Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1996-12-16, Aktenzeichen 5 U 256/94
ECLI:DE:OLGK:1996:1216.5U256.94.00

1

T a t b e s t a n d

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Der Rechtsvorgänger der Kläger war seit mindestens 1971 in der
Behandlung des als praktischer Arzt in B. niedergelassenen
Beklagten. Im Dezember 1986 war er wegen Verdachts auf
Hinterwandinfarkt in stationärer Behandlung im ...Krankenhaus B..
Vom 29. Mai bis 5. Juni 1987 wurde er erneut dort behandelt. Die
dem Beklagten mitgeteilten Diagnosen lauteten: Angina pectoris,
Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie. Vom 11. Februar bis 24.
März 1988 unterzog er sich einem Kuraufenthalt in der ...-Klinik in
K.. Im Entlassungsbericht vom 18. Mai 1988 sind folgende Diagnosen
vermerkt: Diabetes mellitus Typ II b Retinopathia diabetica Stadium
II (Zustand nach Laserkoagulation beidseits) Hyperlipoproteinämie
AVK Stadium II b nach Fontaine von Ober- Unterschenkeltyp beidseits
Verdacht auf KHK Struma diffusa Degeneratives WS-Syndrom
Hyperurikämie, Fettleber.

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Als nachbehandelnde Maßnahme wurde eine Becken-BeinAngiographie
mit Koronarangiographie vorgeschlagen. Der Patient war damals
starker Raucher und übergewichtig (88,2 kg bei 173,5 cm
Körperlänge). Am 20. Juli 1990 stellte er sich bei dem Beklagten
wegen einer Gangrän an der linken Großzehe vor, der die Erkrankung
anschließend erfolglos behandelte. Am 4. September 1990 überwies er
ihn an einen Facharzt für Angiologie zur weiteren Diagnostik. Am 1.
Oktober 1990 wurde er Dr. G. vorgestellt, der die sofortige
stationäre Behandlung veranlaßte. In der Folgezeit wurde er im
...Hospital B. mehrfach operiert. Am 5. Oktober 1990 wurden die
linke Großzehe und die zweite Zehe links amputiert, am 9. November
1990 der gesamte linke Vorderfuß, am 12. November 1990 der linke
Unterschenkel. Am 20. Dezember 1990 wurden der Unterschenkel, das
Knie und ein Teil des Oberschenkels links amputiert.

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Im Jahre 1993 bildete sich eine Gangrän an der mittleren
Großzehe des rechten Fußes, was am 03.03.1993 zur Amputation dieser
Zehe führte. Im April 1995 wurde der rechte Unterschenkel
amputiert. Am 2. Juli 1995 verstarb er an Lungenkrebs.

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Er hat den Beklagten für den Verlust des linken Beines
verantwortlich gemacht und ihn auf Zahlung von Schmerzensgeld und
Feststellung der Ersatzpflicht wegen aller materiellen und
immateriellen Schäden in Anspruch genommen. Er hat behauptet, der
Beklagte habe ihn jedenfalls seit Bekanntwerden der arteriellen
Verschlußkrankheit nicht richtig behandelt. Er habe es versäumt,
den Diabetes optimal einzustellen und das Cholesterin in den
Normbereich zu bringen. Art und Umfang der AVK seien nicht
abgeklärt worden. Deshalb sei es schließlich zum Auftreten einer
Gangrän gekommen, die der Beklagte völlig unsachgemäß behandelt
habe. Bei richtiger Behandlung wäre es nicht zu den Amputationen
gekommen. Er hat beantragt,

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1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes
Schmerzensgeld für den Zeitraum vom 20. Dezember 1990 bis zum 10.
Oktober 1992 nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen zu zahlen, dessen
Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, 2. festzustellen,
daß der Beklagte verpflichtet sei, ihm alle materiellen und
immateriellen Schäden, letztere, soweit sie nach dem 10. Oktober
1992 entstünden, aus der Behandlung der Durchblutungsstörungen des
linken Beines und Fußes zu zahlen, soweit die Ansprüche nicht auf
Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen
seien.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen. Er hat seine Maßnahmen als richtig
verteidigt und die Schadensursächlichkeit in Abrede gestellt.
Schließlich hat er behauptet, daß der Patient durch seine ungesunde
Lebensweise (Nikotinabusus) und sein Übergewicht die entscheidenden
Ursachen für die Erkrankung gesetzt habe. Trotz eindringlicher
Hinweise habe er sich nicht umgestellt. Eine Angiographie habe er
abgelehnt. Auch die von Dr. B. am 4. September 1990 vorgeschlagene
Therapie habe er abgelehnt.

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Das Landgericht hat, sachverständig beraten, der Klage zum Teil
stattgegeben.

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Dagegen wendet sich der Beklagte mit seiner Berufung. Er
behauptet, der Erblasser habe sich wegen der Gangrän erstmals bei
ihm am 20. Juli 1990 vorgestellt. Eine von ihm vorgeschlagene
Überweisung an einen Facharzt (Angiologe oder Chirurg) habe er
abgelehnt und um konservative Behandlung gebeten. Anfang September
1990 habe er ihn dann an Dr. B. verwiesen, der eine konservative
stationäre Rheotherapie vorgeschlagen habe. Der Erblasser habe dies
jedoch abgelehnt. Nach weiterer konservativer Therapie habe er ihn
am 1. Oktober 1990 an Dr. G. verwiesen. Seither sei er nicht mehr
bei ihm erschienen.

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Die von ihm in der Zeit vom 20. Juli bis 1. Oktober 1990
angewandte konservative Therapie habe zwar nicht der gängigen
Schulmedizin entsprochen; sie habe aber auch nicht geschadet. Es
habe keine andere Therapie gegeben, die den Zustand der Gangrän
gebessert hätte. Die Folgen - letztlich Amputation auch eines Teils
des Oberschenkels - seien unvermeidlich gewesen. Irgendwelche
Behandlungsfehler hätten sich demgemäß nicht schadensursächlich
ausgewirkt.

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Im übrigen sei er, der Beklagte nicht beweisbelastet, weil ihm
keine groben Behandlungsfehler vorzuwerfen seien und den Erblasser
jedenfalls selbst wegen dessen ungesunder Lebensweise und des
starken Rauchens ein erhebliches Mitverschulden treffe, das sich
auf die Aufklärung des Krankheitsgeschehens ausgewirkt habe. Seit
Mai 1988 sei bekannt gewesen, daß der Erblasser unter einer
arteriellen Verschlußkrankheit (Micro- und Macroangiopathie) des
linken Beines gelitten habe, die operativ nicht behebbar gewesen
sei. Eine Angiographie habe der Erblasser abgelehnt, sie hätte auch
keine neuen Erkenntnisse erbracht. Er, der Beklagte, habe den
Patienten stets gegen Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie
medikamentös eingestellt. Erfolge seien aber durch ungesunde
Lebensweise (zu fettes und vieles Essen) und starkes Rauchen
verhindert worden, obwohl er immer wieder auf die Gefährlichkeit
hingewiesen habe. Er beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage
abzuweisen.

14

Die Kläger haben als Erben den Rechtsstreit aufgenommen. Sie
beantragen,

15

die Berufung zurückzuweisen und im Wege der Anschlußberufung den
Beklagten nach den vom Erblasser in erster Instanz zuletzt
gestellten Schlußanträgen zu verurteilen.

16

Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das
angefochtene Urteil, soweit es ihnen günstig ist. Sie meinen, die
grobe Fehlbehandlung des Beklagten sei insgesamt schadensursächlich
geworden.

17

Der Beklagte beantragt,

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die Anschlußberufung zurückzuweisen.

19

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

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Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines
Sachverständigengutachtens. Wegen der Beweisanordnung wird auf den
Beschluß vom 2. Februar 1995, wegen des Ergebnisses auf das
schriftliche Gutachten von Prof. Dr. R./PD Dr. D. vom 13. Mai 1996
verwiesen.

21

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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I. Die form- und fristgerecht eingelegte und prozeßordnungsgemäß
begründete Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt. Der
Beklagte hat aus dem Gesichtspunkt der positiven Vertragsverletzung
(§§ 611, 242 BGB) und unerlaubten Handlung (§§ 823, 847 BGB) dafür
einzustehen, daß es beim Erblasser im Juli 1990 zu einer nicht
beherrschbaren Gangrän an der linken Großzehe gekommen ist, was
schließlich zur Amputation von Fuß, Unterschenkel und eine Teils
des Oberschenkels links geführt hat.

23

1. Dem Beklagten sind mehrere Behandlungsfehler vorzuwerfen.

24

a) Der Senat hat zu Lasten des Beklagten davon auszugehen, daß
jener die zur Abklärung der in der ...-Klinik K. festgestellten
arteriellen Verschlußkrankheit erforderliche Diagnostik weder
selbst durchgeführt noch entsprechende Maßnahmen durch einen
Facharzt für Angiologie veranlaßt hat. Nach den überzeugenden
Darlegungen der Sachverständigen Prof. R./ Dr. D., deren
Richtigkeit von beiden Parteien ausdrücklich akzeptiert worden ist,
wäre eine Angiographie zur Feststellung von Strombahnhindernissen
im Becken-, Ober- und Unterschenkelbereich angezeigt gewesen, um
eventuell mittels perkutaner Angioplastie eine
Perfusionsverbesserung zu erreichen. Mindestens hätte in
halbjährlichen oder wenigstens jährlichen Abständen der Pulsstatus
erhoben sowie die peripheren Dopplerdrücke gemessen werden müssen,
um rechtzeitig eine Progredienz der Erkrankung zu erkennen. Ferner
hätten regelmäßige Inspektionen der Füße hinsichtlich Hautfärbung,
Trophik und Entzündungszeichen vorgenommen werden müssen sowie
Palpationen, um rechtzeitig Mykosen, Rhagaden, Druckstellen oder
Nekrosen zu erkennen, zumal die wahrscheinlich schon damals
vorhanden gewesene Polyneuropathie die Empfindlichkeit des
Patienten herabgesetzt habe.

25

Daß der Beklagte die klinische Diagnostik durchgeführt oder
veranlaßt hat, behauptet er selbst nicht. Soweit er behauptet, er
habe den Patienten erfolglos aufgefordert, eine Angiographie
durchführen zu lassen, ist dies weder unter Beweis gestellt noch in
den Krankenunterlagen dokumentiert. Das gereicht ihm zum Nachteil,
weil die Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme
deren Unterbleiben indiziert (BGH in ständiger Rechtsprechung, vgl.
zuletzt VersR 1992, 1231). Die in Rede stehenden Maßnahmen waren
als wichtige diagnostische Anordnungen aus medizinischen Gründen
zweifellos dokumentationspflichtig.

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b) Als therapeutische Fehler sind dem Beklagten im Zeitraum
zwischen Feststellung der arteriellen Verschlußkrankheit und
Auftreten der Gangrän die mangelnde optimale Einstellung der
Diabetes mellitus und das Unterlassen, das Cholesterin,
insbesondere die LDL-Fraktion, in den Normbereich zu bringen,
anzulasten. Seine Behauptung, er habe dem Patienten geeignete
Medikamente zur Bekämpfung der Risikofaktoren verordnet, er müsse
davon ausgehen, daß der Patient diese nicht oder nicht regelmäßig
eingenommen habe, ist unerheblich. Der Dokumentation ist nicht zu
entnehmen, daß die Medikation lege-artis war, weil es an jeglicher
Laborkontrolle fehlt. Dies geht beweisrechtlich zu Lasten des
Beklagten, wie oben bereits dargelegt. Außerdem fehlt es an der
Verordnung von Blutplättchenhemmer-Präparaten, die geeignet sind,
die Progression einer Arteriosklerose zu hemmen.

27

c) Schließlich sind dem Beklagten ab Erkennen der Gangrän in
mehrfacher Hinsicht Behandlungsfehler unterlaufen. Das hat das
Landgericht bereits zutreffend festgestellt, so daß der Senat
darauf Bezug nehmen kann (§ 543 Abs. 1 ZPO). Darüber hinaus ist auf
die Darlegungen der Sachverständigen Prof. R./ Dr. D. zu verweisen,
wonach spätestens am 20. Juli 1990 neben der lokalen Wundbehandlung
noch eine angiologische Diagnostik hätte durchgeführt werden
müssen, um Möglichkeiten zur Perfusionsverbesserung aufzuspüren.
Nachdem sich die Gangrän ausgebreitet hatte, wäre dies noch
dringlicher gewesen. Ferner hätten jedenfalls jetzt (am 24. August
1990) durch instrumentelle Exploration die Eiterretention,
Fistelungen und die Nieschenbildungen festgestellt werden müssen,
um die Behandlungsvoraussetzungen abzuklären. Die Überweisung des
Patienten an den Angiologen Dr. B. erst am 4. September 1990 war
danach eindeutig zu spät.

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2. Als aus den Behandlungsfehlern resulierende Schadensfolgen
sind dem Beklagten der Verlust des linken Beines bis auf einen
Oberschenkelstumpf sowie die mehrfachen Amputationsoperationen
anzulasten. Auf weitere Körperschäden kommt es nicht an, weil die
Kläger ihre Ansprüche ausdrücklich insoweit begrenzt haben.

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a) Allerdings weist der Beklagte mit Recht darauf hin, es stehe
nach den Darlegungen der Sachverständigen nicht fest, daß dem
Erblasser der Verlust des linken Beines erspart geblieben wäre,
wenn ihm die Behandlung zuteil geworden wäre, wie
sachverständigenseits gefordert. Es müsse nämlich, so die
Sachverständigen Prof. R./ Dr. D., offen bleiben, ob die
Amputationen ab Oktober 1990 verhinderbar gewesen wären. Die
Sachverständigen haben aber andererseits auch keinen Zweifel
gelassen, daß bei suffizienter Diagnostik und Therapie
möglicherweise das Auftreten der Gangrän verhindert worden wäre,
jedenfalls aber die Chance bestanden hat, die Gangrän durch eine
die Anhebung des Perfusionsdrucks bewirkende lumeneröffnende
Maßnahme im Bereich der Beckenstrombahn bzw. der Arteria profunda
femoris zur Abheilung zu bringen oder zumindest die Amputation auf
die linke Großzehe oder den linken Vorfuß zu beschränken.

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Die Nichtaufklärbarkeit gereicht dem Beklagten zum Nachteil,
weil er im Streitfall zu beweisen hat, daß sich auch im Falle einer
lege-artis-Behandlung kein dem Erblasser günstigerer
Behandlungsverlauf ergeben hätte. Nach gesicherter Rechtsprechung
(vgl. etwa BGH VersR 1995, 46) kommen dem Geschädigten
Beweiserleichterungen bis zur Kausalitätsvermutung zugute, wenn ein
grober Behandlungsfehler festgestellt wird mit der Folge, daß sich
die Arztseite zu entlasten hat. So liegt es hier. Der Beklagte hat
gegen elementare Behandlungsregeln verstoßen und damit Fehler
begangen, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr
verständlich sind. Der erstinstanzlich hinzugezogene
Sachverständige hat die vom Beklagten zur Behandlung der Gangrän
ergriffenen Maßnahmen als unvertretbar bezeichnet. Die
Sachverständigen Prof. R./ Dr. D. haben auf der Grundlage des
dokumentierten Behandlungsverlaufs ebenfalls keinen Grund zu finden
vermocht, der geeignet sein könnte, die Unterlassungen und die
fehlerhafte Therapie aus medizinischer Sicht verständlich zu
machen.

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c) Der Beklagte meint zu Unrecht, den Klägern seien
Beweiserleichterungen zu versagen, weil der Erblasser entgegen
ärztlicher Anordnung nicht das Rauchen eingestellt habe. Zwar ist
richtig, daß es zu Einschränkungen oder zum Fortfall von
Beweiserleichterungen kommen kann, wenn der Patient die
Unklarheiten, worauf der Kausalverlauf letztlich beruht, durch
Mißachtung ärztlicher Anordnungen wesentlich mitbestimmt hat (vgl.
BGH VersR 1991, 926); das gilt aber nur dann, wenn die sachgerechte
Behandlung einer Erkrankung die Beachtung mehrerer grundsätzlich
etwa gleichrangiger Komponenten erfordert und der Patient selbst
durch eigenes schuldhaftes Verhalten den ärztlichen
Behandlungsbemühen durch Vereitelung einer dieser Komponenten
zuwiderhandelt. So liegt es hier schon deshalb nicht, weil sich zum
Nachteil des Beklagten im wesentlichen keine zur Bekämpfung der
Grunderkrankung oder der Gangrän geeigneten Behandlungsbemühungen
feststellen lassen. Es stellt sich mithin auch gar nicht die Frage
einer Zuwiderhandlung gegen solche Maßnahmen mit der Folge, daß
deswegen eine (zusätzliche) Unsicherheit in die Aufklärbarkeit des
Kausalverlaufs eingebracht worden sein könnte.

32

3. Als Schadensfolge haftet der Beklagte auf Schmerzensgeld, das
vom Landgericht nicht zu hoch festgesetzt worden ist, wie noch
darzulegen sein wird.

33

Auch die Haftungsquote im Rahmen der Feststellung der
Ersatzpflicht für den materiellen Zukunftsschaden hat das
Landgericht nicht zu niedrig bemessen. Es hat zutreffend von § 254
Abs. 1 Satz 2 BGB Gebrauch gemacht, weil der Erblasser dadurch, daß
er entgegen ärztlicher Anordnung und in Kennntis der Schädlichkeit
des Nikotinabusus für die ihm seit Mai 1988 bekannte arterielle
Verschlußkrankheit nicht vom Rauchen Abstand genommen hat, die
Sorgfalt außer acht gelassen hat, die nach Lage der Sache
erforderlich schien, um sich selbst vor Schaden zu bewahren. Ein
solches Verschulden gegen sich selbst führt zur Kürzung des
Schadensersatzanspruchs (so schon BGHZ 9, 318). Die vom Landgericht
insoweit in der Sache angestellten Erwägungen treffen zu. Der Senat
schließt sich dem auch in bezug auf die ausgeworfene Haftungsquote
an (§ 543 Abs. 1 ZPO). Auch die Sachverständigen Prof. R./ Dr. D.
haben den schädlichen Einfluß des Nikotinabusus auf Entstehung und
Progredienz der arteriellen Verschlußkrankheit betont, der
Übergewichtigkeit aber weniger Bedeutung zugemessen.

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II. Die zulässige Anschlußberufung ist teilweise
gerechtfertigt.

35

Den Klägern steht ein höheres Schmerzensgeld zu als
ausgeurteilt, weil der Beklagte auch für den Verlust des
Oberschenkels bis auf den verbliebenen Stumpf einzustehen hat. Die
Kriterien für die Schmerzensgeldbemessung hat das Landgericht an
sich zutreffend dargelegt und angewendet, so daß der Senat zur
Vermeidung unnötiger Wiederholungen darauf Bezug nehmen kann, zumal
die Parteien insoweit auch nichts erinnern. Den
Mitverursachungsbeitrag des Patienten hat das Landgericht entgegen
der Ansicht der Klägerin angemessen berücksichtigt. In Ansehung des
größeren Schadensumfangs und des Umstandes, daß der Geschädigte im
Juli 1995 an einer Erkrankung verstorben ist, die mit der hier in
Rede stehenden nichts zu tun hat, erscheint ein Schmerzensgeld von
insgesamt 40.000,-- DM angemessen.

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Wegen des Feststellungsantrags verbleibt es beim
erstinstanzlichen Erkenntnis. Ein immaterieller Zukunftsschaden des
Erblassers wegen des Verlustes des linken Beines ist
ausgeschlossen. Soweit das Landgericht die Ersatzpflicht des
materiellen Schadens auf die Zeit ab Schluß der mündlichen
Verhandlung beschränkt hat, hat der Kläger dies nicht substantiiert
angegriffen.

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Der Zinsanspruch beruht auf § 291 BGB.

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Streitwert des Berufungsrechtszugs: bis 11. November 1996:
27.500,-- DM, danach: 60.000,-- DM.

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Wert der Beschwer für sämtliche Parteien: unter 60.000,--
DM.

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Dr. Rumler-Detzel Dr. Schmitz-Pakebusch Rosenberger** - 13 -