Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-01-12, Aktenzeichen 19 K 2797/10
ECLI:DE:VGK:2012:0112.19K2797.10.00

Tenor

Das beklagte Land wird unter Änderung des Bescheides vom 21.01.2010 und des Widerspruchsbescheides vom 02.06.2010 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 815,70 € zu bewilligen.

Die Kosten des Verfahrens trägt das beklagte Land.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d:

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Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter zu einem Bemessungssatz von 70 % für Aufwendungen seiner berücksichtigungsfähigen Ehefrau beihilfeberechtigt.

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Unter dem 12.01.2010 beantragte er bei dem beklagten Land die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen, die der Zahnarzt B. für die Behandlung der Ehefrau des Klägers mit Rechnung vom 22.12.2009 in Höhe von 5.802,03 € geltend gemacht hatte.

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Mit Bescheid vom 21.01.2010 gewährte das beklagte Land dem Kläger eine Beihilfe in Höhe von 2.562,86 €. Dabei berücksichtigte es die geltend gemachten Material und Laborkosten von 2.438,79 € gem. § 4 Abs. 1 Ziff. 1 Satz 7 BVO NRW nur in Höhe von 60 % (1.403,27 €). Bei der Berechnung der Material- und Laborkosten unterlief dem beklagten Land ein Berechnungsfehler. Es berücksichtigte die Material- und Laborkosten um 100,00 € zu niedrig, weil es von Material- und Laborkosten lediglich in Höhe von 2.338,79 € ausging. Von den in Rechnung gestellten zahnärztlichen Honorarkosten von 3.336,24 € erkannte es einen Betrag von 1.105,28 € (Beihilfe 70 % = 773,70 €) nicht als beihilfefähig an. Die Kürzung beruhte darauf, dass das beklagte Land die geltend gemachten Gebührenpositionen GOZ 504 und 521 nur in Höhe eines Steigerungssatzes in Höhe von 2,3 (sog. Schwellenwert) als beihilfefähig ansah, weil sie die vom Zahnarzt gegebene Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes nicht für ausreichend ansah (Kürzung 637,79 €). Die 6-mal mit einem Steigerungssatz von 3,5 in Rechnung gestellte GOZ 508 erkannte es nicht an, weil die GOZ 508 neben der gleichzeitig in Rechnung gestellten GOZ 504 nicht berechenbar sei. Die 3-mal in Rechnung gestellte (2-mal zu 3,2 und 1-mal zu 2,3) GOZ 507 erkannte es nicht als beihilfefähig an, weil die GOZ 507 neben der gleichzeitig in Rechnung gestellten GOZ 521 nicht berechenbar sei.

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Am 30.03.2010 legte der Kläger mit einem weiteren Beihilfeantrag eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes und dessen Inkassounternehmen, der Medical Factoring Reiss GmbH vom 18.02.2010 vor. Diese Stellungnahme wandte sich gegen die mit dem Bescheid vom 21.01.2010 vorgenommene Beihilfekürzung. Das beklagte Land fasste die Vorlage dieser Stellungnahme als Widerspruch gegen den Bescheid vom 21.01.2010 auf und wies ihn mit Widerspruchsbescheid vom 20.04.2010 wegen Nichteinhaltung der Widerspruchsfrist als unzulässig zurück. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.06.2010 hob das beklagte Land den Widerspruchsbescheid vom 20.04.2010 auf und wies den Widerspruch des Klägers in der Sache zurück.

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Der Kläger hat am 07.05.2010 Klage erhoben. Zur Begründung nimmt er Bezug auf die im Widerspruchsverfahren vorgelegte Stellungnahme der Medical Factoring Reiss GmbH vom 18.02.2010.

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter Änderung seines Bescheides vom 21.01.2010 und des Widerspruchsbescheides vom 02.06.2010 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 815,70 € zu bewilligen.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Es nimmt Bezug auf die Gründe des angefochtenen Widerspruchsbescheides.

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Wegen weiterer Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des Beklagten.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

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Die zulässige Verpflichtungsklage ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch darauf, dass ihm das beklagte Land eine weitere Beihilfe in Höhe von 815,70 € bewilligt.

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Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW 2009). Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.

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Die vom Beklagten vorgenommene Kürzung der zahnärztlichen Honorarkosten ist rechtwidrig. Vorliegend hat der die Ehefrau des Klägers behandelnde Zahnarzt die GOZ 508 Recht berechnet. Die GOZ 508 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement) ist neben der GOZ 504 (Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese) berechenbar. Nach der hier maßgeblichen GOZ 1988 ist jedes Verbindungselement uneingeschränkt nach der GOZ 508 berechenbar. Auch Sekundärteile von Teleskopkronen stellen ein berechnungsfähiges Verbindungsteil dar, wenn sie aufgrund einer parallelwandigen Passung im Sinne eines Präzisionsteils oder aufgrund zusätzlicher, weiterer Retentionsmechanismen die Funktion eines Verbindungsteils erfüllen (sog. Teleskopkronen mit Präzisionsanpassung),

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vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ 508 Anm. 2.

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Nach den vom beklagten Land nicht in Frage gestellten Angaben in der Stellungnahme der Medical Factoring Reiss GmbH vom 18.02.2010 erfüllt die bei der Ehefrau der Klägerin eingebaute Teleskopkrone diese Anforderungen.

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Der Zahnarzt hat auch die Position GOZ 507 zu Recht berechnet. Die GOZ 507 ist entsprechend der Anzahl der zu überbrückenden Spannen oder Freiendsättel neben der Gebühr für Modellgussprothesen berechenbar. Von der GOZ 521 (Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen) wird nur das Grundgerüst der Modellgussprothese und damit nur ein Teil der zahnärztlichen Leistung abgegolten. Zum Grundgerüst hinzu kommt die Gestaltung der Ersatzzähne, an die bezüglich der Einschubrichtung, der Okklusion, der Anpassung an die Zahnfleischkontur, ähnliche Anforderungen zu stellen sind wie bei eine Brückenversorgung. Diese Leistungen sind von der GOZ 507 erfasst und entsprechend der Anzahl der zu überbrückenden Spannen und/oder Freiendsättel zu berechnen,

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vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ 521 Anm. 2 unter Hinweis auf ein Urteil des LG München vom 22.10.1990.

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Soweit sich das beklagte Land zur Begründung der Nichtanerkennung der GOZ 507 und 508 auf Ziffn. 7.9 und 7.10 des Runderlasses des Finanzministeriums NRW vom 19.08.1998 beruft, verkennt es, dass der Runderlass als Verwaltungsvorschrift nicht geeignet ist, die GOZ außenrechtlich verbindlich auszulegen. Außenrechtliche Bedeutung erlangt der Erlass nur im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BVerwG, die einen zahnärztlichen Gebührenansatz bereits dann als beihilferechtlich angemessen ansieht, wenn sie auf einer zumindest vertretbaren - nicht zwingend der „richtigen“ Auslegung – der Gebührenordnung beruht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über die von ihm vertretene Auslegung gesorgt hat,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365-366; Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10/95 -, DVBl 1996, 1150.

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Der genannte Runderlass dient zur Schaffung von Klarheit über die vom beklagten Land vertretene Auslegung der GOZ 507 und 508. Sie ist aber keine verbindliche Rechtsquelle, die die Verwaltungsgerichte bei der Auslegung der GOZ zu beachten haben.

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Der behandelnde Zahnarzt hat für die Berechnung der GOZ 504, 507, 508 und 521 den Schwellenwert von 2,3 in Übereinstimmung mit den Vorgaben der GOZ überschritten. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Bei einem Überschreiten des Schwellenwertes hat der Zahnarzt nach § 10 Abs. 3 eine schriftliche Begründung vorzulegen. Auf Verlangen hat er diese näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ). Nach dem Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine lediglich grobe Handhabe zur Einschätzung der Berechtigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs zu geben, sind keine überzogenen Anforderungen an eine ausreichende Begründung zu stellen. Andererseits muss die Begründung aber geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können. Keine Überschreitung des Schwellenwertes können zunächst diejenigen Umstände rechtfertigen, die schon zum Inhalt der in der jeweiligen Gebührenziffer beschriebenen Leistung gehören. Vorliegen müssen vielmehr auf die Person des Behandelten bezogene Besonderheiten, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes ist die vom behandelnden Zahnarzt gegebene Begründung ausreichend. Die Begründung „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen schwieriger Planung bei ungünstiger Pfeilerverteilung starker Kippung zur Eingliederungsachse“ macht das Vorliegen von patientenbezogenen Besonderheiten nachvollziehbar, die sich von den Gegebenheiten der übrigen Behandlungsfälle unterscheiden, die noch keine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.

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Hinsichtlich der vom Zahnarzt berechneten Material- und Laborkosten in Höhe von 2.438,79 € steht dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 42,00 € zu. Das beklagte Land berücksichtigte die Material- und Laborkosten um 100,00 € zu niedrig, weil es von Material- und Laborkosten lediglich in Höhe von 2.338,79 € ausging (vgl. S. 5 des Bescheides vom 21.01.2010). Wegen dieses Berechnungsfehlers steht dem Kläger eine weitere Beihilfe von 42,00 € zu (60 % von 100 € = 60 €, davon 70 % = 42,00 €).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.