Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-07-20, Aktenzeichen L 4 KR 6/11

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 23. November 2010 wird aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Schulterbewegungsschiene.

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Der im Jahre 1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er litt an einem Impingement-Syndrom in der rechten Schulter, welches am 7. November 2007 durch den Orthopäden Dr. F. ambulant operiert wurde. Es wurde eine ausgedehnte Operation mit großzügiger Teilbursektomie sowie einer acromialen Dekompression und ergänzend eine Resektion des AC-Gelenkes durchgeführt.

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Unter Vorlage einer Verordnung des Dr. F. vom 7. November 2007 und eines Kostenvoranschlages der Firma G. beantragte der Kläger am 8. November 2007 gegenüber der Beklagten die Gewährung einer Schulterbewegungsschiene (im Weiteren: CPM-Schiene, wobei CPM für continuous passive motion steht) für eine Mietzeit von 28 Tagen und einem Mietpreis von 680,20 €. Das Gerät wurde von dem Kläger in der Zeit vom 10. bis 23. November 2007 genutzt. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der medizinischen Überprüfung. Mit Stellungnahme vom 19. November 2007 führte Dr. H. aus, dass die beantragte Verordnung medizinisch nicht begründet sei. Notwendig sei vielmehr Krankengymnastik nach den Heilmittelrichtlinien und in Eigenverantwortung. Gestützt auf diese Feststellungen lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 20. November 2007 ab. Der Bescheid enthielt ferner den Hinweis: „Sollte diese Mitteilung zur Folge haben, dass sich der Leistungserbringer mit einer Rechnung an Sie wendet, so bitten wir Sie, diese nicht zu bezahlen und uns zu informieren.“

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Der Kläger übersandte der Beklagten die Rechnung der Firma G. vom 28. Dezember 2007 über eine Mietdauer vom 10. bis 23. November 2007 zu einem Preis von 275,-- €. Die Rechnung beglich er am 17. März 2008 aus eigenen Mitteln. Gegen den ablehnenden Bescheid erhob er Widerspruch. Er habe erfahren, dass andere Kassen die Kosten übernähmen und sei daher mit der Ablehnung nicht einverstanden. Er habe bereits nach acht Wochen die Arbeit wieder aufgenommen und führe dies auf das Gerät zurück. Ergänzend überreichte er den Operationsbericht des Dr. F. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der medizinischen Überprüfung. Dieser führte am 26. Februar 2008 durch Kurzstellungnahme von Dr. I. aus, dass sich keine neuen Aspekte ergäben. Mit Gutachten vom 31. März 2008 - erstellt durch K. J. - wurde dargelegt, dass weiterhin keine medizinische Indikation ersichtlich sei. Anhand von Studien sei kein Nutzen des Einsatzes von CPM-Schienen im häuslichen Bereich nachgewiesen. Zur individuell angepassten Mobilisierung sei krankengymnastische Übungsbehandlung als medizinisch vorrangig anzusehen. Mit Widerspruchsbescheid vom 23. Juni 2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie führte darin aus, dass es keinen Nachweis des therapeutischen Nutzens einer passiven Bewegungsschiene im häuslichen Bereich gäbe. Zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung seien motorisierte Schulterbewegungsschienen nicht verordnungsfähig.

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Hiergegen hat der Kläger am 24. Juli 2008 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Braunschweig erhoben. Der Einsatz der CPM-Schiene sei zur Wiederherstellung einer freien Funktionsfähigkeit des Schultergelenkes erforderlich gewesen. Da ein Patient die Schiene jederzeit zuhause benutzen könne, sei sie viel effektiver als die isolierte Durchführung von Krankengymnastik. Diverse Studien kämen auch zu dem Ergebnis, dass durch den Einsatz von CPM-Schienen signifikante Verbesserungen im Bewegungsapparat erreicht werden könnten. Die Therapie sei gegenüber anderen Behandlungsformen überlegen. Er hat auf eine Entscheidung des SG Stuttgart (S 8 KR 6021/08) verwiesen, wonach es sich bei fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen um Hilfsmittel i. S. d. gesetzlichen Krankenversicherung handele, auch wenn diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen seien. Er hat einen Zahlungsnachweis über die Mietkosten in Höhe von 275,-- € vorgelegt und die Auffassung vertreten, dass es reiner Formalismus gewesen wäre, wenn er die Entscheidung der Beklagten zuvor abgewartet hätte. Es habe von vornherein festgestanden, dass die Beklagte die Leistung verweigern würde. Er habe sich dadurch gezwungen gesehen, die Leistung selbst zu beschaffen.

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Durch Urteil vom 23. November 2010 hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung der Mietkosten verurteilt. Es hat die Berufung zugelassen. Der Anspruch des Klägers ergebe sich unmittelbar aus § 2 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 33 Abs. 1, Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Der Kläger habe davon ausgehen dürfen, die Schiene leihweise als Sachleistung zu erhalten. Es habe eine Verordnung des behandelnden Orthopäden vorgelegen, sodass der Kläger den Eindruck vermittelt bekommen habe, dass die Schiene für ihn erforderlich gewesen sei und Bestandteil der versicherten Krankenbehandlung gewesen sei. Er hätte keine Zweifel an der Notwendigkeit haben müssen. Aus seiner Sicht sei die Schiene medizinisch notwendig gewesen. Im Ergebnis müsse der Kläger so gestellt werden, als habe er eine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten.

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Gegen das am 13. Dezember 2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 3. Januar 2011 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Die Entscheidung des SG sei mit der Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 9. Oktober 2007, L 1 KR 34/07) nicht vereinbar. Das SG habe auch unter Hinweis auf diese Entscheidung um Überprüfung des Klagebegehrens gegenüber dem Kläger gebeten. Zwischen dem Versicherten und dem Leistungserbringer sei im Übrigen kein Vertrag zustande gekommen, sodass auch kein Anspruch auf Freistellung bestehe.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 23. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und schließt sich den dort genannten Gründen an.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die der gerichtlichen Entscheidung zugrunde gelegen hat.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist form- und fristgerecht erhoben worden und auch im Übrigen zulässig.

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Sie ist auch begründet. Der Senat vermag sich der Entscheidung des SG nicht anzuschließen. Der Bescheid der Beklagten vom 20. November 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Juni 2008 ist vielmehr rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Das entgegenstehende Urteil des SG ist daher aufzuheben.

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Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers ist - nachdem die Leistung bereits erbracht wurde - allein § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), denn der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von aus eigenen Mitteln verauslagten Kosten. Für diesen Anspruch kann auf die Vorschriften des § 2 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 33 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 SGB V nicht abgestellt werden. Diese, vom SG in Bezug genommene Norm lautet wie folgt:

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Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

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Aus dieser Vorschrift ergibt sich jedoch nur ein Anspruch auf Sachleistung, nicht jedoch auf Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Leistungen. Denn die Norm gibt den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, worunter sächliche medizinische Leistungen zu verstehen sind (Beck in: JURIS PK/SGB V, § 33 SGB V, Rdn. 13). Durch die systematische Stellung der Norm im dritten Kapitel des SGB V ist sie im Leistungsrecht der Versicherten verortet. Sie präzisiert den in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V genannten allgemeinen Anspruch auf Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung. Das Begehren des Klägers ist jedoch nicht auf Geltendmachung eines Sachleistungsanspruches zu verstehen, denn er macht gegenüber der Beklagten keinen Versorgungsanspruch geltend, sondern begehrt vielmehr die Erstattung selbst verauslagter Kosten. Ein solcher Anspruch findet jedoch allein in § 13 Abs. 3 SGB V seine Grundlage. Er wird auch nicht dadurch anderen Normen zugeordnet, dass ein Versicherter meint, eine Sachleistung erhalten zu haben. Denn die Abgrenzung zwischen einem Sachleistungsanspruch und einem Kostenerstattungsanspruch orientiert sich nicht an dem subjektiven Empfinden des Versicherten, sondern allein an seinem Begehren, welches sich nach dem gestellten Antrag und dem zugrundeliegenden Sachverhalt richtet. Auf eine Gut- oder Bösgläubigkeit des Versicherten kommt es dabei nicht an; diese Umstände sind hinsichtlich der einschlägigen Rechtsgrundlage nicht von Bedeutung. Die Vorschrift des hier maßgeblichen § 13 Abs. 3 SGB V lautet wie folgt:

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Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (Alternative 1) oder hat sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt (Alternative 2) und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

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Hiernach handelt es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung nach § 13 Abs. 2, 1. Alt. SGB V im Sinne eines Notfalles. Denn ein Notfall liegt nach der Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Versicherten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995, Az: 6 R Ka 9/94 in SozR 3-2500 § 76 Nr. 2). Dabei kommt es allein auf medizinische Gründe an (Wagner in: Krauskopf, SGB V, § 13 Rn. 25; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 13 Rn. 49). Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V werden von dem Tatbestandsmerkmal der Unaufschiebbarkeit erfasst (BSG v. 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

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Die postoperative Behandlung des Klägers mittels einer CPM-Schiene vermag die Voraussetzungen eines Notfalles nicht zu begründen, denn Übungsbehandlungen zur Mobilisierung sind zwar - unstreitig - medizinisch erforderlich, sie sind jedoch nicht mit einem vitalbedrohlichen Zustand gleichzusetzen, der eine sofortige ärztliche Notfallintervention erforderlich gemacht hätte. Es handelt sich nicht um ein unvermittelt aufgetretenes Akutereignis. Denn das Erfordernis der Operationsnachsorge durch Mobilisierungsbehandlung ist eine zwangsläufige Folge des geplanten Eingriffes und damit als absehbar zu bewerten.

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Auch die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V liegen nicht vor, denn die Beklagte hat die Gewährung der CPM-Schiene als Sachleistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Der Kläger hat schon den erforderlichen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Die Kasse hat die Leistung nämlich nur dann „zu Unrecht“ abgelehnt, wenn die einschlägigen materiell-rechtlichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt gewesen sind; dazu gehören neben den inhaltlichen Voraussetzungen im Sinne des Primäranspruchs auch die Modalitäten der Leistungserbringung (Helbig in: jurisPK-SGB V, § 13 SGB V, Rdn. 52). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Bedingung des § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB V für eine Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist. Das bedeutet einmal, dass die Krankenkasse nur für solche Leistungen aufzukommen hat, die auch bei rechtzeitiger bzw. ordnungsgemäßer Bereitstellung der geschuldeten Behandlung hätte gewährt werden müssen. Des Weiteren bedeutet es, dass die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung früher abgelehnt hatte; ein Kausalzusammenhang und damit die Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt hat, ohne sich früher mit der Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (Bundessozialgericht – BSG -, Urteil vom 15.04.1997 – B 1 KR 31/96 -, SozR 3-2500, § 13 Nr. 15).

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Hiernach hat der Kläger den Beschaffungsweg nicht eingehalten, da er ausweislich der Rechnung der Firma G. vom 28. Dezember 2007 die Bewegungsschiene in der Zeit vom 10. bis 23. November 2007 in Anspruch genommen hat ohne die vorherige Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Diese hatte nicht die Möglichkeit, eine vorherige Anspruchsprüfung, einschließlich der Prüfung von Alternativen vorzunehmen. Dass im Falle des Klägers krankengymnastische Übungsbehandlungen nach den Heilmittelrichtlinien und in Eigenverantwortung angezeigt waren, wurde erst durch die Prüfung des MDK festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt hatte er die Leistung jedoch bereits schon in Anspruch genommen.

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Die vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist auch dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens – etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen – von vornherein feststeht (BSGE 98, 26; BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B). Denn die Möglichkeit der Krankenkasse, die Berechtigung einer außervertraglichen Behandlung vorab zu prüfen, ist entgegen der Auffassung des Klägers kein reiner Formalismus (BSGE 98, 26). Zum Beispiel kann in einem Fall, in dem die Leistung in der Regel nach dem Gesetz ausgeschlossen ist, ein Leistungsanspruch aus dem Verfassungsrecht abzuleiten sein (BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B). Zudem können nur bei einer Vorabprüfung die mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken verhindert und Behandlungsalternativen aufgezeigt werden (BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B). Der vorherige Antrag schützt auch den Patienten, der dann entscheiden kann, ob er die gewünschte Behandlung trotz des finanziellen Risikos vornehmen lassen und selbst dafür aufkommen will. Dem Antragserfordernis steht im Regelfall auch nicht entgegen, dass die Behandlung sich dadurch verzögert, denn die Verzögerung ist überschaubar, ein Widerspruchsverfahren oder gar Klageverfahren muss nicht mehr abgewartet werden (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 31. März 2011, L 1 KR 511/10).

25

Auf den materiellen Gehalt des Leistungsanspruches und die grundsätzliche medizinische Erforderlichkeit von CPM-Schienen kommt es hiernach nicht mehr an.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs. 2 SGG).

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