Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-05-04, Aktenzeichen 23 O 248/10
ECLI:DE:LGK:2011:0504.23O248.10.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger ist nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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Tatbestand

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Die Parteien streiten um die Übernahme von Kosten für eine stationäre Behandlung.

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages eine Krankheitskostenvollversicherung nach den Tarifen SM 6, KM 51, 13 und G 25. Die AVB-G sowie die Tarifbedingungen der Beklagten sind Gegenstand des Vertrages.

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Mit Schreiben vom 25.02.2010 bat der Kläger um Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in der Klinik B in E. Als Grund gab er Burn-out-Syndrom und eine chronisch-lymphatische Leukämie an. Unter dem 06.03.2010 wies die Beklagte darauf hin, dass gemäß § 6 Abs. 5 ihrer AVB ein Anspruch auf Versicherungsleistungen nur dann bestehe, wenn die Behandlung vorab von ihr schriftlich zugesagt worden sei und bat zum Zwecke entsprechender Prüfung um Vorlage eines aktuellen Behandlungs- und Befundberichts.

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Ohne entsprechendes zu veranlassen begab sich der Kläger für den Zeitraum vom 16.03. bis zum 30.03.2010 wie geplant in stationäre Behandlung.

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Die Klinik stellte mit den beiden streitgegenständlichen Liquidationen vom 13.04.2010 für den Aufenthalt 5.411,00 € und für die ärztliche Behandlung 980,00 € in Rechnung. Als Diagnosen wurden ein exacerbiertes superinfiziertes Ekzem mit ausgedehnten Kratzaffektionen, generalisierter Pluritus mit starker psychischer Beeinträchtigung, chronisch-lymphatische Leukämie, HWS-Syndrom bei 5facher Bandscheibenprotrusion und LWS-Syndrom angegeben.

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Die Beklagte lehnte letztmalig mit Schreiben vom 05.05.2010 eine Leistungserbringung ab.

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Der Kläger behauptet, dass die in Rede stehende Klinik keine gemischte Anstalt, sondern vielmehr ein reines Krankenhaus sei. Überdies habe es sich um eine akut-stationäre Behandlung gehandelt, die mit der Anfrage vom 25.02.2010 gar nicht in Zusammenhang gestanden habe. Rehabilitationsmaßnahmen würden bei den genannten Diagnosen ohnehin nicht durchgeführt. Ferner seien die Behandlungen auch medizinisch notwendig gewesen.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.411,00 € und 980,00 € zuzüglich Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 06.05.2010 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 606,93 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 27.05.2010 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet, bei der Klinik B handele es sich um eine gemischte Anstalt. Wegen Nichterteilung einer vorherigen Leistungszusage habe der Kläger daher keinen Erstattungsanspruch. Darüber hinaus bestehe Leistungsfreiheit nach § 7 Abs. 1 der AVB, da ausschließlich Rehabilitationsmaßnahmen vorgenommen worden seien. Schließlich bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit des stationären Klinikaufenthaltes.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist unbegründet.

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Dem Kläger steht kein Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung in geltend gemachter Höhe aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenvertrag in Verbindung mit §§ 1 Abs. 1 VVG, 3 Abs. 2 AVB-G zu.

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Eine Leistungspflicht der Beklagten ist gemäß § 6 Abs. 5 AVB-G ausgeschlossen. Danach werden für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Die Vorschrift enthält eine wirksame Risikobegrenzung (BGH VersR 1983, 576; LG Köln r+s 1995, 313). Die Regelung zielt darauf, medizinische Abgrenzungsstreitigkeiten zu vermeiden, indem sie dem Versicherer eine vorhergehende Prüfungsmöglichkeit einräumt.

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Entscheidend für die Qualifikation als sog. gemischte Anstalt ist der objektive Auftritt der Einrichtung nach außen, also die tatsächliche Ausgestaltung des gesamten Leistungsangebots (BGH VersR 1971, 949; OLG Koblenz VersR 2008, 1525). Eines Nachweises, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen hat durchführen lassen, bedarf es nicht. Es genügt bereits, dass die Anstalt beide Möglichkeiten anbietet (OLG Koblenz VersR 2004, 1126; OLG Stuttgart VersR 1999, 1354). Die Frage, ob es sich bei der in Rede stehenden Institution um eine gemischte Anstalt handelt, kann das Gericht ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen insbesondere anhand der Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb in seinem (Internet-)Auftritt nach außen präsentiert, entscheiden (vgl. OLG Koblenz v. 22.03.2007, VersR 2008, 108).

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Gemessen an vorstehenden Erwägungen ordnet die Kammer die in Rede stehende Klinik als eine gemischte Anstalt im Sinne von § 6 Abs. 5 AVB-G ein. Der Internetauftritt der Klinik weist unter http://www.anonym.de unter anderem auf folgendes hin:

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„Da der gestellte Antrag auf einen reinen Krankenhausstatus vom Verband der PKV's noch nicht genehmigt wurde, raten wir Ihnen, vor dem Aufenthalt eine Kostenübernahme bei Ihrer Versicherung mit Hilfe eines ärztlichen Attests einzuholen“.

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Damit gibt die Klinik selbst zu erkennen, dass sie nicht als reines Akut-Krankenhaus anerkannt ist.

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Aber auch ungeachtet dessen ist die Kammer aufgrund einer Gesamtbetrachtung des äußeren Bildes davon überzeugt, dass in der Klinik B zumindest auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden, so dass es einer entsprechenden Beweisaufnahme hierzu nicht bedarf.

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Kuren sind Behandlungsmethoden, die typischerweise vorbeugend im Anschluss an eine akute Phase einer Krankheit eingesetzt werden. Von Sanatoriumsbehandlungen wird gesprochen, wenn Genesende oder chronisch Kranke mit Mitteln der physikalischen Therapie oder durch bestimmte Ernährungsformen behandelt werden. Dass solche Behandlungen in der Klinik B angeboten werden, folgt wiederum aus o.g. Internetauftritt, in dem unter der Rubrik „Methoden, Diagnose und Therapie“ mit folgendem geworben wird:

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„Die Klinik B behandelt nach den Methoden der Traditionellen Chinesischen Medizin. Sie werden ergänzt durch Methoden der naturheilkundlichen Tradition des Westens. Der modernen medizinischen Versorgung entnommen sind: Therapeutische Gespräche und das schulmedizinische Basisprogramm.

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Angeboten werden:

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„Chinesische Diagnostik, Chinesische Arzneitherapie, Akupunktur, Moxibustion (Erwärmung der Akupunkturpunkte), Lymphdrainage nach Dr. W, Psychotonik nach Prof. H (Atemtherapie), Shiatsu (japanische Massagetechnik), Tuina (chinesische Massagetechnik), Akupunkt-Massage nach Penzel, Cranio-Sacral-Therapie (Körperarbeit), Fußreflexzonentherapie nach Marquardt, QiGong (meditative Körperübungen), Ernährungstherapie (Diätetik), Therapeutische Gespräche und Schulmedizinisches Basisprogramm.“

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Dementsprechend ist auch in dem vom Kläger vorgelegten und von der Klinik B ausgestellten Befundbericht vom 20.04.2010 die Rede von intensiven physiotherapeutischen Behandlungen. Maßnahmen der Physiotherapie sind jedoch typisch für Sanatoriumsbehandlungen. Darüber hinaus wirbt die Klinik mit großzügigen Räumen für die Freizeitgestaltung, einem japanischen Bad, einer schönen Gartenanlage mit Pavillon sowie mit Gelegenheiten zu musizieren und gemeinsamen Gestaltungsabenden. Auch dies spricht gegen eine Ausgestaltung als ausschließlichem Akut-Krankenhaus.

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Damit sind jedenfalls auch Merkmale einer gemischten Anstalt unzweifelhaft gegeben.

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Eine schriftliche Zusage der Gewährung tariflicher Leistungen hat der Kläger vor Beginn der Behandlung nicht eingeholt. Mithin hat die Beklagte nach § 6 Abs. 5 AVB-G auch keine tariflichen Leistungen zu gewähren.

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Auf die Frage, ob der Aufenthalt im Einzelfall medizinisch notwendig war und ob es sich um einen stationären Krankenhausaufenthalt, eine Kur-, Sanatoriums- oder eine Rehabilitationsmaßnahme gehandelt hat, kommt es für den Leistungsausschluss nicht an.

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Die Beklagte ist auch nicht ausnahmsweise zu einer Leistung trotz eines Aufenthalts in einer gemischten Anstalt verpflichtet. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass die Klägerin etwa als Notfall in diese medizinische Einrichtung als das nächstgelegene Krankenhaus eingeliefert worden wäre oder der Behandlungserfolg nur in dieser Einrichtung erfolgreich hätte erreicht werden können.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 I, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Streitwert: 6.391,00 €