Sozialgericht Freiburg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-05-05, Aktenzeichen S 1 KA 1399/02

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 26.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2002 wird insoweit aufgehoben, als darin die Gebührennummer 17 EBM neben der Gebührennummer 19 EBM bei den Patienten AB und MR zweimal gestrichen worden sind. Die Beklagte wird verurteilt, die gestrichenen Leistungen nachzuvergüten.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers

Tatbestand

1

Der Kläger wendet sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung der Gebührennummern 17 neben 19 EBM in seiner Honorarabrechnung für das Quartal I/2001.

2

Der Kläger ist Facharzt für Urologie. Im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung berichtigte die Bezirksstelle Konstanz der Beklagten die Abrechnung des Klägers für das Quartal I/2001 u. a. dahingehend, dass zweimal die Abrechnung der Gebührennummer 17 neben der Gebührennummer 19 EBM gestrichen wurde (Bescheid vom 26.04.2001; Bl. 4 der Verwaltungsakten). Seinen diesbezüglich eingelegten Widerspruch begründete der Kläger im Wesentlichen damit, dass die Streichung der EBM-Gebührennummer 17 fehlerhaft sei , weil nach dem EBM diese Gebührennummer neben der Gebührennummer 19 abgerechnet werden könne.

3

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2002 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Streichung der EBM-Gebührennummer 17 neben der EBM-Gebührennummer 19 sei rechtmäßig, weil die Abrechnung am gleichen Tag erfolgt sei und aus den angegebenen Diagnosen eine erhebliche Kommunikationsstörung ableitbar sei und daher eine intensive Erörterung mit dem Patienten nicht möglich gewesen sei. Aus der Anlage zum Bescheid ergibt sich, dass der Kläger am 03.01.2001 bei der Patientin A. B. die Diagnosen Hirnatherosklerose; Zoster mit Beteiligung anderer Abschnitte des Nervensystems diagnostiziert hat und hierfür u. a. die EBM-Gebührennummern 17 und 19 in Ansatz brachte. Ferner hat der Kläger am 07.01.2001 bei dem Patienten M. R. u. a. eine organische psychische Störung auf Grund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder Hirnatherosklerose diagnostiziert und die EBM-Gebührennummern 17 und 19 abgerechnet.

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Am 13.05.2002 hat der Kläger gegen den Honorarbescheid der Beklagten vom 26.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2002 Klage beim Sozialgericht Freiburg erhoben. Zur Begründung hat er vorgebracht, es gebe besondere Konstellationen, in denen sowohl die nach den Gebührennummern 17 EBM und 19 EBM abrechenbaren Tätigkeiten im Rahmen einer Behandlung am gleichen Tage anfallen könnten. Diese Gebührennummern seien in besonderen Fällen deshalb auch nebeneinander abrechenbar. Eine solche besondere Konstellation hätte in beiden streitigen Fällen aus dem Quartal I/2001 vorgelegen. Bei der Patientin A. B. handle es sich um eine damals 96jährige Patientin, die alterssklerotische und geistige Veränderungen aufwies. Gleichzeitig litt sie an Morbus Parkinson. Nicht zuletzt durch die Medikamente war die Patientin zunehmend verwirrt. Er - der Kläger - sei als Facharzt konsultiert worden, weil eine ausgedehnte Gürtelrose vorgelegen habe. Der ärztliche Notdienst habe die Patientin unzureichend mit einem nicht ausreichenden Medikament versorgt. Der Hausarzt sei in Urlaub gewesen. Die Patientin sei kooperativ und durchaus ansprechbar gewesen. Sie sei im Gespräch zugänglich gewesen, hätte aber zur Vergangenheit (wie häufig in derartigen Fällen) keine ausreichenden Angaben machen können. Unter diesen Umständen habe der Kläger der Patientin soweit möglich seine Diagnose und die Ernsthaftigkeit ihrer Erkrankung erläutert. Dies sei in Zusammenarbeit mit den Angehörigen erfolgt. Zugleich sei wegen des Alters und der sonstigen Erkrankung der Patientin eine genauere Erfragung der Vorgeschichte notwendig gewesen. Diese hätte auf Grund der durch den Morbus Parkinson und sonstige altersbedingte Vergesslichkeiten der Patientin von den anwesenden Angehörigen erfragt werden müssen. Für diese genaue Anamnese sei die Gebührennummer 19 EBM in Ansatz gebracht worden. Die fachärztliche Beratung über die Schwere der Erkrankung und deren Folgen sei mit der Gebührennummer 17 EBM abgerechnet worden. Der Patient M. R. sei ein 88jähriger Diabetiker, der ebenfalls an Morbus Parkinson gelitten habe. Dieser Patient sei ebenfalls nur vermindert aufnahmefähig gewesen; er litt an einer starken Atherosklerose. Dazu sei eine starke Schwerhörigkeit getreten. Er - der Kläger - behandle diesen Patienten wegen immer wieder auftretenden Katheterstörungen. Zusätzlich habe der Patient einen Harnwegsinfekt und ein offenes Bein gehabt. Im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen sei dann noch eine Blasenblutung auf Grund des Harnweginfektes aufgetreten. Auch hier hätte eine besondere Konstellation wie im vorhergehenden Fall vorgelegen. Auf Grund der Kommunikationsstörungen des Patienten sei eine verantwortungsbewusste und genaue Durchführung der Anamnese nur durch eine Befragung der anwesenden Ehefrau des Patienten möglich gewesen. Der Patient sei - eingeschränkt - aufnahmefähig gewesen. Ihm seien die auf Grund seines Alters und seiner Vorerkrankung lebensbedrohlichen Folgen der Krankheit ausführlich und direkt erläutert worden. Auch sei er zu den von ihm zu beachtenden Maßnahmen beraten worden. Somit seien auch hier die in Ansatz gebrachten Leistungen nach den EBM-Gebührennummern 17 und 19 gerechtfertigt.

5

Der Kläger beantragt,

6

den Bescheid des Beklagten vom 26.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2002 insoweit aufzuheben, als darin die Gebührennummer 17 EBM neben der Gebührennummer 19 EBM bei den Patienten A. B. und M. R. zweimal gestrichen worden seien und die Beklagte zu verurteilen, die gestrichenen Leistungen nachzuvergüten.

7

Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

9

Sie ist der Auffassung, mit der Patientin A. B. sei offensichtlich eine Verständigung nicht mehr möglich gewesen.

10

Die sachlich-rechnerische Richtigstellung stütze sich auf die Angaben auf den Behandlungsschein des Klägers. Es habe offensichtlich nur eine einmalige Konsultation im Rahmen des Notdienstes stattgefunden. Inwiefern die vom Kläger nunmehr nachgebrachten Diagnosen gegenüber der vorhandenen Grunderkrankung noch eine „lebensverändernde oder lebensbedrohende“ Erkrankung sein solle, sei nicht nachvollziehbar. Ähnlich liege es beim Patienten M. R., dessen Behandlung sicherlich die Abrechnung der Gebührennummer 19 EBM rechtfertige, nicht aber den Ansatz der Gebührennummer 17 EBM. Der Kläger übersehe, dass die Gebührennummer 19 EBM auch die Unterweisung der Bezugsperson des Patienten beinhalte.

11

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die Akten des Gerichts und der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

12

Die zulässige Klage ist begründet.

13

Der angefochtene Bescheid verletzt den Kläger in seinen Rechten, denn der Kläger hat Anspruch auf Nachvergütung von zwei Ansätzen der Gebührennummer 17 für das Quartal I/2001.

14

Nach § 85 Abs. 4 des 5 Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Nach § 4 Nr. 1 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten sind für die Abrechnung die jeweils geltenden vertragsärztlichen Gebührenregelungen maßgebend, die ihre Gestalt u.a. im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gefunden haben. Die Beklagte hat zu prüfen, ob die von den Vertragsärzten eingereichten Honoraranforderungen den Maßstäben der Gebührenordnung entsprechen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Allgemeinen Bestimmungen der geltenden Honorarverträge und Gebührenordnungen beachtet sind und die richtigen Gebührenordnungsziffern in Ansatz gebracht wurden. Ist das nicht der Fall, so obliegt den Abrechnungsstellen der Beklagten die rechnerische und sachliche Richtigstellung der Abrechnung des Vertragsarztes (§ 6 Nr. 1 HVM).

15

Bei der Auslegung und Anwendung der einzelnen Gebührentatbestände sind die Allgemeinen Bestimmungen zum BMÄ und zur E-GO zu beachten. Darüber hinaus ist bei der Auslegung der einzelnen Leistungslegenden nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Wortlaut der Gebührenregelungen der primäre Ansatzpunkt der Auslegung. In engen Grenzen kann auch eine systematische Auslegung erfolgen, indem im Sinne einer Gesamtschau der umliegenden Gebührenregelungen deren innerer Sachzusammenhang berücksichtigt wird. Ebenso kann bei unklarer oder mehrdeutiger Regelung auch eine entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht kommen, indem Dokumente mit einer quasi authentischen Interpretation herangezogen werden. Weitere Auslegungsarten wie eine entstehungsgeschichtliche oder umfassende systematische Auslegung oder eine Auslegung nach dem Sinn und Zweck einer Regelung sind den Gerichten bei den Leistungsbeschreibungen der einzelnen Gebührenregelungen aber verwehrt. Gleichfalls ist - erst Recht - kein Raum für eine Analogie.

16

Die Gebührennummer 17 des im I. Quartal 2001 gültigen EBM ist im Abschnitt fachübergreifende Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen des EBM und hat folgende Fassung:

17

Intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 10 Minuten ... 300.

18

Die Gebührennummer 19 des hier maßgeblichen EBM hat folgende Fassung:

19

Erhebung der Fremdanamnese, ggf. bei mehreren Personen, über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken (z.B. Taubheit, Sprachverlust) und/oder Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugsperson (en), einmal im Behandlungsfall ... 500.

20

Die Leistung nach Nr. 19 ist neben der Leistung nach Nr. 846 und in demselben Behandlungsfall nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 840 und 847 berechnungsfähig.

21

Dem Wortlaut dieser Gebührennummern entnimmt das Gericht, dass ein genereller Ausschluss der Ansetzung der Gebührennummer 17 neben der Ansetzung der Gebührennummer 19 auch bei nur einer Behandlung des Patienten nicht gegeben ist. Vielmehr kann es einzelne Fälle geben, in denen im Rahmen einer Behandlung sowohl der Ansatz der Gebührennummer 17 als auch der Ansatz der Gebührennummer 19 gerechtfertigt ist. Um solche Einzelfälle handelt es sich bei der Behandlung der Patienten A. B. und M. R.. Dabei stützt sich das Gericht auf die Sachkunde der ehrenamtlichen Richter im medizinischen Bereich, wonach das Vorbringen des Klägers zur Behandlung der Patienten A. B. und M. R. nachvollziehbar und schlüssig ist. Bei den vom Kläger beschriebenen Diagnosen handelt es sich um lebensverändernde Erkrankungen, wobei diese nicht ausschließen, dass eine intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung mit den Patienten A. B. und M. R. möglich war. Dem steht auch nicht entgegen, dass das Krankheitsbild eine Fremdanamnese erforderlich machte und deshalb die Gebührennummer 19 angesetzt werden konnte.

22

Mithin war die zweimalige Streichung des Gebührennummernansatzes 17 EBM durch die Beklagte fehlerhaft, so dass der Kläger Anspruch auf Nachvergütung von zwei Ansätzen der Gebührennummer 17 EBM hat.

23

Der Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO stattzugeben.

24

Die Berufung war nicht zuzulassen.

Gründe

12

Die zulässige Klage ist begründet.

13

Der angefochtene Bescheid verletzt den Kläger in seinen Rechten, denn der Kläger hat Anspruch auf Nachvergütung von zwei Ansätzen der Gebührennummer 17 für das Quartal I/2001.

14

Nach § 85 Abs. 4 des 5 Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Nach § 4 Nr. 1 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten sind für die Abrechnung die jeweils geltenden vertragsärztlichen Gebührenregelungen maßgebend, die ihre Gestalt u.a. im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gefunden haben. Die Beklagte hat zu prüfen, ob die von den Vertragsärzten eingereichten Honoraranforderungen den Maßstäben der Gebührenordnung entsprechen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Allgemeinen Bestimmungen der geltenden Honorarverträge und Gebührenordnungen beachtet sind und die richtigen Gebührenordnungsziffern in Ansatz gebracht wurden. Ist das nicht der Fall, so obliegt den Abrechnungsstellen der Beklagten die rechnerische und sachliche Richtigstellung der Abrechnung des Vertragsarztes (§ 6 Nr. 1 HVM).

15

Bei der Auslegung und Anwendung der einzelnen Gebührentatbestände sind die Allgemeinen Bestimmungen zum BMÄ und zur E-GO zu beachten. Darüber hinaus ist bei der Auslegung der einzelnen Leistungslegenden nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Wortlaut der Gebührenregelungen der primäre Ansatzpunkt der Auslegung. In engen Grenzen kann auch eine systematische Auslegung erfolgen, indem im Sinne einer Gesamtschau der umliegenden Gebührenregelungen deren innerer Sachzusammenhang berücksichtigt wird. Ebenso kann bei unklarer oder mehrdeutiger Regelung auch eine entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht kommen, indem Dokumente mit einer quasi authentischen Interpretation herangezogen werden. Weitere Auslegungsarten wie eine entstehungsgeschichtliche oder umfassende systematische Auslegung oder eine Auslegung nach dem Sinn und Zweck einer Regelung sind den Gerichten bei den Leistungsbeschreibungen der einzelnen Gebührenregelungen aber verwehrt. Gleichfalls ist - erst Recht - kein Raum für eine Analogie.

16

Die Gebührennummer 17 des im I. Quartal 2001 gültigen EBM ist im Abschnitt fachübergreifende Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen des EBM und hat folgende Fassung:

17

Intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 10 Minuten ... 300.

18

Die Gebührennummer 19 des hier maßgeblichen EBM hat folgende Fassung:

19

Erhebung der Fremdanamnese, ggf. bei mehreren Personen, über einen psychisch, hirnorganisch oder krankheitsbedingt erheblich kommunikationsgestörten Kranken (z.B. Taubheit, Sprachverlust) und/oder Unterweisung und Führung der entsprechenden Bezugsperson (en), einmal im Behandlungsfall ... 500.

20

Die Leistung nach Nr. 19 ist neben der Leistung nach Nr. 846 und in demselben Behandlungsfall nicht neben den Leistungen nach den Nrn. 840 und 847 berechnungsfähig.

21

Dem Wortlaut dieser Gebührennummern entnimmt das Gericht, dass ein genereller Ausschluss der Ansetzung der Gebührennummer 17 neben der Ansetzung der Gebührennummer 19 auch bei nur einer Behandlung des Patienten nicht gegeben ist. Vielmehr kann es einzelne Fälle geben, in denen im Rahmen einer Behandlung sowohl der Ansatz der Gebührennummer 17 als auch der Ansatz der Gebührennummer 19 gerechtfertigt ist. Um solche Einzelfälle handelt es sich bei der Behandlung der Patienten A. B. und M. R.. Dabei stützt sich das Gericht auf die Sachkunde der ehrenamtlichen Richter im medizinischen Bereich, wonach das Vorbringen des Klägers zur Behandlung der Patienten A. B. und M. R. nachvollziehbar und schlüssig ist. Bei den vom Kläger beschriebenen Diagnosen handelt es sich um lebensverändernde Erkrankungen, wobei diese nicht ausschließen, dass eine intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung mit den Patienten A. B. und M. R. möglich war. Dem steht auch nicht entgegen, dass das Krankheitsbild eine Fremdanamnese erforderlich machte und deshalb die Gebührennummer 19 angesetzt werden konnte.

22

Mithin war die zweimalige Streichung des Gebührennummernansatzes 17 EBM durch die Beklagte fehlerhaft, so dass der Kläger Anspruch auf Nachvergütung von zwei Ansätzen der Gebührennummer 17 EBM hat.

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Der Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO stattzugeben.

24

Die Berufung war nicht zuzulassen.

Sonstige Literatur

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Rechtsmittelbelehrung

26

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung nur zu, wenn sie nachträglich zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung mit der Beschwerde angefochten werden.

27

Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart - Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart -, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

28

Die Beschwerde muss innerhalb der oben angegebenen Frist bei dem vorgenannten Gericht eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

29

Die Berufung ist zuzulassen, wenn

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1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

31

2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

32

3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

33

Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.