Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2013-10-18, Aktenzeichen 20 U 125/13
ECLI:DE:OLGK:2013:1018.20U125.13.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 28.06.2013 verkündete Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Aachen – 9 O 132/11 - wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.

Dieses Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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G r ü n d e :

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I.

Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß §§ 540 Abs. 2, 313a Abs. 1 Satz 1 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO abgesehen.

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II.

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1. Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Feststellungsantrag ist bereits unzulässig, der Zahlungsantrag unbegründet.

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a. Die Klage ist unzulässig soweit die Feststellung begehrt wird, dass die Beklagte dem Kläger zur Erstattung der Kosten der „bevorstehenden Nachbehandlung mit Unterfütterungsmaßnahmen nach erfolgter Überkronung und Brückenversorgung gemäß Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Q vom 23.10.2010“ verpflichtet ist.

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Die private Krankenversicherung ist grundsätzlich nur zur bedingungsgemäßen Erstattung bereits entstandener Aufwendungen verpflichtet (vgl. Bach/Moser-Kalis, Private Krankenversicherung, 4. Auflage 2009, § 1 MB/KK Rn. 43). Ein Versicherungsnehmer kann zwar ein berechtigtes Interesse daran haben, die Frage der Kostenübernahme schon vor Behandlungsbeginn klären zu lassen. Dies ist der Fall, wenn er sonst gezwungen wäre, entweder die Behandlung nicht durchführen zu lassen oder das Risiko einzugehen, die Behandlungskosten selbst tragen zu müssen. Beides ist ihm regelmäßig nicht zuzumuten, weshalb ein Interesse an alsbaldiger Feststellung zu bejahen sein kann (vgl. Beckmann/Matusche-Beckmann-v. Rintelen, Versicherungsrechtshandbuch, 2. Auflage 2009, § 23 Rn. 35). Nach der Rechtsprechung des BGH (BGH VersR 2006, 535; BGH VersR 1992, 950), der sich der Senat angeschlossen hat (Urteil vom 10.05.2013, Az. 20 U 228/12), ist hierfür allerdings Voraussetzung, dass die begehrte Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden (BGH VersR 2006, 535). Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist (BGH VersR 2006, 535). Erforderlich ist insoweit eine derart konkrete Bezeichnung der beabsichtigten medizinischen Behandlung, dass eine umfassende Prüfung der Einstandspflicht des Versicherers möglich ist (vgl. Beckmann/Matusche-Beckmann-v. Rintelen, aaO, § 23 Rn. 35).

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Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze liegt eine hinreichende Konkretisierung der noch bevorstehenden zahnärztlichen Behandlung nicht vor. Der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Q vom 23.03.2010 (B3 in Anlage II) verhält sich nicht über Nachbehandlungen, insbesondere Unterfütterungsmaßnahmen. Auch sonst ist klägerseits nicht hinreichend dargetan, welche Maßnahmen genau an welchen Zähnen ergriffen werden sollen und welche Kosten hierfür voraussichtlich entstehen werden. Der Verweis auf das Zeugnis des behandelnden Zahnarztes Q ersetzt den substantiierten Sachvortrag nicht.

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Im Übrigen ist aber auch nicht ersichtlich, weshalb zum jetzigen Zeitpunkt – mehr als drei Jahre nach der Kronen- und Brückenversorgung – überhaupt noch eine Nachbehandlung erforderlich sein soll.

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2. Hinsichtlich des Zahlungsantrags ist die Klage zwar zulässig, aber unbegründet. Die Beklagte ist dem Kläger nicht zur Erstattung der Kosten für die erfolgte Überkronung und Brückenversorgung verpflichtet.

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a. Nach § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 (B2 in Anlage I) bietet die Beklagte Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannten Ereignisse. Nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt danach mit der Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Nach § 2 Abs. 1 S. 1 MB/KK 2009 beginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. S. 2 bestimmt, dass für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird.

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b. Nach Maßgabe dieser Bedingungen ist die Beklagte zur Erstattung der Kosten für die erfolgte Überkronung und Brückenversorgung nicht verpflichtet. Das Landgericht ist zu Recht davon ausgegangen, dass ein Fall der Vorvertraglichkeit vorliegt, der Versicherungsfall also schon vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten ist.

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aa. Versicherungsbeginn war der 01.10.2006 (vgl. den Versicherungsschein, Bl. 7 f. d.A.).

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bb. Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass der Kläger bereits im Jahr 2005 über ein „Lückengebiss“ verfügte. So wurde bereits am 31.10.2005 von dem Zahnarzt Q das Fehlen der Zähne 14, 15, 24, 25, 27, 36, 37 und 44 festgestellt (B4 in Anlage II). Unstreitig ist ferner, dass hinsichtlich der erst nach Versicherungsbeginn extrahierten Zähne 16, 17 und 47 schon vor Versicherungsbeginn Behandlungen stattgefunden haben (vgl. das Schreiben des Zahnarztes Q, Bl. 6 d.A.).

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cc. Vor diesem Hintergrund lag bereits (und noch) am 31.10.2005 und damit vor Versicherungsbeginn ein behandlungsbedürftiger Befund vor.

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Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist nach der Rechtsprechung des BGH (VersR 1996, 1224), der sich der Senat angeschlossen hat (vgl. Urteil vom 15.06.2012, Az. 20 U 45/11), ein objektiver Maßstab anzulegen. Es kommt damit nicht darauf an, ob der behandelnde Arzt oder gar der Patient selbst eine Behandlung für erforderlich erachten. Entscheidend ist vielmehr, ob diese aus objektiver Sicht nach Maßgabe des Stands der Wissenschaft erforderlich ist.

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Auf der Grundlage der Feststellungen des Sachverständigen Dr. U ist davon auszugehen, dass eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne der Notwendigkeit zur Versorgung des klägerischen Gebisses mit Zahnersatz bereits im Jahre 2005 bestand:

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Im Rahmen seines Ausgangsgutachtens vom 14.07.2012 (Bl. 163 ff. d.A.) hat sich der Sachverständige zwar zunächst aufgrund eines Fehlverständnisses der Beweisfrage damit auseinandergesetzt, ob aus der – nicht maßgeblichen - subjektiven Sicht des Klägers eine Behandlungsbedürftigkeit bzgl. der Erstellung einer teleskopierenden Versorgung im Oberkiefer und einer Kronen-/Brückenversorgung im Unterkiefer bestand. Auf entsprechenden Hinweis des Landgerichts hin hat der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten vom 30.10.2012 (Bl. 206 ff. d.A.) jedoch ausgeführt, dass das Fehlen von Zähnen aus zahnmedizinischer Sicht eine deutliche Indikation für eine prothetische Behandlung darstelle. Durch das Fehlen von Zähnen sei das Kausystem in seiner ursprünglichen Funktion erkrankt und beeinträchtigt. Eine Wiederherstellung der objektiven Kaufähigkeit setze den Ersatz der Zähne voraus. Ansonsten seien Folgeschäden an den verbleibenden Zähnen in Form von beispielsweise Kippungen, Stellungsveränderungen oder Fehlbelastungen zu erwarten. Durch die ungleichen Bissverhältnisse bei fehlenden Zähnen seien ferner Störungen im Bereich der Kiefergelenke/Kaumuskelbereiche und der damit weiterhin korrespondierenden Muskelgruppen zu erwarten.

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Auch hinsichtlich der erst nach Versicherungsbeginn extrahierten Zähne 16, 17 und 47 hat der Sachverständige eine bereits im Jahre 2005 bestehende und vor Versicherungsbeginn noch nicht beendete Behandlungsbedürftigkeit festgestellt: An den Zähnen 16 und 17 sei eine Aufbaufüllung in Verbindung mit einem Stiftaufbau erstellt worden, was aus zahnärztlicher Sicht eine vorbereitende Maßnahme für eine Überkronung darstelle. Der Zahn 47 sei im September 2006 im Bereich der Wurzelspitze erkrankt gewesen; ein Großteil der klinischen Zahnkrone habe gefehlt. Bei einer Ausheilung der Erkrankung im Wurzelbereich sei aus zahnärztlicher Sicht eine Aufbau durch eine Krone erforderlich gewesen, bei einer Persistenz der Erkrankung die Entfernung und der Ersatz des Zahns.

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Der Senat ist ebenso wie das Landgericht von der Richtigkeit der sorgfältig begründeten, nachvollziehbaren und in sich stimmigen Ausführungen des Sachverständigen überzeugt. Auch mit der Berufung hat der Kläger nichts vorgebracht, was Zweifel an der Richtigkeit der gutachterlichen Feststellungen begründen könnte.

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Entgegen der Ansicht des Klägers hat der Sachverständige keineswegs unberücksichtigt gelassen, dass der Kläger nach eigenem Vorbringen bis zum Jahre 2009 beschwerdefrei war und keine Einschränkungen seiner Kaufähigkeit verspürt hat. Der Sachverständige hat vielmehr erläutert, weshalb dies der Behandlungsbedürftigkeit nicht entgegen stehe, nämlich weil ansonsten die Gefahr von Folgeschäden an den verbleibenden Zähnen bestehe. Das Auftreten von Beschwerden stelle zwar eine Indikation zur Erstellung von Zahnersatz dar, sei aber keine notwendige oder gar einzige Bedingung.

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Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger zu den Akten gereichten Aufsatz „Verkürzte Zahnreihen: welche Zähne wie ersetzen“ von Prof. Dr. X aus dem Jahr 2005. Der Sachverständige Dr. U hat sich mit diesem Artikel bereits erstinstanzlich auseinandergesetzt und hierzu im Rahmen seiner persönlichen Anhörung vor dem Landgericht überzeugend erläutert, dass diesem eine andere Fallkonstellation zugrunde liege. In der Studie gehe es nämlich um verkürzte Zahnreihen. Diese seien mit der hier vorliegenden zahnmedizinischen Problematik eines Lückengebisses nicht vergleichbar.

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Ebenfalls ohne Erfolg verweist der Kläger auf den Aufsatz von H aus dem Jahre 1997 (VersR 1997, 274 ff.). Hierbei handelt es sich schon um keinen medizinischen, sondern einen juristischen Aufsatz, der sich mit zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen aus haftungsrechtlicher Sicht befasst. Im Übrigen führt H darin zwar aus (Punkt B II), dass in der Zahnmedizin der Erhaltungsgrundsatz gelte, wonach Zahnextraktionen erst als letzte Behandlungsmöglichkeit indiziert sein sollen, wenn konservierende Behandlungsalternativen, beispielsweise durch Wurzelkanalbehandlung, zu keiner Besserung geführt hätten. Vorliegend geht es aber nicht allein um die Frage von Zahnersatz für einen noch vorhandenen Zahn, sondern um solchen für bereits bestehende Lücken – mögen diese auch erst später infolge der Extraktion weiterer Zähne subjektiv empfundene Beschwerden verursacht haben. Man mag zugunsten des Klägers unterstellen, dass vor Versicherungsbeginn noch keine Notwendigkeit zur Extraktion auch der Zähne 16, 17 und 47 bestand. Dies ändert aber nichts an der bereits damals bestehenden Behandlungsbedürftigkeit auch bzgl. dieser Zähne, mag diese zunächst auch noch auf eine Überkronung gerichtet gewesen sein.

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Die Ausführungen des Sachverständigen sind schließlich auch nicht in sich widersprüchlich. Richtig ist zwar, dass der Sachverständige trotz bereits für das Jahr 2005 angenommener Behandlungsbedürftigkeit im Rahmen seiner persönlichen Anhörung auf Nachfrage des Klägervertreters erläutert hat, dass im Jahre 2005 ein Zurückstellen der Behandlung noch möglich und vertretbar gewesen sei. Die Möglichkeit des Zurückstellens betrifft aber nicht die Frage der Notwendigkeit einer Behandlung, sondern allein deren Dringlichkeit. Eine Behandlung ist nicht erst dann medizinisch notwendig, wenn sie unaufschiebbar geworden ist.

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Einer Vernehmung des den Kläger behandelnden Zahnarztes Q als Zeugen bedurfte es nicht. Die Frage der Behandlungsbedürftigkeit ist – siehe oben – allein aus objektiver Sicht nach Maßgabe des Standes der medizinischen Wissenschaft zu beantworten, weshalb im Regelfall – wie hier geschehen - die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens erforderlich ist (vgl. OLG Stuttgart VersR 2011, 1506). Der Einschätzung des behandelnden Arztes kommt für die Frage der Notwendigkeit einer Heilbehandlung dagegen keine entscheidende Bedeutung zu (vgl. BGH VersR 1979, 221; OLG Köln – 5. Zivilsenat - VersR 2004, 631; Bach/Moser-Kalis, aaO, § 1 MB/KK Rn. 30). Er ist damit insoweit auch kein geeignetes Beweismittel.

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dd. Allein das Vorliegen von objektiv bestehender Behandlungsbedürftigkeit lässt den Versicherungsfall zwar noch nicht eintreten. Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist – siehe oben - nicht die Krankheit oder Unfallfolge, sondern das Erbringen einer medizinisch notwendigen Leistung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge (BGH VersR 1996, 1225; OLG Oldenburg VersR 2012, 1548; OLG Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013, Az. 12 U 153/12, zit. nach juris; Boetius, Private Krankenversicherung, 2010, § 192 Rn. 30). Der Versicherungsfall beginnt damit noch nicht mit der Verursachung oder dem Entstehen der Krankheit, dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome oder dem Erkennen der Krankheit durch den Versicherten, sondern erst mit dem tatsächlichen Beginn der medizinisch notwendigen Heilbehandlung (Boetius, aaO, § 192 Rn. 30). Vorliegend haben jedoch bereits vor Versicherungsbeginn am 01.10.2006 zahnärztliche Behandlungen wegen der vorhandenen Zahnlücken sowie hinsichtlich der erst nach Versicherungsbeginn extrahierten Zähne 16, 17, und 47 stattgefunden.

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Dem steht nicht entgegen, dass eine Versorgung des Klägers mit Zahnersatz oder auch nur die Planung eines solchen vor Versicherungsbeginn unstreitig nicht erfolgt ist. Zur Heilbehandlung gehören bereits die ersten Untersuchungen zur Erkennung des Leidens (BGH VersR 1978, 272; OLG Oldenburg VersR 2012, 1548; OLG Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013, Az. 12 U 153/12, zit. nach juris; vgl. auch Beckmann/Matusche-Beckmann-Müller, aaO, § 44 Rn. 282; Bach/Moser-Kalis, aaO; Prölss/Martin-Voit, aaO, § 1 MB/KK Rn. 12). Dabei ist unerheblich, ob von dem behandelnden Arzt bereits eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt oder die eigentliche Heilmaßnahme begonnen worden ist (BGH VersR 1978, 271; OLG Oldenburg VersR 2012, 1548; OLG Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013, Az. 12 U 153/12, zit. nach juris; vgl. auch Bach/Moser-Kalis, aaO, § 1 MB/KK Rn. 45). Ohne Bedeutung ist es auch, wie der konkrete Behandlungsauftrag des Patienten lautete (BGH VersR 1978, 271; OLG Oldenburg VersR 2012, 1548; OLG Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013, Az. 12 U 153/12, zit. nach juris).

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Nach dieser Maßgabe ist eine Heilbehandlung hinsichtlich der bereits fehlenden Zähne schon in der am 30.11.2005 durch den Zahnarzt Q erfolgten Befunderhebung zu sehen. Denn bei dieser ist das Fehlen der Zähne festgestellt worden, ohne dass es darauf ankommt, ob bereits zum damaligen Zeitpunkt von dem Zahnarzt oder dem Kläger die Notwendigkeit von Zahnersatz gesehen wurde.

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Auch hinsichtlich der Zähne 16, 17 und 47 haben vor Versicherungsbeginn bereits Behandlungen stattgefunden. Nach den oben dargestellten Grundsätzen ist unerheblich, dass diese aufgrund einer durch den behandelnden Zahnarzt damals gestellten günstigen Prognose noch auf eine Überkronung und nicht auf eine Extraktion und einen darauffolgenden Zahnersatz gerichtet gewesen sein mögen. Die vorgenommenen Behandlungen waren - wie sich aus den gutachterlichen Ausführungen (siehe oben) ergibt - bei Versicherungsbeginn auch noch nicht abgeschlossen; denn an den Zähnen 16 und 17 war lediglich eine Aufbaufüllung in Verbindung mit einem Stiftaufbau als vorbereitende Maßnahme für eine Überkronung vorgenommen worden und bei Zahn 47 fehlte ein Großteil der klinischen Zahnkrone.

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2. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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3. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; die Zulassung ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

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Berufungsstreitwert: 7.174,12 EUR

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davon für den Antrag zu 1): 6.174,12 EUR

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für den Antrag zu 2): 1.000,00 EUR (Soweit der Kläger den Streitwert für den Feststellungsantrag mit 3.000,00 EUR bemessen sehen möchte, ist nichts dafür ersichtlich, dass und weshalb für eine etwaige Nachbehandlung ein den angesetzten Betrag von 1.000,00 EUR übersteigender Kostenaufwand zu erwarten wäre.)