Sozialgericht Duisburg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2022-03-15, Aktenzeichen S 60 KR 1074/21
ECLI:DE:SGDU:2022:0315.S60KR1074.21.00

Tenor

1.

Die Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.03.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06.2021 die Kosten der Klägerin für die Entnahme und Kryokonservierung von Eizellen in Höhe von 2.124,49 € zu erstatten.

2.

Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

1

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Fertilitätsprophylaxe und Kryokonservierung.

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Bei der am 1983 geborenen und bei der Beklagten versicherten Klägerin wurde im März 2021 ein Mammakarzinoms rechts diagnostiziert. Am 16.03.2021, eingegangen bei der Beklagten am 19.03.2021, beantragten die behandelnden Ärzte des interdisziplinären Kinderwunschzentrums Düsseldorf (UniKid) des Universitätsklinikums Düsseldorf unter Vorlage eines Kostenvoranschlags in Höhe von 3.641,99 € ein „Medical Freezing“ im Sinne fertilitätserhaltender Maßnahmen vor Chemotherapie.

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Mit Bescheid vom 25.03.2021 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung für die Entnahme und Kryokonservierung von Eizellen ab, da diese neue Leistung erst übernommen werde, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen bestimmt habe und vom Bewertungsausschuss Vergütungsregelungen festgelegt wurden, was aktuell noch nicht der Fall sei.

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Vom 26.03.2021 bis 31.03.2021 wurde die Kryokonservierung bei der Klägerin durchgeführt.

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Ihren Widerspruch vom 21.04.2021 begründete die Klägerin damit, dass die Gesetzgebung ihr seit 2019 eine Kostenübernahme zusichere. Auch wenn die Richtlinien noch nicht verabschiedet worden seien, würden die meisten Krankenkassen diese Kosten bereits jetzt übernehmen. Aufgrund ihres sehr jungen Alters sei das Verfahren zwingend erforderlich gewesen.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2021 wies die Beklagte den Widerspruch aus den Gründen des Ausgangsbescheides zurück.

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Mit ihrer am 07.07.2021 beim zunächst infolge der fehlerhaften Rechtsbehelfsbelehrung der Beklagten beim Sozialgericht Oldenburg erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf Kostenerstattung weiter. Das Sozialgericht Oldenburg hat mit Beschluss vom 09.08.2021 nach Duisburg verwiesen. Die Klägerin führt aus, dass die Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen sei, dass die Richtlinie des G-BA zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen sowie entsprechender medizinischer Maßnahmen wegen keimzellenschädigender Therapie vom 17.12.2020 (Kryo-RL) noch nicht in Kraft getreten sei. Weiter sei auch die Umsetzung der Kryo-Richtlinie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mittlerweile erfolgt und sehe eine Übergangsregelung vor, für Versicherte, die ihre Eizellen bereits haben krykonservieren lassen. Anders als in negativen Urteilsbegründungen war die Richtlinie zum Zeitpunkt der Durchführung ihrer Kryokonservierung bereits in Kraft. Weiter habe sie versucht, die Kosten so gering wie möglich zu halten und beispielsweise Medikamente im Ausland beschafft.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.03.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06.2021, die Kosten der Klägerin für die Entnahme und Kryokonservierung von Eizellen in Höhe von 2.124,49 € zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält die angefochtene Entscheidung aus den Gründen des Widerspruchsbescheides vom 08.06.2021 für zutreffend. Nach Umsetzung der Kryo-Richtlinie im EBM könne die Klägerin sich indes Leistungen, die ihr nach dem 01.07.2021 in Rechnung gestellt wurden, anteilig erstatten lassen.

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Auf Anforderung der Vorsitzenden hat die Klägerin die Rechnungen für die durchgeführten Behandlungen übersandt (Rechnung des Universitätsklinikums Düsseldorf vom 09.04.2021, Bl. 48/49 der Gerichtsakte und vom 23.04.2021, Bl. 50/51 der Gerichtsakte sowie der Apotheke an der Uni-Klinik Düsseldorf vom 18.03.2021 in Höhe von 30,01 €, Bl. 52 der Gerichtsakte und der Apotheke REUL Eupen in Höhe von 1.393,25 €, Bl. 53 der Gerichtsakte).

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Mit Schreiben vom 08.12.2021 hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie der Klägerin anteilig den Betrag ab 01.07.2021 für den Pauschalbetrag Einfrieren, Materialkosten Einfrieren und den Pauschalbetrag Aufbewahrung anteilig in Höhe von 487,91 € erstatte. Am 05.01.2022 teilte die Beklagte mit, dass sie den Betrag überwiesen habe und im Übrigen eine Klagerücknahme anrege. Daraufhin hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 20.01.2022 den Eingang des Betrages bestätigt und mitgeteilt, dass sie die Klage aufrechterhalte, da die eingegangene Summe bei Weitem nicht die Kosten der Behandlung decke.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Beteiligtenvorbringens wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.

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Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist begründet.

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Der Bescheid der Beklagten vom 25.03.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.06.2021 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Erstattung der ihr für die hormonelle Stimulation, Eizellenentnahme und Kryokonservierung sowie Lagerung der Eizellen entstandenen Kosten in Höhe von 2.124,49 € und damit über den von der Beklagten bereits erstatteten Betrag hinaus.

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Anspruchsgrundlage ist §§ 27a Absatz 4, 13 Absatz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zur Überzeugung der Kammer hat die Beklagte die von der Klägerin beantragte Kostenübernahme für die Kryokonservierung ihrer Eizellen zu Unrecht abgelehnt, weshalb die Beklagte gemäß § 13 Absatz 3 SGB V zur Erstattung der der Klägerin entstandenen Kosten verpflichtet ist. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten hatte die Klägerin bereits im März 2021 Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die Kryokonservierung ihrer Eizellen aus § 27a Absatz 4 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können. Infolge des bei der Klägerin diagnostizierten Mammacarzinoms rechts und der durchzuführenden und durchgeführten Chemotherapie war wegen einer keimzellenschädigenden Therapie und des noch jungen Alters der Klägerin eine Kryokonservierung ihrer Eizellen medizinisch notwendig, was von der Beklagten auch nicht in Abrede gestellt wird.

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Der nunmehr noch geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 2.124,49 € bezieht sich auf die Behandlung der Klägerin in der Zeit 26.03.2021 bis 31.03.2021 (hormonelle Stimulation und Eizellenentnahme) nebst angefallener Einlagerungskosten bis 30.06.2021. Damit geht es um eine abgeschlossene, in der Vergangenheit liegende Behandlung, für die die Sach- und Rechtslage zu diesem Zeitpunkt maßgeblich ist (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.1995 – B 1 KR 8/94 –, juris).

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Zur Überzeugung der Kammer handelte es sich bei der Kryokonservierung von Eizellen und den dazugehörigen medizinischen Maßnahmen bereits im März 2021 um eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, weshalb diese vom Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) umfasst war, der an die Stelle des primären Sachleistungsanspruches tritt und sich von diesem ableitet.

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Der Gesetzgeber hatte bereits mit Gesetz vom 06.05.2019, BGBl. I S. 646 mit Wirkung zum 11.05.2019 einen neuen Absatz 4 in die zunächst nur die künstliche Befruchtung regelnde Vorschrift des § 27a SGB V eingefügt, der wie folgt lautet:

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„Versicherte haben Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie auf die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, wenn die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint, um spätere medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach Absatz 1 vornehmen zu können.“

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Der Gesetzgeber schuf mit dieser Vorschrift eine Rechtsgrundlage, der gesetzlich Versicherte in die Lage versetzen soll, Leistungen auf Kryokonservierung von ihrer Krankenkasse als gesetzliche Leistung zu beanspruchen. Zwar konnte sich die Kammer nicht von einer konstitutiven Regelung des Leistungsanspruchs der Versicherten allein auf der Grundlage der gesetzlichen Regelung überzeugen, obschon die gesetzliche Regelung die wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen bereits enthält und die Kommentarliteratur diesbezüglich zum Teil von einem gesetzesunmittelbaren Anspruch ausgeht (so z. B. Fahlbusch, in juris-PK/Schlegel-Voelzke, 4. Aufl. § 27a SGB V, Rn. 67, Stand: 15.06.2020). Soweit sich zur Begründung dieser Rechtsauffassung auf die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/6337, S. 87) gestützt wird, die auf eine „künftige“ Kostenübernahme Bezug nimmt, ist zur Überzeugung der Kammer vor dem Hintergrund der Gesetzessystematik indes von einer „naheliegenden und notwendigen“ Konkretisierung durch eine Qualitätssicherungsrichtlinie des G-BA auszugehen (Gerlach, in: Hauck-Noftz, § 27a SGB V, Rn. 27 (Stand 1/20)). Diese ist dann zur Überzeugung der Kammer auch ausreichend. Der G-BA als sachverständiges Gremium war insbesondere nicht ermächtigt, die Geltung des gesetzlichen Anspruchs der Versicherten auf Kryokonservierung vom bloß formalen Akt der Umsetzung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abhängig zu machen.

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§ 27a Absatz 5 normiert, dass der G-BA „in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 4“ bestimmt. Insbesondere die Bezugnahme auf die „Voraussetzungen“ verdeutlicht, dass allein das Vorliegen der in § 27a Absatz 4 SGB V geregelten Tatbestandsmerkmale notwendig, nicht indes hinreichend ist. Insbesondere vor dem Hintergrund des Qualitätsgebots und damit auch zum Schutz Versicherter sind durch den G-BA die medizinischen Voraussetzungen der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 SGB V im Einzelnen festzulegen. Die Festlegung der abrechnungsfähigen ärztlichen Vergütung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab zählt zur Überzeugung der Kammer indes nicht zu den durch ein sachverständiges Gremium zu beurteilenden medizinischen Voraussetzungen und der Art und des Umfangs der Maßnahme, weshalb zur Überzeugung der Kammer der G-BA nicht ermächtigt war, das Inkrafttreten des bereits 2019 im Gesetz verankerten Anspruchs Versicherter auf Kryokonservierung auf den formalen Akt der Umsetzung im EBM hinauszuschieben. Denn mit Inkrafttreten der Kryo-RL und dessen Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 19.02.2021 stand bereits fest, unter welchen Voraussetzungen, in welcher Art und in welchem Umfang die Leistung der Kryokonservierung gegenüber Versicherten zu erbringen und Versicherte mit einer sicheren und qualitativ hochwertigen Leistung zu versorgen waren. Dem Zweck des Patientenschutzes und des Qualitätsgebotes diente die Anknüpfung der formalen Umsetzung im EBM nicht.

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Für die damals neue Behandlungsmethode der künstlichen Befruchtung hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 22/00 R –, BSGE 88, 51-62, SozR 3-2500 § 27a Nr 2, SozR 3-2500 § 135 Nr 17, juris, Rn. 20 – 24 ebenfalls maßgeblich auf den Zeitpunkt des Erlasses der Qualitätssicherungsrichtlinie abgestellt und wie folgt ausgeführt:

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„Nach § 135 Abs 1 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuß in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen ua über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Damit wird zugleich der Leistungsanspruch des Versicherten begrenzt: Solange der Bundesausschuß die umstrittene Therapie nicht empfohlen hat, ist nicht nur ein entsprechender Sachleistungsanspruch, sondern auch eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V ausgeschlossen. Denn letztere kann nur für Leistungen beansprucht werden, die zumindest ihrer Art nach zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (ständige Rechtsprechung, siehe zuletzt Senatsurteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f mwN).

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Neuartige Methoden der künstlichen Befruchtung sind von dem Erlaubnisvorbehalt in § 135 Abs 1 SGB V nicht ausgenommen. Die Zuordnung der Maßnahmen nach § 27a SGB V zur Krankenbehandlung bewirkt, daß die für die Krankenbehandlung maßgebenden Vorschriften auch für sie gelten, soweit das Gesetz keine abweichenden Regelungen trifft. Das ist für die in Rede stehende Materie weder ausdrücklich noch sinngemäß geschehen. Es ist auch nichts dafür ersichtlich, daß der Gesetzgeber medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft abweichend von anderen ärztlichen Therapieverfahren ohne vorherige Qualitätsprüfung zur Anwendung kommen lassen wollte. Sein Konzept, durch ein Zulassungsverfahren im Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sicherzustellen, daß nur ausreichend erprobte und medizinisch sinnvolle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden neu in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommen werden, bezieht sich auf die ambulante ärztliche Versorgung in ihrer Gesamtheit und schließt deshalb Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mit ein. Die Geltung des § 135 Abs 1 SGB V wird schließlich nicht dadurch in Frage gestellt, daß die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft gemäß § 27a Abs 4 SGB V in besonderen Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr. 10 SGB V zu regeln sind. Entgegen der Auffassung des LSG wird die Ermächtigung zum Erlaß von Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V durch diese spezielle Ermächtigung nicht verdrängt. Der Regelungsauftrag in § 27a Abs 4 SGB V beschränkt sich nach Wortlaut und Systematik auf eine Konkretisierung der in Absatz 1 der Vorschrift aufgestellten Leistungsvoraussetzungen. Dazu gehören Regelungen über die Indikationen für die einzelnen Befruchtungstechniken, die Kriterien für die Feststellung der geforderten Erfolgsaussicht oder die Anforderungen an die fachliche Qualifikation des unterrichtenden Arztes sowie weitere Einzelheiten der Durchführung der Maßnahmen (vgl die amtliche Begründung zum Entwurf des KOV-AnpG 1990, BT-Drucks 11/6760 S 15).

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[…]

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Bis zur Durchführung der hier streitigen künstlichen Befruchtung im August 1996 hatte der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die Prüfung der ICSI noch nicht abgeschlossen und sich weder in den NUB-Richtlinien noch in den Richtlinien zur künstlichen Befruchtung zur Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit sowie zum therapeutischen Nutzen der Methode geäußert. Damit war zum damaligen Zeitpunkt ihre Anwendung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen.“

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Die Kammer geht entsprechend davon aus, dass der Gesetzgeber auch die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode der Kryokonservierung einer Qualitätsprüfung durch den G-BA unterziehen und ihn qualitätssichernde weitere Maßnahmen regeln lassen wollte. Dem ist der Gemeinsame Bundesausschuss durch die Kryo-RL nachgekommen. Nach II. der Kryo-RL ist diese am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 19.02.2021 und damit der gesetzliche Anspruch der Versicherten auf Kryokonservierung gemäß § 27a Absatz 4 SGB V in Kraft getreten, ohne dass es auf eine formale Umsetzung in den ärztlichen Vergütungsregelungen des EBM ankäme. Zur Überzeugung der Kammer war die Übergangsregelung in I. § 7 nicht von der Ermächtigungsgrundlage des G-BA umfasst, da dieser – wie bereits ausgeführt – das Inkrafttreten des gesetzlichen Anspruchs nur im Hinblick auf die Konkretisierung der medizinischen Voraussetzungen der Maßnahme, nicht indes darüber hinausgehend hinauszögern konnte.

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Der begründeten Klage war stattzugeben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.

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Rechtsmittelbelehrung

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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

37

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

38

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

40

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

41

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

43

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

44

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

45

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

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- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

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Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

48

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

49

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

50

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

51

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

52

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).