Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-03-04, Aktenzeichen 3 K 3773/14
ECLI:DE:VGGE:2016:0304.3K3773.14.00

Tenor

Soweit die Klage zurückgenommen worden ist, wird das Verfahren eingestellt. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Tatbestand:

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Der Kläger steht im Dienst der Beklagten. Seine am 25. April 1996 geborene Tochter B. ist mit einem Bemessungssatz in Höhe von 80 v.H. über ihn beihilfeberechtigt. Im April 2014 begab sich die Tochter des Klägers in die Behandlung der kieferorthopädischen Praxis E. . Q. X. . Am 3. April 2014 fanden laut der Rechnung des Kieferorthopäden E. . X. vom 30. Juni 2014 eine Beratung und Untersuchung, am 23. April 2014 Röntgenuntersuchungen, die Fotografie und ab Formung der Kiefer, die Analyse von Kiefermodellen und weitere Untersuchungen statt. Der am 28. April 2014 datierte – und, wie der Kläger bestätigt hat, an diesem Tag auch tatsächlich erstellte – Behandlungsplan der Praxis E. . X. weist ein voraussichtliches zahnärztliches Honorar i.H.v. 4.959,41 € und geschätzte Material- und Laborkosten i.H.v. 1.000,00 €, insgesamt 5.959,41 €, aus.

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Mit undatiertem Schreiben, das der Beklagten am 27. Mai 2014 zuging, wandte sich der Kläger an die Beklagte und bat unter Beifügung insbesondere des Kostenvoranschlags der Praxis E. . X. um eine Kostenzusage für die kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter. Mit formlosem Schreiben vom 4. Juni 2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine Voranerkennung und damit auch die Vorlage von Heil- und Kostenplänen für kieferorthopädische Behandlungen nicht erforderlich seien. Zu seiner Information teile sie mit, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung nicht vorlägen, da die Tochter des Klägers bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr bereits vollendet habe, eine kieferorthopädische Behandlung erst geplant und eine Kieferanomalie im Sinne des § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW nicht gegeben seien.

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Mit Schreiben vom 22. Juni 2014 erklärte der Kläger, er lege gegen den Bescheid vom 4. Juni 2014 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass die Behandlung seiner Tochter bereits am 23. April 2014 – also einen Tag vor Vollendung ihres 18. Lebensjahres – begonnen worden sei. Er bitte zu berücksichtigen, dass ein früherer Behandlungsbeginn aus medizinischer Sicht vor dem Hintergrund einer noch abzuschließenden psychotherapeutischen Behandlung nicht möglich gewesen sei.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juli 2014 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Ergänzend führte sie aus, dass auch nach Auffassung des von ihr herangezogenen Amtszahnarztes keine schwere Kieferanomalie vorliege. Der kieferorthopädische Behandlungsplan – der für den Behandlungsbeginn maßgeblich sei – datiere vom 28. April 2014 und damit nach Vollendung des 18. Lebensjahres. Die Planung der kieferorthopädischen Behandlung habe hingegen nicht bereits mit der Abdrucknahme am 23. April 2014 begonnen. Überdies gelte der Ausschluss der Beihilfefähigkeit grundsätzlich unabhängig von den Gründen, die zu einer Behandlung erst nach Vollendung des 18. Lebensjahres geführt hätten. Auf die weitergehende Begründung wird verwiesen.

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Mit seiner am 22. August 2014 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er vertritt den Standpunkt, die kieferorthopädische Behandlung habe spätestens mit den am 23. April 2014 vorgenommenen Maßnahmen begonnen. So sei die Gebührenposition nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 5090 (Fernröntgen) beispielsweise schon für Maßnahmen sowohl am 23. April 2014 abgerechnet worden als auch im Heil- und Kostenplan enthalten. Gleiches gelte für die Gebührenziffern der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 6000, 6010, 6020 sowie der GOÄ 5004. Somit sei die Behandlung bereits vor der Erstellung des Behandlungsplanes begonnen worden, wobei in keiner Weise zwingend oder logisch geboten sei, dass der Behandlungsplan der Behandlung vorausgehe. Die Rechtsprechung, die sich mit dieser Frage auseinandersetze, beziehe sich auf die Situation, dass dann, wenn eine Behandlung nach Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen worden sei, der Behandlungsbeginn fiktiv auf den Zeitpunkt der Erstellung des Behandlungsplanes vorverlegt würde. Hiervon sei der vorliegende Fall zu unterscheiden, da der Behandlungsplan nach Beginn der Behandlung erstellt worden sei. Bereits am 23. April 2014 hätten alle für die Behandlung erforderlichen Unterlagen vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung wird auf die Schriftsätze des Klägers verwiesen.

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Der Kläger hat zunächst beantragt,

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die Beklagte zu verpflichten, ihr unter Abänderung des Beihilfebescheides vom 4. Juni 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juli 2014 die aufgrund des Behandlungsplanes vom 28. April 2014 durchzuführende kieferorthopädische Behandlung der Tochter des Klägers, B. , als beihilfefähig anzuerkennen.

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Er beantragt nunmehr,

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den Bescheid vom 4. Juni 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juli 2014 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die am 23. April 2014 erbrachten Leistungen seien Vorbereitungsmaßnahmen und gehörten nicht zur kieferorthopädischen Behandlung im Sinne des Beihilferechts. Grundlage für die kieferorthopädische Behandlung sei allein der Behandlungsplan, mit dem die Behandlung beginne. Dieser sei erst nach Vollendung des 18. Lebensjahres aufgestellt worden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der als Beiakte Heft 1 zugezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Kammer entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

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Soweit der Kläger davon Abstand genommen hat, die Beklagte zur Anerkennung der kieferorthopädischen Behandlung seiner Tochter als beihilfefähig zu verpflichten und seinen Klageantrag dahingehend geändert hat, dass nur noch die Aufhebung des Bescheides vom 4. Juni 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juli 2014 mit der Anfechtungsklage begehrt wird, hat er seine Klage teilweise zurückgenommen. Insoweit war das Verfahren gemäß § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

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Das isolierte Anfechtungsbegehren ist zulässig. Obwohl sich der Regelungsgehalt des angefochtenen Bescheides in der Ablehnung der begehrten Voranerkennung, der Sache nach einer Zusicherung gemäß § 38 Abs. 1 VwVfG NRW erschöpft, kann dem Kläger ein berechtigtes Interesse an einer Beseitigung des Bescheides, der auf die materiellen Voraussetzungen der Beihilfefähigkeit in Rede stehenden Behandlung eingeht, nicht abgesprochen werden.

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Vgl. VG Köln, Urteil vom 10. August 2007 – 19 K 3316/06 –, Rn. 14, juris.

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Die Klage ist jedoch unbegründet, denn die Mitteilung, dass die Anerkennung der kieferorthopädischen Leistungen nicht in Betracht komme, ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.

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Der Kläger hat deshalb keinen Anspruch auf die in das Ermessen der Behörde gestellte Zusicherung, die kieferorthopädische Behandlung bei späteren Abrechnungen als beihilfefähig anzusetzen, weil die Voraussetzungen dafür nach zutreffender Auffassung der Beklagten nicht vorliegen. Diese, die Beihilfefähigkeit der vorgesehenen kieferorthopädischen Behandlung der Tochter des Klägers verneinende, Mitteilung vom 4. Juni 2014 steht im Einklang mit § 4 Abs. 2 Buchst. a) der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW) vom 5. November 2009 – BVO NRW – in der im maßgeblichen Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung geltenden Fassung vom 15. November 2013, deren Inhalt unverändert fortbesteht. Hiernach sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.

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Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW sind nicht erfüllt.

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Die Tochter des Klägers leidet, wie zwischen den Beteiligten unstreitig und durch den von der Beklagten beauftragten Amtszahnarzt bestätigt worden ist, nicht an einer schweren Kieferanomalie, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert.

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Sie hat zudem bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr überschritten. Entgegen der Auffassung des Klägers ist der hier maßgebliche Zeitpunkt des Behandlungsbeginns der 28. April 2014, denn an diesem Tag wurde der Behandlungsplan erstellt. Hingegen kann nicht auf vorher, nämlich am 3. April 2014 und am 23. April 2014, erbrachte kieferorthopädische Leistungen abgestellt werden.

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Dies ergibt sich aus der Auslegung des Begriffs „Behandlungsbeginn“ in § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW. Die Vorschrift ist an die sozialrechtlichen Bestimmungen für gesetzlich Krankenversicherte, insbesondere § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V, angelehnt. § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V bestimmt, dass nicht zur zahnärztlichen Behandlung die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten gehört, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dabei sind „Behandlungsbeginn“ und „Beginn der Behandlung“ synonym zu verstehen.

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Mohr/Sabolewski, Beihilferecht Nordrhein-Westfahlen, Stand: EL 96, März 2014, B I § 4 Anm. 13.

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Im Zusammenhang des § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V gilt, dass „Beginn der Behandlung“, sofern der Beginn der kieferorthopädischen Therapie nach Vollendung des 18. Lebensjahres erfolgt, der Zeitpunkt der Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans sein kann, auch wenn die eigentliche Behandlung erst danach beginnt und wichtige Vorbereitungshandlungen schon vor diesem Zeitpunkt liegen sollten. Denn das Datum des Behandlungsplans belegt in nachprüfbarer Weise die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sowie den Behandlungswunsch des Versicherten und die Behandlungsbereitschaft des Zahnarztes; andere denkbare Zeitpunkte könnten demgegenüber eine erhebliche Rechtsunsicherheit nach sich ziehen.

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Vgl. BSG, Urteil vom 9.12.1997 - 1 RK 11/97 -, juris Rn 11 mit Verweis auf die Begründung zum Gesetzentwurf, BT-Drucks 12/3608, S. 79, Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Loseblattsammlung, Stand: EL 81, März 2013, § 28 SGB V Rn 30; ferner Rolfs/Giesen, SGB V § 28 Sozialrecht, Rn. 24; Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 28 SGB V Rn. 19 ff.

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Dem Sinn dieser beihilferechtlichen und sozialrechtlichen Bestimmungen, die Erstattungsfähigkeit kieferorthopädischer Leistungen aus medizinischen Gründen auf die Zeit vor Abschluss des Körperwachstums zu begrenzen,

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Vgl. BT-Drs. 12/3608, Seite 79; vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 8. Februar 2013 – 1 A 1291/11 – juris, Rn. 8,

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ist in generalisierender Weise nur durch eine Altersgrenze Genüge getan, die ihrerseits mit einem verbindlich greifbaren Zeitpunkt in Verbindung steht. Zur Behandlung gehört nach allen Auffassungen der Beginn der kieferorthopädischen Therapie im engeren Sinne, die auf Grundlage des Behandlungsplanes erfolgt,

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vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilferecht Nordrhein-Westfahlen, Stand: EL 96, März 2014, B I § 4 Anm. 13.

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Wenn die Rechtsprechung diesen Zeitpunkt auf den Zeitpunkt der Erstellung des Behandlungsplanes, jedoch nicht auf einen noch früheren Zeitpunkt, vorverlagert, so kommt sie einerseits dem Versicherten bzw. Beihilfeberechtigten entgegen und trägt andererseits dem Bedürfnis einer rechtssicheren zeitlichen Grenzziehung Rechnung. Denn die Aufstellung des Behandlungsplanes ist der frühestmögliche Zeitpunkt, der eine verbindliche Behandlungsgrundlage zu schaffen vermag. Vor diesem Hintergrund ist eine noch weitere Vorverlagerung des Zeitpunktes des Behandlungsbeginns nicht angezeigt.

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Die hier vorgenommene Auslegung des § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW trägt den Bedürfnissen der medizinischen Praxis Rechnung, wie sich plausibel anhand der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung in der Fassung vom 04. Juni 2003 und vom 24. September 2003, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 226 vom 03. Dezember 2003, nachvollziehen lässt. Danach gehen – in dieser zeitlichen Reihenfolge –Befunderhebung und Diagnostik der Planung, vor allem aber der kieferorthopädischen Behandlung im engeren Sinne zeitlich und logisch voraus (vergleiche Ziffer 5. der Richtlinien). Die medizinische Praxis geht mithin davon aus, dass die kieferorthopädische Therapie ohne eine Behandlungsplanung nicht stattfinden kann. Diese wiederum ist auf die Erhebung von Befunden und die kieferorthopädische Diagnostik zwingend angewiesen. Nur wenn Befunderhebung und Diagnostik durch objektivierbare Untersuchungsbefunde ergeben, dass eine kieferorthopädische Behandlung indiziert ist, kann und soll aus der selbständigen Erhebung und Auswertung von Befunden und Behandlungsunterlagen und ihrer diagnostischen Zusammenfassung vom Zahnarzt persönlich und eigenverantwortlich eine Behandlungsplanung erstellt werden. Diese wiederum bildet für beide Seiten eine verbindliche Grundlage für die daraufhin beginnende Durchführung der über einen längeren Zeitraum erstreckten, kieferorthopädischen Maßnahmen. Im Gegensatz dazu sind Befunderhebung und Diagnostik vorbereitende und prüfende Maßnahmen, die nicht zwingend aus sich heraus in eine kieferorthopädische Behandlung führen müssen.

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Nach den hier begründeten Maßstäben ist die Behandlung der Tochter des Klägers erst am 28. April 2014 und damit nach Vollendung ihres 18. Lebensjahres begonnen worden. Die mit Rechnung vom 30. Juni 2014 abgerechneten und am 3. April 2014 und 23. April 2014 erbrachten Maßnahmen sind, wie sich aus der Rechnung unmittelbar erschließt, vorbereitende Maßnahmen der Befunderhebung und Diagnostik. Sie lassen eine zeitliche Abfolge von Beratung und symptombezogener Untersuchung (Ä1 und Ä5) über Fernröntgen, Fotografie, Abformung beider Kiefer, Analyse von Kiefermodellen, Untersuchung des Gesichtsschädels, Panoramaschichtaufnahme der Kiefer und eingehender Untersuchung erkennen, die in der – erst am 28. April 2014 erfolgten – Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans, und zwar auf der erst durch die vorbereitenden Untersuchungen geschaffenen Grundlage, endet. Die Argumentation des Klägers, die Behandlung habe bereits vor Erstellung des Behandlungsplanes begonnen, weil kieferorthopädische Leistungen nach Abschnitt G. GOZ, insbesondere Ziffern 6000 bis 6020, abgerechnet worden seien, ist im Ansatz unplausibel und blendet die medizinische Notwendigkeit des Vorgehens des behandelnden Kieferorthopäden, das offensichtlich im Einklang mit den Richtlinien des Bundesausschusses steht, aus. Dass, wie der Kläger vorträgt, bestimmte Abrechnungsziffern auch nach Erstellung des Behandlungsplanes in Rechnung gestellt wurden bzw. in ihm enthalten sind, ändert hieran nichts, denn im Zusammenhang der laufenden kieferorthopädischen Behandlung werden stets auch diagnostische Maßnahmen des Abschnitts G GOZ erforderlich sein.

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Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es vorliegend schon deshalb nicht, über den Tatbestand des § 4 Abs. 2 Buchst. a) BVO NRW hinaus die Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Leistungen auch nach Vollendung des 18. Lebensjahres anzuerkennen, weil der angefochtene Bescheid nach dem gesagten lediglich die begehrte Zusicherung ablehnt und somit ein Antrag auf Gewährung von Beihilfeleistungen nicht von vornherein ausgeschlossen wäre.

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Die Kostenentscheidung beruht, soweit die Klage zurückgenommen worden ist, auf § 155 Abs. 2 VwGO, im Übrigen auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 Abs. 2, 173 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Beschluss

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Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG auf 4.527,53 € festgesetzt.