Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-06-07, Aktenzeichen 26 K 6937/10
ECLI:DE:VGD:2011:0607.26K6937.10.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Be-klagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

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Der Kläger ist Beamter im Ruhestand der beklagten Stadt und beihilfeberechtigt mit einem persönlichen Beihilfebemessungssatz von 70 v.H..

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Im Januar 2010 legte er der Beklagten ein zahnärztlichen Behandlungsplan der Zahnärzte und Oralchirurgen C vor. Hiernach war vorgesehen, die Zähne in regio 21, 23, 25 und 27 durch Implantate zu ersetzen und die Suprakonstruktion mit Vollkeramikkronen zu verblenden.

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Mit Schreiben vom 15.01.2010 teilte die Beklagte mit, dass Aufwendungen für die Implantatversorgungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil keine der von der Verordnung vorgegebenen Indikationen vorliege und deshalb die Voraussetzungen für die Anerkennung nicht vorlägen.

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Durch Rechnung vom 13.04.2010 stellten die Kiefer- und Gesichtschirurgen C1. aus E dem Kläger einen Betrag von 3.350,32 Euro für das Einbringen von Implantaten in regio 21, 23, 25 und 27 in Rechnung. C berechneten dem Kläger für ihre Leistungen am 17.03.2010 insgesamt 298,95 Euro.

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Mit Antrag vom 19.04.2010 begehrte der Kläger die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für diese zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen.

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Mit Beihilfebescheid vom 03.05.2010 erkannte die Beklagte von den Aufwendungen gemäß Rechnung vom 13.04.2010 nur 900,00 Euro und von den Aufwendungen gemäß Rechnung vom 17.03.2010 nur 100,39 Euro als beihilfefähig an. Mit weiterem Bescheid vom 09.06.2010, von dem die streitbefangenen Rechnungen nicht berührt wurden, bewilligte die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 03.05.2010 eine weitere Beihilfe in Höhe von 440,50 €.

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Gegen den Bescheid vom 03.05.2010 erhob der Kläger unter Vorlage einer zahnärztlichen Stellungnahme von C1 vom 13.07.2010 Widerspruch.

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Die Beklagte holte daraufhin eine Stellungnahme ihres Gesundheitsamtes – zahnärztlicher Dienst – ein, in der im Wesentlichen ausgeführt wurde: Werde wie im vorliegenden Behandlungsfall eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die Indikationen nach § 4 Abs. 2 b BVO nicht vorlägen, bestünden keine Bedenken, neben den Aufwendungen für die Suprakonstruktion zwei Implantate pro Kieferhälfte, also insgesamt 8 Implantate in Höhe von pauschal je 450,00 Euro als beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen. Im vorliegenden Fall könnten somit 2 x 450 Euro für die Implantate in regio 21 und 23 zugesagt werden. Ferner die für die spätere Suprakonstruktion anfallenden Kosten auf Grundlage der Beihilfevorschriften. Wenn die entsprechende Kostenrechnung des Labors vorliege, könnten aus der Rechnung der Praxis C 142,35 Euro von der Beihilfe bezuschusst werden.

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Durch Widerspruchsbescheid vom 22.09.2010 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.

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Der Kläger hat am 18.10.2010 Klage erhoben.

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Er trägt vor: Bei ihm hätte eine Freiendsituation im linken Oberkiefer vorgelegen, wobei die Zähne 21 bis 28 gefehlt hätten. Im Rahmen der notwendigen Behandlungen sei zunächst ein sog. Sinuslift, also ein Aufbau des atrophierten Kieferknochens erfolgt, um die Voraussetzungen für die Insertion der Implantate zu schaffen. Sodann seien die Implantate in den Kieferknochen eingebracht worden. Die Insertion der vier Implantate sei medizinisch indiziert gewesen. Da auch die Molare nicht vorhanden gewesen seien, hätte ohne die Implantate kein Zahnersatz über eine Spanne von weiteren vier fehlenden Zähnen angebracht werden können. Die Vorschriften der BVO stünden weiterer Beihilfegewährung nicht entgegen. Die zur BVO in der früheren Fassung ergangene Rechtsprechung des Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), wonach die Einschränkung und Begrenzung der Beihilfefähigkeit implantatbezogener Aufwendungen unverhältnismäßig und mit der Fürsorgepflicht unvereinbar sei, sei unverändert auch auf die seit dem 1. April 2009 geltende Beihilfeverordnung zu übertragen. Daran ändere die Gewährung von Pauschalen für die Implantate und die Beihilfefähigkeit der Suprakonstruktion nichts, denn bei den Beihilfeberechtigten verblieben unverändert hohe Kosten für die Vorbehandlungen zur Implantatinsertion offen. Die streitgegenständliche Norm stelle im Hinblick auf die enumerative Aufzählung von allein als beihilfefähig angesehenen Behandlungsalternativen weiterhin eine unzulässige Ausschlussregelung dar. Das Herausgreifen einzelner Indikationen sei willkürlich. Nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf stelle die einseitige Freiendsituation eine Indikation für die Bewilligung einer Beihilfe dar. Eine Geltungserhaltung der aktuellen BVO ließe sich nur durch eine extensive Auslegung von § 4 Abs. 2 b) Nr. 5 BVO erreichen. Dort sei als Indikation der zahnlose Ober- oder Unterkiefer genannt. Wenn man davon ausgehe, dass ratio legis dieser Regelung darin liege, die jeweiligen Kieferhälften zu versorgen, müsse diese Regelung auch gelten, wenn – wie in seinem Fall – nur eine zahnlose Kieferhälfte vorliege. Die von der Beklagten vorgeschlagene Versorgung mit einer Teilprothese hätte ebenfalls eine Befestigung an bestehenden Zähnen und damit das Beschleifen gesunder Zähne erforderlich gemacht.

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Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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die Beklagte unter Abänderung des Bescheides des Stadtbetriebes Zentrale Dienst der Stadt E vom 03.05.2010 in der Fassung des Bescheides vom 09.06.2010 und in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2010 sowie der Erklärung in der mündlichen Verhandlung vom 07.06.2011 zu verpflichten, ihm auf seinen am 16.04.2010 gestellten Antrag eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.750,22 Euro zu gewähren, sowie die Beklagte zu verurteilen, auf diesen Betrag Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich.

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die Klage abzuweisen.

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Sie macht unter Bezugnahme auf die angefochtenen Bescheide und die amtszahnärztliche Stellungnahme vom 24.08.2010 geltend: Die im Falle einer nicht beihilfefähigen Implantatversorgung vorgesehenen Pauschalen für die Zahnbehandlung seien zutreffend ermittelt und ausgezahlt worden. Die konkrete durchgeführte Implantatbehandlung mit den damit verbundenen operativen Eingriffen seien äußerst invasive und schwerwiegende Eingriffe. Der Kläger könne sich nicht darauf berufen, dass ohne die Implantate zur Einbringung von Zahnersatz gesunde Zähne hätten abgeschliffen werden müssen, denn die Zähne 21 bis 28 hätten bereits gefehlt. Die vom Kläger zitierten Entscheidungen des OVG NRW beträfen nicht mehr die aktuelle Rechtsprechung. Alternativ zur medizinisch nicht indizierten Implantatbehandlung könne der Beihilfeberechtigte auch eine herkömmliche Variante (z.B. Teilprothese) wählen. Material- und Laborkosten für die Suprakonstruktion könnten nur in Höhe von 60% beihilferechtlich berücksichtigt werden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Kammer konnte trotz des Ausbleibens des Klägers bzw. des ihn vertretenden Prozessbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung gemäß § 102 Abs. 2 VwGO in der Sache verhandeln und entscheiden, weil der Kläger mit der Ladung hierauf hingewiesen worden ist.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe für die Aufwendungen zur zahnärztlichen Behandlung durch C1 sowie C in der Zeit vom 22.12.2009 bis 16.03.2010.

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Der eine weitergehende Beihilfe ablehnende Bescheid des Stadtbetriebes Zentrale Dienste der Stadt E vom 03.05.2010 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 09.06.2010 und in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2010 sowie der Erklärung der Beklagten vom heutigen Tage ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO).

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In rechtlicher Hinsicht maßgeblich für das Begehren des Klägers ist § 77 LBG NRW in Verbindung mit § 4 Abs. 2 b) BVO NRW (jeweils in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung ).

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Gemäß § 4 Abs. 2 b) Satz 1 BVO NRW sind Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der GOZ einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen nur bei Vorliegen bestimmter Indikationen beihilfefähig. Mit den Leistungen nach Abschnitt K GOZ (Ziffern 900 ff) verbunden sind nach Sinn und Zweck der Regelung nicht nur alle zahnärztlichen sondern auch kieferchirurgischen Leistungen, die zur Erzielung des angestrebten Behandlungserfolges medizinisch erforderlich sind. Bei den hier mit den streitbefangenen Rechnungen berechneten Leistungen handelt es sich um solche, die zur Erzielung des angestrebten Behandlungserfolge erforderlich gewesen sind.

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§ 4 Abs. 2 b) BVO NRW hat folgenden Wortlaut:

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"(Satz 1) Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316, zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. Dezember 2001 BGBl. I S. 3320) einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen sind bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig:

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1. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in

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- Tumoroperationen,

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- Entzündungen des Kiefers,

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- Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,

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- Angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder

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- Unfällen haben,

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2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,

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3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,

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4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken),

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5. implantatbasierter Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer oder

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6. Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind.

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(Satz 2) Im Fall der Nummer 5 sind höchstens die Aufwendungen für zwei Implantate je Kieferhälfte (einschließlich vorhandener Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde) beihilfefähig. (Satz 3) Das Finanzministerium kann abweichend von Satz 1 und 2 in besonders begründeten medizinischen Einzelfällen Ausnahmen zulassen. (Satz 4) Für andere Implantatversorgungen sind bis zur Höchstzahl von acht Implantaten (zwei je Kieferhälfte) im Hinblick auf die Aufwendungen einer herkömmlichen Zahnversorgung pauschal je Implantat 450 Euro beihilfefähig. (Satz 5) Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig. (Satz 6) Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 250 Euro je Implantat beihilfefähig. (Satz 7) Weitere Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes (dies gilt nicht für Satz 1 Nummer 5 und 6 und Satz 4) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren)."

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Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 b) Satz 1 BVO NRW liegen hier nicht vor. Eine Indikation nach Satz 1 Nr. 1 scheidet aus, weil zu keiner Zeit das Vorliegen eines größeren Kieferdefektes behauptet worden ist. Die Variante Satz 1 Nr. 6 "Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind" liegt ebenfalls nicht vor, weil die Zähne 22, 24 und 26 fehlten bzw. bereits ersetzt waren. Auch die Variante S. 1 Nr. 5 ist nicht gegeben, da der Oberkiefer des Klägers nicht zahnlos ist. (Zähne 11, 13 und 17 sind noch vorhanden).

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Bereits durch Urteil vom 24.03.2010 – 26 K 5080/10 – Juris (rechtskräftig) und durch Urteil vom 28.02.2011 – 26 K 6681/10 – (n.v., noch nicht rechtskräftig) hat die erkennende Kammer entschieden, dass keine Bedenken gegen die Wirksamkeit der Neuregelung in § 4 Abs. 2 b) BVO NRW (in der ab dem 1. April 2009 geltenden Fassung ) bestehen.

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Dieser Rechtsprechung hat sich das Verwaltungsgericht Köln ausdrücklich angeschlossen,

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vgl. VG Köln, Urteil vom 26.01.2011 – 19 K 1775/10 – Juris.

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Die Kammer hat in der jüngsten Entscheidung vom 28.02.2011 ausgeführt:

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"Bedenken gegen die Wirksamkeit der seit dem 1. April 2009 geltenden Fassung des § 4 Abs. 2 b) BVO NRW bestehen nicht.

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Mit der Neuregelung hat der Verordnungsgeber insbesondere den Bedenken des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen an früheren Fassungen der Regelung

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- vgl. Urteile vom 15. August 2008, - 6 A 4309/05 und 6 A 2861/06 -, Juris -

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in ausreichendem Umfang dadurch Rechnung getragen, dass nicht nur die Indikationen insbesondere um die "nicht beidseitig überkronte Einzelzahnlücke" erweitert worden sind, sondern auch unmittelbare beihilferechtliche Ansprüche auf erhebliche Pauschalen bei Nichtvorliegen der Indikationen begründet werden. Mit der Anerkennung eines beihilfefähigen Aufwandes von 450, EUR pro Implantat sowie mit der Anerkennung der Kosten der Suprakonstruktion als (im Umfang des § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO NRW) dem Grunde nach beihilfefähig hat der Verordnungsgeber einen vertretbaren Ausgleich zwischen der Fürsorgepflicht und fiskalischen Erwägungen

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- vgl. hierzu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. August 2008, 6 A 2816/06 -, Randziffer 44 der Juris-Veröffentlichung -

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gefunden, der es Beihilfeberechtigten und ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen im Regelfall des nicht indizierten Implantates ermöglicht, bei angemessener Eigenbeteiligung eine optimale medizinische Versorgung in Anspruch nehmen zu können. Die Pauschalierung eines nicht indizierten Implantates mit einem fiktiven beihilfefähigen Aufwand in Höhe von 450,- EUR ist durchaus verhältnismäßig. Bei einer Abrechnung zum Schwellenwert (2,3-facher Steigerungssatz) fällt für die Versorgung mit einem Implantat nach der Erfahrung der Kammer aus einer Reihe vergleichbarer Verfahren typischerweise Honorar in Höhe von unter 300, EUR an, sich zusammensetzend aus jeweils einmal der Ziffer 900, 901, 902 und 903 und 2x der Ziffer 905 GOZ. Einschließlich regelmäßig erforderlicher Nebenleistungen (notwendige Anästhesie, Röntgen und Wundnachbehandlung gem. GOZ Ziffer 330) wird die Pauschale das Honorar in einem durchschnittlichen Fall daher vollständig abdecken. Daher bleibt dem Beihilfeberechtigten, der ein nicht indiziertes Implantat in Anspruch nimmt, im Regelfall, also bei der Versorgung ohne zusätzliche Kosten durch einen – mehr oder weniger aufwändigen - vorherigen Wiederaufbau der Knochensubstanz, allein der Materialaufwand des Implantates (vorkonfektionierte Schraubenteile), der nach der weiteren Erfahrung der Kammer aus einer Reihe von Verfahren zwischen 200,- und 300, EUR beträgt.

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Dass der Kläger wegen des vorliegend erfolgten Aufbaus des Kieferknochens im zur Einbringung der beiden Implantate vorgesehenen Bereich einen höheren ungedeckten Eigenanteil wird tragen müssen, nimmt der Pauschalierung für den Regelfall nicht die Angemessenheit, weil als Regelfall die Implantation ohne Knochenaufbau/-verpflanzung anzusehen ist.

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Gegen die Neuregelung ist auch unter dem Gesichtspunkt der Bevorzugung schonenderer Behandlungsalternativen

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- vgl. auch hierzu Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, - 6 A 2816/06 -, Randziffer 52 der Juris-Veröffentlichung -

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nichts einzuwenden. Zwar sind mit der Fürsorgepflicht Lenkungsmaßnahmen unvereinbar, die den Beihilfeberechtigten aus finanziellen Gründen zum Absehen von notwendigen Behandlungen veranlassen und gebietet es die Fürsorgepflicht, dem Betroffenen möglichst gering belastende Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen, wozu gehört, dass die Substanz vorhandener gesunder Zähne möglichst geschont wird. Wie dargelegt ist das dem Beihilfeberechtigten verbleibenden Kostenrisiko nach der geltenden Rechtslage aber nicht derart hoch, dass ein Betroffener auf die Inanspruchnahme der von ihm gewünschten Implantatversorgung verzichten müsste. Vorliegend ist zudem gerade auch unter dem Gesichtspunkt eines möglichst geringen Eingriffs in die körperliche Unversehrtheit zu bemerken, dass der Kläger sich umfangreichen und auch keineswegs risikolosen operativen Maßnahmen unterzogen hat, um das Einbringen von Implantaten überhaupt erst zu ermöglichen. Das andernfalls erforderlich gewesene Beschleifen zweier wenn auch gesunder Zähne kann demgegenüber wohl kaum als unverhältnismäßig bezeichnet werden.

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Diese Ausführungen lassen sich nach Auffassung des Einzelrichters auf den vorliegenden Fall übertragen. Warum eine Versorgung mit herkömmlichem Zahnersatz (Teilprothese) nicht möglich gewesen sein soll, ist nicht ersichtlich.

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Die gewährte Beihilfe ist der Höhe nach nicht zu beanstanden. Zunächst entspricht es den Bestimmungen der BVO, (nur) für zwei Implantate einschließlich Suprakonstruktion die Pauschale in Höhe von 450,00 Euro zu gewähren.

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Denn für andere (als indizierte) Implantatversorgungen sind bis zur Höchstzahl von acht Implantaten (zwei je Kieferhälfte) im Hinblick auf die Aufwendungen einer herkömmlichen Zahnversorgung pauschal je Implantat 450 Euro beihilfefähig (Satz 5). Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig. (Satz 6)

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Demnach sind hier zu Recht 630,00 Euro als Beihilfe zur Rechnung von C1 gewährt worden. Es handelt sich hierbei um die Höchstsumme für zwei Implantate, da insgesamt vier in einer Kieferhälfte eingebracht wurden.

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Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind in den Rechnungen nicht enthalten. Auch liegen entsprechende Laborrechnungen nicht vor.

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Die Rechnung von C ist zu Recht bei der Beihilfeberechnung gekürzt worden. Berücksichtigt hat die Beklagte unter Berücksichtigung der heutigen Erklärung beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 298,95 Euro abzgl. 142,35 Euro (nicht vorgelegte Fremdlaborrechnung) abzgl. 34,93 Euro (Bohr- und Röntgenschablone analog GOÄ 700) = 121,67 Euro.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

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Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.