Verwaltungsgericht Minden (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-10-31, Aktenzeichen 6 K 594/05
ECLI:DE:VGMI:2006:1031.6K594.05.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Außergerichtliche Kosten der
Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die
Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 50 EUR
abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben
Höhe leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

1

T a t b e s t a n d :

2

Die Klägerin als Betreiberin des T. . W. -I. in X. , eines
Plankrankenhauses i.S.d. § 108 Nr. 2 SGB V, und die Beigeladenen als
Sozialleistungsträger führten am 4.8. und 13.10.2004 Verhandlungen zur Festlegung
der Pflegesätze 2004 für das genannte Krankenhaus. Nachdem die Klägerin dabei
ursprünglich ein Gesamtbudget von 13.680.940 EUR geltend gemacht hatte, wofür
sie zu erbringende Leistungen im Umfang von 5.434,890 effektiven
Bewertungsrelationen zu Grunde gelegt hatte, einigten sich die Beteiligten auf ein
Obergrenzenbudget von 12.342.380 EUR und ein Erlösbudget von 11.777.302 EUR.
Die Klägerin sah wegen der Reduzierung ihrer Ursprungsforderung um mehr als 1,3
Mio. EUR bei der Festsetzung des Obergrenzenbudgets allerdings ihrer
Pflegesatzkalkulation die Grundlage entzogen und hielt eine Reduzierung des
angebotenen Leistungsvolumens in Gestalt der Summe der effektiven
Bewertungsrelationen für erforderlich. Die Beigeladenen widersetzten sich dem mit
der Folge, dass es hierüber zu keiner Einigung der Beteiligten kam.

3

Daraufhin beantragte die Klägerin am 15.12.2004 bei der Schiedsstelle-KHG
X1. -M. - im Folgenden: Schiedsstelle - eine Entscheidung für den
Vereinbarungszeitraum 2004 u.a. mit dem Ziel, die Summe der effektiven
Bewertungsrelationen nach der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)
B 1 Nr. 22 auf 4.440,217 Punkte festzusetzen. Zur Begründung meinte sie: Der als
Orientierungshilfe heranzuziehende Krankenhausvergleich zeige, dass sie mit einem
krankenhausindividuellen Basisfallwert von 2.446,78 EUR, der sich aus ihren
ursprünglichen Verhandlungsforderungen ergeben hätte, noch geringfügig unterhalb
des Durchschnitts der Krankenhäuser in X2. -M. mit einem vergleichbaren
Leistungsspektrum gelegen hätte. Das belege ihre hohe Wirtschaftlichkeit trotz des
allgemein gekappten, medizinischer Leistungsgerechtigkeit widersprechenden
Obergrenzenbudgets. Wegen der auch während der budgetneutralen Phase 2003
und 2004 gemäß § 3 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. den §§ 6 und 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
bestehenden Pflicht zur Vereinbarung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets
müsse sie ihre ursprünglich angesetzten Leistungsvorgaben reduzieren; zur Stützung
dieser Auffassung berief sie sich auf mehrere Stimmen im Fachschrifttum. Da sie ein
die Obergrenze von 12.342.380 EUR übersteigendes Gesamtbudget nicht einseitig
durchsetzen könne, erlitte sie, falls sie das ursprünglich angebotene
Leistungsvolumen erbrächte, im stationären Regelleistungsbereich ein Defizit von
rund 1,3 Mio. EUR. Wirtschaftlichkeitsreserven zumal in dieser Höhe seien bei ihr
jedoch nicht vorhanden. Um das genannte Defizit und in der Folge ihre Insolvenz zu
vermeiden, müssten ihre Leistungsvorgaben reduziert werden. Nach ihrer
Berechnung könne sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung aus einem Budget von
12.342.380 EUR ein Leistungsvolumen von 4.440,217 Punkten als Summe der
effektiven Bewertungsrelationen erbringen. Das habe zwangsläufig zwar eine
Erhöhung ihres Basisfallwerts auf über 2.700 EUR zur Folge, aber auch ein solcher
Wert indiziere noch keine Unwirtschaftlichkeit. Sie sei unter dem Aspekt der
voraussichtlichen Bettenbelegung nicht an die Leistungszahlen des Jahres 2003
gebunden, zumal schon der Budgetabschluss 2003 objektiv nicht medizinisch
leistungsgerecht gewesen sei. Grundsätzlich sei zwar gemäß § 12 BPflV die
voraussichtliche Belegung des Krankenhauses der Budgetermittlung zu Grunde zu
legen, dies könne mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG aber nicht gelten, wenn
wirtschaftlich geführte Krankenhäuser dadurch in die Insolvenz getrieben
würden.

4

Die Beigeladenen entgegneten u.a.: Die von der Klägerin verlangte
Leistungsminderung sei unrealistisch, zumal ein Krankenhaus in unmittelbarer Nähe
des Krankenhauses der Klägerin demnächst geschlossen werden solle und die
Klägerin deswegen vor zwei Jahren das genaue Gegenteil ihrer jetzigen Forderung
geltend gemacht habe, nämlich eine eigene Leistungsausweitung. Die Klägerin
missachte mit ihrer Vorgehens- und Berechnungsweise zudem die geltenden
Rechtsvorschriften, indem sie die Abhängigkeit der Budgethöhe vom
Leistungsvolumen ins Gegenteil verkehre und ihr Leistungsvolumen ohne
gleichzeitige Absenkung des Gesamtbudgets reduzieren wolle. Nach ihrer, der
Beigeladenen, Berechnung ergäben sich aus der von der Klägerin begehrten
willkürlichen Berechnungsweise gegenüber deren Ursprungsforderung Mehrerlöse
von über 2,7 Mio. EUR bzw. sogar über 3 Mio. EUR. Sie könnten eine rein
kalkulatorische Herabsetzung der Leistungsdaten der Klägerin ohne
nachvollziehbare Tatsachen nicht akzeptieren und sähen sich dabei durch ein Urteil
des VG Oldenburg vom 19.5.2004 gestützt. Den jetzt von der Klägerin vorgelegten
Daten seien nämlich nur geringe Abweichungen gegenüber den für das Jahr 2003
vereinbarten pflegesatzfähigen Leistungen zu entnehmen. Jene Daten, übergeführt
in die DRG-Systematik des Jahres 2004, ergäben eine DRG-Fallzahl von 5.426 und -
bei einem Casemixindex (CMI) von 1,0259 - eine Summe der effektiven
Bewertungsrelationen von 5.566,333 Punkten. Im Vorjahr vereinbarte Leistungsdaten
seien nur dann nicht bindend, wenn sie sich - anders als hier - im Nachhinein als
fehlerhaft herausstellten. Beim Erreichen des Obergrenzenbudgets trete, wie das
OVG NRW im Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 - bestätigt habe, der
Grundsatz des medizinisch leistungsgerechten Budgets (§ 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV)
verfassungskonform zurück. Jener Grundsatz sei ohnehin bereits seit 1993 durch die
damalige Einführung der Budgetdeckelung eingeschränkt worden.

5

Im Verhandlungstermin der Schiedsstelle am 19.1.2005 wurde der Klägerin
aufgegeben, substanziiert darzulegen, welche Leistungsverschiebungen sich im
Leistungsgerüst für das Jahr 2004 ergeben hätten und wie sich dies auf Anzahl und
Struktur der Leistung ausgewirkt habe. Dazu erklärte die Klägerin, sie wolle von
weiteren Darlegungen absehen und stelle die unterschiedlichen Auffassungen zur
Belegung und zu den Fallzahlen in die Entscheidung der Schiedsstelle.

6

Die Schiedsstelle setzte daraufhin durch Schiedsspruch vom selben Tage das
Budget 2004 für das Krankenhaus der Klägerin u.a. mit einer Summe der
Bewertungsrelationen (B 1 Nr. 22 AEB) von 5.566,333 Punkten fest. Zur Begründung
führte die Schiedsstelle aus: Die von der Klägerin begehrte Kalkulation verstoße
gegen die geltenden Grundsätze zur Ermittlung des prospektiven Budgets.
Sachgerecht sei die Vorausschau nur, soweit sie der zu erwartenden Entwicklung
möglichst lebensnah und realistisch Rechnung trage. Es sei im vorliegenden Fall
unzulässig, von dem für die Leistungsvorgaben eines Krankenhauses regelmäßig
gültigen Maßstab der voraussichtlichen Belegung und der Zahl der damit
verbundenen Fälle abzuweichen. Dass die Klägerin die realistisch kalkulierten
Leistungsvorgaben mit den Mitteln des Obergrenzenbudgets nicht zu erfüllen
vermöge, rechtfertige keine Absenkung der Leistungsvorgaben, wenn eine
entsprechende Reduzierung nicht auch umgesetzt werde. Der Anspruch auf ein
medizinisch leistungsgerechtes Budget gelte nur noch eingeschränkt und sei durch
die Sparzwänge, die der Priorität genießende Grundsatz der Beitragsstabilität
bedinge, begrenzt. Entstehende Unterdeckungen seien durch Inanspruchnahme
wirtschaftlicher Reserven, durch Abbau von Unwirtschaftlichkeiten, gegebenenfalls
auch durch Leistungsreduzierungen abzudecken oder durch Hinnahme zeitlich
begrenzter Verluste zu überbrücken. Denn mit dem weiteren Wirksamwerden des
neuen Entgeltsystems ab 2005 werde sich die Erlöslage des Krankenhauses deutlich
verbessern, weil es dann seine Leistungen nach einem Basisfallwert abrechne, der
landesweit nach den Kriterien medizinischer Leistungsgerechtigkeit festgelegt werde.
Das inzwischen abgelaufene Budgetjahr 2004 habe offensichtlich nicht zu einer
wirtschaftlichen Gefährdung der Klägerin geführt. Eine unzumutbare, das Grundrecht
der Berufsfreiheit beeinträchtigende Belastung sei nicht erkennbar. Die der
Budgetfestsetzung zu Grunde liegende Kalkulation entspreche der Leistung, die die
Klägerin 2003 erbracht und die sich für 2004 im Wesentlichen auch bestätigt habe.
Die Klägerin habe eine Leistungsreduzierung niemals konkret beabsichtigt. Somit
laufe das Vorgehen der Klägerin auf eine Umgehung der Budgetbegrenzung hinaus.
Denn schon vom Ansatz her hätten die Kostenträger in erheblichem Umfang
zusätzliche Leistungen jenseits der Budgetobergrenze zu entrichten, die nur zum Teil
im Ausgleich zurückflössen. Die Schiedsstelle sei dem Antrag der Kostenträger
hinsichtlich der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen und des
krankenhausindividuellen Basisfallwertes gefolgt, weil sie keine Grundlagen für eine
konkret festzustellende Leistungsverlagerung gehabt habe. Die Klägerin habe von
der ihr gebotenen Gelegenheit, ihr Vorbringen zu ergänzen, keinen Gebrauch
gemacht, was dafür spreche, dass sie selbst sich aus einer Veränderung der
Leistungsstruktur keinen nennenswerten Einfluss auf das Gesamtergebnis
versprochen habe. Somit sei das Datenmaterial aus dem Jahre 2003 als Grundlage
für die Betragsermittlung geblieben, denn zu einer spekulativen Schätzung von
Leistungsverlagerungen habe die Schiedsstelle sich außer Stande gesehen.

7

Unter dem 9.2.2005 beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger
Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen für die Klägerin bei der Beklagten die
Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung mit der Ankündigung, nach einer
Genehmigung des von ihr nicht akzeptierten Schiedsspruchs den Klageweg
beschreiten zu wollen, unbeschadet einer zwischenzeitlich vorläufig getroffenen
Vereinbarung der Beteiligten in Umsetzung des Schiedsspruchs. Mit Bescheid vom
23.2.2005 genehmigte die Beklagte die Entscheidung der Schiedsstelle, also auch
bezüglich der Summe der Bewertungsrelationen, u.a. mit der Begründung, dass der
von der Klägerin verfolgte Ansatz schon wegen eines Verstoßes gegen den aus § 11
Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 Satz 2 KHEntgG folgenden Grundsatz der prospektiven
Budgetvereinbarung von vornherein ausscheide, wenn zum Zeitpunkt der
Pflegesatzverhandlungen eine Absenkung des Leistungsvolumens unbestreitbar
tatsächlich nicht erfolgt sei, was bei Verhandlungen am Ende eines
Vereinbarungszeitraums - wie hier - unschwer darzustellen gewesen sei.

8

Am 17.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Ziel einer Absenkung der
Leistungsvorgaben auf 4.440,217 Punkte. Zur Begründung trägt sie in Ergänzung
und Vertiefung ihrer schon gegenüber der Schiedsstelle vorgebrachten Gründe vor:
Sie habe unter Zugrundelegung des von der Beklagten genehmigten Budgets im
Jahr 2004 trotz wirtschaftlicher Betriebsführung ein Defizit im stationären
Regelleistungsbereich in Höhe von rund 1,5 Mio. EUR hinnehmen müssen, ähnlich
wie schon in den Vorjahren. Angesichts eines im Wesentlichen gegenüber 2003
konstanten Leistungsvolumens und der gesetzlichen Vorgaben zum
Obergrenzenbudget habe sie keinen Anspruch auf die von ihr geforderte
Budgeterhöhung begründen können. Bei einer im Wesentlichen konstanten
Leistungsnachfrage wie in ihrem Fall führe eine Absenkung der Leistungsvorgaben,
die sie begehre, zu ihrer wirtschaftlichen Entlastung, weil sie für die über die
festgesetzte Summe der Bewertungsrelationen hinaus erbrachten Leistungen
Mehrerlöse erziele. Diese Mehrerlöse beliefen sich gemäß § 3 Abs. 6 KHEntgG auf
35 % der regulären Leistungspreise und damit bei einer Festsetzung der Summe der
Bewertungsrelationen entsprechend ihrem Schiedsstellenantrag auf effektiv
1.024.435 EUR. Gegen eine tatsächliche Leistungsrationierung, wie die
Schiedsstelle sie zur Vermeidung eines Defizits verlange, bestünden erhebliche
praktische und rechtliche Bedenken. Die Patienten müssten dann von den
umliegenden Krankenhäusern mitversorgt werden. Falls auch diese Krankenhäuser
den Weg der Leistungsreduzierung beschritten, wäre eine bedarfsgerechte
Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen alsbald nicht mehr
gesichert. Da ein Krankenhaus Patienten aber nicht aus wirtschaftlichen Gründen
abweisen dürfe, sondern gemäß § 109 Abs. 4 (Satz 2) SGB V im Rahmen seines
Versorgungsauftrags einem Kontrahierungszwang unterliege, sei der von der
Schiedsstelle aufgezeigte Weg der Leistungsreduktion rechtswidrig. Sie sei durchaus
bestrebt gewesen, im Jahre 2004 ihr Leistungsvolumen im rechtlich zulässigen
Rahmen zu reduzieren, habe aber dieses Ziel aus verschiedenen Gründen, u.a.
wegen der seit dem Spätsommer 2004 belebten Diskussion um eine Schließung des
benachbarten F. Krankenhauses S. , nicht erreicht. Die voraussichtliche
Belegung sei im Übrigen nur eine Grundlage des Budgets, aber nicht zwingend
unverändert als Leistungsvorgabe zu übernehmen, wie sich erfahrungsgemäß etwa
im Falle einer beabsichtigten Leistungsausweitung erweise, die zu einem erhöhten
Obergrenzenbudget führen würde. Ohnehin sei die Bedeutung der voraussichtlichen
Bettenbelegung geringer zu bewerten als der Grundsatz der medizinischen
Leistungsgerechtigkeit. Zwar komme gegenüber dem letztgenannten Grundsatz bei
Überschreitung der Budgetobergrenze wiederum der Beitragssatzstabilität Priorität
zu, in ihrem Fall werde das Obergren-zenbudget aber beachtet. Wegen der
Festsetzung eines Obergrenzenbudgets könne ein bereits unterfinanziertes
Krankenhaus bei konstantem Leistungsvolumen eine leistungsgerechte Vergütung
nur durch eine Reduzierung der Leistungsvorgaben erreichen. Unabhängig davon,
ob sich das Leistungsvolumen des betreffenden Krankenhauses ändere oder gleich
bleibe, sei eine leistungsgerechte Vergütung das gesetzgeberische Ziel des
KHEntgG ebenso wie der BPflV. Das Argument der Schiedsstelle, Mehrerlöse
flössen ohne tatsächliche Leistungsreduzierung nur teilweise (zu 65 %) über den
Mehrerlösausgleich zurück, beruhe auf dem gedanklichen Fehler, die finanziellen
Folgen einer Absenkung von Leistungsvorgaben ohne tatsächliche
Leistungsreduzierung in Beziehung zu setzen zu den Folgen einer Fortschreibung
der Leistungsvorgaben des Vorjahres, anstatt sie mit den Folgen einer Absenkung
von Leistungsvorgaben mit tatsächlicher Leistungsreduzierung zu vergleichen. Die
finanzielle Belastung der Sozialleistungsträger sei im Ergebnis grundsätzlich gleich,
in ihrem Fall - wegen ihres besonders niedrigen Basisfallwerts - bei Absenkung von
Leistungsvorgaben ohne tatsächliche Leistungsreduzierung sogar geringer. Die
vorliegende Streitfrage berühre obendrein die Garantie der Berufsfreiheit. Denn bei
Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten könnten Krankenhäuser u.U.
in eine dauerhafte Defizitfalle geraten. Entgegen dem Hinweis der Schiedsstelle auf
eine ab 2005 verbesserte Erlöslage der Krankenhäuser werde die Defizitfalle
außerhalb des DRG-Fallpauschalenbereichs auch nach 2004 fortbestehen, und das
einzelne Krankenhaus werde seine Leistungen frühestens ab 2009 nach einem
landesweiten Basisfallwert abrechnen können. Bis dahin finde nur eine schrittweise
Annäherung an jenen Wert statt. Für sie, die Klägerin, hätte das bei Fortbestand der
angefochtenen Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung bis einschließlich
2008 weitere Verluste in einer Größenordnung von bis zu 3 Mio. EUR zur Folge. Ein
Verstoß gegen die Verpflichtung zur Vereinbarung eines prospektiven Budgets liege
nicht vor, weil in der Praxis der Pflegesatzverhandlungen sogar die gesetzlichen
Grundlagen für eine Budgetvereinbarung oft erst zur Mitte des laufenden
Vereinbarungsjahres vorlägen.

9

Die Klägerin beantragt,

10

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 23.2.2005
aufzuheben,
hilfsweise für den Fall der Klageabweisung die Berufung
zuzulassen.

11

Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren
Genehmigungsbescheid,

12

die Klage abzuweisen.

13

Die Beigeladenen stellen keine Anträge und äußern sich nicht vertieft zur
Sache.

14

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die
Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgange der Beklagten (drei Hefte)
verwiesen.

15

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

16

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

17

Die statthafte Anfechtungsklage richtet sich zu Recht gegen den streitigen
Genehmigungsbescheid der Beklagten als Rechtsaufsichtsbehörde (§ 18 a Abs. 5
des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung
der Krankenhauspflegesätze [Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -]), weil die
Schiedsstellenentscheidung selbst lediglich ein interner, der maßgeblichen
Genehmigung vorgeschalteter, nicht anfechtbarer Mitwirkungsakt ist.

18

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, NVwZ-RR
2006, 190; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz,
Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Komm. (Stand:
Juni 2006), § 19 BPflV Erl. 16, § 13 KHEntgG Erl. 8.

19

Der Klägerin fehlt es nicht am Rechtsschutzinteresse, obwohl sie selbst bei der
Beklagten die Genehmigung der (von ihr für rechtswidrig gehaltenen)
Schiedsstellenentscheidung beantragt hat. Denn der "Genehmigungsantrag" der
einen oder anderen Pflegesatzpartei ist der Sache nach als Antrag auf
Rechtsprüfung zu verstehen,

20

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -,
NVwZ-RR 2003, 283; Tuschen/Quaas,
Bundespflegesatzverordnung, Komm., 5. Aufl. 2001, Erl. § 20
S. 394,

21

und die daraufhin erteilte Genehmigung beschwert die antragstellende Partei,
wenn diese - wie hier - zuvor zum Ausdruck gebracht hat, die
Schiedsstellenentscheidung nicht zu akzeptieren.

22

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -,
a.a.O.; VGH Mannheim, Urteil vom 7.11.2000 - 9 S 2774/99 -,
juris; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. 5; Tuschen/
Quaas, a.a.O.

23

Ohne eine Genehmigungsentscheidung der Aufsichtsbehörde - mit welchem
Inhalt auch immer - wäre den Pflegesatzparteien der Rechtsweg zu den
Verwaltungsgerichten nicht eröffnet (vgl. § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG).

24

Die Klage ist aber unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom
23.2.2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs.
1 Satz 1 VwGO).

25

Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und
teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -) erteilt
die zuständige Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der
Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts
nach § 10 KHEntgG und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte
nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Vereinbarung
oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht
entspricht. Weitere Komponenten für die Bemessung der Pflegesätze (wie etwa die
Ausgleichsbeträge, § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3, Satz 5 Halbs. 1 KHEntgG) und die
Einzelfaktoren für die in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ausdrücklich erwähnten
förmlichen Genehmigungsgegenstände (wie etwa die hier streitige Summe der
Bewertungsrelationen als Divisor zur Festlegung des krankenhausindividuellen
Basisfallwerts, § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG), die in die Pflegesatzberechnung für das
streitbefangene Jahr 2004 einfließen und deshalb notwendigerweise mit geprüft und
festgelegt werden müssen, werden von der Genehmigung nach § 14 Abs. 1 Satz 2
KHEntgG mit erfasst, also "mitgenehmigt".

26

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. I 2 a.E.

27

Der Umfang der Rechtsprüfung durch die Beklagte und nachfolgend durch das
Gericht wäre derselbe, wenn die Grundlage der streitigen
Genehmigungsentscheidung in § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG anstatt in § 14 Abs. 1
KHEntgG zu sehen sein sollte. Denn entsprechende
Genehmigungsvoraussetzungen wie nach der letztgenannten Norm gelten gemäß §
18 Abs. 5 Satz 1 KHG für die Genehmigung von "Pflegesätzen", von denen als
Ganzes § 14 Abs. 1 KHEntgG gar nicht mehr spricht.

28

Entspricht die Schiedsstellentscheidung dem geltenden Recht, ist die
Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde zu erteilen; andernfalls ist sie zu
versagen. Irgendeine Korrekturbefugnis der Aufsichtsbehörde ist dem
Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen. Er eröffnet keine Befugnis zu einer von den
Vereinbarungen der Pflegesatzparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle
abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung.

29

Vgl. BVerwG, Urteil vom 21.1.1993 - 3 C 66.90 - (zu § 18
Abs. 5 Satz 1 KHG), BVerwGE 91, 363 = DVBl. 1993, 1212 =
DÖV 1993, 866 = NJW 1993, 2391; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14
KHEntgG Erl. I 6.

30

Sollte § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG maßgebliche Genehmigungsgrundlage sein, wäre
es unerheblich, dass die streitige Schiedsstellenentscheidung lediglich ein Budget
und einzelne pflegesatzrelevante Bemessungsfaktoren festgesetzt hat und den
Pflegesatzparteien damit die Ermittlung der endgültigen Pflegesätze überlässt. Auch
auf der Grundlage der vorgenannten Norm war die Genehmigung (lediglich) einer
oder einzelner für die Pflegesätze wesentlicher Berechnungsgrößen, wie sie § 14
Abs. 1 KHEntgG inzwischen ausdrücklich vorsieht, bereits zulässig, wenn - wie hier -
die Schiedsstelle diese für die Pflegesatzermittlung wesentlichen
Berechnungsgrößen festgesetzt hat, die hiervon ausgehende Pflegesatzermittlung
nur noch ein vorgezeichneter Rechengang ist und die dabei einzustellenden weiteren
Rechengrößen unstreitig sind.

31

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -,
a.a.O.

32

Die Genehmigungsvoraussetzungen sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die
Festsetzung (unter anderem) der im vorliegenden Verfahren allein streitig
gewordenen Summe der Bewertungsrelationen durch die Schiedsstelle - und (auch)
deren anschließende Genehmigung durch die Beklagte - entspricht den Vorschriften
des KHEntgG und sonstigem Recht, wozu insbesondere die Vorschriften des KHG
und, soweit neben dem KHEntgG noch anwendbar, der
Bundespflegesatzverordnung - BPflV - gehören.

33

Die in § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG normierte Konzeption eines durchgängigen,
leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems für stationäre
Krankenhausleistungen, bei dem die Kosten des einzelnen Krankenhauses keine
Rolle mehr spielen, wird seit dem Jahre 2003 durch das KHEntgG - schrittweise -
verwirklicht, wobei es in den Jahren 2003 und 2004 zunächst budgetneutral
eingeführt wurde. Nach der gesetzgeberischen Konzeption wird der Behandlungsfall
als solcher vergütet. Berechnet werden pauschale Entgelte (Fallpauschalen), die
innerhalb eines Bundeslandes für jedes Krankenhaus gleich hoch sind. Die
Krankenhausleistungen für einen Patienten werden festgelegten Fallgruppen
(diagnosis related groups - DRG -) zugeordnet, die in einem - von den
Bundesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten, ersatzweise von der
Bundesregierung durch Rechtsverordnung zu erlassenden - Entgeltkatalog festgelegt
werden. In diesem Entgeltkatalog werden die Fallgruppen kostenmäßig gewichtet,
also bewertet. Die Bewertungen werden als Relativgrößen ausgewiesen
(Bewertungsrelationen), d.h. in Relation zu einer Bezugsgröße 1,0 für eine
Bezugsleistung (nach Auskunft der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung:
Entbindung/Geburt). Vervielfacht mit einem - im Jahre 2004 noch
krankenhausindividuell zu ermittelnden, in der Zielvorstellung später landesweit
einheitlichen (von den Landesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten oder
ersatzweise von einer Landesschiedsstelle festgesetzten) - Basisfallwert ergeben
sich die einzelnen verschieden hohen Fallpauschalen für die unterschiedlichen
Behandlungsfälle.

34

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., Einleitung KHEntgG Nrn. 2 und
3.

35

Das zuvor skizzierte Vergütungskonzept des KHEntgG für stationäre
Krankenhausleistungen bringt es mit sich, dass sich in der Summe der (effektiven)
Bewertungsrelationen in erster Linie die Summe der stationären Behandlungsfälle
innerhalb des von der Vergütungsvereinbaung oder -festsetzung betroffenen
Kalenderjahres (Vereinbarungszeitraum, § 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) widerspiegelt.
Je mehr stationäre Behandlungsfälle ein Krankenhaus im Vereinbarungszeitraum
(voraussichtlich) zu verzeichnen hat, desto höher ist die Summe der
Bewertungsrelationen im betreffenden Jahr.

36

Die prinzipiell vergütungsfähigen stationären Krankenhausleistungen, die sich auf
die vorstehend beschriebene Weise in der Summe der Bewertungsrelationen aus-
drücken, werden den Krankenhäusern nach der Systematik des KHEntgG (auch) für
das Jahr 2004 aber nicht einschränkungslos, sondern nur nach Maßgabe des
erlösbeschränkenden Obergrenzenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 6
Abs. 1 BPflV) als ein Ausdruck des Grundsatzes der Beitragssatzstablität (§ 6 Abs. 1
Satz 3 Halbs. 1 BPflV) vergütet. Die Budgetbegrenzung - im vorliegenden Fall auf
einen Betrag von 12.342.380 EUR und ein Erlösbudget von 11.777.302 EUR -, die
sich dadurch ergibt, dass das Budget den um die maßgebliche Veränderungsrate der
beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassenmitglieder (§ 6 Abs. 1 Satz 3
Halbs. 2 BPflV i.V.m. § 71 SGB V) veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur in
den - hier nicht gegebenen - Fällen des § 6 Abs. 3 Satz 4 Nrn. 1 bis 8 BPflV
überschreiten darf, bringt es mit sich, dass nicht jedes Krankenhaus ein Budget
erhält, das in vollem Umfang der Summe der eigentlich leistungsgerechten Erlöse für
das prognostizierte Leistungsvolumen entspricht. Der für das KHEntgG propagierte
Grundsatz "Geld folgt Leistung" wird insoweit durchbrochen.

37

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. II 2 (i.V.m. IX)
und 5; zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität als
Einschränkung des Grundsatzes des medizinisch
leistungsgerechten Budgets vgl. OVG NRW, Beschluss vom
24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, a.a.O., und VG Oldenburg, Urteil
vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S. 17).

38

Im Falle der Klägerin zeigt sich dies für das Jahr 2004 darin, dass das inzwischen
vereinbarte Obergrenzenbudget - hinsichtlich des darin vor allem enthaltenen
Fallpauschalenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 KHEntgG) nach Maßgabe des § 3
Abs. 4 KHEntgG aufgeteilt auf die Summe der Bewertungsrelationen, die sich aus
den von der Klägerin beabsichtigten (und in entsprechender Höhe tatsächlich auch
erbrachten) stationären Krankenhausleistungen ergibt - für die Abrechnung der
Fallpauschalen zu einem krankenhausindividuellen Basisfallwert führt, der deutlich
unter dem von der Klägerin als kostendeckend angesehenen Wert liegt.

39

Dieses Ergebnis entspricht jedoch den Vorschriften des KHEntgG und sonstigem
relevanten Recht. Die Budgetfestsetzung erfolgt auf der Grundlage der
voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses (§ 3 Abs. 3
KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 und letztlich § 12 Abs. 1 BPflV). Maßgebend ist
entsprechend dieser gesetzlichen Vorgabe die voraussichtliche tatsächliche
Leistungsstruktur und -entwicklung,

40

vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 12 BPflV Erl. I 7; VG
Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S.
18),

41

nicht eine Leistung, die das betroffene Krankenhaus im Hinblick auf die erwartete
(oder inzwischen bereits feststehende) Budgetobergrenze rein kalkulatorisch und
lediglich erlösorientiert entgegen den Tatsachen in reduziertem Umfang ansetzt, um
auf diese Weise die Festsetzung eines höheren krankenhausindividuellen
Basisfallwerts nachfolgend mit höheren Fallpauschalen und im Ergebnis eine
Erlösverbesserung zu erzielen. Eine solche zu den realistischerweise erwarteten
tatsächlichen Leistungen im Widerspruch stehende rein kalkulatorische
Leistungsfestsetzung würde letztlich, wie die Schiedsstelle und die Beklagte zu Recht
meinen, zur Umgehung des Obergrenzenbudgets führen. Zu vergleichen sind
nämlich, anders als die Klägerin meint, die Erlössituationen des Krankenhauses bei
Verteilung des - betragsmäßig gegebenenfalls (wie hier) gedeckelten -
Fallpauschalenbudgets im einen Fall auf die (prognostizierte) tatsächliche Summe
der Bewertungsrelationen und im anderen Fall auf die aus erlösorientierten Gründen
erheblich niedriger, in tatsächlicher Hinsicht willkürlich angesetzte Summe der
Bewertungsrelationen. In der letztgenannten Alternative erhielte das Krankenhaus
sein Fallpauschalenbudget für einen erheblich geringeren Leistungsumfang als im
ersten Fall zugebilligt; für die tatsächlich erbrachten weiteren Leistungen stünden
dem Krankenhaus zusätzliche Vergütungsansprüche zu - wenn auch in verminderter
Höhe (vgl. § 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG) -. Das aber stünde schon vom Ansatz her im
Widerspruch zur Konzeption der Budgetbegrenzung, wie sie für das Jahr 2004 galt,
ohne dass es auf die genaue Höhe der im zweiten vorgenannten Fall entstehenden
Zusatzvergütungsansprüche des Krankenhauses und die zwischen den Beteiligten
streitige begriffliche Frage ankommt, ob der Grundsatz der Ermittlung eines
prospektiven Budgets berührt würde.

42

Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.,
auf das sich die Klägerin zur Stützung ihrer gegenteiligen Auffassung beruft, ist in
diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Denn jenes Urteil enthält insoweit nur
Aussagen zu den Auswirkungen einer - hier nicht vorliegenden - tatsächlichen
Änderung des Leistungsvolumens des Krankenhauses auf das
Obergrenzenbudget.

43

Der Betriebsvergleich/Krankenhausvergleich (§ 5 BPflV), den die Klägerin zur
Unterstützung ihrer Rechtsansicht ebenfalls heranziehen will, ist im vorliegenden Fall
ohne praktische Bedeutung, weil er nur zur Beurteilung der nicht mit Fallpauschalen
und Zusatzentgelten finanzierten Krankenhausleistungen anzuwenden ist (§ 3 Abs. 1
Satz 2 KHEntgG), derartige sonstige Leistungen der Klägerin aber neben den mit
Fallpauschalen und Zusatzentgelten finanzierten Leistungen im Jahr 2004 nicht ins
Gewicht fallen.

44

Vgl. zur auch sonst eingeschränkten Bedeutung des
Krankenhausvergleichs im Kontext des KHEntgG:
Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. I 5.

45

Die Schiedsstelle und nachfolgend die Beklagte waren zur Ermittlung der
budgetrelevanten Daten für das Jahr 2004 schon gar nicht mehr auf eine bloße
Prognose des Leistungsvolumens der Klägerin angewiesen. Denn bereits zum
Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung am 19.1.2005 war der betroffene
Vereinbarungszeitraum abgelaufen; das tatsächliche Leistungsvolumen während
jenes Zeitraums und damit die Summe der Bewertungsrelationen stand somit bereits
fest. Dass die Schiedsstelle auf Grund der ihr bis zu ihrer Entscheidung bekannt
gewordenen Daten davon ausging, dass sich für das Krankenhaus der Klägerin im
Jahr 2004 keine nennenswerte Änderung gegenüber dem Vorjahr im
Leistungsvolumen ergeben hatte, und dass sie dementsprechend die Summe der
Bewertungsrelationen für 2004 in der streitbefangenen Höhe von 5.566,333 Punkten
festsetzte, ist nicht zu beanstanden. Denn obwohl die Schiedsstelle der Klägerin
aufgegeben hatte, substanziiert darzulegen, welche Leistungsverschiebungen sich in
ihrem Leistungsgerüst für das Jahr 2004 ergeben hätten und wie sich dies auf
Anzahl und Struktur ihrer Leistung ausgewirkt habe, hat die Klägerin von
entsprechenden Darlegungen abgesehen und die unterschiedlichen Auffassungen
zur Belegung und zu den Fallzahlen in die Entscheidung der Schiedsstelle gestellt.
Damit blieb der Schiedsstelle gar keine andere Möglichkeit, als sich für die
Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen für das Jahr 2004 am
Leistungsvolumen des Vorjahres zu orientieren.

46

Vgl. VG Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 -
(UA S. 19), unter Hinweis auf § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV; der
Sache nach ebenso BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -,
a.a.O.

47

Zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen war die Schiedsstelle nicht
verpflichtet, weil sie nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz unterliegt. Ebenso wie in
den Pflegesatzverhandlungen muss auch im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre
Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen, wenn sie Gehör finden will.

48

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.

49

Dass die Annahme der Schiedsstelle und der Beklagten zum tatsächlichen
Leistungsumfang der Klägerin im Jahre 2004 realistisch war, hat die Klägerin im
Übrigen selbst bestätigt. Denn im Klageverfahren hat sie eingeräumt, dass ihr
Leistungsvolumen jenes Jahres gegenüber dem des Jahres 2003 im Wesentlichen
konstant geblieben war.

50

Zu Unrecht meint die Klägerin schließlich, die Regelungen des KHEntgG (in
Verbindung mit den dort in Bezug genommenen weiteren Normen) seien
verfassungsrechtlich bedenklich, soweit sie zu Lasten eines Krankenhausbetreibers
die Festsetzung eines gegebenenfalls - wie in ihrem Fall für mehrere Jahre - nicht
kostendeckenden Budgets vorschrieben. Die Erlösbegrenzung (§ 3 Abs. 3 Satz 1
KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 BPflV) stellt zwar einen Eingriff in das Grundrecht auf
freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG) dar, verstößt aber nicht gegen dieses
Grundrecht. Denn diese Vergütungsregelung des Krankenhausfinanzierungsrechts
wird durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und wahrt den
Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Die gegebenenfalls erlösdeckelnde Wirkung des
Obergrenzenbudgets hat die Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
zum Ziel. Die Verhinderung weiterer Steigerungen der Beiträge zur gesetzlichen
Krankenversicherung durch Begrenzung der Krankenhausausgaben ist ein
geeignetes Mittel, zur Stabilisierung des gesetzlichen Krankenkassenwesens
beizutragen. Diese Stabilisierung ist ein Gemeinwohlbelang von hohem Wert.

51

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 -,
BVerfGE 103, 172 (184 f.) = NJW 2001, 1779 = DVBl. 2001,
979; BVerwG, Urteil vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 -, KHuR 2006, 6
= Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 12 = juris.

52

Auf der anderen Seite gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass generell die
Krankenhäuser durch die Erlösbegrenzung in Existenznöte geraten sind. Zum einen
hat die Klägerin selbst wiederholt vorgetragen, dass nur ein Teil der Krankenhäuser -
wie sie - auf Grund der Regelungen des KHEntgG (teilweise noch jahrelang) Defizite
erleide, während der andere Teil der Krankenhäuser von den Übergangsregelungen
des Gesetzes profitiere und mit Gewinn arbeiten könne. Dies ist auch ohne weiteres
gesetzesimmanent, weil zwischen 2003 und 2008 zwei ganz unterschiedliche
Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen aneinander angepasst werden
müssen. Zum anderen verweist die Klägerin zwar für sich selbst auf ein im Jahr 2004
entstandenes, durch die Koppelung des Obergrenzenbudgets an ihr nahezu
unverändert gebliebenes Leistungsvolumen (Summe der Bewertungsrelationen)
entstandenes Millionendefizit und macht für die Zeit bis Ende 2008 drohende weitere
Defizite im Umfang von bis zu 3 Mio. EUR geltend. Aber sie hat in der mündlichen
Verhandlung auch erklärt, dass sie erwarte, ab 2009 wieder "schwarze Zahlen"
schreiben zu können. Das entspricht der gesetzgeberischen Konzeption des
KHEntgG, die darauf angelegt ist, dass das neue pauschale Vergütungssystem für
stationäre Krankenhausleistungen nach Abschluss der Konvergenzphase (nach
derzeitigem Stand im Jahr 2009) voll greift. Die Übergangsregelungen der §§ 3 und 4
KHEntgG führen demgemäß nicht zu einer dauerhaften Verpflichtung des
betroffenen einen Teils der Krankenhäuser, ihre Leistungen ohne kostendeckende
Gegenleistung zu erbringen. Diese Tatsache, dass die Erlösbegrenzung, die im hier
streitbefangenen Jahr 2004 zu einem nicht unerheblichen Defizit der Klägerin geführt
hat, nur für einen absehbaren Zeitraum von den betroffenen Krankenhäusern
hinzunehmen ist, ist bei der Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit dieser
gesetzlichen Regelungen von wesentlicher Bedeutung. Denn es wäre zwar
unzumutbar, wenn die Unentgeltlichkeit eines erheblichen Teils der
Krankenhausleistungen zu einer dauerhaften Verpflichtung des Krankenhausträgers
würde. Finanzielle Einschränkungen wie im Falle der Klägerin und anderer in
vergleichbarer Weise betroffener Krankenhäuser, die nur einen vorübergehenden,
absehbaren Zeitraum betreffen, sind aber zumutbar und verfassungsrechtlich
unbedenklich.

53

Vgl. BVerwG, Urteile vom 24.10.2002 - 3 C 38.01 - (zu § 6
Abs. 3 Satz 1 BPflV 1997), NVwZ-RR 2003, 510 = NZS 2003,
476 = GesR 2003, 154 = Buchholz 451.73 § 6 BPflV Nr. 1, und
vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 - (zu § 1 Abs. 1 des Gesetzes zur
Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen
im Jahre 1999 [EBG]), a.a.O.

54

Unter diesen Umständen ist das neue gesetzliche Vergütungssystem des
KHEntgG für Krankenhausleistungen, von dem die Klägerin im Jahr 2004 nachteilig
betroffen wurde, verfassungsrechtlich bedenkenfrei, selbst wenn im Einzelfall ein
Krankenhaus wegen der erlösbegrenzenden Regelungen sogar von einer Insolvenz
bedroht sein sollte. Bei der Klägerin ist dies allerdings nicht einmal anzunehmen, da
sie auch noch zum jetzigen Zeitpunkt, jeweils rund zwei Jahre nach dem Ablauf des
streitbefangenen Budgetjahres und vor dem Ende der Konvergenzphase, ihren
Betrieb fortführen kann.

55

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO, die
Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO
i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO. Die Kammer hat etwaige
außergerichtliche Kosten der Beigeladenen nicht für erstattungsfähig erklärt, weil die
Beigeladenen keine Sachanträge gestellt und damit kein Kostenrisiko auf sich
genommen haben (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).

56

Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie die Rechtssache für
grundsätzlich bedeutsam hält (§§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 124 a Abs. 1 Satz 1 VwGO). Eine
obergerichtliche Klärung der für die Beurteilung des Streitfalls maßgeblichen
Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem KHEntgG hat wesentliche Bedeutung für
eine einheitliche Rechtsauslegung und -anwendung, weil nach den Angaben der
Klägerin noch mindestens zwei weitere Klageverfahren zur vorliegenden Problematik
bei einem erstinstanzlichen Gericht im Land O. -X2. anhängig sind und der
Kammer keine bereits ergangene obergerichtliche Entscheidung zu den hier
interessierenden Rechtsproblemen des KHEntgG bekannt ist.