Verwaltungsgericht Minden (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-08-17, Aktenzeichen 4 K 1247/08
ECLI:DE:VGMI:2009:0817.4K1247.08.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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Tatbestand:

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Die Klägerin steht als M. im Dienst des beklagten Landes und ist mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. beihilfeberechtigt.

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Auf einen entsprechenden Antrag hin gewährte ihr der Landrat des Kreises N. -M1. am 3. September 2007 eine Beihilfe u.a. zu Aufwendungen, die der Klägerin unter dem 22. August 2007 für eine zahnärztliche Behandlung durch Dr. Dr. J. X. und Dr. J. C. in M1. in Rechnung gestellt worden waren. Der Rechnungsbetrag belief sich insgesamt auf 697,36 EUR, von denen lediglich 422,07 EUR als beihilfefähig berücksichtigt wurden. Der Landrat erkannte die abgerechneten Positionen 801, 802 und 804 GOZ nicht an und kürzte die Position 221 GOZ, die mit dem 3-fachen Steigerungssatz angesetzt worden war, von 219,33 EUR auf 168,16 EUR, die sich bei Zugrundelegung des 2,3-fachen Satzes ergeben. In der Rechnung des behandelnden Zahnarztes war zur Begründung der Schwellenwertüberschreitung ausgeführt: "Durch starke Retraktion des Zahnfleischsaumes erhöhte Schwierigkeit bei der Darstellung der Präparationsgrenze und der folgenden Abdrucknahme, sowie erschwerte adhäsive Befestigung". Von den Fremdlaborkosten von 235,20 EUR für die Keramikvollverblendung der Krone regio 46 setzte der Landrat des Kreises N. -M1. 80,00 EUR ab und berücksichtigte von den verbleibenden 155,20 EUR ebenso wie für weitere Laborkosten in Höhe von 7,69 EUR und 25,25 EUR lediglich jeweils 60 % als beihilfefähig. Insgesamt wurde der Klägerin zu den Aufwendungen für ihre zahnärztliche Behandlung Beihilfe in Höhe von 211,04 EUR (50 v. H. von 422,07 EUR) gewährt.
Eine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt der Bescheid nicht.

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Die Klägerin erhob am 21. Dezember 2007 Widerspruch und legte zur Begründung ein Schreiben Dr. Dr. X1. vom 24. Oktober 2007 vor, in dem dieser zur Gebührenziffer 221 GOZ ausführt, die Präparation sei besonders schwierig gewesen und habe deshalb einen besonderen Zeitaufwand erfordert. Zu Ziffern 801, 802 und 804 GOZ legte er u.a. dar, er nutze grundsätzlich die zur Verfügung stehenden Hilfsmittel zur Festlegung der Artikulation unter Ausmessung der Kiefergelenkachse.

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Die Bezirksregierung Detmold wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2008 zurück: Hinsichtlich der Schwellenwertüberschreitung bei Ziffer 221 GOZ sei aus den Erläuterungen des Zahnarztes nicht zu erkennen, weshalb die Behandlung schwieriger oder zeitaufwändiger gewesen sei. Mehraufwendungen für Verblendungen in Keramik seien lediglich bis Zahn 5 beihilfefähig. Im Übrigen seien die Mehraufwendungen bei Keramikverblendungen unter Abzug von 80,00 EUR beihilfefähig. Die Gebührenziffern 801, 802 und 804 seien nach Ziffer 7.16 des Runderlasses des Finanzministeriums vom 19. August 1998 nur im Rahmen einer funktionellen Gebissanalyse berechnungsfähig. Eine Notwendigkeit derartiger Maßnahmen bei einer prothetischen Versorgung könne nur bei umfangreichen Gebisssanierungen anerkannt werden, d. h. wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig sei und die regelrechte Schlussbisslage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr sicher feststellbar seien. Im Interesse der fachgerechten Befunderhebung sei im Übrigen regelmäßig die Leistung nach Ziffer 800 GOZ erforderlich.

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Die Klägerin hat am 11. April 2008 Klage erhoben. Sie trägt ergänzend vor, das Beihilferecht verstoße gegen das Alimentationsprinzip und beantragt sinngemäß,

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den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheides des Landrates des Kreises N. -M1. vom 3. September 2007 und des Widerspruchsbescheides der Bezirksregierung Detmold vom 12. März 2008 zu verpflichten, ihr zu den ihr unter dem 22. August 2007 in Rechnung gestellten Aufwendungen weitere Beihilfe zu gewähren.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist er auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

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Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Kammer konnte gemäß § 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten damit einverstanden waren.

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Die Klage ist als Verpflichtungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist aber unbegründet.

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Die die Gewährung einer weiteren Beihilfe ablehnende Bescheid des Landrats des Kreises N. -M1. vom 3. September 2007 und Widerspruchsbescheid der Bezirksregierung Detmold vom 12. März 2008 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Sie hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für ihre zahnärztliche Behandlung.

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Ungeachtet des Inkrafttretens des Gesetzes zur Änderung dienstrechtlicher Vorschriften vom 21. April 2009 (GV. NRW 224) zum 1. April 2009 sind vorliegend - anknüpfend an den Rechtsgedanken in § 3 Abs. 5 Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO NRW) - sowohl das Beamtengesetz für das Land Nordrhein-Westfalen als auch die Beihilfenverordnung jeweils in der zum Zeitpunkt des Entstehens der geltend gemachten Aufwendungen geltenden Fassung anzuwenden,

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vgl. dazu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteile vom 23. Mai 2007 - 6 A 1959/05 - und 1. August 2003 - 6 A 29/01 -, jeweils in juris.

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Gemäß § 88 Satz 1 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen in der bis zum 31. März 2009 geltenden Fassung (im Folgenden: LBG) erhalten Beamte und ihre versorgungsberechtigten Kinder Beihilfen unter anderem zu den Aufwendungen in Krankheitsfällen, solange ihnen laufende Bezüge zustehen. Beihilfefähig sind nach § 88 Satz 2 LBG die notwendigen und angemessenen Aufwendungen. Das Nähere regelt gemäß § 88 Satz 4 LBG das Finanzministerium im Einvernehmen mit dem Innenministerium durch Rechtsverordnung.

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Die aufgrund dieser Ermächtigung erlassene Beihilfenverordnung in der hier anwendbaren Fassung sieht in § 3 BVO NRW eine Beihilfefähigkeit lediglich der notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang vor. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen - u.a. - die Kosten für die Untersuchung, Beratung und Verrichtung durch einen Zahnarzt. Die Frage der Angemessenheit in Bezug auf Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen beurteilt sich dabei grundsätzlich abschließend nach Maßgabe der für die Abrechnung dieser Leistungen einschlägigen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und für Zahnärzte (GOZ).

21

Die Beihilfefähigkeit setzt demgemäß im Grundsatz voraus, dass der Arzt oder Zahnarzt die Rechnungsbeträge auf der Grundlage der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat. Ob dies der Fall ist, ist gerichtlich voll überprüfbar.

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Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 30. Mai 1996 - BVerwG 2 C 10.95 -, Zeitschrift für Beamtenrecht (ZBR) 1996, 314.

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Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes den so genannten Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ hat der Zahnarzt die Überschreitung dieses Schwellenwertes schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Aus einer solchen Begründung muss ersichtlich sein, dass die Leistung auf Grund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf also nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist vom Verordnungsgeber nämlich nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - BVerwG 2 C 10.92 -, ZBR 1994, 225 ff.; bezogen auf Schwellenwertüberschreitungen im Bereich der GOZ: OVG NRW, Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 -.

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Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien im Sinne des 2. Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist - wie bereits ausgeführt - rechtlich voll nachprüfbar. Eine Schwellenwertüberschreitung hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - BVerwG 2 C 10.92 -, a.a.O.

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Unter diesen Voraussetzungen ist die Begründung in Bezug auf die in der Rechnung vom 22. August 2007 enthaltene Gebührenziffer 221 GOZ ("Durch starke Retraktion des Zahnfleischsaumes erhöhte Schwierigkeit bei der Darstellung der Präparationsgrenze und der folgenden Abdrucknahme, sowie erschwerte adhäsive Befestigung.") nicht geeignet, die Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen; dem Schreiben Dr. Dr. X1. vom 24. Oktober 2007 ist nichts Weitergehendes zu entnehmen. Es ist nicht ersichtlich, warum die Retraktion des Zahnfleischsaumes die Darstellung der Präparationsgrenze erschwerte und welcher zusätzliche Behandlungsaufwand dadurch verursacht wurde. Entsprechendes gilt für die geltend gemachte "erschwerte adhäsive Befestigung"; auch hier ergibt sich weder inwiefern sich die Befestigung der Krone schwierig gestaltete noch wie hoch der Zeitaufwand bei der Behandlung konkret war. Welche Zeit üblicherweise (also für eine Abrechnung mit dem 2,3-fachen Satz) verwandt werden müsste, ist ebenfalls nicht erkennbar. Außerdem vermag die vom Zahnarzt herangezogene starke Retraktion des Zahnfleischsaumes nach den Erkenntnissen, die das Gericht in vergleichbaren Fällen gewonnen hat, eine besondere Schwierigkeit auch deshalb nicht zu begründen, weil der Kronenrand in der Regel unter dem Zahnfleischrand sitzt.

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Die Klage ist auch unbegründet, soweit sich die Klägerin dagegen wendet, dass die in der Rechnung vom 22. August 2007 in Ansatz gebrachten Leistungen nach Ziffern 801, 802 und 804 GOZ nicht als beihilfefähig anerkannt worden sind. In welchen Fällen die Leistungen nach den Ziffern 800 bis 810 GOZ (im Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses: "Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen") als notwendig im obigen Sinne anzusehen sind, ist vom Beklagten zulässigerweise durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19. August 1998 - B 3100 - 3.1.6.2 - IV A 4 - (SMBl. NRW. 203204) bestimmt worden. Diese Regelung ist im vorliegenden Fall anwendbar, weil sie vor dem Behandlungszeitpunkt und auch zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung über das geltend gemachte Verpflichtungsbegehren bereits bekannt gemacht worden und somit verbindlich ist. Danach ist festgeschrieben, dass Leistungen nach den Ziffern 801 bis 810 GOZ als solche nur im Rahmen einer funktionellen Gebissanalyse berechnungsfähig sind. In diesem Zusammenhang ist zur "fachgerechten Befunderhebung des stomatognathen Systems" regelmäßig erforderlich, dass auch die Leistung nach Ziffer 800 GOZ erbracht worden ist - dies ist vorliegend unstreitig nicht geschehen. Darüber hinaus setzt die Notwendigkeit der Leistungen nach Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses bei prothetischen Versorgungen, wie der Beklagte zutreffend dargelegt hat, voraus, dass es sich um eine umfangreiche, nämlich mindestens die Hälfte der Zähne des natürlichen Gebisses betreffende Sanierung handelt. Die Klägerin hat jedoch lediglich eine Krone regio 46 erhalten, sodass auch diese Voraussetzung nicht erfüllt ist. Das Schreiben Dr. Dr. X1. vom 24. Oktober 2007 ermöglicht keine der Klägerin günstigere Beurteilung. Diesem ist letztlich nur zu entnehmen, dass Dr. Dr. X. "die zur Verfügung stehenden Hilfsmittel" grundsätzlich verwendet. Zur Frage der Abrechnungsfähigkeit der Ziffern 801, 802 und 804 GOZ im vorliegenden Fall verhält er sich nicht.

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Dass zahntechnische Leistungen nach § 9 GOZ nur zu 60 v. H. beihilfefähig sind, folgt unmittelbar aus § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO NRW.

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Der Abzug von 80,00 EUR von den Kosten für die Herstellung einer Keramikverblendung ergibt sich aus Nr. 5.8 der auf der Grundlage von § 17 BVO NRW erlassenen Verwaltungsverordnung zur Ausführung der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (VVzBVO). Danach sind Mehraufwendungen für Verblendungen grundsätzlich nur bis Zahn 5 beihilfefähig, bei einer Versorgung ab Zahn 6 sind vom Rechnungsbetrag 80,00 EUR abzuziehen.

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Nach allem war die Klage in vollem Umfang mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.