Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-05-19, Aktenzeichen L 3 KA 108/12

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 19. September 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst trägt.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 1.006 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Streitig ist ein Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Versorgung.

2

Der Kläger ist als Zahnarzt in H. niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Am 3. September 2008 gliederte er bei der 1920 geborenen I. (im Folgenden: Versicherte) einen Zahnersatz in den Oberkiefer ein. Dabei wurden die Zähne 13 und 23 mit Teleskopkronen versorgt und die Zähne 17-14, 12-22 und 24-27 durch eine Teleskopprothese ersetzt. Auf den dem zugrunde liegenden Heil- und Kostenplan vom 21. Juli 2008 gewährte die J. Krankenkasse, deren Mitglied die Versicherte war, einen (Fest-)Zuschuss iHv insgesamt 1.006,14 Euro.

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Im Frühjahr 2010 verzog die Versicherte von H. nach K. (L.). Unter dem 22. März 2010 beanstandete sie gegenüber der beigeladenen Krankenkasse (als Rechtsnachfolgerin der J. Krankenkasse), dass der vom Kläger eingegliederte Zahnersatz zu locker sei. Die Prothese falle beim Essen heraus, die Zähne seien viel zu groß und dass Essen bleibe hinter der Prothese kleben. Seit der Eingliederung des Zahnersatzes habe der Kläger wiederholt Unterfütterungen und Druckstellenbehandlungen durchgeführt; die aktuellen Probleme bestünden seit einem Ausschleifen der Teleskope im Dezember 2009. Der Kläger habe eine Weiterbehandlung nicht abgelehnt, jedoch sei es ihr - der Versicherten - nach dem Umzug nicht mehr zuzumuten, für Behandlungen nach H. zu fahren.

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Die Beigeladene holte daraufhin ein Mängelgutachten des Zahnarztes Dr. M. ein. Der Gutachter gelangte zu der Einschätzung, dass die Oberkiefer-Prothese nicht funktionsfähig sei. Das ergebe sich aus dem Umstand, dass die Friktion zwischen den Primär- und Sekundärkronen nicht ausreichend sei und gleichzeitig keine Adhäsion mittels Gaumenplatte bestehe. Hierdurch löse sich die Prothese leicht von ihrem Tegument. Diese Instabilität werde noch zusätzlich durch Indifferenzen im okklusalen System verstärkt (Gutachten vom 15. Juli 2010).

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Im Anschluss lehnte die Beigeladene gegenüber der Versicherten zunächst eine Zustimmung zum Behandlerwechsel ab. Der Kläger sei im Rahmen der zweijährigen Gewährleistung zur kostenlosen Nachbesserung bzw Neuanfertigung verpflichtet. Da die Versicherte ihrem Zahnarzt ausreichend Gelegenheit zur Nachbesserung geben müsse, werde sie gebeten, sich mit dem Kläger in Verbindung zu setzen (Schreiben vom 26. Juli 2010).

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Nachdem der Sohn der Versicherten für diese erneut eine Unzumutbarkeit der mit einer Behandlung in H. verbundenen Fahrten sowie nunmehr auch eine schwerwiegende Störung des Vertrauensverhältnisses geltend gemacht hatte, stimmte die Beigeladene einem Wechsel des behandelnden Zahnarztes schließlich doch zu (Schreiben vom 23. August 2010) und genehmigte den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes N. in O. vom 11. Oktober 2010, der ua eine Neuversorgung des Oberkiefers vorsah. Hierfür erbrachte sie einen Festzuschuss iHv 1.031,75 Euro.

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Auf den im August 2010 gestellten Antrag der Beigeladenen setzte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) gegenüber dem Kläger einen Regress iHv 1.006,14 Euro fest (Bescheid vom 25. August 2010).

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Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und führte aus, dass die Bissfixierung bei Eingliederung und bei der folgenden halbjährlichen Kontrolluntersuchung einwandfrei gewesen sei. Am 12. Januar 2010 habe sich die Versicherte dann in seiner Praxis vorgestellt, weil der Ersatz zu lose geworden sei. Einen verabredeten Termin zur technisch möglichen Neueinstellung im Labor habe die Versicherte nicht eingehalten, weil sie nach L. verzogen sei.

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Mit Bescheid vom 5. November 2010 - dem Kläger zugegangen am 9. November 2010 - wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Aus den vom Kläger nicht beanstandeten und damit fachlich anerkannten Feststellungen des Gutachters Dr. M. ergäben sich gravierende Mängel des Zahnersatzes. Eine Weiterbehandlung durch den Kläger sei der 90-jährigen Versicherten aufgrund des Wohnortwechsels und wegen eines Vertrauensverlusts nicht mehr zumutbar. Deshalb habe der Kläger die Kosten für die teleskopierende gaumenfreie Prothese im Oberkiefer iHv 1.006,14 Euro an die Beigeladene zurückzuzahlen.

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Am 6. Dezember 2010 hat der Kläger bei dem Sozialgericht (SG) Bremen Klage erhoben und dort geltend gemacht, dass die Versicherte nach Eingliederung des Zahnersatzes lediglich einmalig zu einer Druckstellenbehandlung im Bereich des Oberkiefers in der Praxis gewesen sei. Im Dezember 2009 habe er die Versicherte überhaupt nicht behandelt, und die Teleskopkronen habe er zu keiner Zeit ausgeschliffen. Erst im Januar 2010 sei die ungenügende Friktion an den Teleskopkronen festgestellt worden; einen danach vereinbarten und wiederholt verlegten Termin zum Nachstellen der Friktion habe die Patientin nicht mehr wahrgenommen. Ein jetzt von Angehörigen der Versicherten dargelegter Vertrauensverlust stelle sich als Schutzbehauptung dar.

11

Mit Urteil vom 19. September 2012 hat das SG die Bescheide der Beklagten aufgehoben. Zwar sei der vom Kläger im Oberkiefer der Versicherten eingegliederte Zahnersatz mangelhaft gewesen. Nach Auffassung der fachkundig besetzten Kammer sei jedoch weder von einer Unmöglichkeit der Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses noch von einer Unzumutbarkeit der Nachbesserung auszugehen. Die von Dr. M. festgestellten Mängel hätten durch übliche Nachbehandlungsmaßnahmen wie zB Einschleifen oder Erhöhung der Friktion beseitigt werden können. Es habe nicht festgestellt werden können, dass das Vertrauensverhältnis zwischen der Versicherten und dem Kläger zerstört war und es der Versicherten aus diesem Grund nicht mehr zugemutet werden konnte, den Kläger zur Nachbehandlung aufzusuchen. Insbesondere lasse der Behandlungsverlauf keinen Schluss auf eine derartige Sachlage zu. Vielmehr liege ein Behandlungsabbruch durch die Versicherte vor, den diese selbst mit ihrem Wegzug nach L. begründet habe.

12

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 15. Oktober 2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 15. November 2012 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen Berufung eingelegt. Sie rügt eine unzureichende Sachverhaltsaufklärung durch das SG. Insbesondere sei nicht durch ein Sachverständigengutachten geklärt worden, welche Nachbesserungsmaßnahmen möglich und zumutbar gewesen wären. Selbst wenn es sich hier nur um formal geringfügige Mängel gehandelt haben sollte, hätten diese ersichtlich dazu geführt, dass der Zahnersatz insgesamt nicht mehr gebraucht werden konnte. Insofern sei bekannt, dass Nachbesserungsarbeiten an teleskopierendem Zahnersatz regelmäßig von Sachverständigen als „experimentell“ angesehen würden. Auf eine Form der Nachbesserung, deren Erfolgsaussichten ungewiss seien, brauche sich der Patient nicht einzulassen. Außerdem sei der Versicherten im Hinblick auf ihre persönlichen Umstände eine weitere Nachbesserung durch den Kläger unzumutbar gewesen.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 19. September 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil.

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Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

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Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat der Senat ein Gutachten der Zahnärztin Dr. P. eingeholt. Die Sachverständige ist zu dem Ergebnis gekommen, dass der eingegliederte Zahnersatz jedenfalls insoweit mangelhaft gewesen sei, als die Friktion der Teleskopkronen nicht ausreichend gewesen sei und Frühkontakte Regio 14/15 und 24/25 vorgelegen hätten; insofern lägen Eingliederungsfehler vor. Die Versorgung sei aber nicht vollständig unbrauchbar gewesen; die vorhandenen Mängel hätten durch Nachbesserungsmaßnahmen (Gaumenerweiterung der Prothese, Einschleifen der Okklusionskontakte, Überprüfung und ggf Optimierung der Friktion der Teleskopkronen) beseitigt werden können (Gutachten vom 28. Oktober 2016).

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Beigeladenen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat den Bescheid der Beklagten vom 25. August 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 2010 zu Recht aufgehoben.

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Die Klage ist als isolierte Anfechtungsklage nach § 54 Abs 1 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie hat auch in der Sache Erfolg; die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten.

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1. Rechtsgrundlage für die Festsetzung von Schadensersatzansprüchen einer Ersatzkasse gegen einen Vertragszahnarzt wegen mangelhafter prothetischer Versorgung ist der Gesamtzusammenhang der hier anwendbaren Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z). Er gründet sich auf die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes gegenüber der KZÄV, die Schäden zu ersetzen, die er vertragszahnärztlichen Institutionen schuldhaft zufügt (vgl Bundessozialgericht , Urteil vom 29. November 2006 - B 6 KA 21/06 R, juris Rn 13 - SozR 4-5555 § 15 Nr 1 mwN).

24

Inhaltliche Voraussetzung der Regresspflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt. Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (BSG aaO, Rn 16 mwN). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.

25

a) Allerdings geht die Beklagte zu Recht davon aus, dass die vom Kläger eingegliederte prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard genügte und deshalb mangelhaft war. Der Senat stützt sich insoweit auf das überzeugende Gutachten der Sachverständigen Dr. P., die dargelegt hat, dass die Friktion der Teleskopkronen nicht ausreichend gewesen sei und Frühkontakte Regio 14/15 und 24/25 vorgelegen hätten. Bei diesem Befund ist die Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes ohne weiteres erkennbar; sie wird auch vom Kläger selbst nicht in Abrede gestellt.

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b) Entgegen der Auffassung der Beklagten hätte vorliegend aber wenigstens versucht werden müssen, die vorhandenen Mängel durch Nachbesserungsmaßnahmen zu beseitigen. Die Sachverständige Dr. P. hat hierzu nachvollziehbar ausgeführt, dass es zweckmäßig gewesen wäre, eine Gaumenerweiterung der Prothese durchzuführen und die Okklusionskontakte einzuschleifen. Im Anschluss hätte die Friktion der Teleskopkronen überprüft und möglicherweise optimiert werden müssen, sofern der durch die Gaumenbedeckung geschaffene Saugeffekt der Prothese nicht bereits ausreichenden Halt gegeben hätte. Möglicherweise wären in der Folge dieser Nachbesserungsmaßnahmen noch Druckstellen aufgetreten, die ggf zu entfernen gewesen wären.

27

Soweit die Beklagte hiergegen einwendet, der Einsatz von Reparaturverfahren zur Wiederherstellung eines verschlissenen Zahnersatzes komme als Maßnahme der Mängelbeseitigung nicht in Betracht, weshalb hier nur eine Neuherstellung der Teleskopkronen zur Herstellung eines dem zahnärztlichen Standard genügenden Zahnersatzes geeignet gewesen sei, ist dem nicht zu folgen. Für den mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragszahnärzte fachkundig besetzten Senat ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nichts dafür ersichtlich, dass die von der Sachverständigen aufgezeigten möglichen Nachbesserungsarbeiten von vornherein nicht Erfolg versprechend gewesen wären. Dafür ergeben sich insbesondere keine Anhaltspunkte aus dem Gutachten von Dr. M., der die Versicherte zu einem Zeitpunkt untersucht hat, als die Mängel noch vorhanden gewesen sind. In seinem Gutachten hat er aber keinerlei Angaben dazu gemacht, welche Maßnahmen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich gewesen wären, um die von ihm beschriebenen Mängel der prothetischen Versorgung zu beheben. Dazu haben die Beigeladene und die Beklagte auch keine weiteren Ermittlungen angestellt. Angesichts der plausiblen Darlegungen der Sachverständigen Dr. P. kann deshalb auch nicht angenommen werden, dass Nachbesserungsarbeiten lediglich „experimentellen Charakter“ mit ungewissen Erfolgsaussichten gehabt hätten.

28

c) Es liegen aber keine aus dem Behandlungsverhältnis resultierenden Umstände vor, die dazu geführt haben könnten, dass der Versicherten eine Nachbesserung oder - sofern man dafür mit der Beklagten eine Notwendigkeit annehmen wollte - eine Neuanfertigung der prothetischen Versorgung durch den Kläger nicht mehr zumutbar gewesen wäre.

29

In diesem Zusammenhang kommt zunächst dem Behandlungsverlauf wesentliche Bedeutung zu. Den Eintragungen des Klägers in der Patientenkartei ist zu entnehmen, dass nach der Eingliederung der Kronen (Zähne 13 und 23) und der Teleskopprothese einschließlich der notwendigen Einschleifmaßnahmen im September 2008 die Versicherte zweimal (am 11. Dezember 2008 und am 4. November 2009) wegen Druckstellen behandelt worden ist; dabei betraf eine dieser Behandlungen nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag des Klägers den Unterkiefer. Ferner sind zweimal (am 10. Februar 2009 und am 23. November 2009) Unterfütterungen erfolgt. Soweit die Versicherte gegenüber der Beigeladenen angegeben hat, dass die Teleskopkronen am 17. Dezember 2009 ausgeschliffen worden seien, lässt sich das demgegenüber nicht nachvollziehen. In der ansonsten umfangreichen Patientenkartei ist eine solche Maßnahme weder zu dem genannten noch zu einem anderen nach der Eingliederung im September 2008 liegenden Zeitpunkt dokumentiert worden. Wenn demnach innerhalb von 15 Monaten nach Eingliederung der prothetischen Versorgung einmalig eine Druckstellenbehandlung und zwei Mal Unterfütterungen durchgeführt worden sind, ist dieser Verlauf aber auch angesichts des langen Intervalls von Februar bis November 2009, in dem Beschwerden der Patientin weder dokumentiert noch konkret dargelegt worden sind, noch nicht geeignet, die Annahme eines nachhaltigen Vertrauensverlusts der Versicherten gegenüber dem Kläger zu begründen.

30

Dass ein solcher Vertrauensverlust tatsächlich nicht eingetreten war, belegt der Umstand, dass die Versicherte sich am 12. Januar 2010 sowie in den Folgetagen wegen der nunmehr vorhandenen Lockerung des Zahnersatzes erneut und wiederholt an den Kläger gewandt hat. Nach dem Vorbringen des Klägers - dem insoweit weder die Beklagte noch die Beigeladene entgegengetreten ist und das im Hinblick auf die Eintragungen in der Patientenkartei nachvollzogen werden kann - hat die Versicherte dann aber zumindest einen weiteren Termin (am 27. Januar 2010) aus privaten Gründen abgesagt; danach ist sie nach L. verzogen und dort nach ihren Angaben erstmals am 2. Februar 2010 vom Zahnarzt N. in O. weiterbehandelt worden. Aus diesen Umständen ergeben sich aber keine Anhaltspunkte für eine Zerrüttung des Vertrauensverhältnisses der Versicherten zu dem Kläger. Es ist insbesondere nicht erkennbar, dass die Versicherte einen im Verhalten des Klägers liegenden Grund gehabt haben könnte, die Behandlung durch den Kläger abzubrechen. Das war auch nach ihren Angaben vom 22. März 2010 nicht der Fall; sie ist umgezogen und hat es (allein) aus diesem Grund nicht mehr für zumutbar gehalten, mehrfach zur Behandlung nach H. zu fahren. Wenn dies später vom Sohn der Versicherten anders dargestellt und (zusätzlich) eine schwere nachhaltige Störung des Vertrauensverhältnisses behauptet worden ist, so geht der Senat mit dem Kläger davon aus, dass es sich dabei um eine bloße Schutzbehauptung gehandelt hat. Diese diente ersichtlich dazu, im Hinblick auf die zuvor von der Beigeladenen geäußerte Notwendigkeit einer Nachbesserung durch den Kläger und Ablehnung der Zustimmung zu einem Behandlerwechsel (ua Schreiben vom 26. Juli 2010) eine günstigere Entscheidung zu erlangen.

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Für die Entscheidung über den streitgegenständlichen Schadensersatzanspruch ist es demgegenüber ohne Belang, ob es der Versicherten aufgrund ihres Umzugs nach L. sowie ihres hohen Alters nicht mehr zumutbar gewesen ist, weiterhin den in H. praktizierenden Kläger aufzusuchen. Derartige Unzumutbarkeitsgründe basierten auf Umständen, deren Grund nicht im Behandlungsverhältnis lag. Selbst wenn daraus ein Anspruch der Versicherten gegen die Beigeladene auf eine neue prothetische Versorgung erwachsen sein sollte, ergibt sich daraus deshalb kein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Kläger. Zu ersetzen sind nur diejenigen Schäden, die der Krankenkasse aufgrund eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des Vertragszahnarztes entstehen. Hierfür reicht die Tatsache, dass eine im Rahmen der Dienstleistung erbrachte Leistung mit Mängeln behaftet ist, allein nicht aus; erforderlich sind darüber hinaus im Behandlungsverhältnis liegende Gründe, die dem Versicherten eine Weiterbehandlung durch den Vertragszahnarzt unzumutbar machen (vgl dazu auch BSG, Urteil vom 16. Januar 1991 - 6 RKa 25/89, juris Rn 17 - SozR 3-5555 § 12 Nr 2; Urteil vom 2. Dezember 1992 - 14a/6 RKa 43/91, juris Rn 23 f - SozR 3-5555 § 9 Nr 1 mwN). Derartige Gründe liegen aber im Hinblick auf den Umzug der Versicherten nach L. ebenso wenig vor wie hinsichtlich der zuvor erfolgten Terminabsage aufgrund einer privaten Verabredung der Versicherten. Beides beruhte auf Entscheidungen der Versicherten, auf die der Kläger keinerlei Einfluss hatte und für deren Folgen - Entstehung zusätzlicher Kosten durch die erneute prothetische Versorgung am neuen Wohnort der Versicherten - er deshalb auch nicht einzustehen hat.

32

d) Nach alledem wäre der Kläger verpflichtet, aber auch berechtigt gewesen, die mangelhafte prothetische Leistung nachzubessern oder im Falle des Scheiterns eines Nachbesserungsversuchs neu anzufertigen. Zusätzliche Kosten wären der Beigeladenen dadurch nicht entstanden; der mit dem angefochtenen Bescheid festgesetzte Anspruch auf Rückzahlung des Festzuschusses besteht deshalb nicht. Lediglich zur Klarstellung weist der Senat darauf hin, dass ein Schaden ohnehin nur in den zusätzlichen Kosten hätten bestehen können, die der Beigeladenen infolge der Zweitbehandlung durch den Zahnarzt N. in O. entstanden sind (vgl BSG, Urteil vom 29. November 2006 aaO, Rn 23 mwN; aA offenbar noch BSG, Beschluss vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 51/02 B, juris Rn 9 mwN, wonach der Schaden der Wert der nichterbrachten Leistung des Vertragszahnarztes sei).

33

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm §§ 154 Abs 2 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Dabei ist eine Auferlegung der Kosten der Beigeladenen nicht veranlasst, nachdem diese keine eigenen Anträge gestellt hat.

34

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.

35

Die Streitwertfestsetzung folgt aus der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 3 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

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