Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2003-02-26, Aktenzeichen 5 U 89/01
ECLI:DE:OLGK:2003:0226.5U89.01.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 17.01.2001 verkündete Urteil der 26. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 26 O 89/00 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten der Berufung.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

1

T a t b e s t a n d:

2

Die Beklagte bietet Krankenversicherungen an, denen u. a.
folgende Bedingungen zugrunde liegen (AVB 4/99):

3

§ 1 Gegenstand, Umfang und
Geltungsbereich des Versicherungsschutzes.

4

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten,
Unfälle und andere im Vertrag genannten Ereignisse. Er gewährt im
Versicherungsfall

5

in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für
Heilbehandlung und sonstige vereinbarte Leistungen, ...

6

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung
der versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen. ...

7

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem
Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den
allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang,
Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften.
...

8

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

9

Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem
Tarif mit Tarifbedingungen. ...

10

Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung durch
approbierte und niedergelassene Behandler im Sinne des
Psychotherapiegesetzes sind im Rahmen der für diese geltenden
gebührenrechtlichen Regelungen erstattungsfähig, sofern der Tarif
nichts anderes vorsieht. ...

11

Im Krankheitskosten-Tarif GB für ambulante, stationäre und
zahnärztlicher Heilbehandlung sind die Leistungen des Versicherers
u. a. wie folgt bestimmt:

12

"1. Ambulante Behandlungen: 20 %
(30%/40%/50%)

13

der Aufwendungen für

14

...

psychotherapeutische ambulante Behandlungen bis zu 20 Sitzungen
pro Kalenderjahr,

..."

15

Die Klägerin nimmt als eingetragener Verein
Verbraucherinteressen wahr. Sie meint unter Bezugnahme auf BGH MDR
1999/1065 f. = VersR 1999, 745 = NJW 1999, 3411, dass die im Tarif
GB für ambulante psychotherapeutische Behandlungen bestimmte
Beschränkung auf die Erstattung der Aufwendungen für 20 Sitzungen
pro Kalenderjahr wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG unwirksam sei, denn
sie gefährde die Erreichung des Vertragszwecks. Der Beklagten sei
deshalb die weitere Verwendung dieser Bedingung zu untersagen.

16

Die Beklagte meint, der Tarif, bei dem es sich um einen
Beihilfeergänzungstarif handele, sei bereits gemäß § 8 AGBG der
gerichtlichen Inhaltskontrolle entzogen. Ein Verstoß gegen § 3 AGBG
liege nicht vor, weil der Versicherungsnehmer durch § 4 Nr. 1 AVB
ausdrücklich auf die Maßgeblichkeit des Tarifs mit dessen
Bedingungen hingewiesen werde. Im übrigen halte die
Leistungseinschränkung auch einer Inhaltskontrolle statt.

17

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen.

18

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Sie rügt
fehlerhafte Rechtanwendung.

19

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und
die von den Parteien im Berufungsrechtszug gewechselten
Schriftsätze verwiesen. Wegen der Anträge wird auf das
Sitzungsprotokoll vom 20.01.2003 Bezug genommen.

20

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines
Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses wird auf das
schriftliche Gutachten des Sachverständigen S. vom 30.08.2002 und
dessen mündliche Erläuterungen vom 20.01.2003 verwiesen.

21

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

22

Die zulässige Berufung ist sachlich nicht gerechtfertigt. Das
Landgericht hat die Klage im Ergebnis mit Recht abgewiesen.

23

Die von dem Kläger beanstandete Tarifbedingung verstößt weder
gegen § 3 AGBG (jetzt § 305 c BGB) noch gegen § 9 Abs. 1, 2 AGBG
(jetzt § 307 BGB).

24

Eine jeder Bedingungskontrolle grundsätzlich vorauszugehende
Auslegung der zu überprüfenden Klausel (vgl. BGH VersR 99, 746),
ist im Streitfall nicht veranlasst, denn es fehlt an der
Auslegungsbedürftigkeit. Hat die Klausel nach Wortlaut und Zweck
einen eindeutigen Inhalt, ist für eine Auslegung kein Raum (BGHZ
25, 319). So ist es hier. Die sich aus § 1 Nr. 1 a) Nr. 2 und § 4
Nr. 2.2 AVB unzweifelhaft ergebende grundsätzliche Leistungspflicht
für ambulante psychotherapeutische Behandlungen ist, worauf in § 1
Nr. 3 und § 4 Nr. 1 AVB hingewiesen wird, durch die in Rede
stehende Tarifbedingung ebenso unzweifelhaft auf 20 Sitzungen pro
Kalenderjahr beschränkt. Unklar könne allenfalls sein, was unter
"Sitzung" zu verstehen ist. Aber auch insoweit besteht kein
ernstlicher Zweifel, weil hiermit ersichtlich auf das verwiesen
werden soll, was im Zuge einer psychotherapeutischen Behandlung als
an einem Tag indizierte in sich abgeschlossene Behandlungsmaßnahme
notwendigerweise anfällt. Im übrigen besteht hierüber zwischen den
Parteien auch keine Unklarheit.

25

Die Tarifbedingung ist nicht überraschend im Sinne von § 3
AGBG. Ihr wohnt kein Überrumpelungseffekt inne (vgl. dazu BGH a. a.
O., S. 747).

26

Jeder durchschnittliche
Versicherungsnehmer weiß, dass der Versicherer Erstattungen
grundsätzlich nur in einem bestimmten, vertraglich vereinbarten
Umfange leistet. Es dürfte keine Versicherung geben, die nicht
Ausschlüsse und Einschränkungen der Leistungspflicht enthält. Das
kann als bekannt vorausgesetzt werden. Erst recht kann es für den
durchschnittlichen Versicherungsnehmer nach von ihm zu fordernder
(vgl. BGH VersR 93, 957, 958) Durchsicht der dem
Krankenversicherungsvertrag hier zugrunde liegenden allgemeinen
Versicherungsbedingungen und unter Berücksichtigung des daraus
erkennbaren Sinnzusammenhangs nicht überraschend sein, dass in den
Tarifbedingungen eine Leistungseinschränkung für die ambulante
psychotherapeutische Behandlung statuiert ist. Es wird in §§ 1 Nr.
3; 4 Nr. 1 und - in Bezug auf die Erstattungsfähigkeit anfallender
Gebühren - in § 4 Nr. 2.2 unmissverständlich darauf hingewiesen,
dass sich der Leistungsumfang im einzelnen u. a. aus dem "Tarif mit
Tarifbedingungen" ergibt.

27

Die Tarifbedingung ist ferner nicht nach § 9 Abs. 1 AGBG unter
dem Gesichtspunkt der Intransparenz (jetzt § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB)
unwirksam, wie die Klägerin meint. Ein Versicherer ist nicht
gehalten, jegliche Leistungsbeschränkung dort zu platzieren, wo
Gegenstand, Umfang und Geltungsbereicht des Versicherungsschutzes
geregelt sind. Es ist gerade Sinn des Tarifs, auf den §§ 1 Nr. 3; 4
Nr. 1 - wie bereits erwähnt - ausdrücklich hinweisen, eine planvoll
geordnete Zusammenstellung der versprochenen Leistungen zu liefern.
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird selbstverständlich
den Tarif nebst Bedingungen zur Hand nehmen, um sich über den
genauen Leistungsumfang zu informieren.

28

Schließlich ist auch kein Verstoß gegen § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG
(jetzt § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB) festzustellen.

29

Wann eine Tarifbedingung der in Rede
stehenden Art einer Inhaltskontrolle nach dieser Vorschrift (nicht)
standhält, ist durch BGH VersR 1999, 748 grundsätzlich geklärt. Die
Grenze zur Wirksamkeit ist erreicht, wenn der mit dem Abschluss
einer Krankenversicherung in der hier betroffenen Ausgestaltung
verfolgte Vertragszweck, nämlich die Abdeckung des Kostenrisikos,
das durch die notwendige Behandlung von Krankheiten einschließlich
psychotherapeutischer Behandlungen entsteht, dadurch im Kern
gefährdet ist, dass in den Tarifbedingungen eine
Leistungsbeschränkung niedergelegt wird, die bezogen auf eine
bestimmte Behandlungsart praktisch einen Leistungsausschluss
bewirkt, so dass der Vertrag ausgehöhlt und letztlich zwecklos wird
(vgl. auch BGH VersR 01, 576). Daraus wird deutlich, dass eine
Leistungsbeschränkung gerade im Bereich der Psychotherapie
grundsätzlich zulässig ist (so auch OLG Karlsruhe Recht und Schaden
1999, 292; OLG Oldenburg VersR 2002, 696 - Zulässigkeit einer
Begrenzung auf 30 Behandlungen pro Jahr).

30

Der Senat hat zur Klärung der Frage, ob
die Begrenzung auf 20 Sitzungen pro Jahr praktisch auf einen
Ausschluss des an sich vereinbarten Versicherungsschutzes
hinsichtlich psychotherapeutischer Behandlungen hinaus läuft, ein
Sachverständigengutachten eingeholt, weil es insoweit in erster
Linie auf medizinische Fachkompetenz ankommt. Die überzeugende
Begutachtung durch den Sachverständigen S. hat ergeben, dass eine
solche Begrenzung durchaus noch mit dem Vertragszweck vereinbar
ist. Dass der Versicherungsnehmer danach allerdings nicht
vollumfänglich "geschützt" ist, der Versicherungsschutz im
Gegenteil durchaus beachtliche Lücken aufweist, ist hinzunehmen.
Der Versicherungsnehmer weiß (oder muss dies jedenfalls bei
gehöriger Aufmerksamkeit wissen), dass er sich nur einen begrenzten
Schutz "erkauft" hat. Es ist seine Entscheidung, sich hierauf um
den Vorteil geringerer Beiträge einzulassen.

31

Nach den nachvollziehbaren und von
dessen eigener praktischer Erfahrung sowie den Ergebnissen
wissenschaftlicher Studien getragenen Darlegungen des
Sachverständigen sind im Rahmen einer ambulanten
psychotherapeutischen Behandlung mit 20 Sitzungen pro Kalenderjahr
durchaus messbare Therapieerfolge zu erzielen. Abhängig von der Art
der Erkrankung und dem jeweiligen Beschwerdebild können bereits
nach wenigen Sitzungen gute Erfolge und bei Inanspruchnahme von
etwa 20 Sitzungen sogar Heilungen im Sinne einer Rehabilitation
erreicht werden, wenngleich diese Phase ganz überwiegend erst nach
"Monaten bis Jahren" umfassender Behandlungen erreicht wird. Der
Sachverständige hat dies anhand von auf wissenschaftlichen Studien
basierenden "Besserungskurven" anschaulich erläutert. Der Zustand
der Remoralization (Patient gewinnt neue Hoffnung, so dass er in
der Lage ist, eigene Ressourcen zu mobilisieren) wird häufig
bereits nach wenigen Sitzungen erreicht, so dass eine weitere
Behandlung vom Patienten gar nicht mehr in Anspruch genommen wird.
20 Sitzungen genügen ferner bei einem "größeren Teil der Patienten"
um eine Remediation im Sinne einer entscheidenden
Symptomverbesserung herbeiführen zu können. Auf weitere
Einzelheiten des Gutachtens braucht nicht weiter eingegangen zu
werden, weil bereits danach klar ist, dass von einer ernstlichen
Gefährdung des Vertragszwecks bzw. Zwecklosigkeit durch Aushöhlung
der Leistungszusage keine Rede sein kann.

32

Nach allem hat die beanstandete
Bedingung Bestand, so dass die Berufung der Klägerin mit der
Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen ist.

33

Die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

34

Die Voraussetzungen für die Zulassung
der Revision (§ 543 Abs. 2 ZPO) liegen nicht vor. Die Rechtssache
hat keine grundsätzliche Bedeutung, weil die Frage, nach welcher
Maßgabe in Tarifbedingungen ohne Verstoß gegen §§ 3, 9 AGBG
Leistungsbeschränkungen aufgenommen werden können,
höchstrichterlich geklärt ist. Die Frage, ob eine Beschränkung auf
die Erstattung der Aufwendungen für 20 psychotherapeutische
Behandlungen (Sitzungen) pro Jahr zu einer Aushöhlung des
Vertragszweckes führt, unterfällt tatrichterlicher, auf
sachverständiger Begutachtung sich gründender Beurteilung. Die
Entscheidung des erkennenden Senats steht ersichtlich mit der
zitierten Rechtsprechung des BGH und anderer Oberlandesgerichte in
Einklang. Der Gesichtspunkt der Rechtsfortbildung ist nicht
betroffen.

35

Berufungsstreitwert: 5.112,91 EUR (=
10.000,00 DM).