Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-08-24, Aktenzeichen 18 K 6344/05
ECLI:DE:VGK:2007:0824.18K6344.05.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

1

Tatbestand
Die Klägerin ist Inhaberin der Zulassung für das pflanzliche Arzneimittel „E. "
200 ml mit den arzneilich wirksamen Bestandteilen Pektin 3,2 g und Fluidextrakt aus
Kamillenblüten (1:1) 2,5 g, Auszugsmittel: Ethanol 55 % (V/V). Sie begehrt die
Verlängerung der Zulassung des Arzneimittels für das Anwendungsgebiet „nicht
bakteriell bedingte leichte Diarrhöen".

2

Am 30. Juni 1978 zeigte die Klägerin das Arzneimittel nach Artikel 3 § 7 Abs. 2
Satz 1 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24. August 1976
bei dem Bundesgesundheitsamt an. Am 30. April 1990 beantragte die Klägerin die
Verlängerung der Zulassung für das Arzneimittel, am 09. August 1993 stellte sie den
sogenannten Langantrag.

3

Am 23. Januar 2001 reichte die Klägerin Unterlagen gemäß dem 10. Änderungs-
gesetz zum Arzneimittelgesetz ein. Dabei wies die Klägerin darauf hin, dass sie hin-
sichtlich der pharmakologischen, toxikologischen und/oder klinischen Unterlagen auf
anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial Bezug nehme. Mit Schreiben vom 30.
August 2002, der Klägerin zugegangen am 09. September 2002, übersandte das
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (im Folgenden: BfArM) die fach-
liche Stellungnahme zur Medizin, Phase I, in der u.a. auf eine unzureichende Be-
gründung der therapeutischen Wirksamkeit des Arzneimittels und des Beitrages ei-
nes jeden arzneilich wirksamen Bestandteiles zur positiven Beurteilung des Arznei-
mittels hingewiesen wird. Das BfArM gab der Klägerin Gelegenheit, den Mängeln bis
zum 06. September 2003 abzuhelfen.

4

Im Oktober 2002 votierte die Kommission E einstimmig für eine Verlängerung der
Nachzulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels. Eine Versagung der Nach-
zulassung sei insbesondere wegen der reichhaltigen Erfahrung mit dem Präparat
und wegen fehlender Anwendungsrisiken nicht notwendig. Die Kombination werde
als sinnvoll erachtet.

5

Mit Schreiben vom 04. September 2003, eingegangen am 05. September 2003,
übersandte die Klägerin eine Stellungnahme zum Mängelschreiben. Zu der bereits
vorgelegten Studie 311/LO führte sie ergänzend aus, die spasmolytische Wirkung
des Kamillenfluidextraktes werde durch das Prüfkriterium „Wohlbefinden" belegt. Zur
Dokumentation habe man ein einfaches Schema gewählt, weil man davon ausge-
gangen sei, dass weder Eltern oder Arzt noch kleine Kinder in der Lage seien, diffe-
renziert Auskunft über Art, Ort und Stärke der Beschwerden zu geben. Der Wert des
Prüfkriteriums müsse insgesamt relativiert werden, da das Wohlbefinden von Kindern
auch von äußeren Faktoren stark beeinflusst werde. Gleichwohl könne die in der Ve-
rumgruppe festgestellte häufigere Angabe eines positiven Gesichtsausdrucks (Smi-
ley-Bilder) auf die spasmolytische Wirkung des Kamillenfluidextraktes zurückgeführt
werden.

6

Im Dezember 2004 legte die Klägerin den klinischen Abschlussbericht der Studie
Dialog II vor. In der Folgezeit holte das BfArM eine biometrische Stellungnahme ein,
in der im Wesentlichen darauf hingewiesen wird, die Studie Dialog II sei nicht zielfüh-
rend. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen liege bezogen
auf mehrere Kriterien nicht vor.

7

Im Mai 2005 votierte die Kommission E mit 11 Ja-Stimmen und einer Enthaltung
für die Verlängerung der Zulassung von E. . Die Bewertung der Studien durch
das BfArM sei kritisch zu hinterfragen. Das Ergebnis der Studie Dialog II sei nicht
besonders deutlich, aber positiv zu bewerten. In der Kinderarztpraxis habe man gute
Erfahrungen mit dem Präparat gemacht. In der Stellungnahme vom 27. Juni 2005
wies das BfArM darauf hin, dass es die Auffassung der Kommission nicht teile. Die
Studie Dialog II weise gravierende Mängel auf. Aufgrund des nicht abschließend
geklärten Wirkmechanismus von Pektin bestünden weiterhin Zweifel, ob der
Kamillenfluidextrakt einen positiven Beitrag leiste.

8

Mit Bescheid vom 24. Oktober 2005, der Klägerin zugestellt am 25. Oktober
2005, wies das BfArM den Antrag auf Verlängerung der Zulassung zurück. Zur
Begründung führte das BfArM im Wesentlichen aus:

9

Das Arzneimittel sei nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnis nicht ausreichend geprüft worden. Die Klägerin weise auf verschiedene
Wirkmechanismen des Pektins hin. Diese Wirkmechanismen beruhten jedoch auf
experimentellen Untersuchungen und seien nicht ohne weitere Untersuchungen auf
die Wirkung im menschlichen Körper übertragbar. Bei Phytopharmaka sei der ge-
naue Wirkmechanismus zwar häufig nicht bekannt, allerdings belege dann - anders
als vorliegend - das wissenschaftliche Erkenntnismaterial die therapeutische Wirk-
samkeit des Arzneimittels. Die von der Klägerin angegebene hohe Bindungsfähigkeit
von Pektin lasse Zweifel aufkommen, ob der arzneilich wirksame Bestandteil „Kamil-
lenblütenfluidextrakt" überhaupt seine spasmolytische Wirkung entfalten könne. Zu
dieser Problematik habe die Klägerin keine klärenden Untersuchungen vorgelegt.
Da unklar sei, ob die Wirkung der Kamillenblüten überhaupt zum Tragen komme,
fehle auch eine ausreichende Begründung, dass jeder arzneilich wirksame
Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste. Diese
Bedenken würden dadurch gestützt, dass der Kamillenfluidextrakt nur in der
niedrigsten empfohlenen Menge dosiert werde. Auch die vorgelegten klinischen
Studien gäben keinen Aufschluss über den positiven Beitrag eines jeden der beiden
arzneilich wirksamen Bestandteile. Die in der Studie 311/LO ermittelte Besserung
des Befindens können nicht allein mit der Besserung von Darmspasmen begründet
werden. Allgemeine Mattigkeit, Flüssigkeitsverlust, Trinkunlust bzw.
Nahrungsverweigerung spielten dabei ebenso eine Rolle.

10

Die von der Klägerin angegebene therapeutische Wirksamkeit sei ebenfalls nicht
zureichend begründet. Zur Begründung nahm die Beklagte vor allem auf die Studien
311/LO und Dialog II Bezug.

11

Am 31. Oktober 2005 hat die Klägerin Klage erhoben.

12

Zur Begründung der Klage trägt sie u.a. vor: In dem streitgegenständlichen
Arzneimittel seien die seit langem bekannten und bei Durchfällen bewährten
Hausmittel des geriebenen Apfels und des Kamillentees kombiniert und optimiert
worden. Das bereits gelöste und vorgequollene Apfelpektin binde
durchfallverursachende Keime und deren giftige Ausscheidungsprodukte. Die
gleichzeitige Verabreichung von reizenden organischen Säuren, die in geriebenen
Äpfeln enthalten seien, werde durch die Nutzung von reinem Apfelpektin vermieden.
Die nur in Spuren im Kamillentee enthaltenen krampflösenden ätherischen Öle und
andere sekundäre Wirkstoffe der Kamille würden durch den in dem Arzneimittel
enthaltenen Extrakt in konzentrierter Form verabreicht. Das Arzneimittel sei nicht
unzureichend geprüft. Die Beklagte verkenne, dass die Klägerin in Bezug auf den
Wirkmechanismus nicht auf die Quellfähigkeit des Pektins abstelle. Im
Abschlussbericht zur Studie Dialog II werde nicht auf eine Diskussion der
Quellfähigkeit als Hauptmechanismus hingewiesen. Abgesehen davon sei die
genaue Kenntnis des Wirkmechanismus eines Arzneimittels für die Verlängerung
einer Zulassung nicht erforderlich. Andernfalls würden sowohl für phy-
totherapeutische als auch für viele chemisch definierte Arzneimittel kaum noch
Zulassungen erteilt werden können. Für Apfelpektin und für Kamillenextrakt gebe es
eine Reihe von nachvollziehbaren Theorien über den Wirkmechanismus. Diese
Erkenntnisse würden auch von Experten anerkannt, wie der Stellungnahme der
Kommission E vom 16. Oktober 2002 zu entnehmen sei.

13

Es liege keine unzureichende Kombinationsbegründung vor. Es gebe keine
Anhaltspunkte für eine Resorption der Kamilleninhaltsstoffe durch Pektin. Die
Beklagte stelle in Zweifel, dass der Kamillenblütenfluidextrakt aufgrund der
Bindungsfähigkeit von Pektin überhaupt freigesetzt oder aufgenommen werden
könne. Zur Begründung stützte sie sich auf Studien von Rock u. a. aus dem Jahre
1992 und von Gupta u. a. aus dem Jahre 1987. Die Studie von Rock habe sich auf
Unterschiede bei der Resorption von Betacarotin bezogen. Die Beklagte habe
fälschlicherweise die Ergebnisse, die mit Betacarotin und Citruspektin durchgeführt
worden seien, auf die zahlreichen Wirkstoffe eines Kamillenextrakts übertragen.
Dieser Analogieschluss sei unzulässig, da der Kamillenextrakt ganz andere physikali-
sche und chemische Eigenschaften habe als ein Provitamin. Obwohl der Fettgehalt
der Nahrung erheblichen Einfluss auf die Resorption des fettlöslichen Betacarotins
habe, sei ebenfalls nicht berücksichtigt worden, dass die beiden Testmahlzeiten
erhebliche Unterschiede im Fettgehalt aufgewiesen hätten. Die Arbeit von Gupta
habe sich auf den Einfluss einer Suspension aus Pektin und Kaolin auf die
Absorption von Cotrimoxazol bezogen. Die Beklagte führe nicht aus, welche
Relevanz die bei einer sehr kleinen Fallzahl erzielten Ergebnisse für den Einfluss von
Apfelpektin auf das im Kamillenextrakt enthaltene pflanzliche Wirkstoffspektrum
habe. Demgegenüber habe die Klägerin zwei erfolgreiche, mit dem Kom-
binationspräparat durchgeführte Doppelblindstudien vorgelegt. Bei beiden habe sich
in den Nebenzielkriterien „Befindlichkeit" und „Bauchkrämpfe" für die Verumgruppe
im Vergleich zu Placebo ein überlegener Effekt gezeigt, der sich nur über eine
Wirkung der Kamilleninhaltsstoffe erklären lasse. Daraus könne der Schluss gezogen
werden, dass die Kamilleninhaltsstoffe nicht durch Pektin gebunden und ihre
Wirksamkeit auch in der Kombination mit Apfelpektin behalten würden. Weitere
Untersuchungen seien nicht erforderlich.

14

Die Klägerin beantragt,

15

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24. Oktober 2005 zu
verpflichten, über den Antrag auf Verlängerung der Zulassung unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

16

Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

18

Bezogen auf die von ihr gerügte fehlende Kombinationsbegründung trägt die
Beklagte vor: Es bestünden nach wie vor Zweifel, ob der Kamillenfluidextrakt seine
allgemein bekannten Wirkungen entfalten könne. Eine ausreichende Begründung,
warum das Apfelpektin bestimmte Stoffe binde und die Darmschleimhaut abdichte,
auf der anderen Seite aber Kamillenfluidextrakt freigesetzt werde und die
Darmschleimhaut passieren könne, werde nicht gegeben. In der Studie Dialog II
seien die Nebenzielkriterien „Allgemeines Befinden" und „Bauchkrämpfe"
aufgenommen worden, um den positiven Beitrag von Kamillenfluidextrakt zu
erfassen. Eine signifikante Überlegenheit dieser Kriterien am 3. und am 5. Tag habe
sich nicht gezeigt. Auch in der Studie 311/LO habe sich hinsichtlich des Kriteriums
„Wohlbefinden" keine Signifikanz von Verum gegenüber Placebo gezeigt.

19

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt
der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug
genommen.

20

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

21

Die zulässige Klage ist unbegründet.

22

Der Bescheid vom 24. Oktober 2005 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen
Anspruch auf erneute Bescheidung ihres Nachzulassungsantrages, § 113 Abs. 5
Sätze 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

23

Rechtsgrundlage für die Verlängerung der Zulassung hinsichtlich des begehrten
Anwendungsgebietes ist § 105 Abs. 4 f des Gesetzes über den Verkehr mit
Arzneimitteln (AMG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 12.12.2005 (BGBl. I,
S. 3394). Danach ist die Zulassung um 5 Jahre zu verlängern, wenn kein
Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vorliegt. Liegt nach der Auffassung der
Behörde ein Versagungsgrund vor, so hat sie diesen Mangel in der Regel gemäß §
105 Abs. 5 Satz 1 AMG zu beanstanden und dem Antragsteller eine angemessene
Frist - höchstens zwölf Monate - zur Mängelbeseitigung zu setzen. Wird dem Mangel
nicht fristgerecht abgeholfen, so ist die Zulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 2 AMG
zu versagen.

24

Es kann unentschieden bleiben, ob die Klägerin die therapeutische Wirksamkeit
des Arzneimittels hinreichend begründet hat. Der begehrten Verlängerung der
Zulassung steht jedenfalls der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 a AMG
entgegen.

25

Die Kammer ist nicht gehindert, diese Vorschrift anzuwenden, weil sie auch mit
höherrangigem Recht in Einklang steht. Entgegen der Auffassung der Klägerin
verstößt sie nicht gegen Gemeinschaftsrecht. Auf die in dem Schlussantrag des
Generalanwalts vom 13. Februar 2007 in dem Verfahren C-374/05 aufgeworfene
Frage, ob die Richtlinie 2001/83/EG zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für
Humanarzneimittel einen abschließenden Höchststandard schaffe, der von den
einzelnen Mitgliedstaaten nicht überschritten werden dürfe, kommt es nicht an. § 25
Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 a AMG steht nicht in Widerspruch zu der Richtlinie 2001/83/EG.
Insbesondere dem Anhang 1 der Richtlinie ist zu entnehmen, dass auch das
Gemeinschaftsrecht die Zusammenfassung mehrerer Wirkstoffe zu einem
Kombinationspräparat in besonderem Maße für rechtfertigungsbedürftig hält.
Überdies ist der Begründungserwägung und dem Anhang 1 der Richtlinie bzw.
dessen Neufassung eindeutig zu entnehmen, dass die Kriterien der Schädlichkeit
und therapeutischen Wirksamkeit nur in ihrer wechselseitigen Beziehung geprüft
werden können. Diese gemeinschaftsrechtlich geforderte Verknüpfung der Kriterien
Schädlichkeit und Wirksamkeit sieht § 25 Abs. 2 Nr. 5 a für den speziellen Fall der
Kombinationspräparate vor.

26

Ausführlich hierzu: BVerwG, Urteil vom 16.10.2003 - 3 C 28/02 -,
a.a.O..

27

Nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 a AMG ist die Zulassung zu versagen, wenn bei
einem Arzneimittel, das mehr als einen Wirkstoff enthält, eine ausreichende
Begründung fehlt, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des
Arzneimittels leistet, wobei die Besonderheiten der jeweiligen Arzneimittel in einer
risikogestuften Bewertung zu berücksichtigen sind.

28

Die Beklagte hat zu Recht das Fehlen einer ausreichenden
Kombinationsbegründung beanstandet und der Klägerin eine angemessene Frist zur
Mängelbeseitigung gesetzt, die verstrichen ist, ohne dass die Klägerin dieser Bean-
standung abgeholfen hat.

29

Die sogenannte Kombinationsbegründung ist erforderlich, weil jeder in ein
Arzneimittel aufgenommene Wirkstoff tendenziell die Gefahr unerwünschter
Nebenwirkungen erhöht und überdies wegen bestimmter therapeutischer Grundsätze
fachliche Anforderungen an ein Kombinationsarzneimittel zu stellen sind, die mit den
Zulassungsversagungsgründen der Bedenklichkeit oder mangelnden Wirksamkeit
schwer erfassbar sind. Auch soll der Bürger davor geschützt werden, arzneilich
wirksame Bestandteile ohne therapeutischen Sinn verabreicht zu bekommen, damit
er nicht an der Einnahme eines wirksamen Präparates gehindert wird oder ohne Not
arzneilich wirksame Bestandteile aufnimmt, die sich auf seine körperliche Verfassung
auswirken.

30

BVerwG, Urteil vom 16.10.2003 - 3 C 28.02 -, NVwZ-RR 2004, 180; Klo-
esel/Cyran, Arzneimittelrecht, § 22 AMG Rdnr. 56e, § 25 AMG Rdnr. 60c; VG
Köln, Urteile vom 25. Oktober 2006 - 24 K 4317/03 - und vom 19.06.2007 - 7
K 8632/04 -.

31

Der geforderte positive Beitrag jedes arzneilich wirksamen Bestandteils kann
insbesondere darin bestehen, dass er entweder zur Wirksamkeit des Präparates in
der vorgegebenen Indikation beiträgt oder unerwünschten Effekten entgegen wirkt.
Dies setzt nicht in jedem Fall voraus, dass jeder arzneilich wirksame Bestandteil für
sich allein genommen hinsichtlich der in Anspruch genommenen Indikation wirksam
ist. Ein positiver Beitrag liegt auch dann vor, wenn der Wirkungseintritt, soweit
therapeutisch erwünscht, früher erreicht, verstärkt, verlängert oder der erstrebte
Heilerfolg mit geringerer Menge der Wirksubstanz erreicht wird.

32

BVerwG, Urteil vom 16.10.2003 - 3 C 28.02 -, a.a.O..

33

Die ausreichende Begründung für den geforderten positiven Beitrag fehlt, wenn
die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen nach dem jeweils gesicherten Stand
der wissenschaftlichen Erkenntnisse den geforderten Schluss nicht zulassen, wenn
sie sachlich unvollständig oder inhaltlich unrichtig sind.

34

BVerwG, Urteil vom 16.10.2003 - 3 C 28.02 -, a.a.O..

35

Es bedarf keines Überlegenheitsnachweises etwa in Form einer kontrollierten
klinischen Studie. Gefordert ist vor allem die Darlegung der Sinnhaftigkeit der fixen
Arzneimittelkombination unter Beachtung therapeutischer Grundsätze. Danach
müssen auch Wechselwirkungen zwischen den Bestandteilen in Betracht gezogen
werden. Erscheint eine Wechselwirkung möglich, ist sie ausdrücklich auszuschließen
oder sie muss klar erkannt und genau definiert sein.

36

Vgl. Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, § 25 AMG Rdnr. 60 c und 60.

37

Ausgehend von diesen Grundsätzen hat die Klägerin die Sinnhaftigkeit der
Kombination nicht hinreichend dargelegt. Sie hat keine ausreichende Begründung
dafür vorgelegt, dass der arzneilich wirksame Bestandteil Kamillenfluidextrakt im Zu-
sammenspiel mit Pektin einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels für
das beanspruchte Anwendungsgebiet leistet.

38

Kamillenblüten haben ausweislich der Aufbereitungsmonographie der
Kommission E „Matricariae flos, Kamillenblüten" u.a. einen spasmolytischen (=
krampflösenden) und antiphlogistischen (= entzündungshemmenden) Effekt und
werden bei Gastro-intestinalen Spasmen und entzündlichen Erkrankungen des
Gastro-Intestinal-Traktes angewendet. Dem von der Klägerin vorgelegten
Erkenntnismaterial ist nicht zu entnehmen, ob der in „E. „ enthaltene
Kamillenblütenextrakt diese bei der Behandlung einer Durchfallerkrankung durchaus
nützlichen Wirkungen voll entfalten kann. Nähere Angaben hierzu sind jedoch
erforderlich, weil eine Wechselwirkung zwischen Kamillenfluidextrakt und Pektin nicht
ausgeschlossen ist. Die Klägerin selbst weist darauf hin, dass Pektin Toxine binden
und der Ausscheidung zuführen kann und überdies die Darmschleimhaut mit einer
schützenden Schicht überzieht. Dass Pektin nicht nur Durchfallerreger, sondern auch
andere Stoffe bindet, belegen beispielhaft die von der Beklagten zitierten
Abhandlungen über eine Beeinflussung der Plasmakonzentration von Betacarotin
und über eine reduzierte Absorption von Trimethoprim in Gegenwart von Pektin. Aus
diesem Grund wirft die Beklagte aus Sicht der Kammer zu Recht die Frage auf, ob
der Kamillenfluidextrakt überhaupt aus dem Fertigarzneimittel freigesetzt werden
kann und wie er ggf. auf die mit einem Schutzfilm überzogene Darmschleimhaut
wirkt. Das von der Klägerin vorgelegte Erkenntnismaterial beantwortet diese Frage
nicht hinreichend.

39

Das im Januar 2001 eingereichte Gutachten zur Klinik beschreibt zwar die
wesentlichen Eigenschaften beider arzneilich wirksamer Bestandteile. Der
Sachverständige weist darauf hin, dass beide Bestandteile die verschiedenen
Aspekte der Symptomatik einer Durchfallerkrankung abdecken und sich deshalb
wirkungsvoll ergänzen. Nähere Ausführungen zu der Frage, ob der
Kamillenblütenextrakt neben Pektin seine Wirkung tatsächlich entfalten kann, erfol-
gen jedoch nicht.

40

Die Sinnhaftigkeit der Kombination wird in der von der Klägerin vorgelegten
Dokumentation ebenfalls nicht näher erörtert. Die wissenschaftlichen Abhandlungen
beziehen sich entweder allgemein auf die therapeutische Wirksamkeit des
Arzneimittels als solches (Amoah, Doering, Rittinger, Huber) oder aber sie nehmen
nur zu Pektin (Wiskott, Wilke, Sack, Janssen) bzw. nur zur Wirkung von
Kamillenblüten (Ammon und Kaul) Stellung.

41

Auch die Studie 311/LO, an der Kinder im Alter von 6 Monaten bis 5,5 Jahren
teilnahmen, vermag einen positiven Beitrag des Kamillenfluidextraktes bei der
Einnahme von E. nicht hinreichend zu begründen. Nach Angaben der Klägerin
wird die spasmolytische Wirkung des Kamillenfluidextraktes durch das
Nebenzielkriterium „Wohlbefinden" belegt. Die Beklagte beanstandet zu Recht die
mangelnde Aussagekraft dieses Kriteriums; abgesehen davon ist aber auch eine
klinische Relevanz des Ergebnisses der Studie nicht erkennbar.

42

Die Beklagte weist nachvollziehbar darauf hin, dass die Bewertung des
Nebenzielkriteriums sehr allgemein gehalten wurde und keinen speziellen
Rückschluss auf den Wirkanteil des Kamillenfluidextraktes zulässt. Die Klägerin
selbst stützt letztere Annahme. Denn sie weist in der Nachlieferung darauf hin, dass
das Allgemeinbefinden eines Durchfallpatienten zwar durch schmerzhafte Krämpfe
beeinflusst werde, gerade bei Kindern könne das Wohlbefinden jedoch sehr stark
auch von äußeren Faktoren beeinflusst werden. Aus welchen Gründen die in der
Studie beobachtete leichte Überlegenheit des Verums gleichwohl der Wirkung des
Kamillenanteils zuzuordnen ist, legt sie nicht dar.

43

Ungeachtet dessen ist aber auch das Ergebnis der Studie 311/LO in Bezug auf
das Nebenzielkriterium „Wohlbefinden" nicht aussagekräftig. Ausweislich des
Gutachtens zur Klinik ist der Unterschied zwischen Placebo und Verum nicht
statistisch signifikant gewesen. Konkrete und nachvollziehbare Ausführungen zur
klinischen Relevanz der im Verlauf der Behandlung für Verum gleichwohl
beobachteten „tendenziellen Besserung" fehlen.

44

Die Studie Dialog II gibt ebenfalls keine hinreichende Begründung. Entgegen der
Auffassung der Klägerin liegt kein überlegener Effekt von Verum gegenüber Placebo
vor, der sich nur über eine Wirkung der Kamilleninhaltsstoffe erklären lässt. Die von
der Klägerin herangezogenen Nebenzielkriterien „Bauchkrämpfe" und „Allgemeines
Befinden" lassen keinen klinisch relevanten Unterschied zwischen Verum und
Placebo erkennen. Ausweislich des klinischen Abschlussberichts war das Allge-
meinbefinden bei beiden Medikationsgruppen am 3. Behandlungstag gleich, am 5.
Behandlungstag war die Verumgruppe sogar leicht unterlegen. Lediglich bei den
Bauchkrämpfen zeigte sich am 5. Behandlungstag im explorativen Vergleich eine in
statistischer Hinsicht „kleine" Überlegenheit von Verum. Nähere Aussagen zur
klinischen Relevanz dieses Ergebnisses fehlen jedoch. Der Sachverständige der
Klägerin, Dr. H. , bemängelt stattdessen in einer weiteren Stellungnahme zur
Studie Dialog II in Bezug auf das Kriterium „Bauchkrämpfe" sogar das Fehlen von
Ausgangsdaten.

45

Auch das wiederholt positive Votum der Kommission E rechtfertigt keine andere
Beurteilung. § 25 Abs. 7 Satz 5 AMG stellt klar, dass ein Votum der Kommission E
für das BfArM nicht bindend ist. Das BfArM hat seine abweichende Entscheidung
auch nachvollziehbar begründet. Zu Recht wird darauf hingewiesen, dass aufgrund
des nicht abschließend geklärten Wirkmechanismus von Pektin weiterhin Zweifel
bestünden, ob der Kamillenfluidextrakt einen positiven Beitrag leiste. Die
Kommission E geht auf diese von der Beklagten sogar ausdrücklich angesprochene
Problematik nicht näher ein. Der bloße Hinweis, die Kombination werde als sinnvoll
erachtet, ist ersichtlich nicht geeignet, die Bedenken der Beklagten
auszuräumen.

46

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.