Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-12-07, Aktenzeichen 23 O 96/03
ECLI:DE:LGK:2005:1207.23O96.03.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckende Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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Tatbestand

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Der Kläger ist bei der Beklagten im Rahmen einer Gruppenversicherung gegen Krankheitskosten versichert. Als allgemeine Versicherungsbedingungen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung Vertragsbestandteil geworden. Bei Zahnersatz besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 75%.

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Vom 31.08.2001 bis zum 02.04.2002 befand sich der Kläger in der Behandlung seines Zahnarztes Dr. C2. Dieser sah die Notwendigkeit eines Knochenaufbaus im Bereich regio 16 und des Implantates 17. Er verwandte dafür zur Knocheninduktion das Material "Coloss". Er berechnete seine Leistungen am 04.04.2002 mit 8.141,77 € und 2.810 €. Die Beklagte erstattete von der ersten Rechnung einen Betrag in Höhe von 7.813,20 € für die durchgeführte Augmentation nicht und lehnte die zweite Rechnung völlig ab. Der Kläger befindet sich inzwischen in Behandlung anderer Zahnärzte, die nach einem Heil- und Kostenplan vom 03.12.2002 eine Sinusliftoperation mit natürlichem Knochenmaterial für erforderlich halten.

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Der Kläger behauptet, die durchgeführte Augmentation mit "Coloss" sei medizinisch notwendig gewesen. Das Material und die Methode seien erprobt.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 10.623,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5% seit dem 14.03.2002 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet, die angewandte Methode sei nicht erprobt. Sie sei auch ohne Erfolg geblieben. Sie meint, dass sie die zweite Rechnung nicht erstatten müsse, da diese nicht nach der GOZ erstellt sei. Es handele sich hierbei um Leistungen, die der Kläger verlangt habe, ohne dass sie medizinisch notwendig gewesen seien.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. C. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 19.07.2004 und die ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen vom 18.06.2005 verwiesen.

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Entscheidungsgründe

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Die Klage ist unbegründet.

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Der Kläger hat gegen die Beklagten keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung mit dem Produkt "Coloss" in den Regionen 16 und 17. Nach §§ 1, 49, 178 b Abs. 1 VVG, 1 AVB hat der Kläger Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Eine solche lag hier nicht vor.

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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Behandlung des Klägers mit dem Produkt "Coloss" nicht medizinisch notwendig gewesen ist. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet. Alternative Behandlungsmethoden sind dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn die Methode sich in der Praxis als Erfolg versprechend bewährt hat, sie in ihrer Wirksamkeit den von der Schulmedizin gebilligten Methoden gleichzustellen ist und keine höheren Kosten verursacht.

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Der Sachverständige Prof. Dr. C kommt in seinem Gutachten überzeugend zu dem eindeutigen Ergebnis, dass die streitgegenständliche Behandlung im Falle des Klägers nicht medizinisch notwendig gewesen ist. Insbesondere aufgrund der akuten Entzündung sei die Behandlung sogar kontraindiziert gewesen. Eine Implantation von Biomaterialien in einen akut entzündlichen Prozess berge erhebliche Risiken, so dass es hierdurch zu einer Zunahme von möglichen postoperativen Komplikationen kommen könne. Die Implantation eines Knochenersatzmaterials in eine wahrscheinlich bestehende Mund-Antrum-Verbindung berge das Risiko, dass dieses Material unkontrolliert in die Kiefernhöhle auswandern kann, die möglicherweise entzündlich verändert gewesen sei. Die Verwendung des Produkts Coloss sei zudem nicht ausreichend erprobt. Es gebe in der wissenschaftlichen Literatur nach Kenntnis des Sachverständigen keine evidenzbasierten und kontrollierten klinischen Studien, die Vorteile für eine Auffüllung von Extraktionsalveolen mit dem Material Coloss aufzeigen.

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Auf die Einwendungen des Klägers hat sich der Sachverständige nochmals sehr sachlich mit den Beweisfragen beschäftigt, dabei mit den Einwendungen des Klägers sachlich auseinandergesetzt und an seinen Feststellungen festgehalten, dass die streitgegenständliche Behandlung im Falle des Klägers nicht medizinisch notwendig gewesen sei. Der Sachverständige führt insbesondere aus, dass in der nationalen und internationalen Literatur keine Publikationen vorliegen, die den Einsatz des Produkts Coloss beim Verschluss von Mund-Antrum-Perforationen – wie beim Klägers gegeben - beschreiben. In diesem Falle handele es sich um eine Neulandtherapie, die ggfls. dem Bereich der klinischen Forschung zuzuschreiben sei. Der Sachverständige führt zudem überzeugend aus, dass eine CE-Zertifizierung kein Beweis dafür sei, dass das Medizinprodukt Coloss für die hier streitgegenständliche Behandlung wissenschaftlich dokumentiert und geeignet sei.

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Das Sachverständigengutachten ist überzeugend. Der Sachverständige hat eine Anamnese des Klägers erhoben, ihn am 09.02.2004 untersucht und sich eingehend mit den vorliegenden Befunden auseinander gesetzt. Er hat seine Feststellungen sachlich begründet und dabei die von der Rechtsprechung anerkannte Definition der medizinischen Notwendigkeit zugrunde gelegt.

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Dem Antrag des Klägers auf erneute Befragung des Sachverständigen im Schriftsatz vom 5.11.2005 war nicht nachzugehen, da dieser verspätet war. Die Frist zur Stellungnahme auf das ergänzende Sachverständigengutachten war auf Antrag des Klägers mehrfach verlängert worden, zuletzt bis zum 20.10.2005. Neues Vorbringen und der nun gestellte Antrag auf erneute Befragung des Sachverständigen im Schriftsatz vom 5.11.2005, der erst in der Sitzung vom 16.11.2005 überreicht wurde, war daher verspätet im Sinne des § 296 Abs. 1 ZPO. Hierauf hat die Kammer den Kläger in der Sitzung vom 16.11.2005 hingewiesen.

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Da der Kläger die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung nicht beweisen konnte, war sein Anspruch abzulehnen.

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Die zweite Rechnung schon deswegen nicht erstattungsfähig, da sie nicht nach einzelnen Ziffern der GOZ aufgestellt war, sondern vielmehr nach § 2 Abs. 1 und 3 GOZ ausdrücklich für Verlangensleistungen erstellt wurde. Eine Honorarvereinbarung wurde seitens des Klägers nicht vorgetragen.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Streitwert: 10.623,20 €