Sozialgericht Düsseldorf (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-11-20, Aktenzeichen S 4 (26) KR 36/03
ECLI:DE:SGD:2007:1120.S4.26KR36.03.00

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 30.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2003 verurteilt, den Kläger mit einer Ersatzprothese zu versorgen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

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Tatbestand:

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Streitig ist die Gewährung einer Ersatzprothese.

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Bei dem am 00.00.1963 geborenen Kläger besteht seit Geburt eine Beinverkürzung von jetzt ca. 30 Zentimeter. Der Kläger arbeitet als Gartenbauhelfer. Der bei der Beklagten versicherte Kläger wurde von dieser mit einer Prothese versorgt. Unter anderem wurden im Januar/Februar 2000 und September/Oktober 2001 Reparaturen an dieser Prothese vorgenommen. Die Kostenvoranschläge für diese Reparaturen beliefen sich auf 1.454 DM und 1.340 DM, wovon die Beklagte die Kosten zum Vertragspreis übernommen hatte.

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Im Oktober 2001 beantragte der Kläger unter Vorlage eines Attestes des behandelnden Orthopäden L die Versorgung mit einer Ersatzprothese, um längere Arbeitsunfähig-keit während der erforderlichen Prothesenausfütterung zu vermeiden. Der beigefügte Kostenvoranschlag des Sanitätshauses H & T1 GmbH belief sich auf 3.575,08 EUR. Mit Bescheid vom 30.11.2001 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine zweite Beinprothese ab. Nach dem Hilfsmittelkatalog sei eine Doppelversorgung mit Prothesen nicht zugelassen. Aus diesem Grund könnten die Kosten für die beantragte Prothese nicht übernommen werden.

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Den dagegen am 13.12.2001 erhobenen Widerspruch hat der Kläger damit begründet, dass er aufgrund seiner starken Arbeitsbelastung (14 Stunden pro Tag) die Beinprothese besonders beanspruche; alle zwei Monate sei daher eine Reparatur erforderlich. Die Dauer der Reparatur betrage 7 bis 10 Tage. Nach den Hilfsmittelrichtlinien könne eine Mehrfachausstattung dann erfolgen, wenn dies aufgrund besonderer Beanspruchung zweckmäßig und wirtschaftlich sei.

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Mit weiterem Bescheid vom 24.02.2003 hat die Beklagte den Antrag nochmals abgelehnt und diesmal eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 12.05.2003 als unbegründet zurück. Es bestünde kein Anspruch auf eine Mehrfachversorgung. Die Hilfs-mittelrichtlinien ließen Ausnahmen nur zu, wenn aus hygienischen Gründen die Prothese ständig oder häufig gewechselt werden müsste und wegen besonderer Beanspruchung die Zweitversorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sei. Die behauptete Arbeitsbelastung von 14 Stunden pro Tag sei nicht nachvollziehbar, da der Kläger nach Angabe des Arbeitgebers täglich 9 Stunden arbeite. Auch die behauptete Häufigkeit der Reparatur-notwendigkeit träfe nicht zu: Von Mai 1999 bis Mai 2003 seien lediglich drei Reparaturen vorgenommen worden. Des Weiteren dauere eine Reparatur in der Regel nur zwei Tage und nicht wie behauptet 10 Tage. Mit der Arbeit verbundene hygienische Gründe seien auszuschließen. Eine Doppelversorgung überschreite daher hier das Maß des Notwendigen.

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Dagegen hat der Kläger am 11.06.2003 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf erhoben. Er habe Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ersatzprothese. Er müsse diese Pro-these jeden Tag ca. 15 bis 16 Stunden tragen und drei Prothesenstrümpfe übereinander anziehen. Die Prothese sei dann durchgeschwitzt und am nächsten Morgen noch nicht trocken. Bei Reparaturen dauere es bis zu vier Wochen bis die Beklagte die Genehmigung erteilt hätte. Eine Ausfütterung der Prothese sei eigentlich alle zwei Monate erforderlich; er sehe aber davon ab, diese Reparatur durchführen zu lassen, um nicht seinen Arbeitsplatz zu gefährden.

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Die am 24.06.2003 genehmigte Neuprothese sei Ersatz für die durch Arbeitsunfall unbrauchbar gewordene alte Erstprothese. Ohne Prothese könne er sich nicht fort-bewegen. Mit Krücken oder sonstigen Hilfsmittel käme er nicht zurecht. Er sei schon einmal in der Wohnung ausgerutscht und hingefallen.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2003 zu verurteilen, ihn mit einer Ersatz- prothese zu versorgen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Ein Ausnahmefall für die Versorgung mit einer Ersatzprothese sei hier nicht gegeben. Die Ausfallzeiten könnten so gering gehalten werden, dass sich für den Kläger keine unzumut-baren Wartezeiten ergäben. Auch die Notwendigkeit regelmäßiger Neuausfütterungen alle zwei Monate sei nicht erforderlich. Es seien höchstens zwei Prothesenstrümpfe erforderlich, so dass der Stumpf nicht so durchschwitze wie es der Kläger angebe. Die Reparatur würde in der Regel in zwei bis drei Tagen durchgeführt. Während des Genehmigungsverfahrens könne die reparaturbedürftige Prothese jedoch weiter getragen werden. Seit Mai 1999 seien lediglich vier Prothesenausfütterungen beantragt worden.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Auskünften. Der Arbeitgeber, die Firma T2 gab mit Schreiben vom 08.12.2003 an, dass dort keine Arbeits- unfähigkeitszeiten oder Urlaubstage wegen Prothesenwechsels bekannt sind.

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Der Kläger hat daraufhin vorgetragen, er hätte die Ausfütterungen immer im Urlaub machen lassen, wovon der Arbeitgeber jedoch keine Kenntnis hätte. Das Sanitätshaus H & T1 teilte am 22.10.2003 unter anderem mit: Eine Prothesenausfütterung sei ca. alle drei Monate notwendig, da der Kläger stark transpiriere. Das Leder werde durch Schweißbildung stark belastet und müsse daher öfter erneuert werden. Wenn die Prothesenfütterung nicht regelmäßig erfolge, dringe der Schweiß in den Lederschaft ein, dieser müsse dann mit erheblichem Kostenaufwand erneuert werden. Eine Prothesen-fütterung könne innerhalb von zwei Tagen (Prothesenschaft ca. 14 Tagen) erneuert werden. Diese Zeitspannen würden sich verlängern, weil an der Prothese nicht ununter- brochen gearbeitet werden könne und Anprobetermine abgestimmt werden müssten. Der Kläger trage am Anfang zwei Strümpfe, nach einer Tragezeit von zwei bis vier Wochen werde das Leder geschmeidiger und weite sich, so dass er drei Strümpfe tragen müsse, die er aufgrund seiner vermehrten Schweißbildung zweimal täglich wechseln müsse.

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Mit Schreiben vom 02.10.2007 hat das Sanitätshaus H & T1 ergänzend zur Reparaturhäufigkeit und Dauer Stellung genommen. Reparaturen bzw. Neuanfertigungen hätten in dem Zeitraum von September 1999 bis August 2007 insgesamt 17 mal statt- gefunden (zwei Neuanfertigungen und 15 Reparaturen). Dabei entfallen auf die Jahre 1999 bis 2002 jeweils ein Termin, im Jahr 2003 zwei Termine, im Jahr 2004 vier Termine, im Jahr 2005 zwei Termine, im Jahr 2006 drei Termine und im Jahr 2007 zwei Termine. Pro Reparatur hätte die Prothese ca. 14 Kalendertage, insgesamt 150 bis 200 Kalender-tage nicht zur Verfügung gestanden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist zulässig und begründet.

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Der Kläger ist gemäß § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da die Beklagte zu Unrecht die Versorgung mit einer Ersatzprothese abgelehnt hat. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit einer Zweitprothese.

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Nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 und 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzu-beugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Es bedarf hier keiner weiteren Erörterung, dass der Kläger aufgrund der Beinverkürzung von 30 Zentimetern auf die Benutzung einer Beinprothese ange-wiesen ist. Dies ist auch zwischen den Beteiligten unstreitig.

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Streitig ist lediglich die Frage, ob der Kläger Anspruch auf eine Ersatzprothese und somit auf eine Mehrfachversorgung hat. Nach Abschnitt III. Nr. 21 der für den Leistungs- anspruch des Versicherten im Einzelfall nach § 91 Abs. 9 SGB V verbindlichen Hilfsmittel-richtlinien in der Fassung vom 17.06.1992, zuletzt geändert am 19.10.2004 kann nämlich eine Mehrfachversorgung mit Hilfsmitteln nur dann verordnet werden, wenn dies aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist (A. II. b. 21 der Hilfsmittelrichtlinien).

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Eine Versorgung aus hygienischen Gründen scheidet hier aus und wird auch nicht geltend gemacht.

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Die Frage, ob ein Anspruch auf Mehrfachversorgung besteht, hängt daher davon ab, ob eine besondere Beanspruchung vorliegt und ob die Versorgung wirtschaftlich oder unwirtschaftlich ist. Das Sanitätshaus H & T1 hat hier dargelegt, dass dem Kläger in dem Zeitraum von September 1999 bis August 2007 aufgrund von Reparaturen die Prothese an ca. 150 bis 200 Kalendertagen nicht zur Verfügung gestanden hat. Das entspricht einem Durchschnitt von 18 bis 25 Kalendertagen pro Jahr. Diese Angaben beziehen sich auf die tatsächlich durchgeführten Reparaturen. Darüber hinaus hat das Sanitätshaus vorgetragen, dass die Prothesenfütterung aufgrund der Besonderheiten des vorliegenden Falls alle drei Monate erforderlich wäre, da der Kläger stark transpiriere, und das Leder durch die Schweißbildung stark belastet würde und daher öfter erneuert werden müsste. Erfolge dies nicht, dringe der Schweiß in den Lederschaft ein und müsse dieser mit erheblichen Kostenaufwand erneuert werden. Der Kläger hat, um seinen Arbeitsplatz nicht zu gefährden, Prothesenfütterungen in dem eigentlich erforderlichen zeitlichen Rhythmus bei weitem nicht durchführen lassen. Bei der Beurteilung der Frage der Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit einer Ersatzprothese müssten die Kosten und Ausfallzeiten für eine Prothesenfütterung im Rhythmus von drei Monaten hier zusätzlich berücksichtigt werden. Die Darlegungen des Sanitätshauses H & T1 sind auch plausibel, da die Versorgung mit der Prothese hier nicht der Versorgung eines Amputationsstumpfes, sondern eines verkürzten Beines dient. Das heißt die Prothese wird durch den Kontakt mit dem vorhandenen Fuß einer vermehrten Schweißausbildung ausgesetzt. Es liegen hiermit somit untypische Verhältnisse vor, die zu einer besonderen Beanspruchung führen und die mit einer Prothese zur Versorgung eines Amputationsstumpfes nicht verglichen werden können. Das Sanitätshaus hat auch bestätigt, dass nach einer Tragezeit von zwei bis vier Wochen der Kläger gezwungen ist, drei Prothesenstrümpfe übereinander zu tragen. Der Kläger hat auch glaubhaft dargelegt, dass er während der Reparaturzeiten mit Krücken nicht zurecht kommt. Es leuchtet auch ohne weiteres ein, dass er den Beruf des Garten-bauhelfers mit Krücken nicht ausführen kann. Geht man davon aus, dass nach den Angaben des Sanitätshauses H & T1 dem Kläger durchschnittlich pro Jahr die Prothese für 18 bis 25 Kalendertage nicht zur Verfügung steht, und das darüber hinaus weitere Zeiten zur eigentlichen notwendigen Ausfütterung der Prothese notwendig wären, so ist das Maß des Zumutbaren hier bei weitem überschritten. Es kann dem Kläger nicht zugemutet werden, aufgrund von Arbeitsunfähigkeitszeiten seinen Arbeitsplatz zu gefährden, oder hierfür den Jahresurlaub in Anspruch zu nehmen. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass auch während des Urlaubs eine Versorgung der Grundbedürfnisse, hier der Mobilität, gewährleistet sein muss. Da der Kläger nach seinen Angaben mit Krücken auch in seiner Wohnung nicht zurecht kommt, ist der Anspruch auf Versorgung mit mit Hilfsmitteln zur Erfüllung des Grundbedürfnisses auf Mobilität im Zeit-raum von 18 bis 25 Kalendertagen pro Jahr nicht erfüllt. Dies rechtfertigt hier ausnahms-weise die Versorgung mit einer Ersatzprothese.

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Der Klage war daher stattzugeben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.