Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-04-24, Aktenzeichen L 4 KR 85/99

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin wendet sich gegen die Beendigung der Familienversicherung ihrer Kinder, den Beigeladenen zu 1) bis 8), durch die Beklagte zum 30. Juni 1998.

2

Die Klägerin ist freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten und hat kein eigenes Einkommen. Der Ehemann der Klägerin ist Soldat bei der Bundeswehr und nicht gesetzlich krankenversichert. Die Beigeladenen zu 1) bis 8)

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waren bis auf den erst 1999 geborenen Beigeladenen zu 8) bei der Beklagten im Rahmen der Familienversicherung bis zum 30. Juni 1998 krankenversichert. Nach einer Bescheinigung der Wehrbereichsverwaltung II vom 8. Oktober 1997 erhält der Ehemann der Klägerin seit Juli 1997 ein monatliches steuerpflichtiges Entgelt, das DM 6.324,93 zuzüglich für 1997 einmal gezahltes Urlaubsgeld in Höhe von DM 500,-- und einmal gezahltes Weihnachtsgeld in Höhe von DM 6.269,33 betrug. In der Folgezeit erhielt der Ehemann nach eigenen Angaben der Klägerin folgendes Einkommen:

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Juli 1998:

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Grundgehalt: 4.846,07 DM (nach der Gehaltsbescheinigung der Wehrbereichsverwaltung II vom 11. August 1998: 4.738,53 DM)

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Kindergeld: 2.490,-- DM

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Familienzuschlag: 1.752,46 DM

16

Einmalzahlung: 500,-- DM

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August bis November 1998 je:

18

Grundgehalt: 4.846,07 DM

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Kindergeld: 2.490,-- DM

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Familienzuschlag: 1.726,54 DM

21

Dezember 1998:

22

Grundgehalt: 5.060,15 DM

23

Kindergeld: 2.490,-- DM

24

Familienzuschlag: 1.726,54 DM

25

Einmalzahlung: 6.512,09 DM

26

Januar bis März 1999 je:

27

Grundgehalt: 5.060,15 DM

28

Kindergeld: 2.490,-- DM

29

Familienzuschlag: 1.568,38 DM

30

April bis Juni 1999 je:

31

Grundgehalt: 5.060,15 DM

32

Kindergeld: 2.550,-- DM

33

Familienzuschlag: 1.568,38 DM

34

Juli 1999:

35

Grundgehalt: 5.206,52 DM

36

Kindergeld: 2.490,-- DM

37

Familienzuschlag: 1.613,88 DM

38

Einmalzahlung: 991,87 DM

39

August bis Oktober 1999 je:

40

Grundgehalt: 5.206,52 DM

41

Kindergeld: 2.490,-- DM

42

Familienzuschlag: 1.613,88 DM

43

November 1999:

44

Grundgehalt: 5.335,44 DM

45

Kindergeld: 2.490,-- DM

46

Familienzuschlag: 1.613,91 DM

47

Dezember 1999:

48

Grundgehalt: 5.335,44 DM

49

Kindergeld: 2.490,-- DM

50

Familienzuschlag: 1.613,92 DM

51

Einmalzahlung: 6.628,12 DM.

52

Wegen des weiteren Einkommens des Ehemannes der Klägerin wird auf die Angaben der Klägerin auf Bl 143 f der Gerichtsakte verwiesen. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze lag 1998 bei monatlich DM 6.300,--, im Jahr 1999 bei monatlich DM 6.375,--, im Jahr 2000 bei monatlich DM 6.450,-- und im Jahr 2001 bei monatlich DM 6.525,--.

53

Mit Schreiben vom 8. Juni 1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass kein Anspruch auf Familienversicherung für die Kinder der Klägerin über den 30.06.1998 hinaus bestehe, weil das monatliche Gesamteinkommen des Ehegatten der Klägerin die in § 10 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) genannte Grenze von 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreite. Den Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Bescheid vom 10. August 1998 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte erneut aus, dass der Ehegatte der Klägerin die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreite. Entgegen der Ansicht der Klägerin sei der Ortszuschlag (Familienzuschlag) des Ehegatten, der sich ua an der Zahl der Kinder orientiere, für die Jahresarbeitsentgeltsgrenze zu berücksichtigen.

54

Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 26. August 1998, eingegangen beim Sozialgericht (SG) Lüneburg am 27. August 1998, Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass die Beklagte statt des § 16 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 10 Abs 3 SGB V habe anwenden müssen. Darüber hinaus sei der in den Bezügen ihres Ehemannes enthaltene Ortszuschlag (Familienzuschlag) bei der Bemessung des Gesamteinkommens im Rahmen des § 10 Abs 3 SGB V nicht zu berücksichtigen.

55

Mit Urteil vom 12. April 1999 hat das SG Lüneburg die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte zu Recht gemäß § 10 Abs 3 SGB V bei der Berücksichtigung des Gesamteinkommens auf die Regelung im § 16 SGB IV abgestellt habe. § 6 Abs 4 SGB V sei nicht anwendbar. Der Ehemann der Klägerin habe zum 30. Juni 1998 ein Gesamteinkommen erzielt, das regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten habe. Zum Gesamteinkommen iSv § 16 SGB IV zähle auch der Familienzuschlag bei Beamten. § 16 SGB IV definiere die Summe der Einkünfte iSd Einkommensteuerrechts. Nach § 2 des Einkommensteuergesetzes (EStG) unterlägen der Einkommensteuer ua Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit. Der Familienzuschlag gehöre nicht zu den steuerfreien Einnahmen nach § 3 EStG. Auf Grund der Steuerpflicht des Familienzuschlages sei dieser auch Teil des Gesamteinkommens iSv § 16 SGB IV.

56

Gegen das der Klägerin am 6. Mai 1999 zugestellte Urteil hat diese Berufung eingelegt, die am 1. Juni 1999 beim Landessozialgericht Niedersachsen eingegangen ist. Die Klägerin ist nach wie vor der Ansicht, dass der Familienzuschlag bei der Berechnung des maßgeblichen Entgeltes iSv § 10 Abs 3 SGB V nicht zu berücksichtigen sei. Es komme vielmehr eine analoge Anwendung des § 6 SGB V in Betracht. Ohne Berücksichtigung des Familienzuschlags liege auch keine Regelmäßigkeit des erhöhten Einkommens auf Grund der Sonderzahlungen wie Urlaubs- und/oder Weihnachtsgeld vor, so dass die Familienversicherung über den 30.06.1998 hinaus bestehe und auch der am 23. Dezember 1999 geborene Beigeladene zu 8) bei der Beklagten über sie familienversichert sei. Darüber hinaus sei die Beendigung der Familienversicherung zum 30. Juni 1998 insoweit ungerecht, als für die unmittelbare Folgezeit eine Operation der Beigeladenen zu 5) angestanden habe, die aufgrund der fehlenden Familienversicherung hätte verschoben werden müssen.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 12. April 1999 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Juni 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. August 1998 aufzuheben und

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2. festzustellen

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a) dass die Familienversicherung für die Beigeladenen zu 1) bis 7) über den 30. Juni 1998 hinaus fortbesteht und

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b) für den am 23. Dezember 1999 geborenen Beigeladenen zu 8) eine Familienversicherung ab seiner Geburt besteht,

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3. die Revision zuzulassen.

63

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

65

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

66

Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 12. April 1999 sowie der angefochtene Bescheid der Beklagten sind zutreffend. Es besteht keine Familienversicherung der Beigeladenen zu 1) bis 7) über den 30. Juni 1998 hinaus, und es besteht keine Familienversicherung für den am 23. Dezember 1999 geborenen Beigeladenen zu 8) ab seiner Geburt.

68

Gemäß § 10 Abs 1 SGB V sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern versichert. Gemäß § 10 Abs 3 sind Kinder nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

69

Die Voraussetzungen der Familienversicherung iSv § 10 Abs 1 SGB V lagen nach dem 30. Juni 1998, wie die Beklagte zu Recht im angefochtenen Bescheid festgestellt hat, nicht mehr vor. Die Voraussetzungen des § 10 Abs 3 SGB V sind spätestens ab 1. Juli 1998 erfüllt. Der Ehegatte der Klägerin, also der Vater der Beigeladenen zu 1) bis 8), war im maßgeblichen Zeitpunkt nicht Mitglied einer Krankenkasse und sein Gesamteinkommen überstieg regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze und war gleichzeitig regelmäßig höher als das Gesamteinkommen der Klägerin, die zu jenem Zeitpunkt kein Einkommen hatte.

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Bei der Berechnung des Gesamteinkommens iSv § 10 Abs 3 SGB V ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht § 6 Abs 1 SGB V anzuwenden, sondern § 16 SGB IV. Gemäß § 16 SGB IV ist das Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte iSd Einkommensteuerrechts; es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen. Der Begriff des Gesamteinkommens in § 10 SGB V bezieht sich eindeutig auf § 16 SGB IV (vgl Urteile des Bundessozialgerichts -- BSG -- vom 7. Dezember 2000, Az.: B 10 KR 3/99 R in SozR 3-2500 § 10 Nr 19 und 25. Februar 1997, Az.: 12 RK 34/95 in SGb 1998, S 272). Das BSG führt in dem Urteil vom 25. Februar 1997 (aaO) aus, dass im Fraktionsentwurf eines Gesundheits-Reformgesetzes vom 03.05.1988 zu Art. 1 (SGB V) § 10 Abs 1 Nr 5 und Abs 3 "Gesamteinkommen" jeweils durch "Einnahmen zum Lebensunterhalt" ersetzt worden sei (BT-Drucks 11/2237 S 13). Damit solle "der durch steuerrechtliche Besonderheiten geprägte Begriff des Gesamteinkommens" (§ 16 SGB IV) durch den hier sinnvolleren und am Bruttoprinzip orientierten Begriff "Einnahmen zum Lebensunterhalt ersetzt" werden (vgl Begründung zu Art 1 § 10 Abs 1 bis 4, BT-Drucks 11/2237 S 161). Dieser Vorschlag sei nicht Gesetz geworden. Vielmehr seien die im Fraktionsentwurf vorgesehenen "Einnahmen zum Lebensunterhalt" durch "Gesamteinkommen" ersetzt worden. Dies habe bewirken sollen, dass insbesondere der Bezug steuerfreier Sozialleistungen nicht zum Ausscheiden aus der Familienversicherung führen könne (so der Ausschussbericht zu Art. 1 § 10 Abs 1 Nr 5 vom 24.11.1988, BT-Drucks 11/3480 S 49). Somit bestünden nach Ansicht des BSG keine Zweifel, dass sich das "Gesamteinkommen" iSd § 10 Abs 3 SGB V nach § 16 SGB IV bestimme. Es unterscheide sich mithin nicht vom "Gesamteinkommen" in § 205 Abs 1 Satz 2 RVO. Für die Auslegung des Begriffs in § 16 SGB IV könne die bisherige Rechtsprechung zu § 205 Abs 1 Satz 2 RVO herangezogen werden.

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Nach § 16, 1. Halbsatz SGB IV ist Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte iSd Einkommensteuerrechts. § 16, 2. Halbsatz SGB IV stellt fest, dass zum Gesamteinkommen insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen gehören. Diese Begriffe sind in §§ 14 und 15 SGB V definiert. Nach § 14 Abs 1 SGB IV sind Arbeitsentgelt alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden. Da zu einer Beschäftigung in diesem Sinne auch ein öffentlich rechtliches Dienstverhältnis zählt, ist auch die Besoldung eines Beamten Arbeitsentgelt iSd § 14 SGB IV. Zu ihr zählt nach § 1 Abs 2 Nr 3 Bundesbesoldungsgesetz (BBesG) der Ortszuschlag, auch soweit der Beamte nach § 40 Abs 2 BBesG zur Stufe 2 und höher gehört und einen kindbezogenen erhöhten Ortszuschlag erhält. Auch dieser erfüllt die Voraussetzungen des § 14 Abs 1 SGB IV, obwohl die Zahlung dieses Teils der Besoldung nach § 40 Abs 2 BBesG an kindergeldrechtliche Vorschriften anknüpft. Dadurch werden kindbezogene Teile der Besoldung nicht zu Kindergeld iSd Bundeskindergeldgesetzes (vgl Urteil des BSG vom 4. Juni 1991, Az.: 12 RK 43/90 in SozR 3-2200 § 180 RVO). § 14 SGB V meint das Bruttoarbeitsentgelt vor Abzug der Werbungskosten. § 14 SGB IV lässt den Abzug von Werbungskosten bei der Ermittlung des Arbeitsentgeltes nicht zu (vgl Seewald in Kasseler Kommentar, Stand November 2001 § 16 SGB IV Rdnr 5). Entgegen der Ansicht der Klägerin gehört der familienbezogene Ortszuschlag deshalb zum Gesamteinkommen iSv § 16 SGB IV. Dies folgt zum einen aus § 2 Abs 1 und 2 EStG sowie aus § 19 Abs 1 EStG. Danach gehören Gehälter, Löhne, Gratifikationen, Tantiemen und andere Bezüge und Vorteile, die für eine Beschäftigung im öffentlichen oder privaten Dienst gewährt werden zum Gesamteinkommen (vgl Hauck-Haines, Stand Februar 2002, § 16 SGB IV, Rdnr 3 f).

72

Mithin überstieg das Arbeitseinkommen des Ehemannes der Klägerin ab 1. Juli 1998 -- die Zeit davor ist nicht im Streit -- regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Diese betrug im Jahre 1998 monatlich DM 6.300,-- (vgl § 6 Abs 1 Ziff 1 SGB V iVm § 159 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -- SGB VI -- Tabelle zu den Sozialversicherungswerten III). Das Einkommen des Ehemannes der Klägerin, wie es in der Gehaltsbescheinigung der Wehrbereichsverwaltung II vom 11. August 1998 ausgewiesen wird, betrug ab dem 1. Juli 1998 DM 4.738,53 Grundgehalt, DM 1.752,46 Familienzuschlag, allgemeine Stellenzulage DM 124,54 und Zulage vermögenswirksame Leistungen DM 13,--, mithin DM 6.628,53. Allein das Grundgehalt und der Familienzuschlag zusammen ergeben ein monatliches Einkommen von DM 6.490,99. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze von DM 6.300,-- für das Jahr 1998 ist folglich bereits auf Grund dieser Bezüge überschritten, so dass es auf die weiteren in der Gehaltsbescheinigung aufgeführten Bezüge nicht ankommt. Aus den Auflistungen des monatlichen Einkommens des Ehemannes der Klägerin in den Schriftsätzen vom 04.04.2000 und 04.04.2002 ergibt sich, dass das Gesamteinkommen nicht nur einmalig im Juli 1998 durch die Einmalzahlung von 500,-- DM 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Auf Grund der Berücksichtigung allein des Familienzuschlages ist die Jahrearbeitsentgeltgrenze von Juli bis Dezember 1998 sowie in der Folgezeit bis jetzt überschritten. Mithin ist, wie in § 10 Abs 3 SGB V vorausgesetzt, von einem Gesamteinkommen des Ehemannes der Klägerin auszugehen, das regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Nach den von der Klägerin eingereichten Unterlagen ist ersichtlich, dass das Gesamteinkommen des Ehemannes der Klägerin auch in späterer Zeit regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten hat.

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Die Ansicht der Klägerin, dass die Familienversicherung der Beigeladenen erst zum Ende des Kalenderjahres 1998 und nicht bereits zum 30. Juni 1998 beendet werden kann, ist nicht zutreffend. Sie begründet ihre Rechtsauffassung mit der Regelung des § 6 Abs 4 SGB V. Gemäß § 6 Abs 4 SGB V endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Wie bereits ausgeführt ist § 6 SGB V im Rahmen der Familienversicherung nicht zu berücksichtigen, sondern § 16 SGB IV.

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Bei der Beendigung der Familienversicherung handelt es sich um eine sog. Statusentscheidung. Es ist grundsätzlich eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt. Soweit jedoch materiell-rechtlich keine Familienversicherung bestand, kann die Krankenkasse dies auch rückwirkend durch Bescheid feststellen (vgl Urteil des BSG vom 7. Dezember 2000, aaO). Mithin kommt es grundsätzlich auf die materielle Rechtslage an. Das Einkommen des Ehemannes der Klägerin überschritt bereits im Jahr 1997 regelmäßig die Jahresarbeitsentgeltgrenze und eine Herabsetzung der Besoldung war nicht vorhersehbar, so dass nach der materiellen Rechtslage bereits zu diesem Zeitpunkt vom Ende der Familienversicherung auszugehen war. Die Beklagte hat das Ende der Familienversicherung im angefochtenen Bescheid aber erst zum 30. Juni 1998 formell ausgesprochen. Diese Vorgehensweise ist nicht zu beanstanden.

75

Die Regelung in § 10 Abs 3 SGB V verstößt nicht gegen Artikel 6 iVm Artikel 3 Grundgesetz (GG). Die Festlegung in § 10 Abs 3 SGB V auf ein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, berücksichtigt nicht die Kinderzahl. Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 25. Januar 2001, Az.: B 12 KR 8/00 R (in SozR 3-2500 § 10 Nr 21) ausführt, liegt darin weder ein Verstoß gegen Artikel 3 Abs 1 GG, noch ein Verstoß gegen Artikel 6 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip. Die Beigeladenen zu 1) bis 8) haben einen Beihilfeanspruch gegenüber dem Arbeitgeber ihres Vaters, so dass die Kosten für Erkrankungen weitestgehend abgedeckt sind. Ob die Klägerin und ihr Ehemann ihre Kinder, die Beigeladenen zu 1) bis 8) privat oder gesetzlich versichern, unterliegt der Dispositionsfreiheit.

76

Die Kostentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

77

Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung des Rechtsstreits zugelassen (§ 160 Abs 2 SGG).

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