Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-11-08, Aktenzeichen L 3 KA 17/04

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Hannover vom 3. Dezember 2003 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat der Beklagten auch die Kosten des
Berufungsverfahrens zu erstatten.

Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin wendet sich dagegen, dass die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) es ablehnt, von ihr im Quartal I/99 erbrachte Leistungen des ärztlichen Notfalldienstes abzurechnen.

2

Die Klägerin ist Fachärztin für Innere Medizin und Arbeitsmedizin und war im hier fraglichen Zeitraum in E. niedergelassen, ohne an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Seit 1996 war sie in Gemeinschaftspraxis mit Dr. F. tätig; wie lange die Zusammenarbeit gedauert hat, ist nicht geklärt.

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Im März 2000 gingen bei der Beklagten Abrechnungsscheine der „Gemeinschaftspraxis G.“ in H. über Leistungen im Rahmen der Teilnahme am organisierten Notfalldienst für die Quartale IV/98 - IV/99 ein. Dabei handelte es sich in den Quartalen IV/98 und I/99 um insgesamt 405 bzw. 212 Fälle. Außerdem wurden der Beklagten für das Quartal IV/98 14 Notfallabrechnungen mit dem Stempel „Dres. F., I.“ vorgelegt. Nach Angaben der Beklagten wären die Fälle mit insgesamt 35.443,27 € zu vergüten (wovon nach Angaben der Klägerin auf das Quartal I/99 11.908,04 € entfallen würden). Ermittlungen der Beklagten ergaben, dass die Klägerin und der in H. niedergelassene Arzt J. ab dem 1. Quartal 2000 beabsichtigt hatten, unter der genannten Bezeichnung in Gemeinschaftspraxis in H. zusammenzuarbeiten; hierzu sei es aber nicht gekommen. Übereinstimmend erklärten die beiden Ärzte in einem Gespräch am 26. Juni 2000, dass die abgerechneten Leistungen ausschließlich von der Klägerin im eigenen Namen in verschiedenen Notfalldienstbereichen der Bezirksstelle E. der Beklagten erbracht worden seien.

4

Unter Bezugnahme auf dieses Gespräch lehnte es die Beklagte mit Bescheid vom 17. Juli 2000 ab, die Abrechnungsscheine für die Quartale IV/98 und I/99 abzurechnen. Zur Begründung berief sie sich auf § 11 Abs 9 Satz 2 ihrer Abrechnungsanweisung, nach der komplette Arztabrechnungen für die Honorarverteilung unberücksichtigt blieben, wenn sie später als drei Monate nach dem festgesetzten Termin bei der Bezirksstelle eingereicht würden. Für das Quartal IV/98 sei der Einreichungstermin auf den 9. Januar 1999, für das Quartal I/99 auf den 10. April 1999 festgesetzt worden.

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Hiergegen legte die Klägerin am 10. Oktober 2000 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie u. a. an, sie sei aufgrund von Schwierigkeiten in der bisherigen Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. K. in eine schwere Notlage geraten, aus der sie sich nur befreien könne, wenn sie ihre Leistungen abrechnen könne. Hierzu habe sie die Hilfe von Herrn L. benötigt, wobei beide davon ausgegangen seien, dass die Abrechnungen mindestens für ein Jahr rückwirkend möglich seien. Die Notdienstleistungen seien im Übrigen alle ordnungsgemäß erbracht und dokumentiert worden.

6

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 12. Dezember 2000 zurück. Zur Begründung berief sie sich erneut auf § 11 Abs 9 der Abrechnungsanweisung. Die dort geregelten Ausschlussfristen seien verbindlich, rechtmäßig und rechtsgültig bekannt gegeben worden. Außerdem habe die Klägerin schon in früheren Jahren mehrfach ihre Notdienstleistungen nicht bzw. nicht termingerecht abgerechnet und sei deshalb wiederholt auf die Notwendigkeit fristgerechter Einreichung hingewiesen worden.

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Gegen den ihr am 26. Januar 2001 zugestellten Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 21. Februar 2001 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Beklagte habe bei ihrer Entscheidung nicht die Möglichkeit berücksichtigt, noch zwölf Monate später die Abrechnung einzelner Behandlungsscheine einreichen zu können. Denn in der Abrechnung von Notdienstleistungen sei nur die Abrechnung einzelner Abrechnungsscheine zu sehen, weil es sich nicht um die Quartalsabrechnung eines zugelassenen Vertragsarztes gehandelt habe.

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Das SG hat die Klage mit Urteil vom 3. Dezember 2003 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, es bestünden zwar Zweifel an der Verhältnismäßigkeit von § 11 Abs 9 Satz 2 der Abrechnungsanweisung, soweit diese nach drei Monaten den betroffenen Arzt mit einer Honorarabrechnung für ein volles Quartal ausschließe, ohne dass vorher eine Nachfrist gesetzt werden müsse. Dies könne angesichts der vorliegenden erheblichen Fristüberschreitung von elf Monaten aber dahinstehen. Nach dieser Zeit sei üblicherweise die Honorarverteilung einschließlich des Vorliegens von Honorarbescheiden und der Auszahlung der restlichen Honorarbeträge komplett abgeschlossen, so dass dann von grober Nachlässigkeit in einem Ausmaß ausgegangen werden könne, das einen vollständigen Ausschluss auch ohne Nachfristsetzung rechtfertige.

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Gegen das ihr am 23. Dezember 2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22. Januar 2004 Berufung eingelegt, die sie auf das Quartal I/99 beschränkt hat. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass es sich bei der Abrechnung von Notdienstleistungen um die Abrechnung einzelner Behandlungsscheine handele, nicht aber um eine komplette Abrechnung. Deshalb müsse die Frist von zwölf Monaten zugrunde gelegt werden.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 3. Dezember 2003 zu ändern,

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2. den Bescheid der Beklagten vom 17. Juli 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12. Dezember 2000 insoweit aufzuheben, als er das Quartal I/99 betrifft und

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3. die Beklagte zu verurteilen, die strittigen Notfallleistungen für das Quartal I/99 abzurechnen und zu vergüten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Die von der Klägerin eingereichten Abrechnungsscheine stellten eine komplette Arztabrechnung dar, da ihre Teilnahme am vertragsärztlichen Versorgungssystem sich auf die Übernahme von organisierten Notdiensten beschränke, so dass im Übrigen von ihr keine weiteren vertragsärztlichen Leistungen abgerechnet werden könnten. Bereits Umfang und Wert der abgerechneten Leistungen zeige, dass es sich bei den eingereichten Abrechnungsunterlagen nicht um „einzelne Abrechnungsscheine“ iS des § 11 Abs 9 Satz 1 der Abrechnungsanweisung handele. Die in Satz 2 der Vorschrift geregelte dreimonatige Ausschlussfrist sei im Übrigen auch sachlich gerechtfertigt, weil die Beklagte zur Berechnung der jeweiligen quartalsweise zu berechnenden Punktwerte auf die rechtzeitige Abgabe der Abrechnungen sämtlicher vertragsärztlich tätiger Ärzte angewiesen sei. Soweit lediglich Einzelscheine verspätet abgegeben würden, bleibe die Erstellung einer Honorarabrechnung anhand der bereits vorliegenden Abrechnungsdaten immerhin möglich, was nicht der Fall sei, wenn gar keine Abrechnungsunterlagen vorgelegt würden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat ihre Klage im Hinblick auf das nunmehr allein noch streitige Quartal I/99 zu Recht abgewiesen.

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Die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage bleibt in der Sache ohne Erfolg. Die Bescheide vom 17. Juli bzw. vom 12. Dezember 2000 sind im angegriffenen Umfang nicht zu beanstanden, weil es die Beklagte zu Recht abgelehnt hat, die Notfallscheine für das Quartal I/99 abzurechnen und zu vergüten.

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Grundlage eines entsprechenden Anspruchs der Klägerin hierauf könnten allein die §§ 75 Abs 1 Satz 2, 76 Abs 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung ärztlicher Leistungen sein. Nach ständiger BSG-Rechtsprechung (SozR 3-2500 § 120 Nr 2; SozR 4-2500 § 75 Nr 2) ergibt sich aus dem Zusammenhang der genannten Vorschriften über die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch außerhalb der Sprechstundenzeiten und der Berechtigung der Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte im Notfall, dass die in Notfällen von Nicht-Vertragsärzten erbrachten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt werden und aus der Gesamtvergütung zu honorieren sind. Dementsprechend sieht § 2 Satz 1 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten vom 31. Mai 1997 vor, dass an der Honorarverteilung auch die in Notfällen in Anspruch genommenen Nicht-Vertragsärzte teilnehmen.

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Ein evtl. Honoraranspruch für das Quartal I/99 würde vorliegend allein der Klägerin und nicht zusätzlich (in Gesamtgläubigerschaft, § 428 Bürgerliches Gesetzbuch <BGB>) auch der Ärztin Dr. K. zustehen. Dabei kann offen bleiben, ob die ursprünglich aus beiden Ärztinnen bestehende Gemeinschaftspraxis im streitbefangenen Quartal noch bestand - wovon die Klägerin auszugehen scheint - oder ob diese bereits aufgelöst war, wofür u. a. sprechen könnte, dass eine gemeinsame Abrechnung der ärztlichen Leistungen der Klägerin nach deren eigenen Angaben (in der Widerspruchsbegründung vom 8. Oktober 2000) schon seit 1997/98 nicht mehr stattgefunden hat. Denn jedenfalls die vorliegend umstrittenen Notfallbehandlungen hat die Klägerin ausschließlich im eigenen Namen erbracht, wie auf der Grundlage des Gesprächs mit der Beklagten vom 26. Juni 2000 zwischen den Beteiligten unstreitig ist.

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Ein Honoraranspruch der Klägerin kann jedoch deshalb nicht bejaht werden, weil sie den gemäß § 11 Abs 2 der Abrechnungsanweisung der Beklagten vom 31. Mai 1997 - die als Anlage 1 Bestandteil des HVM ist - maßgeblichen Abgabetermin für ihre Abrechnung erheblich überschritten hat. Im Ergebnis zu Recht beruft sich die Beklagte deshalb auf die Ausschlussvorschrift des § 11 Abs 9 Abrechnungsanweisung.

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Nach dessen Satz 1 bleiben einzelne Behandlungsausweise/Abrechnungsscheine des Arztes für die Honorarverteilung unberücksichtigt, wenn sie später als zwölf Monate nach dem festgesetzten Termin bei der Bezirksstelle eingereicht werden. Komplette Arztabrechnungen bleiben für die Honorarverteilung nach Satz 2 unberücksichtigt, wenn sie später als drei Monate nach dem in Abs 2 festgesetzten Termin bei der Bezirksstelle eingereicht werden. Wie das BSG mit überzeugender Begründung entschieden hat (SozR 4-2500 § 85 Nr 19), stehen derartige HVM-Regelungen über Ausschlussfristen nach verspäteter Einreichung von Abrechnungsscheinen mit höherrangigem Recht, insbesondere mit § 85 Abs 4 Satz 1 und 2 SGB V, grundsätzlich in Einklang. Denn sie dienen dem vor allem im Interesse der Vertragsärzte liegenden Zweck, die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge nach jedem Quartal möglichst schnell und möglichst umfassend auszukehren. Der völlige Verlust des Honoraranspruchs bei Terminsüberschreitung stellt aber eine Einschränkung des durch Artikel 12 Abs 1 Satz 2 Grundgesetz (GG) geschützten Rechts der Vertragsärzte auf eine Honorierung ihrer Leistungen dar, so dass u. U. ein unverhältnismäßiger Eingriff - mit der Folge der Nichtigkeit entsprechender HVM-Vorschriften - vorliegen kann, wenn die Ausschlussfrist nicht weiter differenziert und abgestuft und insbesondere zu kurz bemessen ist (BSG a.a.O.).

24

Im Hinblick hierauf teilt der Senat im Ergebnis die Bedenken des SG, dass die vorliegend von der Beklagten angewandte Vorschrift des § 9 Satz 2 Abrechnungsanweisung gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verstoßen könnte. Dies gilt zumindest für die Fälle, in denen der Gesamtabrechnungsumfang der betroffenen Praxis - wie vorliegend oder z. B. bei Anfängerpraxen - vergleichsweise gering ist, so dass schon bei wenigen hundert Fällen eine „komplette“ Arztabrechnung anzunehmen ist und der Arzt dann seinen Honoraranspruch bei mehr als dreimonatiger Verspätung vollständig verliert. Denn bei einer größeren Praxis, die dieselbe Zahl von Abrechnungsscheinen um mehr als drei Monate verspätet einreicht, läge eine „komplette“ verspätete Arztabrechnung nicht vor. Diese Praxis würde demzufolge ihren Honoraranspruch behalten, obwohl sich ihre Säumnis für die Honorarberechnung und -auszahlung durch die Beklagte in ähnlicher Weise auswirken müsste. Diese Schlechterstellung von Praxen mit kleiner Fallzahl ist - jedenfalls auf der Grundlage der von der Beklagten im vorliegenden Verfahren mitgeteilten Gründe - sachlich kaum zu rechtfertigen.

25

Dem war vorliegend jedoch nicht weiter nachzugehen. Denn selbst wenn man - der Auffassung der Klägerin folgend - davon ausgeht, dass es sich bei den vorliegenden Notfallscheinen um „einzelne Behandlungsausweise“ iS von § 9 Satz 1 Abrechnungsanweisung gehandelt hat, wäre die dort geregelte 12-Monatsfrist verstrichen.

26

Wenn in § 11 Abs 2 und Abs 9 Abrechnungsanweisung vorgesehen ist, dass Behandlungsausweise bzw Abrechnungen innerhalb einer bestimmten Frist bei der zuständigen Bezirksstelle „eingereicht“ werden müssen, kann dies nur so verstanden werden, dass die genannten Unterlagen der Bezirksstelle bis zum Fristablauf zugegangen sein müssen (vgl. § 130 Abs 1 Satz 1 und Abs 3 BGB), weil die Bezirksstelle nur so die Einhaltung der Frist überprüfen kann. Dies erfordert aber neben dem rein tatsächlichen Eingang der Unterlagen auch, dass diese einem bestimmten Arzt zugeordnet werden können, weil nur dann von der „Abrechnung des Arztes“ gesprochen werden kann, die in § 11 Abrechnungsanweisung (vgl. etwa die dortigen Absätze 3, 4 und 9) vorausgesetzt wird. Dies ergibt sich vor allem auch aus § 11 Abs 4 Abrechnungsanweisung, wonach die KV dem Arzt - ggf. unter Terminsetzung - solche Behandlungsausweise zur Korrektur zurückgibt, deren Bearbeitung aus von ihm zu vertretenden Umständen erschwert ist. Denn die Durchführung des hiermit angestrebten Verfahrens zur möglichst zeitnahen Berichtigung von Abrechnungsscheinen setzt voraus, dass der abrechnende Arzt überhaupt bekannt ist. Demnach kann der Zugang von Abrechnungsscheinen „eines Arztes“ aber nicht angenommen werden, wenn in ihnen kein Arzt angeben oder kein Hinweis auf einen tatsächlich existierenden Arzt enthalten ist.

27

Der letztgenannte Fall liegt hier jedoch vor. Innerhalb der 12-Monatsfrist, die mit dem veröffentlichten Abrechnungstermin am 10. April 1999 zu laufen begonnen hatte, gingen - im März 2000 - für das Quartal I/99 lediglich Abrechnungen einer „Gemeinschaftspraxis G.“ ein. Diese existierte in Wirklichkeit aber nicht. Unstreitig enthielten die Abrechnungen auch keine Hinweise auf Ärzte, die der angeblichen Praxis zugeordnet werden konnten oder die die abgerechneten Leistungen erbracht haben könnten. Erst nach der schriftlichen Anfrage der Beklagten, die an die Anschrift der angeblichen Gemeinschaftspraxis gerichtet worden war, stellte sich heraus, dass dort der Arzt L. praktizierte und die abgerechneten Notfallleistungen der Klägerin zuzuordnen waren. Frühestens von dem Zeitpunkt an, in dem die Beklagte hiervon Kenntnis hatte (Gespräch vom 26. Juni 2000), kann vom Zugang einer Abrechnung der Klägerin gesprochen werden; damit ist die 12-Monatfrist aber nicht gewahrt.

28

Dass § 11 Abs 9 Satz 1 Abrechnungsanweisung die Abrechnung von Behandlungsausweisen nach Verstreichen einer zwölfmonatigen Frist ausschließt, begegnet im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit keinen Bedenken. Die Frist ist ausreichend lang bemessen, um allen Fallkonstellationen Rechnung zu tragen, in denen ein Arzt ohne eigenes Verschulden an der rechtzeitigen Vorlage der Abrechnungsscheine gehindert ist. Darüber hinaus ist dem Vorbringen der Klägerin auch nichts zu entnehmen, was für ein fehlendes Verschulden an der verspäteten Vorlage sprechen könnte. Insbesondere kann sie sich nicht unter Hinweis auf die Differenzen mit ihrer früheren Partnerin Dr. K. berufen, weil es ihr zumutbar gewesen wäre, diese bis zum hier streitbefangenen Quartal zu klären und ggf. in Einzelpraxis zu arbeiten und abzurechnen. Dass die verspätete Abrechnung ihren Grund vor allem in der kontinuierlichen Missachtung der Abrechnungsvorschriften durch die Klägerin haben dürfte, hat die Beklagte in diesem Zusammenhang zu Recht in ihrem Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2000 ausgeführt.

29

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung.

30

Gründe, die Revision (§ 160 Abs 2 SGG) zuzulassen, sind nicht ersichtlich.

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