Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-06-23, Aktenzeichen S 7 KR 302/15

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag des Klägers auf Gewährung einer bariartrischen Operation (Schlauchmagen) als Sachleistung vom 05.06.2014 gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V als genehmigt gilt.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten für eine laparoskopische Schlauch-Magen-Operation.

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Der 1984 geborene, bei der Beklagten versicherte Kläger beantragte am 5.6.2014 die Genehmigung einer laparoskopischen Schlauchmagen-Operation. Grundlage des Antrags ist ein Schreiben des Krankenhauses A-Stadt (Antrag auf Genehmigung einer laparoskopischen Schlauchmagen-Operation bei Adipositas Grad III (BMI 57 kg/m2)). Laut diesem Schreiben bestand beim Kläger seinerzeit eine morbide Adipositas Grad III, ein beginnender Typ 2 Diabetes mellitus und eine Depression; die konservative Therapie sei aussichtslos; es bestehe eine primäre OP-Indikation entsprechend den neuen Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft. Mit Schreiben vom 6.6.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie gemeinsam mit dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) gerne prüfe, ob die Kosten für die Operation übernommen werden könnten. Der Kläger wurde gebeten, einen diesem Schreiben beigefügten Fragebogen zu beantworten und weitere, im Schreiben näher bezeichnete Unterlagen zur Prüfung einzureichen. Mit Schreiben vom 28.7.2014, bei der Beklagten am 31.7.2014 eingegangen, wiederholte der Kläger seinen Antrag und bat für den Fall, dass die Kosten für den geplanten Eingriff nicht übernommen würden, um die Übermittlung eines rechtsmittelfähigen Bescheids, damit er die Angelegenheit an seine Rechtsanwältin übergeben könne. Die Beklagte erinnerte den Kläger mit Schreiben vom 22.08.2014 und 30.10.2014 an die Übersendung der angeforderten Unterlagen.

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Mit Schreiben vom 24.11.2014 (ohne Rechtsmittelbelehrung) lehnte die Beklagte den Leistungsantrag wegen fehlender Mitwirkung ab und führte aus, dass der Kläger seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen sei. In den Akten findet sich eine Aktennotiz vom 26.11.2014, laut der der Kläger mitgeteilt haben soll, dass die Unterlagen über die Schilddrüsenwerte zwar angefragt worden seien, ihm aber noch nicht vorliegen würden. Versuche des Klägers, zeitnah einen Termin beim Facharzt zu bekommen, hätten keinen Erfolg gehabt. Der Kläger sei an die Facharztvermittlung weitergeleitet worden.

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Der Kläger hat am 16. Juli 2015 Klage erhoben.

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Er trägt vor, dass der am 5.6.2014 gestellte Antrag von der Beklagten erst am 24.11.2015 beschieden worden sei. Die Beklagte habe somit weder die 3-noch die 5-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V eingehalten. Daher sei die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 Abs. 6 SGB V eingetreten. Mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion sei das Antragsverfahren in der Hauptsache erledigt; es verbleibe dann nur noch das Feststellungsinteresse. Durch die Genehmigungsfiktion werde die Leistungsberechtigung des Versicherten wirksam verfügt. Es bestehe ein Anspruch auf Sachleistungen. Der Anspruch sei ohne weitere Prüfung zu erfüllen. Die Krankenkasse sei insoweit mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Das Schreiben der Beklagten vom 22.8.2014 genüge den Anforderungen an eine Mitteilung nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V nicht. Das Schreiben enthalte keinen Hinweis auf die 5-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V. Die Anforderung weiterer Unterlagen vermöge die geforderte Mitteilung nicht zu ersetzen. Dies ergebe sich bereits aus dem Gesetzeswortlaut. Eine „hilfsweise“ Aufhebung der Genehmigung sei nicht möglich. Die Rücknahme sei überhaupt nur denkbar beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion, nicht jedoch beim Fehlen von Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (Hinweis auf das Urteil des BSG vom 8.3.2016, B1 KR 25/15 R). Da der BMI des Klägers mittlerweile bei über 60 Punkten liege, sei aber auch eine medizinische Notwendigkeit einer bariatrischen Operation gegeben.

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Der Kläger beantragt,

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festzustellen, dass sein Antrag auf Gewährung einer geriatrischen Operation (Schlauchmagen) als Sachleistung vom 5.6.2014 gemäß § 13 Abs. 3 Buchst. a S. 6 SGB V als genehmigt gilt.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie trägt vor, dass der Kläger die von ihr angeforderten Unterlagen trotz mehrfacher Aufforderung nicht eingereicht habe. Es sei daher völlig ungewiss, inwieweit ein Naturalleistungsanspruch beim Kläger bestehe. Der Kläger könne sich auch nicht mit Erfolg auf § 13 Abs. 3 Buchst. a SGB V berufen, da die verspätete Entscheidung nicht der Beklagten anzulasten sei. Die genannte Norm diene dazu, Versicherte vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen. Sei der Versicherte jedoch selbst für die Verzögerung verantwortlich, greife dieser Schutzgedanke wohl kaum, weshalb eine Fiktion nicht eingetreten sei. Ihrem Schreiben (gemeint ist wohl das Schreiben vom 6.6.2014) lasse sich zweifelsfrei entnehmen, dass eine Begutachtung durch den MDK zu erfolgen habe und dass hierfür entsprechende Unterlagen einzureichen sein. Es habe keiner weiteren Mitteilung seitens der Beklagten bedurft. Hilfsweise hebe sie einen „möglichen fiktiven Verwaltungsakt, der dann bereits am 11.7.2014 entstanden wäre" gemäß § 45 SGB X auf. Der Kläger habe durch den fiktiven Erlass der Genehmigung einen erheblichen Vorteil begründet, der rechtswidrig sei. Schutzwürdige Gesichtspunkte seien nicht erkennbar, da es dem Kläger möglich gewesen sei, entsprechende medizinische Unterlagen vorzulegen. Eine Vermögensdisposition sei noch nicht erfolgt. Es verbleibe daher bei dem ablehnenden Verwaltungsakt vom 24.11.2014.

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Das Gericht hat am 10.2.2016 und 16.11.2016 Hinweise zur vorläufigen Einschätzung der Sach-und Rechtslage erteilt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist als Feststellungsklage statthaft und auch sonst zulässig.

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Die Feststellungsklage ist nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft, da der Kläger die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt. Dafür ist es nicht erforderlich, dass das gesamte Rechtsverhältnis streitbefangen ist; es reicht aus, wenn - wie hier - die Feststellung einzelner Rechte und Pflichten begehrt wird. Hier geht es konkret um die Feststellung einer Genehmigungsfiktion bezüglich des am 05.06.2014 gestellten Antrags auf eine laparoskopische Schlauchmagen-Operation. Der Kläger hat auch ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, da die Beklagte den Eintritt einer Genehmigungsfiktion und den entsprechenden Sachleistungsanspruch bestreitet. Die Feststellungsklage ist auch nicht subsidiär. Der Grundsatz der Subsidiarität gilt - auch wenn § 55 (anders als zB § 43 Abs 2 VwGO) nicht ausdrücklich ausspricht, dass eine Feststellung nicht begehrt werden kann, soweit der Kläger seine Rechte durch eine Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann - zwar auch im sozialgerichtlichen Verfahren (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG Kommentar, § 55, Rn. 19). Er greift jedoch nur ein, wenn der Kläger sein Ziel mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können. Dies setzt allerdings voraus, dass im konkreten Fall eine solche Klage zulässig ist bzw. wäre (so Keller, aaO mit Verweis auf BSG, Urteil vom 01.09.2005, B 3 KR 3/04 R). Eine weitere Ausnahme vom Subsidiaritätsgrundsatz kommt bei Feststellungsklagen gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts in Betracht, da angenommen werden kann, dass der/die Beklagte den Anspruch des Klägers angesichts seiner in der Verfassung verankerten Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil realisiert. Das Gericht geht im vorliegenden Fall davon aus, dass die Beklagte einen rechtskräftig festgestellten Anspruch des Klägers auch realisiert. Es ist daher nicht damit zu rechnen, dass die Gerichte nur wegen der gewählten Klageart noch einmal mit der Sache befasst werden müssten. Die Feststellungsklage ist daher statthaft.

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Auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.

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Die Klage ist auch begründet, da der Kläger aufgrund Genehmigungsfiktion einen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung einer bariatrischen Operation (Schlauchmagen) als Sachleistung hat.

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Dabei kommt es nicht entscheidend darauf an, ob die Voraussetzungen für einen entsprechenden Sachleistungsanspruch auch bei Nichteintritt der Genehmigungsfiktion vorliegen (was vom Gericht hier folglich auch nicht geprüft worden ist). Vielmehr kann der Versicherte nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine kraft Fiktion genehmigte Leistung von der Krankenkasse entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen, solange sich die Genehmigung nicht kraft Gesetzes oder auf andere Weise erledigt hat. . Will eine Krankenkasse den Eintritt der Genehmigungsfiktion eines Antrags auf Krankenbehandlung hinausschieben, muss sie den Antragsteller von einem hierfür hinreichenden Grund und einer Tag genau bestimmten Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf in Kenntnis setzen. Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind (BSG, Urteil vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R - , BSGE 121, 40-49, SozR 4-2500 § 13 Nr 33). Diese Rechtsprechung macht sich die erkennende Kammer hier zu Eigen.

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Der Eintritt der Genehmigungsfiktion beruht dabei auf § 13 Abs 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in der Ausgestaltung, die er durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gefunden hat. § 13 Abs 3a SGB V bestimmt, dass die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (...) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 (...) nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (§ 13 Abs 3a Sätze 1-3 und 5-7 SGB 5 in der Fassung vom 20.2.2013).

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Die Genehmigungsfiktion ist hier eingetreten, da der leistungsberechtigte Kläger einen hinreichend bestimmten, fiktionsfähigen Antrag gestellt hat, mit dem er eine Leistung begehrte, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag, und die Beklagte innerhalb der in § 13 Abs 3a Satz 1 genannten Entscheidungsfristen nicht über diesen Antrag entschieden hat und es außerdem versäumt hat, dem Kläger unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen, dass sie die Entscheidungsfristen nicht einhalten kann. Der Kläger hat am 05.06.2014 einen Antrag auf Genehmigung einer laparoskopischen Schlauchmagen-Operation gestellt. Der Antrag war hinreichend bestimmt, ihm lag eine ausführliche Stellungnahme des Krankenhauses A-Stadt zu Grunde. Aufgrund dieser Stellungnahme durfte der Kläger die Leistung für erforderlich halten; sie lag auch nicht offensichtlich außerhalb des „Leistungskatalogs“ der gesetzlichen Krankenversicherung, denn auch nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kann - unter bestimmten Voraussetzungen - ein Anspruch auf Genehmigung einer solchen Operation bestehen. Die Beklagte hat die in § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V mitgeteilten Entscheidungsfristen nicht eingehalten, da sie nicht bis zum Ablauf der fünfwöchigen Frist (die hier aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 06.06.2014 mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit einer Beteiligung des MDK maßgeblich ist) über den Antrag des Klägers entschieden hat.

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Sie hat es schließlich auch versäumt, dem Kläger rechtzeitig unter Darlegung der Gründe schriftlich mitzuteilen, dass sie diese Frist nicht einhalten kann. Die Mitteilung eines hinreichenden Grundes muss nach der Rechtsprechung des LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 03. November 2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 16, juris) (1.) die Aussage enthalten, dass die im Gesetz vorgesehene Entscheidungsfrist von drei bzw. fünf Wochen nicht eingehalten werden kann, sie muss (2.) einen hinreichenden Grund für die Verzögerung und (3.) die voraussichtliche Dauer der Verzögerung taggenau benennen (Hinweis auf BSG BSG, Urteil vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R -, BSGE 121, 40-49, SozR 4-2500 § 13 Nr 33). Auf den Hinweis darauf, dass die im Gesetz vorgesehene Entscheidungsfrist von drei bzw. fünf Wochen nicht eingehalten werden kann, könne auch dann nicht verzichtet werden, wenn vom Leistungsberechtigten weitere Unterlagen angefordert oder anderer Mitwirkungshandlungen verlangt werden (LSG Rheinland-Pfalz, aaO). Zwar möge es für den Leistungsberechtigten in diesen Fällen nahe liegen, dass eine Entscheidung der Krankenkasse jedenfalls nicht vor Erfüllung der verlangten Mitwirkung ergehen wird. Dies führe jedoch noch nicht zwangsläufig zu einem Entfallen oder einer Verlängerung der Frist. Für den Fall einer Versagung oder Entziehung der Leistung wegen fehlender Mitwirkung verlange § 66 Abs. 3 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), dass der Leistungsberechtigte zuvor auf diese Folge (Versagung oder Entziehung der Leistung) schriftlich hingewiesen worden sei und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen sei. Da der Nichteintritt der Genehmigungsfiktion bei fehlender Mitwirkung einer Versagung der Leistung wegen fehlender Mitwirkung gleichkäme, ging der für die Entscheidung zuständige Senat des Landessozialgerichts unter Berücksichtigung des Wortlauts des § 13 Abs. 3a SGB V und der gesetzlichen Wertung des § 66 Abs. 3 SGB I davon aus, dass auch im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V bei einem Mitwirkungsverlangen der Krankenkasse die fiktive Genehmigung nur dann nicht eintritt, wenn dem Leistungsberechtigten für seine Mitwirkung eine angemessene Frist gesetzt wurde und er auf die Folgen der fehlenden Mitwirkung hingewiesen wurde. Im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V bedeute dies, dass die Genehmigungsfiktion nicht automatisch entfällt oder erst später eintritt, wenn die Krankenkasse von dem Leistungsberechtigten eine Mitwirkung verlangt. Vielmehr tritt die fristgebundene Genehmigungsfiktion bei einer fehlenden Mitwirkung nur dann nicht ein, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten vor Ablauf der Drei- bzw. Fünf-Wochenfrist zu einer Mitwirkung auffordert, ihm eine Frist für die Erfüllung der Mitwirkungspflicht setzt und darauf hinweist, dass jedenfalls bis zur Erfüllung der Mitwirkungspflicht die gesetzlich vorgesehene Genehmigungsfiktion nicht eintritt (LSG Rheinland-Pfalz, aaO). Diese Rechtsprechung macht sich die erkennende Kammer zu Eigen. Da die Beklagte es versäumt hat, den Kläger auf die Unmöglichkeit der Einhaltung der Entscheidungsfrist hinzuweisen und sich stattdessen damit begnügt hat, beim Kläger weitere Unterlagen anzufordern, ohne dabei auf die möglichen Folgen einer unterlassenen Mitwirkung hinzuweisen, hat sie eine den Erfordernissen des § 13 Abs 3a SGB V genügende Mitteilung unterlassen. Auf die Frage eines hinreichenden Grundes und die Angaben zu der voraussichtlichen Dauer der Verzögerung kam es somit nicht mehr entscheidend an. Die Genehmigungsfiktion ist unabhängig davon eingetreten.

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Aufgrund der eingetretenen Genehmigungsfiktion hat der Kläger einen Sachleistungsanspruch. Zwar sprechen sowohl der Wortlaut, als auch die systematische Stellung des § 13 Abs 3a SGB V im Rahmen einer Regelungen über die Kostenerstattung dafür, dass der Gesetzgeber hier lediglich die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung regeln wollte. Auch aus den Gesetzesmaterialien (BT-Drs 17/11710, Seite 30) lässt sich insoweit nichts Gegenteiliges entnehmen. Andererseits würde eine solche Auslegung des Gesetzes dazu führen, dass nur solche Versicherte Ansprüche aufgrund der Genehmigungsfiktion herleiten könnten, die in der Lage wären, die entsprechenden Leistungen vorzufinanzieren. Bei mittellosen Versicherten bliebe die Verletzung der Entscheidungsfristen praktisch folgenlos. Dieses Ergebnis wäre mit der Intention des Gesetzgebers, die Verwaltungsverfahren zu beschleunigen und allen Versicherten (ohne Rücksicht auf ihre finanziellen Verhältnisse) zu zügigeren Entscheidungen im Leistungsrecht zu verhelfen, nicht vereinbar (vgl auch BSG, aaO und LSG Rheinland-Pfalz, aaO).

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Nach alledem gilt der Antrag des Klägers vom 05.06.2014 als genehmigt; die ablehnende Leistungsentscheidung vom 24.11.2014 geht insoweit ins Leere. Das Gericht geht davon aus, dass die Beklagte diese Entscheidung im Fall einer rechtskräftigen Entscheidung zugunsten des Klägers in diesem Verfahren im Hinblick auf die bestehende Bindung an Recht und Gesetz aus Gründen der Klarstellung auch aufheben wird.

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Die Genehmigungsfiktion ist auch nicht dadurch rückwirkend entfallen, dass die Beklagte mit bei Gericht am 27.08.2015 eingegangenen Schriftsatz erklärt hat, „einen möglichen fiktiven Verwaltungsakt, der dann bereits am 11.07.2014 entstanden wäre" gemäß § 45 SGB X aufzuheben. Das Bundessozialgericht hat in dem oben genannten Urteil zutreffend entschieden, dass eine solche Aufhebung nur dann in Betracht kommen kann, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor, denn hier lagen die Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion tatsächlich vor. Auf die Fragen, ob die Aufhebungsentscheidung wirksam bekannt gegeben wurde und ob die Aufhebung vom Eintritt einer prozessualen Bedingung abhängig gemacht werden kann, kommt es somit nicht mehr entscheidend an, so dass sich diesbezügliche Ausführungen erübrigen. Nach alledem ist die Klage begründet.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.