Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-05-09, Aktenzeichen L 5 KR 59/05
ECLI:DE:LSGSH:2007:0509.L5KR59.05.0A

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Schleswig vom 11. April 2005 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für
das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe in der Zeit vom 9. März bis 30. Mai 2004.

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Die 1976 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Am 28. Februar 2004 wurde sie von Zwillingen entbunden. Ab dem 19. September 2003 bis zum Beginn des Mutterschutzes am 11. Februar 2004 hatte sie einem Beschäftigungsverbot unterlegen. Die Klägerin ist alleinstehend. Mit Bescheiden vom 12. Februar 2004 erstattete die Beklagte ihr die Kosten für eine Haushaltshilfe in Höhe von 7,50 EUR pro Stunde bei fünf Stunden wöchentlich für die Zeit vom 18. Dezember 2003 bis zum Entbindungstag. Den weiter gehenden Antrag der Klägerin auf Gewährung von Haushaltshilfe für die Zeit nach der Entbindung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. März 2004 ab. Zur Begründung führte sie aus, Haushaltshilfe könne nur gewährt werden, wenn der Versicherten wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei. Aus den eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass für die Klägerin die alleinige Versorgung der beiden Neugeborenen und die Führung des Haushalts eine besondere Belastung darstellten. Für eine derartige Belastungssituation sei die Leistungsgewährung aber nicht vorgesehen. Dagegen legte die Klägerin am 30. März 2004 Widerspruch ein und führte aus, telefonisch sei ihr von der Beklagten eine Hilfe für die Zeit nach der Entbindung zugesagt worden. Seit Antragstellung beschäftige sie siebenmal in der Woche vier Stunden täglich eine Haushaltshilfe zu einem Stundensatz von 10,00 EUR. Sie sei darauf angewiesen, denn sie sei einem körperlichen und seelischen Zusammenbruch nahe. Die Klägerin legte Atteste der Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin T., T., der Frauenärzte Dr. L., La. und G., W., und des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. U., W., vor. Frau T. hatte um eine Haushaltshilfe gebeten, Dres. L., La. und G. hatten ab 26. März für vier Stunden täglich eine Haushaltshilfe für notwendig erachtet, Dr. U. hatte eine Haushaltshilfe für vier Stunden täglich bis auf weiteres als notwendig angesehen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2004 zurück.

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Dagegen hat die Klägerin am 23. Juni 2004 beim Sozialgericht Schleswig Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, während der Schwangerschaft sei ihr telefonisch bestätigt worden, dass ein Rechtsanspruch auch auf eine Haushaltshilfe nach der Entbindung bestehe. Nach der Entlassung aus der Klinik sei ihr eine Weiterführung ihres Haushalts nicht möglich gewesen. Ihre aus Hamburg angereiste Mutter habe sie lediglich in der Zeit vom 14. bis 21. März 2004 unterstützen können. Die Hilfe sei bis zum 30. Mai 2004 notwendig gewesen; zu dem Zeitpunkt seien die Kinder zwölf Wochen alt gewesen, und sie habe sich körperlich auf den neuen Zustand umgestellt. Danach habe sie noch ein- bis zweimal wöchentlich Hilfe gehabt, die sie selbst bezahlen wolle. Insgesamt seien ihr 2.240,00 EUR an Kosten entstanden, wobei die Haushaltshilfe ab 10. März 10,00 EUR pro Stunde und ab 22. März 7,50 EUR pro Stunde verlangt habe bei täglicher vierstündiger Beschäftigung.

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Die Beklagte hat die Begründung der angefochtenen Bescheide vertieft und ausgeführt, dass eine Haushaltshilfe nur zu gewähren sei, wenn Krankenhausbehandlung vermieden werde. Sie hat eine telefonische Zusage in Abrede gestellt und ausgeführt, dass diese im Übrigen nicht rechtsverbindlich gewesen wäre. Ein Beratungsfehler liege nicht vor.

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Das Sozialgericht hat Befundberichte von Dr. U. vom 13. und 21. Dezember 2004 sowie von Dres. L., La. und G. eingeholt. Im Einverständnis mit den Beteiligten über die vorgesehene Verfahrensweise hat es die Klage mit Urteil vom 11. April 2005 ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung abgewiesen. Zur Begründung der Entscheidung hat es im Wesentlichen ausgeführt, eine Haushaltshilfe könne neben weiteren Voraussetzungen gewährt werden, wenn wegen einer Krankenhausbehandlung oder wegen anderer Leistungen die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei. Diese Voraussetzungen lägen nicht vor. Durch die Inanspruchnahme der Haushaltshilfe sei eine Krankenhauspflege der Klägerin nicht vermieden worden. Dr. U. habe in seinen Attesten zwar mitgeteilt, dass sie am 16. April 2004 aufgrund einer akuten Gastritis medikamentös behandelt worden sei. Er habe auch die Notwendigkeit einer vierstündigen täglichen Haushaltshilfe attestiert. Seine Schlussfolgerung, dass die Haushaltshilfe eine stationäre Behandlung verhindert habe, sei aber nicht plausibel. Denn weder die einmaligen Behandlungen der akuten Gastritis am 16. April 2004 und des Magen-Darm-Infektes am 15. Juni 2004 noch die Medikamentenbehandlung könnten eine Krankenhausbehandlung begründen. Die attestierte extreme körperliche Belastung durch die zwei Neugeborenen sei ebenfalls kein Grund für die Notwendigkeit. Dr. La. habe lediglich eine schwere Kreislaufdysregulation sowie eine Anämie bescheinigt; auch dies spiegele die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nicht wider.

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Gegen die ihr am 20. Mai 2005 zugestellte Entscheidung hat die Klägerin am 17. Juni 2005 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie trägt vor, bereits infolge der Entbindung sei es ihr nicht möglich gewesen, den Haushalt weiterzuführen. Sie habe nach der Entbindung unter erheblichen psychischen Störungen gelitten; möglicherweise sei dies auf die natürliche Hormonumstellung zurückzuführen. Im Übrigen seien die Störungen nachvollziehbar, da die alleinige Pflege der beiden Neugeborenen eine große Herausforderung für sie gewesen sei. Sie sei nach der Entbindung überfordert gewesen. Die psychischen Belastungen seien attestiert, obwohl sie sich die Haushaltshilfe selbst beschafft habe und durch diese unterstützt worden sei. Es bestehe zumindest seit April auch ein Anspruch auf Haushaltshilfe wegen der Vermeidung einer Krankenhausbehandlung, weil sie an der akuten Gastritis erkrankt sei, die zwar medikamentös habe behandelt werden können, aber nach Aussage von Dr. U. im Fall der Nichtbehandlung hätte lebensgefährlich werden können, insbesondere im Zusammenhang mit der extremen körperlichen Belastung mit den beiden Neugeborenen. Die Kosten, die sie der Beklagten in Rechnung gestellt habe, seien dabei angemessen. Die Klägerin legt ein weiteres Attest der Dres. L., La. und G. vom 1. September 2005 vor.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 11. April 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. März 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Juni 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 2.240,00 EUR nebst gesetzlicher Verzinsung zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie führt in Ergänzung ihres bisherigen Vortrags aus, das Gesetz sehe die Möglichkeit einer Haushaltshilfe in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Geburt sowie während einer Krankenhausbehandlung vor. Ihre eigene Satzung regele darüber hinaus einen Leistungsanspruch zur Krankenhausvermeidung. Alle drei Voraussetzungen seien hier jedoch nicht erfüllt. Insbesondere gehe es der Klägerin nicht um eine Hilfe während der Schwangerschaft oder Geburt, sondern um die Zeiten nach der Entbindung. Eine psychische Erkrankung der Klägerin sei nicht hinreichend nachgewiesen.

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Der Senat hat Befund- und Behandlungsberichte von Dr. U. vom 13. August 2006 und Dr. G. vom 31. August 2006 sowie eine gutachterliche Stellungnahme des Arztes für innere Medizin und Psychiatrie Dr. Ta. vom 13. Dezember 2006 eingeholt. Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Verfahrensakte haben dem Senat vorgelegen. Zur Ergänzung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere statthaft, sie ist aber nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist rechtlich nicht zu beanstanden. Zutreffend hat es die Klage abgewiesen. Denn zu Recht hat die Beklagte einen Anspruch der Klägerin auf Haushaltshilfe verneint.

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Nach § 199 Reichsversicherungsordnung (RVO) erhalten Versicherte Haushaltshilfe, soweit ihnen wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. An der letztgenannten Voraussetzung besteht kein Zweifel. Die Klägerin ist am 8. März 2004 aus der stationären Behandlung in der N.Klinik S. entlassen worden. Mit Ausnahme des Zeitraumes vom 14. bis 21. März 2004, in dem ihre aus H. angereiste Mutter bei ihr gelebt hat, war sie alleinstehend und es war niemand vorhanden, der den Haushalt hätte führen können. Dies hat die Klägerin während des gesamten Verlaufs des Verfahrens glaubhaft vorgetragen. Obwohl es entscheidungserheblich darauf nicht ankommt, sei angemerkt, dass für die Zeit vom 14. bis 21. März 2004 bereits aus dem Grunde kein Anspruch bestand, da ihre Mutter sie bei der Haushaltsführung unterstützen konnte. Es fehlt jedoch für die gesamte Zeit an den tatbestandlichen Voraussetzungen des § 199 RVO. Die erste Alternative - Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft - greift nicht ein. Mit der Geburt der Zwillinge am 28. Februar 2004 war die Schwangerschaft beendet. Jedoch auch die zweite Tatbestandsalternative des § 199 RVO - Haushaltshilfe wegen Entbindung - ist nicht anwendbar. Denn die Klägerin war nicht mehr „wegen der Entbindung“ nicht in der Lage, den Haushalt weiterzuführen. Der Senat ist zwar davon überzeugt, dass sie mit der alleinigen Betreuung der beiden Neugeborenen und der Führung des Haushalts überlastet war. Grund hierfür war jedoch nicht die Entbindung, sondern die allgemeine Lebenssituation. Es bestehen keine Hinweise darauf, dass die Klägerin nach dem 8. März noch an unmittelbaren Entbindungsfolgen litt, derartige Folgen sind in den Befundberichten nicht dokumentiert. Sofern keine außergewöhnlichen gesundheitlichen Folgewirkungen der Entbindung bestehen, ist für die Frage, wie lange eine maßgebliche Beeinträchtigung wegen der Entbindung in Abgrenzung zu sonstigen gesundheitlichen Störungen anzunehmen ist, auf die Regelung des § 197 RVO zurückzugreifen (Krauskopf in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/ Pflegeversicherung, § 199 RVO Rz. 6; Meyer in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, §§ 197 bis 199 RVO, Rz. 6). Nach § 197 RVO wird für die Zeit nach der Entbindung für längstens sechs Tage Unterkunft, Pflege und Verpflegung gewährt. Nach Satz 2 der Regelung handelt es sich hierbei um eine Abgrenzung zur allgemeinen Krankenhausbehandlung; in der entsprechenden Anwendung auf § 199 RVO ist diese Regelung auf die Abgrenzung zwischen einem auf den Folgen der Entbindung beruhenden Unvermögen, den Haushalt zu führen, und einem aus anderen gesundheitlichen Gründen oder Gründen der Lebensumstände bedingten Unvermögen anzuwenden. Der Sechs-Tages-Zeitraum war am 10. März jedoch abgelaufen, nachdem die Klägerin die Leistungen nach § 197 RVO bereits erhalten hatte. Damit lagen die rechtlichen Voraussetzungen des § 199 RVO nicht vor.

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Nach § 38 Abs. 2 SGB V kann satzungsrechtlich geregelt sein, dass die Krankenkasse Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Beklagte hat von dieser Regelungsbefugnis Gebrauch gemacht. Nach § 12 Abs. 3 ihrer Satzung in der Fassung vom 27. November 2003 kann Haushaltshilfe u. a. auch dann gewährt werden, wenn dadurch nach ärztlicher Feststellung eine Krankenhauspflege entbehrlich wird. Auch diese Voraussetzungen liegen jedoch nicht vor. Dies ergibt die Stellungnahme, die Dr. Ta. abgegeben hat und deren Richtigkeit sich anhand der vorliegenden Befundberichte der behandelnden Ärzte ohne Weiteres nachvollziehen lässt. Die Klägerin litt ausweislich der Unterlagen nach der Entlassung aus der Geburtsklinik unter einer Magenschleimhautentzündung sowie unter einer nicht näher beschriebenen Kreislauffehlregulation und Anämie. Das sind keine Erkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Insbesondere ist die Gewährung einer Haushaltshilfe nicht geeignet, eine dem Grunde nach erforderliche Krankenhausbehandlung abzuwenden. Die Satzungsbestimmung fordert eine Ursächlichkeit zwischen der Haushaltshilfe und der Vermeidung der Krankenhausbehandlung, an der es hier fehlt. Dr. Ta. hat des Weiteren zugrunde gelegt, dass bei der Klägerin nach Aussage der behandelnden Ärzte eine schwere psychische Störung vorgelegen habe, die auf die damals zweifellos bestehende Überforderungssituation zurückzuführen sei. Hierzu führte er aus, dass eine Haushaltshilfe geeignet gewesen wäre, eine weitere Zuspitzung und Dekompensation zu vermeiden. Er weist jedoch ferner auch darauf hin, dass besondere psychische Störungen, wie sie insbesondere auch nach Entbindungen auftreten können, nicht geschildert seien. Die besondere psychische Belastung hält der Senat für glaubhaft. Bereits in ihrem Schreiben vom 22. April 2004 hat die Klägerin auf ihren nahen körperlichen und seelischen Zusammenbruch hingewiesen. Insgesamt handelt es sich hierbei jedoch um einen Zustand, der auf die damalige Überforderung zurückzuführen ist, nicht aber um eine Erkrankung, die eine Krankenhausbehandlung notwendig machte. Derartiges ist in den vorliegenden Befundunterlagen nicht geschildert worden. Dr. U. schreibt am 13. August 2006, dass die Klägerin als alleinerziehende Mutter nicht in der Lage gewesen sei, ihren Haushalt und die Säuglinge allein zu versorgen; es sei „erschwerend“ hinzugekommen, dass sie an einer akuten schweren Gastritis gelitten habe, die die vierwöchige Medikation erfordert habe. Sie habe sich in einem sehr schlechten Allgemeinzustand mit einer ausgeprägten psycho-physischen Erschöpfung befunden. In gleicher Weise hat sich auch Dr. G. in seinem Bericht vom 31. August 2006 geäußert, in dem er ausgeführt hat, dass die Klägerin unter einem erheblichen körperlichen und psychischen Stress gestanden habe. Insgesamt kommt man aufgrund dieser Aussagen zu dem Ergebnis, dass die Klägerin nach der Entlassung aus der Entbindungsklinik sicherlich überfordert gewesen ist und wohl auch nicht in der Lage war, ihren Haushalt und ihre Kinder allein adäquat zu versorgen. Damit sind jedoch die Voraussetzungen für die Gewährung einer Haushaltshilfe nicht dargetan, denn eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit wird nur dann durch die Haushaltshilfe vermieden, wenn sie zumindest dem Grunde nach bestanden hat. Das war hier aber nicht der Fall, denn die Klägerin hätte nicht als Alternative zur Hilfe im Haushalt wegen ihres Gesundheitszustandes im Krankenhaus behandelt werden müssen. Allenfalls hätten die Umstände möglicherweise dazu führen können, dass sie bei weiterem Verlauf der Dinge eventuell in das Krankenhaus hätte eingewiesen werden müssen. Darüber hinaus ist es bereits fraglich - kann hier jedoch dahinstehen -, ob eine Haushaltshilfe im Sinne des § 38 Abs. 2 SGB V bzw. im Sinne der Satzung der Beklagten grundsätzlich überhaupt geeignet ist, eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu vermeiden. Der Gedanke liegt nahe, dass die Leistung lediglich eine Ergänzung zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 1, 2. Alternative SGB V darstellt. Eine häusliche Krankenpflege in diesem Sinne war jedoch nicht notwendig und ist auch nicht durchgeführt worden. Die Voraussetzungen des § 38 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 12 Abs. 3 der Satzung der Beklagten liegen daher gleichfalls nicht vor.

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Ein Anspruch der Klägerin aus einer Zusicherung im Sinne des § 34 SGB X kommt nicht in Betracht; dies würde voraussetzen, dass eine Zusage der Mitarbeiterin der Beklagten - unterstellt - schriftlich abgegeben worden wäre. Die Klägerin selbst macht jedoch nur eine telefonische Kontaktaufnahme geltend.

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Darüber hinaus kommt auch kein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch als Ausprägung des allgemeinen Folgenbeseitigungsanspruchs in Betracht. Denn dieser würde als Folge einer Fehlberatung lediglich den Zustand herstellen können, der bei richtiger Beratung eingetreten wäre. Da die materiellen Voraussetzungen für den hier geltend gemachten Anspruch jedoch - wie oben ausgeführt - nicht gegeben sind, hätte dies zur Folge, dass auch bei einer zutreffenden Beratung ein Leistungsanspruch der Klägerin zu verneinen wäre.

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Nach alledem kommt unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin in Betracht.

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Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Gründe im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.