Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2001-11-28, Aktenzeichen L 5 KR 5/01
ECLI:DE:LSGNRW:2001:1128.L5KR5.01.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28.11.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

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Gründe:

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I.

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Die Parteien streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten einer Behandlung zur Entfernung eines Muttermals mittels Laser zu übernehmen.

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Der 1971 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Bei ihm besteht seit der Pubertät ein Muttermal mit starker Behaarung auf der linken Schulter ("Tierfell-Naevus"). Die Hautklinik der St ... K ... D ... führte in einem Arztbrief vom 01.09.1998 aus, es liege am ehesten eine Hypertrichose auf einer naevoiden Veränderung vor. Es werde ein Therapieversuch mit einem Alexandrit-Laser empfohlen. Hautärztin Dr. M ... bescheinigte unter dem 02.10.1998, aus psychologischen Gründen sei die Beseitigung des Leidens durch einen Alexandrit-Laser zu empfehlen.

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Zur Prüfung ihrer Leistungspflicht holte die Beklagte eine Stellungnahme des MDK ein, der unter dem 27.10.1998 ausführte, nach der vorgelegten Dokumentation stünden kosmetische Aspekte für die beantragte Behandlungsmaßnahme im Vordergrund. Der Kläger brachte daraufhin eine weitere Bescheinigung des Hautarztes Dr. E ... vom 14.02.1999 bei, der bescheinigte, es bestehe ein ausgeprägter Tierfell-Naevus im Bereich der linken Schulter mit Größenzunahme und sich ständig vermehrender Behaarung. Da die Größenzunahme und Intensitätszunahme des Naevus von den Haarfollikeln auszugehen scheine, handele es sich bei der beantragten Laserbehandlung um eine kausale Therapie. Diese sei medizinisch indiziert, um eine Verschlimmerung eines Leidens zu vermeiden bzw. abzuschwächen. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Untersuchung des Klägers durch den MDK. Ärztin Sp ... stellte in ihrem Gutachten vom 14.06.1999 fest, ein zwingend therapiebedürftiger Befund liege derzeit nicht vor. Es bestehe eine kräftige Behaarung im Bereich des vorderen Thorax als auch im Rückenbereich, im Bereich der linken Schulter hinten seitlich finde sich eine bräunliche Verfärbung der Haut, auf dieser dann ein noch dichterer Haarwuchs. Unter Berücksichtigung der auch ansonsten kräftig ausgeprägten männlichen Körperbehaarung könne die auf dem Naevus vorhandene vermehrte Behaarung nicht als wesentliche Entstellung angesehen werden. Im üblichen Alltagsleben reichten die Veränderungen nur unwesentlich über das Ende eines T-Shirt-Ärmels hinaus.

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Mit Bescheid vom 07.07.1999 lehnte die Beklagte daraufhin die Gewährung der beantragten Maßnahme ab. Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger eine Bescheinigung des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Sch ... vom 28.09.1999 vor, in der er ausführte, der Kläger wirke nicht psychisch auffällig, lasse allerdings glaubhaft erkennen, dass er bereits an sich einen sozialen Rückzug bemerke, der in bestimmten Situationen wie auf Urlaubsreisen zu einer Einschränkung der Erholung führe. Abschließend meinte er, im Falle der Nichtbehandlung der Hautanomalie sei mit einer psychischen Destabilisierung zu rechnen, die Krankheitswert erreichen könnte. Von daher handele es sich bei der vorgesehenen Behandlung um eine Maßnahme zur Linderung bestehender psychischer Beschwerden sowie zur Verhinderung einer Krankheit. Nachdem Ärztin Sp ... in einer Stellungnahme vom 06.10.1999 darauf hingewiesen hatte, dass sich aus der Bescheinigung von Dr. Sch ... keine neuen relevanten medizinischen Informationen ergäben und der Kläger ggf. bei psychischen Störungen psychiatrischer Behandlung bedürfe, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.02.2000 den Widerspruch zurück.

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Der Kläger hat am 13.03.2000 Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, bei der Hautveränderung handele es sich nicht nur um eine kosmetische Beeinträchtigung, sondern um eine Krankheit i.S.d. § 27 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch SGB V. Die vorgesehene Laserbehandlung stelle eine kausale Therapie dar, die medizinisch indiziert sei, um die Verschlimmerung des Leidens zu vermeiden bzw. das Leiden abzuschwächen. Die voraussichtlichen Kosten der Behandlung beliefen sich auf ca. 10.000 DM.

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Mit Urteil vom 28.11.2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da die begehrte Maßnahme mangels Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung keine Krankenbehandlung i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V darstelle.

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Gegen das ihm am 11.12.2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 11.01.2000 Berufung eingelegt.

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Er vertritt die Ansicht, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts liege eine Krankheit im rechtlichen Sinne vor. Bei ihm bestehe nicht ein Muttermal im üblichen Sinne, sondern eine großflächige Hautveränderung, die in dieser Form und Ausprägung Krankheitswert habe. Im übrigen müssten auch die von der Hautveränderung ausgehenden psychischen Belastungen berücksichtigt werden.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28.11.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.07.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.02.2000 zu verurteilen, die Kosten für eine Laserbehandlung zur Entfernung des Muttermals an der linken Schulter zu übernehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält an ihrer Auffassung fest, dass beim Kläger eine behandlungsbedürftige Erkrankung nicht vorliege und weist außerdem darauf hin, dass es sich bei der Laserbehandlung nicht um eine vertragsgemäße Leistung handele, da der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für diese Behandlungsmethode eine Empfehlung noch nicht ausgesprochen habe.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist.

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II.

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Der Senat konnte über die zulässige Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten hat (§ 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Parteien sind auf diese Möglichkeit hingewiesen worden und haben Gelegenheit zur Stellungnahme gehabt.

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Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der Kläger kann mangels Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn die streitige Laserbehandlung nicht von der Beklagten als Krankenbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V beanspruchen. Der Senat nimmt insoweit auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

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Der Berufungsvortrag des Klägers kann zu keiner anderen Beurteilung führen. Auch einer großflächigen Hautveränderung kann nur dann Krankheitswert beigemessen werden, wenn sie entweder körperliche Funktionen beeinträchtigt oder sich als schwere sichtbare Entstellung darstellt (vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 für eine Gesichtsspalte). Dass diese Voraussetzungen vorliegen, wird überzeugend im MDK-Gutachten vom 14.06.1999 verneint und durch die Fotodokumentation (Hülle 22 Gerichtsakte) bestätigt. In der Bescheinigung von Dr. M ... wird auch ausdrücklich die Lasertherapie nur aus "psychologischen Gründen" befürwortet.

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Selbst wenn die Hypertrichose zu psychischen Störungen mit Krankheitswert führen würde (was nach der Bescheinigung von Dr. Sch ... aber nur möglich ist, einen pathologischen psychischen Befund hat er nicht festgestellt), könnte der Kläger die streitige Leistung nicht beanspruchen. Versicherte können nur die Maßnahmen der Krankenbehandlung in Anspruch nehmen, die unmittelbar an der eigentlichen Erkrankung ansetzen. Psychische Störungen sind danach in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE 72, 96, 99; SozR 3-2500 § 39 Nr. 5; Senat, Urteil vom 03.05.2001 - L 5 KR 221/00 -).

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Bei dieser Sachlage kann dahinstehen, ob, wie von der Beklagten bezweifelt, die fragliche Lasertherapie überhaupt zu den von den gesetzlichen Krankenkassen geschuldeten Leistungen zählt oder nach § 135 Abs. 1 SGB V mangels Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ausgeschlossen ist.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.