Verwaltungsgericht Magdeburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-11-20, Aktenzeichen 3 A 105/10
ECLI:DE:VGMAGDE:2012:1120.3A105.10.0A

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um einen Zuschlag im Sinne des § 5 Abs. 3 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) für die Beigeladene.

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Zwischen der Beigeladenen und den Klägern fanden am 19.5.2009 und am 18.6.2009 Entgeltverhandlungen für das Jahr 2008 statt. Eine Einigung konnte nicht erzielt werden. Die Beigeladene stellte daraufhin mit Schreiben vom 24.7.2009 den Antrag auf Festsetzung des Budgets und der Entgelte für das Jahr 2008 durch die Schiedsstelle (Anlage K1, Blatt 20 ff. der Gerichtsakte). Die Kläger äußerten sich insoweit in ihrer Stellungnahme vom 1.9.2009 (Anlage K2, Blatt 39 ff. der Gerichtsakte, dort insbesondere Bl. 43 R ff.) ablehnend.

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Mit Beschluss vom 26.10.2009 (Az. S 3/09, Anlage K3, Blatt 50 ff. der Gerichtsakte) stellte die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Sachsen-Anhalt fest, dass die Beigeladene ein Brustzentrum betreibe, und setzte die Höhe des Zuschlages fest.

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Die Beigeladene stellte sodann den Antrag auf Genehmigung beim Beklagten. Die Kläger stellten einen Antrag auf Nichtgenehmigung (Schreiben vom 8.2.2012, Anlage K4, Blatt 57 der Gerichtsakte) und vertraten dabei die Auffassung, dass die Eigenschaft als Zentrum im Sinne des KHEntG durch die Schiedsstelle rechtsfehlerhaft festgestellt worden sei.

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Mit streitgegenständlichem Bescheid des Beklagten vom 15.3.2010 (Anlage K 5) genehmigte dieser den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze vom 26.10.2009 (Az.: S 3/09) über das Budget und die Entgelte 2008 für die Kliniken L-Stadt-H. GmbH. Dieser verstoße nicht gegen geltendes Recht und sei daher zu genehmigen gewesen. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den streitgegenständlichen Bescheid vom 15.3.2010 verwiesen.

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Am 16.4.2010 haben die Kläger Klage erhoben. Sie begründen diese im wesentlichen wie folgt: Die Genehmigung vom 15.3.2010 sei rechtswidrig und verletze die Kläger in eigenen Rechten. Die Schiedsstelle stelle rechtsfehlerhaft fest, dass alle in den Rahmenvorgaben genannten Zentren immer auch Zentren im Sinne vom § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG seien. Dies sei unzutreffend. Die Erledigung besonderer Aufgaben mache das Krankenhaus nicht zu einem Zentrum im Sinne des Gesetzes. Zentren seien dem Wortsinne nach Einrichtungen, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnähmen. Es müsse sich demnach um eine begrenzte Zahl von einzelnen Krankenhäusern handeln, die überregionale Aufgaben erfüllten. Eine flächendeckende Spezialisierung und damit verbunden eine Qualitätsverbesserung in zahlreichen Krankenhäusern erfüllten den Gesetzestatbestand nicht. Allein in Sachsen-Anhalt hätten acht Krankenhäuser die Zertifizierung für ein Brustzentrum erhalten. Diese zertifizierten Krankenhäuser nähmen keine überregionalen, besonderen Versorgungsaufträge wahr, die sich über das Maß anderer Kliniken hinaus erstreckten. Daher könne auch bei der Versorgung durch die Kliniken L-Stadt-H. keine Rede von einer zentralen und überregionalen Versorgung sein. Aus durch die Beigeladene vorgelegten Einzugsstatistiken ergebe sich, dass überwiegend eigene Patientinnen aus dem Einzugsbereich der Klinik versorgt worden seien. Die zentrale und überregionale Wahrnehmung besonderer Aufgaben sei damit nicht nachgewiesen. Das „Brustzentrum“ der Beigeladenen habe keinen besonderen Versorgungsauftrag. Dem Krankenhaus seien durch die zuständige Planungsbehörde keine besonderen Versorgungsaufgaben in diesem Bereich übertragen. Eine angeführte Zertifizierung durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Gesellschaft für Senologie bestätige lediglich ein entsprechendes Qualitäts- und fachliches Niveau bei der Behandlung von Brustkrebs. Diese und andere Zertifikate könnten von allen Krankenhäusern beantragt werden, die die fachlichen, organisatorischen und qualitativen Anforderungen erfüllten. Ein Anspruch auf einen Zuschlag gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG könne daraus nicht abgeleitet werden.

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Der Begriff „Zentrum“ im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG sei weder klar definiert noch sei er geschützt. Jede Klinik könne ihn verwenden. Die Definition bzw. Bindung an den Begriff Zentrum sei bestenfalls ein Qualitätsindikator und bilde keinesfalls ein Indiz für eine überregionale und besondere Versorgungsverpflichtung. Im Wettbewerb um Patienten bzw. Fallzahlen sei die Zertifizierung ein probates Wettbewerbsinstrument. Die Erfüllung des Versorgungsauftrages der Klinik in einer fachlich qualifizierten und zertifizierten Form sei zu begrüßen, könne jedoch für die Krankenkassen nicht zu Mehrausgaben führen. Zudem wäre es ein unzulässiger Eingriff in den Wettbewerb des Gesundheitsmarktes, wenn die Kostenträger über die Finanzierung eines Zuschlages für die entstehenden Mehrkosten der Einführung von Qualitätsmanagementinstrumenten in den Kliniken aufkommen müssten.

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Auch der Bescheid der Genehmigungsbehörde in Hamburg vom 29.6.2010 sowie der Beschluss der Schiedsstelle in Thüringen vom 10.6.2010 bestätigten, dass es sich bei den von einem Zentrum wahrgenommenen Aufgaben um Aufgaben handeln müsse, die krankenhausübergreifend, also nicht nur für die eigenen Patienten wahrgenommen würden. Diese Voraussetzungen erfülle die Beigeladene nicht.

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Die Kläger beantragen,

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den Bescheid des Beklagten vom 15.3.2010 über die Genehmigung des Budgets und der Entgelte 2008 für die Kliniken L-Stadt-H. GmbH aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Schiedsstelle zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu entscheiden.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er verteidigt den ergangenen Bescheid, dessen Begründung er im Einzelnen ergänzt und vertieft. Insoweit führt er aus: Bedauerlicherweise hätten bisher weder der Gesetzgeber noch das Bundesministerium entsprechende Regelungen bzw. Vorgaben formuliert. Die Zuschlagsfindung und die Beurteilung der Rechtslage seien den Vertragsparteien „vor Ort“ überlassen. Auch der Begriff des Zentrums sei nicht eindeutig definiert und müsse interpretiert werden. Der Beklagte vertrete die Auffassung, dass Zentren Einrichtungen seien, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnähmen. Im Krankenhausplan 2005 seien in Halle und in L-Stadt zertifizierte Brustzentren ausgewiesen. In den Jahren 2005 bis 2008 seien noch weitere Einrichtungen an den Standorten Salzwedel, A-Stadt, Stendal und Wernigerode zertifiziert worden. Bei Betrachtung der geografischen Verteilung der Brustzentren sei anzunehmen, dass der Einzugsbereich des Brustzentrums der Beigeladenen zumindest einen den Landkreis Burgenlandkreis umfassenden Bereich abdecke. Die Europäische Gesellschaft für Brustkunde (EUSOMA - European Society of Breast Cancer Specialists) habe im Jahre 2000 Empfehlungen für die Anerkennung von Brustkrebszentren herausgegeben. Darin werde ein Einzugsbereich von 250.000 bis 300.000 Einwohnern empfohlen.

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Die besonderen Aufgaben von Zentren stellten einen Finanzierungstatbestand dar, der nicht in allen Krankenhäusern vorliege. Nach den Vorgaben des Gesetzgebers könnten nur echte Zentrumsaufgaben (besondere Aufgaben) finanziert werden. Es müsse sich also um eine zusätzliche Aufgabenstellung handeln. Die Beigeladene habe den zusätzlichen Aufwand detailliert dargelegt und von den Kosten der normalen Patientenbehandlung, die bereits über die Fallpauschale abgedeckt seien, abgegrenzt. Die Argumentation der Kläger im Schiedsstellenverfahren und im Rahmen der Anhörung habe in diesem Punkt nicht zu überzeugen vermocht.

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Die Beigeladene unterstützt die Position des Beklagten, stellt aber keinen eigenen Antrag. Unter anderem führt sie aus: Dem Brustzentrum der Beigeladenen komme eine Zentrumseigenschaft im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu. Nicht erforderlich sei es, dass ein Zentrum auch krankenhausplanerisch ausgewiesen werde oder ob es im Krankenhausplan nachrichtlich aufgeführt werde, denn dem Krankenhausplan komme nur interne Bindungswirkung für die Planungsbehörde zu. Die Beigeladene behandele weit über ihr Einzugsgebiet hinaus Brustkrebspatientinnen; ein hoher Prozentsatz der Patientinnen stamme nicht aus dem Landkreis Burgenlandkreis.

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Auch die erforderlichen „besonderen Aufgaben“ würden wahrgenommen. Zu den besonderen Aufgaben, die von ihr zentral und übergreifend bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen wahrgenommen würden (und daher nicht über die DRG-Fallpauschalen als Behandlungsleistung abgedeckt seien) zählten: Tumorfallkonferenzen, psychoonkologische Betreuung, Brustschwester, Study-Nurse, verbindliche spezielle Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen im Brustzentrum, verpflichtende Dokumentation über BQS und Krebsregister hinaus sowie interne Qualitätssicherung und Zertifizierung. Die Kosten zur Wahrnehmung der besonderen Aufgaben seien sachgerecht kalkuliert; die Kostenkalkulation entspreche den gültigen Kalkulationsgrundlagen des InEK. Der Zuschlag für das zertifizierte Brustzentrum führe systembedingt auch zu keinen Mehrausgaben für die Kostenträger.

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Demgegenüber werteten die Kläger den Sachverhalt falsch, verkennten die Ausführungen im Kommentar Dietz/Bofinger zu § 2 KHEntgG und wendeten schließlich die maßgeblichen Rechtsvorschriften § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nicht richtig an.

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Zusammenfassend sei festzuhalten, dass sich entgegen der Auffassung der Kläger die Zentrumseigenschaft eines Brustzentrums nach den besonderen Aufgaben richte, die das Brustzentrum wahrnehme und die über die Behandlungsleistung, die über die DRG-Fallpauschale abgedeckt sei, hinausgehe. Dies decke sich mit der Auffassung des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung, welches mit Erlass vom 4.2.2008 diese Auffassung in Bayern verbindlich vorgegeben habe. Auch die Schiedsstelle in Hessen gehe mit Beschluss vom 4.3.2009 von dieser richtigen Auffassung aus.

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Wegen der näheren Einzelheiten das Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (Beiakten A und B) Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

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Das Gericht entscheidet gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung; die Beteiligten haben hiermit ihr Einverständnis erklärt.

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Die Klage ist zulässig und begründet.

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Insbesondere bestehen keine Bedenken gegen das Vorliegen der Klagebefugnis auf Seiten der Kläger, obgleich die Beigeladene vorträgt, dass ein Zuschlag für ein zertifiziertes Brustzentrum systembedingt zu keinen Mehrausgaben für die Kostenträger führe. Unabhängig von diesem Vortrag besteht vorliegend die Klagebefugnis schon deshalb, weil die Kläger als Adressaten eines sie belastenden Verwaltungsaktes diesen ohne weiteres anfechten können (sog. Adressatentheorie, vgl. Kopp/Schenke, VwGO, Kommentar, § 42 VwGO Rn. 69 mit weiteren Nachweisen).

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Der streitgegenständliche Bescheid des Beklagten vom 15.3.2010 über die Genehmigung des Budgets und der Entgelte 2008 für die Kliniken L-Stadt-H. GmbH ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Kläger in eigenen Rechten, als hierin ein Zuschlag in Höhe von 185.029,00 € für ein Brustzentrum festgesetzt worden ist, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

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Rechtliche Grundlage der angefochtenen Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 Krankenhausgesetz - KHG - i. V. m. § 14 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -. Danach wird die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwertes nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der Zu- und Abschläge nach § 5 von der zuständigen Landesbehörde erteilt, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Die angefochtene Genehmigung ist rechtswidrig, weil die Schiedsstellenentscheidung vom 26.10.2009 nicht dem geltenden Recht entsprach.

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Der Schiedsstelle ist aufgrund ihres besonderen Sachverstandes im Falle der Nichteinigung ein weiter Beurteilungsrahmen und Gestaltungsrahmen eröffnet, welcher sie ermächtigt, im Rahmen der rechtlichen Grenzen dasjenige festzusetzen, was sie im Einzelfall für angemessen und richtig hält (vgl. VGH Hessen, Urteil vom 29.11.1994 – 11 UE 1715/91, zitiert nach juris). Über den Antrag der Beigeladenen auf die Gewährung eines Zuschlages für ein Zentrum (hier: Brustzentrum) ist im angefochtenen Genehmigungsbescheid nicht im Einklang mit dem geltenden Recht entschieden worden.

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Gemäß § 2 Abs. 1 KHEntgG sind Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Gemäß § 2 Abs. 2 KHEntgG sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch (Ziffer 4.) die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten.

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Gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG sind von den Vertragsparteien Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG zu vereinbaren.

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Unabhängig von der durch die Kammer offengelassenen, in der Literatur und zwischen den Schiedsstellen streitigen Frage, ob die Vereinbarung von Zuschlägen voraussetzt, dass das jeweilige Zentrum im Krankenhausplan des Landes erwähnt wird (so z. B. Schiedsstelle KHG Rheinland, Düsseldorf vom 25.8.2008, Verf-Nr. 2/2007, Seite 6) oder nicht (so z. B. Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in Hessen, Schiedsspruch vom 3.4.2009, Aktenzeichen Sch. 03/2009 [2008], Seite 4 f.), war der Zuschlag vorliegend schon deshalb nicht zu gewähren, weil es schon an der Zentrumseigenschaft des durch die Beigeladene betriebenen „Brustzentrums“ fehlt.

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Entscheidend ist in diesem Zusammenhang insbesondere der Begriff des Zentrums. Insoweit wird in der Literatur betont, dass der Begriff nicht ausschließlich regional verstanden werden dürfe mit der Folge, dass es etwa in einem Stadtstaat mit einer Vielzahl von Krankenhäusern keine solche Zentren geben könnte (vgl. Felix, Neue Wege zur Krankenhausfinanzierung, in: Gesundheitsrecht, Heft 3/2010, Seite 113 ff., 115). Andererseits kann nach Auffassung der Kammer jedoch auch nicht völlig auf ein räumliches Kriterium verzichtet werden, wie es aber die Beigeladene und das beklagte Ministerium vertreten haben. Zu fordern ist vielmehr eine gewisse Überregionalität der Versorgung. Das Gericht folgt insoweit der Auffassung der Kläger, dass es sich bei Zentren schon dem Wortsinne nach um Einrichtungen handelt, die besondere Aufgaben zentral und damit überregional wahrnehmen. Dies hat zur Folge, dass es sich um eine begrenzte Zahl von einzelnen Krankenhäusern handelt, die überregionale Aufgaben erfüllen, wohingegen eine flächendeckende Spezialisierung und damit verbunden eine Qualitätsverbesserung in zahlreichen Krankenhäusern den Gesetzestatbestand nicht erfüllt. Insoweit führt beispielsweise der Kommentar von Dietz/Bofinger (§ 2 KHEntgG, Anm. 3) zutreffend aus:

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„Die nach dem KHEntgG im Vordergrund stehenden Fallpauschalen sind hierfür [für die Finanzierung des zusätzlichen Aufwandes, den der Betrieb von Zentren verursacht, Anmerkung des Gerichtes] ungeeignet. Es geht hier um besondere Leistungen weniger Krankenhäuser [Hervorhebung durch das Gericht], die nicht den für alle Krankenhäuser maßgebenden Fallgruppen gezielt zugeordnet werden können (…).“

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Vorliegend ist festzustellen, dass allein in Sachsen-Anhalt schon acht Krankenhäuser die Zertifizierung für ein Brustzentrum erhalten haben. Es kann daher nach Auffassung der Kammer keinem vernünftigen Zweifel unterliegen, dass nicht alle diese Krankenhäuser – in einem Bundesland mit derzeit etwa 2,3 Millionen Einwohnern bei deutlich sinkender Tendenz, vgl. Statistisches Landesamt Sachsen-Anhalt unter www.statistik.sachsen-anhalt.de/bevoelkerung/prognose/erg/p5.jahre.html - überregionale besondere Versorgungsaufträge wahrnehmen, welche über das Maß anderer Kliniken hinausgehen.

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Das Gericht geht dabei davon aus, dass der Begriff der Region nicht einfach gleichzusetzen ist mit einem Landkreis oder einer kreisfreien Stadt oder gar nur der politischen Gemeinde, in welcher das Krankenhaus belegen ist. Vielmehr ist es nach Auffassung der Kammer für die Feststellung der erforderlichen Überregionalität eines Zentrums erforderlich, dass die Patienten bzw. Patientinnen mindestens zur Hälfte aus Gebietskörperschaften, die weder in dem Landkreis bzw. der kreisfreien Stadt, wo sich das betroffene Zentrum befindet, noch aus solchen Gebietskörperschaften, die in den unmittelbar angrenzenden Landkreisen bzw. kreisfreien Städten liegen, stammen.

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Gemessen an diesen Voraussetzungen ist vorliegend festzustellen, dass nach der von der Beigeladenen im Verwaltungsverfahren vorgelegten Einzugsgebietsstatistik für das Jahr 2008“ (Bl. 21 der Beiakte A) von 206 Patientinnen 132, also 64,08 %, aus dem Einzugsbereich des Krankenhauses der Beigeladenen (Landkreis Burgenlandkreis, unmittelbar angrenzende Landkreise sowie Leipzig und Halle) stammten. Die in der Tabelle angegebene Gesamtzahl von 338 Patientinnen beruht auf einem offenbaren Rechenfehler, denn die 132 Patientinnen aus dem unmittelbaren Einzugsgebiet sind in der Tabelle doppelt aufgeführt, womit zugleich die in der rechten Spalte vorgenommene Berechnung der Prozentanteile falsch ist.) Nur 74 Patientinnen, also 35,92 %, kamen demgegenüber aus dem überregionalen Gebiet. Dieser Wert liegt weit unter 50 %, so dass nach Auffassung der Kammer schon aus diesem Grund von einer zentralen und überregionalen Versorgung durch das Krankenhaus der Beigeladenen keine Rede sein kann.

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Aus den genannten Gründen kommt es auf die weiteren von den Beteiligten aufgeworfenen Rechtsfragen – insbesondere die Bedeutung der Zertifizierungen und der Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Brustkunde sowie des „zusätzlichen Aufwandes“, aber auch auf die Frage der Erfüllung „besonderer Aufgaben“ im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Ziffer 4 KHEntgG entscheidungserheblich nicht mehr an. Auch die kompletten Schiedsstellenunterlagen waren nicht beizuziehen.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs.1 VwGO. Die Beigeladene hat keinen eigenen Sachantrag gestellt, so dass eine entsprechende Kostenerstattungspflicht nicht sachgerecht erscheint (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO i. V. m. § 162 Abs. 3 VwGO).

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Die Berufung war nicht, wie mit Schriftsatz der Beigeladenen vom 14.11.2012 angeregt, gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen. Insbesondere führt die Frage, wie § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Nr. 4 KHEntG auszulegen ist, nicht dazu, dass der Rechtssache eine grundsätzliche Bedeutung zukäme. Grundsätzliche Bedeutung im Sinne der Norm weist eine Rechtsstreitigkeit dann auf, wenn sie eine rechtliche oder tatsächliche Frage aufwirft, die für die Berufungsinstanz entscheidungserheblich ist und im Sinne der Rechtseinheit einer Klärung bedarf (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, Komm., 17. Aufl., § 124 Rn 10). Dies ist hier nach Auffassung der Kammer nicht der Fall; insbesondere lassen sich die aufgeworfenen Rechtsfragen ohne weiteres im Wege der Rechtsanwendung beantworten.