Schleswig-Holsteinisches Verwaltungsgericht (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-11-01, Aktenzeichen 12 A 25/17
ECLI:DE:VGSH:2018:1101.12A25.17.00

Tenor

Der Bescheid vom 20.09.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.01.2017 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 379,48 € zu bewilligen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

1

Der Kläger wendet sich gegen einen Beihilfebescheid der Beklagten und begehrt die Bewilligung anteilig abgelehnter Beihilfe in Höhe von 379,48 €.

2

Der Kläger ist Regierungsoberinspektor. Seine Ehefrau ist als solche zu 70 Prozent beihilfeberechtigt. Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2016 beantragte der Kläger bezüglich unterschiedlicher Rechnungen die Gewährung von Beihilfe.

3

Dabei reichte er unter anderem die streitgegenständliche Rechnung vom 29.08.2016 über 6.620,85 € für zahnärztliche Behandlungen seiner Ehefrau bei Dr. med. dent. .... ein. Auf Seite 3 und 4 beinhaltet die Rechnung fünfmal die zahnärztliche Leistung „Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn oder Implantat als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Teleskopkrone, auch Konuskrone“. Für diese Leistungen weist die Rechnung die Gebührennummer 4050 mit einem Steigerungsfaktor von über 2,3 (2,9, 3,3 und 3,2) aus. Begründet wird diese Gebührenberechnung auf Seite 5 der Rechnung unter Nr. 6 mit: „erschwerenden Umständen, aufgrund erhöhten Platzbedarfs bei pulpennaher Präparation für eine ästhetisch anspruchsvolle Keramikversorgung“.

4

Mit Bescheid vom 20.09.2016 setzte die Beklagte bezüglich der streitgegenständlichen Rechnung 3.260,32 € als beihilfefähig fest und gewährte nach 70-prozentigem Bemessungssatz 2.282,22 € Beihilfe. Die Beklagte begründete die Kürzung der Beihilfe im Hinblick auf die fünf streitgegenständlichen Leistungen in Höhe von 379,48 € (Differenzbeträge mit 3 x 87,91 € = 263,73 €, 146,52 € sowie 131,86 = 542,11 € zum Bemessungssatz von 70%) damit, dass Zahnarztkosten grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert, das heißt bis zum 2,3-fachen des Gebührensatzes, beihilfefähig seien. Darüber hinaus bedürfe es einer einzelfallbezogenen Begründung, an der es hier aufgrund mangelnder Personenbezogenheit fehle.

5

Der Kläger erhob am 11.10.2016 im Hinblick auf diese Kürzung Widerspruch gegen den Beihilfebescheid. Zur Begründung trug er vor, die Gebührenbegründung lasse einen erheblich erhöhten Aufwand erkennen und sei insofern patientenbezogen, als es sich um eine auf seine Frau als Person bezogene Begründung handele.

6

Die Beklagte erließ am 17.01.2017 einen ablehnenden Widerspruchsbescheid. Abweichend vom Ausgangsbescheid trug die Beklagte nunmehr zur Begründung vor, dass die streitgegenständlichen Mehrkosten medizinisch nicht notwendig im Sinne des § 6 Abs. 1 BBhV (Bundesbeihilfeverordnung) seien, da diese ausweislich der Gebührenbegründung in der Rechnung auf einer medizinisch nicht notwendigen, ästhetisch anspruchsvollen Keramikversorgung beruhen würden.

7

Der Kläger hat am 02.02.2017 Klage erhoben.

8

Der Kläger trägt vor, die Beklagte irre bei ihrem Verständnis der Gebührenbegründung aus der Rechnung und beruft sich in der mündlichen Verhandlung zudem auf die in einem Schreiben der PVS MEFA vom 28.10.2016 nachgereichten Erläuterungen des Zahnarztes. Das Schreiben wurde in Zusammenarbeit mit dem zuständigen Zahnarzt Dr. med. dent. ..... auf Grundlage eines Fragebogens erstellt und von diesem unterschrieben. Es führt unter anderem zur Begründung der Gebührenüberschreitung aus:

9

„Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand aufgrund der Schonung des Nachbarzahnes bei Freiendsituation bei stark hyperämischem Operationsgebiet und schlechter Sicht.

10

Überdurchschnittliche Umstände und Zeitaufwand bei Frau A. wegen Stützzonenverlust und ungünstiger Pfeilerzahnverteilung.“

11

Seine Ehefrau habe wegen einer Krebserkrankung (Mammakarzinom) eine Chemotherapie erhalten. In der Folge sei es zu Gewebeveränderungen im Mundraum gekommen, die sich auf die Stabilität der übrigen Zähne ausgewirkt hätten. Aus diesem Grund sei aus medizinischen Gründen eine besonders schonende Vorgehensweise des Zahnarztes notwendig gewesen, die zu einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand geführt habe.

12

Der Kläger beantragt,

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den Bescheid vom 20.09.2016 und den Widerspruchsbescheid vom 17.01.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, eine weitere Beihilfe von 379,48 € zu bewilligen.

14

Die Beklagte beantragt,

15

die Klage abzuweisen.

16

Die Beklagte verweist zur Begründung auf ihren Widerspruchsbescheid und trägt darüber hinaus vor, dass sie die Gebührenbegründung in der Rechnung dahingehend verstehe, dass die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 nicht aus besonderen anatomischen oder medizinischen Gründen erfolgt sei, die in der Person der Ehefrau abweichend von der Mehrheit der Patienten vorlägen. Sie ergebe sich aus ästhetischen Gründen. Die aus ästhetischen Gründen auf Wunsch der Ehefrau mit dem Zahnarzt vereinbarte Keramikversorgung benötige mehr Platz als eine nur im Sichtbereich zahnfarben verblendete Krone (Regelversorgung). Ein erhöhter Aufwand aus ästhetischen Gründen rechtfertige aber keine Erhöhung der Gebühr.

17

Die Beklagte ist im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht erschienen.

18

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

19

Über die Klage kann trotz Ausbleibens der Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung entschieden werden, weil sie gemäß § 102 Abs. 2 VwGO in der Ladung darauf hingewiesen wurde, dass bei ihrem Ausbleiben auch ohne sie verhandelt und entschieden werden kann.

20

Die zulässige Klage ist begründet.

21

Der Beihilfebescheid und der Widerspruchsbescheid der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung weiterer, über den Schwellenwert des 2,3-fachen Steigerungsfaktors hinausgehender Beihilfe für die streitgegenständlichen zahnärztlichen Behandlungen seiner Ehefrau.

22

Der Kläger ist als Beamter grundsätzlich beihilfeberechtigt gem. § 2 Abs. 1 Nr. 1 BBhV (Bundesbeihilfeverordnung).

23

Die berechneten, erhöhten Gebühren, die sich aus der Überschreitung des Steigerungsfaktors von 2,3 ergeben (379,48 €) sind beihilfefähig.

24

Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Die Voraussetzungen der Vorschrift liegen vor. Die Aufwendungen sind wirtschaftlich angemessen im Sinne des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV.

25

Nach § 6 Abs. 3 BBhV sind Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen dann wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Der Gebührenrahmen richtet sich nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) (vgl. 6.3.1. BBhV-VwV). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich für Leistungen des Gebührenverzeichnisses die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Der durchschnittliche Steigerungsfaktor (Schwellenwert) liegt gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4, 1. Halbsatz GOZ bei 2,3.

26

Die Beihilfefähigkeit von Schwellenwertüberschreitungen setzt voraus, dass der behandelnde Zahnarzt den Schwellenwert in Übereinstimmung mit den Vorgaben der GOZ überschritten hat. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4, 2. Halbsatz GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Der Zahnarzt hat das Überschreiten des Schwellenwertes mit entsprechenden – erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehenden – Umständen gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ schriftlich zu begründen (6.3.4. BBhV-VwV).

27

Die Annahme von "Besonderheiten" der Bemessungskriterien gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4, 2. Halbsatz GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten – abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle – aufgetreten sind. (BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10.92 – Juris Rn. 21; BVerwG, Beschluss vom 30.05.1996 – 2 C 10.95 – Juris Rn. 23). Das bedeutet, dass nicht nur patientenbezogene Umstände Berücksichtigung finden, sondern auch dadurch bedingte Besonderheiten des angewandten Verfahrens (VGH Mannheim, Urteil vom 07.06.1994 – 4 S 1666/91 – Juris Rn. 35). Die Besonderheiten eines angewandten Verfahrens können jedoch alleine nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen (6.3.4. BBhV-VwV; vgl. OVG Lüneburg, Urteil vom 13.11.2012 – 5 LC 222/11 – Juris Rn. 35).

28

Der behandelnde Zahnarzt hat die streitigen Aufwendungen in Übereinstimmung mit den Regelungen der GOZ abgerechnet. Die streitigen erhöhten Gebühren halten sich mit dem 2,9-, 3,2- und 3,3-fachen des Gebührensatzes innerhalb des Gebührenrahmens gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ. Der Schwellenwert von 2,3 wurde in Übereinstimmung mit § 5 Abs. 2 GOZ überschritten. Die vorliegende Nachbegründung des Zahnarztes im Schreiben der PVS MEFA vom 28.10.2016 entspricht den Anforderungen gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4, 2. Halbsatz GOZ. Der Zahnarzt beruft sich mit „überdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand“ auf Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ. Die Begründung ist patientenbezogen. Die dargelegten Besonderheiten ergeben sich in Abweichung der Mehrzahl der Behandlungsfälle aus den besonderen Umständen im Mundraum der klägerischen Ehefrau.

29

Nach den Ausführungen der nachgereichten Begründung des Zahnarztes bedurfte es bei der Versorgung des Lückengebisses unter anderem der Schonung eines Nachbarzahnes bei Freiendsituation. Zudem kam es bei stark hyperämischem Operationsgebiet zu einer schlechten Sicht auf den zu behandelnden Bereich. Darüber hinaus wies die Ehefrau einen Stützzonenverlust sowie eine ungünstige Pfeilerzahnverteilung auf. Zu diesen individuellen Umständen im Mundraum der Ehefrau kam es nach Angaben des Klägers durch die Chemotherapie im Zuge der Krebserkrankung, die zu einer Veränderung des Gewebes und der Zahnstabilität im Mundraum seiner Ehefrau geführt haben.

30

Vor diesem Hintergrund kommt es auf die ursprüngliche, in der Rechnung enthaltene Begründung und etwaige Auslegungen dieses Begründungstextes nicht mehr an. Der Zahnarzt hat die Schwellenwertüberschreitung ordnungsgemäß nachbegründet. Nach § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ besteht die Möglichkeit auf Verlangen die Begründung näher zu erläutern. Dabei kann die ursprüngliche Begründung auf diesem Wege auch nachträglich im verwaltungsgerichtlichen Verfahren ausgetauscht und durch eine völlig neue Begründung ersetzt werden (OVG Lüneburg, Beschluss vom 12.08.2009 – 5 LA 368/08 – Juris Rn. 7 f.; BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19/06 – Juris Rn. 10 ff.). Vorliegend hat der Kläger bereits im Jahr 2016 um eine Nacherläuterung gebeten, diese allerdings erst, aber noch rechtzeitig in der mündlichen Verhandlung vorgelegt.

31

Die streitgegenständlichen Aufwendungen sind zudem auch notwendig im Sinne des § 6 Abs. 1 BBhV.

32

Krankheitsbedingte Aufwendungen sind notwendig, wenn die Leistung medizinisch notwendig ist. Der beihilferechtliche Begriff der Notwendigkeit krankheitsbedingter Aufwendungen entspricht inhaltlich dem Begriff der Notwendigkeit einer Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift muss die Behandlung notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Aus diesem Grund werden Leistungen, die lediglich auf Verlangen des Patienten erfolgen, wie z.B. medizinisch-ästhetische Leistungen als nicht notwendig erachtet, weil es an einem therapiebedürftigen krankheitswerten Zustand fehlt (BVerwG, Beschluss vom 30.09.2011 – 2 B 66.11 – Juris Rn. 12; 6.1.1 BBhV-VwV – Allgemeine Verwaltungsvorschriften zur Bundesbeihilfeverordnung).

33

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der vorliegenden Aufwendungen sind die Begründung der Gebührenüberschreitungen und die Frage ihrer medizinischen Indikation entscheidend. Die Schwellenwertüberschreitungen sind nicht auf eine medizinisch-ästhetische Leistung zurückzuführen. Sie stehen nicht im Zusammenhang mit einer auf Wunsch der Ehefrau erfolgten Behandlung. Aus der nachgereichten Begründung des Zahnarztes im Schreiben der PVS MEFA vom 28.10.2016 ergibt sich aus den bereits dargelegten Gründen die medizinische Indikation der zur Gebührenüberschreitung führenden Gründe.

34

Die Klage ist daher mit der Kostenfolge gemäß § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

35

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.