Sozialgericht Osnabrück (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-02-10, Aktenzeichen S 34 KR 1755/13

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 847,57 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27. April 2013 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung des OPS-Kodes 5-829.h (Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk).

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Die Klägerin ist Trägerin des A. Klinikums A-Stadt (im Folgenden: Krankenhaus). Dort wurde vom 26. August bis 6. September 2010 die Patientin B. (Aufnahme-Nr. 790035) behandelt. Es wurde eine Hüftprothese rechts eingesetzt. Auf den OP-Bericht vom 27. August 2010 wird Bezug genommen (Bl. 9 f. d. Gerichtsakte = GA). Die Patientin war bei der Beklagten versichert. Die Klägerin stellte die Behandlung unter dem 27. September 2010 in Rechnung und zwar in Höhe von 6.515,94 EUR. Dabei legte die Klägerin die DRG I47A zugrunde. Die Beklagte zahlte zunächst den in Rechnung gestellten Betrag. Sodann ließ sie eine Prüfung durch den MDK vornehmen. Dieser meinte in seinem Gutachten vom 27. Juni 2011, dass der von der Klägerin berücksichtigte OPS-Kode 5-829.h nicht hätte kodiert werden dürfen. Daraus ergebe sich dann die DRG I47B. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf das Gutachten, Bl. 7 f. GA, Bezug genommen. Die Klägerin legte gegen dieses Gutachten Widerspruch ein. Außerdem legte sie gegen das Widerspruchsgutachten Widerspruch ein. Im Kern vertrat die Klägerin die Auffassung, dass es nach der Kodebeschreibung und Stellungnahmen der zuständigen Fachgesellschaft nur darauf ankomme, dass näher beschriebenes Material im Pfannenboden verfüllt werde. Weitere Anforderungen würden nicht gestellt. Der MDK vertrat im Wesentlichen die Auffassung, dass der streitige Kode einen besonderen Defekt voraussetze. Zur Beseitigung des Defekts müsse eine Pfannenbodenplastik erforderlich sein. Auf die Widerspruchsschreiben vom 24. September 2011 und 16. Januar 2012 (Bl. 10 f. und 14 f. GA) sowie die entsprechenden Gutachten vom 18. November 2011 und 16. November 2012 (Bl. 12 f. und 16 f. GA) wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen. Schließlich verrechnete die Beklagte am 26. April 2013 einen Betrag in Höhe von 847,57 EUR. Dieser Betrag ergibt sich aus der Differenz zwischen der abgerechneten DRG I47A und der nach Auffassung der Beklagten maßgeblichen DRG I47B.

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Die Klägerin hat am 12. Juli 2013 Klage erhoben.

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Sie trägt vor: Nach dem einschlägigen Kode für die Hüftprothese sei eine durchgeführte Pfannenbodenplastik gesondert zu kodieren. Der Kode sei nach dem angenommenen Vorschlag der Fachgesellschaften bei jeglicher Verfüllung bzw. Unterfütterung des Acetabulumbodens zu verwenden, ohne dass sich im Kode weitere Bedingungen finden würden. Insofern habe auch der gerichtliche Sachverständige einen falschen Maßstab angelegt, weil er Voraussetzungen für die Anwendung des Kodes annehme, die sich im Wortlaut nicht wiederfänden.

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Sie beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 847,57 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27. April 2013 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

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Sie hält die Einschätzung des MDK und des gerichtlichen Sachverständigengutachtens für zutreffend. Im Übrigen sei auffällig, dass die Klägerin überproportional häufig die Pfannenbodenplastik zusätzlich abrechne. Im Übrigen müsse die Pfannenbodenplastik von der Spongiosaplastik abgegrenzt werden. Letztere sei hier einschlägig. Weiterhin seien die medizinischen Begriffe der OPS-Kodes dem Sachverständigenbeweis zugänglich. Das Gericht sei an das Beweisergebnis gebunden.

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Die Kammer hat Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. D. vom 26. Januar 2015 eingeholt. Wegen der Einzelheiten des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten, Bl. 79–99 GA, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere Vergütung aus dem unstreitigen Behandlungsfall, der Gegenstand der Verrechnung war. Rechtsgrundlage sind die Vorschriften der §§ 39, 108 f. SGB V i. V. m. § 17b KHG und §§ 1, 7, 9 KHEntgG in Verbindung mit der maßgeblichen Fallpauschalenvereinbarung und den maßgeblichen Kodierrichtlinien. Der Anspruch war nicht durch Aufrechnung in entsprechender Anwendung der Vorschrift des § 387 BGB untergegangen. Denn es fehlte der Beklagten an einem Gegenanspruch. Sie hatte keinen Anspruch auf teilweise Rückerstattung der gezahlten Vergütung im Behandlungsfall Rudnik. Entgegen der Auffassung der Beklagten konnte die Klägerin zu Recht nach §§ 39, 108 f. SGB V i. V. m. § 17b KHG und §§ 1, 7, 9 KHEntgG eine Vergütung nach der DRG I47A unter Berücksichtigung des OPS-Kodes 5-829.h (Pfannenbodenplastik) abrechnen. Dass die DRG I47A vom OPS-Kode 5-829.h und den übrigen Diagnosen und Prozedurkodes angesteuert wird, ist zwischen den Beteiligen unstreitig. Die Höhe der Zu- und Abschläge ist ebenfalls nicht erörterungsbedürftig. Der Kode 5-829.h in der hier maßgeblichen Fassung aus dem Jahr 2010 war einschlägig. Es handelte sich um eine Pfannenbodenplastik im Sinne des OPS-Kodes 5-829.h (2010):

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Es nach dem OP-Bericht (vgl. Gl. 9 GA), den MDK-Gutachten (vom 27. Juni 2011, dort Bl. 2 = Bl. 8 GA; vom 16. November 2012, dort Bl. 2 = 17 GA) und dem Sachverständigengutachten (Gutachten vom 26. Januar 2015, S. 15 f. = Bl. 93 f. GA) ist unstreitig, dass Spongiosa im Pfannenboden verfüllt wurde. Damit sind die Voraussetzungen des Kodes erfüllt. Dieser Kode ist spezieller als 5-784 (Spongiosaplastik), weil die Lokalisation angegeben ist. Weitere Voraussetzungen als die Verfüllung von Material im Pfannenboden stellt der Kode nicht auf.

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Aus dem Wortlaut und der Systematik der Hinweise zu 8.20 ergibt sich, dass Pfannenbodenplastiken unabhängig vom Aufwand und (so 5-829.h) unabhängig von der Ätiologie gesondert zu kodieren sind. Denn die Hinweise zu 8.20 für zusätzliche Kodierungen differenzieren zwischen „zusätzlichen Verwendungen“ „komplexen Erstimplantationen“, „aufwendigen Gipsverbänden“ einerseits und Prozeduren ohne zusätzliche Attribute („durchgeführte Pfannenbodenplastik“) andererseits. Danach ist die Pfannenbodenplastik (nach DKR 2010) ganz unabhängig vom Aufwand zu kodieren. Insbesondere der Vergleich der Prozedurbeschreibungen 5-829.h und 5.784 zeigt weiter, dass es bei der Pfannenbodenplastik auf die Ätiologie nicht ankommt (jeweils nach dem OPS-Katalog 2010). Während die Hinweise zur Prozedur 5-784 zugangsbedingte oder iatrogene Knochendefekte ausnehmen, ist dies bei der Prozedur 5-829.h nicht der Fall (es gibt gar keine Hinweise – jeweils Fassung 2010).

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Diese und nicht die vom Gutachter und der Beklagten gefundene Auslegung des Kodes steht im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG und den maßgeblichen Kodierrichtlinien:

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1.

Nach der Rechtsprechung des BSG (grundlegend: BSG, Urteil vom 8. November 2011, Az.: B 1 KR 8/11 R, juris, Rn. 19 ff.) ergibt sich die für die Vergütung maßgebliche DRG nicht durch Subsumtion unter die textliche Beschreibung der DRG. Vielmehr ergibt sich die Rechtsfolge durch Eingabe bestimmter Daten (Diagnosen, Prozeduren und ergänzende Sachverhaltsdaten wie Alter, Verweildauer etc.) in ein zertifiziertes EDV-System (Grouper). Nach Eingabe in den Grouper erfolgt die Subsumtion automatisch. Dieser Subsumtionsvorgang ist weder einem medizinischen noch einem informationstechnischen Sachverständigengutachten zugänglich. In welcher Art und Weise die Daten eingegeben werden bestimmen die Kodierrichtlinien (DKR 2010). Diese sind ihrerseits jedoch der juristischen Methodik zugänglich. Wegen der Besonderheiten des Abrechnungssystems ist nach Auffassung des BSG jedoch allein die Wortlautauslegung unterstützt durch systematische Auslegung maßgeblich (BSG; a. a. O. Rn. 27). Insbesondere bleiben danach Bewertungen oder Bewertungsrelationen außer Betracht.

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2.

Nach der DKR (2010) P014e werden Prozeduren, die routinemäßig bei den meisten Patienten und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, nicht verschlüsselt. Am Ende von P014e heißt es schließlich, dass gruppierungsrelevante Verfahren im Rahmen der Pflege des Systems berücksichtigt werden.

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3.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung Fehlsteuerungen durch die Vertragsparteien im Wege der Fortschreibung des Systems zu korrigieren sind (BSG, a. a. O., Rn. 27).

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Mit diesen Grundsätzen ist die Begründung des Sachverständigengutachtens und des MDK sowie des Beklagten unvereinbar:

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1.

Keine der vom MDK und dem gerichtlichen Sachverständigen formulierten Anforderungen, namentlich das Vorliegen schwerer Defektsituationen oder das Aufbringen von Spongiosa über das bei OPs sonst übliche Maß hinaus (Gutachten des MDK vom 27. Juni 2011, S. 1 = Bl. 8 GA; Gutachten vom 18. November 2011, S. 1 = Bl. 13 GA; Gutachten vom 16. November 2012, S. 2 = Bl. 17 GA; Gerichtsgutachten, S. 16 ff. = Bl. 94 GA) ist im Wortlaut ausdrücklich erwähnt. Im Ergebnis lässt sich der Gutachter von einer Bewertungsrelation leiten, wenn er ausführt, dass der Mehrerlös im vorliegenden Fall nicht gerechtfertigt sei (Gerichtsgutachten, S. 20 = 98 GA). Gerade dies ist jedoch nicht Maßstab für die Auslegung eines Prozedurkodes.

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2.

Die von der Beklagten und dem Gutachter gewählte Auslegung des Prozedurkodes macht den Hinweis im Kode 8.20, wonach eine durchgeführte Pfannenbodenplastik gesondert zu kodieren ist, funktionslos. Nach der Kodierrichtlinie P014e (2010) werden routinemäßig durchgeführte Prozeduren ohnehin nicht verschlüsselt, es sei denn dies ist in Einzelkodes anders geregelt. Genau dies ist hier der Fall, und zwar ohne dass der Hinweis oder der Prozedurkode Einschränkungen enthält (etwa „aufwändige“ Pfannenbodenplastik).

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3.

Wenn man im Sinne des Gerichtsgutachtens und des Beklagten davon ausgeht, dass hier eine Fehlsteuerung vorliegt, so ist diese durch Ergänzung des Kodes vorzunehmen. Dies ist in der Fassung ab 2011 auch teilweise erfolgt, weil iatrogene oder zugangsbedingte Pfannenbodenplastiken aus dem Anwendungsbereich des Kodes herausgenommen wurden. Allein dies hätte im vorliegenden Fall dazu geführt, dass der Kode dann nicht einschlägig gewesen wäre, weil die Ursache des Defekts im OP-Bericht nicht erwähnt wurde.

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Im Ergebnis unerheblich ist der im Ausgangspunkt zutreffende Hinweis der Beklagten, dass die medizinischen Begriffe der OPS-Kodes als Tatsachenfrage einem Sachverständigenbeweis zugänglich sind. Dies ändert nichts daran, dass der Gutachter, ebenso wie das Gericht und die Beklagte sowie der MDK, die Wortlautgrenze von Prozedurkodes zu beachten haben. Es war auch keine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen einzuholen. Denn der medizinische Sachverhalt und die übrigen Fragen sind durch das Gutachten erschöpfend geklärt. Der Gutachter bejahte die Durchführung eine Pfannenbodenspongiosaplastik im Sinne eines Verfüllens von Spongiosa im Pfannenboden. Er verneinte jedoch unter Zugrundelegung eines falschen rechtlichen Maßstabes die kodierrechtliche Relevanz der Maßnahme.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 VwGO.

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