Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-10-28, Aktenzeichen L 11 KA 94/08
ECLI:DE:LSGNRW:2009:1028.L11KA94.08.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 01.09.2008 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft, begehrt die Zulassung eines zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums (MVZ).

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Die beiden Berufsausübungsgemeinschaftspartner (BAG-Partner) sind als Zahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen; beide besitzen die Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie. Dr. Dr. L X ist zudem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichts(MKG)-chirurgie und als solcher auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sein BAG-Partner, Dr. I X, besitzt die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Oralchirurgie. In der Praxis sind N J und Dr. L1 T-E, der zudem Facharzt für MKG-Chirurgie ist, als angestellte Zahnärzte beschäftigt.

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Im September 2004 beantragte die Klägerin beim Zulassungsausschuss für Zahnärzte für den Bezirk Westfalen-Lippe (Zulassungsausschuss WL) die Zulassung eines MVZ. Dieser Antrag blieb ohne Erfolg (Beschluss des Zulassungsausschusses WL vom 14.11.2004). Einen weiteren Antrag nahm die Klägerin im November 2005 zurück.

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Im November 2006 beantragte sie erneut beim Zulassungsausschuss WL die Zulassung eines MVZ unter der Anschrift der Berufsausübungsgemeinschaft. Sie gab nachfolgend an (Schreiben vom 14.03.2007), dass die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit für das MVZ X & X Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) begehrt werde. Ihrem Antrag legte sie einen Vertrag über die Gründung eines MVZ bei. Danach sind die beiden BAG-Partner alleinige Gesellschafter der gegründeten GbR. Die Klägerin wies zudem daraufhin, auch beim Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) WL einen Antrag auf Zulassung eines MVZ gestellt zu haben.

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Der Zulassungsausschuss WL lehnte den Antrag mit Beschluss vom 23.05.2007 ab: Das geplante MVZ sei keine fachübergreifende Einrichtung im Sinne des § 95 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), weil beide Kläger dasselbe Leistungsspektrum abdeckten. Sie seien beide berechtigt und verpflichtet, sämtliche vertragszahnärztliche Leistungen zu erbringen. Tätigkeiten aufgrund verschiedener Gebietsbezeichnungen nach der Weiterbildungsordnung (WBO) der Zahnärzte reichten nicht aus, eine fachübergreifende Einrichtung zu begründen. Nach § 95 SGB V sei eine Einrichtung nur fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig seien.

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Noch vor Zustellung dieses Beschluss (31.08.2007) nahm die Klägerin den beim Zulassungsausschuss für Ärzte bei der KV WL gestellten Antrag auf Zulassung des MVZ zurück.

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Mit ihrem Widerspruch gegen den Beschluss vom 23.05.2007 machte die Klägerin geltend: Ein Anspruch auf Zulassung eines MVZ bestehe, wenn eine fachübergreifende Tätigkeit sichergestellt sei. Eine Einrichtung sei dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung tätig seien. Diese Voraussetzungen seien bei Zahnärzten mit unterschiedlichen Gebietsbezeichnungen erfüllt. Mit der Neuregelung des § 95 SGB V habe der Gesetzgeber gerade Zahnärzten die Gründung eines MVZ ermöglichen wollen. Unerheblich sei, dass in § 95 SGB V nicht Zusatz- oder Gebietsbezeichnungen aufgeführt seien. Nach § 72 SGB V seien die Regelungen des § 5 SGB V auf Zahnärzte nämlich entsprechend anwendbar. Deshalb habe der Gesetzgeber auch keine Notwendigkeit gesehen, in § 95 SGB V die Begriffe Fachzahnarztbezeichnung oder Gebietsbezeichnung aufzunehmen. In das Wort Facharztbezeichnung seien die Begriffe Fachzahnarztbezeichnung oder Gebietsbezeichnung hineinzulesen. Der Auffassung des Zulassungsausschusses, dass eine fachübergreifende Tätigkeit bei Zahnärzten nicht gegeben sei, weil diese im Gegensatz zu Vertragsärzten nicht an Fachgebietsgrenzen gebunden seien, alle vertragszahnärztlichen Leistungen abrechnen könnten und eben nicht an ein bestimmtes Fachgebiet gebunden seien, greife nicht. Der Gesetzgeber habe nicht darauf abgestellt, ob unterschiedliche Leistungen abgerechnet werden können. Er gehe nämlich auch bei einer Tätigkeit von Vertragsärzten mit unterschiedlichen Schwerpunktbezeichnungen davon aus, dass diese eine fachübergreifende Tätigkeit ausüben würden. Die für die Schwerpunktkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte beschränkten die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit nicht im Gebiet. Das gelte insbesondere für den Facharzt für Innere Medizin. Hier bestünden zwar verschiedene Schwerpunktbezeichnungen wie Kardiologie, Nephrologie oder Rheumatologie. Die Fachärzte der Inneren Medizin, die eine Schwerpunktbezeichnung in einem dieser Gebiete hätten, seien aber nicht auf Leistungen dieses Gebietes beschränkt. Daraus ergebe sich, dass die in der WBO der Zahnärztekammer WL vorgesehenen Gebietsbezeichnungen von Struktur und Inhalt den Schwerpunktbezeichnungen im ärztlichen Bereich entsprächen. Da verschiedene Fachzahnärzte bzw. allgemein zahnärztliche tätige Zahnärzte im MVZ tätig sein sollen, sei ihrem Antrag zu entsprechen. Im Übrigen sei nunmehr statt der Anstellung zuvor benannter Zahnärzte die des Zahnarztes J und des Dr. T-E beabsichtigt.

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Der Beklagte wies den Widerspruch mit Beschluss vom 28.11.2007 zurück: Die Frage einer fachübergreifenden Tätigkeit sei anhand der im Weiterbildungsrecht geregelten Facharztgruppe zu beurteilen. Ärzte derselben Fachrichtung seien dann fachübergreifend tätig, wenn sie unterschiedliche Schwerpunktbezeichnungen führten. Die WBO der Zahnärztekammer WL regele nur Gebietsbezeichnungen (Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, Fachzahnarzt für Oralchirurgie und Fachzahnarzt für Parodontologie), die die Ausübung der zahnärztlichen Tätigkeit auf dieses Gebiet nicht beschränkten. Nach § 72 SGB V sei davon auszugehen, dass ein Zahnarzt mit Gebietsbezeichnung bei Anwendung des § 95 SGB V einem Arzt mit Schwerpunktbezeichnung gleichzustellen sei. Auch dieser sei nicht auf die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit im Schwerpunktbereich beschränkt. Bei den BAG-Partnern lägen jedoch zahnärztlicherseits keine unterschiedlichen Schwerpunktbezeichnungen vor. Gleiches gelte auch, wenn der Zahnarzt J und Dr. T-E angestellt würden. Zwar ergebe sich nun aus § 33 Zulassungsverordnung für Zahnärzte (Zahnärzte-ZV), dass ein gemischtes MVZ aus Ärzten und Zahnärzten zulässig sei. Da ein BAG-Partner MKG-Chirurg und der andere Fachzahnarzt für Oralchirurgie sei, bedürfe es für die Gründung eines derartigen MVZ aber der Zulassung durch den für die vertragsärztliche Versorgung zuständigen Zulassungsausschuss wie auch der Zulassung durch den für die vertragszahnärztliche Versorgung zuständigen Zulassungsausschuss. Da die Klägerin ihren beim Zulassungsausschuss der KV WL gestellten Antrag zurückgenommen habe, komme diese Möglichkeit nicht mehr in Betracht.

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Die Klägerin hat gegen den am 11.01.2008 zugestellten Bescheid am 08.02.2008 Klage erhoben und ergänzend vorgetragen, ein MKG-Chirurg müsse neben der Zahnarztausbildung voll approbierter Arzt sein und sich sodann im Bereich MKG-Chirurgie zum Facharzt ausbilden lassen. Es handele sich also nicht um eine Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung. Ein MKG-Chirurg dürfe auch nur in engen Grenzen zu Lasten der KV abrechnen; eine Quasi-Gleichstellung eines MKG-Chirurgen mit einem Fachzahnarzt für Oralchirurgie komme damit gar nicht erst in Betracht. Ein gemischtes MVZ aus Ärzten und Zahnärzten benötige auch keine Zulassung durch den für die vertragsärztliche Versorgung zuständigen Zulassungsausschuss. Ausweislich ihres Antrags sei im Übrigen ein zahnärztliches MVZ gewollt; ein gemischtes MVZ sei nicht geplant gewesen. Rein vorsorglich habe sie im Januar 2008 beim Zulassungsausschuss für Ärzte einen neuen Antrag auf Zulassung des MVZ gestellt, dieser sei aber mit Beschluss vom 11.03.2008 zurückgewiesen worden. Im Übrigen solle die Zulassung des BAG-Partners, der MKG-Chirurg sei, bestehen bleiben. Zudem sei geplant, nach Zulassung des MVZ in diesem ggf. Narkoseärzte und einen Hals-Nasen-Ohrenarzt anzustellen.

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Die Klägerin hat beantragt,

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den Beschluss des Beklagten vom 28.11.2007 (Bescheid vom 08.01.2008) aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Aufhebung des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 23.05.2007 ihr die Zulassung für ein medizinisches Versorgungszentrum in F zu erteilen.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er hat vorgetragen, die Voraussetzungen für ein MVZ lägen nicht vor. Eine Einrichtung, in der ein Fachzahnarzt für Oralchirurgie und ein Zahnarzt, ermächtigt zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie tätig seien, sei nicht fachübergreifend, weil in ihr nicht Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig seien. Es handele sich um keine fachübergreifende Binnenstruktur. Ein gemischtes MVZ aus Ärzten und Zahnärzten sei nach dem Vorbringen der Klägerin nicht geplant; unabhängig davon bedürfe dieses auch der Zulassung durch den für die vertragsärztliche Versorgung zuständigen Zulassungsausschuss.

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Das Sozialgericht (SG) Münster hat die Klage mit Urteil vom 01.09.2008 abgewiesen: Aus dem Gesetz lasse sich die Zulässigkeit eines zahnärztlichen Versorgungszentrums nicht ableiten. Das Gesetz verwende nämlich die im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bekannten Begriffe "Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen". Der Gesetzgeber habe auch nicht allein auf die Gebietsbezeichnung, sondern auch auf das Behandlungsspektrum der in einem MVZ tätigen Ärzte abgestellt. Danach sei ein größeres Behandlungsspektrum erforderlich. Dies ergebe sich hier aber nicht; eine Besserstellung der Patientenversorgung durch die Gründung des von der Klägerin geplanten MVZ sei im Vergleich zur Versorgung der Patienten im Rahmen der augenblicklich bestehenden Gemeinschaftspraxis nicht gegeben. Insbesondere sei die Gründung eines zahnärztlichen Versorgungszentrums nicht mit einer Erweiterung des Behandlungsspektrums bzw. der Behandlungsmöglichkeiten im vertragszahnärztlichen Bereich verbunden. Im Rahmen der Gemeinschaftspraxis könnten im zahnärztlichen Bereich genau die Leistungen erbracht werden, wie dies bei der Gründung eines zahnärztlichen Versorgungszentrums der Fall wäre. Unerheblich sei, dass die Klägerin beabsichtige, nach der Zulassung des MVZ auch andere Ärzte, z.B. Narkoseärzte oder einen HNO-Arzt, aufzunehmen. Zukünftige Änderungen seien nämlich nicht zu berücksichtigen.

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Gegen das am 11.09.2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 06.12.2008 Berufung eingelegt, mit der sie unter Wiederholung ihres bisherigen Vorbringens ihr Begehren weiterverfolgt.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 01.09.2008 abzuändern und den Beklagten unter Abänderung seines Beschlusses vom 28.11.2007 zu verurteilen, den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 23.05.2007 abzuändern und ihr die Zulassung für ein medizinisches Versorgungszentrum in F zu erteilen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen; denn der Beschluss des Beklagten vom 28.11.2007 ist rechtmäßig und beschwert die Klägerin nicht. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zulassung eines zahnmedizinischen Versorgungszentrums.

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Mit Wirkung ab 01.01.2004 können neben zugelassenen Ärzten, ermächtigten Ärzten und ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen auch zugelassene MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. des GKV Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003). Die Voraussetzungen dafür sind in § 95 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V i.d.F. des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 22.12.2006 geregelt:

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"Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind." (Satz 2). "Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind; sie ist nicht fachübergreifend, wenn die Ärzte der hausärztlichen Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten der psychotherapeutischen Arztgruppe nach § 101 Abs. 4 angehören." (Satz 3).

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Die von den Klägern geplante Einrichtung ist nicht fachübergreifend, da in ihr nicht Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen i.S.d. § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V tätig sein sollen.

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Der Beklagte und das SG haben bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass im vorliegend allein relevanten Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung keine verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen existieren. Nach der WBO der Zahnärztekammer WL vom 16.05.1998, zuletzt geändert am 16.05.2008, findet die Weiterbildung der Zahnärzte/innen in den Gebieten "Kieferorthopädie" (§ 9), "Zahnärztliche Chirurgie" (§ 11), "Parondotologie" (§ 12 a) und "Öffentliches Gesundheitswesen" (§ 17) statt. Die Gebietsbezeichnungen lauten "Kieferorthopädie", "Oralchirurgie", "Parondotologie" und "Öffentliches Gesundheitswesen". Nach erfolgreich abgeschlossener Weiterbildung ist der Zahnarzt / die Zahnärztin berechtigt, die Gebietsbezeichnung "Fachzahnärztin oder Fachzahnarzt für" das entsprechende Gebiet zu tragen.

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Bereits nach dem Wortlaut erfüllen nach der WBO der Zahnärztekammer WL weitergebildete Zahnärzte, die damit eine der o.a. Gebietsbezeichnung tragen dürfen, die Voraussetzung des § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V - nämlich "Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen" - nicht.

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Trotz der Bezeichnung als "Fachzahnärztin oder Fachzahnarzt" handelt es sich - anders als im ärztlichen Bereich - nicht um eine Facharztbezeichnung, mit der Gebiete der Zahnmedizin voneinander abgegrenzt werden. Dies ergibt sich bereits daraus, dass - wie das SG zutreffend ausgeführt hat - weder in der WBO noch im Heilberufsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen vom 09.05.2000, zuletzt geändert am 20.11.2007 (GVBl. NRW 07, 572 vom 06.12.2007), eine Regelung besteht, nach der die Gebietsbezeichnung einen Fachzahnarzt ausschließlich oder schwerpunktmäßig auf dieses Gebiet beschränkt. Darauf kommt es aber letztlich ebenso wenig wie auf die Frage an, ob Gebietsbezeichnungen nach § 4 WBO der Zahnärztekammer WL Schwerpunktbezeichnungen i.S.d. § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V gleichzustellen sind (so Beklagter und SG Stuttgart - Beschluss vom 26.04.2007 - S 10 KA 2895/07 ER -; zweifelnd LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 20.06.2007 - L 5 KA 2542/07 ER-B - unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -). Denn selbst wenn eine solche Gleichstellung für zulässig erachtet oder der Fachzahnart als Facharzt gewertet wird, sind vorliegend die weiteren Voraussetzungen des § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V, nämlich "Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen" nicht erfüllt. Zwar ist ein BAG-Partner Fachzahnarzt für Oralchirurgie, der andere ist zahnärztlicherseits allerdings "nur" Zahnarzt ohne Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung.

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Voraussetzung für die Zulassung eines (zahn)medizinischen Versorgungszentrums, sofern dies überhaupt als zulässig erachtet wird, ist jedenfalls, dass zumindest zwei Zahnärzte mit verschiedenen Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung in dem MVZ tätig sein sollen. Dies ergibt sich bereits aus dem Gesetzeswortlaut: "Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen" (s. auch Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 SGB V, Rdn. 66": Wie bei Ärzten ist bei Zahnärzten daher die Errichtung eines MVZ dann möglich, wenn die Zahnärzte zwar demselben Fachgebiet angehören, aber über unterschiedliche Schwerpunktbezeichnungen, d.h. zahnärztliche Fachgebiete verfügen.").

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Eine fachübergreifende Tätigkeit ergibt sich schließlich auch nicht aufgrund der den BAG-Partnern nach Maßgabe des § 4 WBO der Zahnärztekammer WL erteilten Ermächtigung zur Weiterbildung. Unabhängig von der Frage, ob diese Weiterbildungsermächtigung einer Schwerpunktbezeichnung gleichgestellt werden kann, besteht auch hier keine Verschiedenartigkeit; denn beide Kläger besitzen eine Ermächtigung zur Weiterbildung auf dem Gebiet der Oralchirurgie. Bei dieser Konstellation ergäbe sich im Übrigen auch keine Verschiedenartigkeit daraus, dass einer der BAG-Partner zudem Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist.

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Für die Errichtung eines rein zahnmedizinischen Versorgungszentrums ist schließlich unbeachtlich, dass einer der BAG-Partner außer Zahnarzt auch Facharzt für MKG-Chirurgie ist. Der MKG-Chirurg ist nämlich ein ärztlicher Facharzt (vgl. z.B. Nr. 17 Muster-WBO der Bundesärztekammer). Seine Berechtigung zur Teilnahme an der zahnvertragsärztlichen Versorgung beruht darauf, dass die Anerkennung als MKG-Chirurg das zahnärztliche Staatsexamen (§ 17 Muster-WBO der Bundesärztekammer) voraussetzt und er als Zahnarzt approbiert (vgl. dazu BSG, Urteil vom 17.11.1999 - B 6 KA 15/99 R -).

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Zwar sollen alle möglichem Kombinationen verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen (ggf. auch auf zahnärztlichem Gebiet Gebietsbezeichnungen) das Tatbestandsmerkmal "fachübergreifend" erfüllen (s. Bundestagsdrucksache 16/2474, S. 21) und sollen auch "das Zusammengehen von Ärzten und Zahnärzten in einem MVZ möglich" sein (Pawlita, a.a.O., Rdn 63; Plagemann, Sozialrecht, 3. Auflage, § 95 SGB V, Rdn. 14; Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Auflage, Vorbem. zu § 18 Rdn. 20; s. auch Bundestagsdrucksache 16/2474, S. 31 zu § 33 Ärzte-ZV - "Die Ergänzung ermöglicht eine gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten. Eine solche gemeinsame Beschäftigung kann z.B. in Kopfzentren sinnvoll sein."); dies führt indes vorliegend nicht weiter. Um eine solche die Zuständigkeitsgrenzen der für die vertragsärztliche Tätigkeit einerseits und die vertragszahnärztliche Tätigkeit andererseits jeweils zuständigen Zulassungsgremien überschreitende Zusammenarbeit, also ein sog. "gemischtes" Versorgungszentrum", geht es vorliegend - wie die Klägerin ausdrücklich erklärt hat - nicht. Der allein noch angerufene Beklagte wäre im Übrigen auch nicht befugt, ein sog. "gemischtes" Versorgungszentrum" zuzulassen. Seine Zuständigkeit ist auf die Zulassung eines Zahnarztes (vgl. z.B. § 19 Zahnärzte-ZV) bzw. entsprechend (§ 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV) eines zahnärztlichen MVZ beschränkt. Bei der Gründung eines MVZ durch Ärzte und Zahnärzte wäre somit eine Genehmigung / Zulassung beider Zulassungsgremien erforderlich (Pawlita, a.a.O., Rdn 64; wohl auch Schallen, a.a.O. Rdn. 67).

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Unerheblich ist, welche sonstigen Weiterungen (Anstellung anderer Ärzte) die Klägerin beabsichtigt bzw. plant. Mögliche zukünftige Entwicklungen führen nicht schon jetzt zu einem Zulassungsanspruch.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz).