Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-01-28, Aktenzeichen 10 S 1770/08

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 5. Juni 2008 - 6 K 1755/07 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für eine stationäre Behandlung in der Klinik Dr. B.

2

Die Klägerin steht als Beamtin im Dienst des Landkreises T. und ist mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt. Sie befand sich in der Zeit vom 21.09.2006 bis zum 21.12.2006 in stationärer Behandlung in der Privatklinik Dr. B. Hypnose- und Psychotherapie. Diese Behandlung war dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt worden.

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Mit mehreren Anträgen machte die Klägerin gegenüber dem Kommunalen Versorgungsverband Baden-Württemberg (KVBW) ihre Aufwendungen für diese Behandlung geltend. Soweit sich diese Aufwendungen auf die stationäre Unterkunft und Verpflegung bezogen, wurden sie jeweils in vollem Umfang als beihilfefähig anerkannt. Dagegen erkannte der Kommunale Versorgungsverband Baden-Württemberg die von der Klinik gesondert berechneten Aufwendungen für ärztliche und therapeutische Leistungen nur um 25 % gekürzt als beihilfefähig an. Zur Begründung verwies der Kommunale Versorgungsverband jeweils auf § 6a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), wonach bei stationären und teilstationären privatärztlichen Leistungen die nach der Gebührenordnung berechneten Gebühren durch den behandelnden Arzt um 25 % zu mindern seien.

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Im Einzelnen handelt es sich um folgende Vorgänge:

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Mit Antrag vom 02.10.2006 (jeweils Eingangsdatum) beantragte die Klägerin für die Rechnung vom 30.09.2006, mit Antrag vom 11.10.2006 für die Rechnung vom 07.10.2006, mit Antrag vom 24.10.2006 für die Rechnung vom 20.10.2006 sowie mit Antrag vom 30.10.2006 für die Rechnung vom 27.10.2006 jeweils die Bewilligung einer Beihilfe. Während zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (abgerechnet mit einem Tagessatz von 75,- EUR) jeweils eine Beihilfe in Höhe von 50 % des Rechnungsbetrages gewährt wurde, setzte der Kommunale Versorgungsverband Baden-Württemberg mit Bescheid vom 03.11.2006 hinsichtlich der Aufwendungen für ärztliche Behandlung und Therapie in den genannten Rechnungen insgesamt lediglich eine Beihilfe in Höhe von 2.047,66 EUR fest (d.h. nur 550,17 EUR aus der Rechnung vom 30.09.2006, nur 227,54 EUR aus der Rechnung vom 07.10.2006, nur 847,64 EUR aus der Rechnung vom 20.10.2006 und nur 422,31 EUR aus der Rechnung vom 27.10.2006). Im Übrigen lehnte er die Bewilligung einer Beihilfe jeweils ab. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 30.11.2006 Widerspruch.

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Mit einem weiteren Antrag vom 18.12.2006 beantragte die Klägerin die Gewährung von Beihilfe für die Aufwendungen aus den Rechnungen vom 07.12.2006 und vom 15.12.2006. Hinsichtlich der in diesen Rechnungen enthaltenen ärztlichen und therapeutischen Leistungen wurden der Klägerin mit Bescheid vom 05.01.2007 Beihilfeleistungen in Höhe von 248,88 EUR für die Rechnung vom 07.12.2006 und 214,19 EUR für die Rechnung vom 15.12.2006 gewährt; im Übrigen lehnte der Kommunale Versorgungsverband die Gewährung einer weiteren Beihilfe wiederum ab.

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Mit Antrag vom 28.12.2006 reichte die Klägerin die Rechnung vom 22.12.2006 ein, worauf ihr mit Bescheid vom 18.01.2007 hinsichtlich der Aufwendungen für ärztliche und therapeutische Leistungen lediglich eine gekürzte Beihilfe in Höhe von 214,19 EUR gewährt wurde.

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Am 31.01.2007 erhob die Klägerin gegen die Bescheide vom 05.01.2007 und 18.01.2007 Widerspruch. Im Widerspruchsverfahren machte sie geltend, die Privatklinik Dr. B. sei nicht in den Krankenhausplan des Landes Schleswig-Holstein aufgenommen und rechne daher nicht auf der Basis der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhaustagegeldgesetzes ab. Die Unterbringungs- und Verpflegungskosten würden separat in Rechnung gestellt, so dass - anders als im Rahmen des Anwendungsbereichs der Bundespflegesatzverordnung - keine doppelte Abrechnung der Sachkosten drohe. Diese würden vielmehr ausschließlich im Rahmen der GOÄ abgerechnet; eine Kürzung der so berechneten ärztlichen Leistungen sei daher nicht gerechtfertigt.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2007 wies der Kommunale Versorgungsverband Baden-Württemberg die Widersprüche der Klägerin mit der Begründung zurück, die pauschalierende Kürzungsvorschrift des § 6a GOÄ komme hier unabhängig davon zur Anwendung, ob bei der konkreten Rechnungsgestaltung der Klinik eine Doppelliquidation von ärztlichen Aufwendungen drohe.

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Am 03.09.2007 hat die Klägerin Klage bei dem Verwaltungsgericht Freiburg erhoben und beantragt, den Beklagten zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 908,30 EUR zu bewilligen und die Bescheide des Kommunalen Versorgungsverbandes Baden-Württemberg aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. Zur Begründung hat sie ergänzend über ihren Vortrag im Widerspruchsverfahren hinaus dargelegt, die Klinik Dr. B. verfüge nicht über einen Pflegedienst; ein solcher werde daher auch nicht abgerechnet. Es werde lediglich eine pensionsartige Unterkunft zum Selbstkostenpreis berechnet. Im Übrigen erbringe die Klinik nur Wahlleistungen, jedoch keine Regelleistungen. Unter diesen Umständen falle sie nicht in den Anwendungsbereich des § 6a GOÄ, da eine zu vermeidende Doppelbelastung nicht auftreten könne. Die Bestimmung des § 6a GOÄ stehe in engem Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung, welche für die Privatklinik Dr. B. nicht gelte.

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Mit Urteil vom 05.06.2008 hat das Verwaltungsgericht Freiburg die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, gemäß §§ 5 Abs. 1 Satz 4, 7 Abs. 7, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO i.V.m. Ziff. 1.1 der Anlage zur BVO bestimme sich die beihilferechtliche Angemessenheit ärztlicher und psychotherapeutischer Aufwendungen ausschließlich nach den jeweils geltenden Gebührenordnungen. Bei dem Aufenthalt der Klägerin in der Privatklinik Dr. B. habe es sich offensichtlich um eine stationäre Behandlung gehandelt, so dass § 6a GOÄ anwendbar sei und die nach den Vorschriften der Gebührenordnung berechneten Gebühren um 25 % gemindert werden müssten. Für die Anwendbarkeit dieser Bestimmung sei nicht erforderlich, dass die Krankenhausleistungen nach den Pflegesätzen der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet würden. Eine teleologische Reduktion des § 6a GOÄ komme hier selbst dann nicht in Betracht, wenn man mit der Klägerin davon ausgehe, dass die von der Privatklinik Dr. B. berechneten Tagessätze lediglich für eine hotelmäßige Unterbringung kalkuliert worden seien. Denn eine solche Kalkulation sei keinesfalls zwingend und es sei mit dem Schutz des Patienten nicht zu vereinbaren, wenn dieser erst nach der Einsichtnahme in die Kalkulationsunterlagen des betroffenen Krankenhauses ermitteln könne, ob eine Minderung nach § 6a GOÄ vorzunehmen sei oder nicht.

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Davon abgesehen habe der Beklagte seine Rechtsauffassung, wonach eine Minderung der Gebühren nach § 6a GOÄ vorzunehmen sei, auch rechtzeitig klargestellt und der Klägerin mit dem Bescheid über die Vorabanerkennung der stationären Behandlung vom 19.07.2006 ein Merkblatt übersandt, in dem sich ein entsprechender Hinweis befunden habe. Schließlich könne sich die Klägerin nicht darauf berufen, dass das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg angeblich in ähnlichen Fällen entsprechende Kürzungen nicht vornehme. Ein Anspruch auf Gleichbehandlung bestehe nur gegenüber dem jeweils zuständigen Verwaltungsträger, hier also gegenüber dem Kommunalen Versorgungsverband Baden-Württemberg. Das Verwaltungsgericht hat gegen sein Urteil die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

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Zur Begründung der am 04.07.2008 eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, der Kommunale Versorgungsverband Baden-Württemberg habe fälschlicherweise die Vorschrift des § 6a GOÄ angewendet und deshalb die abgerechneten Aufwendungen für ärztliche und therapeutische Leistungen um 25 % gemindert. Sie habe der Privatklinik Dr. B. die berechneten Aufwendungen zu 100 % bezahlen müssen, während der Beklagte eine Kürzung um 25 % vornehme. Das Verwaltungsgericht habe ihren Sachvortrag in erster Instanz teilweise unberücksichtigt gelassen und sei deshalb in unzutreffender Weise davon ausgegangen, dass es sich bei der in der Klinik Dr. B. durchgeführten Behandlung um einen stationären Krankenhausaufenthalt gehandelt habe. Die Privatklinik Dr. B. werde - entgegen ihrem missverständlichen Namen - jedoch nicht als Klinik geführt; so gebe es keine Krankenschwestern und keinerlei medizinische Betreuung im Rahmen der Unterbringung. Vielmehr würden sämtliche medizinischen und Betreuungsleistungen von der Arztpraxis des Dr. B. erbracht, während die Unterbringung mit dem Leistungsspektrum und damit auch der Kostenstruktur einer Pension vergleichbar sei. Diese Klinikkonzeption sei der zuständigen ärztlichen Aufsichtsbehörde bekannt und habe zu keinem Zeitpunkt zu Beanstandungen geführt. Aufgrund dieser Ausgestaltung könnten zwischen Arzt und Klinik keine Synergieeffekte auftreten; im Rahmen der Unterbringungskosten werde nichts mit abgerechnet, was i.S. von § 6a GOÄ eine Kürzung rechtfertigen könne. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts Freiburg handele es sich bei der Privatklinik Dr. B. um eine Klinik mit eigener Kalkulation und Kostenstruktur, auf die § 6a GOÄ nicht zutreffe und daher unanwendbar sei. Auch habe die Klägerin nach der erfolgten Kostenzusage berechtigt darauf vertrauen dürfen, dass die Rechnungen der Privatklinik zu 100 % erstattet würden. Ihr Lebensgefährte habe mehrmals mit der zuständigen Sachbearbeiterin des Kommunalen Versorgungsverbandes Kontakt aufgenommen und dabei Unterlagen zum Leistungsspektrum der Klinik Dr. B. übersandt. In einem dieser Telefongespräche habe die Sachbearbeiterin ihrem Lebensgefährten zugesichert, dass nach Erhalt des Leistungskataloges der Privatklinik die Kostenerstattung selbstverständlich entsprechend der Praxis des Landesamtes für Besoldung und Versorgung erfolgen werde. Ein Anspruch auf ungekürzte Gewährung der Beihilfe folge daher auch aus dem allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 05.06.2008 zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihr auf ihre Anträge vom 02.10.2006, 11.10.2006, 24.10.2006, 30.10.2006, 18.12.2006 und 28.12.2006 eine weitere Beihilfe in Höhe von 908,30 EUR zu bewilligen und die Bescheide des Kommunalen Versorgungsverbandes vom 03.11.2006, 05.01.2007 und 15.01.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 30.07.2007 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft zur Begründung sein bisheriges Vorbringen. Die Kürzung nach § 6a GOÄ sei zu Recht erfolgt; aufgrund ihres pauschalierenden Charakters lasse diese Vorschrift keine einschränkende Auslegung zu. Der Kommunale Versorgungsverband Baden-Württemberg sei als zuständige Beihilfestelle nicht an die Verwaltungspraxis des Landesamtes für Besoldung und Versorgung gebunden. Auch wenn sich die Kommunikation zwischen dem Lebensgefährten der Klägerin und der zuständigen Sachbearbeiterin nicht mehr im Einzelnen nachvollziehen lasse, könne ausgeschlossen werden, dass eine Kostenzusage entsprechend der Verwaltungspraxis des Landesamtes für Besoldung und Versorgung erteilt worden sei.

19

Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet.

20

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und des Kommunalen Versorgungsverbandes Baden-Württemberg vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig; sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die von der Privatklinik Dr. B. abgerechneten Beträge in ungekürztem Umfang Bemessungsgrundlage für die Beihilfe sind. Das Verwaltungsgericht ist zu Recht und mit zutreffender Begründung davon ausgegangen, dass die Gebühren für die nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte gesondert abgerechneten ärztlichen und therapeutischen Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ jeweils um 25 % zu kürzen waren. Auch steht der Klägerin kein Anspruch auf ungekürzte Beihilfe aufgrund einer Zusicherung des Dienstherrn zu.

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1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: September bis Dezember 2006) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).

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Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO - vom 28.07.1995 in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.02.2004 - GBl. S. 66) sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie nach Umfang und Höhe angemessen sind. Die Beihilfefähigkeit der von der Klägerin durchgeführten Behandlung ist dem Grunde nach zwischen den Beteiligten nicht strittig und wurde vom Kommunalen Versorgungsverband im Hinblick auf die amtsärztlich festgestellte Notwendigkeit vorab anerkannt. Der Umfang der Beihilfefähigkeit bemisst sich vorliegend nach den Vorschriften der §§ 7 Abs. 7 Satz 2 Nr. 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO i.V.m. Nr. 1.1 der Anlage zur BVO, da die Klägerin in der Privatklinik Dr. B., einer nicht nach § 108 SGB V zugelassenen sonstigen Einrichtung der medizinischen Rehabilitation i.S. von § 7 Abs. 5 BVO, behandelt wurde. Nach Nr. 1.1 der Anlage beurteilt sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte; soweit gebührenrechtlich zulässig und begründet, ist auch eine über den Schwellenwert hinausgehende Gebühr angemessen. Die Beihilfevorschrift verzichtet insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit, sondern verweist lediglich auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung (vgl. BVerwG, Urt. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - DVBl. 2005, 509; Urt. v. 20.03.2008 - 2 C 19.06 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Somit knüpft die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12). Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgeblich (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.11.2004 - 2 C 30.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 16 -; Urt. v. 12.11.2009 - 2 C 61.08 - juris). Ist der Beamte vom Zivilgericht rechtskräftig zur Begleichung der Honorarforderung eines Arztes verurteilt worden, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg dagegen wie hier nicht ergangen, so hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.03.2008 - 2 C 19.06 - a.a.O.). Liegt zu der umstrittenen Frage keine zivilrechtliche Rechtsprechung vor, haben die Verwaltungsgerichte und im behördlichen Festsetzungsverfahren die Beihilfestelle über die Berechtigung der Honorarforderung des Arztes inzident im Rahmen der Prüfung, ob das beihilferechtliche Erfordernis der Angemessenheit erfüllt ist, selbständig zu befinden. Die hier zwischen den Beteiligten streitige Frage, ob die von einem Arzt für Behandlungen in einer nicht dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegenden Klinik gesondert berechneten Gebühren nach § 6a GOÄ um 25 % zu mindern sind, ist in der Zivilrechtsprechung nicht abschließend geklärt. Die zu § 6a GOÄ ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs betrifft andere als die hier in Rede stehenden Fragestellungen; der von der Klägerin zitierten Entscheidung des Landgerichts Nürnberg-Fürth (Az. 4 S 1171/04 - nicht veröffentlicht) lag eine teilweise abweichende Sachverhaltskonstellation zugrunde. Zu Recht hat deshalb das Verwaltungsgericht die einschlägige Bestimmung des § 6a GOÄ selbständig ausgelegt und ist dabei zu einem zutreffenden Ergebnis gelangt.

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§ 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 v.H. zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 v.H.. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6a Abs. 2 GOÄ).

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2. Die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Minderung nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind vorliegend erfüllt. Die Klägerin befand sich während ihres Aufenthalts in der Privatklinik Dr. B in stationärer Behandlung, wie § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ es erfordert (dazu a). Die von der Klägerin vorgeschlagene einschränkende Auslegung bzw. teleologische Reduktion von § 6a GOÄ ist jedenfalls in der hier vorliegenden Fallkonstellation nicht möglich (dazu b).

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a) Das Verwaltungsgericht hat den erstinstanzlichen Sachvortrag der Klägerin zu der Organisation der Privatklinik Dr. B. vollständig zur Kenntnis genommen und rechtlich zutreffend die Behandlung der Klägerin als vollstationäre Leistung i.S. des § 6a GOÄ angesehen. Dem Wortlaut des § 6a GOÄ lässt sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll, so dass diese Frage durch Auslegung zu klären ist (vgl. hierzu BGH, Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - BGHZ 151, 102 -). Zur Auslegung kann dabei auf die allgemein im Gesundheitswesen verwendeten Begrifflichkeiten zurückgegriffen werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist charakteristisch für die vollstationäre Behandlung im allgemeinen die Unterbringung des Patienten für mindestens einen Tag und eine Nacht in einer Einrichtung, etwa in einem Krankenhaus oder einer sonstigen Klinik (vgl. BSG, Urt. v. 19.11.1997 - 3 RK 21/96 - juris; Urt. v. 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R - BSGE 92, 223 -). Diese Definition gilt dabei nicht nur für die stationäre Behandlung in Krankenhäusern i.S. von § 107 Abs. 1 SGB V, sondern auch für die stationäre Versorgung in einer hier in Rede stehenden Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung gemäß § 107 Abs. 2 SGB V. Denn eine Krankenhausbehandlung unterscheidet sich von der Rehabilitationsmaßnahme weniger durch die Organisation der Einrichtung, sondern durch den Inhalt und die Zielrichtung der erbrachten Leistung (vgl. BVerwG, Urt. v. 13.03.2003 - 5 C 6.02 - BVerwGE 118, 52 ff. - m.w.N. aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts -). Danach liegt eine vollstationäre Leistung selbst dann vor, wenn von dem erstinstanzlichen Sachvortrag der Klägerin und insbesondere den von ihr vorgelegten Ausdrucken des Internetauftritts der Privatklinik Dr. B. ausgegangen wird. Nach ihrer eigenen Selbstdarstellung bietet die Klinik sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungen an. So weist die Klinik Dr. B. ausdrücklich darauf hin, dass grundsätzlich auch ambulante Behandlungen möglich seien, was impliziert, dass stationäre Behandlungen ebenfalls möglich sind und der Regelfall sein dürften. Wie sich vor allem der Anlage K 6 zum Klagebegründungsschriftsatz (AS. 57 ff. der Verwaltungsgerichtsakte) entnehmen lässt, sind in der Klinik Patientenzimmer, Therapie- und Gruppenräume sowie ein Speisesaal untergebracht. Eine solche Verbindung von Therapie und Unterbringung am Tage und in der Nacht ist kennzeichnend für eine stationäre ärztliche Leistung. Dem steht nicht entgegen, dass nach dem Vortrag der Klägerin in der Privatklinik Dr. B. keine „kliniktypischen“ Leistungen erbracht werden und es etwa keine Krankenschwestern gibt. Gerade bei Erkrankungen psychischer Natur sind „krankenhaus- oder kliniktypische“ Pflegemaßnahmen, also insbesondere Maßnahmen der körperlichen Pflege, regelmäßig nicht erforderlich. Dennoch stellt eine mit einem längeren Aufenthalt verbundene Therapie in einer derartigen Einrichtung eine stationäre Leistung i.S. von § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ dar. Dies gilt auch dann, wenn man mit der Klägerin davon ausgeht, dass die von der Klinik für die bloße Unterbringung kalkulierten Kosten denen einer hotel- oder pensionsmäßigen Beherbergung entsprechen, was bei dem von der Privatklinik Dr. B. abgerechneten Tagessatz für Unterkunft und Verpflegung durchaus naheliegend erscheint. Denn die Art und Weise, wie eine Privatklinik ihre Kosten und Preise kalkuliert, hat keinen Einfluss auf die Beurteilung der Frage, ob eine stationäre oder eine ambulante Behandlung vorliegt.

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Hieran ändert im Ergebnis auch die erst im Berufungsverfahren vorgebrachte Behauptung nichts, Herr Dr. B. betreibe seine „Privatklinik“ dergestalt, dass seine Arztpraxis sämtliche medizinischen und betreuenden Leistungen erbringe, während die Unterbringung sowohl nach Dienstleistungsspektrum als auch nach der Kostenstruktur einer Pension vergleichbar sei und mithin keine „Klinik“ im herkömmlichen Begriffsverständnis vorliege. Auch wenn tatsächlich eine weitgehende organisatorische und kalkulatorische Trennung von Unterbringung und ärztlichen Leistungen vorliegen sollte, bleibt entscheidend, dass die Klägerin allein mit der „Privatklinik Dr. B.“ einen Aufnahme- und Behandlungsvertrag abgeschlossen, nicht jedoch mit einzelnen Ärzten und Therapeuten in vertraglicher Beziehung gestanden hat. Zwar hat die Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren auf entsprechende Anfrage des Verwaltungsgerichts mitgeteilt, sie könne sich krankheitsbedingt nicht mehr erinnern, ob neben dem Vertrag mit der Privatklinik Dr. B. weitere Verträge mit Ärzten bzw. Therapeuten abgeschlossen worden seien. Hiergegen spricht jedoch bereits das von der Klägerin vorgelegte Muster eines Aufnahmevertrags der Privatklinik, nach dem die therapeutischen Leistungen durch die Klinik, nicht - wie etwa bei einem gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag - durch einzelne Ärzte geschuldet werden. Übereinstimmend hiermit wurden ausweislich der von der Klägerin eingereichten Rechnungen sämtliche ärztlichen Leistungen von der Privatklinik und nicht von einer etwa daneben bestehenden Privatpraxis des Dr. B. abgerechnet.

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Dahingestellt kann in diesem Zusammenhang bleiben, ob bei einer sowohl organisatorisch-kalkulatorischen als auch vertragsrechtlichen Trennung von Unterbringungsleistungen und ärztlicher Behandlung noch von einem stationären Charakter der Leistung im Sinne von § 6a GOÄ ausgegangen werden könnte, was durchaus zweifelhaft erscheint. Denn selbst bei einer derartigen Gestaltung stünde der Klägerin hier kein Anspruch auf weitergehende Beihilfe zu. Eine in einer Privatpraxis durchgeführte Behandlung bei lediglich externer pensionsmäßiger Unterbringung stellt jedenfalls keine Behandlung in einer sonstigen Einrichtung der medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 7 Abs. 5 BVO i.V.m. § 107 Abs. 2 SGB V dar und wäre bereits dem Grunde nach nicht beihilfefähig. Gemäß § 7 Abs. 6 Satz 2 BVO ist Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, dass die Erkrankung nach ihrer Art oder Schwere nur stationär, nicht jedoch ambulant behandelt werden kann. Von diesen Voraussetzungen ist im Übrigen auch die Beihilfestelle aufgrund der von der Klägerin vorgelegten amtsärztlichen Gutachten ausgegangen und hat in den Vorabanerkennungsbescheiden ausdrücklich die beantragte stationäre Behandlung in der Privatklinik Dr. B. bewilligt. Eine etwa abweichend davon durchgeführte ambulante Behandlung in einer Privatpraxis wäre weder nach materiellem Recht als Behandlung in einer stationären Einrichtung der medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 107 Abs. 2 SGB V beihilfefähig noch von den Vorabanerkennungsbescheiden gedeckt. Mangels Entscheidungserheblichkeit war der Beweisanregung der Klägerin hinsichtlich der Trennung von Beherbergungsbetrieb und ärztlicher Praxis des Dr. B. daher nicht nachzugehen.

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b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt eine teleologisch einschränkende Auslegung und Handhabung von § 6a GOÄ hier weder im Hinblick darauf, dass die Klinik Dr. B. als reine Privatklinik nicht dem Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung unterliegt noch im Hinblick auf ihre spezifische Kostensituation und Kalkulation der Tagessätze in Betracht. Der Senat folgt - wie bereits das Verwaltungsgericht - dieser Ansicht nicht. Zwar ist zutreffend, dass die Regelung des § 6a GOÄ ihrem Ansatz nach solche Krankenhäuser in den Blick nimmt, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. seit dem 01.01.2004 dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen. Jedoch ist der Anwendungsbereich von § 6a GOÄ nicht auf diese Fälle beschränkt. Der Wortlaut der Bestimmung legt eine einschränkende Auslegung nicht nahe, und sowohl aus den Gesetzgebungsmaterialien als auch aus der normübergreifenden Systematik ergibt sich, dass der Verordnungsgeber den Anwendungsbereich auch auf stationäre privatärztliche Leistungen in Einrichtungen, die nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung unterliegen, erstrecken wollte.

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aa) Gegen die von der Klägerin vorgeschlagene teleologische Reduktion in der vorliegenden Fallkonstellation spricht bereits, dass der Verordnungsgeber bei Einführung der Vorläuferbestimmung des § 6a GOÄ die Möglichkeit von Behandlungen in nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Einrichtungen ausdrücklich gesehen hat. Hierzu wird in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-Strukturgesetz) vom 05.11.1992 - BT-Drs. 12/3608, S. 154 - ausgeführt:

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„Die Erhöhung der Gebührenminderung für stationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen, denen künftig auch privatärztlich im Krankenhaus erbrachte vor- und nachstationäre Leistungen gleichgestellt werden, kommt unmittelbar insbesondere den Patienten zugute, die wahlärztliche Leistungen nach § 7 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung in Anspruch nehmen. Sie erstreckt sich jedoch auch auf stationäre privatärztliche Leistungen in Einrichtungen, die nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung unterliegen wie z.B. Kurkrankenhäuser sowie Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, da auch insoweit eine Gebührenminderung in diesem Umfang sachgerecht ist.“

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Den Gesetzgebungsmaterialien lässt sich nicht entnehmen, dass der Normgeber im weiteren Verfahren von dieser Auffassung abgerückt wäre oder der Bestimmung des § 6a GOÄ bei späteren Novellierungen einen anderen Sinngehalt hätte geben wollen. Daher liegt die für eine teleologische Reduktion erforderliche planwidrige verdeckte Regelungslücke, die einer Korrektur durch die Gerichte zugänglich wäre, nicht vor.

33

bb) Gegen die von der Klägerin vorgeschlagene Abgrenzung sprechen vor allem systematische Erwägungen und der Normzweck von § 6a GOÄ. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. Urt. v. 17.09.1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868 -; Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - BGHZ 151, 102 -) dient § 6a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfasst nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Krankenhausentgelt - also Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basis- und Abteilungspflegesätzen - Kosten ähnlicher Art abgegolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 6a GOÄ RdZiff. 4). Dem trägt die Regelung des § 6a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte lediglich in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung. Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, folgt, dass bei der Auslegung des § 6a GOÄ vor allem der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu beachten ist (vgl. ausdrücklich BGH, Urt. v. 13.06.2002, a.a.O.).

34

Das Problem der Doppelberechnung von stationären Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung im Laufe der Zeit unterschiedliche gesetzgeberische Lösungen gefunden (vgl. hierzu Schlarmann/Schieferdecker, Die Honorarminderung nach § 6a GOÄ für privatärztliche Leistungen niedergelassener Ärzte, MedR 2000, 220 ff.). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesetzverordnung vom 20.12.1984 (BGBl. I S. 1680) sowohl auf Seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf Seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsahen, wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte wieder abgeschafft. In systematischer Übereinstimmung hiermit wurden in die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte gegenüber dem Krankenhaus eingeführt, die in direktem Zusammenhang damit stehen, dass diese Kosten nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht mehr pflegesatzfähig waren und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsgrundlage einbezogen werden konnten.

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Diese Entstehungsgeschichte zeigt, dass § 6a GOÄ und § 7 Abs. 2 BPflV als Teile einer einheitlichen Regelung gedacht waren. Nach dem Willen des Verordnungsgebers sollten die Kosten der wahlärztlichen Tätigkeit den Wahlärzten zugeordnet und aus dem Pflegesatz ausgegliedert werden. Der Verordnungsgeber hat sich dafür entschieden, den Wahlärzten einen Teil der Kosten durch Minderung der Vergütung nach § 6a GOÄ aufzuerlegen und im Übrigen einen Erstattungsanspruch der Krankenhäuser hinsichtlich der Kosten eingeführt, die nach § 7 Abs. 2 BPflV nicht kalkulationsfähig sind. Nach dieser Systematik wurden die Kosten der Wahlleistung sowohl gebührenrechtlich als auch pflegesatzrechtlich erfasst. Jedoch wurden in § 7 Abs. 2 BPflV die auszugliedernden Kosten nur fiktiv erfasst, ohne darauf abzustellen, ob sie in Wirklichkeit überhaupt entstanden sind. Durch die Regelungen der §§ 6a GOÄ, 7 Abs. 2 BPflV wird einer Doppelbelastung daher nur abstrakt und in pauschalierender Form, nicht jedoch im jeweiligen Einzelfall entgegengewirkt. Aus dieser Systematik hat der Bundesgerichtshof geschlossen, dass die Bestimmung des § 6a GOÄ der Gefahr einer Doppelberechnung lediglich in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung trage, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urt. v. 14.01.1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1719). Dementsprechend kann gegen eine Honorarminderung nach § 6a GOÄ nicht eingewandt werden, dass dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden sind (vgl. BGH, Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - a.a.O.). Dies folgt aus dem gewollt pauschalierenden Charakter der Regelung des § 6a GOÄ, die den Patient vor Doppelbelastungen schützen will.

36

Diese Gesichtspunkte sprechen gegen die von der Klägerin vorgeschlagene teleologische Reduktion von § 6a GOÄ mit der Erwägung, die Privatklinik Dr. B. unterliege nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung. Gerade bei derartigen reinen Privatkliniken ist aus der maßgeblichen Sicht des Patienten regelmäßig nicht erkennbar, ob die Kosten für die ärztliche Behandlung bereits im Tagessatz einkalkuliert sind oder nicht. Wie auch die erstinstanzlichen Beweisanregungen der Klägerin zeigen, müsste bei der von ihr vorgeschlagenen Abgrenzung jeweils im Einzelfall ermittelt werden, wie die konkrete Kostenkalkulation der Klinik ausgestaltet ist. Für den Patienten wäre es nicht mehr nachvollziehbar, wann die ärztlichen Honorare gemäß § 6a GOÄ zu mindern sind und wann nicht, da für ihn die Kostenstruktur einer Klinik in aller Regel nicht einsehbar ist. Derartige aufwändige und regelmäßig nicht erfolgversprechende Ermittlungen zu der Kostenstruktur einer Klinik sollen mit der pauschalierenden Regelung des § 6a GOÄ nach dem Willen des Verordnungsgebers gerade vermieden werden. Mit dieser Regelung ist zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte gezielt eine pauschalierende Regelung gewählt worden, die ein Abstellen auf die Umstände des Einzelfalles grundsätzlich nicht erlaubt. Zu Recht ist das Verwaltungsgericht Freiburg deswegen der Beweisanregung der Klägerin, die Kostenstruktur der Klinik Dr. B. durch Zeugenbefragung von deren Verwaltungsleiterin näher aufzuklären, mangels Entscheidungserheblichkeit nicht nachgekommen.

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cc) Dahingestellt kann bleiben, ob die pauschalierende Schutzvorschrift des § 6a GOÄ in anderen Fallgestaltungen einer teleologischen Reduktion zugänglich ist. Dies dürfte wohl lediglich dann in Betracht kommen, wenn in einer ganzen Fallgruppe bei abstrakter Betrachtung typischerweise eine Doppelbelastung des Patienten deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den privat liquidierenden Arzt in Anspruch genommen werden und diese auch nicht in der Tagessatzkalkulation der Klinik berücksichtigt sind. Auf diesem Gedanken beruht wohl das von der Klägerin herangezogene rechtskräftige Urteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth v. 26.05.2004 (Az. 4 S 1171/04 - nicht veröffentlicht). Nach Meinung des Landgerichts Fürth gebietet es der Zweck von § 6a GOÄ nicht, die Bestimmung auf Fälle anzuwenden, in denen das Krankenhaus neben den gesonderten Arztrechnungen lediglich Unterkunft und Verpflegung berechnet. Denn Zweck von § 6a GOÄ sei es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ausschließlich, Doppelbelastungen des Patienten zu vermeiden, die entstehen würden, wenn er neben der Berechnung wahlärztlicher oder belegärztlicher Leistungen auch im Pflegesatz nochmals für ärztliche Leistungen in Anspruch genommen würde. Wenn eine solche Doppelbelastung bei typisierender Betrachtung nicht drohe, sei § 6a GOÄ demzufolge nicht anwendbar.

38

Unabhängig davon, ob diese Auffassung mit der oben dargestellten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in Einklang steht, übersieht die Klägerin in diesem Zusammenhang, dass der landgerichtlichen Entscheidung ein anderer Sachverhalt zugrunde lag. Das Landgericht Nürnberg-Fürth befasste sich mit der Frage der Honorarminderung bei einer reinen Belegklinik, bei der die Privatpatienten ihre Behandlungsverträge unmittelbar mit den Belegärzten abschließen, also ein sog. gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag vorliegt. Der hier vorliegende Fall unterscheidet sich von dieser Konstellation maßgeblich dadurch, dass die Klägerin - wie oben unter Ziff. 2a näher dargestellt - in vertraglicher Beziehung nicht mit dem Wahlarzt Dr. B., sondern allein mit der Privatklinik stand. Die Frage, ob die Kosten für die ärztliche Behandlung bereits in dem Tagessatz enthalten sind, kann daher nicht abstrakt für eine ganze Fallgruppe, sondern lediglich durch Ermittlungen im Einzelfall zu der Kostensituation der Klinik geklärt werden. Dies kommt nach den oben angestellten systematischen Erwägungen aufgrund der pauschalierenden Natur von § 6a GOÄ nicht in Betracht.

39

3. Ein Anspruch auf Gewährung ungekürzter Beihilfe steht der Klägerin auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn zu. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. Urt. v. 17.02.1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117 -; Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - NJW 1996, 3094 -; Urt. v. 12.11.2009 - 2 C 61.08 - juris -). In derartigen Fällen lässt es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht zu, Unklarheiten der Gebührenordnung zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem er vor die Wahl gestellt wird, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen.

40

Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts kann hier wohl von einer gebührenrechtlich objektiv zweifelhaften Situation ausgegangen werden; die Lösung der zivilrechtlichen Vorfrage zur Anwendung von § 6a GOÄ dürfte nach der oben aufgezeigten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zwar vorgezeichnet sein, sie ist jedoch noch nicht abschließend entschieden. Auch wenn es an einer letztverbindlichen zivilrechtlichen Klärung fehlt, sind Unklarheiten in diesem Sinne bei der Anwendung gebührenrechtlicher Bestimmungen beihilferechtlich indessen bereits dann ausgeräumt, wenn der Dienstherr vor der Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zu der strittigen Frage deutlich klargestellt hat und die Beihilfeberechtigten Gelegenheit hatten, sich darauf einzustellen (vgl. zusammenfassend BVerwG, Urt. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 -). Ein derartiger klarstellender Hinweis ist in dem Merkblatt „Beihilfefähige Aufwendungen“ enthalten, das der Klägerin mit der Vorabanerkennung der Beihilfefähigkeit übermittelt worden ist. Unter dessen Ziff. 3.1 hat der Kommunale Versorgungsverband seine Auffassung kundgetan, wonach bei stationärer Behandlung wahlärztliche Leistungen um 25 %, bei Behandlungen durch Belegärzte oder niedergelassene Ärzte um 15 % zu kürzen sind. Wie das Verwaltungsgericht im Einzelnen zutreffend näher darstellt und worauf zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen wird, muss davon ausgegangen werden, dass der auf der Rückseite des Merkblatts enthaltene Hinweis der Klägerin auch zugegangen ist; Einwendungen gegen diese Annahme hat die Klägerin auch im Berufungsverfahren nicht geltend gemacht. Dieser individuell an die Klägerin gerichtete Hinweis war auch ausreichend. Die erforderliche Klarheit der Auslegung muss nicht allgemein oder durch Richtlinien, sondern kann auch konkret zwischen der Beihilfestelle und dem Beihilfeberechtigten hergestellt werden (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - a.a.O.).

41

4. Auch aus anderen Gründen erwächst vorliegend kein Anspruch der Klägerin auf volle Kostenerstattung. Entgegen der Auffassung der Berufung liegt keine rechtsverbindliche Zusage des Kommunalen Versorgungsverbandes dahingehend vor, die Kosten würden im gleichen Umfang wie nach der Erstattungspraxis des Landesamtes für Besoldung und Versorgung übernommen. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die zuständige Sachbearbeiterin des Kommunalen Versorgungsverbandes gegenüber dem Lebensgefährten der Klägerin telefonisch eine solche Gleichbehandlung zugesichert hat; mangels Entscheidungserheblichkeit war der entsprechenden Beweisanregung der Klägerin nicht nachzugehen. Auch wenn eine derartige telefonische Zusicherung erfolgt sein sollte, fehlt es an der gemäß § 38 Abs. 1 Satz 1 LVwVfG erforderlichen Schriftform. Von diesem Formerfordernis kann auch nicht im Einzelfalle abgesehen werden. Durch das Erfordernis der Schriftform als Voraussetzung der Wirksamkeit einer Zusicherung soll Unklarheiten und Meinungsverschiedenheiten über das Bestehen und den Inhalt von Zusicherungen vorgebeugt werden; es dient insoweit der Rechtssicherheit und Rechtsgewissheit und kann deshalb nicht mit allgemeinen Billigkeitserwägungen außer Acht gelassen werden.

42

Schließlich kann die Klägerin auch aus dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG keinen Anspruch auf ungekürzte Beihilfeleistungen herleiten. Es mag sein, dass das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg in diesem Punkt anders verfährt als der Kommunale Versorgungsverband. Jedoch besteht, wie das Verwaltungsgericht zu Recht unter Hinweis auf die ständige Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hervorhebt, ein Anspruch auf Gleichbehandlung immer nur gegenüber dem nach der Kompetenzverteilung konkret zuständigen Verwaltungsträger.

43

Nach alldem war die Berufung insgesamt zurückzuweisen.

44

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

45

Die Revision wird nach §132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist nicht abschließend geklärt, unter welchen Voraussetzungen eine teleologische Reduktion des § 6a GOÄ in Betracht kommt.

46

Beschluss vom 28.Januar 2010

47

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 47 Abs.1, 52 Abs. 3 GKG auf 908,30 EUR festgesetzt.

48

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

21

Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 125 Abs. 1 VwGO ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig; sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die von der Privatklinik Dr. B. abgerechneten Beträge in ungekürztem Umfang Bemessungsgrundlage für die Beihilfe sind. Das Verwaltungsgericht ist zu Recht und mit zutreffender Begründung davon ausgegangen, dass die Gebühren für die nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte gesondert abgerechneten ärztlichen und therapeutischen Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ jeweils um 25 % zu kürzen waren. Auch steht der Klägerin kein Anspruch auf ungekürzte Beihilfe aufgrund einer Zusicherung des Dienstherrn zu.

22

1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: September bis Dezember 2006) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17 m.w.N.).

23

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO - vom 28.07.1995 in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.02.2004 - GBl. S. 66) sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie nach Umfang und Höhe angemessen sind. Die Beihilfefähigkeit der von der Klägerin durchgeführten Behandlung ist dem Grunde nach zwischen den Beteiligten nicht strittig und wurde vom Kommunalen Versorgungsverband im Hinblick auf die amtsärztlich festgestellte Notwendigkeit vorab anerkannt. Der Umfang der Beihilfefähigkeit bemisst sich vorliegend nach den Vorschriften der §§ 7 Abs. 7 Satz 2 Nr. 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO i.V.m. Nr. 1.1 der Anlage zur BVO, da die Klägerin in der Privatklinik Dr. B., einer nicht nach § 108 SGB V zugelassenen sonstigen Einrichtung der medizinischen Rehabilitation i.S. von § 7 Abs. 5 BVO, behandelt wurde. Nach Nr. 1.1 der Anlage beurteilt sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte; soweit gebührenrechtlich zulässig und begründet, ist auch eine über den Schwellenwert hinausgehende Gebühr angemessen. Die Beihilfevorschrift verzichtet insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit, sondern verweist lediglich auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung (vgl. BVerwG, Urt. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - DVBl. 2005, 509; Urt. v. 20.03.2008 - 2 C 19.06 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Somit knüpft die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12). Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgeblich (vgl. BVerwG, Urt. v. 25.11.2004 - 2 C 30.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 16 -; Urt. v. 12.11.2009 - 2 C 61.08 - juris). Ist der Beamte vom Zivilgericht rechtskräftig zur Begleichung der Honorarforderung eines Arztes verurteilt worden, ist die Vergütung regelmäßig angemessen im Sinne des Beihilferechts. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg dagegen wie hier nicht ergangen, so hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.03.2008 - 2 C 19.06 - a.a.O.). Liegt zu der umstrittenen Frage keine zivilrechtliche Rechtsprechung vor, haben die Verwaltungsgerichte und im behördlichen Festsetzungsverfahren die Beihilfestelle über die Berechtigung der Honorarforderung des Arztes inzident im Rahmen der Prüfung, ob das beihilferechtliche Erfordernis der Angemessenheit erfüllt ist, selbständig zu befinden. Die hier zwischen den Beteiligten streitige Frage, ob die von einem Arzt für Behandlungen in einer nicht dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegenden Klinik gesondert berechneten Gebühren nach § 6a GOÄ um 25 % zu mindern sind, ist in der Zivilrechtsprechung nicht abschließend geklärt. Die zu § 6a GOÄ ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs betrifft andere als die hier in Rede stehenden Fragestellungen; der von der Klägerin zitierten Entscheidung des Landgerichts Nürnberg-Fürth (Az. 4 S 1171/04 - nicht veröffentlicht) lag eine teilweise abweichende Sachverhaltskonstellation zugrunde. Zu Recht hat deshalb das Verwaltungsgericht die einschlägige Bestimmung des § 6a GOÄ selbständig ausgelegt und ist dabei zu einem zutreffenden Ergebnis gelangt.

24

§ 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 v.H. zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 v.H.. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6a Abs. 2 GOÄ).

25

2. Die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Minderung nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind vorliegend erfüllt. Die Klägerin befand sich während ihres Aufenthalts in der Privatklinik Dr. B in stationärer Behandlung, wie § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ es erfordert (dazu a). Die von der Klägerin vorgeschlagene einschränkende Auslegung bzw. teleologische Reduktion von § 6a GOÄ ist jedenfalls in der hier vorliegenden Fallkonstellation nicht möglich (dazu b).

26

a) Das Verwaltungsgericht hat den erstinstanzlichen Sachvortrag der Klägerin zu der Organisation der Privatklinik Dr. B. vollständig zur Kenntnis genommen und rechtlich zutreffend die Behandlung der Klägerin als vollstationäre Leistung i.S. des § 6a GOÄ angesehen. Dem Wortlaut des § 6a GOÄ lässt sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden soll, so dass diese Frage durch Auslegung zu klären ist (vgl. hierzu BGH, Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - BGHZ 151, 102 -). Zur Auslegung kann dabei auf die allgemein im Gesundheitswesen verwendeten Begrifflichkeiten zurückgegriffen werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist charakteristisch für die vollstationäre Behandlung im allgemeinen die Unterbringung des Patienten für mindestens einen Tag und eine Nacht in einer Einrichtung, etwa in einem Krankenhaus oder einer sonstigen Klinik (vgl. BSG, Urt. v. 19.11.1997 - 3 RK 21/96 - juris; Urt. v. 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R - BSGE 92, 223 -). Diese Definition gilt dabei nicht nur für die stationäre Behandlung in Krankenhäusern i.S. von § 107 Abs. 1 SGB V, sondern auch für die stationäre Versorgung in einer hier in Rede stehenden Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung gemäß § 107 Abs. 2 SGB V. Denn eine Krankenhausbehandlung unterscheidet sich von der Rehabilitationsmaßnahme weniger durch die Organisation der Einrichtung, sondern durch den Inhalt und die Zielrichtung der erbrachten Leistung (vgl. BVerwG, Urt. v. 13.03.2003 - 5 C 6.02 - BVerwGE 118, 52 ff. - m.w.N. aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts -). Danach liegt eine vollstationäre Leistung selbst dann vor, wenn von dem erstinstanzlichen Sachvortrag der Klägerin und insbesondere den von ihr vorgelegten Ausdrucken des Internetauftritts der Privatklinik Dr. B. ausgegangen wird. Nach ihrer eigenen Selbstdarstellung bietet die Klinik sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungen an. So weist die Klinik Dr. B. ausdrücklich darauf hin, dass grundsätzlich auch ambulante Behandlungen möglich seien, was impliziert, dass stationäre Behandlungen ebenfalls möglich sind und der Regelfall sein dürften. Wie sich vor allem der Anlage K 6 zum Klagebegründungsschriftsatz (AS. 57 ff. der Verwaltungsgerichtsakte) entnehmen lässt, sind in der Klinik Patientenzimmer, Therapie- und Gruppenräume sowie ein Speisesaal untergebracht. Eine solche Verbindung von Therapie und Unterbringung am Tage und in der Nacht ist kennzeichnend für eine stationäre ärztliche Leistung. Dem steht nicht entgegen, dass nach dem Vortrag der Klägerin in der Privatklinik Dr. B. keine „kliniktypischen“ Leistungen erbracht werden und es etwa keine Krankenschwestern gibt. Gerade bei Erkrankungen psychischer Natur sind „krankenhaus- oder kliniktypische“ Pflegemaßnahmen, also insbesondere Maßnahmen der körperlichen Pflege, regelmäßig nicht erforderlich. Dennoch stellt eine mit einem längeren Aufenthalt verbundene Therapie in einer derartigen Einrichtung eine stationäre Leistung i.S. von § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ dar. Dies gilt auch dann, wenn man mit der Klägerin davon ausgeht, dass die von der Klinik für die bloße Unterbringung kalkulierten Kosten denen einer hotel- oder pensionsmäßigen Beherbergung entsprechen, was bei dem von der Privatklinik Dr. B. abgerechneten Tagessatz für Unterkunft und Verpflegung durchaus naheliegend erscheint. Denn die Art und Weise, wie eine Privatklinik ihre Kosten und Preise kalkuliert, hat keinen Einfluss auf die Beurteilung der Frage, ob eine stationäre oder eine ambulante Behandlung vorliegt.

27

Hieran ändert im Ergebnis auch die erst im Berufungsverfahren vorgebrachte Behauptung nichts, Herr Dr. B. betreibe seine „Privatklinik“ dergestalt, dass seine Arztpraxis sämtliche medizinischen und betreuenden Leistungen erbringe, während die Unterbringung sowohl nach Dienstleistungsspektrum als auch nach der Kostenstruktur einer Pension vergleichbar sei und mithin keine „Klinik“ im herkömmlichen Begriffsverständnis vorliege. Auch wenn tatsächlich eine weitgehende organisatorische und kalkulatorische Trennung von Unterbringung und ärztlichen Leistungen vorliegen sollte, bleibt entscheidend, dass die Klägerin allein mit der „Privatklinik Dr. B.“ einen Aufnahme- und Behandlungsvertrag abgeschlossen, nicht jedoch mit einzelnen Ärzten und Therapeuten in vertraglicher Beziehung gestanden hat. Zwar hat die Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren auf entsprechende Anfrage des Verwaltungsgerichts mitgeteilt, sie könne sich krankheitsbedingt nicht mehr erinnern, ob neben dem Vertrag mit der Privatklinik Dr. B. weitere Verträge mit Ärzten bzw. Therapeuten abgeschlossen worden seien. Hiergegen spricht jedoch bereits das von der Klägerin vorgelegte Muster eines Aufnahmevertrags der Privatklinik, nach dem die therapeutischen Leistungen durch die Klinik, nicht - wie etwa bei einem gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag - durch einzelne Ärzte geschuldet werden. Übereinstimmend hiermit wurden ausweislich der von der Klägerin eingereichten Rechnungen sämtliche ärztlichen Leistungen von der Privatklinik und nicht von einer etwa daneben bestehenden Privatpraxis des Dr. B. abgerechnet.

28

Dahingestellt kann in diesem Zusammenhang bleiben, ob bei einer sowohl organisatorisch-kalkulatorischen als auch vertragsrechtlichen Trennung von Unterbringungsleistungen und ärztlicher Behandlung noch von einem stationären Charakter der Leistung im Sinne von § 6a GOÄ ausgegangen werden könnte, was durchaus zweifelhaft erscheint. Denn selbst bei einer derartigen Gestaltung stünde der Klägerin hier kein Anspruch auf weitergehende Beihilfe zu. Eine in einer Privatpraxis durchgeführte Behandlung bei lediglich externer pensionsmäßiger Unterbringung stellt jedenfalls keine Behandlung in einer sonstigen Einrichtung der medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 7 Abs. 5 BVO i.V.m. § 107 Abs. 2 SGB V dar und wäre bereits dem Grunde nach nicht beihilfefähig. Gemäß § 7 Abs. 6 Satz 2 BVO ist Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, dass die Erkrankung nach ihrer Art oder Schwere nur stationär, nicht jedoch ambulant behandelt werden kann. Von diesen Voraussetzungen ist im Übrigen auch die Beihilfestelle aufgrund der von der Klägerin vorgelegten amtsärztlichen Gutachten ausgegangen und hat in den Vorabanerkennungsbescheiden ausdrücklich die beantragte stationäre Behandlung in der Privatklinik Dr. B. bewilligt. Eine etwa abweichend davon durchgeführte ambulante Behandlung in einer Privatpraxis wäre weder nach materiellem Recht als Behandlung in einer stationären Einrichtung der medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 107 Abs. 2 SGB V beihilfefähig noch von den Vorabanerkennungsbescheiden gedeckt. Mangels Entscheidungserheblichkeit war der Beweisanregung der Klägerin hinsichtlich der Trennung von Beherbergungsbetrieb und ärztlicher Praxis des Dr. B. daher nicht nachzugehen.

29

b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt eine teleologisch einschränkende Auslegung und Handhabung von § 6a GOÄ hier weder im Hinblick darauf, dass die Klinik Dr. B. als reine Privatklinik nicht dem Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung unterliegt noch im Hinblick auf ihre spezifische Kostensituation und Kalkulation der Tagessätze in Betracht. Der Senat folgt - wie bereits das Verwaltungsgericht - dieser Ansicht nicht. Zwar ist zutreffend, dass die Regelung des § 6a GOÄ ihrem Ansatz nach solche Krankenhäuser in den Blick nimmt, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. seit dem 01.01.2004 dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen. Jedoch ist der Anwendungsbereich von § 6a GOÄ nicht auf diese Fälle beschränkt. Der Wortlaut der Bestimmung legt eine einschränkende Auslegung nicht nahe, und sowohl aus den Gesetzgebungsmaterialien als auch aus der normübergreifenden Systematik ergibt sich, dass der Verordnungsgeber den Anwendungsbereich auch auf stationäre privatärztliche Leistungen in Einrichtungen, die nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung unterliegen, erstrecken wollte.

30

aa) Gegen die von der Klägerin vorgeschlagene teleologische Reduktion in der vorliegenden Fallkonstellation spricht bereits, dass der Verordnungsgeber bei Einführung der Vorläuferbestimmung des § 6a GOÄ die Möglichkeit von Behandlungen in nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Einrichtungen ausdrücklich gesehen hat. Hierzu wird in der Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-Strukturgesetz) vom 05.11.1992 - BT-Drs. 12/3608, S. 154 - ausgeführt:

31

„Die Erhöhung der Gebührenminderung für stationäre und teilstationäre privatärztliche Leistungen, denen künftig auch privatärztlich im Krankenhaus erbrachte vor- und nachstationäre Leistungen gleichgestellt werden, kommt unmittelbar insbesondere den Patienten zugute, die wahlärztliche Leistungen nach § 7 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung in Anspruch nehmen. Sie erstreckt sich jedoch auch auf stationäre privatärztliche Leistungen in Einrichtungen, die nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung unterliegen wie z.B. Kurkrankenhäuser sowie Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, da auch insoweit eine Gebührenminderung in diesem Umfang sachgerecht ist.“

32

Den Gesetzgebungsmaterialien lässt sich nicht entnehmen, dass der Normgeber im weiteren Verfahren von dieser Auffassung abgerückt wäre oder der Bestimmung des § 6a GOÄ bei späteren Novellierungen einen anderen Sinngehalt hätte geben wollen. Daher liegt die für eine teleologische Reduktion erforderliche planwidrige verdeckte Regelungslücke, die einer Korrektur durch die Gerichte zugänglich wäre, nicht vor.

33

bb) Gegen die von der Klägerin vorgeschlagene Abgrenzung sprechen vor allem systematische Erwägungen und der Normzweck von § 6a GOÄ. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. Urt. v. 17.09.1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868 -; Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - BGHZ 151, 102 -) dient § 6a GOÄ dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfasst nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Krankenhausentgelt - also Fallpauschalen, Sonderentgelte, Basis- und Abteilungspflegesätzen - Kosten ähnlicher Art abgegolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 6a GOÄ RdZiff. 4). Dem trägt die Regelung des § 6a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte lediglich in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung. Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenommenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, folgt, dass bei der Auslegung des § 6a GOÄ vor allem der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu beachten ist (vgl. ausdrücklich BGH, Urt. v. 13.06.2002, a.a.O.).

34

Das Problem der Doppelberechnung von stationären Leistungen hat in den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung im Laufe der Zeit unterschiedliche gesetzgeberische Lösungen gefunden (vgl. hierzu Schlarmann/Schieferdecker, Die Honorarminderung nach § 6a GOÄ für privatärztliche Leistungen niedergelassener Ärzte, MedR 2000, 220 ff.). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesetzverordnung vom 20.12.1984 (BGBl. I S. 1680) sowohl auf Seiten der Ärzte eine Gebührenminderung von 15 v.H. als auch auf Seiten der Krankenhäuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsahen, wurde der Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Krankenhausärzte wieder abgeschafft. In systematischer Übereinstimmung hiermit wurden in die Bundespflegesatzverordnung in § 24 Abs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberechtigter Ärzte gegenüber dem Krankenhaus eingeführt, die in direktem Zusammenhang damit stehen, dass diese Kosten nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht mehr pflegesatzfähig waren und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsgrundlage einbezogen werden konnten.

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Diese Entstehungsgeschichte zeigt, dass § 6a GOÄ und § 7 Abs. 2 BPflV als Teile einer einheitlichen Regelung gedacht waren. Nach dem Willen des Verordnungsgebers sollten die Kosten der wahlärztlichen Tätigkeit den Wahlärzten zugeordnet und aus dem Pflegesatz ausgegliedert werden. Der Verordnungsgeber hat sich dafür entschieden, den Wahlärzten einen Teil der Kosten durch Minderung der Vergütung nach § 6a GOÄ aufzuerlegen und im Übrigen einen Erstattungsanspruch der Krankenhäuser hinsichtlich der Kosten eingeführt, die nach § 7 Abs. 2 BPflV nicht kalkulationsfähig sind. Nach dieser Systematik wurden die Kosten der Wahlleistung sowohl gebührenrechtlich als auch pflegesatzrechtlich erfasst. Jedoch wurden in § 7 Abs. 2 BPflV die auszugliedernden Kosten nur fiktiv erfasst, ohne darauf abzustellen, ob sie in Wirklichkeit überhaupt entstanden sind. Durch die Regelungen der §§ 6a GOÄ, 7 Abs. 2 BPflV wird einer Doppelbelastung daher nur abstrakt und in pauschalierender Form, nicht jedoch im jeweiligen Einzelfall entgegengewirkt. Aus dieser Systematik hat der Bundesgerichtshof geschlossen, dass die Bestimmung des § 6a GOÄ der Gefahr einer Doppelberechnung lediglich in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung trage, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urt. v. 14.01.1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1719). Dementsprechend kann gegen eine Honorarminderung nach § 6a GOÄ nicht eingewandt werden, dass dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden sind (vgl. BGH, Urt. v. 13.06.2002 - III ZR 186/01 - a.a.O.). Dies folgt aus dem gewollt pauschalierenden Charakter der Regelung des § 6a GOÄ, die den Patient vor Doppelbelastungen schützen will.

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Diese Gesichtspunkte sprechen gegen die von der Klägerin vorgeschlagene teleologische Reduktion von § 6a GOÄ mit der Erwägung, die Privatklinik Dr. B. unterliege nicht dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung. Gerade bei derartigen reinen Privatkliniken ist aus der maßgeblichen Sicht des Patienten regelmäßig nicht erkennbar, ob die Kosten für die ärztliche Behandlung bereits im Tagessatz einkalkuliert sind oder nicht. Wie auch die erstinstanzlichen Beweisanregungen der Klägerin zeigen, müsste bei der von ihr vorgeschlagenen Abgrenzung jeweils im Einzelfall ermittelt werden, wie die konkrete Kostenkalkulation der Klinik ausgestaltet ist. Für den Patienten wäre es nicht mehr nachvollziehbar, wann die ärztlichen Honorare gemäß § 6a GOÄ zu mindern sind und wann nicht, da für ihn die Kostenstruktur einer Klinik in aller Regel nicht einsehbar ist. Derartige aufwändige und regelmäßig nicht erfolgversprechende Ermittlungen zu der Kostenstruktur einer Klinik sollen mit der pauschalierenden Regelung des § 6a GOÄ nach dem Willen des Verordnungsgebers gerade vermieden werden. Mit dieser Regelung ist zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte gezielt eine pauschalierende Regelung gewählt worden, die ein Abstellen auf die Umstände des Einzelfalles grundsätzlich nicht erlaubt. Zu Recht ist das Verwaltungsgericht Freiburg deswegen der Beweisanregung der Klägerin, die Kostenstruktur der Klinik Dr. B. durch Zeugenbefragung von deren Verwaltungsleiterin näher aufzuklären, mangels Entscheidungserheblichkeit nicht nachgekommen.

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cc) Dahingestellt kann bleiben, ob die pauschalierende Schutzvorschrift des § 6a GOÄ in anderen Fallgestaltungen einer teleologischen Reduktion zugänglich ist. Dies dürfte wohl lediglich dann in Betracht kommen, wenn in einer ganzen Fallgruppe bei abstrakter Betrachtung typischerweise eine Doppelbelastung des Patienten deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den privat liquidierenden Arzt in Anspruch genommen werden und diese auch nicht in der Tagessatzkalkulation der Klinik berücksichtigt sind. Auf diesem Gedanken beruht wohl das von der Klägerin herangezogene rechtskräftige Urteil des Landgerichts Nürnberg-Fürth v. 26.05.2004 (Az. 4 S 1171/04 - nicht veröffentlicht). Nach Meinung des Landgerichts Fürth gebietet es der Zweck von § 6a GOÄ nicht, die Bestimmung auf Fälle anzuwenden, in denen das Krankenhaus neben den gesonderten Arztrechnungen lediglich Unterkunft und Verpflegung berechnet. Denn Zweck von § 6a GOÄ sei es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ausschließlich, Doppelbelastungen des Patienten zu vermeiden, die entstehen würden, wenn er neben der Berechnung wahlärztlicher oder belegärztlicher Leistungen auch im Pflegesatz nochmals für ärztliche Leistungen in Anspruch genommen würde. Wenn eine solche Doppelbelastung bei typisierender Betrachtung nicht drohe, sei § 6a GOÄ demzufolge nicht anwendbar.

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Unabhängig davon, ob diese Auffassung mit der oben dargestellten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in Einklang steht, übersieht die Klägerin in diesem Zusammenhang, dass der landgerichtlichen Entscheidung ein anderer Sachverhalt zugrunde lag. Das Landgericht Nürnberg-Fürth befasste sich mit der Frage der Honorarminderung bei einer reinen Belegklinik, bei der die Privatpatienten ihre Behandlungsverträge unmittelbar mit den Belegärzten abschließen, also ein sog. gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag vorliegt. Der hier vorliegende Fall unterscheidet sich von dieser Konstellation maßgeblich dadurch, dass die Klägerin - wie oben unter Ziff. 2a näher dargestellt - in vertraglicher Beziehung nicht mit dem Wahlarzt Dr. B., sondern allein mit der Privatklinik stand. Die Frage, ob die Kosten für die ärztliche Behandlung bereits in dem Tagessatz enthalten sind, kann daher nicht abstrakt für eine ganze Fallgruppe, sondern lediglich durch Ermittlungen im Einzelfall zu der Kostensituation der Klinik geklärt werden. Dies kommt nach den oben angestellten systematischen Erwägungen aufgrund der pauschalierenden Natur von § 6a GOÄ nicht in Betracht.

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3. Ein Anspruch auf Gewährung ungekürzter Beihilfe steht der Klägerin auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn zu. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. Urt. v. 17.02.1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117 -; Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - NJW 1996, 3094 -; Urt. v. 12.11.2009 - 2 C 61.08 - juris -). In derartigen Fällen lässt es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht zu, Unklarheiten der Gebührenordnung zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem er vor die Wahl gestellt wird, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen.

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Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts kann hier wohl von einer gebührenrechtlich objektiv zweifelhaften Situation ausgegangen werden; die Lösung der zivilrechtlichen Vorfrage zur Anwendung von § 6a GOÄ dürfte nach der oben aufgezeigten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zwar vorgezeichnet sein, sie ist jedoch noch nicht abschließend entschieden. Auch wenn es an einer letztverbindlichen zivilrechtlichen Klärung fehlt, sind Unklarheiten in diesem Sinne bei der Anwendung gebührenrechtlicher Bestimmungen beihilferechtlich indessen bereits dann ausgeräumt, wenn der Dienstherr vor der Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zu der strittigen Frage deutlich klargestellt hat und die Beihilfeberechtigten Gelegenheit hatten, sich darauf einzustellen (vgl. zusammenfassend BVerwG, Urt. v. 28.10.2004 - 2 C 34.03 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 15 -). Ein derartiger klarstellender Hinweis ist in dem Merkblatt „Beihilfefähige Aufwendungen“ enthalten, das der Klägerin mit der Vorabanerkennung der Beihilfefähigkeit übermittelt worden ist. Unter dessen Ziff. 3.1 hat der Kommunale Versorgungsverband seine Auffassung kundgetan, wonach bei stationärer Behandlung wahlärztliche Leistungen um 25 %, bei Behandlungen durch Belegärzte oder niedergelassene Ärzte um 15 % zu kürzen sind. Wie das Verwaltungsgericht im Einzelnen zutreffend näher darstellt und worauf zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen wird, muss davon ausgegangen werden, dass der auf der Rückseite des Merkblatts enthaltene Hinweis der Klägerin auch zugegangen ist; Einwendungen gegen diese Annahme hat die Klägerin auch im Berufungsverfahren nicht geltend gemacht. Dieser individuell an die Klägerin gerichtete Hinweis war auch ausreichend. Die erforderliche Klarheit der Auslegung muss nicht allgemein oder durch Richtlinien, sondern kann auch konkret zwischen der Beihilfestelle und dem Beihilfeberechtigten hergestellt werden (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.1996 - 2 C 10.95 - a.a.O.).

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4. Auch aus anderen Gründen erwächst vorliegend kein Anspruch der Klägerin auf volle Kostenerstattung. Entgegen der Auffassung der Berufung liegt keine rechtsverbindliche Zusage des Kommunalen Versorgungsverbandes dahingehend vor, die Kosten würden im gleichen Umfang wie nach der Erstattungspraxis des Landesamtes für Besoldung und Versorgung übernommen. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die zuständige Sachbearbeiterin des Kommunalen Versorgungsverbandes gegenüber dem Lebensgefährten der Klägerin telefonisch eine solche Gleichbehandlung zugesichert hat; mangels Entscheidungserheblichkeit war der entsprechenden Beweisanregung der Klägerin nicht nachzugehen. Auch wenn eine derartige telefonische Zusicherung erfolgt sein sollte, fehlt es an der gemäß § 38 Abs. 1 Satz 1 LVwVfG erforderlichen Schriftform. Von diesem Formerfordernis kann auch nicht im Einzelfalle abgesehen werden. Durch das Erfordernis der Schriftform als Voraussetzung der Wirksamkeit einer Zusicherung soll Unklarheiten und Meinungsverschiedenheiten über das Bestehen und den Inhalt von Zusicherungen vorgebeugt werden; es dient insoweit der Rechtssicherheit und Rechtsgewissheit und kann deshalb nicht mit allgemeinen Billigkeitserwägungen außer Acht gelassen werden.

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Schließlich kann die Klägerin auch aus dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG keinen Anspruch auf ungekürzte Beihilfeleistungen herleiten. Es mag sein, dass das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg in diesem Punkt anders verfährt als der Kommunale Versorgungsverband. Jedoch besteht, wie das Verwaltungsgericht zu Recht unter Hinweis auf die ständige Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts hervorhebt, ein Anspruch auf Gleichbehandlung immer nur gegenüber dem nach der Kompetenzverteilung konkret zuständigen Verwaltungsträger.

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Nach alldem war die Berufung insgesamt zurückzuweisen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Revision wird nach §132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. In der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist nicht abschließend geklärt, unter welchen Voraussetzungen eine teleologische Reduktion des § 6a GOÄ in Betracht kommt.

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Beschluss vom 28.Januar 2010

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Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird gemäß §§ 47 Abs.1, 52 Abs. 3 GKG auf 908,30 EUR festgesetzt.

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Dieser Beschluss ist unanfechtbar.