Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-08-19, Aktenzeichen 5 U 103/97
ECLI:DE:OLGK:1998:0819.5U103.97.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die - hinsichtlich der Beklagten zu 1) und 4) zunächst ebenfalls
eingelegte, dann aber insoweit zurückgenommene - Berufung der
Klägerin ist zulässig, hat in der Sache jedoch auch hinsichtlich
der Beklagten zu 2), 3) und 5) - auch mit dem reduzierten
Berufungsklageantrag - keinen Erfolg.

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Der Klägerin steht kein Anspruch auf Schmerzensgeld hinsichtlich
der Strahlenbehandlung nach operativer Entfernung eines
Mammakarzinoms gegenüber den Beklagten zu.

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Den Beklagten sind insoweit keine Schadensersatzansprüche
begründenden Behandlungsfehler vorzuwerfen.

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Weder der gutachterlichen Stellungnahme der Gutachterkommission
noch auch den Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen
Prof. Dr. Sch. läßt sich ein Behandlungsfehler entnehmen.
Ausweislich der Stellungnahme der Gutachterkommission wurde die
gesamte rechte Mamma bis zu einer Zielvolumendosis von 50 Gy, der
umschriebene Bereich der ehemaligen Tumorregion, also das
sogenannte Boostfeld, kleinvolumig bis zu einer Zielvolumendosis
von 60 Gy bestrahlt. Bereits die Gutachterkommission hat
ausdrücklich darauf hingewiesen, daß die Bestrahlungsplanung
entweder rechnergestützt erfolgen kann, die Einstellung aber auch,
bei entsprechender Dokumentation, wie im vorliegenden Fall, direkt
am Bestrahlungsgerät möglich ist, dies ebenso wie die Einstellung
des Boostfeldes. Die Gutachterkommission hat auch ausdrücklich
darauf hingewiesen, daß bei sehr schlanken Patienten bei Erfassung
der gesamten Mamma die Bestrahlung eines Lungensaums unvermeidlich
ist und auch die ipsilateralen Rippen immer vom Zielvolumen
miterfaßt werden sowie ferner, daß bei der Wahl des
Telekobaltgerätes im Bereich der Haut eine Überdosierung von 120
bis 130 % auftreten kann, was durch die Verwendung von Keilfiltern,
wie im vorliegenden Fall auch geschehen, auszugleichen ist, in
welchem Fall die Dosis maximal in der Haut bei 105 bis 110 % liegt.
Im Ergebnis gelangt somit diese gutachterliche Stellungnahme der
Gutachterkommission zu der Feststellung, daß die eingestrahlte
Dosis im Bereich der Rippen im Boostfeld noch unterhalb der nach
Literaturangaben bezeichneten Toleranzdosis liegt und im übrigen
Osteoradionekrosen mit bis zu 1 % Häufigkeit als Komplikationsrate
nach Mammatangentenbestrahlung (50 bis 60 Gy) angegeben werden. In
diesem Zusammenhang hat die Gutachterkommission ausdrücklich darauf
hingewiesen, daß Rippenspontanfrakturen im Boostfeld nach einer
derartigen Bestrahlung nicht Folge einer falschen
Bestrahlungstechnik, sondern bekannte Komplikation bei der
strahlentherapeutischen Behandlung einer bösartigen Brusterkrankung
sind. Die durchgeführte Strahlentherapie hat die
Gutachterkommission ausdrücklich als korrekt bezeichnet.

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Ein Fehler im Sinne einer überhöhten Strahlendosierung ergibt
sich auch nicht aus dem erstinstanzlichen Gutachten des
Sachverständigen Prof. Dr. Sch.. Auch dieser Sachverständige hat
darauf hingewiesen, daß nach den vorliegenden Unterlagen mit einem
Telekobaltgerät bestrahlt wurde und mit einer Zielvolumendosis von
50 Gy bis nachfolgend 60 Gy gearbeitet worden ist. Der
Sachverständige hat des weiteren ausgeführt, daß nach seiner
Rekonstruktion der ursprünglichen Bestrahlung die Rippen bei einer
nominellen Dosis von 50 Gy insgesamt eine Strahlenbelastung von
55,5 bis 83,5 Gy, im Boostfeld bis 75,6 Gy erhalten haben, wobei
der Sachveständige mehrfach darauf hingewiesen hat, daß bis zu
einer Dosis von nominell 50 Gy bestrahlt worden sei, im Boosfeld
bis 60 Gy und dieses Konzept allgmein üblich und empfohlen gewesen
sei. Nach den weiteren, zu den schriftsätzlich formulierten Fragen
der Klägerin Stellung nehmenden Ausführungen des erstinstanzlichen
Sachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten hat eine
retrospektive Rekonstruktion der bei der Klägerin durchgeführten
Bestrahlungstherapie ergeben, daß im Bereich der später gebrochenen
Rippen Bestrahlungsdosen von 70,3 bis 80,9 Gy, wahrscheinlich
konkret 75,6 Gy appliziert worden sind, wohingegen bei einer CT
gestützten Strahlungsplanung im Rippenbereich eine
Bestrahlungsdosis von 55 Gy, maximal im ungünstigsten Fall von 65
Gy aufgetreten wäre, in welchem Zusammenhang der Sachverständige
auch darauf hingewiesen hat, daß auch bei einer günstigeren
Dosisverteilung Rippenfrakturen nicht auszuschließen sind, dieses
Risiko, welches exponentiell mit der Dosis zunehme, jedoch deutlich
kleiner gewesen wäre. Es werde bei einer Dosis von 50 bis 60 Gy mit
1,1 bis zu 1,5 % und bei einer Dosis von 70 Gy mit 5 % angegeben.
Basierend auf diesen Feststellungen hat der Sachverständige
ausgeführt, daß die Strahlentherapie nicht gegen die seinerzeit
anerkannten und gültigen Grundsätze der ärztlichen Behandlung
verstoßen habe; die aufgetretenen Überdosierungen im Bereich der
später gebrochenen Rippen wären bei Einsatz des in der
Strahlenklinik der Universität K vorhandenen
Bestrahlungsplanungssystems zur Vorbereitung der Strahlenbehandlung
der Klägerin zwar eher vermeidbar gewesen; auch bei einer
günstigeren, gleichmäßigeren Dosisverteilung wäre eine
Osteoradionekrose der Rippen jedoch zwar weniger wahrscheinlich,
aber auch nicht auszuschließen gewesen.

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Gleichwohl kann auch vor dem Hintergrund dieser Ausführungen des
Sachverständigen aus dem Unterlassen einer computergestützten
Bestrahlungsplanung kein Behandlungsfehlervorwurf hergeleitet
werden.

8

Bereits der erstinstanzliche Sachverständige Prof. Dr. Sch. hat
nämlich in seiner ergänzenden Stellungnahme ferner darauf
hingewiesen, daß auch an der Universität K. zum fraglichen
Zeitpunkt nur eine eingeschränkte Nutzungszeit des in der Klinik
für diagnostische Radiologie installierten Computertomographens zur
Anfertigung vorbereitender Schnittbilder zur Verfügung gestanden
habe. Welche Patienten computergestützt geplant wurden, sei eine
individuelle Entscheidung gewesen. Die Bestrahlungsplanung bei
Mammakarzinom mittels Einstellhilfen sei an der Universität K.
stets geübt, weiterentwickelt und bis 1996 auch in
Standardlehrbüchern publiziert worden. Es sei daher verständlich,
daß Patientinnen, deren Brust/Brustwand bestrahlt werden mußte, in
der Regel nicht CT gestützt individuell geplant worden seien. Nur
bei einem geringfügigen Teil der zu bestrahlenden Patienten sei die
Durchführung einer CT-gestützten Bestrahlungsplanung überhaupt
möglich gewesen, dies jedenfalls bezogen auf den Zeitraum 1989.

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Diese Ausführung des Sachverständigen stehen im Einklang mit den
Ausführungen des in diesem Zusammenhang in zweiter Instanz vor dem
Senat vernommenen sachverständigen Zeugen Prof. Dr. M.. Dieser hat
nämlich bei seiner Vernehmung vor dem Senat sachlich
nachvollziehbar und persönlich überzeugend bekundet, daß das
Computergerät seinerzeit in der radiologischen Klinik (Leitung
Prof. Dr. F.) gestanden habe und damals vorwiegend zu
diagnostischen Zwecken eingesetzt worden sei. Seiner Abteilung habe
das Gerät nur in der Zeit von 8.30 Uhr bis 9.00 Uhr, also nur eine
halbe Stunde, zur Verfügung gestanden, wobei zu berücksichtigen
sei, daß das Klinikum seinerzeit über 1500 bis 1600 Betten verfügt
habe. Es seien zwar auch zum damaligen Zeitpunkt bereits einige
Patienten CT-gestützt geplant bestrahlt worden, wobei aber zu
berücksichtigen sei, daß man seinerzeit jährlich ca. 1700 bis 1800
neue Patienten gehabt habe, darunter ca. 200 Brustkrebspatienten
jährlich, wobei die CT-gestützte Bestrahlungsplanung vorrangig den
Patienten mit weitaus bösartigeren Krebserkrankungen vorbehalten
gewesen sei, die eine weitaus differenziertere Bestrahlungsplanung
erfordert hätten als zum Beispiel Brustkrebspatientenfälle, so zum
Beispiel im Falle von Hirntumoren oder Lungentumoren. Auch bei
Brustkrebspatientinnen sei eine CT-gestützte Bestrahlungsplanung
nur in ganz besonders gelagerten Fällen erfolgt, so zum Beispiel
bei extrem großen Brüsten oder deformiertem Oberkörper. Man habe
angesichts der begrenzten Verfügungskapazität sehr genau planen
müssen, bei welchem Patienten die CT-geplante Bestrahlung eine
Optimierung versprochen habe. Dies sei bei Brustkrebstpatientinnen
nur in den bereits erwähnten Extremfällen der Fall gewesen. In der
vorerwähnten halben Stunde, in der man auf das Gerät habe Zugriff
nehmen können, habe man seinerzeit nur einen Patienten behandeln
können, weil die CT-Geräte noch viel langsamer gearbeitet hätten.
Sehr häufig habe das Gerät auch an einzelnen Tagen für
Bestrahlungsplanung und therapeutische Maßnahmen gar nicht zur
Verfügung gestanden, weil es bei Notfällen zur Diagnostik habe
eingesetzt werden müssen. Es habe seinerzeit auch keine
wissenschaftlichen Abhandlungen dazu gegeben, ob und inwieweit
CT-geplante Bestrahlung erfolgreicher sei als die nach
Standardprogramm durchgeführte Bestrahlung.

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Vor dem Hintergrund dieser überzeugenden Ausführungen des
sachverständigen Zeugen erscheint es ohne weiteres nachvollziehbar,
daß die Entscheidung, die Klägerin nach dem standardisierten
Bestrahlungsplan zu behandeln und bei ihr von einer CT-gestützten
Bestrahlungsplanung abzusehen, sachlich qualifiziert und
nachvollziehbar war und den seinerzeit gegebenen Möglichkeiten in
angemessener Weise Rechnung trug, dies umsomehr, als nach der
weiteren Bekundung des Zeugen schon bei standardgemäßer Bestrahlung
die Osteonekroserate von 10 bis 10 % auf 1 bis 3 % gemindert
wurde.

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Im Ergebnis war hiernach angesichts der eng begrenzten
Nutzungskapazitäten des CT-Gerätes und der Zahl der insoweit
vorrangig zu berücksichtigenden Patientenproblemfällen das Absehen
von einer CT gestützten Bestrahlungsplanung mit dem Vorrang der -
als solcher erprobten und bewährten -
Standardbestrahlungsbehandlung nicht zu beanstanden und begründet
keinen Behandlungsfehlervorwurf gegenüber den Beklagten.

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Die Kapazitätsengpässe sind den Beklagten ebenfalls nicht
anzulasten. Die apparative Ausstattung und das sich hieraus
ergebende Kapazitätsangebot in einem Krankenhaus wird - auch - von
den finanziellen Ausstattungsmöglichkeiten bestimmt. Ein
Patientenanspruch auf die denkbar beste apparative Ausstattung kann
auch in einer Universitätsklinik nicht bejaht werden.

13

Die Beklagten waren auch nicht gehalten, die Klägerin auf eine
eventuell bei anderen Kliniken oder in Privatpraxen
niedergelassener Radiologen vorhandene Möglichkeit zur Durchführung
einer CT gestützten Bestrahlungsplanung hinzuweisen.

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Zum einen hat insoweit der Zeuge Prof. Dr. M. überzeugend
bekundet, daß eine Bestrahlungsplanung in Privatpraxen nicht derart
hätte durchgeführt werden können, daß sie sodann nachfolgend
Grundlage für eine Bestrahlung in der Universitätsklinik hätte sein
können. Der Zeuge hat dies nachvollziehbar mit der mangelnden
Möglichkeit der entsprechenden Datenübertragung begründet. Er hat
ferner darauf hingewiesen, daß an anderen Universitätskliniken zum
damaligen Zeitpunkt die Situation, was den Zugriff auf CT-Geräte
anbetrifft, auch nicht besser gewesen wäre.

15

Außerdem erstreckt sich die ärztliche Beratungs- und
Hinweispflicht nicht auf eine Aufklärung darüber, daß mangels
optimaler Ausstattung nicht die modernsten Methoden angewendet
werden können oder in anderen Krankenhäusern gegebenenfalls
modernere Apparaturen zur Verfügung stehen, wenn und soweit der
Standard guter ärztlicher Behandlung gewährleistet ist und eine
anderseitige Behandlung in Ansehung der konkreten Umstände des
Falles nicht dringend geboten erscheint. Eine derart weitgehende
Hinweispflicht ist insbesondere dann abzulehnen, wenn eine
Standardbehandlung, die vielfach erprobt worden ist und sich in der
Praxis langjährig bewährt hat, anwendbar ist und auch angewendet
wird (siehe Steffen/Dressler Arzthaftungsrecht 7. Aufl. Rdz. 383
m.w.N.).

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Nach allem war die Berufung der Klägerin mit der Kostenfolge der
§§ 97, 515 Abs. 3 ZPO zurückzuweisen.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht
auf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.

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Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin:
20.000,-- DM