Landgericht Dortmund (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-08-17, Aktenzeichen 2 O 252/14
ECLI:DE:LGDO:2016:0817.2O252.14.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.810,38 € (i. W. eintausendachthundertzehn 38/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.02.2014 zu zahlen.

Die Beklagte wird weiter verurteilt, an den Kläger 255,85 € (i. W. zweihundertfünfundfünfzig 85/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.10.2014 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert wird bis zum 16.10.2014 auf 5.202,94 € und sodann auf 2.502,84 € festgesetzt.

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T a t b e s t a n d

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Der 1964 geborene Kläger unterhielt bei der Beklagten seit dem 01.01.1995 eine Krankenversicherung. Im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum war der Kläger im Tarif ASZ/SB30 unter Geltung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung versichert, die in Teil I die MB/KK 2009, in Teil II die T Tarifbedingungen und in Teil III die Tarifbedingungen für die Tarife ASZ beinhalten. Gemäß Ziffer 1.2 der Tarifbedingungen ASZ beträgt der Selbstbehalt je Person und Kalenderjahr in der Stufe SB 30 2.700,00 €. Leistungsumfang ist bei ambulanter Heilbehandlung 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages nach Ziffer 1.1 der Tarifbedingungen ASZ.

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In Ziffer 2 heißt es unter der Überschrift „Erläuterungen zum Leistungsumfang“ unter Ziffer 2.1 Ambulante Heilbehandlung:

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„2.1.1 Erstattungsfähig sind die Kosten ambulanter Heilbehandlung und gezielter Vorsorgeuntersuchung, soweit sie nach einer geltenden Gebührenordnung berechnet werden können und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten, außerdem die Sachkosten, die Kosten für Arzneien, Verband-, Heilmittel sowie orthopädische Bedarfsartikel und Hilfsmittel in einfacher Ausführung - wie z. B. Brillen, Hör- und Sprechgeräte, Krankenfahrstuhl, orthopädische Stützapparate, künstliche Glieder-, ferner Transporte vom Unfallort. ....“

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Der Kläger litt an Hyperopie (Weitsichtigkeit) beider Augen und Astigmatismus. Er ließ am 27.01.2014 eine beidseitige Excimer-Laserbehandlung im Augenzentrum N durch den Augenarzt N durchführen. Am 28.01.2014 erfolgte eine Nachuntersuchung. Der Kläger erhielt die Rechnung des Augenarztes vom 28.01.2014 über 5.202,94 €. Abgerechnet wurde u. a. nach GOÄ Ziffer 1345 die Hornhautplastik rechtes Auge sowie die Hornhautplastik linkes Auge mit jeweils 483,80 € bei einem 5-fachen Steigerungssatz. Dieser wurde mit einem deutlich erhöhten, apparativen Aufwand durch Einsatz eines Femtosekundenlasers begründet. Nach Gebührenordnung Ziffer 5855 wurde die intraoperative Strahlenbehandlung auf dem rechten und dem linken Auge entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ Excimer-Laser-Behandlung mit jeweils 1.206,54 € bei einem 3-fachen Steigerungssatz abgerechnet. Die Steigerung wurde mit einem erhöhten apparativen Aufwand durch Einsatz eines siebendimensionalen Eyetrackers zur individuellen Zentrierung auf die optische Achse begründet. Mit Schreiben vom 12.02.2014 lehnte die Beklagte die Erstattung des Rechnungsbetrages ab. Hiergegen wandten sich die Prozessbevollmächtigten des Klägers mit Schreiben vom 28.05.2014. Daraufhin bot die Beklagte mit Schreiben vom 13.06.2014 die Zahlung von 3.270,11 € sowie die erneute Prüfung nach Übersendung eines Befundberichts an.

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Mit der Klage hat der Kläger zunächst den vollen Rechnungsbetrag geltend gemacht. Mit Schriftsatz vom 14.10.2014 hat er die Klage in Höhe des Selbstbehaltes von 2.700,00 € teilweise zurückgenommen.

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Der Kläger behauptet, die Augenbehandlung sei medizinisch notwendig gewesen. Die jeweiligen Höchstsätze der GOÄ seien nicht überschritten worden. Es handele sich hier um Analogabrechnungen.

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Der Kläger beantragt,

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1.

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die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.502,84 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.02.2014 zu zahlen,

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2.

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die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger weitere 866,32 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.10.2014 (Rechtshängigkeit) zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Lasik-Operation. Diese sei kontraindiziert, weil der Kläger an einer Katarakterkrankung leidet. Bei der Lasik-Operation werde nicht die Eintrübung der Linse beseitigt. Die Katarakterkrankung könne nicht durch die Lasik-Operation beseitigt werden. Hinsichtlich der Abrechnung der Ziffern 1345 und 5855 analog GOÄ meint die Beklagte, diese seien in der abgerechneten Höhe nicht berechtigt, da sie die jeweiligen Höchstsätze überschritten.

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Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen PD Dr. C. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 21.12.2015 Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet, im Übrigen unbegründet.

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1.

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Der Kläger hat aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 Abs. 1 VVG gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten der durchgeführten Lasik-Operation. Versicherungsfall ist nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Wie die Kammer bereits in ihrer Entscheidung vom 05.10.2006 (Versicherungsrecht 2007, 1401) ausgeführt hat, ist die Lasik-Operation grundsätzlich eine geeignete Behandlungsmethode der Fehlsichtigkeit. Auch die unter den Parteien streitige Frage der medizinischen Notwendigkeit der LASIK-Operation ist entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung zu bejahen. Nach herrschender Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH VersR 2006, 535=NJW-RR 2006, 678; BGHZ 133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; BGH - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken (OLG Hamm OLGR 198, 321; OLG Köln VersR 2000, 43), nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; BGH VersR 1979, 221 unter III; VersR 1991, 987 unter 2 a).

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Gemessen an diesen Kriterien ist die bei dem Kläger durchgeführte Augenoperation medizinisch notwendig, da sie geeignet ist, die bestehende Weitsichtigkeit des Klägers zu heilen.

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Im Kern des Streites zwischen den Parteien, ob die Beklagte auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen kann, die die Fehlsichtigkeit des Klägers ebenfalls heilen können, wie die Benutzung von Brille oder Kontaktlinsen, teilt das erkennende Gericht die auch von LG München VersR 2005, 394 und LG Köln NJW-RR 2006, 1409 vertretene Auffassung der Beklagten nicht, da sich hierfür kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten und damit für die zu entscheidende Rechtsfrage maßgebenden Versicherungsbedingungen findet.

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Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an ( BGH VersR 2003, 454; VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2; OLG Hamm NJOZ 2006, 282 ). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist.Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang. Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger r+s 2006, 309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender

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Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl VersR 2006, 1334/36; dieselben in Anm. zu BGH VersR 2005, 1673) .

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Krankheit ist im Sinne der Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Dass es sich bei der Fehlsichtigkeit des Klägers um eine Krankheit handelt, hat der Sachverständige Dr. C in seinem Gutachten vom 21.12.2015 ausgeführt. Dort heißt es, dass beim Kläger eine Fehlsichtigkeit, nämlich eine Hyperopie vorlag, für deren Korrektur die Lasik-Operation ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren sei. Eine Kontraindikation liege nicht vor, da die präoperative Hornhautdicke des Klägers 546 Mikrometer rechts und 538 Mikrometer links betragen habe. Eine Kontraindikation könne nur bei einer Hornhautdicke von weniger als 500 Mikrometer vorliegen.

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2.

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Die Höhe des Anspruchs bemisst sich gemäß § 4 Abs. 1 MB/KK 2009 aus den Tarifbedingungen für den hier vereinbarten Tarif ASZ. Nach den Bedingungen sind sowohl die Kosten ambulanter Heilbehandlung, wie auch die der stationären Heilbehandlung und der zahnärztlichen und kieferorthopädischen Behandlung jeweils auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen begrenzt. Es kann offen bleiben, ob es sich bei dieser Bestimmung um eine primäre Leistungsbeschreibung oder um eine risikoeinschränkende Klausel handelt. Denn sie verstößt weder gegen das Transparenzgebot nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch ist sie wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers unwirksam. Auch stellt sie keine überraschende Klausel im Sinne von § 305 c BGB dar. Der Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH Urteil vom 24.06.2009, NJW-RR 2009, 1625 mwN). Hier sind die Tarifbedingungen klar gegliedert und umfassen lediglich zwei Seiten, in denen der Versicherungsnehmer den Leistungsumfang ambulanter ärztlicher Leistungen ohne Weiteres auffinden und zur Kenntnis nehmen kann. Der Bundesgerichtshof hat in der oben zitierten Entscheidung weiter ausgeführt, dass eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen müsse, einer Anknüpfungsgröße bedarf und dass es für sich genommen weder überraschend noch intransparent sei, wenn diese, wie hier, dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen werde (BGH a.a.O. Textziffer 15).

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Aus dem Wortlaut der Bestimmung, auf den es in erster Linie ankommt, kann der Versicherungsnehmer erkennen, dass die Kostenerstattung des Versicherers begrenzt wird und zwar bis zu den in den Gebührenordnung der Ärzte festgelegten Höchstsätzen. Er wird annehmen, dass sich sein Versicherungsschutz auch auf die in den GOĠ festgelegten Höchstsätze erstreckt, soweit sie gegen ihn geltend gemacht werden. Diese eindeutige Formulierung schließt aber ein Verständnis dahingehend aus, dass auch über die Höchstsätze hinausgehende Forderungen erstattet werden. Der Begriff Höchstsatz ist sprachlich durch Verwendung des Superlativ gekennzeichnet und setzt hierdurch eine unmissverständliche Schranke nach oben. Eine höhere Erstattung als die durch den Höchstsatz gerechtfertigte ist mit dieser Formulierung ausgeschlossen. Der alltägliche Sprachgebrauch stimmt insoweit mit dem Gebrauch der Rechtsprache überein, die den Begriff Höchstsatz in ständig gleicher Bedeutung in unterschiedlichen Sinnzusammenhängen verwendet (z.B. der Höchstsatz nach § 7 HOAI, Höchstsatz der verbrauchsabhängigen Heizkostenabrechnung nach § 7 Heizkosten-VO). In der Rechtsprache handelt es sich mithin bei dem Begriff „Höchstsatz“ um einen Begriff, der einen fest umrissenen Inhalt hat und keiner weiteren Auslegung bedarf (vgl. BGH Urteil vom 08.05.2013, NJW 2013, 2739, Textziffer 14 ff., 21 mwN; LG Dortmund Urteil vom 18.6.2014, 2 O 268/12). In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, dass die GOÄ selbst nicht den Begriff Höchstsatz erwähnt, sondern den 3 1/2fachen Satz in § 5 Abs. 1 GOÄ als Höchstsatz benennt.

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Nach § 11 der Ärzteordnung sind „Mindest- und Höchstsätze“ für die ärztlichen Leistungen festzusetzen, so dass der in der Verordnung genannte 3,5-fache Satz bzw. der 2-5-fache Satz dem Höchstsatz entspricht. Diese Höchstsätze gelten auch für die analoge Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen, die in § 6 Abs. 2 GOÄ geregelt ist. Auch die analoge Abrechnung von ärztlichen Leistungen unterliegt § 5 GOÄ. Sowohl die Systematik wie auch Sinn und Zweck der GOÄ erfordern, dass auch bei der Analogbewertung die jeweiligen Mindest- und Höchstsätze der einzelnen Gebührenordnungen angewendet werden. Etwas anderes ist auch nicht der vom Kläger zitierten Rechtsprechung des OLG Köln (Urteil vom 24.07.2013 5 U 43/11) zu entnehmen. Denn dort ging es um die Differenz zwischen dem 2,3-fachen und dem höchstens zulässigen 2-5-fachen Satz.

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Dem Kläger steht daher zu GOÄ Ziffer 1345 eine Versicherungsleistung bis zum 3-5-fachen Satz und zu GOÄ 5855 eine Versicherungsleistung bis zum 2,5-fachen Satz zu. Die jeweiligen Höchstsätze sind nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. C aufgrund der Verwendung von hochentwickelten und hochtechnologischen Verfahren möglich und vertretbar. Der erhöhte apparative Aufwand rechtfertige ein Überschreiten des Regelgebührenrahmens. Dementsprechend war auch die Überschreitung des Gebührenrahmens in der streitgegenständlichen Rechnung des Dr. N begründet worden. Bei einem 3,5-fachen Satz errechnet sich für GOÄ 1345 bei 1.660 Punkten eine Leistung von 338,66 € statt der berechneten 483,80 € jeweils, so dass die Rechnung um insgesamt 290,28 € zu kürzen ist. Hinsichtlich der GOÄ Ziffer 5855 errechnet sich bei 6.900 Punkten und einem 2,5-fachen Satz, da es sich um eine Leistung nach Abschnitt O des Leistungsverzeichnisses (Anlage GOÄ) handelte mit 1.005,45 € jeweils statt abgerechneter 1.206,54 €, so dass insgesamt 402,18 € vom Rechnungsbetrag zu kürzen sind. Es verbleibt mithin ein Anspruch des Klägers von 1.810,38 € entsprechend der Differenz zwischen 2.502,84 € und 692,46 €.

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Die vorgerichtlichen Anwaltskosten sind zu einem 1,3-fachen Satz nach diesem Streitwert zu bemessen, so dass sich insoweit ein Betrag von 215,00 € zuzüglich Mehrwertsteuer insgesamt 255,85 € errechnet.

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Wegen der jeweiligen Mehrbeträge war die Klage abzuweisen.

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Der Zinsanspruch beruht auf §§ 286, 288 BGB.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 1, 709 ZPO.