Sozialgericht Koblenz ()
Urteil vom 2014-07-08, Aktenzeichen S 11 KR 224/13
ECLI:DE:SGKOBLE:2014:0708.S11KR224.13.0A

Tenor

1. Unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 04.02.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2013 wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den 03.01.2013 hinaus bis einschließlich 07.05.2013 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum vom 04.01.2013 bis zum 07.05.2013.

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Die am ….1960 geborene Klägerin war bei der Beklagten aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses im Versicherungsbüro ihres Ehemannes gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) versichert. Im Zuge der Betriebsschließung wurde der Klägerin am 30.09.2012 zum 31.12.2012 gekündigt. Am 03.10.2012 meldete sich die Klägerin bei der Agentur für Arbeit arbeitslos. Ab dem 23.11.2012 war die Klägerin mit der Diagnose „Depressive Episode“ arbeitsunfähig erkrankt. Sie erhielt von der Beklagten ab dem 01.01.2013 Krankengeld.

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Die Klägerin war zunächst bei dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. S. in Behandlung. Von dort wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen am 23.11.2012 bis einschließlich 07.12.2012, am 07.12.2012 bis einschließlich 21.12.2012 und am 21.12.2012 bis einschließlich 03.01.2013 ausgestellt. Ab dem 04.01.2013 war die Klägerin in fachpsychiatrischer Behandlung bei Frau Dr. K.. Von dort wurden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen am 04.01.2013 bis einschließlich 25.01.2013, am 24.01.2013 bis einschließlich 14.02.2013, am 13.02.2103 bis einschließlich 06.03.2013, am 06.03.2013 bis einschließlich 27.03.2013 am 26.03.2013 bis einschließlich 16.04.2013 und am 15.04.2013 bis einschließlich 07.05.2013 ausgestellt.

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Mit Schreiben vom 16.01.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihre Mitgliedschaft zum 03.01.2013 beendet worden sei. Mit Schreiben vom 22.01.2013 wies die Beklagte darauf hin, dass es an einer Nahtlosigkeit der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit vom 03.01.2013 auf den 04.01.2013 fehle. Es hätte spätestens am 03.01.2013 eine Arztpraxis aufgesucht werden müssen; die Bescheinigung vom 04.01.2013 reiche nicht aus. Die Klägerin legte daraufhin eine ärztliche Bescheinigung des Dr. S vom 24.01.2013 vor, der mitteilte, dass sich die Klägerin am 03.01.2013 in seiner Sprechstunde vorgestellt habe. Bis zu diesem Tag sei sie von ihm arbeitsunfähig geschrieben gewesen. Überlappend sei am 04.01.2013 eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Frau Dr. K. ausgestellt worden. Die Klägerin sei somit fortlaufend arbeitsunfähig gewesen. Mit Schreiben vom 26.01.2013 erläuterte die Klägerin gegenüber der Beklagten den Arztwechsel vom 03.01.2013 auf den 04.01.2013. Eine Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erfolgte nicht.

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Mit Bescheid vom 04.02.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 04.01.2013 kein Anspruch auf Krankengeld bestehe. Den Widerspruch der Klägerin vom 14.02.2013 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.04.2013 zurück. Mit Schreiben vom 25.04.2013 teilte die Beklagte mit, dass sie die Klägerin ab dem 04.01.2013 als Nichterwerbstätige gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V pflichtversichert absichere.

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Mit der am 16.04.2013 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Zahlung von Krankengeld über den 03.01.2013 hinaus bis einschließlich 07.05.2013 sowie die Feststellung, dass für diese Zeit weiterhin ein Versicherungsverhältnis über § 5 Abs.1 Nr. 1 SGB V bestanden hat. Zur Begründung verweist die Klägerin auf die der Beklagten vorgelegten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, das Attest des Dr. S. vom 24.01.2013 sowie darauf, dass sie kein Verschulden treffe. Sollte Dr. S. einen Fehler gemacht haben, so sei dieser jedenfalls der Beklagten zuzurechnen und ihr zumindest im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs Krankengeld und Versicherungsschutz nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V über den 03.01.2013 hinaus zuzubilligen.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 04.02.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld über den 03.01.2013 hinaus bis einschließlich 07.05.2013 zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hält an der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung fest und verweist auf die Voraussetzungen für die Gewährung von Krankengeld auf der Grundlage der von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze zur Nahtlosigkeit von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

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Zur Ermittlung des Sachverhalts hat das Gericht die Krankenunterlagen der Klägerin für den Zeitraum von Dezember 2012 bis einschließlich Mai 2013 angefordert und Dr. S. schriftlich befragt. Im Hinblick auf den Bericht des Dr. S. vom 25.07.2013 einschließlich des übersandten Ausdrucks des Krankenblatts wird auf Bl. 53 ff. der Gerichtsakte verwiesen. Außerdem hat das Gericht die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 08.07.2013 ausführlich zu den Ereignissen am 03.01.2013 und 04.01.2013 befragt.

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Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts Bezug genommen auf den Inhalt vorliegenden Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Dieser war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung.

Entscheidungsgründe

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Die nach § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist begründet.

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Die Klägerin hat Anspruch auf die Gewährung von Krankengeld nach den gesetzlichen Vorschriften über den 03.01.2013 hinaus bis einschließlich 07.05.2013. Der Bescheid der Beklagten vom 04.02.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.04.2013 ist rechtswidrig, verletzt die Klägerin in ihren Rechten und war deshalb aufzuheben.

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Rechtsgrundlage für die Bewilligung von Krankengeld ist § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch entsteht gemäß § 46 Satz 1 SGB V bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Der Begriff „Arbeitsunfähigkeit“ ist ein Rechtsbegriff, dessen Voraussetzungen anhand ärztlich erhobener Befunde von den Krankenkassen und im Rechtsstreit von den Gerichten festzustellen sind. Maßgeblich ist der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 14 Rn. 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn. 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr. 2 Rn.12).

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Abzustellen ist vorliegend auf das unstreitig versicherte Beschäftigungsverhältnis der Klägerin im Versicherungsbüro ihres Ehemannes. Während dieses Beschäftigungsverhältnisses erkrankte die Klägerin unstreitig ab dem 23.11.2012 an einer depressiven Episode. Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ergibt sich aus der von Dr. S. am 23.11.2012 ausgestellten Erstbescheinigung. Darin wird Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich 07.12.2012 attestiert. Mit der am 07.12.2012 ausgestellten Bescheinigung attestiert Dr. S. eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit bis zum 21.12.2012. Eine weitere Verlängerung erfolgte mit Folgebescheinigung vom 21.12.2012 bis einschließlich 03.01.2013. Zu diesem Zeitpunkt war das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin allerdings bereits zum 31.12.2012 beendet.

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Endet das die Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V begründende Beschäftigungsverhältnis, so endet damit grundsätzlich auch die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung (§ 190 Abs. 2 SGB V). Die Mitgliedschaft bleibt jedoch gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld oder eine der sonstigen dort genannten Leistungen besteht. § 192 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch. Besteht - wie hier - fortlaufend Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung, wird aber das Krankengeld aufgrund befristeter Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit nur abschnittsweise bewilligt, so ist jeder Abschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs ist dann erforderlich aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des jeweiligen Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 12 Rn. 16; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 6 Rn. 24; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr. 1 Rn.17). Die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung nach beendetem Beschäftigungsverhältnis beruht damit allein auf einer nahtlosen Krankengeldbewilligung aus der Zeit vor dem Beschäftigungsende (vgl. dazu eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr. 5 Rn.12 ff.). Da der Krankengeldanspruch gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V erst mit dem auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag entsteht, muss eine erneute ärztliche Feststellung dabei grundsätzlich spätestens am letzten Tag der befristet attestierten Arbeitsunfähigkeit erfolgen.

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Im Falle der Klägerin lag mit den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Dr. S. vom 23.11.2012, 07.12.21 und 21.12.2012 eine nahtlos attestierte Arbeitsunfähigkeit über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses zum 31.12.2012 bis einschließlich 03.01.2013 vor. Die Feststellungen erfolgten jeweils rechtzeitig vor dem Ende des befristeten Zeitraumes. Entsprechend zahlte die Beklagte für die Zeit ab dem 01.01.2013 bis einschließlich 03.01.2013 Krankengeld. Entgegen der Auffassung der Beklagten liegen die Voraussetzungen für die Gewährung von Krankengeld jedoch nicht lediglich bis zum 03.01.2013, sondern darüber hinaus bis einschließlich 07.05.2013 vor. Unabhängig von der Regelung des § 19 Abs. 2 SGB V ist im Falle der Klägerin eine nahtlos festgestellte Arbeitsunfähigkeit bis einschließlich 07.05.2013 gegeben, die einen Krankengeldanspruch und damit das Fortbestehen der Mitgliedschaft begründet.

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In der Rechtsprechung besteht Einigkeit, dass es bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit nach Beschäftigungsende grundsätzlich dem Versicherten obliegt, eine Nahtlosigkeit der ärztlichen Feststellungen sicherzustellen (so zuletzt BSG Urteil vom 04.03.2014 – B 1 KR 17/13 R). Ausnahmsweise räumt die Rechtsprechung jedoch dem Schutzzweck des Krankengeldrechts Vorrang vor dem Erfordernis der formalen Feststellung ein, wenn der Versicherte seinerseits alles Erforderliche und ihm objektiv Mögliche getan hat, um die gesundheitlichen Voraussetzungen seiner Arbeitsunfähigkeit zeitnah feststellen zu lassen (vgl. dazu BeckOK SozR/Tischler SGB V § 46 Rn. 23 mit Hinweis auf BSGE 24, 278, 279). So liegt es hier.

21

Dass die von der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. K. am 04.01.2013 (bis einschließlich 25.01.2013), am 24.01.2013 (bis einschließlich 14.02.2013), 13.02.2103 (bis einschließlich 06.03.2013), am 06.03.2013 (bis einschließlich 27.03.2013), am 26.03.2013 (bis einschließlich 16.04.2013) und am 15.04.2013 (bis einschließlich 07.05.2013) ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen eine nahtlose Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Sinne der obigen Ausführungen begründen, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Streitig ist zwischen den Beteiligten lediglich, ob vom 03.01.2013 auf den 04.01.2013 eine Nahtlosigkeitslücke vorliegt. Eine solche besteht zur Überzeugung der Kammer nicht.

22

Die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin wurde zunächst vom behandelnden Allgemeinarzt Dr. S. bis einschließlich zum 03.01.2013 bescheinigt. Ab dem 04.01.2013 war die Klägerin bei der Fachärztin Dr. K. in Behandlung. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung für die Kammer glaubwürdig und glaubhaft Abläufe am 03.01.2013 und 04.01.2013 geschildert, die nach Auffassung der Kammer eine Nahtlosigkeit begründen.

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Nach den Schilderungen der Klägerin war ihr bewusst, dass die bis zum 03.01.2013 befristete Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit wesentliche Bedeutung für den Fortbestand ihrer Mitgliedschaft bei der Beklagten und den weitergehenden Krankengeldbezug hatte. Sie hat sich deshalb am letzten Tag des befristeten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes bei Dr. S. in der Praxis vorgestellt. Dies bestätigen die Eintragungen in der vom Gericht beigezogenen Krankenakte (Bl. 55 der Gerichtsakte). Für den 03.01.2013 ist dort eine Diagnose eingetragen, im Gegensatz zu den vorhergehenden Eintragungen am 23.11.2012, 0.12.2012 und 21.12.2012 fehlt es an der Ausstellung einer AU-Bescheinigung. Der Grund dafür ergibt sich aus den Schilderungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung, die durch die weiteren Eintragungen in der Krankenakte bestätigt werden: Die Klägerin hatte für den 04.01.2013 bereits einen Termin bei Frau Dr. K. Nach den überzeugenden Schilderungen der Klägerin war dies auch Thema bei der Vorstellung am 03.01.2013 bei Dr. S. Dass Dr. S. hiervon Kenntnis hatte, ergibt sich aus der Eintragung in der Krankenakte vom 21.12.2012. Dass Dr. S. weiterhin davon ausging, dass mit seiner Befristung der Arbeitsunfähigkeit auf den 03.01.2013 und der Ausstellung einer Folgebescheinigung durch Frau Dr. K. am 04.01.2013 die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit weiter gewährleistet sei, ergibt sich darüber hinaus aus der Eintragung in der Krankenakte vom 04.01.2013.

24

Entscheidend sind vorliegend die glaubhaften Ausführungen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung, wonach sie am 03.01.2013 Dr. S. explizit auf die befristete Krankmeldung angesprochen hat und dieser ihr versichert habe, dies reiche aus. Zum Praxistermin am 04.01.2013 bei Frau Dr. K. hat die Klägerin in Bezug auf die erst ab dem 04.01.2013 ausgestellte Bescheinigung nachgefragt und um einen Anruf in der Praxis Dr. S. gebeten. Nach kritischer Nachfrage und telefonischer Rückversicherung wurde der Klägerin von zwei zugelassenen Ärzten versichert, die ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen reichten aus. Im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG, wonach das Unterbleiben einer objektiv zutreffenden Würdigung durch den aufgesuchten Arzt nicht dazu führen darf, dass sich das nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegende Ergebnis zum Nachteil des Versicherten auswirkt (so BeckOK SozR/Tischler SGB V § 46 Rn. 23 mit Verweis auf BSG Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04), muss hier davon ausgegangen werden, dass die Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs am 03.01.2013 ausreichend festgestellt waren. Die Klägerin hat jedenfalls alles in ihrer Macht Stehende getan, die Voraussetzungen für ein Fortbestehen der Mitgliedschaft und damit für ihren Anspruch auf Krankengeld aufrecht zu erhalten: Es lagen sowohl (unstreitig) die medizinische Arbeitsunfähigkeit als auch die ärztliche Feststellung derselben durch Dr. S. beim Praxisbesuch am 03.01.2013 vor Ablauf der letzten befristeten Bescheinigung vor. Eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs bedarf es hier nicht. Der Krankengeldanspruch erstreckt sich damit auf den Zeitraum bis einschließlich 07.05.2013.

25

Nach alledem war der Klage vollumfänglich stattzugeben.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.