Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-05-17, Aktenzeichen 26 O 66/11
ECLI:DE:LGK:2013:0517.26O66.11.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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T A T B E S T A N D:

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Die Klägerin begehrt Versicherungsleistungen aufgrund einer bei der Beklagten zu Versicherungsnummer #### abgeschlossenen Schwere-Krankheiten-Versicherung.

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Ausweislich des Versicherungsscheins vom 14.08.2008 (Bl. 8 ff. d.A.) war Versicherungsbeginn am 01.08.2008; als vorgezogene Leistung bei schwerer Krankheit der zu versichernden Person Herrn S ist ein Betrag von 100.000,00 EUR versichert. Dem Vertrag liegen u. a. die „Versicherungsbedingungen für die Schwere Krankheiten Vorsorge von Q“ (im Folgenden: Q) und die „Anlage 1 zu den Versicherungsbedingungen der Schwere Krankheiten Vorsorge von Q“ (im Folgenden: Anlage 1 Q) zugrunde.

4

Ziff. 3 der Anlage 1 Q unter der Überschrift „Krebs“ lautet:

5

„Krebs ist die Diagnose eines fortgeschrittenen, bösartigen Tumors. (…)

6

(…)

7

Folgende Erkrankungen sind ausgeschlossen:

8

(…)

9

Alle anderen Tumorerkrankungen im Stadium I, wenn für die Behandlung weder eine Strahlen- noch eine Chemotherapie erforderlich ist; (…).

10

Stadieneinteilungen und Klassifikationen gemäß der TNM-Klassifikation nach UICC/AJCC oder der Klassifikation für Lymphomerkrankungen nach Ann Arbor.

11

(…)“

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Im März 2010 machte die Klägerin Leistungsansprüche wegen Feststellung eines Nierenzellkarzinoms bei der versicherten Person geltend, woraufhin die Beklagte in die Leistungsprüfung eintrat und verschiedene medizinische Unterlagen, u. a. einen pathologischen Befund von Prof. Dr. L vom 09.02.2010, erhielt. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 23.09.2010 (Bl. 52 f. d. A.) ihre Leistungspflicht unter Berufung auf den Leistungsausschluss für Tumorerkrankungen im Stadium I ab. Nach weiterem Schriftverkehr zwischen den Parteien hielt die Beklagte mit Schreiben vom 14.12.2010 an ihrer Leistungsablehnung fest.

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Die Klägerin behauptet, bei der versicherten Person S sei ein fortgeschrittener, bösartiger Tumor in Gestalt eines bösartigen Nierenzellkarzinoms diagnostiziert und entfernt worden. Sie ist der Ansicht, in Anlage 1 der Versicherungsbedingungen werde klar zwischen bösartigem Krebs und sonstigen anderen Tumorerkrankungen differenziert, so dass sich die Beklagte bei Vorliegen von bösartigem Krebs nicht darauf berufen könne, dass dieser zusätzlich durch eine Strahlen- und Chemotherapie behandelt werden müsste. Auch werde in Ziff. 3 der Anlage 1 Q klar zwischen einer Stadieneinteilung und anschließend der Klassifikation gemäß der TNM-Klassifikation unterschieden.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie EUR 100.000,00 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 % Punkten über dem Basiszins der Europäischen Zentralbank seit dem 11.12.2010 zu bezahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

18

Die Beklagte behauptet, es handele sich um eine von der Leistungspflicht ausgeschlossene Tumorerkrankung im Stadium I, die mit pT1 zu klassifizieren sei.

19

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten und zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

20

Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 05.04.2012 (Bl. 126 d.A.) sowie Beschlüssen vom 15.08.2012 (Bl. 151 d.A.) und 14.12.2012 (Bl. 172 d.A.) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachtens sowie mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das fachurologische Gutachten von Prof. Dr. F vom 28.06.2012 (Bl. 134 ff. d. A.), dessen Ergänzungsgutachten vom 29.10.2012 (Bl. 158 f. d.A.) sowie auf das Protokoll des Anhörungstermins vom 15.04.2013 (Bl. 199 f. d. A.) Bezug genommen.

21

E N T S C H E I D U N G S G R ܠN D E:

22

Die Klage ist nicht begründet.

23

Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von 100.000,00 EUR aufgrund des bei der Beklagten unterhaltenen Versicherungsvertrages über eine Schwere-Krankheiten-Vorsorge zu.

24

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme durch Einholung eines fachurologischen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. F, Ergänzungsgutachtens sowie mündlicher Anhörung des Sachverständigen steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Voraussetzungen des unter Ziff. 3 Anlage 1 Q vereinbarten Leistungsausschlusses, wonach Tumorerkrankungen im Stadium I bei fehlender Erforderlichkeit einer Strahlen- oder Chemotherapie ausgeschlossen sind, vorliegen.

25

Die vereinbarte Ausschlussklausel ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht dahingehend auszulegen, dass hiervon nur gutartige Tumorerkrankungen erfasst seien. Das entsprechende Verständnis der Klägerin ist nicht nachvollziehbar. Nach dem Wortlaut der Klausel „Folgende Erkrankungen sind ausgeschlossen: (…) Alle anderen Tumorerkrankungen im Stadium I, wenn für die Behandlung weder eine Strahlen- noch eine Chemotherapie erforderlich ist; (…)“ findet eine Differenzierung zwischen bösartigem Krebs und sonstigen anderen Tumorerkrankungen gerade nicht statt, sondern sind vielmehr alle Tumorerkrankungen erfasst. Zudem ist die Diagnose eines bösartigen Tumors nach dem Wortlaut von Ziff. 3 Anlage 1 Q bereits Leistungsvoraussetzung, so dass die Regelung eines Leistungsausschlusses allein für gutartige Tumorerkrankungen keinen Sinn ergeben würde. Auch in systematischer Hinsicht ist nicht von einer Beschränkung auf gutartige Tumorerkrankungen auszugehen, da die unter den weiteren Aufzählungspunkten genannten Erkrankungen ebenfalls einen bösartigen Tumor voraussetzen. Dies gilt auch unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck der Regelung. Ein Risikoausschluss dient grundsätzlich dem Zweck, ein für den Versicherer nicht überschaubares und nicht berechenbares Risiko auszuklammern, das eine vernünftige wirtschaftliche Prämienkalkulation erschweren oder gar unmöglich machen würde. Nach dem Sinn und Zweck der Klausel soll daher die Leistungspflicht der Beklagten für solche Krebserkrankungen ausgeschlossen werden, die in einem frühen Stadium diagnostiziert werden und – wie hier – erfolgreich behandelt worden sind bzw. werden können. Entgegen dem dahin lautenden Vortrag der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 11.12.2012 ist auch kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die Stadieneinteilung nicht nach der TNM-Klassifikation vorzunehmen ist. Eine Differenzierung zwischen Stadieneinteilungen und Klassifikationen findet in der maßgeblichen Regelung unter Ziff. 3 Anlage 1 Q nicht statt; die Bestimmung ist nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck vielmehr eindeutig dahingehend zu verstehen, dass sowohl Stadieneinteilungen als auch Klassifikationen gemäß der TNM-Klassifikation nach UICC/AJCC oder der – hier nicht einschlägigen – Klassifikation für Lymphomerkrankungen nach Ann Arbor erfolgen.

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Dass der Versicherungsvermittler entsprechend der Behauptung der Klägerin im Rahmen des Abschlusses der Versicherung erklärt haben soll, dass jede Form von bösartigem Krebs versichert sei, ist der Beklagten nicht zuzurechnen. Nach dem seitens der Klägerin unbestrittenen Vortrag der Beklagten ist der für die H GmbH tätige Zeuge P als Versicherungsmakler anzusehen. Dass die H GmbH bzw. der Zeuge P im Versicherungsschein als Berater aufgeführt ist, ändert daran nichts. Entgegen dem Vortrag der Klägerin bedeutet dies gerade nicht, dass der Zeuge P im Lager der Beklagten steht, da er durch den Zusatz „Ihr“ eindeutig als Berater der Klägerin ausgewiesen ist. Besondere Umstände, aufgrund derer die etwaigen Angaben des Zeugen P der Sphäre der Beklagten zuzurechnen sein könnten, sind nicht ersichtlich. Dafür reicht insbesondere die Benutzung eines Antragsformulars der Beklagten nicht aus (vgl. BGH 12.03.2008 – Az. IV ZR 330/06, VersR 2008, S. 809).

27

Nach den in nicht zu beanstandender Weise unter Auswertung des vorhandenen Befundmaterials getroffenen, überzeugenden Feststellungen des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. F vom 28.06.2012 ist davon auszugehen, dass die versicherte Person zwar an einem fortgeschrittenen, bösartigen Tumor in Gestalt eines Nierenzellkarzinoms gelitten, es sich aber um eine Tumorerkrankung im Stadium I ohne Erforderlichkeit einer Strahlen- oder Chemotherapie gehandelt hat. Der Sachverständige Prof. Dr. F gelangt mit nachvollziehbarer Begründung weiter zu dem Ergebnis, dass das konkrete Stadium des Nierenzellkarzinoms mit „pT1“ bzw. „pT1b“ korrekt klassifiziert sei, da auch bei genauester Durchsicht der feingeweblichen Befunde eine Infiltration des Fettgewebes, der Nierenvene oder von Nierenvenenästen nicht vorliege und die Größe des Tumors mit maximal 6,9 Zentimeter angegeben werde. Nach den Ausführungen des Sachverständigen wird ein Nierenzellkarzinom üblicherweise – und im Einklang mit der ausdrücklichen Regelung unter Ziff. 3 Anlage 1 Q – nach dem aktuell gültigen TNM-System der Unio Internationalis Contra Cancrum (UICC) eingeteilt, wonach ein auf die Niere begrenztes Nierenzellkarzinom bei einer Größe von 4-7 Zentimeter als pT1b zu klassifizieren sei.

28

Mit den Einwendungen und Ergänzungsfragen der Klägerin gegen sein Gutachten hat sich der Sachverständige Prof. Dr. F zunächst in seinem Ergänzungsgutachten vom 29.10.2012 eingehend und umfassend auseinandergesetzt. Nach den dortigen Ausführungen lag bei der versicherten Person auch unter Anwendung der im Jahr 2008 gültigen TNM-Klassifikation aus dem Jahr 2002 Stadium I vor, da in dieser Version die Größenangaben für T1b Tumore „< 7 cm“ betragen. Widersprüche oder Unzulänglichkeiten der sachverständigen Beurteilung sind insoweit nicht zu erkennen. Etwaig verbleibende Zweifel sind von dem Sachverständigen Prof. Dr. F im Rahmen seiner persönlichen Anhörung am 15.04.2013 ausgeräumt worden. Der Sachverständige hat zunächst – auch wenn es hierauf angesichts der ausdrücklich vereinbarten Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation nicht ankommt – klargestellt, dass es eine seit mindestens 40 Jahren verlassene und im klinischen Gebrauch nicht mehr verwendete Stadieneinteilung nach Robson gebe, unter deren Zugrundelegung wegen fehlender Durchbrechung der Nierenkapsel hier jedoch ebenfalls Stadium I vorgelegen habe. Er hat ferner den Prozess der Tumoreinordnung nach der hier maßgeblichen TNM-Klassifikation anschaulich erläutert und hierzu ausgeführt, dass bei der Klassifikation T1 N0 M0 der Tumor nicht größer als 7 Zentimeter sei, die Lymphknoten nicht befallen seien und eine Metastasierung nicht vorliege. Auch eine Zeugeneinvernahme des behandelnden Arztes Prof. Dr. L war unter Zugrundelegung der mündlichen Ausführungen des Sachverständigen nicht erforderlich. Der Sachverständige Prof. Dr. F hat in gut verständlicher und überzeugender Weise angegeben, dass nach der TNM-Klassifikation zunächst die beim Pathologen gemessene Größe des Tumors und nicht dessen Lage maßgeblich sei, so dass es auf die Einschätzung des Operateurs im Zeitpunkt der Tumorentfernung nicht ankomme. Soweit sich die Klägerin hinsichtlich der wiederholt beantragten Zeugenvernehmung auf die Klassifikation des Tumors durch Prof. Dr. L und den als Anlage B 3 vorgelegten Pathologie-Befund vom 09.02.2010 berufen hat, sind insbesondere die dortigen Feststellungen von dem Sachverständigen Prof. Dr. F bereits berücksichtigt bzw. seiner Beurteilung zugrundegelegt worden. Im Übrigen hat ausweislich des Befundes vom 09.02.2010 auch Prof. Dr. L den Tumor mit dem Stadium pT1 (bei angenommen N0) klassifiziert.

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Die Kammer schließt sich den plausiblen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. F, der aufgrund eingehender Auswertung der Vorbefunde sein Gutachten erstellt hat, insgesamt an, nach denen im Hinblick auf das Stadium des Tumors vom Vorliegen der tatbestandlichen Voraussetzungen des unter Ziff. 3 Anlage 1 Q geregelten Leistungsausschlusses auszugehen ist.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 709 S. 2 ZPO.

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Streitwert: 100.000,00 EUR