Verwaltungsgericht Arnsberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-09-13, Aktenzeichen 3 K 2238/11
ECLI:DE:VGAR:2013:0913.3K2238.11.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

1

T a t b e s t a n d :

2

Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses St. C., das im Versorgungsgebiet 16 (das die Kreise P. und T.-X. umfasst) liegt. Sie erstrebt die Ausweisung einer Schlaganfallstation ‑ sog. Stroke Unit - an ihrer Klinik im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-​Westfalen.

3

Ausweislich des Krankenhausplans 2001 sollten Stroke Units als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 des (zum 29. Dezember 2007 außer Kraft getretenen) Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) erfolgen. Ende 2004 waren 22 solcher Einheiten mit 122 Betten anerkannt.

4

Gemäß den in den Jahren 2004 und 2005 unter Einbeziehung des Landesausschusses für Krankenhausplanung (vergleiche § 17 KHG NRW) vom seinerzeitigen Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie (heute: Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter; i.F. kurz: Ministerium) erarbeiteten „Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen" vom 11. Mai 2005 – i.F. kurz: Grundlagen-Erlass – sollten künftig Stroke Units im Verfahren nach § 16 KHG NRW (jetzt: § 14 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen – KHGG NRW –), d.h. auf der Grundlage eines regionalen Planungskonzeptes, anerkannt werden. Dabei wurde davon ausgegangen, dass bei einer Inzidenz für den akuten Schlaganfall von 200 Fällen pro 100.000 Einwohner in Nordrhein-Westfalen jährlich mit ca. 36.000 Schlaganfallpatienten gerechnet werden müsse. Nach Schätzungen sei für eine flächendeckende Versorgung ein Stroke Unit-Bett je 100 bis 130 Schlaganfallpatienten erforderlich. Dies führe für Nordrhein-Westfalen zu einem Bettenbedarf von etwa 280. Bei einem Ist-Bestand von 122 Betten sei der Bedarf damit zu etwa 45 % gedeckt. Da Patienten mit stabiler neurologischer Symptomatik außerhalb von Stroke Units behandelbar seien, werde nicht die Aufnahme sämtlicher Schlaganfallpatienten in einer Stroke Unit angestrebt.

5

Auf der Basis dieses Grundlagen-Erlasses beantragte die Klägerin im März 2006 für ihr o.g. Krankenhaus bei der Beklagten „vorsorglich“ die Einrichtung einer Stroke Unit mit 4 Betten.

6

Weitere entsprechende Anträge stellten bezogen auf den Bereich des Versorgungsgebietes 16 die X.-Kliniken GmbH – die Klägerin des Verfahrens 3 K 2232/11 – als Trägerin der I.-Klinik Bad C. (4 Betten), die L. gGmbH als Trägerin St. N.-Hospitals P. (4 Betten) und die Kreisklinikum T. gGmbH als Trägerin dieses Krankenhauses (weitere 4 Betten). Die I2.-Kliniken GmbH als Trägerin der T-Kinik in Bad M., die über einen Versorgungsvertrag nach § 109 des Sozialgesetzbuches – Fünftes Buch – verfügt, begehrte die Anerkennung einer Schlaganfallstation an diesem Krankenhaus (4 Betten).

7

Mit Schreiben vom 17. Juli 2008 an die betreffenden Krankenhäuser und die T1.-Klinik Bad M. führte die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe (AdVK WL) u.a. aus:

8

„… beantragten Sie für Ihre Häuser die Ausweisung entsprechender Schlaganfallkapazitäten im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen Eine Besonderheit stellt hierbei der Antrag der T1.-Klinik … dar. Diese .. verfügt über einen Versorgungsvertrag … und ist insofern kein Teilnehmer des regionalen Planungsverfahrens … Gleichwohl ist das Versorgungsangebot bei der Bewertung der regionalen Versorgungssituation bzw. bei der Auswahlentscheidung zu berücksichtigen.

9

Nach den vom Land … bekannt gegebenen Vorgaben beträgt der Bedarf für Stroke Units 15 bis 20 Betten je 1 Mio. Einwohner. Bei rd. 429.000 Einwohnern im Versorgungsgebiet 16 liegt der rechnerische Bedarf in dieser Region bei insgesamt sechs bis neun Betten. Hiervon sind die am Kreisklinikum T1. bereits betriebenen Schlaganfallkapazitäten in Höhe von vier Betten zum Abzug zu bringen, sodass eine Auswahlentscheidung über zwei bis maximal fünf zusätzliche Schlaganfallbetten zu treffen ist.

10

Nach Auswertung der eingereichten Unterlagen sprechen sich die Verbände der Kostenträger … dafür aus, die bestehende Schlaganfallstation am Kreiskrankenhaus T. um vier auf zukünftig acht Planbetten aufzustocken.

11

Nach Ansicht der Verbände … spricht die räumliche Nähe zu den nächsten ausgewiesenen Schlaganfallstationen am Klinikum M1. bzw. Kreiskrankenhaus T. gegen einen Standort in St. C oder P..

12

Die Städte Bad C. und Bad M. liegen in einer dünn besiedelten Region, welche etwa 12 % der Kreisbevölkerung, aber 36 % der Kreisfläche … ausmacht. Die beiden Abteilungen weisen jedoch deutlich geringere Fallzahlen auf, was auf die geringe Bevölkerungsdichte zurückzuführen ist. Wie die Strukturvorgaben des Landes belegen, sind an ausgewiesene Schlaganfallstationen herausragende Anforderungen hinsichtlich der apparativen und personellen Ausstattung zu richten. Die Verbände der Kostenträger bezweifeln, dass dieses hohe Niveau auf Grund der vergleichsweise geringen Fallzahlen dauerhaft aufrecht erhalten werden kann.

13

Wir halten es insgesamt für zielführender, den Standort am Kreisklinikum T. zu stärken und durch eine weitere Intensivierung der telemedizinischen Zusammenarbeit mit T. und M1. eine Optimierung der Versorgung der Bevölkerung in der Region zu erreichen … Der Einrichtung einer Schlaganfallstation am Krankenhaus St. C., am St. N-Hospital in P., an der T1.-Klinik in Bad M. sowie am Kreiskrankenhaus X. in Bad C. stimmen die Verbände der Kostenträger dagegen nicht zu.“

14

Unter dem 4. November 2008 berichtete die AdVK WL der Bezirksregierung, dass die Verhandlungen zur Erarbeitung eines regionalen Planungskonzeptes zur Einrichtung von Schlaganfallstationen in den Versorgungsgebieten 14 und 16 abgeschlossen seien und die Verbände der Kostenträger sich bezogen auf das letztgenannte Versorgungsgebiet für eine Aufstockung um 4 Betten am Kreiskrankenhaus T. aussprächen. Eine Reihe von Krankenhäusern habe sich mit abschließenden Stellungnahmen gegen die sie betreffenden Ablehnungen gewandt, weshalb das Planungsverfahren im Dissens geendet sei.

15

Mit Schreiben vom 28. Januar 2010 teilte die Bezirksregierung dem Ministerium mit, dass die Verhandlungen im Dissens geendet und folglich ein regionales Planungskonzept zur Ausweisung von Stroke Units in den Versorgungsgebieten 14 und 16 nicht zustande gekommen sei. Den abschließenden Vorschlag der Kostenträger (bezogen auf das Versorgungsgebiet 16: lediglich die Bettenzahl der vorhandenen Stroke Unit am Kreisklinikum T. von 4 auf 8 zu erhöhen) hielt die Bezirksregierung für sachgerecht und begründete dies näher. Nachdem das Ministerium diesen Vorschlag aufgriff, wurden die beteiligten Träger – u.a. die Klägerin – zur beabsichtigten Antragsablehnung angehört, ebenso Verbände.

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Die Klägerin trug im Rahmen der Anhörung u.a. vor: Soweit der Beklagte darauf abstelle, dass das Kreiskrankenhaus T. den Vorteil habe, sowohl über eine Hauptabteilung für Innere Medizin als auch über eine solche für Neurologie zu verfügen, während ihr – der Klägerin – Antrag auf Ausweisung einer Hauptfachabteilung für Neurologie ruhe, sei dies nicht mehr richtig. Sie habe den Landesverbänden der Krankenkasse bereits mit Schreiben vom 13. Oktober 2010 mitgeteilt, dass sie die Wiederaufnahme des Verfahrens beantrage. Es sei ermessensfehlerhaft, den Antrag auf Planaufnahme der Stroke Unit negativ zu bescheiden, bevor über den Aufnahmeantrag hinsichtlich der Neurologie entschieden worden sei.

17

Die Ärztekammer Westfalen-Lippe wies mit Schreiben vom 15. Juni 2010 darauf hin, dass sie grundsätzlich die Anknüpfung an den Grundlagen-Erlass für zutreffend halte. Allerdings handele es sich vorliegend um ein strukturschwaches Gebiet, so dass Abweichungen möglich seien, um zu gewährleisten, dass die zeitliche Erreichbarkeit einer Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes umgesetzt werden könne. Nach Abzug der Anlauf-, Dispositions-, Ausrück-, Anfahrts- sowie Verweilzeiten des Rettungsdienstes bzw. des Notarztes am Einsatzort verbleibe in der Regel nur eine Restzeit von 25 bis 35 Minuten für die Fahrt zu einem geeigneten Krankenhaus. Deshalb bitte sie insbesondere für den östlichen Kreis T.-X. (Bad C.), aber auch für die Stadt P. zu prüfen, ob nicht durch entsprechende Auflagen oder Kooperationen Voraussetzungen für eine tragfähige Umsetzung des Strukturkonzepts zur Schlaganfallversorgung unter den besonders strukturräumlichen und topographischen Gegebenheiten in Südwestfalen geschaffen werden könnten.

18

Nachfolgend erließ die Bezirksregierung bezogen auf das Versorgungsgebiet 16 unter dem 19. April 2011 einen Feststellungsbescheid zugunsten des Kreisklinikums T., aus dem sich eine Erhöhung der Bettenzahl für die Stroke Unit von 4 auf 8 Betten ergibt.

19

Mit Bescheiden vom 20. Juli 2011 (hier: GA 3) wurden die Anträge der übrigen Träger bezogen auf das Versorgungsgebiet 16, darunter derjenige der Klägerin, abgelehnt. Zur Begründung wurde im angegriffenen Bescheid im Wesentlichen ausgeführt: Die Verhandlungspartner seien zu Recht von einem Bedarf an der Ausweisung zusätzlicher Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung ausgegangen. Da der Bettenmehrbedarf für Stroke Units im Versorgungsgebiet 16 aber kleiner sei als die Zahl der insgesamt angebotenen Betten, habe im Planungsverfahren beurteilt werden müssen, welches der konkurrierenden Krankenhäuser besser für die Versorgung der Bevölkerung geeignet sei. Das Kreiskrankenhaus T. habe gegenüber allen anderen Kliniken im Versorgungsgebiet 16 den strukturellen Vorteil, sowohl über eine Hauptabteilung Innere Medizin als auch über eine Hauptabteilung Neurologie zu verfügen. Das St. N.-Hospital P. wie auch das Krankenhaus der Klägerin hätten zwar mit den Kostenträgern über die Ausweisung einer Neurologie verhandelt. Die Verhandlungen seien jedoch ruhend gestellt worden. Die übrigen Krankenhäuser kooperierten hinsichtlich der neurologischen Versorgung entweder mit anderen Krankenhäusern, die über eine neurologische Abteilung verfügen oder arbeiteten mit niedergelassenen Neurologen zusammen bzw. sähen eine teleneurologische Konsultation vor. Insoweit könne zwar – nach dem Grundlagen-Erlass – bei regionalen Besonderheiten auch die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses ausreichend sein. Bei Vorhaltung einer eigenen Hauptabteilung seien indes ein deutlich geringerer Zeitaufwand und eine intensivere Zusammenarbeit zu erwarten als bei notwendig werdender Vorstellung des Patienten in einem anderen Krankenhaus oder bei Anforderung eines Konsiliardienstes aus einer anderen Klinik. Da die Indikation zur Lyse in einem engen Zeitfenster gestellt werden müsse, seien Patienten in einem Krankenhaus mit eigener Hauptabteilung, die ohnehin Notfallversorgung rund um die Uhr nach Facharztstandard garantieren müsse, zeitlich besser versorgt. Niedergelassene Praxen stünden hingegen üblicherweise ebenso wenig rund um die Uhr zur Verfügung wie eine teleneurologische Konsultation. Letztere könne in strukturschwachen Regionen, in denen kein Krankenhaus über eine Abteilung Neurologie verfüge, eine gute Lösung darstellen, sei aber mit einer neurologischen Präsenz nicht als gleichwertig zu betrachten. Soweit die Klägerin sich darauf berufe, mit den Kostenträgern in Verhandlung über die Ausweisung einer Neurologie zu stehen, sei anzumerken, dass der Ausgang dieses Verfahrens aufgrund der bestehenden Konkurrenzsituation sowohl in zeitlicher Hinsicht als auch bezogen auf das Ergebnis nicht einschätzbar sei. Im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung mit Stroke Units könne die diesbezügliche Entscheidung auch nicht hinausgezögert werden. Sofern an der Klinik der Klägerin eine Neurologie ausgewiesen werde, könne über die Ausweisung einer Stroke Unit neu verhandelt werden. Zum jetzigen Zeitpunkt indes sei der Antrag der Klägerin abzulehnen.

20

Gegen den sie betreffenden Ablehnungsbescheid hat die Klägerin am 19. August 2011 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie ergänzend zu ihrem Vorbringen im Verwaltungsverfahren vor: Die Bezirksregierung sei zu Recht davon ausgegangen, dass für die Ausweisung einer Stroke Unit im Versorgungsgebiet 16 ein Bedarf bestehe. Die Frage, in welchem Umfang dies der Fall sei, habe sie aber offen gelassen, was zumindest ungenau sei und den Schluss zulasse, dass eine belastbare Bedarfsanalyse nicht vorgenommen worden sei. Offenbar werde ein höherer Bedarf als 4 Planbetten angenommen, da ansonsten die Aussage in dem Bescheid, nach Ausweisung einer Hauptabteilung Neurologie am Krankenhaus der Klägerin könne erneut über die Ausweisung einer Stroke Unit entschieden werden, keinen Sinn mache. Da der Bescheid insoweit aber keine genaueren Angaben erhalte, fehle eine belastbare eigene Bedarfsanalyse, was sie Entscheidung bereits rechtswidrig mache. Sofern der Bedarf in Anknüpfung an den Grundlagen-Erlass ermittelt worden sei, sei darauf hinzuweisen, dass das Konzept aus 2005 stamme und von einer Schlaganfallwahrscheinlichkeit von nur 200 Fällen pro 100.000 Einwohner ausgehe, während die tatsächliche Anzahl deutlich höher liege, ständig steige und mindestens 350 Fälle betragen dürfe. Ausgehend hiervon bestehe im Versorgungsgebiet 16 ein Bedarf von mindestens 12 bis 15 Stroke Unit-Betten. Zudem könne ihr Krankenhaus aufgrund der räumlichen Nähe auch einen Teilbedarf in dem an B1 angrenzenden N.-Kreis (Versorgungsgebiet 14) sowie dem Hochsauerlandkreis (Versorgungsgebiet 16) mit versorgen. Allein aus R. seien seit 2008 jährlich zwischen 35 und 40 Schlaganfallpatienten an ihrem Haus versorgt worden (wobei es sich nicht um solche Patienten gehandelt habe, die einer Stroke Unit hätten versorgt werden müssen). Ihr – der Klägerin – Haus sei auch leistungsfähig und geeignet. An ihm habe sich die Behandlung von akuten Schlaganfällen seit mehreren Jahren zu einem nicht unerheblichen Schwerpunkt weiterentwickelt. Zudem sei es ständiges Mitglied des „Kompetenz-Netzwerks Schlaganfall in Südwestfalen“. Ferner verfüge das Krankenhaus seit Jahren über eine Schlaganfallüberwachungseinheit mit zwei Plätzen. Sowohl die sächlichen als auch die fachlichen Voraussetzungen für eine Stroke Unit würden von ihrem Haus – z.T. durch Kooperation mit dem Kreisklinikum T. und dem Universitätsklinikum N1. – vorgehalten bzw. innerhalb kürzester Zeit hergestellt werden. Eine telemedizinische Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum N1. in Bezug auf die Neuroradiologie und die Neurochirurgie sei an allen Tagen des Jahres rund um die Uhr sichergestellt. Wenn bei anderen Krankenhäusern berücksichtigt werde, dass diese hinsichtlich der neurologischen Versorgung entweder mit anderen Kliniken mit neurologischen Abteilungen oder niedergelassenen Neurologen kooperierten bzw. eine teleneurologische Konsultation vorsähen, müsse auch ihr – der Klägerin – Krankenhaus als geeignet angesehen werden. Zudem habe sie bereits 2007 die Ausweisung einer Hauptabteilung Neurologie mit 35 Planbetten beantragt; dieser Antrag sei allerdings bis heute nicht beschieden, obwohl sie die Wiederaufnahme ihres Antrages gefordert habe. Bei dieser Sachlage gleichwohl vor Entscheidung ihres Neurologie-Feststellungsbegehrens über die Planausweisung einer Stroke Unit zu entscheiden und hierbei maßgeblich auf das Fehlen einer Neurologie-Hauptabteilung abzustellen, sei als willkürlich zu bezeichnen. Eine Ausweisung einer Stroke Unit an ihrem Krankenhaus würde es insbesondere den Einwohnern in der strukturschwachen Region Südwestfalen und dem südöstlichen Sauerland ermöglichen, innerhalb von 60 Minuten eine Stroke Unit sicher erreichen zu können, woran es bislang in vielen Bereichen wie etwa den Regionen um G. und M1., fehle. Die gegenteilige pauschale Annahme der Bezirksregierung sei nicht zutreffend. Nach Ausweisung einer Stroke Unit an ihrer Klinik würde ihr Haus gemeinsam mit dem Kreisklinikum T. und dem im Versorgungsgebiet 14 gelegenen Krankenhaus M2. ein geographisches Dreieck, das den Bedarf der angesprochenen Versorgungsregionen optimal versorge.

21

Die Klägerin beantragt,

22

den Bescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 20. Juli 2011 aufzuheben und das beklagte Land zu verpflichten, eine Stroke Unit mit vier Betten bei dem Krankenhaus St. C im Krankenhausplan durch Erlass eines Feststellungsbescheides auszuweisen,

23

hilfsweise,

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ihren hierauf gerichteten Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

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Der Beklagte beantragt

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die Klage abzuweisen.

27

Er trägt zur Begründung ergänzend vor: Soweit die Klägerin einen höheren Bedarf als den angenommenen behaupte, treffe dies nicht zu. Auch der inzwischen in Kraft getretene Krankenhausplan 2015 NRW gehe nach wie vor von 200 Krankenhausfällen je 100.000 Einwohner aus, so dass der errechnete Bedarf von sechs bis neun Betten für das Versorgungsgebiet 16 fehlerfrei ermittelt worden sei. Der Bescheid vom 19. April 2011 zugunsten des Kreisklinikums T. sei ermessensfehlerfrei erfolgt, da das Kreisklinikum besser geeignet sei als alle anderen Bewerber. Für dieses Krankenhaus sei als einziges eine Neurologie im Krankenhausplan ausgewiesen, wie es Ziffer II.2 des Grundlagen-Erlasses vorsehe. Die von der Klägerin reklamierte Anbindung an ein sog. Netzwerk sei qualitativ nicht gleichzusetzen mit der Behandlung durch einen tatsächlich anwesenden und in der Lysetherapie erfahrenen Neurologen, der im Fall von Komplikationen sich unmittelbar vor Ort einen persönlichen Eindruck von der klinischen Gesamtsituation verschaffen und ohne zeitliche Verzögerung durch Rückgriff auf Konsiliardienste eigenverantwortlich eingreifen könne. Kooperationen mit anderen Leistungserbringern seien allenfalls dann als Ersatz für eine ausgewiesene Neurologieabteilung vorgesehen, wenn aufgrund regionaler Besonderheiten eine adäquate Versorgung im vorgegebenen Zeitfenster nicht gewährleistet sei. In der Region südlicher Hochsauerlandkreis/Südwestfalen sei – auch wenn sie in Teilen als strukturschwach zu bezeichnen sei – in jedem Fall innerhalb von einer Stunde eine ausgewiesene Stroke Unit in M., T. oder B.-O. zu erreichen. Telemedizin sei hilfreich, wenn es um ländliche Regionen ohne Krankenhaus mit Stroke Unit und ohne rasche Transportmöglichkeit gehe, es handele sich aber eben nur um die zweitbeste Lösung. Der 2007 gestellte Antrag der Klägerin auf Ausweisung einer Neurologieabteilung sei zunächst ruhend gestellt worden und nach Beantragung der Wiederaufnahme im Oktober 2010 mit anderen Anträgen zu einem regionalen Planungskonzept zusammengeführt worden, das wegen zwischenzeitlich eingetretener entscheidungsrelevanter Veränderungen bis heute nicht habe abgeschlossen werden können. Ein weiterer Aufschub der Entscheidung über die Ausweisung von Stroke Unit-Betten sei nicht mehr vertretbar gewesen, da diese zur Versorgung der Bevölkerung dringend erforderlich seien. Das führe nicht zu einer Rechtsverletzung der Klägerin, da hierdurch die Chance auf Ausweisung einer Stroke Unit bei Vorliegen der Voraussetzungen nicht eingeschränkt werde.

28

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, demjenige der Gerichtsakte 3 K 2232/11 und der jeweils beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.

29

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

30

Die als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 2. Alternative der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) bzw. als Neubescheidungsklage (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO) zulässige Klage ist nicht begründet. Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 20. Juli 2011 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Sie hat weder einen Anspruch auf Ausweisung einer Stroke Unit mit 4 Betten am St. C.-Krankenhaus im Krankenhausplan NRW noch einen Anspruch auf Neubescheidung ihres Aufnahmeantrags.

31

Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – KHG – wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid der zuständigen Behörde, hier die Bezirksregierung, festgestellt. Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst ein entsprechender Bescheid entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung zugeführt werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

32

Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteile vom 5. Oktober 2010 – 13 A 2070/09 und 13 A 2070/09 – sowie Beschluss vom 22. Januar 2009 – 13 A 2578/08 –, jeweils juris und unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG).

33

Der Feststellungsbescheid ist daher nicht schon dann rechtmäßig, wenn er die Versorgungsentscheidung des Plans zutreffend wiedergibt. Vielmehr trifft die Behörde ihre Entscheidung nach außen eigenverantwortlich; der Plan bindet sie aber im Sinne einer innerdienstlichen Weisung.

34

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 5. Oktober 2010, a.a.O., sowie Beschlüsse vom 22. Januar 2009, a.a.O., und vom 23. Februar 2007 – 13 A 3730/06 –, zitiert nach juris, und sowie wiederum unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

35

.

36

Daher vollzieht die Bezirksregierung als nachgeordnete Behörde die Entscheidung des zuständigen Ministeriums, ohne einen eigenen Entscheidungsspielraum zu haben. Deshalb ist es unerheblich, ob es zutrifft, dass der angegriffene Bescheid – wie die Klägerin meint – eine eigenständige und über die Sichtweise des Ministeriums hinausgehende Begründung vermissen lässt.

37

Das der Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen.

38

Auf der ersten Stufe ist festzustellen, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Hierfür sind die maßgebenden Kriterien die Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit eines Krankenhauses. Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein Beurteilungsspielraum zu.

39

Vgl. OVG NRW, Urteile vom 5. Oktober 2010 und Beschluss vom 22. Januar 2009, jeweils a.a.O. und unter Bezugnahme auf Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Bundesverwaltungsgerichts.

40

Auf der ersten Stufe stellt im Land Nordrhein-Westfalen das zuständige Ministerium den Krankenhausplan des Landes auf (§ 6 KHG) und schreibt ihn fort (§ 12 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, § 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein solches nicht vorgelegt wird, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i.V.m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).

41

Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Die Feststellung ergeht durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG i.V.m. § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Soweit die Zahl der von diesen Krankenhäusern erstrebten Betten den Bedarf übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern. Erst bei der Frage, welches von mehreren in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein Ermessensspielraum (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

42

Vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 4. März 2004 – 1 BvR 88/00 –, zitiert nach juris.

43

Das Zwei-Stufen-Modell gilt auch trotz Inkrafttretens des Krankenhausgestaltungsgesetzes weiterhin im Hinblick auf die sog. Schwerpunktfestlegungen. Soweit das Instrument der Schwerpunktfestlegungen für besondere und überregionale Aufgaben, das in § 15 des außer Kraft getretenen KHG NRW enthalten war, im Krankenhausgestaltungsgesetz nicht mehr genannt wird, ändert sich an dem zweistufigen Verwaltungsverfahren nichts. Das Feststellungserfordernis nach der planerischen Entscheidung des Ministeriums gilt mithin weiterhin.

44

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22. Januar 2009, a.a.O.

45

Die besonderen und überregionalen Aufgaben waren den früheren Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW vorbehalten; die Festlegungen waren gemäß Planungsgrundsatz 7 i.V.m. Nr. 3.6.1.10 des Krankenhausplans 2001 NRW (S. 31, 50 ff.) auch für Stroke Units gültig gewesen.

46

Mit dem Krankenhausgestaltungsgesetz will sich das Land zwar weitgehend aus der Detailplanung zurückziehen, ohne dabei aber die planerische Letztverantwortung aufzugeben.

47

Vgl. Kaltenborn/Stollmann, Das Krankenhausgestaltungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen, Nordrhein-westfälische Verwaltungsblätter (NWVBl.) 2008, 449, 450.

48

Der Gesetzentwurf der Landesregierung vom 12. März 2007 weist nur darauf hin, dass das Krankenhausplanungsverfahren durch Aufgabe der Schwerpunktplanung gestrafft und die Gestaltungsfreiheit der Krankenhausträger durch flexiblere Regelungen und Verzicht auf Detailregelungen ausgeweitet werden soll.

49

Vgl. Landtagsdrucksache (LT-Drs.) 14/3958, S. 1, 39.

50

Dem Krankenhausgestaltungsgesetz lässt sich daher nicht entnehmen, dass die bisherigen Festlegungen keinen Bestand mehr haben sollen. Abgesehen hiervon legt das Ministerium nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW "insbesondere" Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest, was weitere Festlegungen nicht ausschließt. § 16 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW bestimmt ebenfalls lediglich Mindestinhalte des Aufnahmebescheides, zu denen u.a. die Art der (Krankenhaus-)Abteilungen mit ihrer Planbettenzahl und ihren Behandlungsplätzen gehört. Weitere sachgerechte Inhalte des Aufnahmebescheides – wie etwa die Planaufnahme mit einem früher im Rahmen der Schwerpunktfestlegung beplanten, nach wie vor landesweit planungsbedürftigen (weil etwa besonders kostenintensiven) besonderen oder überregionalen Versorgungsangebot – sind damit vom Gesetzgeber zugelassen. Auch wäre es möglich, in die Rahmenvorgaben nach § 13 KHGG NRW Festsetzungen aufzunehmen, die früher auf der Ebene der Schwerpunktfestlegungen erfolgten.

51

Vgl. Kaltenborn/Stollmann, a. a. O., 450.

52

Die Ziele der Krankenhausplanung haben auf der ersten Stufe außer Betracht zu bleiben. Die Behörde darf nicht auf dieser ersten Stufe die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses unter Rückgriff auf planerische Zielvorstellungen des Landesrechts verneinen. Die bundesrechtliche Regelung des § 8 KHG hat die Ziele der Krankenhausplanung des Landes in Absatz 2 Satz 2 der zweiten Stufe zugeordnet.

53

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22. Januar 2009, a.a.O., unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

54

Auf der ersten Stufe kommt es aber darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind (vgl. § 1 Abs. 1 KHG und § 12 Abs. 2 KHGG).

55

Hiervon ausgehend durfte die Bezirksregierung – wie sie es der Sache nach trotz teilweise missverständlicher Formulierungen getan hat – die Klinik der Klägerin von vornherein als ungeeignet ansehen, weil diese nicht fähig ist, den insoweit einschlägigen Bedarf zu decken. Maßgeblich ist in dieser Hinsicht etwa das Vorhandensein erforderlicher personeller, räumlicher und medizinischer Ausstattung.

56

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22. Januar 2009, a.a.O., unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

57

Im Versorgungsgebiet 16 besteht hinsichtlich der krankenhausplanmäßigen Feststellung von Stroke Unit-Planbetten unstreitig ein Bedarf, was selbst ohne eine förmliche Bedarfsfeststellung und nähere Bedarfsanalyse auch für die Kammer auf Grund der ihr vorliegenden Unterlagen offenkundig ist. Dies haben das Ministerium, die Bezirksregierung und die AdVK WL (in ihrem Schreiben vom 17. Juli 2008) unter Beachtung des Grundlagen-Erlasses im Planungsverfahren jeweils nachvollziehbar dargetan. Ausgehend vom Zahlenwerk des Grundlagen-Erlasses erscheint es ebenfalls schlüssig, im Versorgungsgebiet 16 bei ca. 429.000 Einwohnern von einem Bedarf im Umfang von insgesamt „sechs bis neun“ Planbetten (so die AdVK WL) auszugehen.

58

Soweit die Klägerin darauf hinweist, der Bedarf sei deutlich höher anzusetzen, greift das nicht durch. Zwar entsprechen die in dem Grundlagen-Erlass aufgenommenen Zahlen dem Erkenntnisstand in den Jahren 2004/2005. Es ist jedoch nicht ersichtlich, dass sie bezogen auf den maßgeblichen Prüfungszeitpunkt für die Verpflichtungsklage nicht oder nicht mehr hinreichend eingeschränkt Geltung beanspruchen könnten. Die von der Klägerin herangezogene hessische Studie

59

‑ Foerch/Misselwitz/Sitzer, Steinmetz/Neumann-Haefeflin, Die Schlaganfallzahlen bis zum Jahr 2050, Deutsches Ärzteblatt 2008, 467 ff. ‑

60

ist hinsichtlich der hier allein maßgeblichen Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen unergiebig und erwähnt dies auch selbst (S. 472). Auch der am 23. Juli 2013 in Kraft getretene Krankenhausplan 2015 für Nordrhein-Westfalen geht – nach wie vor – von für den akuten Schlaganfall bezogen auf die stationäre Versorgung von einer Zunahme der Fälle aus, wobei die altersstandardisierte Rate aber bezogen auf das Jahr 2010 noch deutlich unter 200 Fällen pro 100.000 Einwohnern liegt.

61

Vgl. Ziffer 4.2 a) des Krankenhausplans NRW 2015.

62

Unabhängig davon hat der gesamte Kreis P. (mit derzeit ca. 140.000 Einwohnern), in dem das Haus der Klägerin liegt, und damit ein erheblicher Teil des Versorgungsgebiets 16 mit „nur“ 237 Fällen im Jahr 2006 die geringste absolute Fallzahl in ganz NRW aufgewiesen.

63

Vgl. von Bandemer/Bartig/Sorgenfrei, Kosten von Schlaganfällen in NRW und Ansätze zur Prävention.

64

Ist die Annahme eines Bedarfes von „sechs bis neun“ Planbetten im Versorgungsgebiet 16 damit nicht zu beanstanden, begegnet zunächst die durch die Bezirksregierung umgesetzte Entscheidung des Ministeriums, die bisher schon im Krankenhausplan seit Jahren ausgewiesene Stroke Unit mit 4 Betten im Kreisklinikum T. nicht infrage zu stellen, sondern nur die zusätzlichen 2 bis 5 Betten zu verplanen, keinen rechtlichen Bedenken. Die Entscheidung, die bereits vorgehaltene Stroke Unit-Einheit des Kreisklinikums T. mit 4 Betten nicht aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, beruht offensichtlich auf der sachlichen Erwägung, dass diese Einheit nach wie vor als geeignete Behandlungsabteilung betrachtet wurde, deren Fortbestand im Krankenhausplan deshalb gerechtfertigt ist.

65

Vgl. für eine ähnliche Konstellation: OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 – 13 A 2071/09 –, a.a.O.

66

Gründe für eine abweichende Sichtweise werden auch von der Klägerin nicht geltend gemacht. Damit bestand, da eine Stroke Unit mindestens 4 Betten aufweisen soll, bezogen auf das Versorgungsgebiet 16 lediglich noch ein ungedeckter Bedarf von bis zu 5 Betten (mit der Folge, dass nur noch die Ausweisung einer Stroke Unit für ein weiteres Krankenhaus oder aber eine Aufstockung bei dem Kreisklinikum T. um 5 Betten in Betracht kam).

67

Ob der für das Versorgungsgebiet 16 ermittelte Gesamtbedarf bereits durch eine Entscheidung – die mit Feststellungsbescheid vom 19. April 2011 gegenüber dem Kreisklinikum T. erfolgte Ausweisung von weiteren 4 Stroke Unit Betten an diesem Krankenhaus – bestandskräftig gedeckt ist und die Klage der Klägerin schon deshalb keinen Erfolg haben könnte, weil für diesen Fall für die Ausweisung weiterer 4 Planbetten kein Raum mehr wäre, kann auf sich beruhen. Die Ablehnung der Aufnahme des klägerischen Krankenhauses mit vier Betten für eine Stroke Unit in den Krankenhausplan durch den angegriffenen Bescheid rechtfertigt sich jedenfalls nach den oben wiedergegebenen rechtlichen Grundsätzen wegen der fehlenden Eignung des Krankenhauses der Klägerin zur Deckung des Bedarfs (gleich welcher Höhe). Darauf hat die Bezirksregierung in dem Bescheid vom 20. Juli 2011 unter Bezugnahme auf den Grundlagen-Erlass auch abgestellt. Dies erweist sich als rechtsfehlerfrei.

68

Gemäß Ziffer II.2.1 des Grundlagen-Erlasses für die Anerkennung verlangt die Strukturvorgabe grundsätzlich das Vorhandensein von Fachabteilungen für Innere Medizin und Neurologie, über die das Haus der Klägerin nicht verfügt. Nur ausnahmsweise soll bei regionalen Besonderheiten – insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen diese Anforderung von keiner der vorhandenen Einrichtung umsetzbar ist (Ziffer I. letzter Absatz, Satz 3 des Grundlagen-Erlasses) – die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses genügen können. Damit reicht die Teilnahme an einem teleneurologischen Netzwerk, wie auch immer es konkret ausgestaltet sein mag, allein von vornherein nicht für den Betrieb einer Stroke Unit aus, sondern allenfalls eine Kooperation der Klinik der Klägerin mit einer neurologischen Hauptabteilung eines benachbarten Krankenhauses. Auch dies genügt aber vorliegend nicht, da eine „regionale Besonderheit“ im obigen Sinne erst gar nicht zum Tragen kommt, weil die o.g. Anforderung von einer der im Versorgungsgebiet 16 vorhandenen Einrichtungen – dem Kreisklinikum T. – umsetzbar ist und diese auch die weitere Voraussetzung des Grundlagen-Erlasses (Ziffer I letzter Absatz, Satz 1: „Für eine flächendeckende Versorgung soll in NRW die zeitliche Erreichbarkeit einer Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes umgesetzt werden“) erfüllt.

69

Die Vorgabe des Vorhandenseins u.a. einer Fachabteilung für Neurologie ist sachlich gerechtfertigt mit der Folge, dass sie im Rahmen der Entscheidung, ob ein Krankenhaus zur Deckung eines Bedarfs auf dem Gebiet der Schlaganfallversorgung in Form von Stroke Units geeignet ist und insoweit für eine entsprechende Aufnahme in den Krankenhausplan überhaupt in Betracht kommt, ein rechtlich tragfähiges Kriterium darstellt. Es liegt nicht zuletzt aus medizinischen Gründen auf der Hand, dass eine eigene Fachabteilung für Neurologie generell erhebliche Bedeutung bei der stationären Versorgung von Schlaganfallpatienten hat.

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So auch: OVG NRW, Beschluss vom 22. Januar 2009, a.a.O., und VG Minden, Urteil vom 5. September 2008 – 6 K 667/08 –, zitiert nach www.nrwe.de.

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Durchgreifende Einwendungen hiergegen hat auch die Klägerin nicht erhoben.

72

Hinsichtlich des Kreisklinikums T. ist auch die Voraussetzung nach Ziffer I letzter Absatz, Satz 1 des Grundlagen-Erlasses erfüllt. Insoweit ist zunächst in den Blick zu nehmen, dass es sich ohnehin lediglich um eine Sollvorschrift handelt, so dass zumindest eine geringfügige Überschreitung des Zeitraums von einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes im Hinblick auf einzelne Orte im Versorgungsgebiet keine entscheidende Relevanz hätte. Darüber hinaus versteht die Kammer die genannte Regelung des Grundlagen-Erlasses dahingehend, dass das enge Zeitfenster von lediglich „einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes“ nicht etwa – wie die Klägerin meint – mit dem erstmaligen Auftreten der Schlaganfallsymptomatik beginnt, sondern vielmehr frühestens in jenem Zeitpunkt, in dem ärztlicherseits die Behandlungsbedürftigkeit in einer Stroke Unit angenommen und dementsprechend der Rettungsdienst mit dem Transport des Patienten dorthin beauftragt wird. Denn im Grundlagen-Erlass wird das Zeitfenster von 1 Stunde bezogen auf die „Erreichbarkeit einer Stroke Unit“, welche erst dann von Bedeutung sein kann, wenn die Behandlungsbedürftigkeit in einer solchen Einrichtung angenommen wird (was keineswegs bei allen Schlaganfallpatienten der Fall ist, vgl. Ziffer I fünfter und sechster Absatz des Grundlagenerlasses).

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Vgl. in diesem Zusammenhang auch Ziffer II 4.1.2 des Grundlagen-Erlasses: „Verbindliche Absprachen mit dem Rettungsdienst … zur Erreichbarkeit der Stroke Unit innerhalb max. einer Stunde“.

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Im Übrigen und anknüpfend an den Symptombeginn gilt das weitere Zeitfenster von – nach neuesten Erkenntnissen –,

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vgl. insoweit etwa: Kathmann, Schlaganfall: Zeitfenster für Lyse jetzt größer, www.aerztezeitung.de/extras/druckansicht/?sid=557429&pid=563921; ferner: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“, Stand September 2012 (gültig bis Dezember 2014),

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nicht nur bis zu 3, sondern sogar bis zu 4,5 Stunden bis zu einer notwendigen rtPA-Lyse.

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Die Stroke Unit am Kreisklinikum T. ist nach dem plausiblen Vortrag des Beklagten, der im Einklang steht mit dem Ergebnis von Internetrecherchen der Kammer (Routenberechnungen mithilfe von https://www.google.de/maps) von den Orten im Versorgungsgebiet 16 aus in jedem Fall innerhalb von einer Stunde zu erreichen. Hinzu kommt, dass hinsichtlich der erforderlichen Fahrtzeiten auch zu berücksichtigen ist, dass Rettungswagen berechtigt sind, Sonderrechte i.S.d. Straßenverkehrsordnung wahrzunehmen, was in aller Regel noch zu einer deutlichen Verkürzung der „regulären“ Fahrtzeit zwischen zwei Orten führt.

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Da mindestens eines der mit dem Haus der Klägerin um die Ausweisung einer Stroke Unit konkurrierenden Krankenhäuser im Versorgungsgebiet 16 im Gegensatz zur Klägerin neben einer Fachabteilung für Innere Medizin auch eine eigene Neurologie-Abteilung vorweisen kann und innerhalb einer Stunde erreichbar ist, kommt die Ausnahmeregelung des Grundlagen-Erlasses für eine regionale Besonderheit nicht in Frage. Im Übrigen wäre auch für den Fall, dass das Krankenhaus der Klägerin als grundsätzlich geeignet angesehen würde, im Krankenhausplan mit einer Stroke Unit ausgewiesen zu werden, im Rahmen der dann zu treffenden Auswahlentscheidung berücksichtigungsfähig, dass das Krankenhaus der Klägerin keine eigene Fachabteilung für Neurologie vorweisen und somit den vorhandenen Bedarf anders als das Kreisklinikum T. nicht (selbst) decken kann.

79

Ist es nach alledem nicht rechtsfehlerhaft, dass der Beklagte das Haus der Klägerin als ungeeignet zur Erfüllung des angestrebten Versorgungszwecks angesehen hat, so ergibt sich eine Rechtswidrigkeit der letztlich getroffenen Planungsentscheidung auch nicht mit Blick auf den Grundsatz der Trägervielfalt. Insoweit ist die Planungsbehörde im Rahmen ihrer Entscheidung nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG zwar verpflichtet, innerhalb der jeweiligen Planungsregion neben den öffentlichen auch die privaten und die freigemeinnützigen Krankenhäuser zu berücksichtigen und letztlich ein ausgewogenes Verhältnis der einzelnen Trägergruppen zueinander anzustreben. Dass die Planungsbehörde deshalb aber auch verpflichtet sein könnte, nicht oder weniger geeignete Krankenhäuser für die Ausweisung einer Stroke Unit auszuwählen, erschließt sich der Kammer nicht, da das Gesetz selbst eine Entscheidung „nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird“ (Unterstreichung durch das Gericht) verlangt.

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Die Klägerin kann auch aus dem noch laufenden Verfahren betreffend die künftige Ausweisung einer Neurologie-Fachabteilung an ihrem Hause nichts für ihr hier allein streitgegenständliches Aufnahmebegehren hinsichtlich Stroke Unit-Betten für sich herleiten. Es ist nicht erkennbar, dass der Beklagte rechtlich verpflichtet gewesen sein könnte, über den diesbezüglichen Antrag nicht zu entscheiden, bevor nicht auch über jenen betreffend Neurologie-Hauptabteilung entschieden worden ist. Für den von der Klägerin erhobenen Vorwurf, die Bezirksregierung habe letztere Entscheidung bewusst verzögert, fehlt es an nachvollziehbaren Anhaltspunkten; insoweit ist in den Blick zu nehmen, dass Verhandlungspartner im Hinblick auf ein regionales Planungskonzept die antragstellenden Krankenhäuser sowie die Landesverbände der Krankenkassen sind, nicht aber die Bezirksregierung.

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Nach alledem kann auch der auf Neubescheidung gerichtete Hilfsantrag keinen Erfolg haben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.