Verwaltungsgericht Hannover (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-07-22, Aktenzeichen 7 A 1629/09

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt die Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 26.03.2009, mit dem dieser den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze vom 20.11.2008 für das von der Beigeladenen geführte Krankenhaus in E. /F. für das Jahr 2008 genehmigte.

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Das Krankenhaus der Beigeladenen ist im Nds. Krankenhausplan 2008 mit u.a. 100 Betten der Fachrichtung Chirurgie, 85 Betten der Fachrichtung Inneren Medizin sowie 30 Betten der Fachrichtung Neurologie, nicht jedoch mit Betten der Fachrichtung Neurochirurgie ausgewiesen. Im Jahr 2008 bestand mit dem niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie Dr. G. ein Kooperationsvertrag, wonach dieser Eingriffe an der Wirbelsäule - z.B. Bandscheibenoperationen - im Krankenhaus stationär durchführte.

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Die Klägerin wie auch die übrigen Sozialleistungsträger verhandelten in 2008 mit der Bei- geladenen über die Krankenhausentgelte. Nachdem sie sich u. a. nicht darüber einigen konnten, ob die durch den niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe zu vergüten sind, rief die Klägerin am 23.09.2008 die Schiedsstelle an und ergänzte ihren Antrag unter dem 13.11.2008 um die Frage, ob auch die im Krankenhaus H. durchgeführten Implantationen von Defibrillatoren im Erlösbudget berücksichtigungsfähig seien obwohl dieses nicht über eine herzchirurgische Fachabteilung verfüge.

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Mit Beschluss vom 20.11.2008 - SK 14/2008 - bejahte die Schiedsstelle zum einen den Versorgungsauftrag des Krankenhauses für diese Leistungen und sah die im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe als berücksichtigungsfähig an. Sie verwies insoweit auf ihren Schiedsstellenspruch vom 25.02.2008 - SK 2/08 -‚ in dem sie zur Begründung ausgeführt hatte: "Da die von Dr. G. durchgeführten Eingriffe innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses lägen, seien sie von den Kostenträgem nach den gesetzlichen Bestimmungen als Krankenhausleistungen zu vergüten. Diese Leistungen überstiegen nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses, auch wenn das Krankenhaus diese Leistungen mit Hilfe des Kooperationsvertrags mit Dr. G. erbringe. Hierzu sei es berechtigt, weil dieser seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel dieser Abteilung und des Krankenhauses im Übrigen erbringe und das Angebot dieser Abteilung ergänze. Seine ärztlichen Leistungen würden in das Leistungsangebot dieser Abteilung integriert werden, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert werde. Es komme nicht darauf an, ob das Krankenhaus solche Leistungen durch angestellte oder durch Vertragsärzte erbringe, die es in zulässiger Weise durch einen Kooperationsvertrag an sich gebunden habe. Das Krankenhaus dürfe die vertraglichen Beziehungen zu den Ärzten, die es in einer Hauptabteilung beschäftige, in eigener Verantwortung gestalten. Genüge die Ausstattung des Krankenhauses mit Personal und Sachmitteln den medizinischen Anforderungen, so ließen sieh allein aus der Kooperation mit einem Vertragsarzt keine Bedenken gegen die Leistungsfähigkeit ableiten. Eine Abgrenzung zu belegärztlichen Leistungen werde dadurch sichergestellt, dass das Krankenhaus vertrags- und haftungsrechtlich gegenüber den Patienten und Kostenträgem allein als Erbringer der Leistung in Erscheinung trete und seine Vertragsbeziehungen zu dem kooperierenden Arzt im Innenverhältnis regele."

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Entgegen der klägerischen Ansieht seien auch die im Krankenhaus H. durchgeführten Implantationen von Defibrillatoren im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, auch wenn dieses nicht über eine herzchirurgische Fachabteilung verfüge. Da die Klägerin ihren Antrag erst unter dem 13.11.2008 um diesen Punkt ergänzt habe und die Einholung einer Stellungnahme der Ärztekammer nicht mehr rechtzeitig eingeholt werden könne, sei es gerechtfertigt, diese bereits für das Jahr 2008 fast vollständig erbrachten Leistungen zu berücksichtigen, zumal diese Behandlungen jedenfalls seit 2005 als kardiologische Leistungen mit niedersächsischen Krankenhäusern vereinbart und von den Kosten- trägern bezahlt worden seien.

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Der Beklagte hat die hier streitigen Schiedsstellenfestsetzungen mit Bescheid vom 26.03.2009 genehmigt und das Erlösbudget 2008 auf 30.799.972,81 € festgesetzt. Er hat - wie bereits in seinem Genehmigungsbescheid vom 26.05.2008, der Gegenstand des verwaltungsgerichtlichen Verfahrens 7 A 3146/08ist - auch die im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe als Krankenhausleistungen anerkannt und auf der Grundlage einer im Genehmigungsverfahren eingeholten Stellungnahme der Landesärztekammer Niedersachsen den Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die Implantationen von Defibrillatoren durch einen Arzt im Gebiet der Inneren Medizin/Kardiologie bejaht. Die Ärztekammer Niedersachsen habe in mehreren Schreiben klargestellt, dass Defibrillatoren "sowohl von Fachärzten für Herzchirurgie sowie von Fachärzten für Allgemeine Chirurgie als auch von Fachärzten für Innere Medizin und Kardiologie" implantiert werden könnten; da das Krankenhaus der Beigeladenen sowohl mit Planbetten der Fachrichtung Chirurgie als auch mit Planbetten der Inneren Medizin im Krankenhausplan aufgenommen sei, werde der Versorgungsauftrag nicht überschritten. Die von der Klägerin gerügten Verfahrensfehler könnten schon deshalb nicht durchgreifen, weil die Schiedsstelle jedenfalls in der Sache zutreffend entschieden habe.

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Die Klägerin hat am 15.04.2009 Klage erhoben mit dem Ziel, das Erlösbudget um 912.695,77 € niedriger auf 29.887.277,04 € festzusetzen Zur Begründung führt sie aus, dass die strittigen neurochirurgischen Eingriffe zwar im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht worden seien. Es handele sich aber nicht um Krankenhausleistungen i. S. v. § 2 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -; denn das Krankenhaus sei insoweit nicht leistungsfähig, da es sich die Leistungen erst hinzukaufen müsse. Drittleistungen dürften nur ergänzende oder unterstützende Funktion haben. Ein vollständiger operativer Eingriff könne nicht "eingekauft" werden; in diesem Fall müsse der Patient in ein leistungsfähiges Krankenhaus verlegt werden. Dies folge aus Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz, des Bundessozialgerichts, des Landessozialgerichts Sachsen sowie des Sozialgerichts Gelsenkirchen.

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Das Krankenhaus H. überschreite seinen \/ersorgungsauftrag, wenn es chirurgische Implantationen von Defibrillatoren durch Fachärzte im Gebiet der Inneren Medizin/Kardiologie durchführen lasse. Nach einer Auskunft der Bundesärztekammer seien diese Eingriffe nach der von ihr beschlossenen Muster-Weiterbildungsordnung, die von Niedersachsen übernommen worden sei, nur den Fachgebieten der Chirurgie, der Kinderchirurgie und der Herzchirurgie zuzuordnen. Die entgegenstehende Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen sei unzutreffend.

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Schließlich habe die Schiedsstelle verfahrensfehlerhaft entschieden, weil sie sich mit dieser Frage nicht inhaltlich auseinandergesetzt und den Beschleunigungsgrundsatz als vorrangig angesehen habe. Diesen Verfahrensfehler habe der Beklagte nicht “heilen“ dürfen.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid des Beklagten vom 26.03.2009 aufzuheben.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Entgegen der klägerischen Auffassung dürfe ein Krankenhaus auch vollständige operative Eingriffe durch Dritte durchführen, solange dies im Rahmen des Versorgungsauftrages geschehe. Auch der mit Wirkung vom 25.03.2009 geänderte § 3 Satz 1 Nr. 13 Krankenhausstatistik-Verordnung - KHStatV - sehe nunmehr eine gesonderte Ausweisung des hauptamtlichen Personals und des nicht direkt beim Krankenhaus beschäftigten Personals vor und trage damit dem zunehmendem Outsourcing Rechnung.

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Die Einwände der Klägerin gegen den Versorgungsauftrag hinsichtlich der Implantation von Defibrillatoren griffen nicht durch. Die eingeholte Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen sei verlässlich, weil diese nach Beteiligung der zuständigen Mitglieder des Weiterbildungsausschusses und in Kenntnis der Stellungsnahme der Bundesärztekammer abgegeben worden sei.

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Die Beigeladene beantragt ebenfalls,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, dass der inzwischen weit verbreiteten Praxis von Krankenhäusern, im Rahmen der verfassungsrechtlich durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Organisationsfreiheit durch sog. Kooperationsverhältnisse Vertragsärzte im Rahmen der stationären Versorgung einzusetzen, keine rechtlichen Hindernisse entgegenstünden. Weder bundes- noch landesrechtlich ließen sich ein Verbot oder auch nur Grenzen des Einsatzes von Honorarärzten. am Krankenhaus finden. Nach Änderung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes zum 01 .01.2007 seien aus vertragsarztrechtlicher Sicht nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen dürfe. Diese Grenze sei hier eingehalten.

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Der Versorgungsauftrag für die Implantation von Defibrillatoren sei gegeben, da diese Eingriffe nicht nur der Herzchirurgie, sondern auch den Fachrichtungen Chirurgie und Innere Medizin (Kardiologie) zuzuordnen seien. Im Übrigen gehe auch die Bundesärztekammer davon aus, dass Fachärzte für Chirurgie diese Eingriffe vornehmen dürften. Da das Krankenhaus H. über chirurgische Betten verfüge, sei der Versorgungsauftrag in jedem Fall gegeben.

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Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

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Der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26.03.2009 ist rechtmäßig. Gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG ist die Genehmigung der von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Diese erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Der Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Beschluss der Schiedsstelle vom 20.11.2008 - SK 14/2008 -‚ soweit er hier im Streit ist, sowohl hinsichtlich der Implantation von Defibrillatoren (1) als auch hinsichtlich der neurochirurgischen Eingriffe an der Wirbelsäule (2) mit den Vorschriften des KHEntgG und dem sonstigen Recht im Einklang steht.

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1. Die Schiedsstelle hat den Versorgungsauftrag des Krankenhauses H. in Bezug auf die Implantation von Defibrillatoren im Ergebnis zu Recht bejaht.

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a) Ob der Schiedsstelle dabei Verfahrensfehler unterlaufen sind, weil sie zu dieser Entscheidung gelangt ist, ohne eine Auskunft der Ärztekammer hierzu einzuholen, kann dahinstehen; denn der Beklagte hat im Rahmen des Genehmigungsverfahrens diese Sachaufklärung durch Einholung einer amtlichen Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen nachgeholt und damit einen etwaigen Begründungsmangel nach § 45 Abs. 1 Nr. 2 VwVfG geheilt (vgl. OVG Koblenz, Urt. v. 25.02.2010 - 7 A 10976/09 -, juris). Der Beklagte hat auch nicht die Grenzen der ihm zustehenden Rechtskontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 26.09.2002 -3 C 49/01 -‚ NVwZ-RR 2003, 281) überschritten, weil er lediglich ein Begründungselement hinzugefügt hat und der Schiedsstelle im Ergebnis gefolgt ist.

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b) Entgegen der klägerischen Auffassung sind die im Krankenhaus H. durchgeführten Implantationen von Defibrillatoren im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, auch wenn dieses nicht über eine herzchirurgische Fachabteilung verfügt. Nach § 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntG dürfen Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus folgt dabei aus den Festlegungen des Krankenhausplans i.V.m. den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung (§ 8 Abs. 1 Nr. 1 KHEntG). Danach ist das Krankenhaus der Beigeladenen ausweislich der im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Bescheide des Beklagten vom 20.12.2007 mit Wirkung vom 01.01.2008 in den Niedersächsischen Krankenhausplan mit insgesamt 243 Planbetten, davon u.a. 100 Betten in der Chirurgie, 85 Betten in der Inneren Medizin sowie 30 Betten in der Neurologie aufgenommen; Einschränkungen in Bezug auf bestimmte Leistungen enthält der Genehmigungsbescheid nicht (vgl. VG Dresden, Urt. v. 27.08.2008

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- 7 K 1314/06 -, juris). Hiernach ist schon fraglich, ob es auf die unterschiedlichen Aussagen der Bundesärztekammer und der Ärztekammer Niedersachsen überhaupt ankommt. Denn auch die Bundesärztekammer geht davon aus, dass Fachärzte für Chirurgie diese Eingriffe vornehmen dürfen. Da das Krankenhaus H. über chirurgische Betten verfügt, dürfte der Versorgungsauftrag in jedem Fall gegeben sein, auch wenn das Krankenhaus diese Eingriffe ersichtlich (auch) durch Kardiologen durchführen lässt.

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Dessen ungeachtet sieht die angefochtene Genehmigung des Beklagten die eingeholte Auskunft der Ärztekammer Niedersachsen zutreffend für verlässlich an, weil diese nach Beteiligung der zuständigen Mitglieder des Weiterbildungsausschusses und in Kenntnis der Stellungsnahme der Bundesärztekammer abgegeben worden ist. Die Ärztekammer Niedersachsen ist berechtigt, “ihre“ Weiterbildungsordnung auszulegen. Demgegenüber stellt die Bundesärztekammer eine Arbeitsgemeinschaft der Landesärztekammern dar und ist deshalb nicht in erster Linie berufen, verbindliche Aussagen zu den teilweise unterschiedlichen Weiterbildungsordnungen in den einzelnen Kammerbereichen zu machen. Auch die Unterscheidung zwischen "Applikation" und "Implantation" dürfte eher auf sprachliche Abweichungen in den einzelnen Weiterbildungsordnungen als auf inhaltliche Unterscheidungen zurückgehen. Der von der Klägerin zitierte Aufsatz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. hilft da auch nicht weiter, wenn er zu dem Ergebnis gelangt, dass weder ein Herzchirurg noch ein Kardiologe aufgrund der in der jeweiligen Weiterbildungsordnung geforderten Zahlen in der Lage sei, ohne zusätzliche Qualifikationen eine Therapie mit Defibrillatoren selbständig durchzuführen.

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2. Entgegen der klägerischen Auffassung sind auch die im Krankenhaus H. durch einen Kooperations-/Honorararzt durchgeführten operativen Eingriffe an der Wirbelsäule im Erlösbudget berücksichtigungsfähig. Unstreitig zählen sie zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses, weil dieses eine chirurgische Abteilung vorhält und diese Leistungen auch nicht in dem Genehmigungsbescheid vom 22.11.2006 ausdrücklich ausgenommen worden sind. Das Krankenhaus der Beigeladenen kann somit alle Leistungen erbringen, die zu diesem Fachgebiet zählen (VG Frankfurt aM., Urt. v. 09.02.2010 - 5 K 1985/08.F.-, juris). Es ist dabei frei in seiner Entscheidung, ob es diese Leistungen durch angestellte Ärzte oder durch Kooperations-/Honorarärzte erbringen lässt.

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Durch die Hinzuziehung eines Kooperations/Honorararztes wird auch nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntG überschritten Die Klägerin will den Leistungsfähigkeitsbegriff hier ersichtlich dazu nutzen, die dem Krankenhaus der Beigeladenen erteilten Versorgungsauftrag, wie er zuvor dargestellt worden ist, praeter legem einzuschränken. Dem steht zum einen schon die Bestandskraft des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 22.11.2006 entgegen. Zum anderen gibt das KHEntgG für eine derartige Auslegung des Begriffs der Leistungsfähigkeit auch nichts her.

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Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter.

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a) Nach dem Wortlaut der Norm steht es somit einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Dies gilt allerdings nur unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift, also für solche Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dass die strittigen neurologischen Eingriffe für die Versicherten der Klägerin medizinisch zweckmäßig und ausreichend waren, wird von der Klägerin nicht in Abrede gestellt.

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b) Auch in den Gesetzesmaterialien findet sich kein Anhaltspunkt für die von der Klägerin vertretene Auffassung, wie der Beklagte in dem angefochtenen Bescheid zutreffend ausgeführt hat. Die Begründung belegt vielmehr, dass die Vorschrift zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten ist, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus waren. Damit nicht verbunden ist die Absicht des Gesetzgebers, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringt, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken (so zutreffend SG Fulda, Urt. v. 29.01.2010 - S 4 KR 495/06 -, juris).

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c) Auch außerhalb des KHEntgG wird der Begriff der Leistungsfähigkeit nicht in dem von der Klägerin einschränkend verstandenen Sinne verwandt. Im Rahmen der Prüfung, ob ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden soll, wird ebenfalls die Leistungsfähigkeit abgeprüft - § 1 Abs 1 KHG - und bejaht unabhängig davon, ob der Krankenhausträger für die notwendige Versorgung fest angestellte Ärzte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftigt (OVG Berlin, Beschl. v. 26.06.1996 - 7 S 144/96 -, NVwZ-RR 1998, S. 41 f.; zustimmend Thomae, Krankenhausplanungsrecht, 2006, S. 82). Auch das BVerwG hat den Begriff der Leistungsfähigkeit i.S.v. § 1 Abs. 1 KHG sehr weit gefasst und bei einem Fachkrankenhaus insbesondere darauf abgestellt, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss (Urt. v. 16.01.1986 - 3 C 37/83 -, NJW 1986, 1561).

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d) Schließlich ist § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntG vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Krankenhausbenutzer, damit nicht Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert werden (Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl., S. 179). Denn mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden alle (Hervorhebung durch das Gericht) für die sachgerechte Behandlung der Patienten erforderlichen Leistungen vergütet. Soweit es sich um sozialversicherte Patienten oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. BGH, Urt. v. 12.11.2009 - III ZR 110/09 -, GesR 2010, 28). Vor diesem Hintergrund geht auch das Bundesverfassungsgericht davon aus, dass es für den Patienten letztlich ohne Belang ist, ob die notwendigen Behandlungen im Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden (Beschl. v. 19.03.2004 - 1 BvR 1319/02 -, NJW 2004, 3172).

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Der Beschluss der Schiedsstelle steht auch mit sonstigem Recht im Einklang.

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Der Tätigkeit von Dr. G. als Kooperations-/Honorararzt steht seit dem 01.01.2007 aus vertragsarztrechtlicher Sicht nichts mehr entgegen. Bis zum Erlass des Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG - vom 22.12.2006 (BGBl. I, S. 3439) konnten Krankenhausärzte nach der Rechtssprechung der Sozialgerichte eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses nicht erlangen. Vor diesem Hintergrund ist auch die von der Klägerin herangezogene Entscheidung des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 29.09.2005 (S 16 KA 15/04, MedR 2007, 569) ergangen. Dieser Rechtsprechung ist durch das zum 01.01.2007 wirksam gewordene VÄndG jedoch die Grundlage entzogen worden, da nach § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV n. F. die Tätigkeit des Vertragsarztes „in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch“ nunmehr ausdrücklich erlaubt ist. Folgerichtig hat das Land Nordrhein-Westfalen seine in § 36 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW enthaltene Beschränkung, wonach Ärzte, die weder Belegärzte noch hauptamtlich im Krankenhaus. tätig waren, nur zur ergänzenden Untersuchung und Behandlung hinzugezogen werden konnten, zum 01.01.2008 ersatzlos gestrichen. Aus vertragsarztrechtlicher Sicht sind nunmehr nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen darf. Diese Grenze ist hier unstreitig eingehalten. Zutreffend weist die Beigeladene in diesem Zusammenhang daraufhin, dass die von der Klägerin zitierte Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz vom 28.09.2004 - 7 A 10151/04 - missverständlich formuliert und hier nicht einschlägig ist, weil der Versorgungsauftrag hier gerade nicht durch Zuhilfenahme Dritter erweitert wird.

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Auch die von der Klägerin herangezogene sozialgerichtliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Unterscheidung zwischen Verlegung und Verbringung (Urt. vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8) und ein „obiter dictum“ in einem Urteil des Landessozialgerichts Sachsen zum ambulanten Operieren aus dem Jahr 2008 (Urt. vom 30.04.2008 - L 1 KR 103/07 -, GesR 2008, 548, nicht rechtskräftig wegen Klagerücknahme im Revisionsverfahren) verhelfen der Klägerin nicht zum Erfolg. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung stellt bei der Frage, ob ein Patient verlegt oder verbracht wird, entscheidend darauf ab, ob die Gesamtverantwortung auf das aufnehmende Krankenhaus verlagert wird (vgl. auch SG Hannover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris). Nach den von der Klägerin nicht in Zweifel gezogenen Feststellungen der Schiedsstelle erbringt Dr. G. seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel dieser Abteilung und des Krankenhauses im Übrigen und ergänzt damit das Angebot dieser Abteilung, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert wird. Danach darf das Krankenhaus auch die von Dr. G. erbrachten Operationsleistungen - wie im Fall einer Verbringung - selbst in voller Höhe abrechnen. Insofern gilt nichts anderes als beim klassischen Konsiliararzt, der entweder eine Zweitmeinung zu Diagnose und Behandlung oder zu sog. interkurrenten Erkrankungen abgibt, d.h. solchen Erkrankungen, die zwar nicht Anlass für die Krankenhausaufnahme, aber gleichwohl behandlungsbedürftig sind; hier ist anerkannt, dass diese Leistungen als Krankenhausleistung gegenüber der Krankenkasse abzurechnen sind. Dieser Grundsatz gilt aber erst Recht in den Fällen, in denen - wie vorliegend - ein Dritter im Rahmen der stationären Behandlung der eigentlichen Anlasserkrankung operativ tätig wird.

38

Schließlich ist die Behauptung der Klägerin, wonach der Kooperations-/Honorararzt nicht die Hauptleistung erbringen dürfe, auch unter Vergütungsgesichtspunkten unzutreffend, da die Operationsleistung bei der Abrechnung nach Fallpauschalen gerade nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung ausmacht, weil auf den Operateur nur 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwands entfallen.

39

Danach gibt es nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer Krankenkasse relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrags (SG Fulda, Urt. v. 19.01.2010, aaO).

40

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind erstattungsfähig, da diese Klageabweisung beantragt hat, § 162 Abs. 3 VwGO.

41

Die Kammer hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen, weil die Frage, ob ein Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags uneingeschränkt vom sog. Honorararztvertragsmodell Gebrauch machen kann, in der obergerichtlichen verwaltungsgerichtlichen Rechtssprechung noch ungeklärt ist.

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