Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-03-23, Aktenzeichen L 11 KA 123/98
ECLI:DE:LSGNRW:2000:0323.L11KA123.98.00

Tenor

1

Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung
der Punktwerte
für das Jahr 1996 für vertragszahnärztliche Leistungen im
Primärkassenbereich
durch den Beklagten.
Nachdem die Kläger und die Beigeladene über die Punktwerte für 1996
nach den
BEMA-Teilen 1 bis 5 keine Einigung erzielen konnten und die
Verhandlungen für
gescheitert erklärt hatten, beantragte die Klägerin zu 1) die
Einleitung und
Durchführung eines Schiedsamtsverfahrens.
Im Schiedsamtsverfahren beantragte sie, die Punktwerte für die
vertragszahnärztlichen Leistungen nach den BEMA-Teilen 1, 2 und 4
auf 1,567 DM
und für die Leistungen nach den BEMA-Teilen 3 und 5 auf 1,385 DM
festzusetzen.
Die Kläger zu 2) bis 4) und die Beigeladene beantragten, die
Punktwerte auf
1,462 DM für die BEMA-Teile 1, 2 und 4 und auf 1,327 DM für die
BEMA-Teile 3
und 5 festzusetzen sowie eine Ausgabenobergrenze für die
insgesamt
abzurechnenden Leistungen zu bestimmen.
Mit Beschluss vom 16.08.1996 setzte der Beklagte für 1996 für die
nach den
BEMA-Teilen 1, 2 und 4 abrechenbaren Leistungen den Punktwert auf
1,516 DM und
für die nach den BEMA-Teilen 3 und 5 abrechenbaren Leistungen auf
1,353 DM
fest. Dabei legte der Beklagte zunächst den von ihm selbst für das
Jahr 1995
festgesetzten Punktwert für die BEMA-Teile 1, 2 und 4 von 1,515 DM
und für die
BEMA-Teile 3 und 5 von 1,351 DM zugrunde. Diese Punktwerte senkte
er im
Hinblick auf § 85 Abs. 3 c SGB V um einen Prozent ab, weil die
prognostizierte
Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen die
tatsächliche
Veränderungsrate um 1% überschritten habe. Bei der Festsetzung der
Punktwerte
für 1995 hatte der Beklagte die vom Bundesminister für
Gesundheit
vorausgeschätzte Veränderungsrate von 1,7 v.H. zugrundegelegt.
Tatsächlich
betrug die Veränderungsrat nach der Mitteilung im Bundesanzeiger
vom 01. Juli
1996 im Jahr 1995 lediglich 0,7 v.H.. Wegen der hohen Abweichung um
ein Prozent
erschien dem Beklagten eine Anpassung der Punktwerte in dieser
Größenordnung
zwingend zu sein. Die so ermittelten Punktwerte aus dem Jahr 1995
seien, so der
Beklagte in seinem Bescheid weiter, angemessen zu erhöhen.
Kriterien für diese
Anpassung seien Art und Umfang der zahnärztlichen Leistungen,
die
Beitragssatzstabilität und die Praxiskostenentwicklung. Gestützt
auf die
Preisindizes legte der Beklagte eine Kostensteigerung von 1,3 % im
Jahr 1996
zugrunde. Im Hinblick auf den Parameter der Beitragssatzstabilität
hätte es
keine Punktwerterhöhung geben dürfen, die den Zuwachs der
beitragspflichtigen
Einnahmen je Mitglied für das Jahr 1996 überschreiten würde. Der
Bundesminister
für Gesundheit habe zwar im Bundesanzeiger die Grundlohnsteigerung
für 1996 mit
1,7 % prognostiziert. Diese vorläufige Orientierungsgröße erscheine
jedoch wie
schon in den Vorjahren zu hochgegriffen. Angesichts steigender
Arbeitslosenzahlen, der Einführung von Altersteilzeit und
Tarifabschlüssen von
durchschnittlich 1,5 % sei die Prognose kaum realistisch. Es sei
vielmehr
angemessen, von einer Grundlohnsummensteigerung von maximal 1,3 %
für das Jahr
1996 auszugehen. Unter Abwägung dieser Gesichtspunkte einerseits
sowie der
finanziellen Situation der gesetzlichen Krankenversicherung
andererseits sei
die Anhebung der Punktwerte nicht zuletzt unter Berücksichtigung
der
Mengenentwicklung für alle BEMA-Teile um 1,2 % erforderlich, aber
auch
ausreichend, um die Interessen beider Vertragspartner gerecht zu
werden.
Den Antrag der Kläger zu 2) bis 4) und der Beigeladenen, in allen
BEMA-Teilen
Ausgabenobergrenzen festzusetzen, lehnt der Beklagte ab. Es bestehe
kein Raum
für eine derartige Festsetzung. Der Gesetzgeber habe bewußt darauf
verzichtet,
eine Budgetierung der vertragszahnärztlichen Versorgung über das
Jahr 1995
hinaus vorzuschreiben, so daß es keine gesetzliche Grundlage
für
Ausgabenobergrenzen für das Jahr 1996 gebe. Das Schiedsamt habe
deshalb
Bedenken, sich über den evidenten Willen des Gesetzgebers
hinwegzusetzen und an
seiner Stelle eine sozialpolitische Entscheidung von einer nicht
unerheblichen
Tragweite zutreffen. Diese Bedenken würden verstärkt durch eine
Entscheidung
des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE 33, 163), wonach es allein
dem
Gesetzgeber obliege, die Entwicklung auf dem Gesamtgebiet der
Medizin zu
beobachten und die danach erforderlichen Maßnahmen gegebenenfalls
auch gegen
widerstreitende Gruppeninteressen durchzuführen. Schließlich
bestünden gegen
die Einführung von Ausgabenoberbegrenzung durch einen Schiedsspruch
auch vor
dem Hintergrund der Wesentlichkeitstheorie Zweifel, wonach der
parlamentarische
Gesetzgeber verpflichtet sei, im grundlegenden normativen Bereichen
alle
wesentlichen Entscheidungen selbst zutreffen. Eine derartige
wesentliche
Entscheidung liege bei Einführung von Ausgabenobergrenzen für
vertragszahnärztliche Leistungen vor. Sie würden derart intensive
Wirkung
entfalten, dass sich der Beklagte gehindert sehe, die
Regelungskompetenz für
diesen Bereich in Anspruch zu nehmen.
Zur Begründung der hiergegen eingelegten Klage hat die Klägerin zu
1)
vorgetragen, dass der Beklagte die Punktwerte, die er für 1995
festgesetzt
habe, zu Unrecht um ein Prozent abgesenkt habe. Da für 1996 keine
Budgetierung
im Gesetz vorgesehen sei, könne auch die Anpassung an die
tatsächliche
Veränderungsrate nicht mehr vorgenommen werden, jedenfalls nicht
für die BEMA-
Teil 1, 2 und 4.
Die Kläger zu 2) bis 4) haben zur Begründung ihrer Klage
vorgetragen, der
Beklagte habe zu Unrecht an die für 1995 festgesetzten Punktwerte
angeknüpft.
Es hätte nur die um die Budgetüberschreitung bereinigte
Gesamtvergütung
zugrundegelegt werden dürfen. Der Beklagte sei verpflichtet
gewesen, die
höchstzulässigen Gesamtvergütungen für 1995 um ein Prozent zu
reduzieren und
daraus die Punktwerte zu errechnen. Dann hätten sich niedrigere
Punktwerte für
1995 ergeben. Sie halten die Entscheidung des Beklagten außerdem
vor allem für
deshalb rechtswidrig, weil der Beklagte keine Ausgabenobergrenzen
festgesetzt
hat. Zu Unrecht habe der Beklagte sich insofern rechtlich daran
gehindert
gesehen, Ausgabenobergrenzen festzusetzen. Er habe hier verkannt,
dass ihm
insofern Ermessen zustehe.
Die Kläger haben beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 16.08.1996 zu
verpflichten, erneut über die gestellten Anträge zu
entscheiden.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klagen abzuweisen.
Er hat darauf verwiesen, dass ihm der gleiche Gestaltungsspielraum
zustehe wie
den Vertragsparteien. Es habe wohl eine Berechtigung, aber keine
Verpflichtung
bestanden, Ausgabenobergrenzen festzusetzen.
Das Sozialgericht hat die Klagen mit Urteil vom 18.06.1998
abgewiesen. Es sei
nicht zu beanstanden, dass der Beklagte den von ihm festgesetzten
Punktwert für
1995 als Ausgangspunkt genommen habe. Frühere
Vergütungsvereinbarungen hätten
grundsätzlich die Vermutung der Angemessenheit für sich. Die
Absenkung um ein
Prozent sei rechtmäßig, weil nach § 85 Abs. 3 c SGB V
tatsächliche
Veränderungen gegenüber der Vorausschätzung der beitragspflichtigen
Einnahmen
zu berücksichtigen seien. Unter Berücksichtigung aller Parameter,
insbesondere
der Beitragsstabilität und des Mengenwachstums habe der
Beklagte
ermessensfehlerfrei eine angemessene Erhöhung von 1,2 %
festgesetzt. Der
Beklagte habe auch ermessensfehlerfrei von der Festsetzung von
Ausgabenobergrenzen abgesehen.
Mit den dagegen eingelegten Berufungen tragen die Kläger zu 2) bis
4) sowie die
Beigeladene erneut vor, das Schiedsamt habe einen
unzutreffenden
Ausgangspunktwert zugrundegelegt. Der Punktwert für 1995 habe
zunächst um die
Budgetüberschreitung bereinigt werden müssen. Hierfür spreche auch,
dass die
Beanstandung seitens des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und
Soziales durch
das Schiedsamt für 1995 festgelegten Punktwertes erst aufgehoben
worden sei,
nachdem ein Ausgleichsverfahren bei Budgetüberschreitung vereinbart
worden sei.
Daraus folge, dass der Schiedsspruch für 1995 noch nicht die
Vermutung der
Angemessenheit beanspruchen könne. Der Beklagte habe ferner bei der
Festsetzung
der Punktwerte den Grundsatz der Beitragsstabilität nicht
hinreichend
berücksichtigt. Diesem Grundsatz komme aber Priorität zu. Die
übrigen Kriterien
dürften grundsätzlich nicht zu einer Erhöhung der gesamten
Vergütung führen,
wenn dadurch eine Beitragssatzerhöhung drohe. Die Punktwerterhöhung
habe im
Ergebnis, weil sie die Mengenentwicklung nicht berücksichtigt habe,
zu einem
Beitragssatzmehrbedarf geführt. Schließlich sei der Beschluss auch
deshalb
rechtswidrig, weil er die Festlegung von
Ausgabenbegrenzungsregelung abgelehnt
habe. Der Beklagte habe dabei das ihm zustehende
Gestaltungsermessen verkannt.
Eine hinreichende Beschäftigung mit diesem Aspekt sei nur dann
anzunehmen, wenn
der Beklagte sich mit dem Pro und Contra der Festsetzung einer
Ausgabenobergrenze auseinandergesetzt hätte.
Die Kläger zu 2) bis 4) beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 18.06.1998 abzuändern
und
nach dem Klageantrag zu erkennen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt vor, dass nach Auslaufen der Budgetierung Ende 1995 wieder
der
Grundsatz gelte, dass die Punktwerte des Vorjahres die Vermutung
der
Angemessenheit der Vergütung für sich hätten. Der nach § 85 Abs. 3
c SGB V
vorgesehene nachträglich Ausgleich beziehe sich nicht auf eine
eventuelle
Budgetüberschreitung, sondern auf die Abweichung der
Gesamtvergütung für 1995
zugrundegelegten Prognose einer Veränderung der beitragspflichtigen
Einnahmen
der Krankenkassen von der tatsächlich festgestellten
Veränderungsrate. Die
Vorschrift schreibe weder die Methode noch einen genau
quantifizierbaren
Stellenwert dieser Berücksichtigung bei der Ermittlung der
angemessenem
Vergütung vor. Eine Priorität des Grundsatzes der
Beitragssatzstabilität sei
dem Gesetz nicht zu entnehmen. Nach § 85 Abs. 3 c SGB V hätten
die
Vertragspartner die Praxiskosten, die für die vertragsärztliche
Tätigkeit
aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen
Leistung zu
berücksichtigen. Lediglich daneben sei auch der Grundsatz der
Beitragssatzstabilität zu beachten. Auch den Empfehlungen der
Konzertierten
Aktion sei keine rechtliche Vorgabe in dem Sinne zu entnehmen, dass
die
Budgetierung fortgeschrieben werden müsse. Die Mengenentwicklung
sei durch eine
Reduzierung der Ausgangspunktwerte von 1995 in die Ermittlung der
Punktwerte
einbezogen worden. Das Gesetz enthalte wiederum keine Vorgaben, in
welcher
Weise die Mengenentwicklung zu berücksichtigen sei. Das
Sozialgericht habe
zutreffend festgestellt, dass im Beschluss lediglich die Bedenken
aufgezeigt
worden seien, die den Beklagten von einer Festsetzung von
Obergrenzen hätten
absehen lassen. Das Schiedsamt habe keinesfalls die Festsetzung
von
Ausgabenobergrenzen gesetzlich verboten gehalten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch
des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte, die
beigezogene
Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Akten L 11 KA 119/98
verwiesen. Deren
Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässigen Berufungen der Klägerinnen zu 2) bis 4) sowie der
Beigeladenen
sind teilweise begründet. Der angefochtene Beschluss ist insofern
rechtswidrig,
als er als Ausgangsbasis für das Verfahren auf Festsetzung des
Punktwertes für
das Jahr 1996 für die vertragszahnärztlichen Leistungen nach den
BEMA-Teilen 1,
2 und 4 einen Punktwert von 1,515 DM angenommen hat.
Die Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages durch ein
Schiedsamt stellt
einen Verwaltungsakt dar, der von den Partnern des Gesamtvertrages
mit einer
Anfechtungs- und Verpflichtungsklage angegriffen werden kann (BSG
SozR 3-2500 §
85 Nr. 20). Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich dabei auf
die Prüfung,
ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden
ist,ob der
Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter
Sachverhalt
zugrundegelegt wurde, ob das Schiedsamt die Grenzen des ihm
zustehenden
Beurteilungsspielraums eingehalten und sein Gestaltungsermessen -
soweit ihm
ein solches zukommt - sachgerecht ausgeübt hat (vgl. BSG SozR
3-2500 § 85 Nr.
20; SozR 2200 § 368h Nr. 3 m.w.N., wobei das BSG ausdrücklich offen
läßt, ob es
sich um eine Ermessensentscheidung handelt oder das Schiedsamt
einen
unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum anwendet). Die
Festsetzung
des Schiedsamtes zu den BEMA-Teilen 1,2, und 4 erfolgte hier unter
Verkennung
der durch § 85 Abs. 3 a SGB V gesetzten Gestaltungsgrenzen. Nach
dieser
Vorschrift galten in den Jahren 1993 bis 1995 Obergrenzen für
die
Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz
und
Kieferorthopädie. Anknüpfungspunkt für die für 1996 festzusetzenden
Punktwerte
für die BEMA-Teile 1, 2 und 4 konnte damit nur die rechtmäßige,
d.h. die
innerhalb dieser Obergrenze liegende Gesamtvergütung sein. Zwar
hat
grundsätzlich die letzte gemeinsame Regelung der Vergütung auch
durch
Schiedsspruch die Vermutung der Angemessenheit für sich (vgl. BSGE
51, 58, 63).
Die Höhe der Gesamtvergütung des Jahres 1995 im Sinne des § 85 Abs.
1 und 2
Satz 1 SGB V, deren Veränderung gemäß § 85 Abs. 3 SGB V Gegenstand
des
Schiedsverfahren ist, war hier jedoch gemäß § 85 Abs. 3 a Satz 1
SGB V
gesetzlich begrenzt auf den bei einer maßgeblichen geschätzten
Grundlohnsummenentwicklung von 1,7 % Betrag von 526 000 000,- DM.
Eine darüber
hinausgehende vereinbarte oder festgesetzte Gesamtvergütung wäre
gesetzwidrig
gewesen und kann deshalb nicht die Vermutung der Angemessenheit für
sich
beanspruchen. Dies trifft für eine in Umsetzung des Schiedsspruchs
vom
18.06.1995 nach dem Punktwert von 1,515 DM berechnete
Gesamtvergütung zu. Durch
Vereinbarung vom 12.06.1996 haben die Gesamtvertragsparteien dem
auch Rechnung
getragen und die Berechnung der gesetzlichen Höchstgrenze in § 2
definiert und
nachfolgend das Ausgleichsverfahren geregelt. Damit war der
Schiedsspruch vom
18.09.1995 und der darin festgesetzte Punktwert gegenstandslos
geworden sei, so
dass auch die Beanstandung durch das Ministerium zurückgenommen
werden konnte.
Im übrigen waren die Berufungen zurückzuweisen. Für die BEMA-Teile
3 und 5, die
1995 keiner Ausgabenobergrenze unterlagen, hat der Beklagte zu
Recht den von
ihm zuvor festgesetzten Punktwert zugrundegelegt. Insofern bestand
die
Vermutung der Angemessenheit der in der Vergangenheit
gefundenen
Vereinbarungen. Es ist auch nicht zu zu beanstanden, dass der
Beklagte die
Punktwerte gemäß § 85 Abs. 3 c SGB V im Hinblick auf die Abweichung
der
tatsächlichen von der prognostizierten Grundlohnsummenentwickung um
1 %
korrigiert hat. Im weiteren hat er alle maßgeblichen rechtlichen
und
tatsächlichen Gesichtspunkte erwogen, wie die gesetzlichen Vorgaben
der
Angemessenheit der Vergütung, der Praxiskosten und der
Beitragssatzstabilität.
Die Preisindizes hat der Beklagte ebenso wie die
prognostizierte
Grundlohnsummensteigerung in nicht zu beanstandender Weise in
seine
Überlegungen einbezogen. Der Gesichtspunkt der
Beitragssatzstabilität ist
hinreichend berücksichtigt worden. Dass ihm absolute Priorität
zukommt, ist dem
Gesetz nicht zu entnehmen. In § 141 Abs. 2 Satz 3 SGB V ist
lediglich ein
gesetzgeberisches Ziel formuliert, an dem die Empfehlung der
Konzertierten
Aktion auszurichten ist. Auch durch die Einfügung des Satzes 2 des
§ 85 Abs. 3
SGB V ist keine Rangfolge der bei der Vereinbarung der
Gesamtvergütung zu
berücksichtigenden Kriterien begründet worden. Soweit insofern auf
die Historie
verwiesen wird, überzeugt dies nicht. Zwar wird die Bedeutung des
Grundsatzes
mit § 71 und 141 SGB V hervorgehoben, andere Kriterien sind aber
vom
Gesetzgeber auch nicht beseitigt worden. Auch die Wortwahl in § 85
Abs. 3 Satz
2 SGB V - "beachten" statt "berücksichtigen" - indiziert keine
Vorrangstellung.
Selbst wenn man aber, wie das LSG Niedersachen in seiner von den
Klägern
vorgelegten Entscheidung vom 15.04.1998 - L 5 KA 2/98 ER - von
einer "erhöhten
Inpflichtnahme der Vertragsparteien" ausgeht, genügt der
Schiedsspruch diesen
Anforderungen. Er hat sich ausführlich mit der Frage der
Beitragsstabilität
auseinandergesetzt. Im Interesse der Beitragssatzstabilität hat das
Schiedsamt
nicht die vom Bundesminister für Gesundheit angenommene
Grundlohnsummensteigerung von 1,7 zugrunde gelegt, sondern
lediglich eine
Steigerung von 1,3 %.
Außerdem hat der Beklagte im Hinblick auf die finanzielle Situation
der
gesetzlichen Krankenversicherung - wobei auch die
Mengenentwicklung
berücksichtigt wurde - nicht den maximal möglichen Steigerungssatz,
sondern
einen um 0,1 % niedrigeren Steigerungssatz festgelegt.
Der Beklagte hat es auch mit vertretbaren Überlegungen abgelehnt,
auf Antrag
nur eines Gesamtvertragspartners eine Ausgabenbegrenzungsregelung
zu treffen.
Eine Verpflichtung zur Festlegung einer solchen Grenze besteht
nicht. Aus dem
Gesamtzusammenhang, insbesondere der ausführlichen Argumentation
gegen eine
Pflicht zur Festlegung von Ausgabenobergrenzen und dem wiederholten
Hinweis auf
die erheblichen Auswirkungen einer solchen Regelung kann gefolgert
werden, dass
der Beklagte eine derart weitreichende Regelung nur auf Antrag
eines
Beteiligten nicht treffen und insofern eine Kompetenz " nicht in
Anspruch
nehmen" wollte. Zwar hat das Schiedsamt grundsätzlich den
gleichen
Gestaltungspielraum wie die Vertragspartner bei einer im Wege
freier
Verhandlungen erzielten Vereinbarung (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20).
Es
entspricht jedoch der Schlichtungsfunktion des Schiedsamtes und ist
damit
sachgerecht, wenn das Schiedsamt Fragen von grundsätzlicher
Bedeutung nur dann
entscheidet, wenn dies von beiden beteiligten Seiten beantragt
wird. Der
Beklagte hat seinen Gestaltungsspielraum nicht verkannt, wenn er
die von ihm zu
Recht als grundlegend angesehene Festsetzung einer
Ausgabenobergrenze auf
Antrag nur einer Vertragsseite abgelehnt hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 und § 193 SGG.
Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 SGG
liegen
nicht vor.