Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-07-21, Aktenzeichen L 11 KA 29/04
ECLI:DE:LSGNRW:2004:0721.L11KA29.04.00

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 wird zurückgewiesen. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über eine Abänderung von Bescheiden über degressionsbedingte Honorarkürzungen gemäß § 85 Abs. 4b SGB V für das Kalenderjahr 1993. Die Kläger zu 1) bis 4) waren im Kalenderjahr 1993 als Vertragszahnärzte in N zugelassen und in Gemeinschaftspraxis niedergelassen, der Kläger zu 4) erst ab 01.04.1993. Die Praxis rechnete für das Kalenderjahr 1993 insgesamt 1.431.825 Punkte ab. Weil die Beklagte ursprünglich für jeden Vertragszahnarzt einer Gemeinschaftspraxis, der auch nur Teile des Jahres zugelassen und in Gemeinschaftspraxis tätig war, die Degressionsmenge des § 85 Abs. 4b SGB V von 350.000 Punkten zugrundegelegt hatte, erfolgten ursprünglich degressionsbedingte Kürzungen nach einer als zulässig berechneten Gesamtpunktmenge von 1.399.999 Punkten in Höhe von 4398,48 DM. Dazu wird auf die bis in das Jahr 1995 hinein ergangenen Bescheide über degressionsbedingte Honorarabzüge für 1993 Bezug genommen, Bl. 28 ff. der Prozessakten. Nach Bekanntwerden der Entscheidung des BSG vom 03.12.1997 - 6 RKA 79/96 - berechnete die Beklagte mit Bescheid vom 09.11.1998 die Degressionskürzungen neu nach einer zulässigen Gesamtpunktmenge von 1.313.698 Punkten. Die degressionsbedingte Honorarkürzung betrug danach insgesamt 25.804,84 DM, von denen die Beklagte die hier streitigen 21.406,36 DM zurückforderte. Hiergegen wandten sich die Kläger mit ihrem Widerspruch. Sie meinten, dass die Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung des ursprünglichen Honorarbescheides gemäß § 45 SGB X nicht gegeben seien, es fehle auch an der erforderlichen Anhörung. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.02.1999 als unbegründet zurück.

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Hiergegen haben die Kläger Klage erhoben und zur Begründung nochmals vorgetragen, die Beklagte habe mit der Erteilung des Bescheides vom 10.11.1998 ihren Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt, da ihnen vor Erteilung des Bescheides keine Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt worden sei. Die Beklagte sei auch zu einer Honorarberichtigung nicht berechtigt, da ihnen Vertrauensschutz zu gewähren sei. Die Vorbehalte in den Quartalsabrechnungen und im HVM seien nicht ausreichend, um hierauf die angefochtene Entscheidung stützen zu können.

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Die Kläger haben beantragt,

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den Bescheid vom 09.11.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.02.1999 aufzuheben, hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, ihnen die notwendigen Aufwendungen im Vorverfahren zu erstatten.

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Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1) bis 3) und 6) haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte ist der Auffassung gewesen, sie sei zu einer Honorarberichtigung berechtigt. Die Kläger könnten sich nicht auf Vertrauensschutz berufen.

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Mit Urteil vom 10.02.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

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Zur Begründung hat es ausgeführt, Rechtsgrundlage des angefochtenen Änderungs- und Rückforderungsbescheides ist § 19 Buchst. a) BMV-Z bzw. § 12 Abs. 1 EKV-Z. Nach diesen Bestimmungen obliegt es der Beklagten, die vom Vertragszahnarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggfs. zu berichtigen. Hieraus ergibt sich die Befugnis der Beklagten, die Honorarforderung eines Vertragszahnarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit zu korrigieren. Dabei ist es ohne Bedeutung, ob das Berichtigungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt wird (Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2002, Az.: B 6 KA 29/01 R). Die Bestimmungen des BMV-Z und EKV-Z über die Honorarberichtigung verdrängen in ihrem Anwendungsbereich die Vorschriften der §§ 45 und 48 SGB X, da sie von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 SGB I darstellen (Bundessozialgericht, Urteil vom 31.10.2001, Az.: B 6 KA 16/00 R und Urteil vom 12.12.2001, Az.: B 6 KA 3/01 R).

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Die ursprüngliche Honorarabrechnung für die Gemeinschaftspraxis der Kläger für das Jahr 1993 entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4b SGB V. Für die Kammer bestehen hinsichtlich der Vereinbarkeit der Vorschriften über die Degression mit dem Grundgesetz keine Bedenken. Das Bundessozialgericht (Urteil vom 14.05.1997, Az.: 6 RKA 25/96 und Urteil vom 13.05.1998, Az.: B 6 KA 39/97 R) bejaht in ständiger Rechtsprechung die Verfassungsmäßigkeit der Bestimmungen über die Punktwertdegression.

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Die zunächst erfolgte Honorarabrechnung für das Jahr 1993 erweist sich deshalb als unzutreffend, weil dieser Berechnung 350.000 degressionsfreie Punkte für den Kläger zu 4) zugrunde gelegt worden sind, obwohl dieser als gleichberechtigtes Mitglied der Gemeinschaftspraxis nur ab dem 01.04.1993 tätig war. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 03.12.1997, Az.: 6 RKA 79/96) bestimmt sich die degressionsfreie Punktmenge für das jeweilige Jahr nach der Dauer der Tätigkeit als Vertragszahnarzt. Dies hat zur Folge, dass bezogen auf die Tätigkeit des Klägers zu 4) bei diesem nur 263.699 degressionsfreie Punkte zu berücksichtigen waren. Aus diesem Grund betrug die degressionsfreie Punktmenge für die Gemeinschaftspraxis der Kläger im Jahre 1993 1.313.699 Punkte. Da die Beklagte zunächst eine höhere degressionsfreie Punktmenge der Honorarberechnung zugrunde gelegt hat, war diese ursprüngliche Honorarabrechnung unrichtig.

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Für die Berichtigungsbefugnis der Beklagten ist es unerheblich, ob der Grund für die Unrichtigkeit der Honorarfestsetzung dem Vertragszahnarzt zuzurechnen ist oder aus der Sphäre der Beklagten stammt (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.06.2002, Az.: L 11 KA 37/01). Soweit die Unrichtigkeit eines Honorarbescheids auf Fehlern bei der generellen Grundlage der Honorarverteilung beruht, muss dem Vertrauensschutz eines betroffenen Zahnarztes Rechnung getragen werden. Demgemäß ist eine Honorarrückforderung nur dann möglich, wenn dem Vertragszahnarzt aufgrund entsprechender Hinweise hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragszahnarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KZV auf eine Vorläufigkeit eine Bescheids berufen will (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, a.a.O.). Es ist allerdings nicht erforderlich, dass die Beklagte in einem Vorbehalt den späteren Grund für die Honorarberichtigung konkret benennt (Bundessozialgericht, Urteil vom 26.06.2002, Az.: B 6 KA 29/01 R).

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Die Kammer sieht die Vorbehalte in den Viertelsjahresabrechnungen als ausreichend an, um die Berufung der Kläger auf Vertrauensschutz auszuschließen. Zwar hat die Beklagte nicht konkret auf die in § 85 Abs. 4b SGB V geregelten Punktmengen Bezug genommen, sondern sich allgemein eine Honorarberichtigung wegen der Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen vorbehalten. Dieser Vorbehalt erfasst nach seinem Wortlaut jedoch nicht nur den Fall, dass für das betreffende Kalenderjahr nachträglich Punkte abgerechnet und damit möglicherweise Punktmengengrenzen überschritten werden, sondern jede Überschreitung von Punktmengengrenzen, die nachträglich zu berichtigen ist. Ein solcher Fall lag hier vor. Die in § 85 Abs. 4 b SGB V geregelte Punktmengengrenze haben die Kläger im Jahre 1993 überschritten, sodass die Honorarabrechnung zu berichtigen war. Die einbehaltenen Beträge hat die Beklagte nach § 85 Abs. 4e SGB V an die Krankenkassen weiterzugeben, was nach den Angaben der Beklagten auch erfolgt ist. Die Beklagte hat außerdem in den Vorbehalten, die den Viertelsjahresabrechnungen beigefügt waren, auf den Ablauf der maßgeblichen Ausschlussfristen als Voraussetzung für die Wirksamkeit der Honorarabrechnung hingewiesen. Hieraus konnten die Kläger ohne Weiteres erkennen, dass aus Gründen, die zum Zeitpunkt der jeweiligen Vierteljahresabrechnung noch nicht bekannt waren, eine Änderung der ursprünglichen Honorarabrechnung in Betracht kommen konnte. Nach Auffassung der Kammer ist zudem zu berücksichtigen, dass die Degressionsvorschriften erst am 01.01.1993 in Kraft getreten waren und daher bis zur Klärung der aus der Neuregelung sich ergebenden Fragen durch die Rechtsprechung Rechtsunsicherheit bestand. Angesichts dieser Gesamtumstände konnten die Kläger nach Auffassung der Kammer nicht darauf vertrauen, dass keine Änderungen der ursprünglichen Honorarabrechnungen in der Folgezeit erfolgen würde. Aus diesem Grund stehen die in den Jahren 1994 und 1995 erteilten Degressionsbescheide der nachträglichen Honorarberichtigung durch die Beklagte nicht entgegen.

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Auch die weiteren Voraussetzungen für die streitige Honorarberichtigung sind erfüllt. Die Beklagte war nicht verpflichtet, bei der Entscheidung über die Honorarberichtigung Ermessen auszuüben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2001, Az.: B 6 KA 2/01 R). Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist auch innerhalb der maßgeblichen Frist von 4 Jahren erfolgt. Da die Kläger noch im Jahre 1994 Honorar für das Jahr 1993 abgerechnet haben, wurde die maßgebliche Frist frühestens am 01.01.1995 in Lauf gesetzt. Demgemäß war die Beklagte im Dezember 1998 noch berechtigt, Honorarberichtigungen für das Jahr 1993 vorzunehmen.

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Die angefochtenen Bescheide weisen auch keine formellen Mängel auf, die ihre Aufhebung rechtfertigen könnten. Soweit die Kläger rügen, eine erforderliche Anhörung sei vor Erteilung des Bescheids vom 09.11.1998 nicht erfolgt, verkennen sie, dass es sich um eine unmittelbar aus der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs. 4 b SGB V folgende gebundene Entscheidung handelt. Hinsichtlich des Erfordernisses einer Anhörung ist zu berücksichtigen, dass die Festsetzung des Honorars unbeschadet der Begrenzung des Vergütungsanspruchs durch die Degressionsregelung einen begünstigenden Verwaltungsakt darstellt, der nicht in die Rechtspositionen der Kläger eingreift. Soweit ein solcher Eingriff gegeben ist, liegt dieser in der aus der gesetzlich geregelten Punktwertdegression folgenden Vergütungsbeschränkung und nicht in einer von der Beklagten aufgrund der Beurteilung eines bestimmten Sachverhalts zu treffenden Entscheidung, die einer besonderen Begründung bedurfte (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.12.1997, Az.: L 11 KA 95/95). Aus diesem Grund hat die Beklagte mit der Erteilung des Bescheides vom 09.11.1998 den Anspruch der Kläger auf Gewährung rechtlichen Gehörs nicht verletzt. Da die angefochtenen Bescheide formell und materiell rechtmäßig sind, war die Klage hinsichtlich des Hauptantrags abzuweisen.

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Auch mit ihrem Hilfsantrag hatten die Kläger keinen Erfolg. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den Klägern die Kosten für die Durchführung des Vorverfahrens zu erstatten. Nach § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X besteht eine Verpflichtung der Beklagten zu einer Kostenerstattung nur dann, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hatte, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 SGB X unbeachtlich ist. Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben. Der Bescheid vom 09.11.1998 weist keine formellen Mängel auf, die nach § 41 SGB X als unschädlich anzusehen waren. insbesondere ist durch die Erteilung dieses Bescheids - wie bereits dargelegt - der Anspruch der Kläger auf Gewährung rechtlichen Gehörs nicht verletzt worden.

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Hiergegen richtet sich die Berufung der Kläger, mit der sie ihr Vorbringen wiederholen und vertiefen.

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Die Kläger beantragen,

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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 abzuändern und nach den Klageanträgen zu erkennen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den Prozessakten und Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

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Entscheidungsgründe:

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Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 ist statthaft und zulässig, aber unbegründet. Die Kläger sind durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert. Die Beklagte durfte darin die früheren Bescheide über die Berechnung der degressionsbedingten Kürzungen gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V für das Kalenderjahr 1993 ändern, die Menge der degressionsfreien Punkte berichtigt auf 1.313.698 Punkten festsetzen und den daraus ergebenden weiteren Honorarkürzungsbetrag von 21.406,36 DM, entsprechend 10.944,90 EURO zurückfordern.

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Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 03.12.1997 - 6 RKA 79/96) stand den Klägern für das Jahr 1993 nur die degressionsfreie Punktmenge von 1.313.698 Punkten zu. Der Kläger zu 4), der erst im April 1993 in die Gemeinschaftspraxis eingetreten ist, konnte nur für die Dauer seiner Tätigkeit als Mitglied in der Gemeinschaftpraxis anteilig berücksichtigt werden. Die Differenz zwischen der ursprünglich und der rechtmäßig vorzunehmenden Honorarminderung durfte die Beklagte mit dem angefochtenen Bescheid als Honorarrückforderung für 1993 geltend machen.

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Das Bundessozialgericht hat in seinen Entscheidungen vom 31.10.2001 (B 6 KA 16/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 - u.a.) klargestellt, dass grundsätzlich auch in den Fällen, in denen die Unrichtigkeit von Honorarbescheiden nicht dem Vertragszahnarzt zuzurechnen ist, eine sachlich-rechnerische Berichtigung erfolgen kann. Eine Unrichtigkeit liegt demnach auch dann vor, wenn ein Fehler des Honorarbescheides der Sphäre der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zuzurechnen ist. Das BSG fordert für eine sachlich-rechnerische Berichtigung in diesem Fall, dass auf Grund entsprechender Hinweise hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragszahnarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KZV auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen will. Diese Voraussetzungen liegen hier vor.

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Die Rückforderung kann zwar nicht auf die Vorbehalte in den ursprünglichen Honorar- und Degressionsbescheiden für das Jahr 1993 gestützt werden. Diese erfassten nach ihren Wortlauten nur nachträgliche Änderungen der Degressionsgrundlage durch Veränderung der Praxisstruktur, Korrektur eingereichter Punktzahlen und vergleichbare Fälle. Es lag hier aber weder einer der ausdrücklich genannten Fälle noch eine vergleichbare Konstellation vor. Die Änderung der Degressionsgrundlage wurde vielmehr dadurch erforderlich, dass sich die von der Beklagten - zugunsten aller ihrer Mitglieder - ihrer Berechnung zugrundegelegte Rechtsauffassung als unzutreffend erwies.

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Die Beklagte konnte aber die Herabsetzung der Punktmenge und die damit einhergehende Erhöhung der Honorarminderung auf § 3 Nr. 3 ihres HVM stützen, wie der Senat bereits in seinem den Beteiligten bekannten rechtskräftigen Urteil vom 05.06.2002 - L 11 KA 146/00 - entschieden hat. Danach ergehen die Abrechnungen der Beklagten unter dem Vorbehalt einer Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen. Dieser Vorbehalt erfasst nicht nur den Fall, dass für das betreffende Kalenderjahr nachträglich Punkte abgerechnet und damit möglicherweise Punktmengengrenzen überschritten werden, sondern jede Überschreitung von Punktmengengrenzen, die nachträglich zu berichtigen ist. Ein solcher Fall lag hier vor. Die gesetzlich zulässige Punktmengengrenze für die Gemeinschaftspraxis war in dem im angefochtenen Bescheid angegebenen Umfang überschritten und zu berichtigen. Die einbehaltenen Beträge waren nach § 85 Abs. 4e SGB V an die Krankenkassen weiterzugeben, was nach den Feststellungen des Sozialgerichts auch erfolgt ist.

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Da sachlich-rechnerische Richtigstellungen innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen der Quartalsabrechnungsbescheide und Degressionsbescheide für das Jahr 1993 noch im Jahre 1995 zulässig sind (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 2/01 R - m.w.N.), steht der Richtigstellung im Jahr 1993 auch nicht der Ablauf einer Ausschlussfrist entgegen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der bis zum 31.12.2001 geltenden Fassung (vgl. BSG, Urteil vom 31.01.2002 - B 6 KA 20/01 R -).

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.