Sozialgericht Stralsund (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-08-10, Aktenzeichen S 3 KR 181/11

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt an die Klägerin 2400,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Oktober 2011 zu zahlen.

2. Die Beklagte die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1

Streitig ist die Berechtigung der Beklagten, einen von der Klägerin bestrittenen Anspruch auf Rückzahlung einer bereits vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c des Fünften Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) mit anderen Forderungen der Klägerin zu verrechnen.

2

Die Beklagte hatte in acht Fällen auf die Rechnungen der Klägerin vom 17. Mai 2010 (Aufnahme-Nr. ), 25. November 2010 (Aufnahme-Nr. ), 7. Januar 2010 (Aufnahme-Nr.), 7. Januar 2010 (Aufnahme-Nr. ) und 7. Januar 2010 (Aufnahme-Nr. ), 7. Januar 2010 (Aufnahme-Nr. ), 3. September 2009 (Aufnahme-Nr. ) und 23. Februar 2010 (Aufnahme-Nr. ) an diese die jeweils dort in Rechnung gestellte Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V in Höhe von 300,00 € gezahlt.

3

Während die Beklagte zunächst in allen Fällen unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22. Juni 2010 (Az.: B 1 KR 1/10 R) ein Fehlverhalten der Klägerin geltend gemacht hatte, welches zu einer nutzlosen MDK-Prüfung und zu einem Entfallen ihrer Zahlungsverpflichtung geführt habe, widersprach die Klägerin unter Hinweis auf die vorbehaltlose Zahlung sowie darauf, dass kein Fall der Fehlkodierung vorgelegen habe, einer ggf. angedachten Verrechnung. Nachdem die Beklagte in allen Fällen erfolglos um eine Gutschrift der bereits gezahlten Rechnung gebeten hatte, nahm sie unter dem 7. Oktober 2010 (Aufnahme-Nr. ) sowie in den übrigen vorgenannten Fällen am 19. Januar 2011 jeweils eine Verrechnung mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin vor.

4

Mit der am 17. Oktober 2011 eingegangenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Rückzahlung der zu Unrecht verrechneten Aufwandspauschalen geltend. Die Beklagte sei auf Grund der von ihr angeführten Rechtsprechung des BSG nicht berechtigt, die von ihr bereits vorbehaltlos gezahlten Rechnungen wieder zurückzubuchen. Die Verrechnung sei unzulässig. Sie sei weder durch Landesverträge, geschlossen auf der Basis von § 112 SGB V, noch durch andere Rechtsnormen begründet. Eine vorbehaltlos gezahlte Rechnung sei gemäß § 69 Abs. 5 SGB V i.V.m. §§ 814 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) nicht zurückforderbar. Die Rechtsvorschriften des § 275 Abs. 1c SGB V sei der Beklagten bekannt gewesen. Eine Rechtsprechung würde an dieser Rechtslage nichts ändern. Wenn die Beklagte nach der Rechtsprechung des BSG nunmehr eine andere Rechtsauffassung vertreten würde, würde sie das nicht berechtigten, bereits gezahlte Forderungen ohne Rechtsgrund zu verrechnen. Letztlich habe sich die Beklagte nicht über das Bestehen der Verpflichtung geirrt. Weiterhin macht sie geltend, dass eine Rückforderung aufgrund der nunmehr ergangenen BSG-Rechtsprechung nicht den zwischen den Parteien herrschenden Grundsätzen der Zusammenarbeit im Massengeschäft entsprechen würde. Im Anschluss an entsprechende Hinweise des Gerichts sei die Rechtmäßigkeit der streitigen Verrechnung unter dem Aspekt einer Verwirkung bzw. mit dem das Vertragsverhältnis der Beteiligten prägenden Grundsatz von Treu und Glauben zu prüfen. Unabhängig davon sei das rechtliche Begehren auch nicht sachlich gestützt. Die BSG-Rechtsprechung sei auf einen bestimmten Einzelfall fokussiert. Die amtlichen Ausführungen des Gesetzgebers würden darüber hinaus eine andere Sprache sprechen.

5

Die Klägerin beantragt,

6

die Beklagte zu verurteilen, an sie 2400,00 € für die Kosten der Krankenhausaufenthalt der Beizuladenden nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,

8

die Klage abzuweisen.

9

In sämtlichen Fällen sei eine Zahlung der Aufwandspauschale vor Veröffentlichung der Gründe der Entscheidung des BSG in dem Verfahren B 1 KR 1/10 R erfolgt. Die Befugnis zur Verrechnung beruhe auf § 812 BGB. Sie meint, es sei unstreitig, dass die Klägerin zunächst einen Vermögensvorteil auf ihre Kosten erlangt habe. Nach der vorgenannten Entscheidung des BSG würde feststehen, dass die Leistung ohne rechtlichen Grund geleistet worden sei. In jedem Einzelfalle habe ein Fehlverhalten der Klägerin zu einer nutzlosen bzw. vermeidbaren Prüfung des MDK geführt. In diesem Falle könne § 275 Abs. 1c SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den Krankenkassen zur Wahrung dieses Gebots gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale auslösen. Sie habe erst nach der Entscheidung des BSG davon Kenntnis gehabt, dass der Klägerin ein Anspruch auf die Vergütung der Aufwandspauschale in den streitigen Fällen nicht zugestanden habe. Der von der Klägerin geltend gemachte Ausschlussgrund des § 814 BGB würde daher hier nicht vorliegen. Die Klägerin könne deshalb auch nicht mit dem mangelnden Vorbehalt bei Zahlung argumentieren. Soweit das Gericht darauf hingewiesen habe, dass die Rechtmäßigkeit der streitigen Verrechnung auch unter dem Aspekt einer Verwirkung bzw. mit der Vereinbarkeit mit dem das Vertragsverhältnis der Beteiligten prägenden Grundsatz von Treu und Glauben zu prüfen sei, sei zu berücksichtigen, dass es bei der jeweiligen Rückforderung durch sie lediglich um die in § 275 Abs. 1c SGB V normierte und die Krankenkassen einseitig belastende Aufwandspauschale gehen würde, und die eigentliche und an die konkrete Leistungserbringung gekoppelte Vergütungsforderung insoweit nicht tangiert sei. Gerade auch vor diesem Hintergrund würde es abwegig erscheinen, der Klägerin ein schutzwürdiges Vertrauen in Bezug auf diese Zahlungen zuzusprechen. Insofern würde aus ihrer Sicht nichts dagegen sprechen, die ihr zustehenden – und durch die Rechtsprechung des BSG bestätigten – Rückforderungsansprüche innerhalb der regelmäßigen Verjährungsfrist von vier Jahren geltend zu machen und durchzusetzen. Raum für eine auf § 242 BGB gestützte „Verwirkung“ dieser Rückforderungsansprüche würde nicht bestehen. Es würde insoweit am Umstands-, insbesondere aber auch am erforderlichen Zeitmoment fehlen.

10

Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

11

Die zulässige Klage ist begründet.

1.

12

Die Kammer war aufgrund des mit Schriftsatz vom 1. März 2012 erklärten Einverständnisses der Klägerin und des mit Schriftsatz vom 21. März 2012 erklärten Einverständnisses der Beklagten gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) berechtigt, über die Klage durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden.

2.

13

Die hier im vorliegenden sog. Gleichordnungsverhältnis statthafte, konkret bezifferte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die (Rück-)Zahlung der der am 7. Oktober 2010 bzw. am 19. Januar 2011 mit anderen unstreitigen Forderung der Klägerin erfolgten Verrechnung der streitigen – bereits gezahlten - Aufwandspauschalen, weil die zu den jeweiligen Zeitpunkten erklärte Aufrechnung nicht rechtswirksam war.

14

Anspruchsgrundlage ist hier ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses, welches hier vorliegt, Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. insoweit z.B. BSG, Urteil vom 22. Juli 2004 – Az.: B 3 KR 21/03 R = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2 - Rn. 15 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt, denn die Beklagte hat aufgrund der von ihr am 7. Oktober 2010 bzw. 19. Januar 2011 vollzogenen Verrechnung im Wege einer sog. Eingriffskondiktion entgegen dem ausdrücklich von der Klägerin erklärten Willen zu Unrecht die teilweise Befreiung von einem der Klägerin unstreitig zustehenden Vergütungsanspruch erlangt.

15

Die Rechtmäßigkeit der streitigen Aufrechnungen ist hier an § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 387 BGB zu messen. Das Sozialgesetzbuch enthält zwar keine allgemeine Regelung der Aufrechnung, denn § 51 des 1. Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil (SGB I) betrifft nur Möglichkeiten der Aufrechnung eines Leistungsträgers gegen Ansprüche auf Geldleistungen im Sinne von §§ 11, 18 - 29 SGB I, deren tatbestandliche Voraussetzungen hier nicht erfüllt sind. Nach der Rechtsprechung des BSG besteht jedoch trotz Fehlens der Voraussetzungen des § 51 SGB I grundsätzlich auch die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten (BSG Urteil vom 22. Juli 2004 – Az.: B 3 KR 21/03 R = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2 - Rn. 14 m.w.N., zitiert nach juris).

16

Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Die Beklagte beruft sich hier ihrerseits zur Begründung zu Unrecht auf das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs. Zwar können danach Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden (BSG, Urteil vom 22. Juli 2004, a.a.O., Rn. 15 m.w.N.). In den vorliegenden Fällen ist aber bereits zweifelhaft, ob hier die Voraussetzungen des vom BSG in dem Urteil vom 22. Juni 2010 (Az.: B 1 KR 1/10 R) ausnahmsweise angenommenen Entfallens der Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich vorgelegen haben. Nach diesem Urteil scheidet ein Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale jedenfalls dann aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG, a.a.O. = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 - Leitsatz 2 und Rn. 18 ff). Denn von der Klägerin wird in jedem Einzelfall bestritten, dass die von der Beklagten auf der sog. dritten Ebene (ausführlich zu den drei Ebenen der Prüfungen der Krankenhausrechnungen durch die Krankenkassen zuletzt BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 14/11 R – Rn. 18 ff m.w.N., zitiert nach juris) eingeleiteten Einzelfallprüfungen, welche jeweils zu einem Aufwand des Krankenhauses geführt haben (vgl. zu diesem Erfordernis zuletzt BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 12/11 R - Rn. 14 m.w.N., zitiert nach juris), nachweislich auf einem Fehlverhalten bzw. Fehlkodierung beruhen. Dies setzt nämlich voraus, dass positiv feststeht, dass das Krankenhaus tatsächlich eine von ihm zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hat (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 26).

17

Ob die vorgenannten Voraussetzungen hier tatsächlich erfüllt waren, d.h. die Beklagte zu Unrecht die von der Klägerin jeweils in Rechnung gestellte Aufwandspauschale gezahlt hat, brauchte von der Kammer jedoch mangels Entscheidungserheblichkeit nicht abschließend aufgeklärt werden, weil die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung nach Auffassung der Kammer nicht mit dem das Vertragsverhältnis der Beteiligten prägenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 242 BGB) vereinbar ist.

18

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu die Nachweise in der Anmerkung von Freudenberg zu dem Urteil des BSG vom 17. Dezember 2009 – Az.: B 3 KR 12/08 R - in jurisPR-SozR 1/2011, Anm. 5 C.) verpflichten nämlich die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben und kann diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen (vgl. das bereits vorher zitierte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 20 sowie BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – Az.: B 3 KR 12/08 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 - Rn. 12 ff m.w.N. zu einem möglichen Ausschluss einer nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der Krankenkasse sowie BSG, Urteil vom 8. September 2009 – Az.: B 1 KR 8/09 R = SozR 4-2500 § 69 Nr. 7 - Rn. 24 zur betragsmäßigen Begrenzung von Ansprüche einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung; vgl. auch das bereits zitierte Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R – Rn. 28 zu den unter dem Stichwort - Prinzip der Waffengleichheit – bestehenden zeitlichen Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen, Urteile jeweils zitiert nach juris).

19

Unter Anknüpfung an die vom 3. Senat des BSG in dem vorgenannten Urteil vom 17. Dezember 2009 angestellten Erwägungen, nach denen eine nachträgliche Korrektur der Schlussrechnung durch das Krankenhaus nach Ablauf einer Frist von sechs Wochen nach Treu und Glauben nur dann in Betracht kommt, wenn die Nachforderung mindestens über der zu zahlenden Aufwandspauschale (hier 300,00 €) liegt, teilt die Kammer die Auffassung der Klägerin, dass nach einer vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale eine Rückforderung derselben durch die Krankenkasse in der Regel nicht mit dem Grundsatz von Treu und Glauben vereinbar ist.

20

Hierfür spricht bereits die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Danach werde mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt", die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien (vgl. Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr. 185 <§ 275> zu Buchst a). Die Begründung bringt nach Auffassung des BSG in dem bereits angeführten Urteil vom 22. Juni 2010 zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führten, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen werde, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen könne (a.a.O., Rn. 26). Genau so ein „Stellvertreterstreit“ wird letztlich auch im vorliegenden Verfahren geführt; wobei in Abweichung zu dem vorgenannten Urteil des BSG derzeit gerade nicht positiv feststeht, dass das Krankenhaus eine von ihm zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hat, sodass zur Klärung dieser Voraussetzung unter Umständen mangels eigenem Sachverstand des Sozialgerichts im Rahmen einer Beweisaufnahme ein medizinisches Gutachten eingeholt werden müsste.

21

Zum anderen ist jedoch entscheidungserheblich zu berücksichtigen, dass die Zahlung einer Aufwandspauschale regelmäßig erst nach Abschluss des Einzelfallprüfverfahrens durch den MDK in Betracht kommt, weil erst zu diesem Zeitpunkt festgestellt werden kann, ob die Prüfung „nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages“ geführt hat. Mit der vorbehaltlosen Zahlung der Aufwandspauschale kann daher das Krankenhaus in der Regel darauf vertrauen, dass die Prüfung ihrer Leistungsabrechnung abgeschlossen ist.

3.

22

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Urteil ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG auch ohne ausdrückliche Zulassung des Sozialgerichts mit dem Rechtsmittel der Berufung anfechtbar.