Sozialgericht Koblenz ()
Urteil vom 2015-03-10, Aktenzeichen S 13 KR 416/14
ECLI:DE:SGKOBLE:2015:0310.S13KR416.14.0A

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2014 verpflichtet, die Klägerin mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch sowie der entsprechenden Nachsorge zu versorgen.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung der Klägerin mit einer adipositaschirurgischen Maßnahme streitig.

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Die am 05.03.1961 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im September 2010 stellte das Krankenhaus für die Klägerin bei der Beklagten einen „Antrag auf Genehmigung einer Mehrschritt-Therapie: Magenballon, Schlauchmagen und evtl. Magenbypass-Operation zur Gewichtsreduktion bei krankhafter (morbider) Adipositas“. Dabei wurde mitgeteilt, dass die Klägerin bei einer Körpergröße von 163 cm 184,6 kg wiege. Dies entspreche einem BMI von 69,47; die Klägerin habe eine Vielzahl von Versuchen unternommen, ihr Gewicht auf herkömmliche Weise zu reduzieren. Dies sei aber nicht gelungen. Es bestehe unter anderem ein Prä-Diabetes mellitus, Asthma, eine Knie- und Hüftarthrose, Wirbelsäulenerkrankungen und Harninkontinenz.

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Die Beklagte schaltete sodann den MDK ein und befragte diesen zur Notwendigkeit der oben genannten Maßnahmen. Der MDK sprach sich in einem Gutachten vom 05.10.2010 für die Durchführung der begehrten Maßnahmen aus.

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Mit Bescheid vom 07.10.2010 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Kosten für den Magenballon sowie weitere adipositaschirurgische Maßnahmen übernommen würden. Die Entscheidung der weiteren Operation – also Schlauchmagen oder Magenbypass - werde dabei in das Ermessen des Krankenhauses gelegt.

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In der Folgezeit wurde bei der Klägerin ein Ballon implantiert (12.11.2010) bzw. explantiert (20.05.2011). Sodann wurde am 07.11.2011 eine Schlauchmagenoperation durchgeführt.

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Mit Schreiben vom 22.07.2013 beantragte das Krankenhaus bei der Beklagten für die Klägerin die Durchführung einer laparoskopischen biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch. Die Klägerin wiege derzeit 124,4 kg, was einem BMI von 45,36 entspreche. Sie leide neben der morbiden Adipositas unter arterieller Hypertonie, Arthrose, Ödemen sowie einem Schlaf-Apnoe-Syndrom.

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Die Beklagte schaltete den MDK ein, der unter dem 05.09.2013 mitteilte, dass er eine Ausnahmeindikation für den gewünschten Eingriff nicht erkennen könne. Es sei nicht erkennbar, dass die Klägerin bereit sei, ihre Lebensgewohnheiten nach durchgeführter Operation anzupassen. Dies gelte es zunächst mit der Klägerin abzuklären. Eine Problemlösung des krankhaften Übergewichts allein mit chirurgischen Mitteln sei abzulehnen.

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Mit Bescheid vom 11.09.2013 lehnte die Beklagte die Versorgung der Klägerin ab. Die bereits erfolgten Operationen würden eine lebenslange Nachkontrolle im Krankenhaus erforderlich machen. Unterlagen hierüber und über die Anpassung der Lebensweise gäbe es jedoch nicht. Daher bestehe für die nunmehr begehrte Operation keine Ausnahmeindikation.

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Mit Schreiben vom 16.09.2013 legte die Klägerin gegen diese Entscheidung Widerspruch ein. Entgegen den Darstellungen des MDK habe sie die vorgeschriebenen Nachkontrollen durchgeführt. Regelgerechten Sport könne sie zwar nicht ausüben, sie sei nunmehr aber – anders als vor der Schlauchmagenoperation – in der Lage, sich ohne Gehwagen fortzubewegen. Sie mache Spaziergänge und könne sich Stück für Stück wieder der Garten- und Hausarbeit widmen. Leider habe sie nach wie vor Rückenschmerzen und Atemprobleme, was weiterem Sport entgegenstünde.

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Sodann wandte sich auch das Krankenhaus an die Beklagte und teilte mit, dass man die Entscheidung des MDK nicht nachvollziehen könne. Denn die Schlauchmagenoperation sei von Anfang an nur ein Schritt der Behandlung der Klägerin gewesen, man habe von Anfang an vorgehabt, auch eine biliopankreatische Diversion durchzuführen.

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Die Beklagte schaltete erneut den MDK ein, der bei seiner bisherigen Einschätzung verblieb. Mit Bescheid vom 22.01.2014 wies die Beklagte daher den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück.

12

Mit ihrer am 19.02.2014 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die Klägerin erfülle sämtliche Voraussetzungen für die begehrte Behandlung. Insbesondere sei darauf zu verweisen, dass der BMI vor Beginn der Behandlung 70 betragen habe. Die Ärzte hätten darüber hinaus darauf verwiesen, dass die Behandlung von Anfang an zweistufig geplant gewesen sei.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2014 zu verpflichten, sie mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch sowie der entsprechenden Nachsorge zu versorgen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält an der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Entscheidungen fest und verweist auf ihr Vorbringen im Rahmen des Verwaltungsverfahrens.

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Das Gericht hat vorliegend Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens auf der Grundlage des § 106 SGG: Der Sachverständige Dr. med. A., Facharzt für Innere Medizin, kommt aufgrund einer persönlichen Untersuchung der Klägerin am 07.10.2014 und 08.10.2014 zu dem Ergebnis, dass die begehrte Maßnahme als zweiter Schritt der Behandlung notwendig ist, um die krankhafte Adipositas der Klägerin zu behandeln.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitsandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die zum Gegenstand der vorliegenden Entscheidung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage erweist sich als vollumfänglich begründet. Der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2014, mit dem die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch abgelehnt hat, erweist sich als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Denn ein entsprechender Anspruch auf die medizinisch notwendige und wirtschaftlich sinnvolle Krankenbehandlung folgt aus § 27 Abs. 1 SGB V.

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1. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst unter anderem die Krankenhausbehandlung (§§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5. 39 Abs. 1 SGB V).

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Eine Krankheit in diesem Sinne liegt bei der Klägerin bereits seit Jahren vor. Denn eine solche ist zu verstehen als ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (Kasseler-Kommentar-Höfler, SGB V, § 27, Rn. 9). Regelwidrig ist ein Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Dabei ist nicht jede Abweichung von der morphologischen Idealnorm bereits regelwidrig. Es muss sich vielmehr um eine wesentliche Störung der normalen psychophysischen Funktionen handeln, die so beträchtlich ist, dass ihre Wiederherstellung eine ärztliche Behandlung erfordert (jurisPK-Fahlbusch, SGB V, § 27. Rn. 37).

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Ob der Adipositas nach diesem Verständnis per se Krankheitswert zukommt, kann dahingestellt bleiben, auch wenn die Kammer aufgrund der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse geneigt ist, diese Frage zu bejahen. Anerkannt ist jedenfalls, dass bei erheblichem Übergewicht, welches zumindest bei einem BMI von über 30 kg/m2 angesiedelt werden kann, eine ärztliche Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion angezeigt ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R). Dieses Risiko hatte sich bei der Klägerin bereits realisiert. So litt sie vor der Durchführung der ersten Operationen im Jahre 2010 unter Prä-Diabetes mellitus, Asthma, einer Knie- und Hüftarthrose, Wirbelsäulenerkrankungen und Harninkontinenz. Diese Erkrankungen konnten durch den Gewichtsverlust nach der Schlauchmagenoperation bereits erheblich verbessert bzw. geheilt werden. Dennoch lagen auch im Jahre 2013 nicht unerhebliche Beeinträchtigungen wie Hypertonie, Arthrose, Ödemen sowie einem Schlaf-Apnoe-Syndrom vor. Der BMI lag im Jahre 2010 bei einem Wert von 69,47 und im Jahre 2013 bei einem Wert von 45,36.

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Liegt somit eine behandlungsbedürftige Erkrankung der Klägerin vor, so löst dies einen Anspruch gegen die Beklagte auf Krankenbehandlung aus. Einen solchen Anspruch gerichtet auf die biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch kann die Beklagte auch nicht unter Hinweis darauf ablehnen, dass der Eingriff keine kausale, das heißt unmittelbare, Behandlung der bestehenden Krankheit darstellt, sondern die Störung gewissermaßen durch eine zwangsweise Begrenzung bzw. Verarbeitung der Nahrungsaufnahme beeinflusst werden soll. Mittelbare Behandlungen werden vom Leistungsanspruch grundsätzlich mit umfasst, wenn die weiteren, in § 2 Abs. 1 S. 3 und § 12 Abs. 1 SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sowie dem allgemeinen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen.

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Bei mittelbaren Behandlungen, insbesondere bei chirurgischen Eingriffen in ein an sich intaktes Organ, bedarf es darüber hinaus einer speziellen Rechtfertigung, bei der die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 06.10.1999 -B 1 KR 13/97 R). Die von der Rechtsprechung aufgestellten Bedingungen sind nach Auffassung des erkennenden Gerichts keine weiteren Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nach § 27 Abs. 1 SGB V; sie konkretisieren vielmehr das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V.

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Die Voraussetzungen haben nach eingehender Überprüfung der Sachlage vorgelegen. Ausreichend ist eine Leistung dann, wenn sie – ausgehend vom Zweck der jeweiligen Leistung – nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für einen Heilerfolg bietet. In diesem Zusammenhang ist der in § 11 SGB V allgemein umschriebene und in den nachfolgenden Einzelvorschriften präzisierte Leistungszweck ebenso zu berücksichtigen wie der in § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V niedergelegte Grundsatz, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschrift zu berücksichtigen haben (jurisPK-Engelhard. SGB V, § 12. Rn. 47 f.). Anhaltspunkte dafür, dass der Eingriff nicht ausreichend gewesen ist, sind weder ersichtlich noch vorgetragen.

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Darüber hinaus ist die Leistung auch unter Berücksichtigung der von der Rechtsprechung bei mittelbaren Behandlungen aufgestellten Kriterien zweckmäßig und notwendig gewesen. Der Begriff der Zweckmäßigkeit entspricht dem der Eignung. Die Maßnahme muss auf eines der in §§ 11 Abs. 1, Abs. 2 und 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Ziele objektiv ausgerichtet und auch hinreichend wirksam sein um diese Ziele zu erreichen (jurisPK-Engelhard, a.a.O., Rn. 52). Dass adipositas-chirurgische Maßnahmen geeignet sind, um das Gewicht nachhaltig zu reduzieren, ist anerkannt.

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Der Begriff der Notwendigkeit hingegen kennzeichnet ein Übermaßverbot und dient dem Schutz des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vor einer Überforderung. Nach der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (im Folgenden Leitlinie genannt (www.adipositas-gesellschaft.de)) ist ein chirurgischer Eingriff zur Gewichtsreduktion bei Personen mit einen BMI von >= 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen und bei einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Folge-/Begleiterkrankungen indiziert, sofern die konservative Therapie erschöpft ist (S. 12 der Leitlinie). Die konservative Therapie umfasst die Bereiche Ernährung, Bewegung und Psychotherapie. Nach der Leitlinie sind die Möglichkeiten zur Ernährungstherapie dann erschöpft, wenn mittels einer energiereduzierten Mischkost und einer weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahme das Therapieziel nicht erreicht wurde. Die Bewegungstherapie erfordert die Durchführung einer Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart mit mindestens zwei Stunden Umfang pro Woche Eine Psychotherapie ist angezeigt, wenn eine Essstörung vorliegt. Die Therapiearten müssen mindestens sechs Monate durchgeführt werden (S. 15 f. der Leitlinie).

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Die engen Voraussetzungen verdeutschen, dass ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Adipositas regelmäßig nur ultima ratio sein kann Ausnahmsweise gilt etwas anderes, wenn Art und/oder Schwere der Krankheit beziehungsweise psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen lassen, dass eine operative Maßnahme nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist (S. 16 der Leitlinie).

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Aufgrund der durchgeführten Ermittlungen steht fest, dass die von der Klägerin begehrte Maßnahme die einzig mögliche ist, um der bestehende Adipositas und den mit dieser einhergehenden Begleiterkrankungen zu begegnen. In diesem Zusammenhang ist dabei insbesondere zu berücksichtigen, dass es sich bei der begehrten biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch um die zweite Maßnahme im Rahmen einer Gesamtbehandlung handelt. Bereits aus diesem Grund war die Beklagte aus Sicht der Kammer nicht berechtigt, die Versorgung mit der Maßnahme zu verweigern. Darüber hinaus können vorliegend aus diesem Grund auch die „normalen“ an eine adipositaschirurgische Maßnahme zu stellenden Anforderungen nicht gelten.

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a) Die Klägerin hat bereits im Jahre 2010 einen „Antrag auf Genehmigung einer Mehrschritt-Therapie: Magenballon, Schlauchmagen und evtl. Magenbypass-Operation zur Gewichtsreduktion bei krankhafter (morbider) Adipositas“ gestellt; dieser Antrag wurde seitens der Beklagten auch positiv beschieden. Für die Kammer stellt sich vor diesem Hintergrund bereits die Frage, ob die hier streitgegenständliche ablehnende Entscheidung aus dem Jahre 2013 überhaupt (noch) zulässig war. Denn die Beklagte hatte bereits im Jahre 2010 unter Einschaltung des MDK festgestellt, dass im Falle der Klägerin die begehrte zweistufige Maßnahme erforderlich ist, um, dem ganz erheblichen Übergewicht mit einem BMI von fast 70 zu begegnen. Nach den Mitteilungen des beantragenden Krankenhauses war es letztlich bereits im Jahre 2010 erkennbar, dass sehr wahrscheinlich eine weitere Operation erforderlich sein dürfte. Nach Ansicht der Kammer hat sich die Beklagte durch die 2010 erteilte Genehmigung damit letztlich bereits gebunden.

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b) Selbst wenn man aber davon ausgehen will, dass eine solche Bindung noch nicht erfolgt ist – immerhin stand im Jahre 2010 noch nicht fest, ob die nunmehr begehrte Operation wirklich erforderlich oder von der Klägerin gewünscht sein würde – kann man den vorliegenden Fall nach Ansicht der Kammer nicht wie von der Beklagten geschehen unter die „normalen“ Richtlinien adipositaschirurgischer Maßnahmen subsumieren. So ist es nach Ansicht der Kammer bereits unzulässig, den bei der Klägerin im Jahre 2013 nach erfolgter erster Operation bestehenden BMI bzw. die zu diesem Zeitpunkt (nur) noch bestehenden Begleiterkrankungen zu berücksichtigen. Zutreffend ist es vielmehr, die Situation im Jahre 2010 der Entscheidung auch im Jahre 2013 zugrunde zu legen. Denn die Klägerin leidet seit Jahren an Adipositas und hatte im Jahre 2010 einen BMI von 70. In der Folgezeit konnte sie aufgrund der ersten von insgesamt zwei Operationen ihr Gewicht reduzieren und hat nunmehr einen BMI von 46. Würde man jetzt – wie vorliegend seitens der Beklagten geschehen - allein auf den aktuellen BMI abstellen und von der Klägerin die Durchführung eines multimodalen Konzepts fordern, so würde man völlig verkennen, dass in den vergangenen Jahren allein durch die Durchführung einer adipositaschirurgischen Maßnahme ein ganz erheblicher Gewichtsverlust stattgefunden hat. Die bei der Klägerin bestehende Erkrankung ist erheblich; sie entspricht nicht einem BMI von 46, sondern eben einem (unbehandelten) BMI von 70. Dieser bedingt einen unverzüglichen und zielführenden Handlungsbedarf, war die Klägerin doch im Jahre 2010 nicht einmal mehr in der Lage, sich ohne Gehwagen fortzubewegen. Durch die Schlauchmagenoperation konnte sie ihr Gewicht reduzieren; eine weitere Reduktion ist ohne weitere Operation jedoch offensichtlich nicht möglich. Dies zeigt letztlich, dass die Einschätzung der behandelnden Ärzte aus dem Jahre 2010, dass es vorliegend mit einer Operation nicht getan sein würde, zutreffend gewesen ist.

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c) Dass allein eine weitere Operation den Gesundheitszustand der Kläger verbessern kann, ergibt sich zur Überzeugung der Kammer auch aus den Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. med. A., der die Klägerin am 07.10.2014 und 08.10.2014 persönlich untersucht hat. Dieser hat ausgeführt, dass die Klägerin unter einer Adipositas Grad III leide. Eine solche sei als Erkrankung zu qualifizieren, welche eine erhebliche Rezidivrate aufweise. Bei einem Taillenumfang von mehr als 102 cm bestehe ein deutlich erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen. Nach der Schlauchmagenoperation habe die Klägerin 60 kg verloren, was bedeute, dass diese Operation erfolgreich gewesen sei. Wegen des hohen Ausgangsgewichts sei die Erkrankung jedoch immer noch vorhanden. Die nunmehr geplante biliopankreatische Diversion stelle den zweiten bzw. dritten Schritt zur weiteren Gewichtsreduzierung dar; nach den Leitlinien der Adipositaschirurgie sei bei einer Adipositas Grad III eine mehrstufige Therapie ausdrücklich empfohlen. Die verschiedenen Methoden stellten zusammen eine optimale Ergänzung zur Behandlung der Erkrankung dar.

34

Für das Gericht sind die Ausführungen des Sachverständigen nachvollziehbar; insbesondere verweist auch er darauf, dass es sich bei der vorliegenden Operation nicht um eine solche handelt, die wie eine erste adipositaschirurgische Maßnahme bewertet werden kann. Er weist vielmehr ausdrücklich darauf hin, dass bei einem Ausgangsgewicht wie dem der Klägerin eine mehrstufige Behandlung angezeigt sei. Er trägt damit vollumfänglich die bereits gemachten Ausführungen und belegt die medizinische Notwendigkeit der biliopankreatische Diversion.

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Die Feststellungen des MDK vermögen diese Ausführungen nicht zu erschüttern, so dass der Klage vollumfänglich stattzugeben war.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.