Landgericht Dortmund (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-02-19, Aktenzeichen 2 O 265/08
ECLI:DE:LGDO:2009:0219.2O265.08.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 9.461,25 € die Klägerin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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Tatbestand:

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Die Klägerin unterhält zu Gunsten ihres 1992 geborenen Sohnes bei der Beklagten eine Krankenhaustagegeldversicherung unter Geltung der MB/KK 1994 und der Tarifbedingungen der Beklagten. Danach leistet die Beklagte im Versicherungsfall ein Tagegeld in Höhe von 15,34 €.

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Der Sohn der Klägerin wurde durch Beschluss der 8. Strafkammer des Landgerichts Münster vom 22.11.2005 unter Aufhebung eines Haftbefehls einstweilen in einem psychiatrischen Krankenhaus untergebracht und befand sich deshalb vom 28.11.2005 bis 28.09.2006 im Westfälischen Zentrum für forensische Psychiatrie in M. Nachdem das Landgericht Münster mit Rechtskraft vom 13.09.2006 die Unterbringung des Versicherten im Maßregelvollzug gemäß § 64 StGB wegen im Zustand der Schuldunfähigkeit begangener Straftaten angeordnet hatte, wurde er am 28.09.2006 in die LWL-Maßregelvollzugklinik I verbracht, wo er u. a. wegen einer paranoiden Schizophrenie als Folge langjährigen Missbrauchs von Drogen wie Cannabis, Amphetaminen, Ecstasy und Kokain bis zum 16.01.2008 therapiert wurde. Seit dem 16.01.2008 ist der Versicherte in der LWL-Klinik H untergebracht.

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Die Beklagte hat das vereinbarte Krankenhaustagegeld für den Aufenthalt im Westfälischen Zentrum für forensische Psychiatrie in M gezahlt. Die Klägerin begehrt das Tagegeld auch für die Unterbringung ihres Sohnes in der Klinik I und in der LWL-Klinik H bis 31.05.2008. Ferner verlangt sie Beitragsrückerstattung für die in der Krankenhaustagegeldversicherung gezahlten Prämien unter Bezug auf § 4 Abs. 14 der Versicherungsbedingungen sowie den Ausgleich vorgerichtlicher Anwaltskosten.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 9.461,25 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.02.2008 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 775,64,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie vertritt die Auffassung, dass es sich bei den Maßregelvollzugskliniken nicht um Krankenhäuser im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB handelt. Sie bestreitet das Vorliegen der inhaltlichen Voraussetzungen. Ferner bestreitet sie die Erforderlichkeit gerade einer stationären Behandlung und weist darauf hin, dass Anlass für die Unterbringung die Anordnung nach § 64 StGB war. Sie beruft sich auf den Ausschluss nach § 5 (1) b der AVB (auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren sowie § 5 (1) h AVB für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung).

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist unbegründet.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankenhaustagegeld aus der zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherung aus Anlass der Unterbringung ihres als versicherte Person geführten Sohnes gemäß § 64 StGB in der Klinik I und der LWL-Klinik H.

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1.

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Der Anspruch auf Beitragsrückgewähr scheitert bereits an § 4 Abs. 14 b AVB, wonach die vereinbarte Beitragsfreistellung bei stationärem Aufenthalt im Krankenhaustagegeldtarif ohnehin nicht gilt.

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2.

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Auch für einen Anspruch auf Zahlung von Krankenhaustagegeld liegen die bedingungsgemäßen Voraussetzungen nicht vor.

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a)

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Für den Zeitraum vom 06.01.2007 bis 08.01.2007 kann die Klägerin schon deswegen kein Krankenhaustagegeld verlangen, weil die versicherte Person ausweislich des Berichtes der LWL-Maßregelvollzugsklinik I vom 15.01.2008 entwichen war und gemäß § 4 Abs. 11 d der AVB bei nur teilstationärer Behandlung keinen Anspruch auf Krankenhaustagegeld vorsieht, so dass es nicht darauf ankommt, ob der Sohn der Klägerin am 06. und 08.01.2007 ganztätig oder nur zeitweise aus der Klinik abgängig war.

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b)

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Auch für den übrigen Anspruchszeitraum besteht keine Leistungspflicht der Beklagten, weil entweder die Anspruchsvoraussetzungen nicht vorliegen oder aber ein Ausschluss eingreift.

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aa)

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Entgegen der Auffassung der Beklagten scheitert der Anspruch allerdings nicht daran, dass es sich bei den Maßregelvollzugskliniken, in denen der Versicherte untergebracht war, nicht um Krankenhäuser im Sinne des § 4 Abs. 4 AVB handelt. Die Kliniken der Justiz zählen entweder zu den öffentlichen oder privaten Krankenhäusern im Sinne dieser Vorschrift. Auf die Entscheidung des Landgerichts Berlin in Versicherungsrecht 2002, 1136 kann sich die Beklagte für ihre gegenteilige Auffassung nicht stützen, da die versicherte Person in dieser Entscheidung auf einer Krankenabteilung in einer Justizvollzugsanstalt untergebracht war, nicht aber in einem Krankenhaus oder einer Klinik der Justiz. Diese Einrichtungen verfügen - gerichtsbekannt - über die bedingungsgemäß vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, führen - wie die bei der Gerichtsakten befindlichen Unterlagen ausweisen - Krankengeschichten und stehen im Standard den anderen privaten wie öffentlichen Krankenhäusern und Kliniken in Nichts nach.

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Diese Auffassung des Gerichts wird gestützt durch die Regelung in § 4 (11) b der AVB, wonach Krankenhaustagegeld auch gezahlt wird bei Behandlungen in Truppensanitärbereichen und bei gleichstehenden Einrichtungen. Unter diesen den Truppensanitärbereichen gleichstehenden Einrichtungen wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer Krankenversorgungsbereiche im Rahmen von besonderen Gewaltverhältnissen verstehen. Er wird diese Einrichtungen nicht auf solche der Truppe d. h. des Militärs begrenzen. Zumindest ist die Regelung insoweit unklar, so dass die für den Versicherungsnehmer günstigere Auslegungsmöglichkeit zum Tragen kommt (BGH, VersR 2003, 1163).

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bb)

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Der Leistungsanspruch der Klägerin scheitert allerdings daran, dass die Voraussetzungen nach § 1 AVB nicht vorliegen. Danach bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten bei stationärer Heilbehandlung. Die Auslegung dieser versicherungsrechtlichen Vertragsbedingung erfolgt nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, wie dieser sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGH r+s 2008, 25). Der verständige Versicherungsnehmer wird aus dieser Regelung entnehmen, dass weder eine Krankheit alleine noch ein stationärer Aufenthalt für sich jeweils ausreichen, um den Leistungsanspruch aus der Krankenhaustagegeldversicherung zu begründen. Erst die Verknüpfung von Krankheit und stationärem Aufenthalt soll erkennbar den Versicherungsschutz auslösen. Erforderlich ist damit eine Kausalität zwischen Krankheit und stationärem Aufenthalt, die bei einer Unterbringung nach § 64 StGB nicht gegeben ist. Denn nach dieser Vorschrift ordnet das Gericht die Unterbringung an, wenn die Gefahr besteht, dass der Täter infolge seines Hangs, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Bei § 64 StGB handelt es sich damit um eine Maßregel zur Sicherung der Allgemeinheit (Schönke/Schröder, StGB 17. Aufl. § 64 Rn. 1), die weder auf Heilung einer Krankheit im engeren Sinne abzielt, sondern auf Einübung in Abstinenz oder deren Bewahrung noch ein Mittel der bloßen Suchtfürsorge darstellt noch darf eine solche Fürsorge unsachgemäß in den Vordergrund treten. Voraussetzungen für die Unterbringung sind der Hang zur Aufnahme alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel im Übermaß, ohne dass eine auf körperlicher Sucht beruhende Abhängigkeit vorliegen oder gar eine Abhängigkeit bestehen muss, die den Schweregrad einer anderen seelischen Abartigkeit im Sinne der §§ 20, 21 StGB erreicht. Ausreichend ist eine auf psychischer Disposition beruhende oder durch Übung erworbene intensive Neigung, Rauschmittel im Übermaß zu konsumieren. Daraus folgt, dass Grund für die Unterbringung nach § 64 StGB nicht eine Erkrankung ist mit dem Ziel, diese zu behnadeln, sondern der Schutz der Allgemeinheit vor einem Täter, der bereits eine Anlasstat begangen hat und infolge seines Hangs zu weiteren erheblichen rechtswidrigen Straftaten neigt (vgl. Fischer StGB, 56. Aufl. § 64, Rdn. 2ff.).

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Nach dieser Auslegung des § 1 der vereinbarten AVB besteht nach einer Einweisung in eine Klinik des Maßregelvollzugs gemäß § 64 StGB kein Anspruch auf ein versichertes Krankenhaustagegeld. Die Regelung in § 5 (1) h AVB, wonach keine Leistungspflicht für eine durch Verwahrung bedingte Unterbringung besteht, steht dieser Auslegung entgegen der Auffassung der Klägerin nicht entgegen, da nach dem Verständnis des Gerichts unter diesen Ausschluss nur krankheitsbedingte Unterbringungen fallen, wie z. B. Quarantänen bei ansteckenden Krankheiten.

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cc)

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Selbst wenn man aber wegen des Ausschlusses in § 5 (1) h der AVB den in § 1 AVB versprochenen Versicherungsschutz auch auf solche Unterbringungen erstrecken würde, die einen anderen als krankheitsbedingten Hintergrund haben, würde der Klägerin ein Leistungsanspruch nicht zustehen, da dann jedenfalls ein Ausschluss eingreift.

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Den Ausschluss hat nach § 5 (1) b der AVB hält das Gericht allerdings nicht für anwendbar. Die Beklagte hat weder substantiiert dargelegt noch bewiesen, dass die auf der Sucht der versicherten Person beruhenden Erkrankungen vorsätzlich herbeigeführt worden sind noch greift dieser Ausschluss ein, weil neben der Behandlung der Schizophrenie auch eine Entziehungsbehandlung stattgefunden hat. Denn Risikoausschlüsse sind eng auszulegen. Bei ihnen geht das Interesse des Versicherungsnehmers regelmäßig dahin, dass der Versicherungsschutz nicht weiter verkürzt wird, als der erkennbare Zweck der Klausel dies gebietet. Ihr Anwendungsbereich darf mithin nicht weiter ausgedehnt werden, als es ihr Sinn unter Beachtung des wirtschaftlichen Ziels und der gewählten Ausdrucksweise erfordert. Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer braucht nicht damit zu rechnen, dass er Lücken im Versicherungsschutz hat, ohne dass ihm diese hinreichend verdeutlicht werden (BGH vom 17.12.2008 –IV ZR 9/08-; vom 29.10.2008-IV ZR 128/07-; BGH NJW 2007, 2544-). Daran gemessen braucht der Versicherungsnehmer nicht davon auszugehen, dass die wegen stationär notwendiger Heilbehandlung ausgelöste Leistungspflicht des Versicherers wieder entfallen soll, weil neben der Behandlung von akuten Erkrankungen (hier Schizophrenie) auch Entziehungsmaßnahmen durchgeführt werden, unabhängig davon, wo der qualitative oder quantitative Schwerpunkt der Behandlung liegt. Da anders als in der Krankheitskostenversicherung wegen des Charakters der Krankenhaustagegeldversicherungs als Summenversicherung eine Quotelung entgegen Amtsgericht Freiburg VersR 2008, 1343 nicht möglich ist, greift der Leistungsausschluss nicht ein, wenn gedeckte und ausgeschlossene Behandlungen zusammenfallen (anderer Ansicht Kural VersR 2008, 1344 in einer Anmerkung zur vorgenannten Entscheidung des Amtsgerichts Freiburg). Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird die Risikoklausel nicht weiter als notwendig verstehen und nur auf stationäre Behandlungen anwenden, die ausschließlich eine Entwöhnung zum Gegenstand haben. Jedenfalls erscheint eine solche enge Auslegung der Klausel ebenfalls vertretbar mit der Folge, dass die sich aus der Mehrdeutigkeit ergebenden Zweifel nach § 5 AGBG, § 305 c II BGB zu der für den Versicherungsnehmer günstigeren Auslegung führen (Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 2. Aufl. 2009, § 45 Rn. 109).

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Es greift aber jedenfalls der Ausschluss nach § 5 (1) h AVB. Danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. Nach den oben genannten Auslegungskriterien kann der Versicherungsnehmer dieser Regelung in den vereinbarten AVB entnehmen, dass trotz der Verwendung des etwas antiquierten Begriffes des Verwahrung, der der Zielsetzung des modernen Maßregelvollzugs nicht gerecht wird, kein Versicherungsschutz bestehen soll, wenn die versicherte Person auf Grund behördlicher oder gerichtlicher Anordnung in einem Krankenhaus untergebracht ist, ohne dass sie sich dem widersetzen könnte, sie mithin dort zur Verwahrung untergebracht ist (vgl. Bach/Moser, private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 5 MB/KK, Rdn. 60 für die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus gemäß § 63 StGB sowie die Unterbringung nach dem PsychKG). Auch die Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB fällt jedenfalls unter den Leistungsausschluss nach § 5 (1) h, sofern man nicht – wie oben ausgeführt - die Unterbringung nach § 64 StGB dem Anwendungsbereich des § 1 (1) AVB ohnehin entzieht.

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Die Klage musste somit mit der Kostenfolge aus § 91 ZPO abgewiesen werden.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit und deren Abwendung beruht auf §§ 708 Nr. 11 und 711 ZPO.