Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-03-06, Aktenzeichen L 2 KN 235/07 P
ECLI:DE:LSGNRW:2008:0306.L2KN235.07P.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.08.2007 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu ertragen. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten einer Kurzzeitpflege.

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Die 1935 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Im August 2003 erlitt die Klägerin eine Sturzverletzung, aufgrund dessen sie das linke Bein nicht belasten durfte. Nach dem stationären Krankenhausaufenthalt befand sich die Klägerin daher vom 27.08.2003 bis zum 19.10.2003 in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung.

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Am 27.08.2003 beantragte sie die Erstattung der Kosten der Unterbringung in der Kurzzeitpflegeeinrichtung. Unter dem 02.09.2003 wurden der Klägerin Kosten in Höhe von 403,50 EUR in Rechnung gestellt, die sie unter dem 08.09.2003 beglich.

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Mit Bescheid vom 16.09.2003 erstattete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 197,30 EUR. Nur dieser Betrag sei erstattungsfähig sei. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, ihr sei vom Sozialmedizinischen Dienst der Beklagten mitgeteilt worden, dass die Kurzzeitpflege wie ein verlängerter Krankenhausaufenthalt drei Monate lang von der Kasse übernommen werde. Hätte sie gewusst, dass die Kosten nicht in vollem Umfang getragen würden, wäre sie nach Hause gegangen.

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Unter dem 09.10.2003 erließ die Beklagte einen Folgebescheid für den Monat September 2003. Erstattet wurden 1.191,01 EUR von insgesamt 2.294,38 EUR entstandenen Kosten. Ein weiterer Bescheid erging unter dem 21.10.2003 für den Zeitraum vom 01.10.2003 - bis 19.10.2003. Von den 1.408,66 EUR in diesem Monat entstandenen Kosten wurden 794,15 EUR. Die Klägerin legte auch gegen diese Bescheide Widerspruch ein.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 11.11.2003 (zugestellt am 19.11.2003) wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Pflegekasse übernehme die durch eine Kurzzeitpflege entstandenen Kosten nur bis zu einer Höchstdauer von vier Wochen im Kalenderjahr. Übernahmefähig seien die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Gesamt-Betrag von 1.432,00 EUR im Kalenderjahr. Eine Besonderheit bestehe darüber hinaus bei Kurzzeitpflegeeinrichtungen, die zur Erbringung stationärer Pflege zugelassen seien, nur bei diesen könne ein höherer Betrag übernommen werden.

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Hiergegen hat die Klägerin am 16.12.2003 Klage erhoben worden. Zur Begründung hat sie angeführt, sie sei ohne Krankenhilfsmittel und zudem zu früh aus stationärer Krankenhausbehandlung entlassen worden. Nur deswegen seien die Kosten entstanden. Sie sehe nicht ein, dass sie nicht den vollen Betrag erstattet bekomme. Sie beanspruche weitere 2.073,36 EUR.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 16.09.2003, 09.10.2003 und 21.10.2003, alle in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.11.2003, zu verurteilen, ihr weitere 2.073,36 EUR zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hat ihre Entscheidung für rechtmäßig gehalten.

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Mit Urteil vom 27.08.2007 hat das Sozialgericht Dortmund die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt worden, der Klägerin stehe kein höherer Erstattungsbetrag als der ihr von der Beklagten geleistete Gesamt-Betrag von 2.182,46 EUR zu. Zunächst sei es unsubstanziiert, dass die Klägerin sich einen weiteren Erstattungsbetrag von 2.073,36 EUR und nicht einen solchen von 1.924,08 EUR errechne. Nur letztgenannter Betrag stelle die Differenz zwischen den ihr von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellten Kosten und den ihr von der Beklagten erstatteten Betrag dar.

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Aber auch einen Betrag von 1.924,08 EUR könne die Klägerin nicht beanspruchen. Gemäß der maßgeblichen Vorschriften sei die Beklagte nur zur Übernahme von pflegebedingten Aufwendungen einer Kurzzeitpflege bis zum Gesamt-Betrag von 1.432,00 EUR im Kalenderjahr verpflichtet. Diesen Betrag habe die Beklagte sogar überschritten, nachdem sie davon ausgegangen sei, dass die Einrichtung, in welcher die Klägerin gepflegt worden sei, auch zu stationärer Pflege befugt gewesen sei. Die der Klägerin von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellten Kosten für Unterkunft und Verpflegung und für Investitionen und Instandhaltung seien nicht übernahmefähig. Denn hierfür fehle es an einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage. Es sei nicht von Bedeutung, ob die Klägerin zu früh und/oder ob sie mit oder ohne Hilfsmittel versehen aus stationärer Krankenhausbehandlung entlassen worden sei. Denn der Leistungsinhalt der Kurzzeitpflege sei gesetzlich festgelegt. Soweit die Klägerin der Auffassung sei, dass ihr aufgrund von Fehlverhalten der Beklagten keine andere Wahl geblieben sei, als die teure und nicht voll umfänglich erstattungsfähige Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen, könne dies nur Ansatz für ein in der ordentlichen Gerichtsbarkeit zu führendes Schadensersatzklageverfahren sein.

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Gegen das am 15.09.2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20.09.2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, sie sei erstinstanzlich nicht ordentlich angehört worden. Es müsse eine weitere Übernahme von Kosten erfolgen, weil sie nur wegen der fehlenden Zurverfügungstellung von Pflegehilfsmitteln in eine Kurzzeitpflege habe müssen.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.08.2007zu ändern und die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 16.09.2003, 09.10.2003 und 21.10.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.11.2003 zu verurteilen, ihr 2.072,36 EUR zuzüglich 200,00 EUR Postgebühren zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Auf Nachfrage des Senats hat die Klägerin erklärt, dass sie die Rechnungen selbst beglichen habe.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Inhalt ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Berufung ist zulässig; jedoch ist sie unbegründet. Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert. Zu Recht hat die Beklagte eine weitere Kostenerstattung abgelehnt. Gemäß § 42 Abs. 2 Satz 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) in der hier maßgebenden für das Jahr 2003 geltenden Fassung übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen einer Kurzzeitpflege, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 2004 die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zum Gesamt-Betrag von 1.432,00 EUR im Kalenderjahr. Dieser Betrag ist von der Beklagten bereits überschritten worden, so dass ein Anspruch auf weitere Leistungsgewährung ausgeschlossen ist.

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Eine höhere Leistungsgewährung richtet sich ausnahmsweise nach § 43 SGB XI. Besitzt die Pflegeeinrichtung auch eine Zulassung zur Erbringung vollstationärer Pflege nach § 43 SGB XI, kann eine weitere Leistungsgewährung nach dieser Norm erfolgen, wenn kein Anspruch auf Kurzzeitpflege besteht, weil entsprechende vertragliche Vereinbarungen fehlen oder der Anspruch auf Kurzzeitpflege bereits erschöpft ist und ein Anspruch auf Verhinderungspflege nicht besteht. Hierbei ist jedoch gemäß § 43 Abs. 5 SGB XI zu beachten, dass für eine Übergangszeit vom 01.07.1996 bis zum 31.12.2004 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung pauschal bei der Pflegestufe I mit 1.032 EUR monatlich abgegolten sind. Aus diesem Grund bestand auch kein über die erfolgte Erstattung hinausgehender Anspruch.

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Ein Anspruch auf Zahlung weiterer Kosten der Kurzzeitpflege besteht auch nicht nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Es kann dahinstehen, ob der Beklagten -wie von der Klägerin behauptet- eine Pflichtverletzung zuzurechnen ist. Ein Anspruch scheitert jedenfalls an der gesetzlich vorgegebenen Leistungsgrenze. Haftungausfüllend gewährt der sozialrechtliche Herstellungsanspruch dem Versicherten nur das, was ihm von Gesetzes wegen zusteht (vgl. BSG 1. Senat, Urteil vom 02.11.2007, Az. B 1 KR 14/07 R). Die gesetzlich nach § 43 Abs. 5 SGB XI vorgesehenen Leistungen sind der Klägerin jedoch gewährt worden.

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Da sich die Bescheide der Beklagten als rechtmäßig erweisen, besteht für die Klägerin unter keinem materiell-rechtlichem Gesichtspunkt ein Anspruch auf Erstattung von Postgebühren.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Anlass, die Revision zuzulassen, bestand nicht.