Landgericht Dortmund (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 1994-05-05, Aktenzeichen 2 O 188/92
ECLI:DE:LGDO:1994:0505.2O188.92.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin

6.175,60 DM (i.W. sechstausendeinhundertfünfundsiebzig

60/100 Deutsche Mark) nebst 4 % Zinsen

seit dem 20.10.1991 zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte zu

62 % und die Klägerin zu 38 %.

Die Kosten der Streithilfe trägt die Beklagte zu

62 % und der Streithelfer zu 38 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die

Klägerin gegen Sicherheitsleistung von 9.500 DM.

Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung

von 800 DM abwenden, wenn nicht die

Beklagte zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Beklagte kann die Vollstreckung des Streithelfers

durch Sicherheitsleistung von 950 DM abwenden,

wenn nicht der Streithelfer zuvor Sicherheit

in gleicher Höhe leistet.

1

T a t b e s t a n d

2

Die Klägerin unterhielt bei der Beklagten eine private

3

Krankenversicherung. Dem Vertrag lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen

4

der Beklagten entsprechend den MB/KK 76

5

zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 740 waren Zahnbehandlungskosten

6

zu 75 % zu erstatten, hinsichtlich der Kosten von

7

Zahnersatz und Kieferorthopädie war eine 50%ige Erstattung

8

vorgesehen.

9

In den Jahren 1988 bis 1990 unterzog sich die Klägerin einer

10

umfassenden Zahnbehandlung. Vor der Behandlung wurden hinsichtlich

11

einzelner Maßnahmen Honorarvereinbarungen getroffen,

12

nach denen der vier- bis zehnfache Gebührensatz zu

13

vergüten war. Die Vereinbarungen erfolgten auf

14

vorformulierten Schriftstücken, in die lediglich die Gebührenziffern

15

und der vereinbarte Faktor eingetragen wurden.

16

Der behandelnde Zahnarzt liquidierte zunächst mit Rechnung

17

vom 23.11.1989 13.955,34 DM. Diese Rechnung ist nicht Gegenstand

18

des Rechtsstreits.

19

Für zwei weitere Rechnungen des Zahnarztes vom 14.04.1991 und

20

23.04.1991 lehnte die Beklagte die Erstattung teilweise ab.

21

Die Rechnung vom 14.04.1991 verhält sich über Eigenlaborkosten

22

in Höhe von 18.981,49 DM.

23

Die Beklagte erkannte 11.641,40 DM als erstattungsfähige Kosten an.

24

Für den Differenzbetrag von 7.340,09 DM

25

macht die Klägerin die 50%ige Erstattung geltend.

26

In der Rechnung vom 23.04.1991 sind sowohl Zahnbehandlungs als

27

auch Zahnersatzkosten, sowie der Rechnungsbetrag über

28

Laborkosten vom 14.04.1991 enthalten. Der Gesamtbetrag lautet

29

auf 44.250,45 DM.

30

Bereinigt um den Rechnungsbetrag vom 14.04.1991 verbleiben

31

25.268,96 DM, von denen die Beklagte 12.805,39 DM anerkannte.

32

Von den gekürzten Positionen dieser Rechnung entfallen

33

11.909,94 DM auf Zahnersatzkosten und 291,69 DM

34

auf Zahnbehandlungskosten, für die die Klägerin die 50%ige

35

bzw. die 75%ige Erstattung verlangt.

36

Die Klägerin macht mithin einen Erstattungsbetrag in Höhe von

37

3.670,04 DM aus der Rechnung vom 14.04.1991 geltend.

38

Aus der Rechnung vom 23.04.1991 fordert sie von der Beklagten

39

noch 5.954,97 DM für Zahnersatzkosten und 218,76 DM

40

für Zahnbehandlungskosten. Daraus errechnet sich die Klageforderung

41

von 9.483,77 DM.

42

In der Rechnung vom 23.04.1991 war eine stichwortartige Kurzbegründung

43

für die in Ansatz gebrachten Gebühren enthalten.

44

Mit Schreiben vom 08.10.1991 wurde die Beklagte von dem Be-

45

vollmächtigten der Klägerin mit Fristsetzung bis zum

46

20.10.1991 zur Zahlung aufgefordert.

47

Die Klägerin behauptet, alle Behandlungsmaßnahmen seien nach

48

Art und Maß medizinisch notwendig gewesen. Die in Rechnung

49

gestellten Gebührensätze seien auch angemessen, da die Behandlung

50

medizinisch besonders schwierig gewesen und das

51

Behandlungsergebnis überdurchschnittlich hochwertig ausgefallen sei.

52

Die Klägerin ist zudem der Ansicht, die teilweise Überschreitung

53

des Gebührenrahmens der GOZ sei gerechtfertigt, da

54

der behandelnde Zahnarzt überdurchschnittlich qualifiziert

55

und besonders anerkannt sei.

56

Mit Schriftsatz vom 15.09.1992 ist dem behandelnden Zahnarzt

57

von der Klägerin der Streit verkündet worden (vgl. Bl. 88 bis

58

89 d.A.). Der Streitverkündete ist daraufhin mit Schriftsatz

59

vom 14.10.1992 dem Rechtsstreit auf Seiten der Klägerin als

60

Nebenintervenient beigetreten (vgl. Bl. 99 d.A.).

61

Die Klägerin beantragt,

62

die Beklagte zu verurteilen, an sie 9.843,77 DM nebst

63

12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen.

64

Die Beklagte beantragt,

65

die Klage abzuweisen.

66

Der Nebenintervenient beantragt,

67

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.843,77 DM

68

nebst 12 % Zinsen seit dem 20.10.1991 zu zahlen.

69

Die Beklagte bestreitet teilweise die medizinische Notwendigkeit

70

der Behandlung und die Angemessenheit des Honorars, da

71

keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten vorgelegen

72

hätten. Vielmehr seien teilweise kosmetische Gesichtspunkte

73

berücksichtigt worden, da die Klägerin Fotomodell sei. Die

74

Beklagte nimmt dabei im einzelnen Bezug auf ein von ihr ver-

75

anlaßtes Privatgutachten des F vom 25.06.1991

76

(vgl . Anlage zum Schriftsatz vom 13 . 05 . 1992 ) .

77

Sie behauptet, die Begründungen für die Überschreitungen des

78

Gebührenrahmens seien nicht ausreichend, insbesondere sei die

79

besondere Qualifikation des behandelnden Arztes unerheblich.

80

Gleiches gelte hinsichtlich der erwarteten und angestrebten

81

herausragenden Qualität. Die abgerechneten Praxis- und

82

Materialkosten seien teilweise bereits durch die Vergütung

83

für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen mitabgegolten.

84

Die Beklagte ist der Ansicht, die Rechnungen seien wegen des

85

Begründungsmangels noch nicht fällig. Darüber hinaus seien

86

die Honorarvereinbarungen wegen Verstoßes gegen das AGB-Gesetz

87

unwirksam, da sie mit wesentlichen Grundgedanken der

88

GOZ nicht in Einklang stünden.

89

Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund des Beweisbeschlusses

90

vom 23.07.1992 und des Beschlusses vom 11.11.1992 durch Einholung

91

eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen

92

des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des

93

I (Bl. 132 bis 146 d.A.) und auf dessen weitere

94

gutachterliche Stellungnahme vom 02.01.1994 (Bl. 252 bis 259

95

d.A.) Bezug genommen.

96

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes

97

wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und auf die zwischen

98

den Parteien gewechselten Schriftsätze verwiesen.

99

Entscheidungsgründe

100

Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

101

Im übrigen ist sie unbegründet.

102

Die Klägerin hat gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag

103

nach Maßgabe des vereinbarten Tarifs 740

104

noch einen Kostenerstattungsanspruch, der sich für die

105

Rechnung vom 14.04.1991 auf 3.595,29 DM und für die Rechnung

106

vom 23.04.1991 auf 2.580,31 DM beläuft. Insoweit waren die

107

von der Beklagten vorgenommenen Kürzungen der von der

108

Klägerin getätigten notwendigen Aufwendungen für die Zahnbehandlung

109

nicht gerechtfertigt.

110

Gem. § 1 Abs. 2 Satz 1 der dem Vertrag zugrundeliegenden

111

Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist der Versicherungsfall

112

die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten

113

Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die

114

medizinische Notwendigkeit ist damit zentrale Leistungsvoraussetzung,

115

für die der Versicherungsnehmer die Darlegungs-

116

und Beweislast trägt (vgl. Bach/Moser, § 1 MB/ KK

117

Rdnr. 19). Ihr Vorliegen bestimmt sich allein nach objektiven

118

Kriterien und nicht nach der Beurteilung des behandelnden

119

Arztes (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK Anm. 2) B.a)). Sowohl

120

die Behandlung als solche als auch jede einzelne Maßnahme muß

121

erforderlich sein.

122

Hinsichtlich dar Maßnahmen, die unter dem 23.04.1991 abgerechnet

123

wurden, sieht die Kammer das Vorliegen der

124

medizinischen Notwendigkeit dem Grunde nach mit Ausnahme von

125

zwei Positionen als erwiesen an. Der mit der Gutachtenerstattung

126

beauftragte Sachverständige I hat zur

127

Überzeugung des Gerichts ausgeführt, daß die Behandlungsmaßnahmen

128

im wesentlichen primärmedizinisch notwendig waren

129

(vgl. Bl. 143d.A.). lediglich der in der Behandlungssitzung

130

vom 27.09.1990 an Zahn 15 und Zahn 16 durchgeführte

131

Schraubenaufbau, der unter den Positionen 219 der Rechnung

132

vom 23.04.1991 liquidiert wurde, war nach den Feststellungen

133

des Gutachters nach der GOZ nicht berechenbar (vgl. Bl. 136

134

und 259 d.A.). Aufgrund dessen reduzieren sich die

135

erstattungsfähigen Kosten um einen Betrag von 227,70 DM. Die

136

Tatsache, daß mit der prothetischen Versorgung sekundär auch

137

ästhetische Belange verbunden waren, läßt die medizinische

138

Notwendigkeit der übrigen Behandlungsmaßnahmen dagegen

139

grundsätzlich nicht entfallen.

140

Zu erstatten sind die getätigten Aufwendungen allerdings auch

141

nur insoweit, als sie auch der Höhe nach notwendig waren. Für

142

die vorliegend vom Nebenintervenienten in Ansatz gebrachten

143

Honorare ist dies zu bejahen, soweit die Leistungen bis zu

144

einem 3,5fachen Satz abgerechnet wurden. Hinsichtlich der mit

145

höheren Sätzen liquidierten Maßnahmen ist die Erstattungspflicht

146

der Beklagten ebenfalls nur bis zu dem 3,5fachen

147

Abrechnungsfaktor gegeben.

148

Die für medizinische Behandlungen aufgewendeten Entgelte sind

149

dann als notwendig anzusehen, wenn sie angemessen sind. Einen

150

wichtigen Anhaltspunkt für die Angemessenheit bieten die

151

amtlichen Gebührenordnungen (vgl. Prölss/Martin, § 1 MB/KK

152

Anm. 2) C.). Bei überhöhten Honorarforderungen besteht eine

153

Kürzungsbefugnis des Versicherers gem. § 5 Abs. 2 der Allgemeinen

154

Versicherungsbedingungen.

155

Die hier einschlägige Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

156

sieht in § 5 Abs. 1 einen Gebührenrahmen vor, der sich nach

157

dem einfachen bis 3 1/2fachen des Gebührensatzes bemißt. Gem.

158

§ 5 Abs. 2 GOZ sind die Gebühren innerhalb dieses Rahmens

159

unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes

160

der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der

161

Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Allerdings

162

bestimmt die Regelung auch, daß in der Regel ein 2,3facher

163

Gebührensatz nicht überschritten werden soll. Darüber hinaus

164

ist eine Abrechnung nur zulässig, wenn Besonderheiten der

165

Bemessungskriterien dies rechtfertigen. In einem solchen Fall

166

setzt die Fälligkeit der Vergütung nach § 10 Abs. 3 GOZ

167

voraus, daß das Überschreiten des 2,3fachen Regelsatzes

168

schriftlich begründet wird. In der Regel kann zwar hierfür

169

eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichen, es muß jedoch

170

auf den Einzelfall bezogen dargelegt werden, welche Besonderheiten

171

zu der Steigerung geführt haben (vgl. die amtliche Begründung zu

172

§ 10 Abs. 3 GOZ).

173

Nach den Ausführungen des Gutachters, die insoweit keinen

174

Anlaß zu Beanstandungen geben, genügen die vom Nebenintervenienten

175

in der Rechnung vom 23.04.1991 angeführten Begründungen

176

diesen Anforderungen für eine Liquidation bis zum

177

Faktor von 3,5. Soweit ein höherer Faktor berechnet wurde,

178

seien die Begründungen jedenfalls bis zum 3,5fachen Satz

179

nachvollziehbar (vgl. Bl. 136 bis 137, 142 bis 143 d.A.).

180

Hinsichtlich der darüber liegenden Honorarforderungen war die

181

Beklagte aufgrund der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der

182

Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu einer entsprechenden

183

Kappung berechtigt. Sie hat den ihr obliegenden Beweis dafür

184

geführt, daß dieser Teil der Aufwendungen das medizinisch

185

notwendige Maß überschritten hat. Die Kammer entnimmt den

186

Ausführungen des Sachverständigen, daß keine nachvollziehbar

187

begründeten besonderen Schwierigkeiten vorgelegen haben, die

188

eine Abrechnung oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes gerechtfertigt

189

hätten.

190

Die Beklagte ist auch nicht aufgrund der zwischen der

191

Klägerin und den Nebenintervenienten getroffenen Honorarvereinbarungen

192

zur vollständigen Erstattung verpflichtet.

193

Es ist bereits zweifelhaft, ob die in Rede stehenden Honorarabreden

194

im Verhältnis zwischen der Klägerin und dem Nebenintervenienten

195

Wirksamkeit entfalten. Bei den vorliegenden

196

Vereinbarungen dürfte es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen

197

im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 AGBG handeln, die

198

der Inhaltskontrolle der §§ 9 bis 11 AGBG unterliegen.

199

Formularmäßig getroffene Honorarabreden, die den Gebührenrahmen

200

der amtlichen Gebührenordnungen verlassen, sind wegen

201

einer unangemessenen Benachteiligung des Patienten gem. § 9

202

Abs. 2 AGBG unwirksam, denn sie sind mit dem Leitbild der

203

Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte nicht vereinbar (vgl.

204

BGH, Urteil vom 30.10.1991, -VIII ZR 51/91-, Recht und

205

Schaden 1992, 29, 30, 31). Sie sind insbesondere auch nicht

206

deshalb gerechtfertigt, weil der behandelnde Arzt eine be-

207

sonders herausragende akademische Qualifikation und einen

208

besonderen Ruf aufweisen kann (vgl. - BGH, a.a.O.).

209

Jedenfalls wird der Versicherer durch Honorarvereinbarungen

210

im Sinne des § 2 GOZ nicht mitverpflichtet, wenn die darin

211

enthaltenen Entgelte nicht medizinisch notwendig sind.

212

Damit war die Beklagte zur Kürzung eines weiteren Betrages in

213

Höhe von 7.008,65 DM für Zahnersatzkosten und eines Betrages

214

von 118,80 DM für Zahnbehandlungskosten befugt. Es sind deshalb

215

von den nicht anerkannten Zahnersatzkosten 4.901,29 DM

216

mit 50 % zu erstatten und von den nicht anerkannten Zahnbe-

217

handlungskosten noch 192,89 DM mit einer Quote von 75 % zu

218

ersetzen. Dies ergibt eine fällige Teilforderung der Klägerin

219

in Höhe von 2.580,31 DM.

220

Die mit Rechnung vom 14.04.1991 liquidierten Eigenlaborkosten

221

des Nebenintervenienten sind mit Ausnahme eines Betrages von

222

149,50 DM erstattungsfähig. Dieser Abzug ergibt sich aus

223

einer Streichung der Position 2.002 und der fünfmal in Ansatz

224

gebrachten Position 408. Der Gutachter hat festgestellt, daß

225

ein Stiftaufbau nach der BEB-Position 2.002 doppelt abgerechnet

226

wurde (vgl. Bl. 256 d.A.). Die fünfmal in Rechnung

227

gestellten Positionen 408 waren nach den Ausführungen des

228

Sachverständigen bereits in den übergeordneten zahnärztlichen

229

Leistungen gemäß den GOZ-Nummern 801, 802 und 803 enthalten

230

und deshalb bereits abgegolten (vgl. Bl. 144 und 258 d.A.).

231

Soweit die Beklagte darüber hinaus vorbringt, die Entgelte

232

für die labortechnischen Leistungen seien insgesamt nicht

233

angemessen, da sie nach der BEB-Liste und nicht nach der für

234

die gesetzliche Krankenversicherung geltenden BEL-Liste abgerechnet

235

wurden, hat die Beklagte den ihr obliegenden Beweis

236

nicht geführt. Zwar geht der Verordnungsgeber der GOZ davon

237

aus, daß die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung

238

vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische

239

Leistungen auch für Privatpatienten als Orientierungsmaßstab

240

dienen können (vgl. die amtliche Begründung zu § 9 GOZ). Auch

241

für Laborleistungen bestimmt sich jedoch die Höhe der notwendigen

242

Aufwendungen nach den Besonderheiten des Einzelfalles.

243

Gem. § 9 GOZ können als Auslagen nämlich die dem

244

Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten berechnet

245

werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen

246

des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten

247

sind. Der Gutachter konnte weder feststellen, daß

248

die abgerechneten Laborkosten der Höhe nach unangemessen

249

sind, noch daß einzelne Positionen der Rechnung vom

250

14.04.1991 - mit Ausnahme der oben bereits angeführten

251

Positionen- bereits Bestandteil übergeordneter zahnärztlicher

252

Leistungen waren (vgl. Bl. 253 bis 255 d.A.). Die Beweislast

253

für die Unangemessenheit der Laborleistung trägt ebenfalls

254

die Beklagte, denn bei der Übermaßregelung des § 5 Abs. 2 der

255

Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt es sich ihrem

256

Rechtscharakter nach um einen Leistungsausschluß (vgl.

257

Bach/Moser, § 1 MB/KK Rdnr. 67).

258

Damit verbleibt aus der Rechnung vom 14.04.1991 ein

259

erstattungsfähiger Betrag von 7.190,59 DM. Gemäß dem vereinbarten

260

Tarif 740 hat die Klägerin hiervon 50 %, also 3.595,29

261

DM zu erstatten.

262

Der gesamte Anspruch der Klägerin beläuft sich somit auf

263

6.175,60 DM. Darüber hinaus kann die Kägerin von der Beklagten

264

keine Erstattung mehr verlangen.

265

Die Zinsforderung ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB. Die Bekl-

266

agte befand sich mit Ablauf der im Mahnschreiben vom

267

08.10.1991 gesetzten Zahlungsfrist am 20.10.1991 gem. § 284

268

Abs. 1 BGB in Verzug. Den geltend gemachten Zinssatz in Höhe

269

von 12 % hat die Klägerin jedoch nicht schlüssig dargelegt,

270

so daß die Zinsen nur in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes

271

zuzusprechen waren.

272

Die Nebenentscheidungen ergingen gemäß den §§ 92 Abs. 1, 101

273

Abs. 1, 708 Nr. 11, 709 und 711 ZPO.