Sozialgericht Braunschweig (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-12-10, Aktenzeichen S 6 KR 319/05

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 27.05.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 22.06.2005 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die bisher
entstandenen Kosten für die Beschaffung von Sonnenschutzcreme mit
dem jeweils höchsten Lichtschutzfaktor nach Vorlage der Rechnungen
bzw. Quittungen zu erstatten.

3. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen
außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für Sonnenschutzcreme.

2

Die 1987 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an aktinischer Prurigo (ICD10 Ziffer L 56.410).

3

Seit dem dritten Lebensjahr litt die Klägerin an stark juckenden, papulösen, später exkoriierten Hautveränderungen im Gesicht und an den Handrücken, die an Intensität zunahmen. Ab 1995 waren auch weitere Körperregionen wie die Oberarme und das Gesäß befallen. Die stark juckenden Knötchen ließen Hautinfektionen entstehen, die erst nach Wochen abheilten und Narben im Hautniveau hinterließen. Keiner der behandelnden Ärzte fand eine Erklärung oder konnte eine Therapie anbieten. Die Hauterscheinungen verschlimmerten sich immer weiter. Erst 1998 wurde schließlich an der Hautklinik der G. durch Frau H. die Diagnose aktinische Prurigo gestellt.

4

Die aktinische Prurigo zählt zu den idiopathischen Fotodermatosen und ist im europäischen Raum eine extrem seltene Erkrankung. 1998 war die Erkrankung in Deutschland erst einmal beschrieben worden; bis heute sind weit weniger als 50 Fälle bekannt. Ursache der Erkrankung ist eine genetisch bedingte Überempfindlichkeit der Haut gegenüber ultravioletten Strahlen (sowohl UVA als auch UVB). Eine Heilung der Erkrankung ist bisher nicht möglich. Die Therapiemaßnahmen beschränken sich deshalb im Wesentlichen auf Prophylaxe durch Vermeidung von Sonneneinwirkung.

5

Die Ärzte der Hautklinik der G. empfahlen das Tragen von UV-Strahlen undurchlässiger Kleidung, das Abkleben der häuslichen Fenster durch UV undurchlässige Folien, weitgehende Vermeidung von Sonneneinstrahlung und insbesondere konsequenten Hautschutz durch permanentes Eincremen mit Sonnenschutzcreme mit höchstem Lichtschutzfaktor. Unter konsequenter Einhaltung dieser Vorgaben heilten die Prurigoknoten weitgehend ab. Die Sonnenschutzcreme erhielt die Klägerin zunächst ärztlich verordnet auf Kassenrezept.

6

Frau H. hat über den Fall der Klägerin in den Fachzeitschriften "Der Hautarzt" 8/2000, 597 ff. und "Pädiatrie hautnah" 6/2000, 259 ff. ausführlich berichtet.

7

Mit Schreiben vom 21. Mai 2004 legte der Vater der Klägerin bei der Beklagten eine ärztliche Verordnung des Hautarztes Dr. I. vom 18. Mai 2004 über Avene Eau Thermale Sonnencreme 60B/60A wegen aktinischer Prurigo vor. Der Hautarzt wolle künftig kein kostenfreies Rezept mehr ausstellen, so dass die Klägerin das Medikament selbst bezahlen müsse. Die Beklagte wurde um Prüfung und Erstattung der Kosten in Höhe von 13,85 € sowie um eine Mitteilung für den Hautarzt, dass dieser künftig wieder ein Kassenrezept ausstellen darf, gebeten.

8

Mit Bescheid vom 27. Mai 2004 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Sonnenschutzcreme sei kein Arzneimittel, sondern ein Kosmetikprodukt. Auch wenn dieses Produkt medizinisch notwendig sei, könnten die Kosten hierfür nicht übernommen werden. Eine Kostenübernahme komme nur für verschreibungspflichtige Arzneimittel in Betracht. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch befragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen. Für diesen führte Frau Dr. J. am 16. September 2004 aus, Sonnenschutzpräparate seien keine zugelassenen Arzneimittel. Auch aus den Arzneimittelrichtlinien ergäbe sich keine Ausnahme. Unabhängig von der Höhe des Lichtschutzfaktors sei es ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juni 2005 wies die Beklagte daraufhin den Widerspruch zurück. Es werde nicht in Frage gestellt, dass die Klägerin an einer behandlungsbedürftigen Erkrankung leide. Maßgebend für die Ablehnung sei jedoch, dass das von ihr gewünschte Produkt kein Arzneimittel sei, sondern ein kosmetisches Präparat und als solches ausdrücklich durch die geltenden Arzneimittelrichtlinien von der vertraglichen Versorgung ausgeschlossen. Auch unter Berücksichtigung der individuellen Erkrankung sei eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht möglich.

9

Dagegen hat die Klägerin am 21. Juli 2005 Klage erhoben. Der Anspruch ergebe sich aus § 27 Abs. 1 Ziffer 3 in Verbindung mit § 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne unter dem Aspekt, dass den Versicherten unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien nicht vorenthalten bleiben dürfen, die Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Arzneitherapie, auch in Ausnahmefällen für kosmetische Produkte, auch bei nicht zugelassenen Arzneimitteln in eng begrenzten Ausnahmefällen nicht vor vorne herein verneint werden. Ein solcher Ausnahmefall liege hier vor. Die Klägerin leide unter einer äußerst seltenen Hautkrankheit. Diese stelle für die Klägerin eine ganz wesentliche und massive Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität dar. Um ein halbwegs normales Leben zu führen, müsse sich die Klägerin vor jeglicher UV-Strahlung schützen. Zwingend notwendig, um eine weitere Verschlimmerung zu vermeiden, sei die Anwendung einer Lichtschutzcreme mit extrem hohem Sonnenschutzfaktor auf den von Kleidung unbedeckten Hautpartien. Mittlerweile seien auch Produkte mit einem Lichtschutzfaktor von 100 auf dem Markt. Eine andere schulmedizinische Therapie oder Behandlungsmaßnahme gäbe es nicht. Die Verordnung von Sunblockern gehöre bei der aktinischen Prurigo zum international anerkannten Therapiestandard.

10

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

11

1. den Bescheid der Beklagten vom 27.05.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.06.2005 aufzuheben,

12

2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die bisher entstandenen Kosten der Beschaffung von Sonnenschutzcreme mit dem jeweils höchsten erhältlichen Lichtschutzfaktor nach Vorlage der Rechnungen bzw. Quittungen zu erstatten.

13

Die Beklagte beantragt,

14

die Klage abzuweisen.

15

Zwar habe Dr. K. in einer gutachterlichen Stellungnahme vom 22. Dezember 2005 für den MDK das gesamte klägerische Vorbringen voll bestätigt. Maßgeblich sei jedoch, dass Sonnenschutzpräparate keine zugelassenen Arzneimittel im Sinne des § 31 SGB V seien sondern Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, die auch nicht ausnahmsweise nach den Arzneimittelrichtlinien vertragsärztlich verordnet werden könnten.

16

Wegen der näheren Einzelheiten des Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten und auf die Gerichtsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung waren, verwiesen.

Entscheidungsgründe

17

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und auch begründet.

18

Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin dadurch in ihren Rechten. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin zu Unrecht abgelehnt, da dieser der geltend gemachte Anspruch zusteht.

19

Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten für die selbst beschaffte Sonnenschutzcreme kann nur § 13 Abs. 3 Alt. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) sein. Eine Krankenkasse ist danach zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Der Kostenerstattungsanspruch reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Das war - und ist - hier der Fall.

20

Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

21

Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln. Weder das eine noch das andere ist allerdings der Fall. Der geltend gemachte Anspruch betrifft keine ärztliche Behandlung (a) und die streitgegenständliche Sonnenschutzcreme ist kein Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne des Gesetzes (b).

22

(a) Es kann und darf deshalb nicht darauf abgestellt werden, ob der Gemeinsame Bundesausschluss die Behandlung der aktinischen Prurigo mit Sonnenschutzcreme als neue Behandlungsmethode geprüft und in den BUB-Richlinien als zur kassenärztlichen Versorgung zugelassene Behandlungsmethode aufgeführt hat.

23

(b) Der Anspruch ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei Sonnenschutzcreme um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt, denn ein solcher Ausschluss findet sich im SGB V nur für Hilfsmittel (§ 33 Abs. 1 SGB V). Um ein Hilfsmittel handelt es sich hier unzweifelhaft nicht. Der Anspruch scheint aber gemäß § 31 SGB V ausgeschlossen zu sein, weil es sich nicht um ein apothekenpflichtiges zugelassenes Arzneimittel handelt. Die vom Bundessozialgericht aufgestellten Grundsätze zum so genannten off label use (grundsätzlich dazu BSG, Urteil vom 19.03.2002, B 1 KR 37/00, BSGE 89, 184 ff.) können nicht unmittelbar als Ausnahme herangezogen werden. Sie gelten nur für die Versorgung mit Arzneimitteln, die zwar noch nicht in Deutschland zugelassen sind, einer solchen Zulassung aber bedürfen. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V in Verbindung mit den danach vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu erstellenden Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittelrichtlinien - AMR -). Die AMR enthalten keine Ausnahmeregelungen für Lichtschutzmittel. Auch liegen die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V jedenfalls in Ermangelung einer Apothekenpflichtigkeit der begehrten Sonnenschutzcreme nicht vor.

24

Der Anspruch der Klägerin ergibt sich jedoch aus § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, § 2 a SGB V ("den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen") in Verbindung mit Artikel 2 Absatz 1 Grundgesetz (GG) und dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip (entgegen Sozialgericht Dortmund, Urteil vom 17.03.2005, S 44 KR 6/04). Die Besonderheiten des hier zu beurteilenden Sachverhalts stehen nämlich der Anwendung oben aufgeführten Ausschlussgründe entgegen.

25

Die Klägerin leidet an einer extrem seltenen Krankheit, für die - typischerweise - die Pharmaindustrie kein (wie auch immer geartetes betriebswirtschaftliches) Interesse hat, Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln und zuzulassen. Wie auch der medizinische Dienst der Krankenversicherung bestätigt, gibt es keinerlei kassenvertragliche Behandlungsmöglichkeiten. Unbehandelt führt die Erkrankung zu schwersten Hauterscheinungen mit aufplatzenden und nur sehr langsam abheilenden Knötchen, Verschorfungen und Narbenbildungen auf den von UV-Licht getroffenen Hautpartien. Ein Leben ohne Sonnenlicht kann nicht ernsthaft als Alternative angesehen werden.

26

Wie das Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 06. Dezember 2005 (so genannter Nikolausbeschluss - 1 BvR 347/98 -) ausführlich dargestellt hat, schützt das Grundrecht aus Artikel 2 Abs. 1 GG die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vor einer Unverhältnismäßigkeit von Beitrag und Leistung. Daraus lässt sich in der gesetzlichen Krankenversicherung zwar kein verfassungsrechtlicher Anspruch auf bestimmte Leistungen der Krankenbehandlung ableiten. Dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip kommt aber insofern maßgeblich Bedeutung zu, als dass dem gesetzlich krankenversicherten schwer chronisch Kranken eine tatsächlich zur Verfügung stehende und absolut unbestritten wirksame Behandlungsmethode nicht vorenthalten werden kann.

27

Die Gerichte sind in besonders gelagerten Fällen zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichtet (BVerfG aaO Rd-Nr. 55 mit weiteren Nachweisen). Die Vorgaben dafür hat das Bundesverfassungsgericht gesetzt. Im oben genannten Beschluss hat es festgestellt, dass auch bisher nicht zugelassene Behandlungsmethoden selbst dann, wenn es lediglich ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Erfolg der Heilung oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall gibt, dann zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn es sich um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung handelt. Es muss demnach eine Abwägung zwischen der Schwere der Erkrankung und der Kausalität eines Behandlungserfolgs stattfinden. In diesem Sinne hat es das Bundessozialgericht in seiner Rechtsprechung zum off label use (siehe oben) bei der Kostenübernahme für Arzneimittel, die zwar nicht für die betreffende Erkrankung zugelassen, aber das Prüfungs- und Zulassungsverfahren dem Grunde nach (für andere Erkrankungen) abgeschlossen haben, entschieden, dass es sich dann nicht zwingend um eine tödlich verlaufende Erkrankung handeln muss, sondern auch eine solche ausreicht, die die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

28

Hinsichtlich dieser Abwägung besteht im hier zu entscheidenden Fall die Besonderheit, dass die extrem seltene Krankheit nicht anders als durch konsequentes Eincremen mit der Sonnencreme mit höchstem Lichtschutzfaktor zu behandeln ist, der Erfolg dieser Behandlung aber überwältigend ist, nämlich Erscheinungsfreiheit bewirkt. Es besteht hier nicht nur die Wahrscheinlichkeit einer Kausalität zwischen Behandlung und Behandlungserfolg, sondern die Wirksamkeit steht völlig außer Frage. In einem solchen Fall muss die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bereits einsetzen, wenn es sich um eine Erkrankung handelt, die als schwer zu bezeichnen ist. Eine solche Erkrankung liegt bei der Klägerin zweifelsohne vor, denn unbehandelt würden die Hauterscheinungen bei der Klägerin die Einstufung als Schwerbehinderte rechtfertigen. In einer solchen Konstellation kann sich die gesetzliche Krankenversicherung nicht ihrer Pflicht aus § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V entziehen. Die Beklagte hat deshalb zu Unrecht die Kostenübernahme abgelehnt.

29

Da auch die übrigen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V (u.a. vorheriger Antrag) vorliegen, ist die Beklagte zur Kostenerstattung verpflichtet. Bei der Abrechnung sind allerdings die gesetzlichen Zuzahlungen (die Klägerin ist im September 2005 volljährig geworden) zu beachten.

30

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:
http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/?quelle=jlink&docid=JURE080005353&psml=bsndprod.psml&max=true