Sozialgericht Duisburg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-02-21, Aktenzeichen S 9 KR 107/05
ECLI:DE:SGDU:2006:0221.S9KR107.05.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger über den Monat August 2004 hinaus Anspruch auf Kostenerstattung für Arzneimittel zur Behebung einer erektilen Dysfunktion hat.

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Der 1939 geborene Kläger ist als Rentner bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Von der Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, hat er keinen Gebrauch gemacht. Er leidet nach einer radikalen perinealen Prostatektomie, die aufgrund eines Prostatakarzinoms im Mai 1999 durchgeführt wurde, an einer erektilen Dysfunktion. Die Kostenerstattung für das ihm von dem Urologen Dr. K. auf Privatrezept verordnete Arzneimittel Viagra lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19.01.2000, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 29.05.2000, ab und vertrat die Auffassung, dieses Medikament sei nach Maßgabe der seinerzeit geltenden Arzneimittelrichtlinien - AMRI - nicht verordnungsfähig. Im nachfolgenden Streitverfahren (S 9 KR 116/00) wies das Sozialgericht Duisburg die Klage im Urteil vom 11.12.2001 mit der Begründung ab, die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zur Behebung einer erektilen Dysfunktion sei nach Abschnitt F Nr 17 f der AMRI vom 31.08.1993, geändert durch Bekanntmachung vom 25.01.2001, ausgeschlossen. Auf die Berufung des Klägers verurteilte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - LSG NW - die Beklagte im Urteil vom 30.01.2003, Az: L 16 KR 7/02, dem Kläger auf entsprechende ärztliche Verordnung zukünftig das Arzneimittel Viagra als Sachleistung zu gewähren. In der Urteilsbegründung wird ua ausgeführt: Der Anspruch des Klägers werde durch Nr. 17.1 f der AMRI nicht beschränkt, weil ein diesbezüglicher Leistungsausschluss von der Ermächtigungsgrundlage des § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V - nicht gedeckt sei. Diese Vorschrift ermächtigte den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht dazu, die Behandlung einer bestimmten Erkrankung durch zugelassene Arzneimittel auszuschließen. Dieses Urteil wurde rechtskräftig.

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Die Beklagte übernahm die Kosten für die vom Kläger eingereichten Rechnungen über Caverject zunächst aufgrund einer Entscheidung vom 15.05.2001. Das Arzneimittel Viagra nahm der Kläger nicht in Anspruch.

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Durch Art 1 Nr 22 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003 (BBL I 2190) wurden mit Wirkung zum 01.01.2004 sämtliche Arzneimittel, die der Behandlung einer erektilen Dysfunktion dienen, von der Verordnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Insoweit sind der Vorschrift des § 34 Abs 1 SGB V die Sätze 7 und 8 angefügt worden, die wie folgt lauten: "Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichtes oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen."

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Im Schreiben vom 17.08.2004 - ohne Rechtsmittelbelehrung - teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie aufgrund der geänderten und nun eindeutigen Rechtslage letztmalig Erstattungen auf die Rechnungen vom 21.06. und 12.07.2004 leisten werde. Eine weitere Kostenübernahme sei nicht mehr möglich. Hiergegen wandte sich der Kläger in seinen Schreiben vom 07.09., 16.09., 14.10., 01.11. und 12.11.2004 und vertrat die Auffassung: Aufgrund des zusprechenden Urteils des LSG NW habe er trotz der zwischenzeitlichen Gesetzesänderung weiterhin Anspruch auf Versorgung mit entsprechenden Arzneimitteln, zumal das Urteil keine zeitliche Begrenzung enthalte. Die Beklagte habe ihm zudem die weitere Versorgung ohne den Vorbehalt einer zeitlichen Begrenzung aus Vertrauensschutzgründen zugesagt. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.05.2005 wies die Beklagte den Widerspruch unter Darstellung der mit Wirkung zum 01.01.2004 geänderten gesetzlichen Vorschriften zur Arzneimittelversorgung zurück. In den Gründen führte sie ua aus: Nach Nr. 18.2 der AMRI sei das Arzneimittel Caverject nunmehr ausdrücklich von der Verordnung ausgeschlossen. Einer gesonderten Aufhebung des Bescheides vom 15.05.2001 bedürfe es nicht, da es sich hierbei nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handele. Selbst für diesen Fall hätte dieser gem § 39 des Sozialgesetzbuches Zehntes Buch - SGB X - durch die Gesetzesänderung ab dem 01.01.2004 seine Wirksamkeit verloren. Eine Zusage bezüglich der weiteren Kostenübernahme habe die Beklagte nicht erteilt; eine solche bedürfe zu ihrer Wirksamkeit nach § 34 SGB X überdies der Schriftform.

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Das Urteil des LSG NW vom 30.01.2003, welches noch zu der bis zum 31.12.2003 geltenden Rechtslage ergangen sei, verliere aufgrund der gesetzlichen Neuregelung automatisch seine Wirkung. Überdies könne hieraus auch bereits deshalb kein Anspruch auf Kostenerstattung für Caverject hergeleitet werden, weil die Beklagte hierdurch zur Gewährung von Viagra als Sachleistung, dh durch Verordnung auf einem Kassenrezept, verurteilt worden sei.

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Der Kläger hat am 13.05.2005 Klage erhoben, mit der er sein Begehren auf zukünftige Kostenerstattung für Arzneimittel zur Behebung der erektilen Dysfunktion weiter verfolgt. Er macht geltend: Die Beklagte sei aufgrund der in dem rechtskräftigen Urteil des LSG NW ausgesprochenen Verurteilung verpflichtet, ihm auch für die Zukunft Viagra bzw. Caverject als Sachleistung zu gewähren. Insoweit sei die ab dem 01.01.2004 geltende Rechtslage für ihn nicht maßgeblich. Es komme auch nicht darauf an, dass sich das Urteil über Viagra verhalte; es gelte auch vielmehr für sämtliche sonstigen Arzneimittel zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion. Der Kläger hat die für Caverject und Viagra bis Mai 2005 entstandenen Kosten mit 1.428,52 Euro beziffert. Er hat des weiteren ein Schreiben der Beklagten vom 24.05.2005 vorgelegt, in dem die Kostenerstattung für das auf Privatrezept verordnete Arzneimittel Viagra abgelehnt wird. Er hat des weiteren zur Stützung seiner Rechtsauffassung auf ein Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 08.05.2004, Az: 17 K 3752/04, verwiesen.

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Der Kläger hat schriftsätzlich beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.08.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.2005 sowie des Bescheides vom 24.05.2005 zu verurteilen, ihm die Kosten für die Arzneimittel Caverject und Viagra über den Monat August 2004 hinaus auch zukünftig zu erstatten.

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Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie verbleibt demgegenüber bei ihrer bisher vertretenen Rechtsauffassung. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - seien der Inhalt und die Wirkung sozialrechtlicher Ansprüche nach dem Recht zu beurteilen, welches z. Zt. des anspruchsbegründenden Ereignisses oder Umstandes gegolten habe, sofern nicht später in Kraft gesetztes neues Recht ausdrücklich oder sinngemäß etwas anderes bestimme. Durch die Gesetzesänderung zum 01.01.2004 sei die Begründung für das Urteil des LSG NW vom 30.01.2003, das auf die fehlende Ermächtigung des Bundesausschusses zum Ausschluss von Behandlungen abgestellt habe, nicht mehr haltbar. Hierdurch sei dem Urteil die Grundlage entzogen worden. Die Recht- und Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Neuregelungen habe das BSG auch bereits im Urteil vom 10.05.2005, Az: B 1 KR 25/03 R, bestätigt. Aufgrund der neuen Gesetzeslage sei die Beklagte auch faktisch nicht mehr in der Lage, die begehrte Leistung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen, da kein Behandler mehr dazu berechtigt sei, entsprechende Verordnungen auszustellen. Ein Anspruch auf weitere Kostenerstattung könne deshalb aus dem Urteil nicht mehr hergeleitet werden.

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Das Gericht hat den Beteiligten das Urteil des BSG vom 10.05.2005, Az: B 1 KR 25/03 R, zur Kenntnis gebracht.

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Der Kläger hält die Entscheidung des BSG auf den in seinem Fall gegebenen Sacherhalt für nicht übertragbar, da in dem entschiedenen Fall kein rechtskräftiges Urteil zugrunde gelegen habe. Der Kläger hat des weiteren Privatverordnungen über Caverject vom 14.01., 15.02., 16.03., 21.04., 11.05., 16.06. und 09.08.2005 in Kopie vorgelegt.

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Die Beteiligten haben sich in ihren Schreiben vom 08.09.2005 und 26.09.2005 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

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Das Gericht hat die Akten des Vorverfahrens S 9 KR 116/00 beigezogen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie auf den Inhalt der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten, die sämtlich vorgelegen haben und ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung der Kammer gewesen sind, Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Das Gericht konnte den Rechtsstreit mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, § 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -. Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 1 und Abs 4 SGG zulässige Klage ist nicht begründet.

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Der Kläger ist durch die angefochtenen ablehnende Entscheidungen nicht im Sinne des § 54 Abs 2 S 1 SGG beschwert , denn diese sind nicht rechtswidrig. Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte mit Bescheid vom 17.08.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.05.20205 sowie mit Bescheid vom 24.05.2005, der aufgrund des engen Sachzusammenhanges nach § 96 SGG ebenfalls Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens geworden ist, es abgelehnt hat, dem Kläger die ihm im Zusammenhang mit den auf Privatrezepten verordneten Medikamenten Caverject und Viagra seit August 2004 entstandenen und die zukünftig hierfür anfallenden Kosten zu erstatten. Nach dem Wortlaut des § 96 SGG wird ein Verwaltungsakt zwar nur dann Gegenstand eines anhängigen Verfahrens, wenn er den alten Verwaltungsakt abändert oder ersetzt.

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Unter dem Gesichtspunkt der Prozessökonomie hat es die Rechtsprechung aber für zulässig gehalten, die Vorschrift weit auszulegen. (vgl. hierzu: Meyer-Ladewig, Komm. zum SGG, 7 Aufl. 2002, § 96 SGG Rdnr 4) Eine entsprechende Anwendung des § 96 Abs 1 SGG kann danach auch dann in Betracht kommen, wenn der neue Verwaltungsakt mit dem Streitstoff im Zusammenhang steht und der Grundgedanke des § 96 Abs 1 SGG die Einbeziehung rechtfertigt. Nach Auffassung des Gerichts sind diese Voraussetzungen hier gegeben, denn der Bescheid vom 24.05.2005 bezieht sich ebenfalls auf das Arzneimittel Viagra. Inhaltlich geht es in allen Bescheiden um die Frage der Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zur Behebung einer erektilen Dysfunktion unter der Geltung neuen Rechts.

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Der Kläger hat demgemäß jedoch weder Anspruch auf Kostenerstattung der ihm in der Vergangenheit privatärztlich verordneten og Medikamente nach § 13 Abs 3 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V - noch auf zukünftige Kostenübernahme im Rahmen des Sachleistungsanspruchs, denn die Versorgung mit Arzneimitteln zur Behebung einer erektilen Dysfunktion fällt bereits seit dem 01.01.2004 nicht mehr in die Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse.

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Dies hat der Gesetzgeber in § 34 Abs 1 Sätze 7 und 8 SGB V in der seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung iVm Nr 18.2 der AMRI im Hinblick auf die bis dahin uneinheitliche Rechtsprechung zur Verordnungsfähigkeit der og Präparate ausdrücklich klargestellt. Demzufolge ist ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V, der unter den dort genannten Voraussetzungen an die Stelle eines Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung tritt und nur in dem Umfang besteht, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu denjenigen Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind, mit Inkrafttreten der gesetzlichen Neuregelung nicht mehr gegeben.

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Das BSG ist in seinem Urteil vom 11.05.2005, Az: 1 KR 25/03 R, von der Verfassungsmäßigkeit des nunmehr gesetzlich geregelten Leistungsausschlusses ausgegangen. Über die hiergegen erhobene Verfasssungsbeschwerde, die unter dem Az: 1 BvR 1778/05 anhängig ist, ist noch nicht entschieden worden.

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Dem Leistungsausschluss steht auch das rechtskräftige Urteil des LSG NW vom 30.01.2003, mit dem die Beklagte verurteilt wurde, dem Kläger auf entsprechende ärztliche Verordnung zukünftig das Arzneimittel Viagra als Sachleistung zu gewähren, nicht entgegen. Bereits dem Wortlaut nach kann aus der Urteilsformel und den Entscheidungsgründen kein Anspruch auf zukünftige Kostenerstattung hergeleitet werden. Das Urteil verhält sich lediglich über die Zurverfügungstellung von Viagra aufgrund vertragsärztlicher Verordnung als Sachleistung nach Massgabe des seinerzeit geltenden Rechts. Für den hier streitigen Zeitraum ab August 2004 geht es indessen um die Frage der Kostenerstattung der jeweils auf Privatrezept verordneten Präparate Caverject und Viagra. Über die Frage einer zukünftigen Kostenerstattung liegt indessen keine Entscheidung vor. Aus dem Urteilstenor lässt sich vielmehr nur entnehmen, dass der Kläger Anspruch auf Verordnung von Viagra auf Kassenrezept hat, solange die Versorgung mit diesem Arzneimittel in die Sachleistungspflicht der Beklagten fällt.

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Für eine weitergehende Auslegung des Urteils dahingehend, dass die Beklagte hierdurch, unabhängig von der jeweiligen Gesetzeslage, verpflichtet werden sollte, Kostenerstattung für Arzneimittel zur Behebung einer erektilen Dysfunktion zu leisten, bestehen im Hinblick auf die mit der Bezugnahme auf den Sachleistungsgrundsatz vorgenommene Einschränkung des zukünftigen Leistungsanspruchs aus Sicht des erkennenden Gerichts keine Anhaltspunkte. Die in dem Urteilstenor ausgesprochene Leistungsverpflichtung der Beklagten war zwar nicht ausdrücklich befristet. Wenn sich aber wie im vorliegenden Fall die der Entscheidung zugrunde liegende Rechtslage ändert, ist die Rechtskraft eines Urteils immer auf den Zeitpunkt dieser Änderung beschränkt (vgl. hierzu: Meyer-Ladewig, Komm zum SGG, 8. Aufl. 2005, § 141 SGG Rndnr 9)

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Auch soweit die Beklagte im Schreiben vom 15.05.2001 eine Leistungsentscheidung bezüglich der Erstattung für Caverject getroffen hat, handelt es sich hierbei nicht um einen sog Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, der zunächst nach § 48 des Sozialgesetzbuches Zehntes Buch - SGB X - wegen Änderung der rechtlichen Verhältnisse formal aufzuheben wäre. Ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung ist insbesondere dann anzunehmen, wenn es sich um laufende Geldleistungen, wie z. B. beim Rentenbezug, handelt. Im Rahmen einer Kostenerstattung erfolgt die Erstattung jeweils nur nach Vorlage der Verordnung und entsprechender Prüfung. Aber selbst bei Annahme eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung hätte dieser im vorliegenden Fall aufgrund der in § 39 Abs 2 SGB X getroffenen Regelung seine Wirksamkeit verloren, denn ein Verwaltungsakt bleibt nur wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn ein neues Gesetzes Status- oder Rechtspositionen gänzlich abschafft. Vorliegend ist von einer Erledigung aufgrund der mit Wirkung zum 01.01.2004 in Kraft getretenen Gesetzesänderung auszugehen mit der Folge, dass der Kläger aus dem Schreiben der Beklagten vom 15.05.2001 keine Rechte mehr herleiten kann.

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Soweit der Kläger sich auf eine ihm seinem Vortrag nach von einem Mitarbeiter der Beklagten erteilten mündlichen Zusage hinsichtlich der weiteren Kostenerstattung trotz Änderung der Rechtslage beruft, hat die Beklagte zum einen bestritten, eine solche Zusage abgegeben zu haben. Zum anderen hätte eine solche Zusicherung zu ihrer Wirksamkeit nach § 34 Abs 1 S 1 SGB X der schriftlichen Form bedurft. Hieran fehlt es indessen. Im übrigen wäre die Beklagte selbst bei Abgabe einer entsprechenden Zusicherung nicht an diese gebunden, denn für den Fall, dass sich nach Abgabe der Zusicherung die Sach- und Rechtslage derart ändert, dass eine Behörde in Kenntnis der nachträglich eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht gegeben hätte oder aus rechtlichen Gründen nicht hätte geben dürfen, ist die Behörde an die Zusicherung nicht mehr gebunden, § 34 Abs 3 SGB X.

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Es bleibt daher festzuhalten, dass der Kläger bei dieser Sach- und Rechtslage weder Anspruch auf Erstattung der zwischenzeitlich für Caverject und Viagra aufgewandten Kosten, noch auf laufende Versorgung zulasten der Beklagten mit diesen Arzneimitteln hat.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.