Sozialgericht Magdeburg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-07-30, Aktenzeichen S 45 KR 89/11 WA
ECLI:DE:SGMAGDE:2013:0730.S45KR89.11WA.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin zu 48 % und die Beklagte zu 52 %.

3. Die Sprungrevision wird zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 5.722,54 € festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe des sich nach dem Fallpauschalenkatalog 2007 bestimmenden Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

2

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte H... H... (im Folgenden Versicherter) befand sich in der Zeit vom 20. September bis 9. Oktober 2007 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin in G....

3

Hierbei handelt es sich um ein im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassenes Krankenhaus.

4

Die 1930 geborene Patientin wurde auf Grund eines ischämischen Insults stationär aufgenommen und während der Behandlung in die geriatrische Frührehabilitation übernommen.

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Nach Entlassung des Patienten erstellte die Klägerin am 1. November 2007 eine Rechnung, mit der sie die DRG B44D - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls - abrechnete. Hierfür verlangte sie 5.722,54 €. Gleichzeitig übermittelte sie der KK gemäß § 301 Abs. 1 SGB V diverse Daten, aufgrund derer diese die Abrechnung des Behandlungsfalles prüfen sollte. Unstreitig übermittelte sie keine Daten gemäß § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V. Das hierfür im Rahmen der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V vorgesehene Segment (RBG) blieb leer, obwohl sie den OPS 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Belegungstage und 20 Therapieeinheiten, kodierte.

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Die Beklagte glich die Rechnung zunächst nicht aus. Hierzu berief sie sich auf einen Prüfbericht über das Konzept zur geriatrischen Patientenversorgung im A... - Klinikum gGmbH, Krankenhaus G... des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung... (MDK) vom 4. September 2007. Dieser wurde aufgrund vertraglicher Vereinbarungen zwischen den Beteiligten im Rahmen der Budget- und Entgeltvereinbarung 2007 sowie der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für das Jahr 2007 erstellt, um die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS 8-550.*zu prüfen.

7

Darin kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur dann erfolgen dürfe, falls für die Fehlzeiten von Frau Diplommedizinerin G... eine in der Geriatrie erfahrene Kollegin / ein in der Geriatrie erfahrener Kollege zur Verfügung stehe.

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Mit Verbandsschreiben vom 9. Oktober 2007 hatte die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass Rechnungen mit dem OPS 8-550.* nur akzeptiert würden, falls diese die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS am Standort G... nachweise. Dies tat die Klägerin vorgerichtlich nicht.

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Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass Frau Diplommedizinerin G... als einzige am Standort G... tätige Ärztin im Behandlungszeitraum die erforderliche Qualifikation besaß. Nur sie verfügte über eine Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“. Die übrigen Mediziner verfügten weder über eine Zusatzweiterbildung noch über eine mehrjährige Erfahrung im Bereich der klinischen Geriatrie. Insbesondere beabsichtigte Dr. L..., welcher nach Kenntnis der Kammer u.a. aus den Verfahren S 45 KR 90023/08 bzw. S 45 KR 90031/08 als Vertreter von Frau G... tätig wurde, eine Zusatzweiterbildung erst im Januar 2008 zu beginnen. Er verfügte auch nicht über eine umfangreiche Berufserfahrung in der Geriatrie, sondern hatte erst weniger als zwei Dutzend geriatrische Behandlungen eigenverantwortlich durchgeführt.

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Die Klägerin hat am 14. März 2008 Klage zum Sozialgericht erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt, dass die Beklagte keine substantiierten Einwendungen erhoben und ein Prüfverfahren gemäß § 275 Absatz 1c SGB V nicht eingeleitet habe. Sie sei deshalb mit sämtlichen Einwendungen ausgeschlossen. Darüber hinaus hat sie angegeben, dass nach ihrer Auffassung die Voraussetzungen der Kodierung des OPS 8-550. 1 in diesem Behandlungsfall erfüllt seien. Da sie keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern zur Frührehabilitation erbracht habe, sei sie auch nicht verpflichtet gewesen, Daten gemäß § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V mitzuteilen.

11

Die Beklagte hat das Gericht mit Schreiben vom 26. November 2008 darüber informiert, dass sie einen Teilbetrag in Höhe von 3.94,91 € an die Klägerin überwiesen habe. Streitig sei nur noch ein Betrag in Höhe von 2.560,66 €.

12

Das Verfahren hatte mit Einverständnis der Beteiligten im Hinblick auf Musterverfahren längere Zeit geruht, bevor der Vorsitzende aufgrund des Antrages der Beklagten das Verfahren wieder aufgenommen und die Klägerin um Übersendung des Originals der Patientenakte sowie einer Kopie derselben gebeten hat. Nachdem letztere bis zum 8. September 2011 nicht vorgelegt worden war, hat der Vorsitzende die Klägerin aufgefordert, eine Kopie der Patientenakte in diesem sowie in diversen weiteren Verfahren direkt an die Beklagte zu übersenden, um das Verfahren zu beschleunigen und der Beklagten Einsicht in die Patientenakte zu gewähren. Dieser Aufforderung ist die Beklagte nachgekommen. Anschließend haben sich die Beteiligten auf eine gerichtsinterne Mediation verständigt, woraufhin das Verfahren erneut ruhend gestellt worden ist.

13

Zu einem späteren Zeitpunkt hat die Kammer die Beteiligten aufgefordert, sich zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-550.* zu äußern. Hierauf hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 18. Dezember 2012 reagiert. Auf Blatt 93 bis 102 der Gerichtsakte wird ausdrücklich verwiesen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, ihr für die stationäre Behandlung des Patienten H. in der Zeit vom 20. September bis 09. Oktober 2007 weitere 2.560,66 € nebst 5 % Zinsen aus 5.722,54 € seit dem 30. November 2007 bis zum 16. Oktober 2008 und aus 2.560,66 € seit dem 17. Oktober 2008 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie vertritt unter Berufung auf die Ausführungen des MDK zuletzt die Auffassung, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS 8-550.1 nicht vorliegen. Hinsichtlich der genauen Einzelheiten der Ausführungen des MDK wird auf Blatt 113 bis 115 der Gerichtsakte verwiesen.

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Der Vorsitzende hat mit Schreiben vom 16. April 2013 an die Beklagte, das auch die Klägerin zu einen späteren Zeitpunkt erhalten hat, darauf hingewiesen dass ein Beweisverwertungsverbot der für den Behandlungsfall relevanten medizinischen Erkenntnisse bestehen könnte, falls die Forderung fällig geworden sei. Dies könnte jedoch aufgrund der Vorschrift des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V nicht der Fall sein, weil die Klägerin die einzelnen Leistungen zur Frührehabilitation im Rahmen des elektronischen Datenträgeraustausches nicht mitgeteilt hatte. Gleichzeitig hat er die Beteiligten aufgefordert, die der Beklagten gemäß § 301 Absatz 1 Satz 1 SGB V mitgeteilten Daten dem Gericht mitzuteilen. Die Klägerin hat gemäß einer gerichtlichen Aufforderung eine Übersicht der Abwesenheitszeiten der Frau Diplommedizinerin G... zur Akte gereicht. Hieraus ergibt sich im konkreten Behandlungsfall, dass diese vom 4. bis 9. Oktober 2007, mithin am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, nicht im Klinikum anwesend war.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts und Verwaltungsakten verwiesen, welche Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren und der Kammer in der Beratung Vorlagen.

Entscheidungsgründe

21

Die Klägerin verfolgt ihr Begehren zulässigerweise mit der allgemeinen Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).

22

Die Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ergibt sich aus § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V, da dieser nicht von einer Kostenzusage der KK abhängt und unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung des bei einer gesetzlichen Krankenkasse Versicherten entsteht, falls die Versorgung gemäß § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V medizinisch erforderlich ist. Mit der Versorgungspflicht der Kliniken korrespondiert deren Vergütungsanspruch, vgl. § 109 Absatz 4 Satz 2 und 3 SGB V.

23

Ergänzend beruht der Anspruch in seiner Höhe auch auf §§ 1, 7 und 9 Absatz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der Anlage 1 Teil 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2007 sowie § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG).

24

Gemäß § 1 Absatz 1 KHEntgG werden unter anderem vollstationäre Leistungen der Kliniken nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet. Bei der hier streitigen Behandlung des Patienten handelt es sich um eine solche vollstationäre Krankenhausbehandlung.

25

Die Kammer hat deshalb nicht zu entscheiden, ob es sich hierbei um eine vorrangig zu prüfende Anspruchsvoraussetzung handelt, wie der 3. Senat des BSG meint oder nicht, vgl. zum Meinungsstand, BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R.

26

§ 17b Absatz 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) legt fest, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem einzuführen ist. Dies hat dabei Komplexitäten und Komorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17 b Abs. 1 Satz 2 KHG). Mit dem Entgelt nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17 Abs. 1 Satz 3 KHG). Dieser Vorgabe wurde mit der Fallpauschalenvereinbarung 2007 zwischen den Spitzenverbänden der KK und dem Verband der privaten Krankenversicherungen einerseits und der deutschen Krankenhausgesellschaft andererseits entsprochen, § 17b Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG (so Urteil des Bundessozialgerichts vom 8. November 2011, Aktenzeichen: B 1 KR 8/11 R, Rn. 15 für die Fallpauschalenvereinbarung 2006; zitiert nach juris). Damit kann die Klägerin auch die in der Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2007 enthaltene Fallpauschale DRG B44D - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems ohne schwere motorische Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls - grundsätzlich abrechnen.

27

Bei der abgerechneten DRG handelt es sich um eine sogenannte OPS getriggerte DRG. Dies bedeutet für den hier vorliegenden Fall, dass die DRG B44D nur abgerechnet werden durfte, falls der OPS 8-550.1 durch die Klägerin kodiert werden konnte. Andernfalls ist die DRG B70E abzurechnen, welche die Beklagte jedoch bereits bezahlte.

28

Die Voraussetzungen des OPS 8-550.1 sind vorliegend nicht erfüllt.

29

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) legt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowohl die deutsche Fassung der Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) als auch die Klassifikation des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) fest, mit deren Hilfe die Krankenhäuser die jeweilige DRG zu ermitteln haben (vergleiche hierzu auch ausführlich Urteil des Bundessozialgerichts vom 8. November 2011, Aktenzeichen: B 1 KR 8/11 R, Rn. 23).

30

Der OPS 2007 in der Fassung der Bekanntmachung vom 1. November 2006, Bundesanzeiger Nummer 212 vom 11. November 2006, Seite 6920 legt neben der Notwendigkeit der stationären Behandlung während der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung für den OPS 8-550.* folgende Mindestmerkmale fest.

31

- Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“ erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich „Klinische Geriatrie“ ausreichend)

32

- Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und vor der Entlassung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität)

33

- Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen)

34

- Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

35

- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal

36

- Teamintegrierter Einsatz von mindestens 2 der folgenden 4 Therapiebereiche: Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie / fazio-orale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie

37

Diese müssen kumulativ vorliegen, damit ein OPS aus dem Bereich 8-550.* abgerechnet werden darf.

38

Diese Voraussetzungen sind nach Auffassung der Kammer nicht vollständig erfüllt.

39

Vergütungsregelungen für die Abrechnung vollstationärer Behandlungen sind streng am Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln auszulegen (so auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. September 2008, Aktenzeichen B 3 KR 15/07 R, Rn. 18; zitiert nach juris sowie Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 2. November 2011, Aktenzeichen: L 4 KR 67/07, Rn. 65; zitiert nach juris). Sofern sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche oder sonstige Ungereimtheiten ergeben, haben es die Vertragspartner der Fallpauschalenvereinbarung in der Hand, die OPS-Kodes und die Kodierrichtlinien für die Zukunft zu ändern. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne der Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des OPS hier in der 2007 gültigen Version erfolgen (ähnlich Urteil des Bundessozialgerichts vom 31. Januar 2001, Aktenzeichen B 6 KA 5/00 R, Rn. 22; zitiert nach juris).

40

Jedenfalls das Merkmal wöchentlicher Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele ist nicht erfüllt.

41

Der MDK vertritt in den Auslegungshinweisen der MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung des OPS 8-550.* Version 2007, die Auffassung, dass ein Mediziner Mitglied des geriatrischen Teams ist. Dies hält die Kammer für zutreffend. Sie kommt aber bei systematischer Betrachtung des OPS 8-550.* zu dem Ergebnis, dass dies der die Behandlung leitende Geriater mit der entsprechenden Qualifikation sein muss. Die einzig qualifizierte Ärztin, Frau G... war vom 4. bis 8. Oktober 2007 nicht im Klinikum G... anwesend und konnte deshalb nicht an der am 4. Oktober 2007 stattfindenden Teambesprechung teilnehmen. Hieran nahm vielmehr ihr Vertreter, Dr. L..., teil, was sich aus einem Vergleich seiner Paraphe mit einer beigezogenen Kürzellliste der Klägerin aus Parallelverfahren ergibt.

42

Auch die Besprechung vom 27. September 2007 leitete Herr Dr. L... und nicht Frau G.... Letztere nahm hieran nicht nachweislich teil. Ihre Unterschrift fehlt.

43

Eine andere rechtliche Bewertung des klägerischen Anspruchs ergibt sich auch nicht aus der Vorschrift des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V.

44

Zwar entnimmt das Bundessozialgericht dieser Vorschrift in ständiger Rechtsprechung (vergleiche zuletzt Urteil vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23 sowie Urteile vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 29 und 30 und vom 13. November 2012, Aktenzeichen: B 1 KR 14/12 R, Rn. 29 ff.; alle zitiert nach juris) ein Beweisverwertungsverbot für Tatsachen, welche unter Verletzung des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ermittelt wurden. Ein Verstoß gegen das Verbot der Erhebung von Daten außerhalb der Prüffrist wirkt sich damit auch im Klageverfahren aus.

45

Ein solcher Verstoß liegt jedoch nicht vor. Die Beklagte hat ein Prüfverfahren gemäß § 275 Abs. 1 Nummer 1 SGB V auf dritter Stufe zunächst nicht durchgeführt. Hierzu war sie nach Auffassung der Kammer nicht verpflichtet.

46

Gemäß § 275 Absatz 1c Satz 1 SGB V ist bei einer Krankenhausbehandlung eine Prüfung nach Abs. 1 Nummer 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist nach Satz 2 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.

47

Die KK ist jedoch nur zur Einleitung eines Prüfverfahrens auf dritter Stufe verpflichtet, falls das Krankenhaus ihr im Rahmen der Mitwirkungsobliegenheiten - insbesondere die Daten gemäß § 301 Abs. 1 SGB V - mitgeteilt hat. Dort ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den KK bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Hierbei handelt es sich nach der gesetzgeberischen Vorstellung um die Mindestangaben, welche die KK zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt (so ausdrücklich Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 13 unter Verweis auf Bundestagsdrucksache 12/3608, S. 124). Sofern es an einer dieser Angaben fehlt, tritt nach der ständigen Rechtsprechung des Senats, an der dieser zuletzt ausdrücklich festgehalten hat, die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSG, aaO, Rn. 13, 14).

48

Dieser Rechtsprechung schließt sich die erkennende Kammer nach eigener umfassender Prüfung ausdrücklich an und legt sie ihrer Entscheidung zu Grunde.

49

Somit ist die Klägerin nicht nur verpflichtet, Angaben zum Tag, zur Uhrzeit und zum Grund der stationären Aufnahme sowie zur Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose, zum Datum und zur Art der jeweiligen durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren zu machen, vgl. § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 und 6 SGB V, sondern auch die im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mitzuteilen.

50

Die Kammer versteht dabei unter Leistungen zur medizinischen Rehabilitation solche im Sinne von § 26 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX). Hierzu gehören neben der ärztlichen Behandlung auch Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie. Damit handelt es sich bei den im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung durchgeführten Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie etc. um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V.

51

Bestätigt wird dies durch § 107 Abs. 2 Nummer 2 SGB V, wonach in Rehabilitationseinrichtungen fachlich-medizinische Leistungen unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal erbracht werden, um den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend unter Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.

52

Auch der Gesetzgeber bringt in der Begründung der Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen zum Gesetzentwurf eines Sozialgesetzbuches - Neuntes Buch (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - vom 16. Januar 2001, Bundestagsdrucksache 14/5047, Seite 117 zum Ausdruck, dass mit der Einführung des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Frührehabilitation im Krankenhaus) die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung sein soll. Für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung seien Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus sei die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens sowie der Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt gehören.

53

Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat danach im Rahmen der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen. Das Krankenhaus kann und soll die Rehabilitationseinrichtung nicht ersetzen, sondern die Ausschöpfung des Rehapotentials im Rahmen der Krankenhausbehandlung bis zur Entlassung des Patienten bzw. bis zur Fortsetzung der Rehabilitation in einer spezifischen ambulanten oder stationären Rehabilitationseinrichtung verbessern.

54

Auf Seite 135 der Gesetzesbegründung heißt es weitergehend, dass der Rehabilitationserfolg und die Rehabilitationschancen umso größer seien, je frühzeitiger und umfassender Rehabilitationsmaßnahmen einsetzten. Hierzu müssten sich Krankenhäuser als erstes Glied in der Rehabilitationskette verstehen und Maßnahmen der Frührehabilitation in die akutstationäre Behandlung integrieren. Insofern wird in § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V klargestellt, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfassen.

55

Hieraus schlussfolgert die Kammer, dass es sich bei den Leistungen zur Frührehabilitation im Sinne des § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V um solche zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V handelt (ähnlich auch Höfler in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 50. Ergänzungslieferung, Mai 2006, zu § 39 SGB V, Rn. 26b, der davon spricht, dass „medizinische Reha-Leistungen“ nur innerhalb der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erbringen sind - Hervorhebung nicht im Original).

56

Eine Unterscheidung zwischen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V und solchen zur medizinischen Frührehabilitation - wie die Klägerin sie vornehmen möchte, scheidet auch aus systematischen Gründen aus. Eine solche Auslegung würde dazu führen, dass § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V keinen Anwendungsbereich haben würde. Die Krankenhäuser dürfen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nur im Rahmen der erforderlichen akutstationären Behandlung erbringen, so dass dies stets nur Leistungen zur Frührehabilitation, vgl. § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V, sein können (vgl. auch Bundestagsdrucksache 14/5047, Seite 117, 135). Sobald der Patient rehabilitationsfähig im Sinne von § 40 SGB V ist, besteht kein Anspruch mehr auf eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Absatz 1 SGB V.

57

Nach Auffassung der Kammer ist deshalb die Mitteilung der tatsächlich erbrachten Leistungen zur (Früh-) Rehabilitation zum Zweck der Abrechnungsprüfung ebenso zwingend erforderlich wie zum Beispiel der in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V genannte Grund der stationären Aufnahme (vergleiche hierzu zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 16; zitiert nach juris).

58

Zwar hat der Gesetzgeber in der Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-Strukturgesetz) ausgeführt, dass die Angaben zu Nummer 8 benötigt würden, damit die KK über die nach § 40 durchzuführenden Rehabilitationsmaßnahmen entscheiden kann (vergleiche Bundestagsdrucksache 12/3608, Seite 125). Mit der Einführung des oben skizzierten Fallpauschalensystems haben die Angaben des § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V nach Auffassung der Kammer aber eine weitergehende Bedeutung erhalten. Dies gilt jedenfalls für die Abrechnung von Fallpauschalen, in denen sich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch die Kodierung eines OPS entgeltwirksam auswirken. Die Angaben gemäß § 301 Abs. 1 SGB V sollen es der KK ermöglichen zu prüfen, ob die Abrechnung auffällig bzw. korrekt ist, um bei Bedarf über die Einschaltung des MDK zu entscheiden. Sofern das Krankenhaus die tatsächlich durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation hinsichtlich Art und Häufigkeit korrekt mitteilt, ist die KK in der Lage, zumindest ein Mindestmerkmal des OPS 8-550.* zu prüfen. Die Abrechnung eines der OPS 8-550.0-8-550.2 hängt entscheidend von der Behandlungsdauer und Häufigkeit der Rehabilitationsleistungen ab. Eine Einschaltung des MDK zur Prüfung der korrekten Abrechnung gemäß § 275 Abs. 1 Nummer 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ist dann diesbezüglich nicht erforderlich.

59

Aus Sicht der Kammer ist es rechtlich auch unerheblich, ob die Daten des Segments RBG durch die Klägerin ausgefüllt werden können oder nicht. Soweit die von ihr verwendete (Standard-) Software die Eingabe der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht ermöglicht, ist es der Klägerin jedenfalls zumutbar, die erforderlichen Daten in anderer Form zu übermitteln (so auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: 28/12 R, Rn. 17, für die Angabe des Grundes einer stationären Aufnahme; zitiert nach juris). Der Klinik wäre es unschwer möglich gewesen, der Beklagten die erforderlichen Informationen zum Beispiel durch ein separates Anschreiben, als Fax oder E-Mail zur Verfügung zu stellen

60

Selbst wenn die Datenübermittlungsvereinbarung, vgl. § 301 Abs. 3 SGB V, eine Eingabe der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als fakultativ darstellen sollte, kann dies nicht zu einer Umgehung der Vorschrift des § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V führen. Dort ist zwingend festgelegt, welche Daten das Krankenhaus der KK mitzuteilen hat. Eine Vereinbarung über die Ausgestaltung der Art und Weise der Datenübermittlung kann hiervon nicht zum Nachteil der KK abweichen.

61

Legt man dies zu Grunde, so ist die Forderung erst fällig geworden, nachdem die Klägerin die Patientenakte in diesem - wie in weiteren über 70 Verfahren - der KK unmittelbar im Herbst 2011 zur Verfügung gestellt hatte. Erst zu diesem Zeitpunkt erhielt die Beklagte im Rahmen des Akteneinsichtsrechts, §§ 120, 62 SGG, Kenntnis von allen durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V. Damit begann zwar ggf. die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V zu laufen. Es waren jedoch bereits vor Ablauf der Prüffrist den Beteiligten und auch dem Gericht nahezu alle Tatsachen bekannt, die entscheidungserheblich sind. Somit ist die Kammer nicht gehindert, ihre Entscheidung auf sämtliche in der Patientenakte dokumentierten Tatsachen zu stützen.

62

Hierdurch unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von jenen, die der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Beweisverwertungsverbot gemäß § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V zu Grunde liegen. Dort ging es um Konstellationen, in denen Tatsachen außerhalb der sechswöchigen Prüffrist ermittelt wurden bzw. hätten ermittelt werden müssen (vgl. Urteile des BSG vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 30 sowie vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23; zitiert nach juris). Im vorliegenden Fall sind die Daten jedoch nicht unter Verstoß gegen das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V erhoben worden.

63

Die Kammer konnte offen lassen, ob die Klage schon deshalb abzuweisen gewesen wäre, weil die Klägerin erst nach mehr als drei Jahren seit Erstellung der Rechnung die Fälligkeit ihrer Forderung herbeiführte (vgl. zu dieser Problematik im Ansatz Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen B 3 KR 28/12 R, Rn. 10; zitiert nach juris). Die Klage war jedenfalls - wie oben dargelegt - aus anderen Gründen abzuweisen.

64

Da schon eine Hauptforderung der Klägerin nicht gegeben ist, scheidet auch der geltend gemachte Zinsanspruch aus. Ein Zinsanspruch besteht auch nicht bis zur teilweisen Zahlung der Vergütung, weil die Forderung erst später fällig wurde.

65

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Absatz 1, § 153 Absatz 1 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder Klägerin noch Beklagte gemäß § 183 SGG von den Gerichtskosten befreit sind und beide Teile nicht vollständig obsiegten. Die Beklagte hat einen Teil der zunächst eingeklagten Forderung anerkannt. Hierbei handelt es sich nicht um ein sofortiges Anerkenntnis, weil diese zunächst die Klageabweisung in Gänze begehrte.

66

Die Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Absatz 1 SGG statthaft, da die Berufungssumme von 750,00 € überschritten ist.

67

Die Kammer hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache gemäß § 161 Abs. 1 Satz 1 Variante 2 in Verbindung mit § 161 Abs. 2 und § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Sie stützt ihre Entscheidung entscheidend darauf, dass die Forderung bis 2011 nicht fällig geworden ist. Sie konnte deshalb die tatsächlichen Voraussetzungen des OPS 8-550.* prüfen, ohne hieran durch ein Beweisverwertungsverbot gehindert zu sein.

68

Bislang hat sich das Bundessozialgericht aber nicht zu der Frage positioniert, wie der Begriff Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne von § 301 Absatz 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V zu verstehen ist. Es ist ungeklärt, ob insbesondere Leistungen nach § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V hierunter fallen und, ob die fehlende Mitteilung dieser Leistungen ebenfalls den Eintritt der Fälligkeit von Vergütungsansprüchen des Krankenhauses gegenüber der KK hindert.

69

Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit 52 Absatz 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG).