Sozialgericht Osnabrück (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-11-20, Aktenzeichen S 14 P 41/13

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 8. Februar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2013 verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 27. Dezember 2012 bis zum 31. Oktober 2013 Leistungen nach der Pflegestufe II und für die Zeit ab dem 1. November 2013 Leistungen nach der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung streitig.

2

Der 2012 geborene Kläger ist bei der Beklagten sozial pflegeversichert. Er leidet an einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte. Nach der Geburt erhielt er eine Trink- sowie eine Gaumenplatte.

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Am 27. Dezember 2012 beantragte der durch seine Mutter vertretene Kläger Pflegeleistungen von der Beklagten. Die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung N und im Lande B (MDK) H. schätzte den Hilfebedarf des Klägers im Gutachten vom 7. Februar 2013 auf 20 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege. Die Beklagte lehnte hieraufhin den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 8. Februar 2013 ab.

4

In dem hiergegen erhobenen Widerspruch machte die Mutter des Klägers geltend, dass dessen Hilfebedarf erheblich höher sei. Es komme zu einem vermehrten Spucken nach den Mahlzeiten durch Mund und Nase, wodurch Hände, Gesicht und Haare weiträumig verschmutzt würden. Der Zeitaufwand läge für die hierdurch erforderliche Wäsche bei 20 Minuten. Die Trinkplatte, die Gaumenspalte und der Nasenraum müssten zwingend nach jeder Nahrungsaufnahme und jedem Erbrechen gereinigt werden. Für die hierfür durchschnittlich zehnmaltäglichen Reinigungen fielen 70 Minuten an. Die Trinkschwäche führe zu einer stark verlängerten Trinkzeit. Diese betrage durchschnittlich 60 Minuten pro Mahlzeit. Aufgrund des Erbrechens müsse der Kläger mehrfach täglich umgekleidet werden. Hierfür seien 30 Minuten täglich erforderlich.

5

Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Erstellung eines weiteren Gutachtens. Die Gutachterin des MDK I. schätzte den Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege im Gutachten vom 30. April 2013 ebenfalls auf 20 Minuten täglich.

6

Die Beklagte folgte den Gutachten des MDK und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 10. Juli 2013 zurück.

7

Hiergegen richtet sich die am 6. August 2013 bei Gericht eingegangene Klage.

8

Im Oktober 2013 erfolgte der Verschluss der Gaumenplatte des Klägers. In dem Bericht vom 7. Dezember 2013 über die im Oktober durchgeführte Krankenhausbehandlung ist ausgeführt, dass die Ernährung nach der Korrekturoperation von Lippen- und Gaumen aufwändig bleibe. Die betroffenen Kinder benötigten für die Umstellung von Milch- und Breinahrung auf feste Nahrung erhebliche Unterstützung und erheblichen Zeitaufwand.

9

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens durch den Kinderarzt Dr. med. J., der den Kläger untersuchte und einen täglichen Hilfebedarf des Klägers gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern im Bereich der Grundpflege bis Juni 2013 von 153 Minuten und von 173 Minuten im Wochendurchschnitt bis Oktober 2013 feststellte. Für die Ernährung berücksichtigte er einen Mehrbedarf von 130 Minuten bis Juni 2013 und danach von 150 Minuten täglich bei sechs Mahlzeiten. Nach dem operativen Eingriff habe sich der Hilfebedarf ab November 2013 auf täglich 54 Minuten im Wochendurchschnitt im Bereich der Grundpflege verringert.

10

Die Beklagte hat eine Stellungnahme der Gutachterin des MDK K. eingeholt, die den Feststellungen des Sachverständigen nicht zu folgen vermochte.

11

Der Sachverständige hat in einer ergänzenden Stellungnahme sein Gutachten näher erläutert.

12

Eine vierte Gutachterin des MDK, L., vertrat die Auffassung, dass der Hilfebedarf in den Gutachten des MDK auch unter Berücksichtigung der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen zutreffend sei.

13

Der Kläger trägt vor, anlässlich der Erst- und Zweitbegutachtung habe keine Untersuchung stattgefunden, sondern ausschließlich eine Befragung. Er habe vor der Operation im Oktober 2013 für eine Mahlzeit 50-60 Minuten und das 5-6mal am Tag benötigt. Nach jeder Mahlzeit hätten die Gaumenplatte, der Gaumenspalt und die Nase gereinigt werden müssen, um Soor (Mundfäule) vorzubeugen. Hierfür seien ca. 7 Minuten pro Reinigung erforderlich gewesen. Meist nach einer Stunde habe er angefangen zu Spucken. Das Spucken sei nicht mit dem von gesunden Kindern zu vergleichen. Durch die fehlende Mund und Rachenraumtrennung seien große Mengen Nahrung durch Nase und Mund ausgebracht worden. Hierbei komme es zu einem massiven Verschlucken und einem Ringen nach Atem. Durch das Spucken durch Mund und Nase seien die Hände, das Gesicht, Haare und zum Teil der Oberkörper verschmutzt worden, so dass er mehrmals am Tag habe gewaschen und umgezogen werden müssen. Der Zeitaufwand für den hierdurch verursachten Pflegemehrbedarf habe sich auf je 20 Minuten belaufen. Seit der Operation im Oktober 2013 seien zweimalwöchentliche Logopädiebehandlungen erforderlich.

14

Der Kläger beantragt,

15

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 8. Februar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2013 zu verurteilen, ihm für die Zeit vom 27. Dezember 2012 bis zum 31. Oktober 2013 Leistungen nach der Pflegestufe II und für die Zeit ab dem 1. November 2013 Leistungen nach der Pflegestufe I zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

17

die Klage abzuweisen.

18

Die Beklagte meint, das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. med. J. überzeugten nicht. Zu folgen sei den Gutachten und Stellungnahmen des MDK. Der vom Sachverständigen festgestellte Mehrbedarf bei der Ernährung von 150 Minuten täglich sei nicht plausibel. Es sei nicht belegt, dass die Ernährung mit dem für den Kläger genutzten Habermannsauger deutlich zeitaufwendiger sei. Auch gesunde Kinder würden sich häufig übergeben und müssten umgezogen werden, weshalb ein diesbezüglicher Pflegemehraufwand nicht anzuerkennen sei.

19

Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Inhalte der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten. Das Gericht hat die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist begründet.

21

Der Bescheid der Beklagten vom 8. Februar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2013 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

22

Der Kläger hat seit der Antragstellung am 27. Dezember 2012 bis zum 31. Oktober 2013 einen Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe II und seit dem 1. November 2013 einen Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe I.

23

Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind pflegedürftige Personen gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI den Pflegestufen I bis III zuzuordnen.

24

Pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.

25

Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI. Pflegebedürftige der Pflegestufe II sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI.

26

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss gemäß § 15 Abs. 3 Satz 1 SGB XI täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen (Nr. 1), in der Pflegestufe II mindestens 3 Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen (Nr. 2). Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend, § 15 Abs. 2 SGB XI.

27

Der Kläger benötigt aufgrund der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens seit Dezember 2012 in erheblichem und höherem Maße der Hilfe gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind. Es ist durch das Sachverständigengutachten erwiesen, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe II beim Kläger vom Zeitpunkt der Antragstellung bis zum 31. Oktober 2013 erfüllt waren (1) und seit dem 1. November 2013 liegen bei ihm die Voraussetzungen der Pflegestufe I (2) vor. Es bestehen erhebliche Zweifel an der Verwertbarkeit der entgegenstehenden Gutachten des MDK, weil die Gutachterinnen des MDK sich bei den Hausbesuchen geweigert haben, den Kläger zu untersuchen und Erhebungen über die Verrichtungen der Grundpflege unterlassen haben. Die Befragung der Pflegeperson war nicht ausreichend.

28

1. Der Pflegemehrbedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind lag bei mindestens 2 Stunden täglich im Wochendurchschnitt im Bereich der Grundpflege. Bereits für die Ernährung alleine lag der Mehraufwand bei mehr als 2 Stunden. Die Feststellung des Sachverständigen, dass für eine Mahlzeit der Pflegemehrbedarf bis Juni 2013 bei knapp 22 Minuten und danach bei 25 Minuten lag ist schlüssig. Grundlage für diese Feststellung ist die Untersuchung des Klägers (a), die Berücksichtigung der Angaben der Mutter des Klägers (b) sowie die Heranziehung von Erfahrungswerten des Interdisziplinären Zentrums für Gesichtsfehlbildungen der Medizinischen Hochschule Hannover (c).

29

a) Der Sachverständige ist Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin - Sozialmedizin und hat den Kläger untersucht (vgl. Seite 7f des Gutachtens) sowie sich die Nahrungsaufnahme demonstrieren lassen. Es handelt sich zudem um einen für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Nordrhein-Westfalen tätigen Gutachter mit einer besonderen Fachkompetenz bei der Erstellung von Pflegegutachten, auf die das Gericht regelmäßig zurückgreift. Die Gutachterinnen des MDK M. und N. haben sich dagegen geweigert, den Kläger zu untersuchen. Sie haben anstatt dessen Schätzungen ins Blaue hinein vorgenommen. Es ist nicht ersichtlich, wie sie den Pflegemehraufwand von 2 Minute je Mahlzeit ermittelt haben. Es bestehen deshalb bereits unabhängig von den inhaltlichen gravierenden Mängeln erhebliche Zweifel, ob die Gutachten des MDK überhaupt verwertbar sind und für die Beweiswürdigung von Relevanz sind. Dies gilt erst recht für die im Klageverfahren abgegebenen Stellungnahmen des MDK durch Gutachterinnen, die selbst keine Erhebungen vorgenommen haben.

30

b) Bei der Bestimmung des Hilfebedarfs sind auch die Angaben des Antragstellers und der Pflegeperson zu berücksichtigen, vgl. Seite 50 der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien). Dies hat der Sachverständige getan (vgl. insbesondere die ergänzende Stellungnahme). Der Kläger nahm nach dem Vorbringen im Klageverfahren 5-6 Mahlzeiten zu sich. Der Zeitaufwand ist mit 50-60 Minuten angegeben. Hieraus folgt ein Zeitaufwand von ca. 300 Minuten (5,5 x 55 Minuten), was sich mit den Angaben im Widerspruchsverfahren deckt. Hiervon ist der Aufwand abzuziehen, der auch bei gesunden Kindern anfällt. Nach den Begutachtungsrichtlinien sind dies bei Kindern bis zu einem halben Jahr täglich 140 Minuten und bei Kindern zwischen einem halben und einem Jahr 100 Minuten. Der Sachverständige hat auch hieraus einen erheblichen Mehrbedarf abgeleitet, jedoch niedriger veranschlagt. Es ist nicht ersichtlich, ob und in welchem Umfang die Gutachterinnen des MDK die Angaben der Mutter des Klägers überhaupt berücksichtigt haben.

31

c) Nach den Angaben des Interdisziplinären Zentrums für Gesichtsfehlbildungen der Medizinischen Hochschule Hannover dauert die Ernährung von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten immer 15 bis 30 Minuten länger als bei Kindern ohne Spaltbildung. Der Sachverständige bewegt sich mit seinen Feststellungen im mittleren Bereich dieses Rahmens. Die Schätzungen des MDK liegen dagegen ohne eine Begründung zu enthalten weit darunter.

32

Unstreitig ist zwischen den Beteiligten ein Hilfebedarf des Klägers bei der Körperpflege, dessen Umfang dahingestellt bleiben kann. Auch kann dahingestellt bleiben, ob und in welchem Umfang ein Pflegemehrbedarf bei den Verrichtungen der Mobilität besteht.

33

Für die hauswirtschaftliche Versorgung hat der Sachverständige einen Pflegemehrbedarf von 60 Minuten berücksichtigt und hierbei die Wertung in den Begutachtungsrichtlinien zugrunde gelegt (vgl. Seite 63). Danach ist im Allgemeinen davon auszugehen, dass gesunde Kinder bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres keine nennenswerten hauswirtschaftlichen Leistungen erbringen. Dennoch zeigen die Erfahrungen bei der Begutachtung, dass ein Mehrbedarf in der Hauswirtschaft in aller Regel erfüllt ist. Dies rechtfertigt es, bei bestehendem Mehrbedarf mit Hinweis auf das Alter des Kindes (unter 8 Jahre) nicht im Einzelnen den Mehrbedarf im Gutachten zu dokumentieren. In diesem Fall kann bei bestehendem Grundpflegemehrbedarf, der die Kriterien der Pflegestufe I erfüllt, ein hauswirtschaftlicher Mehrbedarf von wenigstens 45 Minuten zugrunde gelegt werden. Bei einem Grundpflegemehrbedarf, der die Kriterien der Pflegestufen II oder III erfüllt, kann ein hauswirtschaftlicher Mehrbedarf von wenigstens 60 Minuten zugrunde gelegt werden.

34

2. Seit November 2013 benötigt der Kläger nach den Feststellungen des Sachverständigen Hilfe bei den Verrichtungen der Grundpflege von 54 Minuten täglich im Wochendurchschnitt gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern. Für die Teilwäsche aufgrund des Erbrechens hat der Sachverständige einen dreimalwöchentlichen Hilfebedarf im Umfang von im Wochendurchschnitt 1 Minute täglich berücksichtigt und damit dem weiterhin bestehenden aber deutlich reduzierten Spucken/Erbrechen in einem nachvollziehbaren Umfang Rechnung getragen. Plausibel ist es auch, bei der Mundpflege aufgrund der Narbenbildung einen Mehrbedarf von 3 Minuten täglich anzunehmen. Bei der Nahrungsaufnahme besteht ein Mehrbedarf von 25 Minuten täglich nach den Feststellungen des Sachverständigen. Die Nahrungsaufnahme ist auch nach der Operation weiterhin durch die Umstellung auf festere Speisen sowie durch die Aufnahme von Getränken aus einem Becher erschwert. Die Beobachtungen des Sachverständigen bei der Untersuchung decken sich mit den Angaben im Krankenhausbericht vom 7. Dezember 2013. Die behandelnden Ärzte gehen auch nach der Korrekturoperation von einer erheblichen Unterstützung und einem erheblichen Zeitaufwand aus. Für die Mobilität hat der Sachverständige für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung einen Mehrbedarf in einem Umfang von 25 Minuten täglich im Wochendurchschnitt im Zusammenhang mit den zweimalwöchentlichen Besuchen beim Logopäden sowie aufgrund der häufigeren Arztbesuche bedingt durch eine erhöhte Infektanfälligkeit plausibel begründet. Für die hauswirtschaftliche Versorgung können nach den oben dargelegten Grundsätzen in den Begutachtungsrichtlinien 45 Minuten täglich im Wochendurchschnitt berücksichtigt werden.

35

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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