Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht ()
Urteil vom 2003-02-27, Aktenzeichen 11 LB 306/02

Tatbestand

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Die Klägerin betreibt in der Nähe von B. ein aus einem Langzeitbereich (Pflegeheim) und einem Akutkrankenhaus bestehendes psychiatrisches Klinikum. Das Akutkrankenhaus ist in den niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen.

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Nachdem die Pflegesatzverhandlungen mit den beigeladenen Krankenkassen für das Jahr 1999 erfolglos geblieben waren, rief die Klägerin im Juni 1999 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in B. (Schiedsstelle) an. Sie beantragte, das für die Ermittlung der Pflegesätze für das Jahr 1999 zu berücksichtigende Budget einschließlich der Ausgleiche auf 33.028.790,-- DM festzusetzen, während die Beigeladenen beantragten, das Budget einschließlich der Ausgleiche auf 28.955.761,-- DM festzusetzen. Mit Beschluss vom 9. August 1999 setzte die Schiedsstelle das Budget unter Einschluss der Ausgleiche auf 30.269.074,-- DM fest und wies die weitergehenden Anträge ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus: Die durch Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG –) vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853, 3858 f.)) angeordnete Erlösobergrenze betrage für die Klägerin 29.605.559,-- DM. Daraus ergäben sich pflegesatzfähige Kosten von 29.579.234,-- DM. Dem Einwand der Klägerin, diese Grenze sei bei gewerblich betriebenen psychiatrischen Krankenhäusern verfassungswidrig, da die durch die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) verursachten zusätzlichen Personalkosten und ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag von 4 % des Umsatzes nicht berücksichtigt würden, sei nicht nachzugehen. Denn sie – die Schiedsstelle – habe weder die Befugnis zur Normenkontrolle noch könne sie über diese Frage eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts herbeiführen.

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Mit Schreiben vom 8. Oktober 1999 beantragte die Beigeladene zu 1) die Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses. Mit Schreiben vom 18. Oktober 1999 beantragte die Klägerin die vorläufige Genehmigung des Budgets und der Pflegesätze für das Jahr 1999 auf der Grundlage der Schiedsstellenentscheidung. Sie wolle verschiedene Rechtsfragen, die im Falle einer positiven Entscheidung zu einer Erhöhung des Budgets führen würden, verwaltungsgerichtlich prüfen lassen.

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Mit Bescheid vom 27. Oktober 1999 genehmigte der Beklagte auf Antrag der Beigeladenen zu 1) die Schiedsstellenfestsetzung über das Budget in Höhe von 30.269.074,-- DM und lehnte zugleich den Antrag der Klägerin ab. Er führte zur Begründung aus: Die Prüfung der Schiedsstellenfestsetzung auf Rechtmäßigkeit und Vollständigkeit habe keine Beanstandungen ergeben. Eine gemeinsame vorläufige Vereinbarung auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung vom 9. August 1999 sei von den Kostenträgern nicht mit gezeichnet worden, somit nicht wirksam und rechtlich nicht genehmigungsfähig. Die bisher geltenden Pflegesätze seien gemäß § 21 Abs. 1 Sätze 2 und 3 BPflV weiter zu erheben, da die Schiedsstelle keine neuen Pflegesätze festgesetzt habe und von den Vertragsparteien auch keine neuen Pflegesätze vereinbart worden seien. Die bisherigen Pflegesätze würden bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter gelten. Der Antrag der Klägerin entspreche nicht vollinhaltlich der Schiedsstellenfestsetzung. Die Genehmigungsbehörde könne nicht gestalterisch tätig werden, sondern habe sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts auf eine Rechtskontrolle zu beschränken.

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Die Klägerin hat am 27. November 1999 Klage erhoben und zur Begründung geltend gemacht: Der Beklagte hätte auch Pflegesätze festsetzen müssen. Eine Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung ohne Pflegesätze mache keinen Sinn und sei auch rechtlich so nicht vorgesehen. Die Entscheidung des Beklagten, die von ihr vorläufig beantragten Pflegesätze nicht zu genehmigen, führe dazu, dass trotz des festgesetzten Budgets in Höhe von 30.269.074,-- DM lediglich 29.122.132,-- DM über die Pflegesätze refinanziert werden könnten, da die für 1998 vereinbarten Pflegesätze weiter gelten sollten. Dies könnte sie in existentielle Probleme bringen.

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Die Vorschriften des Gesetz- und Verordnungsgebers, aufgrund derer sich die Schiedsstelle gehindert gesehen habe, ein leistungsgerechtes Budget festzusetzen, seien verfassungswidrig. Das gelte insbesondere für Art. 7 des GKV-SolG. Es könne nicht sein, dass der Gesetzgeber einem gewerblichen Unternehmen auf der einen Seite vorschreibe, was es zu leisten habe, und auf der anderen Seite vorschreibe, welche Entgelte es erheben dürfe. So betrügen die Personalkostensteigerungen aufgrund der tarifvertraglichen Vereinbarungen 3,1 %, während bei der Festsetzung des Budgets lediglich eine Steigerungsrate von 1,66 % berücksichtigt werde. Außerdem sei es verfassungsrechtlich unzulässig, dass die Schiedsstelle einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag von 4 % abgelehnt habe.

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Bei einem gewerblich betriebenen Krankenhaus sei der Begriff „Kosten“ nach Sinn und Zweck des KHG weit auszulegen. § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG stelle nämlich den Grundsatz auf, dass insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten sei. Diese gesetzliche Bestandsgarantie erfordere, dass sie – wie jeder andere Gewerbebetrieb – einen Gewinn kalkulieren dürfe bzw. müsse. Auch müsse sie aufgrund der Bestimmungen des GmbH-Gesetzes eine auf Gewinnerzielung ausgerichtete Tätigkeit ausüben. Darüber hinaus sei eine Kalkulation des Gewinns wegen der Zuverlässigkeitsprüfung im Rahmen der Konzession nach § 30 GewO notwendig. Auch die Bestimmungen der BPflV stünden der Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlags nicht entgegen.

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Die sonst im Pflegesatzrecht vorgesehenen Fallpauschalen und Sonderentgelte gebe es in ihrem psychiatrischen Krankenhaus nicht. Auch sei der vollständige Ausgleich für den Fall, dass die kalkulierten Pflegetage von den tatsächlich angefallenen Pflegetagen abwichen, durch die zum 1. Juli 1994 in Kraft getretene Novelle zur BPflV abgeschafft worden. So bekomme der Krankenhausträger seit diesem Zeitpunkt nur 50 % der Mindereinnahmen ausgeglichen, wenn die kalkulierten Belegungstage über den tatsächlich erzielten Belegungstagen lägen, obgleich insbesondere die Personalkosten – ca. 75 % des Gesamtaufwandes – bei kurzfristigen Belegungsschwankungen schon allein aus arbeitsrechtlichen Gründen und auch die meisten Sachkosten – mit Ausnahme der Verpflegungskosten – nicht entsprechend verringert werden könnten. Überdies sei im Zeitraum von 1993 bis 1998 ein Defizit der Krankenhäuser aufgrund der gesetzlichen Deckelung, wonach das Budget bzw. die Pflegesätze nicht über 1 % hätten steigen dürfen, vorprogrammiert gewesen. Allein die Personalkosten hätten sich in den zurückliegenden Jahren infolge der tarifvertraglichen Vereinbarungen aber zwischen 1,5 % und 2,5 % erhöht. Die Klägerin habe keine Möglichkeit zum Gegensteuern (z.B. durch die Reduzierung von Personal) gehabt, da dies die Psych-PV nicht zulasse. Diese Beispiele machten deutlich, dass ein privatgewerblich betriebenes Krankenhaus bei der Kalkulation des zu entrichtenden Entgeltes für die von ihm erbrachten Leistungen auf die Kalkulierung eines Gewinnes angewiesen sei. Darüber hinaus biete sie ihre Leistungen im Bereich der stationären Versorgung psychisch Kranker deutlich preisgünstiger an als ihre Mitbewerber/Konkurrenten in Niedersachsen. Selbst den Landeskrankenhäusern mit deutlich höheren Pflegesätzen bei vergleichbaren Leistungen sei es in den letzten Jahren nicht gelungen, kostendeckend zu arbeiten. Insoweit berufe sie sich auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 (BVerwGE 108, 56), das zwar zu § 93 Abs. 2 BSHG ergangen sei, doch entsprechend auf den Krankenhausbereich zu übertragen sei. Danach stehe insbesondere der Grundsatz der Sparsamkeit der Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnes nicht entgegen, soweit das vom gewerblichen Einrichtungsträger verlangte Entgelt nicht höher sei als die anderen Einrichtungsträgern vom Sozialhilfeträger für vergleichbare Leistungen zugestandenen Vergütungen. Ihre Pflegesätze lägen unter den entsprechenden Sätzen, welche die Krankenkassen mit sieben Landeskrankenhäusern vereinbart hätten. Selbst mit ihrem geltend gemachten Budget unter Einschluss eines 4 %igen Gewinns und den sich daraus ergebenden Basis- und Abteilungspflegesätzen sei sie im Jahre 1999 wirtschaftlicher als die Landeskrankenhäuser gewesen. Allerdings seien die in den Landeskrankenhäusern entstandenen Defizite über die jeweiligen Haushalte und somit auf Kosten des Steuerzahlers ausgeglichen worden.

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Die Klägerin hatte ursprünglich beantragt,

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den Beklagten unter Aufhebung seines Genehmigungsbescheides vom 27. Oktober 1999 zu verpflichten, die seitens der Klägerin vorgelegte Pflegesatzvereinbarung mit dem von der Schiedsstelle festgesetzten Budget von 30.269.074,-- DM und mit dem daraus sich ergebenden jahresdurchschnittlichen Basispflegesatz – ohne Ausgleiche – von 101,31 DM und jahresdurchschnittlichen Abteilungspflegesätzen von 239,73 DM – vollstationär – und 164,47 DM – teilstationär – vorläufig zu genehmigen, die Schiedsstelle zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin vom 25. Juni 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

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In der mündlichen Verhandlung vom 16. April 2002 hat die Klägerin beantragt,

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den Beklagten unter Aufhebung seines Genehmigungsbescheides vom 27. Oktober 1999 zu verpflichten, die Schiedsstelle zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin vom 25. Juni 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er hat erwidert: Die Klägerin gehe zu Unrecht davon aus, dass die Genehmigung allein des Budgets keinen Sinn mache. Vielmehr bilde das Gesamtbudget des Krankenhauses das wichtigste Element der Budget- und Pflegesatzverhandlungen. Der Gesamtbetrag solle dem Krankenhaus im Pflegesatzzeitraum zufließen. Dagegen stellten die Pflegesätze lediglich eine Verrechnungseinheit dar. Wichen die vorauskalkulierten Berechnungstage für die tagesgleichen Pflegesätze, die dem Budget zugrunde gelegt würden, von den erreichten Ist-Zahlen ab, sei ein Budgetausgleich durchzuführen, und zwar im nächst möglichen Budgetzeitraum (hier im Jahr 2000). Die Refinanzierung der durch die Schiedsstelle budgeterhöhend berücksichtigten 1.146.942,-- DM sei somit kurzfristig gewährleistet.

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Verfassungsrechtliche Bedenken seien nicht ersichtlich. Die maßgeblichen Vorschriften berücksichtigten, dass der soziale Aspekt der Kostenbelastung im Gesundheitswesen erhebliches Gewicht habe. Die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung habe nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts große Bedeutung für das Gemeinwohl. Die Vertragsfreiheit sei deshalb im Pflegesatzrecht zulässigerweise eingeschränkt. Ziel des GKV-SolG sei gerade, die Wirtschaftlichkeit der Krankenversorgung zu sichern und die Beitragsstabilität ohne Gefährdung der medizinischen Leistungsfähigkeit zu gewährleisten. Eine Ungleichbehandlung privater Krankenhausträger gegenüber öffentlichen Trägern liege nicht vor. Das Problem einer Unterdeckung der Personalkosten im Krankenhausbereich, bedingt durch eine etwaige Finanzierungslücke im Jahre 1999 zwischen der Veränderungsrate bei der Budgetsteigerung und den Tarifabschlüssen, treffe sämtliche Krankenhäuser gleichermaßen.

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Schließlich sehe die Systematik des KHG und der BPflV einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag nicht vor. Einzig die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten eines Krankenhauses seien über die Pflegesätze zu finanzieren. Es müsste sich um pflegesatzfähige Kosten im Sinne der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) handeln. Kosten für Leistungen, die weder unmittelbar noch mittelbar der stationären Krankenhausversorgung dienten, könnten beim Pflegesatz keine Berücksichtigung finden. Schon rein begrifflich könnten zu den pflegesatzfähigen Kosten keine Gewinne zählen.

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Auch aus Sinn und Zweck des KHG könne die von der Klägerin bemühte weite Auslegung nicht hergeleitet werden. Die Ermittlung des Budgets und der Pflegesätze sei für sämtliche Krankenhäuser nach einheitlichen Kriterien vorzunehmen, unabhängig von der jeweiligen Rechtsform. Das von der Klägerin herangezogene Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 sei nicht einschlägig. Die Entscheidung betreffe das wesensverschiedene Recht der Einrichtungen in Kostenträgerschaft der Sozialhilfe. Der von der Klägerin vorgenommene Krankenhausvergleich führe nicht weiter. Denn es sei vorrangig von den individuellen Verhältnissen des einzelnen Krankenhauses auszugehen.

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Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

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Mit Urteil vom 16. April 2002 stellte das Verwaltungsgericht das Verfahren ein, soweit es den Antrag a) (vorläufige Genehmigung) in der Klageschrift vom 26. November 1999 betraf; im Übrigen wies es die Klage ab. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

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Gegen dieses Urteil richtet sich die mit Beschluss vom 29. August 2002 gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO zugelassene Berufung der Klägerin. Sie wiederholt ihr bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor:

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Aufgrund der Erörterung der Sach- und Rechtslage vor dem erkennenden Senat in der mündlichen Verhandlung vom 18. Juni 2002 im Parallelverfahren 11 LB 70/02 (Budget für das Jahr 1998) beschränke sie ihren Antrag im Berufungsverfahren darauf, den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 27. Oktober 1999 aufzuheben. Die Begründung des Verwaltungsgerichts im angefochtenen Urteil beziehe sich nur auf ihren Neubescheidungsantrag und setze sich nicht mit ihrem Aufhebungsantrag auseinander.

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Die Verweigerung eines Gewinnzuschlages greife in verfassungswidriger Weise in ihre Gewerbefreiheit unter dem Gesichtspunkt der Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 GG ein. Ein privatgewerblich betriebenes Krankenhaus könne nur bestehen, wenn es auch Gewinne kalkulieren und gegebenenfalls diese auch tatsächlich erwirtschaften könne. Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft hätten einen anderen Status und seien nicht Grundrechtsträger. Wenn es privatgewerblich betriebenen Alten- und Pflegeheimen nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 gestattet sei, einen Gewinn zu kalkulieren, müsse das auch für privatgewerblich betriebene Krankenhäuser gelten, zumal die von ihr für das Jahr 1999 unter Einschluss des kalkulierten Gewinns beantragten Abteilungs- und Basispflegesätze deutlich unter den vergleichbaren Pflegesätzen zumindest der sieben Landeskrankenhäuser in Niedersachsen gelegen hätten. In jenem Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht sei auch ein Gutachten des Wirtschaftswissenschaftlers Prof. Dr. von der Schulenburg vorgelegt worden, wonach alle bestehenden privatgewerblich betriebenen Versorgungsinstitutionen ohne die Aussicht auf Gewinn in ihrer Existenz gefährdet würden. Sollten dem kalkulatorischen Gewinnzuschlag Bestimmungen des GKV-SolG, des KHG und der BPflV entgegenstehen, seien diese verfassungswidrig.

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Des Weiteren hätte das Budget für das Jahr 1999 über die vom Bundesgesundheitsministerium vorgegebene Steigerungsrate von 1,66 % hinaus aufgrund der tarifvertraglich vereinbarten Gehaltssteigerungen von 3,1 % und den von ihr einzuhaltenden zwingenden Vorgaben der Psych-PV erhöht werden müssen. Schon in der Vergangenheit seien die ihr tatsächlich entstandenen Personalkosten nicht vollständig ausgeglichen worden. Allein im Jahr 1999 sei bei ihr dadurch, dass lediglich 1/3 des Unterschieds zwischen der Veränderungsrate und der BAT-Steigerungsrate berücksichtigt werde, ein Defizit von 580.000,-- DM entstanden. Auch die Ausgleichsregelung für Belegungsschwankungen in § 12 Abs. 4 BPflV , mit der die durch erhöhte Belegung entstandenen zusätzlichen Kosten nicht vollständig aufgefangen werden könnten, habe bei allen Krankenhausträgern in den letzten Jahren ausnahmslos zu Defiziten geführt. Diese würden aber bei in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft geführten Krankenhäusern regelmäßig durch den Haushalt des Einrichtungsträgers und somit über Steuermittel Jahr für Jahr ausgeglichen werden. Bei psychiatrischen Krankenhäusern bestünden keine weiteren Einsparmöglichkeiten.

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In der mündlichen Verhandlung macht die Klägerin zusätzlich geltend: Dass der kalkulatorische Gewinnzuschlag in den maßgeblichen gesetzlichen Bestimmungen nicht erwähnt sei, liege daran, dass eine Gewinnerzielungsabsicht bei gewerblich betriebenen Krankenhäusern eine Selbstverständlichkeit sei. Sie benötige den kalkulatorischen Gewinnzuschlag auch deshalb, um Kredite finanzieren und Belegungsschwankungen ausgleichen zu können.

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Die Klägerin beantragt,

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das angefochtene Urteil zu ändern und den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 27. Oktober 1999 aufzuheben.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus: Pflegesatzfähige Kosten seien solche, die mit dem Betrieb eines Krankenhauses verbunden seien, d.h. also mit einer Krankenhausbehandlung in einem ursächlichen Zusammenhang stünden. Hierunter lasse sich ein Gewinn nicht fassen. Das angesprochene Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 beschränke sich auf Einrichtungen im Sinne von § 93 BSHG. Im Übrigen gebe es selbst im marktwirtschaftlichen System keinen garantierten Gewinn. Die Erwirtschaftung eines Gewinns sei innerhalb des pflegesatzrechtlichen Gefüges aber auch nicht ausgeschlossen. Die Beachtung der Vielfalt der Trägerschaft in § 1 Abs. 2 KHG gehe nicht so weit, dass ein Krankenhaus einen dauerhaften Bestandsschutz oder Anspruch auf einen vorher bestimmten Gewinn hätte. Das GKV-SolG habe angesichts des hohen Rangs des sozialen Aspekts der Kostenbelastung im Gesundheitswesen auch vor der Verfassung Bestand. Der Hinweis auf die Landeskrankenhäuser führe nicht weiter. Da bei allen Krankenhäusern im Ausgang ein mit den Sozialleistungsträgern verhandeltes leistungsgerechtes Budget bestehe, müssten zwangsläufig auch die Leistungen unterschiedlich sein.

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Die Beigeladenen stellen keinen Antrag. Die Beigeladene zu 1) macht geltend:

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Welche Kostenfaktoren in die Budgetgestaltung eingingen, ergebe sich aus der Systematik des KHG und der BPflV. Von einem Gewinnzuschlag sei nirgendwo die Rede. Es handele sich auch nicht um eine Benachteiligung gegenüber Krankenhäusern in kommunaler Trägerschaft. Nach § 1 des Nds. KHG seien die Landkreise und kreisfreien Städte für die Sicherstellung der Krankenhausversorgung verantwortlich und hätten deshalb auch gegebenenfalls für Defizite einzustehen. Für Krankenhäuser in privater Trägerschaft bestehe eine derartige Verpflichtung nicht. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 räume im übrigen den Pflegeheimen keineswegs einen Anspruch auf einen kalkulatorischen Gewinn ein. Der Sozialhilfeträger könne lediglich prüfen, ob er sich nicht rechtlich darin gehindert sehe, einen kalkulatorischen Gewinn zu vereinbaren.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten einschließlich des Verfahrens 11 LB 70/02 (5 A 5905/98) und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg. Sie ist zulässig (1.), aber nicht begründet (2.).

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1. Gegen die in der Berufungsinstanz vorgenommene Beschränkung des Klageantrags (Übergang von einer Bescheidungsklage zur Anfechtungsklage) bestehen keine prozessualen Bedenken. Denn damit hat die Klägerin die Konsequenzen aus der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gezogen, dass die Gerichte, die von einer Pflegesatzpartei gegen eine erteilte Genehmigung oder gegen die Versagung der Genehmigung angerufen werden, auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt sind (vgl. etwa Urt. v. 21.1.1993, BVerwGE 91, 363, u. v. 22.6.1995, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5). § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG billigt der Genehmigungsbehörde ausschließlich die Alternative zu, die Pflegesatzvereinbarung oder –festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen. Insbesondere ist der Genehmigungsbehörde eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung allein für bestimmte für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen verwehrt. Dieselbe Einschränkung gilt auch für die Gerichte, denen ebenso wenig wie der Genehmigungsbehörde eine Gestaltungskompetenz zukommt. Dementsprechend besteht auch kein Anspruch auf Verpflichtung der Genehmigungsbehörde, die Schiedsstelle zur Neubescheidung zu verpflichten. Das bedeutet aber nicht, dass die Gründe, die gegebenenfalls zu einer Aufhebung des Genehmigungsbescheides führen, im weiteren Verlauf des Verfahrens keine Rolle spielen. Wird die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung im verwaltungsgerichtlichen Verfahren aufgehoben, so hat die Schiedsstelle die Rechtsauffassung des Gerichts bei ihrer neuen Entscheidung in entsprechender Anwendung von § 20 Abs. 3 BPflV zu beachten (so ausdrücklich jetzt BVerwG, Urt. v. 26.9.2002 – 3 C 49.01 -).

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In dem Übergang von einer Bescheidungs- auf eine Anfechtungsklage liegt auch keine Klageänderung im Sinne des § 91 VwGO. Das ergibt sich aus § 264 Nr. 2 ZPO i.V.m. § 173 VwGO. Danach ist es nicht als eine Änderung der Klage anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache – wie hier – beschränkt wird. Eine derartige Beschränkung des Klagebegehrens beinhaltet jedoch eine teilweise Rücknahme der Klage (vgl. etwa Rennert, in: Eyermann, VwGO, 11. Aufl., § 91 Rdnr. 13; Clausing, in: Schoch/Schmidt-Assmann/Pietzner, VwGO, § 92 Rdnr. 11; Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl., § 91 Rdnr. 9 sowie § 92 Rdnr. 5). Dies hat zur Folge, dass insoweit § 92 Abs. 3 VwGO Anwendung findet (vgl. Rennert, a.a.O.). Auf die im Schrifttum umstrittene Frage (vgl. einerseits Clausing, a.a.O., und andererseits Rennert, a.a.O.), ob es einer Einwilligung des Gegners in die teilweise Klagerücknahme bedarf, war nicht einzugehen, da der Beklagte in der mündlichen Verhandlung seine Einwilligung erklärt hat.

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2. Das Verwaltungsgericht hat die Klage (in dem noch streitbefangenen Umfang) zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 27. Oktober 1999, mit dem dieser den Schiedsstellenbeschluss vom 9. August 1999 genehmigt hat, ist rechtmäßig. Soweit die Klägerin verfassungsrechtliche Bedenken geltend macht, greifen diese nicht durch.

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Nach § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Diese Voraussetzung ist hier erfüllt.

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Für den vorliegend zu beurteilenden Budgetzeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 1999 galt das Gesetz zur Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen im Jahr 1999 – EBG – (Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung – GKV-SolG – vom 19. Dezember 1998, BGBl. I S. 3853, 3858 f.). Es knüpft an die seit 1993 durch verschiedene Regelungen vorgenommene Deckelung der Ausgaben für Krankenhausbehandlungen an und enthält eine noch weitergehende Deckelung. Nach § 1 Satz 1 EBG war abweichend von dem KHG und der BPflV für das Jahr 1999 ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Pflegesätzen zu vereinbaren. Der Gesamtbetrag durfte grundsätzlich nicht höher vereinbart werden als ein entsprechend ermittelter Gesamtbetrag für das Jahr 1998, der um eine vom Bundesministerium für Gesundheit bekannt gemachte Veränderungsrate der Krankenkasseneinnahmen (sog. Grundlohnrate) erhöht wurde (§ 1 Abs. 1 Satz 2). Diese betrug 1,66 %. Außerdem waren die vorgeschriebenen Ausgleiche und Berichtigungen für Vorjahre durchzuführen (§ 1 Abs. 3 Satz 1 EBG). Darüber hinaus konnten enumerativ aufgezählte - hier nicht weiter interessierende – Ausnahmetatbestände (§ 1 Abs. 3 Satz 2-5 EBG) und die übliche anteilige Berichtigung des Budgets bei BAT-Tarifsteigerungen oberhalb der Veränderungsrate (§ 1 Abs. 2 EBG i.V.m. § 12 Abs. 4 Satz 5-7 BPflV) berücksichtigt werden. Mehr- oder Mindererlöse des Krankenhauses im Jahr 1999 waren für Krankenhäuser, die nicht nach Fallpauschalen und Sonderentgelten, sondern nach tagesgleichen Pflegesätzen - wie das psychiatrische Krankenhaus der Klägerin – abrechnen, nach § 12 Abs. 4 BPflV im Budget des folgenden Pflegesatzzeitraums auszugleichen (§ 3 EBG). Das bedeutet, dass Mehrerlöse gegenüber dem vereinbarten Budget vom Krankenhaus zu 85 % bzw. 90 % zurückzuzahlen waren, während die Ausgleichsrate für Mindererlöse 50 % (nach dem 1.1.2000 nur noch 40 %) betrug.

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Zielsetzung dieser Regelungen – wie schon der Name des Gesetzes sagt - war es, die Ausgaben für den Krankenhausbereich möglichst strikt zu begrenzen, um einen weiteren Anstieg der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung zu vermeiden (vgl. Dietz/ Bofinger, KHG, BPflV und Folgerecht, Komm., EBG, Vorwort und Einleitung, S. 3). Die Krankenhäuser sollten veranlasst werden, die Notwendigkeit von Krankenhausaufnahmen verstärkt zu prüfen, die Verweildauern zu verkürzen und sog. Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen (Tuschen/Quaas, BPflV, Komm., 5. Aufl., Einführung S. 35).

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Der auf dieser rechtlichen Grundlage von dem Beklagten genehmigte Schiedsstellenbeschluss setzte das Budget für das Krankenhaus der Klägerin – ausgehend von einem Gesamtbetrag (sog. Erlösobergrenze) von 29.605.559,-- DM – auf insgesamt 30.269.074,-- DM (einschließlich der Ausgleiche und Berichtigungen aus 1998 in Höhe von 663.515,-- DM) fest. Die Klägerin hat keine Bedenken gegen die rechnerische Richtigkeit dieses Betrages erhoben. Sie greift im Berufungsverfahren allein die Weigerung der Schiedsstelle und ihr folgend des Beklagten an, das Budget um einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag von 4 % und um die durch die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vom 18. Dezember 1990 (BGBl. I S. 2930) verursachten zusätzlichen Personalkosten zu erhöhen. Ein derartiger Anspruch steht der Klägerin aber nicht zu.

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Der von der Klägerin begehrte kalkulatorische Gewinnzuschlag ist dem gegenwärtigen Krankenhaus- und Pflegesatzrecht fremd. Das betrifft erst recht das hier maßgebliche Jahr 1999, in dem das EBG galt, welches – wie bereits erwähnt – eine noch striktere Begrenzung der Ausgaben für den Krankenhausbereich vorschrieb. Allerdings weicht das EBG für die meisten Krankenhäuser, die – wie das Krankenhaus der Klägerin – nach tagesgleichen Pflegesätzen und nicht nach Fallpauschalen und Sonderentgelten abrechnen, von dem allgemeinen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht im Wesentlichen nur darin ab, dass ein Gesamtbetrag zu vereinbaren ist, dass die Veränderungsrate vom Bundesgesundheitsministerium festgelegt wird und dass ein erstmaliger Kostenabzug nach § 12 Abs. 2 BPflV ausgeschlossen wird. Die Art und Weise dagegen, wie dieser Gesamtbetrag zu bemessen ist, weicht nicht vom bisherigen Recht ab. Dass durch die Erlösbegrenzung die Vereinbarung eines leistungsgerechten Budgets (vgl. § 17 Abs. 1 KHG) oft nicht möglich ist, stellt keine grundlegende Neuerung dar; dies sieht bereits § 6 BPflV seit 1997 vor (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Einführung S. 93 und 96). Der Gesamtbetrag des EBG deckt sich grundsätzlich mit den schon bisher nach der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) berücksichtigten Posten (vgl. zum Vorstehenden Dietz/Bofinger, a.a.O., § 1 EBG Anm. I 2-7). Der Gesamtbetrag des EBG umfasst demnach die Erlöse des Krankenhauses im Pflegesatzzeitraum 1999 aus Pflegesätzen. Nach § 2 Nr. 4 KHG sind Pflegesätze die Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses. Mit den Pflegesätzen werden die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten des Krankenhauses vergütet, d.h. die Kosten müssen nach dem KHG dem Grunde nach pflegesatzfähig sein (vgl. § 7 Abs. 1 Satz 1 BPflV). § 2 Nr. 5 KHG definiert als pflegesatzfähige Kosten die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist. Zwar schließt der Wortlaut des KHG die Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlages nicht ausdrücklich aus, doch kann ein kalkulatorischer Gewinn schon rein begrifflich nicht zu den pflegesatzfähigen K o s t e n gehören. Denn bei einem Gewinn handelt es sich nach dem allgemeinen Sprachgebrauch gerade um den Betrag, der nach Abzug der Kosten übrig bleibt. Ebenso wenig führt das Argument der Klägerin weiter, dass eine Gewinnerzielungsabsicht bei gewerblich betriebenen Krankenhäusern eine Selbstverständlichkeit sei und deshalb nicht in den maßgeblichen Vorschriften genannt werden müsse. Dass die Klägerin – wie jeder andere Gewerbebetrieb auch – eine auf Gewinnerzielung gerichtete Tätigkeit ausübt, hat nichts mit der hier entscheidungserheblichen Frage zu tun, ob ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag bei der Ermittlung des (prospektiven) Gesamtbetrags bzw. des Budgets berücksichtigt werden muss. Private Krankenhäuser sind nicht gehindert, Gewinne zu erzielen. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG sieht ausdrücklich vor, dass Überschüsse dem Krankenhaus verbleiben; als Kehrseite sind Verluste ebenfalls vom Krankenhaus zu tragen (§ 17 Abs. 1 Satz 6 KHG). Das gilt unterschiedslos für alle Krankenhäuser, die dem KHG unterliegen. Auch die Regelung des § 3 EBG i.V.m. § 12 Abs. 4 BPflV über den Ausgleich der Mehr- und Mindererlöse bei Belegungsschwankungen trifft sämtliche Krankenhäuser gleichermaßen und kann nicht als Beleg für die Notwendigkeit eines kalkulatorischen Gewinnzuschlags für gewerblich betriebene Krankenhäuser herangezogen werden.

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Gegenteiliges kann die Klägerin auch nicht aus § 1 Abs. 2 KHG oder aus einem Vergleich mit psychiatrischen Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft herleiten. Nach § 1 Abs. 2 KHG ist bei der Durchführung des Gesetzes die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten (Satz 1). Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten (Satz 2). Diese Bestimmungen geben jedoch nichts für die von der Klägerin gewünschte weite Auslegung des Begriffs „Kosten“ her. Insbesondere kann ihnen keine Bestandsgarantie für private Krankenhäuser und damit mittelbar die Zulässigkeit eines kalkulatorischen Gewinnzuschlages entnommen werden. § 1 Abs. 2 Satz 2 KHG ist ein Programmsatz, der sich vornehmlich an die Bundesländer richtet („nach Maßgabe des Landesrechts“). Zwar ist es richtig, dass die freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser im Gegensatz zu Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft in aller Regel nicht auf zusätzliche Betriebs- und Investitionszuschüsse ihrer Träger zurückgreifen können, doch hat kein Bundesland die Gewährleistung der wirtschaftlichen Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser etwa durch entsprechende Zuschüsse geregelt (vgl. Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 1 KHG Anm. IV 2 und 3). Im Übrigen dürfte auch eine Pflicht der Bundesländer nicht bestehen, nötigenfalls finanziell für die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser einzustehen. Durch § 1 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHG wird – bezogen auf die Trägervielfalt – näher geregelt, wie das KHG durchzuführen ist. Dadurch wird indes kein zusätzliches Förder- und Finanzierungssystem vorgeschrieben. Insbesondere können die Bundesländer nicht die pauschale Deckelung der Budgets durch das Pflegesatzrecht des Bundes ausgleichen. Sie können lediglich dafür sorgen, dass im Bereich der öffentlichen Förderung der Investitionskosten, um die es hier aber nicht geht, nicht auch noch zusätzliche Verluste bei den freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern entstehen (so zu Recht Dietz/Bofinger, a.a.O.).

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Dass die Klägerin – wie sie behauptet – wirtschaftlicher arbeitet als vergleichbare psychiatrische Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft (wie etwa Landeskrankenhäuser), rechtfertigt keine andere rechtliche Bewertung. Grundlage der Bemessung des Pflegesatzes ist der Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses. Das einzelne Krankenhaus hat einen sich aus den §§ 1, 4 und 17 Abs. 1 KHG ergebenden Anspruch auf ein individuell zu verhandelndes Budget. Dies macht deutlich, dass maßgeblich die Kosten, Leistungen und Erträge sowie die strukturellen und baulichen Gegebenheiten des einzelnen Krankenhauses sind. Allerdings sind bei der Ermittlung der Pflegesätze für das einzelne Krankenhaus auch die Pflegesätze und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen (vgl. § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG). Vorrangig ist aber nach wie vor von der Situation des betroffenen Krankenhauses auszugehen (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG Anm. I 13). Erst die neuen pauschalierten landeseinheitlichen Entgelte, die aber für psychiatrische Einrichtungen gerade nicht gelten, lösen sich weitgehend von den individuellen Kosten und Leistungen des einzelnen Krankenhauses. Sinn und Zweck des gegenwärtigen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrechts erfordern deshalb - entgegen der Auffassung der Klägerin - nicht die Einbeziehung eines kalkulatorischen Gewinns in Budget und Pflegesätze. Ob für das neue Vergütungssystem (landeseinheitliche Entgelte und leistungsbezogene Fallpauschalen) möglicherweise etwas Anderes gilt (vgl. dazu Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 17 KHG Anm. I 7.5), kann dahinstehen, weil psychiatrische Einrichtungen hiervon gerade ausgeschlossen sind (vgl. den durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 – GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 – vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626, 2648, eingeführten § 17 b Abs. 1 2. Halbs. KHG).

45

In diesem Zusammenhang kann sich die Klägerin auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass bei privat betriebenen Krankenhäusern auch deshalb ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag erforderlich sei, weil bei den in öffentlicher Trägerschaft geführten Krankenhäusern etwaige Defizite durch die öffentlichen Haushalte und damit auf Kosten des Steuerzahlers ausgeglichen würden. Zwar mag dies tatsächlich so sein, doch führt dieser außerhalb des Systems des Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrechts liegender Umstand nicht dazu, privatrechtlich betriebenen psychiatrischen Krankenhäusern einen Rechtsanspruch auf Zubilligung eines Gewinnzuschlages einzuräumen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Landkreise und kreisfreien Städte die Krankenhausversorgung der Bevölkerung als Aufgabe des eigenen Wirkungskreises sicherzustellen haben (§ 1 Satz 1 Nds. KHG). Sie haben eigene Krankenhäuser zu errichten und zu unterhalten, soweit die Krankenhausversorgung nicht durch andere Träger gewährleistet wird (§ 1 Satz 2 Nds. KHG). Hieran wird deutlich, dass ein öffentlicher Versorgungsauftrag besteht, für den die Kommunen einzustehen haben. Dazu gehört auch, dass sie in wirtschaftlicher Hinsicht die Krankenhausversorgung der Bevölkerung sicherstellen und gegebenenfalls finanzielle Verluste abdecken müssen.

46

Schließlich folgt ein Rechtsanspruch auf Zubilligung eines kalkulatorischen Gewinns bei der Vereinbarung oder Festsetzung des Gesamtbetrags bzw. Budgets auch nicht aus dem von der Klägerin angeführten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 (BVerwGE 108, 56). Dieses Urteil, das zu § 93 BSHG in den jeweiligen Fassungen vom 23. Juni 1993 (BGBl. I S. 944) - F. 1993 – und vom 21. Dezember 1993 (BGBl. I S. 2374) – F. 1994 – ergangen ist, lässt sich auf den vorliegenden Fall nicht übertragen. Es handelt sich um selbständige Rechtsgebiete mit unterschiedlichen Strukturprinzipien, die grundsätzlich nicht vergleichbar sind. § 93 BSHG betrifft das Recht der Einrichtungen in Kostenträgerschaft der Sozialhilfeträger. Im davon weitgehend wesensverschiedenen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht ist neben der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern und sozial tragbaren Pflegesätzen zu gewährleisten (§ 1 Abs. 1 KHG). Insbesondere kommt dem Grundsatz der Beitragsstabilität der gesetzlichen Krankenversicherung eine hohe Bedeutung für das Gemeinwohl zu (st. Rspr. d. BVerfG, vgl. etwa BVerfG, Beschl. v. 14.5.1985, BVerfGE 70, 1, 29 f.; Beschl. v. 12.6.1990, BVerfGE 82, 209, 230). Anders als in § 93 BSHG (F. 1994) spielen für die Vorauskalkulation die Selbstkosten des Krankenhauses weiterhin die entscheidende Rolle (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG Anm. I 6 und 7). Das bedeutet, dass auch bei der prospektiven Vereinbarung bzw. Festsetzung des Krankenhausbudgets von den voraussichtlich entstehenden Selbstkosten auszugehen ist (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 17 KHG Anm. I 7.4 und 9). Im Unterschied zur Regelung des § 93 Abs. 3 Satz 1 Halbs. 2 BSHG (F. 1994), dass nachträgliche Ausgleiche nicht zulässig sind, sehen § 1 Abs. 2 EBG und § 12 Abs. 4 BPflV, der auch im Jahr 1999 anzuwenden ist (vgl. § 1 Abs. 2 Satz 2 und § 3 EBG), Ausgleiche und Berichtigungen im Folgejahr gerade vor. Ferner handelt es sich bei der Genehmigung der vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze durch die zuständige Landesbehörde nach § 20 BPflV im Unterschied zu der Entscheidung der Sozialhilfeträger auf der Grundlage von § 93 BSHG nicht um die Ausübung von Ermessen. Vielmehr ist – wie bereits ausgeführt – die Genehmigungsbehörde auf eine Rechtskontrolle beschränkt. Das Bundesverwaltungsgericht hat sein Urteil vom 1. Dezember 1998 (a.a.O.) aber ausdrücklich darauf gestützt, dass für die Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns lediglich nach Maßgabe des § 93 Abs. 2 BSHG, also im Rahmen des dem Sozialhilfeträger zustehenden Ermessens, Raum sein kann. Im Übrigen hat das Bundesverwaltungsgericht selbst angedeutet, dass auch sonst keine Rechtsvorschriften bestünden, wonach gewerbliche Einrichtungsträger weitergehend als im Rahmen des § 93 BSHG die Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns verlangen könnten. Dies ergebe sich auch nicht aus Verfassungsrecht (a.a.O., S. 62).

47

Da nach alledem die vom Bundesverwaltungsgericht (a.a.O.) zu § 93 BSHG (F. 1993 und F. 1994) entwickelten Grundsätze zur Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns nicht auf gewerblich betriebene Krankenhäuser übertragen werden können, kommt es auch nicht auf die zusätzlich vom Bundesverwaltungsgericht erhobene Forderung an, dass das vom gewerblichen Einrichtungsträger verlangte Entgelt nicht höher sein dürfe als die anderen Einrichtungsträgern für vergleichbare Leistungen zugestandenen Vergütungen. Der Vollständigkeit halber soll aber dazu hilfsweise angemerkt werden, dass auch dieser vom Bundesverwaltungsgericht hervorgehobene Gesichtspunkt dem gegenwärtigen Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht fremd ist, weil – wie bereits dargelegt – grundsätzlich von den Kosten und Leistungen des einzelnen Krankenhauses auszugehen ist.

48

Ebenso wenig ist rechtlich zu beanstanden, dass der von dem Beklagten gebilligte Schiedsstellenbeschluss die aufgrund der Vorgaben der Psych-PV entstehenden höheren Personalkosten der psychiatrischen Krankenhäuser nicht budgeterhöhend berücksichtigt hat. Das gegenwärtige Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht behandelt im Hinblick auf die Personalkosten alle Krankenhäuser gleich. Obwohl in den Krankenhäusern je nach Trägerschaft und Personalgruppen unterschiedliche Tarife angewendet werden, ist einheitlicher Maßstab der Vergütungstarifvertrag nach dem BAT (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Erl. § 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV, S. 230). § 1 Abs. 2 EBG enthält insoweit eine mit § 6 Abs. 3 Satz 3 BPflV (in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung) weitgehend identische Regelung. § 1 Abs. 2 EBG sieht vor, dass der Gesamtbetrag erhöht wird, wenn die durchschnittlichen Auswirkungen der von den Tarifvertragsparteien vereinbarten Änderungen des BAT die Veränderungsrate nach Abs. 1 Satz 2 übersteigen. Dabei wird der Gesamtbetrag um ein Drittel des Unterschieds zwischen den beiden Raten berichtigt. Der Gesetzgeber hat diesen Ausgleichsanspruch nicht auf den Personalkostenanteil, sondern auf den Gesamtbetrag bzw. das gesamte Budget bezogen. Bei einem durchschnittlichen Personalkostenanteil von 67 % besteht somit ein Ausgleichsanspruch in Höhe von 50 %, woraus sich eine Berichtigung des Budgets in Höhe von 33,3 % ergibt (vgl. dazu näher Tuschen/Quaas, a.a.O., Erl. § 6 Abs. 3 Satz 1, S. 230 f.). Für das hier maßgebliche Jahr 1999 haben sich die Bundesverbände der Selbstverwaltung darauf geeinigt, dass die BAT-Steigerung jahresdurchschnittlich mit 2,64 % anzunehmen ist (Dietz/Bofinger, a.a.O., § 6 BPflV in der ab 1.1.2000 gültigen Fassung, Anm. VII 4.1). Der Unterschied zwischen dieser BAT-Rate und der Veränderungsrate für 1999 von 1,66 % beträgt damit 0,98 %. Nach § 1 Abs. 2 EBG darf also der Gesamtbetrag um ein Drittel dieses Unterschieds erhöht werden, d.h. um 0,328 %. Dies hat zur Folge, dass der Gesamtbetrag 1999 nachträglich zu erhöhen ist (Basisbereinigung) und der Unterschiedsbetrag, um den der Gesamtbetrag zu erhöhen ist, im Budget 2000 auszugleichen ist (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O.; Tuschen/Quaas, a.a.O., Erl. § 6 Abs. 3 Satz 1, S. 232 f.). Damit werden aber die Personalkosten der Krankenhäuser nicht vollständig ausgeglichen. Dies wirkt sich insbesondere für die psychiatrischen Krankenhäuser, die einen höheren Personalkostenanteil als andere Krankenhäuser aufweisen, nachteilig aus (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Erl. § 6 Abs. 3 Satz 1, S. 231). Außerdem ließ das EBG im Jahre 1999 die Geltendmachung eines Personalmehrbedarfs aufgrund der Psych-PV nicht zu. Diese für psychiatrische Krankenhäuser ungünstigen Folgen können aber noch nicht als unzumutbar im Sinne einer Existenzgefährdung angesehen werden. Zum einen handelt es sich – auch mit Blick auf die Höhe des Gesamtbudgets – nicht um schwere finanzielle Nachteile. Zum anderen räumt § 3 Abs. 4 Psych-PV den Vertragsparteien die Möglichkeit ein, bei Vorliegen besonderer Verhältnisse einer Einrichtung von den Vorgaben der Verordnung abzuweichen (vgl. Dietz/ Bofinger, a.a.O., § 2 Psych-PV Anm. 3 und § 3 Psych-PV Anm. V 1). Was den Personalmehrbedarf angeht, handelt es sich um eine auf das Jahr 1999 beschränkte Regelung (vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Einführung S. 65). Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 sind dadurch entstehende Mehrkosten wieder außerhalb der Änderungsrate berücksichtigungsfähig (vgl. § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV).

49

Gegen das hier gefundene Ergebnis bestehen auch im Übrigen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Dass die Klägerin als Trägerin eines gewerblich betriebenen psychiatrischen Krankenhauses durch die maßgeblichen Vorschriften und deren Auslegung durch den Senat finanzielle Einbußen erleidet, ist auch im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG noch als zumutbar hinzunehmen.

50

Der Gesetzgeber hat bei der Festlegung und Ausgestaltung sozialpolitischer Ziele einen Gestaltungsspielraum. Soweit er die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu gewährleisten sucht, muss er hierbei unterschiedliche Gemeinwohlbelange und – zum Teil gegenläufige – Grundrechtspositionen vieler Personengruppen miteinander zum Ausgleich bringen. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung ist so ausgestaltet, dass es in weiten Bereichen nicht durch Marktkräfte gesteuert wird. Die Preise für Güter und Leistungen sind nicht Gegenstand freien Aushandelns im Rahmen eines freien Wettbewerbs. Deshalb unterliegen die Leistungserbringer in erhöhtem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung. Staatliche Regulierungen des Berufsrechts eröffnen insoweit die Beteiligung an dem umfassen sozialen Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung, das aus Beiträgen der Versicherten finanziert wird, von dem auch die Leistungserbringer profitieren und für dessen Funktionsfähigkeit der Staat die Verantwortung trägt. Neben der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung hat auch der soziale Aspekt der Kostenbelastung für gesetzgeberische Entscheidungen erhebliches Gewicht. Die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ist für das Gemeinwohl von hoher Bedeutung. Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen überragend wichtigen Gemeinwohlbelang dar, von dem sich der Gesetzgeber bei der Ausgestaltung des Systems und bei der damit verbundenen Steuerung des Verhaltens der Leistungserbringer leiten lassen darf (st. Rspr. d. BVerfG, vgl. zuletzt Beschl. v. 20.3.2001, a.a.O., S. 184 ff.). Auf der anderen Seite müssen aber auch die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Interessen der Krankenhausträger im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG angemessen berücksichtigt werden. Daraus hat das Bundesverwaltungsgericht die Schlussfolgerung gezogen, ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht decke, würde erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen (Urt. v. 26.10.1995, BVerwGE 99, 362, 368, u. Urt. v. 24.10.2002 – 3 C 38.01 -). Für die Beurteilung dieser Frage ist nicht die Interessenlage des einzelnen Krankenhauses maßgebend; vielmehr ist eine generalisierende Betrachtungsweise geboten (vgl. BVerfG, Beschl. v. 14.5.1995, BVerfGE 70, 1, 30).

51

Nach diesen Maßstäben kann nicht festgestellt werden, dass die Verweigerung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlags von 4 % und der nicht vollständige Ausgleich der (höheren) Personalkosten in gewerblich betriebenen psychiatrischen Krankenhäusern verfassungswidrig sind. Ausgehend davon, dass dem Gesetzgeber bei Grundrechtsbeschränkungen der vorliegenden Art ein Beurteilungs- und Prognosespielraum zusteht, ist es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass er den wichtigen Gemeinwohlbelangen der Dämpfung der Kosten im Krankenhausbereich und der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung insoweit den Vorrang vor den wirtschaftlichen Interessen der betroffenen Krankenhausträger eingeräumt hat. Derartige Maßnahmen sind selbst dann gerechtfertigt, wenn sie für die Betroffenen zu fühlbaren Einschränkungen führen (vgl. BVerfG, Beschl. v. 14.5.1995, a.a.O., S. 30). Etwas anderes würde nur gelten, wenn die maßgeblichen Regelungen des Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrechts und deren Auslegung durch den Senat die wirtschaftliche Existenz zahlreicher gewerblich betriebener psychiatrischer Krankenhäuser ernsthaft in Frage stellen würde. Dafür liegen jedoch keine konkreten Anhaltspunkte vor.

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