Sozialgericht Düsseldorf (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-01-28, Aktenzeichen S 8 KR 288/14
ECLI:DE:SGD:2016:0128.S8KR288.14.00

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 10.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.3.2014 verurteilt, Krankengeld für die Zeit vom 7.1.2014 bis zum 21.3.2014 nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu bewilligen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers werden der Beklagten auferlegt.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Frage der Krankengeldzahlung für die Zeit vom 7.1.2014 bis zum 21.3.2014.

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Der 1973 geborene Kläger ist seit dem 7.11.2013 arbeitsunfähig und hat seit dem 19.12.2013 von der Beklagten Krankengeld erhalten. Zuletzt legte der Kläger eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für die Zeit bis zum 6.1.2014 vor. Die nächste Wiedervorstellung des Klägers bei seinem behandelnden Arzt und die Ausstellung eines Auszahlscheines erfolgte am 7.1.2014 (Dienstag). In der Folgezeit legte er der Beklagten Auszahlscheine und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit bis zum 21.3.2014 vor.

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Mit Bescheid vom 10.1.2014 verfügte die Beklagte, dass die Mitgliedschaft und der Krankengeldanspruch des Klägers am 6.1.2014 ende, da die anschließende Arbeitsunfähigkeit nicht durchgehend bescheinigt worden sei.

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Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Widerspruch, mit dem er geltend machte, dass keine Lücke zwischen den Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit vorliege. Es sei zu keiner Lücke von einem Tag oder 24 Stunden gekommen. Er fügte eine Bescheinigung des behandelnden Arztes S. N bei, dass die bestehende Arbeitsunfähigkeit urlaubsbedingt erst am 7.1.2014 verlängert worden sei. Diesen Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 12.3.2014 zurück.

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Der Kläger hat gegen die Bescheide der Beklagten Klage erhoben, mit der er einen über den 6.1.2014 hinausgehenden Anspruch auf Krankengeld ist zum 21.3.2014 geltend macht. Die durchgehende Arbeitsunfähigkeit über den 6.1.2014 hinaus sei vom behandelnden Arzt bestätigt worden. Ebenso habe der Arzt bestätigt, dass seine Wiedereinbestellung vom Arzt urlaubsbedingt zum 7.1.2014 festgelegt worden sei. Die von der Beklagten verfügte Rechtsfolge führe zu einer ungebührlichen Benachteiligung, da der Kläger keine anderen Sozialversicherungsleistungen, insbesondere wegen der bestehenden Arbeitsunfähigkeit kein Arbeitslosengeld, erhalten konnte. Aus diesem Grund fänden die von der Beklagten zitierten Urteil des Bundessozialgerichts keine Anwendung. Der Krankengeldausfall habe zu einer Verschuldung seiner Familie i.H.v. 4.000 EUR geführt. Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.3.2014 zu verurteilen, Krankengeld für die Zeit vom 7.1.2014 bis zum 21.3.2014 zu bewilligen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen und insbesondere unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für rechtmäßig.

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Zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts hat das Gericht eine Auskunft des behandelnden Facharztes für Allgemeinmedizin S. N eingeholt. Auf den Inhalt dieser Auskunft sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten einschließlich der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten wird Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist begründet.

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Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, soweit sie einen Krankengeldanspruch über den 6.1.2014 hinaus bis zum 21.3.2014 ablehnen. Für diesen Zeitraum steht dem Kläger ein Anspruch auf Krankengeld zu, §§ 44 ff. des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).

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A. Der Kläger ist in diesem Zeitraum arbeitsunfähig gewesen, § 44 SGB V.

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B. Entgegen dem Standpunkt der Beklagten ist die Arbeitsunfähigkeit auch in ausreichender und gesetzeskonformer Weise festgestellt, § 46 SGB V. Insbesondere die Feststellung der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit am 7.1.2014 durch den behandelnden Arzt S. N ist für den Erhalt des Krankengeldanspruchs ausreichend.

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1. Zu dieser Wertung ist das Gericht in erster Linie unter Berücksichtigung des § 46 SGBV i.V.m. dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG -) vom 23.7.2015 gekommen. In verfassungskonformer Auslegung ist davon auszugehen, dass es sich bei Art. 1 Nr. 15 GKV-VSG um ein rückwirkend in Kraft getretenes bzw. klarstellendes Gesetz handelt, so dass § 46 S. 1 Nr. 2 und S. 2 SGB V n.F. auch auf vor diesem Datum (23.7.2015) liegende Sachverhalte anzuwenden ist.

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a. Diese Auslegung gebietet zunächst Art. 3 des Grundgesetzes (GG), damit eine Gleichbehandlung mit Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld gewährleistet ist, die bereits in der Vergangenheit einen Anspruch auf Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit an hatten, § 47b Abs. 1 S. 2 SGB V. Diese Ungleichbehandlung ohne rechtfertigenden Grund in der Vergangenheit hat auch der Gesetzgeber gesehen und ihn unter anderem zur entsprechenden Gesetzesänderung veranlasst (BT-Drucks. 18/4095, S. 80).

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b. Des Weiteren ist die rückwirkende Auslegung geboten, da es andernfalls in verfassungswidriger Weise zu unverhältnismäßigen Eingriffen in die vom Gesetz vorgesehenen und eingerichteten Entgeltersatzansprüche käme; dies ohne ausreichenden Grund oder Rechtfertigung durch Sinn und Zweck der Maßgabe einer lückenlosen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU-Feststellung) im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts; und dies zudem oftmals ohne Verschulden der Versicherten und ohne ihre genaue Kenntnis der Rechtslage (so auch die Gesetzesbegründung, BT-Drucks. a.a.O., S. 81). Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vor und ohne Inkrafttreten des GKV-VSG mit der nahezu bedingungslosen Forderung nach einer AU-Feststellung spätestens am Tag der letzten AU-Feststellung ist es oftmals zum Verlust von mehrmonatigen (bis zu 18 Monaten) Ansprüchen auf - existenziell bedeutsame - Lohnersatzleistungen gekommen, verursacht durch einen demgegenüber geringfügigen Anlass, nämlich einer lediglich eintägigen Verzögerung der Wiedervorstellung beim behandelnden Arzt. Hinzu kommt, dass solche Verspätungen nicht nur ohne Verschulden des Versicherten oder aus bloßer Unkenntnis eingetreten sein können, sondern darüber hinaus ihre Ursache im Verantwortungsbereich der Krankenkassen haben können (Verhalten eines sich richtlinienkonform verhaltenden Vertragsarztes, §§ 5, 6 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses). Hinzu kommt, dass der unverhältnismäßige endgültige Verlust eines ggf. mehrmonatigen Krankengeldanspruchs bis zur Höchstanspruchsdauer (und ggf. eine zusätzliche und höhere Beitragslast gemäß § 240 SGB V) aufgrund einer nur geringfügigen und ggf. unverschuldeten Obliegenheitsverletzung vom Sinn und Zweck der nahtlosen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nicht mehr gedeckt ist. Denn vermieden werden soll durch eine nahtlose Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ein Missbrauch und die praktische Schwierigkeit, zu der die nachträgliche Behauptung einer Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen kann (vgl. BSG, Urteil vom 8.11.2005 – B 1 KR 30/04 R -, juris.de, Rn. 16, 18). Insbesondere bei längerfristigen, chronischen Erkrankungen erscheint ein Missbrauch oder die praktische Nachweisschwierigkeit der Arbeitsunfähigkeit bei einer lediglich 1- oder 2-tägigen Verzögerung der AU-Feststellung ausgeschlossen. Dementsprechend ist auch gemäß der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie grundsätzlich die Möglichkeit einer rückwirkenden Feststellung von Arbeitsunfähigkeit - wenn auch als Ausnahme - zugelassen (§ 5 Abs. 3). Darüber hinaus ist gemäß § 6 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie nach dem Wegfall der Entgeltfortzahlung grundsätzlich eine rückwirkende Feststellung der (anhaltenden) Arbeitsunfähigkeit vorgesehen. Bei der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie handelt es sich um gesetzlich legitimierte Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (gesetzliche Ermächtigungsgrundlage: § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 7 SGB V).

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c. Die angeführte verfassungskonforme Auslegung ist zudem unter Berücksichtigung der gesetzlichen Systematik zum verfassungsgemäßen Erhalt gesetzlicher Ansprüche bei Fristvorgaben geboten. Denn der Gesetzgeber hat zur verfassungsgemäßen Wahrung von Rechtsansprüchen grundsätzlich die Möglichkeit der Anspruchserhaltung bei schuldloser Fristversäumnis vorgesehen: § 27 SGB X, § 67 SGG (vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 11.4.1991 – 2 BvR 1996/89 -, 27.6.1996 – 1 BvR 1979/95 -, 13.6.1979 – 1 BvL 27/76 -, juris.de). In den Fällen der Nahtlosigkeit der AU-Feststellung ist zudem und insbesondere zu berücksichtigen, dass es sich bei der - hier streiterheblichen - Lückenlosigkeit um keine gesetzliche Frist, sondern um eine von der Rechtsprechung entwickelte Vorgabe handelt. Diese – fast schon eine Überschneidung fordernde - Vorgabe hat offensichtlich nicht der Intention des Gesetzgebers entsprochen, der sich als Reaktion auf die Entscheidungen des Ersten Senats des Bundessozialgerichts zu der o.a. Gesetzesänderung (Art. 1 Nr. 15 GKV-VSG) veranlasst sah (abweichende Entscheidungen bereits auch von verschiedenen Landessozialgerichten: z.B. LSG NRW, Urteile vom 17.7.2014 - L 16 KR 429/13, L 16 KR 160/13, L 16 KR 146/14, L 16 KR 208/13 -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 11.12.2013 - L 5 KR 5378/12 -; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 10.9.2013 – L 4 KR 20/11 -).

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Des Weiteren erscheint die Rechtsprechung des Ersten Senats aus den ausgeführten Gründen auch nur schwer vereinbar mit dem vom Bundessozialgericht zur Vermeidung solch unverhältnismäßiger Folgen entwickelten Institut der Nachsichtgewährung, dessen Rechtsgedanke vorliegend ebenfalls Berücksichtigung finden muss (BSG, z.B. Urteile vom 16.5.2012 – B 4 AS 166/11 R -, 5.5.1988 – 12 RK 44/86 -).

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Die vom Ersten Senat des Bundessozialgerichts bislang allein berücksichtigten Umstände einer Geschäftsunfähigkeit und Handlungsunfähigkeit zur Wahrung von Krankengeldansprüchen bei unterbrochener Nahtlosigkeit erscheinen gerade im Licht der gesetzlichen Vorschriften des § 27 SGB X und § 67 SGG nicht ausreichend, wie insbesondere die bereits entschiedenen Fälle zeigen, bei denen die Ursache für den Unterbrechungstatbestand zudem im Bereich des Vertragsarztes lagen (BSG, Urteile vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14R, B 1 KR 19/14 R -) oder auf anderweitigen unverschuldeten Anlässen beruhen können (z.B. hindernde Erkrankungen ohne Verlust der Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit). Darüber hinaus erscheint auch der Verweis auf zivilrechtliche Ansprüche nicht angemessen (dazu unten).

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§ 46 Abs. 1 S. 2 in der Fassung des GKV-VSG und auch § 46 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 in der Fassung des GKV-VSG führen vorliegend dazu, dass von einer nahtlosen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 7.1.2014 auszugehen ist und der Krankengeldanspruch erhalten bleibt.

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2. Hinzu kommt, dass die Ursache für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 7.1.2014 anstatt am 6. oder 3.1.2014 im Verantwortungsbereich der Beklagten lag. Denn nach den glaubhaften und vom Arzt S. N bestätigten Angaben des Klägers hielt dieser Arzt es offensichtlich für ausreichend, wenn die Arbeitsunfähigkeit am Dienstag, den 7.1.2014, festgestellt wird. Mit dieser Einschätzung befindet sich der Arzt im Rahmen und in Übereinstimmung mit den Vorgaben der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und damit unter Beteiligung der Krankenkassen erlassenen und gesetzlich legitimierten Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie. Denn gemäß § 6 der AU-Richtlinie darf der Arzt nach Ablauf der Entgeltfortzahlung und hier bei bereits wochenlang bestehender Arbeitsunfähigkeit diese ohnedies rückwirkend auf einem Auszahlschein feststellen, was der Arzt S. N mit dem Auszahlschein vom 7.1.2014 getan hat (Feststellung einer noch andauernden Arbeitsunfähigkeit). Selbst während der Entgeltfortzahlung ist gemäß § 5 Abs. 3 eine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bis zu zwei Tagen ausnahmsweise zulässig. Demgegenüber war in den vom Bundessozialgericht entschiedenen Fällen die Arbeitsunfähigkeit jeweils während des Entgeltfortzahlungszeitraums nicht rückwirkend, sondern auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zukunft festgestellt worden (§ 5 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie). Unter Berücksichtigung dieser Rechtslage wären auch zivilrechtliche Schadensersatzansprüche gegenüber den behandelnden Ärzten, auf die der Erste Senat des BSG verwiesen hat, wohl von zweifelhafter Erfolgsaussicht. So ist die vom Bundessozialgericht in der Vergangenheit geübte Rechtsprechung zur Berücksichtigung von Umständen im Verantwortungsbereich der Krankenkassen, zu denen es auch das Verhalten der (Kassen-) Vertragsärzte zählt, berechtigt und vorzuziehen:

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"Unterbleibt die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit allein aus Gründen, die dem Verantwortungsbereich des Kassen- (jetzt: Vertrags-) Arztes oder der sonstigen zur Sicherstellung der kassen- (jetzt: vertrags-) ärztlichen berufenen Personen oder Einrichtungen zuzuordnen seien, so dürfe sich das nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken." (BSG, Urteil vom 8.11.2005 – B 1 KR 30/04 R -, a.a.O., Rn. 26).

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Die jüngere Rechtsprechung des Ersten Senates würde auch dem von ihm früher geachteten Wert des Vertrauensverhältnisses zwischen Patient und Arzt nicht mehr gerecht werden: "Eine Ausdehnung dieser Obliegenheiten dahin, bis zum Erhalt einer nach eigener Einschätzung richtigerweise auszustellenden ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung neue Ärzte aufsuchen zu müssen, würde schließlich das Vertrauen zu den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden und sonst in das Leistungssystem einbezogenen Ärzten untergraben und zudem einem nicht erwünschten sog. "Arzt-Hopping" zur Ausstellung bloßer "Wunschbescheinigungen" Vorschub leisten." (BSG, Urteil vom 8.11.2005 – B 1 KR 30/04 R -, a.a.O., Rn. 24).

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Von dieser Rechtsprechung ist der Erste Senat ohne Angabe von Gründen abgewichen. Rechtsprechung des nunmehr für Fragen des Krankengelds zuständigen Dritten Senats des Bundessozialgerichts ist noch nicht ersichtlich.

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C. Im Zeitraum nach der streitigen AU-Feststellung erfolgten die fortlaufenden Feststellungen (7.1.2014 – 21.3.2014) auch nach dem Standpunkt der Beklagten und den Maßgaben des Bundessozialgerichts rechtzeitig.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).