Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-06-25, Aktenzeichen 7 K 2527/06
ECLI:DE:VGGE:2008:0625.7K2527.06.00

Tenor

Die Feststellungsbescheide Nr. 1213 und Nr. 1214 vom
31. August 2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beklagten
vom 7. Juli 2006 werden insoweit aufgehoben, als darin das F1. -
Krankenhaus F. als operativer Standort des Brustzentrums F. I
ausgewiesen ist, und die Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag des
Klägers auf Ausweisung als Brustzentrum neu zu entscheiden.

Die Beklagte und die Beigeladene tragen die Kosten des Verfahrens je zu
½. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht
erstattungsfähig.

Das Urteil ist wegen der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von
110 % des beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Die Berufung wird zugelassen.

1

Tatbestand:

2

Der Kläger wendet sich gegen die Zuweisung des F1. -
Krankenhauses (deren Träger die Beigeladene ist) als Kooperationspartner
mit eigenem Operationsstandort (im Folgenden: OP-Standort) im
Brustzentrum F. I im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen.
Er kooperiert unter der Bezeichnung „Uni-Brustzentrum F. „ mit den Kath.
Kliniken F. -Nord (Klägerin des Verfahrens 7 K 2526/06) und den Kliniken
F. -Süd, Katholisches Krankenhaus St. K. gGmbH (Klägerin des
Verfahrens 7 K 2528/06) seit etwa 2002 im Versorgungsgebiet 2 auf dem
Gebiet der Behandlung von Brustkrebspatientinnen. Ursprünglich gehörte zu
diesem Zusammenschluss ferner die Ev. C. Krankenhaus gGmbH, die im
Jahre 2004 ausschied.

3

Im Januar 2003 beantragte der Kläger gemeinsam mit seinen
Kooperationspartnern im Rahmen der konzertierten Aktion des Landes
Nordrhein-Westfalen gegen Brustkrebs die Ausweisung als gemeinsames
Brustzentrum im Versorgungsgebiet 2 mit jeweils eigenem OP-Standort.

4

Auch das F1. -Krankenhaus, das B. L. Krankenhaus und die
Kliniken F. -Mitte beantragten im Oktober 2002 ihre Anerkennung als
kooperatives Brustzentrum mit OP-Standorten im B. L. Krankenhaus
und im F1. -Krankenhaus unter Hinweis auf die Rahmenbedingungen für
die Anerkennung als Brustzentrum des Ministeriums für Frauen, Jugend,
Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen (im Folgenden:
Ministerium) vom 31. Juli 2002.

5

Im Zuge des Verfahrens führten die Verbände der Krankenkassen
Verhandlungen über regionale Planungskonzepte in den einzelnen
Versorgungsgebieten durch, wobei für das hier betroffene
Versorgungsgebiet 2 abschließend kein gemeinsam erarbeitetes regionales
Planungskonzept vorgelegt werden konnte.

6

Nach dem Votum der Verbände der Krankenkassen wurde der Beklagten
anschließend das Universitätsklinikum F. als alleiniges Brustzentrum
vorgeschlagen, weil dort alle Kernleistungen vorgehalten und die Mindestzahl
für die geforderten Erstoperationen an einem Standort erbracht werden
könnten. Bei Vorliegen eines vollständigen Leistungsangebotes werde hier
die Höchstzahl an Neuerkrankungen behandelt. Als weiteres Brustzentrum für
dasselbe Versorgungsgebiet wurden dort das F1. -Krankenhaus, das
B. L. Krankenhaus und die Kliniken F. -Mitte mit den OP-Standorten
B. L. Krankenhaus und F1. -Krankenhaus vorgeschlagen. Die
Kliniken F. -Mitte sollten im Rahmen der Kooperation ausschließlich die
onkologische Nachsorge übernehmen. Letzterem Vorschlag stimmten die
beteiligten Krankenhäuser zu.

7

Die Beklagte schlug dem Ministerium unter dem 8. September 2004 unter
Berücksichtigung der Anträge der beteiligten Krankenhäuser und des Votums
der Verbände der Krankenkassen für das Versorgungsgebiet 2 unter
Auswertung von Operationszahlen insgesamt zwei kooperative Brustzentren
F. vor, und zwar das kooperative Brustzentrum F. I mit dem
Universitätsklinikum F. und dem weiteren Kooperationspartner F1. -
Krankenhaus F. . An beiden sollten OP-Standorte liegen. Als kooperatives
Brustzentrum F. II schlug sie das B. L. Krankenhaus und die
Kliniken F. -Mitte mit OP-Standorten in beiden Kliniken vor. Zur
Begründung verwies sie zunächst darauf, dass die Auswahl aller
antragstellenden Kliniken dem Ziel einer Konzentration von Leistungen
zuwiderlaufe und sie sich daher für zwei große Brustzentren mit je zwei
Klinken ausspreche. Das Universitätsklinikum F. verfüge zwar über die
notwendige Infrastruktur und halte auch die Kernleistungen Radiologie,
Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Pathologie und Onkologie vor, allerdings
erreiche es nicht die notwendigen 150 Ersteingriffe pro Jahr. Für das Jahr
2001 seien nur 56 Brustoperationen abgerechnet worden (Fallpauschalen),
auch die Abrechnungen für 2002 und die DRG-Vereinbarung für das Jahr
2003 hätten nichts anderes ergeben. Dementsprechend sei dem
Universitätsklinikum ein Kooperationspartner zuzuordnen. Als solcher biete
sich das F1. -Krankenhaus an, auch um das Gleichgewicht zwischen
beiden Brustzentren zu erhalten. Es sei zu erwarten, dass der Standort der
Kliniken F. -Mitte künftig aufgewertet werde, weil hier nunmehr der Chefarzt
des C. -Krankenhauses tätig sei, das zuvor relativ hohe OP-Zahlen
erreicht habe.

8

Das Ministerium führte anschließend eine Anhörung zur beabsichtigten
Anerkennung von Brustzentren bei den beteiligten Krankenhäusern durch und
erkannte mit Erlass vom 17. Januar 2005 für das Versorgungsgebiet 2
folgende Brustzentren an: Brustzentrum F. I: Universitätsklinikum F. ,
Kooperation: Katholische Kliniken F. -Nord, Kliniken F. -Süd;
Brustzentrum F. II: B. L. Krankenhaus, F1. -Krankenhaus,
Kliniken F. -Mitte.

9

Mit Erlass vom 2. Februar 2005 wurde der Beklagten die Anerkennung
und die Festlegung der OP-Standorte (Brustzentrum F. I:
Universitätsklinikum F. ; Brustzentrum F. II: alle drei Häuser) mitgeteilt.
Mit weiterem Erlass vom 4. August 2005 hob das Ministerium den Erlass vom
2. Februar 2005 auf und wies folgende Anerkennung von Brustzentren aus:
Kooperatives Brustzentrum F. I: Universitätsklinikum F. , F1. -
Krankenhaus (zwei OP-Standorte), Katholische Kliniken F. -Nord und
Kliniken F. -Süd (Kooperation) und kooperatives Brustzentrum F. II
B. L. Krankenhaus, Kliniken F. -Mitte (zwei OP Standorte).

10

Auf dieser Grundlage erließ die Beklagte sodann unter dem 31. August
2005 die Feststellungsbescheide Nr. 1213 bis 1216 (kooperatives
Brustzentrum F. I) und Nr. 1217 und 1218 (kooperatives Brustzentrum
F. II).

11

Der Kläger und seine Kooperationspartner erhoben jeweils gegen die sie
betreffenden Feststellungsbescheide (Klägerin aus 7 K 2526/06:
Feststellungsbescheid Nr. 1215, Klägerin aus 7 K 2527/06:
Feststellungsbescheid Nr. 1213 und Klägerin aus 7 K 2528/06:
Feststellungsbescheid Nr. 1216) und gegen denjenigen zugunsten der
Beigeladenen (Feststellungsbescheid Nr. 1214) rechtzeitig Widerspruch.
Darüber hinaus widersprachen die katholischen Kliniken F. -Nord (7 K
2526/06) und die Kliniken F. -Süd (7 K 2528/06) den
Feststellungsbescheiden betreffend das Brustzentrum F. II (Nr. 1217 und
1218) .

12

Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor:

13

Das Verfahren sei fehlerhaft abgelaufen, weil er vor Erlass des
Feststellungsbescheides nicht angehört worden sei. Es sei ihm nämlich nicht
klar gewesen, dass eine Ausweisung der Kliniken F. -Mitte als OP-Standort
überhaupt in Betracht komme; in den Verhandlungen habe diese Klinik
ausdrücklich darauf verzichtet. Auch das F1. -Krankenhaus habe den
jetzt vorgesehenen Zusammenschluss im Verfahren zuvor nicht beantragt. Im
Übrigen sei der Feststellungsbescheid auch materiell rechtswidrig, weil
ermessensfehlerhaft. Das zugrunde liegende Zahlenmaterial sei nämlich nicht
valide. In den Rahmenvorgaben werde zwar auf die Anzahl der
Erstoperationen Bezug genommen, dieser Begriff sei allerdings nicht definiert.
Es stelle sich schon die Frage, ob nur Ersteingriffe zu therapeutischen
Zwecken oder auch Ersteingriffe zu diagnostischen Zwecken erfasst seien.
Die vorgelegten Zahlen seien nicht vergleichbar. Das könne man auch schon
daraus entnehmen, dass die Verbände der Krankenkassen seinerzeit
eindeutig in ihrem Votum von einer ausreichenden Zahl der Ersteingriffe bei
ihm ausgegangen seien. Ein weiterer OP-Standort im Brustzentrum F. I sei
danach nicht erforderlich. Auch die Beklagte habe in ihrer Stellungnahme an
das Ministerium vom 8. September 2004 ausgeführt, dass die in den
Erhebungsbögen der Krankenhäuser angegebene Zahl an Ersteingriffen nur
selten mit den abgerechneten Fallpauschalen für Brustoperationen
übereinstimmten.

14

Das alte Fallpauschalen-System sei zur Ermittlung von OP-Zahlen
ungeeignet. Seinerzeit seien nämlich z.B. bösartige Mammatumore nur dann
mit einer Fallpauschale abgerechnet worden, wenn keine Chemo- oder
Strahlentherapie durchgeführt worden sei. Die Chancengleichheit sei
aufgrund des falschen Zahlenmaterials nicht eingehalten. Auch sei es
ermessensfehlerhaft, nur auf Fallzahlen abzustellen. Seine besondere
fachliche Qualifikation und die ihrer Kooperationspartner sei nicht
berücksichtigt worden. Die Entscheidung der Beklagten verhindere damit die
Ziele, die nach der Ministerialvorgabe für die Einrichtung von Brustzentren
bestimmend sei.

15

Die Planungsentscheidung widerspreche § 16 KHG NRW. Ein
aufgezwungener Kooperationspartner begründe eine Konkurrenzsituation, die
nicht gerechtfertigt sei, zumal sich beide OP-Standorte im Brustzentrum I im
Abstand von nur 2 km zueinander befänden. Durch die ermessensfehlerhafte
Auswahlentscheidung würden sich ihre medizinischen Leistungen innerhalb
des Brustzentrums F. I verringern, so dass eine Rechtsverletzung gegeben
sei.

16

Mit Widerspruchsbescheiden vom 7. Juli 2006 wies die Beklagte die
Widersprüche zurück. Sie habe die vom Ministerium vorgenommene Planung
durch Feststellungsbescheide vollzogen. Dem stehe nicht entgegen, dass
kein Kooperationsantrag des F1. -Krankenhauses und des Klägers
vorgelegen habe. Das von den Kassenverbänden und den antragstellenden
Krankenhausträgern gemeinsam erarbeitete Konzept unterliege der
vollständigen inhaltlichen und rechtlichen Nachprüfung durch die zuständige
Behörde. Es dürfe also auch mit Änderungen genehmigt werden.
Planungskonzepte nach § 16 Abs. 1 KHG NRW hätten lediglich
Vorschlagscharakter. Zwischenzeitlich seien tatsächliche Änderungen
eingetreten: Die Kliniken F. -Mitte hätten einen neuen Chefarzt der
Gynäkologie eingestellt, der erwiesenermaßen in der Vergangenheit im
C. Krankenhaus in F. zahlreiche Erstoperationen durchgeführt habe.
Deshalb sei nunmehr ein OP-Standort beansprucht worden. Die
erforderlichen 100 Operationen hätten nachgewiesen werden können. Sowohl
der Kläger als auch das B. L. Krankenhaus erfüllten alle
Voraussetzungen für ein alleiniges Brustzentrum. Das gelte für die übrigen
Beteiligten nicht; diese erreichten die notwendigen 100 Erstoperationen nicht,
so dass sie allenfalls als Kooperationspartner in Frage gekommen seien.

17

Neben den gewachsenen Kooperationsstrukturen habe sie auch den
Trägerproporz zwischen öffentlich getragenen und frei gemeinnützigen
Krankenhäusern mit ihrer Entscheidung gewahrt. Eine ermessensfehlerfreie
Entscheidung unter mehreren zur Auswahl stehenden Krankenhäusern
verletze aber die Berufsfreiheit der Konkurrenten nicht. Die mangelnde
Anhörung sei im jetzigen Widerspruchsverfahren geheilt.

18

Am 2. August 2006 haben der Kläger und die Klägerinnen der
Parallelverfahren jeweils beim Verwaltungsgericht Düsseldorf Klage erhoben.
Dieses hat die Verfahren mit Beschlüssen vom 17. August 2006 wegen
örtlicher Unzuständigkeit an das erkennende Gericht verwiesen.

19

Zur Begründung wiederholt und vertieft der Kläger seinen Vortrag aus
dem Vorverfahren und führt ergänzend an: Es sei im Grundsatz schon
fraglich, ob aus medizinisch-fachlichen Aspekten auf Zahlenmaterial
entscheidend abgestellt werden könne.

20

Die Auswahlentscheidung werde auch den vom Land NRW vorgegebenen
Zielen und Qualifikationsmerkmalen nicht gerecht. Sie entspreche
insbesondere nicht dem öffentlichen Interesse, das mit der konzertierten
Aktion gegen Brustkrebs verfolgt werde. Sie - die drei Kooperationspartner
des Uni-Brustzentrums F. - kooperierten bereits seit 2002 auf dem Gebiet
der Brustkrebsbehandlung und seien am Besten in der Lage, die genannten
Ziele der konzertierten Aktion zu realisieren. Sie führten bereits interne und
externe Qualitätskontrollen durch, mit denen sie mittel- bis langfristig eine
hochqualifizierte Brustkrebsbehandlung sicherstellen könnten. Am
Disease-Management-Programm Brustkrebs der Krankenkassen nähmen sie
schon jetzt teil. Auf diese erfolgreiche und gefestigte Kooperationsstruktur
gehe die Beklagte nicht ein.

21

Ihr Kooperationsverbund entspreche der regionalen Struktur im
Planungsgebiet. Mit der Schließung des C. -Krankenhauses, einem
Gründungsmitglied des Uni-Brustzentrums F. , sei eine große
gynäkologische Abteilung mit 45 Planbetten fortgefallen, so dass nunmehr die
kath. Kliniken F. -Nord im F2. Norden allein die Leistungen erbringe. Im
Einzugsgebiet der drei Kooperationspartner seien regelmäßig weit über 300
Operationen angefallen. Es handle sich ohnehin nur um Sollvorgaben.

22

Mit ihrer Auswahlentscheidung habe die Beklagte die bisherige
Kooperationsstruktur geschwächt; mit dem F1. -Krankenhaus habe
bisher kein Zusammenschluss bestanden. Es erschließe sich ihnen nicht,
weshalb nicht dem ersten Vorschlag des Ministeriums, wie er im Erlass vom
2. Februar 2005 zum Ausdruck gekommen sei, gefolgt werde.

23

Die Entscheidung der Beklagten trage dem Prinzip der wohnortnahen
Versorgung nicht ausreichend Rechnung. Der F2. Norden sei gänzlich
unversorgt, was operative Leistungen angehe. Der Gesichtspunkt der
Wahrung des Trägerproporz verlange nicht, dass innerhalb der einzelnen
Brustzentren ein einheitliches Verhältnis der Träger bestehe, weshalb die
Beigeladene auch dem Brustzentrum F. II zugeordnet werden könne.

24

Die Entscheidung sei auch deshalb rechtswidrig, weil die
streitgegenständliche Ausweisung gar nicht beantragt worden sei. Für das
Versorgungsgebiet 2 liege kein einvernehmliches regionales Planungskonzept
vor. § 16 KHG NRW berechtige die Behörde nicht, derart weit von einem
Antrag abzuweichen. Es werde dadurch quasi ein Kontrahierungszwang für
Krankenhäuser geschaffen, miteinander zu kooperieren. Eine erfolgreiche
medizinische Kooperation setze jedenfalls voraus, dass eine einvernehmliche
Lösung gefunden werde. Es könne ihnen auch nicht zum Nachteil gereichen,
dass Beteiligte eines anderen Brustzentrums nachträglich ihre Strukturen
änderten. Seine besondere Stellung als Universitätsklinik in Trägerschaft des
Landes habe berücksichtigt werden müssen. Er unterliege der
Krankenhausplanung nicht; dementsprechend könne ihm durch den
Krankenhausplan auch kein Partner - zwangsweise - zugewiesen
werden.

25

Auch fehlten die nach § 14 Abs. 1 KHG NRW erforderlichen
Rahmenvorgaben, nach denen die Brustzentren anerkannt werden könnten.
So fehlten qualitative Eckdaten und Planungsdeterminanten, die auf einer Ist-
Analyse beruhten. Dies belege auch die widersprüchliche Vorgehensweise
der Beklagten. Er habe ferner erhebliche Zweifel daran, dass das KHG NRW
ausreichende Rechtsgrundlage dafür biete, durch Einführung von
Mindestmengen Krankenhäuser aus der Leistungserbringung ausscheiden zu
lassen. Nach dem Willen des Ministeriums seien Mindestmengenregelungen
ein entscheidendes Auswahlkriterium. Eine solche Mindestmengenregelung
bedürfe der gesetzlichen Grundlage. Sie ergebe sich nicht aus der Natur des
Krankenhausplanungsrechts, sondern bedürfe einer besonderen
Legitimation.

26

Die Ausweisung des F1. -Krankenhauses als OP-Standort im
Brustzentrum F. I verletze ihn in seinen Rechten, da die von ihm zu
erbringenden medizinischen Leistungen dadurch geschmälert würden. Das
habe erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen. Wenn die Beklagte ihrem
Kooperationswunsch nicht habe folgen wollen, so hätte sie zumindest ihn -
den Kläger - als alleinigen OP-Standort innerhalb des Brustzentrums F. I
ausweisen können.

27

Der Kläger beantragt,

28

die Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214 vom 31. August 2005 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 7. Juli 2006
insoweit aufzuheben, als darin das F1. -Krankenhaus F. als operativer
Standort des Brustzentrums F. I ausgewiesen ist, und die Beklagte zu
verpflichten, über seinen Antrag auf Ausweisung als Brustzentrum neu zu
entscheiden.

29

Die Beklagte beantragt,

30

die Klage abzuweisen.

31

Sie verweist zur Begründung auf die Gründe ihres
Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 2006 und führt ergänzend aus:

32

Die Auswahlentscheidung beruhe auf den Rahmenbedingungen für die
Anerkennung von Brustzentren, die von den Beteiligten der konzertierten
Aktion und der Krankenhausplanung einvernehmlich verabschiedet worden
seien. Sie wolle die Qualität der bisherigen Kooperationsstrukturen nicht in
Frage stellen; sie sei aber dafür zuständig, auch die bestehenden Strukturen
zu verbessern. Dies habe sie durch Aufnahme eines weiteren
Kooperationspartners in das Brustzentrum F. I getan.

33

Die bestehenden Strukturen des sog. Universitätsbrustzentrums F.
seien nicht aufgelöst, sondern lediglich ergänzt worden. Die bisherige gute
Zusammenarbeit habe sie umfassend berücksichtigt.

34

Eine rechtliche Bindung der Planungsbehörde an die gestellten Anträge
bestehe im Übrigen nicht. Vielmehr habe sie in eigener Verantwortung zu
prüfen, ob die antragstellenden Krankenhäuser die vorgegebenen Ziele der
Landeskrankenhausplanung erfüllen könnten. Dabei sei sie auch berechtigt,
alternative Modelle zu entwickeln. Die betroffenen Krankenhäuser könnten
diese Entwürfe dann annehmen oder nicht. Ein Kontrahierungszwang werde
nicht begründet. Die wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung sei durch zwei
Brustzentren in F. in jedem Falle gewährleistet; Fahrstrecken von ca. 10
km seien unerheblich.

35

Die Frage, ob die Rahmenvorgaben eine wirksame rechtliche Grundlage
für die landesweite Planung von Brustzentren darstellten, sei durch Beschluss
des Oberverwaltungsgerichts NRW vom 23. Februar 2007 (13 A 3730/06)
beantwortet worden. Auch der Umstand, dass der Kläger Teilnehmer am
Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm zur Verbesserung der
Versorgung von Brustkrebspatientinnen (DMP) gewesen und dieser Vertrag
mit Blick auf die Krankenhausplanung gekündigt worden sei, könne ebenfalls
nicht berücksichtigt werden. Es sei nicht möglich, alle DMP-beteiligten
Krankenhäuser automatisch in der Landeskrankenhausplanung als
Brustzentren anzuerkennen. Entsprechendes gelte auch hinsichtlich eines
vermeintlichen Anspruchs auf Anerkennung als OP-Standort innerhalb eines
solchen kooperativen Brustzentrums. Dass die Kliniken F. -Mitte als OP-
Standort ausgewiesen worden seien, obgleich sie dieses nicht beantragt
hätten, könne der Kläger nicht mit Erfolg angreifen. Die betroffene Klinik
jedenfalls habe die entsprechende Feststellung nicht angegriffen.

36

Was das Zahlenmaterial angehe, so habe das Verwaltungsgericht
Düsseldorf bereits in einem Urteil vom 7. März 2007 (3 K 59/07) festgestellt,
dass die zugrunde gelegten Fallpauschalen als Maßstab nicht zu
beanstanden seien.

37

Die Beigeladene beantragt,

38

die Klage abzuweisen.

39

Sie hat sich gegen das Begehren des Klägers ausgesprochen.

40

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug
genommen auf die Gerichtsakten einschließlich der der Verfahren 7 K
2526/06 und 7 K 2528/06 sowie die zum Verfahren 7 K 2526/06
beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (Beiakten Hefte 1-3).

41

Entscheidungsgründe:

42

Die zulässige Klage ist begründet.

43

Der Feststellungsbescheid Nr. 1213 und derjenige zugunsten der
Beigeladenen Nr. 1214, den der Kläger sinngemäß mit dem Widerspruch und
ausdrücklich im Klageverfahren angefochten hat, vom 31. August 2005 sowie
der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 7. Juli 2006 sind rechtswidrig
und verletzen den Kläger in seinen Rechten, soweit darin das Brustzentrum
F. I ausgewiesen ist. Der Kläger hat einen Anspruch darauf, dass die
Beklagte erneut über den gemeinsamen Antrag vom 31. Januar 2003 des
Klägers dieses Verfahrens und der Klägerinnen der Parallelverfahren
7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 auf Ausweisung als Brustzentrum F.
entscheidet (§ 113 Abs. 5 S. 2 VwGO)

44

Verfahrensrechtliche Grundlage für die angefochtenen
Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214 ist § 16 Abs. 6 Satz 1 des zum 29.
Dezember 2007 außer Kraft getretenen Krankenhausgesetzes des Landes
Nordrhein-Westfalen (KHG NRW). Das die Materie jetzt regelnde
Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG
NRW) vom 11. Dezember 2007 ist auf die vor seinem Inkrafttreten ergangene
Planungsentscheidung der Beklagten nicht anwendbar. Nach § 16 Abs. 6
Satz 1 KHG NRW wird die Entscheidung nach Abs. 5 durch Bescheid nach
§ 18 KHG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des
Krankenhausplans. Nach § 16 Abs. 5 Satz 1 KHG NRW entscheidet, soweit
regionale Planungskonzepte nicht vorgelegt werden, das zuständige
Ministerium von Amts wegen nach Anhörung der Beteiligten nach § 17 Abs. 1
und 2 KHG NRW, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben werden soll.
Diese Voraussetzungen lagen vor. Die Verhandlungen über ein regionales
Planungskonzept über die Errichtung von Brustzentren in F. waren ohne
Einigung beendet worden. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der
Krankenkassen hat der Beklagten einen eigenen Vorschlag unterbreitet, der
für das Versorgungsgebiet 2 vier Brustzentren mit insgesamt 5 OP-Standorten
vorsah. Das zuständige Ministerium schloss sich diesem Votum nicht an,
sondern entschied sich für drei Brustzentren im Versorgungsgebiet 2, davon
zwei in der Stadt F. , und wies die Beklagte, nachdem die Zuordnung der
einzelnen Krankenhäuser zu den Brustzentren F. I und II nochmals
geändert worden war, nach Anhörung der Beteiligten an, den
Krankenhausplan entsprechend fortzuschreiben. Dies ist durch die in diesem
und den Verfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 angefochtenen
Feststellungsbescheide geschehen.

45

Mit den angefochtenen Feststellungsbescheiden hat die Beklagte eine
Planungsentscheidung des zuständigen Ministeriums nach § 16 Abs. 5 KHG
NRW nach außen umgesetzt. Die Bescheide bringen ein Internum der
Planungsbehörde für die außerhalb der Verwaltung stehenden betroffenen
Krankenhäuser bzw. deren Träger und Kostenträger zum förmlichen
Abschluss und vermitteln ihm Rechtswirksamkeit; zugleich wird auf diese
Weise die Planungsentscheidung für die Betroffenen i. S. des
verfassungsmäßig gewährten effektiven Rechtsschutzes greifbar und
überprüfbar gemacht. Als erst in diesem Zeitpunkt rechtswirksame
Verwaltungsentscheidung müssen sich die tragenden Erwägungen der
Planungsbehörde - Ministerium - den Betroffenen entweder aus dem
Feststellungsbescheid selbst oder dem zugehörigen Widerspruchsbescheid
oder jedenfalls der den Betroffenen bekannten Korrespondenz im Verfahren
der Planungsbehörde, beispielsweise der Anhörung der Beteiligten zur
geplanten Maßnahme, erschließen. Nur so kann dem Gebot des effektiven
Rechtsschutzes Rechnung getragen werden. Sind insoweit Defizite gegeben,
kann der Mangel im Rechtsstreit nach § 114 Satz 2 VwGO durch
ergänzendes Vorbringen geheilt werden.

46

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 30. Oktober 2007 - 13 A 1570/07 - und
vom 8. Januar 2008 - 13 A 1571/07 -, beides NRWE-Datei.

47

Materiell hat die Beklagte eine Auswahlentscheidung i.S.d. § 8 des
Krankenhausgesetzes des Bundes - KHG - getroffen, indem sie die 6 im
Verfahren verbliebenen Krankenhäuser, die grds. als Brustzentren
infragekommen, jeweils auf zwei Brustzentren für F. aufgeteilt und ihnen
innerhalb der Brustzentren unterschiedliche Funktionen zugewiesen hat.

48

Die Entscheidung, für das Brustzentrum F. I insgesamt 4
Kooperationspartner vorzusehen, stellt sich dabei als ermessensfehlerhaft
dar.

49

a) Die angefochtenen Feststellungsbescheide Nr. 1213 und Nr. 1214 sind
rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, weil ihm dort die
Beigeladene als Kooperationspartner (mit eigenem OP-Standort) zur Seite
gestellt wurde, obwohl keines der beteiligten Krankenhäuser einen solchen
Zusammenschluss beantragt hatte. Dieser wird auch gleichermaßen von dem
Kläger und seinen bisherigen Kooperationspartnern, deren Träger die
Klägerinnen der Parallelverfahren 7 K 2526/06 und 7 K 2528/06 sind,
abgelehnt. Für diese planerische Vorgehensweise, die für den Kläger eine
Belastung darstellt, fehlt es an der erforderlichen Ermächtigungsgrundlage.
Das Krankenhausgesetz NRW verfolgt - wie sich insbesondere aus § 16
KHG NRW ergibt, das Ziel, ein einvernehmliches Zusammenwirken aller
Beteiligten zu erreichen.

50

Vgl. dazu auch: Pant/Prütting, KHG NRW, 2. Auflage, Rdnrn. 16 und 30
zu § 16.

51

Ausweisungen ohne entsprechende Anträge sind weder ausdrücklich
vorgesehen noch entsprechen sie dieser Zielrichtung. Insbesondere ist bei
der Bildung von Zusammenschlüssen mehrerer Kliniken zu einem
Brustzentrum zu berücksichtigen, dass zwischen diesen eine enge
Zusammenarbeit notwendig ist. Dies setzen die Rahmenbedingungen für eine
Anerkennung als Brustzentrum vom 31. Juli 2002 (Erlass des MFJFG - III 2-
0506.4.1; im Folgenden: Rahmenbedingungen) voraus. Denn etwa Ziffer 1.12
der Rahmenbedingungen schreibt vor, dass schriftliche Vereinbarungen zu
treffen sind, wenn mehrere Leistungsträger sich zu einem Brustzentrum
zusammenschließen. Nach Ziffer 3 z.B. ist innerhalb des Brustzentrums ein
internes Qualitätsmanagement zu erarbeiten. Die Kammer sieht dieses
Kriterium für eine qualitativ hochwertige Versorgung von
Brustkrebspatientinnen als nicht gewährleistet an, wenn
Kooperationsstrukturen quasi über entsprechende Feststellungsbescheide
erzwungen werden sollen. Diese Vorgehensweise widerspricht auch eindeutig
dem Erlass des Ministeriums vom 11. September 2002 (III 2-0506.4.1). Dort
heißt es in Bezug auf Krankenhauskooperationen innerhalb eines
Brustzentrums: „Bei einem Brustzentrum, das kooperativ von mehreren
Partnern gebildet werden soll, muss mindestens durch Willenserklärungen der
beteiligten Partner deutlich werden, dass eine enge Zusammenarbeit geplant
ist. Einseitige Erklärungen können nicht als ausreichend angesehen werden"
(Seite 2 des Erlasses).

52

Weder der Gesichtspunkt der Trägervielfalt noch das zugrundegelegte
Zahlenmaterial, insbesondere die herangezogene Anzahl der Erstoperationen
des Mammakarzinoms rechtfertigen demgegenüber die Bildung einer neuen,
nicht beantragten Kooperationsstruktur. Der Gesichtspunkt der Trägervielfalt (
vgl. § 8 KHG des Bundes) ist auch gewahrt, wenn das F1. -Krankenhaus
- wie beantragt - dem Brustzentrum II zugeordnet worden wäre. Unabhängig
davon ist dieser Gesichtspunkt zur Verwirklichung der Ziele, die der Bildung
von Brustzentren im Lande NRW zugrunde liegen, nicht geeignet. Dieses Ziel
liegt ganz vorrangig darin, die Versorgung brustkrebskranker Patientinnen zu
optimieren.

53

b) Darüber hinaus ist das angeführte Zahlenmaterial nicht geeignet ist,
den hier vorgegebenen Zusammenschluss von vier Kliniken zu einem
Brustzentrum zu rechtfertigen. Dies ergibt sich aus nachfolgenden
Ausführungen.

54

Die Entscheidung der Beklagten über die Auswahl der OP-Standorte,
namentlich die Ausweisung eines zweiten OP-Standortes unter Zuordnung
einer weiteren Klinik innerhalb dieses Brustzentrums, erweist sich als
ermessensfehlerhaft, weil ihr eine verlässliche Grundlage fehlt.

55

Soweit die Beklagte ihrer Entscheidung die Anzahl der Erstoperationen
bei Neuerkrankungen zugrunde gelegt hat, ist dies im Ansatz nicht zu
beanstanden. Dies entspricht den Vorgaben der Landesplanungsbehörde, die
ihren Niederschlag in den Rahmenbedingungen gefunden haben (siehe dort
Ziffer 2.2.3). Die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und der
Operationen pro Operateur ist nach allen im europäischen Raum
bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der
vorgegebenen Qualitätsstandards, so namentlich in den Verfahren der
Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für
Senologie (DGS) und auch nach den Kriterien der European Society of Breast
Cancer Specialists (EUSOMA) sowie ferner den Disease-Management-
Programmen (DMP) der Verbände der Krankenkassen.

56

Vgl. zu den Kriterien der DKG/DGS bzw. EUSOMA: Das deutsche
Zertifizierungsverfahren im Vergleich, herausgegeben von der Deutschen
Krebsgesellschaft e. V., www.krebsgesellschaft.de/wob/Zertifizierung und
www.eusoma.org/Engx/BreastUnits; zu den DMP-Programmen:
Rahmenvereinbarung zur Einbindung von Krankenhäusern in die
strukturierten Behandlungsprogramme zur Verbesserung der
Versorgungssituation von Brustkrebs-Patientinnen i. d. F. vom 26. April 2006;
vgl. allgemein zu den Zertifizierungen: S. Brucker/ U. Krainick/M. Bamberg/B.
Aydeniz/U. Wagner/A. Du Bois/ C. Claussen/R. Kreienberg und D.
Wallwiener, Brustzentren - Rationale, funktionelles Konzept, Definition und
Zertifizierung, in: der Gynäkologe 10/2003, online publiziert am 19. September
2003, Seite 862 ff.

57

Die Anknüpfung hieran beruht auf internationalen wissenschaftlichen
Studien (nationale Studien fehlen noch, da es entsprechende Strukturen in
Deutschland noch nicht lange gibt), die eine signifikante Verbesserung der
Überlebensraten von Patientinnen mit Brustkrebs in Abhängigkeit von der
Anzahl der Brustkrebsoperationen der behandelnden Klinik belegen.

58

Vgl.: u.a. S. Brucker u. a., a. a. O., Seite 864 ff.

59

Dies wird auch vom Kläger im Grundsatz nicht in Abrede gestellt.

60

Ob die Rahmenbedingungen mit der Soll-Vorgabe von
150 Erstoperationen und 50 Operationen pro Operateur aus Gründen der
Qualitätssicherung der Brustzentren zu hoch angesetzt sind, bedarf keiner
abschließenden Entscheidung. Ein Ermessensfehler ist insoweit jedenfalls
nicht erkennbar. Denn weder das Ministerium noch die Beklagte haben die
unter Ziffer 2.3 der Rahmenbedingungen genannten Mindestzahlen als
feststehend angenommen.

61

Allerdings ist das konkrete Zahlenmaterial, das die Beklagte ihrer
Entscheidung zugrunde gelegt hat, zu beanstanden. Es trägt diese
Entscheidung nicht. Die Ermittlung der Operationszahlen durch Anknüpfung
an Fallpauschalen ist nicht geeignet, um das Kriterium der Häufigkeit von
Erstoperationen zum Beleg der hierdurch gesicherten Qualität annähernd
verlässlich zu ermitteln. Die aus diesen Abrechnungsdaten gezogenen
Ergebnisse sind somit nicht tragfähig. Wie der Kläger schon im Vorverfahren
angeführt hat, werden vom „alten" Fallpauschalensystem (gültig bis
31. Dezember 2003) z. B. nur solche Mamma-Operationen erfasst, die nicht
mit einer Strahlen- oder Chemotherapie einhergingen (vgl. Ziffer 18.01 bis
18.03 des Fallpauschalenkatalogs). Auch andere Varianten bei Mamma-
Operationen werden mit diesem Abrechnungssystem nicht erfasst, dazu
gehören etwa die Fälle, in denen bei unklarer Tumorintensität die
Tumorektomie ohne weitere Maßnahmen durchgeführt, das Ergebnis der
endgültigen Histologie abgewartet und danach in einem Zweiteingriff die
Axilladissektion durchgeführt wird. Dies ist der Kammer aus Parallelverfahren
um die Brustzentren E. (Versorgungsgebiet 13) bekannt.

62

Mit dem Fallpauschalensystem, wie es in der
Bundespflegesatzverordnung 1995 eingeführt wurde, wurden insgesamt laut
Bericht der AOK nur rund 20 % des Krankenhausbudgets erfasst.

63

Vgl. AOK-Gesundheitspartner.de, Stichwort: DRG - Das Krankenhaus -
Vergütungssystem mit Fallpauschalen unter www.aok-gesundheitspartner.de,
Stichworte: Bund/Krankenhaus/DRG-System/G-DRG/Basiswissen.

64

Diese mit den Kostenträgern abgerechneten Fallpauschalen hat die
Beklagte für die Jahre 2000 bis 2002 zugrunde gelegt. Wie sich aus der
tabellarischen Übersicht der Beklagten vom 8. September 2004 (Bericht an
das Ministerium Beiakte Bl. 316 ff. und ergänzende Klageerwiderung vom 28.
September 2007 (dort Seite 2)) ergibt, sind auch für 2003 Angaben nach dem
alten Fallpauschalensystem für alle betroffenen Krankenhäuser zugrunde
gelegt worden. Die dort eingesetzten OP-Zahlen sind mit einer Anmerkung
(Anm. 1) versehen, die zu Beginn des bezeichneten Berichts (dort Seite 3) als
„Angaben nach altem FP-System" gekennzeichnet sind. Für 2004 hat die
Beklagte die vereinbarten Fallpauschalen nach dem sog. Diagnosis Related
Groups-System (kurz: DRG-System), das ab 2004 für alle Krankenhäuser und
Kassen verpflichtend ist, angesetzt, wobei für den Kläger und die Kliniken
F. -Mitte gar keine OP-Zahlen eingetragen sind.

65

Die Anknüpfung an Daten aus dem neuen Abrechnungssystem des DRG,
mit dem medizinisch ähnliche und hinsichtlich des
Behandlungskostenaufwandes möglichst homogene Gruppen von
Behandlungsfällen erfasst werden,

66

- vgl. AOK-Gesundheitspartner, a. a. O.

67

erscheint insoweit vom Ansatz her verlässlicher als das alte
Fallpauschalensystem; es belegt mit weit höheren „OP-Zahlen" für 2004 auch,
dass mit den Fallpauschalen nur ein Teil der Erstoperationen erfasst wurde.
Allerdings sind die zugrunde gelegten Zahlen für 2004 nicht voll
aussagekräftig, da für zwei als OP-Standorte ausgewiesenen Kliniken der
beiden Brustzentren F. (Kläger und Kliniken F. -Mitte) keine Angaben
eingetragen sind. Im Übrigen ist - legt man nur die OP-Zahlen für 2004 aus
der Tabelle der Beklagten zugrunde -, nicht erkennbar, weshalb die Beklagte
sich einerseits für das B. L. und das F1. -Krankenhaus als OP-
Standorte entschieden, einen solchen für die Kath. Kliniken F. -Nord und
die Kliniken F. -Süd dagegen abgelehnt hat, obwohl gleich hohe
Operationszahlen für 2004 eingetragen sind (jeweils 96 und 107 für die zwei
Standorte). Da in mehreren Stellungnahmen die Angabe erscheint, der Kläger
erreiche die notwendige Anzahl der Erstoperationen allein (so
Anhörungsschreiben des Ministeriums vom 15. Oktober 2004 - II 5-5704.11 -
dort S. 5, Erlass vom 2. Februar 2005, a.a.O., beides BA 1 zu 7 K 2526/06;
Stellungnahme des Ministeriums an die Beklagte vom 23. Juni 2006, S. 2, BA
2 und Votum der Verbände der Krankenkassen vom 9. Juni 2004, S. 6, BA 3),
ist nicht schlüssig, weshalb ihm überhaupt ein OP-Partner zuzuordnen war.

68

Die Beklagte hat bisher auch keinen sachlichen Grund dafür angegeben,
weshalb die Ersteingriffe nicht den Erhebungsbögen entnommen wurden, die
das Ministerium zur Vorbereitung der Entscheidung über die Ausweisung von
Brustzentren im Lande in einem Expertenteam entwickelt und den
antragstellenden Kliniken übermittelt hat. Diese Erhebungsbögen erfassen
unter 3. auch das operative Spektrum, insbesondere die Zahl der
Erstoperationen.

69

Vgl. Erlass des MFJFG NRW vom 11. September 2002 - III.2-0506.4.1,
Seite 1, 2. Absatz (Beiakte Heft 3, Bl. 16 ff.)

70

Die Beklagte hat in ihrem Bericht an das Ministerium vom 8. September
2004 zur Begründung ihres Datenmaterials, das die Angaben in den
Erhebungsbögen weitgehend außer Acht lässt (bzw. nachrichtlich für die
Jahre 2000 und 2001 angibt), nur ausgeführt: „Die von den Krankenhäusern
in den Erhebungsbögen angegebene Zahl an Ersteingriffen pro Jahr stimmte
allerdings nur selten mit den Zahlen überein, die sich aus den abgerechneten
Fallpauschalen für Brustoperationen entnehmen ließen. Daher ist es in den
meisten Fällen notwendig gewesen, Kooperationen anzuerkennen, …" Die
mangelnde Übereinstimmung der Zahlen ist vor dem Hintergrund, dass die
alten Fallpauschalen nur einen Teil der Erstoperationen bei
Mammakarzinomen erfassen, zwangsläufig und lässt nicht auf fehlerhafte
Angaben der Krankenhäuser in den Erhebungsbögen schließen. Eine
Begründung dafür, welche Zahlen mit Rücksicht auf das zu bewertende
Kriterium der Qualitätssteigerung von Brustzentren zu bevorzugen sind, fehlt.
Auch die in der Klageerwiderung (Schriftsatz vom 28. September 2007, dort
Bl. 3 = Gerichtsakte 7 K 2526/06, Bl. 112 ff.) abgegebene Erklärung, es
müsse „davon ausgegangen werden, dass die genehmigten Fallpauschalen
(bzw. DRGs in den Folgejahren) im Hinblick auf die Ertragssicherheit des
Krankenhauses des Klägers mit den tatsächlich erbrachten Leistungen
übereinstimmen, zumal diese auf einer Verhandlung zwischen dem
Krankenhausträger und den Krankenkassen" beruhten, ist angesichts der
aufgezeigten Diskrepanz zwischen der nach altem FP-System abrechenbaren
Erstoperationen des Mammakarzinoms und des tatsächlichen Umfangs, wie
er in den Erhebungsbögen der Krankenhäuser zum Ausdruck kommt, nicht
überzeugend. Die Heranziehung von Fallpauschalen bzw. DRGs mag zwar
nicht zu beanstanden sein, wenn es um die Auswahl zwischen mehreren
geeigneten Krankenhäusern geht, wovon das Verwaltungsgericht Düsseldorf
im Urteil vom 7. März 2007 - 3 K 59/07 - ausgeht, auf das sich die Beklagte
stützt. Hier geht es aber um die vorrangige Frage, welche der
Antragstellerinnen für die Anerkennung als Brustzentrum die
Voraussetzungen der Rahmenbedingungen als OP-Standort und damit die
Qualitätsmerkmale erfüllt, die zur Erreichung des Ziels der von der
Landesregierung eingeleiteten konzertierten Aktion gegen den Brustkrebs
erforderlich sind. Für die Ausweisung der Brustzentren ist maßgeblich, ob sie
eine bestimmte Mindestzahl von (Erst-) Operationen an Mammakarzinomen
nachweisen können. Folglich ist das gesamte Spektrum der entsprechenden
Operationen in den Blick zu nehmen. Das Qualitätsmerkmal der Häufigkeit
der Erstoperationen hängt nicht davon ab, ob diese Operationen mit einer
entsprechenden Fallpauschale oder sonst wie abgerechnet werden.

71

c) Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass der in der ministeriellen
Begründung und ihr folgend im Widerspruchsbescheid genannte
Gesichtspunkt, das Klinikum F. -Mitte habe „ohne Abstimmung mit ihren
Kooperationspartnern seine Strategie geändert", es habe einen neuen
Chefarzt der Gynäkologie eingestellt, der erwiesenermaßen in der
Vergangenheit im C. Krankenhaus viele Erstoperationen durchgeführt
habe, und wolle nunmehr ebenfalls OP-Standort werden, so nicht zutrifft.
Bereits in ihrem Bericht vom 8. September 2004 hatte die Beklagte nämlich
das Ministerium darauf hingewiesen, dass der Chefarztwechsel vom C.
Krankenhaus zum Klinikum F. -Mitte schon zum 1. Juli 2004 stattgefunden
habe. Der Umstand war also bereits vor der ersten Entscheidung des
Ministeriums objektiv gegeben und auch diesem zur Kenntnis gelangt. Die
„Entwicklung des C. Krankenhauses" (dort: Weggang des Chefarztes)
war auch schon Gegenstand des Antrages der Beigeladenen und ihrer beiden
Kooperationspartner vom 30. Oktober 2003 (Beiakte Heft 3), worin sie um
Verständnis für die verzögerte Vorlage der Erhebungsbögen vor diesem
Hintergrund baten. Die Kammer lässt offen, ob ein hierin liegender
(Begründungs-) Fehler auf die Rechtmäßigkeit der Feststellungsbescheide
durchschlägt, weil diese schon aus den vorangegangenen Erwägungen
ermessensfehlerhaft sind.

72

Ferner trifft es nicht zu, dass das Klinikum F. -Mitte nachträglich - ohne
Einbindung ihrer Kooperationspartner - eine Ausweisung als OP-Standort
beantragt hatte. Ein solcher Antrag befindet sich nicht in den vorgelegten
Verwaltungsvorgängen, und die Beklagte hat hierzu in ihrer Klageerwiderung
vom 2. Juli 2007 (dort Seite 7, letzter Absatz) sinngemäß ausgeführt, dass ein
entsprechender Antrag dieses Krankenhauses nicht vorgelegen habe, dieses
damit durch den Feststellungsbescheid zwar mehr bekommen habe als
beantragt, was die Adressatin des Feststellungsbescheides allerdings nicht
angefochten habe. Daraus ergibt sich, dass eine Änderung der Strategie der
Kliniken F. -Mitte nicht Grundlage der Planungsentscheidung des
Ministeriums und nachfolgend der Beklagten gewesen sein kann.

73

Auch auf diesen Aspekt kommt es jedoch nach Vorstehendem nicht
entscheidend an.

74

Jedenfalls aus den unter a) und b) genannten Gründen sind die
Feststellungsbescheide Nr. 1213 und 1214, soweit sie das Brustzentrum F.
I betreffen, rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Die
Beklagte wird über den Antrag des Klägers auf Ausweisung als Brustzentrum
(in Kooperation) erneut unter Beachtung der vorstehenden Rechtsauffassung
des Gerichts zu entscheiden haben.

75

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 und 3, § 162 Abs. 3
VwGO; die Beklagte trägt ihre außergerichtlichen Kosten selbst. Die
Beigeladene hat einen Antrag gestellt und war dementsprechend an den
Verfahrenskosten zu beteiligen.

76

Die Regelung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der
Kostenentscheidung folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 ZPO.

77

Die Berufung ist zuzulassen, weil der Rechtsstreit grundsätzliche Fragen
des Krankenhausplanungsrechts aufweist, zu denen eine obergerichtliche
Entscheidung ermöglicht werden soll.

78