Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-02-17, Aktenzeichen 2 S 2242/10

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 18. März 2010 - 9 K 4639/08 - geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheids vom 28.06.2007 und des Widerspruchsbescheids vom 12.11.2008 verpflichtet, die Aufwendungen für die bei der Klägerin durchgeführte Magenband-Operation einschließlich der damit verbundenen Anästhesie in Höhe von 2.970,14 EUR zu erstatten.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die am … 1974 geborene Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine minimalinvasive operative Magenverkleinerung.

2

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten und zu einem Satz von 50 % versichert. Bei ihr besteht bereits seit Jahren eine manifeste Adipositas. Vor diesem Hintergrund unternahm die Klägerin in der Vergangenheit verschiedene Therapieversuche bzw. Gewichtsreduktionsversuche. In den Jahren 1998 bis 2002 führte die Klägerin eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch. Unter dem 17.11.1998 erteilte die Beklagte die Genehmigung für 50 Sitzungen und unter dem 28.06.2000 die Folgegenehmigung über weitere 30 Sitzungen. Eine weitere Verlängerung der Therapie wurde von der Beklagten nicht genehmigt. Die Klägerin setzte gleichwohl die Therapie auf eigene Kosten bis November 2002 fort. In der Zeit vom 25.03.2004 bis zum 06.05.2004 befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung in einer Fachklinik für psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Die Kosten übernahm die Beklagte. Als Einweisungsdiagnosen wurden nicht näher bezeichnete Depressionen, Adipositas und Bluthochdruck attestiert. Ziel der Therapie war es, das Selbstwertgefühl der Klägerin nachhaltig zu stabilisieren, ihre Essgewohnheiten zu verändern und den bei ihr festgestellten „Grübelzwang“ zu lockern.

3

Sowohl während der Kur als auch danach nahm die Klägerin mehrfach Ernährungsberatungen in Anspruch, wobei die Gewichtsreduktionsversuche in zwei Fällen unter ambulanter ärztlicher Betreuung stattfanden. Schließlich nahm die Klägerin auch seit dem Jahr 2004 zwei- bis dreimal die Woche an einer Nordic Walking-Gruppe unter Anleitung einer Trainerin teil und suchte ein Fitness-Studio auf.

4

Unter dem 13.12.2006 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine Magenband-Operation im Krankenhaus S. und legte in diesem Zusammenhang eine Stellungnahme des Chefarztes der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses, Prof. Dr. W. vom 04.12.2006, ein ärztliches Attest der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. B. vom 07.12.2006 sowie ein Attest des Hausarztes vom 01.12.2006 vor, in denen die Operation für notwendig erachtet wurde.

5

In der Stellungnahme von Prof. Dr. W. vom 04.12.2006 heißt es, bei der 111,9 kg wiegenden und 1,62 m großen Klägerin liege eine krankhafte Adipositas vor (= BMI 41,64 kg/m²). Dies entspreche einem Übergewicht von fast 56 kg und einem zweifachen des Idealgewichts. Aufgrund des hohen Übergewichts leide die Klägerin noch nicht unter massiven internistischen Folgeerkrankungen, sondern bisher lediglich an arterieller Hypertonie. Auch sei der Bewegungsapparat noch nicht mit stark schmerzhaften degenerativen Gelenkerkrankungen belastet. Die Adipositasanamnese bestehe seit mehr als 20 Jahren, auch könne die Klägerin auf eine ausreichende Anzahl konservativer Therapieversuche und multipler frustraner Gewichtsreduktionsversuche verweisen. Im Jahre 2004 sei bei der Klägerin eine ärztlich geleitete ambulante Kur zur Gewichtsreduktion durchgeführt worden. Auch habe sie während der Kur und bei einem niedergelassenen Arzt mehrfach Ernährungsberatungen in Anspruch genommen. Seit 1999 sei sie aufgrund reaktiver Depressionen regelmäßig in psychosomatischer Behandlung. Die Klägerin sei leider nicht in der Lage, ihr Gewicht zu halten, sie nehme stattdessen mit Diäten im Sinne des Jo-Jo-Effektes ständig weiter an Gewicht zu. Während ihrer Diätkarriere habe sie insgesamt 30 kg abgenommen, jedoch mehr als das Abgenommene wieder zugenommen.

6

Im Attest vom 07.12.2006 führte die Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. B. aus, die Klägerin sei seit dem 01.10.1998 wegen einer chronisch-depressiven Störung in ihrer ambulanten psychiatrischen Behandlung. Die Klägerin habe Antidepressiva erhalten, damit sich ihre erheblichen Probleme mit dem Gewicht nicht noch verstärkten. Trotz alledem sei sie in depressiven Phasen nicht im Stande, ihre Nahrungszufuhr zu kontrollieren und zu bremsen, so dass sie an einem permanenten Übergewicht leide, das die Depression verstärke. Das Magenband sei notwendig, um die Klägerin zu stabilisieren und ihr die Möglichkeit zu geben, eine Gewichtsreduktion zu erreichen.

7

Mit Schreiben vom 05.02.2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Aufwendungen für die Magenband-Operation könnten weder als beihilfe- noch als erstattungsfähig anerkannt werden. Sie stütze sich dabei auf die Stellungnahme der Firma IMB Consult, Gesellschaft für medizinische Gutachten vom 30.01.2007.

8

In ihrer Antwort vom 09.02.2007 nahm die Klägerin dazu wie folgt Stellung: Bei ihr seien sämtliche konservativen Behandlungsmöglichkeit ausgeschöpft. So habe sie bereits vor Jahren unter ärztlicher Aufsicht das Medikament Xenical erfolglos eingenommen. Sie habe bei einem anderen Arzt, der auch gleichzeitig Ernährungsmediziner sei, erfolglos versucht, mit medizinisch erprobten Getränkepulvern abzunehmen. Sie habe es auch mit vielen anderen rezeptfreien Tabletten, Mittelchen und Pulvern aus der Apotheke sowie mit allen möglichen Diäten wie Low Fat 30, FdH, Brigitte-Diät und selbstredend auch jahrelangem Kalorienzählen versucht. Nachweisen könne sie auch eine Teilnahme bei den Weight Watchers vor einigen Jahren. Sie habe jetzt einen erneuten Versuch mit dem Zählen von „Points“ unternommen, diesmal allerdings ohne an den Sitzungen teilzunehmen, da sie es schon in- und auswendig kenne. Vor ca. drei Jahren habe sie eine sechswöchige Rehabilitation genehmigt bekommen, während der sie psychisch sowie therapeutisch betreut worden sei, jedoch auch an Sportprogrammen, Ernährungsberatung sowie speziellen „Diät-Kochkursen“ teilgenommen habe. Das Ergebnis der sechs Wochen sei gewesen, dass sie 1 kg zugenommen habe. Dies sei jedoch nicht wirklich verwunderlich, da sie seit über 20 Jahren versuche, Diät zu halten, und ihr Stoffwechsel absolut nicht mehr in der Lage sei, wie bei einem gesunden Menschen zu arbeiten. Sie habe sich seit so vielen Jahren mit Ernährung und Lebensmitteln beschäftigt, dass sie auf Ernährungsberaterin umschulen könnte. Sie wisse sehr wohl, welche Lebensmittel gut oder schlecht seien, wie viel sie von was essen solle und was nicht, wie viel Eiweiß ihr Körper benötige, damit er bei Diäten an die Fettreserven gehe und nicht an die Muskeln usw. Aufgrund von Kindheitserlebnissen habe sie psychische Probleme, die sie jedoch dank ihrer jahrelangen Therapien, Medikation sowie regelmäßigen Besuchen und damit verbundenen Gesprächen mit ihrer Psychologin gut im Griff habe. Allerdings leide sie sehr unter ihrem Übergewicht sowie der sozialen Ausgrenzung, aber auch mit den mit dem Übergewicht verbundenen körperlichen Problemen wie Kniebeschwerde, Rücken- und Gelenkschmerzen. Im Übrigen mache sie seit ca. drei Jahren zwei- bis dreimal in der Woche mit einer Gruppe unter Anleitung einer Trainerin Nordic Walking.

9

Den Antrag der Kläger vom 24.05.2007, mit dem sie die Erstattung der Aufwendungen für die in der Zeit vom 29.03. bis zum 01.04.2007 im Krankenhaus S. vorgenommene Magenbandoperation in Höhe von 5.690,28 EUR sowie die Erstattung der Kosten für die Anästhesie in Höhe von 250,-- EUR begehrte, lehnte die Beklagten mit Bescheid vom 28.06.2007 ab. Den dagegen erhobenen Widerspruch der Klägerin vom 13.07.2007 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12.11.2008 zurück. Grundlage hierfür waren zwei weitere ärztliche Stellungnahmen der Firma IMB Consult vom 19.04.2007 und 10.07.2008.

10

Die Klägerin hat am 15.12.2008 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem Antrag, die Bescheide der Beklagten vom 28.06.2007 und 12.11.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr für Aufwendungen aufgrund der Rechnung des Krankenhauses S. vom 09.05.2007 und der Rechnung des Dr. med. S. vom 15.04.2007 Kassenleistungen in Höhe von 2.970,14 EUR zu gewähren. Zur Begründung hat sie geltend gemacht: Im Rahmen der jahrlangen Psychotherapie sei das Thema Essstörung immer wieder behandelt worden. Die Psychotherapie sei verlängert worden, bis die Therapeutin sie für austherapiert gehalten und die Beklagte zugleich keine weitere Verlängerung der Therapie gewährt habe. Gleichwohl habe sie die Therapie auf eigene Kosten fortgesetzt. Im Jahre 2004 sei sie für sechs Wochen stationär untergebracht gewesen. Im Rahmen dieses Aufenthalts habe sie an einem strukturierten Adipositasprogramm mit den Elementen Ernährungsberatung (inklusive Kochkurse) und Bewegungstherapie (insbesondere Schwimmen, Walking und Gymnastik) teilgenommen.

11

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat erwidert: Bei der Magenband-Operation handele es sich um keine kausale, sondern um eine mittelbare Behandlung, bei der in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig und mit nicht unerheblichen Risiken verändert werde. Dies führe dazu, dass ein derartiger Eingriff nur unter strengen Voraussetzungen als notwendige und angemessene Maßnahme gelten könne. Die Operation müsste die ultima ratio sein. Die Klägerin habe nicht dargelegt, dass eine professionelle Erforschung der psychischen Ursachen für die Essstörung erfolgt sei.

12

Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 18.03.2010 die Klage abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt: Für die Frage, ob im Einzelfall eine Indikation für eine chirurgische Therapie der Adipositas vorliege, könne maßgeblich auf die Evidenzbasierte Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositas-Gesellschaft - PuT-Leitlinie - und die Evidenzbasierte Leitlinie „Chirurgische Therapie der extremen Adipositats“ der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas - Deutsche Adipositas Gesellschaft - abgestellt werden. Diese Leitlinien seien gemäß den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin durch Expertengremien erarbeitet worden und stellten daher den gegenwärtig erreichten medizinischen Stand der Prävention und Therapie der Adipositas dar.

13

Die operative Magenverkleinerung als Therapie extremer Adipositas komme danach nur als ultima ratio bei nach strengen Kriterien auszuwählenden Patienten in Betracht und setze die mindestens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien voraus. Diese Behandlung umfasse ein Basisprogramm mit den Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sowie adjuvanter medikamentöser Therapie (Nr. 6.4.6 PuT-Leitlinie). Sie sei ärztlich zu koordinieren, zu leiten und zu dokumentieren. Im Falle der Klägerin fehle es an einem ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamtkonzept, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie, gegebenenfalls pharmakologisch-ärztliche Behandlung und eine kombinierte psychotherapeutische Intervention umfasse. Zwar seien bei der Klägerin verschiedene Behandlungen und Therapien durchgeführt worden, doch seien dabei die in der PuT-Leitlinie genannten Qualitätskriterien nicht eingehalten worden. Die geforderte konservative Behandlung von mindestens sechs bis zwölf Monaten könne auch nicht in den einzelnen Versuchen der Klägerin gesehen werden, ihr Gewicht zu reduzieren. Dies gelte sowohl für die Teilnahme an Sportgruppen, an diätischen Maßnahmen unter ärztlicher Aufsicht und bei den Weight Watchers als auch für die medikamentöse Therapie und die stationäre Behandlung in den W.-Kliniken, wo sich die Klägerin im Jahre 2004 sechs Wochen aufgehalten habe. Den dargelegten Maßnahmen lasse sich das geforderte Gesamtkonzept nicht entnehmen. Rechtlich nicht maßgebend sei, dass die Operation zu einer erheblichen Gewichtsreduzierungen geführt habe.

14

Zur Begründung der vom Senat mit Beschluss vom 15.09.2010 zugelassenen Berufung macht die Klägerin geltend: Vor der Magenband-Operation habe sie in ausreichendem Maße erfolglos konservative Therapien durchlaufen, etwa eine ambulante diätische Therapie unter ärztlicher Aufsicht, eine stationäre Behandlung, Bewegungstherapie, Besuch der Selbsthilfegruppe der Weight Watchers sowie medikamentöse Therapien. Nach dem Scheitern dieser Therapien hätte als ultima ratio nur noch die Chirurgie zum Zuge kommen können.

15

Die Klägerin beantragt,

16

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 18. März 2010 - 9 K 4639/08 - zu ändern und den Bescheid der Beklagten vom 28.06.2007 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 12.11.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Aufwendungen für die durchgeführte Magenband-Operation einschließlich der damit verbundenen Anästhesie in Höhe von 2.970,14 EUR zu erstatten.

17

Die Beklagte beantragt,

18

die Berufung zurückzuweisen.

19

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und verweist auf ihre bisherigen Ausführungen.

20

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die dem Senat vorliegenden Akten der Beklagten sowie die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe

21

Die Berufung der Klägerin ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat die Klägerin Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die bei ihr durchgeführte Magenband-Operation. Das Verwaltungsgericht hätte der Klage deshalb stattgeben müssen.

22

1. Nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen das im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen geltende Recht anzuwenden. Die hier zu beurteilende Magenband-Operation im Krankenhaus fand in der Zeit vom 29.03. bis zum 01.04.2007 statt. Abzustellen ist deshalb auf die Satzungen der Beklagten in der Fassung vom 01.12.2006 und 01.04.2007, die hinsichtlich der hier zu beurteilenden Rechtsfrage keine Unterschiede aufweisen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung in beiden Fassungen haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Für Aufwendungen aufgrund eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus - wie hier - besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Kassenleistungen nach § 37 der Satzung. Aufwendungen sind jedoch nur erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind (vgl. § 30 Abs. 3 der Satzung). Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).

23

2. Die hier allein streitige Frage, ob die bei der Klägerin durchgeführte Magenband-Operation medizinisch notwendig war, ist entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts zu bejahen.

24

a) Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289), der der Senat folgt, kann die Leistungspflicht für eine chirurgische Therapie bei Adipositas nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das Übergewicht das krankhafte Essverhalten des Patienten und nicht eine Funktionsstörung des Magens verantwortlich ist. Zwar stellt die operative Verkleinerung bzw. Veränderung des Magens keine kausale Behandlung dar, vielmehr soll damit die Verhaltensstörung der Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt beeinflusst werden. Auch eine solche mittelbare Therapie kann aber vom Leistungsanspruch mitumfasst sein.

25

Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, wie das bei der Applikation eines Magenbandes geschieht, bedarf diese mittelbare Behandlung nach der vom Senat ebenfalls geteilten Auffassung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 19.02.2003, aaO) aber einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind.

26

Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich angemessen ist. Danach darf nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion (vgl. dazu etwa: „Evidenzbasierte Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositas-Gesellschaft; „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“ der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie) eine chirurgische Behandlung wie die Applikation eines Magenbandes nur die ultima ratio sein, zumal ein operativer Eingriff stets mit einem erheblichen Risiko (Narkose, Operationsfolgen wie z.B. Entzündungen, Thrombose bzw. Lungenembolie, operationsspezifische Komplikationen wie Pouchdilatation, Portinfektionen und Stomastenose) verbunden ist. Ein solcher Eingriff kommt nur bei Erfüllung einer Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung (BMI über 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen bzw. über 40; ausreichende Motivation; keine manifeste psychiatrische Erkrankung; Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung u.a.) in Betracht (ständige Rechtsprechung der Sozialgerichte, vgl. u.a. BSG, Urteil vom 16.12.2008 B 1 KR 2/08 R - Breith 2009, 488; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 12.07.2006 - L 5 KR 5779/04 - juris).

27

Für die Beurteilung der Frage, ob die Indikation für eine chirurgische Intervention gegeben ist, kann grundsätzlich auf die u.a. von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung herausgegebene „Evidenzbasierte Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ zurückgegriffen werden (so auch Landessozialgericht Bad.-Württ, Urteil vom 12.07.2006, aaO). Danach setzt die Magenband-Operation eine mindestens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien voraus (vgl. Nr. 6.4.7 der Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas, Version 2006). Diese Behandlung umfasst ein Basisprogramm mit den Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sowie adjuvanter medikamentöser Therapie (Nr. 6.4 der genannten Leitlinie). Die Behandlung hat auf der Grundlage eines ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzepts zu erfolgen, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie, gegebenenfalls pharmakologisch-ärztliche Behandlung sowie insbesondere auch eine kombinierte psychotherapeutische Intervention - jedenfalls bei Patienten wie der Klägerin, die an psychischen Erkrankungen leiden - zu umfassen hat (so auch Landessozialgericht Bad.-Württ., Urteil vom 12.07.2006, aaO). Diese Anforderungen, die sich aus der Leitlinie zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen ergaben, gelten auch nach der neuesten Version der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ im Wesentlichen fort; im Unterschied zu früher wird aber vor Indikationsstellung wenigstens eine einjährige konservative Behandlung und nicht lediglich eine sechsmonatige Behandlung - wie nach der zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen noch einschlägigen Version - gefordert.

28

b) Unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten im Fall der Klägerin stellt sich danach zur Überzeugung des Senats die Applikation eines Magenbandes als ultima ratio dar; die Klägerin hatte auch unter Berücksichtigung der Anforderungen in der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ vor der Operation die angezeigten konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft.

29

Die dargestellten Anforderungen der Leitlinie hat die Klägerin zwar nicht zur Gänze erfüllt. Die von ihr durchgeführten konservativen Behandlungen erfolgten nicht auf der Grundlage eines Gesamttherapiekonzepts, auch die grundsätzlich vorgesehene Verhaltenstherapie fehlte. Die von der Klägerin über lange Jahre hinweg durchgeführten konservativen Behandlungen sind aber als gleichwertig zu erachten.

30

Diese Einschätzung wird insbesondere nicht durch den Umstand in Frage gestellt, dass die Behandlungen bei der Klägerin nicht fachübergreifend koordiniert und geleitet wurden. Nach Sinn und Zweck der Leitlinie ergibt sich die Forderung nach einer Gesamtkoordination daraus, dass lediglich eine relativ kurze Dauer an konservativen Behandlungen vorgesehen ist. Wenn bereits eine sechsmonatige konservative Behandlung (oder nach heutigem Stand eine nur einjährige konservative Behandlung) vor Indikationsstellung als ausreichend erachtet wird, dann muss zumindest die Qualität der Behandlung durch ein koordiniertes Vorgehen im Wege eines Gesamtkonzepts sichergestellt werden. Die Leitlinie gewährleistet mithin die Qualität der konservativen Behandlung durch hohe Anforderungen, die an die Gestaltung des Verfahrens gestellt werden. Im Fall der Klägerin können jedoch Abstriche bei der Verfahrensgestaltung hingenommen werden, weil die Qualität der bei ihr durchgeführten konservativen Behandlungen anderweitig, insbesondere durch ihre lange Dauer und die ärztliche Begleitung sichergestellt wurde. So hat die Klägerin vier Jahre lang eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - teilweise von der Beklagten bezahlt, teilweise auf eigene Kosten - durchgeführt. Gegenstand dieser Therapie war die bei der Klägerin vorhandene Essstörung. Damit ging der zeitliche Umfang dieser psychotherapeutischen Intervention weit über das hinaus, was die Leitlinie fordert. Anhaltspunkte dafür, dass die Therapie fachlich nicht geeignet war, die bei der Klägerin vorhandene Adipositas zu behandeln, sind nicht ersichtlich und werden von der Beklagten auch nicht vorgetragen. Darüber hinaus hat die Klägerin über lange Zeiträume ihre Essstörung unter ärztlicher Aufsicht pharmakologisch behandelt und an Bewegungstherapien teilgenommen, die unter professioneller Betreuung standen. Besondere Bedeutung misst der Senat schließlich dem Umstand bei, dass die Adipositas der Klägerin im Rahmen eines sechswöchigen stationären Aufenthalts in einer Fachklinik für psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik ohne Erfolg behandelt wurde. Die Behandlung erfolgte auf der Grundlage eines tiefenpsychologisch orientierten Konzepts unter Einbeziehung von bewegungstherapeutischen und psychotherapeutischen Maßnahmen; dabei lag ein Schwerpunkt auch auf der Ernährungsberatung und der anschließenden Umsetzung durch die Patienten. Die bei der Klägerin durchgeführten konservativen Behandlungen sind vor diesem Hintergrund nicht als vereinzelte, untaugliche bzw. unprofessionelle Versuche zur Gewichtsreduzierung zu werten, die Klägerin führte die Maßnahmen vielmehr unter professioneller Anleitung und nach einem plausiblen Konzept durch. Insbesondere der stationäre Aufenthalt in der Fachklinik erfolgte auf der Grundlage eines ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzepts, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie sowie psychotherapeutische Behandlung umfasste und deshalb in besonderer Weise den Anforderungen der „Evidenzbasierten Leitlinie“ gerecht wird. Im Hinblick darauf, dass die Klägerin über Jahre hinweg nachhaltige und qualifizierte Bemühungen zur Gewichtsreduktion unternommen und damit die angezeigten konservativen Behandlungsalternativen durchgeführt hat, durfte sie nach objektiviertem Verständnis auch von der Erfolglosigkeit weiterer konservativer Behandlungsmethoden ausgehen.

31

Auch im Übrigen lagen die Voraussetzungen einer chirurgischen Therapie nach der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ vor. Nach Scheitern konservativer Therapien kann die Indikation bei Patienten mit Adipositas mit Grad III (BMI >40) gestellt werden, ohne dass weitere Vorerkrankungen hinzukommen müssen (Nr. 6.4.7 der Leitlinie, Version 2006). Bei der Klägerin lag eine krankhafte Adipositas in diesem Sinne unstreitig vor (BMI von über 40).

32

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

33

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

34

Beschluss vom 17. Februar 2011

35

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.970,14 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

36

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

21

Die Berufung der Klägerin ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat die Klägerin Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die bei ihr durchgeführte Magenband-Operation. Das Verwaltungsgericht hätte der Klage deshalb stattgeben müssen.

22

1. Nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen das im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen geltende Recht anzuwenden. Die hier zu beurteilende Magenband-Operation im Krankenhaus fand in der Zeit vom 29.03. bis zum 01.04.2007 statt. Abzustellen ist deshalb auf die Satzungen der Beklagten in der Fassung vom 01.12.2006 und 01.04.2007, die hinsichtlich der hier zu beurteilenden Rechtsfrage keine Unterschiede aufweisen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung in beiden Fassungen haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Für Aufwendungen aufgrund eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus - wie hier - besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Kassenleistungen nach § 37 der Satzung. Aufwendungen sind jedoch nur erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind (vgl. § 30 Abs. 3 der Satzung). Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).

23

2. Die hier allein streitige Frage, ob die bei der Klägerin durchgeführte Magenband-Operation medizinisch notwendig war, ist entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts zu bejahen.

24

a) Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289), der der Senat folgt, kann die Leistungspflicht für eine chirurgische Therapie bei Adipositas nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das Übergewicht das krankhafte Essverhalten des Patienten und nicht eine Funktionsstörung des Magens verantwortlich ist. Zwar stellt die operative Verkleinerung bzw. Veränderung des Magens keine kausale Behandlung dar, vielmehr soll damit die Verhaltensstörung der Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt beeinflusst werden. Auch eine solche mittelbare Therapie kann aber vom Leistungsanspruch mitumfasst sein.

25

Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, wie das bei der Applikation eines Magenbandes geschieht, bedarf diese mittelbare Behandlung nach der vom Senat ebenfalls geteilten Auffassung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 19.02.2003, aaO) aber einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind.

26

Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich angemessen ist. Danach darf nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion (vgl. dazu etwa: „Evidenzbasierte Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutschen Adipositas-Gesellschaft; „S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas“ der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie) eine chirurgische Behandlung wie die Applikation eines Magenbandes nur die ultima ratio sein, zumal ein operativer Eingriff stets mit einem erheblichen Risiko (Narkose, Operationsfolgen wie z.B. Entzündungen, Thrombose bzw. Lungenembolie, operationsspezifische Komplikationen wie Pouchdilatation, Portinfektionen und Stomastenose) verbunden ist. Ein solcher Eingriff kommt nur bei Erfüllung einer Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung (BMI über 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen bzw. über 40; ausreichende Motivation; keine manifeste psychiatrische Erkrankung; Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung u.a.) in Betracht (ständige Rechtsprechung der Sozialgerichte, vgl. u.a. BSG, Urteil vom 16.12.2008 B 1 KR 2/08 R - Breith 2009, 488; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 12.07.2006 - L 5 KR 5779/04 - juris).

27

Für die Beurteilung der Frage, ob die Indikation für eine chirurgische Intervention gegeben ist, kann grundsätzlich auf die u.a. von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung herausgegebene „Evidenzbasierte Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ zurückgegriffen werden (so auch Landessozialgericht Bad.-Württ, Urteil vom 12.07.2006, aaO). Danach setzt die Magenband-Operation eine mindestens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien voraus (vgl. Nr. 6.4.7 der Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas, Version 2006). Diese Behandlung umfasst ein Basisprogramm mit den Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sowie adjuvanter medikamentöser Therapie (Nr. 6.4 der genannten Leitlinie). Die Behandlung hat auf der Grundlage eines ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzepts zu erfolgen, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie, gegebenenfalls pharmakologisch-ärztliche Behandlung sowie insbesondere auch eine kombinierte psychotherapeutische Intervention - jedenfalls bei Patienten wie der Klägerin, die an psychischen Erkrankungen leiden - zu umfassen hat (so auch Landessozialgericht Bad.-Württ., Urteil vom 12.07.2006, aaO). Diese Anforderungen, die sich aus der Leitlinie zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen ergaben, gelten auch nach der neuesten Version der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ im Wesentlichen fort; im Unterschied zu früher wird aber vor Indikationsstellung wenigstens eine einjährige konservative Behandlung und nicht lediglich eine sechsmonatige Behandlung - wie nach der zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen noch einschlägigen Version - gefordert.

28

b) Unter Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten im Fall der Klägerin stellt sich danach zur Überzeugung des Senats die Applikation eines Magenbandes als ultima ratio dar; die Klägerin hatte auch unter Berücksichtigung der Anforderungen in der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ vor der Operation die angezeigten konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft.

29

Die dargestellten Anforderungen der Leitlinie hat die Klägerin zwar nicht zur Gänze erfüllt. Die von ihr durchgeführten konservativen Behandlungen erfolgten nicht auf der Grundlage eines Gesamttherapiekonzepts, auch die grundsätzlich vorgesehene Verhaltenstherapie fehlte. Die von der Klägerin über lange Jahre hinweg durchgeführten konservativen Behandlungen sind aber als gleichwertig zu erachten.

30

Diese Einschätzung wird insbesondere nicht durch den Umstand in Frage gestellt, dass die Behandlungen bei der Klägerin nicht fachübergreifend koordiniert und geleitet wurden. Nach Sinn und Zweck der Leitlinie ergibt sich die Forderung nach einer Gesamtkoordination daraus, dass lediglich eine relativ kurze Dauer an konservativen Behandlungen vorgesehen ist. Wenn bereits eine sechsmonatige konservative Behandlung (oder nach heutigem Stand eine nur einjährige konservative Behandlung) vor Indikationsstellung als ausreichend erachtet wird, dann muss zumindest die Qualität der Behandlung durch ein koordiniertes Vorgehen im Wege eines Gesamtkonzepts sichergestellt werden. Die Leitlinie gewährleistet mithin die Qualität der konservativen Behandlung durch hohe Anforderungen, die an die Gestaltung des Verfahrens gestellt werden. Im Fall der Klägerin können jedoch Abstriche bei der Verfahrensgestaltung hingenommen werden, weil die Qualität der bei ihr durchgeführten konservativen Behandlungen anderweitig, insbesondere durch ihre lange Dauer und die ärztliche Begleitung sichergestellt wurde. So hat die Klägerin vier Jahre lang eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - teilweise von der Beklagten bezahlt, teilweise auf eigene Kosten - durchgeführt. Gegenstand dieser Therapie war die bei der Klägerin vorhandene Essstörung. Damit ging der zeitliche Umfang dieser psychotherapeutischen Intervention weit über das hinaus, was die Leitlinie fordert. Anhaltspunkte dafür, dass die Therapie fachlich nicht geeignet war, die bei der Klägerin vorhandene Adipositas zu behandeln, sind nicht ersichtlich und werden von der Beklagten auch nicht vorgetragen. Darüber hinaus hat die Klägerin über lange Zeiträume ihre Essstörung unter ärztlicher Aufsicht pharmakologisch behandelt und an Bewegungstherapien teilgenommen, die unter professioneller Betreuung standen. Besondere Bedeutung misst der Senat schließlich dem Umstand bei, dass die Adipositas der Klägerin im Rahmen eines sechswöchigen stationären Aufenthalts in einer Fachklinik für psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik ohne Erfolg behandelt wurde. Die Behandlung erfolgte auf der Grundlage eines tiefenpsychologisch orientierten Konzepts unter Einbeziehung von bewegungstherapeutischen und psychotherapeutischen Maßnahmen; dabei lag ein Schwerpunkt auch auf der Ernährungsberatung und der anschließenden Umsetzung durch die Patienten. Die bei der Klägerin durchgeführten konservativen Behandlungen sind vor diesem Hintergrund nicht als vereinzelte, untaugliche bzw. unprofessionelle Versuche zur Gewichtsreduzierung zu werten, die Klägerin führte die Maßnahmen vielmehr unter professioneller Anleitung und nach einem plausiblen Konzept durch. Insbesondere der stationäre Aufenthalt in der Fachklinik erfolgte auf der Grundlage eines ärztlich koordinierten und geleiteten Gesamttherapiekonzepts, das Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und Ernährungsverhaltens, Bewegungstherapie sowie psychotherapeutische Behandlung umfasste und deshalb in besonderer Weise den Anforderungen der „Evidenzbasierten Leitlinie“ gerecht wird. Im Hinblick darauf, dass die Klägerin über Jahre hinweg nachhaltige und qualifizierte Bemühungen zur Gewichtsreduktion unternommen und damit die angezeigten konservativen Behandlungsalternativen durchgeführt hat, durfte sie nach objektiviertem Verständnis auch von der Erfolglosigkeit weiterer konservativer Behandlungsmethoden ausgehen.

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Auch im Übrigen lagen die Voraussetzungen einer chirurgischen Therapie nach der „Evidenzbasierten Leitlinie - Prävention und Therapie der Adipositas“ vor. Nach Scheitern konservativer Therapien kann die Indikation bei Patienten mit Adipositas mit Grad III (BMI >40) gestellt werden, ohne dass weitere Vorerkrankungen hinzukommen müssen (Nr. 6.4.7 der Leitlinie, Version 2006). Bei der Klägerin lag eine krankhafte Adipositas in diesem Sinne unstreitig vor (BMI von über 40).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

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Beschluss vom 17. Februar 2011

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Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.970,14 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

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Der Beschluss ist unanfechtbar.