Amtsgericht Wuppertal (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-11-05, Aktenzeichen 39 C 105/05
ECLI:DE:AGW:2007:1105.39C105.05.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 211,88 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.06.2004 zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Klägerin auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des auf-grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweili-ge Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

1

Tatbestand:

2

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Der Vertrag wurde über einen in X ansässigen Versicherungsagenten der Beklagten geschlossen. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten und die Bedingungen des Tarifs AM4 (Bl. 39-48 d.A.) zugrunde.

3

Die 90jährige Klägerin leidet an zahlreichen Erkrankungen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Auflistung auf Seite 2 und 3 der Klageschrift vom 29.06.2004 (Bl. 2 und 3 d.A.) Bezug genommen. Es besteht ein chronisches Schmerzsyndrom bei Polyarthrose.

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Außerdem ist bei der Klägerin eine Allergie gegen eine Vielzahl von Stoffen, insbesondere eine relative Tramadol- und Morphinunverträglichkeit gegeben. Des weiteren liegt bei der Klägerin eine depressive Erkrankung vor, wegen der die Klägerin 2003 stationär behandelt wurde.

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Die Klägerin erhält seit vielen Jahren von ihrem Hausarzt im Rahmen von Hausbesuchen mehrmals wöchentlich intramuskuläre Injektionen von nichtsteroidalen Antirheumatika zur Reduzierung ihrer Schmerzen. Die Kosten hierfür wurden über lange Zeit von der Beklagten übernommen. Im November 2003 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die zur Vornahme der Injektionstherapie nahezu täglichen Hausbesuche medizinisch nicht notwendig seien und künftig nicht mehr vollständig erstattet werden könnten. Nach erneuter Prüfung lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 03.03.2004 die Übernahme künftiger Kosten hierfür ab.

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In der Zeit vom 10.03.2004 bis zum 30.04.2004 wurde die Klägerin von ihrem Hausarzt Dr. T behandelt. Für diese Behandlungen erhielt sie unter dem 14.04., 22.04., 29.04. und 24.05.2004 Rechnungen der S GmbH. Die Beklagte erstattete diese Kosten nur zum Teil. Mit dem Zahlungsantrag verlangt die Klägerin nun Zahlung des Restbetrages aus den vier Rechnungen. Im einzelnen sind folgende Positionen streitig:

7

Auf die Rechnung vom 14.04.2004 (Bl. 33 d.A.) über einen Gesamtbetrag von 508,33 € zahlte die Beklagte am 12.05.2004 zunächst 10,72 € und am 19.05.2004 weitere 194,22 €, insgesamt also 204,94 €. Der Restbetrag von 303,39 € wurde von der Beklagten nicht übernommen. Dieser Restbetrag setzt sich aus folgenden Rechnungspositionen zusammen:

8

Datum
Nummer
Betrag

10.03.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

14.03.2004
50
42,90

6,65

16.03.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

19.03.2004
50
42,90

3,58

22.03.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

24.03.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

9

Auf die Rechnung vom 22.04.2004 (Bl. 34 d.A.) über einen Gesamtbetrag von 383,63 € zahlte die Beklagte einen Teilbetrag von 32,17 €, während sie die Erstattung der Restforderung von 351,46 € ablehnte. Im einzelnen sind folgende Rechnungspositionen offen:

10

Datum
Nummer
Betrag

27.03.2004
50
42,90

H
19,82

6,65

252
5,36

29.03.2004
50
42,90

3,58

31.03.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

03.04.2004
50
42,90

H
19,82

6,65

252
5,36

05.04.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

07.04.2004
50
42,90

252
5,36

3,58

11

Auf die Rechnung vom 29.04.2004 (Bl. 35 d.A.) über einen Gesamtbetrag von 451,60 € zahlte die Beklagte einen Teilbetrag von 85,57 €. Ein Restbetrag von 366,03 € steht aus dieser Rechnung offen. Er umfasst folgende Positionen:

12

Datum
Nummer
Betrag

09.04.2004
50
42,90

H
19,82

6,65

252
5,36

12.04.2004
50
42,90

6,65

252
5,36

15.04.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

17.04.2004
50
42,90

6,65

H
19,82

252
5,36

20.04.2004
50
42,90

6,65

252
5,36

22.04.2004
50
42,90

6,65

252
5,36

13

Auf die Rechnung vom 24.05.2004 (Bl. 27 d.A.) über einen Gesamtbetrag von 186,90 € erstattete die Beklagte einen Teilbetrag von 80,15 €. Über die Erstattungsfähigkeit der restlichen 106,75 € streiten die Parteien. Betroffen sind folgende Rechnungspositionen:

14

Datum
Nummer
Betrag

24.04.2004
50
42,90

6,65

252
5,36

26.04.2004
50
42,90

3,58

252
5,36

15

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die zur Akte gereichten Rechnungen und Abrechnungsunterlagen Bezug genommen.

16

Insgesamt steht damit aus den Rechnungen vom 14.04., 22.04., 29.04. und 24.05.2004 ein Betrag von 1.127,63 € (= 303,39 € + 351,46 € + 366,03 € + 106,75 €) offen.

17

Der vertraglich vereinbarte Selbstbehalt der Klägerin in Höhe von 2.000,- € ist für das Jahr 2004 bereits überschritten.

18

Die Klägerin beziffert ihren Anspruch im Rahmen des Zahlungsantrags auf 1.138,35 €. Dabei hat sie nicht berücksichtigt, dass die Beklagte auf die Rechnung vom 14.04.2004 bereits am 12.05.2004 einen Teilbetrag von 10,72 € gezahlt hat (1.138,35 € ./. 1.127,63 € = 10,72 €).

19

Ferner begehrt die Klägerin für die Zukunft Feststellung der Erstattungsfähigkeit der Kosten, die im Zusammenhang mit den intramuskulären Injektionen von Antirheumatika und den zugehörigen Hausbesuchen entstehen.

20

Die Klägerin behauptet:

21

Zur Behandlung ihrer langjährigen Schmerzen seien verschiedene Therapieversuche und auch operative Eingriffe vorgenommen worden. Ferner sei eine Schmerztherapie erfolgt. Keine Maßnahme habe aber längerfristig Erfolg gehabt.

22

Weil andere Behandlungsalternativen, die in der Vergangenheit umfassend ausprobiert worden seien, nicht zum Erfolg geführt hätten oder von ihr nicht vertragen worden seien, müsse die erforderliche Schmerztherapie in Form von intramuskulären Injektionen von Antirheumatika erfolgen. Durch diese Therapie würden ihre Schmerzen auf ein einigermaßen erträgliches Maß zurückgeführt. Sie sei voraussichtlich zeitlebens auf diese Behandlung angewiesen. Die Injektionen müssten von einem Arzt verabreicht werden, weil es aufgrund der schon zwei Jahrzehnte andauernden Therapie zu Verwachsungen und Verhärtungen im Injektionsbereich gekommen sei.

23

Wegen ihres körperlichen, gesundheitlichen und geistigen Zustandes sei sie nicht in der Lage, die Praxis des Arztes selbständig aufzusuchen. Die Verabreichung der Injektionen müsse daher im Rahmen von Hausbesuchen erfolgen.

24

Die Beklagte habe in den streitgegenständlichen Rechnungen auch Kosten für Hausbesuche gestrichen, die gar nicht in Zusammenhang mit den intramuskulären Injektionen gestanden hätten, sondern wegen anderer Erkrankungen erforderlich gewesen seien:

25

Der Hausbesuch am 14.03.2004 sei wegen eines Verbandswechsels erfolgt, derjenige vom 16.03.2004 wegen einer psychiatrischen Untersuchung. Am 19.03.2004 habe der Hausarzt einen Hausbesuch wegen Angina-pectoris-Beschwerden durchgeführt. Der Hausbesuch vom 24.03.2004 sei wegen der Untersuchung eines Organsystems und Schwindel erfolgt. Grund für den Hausbesuch vom 29.03.2004 seien wiederum die Untersuchung eines Organsystems und Angina-pectoris-Beschwerden gewesen. Am 12.04.2004 habe ein Hausbesuch wegen der Einleitung und Koordination begleitender therapeutischer und sozialer Maßnahmen stattgefunden. Grund für den Hausbesuch am 17.04.2004 sei der Verdacht auf eine Fraktur der linken Mittelhand gewesen. Der Hausbesuch vom 22.04.2004 sei wiederum wegen der Untersuchung eines Organsystems erfolgt.

26

Die Klägerin beantragt,

27

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.138,35 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.06.2004 zu zahlen;

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten der intramuskulären Injektionen von nichtsteroidalen Antirheumatika zur Schmerzbekämpfung und der hierzu erforderlichen ärztlichen Hausbesuche zu zahlen.

28

Die Beklagte beantragt,

29

die Klage abzuweisen.

30

Die Beklagte behauptet:

31

Weder die intramuskulären Injektionen noch die streitgegenständlichen Hausbesuche seien medizinisch notwendig.

32

Das Behandlungskonzept des Hausarztes überzeuge nicht. Die intramuskulären Injektionen würden gegenüber anderen, noch nicht ausgeschöpften Formen der Schmerztherapie keinen Vorteil bieten. Wegen der eingetretenen Vernarbungen seien Injektionen in den Gesäßmuskel nicht mehr angezeigt.

33

Im übrigen könnten Injektionen – wenn sie erforderlich sein sollten – auch durch Pflegepersonal ausgeführt werden.

34

Die streitgegenständlichen Hausbesuche seien wegen der Injektionen erfolgt, aber auch unabhängig von diesen Injektionen nicht erforderlich gewesen.

35

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Gutachten des Sachverständigen Dr. N vom 11.09.2006 (Bl. 221-231 d.A.) und vom 23.07.2007 (Bl. 357-361 d.A.) sowie auf das Sitzungsprotokoll vom 05.11.2007 Bezug genommen.

36

In der mündlichen Verhandlung vom 05.11.2007 hat die Klägerin einen Prozesskostenhilfeantrag gestellt, in dem sie Bewilligung von Prozesskostenhilfe für einen weiteren Zahlungsantrag über 1.286,06 € nebst Zinsen beantragt, den sie hilfsweise zu dem Feststellungsantrag stellen will und mit dem sie restliche Zahlungsansprüche aus weiteren Rechnungen aus der Zeit vom 14.06.2004 bis zum 13.01.2005 geltend macht. Wegen der Einzelheiten wird auf den Schriftsatz vom 05.11.2007 verwiesen.

37

Entscheidungsgründe:

38

Die Klage ist teilweise begründet.

39

Die Klägerin kann die Beklagte aufgrund der Rechnungen vom 14.04., 22.04, 29.04. und 24.05.2004 auf Zahlung restlicher 211,88 € nebst Zinsen in Anspruch nehmen. Die weitergehende Klage hat keinen Erfolg.

40

1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 VVG i.V.m. § 1 AVB einen Anspruch auf Zahlung der Kosten für die in der Rechnung vom 14.04.2004 abgerechneten Hausbesuche vom 14.03.2004 (42,90 € + 6,65 €) und vom 19.03.2004 (42,90 € + 3,58 €), für den in der Rechnung vom 22.04.2004 abgerechneten Hausbesuch vom 29.03.2004 (42,90 € + 3,58 €) und für den in der Rechnung vom 29.04.2004 abgerechneten Hausbesuch vom 17.04.2004 (42,90 € + 6,65 € + 19,82 €), insgesamt also auf Zahlung von 211,88 €.

41

Aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen Dr. N steht fest, dass diese Hausbesuche – unabhängig von der zwischen den Parteien streitigen Notwendigkeit einer Verabreichung intramuskulärer Injektionen von nichtsteroidalen Antirheumatika - Teil einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung i.S.d. § 1 Abs. 2 AVB waren.

42

Der Sachverständige hat in der mündlichen Verhandlung überzeugend erläutert, dass das in der Rechnung vom 14.04.2004 genannte akute Trauma von Schulter, Rücken und Fuss einen Hausbesuch bei der damals 87jährigen Patientin am 14.03.2004 rechtfertigte. Eine intramuskuläre Injektion ist an diesem Tag nicht erfolgt.

43

Darüber hinaus hat der Sachverständige nachvollziehbar dargelegt, dass auch der in der Rechnung vom 14.04.2004 aufgeführte Hausbesuch vom 19.3.2004 wegen der Angina-pecotris-Beschwerden der betagten Patientin als medizinisch notwendig einzustufen ist. Auch an diesem Tag ist der Klägerin keine intramuskuläre Injektion verabreicht worden.

44

Gleiches gilt für den in der Rechnung vom 22.04.2004 aufgeführten Hausbesuch vom 29.03.2004, der wiederum aufgrund von Angina-pecotris-Beschwerden der Klägerin als medizinisch notwendig anzusehen ist.

45

Schließlich hat der Sachverständige nachvollziehbar dargelegt, dass auch für den in der Rechnung vom 29.04.2004 genannten Hausbesuch vom 17.04.2004 eine medizinische Notwendigkeit zu bejahen ist, weil nach der Rechnung an diesem Tag auch eine Behandlung wegen des Verdachts auf eine Mittelhandfraktur erfolgt ist. Der Umstand, dass die Klägerin an diesem Tag auch eine zwischen den Parteien streitige intramuskuläre Injektion von Antirheumatika erhalten hat, lässt die Notwendigkeit des Hausbesuchs wegen des Verdachts der Mittelhandfraktur nicht entfallen.

46

Der zugehörige Zinsanspruch folgt aus §§ 280, 286, 288 BGB. Spätestens durch die Leistungsabrechnung vom 19.05.2004, in der weitergehende Ansprüche aus den fraglichen Rechnungen abgelehnt wurden, ist die Beklagte in Verzug geraten.

47

2. Der weitergehende Zahlungsantrag hat keinen Erfolg. Die Klägerin kann die Beklagte weder auf Zahlung der Kosten für die intramuskulären Injektionen von nichtsteroidalen Antirheumatika noch auf Zahlung der Kosten für die weiteren Hausbesuche aus den Rechnungen vom 14.04., 22.04., 29.04. und 24.05.2004 in Anspruch nehmen.

48

a) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die intramuskulären Injektionen, weil sie nicht nachgewiesen hat, dass diese Injektionen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. § 1 Abs. 2 AVB waren. Die Klägerin trägt die Beweislast für die Voraussetzungen des von ihr geltend gemachten Erstattungsanspruchs, mithin auch für die medizinische Notwendigkeit der fraglichen Behandlung. Sie hat den ihr obliegenden Beweis jedoch nicht erbringen können. Der Sachverständige Dr. N hat den Vortrag der Klägerin nicht bestätigt, sondern im Gegenteil überzeugend dargelegt, dass die Verabreichung der intramuskulären Injektionen über Jahre nicht fachgerecht und damit medizinisch auch nicht geboten war.

49

Der Sachverständige Dr. N hat anschaulich und überzeugend dargelegt, dass nichtsteroidale Antirheumatika wie das Ketoprofen grundsätzlich zwar gut für die akute Schmerzbehandlung geeignet seien, jedoch nur über einen kurzen Zeitraum - maximal zwei bis drei Wochen – intramuskulär verabreicht werden dürften. Anschließend müsse für einen unter chronischen Schmerzen leidenden Patienten eine andere Darreichungsform (z.B. Tabletten oder Zäpfchen) gewählt und überdies ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept entwickelt werden. Eine jahrelange intramuskuläre Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika sei nicht fachgerecht und medizinisch auch im Falle der Klägerin in keiner Weise begründbar. Die ständige intramuskuläre Verabreichung führe zu anatomischen Veränderungen am Gesäß, nämlich den von der Klägerin selbst vorgetragenen Vernarbungen und Abszessen. Dies wiederum habe eine mangelnde Resorption des Medikaments zur Folge. Auch wenn die Klägerin möglicherweise den Wunsch nach einer entsprechenden Behandlung geäußert habe, seien die dauerhaften intramuskulären Injektionen aus medizinischen Gründen unter keinen Umständen zu rechtfertigen. Als alleinige Maßnahme sei Ketoprofen dauerhaft nicht zur Schmerzbehandlung geeignet. Erforderlich sei vielmehr neben der Wahl einer anderen Darreichungsform auch die Einbettung in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept. Es sei keinerlei Grund ersichtlich, weshalb nicht auch für die Klägerin eine andere Darreichungsform zu finden gewesen sein sollte. Aus dem Vortrag der Klägerin und den zur Akte gereichten Unterlagen sei eine sachgerechte Ausschöpfung der Behandlungsmöglichkeiten und die Erarbeitung eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts nicht festzustellen.

50

Soweit die Klägerin beantragt hat, ihren Hausarzt Dr. T als Zeugen zum Inhalt seiner vollständig unleserlichen Behandlungsdokumentation zu vernehmen, war diesem Beweisantritt nicht nachzugehen. Mit Beschluss vom 26.01.2007 hatte das Gericht die Klägerin erfolglos zur Einreichung einer lesbaren Abschrift der Behandlungsdokumentation oder zur schriftsätzlichen Darstellung der entsprechenden Behandlungen aufgefordert. Es ist nicht Zweck einer Zeugenvernehmung, durch das Gericht eine Leseabschrift einer rund 150 Seiten starken handschriftlichen Behandlungsdokumentation zu erstellen und damit die fraglichen Behandlungen auszuforschen.

51

Dem Antrag der Klägerin, der Beklagten die Vorlage weiterer Rechnungen und Unterlagen aufzugeben, war nicht stattzugeben. Die Beklagte ist nicht gehalten, Unterlagen zur Substantiierung des Klägervortrags einzureichen. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, die Einzelheiten zu den fraglichen Behandlungen unmittelbar durch Nachfrage bei den sie behandelnden Ärzten zu klären.

52

Schließlich kann die Klägerin den Anspruch auch nicht darauf stützen, dass die Beklagte in der Vergangenheit die Kosten für die intramuskulären Injektionen von nichtsteroidalen Antirheumatika übernommen hat. Unabhängig von der Frage, ob frühere Leistungsgewährung den Versicherer überhaupt für die Zukunft binden kann, war die Beklagte hier schon deshalb zur erneuten Prüfung ihrer Leistungspflicht berechtigt, weil die Klägerin mit Schriftsatz vom 03.12.2003 die Beklagte über die bei den Injektionen bereits aufgetretenen Komplikationen (Vernarbung, Spritzenabszess) unterrichtet hatte.

53

b) Hinsichtlich der Kosten für die weiteren Hausbesuche aus den Rechnungen vom 14.04., 22.04., 29.04. und 24.05.2004 war die Klage ebenfalls abzuweisen. Die Klägerin hat nicht nachgewiesen, dass eine medizinische Notwendigkeit für diese weiteren Hausbesuche bestand. Der Sachverständige Dr. N hat den entsprechenden Vortrag der Klägerin nicht bestätigen können.

54

Eine medizinische Notwendigkeit für die in der Rechnung vom 14.04.2004 aufgeführten Hausbesuche vom 16.03. und 24.03.2004 ist nach den überzeugenden Darlegungen des Sachverständigen nicht festzustellen. Mangels einer lesbaren Behandlungsdokumentation des Hausarztes Dr. T ist nicht festzustellen, ob der Hausbesuch vom 16.03.2004 aufgrund einer von den streitigen Injektionen unabhängigen psychiatrischen Untersuchung erforderlich war und welches Organsystem am 24.03.2004 aus welchen Gründen im Rahmen eines Hausbesuchs zu untersuchen gewesen sein soll.

55

Zu dem in der Rechnung vom 29.04.2004 enthaltenen Hausbesuch vom 12.04.2004 hat der Sachverständige überzeugend dargelegt, dass sich die "Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer MaßnahmenE häufig auch telefonisch abwickeln lasse und mangels Behandlungsunterlagen keine Notwendigkeit für einen Hausbesuch zu ersehen sei.

56

Für den in der Rechnung vom 29.04.2004 genannten Hausbesuch vom 22.04.2004 lässt sich eine medizinische Notwendigkeit wiederum deshalb nicht feststellen, weil allein der Rechnung nicht sicher zu entnehmen ist, welches Organsystem aus welchem Grund untersucht worden ist. Allein die allgemein – nicht jedoch speziell für den 22.04.2004 – genannte Verdachtsdiagnose Gastritis führt nicht unbedingt zur Notwendigkeit eines Hausbesuchs.

57

3. Abzuweisen war die Klage ferner, soweit die Klägerin die Feststellung begehrt, dass die Beklagte ihr künftig die Kosten für die intramuskuläre Injektion von nichtsteroidalen Antirheumatika zur Schmerzbekämpfung und die Kosten der hierzu erforderlichen Hausbesuche zu erstatten habe. Der Feststellungsantrag ist unbegründet, weil die Klägerin aus den oben dargelegten Gründen nicht bewiesen hat, dass es sich bei diesen Injektionen um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt.

58

4. Soweit die Klägerin erst in der mündlichen Verhandlung einen Prozesskostenhilfeantrag vom 05.11.2007 gestellt hat, mit dem sie Bewilligung von Prozesskostenhilfe für einen hilfsweise beabsichtigten neuen Zahlungsantrag begehrt, mit dem zusätzliche Zahlungsansprüche aus weiteren Rechnungen geltend gemacht werden sollen, war eine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung und eine Berücksichtigung im vorliegenden Rechtsstreit nicht geboten.

59

Die Klageänderung, die mit dem im Schriftsatz vom 05.11.2007 für den Fall der Bewilligung von Prozesskostenhilfe angekündigten neuen Zahlungsantrag verbunden ist, ist nicht mehr sachdienlich i.S.d. § 263 ZPO. Nach Abschluss der umfangreichen Beweisaufnahme war der Rechtsstreit mit den bisherigen Klageanträgen entscheidungsreif. Das Verfahren läuft bereits seit über drei Jahren. Die Zulassung des neuen Hilfsantrags hätte voraussichtlich eine weitere Beweisaufnahme durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu den neuen Rechnungen erforderlich gemacht. Schließlich hatte die Klägerin hinreichend Zeit, diesen neuen Vortrag durch rechtzeitige Geltendmachung zum Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits zu machen.

60

5. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

61

Streitwert: 2.138,35 € (Klageantrag 1: 1.138,35 €; Klageantrag 2: 1.000,- €; der Hilfsantrag vom 05.11.2007 ist mangels Zustellung nicht rechtshängig geworden).