Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-05-17, Aktenzeichen 19 K 3857/12
ECLI:DE:VGK:2013:0517.19K3857.12.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Tatbestand:

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Die am 00.00.1939 geborene Klägerin ist mit einem Beihilfebemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt.

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In der Zeit vom 22. Juni 2011 bis 27. Juni 2011 war die Klägerin wegen der operativen Versorgung eines intraspinalen Abszesses und eines intraspinalen Granuloms in der Beta Klinik in Bonn, einer nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Privatklinik, stationär aufgenommen.

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Die von der Beta Klinik am 12. Juli 2011 in Rechnung gestellten Gesamtkosten beliefen sich insgesamt auf 7.150,00 €.

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Das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: LBV) des beklagten Landes erkannte mit Beihilfebescheid vom 12. August 2011 Aufwendungen in Höhe von 5.812,26 € als beihilfefähig an. Unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes von 70% gewährte das LBV eine Beihilfe in Höhe von 4.068,58 €.

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Zur Begründung wurde unter anderem auf die fehlende Zulassung der Privatklinik nach § 108 SGB V hingewiesen. Eine Vergleichsberechnung mit einer Klinik der Maximalversorgung mit Zulassung nach § 108 SGB V (Universitätsklinikum Bonn) ergebe, dass lediglich Aufwendungen in Höhe von 5.812,26 € beihilfefähig seien.

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Am 31. August 2011 legte die Klägerin Widerspruch gegen den Beihilfebescheid ein. Sie wandte sich gegen die im Rahmen der Vergleichsberechnung bei der Bemessung des beihilfefähigen Betrages vorgenommene Berücksichtigung eines „Abschlags für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)“ in Höhe von 202,79 €. Der Erlösausgleich sei nicht zu berücksichtigen, da dieser allein für die Budgetierung des Krankenhauses und nicht für die Angemessenheit der Behandlungskosten im Einzelfall maßgeblich sei.

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Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid des beklagten Landes vom 24. Mai 2012 zurückgewiesen. Der Abschlag für Erlösausgleich sei nicht anders zu qualifizieren als sämtliche anderen Zu- und Abschläge und daher in die Vergleichsberechnung einzubeziehen. Der jeweilige Beihilfeberechtigte werde dabei so behandelt, als sei er in dieser Klinik der Maximalversorgung tatsächlich stationär behandelt worden.

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Am 22. Juni 2012 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie wiederholt und vertieft ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren.

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Der Erlösausgleich sei nicht Bestandteil des fallbezogenen Entgelts gemäß §§ 7 und 8 KHEntgG. Er werde – anders als die vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelte (§ 9 KHEntgG), die Zusatzentgelte gemäß § 6 Abs. 2a und die in § 7 KHEntgG genannten Zu- und Abschläge – nicht als Entgelt für den konkreten Behandlungsfall vereinbart. Die Erlösausgleiche ergäben sich nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums, wenn die tatsächlich anfallenden Erlöse der Krankenhäuser von dem prospektiv vereinbarten Erlösbudget abwichen. Aus dem „Topf“ der Erlösausgleiche würden die Krankenhäuser querfinanziert, die einen Mindererlös erwirtschaftet hätten.

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Die Erlösausgleiche stünden somit mit dem konkreten Behandlungsfall in keinem Zusammenhang und seien auch nicht Bestandteil des Entgelts für den konkreten Behandlungsfall.

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Die Klägerin sieht sich gegenüber Patienten benachteiligt, die sich nicht in einer Privatklinik, sondern in einem Haus der Maximalversorgung behandeln lassen. Ihr Recht auf freie Arztwahl sei verletzt. Zudem verbiete sich die Berücksichtigung des Erlösausgleichs unter dem Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und der Fürsorgepflicht. Da die Erlösausgleiche für den Beamten nicht ermittelbar seien und sich für jeden Budgetzeitraum änderten, würde der Beihilfeberechtigte mit dem Eigenanteil „alleine gelassen“, ohne sich Rechtssicherheit oder Klarheit verschaffen zu können.

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Die Klägerin beantragt,

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das beklagte Land unter Abänderung des Beihilfebescheides vom 12.08.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2012 zu verpflichten, der Klägerin eine weitere Beihilfe auf die Rechnung der Beta Klinik GmbH vom 12.07.2011 in Höhe von 141,95 Euro zu bewilligen.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Das beklagte Land hält die Vergleichsberechnung für rechtmäßig, da alle in Frage kommenden Zu- und Abschläge des jeweiligen Vergleichskrankenhauses zu berücksichtigen seien. Ein Verstoß von § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW gegen höherrangiges Recht sei nicht ersichtlich. Das LBV verweist weitergehend auf seine Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu der Rechnung der Beta Klinik GmbH vom 12.07.2011, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO.

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Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung BVO , hier in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung, GV NW S. 602) NRW sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig.

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Nach der Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW, soweit sie § 77 Abs. 5 Satz 2 LBG NRW umsetzt, sind Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind (Privatkliniken), nur insoweit als angemessen i. S. d. § 3 Abs. 1 BVO anzuerkennen, als sie den Kosten entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung berechnen würde.

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Vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 5.12.2012 – 1 A 1842/12, juris.

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Bei der danach gebotenen Vergleichsberechnung kommt es nicht auf die Vergleichbarkeit der in dem behandelnden Krankenhaus angewendeten Behandlungsmethoden mit denjenigen der Universitätsklinik an. Denn der (Gesetz- und) Verordnungsgeber sieht die Behandlung in einer Universitätsklinik grundsätzlich als zumutbare Alternative zu einer vom Beihilfeempfänger tatsächlich gewählten Behandlung in einem Krankenhaus ohne Zulassung nach § 108 SGB V an, weil die Universitätskliniken als Kliniken der Maximalversorgung regelmäßig alle Leistungen, d.h. medizinisch gleichwertige Behandlungen, erbringen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patienten notwendig sind.

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Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Nordrhein- Westfalen, Stand: November 2012, B I § 4 Anm. 4d (Seite B 62/18 f.) und VVzBVO Ziffer 4.1.2.8: "Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche Behandlung erfolgen kann"; in diese Richtung schon BVerwG, Urteil vom 22.1.2009 – 2 C 131.07, DRiZ 2009, 297 = juris Rz. 12 (noch zu § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 Halbsatz 1 BVO NRW 1975).

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Entgegen der Ansicht der Klägerin bestehen gegen die Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO keine Bedenken, da die vorgenommene Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Kosten für Behandlungen in Privatkrankenhäusern auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Der bei der Entstehung der hier in Rede stehenden Aufwendungen maßgebliche § 77 Abs. 5 Satz 2 LBG NRW regelt die Begrenzung der Höhe der beihilfefähigen Kosten für eine Behandlung in einer Privatklinik in nicht zu beanstandender Weise. Der Gesetzgeber hat von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen, die durch die Inanspruchnahme von Krankenanstalten ohne Versorgungsvertrag nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch entstehen, unabhängig von ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit zu begrenzen.

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Die Beschränkung ist auch materiell bedenkenfrei, da die Fürsorgepflicht des Dienstherrn aus Art. 33 Abs. 5 GG ihn verfassungsrechtlich nur verpflichtet, zu einer als vollwertig anzusehenden stationären Behandlung angemessene Beihilfe zu leisten. Eine derartige medizinische Vollversorgung ist aufgrund der allgemeinen Krankenhausleistungen in Kliniken der Maximalversorgung grundsätzlich gewährleistet. Die Fürsorgepflicht gebietet es daher nicht, die stationäre Behandlung in einer Privatklinik zu ermöglichen. Auch in das Recht auf freie Arztwahl, das sich aus Art. 2 Abs. 1 GG ergibt, wird durch diese Regelung nicht eingegriffen. Aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ergibt sich nicht, dass er die freie Arztwahl dadurch gewährleisten muss, dass er die Beihilfevorschriften so ausgestaltet, dass der Beihilfeberechtigte ein ihm als angemessen erscheinendes Krankenhaus auswählen kann, ohne eigene finanzielle Aufwendungen tätigen zu müssen, also seine Wahl immer wirtschaftlich neutral ausfällt.

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Vgl. BVerfG, Beschluss vom 7.11.2002 – 2 BvR 1053/98, juris; BVerwG, Urteil vom 22.1.2009 – 2 C 129/07, juris Rz. 10; Bayrischer Verwaltungsgerichtshof (Bay. VGH), Urteil vom 19.11.2008 – 14 B 06.1909, juris Rz. 25, 26, nachgehend bestätigt durch BVerwG, Beschluss vom 19.8.2009 – 2 B 19/09, juris Rz. 7.

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Das beklagte Land hat sich bei der Berechnung der Beihilfe in nicht zu beanstandender Weise an der Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW orientiert. Es hat eine Vergleichsberechnung der geltend gemachten Kosten für den Aufenthalt in der Beta Klinik mit den hypothetischen Kosten einer Maximalversorgung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Universitätsklinik Bonn vorgenommen. Die durchgeführte Vergleichsberechnung ist schlüssig und nachvollziehbar. Die dagegen erhobenen Einwände der Klägerin, insbesondere gegen den Ansatz des Abschlags für Erlösausgleiche, greifen nicht durch. Bei der Vergleichsberechnung wird fingiert, dass der Beihilfeberechtigte in der Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik Bonn) behandelt worden wäre, um die Kosten zu ermitteln, die hypothetisch bei der gleichen Behandlung in der Universitätsklinik Bonn angefallen wären.

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Die vorgenommene Vergleichsberechnung beachtet die Vorgaben des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG). In § 7 Abs. 1 KHEntgG ist geregelt, welche Posten die Klinik gegenüber dem gesetzlich versicherten Patienten bzw. seinem Kostenträger abrechnen kann.

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Die Universitätsklinik Bonn darf auch den Abschlag für Erlösausgleiche gegenüber ihren Patienten abrechnen. Neben der Fallpauschale und mehreren Zusatzentgelten ist nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG auch der Zu- bzw. Abschlag nach § 5 Abs. 4 KHEntgG (Erlösausgleiche) von der Abrechnungsbefugnis umfasst. Gemäß § 5 Abs. 4 KHEntgG sind die Erlösausgleiche zu verrechnen und unter der Bezeichnung „Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche“ gesondert in der Rechnung auszuweisen.

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Da die Klägerin vorliegend für die Bestimmung der Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen einem Patienten der Universitätsklinik hypothetisch gleichgestellt wird, gelten die vorgenannten Bestimmungen auch für sie, unabhängig davon, ob Zu- bzw. Abschläge, die das Krankenhaus in seine Rechnung aufnimmt, mit dem konkreten Behandlungsfall der Klägerin in Verbindung stehen. Dies trifft nicht nur auf den Zu- bzw. Abschlag für Erlösausgleiche zu, sondern u.a. auch für den DRG-Systemzuschlag und den Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss, die gemäß § 7 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG abgerechnet werden.

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Substantiierte Einwände gegen die Berechnung des Abschlags für Erlösausgleiche wurden nicht erhoben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.