Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-07-21, Aktenzeichen L 11 KA 31/04
ECLI:DE:LSGNRW:2004:0721.L11KA31.04.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über degressionsbedingte Honorarkürzungen für das Kalenderjahr 1994 in Höhe von insgesamt 13.865,10 EURO. Der noch verbliebene Kläger war im Kalenderjahr 1994 mit zwei weiteren Zahnärzten für Kieferorthopädie in Gemeinschaftspraxis zugelassen, und zwar mit dem früheren Kläger zu 2) Dr. H im ganzen Kalenderjahr 1994, mit der früheren Klägerin zu 3), der Zahnärztin Dr. C in der Zeit vom 01.10. bis 31.12.1994. Diese Zahnärztin war vorher in der Zeit vom 15.08. bis 30.09.1994 angestellte Zahnärztin. Weiterhin war im Kalenderjahr 1994 in der Zeit vom 01.01. bis 30.09.1994 die Zahnärztin N als Assistentin tätig. Die Praxis rechnete im Kalenderjahr 1994 insgesamt 1.001.707 Punkte ab. Weil die Beklagte generell bei allen Zahnärzten für jeden in einem Kalenderjahr auch nur zeitweise in Gemeinschaftspraxis tätigen Zahnarzt die volle Degressionsmenge von 350.000 Punkten zugrundelegte, erfolgten zunächst keine degressionsbedingten Honorarminderungen. Nach Bekanntwerden des Urteils des Bundessozialgerichts vom 03.12.1997 - 6 RKa 79/96 - berechnete die Beklagte mit Bescheid vom 10.11.1998 die Degressionsmengen für das Kalenderjahr 1994 neu auf 885.211 Punkte und forderte das Honorar in Höhe von 27.117,70 DM zurück. Der Widerspruch blieb erfolglos, Bescheid vom 10.02.1999. Im Klageverfahren haben zuerst alle drei Partner der Gemeinschaftspraxis geklagt, für die ursprünglichen Kläger (Dr. H und Dr. C) ist die Klage zurückgenommen worden. Das Verfahren hatte vor dem Sozialgericht geruht wegen der Entscheidung des Sozialgerichts im Parallelverfahren S 2 KA 60/99. Nachdem der Senat in dem Parallelverfahren unter dem Aktenzeichen L 11 KA 146/00 mit Urteil vom 05.06.2002 rechtskräftig entschieden hatte, ist das Verfahren wieder aufgenommen und weitergeführt worden. Der Kläger vertritt die Auffassung, das oben bezeichnete Urteil des Senates stehe im Widerspruch zu den Grundsätzen, die das BSG im Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 2/01 R - aufgestellt habe.

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Der Kläger hat beantragt,

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den Bescheid vom 10.11.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.02.1999 aufzuheben, hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, ihm die notwendigen Aufwendungen im Vorverfahren zu erstatten.

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Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1) bis 3) und 6) haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung ihres Antrags trägt die Beklagte vor, sie sei zu einer Honorarberichtigung berechtigt. Der Kläger könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen.

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Mit Urteil vom 16.02.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:

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Rechtsgrundlage des angefochtenen Änderungs- und Rückforderungsbescheides ist § 19 Buchst. a) BMV-Z bzw. § 12 Abs. 1 EKV-Z. Nach diesen Bestimmungen obliegt es der Beklagten, die vom Vertragszahnarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggfs. zu berichtigen. Hieraus ergibt sich die Befugnis der Beklagten, die Honorarforderung eines Vertragszahnarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit zu korrigieren. Dabei ist es ohne Bedeutung, ob das Berichtigungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Kasse durchgeführt wird (Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2002, Az.: B 6 KA 29/01 R). Die Bestimmungen des BMV-Z und EKV-Z über die Honorarberichtigung verdrängen in ihrem Anwendungsbereich die Bestimmungen der §§ 45 und 48 SGB X, da sie von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 SGB I darstellen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 31.10.2001, Az.: B 6 KA 16/00 R und Urteil vom 12.12.2001, Az.: B 6 KA 3/01 R).

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Die ursprüngliche Honorarabrechnung für die Gemeinschaftspraxis des Klägers für das Jahr 1994 entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 b SGB V. Für die Kammer bestehen hinsichtlich der Vereinbarkeit der Vorschriften über die Degression mit dem Grundgesetz keine Bedenken. Das Bundessozialgericht (Urteil vom 14.05.1997, Az.: 6 RKa 25/96 und Urteil vom 13.05.1998, Az.: B 6 KA 39/97 R) bejaht in ständiger Rechtsprechung die Verfassungsmäßigkeit der Bestimmungen über die Punktwertdegression.

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Die zunächst erfolgte Honorarabrechnung für das Jahr 1994 erweist sich deshalb als unzutreffend, weil dieser Berechnung 350.000 degressionsfreie Punkte für die Zahnärztin Dr. C zugrunde gelegt worden sind, obwohl diese Zahnärztin als gleichberechtigtes Mitglied der Gemeinschaftspraxis nur in der Zeit vom 01.10.1994 bis 31.12.1994 tätig geworden ist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 03.12.1997, Az.: 6 RKa 79/96) bestimmt sich die degressionsfrei Punktmenge für das jeweilige Jahr nach der Dauer der Tätigkeit als Vertragszahnarzt. Dies hat zur Folge, dass bezogen auf die Tätigkeit der Zahnärztin Dr. C als gleichberechtigtes Mitgleid der Gemeinschaftspraxis nur 88.219 Punkte als degressionsfreie Punktmenge berücksichtigt werden können. Aufgrund der Tätigkeit in der Zeit vom 15.08.1994 bis 30.09.1994 als angestellte Zahnärztin können weitere 31.574 degressionsfreie Punkte anerkannt werden. Für die Tätigkeit der Zahnärztin Dr. N als Assistentin können 65.445 degressionsfreie Punkte berücksichtigt werden. Da die degressionsfreie Punktmenge für den Kläger und den Zahnarzt Dr. H jeweils 350.000 Punkte beträgt, belief sich die degressionsfreie Punktmenge der Gemeinschaftspraxis des Klägers im Jahr 1994 auf 885.211 Punkte. Da die der Gemeinschaftspraxis des Klägers im Jahr 1994 auf 885.211 Punkte. Da die Beklagte zunächst eine höhere degressionsfreie Punktmenge der Honorarberechnung zugrundegelegt hat, war diese ursprüngliche Honorarberechnung unrichtig.

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Für die Berichtigungsbefugnis der Beklagten ist es unerheblich, ob der Grund für die Unrichtigkeit der Honorarfestsetzung dem Vertragszahnarzt zuzurechnen ist oder aus der Sphäre der Beklagten stammt (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.06.2002, Az.: L 11 KA 37/01). Soweit die Unrichtigkeit eines Honorarbescheids auf Fehlern bei der generellen Grundlage der Honorarverteilung beruht, muss dem Vertrauensschutz des betroffenen Zahnarztes Rechnung getragen werden. Demgemäß ist eine Honorarrückforderung nur dann möglich, wenn dem Vertragszahnarzt aufgrund entsprechender Hinweise hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragszahnarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KZV auf eine Vorläufigkeit des Bescheids berufen will (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, a.a.O.). Es ist allerdings nicht erforderlich, dass die Beklagte in einem Vorbehalt den späteren Grund für die Honorarberichtigung konkret benennt (Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2002, Az.: B 6 KA 29/01 R).

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Die Kammer sieht die Vorbehalte in den Viertelsjahresabrechnungen und im HVM als ausreichend an, um die Berufung des Klägers auf Vertrauensschutz auszuschließen. Die Beklagte hat in diesen Vorbehalten ausdrücklich auf die Möglichkeit und die Notwendigkeit einer Honorarberichtigung bei Überschreitung der in § 85 Abs. 4 b SGB V geregelten Punktmengen hingewiesen. Aufgrund dieser Hinweise musste dem Kläger klar sein, dass eine Änderung der ursprünglichen Honorarabrechnung nach endgültiger Bestimmung der degressionsfreien Punktmenge erfolgen würde. Die Vorbehalte im HVM und in den Quartalsabrechnungen hat die Beklagte auch nicht vor der Erteilung des Bescheids vom 10.11.1998 aufgehoben. Dies hätte nur dadurch geschehen können, dass die Beklagte dem Kläger einen Bescheid mit Regelungen zu Degressionsfragen erteilt hätte. Dies ist jedoch nicht erfolgt.

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Auch die weiteren Voraussetzungen für die streitige Honorarberichtigung sind erfüllt. Die Beklagte war nicht verpflichtet, bei der Entscheidung über die Honorarberichtigung Ermessen auszuüben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2001, Az.: B 6 KA 2/01 R). Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist auch innerhalb der maßgeblichen Frist von 4 Jahren erfolgt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2001, Az.: B 6 KA 2/01 R). Da die maßgebliche Frist frühestens am 01.01.1995 in Lauf gesetzt wurde, war die Beklagte im Dezember 1998 noch berechtigt, Honorarberichtigungen vorzunehmen.

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Die angefochtenen Bescheide weisen auch keine formellen Mängel auf, die ihre Aufhebung rechtfertigen könnten. Soweit der Kläger rügt, eine erforderliche Anhörung sei vor Erteilung des Bescheids vom 10.11.1998 nicht erfolgt, verkennt er, dass es sich um eine unmittelbar aus der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs. 4 b SGB V folgende gebundene Entscheidung handelt. Hinsichtlich des Erfordernisses einer Anhörung ist zu berücksichtigen, dass die Festsetzung des Honorars unbeschadet der Begrenzung des Vergütungsanspruchs durch die Degressionsregelung einen begünstigenden Verwaltungsakt darstellt, der nicht in Rechtspositionen des Klägers eingreift. Soweit ein solcher Eingriff gegeben ist, liegt dieser in der aus der gesetzlich geregelten Punktwertdegression folgenden Vergütungsbeschränkung und nicht in einer von der Beklagten aufgrund der Beurteilung eines bestimmten Sachverhaltes zu treffenden Entscheidung, die einer besonderen Begründung bedurfte (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.12.1997, Az.: L 11 KA 95/95). Aus diesem Grund hat die Beklagte mit der Erteilung des Bescheids vom 10.11.1998 den Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs nicht verletzt. Da die angefochtenen Bescheide formell und materiell rechtmäßig sind, war die Klage hinsichtlich des Hauptantrags abzuweisen.

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Auch mit seinem Hilfsantrag hatte der Kläger keinen Erfolg. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die Durchführung des Vorverfahrens zu erstatten. Nach § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X besteht eine Verpflichtung der Beklagten zu einer Kostenerstattung nur dann, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hatte, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist. Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben. Der Bescheid vom 10.11.1998 weist keine formellen Mängel auf, die nach § 41 SGB X als unschädlich anzusehen waren. Insbesondere ist durch die Erteilung dieses Bescheids - wie bereits dargelegt - der Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs nicht verletzt worden.

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Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers, mit der er zum Vorbringen wiederholt und vertieft.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 abzuändern und nachdem Klageanträgen zu erkennen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

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Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den Prozess- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

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Entscheidungsgründe:

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Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster ist statthaft und zulässig, aber unbegründet. Die Beklagte durfte noch mit Bescheid vom 10.11.1998 den Vergütungsanspruch der klägerischen Praxis für das Jahr 1994 wegen der degressionsbedingten Kürzungen nach § 85 Abs. 4 b SGB V neu berechnen und ein Honorar von insgesamt 13.865,10 EURO zurückfordern.

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Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKA 79/96) stand der Praxis des Klägers für das Jahr 1994 nur die degressionsfreie Punktmenge von 885.211 Punkten zu. Die frühere Klägerin zu 3), die erst im Oktober 1994 in die Gemeinschaftspraxis eingetreten ist, konnte nur für die Dauer dieser Tätigkeit als Mitglied in der Gemeinschaftspraxis anteilig berücksichtigt werden. Die sich daraus ergebende Honorarminderung durfte die Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid als Honorarrückforderung für 1994 geltend machen.

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Das Bundessozialgericht hat in seinen Entscheidungen vom 31.10.2001 (B 6 KA 16/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 u.a.) klargestellt, dass grundsätzlich auch in den Fällen, in denen die Unrichtigkeit von Honorarbescheiden nicht dem Vertragszahnarzt zuzurechnen ist, eine sachlich-rechnerische Berichtigung erfolgen kann. Eine Unrichtigkeit liegt demnach auch dann vor, wenn ein Fehler des Honorarbescheides der Sphäre der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zuzurechnen ist. Das BSG fordert für eine sachlich-rechnerische Berichtigung in diesem Fall, dass auf Grund entsprechender Hinweise hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragszahnarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KZV auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen will. Diese Voraussetzungen liegen hier vor.

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Die Rückforderung kann zwar nicht auf Vorbehalte in den ursprünglichen Honorarbescheiden für das Jahr 1994 gestützt werden. diese erfassten nach ihren Wortlauten nur nachträgliche Änderungen der Degressionsgrundlage durch Veränderung der Praxisstruktur, Korrektur eingereicheter Punktzahlen und vergleichbare Fälle. Es lag hier aber weder einer der ausdrücklich genannten Fälle noch eine vergleichbare Konstellation vor. Die Änderung der Degressionsgrundlage wurde vielmehr dadurch erforderlich, dass sich die von der Beklagten - zugunsten aller ihrer Mitglieder - ihrer Berechnung zugrundegelegte Rechtsauffassung als unzutreffend erwies.

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Die Beklagte konnte aber die Herabsetzung der Punktmenge und die damit einhergehende Honorarminderung auf § 3 Nr. 3 ihres HVM stützen, wie der Senat bereits in seinem rechtskräftigen, den Beteiligten bekannten Urteil vom 05.06.2002 - L 11 KA 146/00 - entschieden hat. Danach ergehen die Abrechnungen der Beklagten unter dem Vorbehalt einer Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen. Dieser Vorbehalt erfasst nicht nur den Fall, dass für das betreffende Kalenderjahr nachträglich Punkte abgerechnet und damit möglicherweise Punktmengengrenzen überschritten werden, sondern jede Überschreitung von Punktmengengrenzen, die nachträglich vorzunehmen oder zu berichtigen ist. Ein solcher Fall lag hier vor. Die gesetzlich zulässige Punktmengengrenze für die Gemeinschaftspraxis war in dem im angefochtenen Bescheid angegebenen Umfang überschritten. Die einbehaltenen Beträge waren nach § 85 Abs. 4 e SGB V an die Krankenkassen weiterzugeben, was nach den Feststellungen des Sozialgerichts auch erfolgt ist.

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Da sachlich-rechnerische Richtigstellungen innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen der Quartalsabrechnungsbescheide zulässig sind (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 2/01 R - m.w.N.), steht der Honorarminderung für das Jahr 1994 auch nicht der Ablauf einer Ausschlussfrist entgegen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der bis zum 31.12.2001 geltenden Fassung (vgl. BSG, Urteil vom 31.01.2002 - B 6 KA 20/01 R-).

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.