Landgericht Essen (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-02-12, Aktenzeichen 18 O 74/13
ECLI:DE:LGE:2014:0212.18O74.13.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, die Krankentagegeldversicherung des Klägers zum Versicherungsschein Nr. … zum 27. 07. 2012 gem. § 19 (2) AVB … 2009 im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

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Tatbestand:

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Die Parteien streiten um Ansprüche aus einem Versicherungsvertrag.

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Sie sind durch einen Krankenversicherungsvertrag verbunden, welcher unter anderem eine Krankentagegeldversicherung beinhaltet.

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Dem Versicherungsvertrag liegen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (nachfolgend AVB) der Beklagten zugrunde.

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Dort heißt es unter anderem in § 8 Abs. 2:

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„Der Versicherungsschutz endet ebenfalls mit Wegfall einer tarifbestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (insbesondere Aufgabe der Erwerbstätigkeit), mit Eintritt der Berufsunfähigkeit oder mit Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente (§ 19 Abs. 1a bis c). Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, endet die Leistungspflicht des Versicherers nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem er seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt dieses Ereignisses.“

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In § 19 heißt es weiter:

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„(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

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(…)

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b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsfähigkeit, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit;

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(…)

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(2) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit (insbesondere Aufgabe einer Erwerbstätigkeit), wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit oder wegen Bezugs einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente beendet, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis für die Dauer des Wegfalls der Voraussetzung, die Dauer der Berufsunfähigkeit oder die Dauer des Bezugs von Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente hinsichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist innerhalb von zwei Monaten seit Wegfall der Voraussetzung, seit Eintritt der Berufsunfähigkeit oder seit Bezug der Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente, bei erst späterem Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem Zeitpunkt, zu stellen.

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(…)“

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Wegen der weiteren Einzelheiten der dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen wird auf deren Ablichtung (Anlage B 1, Bl. 73 ff. d. A.) Bezug genommen.

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Der Kläger war als Sprecher der Geschäftsführung in einem produzierenden Unternehmen der Bauzulieferbranche tätig. Die Beklagte erbrachte auf Antrag des Klägers für den Zeitraum vom 18. 10. 2010 bis einschließlich 26. 07. 2012 KrankentagegeldLeistungen aus dem Versicherungsvertrag. Sie ließ den Kläger am 26. 04. 2012 untersuchen und teilte ihm mit Schreiben vom 14. 05. 2012 mit, dass aufgrund eingetretener Berufsunfähigkeit keine weiteren Leistungen erbracht würden und die Krankentagegeldversicherung zum 26. 07. 2012 beendet sei.

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Der Kläger behauptet, er sei auch in der Zeit vom 27. 07. 2012 bis zum 07. 03. 2013 arbeitsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen gewesen.

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Der Kläger beantragt,

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1. festzustellen, dass die Krankentagegeldversicherung des Klägers zum Versicherungsschein Nr. … unbeendet über dem 26. 07. 2012 hinaus fortbesteht;

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2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 58.464,-- € zuzüglich Zinsen in Höhe von Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 1.305,-- € seit dem 01. 08. 2012, aus weiteren 8.190,-- € seit dem 01. 09. 2012, aus weiteren 7.830,-- € seit dem 01. 10. 2012, aus weiteren 8.091,-- € seit dem 01. 11. 2012, aus weiteren 7.830,-- € seit dem 01. 12. 2012, aus weiteren 8.091,-- € seit dem 01. 01. 2013 sowie aus weiteren 8.091,-- € seit dem 01. 02. 2013, aus weiteren 7.308,-- € seit dem 01. 03. 2013 sowie aus 1.827,-- € seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

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3. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.761,08 € zu zahlen;

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sowie hilfsweise

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die Beklagte zu verurteilen, die Krankentagegeldversicherung nach Beendigung aufgrund des Eintritts der Berufsunfähigkeit zum 27. 07. 2012 rückwirkend in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie behauptet, der Kläger sei im Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung vom 26. 04. 2012 bedingungsgemäß berufsunfähig gewesen.

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Die Beklagte bestreitet hilfsweise bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit des Klägers im behaupteten Zeitraum. Sie meint ferner, ein Anspruch auf Fortsetzung des Vertrages als Anwartschaftsversicherung bestehe mangels Antrag des Klägers in der im Bedingungswerk geregelten Zweimonatsfrist bestehe nicht.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Das Gericht hat den Sachverständigen im Termin am 12. 02. 2014 ergänzend mündlich angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme und der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf das schriftliche Gutachten des Herrn N, die von den Parteien wechselseitig zur Akte gereichten Schriftsätze nebst Anlagen, das Protokoll der mündlichen Verhandlung und die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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I.

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Die Klage ist zulässig. Insbesondere liegt hinsichtlich des Antrags zu 1) das erforderliche Feststellungsinteresse vor, § 256 ZPO. Der Kläger hat ein rechtliches Interesse an der Feststellung des Fortbestandes der Krankentagegeldversicherung, nachdem die Beklagte deren Beendigung angenommen hat.

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II.

32

Die Klage ist nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

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1.

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Der Antrag zu 1), Feststellung des Fortbestandes der Krankentagegeldversicherung, ist unbegründet.

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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Kläger am 26. 04. 2012 nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig war. Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten festgestellt, dass ab ca. 2009 bei dem Kläger eine anhaltende manifeste depressive Symptomatik vorlag, die bis 2010 an Schwere zunahm, so dass zu diesem Zeitpunkt die Indikation zu einer stationären Behandlung bestand. Unter Berücksichtigung der internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO hat der Sachverständige das Vorliegen einer depressiven Episode ab 2009 anschaulich und nachvollziehbar begründet. Der Sachverständige hat ferner ausgeführt, dass unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes sowie einer Reihe von prognostischer Faktoren zum 26. 04. 2012 die Annahme der Berufsunfähigkeit des Klägers zutreffend war.

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Hierbei seien die Faktoren Alter, Schwere und Verlauf der jetzigen Episode, Dauer der Episode bzw. Anzahl der Episoden in der Vorgeschichte, familiäre Belastung, vorbestehende Anpassungsstörungen mit psychosozialer Belastungssituation, psychiatrische Komorbidität hinsichtlich Angststörungen, Suchtverhalten, Essstörrungen etc., sowie somatische Komorbidität, somatisches Syndrom und psychotische Symptome, Ausschöpfen möglicher therapeutischer Optionen zu berücksichtigen.

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Zu diesen einzelnen Faktoren hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten umfassend ausgeführt und ist zusammenfassend zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger am 26. 04. 2012 auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50 v.H. unfähig war, in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sprecher der Geschäftsführung eines produzierenden Unternehmens in der Baubranche nachzugehen. Wegen der Einzelheiten wird insoweit auf die schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen (Bl. 163 ff. d.A.) Bezug genommen.

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In seiner ergänzenden mündlichen Vernehmung hat der Sachverständige nochmals erläutert, dass retrospektiv zum 26. 04. 2012 keine positiven Faktoren vorlagen, die für eine Besserung des Zustandes in absehbarer Zeit gesprochen hätten. Schwerwiegend sei insbesondere die lange Dauer der Erkrankung des Klägers und das Vorliegen einer gewissen Therapieresistenz gewesen. Auch soweit subjektive Faktoren - insbesondere hinsichtlich des familiären Umfeldes - im April 2012 nicht vordergründig problematisch gewesen seien, sprächen die Gesamtumstände und die objektiven Faktoren gegen eine günstige Prognose. Der Sachverständige hat darüber hinaus ausgeführt, dass auch eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes des Klägers zum Zeitpunkt der von ihm durchgeführten Untersuchung am 31. 07. 2013 nicht gegen die Annahme einer Berufsunfähigkeit zum 26. 04. 2012 spreche, da mit einer Besserung der Symptome im Zeitpunkt April 2012 nicht zu rechnen gewesen sei, grundsätzlich aber bei depressiven Erkrankungen eine spätere Besserung ohne im Einzelnen nachvollziehbarer Anhaltspunkte eintreten könne.

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Die Kammer folgt den Ausführungen des Sachverständigen und macht sich diese zu eigen. Der Sachverständige hat auch für den Laien nachvollziehbar dargestellt, aufgrund welcher Faktoren und unter Berücksichtigung welcher Annahmen er zu dem gefundenen Gutachtenergebnis gekommen ist. Die Ausführungen des Sachverständigen sind frei von erkennbar fehlerhaften allgemeinen und fachlichen Denkansätzen und Schlussfolgerungen.

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2.

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Ein Anspruch auf weitere Zahlung von Krankentagegeld nach dem Zeitpunkt der Beendigung des Vertrages zum 26. 04. 2012 bzw. unter Berücksichtigung der Karenzzeit zum 26. 07. 2012 besteht wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit und damit verbundener bedingungsgemäßer Beendigung der Vollversicherung nicht. Insoweit wird auf die Ausführungen unter II.1. Bezug genommen.

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3.

43

Dem Hilfsantrag des Klägers auf Fortsetzung der Versicherung als Anwartschaftsversicherung war stattzugeben. Die Beklagte kann sich insoweit nicht auf den Ablauf der zweimonatigen Frist nach Eintritt der Berufsunfähigkeit gem. § 19 Abs. 2 der AVB berufen. Der Kläger hielt sich - wie auch aus dem Antwortschreiben der Beklagten vom 05. 06. 2012 (Bl. 44 d. A.) ersichtlich - nicht für berufsunfähig. Es bestand für ihn daher keine Veranlassung, einen Antrag auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung zu stellen. Voraussetzung für das Eingreifen der Zweimonatsfrist in diesen Fällen ist, dass der Versicherer ausdrücklich darauf hinweist, dass der Antrag auf Anwartschaftsversicherung auch bei gegenteiliger Auffassung des Versicherungsnehmers zur Frage der Berufsunfähigkeit zur Fristwahrung binnen der Zweimonatsfrist zu stellen ist (vgl. hierzu Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 09. 02. 2005, Az. 20 U 147/04).

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Nicht festgestellt werden konnte in diesem Zusammenhang aber das Wiederaufleben des Krankentagegeldversicherungsvertrages im Sinne des Feststellungsantrages zu Ziffer 1), weil weder vorgetragen noch ersichtlich ist, dass der Kläger seiner Berufstätigkeit wieder nachgeht und unter welchen Bedingungen die Anwartschaftsversicherung wieder auflebt im Sinne einer Vollversicherung.

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4.

46

Ein Anspruch auf Zahlung der vorgerichtlichen Anwaltskosten besteht nicht. Die Voraussetzungen eines Verzugsschadens konnten nicht festgestellt werden. Der Kläger hat bereits nicht vorgetragen, zu welchem Zeitpunkt seine Prozessbevollmächtigten beauftragt wurden. Darüber hinaus ist der Anspruch auch unter Berücksichtigung des Fehlens eines Hauptanspruches zu den Anträgen zu Ziffer 1) und 2) nicht gegeben.

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III.

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Die Entscheidungen über Kostenlast und Vollstreckbarkeit beruhen auf den §§ 92 Abs. 2, 709 ZPO.