Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-05-23, Aktenzeichen L 3 P 46/00

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von der Beklagten Erstattung der Hälfte ihrer Aufwendungen für die Anschaffung eines schwenkbaren Autositzes.

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Die 1940 geborene Klägerin, die bei der Beklagten privat krankenversichert und privat pflegeversichert ist, bezieht von dieser Leistungen nach Pflegestufe II wegen einer beinbetonten Tetraspastik mit Bewegungsunfähigkeit der Beine und erheblicher Bewegungseinschränkung der Arme. Bis Ende April 2000 war die Klägerin als beamtete Bibliothekarin berufstätig.

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Im Jahr 1998 ließ die Klägerin in ihren Pkw einen schwenkbaren Autositz einbauen. Von dem dafür in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von 5.438,08 DM begehrte sie von der Beklagten unter Vorlage einer Bescheinigung des behandelnden Neurologen und Psychiaters Dr. T die hälftige Übernahme der Kosten für Anschaffung und Einbau des Autositzes. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 19. August und 29. Oktober 1998 ab. Zur Begründung dafür berief sie sich auf ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung (Bedingungsteil MB/PPV 1996). Ein schwenkbarer Autositz sei im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung nicht aufgeführt.

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Das Sozialgericht Hannover hat die auf Erstattung von 2.719.08 DM nebst Zinsen gerichtete Klage durch Urteil vom 26. September 2000 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, aus dem zwischen den Beteiligten abgeschlossenen und für den geltend gemachten Anspruch allein näher in Erwägung zu ziehenden Pflegeversicherungsvertrag lasse sich ein entsprechender Erstattungsanspruch nicht herleiten. Dieser sehe gemäß § 4 Abs. 7 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen -- Bedingungsteil MB/PPV 1996 vor, dass versicherte Personen gemäß Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfe hätten. Nach Ziff. 4 des Tarifs PV seien die Aufwendungen für die in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen erstattungsfähig. Ein schwenkbarer Autositz sei jedoch weder in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt, das im Anschaffungszeitpunkt gültig gewesen sei noch in dem aktuellen ab Januar 2000 wirksamen Verzeichnis. Die entsprechenden vertraglichen Bestimmungen ständen nicht in Widerspruch zu den §§ 23, 40 SGB XI, nach denen der private Pflegepflichtversicherungsvertrag Leistungen vorsehen müsse, die nach Art und Umfang den Leistungen des 4. Kapitels des SGB XI gleichwertig seien. Auch wenn § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI insoweit regele, dass Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln hätten, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitrügen oder ihm eine selbstständige Lebensführung ermöglichten, gehörten hierzu dem Zweck des SGB XI entsprechend nur solche Hilfsmittel, die es dem Pflegebedürftigen ermöglichten, in seinem häuslichen Umfeld zu verbleiben und dort gepflegt zu werden (BSG, Urteil vom 03. November 1999 -- Az.: B 3 P 3/99 R). Der schwenkbare Autositz zähle nicht hierzu, denn sein Zweck habe nach den Angaben der Klägerin vor allem darin bestanden, ihr weiterhin eine berufliche Tätigkeit als Bibliothekarin außerhalb ihres Haushaltes zu ermöglichen.

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Gegen das -- am 26. Oktober 2000 zugestellte -- Urteil hat die Klägerin am 20. November 2000 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, das Sozialgericht habe das für die Begründung seiner Entscheidung herangezogene Urteil des BSG vom 03. November 1999 zu eng ausgelegt. In diesem Urteil sei es um ein Hilfsmittel im häuslichen Bereich gegangen, so dass die Argumentation des BSG schwerpunktmäßig auch auf diesen Bereich ausgerichtet gewesen sei. Daraus dürfe indessen nicht der Schluss gezogen werden, dass nach der Rechtsauffassung des BSG Hilfsmittel für Pflegebedürftige auf den Bereich der häuslichen Umgebung zu beschränken seien. Vielmehr gehe es in § 40 Abs. 1 SGB XI nicht allein um die Grundpflege, sondern um eine umfassende Erleichterung der Pflege. Dazu habe das BSG u.a. ausgeführt, dass der Pflegemitteleinsatz für ein Verbleiben im häuslichen Bereich vor allem bei solchen Pflegebedürftigen von ausschlaggebender Bedeutung sein könne, die nicht über eine ständig anwesende Pflegeperson verfügten, sondern ihre Pflege durch externe Pflegepersonen bzw. Pflegesachleistungen sicherstellten. Es liege auf der Hand, dass gerade bei diesem Kreis von Betroffenen eine eigenständige Lebensführung außerhalb der Betreuungszeiten nicht bereits bei Pflegeleistungen im Rahmen der in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Lebensbereiche gewährleistet sein könne. Damit könne die vom Sozialgericht angenommene Beschränkung, dass es sich um Hilfsmittel zur Pflege "im häuslichen Umfeld" handeln müsse, aus diesem BSG-Urteil gerade nicht abgeleitet werden. Die Klägerin habe im Zeitpunkt des Erwerbs des Autoschwenksitzes auch eine externe Pflege gehabt, auch am Arbeitsplatz. Ihr damals noch erwerbstätig gewesener Ehemann, der den Grundpfeiler für ihre damalig Pflege dargestellt habe, habe vor dem Erwerb des Autoschwenksitzes einen schweren Bandscheibenvorfall erlitten gehabt, so dass er nicht mehr habe schwer heben dürfen. Um der Klägerin auch nach dieser Einschränkung in der Person des Ehemannes eine eigenständige Lebensführung zu ermöglichen, sei der schwenkbare Autositz das einzige Hilfsmittel gewesen, das dem entstandenen Zustand habe abhelfen können. Ohne den schwenkbaren Autositz hätte sich die externe Pflege so kompliziert gestaltet, dass die Klägerin ihren Beruf hätte aufgeben und sich in ihrer Lebensführung auf den häuslichen Bereich hätte beschränken müssen. Im Übrigen sei zu beachten, dass die Klägerin Behandlungs- und Arzttermine habe wahrnehmen müssen, auch wenn es sich dabei überwiegend nur um solche Termine gehandelt habe, die eine Überprüfung des Fortganges der unheilbaren Krankheit und der verordneten Therapie zum Gegenstand gehabt hätten. Da die Klägerin auch unter Infekten gelitten habe, sei die zwar nicht häufige aber doch regelmäßige Wahrnehmung ärztlicher Termine nur mit Hilfe des schwenkbaren Autositzes möglich gewesen. Damit sei dieser Autositz auch Voraussetzung für den Verbleib der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung gewesen, weil ohne ihn die erforderliche ärztliche Versorgung nicht sicherzustellen gewesen sei. Die Folge würde die Einweisung in ein Pflegeheim gewesen sein, für dessen Aufenthalt ein ungleich höherer Betrag hätte aufgewandt werden müssen. Soweit also das Pflegehilfsmittelverzeichnis für die private Pflegeversicherung die Erstattung der Kosten für einen schwenkbaren Autositz nicht vorsehe, entspreche es nicht dem vom BSG herausgestellten Grundanliegen des SGB XI.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 26. September 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.719,08 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 01. November 1998 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Nach Ziff. 4 des Tarifs PV seien Aufwendungen für die in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherungen aufgeführten Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen erstattungsfähig. In diesem Verzeichnis sei ein schwenkbarer Autositz nicht aufgeführt. Im Übrigen sei es Voraussetzung für die Einordnung als Pflegehilfsmittel und technische Hilfe im Sinne des SGB XI, dass die Maßnahme (zumindest, wenn sie der Erleichterung der Pflege dienen solle) einen pflegerelevanten Bezug aufweisen müsse. Allein die pflegerischen Zwecke seien es, die ein Pflegehilfsmittel ausmachten. Daher würden aus der Pflegeversicherung nicht sämtliche Maßnahmen, die der Verbesserung der Lebensführung eines Versicherten dienten, finanziert, sondern nur diejenigen, die einen pflegerelevanten Bezug aufwiesen. Der schwenkbare Autositz habe der Klägerin nicht eine selbstständige Lebensführung i.S. des § 40 Abs. 1 SGB XI ermöglicht. Nach dem bereits vom Sozialgericht zitierten Urteil des BSG vom 03. November 1999 gehörten hierzu dem Zweck des SGB XI entsprechend nur solche Hilfsmittel, die es dem Pflegebedürftigen ermöglichten, in seinem sozialen Umfeld zu verbleiben und dort gepflegt zu werden. Zweck des schwenkbaren Autositzes sei es allein gewesen, der Klägerin weiterhin eine berufliche Tätigkeit als Bibliothekarin außerhalb ihres Haushaltes zu ermöglichen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 06. August 1998 -- Az.: B 3 P 17/97 R --) seien aber gerade die Hilfeleistungen, die im Zusammenhang mit der Berufsausübung ständen, nicht von der Pflegeversicherung umfasst. Soweit die Klägerin sich auf Fahrten zur Physiotherapie berufe, sei darauf hinzuweisen, dass diese Fahrten im Verhältnis zu jenen zur Berufsausübung allenfalls von untergeordneter Bedeutung gewesen seien. Im Übrigen sei nach § 5 i.V.m. § 31 SGB XI die Rehabilitation zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit nicht Aufgabe der Pflegeversicherung (BSG, Urteil vom 26. November 1998 -- Az.: B 3 P 20/97 R).

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Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand des Verfahrens gewesen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist nicht begründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die Klägerin gegen die Beklagte keinen Anspruch auf eine hälftige Erstattung ihrer Kosten für die Anschaffung und den Einbau eines schwenkbaren Autositzes hat. Zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen wird auf die überzeugenden Ausführungen des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 153 Abs 2 SGG).

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Im Berufungsverfahren sind neue Gesichtspunkte, die eine der Klägerin günstigere Entscheidung rechtfertigen könnten, nicht hervorgetreten.

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Soweit die Klägerin erneut betont, dass ein schwenkbarer Autositz angesichts der mit ihren gesundheitlichen Einschränkungen verbundenen Funktionsdefizite ein sinnvolles Hilfsmittel sei, kann daran kein Zweifel bestehen. Allein daraus aber lässt sich ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte nicht begründen. Wie diese zutreffend betont, ist vielmehr für die Entstehung eines solchen Anspruchs in erster Linie der Inhalt des zwischen ihr und der Klägerin geschlossenen Versicherungsvertrages maßgebend. Diesem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung (Bedingungsteil MB/PPV in Verbindung mit Tarif/PV in den Tarifstufen PVN und PVG zugrunde. Nach Ziffer 4 des Tarifs PV mit den Tarifstufen PVN und PVB sind nur Aufwendungen für die in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen erstattungsfähig. Ein schwenkbarer Autositz war und ist, wie schon das SG zutreffend hervorgehoben hat, in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt.

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Allerdings vermag allein der Hinweis auf das Pflegehilfsmittelverzeichnis einen Anspruch der Klägerin nicht auszuschließen. Der private Pflegeversicherungsvertrag muss nach § 23 Abs 1 SGB I vom Beginn der Versicherungspflicht an Versicherungsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Die Forderung nach Gleichwertigkeit des privaten Versicherungsschutzes mit den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Maßgabe der Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB XI bezieht sich sowohl auf die konkreten Voraussetzungen der Vertragsleistungen (dazu BT-Drucks 12/5952 S 38) als auch auf die konkrete Höhe und gegebenenfalls Dynamisierung der einzelnen Leistungen (BT Drucks 12/5262 S 105). Daraus folgt, dass sich das Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung an denjenigen Maßstäben messen lassen muss, die für die Gewährung von Hilfsmitteln in der gesetzlichen Pflegeversicherung maßgebend sind. Bei Anlegung dieses Maßstabes kann es nicht beanstandet werden, dass in dem Pflegehilfemittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung ein schwenkbarer Autositz nicht aufgeführt ist.

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Nach § 40 Abs 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Zugunsten der Klägerin näher in Erwägung zu ziehen ist allein die in dieser Vorschrift genannte Zielsetzung der Ermöglichung einer selbständigen Lebensführung. Dabei ist freilich zu beachten, dass nicht bereits jedweder Vorteil, der mit der Benutzung eines Hilfsmittels verbunden ist, diesem die Eigenschaft eines solchen i.S. des § 40 Abs 1 SGB XI verleiht. In seinem -- auch vom SG zitierten -- Urteil vom 3. November 1999 (Az: B 3 P 3/99 R) hat das BSG überzeugend ausgeführt, die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln diene, die Pflege ergänzend, dem Grundanliegen des SGB XI, es dem Pflegebedürftigen zu ermöglichen, in seinem häuslichen Umfeld zu verbleiben, solange er dies wünsche und eine sachgerechte Pflege dort durchführbar sei. Nach dem Wortlaut des § 40 Abs 1 SGB XI dienten Hilfsmittel umfassend der Erleichterung der Pflege, also nicht nur der Grundpflege. Auch wenn die Vorschrift des § 40 Abs 1 SGB XI damit nicht eng ausgelegt, insbesondere nicht nur auf die Wahrnehmung der Verrichtungen des täglichen Lebens bezogen werden darf, muss für eine Annahme der Eigenschaft eines Hilfsmittels i. S. des § 40 Abs 1 SGB XI allerdings gewährleistet sein, dass das Hilfsmittel der Ermöglichung bzw Erleichterung von Pflege und nicht etwa anderen Zwecken dient. In Übereinstimmung mit dem SG ist auch der Senat der Auffassung, dass der schwenkbare Autositz nicht der Pflege der Klägerin diente, sondern vielmehr dazu bestimmt war, der Klägerin die Ausübung ihrer Berufstätigkeit zu ermöglichen. Die berufliche Integration fällt indessen, wie das BSG, freilich in anderem Zusammenhang, bereits entschieden hat, in den Zuständigkeitsbereich anderer Sozialleistungssysteme, wie etwa in den der Eingliederungshilfe nach dem BSHG oder des Arbeitsförderungsgesetzes (vgl. dazu BSG-Urteil vom 6. August 1998 -- B 3 P 17/97 R, Umdruck S 7).

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Soweit die Klägerin einwendet, das SG habe den Sinngehalt des Urteils des BSG vom 3. November 1999 offenbar verkannt, wenn es gemeint habe, dass Hilfsmittel für Pflegebedürftige auf den Bereich der häuslichen Umgebung beschränkt bleiben müssten, trifft dies nicht zu. Das SG hat in seinem Urteil lediglich -- und insoweit durchaus in Übereinstimmung mit dem Urteil des BSG vom 3. November 1999 -- ausgeführt, dass ein Pflegehilfsmittel i. S. des § 40 Abs 1 SGB XI dazu bestimmt und geeignet sein müsse, die häusliche Pflege des Pflegebedürftigen sicherzustellen und ihm damit ein Verbleiben im häuslichen Umfeld zu ermöglichen. Dies entspricht, wie bereits ausgeführt, einem Grundanliegen der Pflegeversicherung, die nach § 3 SGB XI mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege unterstützen soll, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

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Soweit die Klägerin weiterhin darauf verweist, dass sie im Zeitpunkt der Anschaffung des schwenkbaren Autositzes auch eine externe Pflege -- auch am Arbeitsplatz -- gehabt habe, kommt es darauf nicht entscheidend an, da diese externe Pflege ersichtlich nicht erforderlich war, um ein Verbleiben der Klägerin in der häuslichen Umgebung zu gewährleisten. Vielmehr war externe Pflege aufgrund der Berufstätigkeit der Klägerin auch am Arbeitsplatz erforderlich. Soweit die Klägerin weiterhin darauf hinweist, ihr damals noch erwerbstätig gewesener Ehemann, der den Grundpfeiler für ihre damalige Pflege dargestellt habe, habe vor dem Erwerb des Autoschwenksitzes einen schweren Bandscheibenvorfall erlitten gehabt, so dass er nicht mehr habe schwer heben dürfen, kommt es auch darauf nicht entscheidend an. Wie die Klägerin selbst einräumt, hätte sie ihren Beruf aufgeben und sich in ihrer Lebensführung auf den häuslichen Bereich beschränken können. Auch insoweit gilt, dass der schwenkbare Autositz ersichtlich nicht der Pflege in der häuslichen Umgebung, sondern der Berufsausübung dienen sollte.

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Soweit die Klägerin schließlich darauf hinweist, dass sie, zwar nicht häufig, aber doch auch regelmäßig, ärztliche Termine habe wahrnehmen müssen und auch aus diesem Grund den schwenkbaren Autositz benötigt habe, vermag auch dieser Gesichtspunkt dem Autositz nicht die Eigenschaft eines Hilfsmittels iS des § 40 Abs 1 SGB XI zu verleihen. Ersichtlich war für die Anschaffung des Autositzes, wie bereits das SG betont hat, die Wahrnehmung von Arztterminen von gänzlich untergeordneter Bedeutung. Ganz im Vordergrund stand die Ermöglichung einer (weiteren) Berufsausübung. Abgesehen davon ist nicht ersichtlich, dass die Klägerin Arztbesuche nicht auch mit Hilfe eines Taxis oder eines ärztlich verordneten Krankentransportes hätte ermöglichen können.

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Aufgrund der vorstehenden Ausführungen kann offen bleiben, ob der geltend gemachte Anspruch auch deshalb ausgeschlossen ist, weil ein schwenkbarer Autositz bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen in den Verantwortungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fällt (vgl BSG Urteil vom 26.02.1991 -- Az.: 8 RKn 13/90 --) und Entsprechendes auch für die private Krankenversicherung zu gelten hat mit der Folge, dass ein entsprechender Anspruch gegen die soziale und entsprechend die private gesetzliche Pflegeversicherung wegen deren Nachrangigkeit nicht gegeben ist.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung aufgeworfener Rechtsfragen zugelassen.

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