Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-01-23, Aktenzeichen 23 O 30/07
ECLI:DE:LGK:2008:0123.23O30.07.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Dieses Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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T A T B E S T A N D:

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Der Kläger macht mit dem Antrag zu 1) die Zahlung von Krankentagegeld für den Zeitraum vom 25.4.2006 bis zum 10.1.2007 und die Erstattung offener Behandlungskosten in Höhe von 313,75 € sowie mit dem Antrag zu 2) die Feststellung des Fortbestandes seiner Krankentagegeldversicherungsverhältnisse geltend. Dem liegt folgender Sachverhalt zugrunde:

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Der Kläger, zuletzt von Beruf leitender Angestellter einer ausländischen Lebensversicherung (vgl. Tätigkeitsbeschreibung, Bl. 208) unterhält bei der Beklagten sechs Krankentagegeldversicherungen nach dem Tarif TV 42 mit einer Leistung in Höhe von insgesamt 153,40 € täglich nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (vgl. Tarifbedingungen, Bl. 44 ff. GA), die derzeit im Rahmen von Anwartschaftsversicherungen fortgeführt werden. Weiterhin besteht für ihn Versicherungsschutz im Rahmen einer Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif Vital 750 (vgl. Tarifbedingungen, Bl. 72 ff. GA). Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (vgl. Text, Bl. 46 ff. GA) und für die Krankentagegeldversicherung (vgl. Text, Bl. 56 ff. GA) sind vereinbart. Für die Alternative Behandlung durch Heilpraktiker und Ärzte hat die Beklagte ein Merkblatt (Bl. 170 ff. GA) herausgegeben.

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Der Kläger erlitt am 11.6.2003 bei einem Badeunfall eine mediale Oberschenkelhalsfraktur und wurde arbeitsunfähig krank geschrieben. Im Laufe der Zeit diagnostizierten die behandelnden Ärzte in 4/2004 ein chronifiziertes LWS-Schmerzsyndrom und in 7/2005 eine chronische Schmerzsymptomatik basierend auf der angenommenen Diagnose einer Fibromyalgie von Überschneidungen mit einem chronischen Müdigkeitssyndrom und Assoziationen zu depressiven Syndromen. Mehrere anschließend versuchte Wiedereingliederungsversuche, zuletzt im Mai 2005, scheiterten. Das Arbeitsverhältnis des Klägers ist spätestens zum 31.7.2005 beendet worden. Im weiteren Verlauf wandte sich der Kläger, der weiterhin mehrere Berufsunfähigkeitszusatzversicherungen unterhält, unter anderem an die M AG und beantragte tarifgemäße Leistungen. Nachdem diese ein Gutachten des Dr. I vom 17.1.2006 (vgl. Gutachten, Bl. 111 ff. GA) auf psychiatrischen Gebiet eingeholt hatte, erkannte sie mit Schreiben vom 5.5.2006 (vgl. Bl. 133 GA) eine Leistungspflicht aus der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung gemäß § 1 (2) der Bedingungen ab dem 1.7.2005 an und zahlte monatlich 3.672,18 € Rente, erstmals am 10.5.2006. Die Beklagte wandte sich daraufhin mit Schreiben vom 18.5.2006 an den Kläger und teilte ihm mit, dass die Krankentagegeldversicherungen zum 30.9.2005 beendet seien. Unter demselben Datum erstellte sie eine Leistungsabrechnung und verweigerte weitergehende Krankentagegeldzahlungen über den 24.4.2006 hinaus. Mit Schreiben vom 23.5.2006 (vgl. Bl. 136 GA) korrigierte die M AG nach Einwand des Klägers ihre Anerkennung dahingehend, dass sie diese auf § 2 (1) ihrer Bedingungen stützte. In den Bedingungen der M AG für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (vgl. Bl. 276 f. GA) heißt es in § 2:

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"(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.

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…

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(3) Ist der Versicherte sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit. …"

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Versuche des Klägers, eine Änderung dahingehend zu erreichen, dass die M ihre Anerkennung auf eine vermutete Berufsunfähigkeit stützen würde, blieben erfolglos. Der Zeuge Q erläuterte die Gründe in seiner Mail vom 1.6.2006 (vgl. Bl. 143 GA) und mit Schreiben vom 2.6.2006 (vgl. Bl. 147 GA) bestätigte die M AG nochmals die Grundlage der Berufsunfähigkeitsanerkennung.

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Die vom Kläger weiterhin begehrten Krankheitskosten setzen sich zum einen aus Kosten für die durch eine Heilpraktikerin durchgeführte Sprachgestaltungstherapie in Höhe von insgesamt 196 € (vgl. Bl. 168), der eine Verordnung der behandelnden Hausärztin über 15 x anthr. Kunsttherapie Sektion Sprache (vgl. Bl. 167 GA) zugrunde liegt, und zum anderen aus Kosten (vgl. Rezepte, Bl. 172 ff. GA) für die homöopathischen Mittel Hepar-Magnesium D4 (Beschreibung Bl. 174 GA) und Hepar-Stannum D4 (Bl. 176 f. GA) zusammen.

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Der Kläger behauptet im streitgegenständlichen Zeitraum vollständig arbeitsunfähig gewesen zu sein. Er ist der Ansicht, dass die Krankentagegeldversicherungsverhältnisse nicht durch Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente durch die M AG beendet worden seien, da diese keine ärztlich festgestellte Berufsunfähigkeit zur Grundlage habe, sondern vielmehr lediglich Zahlungen an eine fingierte Berufsunfähigkeit knüpfe. Die geltend gemachten Behandlungskosten sind seines Erachtens erstattungsfähig als auch medizinisch notwendig gewesen. Dazu trägt er weiter vor.

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Er beantragt zuletzt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 40.504,55 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB aus 31.760,75 € seit dem 9.12.2006 und aus weiteren 8.743,80 € seit dem 14.2.2007 zu zahlen,

festzustellen, dass der unter der Versicherungsnummer XXXXXX geschlossene Krankentagegeldversicherungsvertrag nach den Tarifen TV42/81,81, TV42/10,23, TV42/35,79, TV42/10,23 sowie TV42/5,11 unverändert fortbesteht und insbesondere nicht durch den von der Beklagten im Schreiben vom 19.5.2006 behaupteten Beendigungsgrund in Form des Bezuges von Berufsunfähigkeitsrente gemäß § 15 b i.V.m. Tarifbedingung Nr. 30 Abs. 2 der AVB rückwirkend zum 30.9.2005 beendet wurde,

die Beklagte zu verurteilen, an den Rechtsschutzversicherer des Klägers, die S GmbH, S-Straße, ####1 L2, vertreten durch den Geschäftsführer L, ebenda, (zu Schaden-Nr.: 334/06-845223/E), vorgerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 1.307,81 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Ansicht, dass ihre Leistungspflicht ab dem 30.9.2005 aufgrund der Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente i.S.v. § 15 b) Nr. 30 II AVB ab dem 1.7.2005 durch die M AG entfallen sei. Weiterhin behauptet sie, bei dem Kläger sei ab dem 1.7.2005 eine Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 b) MB/KT gegeben. Hilfsweise bestreitet sie, dass der Kläger im streitgegenständlichen Zeitraum vollständig arbeitsunfähig gewesen sei und beruft sich auf einen Wegfall der Versicherungsfähigkeit. Im übrigen beruft sie sich auf Nr. 29 a der AVB und macht ein Zurückbehaltungsrecht bis zur Auskunftserteilung des Klägers hinsichtlich seiner Einkommensverhältnisse geltend. Bezüglich der homöopathischen Mittel wendet sie ein, dass diese nicht erstattungsfähig seien, da sie nicht auf der Heilmittelliste stehen würden und die ärztliche Verschreibung, der Bezug über eine Apotheke sowie die medizinische Notwendigkeit nicht ersichtlich seien. Im übrigen würden Organpräparate nicht ersetzt werden. Hinsichtlich der Sprachtherapie bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit und wendet ein, dass Psychotherapie nicht erstattungsfähig sei.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

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Die Kammer hat mit Beschlüssen vom 13.6.2007 (vgl. Bl. 259 f. GA) und vom 7.9.2007 (vgl. Bl. 301 GA) Hinweise erteilt.

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E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E :

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Die Klage ist unbegründet.

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Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld für den streitgegenständlichen Zeitraum vom 25.4.2006 bis zum 10.1.2007 aus den zwischen den Parteien geschlossenen Krankentagegeldversicherungsverhältnissen in Verbindung mit den §§ 1, 49, 178 b Abs. 3 VVG, 1 AVB zu, da das Versicherungsverhältnis zu diesem Zeitpunkt bereits beendet war.

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Nach § 15 Abs. 1 b) Nr. 30 (2) UAbs. 1 AVB endet das Versicherungsverhältnis grundsätzlich ohne Anspruch auf Nachleistungen nach § 15 b MB/KT – mit dem Bezug von Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente. Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben, da der Kläger unstreitig ab dem 1.7.2005 von der M AG eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von 3.672,18 € erhält.

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Dabei bedarf es entgegen der Auffassung des Klägers keiner weiteren Aufklärung durch die Kammer ggf. durch Sachverständigenbeweis, ob eine Berufsunfähigkeit des Klägers tatsächlich gegeben ist. Der Wortlaut der maßgeblichen vertraglichen Regelung knüpft ausdrücklich lediglich an den "Bezug" einer Berufsunfähigkeitsrente an. Vom Horizont eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers aus stellt diese Regelung damit allein auf die tatsächliche Gewährung/Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ab. Die vom Kläger vertretene Ansicht, wonach diese Bestimmung nur bei tatsächlich gegebener Berufsunfähigkeit anwendbar sein soll, findet weder im Wortlaut eine Stütze noch erklärt sie, weshalb es einer zusätzlichen ausdrücklichen Regelung in § 15 b) Nr. 30 (2) UAbs. 1 AVB bedürfen soll, da bei tatsächlich vorliegender Berufsunfähigkeit bereits § 15 b) AVB eingreifen würde.

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Auch Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung gebieten keine andere Auslegung. Der Zweck, über den Wortlaut des § 15 b) AVB hinaus (keine Leistungspflicht bei tatsächlich vorliegender Berufsunfähigkeit) ausdrücklich den bloßen Bezug von Berufsunfähigkeitsrente als Leistungsausschluss zu regeln, liegt in der Schaffung klarer Verhältnisse. Die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ist ein gewisses Indiz dafür, dass eine Berufsunfähigkeit tatsächlich gegeben ist. Aus welchen (möglicherweise anfechtbaren) Gründen diese bejaht wird, vor allem aber unter welchen engen Voraussetzungen, soll grds. zunächst keine Rolle spielen und insbesondere vom Krankenversicherer, der regelmäßig vom Berufsunfähigkeitsversicherer verschieden ist und dem dessen einzelne Leistungsvoraussetzungen nicht bekannt sein können, nicht überprüft werden müssen. Zumal der Versicherungsnehmer für den gleichen Anlass einen wirtschaftlichen Vorteil (eine Rente) erhält, also nicht schutzlos ist. Der Versicherungsnehmer kann und soll nicht doppelt an seiner gesundheitlichen, seine Berufsausübung hindernden Beeinträchtigung verdienen. Auch dass dieser wirtschaftliche Vorteil sich nicht unbedingt deckt, hat ohne Bedeutung zu bleiben. Es ist Sache des Versicherungsnehmers, sich sowohl hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit als auch Berufsunfähigkeit angemessen zu versichern.

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Entgegen der Auffassung des Klägers greift dagegen die weitere Regelung in § 15 b) Nr. 30 (2) UAbs. 3 AVB nicht ein. Danach endet das Versicherungsverhältnis nicht wegen Bezuges einer Rente aufgrund lediglich vermuteter Berufsunfähigkeit (z.B. durch § 2 Abs. 3 BUZ). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen hat der Kläger nicht dazulegen vermocht. Darauf hat die Kammer bereits hingewiesen und hält daran fest.

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Aus den zur Akte gereichten Schreiben der M AG vom 23.5.2006 als auch vom 2.6.2006, mit der diese ihre Leistungspflicht anerkannt hat, ergibt sich, dass sie Leistungen ausdrücklich unter Bezugnahme auf § 2 Abs. 1 ihrer AVB gewährt. § 2 Abs. 1 der AVB knüpft dabei wiederum das Vorliegen von tarifgemäßer Berufsunfähigkeit an den medizinischen

Nachweis

einer sechsmonatigen Berufsunfähigkeit und somit nicht an einen Vermutungstatbestand. Weiterhin hat die M AG vor Anerkennung der Leistungen ein Gutachten des Dr. I eingeholt, der eine noch bestehende Minderung der Leistungsfähigkeit bei allen Tätigkeiten des Klägers zum Untersuchungszeitraum mit noch 50 % bestätigt hat. Auch der Email-Verkehr zwischen dem Kläger und einem Sachbearbeiter der M AG zeigt, dass die Gewährung der Berufsunfähigkeitsrente im Fall des Klägers von Seiten der M AG auf den

Nachweis

der Berufsunfähigkeit nach ihren Bedingungen gestützt wird.

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Nach alle dem Bestehen ausreichende Anhaltspunkte dafür, dass die Berufsunfähigkeitsrente lediglich aufgrund vermuteter Berufsunfähigkeit gezahlt wird, gerade nicht. Daran ändern auch die Ausführungen des Klägers zum Inhalt des Gutachtens Dr. I nichts. Zwar hat Dr. I in seinem Gutachten nicht ausdrücklich festgestellt, dass er eine Berufsunfähigkeit für einen Zeitraum von einem Jahr prognostiziert. Allerdings hat er auf die Frage in Ziffer 15, wann er eine Überprüfung einer eventuell bestehenden Berufsunfähigkeit für zweckmäßig hält, angegeben, dass er eine Überprüfung in etwa einem Jahr für sinnvoll hält. Dies wiederum beinhaltet damit eine Prognose dazu, wann mit einer Änderung des derzeitigen Zustandes, hinsichtlich dessen er in Ziffer 7 eine derzeit noch bestehende Minderung der Leistungsfähigkeit mit noch 50 % eingeschätzt hat, gerechnet werden kann. Im übrigen hat Dr. I in Ziffer 10 lediglich eine

dauerhafte

Berufsunfähigkeit nicht bestätigt, sondern im Hinblick auf eine mögliche psychotherapeutische Behandlung ausgeführt, dass eine dauerhaft ungünstige Prognose nicht gestellt werden könne. Die vom Kläger geäußerte Auffassung, dass auf der Grundlage des Gutachtens Dr. I die M AG keine Prognose im Sinne von § 2 Abs. 1 ihrer AVB gestellt habe, findet daher keine Stütze. Zumal § 2 Abs. 1 der AVB der Berufsunfähigkeitsversicherung keine Prognose im Sinne von § 2 Abs. 1 BB-BUZ auf Dauer, sondern nur für "voraussichtlich für sechs Monate" fordert.

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Im übrigen ist es für § 15 b) Nr. 30 (2) der AVB der Beklagten auch unerheblich, ob der Berufsunfähigkeitsversicherer tatsächlich aufgrund korrekter Würdigung des von ihm zu beurteilenden Sachverhaltes ein entsprechendes Leistungsanerkenntnis seinerseits gegeben hat. Denn sowohl der Unterabsatz 1 als auch der Unterabsatz 3 stellen auf den "Bezug" der Berufsunfähigkeitsrente ab und knüpfen die Rechtsfolgen damit allein an die tatsächliche Gewährung der Rente ohne Rücksicht auf deren Berechtigung.

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Bedenken gegen die Wirksamkeit der Regelungen in § 15 b) Nr. 30 (2) der AVB der Beklagten bestehen nicht, zumal entsprechend den Nachforderungen der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Möglichkeit gegeben ist, die Versicherung als Anwartschaftsversicherung weiterzuführen. Soweit der Kläger auf Missbrauchsmöglichkeiten im Rahmen eines Konzerns anspielt, kann dem entgegengehalten werden, dass es Sache des Versicherungsnehmers ist, eine seiner Ansicht etwa wegen der nachteiligen Folgen in der Krankentagegeldversicherung für ihn nachteilige Leistung erst gar nicht geltend zu machen bzw. die jeweiligen Versicherungen bei deren Auswahl unter Vermeidung möglicher Nachteile auf einander abzustimmen. Abgesehen davon bestehen keinerlei Anhaltspunkte für die Annahme, das durch die Beklagte oder andere Konzernmitglieder in Bezug auf den Kläger als Versicherungsnehmer Missbrauch getrieben worden sein könnte.

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Nach alle dem waren die streitgegenständlichen Krankentagegeldversicherungsverhältnisse im begehrten Leistungszeitraum als Vollversicherung bereits beendet. Dagegen scheidet eine Beendigung nach § 15 a) AVB wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit von vornherein aus, da das Bestehen der Krankentagegeldversicherungsverhältnisse nach den Tarifbedingungen TV unter Buchstabe C. allein vom Bestehen einer Krankheitskostenvollversicherung bei der Gesellschaft der Beklagten abhängig ist. Auch eine Beendigung nach § 15 a) Nr. 29 a AVB ist mangels Arbeitslosmeldung des Klägers nicht ersichtlich. Unerheblich ist schließlich und bedarf keiner weiteren Aufklärung, ob auch eine Beendigung nach der Grundregelung des § 15 b) AVB gegeben wäre.

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Der Kläger hat im übrigen auch keinen Anspruch auf Ersatz der begehrten Behandlungskosten aus dem zwischen den Parteinen bestehenden Krankheitskostenversicherungsverhältnis.

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Die Kosten der Sprachgestaltungstherapie sind nach dem versicherten Tarif nicht erstattungsfähig. Es handelt sich insoweit um eine Form der ambulanten Psychotherapie, die nach den Tarifbestimmungen (vgl. Ziffer A. der Tarifbedingungen) auch bei ambulanter Heilbehandlung durch Heilpraktiker von der Erstattung ausdrücklich ausgenommen ist. Aus der maßgeblichen Rechnung der Heilpraktikerin ergibt sich, dass diese die Therapie nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker nach Ziffer 19.7 abgerechnet hat. Die Ziffer 19.7 ist nach dieser Gebührenordnung allerdings unter der Überziffer 19 aufgeführt, die mit "Psychotherapie" überschrieben ist. Bereits diese Einordnung durch den Rechnungssteller ergibt, dass es sich daher um eine unter den Oberbegriff Psychotherapie fallende Therapie handelt.

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Eine weiteren Aufklärung war daher nicht veranlasst.

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Auch eine Erstattung der geltend gemachten Rezeptkosten scheidet aus. Entgegen der Auffassung der Beklagten scheitert der Anspruch zwar nicht bereits mangels Verschreibung und Bezug über eine Apotheke. Wie sich aus den eingereichten Rezepten Bl. 172 ff. GA ergibt, bestehen hinsichtlich dieser Anforderungen keine Bedenken. Allerdings ist es dem Kläger nicht gelungen, ausreichend darzulegen, dass es sich bei den verschriebenen Produkten nicht um Organpräparate handelt, die von der Erstattung in den Tarifbestimmungen ausdrücklich ausgenommen sind. Wie er selbst vortragen lässt, sind sämtliche geltend gemachten Medikamente aus dem Organpräparat Hepar Bovis (Leber des Rindes) hergestellt. Warum sich an der Einstufung als Organpräparat nach seiner Argumentation allein aufgrund des Grades der Verdünnung etwas ändern soll, erschließt sich dagegen nicht.

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Der weiterhin geltend gemachte Feststellungsantrag ist ebenfalls unbegründet, da die Krankentagegeldversicherungsverhältnisse als Vollversicherung wirksam beendet sind. Insoweit kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 91 Abs. 1 ZPO, hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1 und S. 2 ZPO.

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Streitwert:

42.767,09 EUR

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Antrag zu 1): 40.504,55 €

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Antrag zu 2): 2.262,54 € (53,87 € x 12 x 3,5)

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Gesamt: 42.767,09 €