Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1994-06-23, Aktenzeichen 5 U 142/93
ECLI:DE:OLGK:1994:0623.5U142.93.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d

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Der 1950 geborene Kläger, der bei den
B.-W. in L. als Energieanlageelektroniker beschäftigt ist, leidet
seit etwa 1989/90 an Beschwerden in beiden Kniegelenken,
derentwegen er sich in ständiger Behandlung des niedergelassenen
Orthopäden Dr. W. befindet. Er ist bei der Betriebskrankenkasse der
B.-W. gesetzlich krankenversichert. Außerdem unterhält er bei der
Beklagten eine Zusatzkrank-heitskostenversicherung nach dem Tarif
SM 9. Der Abdruck des Tarifwerkes enthält auf dem Deck-blatt den
Hinweis, daß die Tarife in Verbindung mit den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (Mu-sterbedingungen 1976 und
Tarifbedingungen) für die Krankheitskostenversicherung gelten. Die
Leistun-gen nach Tarif SM 9 sind unter Nr. 2 wie folgt
be-schrieben:

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"Erstattet werden nach vorheriger
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Aufwen-dungen
für

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stationäre Heilbehandlung... 100 % der
ver-bleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen."

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Unter Nr. 4 ist geregelt, daß in die
Tarife SM 9 nur aufgenommen werden kann, wer in der gesetzli-chen
Krankenversicherung versichert ist, sowie, daß die Beklagte auch in
dem näher bestimmten Umfang leistet, wenn die Versicherung bei der
GKV endet oder die GKV die Leistung ablehnt, sofern dazu nach den
AVB der Beklagten eine Verpflichtung besteht.

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Im April 1992 wandte sich der Kläger
wegen seiner Beschwerden an den Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie
und Sportmedizin Dr. K. in F., der unter derselben Anschrift wie
die dort ansässige M.-Klinik, eine gemischte Anstalt im Sinne von §
4 Nr. 5 AVB (= MB/KK), praktiziert. Dr. K. unterzog das linke Knie
des Klägers einer Untersuchung und diagnostizierte degenerative
Veränderungen im Kniegelenk und Femoropatellaarthrose sowie starke
Schmerzhaftigkeit bei Gonarthrose. Er empfahl eine mindestens
vierwöchige stationäre Behandlung in der M.-Klinik mit folgender
Therapie:

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"Zu Beginn der Behandlung sollte eine
Rö-Ent-zündungsbestrahlung des linken Kniegelenks ste-hen. Als
stützende Therapie würden wir ei-ne Injektionsbehandlung des linken
Kniegelen-kes empfehlen, wobei wir stützgewebsstabilisie-rende,
stoffwechselfördernde und entzündungs-hemmende Medikamente
einsetzen würden. Die Mus-kulatur des Oberschenkels müßte durch
geeigne-te krankengymnastische Maßnahmen gefestigt, das Kniegelenk
somit stabilisiert werden. Ergänzend sollten physikalische
Maßnahmen wie z.B. Elek-trotherapie, Thermalbadanwendungen
durchgeführt werden.

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Wir sind der Meinung, daß die o.g.
aufwendige Behandlung am besten unter stationären Bedin-gungen
durchgeführt werden sollte. Dazu wäre aber eine mindestens
vierwöchige Behandlung er-forderlich."

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Dr. W. fertigte unter dem 5. Mai 1992
folgendes Attest zur Vorlage bei der Beklagten:

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"Herr R. leidet unter einer chronischen
Ar-thralgie des rechten Kniegelenks. Er hatte sich zur weiteren
Untersuchung und Therapie vor we-nigen Wochen in der
Sportmedizinischen Klinik in F. vorgestellt. Dort war eine
stationäre Be-handlung in der M.-Klinik F. vorgeschlagen wor-den,
während der stationären Behandlung soll-ten Bestrahlungen,
Injektionsbehandlungen sowie physio-therapeutische Maßnahmen
durchgeführt werden. Aus ärztlicher Sicht bestehen keine Einwände,
diesem Therapievorschlag zu folgen."

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Nachdem der Kläger von der
Betriebskrankenkasse der B.-W. eine Kostenübernahmeerklärung für
eine stationäre Behandlung in der M.-Klinik erhalten hatte, wandte
er sich mit der gleichen Bitte an die Beklagte. Diese lehnte nach
Rücksprache mit ihrem Gesellschaftsarzt ab, weil eine
Notwendig-keit für eine stationäre Behandlung nicht gegeben sei,
schon gar nicht in der M.-Klinik.

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Daraufhin hat der Kläger Klage auf
Gewährung von Leistungen nach Tarif SM 9 erhoben. Das Landge-richt
hat die Klage abgewiesen.

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Dagegen wendet sich der Kläger mit
seiner Beru-fung, mit der er sein Klageziel weiterverfolgt. Er
meint, die Tarifbestimmungen seien so zu verstehen, daß die
Beklagte leisten müsse, wenn die GKV ihrerseits Leistungen zugesagt
habe. Er behauptet, eine stationäre Behandlung der
Kniege-lenksbeschwerden sei medizinisch notwendig. Eine Ablehnung
der Beklagten, die Kosten zu übernehmen, sei deshalb
ermessensmißbräuchlich. Zur Notwendig-keit der Behandlung legt er
folgendes Attest des Dr. W. vom 28. Oktober 1993 vor:

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"Bei dem o.g. besteht eine
Retropartellaarthrose beidseits. Zur Zeit findet eine ambulante
Behand-lung mit intraartikulären Injektionen statt. Soll-te einmal
die Notwendigkeit einer stationären Be-handlung bestehen, kommt
auch die M.-Klinik in F. als Behandlungsstätte in Frage".

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Schließlich weist der Kläger darauf
hin, daß die Beklagte für die Behandlung des Zeugen K. in der
M.-Klinik tarifgemäß geleistet habe. Auch daraus ergebe sich, daß
die Ablehnung in seinem Fall rechtsmißbräuchlich sei, auch wenn K.
wegen eines Bandscheibenleidens behandelt worden sei.

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Die Beklagte tritt der Berufung
entgegen und ver-teidigt das angefochtene Urteil.

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Wegen aller Einzelheiten des Sach- und
Streit-stands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des
angefochtenen Urteils sowie die im Berufungs-rechtszug gewechselten
Schriftsätze der Parteien, wegen der Anträge auf das Protokoll der
Senatssit-zung vom 26. Mai 1994 verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d
e

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Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte
Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden
(§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch
nicht gerechtfertigt.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf
Zusage der Ko-stenerstattung nach Tarif SM 9 für eine stationäre
Behandlung in der M.-Klinik. Nach § 4 Nr. 5 AVB (= MB/KK 76),
dessen Geltung auch für die Zusatzver-sicherung nach Tarif SM 9
vereinbart ist, besteht kein Anspruch auf tarifliche Leistung für
statio-näre Heilbehandlungen in sogenannten gemischten Anstalten,
es sei denn die Leistung ist vorher zugesagt. Ein Anspruch auf
Zusage besteht grund-sätzlich nicht. Diese liegt vielmehr im
Ermessen des Versicherers. Das ist einhellige obergericht-liche
Rechtssprechung (vgl. nur OLG Karlsruhe VersR 90, 730; Senat VersR
81, 425; R+S 89, 199) und Literaturmeinung (vgl. Prölss in
Prölss-Mar-tin, 25. Aufl., § 4 MB/KK Anm. 5 Bc; Bach-Moser, 2.
Aufl., § 4 MB/KK Rn. 122). Diese Vorschrift verstößt auch nicht
gegen §§ 3, 9 AGBG (vgl. Senat a.a.O.).

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In Ausnahmefällen kann freilich die
Verweigerung einer Leistungszusage rechtsmißbräuchlich
(er-messensmißbräuchlich) sein, mit der Folge, daß es dem Gericht
gestattet ist, die Zusage durch Urteil herbeizuführen. Letzteres
erscheint gebo-ten, um willkürliches Verhalten des Versicherers zu
unterbinden. Ermessensmißbrauch kann etwa vor-liegen, wenn
Interessen des Versicherers durch den Aufenthalt des
Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt nicht tangiert
werden, Inter-essen des Versicherungsnehmers den Aufenthalt
gebieten (vgl. Prölss a.a.O. Anm. 5 E) oder die Verweigerung
offenkundig gegen Sinn und Zweck der versicherungsvertraglichen
Bestimmungen ver-stößt (vgl. Bach/Moser a.a.O.). Diesen
Vorausset-zungen wird der Streitfall nicht gerecht. Da die Beklagte
nicht verpflichtet ist, Leistungen für Kur- und
Sanatoriumsbehandlungen zu erbringen (§ 5 1 d AVB), kann ein
Ermessensmißbrauch von vornher-ein überhaupt nur dann erwogen
werden, wenn darge-tan ist, daß Kur- und/oder
Sanatoriumsbehandlungen unter keinen Umständen in Anspruch genommen
wer-den, oder der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der
betreffenden Anstalt erreicht werden kann (vgl. dazu BGH VersR
1982, 285), so daß der Versi-cherer ohnehin eintrittspflichtig
wäre. Davon kann im Streitfall keine Rede sein. Nach dem Attest des
Dr. W. vom 28. Oktober 1993 ist nicht einmal die Notwendigkeit
einer stationären Behandlung an sich dargetan, geschweige denn eine
Behandlungsnotwen-digkeit gerade und ausschließlich in der
M.klinik. Aus dem Gutachten des Dr. K. vom 15. April 1992 ergeben
sich Empfehlungen für therapeutische Maß-nahmen, die zum einen
typischerweise nicht selten Bestandteil einer Kurbehandlung sind
(Thermalba-danwendungen, Muskelkräftigung durch Gymnastik) und zum
anderen auch ambulant angewendet wer-den können
(Entzündungsbestrahlungen, Injektions-behandlung, Verabreichung von
stoffwechselfördern-den und entzündungshemmenden Medikamenten). Dr.
K. meint denn auch (nur), daß die Behandlung "am besten unter
stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte". Von zwingender
Notwendigkeit ist keine Rede.

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Ein Anspruch auf Zusage folgt entgegen
der Ansicht des Klägers auch nicht aus einer interessengerech-ten
Auslegung der Tarifbestimmung 2.1.. Auf der Grundlage des
Verständnisses eines durchschnitt-lichen Versicherungsnehmers
ergibt sich aus der dort gebrauchten Formulierung nicht, daß sich
die Beklagte verpflichten wollte, immer dann einzutre-ten, wenn die
GKV eine Leistungszusage erteilt hat. Regelungsgegenstand dieser
Tarifbestimmung ist im wesentlichen lediglich der Umfang der zu
erbringenden Leistung. Die Voraussetzungen für die Leistungspflicht
im übrigen ergeben sich aus den AVB, worauf auch ausdrücklich
hingewiesen ist. Daß eine uneingeschränkte Koppelung an die
Entschlie-ßung/Zusage der GKV nicht gewollt ist, folgt auch aus
Ziff. 4.2. des Tarifs.

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Schließlich folgt ein Anspruch auf
Zusage auch nicht aus dem Umstand, daß die Beklagte dem
Versi-cherungsnehmer K. eine Zusage für die Kostenüber-nahme der
Behandlung in der M.klinik erteilt hat. Dabei kann offen bleiben,
ob eine bei objektiver Betrachtung möglicherweise gar nicht
gebotene Zu-sage für die Behandlung des einen Versicherungs-nehmers
geeignet ist, einen Zusageanspruch zugun-sten eines anderen
auszulösen, was zu verneinen sein dürfte. In jedem Fall fehlt es
hier an der Vergleichbarkeit der zu behandelnden Erkrankungen, so
daß von vornherein eine willkürliche Benachtei-ligung des Klägers
im Verhältnis zu dem anderen Versicherungsnehmer ausscheidet.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen
beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

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Streitwert des Berufungsverfahrens und
Wert der Beschwer: 10.000,00 DM.