Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-07-09, Aktenzeichen 10 S 465/09

Tenor

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 12. Februar 2009 - 6 K 492/08 - wird zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt Beihilfe für die Impfung seiner Tochter T. gegen Humane Papillomaviren (HPV).

2

Der Kläger ist Beamter des beklagten Landes und für seine am 24.07.1985 geborene Tochter T. beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 80 v.H.. Am 18.05. und 23.07.2007 wurde die Tochter von einer Fachärztin für Gynäkologie mit dem Präparat Gardasil gegen HPV geimpft. Vorausgegangen war eine von der Fachärztin im März 2007 veranlasste Untersuchung eines Abstrichs auf eine HPV-Infektion. Die Laboruntersuchung erstreckte sich auf verschiedene Low-Risk- und High-Risk-HPV-Typen; der Befund war negativ.

3

Am 22.01.2008 beantragte der Kläger u.a. Beihilfe für die Kosten der beiden Gardasil-Fertigspritzen in Höhe von jeweils 159,06 EUR sowie für die Kosten der Impfmaßnahmen selbst, die in den Arztrechnungen jeweils mit 10,72 EUR berechnet waren.

4

Mit Beihilfebescheid vom 23.01.2008 lehnte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) die Bewilligung von Beihilfe für die durch die HPV-Impfungen entstandenen Kosten ab. Den hiergegen vom Kläger erhobenen Widerspruch wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 27.02.2008 zurück und führte zur Begründung aus, Aufwendungen für Schutzimpfungen seien zwar im Rahmen des § 10 Abs. 4 BVO beihilfefähig; dabei würden aber nur solche Schutzimpfungen als medizinisch notwendig angesehen, die vom Gesundheitsministerium Baden-Württemberg im Einvernehmen mit den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) öffentlich empfohlen würden. Mit Datum vom 23.03.2007 habe die STIKO die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs in die offizielle Impfempfehlung aufgenommen, jedoch nur für Mädchen vom Beginn des 12. Lebensjahres bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Die Tochter des Klägers habe zum Zeitpunkt der Impfung aber bereits das 18. Lebensjahr vollendet gehabt. Inwieweit Krankenkassen die Impfkosten übernähmen, sei unerheblich. Die Gewährung von Beihilfe habe einen die Eigenvorsorge des Beamten ergänzenden Charakter. Der Verordnungsgeber habe bei der Ausgestaltung der beihilferechtlichen Regelungen einen weiten Ermessensspielraum. Die Fürsorgepflicht erfordere nicht den Ausgleich jeglicher aus Anlass von Krankheitsfällen entstandener Aufwendungen und auch nicht deren Erstattung in vollem Umfang. Die vorliegende Fallgestaltung möge zwar zu einer gewissen Härte führen, diese sei aber hinzunehmen.

5

Am 13.03.2008 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Freiburg Klage erhoben und zur Begründung geltend gemacht, die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs sei nicht nur sinnvoll, notwendig und angemessen, sondern darüber hinaus von der Ständigen Impfkommission ab März 2007 für junge Frauen ausdrücklich öffentlich empfohlen. Auch seine private Krankenkasse gewähre Versicherungsschutz für die Impfung gegen HPV für alle Mädchen und jungen Frauen im Alter zwischen 9 und 26 Jahren. Seine Tochter habe sich auf Anraten der behandelnden Frauenärztin nach einer entsprechenden Laboruntersuchung impfen lassen. Es bestehe ein Gleichbehandlungsanspruch mit dem Personenkreis, der unter die Empfehlungen der STIKO falle. Die Impfung liege letztlich auch im Kosteninteresse des Beihilfeträgers, da im Krankheitsfall wesentlich höhere Kosten entstünden.

6

Der Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf die ergangenen Bescheide entgegengetreten.

7

Durch Urteil vom 12.02.2009 hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben und den Beklagten unter entsprechender Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide zur Bewilligung von Beihilfe in Höhe von 271,65 EUR verpflichtet. In den Gründen ist ausgeführt, auch bei der gebotenen Anlegung eines objektiven Maßstabs sei die Impfung der Tochter des Klägers im Sinne der Beihilfevorschriften notwendig gewesen. Dies ergebe sich bei zutreffender Würdigung der Ausführungen der STIKO im Epidemiologischen Bulletin vom 23.03.2007 (12/2007) sowie der Kurzfassung im Bulletin vom 25.07.2008 (30/2008). Danach könnten auch junge Frauen, die im Alter von 12 bis 17 Jahren noch nicht gegen HPV geimpft worden seien, von der Impfung profitieren, wenn noch keine HPV-Infektion vorliege. Auch die Bundesregierung habe in einer Antwort auf eine Kleine Anfrage zur „Patientensicherheit in Deutschland bei Impfungen gegen HPV-Infektionen“ vom 28.05.2008 ausgeführt, in zwei Hauptstudien zu Gardasil seien ca. 15.000 Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren mit der endgültigen Impfstoffformulierung untersucht worden; bereits bei einem kurzen Beobachtungszeitraum von 24 Monaten habe eine klinische Wirksamkeit von 100 % nachgewiesen werden können. Dass die STIKO eine
allgemeine
Impfempfehlung nur für Frauen ausgesprochen habe, die nicht älter als 17 Jahre seien, beruhe im Wesentlichen darauf, dass die Datenlage nur für diese Gruppe eine hinreichende epidemiologische Risiko-Nutzen-Abwägung ermöglicht habe. Dies bedeute hingegen nicht, dass eine Impfung für junge Frauen über 17 Jahren im Einzelfall nicht beihilferechtlich notwendig sein könne. Aus den Bulletins der STIKO ergebe sich gerade, dass auch Frauen über 17 Jahren je nach individueller Lebensführung von einer Impfung profitieren könnten. Es liege deshalb in der Verantwortung des betreuenden Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen. Eine solche individuelle Prüfung mit vorheriger Untersuchung auf eine etwaige HPV-Infektion habe die Gynäkologin im vorliegenden Fall vorgenommen. Wenn sie sich sodann zur Impfung entschlossen habe, so sei vor dem Hintergrund der Ausführungen der STIKO die Impfung im konkreten Fall als notwendig i.S. des § 5 Abs. 1 BVO anzusehen. Eine ausdrückliche Regelung, dass nur öffentlich empfohlene Schutzimpfungen beihilfefähig seien, enthalte die Beihilfeverordnung nicht.

8

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Verwaltungsgericht zugelassene, vom Beklagten am 20.02.2009 eingelegte und am 06.03.2009 begründete Berufung. Der Beklagte verweist darauf, dass sich die Empfehlung der STIKO ausdrücklich nur auf Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren beziehe. Eine medizinische Auseinandersetzung mit den Begründungen der STIKO und eine individuelle Untersuchung, ob Frauen jenseits dieser Altersgrenze infiziert bzw. ob und in welchem Maße sie sexuell aktiv seien, verbiete sich wegen des damit verbundenen unzumutbaren Eingriffs in die Privatsphäre. Eine individuelle Prüfung könne auch im Hinblick auf Verwaltungspraktikabilität, Verwaltungsökonomie und auf das Prinzip der sparsamen Verwendung von Steuermitteln nicht verlangt werden. Das Verwaltungsgericht habe im Übrigen die Differenzierung zwischen medizinischer Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit nicht zutreffend erfasst. Die STIKO, die eine vom Gesetzgeber in § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes - IfSG - übertragene Aufgabe wahrnehme und deren Zusammensetzung die Gewähr für überragenden Sachverstand biete, habe als Ergebnis umfassender Untersuchungen, Prüfungen und Bewertungen die Impfung gegen HPV nur für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren für medizinisch notwendig gehalten. An dieser als antizipiertes Sachverständigengutachten zu wertenden Empfehlung müssten sich auch Verwaltung und Gerichte im Rahmen des Beihilferechts orientieren. Diese Auffassung sei zwischenzeitlich auch vom OVG Rheinland-Pfalz bestätigt worden.

9

Der Beklagte beantragt,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 12.02.2009 - 6 K 492/08 - zu ändern und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil, in dem die individuelle Notwendigkeit der Schutzimpfung auch im beihilferechtlichen Sinne folgerichtig begründet worden sei.

14

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Freiburg sowie auf die dem Senat vorliegende Verwaltungsakte des Landesamts (1 Heft) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Entscheidung ergeht im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung, § 125 Abs.1 i.V.m. § 101 Abs. 2 VwGO.

16

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung des Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet.

17

Zu Recht hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben. Die Versagung der beantragten Beihilfe ist rechtswidrig, denn der Kläger hat Anspruch auf die Bewilligung von Beihilfe für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter T.

18

Rechtsgrundlage des Beihilfeanspruchs ist § 10 Abs. 4 i.V.m. § 5 Abs. 1 Satz 1 der auf der gesetzlichen Grundlage des § 101 LBG erlassenen Beihilfeverordnung in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung der Verordnung vom 28.07.1995 (GBl. S. 561), zuletzt geändert durch Art. 10 HaushaltsstrukturG 2004 v. 17.02.2004 (GBl. S. 66) - BVO a.F. -. Nach § 10 Abs. 4 BVO a.F. sind beihilfefähig Aufwendungen für Schutzimpfungen, ausgenommen jedoch solche aus Anlass von Reisen in Gebiete außerhalb Europas und solche aus beruflichen Gründen. Im Hinblick auf den gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 BVO (a. und n.F.) maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen ist der durch die Änderungsverordnung vom 30.10.2008 (GBl. S. 407) mit Wirkung vom 01.01.2009 novellierte § 10 Abs. 4 BVO n.F. im vorliegenden Fall noch nicht anwendbar; nach dieser Novellierung sind nur noch Aufwendungen für Schutzimpfungen beihilfefähig, die aufgrund des Infektionsschutzgesetzes angeordnet oder von der obersten Gesundheitsbehörde des Landes öffentlich empfohlen sind.

19

Dass die bei der Tochter des Klägers durchgeführte Schutzimpfung von dem hier noch einschlägigen § 10 Abs. 4 BVO a.F. erfasst wird, ist offensichtlich und wird auch vom Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Die Schutzimpfung erfüllt aber auch die weitere, grundsätzlich für alle Beihilfeleistungen geltende allgemeine Voraussetzung der Notwendigkeit und Angemessenheit nach Maßgabe des § 5 Abs. 1 BVO a.F.. Danach sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie - was hier nicht streitig ist - der Höhe nach angemessen sind. Nach Satz 2 der Vorschrift entscheidet über die Notwendigkeit und die Angemessenheit die Beihilfestelle.

20

Die Voraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit stellen unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl. BVerwG, Urt. v 20.03.2008 - 2 C 19/06 -, NVwZ-RR 2008, 713). Aus § 5 Abs. 1 Satz 2 BVO a.F. folgt nichts anderes. Diese Vorschrift stellt nur klar, dass die Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen nicht abschließend vom Arzt zu bestimmen, sondern der objektiven behördlichen - und im Streitfall gerichtlichen - Kontrolle überantwortet ist. Bei der Anwendung des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. sind daher Erwägungen zu einer Typisierungs- oder Gestaltungsbefugnis der Beihilfestelle verfehlt. Eine solche mag dem Verordnungsgeber bei der normativen Ausgestaltung der Beihilfe zukommen, nicht aber der mit dem Verwaltungsvollzug betrauten Behörde bei der Anwendung der Beihilfevorschriften, sofern diese nicht ihrerseits, wofür im vorliegenden Zusammenhang indes nichts ersichtlich ist, eine Beurteilungs- oder Ermessensermächtigung für die Verwaltungsbehörde enthalten. Soweit dem vom Beklagten herangezogenen, zum rheinland-pfälzischen Beihilferecht ergangenen Urteil des OVG Rheinland-Pfalz eine gegenteilige Auffassung zu entnehmen sein sollte, teilt der Senat diese nicht (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 09.02.2009 - 2 A 11125/08.OVG -, juris). Dementsprechend müssen sich auch zu den Beihilfevorschriften ergangene Anwendungshinweise und sonstige Erlasse gemäß ihrer Rechtsnatur als untergesetzliche Bestimmungen im Rahmen des normativen Programms halten und können bei unbestimmten Rechtsbegriffen nur norminterpretierend - ohne Bindungswirkung für das Verwaltungsgericht - Zweifelsfälle im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung der Beihilfevorschriften durch die Verwaltungsbehörde klären oder im Falle etwa normativ eingeräumter Beurteilungs- oder Ermessensspielräume deren Wahrnehmung - ggf. mit durch Art. 3 Abs. 1 GG vermittelter Bindungswirkung - lenken. Sie können aber nicht selbständig neue Leistungsausschlüsse schaffen (vgl. BVerwG, Urt. v. 28.05.2008 - 2 C 9.07 -, NVwZ-RR 2008, 711).

21

Die Beihilfevorschriften enthalten keine nähere Umschreibung dessen, was unter Notwendigkeit der Aufwendungen i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. zu verstehen ist. Allerdings kennt die Beihilfeverordnung, insbesondere in Anlage 3, Positivlisten, Einschränkungen sowie Ausschlusstatbestände für die Beihilfefähigkeit in bestimmten Fällen. Insofern könnte erwogen werden, ob § 10 Abs. 4 BVO a.F. nicht bereits eine in ähnlicher Weise abschließende Regelung zu entnehmen ist, dass Schutzimpfungen bzw. die für solche entstehenden Aufwendungen vom Verordnungsgeber selbst dem Grunde nach als notwendig anerkannt werden, ebenso wie umgekehrt § 10 Abs. 4 BVO n.F. auf den generellen Ausschluss der Beihilfefähigkeit nicht angeordneter oder von der obersten Gesundheitsbehörde des Landes öffentlich empfohlener Schutzimpfungen abzielt (zur Bedeutung von Positiv- bzw. Negativlisten vgl. BVerwG, Urt. v. 28.05.2008, a.a.O.). Dies kann hier aber dahinstehen. Selbst wenn § 10 Abs. 4 BVO a.F. keine so weitreichende, die Notwendigkeit der Aufwendungen i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO ohne Weiteres begründende Bedeutung beigemessen wird, ist § 10 Abs. 4 BVO a.F. jedenfalls die normative Aussage zu entnehmen, dass Schutzimpfungen dem Grunde nach als notwendige Aufwendungen auslösende medizinische Maßnahmen in Betracht zu ziehen sind und nicht etwa wegen ihres Vorsorgecharakters von vornherein als lediglich nützlich oder sinnvoll einzustufen sind. Insoweit kann, anders als möglicherweise nach § 10 Abs. 4 BVO n.F., auch nicht eine öffentliche Empfehlung der obersten Landesbehörde oder einer besonders sachverständigen Stelle wie der STIKO zur unverzichtbaren Voraussetzung der Anerkennung der Notwendigkeit erhoben werden, wie es in der Argumentation des Beklagten anklingt. § 10 Abs. 4 BVO n.F. ist im vorliegenden Fall, wie ausgeführt, gerade noch nicht anwendbar, sein Regelungsgehalt darf daher auch nicht im Wege der Interpretation in den Begriff der Notwendigkeit i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO vorverlagert werden.

22

Spricht bereits die hier noch einschlägige Regelung des § 10 Abs. 4 BVO a.F. somit keinesfalls gegen, sondern eher für die Einbeziehung von Schutzimpfungen in den Kreis der dem Grunde nach notwendige Aufwendungen verursachenden medizinischen Maßnahmen, so kommt es darauf an, ob im Einzelfall Gründe vorliegen, die die Annahme der Notwendigkeit der Impfung weiter stützen oder aber ihr entgegenstehen. Insoweit ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu medizinischen Behandlungen zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen. Ihr wird regelmäßig zu folgen sein, weil der behandelnde Arzt über die erforderliche Sachkunde verfügt (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.03.2008, a.a.O.; v. 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, NJW 1996, 801; Senatsbeschl. v. 05.05.2009 - 10 S 494/09 -). Eine Ausnahme gilt für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 28.06.1995 -a.a.O.).

23

Diese Grundsätze können für Schutzimpfungen, so auch im vorliegenden Fall, entsprechend herangezogen werden mit dem Ergebnis, dass die von der Frauenärztin - nach Durchführung eines HPV-Infektionstests bei der Tochter des Klägers - vorgenommene Schutzimpfung aufgrund dieser ärztlichen Verordnung als notwendig i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. anzuerkennen ist. Denn die Frauenärztin ist damit nicht etwa einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode gefolgt. Vielmehr trifft das Gegenteil zu: An der wissenschaftlichen Anerkennung der Schutzimpfung gegen HPV-Viren als solcher besteht nach dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Impfung bis heute kein vernünftiger Zweifel, mögen auch weitere Studien bzw. Untersuchungen diesen Kenntnisstand noch ausbauen. Insoweit folgt der Senat der Auffassung - auch des Beklagten -, dass den einschlägigen Verlautbarungen der STIKO wegen deren durch § 20 Abs. 2 IfSG vom Gesetzgeber besonders herausgehobener Stellung als sachverständigem Gremium maßgebliches Gewicht zukommt, jedenfalls im Sinne eines antizipierten Sachverständigengutachtens. Die insbesondere im Epidemiologischen Bulletin der STIKO vom 23.03.2007 (Nr. 12/2007) getroffenen Feststellungen belegen aber die hohe Wirksamkeit der Schutzimpfung als solche mit dem (bei der Tochter des Klägers angewendeten) Präparat „Gardasil“, ebenso wie bei dem Konkurrenzprodukt „Cervarix“. In dem Bulletin wird insoweit ausgeführt (S. 99), dass nach Studien mit über 20.000 Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren die Wirksamkeit des Impfstoffs „Gardasil“ bei HPV-negativen Probanden die Wirksamkeit gegen die Virustypen HPV-16 bzw. -18 bei 95,2 % gelegen habe; bei einer modifizierten Probandengruppe von Frauen desselben Alters, die ohne Berücksichtigung des HPV-Status vor Impfung mindestens eine Dosis von „Gardasil“ erhalten hätten, habe sich eine Wirksamkeit von (immerhin noch) 46,4 % gezeigt. Für „Cervarix“ hätten die Studienergebnisse gezeigt, dass eine Impfung von HPV-negativen Probanden zu annähernd 100 % vor einer persistierenden Infektion schütze. Diese Angaben werden im Wesentlichen bestätigt in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage zur Patientensicherheit in Deutschland bei Impfungen gegen HPV-Infektionen (BT-Drs. 16/9302 v. 28.05.2008).

24

Die Feststellungen der STIKO zum Grad der Wirksamkeit der Impfung differenzieren also lediglich danach, ob eine Vorinfektion mit HPV-Viren vorlag oder nicht; dem entspricht die im Bulletin vom 23.07.2007 enthaltene Folgerung der STIKO, dass Frauen, die innerhalb des empfohlenen Zeitraums (Alter 12 bis 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren könnten, und es in der Verantwortung des betreuenden Arztes liege, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seiner Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen (a.a.O. S. 1). Von diesen Aussagen zur Wirksamkeit, für die die Altersunterschiede zwischen 12 und 26 Jahren keine Rolle spielen, sondern allein das Bestehen oder Fehlen einer Vorinfektion, ist zu unterscheiden die von der STIKO verlautbarte, auch auf andere Gesichtspunkte als allein die Wirksamkeit gestützte allgemeine altersgruppenspezifische Impfempfehlung. Auf diese erforderliche Differenzierung hat bereits das Verwaltungsgericht zu Recht abgehoben. In Bezug auf die Altersgrenzen wurden von der STIKO nämlich zusätzlich zu den klinischen Studienergebnissen über Immunogenität und Verträglichkeit der HPV-Impfung verschiedene weitere Aspekte berücksichtigt, nämlich der Zeitpunkt der ersten sexuellen Kontakte, Synergieeffekte der Inanspruchnahme bereits bestehender Impfempfehlungen, Bereitschaft der Mädchen zur Aufklärung über sexuell übertragbare Krankheiten, der Zeitpunkt des ersten Frauenarztbesuches, also die Erreichbarkeit der Zielgruppe. Mit diesen heterogenen Erwägungen hat die STIKO ihre vorausgegangenen Feststellungen zur medizinischen Wirksamkeit der Schutzimpfung gerade nicht in Frage gestellt.

25

Kommt es für die Beurteilung der Notwendigkeit der fachärztlich verordneten Impfung bzw. der Aufwendungen für diese aber allein auf die mutmaßliche Wirksamkeit der Impfung an, so ist diese hier bereits deshalb anzunehmen, weil bei der Tochter des Klägers ausweislich der vom Kläger vorgelegten ärztlichen Bescheinigung der bei der Impfung tätig gewordenen Frauenärztin zuvor ein HPV-Test mit negativem Ergebnis durchgeführt worden ist. Damit ist auch vom Ausgangspunkt des Bulletins der STIKO her mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von der Wirksamkeit der Impfung bei der Tochter des Klägers auszugehen. Der vom Beklagten in diesem Zusammenhang erhobene Einwand, ein Nachweisverlangen in Bezug auf das (Nicht-)Vorliegen einer HPV-Vorinfektion bzw. sexueller Aktivität führe zu einem unzumutbaren Eingriff in die Intimsphäre, ist jedenfalls im vorliegenden Verfahren unerheblich. Er geht daran vorbei, dass die Tochter des Klägers von sich aus den entsprechenden Negativbefund vorgelegt hat, von einem unzumutbaren Nachweisverlangen im vorliegenden Fall somit nicht die Rede sein kann. Welche Bedeutung der Führung eines solchen Nachweises bzw. seinem Fehlen allgemein zukommen kann, bedarf mithin im vorliegenden Verfahren keiner abschließenden Entscheidung. Der Senat bekräftigt insoweit mit Blick auf noch anhängige Parallelverfahren allerdings, dass grundsätzlich, wie dargelegt, von der Beurteilung des behandelnden Arztes hinsichtlich der Notwendigkeit einer Behandlung bzw. Schutzimpfung auszugehen ist. Hiervon ausgehend wäre bei entsprechender Fallgestaltung sodann auch der Umstand zu würdigen, dass die STIKO bzw. der Beklagte für die Altersgruppe der 12- bis 17-jährigen Mädchen die Impfempfehlung bzw. die Annahme der beihilferechtlichen Notwendigkeit der Impfung nicht von einem Nachweis des Fehlens einer HPV-Vorinfektion abhängig macht, obwohl nach den von der STIKO referierten einschlägigen Untersuchungen Mädchen bis zum Alter 17 bereits zu 73 % sexuelle Erfahrungen haben, also eine mögliche Vorinfektion in diesen Fällen nicht als Hinderungsgrund für die Empfehlung bzw. die Anerkennung der beihilferechtlichen Notwendigkeit angesehen wird.

26

Soweit der Beklagte noch die Aspekte Verwaltungspraktikabilität und -ökonomie gegen eine individuelle Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Aufwendungen im Einzelfall ins Feld führt, bewegt er sich außerhalb des normativen Bezugsrahmens des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F.. Diese Vorschrift setzt bei Fehlen einer expliziten abschließenden (positiven oder negativen) Bestimmung des Verordnungsgebers zur beihilferechtlichen Notwendigkeit bestimmter medizinischer Maßnahmen oder Hilfsmittel (vgl. z.B. Anlage 3 zur Beihilfeverordnung), wie (unterstellt) hier, gerade eine solche Prüfung voraus. An diese normative Vorgabe hat sich die Beihilfestelle, unbeschadet der Möglichkeit interner Steuerung durch (insoweit lediglich norminterpretierende) Verwaltungsvorschriften, im Außenverhältnis zum Beihilfeberechtigten zu halten.

27

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

28

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

29

Beschluss vom 9. Juli 2009

30

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 47, 52 Abs. 3 GKG auf 271,65 EUR festgesetzt.

31

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

15

Die Entscheidung ergeht im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung, § 125 Abs.1 i.V.m. § 101 Abs. 2 VwGO.

16

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung des Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet.

17

Zu Recht hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben. Die Versagung der beantragten Beihilfe ist rechtswidrig, denn der Kläger hat Anspruch auf die Bewilligung von Beihilfe für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter T.

18

Rechtsgrundlage des Beihilfeanspruchs ist § 10 Abs. 4 i.V.m. § 5 Abs. 1 Satz 1 der auf der gesetzlichen Grundlage des § 101 LBG erlassenen Beihilfeverordnung in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung der Verordnung vom 28.07.1995 (GBl. S. 561), zuletzt geändert durch Art. 10 HaushaltsstrukturG 2004 v. 17.02.2004 (GBl. S. 66) - BVO a.F. -. Nach § 10 Abs. 4 BVO a.F. sind beihilfefähig Aufwendungen für Schutzimpfungen, ausgenommen jedoch solche aus Anlass von Reisen in Gebiete außerhalb Europas und solche aus beruflichen Gründen. Im Hinblick auf den gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 BVO (a. und n.F.) maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen ist der durch die Änderungsverordnung vom 30.10.2008 (GBl. S. 407) mit Wirkung vom 01.01.2009 novellierte § 10 Abs. 4 BVO n.F. im vorliegenden Fall noch nicht anwendbar; nach dieser Novellierung sind nur noch Aufwendungen für Schutzimpfungen beihilfefähig, die aufgrund des Infektionsschutzgesetzes angeordnet oder von der obersten Gesundheitsbehörde des Landes öffentlich empfohlen sind.

19

Dass die bei der Tochter des Klägers durchgeführte Schutzimpfung von dem hier noch einschlägigen § 10 Abs. 4 BVO a.F. erfasst wird, ist offensichtlich und wird auch vom Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Die Schutzimpfung erfüllt aber auch die weitere, grundsätzlich für alle Beihilfeleistungen geltende allgemeine Voraussetzung der Notwendigkeit und Angemessenheit nach Maßgabe des § 5 Abs. 1 BVO a.F.. Danach sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie - was hier nicht streitig ist - der Höhe nach angemessen sind. Nach Satz 2 der Vorschrift entscheidet über die Notwendigkeit und die Angemessenheit die Beihilfestelle.

20

Die Voraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit stellen unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl. BVerwG, Urt. v 20.03.2008 - 2 C 19/06 -, NVwZ-RR 2008, 713). Aus § 5 Abs. 1 Satz 2 BVO a.F. folgt nichts anderes. Diese Vorschrift stellt nur klar, dass die Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen nicht abschließend vom Arzt zu bestimmen, sondern der objektiven behördlichen - und im Streitfall gerichtlichen - Kontrolle überantwortet ist. Bei der Anwendung des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. sind daher Erwägungen zu einer Typisierungs- oder Gestaltungsbefugnis der Beihilfestelle verfehlt. Eine solche mag dem Verordnungsgeber bei der normativen Ausgestaltung der Beihilfe zukommen, nicht aber der mit dem Verwaltungsvollzug betrauten Behörde bei der Anwendung der Beihilfevorschriften, sofern diese nicht ihrerseits, wofür im vorliegenden Zusammenhang indes nichts ersichtlich ist, eine Beurteilungs- oder Ermessensermächtigung für die Verwaltungsbehörde enthalten. Soweit dem vom Beklagten herangezogenen, zum rheinland-pfälzischen Beihilferecht ergangenen Urteil des OVG Rheinland-Pfalz eine gegenteilige Auffassung zu entnehmen sein sollte, teilt der Senat diese nicht (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 09.02.2009 - 2 A 11125/08.OVG -, juris). Dementsprechend müssen sich auch zu den Beihilfevorschriften ergangene Anwendungshinweise und sonstige Erlasse gemäß ihrer Rechtsnatur als untergesetzliche Bestimmungen im Rahmen des normativen Programms halten und können bei unbestimmten Rechtsbegriffen nur norminterpretierend - ohne Bindungswirkung für das Verwaltungsgericht - Zweifelsfälle im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung der Beihilfevorschriften durch die Verwaltungsbehörde klären oder im Falle etwa normativ eingeräumter Beurteilungs- oder Ermessensspielräume deren Wahrnehmung - ggf. mit durch Art. 3 Abs. 1 GG vermittelter Bindungswirkung - lenken. Sie können aber nicht selbständig neue Leistungsausschlüsse schaffen (vgl. BVerwG, Urt. v. 28.05.2008 - 2 C 9.07 -, NVwZ-RR 2008, 711).

21

Die Beihilfevorschriften enthalten keine nähere Umschreibung dessen, was unter Notwendigkeit der Aufwendungen i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. zu verstehen ist. Allerdings kennt die Beihilfeverordnung, insbesondere in Anlage 3, Positivlisten, Einschränkungen sowie Ausschlusstatbestände für die Beihilfefähigkeit in bestimmten Fällen. Insofern könnte erwogen werden, ob § 10 Abs. 4 BVO a.F. nicht bereits eine in ähnlicher Weise abschließende Regelung zu entnehmen ist, dass Schutzimpfungen bzw. die für solche entstehenden Aufwendungen vom Verordnungsgeber selbst dem Grunde nach als notwendig anerkannt werden, ebenso wie umgekehrt § 10 Abs. 4 BVO n.F. auf den generellen Ausschluss der Beihilfefähigkeit nicht angeordneter oder von der obersten Gesundheitsbehörde des Landes öffentlich empfohlener Schutzimpfungen abzielt (zur Bedeutung von Positiv- bzw. Negativlisten vgl. BVerwG, Urt. v. 28.05.2008, a.a.O.). Dies kann hier aber dahinstehen. Selbst wenn § 10 Abs. 4 BVO a.F. keine so weitreichende, die Notwendigkeit der Aufwendungen i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO ohne Weiteres begründende Bedeutung beigemessen wird, ist § 10 Abs. 4 BVO a.F. jedenfalls die normative Aussage zu entnehmen, dass Schutzimpfungen dem Grunde nach als notwendige Aufwendungen auslösende medizinische Maßnahmen in Betracht zu ziehen sind und nicht etwa wegen ihres Vorsorgecharakters von vornherein als lediglich nützlich oder sinnvoll einzustufen sind. Insoweit kann, anders als möglicherweise nach § 10 Abs. 4 BVO n.F., auch nicht eine öffentliche Empfehlung der obersten Landesbehörde oder einer besonders sachverständigen Stelle wie der STIKO zur unverzichtbaren Voraussetzung der Anerkennung der Notwendigkeit erhoben werden, wie es in der Argumentation des Beklagten anklingt. § 10 Abs. 4 BVO n.F. ist im vorliegenden Fall, wie ausgeführt, gerade noch nicht anwendbar, sein Regelungsgehalt darf daher auch nicht im Wege der Interpretation in den Begriff der Notwendigkeit i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO vorverlagert werden.

22

Spricht bereits die hier noch einschlägige Regelung des § 10 Abs. 4 BVO a.F. somit keinesfalls gegen, sondern eher für die Einbeziehung von Schutzimpfungen in den Kreis der dem Grunde nach notwendige Aufwendungen verursachenden medizinischen Maßnahmen, so kommt es darauf an, ob im Einzelfall Gründe vorliegen, die die Annahme der Notwendigkeit der Impfung weiter stützen oder aber ihr entgegenstehen. Insoweit ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu medizinischen Behandlungen zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen. Ihr wird regelmäßig zu folgen sein, weil der behandelnde Arzt über die erforderliche Sachkunde verfügt (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.03.2008, a.a.O.; v. 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, NJW 1996, 801; Senatsbeschl. v. 05.05.2009 - 10 S 494/09 -). Eine Ausnahme gilt für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 28.06.1995 -a.a.O.).

23

Diese Grundsätze können für Schutzimpfungen, so auch im vorliegenden Fall, entsprechend herangezogen werden mit dem Ergebnis, dass die von der Frauenärztin - nach Durchführung eines HPV-Infektionstests bei der Tochter des Klägers - vorgenommene Schutzimpfung aufgrund dieser ärztlichen Verordnung als notwendig i.S. des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F. anzuerkennen ist. Denn die Frauenärztin ist damit nicht etwa einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode gefolgt. Vielmehr trifft das Gegenteil zu: An der wissenschaftlichen Anerkennung der Schutzimpfung gegen HPV-Viren als solcher besteht nach dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Impfung bis heute kein vernünftiger Zweifel, mögen auch weitere Studien bzw. Untersuchungen diesen Kenntnisstand noch ausbauen. Insoweit folgt der Senat der Auffassung - auch des Beklagten -, dass den einschlägigen Verlautbarungen der STIKO wegen deren durch § 20 Abs. 2 IfSG vom Gesetzgeber besonders herausgehobener Stellung als sachverständigem Gremium maßgebliches Gewicht zukommt, jedenfalls im Sinne eines antizipierten Sachverständigengutachtens. Die insbesondere im Epidemiologischen Bulletin der STIKO vom 23.03.2007 (Nr. 12/2007) getroffenen Feststellungen belegen aber die hohe Wirksamkeit der Schutzimpfung als solche mit dem (bei der Tochter des Klägers angewendeten) Präparat „Gardasil“, ebenso wie bei dem Konkurrenzprodukt „Cervarix“. In dem Bulletin wird insoweit ausgeführt (S. 99), dass nach Studien mit über 20.000 Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren die Wirksamkeit des Impfstoffs „Gardasil“ bei HPV-negativen Probanden die Wirksamkeit gegen die Virustypen HPV-16 bzw. -18 bei 95,2 % gelegen habe; bei einer modifizierten Probandengruppe von Frauen desselben Alters, die ohne Berücksichtigung des HPV-Status vor Impfung mindestens eine Dosis von „Gardasil“ erhalten hätten, habe sich eine Wirksamkeit von (immerhin noch) 46,4 % gezeigt. Für „Cervarix“ hätten die Studienergebnisse gezeigt, dass eine Impfung von HPV-negativen Probanden zu annähernd 100 % vor einer persistierenden Infektion schütze. Diese Angaben werden im Wesentlichen bestätigt in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage zur Patientensicherheit in Deutschland bei Impfungen gegen HPV-Infektionen (BT-Drs. 16/9302 v. 28.05.2008).

24

Die Feststellungen der STIKO zum Grad der Wirksamkeit der Impfung differenzieren also lediglich danach, ob eine Vorinfektion mit HPV-Viren vorlag oder nicht; dem entspricht die im Bulletin vom 23.07.2007 enthaltene Folgerung der STIKO, dass Frauen, die innerhalb des empfohlenen Zeitraums (Alter 12 bis 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren könnten, und es in der Verantwortung des betreuenden Arztes liege, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seiner Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen (a.a.O. S. 1). Von diesen Aussagen zur Wirksamkeit, für die die Altersunterschiede zwischen 12 und 26 Jahren keine Rolle spielen, sondern allein das Bestehen oder Fehlen einer Vorinfektion, ist zu unterscheiden die von der STIKO verlautbarte, auch auf andere Gesichtspunkte als allein die Wirksamkeit gestützte allgemeine altersgruppenspezifische Impfempfehlung. Auf diese erforderliche Differenzierung hat bereits das Verwaltungsgericht zu Recht abgehoben. In Bezug auf die Altersgrenzen wurden von der STIKO nämlich zusätzlich zu den klinischen Studienergebnissen über Immunogenität und Verträglichkeit der HPV-Impfung verschiedene weitere Aspekte berücksichtigt, nämlich der Zeitpunkt der ersten sexuellen Kontakte, Synergieeffekte der Inanspruchnahme bereits bestehender Impfempfehlungen, Bereitschaft der Mädchen zur Aufklärung über sexuell übertragbare Krankheiten, der Zeitpunkt des ersten Frauenarztbesuches, also die Erreichbarkeit der Zielgruppe. Mit diesen heterogenen Erwägungen hat die STIKO ihre vorausgegangenen Feststellungen zur medizinischen Wirksamkeit der Schutzimpfung gerade nicht in Frage gestellt.

25

Kommt es für die Beurteilung der Notwendigkeit der fachärztlich verordneten Impfung bzw. der Aufwendungen für diese aber allein auf die mutmaßliche Wirksamkeit der Impfung an, so ist diese hier bereits deshalb anzunehmen, weil bei der Tochter des Klägers ausweislich der vom Kläger vorgelegten ärztlichen Bescheinigung der bei der Impfung tätig gewordenen Frauenärztin zuvor ein HPV-Test mit negativem Ergebnis durchgeführt worden ist. Damit ist auch vom Ausgangspunkt des Bulletins der STIKO her mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von der Wirksamkeit der Impfung bei der Tochter des Klägers auszugehen. Der vom Beklagten in diesem Zusammenhang erhobene Einwand, ein Nachweisverlangen in Bezug auf das (Nicht-)Vorliegen einer HPV-Vorinfektion bzw. sexueller Aktivität führe zu einem unzumutbaren Eingriff in die Intimsphäre, ist jedenfalls im vorliegenden Verfahren unerheblich. Er geht daran vorbei, dass die Tochter des Klägers von sich aus den entsprechenden Negativbefund vorgelegt hat, von einem unzumutbaren Nachweisverlangen im vorliegenden Fall somit nicht die Rede sein kann. Welche Bedeutung der Führung eines solchen Nachweises bzw. seinem Fehlen allgemein zukommen kann, bedarf mithin im vorliegenden Verfahren keiner abschließenden Entscheidung. Der Senat bekräftigt insoweit mit Blick auf noch anhängige Parallelverfahren allerdings, dass grundsätzlich, wie dargelegt, von der Beurteilung des behandelnden Arztes hinsichtlich der Notwendigkeit einer Behandlung bzw. Schutzimpfung auszugehen ist. Hiervon ausgehend wäre bei entsprechender Fallgestaltung sodann auch der Umstand zu würdigen, dass die STIKO bzw. der Beklagte für die Altersgruppe der 12- bis 17-jährigen Mädchen die Impfempfehlung bzw. die Annahme der beihilferechtlichen Notwendigkeit der Impfung nicht von einem Nachweis des Fehlens einer HPV-Vorinfektion abhängig macht, obwohl nach den von der STIKO referierten einschlägigen Untersuchungen Mädchen bis zum Alter 17 bereits zu 73 % sexuelle Erfahrungen haben, also eine mögliche Vorinfektion in diesen Fällen nicht als Hinderungsgrund für die Empfehlung bzw. die Anerkennung der beihilferechtlichen Notwendigkeit angesehen wird.

26

Soweit der Beklagte noch die Aspekte Verwaltungspraktikabilität und -ökonomie gegen eine individuelle Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Aufwendungen im Einzelfall ins Feld führt, bewegt er sich außerhalb des normativen Bezugsrahmens des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F.. Diese Vorschrift setzt bei Fehlen einer expliziten abschließenden (positiven oder negativen) Bestimmung des Verordnungsgebers zur beihilferechtlichen Notwendigkeit bestimmter medizinischer Maßnahmen oder Hilfsmittel (vgl. z.B. Anlage 3 zur Beihilfeverordnung), wie (unterstellt) hier, gerade eine solche Prüfung voraus. An diese normative Vorgabe hat sich die Beihilfestelle, unbeschadet der Möglichkeit interner Steuerung durch (insoweit lediglich norminterpretierende) Verwaltungsvorschriften, im Außenverhältnis zum Beihilfeberechtigten zu halten.

27

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

28

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

29

Beschluss vom 9. Juli 2009

30

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 47, 52 Abs. 3 GKG auf 271,65 EUR festgesetzt.

31

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).