Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-02-12, Aktenzeichen 9 S 1968/11

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 3. Juli 2007 - 3 K 737/04 - geändert. Der Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 27. März 2000 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet festzustellen, dass die Klägerin mit 35 Betten im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist.

Im Übrigen wird der Beklagte verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens in allen drei Rechtszügen tragen der Beklagte sieben Achtel und die Klägerin ein Achtel.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin.

2

Die Klägerin betreibt in XXX eine Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin. Hinsichtlich 15 akutstationärer Betten besteht ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V, hinsichtlich weiterer 15 Betten der psychosomatischen Rehabilitation ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V.

3

Am 19.11.1999 beantragte die Klägerin die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes. Das Regierungspräsidium Freiburg lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27.03.2000 ab. Die Standortkonzeption des Sozialministeriums zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet psychotherapeutische Medizin habe zum Ziel, landesweit keine neuen eigenständigen Einrichtungen für die Akutversorgung in der Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin in den Plan aufzunehmen. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des Landes besser gerecht.

4

Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage erhoben.

5

Während des Verfahrens hat der Beklagte seine Krankenhausplanung für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin geändert (Krankenhausplan 2010). Der landesweite Bedarf, der im Jahr 1999 noch bei 1030 Betten gesehen worden war, wurde in Reaktion auf eine Entscheidung des Senats (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847 - XXX) im Jahr 2003 - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen - mit 1507 Betten und im Jahr 2006/2008 - unter Annahme einer durchschnittlichen Verweildauer nunmehr von 45 Tagen - mit 1695 Betten angenommen. Das Planungsziel der wohnortnahen Versorgung in Allgemeinkrankenhäusern und Psychiatrischen Zentren wurde beibehalten. Der Bedarf für die Region Südlicher Oberrhein von 151 Betten sollte hiernach durch das Universitätsklinikum Freiburg (30 Betten), die XXX-Klinik Freiburg (37 Betten), die XXX-XXX-Klinik Bad Krozingen (16 von 61 Betten), das Krankenhaus der Klägerin (15 Betten) sowie das Zentrum für Psychiatrie Emmendingen und die Kreiskrankenhäuser Offenburg und Lahr mit jeweils 18 Betten gedeckt werden; hinzu kamen 11 Betten in Krankenhäusern außerhalb der Region mit überregionalem Einzugsgebiet (insgesamt also 163 Betten). 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin wurden dabei im Krankenhausplan sowohl im Ist- als auch im Soll-Bestand genannt und mit dem Vermerk "Vertragskrankenhaus; keine Zuordnung" geführt. Dasselbe gilt für die XXX-XXX-Klinik und die XXX-Klinik, die ebenfalls Privatkliniken sind.

6

Mit Urteil vom 03.07.2007 - 3 K 737/04 - hat das Verwaltungsgericht Freiburg den Bescheid des Regierungspräsidiums aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Die fortgeschriebene Bedarfsanalyse des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Weil die Zahl der vorhandenen und der erst geplanten bedarfsgerechten Betten den festgestellten Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein aber übersteige, scheide ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan aus. Ein solcher Anspruch bestehe auch nicht hinsichtlich der Betten, für die ein Versorgungsvertrag geschlossen sei. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung, der bislang nicht erfüllt worden sei. Zum einen gehe der Beklagte sowohl in seinem Versagungsbescheid als auch in seiner Klageerwiderung vom Januar 2005 von zwischenzeitlich überholten Bedarfszahlen aus. Zum zweiten werde die aktuelle Konkurrenzsituation nicht berücksichtigt; namentlich würden die in Betracht kommenden Krankenhäuser nicht unter dem Kriterium der Kostengünstigkeit miteinander verglichen. Zum dritten habe der Beklagte bislang nicht erwogen, das Krankenhaus der Klägerin nicht wenigstens mit den 15 sog. Vertragsbetten in den Plan aufzunehmen, obwohl mit diesen Betten nach der eigenen Standortplanung des Landes ein vorhandener Bedarf befriedigt werden solle. Angesichts dessen könne offen bleiben, ob das Planungsziel des Beklagten, psychosomatische Abteilungen nur wohnortnah in Allgemeinkrankenhäusern und Psychiatrischen Zentren auszuweisen, mit dem Grundsatz der Trägervielfalt vereinbar sei.

7

Der Senat hat die von ihm wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassene Berufung der Klägerin mit Urteil vom 15.12.2009 - 9 S 720/09 - zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Klinik mit 45 oder weniger Betten in den Krankenhausplan. Dies habe das Verwaltungsgericht zutreffend entschieden. Die Klägerin habe aber auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Plan, weil dieses in ihm bereits enthalten sei. Im Plan sei lediglich nachrichtlich vermerkt, dass im Krankenhaus der Klägerin 15 sog. Vertragsbetten geführt würden. Der Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V begründe als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme der Vertragsbetten in den Krankenhausplan. Beide Instrumente bestünden vielmehr nebeneinander und ergänzten sich. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass ein Versorgungsvertrag von der auch für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde genehmigt werden müsse. Könne sich die Klägerin danach nicht auf den Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V über 15 Akutbetten berufen, so gelte dies erst recht für ihren Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V über weitere 15 Betten im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation. Dass das Verwaltungsgericht den Beklagten zu einer neuen Auswahlentscheidung verpflichtet habe, sei nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sei darauf hinzuweisen, dass das Ziel des Landes, den festgestellten Bedarf an Akutbetten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin - abgesehen von Psychiatrischen Fachkrankenhäusern - allein durch Umwidmung bislang somatischer Betten in Allgemeinkrankenhäusern zu decken, angesichts der erheblich unterschiedlichen Verweildauer kaum in dem vom Beklagten angesetzten Verhältnis von 1 : 1 erreicht werden könne. Unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt dürften als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler oder in Landesträgerschaft zugewiesen werden.

8

Mit der vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revision hat die Klägerin geltend gemacht: Ihr Krankenhaus werde mit 15 Betten schon jetzt im Plan geführt; das müsse der Beklagte lediglich noch feststellen. Dem liege die Entscheidung des Plangebers zugrunde, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht sei und dass der vorhandene Bedarf zumindest im Umfang dieser 15 Betten von ihrem Krankenhaus gedeckt werden solle. Die gleichzeitige Erwähnung im Plan, das Krankenhaus werde als Vertragskrankenhaus nur "nachrichtlich" aufgeführt, sei eine unzutreffende und daher unbeachtliche Falschangabe. Keinesfalls könne dem Klaganspruch entgegengehalten werden, dass der Bedarf bereits anderweitig, nämlich durch dieselben Betten in ihrem eigenen Krankenhaus, gedeckt sei. Ein Krankenhaus dürfe nicht deshalb von der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfüge; damit werde ihm seine eigene Bettenkapazität entgegengehalten, und es werde schlechter gestellt, als wenn es keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätte. Das Berufungsurteil sei jedoch auch fehlerhaft, soweit ihr Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung in Rede stehe. Der bisherigen Auswahlentscheidung liege - über die Gründe hinaus, die schon das Verwaltungsgericht beanstandet habe - eine Verletzung des Gebots der Trägervielfalt und eine strukturelle Benachteiligung der privaten Fachkliniken zugrunde. Das werde vom Berufungsgericht auch anerkannt, wenngleich nur als unverbindliches obiter dictum. Hinzu komme, dass der Beklagte die Versorgungsleistung der Betten nicht erwogen habe, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Dieser Vertragstypus erfasse zwar nicht Akut-, sondern Vorsorge- oder Rehabilitationskliniken. Dabei werde aber missachtet, dass vor der Einführung des neuen Fachgebiets der Psychotherapeutischen Medizin die diesbezügliche Krankenversorgung praktisch durchweg von privaten Rehabilitationseinrichtungen geleistet worden sei. Der Beklagte hat das Berufungsurteil verteidigt.

9

Am 09.11.2010 hat die Regierung des Beklagten den Krankenhausplan 2010 erlassen. Darin wird für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22.01.2008 übernommen (Ziffer 5.2).

10

Mit Urteil vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - (BVerwGE 139, 309) hat das Bundesverwaltungsgericht das Berufungsurteil des Senats vom 15.12.2009 aufgehoben und die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückverwiesen. Die Verpflichtungsklage sei zulässig. Hieran ändere es nichts, dass der Beklagte während des Revisionsverfahrens einen neuen Krankenhausplan - den Krankenhausplan 2010 - erlassen habe. Das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, beziehe sich nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan; deshalb erledige es sich auch nicht, wenn der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst werde. Soweit bislang eine andere Auffassung vertreten worden sei, werde daran nicht festgehalten.

11

Ein Anspruch der Klägerin, die Planaufnahme ihres Krankenhauses jedenfalls mit den 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin festzustellen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V bestehe, ergebe sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin in diesem Umfang im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt sei, mit denen der Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein befriedigt werde. Auch aus einer Liste der für die Bedarfsdeckung vorgesehenen Krankenhäuser ergebe sich noch nicht die verbindliche Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan. Der Beklagte werde bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert. Selbst wenn der Versorgungsvertrag auch an den Zielen der Krankenhausplanung auszurichten sei, bleibe er dieser gegenüber doch selbständig. Er sei ein Instrument zur Ergänzung der geplanten Krankenhausversorgung, aber kein Mittel, mit dem die Kassen - selbst mit Zustimmung des Krankenhausträgers - die Krankenhausplanung konterkarieren könnten. Der Versorgungsvertrag sei gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär.

12

Nach allem verbleibe es auch für Vertragskrankenhäuser dabei, dass sie nur dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer Betten in den Krankenhausplan hätten, wenn sie insofern bedarfsgerecht und leistungsfähig seien sowie wirtschaftlich arbeiteten und wenn es einer Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern nicht bedürfe. Die Klägerin behaupte, dass diese Voraussetzungen für 45 Betten in ihrer psychosomatischen Fachklinik vorgelegen hätten. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen reichten nicht, um den Anspruch zu verneinen. Es spreche viel dafür, dass der Plangeber als kleinste Raumeinheit die zwölf Regionen des Landes gewählt habe und dass die Nennung von Stadt- und Landkreisen nur den jeweiligen Umfang einer Region näher bestimmen solle, jedoch keine weitere planerische Untergliederung darstelle. Der Beklagte habe das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit regionalem Einzugsbereich eingestuft. Für die Region Südlicher Oberrhein ergebe sich dann - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweggedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von lediglich drei Betten. Dem Bedarf von 151 Betten stünden dann nämlich nach der Standortplanung des Beklagten (163 minus 15 =) 148 Betten gegenüber. Das Berufungsgericht habe freilich bislang keine Feststellungen zum Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin getroffen. Sollte das Krankenhaus - etwa ausweislich der Herkunftsortestatistik - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots von 45 Betten Patienten versorgen, die außerhalb der Region wohnten, so komme in Betracht, dass es weitere Anteile des landesweiten Bedarfs decke. Diesen Berechnungen könne der Beklagte nicht entgegenhalten, dass der Bedarf bereits anderweitig durch Krankenhäuser gedeckt werde, deren Aufnahme in den Krankenhausplan unanfechtbar festgestellt sei. Umgekehrt könne die Klägerin nicht geltend machen, dass die Versorgungsleistung der anderen im Plan genannten Vertragskrankenhäuser, solange diese selbst keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellten, auszublenden sei. Auch bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG bestehe kein Anlass, einem Krankenhaus allein deshalb den Vorzug zu geben, weil es einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stelle. Vielmehr müsse der Plangeber bei der Krankenhausanalyse sämtliche Krankenhäuser in den Blick nehmen, die zur Bedarfsdeckung geeignet und bereit seien. Geeignete Vertragskrankenhäuser seien deshalb gleichermaßen in Rechnung zu stellen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt.

13

Habe die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenüberstehe, so betreffe ihr Klagebegehren als Minus doch jedenfalls ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens. Diesen Anspruch habe der Beklagte nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichts weder durch seinen Bescheid vom 27.03.2000 noch durch seinen Sachvortrag im erstinstanzlichen gerichtlichen Verfahren erfüllt, weshalb er zur Neubescheidung verpflichtet worden sei. Das habe der Beklagte nicht angefochten. Freilich habe das Verwaltungsgericht zur Begründung in erster Linie angeführt, dass der Auswahlentscheidung des Beklagten eine fehlerhafte Bedarfsanalyse zugrunde gelegen habe. Der Beklagte habe seine Bedarfsanalyse zwischenzeitlich nachgebessert; sie sei nach der - im Revisionsverfahren bindenden - Feststellung des Berufungsgerichts nunmehr fehlerfrei und habe Grundlage einer neuen Auswahlentscheidung sein können, die im Zeitpunkt der Berufungsentscheidung ergangen sei. Damit sei das Begehren der Klägerin indessen nicht erschöpft gewesen. Sie habe ihre Klage auf zusätzliche Gründe gestützt, über die das Verwaltungsgericht und, weil die Klägerin ihr Begehren mit der Berufung ohne Einschränkung weiter verfolgt habe, auch das Berufungsgericht hätte befinden müssen (vgl. § 88 VwGO). Da die Entscheidung über die unbeschieden gebliebenen Klagegründe von zusätzlichen tatsächlichen Feststellungen abhänge, müsse die Sache auch deshalb an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.

14

Die Auswahlentscheidung obliege derjenigen regelmäßig nachgeordneten Behörde, welche die Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des einzelnen Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Außenwirkung verbindlich zu treffen habe. Den Vorgaben des Krankenhausplanes selbst komme noch keine Außenwirkung zu; sie bänden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Insofern wende sich die Klägerin in erster Linie gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit ausschließlich durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle. Hierzu habe das Berufungsgericht zum einen ausgeführt, dass die der bloßen Umwidmung zugrunde liegende Annahme einer Bedarfsrelation von 1 : 1 zweifelhaft und deshalb überprüfungsbedürftig sei; zum anderen habe es hervorgehoben, dass die Bevorzugung von Allgemeinkrankenhäusern, die gewöhnlich in kommunaler Trägerschaft stünden, dem Grundsatz der Trägervielfalt widerspreche (vgl. § 1 Abs. 2 KHG) und deshalb einer besonderen Rechtfertigung bedürfe. Diese Ausführungen ließen Rechtsfehler nicht erkennen, es fehle ihnen indes die nötige und vom Berufungsgericht nachzuholende Anwendung auf den gegebenen Einzelfall. Dabei werde das Berufungsgericht zu prüfen haben, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz gerade in der Region Südlicher Oberrhein ausgewirkt habe und ob und inwiefern der Beklagte den Gesichtspunkt in Rechnung gestellt habe, dass die Versorgung der Bevölkerung in der Vergangenheit durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden sei.

15

Der Plangeber könne ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liege es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnehme, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschehe. Hierzu habe das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 („Planung") der Standortplanung des Beklagten zukomme, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen sei. Das Berufungsgericht habe ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig gewesen sei. In diesem Zusammenhang werde das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk „Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukomme. Ein Krankenhaus dürfe bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfüge. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthalte stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt werde.

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Zur ergänzenden Begründung ihrer Berufung trägt die Klägerin vor, der Beklagte habe zu ermitteln und nachzuweisen, wie sich der Bedarf für ihre Aufnahme in den Krankenhausplan im maßgeblichen Zeitpunkt der behördlichen Auswahlentscheidung vom 27.03.2000 dargestellt und ob zu diesem Zeitpunkt bereits ein Bettenüberschuss bestanden habe.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 3. Juli 2007 - 3 K 737/04 - zu ändern und das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides des Regierungspräsidiums Freiburg vom 27. März 2000 zu verpflichten festzustellen, dass die Klägerin mit 45 Betten im Fachgebiet der psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er trägt ergänzend vor: Dem sich ausweislich der Standortplanung ergebenden bedarfsplanerischen Überangebot von 12 Betten (Spalte 5) seien noch weitere Plätze hinzuzurechnen, die für die Region Südlicher Oberrhein in anderen Bundesländern in bundesweit ausgerichteten Einrichtungen zu Verfügung stünden. Eine konkrete planerische Zuordnung sei in diesem Punkt nicht möglich. Der Prüfauftrag des Bundesverwaltungsgerichts zum Einzugsbereich der Klägerin sei vom Umfang her sachlich nicht richtig, da die Klinik nur über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V über 15 Betten verfüge und nur insoweit Leistungen erbringen dürfe, die bei der Krankenhausplanung berücksichtigt werden könnten. Die übrigen Betten seien nicht planrelevant. Für die 15 Betten nach § 109 SGB V bestehe keine Veranlassung, eine detaillierte Herkunftsortestatistik zu erheben. weil es keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür gebe, dass das Behandlungsangebot der Klinik von Patienten aus anderen Regionen Baden-Württembergs in einem solchen Umfang in Anspruch genommen werde, dass es unter krankenhausplanerischen Gesichtspunkten geboten wäre, einen Teil der Behandlungsplätze anderen Regionen zuzuordnen. Die Trägervielfalt sei in der Krankenhausplanung des Landes wie auch in der Region Südlicher Oberrhein mit vier öffentlich-rechtlich und drei privat getragenen Krankenhäusern gegeben. Erhebungen für den Zeitraum bis 2004 zeigten, dass die (reinen) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zur Bedarfsdeckung im akutstationären Bereich nur einen insgesamt geringen Betrag geleistet hätten. Die Ausweisung in Spalte 3 der Standortplanung sei keine verbindliche Versorgungsentscheidung, vielmehr beschreibe sie die Krankenhäuser, die in der jeweiligen Planung zur Bedarfsdeckung beitrügen. Im Zuge einer Fortschreibung der Standortplanung sei der evtl missverständliche Begriff „Planung“ durch eine redaktionelle Änderung zu überarbeiten. Der Vermerk „Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung“ stelle lediglich fest, dass es sich um ein Vertragskrankenhaus handele und es keiner Leistungsstufe zugeordnet worden sei.

22

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 18.09.2012 eine Herkunftsortestatistik vorgelegt, aus der sich die Belegungszahlen der Klinik im Zeitraum vom 01.01.2008 bis 13.09.2012 bezogen auf die Einzugsgebiete Südlicher Ober-rhein, Baden-Württemberg (ohne Südlicher Oberrhein) und Deutschland (ohne Baden-Württemberg) ergeben.

23

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Beklagten und des Verwaltungsgerichts sowie diejenigen im Verfahren 9 S 482/07 vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf diese Akten und die in den genannten Verfahren gewechselten Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Der Senat entscheidet ohne weitere mündliche Verhandlung, nachdem die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung am 10.09.2012 ihr Einverständnis hierzu erklärt haben (§ 101 Abs. 2 und § 125 Abs. 1 VwGO).

25

Die vom Senat zugelassene und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin hat überwiegend Erfolg. Denn die Klage ist zulässig (I.) und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet (II.).

26

I. Die Klägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage die Feststellung des Beklagten, dass ihr Krankenhaus mit 45 Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Insoweit ist die Klage zulässig, was durch das zurückverweisende Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - (BVerwGE 139, 309) bereits bindend festgestellt ist (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO). In der Begründung hat das Bundesverwaltungsgericht ausgeführt, dass das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, sich nicht erledigt, wenn - wie im vorliegenden Fall - der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird (Rn. 11 bis 14). Mithin ist weiterhin vom Vorliegen des erforderlichen Rechtsschutzinteresses auszugehen.

27

II. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs liegen im Umfang von 35 Betten vor (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO; dazu unter 1.). Im Übrigen ist der Beklagte zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO; dazu unter 2).

28

In der Sache beurteilt sich das Klagebegehren nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 21.07.2012 (BGBl. I S. 1613). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.

29

Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13, in der Fassung des Gesetzes vom 25.01.2012, GBl. S. 65, 72) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Darin wird der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben (Bedarfsanalyse), werden des weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet (Krankenhausanalyse) und wird schließlich festgelegt, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes, sondern lediglich einer innerdienstlichen Weisung (stRspr des Bundesverwaltungsgerichts, vgl. Urteile vom 14.04.2011, a.a.O., und vom 25.09.2008 - BVerwG 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64 m.w.N.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz (BVerwG, a.a.O.) .

30

Auf der zweiten Stufe stellt das hierfür zuständige Regierungspräsidium dem einzelnen Krankenhaus gegenüber fest, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Der Bescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG verleiht dem Krankenhaus mit konstitutiver Wirkung den Status eines Plankrankenhauses (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. §§ 6 und 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Dabei entscheidet das Regierungspräsidium danach, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie, ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Hierzu muss es den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

31

Auch die Entscheidung des Regierungspräsidiums weist eine gestufte Struktur auf. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht. Diesen Anspruch prüft die Behörde auf der ersten Entscheidungsstufe. Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe, vgl. BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, 97 ff., und vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 50 ff.). Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209, 228; vgl. auch BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977) hat sich der Senat angeschlossen (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).

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1. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin verlangen, dass der Beklagte die Aufnahme ihres Krankenhauses mit insgesamt 35 vollstationären Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes feststellt. Allerdings besteht ein „automatischer“ Anspruch allein aufgrund der Eigenschaft der klägerischen Einrichtung als Vertragskrankenhaus nach § 109 SGB V nicht (a). Indes steht der Klägerin auf der ersten Entscheidungsstufe zwar nicht mit Blick auf einen regionalen Versorgungsbedarf (b, aa), jedoch mit Blick auf den nicht gedeckten überregionalen Versorgungsbedarf ein Aufnahmeanspruch im Umfang von 20 Betten zu (b, bb). Die Aufnahme mit weiteren 15 Betten in den Krankenhausplan kann die Klägerin beanspruchen, weil sich wegen der im Krankenhausplan des Beklagten enthaltenen Ausweisung von 15 Betten gemäß § 109 SGB V das dem Beklagten auf der zweiten Entscheidungsstufe eingeräumte Auswahlermessen insoweit auf Null reduziert hat (c).

33

a) Ein Anspruch der Klägerin im Umfang von 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, ergibt sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein befriedigt wird. Zur Begründung wird auf die diesbezüglichen Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts in seinem zurückverweisenden Urteil (vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 17; vgl. auch das Senatsurteil vom 15.12.2009 - 9 S 482/07 -, VBlBW 2010, 350, 352 f., sowie das vom Bundesverwaltungsgericht aufgehobene Senatsurteil gleichen Datums in der vorliegenden Sache 9 S 720/09) Bezug genommen (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO). Der Beklagte wird bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert (BVerwG, a.a.O., Rn. 18 bis 22; vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009 - 9 S 482/07 -, a.a.O.).

34

b) Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden.

35

Mit dem Hauptteil seines Bettenangebots ist es darüber hinaus auch geeignet, einen in seinem Einzugsgebiet bestehenden ungedeckten Versorgungsbedarf zu decken, sodass der Klägerin insoweit ein Aufnahmeanspruch auf der ersten Entscheidungsstufe zusteht.

36

Entgegen der Auffassung des Klägervertreters ist maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Bedarfssituation nicht derjenige der Entscheidung des Regierungspräsidiums vom 27.03.2000. Für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage im Rahmen der hier vorliegenden, auf Aufnahme in den Krankenhausplan gerichteten Verpflichtungsklage kommt es vielmehr auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz bzw. in Fällen ohne mündliche Verhandlung auf den Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung an (vgl. BVerwG, Urteile vom 15.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, und vom 16.01.1986 - 3 C 37/83 -, NJW 1986, 1561; Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., S. 351; HessVGH, Urteil vom 10.09.2002 - 11 UE 3202/98 -, Juris; Stollmann/Hermanns, DVBl. 2007, 475, 481; a.A. OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.10.2010 - 13 A 2071/09 -, Juris und Beschluss vom 25.11.2005 - 13 B 1599/05 u.a. -, NVwZ 2006, 481). Bestätigt wird diese Sichtweise durch das zurückverweisende Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 14.04.2011, in dem ausdrücklich festgestellt wird, dass sich das Begehren auf Aufnahme in den Krankenhausplan nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan bezieht und es sich demgemäß auch nicht erledigt, wenn der bisherige Plan durch einen neuen abgelöst wird (Rn. 11). Im Übrigen besteht Einigkeit, dass die Entscheidung der Behörde über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan dann eine rein gesetzesakzessorische Entscheidung darstellt, wenn die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Planbetten die Zahl der zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht übersteigt (vgl. nur BVerwG, Urteil vom 16.01.1986, a.a.O.; Burgi, NVwZ 2010, 601, 605).

37

Der durch Beschluss der Landesregierung am 09.11.2010 erlassene Krankenhausplan 2010, in dem für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22.01.2008 übernommen wird (Ziffer 5.2), hat fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen Bedarf von landesweit 1695 (vollstationären) Betten ermittelt, von denen 151 auf die Region Südlicher Oberrhein und 34 auf den Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald entfallen, in dem die Klinik der Klägerin liegt (vgl. die Standortplanung Psychotherapeutische Medizin in Baden-Württemberg, Umsetzungsstand: September 2009 bzw. August 2011). Die Bedarfsanalyse beruht auf einer validen Grundlage. Zur Begründung wird auf die Ausführungen im Senatsurteil vom 15.12.2009 (9 S 482/07, VBlBW 2010, 350, 351 f.) Bezug genommen. Die dortigen Feststellungen sind nicht substantiiert in Frage gestellt worden. Von dieser Bedarfsanalyse kann jedenfalls solange ausgegangen werden, als der insoweit darlegungspflichtige Beklagte keine neuen Zahlen vorlegt.

38

aa) Regionaler Einzugsbereich

39

(1) Der Abgleich zwischen Bedarfsanalyse und Krankenhausanalyse im Krankenhausplan gliedert - ohne dass dies zu beanstanden wäre (Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., S. 351) - in räumlicher Hinsicht nach Regionen und unterscheidet bei den Krankenhäusern zwischen solchen mit regionalem und überregionalem Einzugsbereich, führt zum Teil auch solche auf, die über einen „gemischten“ Einzugsbereich verfügen. Der Beklagte hat das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit ausschließlich regionalem Einzugsbereich eingestuft. Danach ergibt sich für die Region Südlicher Oberrhein - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweg gedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von drei Betten (vgl. auch das Revisionsurteil des BVerwG, a.a.O., Rn. 26), der sich auf der Grundlage der erwähnten „Standortplanung“ wie folgt errechnet:

40

Soll: 151

Planung:

Universitätsklinikum Freiburg

30 Betten

XXX-Klinik Freiburg

37 Betten

XXX-Klinik Bad Krozingen

16 von 61 Betten

XXX XXX

15 Betten

Zentrum für Psychiatrie Emmendingen

18 Betten

Kreiskrankenhaus Offenburg

18 Betten

Kreiskrankenhaus Lahr

18 Betten

Versorgungsanteil externer Krankenhäuser

11 Betten

insgesamt:

163 Betten

163 - 15 (Versorgungsangebot der Klägerin) = 148

151 - 148 = 3

41

An dem aus dieser Berechnung folgenden Ergebnis ändert sich nichts, wenn davon ausgegangen wird, dass das Krankenhaus der Klägerin sowohl der Versorgung eines regionalen wie eines landesweiten Einzugsgebietes dient (dazu noch unten unter bb).

42

(2) Trotz des danach aufgrund eines regionalen Bedarfs im Grundsatz bestehenden Aufnahmeanspruchs der Klägerin im Umfang von drei Betten sieht sich der Senat gehindert, eine diesbezügliche Verpflichtung des Beklagten aussprechen. Denn wie unten (unter c) noch auszuführen sein wird, ist in den Festlegungen der Standortplanung im Umfang von 15 Betten eine bindende Versorgungsentscheidung zugunsten des Krankenhauses der Klägerin zu sehen, die dazu führt, dass das Regierungspräsidium unabhängig von der Bedarfslage auf der zweiten Entscheidungsstufe zu einer Aufnahme im Umfang von 15 Betten verpflichtet ist (dazu noch unter c). Die dadurch eintretende Überversorgung der Region steht im vorliegenden Zusammenhang der Annahme eines regionalen Bedarfs entgegen.

43

bb) Überregionaler Einzugsbereich

44

Nach den Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts bedarf jedoch ferner der Prüfung, ob das Krankenhaus der Klägerin - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots - auch Patienten versorgt, die außerhalb der Region wohnen (vgl. Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 27). Zwar meint das Regierungspräsidium, die Ermittlung eines überregionalen Einzugsbereichs sei allenfalls für die 15 Betten der Klägerin nach § 109 SGB V erforderlich. Auch insoweit bestehe indes keine Veranlassung, eine detaillierte Herkunfts-ortestatistik zu erheben, weil es „keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür gebe, dass das Behandlungsangebot der Klinik von Patienten aus anderen Regionen Baden-Württembergs in einem solchen Umfang in Anspruch genommen werde, dass es unter krankenhausplanerischen Gesichtspunkten geboten wäre, einen Teil der Behandlungsplätze anderen Regionen zuzuordnen“. Abgesehen davon, dass der Beklagte insoweit offenbar den Umfang der Bindung des Senats an die vom Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 14.04.2011 getroffenen Feststellungen und die daraus folgende Ermittlungspflicht verkennt (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO), nimmt er ersichtlich den erheblichen Umfang der überregionalen Versorgungsleistungen der klägerischen Klinik für das Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin nicht hinreichend in den Blick (dazu sogleich).

45

Mit Verfügung des Senats vom 07.09.2012 ist den Beteiligten aufgegeben worden, bezogen auf die vergangenen fünf Jahre die Herkunftsortestatistik für das Krankenhaus der Klägerin, ggf. gegliedert nach Fachabteilungen, vorzulegen (AS 75). Hierauf hat der Beklagte erklärt, weder das Regierungspräsidium noch das Sozialministerium verfügten über eine derartige Statistik. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 18.09.2012 eine Herkunftsortestatistik vorgelegt, die die Belegungszahlen ihrer Klinik im Zeitraum vom 01.01.2008 bis 13.09.2012 bezogen auf die Einzugsgebiete Südlicher Oberrhein - insgesamt 482 -, Baden-Württemberg (ohne Südlicher Oberrhein) - insgesamt 979 - und Deutschland (ohne Baden-Württemberg) - insgesamt 761 - ausweist.

46

Auf der Grundlage der vorgelegten Belegungszahlen, die vom Beklagten nicht in Frage gestellt worden sind und an deren Richtigkeit zu zweifeln der Senat keinen Anlass sieht, ist davon auszugehen, dass die Klägerin mit einem Bettenanteil von etwa 45 % Patienten versorgt, die außerhalb der Region Südlicher Oberrhein in Baden-Württemberg wohnen. Bei dieser Sachlage hält es der Senat für geboten, eine Aufteilung des Versorgungsangebots des Krankenhauses der Klägerin in einen regionalen und in einen überregionalen Teil vorzunehmen.

47

Dem steht der Umstand, dass der Beklagte das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit ausschließlich regionalem Einzugsbereich einstuft, nicht entgegen. Denn die der Krankenhausplanung zugrunde liegenden Kriterien für die Differenzierung zwischen Krankenhäusern mit regionalem und Krankenhäusern mit überregionalem Einzugsgebiet müssen klar und nachvollziehbar sein. Dies ist hier nicht der Fall. Die vom Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung dargestellten, offenbar seit langer Zeit praktizierten Differenzierungskriterien im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin sind schon aufgrund ihrer Unbestimmtheit nicht geeignet, eine klare und nachvollziehbare Abgrenzung zu gewährleisten. Dies gilt insbesondere für die Angabe, die Einstufung als überregionales Krankenhaus werde eher bei großen Einrichtungen angenommen, bei denen der überregionale Charakter „leichter ablesbar“ sei. Die damit verbundene Annahme, eine kleinere Einrichtung habe eher einen regionalen Einzugsbereich, entbehrt jedenfalls bei Einrichtungen des Fachgebiets Psychotherapeutische Medizin einer hinreichend plausiblen Grundlage. Denn es handelt sich - wie der Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung selbst vorgetragen hat - hier grundsätzlich um geplante Aufenthalte und viele Patienten wollten „wohnortfern“ behandelt werden. Dies zeigt gerade das Krankenhaus der Klägerin. Der vorgelegten Statistik lässt sich eindeutig entnehmen, dass sich das Einzugsgebiet der Klägerin ganz überwiegend auf Bereiche außerhalb der Region erstreckt. Schließlich sieht der Beklagte in seiner Krankenhausplanung nicht nur Krankenhäuser mit einheitlich überregionalem bzw. einheitlich regionalem Charakter vor, sondern er stellt auch Krankenhäuser in die Planung ein, denen sowohl ein regionaler wie ein überregionaler Einzugsbereich zugewiesen ist (vgl. etwa die XXX XXX-Klinik Bad Krozingen, Standortplanung, Umsetzungsstand August 2011).

48

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass das Krankenhaus der Klägerin mit einem Anteil seines Bettenangebots von 45 %, mithin in einem Umfang von - gerundet - 20 Betten, geeignet ist, einen landesweit bestehenden Bettenfehlbestand auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin zu decken. Hiergegen lässt sich auch nicht einwenden, dass die Klägerin hinsichtlich eines Teils ihrer Betten lediglich über einen Versorgungsvertrag zur psychosomatischen Rehabilitation gemäß § 111 SGB V verfügt. Denn der Klägervertreter hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, die in der vorgelegten Liste aufgeführten Belegungen bezögen sich alle auf „Akut-Betten“. Dem ist der Beklagte nicht entgegengetreten. Die Zulässigkeit des Begehrens, die Umwandlung von Betten, die vom Versorgungsauftrag gemäß § 111 SGB V erfasst sind, in Betten für die Akutversorgung zu erreichen, ist im Übrigen nicht zweifelhaft (vgl. Senatsurteil vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 -, Juris; Nieders. OVG, Urteil vom 03.02.20111 - 13 LC 125/08 -, Juris, Rn. 43).

49

Dass ein ungedeckter landesweiter Bedarf besteht, der mit den 20 „überregionalen“ Betten der Klägerin gedeckt werden kann, lässt sich ohne weiteres der Fortschreibung des Krankenhausplans entnehmen. Auf der Grundlage der Standortplanung Psychotherapeutische Medizin, Umsetzung Dezember 2009 (Akte 9 S 720/09, AS 408), stehen einem rechnerischen Bedarf von 1695 lediglich 1579 Planbetten <1414 + 165> gegenüber, woraus sich ein landesweiter Bedarf von 116 vollstationären Betten ergibt. Dieser Bedarf ist mittlerweile auf 140 Betten angewachsen (vgl. die Standortplanung Psychotherapeutische Medizin, Umsetzung August 2011).

50

Zwar hält der Beklagte der Annahme einer landesweiten Unterversorgung entgegen, dass diese noch offenen Betten durchweg anderen Planungsregionen vorbehalten seien. Eine Versorgung dieser teils weit entfernten Planungsregionen durch die Klägerin scheide vor dem Hintergrund des Planungskriteriums der wohnortnahen Versorgung aus. Dieser Einwand verfängt jedoch nicht. Der Beklagte lässt insoweit unberücksichtigt, dass es sich bei dem Abgleich von Bedarfsanalyse und Krankenhausanalyse auf der ersten Entscheidungsstufe um eine reine Tatsachenfeststellung handelt, die gerichtlich in vollem Umfang überprüft werden kann (vgl. Rennert, DVBl. 2010, 936, 937). Mithin ist dem Beklagten hier - anders als bei der sog. Versorgungsentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe - kein Gestaltungsspielraum eingeräumt und kommt dem planerischen Kriterium der Wohnortnähe keine rechtliche Bedeutung zu.

51

Ohne Erfolg bleibt auch die vom Vertreter des Beklagten erstmals in der mündlichen Verhandlung am 19.09.2012 aufgestellte pauschale Behauptung, der landesweite Bedarf werde jedenfalls durch Krankenhäuser außerhalb Baden-Württembergs gedeckt. Diese Behauptung, der jede konkrete Tatsachenbasis fehlt, vermag eine hinreichend verlässliche Krankenhausanalyse nicht zu ersetzen.

52

Auch im Übrigen ist für den Senat nicht ersichtlich, dass der landesweite Versorgungsbedarf durch Versorgungsleistungen von mit der Einrichtung der Klägerin konkurrierenden Krankenhäusern in relevanter Weise gedeckt würde. Zwar hat das Bundesverwaltungsgericht in der Revisionsentscheidung festgestellt, die zuständige Behörde habe in die Krankenhausanalyse auch geeignete Vertragskrankenhäuser einzubeziehen und diese so zu berücksichtigen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 29). Dies steht dem Begehren der Klägerin indes nicht entgegen. Denn der darlegungspflichtige Beklagte hat nicht vorgetragen, auf der Grundlage der Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts eine veränderte Krankenhausanalyse vorgenommen zu haben. Deshalb ist weiterhin von dem im Krankenhausplan enthaltenen Krankenhäusern und deren Versorgungsleistung auszugehen.

53

c) Hat die Klägerin danach keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr Klagebegehren im Übrigen als Minus ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens auf der zweiten Entscheidungsstufe (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 33; Urteile vom 18.12.1986, a.a.O., S. 101, 104, und vom 25.09.2008, a.a.O., Rn. 18 f. m.w.N.). Auch über diesen Anspruch hat der Senat hier zu entscheiden.

54

Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG entscheidet bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Dazu hat das Bundesverwaltungsgericht bereits in seinem Urteil vom 25.07.1985 - BVerwG 3 C 25.84 - (NJW 1986, 796, 799) ausgesprochen, dass sich die gerichtliche Kontrolle auf die Nachprüfung beschränken muss, ob die zuständige Landesbehörde bei ihrer Entscheidung darüber, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird, von einem zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist, ob sie einen sich sowohl im Rahmen des Gesetzes wie auch im Rahmen der Beurteilungsermächtigung haltenden Beurteilungsmaßstab zutreffend angewandt hat und ob für ihre Entscheidung keine sachfremden Erwägungen bestimmend gewesen sind. Das bedeutet, dass bei der Auswahlentscheidung die nach § 6 Abs. 1 KHG für die Krankenhausplanung maßgeblichen Ziele der Bedarfsgerechtigkeit, der Leistungsfähigkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Trägervielfalt sämtlich in den Blick zu nehmen und angemessen zu berücksichtigen sind (zum Ganzen BVerwG, Beschluss vom 12.02.2007 - 3 B 77.06 -, Juris; Burgi, NVwZ 2010, 601, 606).

55

Die Vorgaben des Krankenhausplanes selbst binden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Diese muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis (BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 17).

56

Eine Bindung der zuständigen Behörde kann sich auch dadurch ergeben, dass der Plangeber schon deren Auswahlentscheidung in gewisser Weise vorwegnimmt. Dies ist vorliegend geschehen. Mit der Art und Weise, wie die 15 Betten, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, im konkreten Krankenhausplan des Beklagten ausgewiesen sind, hat der Plangeber zu erkennen gegeben, dass er das Krankenhaus der Klägerin mit diesen Betten in einer die nachgeordnete Behörde bindenden Weise in seine Versorgungsentscheidung einbezogen hat und dass das Regierungspräsidium deshalb zur Aufnahme dieser Betten in den Krankennhausplan verpflichtet ist. Das Bundesverwaltungsgericht hat hierzu in seinem Urteil vom 14.04.2011 (a.a.O., Rn. 38 bis 40) ausgeführt:

57

„Der Plangeber kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschieht.

58

Hierzu hat das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des Beklagten zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer Mitversorgung durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 Betten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten Krankenhäusern im Umfang von zusammen 152 Betten, darunter von 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen Krankenhausträger beantragt wurde. Das Berufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 Betten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.

59

In diesem Zusammenhang wird das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk "Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim Krankenhaus der Klägerin, sondern bei sämtlichen Vertragskrankenhäusern findet. Es versteht sich von selbst, dass ein Krankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfügt. Zudem steht dem Plangeber nicht frei, ein Krankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses Krankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das Krankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.“

60

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze geht der Senat davon aus, dass in den Festlegungen in Spalte 3 („Planung“) der Standortplanung eine das Regierungspräsidium bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. Bereits die Verwendung des Begriffs der „Planung“ legt eine konkrete Willensentscheidung des Plangebers nahe und lässt es als ausgeschlossen erscheinen, dass er in dieser Ausweisung lediglich eine nachrichtliche Wiedergabe des zwischenzeitlich erreichten Standes der bedarfsdeckenden Krankenhäuser (sog. Ist-Betten) gesehen hat. Es kommt hinzu, dass die Klinik mit diesen Betten auch in den Krankenhaus-Einzelblättern unter der Überschrift „Planmäßige Betten/Plätze“ sowohl in der Ist- als auch in der Soll-Spalte im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin aufgeführt ist. Dabei kann davon ausgegangen werden, dass den sog. Soll-Betten die Willensentscheidung des Plangebers zugrundeliegt, dass mit diesen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf künftig befriedigt werden soll (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 38; Rennert, DVBl. 2010, 936, 939). Darüber hinaus hat der Beklagte im Revisionsverfahren ausdrücklich erklärt, dass die Klinik der Klägerin mit den 15 Betten, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, als bedarfsdeckend in die Planung einbezogen worden ist. In der Revisionserwiderung vom 17.09.2010, S. 8, heißt es: „Aufgrund seiner Erhebungen hat sich herausgestellt, dass die Klinik XXX mit ihren bisherigen 15 Versorgungsvertragsbetten vorwiegend auch den Bedarf in der für sie maßgeblichen Region Südlicher Oberrhein deckt. Insofern wurde sie mit den vollen 15 Betten als bedarfsdeckend in die Planung einbezogen“. Auf Seite 21 wird ausgeführt: „Ihre Platz/Bettenzahl wird bei der planerisch festgelegten Bedarfsberechnung bzw. Standortkonzeption auf den zu deckenden Bedarf voll angerechnet und berücksichtigt, soweit sie gerade zur Bedarfsdeckung in der maßgeblichen Planungsregion beiträgt“. Auch die Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt hat der Beklagte damit begründet, dass es in der Region „drei privat getragene Krankenhäuser“ gebe (Schriftsatz vom 05.09.2012); eines davon ist die Einrichtung der Klägerin. Vor diesem Hintergrund erscheint die Schlussfolgerung gerechtfertigt, dass in der Ausweisung in der Standortplanung die konkrete Willensentscheidung des Plangebers zum Ausdruck kommt, dass er die Klinik der Klägerin in verbindlicher Weise in seine Versorgungsentscheidung aufgenommen hat. Der Beklagte hat in seiner Stellungnahme vom 05.09.2012 eingeräumt, der „evtl. missverständliche Begriff „Planung““ sei im Zuge einer Fortschreibung der Standortplanung durch eine redaktionelle Änderung zu überarbeiten. Bei dieser Sachlage kann der pauschalen Einlassung, die Spalte 3 der Standortplanung enthalte keine verbindliche Versorgungsentscheidung, keine maßgebliche Bedeutung zukommen

61

Etwas anderes gilt nicht deshalb, weil in dem entsprechenden Einzelblatt des Krankenhausplanes als Status des Krankenhauses der Klägerin vermerkt ist: „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ und unter der Leistungsstufe: „Vertragskrankenhaus, keine Zuordnung“. Entgegen der Beurteilung in seinem Urteil vom 15.12.2009 (VBlBW 2010, 350, 352), an der Senat nicht festhält, wird dadurch nicht „klargestellt“, dass es sich insoweit lediglich um eine nachrichtliche Übernahme in den Krankenhausplan handelt. Vielmehr sind diese Vermerke bei der gebotenen Gesamtschau unter Einbeziehung der für den Senat bindenden Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 38 bis 40) nicht geeignet, die in den oben beschriebenen Festlegungen der Standortplanung zum Ausdruck kommende konkrete Einbeziehung der Klägerin in die Versorgungsentscheidung ernsthaft in Frage zu stellen.

62

Hiernach geht der Senat auf der Grundlage der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts davon aus, dass der Krankenhausplanung hier die konkrete Weisung an die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - zu entnehmen ist, das Krankenhaus der Klägerin mit 15 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen, sofern dies - wie im vorliegenden Fall geschehen - von ihr beantragt wird. Die Rechtmäßigkeit dieser vorweggenommenen Versorgungsentscheidung begegnet keinen Bedenken. Zwar ist mit dieser Entscheidung eine Überversorgung in der Region um 12 Betten (152 + 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) verbunden. Anhaltspunkte dafür, dass dies zur Rechtswidrigkeit der Vorgabe führen könnte, sind indes nicht ersichtlich (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 39). Auch sonst sind - zumal mit Blick auf den offenen überregionalen Bedarf - keine Umstände dargetan worden oder sonst erkennbar, die die Rechtswidrigkeit dieser Weisung begründen könnten.

63

Da auch konkrete einzelfallbezogene Gründe, die ausnahmsweise gegen die Verbindlichkeit der Vorgabe und für eine Abweichungsmöglichkeit der Vollzugsbehörde (vgl. Rennert, DVBl. 2010, 936, 939) sprechen könnten, vom Beklagten nicht substantiiert vorgetragen worden noch sonst ersichtlich sind, hat sich das dem Regierungspräsidium auf der zweiten Entscheidungsstufe eingeräumte Ermessen auf die Verpflichtung verdichtet, im Umfang von 15 Betten die Aufnahme des Krankenhauses der Klägerin in den Plan festzustellen.

64

2. Im Übrigen hat der Beklagte sein Auswahlermessen in einzelnen Punkten fehlerhaft ausgeübt

65

Die oben unter 1 c) beschriebene Bindung der nachgeordneten Behörde auf der zweiten Entscheidungsstufe besteht hinsichtlich der im Krankenhausplan enthaltenen Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (BVerwG, Urteile vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 35, und vom 18.12.1986, a.a.O., S. 106 ff.; vgl. Rennert, a.a.O., S. 943). Diese Ziele und Grundsätze begegnen indes teilweise rechtlichen Bedenken.

66

a) Die Klägerin wendet sich insoweit vor allem gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle (vgl. auch den Textteil des Krankenhausplans 2010, Nr. 5.2.: „Beibehalten wird das vorrangige Ziel der Krankenhausplanung, das Fachgebiet möglichst eng mit der somatischen Medizin zu verknüpfen. Mit der Errichtung der Abteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an den somatischen und psychiatrischen Krankenhäusern soll die gebotene Interdisziplinarität der Patientenversorgung hergestellt und die notwendigen Konsiliar- und Liaisondienste insbesondere in Bezug auf die somatischen Fachabteilungen gewährleistet werden“; vgl. auch den Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 27.03.2000, S. 8, sowie die Feststellungen im Senatsurteil vom 15.12.2009, S. 16 des Entscheidungsabdrucks). Diese Vorgabe ist nicht frei von Mängeln.

67

Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (9 S 1586/01, a.a.O.) eine Umwidmung von Betten in den körpermedizinischen Fächern in solche der psychotherapeutischen Medizin im Verhältnis 1 : 1 für fragwürdig erachtet. Zur Begründung wurde ausgeführt:

68

Hinzu kommt, dass auch innerhalb der bisherigen Krankenhausversorgung die Rückwirkungen der Einrichtung neuer bettenführender Fachabteilungen für „Psychotherapeutische Medizin“ jedenfalls auf den Bedarf an Krankenhausbehandlung in den körpermedizinischen Fächern nicht geklärt sind. Es ist durch nichts belegt, dass dem Mehrbedarf hier ein Minderbedarf dort im Verhältnis „eins zu eins“ gegenübersteht. Dies würde - von anderen Faktoren wie der unterschiedlichen Verweildauer einmal abgesehen - mindestens voraussetzen, dass der psychotherapeutische Behandlungsbedarf auch heute zutreffend und vollständig erfasst und in entsprechend genutzten Betten befriedigt wird. Davon kann keine Rede sein. Ein Anlass für die Ausweisung der „Psychotherapeutischen Medizin“ als neues Fach war gerade die Feststellung (der Weltgesundheitsorganisation und anderer), dass es bei psychosomatischen Krankheiten ca. sieben Jahre dauert, bis ein Patient die seinem Krankheitsbild angemessene psychotherapeutische Behandlung erfährt. Das hebt die Rahmenkonzeption des Sozialministeriums selbst hervor (S. 9). Ein psychotherapeutischer Behandlungsbedarf wird also häufig viel zu spät erkannt. Das führt zu Fehlbehandlungen: Psychogene somatische Erkrankungen werden nur somatisch - und damit nicht an der Wurzel - behandelt. Die Konstituierung der „Psychotherapeutischen Medizin“ erfolgt daher mit dem Anspruch, psychogene Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und sofort richtig zu behandeln. Es mag sein - und wird allgemein erwartet -, dass eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung zu einer Bedarfsminderung bei den körpermedizinischen Fächern beiträgt; dies jedoch hauptsächlich wegen bis-heriger Fehlbehandlungen und kaum im Verhältnis „eins zu eins“.

69

Der Senat hält diese Erwägungen weiterhin für zutreffend (vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., VBlBW 2010, 350, 353) und geht auch im maßgeblichen Zeitpunkt seiner Entscheidung davon aus, dass die mit der planerischen Vorgabe verbundene Festlegung der Bedarfsrelation 1 : 1 der Überprüfung bedarf. Dies gilt vor allem mit Blick auf die außerordentlich unterschiedliche Verweildauer in psychotherapeutisch genutzten und somatisch genutzten Betten. So beträgt die mittlere Verweildauer nach der Bedarfsplanung des Beklagten für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin 45 Tage, wohingegen im Rahmen der somatischen Krankenhausversorgung die mittlere Verweildauer im einstelligen Bereich liegt (im Jahr 2010 bei etwa 7,3 Tagen, vgl. Internetseite des Bundesministerium für Gesundheit, Glossar, Stichwort Krankenhausfinanzierung; Stand 07.08.2012). Dass eine diesbezügliche Überprüfung zwischenzeitlich stattgefunden hat, ist vom Beklagten weder dargetan worden noch sonst ersichtlich. Er wird deshalb eine Neuberechnung vorzunehmen haben, die aller Voraussicht nach zu einer veränderten Bedarfsfeststellung führen wird.

70

b) Darüber hinaus hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 16.04.2002 festgestellt, dass der Beklagte auf der zweiten Entscheidungsstufe auch die Rolle in Rechnung zu stellen hat, welche die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bislang für die akutmedizinische Versorgung auf dem Gebiet der Psychosomatik und der psychotherapeutischen Medizin in der Vergangenheit gespielt haben. Diesbezüglich hat der Senat ausgeführt (S. 15 f. des Entscheidungsabdrucks):

71

Der Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung war auch für den Krankenhausplan III - den Vorgängerplan des Krankenhausplans 2000 - nicht gesondert ermittelt worden. Der Krankenhausplan III ordnete die Psychotherapie zum Teil der Psychiatrie zu (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil vom 13.11.1989, S. 47 ff., 50 f.). Im Übrigen ging er davon aus, dass die stationäre psychosomatische Versorgung vorwiegend in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V erfolgt. In Akutkrankenhäusern waren insofern eigene Abteilungen nicht vorgesehen; ausgebaut werden sollte lediglich die psychosomatische Versorgung der Patienten in körpermedizinischen Abteilungen in Form von Konsiliar- und Liaisondiensten (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil, vom 13.11.1989, S. 54 ff.). Der Krankenhausplan III rechnete also damit, dass zumindest ein nennenswerter Teil des Bedarfs an stationärer psychotherapeutische Versorgung durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen gedeckt wurde, und er verzichtete auf die Feststellung, inwiefern es sich hierbei eigentlich um einen Bedarf an stationärer Krankenhausbehandlung handelt. Damit stimmt die Darstellung der Klägerin zusammen, wonach in ihrer Klinik - obgleich sie ursprünglich als reine Rehabilitationseinrichtung konzipiert war - etwa zur Hälfte Akutpatienten behandelt werden, die in Krankenhäusern keine Behandlung erfahren. Diese Praxis war offenbar verbreitet (vgl. das Janssen-Gutachten, S. 73 ff.). Sie fand bis Ende 1999 die Billigung der Krankenkassen. Bis zu diesem Zeitpunkt war es den Krankenkassen möglich, der Durchführung einer eigentlich nötigen Krankenhausbehandlung auch in einer Rehabilitationseinrichtung zuzustimmen. Diese Möglichkeit ist erst durch Änderung des § 40 Abs. 2 und 4 SGB V durch Art. 1 Nr. 21 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) beseitigt worden (vgl. BT-Drucks. 14/1245, S. 36). Seither drängt jedenfalls dieser Bedarfsanteil in die Krankenhausversorgung. Für die Krankenhausversorgung stellt dies einen bislang nicht erfassten Bedarf dar.

72

In diesem Zusammenhang hat auch das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, es müsse in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden sei. Deshalb sei von Bedeutung, in welchem Umfang die Versorgung der Bevölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 37). Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass der Beklagte diesen zusätzlichen Gesichtspunkt bei seiner Planung hinreichend in Rechnung gestellt hat. Dies wird er nachzuholen haben. Zwar hat er erklärt, Erhebungen bei den Krankenkassen und bei (reinen) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen hätten gezeigt, dass die (reinen) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zur Bedarfsdeckung im akutstationären Bereich in der Vergangenheit (nur) einen insgesamt geringen Beitrag geleistet hätten (Erhebung bei den Krankenkassen: ab 2000 0 - 0,5%; Abfrage bei Einrichtungen für den Zeitraum von 1995 - 2004: durchschnittlicher Anteil an Akutversorgung vor 2000 2,075%, nach 2000 1,325%). Den diesbezüglichen Erhebungen fehlt indes für den entscheidenden - auch vom Bundesverwaltungsgericht für maßgeblich gehaltenen - Zeitraum vor der Bildung des Fachgebiets Psychotherapeutische Medizin - also vor der Mitte der 1990er Jahre - jede Aussagekraft. Dies gilt unabhängig davon, dass sich die von dem Beklagten angeführten Erhebungen ohnehin jedenfalls zum Teil lediglich auf (reine) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen beziehen, es sich etwa bei der Klägerin indes um eine sog. gemischte Einrichtung handelt.

73

c) Soweit der Senat in der Planungsvorgabe des Beklagten auch einen Widerspruch zum Grundsatz der Trägervielfalt gesehen hat, hält er hieran nicht fest.

74

Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten, wobei nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Diesen bundesrechtlichen Vorgaben folgend bestimmt § 1 Abs. 2 LKHG, dass die Krankenhausversorgung von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern getragen wird und bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass sich im Bereich der psychotherapeutischen Medizin aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption und des nunmehr ermittelten Bettenbedarfs eine Steigerung von 1030 auf inzwischen 1695 Betten ergeben hat. Gerade vor dem Hintergrund der Ausweitung der Bettenzahl für die psychotherapeutische Medizin lag die Forderung nicht fern, als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft zuzuweisen (vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009, VBlBW 2010, 350, 353; zur verfassungsrechtlichen Relevanz des Grundsatzes der Trägervielfalt vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648 m.w.N.). Indes hat das Bundesverwaltungsgericht dem Senat aufgegeben, im Rahmen der erforderlichen Einzelfallprüfung auch der Frage nachzugehen, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz des Beklagten gerade auch in der Region Südlicher Oberrhein ausgewirkt hat (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 37). Da auf der Basis der Standortplanung des Beklagten in der Region Südlicher Oberrhein vier öffentlich-rechtlich und drei privat getragene Einrichtungen zur Versorgung im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin beitragen, kann nach Auffassung des Senats eine rechtlich relevante Beeinträchtigung des Grundsatzes der Trägervielfalt hier nicht festgestellt werden.

75

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

76

Die Revision wird nicht zugelassen, da keiner der Zulassungsgründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

77

B e s c h l u s s
vom 12. Februar 2013

78

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 56.655,-- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG in Verbindung mit Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs der Verwaltungsgerichtsbarkeit, NVwZ 2004, 1327: Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett).

79

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

24

Der Senat entscheidet ohne weitere mündliche Verhandlung, nachdem die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung am 10.09.2012 ihr Einverständnis hierzu erklärt haben (§ 101 Abs. 2 und § 125 Abs. 1 VwGO).

25

Die vom Senat zugelassene und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin hat überwiegend Erfolg. Denn die Klage ist zulässig (I.) und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet (II.).

26

I. Die Klägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage die Feststellung des Beklagten, dass ihr Krankenhaus mit 45 Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Insoweit ist die Klage zulässig, was durch das zurückverweisende Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - (BVerwGE 139, 309) bereits bindend festgestellt ist (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO). In der Begründung hat das Bundesverwaltungsgericht ausgeführt, dass das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, sich nicht erledigt, wenn - wie im vorliegenden Fall - der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird (Rn. 11 bis 14). Mithin ist weiterhin vom Vorliegen des erforderlichen Rechtsschutzinteresses auszugehen.

27

II. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs liegen im Umfang von 35 Betten vor (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO; dazu unter 1.). Im Übrigen ist der Beklagte zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO; dazu unter 2).

28

In der Sache beurteilt sich das Klagebegehren nach § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 21.07.2012 (BGBl. I S. 1613). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.

29

Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13, in der Fassung des Gesetzes vom 25.01.2012, GBl. S. 65, 72) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Darin wird der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben (Bedarfsanalyse), werden des weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet (Krankenhausanalyse) und wird schließlich festgelegt, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes, sondern lediglich einer innerdienstlichen Weisung (stRspr des Bundesverwaltungsgerichts, vgl. Urteile vom 14.04.2011, a.a.O., und vom 25.09.2008 - BVerwG 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64 m.w.N.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz (BVerwG, a.a.O.) .

30

Auf der zweiten Stufe stellt das hierfür zuständige Regierungspräsidium dem einzelnen Krankenhaus gegenüber fest, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Der Bescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG verleiht dem Krankenhaus mit konstitutiver Wirkung den Status eines Plankrankenhauses (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. §§ 6 und 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Dabei entscheidet das Regierungspräsidium danach, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie, ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Hierzu muss es den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

31

Auch die Entscheidung des Regierungspräsidiums weist eine gestufte Struktur auf. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht. Diesen Anspruch prüft die Behörde auf der ersten Entscheidungsstufe. Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (zweite Entscheidungsstufe, vgl. BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, 97 ff., und vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 50 ff.). Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/97 -, BVerfGE 82, 209, 228; vgl. auch BVerfG, Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977) hat sich der Senat angeschlossen (Urteil vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 -, NVwZ-RR 2002, 847).

32

1. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin verlangen, dass der Beklagte die Aufnahme ihres Krankenhauses mit insgesamt 35 vollstationären Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes feststellt. Allerdings besteht ein „automatischer“ Anspruch allein aufgrund der Eigenschaft der klägerischen Einrichtung als Vertragskrankenhaus nach § 109 SGB V nicht (a). Indes steht der Klägerin auf der ersten Entscheidungsstufe zwar nicht mit Blick auf einen regionalen Versorgungsbedarf (b, aa), jedoch mit Blick auf den nicht gedeckten überregionalen Versorgungsbedarf ein Aufnahmeanspruch im Umfang von 20 Betten zu (b, bb). Die Aufnahme mit weiteren 15 Betten in den Krankenhausplan kann die Klägerin beanspruchen, weil sich wegen der im Krankenhausplan des Beklagten enthaltenen Ausweisung von 15 Betten gemäß § 109 SGB V das dem Beklagten auf der zweiten Entscheidungsstufe eingeräumte Auswahlermessen insoweit auf Null reduziert hat (c).

33

a) Ein Anspruch der Klägerin im Umfang von 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, ergibt sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein befriedigt wird. Zur Begründung wird auf die diesbezüglichen Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts in seinem zurückverweisenden Urteil (vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 17; vgl. auch das Senatsurteil vom 15.12.2009 - 9 S 482/07 -, VBlBW 2010, 350, 352 f., sowie das vom Bundesverwaltungsgericht aufgehobene Senatsurteil gleichen Datums in der vorliegenden Sache 9 S 720/09) Bezug genommen (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO). Der Beklagte wird bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert (BVerwG, a.a.O., Rn. 18 bis 22; vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009 - 9 S 482/07 -, a.a.O.).

34

b) Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden.

35

Mit dem Hauptteil seines Bettenangebots ist es darüber hinaus auch geeignet, einen in seinem Einzugsgebiet bestehenden ungedeckten Versorgungsbedarf zu decken, sodass der Klägerin insoweit ein Aufnahmeanspruch auf der ersten Entscheidungsstufe zusteht.

36

Entgegen der Auffassung des Klägervertreters ist maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Bedarfssituation nicht derjenige der Entscheidung des Regierungspräsidiums vom 27.03.2000. Für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage im Rahmen der hier vorliegenden, auf Aufnahme in den Krankenhausplan gerichteten Verpflichtungsklage kommt es vielmehr auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz bzw. in Fällen ohne mündliche Verhandlung auf den Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung an (vgl. BVerwG, Urteile vom 15.07.1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, und vom 16.01.1986 - 3 C 37/83 -, NJW 1986, 1561; Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., S. 351; HessVGH, Urteil vom 10.09.2002 - 11 UE 3202/98 -, Juris; Stollmann/Hermanns, DVBl. 2007, 475, 481; a.A. OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.10.2010 - 13 A 2071/09 -, Juris und Beschluss vom 25.11.2005 - 13 B 1599/05 u.a. -, NVwZ 2006, 481). Bestätigt wird diese Sichtweise durch das zurückverweisende Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 14.04.2011, in dem ausdrücklich festgestellt wird, dass sich das Begehren auf Aufnahme in den Krankenhausplan nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan bezieht und es sich demgemäß auch nicht erledigt, wenn der bisherige Plan durch einen neuen abgelöst wird (Rn. 11). Im Übrigen besteht Einigkeit, dass die Entscheidung der Behörde über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan dann eine rein gesetzesakzessorische Entscheidung darstellt, wenn die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Planbetten die Zahl der zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung benötigten Betten nicht übersteigt (vgl. nur BVerwG, Urteil vom 16.01.1986, a.a.O.; Burgi, NVwZ 2010, 601, 605).

37

Der durch Beschluss der Landesregierung am 09.11.2010 erlassene Krankenhausplan 2010, in dem für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22.01.2008 übernommen wird (Ziffer 5.2), hat fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen Bedarf von landesweit 1695 (vollstationären) Betten ermittelt, von denen 151 auf die Region Südlicher Oberrhein und 34 auf den Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald entfallen, in dem die Klinik der Klägerin liegt (vgl. die Standortplanung Psychotherapeutische Medizin in Baden-Württemberg, Umsetzungsstand: September 2009 bzw. August 2011). Die Bedarfsanalyse beruht auf einer validen Grundlage. Zur Begründung wird auf die Ausführungen im Senatsurteil vom 15.12.2009 (9 S 482/07, VBlBW 2010, 350, 351 f.) Bezug genommen. Die dortigen Feststellungen sind nicht substantiiert in Frage gestellt worden. Von dieser Bedarfsanalyse kann jedenfalls solange ausgegangen werden, als der insoweit darlegungspflichtige Beklagte keine neuen Zahlen vorlegt.

38

aa) Regionaler Einzugsbereich

39

(1) Der Abgleich zwischen Bedarfsanalyse und Krankenhausanalyse im Krankenhausplan gliedert - ohne dass dies zu beanstanden wäre (Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., S. 351) - in räumlicher Hinsicht nach Regionen und unterscheidet bei den Krankenhäusern zwischen solchen mit regionalem und überregionalem Einzugsbereich, führt zum Teil auch solche auf, die über einen „gemischten“ Einzugsbereich verfügen. Der Beklagte hat das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit ausschließlich regionalem Einzugsbereich eingestuft. Danach ergibt sich für die Region Südlicher Oberrhein - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweg gedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von drei Betten (vgl. auch das Revisionsurteil des BVerwG, a.a.O., Rn. 26), der sich auf der Grundlage der erwähnten „Standortplanung“ wie folgt errechnet:

40

Soll: 151

Planung:

Universitätsklinikum Freiburg

30 Betten

XXX-Klinik Freiburg

37 Betten

XXX-Klinik Bad Krozingen

16 von 61 Betten

XXX XXX

15 Betten

Zentrum für Psychiatrie Emmendingen

18 Betten

Kreiskrankenhaus Offenburg

18 Betten

Kreiskrankenhaus Lahr

18 Betten

Versorgungsanteil externer Krankenhäuser

11 Betten

insgesamt:

163 Betten

163 - 15 (Versorgungsangebot der Klägerin) = 148

151 - 148 = 3

41

An dem aus dieser Berechnung folgenden Ergebnis ändert sich nichts, wenn davon ausgegangen wird, dass das Krankenhaus der Klägerin sowohl der Versorgung eines regionalen wie eines landesweiten Einzugsgebietes dient (dazu noch unten unter bb).

42

(2) Trotz des danach aufgrund eines regionalen Bedarfs im Grundsatz bestehenden Aufnahmeanspruchs der Klägerin im Umfang von drei Betten sieht sich der Senat gehindert, eine diesbezügliche Verpflichtung des Beklagten aussprechen. Denn wie unten (unter c) noch auszuführen sein wird, ist in den Festlegungen der Standortplanung im Umfang von 15 Betten eine bindende Versorgungsentscheidung zugunsten des Krankenhauses der Klägerin zu sehen, die dazu führt, dass das Regierungspräsidium unabhängig von der Bedarfslage auf der zweiten Entscheidungsstufe zu einer Aufnahme im Umfang von 15 Betten verpflichtet ist (dazu noch unter c). Die dadurch eintretende Überversorgung der Region steht im vorliegenden Zusammenhang der Annahme eines regionalen Bedarfs entgegen.

43

bb) Überregionaler Einzugsbereich

44

Nach den Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts bedarf jedoch ferner der Prüfung, ob das Krankenhaus der Klägerin - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots - auch Patienten versorgt, die außerhalb der Region wohnen (vgl. Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 27). Zwar meint das Regierungspräsidium, die Ermittlung eines überregionalen Einzugsbereichs sei allenfalls für die 15 Betten der Klägerin nach § 109 SGB V erforderlich. Auch insoweit bestehe indes keine Veranlassung, eine detaillierte Herkunfts-ortestatistik zu erheben, weil es „keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür gebe, dass das Behandlungsangebot der Klinik von Patienten aus anderen Regionen Baden-Württembergs in einem solchen Umfang in Anspruch genommen werde, dass es unter krankenhausplanerischen Gesichtspunkten geboten wäre, einen Teil der Behandlungsplätze anderen Regionen zuzuordnen“. Abgesehen davon, dass der Beklagte insoweit offenbar den Umfang der Bindung des Senats an die vom Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 14.04.2011 getroffenen Feststellungen und die daraus folgende Ermittlungspflicht verkennt (vgl. § 144 Abs. 6 VwGO), nimmt er ersichtlich den erheblichen Umfang der überregionalen Versorgungsleistungen der klägerischen Klinik für das Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin nicht hinreichend in den Blick (dazu sogleich).

45

Mit Verfügung des Senats vom 07.09.2012 ist den Beteiligten aufgegeben worden, bezogen auf die vergangenen fünf Jahre die Herkunftsortestatistik für das Krankenhaus der Klägerin, ggf. gegliedert nach Fachabteilungen, vorzulegen (AS 75). Hierauf hat der Beklagte erklärt, weder das Regierungspräsidium noch das Sozialministerium verfügten über eine derartige Statistik. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 18.09.2012 eine Herkunftsortestatistik vorgelegt, die die Belegungszahlen ihrer Klinik im Zeitraum vom 01.01.2008 bis 13.09.2012 bezogen auf die Einzugsgebiete Südlicher Oberrhein - insgesamt 482 -, Baden-Württemberg (ohne Südlicher Oberrhein) - insgesamt 979 - und Deutschland (ohne Baden-Württemberg) - insgesamt 761 - ausweist.

46

Auf der Grundlage der vorgelegten Belegungszahlen, die vom Beklagten nicht in Frage gestellt worden sind und an deren Richtigkeit zu zweifeln der Senat keinen Anlass sieht, ist davon auszugehen, dass die Klägerin mit einem Bettenanteil von etwa 45 % Patienten versorgt, die außerhalb der Region Südlicher Oberrhein in Baden-Württemberg wohnen. Bei dieser Sachlage hält es der Senat für geboten, eine Aufteilung des Versorgungsangebots des Krankenhauses der Klägerin in einen regionalen und in einen überregionalen Teil vorzunehmen.

47

Dem steht der Umstand, dass der Beklagte das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit ausschließlich regionalem Einzugsbereich einstuft, nicht entgegen. Denn die der Krankenhausplanung zugrunde liegenden Kriterien für die Differenzierung zwischen Krankenhäusern mit regionalem und Krankenhäusern mit überregionalem Einzugsgebiet müssen klar und nachvollziehbar sein. Dies ist hier nicht der Fall. Die vom Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung dargestellten, offenbar seit langer Zeit praktizierten Differenzierungskriterien im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin sind schon aufgrund ihrer Unbestimmtheit nicht geeignet, eine klare und nachvollziehbare Abgrenzung zu gewährleisten. Dies gilt insbesondere für die Angabe, die Einstufung als überregionales Krankenhaus werde eher bei großen Einrichtungen angenommen, bei denen der überregionale Charakter „leichter ablesbar“ sei. Die damit verbundene Annahme, eine kleinere Einrichtung habe eher einen regionalen Einzugsbereich, entbehrt jedenfalls bei Einrichtungen des Fachgebiets Psychotherapeutische Medizin einer hinreichend plausiblen Grundlage. Denn es handelt sich - wie der Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung selbst vorgetragen hat - hier grundsätzlich um geplante Aufenthalte und viele Patienten wollten „wohnortfern“ behandelt werden. Dies zeigt gerade das Krankenhaus der Klägerin. Der vorgelegten Statistik lässt sich eindeutig entnehmen, dass sich das Einzugsgebiet der Klägerin ganz überwiegend auf Bereiche außerhalb der Region erstreckt. Schließlich sieht der Beklagte in seiner Krankenhausplanung nicht nur Krankenhäuser mit einheitlich überregionalem bzw. einheitlich regionalem Charakter vor, sondern er stellt auch Krankenhäuser in die Planung ein, denen sowohl ein regionaler wie ein überregionaler Einzugsbereich zugewiesen ist (vgl. etwa die XXX XXX-Klinik Bad Krozingen, Standortplanung, Umsetzungsstand August 2011).

48

Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass das Krankenhaus der Klägerin mit einem Anteil seines Bettenangebots von 45 %, mithin in einem Umfang von - gerundet - 20 Betten, geeignet ist, einen landesweit bestehenden Bettenfehlbestand auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin zu decken. Hiergegen lässt sich auch nicht einwenden, dass die Klägerin hinsichtlich eines Teils ihrer Betten lediglich über einen Versorgungsvertrag zur psychosomatischen Rehabilitation gemäß § 111 SGB V verfügt. Denn der Klägervertreter hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, die in der vorgelegten Liste aufgeführten Belegungen bezögen sich alle auf „Akut-Betten“. Dem ist der Beklagte nicht entgegengetreten. Die Zulässigkeit des Begehrens, die Umwandlung von Betten, die vom Versorgungsauftrag gemäß § 111 SGB V erfasst sind, in Betten für die Akutversorgung zu erreichen, ist im Übrigen nicht zweifelhaft (vgl. Senatsurteil vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 -, Juris; Nieders. OVG, Urteil vom 03.02.20111 - 13 LC 125/08 -, Juris, Rn. 43).

49

Dass ein ungedeckter landesweiter Bedarf besteht, der mit den 20 „überregionalen“ Betten der Klägerin gedeckt werden kann, lässt sich ohne weiteres der Fortschreibung des Krankenhausplans entnehmen. Auf der Grundlage der Standortplanung Psychotherapeutische Medizin, Umsetzung Dezember 2009 (Akte 9 S 720/09, AS 408), stehen einem rechnerischen Bedarf von 1695 lediglich 1579 Planbetten <1414 + 165> gegenüber, woraus sich ein landesweiter Bedarf von 116 vollstationären Betten ergibt. Dieser Bedarf ist mittlerweile auf 140 Betten angewachsen (vgl. die Standortplanung Psychotherapeutische Medizin, Umsetzung August 2011).

50

Zwar hält der Beklagte der Annahme einer landesweiten Unterversorgung entgegen, dass diese noch offenen Betten durchweg anderen Planungsregionen vorbehalten seien. Eine Versorgung dieser teils weit entfernten Planungsregionen durch die Klägerin scheide vor dem Hintergrund des Planungskriteriums der wohnortnahen Versorgung aus. Dieser Einwand verfängt jedoch nicht. Der Beklagte lässt insoweit unberücksichtigt, dass es sich bei dem Abgleich von Bedarfsanalyse und Krankenhausanalyse auf der ersten Entscheidungsstufe um eine reine Tatsachenfeststellung handelt, die gerichtlich in vollem Umfang überprüft werden kann (vgl. Rennert, DVBl. 2010, 936, 937). Mithin ist dem Beklagten hier - anders als bei der sog. Versorgungsentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe - kein Gestaltungsspielraum eingeräumt und kommt dem planerischen Kriterium der Wohnortnähe keine rechtliche Bedeutung zu.

51

Ohne Erfolg bleibt auch die vom Vertreter des Beklagten erstmals in der mündlichen Verhandlung am 19.09.2012 aufgestellte pauschale Behauptung, der landesweite Bedarf werde jedenfalls durch Krankenhäuser außerhalb Baden-Württembergs gedeckt. Diese Behauptung, der jede konkrete Tatsachenbasis fehlt, vermag eine hinreichend verlässliche Krankenhausanalyse nicht zu ersetzen.

52

Auch im Übrigen ist für den Senat nicht ersichtlich, dass der landesweite Versorgungsbedarf durch Versorgungsleistungen von mit der Einrichtung der Klägerin konkurrierenden Krankenhäusern in relevanter Weise gedeckt würde. Zwar hat das Bundesverwaltungsgericht in der Revisionsentscheidung festgestellt, die zuständige Behörde habe in die Krankenhausanalyse auch geeignete Vertragskrankenhäuser einzubeziehen und diese so zu berücksichtigen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 29). Dies steht dem Begehren der Klägerin indes nicht entgegen. Denn der darlegungspflichtige Beklagte hat nicht vorgetragen, auf der Grundlage der Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts eine veränderte Krankenhausanalyse vorgenommen zu haben. Deshalb ist weiterhin von dem im Krankenhausplan enthaltenen Krankenhäusern und deren Versorgungsleistung auszugehen.

53

c) Hat die Klägerin danach keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr Klagebegehren im Übrigen als Minus ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens auf der zweiten Entscheidungsstufe (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 33; Urteile vom 18.12.1986, a.a.O., S. 101, 104, und vom 25.09.2008, a.a.O., Rn. 18 f. m.w.N.). Auch über diesen Anspruch hat der Senat hier zu entscheiden.

54

Nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG entscheidet bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Dazu hat das Bundesverwaltungsgericht bereits in seinem Urteil vom 25.07.1985 - BVerwG 3 C 25.84 - (NJW 1986, 796, 799) ausgesprochen, dass sich die gerichtliche Kontrolle auf die Nachprüfung beschränken muss, ob die zuständige Landesbehörde bei ihrer Entscheidung darüber, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird, von einem zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist, ob sie einen sich sowohl im Rahmen des Gesetzes wie auch im Rahmen der Beurteilungsermächtigung haltenden Beurteilungsmaßstab zutreffend angewandt hat und ob für ihre Entscheidung keine sachfremden Erwägungen bestimmend gewesen sind. Das bedeutet, dass bei der Auswahlentscheidung die nach § 6 Abs. 1 KHG für die Krankenhausplanung maßgeblichen Ziele der Bedarfsgerechtigkeit, der Leistungsfähigkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Trägervielfalt sämtlich in den Blick zu nehmen und angemessen zu berücksichtigen sind (zum Ganzen BVerwG, Beschluss vom 12.02.2007 - 3 B 77.06 -, Juris; Burgi, NVwZ 2010, 601, 606).

55

Die Vorgaben des Krankenhausplanes selbst binden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Diese muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis (BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 17).

56

Eine Bindung der zuständigen Behörde kann sich auch dadurch ergeben, dass der Plangeber schon deren Auswahlentscheidung in gewisser Weise vorwegnimmt. Dies ist vorliegend geschehen. Mit der Art und Weise, wie die 15 Betten, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, im konkreten Krankenhausplan des Beklagten ausgewiesen sind, hat der Plangeber zu erkennen gegeben, dass er das Krankenhaus der Klägerin mit diesen Betten in einer die nachgeordnete Behörde bindenden Weise in seine Versorgungsentscheidung einbezogen hat und dass das Regierungspräsidium deshalb zur Aufnahme dieser Betten in den Krankennhausplan verpflichtet ist. Das Bundesverwaltungsgericht hat hierzu in seinem Urteil vom 14.04.2011 (a.a.O., Rn. 38 bis 40) ausgeführt:

57

„Der Plangeber kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschieht.

58

Hierzu hat das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des Beklagten zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer Mitversorgung durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 Betten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten Krankenhäusern im Umfang von zusammen 152 Betten, darunter von 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen Krankenhausträger beantragt wurde. Das Berufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 Betten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.

59

In diesem Zusammenhang wird das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk "Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim Krankenhaus der Klägerin, sondern bei sämtlichen Vertragskrankenhäusern findet. Es versteht sich von selbst, dass ein Krankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfügt. Zudem steht dem Plangeber nicht frei, ein Krankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses Krankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das Krankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.“

60

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze geht der Senat davon aus, dass in den Festlegungen in Spalte 3 („Planung“) der Standortplanung eine das Regierungspräsidium bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. Bereits die Verwendung des Begriffs der „Planung“ legt eine konkrete Willensentscheidung des Plangebers nahe und lässt es als ausgeschlossen erscheinen, dass er in dieser Ausweisung lediglich eine nachrichtliche Wiedergabe des zwischenzeitlich erreichten Standes der bedarfsdeckenden Krankenhäuser (sog. Ist-Betten) gesehen hat. Es kommt hinzu, dass die Klinik mit diesen Betten auch in den Krankenhaus-Einzelblättern unter der Überschrift „Planmäßige Betten/Plätze“ sowohl in der Ist- als auch in der Soll-Spalte im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin aufgeführt ist. Dabei kann davon ausgegangen werden, dass den sog. Soll-Betten die Willensentscheidung des Plangebers zugrundeliegt, dass mit diesen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf künftig befriedigt werden soll (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 38; Rennert, DVBl. 2010, 936, 939). Darüber hinaus hat der Beklagte im Revisionsverfahren ausdrücklich erklärt, dass die Klinik der Klägerin mit den 15 Betten, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht, als bedarfsdeckend in die Planung einbezogen worden ist. In der Revisionserwiderung vom 17.09.2010, S. 8, heißt es: „Aufgrund seiner Erhebungen hat sich herausgestellt, dass die Klinik XXX mit ihren bisherigen 15 Versorgungsvertragsbetten vorwiegend auch den Bedarf in der für sie maßgeblichen Region Südlicher Oberrhein deckt. Insofern wurde sie mit den vollen 15 Betten als bedarfsdeckend in die Planung einbezogen“. Auf Seite 21 wird ausgeführt: „Ihre Platz/Bettenzahl wird bei der planerisch festgelegten Bedarfsberechnung bzw. Standortkonzeption auf den zu deckenden Bedarf voll angerechnet und berücksichtigt, soweit sie gerade zur Bedarfsdeckung in der maßgeblichen Planungsregion beiträgt“. Auch die Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt hat der Beklagte damit begründet, dass es in der Region „drei privat getragene Krankenhäuser“ gebe (Schriftsatz vom 05.09.2012); eines davon ist die Einrichtung der Klägerin. Vor diesem Hintergrund erscheint die Schlussfolgerung gerechtfertigt, dass in der Ausweisung in der Standortplanung die konkrete Willensentscheidung des Plangebers zum Ausdruck kommt, dass er die Klinik der Klägerin in verbindlicher Weise in seine Versorgungsentscheidung aufgenommen hat. Der Beklagte hat in seiner Stellungnahme vom 05.09.2012 eingeräumt, der „evtl. missverständliche Begriff „Planung““ sei im Zuge einer Fortschreibung der Standortplanung durch eine redaktionelle Änderung zu überarbeiten. Bei dieser Sachlage kann der pauschalen Einlassung, die Spalte 3 der Standortplanung enthalte keine verbindliche Versorgungsentscheidung, keine maßgebliche Bedeutung zukommen

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Etwas anderes gilt nicht deshalb, weil in dem entsprechenden Einzelblatt des Krankenhausplanes als Status des Krankenhauses der Klägerin vermerkt ist: „Krankenhaus mit Versorgungsvertrag (§ 108 Nr. 3 SGB V)“ und unter der Leistungsstufe: „Vertragskrankenhaus, keine Zuordnung“. Entgegen der Beurteilung in seinem Urteil vom 15.12.2009 (VBlBW 2010, 350, 352), an der Senat nicht festhält, wird dadurch nicht „klargestellt“, dass es sich insoweit lediglich um eine nachrichtliche Übernahme in den Krankenhausplan handelt. Vielmehr sind diese Vermerke bei der gebotenen Gesamtschau unter Einbeziehung der für den Senat bindenden Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 38 bis 40) nicht geeignet, die in den oben beschriebenen Festlegungen der Standortplanung zum Ausdruck kommende konkrete Einbeziehung der Klägerin in die Versorgungsentscheidung ernsthaft in Frage zu stellen.

62

Hiernach geht der Senat auf der Grundlage der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts davon aus, dass der Krankenhausplanung hier die konkrete Weisung an die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - zu entnehmen ist, das Krankenhaus der Klägerin mit 15 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen, sofern dies - wie im vorliegenden Fall geschehen - von ihr beantragt wird. Die Rechtmäßigkeit dieser vorweggenommenen Versorgungsentscheidung begegnet keinen Bedenken. Zwar ist mit dieser Entscheidung eine Überversorgung in der Region um 12 Betten (152 + 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) verbunden. Anhaltspunkte dafür, dass dies zur Rechtswidrigkeit der Vorgabe führen könnte, sind indes nicht ersichtlich (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 39). Auch sonst sind - zumal mit Blick auf den offenen überregionalen Bedarf - keine Umstände dargetan worden oder sonst erkennbar, die die Rechtswidrigkeit dieser Weisung begründen könnten.

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Da auch konkrete einzelfallbezogene Gründe, die ausnahmsweise gegen die Verbindlichkeit der Vorgabe und für eine Abweichungsmöglichkeit der Vollzugsbehörde (vgl. Rennert, DVBl. 2010, 936, 939) sprechen könnten, vom Beklagten nicht substantiiert vorgetragen worden noch sonst ersichtlich sind, hat sich das dem Regierungspräsidium auf der zweiten Entscheidungsstufe eingeräumte Ermessen auf die Verpflichtung verdichtet, im Umfang von 15 Betten die Aufnahme des Krankenhauses der Klägerin in den Plan festzustellen.

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2. Im Übrigen hat der Beklagte sein Auswahlermessen in einzelnen Punkten fehlerhaft ausgeübt

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Die oben unter 1 c) beschriebene Bindung der nachgeordneten Behörde auf der zweiten Entscheidungsstufe besteht hinsichtlich der im Krankenhausplan enthaltenen Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (BVerwG, Urteile vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 35, und vom 18.12.1986, a.a.O., S. 106 ff.; vgl. Rennert, a.a.O., S. 943). Diese Ziele und Grundsätze begegnen indes teilweise rechtlichen Bedenken.

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a) Die Klägerin wendet sich insoweit vor allem gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle (vgl. auch den Textteil des Krankenhausplans 2010, Nr. 5.2.: „Beibehalten wird das vorrangige Ziel der Krankenhausplanung, das Fachgebiet möglichst eng mit der somatischen Medizin zu verknüpfen. Mit der Errichtung der Abteilungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an den somatischen und psychiatrischen Krankenhäusern soll die gebotene Interdisziplinarität der Patientenversorgung hergestellt und die notwendigen Konsiliar- und Liaisondienste insbesondere in Bezug auf die somatischen Fachabteilungen gewährleistet werden“; vgl. auch den Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 27.03.2000, S. 8, sowie die Feststellungen im Senatsurteil vom 15.12.2009, S. 16 des Entscheidungsabdrucks). Diese Vorgabe ist nicht frei von Mängeln.

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Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 16.04.2002 (9 S 1586/01, a.a.O.) eine Umwidmung von Betten in den körpermedizinischen Fächern in solche der psychotherapeutischen Medizin im Verhältnis 1 : 1 für fragwürdig erachtet. Zur Begründung wurde ausgeführt:

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Hinzu kommt, dass auch innerhalb der bisherigen Krankenhausversorgung die Rückwirkungen der Einrichtung neuer bettenführender Fachabteilungen für „Psychotherapeutische Medizin“ jedenfalls auf den Bedarf an Krankenhausbehandlung in den körpermedizinischen Fächern nicht geklärt sind. Es ist durch nichts belegt, dass dem Mehrbedarf hier ein Minderbedarf dort im Verhältnis „eins zu eins“ gegenübersteht. Dies würde - von anderen Faktoren wie der unterschiedlichen Verweildauer einmal abgesehen - mindestens voraussetzen, dass der psychotherapeutische Behandlungsbedarf auch heute zutreffend und vollständig erfasst und in entsprechend genutzten Betten befriedigt wird. Davon kann keine Rede sein. Ein Anlass für die Ausweisung der „Psychotherapeutischen Medizin“ als neues Fach war gerade die Feststellung (der Weltgesundheitsorganisation und anderer), dass es bei psychosomatischen Krankheiten ca. sieben Jahre dauert, bis ein Patient die seinem Krankheitsbild angemessene psychotherapeutische Behandlung erfährt. Das hebt die Rahmenkonzeption des Sozialministeriums selbst hervor (S. 9). Ein psychotherapeutischer Behandlungsbedarf wird also häufig viel zu spät erkannt. Das führt zu Fehlbehandlungen: Psychogene somatische Erkrankungen werden nur somatisch - und damit nicht an der Wurzel - behandelt. Die Konstituierung der „Psychotherapeutischen Medizin“ erfolgt daher mit dem Anspruch, psychogene Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und sofort richtig zu behandeln. Es mag sein - und wird allgemein erwartet -, dass eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung zu einer Bedarfsminderung bei den körpermedizinischen Fächern beiträgt; dies jedoch hauptsächlich wegen bis-heriger Fehlbehandlungen und kaum im Verhältnis „eins zu eins“.

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Der Senat hält diese Erwägungen weiterhin für zutreffend (vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009, a.a.O., VBlBW 2010, 350, 353) und geht auch im maßgeblichen Zeitpunkt seiner Entscheidung davon aus, dass die mit der planerischen Vorgabe verbundene Festlegung der Bedarfsrelation 1 : 1 der Überprüfung bedarf. Dies gilt vor allem mit Blick auf die außerordentlich unterschiedliche Verweildauer in psychotherapeutisch genutzten und somatisch genutzten Betten. So beträgt die mittlere Verweildauer nach der Bedarfsplanung des Beklagten für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin 45 Tage, wohingegen im Rahmen der somatischen Krankenhausversorgung die mittlere Verweildauer im einstelligen Bereich liegt (im Jahr 2010 bei etwa 7,3 Tagen, vgl. Internetseite des Bundesministerium für Gesundheit, Glossar, Stichwort Krankenhausfinanzierung; Stand 07.08.2012). Dass eine diesbezügliche Überprüfung zwischenzeitlich stattgefunden hat, ist vom Beklagten weder dargetan worden noch sonst ersichtlich. Er wird deshalb eine Neuberechnung vorzunehmen haben, die aller Voraussicht nach zu einer veränderten Bedarfsfeststellung führen wird.

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b) Darüber hinaus hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 16.04.2002 festgestellt, dass der Beklagte auf der zweiten Entscheidungsstufe auch die Rolle in Rechnung zu stellen hat, welche die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bislang für die akutmedizinische Versorgung auf dem Gebiet der Psychosomatik und der psychotherapeutischen Medizin in der Vergangenheit gespielt haben. Diesbezüglich hat der Senat ausgeführt (S. 15 f. des Entscheidungsabdrucks):

71

Der Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung war auch für den Krankenhausplan III - den Vorgängerplan des Krankenhausplans 2000 - nicht gesondert ermittelt worden. Der Krankenhausplan III ordnete die Psychotherapie zum Teil der Psychiatrie zu (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil vom 13.11.1989, S. 47 ff., 50 f.). Im Übrigen ging er davon aus, dass die stationäre psychosomatische Versorgung vorwiegend in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 SGB V erfolgt. In Akutkrankenhäusern waren insofern eigene Abteilungen nicht vorgesehen; ausgebaut werden sollte lediglich die psychosomatische Versorgung der Patienten in körpermedizinischen Abteilungen in Form von Konsiliar- und Liaisondiensten (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil, vom 13.11.1989, S. 54 ff.). Der Krankenhausplan III rechnete also damit, dass zumindest ein nennenswerter Teil des Bedarfs an stationärer psychotherapeutische Versorgung durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen gedeckt wurde, und er verzichtete auf die Feststellung, inwiefern es sich hierbei eigentlich um einen Bedarf an stationärer Krankenhausbehandlung handelt. Damit stimmt die Darstellung der Klägerin zusammen, wonach in ihrer Klinik - obgleich sie ursprünglich als reine Rehabilitationseinrichtung konzipiert war - etwa zur Hälfte Akutpatienten behandelt werden, die in Krankenhäusern keine Behandlung erfahren. Diese Praxis war offenbar verbreitet (vgl. das Janssen-Gutachten, S. 73 ff.). Sie fand bis Ende 1999 die Billigung der Krankenkassen. Bis zu diesem Zeitpunkt war es den Krankenkassen möglich, der Durchführung einer eigentlich nötigen Krankenhausbehandlung auch in einer Rehabilitationseinrichtung zuzustimmen. Diese Möglichkeit ist erst durch Änderung des § 40 Abs. 2 und 4 SGB V durch Art. 1 Nr. 21 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) beseitigt worden (vgl. BT-Drucks. 14/1245, S. 36). Seither drängt jedenfalls dieser Bedarfsanteil in die Krankenhausversorgung. Für die Krankenhausversorgung stellt dies einen bislang nicht erfassten Bedarf dar.

72

In diesem Zusammenhang hat auch das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, es müsse in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden sei. Deshalb sei von Bedeutung, in welchem Umfang die Versorgung der Bevölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 37). Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass der Beklagte diesen zusätzlichen Gesichtspunkt bei seiner Planung hinreichend in Rechnung gestellt hat. Dies wird er nachzuholen haben. Zwar hat er erklärt, Erhebungen bei den Krankenkassen und bei (reinen) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen hätten gezeigt, dass die (reinen) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zur Bedarfsdeckung im akutstationären Bereich in der Vergangenheit (nur) einen insgesamt geringen Beitrag geleistet hätten (Erhebung bei den Krankenkassen: ab 2000 0 - 0,5%; Abfrage bei Einrichtungen für den Zeitraum von 1995 - 2004: durchschnittlicher Anteil an Akutversorgung vor 2000 2,075%, nach 2000 1,325%). Den diesbezüglichen Erhebungen fehlt indes für den entscheidenden - auch vom Bundesverwaltungsgericht für maßgeblich gehaltenen - Zeitraum vor der Bildung des Fachgebiets Psychotherapeutische Medizin - also vor der Mitte der 1990er Jahre - jede Aussagekraft. Dies gilt unabhängig davon, dass sich die von dem Beklagten angeführten Erhebungen ohnehin jedenfalls zum Teil lediglich auf (reine) Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen beziehen, es sich etwa bei der Klägerin indes um eine sog. gemischte Einrichtung handelt.

73

c) Soweit der Senat in der Planungsvorgabe des Beklagten auch einen Widerspruch zum Grundsatz der Trägervielfalt gesehen hat, hält er hieran nicht fest.

74

Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten, wobei nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten ist. Diesen bundesrechtlichen Vorgaben folgend bestimmt § 1 Abs. 2 LKHG, dass die Krankenhausversorgung von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern getragen wird und bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhäuser zu beachten ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass sich im Bereich der psychotherapeutischen Medizin aufgrund der fortgeschriebenen Konzeption und des nunmehr ermittelten Bettenbedarfs eine Steigerung von 1030 auf inzwischen 1695 Betten ergeben hat. Gerade vor dem Hintergrund der Ausweitung der Bettenzahl für die psychotherapeutische Medizin lag die Forderung nicht fern, als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft zuzuweisen (vgl. Senatsurteil vom 15.12.2009, VBlBW 2010, 350, 353; zur verfassungsrechtlichen Relevanz des Grundsatzes der Trägervielfalt vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 04.03.2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648 m.w.N.). Indes hat das Bundesverwaltungsgericht dem Senat aufgegeben, im Rahmen der erforderlichen Einzelfallprüfung auch der Frage nachzugehen, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz des Beklagten gerade auch in der Region Südlicher Oberrhein ausgewirkt hat (Urteil vom 14.04.2011, a.a.O., Rn. 37). Da auf der Basis der Standortplanung des Beklagten in der Region Südlicher Oberrhein vier öffentlich-rechtlich und drei privat getragene Einrichtungen zur Versorgung im Fachgebiet psychotherapeutische Medizin beitragen, kann nach Auffassung des Senats eine rechtlich relevante Beeinträchtigung des Grundsatzes der Trägervielfalt hier nicht festgestellt werden.

75

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

76

Die Revision wird nicht zugelassen, da keiner der Zulassungsgründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

77

B e s c h l u s s
vom 12. Februar 2013

78

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 56.655,-- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG in Verbindung mit Nr. 23.1 des Streitwertkatalogs der Verwaltungsgerichtsbarkeit, NVwZ 2004, 1327: Jahresbetrag der Investitionspauschale je Planbett).

79

Der Beschluss ist unanfechtbar.