Sozialgericht Köln (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-02-26, Aktenzeichen S 23 KR 455/14
ECLI:DE:SGK:2016:0226.S23KR455.14.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind durch die Beklagte nicht zu erstatten.

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Sozialgericht Köln

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Az.: S 23 KR 455/14

Verkündet am 26.02.2016

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Im Namen des Volkes

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Urteil

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In dem Rechtsstreit

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C1

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Kläger

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Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwalt I

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gegen

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AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse, vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch den Vorsitzenden, Herrn Günter Wältermann, dieser vertreten durch den Regionaldirektor der AOK Rheinland/Hamburg Regionaldirektion Köln, Machabäerstraße 19-27, 50668 Köln

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Beklagte

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A GmbH

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Beigeladene

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hat die 23. Kammer des Sozialgerichts Köln auf die mündliche Verhandlung vom 26.02.2016 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht Specker, sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. Rütten und die ehrenamtliche Richterin Mandt für Recht erkannt:

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Die Klage wird abgewiesen.

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Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind durch die Beklagte nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Streitig ist die Freistellung des Klägers von Mietkosten in Höhe von 6.176,10 € für eine LifeVest als tragbarer Kardioverter-Defibrillator über die Dauer von zwei Monaten.

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Der am 00.00.1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde am 17.05.2013 notfallmäßig in die H Kliniken C2 wegen eines ST-Hebungsinfarkts der Vorderwand mit beginnender kardiogener Schocksymptomatik eingeliefert und dort in der Zeit vom 17.05.2013 bis 25.05.2013 stationär behandelt. Die am 17.05.2013 notfallmäßig durchgeführte Koronarangiographie zeigte eine schwere Dreigefäßerkrankung mit chronisch proximal verschlossener RCA. Es erfolgte die PTCA mit Rekanalisation mit 2 beschichteten Stents in die proximale LAD.

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Mit Verordnung vom 23.05.2015 wurde durch den behandelnden Krankenhausarzt eine LifeVest als tragbarer Kardioverter-Defibrillator (im Folgenden Life-Vest) verordnet. Auf dem Formular zur Verordnung wurde als Grund für die Verordnung „MI oder dilative Kardiomyopathie mit einer EF < 35 %“ angekreuzt. Zudem waren unter der vorgegebenen Ziff. 2 „ICD Implantation derzeit nicht indiziert“ die Kästchen „Kürzlich MI (40 Tage Wartezeit bis zur ICD Implantation)“, „Geplante oder kürzlich durchgeführte PTCA (90 Tage Wartezeit bis zur ICD Implantation)“ und „Kürzlich diagnostizierte Nicht-Ischiämische Kardiomyopathie (90 Tage+ Wartezeit bis zur ICD Implantation)“ angekreuzt.

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Ebenfalls am 23.05.2013 erfolgte die Versorgung des Klägers mit einer LifeVest über die Beigeladene. Hierzu gab der Kläger auf dem offenbar von der Beigeladenen vorbereiteten Formular am 23.05.2015 die folgende „Patientenerklärung und Vereinbarung zur Kostenübernahme eines Kardioverter-Defibrillators (WCD) LifeVest“ ab:

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„Ich wurde von der Firma A GmbH darüber aufgeklärt, dass die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich erst nach der Genehmigung meiner Krankenkasse erfolgen kann. Die Versorgung mit einer LifeVest wird/wurde bereits bei meiner Krankenkasse beantragt. Eine Genehmigung der beantragten Versorgung mit einer LifeVest durch meine Krankenkasse liegt bisher nicht vor. Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und daher auf ärztliche Verordnung eine dringende Versorgung mit der LifeVest notwendig ist, wünsche die die sofortige Versorgung mit der LifeVest.

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Für den Fall, dass meine Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt, verpflichte ich mich, die Mietkostenpauschale für die verordnete LifeVest selbst zu tragen.

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Diese beträgt […]

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□ für 2 Monate € 5.190,-- Netto / € 6.176,10 Brutto […]

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Die Firma A GmbH erklärt sich bereit, mir die Zahlung des Rechnungsbetrages bis zu einer abschließenden Klärung der Leistungsverpflichtung meiner Krankenkasse zu stunden.

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Stellt sich im Nachhinein heraus, dass die Versorgung medizinisch nicht notwendig war und meine Krankenkasse daher die Kostenübernahme aus diesem Grund zu Recht abgelehnt hat, verzichtet die Firma A auf die Durchsetzung ihres Zahlungsanspruchs. Die endgültige Klärung der medizinischen Notwendigkeit obliegt im Zweifel der Sozialgerichtsbarkeit.

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Darüber hinaus wurde der Kläger am 23.05.2013 in die Bedienung der LifeVest durch einen Mitarbeiter der Beigeladenen eingewiesen und bestätigte den Empfang der LifeVest. Der Kläger wurde sodann am 25.05.2013 aus dem Krankenhaus entlassen.

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Am 10.06.2013 beantragte die Beigeladene für den Kläger bei der Beklagten unter Vorlage der o.g. ärztlichen Verordnung vom 23.05.2013 die Übernahme der Mietkosten für eine LifeVest für zwei Monate in Höhe von 6.176,10 €.

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Die Beklagte bat am 11.06.2013 den MDK um die Begutachtung der beantragten Versorgung. Nach der Übersendung der vom MDK angeforderten Krankenhausentlassungsberichte am 21.06.2013 führte der MDK in seiner Stellungnahme vom 03.07.2013 aus, dass eine medizinische Notwendigkeit der LifeVest nicht vorliege und damit eine Kostenübernahmepflicht nicht bestehe. Bei der LifeVest handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V. Für die LifeVest würde lediglich dann ein Indikationsgebiet gesehen, wenn bei Risikopatienten eine Implantation eines intracardialen Defibrillators (ICD) nicht möglich sei oder dieser wegen einer Fehlfunktion oder Infektion vorübergehend explantiert werden müsse. In Bezug auf die hier vorliegende Indikation würden jedoch ausreichende Nutzungsbelege zur Verordnung der LifeVest fehlen, zumal auch ein ICD-Einsatz erst 40 Tage nach Myokardinfarkt als primär prophylaktische Standardindikation gelte. Zusammenfassend könne die Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse für die Hilfsmittelversorgung LifeVest im Sinne einer Neuen Methode nicht gesehen werden.

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Mit Bescheid vom 30.07.2013 lehnte die Beklagte die Kostübernahme der Mietkosten für eine LifeVest für die Dauer von 2 Monaten ab und informierte hierüber auch die Beigeladene.

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Hiergegen erhob der Kläger am 05.08.2013 den Widerspruch und bat um die Übersendung der entscheidungsbegründenden Unterlagen. Zur weiteren Begründung verwies der Kläger auf die Ausführungen im Entlassungsbericht der H Kliniken vom 27.05.2015 sowie auf eine ergänzende Stellungnahme der H Kliniken C2 vom 18.09.2013. Darin wurde ausgeführt, dass der Kläger nach seinem schweren Herzinfarkt einem hohen Risiko unterlegen habe, am plötzlichen Herztod zu versterben. Insofern stelle der Gutachter des MDK zwar zutreffend dar, dass eine Indikation für eine ICD Versorgung erst 40 Tage nach dem Infarkt bestehe. Hierbei gehe der Gutachter des MDK jedoch nicht darauf ein, wie denn mit einem Hochrisikopatienten, wie dem Kläger, in der rund 40 tägigen Wartezeit nach dem Infarkt zu verfahren sei. Zudem hätten umfangreiche Untersuchungen mit der LifeVest mit jeweils mehreren tausend Patienten gezeigt, dass diese nachgewiesenermaßen die Patienten in der Frühphase nach einem Myocardinfarkt mit LVEF < 36 % erfolgreich und zuverlässig reanimiert hätten. Bis heute seien 100.000 Patienten mit der LifeVest, versorgt worden, die meisten in den USA unter den Augen der als kritisch bekannten „Food und Drug Administration“ (FDA).

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Die Beklagte forderte nach diesen Ausführungen der H Kliniken C2 eine erneute Stellungnahme des MDK an. Der MDK verwies in seiner Stellungnahme vom 23.10.2013 erneut auf die bereits im ersten Gutachten ausgeführten Gründe, erläuterte jedoch darüber hinaus, dass über einen Nutzen der Methode „LifeVest“ keine hinreichenden Belege vorliegen würden. Auch habe die LifeVest potentiell wirkungs- und sicherheitsrelevante Risiken, wie die erheblich höhere Störungsanfälligkeit aufgrund der externen Ableitung. Aus diesem Grund sei eine Versorgung mit der LifeVest nur indiziert, wenn eine Versorgung mit einem Herzschrittmacher nach ICD nicht möglich sei, andernfalls müsse eine Überwachung als Hochrisikopatient erfolgen.

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Über das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK informierte die Beklagte den Kläger am 14.11.2013.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und stellte fest, dass die Kosten für die Versorgung mit einer LifeVest für 2 Monate durch die Beklagte nicht übernommen werden könnten. Die beantragte Kostenübernahme sei nach Empfehlung des MDK abgelehnt worden. Die Inzidenz des plötzlichen Herztodes betrage bei der Gesamtbevölkerung zwischen 0,1% und 0,2% pro Jahr. Nach einem Myokardinfarkt steige das Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden an und sei am höchsten in den ersten Stunden nach Eintritt des Myokardinfarkts. Die Inzidenz eines plötzlichen Herztodes betrage im ersten Monat einem Myokardinfarkt 1,4 % pro Monat und falle dann ab bis zu 0,14 % pro Monat nach zwei Jahren. Wesentliche Indikationsgebiete für die beantragte LifeVest würden insbesondere dann gesehen, wenn bei Hochrisikopatienten eine Implantation eines intracardialen Defibrillators (ICD) nicht möglich sei oder dieser wegen Fehlfunktion/Infektion vorübergehend explantiert werden müsse. Zudem seien die bisher publizierten Ergebnisse und Auswertungen zur LifeVest aufgrund von erheblichen methodischen Mängeln prinzipiell ungeeignet als Beleg des Nutzens im Sinne der §§ 2 und 12 SGB V. Mithin sei eine ausreichende Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Anwendung der LifeVest durch Studien nicht annähernd belegt. Auch würden sich in den vorliegenden Unterlagen zusätzlich keinerlei Hinweise auf bedrohliche Tachykardien mit entsprechender klinischer Symptomatik (Synkopen oder Kammerflimmern) finden.

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Hiergegen erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten am 21.05.2014 die Klage vor dem Sozialgericht Köln.

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Der Kläger trägt vor, dass sich ein Anspruch auf Kostenerstattung aus § 13 Abs. 3 SGB V i. V. m. § 33 SGB V ergebe. Die LifeVest sei als Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis unter der Hilfsmittelpositionsnummer 99.99.03.0001 und 99.99.03.0002 gelistet und falle damit grundsätzlich unter die Leistungspflicht der Beklagten. Insofern handele es sich auch nicht um eine neuartige Behandlungsmethode, da Hilfsmittel erst dann in das Verzeichnis aufgenommen würden, wenn sie als Behandlungsmethode anerkannt seien. Insbesondere sei die Behandlung mit der LifeVest im Fall des Klägers dringend erforderlich gewesen, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Bei dem Kläger habe unstreitig das Risiko eines plötzlichen Herztodes bestanden. Die LifeVest umfasse eine kleine Defibrillatoreinheit, die an eine vom Patienten getragene Weste und den um den Brustkorb des Patienten verlaufenden Elektrodengürtel angeschlossen werde. Das Gerät überwache kontinuierlich den Herzrhythmus und werte durch die in das LifeVest integrierte Steuerelektronik die Signale aus. Sobald behandlungsbedürftige Unregelmäßigkeiten erkannt und die vom behandelnden Arzt individuell einstellbaren Alarmgrenzen überschritten würden, mache die LifeVest den Patienten mittels Alarm und gesprochenen Meldungen hierauf aufmerksam und forderte ihn auf, die Reaktionstasten am Gerät zu drücken und ggf. Therapiemaßnahmen einzuleiten. Werde dieser Alarm innerhalb von 60 Sekunden nicht bestätigt, gehe das Gerät davon aus, dass der Patient das Bewusstsein verloren habe und sich in einem lebensbedrohlichen Zustand befinde. Es werde dann ein individuell dosierter Stromstoß zur Behandlung des abnormalen Zustandes verabreicht und das Herz so wieder in einen regelmäßigen Rhythmus gebracht. Die Versorgung mit der LifeVest sei bei dem Kläger aufgrund der bestehenden Erkrankungen indiziert gewesen. Auch gebe es kein funktionsgleiches Hilfsmittel oder eine kostengünstigere, ausreichende und zweckmäßige Leistung. Wegen der unstreitig vorhandenen Gefahr des plötzlichen Herztodes sei die Versorgung des Klägers mit der LifeVest somit dringend indiziert gewesen. Darüber hinaus bestehe ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V, da die Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V abgelaufen sei. So sei der Antrag des Klägers am 10.06.2013 bei der Beklagten eingegangen. Über den Antrag habe die Beklagte erst am 30.07.2013, mithin erst nach sieben Wochen nach Antragstellung entschieden. Nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V gelte die beantragte Leistung daher als genehmigt.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheides vom 31.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 08.05.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LifeVest für zwei Monate i. H. v. 6.176,10 € freizustellen.

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Ergänzend dazu hat der Kläger im Rahmen der mündlichen Verhandlung ergänzend beantragt,

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die mündliche Verhandlung nochmals zu vertagen, um weitere Ermittlungen zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung bzw. zur Unaufschiebbarkeit der vorliegenden Behandlung vorzunehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte verweist zur Begründung zunächst auf die Ausführungen im Bescheid vom 31.07.2013 sowie im Widerspruchbescheid vom 08.05.2014. Hiernach habe schon keine Indikation für die Versorgung des Klägers mit einer LifeVest bestanden. Ergänzend führt die Beklagte zur Klagebegründung aus, dass der Kläger erst am 10.06.2014 die Kostenübernahme beantragt habe, die Versorgung des Klägers jedoch schon am 23.05.2014 erfolgt sei. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V komme somit schon wegen des Verlassens des gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweges nicht in Betracht. Auch sei die beantragte Leistung schon nicht unaufschiebbar gewesen. Vorliegend habe insbesondere keine Notfallsituation bestanden, da ansonsten eine Entlassung aus dem Krankenhaus schon nicht möglich gewesen sei (§ 13 Abs. 3 1. Alt). Auch habe der Kläger die Leistung nicht einmal vor der tatsächlichen Inanspruchnahme beantragt. Vielmehr sei die Leistung schon vor Antragstellung erbracht bzw. in Anspruch genommen und die Leistungsentscheidung der Beklagten nicht abgewartet worden (§ 13 Abs. 3, 2. Alt). Darüber hinaus komme ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht in Betracht, da auch hierfür die beantragte Versorgung mit einer LifeVest aus Sicht der Beklagten hätte „erforderlich“ sein müssen.

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Mit Beschluss vom 11.05.2015 hat die Kammer die A GmbH nach §§ 75 Abs. 1, 106 Abs. 3 Nr. 6 SGG beigeladenen.

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Die Beigeladene hat in Bezug auf die mit dem Kläger getroffene Vereinbarung ausgeführt, dass ein Verzicht der Beigeladenen dann in Betracht kommt, wenn die Entscheidung des Arztes, dass der Patient wegen der Gefahr eines plötzlichen Herztodes mit der LifeVest versorgt werden musste, sich im Nachhinein als falsch herausstelle. Ein Verzicht aus anderen Gründen, wie z.B. die Nichteinhaltung einer Klagefrist, sei mit der vorliegenden Erklärung nicht gemeint. Bei dem Vorliegen anderer Gründe würde die Beigeladene über einen Verzicht je nach Fall entscheiden. Gleichzeitig sei der Beigeladenen bewusst, dass der bei der Versorgung mit dem Hilfsmittel LifeVest gegangene Weg (nicht zeitgleiche oder sogar frühere Information des Kostenträgers, sondern nachträgliche Benachrichtigung mit zur Entscheidung befähigenden Dokumenten) ungewöhnlich sei. Jedoch sei der Zeitraum zwischen dem Wissen des Arztes über die Notwendigkeit der Versorgung mit einer LifeVest und der akute Notwendigkeit der Ausstattung des Patienten hiermit so kurz, dass kein Leistungserbringer innerhalb dieser wenigen Tage eine fundierte Entscheidung über die Kostenübernahme treffen könne. Dies sei von den Kostenträgern der Beigeladenen gegenüber auch immer so gespiegelt worden. So habe die Beklagte in der Vergangenheit seit dem Jahr 2010 insgesamt 395 Fälle genehmigt. Dies wäre sicherlich nicht der Fall gewesen, wenn die Krankenkasse den Beschaffungsweg grundsätzlich nicht anerkennen würde.

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Die Beigeladene hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung keinen Antrag gestellt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die darin befindlichen gewechselten Schriftsätze, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist unbegründet.

52

Der Bescheid vom 31.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 08.05.2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LifeVest für zwei Monate i. H. v. 6.176,10 €.

53

Ein Kostenerstattungsanspruch folgt weder aus § 13 Abs. 2 SGB V, noch aus § 13 Abs. 3 S. 1, 1. Alt, noch aus § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. noch aus § 13 Abs. 3a SGB V.

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I. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V scheidet aus, da der Kläger – unstreitig – von der Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, keinen Gebrauch gemacht hat.

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II. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V sind ebenfalls nicht erfüllt. Insbesondere hat es sich bei der streitigen Behandlung nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V gehandelt.

56

Eine Leistung ist danach unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand. In Betracht kommen dringliche Bedarfslagen, wie z.B. Systemversagen oder Versorgungslücken. Indessen ist die medizinische Dringlichkeit nicht allein ausschlaggebend, um einen dringenden Versorgungsbedarf annehmen zu können. Im Hinblick auf das Merkmal "Unaufschiebbarkeit" wird für den Anspruch vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die im Streit stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur dann ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (zum Vorstehenden: Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW), Urteil vom 23.02.2012, L 5 KR 115/09, juris m. w. N.)

57

Daher ist der Versicherte ist vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (ständige Rechtsprechung des BSG, vergleiche Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.) Vor der Selbstbeschaffung ist zwingend eine die Leistung ablehnende Entscheidung der Krankenkasse notwendig (Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band I, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 13 Rn. 85 m. w. N., Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. März 2014 – L 16 KR 82/13 –, Rn. 34, juris).

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Auch in der von dem Kläger zuletzt angeführten Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 25.09.2000, Az: B 1 KR 5/99 führt zu keiner anderen Beurteilung der Rechtslage. Vielmehr heißt es in Übereinstimmung mit den schon dargestellten Grundsätzen darin:

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„Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die umstrittenen Behandlungen unaufschiebbar im Sinne der gesetzlichen Regelung gewesen sind, ob sie also im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich waren, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (siehe dazu Noftz in: Hauck, SGB V, 43. Lfg 1999, § 13 Rd. Nr. 49). Das ist nicht von vornherein ausgeschlossen, denn die erste Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 26). Die medizinische Dringlichkeit ist indessen nicht allein ausschlaggebend. Denn für die erste Fallgruppe wird neben der Unaufschiebbarkeit vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle Sachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens erfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so aufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird. Daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten - aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten. Ohne dass es in den damaligen Fällen auf nähere Einzelheiten ankam, hat der Senat den Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V bereits in früheren Urteilen in diesem Sinne geprüft (vgl. BSGE 83, 285, 286 = SozR 3-2500 § 60 Nr. 3 S 13; BSGE 81, 54, 56 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 11). Die Verknüpfung zwischen den beiden Fallgruppen der Vorschrift ist auch vom 4. Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 1993 in ähnlicher Weise gesehen worden (vgl. nochmals BSGE 73, 271, 285 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 25 ff).“

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(BSG, Urteil vom 25. September 2000 – B 1 KR 5/99 R –, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22, Rn. 16)

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Vorliegend hat der Kläger bereits am 23.05.2013 die Kostenübernahmeerklärung auf dem entsprechenden Formular unterschrieben und sich somit zur Kostenübernahme verpflichtet. Die ärztliche Verordnung der LifeVest datiert ebenfalls vom 23.05.2013. Der diesbezügliche Antrag auf Kostenübernahme ist bei der Beklagten jedoch erst am 10.06.2013, mithin mehr als zwei Wochen nach der erklärten Kostenübernahme bzw. Verordnung, gestellt worden. Die Beklagte ist somit bei der Durchführung der Versorgung bzw. der Erklärung der Kostenübernahme durch den Kläger am 23.05.2015 mit einer etwaigen Leistungsverpflichtung noch nicht einmal konfrontiert gewesen. Zudem ist die grundsätzliche Notwendigkeit der (vorherigen) Beantragung mit dem Hilfsmittel der LifeVest sowohl dem Kläger als auch der Beigeladenen bewusst gewesen, da in der Patientenerklärung zur Kostenübernahme ausdrücklich auf dieses Erfordernis hingewiesen bzw. dieses Erfordernis zum Inhalt der Erklärung gemacht worden ist. So wird in der Erklärung ausgeführt, dass „die Versorgung mit der LifeVest bereits bei meiner Krankenkasse beantragt wird/wurde“. Tatsächlich war jedoch am 23.05.2013 ein solcher Antrag noch nicht gestellt bzw. ist nicht einmal zeitnah gestellt worden. So ist der entsprechende Antrag und somit die Konfrontation der Beklagte mit einer etwaigen Leistungspflicht mehr als zwei Wochen später, d.h. am 10.06.2013 erfolgt. Daher kommt somit unter Berücksichtigung der dargelegten Voraussetzungen - unabhängig von einer etwaigen medizinische Dringlichkeit der begehrten Versorgung mit einer LifeVest - eine Kostenerstattung bzw. Freistellung von den geltend gemachten Kosten nach § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. nicht in Betracht.

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In diesem Zusammenhang ist auch nicht erkennbar, dass zumindest eine entsprechende Antragstellung durch den Kläger selbst oder über die Beigeladene unzumutbar gewesen wäre. So ist dem Kläger und der Beigeladenen einerseits bewusst gewesen, dass grundsätzlich vor eine Hilfsmittelversorgung grundsätzlich erst nach der Genehmigung durch die Krankenkasse erfolgen kann und diese Genehmigung bislang nicht vorliegt. Mithin hat der Kläger, aber auch die Beigeladene bewusst auf die vorherige Antragstellung bei der Beklagten verzichtet und der Kläger hat auf der vorbereiteten Erklärung ausdrücklich die sofortige Versorgung gewünscht. Darüber hinaus hat sich der Klägerin zum Zeitpunkt dieser Erklärung noch in stationärer Krankenhausbehandlung befunden, so dass die bestehende Erkrankung auch mit den Mitteln eines Krankenhauses zumindest bis zum Zeitpunkt der Entlassung am 25.05.2013 hätte weiter behandelt und überwacht werden können. Somit hätte nach der Verordnung der LifeVest am 23.05.2013 bis zur Entlassung am 25.05.2013 hinreichend Zeit bestanden, zumindest den entsprechenden Antrag auf Versorgung bzw. Kostenübernahme bei der Beklagten zu stellen.

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Vor diesem Hintergrund war aus Sicht der Kammer auch dem Antrag der Klägerbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung vom 26.02.2016, gerichtet auf Vertagung der mündlichen Verhandlung und auf die Durchführung weiterer Ermittlungen in Bezug auf medizinische Notwendigkeit der Behandlung sowie auf die Unaufschiebbarkeit, nicht nachzukommen. Denn neben einer (etwaigen) Unaufschiebbarkeit der Leistung ist in jedem Fall der gesetzlich vorgesehene Beschaffungsweg für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. nicht eingehalten worden, so dass der allein geltend gemachte Anspruch auf Freistellung bzw. Kostenerstattung nicht besteht. Lediglich ergänzend dazu vermag die Kammer nach dem zeitlichen Ablauf in der Versorgung mit einer LifeVest keine Anhaltspunkte für eine tatsächlich bestehende medizinische Dringlichkeit der Krankenbehandlung zu sehen. So ist der Kläger bereits am 23.05.2013 mit der LifeVest versorgt worden bzw. hat hierzu die Übernahme der diesbezüglichen Kosten erklärt. Zu diesem Zeitpunkt hat sich der Kläger noch in stationärer Krankenhausbehandlung befunden. Mithin wäre jedenfalls bis zum 25.05.2013 noch eine weitere Überwachung des Klägers mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich gewesen bzw. ist eine stationäre Krankenhausversorgung des Klägers auch noch erfolgt. Darüber hinaus sind im Rahmen der notwendigen Krankenhausbehandlung bis zum 23.05.2013 zumindest die notwendigen Überwachungsmaßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung auch durchgeführt worden. Insofern sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Kläger gerade am 23.05.2013 „notfallmäßig“ mit einer LifeVest hätte versorgt werden müssen.

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III. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. auf Freistellung von der entstandenen Kosten folgt nicht aus § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V.

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So ist nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V ("dadurch") und aus der nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift entwickelten ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Beschaffungsweg nicht eingehalten und damit ein Kostenerstattung nach § 13 SGB V nicht geltend zu machen ist, wenn der Versicherte entweder (1.) die Leistung in Anspruch nimmt oder (2.) von vornherein auf die (später) in Anspruch genommene Leistung rechtlich bindend festgelegt war, bevor er sich mit der Krankenkasse ins Benehmen gesetzt und deren Entscheidung abgewartet hat (vgl. BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R = BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2).

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Dabei ist es nicht ausreichend, wenn der Versicherte sich - vor der rechtlichen Bindung oder vor der Inanspruchnahme - lediglich in irgendeiner Weise bei der gesetzlichen Krankenkasse gemeldet und ihr die beabsichtigte Beschaffung mitgeteilt hat. Erforderlich ist vielmehr, dass sich der Versicherte vor der Beschaffung/rechtlichen Verpflichtung mit der Krankenkasse ins Benehmen setzt und deren Entscheidung abwartet (ständige Rechtsprechung des BSG; vgl. BSG vom 15.4.1997 - 1 BK 31/96 = SozR 3-2500 § 13 Nr 15). Der gesetzliche Beschaffungsweg wird verlassen, wenn der Versicherte bereits vor der Entscheidung der Krankenkasse eine endgültige rechtliche Verpflichtung eingeht. Anspruchshindernd ist ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer (vgl. BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 10 RdNr 22). Ergänzend weist das BSG in seiner Entscheidung vom 17.12.2009 (Az.: B 3 KR 20/08 R) klarstellend darauf hin, dass Ansprüche nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V nur gegeben sind, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl. etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils Rd. Nr. 24). Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 N. 15 S 74 m. w. N; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, jeweils Rd. Nr. 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 Rd. Nr. 13 m. w. N) , oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (st. Rspr.; vgl. zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 29).

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Bei Zugrundelegung dieser Kriterien ist für den geltend gemachten Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt vorliegend kein Raum. So stellte der Kläger über die Beigeladene nach den vorliegenden Unterlagen am 10.06.2013 den Antrag auf Kostenübernahme durch die Beklagte. Die hierzu eingereichte Kostenerklärung datiert – wie bereits dargelegt – hingegen schon vom 23.05.2013. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten ist jedoch nach dem Antrag vom 10.06.2013 erst am 30.07.2015 ergangen. Bei dieser Sachlage fehlt es an dem erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen Leistungsverweigerung und Kostenentstehung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt., da der Kläger sich bereits am 23.05.2013 für entsprechende Kostenübernahme verpflichtet bzw. für die Inanspruchnahme der hier streitigen Versorgung entschieden hatte

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IV. Der Anspruch auf Kostenerstattung kann zudem nicht aus § 13 Abs. 3a S. 1 oder § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V hergeleitet werden.

69

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

70

Vorliegend ist jedoch ein Antrag auf die eigentliche Sachleistung bzw. Versorgung mit der LifeVest erst gestellt worden, nachdem der Kläger sich diese Sachleistung bereits selbst beschafft hatte bzw. sich selbst zur Kostenübernahme verpflichtet hatte. Der formlos gestellte Antrag konnte sich somit allein noch auf eine Erstattung bzw. Freistellung der von dem Kläger eingegangenen Kostenübernahme beziehen. Im Gegensatz dazu erfasst die Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V jedoch bereits seinem Wortlaut nach allein einen „Antrag auf Leistungen“ und kann somit nach Auffassung der Kammer allein auf eine Sachleistung der Beklagten gerichtet sein. Dies wird insbesondere dadurch deutlich, dass in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine spezielle Regelung für die Kostenerstattung vorgesehen ist. So wird in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V ausdrücklich auf die Kostenerstattung für eine erforderliche „Leistung“ Bezug genommen, so dass die Regelung in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V jedenfalls eine speziellere Kostenerstattungsregelung im Vergleich zu § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V enthält. Daher kann in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V allein der Antrag auf die Versorgung mit einer Sachleistung gemeint gewesen ist, da anderenfalls die Regelung in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V entbehrlich gewesen wäre. Mithin kommt eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht in Betracht.

71

Ein Anspruch auf Kostenerstattung folgt darüber hinaus auch nicht aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V. Insofern fehlt es vorliegend schon an einer Selbstbeschaffung der Leistung „nach Ablauf der Frist“. So hat sich der Kläger die aus seiner Sicht erforderliche Leistung bereits beschafft, bevor die in § 13 Abs. 3a SGB V vorgesehene Frist zu laufen begonnen hatte. Eine Selbstbeschaffung „nach Ablauf der Frist“ im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V hat somit nicht stattgefunden, so dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nicht gegeben ist.

72

V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG.

73

Rechtsmittelbelehrung:

74

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

75

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

76

Landessozialgericht

77

Nordrhein-Westfalen,

78

Zweigertstraße 54,

79

45130 Essen,

80

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

81

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

82

Sozialgericht Köln,

83

An den Dominikanern 2,

84

50668 Köln,

85

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

86

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

87

Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.

88

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

89

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Köln schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

90

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

91

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

92

Specker

93

Richter am Sozialgericht