Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-09-13, Aktenzeichen L 3 KA 90/05

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Hannover vom 8. Juni 2005 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht
erstattungsfähig.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 2.817,45 €
festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten um die Vergütung kieferorthopädischer Leistungen.

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Die Klägerin ist als Fachzahnärztin für Kieferorthopädie in H. (Kreis I.) niedergelassen. Sie war ursprünglich Inhaberin einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen kieferorthopädischen Versorgung von Primär- und Ersatzkassenpatienten. Mit Schreiben vom 31. März 2004 erklärte sie der Beigeladenen zu 1. gegenüber, sie gebe ihre Ermächtigung zum 30. Juni 2004 zurück. Zum selben Zeitpunkt verzichteten auch 40 weitere Fachzahnärzte für Kieferorthopädie bzw. kieferorthopädisch tätige Zahnärzte in Niedersachsen auf ihre Zulassung bzw. Ermächtigung; drei Kieferorthopäden hatten ihre Ermächtigung bereits zum 30. bzw. 31. März 2004 zurückgegeben. Zuvor war es zu Protesten von Kieferorthopäden im gesamten Bundesgebiet gekommen, die sich gegen den 2004 in Kraft tretenden neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) und gegen das GKV-Modernisierungsgesetz richteten; verglichen mit dem bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Bema-Z führt der neue Bema-Z zur Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen im Verhältnis zu den übrigen vertragszahnärztlichen Leistungen. Im Rahmen der hiermit verbundenen berufspolitischen Äußerungen war u.a. auch ein Wechsel vom Sachleistungs- zum Kostenerstattungsverfahren und ein gemeinsamer Ausstieg der Kieferorthopäden aus dem Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) diskutiert worden.

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Der Zulassungsausschuss Niedersachsen für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit stellte fest, dass die Ermächtigung der Klägerin zum 30. Juni 2004 beendet sei. Der Beigeladene zu 2. - vertreten durch das Niedersächsische Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit - stellte mit Bescheid vom 03. Juni 2004 gemäß § 72 a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) fest, dass die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Versorgung in den Planungsbereichen Landkreis J., Landkreis K. und Landkreis L. ab 01. Juli 2004 nicht mehr sichergestellt sei, weil dort jeweils mehr als 50 % der niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbringen, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung nach § 95 b Abs. 1 SGB V verzichtet hätten. Unter den insgesamt 44 niedersächsischen Zahnärzten, denen in der Bescheidbegründung die Teilnahme an einem abgestimmten Verhalten vorgeworfen wurde, befand sich auch die Klägerin.

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Unter dem 30. August 2004 unterzeichneten die Klägerin und der Vater der bei der Beklagten versicherten und bisher von der Klägerin nicht behandelten Beigeladenen zu 3. - geboren am 22. Dezember 1991 - eine „kieferorthopädische Behandlungsplanung mit Kostenaufstellung“. Diese stellte einen Behandlungsbedarf nach der Indikationsgruppe (KIG) U 4 fest und sah kieferorthopädische Maßnahmen im Ober- und Unterkiefer unter Verwendung von Multiband, Headgear und Retentionsgeräten vor. Die voraussichtlichen Gesamtkosten der auf drei Jahre angelegten Behandlung wurden ursprünglich mit 2.884,69 € beziffert, wobei die Klägerin die Höhe der entsprechenden Vergütungsansätze nach dem aktuellen Bema-Z zugrunde gelegt hatte. Später unterschrieben die Klägerin und der Vater der Beigeladenen zu 3. eine geänderte Kostenaufstellung (ebenfalls unter dem 30. August 2004), die von dem 1,0-fachen Steigerungsfaktor der Sätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ausging und Gesamtkosten von 2.341,37 € auswies. Den Kostenaufstellungen war u. a. der Zusatz beigefügt, dass für die Leistungspositionen 603-608 Teilhonorarzahlungen vereinbart würden, die anteilmäßig auf 12 Quartale aufgeteilt würden. Daneben wurde am 04. Juli 2005 eine „Vereinbarung über außervertragliche Leistungen“ abgeschlossen, die eine „hochwertige, programmierte Multibandapparatur“, Versiegelung des Bracket-Umfeldes und „professionelle Zahnreinigung“ zum Gesamtpreis von 210,-- € vorsah.

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Den ursprünglichen Behandlungsplan lehnte die Beklagte der Beigeladenen zu 3. gegenüber mit Schreiben vom 07. September 2004 ab, weil die Klägerin aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei und eine vertragliche kieferorthopädische Behandlung bei ihr nicht mehr möglich sei; dem Schreiben fügte sie eine Liste mit 8 Vertragsbehandlern bei, die in der Nähe der Beigeladenen zu 3. praktizierten. Auch den Antrag der Beigeladenen zu 3. vom 28. September 2004, den Behandlungsplan mit geänderter Kostenaufstellung zu genehmigen, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 05. Oktober 2004 ab, weil die als Behandlerin vorgesehene Klägerin ihre Zulassung mit Wirkung zum 01. Juli 2004 abgegeben habe. Lediglich in den Fällen, in denen kieferorthopädische Behandlungen bereits vor diesem Zeitpunkt begonnen hätten, könne die Klägerin mit der Kasse direkt abrechnen; ein solcher Altfall liege hier aber nicht vor. Im Übrigen verwies die Beklagte darauf, dass zumindest drei namentlich genannte zugelassene Kieferorthopäden die geplante Behandlung zeitnah erbringen könnten, die weniger als 50 km vom Wohnort der Klägerin praktizierten; damit seien die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht erfüllt.

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Hiergegen legte die Beigeladene zu 3. am 13. Oktober 2004 Widerspruch ein, der bis zur gerichtlichen Klärung der Behandlungsberechtigung der Klägerin ruhen solle und über den bisher nicht entschieden ist.

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Am 28. September 2004 begann die Klägerin mit der vorgesehen Behandlung durch Maßnahmen zur Kieferumformung bzw. Regelbisseinstellung und die Eingliederung von Bracket, Band und ungeteiltem Bogen.

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Während sie der Beigeladenen zu 3. gegenüber keine Kosten geltend machte, stellte sie der Beklagten unter dem 30. September 2004 hierfür einen Betrag von 313,05 € in Rechnung. Angegeben wurden die GOZ-Positionen 203, 605, 608, 610, 612 und 615, die mit dem Steigerungsfaktor 1,0 angesetzt waren; außerdem wurde eine „VdAK, AEV Pauschale“ in Höhe von 2,56 € geltend gemacht. Nachdem die Beklagte die Rechnung mit dem Hinweis zurückgesandt hatte, es fehle das Datum zu jeder erbrachten Leistung, setzte die Klägerin ihr mit Mahnschreiben vom 18. November 2004 eine Zahlungsfrist bis zum 10. Dezember 2004, die ergebnislos verstrich.

9

Am 25. Februar 2005 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover mit dem Antrag erhoben, die Beklagte und 22 weitere Kassen zur Zahlung von insgesamt 46.059,67 € - nebst Zinsen - für kieferorthopädische Behandlungsleistungen in den Quartalen III und IV/2004 zu verurteilen; hierin eingeschlossen waren der genannte, die Beigeladene zu 3. betreffende Betrag und weitere 45,93 € für eine andere Versicherte der Beklagten. Außerdem hat die Klägerin die Feststellung beantragt, dass die Beklagten im Rahmen des § 95 b Abs. 3 SGB V zur Vergütung in Höhe des 1,0-fachen GOZ-Satzes solcher zahnärztlicher Leistungen verpflichtet sind, die die Klägerin an Patienten erbringt, die erst nach dem 30. Juni 2004 bei ihr mit einer kieferorthopädischen Behandlung begonnen haben. Das SG hat die Verfahren nach Krankenkassen getrennt; die Klägerin hat ihre gegen die Beklagte gerichtete Klage auf den Fall der Beigeladenen zu 3. beschränkt.

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Zur Begründung ihrer Klage hat sie sich auf § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V berufen, dessen Voraussetzungen vorlägen, weil das Niedersächsische Sozialministerium in seinem Bescheid vom 03. Juni 2004 festgestellt habe, dass sie in einem mit anderen Vertragszahnärzten abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet habe. Die von der Beklagten vorgenommene Differenzierung zwischen „laufenden Behandlungsfällen“ und „Neufällen“ sei nicht haltbar. Auf die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V komme es nicht an, weil diese Vorschrift unabhängig von § 95 b Abs. 3 SGB V bestehe. Für den Feststellungsantrag bestehe ein Feststellungsinteresse, weil die Krankenkassen auch für die folgenden Quartale ihre Leistungen nur teilweise vergütet hätten.

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Die Beklagte hat demgegenüber erstinstanzlich die Auffassung vertreten, ein Anspruch aus § 95 b Abs. 3 SGB V könne nur unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V vorliegen, sodass ein Systemversagen zu fordern sei, das nur gegeben sei, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit bestehe, die durch zugelassene Leistungserbringer nicht versorgt werden könne; ein derartiger Fall läge hier jedoch nicht vor. Im Übrigen dürften nicht zugelassene Ärzte gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur in Notfällen zu Lasten der Beklagten in Anspruch genommen werden.

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Auch der Beigeladene zu 2. hat die Auffassung vertreten, § 95 b Abs. 3 SGB V sehe lediglich eine besondere Rechtsfolge in den Fällen vor, in denen der kollektive Zulassungsverzicht im Einzelfall zu einem Versagen des Systems der GKV geführt habe. Die Anwendung des § 95 b Abs. 3 SGB V dürfe nicht zu einer zeitlich unbegrenzten mittelbaren Teilhabe kollektiv ausgeschiedener Vertragszahnärzte an diesem System führen; dies sei aber zu befürchten, wenn ausschließlich darauf abgestellt würde, ob der Versicherte einen solchen Behandler wählt oder nicht. In diesem Fall würde schließlich auch der Gleichheitsgrundsatz in mehrfacher Hinsicht verletzt.

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Mit Urteil vom 08. Juni 2005 hat das SG die Klage abgewiesen. Zwar habe die Klägerin auf ihre Zulassung in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten verzichtet. Ein aus § 95 b Abs. 3 SGB V abzuleitender Zahlungsanspruch liege jedoch nur dann vor, wenn alle Voraussetzungen des Anspruchs des Versicherten auf Gewährung kieferorthopädischer Leistungen als Kassenleistung vorlägen. Hierzu gehöre auch, dass der gewählte Vertragszahnarzt zu den in § 76 Abs. 1 SGB V aufgeführten Leistungserbringern gehöre. Die Inanspruchnahme von Nichtvertragszahnärzten sei gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur in Notfällen möglich, wobei der Versicherte in einem derartigen Fall lediglich einen sich aus § 13 Abs. 3 SGB V ergebenden Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse habe. Diese Regelung werde in § 95 b Abs. 3 SGB V zum Schutz des Versicherten dahingehend geändert, dass die Krankenkasse diese Schuld übernehme. Für diese Auslegung spreche auch der systematische Zusammenhang zu den Vorschriften der §§ 72 a Abs. 3 Satz 3 und 13 Abs. 2 SGB V und die Entstehungsgeschichte der Norm. Sie entspreche auch verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten, weil es die gegen Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verstoßende Besserstellung der kollektiv ausgeschiedenen Zahnärzte gegenüber solchen Zahnärzten verhindere, die das vertragszahnärztliche System einzeln und damit rechtmäßig verlassen. Andernfalls wäre auch eine Schlechterbehandlung der im vertragszahnärztlichen System verbleibenden Zahnärzte zu befürchten, weil diese sich vielfachen vertraglichen und gesetzlichen Regelungen (Budgetreglementierung, mengensteuernde Regelungen etc.) unterwerfen müssten. Ein nach alledem für die Anwendung des § 95 b Abs. 3 SGB V zu fordernder Notfall liege nicht vor, da im Umkreis von 55 km um die Gemeinde M. weitere 14 Fachzahnärzte für Kieferorthopädie oder sog. KfO-Erklärer zur kieferorthopädischen Behandlung bereit stünden; Anfahrtswege von bis zu 55 km seien im ländlichen Raum nicht unüblich und deshalb noch zumutbar.

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Gegen das ihr am 21. Juni 2005 zugestellte Urteil hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 28. Juni 2005 Berufung eingelegt, die am 01. Juli 2005 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Entgegen der Auffassung des SG folge aus dem Wortlaut des § 95 b Abs. 3 SGB V und der Systematik dieser Vorschrift im Rahmen des Rechts der GKV, dass sie und vergleichbare Kieferorthopäden einen direkten Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse hätten. Auch aus der Gesetzesbegründung zu § 95 b SGB V folge, dass der Gesetzgeber kollektiv ausgeschiedene Zahnärzte in nachgehender Verantwortung an dem System der GKV festhalten wollte. Die vom SG angenommene Beschränkung des Anwendungsbereichs von § 95 b Abs. 3 SGB V auf Notfälle iSd § 76 SGB V sei systematisch nicht haltbar. Dies gelte auch für die vom erstinstanzlichen Gericht angenommene Beschränkung auf den Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 SGB V. Auch auf § 72 a Abs. 3 Satz 3 SGB V und auf § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V könne die Auffassung des SG nicht gestützt werden. Eine gleichheitswidrige Benachteiligung von nicht kollektiv ausgeschiedenen Zahnärzten liege nicht vor, weil diese Versicherte der GKV privat behandeln könnten; auch eine Schlechterstellung der im System verbliebenen Vertragszahnärzte sei zu verneinen, weil die Vergütungsansprüche der kollektiv ausgeschiedenen Vertragszahnärzte auf den 1,0-fachen GOZ-Satz beschränkt seien. Eine Differenzierung zwischen Alt- und Neufällen könne im Zusammenhang mit § 95 b Abs. 3 SGB V nicht erfolgen, weil die hierfür entscheidende (bisherige) Genehmigung nur im Fall kieferorthopädischer Behandlung vorliegen könne; außerdem verlören ohnehin alle Genehmigungen ihre Wirkung im Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Zulassungsverzichts. Weiterhin sei es unzutreffend, dass die Versorgungssituation nach dem kollektiven Zulassungsverzicht gesichert sei. Eine Behandlung bei den von der Beklagten vorgeschlagenen Vertragszahnärzten sei wegen der Entfernung dieser Praxen zum Wohnort der Beigeladenen zu 3. unzumutbar.

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Die Beigeladene zu 3. habe ferner auch einen Anspruch auf die durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen. Unschädlich sei, dass sie vorliegend nicht die in § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorgesehene 20 %ige Eigenbeteiligung erbracht habe. Es könne nicht Aufgabe der Klägerin sein, für die Einziehung des Eigenanteils zu sorgen; denn sie sei keine Vertragszahnärztin iSd § 29 SGB V mehr. Vielmehr müsse die Abrechnung der Eigenanteile im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherten erfolgen. Schließlich sei die Abrechnung der streitbefangenen Leistungen der Beklagten auch ordnungsgemäß erstellt worden und inhaltlich zutreffend. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei es nicht erforderlich gewesen, das jeweilige Behandlungsdatum anzugeben. Schließlich seien auch die Vergütungen für die Komplexleistungen nach den Ziffern 605 bis 608 GOZ (anteilig) fällig geworden.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 08. Juni 2005 aufzuheben,

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2. die Beklagte zu verurteilen, ihr 303,15 € nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

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3. festzustellen, dass die Beklagte im Rahmen des § 95 b Abs. 3 SGB V zur Vergütung in Höhe des 1,0-fachen GOZ-Satzes solcher zahnärztlicher Leistungen verpflichtet ist, die sie an Patienten erbringt, die erst nach dem 30. Juni 2004 bei ihr mit einer kieferorthopädischen Behandlung begonnen haben (sog. Neufälle).

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie verteidigt die Entscheidung des SG, das zutreffend erkannt habe, dass kieferorthopädische Behandlungen nach § 95 b Abs. 3 SGB V nur dann mit den Kassen abzurechnen seien, wenn ein Systemversagen nach § 13 Abs. 3 SGB V vorliege. Dagegen bewirke die genannte Vorschrift keine Erweiterung des Rechts der Versicherten, unter den in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführten Leistungserbringern zu wählen. Ein Systemversagen liege hier jedoch nicht vor, weil die Beigeladene zu 3. die Behandlung bei einem Vertragszahnarzt hätte durchführen lassen können. Ihr seien einige Vertragsbehandler genannt worden, deren Behandlungsstätten zwischen 20 und 32 km von ihrem Wohnort entfernt seien; Fahrten in diesem Radius seien aufgrund der geringen Dichte von Kieferorthopäden in Niedersachsen üblich und zumutbar.

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Weiterhin sei zweifelhaft, ob zwischen der Beigeladenen zu 3. und der Klägerin überhaupt ein rechtlich wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen sei. Im Hinblick auf die erfolgte Rechnungslegung rügt die Beklagte die Anrechnung einer VdAK-Pauschale und die Geltendmachung von Komplexgebühren aufgrund einer mit der Beigeladenen zu 3. abgeschlossenen Teilzahlungsvereinbarung; bei dieser Vereinbarung handele es sich um einen unzulässigen Vertrag zu Lasten Dritter. Die Zahlung von Eigenanteilen an Zahnärzte, die gemäß § 95 b Abs. 1 SGB V auf ihre Zulassung verzichtet haben, lasse das SGB schließlich nicht zu. Dagegen spreche, dass gemäß § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V der Eigenanteil an einen Vertragszahnarzt zu zahlen sei; außerdem werde dem kollektiv ausgeschiedenen Zahnarzt durch § 95 b Abs. 3 Satz 3 SGB V ein Vergütungsanspruch gegen den Versicherten abgesprochen.

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Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, die Beziehung der Klägerin zu ihren gesetzlich krankenversicherten Patienten sei nicht privatrechtlicher, sondern öffentlich-rechtlicher Natur, sodass § 10 GOZ unanwendbar sei.

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Der Beigeladene zu 2. wiederholt im Wesentlichen seine erstinstanzlich vorgetragene Rechtsauffassung. § 95 b Abs. 3 SGB V knüpfe an den Tatbestand von § 13 Abs. 3 SGB V an und enthalte lediglich eine Rechtsgrundlage für ein besonderes Abrechnungsverfahren, dass die Versicherten vor der Verpflichtung von Zahlungen an den ausgestiegenen Kieferorthopäden schützen soll.

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Im Verlauf des Berufungsverfahrens hat die Klägerin korrigierte Rechnungen vom 08. März 2006 vorgelegt, von denen eine Rechnung einen Betrag von 50,61 € für die GOZ-Positionen 605 und 608 ausweist und die andere die übrigen Leistungen mit einem Honorar von 262,44 € berücksichtigt; als Leistungsdatum ist der 28. September bzw. (für die VdAK/AEV-Pauschale:) der 30. September 2004 aufgeführt. Die letztgenannte Abrechnung ist sodann durch die weitere Rechnung vom 21. März 2006 insoweit modifiziert worden, als dort die genannte Pauschale gestrichen und das Honorar mit 259,88 € beziffert worden ist.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Der erkennende Senat, der auf der Grundlage des § 31 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach dem Geschäftsverteilungsplan des LSG Niedersachsen-Bremen mit den Angelegenheiten des Vertragsarztrechts betraut ist, ist für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits zuständig. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin nach einem Verzicht auf ihre Ermächtigung nicht mehr Vertragszahnärztin ist und die zwischen ihr und der Beklagten im Hinblick auf den Streitgegenstand nunmehr bestehenden Rechtsbeziehungen zumindest zum Teil als privatrechtlich qualifiziert werden könnten. Denn die Klägerin leitet die von ihrer behaupteten Ansprüche aus § 95 b Abs. 3 SGB V ab und damit aus einer Vorschrift, die besondere Rechtsfolgen der Verletzung vertrags(zahn)ärztlicher Pflichten regelt, indem sie - wie noch näher darzulegen ist - eine teilweise weiter bestehende Bindung eines Privat(zahn)arztes an das vertrags(zahn)ärztliche System anordnet. Da hiermit Rechtsfolgen angesprochen sind, die über den Kreis vertragszahnärztlicher Selbstverwaltung hinausgehen, hat der Senat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragszahnärzte und einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Krankenkassen entschieden (vgl. hierzu BSGE 21, 104, 107).

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Die Berufung ist zulässig. Dabei war wegen § 17a Abs. 5 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) nicht zu prüfen, ob der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eröffnet ist. Die Berufung ist insbesondere gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG statthaft, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 500,-- € übersteigt. Die Zahlungsklage betrifft zwar nur einen Betrag von 313,05 €. Als Klage, die eine Geldleistung im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG betrifft, ist vorliegend aber auch die Feststellungsklage anzusehen, die die Verpflichtung der Beklagten zur Vergütung weiterer zahnärztlicher Leistungen zum Ziel hat (vgl. Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage, § 144 Rd.Nr. 13). Für die Wertbemessung des Feststellungsantrags hat der Senat - ausgehend von dem mit der Zahlungsklage geltend gemachten Betrag - einen Zeitraum von zwei Jahren in Rechnung gestellt, wobei er als ausschlaggebend angesehen hat, dass kieferorthopädische Behandlungen regelmäßig mehrere Jahre dauern. Von den sich daraus ergebenden 2.504,40 € war ein Abschlag für die bloße Erhebung einer Feststellungsklage nicht zu machen, weil sich die Feststellungsklage vorliegend gegen eine öffentlich-rechtliche Körperschaft richtet und einer Leistungsklage gleichwertig ist (vgl. BSG, Beschluss vom 05. Oktober 1999 - B 6 KA 24/98 R - Juris). Da die Beschwerdewerte beider Anträge gemäß § 5 Zivilprozessordnung (ZPO) zusammenzurechnen sind, ergibt sich ein Gesamtwert von 2.817,45 €, der eindeutig über der in § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG genannten Summe liegt. Aus diesem Grund hat der Senat die in der vorliegenden Sache eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin mit Beschluss vom 20. Juli 2006 verworfen (Az.: L 3 KA 1/06 NZB).

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Die Berufung bleibt jedoch ohne Erfolg. Das SG hat die Zahlungs- und die Feststellungsklage der Klägerin im Ergebnis zutreffend abgewiesen.

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I. Die als isolierte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG statthafte Zahlungsklage ist auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.

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1. Die Klägerin ist aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden und hat deshalb keinen Anspruch gegen die Beigeladene zu 1., an der Verteilung der Gesamtvergütung teilzunehmen. Mit Rückgabe der Zulassung darf ein Vertrags(zahn)arzt gesetzlich Krankenversicherte zwar nur noch auf der Basis einer privatrechtlichen Beziehung behandeln. Etwas anderes gilt jedoch im Falle eines kollektiven Verzichts auf die Zulassung. Bei dieser Fallgestaltung unterstellt der Gesetzgeber einen Versorgungsengpass und überlagert das Behandlungsverhältnis über die Vorschrift des § 95 b SGB V mit sozialrechtlichen Elementen. Begründet wird dieser Eingriff in die Privatautonomie durch die „nachgehende Verantwortlichkeit“ des Kollektivaussteigers aus der Zugehörigkeit zum Vertragsarztsystem und durch den weiteren Umstand, dass der Kollektivverzichtler sich bereits während der Zeit seiner bestehenden Mitgliedschaft in der K(Z)V mit der Bildung einer Interessengemeinschaft zu einer Kollektivaktion rechtswidrig verhalten hat (BT-Drucks. 12/3608 S. 95). § 95b Abs. 3 SGB V regelt ausdrücklich nur die Rechtsfolgen, nämlich den Zahlungsanspruch, nicht jedoch welche Anforderungen inhaltlicher, zeitlicher, qualitativer und quantitativer Art an die „Inanspruchnahme“ eines Vertrags(zahn)arztes nach dessen kollektivem Verzicht auf die Zulassung zu stellen sind. Hierzu haben die Beteiligten unterschiedliche Lösungsansätze vertreten. Der Senat ist der Auffassung, dass es sich bei der Inanspruchnahme-Behandlung nach § 95b Abs. 3 SGB V um ein selbständiges Rechtsverhältnis handelt, welches einerseits dem Interesse des Versicherten Rechnung tragen muss, im Falle einer Unterversorgung rechtzeitig durch eine Sachleistung seiner Krankenkasse behandelt zu werden, andererseits aber auch den geringstmöglichen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des (Zahn)arztes beinhaltet, der darin liegt, einen Patienten zu ungünstigen Konditionen vorübergehend behandeln zu müssen.

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2.a) Der von der Klägerin geltend gemachte Zahlungsanspruch gemäß § 95 b Abs. 3 Satz 1 SGB V sieht vor, dass die Krankenkasse die Vergütung (für eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung) mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt zahlt, wenn dieser von einem Versicherten in Anspruch genommen worden ist, nachdem er in einem mit anderen (Zahn)ärzten abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf seine Zulassung verzichtet hat (vgl. § 95 b Abs. 1 SGB V). Der Vergütungsanspruch ist nach Satz 2 auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder für Zahnärzte beschränkt; die Sätze 3 und 4 regeln außerdem, dass ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten nicht besteht und abweichende Vereinbarungen nichtig sind.

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Die genannten Voraussetzungen des Satzes 1 liegen hier vor. Der von der Klägerin erklärte Verzicht auf die Ermächtigung ist dem in § 95 b Abs. 3 SGB V vorausgesetzten Zulassungsverzicht gleichzustellen; denn die Ermächtigung von Kieferorthopäden gemäß § 31 Abs. 2 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) i. V. m. § 10 a Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und § 2 Abs. 2 Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z; in der bis zum 31. Dezember 2004 geltenden Fassung, sog „Beteiligung“) begründet für das Gebiet der Kieferorthopädie eine der allgemeinzahnärztlichen Zulassung entsprechende umfassende Berechtigung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 95 Abs. 4 SGB V).

35

Die Klägerin hat auf ihre Ermächtigung wirksam verzichtet. Ihre dementsprechende Erklärung vom 31. März 2004 ist ausweislich eines Schreibens des Zulassungsausschusses (vom 06. April 2004) am selben Tag bei der dortigen Geschäftsstelle eingegangen. Gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV ist der Verzicht damit mit dem Ende des darauf folgenden Quartals - am 30. Juni 2004 - wirksam geworden. Dies gilt ungeachtet dessen, dass die Ermächtigung zur kieferorthopädischen Behandlung nach den o.g. Vorschriften der Zahnärzte-ZV, des BMV-Z und des EKV-Z in die Zuständigkeit der Beigeladenen zu 1. fällt; denn die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses ist bei dieser angesiedelt.

36

Der Verzicht auf die Ermächtigung erfolgte ferner in einem mit anderen zugelassenen bzw. ermächtigten Kieferorthopäden aufeinander abgestimmten Verhalten. Dies ergibt sich aus der Würdigung der im aktenkundigen Bescheid des Sozialministeriums vom 03. Juni 2004 angeführten Einzelumstände, die von der Klägerin nicht bestritten werden. Danach haben sich die kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte in Niedersachsen seit 2003 (insbes. durch ihren Berufsverband BDK) in zahlreichen Stellungnahmen gegen die mit dem neuen Bema-Z verbundenen Veränderungen zu ihren Lasten gewandt und sich bei der Landesversammlung des BDK 2003 auf „einheitliche Abwehrmaßnahmen“ geeinigt. Zusätzlich wurde die Durchführung kieferorthopädischer Behandlungen im Kostenerstattungsverfahren propagiert, wobei für ein „konzentriertes Vorgehen aller… Mitglieder“, für einen „geschlossenen Auftritt in der Öffentlichkeit“ und für „gemeinsames Handeln“ geworben wurde (vgl. Bl. 9 f. des Bescheides vom 03. Juni 2004). Wenn es im Anschluss hieran zu einer stark gehäuften Zahl von Verzichtserklärungen - insgesamt 44 gegenüber 5 vergleichbaren Erklärungen im Vorjahr - gekommen ist und die Versicherten anschließend in standardisierten Schreiben hierüber informiert worden sind (vgl. Seiten 4 - 6, 10f. des Bescheids), lässt dies nur den Schluss zu, dass die verzichtenden Kieferorthopäden hiermit eine einheitliche Strategie verfolgt haben, um die Änderungen des Bema-Z zu unterlaufen oder diese zu bekämpfen.

37

Die Beigeladene zu 3. hat die Klägerin schließlich auch nach dem Verzicht auf die Ermächtigung in Anspruch genommen, indem sie sich von ihr am 28. September 2004 hat kieferorthopädisch behandeln lassen.

38

b) Entgegen der Auffassung des SG, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. setzt der Zahlungsanspruch nach § 95 b Abs. 3 SGB V nicht zusätzlich voraus, dass ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V oder ein im Einzelfall festzustellendes Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 SGB V vorliegt.

39

Ist ein Notfall anzunehmen, d. h. ist aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig und kann ein Vertrags(zahn)arzt nicht in der gebotenen Eile aufgesucht werden, erfolgt die (zahn)ärztliche Behandlung durch den in Anspruch genommenen Privat(zahn)arzt ohnehin gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V innerhalb des Systems der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Die hierauf entfallende Vergütung ist deshalb von der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung zu zahlen, nicht jedoch von den Kassen (BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2; Hess in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Lsbls. - Stand: Mai 2006 -, § 76 SGB V Rd.Nr. 11); für die Anwendung des § 95 b Abs. 3 SGB V bleibt daher kein Raum.

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Nach § 13 Abs. 3 SGB V steht dem Versicherten darüber hinaus ein Anspruch auf Erstattung privat verauslagter Kosten gegen die Krankenkasse zu, wenn die Kasse im Einzelfall eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Hierunter fallen auch die Leistungen, die sich der Versicherte außerhalb des Systems der GKV verschafft hat, weil ein zugelassener Leistungserbringer nicht rechtzeitig oder gar nicht zur Verfügung steht (BSG SozR 3 - 2500 § 29 Nr. 3). Für die Auffassung, § 95 b Abs. 3 SGB V knüpfe hieran an und die Bedeutung dieser Vorschrift beschränke sich darauf, für den Fall der Teilnahme des Vertrags(zahn)arztes an einem abgestimmten Verhalten nach § 95 b Abs. 1 SGB V eine von § 13 Abs. 3 SGB V abweichende Rechtsfolge vorzusehen, gibt schon der Wortlaut des § 95 b Abs. 3 SGB V nichts her. Auch die systematische Stellung der Norm - innerhalb des Gesetzestitels: „Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung“ und nicht im Anschluss an § 13 SGB V - spricht gegen diese Auffassung (im Ergebnis ebenso BSG SozR 3-2500 § 29 Nr. 3).

41

Dies wird schließlich durch die Gesetzgebungsgeschichte der Vorschrift bestätigt. § 95 b SGB V ist mit Wirkung vom 01. Januar 1993 durch Artikel 1 Nr. 53 des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I 2266) eingeführt worden. Hintergrund waren vorher bekannt gewordene Bestrebungen von Kassenzahnärzten, im Rahmen eines sog. „Korbmodells“ in großer Zahl das kassenzahnärztliche Versorgungssystem zu verlassen, um den mit dem GSG eingeführten neuen Instrumentarien zur Honorarbegrenzung - wie der Budgetierung der Gesamtvergütung oder der Degression - zu entgehen. § 95 b Abs. 3 SGB V soll ausweislich der Begründung im Gesetzesentwurf der Fraktionen der CU/CSU, SPD und F.D.P. (BT-Drs 12/3608 S. 95) sicherstellen, dass Vertragsärzte den mit einem kollektiven Verzicht verfolgten Zweck nicht auf Kosten der Versicherten erreichen. Ziel der Vorschrift ist es, dass der kollektiv ausgeschiedene Vertragsarzt „dem Vertragsarztsystem kraft Gesetzes zumindestens insofern verhaftet“ bleibt, „als er die Behandlung eines Versicherten nur mit dem Einfachsatz nach der jeweils einschlägigen Gebührenordnung vergütet erhält und ihm auch nur ein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse eingeräumt wird“. Der Gesetzgeber hat damit gerade nicht an § 13 Abs. 3 SGB V (Privatliquidation und Erstattungsanspruch des Patienten gegen seine Krankenkasse) angeknüpft, sondern einen neuartigen Tatbestand der gesetzlichen Nachhaftung aus einer früher erworbenen vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung geschaffen.

42

Der durch § 95 b Abs. 3 SGB V angestrebte Schutz der Versicherten vor den Folgen eines kollektiven Zulassungsverzichts bliebe auch unvollständig, wenn die Anwendung der Vorschrift in jedem Einzelfall den Nachweis konkreter Versorgungslücken im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V voraussetzen würde. Namentlich in den Fällen, in denen eine große Zahl bisheriger Vertragsbehandler kollektiv auf die Zulassung verzichtet - wie dies angesichts des o.a. „Korbmodells“ vom Gesetzgeber befürchtet worden war - könnte dies eine Vielzahl von Streitigkeiten über noch zumutbare Behandlungsalternativen mit sich bringen, die sich zu Lasten einer kontinuierlichen, ausreichenden und zeitnahen Versorgung der Versicherten auswirken würden.

43

c) Diese normative Abgrenzung der Rechtsverhältnisse schließt es nicht aus, dass den Versicherten in besonders gelagerten Fällen auch der Schutz des § 95b Abs. 3 SGB V versagt werden könnte, etwa wenn es ihnen in einer sehr guten oder sogar überversorgten Großstadtlage angesichts des Verzichts nur weniger (Zahn)ärzte zumutbar wäre, sich weiterhin ausschließlich an Vertragsbehandler zu wenden. Diese einschränkende Auslegung bezüglich der Behandlungspflicht eines ausgeschiedenen, wenn auch vorübergehend dem Vertragsarztsystem noch verhafteten Arztes ist schon im Hinblick auf die Tragweite seines Grundrechts aus Art. 12 GG geboten. Ein derartiger Fall liegt hier aber nicht vor, weil der betreffende Planungsbereich im streitigen Quartal offensichtlich unterversorgt war (vgl. unten zu Buchst. f).

44

d) Auch die weiteren Einwände, die von der Beklagten bzw. dem Beigeladenen zu 2. grundsätzlich gegen Zahlungsansprüche kollektiv ausgeschiedener Kieferorthopäden aus § 95 Abs. 3 SGB V vorgebracht werden, überzeugen den Senat nicht.

45

Für eine Beschränkung der Anwendbarkeit der Norm auf sog. Altfälle ergeben sich weder aus dem Wortlaut noch aus Sinn und Zweck der Vorschrift Anhaltspunkte. Diese gilt nicht nur für Kieferorthopäden - bei denen sich die Behandlung über einen längeren Zeitraum hinzieht - , sondern auch für alle anderen Zahnärzte und Ärzte, bei denen sich die Behandlung zumeist auf kurzzeitige Patientenkontakte beschränkt, so dass Altfälle aus der Zeit vor dem organisierten Zulassungsverzicht eher selten wären. Zudem ist mit dem BSG (a. a. O.) davon auszugehen, dass eine bereits erteilte Genehmigung der Kasse zur Durchführung einer Behandlung nach § 29 SGB V ohnehin nicht die Wirkung haben könnte, dass der anfangs beauftragte Kieferorthopäde zur Behandlung berechtigt bleibt, wenn er im Verlauf der Behandlung seine Zulassung (individuell) zurückgibt; für eine Privilegierung derartiger Altfälle bestünde deshalb auch im vorliegenden Zusammenhang kein Anlass.

46

Dass die von § 95 b SGB V erfassten Behandler nicht in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannt sind, ist unschädlich. Denn diese Vorschrift führt nur die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungserbringer auf, unter denen die Versicherten innerhalb des vertrags(zahn)ärztlichen Systems wählen können; die Fälle, in denen ausnahmsweise eine Behandlungsberechtigung außerhalb des Systems - nach § 95 b Abs. 3 SGB V oder nach § 13 Abs. 3 SGB V - besteht, sind hiermit nicht geregelt.

47

e) Entgegen der Auffassung des SG steht der Zahlungsanspruch gemäß § 95b Abs. 3 SGB V auch nicht im Widerspruch zu § 72 a Abs. 3 Satz 3 SGB V. Wenn dort vorgesehen ist, dass die Krankenkassen Verträge zur Erfüllung des nach § 72 a Abs. 1 SGB V auf sie übergegangenen Sicherstellungsauftrags nicht mit Kollektivverzichtlern abschließen dürfen, ist dies lediglich die konsequente Ergänzung von § 95 b Abs. 2 SGB V, wonach dieser Personenkreis für die Dauer von sechs Jahren nicht erneut zugelassen werden kann, wenn es für den jeweiligen Planungsbereich zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72 a Abs. 1 SGB V gekommen ist. In beiden Vorschriften werden lediglich statusrechtliche Regelungen getroffen; für die hier entscheidende Frage, ob Zahlungsansprüche in Einzelfällen bestehen, geben sie nichts her.

48

Im Übrigen können Ansprüche nach § 95 b Abs. 3 SGB V ohnehin unabhängig davon bestehen, ob der jeweilige Aussteiger in einem unter § 72 a Abs. 1 SGB V fallenden Planungsbereich praktiziert, in dem mehr als 50 v.H. der niedergelassenen (Zahn)ärzte auf ihre Zulassung verzichtet haben, oder ob dies - wie im Fall der Klägerin - nicht der Fall ist. Denn § 95 b Abs. 3 verweist ausdrücklich nur auf § 95 b Abs. 1, nicht aber auf Abs. 2 (vgl. Klückmann in: Hauck/Noftz, SGB V, Lsbls. - Stand: Juli 2006 -, § 95 b Rdnr. 26 mwN). Die Gefährdung einer ausreichenden vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Versicherten, der § 95b Abs. 3 SGB V nach der Absicht des Gesetzgebers entgegenwirken soll, liegt schließlich auch schon beim Kollektivverzicht von weniger als 50 % der Mitglieder einer Arztgruppe vor, z.B. wenn als Folge eines organisierten Ausstiegs mit einem Schlag 40 % der Allgemeinärzte nicht mehr als Vertragsbehandler zur Verfügung stünden.

49

Dass die vorliegend betroffenen Kieferorthopäden nicht den typischen vertragszahnärztlichen Beschränkungen - wie Vergütungsbudgets, Mengenbegrenzungen oder Degression - und entsprechenden Kontrollmechanismen - z.B. der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V - unterliegen, ist zwar zutreffend. Dies ist vom Gesetzgeber aber bewusst in Kauf genommen worden; dass er diesen Umstand nicht gesehen haben könnte, kann schon deshalb nicht angenommen werden, weil er einige der genannten Instrumente - nämlich die Budgetierung und die Degression - mit dem selben Gesetz - dem GSG - eingeführt hat wie § 95 b SGB V (vgl. § 85 Abs. 3 Satz 2, Abs. 3 a, Abs. 4 a ff. SGB V i.d.F.d. GSG). Zum Ausgleich hierfür hat er die Höhe der Vergütung auf den 1,0-fachen GOZ-Satz beschränkt (§ 95 Abs. 3 Satz 2).

50

f) Schließlich ist auch die Befürchtung des Beigeladenen zu 2. nicht gerechtfertigt, Folge der hier vertretenen Auslegung des § 95 b Abs. 3 SGB V sei eine zeitlich unbegrenzte mittelbare Teilhabe kollektiv ausgeschiedener Vertrags(zahn)ärzte am System der GKV. Denn § 95 b Abs. 3 SGB V ist - entgegen seinem insoweit zu weit gefassten Wortlaut - in der Weise einschränkend auszulegen, dass der dort vorgesehene Zahlungsanspruch nur solange besteht, bis alle im Rahmen des organisierten Zulassungsverzichts ausgeschiedenen Vertrags(zahn)ärzte durch erneut oder neu zugelassene (Zahn)ärzte oder ggf. durch Vertragsbehandler oder Eigeneinrichtungen iSd § 72 a Abs. 3 SGB V ersetzt sind. Diese teleologische Reduktion ergibt sich aus dem in der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 12/3608, Seite 95) zum Ausdruck kommenden Zweck der Norm, die Versicherten vor den Folgen eines Kollektivverzichts zu schützen. Eines solchen Schutzes bedarf es dann nicht mehr, wenn die ausgestiegenen Behandler vollständig ersetzt worden sind und damit der Zustand wieder hergestellt ist, der vor dem organisierten Ausstieg bestand. Dabei ist - in Anknüpfung an BSG a.a.O.- darauf hinzuweisen, dass in diesem Zeitpunkt auch die Berechtigung der organisiert ausgeschiedenen Kieferorthopäden zur Weiterbehandlung der Versicherten erlischt, die bei ihnen eine Behandlung auf der Grundlage des § 95b Abs. 3 SGB V begonnen hatten. Sinn und Zweck des § 95 b SGB V ist es nämlich nicht, für die Kollektivverzichtler eine Abrechnungsoption für die GKV bereitzuhalten, sondern ausschließlich zu regeln, wie die Krankenkassen bei der plötzlichen Veränderung der Versorgungsstruktur die ihren Mitgliedern aus dem Sozialrechtsverhältnis geschuldete Sachleistung realisieren können.

51

Eine derartige Situation kann für das streitbefangene Quartal III/2004 jedoch nicht festgestellt werden. Im hier betroffenen Planungsbereich Landkreis I. haben sich zwei Kieferorthopädinnen am Kollektivverzicht beteiligt (vgl. die Begründung im Bescheid des Sozialministeriums vom 03. Juni 2004, dort S. 5f). Nach den Angaben der Beklagten ist hierdurch die Zahl der zugelassenen bzw. ermächtigten kieferorthopädisch tätigen Zahnärzte im Planungsbereich von fünf auf drei gesunken. Geht man nach diesen Angaben weiterhin davon aus, dass die Soll-Versorgung im Bedarfsplan gemäß § 99 SGB V mit 10,2 bzw. 10,3 angesetzt worden ist, hat sich hierdurch die bereits vorher bestehende tatsächliche Unterversorgung von minus 51,1 % auf minus 70,7 % erhöht (vgl. Anlagen B 4 und B 5 zum Schriftsatz der Beklagten vom 24. Mai 2006). Erst 2006 ist die andere kollektiv ausgeschiedene Kieferorthopädin erneut zugelassen worden. Der jetzige Versorgungsstand liegt damit bei vier Kieferorthopäden - vgl. auch die Angaben im Niedersächsischen Zahnärzteblatt (NZB) 2006, Heft 7, Seite 42, in dem u.a. für den Landkreis I. ein Sicherstellungszuschlag für neu zuzulassende Kieferorthopäden in Aussicht gestellt wird -, sodass der vor dem Kollektivverzicht bestehende Zustand noch nicht wieder hergestellt ist.

52

g) Soweit den im organisierten Verbund ausgeschiedenen Vertrags(zahn)ärzten durch § 95 b Abs. 3 Satz 1 SGB V Vergütungsansprüche gegen die Krankenkassen zuerkannt werden, verletzt die Vorschrift auch kein Verfassungsrecht.

53

Insbesondere liegt hierin keine gegen Artikel 3 Abs. 1 GG verstoßende Besserstellung gegenüber Kieferorthopäden, die aus persönlichen Gründen ihre Zulassung zurückgegeben haben. Denn die kollektiv ausgeschiedenen Kieferorthopäden sind nach § 95 b Abs. 3 SGB V nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet, Behandlungen zu Lasten und zu den Bedingungen der GKV durchzuführen (BSG aaO; vgl. hierzu auch unten 3.b). Sie dürfen deshalb die Behandlung von Versicherten der GKV, die sie „in Anspruch nehmen“ wollen, nicht ablehnen, müssen sich dabei an die Vorgaben des Rechts der GKV halten - vgl. hierzu unter 3.a und b - und sind wegen § 95 b Abs. 3 Sätze 2 bis 4 SGB V auf die reduzierten Vergütungsansprüche gegen die Krankenkassen beschränkt. Demgegenüber können die Kieferorthopäden, die individuell das System verlassen haben, ihre hierfür maßgebliche Absicht, sich auf privatzahnärztliche Behandlungen zu beschränken, in vollem Umfang realisieren.

54

3.a) Die Charakterisierung des Behandlungsverhältnisses nach § 95 b Abs. 3 SGB V als selbständiges Rechtsverhältnis bedeutet jedoch nicht, dass die nähere Ausgestaltung nicht durch wesentliche Elemente des Krankenversicherungs- bzw. Vertragsarztrechts konkretisiert werden muss. Auch in diesem Zusammenhang ist die Absicht des Gesetzgebers zu berücksichtigen, dass das eindeutig rechtswidrige Verhalten der Kollektivaussteiger (vgl. § 95 b Abs. 1 SGB V) nicht den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gefährden darf und keinesfalls eine Situation herbeiführt, in der sie ihre Erwartung erfüllen könnten, sie könnten weiterhin von den GKV-Versicherten - allerdings zu den von ihnen gewünschten Bedingungen - in Anspruch genommen werden (BT-Drs. 12/3608 S. 95 f). Die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung geäußerte Vorstellung, allein ihre Inanspruchnahme durch einen Versicherten der Beklagten löse ohne weiteres einen Zahlungsanspruch nach § 95 b Abs. 3 SGB V aus, steht eindeutig im Widerspruch zu den Zielen der gesetzlichen Regelung. Weder aus der Gesetzesbegründung noch aus der Entstehungsgeschichte des § 95 b SGB V sind Anhaltspunkte dafür erkennbar, dass der Gesetzgeber gleichzeitig mit der Festlegung des Gebührensatzes auf den 1,0-fachen GOZ-Satz Wertungswidersprüche oder Ungleichbehandlungen von Versicherten in gleicher Lage erzeugen wollte, je nachdem, ob sie bei einem Vertragsarzt oder einem Kollektivaussteiger behandelt werden. Die grundsätzliche Berechtigung der Kollektivaussteiger, auch nach Rückgabe der Zulassung Versicherte der GKV behandeln zu können - und nur damit hat sich der Senat in seinen bisherigen Beschlüssen des einstweiligen Rechtsschutzes (vgl. z. B. Beschlüsse v. 5. Januar 2005 - L 3 KA 237/04 ER - MedR 2005, 179; v. 12. Oktober 2005 - L 3 KA 109/05 ER und L 3 KA 128/05 ER <juris>) entsprechend den dort formulierten Anträgen beschäftigt - sagt noch nichts darüber aus, ob im Einzelfall eine in jeder Hinsicht rechtmäßige Behandlung stattgefunden hat, welche die Rechtsfolge aus § 95 b Abs. 3 SGB V begründet.

55

b) Ob der Vergütungsanspruch eines Kollektivaussteigers besteht, hängt folglich noch von weiteren Voraussetzungen ab, die in § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V nicht ausdrücklich angeführt werden. Wie dargelegt, hat der Gesetzgeber die Möglichkeit der Inanspruchnahme durch die Versicherten als Ausdruck einer „Nachhaftung“ der Kollektivverzichtler konzipiert, die ihren Anknüpfungspunkt in der ursprünglich erworbenen Zulassung zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung hat. Eine derartige Nachhaftung kann im Hinblick auf die hierdurch beabsichtigte Kontinuität in der Versorgung der Versicherten aber nur den Inhalt haben, den Versorgungsstandard fortzuschreiben, der bisher durch die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung vermittelt worden war. Die Nachhaftung darf dem gegenüber weder zu einer Besser- noch zu einer Schlechterstellung der Versicherten führen. Dies muss schon deshalb gelten, weil die von den Krankenkassen nach § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V zu vergütenden Behandlungen im Verhältnis zwischen Kasse und Versicherten Sachleistungen der GKV sind, die die Versicherten nur im gesetzlich vorgesehenen Rahmen beanspruchen können. Dass dieser Rahmen durch § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V erweitert wird, ist der Vorschrift jedenfalls nicht zu entnehmen. Nur für Behandlungsleistungen, die sich innerhalb dieses Rahmens bewegen, können die kollektiv ausgeschiedenen Kieferorthopäden deshalb eine Vergütung nach § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V beanspruchen.

56

Damit bleibt die Klägerin nicht nur an das Leistungsrecht der GKV, sondern darüberhinaus auch an solche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts gebunden, die den Behandlungsanspruch des Versicherten konkretisieren (zu dieser Bedeutung des Leistungserbringungsrechts vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7). Ungeachtet der sich aus § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V ergebenden Beschränkung auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der GOZ bleibt damit insbesondere auch der Leistungskatalog des Bema-Z maßgeblich, sodass allein in der GOZ aufgeführte Leistungen nicht nach § 95b Abs. 3 S. 1 SGB V vergütet werden können. Denn die einheitlichen Bewertungsmaßstäbe bestimmen nicht nur den Inhalt der vertrags(zahn)ärztlich abrechnungsfähigen Leistungen (§ 87 Abs. 2 S. 1 SGB V), sondern damit im Wesentlichen auch den Inhalt der Leistungen, die von den Versicherten im Rahmen der (in den §§ 28f SGB V nur dem Grundsatz nach geregelten) ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung beansprucht werden können (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Lsbls. - Stand: August 2006 - , § 87 RdNr. 28 f mwN). Weiterhin müssen z.B. auch leistungserbringungsrechtliche Vorschriften beachtet werden, die der grundsätzlichen Absicherung des Behandlungsanspruchs der Versicherten (z.B.. die grundsätzliche Behandlungspflicht gemäß § 4 Abs. 1 EKV-Z a.F. bzw. § 7 Abs. 6 EKV-Z n.F.) oder der Qualitätssicherung (vgl. § 135 Abs. 2 SGB V) dienen.

57

Dies hat der Senat in den bisher erlassenen einstweiligen Anordnungen dadurch zum Ausdruck gebracht, dass er eine Vergütungspflicht der Krankenkassen nur für „ordnungsgemäß durchgeführte und abgerechnete Leistungen … gemäß § 29 SGB V“ festgestellt hat (z.B. Beschluss vom 12. Oktober 2005 - L 3 KA 109/05 ER, vgl. dort auch S. 22).

58

c) Der u.U. gegen den Willen der kollektiv ausgeschiedenen Kieferorthopäden weiter bestehenden Bindung an das System der GKV steht der verfassungsrechtliche Schutz der Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) nicht entgegen. Art. 12 Abs. 1 GG schützt zwar auch die Freiheit des (Zahn)arztes sich zu entscheiden, ob er im Rahmen des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungssystems oder privatrechtlich tätig werden möchte. Dies gilt aber dann nicht mehr, wenn diese Freiheit - wie im Fall des § 95b Abs. 1 SGB V - durch konzertiertes Verhalten zu dem Zweck missbraucht wird, Druck auszuüben, etwa um den Gesetzgeber oder die Normgeber der Selbstverwaltung der Vertrags(zahn)ärzte zur Änderung von Rechtsvorschriften zu bewegen oder sogar die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung in einem bestimmten Gebiet insgesamt auszuhöhlen (Senatsbeschluss vom 12. Oktober 2005 - L 3 KA 128/05 ER). Denn die Berufsausübungsfreiheit des (Zahn)arztes wird durch Gemeinwohlbelange beschränkt, zu denen insbesondere der Schutz eines funktionierenden vertrags(zahn)ärztlichen Systems im Rahmen der GKV gehört (BVerfG SozR 3-2500 § 295 Nr. 2).

59

Zur Behebung der sich aus einem Kollektivverzicht ergebenden Versorgungsprobleme ist die nachgehende Bindung an das GKV-System auch geeignet und erforderlich; ein milderes Mittel, um die Versorgung der Versicherten im vollen bisherigen Umfang aufrechtzuerhalten, ist nicht ersichtlich. Die Nachhaftung schränkt die Berufsausübungsfreiheit schließlich auch nicht in unverhältnismäßiger Weise ein, weil sie - wie dargelegt - nur kurzzeitig gilt, nämlich nur solange, bis die für die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung zuständigen Behörden dafür gesorgt haben, dass die entstandenen Versorgungslücken durch neu zugelassene Kieferorthopäden (bzw. durch Vertragspartner nach § 72a Abs. 3 und 5 SGB V) wieder gefüllt sind. Die gleichzeitige Absenkung des Vergütungsanspruchs auf den 1,0-fachen GOZ-Satz begegnet in diesem Zusammenhang ebenfalls keinen Bedenken. Sie ist schon deshalb angemessen, weil ein Ausgleich dafür erforderlich ist, dass die Kollektivaussteiger weder den vertragszahnärztlichen Honorarbegrenzungsregeln (wie z.B. Degression oder Budgetierung) noch der nachgehenden Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V unterliegen.

60

d) Einige Voraussetzungen eines Behandlungsanspruchs der Beigeladenen zu 3. nach § 29 SGB V liegen hier zwar vor. So ist unstreitig, dass das zulässige Höchstalter (vgl. § 28 Abs. 2 S. 6 und 7 SGB V) eingehalten ist sowie die Behandlungsindikation gemäß § 29 Abs. 1 SGB V - in Verbindung mit den auch leistungsrechtlich relevanten (vgl. § 91 Abs. 9 SGB V) Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die zahnärztliche Versorgung - und die Wirtschaftlichkeit der gewählten Behandlung (§ 12 Abs. 1 S. 1 SGB V) gegeben sind. Die Klägerin hat das Leistungsrecht aber dadurch missachtet, dass sie die Beigeladene zu 3. im September 2004 kieferorthopädisch behandelt hat, ohne dieser gegenüber den gesetzlich vorgesehenen Eigenanteil geltend zu machen. Gemäß § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V leisten Versicherte zu der kieferorthopädischen Behandlung nach § 29 Abs. 1 SGB V einen Anteil in Höhe von 20 v.H. der Kosten an den Vertragszahnarzt. Als Kassenleistung sind gemäß § 29 Abs. 3 Satz 1 SGB V (zunächst) lediglich 80 v.H. der Kosten zu übernehmen; erst wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichem Umfang abgeschlossen ist, zahlt die Krankenkasse den Eigenanteil an den Versicherten zurück (§ 29 Abs. 3 Satz 2 SGB V).

61

Wenn die Klägerin der Beklagten den gesamten von ihr geltend gemachten Vergütungsanspruch für den hier umstrittenen Behandlungsabschnitt (Quartal III/2004) in Rechnung gestellt, die Beigeladene zu 3. dagegen nicht anteilig herangezogen hat, führt dies nicht lediglich zu einer Kürzung des vorliegend geltend gemachten Vergütungsanspruchs gegen die Beklagte um 20 % Der Vergütungsanspruch entfällt vielmehr in vollem Umfang. Denn die kieferorthopädische Behandlung ohne Einbehaltung des Versichertenanteils stellt ein Aliud gegenüber der in § 29 SGB V vorgesehenen Leistung dar. Das folgt daraus, dass der Eigenanteil nicht nur eine Zuzahlung des Versicherten zur Kostendämpfung ist; ihm kommt vielmehr eine den Leistungsinhalt prägende Bedeutung zu. Dessen Einzug durch den Kieferorthopäden mit der Aussicht der späteren Erstattung nach planmäßigem Behandlungsabschluss bezweckt, die Versicherten dazu zu motivieren, die auf mehrere Jahre angelegte kieferorthopädische Behandlung „durchzuhalten“. Hierdurch sollen Behandlungsabbrüche vermieden werden, bei denen die bis dahin von der Kasse erbrachten Geldleistungen regelmäßig verloren wären (vgl. die Begründung zu § 29 Abs. 2 SGB V im Fraktionsentwurf zum GRG, BT-Drs. 11/2237, Seite 171; BSG SozR 3-2500 § 29 Nr. 1). Die Funktion eines über den gesamten Behandlungszeitraum bestehenden Motivationsdrucks kann der Eigenanteil aber nur erfüllen, wenn er auch kontinuierlich in allen Behandlungsabschnitten erhoben wird. Dem entspricht auch die praktische Handhabung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung (Schmidt in: Peters, Hdb. d. Krankenversicherung, Lsbls. - Stand: Februar 2006 -, § 29 Rd.Nr. 42). Schließlich kann die kieferorthopädische Behandlung auch nur dann der Kasse als zu vergütende Sachleistung (§ 2 Abs. 2 S. 1 SGB V) zugeordnet werden, wenn durchgehend im gesamten Zeitraum ihrer Erbringung alle rechtlichen Voraussetzungen vorliegen, die im Gesetz für ordnungsgemäße Maßnahmen iSd 3. Kapitels des SGB V aufgestellt sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 5). In Zeiträumen, in denen der Eigenanteil nicht geltend gemacht wird, erhält der Versicherte dagegen eine einschränkungslose Behandlungsleistung, die für die Kassen mit einem erhöhten Abbruchrisiko verbunden ist. Eine solche Leistung ist in § 29 SGB V nicht vorgesehen.

62

Der hiergegen gerichtete Einwand der Klägerin, sie gehöre nicht mehr zu den in § 29 Abs. 2 Satz 1 SGB V ausdrücklich genannten „Vertragszahnärzten“, geht fehl. Denn der Wortlaut des § 29 SGB V betrifft ersichtlich nur den Normalfall der kieferorthopädischen Behandlung durch zugelassene oder ermächtigte Zahnärzte. Bei Anwendung des § 95 b Abs. 3 SGB V ist die Vorschrift aber auch auf die kollektiv ausgeschiedenen Zahnärzte zu erstrecken. Es steht der Klägerin nicht frei, sich zur Begründung ihrer Behandlungsberechtigung auf die durch § 95b Abs. 3 SGB V bewirkte Gleichstellung mit den Vertragszahnärzten zu berufen, diese aber zu verneinen, soweit sich hieraus Obliegenheiten oder Einschränkungen ihrer Rechtsposition ergeben. Andernfalls könnten sie und die ausgestiegenen Kieferorthopäden aus ihrem gemäß § 95 b Abs. 1 SGB V pflichtwidrigen Verhalten sogar noch Vorteile ziehen. Denn für Versicherte der GKV dürfte ein Anreiz bestehen, auf eine beabsichtigte Behandlung bei Vertragszahnärzten zu Gunsten einer zuzahlungsfreien Behandlung bei einem organisiert ausgeschiedenen Kieferorthopäden zu verzichten.

63

Der Obliegenheit zur Einziehung des Eigenanteils steht weiterhin nicht entgegen, dass ein Vergütungsanspruch des ausgestiegenen Zahnarztes nach § 95 b Abs. 3 Satz 3 SGB V ausgeschlossen ist. Denn dieser Ausschluss reicht nur soweit, wie die Leistungspflicht der Krankenkasse besteht. Diese beschränkt sich im Falle der kieferorthopädischen Versorgung aber (zunächst) nur auf 80 % der hierfür anfallenden Vergütung (vgl. hierzu auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 16. August 2005 - L 4 KR 197/05 ER - MedR 2005, 675).

64

e) Dem Vergütungsanspruch der Klägerin steht darüber hinaus auch entgegen, dass sie die Behandlung begonnen hat, bevor eine diesbezügliche Genehmigung der Beklagten vorlag. Anders als im Fall sonstiger ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlungen wird der Behandlungsanspruch der Versicherten nach § 29 SGB V nicht durch die bloße Behandlungsentscheidung des Kieferorthopäden konkretisiert, sondern erst durch die Bewilligung der Kasse (Höfler in: Kasseler Kommentar a.a.O., § 29 RdNr. 23f), was sich schon aus der Notwendigkeit der vorherigen Vorlage eines Behandlungsplans ergibt (vgl. § 29 Abs. 3 S. 2 SGB V). Dies dient maßgeblich auch den Interessen der Versicherten, die davor zu schützen sind, dass sie bereits begonnene Behandlungen auf eigene Kosten fortführen oder abbrechen müssen, weil sich nachträglich herausstellt, dass sie nicht genehmigungsfähig sind. Aus diesem Grund ist vorliegend auch § 9 Abs. 4 EKV-Z a.F. (insbesondere der dortige Satz 12) einschlägig, der der verfahrensmäßigen Absicherung des Genehmigungsvorbehalts dient. Besondere Umstände, ausnahmsweise vom Erfordernis einer vorherigen Genehmigung des Behandlungsplans abzusehen, sind nicht ersichtlich und sind auch nicht dargelegt worden. Wird die Genehmigung - wie hier durch die Beklagte - abgelehnt, ist hiergegen die Beantragung vorläufigen Rechtsschutzes gemäß § 86b Abs. 2 SGG möglich, wenn die Aufnahme der Behandlung - wie häufig - keinen Aufschub erlaubt. Liegt eine Genehmigung nicht vor, ist es dagegen dem Leistungserbringer versagt, gleichwohl mit der Behandlung zu beginnen und im Rahmen eines Streits um die Vergütung vorzubringen, die Versagung der Genehmigung sei rechtswidrig erfolgt (BSG SozR 3-2500 § 132a Nr.3).

65

II. Die außerdem erhobene Klage auf Feststellung, dass die Beklagte zur Vergütung zahnärztlicher Leistungen verpflichtet ist, die die Klägerin bei solchen Patienten erbringt, die erst nach dem 30. Juni 2004 eine kieferorthopädische Behandlung bei ihr begonnen haben, ist unzulässig.

66

Gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG kann mit der Feststellungsklage die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Ein Rechtsverhältnis in diesem Sinne liegt aber nur dann vor, wenn die Anwendung einer Norm auf einen konkreten Sachverhalt umstritten ist (Keller a.a.O., § 55 Rd.Nr. 5). Wie dargelegt hängt die Frage, ob die Klägerin einen auf § 95 b Abs. 3 SGB V gestützten Vergütungsanspruch hat, aber nicht nur von der ihr nach dem kollektiven Zulassungsverzicht zukommenden Rechtsposition, sondern auch von weiteren Voraussetzungen ab, die nur bezogen auf den einzelnen Patienten untersucht werden können, vor allem von der zahnmedizinischen Indikation und der Einhaltung sonstiger leistungsrechtlicher Vorgaben im jeweiligen Einzelfall. Die notwendigen konkreten Sachverhalte könnten damit nur dann vorliegen, wenn die tatsächlichen Umstände weiterer Behandlungsfälle bereits bekannt wären. Dies ist jedoch nicht der Fall. Die Klägerin dürfte mit ihrer Feststellungsklage vielmehr gerade das Ziel verfolgen, Vergütungsansprüche auch im Hinblick auf zukünftige Behandlungsfälle feststellen zu lassen. Eine auf künftig entstehende Rechtsverhältnisse gerichtete Feststellungsklage ist aber immer schon dann unzulässig, wenn wesentliche Elemente hierfür noch unbestimmt sind (BSGE 29, 113, 116 ff; Keller aaO Rd.Nr. 8).

67

Insbesondere aus dem erstinstanzlichen Vorbringen der Klägerin ergibt sich, dass sie sich in erster Linie gegen die Auffassung der Beklagten wendet, ein auf § 95 b Abs. 3 SGB V gestützter Zahlungsanspruch könne nur bestehen, wenn dem die Behandlung sog. Altfälle zugrunde liegt oder wenn die Behandlung der Versicherten nicht durch vertragszahnärztlich zugelassene Kieferorthopäden durchgeführt werden kann. Eine hierauf beschränkte Feststellungsklage könnte als sog. Elementenfeststellungsklage dann statthaft sein, wenn durch sie der zwischen den Beteiligten bestehende Streit im Ganzen bereinigt würde (BSG Soz-R 3-2500 § 124 Nr. 9). Dies kann hier angesichts der im Übrigen noch offenen Rechtsfragen jedoch nicht angenommen werden. Die Klägerin weist in diesem Zusammenhang (im Schriftsatz vom 9. März 2006) selbst darauf hin, dass es eine große Unsicherheit bei der Anwendung des § 95 b Abs. 3 SGB V gebe und führt hierzu die zwischen den kollektiv ausgeschiedenen Kieferorthopäden und den Kassen bestehenden Meinungsverschiedenheiten über die korrekte Abrechnung und die von den Kassen behauptete Notwendigkeit an, einen den vertragszahnärztlichen Vorschriften entsprechenden Behandlungsplan vorzulegen. Darüber hinaus ist auch damit zu rechnen, dass die Kassen in einzelnen Fällen weitere tatbestandliche Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs streitig stellen werden.

68

Dieser Gesichtspunkt steht der Zulässigkeit der Klage auch entgegen, wenn man sie auf die Feststellung eines nach dem Kollektivverzicht entstandenen Rechtsverhältnisses sui generis gerichtet sieht, wie der Senat Feststellungsanträge der vorliegenden Art in vorangegangenen Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes ausgelegt hat (vgl. z.B. Beschluss vom 12. Oktober 2005 - L 3 KA 109/05 ER). Denn das Rechtsschutzbedürfnis für eine derartige Klage, mit der möglicherweise auch das Bestehen eines Vergütungsanspruchs dem Grunde nach geklärt werden könnte, entfällt, wenn sich im weiteren Verlauf ergibt, dass bei der Umsetzung einer entsprechenden gerichtlichen Entscheidung weitere rechtliche Streitigkeiten entstehen (vgl. BSG Soz-R 4-2500 § 13 Nr. 3). Dieser Fall ist hier aber eingetreten, nachdem der Senat in den o.a. Eilverfahren eine Vergütungspflicht der Krankenkassen bei Neubeginn einer kieferorthopädischen Behandlung „gemäß § 29 SGB V“ festgestellt hatte und nunmehr streitig geworden ist, wie die Vorgaben dieser Norm im Detail umzusetzen sind.

69

III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG iVm § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen beruht auf § 162 Abs. 3 VwGO, wobei der Senat sich auf den Rechtsgedanken des § 154 Abs. 3 VwGO gestützt hat.

70

Der Senat hat gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.

71

Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

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