Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2000-06-29, Aktenzeichen L 4 KR 113/00 ER

Tatbestand

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Die Antragstellerin begehrt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, eine Leistungszusage hinsichtlich der im Heil- und Kostenplan vom 16. Juni 1999 geplanten Zahnersatzversorgung zu erteilen.

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Der Zahnarzt Dr. E H, erstellte am 16. Juni 1999 einen Heil- und Kostenplan für eine prothetische Neuversorgung des Unterkiefers der Antragstellerin in Form der Überkronung der Zähne 34 bis 41, 43 bis 45, Ersatz des Zahnes 42 durch ein festsitzendes Brückenglied sowie Ersatz der Zähne 35 bis 38 und 46 bis 48 durch eine abnehmbare Prothese, die mittels Präzisionsgeschieben an den endständigen Kronen 34 und 45 befestigt werden sollte.

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Die Antragsgegnerin beauftragte am 22. Juni 1999 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) -- Referat Zahnmedizin -- mit der Begutachtung. Die Antragstellerin lehnte eine Begutachtung durch den MDKN telefonisch am 13. Juli 1999 und mit Schreiben vom 1. September 1999 ab und bat um die Durchführung des Gutachterverfahrens, das die Krankenkassen in Niedersachsen im Einvernehmen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KZVN) vereinbart hätten. Der Zahnarzt Dr E lehnte es ab, dem MDKN die für eine Begutachtung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Mit Schreiben vom 1. September 1999 übersandte die Antragstellerin der Antragsgegnerin ein Gutachten des Dr. O, H, vom 20. Juli 1999, wonach die alte Versorgung substantiell verbraucht sei und die Planung den Richtlinien entspreche. Mit Schreiben vom 14. Oktober 1999 bat die Antragsgegnerin den MDKN dazu um eine gutachtliche Stellungnahme. Dieser teilte am 22. November 1999 mit, dass eine Überprüfung des vorliegenden Gutachtens ohne Befundunterlagen bzw klinische Inspektion nicht möglich sei. Das KZVN-Gutachten sei dürftig. Es fehlten Angaben über den allgemeinen Pflegezustand des Gebisses und die parodontale Situation. Das Alter der vorhandenen Versorgung werde nicht angegeben, "substantiell verbraucht" sei ein dehnbarer Begriff. Die Antragsgegnerin teilte der Antragstellerin am 29. November 1999 mit, dass sie ohne gutachterliche Stellungnahme über den Kassenzuschuss nicht entscheiden könne und gab den Heil- und Kostenplan zurück. Mit Schreiben vom 7. Februar 2000 wies sie die Antragstellerin darauf hin, dass sie bei fehlender Mitwirkung berechtigt sei, die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung zu versagen und setzte der Antragstellerin eine Frist bis zum 22. Februar 2000.

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Am 18. Februar 2000 hat die Antragstellerin Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und gleichzeitig den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Sie ist der Auffassung, einen Rechtsanspruch auf die Erteilung einer positiven Leistungsentscheidung bezüglich der geplanten prothetischen Neuversorgung zu haben, ohne dass es auf die Erstellung eines Gutachtens durch den MDKN ankomme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) sei die Krankenkasse ohnehin nicht berechtigt, bei der Versorgung mit Zahnersatz eine ablehnende Entscheidung auf ein anderes Gutachten als das nach Anlage 12 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) zu stützen. Ein derartiges Gutachten liege jedoch vor, auf die Aussage eines Zweitgutachtens durch den MDK komme es nicht an. Diese sei überflüssig und nicht erforderlich. Die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung lägen vor. Ihre Behandlung dulde keinen längeren Aufschub. Infolge der Behandlungsverzögerung seien ernsthafte gesundheitliche Folgeschäden zu befürchten.

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Das SG Hannover hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 7. April 2000 abgelehnt. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Voraussetzungen für die beantragte Eilentscheidung nicht vorlägen. Die Antragsgegnerin habe den Kassenzuschuss für den Zahnersatz der Antragstellerin zunächst zu Recht nicht bewilligt. Aufgrund der geplanten umfangreichen Versorgung mit Zahnersatz sei die Beklagte nach § 275 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Da sich der behandelnde Zahnarzt weigere, dem MDK die erforderlichen zahnärztlichen Unterlagen für eine Entscheidung nach Lage der Akten zu überlassen, müsse die Entscheidung aufgrund einer körperlichen Untersuchung der Antragstellerin erfolgen, welche diese jedoch ablehne.

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Gegen den an die Antragstellerin am 20. April 2000 abgesandten Beschluss hat diese am 12. Mai 2000 Beschwerde zum SG Hannover eingelegt, der das SG nicht abgeholfen hat. Zur Begründung hat sie ausgeführt: Aus § 275 Abs 1 SGB V lasse sich nicht die Befugnis einer Krankenkasse herleiten, gegenüber ihrem Versicherten eine diesem zustehende Leistung zu verweigern. Es sei unrichtig, wenn das SG vertragliche Regelungen gegenüber der Regelung nach § 275 SGB V als nachrangig einstufe. Da ein vertragsgemäß erstelltes Gutachten vorgelegen habe, sei eine erneute Begutachtung durch den MDK nicht mehr erforderlich.

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Die Antragsgegnerin hat darauf hingewiesen, dass das vertragliche Gutachterverfahren im Hinblick auf die ab 1. Januar 1998 geltende Festzuschussregelung beim Zahnersatz im Dezember 1997 von der KZVN gekündigt worden sei. Aus diesem Grund würden die Krankenkassen den MDKN seit Anfang 1998 in Anspruch nehmen. Die Legitimation zur Einschaltung des MDK ergebe sich unabhängig von der Frage, inwieweit die Anlage 12 zum BMV-Z in Niedersachsen Gültigkeit habe, aus § 275 SGB V. Aufgrund der mit dem Heil- und Kostenplan vom 16. Juni 1999 beantragten Leistung sei eine Begutachtung gemäß §§275 SGB V und 62 SGB I erforderlich, da die Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht abschließend nachgewiesen worden seien.

Entscheidungsgründe

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Die Beschwerde ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

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Das SG hat zu Recht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Die Voraussetzungen des §§ 123 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), der in den Verfahren vor den Sozialgerichten entsprechende Anwendung findet, liegen nicht vor.

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Die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes nach dieser Vorschrift ist nur statthaft, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache im Falle des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre (BVerfGE 46, 166; st Rechtsprechung des Senats Beschlüsse vom 19. Februar 1996 -- L 4 KR 189/90 ER --; 27. November 1998 -- 4 KR 233/98 ER --). Derartige Nachteile liegen nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nur vor, wenn ohne vorläufigen Rechtsschutz eine konkrete Gefährdung des Antragstellers droht. Das Rechtsinstitut der einstweiligen Anordnung darf nicht zur Abwehr eines jeden zu befürchtenden Nachteils in Anspruch genommen werden.

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An diesen Voraussetzungen fehlt es hier. Ein Anordnungsanspruch ist nicht gegeben. Voraussetzung für das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs ist, dass überwiegende Erfolgsaussichten in der Hauptsache bestehen (Kopp, VwGO, 11. Auflage, 1998, § 123 Rdnr 25). Diese sind bei der im einstweiligen Anordnungsverfahren gebotenen summarischen Prüfung hier nicht feststellbar. Die Antragstellerin kann nicht die Verpflichtung der Antragsgegnerin verlangen, eine Leistungszusage hinsichtlich der mit Heil- und Kostenplan vom 16. Juni 1999 geplanten Zahnersatzversorgung zu erteilen.

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Gemäß §27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach Satz 2 Nr 2 umfasst die Krankenbehandlung zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz. Gemäß § 30 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Gemäß § 30 Abs 4 SGB V hat der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien, die gesamte Behandlung nach den Absätzen 1 und 3 umfassenden Heil- und Kostenplan zu erstellen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz nach Abs 1 bedarf vor Beginn der Behandlung der Genehmigung. Die Krankenkasse hat den Versichertenanteil an diesen Kosten zu bestimmen. Aufwendige Versorgungen sollen vor der Genehmigung begutachtet werden (§ 30 Abs 4 Sätze 1 bis 5). Diese Prüfung umfasst inhaltlich die Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit der geplanten Maßnahme im Sinne des § 12 SGB V (Höfler, in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Bd I, Stand: 1. Dezember 1999, § 30 Rdnr 37). Zwar hat das Bundessozialgericht (BSG) in dem von der Antragstellerin zitierten Urteil vom 18. Mai 1989 -- Az.: 6 RKa 10/88 -- ausgeführt, dass die Krankenkassen nicht berechtigt sind, statt des Gutachtens des gemeinsam bestellten Sachverständigen nach der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 21. Januar 1983 das Gutachten eines Dritten zum Gegenstand einer dem Antrag des Versicherten ablehnenden Entscheidung zu machen. Kann die Krankenkasse aber die geplante Versorgung mit Zahnersatz nicht aus eigener Sachkenntnis beurteilen, so kann sie gem § 21 Sozialgesetzbuch -- Verwaltungsverfahren -- (SGB X) Ermittlungen anstellen und auch eigene Sachverständige zur Notwendigkeit der Behandlung befragen. Daran ist sie auch nicht durch die Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 21. Januar 1983 gehindert (BSGE 65, 94 = SozR 2200 § 182 Nr 115 zum früheren Recht). Danach werden die Rechte der Krankenkassen durch das Gutachterverfahren nicht verdrängt. Sie kann mithin auch eine gutachtliche Stellungnahme des MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einholen. Nach dieser Vorschrift sind die Krankenkasse in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Diese Vorschrift umfasst alle Versorgungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung, auch die zahnmedizinische Versorgung. Die Überprüfung der zahnmedizinischen Versorgung ist nach dem Gesetzeswortlaut nicht auf die Unaufschiebbarkeit der Versorgung mit Zahnersatz in den in § 27 Abs 2 SGB V genannten Fällen oder bei Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung (§ 275 Abs 3 Nr 1 iVm § 29 SGB V) beschränkt. Demgemäß ist die Antragsgegnerin nach der im einstweiligen Anordnungsverfahren vorzunehmenden summarischen Prüfung berechtigt, ein Gutachten des MDK einzuholen, zumal hier zwischen den Krankenkassen und der KZVN Uneinigkeit über die Geltung des Gutachterverfahrens nach der Anlage 12 zum BMV-Z über den 1. Januar 1998 hinaus besteht und das von der Antragstellerin vorgelegte Gutachten des Dr O nicht so begründet ist, als dass daraus ohne Weiteres die Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der geplanten Maßnahme zu ersehen wäre.

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Gemäß § 62 Sozialgesetzbuch -- Allgemeiner Teil -- (SGB I) soll sich derjenige, der Sozialleistungen beantragt, auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. Kommt der Mitwirkungspflichtige seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind (§ 66 Abs 1 Satz 1 SGB I). Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist (§ 66 Abs 3 SGB I). Die Antragsgegnerin hat die Antragstellerin mit Schreiben vom 7. Februar 2000 auf diese Folgen der fehlenden Mitwirkung schriftlich hingewiesen und ihr eine Frist bis zum 22. Februar 2000 gesetzt. Da die Antragstellerin nicht bereit war, sich einer Begutachtung durch den MDK zu unterziehen, war die Antragsgegnerin berechtigt, von einer Entscheidung über den Antrag der Antragstellerin zunächst abzusehen.

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Ebensowenig ist ein Anordnungsgrund, der neben dem Vorhandensein eines Anordnungsanspruchs für den Erlass einer einstweiligen Anordnung stets vorliegen muss (LSG Niedersachsen, Beschlüsse vom 1. August 1996 -- L 5 KA 84/95 ER -- und 23. Oktober 1996 -- L 5 KA 67/96 eR --), feststellbar. An diesen stellt der Senat im vorläufigen Rechtsschutzverfahren strenge Anforderungen. Es müssen unzumutbare, irreparable Nachteile eintreten, wenn einstweiliger Rechtsschutz versagt würde. Derartige Nachteile hat die Antragstellerin nicht glaubhaft gemacht (§ 202 Sozialgerichtsgesetz -- SGG -- iVm § 294 Zivilprozessordnung -- ZPO --). Zwar hat sie vorgetragen, dass ihre Behandlung keinen Aufschub dulde und bei weiteren Behandlungsverzögerungen ernsthafte gesundheitliche Schäden zu befürchten seien. Damit ist der Eintritt irreparabler gesundheitlicher Schäden aber nicht hinreichend glaubhaft gemacht. Diese Frage könnte erst nach weiteren Ermittlungen -- etwa durch die Einholung ärztlicher Atteste oder Gutachten -- entschieden werden. Derartige Ermittlungen sind in einem vorläufigen Rechtsschutzverfahren jedoch grundsätzlich nicht vorzunehmen (vgl LSG Niedersachsen, Beschluss vom 24. August 1995 -- L 5 KA 63/95 ER --).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG analog.

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Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

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