Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-03-23, Aktenzeichen L 4 KR 228/10

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 23. März 2010 sowie der Bescheid der Beklagten vom 11. Dezember 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. März 2009 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine stationäre Liposuktion zur Behandlung des Lymphödems im Wege der Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin aus beiden Rechtszügen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine Liposuktion zur Behandlung eines Lymphödems.

2

Die im Jahre 1951 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie ist als Taxifahrerin tätig. Im Jahre 2002 erfolgte die Behandlung einer Brustkrebserkrankung mit Chemotherapie, Bestrahlung, Brustamputation rechts und Lymphknotenentfernung. In der Folge kam es zu einem Lymphödem, Stadium II des rechten Armes und des rechten Rumpfquadranten. Diese Folgeerkrankung wurde mit regelmäßiger Lymphdrainage und Kompressionsbestrumpfung behandelt, ohne dass es dabei dauerhaft zu befriedigenden Ergebnissen kam.

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Am 28. November 2008 beantragte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Kostenübernahme für eine Liposuktion (= Fettabsaugung); beigefügt war ein Schreiben des Dermatologen Dr. H., wonach durch die Zunahme des Fettgewebes deutliche Einschränkungen im täglichen Leben bestünden. Die Verformungen seien durch manuelle Lymphdrainage nicht besserbar. Erfolgversprechend sei jedoch eine modifizierte Liposuktion. Für diese Behandlung seien Kosten in Höhe von 2.447,41 Euro zu erwarten. Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) mit der Prüfung. Dieser führte mit Kurzstellungnahme vom 8. Dezember 2008 aus, dass es sich bei der Liposuktion um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) handele. Gestützt auf diese Aussage wies die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 11. Dezember 2008 ab. Das Verfahren der Liposuktion sei nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung.

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Die Klägerin erhob Widerspruch und überreichte einen Befundbericht des B. zur näheren Darlegung ihres Erkrankungsbildes. Der MDKN prüfte die Unterlagen und führte mit Gutachten vom 23. Januar 2009 aus, dass es sich bei der Liposuktion um eine kosmetische und nicht um eine therapeutische Intervention handele. Für die Klägerin könne keine medizinische Notwendigkeit einer diesbezüglichen Intervention erkannt werden. Als schulmedizinische Methoden stünden die Lymphdrainage und die Flachstrumpfkompressionsbehandlung zur Verfügung.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 23. März 2009 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Das Verfahren sei als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu qualifizieren, für welche der Gemeinsame Bundesausschuss keine positive Empfehlung abgegeben habe. Zwar sei es grundsätzlich denkbar, dass ein Anspruch auf Leistungserbringung im stationären Bereich bestehen könne, jedoch fehle es diesbezüglich an einer medizinischen Notwendigkeit der Behandlung.

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Mit ihrer hiergegen am 1. April 2009 vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhobenen Klage hat die Klägerin ursprünglich die Erbringung einer Liposuktionsbehandlung im stationären Bereich begehrt; im Verlaufe des Prozesses hat sie dieses Begehren auf eine ambulante Durchführung der Behandlung umgestellt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass erhebliche Schwellungen des rechten Armes bestünden. Insbesondere bei Wärme bestünden unerträgliche Schmerzen, die auch in den übrigen Körper ausstrahlen würden. Ferner bestünden Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen. Diesbezüglich hat sich die Klägerin auf eine ärztliche Bescheinigung des Dr. H. gestützt.

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Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte beigezogen und hat die Klage durch Urteil ohne mündliche Verhandlung am 23. März 2010 abgewiesen. Es läge keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vor. Ferner seien auch kein Systemversagen und kein Ausnahmefall feststellbar.

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Gegen das am 22. April 2010 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Mai 2010 Berufung bei dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sie hält die Behandlung für notwendig, weil inzwischen eine weitere Verschlimmerung eingetreten sei und die Krankheitsbeschwerden sich gehäuft hätten. Zur Heilung oder zumindest zur Reduktion der Erkrankung sei die Behandlung unumgänglich.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 23. März 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 11. Dezember 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. März 2009 aufzuheben und

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2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine stationäre Liposuktion zur Behandlung des Lymphödems im Wege der Sachleistung zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil und die angefochtenen Bescheide für zutreffend und verweist auf ihr Vorbringen aus dem Klageverfahren.

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Das Gericht hat den medizinischen Sachverhalt näher aufgeklärt und hat hierzu das Sachverständigengutachten des Frauenarztes Priv.Doz. Dr. Dr. I. vom 6. Oktober 2010 eingeholt. Wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 122 ff. der Prozessakte verwiesen. Soweit es hierauf ankommt, wird in der Begründung im Einzelnen Bezug genommen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die der Entscheidungsfindung zu Grunde gelegen haben.

Entscheidungsgründe

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Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

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Die Berufung der Klägerin ist form- und fristgerecht erhoben und auch im Übrigen zulässig. Die Berufung ist auch begründet.

19

Dem Urteil des SG Oldenburg vom 23. März 2010 sowie dem Bescheid der Beklagten vom 11. Dezember 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. März 2009 vermag sich der erkennende Senat nicht anzuschließen. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Gewährung einer Liposuktion zur Behandlung des Lymphödems als Sachleistung im Rahmen einer stationären Krankenbehandlung. Auf die Frage, ob die Liposuktion als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung anerkannt ist, kommt es dabei nicht an.

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Der Antrag der Klägerin ist dabei als umfassendes Sachleistungsbegehren auszulegen, das weder auf eine ambulante noch eine stationäre Maßnahme begrenzt ist. Denn nach dem Grundsatz der Meistbegünstigung ist das Begehren des Versicherten dahingehend aufzufassen, dass er die von ihm angestrebte Leistung unter den für ihn günstigen rechtlichen Gesichtspunkten geltend macht. Eine Auslegung ist auch nicht durch eine ausdrückliche Beschränkung des Begehrens gehindert, denn in ihrem Antrag vom 28. November 2008 hat die Klägerin nur allgemein um Prüfung und Mitteilung gebeten, ob die Kosten durch die Beklagte übernommen werden können. Dabei ergab sich aus dem beigefügten Schreiben des Dr. H., dass die Behandlung stationär durchgeführt werden könne. Im Klageverfahren vor dem SG begehrte die Klägerin ursprünglich ebenfalls eine stationär durchzuführende Liposuktion. Sie teilte später zwar mit, dass jedenfalls die Behandlung bei Dr. H. ambulant erfolgen solle. Die Klägerin sei jedoch auch bereit, einen anderen sachkundigen Arzt aufzusuchen. Hieraus lässt sich entnehmen, dass die Klägerin weder auf einen bestimmten Arzt noch auf eine bestimmte Erbringungsform der Behandlung festgelegt ist und damit grundsätzlich eine Sachleistung in der für sie günstigen und zulässigen Form erstrebt.

21

Dies zu Grunde gelegt, vermag der Senat für eine stationär durchzuführende Liposuktionsbehandlung eine medizinische Indikation festzustellen. Nach § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (Satz 1). Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) zur Verfügung. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V). Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V nichts Abweichendes vorsieht (§ 2 Abs. 2 S 1 SGB V, Sachleistungsgrundsatz). Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 S 2 SGB V u.a. die ärztliche Behandlung (Nr. 1) und die Krankenhausbehandlung (Nr. 5).

22

Gemäß § 39 Abs. 1 S 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Voraussetzung ist, dass die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist (Beschluss des Großen Senats des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 - GS 1/06).

23

Dabei kommt es - im Gegensatz zum ambulanten Bereich - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht auf eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S 2 Nr 5 SGB V an. Denn während für den Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gilt, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen für den stationären Bereich durch § 137 SGB V so ausgestaltet, dass neue Behandlungsverfahren im Rahmen einer Krankenhausbehandlung keiner besonderen Zulassung bedürfen und nur dann ausgeschlossen sind, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine negative Stellungnahme abgegeben hat. Maßgeblich ist vielmehr auf das Kriterium der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung abzustellen.

24

Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Bei der Klägerin besteht eine behandlungsbedürftige Erkrankung in Form eines sekundären Lymphödems im Rahmen einer Brustkrebserkrankung. Im Einzelnen handelt es sich dabei um ein irreversibles Ödem Stadium II. Diese Erkrankung ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Sinne des § 2 Abs. 1 S 3 SGB V vorliegend mit einer Liposuktion zu behandeln. Zu dieser Überzeugung gelangt der Senat durch die Auswertung des gerichtlichen Sachverständigengutachtens des Frauenarztes Priv.Doz. Dr. Dr. I. vom 6. Oktober 2010 und aus der Gesamtschau aller über die Klägerin vorliegenden medizinischen Unterlagen.

25

Für die Behandlung des Lymphödems stehen lege artis zunächst konservative Therapiemöglichkeiten im Vordergrund. Primäre Therapieziele sind dabei die Reduzierung des Ödems und seiner Beschwerden sowie die Reduzierung von Ödemkomplikationen und die Erhaltung bzw. die Wiederherstellung der Funktions-, Leistungs- und Arbeitsfähigkeit des Armes. Hierzu ist zunächst - wie im Falle der Klägerin auch angewandt - die komplexe physikalische Entstauungstherapie durchzuführen. Diese Therapie besteht aus einer Kombination von manueller Lymphdrainage und einer Kompression. Eine solche Therapie wird ergänzt durch eine Kompressionsbehandlung mit geeigneter Bestrumpfung. Aus dem Befundbericht des Gesundheitszentrums C. e vom 31. Juli 2009 ergibt sich, dass eine solche Behandlung bei der Klägerin zunächst auch erfolgreich war. Im weiteren Verlauf der Behandlung wurde diese jedoch zunehmend schlecht toleriert. Diese Aussage stimmt überein mit dem Befundbericht des Allgemeinmediziners Dr. J. vom 22. Juli 2009. Darin führt Dr. J. aus, dass eine chirurgische Intervention aufgrund der anderweitig ausgereizten Therapien notwendig sei. Vor diesem Hintergrund ist auch die Schlussfolgerung des gerichtlichen Sachverständigen Priv.Doz. Dr. Dr. I. aus dem Gutachten vom 6. Oktober 2010 plausibel, wonach aufgrund des ausgeprägten und irreversiblen Befundes eine Indikation zur operativen Behandlung besteht, die eine deutliche Verbesserung der Funktionalität erwarten lässt.

26

Die dargestellte therapeutische Vorgehensweise kann auch insofern als allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse gelten als sie exakt den Leitlinien der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen entspricht. In der dort dargestellten Diagnostik und Therapie der Lymphödeme wird ein Stufenverhältnis erkennbar, welches aufbaut auf einer Basistherapie des Lymphödems in Form einer komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE), weiteren konservativen Therapien wie etwa additive Physiotherapie, apparative intermittierende Kompression, Thermotherapie und medikamentöse Therapie. In der letzten Stufe wird die chirurgische Therapie genannt. Nach Ziffer 7.1 der Leitlinien soll vor Durchführung chirurgischer Maßnahmen eine vollständige konservative Therapie von sechs Monaten Dauer erfolgen, während derer sich auch passagere Ödeme zurückbilden können. Im Anschluss daran sollen rekonstruktive Maßnahmen als erste Option geprüft werden, während resektierende Maßnahmen als letzte Maßnahme eingesetzt werden sollen. Als Resektionsverfahren wird ausdrücklich die Liposuktion benannt. Diese wird zur Anwendung bei primären und sekundären Lymphödemen genannt. Im Falle der Klägerin sind die vorangegangenen konservativen Therapieoptionen nach übereinstimmender Feststellung aller Ärzte über einen längjährigen Zeitraum ausgeschöpft.

27

Diese Feststellungen widersprechen auch nicht der medizinischen Gutachtenlage aus dem Verwaltungsverfahren. Insbesondere im Gutachten des MDKN vom 23. Januar 2009 wird ausgeführt, dass eine medizinische Indikation aufgrund bestehender schulmedizinischer Methoden (Lymphdrainage und Flachstrumpfkompressionsbehandlung) nicht gegeben sei. Diese Feststellung ist zwar im Sinne einer leitliniengerechten Behandlung dem Grunde nach richtig, übersieht jedoch, dass diese Therapien bei der Klägerin nur vor-übergehende Erfolge gebracht haben und nunmehr als ausgereizt gelten müssen.

28

Zur Überzeugung des Senates ist es auch erforderlich, die medizinisch notwendige Liposuktionsbehandlung im stationären Bereich zu erbringen. Dieser Rückschluss ist aus dem Befundbericht des Mathias-Spitals Rheine (Blatt 32 der GA) zu ziehen. Dort verweisen die Ärzte Dr. K. und L. darauf, dass das Therapieverfahren der Liposuktion in der dortigen Abteilung nicht durchgeführt wird und zur Beurteilung eines individuellen Therapieerfolges auf eine geeignete operative Abteilung verwiesen werde. Dies indiziert eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit insbesondere unter Berücksichtigung der allgemeinen Erfahrung, dass chirurgische Eingriffe, die der Therapie einer Folgeerkrankung aus einem schwerwiegenden Leiden dienen, grundsätzlich auch mit einem nicht unerheblichen Komplikationsrisiko behaftet sind. Umso mehr gilt dies vor dem Hintergrund des Berufungsvortrages der Klägerin, wonach zwischenzeitlich eine weitere Verschlimmerung des Erkrankungsbildes eingetreten ist und die Krankheitsbeschwerden sich gehäuft haben.

29

Mit der vorgenommenen rechtlichen und tatsächlichen Würdigung befindet sich der Senat auch nicht im Widerspruch zu der Entscheidung des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 11/08 R), die sich mit der Sperrwirkung der im ambulanten Bereich nicht anerkannten Liposuktionsbehandlung auseinandersetzt. In der zugrunde liegenden Sachverhaltskonstellation hielt das BSG eine Leistungspflicht im stationären Bereich für nicht gegeben, da die Behandlung dort jedenfalls auch ambulant möglich war. Wie dargelegt, unterscheidet sich die vorliegende Fallgestaltung davon jedoch maßgeblich, so dass der Berufung antragsgemäß zu entsprechen ist.

30

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

31

Ein gesetzlicher Grund zur Zulassung der Revision ist nicht gegeben (§ 160 Abs. 2 SGG).

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