Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-12-15, Aktenzeichen 23 O 187/09
ECLI:DE:LGK:2010:1215.23O187.09.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 58.826,21 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten aus 57.065,13 € seit dem 26.08.2008 und aus weiteren 1.761,08 € seit dem 12.06.2009 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand:

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Die Parteien streiten über die Erstattung von Kosten für eine immunologische Krebstherapie sowie die Durchführung einer PET/CT-Untersuchung.

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenkostenversicherung nach dem Tarif ECO 2600. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen in Form der MB/KK 94 sowie der Tarifbedingungen sind Bestandteil des Vertrages.

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Im Jahre 2005 erkrankte der Kläger an einem Prostatakarzinom. Der Tumor wurde zunächst operativ, strahlentherapeutisch und antihormonell behandelt, ohne dass eine dieser Behandlungen eine Stabilisierung der Tumorerkrankung bewirkte.

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Im September 2007 wurde bei dem Kläger eine PET/CT-Untersuchung durchgeführt. Kurz darauf wurden Knochenmetastasen beim Kläger entdeckt. Der Kläger entschied sich daraufhin gegen die Durchführung einer Chemotherapie und für die Behandlung im Immunologischen Onkologischen Zentrum in M (M) mittels einer spezifischen Immuntherapie aus dendritischen Zellen, onkolytischen Viren und lokaler Hyperthermie. Diese Behandlung erfolgte von Oktober 2007 bis März 2008. Im Zusammenhang mit der Behandlung im M erfolgte eine weitere PET/CT-Untersuchung am 13.03.2008.

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Im Frühjahr 2008 wurde beim Kläger eine Remission der Erkrankung festgestellt.

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Für die PET/CT-Behandlung entstanden dem Kläger Kosten in Höhe von 2.591,74 €, für die immuntherapeutische Behandlung in Höhe von 54.560,82 €. Wegen der Einzelheiten der Rechnungspositionen wird auf Bl. 16 ff. d.A. verwiesen.

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Mit Schreiben vom 02.05.2008 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die PET/CT-Untersuchung von Mitte März 2008 ab, da aus ihrer Sicht zum Zeitpunkt der Vornahme der Untersuchung keine medizinische Indikation bestanden habe. Mit Schreiben vom 15.05.2008 lehnte die Beklagte darüber hinaus die Übernahme der Kosten für die immunologische Behandlung im M ab. Es folgte weitere Korrespondenz, wobei die Beklagte mit weiteren Schreiben vom 26.08.2008, vom 09.09.2008 sowie vom 04.11.2008 die Übernahme der Kosten nachdrücklich ablehnte. Mit anwaltlichem Schreiben vom 01.04.2009 forderte der Kläger die Beklagte unter Fristsetzung zum 15.04.2009 auf, ihre ablehnende Haltung zu überdenken. Die Beklagte hielt jedoch an ihrer Ablehnung fest.

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Der Kläger behauptet, dass die immunologische Kombinationstherapie aus der Gabe dendritischer Zellen, onkolytischer Viren sowie Hyperthermie medizinisch notwendig gewesen sei. Ferner sei auch die PET/CT-Untersuchung am 13.03.2008 medizinisch notwendig gewesen sei, da nach der Durchführung der immunologischen Kombinationstherapie eine Kontrolle des Therapieerfolges sowie der Wirkung auf die skelettale Metastasierung erforderlich gewesen sei.

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Der Kläger beantragt,

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1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 57.152,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.08.2008 zu zahlen;

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2. der Beklagten die dem Kläger durch die Beauftragung der Rechtsanwälte Z entstandenen Kosten in Höhe von 1.761,08 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.04.2009 aufzuerlegen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der vorgenommenen Behandlung mit onkolytischen Viren, Hyperthermie sowie dendritischen Zellen, da etablierte schulmedizinische Behandlungsmethoden, insbesondere eine Chemotherapie, nicht ausgeschöpft worden seien. Hilfsweise erhebt die Beklagte gebührenrechtliche Einwendungen gegen die Rechnung vom 16.03.2008. Sie behauptet, dass die Gebührenziffer 5431 GOÄ (= 262, 29 €) neben der gleichfalls abgerechneten Gebührenziffer 5489 GOÄ nicht angesetzt werden dürfe und bestreitet die Durchführung einer der Gebührenziffer 5431 GOÄ entsprechenden ärztlichen Leistung. Zudem behauptet sie, dass bei der Gebührenziffer 5489 GOÄ lediglich der 1,8-fache und nicht der 2,0-fache Steigerungssatz zu berücksichtigen sei.

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Die Klage ist der Beklagten am 12.06.2009 zugestellt worden.

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Das Gericht hat Beweis gemäß den Beweisbeschlüssen vom 14.10.2009 (Bl. 159 ff. GA) und vom 12.01.2010 (Bl. 190 f. d.A.) durch Einholung eines schriftlichen medizinischen Sachverständigengutachtens erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T vom 11.06.2010 (Bl. 202 ff. GA) verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist bis auf einen geringen Betrag begründet.

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Dem Kläger steht gemäß §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F., § 1 MB/KK 94 ein Anspruch gegen die Beklagte in Höhe von 57.065,13 € zu.

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Gemäß §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F. in Verbindung mit § 1 Abs. 1 MB/KK 94 gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen. Versicherungsfall ist gemäß § 1 Abs. 2 der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.

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Aufgrund der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass es sich in Höhe des zugesprochenen Betrages um Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen handelte. Die Kammer folgt insoweit den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T. Dieser hat in seinem ausführlichen, nachvollziehbaren und in jeder Hinsicht überzeugenden Gutachten, gegen das die Parteien keine Einwendungen erhoben haben, die medizinische Notwendigkeit der immunologischen Krebstherapie sowie der PET/CT-Untersuchung bejaht. Dazu führt er aus, dass die immunologische Krebstherapie Gegenstand seriöser immunologisch-wissenschaftlicher Forschung sei und auch der mögliche Beitrag der Hyperthermie im Rahmen der Krebstherapie gut begründet sei. Beim Kläger habe ein metastasiertes Prostatakarzinom vorgelegen, das bei postoperativer Diagnose das ungünstigste Stadium gehabt habe und nicht auf die Hormontherapie angesprochen habe. Nach ebenfalls erfolglos durchgeführter Bestrahlungstherapie sei zwar die Durchführung einer Chemotherapie als nächster Schritt empfohlen worden. Die Chemotherapie habe nach Auffassung des Sachverständigen im Krankheitsstadium des Klägers jedoch nur begrenzten Wert und es sei gerade sinnvoll gewesen, die immunologische Therapie vor einer eventuellen Chemotherapie anzuwenden, da die erstgenannte bei Patienten mit einer erhaltenen zellulären Immunkompetenz höhere Erfolgsaussichten habe.

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Die PET/CT-Untersuchung sei vorliegend besonders angezeigt gewesen, um die erstaunlich schnelle Normalisierung des PSA-Wertes zu bestätigen.

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Ebenfalls bejaht hat der Sachverständige die Abrechenbarkeit der Ziff. 5431 GOÄ neben der Ziff. 5489 GOÄ. Verneint hat er dagegen die medizinische Notwendigkeit des zweifachen Steigerungssatzes bei der Ziff. 5489 GOÄ, was zu einem Abzugsbetrag von der eingeklagten Hauptforderung in Höhe von 87,43 € führt.

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Verzugszinsen aus dem zugesprochenen Betrag kann der Kläger gemäß §§ 280 Abs. 1 und Abs. 2, 286 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1 BGB seit dem 26.08.2008 verlangen, nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 15.05.2008 die Erstattung der Kosten für die Behandlung im M und mit Schreiben vom 26.08.2008 auch die Erstattung der Kosten des PET-Scans ernsthaft und endgültig verweigerte.

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Ein Anspruch auf Erstattung der vorprozessualen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 1.761,08 € steht dem Kläger unter dem Gesichtspunkt des Verzugsschadens nach den §§ 280 Abs. 1 und Abs. 2, 286 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 BGB zu. Verzugszinsen aus diesem Betrag stehen dem Kläger erst ab Rechtshängigkeit, mithin seit dem 12.06.2009 zu, da nicht ersichtlich ist, dass die Beklagte insoweit schon vorher zur Zahlung aufgefordert worden wäre.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 Satz 1 und 2 ZPO.

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Streitwert:

57.152,56 €