Verwaltungsgericht Hannover (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-07-22, Aktenzeichen 7 A 3161/08

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt die Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 26.05.2008, mit dem dieser den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze vom 25.02.2008 für das von der Beigeladenen geführte Krankenhaus in E. für das Jahr 2007 genehmigte.

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Das Krankenhaus der Beigeladenen ist im Nds. Krankenhausplan 2007 mit 20 Betten der Fachrichtung Chirurgie und 50 Betten der Fachrichtung Innere Medizin, nicht jedoch mit Betten der Fachrichtung Neurochirurgie ausgewiesen. Im Jahr 2007 bestand mit dem niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie Dr. Eichenauer ein Kooperationsvertrag, wonach dieser Eingriffe an der Wirbelsäule - z.B. Bandscheibenoperationen - im Krankenhaus stationär durchführte. Darüber hinaus bestand eine Vereinbarung mit dem unter gleicher Trägerschaft stehenden Krankenhaus F., Stentimplantationen bei Herzpatienten des Krankenhauses E. in F. erbringen zu lassen.

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Die Klägerin wie auch die übrigen Sozialleistungsträger verhandelten in 2007 mit der Beigeladenen über die Krankenhausentgelte. Nachdem sie sich u. a. nicht darüber einigen konnten, ob die durch den niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie im Wege einer Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe sowie die invasiven kardiologischen Leistungen (Stentimplantation) im Krankenhaus Stolzenau zu vergüten sind, rief die Beigeladene die Schiedsstelle an, die mit Beschluss vom 25.02.2008 - SK 3/2008 - zum einen den Versorgungsauftrag des Krankenhauses bejahte und die im Wege einer sog. Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten neurochirurgischen Eingriffe sowie die invasiven kardiologischen Leistungen als berücksichtigungsfähig ansah. Die Schiedsstelle hat zur Begründung ausgeführt:

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Da die von Dr. Eichenauer durchgeführten Eingriffe innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses lägen, seien sie von den Kostenträgem nach den gesetzlichen Bestimmungen als Krankenhausleistungen zu vergüten. Diese Leistungen überstiegen nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses, auch wenn das Krankenhaus diese Leistungen mit Hilfe des Kooperationsvertrags mit Dr. Eichenauer erbringe. Hierzu sei es berechtigt, weil dieser seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel dieser Abteilung und des Krankenhauses im Übrigen erbringe und das Angebot dieser Abteilung ergänze. Seine ärztlichen Leistungen würden in das Leistungsangebot dieser Abteilung integriert werden, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert werde. Es komme nicht darauf an, ob das Krankenhaus solche Leistungen durch angestellte oder durch Vertragsärzte erbringe, die es in zulässiger Weise durch einen Kooperationsvertrag an sich gebunden habe. Das Krankenhaus dürfe die vertraglichen Beziehungen zu den Ärzten, die es in einer Hauptabteilung beschäftige, in eigener Verantwortung gestalten. Genüge die Ausstattung des Krankenhauses mit Personal und Sachmitteln den medizinischen Anforderungen, so ließen sich allein aus der Kooperation mit einem Vertragsarzt keine Bedenken gegen die Leistungsfähigkeit ableiten. Eine Abgrenzung zu belegärztlichen Leistungen werde dadurch sichergestellt, dass das Krankenhaus vertrags- und haftungsrechtlich gegenüber den Patienten und Kostenträgem allein als Erbringer der Leistung in Erscheinung trete und seine Vertragsbeziehungen zu dem kooperierenden Arzt im Innenverhältnis regele.

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Bei den kardiologischen Leistungen handele es sich nach zutreffender Auffassung des SG Hannover (Urt. v. 23.02.2006 - S 44 KR 1698/01 - [Linksherzkatheterunsuchung]) um Leistungen Dritter i. S. v. § 2 Abs. 2 Nr. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes - KHEntgG -, die dem veranlassenden Krankenhaus Stolzenau zuzurechnen seien, da die Patienten lediglich nach Nienburg/Weser verbracht worden seien.

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Der Beklagte hat die Schiedsstellenfestsetzungen mit Bescheid vom 26.05.2008 genehmigt und das Erlösbudget 2007 auf 7.686.299,01 € festgesetzt. Er hat auf der Grundlage einer im Genehmigungsverfahren eingeholten Stellungnahme der Landesärztekammer Niedersachsen den Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die strittigen Leistungen bejaht und diese als Krankenhausleistungen anerkannt, auch wenn es diese durch einen niedergelassenen Arzt für Neurochirurgie, mit welchem ein längerfristig angelegter Kooperationsvertrag bestehe, ausführen lasse. § 2 Abs. 2 KHEntgG enthalte die Definition der allgemeinen Krankenhausleistungen. Satz 2 der Vorschrift weise die dort - nicht abschließend - angeführten Leistungen den allgemeinen Krankenhausleistungen zu. Die Vorschrift begreife beim Tatbestandsmerkmal der "Leistungsfähigkeit' die Eigenleistungen des Krankenhauses und die Drittleistungen als eine Einheit. Hingegen bestimme die Vorschrift nicht, wie die Klägerin und die anderen verhandlungsbeteiligten Sozialleistungsträger meinten, dass die Leistungsfähigkeit mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln vor der Inanspruchnahme von Drittleistungen bestehen müsse. Entscheidend sei, ob die Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht worden seien. Die Gesetzesmaterialien zu dem wortgleichen § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Bundespflegesatzverordnung - BPflV - bestätigten diese Auslegung. Schließlich bestimme auch die zum 01.01.2007 novellierte Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar sei und zeige, dass auch der Bundesgesetzgeber eine engere Verzahnung des stationären und des ambulanten Sektors wolle.

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Auch die durch das Krankenhaus Stolzenau erbrachten invasiven kardiologischen Leistungen seien berücksichtigungsfähig. Die Patienten des Krankenhauses Stolzenau würden während des stationären Aufenthalts lediglich zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus verbracht, nicht aber verlegt werden, weil sie noch am selben Tag dorthin zurückkehrten.

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Die Klägerin hat am 20.06.2008 Klage erhoben mit dem Ziel, das Erlösbudget um 12.476,11 € niedriger auf 7.673.822,90 € festzusetzen. Zur Begründung führt sie aus, dass die strittigen neurochirurgischen Eingriffe zwar im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht worden seien. Es handele sich aber nicht um Krankenhausleistungen i. S. v. § 2 Abs. 2 KHEntgG; denn das Krankenhaus sei insoweit nicht leistungsfähig, da es sich die Leistungen erst hinzukaufen müsse. Drittleistungen dürften nur ergänzende oder unterstützende Funktion haben. Ein vollständiger operativer Eingriff könne nicht "eingekauft" werden; in diesem Fall müsse der Patient in ein leistungsfähiges Krankenhaus verlegt werden. Dies folge aus Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz, des Bundessozialgerichts, des Landessozialgerichts Sachsen sowie des Sozialgerichts Gelsenkirchen. Gleiches gelte für die im Krankenhaus E. abgerechneten Stentimplantationen; auch hierfür sei das Krankenhaus E. nicht leistungsfähig, weil es sich um die eigentliche Hauptleistung des stationären Behandlungsfalles handele.

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Die Klägerin beantragt,

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den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26.05.2008 aufzuheben.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Entgegen der klägerischen Auffassung dürfe ein Krankenhaus auch vollständige operative Eingriffe durch Dritte durchführen, solange dies im Rahmen des Versorgungsauftrages geschehe. Auch der mit Wirkung vom 25.03.2009 geänderte § 3 Satz 1 Nr. 13 Krankenhausstatistik-Verordnung - KHStatV - sehe nunmehr eine gesonderte Ausweisung des hauptamtlichen Personals und des nicht direkt beim Krankenhaus beschäftigten Personals vor und trage damit dem zunehmendem Outsourcing Rechnung.

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Die Beigeladene beantragt ebenfalls,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, dass der inzwischen weit verbreiteten Praxis von Krankenhäusern, im Rahmen der verfassungsrechtlich durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Organisationsfreiheit durch sog. Kooperationsverhältnisse Vertragsärzte im Rahmen der stationären Versorgung einzusetzen, keine rechtlichen Hindernisse entgegenstünden. Weder bundes- noch landesrechtlich ließen sich ein Verbot oder auch nur Grenzen des Einsatzes von Honorarärzten am Krankenhaus finden. Das von der Klägerin zitierte Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen könne insbesondere nach Änderung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes zum 01.01.2007 keine Geltung mehr beanspruchen. Aus vertragsarztrechtlicher Sicht seien nunmehr nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen dürfe. Diese Grenze sei hier eingehalten.

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Die von der Klägerin zitierte Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz sei missverständlich formuliert und hier nicht einschlägig, weil der Versorgungsauftrag hier gerade nicht durch Zuhilfenahme Dritter erweitert werde. Nach einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Berlin hänge die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht davon ab, ob der Krankenhausträger für die Versorgung fest angestellte Ärzte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftige.

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Ferner überzeuge es nicht, wenn die Klägerin zu den vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter im Anschluss an die Entscheidung des Sächsischen Landessozialgerichts vom 30.04.2008 - L 11 CR 103/07 - nur ergänzende oder unterstützende Leistungen zählen wolle. Das Sächsische Landessozialgericht habe über den Vergütungsanspruch für einen ambulanten Eingriff entschieden und lediglich in einem obiter dictum auch zur Leistungserbringung durch Dritte im Rahmen stationärer Leistungen Stellung genommen. Ungeachtet der grundsätzlichen Einwände sei diese Entscheidung nicht auf den vorliegenden Fall übertragbar, da hier die Verantwortung für die Gesamtbehandlung gerade nicht auf Dr. Eichenauer verlagert werde. Vielmehr werde der Patient vor, während und nach dem Eingriff auch bzw. sogar überwiegend durch andere angestellte Ärzte und Pflegekräfte des Krankenhauses behandelt. Im Übrigen sei dieser Rechtsprechung aus dem Jahr 2008 jedenfalls für die Zukunft die Grundlage entzogen; selbst im Bereich des ambulanten Operierens hätten die Vertragspartner des dreiseitigen AOP-Vertrages (Ambulantes Operieren im Krankenhaus) in der seit 01.01.2010 geltenden Vertragsfassung klargestellt, dass sie auch die nach dem VÄndG zugelassenen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten von einer Leistungserbringung nach § 115 b SGB V umfasst sähen.

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Schließlich sei die Behauptung der Klägerin, dass Dr. Eichenauer die Hauptleistung erbringe, auch unter Vergütungsaspekten unzutreffend. So entfalle auf den Operateur bei den betroffenen DRG-Fallpauschalen nur ein Anteil von 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwandes.

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Die im Krankenhaus Stolzenau durchgeführten Stentimplantationen seien zutreffend als Verbringungsleistungen des Krankenhauses Stolzenau angesehen worden. Einer Verlegung stehe schon § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 4 und 5 SGB V entgegen, weil die Patienten am selben Tage wieder nach Stolzenau zurückkehrten.

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Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

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Der Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26.05.2008 ist rechtmäßig. Gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG ist die Genehmigung der von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Diese erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Der Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass der Beschluss der Schiedsstelle vom 25.02.2008 - SK 3/2008 -, soweit er hier im Streit ist, mit den Vorschriften des KHEntgG (1) und dem sonstigen Recht (2) im Einklang steht.

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1. Nach § 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntG dürfen Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus folgt dabei aus den Festlegungen des Krankenhausplans i.V.m. den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung (§ 8 Abs. 1 Nr. 1 KHEntG).

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Danach ist das Krankenhaus der Beigeladenen ausweislich der im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Bescheide des Beklagten vom 22.11.2006 mit Wirkung vom 25.11.2006 in den Niedersächsischen Krankenhausplan mit insgesamt 70 Planbetten, davon 20 Betten in der Chirurgie und 50 Betten in der Inneren Medizin aufgenommen. Unstreitig zählen die von Dr. Eichenauer durchgeführten neurochirurgischen Eingriffe zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses, weil dieses eine chirurgische Abteilung vorhält und diese Leistungen auch nicht in dem Genehmigungsbescheid vom 22.11.2006 ausdrücklich ausgenommen worden sind (vgl. VG Dresden, Urt. v. 27.08.2008 - 7 K 1314/06 -, juris). Das Krankenhaus der Beigeladenen kann somit alle Leistungen erbringen, die zu diesem Fachgebiet zählen (VG Frankfurt a.M., Urt. v. 09.02.2010 - 5 K 1985/08.F -, juris). Es ist dabei frei in seiner Entscheidung, ob es diese Leistungen durch angestellte Ärzte oder durch Kooperations-/Honorarärzte erbringen lässt.

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Entgegen der Auffassung der Klägerin wird durch die Hinzuziehung eines Kooperations-/Honorararztes nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntG überschritten. Die Klägerin will den Leistungsfähigkeitsbegriff hier ersichtlich dazu nutzen, die dem Krankenhaus der Beigeladenen erteilten Versorgungsauftrag, wie er zuvor dargestellt worden ist, praeter legem einzuschränken. Dem steht zum einen schon die Bestandskraft des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 22.11.2006 entgegen. Zum anderen gibt das KHEntgG für eine derartige Auslegung des Begriffs der Leistungsfähigkeit auch nichts her.

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Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter.

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a) Nach dem Wortlaut der Norm steht es somit einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Dies gilt allerdings nur unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift, also für solche Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dass die strittigen neurologischen Eingriffe für die Versicherten der Klägerin medizinisch zweckmäßig und ausreichend waren, wird von der Klägerin nicht in Abrede gestellt.

29

b) Auch in den Gesetzesmaterialien findet sich kein Anhaltspunkt für die von der Klägerin vertretene Auffassung, wie der Beklagte in dem angefochtenen Bescheid zutreffend ausgeführt hat. Die Begründung belegt vielmehr, dass die Vorschrift zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten ist, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus waren. Damit nicht verbunden ist die Absicht des Gesetzgebers, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringt, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken (so zutreffend SG Fulda, Urt. v. 29.01.2010 - S 4 KR 495/06 -, juris).

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c) Auch außerhalb des KHEntgG wird der Begriff der Leistungsfähigkeit nicht in dem von der Klägerin einschränkend verstandenen Sinne verwandt. Im Rahmen der Prüfung, ob ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen werden soll, wird ebenfalls die Leistungsfähigkeit abgeprüft - § 1 Abs 1 KHG - und bejaht unabhängig davon, ob der Krankenhausträger für die notwendige Versorgung fest angestellte Ärzte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftigt (OVG Berlin, Beschl. v. 26.06.1996 - 7 S 144/96 -, NVwZ-RR 1998, S. 41 f.; zustimmend Thomae, Krankenhausplanungsrecht, 2006, S. 82). Auch das BVerwG hat den Begriff der Leistungsfähigkeit i.S.v. § 1 Abs. 1 KHG sehr weit gefasst und bei einem Fachkrankenhaus insbesondere darauf abgestellt, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss (Urt. v. 16.01.1986 - 3 C 37/83 -, NJW 1986, 1561).

31

d) Schließlich ist § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntG vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Krankenhausbenutzer, damit nicht Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert werden (Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Aufl., S. 179). Denn mit den Entgelten für die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 7 KHEntgG) werden alle (Hervorhebung durch das Gericht) für die sachgerechte Behandlung der Patienten erforderlichen Leistungen vergütet. Soweit es sich um sozialversicherte Patienten oder Privatpatienten handelt, die darauf verzichten, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, sind auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen mit diesen Entgelten abgegolten (vgl. BGH, Urt. v. 12.11.2009 - III ZR 110/09 -, GesR 2010, 28). Vor diesem Hintergrund geht auch das Bundesverfassungsgericht davon aus, dass es für den Patienten letztlich ohne Belang ist, ob die notwendigen Behandlungen im Krankenhaus vorgehalten oder extern eingekauft werden (Beschl. v. 19.03.2004 - 1 BvR 1319/02 -, NJW 2004, 3172).

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2. Der Beschluss der Schiedsstelle steht auch mit sonstigem Recht im Einklang.

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Der Tätigkeit von Dr. G. als Kooperations-/Honorararzt steht seit dem 01.01.2007 aus vertragsarztrechtlicher Sicht nichts mehr entgegen. Bis zum Erlass des Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG - vom 22.12.2006 (BGBl. I, S. 3439) konnten Krankenhausärzte nach der Rechtssprechung der Sozialgerichte eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses nicht erlangen. Vor diesem Hintergrund ist auch die von der Klägerin herangezogene Entscheidung des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 29.09.2005 (S 16 KA 15/04, MedR 2007, 569) ergangen. Dieser Rechtsprechung ist durch das zum 01.01.2007 wirksam gewordene VÄndG jedoch die Grundlage entzogen worden, da nach § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV n. F. die Tätigkeit des Vertragsarztes „in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch“ nunmehr ausdrücklich erlaubt ist. Folgerichtig hat das Land Nordrhein-Westfalen seine in § 36 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW enthaltene Beschränkung, wonach Ärzte, die weder Belegärzte noch hauptamtlich im Krankenhaus. tätig waren, nur zur ergänzenden Untersuchung und Behandlung hinzugezogen werden konnten, zum 01.01.2008 ersatzlos gestrichen. Aus vertragsarztrechtlicher Sicht sind nunmehr nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen darf. Diese Grenze ist hier unstreitig eingehalten. Zutreffend weist die Beigeladene in diesem Zusammenhang daraufhin, dass die von der Klägerin zitierte Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz vom 28.09.2004 - 7 A 10151/04 - missverständlich formuliert und hier nicht einschlägig ist, weil der Versorgungsauftrag hier gerade nicht durch Zuhilfenahme Dritter erweitert wird.

34

Auch die von der Klägerin herangezogene sozialgerichtliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Unterscheidung zwischen Verlegung und Verbringung (Urt. vom 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8) und ein „obiter dictum“ in einem Urteil des Landessozialgerichts Sachsen zum ambulanten Operieren aus dem Jahr 2008 (Urt. vom 30.04.2008 - L 1 KR 103/07 -, GesR 2008, 548, nicht rechtskräftig wegen Klagerücknahme im Revisionsverfahren) verhelfen der Klägerin nicht zum Erfolg. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung stellt bei der Frage, ob ein Patient verlegt oder verbracht wird, entscheidend darauf ab, ob die Gesamtverantwortung auf das aufnehmende Krankenhaus verlagert wird (vgl. auch SG Hannover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris). Nach den von der Klägerin nicht in Zweifel gezogenen Feststellungen der Schiedsstelle erbringt Dr. Eichenauer seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel dieser Abteilung und des Krankenhauses im Übrigen und ergänzt damit das Angebot dieser Abteilung, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert wird. Danach darf das Krankenhaus auch die von H. erbrachten Operationsleistungen - wie im Fall einer Verbringung - selbst in voller Höhe abrechnen. Insofern gilt nichts anderes als beim klassischen Konsiliararzt, der entweder eine Zweitmeinung zu Diagnose und Behandlung oder zu sog. interkurrenten Erkrankungen abgibt, d.h. solchen Erkrankungen, die zwar nicht Anlass für die Krankenhausaufnahme, aber gleichwohl behandlungsbedürftig sind; hier ist anerkannt, dass diese Leistungen als Krankenhausleistung gegenüber der Krankenkasse abzurechnen sind. Dieser Grundsatz gilt aber erst Recht in den Fällen, in denen - wie vorliegend - ein Dritter im Rahmen der stationären Behandlung der eigentlichen Anlasserkrankung operativ tätig wird.

35

Schließlich ist die Behauptung der Klägerin, wonach der Kooperations-/Honorararzt nicht die Hauptleistung erbringen dürfe, auch unter Vergütungsgesichtspunkten unzutreffend, da die Operationsleistung bei der Abrechnung nach Fallpauschalen gerade nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung ausmacht, weil auf den Operateur nur 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwands entfallen.

36

Danach gibt es nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer Krankenkasse relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrags (SG Fulda, Urt. v. 19.01.2010, aaO).

37

Die im Krankenhaus E. durchgeführten Stentimplantationen sind zutreffend als Verbringungsleistungen des Krankenhauses Stolzenau angesehen worden.

38

Einer Verlegung steht schon § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V entgegen, wonach eine Verlegung nicht vorliegt, wenn ein Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt. Im Übrigen ist auch hier entscheidend, dass die Gesamtverantwortung bei dem Krankenhaus E. verblieben ist (vgl. SG Hanover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris).

39

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind erstattungsfähig, da diese Klageabweisung beantragt hat, § 162 Abs. 3 VwGO.

40

Die Kammer hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zugelassen, weil die Frage, ob ein Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags uneingeschränkt vom sog. Honorararztvertragsmodell Gebrauch machen kann, in der obergerichtlichen verwaltungsgerichtlichen Rechtssprechung noch ungeklärt ist.

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