Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2001-04-24, Aktenzeichen L 3 KA 157/00

Tatbestand

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Der Kläger wendet sich gegen die Festsetzung seiner individuellen Bemessungsgrundlage für die von ihm erbrachten zahnärztlichen Sachleistungen in den Leistungsbereichen konservierend-chirurgische Behandlung, Parodontosebehandlung und Kieferbruchbehandlung (im Folgenden: budgetierte Leistungsbereiche) im Jahre 1994 und die daraus resultierende Bemessung seiner Honoraransprüche für dieses Jahr.

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Der Kläger ist seit 1980 in B. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Unter Zugrundelegung der durchschnittlichen Abrechnungsergebnisse des Klägers in den Jahren 1991 bis 1993 in den budgetierten Leistungsbereichen setzte die Beklagte mit dem zunächst vom Kläger nicht angefochtenen Bescheid vom 25. August 1994 dessen individuelle Bemessungsgrundlage (BGL) für das Jahr 1994 auf 255.298,80 DM fest.

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Im streitigen Jahr 1994 rechnete der Kläger jedoch in den budgetierten Leistungsbereichen insgesamt Leistungen in einem Wert von 305.347,72 DM ab. Damit wurde die individuelle Bemessungsgrundlage um einen Betrag von 50.048,92 DM überschritten. Um diesen Betrag kürzte daraufhin die Beklagte in der Viertel-Jahresabrechnung für das Quartal IV/1994 die vom Kläger angemeldeten Honoraransprüche. Den hiergegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies sie mit Bescheid vom 12. März 1996 zurück, in dem sie ausdrücklich auch die Recht- und Zweckmäßigkeit des zunächst nicht angefochtenen Bescheides über die individuelle Bemessungsgrundlage vom 25. August 1994 überprüfte.

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Gegen den Bescheid über die individuelle Bemessungsgrundlage vom 25. April 1994 hat der Kläger am 7. März 1995 Klage erhoben und geltend gemacht, der von der Beklagten beschlossene Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sei formell und materiell rechtswidrig. Insbesondere seien in die BGL zu Unrecht auch die Leistungen der Individualprophylaxe beigezogen worden, obwohl diese von den Krankenkassen ohne Budgetierung an die KÄZV-en ausgezahlt wurden.

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Gegen den Bescheid über die Vierteljahresrechnung IV 1994 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1996 hat der Kläger am 28. März 1996 Klage erhoben und auch in diesem Zusammenhang die Rechtswidrigkeit der HVM-Regelungen der Beklagten gelten gemacht.

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Mit Urteilen vom 26. April 2000, dem Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestellt am 28. August und 18. September 2000, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Oktober 1998 (B 6 KA 68/97 R) dargelegt, dass der den angefochtenen Bescheiden zugrunde liegende HVM der Beklagten den gesetzlichen Vorgaben entspreche.

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Mit seinen am 25. September und 17. Oktober 2000 eingelegten Berufungen, die der Senat zur gemeinsamen Entscheidung verbunden hat, rügt der Kläger insbesondere, dass die Beklagte die sogenannte Restvergütung fehlerhaft vorgenommen habe. Auf den zunächst nicht vergüteten Honoraranteil in Höhe von 50.048,92 DM habe er nur Zahlungen in Höhe von 16.925,80 DM erhalten. Grund für diese nur unzureichende Vergütung sei eine von der Vertreterversammlung der Beklagten beschlossene Zweckentfremdung eines Teils der zur Abdeckung der Restvergütungsansprüche zur Verfügung stehenden Beträge im Sinne einer nachträglichen Aufstockung des Punktwertes im Ersatzkassenbereich.

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Der Kläger beantragt,

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1. die Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 26. April 2000 aufzuheben und die Honorarabrechnung der Beklagten für das Quartal IV/1994 und den Bescheid vom 25. August 1994, jeweils in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1996 zu ändern und

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2. die Beklagte zu verurteilen, über seinen Honoraranspruch für das Quartal IV/1994 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden.

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Die Beklagte stellt keinen Antrag.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Über die vorliegenden zur gemeinsamen Entscheidung verbundenen Berufungen entscheidet der Senat nach vorheriger Anhörung der Beteiligten durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich erachtet.

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1. Der Senat muss im vorliegenden Berufungsverfahren nicht weiter auf die Frage eingehen, wann die Honorarabrechnung für das Quartal IV/1994 dem Kläger bekannt gegeben worden ist. Selbst wenn der Kläger bei Einlegung seines Widerspruchs mit Schreiben vom 16. Oktober 1995 die Widerspruchsfrist versäumt haben sollte, hat die Beklagte den gegen die Honorarabrechnung für das Quartal IV/1994 (und sinngemäß auch gegen den Bescheid über die individuelle Bemessungsgrundlage vom 25. August 1994) gerichteten Widerspruch in der Sache inhaltlich überprüft, so dass eine etwaige Fristverletzung als geheilt anzusehen ist (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 6. Aufl., § 84 RdNr. 7 m.w.N.).

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2. In der Sache begegnen die Festsetzung der individuellen Bemessungsgrundlage des Klägers für das Jahr 1994 mit 255.298,80 DM und die daraus resultierende Berechnung seiner Honorarforderungen für das Jahr 1994 jedoch keinen Bedenken.

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Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 9. Juli 1994 mit Rückwirkung zum 1. Januar 1994 einen HVM für die Jahre 1994 und 1995 auf der Rechtsgrundlage des § 85 Abs 4 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Dieser HVM sah vor, dass die Vertragszahnärzte für die budgetierten Leistungsbereiche Vergütungsansprüche ihrer vertragszahnärztlichen Tätigkeit gegen die Beklagte in voller Höhe nur bis zu der jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage haben. Aus der Gesamtvergütung, die die Beklagte bezogen auf die vorstehend genannten Leistungsbereiche von den Krankenkassen erhält, werden dementsprechend zunächst die Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte bis zur Erreichung der jeweiligen individuellen Bemessungsgrundlage befriedigt (Ziffer 3.2.2. HVM). Ein danach verbleibender Anteil der Gesamtvergütung wird schließlich anteilig nach Maßgabe der weitergehenden Vergütungsansprüche auf diejenigen Vertragszahnärzte im Rahmen der Restvergütung verteilt, die die jeweilige individuelle Bemessungsgrundlage im Abrechnungsjahr überschritten haben (Ziffern 3.2.1 und 3.2.2).

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Die danach maßgebliche individuelle Bemessungsgrundlage errechnet sich für das Jahr 1994 für jeden an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragszahnarzt aus dem Mittelwert der Summe der abgerechneten Leistungen für die vorstehend genannten Leistungsbereiche aus dem die Jahre 1991 bis 1993 umfassenden Bemessungszeitraum, wobei dieser Wert um einen Abschlag von 8 % zu kürzen ist (Ziffern 2.1 und 2.3). Für Vertragszahnärzte, die – anders als der Kläger – noch keine vollen fünf Jahre niedergelassen sind, sieht der HVM Ausnahmen vor.

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Soweit der Vertragszahnarzt bei der Leistungsabrechnung seine festgelegte Bemessungsgrundlage überschreitet, steht ihm zunächst kein Vergütungsanspruch für die überschießenden Abrechnungen gegenüber der Beklagten zu (Ziff. 3.2.1.). Verbleibt allerdings nach Abgeltung der sich innerhalb der individuellen Bemessungsgrundlage haltenden Leistungsabrechnungen der Vertragszahnärzte noch ein Überschuss aus der von den Krankenkassen erbrachten Gesamtvergütung, dann werden die zunächst ausgeschlossenen Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte anteilig in dem Verhältnis dieser Ansprüche zu der verbleibenden Gesamtvergütung erfüllt (Ziff. 3.2.2.). Eine entsprechende Auszahlung einer Restvergütung erfolgt jedoch erst dann (Ziff. 3.2.4.), wenn die kalenderjährlichen Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte und die Höhe der Gesamtvergütungsansprüche festgestellt sind.

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Die vorstehend erläuterten Honorarverteilungsregelungen der Beklagten waren bereits Gegenstand mehrerer Revisionsverfahren vor dem BSG (vgl. etwa Urteil vom 21. Oktober 1998 – B 6 KA 65/97 R – SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 27 und Urteil vom gleichen Tag – B 6 KA 71/97 R – a.a.O. Nr. 28 sowie Urteil vom gleichen Tag – B 6 KA 68/97 R –). In diesen Urteilen, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt, hat das BSG im Einzelnen dargelegt, dass der vorstehend erläuterte HVM der Beklagten den gesetzlichen Vorgaben Rechnung trägt. Die Beklagte ist namentlich berechtigt, der Budgetierung der Gesamtvergütung durch Einführung einer am bisherigen Umsatz der einzelnen Praxis orientierten Bemessungsgrenze Rechnung zu tragen, bis zu der zahnärztliche Leistungen nach festen Punktwerten vergütet werden.

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Allerdings hat das BSG den HVM der Beklagten nur mit der Maßgabe gebilligt, dass kleinen Praxen stets die Chance belassen werden muss, durch eine Steigerung der Fallzahlen das durchschnittliche Umsatzniveau der Zahnarztgruppe zu erreichen (a.a.O.). Hierauf kann sich der Kläger aber nicht berufen. Die für ihn festgesetzte individuelle Bemessungsgrundlage in Höhe von 255.298,80 DM überschritt das (um den 8 %igen Abzug im Sinne von Ziff. 2.2. HVM geminderte) durchschnittliche Abrechnungsergebnis aller niedersächsischen Vertragszahnärzte im Jahr 1993 in Höhe 230.253,00 DM.

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Ebenso wenig wie das BSG in seinen Urteilen vom 21. Oktober 1998 hat der Senat Zweifel an der Rechtsgültigkeit des von der Beklagten herangezogenen HVM’s für das Jahr 1994 unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rückwirkung. Die wesentlichen Grundzüge des HVM’s sind von der Vertreterversammlung der Beklagten bereits am 09. Juli 1994 beschlossen und den Mitgliedern der Beklagten wenige Tage später bekannt gegeben worden.

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Die am 11. Januar 1995 beschlossenen Fassung lässt die Grundzüge der am 09. Juli 1994 beschlossenen Honorarverteilung unberührt und konkretisiert in erster Linie die damals im Ziff. 2.7 pauschal vorgesehene Möglichkeit der Zulassung von Ausnahmen, namentlich durch die Aufnahme detaillierter Regelungen für die Erhöhung der Bemessungsgrundlage bei der erstmaligen Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten und angestellten Zahnärzten.

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Die demnach bereits Mitte 1994 für das gesamte Jahr 1994 in ihren wesentlichen Grundzügen eingeführte Verteilung des Honorars nach Maßgabe einer individuellen Bemessungsgrundlage lässt keine unzulässige Rückwirkung erkennen. Mit diesen Bestimmungen ist der Gesamthonoraranspruch der Vertragszahnärzte in Niedersachsen für das Jahr 1994 geregelt worden. Im Zeitpunkt ihres Inkrafttretens hat die Norm auf einen seinerzeit noch nicht abgeschlossenen Sachverhalt für die Zukunft eingewirkt, so dass es sich um eine unechte Rückwirkung im Sinne der vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) entwickelten Terminologie gehandelt hat (vgl. dessen Beschluss vom 13. Mai 1986 – 1 BvL 55/83 – E 72, 141, 154).

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Eine solche “unechte Rückwirkung” ist mit der Verfassung grundsätzlich vereinbar. Grenzen ergeben sich lediglich aus dem rechtsstaatlichen Prinzip der Rechtssicherheit. Auch bei “unechter Rückwirkung” wird das Vertrauen des Betroffenen unzulässigerweise enttäuscht, wenn das Gesetz einen entwertenden Eingriff vornimmt, mit dem dieser nicht rechnen brauchte, den er also bei seinen Dispositionen nicht berücksichtigen konnte (BVerfGE a.a.O.).

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Ein in diesem Sinne schutzwürdiges Vertrauen ist durch die am 09. Juli 1994 beschlossene Honorarverteilung jedoch nicht enttäuscht worden. Die in der Vergangenheit im zahnärztlichen Bereich praktizierte Einzelleistungsvergütung nach festen, gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerten (in der Regel) ohne mengenbegrenzende Komponente konnte nach Einführung der gesetzlichen Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung in § 85 Abs. 3 und Abs. 3 a SGB V (auch) für die vertragszahnärztlichen Leistungen nicht unverändert fortgeführt werden (vgl. ebenfalls BSG, Urteil vom 21.10.1998 – B 6 KA 71/99 R – a.a.O.). Schon im Hinblick auf diese gesetzlichen Regelungen konnte kein Vertragszahnarzt berechtigterweise darauf vertrauen, dass die von ihm 1994 erbrachten Leistungen uneingeschränkt nach den Anfang der 90er Jahre maßgeblichen festen gesamtvertraglich vereinbarten Punktwerten in voller Höhe vergütet werden würden.

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Auch die Umsetzung der vorstehend erläuterten Bestimmungen des HVM‘s in sachlicher und rechtlicher Hinsicht bei der Festlegung der 1994 für den Kläger maßgeblichen individuellen Bemessungsgrundlage lässt keine Fehler erkennen.

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In Anbetracht der Rechtmäßigkeit der Festsetzung der individuellen Bemessungsgrundlage begegnet es dementsprechend auch keinem Bedenken, wenn die Beklagte in dem angefochtenen Honorarbescheid für das Quartal IV/1994 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. März 1996 den die individuelle Bemessungsgrundlage überschreitenden Anteil der Honorarabrechnung (in den budgetierten Leistungsbereichen) in Höhe von 50.048,92 DM – vorbehaltlich einer nach Ziff. 3.2. HVM zu erbringenden Restvergütung – zunächst nicht vergütet hat.

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In diesem Zusammenhang muss der Senat nicht näher auf die Frage eingehen, ob die in der Folgezeit vorgenommene Restvergütung, bei der der Kläger lediglich 16.925,80 DM auf das zunächst nicht vergütete Honorarvolumen erhalten hat, den gesetzlichen Vorgaben und den Bestimmungen des HVM Rechnung getragen hat. Ziff. 3.2.1 des HVM sieht ausdrücklich vor, dass der Vertragszahnarzt im Umfang der Überschreitung der individuellen Bemessungsgrundlage “zunächst keinen” Vergütungsanspruch gegen die Beklagte erwirbt. Die (eventuelle) Auszahlung einer Restvergütung erfolgt nach Ziff. 3.2.4 vielmehr erst dann, wenn die kalenderjährlichen Vergütungsansprüche der Vertragszahnärzte und die Höhe der Gesamtvergütungsansprüche festgestellt sind. Diese klaren Regelungen tragen dem Umstand Rechnung, dass die Beklagte bei Erstellung der Honorarabrechnungen für das Quartal IV/1994 noch gar nicht abschließend überblicken konnte, welche Gelder für die Abgeltung von Restvergütungsansprüchen zur Verfügung standen. Dementsprechend hat die Beklagte in der angefochtenen Honorarabrechnung für das Quartal IV/1994 Fragen der Höhe der Restvergütung noch gar nicht geregelt (und auch nicht regeln können); auch der Widerspruchsbescheid vom 12. März 1996 trifft bezüglich der Höhe der Restvergütung keine Regelung, sondern erwähnt lediglich nachrichtlich die Höhe der seinerzeit bereits erfolgten Restvergütungszahlungen. Soweit der Kläger der Auffassung ist, dass die Beklagte seine Restvergütungsansprüche in nur unzureichendem Ausmaß befriedigt hat, muss er sich darauf verweisen lassen, die in der Folgezeit von der Beklagten erlassenen die Höhe der Restvergütung regelnden Bescheide (unter Beachtung der Rechtsbehelfsfristen) anzufechten.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 4 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht gegeben.

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