Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-08-30, Aktenzeichen L 16/1 KR 303/15

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Juli 2015 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über eine Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion an den unteren Extremitäten.

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Die 1966 geborene Klägerin ist als OP-Schwester tätig und gesetzlich krankenversichert. Seit 2010 leidet sie an einem ausgeprägten Lipödem der unteren Extremitäten von der Hüfte bis zum Knöchel und unter Schmerzen in den Oberschenkeln nach Belastung. Unter Vorlage des Attestes des Klinikums G., Abteilung für Plastische- und Handchirurgie Dipl.-Med. H., vom 23. November 2011 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme einer stationären Liposuktion. Ausweislich des Attestes besteht bei der Klägerin ein schmerzhaftes Lipödem der unteren Extremitäten. Dipl-Med H. führte die Beschwerdeproblematik ausschließlich auf das Lipödem zurück und empfahl eine Liposuktion unter stationären Bedingungen. Die Beklagte legte das Attest ihrem medizinischen Dienst (MDK) vor, der die vorgelegten Unterlagen für wenig aussagekräftig hielt und darauf hinwies, dass eine konservative Behandlung auf jeden Fall vorrangig sei. Vor einer Liposuktion sei zunächst auch noch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer entsprechend ausgerichteten lymphologischen Fachklinik zu empfehlen. Die Notwendigkeit der Liposuktion im vollstationären Rahmen bestehe nur in Ausnahmefällen.

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Mit Bescheid vom 30. Dezember 2011 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung ab. Vor einer Operation seien konservative Maßnahmen auszuschöpfen (Kompressionsstrümpfe, Entstauungstherapie). Gegebenenfalls wäre die Durchführung einer stationären Reha-Maßnahme zu Lasten des Rentenversicherungsträgers in einer entsprechend ausgerichteten lymphologischen Fachklinik zu empfehlen. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein und legte den Arztbrief von Dr. I. vom 27. Juni 2011 vor. Im Juni 2011 hatte sich die Klägerin beim Facharzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie Dr. I. wegen Schmerzen in den Oberschenkeln nach Belastung und dem Gefühl, dass die Beine grundlos dicker werden, vorgestellt. Er diagnostizierte ein Lipödem im Stadium I und rezeptierte eine Flachstrickversorgung. Im Widerspruchsverfahren legte die Beklagte den Arztbrief dem MDK zur Überprüfung der Beurteilung vor. Mit sozialmedizinischem Gutachten vom 10. Mai 2012 bestätigte der MDK seine frühere Beurteilung und führte ergänzend aus, dass gemäß der aktuellen Leitlinien bei einem Lipödem im Stadium I eine konsequente Entstauungsbehandlung iVm einer Kompressionsbestrumpfung indiziert sei. Ausweislich des Kontrollbefundes aus der Gefäßchirurgischen Praxis vom September 2011 habe durch die durchgeführte Kompressionsbehandlung auch eine relative Schmerzfreiheit bei der Klägerin erzielt werden können. Für die Durchführung der angestrebten Liposuktion im stationären Rahmen fehle wegen der noch nicht weit fortgeschrittenen Erkrankung die medizinische Notwendigkeit. Zudem handele es sich bei der Liposuktion nicht um ein kausales Therapieverfahren; es könne allenfalls eine gewisse Linderung erzielt werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juni 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Liposuktion. Ein Anspruch auf eine ambulante ärztliche Liposuktion scheitere daran dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen habe und kein Ausnahmefall vorliege, in dem dies entbehrlich sei. Ärztliche Behandlungsmethoden im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) seien medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, dass sie von anderen Therapieverfahren unterscheide und dass ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen solle.

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Die Klägerin hat am 20. Juli 2012 Klage beim Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und weitere Befundberichte vorgelegt. Sie hat die Ablehnung der Übernahme der Behandlungskosten als nicht korrekt gerügt. Bei ihr bestehe ausweislich der ärztlichen Stellungnahmen ein regelwidriger Körperzustand. Dabei sei zu berücksichtigen, dass sie als OP-Schwester tätig sei und bereits aufgrund ihrer Tätigkeit, insbesondere im Sommer, nicht ständig Kompressionsstrümpfe tragen könne. Die Liposuktion gehöre zwar nicht zum Leistungskatalog der GKV, die Klägerin habe aber einen Leistungsanspruch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens. Die Liposuktion sei eine seriöse wissenschaftliche Methode, die als sichere und effektive Therapie anzusehen sei. Eine dauerhafte Kompressionstherapie stelle demgegenüber nur eine mechanische Hilfe dar. Dementsprechend dürfte der GBA sogar verpflichtet sein, die Liposuktion als mögliche Behandlungsmethode für ein Lipödem zu prüfen, da es eine gesicherte Behandlung im System der vertragsärztlichen Versorgung nicht gebe.

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Die Beklagte hat die sozialmedizinischen Gutachten des MDK vom 9. September 2013, 31. Januar 2014 und 8. Februar und 28. April 2015 vorgelegt. Das SG hat das plastisch-handchirurgische Fachgutachten von Prof. Dr. J. vom 12. Dezember 2014 nebst ergänzender Stellungnahme vom 6. März 2015 eingeholt, der zu dem Ergebnis kommt, dass es sich im Falle der Klägerin nicht um eine kosmetische, sondern um eine medizinisch notwendige Maßnahme handele. Die physikalischen Entstauungstherapien mit Lymphdrainage und Kompression wirke nur symptomatisch und temporär. Gegen das vermehrte krankhafte Fettgewebe bewirkten sie dagegen nichts. Wegen des beträchtlichen Umfangs der Fettabsaugung von 2 bis 6l, bestehe das Risiko einer ausgedehnten Elektrolytentgleisung mit bis zu intensivpflichtigen Verläufen. Daher könne die angestrebte Liposuktion bei der Klägerin in jedem Fall nur unter stationärer Kontrolle und Überwachung vorgenommen werden.

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Mit Urteil vom 16. Juli 2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung wird ausgeführt, der nach dem schriftlichen Vorbringen der Klägerin auf Kostenerstattung gerichtete Antrag sei als Antrag auf Übernahme von Kosten auszulegen, da die Klägerin noch keine entsprechende Behandlung habe durchführen lassen. Allerdings könne auch der dieser Maßen ausgelegte Antrag keinen Erfolg habe, da das Behandlungsziel nach Auffassung der Kammer auch durch ambulante Behandlungsmaßnahmen, die die Klägerin bisher nicht ausgeschöpft habe, erreicht werden könnte. So habe der erstbehandelnde Arzt Dr. I. über eine relative Schmerzfreiheit der Klägerin unter Anwendung der Kompressionsbestrumpfung berichtet. Auch der Sachverständige Prof. Dr. J. ordne die physikalischen Entstauungstherapien als symptomatische Maßnahmen ein, die temporär, so lange sie regelmäßig angewendet würden, gut wirkten. Dabei übersehe die Kammer nicht, dass insbesondere der gerichtliche Sachverständige eine Liposuktionsbehandlung unter stationären Bedingungen für erforderlich erachte. Allerdings biete auch die Liposuktion genauso wie die ambulanten Therapien lediglich eine Schmerzlinderung auf Zeit: Während die ambulanten Therapien auf eine Reduktion des im Festgewebe gestauten Wasseranteils gerichtet seien, ziele die Liposuktion auf die Reduktion des vermehrten Fettgewebes ab, wobei allerdings häufig nicht das gesamte betroffene Fettgewebe entfernt werden könne und sich die verbliebenen Fettzellen wieder vermehrten. Die von der Klägerin geschilderte Schmerzsymptomatik indiziere das Tragen von Kompressionswäsche sowie zusätzliche physikalische Entstauungsmaßnahmen. Diese Behandlungsoptionen habe die Klägerin jedoch bislang abgelehnt. Dass das dauerhafte Tragen von Kompressionsstrümpfen sie bei ihrer Tätigkeit als OP-Schwester behindere, sei im Rahmen des § 39 Abs 1 S 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) unerheblich, da allein medizinische Erfordernisse eine Rolle spielten. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch aus Systemversagen, denn zwischenzeitlich habe der GBA am 22. Mai 2014 ein Beratungsverfahren über die Bewertung der Liposuktion bei Lipödemen nach § 135 Abs 1 SGB V, § 137 SGB V eingeleitet. Der Klägerin sei zwar insoweit zuzustimmen, als im Falle stationärer Behandlung keine positive Empfehlung des GBA vorliegen müsse, da grundsätzlich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung stationäre Untersuchungs- und Behandlungsmethoden solange zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen seien bis der GBA diese negativ bewertet und in einer Richtlinie geregelt habe, § 137 Abs 2 SGB V. Auf dieser Grundlage habe das Hessische Landessozialgericht (LSG) zunächst unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf stationäre Liposuktion bejaht. Aufgrund der zwischenzeitlich erfolgten BSG Rechtsprechung, dass auch eine stationäre Behandlung den Qualitätskriterien des § 2 Abs 1 S 3 SGB V entsprechen müsse, habe nun auch das Hessische LSG mit Urteil vom 29. Januar 2015 (L 8 KR 339/11) einen Anspruch auf stationäre Liposuktion abgelehnt. Der neueren Rechtsprechung des Hessischen LSG schließe sich die Kammer an. Schließlich könne eine Kostenübernahme für die begehrte Behandlung auch nicht auf § 2 Abs 1a SGB V gestützt werden, da im Falle der Klägerin weder eine lebensbedrohliche noch eine tödliche Erkrankung vorliege.

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Die Klägerin hat gegen das ihr am 27. Juli 2015 zugestellte Urteil des SG am 12. August 2015 Berufung beim LSG Niedersachen-Bremen erhoben und trägt vor, dass bei ihr aufgrund der eindeutigen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. J. die medizinische Indikation für eine stationär durchzuführende Liposuktion vorliege. Die Liposuktion würde eine dauerhafte Lösung schaffen, während die ambulanten Entstauungsmaßnahmen nur temporär wirkten. Vor diesem Hintergrund könne ihr auch nicht vorgeworfen werden, die ambulanten Maßnahmen nicht voll ausgeschöpft zu haben. Die begehrte stationäre Liposuktion erfülle die Voraussetzungen des § 2 Abs 1 S 3 SGB V , da sie dem anerkannten Stand der medizinischen Technik entspreche und in der medizinischen Wissenschaft und Praxis entsprechende Akzeptanz gefunden habe. Sinn und Zweck der Regelung des § 2 Abs 1 S 3 SGB V sei vielmehr, nicht ausreichend erprobte Verfahren oder nicht als ausreichend wirksam erwiesene Außenseitermethoden von der Leistungspflicht der GKV auszuschließen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Hannover vom 16. Juli 2015 und des Bescheids der Beklagten vom 30. Dezember 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Juni 2012 zu verpflichten, die Kosten für die Durchführung einer stationären Liposuktion bei der Klägerin zu übernehmen

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Vorliegend habe die Klägerin weder die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft noch liege ein Systemversagen oder ein Seltenheitsfall vor. Zudem entspreche die begehrte Behandlungsmethode nicht den Voraussetzungen des Wirtschaftlichkeits- und Wissenschaftsangebots.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung der Klägerin ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Urteil des SG Hannover ist zu Recht ergangen.

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Die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz ) statthafte Klage ist auch im Übrigen zulässig. Sie erweist sich jedoch als unbegründet, die Bescheide der Beklagten sind nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenübernahme für eine Liposuktion im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (aA Urteil des 4. Senats vom 22. März 2016 – L 4 KR 438/13).

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1. Als Anspruchsgrundlage einer Kostenübernahme für eine vollstationär durchzuführenden Liposuktion käme nur § 27 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 5 SGB V in Betracht. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dieser Anspruch umfasst nach S 2 Nr 5 ua auch Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

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a) Unter einer Krankheit iSd § 27 Abs 1 S 1 SGB V wird allgemein ein regelwidriger, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder – zugleich oder allein – den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Da aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung diese Grundvoraussetzungen dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, den Begriff der Krankheit im Gesetz zu definieren, da sein Inhalt ständigen Änderungen unterliegt (BSG, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 KR 3/14 R – mwN).

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Nach dieser Maßgabe ist bei der Klägerin nach den medizinischen Unterlagen vom Vorliegen einer Krankheit in Form eines schmerzhaften Lipödems auszugehen. Zwar kann aufgrund der vorgelegten Fotos keine Entstellung angenommen werden; aus den ärztlichen Unterlagen ergibt sich jedoch übereinstimmend, dass bei ihr ein schmerzhaftes Lipödem (Stadium I) der unteren Extremitäten besteht, wenngleich die Ausdehnung etwas unterschiedlich beurteilt wird. Während Dr. H. der Klägerin im Attest vom 23. November 2011 ein ausgeprägtes Lipödem von der Hüfte bis zu den Knöcheln attestiert, beschreibt der Sachverständige Prof. Dr. J. eine unproportionale Diskrepanz zwischen dem Oberkörper bis zur Hüftregion und Gürtel bis in den Bereich der unteren Extremitäten ab Hüftregion. Die Volumenvermehrung beginnt nach seinen Feststellungen abrupt im Bereich unterhalb der Gürtellinie und endet oberhalb der Knieregion. Demgegenüber nimmt der MDK eine symmetrische Umfangvermehrung beider Beine an Ober- und Unterschenkel an. Übereinstimmend wird jedoch festgestellt, dass die Klägerin nicht als adipös zu bezeichnen ist und die Fettverteilungsstörung nur auf die unteren Extremitäten begrenzt ist. Druckempfindlichkeit und Hämatomneigung werden unterschiedlich beurteilt, allerdings gehen sämtliche Ärzte von einer Schmerzhaftigkeit infolge der Lipödeme aus. Dementsprechend wird übereinstimmend das Tragen von Flachstrickstrümpfen sowie einer Capri-Kompressionshose und die Durchführung einer physikalischen Entstauungstherapie als indiziert angesehen, sodass sämtliche Ärzte – auch die des MDK – von einem regelwidrigen Körperzustand ausgehen, der ärztlicher Behandlung bedarf. Unterschiedlich beurteilt wird nicht die Diagnose, sondern nur die Wahl der Therapie.

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b) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Liposuktion als vollstationäre Krankenhausbehandlung. Dabei kann der Senat offenlassen, ob einem Anspruch auf stationäre Liposuktion vorliegend bereits entgegensteht, dass die Klägerin die ambulanten Maßnahmen zur Erreichung des angestrebten Behandlungsziels bislang nicht ausgeschöpft hat (dazu aa)). Denn der geltend gemachte Anspruch scheitert jedenfalls daran, dass die begehrte Liposuktion auch im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung nicht zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehört (dazu bb)).

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aa) Nach § 39 SGB V gilt für die vollstationäre Krankenhausbehandlung das Subsidiaritätsgebot. Nach Abs 1 S 2 der Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Im Falle der Klägerin bestehen erhebliche Zweifel, dass sie die bestehenden ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausreichend ausgeschöpft hat bzw ihr deren Durchführung nicht zumutbar sind.

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Der Einwand, ihr sei das Tragen einer Kompressionsbestrumpfung aufgrund ihrer Tätigkeit als OP-Schwester nicht zumutbar, verfängt nicht. Der Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V knüpft allein an einen regelwidrigen Körperzustand, nicht aber an das berufliche Umfeld. Dementsprechend können beruflich bedingte Unannehmlichkeit – hier schneller Kleidungswechsel für den OP-Einsatz – für die Wahl der Therapie nicht maßgeblich sein. Die Ermöglichung einer bestimmten Berufsausübung kann Aufgabe von Eingliederungshilfe sein, sie modifiziert aber nicht den Anspruch auf die Art der Krankenbehandlung. Abgesehen davon erschließt sich dem Senat nicht, weshalb die Kompressionsstrümpfe gewechselt werden müssen, da üblicherweise nur die Oberbekleidung getauscht wird.

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Ebenso wenig kann die Klägerin mit ihrem Einwand durchdringen, dass konservative physikalische Entstauungsbehandlungen langfristig nicht zum Erfolg führen würden. Von sämtlichen Behandlern und Sachverständigen wird eine komplexe physikalische Entstauungstherapie als symptomatisch gute Maßnahme beurteilt, die während ihrer zeitlichen Anwendung Erfolg hat. Bis auf das Tragen von Kompressionswäsche hat die Klägerin die Behandlungsmaßnahmen nicht genutzt, sodass eine Erfolglosigkeit nicht nachgewiesen ist. Insoweit wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden Ausführungen des SG Bezug genommen, § 153 Abs 2 SGG.

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bb) Die begehrte Liposuktion im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung gehört nicht zum Leistungskatalog der GKV.

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Nach § 2 Abs 1 S 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Das Tatbestandsmerkmal des anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse knüpft an den Maßstab der evidenzbasierten Medizin. Aus dem Leistungsspektrum der GKV werden solche Leistungen ausgeschlossen, die nicht ausreichend erprobt sind, denn es ist nicht Aufgabe der GKV, die medizinische Forschung zu finanzieren (Sächsisches LSG Urteil vom 16. Januar 2014 –L 1 KR 229/10-, juris). Den Qualitätskriterien des § 2 Abs 1 S 3 SGB V entspricht eine Behandlung, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG 3. Senat Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R, juris).

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Diese Anforderungen erfüllt die Behandlungsmethode der Liposuktion nicht (dazu (1)). Insoweit ist unerheblich, ob sie im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung durchgeführt werden soll (dazu (2)) (aA LSG Niedersachen-Bremen 4. Senat, Urteil vom 22. März 2016, L 4 KR 483/13).

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(1) Gesicherte Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der streitigen Liposuktion liegen bislang nicht vor. Einigkeit besteht insoweit, als es sich nicht um eine kausale Therapie von Lipödemen handelt. Die Liposuktion ist ein operatives Verfahren, bei dem Fettgewebe an bestimmten Körperstellen unter der Haut mittels Kanülen abgesaugt wird. Sie wird nach Infiltration des Gewebes mit Flüssigkeit durchgeführt und als schonendes operatives Verfahren dargestellt. Der Sachverständige Prof. Dr. J. bezeichnet die Liposuktion in seinem Gutachten zwar als Standard bei der Behandlung von Lipödemen. Dabei wird die Fettzelle dauerhaft entfernt. Er räumt allerdings ein, dass oft nicht das gesamte betroffene Fettgewebe entfernt werden könne und die verbliebenen Lipödemzellen weiterhin eine Zunahme des Fettgewebes bewirken könnten. Die Methode der Liposuktion zur Therapie des Lipödems ist Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion und es sind weitere randomisierte Studien erforderlich, um sie als eine den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechende Behandlungsmethode qualifizieren zu können. Evidenzbasierte Studien liegen weiterhin nicht vor (sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 9. September 2013). Ein Beratungsverfahren vor dem GBA zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem gem §§ 135 und 137c SGB V ist zwar eingeleitet worden (Bekanntmachung im BAnz AT vom 19. Mai 2016 B6), eine Entscheidung steht aber noch aus. Dementsprechend handelt es sich derzeit bei allen Formen der Liposuktion weiterhin um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode.

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(2) Zwar bedarf es für die Durchführung einer neuen Behandlungsmethode im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung zu Lasten der GKV - anders als im Bereich der ambulanten Krankenhausbehandlung – keiner ausdrücklichen positiven Beurteilung durch den GBA. Im stationären Bereich gilt vielmehr nach § 137c Abs 2 S 2 2. HS SGB V eine grundsätzliche Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Danach dürfen neue (dh im Leistungskatalog der GKV nicht enthaltene) stationäre Untersuchungs- und Behandlungsmethoden solange zu Lasten der GKV erbracht werden, bis der GBA diese negativ bewertet und dies in einer Richtlinie regelt. Eine solche Negativstellungnahme des GBA liegt in Bezug auf die Behandlungsmethode der Liposuktion nicht vor. Daraus hat der 1. Senat des Hessischen LSG (Urteil vom 5. Februar 2013 – L 1 KR 391/12, juris) geschlossen, dass im Rahmen der stationären Behandlung die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erreicht werden müssen, sondern insoweit ein abgesenkter Maßstab genügt und einen Leistungsanspruch bejaht.

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(a) Die vom 1. Senat des Hessischen LSG vertretene Auffassung ist in der Rechtsprechung kritisiert worden, weil sie zu Wertungswidersprüchen führt (so auch Sächsisches LSG aaO). Allein das Fehlen einer negativen Beurteilung des GBA für die stationäre Behandlung eines Versicherten mit Liposuktion führt noch nicht zu einem Anspruch der Klägerin auf die begehrte Krankenhausbehandlung. Auch im stationären Bereich gilt, dass die begehrte Behandlung den Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien der §§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 und 28 Abs 1 SGB V entsprechen muss. Das BSG hat in seiner Entscheidung zur in-vitro–Aufbereitung vom 21. März 2013 (B 3 KR 2/12 R) zu § 137c SGB V a.F. ausgeführt, dass das Tatbestandsmerkmal „unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts“ im Qualitätsgebot des § 2 Abs 1 S 3 SGB V gerade nicht bedeutet, dass Anspruch auch auf solche Behandlungen besteht, deren Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit noch erforscht wird, über die somit noch keine gesicherten medizinischen Erkenntnisse vorliegen. Vielmehr wird damit nur klargestellt, dass die Versicherten in der GKV am medizinischen Fortschritt teilhaben und grundsätzlich ohne Rücksicht auf die Kosten Anspruch auf diejenige Behandlung haben, die dem neusten Stand der Medizin entspricht. § 137c SGB V regelt ausdrücklich ausschließlich die Voraussetzungen, unter denen der GBA die Anwendung von Methoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen ausschließen kann. Welche Voraussetzungen gegeben sein müssen, damit die stationäre Behandlung eines Versicherten zu Lasten der GKV erbracht werden darf, kann für den Fall des Fehlens eines Negativvotums allein dem Wortlaut der Vorschrift nicht entnommen werden und ist daher durch Auslegung zu ermitteln. Die geforderte Außerachtlassung der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien der §§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 und 28 Abs 1 SGB V würde zudem dem aus den Gesetzesmaterialien abgeleiteten Gesetzeszweck widersprechen. Danach sollte die Qualität der medizinischen Versorgung durch ein umfassendes System der Qualitätssicherung und die Bewertung von Kosten und Wirtschaftlichkeit medizinischer Technologien verbessert und vermieden werden, dass medizinisch fragwürdige Leistungen zu Lasten der GKV erbracht werden (Begründung BT-Drs 14/1245 S 57und S 90). Die mit der Einführung des §137c SGB V verfolgte Zielsetzung entspricht damit der des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots in §§ 2 Abs1, 12 Abs 1 und 28 Abs 1 SGB V. Den Gesetzesmaterialien ist jedenfalls nicht zu entnehmen, dass durch die Einführung des § 137c SGB V für den Bereich der Krankenhausbehandlung jegliche bis dahin bereits vorhandenen Qualitätsanforderungen und die diesbezügliche Prüfungspflicht der Krankenkassen entfallen sollen (BSG 3. Senat Urteil vom 21. März 2013). Der 8. Senat des Hessischen LSG (Urteil vom 29. Januar 2015, aaO) hat sich von der gegenteiligen Auffassung des 1. Senats (aaO) abgewandt, da diese angesichts der klarstellenden Äußerungen des Bundessozialgerichts in der Entscheidung vom März 2013 nicht mehr aufrechterhalten werden könne.

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(b) Der 4. Senat des erkennenden LSG hat nun in seinem Urteil vom 22. März 2016 (-L 4 KR 438/13-) vor dem Hintergrund der Ergänzung in der Formulierung des neuen § 137c Abs 3 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (Fassung vom 23. Juli 2015) den Leistungsanspruch einer Klägerin auf stationäre Liposuktion bejaht. Er vertritt die Auffassung, dass aufgrund der klarstellenden Gesetzesänderung für Behandlungen im Krankenhaus unter Anwendung von § 137c Abs 3 SGB V ein deutlich großzügigerer Maßstab als in der BSG- Entscheidung zur alten Fassung des § 137c SGB V anzulegen sei. Für die Bejahung eines Leistungsanspruchs auf stationäre Liposuktion wird angeknüpft an den Begriff des „Potentials“ der Untersuchungs- oder Behandlungsmethode und auf die Gesetzesbegründung (BT-Drs 18/5123, S 125) abgehoben, wonach der bestehende Wertungswiderspruch in der Gesetzesauslegung in der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung aufgehoben werde. Danach setze § 137c Abs 3 SGB V mit dem Begriff „Potential“ die Anforderungen an die geforderte Evidenz im Rahmen des Qualitätsgebots nach § 2 Abs 1 S 3 SGB V herab. Das nunmehr vorausgesetzte Potential als Behandlungsalternative leite sich ab aus der unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e.V. erstellten S1-Leitlinie zum Lipödem.

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(c) Dieser Auffassung vermag sich der erkennende Senat nicht anzuschließen. Zwar geht auch der erkennende Senat davon aus, dass der Gesetzgeber mit Absatz 3 einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für innovative Methoden in der stationären Versorgung schaffen wollte. § 137c SGB V a.F regelte ausdrücklich nur die Voraussetzungen, unter denen der GBA die Anwendung von Methoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse ausschließen kann. Welche Voraussetzungen gegeben sein müssen, damit die stationäre Behandlung eines Versicherten zu Lasten der GKV erbracht werden darf, war dem Wortlaut der Vorschrift nicht zu entnehmen. Nach dem neu eingefügten Absatz 3 sollen Methoden mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative nun auch bis zur Entscheidung durch den GBA unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden können, so wie es dem GBA nach § 137c Abs 1 SGB V verwehrt ist, Methoden ohne hinreichenden Nutzenbeleg aber mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative unmittelbar auszuschließen. Damit gewährleistet Absatz 3 der Vorschrift nach der Intention des Gesetzgebers einheitliche Bewertungsmaßstäbe für innovative Methoden in der stationären Versorgung sowohl auf der Ebene des GBA als auch auf der Ebene der Entscheidung über die Leistungserbringung vor Ort (Engelmann/Schlegel in juris-Praxiskommentar, § 137c SGB V, Rn 42/43, Stand Januar 2016).

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Zu prüfen bleibt allerdings, ob die Untersuchungs- und Behandlungsmethode der Liposuktion, die nach den vorstehenden Ausführungen nicht die Kriterien einer evidenzbasierten Medizin erfüllt, jedenfalls das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Bei dem „Potential“ handelt sich insoweit um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Auslegung zunächst durch § 137c Abs 1 S 2 SGB V erleichtert wird: ist die Methode schädlich, hat sie kein Potential in diesem Sinne (Dagmar Felix, „Methodenbewertung im Krankenhaus, zur Ergänzung von § 137c SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz“ in MedR 2016, s 93 ff). Nach der Gesetzesbegründung kann sich das Potential für die Erforderlichkeit einer Behandlungsmethode etwa daraus ergeben, dass die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglich kann (BT-Drs 17/6906, S. 87/ 88). Das zu prüfende Potential lässt sich also nur durch einen Vergleich mit vorhandenen Methoden ermitteln – und es wäre zu bejahen, wenn die Erwartung begründbar ist, dass die Methode bezogen auf einen der vorgenannten Aspekte Vorteile bietet. Der Bezug auf die Effektivität und Behandlungsoptimierung legt zudem nahe, dass nicht nur ein Vorteil in der Wirksamkeit, sondern auch in der Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne das Potential begründen kann (Sören Deister, „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative als zentrale Voraussetzung der Anwendbarkeit von Methoden im Krankenhaus“ in NZS 2016, S. 328 <332>).

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(aa) Der erkennende Senat hat bereits Zweifel daran, ob die stationäre Liposuktion, die nach den medizinischen Unterlagen keine kausale Therapie, sondern wegen verbleibenden krankhaften Fettzellen auch nur eine symptombezogene Behandlung darstellt, ähnlich den etablierten physikalischen Entstauungstherapien, die Voraussetzungen des Potentialbegriffs erfüllt. Diese Bedenken können auch nicht durch den Umstand ausgeräumt werden, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode für das Lipödem als Therapievorschlag Eingang in die erstellte S1-Leitlinie zum Lipödem gefunden hat. Aus einer S1-Leitlinie lassen sich keine konsensfähigen medizinischen Erkenntnisse ableiten, sie bietet als Empfehlung auf der untersten Stufe in der Kodifikation der Leitlinien schwerlich einen hinreichend aussagekräftigen Beleg für Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode. Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden in drei, auf die Entwicklungsmethodik bezogene Klassen eingeteilt. Eine S1-Leitlinie wird von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet; sie entspricht nur einer Empfehlung. Erst im Rahmen einer S2-Leitlinie erfolgt eine formale Konsensfindung und/oder eine formale „Evidenz“-Recherche; nur eine S3-Leitlinie weist alle Elemente einer systematischen Entwicklung auf (www.leitlinien.de).

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bb) Abgesehen von dem Bedenken, aus einer S1-Leitlinie auf das Potential einer Behandlungsalternative zu schließen, ist ein Leistungsanspruch auf die begehrte stationäre Liposuktion jedenfalls nicht vom Gesetzeszweck des § 137c Abs 3 SGB V erfasst. Nach der Intention des Gesetzgebers richtet sich die Teilhabe an innovativen – noch nicht evidenzbasierten - Methoden an schwer erkrankte Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf. Die Ergänzung in der Formulierung des neuen § 137c Abs 3 SGB V ist nach Auffassung des erkennenden Senats nicht im Sinne einer generellen Ausweitung auf innovative Behandlungsmethoden zu verstehen, die dann im stationären Rahmen erfolgen oder dorthin verlagert werden. Vielmehr ist der Abs 3 eng auszulegen. Der Gesetzgeber hat bei der Neuregelung die schwer und schwerst erkrankten Versicherten in Blick genommen, deren Versorgung auch durch Methoden im Level unterhalb ausgewiesener Studien gestärkt, dh verbessert werden soll. Das ergibt sich aus der Gesetzesbegründung (BT-Drs 18/5123, S 135) in der es heißt, dass die Regelung in § 137c Abs 3 SGB V den Umfang der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkretisiert und damit die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt gewährleistet. Diese Teilhabe am medizinischen Fortschritt wird dann im Folgesatz dahin präzisiert, dass sie dazu diene, dass den typischerweise schwerer erkrankten Versicherten in der stationären Versorgung mit besonderem Bedarf nach innovativen Behandlungsalternativen vielversprechende Heilungs- und Behandlungschancen weiterhin zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden können, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt ist. Aus der Formulierung „den typischerweise schwerer erkrankten Versicherten mit besonderem Versorgungsbedarf“ folgt, dass Abs 3 im Sinne einer Fortführung des Gedankens des Nikolausbeschlusses des Bundesverfassungsgerichts darauf gerichtet ist, diesen schwer erkrankten Versicherten den Zugang zu erfolgsversprechenden neuen Verfahren nicht zu versperren. Zu einem derartigen Personenkreis zählt die Klägerin nicht. Das diagnostizierte Lipödem Stadium I ist keine schwere Erkrankung in diesem Sinne.

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2. Schließlich kann die Klägerin einen Anspruch auf Kostenübernahme auch nicht auf ein einem Systemversagen oder auf § 2 Abs 1a SGB V stützen. Insoweit wird Bezug genommen auf die zutreffenden Ausführungen des SG, § 153 Abs 2 SGG.

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3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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Die Revision hat die Revision nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Zur Disposition steht die Auslegung des § 137c Abs 3 SGB V.

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