Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-03-11, Aktenzeichen 5 U 47/96
ECLI:DE:OLGK:1998:0311.5U47.96.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

2

Die zulässige Berufung der Beklagten ist in der Sache nur zu
einem geringen Teil begründet.

3

Aufgrund des zwischen den Parteien bzw. dem Rechtsvorgänger der
Klägerin und der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrags stehen
der Klägerin Leistungen in Höhe von insgesamt 8.591,01 DM zu.

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1.

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Die Klägerin kann aufgrund der Rechnung des städtischen
Krankenhauses M.-T.er Straße vom 16.04.1993 für den stationären
Aufenthalt ihres Sohnes A. dort im Zeitraum vom 02.04. bis zum
16.04.1993 den hierfür in Rechnung gestellten allgemeinen
Pflegesatz in Höhe von 7.044,30 DM sowie den nach teilweiser
Rücknahme in erster Instanz nur noch verlangten
Zwei-Bett-Zimmer-Zuschlag in Höhe von 1.215,00 DM = insgesamt
8.259,30 DM erstattet verlangen.

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Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung
des Senats fest, daß der stationäre Krankenhausaufenthalt des
Sohnes der Klägerin sich als medizinisch notwendige Heilbehandlung
im Sinne von § 1 (2) der zwischen den Parteien geltenden
allgemeinen Versicherungsbedingungen MBKK 76 darstellt.

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Medizinisch notwendig im vorgenannten Sinne ist die Therapie
(hier die stationäre Heilbehandlung), wenn es nach den objektiven
medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als
notwendig anzusehen (vgl. etwa BGH in VersR 1987, 278; OLG in VersR
1991, 409 und 987; Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 25.
Aufl., Anmerkung 2) B. a) § 1 MBKK m.w.N.; Bach/Moser, Kommentar zu
den MBKK und MBKT, 2. Auflage, Rdnr. 27 ff. zu § 1 MBKK).

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Vertretbar ist die Behandlung dann, wenn der Arzt sie als
geeignet ansehen durfte, ohne sich dem Vorwurf eines Verschuldens
auszusetzen, wobei es auf die Sicht des objektiven Dritten ankommt
(vgl. Prölss/Martin a.a.O.; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 33). Bei
Anlegung dieser Kriterien stellte sich die beim Sohn der Klägerin
durchgeführte stationäre Heilbehandlung als medizinisch notwendig
dar. Die insoweit beweisbelastete Klägerin hat den Nachweis hierfür
geführt. Sowohl der erstinstanzliche tätig gewordene Gutachter
Prof. K. als auch der vom Senat beauftragte Sachverständige Prof.
Kr. haben die stationäre Behandlung für eindeutig indiziert
erachtet. Der Sachverständige Prof. Kr. hat ausgeführt, daß es bei
dem Patienten als Folge des Einwachsens des Großzehennagels in den
seitlichen Nagelwall zu einer sehr ausgeprägten, vom Verlauf her
als chronisch anzusehenden Paronychie gekommen sei. Die deshalb
jedenfalls indizierte operative Therapie verlange als Grundlage
eines nachhaltigen Therapieerfolgs eine zuvor möglichst weite
Reduzierung der entzündlichen Aktivität sowie postoperativ die
Entlastung durch Immobilisation und lokale antiseptische und
antientzündliche Behandlung. Wegen der Schwere des Falles sei
vorliegend die prä- und postoperative Behandlung unter stationären
Bedingungen indiziert gewesen. Die Entscheidung zur stationären
Therapie erfolge dabei nicht, weil ambulantes Vorgehen prinzipiell
unmöglich sei, sondern weil erfahrungsgemäß in schweren Fällen des
vorliegenden Art die ambulante Therapie nicht zum gewünschten
Behandlungserfolg führe; diese Einschätzung habe vorliegend um so
mehr gegolten, weil zuvor ein längerfristiger ambulanter
Therapieversuch ohne jeden Erfolg durchgeführt worden sei.
Zusammenfassend hat der Sachverständige wegen des ausgeprägten
Befunds eines schweren Falles eines Unguis incarnatus mit
chronischer Paronychie und des vorangegangenen vergeblichen
ambulanten Therapieversuchs die stationäre Behandlung für
erforderlich gehalten. Diese Einschätzung hat der Sachverständige
auch bei seiner mündlichen Anhörung, deren Ergebnis der Senat
aufgrund des darüber gefertigten Berichterstattervermerks auch in
seiner anschließend geänderten Besetzung nachvollziehen konnte,
ohne jede Einschränkung bestätigt. Der Senat sieht keinen Anlaß,
die Richtigkeit der überzeugenden und nachvollziehbar begründeten
Feststellungen des fachlich besonders qualifizierten
Sachverständigen, der als Direktor der Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Venerologie der Universität K. tätig ist, in
Zweifel zu ziehen.

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Unter Zugrundelegung der vorgenannten Definition des Begriffs
der medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 1 (2) MBKK sind
deren Voraussetzungen im Hinblick auf die stationär durchgeführte
Heilbehandlung demnach unzweifelhaft gegeben. Nach dem Ergebnis der
vorliegenden Gutachten steht nämlich fest, daß der stationäre
Aufenthalt nach den objektiven medizinischen Befunden und
Erkenntnissen auf jeden Fall vertretbar im Sinne einer geeigneten
Behandlung war. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, daß
ausgehend von den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Kr. bei
einer ambulanten Behandlung der Therapieerfolg nicht in gleichem
Maße gewährleistet war. Insbesondere trägt vorliegend bereits die
Erfolglosigkeit der vorangegangenen längeren ambulanten Behandlung
dazu bei, die Einweisung in ein Krankenhaus als vertretbar im Sinne
der Notwendigkeit einer stationären Behandlung erscheinen zu lassen
(vgl. insoweit auch OLG Hamm in Recht und Schaden 1987, 54).

10

Die Klägerin kann auch Erstattung der stationären
Heilbehandlungskosten für die gesamte Dauer des
Krankenhausaufenthalts ihres Sohnes verlangen.

11

Ob die 15-tägige Dauer der aus den oben genannten Gründen als
grundsätzlich medizinisch notwendig anzusehenden stationären
Heilbehandlung notwendig war, ist eine Frage der Übermaßbehandlung
im Sinne von § 5 (2) MBKK. Insoweit ist - im Gegensatz zur Frage
der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung an
sich - der Krankenversicherer beweisbelastet dafür, daß die
Behandlung das erforderliche zeitliche Ausmaß überschritten hat
(vgl. BGH in VersR 1991, 987; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 92 zu § 5
MBKK). Ausgehend von den getroffenen Feststellungen des
Sachverständigen Prof. Kr. ist aber im Gegenteil anzunehmen, daß in
einem komplizierten Fall der vorliegenden Art eine stationäre
Behandlungsdauer von 15 Tagen durchaus vorkommen kann und die
Verweildauer im Krankenhaus unter den gegebenen Umständen durchaus
angemessen war.

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Die Beklagte hat in ihrem Schriftsatz vom 11.03.1997 die
präoperative Phase mit 5-tägiger stationärer Behandlung auch gar
nicht mehr in erster Linie angegriffen, sondern insbesondere die
10-tägige postoperative Behandlungsdauer für nicht notwendig
erachtet. Gerade diese hat der Gutachter Prof. Kr. aber bei seiner
mündlichen Anhörung vor dem Senat im Hinblick auf das Erfordernis
der völligen Ruhigstellung des Patienten nach der Operation und die
notwendige intensive Nachbehandlung durch mehrfache tägliche
ärztliche Kontrollen sowie lokale Nachbehandlungsmaßnahmen für
gerechtfertigt erachtet.

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Im Ergebnis kann deshalb entgegen der Ansicht der Beklagten
nicht davon ausgegangen werden, daß die stationäre Behandlung im
Rahmen einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus hätte
durchgeführt bzw. abgeschlossen werden können. Die Beklagte hat
jedenfalls den ihr insoweit obliegenden Beweis nicht zu führen
vermocht.

14

2.

15

Die Klägerin muß aber höhere als die bereits vom Landgericht
gemachten Abstriche in der der Beklagten zur Erstattung vorgelegten
Rechnung von Prof. Dr. P. vom 15.09.1993 hinnehmen.

16

Nach Auffassung des Senats ist der in insgesamt 37
Einzelpositionen dieser Rechnung in Ansatz gebrachte 3,5-fache
Steigerungssatz in keinem Fall gerechtfertigt. Gemäß § 5 (3) GOÄ
kann der mehr als 2,3-fache Steigerungssatz nur verlangt werden,
wenn besondere Schwierigkeiten der Behandlung dies rechtfertigen.
Erforderlich für die Geltendmachung ist eine verständliche und
nachvollziehbare schriftliche Begründung, § 12 (3) GOÄ. Diesen
Anforderungen werden die pauschalen Angaben auf Blatt 4 der
Rechnung von Prof. P. ("überdurchschnittlicher Zeitaufwand und
Schwierigkeit wegen der besonderen Verhältnisse bei der Operation,
besondere Gesichtspunkte bei der Nachbehandlung erforderlich,
schwierige Therapie und sehr verantwortliche Behandlung
(Nebenwirkung), Nachbehandlung mußte auf besondere individuelle
Belange eingestellt werden") bei weitem nicht gerecht. Die Angaben
rechtfertigen die stationäre Behandlung als solche, nicht aber ohne
weiteres die Annahme, daß im Rahmen der stationär durchzuführenden
Therapie besondere Schwierigkeiten aufgetreten sein könnten. Auch
die Feststellungen des in erster Instanz beauftragten Gutachters
Prof. K. hierzu rechtfertigen keine andere Bewertung; dessen
Hinweise auf die Schwierigkeit des Falles und das Nichtausreichen
einer ambulanten Behandlung sind zwar geeignet, die stationäre
Behandlungsbedürftigkeit als solche zu rechtfertigen, nicht aber,
um im Rahmen dieser stationären Behandlung ohne weiteres einen
besonderes hohen Steigerungssatz annehmen zu können.

17

Schon mangels ausreichender Begründung des verlangten 3,5-fachen
Steigerungssatzes in der vorgelegten Rechnung sind sämtliche
Positionen, mit denen der 3,5-fache Steigerungssatz verlangt wird,
auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen. Dies macht einen Teilbetrag von
1.294,04 DM der Rechnung aus, der demnach richtigerweise nur mit
850,37 DM hätte in Ansatz gebracht werden dürfen. Daraus ergibt
sich unter Berücksichtigung der schon vom Landgericht zu Recht
vollständig in Abzug gebrachten Position Zif. 0014 für den
16.04.1993 (kurze Bescheinigung) eine Zuvielforderung von 451,52
DM. Die Gesamtsumme der in Ansatz zu bringenden ärztlichen
Leistungen beläuft sich danach nicht auf 2.937,92 DM, sondern
lediglich auf 2.486,40 DM; unter Abzug der 15%igen Honorarminderung
nach § 6 a Abs. 1 GOÄ hiervon (372,96 DM) ergibt sich sodann eine
berechtigte Forderung von noch 2.113,74 DM.

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3.

19

Hinzu tritt die von der Beklagten nicht betrittene Forderung aus
der Rechnung von Prof. I. vom 10.05.1993 in Höhe von 42,58 DM.

20

Die Klägerin kann demnach aus den vorgenannten 3 Rechnungen
insgesamt einen Betrag von 10.415,62 DM erstattet verlangen;
abzuziehen ist aber der von der Beklagten hierauf unstreitig
bereits geleistete Erstattungsbetrag von 1.774,61 DM sowie der der
Klägerin anzurechnende Selbstbehalt von 50,00 DM für das Jahr 1994.
Somit verbleibt eine Restforderung der Klägerin in Höhe von
8.591,01 DM, deren Erstattung sie von der Beklagten verlangen kann.
Der zuerkannte Zinsanspruch folgt aus §§ 284 Abs. 1 Satz 1, 288
Abs. 1 Satz 1 BGB.

21

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 und 2 ZPO; die
Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708
Nr. 10, 713 ZPO.

22

Gegenstandswert für das Berufungsverfahren: 8.729,79 DM.

23

Der Wert der Beschwer für die Parteien übersteigt 60.000,00 DM
nicht.