Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-11-17, Aktenzeichen L 5 KR 149/10
ECLI:DE:LSGRLP:2011:1117.L5KR149.10.0A

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 22.6.2010 wird zurückgewiesen. Auf die Anschlussberufung des Klägers wird festgestellt, dass die Mitgliedschaft des Klägers in der KVdR am 3.7.2001 begann.

2. Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Umstritten ist, ob der Kläger die Voraussetzungen der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) erfüllt.

2

Der 1956 geborene Kläger stellte am 3.7.2001 bei der damaligen Landesversicherungsanstalt Rheinland-Pfalz (heute Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz) einen Antrag auf eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. Durch Bescheid vom 2.11.2001 stellte die Beklagte fest, dass die Voraussetzungen der Versicherungspflicht in der KVdR wegen Fehlens der erforderlichen Vorversicherungszeit nicht erfüllt seien. Der Rentenversicherungsträger bewilligte dem Kläger eine Umschulungsmaßnahme und stellte die Entscheidung über den Rentenantrag zurück. Unter dem 12.12.2002 wies der Kläger den Rentenversicherungsträger nochmals auf den bereits gestellten Rentenantrag hin. Durch Bescheid vom 1.4.2003 und Widerspruchsbescheid vom 11.11.2004 lehnte dieser den Rentenantrag ab. Durch Urteil vom 26.7.2006 verurteilte das Sozialgericht (SG) Koblenz die Beklagte, dem Kläger Rente wegen voller Erwerbsminderung unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage für die Zeit vom 8.7.2005 bis 28.2.2008 zu gewähren. Im anschließenden Berufungsverfahren wurde ein gerichtlicher Vergleich geschlossen, wonach die Beklagte dem Kläger unter Abänderung des Bescheides vom 1.4.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.11.2004 Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung auf Dauer wegen Berufsunfähigkeit ab dem 1.7.2005 zahlte.

3

Im Februar 2007 beantragte der Kläger bei der Beklagten eine Überprüfung ihrer früheren Entscheidung über seine Mitgliedschaft in der KVdR. Die Beklagte stellte mit Bescheid vom 30.5.2007 und Widerspruchsbescheid vom 30.8.2007 erneut fest, dass die Voraussetzungen der Mitgliedschaft in der KVdR wegen Fehlens der erforderlichen Vorversicherungszeiten in der gesetzlich bestimmten Rahmenfrist nicht erfüllt seien. Zur Begründung hieß es: Gemäß § 5 Abs 1 Nr 11 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien Personen versicherungspflichtig, die seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens zu 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder familienversichert gewesen seien. Da der Kläger erstmals am 9.2.1972 eine Erwerbstätigkeit aufgenommen habe, sei für die Vorversicherungszeit der Zeitraum vom 9.2.1972 bis zum 3.7.2001 maßgebend. Die zweite Hälfte dieses Zeitraums betrage 14 Jahre, 8 Monate und 12 Tage. 9/10 hiervon seien 13 Jahre, zwei Monate und 26 Tage. Da beim Kläger nur eine Zeit von 10 Jahren, 11 Monaten und 25 Tagen mit anrechnungsfähigen Zeiten belegt sei, sei die Vorversicherungszeit nicht erfüllt.

4

Mit seiner am 24.9.2007 erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Er hat beantragt, unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides festzustellen, dass er in der KVdR gesetzlich pflichtversichert sei. Zur Begründung hat er vorgetragen: Er habe seine berufliche Tätigkeit bereits am 2.8.1971 mit seiner Ausbildung begonnen. Die Rahmenfrist ende nicht bereits am 3.7.2001, da ihm die vorzeitige Antragstellung auf Gewährung einer Rente wegen Erwerbsminderung nicht zum Nachteil gereichen dürfe. Zum damaligen Zeitpunkt habe er sich in einer Umschulung befunden, weshalb die Voraussetzungen eines Rentenanspruchs noch nicht vorgelegen hätten und er, der Kläger, diesen zunächst nicht weiterverfolgt habe. Abzustellen sei vielmehr für das Ende der Rahmenfrist auf den Zeitpunkt des Vorliegens der Voraussetzungen einer Erwerbsminderungsrente. Die Beklagte habe außerdem nicht berücksichtigt, dass seine Ehefrau Mitgliedszeiten bis zum 31.12.1988 aufweise.

5

Die Beklagte hat hierzu ausgeführt, da der Kläger seine Tätigkeit erstmals am 2.8.1971 aufgenommen habe, sei die Rahmenfrist neu zu berechnen. Diese laufe vom 2.8.1971 bis zum 3.7.2001. Die zweite Hälfte dieses Zeitraums beginne am 18.7.1986 und ende am 3.7.2011. Innerhalb dieser Zeit (14 Jahre, 11 Monate, 16 Tage) seien vom Kläger 13 Jahre, 5 Monate und 21 Tage nachzuweisen. Beim Kläger seien jedoch nur 11 Jahre, zwei Monate und 26 Tage mit berücksichtigungsfähigen Zeiten belegt. Obwohl die Ehefrau des Klägers in der Zeit vom 1.5.1979 bis zum 31.12.1988 Mitglied der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Rheinland/Hamburg gewesen sei, könne § 5 Abs 2 SGB V zu Gunsten des Klägers keine Anwendung finden, da er in dieser Zeit inhaftiert gewesen sei und gemäß § 16 Abs 1 Nr 4 SGB V während dieser Zeit ein Leistungsanspruch aus der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 16 Abs 1 Nr 4 SGB V wegen eines Anspruchs auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz (StVollzG) geruht habe.

6

Durch Urteil vom 22.6.2010 hat das SG Koblenz unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides festgestellt, dass der Kläger in der KVdR gesetzlich krankenversichert sei, und zur Begründung ausgeführt: Entgegen der Auffassung der Beklagten lägen die für die Mitgliedschaft in der KVdR erforderlichen Vorversicherungszeiten iSd § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V vor. Nach dem Versicherungsverlauf des Rentenversicherungsträgers habe der Kläger erstmalig am 2.8.1971 eine Erwerbstätigkeit aufgenommen, was den Beginn der Rahmenfrist markiere. Diese habe entgegen der Auffassung des Klägers bereits am 3.7.2001 geendet, da das Gesetz ausdrücklich auf den Rentenantrag und nicht auf den Rentenbezug abstelle (Hinweis auf Bundessozialgericht - BSG - 4.6.2009 - B 12 KR 26/07 R). Die zweite Hälfte des Zeitraums zwischen dem 2.8.1971 und dem 3.7.2001 umfasse 14 Jahre 11 Monate und 16 Tage; 9/10 hiervon seien 13 Jahre, 5 Monate und 21 Tage. In dieser Zeit habe der Kläger eine Vorversicherungszeit von 14 Jahren, 9 Monaten und 16 Tagen aufzuweisen. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Zeit der Inhaftierung vom 11.1.1987 bis zum 31.7.1990 bei der Berechnung der Vorversicherungszeiten zu berücksichtigen. Die Ruhensvorschrift des § 16 Abs 1 Nr 4 SGB V lasse die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung unberührt, auf die bei der Berechnung der Vorversicherungszeit nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V abzustellen sei. Die Kammer habe nur ein Grundurteil erlassen dürfen, weil aus den vorliegenden Unterlagen der Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht nicht eindeutig erkennbar sei; diesen werde die Beklagte zu ermitteln haben.

7

Gegen dieses Urteil richtet sich die am 8.7.2010 eingelegte Berufung der Beklagten, die vorträgt: Vor seiner Inhaftierung sei der Kläger vom 20.5.1986 bis zum 10.1.1987 aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld versichert gewesen; diese Mitgliedschaft habe gemäß § 190 Abs 12 SGB V mit Ablauf des letzten Tages geendet, für den die Leistung bezogen worden sei, demnach am 10.1.1987. Es gebe keinen gesetzlichen Tatbestand, nach welchem die Mitgliedschaft des Klägers während seiner vom 11.1.1987 bis zum 31.7.1990 dauernden Strafhaft aufrechterhalten worden sei. Selbst wenn man die Zeit der Mitgliedschaft seiner Ehefrau bis zum 31.12.1988 zu seinen Gunsten berücksichtigen würde, wäre die von § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V geforderte Halbbelegung nicht erfüllt, weil sich nur eine Vorversicherungszeit von 13 Jahren, zwei Monaten und 17 Tagen ergeben würde. Die Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990 könne nicht wegen einer Familienversicherung (§ 10 SGB V) im Hinblick auf die Versicherung seiner Ehefrau auf die Erfüllung der Vorversicherungszeit angerechnet werden. Nach Mitteilung der AOK Rheinland/Hamburg habe im Zeitraum vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990 keine Familienversicherung zugunsten des Klägers bestanden. Dies sei nachvollziehbar, wie sich aus den Regelungen über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - RSAV) ergebe. Versicherte, deren Leistungsansprüche nach § 16 Abs 1 Nr 2 bis 4 SGB V ruhten, sowie Mitglieder, für deren Beitragsbemessung § 240 Abs 4a SGB V gelte, und deren nach § 10 SGB V versicherte Angehörige seien in den Versichertengruppen nach § 2 Abs 1 RSAV nicht enthalten (§ 2 Abs 5 RSAV). Nach dem RSA-Prüfhandbuch der Prüfdienste des Bundes und der Länder sei eine Berücksichtigung von Haftzeiten in der Familienversicherung unzulässig.

8

Die Beklagte beantragt,

9

das Urteil des SG Koblenz vom 22.6.2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.

10

Der Kläger beantragt,

11

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und im Wege der Anschlussberufung festzustellen, dass seine Mitgliedschaft in der KVdR am 3.7.2001 begonnen hat.

12

Er trägt vor: Er halte an seiner Auffassung fest, dass der am 3.7.2001 gestellte Rentenantrag nicht das Ende der Rahmenfrist markiert habe. Unabhängig davon sei die Zeit der Haft im Rahmen der Berechnung der Vorversicherungszeit zu berücksichtigen; insoweit sei das angefochtene Urteil zutreffend.

13

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

14

Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG - zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat der Klage im Ergebnis zu Recht stattgegeben, weil der Kläger die Voraussetzungen der Mitgliedschaft in der KVdR erfüllt. Die zulässige Anschlussberufung des Klägers, für die eine formelle Beschwer des Klägers nicht erforderlich war (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage, § 143 Rn 5a), ist dagegen begründet; insoweit ist das angefochtene Urteil abzuändern.

15

Die Beklagte hat im angegriffenen Bescheid durch einen sog Zweitbescheid (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage, Rn 9b nach § 54) darüber entschieden, ob sie im Bescheid vom 2.11.2001 zu Recht die Voraussetzungen der Mitgliedschaft des Klägers in der KVdR verneint hatte. Dieser Zweitbescheid ist rechtswidrig, weil der Kläger (seit dem 3.7.2001) Mitglied in der KVdR ist.

16

Nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V sind in der KVdR versicherungspflichtig Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert waren. Der nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31.12.1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbstständig tätig war (§ 5 Abs 2 Satz 1 SGB V).

17

Die Rahmenfrist des § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V dauert im Fall des Klägers von der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit am 2.8.1971 bis zum 3.7.2001. Das Ende der Rahmenfrist wird durch den Rentenantrag bestimmt, den der Kläger am 3.7.2001 gestellt hat. Dass ihm der Rentenversicherungsträger erst ab einem späteren Zeitpunkt Rente gewährt hat, ist ebenso ohne Bedeutung wie die nach der Rentenantragstellung erfolgte Rehabilitationsmaßnahme. Die Rahmenfrist würde selbst dann nicht verlängert, wenn der Kläger nach der Rentenantragstellung weitere geeignete Versicherungszeiten aufzuweisen hätte (BSG 4.6.2009 - B 12 KR 26/07 R, juris).

18

9/10 der zweiten Hälfte der Rahmenfrist sind vorliegend, wie die Beklagte zutreffend errechnet hat, 13 Jahre, 5 Monate und 21 Tage. Diese Zeit hat der Kläger erfüllt, weil zu seinen Gunsten 14 Jahre, 9 Monate und 16 Tage berücksichtigungsfähig sind, wovon das SG im Ergebnis zu Recht ausgegangen ist. Die Haftzeit ist bis zum 31.12.1988 gemäß § 5 Abs 2 SGB V anrechenbar, weil der Kläger mit einem in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Mitglied verheiratet war. Diese Vorschrift trägt dem Umstand Rechnung, dass bis zum 31.12.1988 eine Familienversicherung nicht - wie danach nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V - als Vorversicherungszeit berücksichtigungsfähig war (vgl Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, K § 5 Rn 453).

19

Die Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990 ist gemäß § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V berücksichtigungsfähig, weil der Kläger in dieser Zeit familienversichert iSd § 10 SGB V war. Nach dieser Vorschrift (in der in der Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990 geltenden Fassung) ist der Ehegatte familienversichert, wenn er 1. seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat, 2. nicht nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 8, 11 oder 12 SGB V und nicht freiwillig versichert ist, 3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit ist, wobei die Versicherungspflicht nach § 7 SGB V außer Betracht bleibt, 4. nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist, 5. kein Gesamteinkommen hat, das die gesetzlich bestimmte Grenze überschreitet. Alle diese Voraussetzungen erfüllte der Kläger in der Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990.

20

Für die Berücksichtigung des Klägers als Familienversicherter im Rahmen des § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V in der Zeit vom 1.1.1989 bis zum 31.7.1990 genügt es, dass er dem Grunde nach familienversichert war. § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V verlangt nicht, dass aus der Familienversicherung ein konkreter Leistungsanspruch erwachsen konnte. Die Ruhenswirkung nach § 16 Abs 1 Nr 4 SGB V wegen des Erhalts von Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz änderte nichts an der grundsätzlich fortbestehenden Familienversicherung.

21

Die Ausführungen der Beklagten zu den Vorschriften der RSAV führen nicht weiter. Dass Leistungsansprüche aus der Familienversicherung im Rahmen des Risikostrukturausgleichs nicht berücksichtigt werden, folgt aus der wegen des Ruhenseintritts fehlenden Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse. Daraus können keine Schlüsse für die vorliegend relevante Rechtsfrage gezogen werden.

22

Da es sich nicht um eine Leistungsklage handelt, war der Erlass eines Grundurteils (§ 130 SGG) durch das SG unzulässig (vgl Keller aaO, § 130 Rn 2). Auf die Anschlussberufung des Klägers war festzustellen, dass die Mitgliedschaft des Klägers in der KVdR am 3.7.2001 begann. Die Mitgliedschaft in der KVdR beginnt mit dem Tag der Stellung des Rentenantrags (§ 186 Abs 9 SGB V), demnach vorliegend am 3.7.2001.

23

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

24

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.