Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-02-11, Aktenzeichen 5 U 139/97
ECLI:DE:OLGK:1998:0211.5U139.97.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

2

Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen
Erfolg.

3

Das Landgericht hat - mit zutreffender Begründung - die Klage zu
Recht abgewiesen.

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Gemäß § 1 Ziffer 2 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch
notwendige Heilbehandlung, im Falle einer Krankenhausbehandlung
also die medizinische Notwendigkeit einer stationären
Behandlung.

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Diese Voraussetzung ist vorliegend hinsichtlich der stationären
Behandlung des Klägers in der W.-Klinik, soweit sie die geltend
gemachten Zeiträume anbetrifft, nicht zu bejahen. Den überzeugenden
Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. M.
ist zu entnehmen, daß es - auch aus der Sicht der behandelnden
Ärzte - nicht für vertretbar erachtet werden konnte, eine
stationäre Behandlung des Klägers für medizinisch erforderlich zu
erachten. Der Sachverständige hat den akuten Zustand des Klägers
zum Zeitpunkt der Einleitung der stationären Behandlung eingehend
dargelegt, wobei sich seine diesbezüglichen Feststellungen im
wesentlichen mit der Diagnose des Arztes Dr. B. in der W.-Klinik
decken, was auch dieser selbst in seiner Stellungnahme
hervorgehoben hat. Nach den Feststellungen des Sachverständigen
Prof. Dr. M., bei dem es sich um einen überaus erfahrenen
Orthopäden handelt, der dem Senat aus einer Vielzahl von
Begutachtungen als qualifiziert und sorgfältig arbeitend bekannt
ist, ist im Ergebnis festzustellen, daß der 61-jährige Kläger zwar
unter einem Zustand nach Bandscheibenoperation litt (wobei diese
Operation bereits 1980 durchgeführt worden war), daß aus dieser
Operation auch eine Schmerzsympotomatik resultierte bzw. resultiert
und daß ferner der Kläger u.a. auch altersbedingte
Verschleißerscheinungen ausgeprägten Grades aufweist; letztlich
liegt damit beim Kläger eine gesundheitliche Situation vor, die
einem altersgemäßen und voroperativ bedingten chronischen
Krankheitszustand entspricht, der für sich alleine nicht zwingend
eine langwierige stationäre Behandlung wie z.B. bei einer
Akuterkrankung erforderlich machen kann.

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Dies hat auch der Sachverständige hervorgehoben. Gegen die
Notwendigkeit einer stationären Behandlung des Klägers sprechen
auch eindeutig die Ausführungen des Sachverständigen, wonach die
operations- und altersbedingten Veränderungen beim Kläger sich mit
konservativen Maßnahmen kausal nicht behandeln lassen, dies weder
ambulant noch stationär, sondern man lediglich die
Sekundärerscheinungen dieser anatomischen Veränderungen,
insbesondere also die Schmerzzustände, versuchen kann zu lindern.
Wenn der Sachverständige hieran anschließend weiter ausgeführt hat,
zu letzterem, also zur Behandlung der Schmerzsymptomatik, reiche in
jedem Fall eine ambulante Behandlung, weil die Therapiepalette
zwischen beiden Behandlungsformen (ambulant bzw. stationär) sich
nur unwesentlich und nicht essentiell unterscheiden, so erscheint
dies schlechterdings überzeugend und ist vom Kläger auch nicht
substantiiert in Frage gestellt worden.

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Überzeugend ist auch der Hinweis des Sachverständigen, daß jede
der in Rede stehenden gezielten konservativen Therapiemaßnahmen in
vollem Umfang auch ambulant durchführbar ist. Der Sachverständige
hat in diesem Zusammenhang zu Recht die etwas dramatisierenden
Ausführungen des Dr. B. hinsichtlich der Notwendigkeit ständiger
ärztlicher Überwachung der Behandlung relativiert. Sachgerecht
erscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis des Sachverständigen
darauf, daß kein Anlaß zu täglicher ärztlicher Kontrolle bestehe,
weil das Beschwerdebild und auch der objektive Befund ohnehin
chronischer Natur seien und keine akute Bedrohung des
Gesundheitszustandes des Patienten darstellten. Ebenfalls zu Recht
erfolgt der Hinweis des Sachverständigen, die in der W.-Klinik
durchgeführte Therapie habe auch keine wesentlichen
Differenzierungen aufgezeigt, was gegen die Notwendigkeit einer
"laufenden Kontrolle", wie vom Kläger gefordert, spreche. In der
Tat sind die vom Kläger vorgelegten und ersichtlich bereits bei
Aufnahme des Klägers in der W.-Klinik im vorhinein für den gesamten
Behandlungszeitraum erstellten Behandlungspläne recht gleichförmig
und sehen fortlaufend immer wieder die nämlichen Therapiemaßnahmen
vor.

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Auch die dem Kläger verabreichten Medikamente erscheinen nicht
derart schwerwiegend, als daß sie nur unter ständiger ärztlicher
Kontrolle, welche im übrigen auch ambulant erfolgen könnte, hätten
verabreicht werden können. Vitamin- und Elektrolytpräparate wie
Vitamin-E-Kapseln oder Magnesium Diasporal sind vergleichsweise
harmlose Mittel und können sogar im Wege der Eigenmedikation
verabreicht werden. Auch Medikamente wie z. B. Voltaren und Musarel
bedürfen jedenfalls nicht zwingend einer Verabreichung im Rahmen
eines stationären Aufenthaltes; sie zeichnen sich auch nicht etwa
durch gravierende Nebenwirkungen aus.

9

Ebenfalls überzeugend erscheint die Ausführung des
Sachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten, wonach nach den
vorliegenden Unterlagen aus der W.-Klinik nicht nachzuvollziehen
ist, daß die stationäre Behandlung der Schmerzsymptomatik zu deren
Beseitigung geführt habe, daß - mit anderen Worten - die stationäre
Behandlung und die dabei durchgeführten Therapiemaßnahmen
erfolgreicher gewesen seien als die Therapiemaßnahmen anläßlich der
voraufgegangenen ambulanten Behandlung. Daß gemäß Vortrag des
Klägers die ambulante Behandlung durch Dr. S. erfolglos geblieben
ist, erscheint unerheblich; zum einen ist Dr. S. Allgemeinmediziner
und nicht etwa Orthopäde oder Physiotherapeut. Ferner hat der
Kläger in keiner Weise substantiiert dargetan, welche
Therapiemaßnahmen Dr. S. bei ihm durchgeführt hat, die angeblich
erfolglos geblieben seien. Der Kläger hat in diesem Zusammenhang
insbesondere auch nicht konkret dargelegt, daß im Rahmen der
angeblich voraufgegangenen ambulanten Behandlung dieselben bzw.
gleich intensiven Therapiemaßnahmen durchgeführt worden sind wie in
der W.-Klinik, so daß sich auch von daher Behandlungserfolg der
stationären Behandlung bzw. dessen Ausbleiben anläßlich
voraufgegangener ambulanter Behandlungen nicht miteinander
vergleichen lassen.

10

Was ferner die beim Kläger in der W.-Klinik durchgeführten
Therapiemaßnahmen anbetrifft, hat der Sachverständige Prof. Dr. M.
auch nachvollziehbar dargelegt, daß diese gesamten Maßnahmen ohne
weiteres ambulant hätten durchgeführt werden können. Es gibt nahezu
in jeder Stadt in ausreichender Zahl niedergelassene
Physiotherapeuten oder aber auch entsprechende, an Krankenhäuser
angeschlossene physikalische Therapiestationen, bei denen diese
Behandlungsmaßnahmen ohne weiteres ambulant durchführbar gewesen
wären, und zwar ohne daß der Kläger hierbei von einer Praxis zu
anderen hätten gehen müssen. Die in den Behandlungsplänen erwähnten
Behandlungsmaßnahmen sind aufeinander abgestimmt, und nahezu jeder
Physiotherapeut wird bei einer vernünftig ausgestatteten Praxis die
hierfür erforderlichen Behandlungsgeräte besitzen. Der Kläger, der
ohnehin nur halbtags berufstätig ist, hätte in der anderen
Tageshälfte ohne weiteres die in den Behandlungsplänen aufgeführten
Maßnahmen ambulant durchführen lassen können. Im übrigen konnte er
sie sogar über den ganzen Tag erstrecken und entsprechende
Ruhepausen zwischenschalten, denn in der Zeit, in der der Kläger in
der W.-Klinik behandelt wurde, war er zwangsläufig auch gehindert,
arbeiten zu gehen.

11

Nach allem ist die medizinische Notwendigkeit einer stationären
Behandlung, noch dazu einer solchen über einen Zeitraum von mehr
als 6 Wochen nach dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen
Dr. M. zu verneinen, und auch aus der Sicht der behandelnden Ärzte
konnte es nicht als vertretbar erachtet werden, eine längerfristige
stationäre Behandlung für erforderlich zu erachten. Gegen eine
dahingehende fundierte Annahme der behandelnden Ärzte spricht auch
bereits der Umstand, daß die voraufgegangene mehrwöchigen
Behandlungen in der W.-Klinik ersichtlich keinen dauerhaften Erfolg
gebracht hatten, der über den möglichen Erfolg von ambulanten
Behandlungsmaßnahmen hinausgegangen wäre. Daß die in der W.-Klinik
behandelnden Ärzte von einem solchen weitergehenden
Behandlungserfolg auch selbst nicht ausgegangen sein können, zeigt
der von der Beklagten zu Recht hervorgehobene Umstand, daß diese
bereits nach Abschluß der mehrwöchigen Behandlung im Vorjahr im
Abschlußarztbrief darauf hingewiesen hatten, daß eine Wiederholung
einer solchen stationären Behandlung binnen Jahresfrist sinnvoll
sei.

12

Da somit das Gutachten des erstinstanzlichen Sachverständigen in
jeder Hinsicht überzeugend ist, sieht der Senat keine Veranlassung
für die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens (§ 412
ZPO). Insbesondere hat der erstinstanzliche Sachverständige sich
auch mit allen Argumenten des den Kläger in der W.-Klinik
behandelnden Arztes Dr. B. fundiert und detailliert
auseinandergesetzt. Es erübrigt sich auch, Dr. B. ergänzend zu
hören. In Fällen der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer
bestimmten Behandlungsmaßnahme bedarf es, wie auch der
Bundesgerichtshof wiederholt dargelegt hat, gerade der Begutachtung
durch einen neutralen Sachverständigen, weil der behandelnde Arzt
naturgemäß kaum in der Lage sein wird, objektiv die medizinische
Erforderlichkeit der von ihm selbst veranlaßten Behandlungsmaßnahme
zu prüfen.

13

Der Beklagten ist es auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu
und Glauben (§ 242 BGB) versagt, sich auf das Fehlen einer
medizinischen Behandlungsnotwendigkeit hinsichtlich einer
stationären Behandlung zu berufen, nachdem sie in den Vorjahren
unstreitig vergleichbare Aufenthalte in der W.-Klinik anstandslos
beglichen hatte. Die Beklagte hatte durch die Bewilligung der
voraufgegangenen Behandlungen nicht etwa eine Selbstbindung
dergestalt herbeigeführt, daß sie nunmehr bei annähernd
gleichbleibenden Diagnosen immer wieder gezwungen wäre,
entsprechende langwierige stationäre Behandlungen zu erstatten. Es
ist ihr als Privatversicherer nicht zu versagen, die
Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer stationären
Behandlung in jedem einzelnen Erstattungsfall immer wieder von
neuem zu prüfen, dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, daß
voraufgegangene Behandlungen keinen Erfolg gezeigt haben und
deshalb auch vor diesem Hintergrund einiges gegen die medizinische
Notwendigkeit ihrer Wiederholung spricht.

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Nach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des
§ 97 ZPO zurückzuweisen.

15

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht
auf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.

16

Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers: 12.209,56
DM