Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1999-06-23, Aktenzeichen 5 U 222/98
ECLI:DE:OLGK:1999:0623.5U222.98.00

Tenor

1

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen
Erfolg.

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Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen
für die Behandlung durch die M. GmbH in der Zeit vom 17. März 1997
bis zum 6. Mai 1997 nach § 1 Abs. 1 Satz 2 VVG i. V. m. § 1 Abs. 1
a AVB nicht zu. Gegenstand des Versicherungsschutzes in der
privaten Krankenversicherung sind die notwendigen Aufwendungen für
die medizinisch notwendige Heilbehandlung (BGHZ 70, 158, 160). Ob
ein Versicherungsfall hier schon deshalb nicht vorliegt, weil die
Behandlung medizinisch nicht notwendig war (vgl. § 1 Abs. 2 Satz 1
AVB), braucht nicht entschieden zu werden. Die Beklagte kann sich
jedenfalls auf die Risikobegrenzungen des § 4 Abs. 4 und Abs. 2 AVB
berufen.

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1. Eine Erstattung der Kosten für die stationäre Heilbehandlung
in der Zeit vom 21. bis 24. April 1997 in Höhe von 10.411,14 DM
(Aufenthaltskosten: 1.960,- DM; Arztkosten: 8.451,14 DM) ist nach §
4 Abs. 4 AVB ausgeschlossen. Nach dieser Bestimmung hat der
Versicherte bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die freie
Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter
ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende
diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach
wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden arbeiten und
Krankengeschichten führen. Ein im Sinne dieser Vorschrift
anerkanntes Krankenhaus führt die M. GmbH nicht. Unstreitig verfügt
die M. GmbH weder über eigene Operationsräume noch über Betten;
diese mietet sie zu den jeweiligen Eingriffen von der im selben
Haus gelegenen PraxisKlinik D. an. Sie besitzt deshalb auch keine
Konzession, wie sie nach § 30 Abs. 1 Satz 1 GewO jeder Unternehmer
von Privatkrankenanstalten bedarf. Erst die staatliche Kontrolle
des gewerblichen Betreibers eines Krankenhauses bietet jedoch die
allgemeine Gewähr für die Zuverlässigkeit der Unternehmensleitung
und die qualitative Ausstattung der Klinikräume, die sich
unmittelbar auf die Qualität der medizinischen Heilbehandlung
auswirken (OLG Köln, VersR 1992, 952, 953; OLG Düsseldorf, VersR
1994, 207; vgl. auch BGHZ 124, 224, 228). Daß die PraxisKlinik D.
eine Konzession nach § 30 GewO besitzt, ist ohne Bedeutung. Damit
unterliegt zwar die Unternehmensleitung dieser Klinik einer
staatlichen Kontrolle, nicht aber die Unternehmensleitung der M.
GmbH. Ob gleichwohl im konkreten Fall die Gewähr dafür besteht, daß
die von den angestellten Ärzten der M. GmbH durchgeführten
stationären Behandlungen den medizinischen Anforderungen genügen,
bedarf keiner Erörterung, weil der Versicherer nach der Regelung
des § 4 Abs. 4 AVB einer solchen Einzelfallprüfung enthoben sein
soll.

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2. Die Klägerin kann sich, soweit es die während ihres
stationären Aufenthalts angefallenen Arztkosten (8.451,14 DM)
betrifft, auch nicht auf die Bestimmung des § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB
stützen. Danach steht der versicherten Person die Wahl unter den
niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Unter
einer Niederlassung ist die Ausübung des ärztlichen Berufes in
selbständiger Praxis zu verstehen (BGHZ 70, 158, 161; OLG Köln, r +
s 1991, 31; OLG Düsseldorf, VersR 1994, 207; OLG Karlsruhe, VersR
1994, 1459). Dieses Niederlassungserfordernis erfüllt weder die M.
GmbH, da sie als juristische Person nicht selbst Arzt ist, noch
erfüllen es die von ihr beschäftigten Ärzte, weil diese ihren Beruf
im Angestelltenverhältnis ausüben. Heilbehandlungen, die
angestellte approbierte Ärzte durchführen, können allenfalls dann
eine Erstattungspflicht auslösen, wenn die Leistungen in einem
anerkannten Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB erbracht
werden. An dieser Voraussetzung fehlt es jedoch - wie dargelegt -
im vorliegenden Fall.

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3. Die Klägerin kann schließlich auch nicht die Erstattung der
außerhalb des stationären Aufenthaltes bei den Konsultationen am
17. März 1997 und am 6. Mai 1997 angefallenen ambulanten Leistungen
in Höhe von insgesamt 455,66 DM beanspruchen. Auch insoweit steht
einer Leistungspflicht entgegen, daß die Heilbehandlung nicht, wie
es § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB verlangt, von einem niedergelassenen Arzt
erbracht worden ist. Ob und unter welchen Voraussetzungen das
Niederlassungserfordernis des § 4 Abs. 2 Satz 1 bei einem
Zusammenschluß von Ärzten zur gemeinsamen Ausübung einer Praxis in
der Rechtsform einer GmbH erfüllt sein kann, braucht hier nicht
näher erörtert zu werden (vgl. dazu Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl.,
§ 2 MBKK 94, Rdn. 11 im Anschluß an BGHZ 124, 224). Denkbar wäre
eine dahingehende Auslegung des § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB allenfalls
dann, wenn es sich um einen Zusammenschluß ausschließlich von
Ärzten handeln würde, denn dann könnte zweifelhaft sein, ob ein
relevanter Unterschied zu einer in Form einer BGB-Gesellschaft
betriebenen Gemeinschaftspraxis noch besteht (Prölss/Martin aaO).
Im vorliegenden Fall fehlt es insoweit schon an einem hinreichend
substantiierten Sachvortrag der Klägerin: Allein der Umstand, daß
der sie behandelnde Arzt auch Gesellschafter der M. GmbH sein soll,
kann nicht ausreichen, um ihn oder die M. GmbH wie einen im Sinne
von § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB niedergelassenen Arzt zu behandeln. Im
übrigen ist nichts dafür dargetan, daß die M. GmbH - wie es das
Niederlassungserfordernis verlangt - eine Praxis in der Rechtsform
einer GmbH betreibt. Ausweislich des vorgelegten Prospektes
bezeichnet sich M. im Gegenteil als "eine der modernsten deutschen
Kliniken für ästhetische Chirurgie", nimmt also für sich - wenn
auch rechtlich unzutreffend - den Status eines Krankenhauses in
Anspruch.

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4. Daß der Klägerin somit keine Kostenerstattung zusteht,
erscheint auch nicht unbillig. Sie hätte sich vor der Behandlung
bei der Beklagten erkundigen können, ob sie die Kosten für den
Eingriff übernimmt, wenn dieser von einem bei der M. GmbH
angestellten Arzt vorgenommen wird. Das lag gerade deswegen nahe,
weil es sich bei der M. GmbH um ein Unternehmen handelt, das sich
auf Schönheitschirurgie spezialisiert hat, so daß eine
Kostenübernahme durch die Beklagte von vornherein problematisch
erscheinen mußte.

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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10,
713 ZPO.

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Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer für die Klägerin:

10

10.866,10 DM