Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-12-08, Aktenzeichen L 16 KR 201/04
ECLI:DE:LSGNRW:2005:1208.L16KR201.04.00

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17. Juni 2004 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten des Verfahrens sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Krankengeld (Krg).

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Die 1942 geborene, nach einer kaufmännischen Ausbildung zuletzt als Angestellte in einem Labor beschäftigte Klägerin bezog wegen einer chronischen Polyarthritis Krg bis zur Höchstbezugsdauer am 12.10.1998. Ab dem 13.10.1998 erhielt sie Arbeitslosengeld (Alg), welches ihr ab dem 25.02.2000 unter den erleichterten Voraussetzungen des § 428 Drittes Buch Sozialgesetzbuch - Arbeitsförderung - (SGB III) gewährt wurde. Ihr Antrag auf Gewährung von Anschlussarbeitslosenhilfe ab dem 10.06.2001 wurde abgelehnt.

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Am 29.05.2001 sprach die Klägerin bei der Beklagten unter Hinweis auf die ihrer Meinung nach fortbestehende Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen der chronischen Polyarthritis vor. Die Beklagte übersandte der Klägerin ein Schreiben vom 29.05.2001 über die Auszahlung von Geldleistungen bei AU. Dieses Schreiben enthielt den Satz, "Sie haben einen Anspruch auf Krg. Wenn Sie die Zahlung wünschen (monatliche Auszahlung), füllen Sie den Auszahlungsschein bitte vollständig aus, und legen Sie diesen Ihrem Arzt vor". Darüber hinaus enthielt das Schreiben Hinweise zu den Zahlungsmodalitäten und die Verpflichtung zur Meldung bestimmter Entgelte. Am 28.06.2001 ging bei der Beklagten ein Auszahlungsschein ein, auf dem der Orthopäde Dr. C weiterhin AU attestiert hatte und am 05.07.2001 erhielt die Beklagte eine AU-Bescheinigung dieses Arztes für den Zeitraum vom 10.06. bis 05.07.2001. Die Beklagte lehnte zunächst die Zahlung von Krg ab, weil die Meldung der AU verspätet eingegangen sei. Auf den Widerspruch der Klägerin, mit der sie auf ihre frühzeitige Vorsprache und die dauerhafte Erkrankung verwies, holte die Beklagte eine Auskunft von Dr. C ein, der eine durchgehende Behandlung der Klägerin seit dem 14.04.1997 wegen rheumatoider Arthritis bescheinigte. Daraufhin bewilligte die Beklagte unter Stattgabe des Widerspruchs Krg vom 10.06. bis 05.07.2001, weil zwar kein neuer Anspruch auf Krg infolge einheitlicher Erkrankung entstanden sei, aber um der gegenteiligen schriftlichen Auskunft des Mitarbeiters ihrer Geschäftsstelle Rechnung zu tragen (Bescheid vom 15.11.2001).

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Die Klägerin legte am 13.12.2001 erneut Widerspruch ein und begehrte die Fortzahlung des Krg bis zum 05.11.2001, weil fortlaufend AU vorgelegen habe. Bescheinigungen über die AU habe sie allein deshalb nicht vorlegen können, weil Dr. C durch Mitarbeiter der Beklagten dieses untersagt worden sei. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 17.12.2001 mit, dass auf den Widerspruch die Widerspruchsstelle einzuschalten sei und bis zu deren Entscheidung das Anliegen nochmals von Mitarbeitern geprüft werde. Mit Datum vom 17.01.2002 übersandte die Beklagte der Klägerin ein weiteres Schreiben, das inhaltsgleich mit demjenigen vom 29.05.2001 war. Daraufhin reichte die Klägerin einen weiteren Auszahlungsschein vom 31.01.2002 ein, auf dem Dr. C am 31.01.2002 AU bis einschließlich 31.01.2002 attestierte. Mit Widerspruchsbescheid vom 20.03.2002 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück, weil die Klägerin durchgehend arbeitsunfähig (au) gewesen sei und bereits bis zur Höchstleistungsdauer Krg erhalten habe. Die Zahlung für den 10.06. bis 05.07.2001 sei lediglich im Rahmen einer Ausnahmeregelung zugebilligt worden.

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Die Klägerin, die seit dem 01.02.2002 Altersrente nach Vollendung des 60. Lebensjahres bezieht, hat am 15.04.2002 vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, durch das Arbeitsamt sei ein vollschichtiges Leistungsvermögen für eine überwiegend leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeit bei Beachtung bestimmter Arbeitsplatzverhältnisse festgestellt worden. Dr. C habe unter Beachtung dieses Leistungsbildes sodann AU ab dem 10.06.2001 bis zum 05.07.2001 befunden. Die Ausstellung weiterer Auszahlungsscheine sei Dr. C durch den Mitarbeiter der Beklagten Q K unter Androhung des Verlustes der ärztlichen Zulassung untersagt worden. Tatsächlich habe aber fortlaufend AU unter Beachtung des vom Arbeitsamt festgestellten Restleistungsvermögens bestanden. Letztlich habe dies die Beklagte auch durch Übersendung eines weiteren Auszahlungsscheins im Januar 2002 bestätigt.

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Das SG hat eine Auskunft von Dr. C eingeholt. Dieser hat angegeben, es hätten schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Bereich des rechten Schultergelenks mit Ausstrahlungen in den rechten Oberarm bei der Klägerin vorgelegen. Untersuchungen durch ihn hätten am 04.04., 30.05., 10. und 20.06., 05.07., 19.09. und 05.12.2001 sowie am 31.01.2002 stattgefunden. An diesen Tagen sei die Klägerin nicht in der Lage gewesen, ihre Tätigkeit als Chemielaborantin auszuüben, und hätte auch keinen körperlich leichten Arbeiten, z.B. als Pförtnerin, nachgehen können. An den entsprechenden Tagen hätten akute erhebliche Beschwerden bestanden, die durch intraartikuläre Injektionen behandelt worden seien, deren Wirkung ca. eine Woche betrage. Es könne daher angenommen werden, dass ab den genannten Behandlungstagen für ca. eine Woche bis zu zehn Tagen AU hinsichtlich Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestanden habe. Bezüglich der übrigen Zeit könne jedoch keine Angabe gemacht werden.

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Mit Urteil vom 17.06.2004 hat das SG die Beklagte antragsgemäß verurteilt, der Klägerin für die Zeit vom 06.07.2001 bis zum 31.01.2002 Krg nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu zahlen. Das SG hat die Auffassung vertreten, in dem Schreiben der Beklagten vom 17.01.2002 liege eine Zusicherung, den Verwaltungsakt über die Zahlung von Krg später zu erlassen, woran die Beklagte gebunden sei. Wegen der Entscheidungsgründe im Einzelnen wird auf das Urteil Bezug genommen.

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Gegen das ihr am 09.07.2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 06.08.2004 Berufung eingelegt. Sie ist der Ansicht, das Schreiben vom 17.01.2002 enthalte jedenfalls schon deshalb keine wirksame Zusicherung, weil es weder mit einer Unterschrift noch mit einer Namenswiedergabe versehen sei. Dieses Schreiben stelle auch keinen wirksamen Verwaltungsakt über die Gewährung von Krg dar, weil es lediglich versehentlich - Computerversagen - übersandt worden sei und daher ein entsprechender Verwaltungsakt nicht wirksam bekannt gegeben worden sei. Bei gegenteiliger Annahme sei eine entsprechende Bewilligung jedenfalls durch den Widerspruchsbescheid wirksam aufgehoben worden. Soweit dies eine Ermessensentscheidung voraussetze, die das SG vermisst habe, könnten die Ermessenserwägungen noch bis zur letzten Tatsacheninstanz nachgeholt werden. Für eine Rücknahme der etwaigen Bewilligung vom 17.01.2002 spreche, dass sich die Klägerin nicht auf Vertrauensschutz berufen könne, ferner das öffentliche Interesse an der Nichtumsetzung eines rechtswidrigen Verwaltungsaktes sowie der Umstand, dass die Klägerin nichts vorgetragen habe, was dafür spreche, ihr das Krg zu erhalten; insbesondere fehlten Hinweise für eine wirtschaftliche Notlage.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des SG Düsseldorf vom 17.06.2004 zu ändern und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie ist der Meinung, dass die Nichterfüllung des Schriftformerfordernisses einer Zusicherung nicht entgegenstehen dürfe, weil sie auf den Inhalt des Schreibens vertraut habe. Dieses Schreiben sei im Laufe eines Widerspruchsverfahrens ergangen und habe aus ihrer Sicht den ordnungsgemäßen Abschluss des Widerspruchsverfahrens dargestellt. Eine Rücknahme der Zusicherung komme nicht in Betracht. Darüber hinaus hätten die Voraussetzungen für die Gewährung von Krg in dem streitigen Zeitraum vorgelegen.

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Die vom Senat beigeladene Krankenkasse, bei der die Klägerin in dem hier streitigen Zeitraum familienversichert gewesen ist, hat sich in der Sache nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Leistungsakte der Bundesanstalt (jetzt: Bundesagentur) für Arbeit, die Gegenstand der Beratung gewesen sind, Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Der Senat hat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden können (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

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Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, weil der Klägerin der geltend gemachte Anspruch auf Krg nicht zusteht.

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Gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie au macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Maßstab für die AU ist allein der Umfang des Versicherungsschutzes im zuletzt bestehenden konkreten Versicherungsverhältnis (vgl. BSG SozR 3-2500 § 44 Nr. 10 S. 32; BSG Urt. vom 22.03.2005 - B 1 KR 22/04 R - m.w.N. = Die Leistungen, Beilage 2005, S. 310 ff.). Da die Klägerin vor dem hier relevanten Zeitpunkt zuletzt der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) angehörte und mehr als sechs Monate arbeitslos gewesen war, waren Beurteilungsgrundlage daher alle Tätigkeiten, die ihr zu diesem Zeitpunkt gemäß § 121 Abs. 3 Satz 3 SGB III - Arbeitsförderung - zumutbar waren, mithin alle Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes, sofern sie den körperlichen Einschränkungen der Klägerin Rechnung trugen, und nicht mehr ihre zuletzt ausgeübte versicherungspflichtige Beschäftigung als Laborangestellte. Für solche Tätigkeiten war die Klägerin aber nicht über den 05.07.2001 hinaus fortlaufend au, so dass ihr Anspruch auf Krg mit dem 05.07.2005 endete. Allerdings war der Anspruch der Klägerin bis zu diesem Zeitpunkt entgegen der Ansicht der Beklagten nicht deshalb ausgeschlossen, weil Dr. C AU wegen derselben Erkrankung bescheinigt hat, für die die Klägerin schon bis zur Höchstbezugsdauer von 78 Wochen Krg bezogen hatte. Die Klägerin hatte nämlich wegen ihrer Versicherung in der KVdA, für die auch mehr als sechs Monate nicht die Beschränkungen des § 428 Abs. 3 SGB III galten (vgl. dazu BSG SozR 4-2500 § 44 Nr. 1), einen neuen Anspruch auf Krg nach § 48 Abs. 2 SGB V erworben. Zwar hat die Klägerin geltend gemacht, durchgehend au wegen der rheumatoiden Arthritis gewesen zu sein, dabei hat sie aber offensichtlich als Vergleichsmaßstab ihre Labortätigkeit angesehen, denn im Klageverfahren hat sie sich selbst auf die Feststellungen des Arbeitsamtes bezogen, wonach ihr Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zumutbar gewesen sind. Damit stand die Klägerin nach dem Höchstbezug des Krg in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate der Arbeitsvermittlung zur Verfügung, so dass die Voraussetzungen für einen neuen Anspruch auf Krg auch wegen derselben Krankheit nach § 48 Abs. 2 Nr. 2 SGB V erfüllt waren. Jedoch ist nach der Auskunft des Dr. C davon auszugehen, dass bezogen auf die Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes AU lediglich vom 10.06. bis 05.07.2001 und erst wieder ab dem 19.09.2001 bestanden hat. Für den Zwischenzeitraum hat Dr. C die Feststellung einer AU mangels Vorsprache und Behandlung der Klägerin verneint. Da er im Übrigen die AU mit dem Umstand erläutert hat, dass er der Klägerin intraartikuläre Injektionen verabreicht habe, deren Wirkung lediglich für einen Zeitraum von einer Woche bis zehn Tagen AU bedingt habe, fehlen Anhaltspunkte für die von der Klägerin behauptete durchgängige AU bei Zugrundelegung einfachster Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes. Wenn die Klägerin nämlich in diesen Zwischenzeiträumen nicht akut behandlungsbedürftig war und sich auch bei Dr. C nicht vorgestellt hat, so spricht nichts dafür, dass ihr solche Tätigkeiten - z.B. in überwiegend sitzender Tätigkeit ohne körperliche Belastungen und ohne Überkopfarbeiten - nicht vollschichtig zumutbar waren. Entsprechendes hat auch die Klägerin zu keinem Zeitpunkt schlüssig vorgetragen. Ihre gegenteilige Auffassung, gleichwohl durchgehend bis zum 31.01.2002 au gewesen zu sein, beruhte daher offensichtlich auf der Verkennung des Beurteilungsmaßstabs - Labortätigkeiten statt Verrichtungen des allgemeinen Arbeitsmarktes - für ihre AU. Für eine Vernehmung des Dr. C oder die von der Klägerin benannten Zeugen bezüglich der zwischen der Beklagten und Dr. C geführten Gespräche bestand daher kein Anlass. Da eine Versicherung mit Anspruch auf Krg nach Beendigung der Pflichtversicherung in der KVdA aber längstens für einen Monat (§ 19 Abs. 2 SGB V) bzw. für die Dauer der AU bestehen konnte, war bei Feststellung der erneuten AU am 19.09.2001 ein Anspruch auf Krg ausgeschlossen, weil die ab diesem Zeitpunkt bei der Beigeladenen bestehende Familienversicherung der Klägerin eine solche Versicherungsleistung nicht umfasst (§ 44 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

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Die Beklagte hat der Klägerin auch weder durch das Schreiben vom 29.05.2001 noch das inhaltsgleiche Schreiben vom 17.01.2002 Krg bewilligt bzw. den Erlass eines entsprechenden begünstigenden Verwaltungsaktes zugesagt. Dabei kann dahinstehen, ob dies schon Folge der fehlenden Unterschrift bzw. Namensnennung der Behördenmitarbeiter, die diese Schreiben gefertigt haben, ist (vgl. § 33 Abs. 3 SGB X a.F. - jetzt inhaltsgleich § 33 Abs. 3 Satz 1 SGB X), oder ob dieses gemäß § 33 Abs. 4 Satz 1 SGB X a.F. (jetzt inhaltsgleich § 33 Abs. 5 1. Halbsatz SGB X) aufgrund der Fertigung der Schreiben mittels automatischer Einrichtungen entbehrlich war (vgl. dazu BVerwG NJW 93, 1667, 1668). Jedenfalls stellten die Schreiben vom 29.05.2001 und 17.01.2002 keine Regelung über die Bewilligung von Krg oder die Zusage einer solchen Regelung dar. Beide Schreiben enthielten die fettgedruckte Überschrift "Ihre AU, hier: Auszahlung von Geldleistungen". Nach der Anrede der Klägerin folgte dann der Satz, "Sie haben Anspruch auf Krg. Wenn Sie die Zahlung wünschen ...". Damit handelte es sich aber lediglich um ein Hinweisschreiben bezüglich des Verfahrens der Zahlung von Krg mittels Auszahlungsscheinen. Der Satz "Sie haben Anspruch auf Krg", kann in diesem Sachzusammenhang nur allein dahin verstanden werden, dass der Anspruch auf Krg bereits entstanden sein musste und nicht erst durch das Schreiben begründet werden sollte, denn der maßgebliche Obersatz der Schreiben ist, "Die Auszahlung von Geldleistungen bei AU", nicht aber die "Bewilligung" von Krg. Dass die Klägerin dies auch nicht anders verstanden hat, ergibt sich aus ihrer Reaktion auf das Schreiben vom 29.05.2001, denn sie hat sich zu keinem Zeitpunkt darauf berufen, dass durch dieses Schreiben bereits Krg bewilligt worden sei. Die Beklagte hat ihr auch im Bescheid vom 15.11.2001 verdeutlicht, dass lediglich aus Vertrauensschutzgründen Krg für die von Dr. C bescheinigte AU-Zeit vom 10.06. bis 05.07.2001 bei gleichzeitiger Stattgabe ihres Widerspruchs nachgezahlt werde. Wenn die Klägerin dann im nachfolgenden, weiteren Widerspruchsverfahren nochmals ein entsprechendes Formschreiben erhielt, konnte sie nicht davon ausgehen, die Beklagte wolle das Widerspruchsverfahren nunmehr zu ihren Gunsten beenden. Denn das Schreiben vom 17.01.2002 enthielt keinerlei Aussage über Beginn und Dauer des Krg-Anspruchs. Insbesondere kann die Klägerin nichts aus dem ihr gleichzeitig übersandten Auszahlungsschein und der darauf von Dr. C bescheinigten AU herleiten. Vermerkt ist dort nämlich lediglich "AU bis einschließlich 31.01.2002". Damit beschränkte sich die Bescheinigung der AU aber auf diesen einen Tag, da weder ein früheres Datum angegeben war noch die Bescheinigung als Folgebescheinigung ab dem 06.07.2001 ausgewiesen ist. Für den Tag der Feststellung der AU ? hier der 31.01.2002 ? besteht aber ohnehin kein Anspruch auf Krg (§ 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Auf die Berufung der Beklagten musste daher das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen werden.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben (§ 160 Abs. 2 SGG).