Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-07-08, Aktenzeichen 19 K 6797/12
ECLI:DE:VGK:2013:0708.19K6797.12.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

1

Tatbestand

2

Der im Jahre 1941 geborene Kläger ist Versorgungsempfänger der Beklagten; er ist mit Frau N. F. (geboren am 00.00.1939) verheiratet. Der Beihilfebemessungssatz für die den Kläger bzw. seine Ehefrau betreffenden ärztlichen Aufwendungen beträgt 70 v.H.

3

Unter dem 13.03.2012 beantragte der Kläger, ihm zu der Rechnung der Zahnärzte Dr. M. F. / Dr. L. F. , T. vom 03.02.2012 für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau in Höhe von 7.637,34 € Beihilfe zu gewähren. Zur Erforderlichkeit einer Implantatversorgung der Zähne 36, 45, 46 wird von den behandelnden Zahnärzten unter dem 07.03.2012 Folgendes erläutert:

4

„Aufgrund einer chronischen Parodontitis schweren Schweregrades waren die Zähne 43, 44, 33, 34 als prothetische Pfeilerzähne für einen herausnehmbaren Zahnersatz nicht geeignet. Zahn 35 musste aufgrund eines parodontalen Pro-blems extrahiert werden. Weiter wäre die Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes mit Prothesensätteln durch einen hier extrem hoch ansetzenden Mundbogen unmöglich gewesen. Die Implantatbehandlung stellte somit die einzige Alternative dar.“

5

Mit Bescheid vom 19.03.2012 gewährte die Beklagte Beihilfe in Höhe von 3.056,11 €; dabei ging sie von beihilfefähigen Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar in Höhe von 3.439,26 € und für Material-/Laborkosten (60 v.H.) in Höhe von 926,61 € aus. Zur Ablehnung einer weitergehenden Beihilfe erläuterte sie, dass die von den behandelnden Zahnärzten vorgenommene Abrechnung der Leistung nach den Ziffern 2381, 2382 GOÄ hier nicht zulässig sei; die Kosten einer Implantatbehandlung seien nicht beihilfefähig, weil es an einer der in der Beihilfenverordnung vorgesehenen (abschließenden) Indikation fehle, so dass lediglich 450,00 € je Implantat als beihilfefähig angesetzt werden könnten.

6

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein: Er wies darauf hin, dass die „Gebührenordnung für Zahnärzte“ für die von den Ziffern 2381, 2382 GOÄ genannten und erbrachten Leistungen keine gleichwertige Leistungsbeschreibung kenne. Die Im-plantatversorgung sei erforderlich gewesen und die in der Beihilfenverordnung NRW vorgenommene Beschränkung sei unbeachtlich.

7

Die Beklagte veranlasste eine amtsärztliche Stellungnahme durch das Gesundheitsamt Münster. In der Stellungnahme vom 29.10.2012 wird erläutert, dass der Ansatz der Gebührenziffern 2381 und 2382 GOÄ möglich sei, weil die erbrachten Leistungen in der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ nicht genannt seien. Für die Implantatversorgung fehle es an einer beihilferechtlichen Indikation; ein herkömmlicher Zahnersatz sei - allerdings nur mit deutlichen Einschränkungen – ebenso geeignet.

8

Mit Widerspruchsbescheid vom 13.11.2012 wies die Beklagte den von dem Kläger erhobenen Widerspruch als unbegründet zurück: Der Ansatz der Gebührenziffern 2381 und 2382 GOÄ sei für eine Behandlung im oralen Bereich nicht möglich. Soweit es die Kosten der Implantatversorgung betreffe, fehle es bereits an dem erforderlichen Voranerkennungsverfahren; zudem liege keine der in der Beihilfenverordnung abschließend genannten Indikationen vor und die Implantatversorgung sei vorliegend auch nicht alternativlos.

9

Der Kläger hat rechtzeitig Klage erhoben.

10

Zum Ansatz der Gebührenziffern 2381 und 2382 GOÄ ist er der Ansicht, dass die behandelnden Zahnärzte in zulässiger Weise eine Analogberechnung gemäß § 6 Abs. 1 Satz 2 GOZ vorgenommen hätten, weil eine Abrechnung der beschriebenen Leistung in der GOZ nicht vorgesehen sei.

11

Zu einem von der Beklagten als erforderlich angesehenen Voranerkennungsverfahren erläutert er, dass ihm Schreiben der Beklagten zur erforderlichen Durchführung eines solchen Verfahrens nicht vorlägen; insoweit habe die Beklagte den Zugang zu beweisen. Im Übrigen sei die unterbliebene Durchführung eines solchen Voranerkennungsverfahrens unerheblich, weil er ohne Verschulden nicht gewusst habe, dass die Vorlage weiterer Unterlagen erforderlich sei.

12

Zur erforderlichen Implantatversorgung weist der Kläger darauf hin, dass jedenfalls unter dem Aspekt der der Beklagten obliegenden Fürsorgepflicht in Anwendung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit die Aufwendungen für eine Implantatversorgung als beihilfefähig anzuerkennen seien, weil diese Versorgung im vorliegenden Einzelfall nach der Stellungnahme der behandelnden Zahnärzte die einzig mögliche Behandlungsalternative dargestellt habe.

13

Der Kläger beantragt,

14

die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 19.03.2012 und des Widerspruchsbescheides vom 13.11.2012 zu verpflichten, ihm zu den Aufwendungen aus der Rechnung der Dr. M. F. / Dr. L. F. vom 03.02.2012 eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.314,99 € zu gewähren.

15

Die Beklagte beantragt,

16

die Klage abzuweisen.

17

Zum Ansatz der Gebührenziffern 2381 und 2382 GOÄ erläutert die Beklagte, dass ein Zahnarzt grundsätzlich verpflichtet sei, nach den Vorschriften der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ abzurechnen. Dies gelte auch dann, wenn die erbrachte Leistung in dieser Gebührenordnung nicht erfasst sei. Eine unmittelbare Anwendung der Ziffern 2381 und 2382 GOÄ scheide aus. Ebenfalls komme keine analoge Anwendung dieser Gebührenziffern in Betracht, weil eine Regelungslücke nicht bestehe.

18

Zur Implantatversorgung weist sie darauf hin, dass das Voranerkennungsverfahren eine anspruchsbegründende und unabdingbare Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der insoweit entstandenen Kosten einer Implantatversorgung darstelle. Hierauf sei der Kläger mit Schreiben vom 08.08.2011 und 29.09.2011 hingewiesen worden; diese Schreiben befänden sich allerdings nicht mehr in der Verwaltungsakte. Ein Voranerkennungsverfahren sei vorliegend auch nicht entbehrlich gewesen; zugunsten des Klägers greife die Vorschrift des § 13 Abs. 9 der Beihilfenverodnung NRW nicht ein.

19

Im Übrigen fehle es für die Beihilfefähigkeit der Kosten der Implantatversorgung an einer der in der Beihilfenverordnung abschließend genannten Indikationen; ein Ausnahmefall bestehe nicht, weil nach der von ihr eingeholten amtsärztlichen Stellungnahme die Implantatversorgung nicht alternativlos gewesen sei.

20

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

21

Entscheidungsgründe

22

Das Gericht kann aufgrund des übereinstimmend von den Beteiligten erklärten Verzichts ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO) durch den Berichterstatter als Einzelrichter (§ 6 Abs. 1 VwGO) entscheiden.

23

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

24

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe zu den Aufwendungen aus der Rechnung der Dr. M. F. / Dr. L. F. vom 03.02.2012 in Höhe von 2.314,99 €; der dies ablehnende Bescheide der Beklagten vom 19.03.2012 und ihr Widerspruchsbescheid vom 13.11.2012 sind rechtmäßig (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

25

Zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aus den Gebührenziffern 2381, 2382 GOÄ:

26

Gemäß § 3 Abs. 1 der "Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen" (Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW –) vom 05.11.2009 – GV.NRW. S. 602 – in der im maßgebenden Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (Februar 2012) geltenden Fassung der "Ersten Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung" vom 09.12.2011 – GV.NRW. S. 695 – sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der entstandenen Aufwendungen beurteilt sich bei zahnärztlichen Leistungen grundsätzlich nach den Bestimmungen der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ – GOZ –, da zahnärztliche Hilfe in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist.

27

Damit setzt die Beihilfefähigkeit voraus, dass der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat, dass es sich also im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO um „notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfange“ handelt. Daraus folgt, dass der Begriff der „notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang“ gerichtlich voll überprüfbar ist;

28

vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10.95 –, ZBR 1996, 314 (315).

29

Davon ausgehend bedarf es keines Eingehens darauf, ob für die nach den Gebührenziffern 2381 und 2382 GOÄ erbrachten Leistungen der behandelnden Zahnärzte § 6 GOZ in der bis zum 31.12.2011 oder in der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung Anwendung findet. Zwar regelte § 6 Abs. 1 GOZ a.F. die Anwendbarkeit der GOÄ für den Fall, dass im Einzelnen dort bestimmte, in der GOÄ aufgeführte Leistungen vom Zahnarzt erbracht werden; dies ließ die parallel bestehenden Vergütungsregelungen der GOZ aber nicht funktionslos, da in § 1 Abs. 1 GOZ ausdrücklich normiert war, dass die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte nach der GOZ zu berechnen seien. Existieren somit für bestimmte Leistungen Vergütungsregelungen in der GOZ, so sind die Zahnärzte verpflichtet, diese auch anzuwenden;

30

vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ (Stand: Mai 2008), § 6 GOZ Rdz. 8.

31

§ 6 Abs. 2 GOZ in der aktuellen Fassung bestimmt ausdrücklich den Vorrang der Abrechnung nach der GOZ, wenn die erbrachte Leistung darin enthalten ist.

32

Die durch die behandelnden Zahnärzte am 11.08.2011 erbrachten Leistungen

33

34

einfache Hautlappenplastik (abgerechnet nach Ziffer 2381 GOÄ) und

35

schwierige Hautlappenplastik oder Spalthauttransplantation (abgerechnet nach Ziffer 2382 GOÄ)

36

sind grundsätzlich in der "Gebührenordnung für Zahnärzte" in der Ziffer 412

37

Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

38

enthalten. Die in Ziffer 412 GOZ aufgeführte Leistung ist eine parodontalchirurgische Maßnahme aus dem Bereich der rekonstruktiven plastischen Parodontalchirurgie; Ziel ist die Wiederherstellung bzw. Verbesserung von Form und Funktion des durch krankhafte Veränderungen geschädigten Parodontiums. Dabei kann diese parodontale Rekonstruktion auch zur Deckung eines schon aufgetretenen Defekts erfolgen;

39

vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ (Stand: Mai 2008), 412 GOZ (Kommentar; zu 1.).

40

Es erschließt sich weder aus der Rechnung der Zahnärzte Dr. M. F. / Dr. L. F. vom 03.02.2012 noch aus den sonstigen Erläuterungen in diesem Verfahren, aus welchem Grunde die behandelnden Zahnärzte für die von Ihnen erbrachten Leistungen nicht auf diese Gebührenziffer – ggf. unter Berücksichtigung patientenbezogener Besonderheiten mit einer Überschreitung des Schwellenwerts von 2,3 – zurückgegriffen haben; allenfalls in Fällen, in denen z.B. die operative Technik, die Lappengröße, die Lappenform o.ä. eine über das gewöhnliche Maß dieser Gebührenziffer hinausgehende Besonderheit darstellen, könnte möglicherweise der Ansatz der Ziffern 2381 oder 2382 GOÄ gerechtfertigt sein;

41

vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ (Stand: Mai 2008), 412 GOZ (Kommentar; zu 3.1.)

42

Hierzu fehlen allerdings jegliche Anhaltspunkte, so dass die Beklagte im Ergebnis zu Recht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen gemäß den Ziffern 2381 und 2382 GOÄ verneint hat.

43

Zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Implantatversorgung der Zähne 36, 45, 46:

44

Gemäß § 4 Abs. 2 lit. b) BVO NRW sind Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses GOZ ("Implantologische Leistungen") einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen einer der dort genannten Indikationen beihilfefähig. Weitere Voraussetzung für die Gewährung einer Beihilfe ist gemäß § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 6 BVO NRW, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag eingereicht wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).

45

Es bedarf keiner Erörterung, ob vorliegend eine der in § 4 Abs. 2 lit. b) BVO NRW genannten Indikationen für eine Implantatversorgung überhaupt gegeben ist; der An-spruch des Klägers auf Gewährung weiterer Beihilfe zu diesen implantatbezogenen Aufwendungen scheitert jedenfalls an dem hier fehlenden Voranerkennungsverfahren.

46

Der Kläger hat nämlich ein solches Voranerkennungsverfahren – unstreitig – nicht durchgeführt. Ausweislich der Rechnung der Zahnärzte Dr. M. F. / Dr. L. F. vom 03.02.2012 hat die Ehefrau des Klägers am 08.08.2011 mit der Behandlung begonnen; an diesem Tage wurde zudem ein Heil- und Kostenplan erstellt. Ohne dass dieser – soweit aus den Verwaltungsvorgängen der Beklagten ersichtlich und ohne dass der Kläger hierzu etwas vorträgt – der Beklagten vorgelegt wurde, wurde die Behandlung bereits am 11.08.2011 und in den Folgemonaten fortgesetzt.

47

Bei einer derartigen Sachlage entfällt der Beihilfeanspruch unabhängig davon, ob eine Indikation vorliegt. Bei dem Erfordernis einer vorherigen behördlichen Anerkennung, gegen das nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts keine rechtlichen Bedenken bestehen,

48

vgl. BVerwG, Urteile vom 13.11.1997 – 2 A 7.96 –, juris und vom 05.11.1998 – 2 A 6.97 –, juris,

49

handelt es sich nicht um eine unerhebliche Formalie, sondern um ein anspruchsbegründendes Tatbestandsmerkmal. Der Rechtsanspruch auf Beihilfen zu medizinisch notwendigen Maßnahmen wird dadurch nicht angetastet, seine Verwirklichung jedoch regelmäßig von der Einhaltung eines bestimmten Verfahrens abhängig gemacht, das dem Beamten unter Berücksichtigung der gegenseitigen Treuepflicht zumutbar ist. Über dieses Anerkenntniserfordernis darf sich der Beihilfeberechtigte auch dann nicht hinwegsetzen, wenn sein Antrag abgelehnt worden ist, sondern er muss in der Regel notfalls um vorläufigen Rechtsschutz nachsuchen. Das Erfordernis der vorherigen Prüfung der Beihilfefähigkeit der in Aussicht genommenen medizinischen Maßnahmen liegt nicht zuletzt auch im Interesse des Beamten, der dadurch unter Umständen davor bewahrt wird, nicht erstattungsfähige hohe Aufwendungen zu machen;

50

vgl. OVG NRW, Urteil vom 22.06.2006 – 1 A 2526 –, juris (m.w.N.).

51

Das unstreitig fehlende Voranerkennungsverfahren war hier auch nicht nach § 13 Abs. 9 Satz 1 BVO NRW entbehrlich. Nach dieser Vorschrift wird die Beihilfe dennoch gewährt, wenn eine nach dieser Verordnung erforderliche vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit ohne Verschulden des Antragstellers unterblieben ist.

52

Ein Verschulden in diesem Sinne liegt immer dann vor, wenn sich der Beihilfeberechtigte über das Erfordernis der vorherigen Anerkennung vorsätzlich oder fahrlässig hinwegsetzt, obwohl ihm die Einhaltung des Verfahrens zugemutet werden konnte.

53

Das Voranerkennungsverfahren ist ausdrücklich in § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 6 BVO NRW geregelt; die Kenntnis eines solchen notwendigen (anspruchsbegründenden) Verfahrens muss sich der Kläger zurechnen lassen, weil er gehalten ist, sich über die ihn betreffenden wesentlichen Vorschriften selbst kundig zu machen;

54

vgl. BVerwG, Urteil vom 03.06.1965 – VIII C 44.63 –, Buchholz 238.91 BGr 1942 Nr. 8; VG Köln, Urteil vom 16.07.2004 – 19 K 5912/03 – bestätigt durch: OVG NRW, Beschluss vom 07.09.2006 – 6 A 3640/04 – n.v. (jeweils zur Jahresfrist in § 13 Abs. 3 BVO NRW).

55

Insoweit kommt es nicht darauf an, ob Hinweisschreiben der Beklagten vom 08.08.2011 und 29.09.2011 den Kläger erreicht haben.

56

Für das Bestehen einer Ausnahme von der Durchführung eines Voranerkennungsverfahrens, wenn etwa in besonders gelagerten Einzelfällen eine Behandlung aus medizinischen Gründen keinen Aufschub duldete, bestehen keine belastbaren Anhaltspunkte.

57

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.