Sozialgericht Oldenburg (Oldenburg) (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-05-04, Aktenzeichen S 61 KR 312/09

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 19.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.11.2009 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin über den 25.10.2009 hinaus fortlaufend Krankengeld zu gewähren, längstens bis zum Erschöpfen der Höchstanspruchsdauer.

3. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Zahlung von Krankengeld über den 25.10.2009 hinaus.

2

Seit September 2007 kam es bei der am 25.10.1990 geborenen Klägerin zu Kniegelenkspatellarluxationen (wobei die Kniescheibe aus der Führung springt), die jedoch immer wieder spontan reponierten.

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Die Klägerin begann im Sommer 2008 eine Ausbildung zur Köchin. Seit dem 07.04.2009 wurde sie wegen einer erneuten Patellarluxation arbeitsunfähig krank. Am 14.4.2009 unterzog sie sich einer Knieoperation und nahm im Juli/August 2009 über fünf Wochen an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme auf Kosten der Deutschen Rentenversicherung teil. Hier wurde sie arbeitsunfähig entlassen. Laut Reha-Entlassungsbericht bestand die Arbeitsunfähigkeit durchgehend seit dem 07.04.2009. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (Ausbildung zur Köchin) sei nicht mehr zumutbar.

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Seit dem 19.05.2009 bezog die Klägerin von der Beklagten Krankengeld.

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Mit Bescheid vom 19.10.2009 stellte die Beklagte ab dem 25.10.2009 die Zahlung von Krankengeld ein, da die Krankheit nicht derart behandelbar sei, dass die letzte berufliche Tätigkeit je wieder ausgeübt werden könne. Sie empfahl der Klägerin, sich dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stellen und bei der Agentur für Arbeit Leistungen zu beantragen.

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Im Vorfeld hatte die Beklagte ein Gutachten des MDK v. 12.10.2009 eingeholt, wonach die Klägerin nicht weiter arbeitsunfähig erkrankt sei. Nach in Aussicht gestellter Kündigung ihres Arbeitsplatzes sei für die Klägerin der allgemeine Arbeitsmarkt maßgebend. Eine Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit liege ebenfalls nicht vor.

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Gegen die Einstellung der Krankengeldzahlungen legte die Klägerin am 21.10.2009 Widerspruch ein.

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Das Ausbildungsverhältnis beendete sie vorzeitig zum 26.10.2009 durch Aufhebungsvertrag aus gesundheitlichen Gründen.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte aus, wenn ein Arbeitnehmer seine Tätigkeit auf Dauer nicht mehr ausüben könne, sei das Beschäftigungsverhältnis faktisch beendet. Die Klägerin könne dann an die Agentur für Arbeit verwiesen werden. Ab dem 27.10.2009 sei das Arbeitsverhältnis zudem nicht nur faktisch sondern tatsächlich beendet.

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Die Funktion des Krankengeldes diene als Ausgleich des entfallenden Arbeitsentgeltes bei vorübergehenden, behandlungsfähigen Gesundheitsstörungen. Hier liege aber eine dauerhafte Erkrankung vor. Krankengeld sei keine Dauerleistung mit Rentenersatzfunktion. Hierfür seien andere Sozialversicherungsträger zuständig.

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Mit der am 11.11.2009 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt vor, der angefochtene Bescheid sei nicht hinreichend bestimmt und vorher sei keine Anhörung erfolgt. Es liege nach wie vor Arbeitsunfähigkeit vor, da auf die letzte Tätigkeit als Köchin abzustellen sei, bei der die Klägerin starken körperlichen und psychischen Belastungen ausgesetzt sei. Entsprechende Tätigkeiten könne sie nicht mehr verrichten.

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Sie beantragt,

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1. den Bescheid der Beklagten vom 19.10.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.11.2009 aufzuheben und

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2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin über den 25.10.2009 hinaus fortlaufend Krankengeld zu gewähren, längstens bis zum Erschöpfen der Höchstanspruchsdauer.

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Die Beklagte bezieht sich zur Begründung auf die angefochtenen Bescheide und bekräftigt, dass die Klägerin auf den allgemeinen Arbeitsmarkt verweisbar sei, da ihre Erkrankung dauerhaft sei. Krankengeld habe keine Rentenersatzfunktion.

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Das Gericht hat im Anschluss an die Beiziehung aktueller Befundberichte (des Facharztes für Chirurgie Dr. E. vom 25.01.2010 und der Fachärztin für Allgemeinmedizin F. vom 08.02.2010) im vorbereitenden Verfahren zum medizinischen Sachverhalt ermittelt und ein Gutachten des Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. G. vom 10.09.2010 eingeholt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts, des Vorbringens der Beteiligten und der Beweiserhebung wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig und begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf fortlaufende Krankengeldzahlungen, da sie für den Beruf als Köchin durchgehend arbeitsunfähig erkrankt ist.

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1. Der Bescheid vom 19.12.2009 stellt keinen Aufhebungsbescheid dar, da die Bewilligung von Krankengeld keine Leistungen auf Dauer war, sondern abschnittsweise Monat für Monat nach Vorlage erneuter Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen geprüft und ausgezahlt wurde. Durch diese Auszahlung ist konkludent jeweils ein Verwaltungsakt ergangen. Demnach bedurfte es keines Entziehungsbescheides und es waren nicht die Voraussetzungen des § 48 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) zu prüfen. Maßgeblich ist allein, ob nach den §§ 44, 48 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die Voraussetzungen für die weitere Gewährung von Krankengeld vorliegen. Dies ist hier der Fall.

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2. Nach § 44 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seine bisherige Tätigkeit oder eine ähnliche auszuüben (BSGE 26, 288; BSGE 46, 190; BSGE 53,022). Dies ist hier der Fall, denn die Klägerin ist fortdauernd arbeitsunfähig für ihren Beruf als Köchin.

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a) Auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes ist für die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten die bisherige Tätigkeit maßgebend (vgl. BSG v. 14.02.2001 - B 1 KR 30/00 R, zitiert nach Juris). Gibt der Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle auf, ändert sich allerdings der rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Maßgeblich ist dabei, welche Bedingungen das bisherige Arbeits- und Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen geprägt haben und welche ähnlichen, das heißt dem bisherigen Arbeitsverhältnis gleichgearteten Tätigkeiten in Betracht kommen (BSGE 57, 227; vgl. auch BSG, Beschl. v. 16.12.1981 - Az. GS 3/78 und GS 4/78). Der Versicherte darf dann auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen ist. Wenn der Versicherte in einem anerkannten Ausbildungsberuf tätig war, ist eine Verweisung nur innerhalb des jeweiligen Berufes zulässig (BSGE 61, 66). Für eine Verweisung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt bieten weder das Gesetz, noch die Systematik oder der Sinn und Zweck des Krankengeldes eine Grundlage. Die Klägerin war in einem anerkannten Ausbildungsberuf tätig. Dieser bleibt Maßgeblich. Es ist also unerheblich, dass die Klägerin möglicherweise Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsfeldes trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigungen noch ausüben könnte. Da das Beschäftigungsverhältnis allerdings nicht mehr besteht, kommt es nicht mehr auf die konkreten Verhältnisse bei ihrem letzten Arbeitgeber an, sondern generell auf den Beruf einer Köchin.

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Den Beruf als Köchin kann die Klägerin nicht mehr ausüben. In dieser Überzeugung stützt sich das Gericht auf die während des Verwaltungsverfahrens und des Gerichtsverfahrens beigezogenen ärztlichen Unterlagen sowie insbesondere das eingeholte Gutachten des Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. G. vom 10.09.2010. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige hat die Klägerin eingehend untersucht und alle Befunde sorgfältig bewertet. Die Gerichts- und Verwaltungsakten wurden ausgewertet. Der Gutachter leitet nachvollziehbare und überzeugende Folgerungen aus den Untersuchungsergebnissen ab und die geäußerte Einschätzung zur Arbeitsunfähigkeit ist plausibel und kongruent.

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Der Sachverständige diagnostiziert aufgrund äußerlicher und sonographischer Untersuchung sowie unter Berücksichtigung früherer röntgenologischer sowie kernspintomografischer Untersuchungen nachvollziehbar eine Minderbelastbarkeit des rechten Kniegelenkes mit Einschränkung der Steh- und Gehfähigkeit bei femoropatellarer Reizsymptomatik und Subluxationsneigungen der Kniescheibe, eine ausgeprägte X-Beinstellung und rezidivierende Dorolumbalgien mit Muskelreizerscheinungen bei diskreter Wirbelsäulenfehlhaltung sowie statomuskulärer Dysbalance und Übergewichtigkeit.

24

Das Kernspintomogramm hat eine intraartikuläre Reizergussbildung und eine etwas hoch stehende Kniescheibe ergeben. Die Röntgenaufnahmen zeigten eine Abflachung des Gleitlagers und eine verformte Kniescheibe. Das rechte Kniegelenk konnte in der äußerlichen Untersuchung gegen Widerstand kaum gestreckt angehoben werden. Die passive Kniescheibenverschiebbarkeit ist erheblich vermehrt, die Patella kann fast in eine Subluxationsstellung gedrückt werden. Zudem besteht eine Druckschmerzhaftigkeit. Der Zehen- und Hackenstand rechts ist eingeschränkt, der Hocksitz reduziert bei Schmerzzunahme. Lokal lag zum Begutachtungszeitpunkt eine Weichteilschwellung vor. Aggravationstendenzen schloss Dr. G. aus. Er kam zu dem Ergebnis, dass es nach der letzten Operation zu weiteren Kniescheibenverrenkungen gekommen sein muss. Die Operationen hätten eine wegweisende Besserung nicht erreichen können. Nach alledem stellt er Einschränkungen für das Heben und Tragen ständig mittelschwerer und schwerer Lasten, für ausschließlich stehende, gehende und sitzende Tätigkeiten, für Tätigkeiten in Zwangshaltungen und belasteten Rumpfbeugehaltungen, auf Leitern und Gerüsten, im Knien, Hocken sowie auf unebenen Böden fest.

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Für eine Tätigkeit als Köchin ist die Klägerin demnach dauerhaft arbeitsunfähig. Denn der Beruf der Köchin erfordert eine uneingeschränkte Geh- und Stehfähigkeit. Der Schwerpunkt der Arbeit liegt auf dem Zubereiten von Speisen. Die Tätigkeiten wie Zutaten waschen, Fleisch filetieren oder Soßen rühren erfolgen ganz überwiegend im Stehen und Gehen - im Wechsel zwischen verschiedenen Töpfen und Arbeitsflächen - zudem müssen schwere Lasten wie etwa volle Töpfe gehoben werden (vgl. berufenet.arbeitsagentur.de). Im Vorratslager oder um an Schrankinhalt zu gelangen, ist auch das Vermögen, zu Hocken oder zu Knien erforderlich Die Klägerin aber kann nur noch leichte und zeitweilig mittelschwere Arbeiten in wechselnder Köperhaltung überwiegend sitzend verrichten mit Einschränkungen für Hocken und Knien.

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Diese Einschränkungen bestehen nach den Feststellungen des Gutachters zumindest seit dem hier maßgeblichen 25.10.2009.

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Für die Beurteilung ist unerheblich, ob der Versicherte sich arbeitslos meldet und sein Einverständnis mit einer Vermittlung in einen anderen Beruf erklärt. (vgl. BSG, Urt. v. 14.02.2001 - B 1 KR 30/00 R; BSG, Beschl. v. 16.12.1981 - Az. GS 3/78 und GS 4/78)

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Die Beklagte kann sich nicht mit Erfolg auf das Urteil des BSG v. 08.11.2005 - B 1 KR 27/04 R berufen, da der dort entschiedene Fall hier nicht vorliegt. Es geht vorliegend nicht um eine erneut auftretende oder um eine zusätzlich hinzutretende Krankheit, sondern um fortdauernde Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung. Die Beklagte kann sich auch nicht auf das Urteil des BSG v. 09.09.1993 - 7 RAr 96/925 stützen, da dieses nicht dazu legitimiert, den Krankengeldbezieher auf den allgemeinen Arbeitsmarkt zu verweisen.

29

b) Dass die Klägerin die Ausbildung noch nicht abgeschlossen hatte, ist dabei unerheblich. Ein Auszubildender soll gesundheitlich nicht weniger geschützt sein, als ein Ausgelernter. Dies benachteiligt die Krankenkassen auch nicht unverhältnismäßig. Denn die geringere Qualifikation dadurch, dass die Ausbildung noch nicht abgeschlossen ist, findet ausreichend Berücksichtigung in dem Umstand, dass das Krankengeld sich am Gehalt, hier also am deutlich geringeren Ausbildungsgehalt, orientiert.

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c) Ein Ausschluss des Krankengeldanspruches ergibt sich auch nicht daraus, dass die Arbeitsunfähigkeit für die letzte Tätigkeit dauerhaft gegeben ist.

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Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Das Krankengeld wird demnach ohne zeitliche Begrenzung gewährt, also im Falle der Klägerin für die gesamte Zeit der Arbeitsunfähigkeit. Es ist keinesfalls so, dass allein aufgrund der Tatsache, dass die Einschränkungen der Klägerin dauerhaft sind, ein Krankengeldanspruch ausscheidet und einzig Rentenansprüche in Betracht kommen. Dies ergibt eine Auslegung der Norm.

32

Schon der Wortlaut des § 48 SGB V macht keine Einschränkung für nicht behandelbare oder dauerhafte Krankheiten, sondern umfasst diese.

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Auch nach systematischer Auslegung sind dauerhafte Krankheiten erfasst. Denn die Norm begrenzt den Krankengeldanspruch auf 78 Monate Arbeitsunfähigkeit für dieselbe Krankheit. Eine Krankheit, die derart lange dauert, ist entweder besonders schwer oder nicht behandelbar. Es ist aber trotzdem gerade dieser erhebliche Zeitraum vom Krankengeld umfasst.

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Nach dem Sinn und Zweck des Krankengeldes soll dieses gerade in Anknüpfung an den letzten Beruf eine Übergangszeit abdecken, die zur Genesung oder beruflichen Umorientierung benötigt wird. Das Krankengeld und die Erwerbsminderungsrente haben unterschiedliche Zielsetzungen. Beim Krankengeld kommt es auf Arbeitsunfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit an. Für einen Anspruch auf Erwerbsminderungsrente kommt es hingegen grundsätzlich auf Leistungsunfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt an. Bewusst sind die Anforderungen unterschiedlich hoch. Ein Krankengeldanspruch ist wesentlich schneller gegeben. So kann jemand - wie auch im vorliegenden Fall - durchaus für seine konkrete letzte Tätigkeit arbeitsunfähig sein, aber in der Lage auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zumindest noch leichte Tätigkeiten zu verrichten. Diese Unterscheidung ist vom Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehen und auch gewollt gewesen. Der Versicherte soll durch das Krankengeld schnell und für eine ausreichend lange Übergangszeit Lohnersatz erhalten. Die Begrenzung auf 78 Wochen schützt die Krankenversicherung ausreichend vor einer dauerhaften Inanspruchnahme. Eine weitere Begrenzung auf vorübergehende Krankheiten ist nicht angezeigt.

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3. Im Übrigen ist anzumerken, dass ein Krankengeldanspruch auch nicht daran scheitert, dass nach November 2009 keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorgelegt wurden. Denn die vorhergehenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen wurden ohne Zeitbegrenzung bis auf weiteres ausgestellt. Eine regelmäßige Vorlage (etwa alle 14 Tage) ist keine Voraussetzung für den Krankengeldanspruch, da eine solche Frist dem SGB V nicht zu entnehmen ist und das Gesetz keine Ermächtigungsgrundlage für die Krankenkasse enthält, die Zahlung von Krankengeld von weiteren Voraussetzungen abhängig zu machen. (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. vom 27.07.2010 - L 1 KR 281/10 B ER) Weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind darüber hinaus von der Beklagten soweit ersichtlich nicht angefordert worden. Die Ablehnung der weiteren Krankengeldzahlungen erfolgte aus anderen Gründen. Da die Arbeitsunfähigkeit im Prozess festgestellt wurde, liegen die Voraussetzungen für die Krankengeldzahlung vor.

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4. Die Beendigung des Ausbildungsverhältnisses hat auch nicht die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten beendet. Denn nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger (und damit die Grundlage für den Krankengeldanspruch) erhalten, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Der Anspruch auf Krankengeld endet daher auch nicht durch den Eintritt von Tatbeständen, die ansonsten das Ende der Mitgliedschaft herbeiführen würden. Hatte der Versicherte bei Beendigung seines Arbeitsverhältnisses einen Anspruch auf Krankengeld, ist ihm dieses bei unveränderten Verhältnissen bis zur Erschöpfung der Anspruchshöchstdauer bzw. bis zu dem Zeitpunkt zu gewähren, zu dem er von sich aus eine ihm gesundheitlich zumutbare Beschäftigung aufnimmt. (vgl. BSGE 85, 271; BSGE 94, 19)

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5. Nach alledem war der Klage stattzugeben.

38

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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