Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-02-21, Aktenzeichen L 5 KR 194/12
ECLI:DE:LSGRLP:2013:0221.L5KR194.12.0A

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 26.06.2012 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Streitig ist die Gewährung einer minimal invasiven bariatrischen Operation.

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Die 1968 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet an einem massiven Übergewicht (zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr. S am 02.03.2012: Gewicht von 119 kg bei 168 cm Körpergröße, Body-Mass-Index - BMI - 42 kg/m2). Im Februar 2009 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine laparoskopische Schlauchmagenbildung und legte eine Stellungnahme des Klinikums M (Chefarzt: Prof. Dr. D ) vom 15.01.2009 vor, der ausführte, bei der Klägerin sei seit der Kindheit eine Übergewichtigkeit bekannt. Sie habe bereits multiple Diäten durchgeführt. Es habe sich aber nach jeder Diät der typische "Jojo-Effekt" gezeigt. Bewegungstherapien habe sie - soweit ihr möglich - durchgeführt. Probleme bereiteten ihr bei chronischem Lendenwirbelsäulen(LWS)-Syndrom eine Wurzelreizung in Höhe S 2 links, ein lumbales Facettensyndrom sowie eine ISG-Blockierung links. Es bestehe ein chronisches Überlastungssyndrom beider Füße mit Ausbildung von Fersenspornen. Bezüglich einer reaktiven Depression befinde sie sich in einer Verhaltenstherapie. Eine Ernährungsberatung sei durchgeführt worden, eine medikamentöse Therapie mit Reduktil sei ohne Wirkung geblieben. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft sei eine adipositas-chirurgische Operation, am ehesten eine Schlauchmagenbildung, indiziert. Beigefügt war eine von der Klägerin erstellte Auflistung ihrer "Diätkarriere". Die Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Dr. M empfahl in ihrem Gutachten vom 17.04.2009 die Durchführung des so genannten konservativen Basiskonzepts nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft, das über mindestens ein Jahr, besser zwei Jahre, durchgeführt und professionell begleitet werden solle. Erst wenn dieses Konzept nachweislich nicht zum erhofften Erfolg führen sollte, wäre ein bariatrischer Eingriff als ultima ratio erneut zu diskutieren. Mit Bescheid vom 22.04.2009 lehnte die Beklagte die beantragte Leistung ab. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und reichte eine Stellungnahme des Klinikums M vom 03.09.2009 und ein Attest der orthopädischen Praxis Dr. E , K , Dr. S zu den Akten, die eine Magenreduktionsplastik bzw. ein Banding für indiziert hielten. Der Arzt im MDK S führte in seinem Gutachten vom 22.03.2010 aus, indiziert sei das leitlinienkonforme kombinierte konservative Basiskonzept der Deutschen Adipositas Gesellschaft, hier insbesondere eine Ernährungsverhaltenstherapie. Mit Widerspruchsbescheid vom 13.07.2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

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Hiergegen hat die Klägerin am 12.08.2010 Klage erhoben. Sie hat den Antrag des Prof. Dr. W , Krankenhaus S , F , vom 19.08.2010 auf Genehmigung einer laparoskopischen Magen-Bypass Operation vorgelegt. Dieser hat folgende Diagnosen gestellt: Krankhafte Adipositas, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Kniearthrose, Wirbelsäulenerkrankungen, Fußdeformitäten. Er hat ausgeführt, bei der Klägerin sei die baldige Operation die ultima ratio, um sie vor weiteren schweren Folgeschäden zu schützen. Ferner hat die Klägerin eine Stellungnahme der Ernährungsberaterin Dr. R vom 04.03.2011 vorgelegt, die mitgeteilt hat, bei der Klägerin sei ab dem 04.08.2010 für 6 ½ Monate eine Ernährungstherapie durchgeführt worden. Dr. B , Facharzt für Innere Medizin/Notfallmedizin, Bariatrische Medizin, hat in einer Stellungnahme vom 26.07.2011 folgende Diagnosen gestellt: Morbide Adipositas Grad III - BMI 46 kg/m2, primäres Beinlymphödem beidseits, distal betont - adipositasaggraviert -, Lipödem-Syndrom - adipositasaggraviert -, arterielle Hypertonie, Gonarthrose beidseits, Depressionen. Er hat ausgeführt, bei der Klägerin seien die medizinischen und die in den Leitlinien formulierten Voraussetzungen zur Indikation einer bariatrischen Operation gegeben. Das Sozialgericht hat ein Gutachten bei Dr. S , Arzt für Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, vom 16.03.2012 eingeholt, der ausgeführt hat, er sehe keine weiteren therapeutischen Erfolgsaussichten konservativer Behandlungsmaßnahmen der Adipositas. Er befürworte eine bariatrische Operation und sehe sie als medizinisch indiziert an. Er sehe auch eine Dringlichkeit. Hiergegen hat die Beklagte im Wesentlichen eingewandt, sowohl die notwendige Motivation und Compliance als auch die erfolgte Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmaßnahmen werde bestritten. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 23.04.2012 hat Dr. S ausgeführt, er habe keinen Zweifel an der notwendigen Motivation und Compliance der Klägerin. Er sehe im Individualfall die konservativen Maßnahmen als erschöpft an. Durch Urteil vom 26.06.2012 hat das Sozialgericht Mainz die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, der Klägerin eine minimal invasive bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine Operation eines funktionell intakten Organs zur Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung bedürfe einer speziellen Rechtfertigung. Sie sei nur dann gerechtfertigt, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt sei (Hinweis auf BSG 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R). Nach der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Visceralchirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) "Chirurgie der Adipositas" (Stand Juni 2010) werde für eine Indikation zur Operation generell ein Versagen einer intensiven konservativen Therapie vorausgesetzt. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien demnach erschöpft, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb von 6 bis 12 Monaten das Therapieziel nicht erreicht oder gehalten worden sei. Die Leitlinie stelle zudem Kriterien zu den einzelnen Behandlungswegen auf. Darüber hinaus sehe die aktuelle Leitlinie eine primäre Indikation für eine chirurgische Therapie vor. Ließen Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden könne oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei, könne in Ausnahmefällen auch primär eine chirurgische Therapie durchgeführt werden, wobei die Indikation hierzu durch einen in der Adipositastherapie qualifizierten Arzt und einen bariatrischen Chirurgen gemeinsam zu stellen sei. Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe sei eine bariatrische Operation bei der Klägerin indiziert. Dies ergebe sich aus dem schlüssigen Gutachten des Dr. S . Sämtliche aktenkundigen ärztlichen und therapeutischen Stellungnahmen beschrieben umfangreiche erfolglose Bemühungen zur Gewichtsreduktion und stützten insoweit die Einschätzung des Sachverständigen. Die Klägerin habe die ihr zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft. Die abweichenden Voten des MDK könnten dieses Ergebnis nicht erschüttern. Bei bestehender Indikation eines minimal invasiven Eingriffs obliege die Entscheidung über das Verfahren der Wahl dem Behandler.

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Hiergegen hat die Beklagte am 17.07.2012 Berufung eingelegt. Nachdem der Senat den Antrag der Beklagten, die Vollstreckung aus dem Urteil des Sozialgerichts auszusetzen, durch Beschluss vom 21.09.2012 abgelehnt hat, ist die begehrte Operation am 23.11.2012 auf Kosten der Beklagten durchgeführt worden.

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Die Beklagte macht geltend, die Übernahme der Kosten habe ausschließlich auf dem Beschluss des Senats vom 21.09.2012 beruht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), komme eine chirurgische Therapie nur als ultima ratio nach Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten in Betracht. Voraussetzung sei die Durchführung eines multimodalen Basisprogramms mit einer Dauer von mindestens sechs bis zwölf Monaten, das die Klägerin nicht durchgeführt habe. Nach den Angaben der Klägerin im Rahmen der Begutachtungen durch den MDK seien die Motivation und Compliance der Klägerin in Frage zu stellen. Dr. S habe unkritisch die Angaben der Klägerin übernommen und komme zu einem Ergebnis, das auf völlig ungesicherten Angaben basiere. Die Voraussetzungen für die begehrte Operation seien nicht annähernd erfüllt. Der BMI der Klägerin sei auch nicht so hoch, dass auf die Erfüllung der Voraussetzungen verzichtet werden könne. Es seien keinerlei Anhaltspunkte für einen Ausnahmefall gegeben.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 26.06.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der Klägerin eine minimal invasive bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren. Zur Begründung nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug. Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist Folgendes anzumerken:

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Auf der Grundlage des überzeugenden Gutachtens des Dr. S vom 16.03.2012 steht zur Überzeugung des Senats fest, dass eine konservative Therapie bei der Klägerin unter Berücksichtigung ihrer Krankheit und der psychosozialen Gegebenheiten ohne Aussicht auf Erfolg ist, so dass ein Ausnahmefall vorliegt, bei dem eine chirurgische Therapie notwendig ist. Diese Einschätzung wird bestätigt durch die Stellungnahme des Facharztes für Innere Medizin/Notfallmedizin, Bariatrische Medizin Dr B vom 26.07.2011. Die Gutachten des MDK vom 17.04.2009 und 22.03.2010 vermögen hingegen nicht zu überzeugen, da sie sich nicht hinreichend mit den Besonderheiten des vorliegenden Falles auseinandersetzen. Soweit die Beklagte erneut die Motivation und Compliance der Klägerin in Frage stellt, ist ihr entgegenzuhalten, dass ihre Argumentation bereits durch die ergänzende Stellungnahme des Dr S vom 23.04.2012 widerlegt wurde.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.