Sozialgericht Schwerin (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-07-01, Aktenzeichen S 3 KA 31/08

Tatbestand

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Der Kläger ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und Chefarzt der Klinik für Gynäkologie des X.

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Der Zulassungsausschuss für Ärzte ZV (ZA) hat den Kläger als Nachfolger für den Vertragsarztsitz von Frau Dr. X. ab 01. November 2007 (zusätzlich) als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe für X. zugelassen (Beschluss v. 12.09.2007).

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Nach Prüfung seines Chefarztvertrages entzogen der ZA (Beschluss v. 20. Februar 2008) und nachfolgend der beklagte Berufungsausschuss für Ärzte in MV (Beschluss v. 14. Mai 2008) dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung "mit sofortiger Wirkung". Der Beklagte gründete seine Entscheidung auf § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 20 Ärzte-ZV. Die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus räume dem Kläger zusätzlich die Möglichkeit ein, als Vertragsarzt tätig zu sein. Die Grenze liege aber dort, wo die Tätigkeit als Krankenhausarzt mit der des zugelassenen Vertragsarztes ihrem Wesen nach nicht zu vereinbaren sei. Dabei komme es nicht auf den zeitlichem Umfang dieser Tätigkeit und nicht darauf an, ob sie in einem Angestelltenverhältnis ausgeübt werde oder nicht. Ausschlaggebend sei nur, ob durch die Tätigkeit als Krankenhausarzt und die Tätigkeit als Vertragsarzt die Gefahr einer Interessenkollision bestehe und sogar herbeigeführt werde. Dies sei dann der Fall, wenn der zugelassene Vertragsarzt Patienten unter Umgehung des Prinzips der beschränkt freien Arztwahl in seine Praxis ziehen könne. Der Beklagte sehe die Gefahr einer Interessenkollision auch umgekehrt dann, wenn der zugelassene Vertragsarzt durch z.B. seinen Chefarztvertrag verpflichtet sei, sich mit den Unternehmenszielen des Klinikums zu identifizieren. Nehme der Kläger diese Verpflichtung ernst, müsse sie zwangsläufig in Einzelfällen dazu führen, dass er die ihn in der Niederlassung aufsuchenden Patientinnen zur Erreichung der ihm nach § 5 seines Vertrages übertragenen Budgetverantwortung unter Vermischung der ambulanten und stationären Behandlung in seine Obhut als Chefarzt des Klinikums übernehme. Die Gefahr erscheine um so größer, als die von dem Kläger in der Niederlassung genutzten Räume sich im 3. Obergeschoss des Gebäudes des X. befänden. Diese räumliche Verzahnung mache gleichzeitig deutlich, dass eine Interessen- und Pflichtenkollision für den Kläger zwischen seiner Tätigkeit als Vertragsarzt und als Chefarzt nicht nur ausgeschlossen, sondern naheliegend sei. Die Nichtvereinbarkeit werde letztlich unterstrichen durch die Tatsache, dass der Kläger Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe sei. Selbst wenn der zeitliche Umfang den von wöchentlich 13 Stunden nicht übersteigt und darunter liege, sei diese Tätigkeit mit der des Vertragsarztes nicht zu vereinbaren. Wenn auch die Tätigkeit als Vertragsarzt nicht so ausgestaltet sein müsse, dass sie die volle Arbeitskraft des Vertragsarztes in Anspruche nehme, müsse jedoch der wesensmäßig bestimmende Teil der Tätigkeit des Vertragsarztes sein. Dies mache sich nicht am zeitlichen Aufwand, sondern an der Stellung des Arztes fest. In diesem Sinne sei die Tätigkeit eines Chefarztes schon wegen des ihm zugewiesenen Verantwortungsbereiches der Leitung und des Erbringens seines gesamten Wissens und Könnens prägender Teil seiner tatsächlich ausgeübten Tätigkeit und daher generell unvereinbar mit der eines zugelassenen Vertragsarztes.

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Hiergegen richtet sich die am 19. Juni 2008 erhobene Klage. Der Kläger trägt im Wesentlichen vor: Die Voraussetzungen für einen Entzug der Zulassung gem. § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV lägen nicht vor. Diese Vorschriften stellten gesetzliche Sonderregelungen für den Fall dar, dass eine bestandskräftig erteilte Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit im nachhinein wieder beseitigt werden solle. Er sei auf der Grundlage des ZA-Beschlusses seit November 2007 vertragsärztlich tätig. Er habe somit durchgehend den Willen zur kontinuierlichen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und erfülle die Gesamtheit seiner damit verbundenen Pflichten. Dem Beklagten obliege die objektive Beweis- und Feststellungslast dafür, dass er aufgrund seines Beschäftigungsverhältnisses als Chefarzt seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nicht in ausreichendem Maße nachkommen könne. Eine Interessenkollision gem. § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV bestehe nicht. Der Kläger verweist auf die Ergänzung des § 20 Abs. 2 durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), wonach die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar sei. Insofern sei in der Gesetzesbegründung ausgeführt, dass die Änderung ermöglichen solle, dass ein Vertragsarzt über die bereits von der Rechtsprechung anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen Tätigkeit hinaus in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung tätig sein könne, oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren können, ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt sei. Der Gesetzgeber sehe also explizit eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als unvereinbar mit der Tätigkeit eines in einem Krankenhaus angestellten Arztes an. Er stehe auch in dem erforderlichen Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung. Nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG habe ein in einem Beschäftigungsverhältnis befindlicher Vertragsarzt bzw. Bewerber um die Zulassung als Vertragsarzt für die Versorgung der Versicherten dann in erforderlichem Umfang zur Verfügung gestanden, wenn die Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betrage. Diese Grenze sei nach dem Arbeitsvertrag und der tatsächlichen Handhabung eingehalten. Es könne dahinstehen, ob die von der Rechtsprechung aus dem Jahr 2002 entwickelten Grundsätze noch Anwendung fänden. Maßgebendes Kriterium des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV sei allein, ob der betreffende Vertragsarzt in dem in zeitlicher Hinsicht erforderten Umfang vertragsärztlich zur Verfügung stehe. Daran sei hier nicht zu zweifeln. Er stehe der Versorgung der Versicherten in einem Umfang von mehr als 20 Stunden zur Verfügung. Entscheidend sei, dass sich die Tätigkeit im Beschäftigungsverhältnis auf nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich beschränke und er somit hauptberuflich als Vertragsarzt tätig sei. Wesentliche Teile der vertraglichen Aufgaben seien arbeitsrechtlich reduziert oder vollständig anderen Ärzten übertragen worden. Er führe insoweit ohne Aufgabe seines Status als Chefarzt und weiterhin im vertraglich vereinbarten Rahmen von 13 Stunden eine Art "beratende Chefarzttätigkeit" durch. Ebenso könne die Gelegenheit der Räume im Gebäude des Krankenhauses keine Interessenkollision begründen. Es liege eine klare räumliche und organisatorische Trennung zwischen Praxis und Krankenhaus vor. Dies hätte der zustände ZA bereits überprüft und nicht beanstandet. Darüber hinaus habe seine Tätigkeit als Krankenhaus- sowie als Vertragsarzt keine Beschränkung der freien Arztwahl für die Patienten zur Folge, die sich zur Weiterbehandlung in seiner Praxis verpflichtet fühlen könnten. Es leuchte nicht ein, weshalb Patienten den Eindruck erlangen sollten, sie hätten sich durch die Zustimmung zur stationären Behandlung durch ihn automatisch ihres Rechts auf freie Arztwahl begeben. Gegenteilige Behauptungen durch den Beklagten seien unsubstantiiert und somit aus der Luft gegriffen. Hierfür spräche auch der Wille des Gesetzgebers. Da die Tätigkeit des Krankenhaus- mit der des Vertragsarztes vereinbar sei, werde hierdurch auch zum Ausdruck gebracht, dass damit nicht zwangsläufig eine Beeinträchtigung der Entscheidungsfreiheit der Patienten einhergehe. Auch die besondere räumliche Nähe könne nicht ausschlaggebend für die Entscheidung des Patienten sein, sich weiterhin in vertragsärztliche Behandlung durch ihn zu begeben. Bestünde nämlich eine wie auch immer geartete räumliche Distanz zwischen den Tätigkeitsbereichen, so würde jene Patienten, die sich für eine Behandlung durch diesen im Rahmen seiner Niederlassung entschlössen, auch diese Distanz ohne weiteres in Kauf nehmen. Da es den Patienten in erster Linie auf die Person des weiter behandelnden Arztes, d.h. dessen fachliche Qualifikation sowie die persönliche Sympathie ankomme, könne einer eventuell bestehenden räumlichen Nähe zu den Praxisräumlichkeiten zu dem Krankenhaus keinerlei Gewicht beigemessen werden. Auch die von dem Beklagten behauptete Gefahr, er sei durch seinen Chefarztvertrag verpflichtet, sich mit dem Unternehmenszielen des Klinikums zu identifizieren und komme so durch seine Tätigkeit als Vertragsarzt in einen Interessenkonflikt, bestehe nicht. Weder vom Wortlaut der Vorschrift noch der Gesetzesbegründung sei zwischen einer Anstellung als Fach- bzw. Chefarzt zu unterscheiden. Der Gesetzgeber differenziere nicht zwischen den Stufen der Anstellung als Krankenhausarzt. Hätte er leitende Ärzte bzw. Chefärzte von der Möglichkeit, ambulant wie stationär tätig zu sein, ausnehmen wollen, hätte er dies entsprechend zum Ausdruck gebracht und ausdrücklich in den Wortlaut des neuen § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV aufgenommen. Für diese Auslegung spreche auch der hinter der Gesetzesänderung stehende Wille des Gesetzgebers, neben der Flexibilisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit eine bessere Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu schaffen. Die Realisierung dieser Ziele sei nicht abhängig von der Stellung des betreffenden Krankenhaus- bzw. Vertragsarztes. Auch nach Auffassung des BSG sei die Tätigkeit eines Chefarztes nicht generell unvereinbar mit der eines zugelassenen Vertragsarztes (Urteil vom 05. November 1997 - 6 RKA 53/97). Nach dem im Rahmen des VÄndG erfolgten Neuerungen müsse dieser Grundsatz erst recht Geltung beanspruchen. Der Kläger verweist insbesondere auf § 7 Abs. 2 seines Dienstvertrages: Im Rahmen der Besorgung seiner Dienstaufgaben überträgt der Chefarzt - soweit nicht im Ausnahmefall die Art und Schwere der Aufgabenstellung sein persönliches Tätigwerden erfordern - den ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern - entsprechend ihrem beruflichen Bildungsstand, ihren Fähigkeiten und Erfahrungen - bestimmte Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben zur zeitlich selbständigen und eigenverantwortlichen Erledigung. Die Gesamtverantwortung des Chefarztes wird hierdurch nicht eingeschränkt. Der Arbeitsvertrag sei bewusst so flexibel ausgestaltet worden, dass die im Prinzip frei einteilbaren Arbeitszeiten als Chefarzt nicht mit den Sprechzeiten im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit kollidierten.

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Nach Auffassung des Klägers sei das Verhalten des Beklagten durch Widersprüche gekennzeichnet. Im Praxisnachfolgeverfahren hätte er bereits ausdrücklich auf seine Tätigkeit als Chefarzt an der X. hingewiesen, so dass diese Tatsache dem ZA bekannt gewesen sei. Gleichwohl sei ihm die Zulassung durch Bescheid vom 14. November 2007 für diesen Vertragsarztsitz erteilt worden. Vor diesem Hintergrund stelle sich der Entzug der Zulassung als widersprüchlich bzw. unverhältnismäßig dar. Statt einer vorbehaltlosen Erteilung der Zulassung hätte diese mit der Auflage verbunden werden können, dass er den Nachweis für die Vereinbarkeit der Tätigkeiten erbringe oder im zu verneinenden Fall, dass seine Tätigkeit als Vertragsarzt nur im Falle der Beendigung des Vertragsverhältnisses als Chefarzt zu erfolgen habe. Der Entzug der Zulassung wäre letztlich auch unverhältnismäßig. Der Zulassungsentzug könne immer nur als ultima ratio in Betracht kommen. Alternativen seien jedoch überhaupt nicht in Betracht gezogen worden. In seinem Fall wäre eine Auflagenerteilung oder die hälftige Entziehung der Zulassung das mildere und damit angemessenere Mittel gewesen. Neben der Erteilung einer Teilzulassung hätte die Zulassung alternativ auch mit der Nebenbestimmung versehen werden können, die Praxisräume nicht in den Räumen des Klinikums einzurichten, so dass durch die so geschaffene räumliche Distanz den Bedenken im Hinblick auf eine Gefahr der Interessenkollision, wenngleich diese hier unbegründet sei, hätte vorgebeugt werden können.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheid vom 20. Februar 2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14. Mai 2008 aufzuheben.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er verweist darauf, dass er sich nicht widersprüchlich verhalten habe, da er nicht mit der Zulassungsabteilung oder dem Zulassungsausschuss identisch sei. Es sei nicht unbedeutend gewesen, welche Ausgestaltungen am Chefarztvertrag während des Verfahrens erfolgt seien. Die "flexible" Handhabung verdeutliche im besonderen Maße die innere Abhängigkeit des Klägers von der kaufmännischen Leitung der Klinik und sei ein weiterer Beleg dafür, dass es dem Kläger in seiner gegenwärtigen Position nicht möglich sei, die Trennung der Tätigkeit als niedergelassener Vertragsarzt und als Chefarzt sauber durchzuhalten. Die immanente Gefahr der Pflichtenkollision, zu der der Kläger sich wortreich nicht äußere, sei und bleibe tragendes Moment der angegriffenen Entscheidung. Ein hälftiger Versorgungsauftrag wäre ungeeignet, die Vermischung ambulant-stationär auszuschließen.

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Die beigeladene KV M-V beantragt ebenfalls, die Klage abzuweisen. Nach ihrer Auffassung bestünden in der Person des Klägers sowohl aus zeitlichen Gründen als auch aufgrund von Interessenkollisionen Hinderungsgründe für die Zulassung. In zeitlicher Hinsicht sei zu fordern, dass die vertragsärztliche Tätigkeit zweifelsfrei als Hauptberuf qualifiziert werden könne. Die Ausübung einer weisungsabhängigen, fremdbestimmten Erwerbstätigkeit in einem auf Dauer angelegten Beschäftigungsverhältnis oder in einem ähnlichen Rechtsverhältnis bringe regelmäßig eine nicht nur punktuelle, sondern eine stärkere Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation bzw. eine Anbindung an eine fremdgesteuerte Betriebs- bzw. Unternehmensstruktur mit sich. Vorliegend sei es ausgeschlossen, eine Tätigkeit als oberster leitender Angestellter einer Klinik mit 34 Betten als Nebentätigkeit zu qualifizieren bzw. auszuüben. Nach dem Dienstvertrag obliege dem Kläger die Führung und die fachliche Leitung der Gynäkologischen Klinik. Er sei für den geordneten Dienstbetrieb und die allgemeine Hygiene in seiner Klinik verantwortlich und habe die Anordnung und Maßnahmen zu treffen, zu unterstützen und anzuregen, die einen ordnungsgemäßen Betrieb des Klinikums im allgemeinen und in seiner Klinik im besonderen gewährleisteten. Mit Rücksicht darauf, dass das BSG die Unvereinbarkeit der Tätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit um so mehr in Frage stelle, je stärker die Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation ausfalle, könne nicht von einer Vereinbarkeit der Chefarzttätigkeit mit der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgegangen werden. Wenn der Kläger nur unter Verletzung seiner arbeitsrechtlichen Pflichten die Voraussetzungen für eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung erfüllen könne, sei dies auch im Rahmen einer vertragsarztrechtlichen Bewertung der Angelegenheit von den Zulassungsgremien zu beachten. § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV habe auch durch das VÄndG keine Modifikation erfahren. Hinsichtlich der Unvereinbarkeit der Tätigkeiten bzw. Interessenkollision verweist die Beigeladene auf die Ausführungen des Beklagten. Die Modifikation des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV durch das VÄndG führe nicht dazu, dass eine die Eignung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in Frage stellende Interessenkollision generell auszuschließen sei bzw. außer Betracht zu bleiben habe, wenn neben der vertragsärztlichen Tätigkeit eine Tätigkeit im oder am Krankenhaus ausgeübt werde. Dies müsse jedenfalls dann gelten, wenn eine besonders intensive arbeitsvertragliche Beziehung zu einem Krankenhaus bestehe. Der Kläger trage hier arbeitsrechtlich die vollständige Verantwortung für die stationäre Tätigkeit der Frauenklinik. Darüber hinaus habe er auch seine Praxisräume am Klinikum angemietet. Deshalb sei davon auszugehen, dass er bei den im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zu treffenden Entscheidungen im Zweifel stets auch die Belange der Frauenklinik einbeziehe und berücksichtige und dass seine Entscheidungen insoweit beeinflusst würden.

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Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Zulassungsgremien Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist begründet.

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Die Entscheidungen der Zulassungsgremien, dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen, sind rechtswidrig. Die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung haben nicht vorgelegen.

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Die Zulassungsentziehung beurteilt sich nach § 95 Abs. 6 SGB V. Hiernach ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch eine hälftige Entziehung der Zulassung beschließen.

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Der Kläger ist durch Beschluss des ZA vom 12.09.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung im Verfahren der Praxisnachfolge zugelassen worden. Der Beschluss ist bindend. Soweit mit der Zulassung die Auflage verbunden war, dem ZA bis zur Praxisöffnung u.a. den geänderten Anstellungsvertrag vorzulegen, betrifft dies nicht die Wirksamkeit der Zulassung mit der erfolgten Praxisübergabe zum 01.11.2007 (allg. dazu: Engelmann in von Wulffen, SGB X, § 32 Rz. 23).

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Entgegen der Auffassung des Beklagten liegen die Voraussetzungen für die Zulassung jedoch (weiterhin) vor. Der Kläger ist für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit geeignet.

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Gemäß § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV ist für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet ein Arzt, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder wegen anderer nicht ehrenamtlicher Tätigkeit für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung steht. Außerdem ist für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist (Abs. 2 Satz 1). Mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V (Abs. 2 Satz 2).

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Andere Tatbestände der Nichteignung sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

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Der Kläger steht für die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich im erforderlichen Maß zur Verfügung. Die gleichzeitige Tätigkeit als Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des X. steht dem nicht entgegen. Andere Tätigkeiten sind vom Beklagten nicht dargelegt worden.

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Für Vertragsärzte, die ihren Versorgungsauftrag nicht auf die Hälfte reduziert haben (vgl. § 95 Abs. 3 SGB V), ist für die Auslegung des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV weiterhin auf die Entscheidung des BSG vom 30.01.2002 (B 6 KA 20/01 R - Juris) zu verweisen, der die Kammer folgt: Ein in einem Beschäftigungsverhältnis stehender Bewerber um die Zulassung als Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut steht im Sinne von § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV für die Versorgung der Versicherten nur dann in erforderlichem Umfang zur Verfügung, wenn die Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich beträgt (für 14 Stunden in Anbetracht der Verlängerung der Arbeitszeiten: Wenner, Vertragsarztrecht, 2008, § 16 Rz. 12).

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Zur Begründung hat das BSG u.a. darauf hingewiesen, dass zur Erfüllung der Voraussetzungen des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV ("in erforderlichem Maß zur Verfügung steht") es nicht mehr erforderlich ist, dass der Zulassungsbewerber seine "volle" Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen bzw. -psychotherapeutischen Versorgung einsetzt. Es reicht typischerweise aus, dass der Betroffene entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereichs regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung steht, sowie, dass er - in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit - auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein kann. Die Beurteilung des zeitlich "Üblichen" könne sich dabei nicht an statischen Werten orientieren, sondern müsse den gesellschaftlichen Wandel im Dienstleistungssektor der Bundesrepublik Deutschland in den letzten Jahrzehnten ebenso mit berücksichtigen wie etwa den Umstand, dass § 101 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 3 Satz 1 SGB V inzwischen auch ein Jobsharing bei Vertragsärzten ermögliche. Es bestünden mit Blick auf die Heterogenität der Verhältnisse von Vertragsärzten und -psychotherapeuten nach wie vor Unwägbarkeiten hinsichtlich der Bestimmung des Umfangs der von ihnen zu leistenden erforderlichen bzw. üblichen Praxistätigkeit. Unbeschadet denkbarer - teilweise auch geschaffener - gesamtvertraglicher Festlegungen zu den nötigen Sprechzeiten spräche Einiges dafür, nicht von einem einheitlichen Mindestumfang des Sprechstundenangebots auszugehen, sondern diesen arzt- bzw. therapeutengruppenspezifisch sowie ggfs. regional unterschiedlich zu ermitteln. Angesichts der aufgezeigten Umstände erscheine es sachgerechter und praktikabler, das Zur-Verfügung-Stehen in erforderlichem Umfang im Sinne des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV jedenfalls dann typisierend vom höchstmöglichen zeitlichen Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses her zu bestimmen, wenn der Zulassungsbewerber zugleich einer weiteren Erwerbstätigkeit nachgehe bzw. nachgehen wolle. Nach Auffassung des BSG müsse grundsätzlich ausgeschlossen sein, dass die zu gewöhnlichen Zeiten verfügbare Arbeitskraft eines Vertragsarztes/-psychotherapeuten in ähnlichem zeitlichen Umfang oder gar überwiegend durch ein Beschäftigungsverhältnis in Anspruch genommen werde. Die eingegangenen Bindungen aus dem anderweitigen - krankenversicherungsfremden - Dauerschuldverhältnis haben bei Überschreitung dieser Grenze eine merkliche berufliche Prägung des Betroffenen zur Folge und wirkten sich auch nicht in nur zu vernachlässigender Weise auf seine verbleibende Arbeitskraft aus. Derart mit der Erfüllung und Einhaltung von Arbeits-, Loyalitäts-, Schutz- sowie (beschränkt) auch außer- und nachvertraglichen Pflichten gegenüber einem Dritten verbundene Rechtsbeziehungen stünden einer gleichzeitigen Niederlassung als Vertragsarzt/-psychotherapeut daher entgegen, wenn sie in halbtägigem Umfang - wie etwa zu 19,25 Wochenstunden im öffentlichen Dienst - oder mit einer noch größeren zeitlichen Arbeitsverpflichtung eingegangen wurden. Eine gegenteilige Beurteilung ist erst dann gerechtfertigt, wenn die Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis bzw. in der anderen vergleichbaren Erwerbstätigkeit deutlich geringeren als halbtägigen Umfang hat. Das sei bei vergröbernd-typisierender Betrachtung der Fall, wenn die Arbeitszeit im Beschäftigungsverhältnis maximal ein Drittel der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, also ca. 13 Wochenstunden, ausmache.

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Eine sog. quantitative Unvereinbarkeit ist nicht festzustellen. Die gesamtvertragliche Festlegung zu Mindestsprechzeiten erfüllt der Kläger. Gemäß § 17 Abs. 1a Satz 1 BMV-Ä (idF ab 01.07.2007) ist der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. Das ist ausweislich der vom Kläger auf dem Praxisschild bekanntgegebenen Sprechzeiten der Fall (insg. 32 Stunden/wö).

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Die Arbeitszeit des Klägers ist auf der Grundlage seines Dienstvertrages auch auf 13 Stunden wöchentlich begrenzt (§ 6 des Dienstvertrages (DV) vom 22.04.2008). Die Kammer vermochte sich nicht davon überzeugen, dass der Kläger tatsächlich in zeitlich größerem Umfang in den Klinikalltag eingebunden ist. Der Dienstvertrag des Klägers hat eine Veränderung dahingehend erfahren, dass eine Reihe von Arbeitsaufgaben nicht mehr konkret benannt und ausdrücklich zum Aufgabengebereich des Chefarztes zugehörig vorgegeben werden (vgl. § 3 Abs. 1 DV bzw. § 3 Abs. 1 Buchst. a) bis g), Abs. 2 Buchst. a) bis f) Vertrag v. 01.11.2007). Entscheidend ist jedoch, dass es dem Kläger erlaubt ist, die Ausführung zahlreicher Aufgaben auf Mitarbeiter zu delegieren, die ihm angesichts der Größe der Klinik auch in ausreichender Weise zur Verfügung stehen. Nach § 7 Abs. 2 DV überträgt der Chefarzt im Rahmen der Besorgung seiner Dienstaufgaben - soweit nicht im Ausnahmefall die Art und Schwere der Aufgabenstellung sein persönliches Tätigwerden erfordern - den ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern - entsprechend ihrem beruflichen Bildungsstand, ihren Fähigkeiten und Erfahrungen - bestimmte Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben zur zeitlich selbständigen und eigenverantwortlichen Erledigung. Soweit hierdurch im Ergebnis anderen Ärzten Tätigkeiten übertragen werden, die herkömmlicherweise zu den Chefarzttätigkeiten gezählt wurden, ist nicht ersichtlich, dass dies gegen zwingende rechtliche Vorgaben verstößt. Organisation und Struktur des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus liegt in der Verantwortung des Krankenhausträgers (dazu Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 89 Rz. 24). Das Landeskrankenhausgesetz für das Land MV überlässt es dem Krankenhausträger, Aufgaben, verfahren sowie die Zuständigkeit der Mitglieder der Krankenhausleitung näher festzulegen.

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Die Nichteignung des Klägers ergibt sich auch nicht aus seiner Stellung als Chefarzt und den nach dem Dienstvertrag übernommenen Pflichten (sog. qualitative Unvereinbarkeit). Insoweit regelt § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV eindeutig und ohne Differenzierung nach Leitungsfunktionen im Krankenhaus, dass die Tätigkeit in einem - wie hier gegeben - zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des SGB V mit der Tätigkeit als Vertragsarzt vereinbar ist. Der Gesetzgeber des VÄndG hat mit der Einfügung von Satz 2 in Abs. 2 Ärzte-ZV der früheren Rechtsprechung des BSG, wonach ein Arzt nicht gleichzeitig als angestellter Krankenhausarzt und als Vertragsarzt tätig sein, es sei denn er übe keine unmittelbar patientenbezogene Tätigkeit aus (dazu: BSG 05.11.1997 - 6 RKa 52/97 - Juris; zur bisherigen Rechtslage: SG Marburg v. 11.10.2006 - S 12 KA 20/06 - Juris, mit Rsprnachw.), die Grundlage entzogen. Die Gesetzesmaterialien machen dies hinlänglich deutlich. Die Änderung soll ausdrücklich ermöglichen, dass ein Vertragsarzt über die bereits von der Rechtsprechung anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen Tätigkeit hinaus in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung tätig sein könne oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren könne, ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt sei (BT-Drs 16/2474 zu Nummer 6 (§ 20 Abs. 2), S. 29). Der Gesetzgeber verweist hier auf die o.a. Entscheidung des BSG zu einem als Pathologe und Chefarzt im Krankenhaus tätigen Arzt und führt aus, dass die Regelung sowohl für die Kooperationsformen als auch für die Fälle gelte, in denen der Arzt als angestellter Arzt der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen sei. Damit ist nach der Gesetzesänderung die Anstellung in einem Krankenhaus unabhängig von der Fachrichtung des Arztes und der räumlichen Nähe zwischen Krankenhaus und Praxis kein Eignungshindernis mehr (so Wenner a.a.O. § 16 Rz. 15). Etwas anderes gilt auch nicht wegen der vom Beklagten hervorgehobenen "Budgetverantwortung" des Klägers (§ 5 Abs. 3 DV). Hier handelt es sich um eine für Chefarztverträge typische Regelung (vgl. Muster Arbeitsvertrag mit dem Chefarzt einer Universitätsklinik, dort § 7 Abs. 1, in Schaub/Neef/Schrader, Arbeitsrechtliche Formularsammlung, 8. Aufl. 2004, § 7 II.). Hätte der Gesetzgeber angestellte Chefärzte von der Regelung in § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV ausnehmen wollen, hätte dies deutlich zum Ausdruck gebracht werden müssen. Dies ist aber nicht der Fall. Im übrigen bliebe den Zulassungsgremien unbenommen, die Zulassung aufgrund entsprechender Feststellungen wegen gröblicher Pflichtverletzungen zu entziehen, wenn der Kläger tatsächlich fortgesetzt unwirtschaftlich die Belegung des Krankenhauses befördert. Soweit bereits das BSG in den o.a. Entscheidungen - wie jetzt der Beklagte - die Interessen- und Pflichtenkollision eines angestellten Krankenhausarztes aufgezeigt und seinerzeit damit die Unvereinbarkeit mit einer vertragsärztlichen Tätigkeit begründet hatte (faktische Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl; Leistungsverlagerung aus einem in den anderen Bereich aus nicht sachgerechten Gründen; fehlende Selbstbestimmung von Inhalt und und Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie Einsatz der der Praxis zugeordneten sachlichen und personellen Mittel), können derartige bloße Befürchtungen nach der Gesetzesänderung gerade nicht mehr die Nichteignung des Klägers begründen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO.