Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-02-24, Aktenzeichen L 1 KR 13/04
ECLI:DE:LSGRLP:2005:0224.L1KR13.04.0A

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20.01.2004 - S 6 KR 76/02 - wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten der Behandlung eines Prostatakarzinoms mit einer interstitiellen Brachytherapie mit Permanent-Seeds zu erstatten hat.

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Bei dem 1946 geborenen und bei der Beklagten versicherten Kläger wurde stanzbioptisch ein Prostatakarzinom festgestellt. Er beantragte mit einem am 17.01.2002 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben seiner zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Urologen Dres. N/D die Übernahme der Kosten einer permanenten Brachytherapie. Bei dieser Methode werden radioaktive Jod-Seeds in die Prostata implantiert, die lebenslang im Körper verbleiben. Die Beklagte lehnte den Antrag durch Bescheid vom 25.01.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.04.2002 ab, da es sich um eine Behandlungsmethode handele, die nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sei.

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Der Kläger hat sich dieser Therapie im Mai 2002 unterzogen bei Gesamtkosten der Behandlungen im Zeitraum vom 10.01.2002 bis 14.06.2002 in Höhe von 9064,94 Euro. Für die Behandlung am 10.01.2002 wurden ihm von den Dres. N/D Kosten in Höhe von 183,59 Euro in Rechnung gestellt.

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Das Sozialgericht Mainz (SG) hat die Klage mit Urteil vom 20.01.2004 abgewiesen. Die permanente Brachytherapie sei zwar unter der Nr. 2046 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) genannt, allerdings könne diese Leistung durch die dort ausgewiesenen 2200 Punkte nicht annähernd abgedeckt werden. Insofern handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für welche eine Anerkennung des Bundesausschusses noch nicht vorliege.

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Gegen das ihm am 22.01.2004 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29.01.2004 Berufung eingelegt.

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Er trägt vor, dass ein Systemmangel darin zu sehen sei, dass das gesetzliche System die Kosten der im EBM-Ä erfassten Therapie nicht abdecke und dem medizinischen Fortschritt nicht gerecht werde. Außerdem habe sich die Methode beim Prostatakarzinom bewährt und sei seit 01.01.2004 im stationären Bereich abrechenbar.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20.01.2004 – S 6 KR 76/02 – sowie den Bescheid der Beklagten vom 25.01.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.04.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten der interstitiellen Brachytherapie in Höhe von 9064,94 Euro zu erstatten,

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hilfsweise,

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die Revision zuzulassen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie macht geltend, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen am 24.04.2003 einen Antrag zur Überprüfung der interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom beim Gemeinsamen Bundesausschuss eingereicht hätten. Bisher sei lediglich die zeitlich begrenzte Therapie im ambulanten Bereich eine Vertragsleistung.

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Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht entschieden, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben ist. Der Senat sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>).

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Ergänzend weist der Senat auf Folgendes hin:

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Der Anspruch auf Erstattung der vor Eingang des Kostenübernahmeantrages bei der Beklagten am 17.01.2002 angefallenen Kosten in Höhe von 183,59 Euro (Behandlung am 10.01.2002) scheitert bereits daran, dass der gesetzlich vorgesehene Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist. Ein auf die unrechtmäßige Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) regelmäßig aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten (BSG, Urteil vom 20.05.2003 – B 1 KR 9/03 R –, SozR 4-2500 § 13 Nr. 1). Diese Voraussetzungen liegen hier vor, da am 10.01.2002 eine ärztliche Untersuchung durch Dres. N/D im Hinblick auf die beabsichtigte Therapie durchgeführt worden ist, die Beklagte jedoch erst am 17.01.2002 mit dem Kostenübernahmebegehren des Klägers erstmals befasst worden ist.

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Im Übrigen scheitert das Klagebegehren daran, dass die Behandlungsmethode nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung ist, welche zu Lasten der Krankenkasse beansprucht werden kann. Die interstitielle Brachytherapie mittels Permanent-Seeds stellte im hier maßgebenden Zeitpunkt der Behandlung des Klägers im Mai 2002 eine neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V dar. Nach dem Normzweck muss danach unterschieden werden, ob eine Methode schon bisher zur vertragsärztlichen Versorgung gehört hat. Der Bundesausschuss soll darüber wachen, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf unwirksame oder unwirtschaftliche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ausgedehnt wird. Die Notwendigkeit der Qualitätssicherung kann sich dabei nicht nur aus der neuartigen, bisher nicht erprobten Wirkungsweise einer Behandlung, sondern auch aus der Komplexität des technischen Ablaufs oder aus dem Vorliegen unbekannter, bisher nicht ausreichend erforschter Risiken ergeben (BSG, Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 22/00 R –, SozR 3-2500 § 27 a Nr. 2). Als noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehörig und damit "neu" im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V sieht der Bundesausschuss gemäß § 2 Abs. 1 der Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) solche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sind oder die als ärztliche Leistungen im EBM aufgeführt sind, deren Indikation aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben. Die EBM-Ä-Ziffer 7046 erfasst zwar die interstitielle Brachytherapie, allerdings nicht die beim Kläger angewandte Brachytherapie mit Permanent-Seeds. Bereits die behandelnden Ärzte des Klägers Dres. N/D haben in ihrem Antragsschreiben ausgeführt, dass es sich um eine neue Form der Behandlung des Prostatakarzinoms handele, die sich in den letzten Jahren in den USA als Standardverfahren etabliert habe. Im Jahr 1996 habe die Zahl der Behandlungen in den USA lediglich 2000 betragen. Übereinstimmend hierzu haben die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) dargelegt, dass relevante Daten für eine Abschätzung der Langzeitprognose erst in den Jahren 1997 bis 2001 publiziert worden sind und dass erst hierdurch die Grundlage für den breiten klinischen Einsatz der Brachytherapie des Prostatakarzinoms in Deutschland geschaffen worden ist (Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Onkologie vom 20./21.03.2002 beim MDK Niedersachsen; Grundsatzstellungnahme des MDK Berlin-Brandenburg vom Dezember 2000). Der Senat ist aufgrund dieser ärztlichen Angaben der Überzeugung, dass die interstitielle Brachytherapie wie sie in der EBM-Ä-Ziffer 7046 genannt ist, in den letzten Jahren eine Erweiterung auf die Verwendung von Permanent-Seeds erfahren hat und ursprünglich vom Bewertungsausschuss auf eine temporäre Therapie begrenzt worden war. Damit ist auch erklärbar, dass die hohen Kosten der Radionuklidimplantate von der Punktzahl von 2200 nicht abgedeckt werden können (Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 10.07.2001) und dass nach den allgemeinen Bestimmungen A.I.Teil A. 2. 5. Spiegelstrich des EBM-Ä Kosten von Radionukliden nicht gesondert abgerechnet werden dürfen.

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Da zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers eine Anerkennung dieser neuen Behandlungsmethode noch nicht vorlag, ist eine Leistungspflicht der Beklagten nach § 135 Abs. 1 SGB V ausgeschlossen. Hinweise für einen Systemmangel dergestalt, dass ein Anerkennungsverfahren trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht rechtzeitig eingeleitet worden wäre, sind für den Senat nicht erkennbar. Auch der zeitliche Ablauf des seit April 2003 laufenden Anerkennungsverfahrens vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss unterliegt keinen Bedenken. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen im November/Dezember 2004 den Auftrag erteilt, den Nutzen der interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom anhand des medizinischen Wissensstandes zu bewerten (www.Gesundheitswirtschaft.info/kontent/viu/319/117/, recherchiert am 01.02.2005).

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Die Berufung des Klägers ist nach alledem zurückzuweisen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

22

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) zugelassen.