Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-09-30, Aktenzeichen 5 U 168/96
ECLI:DE:OLGK:1998:0930.5U168.96.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d:

2

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine
Krankheitskostenversicherung, der unter anderem folgende Allgemeine
Versicherungsbedingungen (AVB) zugrunde liegen:

3

§ 1 (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für
Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- nannte Ereignisse.
Er gewährt im Versiche- rungsfall

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a) in der Krankheitskostenversicherung
Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte
Leistungen ...

7

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und
Unfallfolgen ...

8

§ 4 (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich
aus dem Tarif mit Tarifbedingungen ...

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10

(2) Nr. 10 Gebührenordnung

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12

Als Leistungen der Heilbehandlung
gelten die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für ...
Zahnärzte ... aufgeführten Positionen, die dem Grunde nach
erstattungspflichtig sind. Diese werden bis zu den in oben
genannten Gebührenordnungen bzw. Gebührenverzeichnissen
festgelegten Höchstsätzen erstattet ...

13

Für zahnärztliche Leistungen vereinbarten die Parteien eine
Kostenerstattung bis zur Höhe von 1.000,00 DM in vollem Umfang,
darüber hinaus zu 80 %.

14

Im Jahre 1993 begab sich der Kläger in die zahnärztliche
Behandlung des Dr. E. in H.. Dieser erstellte unter dem 15. April
1993 einen Kostenvoranschlag für die beabsichtigten zahnärztlichen
Leistungen, der mit einem Gesamtbetrag von 17.549,88 DM schließt.
Für die Zahntechnikerleistungen fügte er ein Angebot der
Zahntechnikerlabor K. und P. GmbH bei, das sich auf eine
Rechnungssumme von insgesamt 8.911,96 DM beläuft. Der Kläger
reichte beides bei der Beklagten zur Prüfung und Erteilung einer
Erstattungszusage ein. Bezüglich der Material- und Laborkosten
erklärte diese, daß sie die Kosten anerkenne und wies daraufhin,
daß sie diese Kosten ausschließlich nach den Sätzen der BEL
(bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen
zahntechnischen Leistungen - vertragliche Vereinbarung zwischen den
gesetzlichen Krankenversicherern und den Zahntechnikern im
Einvernehmen mit den kassenzahnärztlichen Vereinigungen)
erstatte.

15

Nach Abschluß der Behandlung stellte Dr. E. seine zahnärztlichen
Leistungen mit insgesamt 20.752,74 DM in Rechnung. Die
zahntechnischen Leistungen ließ er im eigenen Labor durchführen,
für die er insgesamt 28.623,09 DM berechnete. Die Berechnung
erfolgte nach der bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB -
erstellt vom Verband deutscher Zahntechnikerinnungen).

16

Die Beklagte erstattete davon insgesamt 25.336,87 DM, wovon
11.130,01 DM auf die Material- und Laborkosten entfallen.

17

Der Kläger hat mit seiner Klage nach teilweiser Rücknahme einen
Betrag von 14.363,79 DM geltend gemacht.

18

Das Landgericht hat, sachverständig beraten, der Klage in Höhe
von 6.667,79 DM nebst Verzugszinsen stattgegeben. Dagegen wenden
sich beide Parteien mit der Berufung. Die Beklagte erstrebt
Klageabweisung, der Kläger beansprucht weitere 6.025,87 DM nebst
Verzugszinsen.

19

Die Parteien streiten nunmehr nur noch um den Ersatz von
Laborkosten. Die Beklagte behauptet, die Laborrechnung sei auch
dann unangemessen überhöht, wenn man nach Maßgabe der BEB abrechne.
Letzteres sei indessen ohnehin nicht im Sinne von § 9 GOZ
angemessen. Heranzuziehen sei vielmehr die BEL-Liste, nach welcher
rund 90 % aller zahntechnischen Leistungen abgerechnet würden. Zwar
beruhe die BEL auf einer Vereinbarung mit den gesetzlichen
Krankenversicherern zur kassenärztlichen Versorgung; die
Zahntechnikerleistungen für GKV-Patienten würden sich indessen
qualitativ nicht von denen für PKV-Patienten unterscheiden. Etwaige
Besonderheiten gleiche sie durch einen Aufschlag auf die BEL-Sätze
aus, der im Falle der Behandlung des Klägers rund 21 % betrage.
Eine Luxusversorgung brauche sie nicht zu erstatten. Dies gelte
insbesondere für besonders aufwendige Leistungen, die nur der
Befriedigung von übersteigerten ästhetischen Ansprüchen dienen
würden.

20

Der Kläger behauptet, sämtliche zu seinem Gunsten erbrachten
Leistungen seien erstattungspflichtig. Er brauche sich nicht mit
einer kassenärztlichen Versorgung zufriedenzugeben. Die von Dr. E.
berechneten Leistungen seien notwendig und angemessen gewesen, die
Abwicklung nach der BEB nicht zu beanstanden.

21

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

22

Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Einholung eines
Sachvollständigengutachtens.

23

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

24

Die zulässige Berufung der Beklagten ist in der Sache
gerechtfertigt, die des Klägers ist unbegründet.

25

1.

26

Nach § 1 (1) a), (2) AVB kann der Kläger Kostenerstattung nur
für die medizinisch notwendige Heilbehandlung beanspruchen.
Notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach den objektiven
medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur
Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig
anzusehen (so schon BGH VersR 1979, 221). Praktisch bedeutet dies
eine Ausrichtung am Standard guter ärztlicher Behandlung, ein
Aspekt, der bekanntlich haftungsrechtlich von zentraler Bedeutung
ist. Art und Umfang der im Einzelfall notwendigen medizinischen
Behandlung richtet sich nach der Art der Erkrankung, nicht nach der
Person des zu behandelnden Patienten. Insoweit besteht ersichtlich
kein Unterschied zwischen einem gesetzlich- und einem
privatversicherten Patienten. Anders ausgedrückt: Erweist sich eine
medizinische Heilbehandlungsmaßnahme bei einem Privatpatienten als
notwendig, ist sie es auch beim Kassenpatienten und umgekehrt.
Definitionsgemäß kann der sogenannte Privatpatient nach Maßgabe des
§ 1 AVB also auch nicht ein "Mehr" an Leistungen verlangen als der
GKV-Patient.

27

Dies gilt im Grundsatz auch für die zahnärztliche Behandlung,
denn die dem Versicherungsvertrag der Parteien zugrunde liegenden
Bedingungen differenzieren nicht zwischen ärztlichen und
zahnärztlichen Behandlungen. Freilich braucht der Privatpatient
einerseits mangels Vereinbarung keine Beschränkungen hinzunehmen,
wie sie mit Rücksicht auf eine Ressourcenknappheit zu Lasten der
gesetzlich versicherten Patienten gesetzlich festgelegt sind
("ausreichende und zweckmäßige Versorgung") und kann andererseits
mehr Leistungen in Anspruch nehmen ("Chefarztbehandlung"), sofern
dies vereinbart ist, auch wenn eine medizinische Notwendigkeit
gerade für diese Art der Leistungserbringung nicht gegeben ist.

28

Der Senat hat ferner gerade für den Bereich der zahnärztlichen
Versorgung stets betont, daß Kostengesichtspunkte bei der
Beurteilung, was im Einzelfall medizinisch notwendig ist, durchaus
eine Rolle spielen können. Dies kann dann Bedeutung erlangen, wenn
es mehrere gleichwertige Behandlungsmethoden gibt, was bei der
zahnärztlichen Versorgung nicht selten der Fall ist. Der
verständige durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird bei der Lektüre der §§ 1
und 4 AVB nicht davon ausgehen (können), es komme für den Umfang
der Kostenerstattungspflicht des Versicherers nur darauf an, ob
beispielsweise eine prothetische Versorgung der Oberkieferbezahnung
"dem Grunde nach" medizinisch notwendig ist, so daß, sofern diese
Voraussetzung gegeben ist, nunmehr jedwede insoweit geeignete
Maßnahme zu vergüten ist. Der Versicherungsnehmer kann nur das Maß
an Präzision beanspruchen, das zur Herbeiführung des Heilerfolges
notwendig ist. Kann beispielsweise ein Zahnersatz zu einem Betrag X
gefertigt werden, der einen 95 %ige Präzision gewährleistet, so muß
sich der Patient damit zufrieden geben, wenn dieser Präzisionsgrad
dem Standard guter ärztlicher Behandlung entspricht (und einen
dauerhaften Heilerfolg gewährleistet). Er kann nicht etwa einen
Präzisionsgrad von 99 % fordern, der beispielsweise nur unter
Aufwand des doppelten Betrages zu erzielen wäre, selbst wenn ihm
dies einen (geringen) Vorteil einbrächte. Der Versicherungsnehmer
hat ferner keinen Anspruch auf Erstattung auch solcher Kosten, die
zur Herstellung des "denkbar besten Zustands" erforderlich sind.
Privatbehandlung heißt nicht Luxusbehandlung. Auch rein ästhetische
Gesichtspunkte, die freilich gerade beim Zahnersatz nach Maßgabe
des guten Qualitätsstandards zu berücksichtigen sind, rechtfertigen
keine unverhältnismäßige Kostenüberbürdung.

29

Der Senat hält es für richtig, die dargelegten Einschränkungen
begrifflich dem Tatbestandsmerkmal medizinisch notwendige
Heilbehandlung zuzuordnen und nicht, was ebenfalls in Betracht
käme, den §§ 4 (2) Nr. 10 AVB, 9 GOZ zu entnehmen. Zwar ist nach §
9 GOZ die Auslagenerstattung für zahntechnische Leistungen auf die
angemessenen Kosten begrenzt, so daß es nicht fernliegt, hier
anzusetzen. Dem Wortlaut nach bezieht sich indessen die
Angemessenheit nur auf die tatsächlich entstandenen Kosten, nicht
darauf, ob die Maßnahme als solche in bezug auf die Heilbehandlung
angemessen ist.

30

2.

31

Aus den vorstehenden Ausführungen folgt, daß die Berufung des
Klägers unbegründet ist, soweit die Positionen 723, 2703, 2715,
2915 betroffen sind, weil insoweit die medizinische Notwendigkeit
der Maßnahmen nicht nachgewiesen ist. Dies folgt aus den
Darlegungen der Sachveständigen Dr. R., die insoweit im
wesentlichen mit denen des erstinstanzlichen zugezogenen
Sachvollständigen Dr. B. übereinstimmen. Es handelt sich dabei
überwiegend um ästhetische Maßnahmen, die zur Befriedigung
außergewöhnlicher Ansprüche dienen sowie um solche, die als
Bestandteile einer einheitlich zu vergütenen Maßnahme anzusetzen
oder gleichsam schematisch (18 bzw. 20 mal) berechnet sind, obwohl
sie nur teilweise angefallen sind. Position 2705 ist, soweit
berechtigt, bereits vorprozessual vergütet worden.

32

Der Kläger meint zu Unrecht, der Beklagten sei es verwehrt, die
Position 2715 streitig zu stellen, nachdem sie vorprozessual die
Erstattungsfähigkeit dem Grunde nach nicht bestritten habe. Da die
Abrechnung im Verlaufe des Prozesses insgesamt streitig geworden
ist, durfte die Beklagte aus ihr günstigen Feststellungen der
Sachvollständigen die geeigneten prozessualen Konsequenzen
ziehen.

33

3.

34

Die Berufung der Beklagten hat dagegen Erfolg, weil der geltend
gemachte Auslagenersatz für die zahntechnischen Leistungen
unangemessen überhöht ist, so daß die berechtigten Ansprüche durch
die vorprozessual geleisteten Zahlungen abgegolten sind.

35

Nach §§ 1, 4 (2) Nr. 10 AVB in Verbindung mit § 9 GOZ erstreckt
sich der Auslagenersatz auf die dem Zahnarzt tatsächlich
entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen,
soweit jene als Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung im
Sinne der obigen Ausführungen anzusehen sind.

36

Der Kläger hat indessen schon nicht schlüssig dargelegt, daß
sämtliche geltend gemachten Kosten dem Behandler (Dr. E.)
tatsächlich entstanden sind. § 9 GOZ geht davon aus, daß der
Zahnarzt mit der Anfertigung der zahntechnischen Leistungen einen
Dritten beauftragt. So liegt es hier nicht. Dr. E. hat den
Zahnersatz in einem Eigenlabor gefertigt. Die von ihm hierüber
ausgestellte Rechnung besagt nicht, daß die darin ausgewiesenen
Kosten (unter Einschluß eines angemessenen Unternehmergewinns) auch
tatsächlich entstanden sind. Es handelt sich insoweit um eine bloße
nicht nachvollziehbare Behauptung. Die in der Rechnung erfolgte
Bezugnahme auf Positionen der BEB ändert daran nichts. Die
bundeseinheitliche Benennungsliste des Zahntechnikerverbands ist
keine Preisliste, sondern lediglich ein Verfahren zur Ermittlung
der tatsächlich angefallenen Kosten. Die Kalkulation muß indessen
bezogen auf den jeweiligen Betrieb und das jeweilige "Werkstück"
dargelegt werden. Darauf hat bereits erstinstanzlich der
Sachverständige Dr. B. hingewiesen, der sich außer Stande gesehen
hat, die Preiskalkulation des Behandlers im Streitfall
nachzuvollziehen. Hierauf hat auch der Senat - erfolglos -
hingewiesen. Der Kläger hat eine nachvollziehbare
betriebswirtschaftliche Kalkulation, die dann erforderlichenfalls
einem Sachverständigen vorzulegen gewesen wäre, nicht
beigebracht.

37

Der Senat verkennt freilich nicht, daß ein solches Verfahren bei
der Vielzahl der abzuwickelnden Behandlungsfälle im Allgemeinen als
viel zu aufwendig untunlich ist. Soweit sich der Zahnarzt bei der
Abrechnung an die Sätze der BEL-Liste anlehnt und notwendige
Zusatzleistungen und/oder Abweichungen substantiiert darlegt, wird
man die berechneten Kosten als tatsächlich entstanden (und im
Regelfall sicher auch als angemessen) akzeptieren müssen und
können, denn die BEL-Liste beruht auf einer einvernehmlich
ausgehandelten Kalkulation unter Berücksichtigung auch der
Interessen der Zahntechniker. Es ist auch nicht einzusehen, warum
bei gleicher Laborleistung unterschiedliche Preise für Kassen- und
Privatpatienten gerechtfertigt sein sollten. Zumindest müssen sich
die berechneten Kosten aber daran messen lassen (können), was "auf
dem Markt" üblicherweise für vergleichbare Leistungen bezahlt
werden muß, daß heißt es müssen Vergleichsangebote vorgelegt
werden. Die Sachverständigen Dr. B. und Dr. R. haben solche
Vergleiche angestellt und dabei exorbitante Abweichungen nach oben
festgestellt, für deren Berechtigung kein nachvollziehbarer Grund
ersichtlich ist. Nach den von der Sachvollständigen Dr. R.
dargelegten Vergleichsangeboten wären für die unter dem 24.
November 1993 von Dr. E. berechneten Leistungen (Wert 25.408,94 DM)
anderweitig nur 14.841,30 DM bzw. 13.696,56 DM aufzuwenden gewesen.
Die Rechnung vom 14. Oktober 1993 (3.214,15 DM) ist danach nur in
Höhe von 1.758,44 DM gerechtfertigt. Insgesamt ergibt sich ein
Betrag von höchstens 16.609,74 DM, wovon 80 % = 13.287,79 DM zu
erstatten wären. Da die Beklagte vorprozessual bereits 11.130,01 DM
erstattet hat, verbliebe rechnerisch ein Betrag von 2.157,58 DM.
Aber auch dieser Betrag ist nicht geschuldet, weil die
Gesamtrechnung noch um die Kosten für die medizinisch nicht
notwendigen Leistungen zu kürzen wäre (vgl. oben unter Nr. 2).

38

Nach allem kommt es für den Streitfall nicht darauf an, ob die
angemessenen Kosten im Sinne von § 9 GOZ mit den BEL-Sätzen
gleichzusetzen sind, wie die Beklagte offenbar meint. Dies wird
zwar häufig der Fall sein, weil bei der Feststellung, ob eine
Vergütung angemessen ist, innerhalb einer üblichen Spanne vom
Mittelwert auszugehen ist, wobei besondere Umstände des
Einzelfalles nach unten oder oben zu berücksichtigen sind (vgl.
BGHZ 94, 98 für die Maklervergütung). Das ist an sich sachgerecht.
Die übliche Vergütung berücksichtigt gemeinhin sämtliche Faktoren
(Materialkosten, Arbeitskosten, Risikozuschlag und
Unternehmergewinn). Üblichkeit bedeutet dabei Verkehrsgeltung bei
den beteiligten Kreisen (vgl. BGH BB 1969, 1413). Deshalb wird man
als üblich häufig die Abrechnung nach BEL-Sätzen zugrunde legen
können. Wenn 90 % aller zahntechnischen Leistungen danach
abgerechnet werden, dann bedeutet dies Verkehrsgeltung bei den
beteiligten Kreisen. Es kann auch nicht davon ausgegangen werden,
daß das danach zu entrichtende Entgelt nicht ausreichend wäre.
Ferner wird der Qualitätsstandard - schon aus haftungsrechtlichen
Gründen - regelmäßig auch bei einer Abrechnung nach BEL-Sätzen
gewährleistet sein. Letztlich kommt es aber immer auf den konkreten
Einzelfall an, dessen Besonderheiten jeweils berücksichtigt werden
müssen.

39

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr.
10, 713 ZPO.

40

Wert der Beschwer für beide Parteien: Unter 60.000,00 DM.