Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-02-03, Aktenzeichen 23 O 56/07
ECLI:DE:LGK:2010:0203.23O56.07.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.684,08 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.04.2007 zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits zu 12 %, die Beklagte zu 88 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für die Klägerin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Leistung einer Sicherheit in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten.

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Tatbestand

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Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, die für zahnärztliche Maßnahmen den Tarif ZM3 beinhaltet. Dieser Tarif sieht für Zahnkronen, Zahnersatz, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen sowie kieferorthopädische Maßnahmen eine Erstattung von 75% und für sonstige zahnärztliche Leistungen eine Erstattung von 100% vor.

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Die Klägerin ließ eine umfangreiche implantologische zahnärztliche Maßnahme im Ober- und Unterkiefer durchführen. Vorab hatte sie diesbezüglich Heil- und Kostenpläne bei der Beklagten mit der Bitte um Kostenzusage eingereicht, die die Beklagte unter Verweis auf eine kostengünstigere Alternativversorgung mit Schreiben vom 25.4.2006 nur teilweise erteilte und darüber hinausgehend ablehnte. Nachdem die Beklagte nach umfangreicher Korrespondenz weiterhin an ihrer ablehnenden Haltung festhielt, ließ die Klägerin die Behandlung wie von ihr geplant in der Zeit vom 15.03.2006 bis 13.09.2006 durchführen.

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Unter dem 14.9.2006 wurden ihr vom behandelnden Zahnarzt, Dr. T2, eine Rechnung in Höhe von 13.002,14 € und unter dem 20.6.2006 vom hinzugezogenen Anästhesisten, Herrn T, eine Rechnung in Höhe von 761,03 € gestellt. Mit Leistungsabrechnung vom 16.10.2006 erstattete die Beklagte auf diese Rechnungen insgesamt 3.831,40 €, wobei sie die Anästhesierechnung vollkommen ausnahm. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 03.11.2006 unter Fristsetzung bis zum 17.11.2006. Mit Schreiben vom 08.11.2006 hielt die Beklagte an ihrer ablehnenden Auffassung fest. Mit anwaltlichem Schreiben vom 12.1.2007 wurde die Beklagte schließlich nochmals unter Fristsetzung bis zum 24.1.2007 erfolglos zur Zahlung aufgefordert.

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Die Klägerin behauptet, dass die gesamte Behandlung, so wie sie erfolgt ist, medizinisch notwendig gewesen und insgesamt auch gebührenrechtlich zutreffend abgerechnet worden sei. Die Klägerin, die rechtsschutzversichert ist, behauptet, Schuldnerin der erstatteten Kostennote für vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu sein.

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Die Klägerin, deren Klageschrift der Beklagten am 07.04.2007 zugestellt worden ist, hat ursprünglich Zahlung von 6.490,97 € nebst Erstattung außergerichtlicher Anwaltskosten und Zinsen verlangt. Mit Schriftsatz vom 25.01.2010, eingegangen bei Gericht am selben Tage, hat sie die Klage in Bezug auf Kosten der Anästhesiebehandlung in Höhe von 570,77 € zurückgenommen. Die Beklagte hat dem mit Schriftsatz vom 28.01.2010, eingegangen bei Gericht am 29.01.2010, zugestimmt. Die Klägerin beantragt nunmehr,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.920,20 € nebst außergerichtlicher Anwaltskosten in Höhe von 337,85 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Implantatversorgung und behauptet, dass allein die von ihr zugesagte Alternativversorgung medizinisch notwendig sei. Sie behauptet, dass keine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Vollnarkose, der PRP-Behandlung, der Vestibulumplastik sowie der Verblendungen ab dem Zahn 7 bestehe. Weiter erhebt sie verschiedene gebührenrechtliche Einwendungen und ist der Ansicht, dass die in Rechnung gestellten Laborkosten lediglich nach der BEL II (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis) erstattungsfähig seien. Im Übrigen bestreitet sie Grund und Höhe der geltend gemachten Anwaltskosten sowie die Aktivlegitimation der Klägerin.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben auf Beschluss vom 06.09.2007 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens vom 22.06.2009 nebst ergänzender Stellungnahme vom 18.11.2009, auf welche wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme verwiesen wird.

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Entscheidungsgründe

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Die Klage ist in ihrer letzten Fassung im erkannten Umgang begründet, im Übrigen ist sie unbegründet.

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Soweit die Klägerin nach der mündlichen Verhandlung ihre Klage mit Schriftsatz vom 25.01.2010 in Bezug auf die Rechnungen des Anästhesisten, Herrn T, in Höhe von 570,70 € teilweise zurückgenommen hat, ist die gemäß § 269 ZPO wirksam erfolgt, da die Beklagte, der der Schriftsatz der Klägerin zugestellt worden ist, der Rücknahme mit Schriftsatz vom 28.01.2010 zugestimmt hat.

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Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch aus §§ 1, 49, 178 b I VVG, 1 AVB auf Zahlung von 5.684,08 €, da es sich in diesem Umfang um die Erstattung von Kosen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.

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Aufgrund der Beweisaufnahme ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass von den eingeklagten Kosten der streitgegenständlichen Behandlung der Klägerin die noch ausstehende Summe von 5.684,08 € medizinisch notwendig gewesen ist. Die Kammer folgt insoweit in vollem Umfang den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen. Dieser beantwortet in seinem eingehenden, fundierten und in jeder Hinsicht überzeugenden Gutachten nebst ergänzender Stellungnahme die vom Gericht gestellten Beweisfragen in sachlicher und ausführlicher Weise. Seine Ausführungen sind nachvollziehbar und auf den zu begutachtenden Einzelfall bezogen differenziert in ihrer Bewertung. So unterscheidet der Sachverständigen beispielsweise in Bezug auf die stattgefundene PRP-Behandlung zwischen PRP-Behandlungen, wie sie bei der Klägerin erfolgt ist und anderen PRP-Verfahren. Ebenfalls ausführlich und an der Sache ausgerichtet nimmt der Gutachter die von der Klägerin gegen das Erstgutachten gemachten Einwände auf. In nachvollziehbarer Weise bestätigt der Gutachter dabei seine im Gutachten gefundenen Ergebnisse und begründet diese eingehend. Überzeugend stellt er dar, dass eine Lokalanästhesie ausreichend gewesen wäre. Aus Sicht des Gerichts stehen die Unvoreingenommenheit und die Sachkunde des Sachverständigen außer Zweifel.

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Von der Rechnung des Dr. T2 vom 14.09.2006 sind Zahnersatzmaßnahmen in einem Wert von noch 5.684,08 € medizinisch notwendig und von der Beklagten zu erstatten. Ausgehend von dem noch offenen und von der Klägerin geltend gemachten Rechnungsbetrag von 5.920,20 € war von dieser Summe noch einen Betrag in Höhe von 236,13 € (314,84 € x 75%) für den unberechtigten Ansatz der Ziffer 221 GOZ abzuziehen. Der Sachverständige ist in seinen Gutachten zu dem Ergebnis gekommen, dass die GOZ 221 neben der gleichfalls angesetzten GOZ 220 nicht abrechenbar sei. In seiner ergänzenden Stellungnahme führt er hingegen aus, dass sich dies anders darstellen könnte, wenn "eine Einprobe der Gerüstaufbauten erfolgt sei und diese im Mund individuell mit einer Stufe präpariert worden sei". Ob dies erfolgt sei, könne er aufgrund der ihm vorliegenden Krankenunterlagen nicht beurteilen. Zwar hat die Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 05.01.2010 erstmals unter Vorlage eines Schreibens ihres behandelnden Zahnarztes vorgetragen, dass "im Zusammenhang mit der Präparation im Unterkiefer auch die Zementierpfosten individuell beschliffen werden mussten und zu einer späteren Sitzung eine Einprobe stattgefunden hat." Allerdings belegt dies noch nicht, dass damit die Voraussetzungen der Ziffer 221 GOZ vorliegen, zumal sich eine solche Leistung bereits aus der für die Begutachtung notwendigerweise schon früher vorzulegenden Krankenunterlagen und entsprechender Dokumentation hätte ergeben müssen.

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Weitere Abzüge von dieser Rechnung waren nicht vorzunehmen:

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Ziffer 902 GOZ dufte in dem in Rechnung gestellten Umfang angesetzt werden, da die damit abgerechnete Leistung wegen Schwierigkeiten bei der Implantatsetzung im Unterkieferseitenzahnbereich aufgrund einer Wölbung des Unterkiefers medizinisch notwendig war.

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Auch die PRP-Behandlung durfte in diesem Fall abgerechnet werden. Zwar äußert sich der Sachverständige dahingehend, dass es PRP-Verfahren gebe, bei denen die wissenschaftliche Evidenz in nicht ausreichendem Maße bestehe und die deshalb medizinisch nicht notwendig seien. Er differenziert aber gegenüber der im vorliegenden Fall vorgenommenen PRP-Behandlung, deren Anwendung er im spezifischen Fall für vertretbar ansieht, weil eine wissenschaftliche Evidenz der Wirksamkeit dieser konkreten PRP-Methode bestehe. Die Kammer nimmt deshalb auf der Grundlage dieser differenzierten und plausiblen Bewertung des Gutachters für diesen konkreten Fall eine medizinische Notwendigkeit der PRP-Behandlung an.

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Auch die mit den Ziffern 2675 und 444 GOÄ liquidierte Vestibulumplastik ist medizinisch notwendig. Der Gutachter bestätigt zunächst nachvollziehbar, dass eine solche Leistung durchgeführt worden ist. Ebenfalls bestätigt er die medizinische Notwendigkeit der gewählten Abrechnungsziffern.

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Ziffer 905 GOZ war abrechenbar. Der Gutachter begründet seine Einschätzung damit, dass es zum Einsatz von Zementierpfosten gekommen sei, was bei einer normalen prothetischen Versorgung nicht erfolge.

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Auch die Verblendungen ab Zahn 7 waren medizinisch notwendig. Dies ergibt sich aufgrund der besonderen anatomischen Situation bei der Klägerin, bei der Zahn 7 klinisch in regio Zahn 6 und Zahn 8 in regio Zahn 7 und damit in einem sichtbaren Bereich stehen.

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Entgegen der Auffassung der Beklagten sind in der streitgegenständlichen Rechnung vom 14.09.2006 aufgeführten Material- und Laborkosten im Rahmen der tariflich vereinbarten Erstattungssätze zu ersetzen. Darauf hat die Kammer mit Beschluss vom 06.09.2007 hingewiesen. Nach ständiger Rechtsprechung der Kammer ist für diese Kosten nicht das sog. BEL II als Maßstab heranzuziehen. Die Erstattungsfähigkeit zahntechnischer Laborleistungen und Materialien ist nach den AVB in Verbindung mit dem Tarif ZM3 zu bejahen, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Die Üblichkeit nach dem Tarif ZM3 richtet sich in erster Linie nach § 9 GOZ. Danach erstreckt sich der Ersatz auf die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen. Die Angemessenheit kann entgegen der Auffassung der Beklagten nicht anhand des BEL ermittelt werden. Dieses Leistungsverzeichnis ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind. In der amtlichen Begründung zu § 9 GOZ wird zwar ausgeführt, dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung für gewerbliche Labors und Praxislabors unterschiedlich vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürften, da dies nicht angemessen wäre. Doch entfaltet diese vereinzelte Auffassung keine Bindungswirkung. Sie hat zudem im Text des § 9 GOZ keinen Niederschlag gefunden. Ebenso wenig findet sie in den vereinbarten Tarifbedingungen einen Ansatz. Dort ist von den in Deutschland üblichen Preisen die Rede. Daraus kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres ableiten, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltend Qualitätsniveau von Laborleistungen im Sinne des BEL gelten soll. Dies gilt um so mehr, als Privatversicherungen, wie auch die Beklagte, in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen wollen. Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL ausrichten müsse, ist schließlich auch nicht sachgerecht. Sie verkennt die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach jeweils unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Das BEL gilt zudem bundeseinheitlich, so dass örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Zahnlabors nicht berücksichtigt werden können. Das Argument, 90 % aller zahntechnischen Leistungen würden im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und nach diesem Leistungsverzeichnis abgerechnet, verkennt, dass die Üblichkeit auf die jeweilige Leistung und Qualität des Produkts bezogen ist, und dass der Privatversicherte eine höhere Qualität der Leistungen erwarten darf (OLG Köln VersR 99, 302).

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Die Versorgung mit Implantaten generell musste nicht untersucht werden. Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit der Implantatversorgung generell lediglich unter Bezugnahme auf eine allein mögliche Alternativversorgung und mit Kostenerwägungen in Abrede gestellt. Selbst unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme Dr. L lässt sich ein hinreichend substantiiertes Bestreiten insoweit nicht erkennen.

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Die geltend gemachten vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten kann die Klägerin nicht verlangen. Denn ihr Vortrag zur von der Beklagten bestrittenen Aktivlegitimation ist nicht hinreichend substantiiert und widersprüchlich. So trägt die Klägerin einerseits in ihrem Schriftsatz vom 24.07.2007 vor, dass die Kostennote ausgeglichen und sie Schuldnerin dieser Kostennote sei. Wer die Kostennote bezahlt hat, insbesondere, ob eine Rechtsschutzversicherung die Kostennote ausgeglichen hat, trägt sie nicht vor. Hätte die Rechtsschutzversicherung die Kostennote beglichen, hätte dies zur Konsequenz, dass infolge des § 67 VVG aF die Rechtsschutzversicherung von der Beklagten die Erstattung von gerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren im Wege eines übergegangenen Schadenersatzanspruches verlangen könnte. Dass eine Rechtsschutzversicherung die Kostennote beglichen haben könnte, drängt sich deshalb auf, weil Vorschüsse der Klägerin von einer Rechtsschutzversicherung eingezahlt wurden und weil die Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 14.08.2009 selbst vorträgt, dass sie für den Rechtsstreit eine Rechtsschutzversicherung habe. Mithin ist nach dem Vortrag der Klägerin nicht klar, wer Inhaber eines etwaigen Schadenersatzanspruches ist, mit dem die Zahlung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten beansprucht werden könnte.

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Zinsen kann die Klägerin infolgedessen nur aus dem begründeten Betrag der Klageforderung in Höhe von 5.684,08 € ab dem 07.04.2007, dem Tage der Zustellung der Klage, gemäß §§ 291, 288 Abs. 1 BGB verlangen.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 91, 92, 708 Nr. 11, 709 S. 1, 2, 711 ZPO.

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Streitwert: bis 29.01.2010: 6.490,47 €

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danach: 5.920,20 €