Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2021-01-29, Aktenzeichen 1 A 4060/19
ECLI:DE:OVGNRW:2021:0129.1A4060.19.00

Tenor

Der Antrag wird abgelehnt.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf die Wertstufe bis 3.000,00 Euro festgesetzt.

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G r ü n d e

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Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 3 VwGO gestützte Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.

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Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. Dabei bedeutet „darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.

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Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 m. w. N.

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Hiervon ausgehend rechtfertigt das Zulassungsvorbringen des Klägers in den Schriftsätzen vom 18. November 2019 und vom 15. Januar 2020 nicht die begehrte Zulassung der Berufung.

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1. Die Berufung ist nicht wegen der – mit dem insoweit allein fristwahrenden Schriftsatz vom 18. November 2019 sinngemäß – geltend gemachten ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen.

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Ernstliche Zweifel im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

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Das Verwaltungsgericht hat die Klage der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zur stationären Behandlung in der Privatklinik „X. “ in E. (Fallpauschale DRG I45A: Implantation/Ersatz einer Bandscheibenprothese, mehr als ein Segment) mit der Begründung abgewiesen, die bislang unberücksichtigten Aufwendungen seien nicht angemessen und daher nicht beihilfefähig. Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen in einer Privatklinik seien nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW nur insoweit angemessen, als sie den Kosten entsprächen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (hier das Universitätsklinikum E. ) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung berechnen würde. Eine Behandlungsmethode sei medizinisch gleichwertig, wenn sie zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung eines Patienten führe sowie diesem zumutbar sei. Die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Maßnahmen in einer Universitätsklinik sei nur dann zu verneinen, wenn im Einzelfall eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich gewesen sei, die in dem Vergleichskrankenhaus nicht angeboten werde. Dies sei hier nicht der Fall. Im Zeitpunkt der Operation der Klägerin sei in der Privatklinik und im Universitätsklinikum E. im Prinzip dieselbe Therapie angewandt worden. Die Klägerin habe auch die in Nr. 4.1.2.5 VVBVO NRW aufgestellte Vermutung, dass in der Klinik der Maximalversorgung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche Behandlung erfolgen könne, weder erschüttern noch widerlegen können. Die Klägerin sei selbst davon ausgegangen, dass die durchgeführte Behandlung auch in der Universitätsklinik habe erfolgen können. Dies werde durch die Auskunft des Leiters der Wirbelsäulenchirurgie der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums E. vom 21. August 2019 auch bestätigt. Weder aus dessen Angabe, die Fallpauschale DRG I45A komme nicht sehr häufig vor, noch aus den von der Klägerin vorgetragenen Umständen ergäben sich Anhaltspunkte für die fundierte Annahme, im Universitätsklinikum E. sei eine gleichwertige Behandlung nicht möglich gewesen. Dass der Operateur der Klägerin im Zeitpunkt der Behandlung mehr Operationen dieser Art durchgeführt habe, sei ein subjektiver Faktor, der nicht zu berücksichtigen sei. Qualitätsunterschiede dürften sich im konkreten Fall zudem ausgeglichen haben, weil gerade der Operateur der Klägerin im Universitätsklinikum E. fortbildend tätig geworden sei, also seine Behandlungsmethoden dort zur Anwendung gelangt seien. Der Umstand, dass die Erkrankung der Klägerin in der Privatklinik möglicherweise besonders gut und wirksam habe behandelt werden können, genüge nicht, um Beihilfeansprüche für eine teurere Behandlung zu begründen, solange für eine zweckmäßige und ausreichende medizinische Versorgung gleichwertige und günstigere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Beihilfeberechtigte hätten grundsätzlich keinen Anspruch darauf, dass Aufwendungen für die beste und teuerste Behandlungsmethode erstattet würden, wenn es mehrere medizinisch zweckmäßige, ausreichende und zumutbare Behandlungsmethoden gebe.

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Die Klägerin trägt hiergegen vor, sie habe sich nicht auf eine Behandlung im Universitätsklinikum E. verweisen lassen müssen, weil dort keine gleichwertige Leistung angeboten worden sei. Insoweit hätte geprüft werden müssen, ob die Behandlung in dieser Klinik zumutbar gewesen sei. Der Umstand allein, dass eine Behandlung in der Klinik der Maximalversorgung tatsächlich angeboten werde, könne nicht automatisch dazu führen, diese als gleichwertig anzusehen. Es bedürfe vielmehr auch einer Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls. Daher sei auch ausschlaggebend, wie die Operation angeboten werde und mit welcher Wahrscheinlichkeit sie erfolgreich verlaufe. Sei diese Wahrscheinlichkeit derart gering, dass jeder vernünftige Mensch eine Behandlung in der Vergleichsklinik ablehnen und sich für das Krankenhaus mit der „besseren“ Erfahrung entscheiden würde, sei mangels Zumutbarkeit keine Gleichwertigkeit gegeben. So liege der Fall hier, weil das Missverhältnis bei der Anzahl der durchgeführten Operationen erheblich und augenfällig sei. Die Privatklinik führe diese Operationen standardmäßig – nämlich bis zu fünf Operationen wöchentlich – durch, während sie am Universitätsklinikum E. im Jahr 2017 insgesamt nur dreimal durchgeführt worden sei. Die Gefahr eines Misserfolgs sei bei neuen Behandlungsmethoden und nicht hinreichend standarisierten Verfahren erheblich höher, im vorliegenden Fall sei sie um ein Vielfaches höher einzuschätzen.

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Dieses Vorbringen greift nicht durch. Die Klägerin hat nicht darzulegen vermocht, dass es ihr nicht zumutbar gewesen wäre, die – methodisch gleichartige – Bandscheibenoperation im Universitätsklinikum E. durchführen zu lassen. Dies gilt ungeachtet der Frage, welche Kriterien die Unzumutbarkeit einer zweckmäßigen und ausreichenden medizinischen Behandlungsmethode begründen können, schon deshalb, weil sie weder belastbare Zahlen noch sonstige Nachweise vorgelegt hat, die ihre Vermutung belegen oder auch nur stützen würden, die Wahrscheinlichkeit, dass die bei ihr durchgeführte Operation erfolgreich verlaufen wäre, sei im Universitätsklinikum E. signifikant geringer gewesen als in der Privatklinik. Soweit sie diese Vermutung mit dem Erfahrungssatz des Inhalts untermauern will, es sei vernünftigerweise davon auszugehen, dass die Routine des Operateurs mit den Erfolgsaussichten der Operation korreliere, ist schon das Bestehen eines solchen Erfahrungssatzes nicht ohne weiteres einsichtig. Dies zeigt schon die Überlegung, dass in dem (möglichen) Fall, dass die drei im Jahr 2017 im Universitätsklinikum E. durchgeführten Operationen sämtlich erfolgreich waren, die dortige Erfolgsquote (wohl selbst nach den Maßstäben der Klägerin nicht unzumutbare) 100 % betrüge. Letztlich läuft die Argumentation der Klägerin nicht darauf hinaus, nur die besonderen Umstände ihres Einzelfalls zu berücksichtigen, sondern in der Sache auf das Postulat, dass beihilfeberechtigte Beamte aus Gründen der Zumutbarkeit stets einen Anspruch auf Behandlung durch den routinierteren und deshalb grundsätzlich „besseren“ Arzt haben. Dies hätte indes zur Folge, dass häufig auf bestimmte Behandlungen spezialisierte (Privat-)Klinken gegenüber den allgemeinen Krankenhäusern entgegen der klaren Intention des Verordnungsgebers beihilferechtlich grundsätzlich privilegiert wären.

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2. Die Berufung ist – ungeachtet dessen, dass dieser Zulassungsgrund erst mit Schriftsatz vom 15. Januar 2020 und damit nicht innerhalb der Zulassungsbegründungsfrist geltend gemacht wurde - auch nicht wegen einer grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen.

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Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird, und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder Weiterentwicklung des Rechts hat. Zur Darlegung des Zulassungsgrundes ist die Frage auszuformulieren und substantiiert auszuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird. Ist die aufgeworfene Frage eine Rechtsfrage, so ist ihre Klärungsbedürftigkeit nicht schon allein deshalb zu bejahen, weil sie bislang nicht obergerichtlich oder höchstrichterlich entschieden ist. Nach der Zielsetzung des Zulassungsrechts ist vielmehr Voraussetzung, dass aus Gründen der Einheit oder Fortentwicklung des Rechts eine obergerichtliche oder höchstrichterliche Entscheidung geboten ist. Die Klärungsbedürftigkeit fehlt deshalb, wenn sich die als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Frage entweder schon auf der Grundlage des Gesetzeswortlauts nach allgemeinen Auslegungsmethoden oder aber (ggf. ergänzend) auf der Basis bereits vorliegender Rechtsprechung ohne weiteres beantworten lässt.

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Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 28. August 2018– 1 A 2092/16 –, juris, Rn. 34, und vom 13. Februar 2018 – 1 A 2517/16 –, juris, Rn. 32.

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In Anwendung dieser Grundsätze liegen die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung nicht vor. Die Klägerin hat auch im Schriftsatz vom 15. Januar 2020 keine als grundsätzlich bedeutsam erachtete Rechtsfrage ausformuliert. Die möglicherweise von ihr für klärungsbedürftig gehaltene Frage, ob bei der Prüfung der Gleichwertigkeit einer medizinischen Behandlung im Ausnahmefall auch Besonderheiten des Einzelfalls berücksichtigt werden können, ist in der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung bereits geklärt. Danach ist eine medizinische Gleichwertigkeit von Behandlungsmethoden dann gegeben, wenn diese jeweils zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung eines Patienten führen sowie diesem zumutbar sind.

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Vgl. nur OVG NRW, Beschluss vom 29. Juni 2016– 1 A 1661/15 –, juris, Rn. 9 f. m. w. N.

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Jedenfalls das Kriterium „zumutbar“ ermöglicht grundsätzlich (auch) die Berücksichtigung von Besonderheiten eines Einzelfalls.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG.

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Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach den §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar.

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Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig (§ 124 a Abs. 5 Satz 4 VwGO).