Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-05-18, Aktenzeichen 23 O 158/03
ECLI:DE:LGK:2005:0518.23O158.03.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger Euro 1.993,94 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins seit dem 05.11.2002 zu zahlen; im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 80% und die Beklagte zu 20%.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand

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Der Kläger ist bei der Beklagten gegen Arbeitsunfähigkeit mit einem Krankentagegeld von Euro 76,69 ab dem 43. Tag versichert. Er war seit dem 01.02.2002 zunächst wegen einer depressiven Episode, später wegen Hypertonie arbeitsunfähig krank geschrieben. Die Beklagte zahlte das Krankentagegeld vom 26.04.2002 bis 14.05.2002. Sie ließ den Kläger von einem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie T am 15.05.2002 vertrauensärztlich untersuchen. Dieser verneinte das Vorliegen einer depressiven Störung. Der behandelnde Arzt L wendete sich unter dem 14.06.2002 gegen das Ergebnis der vertrauensärztlichen Untersuchung. Er attestierte am 18.09.2002 auf einem Vordruck der Beklagten (sog. "Pendelformular") eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 100% vom 01.02.2002 bis zum 9.06.2002 und von 80% für die Zeit ab dem 10.06.2002. Nachdem die Beklagte die Ansprüche des Klägers zunächst zurückgewiesen hatte, machte er sie außergerichtlich gegenüber der Beklagten durch anwaltliches Schreiben vom 21.10.2002 unter Fristsetzung zum 04.11.2002 nochmals geltend. Weitere Zahlungen lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 24.10.2002 ab u.a. mit der Begründung, dass der behandelnde Arzt L keine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert hatte. Auch nachdem der behandelnde Arzt am 15.11.2002 ergänzend zu seiner Erklärung vom 18.09.2002 bescheinigte, dass weitere 20% Arbeitsunfähigkeit auf einem Bandscheibenvorfall beruhten, änderte die Beklagte ihre Auffassung nicht.

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Der Kläger behauptet, er sei vom 01.02.2002 bis zum 30.09.2002 vollständig arbeitsunfähig gewesen. Dies sei ihm auch ärztlich bescheinigt worden. Der behandelnde Arzt L habe für die Zeit ab dem 10.06.2002 eine Arbeitsunfähigkeit von 80% wegen Hypertonie und in Höhe von 20% wegen eines Bandscheibenvorfalls bescheinigt. Er meint, der Vordruck der Beklagten, auf dem der behandelnde Arzt die Arbeitsunfähigkeit von 80% ab dem 10.06.2002 eingetragen habe, sei unverständlich, da darin nach der im Vordergrund stehenden Diagnose gefragt sei.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn Euro 10.659,91 nebst 5% Zinsen über dem jeweiligen Basiszins seit dem 05.11.2002 zu zahlen;

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hilfsweise festzustellen, dass die Beklagte auch zur Zahlung von Krankentagegeld für den Zeitraum 15.05.2002 bis 30.09.2002 an ihn aus dem Versicherungsvertrag verpflichtet war.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet, es fehle schon an dem erforderlichen medizinischen Befund der vollständigen Arbeitsunfähigkeit. Dieser könne nicht nachträglich erstellt werden.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines neurologischen und psychiatrischen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Q und eines neurophysiologischen Zusatzgutachtens der Dr. I. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom 10.11.2004 verwiesen.

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Entscheidungsgründe

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Die Klage ist im erkannten Umfang begründet; im übrigen ist sie unbegründet.

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Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch aus §§ 1, 49, 178 b Abs. 3 VVG, 1 AVB auf Zahlung weiteren Krankentagegeldes für die Zeit vom 15.05.2002 bis zum 09.06.2002, d.h. für insgesamt 26 Tage. Da zwischen den Parteien ein Krankentagegeld in Höhe von Euro 76,69 pro Tag vereinbart ist, hat der Kläger einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von Euro 1.993,94. Für die Zeit ab dem 10.06.2002 besteht hingegen kein Anspruch des Klägers auf Zahlung von Krankentagegeld.

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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Kläger in der Zeit vom 15.05.2002 bis zum 09.06.2002 vollständig arbeitsunfähig war. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten festgestellt, dass beim Kläger u.a. eine Wurzelreizsymptomatik nachweisbar vorliege. Der Sachverständige stellt in seinem Gutachten folgende Diagnosen: chronische lumbosakrale Wurzelirritation beidseits, degenerative LWS-Veränderungen (Spondylarthrose), leichte axonale sensomotorische Polyneuropathie, arterielle Hypertonie mit hypertensiven Blutdruckwerten und Hinweise für hypertensive Herzerkrankung, Adipositas mit metabolischem Syndrom, Coxarthrose beidseits, Arthrose der Ileosakralgelenke. Der Sachverständige sieht keinen Grund an der Bescheinigung der 100%igen Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt L vom 18.09.2002 zu zweifeln. Nach der Formulierung des Sachverständigen lag im Zeitraum vom 15.05.2002 bis zum 09.06.2002 mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vor. Zwar ist diese Formulierung des Sachverständigen etwas unglücklich. Da der Sachverständige aber in seinem Gutachten eine Plausibilisierung des gefundenen Ergebnisses der 100%igen Arbeitsunfähigkeit bis zum 09.06.2002 vorgenommen hat, ist das Gutachten nach Ansicht der Kammer für eine Überzeugungsbildung geeignet. Hierauf hatte die Kammer die Beklagte bereits im Beschluss vom 24.01.2005 hingewiesen.

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Für die Zeit ab dem 10.06.2002 fehlt es an einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Der Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld setzt nach § 1 Abs. 3 AVB voraus, "dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht." Das setzt nach ständiger Rechtsprechung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit zu 100% voraus. Der Versicherungsfall ist nach § 1 Abs. 2 AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Sowohl die Formulierung "ärztlich festgestellt" als auch die in § 1 Abs. 3 AVB enthaltene Formulierung "nach medizinischem Befund" verdeutlichen, dass die Arbeitsunfähigkeit alleine nicht ausreicht, um den Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld zu begründen. Vielmehr ist die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person zusätzlich erforderlich und anspruchsbegründend. Der Begriff des medizinischen Befunds ist dabei ebenso zu verstehen wie in § 15 b AVB. Dieser medizinische Befund, die ärztliche Prognose, kann nach herrschender Meinung (vgl. Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl. § 15 MBKT, Rn. 26; OLG Düsseldorf VersR 1999, 354) nicht rückwirkend getroffen werden. An einer solchen – zeitnah erstellten - ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit fehlt es für den Zeitraum ab dem 10.06.2002. Hierauf hatte die Kammer in den Beschlüssen vom 11.09.2003 und vom 24.01.2005 bereits hingewiesen.

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Für die Zeit ab dem 10.06.2002 hat der behandelnde Arzt L die Arbeitsunfähigkeit des Klägers auf dem sog. "Pendelformular" der Beklagten mit der Diagnose Hypertonie zunächst nur zu 80% attestiert. Erst in einem späteren Attest vom 15.11.2002 hat der Arzt des Klägers bescheinigt, dass bei ihm, dem Kläger, eine weitere Arbeitsunfähigkeit von 20% wegen eines Bandscheibenvorfalls vorliege. Diese nachträgliche Bescheinigung kann jedoch nicht berücksichtigt werden. Ein medizinischer Befund im Sinne der Versicherungsbedingungen kann nicht rückwirkend, sondern nur zeitnah oder für die Zukunft gestellt werden. Der Grund dafür besteht darin, dass der Versicherer zeitnah darüber unterrichtet sein muss, ob und in welchem Umfang die Arbeitsunfähigkeit besteht, um so von seinem Recht Gebrauch machen zu können, den Versicherungsnehmer vertrauensärztlich untersuchen zu lassen. Dies wäre rückwirkend nicht mehr oder nur noch mit erheblichen Beweisschwierigkeiten möglich.

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Der Vordruck der Beklagten, auf dem der behandelnde Arzt L am 18.09.2002 die jeweilige Arbeitsunfähigkeit des Klägers eingetragen hat, ist auch nicht unverständlich. Zwar wird in der dritten Spalte nach der im Vordergrund stehenden Diagnose bzw. Diagnosenänderung gefragt. Die Frage nach dem Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit in Prozent ist aber in einer separaten zweiten Spalte, also hiervon getrennt. Da in diesem Vordruck in erster Linie nach Zeiten der Arbeitsunfähigkeit gefragt wird, kann ein verständiger Leser den Vordruck nicht so verstehen, dass sich die Angabe der Arbeitsunfähigkeit prozentual nur auf die im Vordergrund stehende Diagnose beziehen soll. Vielmehr ist es umgekehrt: Die Arbeitsunfähigkeit soll prozentual angegeben werden und dann die sich hierauf beziehende Diagnose, bei mehreren nur die im Vordergrund stehende. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Schreiben der Beklagten vom 10.09.2002.

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Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich aus §§ 280, 286, 288 Abs. 1 BGB.

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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1 Satz 1, 709, 108 Abs. 1 ZPO.