Sozialgericht Stuttgart ()
Urteil vom 2005-03-21, Aktenzeichen S 5 KA 6001/04

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten umstritten ist die Feststellung eines sonstigen Schadens wegen Sprechstundenbedarfsverordnung durch den Beigeladenen im Quartal 1/03.

2

Der Beigeladene nimmt als Facharzt für Hals-Nasen-Krankheiten mit Sitz in B. an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teil. Im Quartal 1/03 verordnete er unter anderem als Sprechstundenbedarf einen Fastjekt-Injektor.

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Am 29.03.2004 stellte die Klägerin bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg (KV NW), der Rechtsvorgängerin der Beklagten, den Antrag, gegen den Beigeladenen im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung einen Regress wegen Sprechstundenbedarfs im Umfang von 70,09 EUR (= Verkaufspreis 83,95 EUR abzgl. 10 % Apothekenrabatt = 8,40 EUR, eines Großhandelsrabattes von 2,52 EUR und eines Herstellerrabattes von 2,94 EUR) festzusetzen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte – nach Unterrichtung des Beigeladenen (Schreiben vom 27.05.2004) – mit der Begründung ab, die Verordnung des Fastjekt-Injektors sei als Antiallergikum bzw. Antihypotonikum nach der Nr. 1 der Anlage 1 zur Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung (SpBV) verordnungsfähig (Bescheid vom 24.06.2004).

4

Zur Begründung ihres dagegen erhobenen Widerspruchs trug die Klägerin im wesentlichen vor, bei dem Fastjekt-Injektor handele es sich um ein Arzneimittel, das nach der Gebrauchsinformation für die notfallmäßige Anwendung vom Patienten mitzuführen sei und von diesem selbst injiziert werde. Deshalb sei das Arzneimittel bei entsprechender Indikation auf den Namen des Patienten und nicht als Sprechstundenbedarf zu verordnen.

5

Der Vorstand der KV NW wies den Widerspruch zurück: die KV NW habe den Fastjekt-Injektor als Bestandteil des Notfallkoffers des Beigeladenen als Sprechstundenbedarf anerkannt. Der Injektor diene der Notfallbehandlung eines anaphylaktischen Schocks, insbesondere dem schnellen und sofortigen Einsatz bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche. Der Injektor enthalte Epinephrin in einer Fertigspritze, die die Stabilität der Injektionslösung ermögliche und eine Sicherung gegen versehentliche Überdosierung biete. Das für die intramuskuläre Anwendung vorgesehene Epinephrin in einer Fertigspritze sei für den anaphylaktischen Schock die optimale Notfalltherapie; sie überschreite das Maß des Notwendigen nicht. Beim schweren anaphylaktischen Schock könne ein Kreislaufstillstand auftreten; ein intravenöser Zugang könne bei diesem lebensbedrohlichen Zustand nicht unmittelbar gefunden oder geschaffen werden. Eine Fertigspritze mit Epinephrin für die intramuskuläre Injektion sei daher das Mittel der Wahl, um ohne Zeitverlust lebensrettend eingreifen zu können. Die "Rote Liste" enthalte keinen Anhaltspunkt dafür, das Mittel sei stets vom Patienten mitzuführen und von diesem selbst anzuwenden. Werde ein Arzt im Notfall zu einem Patienten gerufen, sei der anaphylaktische Schock mit großer Wahrscheinlichkeit bereits eingetreten. In dieser Situation sei sofortiges Handeln gefordert. Der Arzt könne deshalb vor Einleitung lebensrettender Maßnahmen nicht abklären, ob der Patient von seiner Allergie wisse und vielleicht eine Fertigspritze mit sich führe. Die Verordnung des Fastjekt-Injektors als Sprechstundenbedarf sei deshalb zulässig. Außerdem wies der Vorstand der KV NW auf das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 11.02.1987 – S 1 Ka 1431/86 – hin (Widerspruchsbescheid vom 16.08.2004).

6

Deswegen erhob die Klägerin am 08.09.2004 Klage zum Sozialgericht Stuttgart. Zur Begründung trägt sie im wesentlichen vor, der Fastjekt-Injektor sei nicht als Antiallergikum bzw. Antihypotonikum im Rahmen des Sprechstundenbedarfs verordnungsfähig. Nach der SpBV seien Adrenalin-Fertigspritzen zur intravenösen Anwendung in einer Verdünnung von 1:10.000 unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig. Bei dem Fastjekt-Injektor handele es sich um ein adrenalinhaltiges Arzneimittel in der Konzentration 1:10.000, das nach der Gebrauchsinformation für die notfallmäßige Anwendung vom Patienten mitzuführen sei und von diesem selbst intramuskulär injiziert werde. Demgemäß sei der Injektor bei entsprechender Indikation auf den Namen des Patienten und nicht als Sprechstundenbedarf zu verordnen. Ein routinemäßiger Gebrauch durch den Arzt als Notfallbesteck sei nicht vorgesehen. Die aufwändige und teure Konstruktion des Injektors sei für medizinisches Fachpersonal zudem nicht erforderlich. Auch wenn derzeit keine intravenös zu verabreichende Adrenalin-Fertigspritzen in der Konzentration 1:10.000 auf dem Markt erhältlich seien, stünden dem Arzt adrenalinhaltige Arzneimittel in Ampullenform in der Konzentration 1:1.000 (z. B. Suprarenin-Injektionslösung) zur Verfügung, die für eine akute Notfallbehandlung zugelassen seien und nach Verdünnung im Verhältnis 1:10 ebenfalls eine schnelle Anwendung ermöglichten. Die durch das Verdünnen und Aufziehen in einer Spritze benötigte Zeit werde durch den schnelleren intravenösen Wirkungseintritt gegenüber der intramuskulären Anwendung wieder egalisiert. Im Übrigen komme es angesichts der nur kurzen Haltbarkeit des Injektors von maximal 20 Monaten zu einer für die Krankenkassen nicht mehr zu rechtfertigenden Kostenbelastung, denn der Fastjekt-Injektor koste (Stand August 2004) 77,79 EUR je Stück und Anwendung, während für eine entsprechende Ampulle Suprarenin nur 1,47 EUR aufzuwenden seien. Das von der Beklagten genannte Urteil des Sozialgerichts Reutlingen betreffe einen anderen Sachverhalt. Außerdem bestehe mit der seit Februar 1996 gültigen SpVB eine andere Vertragslage als 1986.

7

Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid vom 24. Juni 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. August 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, gegen den Beigeladenen einen Sprechstundenbedarfs-Regress im Umfang von 70,09 EUR festzusetzen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

11

Sie trägt vor, der Fastjekt-Injektor sei nicht auf die Anwendung durch den Patienten selbst eingeschränkt, sondern sei für die Notfallbehandlung eines anaphylaktischen Schocks zugelassen. Diese Notfallbehandlung könne auch durch einen Arzt erfolgen. Allein die Eignung des Injektors auch zur Selbstinjektion durch den Patienten rechtfertige deshalb einen Ausschluss von der Verordnung als Sprechstundenbedarf nicht. Im Übrigen sei der Fastjekt-Injektor vergleichbar mit dem Anaphylaxiebesteck im Urteil des Sozialgerichts Reutlingen. Soweit die Klägerin den Arzt auf die Möglichkeit verweise, eine Ampulle Adrenalin oder Epinephrin 1:1.000 durch Aufsägen der Ampulle, Aufsetzen der Nadel, Aufziehen des Ampulleninhalts und Aufsägen einer Ampulle mit Kochsalzlösung oder destilliertem Wasser eine Verdünnung der zuvor aufgezogenen Adrenalinlösung auf 1:10.000 herzustellen, verkenne sie die Situation in der Lebenswirklichkeit. Ungeachtet dessen sei die so aufbereitete Lösung intravenös zu verabreichen. Dies sei bei einem Patienten mit allergischem Schock extrem schwer, weil in dieser Situation keine periphere Vene mehr punktiert werden könne. Die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26.02.2003 – L 11 KA 35/00 -und des Bundessozialgerichts vom 20.10.2004 – B 6 KA 41/03 R – stünden dem nicht entgegen.

12

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt und vorgetragen, er habe den Fastjekt-Injektor in seinem Notfallkoffer wegen Überschreitens des Haltbarkeitsdatums austauschen müssen und diesen deshalb nicht auf einen bestimmten Patienten verordnen können.

13

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten sowie den der Prozessakte Bezug genommen..

Entscheidungsgründe

I.

14

Die beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig.

15

Das erkennende Gericht entscheidet in der sich aus § 12 Abs. 3 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Kassenärzte, weil es sich nicht um eine Angelegenheit der Kassenärzte im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG, sondern um eine Angelegenheit des Kassen(zahn)arztrechts i. S. v. § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG handelt. Die in der Rechtsprechung im Vordergrund stehende Unterscheidung bei der Besetzung des Gerichts danach, wie die Verwaltungsstelle zusammengesetzt ist, die über die in dem Rechtsstreit angefochtene Verwaltungsentscheidung zu befinden hat (vgl. BSGE 70, 285, 286 ff und SozR 3-5555 § 13 Nr. 1), betrifft nur die Streitverhältnisse zwischen Arzt bzw. Zahnarzt und einer Verwaltungsinstitution und ist nur dann anwendbar, wenn eine Verwaltungsentscheidung vorliegt oder erstrebt wird. Fehlt es hieran oder ist nicht das Rechtsverhältnis zu einem Arzt (Zahnarzt) betroffen, sondern ein Rechtsverhältnis der Verwaltungsinstitutionen zu einander, kommt es darauf an, ob der geltend gemachte Anspruch nur Angelegenheiten der Kassenärzte bzw. Kassenzahnärzte oder die Außenrechtsbeziehungen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu den Krankenkassen betrifft (vgl. BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1; BSGE 76, 120, 121 und BSG, USK 97150 sowie LSG Baden-Württemberg vom 21.07.2004 – L 5 KA 88/03 –). Im letzteren Fall entscheiden die Gerichte in der so genannten paritätischen Besetzung des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG. Vorliegend sind Außenrechtsbeziehungen der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zu einer Krankenkasse im Streit, die gegen sie einen Anspruch auf Festsetzung eines Regresses geltend macht.

II.

16

Die Klage ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Zu Unrecht hat die Beklagte bzw. deren Rechtsvorgängerin die Festsetzung eines Regresses gegen den Beigeladenen abgelehnt, denn dieser konnte die Verordnung eines Fastjekt-Injektors nicht im Rahmen des Sprechstundenbedarfs vornehmen.

17

Die Berechtigung der Klägerin, bei der Beklagten bzw. der KV NW einen Antrag auf Prüfung der Verordnungsweise des Beigeladenen von Sprechstundenbedarf und auf sachlich-rechnerische Richtigstellung zu stellen, ergibt sich aus § 3 Abs. 1 u. 3 SpBV. Die Befugnis der Beklagten, die Verordnungen der Vertragsärzte für Sprechstundenbedarf auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. zu berichtigen, beruht auf § 45 des Bundesmantelvertrages – Ärzte sowie auf § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages, die auf der Grundlage des § 82 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) vereinbart worden sind. Für die Abrechnungen wie auch die Verordnung von Sprechstundenbedarf sind die gesetzlichen und vertraglichen Gebührenordnungen einschließlich der zusätzlichen vertraglichen Bestimmungen sowie die autonomen Satzungsnormen der KV NW maßgebend. Nach § 7 Abs. 1 des auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 SGB V ergangenen Honorarverteilungsmaßstabes der KV NW prüft diese die eingehenden Abrechnungen in formaler Hinsicht. Gemäß § 3 Nr. 2 der zwischen ihr und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen in Nord-Württemberg getroffenen Vereinbarung über die vertragsärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in der ab dem 01.04.1996 gültigen Fassung nimmt die KV NW auf entsprechenden Antrag einer Krankenkasse (§ 3 Nr. 3 SpBV) Richtigstellungen u. a. vor bei Verordnungen von Mitteln, die nicht in der Anlage zu dieser Vereinbarung aufgeführt sind oder den dortigen Bestimmungen nicht entsprechen. Als Sprechstundenbedarf sind nur die in den Anlagen 1 und 2 zu dieser Vereinbarung genannten Mittel verordnungsfähig (§ 2 Nr. 1 SpBV). Nicht zum Sprechstundenbedarf zählen nach § 2 Nr. 2 SpBV u. a. Mittel, die nur für einen Patienten bestimmt sind und solche, die gemäß den Bestimmungen BMÄ/E-GO mit den Gebühren für vertragsärztliche Leistungen abgegolten sind (z. B. bestimmte Einmalartikel). Die SpBV steht mit übergeordneten, bundesweit geltenden vertragsarztrechtlichen Grundsätzen im Einklang. Wer als Vertragsarzt seine Pflichten zur Einhaltung des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks nicht einhält, erwirbt keinen Anspruch auf Honorar und macht sich – in Bezug auf verordnete Mittel und Leistungen – gegenüber dem Kostenträger regresspflichtig.

18

Auf der Grundlage dieser Regelungen steht der Klägerin auf Grund des von ihr fristgerecht innerhalb der Ausschlussfrist des § 3 Abs. 1 Satz 2 SpBV gestellten Überprüfungsantrags ein Regressanspruch in der von ihr geltend gemachten Höhe zu, denn der Beigeladene hat keinen Anspruch auf Erstattung der im Rahmen des Sprechstundenbedarfs verordneten Fastjekt-Injektors.

19

Gemäß Nr. 1 der Anlage 1 zur SpBV fallen unter die Verordnungsfähigkeit im Rahmen des Sprechstundenbedarfs Arzneimittel für Notfallpatienten und Patienten mit akuten Schmerz- und Erregungszuständen (keine Homöopathika, keine Serienbehandlung) in der jeweils zur Notfallbehandlung geeigneten Zusammensetzung, Darreichungsform (in der Regel in Ampullenform) und Zubereitungsform; Spritzampullen oder Fertigspritzen können nicht angefordert werden, wenn sie teurer als die entsprechenden Medikamente in Ampullen sind (Ausnahme siehe Fußnote).

...

20

Antiallergika

...

21

Antihypotonika x

...

22

Bezüglich des hier streitigen Fastjekt-Injektors scheidet eine Verordnung im Rahmen des Sprechstundenbedarfs aus. Zwar enthält der Injektor eine Injektionslösung mit Epinephrin und dient der Notfallbehandlung bei einem anaphylaktischen Schock, insbesondere dem schnellen und sofortigen Einsatz bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche, z. B. Biene, Wespe, Hornisse (vgl. Rote Liste 2005, Nr. 19006). Bei dem Injektor handelt es sich – zwischen den Beteiligten unstreitig – um eine Fertigspritze, die primär der Selbstbehandlung des Patienten im Fall des Auftretens eines anaphylaktischen Schocks oder der Sofortbehandlung des Patienten durch medizinisch nicht ausgebildetes Personal dient. Zwar schließt dieser vorrangige Verwendungszweck durch medizinische Laien nicht von vornherein die Anwendung auch durch einen Arzt im Rahmen der Notfallbehandlung, und damit die Verordnungsfähigkeit des Injektors im Wege des Sprechstundenbedarfs, aus. Die Nr. 1 der Anl. 1 zur SpBV enthält jedoch eine abschließende Aufzählung der Arzneimittel, die im Wege des Sprechstundenbedarfs verordnungsfähig sind. Da hierdurch von dem Grundsatz abgewichen wird, dass Medikamentenverordnungen patientenbezogen zu erfolgen haben, ist nach Ansicht des erkennenden Gerichts eine erweiternde Auslegung dieser vertraglichen Vereinbarungen – wenn überhaupt – nur in sehr eng begrenzten Umfang zulässig. In diesem Zusammenhang ist weiter zu berücksichtigen, dass die Vertragspartner in Nr. 1 der Anl. 1 zur SpBV ausdrücklich die Verordnung u. a. von Fertigspritzen im Rahmen des Sprechstundenbedarfs ausgeschlossen haben, wenn sie teurer als die entsprechenden Medikamente in Ampullen sind. Eine Ausnahme ist ausdrücklich nur für Adrenalin-Fertigspritzen in der Konzentration 1:10.000 für die intravenöse Anwendung und unter weiterer Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zugelassen (vgl. Fußnote zur Anl. 1 Nr. 1). Hierunter fällt der hier streitige Injektor jedoch schon deshalb nicht, weil die darin enthaltene Lösung intramuskulär zu verabreichen ist. Dieser Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Fertigspritzen gilt für sämtliche nachfolgend aufgeführten Notfallarzneimittel, denn die Vertragspartner der SpBV haben durch die systematische Stellung des Ausschlusses unmittelbar nach der Überschrift "Arzneimittel für Notfallpatienten ..." den Verordnungsausschluss quasi "vor die Klammer gezogen".

23

Auch wenn es sich bei dem Fastjekt-Injektor um ein Antiallergikum und/oder ein Antihypotonikum handelt, wäre er im Rahmen der Notfallbehandlung überdies nur dann als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig, wenn er nicht teurer wäre als entsprechende Medikamente in Ampullenform. Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt, denn der Fastjekt-Injektor stellte im hier streitigen Quartal nicht das einzige Mittel dar, um im Notfall (anaphylaktischer Schock) Epinephrin in schnell verfügbarer Form injizieren zu können. Im Notfallkoffer eines Arztes waren und sind auch Ampullen mit Adrenalin bzw. Epinephrin und solche mit destilliertem Wasser vorrätig zu halten. Damit steht dem Beigeladenen Epinephrin, z. B. als Suprarenin-Injektionslösung, in schnell verfügbarer Form zur Injektion im Notfall zur Verfügung. Die Unkosten je Ampulle Suprarenin beliefen sich im streitigen Quartal nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben der Klägerin auf 1,47 EUR, und damit nur auf einen Bruchteil der Kosten für den Fastjekt-Injektor (83,95 EUR). Suprarenin ist nach der "Roten Liste" (Nr. 19007) zur Behandlung u. a. von allergischen Reaktionen und verschiedenen Schockformen zugelassen. Im Fall eines anaphylaktischen Schocks ist eine Verdünnung einer Ampulle Suprarenin (1 ml) auf das zehnfache mit destilliertem Wasser mit anschließender Applikation von 1 ml des so hergestellten Arzneimittels intravenös erforderlich (siehe hierzu u. a. Anaphylaktischer Schock, Sofortmaßnahmen, Rote Liste, 3. Umschlagseite sowie www.allergie.medhost.de/anaphylaktischerschock.html). Die sachkundig mit einem Vertragsarzt besetzte Kammer hat keinen Zweifel daran, dass einem approbierten und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt auf Grund seiner Ausbildung und Erfahrung auch in einer Notfallsituation zugemutet werden kann, diese auf einfachste Weise vorzunehmende Verdünnung des Epinephrins durchzuführen (so auch LSG Nordrhein-Westfalen vom 26.02.2003 – L 11 KA 35/00 –). Mit Recht weist die Klägerin in diesem Zusammenhang ferner darauf hin, dass der mit der Herstellung verbundener Zeitaufwand, der sich nach der Einschätzung des ärztlichen ehrenamtlichen Richters ohnedies auf nur etwa 1 bis 1 ½ Minuten beläuft, durch die wesentlich schnellere Wirkung der intravenösen Applikation des Arzneimittels im Vergleich zu einer intramuskulären Anwendung des Fastjekt-Injektors wieder ausgeglichen wird: So dauert es vom Zeitpunkt der intramuskulären Injektion bis zum Wirkungseintritt des Medikaments mehrere Minuten, während bei intravenöser oder – wie noch auszuführen sein wird – trachealer Injektion die Wirkung innerhalb von Sekunden eintritt. Soweit die Beklagte darauf hinweist, im Falle eines anaphylaktischen Schocks sei das Legen eines intravenösen Zugangs für eine Injektion regelmäßig problematisch, trifft dies zwar zu; in einer solchen Schocksituation ist aber nach den Ausführungen des ärztlichen ehrenamtlichen Richters in der mündlichen Verhandlung regelmäßig eine ärztliche Reanimationsbeatmung mittels Tubus erforderlich. In diesem Fall kann der Arzt die von ihm selbst hergestellte Suprarenin-Verdünnung über den linken Tubus unmittelbar in den Trachealraum injizieren, was aufgrund der Größe der Lungenflügel zu einer größtmöglichen und sekundenschnellen Resorption des Medikaments im Körper des Patienten führt. In Fällen ohne erforderliche Notfallbeatmung kann Suprarenin vom Arzt auch unmittelbar intramuskulär injiziert werden. Damit ist – anders als das Sozialgericht Reutlingen im Urteil vom 11.02.1987 (S 1 Ka 1431/86) ausgeführt hat – auch mit Blick auf die Auswirkungen des anaphylaktischen Schocks als der Extremvariante einer allergischen Reaktion mit akuter Lebensbedrohung (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., Seite 1641, "Schock, anaphylaktischer" sowie hppt://allergie.medhost.de/anaphylaktischerschock.html) im Notfall auch ohne Anwendung des Fastjekt-Injektors eine schnelle und wirksame Behandlung der Versicherten durch den Arzt möglich. Sonach scheidet auch mit Blick auf die Gefährlichkeit und dringende notfallmäßige Behandlung eines anaphylaktischen Schocks die Verordnungsfähigkeit eines Fastjekt-Injektors als Sprechstundenbedarf aus. Vielmehr ist dieser gemäß § 2 Nr. 2, erster Spiegelstrich SpBV bei entsprechender Indikation auf den Namen des Patienten zu verordnen.

24

Bestätigt sieht sich das erkennende Gericht insoweit auch durch § 2 Nr. 2, zweiter Spiegelstrich SpBV und die Regelungen in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A Nr. 2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM). Danach sind in den berechnungsfähigen (ärztlichen) Leistungen – soweit nichts anderes bestimmt ist – unter anderem die Kosten für Einmalspritzen enthalten. Entgegen dem Sozialgericht Reutlingen (Urteil vom 11.02.1987 – S 1 Ka 1431/86 –) enthält die hier maßgebende SpBV keine "andere Bestimmung" im Sinne dieser Regelung. Ungeachtet dessen handelt es sich bei der SpBV in der seit dem 01.04.1996 gültigen Fassung um eine andere Vertragslage als die, die dem Urteil des Sozialgerichts Reutlingen zugrunde lag.

25

Aus eben diesen Gründen ist die Beklagte verpflichtet, gegen den Beigeladenen den von der Klägerin geltend gemachten Regress, dessen Höhe zwischen den Beteiligten nicht umstritten und mit Blick auf die Regelung in § 130 Abs. 1 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Art. 1 Nr. 7 des Beitragssatzsicherungsgesetzes vom 23.12.2002 (BGBl. I, S. 4637) auch nicht zu beanstanden ist, festzusetzen. Die angefochtenen Bescheide sind daher rechtswidrig, weshalb dem Begehren der Klägerin stattzugeben war.

26

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.

27

Anlass, die Berufung zuzulassen (§ 144 Abs. 1 und 2 SGG), bestand nicht.

Gründe

I.

14

Die beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig.

15

Das erkennende Gericht entscheidet in der sich aus § 12 Abs. 3 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Kassenärzte, weil es sich nicht um eine Angelegenheit der Kassenärzte im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG, sondern um eine Angelegenheit des Kassen(zahn)arztrechts i. S. v. § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG handelt. Die in der Rechtsprechung im Vordergrund stehende Unterscheidung bei der Besetzung des Gerichts danach, wie die Verwaltungsstelle zusammengesetzt ist, die über die in dem Rechtsstreit angefochtene Verwaltungsentscheidung zu befinden hat (vgl. BSGE 70, 285, 286 ff und SozR 3-5555 § 13 Nr. 1), betrifft nur die Streitverhältnisse zwischen Arzt bzw. Zahnarzt und einer Verwaltungsinstitution und ist nur dann anwendbar, wenn eine Verwaltungsentscheidung vorliegt oder erstrebt wird. Fehlt es hieran oder ist nicht das Rechtsverhältnis zu einem Arzt (Zahnarzt) betroffen, sondern ein Rechtsverhältnis der Verwaltungsinstitutionen zu einander, kommt es darauf an, ob der geltend gemachte Anspruch nur Angelegenheiten der Kassenärzte bzw. Kassenzahnärzte oder die Außenrechtsbeziehungen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu den Krankenkassen betrifft (vgl. BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1; BSGE 76, 120, 121 und BSG, USK 97150 sowie LSG Baden-Württemberg vom 21.07.2004 – L 5 KA 88/03 –). Im letzteren Fall entscheiden die Gerichte in der so genannten paritätischen Besetzung des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG. Vorliegend sind Außenrechtsbeziehungen der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zu einer Krankenkasse im Streit, die gegen sie einen Anspruch auf Festsetzung eines Regresses geltend macht.

II.

16

Die Klage ist auch begründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Zu Unrecht hat die Beklagte bzw. deren Rechtsvorgängerin die Festsetzung eines Regresses gegen den Beigeladenen abgelehnt, denn dieser konnte die Verordnung eines Fastjekt-Injektors nicht im Rahmen des Sprechstundenbedarfs vornehmen.

17

Die Berechtigung der Klägerin, bei der Beklagten bzw. der KV NW einen Antrag auf Prüfung der Verordnungsweise des Beigeladenen von Sprechstundenbedarf und auf sachlich-rechnerische Richtigstellung zu stellen, ergibt sich aus § 3 Abs. 1 u. 3 SpBV. Die Befugnis der Beklagten, die Verordnungen der Vertragsärzte für Sprechstundenbedarf auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. zu berichtigen, beruht auf § 45 des Bundesmantelvertrages – Ärzte sowie auf § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages, die auf der Grundlage des § 82 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) vereinbart worden sind. Für die Abrechnungen wie auch die Verordnung von Sprechstundenbedarf sind die gesetzlichen und vertraglichen Gebührenordnungen einschließlich der zusätzlichen vertraglichen Bestimmungen sowie die autonomen Satzungsnormen der KV NW maßgebend. Nach § 7 Abs. 1 des auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 SGB V ergangenen Honorarverteilungsmaßstabes der KV NW prüft diese die eingehenden Abrechnungen in formaler Hinsicht. Gemäß § 3 Nr. 2 der zwischen ihr und den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen in Nord-Württemberg getroffenen Vereinbarung über die vertragsärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf in der ab dem 01.04.1996 gültigen Fassung nimmt die KV NW auf entsprechenden Antrag einer Krankenkasse (§ 3 Nr. 3 SpBV) Richtigstellungen u. a. vor bei Verordnungen von Mitteln, die nicht in der Anlage zu dieser Vereinbarung aufgeführt sind oder den dortigen Bestimmungen nicht entsprechen. Als Sprechstundenbedarf sind nur die in den Anlagen 1 und 2 zu dieser Vereinbarung genannten Mittel verordnungsfähig (§ 2 Nr. 1 SpBV). Nicht zum Sprechstundenbedarf zählen nach § 2 Nr. 2 SpBV u. a. Mittel, die nur für einen Patienten bestimmt sind und solche, die gemäß den Bestimmungen BMÄ/E-GO mit den Gebühren für vertragsärztliche Leistungen abgegolten sind (z. B. bestimmte Einmalartikel). Die SpBV steht mit übergeordneten, bundesweit geltenden vertragsarztrechtlichen Grundsätzen im Einklang. Wer als Vertragsarzt seine Pflichten zur Einhaltung des gesetzlichen und vertraglichen Regelwerks nicht einhält, erwirbt keinen Anspruch auf Honorar und macht sich – in Bezug auf verordnete Mittel und Leistungen – gegenüber dem Kostenträger regresspflichtig.

18

Auf der Grundlage dieser Regelungen steht der Klägerin auf Grund des von ihr fristgerecht innerhalb der Ausschlussfrist des § 3 Abs. 1 Satz 2 SpBV gestellten Überprüfungsantrags ein Regressanspruch in der von ihr geltend gemachten Höhe zu, denn der Beigeladene hat keinen Anspruch auf Erstattung der im Rahmen des Sprechstundenbedarfs verordneten Fastjekt-Injektors.

19

Gemäß Nr. 1 der Anlage 1 zur SpBV fallen unter die Verordnungsfähigkeit im Rahmen des Sprechstundenbedarfs Arzneimittel für Notfallpatienten und Patienten mit akuten Schmerz- und Erregungszuständen (keine Homöopathika, keine Serienbehandlung) in der jeweils zur Notfallbehandlung geeigneten Zusammensetzung, Darreichungsform (in der Regel in Ampullenform) und Zubereitungsform; Spritzampullen oder Fertigspritzen können nicht angefordert werden, wenn sie teurer als die entsprechenden Medikamente in Ampullen sind (Ausnahme siehe Fußnote).

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20

Antiallergika

...

21

Antihypotonika x

...

22

Bezüglich des hier streitigen Fastjekt-Injektors scheidet eine Verordnung im Rahmen des Sprechstundenbedarfs aus. Zwar enthält der Injektor eine Injektionslösung mit Epinephrin und dient der Notfallbehandlung bei einem anaphylaktischen Schock, insbesondere dem schnellen und sofortigen Einsatz bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Insektenstiche, z. B. Biene, Wespe, Hornisse (vgl. Rote Liste 2005, Nr. 19006). Bei dem Injektor handelt es sich – zwischen den Beteiligten unstreitig – um eine Fertigspritze, die primär der Selbstbehandlung des Patienten im Fall des Auftretens eines anaphylaktischen Schocks oder der Sofortbehandlung des Patienten durch medizinisch nicht ausgebildetes Personal dient. Zwar schließt dieser vorrangige Verwendungszweck durch medizinische Laien nicht von vornherein die Anwendung auch durch einen Arzt im Rahmen der Notfallbehandlung, und damit die Verordnungsfähigkeit des Injektors im Wege des Sprechstundenbedarfs, aus. Die Nr. 1 der Anl. 1 zur SpBV enthält jedoch eine abschließende Aufzählung der Arzneimittel, die im Wege des Sprechstundenbedarfs verordnungsfähig sind. Da hierdurch von dem Grundsatz abgewichen wird, dass Medikamentenverordnungen patientenbezogen zu erfolgen haben, ist nach Ansicht des erkennenden Gerichts eine erweiternde Auslegung dieser vertraglichen Vereinbarungen – wenn überhaupt – nur in sehr eng begrenzten Umfang zulässig. In diesem Zusammenhang ist weiter zu berücksichtigen, dass die Vertragspartner in Nr. 1 der Anl. 1 zur SpBV ausdrücklich die Verordnung u. a. von Fertigspritzen im Rahmen des Sprechstundenbedarfs ausgeschlossen haben, wenn sie teurer als die entsprechenden Medikamente in Ampullen sind. Eine Ausnahme ist ausdrücklich nur für Adrenalin-Fertigspritzen in der Konzentration 1:10.000 für die intravenöse Anwendung und unter weiterer Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zugelassen (vgl. Fußnote zur Anl. 1 Nr. 1). Hierunter fällt der hier streitige Injektor jedoch schon deshalb nicht, weil die darin enthaltene Lösung intramuskulär zu verabreichen ist. Dieser Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Fertigspritzen gilt für sämtliche nachfolgend aufgeführten Notfallarzneimittel, denn die Vertragspartner der SpBV haben durch die systematische Stellung des Ausschlusses unmittelbar nach der Überschrift "Arzneimittel für Notfallpatienten ..." den Verordnungsausschluss quasi "vor die Klammer gezogen".

23

Auch wenn es sich bei dem Fastjekt-Injektor um ein Antiallergikum und/oder ein Antihypotonikum handelt, wäre er im Rahmen der Notfallbehandlung überdies nur dann als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig, wenn er nicht teurer wäre als entsprechende Medikamente in Ampullenform. Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt, denn der Fastjekt-Injektor stellte im hier streitigen Quartal nicht das einzige Mittel dar, um im Notfall (anaphylaktischer Schock) Epinephrin in schnell verfügbarer Form injizieren zu können. Im Notfallkoffer eines Arztes waren und sind auch Ampullen mit Adrenalin bzw. Epinephrin und solche mit destilliertem Wasser vorrätig zu halten. Damit steht dem Beigeladenen Epinephrin, z. B. als Suprarenin-Injektionslösung, in schnell verfügbarer Form zur Injektion im Notfall zur Verfügung. Die Unkosten je Ampulle Suprarenin beliefen sich im streitigen Quartal nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben der Klägerin auf 1,47 EUR, und damit nur auf einen Bruchteil der Kosten für den Fastjekt-Injektor (83,95 EUR). Suprarenin ist nach der "Roten Liste" (Nr. 19007) zur Behandlung u. a. von allergischen Reaktionen und verschiedenen Schockformen zugelassen. Im Fall eines anaphylaktischen Schocks ist eine Verdünnung einer Ampulle Suprarenin (1 ml) auf das zehnfache mit destilliertem Wasser mit anschließender Applikation von 1 ml des so hergestellten Arzneimittels intravenös erforderlich (siehe hierzu u. a. Anaphylaktischer Schock, Sofortmaßnahmen, Rote Liste, 3. Umschlagseite sowie www.allergie.medhost.de/anaphylaktischerschock.html). Die sachkundig mit einem Vertragsarzt besetzte Kammer hat keinen Zweifel daran, dass einem approbierten und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt auf Grund seiner Ausbildung und Erfahrung auch in einer Notfallsituation zugemutet werden kann, diese auf einfachste Weise vorzunehmende Verdünnung des Epinephrins durchzuführen (so auch LSG Nordrhein-Westfalen vom 26.02.2003 – L 11 KA 35/00 –). Mit Recht weist die Klägerin in diesem Zusammenhang ferner darauf hin, dass der mit der Herstellung verbundener Zeitaufwand, der sich nach der Einschätzung des ärztlichen ehrenamtlichen Richters ohnedies auf nur etwa 1 bis 1 ½ Minuten beläuft, durch die wesentlich schnellere Wirkung der intravenösen Applikation des Arzneimittels im Vergleich zu einer intramuskulären Anwendung des Fastjekt-Injektors wieder ausgeglichen wird: So dauert es vom Zeitpunkt der intramuskulären Injektion bis zum Wirkungseintritt des Medikaments mehrere Minuten, während bei intravenöser oder – wie noch auszuführen sein wird – trachealer Injektion die Wirkung innerhalb von Sekunden eintritt. Soweit die Beklagte darauf hinweist, im Falle eines anaphylaktischen Schocks sei das Legen eines intravenösen Zugangs für eine Injektion regelmäßig problematisch, trifft dies zwar zu; in einer solchen Schocksituation ist aber nach den Ausführungen des ärztlichen ehrenamtlichen Richters in der mündlichen Verhandlung regelmäßig eine ärztliche Reanimationsbeatmung mittels Tubus erforderlich. In diesem Fall kann der Arzt die von ihm selbst hergestellte Suprarenin-Verdünnung über den linken Tubus unmittelbar in den Trachealraum injizieren, was aufgrund der Größe der Lungenflügel zu einer größtmöglichen und sekundenschnellen Resorption des Medikaments im Körper des Patienten führt. In Fällen ohne erforderliche Notfallbeatmung kann Suprarenin vom Arzt auch unmittelbar intramuskulär injiziert werden. Damit ist – anders als das Sozialgericht Reutlingen im Urteil vom 11.02.1987 (S 1 Ka 1431/86) ausgeführt hat – auch mit Blick auf die Auswirkungen des anaphylaktischen Schocks als der Extremvariante einer allergischen Reaktion mit akuter Lebensbedrohung (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., Seite 1641, "Schock, anaphylaktischer" sowie hppt://allergie.medhost.de/anaphylaktischerschock.html) im Notfall auch ohne Anwendung des Fastjekt-Injektors eine schnelle und wirksame Behandlung der Versicherten durch den Arzt möglich. Sonach scheidet auch mit Blick auf die Gefährlichkeit und dringende notfallmäßige Behandlung eines anaphylaktischen Schocks die Verordnungsfähigkeit eines Fastjekt-Injektors als Sprechstundenbedarf aus. Vielmehr ist dieser gemäß § 2 Nr. 2, erster Spiegelstrich SpBV bei entsprechender Indikation auf den Namen des Patienten zu verordnen.

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Bestätigt sieht sich das erkennende Gericht insoweit auch durch § 2 Nr. 2, zweiter Spiegelstrich SpBV und die Regelungen in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A Nr. 2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM). Danach sind in den berechnungsfähigen (ärztlichen) Leistungen – soweit nichts anderes bestimmt ist – unter anderem die Kosten für Einmalspritzen enthalten. Entgegen dem Sozialgericht Reutlingen (Urteil vom 11.02.1987 – S 1 Ka 1431/86 –) enthält die hier maßgebende SpBV keine "andere Bestimmung" im Sinne dieser Regelung. Ungeachtet dessen handelt es sich bei der SpBV in der seit dem 01.04.1996 gültigen Fassung um eine andere Vertragslage als die, die dem Urteil des Sozialgerichts Reutlingen zugrunde lag.

25

Aus eben diesen Gründen ist die Beklagte verpflichtet, gegen den Beigeladenen den von der Klägerin geltend gemachten Regress, dessen Höhe zwischen den Beteiligten nicht umstritten und mit Blick auf die Regelung in § 130 Abs. 1 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Art. 1 Nr. 7 des Beitragssatzsicherungsgesetzes vom 23.12.2002 (BGBl. I, S. 4637) auch nicht zu beanstanden ist, festzusetzen. Die angefochtenen Bescheide sind daher rechtswidrig, weshalb dem Begehren der Klägerin stattzugeben war.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung.

27

Anlass, die Berufung zuzulassen (§ 144 Abs. 1 und 2 SGG), bestand nicht.