Verwaltungsgericht Neustadt an der Weinstraße (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-05-11, Aktenzeichen 1 K 285/15.NW
ECLI:DE:VGNEUST:2016:0511.1K285.15.NW.0A

Der Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 20. Februar 2014 verpflichtet, der Klägerin Beihilfe in gesetzlicher Höhe zu den Aufwendungen aus der Rechnung der c AG vom 10. Februar 2014 zu bewilligen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der festzusetzenden Kosten abwenden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Bewilligung von Beihilfe zu einer Rechnung der Firma c AG vom 10. Februar 2014 in Höhe von 4.998,00 € für die Herstellung eines autologen matrixassoziierten Chondrozytenimplantats. Die Herstellung des Implantats wurde vom Belegarzt Dr. S der privaten A Praxisklinik Heidelberg veranlasst und der Klägerin in der Privatklinik vom Belegarzt operativ eingesetzt.

2

Die Gesamtkosten der Operation waren Gegenstand mehrerer beihilferechtlicher Verfahren zwischen den Beteiligten. Der Beklagte bewilligte Beihilfeleistungen zunächst nur für die Klinikbehandlung in Höhe der einschlägigen Fallpauschale. Mit dem hier streitgegenständlichen Beihilfeantrag vom 13. Februar 2014 reichte die Klägerin u.a. die Rechnung vom 10. Februar 2014 über das Implantat zur Erstattung ein. Der Beklagte lehnte mit Beihilfebescheid vom 20. Februar 2014 eine Beihilfebewilligung hierfür ab mit der Begründung, die Aufwendungen seien mit der Pauschale für die Klinikbehandlung abgegolten. Die Klägerin erhob Widerspruch, das Widerspruchsverfahren wurde vom Beklagten ausgesetzt im Hinblick auf das beim Bundesverwaltungsgericht anhängige Verfahren 5 C 2.14.

3

Am 7. April 2015 hat die Klägerin Untätigkeitsklage erhoben.

4

Aufgrund des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 23. April 2015 hat der Beklagte ihr zusätzlich Beihilfe zu den in der Privatklinik angefallenen Belegarztkosten bewilligt. In Bezug auf das Implantat hält er an der Rechtsauffassung fest, diese Kosten seien mit der Fallpauschale abgegoltenen.

5

Das Gericht hat eine Auskunft der Firma c AG dazu eingeholt, ob das Chondrozytenimplantat dort von Ärzten oder in einer ärztlich geleiteten Einrichtung hergestellt wird. In ihren Stellungnahmen vom 29. Januar und 25. Februar 2016 führt die c AG aus, bei dem Produkt handele es sich um ein Arzneimittel für Neuartige Therapien, für dessen Herstellung sie die Genehmigung nach § 4b Arzneimittelgesetz durch die zuständige Bundesoberbehörde (Paul-Ehrlich-Institut) besitze. Im Jahr 2014 sei ein Arzt bei ihr angestellt gewesen, jedoch nicht in leitender Position in den vom Gericht genannten Bereichen, sondern im Produktmanagement.

6

Die Klägerin trägt vor: Nach der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 23. April 2015 seien auch die vom Operateur veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses beihilfefähig, z.B. Laborkosten. Somit sei das Implantat als belegärztliche Leistung anzusehen, die nicht mit der Fallpauschale abgegolten sei. Jedenfalls sei das Produkt als Arzneimittel beihilfefähig.

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Die Klägerin beantragt,

8

den Beklagten unter Abänderung des Bescheides vom 20. Februar 2014 zu verpflichten, die beantragte Beihilfe festzusetzen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er trägt vor: Wie mehrfach von ihm dargelegt, seien die Aufwendungen für das Implantat Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen und damit von der Fallpauschale erfasst. Diese decke gemäß § 26 Abs. 2 Satz 2 Beihilfenverordnung auch die von der Klinik in Rechnung gestellten Zusatzentgelte für spezielle Materialkosten wie Implantate ab. Das Implantat sei im Fall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus von dem Zusatzentgelt gemäß Ziffer ZE 126 des Zusatzentgeltkatalogs erfasst. Es handle sich weder um eine belegärztliche noch um eine sonstige ärztliche Leistung, die nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts berücksichtigungsfähig wäre. Das Produkt werde nach der Auskunft der c AG nicht unter ärztlicher Leitung hergestellt. Bei einer Krankenhausbehandlung seien auch die Arzneimittel von der Fallpauschale abgedeckt.

12

Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet und diesen Verzicht nach Einholung der Stellungnahmen der c AG bestätigt.

13

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen; im Hinblick auf die Auskünfte der Firma c AG wird auf deren Stellungnahmen vom 29. Januar und 25. Februar 2016 (Bl. 229 ff. und 253 ff. GA) verwiesen.

Entscheidungsgründe

14

Die Klage, über die das Gericht im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 101 Abs. 2 VwGO), hat Erfolg.

15

Sie ist gemäß § 75 VwGO zulässig, weil der Beklagte ohne zureichenden Grund nicht über den Widerspruch der Klägerin gegen den Beihilfebescheid vom 20. Februar 2014 entschieden hat. Der mit der Klage sinngemäß verfolgte Antrag, den Beklagten unter Abänderung des angefochtenen Bescheides zur Bewilligung von Beihilfe zu der Rechnung der Firma c AG vom 10. Februar 2014 zu verpflichten (§ 42 Abs. 1 VwGO), ist auch in der Sache begründet. Der Beklagte durfte die Bewilligung von Beihilfeleistungen für das Chondrozytenimplantat nicht ablehnen, denn die Klägerin hat hierauf einen Anspruch aus § 66 Landesbeamtengesetz – LBG – und der der Beihilfenverordnung – BVO – vom 22. Juni 2011 (GVBl. S. 199, im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Aufwendungen noch anwendbar in der durch Gesetz vom 18. Juni 2013 geänderten Fassung, GVBl. S. 157).

16

Gemäß § 66 Abs. 2 LBG sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheitsfällen beihilfefähig, falls nicht ihre Beihilfefähigkeit ausdrücklich ausgeschlossen ist. Die Aufwendungen der Klägerin für das Chondrozytenimplantat sind im Zusammenhang mit einer belegärztlichen Behandlung in einer Privatklinik entstanden, die unstreitig das Krankenhausentgeltgesetz und die Bundespflegesatzverordnung nicht anwendet. In diesem Fall sind die allgemeinen Krankenhausleistungen gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 BVO in begrenzter Höhe und daneben die belegärztlichen Leistungen im Sinne des § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO beihilfefähig (vgl. im Einzelnen BVerwG, Urteil vom 23. April 2015 – 5 C 2.14 –, juris).

17

Die Herstellung des Chondrozytenimplantats wurde zwar von dem Belegarzt der Klinik Dr. S veranlasst, sie stellen aber keine beihilfefähigen Belegarztkosten dar. In § 18 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG –, auf den § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO verweist, sind die belegärztlichen Leistungen abschließend geregelt. Im vorliegenden Fall kommt nur eine Leistung gemäß § 18 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG in Betracht. Die Herstellung des Chondrozytenimplantats durch die Firma c AG ist aber keine vom Belegarzt veranlasste Leistung von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Nach den vom Gericht eingeholten Auskünften der c AG vom 29. Januar und vom 25. Februar 2016 wird das Implantat nämlich dort nicht von Ärzten oder in einer ärztlich geleiteten Einrichtung der Firma hergestellt. Weder das Unternehmen selbst noch eine seiner Einrichtungen steht danach unter verantwortlicher ärztlicher Leitung. Dass im Jahr 2014 ein Arzt im Produktmanagement angestellt war, erfüllt nicht die Voraussetzung einer verantwortlichen ärztlichen Leitung einer für die Entwicklung oder Herstellung des Präparats maßgeblichen Einrichtung innerhalb des Unternehmens. Dementsprechend führt die c AG in ihrer Stellungnahme vom 29. Januar 2016 aus, der Arzt sei nicht in den vom Gericht genannten Bereichen angestellt gewesen.

18

Aus den weiteren Darlegungen der c AG gegenüber dem Gericht ergibt sich indessen, dass das Chondrozytenimplantat ein Arzneimittel gemäß § 4b Arzneimittelgesetz – AMG – für Neuartige Therapien darstellt, für das die c AG die erforderliche Genehmigung zur Herstellung seitens der zuständigen Bundesoberbehörde (Paul-Ehrlich-Institut) besitzt. Der Klägerin sind mit der Rechnung der c AG vom 10. Februar 2014 mithin Aufwendungen für die Beschaffung eines Arzneimittels entstanden. Deren Beihilfefähigkeit richtet sich nach § 21 BVO.

19

Nach Abs. 1 dieser Norm - die nach ihrer Stellung in Teil 2 der BVO alle Aufwendungen in Krankheitsfällen erfasst und also nicht auf den Bereich ambulanter Behandlungen beschränkt ist - sind beihilfefähig die Aufwendungen für die vom Arzt im Rahmen einer Behandlung verbrauchten oder vor der Beschaffung schriftlich verordneten Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen. Der beihilferechtliche Begriff des Arzneimittels ist zwar nicht deckungsgleich mit dem Begriff des Arzneimittels im Sinne des Arzneimittelgesetzes. Die arzneimittelrechtliche Definition ist aber Ausgangspunkt für die Bestimmung des Arzneimittels im beihilferechtlichen Sinn (vgl. OVG RP, Urteil vom 15. Dezember 2015 – 2 A 10542/15.OVG –, m.w.N.). In Abgrenzung zum Arzneimittel käme allenfalls die beihilferechtliche Einordnung als Körperersatzstück gemäß § 34 Abs. 1 BVO in Betracht. Die dazu ergangene Anlage 4 der BVO zeigt aber, dass vom Begriff des Körperersatzstücks andersartige Gegenstände erfasst werden als das aus körpereigenem Material gezüchtete Implantat, um das es vorliegend geht. Mangels einer eigenständigen Regelung für solche Präparate in der Beihilfenverordnung ordnet die Kammer das Mittel der arzneimittelrechtlichen Zulassung folgend dem Anwendungsbereich des § 21 BVO zu. Die Qualität des Präparates als Arzneimittel wird auch vom Beklagten nicht in Abrede gestellt.

20

Die von § 21 Abs. 1 BVO geforderten Voraussetzungen für eine Beihilfefähigkeit als Arzneimittel sind erfüllt. Das Präparat wurde im Rahmen der belegärztlichen Behandlung der Klägerin von einem Arzt angewandt und in dieser Form „verbraucht“. Die individuelle Herstellung des Arzneimittels aus körpereigenen Zellen der Klägerin musste zudem vor der Beschaffung von Dr. S schriftlich verordnet werden, was sich zwingend aus den Darlegungen der c AG in ihrer Stellungnahme vom 29. Januar 2016 und den gesetzlichen Vorgaben des § 4b AMG ergibt. Danach darf das Implantat nämlich nur hergestellt werden, wenn es als individuelle Zubereitung für einen einzelnen Patienten ärztlich verschrieben wurde.

21

Die Beihilfefähigkeit des Chondrozytenimplantats wird nicht durch andere Regelungen der Beihilfenverordnung ausgeschlossen. Das Mittel unterfällt offensichtlich nicht den Ausschlusstatbeständen des § 21 Abs. 2 BVO. Die Behandlung mittels eines Chondrozytenimplantates ist des Weiteren nicht gemäß § 8 Abs. 8 BVO i. V. m. der Anlage 1 zur BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. An der allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der Behandlungsmethode sind keine Zweifel ersichtlich, dementsprechend hat der Beklagte Beihilfeleistungen zu den Kosten der Operation im Übrigen bewilligt (vgl. auch OVG NRW, Beschluss vom 29. September 2005 – 6 A 301/04 –, juris).

22

Schließlich steht § 26 BVO der Beihilfefähigkeit des Implantats neben den bereits erstatteten allgemeinen Krankenhausleistungen in Höhe der Fallpauschale und den belegärztlichen Leistungen nicht entgegen. Die Aufwendungen stellen weder allgemeine Krankenhausleistungen noch vom Krankenhaus zusätzlich in Rechnung gestellte Leistungen dar, die gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 oder Satz 2 BVO bereits durch die in Ansatz gebrachte Fallpauschale abgedeckt sind.

23

Allgemeine Krankenhausleistungen (§ 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO) sind bei einer Behandlung in einer Privatklinik, die das Krankenhausentgeltgesetz und die Bundespflegesatzverordnung nicht anwendet, gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 BVO nur in begrenzter Höhe beihilfefähig. Bei Indikationen, die mit einer Fallpauschale nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden, sind sie gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BVO bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des Basisfallwertes ergibt. Die Operation, die bei der Klägerin in der A-Privatklinik durchgeführt wurde, erfüllt grundsätzlich eine Indikation, die mit Fallpauschale abgerechnet wird (Ziffer I08F DRG-Fallpauschalenkatalog). Die allgemeinen Krankenhausleistungen umfassen des Weiteren regelmäßig die im Krankenhaus verabreichten Arzneimittel (vgl. § 2 Abs. 2, Abs. 1 KHEntG). Die Herstellung des Chondrozytenimplantats ist hier aber nicht vom Krankenhaus als allgemeine Krankenhausleistung erbracht und in Rechnung gestellt worden, sondern von einem externen Dritten, der Firma c AG. Diese hat das Implantat auch nicht für das Krankenhaus zur Verwendung bei der Klägerin angefertigt, sondern aufgrund der Verordnung des Belegarztes. Die Leistungen der c AG sind danach keine allgemeinen Krankenhausleistungen und können der Klinik auch nicht als eigene Krankenhausleistungen zugerechnet werden, weshalb der Anwendungsbereich des § 26 Abs. 2 BVO hier nicht eröffnet ist. Das vorliegend streitgegenständliche Arzneimittel, ein individuell aus körpereigenem Material speziell für die Klägerin hergestelltes Implantat, unterscheidet sich im Übrigen auch in der Sache erheblich von Arzneimitteln, die üblicherweise im Rahmen einer Krankenhausbehandlung für den Patienten verbraucht werden, beispielsweise Schmerzmitteln. Darüber hinaus würde das Chondrozytenimplantat auch in einem zugelassenen Krankenhaus mit dem Zusatzentgelt gemäß Ziffer ZE 126 des Zusatzentgeltkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG abgerechnet. Ob diese Aufwendungen nicht unter die Kostenbegrenzungsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BVO fallen können, weil keine Indikation vorlag, die vollständig mit der Fallpauschale des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG abgerechnet wird, muss hier nicht entschieden werden.

24

Aus den oben dargelegten Gründen greift jedenfalls auch der Ausschlusstatbestand des § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO nicht ein. Danach sind Aufwendungen für Leistungen, die von Krankenhäusern zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteile der Leistungen nach § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO sind, mit den Beträgen nach Satz 1, d. h. mit der Fallpauschale abgegolten. Die Anwendung dieser Norm kommt hier nicht in Betracht, weil die zusätzliche Leistung für das Chondrozytenimplantat nicht vom Krankenhaus, sondern von einem externen Dritten in Rechnung gestellt wurde. Da die Regelung als beihilferechtlicher Ausschlusstatbestand im Sinne des § 66 Abs. 2 BVO eng ausgelegt werden muss, ist es nicht zulässig, ihren Anwendungsbereich über den Wortlaut hinaus auf Leistungen externer Dritter auszudehnen oder die Norm auf diesen Fall entsprechend anzuwenden. Im Übrigen ist die Kammer der Auffassung, dass § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO nur solche Zusatzkosten erfassen kann, die im Fall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in der allgemeinen Fallpauschale enthalten wären, nicht also diejenigen Leistungen, die auch im zugelassenen Krankenhaus gesondert nach dem Zusatzentgeltkatalog abgerechnet würden. § 26 BVO dient nämlich in zulässiger Weise nur der Bestimmung der Angemessenheit der in einer Privatklinik entstandenen Aufwendungen in Form von Höchstgrenzen gemäß § 66 Abs. 2, Abs. 5 Satz 2 Nr. 1 LBG (vgl. das vom Beklagten zitierte Urteil des VG Koblenz vom 15. Januar 2016 – 5 K 967/15.KO –). Mit diesem Regelungsziel ist es nicht vereinbar, medizinisch notwendige Leistungen, die von ihrer Art her in einem zugelassenen Krankenhaus zusätzlich berechnet würden und dort unstreitig beihilfefähig wären, bei entsprechender Behandlung in einer Privatklinik über § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO dem Grunde nach von der Beihilfefähigkeit auszuschließen. Ein solcher Ausschluss findet auch in § 66 Abs. 5 LBG keine Rechtsgrundlage.

25

Nach alledem ist die Beihilfefähigkeit des von der Klägerin angeschafften Arzneimittels gemäß § 21 Abs. 1 BVO gegeben und nicht durch andere Vorschriften der Beihilfenverordnung ausgeschlossen. Die Klägerin hat damit Anspruch auf Bewilligung von Beihilfe zu diesen Aufwendungen in gesetzlicher Höhe, d.h. in Höhe von 2.499,00 € (50% aus 4.998,00 €).

26

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten ergibt sich aus § 167 Abs. 2 VwGO und § 711 ZPO.

28

Beschluss

29

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 2.499,00 € festgesetzt (§§ 52, 63 Abs. 2 GKG).