Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-06-13, Aktenzeichen S 14 KR 475/16

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 16.943,35 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 16.943,35 Euro nebst Zinsen durch Streichung von Beatmungsstunden.

2

Die Klägerin ist Trägerin eines Klinikums in W (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin M.M. (nachfolgend: Versicherte). Die Versicherte wurde nach ihrer zu frühen Geburt am 24. August 2015 bis zum 9. November 2015 stationär in der Klinik behandelt. Sie wurde wegen respiratorischer Insuffizienz noch im Operationssaal binasal intubiert und die Beatmung mit CPAP (Bl. 314 d. Gerichtsakte – GA) unterstützt. Sie wurde als Frühchen mit Beatmungsbedarf unmittelbar in die neonatologische Intensivmedizin aufgenommen (vgl. Bl. 262 d. GA – GA) und bis zum zwölften Lebenstag, d.h. bis zum 4. September vormittags, insgesamt 273 Stunden lang via CPAP (continuous positive airway pressure) künstlich beatmet. Bei dieser Beatmungsform wird der Patient über ein Schlauchsystem mit einem Beatmungsgerät verbunden. Im Schlauchsystem und nachfolgend in den Atemwegen und Lungenbläschen wird ein Druck erzeugt, der über dem atmosphärischen Druck liegt. Der Überdruck erleichtert das Einatmen, verstärkt den Atem also. Dieser höhere Druck liegt im Beatmungssystem kontinuierlich vor. Der Aufbau von Überdruck setzt zumindest eine im Beatmungsbereich geschlossene Maske voraus.

3

Vom 16. September bis 1. Oktober 2015 erfolgten 361 Beatmungsstunden mit High-Flow-Nasenkanülen (HFNC). Bei der nicht invasiven Beatmungsmethode HFNC wird Sauerstoff oder ein Luft-Sauerstoffgemisch über kleine, dünne Sonden in die Nasenlöcher verabreicht.

4

Am 2. Dezember 2015 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG P03A (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, mit Beatmung > 479 Stunden), 633 Beatmungsstunden und einer Verweildauer von 77 Tagen 72.003,54 Euro in Rechnung. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.

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Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK kam in einem Gutachten vom 19. Januar 2016 zum Ergebnis, dass 273 Stunden CPAP-Beatmung notwendig waren und kodiert werden könnten. Die HFNC-Beatmung sei notwendig. Der MDK berücksichtigte sie aber nicht bei der Beatmungsdauer.

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Die Beklagte berechnete bei der Krankenhausvergütung ohne die HFNC-Beatmungsstunden einen um 16.943,35 Euro niedrigeren Betrag.

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Die Beklagte teilte der Klägerin am 21. März 2016 mit, dass sie den Betrag aufgerechnet habe. Es handelt sich hierbei um eine Sammelaufrechnung mit Behandlungen aus 13 anderen Behandlungsfällen (auf die Anlage zur Niederschrift wird verwiesen), die nach Angaben der Beklagten am 16. Juni 2016 und nach Angaben der Klägerin am 12. August 2016 vollzogen wurde.

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Die Klägerin widersprach mit Schreiben vom 5. April 2016. Die HFNC-Beatmung sei der CPAP-Beatmung gleichzusetzen. Dies habe zwischenzeitlich das Landgericht Dortmund im Urteil vom 3. März 2016 (2 O 400/14) entschieden.

9

Die Klägerin legte am 28. April 2016 eine Storno-Rechnung vor, in der sie den Kode OPS 2015 8-711.4 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen: Atemunterstützung durch Anwendung von High-flow-Nasenkanülen (HFNC-System)) nacherfasste.

10

Der MDK bestätigte seine Auffassung im Gutachten vom 25. Mai 2016. Die HFNC-Beatmung sei nicht mit der CPAP vergleichbar. Der bei der HFNC aufgebaute Druck sei nicht regulierbar, anders bei der CPAP.

11

Am 21. September 2016 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, durch die Benennung der HFNC in der OPS-Subkategorie 8-711 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen) sei HFNC und CPAP gleichgestellt. HFNC falle auch unter die Definition von CPAP in 1001 der Deutschen Kodierrichtlinien 2015.

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Die Klägerin beantragt,

13

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 16.943,35 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit 16. Juli 2016 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

16

Sie verweist auf das Ergebnis der MDK-Gutachten und legt einen Gerichtsbescheid des SG Chemnitz vom 29. Februar 2016 (S 38 KR 82/15) vor.

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Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

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Die Klage hat keinen Erfolg.

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Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis (vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urt. v. 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R - juris Rn. 13).

20

Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die streitigen weiteren Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 16.943,35 Euro, da die Beklagte zu Recht mit einem Erstattungsanspruch §§ 387 ff. BGB aufgerechnet hat.

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Es bedarf keiner Ausführungen zum Möglichkeit der unstreitig erfolgten Aufrechnung nach § 69 SGB i.V.m. § 389 BGB. Streitig ist vielmehr, ob die Aufrechnung wirksam war und somit bei der unstreitigen Hauptforderung ein Anteil in Höhe von 16.943,35 Euro erloschen ist. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (Hauptforderungen) erlosch in der streitigen Höhe, weil die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten (Gegenanspruch) aufgerechnet hat.

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Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge konkretisiert. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (vgl. BSG 01.07.2014 – B 1 KR 24/13 R, juris, Rdnr. 13). Bei der Abrechnung nach DRG besteht ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses nur, wenn und soweit die durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war. Die einzugebenden Daten sind in strikter Anwendung von standardisierten Regelwerken einzugeben. Die relevanten Regelwerke waren im Jahr 2015 für die Verweildauer die Fallpauschalenvereinbarung 2015, für die Haupt- und Nebendiagnose sowie die Prozeduren die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2015 und die von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse ICD-10-GM Version 2015 (ICD-10) und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2015. Es liegt auf der Hand, das ein solches System, das von einer großen Anzahl von Krankenhausbediensteten angewendet wird, auf eine hohe Genauigkeit der Kodierrichtlinien und eine ausgesprochen exakte Anwendungspraxis angewiesen ist. Es entspricht aber auch der Erfahrung, dass in komplexen Systemen, an denen eine Vielzahl mit Intelligenz und Findigkeit ausgestatteten Menschen beteiligt sind, sich immer wieder bei der Gestaltung des Normtextes unvorhersehbare Gestaltungsmöglichkeiten auftun, die für eine Seite vorteilhafter sind als für die andere Seite. Daher sind die Kodierung und die eventuell vorgenommenen Wertungen durch das Gericht voll überprüfbar. Allein die Verwendung der zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm ist verbindlich vereinbart und entfaltet normative Wirkung (vgl. hierzu und den nachfolgenden Ausführungen grundlegend: BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die einzugebenden Daten sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und damit Rechtsfrage (SG Mainz, Urteil vom 20. Dezember 2016 – S 14 KR 213/13 – juris Rn. 39).

23

Nach Überzeugung der erkennenden Kammer waren im zu entscheidenden Fall 237 Beatmungsstunden zu kodieren.

24

Die Klägerin trägt zutreffend vor, dass die medizinische Notwendigkeit der CPAP-Beatmung angesichts des respiratorischen Versagens (ICD-10 GM P28.5) bei der Versicherten durch den MDK bestätigt wurde und diese nach Punkt 1001l der Deutschen Kodierrichtlinie 2015 zu kodieren war. Dort heißt es:

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„Kodes aus
8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP)
sind nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 Stunden; bei OPS-Kode 8-711.00 mindestens aber 30 Minuten).

26

Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) ist bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen.“

27

Somit sind die 273 Beatmungsstunden aufgrund dieser Regelung zu kodieren.

28

Hinzu kommen muss ein Kode aus 8.711.0 (hier zutreffend kodiert als OPS 2015 8-711.00 „Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP), Bei Neugeborenen (0. bis 28. Lebenstag), Hinweis: Bei einer Atemunterstützung unmittelbar nach der Geburt ist dieser Kode nur dann anzugeben, wenn die Atemunterstützung mindestens 30 Minuten lang durchgeführt wurde“, wobei die Beatmung hier tatsächlich länger als 30 Minuten dauerte).

29

Diese Regelung sieht schon in ihrem Wortlaut nicht vor, dass andere Beatmungsmethoden als CPAP bei Säuglingen in ihrer Dauer zu berücksichtigen sind (ebenso SG Chemnitz, Gerichtsbescheid vom 29. Februar 2016 – S 38 KR 82/15). Eine vergleichbare Sonderregelung, wie sie für CPAP besteht, existiert für HFNC auch bei Neugeborenen nicht. Eine Analogiebildung scheidet bei der Auslegung der Regeln der Deutschen Kodierrichtlinie aus. Diese sind streng am Wortlaut orientiert und so genau wie möglich auszulegen (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R). Eine Berücksichtigung der Dauer der HFNC-Beatmung ergibt sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht daraus, dass sie der allgemeineren Definition der maschinellen Beatmung in Punkt 1001l der Deutschen Kodierrichtlinie 2015 ergibt. Diese lautet:

30

„Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. […]“

31

Die Versicherte war nicht intubiert oder tracheotomiert. Da sie sich wegen Frühgeburtlichkeit in neonatologischer intensivmedizinischer Behandlung befand, wäre auch ein Maskensystem ohne vorherige Intubation oder Tracheotomie ausreichend (so auch LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 21. März 2014 – L 4 KR 5233/12 und Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20. November 2015 – L 1 KR 36/13 – juris Rn. 20). Ein solches Maskensystem, das den Druck hält, trug die Versicherte nicht. Bei der nicht invasiven Beatmungsmethode HFNC wird Sauerstoff oder ein Luft-Sauerstoffgemisch über kleine, dünne Sonden in die Nasenlöcher verabreicht. Ein konstanter Druck, der die Atmung unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten, bestand somit nicht. Dieses Verständnis steht im Einklang mit den von der Beklagten vorgetragenen, für das Gericht und Beteiligten jedoch unverbindlichen Kodierempfehlung 524 der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft „Vergütung und Abrechnung“ 4 des MDK (SEG-4) vom 12. Juni 2014 und der zustimmenden Kommentierung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKa) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling vom 17. September 2014 (Bl. 351 d. GA).

32

Das Gericht schließt sich nicht dem Landgericht Dortmund an, das bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der HFNC wie die Dauer der CPAP behandelt sehen möchte, weil 2011 der OPS-Kode 8.711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen) in die OPS-Subkategorie 8-711 (maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen) aufgenommen wurde (LG Dortmund, Urteil vom 03. März 2016 – 2 O 400/14 – juris Rn. 29). Es ist ein Fehlschluss, dass durch die Zuordnung der Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen zur OPS-Subkategorie 8-711 anstatt zur OPS-Subkategorie 8-720 (Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen) die Regelungen der DKR 1001 zur Dokumentation von Beatmungsstunden Anwendung fänden. Dies müsste schon durch die dazu berufenen Vertragspartner in den Deutschen Kodierrichtlinien oder in der Subkategorie ausdrücklich geregelt werden, was nicht erfolgt ist.

33

Die Klägerin hat hingegen zutreffend den OPS 2015 8-711.4 nachkodiert. Dieser gibt an, dass die HFNC-Beatmung mit 361 Stunden aufwendiger war als die CPAP-Beatmung. Dieser hat jedoch keine Auswirkung auf die Höhe der Fallpauschale.

34

Somit war die Aufrechnung wirksam und die Klage war abzuweisen. Die rechtspolitische Frage, ob HFNC der CPAP in den Kodierrichtlinien gleichstellt werden sollte, ist der Selbstverwaltung im Rahmen der jährlichen Verhandlungen vorbehalten.

35

Ein Anspruch auf Zahlung der Verzugszinsen besteht nicht.

36

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

37

Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.