Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-07-04, Aktenzeichen L 6 KR 55/15

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 30. Juni 2015 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Streitig ist, ob die Beklagte der Klägerin eine operative Straffung der Bauchhaut zu gewähren hat.

2

Die … 1961 geborene Klägerin stellte am 12. Dezember 2012 einen entsprechenden Antrag auf Kostenübernahme. Zur Begründung führte sie aus, nach einer Schlauchmagen-OP seit Januar 2012 54 kg abgenommen zu haben. Trotz sportlicher Aktivitäten habe keine Straffung im Bauchbereich erreicht werden können. Es müsse sehr auf die Bauchfaltenpflege geachtet werden, um nicht wund zu werden, wobei sie sich auf der Arbeit viel bewege und öfter schwitze.

3

Einem daraufhin eingeholten Befundbericht des Sana Hanse-Klinikums A-Stadt vom 25. Januar 2013 ist zu entnehmen, dass die Klägerin ausgehend von einem Ausgangsgewicht von 134,2 kg durch konservative Maßnahmen bis Oktober 2011 knapp 15 kg abgenommen hatte und dann eine bariatrische OP durchgeführt worden war. Im Januar 2013 habe die Klägerin nur noch 83 kg gewogen, was einem Gewichtsverlust von 52 kg entspreche. Bei einem nun erreichten BMI von 28 mache die überschüssige Haut doch erheblich zu schaffen, zumal die Klägerin im Pflegebereich schwere körperliche Arbeit verrichte. Im Pflegebereich sei die Arbeit straff organisiert, sodass wenig Zeit für die eigenen körperlichen Belange bleibe und intertriginös ließen sich die Hautpartien bei ständigem Schwitzen nur schwer pflegen, sodass hier schon aus rein gesundheitlichen Gründen eine plastische OP indiziert sei. Auch sei bei zunehmendem multiresistentem Keimspektrum im Bereich der Pflegeheime eine gesunde Haut für die eigene Immunabwehr unabdingbar.

4

Seitens des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein wurde am 3. Januar 2013 ebenfalls eine Kostenübernahme bezüglich einer Abdominolipektomie empfohlen. Darüber hinaus wurde eine Fotodokumentation beigezogen.

5

In einem von der Beklagten veranlassten sozialmedizinischen Gutachten des MDK führte Dr. Bussemas am 11. April 2013 aus, dass unter Wertung der vorliegenden Fotodokumentation festzustellen sei, dass eine Funktionsbehinderung durch die bestehenden Hautfettgewebsüberschüsse nicht vorliege und auch keine entstellende Wirkung entsprechend der Rechtsprechung gegeben sei. Chronisch-rezidivierende therapierefraktäre intertriginöse Ekzeme lägen ebenfalls nicht vor. Die zweifelsohne bestehende Ekzemneigung werde mittels sorgfältiger Hautpflege selbstständig beherrscht. Dermatologische Behandlungen seien bislang nicht durchgeführt worden. Somit sei eine Fettschürzen-OP medizinisch nicht indiziert. Neben der Fortführung der sorgfältigen Hautpflege sei gegebenenfalls das Tragen eines Stützmieders zu empfehlen.

6

Mit Bescheid vom 17. April 2013 lehnte die Beklagte daraufhin die begehrte Kostenübernahme ab.

7

Im am 3. Mai 2013 erhobenen Widerspruch wurde dargestellt, dass die Bauchfaltenpflege sehr aufwendig sei und bei einer körperlich schweren Arbeit das Tragen eines Mieders nicht möglich sei. Es bestehe das Problem, dass die Haut und Falten sehr stark juckten. Auch gehe das körperliche Aussehen „nicht spurlos an einem vorbei“.

8

In einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten vom 27. August 2013 führte die Ärztin M. aus, dass ein krankhafter Befund erforderlich sei. Die zweifellos vorliegenden Hautfettgewebsüberschüsse seien jedoch nicht so stark ausgeprägt, dass die Klägerin in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sei. Die Hautsituation werde durch eine konstante Hautpflege beherrscht ohne eine begleitende fachärztliche Mitbehandlung.

9

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Oktober 2013 wurde der Widerspruch mit der Begründung zurückgewiesen, dass keine medizinische Indikation für die geplante Straffung der Bauchhaut bestehe.

10

Am 5. November 2013 ist Klage vor dem Sozialgericht (SG) Schwerin erhoben worden. Trotz der Befürwortung einer Bauchhautstraffung durch zwei Kliniken sei der Antrag ablehnend beschieden worden. Der Klägerin sei es während der anstrengenden Arbeitstätigkeit auch nicht möglich, die Hautfalten zu reinigen, sodass immer wieder Infektionen drohten. Die medizinische Notwendigkeit der Straffung der Bauchhaut sei auch in Bezug auf die Arbeitstätigkeit der Klägerin zu prüfen. Auch sei die Klägerin im Verwaltungsverfahren nicht persönlich begutachtet worden, sodass offensichtlich eine Ferndiagnose stattgefunden habe.

11

Die Klägerin hat beantragt,

12

den Bescheid vom 17. April 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Fettschürzenreduktionsplastik zur Hautstraffung am Bauch zu gewähren.

13

Die Beklagte hat beantragt,

14

die Klage abzuweisen.

15

Den Verfahrensbeteiligten ist die Entscheidung des 6. Senates des Landessozialgerichts (LSG) Mecklenburg-Vorpommern vom 17. Juli 2013 (L 6 KR 83/12) zur Kenntnis übersendet worden, wodurch sich die Klägerin in ihrem Begehren gestützt sieht. Bei sommerlicher kurzer Bekleidung wirkten die bestehenden Hautfalten entstellend, eine sportliche Betätigung werde psychisch erschwert.

16

Demgegenüber hat die Beklagte geltend gemacht, dass nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Voraussetzung für einen Leistungsanspruch das Bestehen eines krankheitswertigen Befundes sei. Einen solchen Befund habe der MDK nicht bestätigen können. Auch von einem entstellenden Befund i. S. einer körperlichen Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung, welche schon bei flüchtiger Begegnung zu einer Fixierung des Interesses anderer führe, sei bei der Klägerin nicht auszugehen.

17

Im weiteren Verlauf hat die Klägerin noch mitgeteilt, dass durch regelmäßiges wöchentliches Aqua-Fitnesstraining noch weitere Fettzellen hätten abgebaut werden können, dadurch sich die Hautlappen aber noch weiter verstärkt hätten. So seien die Hautlappen z. B. unter dem Badeanzug im Schwimmbad i. S. einer Entstellung deutlich zu erkennen. Auch komme es immer wieder zu Entzündungen im Bereich der Hautfalten, sodass ebenfalls ein krankheitswertiger Befund gegeben sei.

18

Hierhingehend vom SG befragt hat der behandelnde Hautfacharzt Dr. D. am 20. Oktober 2014 berichtet, es bestünden starke Fettschürzenbildungen mit darunterliegender Entzündung am vorderen Körperstamm nach gewollter starker Gewichtsabnahme. Weiterhin seien stark juckende Ekzemherde der Unterschenkel sichtbar. Die Befunde besäßen einen deutlichen Krankheitswert; zuletzt sei die Klägerin am 24. Juni 2014 behandelt worden. Die intertriginöse Candidose sei mit antiseptischen Seifen sowie clotrimazolhaltigen Externa und Mulleinlagen behandelt worden. Für die Ekzemherde sei Clobegalen-Salbe zur Anwendung gekommen. Die Hauterscheinungen seien trotz intensiver Pflege der Haut durch die Klägerin entstanden.

19

Hierauf hat die Beklagte dahingehend reagiert, dass die Entzündungen offensichtlich medikamentös behandelbar gewesen seien, sodass es sich hierbei nicht um sogenannte therapiefraktäre Hautveränderungen gehandelt habe.

20

Kurz vor der erstinstanzlichen mündlichen Verhandlung vom 30. Juni 2015 hat die Klägerin nochmals Aufnahmen im mit einem Badeanzug bekleideten Zustand zu den Akten gereicht. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin mitgeteilt, dass die Hauterkrankungen auch durch ihre behandelnde Allgemeinmedizinerin mitbehandelt würden, da Dr. D. sehr viele Patienten versorge.

21

Mit Urteil vom 30. Juni 2015 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine Abdomino-Plastik zu gewähren und zur Begründung zusammengefasst ausgeführt, eine Krankheit im engeren Sinne liege mangels erheblichen Funktionsdefiziten nicht vor. Die Körperfunktionen seien nicht beeinträchtigt und auch die Hauterscheinungen seien durch ärztliche Behandlung und Verordnung von Salben beherrschbar, sodass keine dauerhaft therapieresistenten Hauterscheinungen vorlägen. Auch von der Klägerin aktuell vorgetragene psychische Beschwerden rechtfertigten keinen operativen Eingriff in einen organisch gesunden Körper. Es liege jedoch unter Berücksichtigung des Tragens von sommerlicher- bzw. von Sportbekleidung eine körperliche Anomalie vor, wie die Fotos nur in Unterwäsche zeigten. Trage die Klägerin keine verdeckende lange Kleidung, sondern Badekleidung, zeigten die sich durch den Badeanzug abzeichnenden Hautlappen am Bauch auf den aktuellen Fotos als höchst auffällig. Die sich nun stellende Frage, ob die Entfernung der Hautlappen als kosmetische Maßnahme in dem Bereich der Eigenverantwortung falle, oder ob dafür als typische Folge der operativen Behandlung der Adipositas die Krankenkasse einzustehen habe, werde im Anschluss an die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts (LSG) Mecklenburg-Vorpommern dahingehend beantwortet, dass in diesen Fällen eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkasse bestehen könne, wenn die Hautfalten gravierend und für den Versicherten nicht zumutbar seien. Letztlich drohe sogar, dass der Erfolg des operativen Eingriffs aufs Spiel gesetzt werde, wenn deshalb vom Versicherten wegen der Auffälligkeiten sportliche Aktivitäten vermieden würden.

22

Gegen das ihr am 8. Juli 2015 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13. Juli 2015 Berufung vor dem LSG Mecklenburg-Vorpommern erhoben. Sie macht weiterhin geltend, bei der Beurteilung der Fragestellung, ob eine entstellende Wirkung anzunehmen sei, komme es auf den bekleideten Zustand in alltäglichen Situationen an. Das Aussehen in Badekleidung sei insofern nicht maßgeblich, wobei aber auch durch einen Badeanzug der Bauch kaschierbar sei. Der Auffassung, dass in Ausnahmefällen der Anspruch auf Krankenbehandlung auch so weit gehe, dass notwendige Folgeeingriffe wegen unzumutbarer Hautfalten nach von der GKV erbrachter Magenoperation wegen morbider Adipositas umfasst seien, sei nicht zu folgen. Vielmehr sei, um einen derartigen Leistungsanspruch geltend machen zu können, stets im Einzelfall zu prüfen, ob ein krankheitswertiger oder entstellender Befund vorliege, was vorliegend nicht bestätigt werden könne.

23

Die Beklagte beantragt,

24

das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 30. Juni 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

25

Die Klägerin beantragt,

26

die Berufung zurückzuweisen.

27

Sie macht geltend, dass im Gegensatz zur Rechtsauffassung des SG auch ein Krankheitswert infolge psychischer Beschwerden anzunehmen sei. Im Übrigen sei der erstinstanzlichen Entscheidung zuzustimmen.

28

Auf Anregung des Senates hat die Klägerin nochmals eine weitere, aktuelle Fotodokumentation zur Verfügung gestellt. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin auf Nachfrage u.a. erklärt, etwas zugenommen zu haben und aktuell ca. 90 kg zu wiegen.

29

Hinsichtlich des Inhaltes des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

30

Die zulässig von der Beklagten erhobene Berufung ist auch begründet, sodass die zusprechende erstinstanzliche Entscheidung aufzuheben und die Klage abzuweisen war.

31

Der Bescheid der Beklagten vom 17. April 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

32

Insoweit ist einleitend zunächst festzuhalten, dass der Klägerin kein Anspruch auf die begehrten Sachleistung im Wege der sogenannten Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V zusteht. Diese Regelung greift lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26. Februar 2013 stellen (vgl. hierzu BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Rn. 13), während vorliegend streitgegenständlich eine Antragstellung vom 12. Dezember 2012 ist.

33

Entscheidungserheblich ist daher, ob zu Gunsten der Klägerin ein Sachleistungsanspruch besteht.

34

Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG ist Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (BSGE 13, 134). Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung normaler körperlicher und psychischer Funktionen in der Lage ist (BSGE 35, 10). Dabei stellt nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit oder Abweichung von der Norm einen regelwidrigen Zustand mit Krankheitswert dar, sondern in erster Linie genügen nur solche Regelabweichungen, die ein erhebliches funktionelles Defizit zur Folge haben (BSGE 82, 158).

35

Unter Berücksichtigung dieser Bewertungskriterien ist in Übereinstimmung mit der erstinstanzlichen Entscheidung zunächst festzustellen, dass bei der Klägerin eine therapieresistente Behandlung, welche die Durchführung einer Fettschürzenreduktionsplastik zur Hautstraffung am Bauch medizinisch rechtfertigen würde, nach wie vor nicht feststellbar ist. Ein operationsbedürftiger, krankheitswidriger Zustand könnte nur dann angenommen werden, wenn auftretende Beeinträchtigungen - wie beispielhaft Rötungen oder Ekzeme - nicht mehr behandelbar wären. Insoweit ist den vorliegenden Befundunterlagen und der aktuellen Darstellung durch die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung eine zwar aufwendige, aber doch mögliche Behandlung von zeitweise auftretenden Entzündungen im Überlappungsbereich zu entnehmen. Darüber hinaus geltend gemachte, nicht belegte psychische Beschwerden würden ebenfalls keinen operativen Eingriff in ein an sich gesundes Körperorgan (der Haut) rechtfertigen, sondern lediglich eine entsprechende fachspezifische psychische Behandlung.

36

Auch die Voraussetzungen für die Annahme einer Entstellung bzw. einer Unzumutbarkeit der Hautfalten sind nicht gegeben.

37

Soweit der Senat in einer früheren Entscheidung vom 17. Juli 2013 – L 6 KR 83/12 – zum Ausdruck gebracht hatte, dass – wie vorliegend – nach einer vom Krankenversicherungsträger gewährten Magen-OP modifizierte Maßstäbe für die Prüfung und Bewertung einer Entstellung gelten sollten, hat das BSG zwischenzeitlich noch einmal dargestellt, wann ein Erscheinungsbild erst entstellend wirken kann (Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R). Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt danach nicht jede körperliche Abnormität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugierde oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genügt nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen, quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (BSGE 100,119). Dies gilt gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordert, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssten (BSG SozR 3 – 3870 § 48 Rn. 2, S 5). Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wagenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Dagegen hat der erkennende Senat bei Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal als erörterungsfähig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt im Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt. Die Feststellung, dass im Einzelfall ein Versicherter wegen einer körperlichen Anormalität in eine Entstellung gleitet, ist in erster Linie Tatfrage (BSGE 93, 252).

38

Ausgehend von diesen Maßstäben ist im vorliegenden Einzelfall festzustellen, dass die Klägerin vom Gesamtbild her – möglicherweise mitbedingt durch eine zwischenzeitliche leichte Gewichtszunahme – nicht auffallend unproportional und damit nicht entstellt wirkt. Dies auch nicht unter Berücksichtigung des vom entscheidenden Senat in einer früheren Entscheidung (Urteil vom 17. Juli 2013 - L 6 KR 83/12) betonten Aussehens nach einer Magen-OP mit einhergehendem schnellen Abnehmen in Sommer- oder Sportbekleidung bzw. einem Badeanzug. Das äußere Erscheinungsbild der Klägerin erreicht auch in solch leichter Bekleidung keinesfalls eine Auffälligkeit in einem Ausmaß, dass es zur Fixierung des Interesses anderer in alltäglichen Situationen bei flüchtiger Begegnung führt.

39

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

40

Gründe für ein Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich, da vorliegend in erster Linie über eine Tatfrage zu entscheiden war.