Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2021-03-02, Aktenzeichen 1 A 2618/18
ECLI:DE:OVGNRW:2021:0302.1A2618.18.00

Tenor

Der Antrag wird abgelehnt.

Der Beklagte trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird für das Zulassungsverfahren auf 760,14 Euro festgesetzt.

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G r ü n d e

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Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 3 VwGO gestützte Antrag hat keinen Erfolg.

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Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. Dabei bedeutet „darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.

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Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124a Rn. 186, 194 m. w. N.

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Hiervon ausgehend rechtfertigt das fristgerechte Zulassungsvorbringen des Beklagten in dem Schriftsatz vom 4. Juli 2018 nicht die Zulassung der Berufung.

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Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit der Begründung stattgegeben, der Kläger habe Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe zu den Kosten der Anwendung des Femtosekundenlasers im Rahmen der bei seiner berücksichtigungsfähigen Ehefrau durchgeführten Kataraktoperationen. Diese Kosten seien als notwendige und angemessene Aufwendungen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden nach § 75 LBG i. V. m. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW – jeweils in der maßgeblichen Fassung – beihilfefähig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht nur (objektiv) medizinisch notwendig gewesen. Die entsprechenden Aufwendungen seien auch angemessen, soweit der angesetzte Gebührenrahmen den Faktor 1,8 nicht überschreite. Bei ärztlichen Leistungen beurteile sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Ob der Arzt seine Forderung danach zu Recht geltend gemacht habe, sei eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen und letztverbindlich von den ordentlichen Gerichten zu entscheiden sei. Deren Auslegung des Gebührenrechts sei auch für die Entscheidung maßgebend, ob Aufwendungen für ärztliche Leistungen beihilferechtlich angemessen seien. Sei – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, müsse zwar der Dienstherr prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet seien. Aufwendungen für ärztliche Leistungen seien dabei jedoch schon dann beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspreche und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt habe. Dies folge aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber dem Beamten. So liege der Fall hier. Vorliegend werde in der zivilgerichtlichen Rechtsprechung – wohl überwiegend – die Auffassung vertreten, der Einsatz des Femtosekundenlasers könne in Fällen der vorliegenden Art gem. Ziffer 5855 GOÄ analog abgerechnet werden, weil es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handele. Das Amtsgericht Düsseldorf habe in seinem Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, demgegenüber vertreten, dass der Einsatz eines Femtosekundenlasers bereits mit Ziffer 1375 GOÄ abgerechnet werde. Die Verwaltungsgerichte, die über die Beihilfefähigkeit des Femtosekundenlasers entschieden hätten, hätten – soweit ersichtlich – die Auffassung vertreten, dass es sich bei der Einordnung der Leistung als selbständige, der Ziffer 5855 entsprechende Leistung um eine jedenfalls vertretbare Auslegung handle. Der Dienstherr habe im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen (September 2016) noch nicht klargestellt, dass er die in der Rechtsprechung vertretene Auffassung zur selbständigen Abrechnungsfähigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers nicht teile. Diesen Rechtsstandpunkt habe er vielmehr erstmals im Runderlass des Ministerium der Finanzen – B 3100-0.88-IV A 4 – vom 1. Juli 2017, MBL.NRW, Ausgabe 2017 Nr. 24 vom 4. August 2017, S. 764, eingenommen.

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Die Beihilfefähigkeit sei auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei den abgerechneten Kosten um allgemeine Krankenhausleistungen handele, die gem. § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW i. V. m. dem Krankenhausentgeltgesetz abgegolten seien und nicht zusätzlich berechnet werden dürften. Der Einsatz des Femtosekundenlasers durch den behandelnden Arzt sei Teil der von ihm erbrachten Kataraktoperation als ärztliche Wahlleistung. Ärztliche Wahlleistungen seien neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG gem. § 17 KHEntgG gesondert abrechenbar, wenn diese entsprechend vereinbart worden seien. Vorliegend sei zwischen der Ehefrau des Klägers und dem Evangelischen Klinikum O. vereinbart worden, dass zusätzliche wahlärztliche Leistungen zu erbringen und gesondert berechenbar seien. Mangels anderweitiger Anhaltspunkte handele es sich bei der zwischen der Patientin und dem Krankenhaus getroffenen Vereinbarung um den Regelfall eines totalen Krankenhausvertrages mit Arztzusatzvereinbarung, d. h. es bestehe eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus und zusätzlich mit dem Arzt. Danach seien sowohl das Krankenhaus als auch der Arzt zur Abrechnung der– insgesamt allerdings nur einmal entstehenden Vergütung – berechtigt. Nach § 17 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG könne der zur gesonderten Abrechnung berechtigte Arzt des Krankenhauses eine Abrechnungsstelle beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. Es spreche nichts dagegen, dass er mit dem Krankenhaus eine Vereinbarung habe treffen könne, die Vergütung und deren Abrechnung in einer bestimmten Weise zu teilen. Die hier abgeschlossene Wahlleistungsvereinbarung zwischen der Ehefrau des Klägers und dem Krankenhaus stehe jedenfalls der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch den Krankenhausträger nicht entgegen, soweit dadurch nicht der Vergütungsanspruch doppelt geltend gemacht werde. Dies sei nicht der Fall, weil Dr. U. den Einsatz des Femtosekundenlasers gerade nicht abgerechnet habe.

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1. Die Berufung ist nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen.

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Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der Rechtsmittelführer muss darlegen, warum die angegriffene Entscheidung aus seiner Sicht unrichtig ist. Dazu muss er sich mit den entscheidungstragenden Annahmen des Verwaltungsgerichts auseinandersetzen und konkret aufzeigen, in welcher Hinsicht und aus welchen Gründen sie ernstlichen Zweifeln begegnen. Er muss insbesondere die konkreten Feststellungen tatsächlicher oder rechtlicher Art benennen, die er mit seiner Rüge angreifen will.

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Vgl. etwa OVG NRW, Beschluss vom 28. August 2018 – 1 A 249/16 –, juris, Rn. 2 ff.

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Nach Maßgabe dieser Grundsätze zeigt das Zulassungsvorbringen keine durchgreifenden ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung auf.

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a) Der Beklagte trägt zunächst vor, das Verwaltungsgericht sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers beihilferechtlich angemessen seien, weil dieser als ärztliche Leistung, die nicht schon als unselbständiger Bestandteil in der in der im Gebührenverzeichnis unter Ziffer 1375 GOÄ abgebildeten Kataraktoperation enthalten sei, selbständig nach Ziffer 5855 GOÄ analog habe abgerechnet werden können. Nicht nur sei der Ansatz der Ziffer 5855 GOÄ doppelt so hoch wie der Ansatz für die gesamte Kataraktoperation in Ziffer 1375 GOÄ, tatsächlich fehle es aus den – im Einzelnen beschriebenen – Gründen an der für eine gesonderte (analoge) Berechnung nach §§ 6 Abs. 2, 4 Abs. 2 und 2a GOÄ zwingend erforderlichen Selbständigkeit der ärztlichen Leistung.

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Dieser Vortrag geht an der entscheidungstragenden Argumentation des Verwaltungsgerichts vorbei. Das Verwaltungsgericht hat nämlich – anders als der Beklagte annimmt – nicht abschließend entschieden, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ abgerechnet werden kann und die entsprechenden Aufwendungen deshalb beihilferechtlich angemessen sind. Es hat vielmehr angenommen, dass die hier in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ in Rechnung gestellten Aufwendungen aus Gründen der Fürsorgepflicht zugunsten des Klägers als beihilferechtlich angemessen anzusehen seien, weil die entsprechende ärztliche Abrechnung auf einer vertretbaren Auslegung des Gebührenrechts beruhe und der Dienstherr seine abweichende Auffassung nicht vor der streitgegenständlichen Behandlung klargestellt habe.

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Anders VG Münster, Urteil vom 29. November 2018 – 5 K 2163/18 –, juris, Rn. 27 ff., in einem Fall, in dem der Dienstherr seine Rechtsauffassung, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine bloße Ausführung der Zielleistung "Kataraktoperation" handele und dass dieser Einsatz lediglich mithilfe eines Zuschlags gemäß der Ziffer 441 GOÄ abgegolten werden könne, bereits vor der maßgeblichen Behandlung klargestellt hatte: Vollumfängliche verwaltungsgerichtliche Prüfung der gebührenrechtlichen Streitfrage.

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Die Auffassung des Verwaltungsgerichts, Aufwendungen für medizinische Leistungen, deren Berechnung sich auf eine (ernstlich) zweifelhafte Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung durch die ordentlichen Gerichte stütze, seien aus Gründen der Fürsorgepflicht beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung auf einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung beruhe und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung der streitigen Gebührennummer(n) gesorgt habe, entspricht der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des beschließenden Senats.

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Vgl. hierzu und zum Folgenden: OVG NRW, Urteil vom 23. November 2018 – 1 A 1825/16 –, juris, Rn. 30 ff. m. w. N.

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Dieser Vertretbarkeitsmaßstab erleichtert die beihilferechtliche Angemessenheitsprüfung zugunsten des Beihilfeberechtigten. Hat der Dienstherr seine Rechtsauffassung vorab nicht klargestellt und haben sich die Beihilfeberechtigten deswegen nicht rechtzeitig auf einen möglichen Ausfall an Beihilfezahlungen einstellen können, sollen objektive Unklarheiten der Gebührenordnung, die zu unterschiedlichen Auffassungen Anlass geben, nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen. Aus Gründen der Fürsorgepflicht soll dieser nicht vor die Wahl gestellt werden, entweder auf eigenes Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Nur dann, wenn der Dienstherr seine eigene Auslegung rechtzeitig vorab klarstellt, verbleibt es bei dem Grundsatz, dass die erforderliche (beihilferechtliche) Klärung im Klageverfahren den Verwaltungsgerichten obliegt, die das ärztliche Gebührenrecht dann umfassend auslegen.

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Der Beklagte hat die Auffassung des Verwaltungsgerichts, aus Gründen der Fürsorgepflicht gelte bei der Prüfung der Angemessenheit zugunsten des Klägers der Vertretbarkeitsmaßstab, mit seinem Zulassungsvorbringen nicht substantiiert in Frage gestellt. Er hat zwar erörtert, warum aus seiner Sicht eine analoge Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ ausscheide. Er hat aber weder behauptet, dass er diese Auffassung vorliegend bereits vorab (etwa im Zusammenhang mit der Vorlage eines Kostenvoranschlags) klargestellt hätte, noch hat er allein mit der Wiedergabe seiner eigenen Auffassung substantiiert dargelegt, dass die in der Zivilgerichtsbarkeit auch vertretene gegenteilige Auffassung, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht in der im Gebührenverzeichnis unter Ziffer 1375 abgebildeten Kataraktoperation enthalten, sondern stelle eine höherwertige und vollkommen neuartige Leistung dar, die mit der unter Ziffer 5855 GOÄ geregelten intraoperativen Strahlentechnik vergleichbar sei, jedenfalls im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen bei objektiver Betrachtung unvertretbar war. Für letzteres ist auch sonst nichts ersichtlich. Die Frage, wie der Einsatz von Femtosekundenlasern bei Kataraktoperationen nach der ärztlichen Gebührenordnung abzurechnen ist, wird in der Rechtsprechung der ordentlichen (Instanz)Gerichte – soweit ersichtlich – erst neuerdings vermehrt als im Sinne des Beklagten geklärt angesehen.

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Vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 28. August 2020– 4 U 162/18 –, juris, Rn. 49 ff. (Revision nicht zugelassen) mit Anmerkung von Fenercioglu/Schoenen, VersR 2021, 246; OLG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 9. Mai 2019 – 4 U 28/16 –, juris, Rn. 27 ff (Revision nicht zugelassen); LG Frankenthal, Urteil vom 11. März 2020 – 2 S 283/18 –, juris, Rn. 31 ff. (Revision nicht zugelassen); LG Hildesheim, Urteil vom 21. Januar 2020 – 3 S 8/19 –, juris, Rn. 11 ff. (Revision nicht zugelassen); LG Wuppertal, Urteil vom 15. Oktober 2019 – 16 S 57/18 –, juris, Rn. 8 ff. (Revision nicht zugelassen); LG Frankfurt/Main, Urteil vom 31. Mai 2019 – 2-14 S 3/18 –, juris, Rn. 64 ff., mit Anmerkung von Fenercioglu/Schoenen, VersR 2019, 1350; AG Heidelberg, Urteil vom 22. Mai 2019 – 30 C 112/18 –, juris, Rn. 32 ff., m.w.N.; nachfolgend LG Heidelberg, Urteil vom 10. Dezember 2019 – 2 S 14/19 –, juris, Rn. 19 ff. (Revision nicht zugelassen); vgl. auch Fenercioglu/Schoenen/Stelberg, GOÄ-konforme Abrechnung von mittels Femtosekundenlaser durchgeführten Katarakt-Operationen, Versicherungsmedizin 2018, 83 ff., und Fenercioglu/Patt/Schoenen/Stelberg, GOÄ-konforme Abrechnung von mittels Femtosekundenlaser durchgeführten Katarakt-Operationen – Rechtsprechungsübersicht bis zum 15. Mai 2019 –, Versicherungsmedizin 2019, 70ff.

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b) Der Beklagte dringt auch mit seinem weiteren Vortrag nicht durch, der Einsatz des Femtosekundenlasers habe, weil die operativen Leistungen bereits vom Arzt selbst unter der Ziffer 1375 GOÄ liquidiert worden seien, nicht gesondert vom Krankenhaus als ärztliche Wahlleistung nach der GOÄ in Rechnung gestellt werden dürfen; es seien lediglich die Kosten für das Gerät vom Krankenhaus über eine gesonderte GOÄ-Rechnung geltend gemacht worden, die jedoch keine beihilfefähigen Aufwendungen für stationäre Krankenhausbehandlungen, insbesondere keine allgemeinen Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz seien. Dieser Vortrag setzt sich nicht im Ansatz mit der – die vorangehende Annahme, der selbständige Ansatz der Ziffer 5855 GOÄ sei beihilferechtlich als angemessen anzusehen, voraussetzenden – Argumentation des Verwaltungsgerichts auseinander, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei als Teil der Kataraktoperation eine ärztliche Wahlleistung und als solche bei entsprechender (hier anzunehmender) Vereinbarung gemäß § 17 KHEntgG neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 KHEntgG entweder von dem Krankenhaus oder von dem Arzt gesondert abrechenbar. Die von dem Beklagten in der Zulassungsbegründung vertretene Ansicht setzt dagegen in der Sache dessen abweichende Annahme voraus, der Einsatz des Femtosekundenlasers durch den Arzt sei bereits mit der Ziffer 1375 GOÄ abgegolten. Mit dieser Annahme hat der Beklagte sich jedoch – wie oben dargelegt – auch im Zulassungsverfahren nicht durchsetzen können.

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2. Die Rechtssache weist auch keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO auf.

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Schwierigkeiten solcher Art liegen vor, wenn der Ausgang des Rechtsstreits aufgrund des Zulassungsvorbringens bei summarischer Prüfung als offen erscheint. Dies ist der Fall, wenn das Zulassungsvorbringen – etwa wegen der Komplexität der betroffenen Tatsachen- bzw. Rechtsfragen – Anlass zu solchen Zweifeln gibt, welche sich nicht schon ohne Weiteres im Zulassungsverfahren, sondern erst in einem Berufungsverfahren mit der erforderlichen Sicherheit klären und entscheiden lassen.

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Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 27. Februar 2018– 1 A 2072/15 –, juris, Rn. 40, m. w. N., und vom 13. Februar 2018 – 1 A 2517/16 –, juris, Rn. 28, m. w. N.

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Das Vorbringen des Beklagten lässt derartige besondere rechtliche oder tatsächliche Schwierigkeiten nicht erkennen. Wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt, zieht er mit seinen Ausführungen die Gründe des angefochtenen Urteils nicht derart in Zweifel, dass der Ausgang eines Berufungsverfahrens als offen zu bezeichnen wäre.

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3. Die Berufung kann ferner nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen werden.

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Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird, und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder Weiterentwicklung des Rechts hat. Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn sich die als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Rechtsfrage auf der Grundlage des Gesetzeswortlauts nach allgemeinen Auslegungsregeln und auf der Grundlage der bereits vorliegenden Rechtsprechung ohne Weiteres beantworten lässt. Zur Darlegung des Zulassungsgrundes ist die Frage auszuformulieren und substantiiert auszuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird.

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Vgl. BVerwG, Beschluss vom 20. November 1989– 4 B 163.89 –, juris, Rn. 8; OVG NRW, Beschlüsse vom 13. Februar 2018 – 1 A 2517/16 –, juris, Rn. 32, und vom 13. Oktober 2011 – 1 A 1925/09 –, juris, Rn. 31 f. m. w. N.

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In Anwendung dieser Grundsätze liegen die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nicht vor. Die vom Beklagten sinngemäß aufgeworfene Frage, ob der Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation nach Ziffer 5855 GOÄ selbständig berechnet werden kann und deshalb beihilfefähig ist, stellt sich – wie unter 1. a) dargelegt – im vorliegenden Verfahren wegen der Anwendung des Vertretbarkeitsmaßstabes bei der Prüfung der Angemessenheit nicht.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 52 Abs. 1 und 3 Satz 1, 47 Abs. 1 und 3 GKG.

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Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar.

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Das angefochtene Urteil ist rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.