Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-07-26, Aktenzeichen 2 S 1972/18

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15. Dezember 2017 - 6 K 1280/17 - wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt die Gewährung einer weiteren Beihilfe.

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Der Kläger ist beihilfeberechtigter Beamter des Beklagten. Sein mit einem Beihilfebemessungssatz von 80 % berücksichtigungsfähiger Sohn C. erlitt am 14.10.2016 einen Unfall, der einen Rettungsdienst- und Notarzteinsatz notwendig machte. Die DRK Rettungsdienst ... gGmbH (DRK) berechnete als örtlicher Träger des Rettungsdienstes (Leistungsträger) hierfür unter dem 03.11.2016 Kosten von 390,10 EUR (bestehend aus „Pauschale Rettungswagen“ [372,86 EUR] und „Leitstellenentgelt“ [17,24 EUR]) sowie von 201,95 EUR (bestehend aus „Pauschale Notarzt-Einsatzfahrzeug“ [121,40 EUR] und „Vorhaltepauschale Notarzt“ [80,55 EUR]). Ferner liquidierte der eingesetzte Notarzt 415,83 EUR mit Rechnung vom 14.10.2016 für aus Anlass des Einsatzes von ihm erbrachte ärztliche Leistungen.

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Auf den Beihilfeantrag des Klägers vom 05.12.2016 setzte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (LBV) mit Bescheid vom 03.01.2017 eine Beihilfe i.H.v. 80 % für die Rechnungen des Leistungsträgers fest, lehnte indessen für die privatärztliche Liquidation des Notarztes eine Beihilfegewährung ab, da Aufwendungen für einen rettungsdienstlichen Notarzteinsatz nur im Rahmen des § 28 des Rettungsdienstgesetzes (RDG) beihilfefähig seien und vom Leistungsträger in Form von Pauschalen abgerechnet würden, unter die auch der Notarzteinsatz falle.

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Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.2017 als unbegründet zurück, woraufhin der Kläger am 02.03.2017 beim Verwaltungsgericht Klage erhoben hat. Zur Begründung hat er vorgetragen, die erbrachten ärztlichen Leistungen seien nicht von den Rechnungen des Leistungsträgers umfasst gewesen. Unter Bezugnahme auf ein dem behandelnden Notarzt intern vorliegendes Gutachten sei davon auszugehen, dass mangels gesetzlich abweichender Regelung auch für die notärztliche Tätigkeit im Rettungsdienst der Vorbehalt der Bundesärzteordnung (im Folgenden: BÄO) gelte, nach dem ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unmittelbar gegenüber dem Patienten abzurechnen seien.

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Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Nach § 17 Abs. 3 Satz 1 der Beihilfeverordnung (BVO) werde Beihilfe nur zu Aufwendungen gewährt, die durch Belege nachgewiesen seien, soweit nichts anderes bestimmt sei. Vorliegend fehle es bereits an einem abrechnungsfähigen Beleg, denn die streitgegenständliche Rechnung sei nicht entsprechend den gesetzlichen Vorgaben erstellt worden. Gesetzliche Grundlage für den Rettungsdienst in Baden-Württemberg sei das Rettungsdienstgesetz. Der Rettungsdienstplan des Landes konkretisiere dieses Gesetz. Gemäß § 28 Abs. 4 Satz 1 RDG erhöben die Leistungsträger einheitlich vereinbarte Benutzungsentgelte für die Durchführung des Rettungsdienstes. Schuldner der Benutzungsentgelte seien gemäß § 28 Abs. 7 RDG die „Benutzer“. Die vereinbarten oder festgesetzten Benutzungsentgelte seien für alle „Benutzer“ (das heißt für Patienten der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung) verbindlich. Das Benutzungsentgelt setze sich in Baden-Württemberg aus der Bereitschaftsdienst- sowie Einsatz- und Rettungswagenpauschale zusammen mit der Folge, dass die Gebührenordnung für Ärzte insoweit überlagert werde. Eine anderweitige vertragliche Regelung existiere nicht. Der Notarzt erbringe mithin seine Leistung aufgrund der Vereinbarung über die Organisation des Notarztsystems, so dass gerade kein Behandlungsvertrag zustande komme. Hierbei sei auch wegweisend, dass dem Patienten ein Notarzt über das Notarztsystem zugewiesen werde und er keine freie Wahlmöglichkeit habe. Selbst wenn man davon ausgehe, dass ein Beleg im Sinne von § 17 Abs. 3 BVO vorliege, sei die Abrechnung des Notarztes - nach dem oben Gesagten - jedenfalls nicht angemessen im Sinne von § 5 Abs. 1 BVO, denn die Notarztpauschale, welche für die gleiche ärztliche Leistung an einem gesetzlich versicherten Patienten gezahlt werde, betrage derzeit ca. 200 EUR. Diese Pauschale stehe daher in keinem Verhältnis zu der rechtswidrigen Abrechnungsweise nach der Gebührenordnung für Ärzte zuzüglich der rechtmäßigerweise abrechenbaren Notarztpauschale. Schließlich habe der Notarzt Positionen abgerechnet, die ihm kostenmäßig gar nicht angefallen seien. So stünden Verbände und Schienenverbände regelmäßig im Notarztwagen zur Verfügung.

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Mit Urteil vom 15.12.2017 - 6 K 1280/17 - hat das Verwaltungsgericht die Klage als unbegründet abgewiesen. Die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen seien nicht notwendig im Sinne von § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO. Die ärztlichen Leistungen im Rahmen des Notarzteinsatzes des Notarztes seien bereits mit Rechnung des Rettungsdienstträgers vom 03.11.2016 (dort: „Vorhaltepauschale Notarzt“: 80,55 EUR) abgerechnet worden. Darüber hinausgehend habe der Notarzt nicht privat liquidieren können. Zwischen ihm und dem Kläger sei für die Behandlung des Sohnes schon kein Behandlungsvertrag (mit der Folge der Anwendbarkeit der Gebührenordnung für Ärzte) zustande gekommen. Beim Rettungsdiensteinsatz am 14.10.2016 habe es sich um eine öffentlich-rechtliche Leistung des - insoweit beliehenen - Trägers des Rettungsdienstes gehandelt. Das Rettungsdienstgesetz regele den Rettungsdienst als öffentlich-rechtlich organisiertes System zur Gesundheitsvorsorge und Gefahrenabwehr. In diesem Rahmen habe der Notarzt keinen zivilrechtlichen Vertragsabschluss herbeiführen können, sondern er habe ausschließlich ein öffentliches Amt im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Benutzungsverhältnisses ausgeübt. Der Rettungsdienst setze sich rechtlich und funktional aus der Tätigkeit des Notarztes und der übrigen Beteiligten zusammen. Dieser gesamte Tätigkeitsbereich, der sich auf die Erfüllung einer bestimmten hoheitlichen Aufgabe beziehe, sei als Einheit zu beurteilen. Entsprechend regele § 10 Abs. 1 RDG die Mitwirkung von Ärzten im Rettungsdienst. So seien nach § 10 Abs. 1 Satz 3 RDG die Krankenhausträger verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Die Rettungsdienstorganisationen erhielten den Betrag, den sie dem Krankenhausträger erstatten müssten - das sei vorliegend die „Vorhaltepauschale Notarzt“ - von dem gesetzlichen Kostenträger oder - wie hier - dem Benutzer gezahlt.

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Gegen das ihm am 20.12.2017 zugestellte Urteil hat der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten am 18.01.2018 die Zulassung der Berufung beantragt, die der erkennende Senat mit Beschluss vom 28.08.2018 - 2 S 214/18 - im Hinblick auf die vom Kläger mit seinem Zulassungsvorbringen aufgezeigten besonderen rechtlichen oder tatsächlichen Schwierigkeiten der Rechtssache zugelassen hat.

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Zur Begründung der Berufung macht der Kläger geltend, entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts erfolge die ärztliche Behandlung durch Notärzte in Baden-Württemberg auf privatrechtlicher Grundlage und nicht hoheitlich. Das Rettungsdienstgesetz stelle keine Ausnahme vom grundsätzlich privatrechtlichen Arzt-Patienten-Verhältnis nach § 630a BGB dar. Wie sich aus der Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Karlsruhe, des Oberlandesgerichts Stuttgart und des Verwaltungsgerichtshofs Mannheim sowie einer Analyse des Rettungsdienstgesetzes ergebe, sei lediglich die Organisation des Rettungsdienstes, d.h. die Sicherstellungsverantwortung für einen funktionierenden Rettungsdienst, hoheitliche Aufgabe, nicht aber die eigentliche Notfallrettung. Erfolge die Tätigkeit des notärztlichen Rettungseinsatzes auf privatrechtlicher Grundlage, so greife nach § 630b BGB der Grundsatz, dass zwischen Patient und dem Notrettungsarzt ein ärztliches vertragliches Dienstverhältnis bestehe. Mit der Zuordnung in das private Recht sei in Baden-Württemberg ebenfalls verbunden, dass der Notarzt selbst für seinen Einsatz persönlich hafte, nicht aber die Grundsätze der Staatshaftung eingriffen. Insoweit sei es regelgerecht und zweckmäßig, dass alle Notärzte in Baden-Württemberg, insbesondere die des Vereins „...“, über eine Haftpflichtversicherung verfügten, die ihre persönliche Haftung abdecke.

9

Vergütungsrechtlich habe der gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf Kostenfreistellung durch die gesetzlichen Krankenversicherer. Eine gesonderte gesetzliche Regelung für die Vergütung durch Privatversicherte, die den Rettungsdienst in Anspruch nähmen, fehle. Hier sei sowohl auf die Grundregel des § 630b BGB in Verbindung mit den Regelungen zum Dienstvertrag als auch auf die Grundregel des § 1 Abs. 1 GOÄ zurückzugreifen, wonach sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach der Gebührenordnung für Ärzte richteten, sofern nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt sei. Eine vom grundsätzlichen Anwendungszwang der Gebührenordnung für Ärzte abweichende gesetzliche Regelung durch das Rettungsdienstgesetz bestehe nicht. Wenn sich das Verhältnis zwischen Notarzt und Patient nach Zivilrecht richte, so sei eine hoheitliche Gebührenerhebung für die notärztliche Tätigkeit als solche ausgeschlossen, selbst wenn diese in Form einer Rechnung „Vorhaltepauschale“ erfolge.

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Es bestehe keine gesetzliche Ermächtigung zur pauschalierten Gebührenerhebung gegenüber nicht gesetzlich Krankenversicherten. Eine derartige gesetzliche Regelung enthalte auch nicht § 28 RDG. Zunächst sei festzustellen, dass es sich dabei um eine landesrechtliche Regelung handele, die damit originär die zwingende Vergütung nach der Gebührenordnung für Ärzte nicht ausschließen könne. § 28 RDG betreffe allein die Finanzierungsgrundlagen der Rettungsdienstorganisation einschließlich des Krankentransports. Im Benutzungsentgelt nach § 28 RDG sei keine Vergütung für die ärztliche Leistung des Rettungsdienstes enthalten.

11

Auch der Rettungsdienstplan 2014 stelle keine gesetzliche oder auf Gesetz beruhende Ermächtigung zur Erhebung von Gebühren gegenüber Benutzern des Rettungsdienstes dar. Im Übrigen heiße es außerdem ausdrücklich: „Die Vergütung für die im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte ist nicht Bestandteil der in Abschnitt 3 genannten Benutzungsentgelte (zur Kostenerstattung vergleiche Kapitel VIII., Abschnitt 1.3).“ Schon aus dieser internen Feststellung werde deutlich, dass § 28 RDG keine Grundlage für die Gebührenerhebung gegenüber den Benutzern darstelle.

12

Auch die Regelungen in § 10 RDG enthielten keine gesetzliche Ermächtigung zur pauschalierten Gebührenerhebung. Eine „Kostenregelung“ für die Leistungen des notärztlichen Aufwandes enthalte das Rettungsdienstgesetz nur gegenüber teilnehmenden Krankenhäusern im Sinne der sogenannten Vorhaltepauschale nach § 10 Abs. 4 RDG. Eine Regelung für des Weiteren mitwirkende freiberuflich tätige Rettungsärzte sei nicht vorhanden. Eine privatrechtliche vom Verband der Krankenhausträger und den gesetzlichen Krankenversicherern getroffene Vereinbarung zum pauschalierten Kostenausgleich für am Notdienst teilnehmende Krankenhäuser könne bereits rechtssystematisch nicht die Leistungserbringung durch freiberuflich tätige Notärzte erfassen. Unabhängig davon sei darauf hinzuweisen, dass diese Rahmenvereinbarung nach hiesiger Kenntnis insbesondere von der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg aufgekündigt worden sei und alle ehemals beteiligten Vertragspartner anschließend darauf hingewiesen hätten, es würden keine vertraglichen Regelungen mehr für die Vergütung der notärztlichen Tätigkeit existieren, so dass individuelle Lösungen für die Einbindung der niedergelassenen Ärzte in den Bereichsausschüssen für den Rettungsdienst vor Ort herbeizuführen seien.

13

Hilfsweise sei festzustellen, dass es an einer gesetzlichen Grundlage zur Gebührenerhebung gegenüber Bürgern fehle. Jede Gebührenerhebung selbst stelle einen „Eingriff“ in das Eigentumsrecht der Bürger dar. Eine dem Gesetzes- und Satzungsvorbehalt für die Geltendmachung von Benutzungsentgelten gegenüber Bürgern entsprechende Regelung fehle. Selbst wenn man von einer auf Gesetz beruhenden Rechtsgrundlage (beispielsweise nach dem Landesgebührengesetz) zur Gebührenerhebung gegenüber Privatversicherten ausginge, sei eine entsprechende pauschale Gebührenerhebung offensichtlich rechtswidrig, da die Mindestanforderungen an eine Gebührenkalkulation fehlten. Die Bestimmung einer Vorhaltepauschale könne im Übrigen nicht ohne weiteres Dritten, d.h. hier den Verbänden der Krankenhausträger gemeinsam mit den Kostenträgern der gesetzlichen Krankenversicherung, überlassen werden. Derartige, ohne gesetzliche Grundlage und ohne Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Kalkulation angenommenen Gebührenfestsetzungen seien rechtswidrig und könnten eine Abrechnung von Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte nicht ausschließen.

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Der Kläger beantragt,

15

das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15.12.2017 - 6 K 1280/17 - zu ändern, den Beklagten zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 332,66 EUR zu gewähren, und den Bescheid des Beklagten vom 03.01.2017 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 03.02.2017 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

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Er verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts und schließt sich zur Begründung dessen Ausführungen an. Ergänzend trägt er vor, sofern Aufwendungen für Notärzte entstünden, könnten diese zwar dem Grunde nach gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO beihilfefähig sein. Die streitgegenständlichen ärztlichen Leistungen des Notarzteinsatzes vom 14.10.2016 seien jedoch endgültig und vollumfänglich mit Rechnung des Leistungsträgers vom 03.11.2016 als „Vorhaltepauschale Notarzt“ im Rahmen des Benutzungsentgelts gemäß § 28 RDG abgerechnet worden. Der Notarzt habe gemäß § 5 Abs. 2 der Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung der Ärzte nach § 10 RDG keine privatärztliche Liquidation vornehmen dürfen. Seine Abrechnungspraxis sei rechtswidrig. Die Verbindlichkeit der für den Rettungsdienst vereinbarten Entgelte ergebe sich aus dem Rettungsdienstplan 2014 des Landes Baden-Württemberg. Darin sei unter Punkt „VIII – 1.3“ zwischen den Parteien des Rettungsdienstes geregelt worden, dass die durch den Einsatz des Notarztes entstehenden Kosten Gegenstand der „Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (Vertragsärzten) und Nichtvertragsärzten sowie von Krankenhausärzten im Rettungsdienst nach § 10 RDG“ in der jeweiligen Fassung seien. Bei einer gegebenenfalls notwendigen Einbindung niedergelassener / freiberuflich tätiger Ärzte sei auf Ebene des Bereichsausschusses eine den regionalen Gegebenheiten angepasste Vergütung zu vereinbaren. Damit stehe fest, dass die Gebühren für den Einsatz von Ärzten, welche am Rettungsdienst teilnähmen, nicht durch die Ärzte frei bestimmt werden könnten, da ansonsten die o.g. Regelung ausgehöhlt werde. Vielmehr sei zu sehen, dass die Parteien des Rettungsdienstes im Rahmen des Rettungsdienstplanes eine für alle Ärzte verbindliche Abrechnungsmethodik vereinbart hätten. Diese Rahmenvereinbarung sei für am Rettungsdienst teilnehmende Ärzte auch verbindlich, da diese ihre Berechtigung zur Teilnahme nur von den Leistungsträgern ableiteten. Gemäß § 28 Abs. 7 RDG seien dabei die vereinbarten oder festgesetzten Benutzungsentgelte für alle Benutzer verbindlich.

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Entgegen der Auffassung des Klägers habe im Verhältnis zum Notarzt kein Behandlungsvertrag nach § 630a BGB bestanden. Dieser habe als Element des Rettungsdienstes im Auftrag des grundsätzlich am Unfallort zuerst eintreffenden Leistungsträgers gehandelt. Ein von Seiten des Notarztes selbständiger Kontrahierungswille könne daher zumindest während des hiesigen Notarzteinsatzes nicht hinreichend offenkundig an den Kläger herangetragen worden sein, §§ 133, 157 BGB analog. Folglich sei es während der Behandlung zu keinem Vertragsabschluss gekommen. Die spätere Rechnungsstellung könne rückwirkend den Vertragsschluss für den Zeitpunkt der Behandlung nicht ersetzen. Die Frage nach einem öffentlich-rechtlichen oder privatrechtlichen Charakter des Rettungsdienstes könne vor dem Hintergrund des Nichtbestehens einer direkten vertraglichen Beziehung weiterhin offengelassen werden.

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Der Senat hat bei den in ... im notärztlichen Rettungsdienst Beteiligten, namentlich dem Deutschen Roten Kreuz Kreisverband ..., dem Universitätsklinikum ... sowie dem St. ... Krankenhaus ..., Auskünfte zu den bestehenden Vereinbarungen im Hinblick auf die Beteiligung, Abrechnung und Vergütung der im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte eingeholt.

21

Die Akte des Beklagten und die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Freiburg waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze und die Niederschrift über die öffentliche Sitzung vom 26.07.2019 verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.

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Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 03.01.2017 und der Widerspruchsbescheid vom 03.02.2017 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht gemäß § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe.

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Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Oktober 2016) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35/04 - juris Rn. 11). Als Anspruchsgrundlage kommen danach § 5 Abs. 1 Satz 1 sowie § 6 Abs. 1 der - auf der Grundlage von § 78 LBG - erlassenen Beihilfeverordnung vom 28.07.1995 (GBl. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 02.06.2015 (GBl. S. 379) in Betracht. Gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind.

I.

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Ein Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe ergibt sich nicht aus § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO. Danach sind aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete erste Hilfe. Unter den Begriff der ersten Hilfe des § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO fallen Situationen in Unglücks- oder Krankheitsfällen, in denen nach der objektiven Sachlage sofortige ärztliche Hilfeleistung geboten ist, ein Arzt aber nicht gleich zur Verfügung steht. In diesen Fällen sind die Kosten für die erste Hilfe, d.h. für die Inanspruchnahme von Nichtärzten wie Sanitätern, Krankenpflegern, Rettungskräften usw., und für die von diesen verbrauchten Stoffe wie Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen beihilfefähig (Müller/Mayer in Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, § 6 BVO Rn. 11 Absatz 1). Nicht erfasst von der Regelung des § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen bei erster Hilfe. Diese unterfallen der Regelung des § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO (Müller/Mayer, aaO, § 6 BVO Rn. 11 Absatz 2).

II.

26

Die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind jedoch ebenfalls nicht erfüllt. Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage beihilfefähig. Gemäß Nr. 1.1 Satz 1 Halbsatz 1 der Anlage zur Beihilfeverordnung beurteilt sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte. Diese Regelung betrifft ausschließlich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen, enthält jedoch selbst keine Aussage zu der vorrangigen Frage der grundsätzlichen Anwendbarkeit der Gebührenordnung für Ärzte.

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1. Diese wäre bereits nicht anwendbar, wenn die notärztliche Tätigkeit in Baden-Württemberg - wie das Verwaltungsgericht angenommen hat - in Ausübung eines öffentlichen Amtes im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Benutzungsverhältnisses erfolgt, oder, wenn es - wie der Beklagte angenommen hat - unabhängig von der Zuordnung zum privaten oder öffentlichen Recht bereits an dem Bestehen einer direkten vertraglichen Beziehung zwischen dem am Rettungsdienst mitwirkenden Notarzt und dem Patienten fehlt.

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a) Gegen die Annahme eines öffentlich-rechtlichen Benutzungsverhältnisses im Hinblick auf das Verhältnis zwischen Notarzt und Patient spricht - wie das Oberlandesgericht Karlsruhe (Urteil vom 13.05.2016 - 13 U 103/13 - juris Rn. 50 ff.) in einem Fall zur Haftung des Notarztes in Baden-Württemberg unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Rechtslage in Baden-Württemberg und die Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Stuttgart ausgeführt hat -, dass die Trägerschaft und Durchführung des Rettungsdienstes gemäß § 2 Abs. 1 RDG grundsätzlich in den Händen Privater liegt. Handele eine natürliche oder eine juristische Person des Privatrechts, so streite eine Vermutung für privates Handeln selbst dann, wenn diese Person öffentliche Aufgaben erfülle und hierbei vom Staat überwacht werde. Tätigkeiten einer Person des Privatrechts schlügen erst dann in öffentlich-rechtliches Handeln um, wenn diese Person durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes mit öffentlich-rechtlichen Handlungs- und Entscheidungsbefugnissen ausgestattet sei. Hierzu bedürfe es gesetzlicher Vorschriften, die ausdrücklich anordneten oder nach ihrem Zusammenhang ergäben, dass der Leistungsträger als Beliehener oder Verwaltungshelfer tätig werde. Für den Rettungsdienst treffe das Rettungsdienstgesetz eine solche Anordnung nicht. Hinzu komme, dass zwar die Sicherstellung einer ärztlichen Notfallversorgung als Aufgabe der öffentlichen Daseinsvorsorge und zur Gefahrenabwehr als hoheitliche Tätigkeit unter Berücksichtigung von § 2 Abs. 3 sowie § 10 Abs. 1 und 2 RDG angesehen werden möge, die eigentliche Zielsetzung der Durchführung der Notfallbehandlung des Patienten ihrem Schwerpunkt nach im ärztlichen Heileingriff liege, der als solcher dem Privatrecht angehörend angesehen werden müsse. Für eine privatrechtliche Tätigkeit spreche schließlich, wenn auch die Notarzthaftpflichtversicherung über den örtlichen Leistungsträger erfolge. Auch der Verwaltungsgerichtshof hat - wenn auch für die Entscheidung nicht tragend - ausgeführt, dass die Notfallrettung in Baden-Württemberg in den Handlungsformen des Privatrechts erfolge (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 29.09.2009 - 6 S 131/08 - juris Rn. 21).

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b) Unabhängig von der Zuordnung der Notfallrettung in Baden-Württemberg zum privaten oder öffentlichen Recht könnte gegen das Bestehen einer unmittelbaren rechtlichen Beziehung zwischen Notarzt und Patient grundsätzlich die Einbettung der notärztlichen Tätigkeit in den Rettungsdienst sprechen, die dazu führt, dass der betroffene Patient sich hilfesuchend an den Rettungsdienst wendet und für den Patienten in der jeweiligen Situation aufgrund der gegebenen Umstände gar nicht erkennbar ist, dass er zusätzlich eine vertragliche Beziehung zu dem Notarzt eingeht. Hinzu kommt, dass gerade im Rettungsdienst Situationen wie beispielsweise die Bewusstlosigkeit des Patienten denkbar sind, die die Annahme eines (auch konkludenten) Vertragsschusses zweifelhaft erscheinen lassen. Aus der Rechtsprechung und der Literatur lassen sich Fälle ärztlicher Tätigkeit entnehmen, in denen weder im Verhältnis zwischen Arzt und Patient noch im Verhältnis zwischen Arzt und - untechnisch gesprochen - Auftraggeber die Gebührenordnung für Ärzte Anwendung findet; wie beispielsweise bei der Hinzuziehung eines niedergelassenen Arztes durch ein Krankenhaus im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen (BGH, Urteil vom 12.11.2009 - III ZR 110/09 - juris Rn. 9) oder die nebenberufliche Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes als Betriebsarzt eines Unternehmens, die in aller Regel durch ein Stundenhonorar abgegolten wird, oder die Tätigkeit als „unechter Belegarzt“ für einen Krankenhausträger, die, soweit es sozialversicherte Patienten betrifft, aus dem Pflegesatz mit einer Pauschale pro Bett und Pflegetag abgegolten wird. Möglich ist aber auch der Abschluss eines Dauerschuldverhältnisses zwischen einem Krankenhausträger und einem niedergelassenen Arzt, z.B. zur Durchführung der vom Krankenhausträger im Rahmen des Pflegesatzes geschuldeten Früherkennungsuntersuchungen oder anderer Konsiliarleistungen (Klackow-Franck, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl., § 1 Rn. 4.2.2).

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c) Es kann vorliegend aber dahinstehen, ob die notärztliche Tätigkeit im Rettungsdienst in Ausübung eines öffentlichen Amtes erfolgt oder ob zwischen dem Kläger bzw. dessen Sohn und dem behandelnden Notarzt überhaupt ein Vertrag zustande gekommen ist. Denn selbst die Annahme eines privatrechtlichen Vertrages führt nicht zur Zulässigkeit einer Abrechnung auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte.

31

2. Entscheidend für die Anwendbarkeit der Gebührenordnung für Ärzte ist nicht nur das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern auch die Einbettung dieses Verhältnisses in die gegebenenfalls bestehenden übrigen Rechtsbeziehungen. Der Notarzt leitet seine Befugnis zum Tätigwerden vom Leistungsträger ab. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 RDG wird die Notfallrettung von den in Absatz 1 genannten Rettungsdienstorganisationen, mit denen das Innenministerium Vereinbarungen geschlossen hat, wahrgenommen. Die Leistungsträger binden, soweit sie nicht selber über das geeignete Personal verfügen, gemäß § 10 RDG weitere Akteure, wie beispielsweise die Krankenhäuser, in den Rettungsdienst ein. Der Leistungsträger ist dabei an das Rettungsdienstgesetz gebunden und muss die sich daraus ergebenden Verpflichtungen seinerseits im Rahmen der Vereinbarungen weitergeben, wenn er nicht selbst gegen die Vorgaben des Rettungsdienstgesetzes verstoßen will. Insoweit beeinflusst das Rettungsdienstgesetz die nachfolgenden Rechtsbeziehungen und somit auch das Verhältnis zwischen Notarzt und Patient unabhängig von der Zuordnung dieser Verhältnisse zum öffentlichen oder privaten Recht.

32

a) Vorliegend ist eine Liquidation durch den Notarzt - entgegen der Ansicht des Beklagten - zwar nicht bereits im Hinblick auf § 28 RDG ausgeschlossen. Gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 RDG erheben die Leistungsträger Benutzungsentgelte für die Durchführung eines nach §§ 71 und 141 Fünftes Buch Sozialgesetzbuches medizinisch notwendigen, bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Rettungsdienstes, die zusammen mit der Landesförderung und der dabei vorgesehenen Eigenbeteiligung den Rettungsdienst finanzieren. Gemäß § 28 Abs. 3 Satz 1 RDG werden für die Leistungen des Rettungsdienstes jährlich Benutzungsentgelte vereinbart. Die vereinbarten oder aufgrund einer fehlenden Einigung gemäß § 28 Abs. 5 Satz 3 RDG festgesetzten Benutzungsentgelte sind gemäß § 28 Abs. 7 RDG für alle Benutzer - unabhängig von ihrer Versicherungsart - verbindlich. Dies ergibt sich nicht nur eindeutig aus dem Wortlaut der Vorschrift, sondern auch aus der Gesetzesbegründung. Ausweislich des Gesetzentwurfs vom 20.05.1983 sollte mit der Vorgängerregelung des heutigen § 28 Abs. 7 RDG die Allgemeinverbindlichkeit der Entgelte für die Benutzer des Rettungsdienstes sichergestellt werden (Gesetzentwurf vom 20.05.1983, LT-Drs. 8/3922, S. 19). Dabei war es nach dem Willen des Gesetzgebers unerheblich, ob die Patienten Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die Abwälzung der uneinbringlichen Forderungen in Form von höheren Entgelten allein auf diejenigen Patienten, die nicht gesetzlich versichert seien, wäre wegen Verstoßes gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz nicht zulässig (Gesetzentwurf vom 18.05.1998, LT-Drs. 12/2871, S. 31).

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Die Vergütung des am Rettungsdienst mitwirkenden Arztes ist jedoch - entgegen einer Entscheidung des Verwaltungsgerichts Stuttgart (Urteil vom 07.04.2014 - 12 K 2584/13 - juris - Leitsatz 1) - kein Bestandteil des Benutzungsentgeltes gemäß § 28 RDG. Dies ergibt sich aus einer Zusammenschau der Regelungen des Rettungsdienstgesetzes.

34

Aus den §§ 9 und 10 RDG lässt sich entnehmen, dass das im Rettungsdienst eingesetzte Personal nicht nur Rettungsassistenten und Notfallsanitäter, sondern auch die mitwirkenden Ärzte umfasst. Die durch die Mitwirkung der Rettungsassistenten und Notfallsanitäter entstehenden Kosten sind unstreitig Bestandteil des Benutzungsentgelts gemäß § 28 RDG. Eine ausdrückliche Regelung zu den durch die Mitwirkung von Ärzten entstehenden Kosten enthält § 10 Abs. 2 Satz 4 RDG. Danach sind die durch die Bereitstellung und den Einsatz des Leitenden Notarztes entstehenden Kosten Kosten des Rettungsdienstes. Eine entsprechende Regelung für die anderen mitwirkenden Ärzte, d.h. die nicht Leitenden Notärzte, gibt es nicht. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 RDG sind die Krankenhäuser verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Im Rahmen der Regelungen zu dem grundsätzlich zu vereinbarenden Kostenausgleich verweist § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG auf § 28 Abs. 7 RDG. Dadurch wird deutlich, dass der Gesetzgeber davon ausgegangen ist, dass die Abrechnung der Notarztpauschale nicht über die in § 28 RDG geregelten Benutzungsentgelte erfolgt, da andernfalls dieser Verweis überflüssig gewesen wäre. Insofern ist - in Übereinstimmung mit der Kommentierung zu § 28 RDG und den Ausführungen des auf der Grundlage von § 3 RDG vom Innenministerium zu erstellenden Rettungsdienstplans in seiner gegenwärtigen Fassung aus dem Jahr 2014 - der Auffassung zuzustimmen, dass mit dem Benutzungsentgelt die Leistungen des Rettungsdienstes, also insbesondere die mit dem Transport des Patienten zusammenhängenden Leistungen, vergütet werden, nicht aber die durch die Mitwirkung eines Arztes entstehenden Kosten (Günter/Alber/Lottermann, Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg, § 28 Rn. 1; Rettungsdienstplan 2014 Baden-Württemberg, Kapitel X Abschnitt 4 und Kapitel VIII Abschnitt 1 Unterabschnitt 1.3).

35

b) In § 10 RDG ist die Mitwirkung von Ärzten im Rettungsdienst geregelt, ohne dass diese Vorschrift eine umfassende Regelung hinsichtlich der Abrechnung der durch die im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte entstehenden Kosten und der Vergütung der im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte enthält. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 RDG sind die Krankenhausträger verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Die diesbezüglichen Regelungen sind nur lückenhaft. Das Gesetz bestimmt insofern weder die Art des Kostenausgleichs noch wer letztendlich im Verhältnis zum Benutzer zur Liquidation berechtigt ist. Der dem Krankenhausträger nach § 10 Abs. 1 Satz 3 RDG zustehende Kostenausgleich wird gemäß § 10 Abs. 4 Satz 1 RDG mit den Kostenträgern nach § 5 Abs. 1 Satz 2 RDG einheitlich und gemeinsam vereinbart.

36

aa) Entsprechend dieser Vorschrift haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Nord-Württemberg, Südwürttemberg, Nordbaden und Südbaden, die Landes-ärztekammer Baden-Württemberg, die Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V., der AOK-Landesverband Baden-Württemberg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., der AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e.V., Landesvertretung Baden-Württemberg, der BKK Landesverband Baden-Württemberg, der IKK Landesverband Baden-Württemberg, die Badische Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Württemberg, die Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle München, der Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften, das Deutsche Rote Kreuz, Landesverband Baden-Württemberg e.V., das Deutsche Rote Kreuz, Landesverband Badisches Rotes Kreuz e.V., der Arbeiter-Samariter-Bund, Landesverband Baden-Württemberg e.V., die Johanniter-Unfall-Hilfe e.V., Baden-Württemberg, der Malteser-Hilfsdienst e.V., Baden-Württemberg, und die deutsche Rettungsflugwacht unter dem 26.11.1993 eine Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (Vertragsärzten) und Nichtvertragsärzten sowie von Krankenhausärzten im Rettungsdienst nach § 10 RDG geschlossen (im Folgenden: Rahmenvereinbarung).

37

Gegenstand dieser Rahmenvereinbarung ist unter anderem in § 5 eine Vergütungsregelung für die Bereitschaft und den Einsatz des Notarztes. Gemäß § 5 Nr. 2 Satz 1 der Rahmenvereinbarung schließt die Vergütung alle vom Notarzt erbrachten Leistungen ein. Eine private Liquidation oder Abrechnung über einen Behandlungsausweis ist gemäß § 5 Nr. 2 Satz 2 der Rahmenvereinbarung nicht zulässig. Gemäß § 6 Nr. 1 Satz 1 der Rahmenvereinbarung veranlassen die Träger des Rettungsdienstes unverzüglich die Erstattung der Notarzt-Vergütung durch die Krankenkassen oder sonstige Zahlungspflichtige. Die Notarzt-Vergütung entsprechend den in § 5 Abs. 1 genannten Anlagen wird gemäß § 6 Nr. 1 Satz 3 der Rahmenvereinbarung von den Trägern des Rettungsdienstes unmittelbar nach Zahlungseingang durch die Krankenkassen oder sonstige Zahlungspflichtige an die Leistungserbringer ausbezahlt.

38

Aus diesen Regelungen ergibt sich, dass die Abrechnung der Notarzt-Vergütung sowohl gegenüber den Krankenkassen als auch gegenüber den sonstigen Zahlungspflichtigen, namentlich den Selbstzahlern und Privatpatienten, durch den Leistungsträger erfolgt und eine Privatliquidation durch den behandelnden Notarzt gegenüber dem Patienten unzulässig ist.

39

Allein der Umstand, dass zumindest nach dem Wortlaut des § 10 Abs. 4 Satz 1 RDG - und insofern abweichend von der bei Abschluss der Rahmenvereinbarung geübten Praxis - die freiberuflichen Ärzte an dem Abschluss der Vereinbarung und gegebenenfalls im Falle eines Scheiterns einer Vereinbarung an dem Schiedsverfahren nicht mitwirken, führt - entgegen der Auffassung des Bevollmächtigten des Klägers - nicht dazu, dass diese Regelungen grundsätzlich im Verhältnis zu den am Rettungsdienst beteiligten Notärzten keine Anwendung finden könnten. Denn die hinsichtlich des Kostenausgleichs vereinbarten oder festgesetzten Regelungen können im Rahmen der Einbeziehung der freiberuflichen Notärzte zum Gegenstand dieser Vertragsbeziehungen gemacht werden. Die Ärzte sind insoweit auch nicht schutzlos den Vereinbarungen ausgesetzt, denn es besteht ihrerseits kein Zwang, sich an dem Rettungsdienstsystem zu beteiligen. Insofern besteht über die Entscheidung, an dem Rettungsdienst mitzuwirken, eine mittelbare Einflussmöglichkeit auf die Gebührenhöhe.

40

Gemäß § 8 der Rahmenvereinbarung gilt diese Vereinbarung jedoch nur für die im Rubrum genannten Vertragspartner sowie unter anderem für die Krankenhäuser, die gegenüber der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V. durch schriftliche Erklärung beigetreten sind, und für die Leistungsträger des DRK-Landesverbandes Baden-Württemberg, die ihrem Landesverband gegenüber durch schriftliche Erklärung beigetreten sind. Unabhängig von der im Raum stehenden Frage einer Kündigung der Rahmenvereinbarung durch die Landesärztekammer Baden-Württemberg und die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg ist nach den eingeholten Auskünften des Senats und den vom Bevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung überreichten Unterlagen zweifelhaft, ob die Vereinbarung vorliegend für sämtliche am Rettungsdienst beteiligte Akteure Anwendung findet, da zumindest das Universitätsklinikum ... erklärt hat, der Rahmenvereinbarung nicht beigetreten zu sein. Der Leistungsträger hat die Frage nach einem Beitritt nicht ausdrücklich beantwortet.

41

bb) Selbst wenn die Vereinbarung im vorliegenden Fall aufgrund einer fehlenden Beitrittserklärung seitens des vor Ort tätigen Leistungsträgers und des Universitätsklinikums Freiburg für diese nicht gelten sollte, besteht dennoch kein Liquidationsrecht des behandelnden Notarztes gegenüber den nicht gesetzlich krankenversicherten Patienten nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte.

42

(1) Ein solches Recht kann im vorliegenden Fall nicht auf die zwischen dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses und dem Verein „...-...“ geltende Vereinbarung gestützt werden. Nach der Vereinbarung vom 01.10.1998 erfolgt die Vergütung der Notärzte des Vereins gemäß § 4 Nr. 1 Satz 1 gemäß den Rahmenvereinbarungen der Leistungsträger des Rettungsdienstes mit den Kostenträgern in der jeweils gültigen Fassung. Sie umfasst gemäß § 4 Nr. 1 Satz 3 eine Pauschale pro Notarzteinsatz sowie Rufbereitschaftsvergütung. Gemäß § 4 Nr. 3 Satz 1 dieser Vereinbarung erhalten privatversicherte Notfallpatienten vom jeweiligen Notarzt eine Privatrechnung, wobei das St. ... Krankenhaus und das DRK gemäß § 4 Nr. 3 Satz 2 der Vereinbarung nicht für uneinbringbare Forderungen der Notärzte eintreten. Das Recht zur Privatliquidation wurde zuletzt in einer ergänzenden Vereinbarung zwischen dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses und dem Verein „...“ vom 13.07.2015 bestätigt. Die Frage, ob der Rechtsträger des St. ... Krankenhauses im vorliegenden Fall überhaupt zur Übertragung des Liquidationsrechtes an den einzelnen Notarzt befugt war, kann vorliegend dahinstehen. Dies könnte bereits zum einen in Anbetracht des Beitritts des Rechtsträgers des St. ... Krankenhauses zur Rahmenvereinbarung und zum anderen angesichts der zwischen dem DRK und dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses abgeschlossenen Vereinbarung vom 30.03.2016, wonach grundsätzlich das DRK die Abrechnung der Notarzteinsätze durchführt und diesbezüglich auch für Privatpatienten keine abweichende Regelung vorgesehen ist, zweifelhaft sein.

43

(2) Im Ergebnis steht jedoch das Rettungsdienstgesetz, wenn auch nicht grundsätzlich der Übertragung des Liquidationsrechts, so doch der Abrechnung auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte entgegen. Denn § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG verweist auf § 28 Abs. 7 RDG und enthält damit eine Vorgabe hinsichtlich der Abrechnung der durch die Mitwirkung des Notarztes anfallenden Kosten. Wie bereits oben ausgeführt, sind nach § 28 Abs. 7 RDG die vereinbarten oder festgesetzten Benutzungsentgelte im Sinne des § 28 RDG für alle Benutzer unabhängig von ihrer Versicherungsart verbindlich. Durch den Verweis auf diese Vorschrift in § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG gilt diese Gleichbehandlung auch im Hinblick auf die durch die Mitwirkung des Notarztes entstehenden Kosten; es darf also nicht zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten unterschieden werden. § 28 Abs. 7 RDG steht einer Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte bei privat versicherten Notfallpatienten entgegen, da andernfalls erhebliche Unterschiede hinsichtlich der für den einzelnen Patienten anfallenden Vergütung auftreten würden. So betrug ausweislich der Auskunft des vor Ort zuständigen Leistungsträgers die im streitgegenständlichen Zeitraum von den gesetzlichen Krankenkassen zu entrichtende Notarztpauschale für gesetzlich versicherte Patienten 184,69 EUR, während bei dem Kläger zum einen 80,55 EUR als Notarztpauschale durch den Leistungsträger sowie 415,83 EUR durch den behandelnden Notarzt, also insgesamt 496,38 EUR, abgerechnet wurden. Dabei dient die seit 01.11.2014 auf Veranlassung der gesetzlichen Krankenkassen von den selbstzahlenden Patienten im örtlichen Leitstellenbereich erhobene Notarztpauschale dazu, diese an den - unabhängig von dem Einsatz im Einzelfall - entstehenden Kosten für die Vorhaltung des Notarztsystems zu beteiligen.

44

Soweit gemäß § 28 Abs. 7 RDG die Abrechnung unterschiedlicher Pauschalen unzulässig ist, schützt diese Regelung zum einen die selbstzahlenden Patienten vor hohen Zahlungsansprüchen, die im Widerspruch zu der in § 1 Abs. 1 RDG enthaltenen Regelung stünden, wonach Aufgabe des Rettungsdienstes die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports zu sozial tragbaren Benutzungsentgelten ist. Dieser grundsätzlich auf die Benutzungsentgelte des § 28 RDG abzielende Gedanke gilt wegen des in § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG enthaltenen Verweises auf § 28 Abs. 7 RDG und dem dahinterstehenden Sinn und Zweck auch für den Kostenausgleich für die notärztliche Tätigkeit. Zum anderen führt die Unzulässigkeit unterschiedlicher Abrechnungen gleichzeitig zu einem Schutz des gesetzlich krankenversicherten Patienten vor einer bevorzugten Behandlung des privat krankenversicherten Patienten im Notfall im Hinblick auf die besseren Verdienstmöglichkeiten.

45

§ 28 Abs. 7 RDG gilt unabhängig davon, ob die Mitwirkung im Rettungsdienst für den Notarzt aufgrund seines Dienstverhältnisses mit dem Krankenhaus erfolgt oder für ihn als niedergelassener Arzt eine freiberufliche Tätigkeit darstellt. Denn in beiden Fällen leiten die Notärzte ihre Tätigkeit von den gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 RDG mit der Wahrnehmung der Notfallrettung betrauten Rettungsdienstorganisationen ab und sind insofern an die Regelungen des Rettungsdienstgesetzes gebunden. Weder das Krankenhaus noch der im Krankenhaus beschäftigte Notarzt noch der niedergelassene Arzt darf bei selbstzahlenden Patienten auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen, wenn die Tätigkeit im Rahmen eines Rettungsdiensteinsatzes auf der Grundlage des Rettungsdienstgesetzes erfolgt.

46

(3) Der Anwendung des § 28 Abs. 7 RDG auf die notärztliche Vergütung steht auch nicht der in § 1 Abs. 1 GOÄ normierte Vorbehalt einer ausschließlich bundesrechtlichen abweichenden Regelung entgegen, da sich die Gesetzgebungskompetenz des Bundes nicht auf den hier maßgeblichen Bereich des Rettungsdienstes und der damit eng verbundenen Kostenregelungen erstreckt und somit der in § 1 GOÄ normierte Vorbehalt nicht eingreift.

47

In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Gebührenordnung für Ärzte auf § 11 BÄO beruht. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 3 BÄO ist bei Erlass der Gebührenordnung für Ärzte den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. Damit zielt die Gebührenordnung für Ärzte ungeachtet der nach § 12 GOÄ ausnahmsweise bestehenden Möglichkeit einer Zahlungsverpflichtung eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers grundsätzlich auf einen Interessensausgleich zwischen den Ärzten und den Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 12.11.2009 - III ZR 110/09 - juris Rn. 9). Grundlage für die Bundesärzteordnung und damit auch für die Gebührenordnung für Ärzte ist Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG, wonach sich die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz des Bundes unter anderem auf das Recht der Wirtschaft erstreckt.

48

Der Ausgleich für eine notärztliche Tätigkeit im Rahmen des Anwendungsbereichs des Rettungsdienstgesetzes wird von diesem Kompetenzbereich nicht erfasst. Bei der Zuordnung einzelner Teilregelungen eines umfassenden Regelungskomplexes zu einem Kompetenzbereich dürfen die Teilregelungen nicht aus ihrem Regelungszusammenhang gelöst und für sich betrachtet werden. Kommt ihre Zugehörigkeit zu verschiedenen Kompetenzbereichen in Betracht, so ist aus dem Regelungszusammenhang zu erschließen, wo sie ihren Schwerpunkt haben. Dabei fällt insbesondere ins Gewicht, wie eng die fragliche Teilregelung mit dem Gegenstand der Gesamtregelung verbunden ist. Eine enge Verzahnung und ein dementsprechend geringer eigenständiger Regelungsgehalt der Teilregelung spricht regelmäßig für ihre Zugehörigkeit zum Kompetenzbereich der Gesamtregelung (BVerfG, Urteil vom 17.02.1998 - 1 BvF 1/91 - juris Rn. 86). Hauptzweck der Regelungen des Rettungsdienstgesetzes ist die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports. Im Kern geht es daher um den der Gesetzgebungskompetenz der Länder zugewiesenen Bereich der Gefahrenabwehr in der Gestalt des Rettungsdienstes. Soweit in dem Rettungsdienstgesetz Regelungen zum Kostenausgleich für die durch den Rettungsdienst entstehenden Kosten und die Kostentragung enthalten sind, stellen diese eine mit der Hauptregelung eng verzahnte Teilregelung dar, die zum Kompetenzbereich der Gesamtregelung gehört. Dafür spricht im Übrigen auch der Vergleich mit der Rechtslage in den anderen Bundesländern, die den Rettungsdienst insgesamt öffentlich-rechtlich ausgestaltet haben und in denen die Abrechnung der notärztlichen Tätigkeit in Form einer Gebühr unstreitig öffentlich-rechtlich erfolgt. Insoweit wird weder die Gesetzgebungskompetenz der Länder in Frage gestellt noch ein Vorrang der Gebührenordnung für Ärzte behauptet. Allein die abweichende Ausgestaltung des baden-württembergischen Gesetzgebers führt jedoch nicht zu einer Änderung der Gesetzgebungskompetenz.

III.

49

Da im vorliegenden Fall nur darüber zu entscheiden war, ob dem Kläger ein Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den vom behandelnden Notarzt in Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte abgerechneten ärztlichen Leistungen zusteht, muss nicht entschieden werden, ob die vom Bevollmächtigten des Klägers - hilfsweise - vorgetragenen Bedenken im Hinblick auf das Bestehen einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage für die Abrechnung der Notarztpauschale und deren Kalkulation berechtigt sind. Nur der Vollständigkeit halber weist der Senat darauf hin, dass, wenn sowohl das Verhältnis zwischen Patient und Leistungsträger als auch das Verhältnis Patient und Notarzt - wenngleich öffentlich-rechtlich überlagert - grundsätzlich privatrechtlich ausgestaltet sein sollte, auch die Abrechnung und die Preiskalkulation privatrechtlich zu beurteilen sind.

IV.

50

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu einem Teil der ihm durch den behandelnden Notarzt in Rechnung gestellten Aufwendungen; etwa in Höhe der Differenz zwischen der Notarztpauschale für gesetzlich krankenversicherte Patienten in Höhe von 184,69 EUR und der bereits gewährten Beihilfe für die Notarztpauschale für nicht gesetzlich versicherte Patienten in Höhe von 80,55 EUR, also 104,14 EUR. Grundsätzlich bleibt die Fehlerhaftigkeit von Arztrechnungen dann ohne Folgen für den Beihilfeanspruch, wenn im Verwaltungsgerichtsverfahren die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten ärztlichen Leistung festgestellt wird (BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 - juris Rn. 9). Vorliegend kann jedoch aufgrund der derzeit geübten Praxis nicht beurteilt werden, welche Höhe für die Notarztpauschale unter Berücksichtigung der Regelung in § 28 Abs. 7 RDG zu veranschlagen ist und daher angemessen wäre. Denn es ist davon auszugehen, dass sich die abzurechnende Pauschale verändert, wenn die durch die Notarzteinsätze für die selbstzahlenden Patienten entstehenden Kosten sowie die derzeit zusätzlich abgerechnete Notarztpauschale für selbstzahlende Patienten in die Gesamtkalkulation einbezogen werden.

51

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

52

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

53

Beschluss vom 26.07.2019

54

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 332,66 EUR festgesetzt.

55

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

22

Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.

23

Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid vom 03.01.2017 und der Widerspruchsbescheid vom 03.02.2017 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht gemäß § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe.

24

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Oktober 2016) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35/04 - juris Rn. 11). Als Anspruchsgrundlage kommen danach § 5 Abs. 1 Satz 1 sowie § 6 Abs. 1 der - auf der Grundlage von § 78 LBG - erlassenen Beihilfeverordnung vom 28.07.1995 (GBl. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 02.06.2015 (GBl. S. 379) in Betracht. Gemäß § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind.

I.

25

Ein Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe ergibt sich nicht aus § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO. Danach sind aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete erste Hilfe. Unter den Begriff der ersten Hilfe des § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO fallen Situationen in Unglücks- oder Krankheitsfällen, in denen nach der objektiven Sachlage sofortige ärztliche Hilfeleistung geboten ist, ein Arzt aber nicht gleich zur Verfügung steht. In diesen Fällen sind die Kosten für die erste Hilfe, d.h. für die Inanspruchnahme von Nichtärzten wie Sanitätern, Krankenpflegern, Rettungskräften usw., und für die von diesen verbrauchten Stoffe wie Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen beihilfefähig (Müller/Mayer in Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, § 6 BVO Rn. 11 Absatz 1). Nicht erfasst von der Regelung des § 6 Abs. 1 Nr. 5 BVO sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen bei erster Hilfe. Diese unterfallen der Regelung des § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO (Müller/Mayer, aaO, § 6 BVO Rn. 11 Absatz 2).

II.

26

Die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind jedoch ebenfalls nicht erfüllt. Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage beihilfefähig. Gemäß Nr. 1.1 Satz 1 Halbsatz 1 der Anlage zur Beihilfeverordnung beurteilt sich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte. Diese Regelung betrifft ausschließlich die Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen, enthält jedoch selbst keine Aussage zu der vorrangigen Frage der grundsätzlichen Anwendbarkeit der Gebührenordnung für Ärzte.

27

1. Diese wäre bereits nicht anwendbar, wenn die notärztliche Tätigkeit in Baden-Württemberg - wie das Verwaltungsgericht angenommen hat - in Ausübung eines öffentlichen Amtes im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Benutzungsverhältnisses erfolgt, oder, wenn es - wie der Beklagte angenommen hat - unabhängig von der Zuordnung zum privaten oder öffentlichen Recht bereits an dem Bestehen einer direkten vertraglichen Beziehung zwischen dem am Rettungsdienst mitwirkenden Notarzt und dem Patienten fehlt.

28

a) Gegen die Annahme eines öffentlich-rechtlichen Benutzungsverhältnisses im Hinblick auf das Verhältnis zwischen Notarzt und Patient spricht - wie das Oberlandesgericht Karlsruhe (Urteil vom 13.05.2016 - 13 U 103/13 - juris Rn. 50 ff.) in einem Fall zur Haftung des Notarztes in Baden-Württemberg unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Rechtslage in Baden-Württemberg und die Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Stuttgart ausgeführt hat -, dass die Trägerschaft und Durchführung des Rettungsdienstes gemäß § 2 Abs. 1 RDG grundsätzlich in den Händen Privater liegt. Handele eine natürliche oder eine juristische Person des Privatrechts, so streite eine Vermutung für privates Handeln selbst dann, wenn diese Person öffentliche Aufgaben erfülle und hierbei vom Staat überwacht werde. Tätigkeiten einer Person des Privatrechts schlügen erst dann in öffentlich-rechtliches Handeln um, wenn diese Person durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes mit öffentlich-rechtlichen Handlungs- und Entscheidungsbefugnissen ausgestattet sei. Hierzu bedürfe es gesetzlicher Vorschriften, die ausdrücklich anordneten oder nach ihrem Zusammenhang ergäben, dass der Leistungsträger als Beliehener oder Verwaltungshelfer tätig werde. Für den Rettungsdienst treffe das Rettungsdienstgesetz eine solche Anordnung nicht. Hinzu komme, dass zwar die Sicherstellung einer ärztlichen Notfallversorgung als Aufgabe der öffentlichen Daseinsvorsorge und zur Gefahrenabwehr als hoheitliche Tätigkeit unter Berücksichtigung von § 2 Abs. 3 sowie § 10 Abs. 1 und 2 RDG angesehen werden möge, die eigentliche Zielsetzung der Durchführung der Notfallbehandlung des Patienten ihrem Schwerpunkt nach im ärztlichen Heileingriff liege, der als solcher dem Privatrecht angehörend angesehen werden müsse. Für eine privatrechtliche Tätigkeit spreche schließlich, wenn auch die Notarzthaftpflichtversicherung über den örtlichen Leistungsträger erfolge. Auch der Verwaltungsgerichtshof hat - wenn auch für die Entscheidung nicht tragend - ausgeführt, dass die Notfallrettung in Baden-Württemberg in den Handlungsformen des Privatrechts erfolge (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 29.09.2009 - 6 S 131/08 - juris Rn. 21).

29

b) Unabhängig von der Zuordnung der Notfallrettung in Baden-Württemberg zum privaten oder öffentlichen Recht könnte gegen das Bestehen einer unmittelbaren rechtlichen Beziehung zwischen Notarzt und Patient grundsätzlich die Einbettung der notärztlichen Tätigkeit in den Rettungsdienst sprechen, die dazu führt, dass der betroffene Patient sich hilfesuchend an den Rettungsdienst wendet und für den Patienten in der jeweiligen Situation aufgrund der gegebenen Umstände gar nicht erkennbar ist, dass er zusätzlich eine vertragliche Beziehung zu dem Notarzt eingeht. Hinzu kommt, dass gerade im Rettungsdienst Situationen wie beispielsweise die Bewusstlosigkeit des Patienten denkbar sind, die die Annahme eines (auch konkludenten) Vertragsschusses zweifelhaft erscheinen lassen. Aus der Rechtsprechung und der Literatur lassen sich Fälle ärztlicher Tätigkeit entnehmen, in denen weder im Verhältnis zwischen Arzt und Patient noch im Verhältnis zwischen Arzt und - untechnisch gesprochen - Auftraggeber die Gebührenordnung für Ärzte Anwendung findet; wie beispielsweise bei der Hinzuziehung eines niedergelassenen Arztes durch ein Krankenhaus im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen (BGH, Urteil vom 12.11.2009 - III ZR 110/09 - juris Rn. 9) oder die nebenberufliche Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes als Betriebsarzt eines Unternehmens, die in aller Regel durch ein Stundenhonorar abgegolten wird, oder die Tätigkeit als „unechter Belegarzt“ für einen Krankenhausträger, die, soweit es sozialversicherte Patienten betrifft, aus dem Pflegesatz mit einer Pauschale pro Bett und Pflegetag abgegolten wird. Möglich ist aber auch der Abschluss eines Dauerschuldverhältnisses zwischen einem Krankenhausträger und einem niedergelassenen Arzt, z.B. zur Durchführung der vom Krankenhausträger im Rahmen des Pflegesatzes geschuldeten Früherkennungsuntersuchungen oder anderer Konsiliarleistungen (Klackow-Franck, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl., § 1 Rn. 4.2.2).

30

c) Es kann vorliegend aber dahinstehen, ob die notärztliche Tätigkeit im Rettungsdienst in Ausübung eines öffentlichen Amtes erfolgt oder ob zwischen dem Kläger bzw. dessen Sohn und dem behandelnden Notarzt überhaupt ein Vertrag zustande gekommen ist. Denn selbst die Annahme eines privatrechtlichen Vertrages führt nicht zur Zulässigkeit einer Abrechnung auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte.

31

2. Entscheidend für die Anwendbarkeit der Gebührenordnung für Ärzte ist nicht nur das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern auch die Einbettung dieses Verhältnisses in die gegebenenfalls bestehenden übrigen Rechtsbeziehungen. Der Notarzt leitet seine Befugnis zum Tätigwerden vom Leistungsträger ab. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 RDG wird die Notfallrettung von den in Absatz 1 genannten Rettungsdienstorganisationen, mit denen das Innenministerium Vereinbarungen geschlossen hat, wahrgenommen. Die Leistungsträger binden, soweit sie nicht selber über das geeignete Personal verfügen, gemäß § 10 RDG weitere Akteure, wie beispielsweise die Krankenhäuser, in den Rettungsdienst ein. Der Leistungsträger ist dabei an das Rettungsdienstgesetz gebunden und muss die sich daraus ergebenden Verpflichtungen seinerseits im Rahmen der Vereinbarungen weitergeben, wenn er nicht selbst gegen die Vorgaben des Rettungsdienstgesetzes verstoßen will. Insoweit beeinflusst das Rettungsdienstgesetz die nachfolgenden Rechtsbeziehungen und somit auch das Verhältnis zwischen Notarzt und Patient unabhängig von der Zuordnung dieser Verhältnisse zum öffentlichen oder privaten Recht.

32

a) Vorliegend ist eine Liquidation durch den Notarzt - entgegen der Ansicht des Beklagten - zwar nicht bereits im Hinblick auf § 28 RDG ausgeschlossen. Gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 RDG erheben die Leistungsträger Benutzungsentgelte für die Durchführung eines nach §§ 71 und 141 Fünftes Buch Sozialgesetzbuches medizinisch notwendigen, bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Rettungsdienstes, die zusammen mit der Landesförderung und der dabei vorgesehenen Eigenbeteiligung den Rettungsdienst finanzieren. Gemäß § 28 Abs. 3 Satz 1 RDG werden für die Leistungen des Rettungsdienstes jährlich Benutzungsentgelte vereinbart. Die vereinbarten oder aufgrund einer fehlenden Einigung gemäß § 28 Abs. 5 Satz 3 RDG festgesetzten Benutzungsentgelte sind gemäß § 28 Abs. 7 RDG für alle Benutzer - unabhängig von ihrer Versicherungsart - verbindlich. Dies ergibt sich nicht nur eindeutig aus dem Wortlaut der Vorschrift, sondern auch aus der Gesetzesbegründung. Ausweislich des Gesetzentwurfs vom 20.05.1983 sollte mit der Vorgängerregelung des heutigen § 28 Abs. 7 RDG die Allgemeinverbindlichkeit der Entgelte für die Benutzer des Rettungsdienstes sichergestellt werden (Gesetzentwurf vom 20.05.1983, LT-Drs. 8/3922, S. 19). Dabei war es nach dem Willen des Gesetzgebers unerheblich, ob die Patienten Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die Abwälzung der uneinbringlichen Forderungen in Form von höheren Entgelten allein auf diejenigen Patienten, die nicht gesetzlich versichert seien, wäre wegen Verstoßes gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz nicht zulässig (Gesetzentwurf vom 18.05.1998, LT-Drs. 12/2871, S. 31).

33

Die Vergütung des am Rettungsdienst mitwirkenden Arztes ist jedoch - entgegen einer Entscheidung des Verwaltungsgerichts Stuttgart (Urteil vom 07.04.2014 - 12 K 2584/13 - juris - Leitsatz 1) - kein Bestandteil des Benutzungsentgeltes gemäß § 28 RDG. Dies ergibt sich aus einer Zusammenschau der Regelungen des Rettungsdienstgesetzes.

34

Aus den §§ 9 und 10 RDG lässt sich entnehmen, dass das im Rettungsdienst eingesetzte Personal nicht nur Rettungsassistenten und Notfallsanitäter, sondern auch die mitwirkenden Ärzte umfasst. Die durch die Mitwirkung der Rettungsassistenten und Notfallsanitäter entstehenden Kosten sind unstreitig Bestandteil des Benutzungsentgelts gemäß § 28 RDG. Eine ausdrückliche Regelung zu den durch die Mitwirkung von Ärzten entstehenden Kosten enthält § 10 Abs. 2 Satz 4 RDG. Danach sind die durch die Bereitstellung und den Einsatz des Leitenden Notarztes entstehenden Kosten Kosten des Rettungsdienstes. Eine entsprechende Regelung für die anderen mitwirkenden Ärzte, d.h. die nicht Leitenden Notärzte, gibt es nicht. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 RDG sind die Krankenhäuser verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Im Rahmen der Regelungen zu dem grundsätzlich zu vereinbarenden Kostenausgleich verweist § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG auf § 28 Abs. 7 RDG. Dadurch wird deutlich, dass der Gesetzgeber davon ausgegangen ist, dass die Abrechnung der Notarztpauschale nicht über die in § 28 RDG geregelten Benutzungsentgelte erfolgt, da andernfalls dieser Verweis überflüssig gewesen wäre. Insofern ist - in Übereinstimmung mit der Kommentierung zu § 28 RDG und den Ausführungen des auf der Grundlage von § 3 RDG vom Innenministerium zu erstellenden Rettungsdienstplans in seiner gegenwärtigen Fassung aus dem Jahr 2014 - der Auffassung zuzustimmen, dass mit dem Benutzungsentgelt die Leistungen des Rettungsdienstes, also insbesondere die mit dem Transport des Patienten zusammenhängenden Leistungen, vergütet werden, nicht aber die durch die Mitwirkung eines Arztes entstehenden Kosten (Günter/Alber/Lottermann, Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg, § 28 Rn. 1; Rettungsdienstplan 2014 Baden-Württemberg, Kapitel X Abschnitt 4 und Kapitel VIII Abschnitt 1 Unterabschnitt 1.3).

35

b) In § 10 RDG ist die Mitwirkung von Ärzten im Rettungsdienst geregelt, ohne dass diese Vorschrift eine umfassende Regelung hinsichtlich der Abrechnung der durch die im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte entstehenden Kosten und der Vergütung der im Rettungsdienst mitwirkenden Ärzte enthält. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 1 RDG sind die Krankenhausträger verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Die diesbezüglichen Regelungen sind nur lückenhaft. Das Gesetz bestimmt insofern weder die Art des Kostenausgleichs noch wer letztendlich im Verhältnis zum Benutzer zur Liquidation berechtigt ist. Der dem Krankenhausträger nach § 10 Abs. 1 Satz 3 RDG zustehende Kostenausgleich wird gemäß § 10 Abs. 4 Satz 1 RDG mit den Kostenträgern nach § 5 Abs. 1 Satz 2 RDG einheitlich und gemeinsam vereinbart.

36

aa) Entsprechend dieser Vorschrift haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Nord-Württemberg, Südwürttemberg, Nordbaden und Südbaden, die Landes-ärztekammer Baden-Württemberg, die Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V., der AOK-Landesverband Baden-Württemberg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., der AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e.V., Landesvertretung Baden-Württemberg, der BKK Landesverband Baden-Württemberg, der IKK Landesverband Baden-Württemberg, die Badische Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Württemberg, die Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle München, der Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften, das Deutsche Rote Kreuz, Landesverband Baden-Württemberg e.V., das Deutsche Rote Kreuz, Landesverband Badisches Rotes Kreuz e.V., der Arbeiter-Samariter-Bund, Landesverband Baden-Württemberg e.V., die Johanniter-Unfall-Hilfe e.V., Baden-Württemberg, der Malteser-Hilfsdienst e.V., Baden-Württemberg, und die deutsche Rettungsflugwacht unter dem 26.11.1993 eine Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (Vertragsärzten) und Nichtvertragsärzten sowie von Krankenhausärzten im Rettungsdienst nach § 10 RDG geschlossen (im Folgenden: Rahmenvereinbarung).

37

Gegenstand dieser Rahmenvereinbarung ist unter anderem in § 5 eine Vergütungsregelung für die Bereitschaft und den Einsatz des Notarztes. Gemäß § 5 Nr. 2 Satz 1 der Rahmenvereinbarung schließt die Vergütung alle vom Notarzt erbrachten Leistungen ein. Eine private Liquidation oder Abrechnung über einen Behandlungsausweis ist gemäß § 5 Nr. 2 Satz 2 der Rahmenvereinbarung nicht zulässig. Gemäß § 6 Nr. 1 Satz 1 der Rahmenvereinbarung veranlassen die Träger des Rettungsdienstes unverzüglich die Erstattung der Notarzt-Vergütung durch die Krankenkassen oder sonstige Zahlungspflichtige. Die Notarzt-Vergütung entsprechend den in § 5 Abs. 1 genannten Anlagen wird gemäß § 6 Nr. 1 Satz 3 der Rahmenvereinbarung von den Trägern des Rettungsdienstes unmittelbar nach Zahlungseingang durch die Krankenkassen oder sonstige Zahlungspflichtige an die Leistungserbringer ausbezahlt.

38

Aus diesen Regelungen ergibt sich, dass die Abrechnung der Notarzt-Vergütung sowohl gegenüber den Krankenkassen als auch gegenüber den sonstigen Zahlungspflichtigen, namentlich den Selbstzahlern und Privatpatienten, durch den Leistungsträger erfolgt und eine Privatliquidation durch den behandelnden Notarzt gegenüber dem Patienten unzulässig ist.

39

Allein der Umstand, dass zumindest nach dem Wortlaut des § 10 Abs. 4 Satz 1 RDG - und insofern abweichend von der bei Abschluss der Rahmenvereinbarung geübten Praxis - die freiberuflichen Ärzte an dem Abschluss der Vereinbarung und gegebenenfalls im Falle eines Scheiterns einer Vereinbarung an dem Schiedsverfahren nicht mitwirken, führt - entgegen der Auffassung des Bevollmächtigten des Klägers - nicht dazu, dass diese Regelungen grundsätzlich im Verhältnis zu den am Rettungsdienst beteiligten Notärzten keine Anwendung finden könnten. Denn die hinsichtlich des Kostenausgleichs vereinbarten oder festgesetzten Regelungen können im Rahmen der Einbeziehung der freiberuflichen Notärzte zum Gegenstand dieser Vertragsbeziehungen gemacht werden. Die Ärzte sind insoweit auch nicht schutzlos den Vereinbarungen ausgesetzt, denn es besteht ihrerseits kein Zwang, sich an dem Rettungsdienstsystem zu beteiligen. Insofern besteht über die Entscheidung, an dem Rettungsdienst mitzuwirken, eine mittelbare Einflussmöglichkeit auf die Gebührenhöhe.

40

Gemäß § 8 der Rahmenvereinbarung gilt diese Vereinbarung jedoch nur für die im Rubrum genannten Vertragspartner sowie unter anderem für die Krankenhäuser, die gegenüber der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.V. durch schriftliche Erklärung beigetreten sind, und für die Leistungsträger des DRK-Landesverbandes Baden-Württemberg, die ihrem Landesverband gegenüber durch schriftliche Erklärung beigetreten sind. Unabhängig von der im Raum stehenden Frage einer Kündigung der Rahmenvereinbarung durch die Landesärztekammer Baden-Württemberg und die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg ist nach den eingeholten Auskünften des Senats und den vom Bevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung überreichten Unterlagen zweifelhaft, ob die Vereinbarung vorliegend für sämtliche am Rettungsdienst beteiligte Akteure Anwendung findet, da zumindest das Universitätsklinikum ... erklärt hat, der Rahmenvereinbarung nicht beigetreten zu sein. Der Leistungsträger hat die Frage nach einem Beitritt nicht ausdrücklich beantwortet.

41

bb) Selbst wenn die Vereinbarung im vorliegenden Fall aufgrund einer fehlenden Beitrittserklärung seitens des vor Ort tätigen Leistungsträgers und des Universitätsklinikums Freiburg für diese nicht gelten sollte, besteht dennoch kein Liquidationsrecht des behandelnden Notarztes gegenüber den nicht gesetzlich krankenversicherten Patienten nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte.

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(1) Ein solches Recht kann im vorliegenden Fall nicht auf die zwischen dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses und dem Verein „...-...“ geltende Vereinbarung gestützt werden. Nach der Vereinbarung vom 01.10.1998 erfolgt die Vergütung der Notärzte des Vereins gemäß § 4 Nr. 1 Satz 1 gemäß den Rahmenvereinbarungen der Leistungsträger des Rettungsdienstes mit den Kostenträgern in der jeweils gültigen Fassung. Sie umfasst gemäß § 4 Nr. 1 Satz 3 eine Pauschale pro Notarzteinsatz sowie Rufbereitschaftsvergütung. Gemäß § 4 Nr. 3 Satz 1 dieser Vereinbarung erhalten privatversicherte Notfallpatienten vom jeweiligen Notarzt eine Privatrechnung, wobei das St. ... Krankenhaus und das DRK gemäß § 4 Nr. 3 Satz 2 der Vereinbarung nicht für uneinbringbare Forderungen der Notärzte eintreten. Das Recht zur Privatliquidation wurde zuletzt in einer ergänzenden Vereinbarung zwischen dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses und dem Verein „...“ vom 13.07.2015 bestätigt. Die Frage, ob der Rechtsträger des St. ... Krankenhauses im vorliegenden Fall überhaupt zur Übertragung des Liquidationsrechtes an den einzelnen Notarzt befugt war, kann vorliegend dahinstehen. Dies könnte bereits zum einen in Anbetracht des Beitritts des Rechtsträgers des St. ... Krankenhauses zur Rahmenvereinbarung und zum anderen angesichts der zwischen dem DRK und dem Rechtsträger des St. ... Krankenhauses abgeschlossenen Vereinbarung vom 30.03.2016, wonach grundsätzlich das DRK die Abrechnung der Notarzteinsätze durchführt und diesbezüglich auch für Privatpatienten keine abweichende Regelung vorgesehen ist, zweifelhaft sein.

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(2) Im Ergebnis steht jedoch das Rettungsdienstgesetz, wenn auch nicht grundsätzlich der Übertragung des Liquidationsrechts, so doch der Abrechnung auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte entgegen. Denn § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG verweist auf § 28 Abs. 7 RDG und enthält damit eine Vorgabe hinsichtlich der Abrechnung der durch die Mitwirkung des Notarztes anfallenden Kosten. Wie bereits oben ausgeführt, sind nach § 28 Abs. 7 RDG die vereinbarten oder festgesetzten Benutzungsentgelte im Sinne des § 28 RDG für alle Benutzer unabhängig von ihrer Versicherungsart verbindlich. Durch den Verweis auf diese Vorschrift in § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG gilt diese Gleichbehandlung auch im Hinblick auf die durch die Mitwirkung des Notarztes entstehenden Kosten; es darf also nicht zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten unterschieden werden. § 28 Abs. 7 RDG steht einer Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte bei privat versicherten Notfallpatienten entgegen, da andernfalls erhebliche Unterschiede hinsichtlich der für den einzelnen Patienten anfallenden Vergütung auftreten würden. So betrug ausweislich der Auskunft des vor Ort zuständigen Leistungsträgers die im streitgegenständlichen Zeitraum von den gesetzlichen Krankenkassen zu entrichtende Notarztpauschale für gesetzlich versicherte Patienten 184,69 EUR, während bei dem Kläger zum einen 80,55 EUR als Notarztpauschale durch den Leistungsträger sowie 415,83 EUR durch den behandelnden Notarzt, also insgesamt 496,38 EUR, abgerechnet wurden. Dabei dient die seit 01.11.2014 auf Veranlassung der gesetzlichen Krankenkassen von den selbstzahlenden Patienten im örtlichen Leitstellenbereich erhobene Notarztpauschale dazu, diese an den - unabhängig von dem Einsatz im Einzelfall - entstehenden Kosten für die Vorhaltung des Notarztsystems zu beteiligen.

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Soweit gemäß § 28 Abs. 7 RDG die Abrechnung unterschiedlicher Pauschalen unzulässig ist, schützt diese Regelung zum einen die selbstzahlenden Patienten vor hohen Zahlungsansprüchen, die im Widerspruch zu der in § 1 Abs. 1 RDG enthaltenen Regelung stünden, wonach Aufgabe des Rettungsdienstes die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports zu sozial tragbaren Benutzungsentgelten ist. Dieser grundsätzlich auf die Benutzungsentgelte des § 28 RDG abzielende Gedanke gilt wegen des in § 10 Abs. 4 Satz 6 RDG enthaltenen Verweises auf § 28 Abs. 7 RDG und dem dahinterstehenden Sinn und Zweck auch für den Kostenausgleich für die notärztliche Tätigkeit. Zum anderen führt die Unzulässigkeit unterschiedlicher Abrechnungen gleichzeitig zu einem Schutz des gesetzlich krankenversicherten Patienten vor einer bevorzugten Behandlung des privat krankenversicherten Patienten im Notfall im Hinblick auf die besseren Verdienstmöglichkeiten.

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§ 28 Abs. 7 RDG gilt unabhängig davon, ob die Mitwirkung im Rettungsdienst für den Notarzt aufgrund seines Dienstverhältnisses mit dem Krankenhaus erfolgt oder für ihn als niedergelassener Arzt eine freiberufliche Tätigkeit darstellt. Denn in beiden Fällen leiten die Notärzte ihre Tätigkeit von den gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 RDG mit der Wahrnehmung der Notfallrettung betrauten Rettungsdienstorganisationen ab und sind insofern an die Regelungen des Rettungsdienstgesetzes gebunden. Weder das Krankenhaus noch der im Krankenhaus beschäftigte Notarzt noch der niedergelassene Arzt darf bei selbstzahlenden Patienten auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen, wenn die Tätigkeit im Rahmen eines Rettungsdiensteinsatzes auf der Grundlage des Rettungsdienstgesetzes erfolgt.

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(3) Der Anwendung des § 28 Abs. 7 RDG auf die notärztliche Vergütung steht auch nicht der in § 1 Abs. 1 GOÄ normierte Vorbehalt einer ausschließlich bundesrechtlichen abweichenden Regelung entgegen, da sich die Gesetzgebungskompetenz des Bundes nicht auf den hier maßgeblichen Bereich des Rettungsdienstes und der damit eng verbundenen Kostenregelungen erstreckt und somit der in § 1 GOÄ normierte Vorbehalt nicht eingreift.

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In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Gebührenordnung für Ärzte auf § 11 BÄO beruht. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 3 BÄO ist bei Erlass der Gebührenordnung für Ärzte den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. Damit zielt die Gebührenordnung für Ärzte ungeachtet der nach § 12 GOÄ ausnahmsweise bestehenden Möglichkeit einer Zahlungsverpflichtung eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers grundsätzlich auf einen Interessensausgleich zwischen den Ärzten und den Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 12.11.2009 - III ZR 110/09 - juris Rn. 9). Grundlage für die Bundesärzteordnung und damit auch für die Gebührenordnung für Ärzte ist Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG, wonach sich die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz des Bundes unter anderem auf das Recht der Wirtschaft erstreckt.

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Der Ausgleich für eine notärztliche Tätigkeit im Rahmen des Anwendungsbereichs des Rettungsdienstgesetzes wird von diesem Kompetenzbereich nicht erfasst. Bei der Zuordnung einzelner Teilregelungen eines umfassenden Regelungskomplexes zu einem Kompetenzbereich dürfen die Teilregelungen nicht aus ihrem Regelungszusammenhang gelöst und für sich betrachtet werden. Kommt ihre Zugehörigkeit zu verschiedenen Kompetenzbereichen in Betracht, so ist aus dem Regelungszusammenhang zu erschließen, wo sie ihren Schwerpunkt haben. Dabei fällt insbesondere ins Gewicht, wie eng die fragliche Teilregelung mit dem Gegenstand der Gesamtregelung verbunden ist. Eine enge Verzahnung und ein dementsprechend geringer eigenständiger Regelungsgehalt der Teilregelung spricht regelmäßig für ihre Zugehörigkeit zum Kompetenzbereich der Gesamtregelung (BVerfG, Urteil vom 17.02.1998 - 1 BvF 1/91 - juris Rn. 86). Hauptzweck der Regelungen des Rettungsdienstgesetzes ist die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports. Im Kern geht es daher um den der Gesetzgebungskompetenz der Länder zugewiesenen Bereich der Gefahrenabwehr in der Gestalt des Rettungsdienstes. Soweit in dem Rettungsdienstgesetz Regelungen zum Kostenausgleich für die durch den Rettungsdienst entstehenden Kosten und die Kostentragung enthalten sind, stellen diese eine mit der Hauptregelung eng verzahnte Teilregelung dar, die zum Kompetenzbereich der Gesamtregelung gehört. Dafür spricht im Übrigen auch der Vergleich mit der Rechtslage in den anderen Bundesländern, die den Rettungsdienst insgesamt öffentlich-rechtlich ausgestaltet haben und in denen die Abrechnung der notärztlichen Tätigkeit in Form einer Gebühr unstreitig öffentlich-rechtlich erfolgt. Insoweit wird weder die Gesetzgebungskompetenz der Länder in Frage gestellt noch ein Vorrang der Gebührenordnung für Ärzte behauptet. Allein die abweichende Ausgestaltung des baden-württembergischen Gesetzgebers führt jedoch nicht zu einer Änderung der Gesetzgebungskompetenz.

III.

49

Da im vorliegenden Fall nur darüber zu entscheiden war, ob dem Kläger ein Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den vom behandelnden Notarzt in Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte abgerechneten ärztlichen Leistungen zusteht, muss nicht entschieden werden, ob die vom Bevollmächtigten des Klägers - hilfsweise - vorgetragenen Bedenken im Hinblick auf das Bestehen einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage für die Abrechnung der Notarztpauschale und deren Kalkulation berechtigt sind. Nur der Vollständigkeit halber weist der Senat darauf hin, dass, wenn sowohl das Verhältnis zwischen Patient und Leistungsträger als auch das Verhältnis Patient und Notarzt - wenngleich öffentlich-rechtlich überlagert - grundsätzlich privatrechtlich ausgestaltet sein sollte, auch die Abrechnung und die Preiskalkulation privatrechtlich zu beurteilen sind.

IV.

50

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu einem Teil der ihm durch den behandelnden Notarzt in Rechnung gestellten Aufwendungen; etwa in Höhe der Differenz zwischen der Notarztpauschale für gesetzlich krankenversicherte Patienten in Höhe von 184,69 EUR und der bereits gewährten Beihilfe für die Notarztpauschale für nicht gesetzlich versicherte Patienten in Höhe von 80,55 EUR, also 104,14 EUR. Grundsätzlich bleibt die Fehlerhaftigkeit von Arztrechnungen dann ohne Folgen für den Beihilfeanspruch, wenn im Verwaltungsgerichtsverfahren die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten ärztlichen Leistung festgestellt wird (BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 - juris Rn. 9). Vorliegend kann jedoch aufgrund der derzeit geübten Praxis nicht beurteilt werden, welche Höhe für die Notarztpauschale unter Berücksichtigung der Regelung in § 28 Abs. 7 RDG zu veranschlagen ist und daher angemessen wäre. Denn es ist davon auszugehen, dass sich die abzurechnende Pauschale verändert, wenn die durch die Notarzteinsätze für die selbstzahlenden Patienten entstehenden Kosten sowie die derzeit zusätzlich abgerechnete Notarztpauschale für selbstzahlende Patienten in die Gesamtkalkulation einbezogen werden.

51

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

52

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

53

Beschluss vom 26.07.2019

54

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 332,66 EUR festgesetzt.

55

Der Beschluss ist unanfechtbar.