Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-16, Aktenzeichen L 5 KR 67/04
ECLI:DE:LSGRLP:2004:1216.L5KR67.04.0A

Diese Entscheidung wird zitiert

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 23.3.2004 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Umstritten ist, ob der Klägerin ein weiterer Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen zusteht.

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Die bei der Beklagten krankenversicherte, 1925 geborene E. K. befand sich vom 23.8. bis 14.11.2002 in der Psychiatrischen Abteilung des Städtischen Krankenhauses F., dessen Trägerin die Klägerin und das nach § 108 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassen ist. Im Entlassungsbericht wurden als psychiatrische Diagnosen angegeben: „Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode, symptomatisches Anfallsleiden nach Meningitis". Daneben wurden noch mehrere internistische Diagnosen aufgelistet.

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Am 29.8.2002 ging der Beklagten ein Kostenübernahmeantrag zu, wobei als voraussichtliches Behandlungsende der 20.9.2002 angegeben wurde. Die Beklagte erteilte mit Schreiben vom 3.9.2002 eine befristete Kostenzusage bis zum 12.9.2002. In diesem Schreiben hieß es ua: „Sollte über das Datum der vom Krankenhaus prognostizierten Verweildauer weitere Krankenhausbehandlung erforderlich sein, bitten wir vorsorglich schon jetzt, dann auch die medizinische Begründung rechtzeitig in nicht maschinenlesbarer Form zu übermitteln." Als Grund für die Befristung der Kostenzusage gab die Beklagte an: „Die Verweildauer scheint ohne weitere Informationen zu lang."

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Mit am 10.9.2002 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben wandte sich das Krankenhaus gegen die von der Beklagten ausgesprochene Befristung. Zur Begründung führte es an, diese entspreche nicht den Erfordernissen nach § 4 Abs 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V geschlossenen Vertrages (KBV); es verweise ferner auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.12.2001 (B 3 KR 11/01 R). Nach Ablauf der Behandlung werde es, das Krankenhaus, der Beklagten eine Rechnung über den gesamten Aufenthalt stellen, welche innerhalb von 14 Tagen zur Zahlung fällig sei.

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Unter dem 10.10.2002 stellte das Krankenhaus der Beklagten 8.548,32 € für die Behandlung bis zum 30.9.2002 in Rechnung. Mit Schreiben vom 24.10.2002 teilte die Beklagte dem Krankenhaus mit, sie werde nur einen Betrag von 4.603,08 € zahlen, da sie nur eine Kostenzusage bis zum 12.9.2002 erteilt habe. Am 11.11.2002 ging bei der Beklagten eine Rechnung für den Behandlungsabschnitt bis zum 6.11.2002 über 8.033,70 € ein. Mit Rechnung vom 22.11.2002 verlangte das Krankenhaus für den restlichen Behandlungsabschnitt 1.445,64 €.

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Am 11.12.2002 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat vorgetragen: Hinsichtlich der notwendigen Dauer der Krankenhausbehandlung sei nach der Rechtsprechung des BSG die Beurteilung der Krankenhausärzte maßgebend. Eventuelle Unklarheiten müssten zeitnah beseitigt werden. Eine zeitnahe Klärung bzw Überprüfung vor Ort im Krankenhaus sei seitens der Beklagten nicht erfolgt, sodass diese mit allen Einwendungen ausgeschlossen sei.

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Die Beklagte hat vorgebracht: Die Klägerin könne sich nicht auf einen Prima-facie-Beweis der Notwendigkeit einer weiteren Krankenhausbehandlung im Hinblick auf die diesbezügliche Beurteilung der Krankenhausärzte berufen, weil das Krankenhaus gegen § 4 Abs 2 KBV verstoßen habe, indem es versäumt habe, rechtzeitig unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbehandlung die Verlängerung der Kostenzusage zu beantragen. Gemäß § 4 Abs 1 Satz 2 KBV sei sie zu einer Befristung der Kostenübernahme berechtigt gewesen. Zu einer ausführlichen Begründung der Befristung sei sie nicht verpflichtet gewesen. Ausreichend sei gewesen, dass anhand der vorgelegten Unterlagen die prognostizierte Verweildauer im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung und anhand der im täglichen Geschäft gewonnenen Erfahrungswerte nicht nachvollziehbar sei.

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Die Beklagte hat ein Gutachten der Ärztin Dr P. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom Oktober 2003 vorgelegt, die ausgeführt hat: Eine genügend zielorientierte Behandlungsvorgehensweise sei im Rahmen der stationären Behandlung offenbar nicht erfolgt. Durch eine hinreichende Behandlungsstrategie und klar definierte Behandlungsschritte hätte die stationäre Behandlungsdauer deutlich verkürzt werden können. Ein fiktives Datum, wann die Behandlung bei stringenter Durchführung hätte beendet sein können, sei spekulativ.

9

Die Klägerin hat dem Sozialgericht (SG) eine Stellungnahme von Dr S. (mit Dr M.) von der Psychiatrischen Abteilung des Städtischen Krankenhauses F. vom März 2004 vorgelegt: Da die Patientin krankheitsbedingt unfähig gewesen sei, positive Gedanken aufzunehmen, habe nicht von Anfang an ein klares Problemfeld ausgearbeitet werden können. Die Prüfärztin des MDK habe den Schweregrad der Depression unterschätzt.

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In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht (SG) am 23.3.2004 hat die Beklagte den Vergütungsanspruch für den „Krankenhausaufenthalt bis zum 20.9.2002, also einen Betrag von 1.534,26 €" sowie einen Zinsanspruch aus dem genannten Betrag ab dem 28.10.2002 anerkannt; dieses Teilanerkenntnis hat die Klägerin angenommen.

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Die Klägerin hat sodann beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.411,48 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basissatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 28.10.2002, 8.033,70 € zuzüglich 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 26.11.2002 und 1.445,64 € zuzüglich 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 8.12.2002 zu zahlen.

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Das SG hat die Klage mit Urteil vom 23.3.2004 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Dem Anspruch der Klägerin stehe § 303 Abs 3 iVm § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung entgegen. Die Klägerin habe die angeforderte Begründung für die weitere Verweildauer über den 20.9.2002 hinaus nicht zeitnah geliefert, sondern lediglich Rechnungen übersandt und damit im Ergebnis ihren Anspruch verloren. Dies ergebe sich aus dem Sinn und Zweck des § 301 SGB V iVm dem KBV. Die Vorschriften des KBV seien vom Bestreben einer zügigen Abwicklung getragen. Eine Begründung für die Länge des Krankenhausaufenthalts habe die Klägerin aber trotz Aufforderung der Beklagten im Schreiben vom 3.9.2002 nicht geliefert. Die Weigerung eines Vertragspartners, die vertraglich vereinbarte Form einzuhalten, führe zwar nicht unbedingt zum sofortigen Verlust der Rechtsposition, soweit eine Nachholung möglich sei. Dies sei nur der Fall, solange sich der andere Vertragspartner darauf einstellen könne und müsse. Die Stellungnahme der behandelnden Ärzte vom 17.3.2004 sei insoweit in jedem Fall verspätet. Eine unbedingte Pflicht zur Zahlung der Rechnungen habe für die Beklagte nicht bestanden.

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Gegen dieses ihr am 14.4.2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 3.5.2004 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Klägerin.

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Die Klägerin trägt vor: Die Beklagte habe die Befristung der Kostenübernahme nicht hinreichend begründet, indem sie nichtssagend lediglich angeführt habe, die Verweildauer erscheine ohne weitere Informationen zu lang. § 4 Abs 1 Satz 2 KBV verlange jedoch die Angabe eines Grundes für die Befristung. Wenn man dies anders sehe, könne die Krankenkasse regelmäßig eine Befristung aussprechen, ohne sich „große Gedanken" zu machen. Dies würde dem Sinn des Vertrages widersprechen. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 13.12.2001 (B 3 KR 11/01 R) entschieden habe, reiche es nicht aus, das Krankenhaus pauschal aufzufordern, die Notwendigkeit der Behandlung zu begründen. Aufgrund der Obliegenheitsverletzung der Beklagten sei das Krankenhaus nicht verpflichtet gewesen, seinerseits durch Stellung eines Verlängerungsantrages buchstabengetreu nach Recht und Gesetz zu verfahren. Von Bedeutung sei auch, dass das Krankenhaus die Beklagte im Schreiben vom 23.8.2002 ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht habe, die Kostenübernahmebefristung entspreche nicht den Erfordernissen nach § 4 Abs 1 KBV. Die Beklagte habe nach § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V eine medizinische Begründung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung erst verlangen können, als die Frist überschritten gewesen sei. Der Beklagten sei anzulasten, dass sie nicht zeitnah ein Prüfungsverfahren eingeleitet habe. Im Übrigen sei nach der Rechtsprechung die vertretbare Entscheidung des Krankenhauses über die Behandlungsdauer hinzunehmen.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 23.03.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.411,48 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 28.10.2002, 8.033,70 € zuzüglich 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 26.11.2002 und 1.445,64 € zuzüglich 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 8.12.2002 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie trägt vor: Die Klägerin verkenne, dass hinsichtlich der Obliegenheitsverletzung die landesvertraglichen Regelungen nicht maßgebend seien, weil es um die Verletzung des gesetzlich in § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V festgelegten Begründungsanspruchs durch das Krankenhaus gehe. Durch die zu kurz prognostizierte Verweildauer habe sich das Krankenhaus selbst in einen Begründungszwang versetzt. Der Begründungsanspruch, der nach Überschreitung der Verweildauer zustande gekommen sei, sei durch die spätere Übersendung der Entlassungsmitteilung, die im Übrigen keine Gründe für eine weitere Krankenhausbehandlung enthalten habe, nicht erfüllt worden. Auf das Urteil des BSG vom 13.5.2004 (B 3 KR 18/03 R) vermöge sich die Klägerin nicht mit Erfolg zu stützen, da es sich, anders als im Fall des BSG, vorliegend nicht um einen Langzeitpatienten mit fehlender Krankheitseinsicht und der Gefahr einer Selbst- und Fremdgefährdung gehandelt habe, sondern um eine psychiatrische Standarderkrankung, bei der weder eine Selbst- noch eine Fremdgefährdung vorhanden gewesen sei.

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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage hinsichtlich des allein noch umstrittenen Anspruchs auf eine Vergütung für den Krankenhausaufenthalt der Versicherten im Zeitraum ab dem 21.9.2002 zu Recht abgewiesen.

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Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem am 1.1.2000 in Kraft getretenen KBV. Wie das BSG in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iSd § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegevereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Krankenhausträgern festgelegt wird.

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Unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 22.7.2004 (B 3 KR 20/03 R) hält der Senat an seiner früheren Auslegung der Zahlungsbestimmungen des rheinland-pfälzischen KBV nicht uneingeschränkt fest. Das BSG hat klargestellt, dass die Krankenkassen nicht allein wegen der Versäumung der Zahlungsfrist zu verurteilen sind, wenn sie im Verlaufe des Verfahrens ihre Einwände gegen die Zahlungsforderung des Krankenhauses spezifizieren. Vielmehr haben die Gerichte in diesem Fall in die Sachprüfung einzutreten. Dann ist erforderlichenfalls über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben. Bezüglich des Zinsanspruchs ist allerdings die Verletzung der Zahlungspflicht innerhalb von 14 Tagen von Bedeutung, auch wenn die Beklagte dem Zahlungsanspruch des Krankenhauses in der Hauptsache mit Erfolg entgegentritt (zum Ganzen BSG, aaO).

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Besteht aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen Anlass, die Notwendigkeit und Dauer der stationären Krankenhausbehandlung zu überprüfen, kann die Krankenkasse nach § 2 Abs 1 Satz 2 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und den Krankenkassen, ua dem AOK-Landesverband, geschlossenen Vertrags nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V (KÜV) vor der Beauftragung des Medizinischen Dienstes unter Angabe des Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhaus zu einzelnen Behandlungsfällen anfordern. Das Krankenhaus erläutert dann nach § 2 Abs 1 Satz 3 KÜV die Notwendigkeit der stationären Behandlung. Ergibt sich aus Sicht der Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung, so kann die Krankenkasse nach § 2 Abs 1 Satz 4 KÜV im Einzelfall die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, überprüfen lassen.

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Die Anforderung der Begründung der weiteren Krankenhausbehandlung war in dem Schreiben der Beklagten vom 3.9.2002 enthalten. Entgegen der Auffassung der Klägerin enthielt dieses Schreiben eine ausreichende Angabe des Überprüfungsanlasses. Dafür genügt es, dass die vom Krankenhaus prognostizierte Verweildauer überschritten wird. Wenn das Krankenhaus aufgrund allgemeiner Erfahrungen die Verweildauer vorausschauend einschätzt, handelt es sich bei der nachträglichen Überschreitung der Dauer der Behandlung um einen Ausnahmefall, der das im Schreiben vom 3.9.2002 enthaltene Begehren hinreichend begründet. Unschädlich ist, dass die Beklagte die Begründung für die weitere Verweildauer im Schreiben vom 3.9.2002 vorsorglich bereits vor Ablauf der ursprünglich prognostizierten Behandlungsdauer angefordert hat. Diese Möglichkeit muss der Krankenkasse unter Berücksichtigung des bei der Auslegung des KBV und des KÜV zu beachtenden Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch – BGB -) eingeräumt werden, um gerade bei Überschreitung der vorgesehenen Krankenhausverweildauer um nur einige Wochen eine noch hinreichend zeitnahe Überprüfung zu ermöglichen.

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Wie das SG zutreffend angeführt hat, ergibt sich die Pflicht zur Begründung der vorgesehenen Behandlungsdauer durch das Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkasse im Übrigen bereits aus dem Gesetz. Nach § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V sind die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung zu übermitteln. Für die Verpflichtung zu dieser Mitteilung kann es keine Rolle spielen, ob der Kontakt zwischen den Beteiligten mit Hilfe von Datenträgern erfolgt; ist dies nicht der Fall, muss die Krankenkasse diese Pflicht auf andere Art erfüllen.

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Ihrer sowohl aus dem KBV in Verbindung mit dem KÜV als auch bereits aus dem Gesetz herzuleitenden Verpflichtung ist die Klägerin nicht nachgekommen, indem sie der Beklagten lediglich Rechnungen (und nach Abschluss der Behandlung einen Entlassungsbericht), aber nicht zeitnah eine Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Krankenbehandlungsdauer übersandt hat. Die Vorlage der Stellungnahme der Krankenhausärzte erst während des Klageverfahrens im März 2004 und damit weit mehr als ein Jahr nach dem Ende der stationären Behandlung war nicht mehr ausreichend, um die Pflicht zur zeitnahen Vorlage der Begründung zu erfüllen.

29

Wie das BSG entschieden hat (13.12.2001, B 3 KR 11/01 R) führt die Weigerung eines Vertragspartners, die vertraglich vorgesehene Form der Überprüfung einzuhalten, zwar nicht generell, jedoch dann, wenn der Vertragspartner sich nicht mehr auf eine Nachholung einstellen muss, zum Verlust der Rechtsposition. Dies gilt nicht nur, wie im Fall des Urteils des BSG vom 13.12.2001 (aaO), wenn die Krankenkasse einer vertraglichen Pflicht nicht nachkommt, sondern auch bei einer Pflichtverletzung des Krankenhauses. Nach Treu und Glauben war die Übersendung der Begründung noch während des Aufenthalts der Versicherten im Krankenhaus angezeigt, weil nur solange eine sachgerechte Überprüfung des MDK möglich war. Im Zeitpunkt der Vorlage der Begründung für die Überschreitung der vorgesehenen Behandlungsdauer im März 2004 war jedenfalls soviel Zeit vergangen, dass dies nicht mehr gewährleistet war. Auf den sonst zu ihren Gunsten eingreifenden Anscheinsbeweis im Hinblick auf die Beurteilung der Krankenhausärzte (vgl BSG, aaO) kann sich die Klägerin bei einer solchen Sachlage nicht stützen. In einem solchen Fall hat das Gericht hinsichtlich der vorliegend umstrittenen und der Sache nach zweifelhaften weiteren Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit keine weiteren Ermittlungen mehr anzustellen (vgl BSG, aaO), etwa durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens.

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Ohne Erfolg stützt sich die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 13.5.2004 (B 3 KR 18/03 R). Aus diesem kann keinesfalls hergeleitet werden, dass die Krankenkasse immer dann, wenn sie den Versicherten nicht rechtzeitig zu Behandlungsalternativen angehört hat, die Entscheidung der Krankenhausärzte über die Fortsetzung der Krankenhausbehandlung hinzunehmen habe. Vielmehr hat sich das BSG ausdrücklich nur auf die besondere Fallgestaltung eines psychiatrisch zu behandelnden Langzeitpatienten mit fehlender Krankheitseinsicht und der Gefahr einer Selbst- oder Fremdgefährdung bezogen, bei der ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht ohne Weiteres zur Verfügung standen (vgl Biensack/Groenewald/Ossenge, BKK 2004, 502 ff). Die Versicherte E K gehörte dieser oder einer vergleichbaren Personengruppe nicht an; es ist auch nicht ersichtlich, dass ambulante Behandlungsmöglichkeiten nicht gegeben waren. Im vorliegenden Fall hatte die Beklagte, wie dargelegt, keinen Anlass, zeitnah von sich aus die Notwendigkeit einer weiteren Krankenhausbehandlung zu prüfen.

31

Auch die Beanstandung der Klägerin in Bezug auf die nicht hinreichende Darlegung des Grundes für die Befristung der Kostenübernahmeerklärung im Schreiben der Beklagten vom 3.9.2002 ist erfolglos. Vorliegend geht es nur um die Behandlungskosten ab dem 21.9.2002. Für den Ausgang des Rechtsstreits ist nicht die Befristung, sondern die vom Krankenhaus vorgenommene Begrenzung der voraussichtlichen Behandlungsdauer bis zum 20.9.2002 entscheidend.

32

Die Klägerin hat auch keinen weiteren Anspruch auf Zinsen über den von der Beklagten erstinstanzlich anerkannten Zinsanspruch hinaus. Auch wenn ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht besteht, kann das Krankenhaus grundsätzlich einen Anspruch auf Zahlung der vertraglichen Verzugszinsen für die Zeit vom Ablauf der Zahlungsfrist bis zur Spezifizierung der Einwendungen haben, da die Krankenkasse bei vertragsgemäßem Verhalten die fälligen Rechnungen zunächst hätte begleichen müssen (BSG, 22.7.2004, B 3 KR 20/03 R).

33

Hier hat sich jedoch zunächst die Klägerin vertragswidrig verhalten, indem sie die Verlängerung der von ihr selbst prognostizierten Verweildauer nicht begründet hat. Wird die vom Krankenhaus selbst prognostizierte Verweildauer überschritten, so obliegt es zunächst diesem, die längere Verweildauer gegenüber der Krankenkasse zu begründen. Darüber hinaus hatte die Beklagte ihre Kostenzusage bis 12.9.2002 befristet und mit ihren Schreiben vom 3.9. und 24.10.2002 die Klägerin zur Begründung einer eventuellen Verlängerung ausdrücklich aufgefordert. Auch ohne eine entsprechende Aufforderung war die Klägerin gemäß § 4 Abs 2 KBV verpflichtet, rechtzeitig vor Ablauf der Befristung unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbehandlung eine Verlängerung zu beantragen. Gegen diese vertragliche Pflicht hat die Klägerin verstoßen. Da die Klägerin sich ihrerseits nicht vertragsgemäß verhalten hat, steht ihr ein Zinsanspruch nicht zu.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG.

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Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.