Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-05-28, Aktenzeichen 23 O 102/06
ECLI:DE:LGK:2008:0528.23O102.06.00

Tenor

Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Grunde nach

verpflichtet ist, die entstehenden Kosten aus der Behandlung

des Klägers gem. Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr.

U vom 1.9.2004 für die Versorgung des Unterkiefers

über die bereits erteilte Leistungszusage hinaus auch für

die Versorgung in den Zahnregionen 37, 38, 45 und 47

im tariflichen Umfang zu übernehmen.

Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger gegenüber seinen

außergerichtlich tätigen Prozessbevollmächtigten von der

Verbindlichkeit in Höhe des nicht anrechenbaren Teils der

Rechtsanwaltsvergütung in Höhe von 350,15 € freizustellen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 1/8 und

die Beklagte zu 7/8.

Das Urteil ist hin sichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar;

für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe

von 110 % des zu vollstreckenden Betrages.

Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte

gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu

vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte

vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der Kläger beabsichtigt, durch den Zahnarzt Dr. U eine Implantatversorgung im Ober- und Unterkiefer vornehmen zu lassen.

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Der behandelnde Arzt stellte entsprechende Heil- und Kostenpläne, die der Kläger der Beklagten, bei der er eine privaten Krankenversicherung nach dem Tarif ZM3 unterhält, vorlegte. Diese lehnte eine Kostenzusage für die Behandlung im Oberkiefer insgesamt und für die Behandlung im Unterkiefer bis auf die Versorgung der Zähne 36 und 46 ab.

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Der Kläger behauptet mit näheren Einzelheiten, dass die gesamte geplante Behandlung medizinisch notwendig sei.

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Nach Rechtshängigkeit hat die Beklagte eine Kostenzusage für die geplante Behandlung im Oberkiefer abgegeben.

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Die Parteien haben insoweit den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.

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Im übrigen beantragt der Kläger,

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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die

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Kosten der geplanten Behandlung im Unterkiefer

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gem. Heil- und Kostenplan vom 1.9.2004 auch

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hinsichtlich der Zähne 38, 37, 35, 45, 47 und 48

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im tariflichen Umfang zu erstatten,

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ihn von nicht anrechenbaren vorgerichtlichen

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Anwaltskosten in Höhe von 417,80 € freizustellen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der geplanten Versorgung im Unterkiefer, soweit nicht die Zähne 36 und 46 betroffen sind, und erhebt gebührenrechtliche Einwände.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich i. S. des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines zahnmedizinischen Gutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H vom 24.6.2007 sowie seine ergänzende schriftliche Stellungnahme vom 29.2.2008 verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die Klage ist teilweise begründet.

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Der Kläger hat aus dem mit der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrag nach dem Tarif ZM3 einen Anspruch auf tarifgemäße Erstattung der Kosten der geplanten Behandlung der Zähne 37, 38, 45 und 47.

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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass die geplante Behandlung insoweit medizinisch notwendig ist.

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Dies hat der Sachverständige Prof. Dr. H in seinem schriftlichen Gutachten zunächst mit hoher Eindeutigkeit hinsichtlich der Zähne 38 und 45 bejaht. Er hat ausgeführt, dass hinsichtlich beider Zähne eine Revision der plastischen Füllungen in der geplanten Weise medizinisch notwendig ist, wobei der Sachverständige – das hat auch der beratende Zahnarzt der Beklagten in seiner Stellungnahme zum Gutachten ausdrücklich hervorgehoben – insoweit die zutreffende Definition zugrundegelegt hat, die ihm durch die Kammer im Beweisbeschluss vorgegeben worden war. Ausgehend von dieser Definition, nach der eine medizinische Notwendigkeit auch dann gegeben ist, wenn es nach den medizinischen Befunden und objektiven Erkenntnissen vertretbar ist, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen, hat er dies auch hinsichtlich der Zähne 37 und 47 bejaht.

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Seine Feststellungen sind überzeugend und beruhen auf einer sorgfältigen und nachvollziehbaren Befunderhebung. Letztlich wird dies auch von dem beratenden Arzt der Beklagten in seiner Stellungnahme vom 19.9.2007 gar nicht in Zweifel gezogen. Er bescheinigt dem Sachverständigen eine hohe Fachkompetenz und eine sachliche sowie gut nachvollziehbare Darstellung. Seine Einwände, auf die die Beklagte sich bezieht, ergeben sich daraus, dass der Sachverständige auch die Möglichkeit einer kieferorthopädischen Behandlung und die Möglichkeit einer Brückenkonstruktion angesprochen hat. Inwieweit eine solche anderweitige Möglichkeit einer Behandlung bestehen könnte, ist aber rechtlich irrelevant. Bei mehreren gleichwertigen Behandlungskonzepten steht es dem Versicherungsnehmer frei, sich entsprechend der Beratung durch seinen Arzt für das von diesem empfohlene Konzept zu entscheiden.

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Der Sachverständige hat im übrigen in seiner ergänzenden schriftlichen Stellungnahme zu den Ausführungen des beratenden Arztes der Beklagten im einzelnen Stellung genommen.

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Eine nochmalige ergänzende schriftliche Stellungnahme oder eine mündliche Anhörung des Sachverständigen war nicht angezeigt. Die insoweit von der Beklagten mit Schriftsatz vom 8.4.2008 erhobenen Einwendungen geben hierzu keinen Anlass. Zum einen erhebt die Beklagte erneut Einwendungen gegen das Hauptgutachten. Hierzu wurde aber bereits eine ergänzende schriftliche Stellungnahme eingeholt. Zum anderen begehrt die Beklagte eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen zu rechtlich irrelevanten Fragestellungen. Das gilt zunächst, soweit sie nunmehr weiteren Aufklärungsbedarf hinsichtlich der Zähne 36 und 46 sieht. Die Behandlung ist insoweit nicht streitgegenständlich, nachdem die Beklagte bereits vorprozessual eine Kostenzusage erteilt hatte. Zum anderen macht die Beklagte wiederum Ausführungen zu der alternativen kieferorthopädischen Behandlung. Auch dies ist rechtlich unbeachtlich, da die Beklagte den Kläger nicht auf eine anderweitige Alternativbehandlung verwiesen kann.

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Soweit die Behandlung der Zähne 35 und 48 geplant ist, ist die Klage dagegen unbegründet.

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Insoweit hat der Sachverständige eine medizinische Notwendigkeit zum einen (hinsichtlich des Zahnes 48) ausgeschlossen und hinsichtlich des Zahnes 35 für fraglich gehalten. Dies reicht zum Bewies der von dem Kläger behaupteten medizinischen Notwendigkeit nicht aus.

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Soweit die Beklagte weitere Einwendungen erhoben hat, die sich auf die vorgesehene Abrechnung bestimmter Gebühren bezieht sowie die Höhe der veranschlagten Labor- und Materialkosten, aber auch auf die nähere Ausführung der Behandlung im einzelnen, kann dies vorab nicht festgestellt werden. Vielmehr kann die Angemessenheit insoweit erst nach Durchführung der Behandlung überprüft werden. Es sei aber bereits jetzt darauf hingewiesen, dass in den von der Beklagten vorgelegten Tarifbedingungen eine Begrenzung der Material- und Laborkosten auf die BEL-Sätze nicht vorgesehen ist und diese daher nicht zugrundegelegt werden dürfen.

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Dem Antrag des Klägers im Schriftsatz vom 14.5.2007 auf Ergänzung des Beweisbeschlusses konnte nicht entsprochen werden, da die Ausführung der Verblendungen hinsichtlich der Zähne 36 und 46 gar nicht streitgegenständlich war.

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Der Antrag des Klägers auf Freistellung von den vorgerichtlichen Anwaltskosten, die nur zur Hälfte beantragt ist, ist gem. §§ 280, 286 BGB begründet; allerdings lediglich in Höhe von 350,15 €, entsprechend einem Streitwert in Höhe von 8.553,95 €

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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 a, 92 ZPO. Soweit die Parteien den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt haben, trifft die Kostenlast die Beklagte, da sie den Kläger nach Rechtshängigkeit klaglos gestellt hat.

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Der Streitwert wird bis zum 9.8.2006 auf 8.553,95 € festgesetzt. Dieser errechnet sich wie folgt: Hinsichtlich des Oberkiefers ist ein streitiger Kostenanteil von 8.585,83 € zugrundegelegt worden. Ein Erstattungsanspruch besteht allerdings tariflich nur zu 75 %, so dass zunächst ein Betrag von 6.439,37 € anzusetzen ist. Der Gesamtbetrag hinsichtlich des Unterkiefers beträgt 7.561,02 €. Streitig war aber von Beginn an nicht die Versorgung von 8 Zähnen, sondern nur von 6 Zähnen. 6/8 von 7.561,02 € ergeben 5.670,77 €. Auch insoweit sind lediglich 75 %, also 4.253,07 € anzusetzen. Als Gesamtsumme aus 6.439,37 € und 4.253,07 € ergibt sich ein Betrag von 10.692,44 €. Da dieser Betrag nicht im Wege der Leistungsklage sondern der Feststellungsklage geltend gemacht wird, ist nochmals eine Reduzierung um 20 % vorzunehmen.

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Ab dem 10.8.2006 wird der Streitwert dann auf 3.402,46 € ( = 4.253,07 € - 20 %) festgesetzt.