Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-01-27, Aktenzeichen 10 K 1525/14
ECLI:DE:VGK:2016:0127.10K1525.14.00

Tenor

Der Beklagte wird unter Änderung seines Bescheides vom 24. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Februar 2014 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 248,89 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Tatbestand:

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Der am 00. August 0000 geborene Kläger ist beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 70 vom Hundert.

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Er reichte bei dem Beklagten Anfang März 2013 einen Kostenvoranschlag des Zahnarztes E. . V. Q. vom 4. März 2013 für eine vorgesehene prothetische Behandlung ein. In dem Kostenvoranschlag sind die Gebührenpositionen 2210 (zweimal) und 5010 (zweimal) mit dem Faktor 3,3, die übrigen Gebührenpositionen mit dem Faktor 2,3 (Schwellenwert) zugrunde gelegt.

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Der Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 15. März 2013 mit, die geplanten zahnmedizinischen Leistungen müssten vor der Behandlung nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Eine Überprüfung des Kostenvoranschlags habe ergeben, dass der Zahnarzt möglicherweise Gebühren berechne, die nicht beihilfefähig seien. Der Beklagte übersandte dem Kläger Hinweise zu seiner Rechtsauffassung über die Auslegung des zahnärztlichen Gebührenrechts.

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Der Kläger beantragte bei dem Beklagten unter dem 5. Juni 2013 die Zahlung einer Beihilfe für seine Aufwendungen zur Begleichung der Rechnung des Herrn E. . Q. vom 21. Mai 2013 (Rechnungsbetrag: 3.756,92 €). In der Rechnung sind für die Gebührenpositionen GOZ 2210 (zweimal) und 5010 (zweimal) der Faktor 3,3, für die Position GOZ 2030 (insgesamt viermal) der Faktor 3,1, für die Position GOZ 3070 (viermal) der Faktor 3,5 und für die übrigen Positionen der Schwellenwert zugrunde gelegt. Zur Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes bei den Positionen GOZ 2210 und 5010 ist angeführt: „Überdurchschnittliche Schwierigkeit: schwierige Konstruktion bei Divergenzen und Kippungen.“ Zur Begründung für die Erhöhung des Schwellenwerts bei der Position GOZ 2030 heißt es: „Überdurchschnittliche Schwierigkeit: wg. Hypersensibilität mit einhergehendem verstärkten Muskeltonus i. V. m. besonders starker Salivation.“ Zur Begründung für die Erhöhung des Schwellenwerts bei der Position 3070 ist angegeben: „Überdurchschnittliche Schwierigkeit: starke Papillen- oder Sulcusblutung“. Wegen der Einzelheiten der Rechnung wird auf Beiakte 1, Blatt 3 ff. verwiesen.

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Der Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 24. Juni 2013 eine Beihilfe in Höhe von 1.808,54 €. Er erkannte die Gebührenpositionen GOZ 2210, 5010, 2030 und 3070 nur in Höhe des Faktors 2,3 als beihilfefähig an. Er sah keine Anhaltspunkte für die Überschreitung des Schwellenwerts.

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Der Kläger erhob dagegen unter dem 27. Juni 2013 Widerspruch und begründete diesen wie folgt: Er sei davon ausgegangen, auch seine Aufwendungen für die Gebührenpositionen mit dem erhöhten Satz erstattet zu bekommen. Der Beklagte habe dem von ihm eingereichten Kostenvoranschlag nicht widersprochen.

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Der Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 6. Februar 2014 zurück. Er führte zur Begründung ergänzend an: Der Kläger könne nichts daraus herleiten, dass er einen Kostenvoranschlag eingereicht habe, dem er, der Beklagte, nicht widersprochen habe. Bei der von dem Kläger durchgeführten zahnärztlichen Behandlung habe es eines Voranerkennungsverfahrens nicht bedurft. Wenn ein Voranerkennungsverfahren nicht vorgesehen sei, treffe ihn, den Beklagten, keine Verpflichtung, zu einzelnen Gebührenpositionen im Vorfeld der Behandlung Stellung zu nehmen. Er sehe nach wie vor keine Anhaltspunkte dafür, dass die erhöhten Sätze von der Gebührenordnung für Zahnärzte gedeckt seien. Soweit in der Rechnung vom 21. Mai 2013 bei den Gebührenpositionen GOZ 2210 und 5010 auf eine divergierende bzw. fehlerhafte Zahnstellung hingewiesen werde, sei eine solche keine Besonderheit. Es sei häufig so, dass nicht sämtliche zu versorgende Zähne eines Gebisses in gerader Linie lägen. Vielmehr könne davon ausgegangen werden, dass bei einer großen Anzahl von Menschen, die vor Mitte der 1970er-Jahre geboren seien, divergierende Zahnstellungen vorhanden seien. Erst ab dem vorgenannten Zeitpunkt hätten bei breiteren Bevölkerungsschichten Zahnregulierungen in jugendlichem Alter eingesetzt. Divergierende Zahnstellungen seien demzufolge gerade bei älteren Patienten gang und gäbe. Sämtliche erhöhten Gebührensätze ließen außerdem den zeitlichen Mehraufwand nicht erkennen. Es fehle die Angabe, wie hoch der Zeitaufwand normalerweise sei und wie viel Zeit der Zahnarzt im Falle des Klägers benötigt habe.

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Der Kläger hat dagegen am 13. März 2014 Klage erhoben.

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Er wiederholt und vertieft zur Begründung sein Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren. Er legt ergänzend ein an ihn gerichtetes Schreiben des Herrn E. . Q. vom 12. Mai 2014 vor, in dem es zur Erhöhung des Gebührensatzes bei den Positionen GOZ 2210 und 5010 heißt: „Es wurde bei Ihnen im März 2013, der Empfehlung von Frau OÄ E. . N. . T. aus der Universitätsklinik folgend, eine Brücke von 13-24 geplant und im Mai 2013 angefertigt. Die Pfeilerzähne 13, 12, 23, 24 wiesen vor der Präparation eine durch Divergenz und Kippung geprägte Zahnstellung auf, die nur mit erhöhtem Aufwand so präpariert werden konnten, dass sie nach der Präparation eine gemeinsame Einschubrichtung für die angefertigte Brücke aufwiesen (…). Die Steigerung auf den möglichen Höchstfaktor 3,5 wurde nicht als angemessen erachtet.“

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Der Kläger beantragt,

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den Beklagten unter Änderung seines Bescheides vom 24. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Februar 2014 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 265,59 € zu zahlen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er verteidigt die angegriffenen Bescheide und trägt ergänzend vor: Ein die Erhöhung des 2,3fachen Gebührensatzes rechtfertigender zeitlicher Mehraufwand bei der Behandlung des Klägers sei nach wie vor nicht erkennbar. Auch dem von dem Kläger vorgelegten Schreiben seines Zahnarztes vom 12. Mai 2014 lasse sich die in dem Widerspruchsbescheid angesprochene Vergleichsbetrachtung des Falles des Klägers mit einem Durchschnittsfall nicht entnehmen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, im Übrigen unbegründet.

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Die Ablehnung des Antrags auf Zahlung einer weiteren Beihilfe ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit sie den Betrag von 248,89 € betrifft; sie ist im Übrigen rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

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Der Anspruch des Klägers auf Zahlung einer weiteren Beihilfe ergibt sich nicht bereits daraus, dass der Kläger im Vorfeld seiner zahnärztlichen Behandlung Anfang März 2013 einen Kostenvoranschlag eingereicht hat, dem der Beklagte nicht explizit widersprochen hat. Der Beklagte hat mit seinem Schreiben vom 15. März 2013 nicht verbindlich erklärt, die in dem Kostenvoranschlag angeführten Gebühren beihilferechtlich anzuerkennen. Er hat den Kläger umgekehrt ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Überprüfung des Kostenvoranschlags ergeben habe, dass der Zahnarzt möglicherweise Gebühren berechne, die nicht beihilfefähig seien.

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Der Anspruch des Klägers auf Zahlung einer weiteren Beihilfe ergibt sich aus § 3 Abs. 1, § 4 Abs. 1 BVO NRW.

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Danach sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind.

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Vgl. BVerwG, Urt. vom 16. Dezember 2009 – 2 C 79/08 – juris Rdnr. 14.

23

Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine zahnärztliche Leistung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (Satz 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (Satz 3). Der 2,3-​fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen (Satz 4). Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

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Gemessen daran ist die Zugrundelegung des 3,3fachen Gebührensatzes bei den Gebührenpositionen GOZ 2210 (Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone) und 5010 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese) gerechtfertigt. Die von Herrn E. . Q. mit Rechnung vom 21. Mai 2013 gegebene Begründung („Überdurchschnittliche Schwierigkeit: schwierige Konstruktion bei Divergenzen und Kippungen“) ist zwar noch etwas pauschal gewesen. Herr E. . Q. hat die Begründung mit Schreiben vom 12. Mai 2014 aber plausibel ergänzt. Er hat die Behandlungsgeschichte des Klägers kurz dargestellt, die Reichweite der Brücke genannt (von 13-24) und die Pfeilerzähne aufgeführt (12, 13, 23, 24). Er hat deutlich gemacht, dass die Pfeilerzähne vor der Präparation eine durch Divergenz und Kippung geprägte Stellung hatten und nur mit erhöhtem Aufwand so präpariert werden konnten, dass sie nach der Präparation eine gemeinsame Einschubrichtung für die angefertigte Brücke aufwiesen. Dem Beklagten ist zwar zuzugestehen, dass bei Menschen, die vor Mitte der 1970er-Jahre geboren sind, divergierende Zahnstellungen häufiger vorkommen. Die überdurchschnittliche Schwierigkeit der Leistung im Falle des Klägers wird dadurch aber nicht durchgreifend in Frage gestellt. Sie ergibt sich jedenfalls aus der von Herrn E. . Q. angegebenen Reichweite der Brücke (sowohl über die rechte obere als auch über die linke obere Kieferhälfte) und der Anzahl der Pfeilerzähne (vier, über die rechte obere und die linke obere Kieferhälfte verteilt). Der Einwand des Beklagten, Herr E. . Q. habe nicht aufgeschlüsselt, wie hoch der Zeitaufwand normalerweise sei und wie viel Zeit er im Falle des Klägers benötigt habe, führt zu keinem anderen Ergebnis. Herr E. . Q. hat den 3,3fachen Gebührensatz nicht mit einem erhöhten Zeitaufwand, sondern mit einer überdurchschnittlichen Schwierigkeit begründet.

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Die Zugrundelegung des 3,1fachen Satzes bei der Gebührenposition GOZ 2030 (Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten) ist nicht gerechtfertigt. Herr E. . Q. hat die von ihm angegebene überdurchschnittliche Schwierigkeit nicht hinreichend begründet. Die Begründung lässt nicht erkennen, welche Maßnahmen er ergriffen hat, um der von ihm angeführten „Hypersensibilität mit einhergehendem verstärktem Muskeltonus in Verbindung mit besonders starker Salivation“ Rechnung zu tragen.

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Auch die Zugrundelegung des 3,5fachen Satzes bei der Gebührenposition 3070 (Exzision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe als selbständige Leistung) ist nicht gerechtfertigt. Die von Herrn E. . Q. gegebene Begründung („Überdurchschnittliche Schwierigkeit: starke Papillen- oder Sulcusblutung“) ist nicht tragfähig. Es ist nicht ungewöhnlich, dass es bei dem chirurgischen Entfernen von Schleimhaut oder Granulationsgewebe zu einer Papillen- oder Sulcusblutung kommen kann. Soweit Herr E. . Q. angibt, die Papillen- oder Sulcusblutung sei stark gewesen, beschränkt sich die Angabe auf eine Wertung, die ohne Konkretisierung nicht nachvollzogen werden kann.

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Nach dem zuvor Gesagten ergibt sich Folgendes: Dem Kläger steht für seine Aufwendungen betreffend die Gebührenpositionen GOZ 2210 und 5010 ein Anspruch auf Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 248,89 € zu. Er hat keinen Anspruch auf Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 16,70 € für seine Aufwendungen betreffend die Gebührenpositionen GOZ 2030 und 3070.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das Gericht hat dem Beklagten die Kosten ganz auferlegt, weil der Kläger nur zu einem geringen Teil unterlegen ist. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO, § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.