Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2021-05-27, Aktenzeichen 13 S 308/19

Tenor

Der Antrag der Kläger auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 18. Oktober 2018 - 3 K 9113/17 - wird abgelehnt.

Die Kläger tragen die Kosten des Zulassungsverfahren einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen als Gesamtschuldner.

Der Streitwert des Zulassungsverfahrens wird auf 2.500.000,-- EUR festgesetzt.

Gründe

I.

1

Die Kläger wenden sich gegen einen Genehmigungsbescheid, mit dem ein Schiedsspruch der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg (im Folgenden: Schiedsstelle) für das Budgetjahr 2016 genehmigt wurde.

2

Das ..., die ... sowie die Beigeladene schlossen am 21./23.03.2016 einen „Vertrag zum Betrieb einer gemeinsamen Einrichtung nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) vom 22.01./16.04.2015“.

3

Im Rahmen der Entgeltverhandlungen für das Budgetjahr 2016 konnten sich die Kläger, die AOK Gesundheitskasse und die Beigeladene im Hinblick auf das Erlösbudget für minimalinvasive Herzklappeninterventionen (im Folgenden: TAVI-Leistungen) nicht einigen. Die Kläger waren insbesondere der Auffassung, dass die Beigeladene die Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 MHI-RL nicht erfülle. Nachdem sich die Beigeladene an das Ministerium für Soziales und Integration Baden-Württemberg (im Folgenden: Sozialministerium) gewandt hatte, forderte dieses das Regierungspräsidium Karlsruhe (im Folgenden: Regierungspräsidium) auf, einen Änderungsfeststellungsbescheid zu erlassen. Das Regierungspräsidium erließ diesen daraufhin am 18.08.2016. Er enthält unter anderem die folgende „Festlegung“:

4

„Die ..., das ... ... und die ... halten eine gemeinsame Einrichtung im Sinne von § 4 Abs. 1 der Richtlinie zur minimalinvasiven Herzklappenintervention (MHI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses an der ... vor.“

5

Da eine Einigung über das Erlösbudget bezüglich der TAVI-Leistungen weiterhin nicht erzielt werden konnte, beantragte die Beigeladene am 04.10.2016 die Festsetzung des Erlösbudgets durch die Schiedsstelle.

6

Mit Schiedsspruch vom 14.12.2016 setzte die Schiedsstelle das Erlösbudget wie von der Beigeladenen zuletzt beantragt fest. Zur Begründung führte die Schiedsstelle im Wesentlichen aus: Ein ausreichender Versorgungsauftrag der Beigeladenen für die Durchführung von TAVI-Leistungen ergebe sich aus dem Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums vom 18.08.2016. Dieser weise einen zusätzlichen Versorgungsauftrag für das Betreiben einer gemeinsamen Einrichtung i. S. d. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL aus. Dies sei von der Zuständigkeit des Regierungspräsidiums gedeckt. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts unterliege alles, was den Krankenkassen zusätzlich Geld abfordere, dem Erfordernis krankenhausplanerischer Ausweisung. Hierauf sei der Betrieb einer gemeinsamen Einrichtung i. S. d. § 4 Abs. 1 MHI-RL angelegt. Gegen eine Zuständigkeit des Regierungspräsidiums spreche nicht, dass nach § 136c Abs. 1 SGB V der Gemeinsame Bundesausschuss Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festlege, die Bestandteil des Krankenhausplans würden. Hieraus ergäben sich keine kompetenziellen, sondern lediglich inhaltliche Beschränkungen. Habe sich das Regierungspräsidium im Rahmen seiner Zuständigkeit gehalten, so sei grundsätzlich von der Verbindlichkeit des Änderungsfeststellungsbescheids auszugehen. Diesem komme eine Feststellungswirkung dahingehend zu, dass die inhaltlich-qualitativen Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL vorlägen. Der Änderungsfeststellungsbescheid sei auch nicht ausnahmsweise wegen Nichtigkeit unbeachtlich.

7

Die Beigeladene beantragte daraufhin am 04.04.2017 die Genehmigung des Schiedsspruchs, die Kläger beantragten die Nichtgenehmigung. Mit Bescheid vom 07.06.2017 genehmigte das Regierungspräsidium den Schiedsspruch. Die Schiedsstelle habe die rechtlichen Vorgaben sowie die Verfahrensbestimmungen beachtet, so dass die Genehmigung zu erteilen sei.

8

Am 30.06.2017 erhoben die Kläger gegen den Genehmigungsbescheid Klage beim Verwaltungsgericht Karlsruhe. Die Schiedsstelle habe der Beigeladenen unter Verstoß gegen zwingende Qualitätsvorgaben der MHI-RL ein Erlösbudget zugesprochen, so dass dem Schiedsspruch die Genehmigung zu versagen gewesen sei. Zu Unrecht habe sich die Schiedsstelle an den Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 gebunden gesehen. Die Regelung dieses Bescheids erschöpfe sich in der Ausweisung einer standortübergreifenden Zusammenarbeit i. S. d. § 6 Abs. 1 Satz 6 LKHG. Nur zu dieser Festlegung sei das Regierungspräsidium berechtigt gewesen. Ginge man davon aus, dass der Änderungsfeststellungsbescheid tatsächlich das Vorliegen der Anforderungen des § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL habe feststellen wollen, so sei er nichtig, weil dem Regierungspräsidium bereits die Verbandskompetenz gefehlt habe. Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL seien tatsächlich nicht erfüllt.

9

Am 17.08.2017 erhoben die Kläger beim Verwaltungsgericht Karlsruhe darüber hinaus Klage gegen den Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 (3 K 11162/17). Eine Entscheidung über diese Klage ist noch nicht ergangen; das Verfahren ruht auf Antrag der dortigen Beteiligten.

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Mit Urteil vom 18.10.2018 hat das Verwaltungsgericht die Klage gegen den Genehmigungsbescheid mit im Wesentlichen folgender Begründung abgewiesen: Nach § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG und § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i. d. jeweils für das Budgetjahr 2016 geltenden Fassung habe die zuständige Landesbehörde die von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn die Festsetzung - wie vorliegend - den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspreche. Es sei nicht zu beanstanden, dass der Schiedsspruch von einer Bindungswirkung des Änderungsfeststellungsbescheids ausgehe. Bereits aus dem eindeutigen Wortlaut des Bescheids ergebe sich die Ausweisung eines Versorgungsauftrags für das Betreiben einer „gemeinsamen Einrichtung“ i. S. v. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL. Auch die bekannten und auch für die Kläger erkennbaren Umstände, die dem Bescheid vorausgegangen seien, führten zu keinem anderen Ergebnis. Die Beigeladene, das ... und die ... hätten einen Vertrag zum Betrieb einer gemeinsamen Einrichtung nach der MHI-RL geschlossen, der Ausgangspunkt und Prüfungsgegenstand im von der Beigeladenen angestoßenen Verwaltungsverfahren gewesen sei und zur Weisung des Sozialministeriums vom 09.08.2016 an das Regierungspräsidium geführt habe, den entsprechenden Änderungsbescheid nach § 7 Abs. 1 und 4 LKHG i. V. m. § 8 Abs. 1 KHG zu erteilen. Diese Auslegung stehe im Einklang mit dem Gesetz, das zum Erlass des Verwaltungsakts ermächtige, auch sonstige Rechtsvorschriften und -grundsätze seien nicht verletzt, so dass eine andere Auslegung nicht veranlasst sei. Der Beklagte habe diese Feststellung auch kompetenzrechtlich treffen dürfen. Die Kompetenz folge aus § 6 Abs. 1 Satz 4 und Abs. 6 LKHG i. V. m. § 7 Abs. 1 LKHG. Dem Krankenhausplaner sei es nicht verwehrt, die in § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL enthaltenen Vorgaben an eine „gemeinsame Einrichtung“ nach Prüfung der Voraussetzungen mittels bindender krankenhausplanerischer Festsetzung zu berücksichtigen und entsprechend einen Versorgungsauftrag an eine solche Zusammenarbeit von Krankenhäusern i. S. d. Richtlinie auszuweisen. Dies werde gestützt durch die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zum Erfordernis eines (speziellen) Versorgungsauftrags für Zentren und Schwerpunkte. Die nach Landesrecht zuständige Behörde lege im Krankenhausplan die Ziele der Krankenhausplanung fest, beschreibe räumlich, fachlich und nach Versorgungsstufen gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung, stelle dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber und lege fest, mit welchen Krankenhäusern dieser Bedarf gedeckt werden solle. Nichts anderes könne für die in § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL geregelte „gemeinsame Einrichtung“ gelten. Die Befugnis des Krankenhausplaners liefe ins Leere, wenn dieser die an eine Zusammenarbeit von Krankenhäusern gestellten - budgetrelevanten - Anforderungen nicht im Rahmen der Ausweisung eines Versorgungsauftrags prüfen und verbindlich feststellen dürfe. Dem entspreche auch die verfassungsrechtliche Kompetenzverteilung, nach der der Bund die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und Regelung der Krankenhauspflegesätze habe, während die Krankenhausorganisation und -planung den Ländern obliege. An dieser Kompetenzordnung habe sich durch die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Festlegung von Richtlinien zur Qualitätssicherung nichts geändert. Dass die strukturellen Anforderungen der MHI-RL nicht losgelöst neben dem Krankenhausplan stünden, ergebe sich auch aus dieser selbst. So stelle § 4 Abs. 1 Satz 2 MHI-RL darauf ab, ob in den Bundesländern in den krankenhausplanerischen Feststellungsbescheiden Teilgebiete wie Kardiologie und Herzchirurgie ausgewiesen seien und treffe nur für den Fall, dass es hieran fehle, Vorgaben was als Fachabteilung gelten solle. Anderes ergebe sich auch nicht aus den bundesrechtlichen Regelungen im Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung. Die in § 6 Abs. 1a Satz 1 KHG geregelte unmittelbare Krankenhausplaneinbindung so genannter planungsrelevanter Qualitätsindikatoren des Gemeinsamen Bundesausschusses schließe eine Anknüpfung im Übrigen etwa wie vorliegend bei Richtlinien, die auf der Grundlage von § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V a. F. erlassen worden seien, an strukturelle Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses im Krankenhausplan nicht aus. Dies gelte in besonderem Maß, wenn diese Anforderungen die Art der Zusammenarbeit von Krankenhäusern beträfen, die schon immer im Krankenhausplan habe geregelt werden können. Auch § 7 Abs. 5 MHI-RL stehe der getroffenen krankenhausplanerischen Festsetzung nicht entgegen. Die dort enthaltene Nachweispflicht werde von der konkreten krankenhausplanerischen Feststellung nicht berührt. Die Festsetzungen seien für die in Streit stehenden Budgetregelungen bindend. Denn ohne eine Bindungswirkung an den konkreten Versorgungsauftrag liefe die Regelungskompetenz des Krankenhausplaners ins Leere. Das Krankenhausplanungs- und -entgeltrecht seien nach § 11 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG miteinander verknüpft. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses sei Maß und Grenze jeder Entgeltvereinbarung und ergebe sich für ein Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Nichts anderes könne für den an eine gemeinsame Einrichtung i. S. v. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL vergebenen Versorgungsauftrag gelten. Eine Nichtigkeit des Feststellungsbescheids sei nicht gegeben. Darauf, ob dieser einfachrechtlich rechtswidrig sei, komme es nicht an, da der Schiedsstelle keine Prüfungs- oder gar Verwerfungskompetenz zukomme. Die von den Klägern im Lauf des Verfahrens erhobene Anfechtungsklage gegen den Änderungsfeststellungsbescheid habe keine Auswirkungen auf das Verfahren im Hinblick auf die Genehmigung des Schiedsspruchs. Dieser Klage komme nach § 7 Abs. 1 Satz 4 LKHG keine aufschiebende Wirkung zu. Außerdem stehe den Landesverbänden der Krankenkassen ebenso wenig wie der einzelnen Krankenkasse eine Klagebefugnis im Rahmen der Krankenhausplanung zu.

II.

11

Der Antrag auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 18.10.2018 hat keinen Erfolg. Auf Grund der von den Klägern innerhalb der Frist des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO dargelegten, vom Senat nach § 124a Abs. 5 Satz 2 VwGO allein zu berücksichtigenden Gründe ist die Berufung weder wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des angegriffenen Urteils (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) noch wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO) zuzulassen.

12

1. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des verwaltungsgerichtlichen Urteils liegen vor, wenn dessen Richtigkeit auf Grund der innerhalb der Zulassungsbegründungsfrist dargelegten Gesichtspunkte weiterer Prüfung in einem Berufungsverfahren bedarf. Dies setzt voraus, dass ein Erfolg der angestrebten Berufung nach den Erkenntnismöglichkeiten des Zulassungsverfahrens möglich erscheint (vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 10.03.2004 - 7 AV 4.03 - Buchholz 310 § 124 VwGO Nr. 33 und vom 15.12.2003 - 7 AV 2.03 - Buchholz 310 § 124 VwGO Nr. 32). Daran fehlt es, wenn zwar einzelne Rechtssätze oder tatsächliche Feststellungen zu Zweifeln Anlass bieten, das Urteil aber im Ergebnis aus anderen Gründen offensichtlich richtig ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.03.2004 a. a. O.).

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Um dem Darlegungserfordernis (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) zu genügen, ist eine substantiierte Auseinandersetzung mit der angegriffenen Entscheidung erforderlich. Dies erfordert ein Durchdringen und Aufbereiten des Sach- und Streitstoffs in einer Weise, die im Einzelnen verdeutlicht, in welcher Hinsicht und aus welchen Gründen den entscheidungstragenden Ausführungen des Verwaltungsgerichts nicht gefolgt werden kann (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 14.06.2016 - 10 S 234/15 - VBlBW 2016, 466, 467). Ist die verwaltungsgerichtliche Entscheidung auf mehrere jeweils selbständig tragende Erwägungen gestützt, müssen hierzu alle tragenden Begründungsteile angegriffen werden (vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 23.02.2021 - 9 B 2.20 - juris Rn. 5, vom 26.11.2020 - 4 BN 19.20 - juris Rn. 3 und vom 11.09.2002 - 9 B 61.02 - juris Rn. 3 [jeweils zur Zulassung der Revision]; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 23.03.2021 - 10 S 140/20 - juris Rn. 2; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 14.04.2020 - 6 A 3265/19 - juris Rn. 2).

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Gemessen hieran liegen ernstliche Zweifel am Urteil des Verwaltungsgerichts nicht vor.

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a) Soweit die Kläger rügen, das Verwaltungsgericht habe zu Unrecht eine Kompetenz der Krankenhausplanungsbehörde angenommen, die Voraussetzungen einer gemeinsamen Einrichtung i. S. d. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL festzustellen, vermag dies keine ernstlichen Zweifel am Ergebnis der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung zu begründen. Auch bei Annahme einer fehlenden Kompetenz des Regierungspräsidiums zum Erlass des Änderungsfeststellungsbescheids erwiese sich das Urteil des Verwaltungsgerichts jedenfalls im Ergebnis als richtig. Denn das Regierungspräsidium hat mit dem Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 bindend festgestellt, dass die Beigeladene eine „gemeinsame Einrichtung“ i. S. d. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL zur Erbringung von TAVI-Leistungen vorhält. Die Kläger können deshalb im Rahmen der Budgetverhandlungen nicht einwenden, die Voraussetzungen einer „gemeinsamen Einrichtung“ seien tatsächlich nicht erfüllt. Darauf, ob das Regierungspräsidium zu dieser Feststellung befugt war, kommt es hier nicht an.

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aa) Der Regelungsgehalt eines Verwaltungsakts ist entsprechend §§ 133, 157 BGB durch Auslegung zu ermitteln. Dabei ist der erklärte Wille maßgebend, wie ihn der Empfänger bei objektiver Würdigung verstehen konnte; bei der Ermittlung dieses objektiven Erklärungswertes sind alle dem Empfänger bekannten oder erkennbaren Umstände heranzuziehen (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.10.2013 - 8 C 21.12 - BVerwGE 148, 146 <149 Rn. 14> und Beschluss vom 09.03.2016 - 3 B 23.15 - juris Rn. 6; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 09.11.2020 - 3 S 2590/18 - juris Rn. 36; Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 9. Aufl., § 35 Rn. 71). Ausgangspunkt ist der Wortlaut der Erklärung (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.06.2016 - 8 C 5.15 - juris Rn. 20 [insoweit in BVerwGE 155, 261 nicht abgedruckt]).

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Schon dem Wortlaut des Änderungsfeststellungsbescheids vom 18.08.2016 lässt sich unzweifelhaft entnehmen, dass das Vorliegen einer gemeinsamen Einrichtung i. S. v. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL festgestellt werden sollte. Eine Auslegung des Satzes

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„Die ..., das ... und die ... halten eine gemeinsame Einrichtung im Sinne von § 4 Abs. 1 der Richtlinie zur minimalinvasiven Herzklappenintervention (MHI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses an der ... vor.“

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dahingehend, dass damit lediglich „die Legitimation einer Zusammenarbeit mehrerer Krankenhäuser, die mit unterschiedlichen Standorten in den Krankenhausplan aufgenommen sind, an einem Standort“ festgestellt werden sollte, ist fernliegend. Denn es ist gerade nicht von einer „Zusammenarbeit“ die Rede, sondern ausdrücklich vom „Vorhalten“ einer „gemeinsamen Einrichtung im Sinne von § 4 Abs. 1 der Richtlinie zur minimalinvasiven Herzklappenintervention (MHI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses“. Darüber hinaus stützen auch die bekannten und für die Beteiligten erkennbaren Umstände, die dem Änderungsfeststellungsbescheid vorangegangen sind, diese Auslegung. Grund für den Erlass des Änderungsfeststellungsbescheids waren gerade Differenzen zwischen den Klägern und der Beigeladenen darüber, ob die Beigeladene die Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL erfüllt. Aufgrund dieser wandte sich die Beigeladene an das Sozialministerium, die Kläger haben sich in diesem Zusammenhang gegenüber dem Sozialministerium geäußert. In der Folge forderte das Sozialministerium das Regierungspräsidium dazu auf, den Änderungsfeststellungsbescheid zu erlassen. Es liegt auf der Hand, dass mit diesem die Differenzen im Sinne der Beigeladenen geklärt werden sollten.

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Ohne Bedeutung für das Auslegungsergebnis ist, ob das Regierungspräsidium zu einer solchen Feststellung befugt war. Denn einem Verwaltungsakt kann nicht mit der Begründung, das erkennbar Gewollte sei rechtswidrig, im Weg der Auslegung ein hiervon abweichender Inhalt unterstellt werden.

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bb) Der Änderungsfeststellungsbescheid ist auch im Rahmen der Vereinbarung des Erlösbudgets für die Vertragsparteien - und damit nach § 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG auch für die Schiedsstelle - bindend.

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(1) Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG dürfen die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, ausgenommen die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Hieraus ergibt sich, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses Maß und Grenze jeder Entgeltvereinbarung ist. Mit dem Versorgungsauftrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen festgelegt, mit denen das Krankenhaus zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen ist (§ 109 Abs. 4 SGB V) und die es gegenüber den Patienten oder deren Kostenträgern abrechnen kann. Die Vertragsparteien dürfen daher in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrags liegen (vgl. BVerwG, Urteil vom 08.09.2016 - 3 C 6.15 - BVerwGE 156, 124 <126 Rn. 10> und Beschluss vom 09.03.2016 a. a. O. Rn. 5; BSG, Urteil vom 19.06.2018 - B 1 KR 32/17 R - BSGE 126, 87 = juris Rn. 20).

23

Der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses ergibt sich nach § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung (vgl. BVerwG, Urteil vom 04.05.2017 - 3 C 17.15 - BVerwGE 159, 15 <18 Rn. 14>; BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 2/18 R - juris Rn. 12).

24

Ausgehend hiervon hat die Beigeladene einen Versorgungsauftrag zur Erbringung von TAVI-Leistungen. Denn der Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 stellt ausdrücklich fest, dass eine gemeinsame Einrichtung i. S. d. § 4 Abs. 1 MHI-RL bei ihr vorgehalten wird. Einziger Zweck einer solchen „gemeinsamen Einrichtung“ ist die Erbringung von TAVI-Leistungen, so dass hieraus ohne weiteres ein Versorgungsauftrag folgt. Ob es dieses (speziellen) Versorgungsauftrags bedurfte, oder ob die Erbringung von TAVI-Leistungen bereits aufgrund der Aufnahme der Beigeladenen in den Krankenhausplan mit dem Gebiet „Herzchirurgie“ von deren Versorgungsauftrag erfasst wäre (vgl. zur Frage, ob die Ausweisung des Fachgebiets „Innere Medizin; Schwerpunkt Kardiologie“ vor Erlass der MHI-RL einen Versorgungsauftrag zur Erbringung von TAVI-Leistungen umfasst: HessVGH, Urteile vom 29.09.2020 - 5 A 165/20 - und - 5 A 168/20 - jeweils juris), ist insoweit ebenso irrelevant wie die Frage, ob die Erteilung dieses Versorgungsauftrags rechtmäßig war.

25

Ist damit der Beigeladenen ein entsprechender Versorgungsauftrag erteilt, so können die Kläger nicht im Rahmen der Festsetzung des Erlösbudgets einwenden, diese könne keine TAVI-Leistungen abrechnen, weil die ausgewiesene „gemeinsame Einrichtung“ tatsächlich die Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL nicht erfülle. Denn die krankenhausplanerischen Festlegungen sind dem Budgetrecht zugrunde zu legen (vgl. BSG, Urteil vom 09.04.2019 a. a. O. Rn. 18; BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 - 3 C 12.13 - juris Rn. 27). Darauf, ob diese Festlegungen rechtmäßig sind, kommt es insoweit nicht an. Daher können die Kläger auch nichts für sich daraus herleiten, dass das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 09.04.2019 (a. a. O.) ausgeführt hat, dass, soweit die MHI-RL Qualitätsanforderungen regele, eine Maßnahme der Qualitätssicherung und nicht eine Vorgabe für die Krankenhausplanung in Rede stehe (a. a. O. Rn. 17). Denn dies betrifft allenfalls die Frage der Rechtmäßigkeit der krankenhausplanerischen Festsetzung, trifft jedoch keine Aussage zu ihrer Wirksamkeit.

26

Darauf, ob im Hinblick auf jede einzelne Behandlung alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen, kommt es vorliegend nicht an, denn dies ist für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets grundsätzlich ohne Bedeutung (vgl. BVerwG, Urteil vom 04.05.2017 a. a. O. <20 Rn. 19>).

27

(2) Die von den Klägern gegen den Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 erhobene Anfechtungsklage lässt die Bindungswirkung des Änderungsfeststellungsbescheids schon deshalb nicht entfallen, weil ihr nach § 7 Abs. 1 Satz 1 LKHG keine aufschiebende Wirkung zukommt.

28

(3) Schließlich entfällt die Bindungswirkung auch nicht deshalb, weil der Änderungsfeststellungsbescheid nichtig wäre. Ein Verwaltungsakt ist nach § 44 Abs. 1 LVwVfG nichtig, wenn er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist. Dies bedeutet, dass der Fehler dem Verwaltungsakt „auf die Stirn geschrieben“ sein muss (vgl. BVerwG, Beschluss vom 27.08.2013 - 1 WB 25.12 - juris Rn. 32; VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 16.12.2009 - 1 S 3263/08 - juris Rn. 20; Ramsauer in Kopp/Ramsauer, VwVfG, 21. Aufl., § 44 Rn. 12). Hiervon kann in Bezug auf den Änderungsfeststellungsbescheid keine Rede sein. Unabhängig davon, ob dem Regierungspräsidium tatsächlich die Kompetenz zur Feststellung des Vorliegens einer gemeinsamen Einrichtung zukam, wäre eine - unterstellt - fehlende Kompetenz jedenfalls nicht offensichtlich. Gegen die Offensichtlichkeit spricht schon, dass sowohl die Schiedsstelle als auch das Verwaltungsgericht eine Kompetenz des Regierungspräsidiums unter Auswertung der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bejaht haben. Unabhängig davon läge auch angesichts der Verzahnung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht und vor dem Hintergrund, dass § 4 Abs. 1 MHI-RL hinsichtlich des Vorliegens von Fachabteilungen selbst an das Krankenhausplanungsrecht anknüpft, eine - unterstellt - fehlende Kompetenz des Regierungspräsidiums keinesfalls auf der Hand.

29

Gegen die Annahme des Verwaltungsgerichts, dass sonstige Nichtigkeitsgründe nicht vorliegen, bringen die Kläger nichts vor.

30

b) Soweit die Kläger beanstanden, dass das Verwaltungsgericht angenommen habe, ihnen stehe in Bezug auf den Änderungsfeststellungsbescheid keine Klagebefugnis zu, zeigen sie ebenfalls keine ernstlichen Zweifel an der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung auf.

31

Denn das Urteil des Verwaltungsgerichts beruht nicht auf dieser Begründung, so dass dahinstehen kann, ob sie inhaltlich zutreffend ist. Das Verwaltungsgericht hat die Unerheblichkeit der erhobenen Anfechtungsklage gegen den Änderungsfeststellungsbescheid für das vorliegende Verfahren (zumindest auch) tragend damit begründet, dass dieser keine aufschiebende Wirkung zukommt (Urteilsabdruck S. 19). Gegen diese zutreffende (§ 7 Abs. 1 Satz 4 LKHG) Erwägung bringen die Kläger nichts vor. Folglich spielt es für die Entscheidung des Rechtsstreits keine Rolle, ob den Klägern in Bezug auf den Änderungsfeststellungsbescheid eine Klagebefugnis zukommt.

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2. Die Berufung ist auch nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zuzulassen.

33

Eine Rechtssache ist grundsätzlich bedeutsam, wenn das erstrebte weitere Gerichtsverfahren zur Beantwortung von entscheidungserheblichen konkreten Rechtsfragen oder im Bereich der Tatsachenfragen nicht geklärten Fragen mit über den Einzelfall hinausreichender Tragweite beitragen könnte, die im Interesse der Einheitlichkeit der Rechtsprechung oder der Weiterentwicklung des Rechts höhergerichtlicher Klärung bedürfen (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 11.02.2019 - 4 S 932/18 - juris Rn. 28). Um den auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache gestützten Zulassungsantrag zu begründen, muss der Rechtsmittelführer eine konkrete Rechts- oder Tatsachenfrage formulieren, unter Durchdringung des Streitstoffs ausführen, weshalb diese Frage entscheidungserheblich ist, erläutern, weshalb die vorformulierte Frage klärungsbedürftig ist, und darlegen, warum der Frage eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung zukommt (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschlüsse vom 24.11.2020 - 10 S 2012/19 - juris Rn. 17 und vom 31.01.2017 - 10 S 1503/16 - juris Rn. 14; BayVGH, Beschluss vom 24.01.2019 - 10 ZB 17.1343 - juris Rn. 11; W.-R. Schenke in Kopp/Schenke, VwGO, 26. Aufl., § 124a Rn. 54).

34

Ausgehend hiervon ergibt sich aus dem Zulassungsvorbringen der Kläger keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache.

35

a) Soweit die Kläger es für grundsätzlich klärungsbedürftig halten,

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ob die Prüfung und Feststellung der Einhaltung von leistungsbezogenen Qualitätssicherungsanforderungen in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses wie der MHI-RL nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V zulässiger Inhalt eines krankenhausplanerischen Feststellungsbescheides auf der Grundlage der § 7 Abs. 1 und 4, § 6 Abs. 1 Satz 4 und 6 LKHG Baden-Württemberg und § 8 Abs. 1 KHG sein kann,

37

ist die Frage nicht streitentscheidend.

38

Sie würde sich - unabhängig davon, ob sie in dieser Allgemeinheit überhaupt klärungsfähig wäre - in einem Berufungsverfahren nicht stellen.

39

Wie bereits ausgeführt, hat das Regierungspräsidium durch den Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 der Beigeladenen verbindlich einen Versorgungsauftrag für die Erbringung von TAVI-Leistungen erteilt und dabei das Vorliegen einer „gemeinsamen Einrichtung“ i. S. d. § 4 Abs. 1 Satz 4 MHI-RL festgestellt. Dies impliziert, dass die insoweit gestellten Anforderungen erfüllt sind. Hat aber das Regierungspräsidium eine entsprechende Feststellung getroffen, so ist diese - vorbehaltlich einer hier nicht vorliegenden Nichtigkeit - bindend, ohne dass es auf die Rechtmäßigkeit dieser Feststellung ankäme. Damit besteht kein Raum, in einem Berufungsverfahren die Frage zu klären, ob das Regierungspräsidium zu einer entsprechenden Festsetzung tatsächlich befugt war.

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b) Soweit die Kläger für grundsätzlich klärungsbedürftig halten,

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ob ein Bescheid der Krankenhausplanungsbehörde über die Errichtung einer gemeinsamen Einrichtung i. S. d. § 4 Abs. 1 MHI-RL mit Feststellung der Einhaltung der Qualitätsanforderungen als Festlegung des „Versorgungsauftrags“ des Krankenhauses gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG qualifiziert werden kann,

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zeigen sie nicht auf, weshalb diese Frage klärungsbedürftig sein sollte.

43

Bereits aus § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG folgt unmittelbar, dass sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Bescheiden zu seiner Durchführung ergibt. Davon gehen auch Bundesverwaltungsgericht und Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung aus (vgl. BVerwG, Urteile vom 04.05.2017 a. a. O. <18 Rn. 14>, vom 08.09.2016 a. a. O. <127 Rn. 11> und vom 16.05.2015 - 3 C 9.14 - juris Rn. 32; BSG, Urteile vom 09.04.2019 a. a. O. Rn. 12, vom 19.06.2018 a. a. O. = juris Rn. 12 und vom 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = juris Rn. 14).

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Es liegt - wie bereits ausgeführt - auf der Hand, dass das Regierungspräsidium mit dem Änderungsfeststellungsbescheid vom 18.08.2016 der Beigeladenen einen Versorgungsauftrag für die Erbringung von TAVI-Leistungen erteilen wollte und erteilt hat. Weshalb dies zweifelhaft sein sollte, zeigen die Kläger selbst nicht nachvollziehbar auf. Unbehelflich ist insoweit der Verweis auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 04.05.2017 - 3 C 14.15 - BVerwGE 159, 15. Dass es nach dieser Entscheidung vom Ermessen der Schiedsstelle gedeckt ist, wenn sie die Vertragsparteien im Hinblick auf streitige (strukturelle) Abrechnungsvoraussetzungen in das Abrechnungsverfahren verweist, gibt für die Frage der Auslegung des konkreten Änderungsfeststellungsbescheids vom 18.08.2016 nichts her. Auch die Ausführungen der Kläger zur Frage, ob es eines entsprechenden Versorgungsauftrags bedurft hätte, führen nicht weiter. Denn für die Frage, ob ein Versorgungsauftrag tatsächlich erteilt wurde, kommt es nicht entscheidend darauf an, ob es dieser Erteilung überhaupt bedurft hätte.

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c) Soweit die Kläger es für grundsätzlich klärungsbedürftig halten,

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ob ein krankenhausplanerischer Feststellungsbescheid mit - entsprechend der Rechtauffassung des Verwaltungsgerichts gegebener - Bindungswirkung hinsichtlich der Erfüllung der Qualitätsanforderungen des § 4 MHI-RL inzident im Rahmen der hier erhobenen Anfechtungsklage gegen die Genehmigung der Festsetzungen des Schiedsspruchs gemäß § 14 KHEntgG auf seine Rechtmäßigkeit zu überprüfen ist,

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zeigen die Kläger nicht auf, weshalb die Frage klärungsbedürftig sein sollte.

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Es ist geklärt, dass die krankenhausplanerischen Festlegungen dem Budgetrecht zugrunde zu legen sind (vgl. BSG, Urteil vom 09.04.2019 a. a. O. Rn. 18; BVerwG, Urteil vom 22.05.2014 a. a. O. Rn. 27). Ebenfalls ist geklärt, dass ein wirksamer Verwaltungsakt Bindungswirkung entfaltet und seine Rechtmäßigkeit grundsätzlich in anderen Verfahren nicht (inzident) zu prüfen ist (vgl. BVerwG, Urteile vom 18.12.2019 - 1 C 34.18 - BVerwGE 167, 211 <218 f. Rn. 24> und vom 28.11.1986 - 8 C 122-125.84 - juris Rn. 27; HessVGH, Beschluss vom 02.02.2006 - 7 ZU 2632/05 - juris Rn. 16; Ramsauer a. a. O. Rn. 18).

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Einen verbleibenden Klärungsbedarf zeigen die Kläger nicht auf. Unbehelflich ist insoweit der Verweis darauf, dass das Verwaltungsgericht ausgeführt habe, die von ihnen erhobene Anfechtungsklage gegen den Änderungsfeststellungsbescheid sei wegen fehlender Klagebefugnis unstatthaft. Wie bereits ausgeführt sind diese Überlegungen des Verwaltungsgerichts vorliegend nicht streitentscheidend, so dass sich hieraus schon deshalb kein Klärungsbedarf ergeben kann. Ebenfalls fehl geht der Verweis darauf, dass das Verwaltungsgericht eine Aussetzung nach § 94 VwGO habe prüfen müssen. Es ist für den Senat schon nicht erkennbar, dass das Verwaltungsgericht insoweit - nachdem die Beteiligten selbst das Ruhen des Verfahrens betreffend den Änderungsfeststellungsbescheid beantragt hatten - von sich aus gehalten gewesen wäre, dieses wiederaufzunehmen und stattdessen das Verfahren betreffend der Genehmigung des Schiedsspruchs auszusetzen. Unabhängig davon ist auch nicht ersichtlich, inwieweit eine - unterstellt fehlerhaft - unterbliebene Aussetzung durch das Verwaltungsgericht dazu führen sollte, dass nunmehr der Senat in einem Berufungsverfahren eine inzidente Prüfung der Rechtmäßigkeit des Änderungsfeststellungsbescheids vorzunehmen hätte. Eine zu Unrecht unterbliebene Aussetzung des Verfahrens könnte allenfalls einen Verfahrensfehler i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO darstellen, der jedoch vorliegend schon nicht (ordnungsgemäß) gerügt ist. Unabhängig davon hätten die Kläger insoweit ihr Rügerecht gemäß § 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 295 Abs. 1 ZPO verloren. Nach den genannten Vorschriften kann die Verletzung einer das Verfahren betreffenden Vorschrift nicht mehr gerügt werden, wenn der Beteiligte den Mangel nicht in der mündlichen Verhandlung gerügt hat (vgl. hierzu BayVGH, Beschluss vom 24.03.2021 - 21 ZB 18.2289 - juris Rn. 31). Daran fehlt es hier ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung.

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3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 159 Satz 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Der Senat lässt offen, ob es im Zulassungsverfahren grundsätzlich der Billigkeit entspricht, die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen, der einen Antrag gestellt hat, für erstattungsfähig zu erklären, weil dieser nach § 67 Abs. 4 VwGO seine Rechte nur anwaltlich vertreten wahrnehmen kann (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2018 - 4 A 2069/17 - juris Rn. 5) oder ob dies nicht der Fall ist, weil der Beigeladene auch im Fall der Antragstellung kein Kostenrisiko eingeht (vgl. OVG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 03.03.2021 - 5 LA 295/20 - juris Rn. 16; BayVGH, Beschluss vom 11.10.2001 - 8 ZB 01.1789 - NVwZ-RR 2002, 786, 787 f.). Denn jedenfalls vorliegend hat die Beigeladene durch eine umfangreiche Auseinandersetzung mit dem Zulassungsvorbringen der Kläger das Zulassungsverfahren wesentlich gefördert, so dass es bereits aus diesem Grund der Billigkeit entspricht, ihre außergerichtlichen Kosten den Klägern aufzuerlegen (vgl. BayVGH, Beschluss vom 23.08.2016 - 15 ZB 15.2668 - juris Rn. 12).

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Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1 und 3, § 52 Abs. 1 und 4 Nr. 2 GKG. Nach Auffassung des Senats ist das wirtschaftliche Interesse der Kläger mit der Differenz des Erlösbudgets mit und ohne die streitigen TAVI-Leistungen zu bemessen. Dies sind 6.721.112,76 EUR. Danach ist vorliegend der Höchstbetrag nach § 52 Abs. 4 Nr. 2 GKG in Ansatz zu bringen.

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Dieser Beschluss ist unanfechtbar.