Verwaltungsgericht Osnabrück (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2001-12-19, Aktenzeichen 3 A 75/00

Gründe

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Gemäß § 87c Absatz 1 Satz 1 Niedersächsisches Beamtengesetz (NBG) erhalten Beamte grundsätzlich nach den für die Beamten des Bundes geltenden Vorschriften Beihilfen. Für die Beamten des Bundes richtet sich die Gewährung von Beihilfen nach der aufgrund §§ 79, 200 Bundesbeamtengesetz vom Bundesminister des Innern erlassenen Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 79 Bundesbeamtengesetz (Beihilfevorschriften - BhV).

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Beihilfefähig sind gemäß § 6 Absatz 1 Nr. 1 BhV Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen sowie Leistungen eines Heilpraktikers aus Anlass einer Krankheit. Dabei sind solche Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind (§ 5 Absatz 1 Satz 1 BhV).

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Das Bundesministerium des Innern kann die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine Untersuchung oder Behandlung nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode jedoch begrenzen oder ausschließen (§ 6 Absatz 2 BhV). Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden ist grundsätzlich mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, wie sie für den Bereich der Krankenfürsorge durch die Beihilferegelungen konkretisiert wird, vereinbar. Ein solcher Ausschluss der ICSI-Behandlung von der Beihilfefähigkeit liegt jedoch nicht vor.

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Vielmehr hat der Bundesminister des Innern die Beihilfefähigkeit von "Maßnahmen der künstlichen Befruchtung" in Form der homologen Insemination und der homologen In-vitro-Fertilisation mit anschließendem Embryotransfer bzw. Transfer der Gameten durch "norminterpretierenden" Hinweis Nr. 1 zu § 6 Absatz 1 BhV grundsätzlich anerkannt (Nr. 1.1), die Beihilfefähigkeit jedoch auf die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens vier Behandlungen begrenzt (Nr. 1.3) und über diese Höchstgrenzen hinausgehende Aufwendungen für nicht beihilfefähig erklärt (Nr. 1.4).

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Die ICSI-Behandlung lässt sich nach dem medizinischen Wortgebrauch als eine Variante der homologen In-vitro-Fertilisation im Sinn dieses Hinweises verstehen. Ausweislich des medizinischen Wörterbuchs Pschyrembel (258. Auflage) ist "ICSI" die Abkürzung für "intracytosplasmatic spermia injection" - intrazytoplasmatische Spermieninjektion -, einer Methode der In-vitro-Fertilisation, bei der ein aus Ejakulat oder operativ aus dem Nebenhoden gewonnenes Spermatozoon mit einer Mikropipette direkt in das Zytoplasma der Eizelle injiziert wird. Als "In-vitro-Fertilisation" (IVF) bezeichnet der medizinische Sprachgebrauch die extrakorporale Befruchtung von aus den Ovarien entnommenen Eizellen mit anschließendem Embryonentransfer, d.h. Übertragung der im Wege der IVF gewonnenen Zygote in den Uterus oder Eileiter, als Behandlung bei Sterilität.

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Die hierin zum Ausdruck gelangende begriffliche Systematik liegt jedoch den Hinweisen des Bundesministers des Innern nicht zugrunde. Ausweislich eines im Einvernehmen mit dem Bundesminister des Innern seitens der Bundesanstalt für Post und Telekommunikation erlassenen Rundschreibens vom 17.12.1999 (wiedergegeben bei Schröder u.a., Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, 90. Lfg., Teil 1/6 - BhV § 6 - Anm. 1, S. 34.2) zur Frage der Beihilfefähigkeit der ICSI-Behandlung wird diese nicht als unter den Begriff "In-vitro-Fertilisation" fallend, sondern als Behandlungsart eigener Art verstanden. Lediglich eine analoge Anwendung der Grundsätze des Hinweises Nr. 1 zu § 6 Absatz 1 BhV wird für die ICSI-Behandlung in Betracht gezogen. ...

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Dieses Verständnis wird gestützt durch die für den Bereich der gesetzlichen Krankenkassen maßgebliche Änderung der "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung" mit Beschluss dieses Gremiums von 01.10.1997 (wiedergegeben bei Topka/Möhle, Kommentar zum Beihilferecht Niedersachsens und des Bundes, Erläuterungen zu § 6 Nr. 2.8, S. 6/626). Im Abschnitt "Methoden" wurde eine neue Nr. 10.5 betreffend die ICSI-Behandlung eingefügt, wonach die ICSI "derzeit keine Methode der künstlichen Befruchtung im Sinne dieser Richtlinien" ist, "da für die Beurteilung dieser Methode keine ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden". Der Systematik dieser Richtlinie entsprechend knüpfen auch die Hinweise des Bundesministeriums des Innern zunächst an den Oberbegriff der künstlichen Befruchtung an und unterscheiden bei nachfolgenden Detailregelungen zwischen einzelnen Methoden, jedoch gerade ohne neben der IVF und der Insemination die seitens des fachärztlichen Gremiums von diesen Methoden unterschiedene ICSI aufzuführen. Dass die ICSI seitens des Bundesministeriums des Innern mit dem Hinweis Nr. 1 nicht in den Blick genommen war, belegt auch der Umstand, dass der Hinweise Nr. 1 bereits mit Rundschreiben des BMI vom 10.12.1991 (GMBl. S. 1050, 1053) mit Wirkung vom 01.01.1992 erging. Erst im Oktober 1997 hat demgegenüber der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Veranlassung gesehen, die ICSI in seinen Richtlinien zu behandeln. Dies erklärt sich wiederum aus dem Umstand, dass es sich bei dieser Methode um eine relativ neuartige Behandlungsmöglichkeit handelt (so o.g. Rundschreiben vom 17.12.1999), die im Jahr 1991 noch nicht Gegenstand der Diskussion gewesen ist. ...

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Der Anspruch ergibt sich auch nicht unmittelbar aus §§ 6 Absatz 1 Nr. 1, 5 Absatz 1 Satz 1 BhV, denn der Beklagte hat in rechtlich unangreifbarer Weise in Anwendung einer generellen Vorgabe seitens des Ministers der Finanzen verneint, dass eine weitere ICSI-Behandlung "dem Grunde nach notwendig" i.S. vorstehender Regelungen war. Über die beihilferechtliche "Notwendigkeit" zu entscheiden ist der Beklagte aufgrund § 5 Absatz 1 Satz 4 BhV als Festsetzungsstelle berufen und kann nach dieser Bestimmung zur Vorbereitung ihrer Entscheidung Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes einholen.

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Im Grundsatz ist es daher gerechtfertigt, dass die Festsetzungsstelle die "Notwendigkeit" nach einem objektiven Maßstab prüft und dass sie die Beihilfefähigkeit nur in des Grenzen des "Notwendigen" anerkennt. Diese Notwendigkeitsprüfung ist mit dem Bundesverwaltungsgericht (22.02.1968, II C 11.67; Topka/Möhle, a.a.O., § 5 Rn. 2.2; Schröder u.a., Beihilfevorschriften, Teil 1/6, BhV § 5 Anm. 2) aber dahin zu verstehen, dass die auf Grund ärztlicher oder zahnärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen in der Regel nach objektivem Maßstab und ohne kleinliche Nachprüfung als "notwendig" und damit als beihilfefähig anerkannt werden müssen. Dies trägt den schutzwürdigen Belangen der Beihilfeberechtigten ebenso Rechnung wie dem Gebot, den Umfang der für die Beihilfegewährung erforderlichen Verwaltungsarbeit in angemessenen Grenzen zu halten. Dies gilt jedoch nur für die große Zahl der regelmäßig verlaufenden Beihilfefälle, denn die Fürsorgepflicht gebietet es dem Dienstherrn nicht, dem Beamten eine Beihilfe zu objektiv nicht notwendigen Aufwendungen zu gewähren. Es kann zwar sein, dass der Beamte als Patient weitgehend den Anordnungen des Arztes vertrauen und Aufwendungen regelmäßig dann für notwendig halten darf, wenn der Arzt sie ihm gegenüber als notwendig bezeichnet. Gleichwohl ist es üblich und dem Beamten als Patienten auch zumutbar, die Frage nach der Notwendigkeit mit dem Arzt zu erörtern, besonders, wenn es sich um kostenträchtige Maßnahmen handelt. Außerdem hat der Beamte die Möglichkeit, sich vorher nach der Beihilfefähigkeit bestimmter Aufwendungen zu erkundigen und eine Vorabentscheidung der Festsetzungstelle zu begehren, selbst wenn die Beihilfevorschriften deren Erforderlichkeit nicht regeln. Im vorliegenden Fall ist die Prüfung der Notwendigkeit nach objektiven Maßstäben uneingeschränkt geboten, da dem Kläger aufgrund des vorhergehenden Beihilfeverfahrens bezüglich der ersten ICSI-Behandlung der auf dem Erlass des Ministers der Finanzen gegründete Standpunkt der Festsetzungsstelle, nur die einmalige Behandlung sei beihilfefähig, bekannt gewesen ist, so das ein begründetes Vertrauen auf anderslautende ärztliche Auskünfte bei ihm nicht entstehen konnte.

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Eine solche Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinn ist für die zweite ICSI-Behandlung zu verneinen, weil es sich bei dieser um eine wissenschaftlich (noch) nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode handelt, die zwar (noch) nicht von einem Ausschluss gemäß § 6 Absatz 2 BhV erfasst wird, die Voraussetzungen für einen solchen Ausschluss aber gegeben sind (vgl Topka/Möhle, a.a.O., § 5 Rn. 2.21 unter Hinweis auf VGH Mannheim, 14.01.1999, 4 S 1086/96, ZBR 1999, 355). Ist aber die Notwendigkeit der Behandlung zu verneinen und damit im Grundsatz eine vollständige Leistungsversagung gerechtfertigt, so liegt es im Ermessen der Festsetzungstelle, ob und in welchem Umfang die Aufwendungen aufgrund des Fürsorgegrundsatzes dennoch übernommen werden. Ebenso liegt es in der Zuständigkeit des Ministers der Finanzen die Ausübung dieses Ermessens im Erlasswege dahingehend zu steuern, dass stets die Kosten (nur) der einmaligen ICSI-Behandlung übernommen werden.

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Als wissenschaftlich allgemein anerkannt sind solche Methoden und Heilmittel anzusehen, die von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung der jeweiligen Krankheit - sei es als alleiniges Heilmittel oder als zusätzliche Therapie - als wirksam und geeignet erachtet werden ( vgl. OVG Lüneburg, 10.11.1998, 5 L 2829/96, IÖD 1999, 189 mwN). Um "anerkannt" zu sein, muss eine Behandlungsmethode deshalb von dritter Seite - also von anderen als dem/den Urheber(n) - attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Krankheitsfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um "allgemein" anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Somit ist eine Behandlungsmethode jedenfalls dann "wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt (so das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 29.06.1995, 2 C 15.94, Buchholz 271 Nr. 15).

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Bei Anwendung dieser Grundsätze folgt die fehlende allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der ICSI-Behandlung aus dem Umstand, dass die Methode wegen des zumindest noch nicht hinreichend geklärten Mißbildungsrisikos der Embryonen bei den maßgebenden fachärztlichen Kreisen - jedenfalls überwiegend - keine wissenschaftliche Anerkennung findet. Zum einen ist insoweit auf den o.g. Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 01.10.1997 zu verweisen. Desweiteren hat der Medizinische Dienst der Spitzenorganisationen der gesetzlichen Krankenkassen (so wiedergegeben bei Topka/Möhle, a.a.O., § 6 Rn. 2.8, S. 6/627) Erkenntnisse gewonnen, wonach dieses Missbildungsrisiko erheblich gesteigert ist. Das Bundesland Nordrhein-Westfalen hat die ICSI-Methode ab 01.01.2000 von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Bund und Länder im Übrigen wollen jedoch zunächst noch das Ergebnis einer Langzeitstudie abwarten; bis dahin solle es bei der bisherigen Regelung der Beihilfefähigkeit nur einer ICSI-Behandlung verbleiben (so wiedergegeben bei Topka/Möhle, wie vorstehend). Dieses Ergebnis hat das Bundesverwaltungsgericht (22.03.2001, 2 C 36.00, DVBl 2001, 1214 = ZBR 2001, 412) im Rahmen der Überprüfung eines Ausschlusses der ICSI-Behandlung von der freien Heilfürsorge für Soldaten bestätigt und bejaht, dass es sich um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methode handelt; die diesbezüglichen Ausführungen dieser Entscheidung macht sich die Kammer zu eigen.

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Auch soweit der Prozessbevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung unter Vorlage seines Schriftsatzes vom 19.12.2001 geltend macht, es liege insoweit eine neuere Studie der Universitätsklinik in Lübeck vor, verhilft dies dem Kläger zu einem Klageerfolg. Hinsichtlich der Beurteilung der beihilferechtlichen "Notwendigkeit" von Aufwendungen und damit der ihnen zugrundeliegenden Behandlung ist - jedenfalls soweit es die Frage der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung betrifft - wenn nicht auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, so doch spätestens auf den Zeitpunkt der letzten Sachentscheidung des Beklagten abzustellen. Der für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit eines Verwaltungsakts wie auch für die Beurteilung des Vorliegens eines verfolgten Anspruchs maßgebliche Zeitpunkt richtet sich nach dem den getroffenen Regelungen zugrundeliegenden materiellen Recht. Vorliegend sind demgemäß die Bestimmungen des Beihilferechts maßgebend. Diese sehen in § 5 Absatz 1 Satz 4 BhV eine Entscheidung der Festsetzungsstelle über die "Notwendigkeit" der Aufwendungen vor, die - wie dargelegt - die Beantwortung der Frage nach der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung impliziert, ohne das Ermessen dergestalt zu binden, dass eine Leistungsgewährung bei deren Verneinung ausgeschlossen wäre; vielmehr steht es dem Dienstherrn frei, sein Ermessen in Ausfüllung des Fürsorgegrundsatzes auch im Sinne einer teilweisen bzw. anderweitig begrenzten Leistungsgewährung auszuüben. Wie die Festsetzungsstelle vermag auch ein von ihr beteiligter Amts- oder Vertrauensarzt nur auf den Erkenntnisstand zum Zeitpunkt des Beihilfeverfahrens abstellen. Vergleichbares gilt für die eingangs erörterte Möglichkeit des Ausschlusses gemäß § 6 Absatz 2 BhV. Mit dem Kriterium der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung knüpft die Vorschriften gerade deshalb an eine verfestigte Erkenntnislage eines sich fortlaufend dynamisch entwickelnden und verändernden, im Verlauf nicht vorhersehbaren Erkenntnisprozess der fachmedizinischen Wissenschaft an, um die Festsetzungsstellen der ansonsten möglicherweise bestehenden Verpflichtung zu entheben, in zahlreichen medizinisch-fachlichen Fragen diesem Erkenntnisprozess aufzuarbeiten. Dieser Last sollen die Festsetzungsstellen im Interesse eines einfachen und schnellen Verwaltungsverfahrens enthoben sein. Diesem Ansatz liefe es zuwider, der Festsetzungsstelle eben eine solche Verpflichtung für die möglicherweise mehrjährige Dauer eines anschließenden Verwaltungsrechtsstreits aufzuerlegen. Die an die Ausgestaltung des Beihilfeanspruchs als Rechtsanspruch (§ 1 Absatz 3 Satz 1 BhV) anknüpfende Rechtmäßigkeitskontrolle im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat insoweit nicht die Aufgabe, den im Laufe des Prozesses fortschreitenden wissenschaftlichen Erkenntnisstand aufzuarbeiten und auf dessen wissenschaftliche Anerkennung wie deren Verbreitungsgrad zu überprüfen. Dies verdeutlichen die Beihilfevorschriften auch insofern, als die Bestimmung des § 5 Absatz 2 Bhv ausdrücklich darauf abhebt, dass Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht (Satz 1), was der Fall ist, wenn die die Aufwendungen begründende Leistung erbracht (Satz 2) und die Zahlungspflicht entstanden ist (Schröder u.a., aaO, Teil I/6 BhV § 5 Anm. 8 Absatz 3). Unabhängig davon ist - die angeführte Studie unterstellt - damit nicht nachgewiesen, dass dieser die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung gewiss sein wird. Die vom Prozessbevollmächtigten des Klägers vorgetragenen Umstände mögen diese Möglichkeit begründen, lassen jedoch für die erkennende Kammer nicht einen hinreichend verlässlichen Schluss darauf zu, welche Aufnahme diese Studie in medizinischen Fachkreisen finden wird und welches Ergebnis die wissenschaftliche Diskussion eventuell erst nach weiterer Verifizierung und Evaluierung der Studie haben wird.

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Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass auch seine Ehefrau im Beamtenverhältnis stehe und selbst beihilfeberechtigt sei, um auf diese Weise einen zweifachen Erstattungsanspruch zu begründen. Der Festsetzungsstelle obliegt es im Rahmen der vorstehend ausgeführten Ermessensentscheidung auch über den Umfang einer trotz fehlender allgemeiner wissenschaftlicher Anerkennung gewährten Beihilfeleistung zu entscheiden. Insoweit hat der Beklagte unter Berufung auf den einschlägigen ministeriellen Erlass geltend gemacht, die einmalige Beihilfegewährung erfolge stets bezogen auf das von der Kinderlosigkeit betroffene Ehepaar und damit unabhängig davon, ob einer oder beide der Ehepartner in eigener Person beihilfeberechtigt seien. Dass diese Verfahrensweise nicht sachgerecht wäre oder gegen höherrangige Rechtsgrundsätze verstieße, ist nicht ersichtlich; insbesondere fehlt es dieser Verfahrensweise nicht an einem dem Gleichbehandlungsgrundsatz genügenden sachlichen Grund. So muss sich der Kläger insoweit entgegenhalten lassen, dass nur bezüglich seiner Person ein medizinischer Befund vorliegt, der die Durchführung einer Maßnahme der künstlichen Befruchtung zur Erfüllung eines Kinderwunsches sachlich zu rechtfertigen geeignet ist. In der Person seiner Ehefrau sind solche für eine Beihilfegewährung Anlass gebende Umstände gar nicht gegeben. Bereits aus diesem Grund ist nicht nachvollziehbar, wieso ein doppelter, in beiden Ehepartnern begründeter Leistungsanspruch aus Rechtsgründen anzuerkennen wäre.

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