Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-04-02, Aktenzeichen L 5 KA 21/08
ECLI:DE:LSGRLP:2009:0402.L5KA21.08.0A

1. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des
Sozialgerichts Mainz vom 30.4.2008 sowie der Bescheid des Beklagten
vom 9.5.2005 aufgehoben. Der Beklagte hat über den Widerspruch der
Beigeladenen zu 3 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
erneut zu bescheiden.

2. Der Beklagte trägt die Kosten beider Instanzen einschließlich
der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3.
Außergerichtliche Kosten der übrigen Beigeladenen sind nicht zu
erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Umstritten ist, ob der Kläger (seit 1.1.2009 Rechtsnachfolger des Verbandes der Angestellten-Ersatzkassen eV - VdAK - und des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes eV) einen Anspruch gegen den beklagten Beschwerdeausschuss auf Festsetzung eines höheren Regresses gegen den Beigeladenen zu 1 geltend machen kann.

2

Der Beigeladene zu 1 nahm bis zum 30.6.2004 als Facharzt für Chirurgie mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Koblenz, deren Rechtsnachfolgerin die Beigeladene zu 2 ist (im Folgenden Beigeladene zu 2), teil. Auf Antrag der Rechtsvorgänger des Klägers und der übrigen Krankenkassenverbände (Beigeladene zu 3 bis 6) sowie der Beigeladenen zu 2 leitete die Gemeinsame Prüfungseinrichtung der Vertragsärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen für den Bereich der KÄV Koblenz ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen den Beigeladenen zu 1 hinsichtlich der Verordnungsweise von Arznei- und Verbandmitteln betreffend die Quartale II/2000 bis IV/2001 ein. Die Prüfung erfolgte durch einen Vergleich der Arzneimittelkosten des Beigeladenen zu 1 mit den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe (Fachärzte für Chirurgie im Bereich der KÄV Koblenz). Der Prüfungsausschuss ermittelte Überschreitungen der Verordnungskosten gegenüber der Fachgruppe von 48,8 % (II/2000), 60,2 % (III/2000), 79,8 % (IV/2000), 105,1 % (I/2001), 126,3 % (II/2001), 99,5 % (III/2001) bzw. 141,7 % (IV/2001). Durch Bescheid vom 8.4.2004 setzte der Prüfungsausschuss einen Regress in Höhe von 10 vH der Gesamtverordnungssumme für Arznei- und Verbandmittel abzüglich 5 % Apothekenrabatt und Patientenanteil (Regresssumme: 4.369,14 €) gegen den Beigeladenen zu 1 fest.

3

Gegen den Prüfbescheid legte die Beigeladene zu 3, eine Primärkasse, unter dem 10.5.2004 Widerspruch ein mit dem Begehren, einen weitergehenden Regress gegen den Beigeladenen zu 1 festzusetzen. Durch Widerspruchsbescheid vom 9.5.2005 gab der Beschwerdeausschuss für den Bereich der KÄV Koblenz (Rechtsvorgängerin des Beklagten; zukünftig Beklagter) dem Widerspruch der Beigeladenen zu 3 statt. Er setzte die Regresse zugunsten der Beigeladenen zu 3 auf die Verordnungskosten fest, welche die Durchschnittswerte der Fachgruppe um mehr als 50 vH überschritten (zusätzliche Regresssumme unter Berücksichtigung des Apothekerrabatts und des Patientenanteils 3.464,65 €). In der Begründung dieses Bescheides hieß es ua: Es sei kein Grund ersichtlich, weshalb dem Beigeladenen zu 1 weitergehende Überschreitungen zuzugestehen sein sollten. Da nur die Beigeladene zu 3 Widerspruch eingelegt habe, erfolge die Regressfestsetzung nur zu deren Gunsten. Der hiergegen vom Vertreter der Rechtsvorgänger des Klägers erhobene Einwand werde unberücksichtigt gelassen. Seine (des Beklagten) bisherige Spruchpraxis habe immer nur eine Verböserung des Prüfungsbescheides zugunsten der widerspruchsführenden Beteiligten zugelassen. Den weiteren beteiligten Krankenkassen werde empfohlen, eine Klärung vor dem Sozialgericht (SG) herbeizuführen.

4

Dieser Bescheid wurde dem Beigeladenen zu 1 am 10.5.2005 zugestellt. Eine Zustellung des Beschlusses an die Rechtsvorgänger des Klägers erfolgte nicht. Diese haben angegeben, der Bescheid sei ihnen am 20.5.2005 zugegangen.

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Die Rechtsvorgänger des Klägers haben am 17.6.2005 Klage erhoben und vorgetragen: Der Gesetzgeber habe den KÄVen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Landesverbänden der Ersatzkassen in § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) die gemeinsam und einheitlich durch Prüfgremien durchzuführende Wirtschaftlichkeitsprüfung als Aufgabe zugewiesen. Daraus ergebe sich, dass das gesamte Prüfverfahren alle Kassenarten betreffen müsse. Bereits zur Reichsversicherungsordnung habe das Bundessozialgericht (BSG) betont, dass die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ein einheitlicher Vorgang sei und die Krankenkassen und deren Verbände daran ein übergreifendes rechtlich geschütztes Interesse hätten (Hinweis ua auf BSG 15.4.1986 - 6 RKa 27/84). Wegen des Charakters des Widerspruchsverfahrens als eigenständiges und umfassendes Verfahren müsse eine Erhöhung der Regresssumme allen am Prüfverfahren beteiligten Kassenarten zugute kommen. Dafür spreche auch die Rechtsprechung zur notwendigen Beiladung aller Krankenkassen nach § 75 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG - (Hinweis auf BSG 28.4.2004 - B 6 KA 8/03 R).

6

Durch Urteil vom 30.4.2008 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klage sei zulässig, aber nicht begründet. Die Rechtsvorgänger des Klägers hätten keinen Anspruch gegen den Beklagten auf Erhöhung des Regresses zu ihren Gunsten. Da diese gegen den Bescheid vom 8.4.2004 keinen Widerspruch eingelegt hätten, sei dieser ihnen gegenüber bindend geworden. Die Kläger seien zwar als Verbände Beteiligte des Widerspruchsverfahrens gewesen. Die Eigenschaft als Beteiligte führe jedoch nicht dazu, dass ihnen gegenüber die mangels Einlegung eines Widerspruchs eingetretene Bindungswirkung des Bescheides des Prüfungsausschusses hinfällig geworden sei. Die Rechtsvorgänger des Klägers könnten sich nicht auf das Urteil des BSG vom 15.4.1986 (6 RKa 27/84, SozR 2200 § 368n Nr 42) stützen. Diese Entscheidung habe sich auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise bezogen. Ob die darin aufgestellten Grundsätze auf Prüfverfahren mit Antragserfordernis wie die vorliegende Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise übertragen werden könnten, habe das BSG in diesem Urteil (aaO) ausdrücklich offen gelassen. Jedenfalls läge ein Verstoß gegen das Verbot der reformatio in peius zu Lasten des Vertragsarztes vor, wenn eine Regresserhöhung für Arzneiverordnungen zugunsten nicht widerspruchsführender Krankenkassen/-verbände erfolgen würde (Hinweis auf SG Mainz 26.1.2005 - S 6 KA 71/03). Der Widerspruch der Beigeladenen zu 3 wirke nicht zugunsten der übrigen beteiligten Krankenkassen bzw. -verbände. Diese hätten nicht davon ausgehen können, dass ein eigener Widerspruch gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses entbehrlich sei, zumal es dessen Spruchpraxis entsprochen habe, Regresserhöhungen nur zugunsten der widerspruchsführenden Krankenkassen bzw. -verbände vorzunehmen. Zu beachten sei auch, dass erst in der ab dem 1.10.2006 gültigen Prüfvereinbarung die Erstreckung der Wirkung des Widerspruchs durch einen Krankenkassenverband zugunsten der übrigen Krankenkassen bzw. -verbände ausdrücklich vereinbart worden sei.

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Gegen dieses ihnen am 24.6.2008 zugestellte Urteil richtet sich die am 21.7.2008 eingelegte Berufung des Klägers, der vorträgt: Der Beklagte hätte den Regress auch zu Gunsten aller Krankenkassen erhöhen müssen. Dafür spreche die Funktion des Widerspruchsverfahrens im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren. Hier handele es sich nicht um ein „klassisches“ Widerspruchs- oder Vorverfahren, und die Funktion des Beschwerdeausschusses sei nicht auf diejenige einer Widerspruchsstelle beschränkt. Vielmehr stelle dieses Widerspruchsverfahren ein eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz dar. Dies habe zur Konsequenz, dass die Entscheidung des Beschwerdeausschusses inhaltlich nicht davon abhängen könne, welcher Krankenkassenverband das Widerspruchsverfahren durch seinen Widerspruch eingeleitet habe. Die gegenteilige rechtliche Wertung würde zudem dem Grundsatz der Einheitlichkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung für alle Krankenkassen bzw. Kassenarten entgegenstehen. Auf ein Verbot der reformatio in peius zu Lasten des Vertragsarztes könne sich weder der Beklagte noch der Beigeladene zu 1 berufen, da von diesem Verbot nur die Verböserung zu Lasten des Rechtsbehelfsführers betroffen sei. Die ausdrückliche Klarstellung in der ab dem 1.10.2006 gültigen Prüfvereinbarung lasse nicht den Schluss zu, dass in der Zeit zuvor im Widerspruchsverfahren nur eine Regresserhöhung zugunsten der widerspruchsführenden Krankenkasse zulässig gewesen sei. Die Klarstellung in der ab dem 1.10.2006 geltenden Prüfvereinbarung sei lediglich deshalb erfolgt, weil in den KÄV-Bezirken Koblenz und Trier von den zuständigen Beschwerdeausschüssen die Auffassung vertreten worden sei, dass eine höhere Regresssumme nur zugunsten der widerspruchsführenden Krankenkasse festgesetzt werden dürfe.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des SG Mainz vom 30.4.2008 sowie den Bescheid des Beklagten vom 9.5.2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

12

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

13

Die Beigeladene zu 3) schließt sich dem Antrag und Vorbringen des Klägers an. Sie führt ergänzend an, für die Auffassung des Klägers spreche auch, dass im Falle der Klage einer einzelnen Krankenkasse gegen einen Widerspruchsbescheid der Bescheid als Ganzes Gegenstand der Klage werde und nicht lediglich der Teil, der den wirtschaftlichen Interessen der klagenden Krankenkasse entspreche (Hinweis auf LSG Rheinland-Pfalz 24.8.2006 - L 5 B 201/06 KA).

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Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist begründet. Der Beklagte ist zu Unrecht von einer eingeschränkten Prüfungskompetenz ausgegangen. Er ist vielmehr befugt, einen höheren Regress auch zugunsten der übrigen Krankenkassen festzusetzen, die selbst keinen Widerspruch eingelegt haben. Der Beklagte ist daher unter Aufhebung seines Bescheides und des angefochtenen Urteils zur erneuten Entscheidung hierüber zu verurteilen.

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Der Bescheid des Prüfungsausschusses vom 8.4.2004 hat nicht dadurch teilweise Bindungswirkung (§ 77 SGG) zugunsten des Beigeladenen zu 1 erlangt, dass die Rechtsvorgänger des Klägers gegen diesen nicht selbst Widerspruch eingelegt haben. Vielmehr wirkte der von der Beigeladenen zu 3 eingelegte Widerspruch, der nicht auf Verordnungen zu Lasten der Beigeladenen zu 3 beschränkt war, auch zugunsten aller übriger am Prüfverfahren beteiligter Krankenkassen bzw. Krankenkassenverbände. Dies folgt aus der besonderen Rechtsnatur des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens und des diesem zugeordneten Widerspruchsverfahrens.

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Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung stellt einen einheitlichen Vorgang dar, an dem die Krankenkassen und ihre Verbände ein übergreifendes gemeinschaftliches Interesse haben (BSG 15.4.1986 - 6 RKa 27/84, SozR 2200 § 368n Nr. 42). Aus diesem Grunde sind Landesverbände von Krankenkassen auch dann gegen Entscheidungen des Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschusses beschwerde- bzw. klagebefugt, wenn der von ihnen begehrte Regress andere Landesverbände oder andere Krankenkassen betrifft (BSG 15.4.1986 aaO; BSG 5.8.1992 - 14a/6 RKa 17/90, SozR 3-2500 § 106 Nr 12). Von diesem Grundsatz gibt es nur dann eine Ausnahme, wenn sich die Prüfung auf konkrete Fälle bezieht, von denen lediglich eine einzelne Krankenkasse betroffen ist bzw mehrere einzelne Krankenkassen betroffen sind (BSG 16.6.1993 - 14a RKa 4/92, SozR 3-2500 § 106 Nr 18 = juris Rn 15; BSG 24.11.1993 - 6 RKa 23/92; LSG Rheinland-Pfalz 24.8.2006 - L 5 B 201/06 KA, NZS 2007, 279; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 Rn 639). Ein solcher Fall ist vorliegend nicht gegeben, weil die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelverordnungen des Beigeladenen zu 1 umfassend und nicht einzelfallbezogen geprüft wurde. Ausgehend von dem Grundsatz der einheitlichen Prüfung der Wirtschaftlichkeit war der Beklagte nicht befugt, den im angefochtenen Bescheid ausgesprochenen Regress auf die Arzneimittelkosten zu beschränken, welche die Beigeladene zu 3 getragen hat.

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Im vorliegenden Zusammenhang ist ferner der spezielle Zweck des Widerspruchsverfahrens bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Bedeutung. Die Funktion des Beschwerdeausschusses ist nicht auf diejenige einer Widerspruchsstelle beschränkt, sondern es handelt sich um ein eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (Engelhard aaO Rn 595 mwN). Auch dieser Gesichtspunkt spricht für eine erweiterte Prüfungsbefugnis des Beschwerdeausschusses bei einem Sachverhalt wie dem vorliegenden.

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Der Grundsatz der einheitlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung hat seinen Niederschlag ferner in der Rechtsprechung zur notwendigen Beiladung (§ 75 Abs 2 SGG) gefunden. Zum Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind grundsätzlich die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassen, welche die Rechtsstellung eines Landesverbandes haben, notwendig beizuladen (BSG 31.7.1991 - 6 RKa 18/90, SozR 3-2500 § 106 Nr 7). Eine Ausnahme wird auch hier nur anerkannt, wenn sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich auf Sonderbereiche erstreckt, die nur einzelne Träger betreffen (BSG 5.8.1992 - 14a/6 RKa 17/90, SozR 3-2500 § 106 Nr 12 = juris Rn 28).

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Diese rechtliche Beurteilung verstößt nicht zu Lasten des Beigeladenen zu 1 gegen das Verbot der reformatio in peius im Rechtsbehelfsverfahren. Dieses hat lediglich zum Inhalt, dass der Rechtsbehelfsführer nicht schlechter gestellt wird als gegenüber der angefochtenen Entscheidung (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage, § 143 Rn 17). Hierum geht es aber vorliegend nicht. Das Urteil des BSG vom 8.6.1982 (6 RKa 12/80, SozR 5550 § 15 Nr 1) betraf eine grundsätzlich andere Fallgestaltung, in welcher eine Honorarkürzung von dem Vertragsarzt angefochten wurde. Im vorliegenden Fall hatte eine Krankenkasse zulässigerweise Widerspruch eingelegt. Bei einer solchen Sachlage gilt ein Verbot der reformatio in peius nicht.

22

Aus der erstmaligen Regelung in der ab dem 1.10.2006 gültigen Prüfvereinbarung, dass der Widerspruch einer Krankenkasse, eines Landesverbandes der Krankenkassen oder eines Verbandes der Ersatzkassen gegen den Prüfbescheid für alle am Verfahren beteiligten Krankenkassen, Landesverbände und Verbände der Ersatzkassen gilt, kann nicht auf die gegenteilige Rechtslage in der Zeit zuvor geschlossen werden. Vielmehr handelte es sich, wie der Kläger unter Aufzeigung der Entstehungsgeschichte der Vorschrift dargelegt hat, nur um eine Klarstellung im Hinblick auf zuvor bestehende Zweifel.

23

Der Beklagte wird unter Beachtung dessen erneut über einen Regress zu entscheiden haben. Hinsichtlich der Höhe des Regresses (Kürzung, soweit die Durchschnittswerte der Fachgruppe um mehr als 50 vH überschritten wurden) weist der Senat darauf hin, dass keine Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit des angefochtenen Bescheides ersichtlich sind; solche hat auch der Beigeladene zu 1 nicht geltend gemacht.

24

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen. Der Rechtsstreit hat keine grundsätzliche Bedeutung, weil es wegen der mit Wirkung ab dem 1.10.2006 erfolgten Änderung der Prüfvereinbarung nur um abgelaufenes Recht geht.