Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-01-11, Aktenzeichen S 14 KR 255/15
ECLI:DE:SGMAINZ:2016:0111.S14KR255.15.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 6.620,63 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 6.620,63 Euro nebst Zinsen durch Änderung einer Nebendiagnose.

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Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses in W. (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin S.W. geb. 1960, (nachfolgend: Versicherte).

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Die Versicherte wurde vom 13. bis 20. Dezember 2013 stationär in der Klinik behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen Erkrankung am Dünndarm. Die Diagnose zeigte einen mechanischen Darmverschluss. In einer Operation am 13. Dezember 2013 fanden sich ein Darmverschluss mit eingedicktem Speisebrei und die Verklebung des Dünndarms mit Bindegewebe. Der Speisebrei wurde in den Magen gedrückt und abgesaugt. Es wurde eine operativ scharfe (z.B. mit der Schere vorgenommene) Auflösung der Verwachsungen vorgenommen (Adhäsiolyse). Dabei kam es zu zwei Verletzungen der äußersten Darmhaut, der Serosa, die mit Vicryl 4.0 übernäht wurden. Vicryl 4.0 ist ein resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial. Die zwei weiteren Schichten (Muskulatur und Schleimhaut blieben unverletzt.

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Am 22. Januar 2014 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG G04B („Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter < 4 Jahre oder mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre, ohne best. PTAs an abdominalen Gefäßen“) und u.a. mit der Nebendiagnose ICD-10-GM 2014 T81.2 „Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert: Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert“ 9.926,91 Euro in Rechnung. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.

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Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein, der am 24. April 2014 zum Ergebnis kam, dass die Verweildauer nicht zu beanstanden sei. Die Nebendiagnose ICD-10-GM 2013 T81.2 sei in ICD-10-GM 2013 S36.4 „Verletzung von intraabdominalen Organen: Verletzung des Dünndarmes“ abzuändern, da diese spezifischer sei.

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Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 28. April 2014, den die Beklagte erneut dem MDK vorlegte. Dieser bestätigte seine Einschätzung mit einer Stellungnahme vom 13. Mai 2014. Nach neuerlichem Widerspruch der Klägerin vom 28. Mai 2014 kann der MDK am 15. August 2014 zum gleichen Ergebnis. Ausweislich des OP-Berichts sei es bei der Dünndarmkompression zu zwei Deserosierungen gekommen. Der Defekt sei nicht durch ein Instrument sondern manuell entstanden. Eine Deserosisierung sei keine Perforation des Hohlorgans sondern eine Verletzung der Serosa. Auch ein abschließender Widerspruch der Klägerin vom 21. August 2014 veranlasste den MDK in seiner Stellungnahme vom 16. September 2014 nicht zu einem Wechsel seiner Auffassung.

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Am 24. März 2015 verrechnete die Beklagte einen Betrag von 6.620,63 Euro mit der Forderung aus einem unstreitigen Behandlungsfall des Versicherten V.K.

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10. Juli 2015 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, die Zuordnung der Operationsfolgen zur Nebendiagnose S36.4 greife zu kurz, da T81.2 die Art der Verletzung spezifischer Darstelle, wenngleich die Lokalisation der Verletzung nicht zutreffe. S36.4 sei zwar für das verletzte Organ spezifischer, gebe aber nicht an, dass die Verletzung während einer Operation erfolgt sei. Auch ICD-10-GM Y69! „Komplikationen bei der medizinischen und chirurgischen Behandlung: Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung“ sei nicht spezifisch genug.

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Die Klägerin beantragt

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.620,63 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 24. März 2015 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie verweist auf die MDK-Gutachten. Sie bezweifelt, dass die Verletzungen der Serosa durch ein Instrument erfolgt seien.

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Das Gericht hat den operierenden Arzt um eine Stellungnahme gebeten. Dieser erläuterte dem Gericht die Beschaffenheit der Dünndarmhäute und die Behandlungsmethode. Die Beklagte hat hierzu den MDK erneut um Stellungnahme gebeten, der seine Position bestätigte.

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Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten, die Verwaltungsakten der Beklagten und die Patientenakte, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei der auf Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage des Krankenhauses gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen den Kläger nicht zu ergehen hat und nicht ergangen ist.

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Die Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die streitigen weiteren Krankenhausbehandlungskosten für die Behandlung des anderen Versicherten V.K. in Höhe von 6.620,63 Euro.

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Die Aufrechnung war wirksam. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für den anderen Versicherten K. (Hauptforderung) erlosch in der streitigen Höhe, da eine Gegenforderung aus einer Überzahlung bei der Behandlung der Versicherten W. bestand.

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Gemäß dem nach § 69 SGB V in dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen Klägerin und Beklagter anwendbaren § 389 BGB bewirkt die Aufrechnung, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind. Nach § 387 BGB kann eine Forderung gegen eine andere Forderung aufgerechnet werden, wenn zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind. Teilweise wird in diesem Zusammenhang auch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch angenommen. Die §§ 387 ff. BGB sind jedoch nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V mangels entgegenstehender Spezialregelungen im Verhältnis zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen anwendbar. Hierzu bedarf es weder eines Rückgriffes auf richterrechtliche Rechtsinstitute noch einer im methodischen Sinne analogen Anwendung des BGB. Im Ergebnis macht dies keinen Unterschied.

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Rechtsgrundlage sowohl für Hauptforderung als auch für Höhe der Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten W. ist § 109 Abs. 4 Satz 2, 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Nr. 1, 8 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und § 17b KHG sowie der durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretene Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinem Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV). Gem. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V sind zugelassene Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Satz 3 der Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen und setzt damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus (BSG, Urt. v. 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - juris Rn. 22). Die Behandlungspflicht löst einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, der unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entsteht, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt, die Behandlung i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl. etwa BSG, Urt. v. 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R) und die Abrechnung zutreffend nach den einschlägigen Regelwerken erfolgt ist. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen und ist vom Gericht im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen.

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Nach § 8 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Die Höhe der Vergütung für die Krankenhausbehandlung im Einzelfall ergibt sich aus einer multifaktoriellen Berechnung mittels eines zertifizierten Softwareprogramms, das Grouper genannt wird. Der zertifizierte Grouper wendet nach Eingabe der Daten das Abrechnungsrecht in Form einer Berechnung an. Der Grouper bildet im streitentscheidenden Jahr 2008 das komplexe Zusammenspiel der auf Grundlage der § 7 Abs. 2 KHEntgG in Verbindung insbesondere mit § 9 KHEntgG und § 17b Abs. 2 KHG auf Bundesebene vereinbarten Regelwerke Fallpauschalenvereinbarung 2013 und Deutsche Kodierrichtlinien Version 2013 einerseits sowie der von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse ICD-10 GM Version 2013 (ICD-10) und Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2013 ab.

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Allein die Verwendung der zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm ist verbindlich vereinbart und entfaltet normative Wirkung (vgl. hierzu und den nachfolgenden Ausführungen grundlegend: BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris). Die einzugebenden Diagnosen und Prozeduren sowie die sonstigen benötigten Sachverhaltsangaben - etwa das Alter des Patienten sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und damit Rechtsfrage. Die Gerichte sind auch für die Überprüfung der Kodierungspraxis zuständig, um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten (Art 19 Abs 4 GG). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind. Es liegt auf der Hand, das ein solches System, das von einer großen Anzahl von Krankenhausbediensteten angewendet wird, auf eine hohe Genauigkeit der Kodierrichtlinien und eine ausgesprochen exakte Anwendungspraxis angewiesen ist. Es entspricht der Erfahrung, dass in komplexen Systemen, an denen eine Vielzahl mit Intelligenz und Findigkeit ausgestatteten Menschen beteiligt sind, immer wieder bei der Gestaltung des Normtextes unvorhersehbare Gestaltungsmöglichkeiten auftun, die für eine Seite vorteilhafter sind als für die andere Seite.

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Das Gericht muss somit, wenn der Streit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bereits auf der Ebene der Kodierung besteht, zunächst prüfen, ob die Systematik des ICD-10 und des OPS sowie die Kodierrichtlinien bei der Eingabe in den Grouper eingehalten wurden. Dies kann nach dem Verständnis der erkennenden Kammer unter Berücksichtigung juristischer Auslegungsmethoden und der Eigengesetzlichkeiten der Deutschen Kodierrichtlinie auf vier Prüfstufen erfolgen. Diese vier Prüfstufen hat die erkennende Kammer als handhabbares Hilfsmittel entwickelt. Sie sind nicht im Sinne einer Rechtsfortbildung sondern als konsequente Anwendung der geltenden Rechtslage zu verstehen.

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Auf der ersten Stufe hat das Gericht festzustellen, ob ein Kode alternativlos ist. Dabei ist das Augenmerk zuerst darauf zu richten, welche Krankheiten oder Leiden tatsächlich abzubilden sind. Für Nebendiagnosen gilt dabei D003 der Kodierrichtlinien Version 2013. Danach ist eine Nebendiagnose eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Sie muss das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst, dass therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand notwendig ist. Der passende Kode für die Nebendiagnose ist sodann im ICD-10 aufzufinden. Ergeben sich im ICD-10 Alternativen, hat das Gericht über die nächsten drei Stufen zu versuchen, eine sachgerechte Auslegung vorzunehmen.

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Das Gericht hat auf der zweiten Stufe zu prüfen, ob eine Lösung durch striktere Beachtung der Systematik des ICD-10 und der Kodierrichtlinien zu erreichen ist. Hier sind die klassischen juristischen Auslegungsmethoden zur Anwendung zu bringen. Ergibt dies kein Auslegungsergebnis, erfolgt die Prüfung auf der dritten Stufe.

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Auf der dritten Stufe, ist die Alternative zu wählen, die die kodierte Erkrankung am genauesten abbildet, d.h. den höheren Informationswert für den Leser des Kodes erbringt. Das Streben nach Kodiergenauigkeit entnimmt die erkennende Kammer den Deutschen Kodierrichtlinien 2013, insb. D002f (Anmerkung 1), D003 (dritter Absatz und Unterpunkt „Reihenfolge der Nebendiagnosen), D005d. Die hier enthaltenen Regeln steuern den kodierenden Arzt hin zu einer für den Rechnungsempfänger aussagekräftigen Kodierung.

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Erbringt auch diese Regel kein eindeutiges Ergebnis, gilt nach Überzeugung der erkennenden Kammer auf der vierten Stufe D001a, erster Satz, wonach die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren in der alleinigen Verantwortung des behandelnden Arztes liegt (Punkt D001a). Dies ist dann auch von der Krankenkasse zu akzeptieren. Die Vertragspartner bzw. das DIMDI haben nämlich für das Folgejahr immer die Möglichkeit, bei Neuerlass des Regelwerks diese Zweifelsfragen im Sinne eines lernenden Systems zu entscheiden (vgl. dazu. BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 27).

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Nachdem die zutreffende Kodierung feststeht, hat das Gericht sodann den sachlichen Entscheidungsprozess nachzuvollziehen, der im Rechnerprogramm abläuft, um zu einer Fallpauschale zu gelangen. Für das Gericht muss überprüfbar gemacht werden, welche Eingabe zu welchem Ergebnis führt. In diesem Sinne muss es in den Entscheidungsgründen verdeutlichen, welche Gabelungen mit welchem Ergebnis der Grouper in dem Entscheidungsbaum "ansteuert", der dem Programm zugrunde liegt (BSG, Urteil vom 08. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, juris n. 22).

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Bei Anwendung dieses Maßstabs ergibt sich für den vorliegenden Fall das Folgende:

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Bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung für die Behandlung des Versicherten Krieger bedarf es keiner weiteren tatsächlichen Feststellungen, da es keine Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit gibt (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - Rn. 13; BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R - Rn. 10).

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Die Gegenforderung ist gegeben, da die Klägerin der Beklagten für die Behandlung der Versicherten W. ohne Rechtsgrund auch die streitgegenständlichen weiteren 6.620,63 Euro in Rechnung gestellt hat. Der Umfang der Behandlung war unstreitig notwendig gewesen. Die sich rein aus der Kodierung ergebende Vergütungsforderung war jedoch in der Höhe unzutreffend.

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Auf der ersten Stufe ist zunächst festzustellen, dass die beiden Verletzungen an der Serosa, auch wenn sie regelhaft bei der Adhäsiolyse vorkommen, mit einer Nebendiagnose kodiert werden dürfen, da sie im Sinne des Punktes D003 Kodierrichtlinien 2013 das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst haben, dass therapeutische Maßnahmen notwendig wurden. Sie wurden nämlich übernäht. Keine Kodierung wäre nur vorzunehmen, wenn bei Adhäsiolysen immer Serosaverletzungen vorkämen. Dies ist aber nicht der Fall.

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Für die Kodierung kommen drei Kodes des ICD-10 in Betracht:

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-Y69! „Komplikationen bei der medizinischen und chirurgischen Behandlung: Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung“, hierzu zählen als Inklusiva auch „Versehentliche(r) Schnitt, Punktion, Perforation oder Blutung“ Dieser Kode ist erfüllt.

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-S36.4 „Verletzung von intraabdominalen Organen: Verletzung des Dünndarmes“. Dieser Kode ist erfüllt.

36

T81.2 „Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert: Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert“. Dieser Kode sieht einen Vierklang vor.

37

Versehentliche Perforation:
Blutgefäß
Nerv
Organ

durch

Endoskop
Instrument
Katheter
Sonde

während eines Eingriffes

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Der Kode ist nicht zutreffend. Die Verletzung der Serosa stellt keine Perforation dar. Eine Perforation ist laut Duden „Verletzung der Wand eines Organs o. Ä. durch unbeabsichtigtes Durchstoßen bei einer Operation“. Die Wand des Organs muss daher insgesamt durchstoßen werden. Beim Dünndarm bedeutet dies, dass alle drei Wände durchstoßen werden müssten. Dies war nicht der Fall.

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Da Alternativen bestehen, ist auf Stufe 2 weiter zu prüfen.

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Auf Stufe 2 kann festgestellt werden, dass eine strikte Anwendung der Systematik zunächst den Kode Y69! als Einzelkode ausscheidet. Er ist unspezifischer als S36.4, der eine Verletzung des Dünndarms abbildet. Da für die Verletzung der Serosa kein spezifischerer Kode als Komplikation medizinischer Maßnahmen besteht, ist S36.4 zu wählen. Dieses Auslegungsergebnis entspricht auch den Kodierrichtlinien. Punkt D0015. Dieser unterscheidet zwischen Komplikationen medizinischer Maßnahmen und unabhängig davon bestehenden Erkrankungen.

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Die Untersuchung der Weiterverarbeitung im Grouper ergibt, dass bei der Kodierung der Nebendiagnose S36.4 die DRG G18B angesteuert wird mit einem - im Vergleich zur ursprünglichen Rechnung der Klägerin – niedrigeren Relativgewicht. Der Rechnungsbetrag sinkt um den streitgegenständlichen Betrag.

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Die Klage hatte somit keinen Erfolg.

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Ein Zinsanspruch gemäß § 9 Abs. 7 KBV besteht nicht.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

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Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.