Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-12-17, Aktenzeichen 26 K 6858/01
ECLI:DE:VGD:2002:1217.26K6858.01.00

Tenor

Die Klage wird auf Kosten des Klägers abgewiesen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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Tatbestand:

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Der Kläger, Beamter im Dienst des beklagten Landes, beantragte unter dem 26. Januar 2000 Beihilfe u.a. zu den Aufwendungen für eine Zahnbehandlung nach der Rechnung des Zahnarztes H (X) vom 25. Januar 2000 über 11.244,52 DM. In dieser Liquidation waren sog. Schwellenwertüberschreitungen bei der Nr. 221 Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für sämtliche zehn behandelten Zähne enthalten mit folgender Begründung:

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"Steigerungssätze begründen sich in stark erhöhtem Präparationsaufwand wegen massiver kariöser Vorbeschädigung + tief subgingivaler Präparation mit starker Blutung, erschwerter Retentionsgewinnung an kurzen verbleibenden retentiven Kronenanteilen. Erschwerter Parallelisierung + Verblockung divergierender Einschubrichtung zwischen Schraubenaufbauten + Zahnachsen. Zeitaufwendiger Wiederaufbau sämtlicher Stützkronen in korrekter Okklusion + eckzahngeführter Artikulation. Schwierige Farbanpassung wegen Verfärbungen des Restzahnbestandes im sichtbaren Bereich."

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Mit Bescheid vom 3. Februar 2000, der hinsichtlich des Abzugs der Kostendämpfungspauschale gemäß § 12 a Beihilfenverordnung (BVO) vorläufig erging, erkannte die Oberfinanzdirektion E (OFD) hinsichtlich der Zahnbehandlung einen Betrag von 7.576,16 DM als beihilfefähig an und führte dazu aus, aus den Erläuterungen des behandelnden Zahnarztes zur Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes seien keine Besonderheiten ersichtlich, die auch im Rahmen der sog. Regelspanne der verwendeten Gebührenpositionen hätte ausreichend berücksichtigt werden können. Um nähere Schilderungen der zusätzlich erforderlichen, nicht gesondert berechenbaren Maßnahmen werde gebeten. Die entsprechenden Gebühren seien vorerst mit dem 2,3fachen Gebührensatz berücksichtigt worden.

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Gegen die Nichtanerkennung des 3,5fachen Gebührensatzes bei den am 25. Januar 2000 erbrachten zahnärztlichen Leistungen als beihilfefähig legte der Kläger am 20. November 2000 Widerspruch ein mit der Begründung, ein derartiger Aufwand wie von seinem Zahnarzt beschrieben rechtfertige auch nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts den 3,5fachen Gebührensatz. Hinzukomme in seinem Fall die auf Grund der kurzen verbleibenden retentiven Kronenanteile erschwerte Retentionsgewinnung. Auf ein Schreiben der OFD vom 24. November 2000 hin bat der Kläger um Erteilung eines klagefähigen Bescheides. Mit Bescheid vom 5. Oktober 2001 wies die OFD den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.

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Am 27. Oktober 2001 hat der Kläger Klage erhoben und eine schriftliche Stellungnahme seines Zahnarztes vom 5. November 2001 vorgelegt, in der es u.a. heisst:

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Die Versorgung mit Kronen habe im Fall des Klägers die letzte Möglichkeit dargestellt, drohenden Zahnverlust zu verhindern. Dies werde u.a. durch die Anzahl und das Ausmaß der notwendigen Aufbaufüllungen dokumentiert. Durch die Grenzen der kariösen Defekte sei es einerseits zu tief subgingivaler Präparation der Kronenränder (gekommen), wobei durch die zwangsläufig auftretende gingivale Blutung die Einsehbarkeit und Darstellung der Präparationsgrenzen erschwert worden sei, sowie die zur Abdrucknahme zwingend notwendige Blutstillung äußerst aufwendig gewesen. Andererseits habe die Ausdehnung der Vorschädigung teilweise bis in die absolute Nähe der Pulpa gereicht, wodurch ebenfalls eine besonders vorsichtige und schrittweise Kronenpräparation notwendig geworden sei. Erschwerend sei außerdem hinzugekommen, dass durch die kurzen verbleibenden Zahnstümpfe teilweise kaum noch retentive, supragingivale Kronenanteile vorhanden gewesen seien. Unter diesen Voraussetzungen sei es weiterhin erschwerend hinzugekommen, die bei Kläger vorhandenen Schraubenaufbauten in den Wurzeln der Zähne 21 und 25 mit benachbarten, kleinen Zahnstümpfen zu parallelisieren, um eine für die notwendige stabilisierende Verblockung gemeinsame Einschubrichtung zu erreichten, d.h. die divergierende Achsdehnung der vorhandenen Nachbarzähne und die starre, systembedingte Ausrichtung der schon länger vorhandenen extraharten Titanwurzelkanalschrauben hätten aufeinander abgestimmt werden müssen, auch durch Beschleifen des extraharten Ankerkopfes. Durch die notwendige Überkronung aller Oberkieferseitenzähne sei eine komplette Wiederherstellung der Stützzonen in korrekten Okklusions und Artikulationspositionen notwendig geworden. Wegen des im Unterkiefer vorhandenen ebenfalls keramisch voll ummantelten Zahnersatzes seien zeitaufwendige und äußerst präzise Gestaltungs und Einschleifmaßnahmen bei der Kauflächengestaltung notwendig gewesen, um kiefergelenkschädigende Parafunktionen auszuschließen und eine gleichmäßige Belastung bei jeder Unterkieferbewegung zu erreichen. Die direkte Nachbarschaft zu nicht zu überkronenden Frontzähnen mit ihren individuellen Form und Farbnuancen habe eine besonders schwierige und zeitfordernde Anpassung der sichtbaren Frontzahnkronen notwendig gemacht. Bedingt durch die ohnehin besonders lange Dauer der Vorbereitung, Präparation, Abdrucknahme, Bissnahme und Anfertigung der provisorischen Versorgung seien beim Kläger offensichtlich die Grenzen der psychischen Belastbarkeit überschritten gewesen. Auf dessen Wunsch sei die Behandlung mehrfach unterbrochen worden, um ihm eine dringend benötigte Erholungspause zu ermöglichen. Hierdurch sei zusätzlicher Zeitaufwand entstanden.

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Hierzu trägt der Kläger vor, aus dieser Begründung ergebe sich, dass in seinem Behandlungsfalle Besonderheiten vorgelegen hätten, die über die Mehrzahl aller Behandlungsfälle hinausgegangen sei. Diese außergewöhnlichen Besonderheiten seien nicht bereits als Umstand in der Leistungsbeschreibung der Nr. 221 GOZ berücksichtigt und könnten damit zulässig zur Begründung des 3,5fachen Gebührensatzes herangezogen werden. Dies könne durch sachverständiges Zeugnis des behandelnden Zahnarztes, Einholung eines Sachverständigengutachtens oder Einholung einer Stellungnahme der Zahnärztekammer Nordrhein bewiesen werden. Mit diesem in sachlicher Hinsicht überdurchschnittlichen Leistungsaufwand sei des Weiteren ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand verbunden gewesen. Das beklagte Land überspanne die Anforderungen, die an Begründung und Abrechenbarkeit des 3,5fachen Gebührensatzes zu stellen seien. Dem beklagten Land könne auch dahin nicht gefolgt werden, dass für jede einzelne Krone eine gesonderte ausführliche Begründung verlangt werden könne. Die Begründung sei keineswegs undifferenziert; sie führe ohnehin einzelne Zahnregionen auf (21 und 25).

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter entsprechend teilweiser Aufhebung des Bescheides der OFD vom 3. Februar 2000 und deren Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2001 zu verpflichten, ihm auf seinen Antrag vom 26. Januar 2000 eine weitere Beihilfe in Höhe von 438,69 Euro zu gewähren.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den von der OFD vorgelegten Verwaltungsvorgang Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist nicht begründet.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den sich aus der Rechnung des Zahnarztes H (X) vom 25. Januar 2000 ergebenden Aufwendungen.

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Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 Beihilfenverordnung (BVO) sind in Krankheitsfällen beihilfefähig die zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die Gebührenordnung für Zahnärzte als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht. Soweit dem Zahnarzt nach ein Honoraranspruch in der geltend gemachten Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen des Beihilfeberechtigten im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränkten die Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schlössen sie gar gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.

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Zu letzterem Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 28. April 1988 2 C 58.85 , Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1.

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Die Angemessenheit ist ferner in den Fällen zu bejahen, in denen die Berechnung zahnärztlicher Leistungen auf einer zweifelhaften Auslegung der Gebührenordnung beruht, wenn der vom Zahnarzt in Rechnung gestellte Betrag einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.

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BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 2 C 25.92 , ZBR 1994 S. 228 f.

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Die angefochtenen Bescheide des beklagten Landes sind insoweit nicht zu beanstanden, als das beklagte Land die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen des Klägers verneint hat, die auf eine Überschreitung des Schwellenwertes bei den zahnärztlichen Leistungen entfallen.

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Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren für eine zahnärztliche Leistung in der Regel nach dem einfachen bis 2,3fachen des im zugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Eine Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 bis zum Höchstwert des 3,5fachen Satzes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) die Überschreitung rechtfertigen. Um dies im Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachten Leistungen über dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen haben (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungsstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.

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In diesem Zusammenhang hat das Bundesverwaltungsgericht,

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Urteil vom 17. Februar 1994 2 C 10.92 , BVerwGE 95 S. 117 (121 ff.),

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dessen zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergangenen Ausführungen für die insoweit sachgleichen Regelungen der Gebührenordnung für Zahnärzte gleichermaßen gelten, zu der weithin verbreiteten Auffassung, für durchschnittliche, normale Leistungen gelte bereits der 2,3fache Gebührensatz, sodass bereits jede als überdurchschnittlich zu bewertende Tätigkeit den Ansatz eines höheren Steigerungsfaktors rechtfertige, unter anderem Folgendes ausgeführt:

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Die Annahme von "Besonderheiten” der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung, hier die ambulante Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel” einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart hier auf die ambulante Durchführung der Operation abschließend dargelegt.

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Bei dieser Auffassung geht der Senat mit dem Berufungsgericht davon aus, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt ist und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen (vgl. dazu den Bericht der Bundesregierung an den Bundesrat über Erfahrungen mit der GOÄ vom 23. Dezember 1985, Bundesratsdrucksache 625/85, Seite 17 f.), ändert dies nichts an der Rechtslage, insbesondere nicht daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwendigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten ist (vgl. neben dem genannten Bericht der Bundesregierung insbesondere Urteil des VG Gelsenkirchen vom 23. Juni 1989 3 K 1621/88 , NWVBl. 1990, 68 m.w.N.).

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Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen,

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Urteil vom 9. November 1993 6 A 511/92 ,

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hat hierzu weiter ausgeführt, dass es für die erforderliche Begründung und weitere Erläuterung notwendig, aber ausreichend sei, dass der Arzt die erforderlichen Besonderheiten der Bemessungskriterien im Einzelfall so darlege, dass sie dem Patienten nachvollziehbar seien. Dementsprechend müsse die von dem Arzt zu erstellende Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern. Auszugehen sei davon, dass der Verordnungsgeber mit dem jeweiligen Gebührentatbestand Fälle erfasst habe, die unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung angemessen mit dem einfachen Gebührensatz entgolten seien (einfache Fälle). Der 3,5fache Gebührensatz gelte damit nur in Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellten. Ob im jeweiligen Fall außergewöhnliche Verhältnisse vorlagen und deshalb eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum Höchstsatz gerechtfertigt sei, zeige sich im Vergleich der Verhältnisse dieses Falles mit dem vom Gebührentatbestand ebenfalls erfassten einfachen Fall. Aus der Begründung des behandelnden Arztes müssten sich die für diesen Vergleich notwendigen Anhaltspunkte ergeben. So könnte der behandelnde Arzt darlegen, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt, und/oder inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung vom einfachen oder durchschnittlichen Behandlungsfall unterscheidet.

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Da ein Gebührensatz zwischen dem 2,3 und dem 3,5fachen, wie oben ausgeführt, nur in den Fällen gelten kann, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen, müssen sich diese aus der Begründung nachvollziehbar ergeben; die Begründung muss es demnach ermöglichen, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen und schwierigen) Fälle verglichen werden können, und muss weiter nachvollziehbar erkennen lassen, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält und inwieweit und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.

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Ebenso Verwaltungsgericht Düsseldorf, Urteile vom 24. Januar 1996 10 K 9290/93 , vom 11. November 1996 10 K 11766/94 und vom 25. Mai 1998 26 K 3113/97 .

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Die Begründung des behandelnden Zahnarztes in der Rechnung vom 25. Januar 2000 genügt diesen Anforderungen an eine Begründung der Überschreitung des Schwellenwertes nicht; seine weitere Stellungnahme vom 5. November 2001 enthält insoweit ebenfalls keine ausreichende Begründung. Auch aus dieser Begründung hinsichtlich der streitigen Überschreitungen des Steigerungsfaktors von 2,3 in der Rechnung ist nicht erkennbar, ob und inwieweit sich die Behandlung des Klägers - wobei insoweit auf die Behandlung jedes einzelnen Zahns abzustellen ist, weil die Schwellenwertüberschreitung nicht pauschal für eine Behandlung, sondern je einzeln nach der abgerechneten Gebührenziffer zu begründen ist - von dem einfachen, dem durchschnittlichen und dem schwierigen, aber noch von der Regelspanne umfassten Behandlungsfall unterschieden hätte. Es ergeben sich hieraus keine konkreten Anhaltspunkte oder gar Vergleichsbetrachtungen, die es ermöglichten, den vorliegenden Behandlungsfall als überdurchschnittlich schwierigen Fall einzustufen. Nicht erkennbar, inwieweit und in welchem Umfang sich die Behandlung des Patienten von einem normalen oder durchschnittlich schwierigen Behandlungsfall unterschieden hätte. Insoweit mangelt es an konkreten, nachvollziehbaren Angaben, die eine Abgrenzung zu dem durchschnittlich schwierigen und damit eine Zuordnung des konkreten Falles zu dem überdurchschnittlich schwierigen Behandlungsfall ermöglichten. Insbesondere mangelt es an jeglicher konkreten Zeitangabe, die eine solche Einstufung der Behandlung des Klägers als überdurchschnittlich schwierig belegen könnte. Pauschale Schwierigkeitseinstufungen genügen insoweit nicht. Dabei ist nicht auszuschließen, dass die eine oder andere abgerechnete Leistung die Schwellenwertüberschreitung gerechtfertigt hätte. Da sich die Begründung jedoch auf die Behandlung sämtlicher zehn Zähne bezieht und insoweit notwendigerweise von Zahn zu Zahn unterschiedliche Verhältnisse vorgelegen haben, trägt die Begründung keine der Schwellenwertüberschreitungen.

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Im Übrigen wird entsprechend § 117 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) auf die Ausführungen des beklagten Landes in seinem Schriftsatz vom 25. Januar 2002, denen das erkennende Gericht insbesondere zur Frage der beantragten Beweiserhebung folgt, Bezug genommen.

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Sonach war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO, § 708 Nr. 11, § 711 Zivilprozessordnung.