Sozialgericht Hannover (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-11-25, Aktenzeichen S 16 KA 47/05

Tenor

1. Die Beschlüsse vom 24. Juni 2004 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 3. Januar 2005 werden aufgehoben.

2. Die Beklagte trägt die Kosten.

Tatbestand

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Streitig sind Regressforderungen der Beklagten als Folge von Plausibilitätsprüfungen der Quartalsabrechnungen 1/2002 bis 4/2002.

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Die Kläger sind Fachärzte für Allgemeinmedizin und sind in J. in einer Praxisgemeinschaft niedergelassen und zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen. Der Kläger K. verfügt über die Genehmigung für die Sonographie des Abdomens, zu dem ist er berechtigt, psychosomatische Behandlungen abzurechnen. Der Kläger L. verfügt über die Genehmigung für die Sonographie des Abdomens und der Schilddrüse, zu dem darf er das Herzecho abrechnen sowie gastroskopische Untersuchungen durchführen. Der Kläger M. verfügt über die Genehmigung zur Erbringung der Leistungen nach GOP´s 850 und 851. Zudem darf er Leistungen der kleinen Chirurgie und Langzeit- EKG´s abrechnen.

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Im Jahre 1984 begann der Kläger M. in J. mit einer Einzelpraxis. Im Jahre 1993 tat er sich mit L. zu einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) zusammen und wandelte diese bereits im Jahre 1994 in eine Praxisgemeinschaft um. 1997 wurde diese Praxisgemeinschaft mit Genehmigung der Beklagten mit dem Kläger K. erweitert.

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In den vier Quartalen des Jahres 2002 gab es für den Bereich J. lediglich von samstags morgens von 07:00 Uhr bis montags morgens 07:00 Uhr einen organisierten Notdienst. Unter der Woche war kein offizieller Notdienst organisiert.

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Im Rahmen der im niedersächsischen Ärzteblatt 9/2002 angekündigten Plausibilitätsprüfungen wurde in der Gemeinschaftspraxis der Kläger eine hohe Anzahl gemeinschaftlich behandelter Patienten festgestellt. Diese Anzahl, die etwa 88 Prozent der Patienten betraf, erschien dem Plausibilitätsausschuss unplausibel. Festgestellt wurden ungerechtfertigte Vertretungen, Überweisungen innerhalb der gleichen Fachgruppe zur Mit- und Weiterbehandlung und identische Einlesedaten der Krankenversichertenkarten.

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Der Kläger K. rechnete in den vier Quartalen 2002 1797, 1982, 1931 und 1959 Behandlungsscheine ab. Der Kläger L. reichte 2034, 1933, 2075 und 2018 Scheine zur Abrechnung ein. Für den Kläger M. gelangten 2062 in den ersten beiden Quartalen und 2057 sowie 2093 Behandlungsscheine zur Abrechnung. Von allen drei Klägern wurden im ersten Quartal 2002 1382 Patienten, im zweiten Quartal 2002 1370 Patienten, im dritten Quartal 1362 und im vierten Quartal 1309 Patienten gemeinsam behandelt.

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Mit den Beschlüssen vom 24. Juni 2004 und auf die Widersprüche der Kläger vom 9. Dezember 2004 kürzte die Beklagte zu Lasten des Klägers K. insgesamt 138.594,96 Euro, zu Lasten des Klägers M. 132.275,46 Euro und zu Lasten des L. 128.573,04 Euro. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Kläger hätten wie in einer Berufsausübungsgemeinschaft zusammen gearbeitet. Sie seien deshalb auch honorarmäßig wie eine Berufsausübungsgemeinschaft zu behandeln. Dementsprechend sei das Honorar so zu bemessen, als ob sie eine Berufsausübungsgemeinschaft betrieben hätten.

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Gegen diese Honorarkürzungen wenden sich die Kläger mit ihren rechtzeitig bei dem Sozialgericht Hannover eingegangenen Klagen, die unter dem führenden Aktenzeichen S 16 KA 47/05 zur gemeinsamen Bearbeitung und Entscheidung verbunden wurden. Zur Begründung tragen sie vor, eine gemeinschaftliche Behandlung der Patienten habe in der Regel nicht stattgefunden. Lediglich während der urlaubsbedingten Abwesenheit von einem der Ärzte, oder in den Sprechstunden freien Zeiten wie nachts oder mittwochs oder freitags nachmittags hätten sich die drei Ärzte nach Absprache vertreten. Da die Kläger im Umkreis von sechs Kilometern die einzigen zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassenen Ärzte seien, sei es nicht verwunderlich, dass ein größerer Prozentsatz von Patienten im Laufe eines Quartals mehrere Mitglieder der Praxisgemeinschaft in Anspruch genommen habe. Es habe sich stets um gegenseitige "kollegiale" Vertretungen im Rahmen der standesrechtlichen Berufspflichten gehandelt. Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung seien nur dann erfolgt, wenn Leistungen indiziert waren, die lediglich einer der beiden anderen Kollegen erbringen durfte.

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Die Kläger beantragen,

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die Beschlüsse vom 24. Juni 2004 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 3. Januar 2005 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klagen abzuweisen.

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Die Beklagte sieht keine Veranlassung, von ihren getroffenen Entscheidungen abzuweichen. Sie trägt vor: Die Kläger hätten die Praxisform einer Praxisgemeinschaft missbraucht. Sie hätten gemeinschaftlich planmäßig daraufhin gewirkt, dass Patienten im Quartal zwei oder nicht selten auch alle drei Ärzte konsultierten, obwohl die Patienten von sich aus keinen Anlass dazu sahen. Die Doppel- oder Dreifachbehandlungen seien aus medizinischen Gründen in sehr sehr vielen Fällen nicht geboten gewesen. Auf diese Art hätten die Kläger aus 2702 Patienten schließlich 6065 Fälle gemacht. Aufgrund der hohen Zahl der gemeinsam behandelten Patienten könne überhaupt kein Zweifel daran bestehen, dass die Kläger treuwidrig ihre Praxisgemeinschaft ausgenutzt hätten, um die Zahl der abgerechneten Fälle deutlich zu erhöhen.

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Unter Hinweis auf eine nicht zumutbare Mehrbelastung von mindestens 25 Arbeitsstunden je streitbefangenen Quartal verweigerte die Beklagte die Neuberechnung des Honorars der Kläger unter Berücksichtigung der ausschließlich berechtigten Vertreter- und Überweisungsfällen (Auflagenbeschluss des Gerichts vom 27. Mai 2009: Dem Beklagten wird aufgegeben, das Honorar der Kläger neu zu berechnen unter Berücksichtigung der ausschließlich berechtigten Vertreterfälle und den Überweisungsfällen, die ausschließlich als Auftragsleistung hätten ausgeführt werden dürfen).

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Der Urteilsfindung haben die Prozessakten und die Verwaltungsakten der Beklagten zu Grunde gelegen. Hinsichtlich des weiteren Vorbringens und des Sachverhaltes im Übrigen wird auf ihren Inhalt Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Mit ihren zulässigen Klagen haben die Kläger Erfolg. Denn die Kammer sieht den Nachweis der missbräuchlichen Ausnutzung der Rechtsform der Praxisgemeinschaft nicht als erbracht an.

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Rechtsgrundlage für Honoraraufhebungs- oder Änderungsbescheide durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sind §§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä, 34 Abs. 4 Sätze 1 u. 2 EKV-Ä. Nach diesen Vorschriften hat die Beklagte die Aufgabe, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. richtig zu stellen. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderungen besteht nicht nur in Fällen der rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Fehler, sie ist auch bei Fallgestaltungen gegeben, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale und inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung erbracht und abgerechnet hat. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist auch dann das geeignete Prüfinstrument, wenn ein Kläger wegen der praktizierten Form der Kooperation durch pflichtwidriges Verhalten bei der Ausgestaltung der beruflichen Zusammenarbeit und bei der Erfüllung der spezifischen Versorgungsauftrags vertragsärztliches Honorar verschafft hat, das er nicht hätte erzielen können, wenn die Zusammenarbeit korrekt durchgeführt worden wäre (vgl. Urteil des BSG vom 22. März 2006, B 6 KA 46/04 R, abgedruckt in SozR 4-5520 § 32 Nr. 6).

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In einer Praxisgemeinschaft bilden die Leistungen jeden einzelnen Arztes bei einem Versicherten jeweils einen Behandlungsfall. Die Ordinationsgebühr und die hausärztliche Grundvergütung kann von der Praxis abgerechnet werden, in der sich der Patient behandeln lässt. Dies führt zu einer künstlichen Fallzahlvermehrung, wenn sich Patienten in einem Quartal sowohl von dem einen als auch von dem anderen Arzt einer fachgebietsgleichen Praxisgemeinschaft behandeln lassen. Von der jeweiligen Fallzahl werden auch die Vertreter - und die Notfallscheine erfasst. Der Arztwechsel innerhalb einer Praxisgemeinschaft ist ein Wechsel i. S. d. § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V, der nach dieser Norm nur „bei Vorliegen eines wichtigen Grundes“ stattfinden soll. Die in einer Praxisgemeinschaft kooperierenden Ärzte sind jeweils als einzeln praktizierende Ärzte honorarrechtlich zu werten. Um die missbräuchliche Kooperationsform der Praxisgemeinschaft zu verhindern, hat das BSG einen Missbrauch der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft jedenfalls dann angenommen, wenn zwei in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebiets mehr als 20% der Patienten in einem Quartal gemeinsam behandeln (vgl. BSG vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R -). Ein Gestaltungsmissbrauch liegt nach dieser Rechtssprechung des BSG bei einer so hohen Quote von Doppelbehandlungen insbesondere dann vor, wenn unter der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft eine vormals von diesen Vertragsärzten betriebene Gemeinschaftspraxis unter vergleichbaren Praxisbedingungen faktisch fortgeführt wird.

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Die Kläger übten in dieser Zusammensetzung zu keiner Zeit eine Berufsausübungsgemeinschaft aus, sondern seit 1997 praktizieren sie in einer Praxisgemeinschaft. Die Berufsausübungsgemeinschaft bestand lediglich zwischen den Klägern M. und L. von 1993 bis 1994. Gleichwohl kann dem Grunde nach eine Praxisgemeinschaft auch dann missbräuchlich geführt werden, wenn zuvor keine Berufsausübungsgemeinschaft gebildet worden ist. Denn es ist nicht einzusehen, dass Mitglieder einer Praxisgemeinschaft, die zuvor keine Berufsausübungsgemeinschaft gebildet haben, von Regressen wegen missbräuchlicher Ausnutzung der Kooperationsform ausgeschlossen sind.

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Entgegen der Auffassung der Beklagten lässt der Nachweis von einer Patientenidentität von mindestens 20 Prozent zwischen gleich ausgerichteten Arztpraxen nicht zwingend den Schluss auf eine missbräuchliche Ausnutzung der Kooperationsform zu. In dem vom LSG Niedersachsen- Bremen in dem Beschluss vom 7. Dezember 2009 (L 3 KA 19/09 B ER) aufgeführten Beschluss des BSG vom 5. November 2008 - B 6 KA 17/07 B) hat das BSG angeführt, dass bei 20 Prozent Patientenidentität die missbräuchliche Ausnutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft indiziert ist. Entscheidend war dieses Quantitätskriterium für die Entscheidung des BSG offensichtlich nicht. Denn es hat maßgeblich auf die von den Ärzten angekündigte gemeinsame Sprechstundenzeit von 7:00 bis 24:00 Uhr abgestellt und ausgeführt, dass diese Sprechstundenzeit sowohl im Innen- als auch im Außenverhältnis die Zusammenarbeit in einer Weise gestaltet, wie sie für eine Gemeinschaftspraxis typisch ist. Diese Überlegung ist eindeutig und nachvollziehbar. Die in der Rechtssprechung herangezogene Grenzziehung von einer Patientenidentität in Höhe von 20% bei gebietsgleichen/versorgungsbereichsidentischen und 30 Prozent bei gebietsübergreifenden/versorgungsbereichsübergreifenden Praxisgemeinschaften (vgl. z. Bsp. Urteil des BSG vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R -) beruht auf den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen (abgedruckt im Deutschen Ärzteblatt 2004; 101: A-2555). In § 11 dieser Richtlinien ist die Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften und medizinischen Versorgungszentren geregelt. Nach § 11 Abs. 1 können Abrechnungen von Ärzten, die untereinander in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte des Anteils identischer Patienten unplausibel sein. In Absatz 2 ist aufgeführt, ab wann Abrechnungsauffälligkeiten zu vermuten sind. Diese Vermutung besteht nach Ziffer a) bei 20 Prozent Patientenidentität bei versorgungsbereichsidentischen Praxen und nach Ziffer b) bei 30 Prozent Patientenidentität bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen. Dieser Wortlaut des § 11 ist eindeutig. Nach Absatz 1 kann eine Unplausibilität bei der Überschreitung bestimmter Grenzwerte bestehen. Absatz 2 enthält die Vermutung, ab wann Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Nach dem Wortlaut des § 11 ist liegen nicht zwingend bei Überschreiten der angeführten Grenzwerte Abrechnungsimplausibilitäten vor. § 11 räumt den Prüfungsinstanzen Ermessen ein, um Unplausibilitäten (Absatz 1) festzustellen. Nach Absatz 2 besteht bei Überschreiten der Grenzwerte die Vermutung für eine Abrechnungsauffälligkeit. Diese Vermutung kann widerlegt werden, wodurch die Prüfungsinstanzen gezwungen werden, diese Widerlegungen nachvollziehbar, also auf den Einzelfall bezogen zu entkräften.

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Diesen Anforderungen ist die Beklagte nicht nachgekommen. Sie hat bei ihrer Entscheidung nicht die Besonderheiten der Praxisgemeinschaft der Kläger berücksichtigt.

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Zunächst ist klar zu stellen, dass die Höhe der Patientenidentität von fast 88 Prozent auffällig ist und einer Erklärung bedarf.

23

Das Auftreten der Kläger als Praxisgemeinschaft gegenüber ihren Patienten ist nicht irreführend, sie stellen sich eindeutig als Praxisgemeinschaft dar. Es ist unschädlich, dass sie allgemeine Sprechzeiten für die Praxisgemeinschaft anzeigen. Denn diese Sprechzeiten bewegen sich im üblichen Rahmen und sind nicht abgestuft. Auch eine gemeinsame Telefonnummer für die Patienten ist nicht zu beanstanden, denn Sinn und Zweck einer Praxisgemeinschaft ist die Möglichkeit der Zusammenfassung organisatorischer Maßnahmen. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass einheitlich für die morgendliche Blutabnahme eine einheitliche Zeit, nämlich 7:00 Uhr angeboten wird. Die Kläger nutzen die Möglichkeiten einer gemeinsamen Praxisorganisation in zulässiger Weise aus. Ein irreführendes Auftreten in der Öffentlichkeit vermag die Kammer nicht zu erkennen. Dies wird letztlich auch von der Beklagten nicht vorgetragen.

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Zu beanstanden ist lediglich, dass Einlesen der Chipkarten bei allen drei Praxisinhabern. Dies haben die Kläger sofort nach der entsprechenden Beanstandung eingesehen und nach ihren eigenen Angaben abgestellt.

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Die Kläger betreiben ihre Praxis in ländlicher Umgebung und waren im Jahre 2002 im Umkreis von sechs Kilometern die einzige ärztliche Praxis. Ein Notdienst war nur für die Wochenenden von Samstag 7:00 Uhr bis Montag 7:00 Uhr organisiert. Unter der Woche mussten die Kläger den Notdienst in ihrem Bereich selbst ausüben. Weiterhin haben sie sich nach ihren eigenen Angaben während ihrer Urlaube, Fortbildungszeiten und Krankheitszeiten vertreten.

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Im ländlichen Bereich, in denen eine überschaubare Anzahl von Arztpraxen niedergelassen ist, ist es üblich, dass diese Praxen sich gegenseitig vertreten. Sie sprechen ihren Urlaub gemeinsam ab, vertreten sich während der sprechstundenfreien Zeiten unter der Woche - ebenfalls nach gemeinsamer Absprache - und sprechen sich auch im Übrigen gemeinsam ab. Ein solches abgestimmtes Verhalten ist in ländlichen Gegenden nicht nur üblich, sondern auch notwendig, damit der einzelne Arzt persönliche Freiräume bekommt. Etwas anderes kann nicht bei einer Praxisgemeinschaft gelten. Es ist absolut lebensfremd anzunehmen, dass Mitglieder einer Praxisgemeinschaft in einem ländlichen Raum sich nicht gegenseitig vertreten. Die Kläger haben schlüssig eine Begründung für die hohe Zahl der Patientenidentitäten vorgetragen, es wäre Aufgabe der Beklagten gewesen, diesen Erklärungen nachzugehen und ggfls zu entkräften. Bei der Höhe dieser Regresssummen, die durchaus für die Kläger von existenzieller Bedeutung sein können, können weitere erforderliche Ermittlungen nicht mit dem Hinweis auf personalintensive Belastungen begegnet werden.

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Die Kläger tragen weiter vor, sie hätten sich gegenseitig nur dann Patienten überwiesen, wenn sie selbst zur Erbringung der indizierten Leistung nicht befugt gewesen wären. Auch zu diesem Einwand hätte die Beklagte sich verpflichtet fühlen müssen, weitere Ermittlungen anzustellen. Die Kläger verfügen über unterschiedliche Genehmigungen zur Erbringung bestimmter Leistungen. Unter diesem Gesichtspunkt, ist der Einwand, sie hätten sich nur bei entsprechender medizinischer Indikation die Patienten überwiesen, nachvollziehbar.

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Die angefochtenen Beschlüsse sind zu unbestimmt und tragen in ihrer Begründung die Entscheidung nicht. Die Beschlüsse lassen nicht erkennen, dass sie die ländliche Lage und die Regelung über die Notdienste berücksichtigt hätten. Hierzu enthalten die Beschlüsse keine Aussage. In den Beschlüssen ist weiter ausgeführt, die Kläger hätten "systematisch" und "längerfristig" Urlaub genommen. Auch diese Begriffe werden nicht konkretisiert. Tatsächlich ist die Urlaubsdauer bei den Klägern unterschiedlich, sie beträgt im Regelfall drei bis vier Wochen pro Quartal. Ein Verstoß der Kläger gegen ihre Präsenzpflicht ist jedenfalls nicht dargelegt. Im Übrigen dürfte von den Klägern eine Absprache über ihre jeweiligen Urlaubszeiten zu verlangen sein. Denn nur durch eine Absprache ist die ärztliche Versorgung in diesem ländlichen Bereich sicherzustellen. Soweit die Beklagte in ihren Beschlüssen behauptet, organisatorische Maßnahmen der Kläger führten zur hohen Anzahl der Doppel- bzw. Dreifachbehandlungen, fehlt es insoweit an der Darlegung der vereinbarten organisatorischen Maßnahmen. Die Kammer war sowohl in der Besetzung am 27. Mai 2009 als auch am 25. November 2009 der Überzeugung, dass die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, die Anzahl der unberechtigten Doppel- bzw. Dreifachbehandlungen herauszuarbeiten. Erst nach Feststellung dieser unberechtigten Behandlungen hätte sie prüfen müssen, ob eine missbräuchliche Ausnutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft vorliegt. Denn allein das Überschreiten der Aufgreifkriterien von 20 Prozent bzw. 30 Prozent Patientenidentität lässt nicht zwingend den Vorwurf der Missbräuchlichkeit zu. Hierzu gehört bewusstes und zielgerichtetes Ausnutzen der Kooperationsform zur unberechtigten Vermehrung der Scheinzahlen.

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Denn der Nachweis der Missbräuchlichkeit der Ausnutzung einer Kooperationsform ist nicht bereits dann erbracht, wenn bestimmte Aufgreifkriterien erfüllt sind. Würde man dieser Auffassung folgen, so wäre eine Prüfung durch einen Ausschuss entbehrlich, denn bereits nach statistischer Auswertung von Abrechnungen könnten Entscheidungen über das Bestehen von Regressen getroffen werden. Für eine solche Entscheidung wären fachkundig besetzte Prüfgremien entbehrlich. Dies kann jedoch nicht sein. Entsprechend der vom BSG im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu fordernden intellektuellen Prüfung (vgl. Urteil des BSG vom 9. März 1994 - B 6 R KA 16/92-) genügt auch bei einer rechnerischen Berechtigung, die auf der Durchführung einer Plausibilitätsprüfung beruht, nicht die pauschale Kürzung, die bereits bei bestimmten Aufgreifkriterien eingreift. Denn auch im Rahmen einer Kürzung nach erfolgter Plausibilitätsprüfung sind medizinisch- ärztliche Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten, oder, wie in diesem Fall, Bedingungen der Lage der Praxis oder ähnliche die Praxistätigkeit prägende Kriterien zu berücksichtigen. Anderenfalls wären Kürzungen bereits ausschließlich nach mathematische- statistischen Gesichtspunkten zu begründen. Für eine solche Mathematisierung der Prüfungskriterien gibt es indes keine Rechtsgrundlage.

30

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

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