Amtsgericht Aachen (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-11-08, Aktenzeichen 105 C 1/12
ECLI:DE:AGAC1:2012:1108.105C1.12.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.598,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.01.2008 zu zahlen;

die Beklagte wird ferner verurteilt, an den Kläger 229,55 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.03.2008 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.

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T a t b e s t a n d

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Die Beklagte ist die private Krankenversichererin des Klägers. Der Kläger macht Ansprüche aus dem Krankenversicherungsvertrag wegen der Erstattung von Kosten für Hörhilfen geltend.

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Der Kläger leidet an einer mittel- bis hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit beiderseits. Aus diesem Grund benötigt er eine Hörhilfe. Der Kläger ist Diplomingenieur. Für die Berufsausübung muss er regelmäßig Telefonate führen, ist auf Baustellen erheblichen Geräuschkulissen ausgesetzt und arbeitet in Maschinenhallen.

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Dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung der Beklagten zugrunde. Auf die als Anlage K 1 in Kopie vorgelegten AVB (Bl. 7 ff. d.A.) wird Bezug genommen. Darüber hinaus gilt Teil III – Tarife mit Tarifbedingungen. Danach werden Hilfsmittel (u.a. Hörgeräte) zu 100 % erstattet. Auf die Anlage K 2 (Bl. 14 ff. d.A.) wird Bezug genommen.

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Der Kläger erhielt das Hörgerät „PHONAK micro Power IX 300dSZ“. Dafür sind Kosten in Höhe von 4.826,04 Euro entstanden, deren Erstattung der Kläger bei der Beklagten beantragte. Die Beklagte erstattete lediglich einen Betrag von 3.228,04 Euro, nämlich jeweils 1.500,00 Euro für beide Hörhilfen und 228,04 Euro für die Otoplastiken. Das streitgegenständliche Gerät verfügt über „wahrnehmungsadäquate 20kanalige Signalverarbeitung, hochauflösende Störgeräusch-Unterdrückung in 20 Kanälen, Richtwirkungskorrektur über Real Ear-Soundtechnologie, Echoblock und CRT-Technologie“.

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Der Rechtsschutzversicherer des Klägers hat sich damit einverstanden erklärt, dass der Kläger die vorprozessualen Geschäftsgebühren im eigenen Namen geltend macht (Schreiben vom 15.04.2008, Anlage K 10, Bl. 53 d. A.).

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Der Kläger behauptet, er benötige das streitgegenständliche Gerät, um das grundlegende Hörverständnis herzustellen. Die Versorgung mit diesem Gerät sei medizinisch notwendig. Ferner behauptet der Kläger, gerade die Versorgung des streitgegenständlichen Geräts sei erforderlich, um das berufstypische Hörverständnis herzustellen. So komme es in den Maschinenhallen zu zusätzlichen akustischen Problemen wegen des Schalls.

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Der Kläger beantragt,

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1.

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.598,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 26.01.2008 zu zahlen;

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2.

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 229,55 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet, beispielhaft seien folgende Geräte ausreichend: Phonak Eleva 211 dAZ, Widex Aikia AK-9 und Siemens Artis S. Diese Geräte seien am Markt in Preislagen unterhalb von 1.500,00 Euro pro Gerät erhältlich. Auch diese Geräte verfügen über die für den Kläger medizinisch notwendigen Funktionen, nämlich mehrfach einstellbaren Kanäle sowie eine veränderbare Kompression zum Ausgleich der frequenzabhängigen Hörkurve und der stark eingeschränkten Dynamik. Damit auch eine Sprachverständlichkeit in geräuschvoller Umgebung möglich ist und bei wechselnden Lautstärkesituationen keine störenden Rückkopplungen (Pfeifton) auftreten, seien ein Störgeräuschunterdrückungssystem sowie ein Rückkopplungsmanager medizinisch notwendig. Die darüber hinaus bei den streitgegenständlichen Geräten vorhandenen Einrichtungen: eine „wahrnehmungsadäquate 20kanalige Signalverarbeitung“, eine „hochauflösende Störgeräuschunterdrückung in 20 Kanälen“, eine „Richtungskorrektur über eine Real Ear-Soundtechnologie“, ein „Echoblock“ sowie eine „CRT-Technologie“, seien nicht medizinisch notwendig. Wegen der Einzelheiten wird auf Seite 4 ff. der Klageerwiderung vom 28.03.2008 (Bl. 39 d.A.) Bezug genommen. Die Beklagte wendet schließlich ein, eine bloße berufliche Anforderung begründe keine medizinische Notwendigkeit im Sinne der privaten Krankenversicherung.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst schriftlichen Ergänzungsgutachtens. Auf die Gutachten des Herrn Prof. Dr. med. Y vom 10.01.2012 (Bl. 225 ff. d.A.) und vom 08.07.2012 (Bl. 288 ff. d.A.) wird Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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I.

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Die zulässige Klage ist begründet.

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1.

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Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung von 1.598,00 EUR aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrags zu. Unstreitig sind aufgrund des zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrags die Kosten für Hörgeräte als Hilfsmittel zu 100 % zu erstatten. Der Höhe nach ist die Erstattung gemäß § 1 Abs. 2 AVB auf das medizinisch notwendige beschränkt. Aufgrund der Beweiserhebung durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst schriftlichen Ergänzungsgutachtens steht zur Überzeugung des Gerichts gemäß § 286 ZPO fest, dass die streitgegenständliche Hörgeräte das Maß des medizinisch notwendigen nicht überschreiten. Entsprechend liegt schon deshalb keine Kürzungsbefugnis der Beklagten gemäß § 5 Abs. 2 AVB vor.

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Die Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Y sind im Ergebnis überzeugend. Sie sind widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Der Gutachter hat das streitgegenständliche Hörgerät mit einem Hörgerät ohne die streitgegenständlichen Funktionen (eine wahrnehmungsadäquate 20kanalige Signalverarbeitung, eine hochauflösende Störgeräuschunterdrückung in 20 Kanälen, eine Richtwirkungskorrektur über eine Real Ear-Soundtechnologie, einen Echoblock, CRT-Technologie) in der Anwendung beim Kläger nach Anpassung durch einen hinzugezogenen Hörgeräteakustik-Meisters verglichen. Aufgrund einer vorangegangenen Untersuchung des Klägers hat er eine mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit beidseits, ein eingeschränktes Sprachverstehen und Richtungsgehör für Sprache, ein eingeschränktes Sprachfeldbestehen im Störgeräusch, eine seitengleiche normale Funktion der Bogengänge sowie einen Funktionsverlust der Sacculusorganellen des Labyrinths beider Seiten diagnostiziert (Bl. 238 ff. d. A.). Für den Vergleich der unterschiedlich ausgestatteten Hörgerätepaare wurden dann durch den Hörgeräteakustikermeister zwei Geräte präpariert, die sich durch äußere Form und Farbe unterschieden, deren technische Unterschiede für den Kläger jedoch visuell nicht erkennbar waren. Im Rahmen seines Gutachtens legt der Sachverständige sodann die vielfältigen Kriterien für die Beurteilung der Qualität einer Hörgeräteversorgung dar, stellt die Vorteile der streitgegenständlichen Features dar und stellt im Ergebnis fest, dass die eine Ausstattung des Klägers mit Hörhilfen mit den Features Real Ear-Sound, Echoblock, CRT-Technologie, und hochauflösende Störgeräuscheunterdrückung in 20 Kanälen medizinisch sachlich richtig und angemessen ist. Die Überlegenheit sei eindeutig nachzuweisen.

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Die Einwände der Beklagten gegen das Gutachten greifen nicht durch bzw. hat der Sachverständige diese in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten nachvollziehbar entkräftet. Der Überzeugungskraft des Gutachtens steht es nicht entgegen, dass die Beurteilung einen erheblichen Zeitraum nach der Anpassung der streitgegenständlichen Hörgeräte erfolge. So hat der Sachverständige auf Seite 2 seines Ergänzungsgutachtens überzeugend dargestellt, dass Qualität der Anpassung nicht vom Grad der Minderung einerseits und auch nicht vom Ausmaß der Verstärkung des jeweiligen Hörgeräts abhängig ist. Vielmehr seien eine Reihe anderer Parameter – wie im Erstgutachten dargestellt (vgl. insbesondere Blatt 241 der Akte) – wesentlich. Insofern sei die Beantwortung der Fragen vom Beurteilungszeitpunkt im vorliegenden Fall völlig unabhängig.

24

Der Sachverständige hat ferner in seinem Ergänzungsgutachten noch einmal überzeugend dargestellt, dass und wie die Vergleichbarkeit der präparierten Hörgeräte hergestellt wurde. Auch die angegriffenen Auswertungen hat er noch einmal, nachvollziehbar erklärt.

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Der Sachverständige hat auch schon in seinem Erstgutachten die Beweisfrage eindeutig beantwortet. So hat er auf Seite 18 seines Gutachtens (Bl. 242 d. A.) festgestellt, dass die „ … Anpassung von Hörhilfen mit den oben genannten Kriterien medizinisch sachlich richtig und angemessen“ ist. Es ist insbesondere nicht zu beanstanden, dass der Sachverständige nur einen Gesamtvergleich eines Hörgerätepaares mit den zusätzlichen Features und eines Hörgerätepaares ohne den zusätzlichen Features vorgenommen hat. Dieses Vorgehen folgt den Anweisungen des Gerichts nach Abstimmung mit den Parteien (vgl. Bl. 137 ff. d. A.). Unter Zugrundelegung des gesamten Sach- und Streitstandes sowie der beiden Gutachten des Sachverständigens ist auch eine weitere Begutachtung im Hinblick auf die einzelnen Features nicht erforderlich. So hat die Beklagte auch lediglich vorgetragen, dass es Vergleichsgeräte gibt, die weniger als 1.500,00 EUR kosten und über die medizinisch notwendigen, jedoch nicht die nach Auffassung der Beklagten medizinisch nicht notwendigen zusätzlichen technischen – den hier in der Gesamtschau streitgegenständlichen – Features verfügen.

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Schließlich liegt kein Verstoß des Sachverständigen gegen § 407a Abs. 2 ZPO vor. Mit Beschluss vom 17.06.2011 (Bl. 197 d. A.) ist dem Sachverständigen ausdrücklich gestattet worden, die Begutachtung unter Hinzuziehung des Hörgeräteakustikmeisters L durchzuführen. Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass der Sachverständige das Gutachten unter Berücksichtigung dessen nicht höchstpersönlich erstellt hat.

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Der medizinischen Notwendigkeit steht auch nicht entgegen, dass die streitgegenständlichen, kostenintensiven besonderen Features gerade oder nur in Situation mit besonderen Anforderungen auch des Berufslebens ihrer Überlegenheit zeigen. Die medizinische Notwendigkeit ist in einer Gesamtschau zu beurteilen. Dabei ist auch die berufliche Situation zu berücksichtigen. Aufgrund des gesamten Sach- und Streitstandes sowie insbesondere der Ausführungen des Sachverständigen in seinem Erstgutachten ist die Versorgung mit den besonderen Features vorliegend für den Kläger medizinisch notwendig. So hat der Sachverständige auf Seite 17 seines Gutachtens festgestellt, dass das übliche Maß für die Versorgung von Patienten nicht überschritten wird.

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2.

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Der Zinsanspruch hinsichtlich der Hauptforderung ergibt sich aus dem Gesichtspunkt des Verzuges, §§ 280 Abs. 1, 2, 286, 288 Abs. 1 BGB.

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3.

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a) Der Anspruch auf Erstattung der vorprozessualen Rechtsanwaltskosten ((1,3er Geschäftsgebühr zuzüglich Auslagenpauschale zuzüglich 19 % Umsatzsteuer aus einem Gegenstandswert von 1.598,00 Euro), die der Kläger im Einverständnis mit seinen Rechtsschutzversicherer im eigenen Namen geltend machen darf, ergibt sich ebenfalls aus Verzug, §§ 280 Abs. 1, 286.

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b) Der Zinsanspruch insoweit ergibt sich aus §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 ZPO.

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II.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 Abs. 1 Satz 1, 709 Satz 1, 2 ZPO.

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III.

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Streitwert: 1.598,00 EUR