Sozialgericht Stade ()
Urteil vom 2015-05-05, Aktenzeichen S 1 KR 52/14

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Der Kläger begehrt die Bewilligung des Festzuschusses für Zahnersatz von der Beklagten nach den Vorschriften des Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

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Der 1949 geborene Kläger reichte am 16. Juli 2013 einen Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden Zahnarztes L. bei der Beklagten ein. Das Datum der Ausstellung war mit dem 9. April 2013 angegeben; die Unterschrift des Zahnarztes sowie die Anlagen datierten vom 20. Juni 2013.

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Ausweislich des HKP war im Oberkiefer für den Zahn 14 eine Vollkrone bei fehlendem Zahn in Tangentialpräparation geplant. Für die Zähne 13 bis 22 war eine Vollkrone in Hohlkehl- bzw. Stufenpräparation vorgesehen. Die Zähne 23 bis 26 sollten mit einer Brücke versorgt werden, wobei die Zähne 23 und 26 die Pfeilerzähne darstellten. Als voraussichtliche Behandlungskosten setzte Herr L. einen Gesamtbetrag von EUR 5.080,05 an, wobei bereits der Festzuschuss in Höhe von EUR 1.626,02 (ohne Bonus) berücksichtigt war. Im Unterkiefer war die Versorgung der Zähne 46 bis 34 mit einer Vollkrone in Hohlkehl- bzw. Stufenpräparation für die erhaltungswürdigen Zähne vorgesehen. Die Zähne 35 bis 37 sollten mit einer Brücke versorgt werden. Das Honorar wurde mit voraussichtlich EUR 4.363,54 angegeben, wobei ein Festzuschuss in Höhe von EUR 1.937,50 bereits abgezogen war.

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Die Beklagte beauftragte die Zahnärztin H. mit einer Begutachtung. Sie kam im Gutachten vom 27. Juli 2013 nach Vorlage von Modellen zu dem Ergebnis, dass der Befund der Regelversorgung bereits falsch angegeben sei, da alle Zähne bereits überkront waren. Das Erfordernis einer Versorgung der Zähne 12, 11, 21, 22, 32, 31 und 41 bis 43 lasse sich nachträglich nicht mehr erkennen. Gleiches gelte für die Funktionstüchtigkeit bzw. Erneuerungsbedürftigkeit der Zähne 13 bis 11, 21 bis 23, 26, 31, 32, 41, 43. Die Brücke zwischen den Zähnen 35 bis 37 sei wegen des Zahnverlustes des Zahnes 36 injiziert, auch seien die Zähne 33, 34, 44 bis 46 grundsätzlich überkronungsbedürftig. Eine Vitalitätsprüfung sei hinsichtlich der Zähne 12, 22, 44, 46 erforderlich.

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In einer von der Beklagten angeforderten Stellungnahme führte der behandelnde Zahnarzt aus, dass die Gutachterin die Röntgenaufnahme nicht korrekt interpretiert habe. Die Verblockung der vorherigen Kronen habe zu einer chronischen Parodontitis geführt. Die Zähne 14, 15, 36, 47 hätten entfernt werden müssen, weil sie stark geschädigt seien.

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Mit Bescheid vom 20. November 2013 lehnte die Beklagte die Bewilligung des Festzuschusses ab. Aus § 87 Abs 1 a SGB V folge, dass die Zahlung des Festzuschusses ausgeschlossen sei. Nach Behandlungsbeginn sei die Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlung und der gewählten Versorgung nicht mehr zu klären.

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Seinen am 27. November 2013 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, dass er im März 2013 plötzlich Zahnschmerzen bekommen habe. Der Zahnarzt habe erst eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen, die Schmerzen seien aber geblieben. Nach einer Röntgenaufnahme seien alle Kronen entfernt worden, weil sie verblockt gewesen seien. Anschließend seien fünf Zähne gezogen worden, wonach der Schmerz verschwunden sei. Im Widerspruchsbescheid vom 5. März 2014 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück und verwies erneut auf § 87 Abs 1 a SGB V.

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Hiergegen erhob der Kläger am 2. April 2014 Klage zum Sozialgericht Stade.

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Er ist der Auffassung, der Festzuschuss sei ihm zu bewilligen, da es sich um eine Notfallbehandlung im März 2013 gehandelt habe. Anschließend sei sogleich der HKP erstellt und eingereicht worden.

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Er beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20. November 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. März 2014 zu verpflichten, den Festzuschuss für die Behandlung bei dem Zahnarzt L. zu bewilligen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, ihre Bescheide seien nicht zu beanstanden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung des Festzuschusses durch die Beklagte. Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und 2a SGB V). Zur zahnärztlichen Behandlung ihrerseits rechnet die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in S 2 bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.6.2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 Abs 1 SGB V). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 SGB V. Der GBA kann von den Vorgaben der dortigen S 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 S 12 SGB V). Der GBA hat hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 Nr 54 S 4094, mWv 1.1.2005; zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 Nr 241 S 8383, mWv 1.1.2008) erlassen.

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Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a SGB V näher geregelt. § 87 Abs 1a S 2 SGB V bestimmt, dass im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im HKP sind nach Satz 3 der Vorschrift Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der HKP ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zu prüfen (§ 87 Abs 1a S 4 SGB V), was auch zur Begutachtung des Befundes, der Versorgungsnotwendigkeit und der geplante Versorgung berechtigt. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (S 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab (S 7).

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Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich das Gericht anschließt, ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der §§ 55, 87 Abs 1a SGB V, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 13 ff mwN). Nach dem Regelungszusammenhang des § 87 Abs 1a S 2 bis 7 SGB V unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach S 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des HKP vor der Behandlung, während nach S 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des HKP dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a S 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung des HKP verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der Krankenkasse soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18).

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Nach diesen Maßgaben bestand kein Anspruch auf Bewilligung des Festzuschusses. Denn der HKP wurde erst im Juli 2013 bei der Beklagten eingereicht. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Behandlung des Klägers längst begonnen und er war bereits mit Provisorien für die endgültige Versorgung versorgt. Der Kläger kann sich auch nicht darauf berufen, dass ein Notfall vorgelegen habe. Der Begriff des Notfalls ist im SGB V im § 76 Abs 1 Satz 2 verwendet und beschreibt dort Konstellationen, in denen eine Kontaktierung der zur Behandlung zugelassenen Leistungserbringer nicht möglich ist.

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Das Vorliegen einer Notfallkonstellation lässt sich aus den vorliegenden Unterlagen nicht ableiten. Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob in einer Notfallkonstellation auf das Erfordernis eines HKP verzichtet werden kann. Denn schon die Angaben des Klägers zum Zeitraum der Zahnbehandlung sind widersprüchlich. So hat der Kläger im Widerspruchsschreiben angegeben, dass er im März 2013 Schmerzen verspürt habe. Im gerichtlichen Verfahren ist hingegen vorgetragen worden, dass die Zahnbehandlung zwischen dem 14. Januar 2013 und 5. Juni 2013 durchgeführt worden sei. Auch datiert eines der Röntgenbilder vom 25. Februar 2013. Das Gericht geht davon aus, dass bereits zu diesem Zeitpunkt Beschwerden beim Kläger bestanden haben, da anderenfalls die Anfertigung einer Röntgenaufnahme kaum erforderlich gewesen wäre. Bei diesem zeitlichen Ablauf, der sich über fast ein halbes Jahr erstreckt, ist eine Situation, die eine Erstellung und Übersendung des HKP an die Beklagte vor Behandlungsbeginn nicht zuließ, nicht denkbar.

21

Ein Anspruch des Klägers folgt auch nicht aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Wiederherstellungsanspruches. Das Landessozialgericht Niedersachsen hat im Urteil vom 25. November 2014, L 4 KR 535/11, im Hinblick auf den Vortrag der klagenden Partei die Möglichkeit eines solchen Anspruches erörtert, letztlich aber offen gelassen. Auch für den vorliegenden Fall kann offen gelassen werden, ob ein sozialrechtlicher Wiederherstellungsanspruch denkbar ist, oder - mit der aus der Verwaltungsakte ersichtlichen Auffassung der Beklagten - bei einem Fehlverhalten des behandelnden Zahnarztes dieser zivilrechtlich durch den Kläger in Anspruch zu nehmen wäre.

22

Denn Anhaltspunkte dafür, dass ein Fehlverhalten des Zahnarztes L. vorlag, hat das Gericht nicht. Dies lässt sich auch nicht aus seinem Schreiben vom 20. August 2014 ableiten. Darin ist ausgeführt, dass eine Versorgungsplanung nur dann seriös durchgeführt werden könne, wenn Diagnostik und Zahnerhaltungsmaßnahmen bereits durchgeführt wurden. Hieraus vermag das Gericht jedoch nicht zu entnehmen, dass der behandelnde Zahnarzt den Kläger aus eigener Unkenntnis bzw. fahrlässigem Unterlassen nicht darüber aufklärte, dass es für die Bewilligung des Festzuschusses einer vorherigen Einreichung eines HKP bedurfte. Dagegen spricht bereits, dass derselbe behandelnde Zahnarzt im Zuge der Erstellung des Paradontalstatus noch am 25. Februar 2013 einen Behandlungsplan für den Kläger an die Beklagte übersandte und diesen am 28. Februar 2013 später noch änderte. Vor diesem Hintergrund kann nicht davon ausgegangen werden, dass das Erfordernis eines HKP bzw. dessen vorherige Bewilligung durch die Beklagte dem behandelnden Zahnarzt unbekannt war oder er es sonstigen Gründen unterließ, den Kläger über dieses Erfordernis aufzuklären.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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