Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-07-19, Aktenzeichen 19 K 1100/12
ECLI:DE:VGK:2013:0719.19K1100.12.00

Tenor

Das Verfahren wird eingestellt, soweit es übereinstimmend für erledigt erklärt wurde und die Klage zurückgenommen wurde. Die Beklagte wird unter Änderung ihres Bescheides vom 19.09.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2012 in der heutigen Fassung verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 72,45 € zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 89 % und die Beklagte zu 11 %.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % das aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

1

T a t b e s t a n d:

2

Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.

3

Unter dem 14.09.2011 beantragte er bei der Beklagten die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen für eine Zahnersatzbehandlung, die der ihn behandelnde Zahnarzt Dr. T. mit Rechnung vom 13.09.2011 in Höhe von 3.435,86 € geltend gemacht hatte.

4

Mit Bescheid vom 19.09.2011 bewilligte die Beklagte dem Kläger eine Beihilfe in Höhe von 1.679,69 €. Dabei sah sie von den insgesamt geltend gemachten Material- und Laborkosten in Höhe von 2.047,14 € einen Betrag von 2003,04 € als zahntechnische Leistungen an, die sie gem. § 4 Abs. 1 Ziff. 1 Satz 7 BVO NRW nur in Höhe von 60 % (1.201,82 €) als beihilfefähig ansah. Materialkosten in Höhe von 44,10 € rechnete sie dem zahnärztlichen Honorar hinzu. Von den somit insgesamt in Rechnung gestellten zahnärztlichen Leistungen in Höhe von 1.432,82 € erkannte es die für Zähne 36-37 und 46-47 berechnete GOZ 507 (2 x 51,75 € = 103,50 €) nicht an, weil die GOZ 507 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese) neben der gleichzeitig in Rechnung gestellten GOZ 521 (Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese) nicht berechenbar sei. Die GOZ 221 (Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone) erkannte sie nur in Höhe eines Steigerungssatzes von 2,3 statt 3,2 an.

5

Der Kläger legte am 25.10.2011 Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.09.2011 mit der Begründung ein, dass die Gebührenposition GOZ 507 neben der GOZ 521 abrechenbar sei. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut der Leistungsbeschreibung der GOZ 507.

6

Die Beklagte zog daraufhin die zahnärztlichen Dienst des Rhein-Sieg-Kreises (Frau Dr. E. ) zu Rate. In ihrer Stellungnahme vom 21.12.2011 hielt die Amtszahnärztin die mit Bescheid vom 19.09.2011 erfolgten Beihilfekürzungen für rechtens. Im Übrigen wies sie darauf hin, dass nach ihrer Einschätzung die GOZ 005 (15,52 €); GOZ 517 (32,33 €) und GOZ 519 (69,85 €) ebenfalls nicht beihilfefähig seien.

7

Auf der Grundlage der amtsärztlichen Stellungnahme wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 13.01.2012 sinngemäß zurück und forderte den Kläger auf, die zu Unrecht erhaltene Beihilfe in Höhe von 82,39 € (70 % von 117,70 €) zurückzuzahlen.

8

Der Kläger hat am 07.02.2012 Klage erhoben, mit der er die Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 725,37 € begehrt. Zur Begründung trägt er vor, der Ansatz der GOZ 005 für den Oberkiefer sei berechtigt. Die Versorgung des Oberkiefers sei auch geplant gewesen. Die Abformung des Oberkiefers sei für die Gesamtplanung erforderlich gewesen. Die Geltendmachung der GOZ 517 (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen) und der GOZ 519 (Funktionelle Abformung des Unterkiefers mit individuellem Löffel) sei berechtigt gewesen, weil in seinem Falle einstrahlende Bänder eine Individualisierung des Löffels notwendig gemacht hätten. Die auf Seite 2 der Zahnarztrechnung gegebene Begründung für die Schwellenwertüberschreitung der GOZ 221 sei ausreichend. Die GOZ 507 sei entgegen der Auffassung der Beklagten neben der GOZ 521 abrechenbar.

9

In der mündlichen Verhandlung hat der Vertreter der Beklagten den Bescheid vom 19.09.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2012 geändert und dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 10,86 € bewilligt. Insoweit haben die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt. Der Kläger hat die noch anhängige Klage zurückgenommen, soweit mit ihr die Bewilligung einer Beihilfe von mehr als 236,09 € begehrt wird.

10

Der Kläger beantragt,

11

die Beklagte unter Änderung ihres Bescheides vom 19.09.2011 und des Widerspruchsbescheides vom 13.01.2012 in der Fassung der in der mündlichen Verhandlung erfolgten Änderung zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 236,09 € zu bewilligen.

12

Die Beklagte beantragt,

13

die Klage abzuweisen.

14

Sie trägt unter Hinweis auf eine weitere Stellungnahme der Amtszahnärztin Dr. E. vor, dass die Geltendmachung der GOZ 005 (Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell, auch Teilabformung, einschließlich Auswertung zu Diagnose oder Planung) nicht berechtigt sei. Die Amtszahnärztin sei davon ausgegangen, dass mit der GOZ 005 das anatomische Gegenkiefermodell im Oberkiefer in Rechnung gestellt worden sei, weil der behandelnde Zahnarzt trotz Aufforderung kein Oberkiefermodell vorgelegt habe. Der Ansatz der GOZ 517 sei unberechtigt, weil die Amtszahnärztin bei der klinischen Untersuchung des Klägers am 23.05.2012 nicht festgestellt habe, dass ein individueller Löffel aufgrund einstrahlender Bänder notwendig gewesen sei. Der Ansatz der GOZ 519 sei auch unberechtigt. Die Leistungsbeschreibung der GOZ 519 beziehe sich auf einen unbezahnten oder nur wenig bezahnten Kiefer. Beim Kläger seien noch 10 Zähne im Unterkiefer vorhanden. Die im Falle der GOZ 221 gegebene Begründung für die Schwellenwertüberschreitung („erh. Zeitl. Und mat. Mehraufw. F. ker. verbl. Kr. Bei ungünst. Platzverh.“) sei unzureichend. Die laborseitige Ausführung einer Krone habe keinen Einfluss auf die Gebühr. Klinisch sei festgestellt worden, dass hinsichtlich der Zähne 35 und 45 keine ungünstigen Platzverhältnisse vorgelegen hätten. Der Ansatz der GOZ 507 sei gem. Ziff. 7.10 des Runderlasses des Finanzministeriums NRW nicht beihilfefähig, weil der Kläger nicht mit einem festsitzenden, sondern einem herausnehmbaren Zahnersatz versorgt worden sei.

15

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

16

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

17

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben und der Kläger die Klage zurückgenommen hat, war das Verfahren gem. § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

18

Die noch anhängige Klage hat lediglich in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.

19

Der Kläger hat einen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 72,45 € gem. § 3 Abs. 1 BVO NRW. Nach dieser Bestimmung sind die notwendigen krankheitsbedingten Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die beihilferechtliche Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,

20

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.

21

Die Beklagte hat die vom Zahnarzt zweimal berechnete GOZ 507 zu Unrecht für nicht beihilfefähig angesehen. Sie und die Amtsärztin Dr. E. haben sich zur Begründung für die Ablehnung allein auf den Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 19.08.1998 bezogen, der in Ziff. 7.10 im Falle herausnehmbarer Prothesen die Berechnung der GOZ 507 neben der GOZ 521 ausschließt. Der genannte Runderlass ist aber keine außenrechtlich verbindliche Auslegung der GOZ. Ob die GOZ die Abrechnung der GOZ 507 neben GOZ 521 zulässt, ist eine Rechtsfrage, die durch Auslegung der GOZ selbst entschieden werden muss. Die GOZ lässt eine Abrechnung von GOZ 507 neben der GOZ 521 zu. Mit der GOZ 521 sind nur die Modellgussgerüstanteile der Modellgussprothese abgegolten. Die die Lücken des teilbezahnten Kiefers ersetzenden Kunststoffanteile (Prothesensattel und Prothesenbasis) und die Ersatzzähne werden durch die entsprechende Heranziehung der GOZ 507 abgegolten,

22

vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ 521, Anm. 2 unter Hinweis auf LG München, Urteil vom 22.10.1990 – 33013371/89.

23

Zu Recht hat die Beklagte aber die GOZ 517 und GOZ 519 nicht anerkannt. Die zu Rate gezogene Amtszahnärztin Dr. E. hat in ihren schriftlichen Stellungnahmen und anlässlich ihrer Anhörung durch die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass sie bei der klinischen Untersuchung des Klägers am 23.05.2012 festgestellt habe, dass die von der Leistungsbeschreibung der GOZ 517 geforderten anatomischen Besonderheiten – insbesondere einstrahlende Bänder – nicht vorgelegen hätten. Die Durchführung der GOZ 519 durch den behandelnden Zahnarzt war nach Auffassung der Amtszahnärztin Dr. E. fachlich nicht notwendig. Die Amtszahnärztin hat dies überzeugend damit begründet, dass Anlass für eine funktionelle Abformung mit einem individuellen Löffel nur bei der Versorgung eines unbezahnten Kiefers oder eines Kiefers mit einem nur geringfügigen Restzahnbestand besteht. Dies sei beim Kläger nicht der Fall, dessen Unterkiefer noch 10 Zähne aufweise.

24

Die Beklagte hat die GOZ 221 schließlich zu Recht nur in Höhe des 2,3-fachen Steigerungssatzes (sog. Schwellenwert) anerkannt. Die Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen setzt voraus, dass der behandelnde Zahnarzt den Schwellenwert von 2,3 in Übereinstimmung mit den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) überschritten hat. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Bei einem Überschreiten des Schwellenwertes hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 GOZ eine schriftliche Begründung vorzulegen. Auf Verlangen hat er diese näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Keine Überschreitung des Schwellenwertes können zunächst diejenigen Umstände rechtfertigen, die schon zum Inhalt der in der jeweiligen Gebührenziffer beschriebenen Leistung gehören. Vorliegen müssen vielmehr auf die Person des Behandelten bezogene Besonderheiten, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.

25

Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes reicht die vom behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung („erh.zeitl. und mat. Mehraufw. F. ker.verbl. bei ungünst. Platzverh.“) nicht aus. Verwendete Materialien - Keramikverblendung - sind keine patientenbezogenen Besonderheiten. Die Amtsärztin hat nach ihren überzeugenden Angaben bei der klinischen Untersuchung des Klägers keine ungünstigen Platzverhältnisse festgestellt.

26

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 155 Abs. 1 und Abs. 2, 161 Abs. 2 VwGO. Hierbei entsprach es billigem Ermessen im Sinne von § 161 Abs. 2 VwGO der Beklagten die Kosten hinsichtlich des erledigten Teils des Rechtsstreits aufzuerlegen, weil die Klage ohne die freiwillig von der Beklagten vorgenommene Bewilligung einer weiteren Beihilfe zu der GOZ 005 Erfolg gehabt hätte.

27

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.