Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1995-12-21, Aktenzeichen 5 U 77/94
ECLI:DE:OLGK:1995:1221.5U77.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d:

2

Die 1951 geborene Klägerin ist bei dem Beklagten
Krankheitskostenversichert. Seit Juni 1991 befindet sie sich in
laufender ärztlicher Behandlung bei dem Streithelfer. Für den
Zeitraum von Juni 1991 bis 3. Quartal 1992 legte sie dem Beklagten
Rechnungen des Streithelfers über einen Gesamtbetrag in Höhe von
rund 21.000,00 DM zur Erstattung vor. Von diesem Rechnungsbetrag
entfielen rund 10.800,00 DM auf Laborkosten. Als Diagnosen werden
in den Rechnungen vom 26.07., 12.08., 26.08., 3.10., 17.10. und
30.12.1991 sowie vom 30.01.1992 jeweils gleichlautend aufgeführt:
Hypotonie, Vertigo, hyperreagibles Bronchialsystem, Adnexitis,
Mineralhaushaltsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfekte,
Thyreoiditis unklarer Genese. Zusätzlich zu diesen Diagnosen werden
in der weiteren Rechnung vom 10.03.1992 aufgeführt: Zustand nach
Hepatitis B 1991, Leberinsuffizienz, Antikörpermangelsyndrom,
Dysbiose des Darmes, HWS-LWS-Syndrom, Stenose. Diese Diagnosen
finden sich auch in der Rechnung vom 06.05.1992 sowie ferner in der
Rechnung vom 22.06.1992, in der zusätzlich auch noch als weitere
Diagnose: Migräne aufgeführt ist, dies ebenso in der Rechnung vom
18.08.1992.

3

Als Behandlungsmaßnahmen wurden bei der Klägerin nach dem Inhalt
der Rechnungen u.a. durchgeführt: Inhalationstherapie mit
intermittierender Überdruckbeatmung, Dauertropfinfusionen,
subkutane und intramuskuläre Injektionen diverser Medikamente,
Thymusspritzen, Aderlässe, Grenzstrang-, Sympathikus- oder
Stellatumblockaden, neben den Dauertropfinfusionen und Injektionen
wurden weitere Arzneimittel per parenteralem Katheter eingebracht,
ferner wurde klassische Körperakupunktur durchgeführt. Sämtliche
vorbenannten Behandlungsmaßnahmen erfolgten zum Teil in täglicher
oder aber jedenfalls rascher zeitlicher Aufeinanderfolge, wobei die
vorgenannte Aufstellung nicht erschöpfend ist. An Medikamenten
kamen Thioctacid, Hepatofalk, Cebion, Lymphomyosot, Engystol,
Traumeel, Gripp-Heel, BVK, Crataegutt, Sulfur subl. D 30, Lachesis,
Acid.formic. D 4, D 30, Bryonia D 30, Pascotox forte, Esberitox,
Procain, Ignatia D 30, Vitamin B 12, Meaverin, Buscopan u.a. zum
Einsatz.

4

Der Beklagte äußerte - ebenso wie die in den Parallelfällen
teilweise verklagte Deutsche Krankenversicherung - Bedenken
hinsichtlich des Umfangs von Diagnostik und Therapie des
Streithelfers und schloß im Ergebnis die Rechnungen desselben von
der Kostenerstattung aus.

5

Gegen diesen Rechnungsausschluß richtet sich die Klage, mit
welcher die Klägerin die Feststellung der Unwirksamkeit des
Rechnungsausschlusses begehrt.

6

Sie hat im wesentlichen geltend gemacht, daß (1) c) MB/KK wegen
Verstoßes gegen §§ 9 und 3 AGBG unwirksam sei. Sämtliche vom
Streithelfer im Zuge ihrer Behandlung ergriffenen diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen seien medizinisch notwendig gewesen.
Die Liquidationen seien korrekt. Sie müsse bestreiten, daß der
Streithelfer bei anderen Versicherungsnehmern des Beklagten nicht
korrekt verfahren sei. Im übrigen komme es darauf aber auch nicht
an. Wenn der Beklagte davon ausgehe, daß die in Rechnung gestellten
Leistungen das medizinisch notwendige Maß übersteigen würden, sei
er gehalten, die Erstattung zu beschränken. Dies würde dann ein
gerichtliches Verfahren nach sich ziehen, das zur Klärung führen
müsse. Es sei nicht mit dem Ultima ratio-Prinzip vereinbar, sofort
von § 5 (1) c) MB/KK Gebrauch zu machen.

7

Sie hat beantragt,

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9

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festzustellen, daß der mit Schreiben
des Beklagten vom 8. Oktober 1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen
des Arztes Dr. med. F. B., K. 51, von der Er-stattung, unwirksam
sei.

11

Der Beklagte hat beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Er hat behauptet, der Streithelfer habe in vielen zeitgleichen
Parallelverfahren seine - des Beklagten - Versicherungsnehmer in
einem Umfang behandelt, der das medizinisch notwendige Maß
erheblich übersteige. Dies gelte auch für die Behandlung der
Klägerin. Nachdem eine gütliche Einigung unter Einbeziehung des
Streithelfers an dessen Uneinsichtigkeit gescheitert sei, sei ihm
im Interesse der Versichertengemeinschaft nichts anderes übrig
geblieben, als § 5 (1) c) MB/KK anzuwenden. Es könne ihm nicht
zugemutet werden, immer wieder ärztliche Gutachter zur
Rechnungsprüfung einzuschalten, was erhebliche Kosten verursache.
Die Liquidationen seien regelmäßig auch aus sich heraus nicht
nachvollziehbar. Der Versuch, eine unabhängige Schlichtung
vornehmen zu lassen, sei gescheitert.

14

§ 5 (1) c) MB/KK sei mit den Vorschriften des AGBG ver-einbar.
Die Oberlandesgerichte Köln (recht und schaden 1990, 135), Hamm
(VersR 1988, 687) und München (VersR 1977, 43) hätten insoweit
keine Bedenken geäußert. Eine Gegenmeinung sei nicht
ersichtlich.

15

Das Landgericht hat durch Urteil vom 1. Dezember 1993
festgestellt, daß der Beklagte gegenüber der Klägerin nicht
berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche
Behandlungen durch den Arzt Dr. med. F. B. wegen des von dem
Beklagten unter dem 8. Oktober 1992 mitgeteilten Ausschlusses der
Rechnun-gen dieses Arztes von der Erstattung auszuschließen, § 5
(1) c) MB/KK - so hat das Landgericht zur Begründung ausgeführt -
dürfe nur als äußerstes Mittel angewandt werden, wenn eine
vorangegangene Rechnungskürzung nach § 5 (2) MB/KK fruchtlos
geblieben sei. Daran habe es hier gefehlt.

16

Gegen dieses Urteil wendet sich der Beklagte mit seiner
Berufung. Er meint, die Klage sei mangels Fest-stellungsinteresses
bereits unzulässig. Jedenfalls sei sie unbegründet. Es sei aus
Rechtsgründen nicht zu beanstanden, die Rechnungen eines
betroffenen Arztes aus wichtigem Grund von der Erstattung
auszuschließen, ohne zuvor von § 5 (2) MB/KK Gebrauch zu machen.
Der Streithelfer habe in einem Umfange Übermaßbehandlungen
betrieben und abgerechnet, daß der Erstattungsaus-schluß notwendig
geworden sei, nachdem die vorangegan-genen Beanstandungen ohne
Erfolg geblieben seien.

17

Er beantragt,

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20

die Klage unter Abänderung des
angefochtenen Urteils abzuweisen.

21

Die Klägerin beantragt

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24

unter Zurückweisung der Berufung
festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet sei, der Klägerin
Versicherungsleistungen für zukünftige Behandlungen durch Dr. med.
F. B., K., zu gewähren,

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26

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hilfsweise, festzustellen, daß der
Beklagte nicht berechtigt sei, dem Kläger und seinen
mitversicherten Personen Leistungen auf Rechnungen von Dr. med. F.
B. zu verweigern,

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hilfsweise, nach Maßgabe des
angefochtenen Urteils zu erkennen,

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höchsthilfsweise, nach Maßgabe des
ursprünglichen Klageantrages zu erkennen,

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35

36

die Revision zuzulassen.

37

Der Streithelfer beantragt,

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40

die Berufung des Beklagten
zurückzuweisen.

41

Klägerin und Streithelfer wiederholen und vertiefen die im
ersten Rechtszuge vom Kläger vorgebrachten Rechtsan-sichten und
verteidigen das angefochtene Urteil. Sie behaupten unter Bezugnahme
auf die zu den Akten ge-reichte Behandlungsdokumentation sowie
veröffentlichte medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse, daß die
Be-handlung der Klägerin medizinisch notwendig und überdies auch
erfolgreich gewesen sei.

42

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des ange-fochtenen Urteils sowie
die im Berufungsrechtszug ge-wechselten Schriftsätze verwiesen.

43

Der Senat hat zur Frage der medizinischen Vertretbarkeit der
durchgeführten Diagnostik und Therapie des Streithelfers Beweis
durch Einholung von Sachverständigengutachten des Sachverständigen
Dr. H. erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf
das schriftliche Gutachten vom 21.02.1995 sowie das schriftliche
Ergänzungsgutachten vom 21.09.1995 Bezug genommen.

44

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

45

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil der
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausge-schlossen hat.

46

I.

47

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht
zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines
Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb
insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse
besteht, woran der Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen
zweifelt, mag offen-bleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte
Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW
1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,
wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht
gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen
werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

48

II.

49

Die in § 5 (1) c) MB/KK zugunsten des Versicherers vorgesehene
Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3
AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat schließt sich der
Auffassung der Ge-richte an, die die Klausel bisher für wirksam
erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren
(vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie
Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG München
VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Se-nat Recht und
Schaden 1990, 135).

50

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat
eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die
Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit
ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam
ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH
NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der
durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit
sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen
Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der
Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen
Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine
Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär
begrenzt.

51

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf
die in § 4 (2) MB/KK vereinbarte Freiheit des Versicherten, unter
den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend im
Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann vernünftigerweise
nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der
Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem
er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft
erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt.

52

Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt
es für § 3 AGBG nicht an.

53

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung
gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

54

Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben,
wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder
undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der
Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten
vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann,
unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu
Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese
Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von
vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich
danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der
Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher
substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese
Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den
Ver-sicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine
Klarheit insoweit weder möglich noch zu Wahrung der Rechte des
Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende
Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann,
schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen
dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd
(Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei
Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die
Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen,
die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine
weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem
Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung
einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar
sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2
MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der
Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich
möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den
behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der
Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die
allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten
und Krankenhäusern hinnehmbar.

55

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §
5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart
eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl.
dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag
bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist
ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die
Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt.
Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe
des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien
Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1
MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, indem der Kreis
der Ärzte, aus denen gewählt werden kann, auf die approbierten und
niedergelassenen beschränkt werden. Im übrigen wird ein
verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß
ein Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen
gröblich zuwiderlaufendes Verhalten eines Arztes hinzunehmen
verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese Interessen
allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich
geregelt, wie im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu
verfahren ist.

56

III.

57

Der Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus
wichtigem Grund von der Erstattung ausge-schlossen.

58

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders
schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen
Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine
Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die
Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und
kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl.
OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf
angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG
Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der
Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das
wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die
Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend
diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des
Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers
erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das
Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer
zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK
Anm. 4).

59

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben.Der
Streithelfer hat wiederholt und in einer Vielzahl von
Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei denen die angegebenen
Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange den aufgeführten
Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der Versicherer gezwungen
war, eine kostenträchtige Überprüfung unter Hinzuziehung eines
ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner fortlaufend
überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem der Beklagte
solches Vorgehen des Streithelfers bei etwa zwanzig
Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte,
eine Änderung zu erwirken, hat er berechtigterweise von § 5 (1) c)
MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat
er sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers bei
der Behandlung von Versicherungsnehmern eines anderen Versicherers
(DKV) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden.
Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf anderweitig
festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht abzuwarten,
bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche Bezugnahme findet
freilich ihre Grenzen, wenn dem Versicherungsnehmer dadurch die
Möglichkeit abgeschnitten wird, den Rechnungsausschluß darauf
(gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er rechtmäßig war,
insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl. OLG Hamm a.a.0.).
Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn dem
Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung Gesundheitsdaten
anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.
Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein
Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder
im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von §
5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der
Versicherungsnehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen,
ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf,
ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den
Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung
bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den
Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur
Begründung heranziehen darf, ohne daß die Klägerin daran beteiligt
war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum
Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu
beeinflussen.

60

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der
Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es der
Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren
gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle
mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale
Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl der Beklagte als auch die
DKV in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen erhoben,
Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und Kürzungen
vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist ein
abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige Änderung
des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger Wahrscheinlichkeit
erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt des Aus-schlusses
schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte sowohl die Art
seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm betriebenen
Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik) als richtig
und notwendig verteidigt, was er auch prozessual nachhaltig so
vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage würde es bloßer Förmelei
entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel der
Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen, zumal in
diesen Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung darüber, ob das
Verhalten des Streithelfers gerechtfertigt war, mit einiger
Sicherheit zu erwarten gewesen wäre.

61

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. steht auch im
vorliegenden Fall zur Überzeugung des Senats fest, daß der
Streithelfer in medizinisch nicht vertretbarer und nicht
gerechtfertigter Weise Übermaßdiagnostik und -thera- pie betrieben
hat und demzufolge seine Rechnungen unangemessen überhöht
waren.

62

Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme - und hierzu
gehören auch Diagnosemaßnahmen - nur dann, wenn es nach den
objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen
Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als
medizinisch notwendig anzusehen.

63

Gegen diese Grundsätze hat der Streithelfer nach den
überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen umfänglich
verstoßen.

64

Dies gilt zum einen und insbesondere hinsichtlich der auch im
vorliegenden Fall wiederum vom Streithelfer veranlaßten extrem
umfangreichen Labordiagnostik. Auch im vorliegenden Fall hat der
Sachverständige beanstandet, daß der Streithelfer eine medizinisch
nicht angezeigte, breitgefächerte Labordiagnostik durchgeführt hat,
obwohl nach Symptomen und Befunderhebung hierzu keine Veranlassung
bestanden hat, sowie ferner, daß diese Umfangsdiagnostik zudem auch
noch in rascher Wiederholungsabfolge durchgeführt worden ist.

65

Im einzelnen hat der Sachverständige nachvollziehbar und
überzeugend ausgeführt, daß schon bei der am 24.06. durchgeführten
Laboruntersuchung nur Kontrolluntersuchungen erforderlich gewesen
wären, weil nach den eigenen Diagnoseangaben des Streithelfers
bereits im Februar 1991 eine Laboruntersuchung vorausgegangen war,
deren Ergebnisse dem Streithelfer vorgelegen haben müssen, so daß
es sich erübrigte, eine erneute umfangreiche Laboruntersuchung
durchzuführen; vielmehr hätte man sich auf eine Kontrolle etwaiger
pathologischer Werte aus der Voruntersuchung beschränken können und
müssen. Demzufolge sei schon bei der Untersuchung vom 24.06. die
Durchführung einer Lipid-Elektrophorese, LDL, HDL, Kupfer,
Immunglobuline, Tumormarker, Hypophysen-Hormo-ne, Ahmoniak,
Gallensäure, Tripsin, HBA 1 HBA 1 C, Vitamin D 3, Quick, Eiweiß im
Urin nicht nachvollziehbar. Falls schon in der Untersuchung aus
Februar 1991 eine Hepatitis B diagnostiziert worden sein sollte,
wäre eine nachfolgende umfangreiche Hepatitis B-Serologie, wie am
31.07.1991 durchgeführt, bis auf die Kontrolle von HbsAG und
Anti-HBe unnötig gewesen. Auch für die weitere umfangreiche
Labordiagnostik vom 09.10.1991 mit Untersuchung aller Parameter
habe keine Veranlassung bestanden, wobei im übrigen unverständlich
sei, daß anläßlich dieser Untersuchung ausgerechnet das Anti-HBe
trotz voraufgegangener Hepatitis B-Diagnose nicht untersucht worden
sei. Dies gelte auch für alle weiteren Hepatitis B-Untersuchungen.
Auch die zweite große Laboruntersuchung des Streithelfers vom
23.08.1991 sei jedenfalls in diesem Umfange in Bezug auf die
bereits vorbenannten Parameter nicht nachvollziehbar, weil insoweit
keine Symptome und auch keine Befunderhebungen ersichtlich seien.
Für die Durchführung zahlreicher Komplement-Bindungsreaktionen am
09.10. auf Adenoviren, Campylobacter, Chlamydien, Coxsackie,
Echoviren, FSME-Virus, Herpes, LCM-Virus und Masern sei kein
erkennbarer Grund ersichtlich. Im übrigen seien diese sämtlichen
Untersuchungen normal ausgefallen, weshalb unverständlich sei,
inwiefern am 11.11.1991 erneut Untersuchungen auf Adenoviren,
Campylobacter und Coxsackie durchgeführt worden seien. Außerdem
seien unter dem 11.11.1991 im Rahmen einer dritten "großen Flöte"
(umfäng- liche Laboruntersuchung auf nahezu sämtliche in Betracht
kommende Parameter) wieder zahlreiche nicht erforderliche Parameter
untersucht worden einschließlich des Zusatzprogramms mit Vitamin D
3, B 12 usw. Entsprechendes gelte für die vierte große Flöte am
23.01.1992.

66

Ebenso wie den Umfang und die Dichte der Abfolge der
Laboruntersuchungen hat der Sachverständige auch Zahl und rasche
Wiederholung diverser physikalischer Untersuchungen beanstandet, so
die zahlreichen Blutgasanalysen, die zum Teil vor und nach einer
ebenfalls nicht medizinisch begründbaren PEEP-Inhalationsbeatmung
durchgeführt worden seien, dies meist mit Feststellung einer
respiratorischen Alkalose. Auch für die in kurzen Abständen, zum
Teil zweimal am Tag geschriebenen Elektrokardiogramme, für die im
übrigen zum Teil nicht einmal Befunde ersichtlich seien, sei
jedenfalls in diesem Umfang keine medizinische Veranlassung
erkennbar. Außerdem fehle insoweit der Originalbefund ebenso wie
für die spiro-ergometrische Untersuchung vom 21.08.1991, die
Wiederholung der letzten beiden Untersuchungen am 17.02.1992. Nicht
nachvollziehbar seien auch die im Prüfungszeitraum, also im
Zeitraum von ca. 1 Jahr, insgesamt siebenmal durchgeführten
Oberbauchsonographien in ihrer Frequenz und in ihrem Umfang.
Insbesondere seien sie zur Kontrolle einer möglicherweise
irrtümlich angenommenen Hepatitis jedenfalls in dieser Zahl nicht
erforderlich gewesen. Eine medizinische Indikation für die
zahlreich durchgeführten Oberbauchsonographien, die
Doppler-Untersuchungen, die Venenverschluß-Plethysmogra- phie, die
Binokular-Mikroskopie und die Larygnoskopie sei auch schon deshalb
nicht nachvollziehbar, weil insoweit größtenteils die Befunde nicht
vorlägen bzw. nicht verzeichnet seien. Ebenso fehle eine
nachvollziehbare medizinische Veranlassung für das am 21.10.1991
veranlaßte Osteo-CT bei der zu diesem Zeitpunkt erst 40-jährigen
Patientin.

67

Diese Ausführungen des Sachverständigen erweisen bereits zur
Genüge, daß der Streithelfer häufig ohne konkrete Indikation in
rascher Wiederholungsfolge eine Umfangsdiagnostik (Labordiagnostik
und physikalische Diagnostik) betrieben hat, die der
gesundheitlichen Situation der Klägerin in keiner Weise angepaßt
war und für die medizinisch keine vertretbare Veranlassung
angenommen werden kann.

68

Zweifel bestehen auch hinsichtlich der vom Streithelfer
durchgeführten Therapie, ohne daß es auf diese entscheidend
ankommt. Hierzu ist festzustellen, daß der Streithelfer z.B. die
Inhalationstherapie mit intermittierender Überdruck-Beatmung bei
einer Reihe von Patienten, deren Klagen beim Senat anhängig sind,
die an psychisch verursachten Atemnotsyndromen litten, durchgeführt
hat. Der Sachverständige ist nachvollziehbar zu dem Ergebnis
gelangt, daß die Notwendigkeit dieser Therapie nicht nachvollzogen
und vertreten werden kann, wenn eine organische Ursache der
Erkrankung fehlt. Zu folgen ist dem Sachverständigen weiter bei
seinen Ausführungen zur mangelnden Notwendigkeit der Einbringung
von Arzneimitteln durch parenteralen Katheter, was der Streithelfer
ebenfalls bei einer Vielzahl von Patienten veranlaßt hat, obwohl
häufig orale Arzneimittelgabe oder Spritzen ausgereicht hätten.
Überzeugend sind auch die Ausführungen des Sachverständigen dazu,
daß die im August 1991 eingeleitete Infusionstherapie mit
Lebertherapeutika zum einen schon wegen nicht gesicherter Diagnose
einer Hepatitis B nicht nachvollziehbar ist, zum anderen aber auch
deshalb nicht vertretbar war, weil sie nach Maßgabe der Ergebnisse
der Leberwertuntersuchungen zu keiner positiven Veränderung der
Hepatitis-Serologie geführt hat, weshalb auch die zu diesem Zweck
eingesetzte Therapie mit Beriglobin und Humanalbuminen nicht als
vertretbar bezeichnet werden könne.

69

Die gesamte Therapie des Streithelfers, nicht nur im Fall der
Klägerin, sondern auch in den Fällen anderer Patienten, krankt
insgesamt daran, daß nahezu sämtliche Therapiemaßnahmen über einen
Zeitraum von mehreren Monaten oder Jahren durchgeführt worden sind,
obwohl sich an den Diagnosen der vermeintlich zugrundeliegenden
Erkrankungen trotz Dauertherapie nichts geändert hat. Eine
medikamentöse Dauertherapie, die ersichtlich keine Erfolg zeigt,
kann aber nicht als medizinisch vertretbar erachtet werden.
Insgesamt läßt sich einem Vergleich sämtlicher Fälle beim Senat
entnehmen, daß das gleichförmige Behandlungsprogramm des
Streithelfers sich insgesamt dadurch auszeichnet, daß im Ergebnis
eine Vielzahl von Verdachtsdiagnosen laufend fortgeführt wird und
einer nahezu gleichförmigen Therapie zugeführt wird unbeschadet
dessen, daß diese jedenfalls nach der Dokumentation im Ergebnis zu
keiner merkbaren Veränderung der erhobenen Diagnosen führt.

70

Im Falle der Klägerin hat der Sachverständige zudem
nachvollziehbar dargelegt, daß eine Vielzahl der Beschwerden der
Klägerin vermutlich psychosomatischer Natur sind, was auch der
Streithelfer selbst nicht verkannt hat, da er die Klägerin einer
intensiven Behandlung durch klassische Körperakupunktur und
therapeutische Gespräche zugeführt hat. Auch vor dem Hintergrund
der Erkenntnis, daß bei der Klägerin eine Vielzahl von Symptomen
Ausfluß psychischer Probleme waren, ist sowohl die durchgeführte
Umfangsdiagnostik als auch die ausufernde Therapie nicht zu
vertreten, da diese insgesamt nicht geeignet sein konnte, die
psychischen Probleme der Klägerin und damit die Ursache der
physischen Symptome nachhaltig zu beeinflussen. Dies ergibt sich
mit Deutlichkeit auch daraus, daß die meisten Labor- und
physikalischen Untersuchungen im Ergebnis keine nennenswerten
pathologischen Befunde erbracht haben. Dies hat der Sachverständige
in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten ebenfalls bestätigt,
sowie ferner auch in diesem Fall wiederum hervorgehoben, daß die
gesamten in den Rechnungen auftauchenden Verdachtsdiagnosen
ersichtlich nie eindeutig verifiziert oder ausgeschlossen wurden
und auch keiner genau gezielten Behandlung zugeführt worden sind.
Als Beispiel hat er u.a. darauf hingewiesen, daß z.B.
Mineralhaushaltsstörungen im Sinne einer Hypocalzumie nie
vorgelegen hätten und infolgedessen z.B. auch nie ein Rezept über
Calziumgaben ausgestellt worden sei. Auch rezidivierende
Harnwegsinfekte seien nie durch einen pathologischen Harnbefund
dokumentiert und auch nie antibiotisch therapiert worden. Ebenfalls
sei eine als Verdachtdiagnose in den Rechnungen auftauchende
Thyreoiditis nie nachgewiesen und dementsprechend auch nie
behandelt worden.

71

Auch dies erweist, daß die umfangreiche Labor- und physikalische
Diagnostik zumeist nicht vor dem Hintergrund einer exakten
Befunderhebung und einer nachfolgenden gezielten Therapierung
durchgeführt worden ist, sondern sich an in keiner Weise belegten
Verdachtsdiagnosen orientiert hat. Auch diese Besonderheit ergibt
sich in mehreren zu entscheidenden Fällen von Patienten des
Streithelfers. Beispielsweise sei hier nur auf die Ausführungen in
der Sache 5 U 268/93 hingewiesen, in welchem hinsichtlich zweier
versicherter Personen Laborkosten in Höhe von mehreren Tausend DM
veranlaßt worden sind, ohne daß eine diagnoseorientierte Behandlung
erfolgt ist.

72

Auch im vorliegenden Fall besteht somit nach den überzeugenden
Ausführungen des Sachverständigen eine nicht vertretbare Diskrepanz
zwischen Diagnostik, Therapie und gesundheitlicher Situation der
Klägerin. Auch in diesem Falle ist darauf hinzuweisen, daß der
Senat sich nicht veranlaßt sieht, zu sämtlichen unter den Parteien
streitigen Detailfragen, was die Einzelheiten der Behandlung der
Klägerin anbetrifft, Stellung zu nehmen. Für die Entscheidung
ausschlaggebend ist vielmehr auch vorliegend, daß der
Sachverständige durchgehend und mit überzeugender Begründung die
Behandlung des Streithelfers in gerade den Punkten beanstandet hat,
in denen er sie auch in den Parallelfällen als überzogen bezeichnet
hat. Als Kernpunkt der Beanstandungen sind auch hier die zu
umfangreiche und nicht sachgerecht abgestufte und zudem zu oft und
zu rasch wiederholte Diagnostik zu nennen sowie ferner die nicht an
den konkreten Ergebnissen orientierte Therapie, die ebenfalls in
ihrem Umfang nicht nachvollziehbar und nicht zu rechtfertigen
ist.

73

Der Sachverständige, an dessen fachlicher Qualifikation
angesichts langjähriger Tätigkeit als Kliniker und als
niedergelassener Facharzt sowie Prüfer bei der Facharztprüfung für
Internisten, keine Zweifel bestehen, war - dies ist im Hinblick auf
den Schriftsatz vom 05.12.1995 anzunehmen - nicht gehalten, die
Klägerin einer Untersuchung zu unterziehen, wie sie von einem eine
Akut-Behandlung betreibenden Arzt zu verlangen gewesen wäre.
Aufgabe des Sachverständigen war es vielmehr lediglich, die
zurückliegende Diagnostik und Therapie des Streithelfers einer
kritischen Würdigung zu unterziehen, woraus sich hinsichtlich der
gebotenen Untersuchung eine andere Schwerpunktsetzung ergibt und
die Fehldeutung eines einzelnen Symptoms bei mehrdeutigen
Beschwerdebildern die Zuverlässigkeit der Beurteilung im ganzen
nicht in Frage stellt.

74

Ebenfalls ist darauf hinzuweisen, daß auch vorliegend der Senat
nicht über die medizinisch ethische Frage zu entscheiden hatte, ob
der Arzt sich aus Kostengründen Beschränkungen auferlegen darf. Zu
prüfen und zu entscheiden war lediglich, ob der Streithelfer
wiederholt eine medizinisch nicht vertretbare Übermaßdiagnostik und
-behandlung betrieben hat, die weder im Interesse des jeweiligen
Patienten noch in dem der Versichertengemeinschaft steht.

75

Eben dies hat aber die Beweisaufnahme auch im vorliegenden Fall
- wie auch in den Parallelfällen - mit Deutlichkeit zur Überzeugung
des Senats ergeben. Gesundheitliche Situationen des Patienten sowie
Diagnostik und Therapie müssen in einem medizinisch zu
rechtfertigenden Verhältnis zueinander stehen. Hieran fehlt es
vorliegend auch bei der Behandlung der Klägerin durch den
Streithelfer.

76

Der Streithelfer hat diesem Grundsatz nicht nur im Fall der
Klägerin, sondern auch in denen anderer Patienten nicht
entsprochen, wie der Senat auch in den Parallelverfahren
hervorgehoben hat.

77

Nach allem ist der Ausschluß der Rechnungen des Streithelfers
von der Kostenerstattung berechtigt, so daß auf die Berufung hin
die Klage abzuweisen war.

78

Zur Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung, da der
Rechtsstreit keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung aufwirft,
sondern die Entscheidung sich letztlich an den konkreten
Gegebenheiten des vorliegenden Einzelfalles sowie der Parallelfälle
orientiert. Außerdem hat der Bundesgerichtshof in seiner
Revisionsentscheidung über die eigene Klage des Streithelfers gegen
den Rechnungsausschluß nicht einmal andeutungsweise zum Ausdruck
gebracht, daß Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 5
Ziffer 1 c AVB bestehen könnten.

79

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 91, 100, 101 ZPO und
die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf den §§
708 Ziffer 10, 713 ZPO.

80

Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin:
20.000,00 DM.