Verwaltungsgericht Magdeburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-03-02, Aktenzeichen 8 A 133/16
ECLI:DE:VGMAGDE:2017:0302.8A133.16.0A

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt als Ruhestandsbeamtin des Landes Sachsen-Anhalt die weitere beihilferechtliche Erstattung für ihre Aufwendungen der Arzneimittel L-Thyroxin 25 Henning und L-Thyroxin 75 Henning ohne Deckelung aufgrund der sog. Festbetragsregelung.

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Auf diese Medikamente ist die Klägerin seit Jahren nach einer Schilddrüsenoperation eingestellt und angewiesen, wobei die Aufwendungen bis Ende 2013 stets von der Beihilfe übernommen wurden. Ab dem Jahr 2014 unterfielen die Medikamente der sog. Festbetragsliste, so dass eine beihilferechtliche Deckelung eintrat. Die Klägerin ist der Auffassung, dass ihr ein Austausch der Medikamente gegen andere derselben Wirkstoffgruppe nicht zumutbar sei. Dementsprechend habe die behandelnde Ärztin auch auf das sog. Austauschverbot hingewiesen und die Notwendigkeit der Einnahme dieser Arzneimittel hervorgehoben. Die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin Frau Dr. D…führt insoweit in einer der Beihilfeakte enthaltenen Stellungnahme zur Übernahme von Mehrkosten bei Festbetragsarzneimitteln vom 25.01.2016 aus:

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"Aus welchem Grund ist das Arzneimittel, das eingesetzt werden soll, die einzige Alternative?

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Die o.g. Pat wurde im Okt. 2010 strumektomiert. Soweit ist eine Substitution des Schilddrüsenhormones notwendig! L-Thyroxin Henning wurde postoperativ verordnet. Ein Austausch durch andere Firmen ist nicht zu empfehlen, da starke Unterschiede in der … [Anm: Text unvollständig]. Sie beeinträchtigen das Allgemeinbefinden in erheblichen Maße und es müsste ständig nach- und neuverordnet werden, was zu erheblichen Mehrkosten durch teure Blutkontrollen, Arztbesuche und Medikation führt.

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4. Ergeben sich aus Begleitmedikationen, Begleiterkrankungen oder Lebensumständen Einschränkungen hinsichtlich des Einsatzes der Arzneimittel der Festbetragsgruppe?

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Es gibt eine Anordnung, siehe Substitutions-Ausschlussliste, dass diese Medikamente nicht auszutauschen sind, wegen der großen Wirkung bei kleinen Abweichungen durch die Hersteller."

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Die Beklagte lehnte in den Beihilfebescheiden vom 16.07.2014, 21.11.2014, 09.02.2015, 11.03.2015, 21.04.2015, 22.06.2015 und 16.09.2015 und in dem dazu erlassenen Widerspruchsbescheid vom 15.02.2016 die über die Höhe des Festbetrages für diese Medikamente angefallenen Kosten als beihilfefähig ab. Nach § 22 Abs. 3 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) i. V. m. § 35 Abs. 1 SGB V seien die dort in Anlage 7 aufgeführte Arzneimittelgruppen nur bis zur Höhe der Festbeträge beihilfefähig. Nach § 22 Abs. 3 BBhV bestehe keine Möglichkeit einer Ausnahme von der Festbetragsregelung. Nur aufgrund der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherren könnten in besonders schwerwiegenden Einzelfällen Ausnahmen zugelassen werden, wenn z.B. die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachten, welche über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgingen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichten oder ein unzureichender patientenrelevanter Nutzen objektiviert sei, der durch die Anwendung des/der Festbetragsarzneimittel bedingt sei. Diese Anforderung müsste objektiv feststellbar sein und durch den behandelnden Arzt bescheinigt sein. Dies habe die Klägerin nicht nachgewiesen. In der Bescheinigung der behandelnden Ärztin vom 01.10.2014 sei nur auf das Austauschverbot hingewiesen worden. Dieses Austauschverbot richte sich aber nur an den jeweiligen Apotheker und hindere die Beihilfe nicht an der fehlenden Beihilfefähigkeit aufgrund der Festbetragsregelung. Analog äußere sich die Ärztin auch in der Erklärung vom 25.01.2016, in dem sie nochmals auf das Austauschverbot verweise. Dass bei der Klägerin ein besonderer Härtefall vorliege, sei ebenso nicht nachgewiesen worden.

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Mit der fristgerecht erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter und beantragt,

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den Beklagten unter insoweitiger Aufhebung der Bescheide vom 16.07.2014, 21.11.2014, 09.02.2015, 11.03.2015, 21.04.2015, 22.06.2015 und 16.09.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2016 zu verpflichten, die vollen Kosten für die jeweils in den Anträgen geltend gemachten Arzneimittel L-Thyroxin 25 N und L-Thyroxin 75 N vollständig zu ersetzen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen

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und verteidigt die in den Bescheiden geäußerte Rechtsansicht.

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Wegen der weiteren Einzelheiten und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorganges verwiesen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage, über die nach § 6 VwGO durch den Einzelrichter entschieden werden konnte, ist begründet. Die Ablehnung der weiteren beihilferechtlichen Erstattung der über den Festbetrag hinausgehenden Aufwendungen bzgl. der Präparate L-Thyroxin 25 Henning und L-Thyroxin 75 Henning ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten; sie hat einen diesbezüglichen rechtlichen Anspruch (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO).

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Entscheidend und zwischen den Beteiligten im Streit ist allein die rechtliche Frage, ob im Falle der Klägerin eine beihilferechtliche Erstattungsfähigkeit für die verschriebenen Medikamente über die sog. Festbetragsregelung hinaus gegeben ist.

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Richtig und zutreffend weist der Beklagte in den Bescheiden auf die Festbetragsregelungen nach § 22 Abs. 3 BBhV i. V. m. § 35 Abs. 1, Abs. 8 SGB V i. V. m. Anl. 7 hin. Dabei geht das Gericht auch davon aus, dass die sog. Festbetragsregelung hinreichend gesetzlich begründet ist. Gegen die in § 22 Abs. 3 BBhV enthaltene "dynamische" Verweisung auf § 35 SGB V und die dort geregelten Modalitäten zur Festlegung der Festbeträge bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken (siehe hierzu: BVerwG, Urteil v. 26.03.2015, 5 C 9.14; VG Augsburg, Urteil v. 31.03.2016, Au 2 K 15.1778 und weiteren Nachweisen; alle juris).

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§ 7 S. 2 BBhV ermöglicht indes einen Härtefallausgleich auch in den Fällen, in denen der Kernbereich der Fürsorgepflicht – wie hier – nicht betroffen ist, das heißt wenn im Einzelfall Umstände vorliegen, bei denen es sich aufdrängt, dass der Fürsorgegrundsatz zur ausnahmsweisen Anerkennung der – vollständigen – Beihilfefähigkeit von unter die Festbetragsregelung fallenden Arzneimitteln führt (BVerwG, Urteil v. 26.03.2015, 5 C 9.14; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 15.04.2011, 10 A 11331/10; VG Augsburg, Urteil v. 31.03.2016, Au 2 K 15.1778; alle juris). Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist insbesondere dann keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen (vgl.: BSG, Urteil vom 03.12.2012, B1 KR 22/11 R; VG Augsburg, Urteil v. 26.08.2015, Au 2 K 14.1573; VG Augsburg, Urteil v. 31.03.2016, Au 2 K 15.1778; alle juris).

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Nach Auffassung des Gerichts sind die von der Klägerin bereits im behördlichen Verfahren vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen der behandelnden Fachärztin geeignet, das Vorliegen eines solchen atypischen Ausnahmefalls zu begründen. Denn die behandelnde Fachärztin hat zuletzt in ihrer Stellungnahme vom 25.01.2016 auf dem - wohl von dem Beklagten zur Verfügung gestellte - Formblatt bzgl. Festbetragsarzneimitteln die zwingende Notwendigkeit der Versorgung nur mit den Medikamenten L-Thyroxin Henning erläutert. Sie hat damit nachvollziehbar und hinreichend deutlich aus fachärztlicher Sicht zum Ausdruck gebracht, dass ein Austausch der Medikamente aus medizinischer Sicht nicht zu empfehlen sei, da es zu Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens in erheblichem Maße komme und stetige weitere ärztliche Kontrollen notwendig seien. Dies auch aufgrund der bei der Klägerin durchgeführten Schilddrüsenoperation. Schließlich weist die Fachärztin auch unter diesen Blickwinkel auf den Substitutionsausschluss der Medikamente hin. Zur Überzeugung des Gerichts geben diese wenn auch knappen und schwer lesbaren, aber dennoch eindeutigen fachärztlichen Auskünfte hinreichend Anlass dafür, dass die Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens in erheblichen Maße aufgrund der Unverträglichkeiten auch über bloße Unannehmlichkeiten oder bloße Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen würden. Insoweit weist die Ärztin auch auf Folgeverordnungen und Folgeuntersuchungen bei Austausch der Arzneimittel hin.

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Diese bereits im behördlichen Beihilfeverfahren vorgelegt ärztliche Stellungnahme hat der Beklagte bei seinen Entscheidungen nicht bzw. nicht hinreichend berücksichtigt. Zwar wird im Widerspruchsbescheid "bausteinmäßig" auf die Möglichkeit der Ausnahmeprüfung aufgrund des Fürsorgegrundsatzes hingewiesen. Jedoch wird dann lapidar festgestellt, dass die Klägerin auch eine solche Ausnahme nach § 6 Abs. 7 BBhV nicht nachgewiesen habe. Die sodann durchgeführte Prüfung und Diskussion anhand des sog. Austauschverbotes geht an der Sache vorbei und berücksichtigt nicht hinreichend die in § 7 S. 2 BBhV vorgesehene Prüfung anhand des Fürsorgeprinzips. Der Beklagte lässt es somit an der notwendigen Berücksichtigung der fachärztlichen Stellungnahme vermissen. Dabei handelt es sich bei der in § 7 S. 2 BBhV vorzunehmenden Einzelfallprüfung anhand des Fürsorgegrundsatzes nicht um eine bloße Ermessensentscheidung, sondern ein gebundene. Denn insoweit "hat" die "Rechtsanwendung unter Berücksichtigung des Fürsorgegrundsatzes" zu erfolgen. Da für das Gericht keine erkennbaren Zweifel an der Richtigkeit der fachärztlichen Ausführungen bestehen, sind die verschriebenen Arzneimittel vollständig ohne Deckelung nach der Festbetragsregelung beihilferechtlich zu erstatten.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergeht gemäß §§ 167 Abs. 1 VwGO i. V. m. 708 Nr. 11, 711 ZPO. Der Streitwert ist nach § 52 Abs. 1 GKG in Höhe der vorläufigen Festsetzung anzunehmen.