Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-05-05, Aktenzeichen 23 S 124/03
ECLI:DE:LGK:2004:0505.23S124.03.00

Tenor

Auf die Berufung der Kläger wird das am 4.11.2003 verkündete Urteil des Amtsgerichts Köln – 146 C 100/03 – abgeändert und wie folgt neu gefasst :

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger zu 1. 265,05 € und an die Klägerin zu 2. 162,36 €, jeweils nebst fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 2.7.2003, zu zahlen.

Die weitergehende Klage und Berufung des Klägers zu 1. wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger zu 1. zu 75 % und der Beklagten zu 25 % auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren beträgt 1152,52 €.

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G r ü n d e :

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(gemäß den §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 Satz 1 ZPO)

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Die in formeller Hinsicht unbedenkliche Berufung der Klägerin zu 2. ist im vollen Umfang, die des Klägers zu 1. teilweise begründet. Aufgrund der gemäß § 513 Abs. 1 ZPO vorgebrachten Berufungsgrügen ist folgendes festzustellen :

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Soweit es zunächstdie Erstattung der restlichen Zahnarztkosten betrifft, besteht die Einwendung der Beklagten, aus der sie ihre Rechnungskürzungen hergeleitet hat, allein in dem Argument, die zahnlabortechnischen Leistungen müßten nach den Sätzen der sogen. BEL II – Liste abgerechnet werden. Das Amtsgericht ist dem zu Unrecht gefolgt. Nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer gilt folgendes :

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Die Erstattungsfähigkeit zahntechnischer Laborleistungen und Materialien ist nach den AVB in Verbindung mit dem Tarif Z [vorliegend Text GA 97 R] zu bejahen, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Die Üblichkeit nach dem Tarif Z richtet sich in erster Linie nach § 9 GOZ. Danach erstreckt sich der Ersatz auf die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen. Die Angemessenheit kann entgegen der Auffassung der Beklagten nicht anhand des BEL ermittelt werden. Dieses Leistungsverzeichnis ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind. In der amtlichen Begründung zu § 9 GOZ wird zwar ausgeführt, dass davon auszugehen sei, dass auch bei Privatpatienten die in der gesetzlichen Krankenversicherung für gewerbliche Labors und Praxislabors unterschiedlich vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen nicht überschritten werden dürften, da dies nicht angemessen wäre. Doch entfaltet diese vereinzelte Auffassung keine Bindungswirkung. Sie hat zudem im Text des § 9 GOZ keinen Niederschlag gefunden. Ebenso wenig findet sie in den vereinbarten Tarifbedingungen einen Ansatz. Dort ist von den in Deutschland üblichen Preisen die Rede. Daraus kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres ableiten, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Qualitätsniveau von Laborleistungen im Sinne des BEL gelten soll. Dies gilt um so mehr, als Privatversicherungen, wie auch die Beklagte, in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen wollen.
Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL ausrichten müsse, ist schließlich nicht sachgerecht. Sie verkennt die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach jeweils unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Das BEL gilt zudem bundeseinheitlich, so dass örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Zahnlabors nicht berücksichtigt werden können. Das Argument, 90% aller zahntechnischen Leistungen würden im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und nach diesem Leistungsverzeichnis abgerechnet , verkennt, dass die Üblichkeit auf die jeweilige Leistung und Qualität des Produkts bezogen ist, und dass der Privatversicherte eine höhere Qualität der Leistung erwarten darf (OLG Köln VersR 99, 302).

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Vor diesem Hintergrund ist die Berufung der Klägerin zu 2. im vollen Umfang, und die des Klägers zu 1. – zunächst - im Umfang von 3,29 € + 121,47 € = 124,76 € begründet.

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Soweit es die Erstattungsfähigkeit der noch ausstehenden Kosten aus dem Klinikaufenthalt des Klägers zu 1. in der Klinik St. I, C im Zeitraum 14.7.2002 bis 4.8.2002 betrifft, ist dem Amtsgericht im Ergebnis darin zu folgen sein, dass es sich hierbei um eine Rehabilitationsmaßnahme gehandelt hat, was allerdings nicht aus dem Briefkopf der Klinik, sondern vielmehr aus der konkreten Ausgestaltung des Aufenthaltes herzuleiten ist (vgl. BGH, VersR 1995, 1040). Der Aufenthalt diente gerade der Rehabilitation nach der erfolgten Hüftprothese, wie auch der Rechnung vom 9.8.2002 (GA 14 f.) deutlich zu entnehmen ist.

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Allerdings ist übersehen worden, dass die Beklagte vor dem Klinikaufenthalt eine, wenn auch eingeschränkte, Leistungszusage erteilt (Schreiben vom 4.7.2002, GA 51 f.) und dementsprechend einen wesentlichen Teil der Kosten erstattet hat. Daher kann sich die Beklagte nicht mehr auf § 5 I d ihrer AVB berufen, da sie sich insoweit bereits vorprozessual gebunden hatte. Die Leistungszusage betrifft freilich nur die vorliegend noch ausstehenden 140,29 €, die die weitere Berufung des Klägers zu 1. begründen, nicht jedoch das noch im Umfang von 698,11 € geltend gemachte Krankenhaustagegeld. Insoweit hat die Beklagte im Schreiben vom 16.9.2002 abschließend abgerechnet.

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Die weitere Einwendung der Beklagten, die durch die Klinik angesetzten Preise seien überhöht (vgl. bereits in erster Instanz GA 47 f., aufrechterhalten GA 180) greift nicht durch . Auch diese Einwendung stützt sich auf das Argument, die gesetzlichen Krankenkassen würden geringere Leistungen erbringen ; auf dieser Grundlage müsse abgerechnet werden. Die Einwendung ist mit derselben Argumentation wie oben zur BEL-Liste ausgeführt zurückzuweisen.

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Die zuerkannte Zinsforderung beruht auf den §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 10 analog, 713 ZPO.

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Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO liegen nicht vor.

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Die Festsetzung des Streitwertes für das Berufungsverfahren beruht auf den §§ 14 Abs. 1 Satz 1 GKG, 3 ZPO.