Sozialgericht Düsseldorf (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-07-06, Aktenzeichen S 33 KA 414/12
ECLI:DE:SGD:2016:0706.S33KA414.12.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Bescheide über die Zuweisung der Regelleistungsvolumen (RLV) und qualitätsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) für die Quartale III/2010 und II/2011 bis II/2012.

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Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin in S niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt die Zusatzbezeichnungen Akupunktur, Chirotherapie und Naturheilverfahren. Gegen die Bescheide über die Zuweisung der RLV und QZV für die genannten Quartale legte der Kläger jeweils Widerspruch ein, wobei er unter Hinweis auf seine Spezialisierungen wegen des Vorliegens von Praxisbesonderheiten Fallwertzuschläge auf das RV und die QZV Akupunktur und Chirotherapie begehrte. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 17.07.2012 zurück, im Wesentlichen mit der Begründung, die Zuweisung der QZV sei nicht zu beanstanden und die Voraussetzungen für eine Erhöhung des RLV wegen Praxisbesonderheiten oder aus Sicherstellungsgründen lägen nicht vor.

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Hiergegen richtet sich die rechtzeitig erhobene Klage, zu deren Begründung im Wesentlichen vorgetragen wird, die Voraussetzungen für die Gewährung von Fallwertzuschlägen wegen Praxisbesonderheiten lägen vor, da bei den Leistungen der Chirotherapie und der Akupunktur die fachgruppendurchschnittlichen Fallwerte um mehr als 200 % überschritten würden. Die im Bereich der Spezialisierung erbrachten Leistungen machten auch durchgehend mindestens 20 % des Gesamtvolumens der den RLV zuzurechnenden Leistungen aus. Selbst wenn nach Auffassung der Beklagten die Voraussetzungen des § 6 Abs. 3 RLV nicht vorliegen sollten, wäre von ihr das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen gewesen.

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Der Kläger beantragt,

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die Bescheide der Beklagten über die Zuweisung der Regelleistungsvolumen und qualitätsgebundenen Zusatzvolumen für die Quartale III/2010 und II/2011 bis II/2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.07.2012 auf- zuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die vom Kläger begehrte Ge- währung von Fallwertzuschlägen wegen der Leistungen der Akupunktur und Chirotherapie auf das Regelleistungsvolumen und die qualitätsgebundenen Zusatzvolumen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte macht geltend, lediglich die Honorarbescheide für die Quartale II/2011, III/2011 sowie I/2012 seien noch nicht in Bestandskraft erwachsen, so dass sich das klägerische Begehren nur noch auf diese Quartale beziehen könne. Im Quartal II/2011 sei zudem das mitgeteilte RLV durch das abgerechnete RLV nicht überschritten worden, so dass sich insoweit kein Anspruch auf dessen Erhöhung ergeben könne. Bis einschließlich des Quartals I/2011 seien die Akupunkturleistungen außerhalb des RLV als freie Leistungen vergütet worden, so dass für diesen Zeitraum eine Erhöhung des RLV nicht in Betracht komme. Seit dem Quartal II/2011 existierten für Akupunkturleistungen QZV, so dass diese Leistungen auch keine Überschreitung gegenüber dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im RLV begründen könnten. Eine Berücksichtigung dieser Leistungen als Praxisbesonderheit könne daher nicht geltend gemacht werden. Auch die Leistungen der Chirotherapie und der Ergometrie seien als QZV berücksichtigt worden, so dass eine Berücksichtigung als Praxisbesonderheit ebenfalls nicht in Betracht komme.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, ergänzend Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist zulässig. Soweit die Honorarbescheide ausgehend von dem Vortrag der Beklagten bestandskräftig geworden sein sollten, würde der gegen die Festsetzung der RLV und der QZV gerichteten Klage zwar das erforderliche Rechtsschutzinteresse fehlen. Die Kammer geht jedoch zu Gunsten des Klägers davon aus, dass ihm dies aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht entgegengehalten werden kann (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 15.08.2012 – B 6 KA 38/11 R - ).

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Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), weil diese nicht rechtswidrig sind. Die Beklagte hat es bei der Zuweisung der RLV und QZV zu Recht abgelehnt, dem Kläger wegen der Erbringung von Leistungen der Akupunktur und der Chirotherapie Fallwertzuschläge auf das RLV oder die QZV zu gewähren.

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Gemäß Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 in der mit Beschluss vom 26.03.2010 geänderten Fassung werden Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. Diese bundesrechtlichen Vorgaben haben die Partner der Nordrheinischen Gesamtverträge in § 6 Abs. 3 des Honorarverteilungsvertrages in den bis 31.12.2011 geltenden Fassungen bzw. die Beklagte im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für die Zeit ab 01.01.2012 umgesetzt. Danach können auf Antrag des Arztes/der Praxis und nach Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bzw. auf das RLV gewährt werden, wenn Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, zu einer Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % oder bei einzelnen Leistungen zu einer Überschreitung von regelmäßig 200 % des Fachgruppendurchschnitts geführt haben. Bei der Bemessung der Zuschläge ist die Verrechnung mit Unterschreitungen des durchschnittlichen Fallwertes einer Arztgruppe bei anderen Ärzten derselben Praxis bzw. bei anderen Leistungen möglich. Die Vertragspartner vereinbaren, dass der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein beurteilt, ob eine Praxisbesonderheit in diesem Sinne vorliegt und welche Überschreitungen daraus resultieren. Er hat dabei einen Beurteilungsspielraum und entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen, in welcher Weise der Zuschlag gewährt wird. Das Ergebnis der Beurteilung wird durch Verwaltungsakt der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein festgestellt.

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Die vom Kläger als Praxisbesonderheiten beanspruchten Leistungen der Akupunktur und der Chirotherapie stellen keine Tätigkeitsbereiche dar, die die Gewährung eines Zuschlags auf den RLV-Fallwert der Fachgruppe rechtfertigen könnten. Dies folgt unabhängig von dem Vorliegen der weiteren Voraussetzungen bereits daraus, dass diese Leistungen im hier streitgegenständlichen Zeitraum außerhalb der RLV vergütet worden sind. Die Leistungen der Chirotherapie sind in allen streitgegenständlichen Quartalen in einem QZV vergütet worden; die Leistungen der Akupunktur sind bis zum Quartal I/2011 als freie Leistungen außerhalb der RLV vergütet worden und ab dem Quartal II/2011 ebenfalls in einem QZV.

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Soweit der Kläger die Gewährung von Zuschlägen auf die QZV begehrt, fehlt es hierfür an einer Rechtsgrundlage. Die Gewährung von Zuschlägen auf die QZV sehen weder die Bestimmungen des HVV bzw. HVM noch der zu Grunde liegende Beschluss des Bewertungsausschusses vor. Dahingehender Regelungen bedarf es nach Auffassung der Kammer auch nicht, da die QZV ihrerseits bereits Zuschläge auf das RLV wegen spezieller Tätigkeitsbereiche darstellen.

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Eine Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide folgt schließlich auch nicht daraus. dass die Beklagte es versäumt hätte, das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Denn es ist weder ersichtlich noch vom Kläger dargelegt worden, in welcher Hinsicht ein Härtefall vorliegen könnte. Soweit der Kläger im Verwaltungsverfahren etwa einen Honorarverlust von 2.400,00 Euro beklagt hat, liegt dies bei Zuweisung eines RLV/QZV von ca. 40.000,00 Euro den Schluss auf das Vorliegen eines Härtefalles jedenfalls nicht nahe.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.