Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-08-08, Aktenzeichen 19 K 6252/11
ECLI:DE:VGK:2012:0808.19K6252.11.00

Tenor

Soweit die Beteiligten das Verfahren übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d:

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Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter des beklagten Landes in Höhe eines Bemessungssatzes in Höhe von 70 % beihilfeberechtigt.

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Er beantragte unter dem 24.09.2010, ihm eine Beihilfe u.a. zu Aufwendungen in Höhe von 21.058,05 EUR zu bewilligen, die sein behandelnder Zahnarzt Dr. L. mit Rechnung vom 21.09.2010 für eine in der Zeit vom 18.05.2010 bis zum 30.11.2010 durchgeführte zahnärztliche Behandlung einschließlich Material- und Laborkosten in Rechnung gestellt hatte.

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Mit Bescheid vom 05.10.2010 bewilligte das beklagte Land dem Kläger eine Beihilfe in Höhe von 8.716,41 EUR. Dabei erkannte sie einzelne vom Zahnarzt geltend gemachte Gebührenpositionen nur in Höhe eines Steigerungssatzes von 2,3 (sog. Schwellenwert) als beihilfefähig an. Die Material- und Laborkosten erkannte das beklagte Land gem. § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO NRW nur in Höhe von 60 % als beihilfefähig an. Dabei ging es von Material- und Laborkosten in Höhe von 4.956,24 EUR aus.

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Mit seinem Widerspruch vom 29.10.2010 machte der Kläger geltend, dass das beklagte die Material- und Laborkosten nicht vollständig berücksichtigt habe. Ferner beanstandete er die Nichtanerkennung der Schwellenwertüberschreitungen. Hierzu verwies er auf eine Stellungnahme seines behandelnden Zahnarztes vom 03.11.2010.

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Mit Bescheid vom 15.12.2010 berücksichtigte das beklagte Land Material- und Laborkosten in Höhe von 8.745,11 EUR und bewilligte eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.591,33 EUR. Die Abrechnung einzelner Gebührenpositionen zu einem Steigerungssatz von 3,5 erkannte es nicht an.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.2011 wies das beklagte Land den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte es aus, dass die vom behandelnden Zahnarzt gegebenen Begründungen für eine Überschreitung des Schwellenwertes nicht ausreichend seien.

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Der Kläger hat am 17.11.2011 Klage erhoben. Seiner Auffassung nach hat das beklagte Land die Gebührenpositionen GOZ 218 und 222 zu Unrecht nur in Höhe eines Steigerungssatzes von 2,3 anerkannt. Die für die Schwellenwertüberschreitung gegebenen Begründungen seien ausreichend. Die hinsichtlich der GOZ 218 gegebene Begründung "überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen großvolumigen Aufbau bei tiefem Defekt" lege dar, warum für den Zahnarzt ein größerer Zeitaufwand bestanden habe. Die für die Gebührenziffern GOZ 222 gegebene Begründung "überdurchschnittlicher Zeitaufwand für Präparation mit Rundschulter für Vollkeramikkrone, Methode zur biologischen Akzeptanz" rechtfertige ebenfalls die Überschreitung des Schwellenwertes. Die Rekonstruktion mit Vollkeramik stelle höhere Anforderungen an die Arbeit des Zahnarztes. Es müssten Rundschultern gefertigt werden, und der Zahnarzt müsse sein Augenmerk darauf richten, scharfe Ränder zu vermeiden. Dies stelle in technischer und zeitlicher Hinsicht hohe Anforderungen an den Zahnarzt. Mit der Formulierung "Methode zur biologischen Akzeptanz" komme zum Ausdruck, warum der Zahnarzt das Material Vollkeramik gewählt habe. Beim Kläger hätten multikausale Erkrankungen vorgelegen. Vollkeramik werde biologisch vom Körper des Klägers akzeptiert, weil es das verträglichste Material sei.

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In der mündlichen Verhandlung hat die Vertreterin des beklagten Landes die Schwellenwertüberschreitung bei der Gebührenziffer GOZ 218 anerkannt und dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 7,09 EUR bewilligt. Insoweit haben die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt.

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter Änderung der Bescheide vom 05.10.2010 und 15.12.2010 sowie Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 18.10.2011, ihm auf seinen Antrag vom 24.09.2010 eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.977,15 EUR zu bewilligen.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Seiner Auffassung nach sind die Begründungen für die Überschreitung der Schwellenwerte nicht ausreichend. Sie machten nicht deutlich, warum die zahnärztliche Behandlung des Klägers von der Mehrzahl vergleichbarer Fälle abweiche. Mit der hinsichtlich der GOZ 222 gegebenen Begründung "Methode zur biologischen Akzeptanz" würden nur besondere verfahrenstechnische Besonderheiten aufgezeigt. Verfahrenstechnische Besonderheiten könnten die Überschreitung des Schwellenwertes nicht rechtfertigen.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des beklagten Landes Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

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Soweit die Beteiligten die Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen. Die Klage im Übrigen ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe. Das beklagte Land hat die vom behandelnden Zahnarzt geltend gemachten Aufwendungen für die Gebührenpositionen GOZ 222 zu Recht nur in Höhe des 2,3-fachen Steigerungssatzes (sog. Schwellenwert) als beihilfefähig anerkannt.

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Die Beihilfefähigkeit von Schwellenwertüberschreitungen setzt voraus, dass der behandelnde Zahnarzt den Schwellenwert von 2,3 in Übereinstimmung mit den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) überschritten hat. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Bei einem Überschreiten des Schwellenwertes hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 eine schriftliche Begründung vorzulegen. Auf Verlangen hat er diese näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Keine Überschreitung des Schwellenwertes können zunächst diejenigen Umstände rechtfertigen, die schon zum Inhalt der in der jeweiligen Gebührenziffer beschriebenen Leistung gehören. Vorliegen müssen vielmehr auf die Person des Behandelten bezogene Besonderheiten, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen,

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vgl. OVG Nds. Beschluss vom 12.08.2009 - 5 LA 368/08 -, juris; BGH, Urteil vom 08.11.2007 - III ZR 54/07 -, juris.

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Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes rechtfertigt die vom behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung keine Schwellenwertüberschreitung bei der Berechnung der Gebührenpositionen GOZ 222 (Versorgung eines Zahnes durch eine Teilkrone mit Retentionsrillen oder -kasten oder mit Pinledges einschließlich Rekonstruktion der gesamten Kaufläche). Der Zahnarzt hat sie damit begründet, dass der Einsetzprozess einer Vollkeramikkkrone etwa dreimal so viel Zeit erfordert habe wie die Eingliederung einer metallverblendeten Krone. Die Versorgung mit einer Vollkeramikkrone sei aus medizinischer Sicht geboten gewesen, weil der Kläger an "multikausalen Erkrankungen" gelitten habe. Der Einsatz eines besonderen aufwändigen Verfahrens oder - wie hier - eines besonderen Materials kann eine Schwellenwertüberschreitung allenfalls dann rechtfertigen, wenn der Einsatz des besonderen Verfahrens oder des besonderen Materials seinen Grund in Besonderheiten hat, die in der Person des jeweiligen Patienten liegen. Dass dies hier der Fall ist, geht aus der Begründung nicht hervor. Der Hinweis des Zahnarztes auf "multikausale Erkrankungen" des Klägers ist zu pauschal. Konkrete Erkrankungen des Klägers, die die Verwendung von Vollkeramikkkronen werden erforderlich gemacht haben, werden mit diesem pauschalen Hinweis nicht dargelegt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 2 VwGO. Hierbei entsprach es billigem Ermessen, dem Kläger auch hinsichtlich des erledigten Teils des Streitgegenstandes die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen, weil er nur zu einem geringen Teil klaglos gestellt wurde (vgl. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO). Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.