Landgericht Hamburg (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-06-30, Aktenzeichen 306 O 415/13

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger folgende Honorar- und Materialkosten des kieferorthopädischen Behandlungsplans vom 21.06.2012 in Höhe von 2.936,91 €, nämlich in Höhe von 5.165,22 € abzüglich der Kostenzusage der Beklagten vom 10.10.2012 in Höhe von 2.228,31 EUR zu erstatten, und zwar nach Maßgabe der folgenden Tabelle:

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2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 54 % und die Beklagte zu 46 %.

4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

Tatbestand

1

Die Parteien streiten um die Übernahme von Behandlungskosten einer kieferorthopädischen Behandlung beim Kläger.

2

Dazu im Einzelnen:

3

Der Kläger ist bei der Beklagten seit dem 01.07.2007 im Rahmen einer privaten Krankenversicherung nach den Tarifen KVE2, KKEH, PS2 sowie PVN versichert. Nach dem Tarif KVE2 stehen dem Kläger bei Vorliegen der tariflichen Voraussetzungen und unter Berücksichtigung des vereinbarten Selbstbehaltes ein Anspruch auf Erstattung von Kosten für kieferorthopädische Behandlungen in Höhe von 80 % zu. Das Druckstück des Tarifes, aus dem sich die Versicherungsleistungen im Einzelnen ergeben, sowie den Versicherungsschein hat der Kläger als Anlage K 1 zur Akte gereicht.

4

Auf das Versicherungsverhältnis zwischen den Parteien sind im Übrigen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Musterbedingungen 2009, MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen (TB/KK 2009) anwendbar. Diese hat die Beklagte als Anlage B 1 hergereicht.

5

Im Juni 2012 reichte der Kläger bei der Beklagten einen von seiner Kieferorthopädin Frau Dr. B. S. am 21.06.2012 erstellten Heil- und Kostenplan (Anlage K 2) für eine beim Kläger geplante kieferorthopädische Behandlung ein. Aus ihm ergaben sich Behandlungskosten von EUR 8.395.97, berechnet wie folgt:

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6

Die Beklagte überprüfte den Heil- und Kostenplan und erteilte dem Kläger mit Schreiben vom 10.10.2012, das der Kläger als Anlage K 4 überreicht hat, eine Leistungszusage über EUR 2.228,31. Die Übernahme darüber hinaus gehender Kosten lehnte sie ab. Die Beklagte verwies dabei auf die ärztliche Stellungnahme des von ihr beauftragten Parteigutachters Dr. med. dent. H. S.. Diese als Anlage K 4 vorgelegte Stellungnahme vom 10.10.2012 machte sich die Beklagte außergerichtlich und macht sie sich im vorliegenden Prozess zu Eigen.

7

Nach diesem Parteigutachten gilt:

8

Beim Kläger liegt - unstreitig - eine behandlungsbedürftige Abweichung von der Norm vor. Die geplante kieferorthopädische Maßnahme ist insbesondere wegen der starken Abrasionen medizinisch indiziert, der Planungsumfang ist grundsätzlich in Ordnung, die Abrechnungspositionen sind weitgehend korrekt.

9

Die Parteien streiten jedoch um Einzelpositionen und Steigerungsfaktoren.

10

Der Kläger behauptet, dass die im Kostenvoranschlag des praxiseigenen Labors (Anlage K 2, Seite 1) sowie in der Anlage zum Plan des Patienten R. G. vom 21.06.2012 (Anlage K 2, Seite 2 und 3, dort bezeichnet als Seite 1 und 2) aufgeführten Steigerungsfaktoren und Einzelpositionen allesamt zutreffend und medizinisch indiziert sowie jeweils auch einzeln abrechenbar seien, insbesondere mit der dort gegebenen Begründung in den Fällen der Überschreitung des Mittelsatzes von 2,3.

11

Der Kläger hat zunächst beantragt,

12

1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Honorar- und Materialkosten vom kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 21.06.2012 abzüglich der Kostenzusage der Beklagten vom 10.10.2012 i. H. v. EUR 2.228,31 ansonsten ohne Beschränkungen zu erstatten,

13

2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger EUR 244,03 seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

14

Nach Hinweisen des Gerichts in der Verhandlung vom 12.02.2014 (Protokoll vom 12.02.2014, Seite 5 = Blatt 113 der Akte) hat der Kläger beantragt:

15

Der Feststellungsantrag zu 1) wird dahingehend modifiziert, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger 80 % der Honorar- und Materialkosten vom kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 21.06.2012 abzüglich der Kostenzusage der Beklagten vom 10.10.2012 i.H.v. EUR 2.228,31 ansonsten ohne Beschränkung zu erstatten.

16

Den Antrag zu 2) hat der Kläger zurückgenommen.

17

Die Beklagte beantragt

18

Klagabweisung.

19

Sie bezieht sich auf ihren außergerichtlichen Vortrag und insbesondere auf das Gutachten des Parteigutachters Dr. med. dent. S. (Anlage K 3).

20

Das Gericht hat Beweis erhoben durch ein schriftliches Sachverständigengutachten, das die Sachverständige Prof. Dr. B. K.- N., Direktorin der Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums H.- E. und Fachzahnärztin für Kieferorthopädie unter dem 12.05.2015 erstattete (Blatt 53 ff. der Akte) und in der mündlichen Verhandlung vom 23.05.2016 erläuterte. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird verwiesen auf das schriftliche Sachverständigengutachten sowie die Ausführungen der Sachverständigen im Termin.

21

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird zur Ergänzung des Tatbestandes verwiesen auf die hergereichten Schriftsätze nebst Anlagen.

Entscheidungsgründe

22

Die zulässige Klage (I.) ist im tenorierten Umfang begründet (II.):

I.

23

Die Klage ist zulässig, insbesondere hat der Kläger das von § 256 Abs. 1 ZPO geforderte besondere Feststellungsinteresse. Nach dieser Norm kann auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses Klage erhoben werden, wenn der Kläger ein rechtliches Interesse daran hat, dass das Rechtsverhältnis durch richterliche Entscheidung alsbald festgestellt werde. Die Voraussetzungen dieser Norm liegen vor: Angesichts des Zahnzustandes hat der Kläger ein tatsächliches und auch rechtlich geschütztes Interesse, dass festgestellt wird, in welchem Umfange die Beklagte zu regulieren hat, wenn die geplante Zahnbehandlung vorgenommen werden sollte. Die Leistungsklage ist vorrangig, diese kann der Kläger jedoch nicht erheben. Dies aus folgenden Gründen: Zahlung an sich kann er nicht verlangen, da er noch keinem Rechnungsanspruch ausgesetzt ist. Die Behandlung ist nicht durchgeführt worden. Gleiches gilt für eine Zahlung an die Kieferorthopädin. Auch eine Freihaltung von Ansprüchen kommt nicht in Betracht, da die Behandlung noch nicht durchgeführt wurde.

II.

24

Der Anspruch ist im tenorierten Umfang begründet. Die folgende Darstellung orientiert sich an dem als Anlage K 2 vorgelegten Kostenvoranschlag.

25

Die Tabellen sind jeweils zu lesen wie folgt:

26

- Links ist die Gebührenposition und die „Anzahl“ gemäß Kostenvoranschlag aufgelistet.
- „Anzahl“ bedeutet aber nichts weiter als „Ratenhäufigkeit“, dass also der Betrag in idR acht Raten zu bezahlen ist.
- „Faktor“ ist der Steigerungsfaktor den der Kläger bzw. seine Behandlerin begehren.
- „Begehrt“ ist der Betrag, den der Kläger bzw. seine Behandlerin auf Basis des angesetzten Steigerungsfaktors begehren.
- Unter „100%“ ist der Betrag aufgelistet, den das Gericht angesichts des zutreffenden Steigerungsfaktors (idR 2,3) als zutreffenden 100%-Wert betrachtet.
- Rechts daneben finden sich die dem Kläger zuzusprechenden 80% dieses angemessenen Wertes (zur Kürzung auf 80% siehe unten 7.).

1.

27

Bezüglich der Kernpositionen ist die Beklagte zur Regulierung der folgenden Positionen verpflichtet, wenn eine Behandlung durchgeführt wird:

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28

Die Sachverständige hat zu diesen Positionen überzeugend ausgeführt, dass die Begründung für den erhöhten Steigerungssatz von 3,5 nicht tragfähig ist. Dies beruht auf Folgendem: Die Begründung „Kieferumformung“ ist mit den Händen zu greifen kein tragfähiger Grund für eine Steigerung, denn sie ist Inhalt der Kernposition.

29

Die Begründung „hoher Umfang“ ist ebenso wenig eine Begründung des Steigerungssatzes. Es versteht sich von selbst, dass der Kläger nicht mehr Zähne hat als andere Menschen.

30

Die Begründung „besondere Schwierigkeit und Zeitaufwand“ könnte eine Begründung sein.

31

Vorliegend wird die Steigerung aber explizit begründet mit „Eingliederung von festen Aufbissen zur Okklusionsunterbrechung, die wiederholte adjustiert werden müssen“. Diese Begründung ist nicht tragfähig, da die Eingliederung von festen Aufbissen zur Okklusionsunterbrechung für den Oberkiefer eine eigene Abrechnungsposition hat. Dies gilt bezüglich des Unterkiefers auch für den Zeitaufwand wegen Abrasionen.

32

Dass eine vom Behandler nicht aufgeführte Begründungsmöglichkeit besteht, ist unerheblich.

2.

33

Bezüglich der diagnostischen Maßnahmen hat die Feststellung folgenden Umfang:

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34

Bezüglich der Abrechnungsposition 0040 ist dem Kläger nichts zuzusprechen: Diese Position wurde im Kostenvoranschlag aufgelistet, sodann mit Anlage K 7, vorletzte und letzte Seite, von der Beklagten in voller Höhe (also bei Ansatz 49,21 EUR) zu 80 % reguliert.

35

Weiter angegriffen hat die Beklagte die Ä5004 und die Ä5090. Hier streiten die Parteien je Position um 9,33 EUR. Um eben diesen Betrag (0,2faches der einfachen Gebühr von 46,63 EUR) war die Summe aus dem Kostenvoranschlag entsprechend zu kürzen auf 107,24 EUR. Es erschließt sich auch für das Gericht, dass die Strahlenschutzverordnung es nicht zulassen wird, eine andere als die dargestellte Röntgentechnik anzuwenden. Das Gericht geht davon aus, dass die Einstellungen am Röntgengerät stets und nicht nur im Steigerungsfall jeweils individuell vorgenommen werden (deshalb heißen sie ja „Einstellungen“) und dass jeweils ein spezieller Strahlenschutz der Schilddrüse und Wirbelsäule angelegt wird. Dies kann keine Steigerung implizieren. Der Betrag war entsprechend zu kürzen um die jeweils 9,33 EUR auf den 2,3 fachen Satz.

3.

36

Die Okklusionseinstellung ist nicht angegriffen, sie ist daher voll einzustellen:

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4.

37

Zur Behandlung mit festsitzenden Apparaturen:

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38

Bei der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen ist die Abrechnung der GOZ 2197 neben der GOZ 6100 durch die Beklagte angegriffen.

39

Das Gericht folgt insofern den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen, wonach die adhäsive Befestigung, also das Kleben eines Brackets auf den jeweiligen Zahn, mit der GOZ 2197 abrechenbar ist neben der GOZ 6100. Zum einen hat die Sachverständige überzeugend ausgeführt, dass die GOZ-Ziffern noch aus einer Zeit stammen, als die Befestigung der Brackets teilweise noch mit Beton durchgeführt wurde. Dass dies ganz und gar nicht mehr dem Stand der Zahnmedizin entspricht, wie die Beklagte ausgeführt hat und wie die Sachverständige bestätigt hat, ist deshalb unerheblich. Es kommt darauf an, dass bei Schaffung der GOZ-Ziffern die Bundeszahnärztekammer offenbar davon ausging, dass es eine Ziffer 6100 gibt, die die grundsätzliche Eingliederung vorsieht und die GOZ-Ziffer 2197 für die adhäsive Befestigung, mag es sich um Klebebrackets oder um zum Beispiel ein Veneer handeln. Denn auch bei Herstellung eines Veneers würde - soweit ersichtlich unstreitig - dessen Herstellung und dessen adhäsive Befestigung einzeln abgerechnet werden, letzteres nach GOZ 2197.

40

Bezüglich der Ziffer 6150 liegt keine tragfähige Begründung für die Steigerung auf 3,0 vor. Sie ist deshalb mit 2,3 in Ansatz gebracht. Der Verweis im Kostenvoranschlag auf eine „detaillierte Begründung im Begründungsbrief zum Plan“, der dem Gericht nicht vorliegt, ist nicht ausreichend. Dass der Bogen jeweils individuell angefertigt werden muss, ist kein Steigerungsgrund. Es erschließt sich von selbst, dass Münder unterschiedlich sind.

41

GOZ 6100 war zu kürzen auf 2,3. Insofern hatte die Sachverständige überzeugende Ausführungen gemacht im Sachverständigengutachten vom 12.05.2015 auf Seite 7 (= Blatt 59 der Akte). Betreffend die Ä2698 hat die Sachverständige unter dem Stichwort „Retainer“ überzeugend ausgeführt, dass dies allenfalls unter die GOZ Nr. 6100 fallen kann. Die Ä2698 ist daher zu streichen.

5.

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42

Die Leistungen betreffend die Funktionsanalyse und -therapie hat die Sachverständige nachvollziehbar als notwendig und auch in der Höhe / mit dem Steigerungsfaktor als notwendig angesichts der Abrasionen dargestellt. Insofern wird insbesondere verwiesen auf Seite 4 des Protokolls vom 21.05.2016 (= Blatt 112 der Akte).

6.

43

Beim Kostenvoranschlag des praxiseigenen Labors waren nach den Ausführungen der Sachverständigen, die sich insofern die Ausführungen des Dr. med. dent. S.zu Eigen gemacht hat die Ziffern 0103, 0301,0706, 0833, 5310, 7431 sowie K-IK zu streichen.

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7.

44

Die Behandlungskosten waren sämtlich auf 80 % zu kürzen. Anders als im Schriftsatz des Klägervertreters vom 26.05.2016 aufgeführt, sind nicht nur die 6000er-Gebührenziffern als kieferorthopädische Leistungspositionen einzuordnen.

45

Dies ergibt sich schon aus dem Klägervortrag selbst: In der Klagschrift vom 07.10.2013, Seite 2, zitiert der Kläger zutreffend die Bedingungen des Moduls KVE2, wonach auch funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen zu 80 % zu erstatten sind (vgl. Seite 2 der Klagschrift unten). Diese eigenen Ausführungen des Klägers zeigen, dass auch die 8000er Ziffern zu 80 % durch die Beklagte zu regulieren sind. Bezüglich der diagnostischen Maßnahmen ist zu sehen, dass es sich ersichtlich um Maßnahmen im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung handelt, die durch eine Kieferorthopädin für kieferorthopädische Maßnahmen erhoben werden. Insofern ist die Nummer 3.2 des § 1 Abs. 1 a MB/KK gemäß §§ 133,157 BGB dahingehend auszulegen, dass die hier veranschlagten kieferorthopädischen Maßnahmen in ihrer Gesamtheit als kieferorthopädische Maßnahmen mit 80 % zu regulieren sind.

III.

46

Zur Kostenentscheidung: Der Kläger begehrte ursprünglich die Feststellung, dass der vollständige Kostenvoranschlag im Wert von 8.395,97 EUR abzüglich der Zusage in Höhe von 2.228,31 EUR zuzüglich des Zahlungsantrages, Ziffer 2, zugesprochen werde, mithin, dass er 6.411.69 EUR im Rahmen der Feststellung bzw. Zahlung erhalte. Den 20%igen Abschlag machte er nach ausdrücklicher Klarstellung seines Klägervertreters im Termin vom 23.05.2016 lediglich im Hinblick auf die Feststellung. Der Kläger erhält wertmäßig 2.936,91 EUR, folglich 46 % der begehrten 6.411.69 EUR. Die Kostenentscheidung beruht nach Teilrücknahme auf §§ 92, 93 ZPO.

47

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergeht gemäß § 709 ZPO.

IV.

48

Der Streitwert bemisst sich wie folgt:

49

Bei Klageerhebung machte der Kläger geltend, dass die Beklagte 8.395,97 EUR abzüglich zugesagter 2.228,31 EUR zu regulieren habe, mithin 6.167,66 EUR. Der 20%ige Feststellungsabschlag hierauf ergibt 4.934,13 EUR. Zuzüglich 244,03 EUR ergeben sich insgesamt 5.178,16 EUR als Streitwert ab Klageerhebung. Ab dem 27.05.2016 (Eingang des Schriftsatzes vom 26.05.2016, Blatt 126 der Akte) war der Streitwert niedriger, er betrug 3693,90 €, dies sind 80% von 4.617,38 €:

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50

Der Kläger hat mit diesem Schriftsatz die Klage teilweise zurückgenommen und den Feststellungsantrag „dahingehend modifiziert“, sprich ebenfalls teilweise zurückgenommen, dass die nach der Tabelle auf Seite 1 und 2 des Schriftsatzes vom 26.05.2016 (Blatt 126/127 der Akte) aufgeführten Positionen lediglich mit 80 % einzustellen seien. Hiernach richtet sich die oben abgedruckte Tabelle. Warum der Kläger (Vertreter) die Okklusionseinstellung mit 6090 - seiner eigenen Logik folgend - nicht in die 80 % eingestellt hat, sondern offenbar weiterhin 100 % begehrt, ist dem Gericht nicht bekannt.

51

Jedenfalls ergibt sich hieraus, dass der Kläger 6.845,69 EUR abzüglich 2.228,31 EUR begehrt, folglich immer noch 4.617,38 EUR. Hiervon sind wegen der Feststellung 80% anzusetzen.