Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1993-09-22, Aktenzeichen 27 U 28/92
ECLI:DE:OLGK:1993:0922.27U28.92.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d

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Der Kläger unterzog sich am 22. Juli
1987 während eines stationären Aufenthalts im St. F. in K. einer
Nasenoperation durch den Beklagten zu 1. als dessen Privatpatient.
Zur Vorbeugung gegen Wundinfektionen wurden ihm am Operationstag
intra-venös zwei Ampullen V. ("V. ") ver-abreicht. Am
darauffolgenden Tag nahm der Beklagte zu 2., seinerzeit
Assistenzarzt in der vom Be-klagten zu 1. geleiteten H.-Abteilung,
auf dessen Anordnung eine weitere Injektion von "V. " vor, und zwar
in der linken Ellenbeuge. Über den Hergang dieser Injektion und
deren Folgen strei-ten die Parteien. Unstreitig ist, daß bei einer
Untersuchung im Strahleninstitut der A. Köln am 25. August 1987
Prof. Dr. H., an den der Kläger am 20. August wegen Schmerzen im
linken Arm verwiesen worden war, einen kompletten Verschluß der
Arteria brachialis im distalen Drittel des linken Oberarms
feststellte.

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Der Kläger hat behauptet, zu dem
Arterienverschluß sei es dadurch gekommen, daß der Beklagte zu 2.
bei der Infektionsprophylaxe am 23. Juli 1987 entweder das Präparat
in die Arterie oder para-venös injiziert oder mit der
Injektionsnadel die Arterienwand verletzt habe. Er habe - was einen
Behandlungsfehler darstelle - die Spritze in die Vena basilica der
ulnaren Hälfte der Ellenbeuge setzen wollen. Wegen der größeren
Gefahren für die Arterien sei es zudem fehlerhaft gewesen, als
In-jektionsort überhaupt die Ellenbeuge anstelle von Unterarm oder
Handrücken zu wählen. Während des Injektionsvorgangs habe er - der
Kläger - stechen-de Schmerzen verspürt, deretwegen sein linker Arm
noch an demselben Tag und auch im weiteren Verlauf seines
stationären Aufenthalts durch Einreibungen behandelt worden sei.
Eine intravenöse Injektion sei ohnedies nicht erforderlich gewesen,
weil eine orale oder intramuskuläre Gabe von V. ge-nügt hätte; über
diese Möglichkeiten hätte er auch ebenso aufgeklärt werden müssen
wie über das grö-ßere Risiko intravenöser Injektionen in der
Ellen-beuge.

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Als weitere Folge der Fehlinjektion sei
am 3. Fe-bruar 1990 ein kompletter Arterienverschluß in der linken
Ellenbeuge eingetreten, der eine er-neute Operation notwendig
gemacht habe. Seit dem Schadensereignis vom 23. Juli 1987 habe er
unter Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im linken Arm zu
leiden. Außerdem müsse er ständig Medika-mente einnehmen. Wegen
seiner Behinderung könne er auch nicht mehr in dem gewohnten Umfang
Haushalts-arbeiten verrichten.

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Der Kläger verlangt neben
Schmerzensgeld und einer Rente in Höhe der Kosten für eine
Haushaltshilfe Ersatz von Aufwendungen für ein Privatgutachten.

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Er hat beantragt,

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1.

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die Beklagten als Gesamtschuldner zu
verur-teilen,

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a)

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an ihn wegen der Folgen der
Fehlinjektion am 23. Juli 1987 ein der Höhe nach in das
pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestell-tes angemessenes
Schmerzensgeld, mindestens jedoch 20.000,-- DM nebst 4 % Zinsen
seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

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b)

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an ihn 2.810,82 DM nebst 4 % Zinsen
seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

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c)

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an ihn ab 1. August 1988 monatlich auf
Le-benszeit, längstens jedoch bis zum 2. März 2006, 100,-- DM zu
zahlen, dabei die rück-ständigen Beträge mit 4 % zu verzinsen,

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2.

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festzustellen, daß die Beklagten als
Gesamt-schuldner ihm allen sonstigen und zukünftigen materiellen
Schaden auf Nachweis zu erstatten haben, den er als Folge der
Fehlinjektion vom 23. Juli 1987 erleiden werde.

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Die Beklagten haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie haben behauptet, der Beklagte zu 2.
habe - nach einer Untersuchung beider Arme des Klä-gers - die
Spritze in die Ellenbeuge, und zwar in die Vena cephalica, gesetzt,
weil andere In-jektionsstellen nicht in Betracht gekommen seien. Es
sei auch grundsätzlich kein Fehler, intravenös in der Ellenbeuge zu
injizieren. Die Injektion sei zudem unauffällig verlaufen und stehe
in keinem Zusammenhang mit den späteren Arterienver-schlüssen und
den übrigen vom Kläger behaupteten Armbeschwerden. Überdies sei der
Kläger vor der Operation auch über die beabsichtigte intravenöse
Verabreichung von V. zur Vorbeugung gegen Wundinfektionen
aufgeklärt worden.

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Das Landgericht hat, sachverständig
beraten, die Klage abgewiesen mit der Begründung, den Beklagten
seien weder Behandlungsfehler noch Aufklärungsver-säumnisse
anzulasten. Die intravenöse Injektion in der Ellenbeuge verstoße
nicht gegen anerkannte Be-handlungsgrundsätze. Einer Aufklärung des
Klägers über ein - etwaiges - größeres Risiko bei Vornahme der
Injektion in der Ellenbeuge anstatt im Unter-arm oder Handrücken
habe es ebensowenig bedurft wie eines Hinweises auf die Möglichkeit
oraler oder intramuskulärer Gabe von V. .

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Der Kläger hat gegen das ihm am 8.
Januar 1992 zugestellte Urteil mit am 10. Februar 1992 bei Ge-richt
eingegangenem Schriftsatz Berufung eingelegt und diese
begründet.

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Er wiederholt im wesentlichen seinen
erstinstanz-lichen Vortrag und macht insbesondere geltend,
intravenöse Injektionen in der Ellenbeuge seien unabhängig davon
fehlerhaft, ob das injizierte Präparat arterienschädlich sei oder
nicht. Er sei über nachoperative Eingriffe zur
Entzündungspro-phylaxe nicht aufgeklärt worden und habe deshalb
nicht wirksam in die Injektion eingewilligt.

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Der Kläger beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen
Urteils nach den Anträgen zu erkennen, die er zuletzt im er-sten
Rechtszuge gestellt hat.

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Die Beklagten beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie stellen einen Ursachenzusammenhang
zwischen der Injektion vom 23. Juli 1987 und den vom Kläger geltend
gemachten Schäden nach wie vor in Abrede und verteidigen im übrigen
das erstinstanzliche Urteil.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des
Sach- und Streitstandes wird auf den vorgetragenen Inhalt der von
den Parteien gewechselten Schriftsätze Be-zug genommen.

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Der Senat hat Beweis erhoben durch
Einholung eines schriftlichen Gutachtens und mündliche Anhörung des
Sachverständigen Prof. Dr. C.. Hinsichtlich des Ergebnisses der
Beweisaufnahme wird auf das Gutachten (Bl. 332 ff. d.A.) und auf
die Sitzungs-niederschrift vom 14. Juli 1993 (Bl. 403 ff. d.A.)
verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d
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Die Berufung ist statthaft sowie form-
und frist-gerecht eingelegt und begründet worden und damit
zulässig. In der Sache hat sie jedoch keinen Erfolg.

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Der Kläger kann weder wegen einer
positiven Ver-letzung des mit dem Beklagten zu 1. abgeschlosse-nen
Behandlungsvertrages noch nach den Regeln der unerlaubten Handlung
(§§ 823, 831, 847 BGB) Ersatz materieller oder immaterieller
Schäden von den Be-klagten verlangen.

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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme
steht nicht fest, daß dem Beklagten zu 2. bei der Injektion am 23.
Juli 1987 ein Behandlungsfehler unterlaufen ist. Dabei kann offen
bleiben, ob das Präparat "V. " in die Arteria brachialis oder
peri-arteriell injiziert oder ob mit der Injektionsna-del die
Arterienwand verletzt worden ist. Dahin-stehen kann auch, ob der
Beklagte zu 2. die ulnare Hälfte der Ellenbeuge als Injektionsort
gewählt hat. In keinem Fall hat der Kläger den von ihm zu führenden
Beweis einer Fehlbehandlung erbracht.

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Daß bei der intravenösen Injektion -
wie der Kläger behauptet - die Arterie geschädigt worden ist,
rechtfertigt für sich allein noch nicht den Vorwurf eines
Behandlungsfehlers. Für eine Sorg-faltspflichtverletzung streitet
auch nicht der Be-weis des ersten Anscheins. Da eine
komplikations-lose Injektion unter anderem von dem variablen
Verlauf der Blutgefäße und damit von den körper-lichen
Besonderheiten des jeweiligen Patienten abhängt, liegt der
Geschehensablauf in solchen Fällen nicht in einem vom Arzt voll
beherrschbaren Risikobereich, so daß eine Fehlinjektion nicht
typischerweise auf einem Mangel an Sorgfalt beruht (vgl. BGH NJW
1989, 772). Das gilt auch für den Fall einer Schädigung der Arteria
brachialis durch eine intravenöse Injektion in der Ellenbeuge. Nach
dem schriftlichen Gutachten des erstinstanzlichen Sachverständigen
Prof. B. kann bekanntlich bei einer Punktion einer Ellenbeugenvene
versehentlich eine Arterie getroffen oder mitgetroffen werden. Auch
der Sachverständige Prof. C. hat betont, eine Injektion könne an
jedweder Stelle versehentlich intraarteriell appliziert werden. Die
versehentli-che intraarterielle Injektion sei auch bei Beach-tung
der erforderlichen Sorgfalt nicht immer ver-meidbar, da im Bereich
sowohl der Ellenbeuge als auch des Unterarms aberrierende Arterien
vorkommen könnten und es kein absolut sicheres Kriterium ge-be,
nach welchem die intravenöse von der intraar-teriellen Punktion zu
unterscheiden sei. Danach läßt die Schädigung der Arteria
brachialis an sich nicht typischerweise auf eine
Sorgfaltsverletzung schließen.

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Nach den übereinstimmenden Gutachten
beider Ge-richtssachverständigen kann auch nicht darin ein
Behandlungsfehler gesehen werden, daß der Beklagte zu 2. die
Ellenbeuge und nicht etwa Unterarm oder Handrücken als
Injektionsort gewählt hat. Prof. B. hat in seinem Gutachten
ausgeführt, nach anerkann-ten Behandlungsgrundsätzen müsse eine
intravenöse Injektion von nicht als schädlich bekannten Sub-stanzen
nicht zwingend an Unterarm oder Handrücken vorgenommen werden. Der
Grundsatz, daß arterien-gefährliche Substanzen nicht in der
Ellenbeuge injiziert werden sollen, gelte nicht in gleicher Weise
für solche Substanzen, die nicht als gefäß-schädigend bekannt
seien. Der Gefährlichkeit des zu injizierenden Medikaments komme
für die Beant-wortung der Frage, ob die Ellenbeuge zu meiden sei,
eine entscheidende Bedeutung zu. Prof. B. hat hervorgehoben, als
Ort für intravenöse Injek-tionen arterienverträglicher Mittel
benutze auch er selbst durchaus die Ellenbeugenvenen. Unter
Bezugnahme auf eine von ihm eingeholte Auskunft der Herstellerfirma
hat der Sachverständige darauf hingewiesen, daß das Präparat "V. "
von zahlreichen Wissenschaftlern auch zu Therapiezwek-ken
intraarteriell gespritzt werde und das Auftre-ten von Schäden dabei
nicht beobachtet worden sei. Damit unterscheidet sich das Präparat
"V. " etwa von dem Narkosemittel "E." , das absolut
arterienunverträglich ist und dessen "Abirren" in eine Arterie
daher vermieden werden muß (vgl. BGH NJW 1972, 2218; 1981, 629).
Für nicht gefährliche Substanzen wie das Präparat "V. " ist aber -
so Prof. B. - die Injektion in der Ellenbeuge ein allgemein
praktiziertes Vorgehen.

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Die Schlußfolgerungen des
Sachverständigen Prof. B. sind durch das Gutachten des
Sachver-ständigen Prof. C. im Ergebnis bestätigt worden. Prof. C.
ist in Auswertung des neueren medizinwis-senschaftlichen
Schrifttums zu dem Schluß gelangt, daß in der neueren Literatur
zwar überwiegend empfohlen werde, bei intravenösen Injektionen die
Unterarmvenen zu bevorzugen und im Ellenbeugenbe-reich die ulnare
Seite tunlichst zu vermeiden. Diese Empfehlung ist indessen - dies
gilt auch und erst recht für den Zeitpunkt der Injektion vom Juli
1987 - kein anerkannter Behandlungsgrund-satz, aus dessen
Mißachtung sich ein Fehlervor-wurf herleiten ließe. Das Gebot, für
intravenöse Injektionen nicht die Ellenbeuge, zumindest nicht deren
ulnare Seite zu wählen, gilt als allgemei-ner Grundsatz allenfalls
für die Verabreichung potentiell arterientoxischer Substanzen. Nach
den Ausführungen des Sachverständigen Prof. C. müssen Medikamente,
deren Arterienunverträglichkeit be-kannt ist, mit erhöhter Sorgfalt
appliziert und in solchen Fällen bei der Wahl des Injektions-ortes
strenge Maßstäbe angelegt werden. Arterie-nunverträgliche
Substanzen sollen deshalb - so Prof. C. - grundsätzlich nicht in
die ulnare Seite der Ellenbeuge gespritzt, sondern vorrangig in
Unterarm- oder Handrückenvenen injiziert werden, also in solche
Regionen, in denen bekanntlich versehentliche intraarterielle
Injektionen selte-ner vorkommen. Nach diesen Grundsätzen stellt die
intravenöse Injektion des Medikaments "V. " in der Ellenbeuge
selbst in deren ulnarer Hälfte keinen Verstoß gegen die Regeln der
Heilkunst dar. Prof. C. hat - wie schon Prof. B. - darauf
hinge-wiesen, daß nach den Angaben des Herstellers die-ses
Präparats "V. " lokal und allgemein gut verträglich und nicht als
potentiell arterientoxi-sche Substanz bekannt ist. Bei seiner
mündlichen Anhörung hat Prof. C. ergänzend ausgeführt, das
Medikament "V. " sei vielmehr eher gut ver-träglich und früher
sogar zur Behandlung von In-fektionen im arteriellen Bereich
verwendet worden; nur wegen des verhältnismäßig engen
Wirkungsspek-trums werde von einer solchen Verwendung jetzt
Ab-stand genommen.

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Daß die Ellenbeuge und insbesondere
deren ul-nare Hälfte als Injektionsort auch für nicht als
arterienunverträglich bekannte Substanzen zu meiden sind, kann
dagegen nicht als anerkannter Behandlungsgrundsatz angesehen
werden. Wenn auch in der neueren medizinwissenschaftlichen
Litera-tur diese Empfehlung überwiegend ausgesprochen wird, so
steht deren Qualifizierung als Behand-lungsgrundsatz doch entgegen,
daß - wie Prof. C. eingehend dargelegt hat - weder Lehrbücher der
Allgemeinmedizin noch der inneren Medizin oder der Chirurgie zu
dieser Frage Stellung nehmen und auch die Empfehlungen in den
Lehrbüchern der Anatomie keineswegs einheitlich sind. Hinzu kommt,
daß nach den mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen Prof. C.
im Rahmen der ärztlichen Ausbildung von der Bedeutung der Auswahl
des Injektionsortes im Einzelfall kaum die Rede ist. Der
deutlichste Hin-weis im medizinischen Schrifttum auf die tunliche
Vermeidung der ulnaren Seite des Ellenbogengelenks als
Injektionsort findet sich in der Abhandlung von Gabka, der indessen
- wie Prof. C. hervor-hebt - zugesteht, daß jene Stelle sich für
die Blutabnahme eigne, obgleich selbst eine bloße Na-delverletzung
in diesem Bereich Prozesse der hier in Rede stehenden Art auslösen
kann.

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Nach den im Ergebnis übereinstimmenden
Gutachten beider Gerichtssachverständigen stellt die Empfeh-lung,
bei intravenösen Injektionen die Ellenbeuge und vor allem deren
ulnare Seite zu meiden, demnach jedenfalls für die Gabe
arterienverträgli-cher Substanzen - und eine solche ist das
Präpa-rat "V. " - keinen anerkannten Behandlungs-grundsatz dar. Der
Senat hält die Ausführungen der Gutachter, deren fachliche
Kompetenz außer Frage steht, für eingehend begründet und
überzeugend und teilt ihre Schlußfolgerungen.

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In dem Verlauf der Blutgefäße beim
Kläger liegende besondere Umstände, deretwegen sich die
intravenö-se Injektion in der Ellenbeuge im konkreten Fall verboten
haben könnte, sind nicht erkennbar. Der Sachverständige Prof. B.
hat bei seiner Anhörung durch das Landgericht darauf hingewiesen,
daß er den Kläger untersucht und auch die Ellenbeuge inspiziert,
jedoch keine Anhaltspunkte für die Annahme gefunden habe, in diesem
Bereich hätte eine Injektion nicht verabreicht werden können. In
der Erläuterung seines Gutachtens hat Prof. C. dazu ausgeführt, der
Kläger könne nicht als extrem schwieriger Fall für eine intravenöse
Injektion bezeichnet werden. Zwar habe er keine ausgespro-chen
"prallen" Venen; andererseits habe aber der Beklagte zu 2.
gegenüber dem jetzigen durch eine große Operationsnarbe in dem
betreffenden Gebiet geprägten Zustand seinerzeit eher günstigere
Ve-nenverhältnisse vorgefunden. Hiernach kann jeden-falls nicht
davon ausgegangen werden, daß die Wahl der Ellenbeuge als
Injektionsort wegen einer be-sonderen Disposition des Klägers
fehlerhaft war.

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Der Vorwurf eines Behandlungsfehlers
kann auch nicht daraus hergeleitet werden, daß sich die Beklagten
überhaupt für die intravenöse Gabe von "V. " anstelle einer oralen
oder intramus-kulären Verabreichung entschieden haben. Zu dieser
Beanstandung des Klägers hat der Sachverständige Prof. B.
ausgeführt, der Antibiotikaspiegel im Blut könne am besten und
zuverlässig bei einer intravenösen Injektion erreicht und überwacht
werden. Die vom Kläger zur Diskussion gestellte anderweitige
Behandlungsmethode sei seines Er-achtens keine vertretbare
Alternative. Für die intramuskuläre Injektion gelte dies vor allem
deshalb, weil insofern empfindliche Nebenwirkungen zu befürchten
seien. Auch nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. C. ist
die intravenöse Verabreichung des Präparats "V. " nicht zu
beanstanden. Die intravenöse Injektion des Anti-biotikums hat - so
Prof. C. - gegenüber der oralen Verabreichung den Vorteil, daß ein
verhältnismäßig hoher Serumspiegel schon 2 bis 3 Stunden früher
erreicht wird. Dieser Vorteil kann von Gewicht sein, wenn bereits
für diesen ersten Zeitraum mit sehr aggressiven Keimen gerechnet
werden muß, wie dies bei der hier vorgenommenen Siebbeinoperation
durchaus denkbar ist.

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Ein den Beklagten anzulastender
Behandlungsfehler bei der Injektion am 23. Juli 1987 ist nach
alle-dem nicht erwiesen.

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Die intravenöse Injektion von V. ist
auch nicht mangels Einwilligung des Klägers in diesen Eingriff
rechtswidrig. Einer Beweiserhebung über die Frage, ob der Kläger
vor der Nasenoperation auch über die beabsichtigte intravenöse
Verab-reichung von V. zur Infektionsprophylaxe aufgeklärt worden
war, bedarf es dafür nicht. Unstreitig hat der Kläger seine
Einwilligung in die Nasenoperation nach einer Aufklärung über deren
Risiken erklärt. Es genügt aber, wenn der Patient im großen und
ganzen über die Gefahren des Eingriffs unterrichtet wird.
Ausreichend ist es, ihm eine allgemeine Vorstellung von der Schwere
des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbun-denen Risiken zu
vermitteln. Eine Aufklärung hat nur über die nicht ganz außer
Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken stattzufinden, soweit diese
sich für den Patienten als medizinischen Laien aus der Art des
Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für seine Entschließung von
Bedeutung sein können (BGH NJW 1984, 1398). Aus diesem Grund ist,
auch ohne Aufklärung über die Art der Infektionsprophylaxe im
einzelnen, von einer allgemeinen Einwilligung des Klägers in
postoperative Maßnahmen zur Vor-beugung gegen Wundinfektionen
auszugehen (vgl. zu einem ähnlichen Fall BGH NJW 1980, 1903). Daß
nach einer Operation Vorkehrungen gegen mögliche Entzündungen
getroffen werden müssen, ist mit dem vom Patienten gewünschten
operativen Eingriff zwangsläufig verbunden. Unter diesen Umständen
ist in solchen Fällen eine Aufklärung über etwaige Risiken der
Injektionen nicht unabdingbar. Eine andere Beurteilung wäre
allerdings dann gerecht-fertigt, wenn aus medizinischer Sicht
anstelle der intravenösen Injektion eine intramuskuläre oder orale
Verabreichung des Medikaments ernstlich in Betracht gekommen wäre.
Wenn nämlich die Methode des Arztes nicht die der Wahl ist oder
zumindest konkret eine echte Alternative mit gleichwertigen
Chancen, aber andersartigen Risiken besteht, muß der Patient über
andere Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden (Steffen, Neue
Entwicklungsli-nien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht,
5. Aufl., S. 111). Eine echte Alternative zur intravenösen
Injektion von "V. " zur Wund-prophylaxe hat es hier jedoch nicht
gegeben. Wie bereits ausgeführt, ist nach den Gutachten der
Sachverständigen Prof. B. und C. die intravenöse Verabreichung des
Antibiotikums die sicherste und wirksamste Methode zur Vorbeugung
gegen Wundinfek-tionen und jedenfalls für Operationen der
vorlie-genden Art, bei der bereits von Beginn an mit sehr
aggressiven Keimen gerechnet werden muß, ange-zeigt.

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Eine Verletzung der ärztlichen
Aufklärungspflicht kann schließlich nicht deshalb angenommen
werden, weil der Kläger über die von dem Beklagten zu 2. getroffene
Wahl der Injektionsstelle nicht unter-richtet worden war. Seine -
zumindest stillschwei-gende - Einwilligung in die intravenöse
Injektion des Antibiotikums hat sich vielmehr auf alle für das
Setzen der Spritze geeigneten Körperstellen bezogen (vgl. BGH NJW
1980, 1903). Ein Aufklä-rungsversäumnis hat demnach nicht
vorgelegen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 97
Abs. 1 ZPO, der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbar-keit
auf § 708 Nr. 10 ZPO.

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101

Berufungsstreitwert: Antrag zu 1 a)
20.000,-- DM

102

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Antrag zu 1 b) 2.810,82 DM

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105

Antrag zu 1 c) 6.000,-- DM

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(§ 17 Abs. 2 GKG)

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Antrag zu 2 8.000,-- DM 36.810,82
DM

110

111

Beschwer für den Kläger: unter
60.000,-- DM