Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2009-03-23, Aktenzeichen 3 A 407/07
ECLI:DE:OVGNRW:2007:0323.3A407.07.00

Tenor

Der Antrag auf Zulassung der Berufung wird abgelehnt.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird für das Zulassungsverfahren auf 807,85 Euro festgesetzt.

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G r ü n d e :

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Der Antrag, über den im Einverständnis der Beteiligten die Berichterstatterin anstelle des Senats entscheidet, hat keinen Erfolg.

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Der Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegt nicht vor. Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine weitere Beihilfeleistung, weil die von ihrem Zahnarzt abgegebene Begründung für den Ansatz des 3,5fachen Gebührenwertes für die unter dem 19. Dezember 2005 in Rechnung gestellten Leistungen die Überschreitung des Schwellenwertes nicht zu rechtfertigen vermöge. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit der Leistung, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) die jeweilige Überschreitung rechtfertige. Hierzu bedürfe es einer besonderen Begründung des Zahnarztes, die nach obergerichtlicher Rechtsprechung den Ausnahmecharakter der Behandlung und die außergewöhnlichen Anforderungen, die den Einzelfall von einem normalen Fall unterschieden, plausibilisieren müsse. Diesen Anforderungen genüge die zahnärztliche Begründung in der genannten Rechnung ebenso wenig wie die weitere Erklärung des Zahnarztes vom 4. Mai 2006.

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Die hiergegen mit der Antragsbegründung erhobenen Einwände wecken keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des Urteils. Die Klägerin rügt zunächst, das Verwaltungsgericht habe nicht berücksichtigt, dass es für den Beihilfeberechtigten grundsätzlich nahezu ausgeschlossen sei, durch eigenen Vortrag die Überschreitung des Schwellenwertes zu rechtfertigen. Weder werde bei Einreichung des Heil- und Kostenplanes darauf hingewiesen, dass die Überschreitung des Schwellenwertes ein „absoluter Ausnahmetatbestand“ sein solle, noch mache der Festsetzungsbescheid mit der Aufforderung, eine Begründung abzugeben, deutlich, „dass im Grunde genommen eine Überschreitung des 2,3fachen Schwellenwertes ausgeschlossen“ sei. Soweit die Klägerin mit diesem Vortrag geltend machen will, sie sei von der Beihilfestelle nicht rechtzeitig und/oder nicht hinreichend über den Ausnahmecharakter des 3,5fachen Gebührensatzes informiert worden, sodass sie bzw. ihr Zahnarzt sich auf die Handhabung der entsprechenden Abrechnungsvorschriften nicht hätten einstellen können, ist dem Folgendes entgegen zu halten:

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Das Bundesverwaltungsgericht ist in seiner vom Verwaltungsgericht zitierten Entscheidung vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92 -, BVerwGE 95, 117 ff., davon ausgegangen, dass die Behilfefähigkeit zahnärztlicher Leistungen grundsätzlich voraussetzt, dass der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat. Ist die Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) dagegen zweifelhaft und hat der Dienstherr nicht vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zur Auslegung der Regelung deutlich klargestellt, sodass sich die Beihilfeberechtigten darauf einstellen konnten, ist die Aufwendung für einen vom Zahnarzt berechneten Betrag schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht. Für den hier vorliegenden Fall einer Schwellenwertüberschreitung nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ hat es das Bundesverwaltungsgericht als hinreichende Klarstellung der Rechtsauffassung des Dienstherrn zur Beihilfefähigkeit solcher Leistungen angesehen, wenn der Dienstherr einen konkreten Hinweis veröffentlicht, in dem er auf seinen Rechtsstandpunkt hinweist. Einen derartigen Hinweis hat das Land Nordrhein- Westfalen als Dienstherr der Klägerin mit dem Runderlass des Finanzministeriums vom 19. August 1998 – B 3100-3.1.6.2-IV A 4 – zur Frage der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen bei Überschreitung des Gebührenschwellenwertes erteilt und mit der Veröffentlichung im Ministerialblatt NRW (SMBl. NRW Nr. 203204) sichergestellt, dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Auf eine fehlende Information durch den Beklagten, die dazu führen würde, dass auch der Ansatz des 3,5fachen Wertes als angemessen anzusehen wäre, kann sich die Klägerin daher nicht berufen.

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Die Klägerin rügt darüber hinaus, nur ein Sachverständiger könne beurteilen, ob das Vorliegen einer adipösen Mundschleimhaut und eines erhöhten Speichelflusses zu ernstlichen Schwierigkeiten in der Behandlung führen könne. Diese Schwierigkeit habe sich im gegebenen Fall darin gezeigt, dass die Behandlungsdauer mit viereinhalb Stunden „ganz außerordentlich“ gewesen sei. Der damit erhobene Vorwurf, das Verwaltungsgericht sei seiner Pflicht zur Ermittlung des Sachverhalts von Amts wegen (§ 86 Abs. 1 VwGO) nicht hinreichend nachgekommen, ist nicht berechtigt. Die Klägerin hatte im Verwaltungsverfahren ausreichend Gelegenheit, eine den in der Rechtsprechung herausgearbeiteten Anforderungen entsprechende Begründung ihres Zahnarztes für den - in Bezug auf 13 Zahnverkronungen jeweils vorgenommenen ‑ Ansatz des 3,5fachen Gebührensatzes vorzulegen. Hierauf hat der Beklagte die Klägerin mehrfach hingewiesen; auch das Verwaltungsgericht hat mit Verfügung vom 27. November 2006 noch einmal ausführlich die Anforderungen an eine solche Begründung dargelegt. Danach kommt es nicht darauf an, ob bestimmte Umstände in der Person oder Konstitution des Patienten allgemein zu Behandlungskomplikationen führen können. Vielmehr müssen Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien – Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung – gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und insofern abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sein. Dem Bereich bis zur Erreichung des Schwellenwertes sind die meisten Behandlungsfälle und damit auch diejenigen Fälle zugeordnet, die überdurchschnittlich aufwändig oder schwierig, aber eben noch nicht durch ungewöhnliche Besonderheiten gekennzeichnet sind.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92 -, a.a.O.; OVG NRW, Beschluss vom 20. Oktober 2004 – 6 A 215/02 -, juris.

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Abweichungen hiervon hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ im Rahmen einer schriftlichen – und ggf. nach Satz 2 der Vorschrift zu erläuternden - Begründung darzulegen, die das Vorliegen von besonderen Einzelfallumständen im o.g. Sinne nachvollziehbar erscheinen lassen muss.

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Vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999 – 12 A 2889/99 -, juris.

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Nach diesen Maßgaben ist das Verwaltungsgericht zu Recht davon ausgegangen, dass eine diesen Anforderungen entsprechende Begründung fehlt. Der behandelnde Zahnarzt hat in seiner Rechnung vom 19. Dezember 2005 für Präparations- und Anpassungsarbeiten bezüglich zweier Vollkronen (Nr. 221 des Gebührenverzeichnisses) und elf Ankerkronen (Nr. 501 des Gebührenverzeichnisses) jeweils den 3,5fachen Gebührensatz zugrundegelegt und in allen Fällen identische Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes abgegeben, nämlich:

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„Sehr schwierige Kauflächen- und Kontaktpunkt-gestaltung bei besonders schwieriger Verzahnung. Präparation tief unter das Zahnfleisch reichend. Hoher Zeitaufwand bei der Präparation, Anprobe und Eingliederung.“

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Mit an die Klägerin gerichtetem Schreiben vom 4. Mai 2006 hat der Zahnarzt die Begründung dahin erläutert, dass der hohe Zeitaufwand aufgrund einer sehr geringen Mundöffnung der Klägerin, einer sehr adipösen Wangenschleimhaut und extrem erhöhten Speichelflusses entstanden sei. Die Kauflächen- und Kontaktpunktgestaltung sei sehr schwierig und aufwändig gewesen, weil bei der Klägerin eine schwere Myoarthropathie vorliege, und für eine optimale Kronenrandgestaltung habe tief unter dem Zahnfleisch präpariert werden müssen. Aus dieser Begründung erschließt sich nicht, dass einzelne Leistungen gerade bei der Klägerin besonders schwierig, zeitaufwändig oder in der Ausführung besonders umständlich gewesen wären. Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass Patienten nur vereinzelt eine geringe Mundöffnung, adipöse Wangenschleimhaut und erhöhten Speichelfluss aufweisen; Symptome von Myoarthropathie – im Volksmund „Kiefergelenksyndrom“ – weisen nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung auf,

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vgl. die Informationen unter www.gfza.de/aktuelles-wissen/beschwerdebilder/detail,

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und die Begründung des Zahnarztes plausibilisiert auch nicht, dass eine Präparation tief unter das Zahnfleisch bei der Zahnverkronung von der deutlichen Mehrzahl der Behandlungsfälle abwiche und daher den erforderlichen Ausnahmecharakter aufwiese. Bei dieser Sachlage brauchten sich dem Verwaltungsgericht weitere Sachverhaltsermittlungen und erst recht eine Beweisaufnahme nicht aufzudrängen.

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Vor diesem Hintergrund liegt auch der Berufungszulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO nicht vor. Soweit die Klägerin, die keine ausdrückliche Frage von grundsätzlicher Bedeutung formuliert hat, rechtsgrundsätzlichen Klärungsbedarf im Hinblick auf die der Beihilfestelle obliegende Pflicht zur Information sieht, welche Anforderungen an eine Begründung der Schwellenwertüberschreitung zu stellen sind, ist dies in der zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des erkennenden Gerichts bereits geklärt. Darüber hinausgehender Klärungsbedarf wird nicht dargelegt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die Höhe des Streitwertes folgt aus §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 GKG. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das Urteil des Verwaltungsgerichts rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.

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Der Beschluss ist unanfechtbar, § 152 Abs. 1 VwGO.

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