Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-01-18, Aktenzeichen L 4 KA 11/10
ECLI:DE:LSGSH:2011:0118.L4KA11.10.0A

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Kiel vom 10. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt ¾ und die Beklagte trägt ¼ der Kosten des
gesamten Verfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars der Klägerin
für das Quartal II/2005.

2

Die Klägerin nimmt als Ärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in
L... an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie macht im
Berufungsverfahren allein geltend, dass der der Honorarberechnung
zu Grunde liegende Honorarverteilungsmaßstab mit den gesetzlichen
Vorgaben nicht zu vereinbaren sei, weil die Honorarbegrenzung auf
der Grundlage von Individualbudgets anstelle von
Regelleistungsvolumina erfolge.

3

Der Berechnung der Vergütung der Klägerin für das Quartal
II/2005 legte die Beklagte in dem Honorarbescheid vom 12. Oktober
2005 ein individuelles Punktzahlvolumen von 524.578,6 Punkten für
den Bereich der Primärkassen und von 224.785,6 Punkten für den
Bereich der Ersatzkassen zugrunde. Innerhalb dieses Budgets
erfolgte die Vergütung nach Punktwerten von 3,8943 Cent
(Primärkassen) bzw. 4,5 Cent (Ersatzkassen). Die über die
Punktzahlgrenzen hinaus erbrachten Leistungen (314.340,8 Punkte)
wurden mit einem Punktwert von 0,05 Cent (Primärkassen) bzw. 0,891
Cent (Ersatzkassen) vergütet.

4

Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheid vom 26. Januar 2006 zurück.

5

Zur Begründung der dagegen erhobenen Klage hat die Klägerin
geltend gemacht, dass die dem Honorarbescheid zu Grunde liegenden
Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs 2000plus (EBM
2000plus) sowie des Honorarverteilungsvertrags (HVV) der Beklagten
unter verschiedenen – im Berufungsverfahren nicht mehr
streitgegenständlichen – Gesichtspunkten (u.a. Vergütung nach
sog. Komplexziffern im EBM 2000plus, Wachstumsregelung im HVV)
rechtswidrig seien.

6

Die Klägerin hat beantragt,

7

die mit Bescheid vom 12. Oktober 2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 erteilte
Honorarabrechnung für das Quartal II/2005 zu ändern und die
Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Gerichts neu zu bescheiden.

8

Die Beklagte hat beantragt,

9

die Klage abzuweisen.

10

Mit Urteil vom 10. Dezember 2008 hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen.

11

Gegen das ihr am 12. März 2009 zugestellte Urteil wendet sich
die Klägerin mit der am selben Tage beim Schleswig-Holsteinischen
Landessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung sie
im Wesentlichen vorträgt: Der der Vergütung zugrunde liegende
Honorarverteilungsvertrag der Beklagten verstoße gegen verbindliche
Vorgaben des § 87 Abs. 4, Abs. 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) sowie gegen Vorgaben des dem dazu ergangenen Beschlusses
des Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004
(Deutsches Ärzteblatt 2004 A-3129). Danach seien
arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina mit festen
Punktwerten vorzusehen. Abweichend davon regele der HVV der
Beklagten Individualbudgets, die auf die Vergütung historischer
Punktzahlmengen der einzelnen Praxen aufsetzten. Abweichend von den
genannten Vorgaben enthalte der HVV nicht das Element eines
arztgruppenspezifischen Grenzwertes und der HVV sehe auch keine
festen Punktwerte vor, sondern lediglich einen Referenzpunktwert,
der etwa 4,5 Cent betrage. Auch die Vergütung des das
Individualbudget überschreitenden Punktzahlvolumens mit 0,05 Cent
entspreche nicht den gesetzgeberischen Vorgaben einer Abstaffelung.
Eine Abstaffelung verlange eine Absenkung des Punktwertes in
mehreren Schritten. Daher habe der Gesetzgeber auch im Plural
formuliert und abgestaffelte Punktwerte vorgegeben. Ferner lege der
Begriff „abgestaffelt“, der dem alemannischen Wort
Staffel (= Treppe) entstamme, nahe, eine mehrstufige Absenkung des
Punktwerts vom Referenzpunktwert zum floatenden Punktwert
vorzunehmen. Der streitgegenständliche HVV entspreche auch nicht
den Übergangsvorschriften nach Nr. III 2.2. des Beschlusses des
Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004. Die genannten
Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses seien in
gesetzeskonformer Weise so auszulegen, dass auch nach dem 1. April
2005 nur solche Honorarverteilungsregelungen Anwendung finden
dürften, die den gesetzlichen Mindestanforderungen in Gestalt
arztgruppenspezifischer Grenzwerte mit festen Punktwerten sowie
abgestaffelten Punktwerten für Mehrleistungen genügten. Jede andere
Auslegung des Beschlusses des Bewertungsausschusses würde gegen
höherrangiges Recht verstoßen. Die Rechtswidrigkeit der
angefochtenen Bescheide werde ausdrücklich nicht mehr unter den im
Klageverfahren geltend gemachten weiteren Gesichtspunkten geltend
gemacht, sondern ausschließlich hinsichtlich der in der
Berufungsbegründung dargestellten Frage der Rechtmäßigkeit der
Fortführung individueller Punktzahlvolumina im HVM und deren
Vereinbarkeit mit Vorgaben des Gesetzes und Beschlüssen des
(erweiterten) Bewertungsausschusses.

12

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

13

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Dezember 2008 sowie
den Bescheid der Beklagten vom 12. Oktober 2005 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 zu ändern und die
Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Senats neu zu bescheiden.

14

Die Beklagte beantragt,

15

die Berufung zurückzuweisen.

16

Sie trägt zur Begründung vor: Es treffe zu, dass
Regelleistungsvolumina, wie sie in § 85 Abs. 4 SGB V beschrieben
würden, nicht gebildet worden seien. Dies sei jedoch auch nicht
zwingend erforderlich gewesen, weil der Bewertungsausschuss mit
Beschluss vom 29. Oktober 2004 unter Teil III. Nr. 2.2 eine
Übergangsregelung geschaffen habe, nach der es den Kassenärztlichen
Vereinigungen gestattet sei, bisherige Steuerungsinstrumente, deren
Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar
seien, fortzuführen, wenn die Verbände der Krankenkassen auf
Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellten. Der
Bewertungsausschuss habe sich mit diesem Beschluss im Rahmen der
ihm zustehenden Gestaltungsfreiheit gehalten. Nicht hinzunehmen sei
danach lediglich, wenn sich eine Honorarverteilungsregelung
gegenüber der bisherigen von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6
bis 8 SGB V entferne. Dies sei jedoch nicht der Fall. Bis zum
Quartal I/2005 sei eine Honorierung auf der Grundlage von
individuellen Punktzahlvolumina vorgenommen worden. Für das hier
streitige Quartal II/2005 habe sie sich mit den
Krankenkassenverbänden darauf verständigt, dass in Anbetracht der
engen Zeitvorgaben und aus Gründen der Rechtssicherheit keine
Regelleistungsvolumina eingeführt würden, sondern auf der Grundlage
des genannten Beschlusses des Bewertungsausschusses der in dem
Quartal I/2005 angewandte Honorarverteilungsmaßstab weitergeführt
werde. Zwar hätten sich die Vertragspartner in Vorverhandlungen auf
Grundstrukturen für eine Annäherung an die Vorgaben des § 85 Abs. 4
SGB V geeinigt, wegen des Scheiterns der Verhandlungen jedoch das
Landesschiedsamt angerufen. Eine Entscheidung des
Landesschiedsamtes sei aus zeitlichen Gründen nicht mehr
rechtzeitig für das Quartal II/2005 zu erreichen gewesen. Die von
der Klägerin beanstandete Honorarverteilungsregelung stehe im
Einklang mit den Übergangsbestimmungen des Beschlusses des
Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004, weil die bereits zum
31. März 2005 geltenden Regelungen fortgeführt würden und diese in
ihren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs. 4 SGB
V vergleichbar seien. Die gesetzlich vorgesehenen
Regelleistungsvolumina zielten vor allem darauf ab, den Ärzten bis
zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit hinsichtlich
ihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben sowie den
ökonomischen Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung zu begrenzen.
Diese Kalkulationssicherheit sei den Ärzten auch mit den im
streitigen Quartal geltenden individuellen Punktzahlvolumina
gegeben worden. Zwar variiere der Auszahlungspunktwert in
Abhängigkeit von der Menge der abzurechnenden Punkte. Da sich die
Punktzahlvolumina allerdings an den früheren Abrechnungsergebnissen
der betroffenen Vertragsärzte orientierten, würden diese
gewissermaßen festgeschrieben. Der einzelne Vertragsarzt könne
davon ausgehen, dass er bei im Wesentlichen unveränderter
Abrechnung im budgetierten Bereich ein Honorar erzielen werde, das
annähernd seinem Honorar im Basisquartal entspreche. Verbleibende
Unsicherheiten bei der Vorhersage des tatsächlichen
Abrechnungsergebnisses seien hinzunehmen, zumal sich dieses auch
bei der Anwendung von Regelleistungsvolumina nicht exakt hätte
prognostizieren lassen. Die Bestimmungen des HVV wirkten auch einer
übermäßigen Mengenausweitung entgegen. Leistungen, die über das
individuelle Punktzahlvolumen hinausgingen, würden mit einem sehr
geringen Punktwert vergütet, sodass im Bereich außerhalb der
budgetierten Leistungen kein wirtschaftlicher Anreiz bestanden
habe, mehr Leistungen zu erbringen als in den Basisquartalen. Dass
derartige Individualbudgets, die nach den Abrechnungsergebnissen
der jeweiligen Arztpraxis aus vergangenen Zeiträumen bemessen
worden seien, grundsätzlich rechtmäßig seien, hätten die Gerichte
in ständiger Rechtsprechung bestätigt. Ab dem Quartal III/2005 sei
eine Annäherung an die in § 85 Abs. 4 SGB V normierten Vorgaben
vorgenommen worden. Dabei seien die individuellen Punktzahlvolumina
zwar im Grundsatz beibehalten worden. Allerdings sei im
Kernleistungsbereich nicht mehr ein Zielpunktwert, sondern ein
fester Punktwert gezahlt worden.

17

Im Berufungsverfahren hat die Beklagte den Klaganspruch insoweit
anerkannt, als sie sich verpflichtet hat, nach einer Neuregelung
der Honorarverteilung in Orientierung an den Vorgaben aus dem
Urteil des BSG vom 28. Januar 2009 (Az.: B 6 KA 5/08 R) gegenüber
der Klägerin für das Quartal II/2005 einen neuen Honorarbescheid zu
erlassen. Dieses Teilanerkenntnis hat die Klägerin mit Schriftsatz
vom 14. September 2009 angenommen.

18

Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und
die Prozessakte haben dem Senat vorgelegen. Diese sind Gegenstand
der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.

Entscheidungsgründe

19

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das
Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene
Honorarbescheid für das Quartal II/2005 ist nicht zu
beanstanden.

20

Gegenstand des Verfahrens ist nur noch die Frage, ob der
Honorarbescheid deshalb rechtswidrig ist, weil die Budgetierung der
Vergütung im Widerspruch zu gesetzlichen Vorgaben oder zu Vorgaben
aus Beschlüssen des (erweiterten) Bewertungsausschusses durch
Individualbudgets anstelle von arztgruppenbezogenen
Regelleistungsvolumina erfolgt ist. Die Klägerin hat den
Klagegegenstand im Berufungsverfahren ausdrücklich in dieser Weise
beschränkt. Dass sich die Klägerin im Widerspruchsverfahren und
auch im erstinstanzlichen Verfahren noch nicht ausdrücklich gegen
die nun ausschließlich beanstandeten Regelungen gewandt hat, steht
der Zulässigkeit der Berufung nicht entgegen, weil eine
Beschränkung auf die in der Begründung des Widerspruchs und der
Klage angesprochenen Aspekte bis dahin nicht stattgefunden hatte
und daher von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren auszugehen war
(vgl. BSG Urteil von 23. Februar 2005 – B 6 KA 77/03 R, SozR
4-1500 § 92 Nr. 2).

21

Grundlage des Honoraranspruchs der Klägerin gegenüber der
Beklagten ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der seit dem 1.
Januar 2004 geltenden Fassung des
Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003
(BGBl. I S. 2190). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung
die von den Krankenkassen entrichtete Gesamtvergütung nach Maßgabe
eines mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden
der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden
Verteilungsmaßstabs. Nach § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V hat der
Verteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen
Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen. Anstelle
der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Sollvorschrift sieht § 85
Abs. 4 Satz 7 SGB V vor, dass insbesondere arztgruppenspezifische
Grenzwerte festzulegen sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis
erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind
(Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der
Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (Satz
8).

22

Die Beklagte hat am 29. März 2005 mit den Krankenkassenverbänden
auf Landesebene vereinbart, den im Quartal I/2005 geltenden
Honorarverteilungsmaßstab im Wesentlichen unverändert auch im
Quartal II/2005 anzuwenden, nachdem Verhandlungen über eine
Neuregelung nicht erfolgreich gewesen waren. Damit wurden die in
Schleswig-Holstein mit der Aufhebung der Regelungen zum
Praxisbudget im EBM seit dem 1. Juli 2003 geltenden Regelungen zur
Honorarbegrenzung mittels Individualbudgets fortgeführt. Die
Individualbudgets gelten für die meisten Arztgruppen –
einschließlich der Ärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (vgl. §
12.3.3.b HVM) – und für den ganz überwiegenden Teil der
Leistungen (Ausnahmen gelten u.a. für Leistungen des organisierten
Notdienstes und Wegegebühren, vgl. § 12.3.1. HVM). Für die
erstmalige Bildung der Budgets wird im Grundsatz das
praxisindividuelle Honorar aus den Jahren 2001 und 2002
herangezogen. Für Leistungen innerhalb des Budgets wird zwar kein
Punktwert festgeschrieben, aber angestrebt (sog. Zielpunktwert).
Dazu wurde die Punktzahl aller Praxen bei Einführung der
Budgetierung so begrenzt, dass unter Zugrundelegung des im
Bemessungszeitraum (2001, 2002) erzielten Honorars eine Vergütung
mit 4,5 Cent hätte erfolgen können. Dieser Zielpunktwert ist aber
vielfach nicht erreicht worden. Zu einer Absenkung des angestrebten
Punktwerts können z.B. eine steigende Zahl von Ärzten oder Ärzte,
die ihr Budget steigern, oder positiv entschiedene Härtefallanträge
führen (vgl. im Einzelnen Ennenbach, Der neue HVM – Ein nur
durchwachsenes Ergebnis!, Nordlicht 2004 S. 18). Die das
Individualbudget überschreitenden Mehrleistungen werden mit 0.05
Cent bis maximal 1 Cent vergütet. Die Weiterentwicklung der
Individualbudgets richtet sich nach dem Maß der Über- oder
Unterschreitung dieses Budgets im entsprechenden Quartal des
Vorjahres und dem Abrechnungsverhalten der anderen Ärzte der
gleichen Fachgruppe (zu den Einzelheiten bzgl. der
Weiterentwicklung vgl. das Urteil des Senats vom 22. Januar 2008
– L 4 KA 15/07, GesR 2008, 359). Der der Vergütung der
Klägerin im streitgegenständlichen Quartal zu Grunde liegende HVV
regelt danach weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste
Punktwerte. Die Ermittlung des Punktwertes erfolgte ohne einen
Bezug auf arztgruppeneinheitliche Festlegungen wie z.B.
arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen. Allein die Tatsache, dass
Arztgruppen einem gemeinsamen Honorarkontingent zugeordnet sind,
ändert daran nichts (BSG Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA
43/08 R, BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54). Der im HVV
geregelte Zielpunktwert, der auch unterschritten werden kann
– und hier für den Bereich der Primärkassen auch
unterschritten worden ist – stellt keinen festen Punktwert
i.S.d. § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V dar. Bei dem Begriff „fester
Punktwert“ ist kein Spielraum denkbar (BSG, Urteil vom 17.
März 2010, a.a.O.) und dem festen Punktwert kommt im vorliegenden
Zusammenhang besondere Bedeutung zu (BSG Urteil vom 18. August 2010
– B 6 KA 27/09 R). Dass die an ein Regelleistungsvolumen zu
stellenden Anforderungen nicht erfüllt werden, wird auch von der
Beklagten nicht in Zweifel gezogen.

23

Gleichwohl steht der HVV nach Auffassung des Senats in dem hier
allein streitgegenständlichen Quartal II/2005 im Einklang mit
höherrangigem Recht: Mit der Neufassung des § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB
V durch das GMG vom 14. November 2003 war dem Bewertungsausschuss
die Aufgabe übertragen worden, bis zum 29. Februar 2004 die
erforderlichen Vorgaben u.a. für die Einführung der
Regelleistungsvolumina zu treffen. Diese enge zeitliche Vorgabe
konnte – aus Sicht des Senats nachvollziehbar – nicht
eingehalten werden. Der Bewertungsausschuss empfahl daher in seiner
88. Sitzung den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis
dahin geltenden Regelungen bis zum 30. September 2004 fortzuführen.
Mit Beschluss vom 13. Mai 2004 (89. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt
2004 S. A-2553) verschob der Bewertungsausschuss den
Umsetzungstermin auf den 1. Januar 2005 und schließlich mit
Beschluss vom 29. Oktober 2004 (93. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt
2004 S. A-3129) auf den 1. April 2005 und damit bis zur Einführung
des EBM 2000plus. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.
Oktober 2004 enthielt erstmals konkrete Vorgaben für die Bildung
von Regelleistungsvolumina. Unter Teil III. Nr. 2.2 sieht der
Beschluss außerdem folgende (später verlängerte) Übergangsregelung
für die Zeit bis zum 31. Dezember 2005 vor:

24

„Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März
2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren
Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V
vergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005
fortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf
Landesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.“

25

Der durch den Bewertungsausschuss empfohlene Aufschub der
Umsetzung bis zum 1. April 2005 ist in der Rechtsprechung soweit
ersichtlich nicht beanstandet worden, ohne dass dies näher
begründet worden wäre. Auch bezogen auf den in Schleswig-Holstein
geltenden Honorarverteilungsmaßstab hat das BSG die Begrenzung der
Vergütung auf der Grundlage von Individualbudgets unter
Zugrundelegung des ab dem 1. Januar 2004 geltenden Rechts im
Grundsatz als rechtmäßig angesehen (vgl. BSG Urteile vom 28. Januar
2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 45,
m.w.N.). Der Senat geht ferner mit der Rechtsprechung des BSG
(Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.) davon aus, dass auch die für die
Zeit vom 1. April bis zum 31. Dezember 2005 geschaffene
Übergangsregelung mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4
Satz 7 SGB V vereinbar ist. Die Ermächtigung des
Bewertungsausschusses zur Schaffung einer solchen Übergangsregelung
folgt aus § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V. Bei der
Konkretisierung des Inhalts der gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs.
4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Bewertungsausschuss einen
Gestaltungsspielraum. Das Maß an Gestaltungsfreiheit des
Bewertungsausschusses wird auch von der der Ermächtigungsnorm zu
Grunde liegenden Zielsetzung beeinflusst. Sinn der Ermächtigung des
Bewertungsausschusses nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB
V ist es, dass der Bewertungsausschuss den Weg zur Anpassung der
unterschiedlichen Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen
kassenärztlichen Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6
bis 8 SGB V vorzeichnet (BSG Urteil vom 17.3.2010, a.a.O.). Bei der
Auslegung der Vorschrift können Gründe der
Verwaltungspraktikabilität nicht unberücksichtigt bleiben. Die
sofortige, übergangslose Einführung von Regelleistungsvolumina wäre
mit dem Interesse der Ärzte an der Kontinuität und Verlässlichkeit
der Honorierung kaum zu vereinbaren.

26

Im Übrigen geht der Senat davon aus, dass der Gesetzgeber mit
der recht kurzfristigen Änderung des § 85 Abs. 4 SGB V und der
zwingenden Einführung von Regelleistungsvolumina durch das GMG
keinen ggfs. über einen längeren Zeitraum bestehenden Zustand
herbeiführen wollte, in dem es an einer klaren rechtlichen
Grundlage für die Honorierung der Ärzte fehlte. Die
Regelleistungsvolumina sind erst mit dem GMG vom 14. November 2003
verbindlich eingeführt worden und die Voraussetzungen für die
Umsetzung in HVV auf Landesebene sind frühestens mit dem Beschluss
des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 geschaffen worden.
Da der Honorarverteilungsmaßstab seit der Änderung des § 85 Abs. 4
Satz 2 SGB V durch das GMG vom 14. November 2003 nicht mehr
einseitig durch die Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt
werden kann, sondern mit den Landesverbänden der Krankenkassen und
den Verbänden der Ersatzkassen zu vereinbaren ist, erscheint es
naheliegend, dass die für die Einführung von Regelleistungsvolumina
erforderlichen grundlegenden Änderungen nicht in jedem Fall bereits
zum 2. Quartal des Jahres 2005 erreicht werden konnten. Unter
diesen Umständen erscheint die durch den Bewertungsausschuss
geschaffene Übergangsregelung aus Sicht des Senats im Interesse der
Gewährleistung eines verlässlichen, funktionsfähigen
Vergütungssystems geboten.

27

An die Vorgaben aus der Übergangsregelung (Beschluss des
Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004) sind die
Vertragspartner des HVV gebunden (BSG Urteil vom 17. März 2010,
a.a.O.). Die Rechtmäßigkeit des HVV setzt daher voraus, dass der
HVV in dem hier streitgegenständlichen Quartal den Vorgaben aus der
o.g. Übergangsregelung entspricht (BSG Urteil vom 18. August 2010
– B 6 KA 27/09 R, m.w.N.). Die in der Übergangsregelung
zugelassene Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente
erfordert, dass die Zahl der Änderungen im HVV begrenzt ist (vgl.
BSG Urteil vom 18. August 2010, a.a.O.; BSG Urteil vom 3.Februar
2010 – B 6 KA 31/08 R, BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr.
53) und dass Änderungen jedenfalls nicht von der Zielrichtung der
Realisierung von Regelleistungsvolumina wegführen (BSG Urteil vom
17. März 2010, a.a.O.). Diese Voraussetzungen sind hier zweifellos
erfüllt, weil die im Wesentlichen unveränderte Fortführung des im
Quartal I/2005 geltenden HVV für das Quartal II/2005 vereinbart
worden ist.

28

Schwieriger zu beurteilen ist die Frage, ob die
Steuerungsinstrumente aus dem HVV 2005, die fortgeführt worden
sind, „in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in
§ 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind“. Die Frage, welche
Anforderungen an die Vergleichbarkeit zu stellen sind, wird in der
Rechtsprechung bisher nicht einheitlich beantwortet. Das BSG ist in
Entscheidungen vom 3. Februar 2010 (B 6 KA 30/09 R; B 6 KA 31/08 R,
BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53) und vom 18. August 2010 (B
6 KA 16/09 R, B 6 KA 25/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R, B 6
KA 28/09 R) davon ausgegangen, dass praxisindividuelle
Punktzahl-Obergrenzen kein Steuerungsinstrument darstellen, das in
seinen Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V
vergleichbar ist. Diese Auffassung hat auch das LSG
Nordrhein-Westfalen in einer Entscheidung vom 8. September 2010 (L
11 KA 60/07) vertreten und zur Begründung ausgeführt, dass die in
der Übergangsregelung geforderte vergleichbare Wirkung nicht
bereits gegeben sei, wenn die Ziele der Steuerungsinstrumente
übereinstimmten. Deshalb genüge es nicht, dass sowohl mit den
Individualbudgets als auch mit Regelleistungsvolumina der Zweck
verfolgt werde, dem einzelnen Arzt bis zu einem bestimmten
Grenzwert Kalkulationssicherheit zu geben und außerdem die
ökonomischen Anreize zur Mengenausweitung zu begrenzen.
Erforderlich sei darüber hinaus ein vergleichbarer
Wirkungsmechanismus.

29

Dieser einschränkenden Auslegung der durch den erweiterten
Bewertungsausschuss getroffenen Übergangsregelung schließt sich der
Senat nicht an, weil sie dazu führen würde, dass ein
Anwendungsbereich der – auch nach Auffassung des BSG (Urteil
vom 17. März 2010, a.a.O.) unter dem Gesichtspunkt der
Verwaltungspraktikabilität kaum verzichtbaren - Übergangsregelung
nicht mehr erkennbar wäre: Wenn Kassenärztliche Vereinigungen
Regelleistungsvolumina bereits vor dem Quartal II/2005 eingeführt
haben, waren sie auf die Inanspruchnahme der Übergangsregelung in
der Regel nicht angewiesen. Kassenärztliche Vereinigungen, wie die
Beklagte – und wohl die Mehrheit der Kassenärztlichen
Vereinigungen –, die die Budgetierung bis zum Quartal I/2005
auf der Grundlage von Individualbudgets durchgeführt haben, müssten
ihren HVV erheblich ändern, um eine Budgetierung einzuführen, die
wesentliche Elemente der Regelleistungsvolumina enthält. Eine
solche umfassende Umgestaltung des HVV wäre jedoch nicht von der
Übergangsvorschrift gedeckt, weil das Kriterium der Fortführung
nicht erfüllt wäre; eine konzeptionelle Neuordnung des HVV mit
zahlreichen Änderungen kann eindeutig nicht mehr als Fortführung
i.S.d. Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004
angesehen werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. März 2010). Eine
Kassenärztliche Vereinigung, die vor dem Quartal II/2005 eine
Honorarbegrenzung nach Individualbudgets durchgeführt hat, hat
daher nur die Möglichkeit, diese Form der Budgetierung weitgehend
unverändert fortzuführen, wenn sie von der Übergangsregelung
Gebrauch machen möchte, weil z.B. – wie vorliegend - die
erforderliche Einigung mit den Verbänden der Krankenkassen nicht
zeitnah erzielt werden kann und ein langwieriges Schiedsverfahren
erforderlich wird. Nach der Rechtsprechung jedenfalls des LSG
Nordrhein-Westfalen aus der o.g. Entscheidung vom 8. September 2010
wäre jedoch auch dies mit der Übergangsregelung nicht zu
vereinbaren, weil es sich bei der Fortführung von Individualbudgets
nicht um die Fortführung vergleichbarer Steuerungsinstrumente
handeln würde.

30

Der Senat geht jedoch nicht davon aus, dass der
Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 29. Oktober 2004 eine
Übergangsregelung ohne erkennbaren praktischen Anwendungsbereich
schaffen wollte. Dies würde auch im Widerspruch zu den
überzeugenden Ausführungen aus dem Urteil des BSG vom 17. März 2010
(a.a.O.) stehen, nach denen der Verzicht auf eine Übergangregelung,
die eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V
genügen lässt, aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität
problematisch wäre. Aus Sicht des Senats spricht dies dafür,
besonders zu Beginn des Übergangszeitraums im Quartal II/2005 keine
hohen Anforderungen an die Vergleichbarkeit der Auswirkungen der
fortgeführten Steuerungsinstrumente mit denen von
Regelleistungsvolumina zu stellen.

31

Der Wortlaut der Übergangsregelung zwingt nicht zu der engen
Auslegung aus der genannten Entscheidung des LSG
Nordrhein-Westfalen. Vergleichbar kann ein Steuerungsinstrument
nach Auffassung des Senats auch sein, wenn sich zwar die
Wirkungsmechanismen unterscheiden, aber die wesentlichen Ziele
übereinstimmen. Davon geht auch das Sozialgericht Hamburg in einem
Urteil vom 18. August 2010 (S 3 KA 85/08; ähnlich auch: SG Berlin,
Urteile vom 17. November 2010 – S 71 KA 321/07 und S 71 KA
12/09; SG Dresden, Urteil vom 18. November 2010 – S 18 KR
737/06) aus. Die Regelleistungsvolumina zielen darauf, den Ärzten
bis zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit bezogen
auf ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu geben (vgl.
BSG Urteil vom 17. März 2010, a.a.O., Rz 15). Gleichzeitig wird der
ökonomische Anreiz für Mengenausweitungen beschränkt (vgl.
BT-Drucks. 15/1525 S. 101). Eben diese Ziele werden auch mit den
Individualbudgets erreicht, die die Beklagte im Quartal II/2005
fortgeführt hat. Durch die Orientierung an Abrechnungsergebnissen
aus der Vergangenheit ist dem einzelnen Arzt die Höhe seines
Budgets in etwa bekannt. Innerhalb des Budgets gelten zwar keine
festen Punktwerte, da der Zielpunktwert von 4,5 Cent vielfach nicht
erreicht wird. Die Schwankungen werden jedoch durch den oben
dargestellten Mechanismus begrenzt, sodass ein relativ stabiler
Punktwert besteht. In dem streitgegenständlichen Quartal betrug
dieser im Bereich der Primärkassen bei den Ärzten für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 3,8943 Cent. Im Bereich der Ersatzkassen
wurde der Zielpunktwert von 4,5 Cent erreicht. Auch für andere
Arztgruppen, die der Budgetierung unterliegen, galten im Quartal
II/2005 Punktwerte in vergleichbarer Größenordnung. Durch die sehr
geringe Honorierung der das Budget überschreitenden Mehrleistungen
mit Punktwerten von 0,05 bis 1 Cent wird ökonomischen Anreizen zur
Steigerung der Punktzahlen wirksam entgegengewirkt.

32

Unter Berücksichtigung auch der Zielsetzung der vom
Bewertungsausschuss geschaffenen Übergangsvorschrift geht der Senat
davon aus, dass die Beklagte mit der im Wesentlichen unveränderten
Fortführung dieser Regelung im Quartal II/2005 ein
Steuerungsinstrument angewandt hat, das in seinen Auswirkungen mit
den in § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorgesehenen
Regelleistungsvolumina vergleichbar ist und das deshalb mit den
Vorgaben aus dem – seinerseits rechtmäßigen - Beschluss
des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zu vereinbaren
ist.

33

Anders als die Klägerin ist der Senat nicht der Auffassung, dass
die in § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V (in der seit dem 1. Januar 2004
geltenden Fassung des GMG vom 14. November 2003) vorgeschriebene
Abstaffelung der Vergütung in mehreren Stufen zu erfolgen hat. Für
das vorliegende Verfahren kommt es darauf jedoch nicht an, weil
sich die Beklagte auch insoweit auf die Übergangsregelung in dem
o.g. Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004
beziehen kann. Die Abstaffelung in mehreren Stufen kann jedenfalls
nicht als Kernbestandteil einer Vergütung nach
Regelleistungsvolumina mit der Folge angesehen werden, dass eine
davon abweichende Budgetierung nicht wenigstens „in ihren
Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V
vergleichbar“ wäre.

34

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1
Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt, dass
die Beklagte den Anspruch des Klägers im Hinblick auf die
Rechtsprechung des BSG zur Rechtswidrigkeit der Wachstumsregelung
im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (BSG Urteile vom 28.
Januar 2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr.
45) teilweise anerkannt hat.

35

Der Senat hat die Revision zugelassen, weil der Rechtssache
grundsätzliche Bedeutung i.S.d. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zukommt. Die
nicht allein für die Rechtmäßigkeit des in Schleswig-Holstein
geltenden HVV bedeutsame Frage, welche Anforderungen an die
Vergleichbarkeit der Auswirkungen einer fortzuführenden
Budgetierung mit den Vorgaben aus § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V
gerade in der Phase unmittelbar nach Inkrafttreten der
Übergangsregelung aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom
29. Oktober 2004 zu stellen sind, ist nach Auffassung des Senats
auch nach den Entscheidungen des BSG vom 18. August 2010 (B 6 KA
27/09 R, u.a.) nicht vollständig geklärt.