Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-16, Aktenzeichen L 5 P 19/04
ECLI:DE:LSGRLP:2004:1216.L5P19.04.0A

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 9.6.2004 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von dem Beklagten den Differenzbetrag zwischen dem vom Beklagten gezahlten Pflegegeld und dem Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe in Höhe von 230,10 € monatlich für die Zeit vom 1.3.2002 bis 17.7.2002 sowie Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes Pflegebett in Höhe von 472,21 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit 22.3.2002.

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Die Klägerin ist Alleinerbin ihres 1927 geborenen und ... 2002 verstorbenen Ehemannes F W B, der deutscher Staatsangehöriger und pensionierter Lehrer in Deutschland war und bei dem Beklagten auf der Grundlage der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (Bedingungsteil MB/PPV 1996) nach dem Tarif PV, Tarifstufe PVB mit einer Tarifleistung von 30% gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert war. Der Versicherte hatte seinen Wohnort seit der Pensionierung in Frankreich.

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Im November 2001 beantragte der Versicherte bei dem Beklagten Pflegegeld. Der von der Beklagten beauftragte praktische Arzt Y von der M GmbH diagnostizierte in seinem Gutachten vom 11.2.2002 Demenz, Herzinsuffizienz bei KHK, Hypakusis, Blaseninkontinenz und Diabetes mellitus; der Hilfebedarf betrage für die Grundpflege 99 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten täglich im Wochendurchschnitt; der Kläger werde von seiner Ehefrau gepflegt. Mit Schreiben vom 4.3.2002 sagte der Beklagte dem Kläger Pflegegeld in Höhe von 61,50 € (30% von 205 €) ab 1.11.2001 zu. Zwar bestehe gemäß § 5 Abs. 1 Buchstabe a MB/PPV grundsätzlich kein Anspruch bei Pflege im Ausland; die Leistung werde gleichwohl auf freiwilliger Basis gewährt. In einem vorhergehenden Schreiben vom 18.10.2000 hatte der Beklagte vorsorglich darauf hingewiesen, die freiwillige Auslandsleistung sei auf die Zahlung von Pflegegeld beschränkt. Gezahlt hat der Beklagte für die Monate November und Dezember 2001 jeweils 61,36 € (30% von 400 DM) und für die Folgezeit 61,50 € monatlich.

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Nachdem der Versicherte am 25.2.2002 einen apoplektischen Insult erlitten hatte, schätzte der von der Beklagten beauftragte praktische Arzt Y in seinem Gutachten vom 25.5.2002 den Hilfebedarf für die Grundpflege auf 242 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung auf 60 Minuten täglich im Wochendurchschnitt; die Pflege erfolge durch die Klägerin und zwei andere private Pflegepersonen. Mit Schreiben vom 12.6.2002 sagte der Beklagte dem Versicherten Pflegegeld nach der Pflegestufe III in Höhe von 199,50 € (30% von 665 €) ab 1.3.2002 zu.

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Bereits am 13.5.2002 hat der Versicherte Klage erhoben, die die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf Zahlung von monatlich weiteren 230,10 € (Differenzbetrag zwischen Pflegegeld und Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe bei Pflegestufe III und einer Tarifleistung von 30%) ab 1.3.2002 bis 17.7.2002 (Tod des Versicherten) sowie auf anteilige Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes Pflegebett in Höhe 472,21 € (30% von 1349,17 €) zuzüglich Zinsen erweitert hat. Mit Urteil vom 9.6.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

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Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 24.6.2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 24.7.2004 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, sie habe Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe in Höhe von monatlich 429,10 €, abzüglich der von dem Beklagten gezahlten 199 € ergebe das den eingeklagten Differenzbetrag von 230,10 €. Der Beklagte schulde die Kostenerstattung als Geldleistung, die nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs nicht davon abhängig gemacht werden dürfe, dass der Versicherte seinen Wohnsitz im Inland habe und einen in Deutschland ansässigen und zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehme. Der Beklagte habe dem Versicherten nicht angeboten, einen Pflegedienst in Frankreich einzuschalten. Ein solcher habe dort auch nicht zur Verfügung gestanden. Nur deshalb sei der Versicherte von privaten Pflegekräften gepflegt worden. Die Vorenthaltung der Kostenerstattung für die häusliche Pflegehilfe stelle eine mittelbare Diskriminierung dar. Der Beklagte habe auch anteilig die Aufwendungen für das selbst beschaffte Pflegebett zu zahlen. Es komme nicht darauf an, ob das konkrete Bett im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt sei. Auch für Sachleistungen bestehe eine Exportpflicht.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Koblenz abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, ihr weitere 230,10 € monatlich für die Zeit vom 1.3.2002 bis 17.7.2002 sowie einen Betrag von 472,21 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank seit 22.3.2002 zu zahlen,

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hilfsweise,

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den Rechtsstreit wegen der Auslegung von Gemeinschaftsrecht dem Europäischen Gerichtshof zur Vorabentscheidung vorzulegen,

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hilfsweise,

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die Revision zuzulassen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Nach § 5 Abs. 2 Buchstabe a MB/PPV 1996 bestehe keine Leistungspflicht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhalte. Der Pflegebedürftige sei insoweit bei Aufenthalt im EU-Ausland auf die so genannte Sachleistungsaushilfe durch den örtlichen Sozialleistungsträger verwiesen. Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs vom 5.3.1998 in der Rechtssache C-160/96 (Mollenaar) bestehe zwar eine Exportpflicht für Pflegegeld, nicht dagegen für Pflegesachleistungen, wozu auch die Kostenerstattung für häusliche Pflegehilfe zähle. Darüber hinaus bestehe ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe auch deshalb nicht, weil der Versicherte nicht durch einen Pflegedienst, sondern durch private Pflegekräfte gepflegt worden sei. Eine Kostenerstattung könne schließlich auch deshalb nicht erfolgen, weil die Klägerin keine Nachweise über die entstandenen Kosten vorgelegt habe. Ein Anspruch auf anteilige Erstattung der Kosten für das Pflegebett bestehe ebenfalls nicht. Hierbei handele es sich um eine Sachleistung, die nicht exportpflichtig sei. Zudem sei das von der Klägerin beschaffte Bett nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführt. Auch stelle sie vorrangig Pflegebetten leihweise zur Verfügung, wobei lediglich eine Gebühr von 511 € für vier Jahre anfalle.

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Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird verwiesen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf weitere Zahlungen durch den Beklagten.

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1. Die Klage ist als isolierte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ohne Durchführung eines Vorverfahrens zulässig. Denn der Beklagte ist als privates Pflegeversicherungsunternehmen nicht befugt, zur Regelung des zwischen ihm und seinen Versicherten bestehenden Rechtsverhältnisses Verwaltungsakte zu erlassen. Mangels Verwaltungsakts bedurfte es auch keines Vorverfahrens als Klagevoraussetzung (§ 78 SGG). Es reicht vielmehr aus, dass die von der Klägerin bei dem Beklagten geltend gemachte Leistung von diesem endgültig abgelehnt worden ist und Rechtsschutz nur noch durch Beschreitung des Klageweges erreicht werden kann (BSG, U.v. 13.5.2004 – B 3 P 7/03 R, juris Rn. 14).

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2. Die Klägerin ist zur Prozessführung befugt. Die Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag des Versicherten mit dem Beklagten sind mit dessen Tod am 17.7.2002 im Wege der Gesamtrechtsnachfolge gemäß § 1922 Bürgerliches Gesetzbuch auf die Klägerin als Alleinerbin übergegangen. Aus der sich hieraus ergebenden Aktivlegitimation der Klägerin folgt ihre prozessuale Befugnis, die auf sie übergegangenen Ansprüche im eigenen Namen geltend zu machen.

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3. Die Klägerin hat keinen (übergegangenen) Anspruch auf Zahlung des von ihr begehrten Differenzbetrags zwischen dem vom Beklagten gezahlten Pflegegeld und dem Betrag, der sich bei Erstattung der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe ergäbe. Denn die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe liegen nicht vor.

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a) Gemäß § 178b Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit dem zwischen dem Versicherten und dem Beklagten geschlossenen Vertrag über eine private Pflegepflichtversicherung und § 4 Abs. 1 der diesem Vertrag zugrunde liegenden MB/PPV 1996 erhalten versicherte Personen bei häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (häusliche Pflegehilfe) gemäß Nummer 1 des Tarifs PV. Die häusliche Pflegehilfe muss durch geeignete Pflegekräfte erbracht werden, die entweder von einer Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Soweit und solange häusliche Pflegehilfe nicht durch Pflegekräfte in dem vorgenannten Sinne gewährleistet werden kann, können auch einzelne geeignete Pflegekräfte anerkannt werden, mit denen eine Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat oder die von Trägern der privaten Pflegeversicherung zugelassen worden sind; Verwandte oder Verschwägerte der versicherten Person bis zum dritten Grad sowie Personen, die mit der versicherten Person in häuslicher Gemeinschaft leben, werden nicht als Einzelpflegekräfte anerkannt. Einzelpflegekräfte dürfen mit der versicherten Person kein Beschäftigungsverhältnis eingehen.

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Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Denn der Versicherte wurde weder von Pflegekräften eines ambulanten Pflegedienstes noch von vertraglich zugelassenen Einzelpflegekräften im Sinne der vorgenannten Vertragsbestimmungen sondern von der Klägerin und von ihr beauftragten privaten Pflegekräften gepflegt. Soweit die versicherte Person die Pflege durch Angehörige oder andere von ihm beauftragte Pflegekräfte sicherstellt, besteht kein Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für die häusliche Pflegehilfe, sondern lediglich auf Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 MB/PPV in Verbindung mit Ziffer 1 des Tarifs PV. Unabhängig davon, ob auch dieser Anspruch für den Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung bei einem (dauernden) Auslandsaufenthalt gemäß § 5 Abs. 1 Buchstabe a MB/PPV entfällt, hat der Beklagte – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist – das Pflegegeld in vertraglicher Höhe von 199,50 € monatlich (30% von 665 €) in dem noch streitigen Zeitraum vom 1.3.2002 bis zum Tode des Versicherten am 17.7.2002 freiwillig gezahlt. Da die Voraussetzungen für die Erstattung von Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe nicht erfüllt waren, bestand kein weitergehender Anspruch des Versicherten auf monatliche Zahlungen, der auf die Klägerin übergegangen sein könnte.

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b) Ein weitergehender Anspruch ergibt sich auch nicht auf der Grundlage EU-rechtlicher Vorschriften und der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs. Ein solcher Anspruch könnte sich allenfalls dann ergeben, wenn der Versicherte allein wegen seines Wohnsitzes im Ausland schlechter gestellt worden wäre, als bei Aufenthalt im Inland. Dies ist nicht der Fall. Denn auch bei Aufenthalt im Inland hätte der Versicherte bei Pflege durch Angehörige bzw. von ihm beauftragte Pflegekräfte keinen Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe, sondern ebenfalls nur Anspruch auf Pflegegeld in der gezahlten Höhe gehabt.

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Etwas anderes ergibt sich nicht daraus, dass der Beklagte in seinem Schreiben vom 18.10.2000 darauf hingewiesen hatte, die freiwillige Auslandsleistung sei auf die Zahlung von Pflegegeld beschränkt. Ob insoweit nach europarechtlichen Bestimmungen ggf. auch ein Anspruch auf andere Leistungen, insbesondere auf Erstattung von Aufwendungen bei häuslicher Pflege gemäß § 4 Abs. 1 MB/PPV besteht, bedarf im vorliegenden Rechtsstreit keiner Entscheidung. Da die Pflege tatsächlich nicht durch Vertragspflegekräfte durchgeführt wurde, kann nicht im Nachhinein die Erstattung (fiktiver) Aufwendungen für Vertragspflegekräfte verlangt werden (vgl. zur Rechtslage in der sozialen Pflegeversicherung Hessisches LSG, U.v. 26.8.1999 – L 14 P 1113/97, juris Rn. 19 ff.).

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Ungeachtet dessen handelt es sich bei der Erstattung von Aufwendungen für die häusliche Pflegehilfe um eine Sachleistung, die nach den einschlägigen europarechtlichen Vorschriften nicht von dem Beklagten, sondern von dem für den Wohnort in Frankreich zuständigen Träger nach den für diesen maßgeblichen Rechtsvorschriften zu erbringen gewesen wäre. Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, einschließlich der privaten Pflegepflichtversicherung, sind zwar als Leistungen bei Krankheit im Sinne des Art. 4 Abs.1 Buchstabe a der Verordnung Nr. 1408/71 zu werten und unterfallen deshalb dem Anwendungsbereich des Art. 19 Abs. 1 Buchstabe a und b der Verordnung Nr. 1408/71 (EuGH, U.v. 5.3.1998 – C-160/96, Molenaar, juris Rn. 23 ff.; EuGH, U.v. 8.7.2004 – C-502/01 und C-31/02, Gaumain-Cerri, Barth ./. KKH-Pflegekasse, EuZW 2004, 573). Nach dieser Bestimmung erhält ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, in dem Staat, in dem er wohnt,

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a)

Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre;

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b)

Geldleistungen vom zuständigen Träger nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften.

28

Gemäß Art. 28 Abs. 1 Buchstaben a und b der Verordnung Nr. 1408/71 gilt diese Regelung auch für Rentner, die unter die Rechtsvorschriften eines anderen als des Mitgliedsstaats fallen, in dem sie wohnen. Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofs ist das Pflegegeld der sozialen Pflegeversicherung als Geldleistung im Sinne dieser Verordnung zu werten und daher von dem zuständigen Träger in das Ausland zu exportieren (EuGH, a.a.O.). Dagegen handelt es sich bei Leistungen der Pflegeversicherung, die in der Übernahme oder Erstattung der durch die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen entstandenen Kosten für häusliche oder stationäre Pflege des Versicherten, Beschaffung von Pflegehilfsmitteln und sonstigen Maßnahmen bestehen, um Sachleistungen, die nicht von dem zuständigen Träger, sondern von dem Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften zu erbringen sind (EuGH, a.a.O.).

29

Bei der häuslichen Pflegehilfe handelt es sich, anders als beim Pflegegeld, um eine Sachleistung. Dem steht nicht entgegen, dass häusliche Pflegehilfe in der privaten Pflegepflichtversicherung als Kostenerstattung erbracht wird (EuGH, a.a.O.). Anders als das Pflegegeld werden im Rahmen der häuslichen Pflegehilfe im Rahmen der Kostenerstattung keine fixen Beträge gezahlt; vielmehr ist die Höhe der Leistung von den nachzuweisenden tatsächlich verauslagten Kosten abhängig; der Pflegebedürftige kann über das Geld nicht frei verfügen, es ist zweckgebunden zur Deckung der Kosten der Pflegekräfte bestimmt (zur Abgrenzung vgl. EuGH, U.v. 8.7.2004, a.a.O.).

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Da es sich somit bei der Kostenerstattung für die häusliche Pflegehilfe um eine Sachleistung handelt, wäre die Leistung für Rechnung der Beklagten vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften zu erbringen gewesen, als ob er bei diesem versichert wäre. Ein entsprechender Anspruch der Klägerin würde sich jedenfalls nicht gegen den Beklagten, sondern gegen den Träger des Wohnorts richten und wäre daher diesem gegenüber in Frankreich geltend zu machen.

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4. Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf (anteilige) Erstattung der Kosten für das von ihm selbst beschaffte Pflegebett.

32

Dabei kann dahinstehen, ob die Leistungspflicht des Beklagten deshalb entfällt, weil das von dem Versicherten selbst beschaffte Pflegebett nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Privaten Pflegeversicherung aufgeführt und bereits deshalb gemäß § 4 Abs. 7 MB/PPV in Verbindung mit Ziffer 4 des Tarifs PV nicht erstattungsfähig ist. Jedenfalls entfällt die Leistungspflicht des Beklagten gemäß § 5 Abs. 1 Buchstabe a MB/PPV, da er sich im streitigen Zeitraum dauerhaft (mehr als sechs Wochen) im Ausland aufgehalten hat.

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Dieser Leistungsausschluss widerspricht nicht europarechtlichen Vorschriften. Auch bei dem Pflegebett handelt es sich um eine Sachleistung, die nach den oben genannten Bestimmungen der Verordnung Nr. 1408/71 nicht von dem Beklagten sondern von dem Wohnortträger nach den für diesen maßgeblichen Rechtsvorschriften zu erbringen gewesen wäre. Dass der Wohnortträger die Leistung ggf. "für Rechnung" des Beklagten hätte erbringen können, ändert an dem Ergebnis nichts.

34

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Gründe für die Vorlage an den Europäischen Gerichtshof oder für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG sind nicht ersichtlich. Grundsätzliche Bedeutung kommt der Rechtssache nicht zu, da die einschlägigen Fragen der Leistungspflicht der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt der versicherten Person durch die zitierte Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs geklärt sind.