Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-05-02, Aktenzeichen 2 S 2904/10

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 15.7.2010 - 9 K 470/09 - geändert. Der Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 27.10.2008 und dessen Widerspruchsbescheids vom 29.1.2009 verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Beihilfe vom 12.10.2008 hinsichtlich der geltend gemachten kieferorthopädischen Aufwendungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die 1948 geborene Klägerin begehrt Beihilfe zu den Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung. Sie ist als Beamtin mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.

2

Mit Schreiben vom 28.8.2008 legte sie dem Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) einen kieferorthopädischen Behandlungsplan zur Prüfung der Beihilfefähigkeit vor. In dem Behandlungsplan wurden die voraussichtlichen Gesamtkosten auf 3.666,57 EUR geschätzt. Die Diagnose für den Oberkiefer lautete: „Retinierter und verlagerter Zahn 13; fehlender Zahn 25; mesiopaltinal rotierter Zahn 26; Implantate regio 25 und 27 bereits gesetzt". Zum Unterkiefer wurde festgestellt: „Fehlende Zähne durch Implantate ersetzt regio 36 und 45, 46; mesioklinierte Molaren; frontaler Engstand, Rotationen und Kippungen". Die Bisslage wird wie folgt beschrieben: „Skel. Klasse I, mand. Verschiebung nach rechts; Biss abgesackt durch fehlende dorsale Abstützung". Des Weiteren heißt es, die Behandlung sei aus funktionellen Gründen (Kiefergelenke) und zum längeren Erhalt der Zähne indiziert. Ohne die kieferorthopädische Aufrichtung der Molaren sei die prothetische Versorgung nicht lege artis möglich.

3

Unter dem 3.9.2008 teilte das Landesamt der Klägerin mit, dass die Kosten der geplanten Maßnahme nicht als beihilfefähig anerkannt würden. Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen seien nur dann beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habe. Etwas anderes gelte nur bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderten. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

4

Mit Antrag vom 12.10.2008 begehrte die Klägerin Beihilfe zu den bis dahin entstandenen Aufwendungen für die mittlerweile durchgeführte kieferorthopädische Behandlung in Höhe von 1.122,69 EUR (Rechnung vom 10.10.2008). Mit Bescheid vom 27.10.2008 versagte das Landesamt die begehrte Beihilfe.

5

Mit ihrem hiergegen erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend: Durch eine starke Bissabsenkung und ein prothetisch unterversorgtes Gebiss habe sie funktionale Probleme im Kieferbereich (schmerzhafte Kiefergelenke und eine eingeschränkte Kaufunktion). Durch die langjährigen Zahnlücken rechts und links im Unterkiefer seien die Backenzähne gekippt, was auch die Ursache starker parodontaler Probleme sei. Auch Schmerzen im Halswirbelbereich hingen damit zusammen. Nur durch eine kieferorthopädische Behandlung könnten die prothetische Versorgung durchgeführt und die gesetzten Implantate fertiggestellt werden, um ihre Zähne auf lange Sicht zu erhalten.

6

In einer dem Widerspruch beigefügten Stellungnahme der die Klägerin behandelnden Zahnärzte vom 17.11.2008 heißt es, dass eine kieferorthopädische Behandlung wegen einer Bisshebung, Aufrüstung und Passung der Seitenzähne dringend erforderlich gewesen sei. Dadurch sei eine Verbesserung der parodontalen Situation gegeben. Es habe außerdem eine schwere craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) - Problematik der Muskel- und Kieferfunktion - bestanden, die starke Schmerzen hervorgerufen habe. Die Folge seien Verspannungen der Nackenmuskulatur und Spannungskopfschmerz. Kiefergelenksbeschwerden, Kiefergelenksknacken und eine eingeschränkte Nackenbeweglichkeit seien schmerzhaft und hätten nur durch die kieferorthopädische Behandlung behoben werden können.

7

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.1.2009 wies das Landesamt den Widerspruch der Klägerin zurück, da die Voraussetzungen der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für kieferorthopädische Maßnahmen bei über 18-jährigen Beihilfeberechtigten nicht vorlägen.

8

Am 25.2.2009 hat die Klägerin Klage vor dem Verwaltungsgericht Karlsruhe erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen: Der in Nr. 1.2.3 der Anlage zur BVO geregelte Ausschluss von Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen bei Personen über 18 Jahren von der Beihilfefähigkeit stelle eine sachlich unbegründete Diskriminierung erwachsener Beihilfeberechtigter dar. Er verstoße auch gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG). Es handle sich um eine ausschließlich an das Alter gebundene Diskriminierung, für die es keine zulässigen Gründe gebe. Die inzwischen abgeschlossenen kieferorthopädischen Maßnahmen seien medizinisch notwendig gewesen. Sie habe schon viele Jahre eine Doppellücke und zwei weitere Zahnlücken durch fehlende Zähne gehabt. Oben habe sie keinen Gegenbiss gehabt und ihr Kiefer habe sich verändert, da der Biss schon lange nicht mehr gestimmt habe. Vier Zähne seien in die Lücke „gekippt" und ein Zahn habe sich gedreht. Bei der Sanierung ihres Gebisses sei es erforderlich gewesen, mehrere gesunde Backenzähne mittels einer kieferorthopädischen Behandlung zu richten. Eine fachgerechte Alternative zu dieser Behandlung habe es nicht gegeben. Auch ihre chronischen Nacken- und Kopfschmerzen seien geheilt.

9

Der Beklagte hat Klagabweisung beantragt und erwidert: Auch die Fürsorgepflicht erfordere nicht den Ausgleich jeglicher aus Krankheitsfällen entstandener Aufwendungen. Allenfalls unzumutbare Belastungen bzw. erhebliche Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich seien und denen er sich nicht entziehen könne, könnten den Wesenskern der Fürsorgepflicht berühren. Zu denken sei an die Behandlung schwerer oder gar lebensbedrohlicher Krankheiten. Um eine solche handele es sich vorliegend nicht.

10

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 15.7.2010 - zugestellt am 2.12.2010 - abgewiesen. In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Nach Nr. 1.2.3 der Anlage zur BVO seien kieferorthopädische Leistungen nur beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habe; dies gelte nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderten. Gemessen hieran komme eine Beihilfegewährung nicht in Betracht. Die Klägerin habe bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr (längst) überschritten. Auch eine Ausnahme von der Altersgrenze habe nicht vorgelegen, da sie nicht an einer schweren Kieferanomalie gelitten habe. Dass die kieferorthopädische Behandlung nach ihrem Vorbringen und den vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen für eine prothetische Versorgung und zur Behebung einer durch die Zahnfehlstellungen verursachten craniomandibulären Dysfunktion erforderlich gewesen sei, sei unbeachtlich.

11

Die unterschiedliche Regelung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen für Minderjährige und Erwachsene verstoße nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz und die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Bei der im Beihilferecht erlaubten pauschalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise lägen sachliche Gründe für die unterschiedliche Behandlung der Minderjährigen und Erwachsenen vor, die auch nicht zu einer Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern führten. Dem grundsätzlichen Leistungsausschluss liege die Erwägung zugrunde, dass mit einer kieferorthopädischen Behandlung aus medizinischen Gründen vor Abschluss des Körperwachstums begonnen werden solle, und dass solche Maßnahmen bei Erwachsenen überwiegend aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgten. Dies sei nicht zu beanstanden.

12

Allerdings schließe Nr. 1.2.3 der Anlage zur BVO die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener auch in den Fällen aus, in denen die herkömmlichen beihilferechtlichen Voraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit für eine kieferorthopädische Behandlung erfüllt seien. Da der Verordnungsgeber typisieren dürfe, sei dies rechtlich nicht zu beanstanden, solange solche Fallgestaltungen nicht von vornherein absehbar einen solchen Umfang und ein solches Gewicht erreichten, dass sie auch bei typisierender Betrachtungsweise nicht vernachlässigt werden könnten. Davon sei hier nicht auszugehen. Für eine verfassungsrechtlich gebotene Korrektur sei die Härtefallregelung des § 5 Abs. 6 BVO in den Blick zu nehmen. Eine atypische Fallgestaltung, die die Annahme eines Härtefalls rechtfertige, liege bei der Klägerin jedoch nicht vor. Nach ihrem Vorbringen seien es die von ihr hingenommenen und nicht behandelten Zahnlücken gewesen, die zur Verlagerung von Zähnen und zur Veränderung des Gebisses geführt hätten.

13

Schließlich verstoße der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen von Erwachsenen nicht gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz. Ob die Gewährung von Beihilfe in Krankheitsfällen für Beamte unter den sachlichen Anwendungsbereich dieses Gesetzes falle, könne dahingestellt bleiben, da die unterschiedliche Behandlung von Minderjährigen und Erwachsenen jedenfalls nicht wegen des Merkmals „Alter" erfolge, sondern auf den unterschiedlichen Anlässen und Voraussetzungen für eine kieferorthopädische Behandlung beruhe. Selbst wenn man dies anders sehen wolle, sei die in Streit stehende Regelung zulässig, da sie durch ein legitimes Ziel gerechtfertigt sei. Dazu gehöre auch das Ziel einer sparsamen Haushaltsführung. Den einzelnen Mitgliedstaaten sei nicht nur bei der Bestimmung der Ziele, sondern auch bei der Wahl der Mittel ein Gestaltungsspielraum eingeräumt, bei dem auch haushaltsbezogene Erwägungen Berücksichtigung finden könnten.

14

Die Klägerin hat am 27.12.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt und mit Schriftsatz vom 31.1.2011 - beim Verwaltungsgerichtshof eingegangen am 1.2.2011 - begründet.

15

Der Senat hat Beweis durch die Einholung ein Sachverständigengutachtens erhoben, das von Prof. em. Dr. Sch. unter dem 12.1.2012 erstattet worden ist. Wegen der näheren Einzelheiten wird auf den Inhalt dieses Gutachtens verwiesen.

16

Die Klägerin wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen. Sie ist der Auffassung, dass der Sachverständige den von ihr vorgetragenen Sachverhalt bestätigt habe.

17

Sie beantragt,

18

das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 15.7.2010 - 9 K 470/09 - zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung des Bescheids des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden- Württemberg vom 27.10.2008 und dessen Widerspruchsbescheids vom 29.1.2009 zu verpflichten, ihren Antrag auf Gewährung einer Beihilfe vom 12.10.2008 hinsichtlich der geltend gemachten kieferorthopädischen Aufwendungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

19

Der Beklagte beantragt,

20

die Berufung zurückzuweisen.

21

Er macht ergänzend geltend: Der Gutachter habe darauf hingewiesen, als Behandlungsziel der kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener stehe häufig die Verbesserung der Ästhetik im Vordergrund. Zudem bestünden erhebliche biologische Unterschiede. Daher bestehe die sachliche Rechtfertigung für die unterschiedliche Behandlung von Minderjährigen und Erwachsenen weiterhin. Der beihilferechtliche Verordnungsgeber habe einen weiten Ermessensspielraum, der ihn dazu berechtige, generalisierende, typisierende und pauschalierende Maßstäbe anzulegen.

22

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die gewechselten Schriftsätze und die beigezogenen Beihilfeakten des Landesamts verwiesen.

Entscheidungsgründe

23

Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (vgl. §§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).

24

Die Berufung der Klägerin ist begründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen, da die Klägerin - entsprechend ihrem ausdrücklich gestellten Antrag - verlangen kann, dass der Beklagte ihren Antrag auf Gewährung einer Beihilfe vom 12.10.2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut bescheidet (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Die ihr entstandenen Aufwendungen für die streitgegenständliche kieferorthopädische Behandlung sind beihilfefähig.

25

I. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad,-Württ., Urteil vom 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - Juris). Hier sind die Aufwendungen im September 2008 entstanden. Ob und inwieweit die Klägerin für diese Aufwendungen die Gewährung einer Beihilfe beanspruchen kann, bestimmt sich somit nach §§ 5 Abs. 1 und 6 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO -) vom 28.7.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung von Art. 10 des Gesetzes vom 17.2.2004 (GBl. S 66).

26

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Dies gilt jedoch nur nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung. Nach Nr. 1.2.3 lit. b der Anlage sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen unter anderem dann beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht überschritten hat; die gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.

27

II. Nach diesen Regelungen sind die Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung der 1948 geborenen Klägerin von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, da die dargestellten Indikationen, bei denen die kieferorthopädische Behandlung ausnahmsweise auch bei über 18-Jährigen beihilfefähig ist, im Fall der Klägerin nicht vorliegen. Eine schwere Kieferanomalie, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert hätte, ist unstreitig nicht gegeben. Dies hat auch der Sachverständige ausdrücklich bestätigt.

28

III. Die in Nr. 1.2.3 lit b der Anlage zur BVO getroffene Ausschlussregelung kann jedoch unter den im Fall der Klägerin gegebenen Umständen keine Anwendung finden. Hierbei kann offen bleiben, ob der grundsätzliche Ausschluss der kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener von der Beihilfefähigkeit mit höherrangigem Recht vereinbar ist (1.). Denn die Versagung der Beihilfe verstößt jedenfalls im vorliegenden Einzelfall gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG (2., grundlegend zur Anwendung von Art. 3 Abs. 1 GG im Beihilferecht: Senatsurteil vom 15.3.2012 - 2 S 2542/11 -).

29

1. Es ist fraglich, ob sich der grundsätzliche Ausschluss kieferorthopädischer Behandlungen für Erwachsene - von eng gefassten Ausnahmen abgesehen - von der Beihilfefähigkeit sachlich rechtfertigen lässt.

30

Einerseits spricht Vieles dafür, dass die Erwägungen, die ursprünglich zu dem Ausschluss von der Beihilfefähigkeit geführt haben, heute nicht mehr tragfähig sind. Dieser grundsätzliche Ausschluss ist in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt. Er beruhte ersichtlich darauf, dass die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener früher auch in der Fachwelt mit erheblicher Skepsis betrachtet worden ist (vgl. beispielhaft: BSG, Urteil vom 9.12.1997 - 1 RK 11.97 - BSGE 81, 245, juris-Rn. 20).

31

Diese Skepsis dürfte nicht mehr der heutigen Erkenntnislage entsprechen. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 12.1.2012 schlüssig und nachvollziehbar ausgeführt, dass es auch im Erwachsenenalter möglich und sinnvoll sein kann, Zahnstellungsanomalien durch konservative kieferorthopädische Maßnahmen zu korrigieren. In vielen internationalen Publikationen werde in den letzten Jahren eine Zunahme der kieferorthopädischen Behandlungen Erwachsener beschrieben. Die Behauptung, eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener dauere länger als die von Kindern, lasse sich wissenschaftlich nicht bestätigen. Bei erwachsenen Patienten kämen überwiegend festsitzende Apparaturen zur Anwendung und die Motivation sei in der Regel sehr hoch, was die Behandlungsdauer reduziere; bei Kindern hingegen sei durch den Einsatz herausnehmbarer Geräte, Verzögerungen durch den Zahnwechsel und eingeschränkte Kooperation nicht selten eine längere Behandlungszeit zu beobachten. Die in früherer Zeit vorgebrachten Vorbehalte seien nicht mehr berechtigt.

32

Andererseits zeigt das vom Senat eingeholte Gerichtsgutachten aber auch Gesichtspunkte auf, die bei typisierender Betrachtungsweise möglicherweise noch heute einen weitgehenden Ausschluss der kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener rechtfertigen könnten. Insoweit weist der Beklagte insbesondere darauf hin, dass dem Gutachten zufolge nicht (nur) medizinische Gründe, sondern auch gestiegene ästhetische Ansprüche für die Zunahme der kieferorthopädischen Behandlungen Erwachsener ursächlich seien; für den Patienten stehe häufig die Verbesserung der Ästhetik und erst in zweiter Linie die Verbesserung der Kaufähigkeit im Vordergrund.

33

2. Es kann jedoch für den vorliegenden Fall dahinstehen, ob die Regelung in der Beihilfeverordnung, die die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungen für Erwachsene - von eng gefassten Ausnahmen abgesehen - grundsätzlich ausschließt, generell gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG (oder die Vorschriften des AGG) verstößt. Denn auf der Grundlage einer verfassungskonformen und an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung ist jedenfalls unter den hier im Fall der Klägerin gegebenen Umständen die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung auch über die in Nr. 1.2.3 lit. b der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten.

34

Der in der Beihilfeverordnung vorgenommene grundsätzliche Ausschluss der Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener lässt sich nach heutiger Erkenntnislage höchstens noch mit der Erwägung sachlich rechtfertigen, dass sie typischerweise in erster Linie aus ästhetischen Gründen durchgeführt wird (s. oben). Daher kann die betreffende Vorschrift jedenfalls dann keine Geltung beanspruchen, wenn die Behandlung wie hier ausschließlich auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass der Verordnungsgeber grundsätzlich nur einen engen Gestaltungsspielraum hat, wenn eine Ungleichbehandlung wie hier an ein personenbezogenes Merkmal wie das Alter und nicht an Lebenssachverhalte anknüpft oder von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen abhängt (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 28.5.2008 - 2 C 24.07 - NVwZ 2008, 1378, juris-Rn. 25).

35

Aus dem vom Senat eingeholten Gutachten ergibt sich, dass im vorliegenden Einzelfall mehrere Besonderheiten vorliegen, die einen Ausschluss von der Beihilfefähigkeit als sachwidrig erscheinen lassen. Die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung war ausschließlich medizinische indiziert; ästhetische Gründe können ausgeschlossen werden (a). Außerdem war keine Behandlungsalternative vorhanden (b). Die Zahnfehlstellungen im Gebiss der Klägerin waren mit erheblichen Folgeproblemen (craniomandibuläre Dysfunktion) verbunden (c). Schließlich liegt eine sog. sekundäre Anomalie vor, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde (d). Der Senat schließt sich insoweit jeweils der überzeugend begründeten Ansicht des Gutachters an, zumal der Beklagte insoweit keine Einwendungen erhoben hat.

36

a) Für die Behandlung der Klägerin waren ausschließlich medizinische Gründe ausschlaggebend. Der Sachverständige hat im einzelnen dargelegt, dass bei Anwendung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG), die für die Behandlung von Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenkassen entwickelt worden sind, hier die Gruppe U 4 (Unterzahl) in Betracht kommt (vgl. B.2. und Anl. 1 der Richtlinien). Die vorgenommene Behandlung war nach den Feststelllungen in dem Gutachten geeignet, angemessen und notwendig, um bessere Voraussetzungen für eine funktionsoptimierte prothetische Versorgung zu schaffen. Ästhetische Aspekte haben hingegen dem Gutachten zufolge keine Rolle gespielt, da kein nennenswerter Einfluss auf die dentale Ästhetik und die Gesichtsästhetik bestehe. Diese Schlussfolgerung ist ohne Weiteres nachvollziehbar, da lediglich Seiten- und keine Frontzähne betroffen waren.

37

b) Außerdem war keine Behandlungsalternative vorhanden. Aufgrund der ausgeprägten Kippung einiger Seitenzähne und der Lückeneinengung 25, 35 war eine funktionell zufriedenstellende prothetische Lückenversorgung ohne vorherige Stellungskorrektur der gekippten Zähne und Lückenöffnung nicht möglich. Aufgrund des Ausgangsbefundes war nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen nur die vorgeschlagene kieferorthopädische Behandlung erfolgversprechend; alternativ wäre nur die Nichtdurchführung einer Behandlung, d.h. das Belassen der Gebissanomalie und der Dysfunktion infrage gekommen

38

c) Die Zahnfehlstellungen im Gebiss der Klägerin waren Ursache erheblicher Folgeprobleme in Form einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) mit Kiefergelenkbeschwerden, Muskelverspannungen und Schmerzen. Ein infolge Seitenzahnverlusts abgesunkener Biss ist dem Gutachten zufolge eine häufig zu beobachtende Ursache für derartige Funktionsstörungen. Die durchgeführte kieferorthopädische Behandlung hat dementsprechend nach Angaben der Kieferorthopädin und der Klägerin dazu geführt, die vorher bestehende craniomandibuläre Dysfunktion zu beheben.

39

d) Schließlich liegt bei der Klägerin eine sog. sekundäre Anomalie vor, also eine solche, die sich erst im Erwachsenenalter herausgebildet hat. Während bei sog. primären Zahnstellungsfehlern - die in der Jugend nicht oder nur unzureichend behandelt wurden oder bei denen es nach Behandlung zu einem Rezidiv gekommen ist - eine erfolgreiche Behandlung im Kindes- oder Jugendalter möglich gewesen wäre, ist dies bei sekundären Anomalien denknotwendig nicht der Fall. Daher kann der Klägerin auch nicht vorgeworfen werden, eine im Kindes- oder Jugendalter mögliche Behandlung ins Erwachsenenalter „verschleppt“ zu haben.

40

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

41

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

42

Beschluss vom 2. Mai 2012

43

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 785,88 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

44

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

23

Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (vgl. §§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).

24

Die Berufung der Klägerin ist begründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen, da die Klägerin - entsprechend ihrem ausdrücklich gestellten Antrag - verlangen kann, dass der Beklagte ihren Antrag auf Gewährung einer Beihilfe vom 12.10.2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut bescheidet (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO). Die ihr entstandenen Aufwendungen für die streitgegenständliche kieferorthopädische Behandlung sind beihilfefähig.

25

I. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad,-Württ., Urteil vom 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - Juris). Hier sind die Aufwendungen im September 2008 entstanden. Ob und inwieweit die Klägerin für diese Aufwendungen die Gewährung einer Beihilfe beanspruchen kann, bestimmt sich somit nach §§ 5 Abs. 1 und 6 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO -) vom 28.7.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung von Art. 10 des Gesetzes vom 17.2.2004 (GBl. S 66).

26

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Dies gilt jedoch nur nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung. Nach Nr. 1.2.3 lit. b der Anlage sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen unter anderem dann beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht überschritten hat; die gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.

27

II. Nach diesen Regelungen sind die Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung der 1948 geborenen Klägerin von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, da die dargestellten Indikationen, bei denen die kieferorthopädische Behandlung ausnahmsweise auch bei über 18-Jährigen beihilfefähig ist, im Fall der Klägerin nicht vorliegen. Eine schwere Kieferanomalie, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert hätte, ist unstreitig nicht gegeben. Dies hat auch der Sachverständige ausdrücklich bestätigt.

28

III. Die in Nr. 1.2.3 lit b der Anlage zur BVO getroffene Ausschlussregelung kann jedoch unter den im Fall der Klägerin gegebenen Umständen keine Anwendung finden. Hierbei kann offen bleiben, ob der grundsätzliche Ausschluss der kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener von der Beihilfefähigkeit mit höherrangigem Recht vereinbar ist (1.). Denn die Versagung der Beihilfe verstößt jedenfalls im vorliegenden Einzelfall gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG (2., grundlegend zur Anwendung von Art. 3 Abs. 1 GG im Beihilferecht: Senatsurteil vom 15.3.2012 - 2 S 2542/11 -).

29

1. Es ist fraglich, ob sich der grundsätzliche Ausschluss kieferorthopädischer Behandlungen für Erwachsene - von eng gefassten Ausnahmen abgesehen - von der Beihilfefähigkeit sachlich rechtfertigen lässt.

30

Einerseits spricht Vieles dafür, dass die Erwägungen, die ursprünglich zu dem Ausschluss von der Beihilfefähigkeit geführt haben, heute nicht mehr tragfähig sind. Dieser grundsätzliche Ausschluss ist in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt. Er beruhte ersichtlich darauf, dass die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener früher auch in der Fachwelt mit erheblicher Skepsis betrachtet worden ist (vgl. beispielhaft: BSG, Urteil vom 9.12.1997 - 1 RK 11.97 - BSGE 81, 245, juris-Rn. 20).

31

Diese Skepsis dürfte nicht mehr der heutigen Erkenntnislage entsprechen. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 12.1.2012 schlüssig und nachvollziehbar ausgeführt, dass es auch im Erwachsenenalter möglich und sinnvoll sein kann, Zahnstellungsanomalien durch konservative kieferorthopädische Maßnahmen zu korrigieren. In vielen internationalen Publikationen werde in den letzten Jahren eine Zunahme der kieferorthopädischen Behandlungen Erwachsener beschrieben. Die Behauptung, eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener dauere länger als die von Kindern, lasse sich wissenschaftlich nicht bestätigen. Bei erwachsenen Patienten kämen überwiegend festsitzende Apparaturen zur Anwendung und die Motivation sei in der Regel sehr hoch, was die Behandlungsdauer reduziere; bei Kindern hingegen sei durch den Einsatz herausnehmbarer Geräte, Verzögerungen durch den Zahnwechsel und eingeschränkte Kooperation nicht selten eine längere Behandlungszeit zu beobachten. Die in früherer Zeit vorgebrachten Vorbehalte seien nicht mehr berechtigt.

32

Andererseits zeigt das vom Senat eingeholte Gerichtsgutachten aber auch Gesichtspunkte auf, die bei typisierender Betrachtungsweise möglicherweise noch heute einen weitgehenden Ausschluss der kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener rechtfertigen könnten. Insoweit weist der Beklagte insbesondere darauf hin, dass dem Gutachten zufolge nicht (nur) medizinische Gründe, sondern auch gestiegene ästhetische Ansprüche für die Zunahme der kieferorthopädischen Behandlungen Erwachsener ursächlich seien; für den Patienten stehe häufig die Verbesserung der Ästhetik und erst in zweiter Linie die Verbesserung der Kaufähigkeit im Vordergrund.

33

2. Es kann jedoch für den vorliegenden Fall dahinstehen, ob die Regelung in der Beihilfeverordnung, die die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Behandlungen für Erwachsene - von eng gefassten Ausnahmen abgesehen - grundsätzlich ausschließt, generell gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG (oder die Vorschriften des AGG) verstößt. Denn auf der Grundlage einer verfassungskonformen und an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung ist jedenfalls unter den hier im Fall der Klägerin gegebenen Umständen die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung auch über die in Nr. 1.2.3 lit. b der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten.

34

Der in der Beihilfeverordnung vorgenommene grundsätzliche Ausschluss der Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener lässt sich nach heutiger Erkenntnislage höchstens noch mit der Erwägung sachlich rechtfertigen, dass sie typischerweise in erster Linie aus ästhetischen Gründen durchgeführt wird (s. oben). Daher kann die betreffende Vorschrift jedenfalls dann keine Geltung beanspruchen, wenn die Behandlung wie hier ausschließlich auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass der Verordnungsgeber grundsätzlich nur einen engen Gestaltungsspielraum hat, wenn eine Ungleichbehandlung wie hier an ein personenbezogenes Merkmal wie das Alter und nicht an Lebenssachverhalte anknüpft oder von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen abhängt (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 28.5.2008 - 2 C 24.07 - NVwZ 2008, 1378, juris-Rn. 25).

35

Aus dem vom Senat eingeholten Gutachten ergibt sich, dass im vorliegenden Einzelfall mehrere Besonderheiten vorliegen, die einen Ausschluss von der Beihilfefähigkeit als sachwidrig erscheinen lassen. Die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung war ausschließlich medizinische indiziert; ästhetische Gründe können ausgeschlossen werden (a). Außerdem war keine Behandlungsalternative vorhanden (b). Die Zahnfehlstellungen im Gebiss der Klägerin waren mit erheblichen Folgeproblemen (craniomandibuläre Dysfunktion) verbunden (c). Schließlich liegt eine sog. sekundäre Anomalie vor, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde (d). Der Senat schließt sich insoweit jeweils der überzeugend begründeten Ansicht des Gutachters an, zumal der Beklagte insoweit keine Einwendungen erhoben hat.

36

a) Für die Behandlung der Klägerin waren ausschließlich medizinische Gründe ausschlaggebend. Der Sachverständige hat im einzelnen dargelegt, dass bei Anwendung der Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG), die für die Behandlung von Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenkassen entwickelt worden sind, hier die Gruppe U 4 (Unterzahl) in Betracht kommt (vgl. B.2. und Anl. 1 der Richtlinien). Die vorgenommene Behandlung war nach den Feststelllungen in dem Gutachten geeignet, angemessen und notwendig, um bessere Voraussetzungen für eine funktionsoptimierte prothetische Versorgung zu schaffen. Ästhetische Aspekte haben hingegen dem Gutachten zufolge keine Rolle gespielt, da kein nennenswerter Einfluss auf die dentale Ästhetik und die Gesichtsästhetik bestehe. Diese Schlussfolgerung ist ohne Weiteres nachvollziehbar, da lediglich Seiten- und keine Frontzähne betroffen waren.

37

b) Außerdem war keine Behandlungsalternative vorhanden. Aufgrund der ausgeprägten Kippung einiger Seitenzähne und der Lückeneinengung 25, 35 war eine funktionell zufriedenstellende prothetische Lückenversorgung ohne vorherige Stellungskorrektur der gekippten Zähne und Lückenöffnung nicht möglich. Aufgrund des Ausgangsbefundes war nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen nur die vorgeschlagene kieferorthopädische Behandlung erfolgversprechend; alternativ wäre nur die Nichtdurchführung einer Behandlung, d.h. das Belassen der Gebissanomalie und der Dysfunktion infrage gekommen

38

c) Die Zahnfehlstellungen im Gebiss der Klägerin waren Ursache erheblicher Folgeprobleme in Form einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) mit Kiefergelenkbeschwerden, Muskelverspannungen und Schmerzen. Ein infolge Seitenzahnverlusts abgesunkener Biss ist dem Gutachten zufolge eine häufig zu beobachtende Ursache für derartige Funktionsstörungen. Die durchgeführte kieferorthopädische Behandlung hat dementsprechend nach Angaben der Kieferorthopädin und der Klägerin dazu geführt, die vorher bestehende craniomandibuläre Dysfunktion zu beheben.

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d) Schließlich liegt bei der Klägerin eine sog. sekundäre Anomalie vor, also eine solche, die sich erst im Erwachsenenalter herausgebildet hat. Während bei sog. primären Zahnstellungsfehlern - die in der Jugend nicht oder nur unzureichend behandelt wurden oder bei denen es nach Behandlung zu einem Rezidiv gekommen ist - eine erfolgreiche Behandlung im Kindes- oder Jugendalter möglich gewesen wäre, ist dies bei sekundären Anomalien denknotwendig nicht der Fall. Daher kann der Klägerin auch nicht vorgeworfen werden, eine im Kindes- oder Jugendalter mögliche Behandlung ins Erwachsenenalter „verschleppt“ zu haben.

40

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

41

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

42

Beschluss vom 2. Mai 2012

43

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 785,88 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

44

Der Beschluss ist unanfechtbar.