Sozialgericht Münster (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-06-25, Aktenzeichen S 6 P 212/02
ECLI:DE:SGMS:2004:0625.S6P212.02.00

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 22. März 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. November 2002 verurteilt, dem Kläger für die Zeit ab 01. April 2003 Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Hälfte der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

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Tatbestand:

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Umstritten ist die Zahlung von Pflegegeld nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI).

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Der Kläger ist im November 1993 geboren und bei der beklagten Pflegekasse versichert. Bei ihm liegt eine geistige Behinderung vor (Fragiles X-Syndrom, auch Martin-Bell-Syndrom genannt). Sein Leiden ist mit einer gravierenden psychomotorischen Retardierung und einem nicht beherrschbaren Esszwang verbunden, der zu einem erheblichen Übergewicht geführt hat.

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Nach dem Schwerbehindertenrecht ist ein Grad der Behinderung (GdB) von 80 festgestellt. Die Merkzeichen "G", "B" und "H" sind zuerkannt.

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Der Kläger lebt mit seinem jüngeren Bruder bei seinen Eltern. Werktags besucht er tagsüber eine Behindertenschule.

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Nachdem frühere Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung ohne Erfolg geblieben waren, stellte der Kläger im Januar 2002 den hier streitigen Antrag.

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Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe. In seinem Gutachten aufgrund einer Untersuchung im häuslichen Bereich am 14. Februar 2002 kam Dr. M zu dem Ergebnis, dass für den Bereich der Grundpflege ein Hilfebedarf von 43 Minuten täglich anzunehmen sei. Für den Bereich der Hauswirtschaft setzte Dr. M einen Zeitaufwand von 30 Minuten an.

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Gestützt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 22. März 2002 den Antrag auf Zahlung von Pflegegeld ab, weil der tägliche Gesamthilfebedarf nicht zumindest 90 Minuten betrage.

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Mit dem hiergegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger einen wesentlich höheren Hilfebedarf geltend. Allein bei der Aufnahme der Nahrung sei durch Beaufsichtigung und Anleitung ein Zeitaufwand von 60 Minuten zu berücksichtigen. Der Kläger müsse fortwährend zum gründlichen Kauen und langsamen Essen motiviert werden.

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In einem Kurzgutachten nach Aktenlage vom 08. Oktober 2003 vertrat Herr C für den MDK Westfalen-Lippe zu dem Vorbringen des Klägers die Auffassung, eine erhebliche Pflegebedürftigkeit liege nicht vor. Der adipöse Ernährungszustand des Klägers beweise, dass ihm die Nahrungsaufnahme in ausreichendem Maße gelinge. Die Notwendigkeit einer Anleitung zum Essen sei nicht gegeben.

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Durch Widerspruchsbescheid vom 18. November 2002 wies die Beklagte den Widerspruch daraufhin als unbegründet zurück.

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Mit der am 17. Dezember 2002 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.

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Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts zunächst ärztliche Unterlagen und Befundberichte beigezogen von der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde in N und von dem Kinderarzt N in H. Ferner hat das Gericht vom Versorgungsamt die Akten nach dem Schwerbehindertenrecht beigezogen. Anschließend hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines ärztlichen Sachverständigengutachtens von der Fachärztin für Psychiatrie Frau Dr. W vom 11. Juli 2003. In diesem aufgrund einer Untersuchung des Klägers im häuslichen Bereich erstatteten Gutachten ist die Sachverständige zu der Einschätzung gekommen, dass der Kläger in geistiger Hinsicht sich auf dem Stand eines drei- bis vierjährigen Jungen befinde. Seit etwa April 2003 seien die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Diskrepanz zwischen dem Pflegeaufwand für ein gesundes gleichaltriges Kind und dem notwendigen Aufwand für den Kläger so groß geworden, dass der Hilfemehrbedarf ein Ausmaß erreicht habe, das die Eingruppierung in die Pflegestufe I rechtfertige. Die Sachverständige hat für den Bereich der Grundpflege einen Hilfemehrbedarf von 54 Minuten ermittelt. Dabei hat sie einen Zeitaufwand für die Beaufsichtigung und Anleitung bei der Verrichtung der Nahrungsaufnahme von 10 Minuten berücksichtigt. Bei der "mundgerechten Zubereitung" hat sie einen Aufwand von 5 Minuten angesetzt. Für die hauswirtschaftliche Versorgung hat Frau Dr. W einen Hilfemehrbedarf von 40 Minuten errechnet.

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In seinem Befundbericht vom 16. Februar 2004 hat der behandelnde Kinderarzt N dem Gericht mitgeteilt, dass der Kläger wegen seines ungehemmten Essverhaltens während der gesamten Mahlzeiten nur unter Aufsicht seiner Eltern essen solle. Der von der Sachverständigen angesetzte Zeitaufwand von 10 Minuten deckte den täglichen Aufwand während der Mahlzeiten sicherlich nicht ab. Im übrigen bestünde bei weiter zunehmender Fettleibigkeit ein erhebliches gesundheitliches Risiko für den Kläger.

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Im Hinblick auf das Ergebnis der Beweisaufnahme hat der Kläger den geltend gemachten Anspruch hinsichtlich des Leistungsbeginns eingeschränkt.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22. März 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. November 2002 zu verurteilen, ihm für die Zeit ab 01. April 2003 Pflegegeld nach der Pflegestufe I zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Schriftsätzlich hat sie sich mit dem Ergebnis des Gutachtens der Sachverständigen zunächst nicht einverstanden erklärt. Der Zeitaufwand im Bereich der Ernährung sei nicht korrekt bemessen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (Urteil vom 28. Juni 2001, Az.: B 3 P 7/00 R, SozR 3-3300 § 43a Nr. 5, Breithaupt 2002, 318 ff) sei eine Aufsicht zur Verhinderung einer übermäßigen Nahrungsaufnahme keine Hilfe bei der Nahrungsaufnahme und damit keine Maßnahme der Grundpflege. Sie zähle wie sonstige Aufsichtsmaßnahmen zur Verhinderung einer Selbstgefährdung zum nicht berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf. Im übrigen erscheine - so der schriftsätzliche Vortrag der Beklagten - der Zeitansatz der Sachverständigen von 40 Minuten bei der hauswirtschaftlichen Versorgung "leicht erhöht".

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In dem von der Beklagten vorgelegten MDK-Gutachten nach Aktenlage vom 11. Dezember 2003 hat Herr C unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dargelegt, dass eine Beaufsichtigung zur Vermeidung einer übermäßigen Nahrungsaufnahme unberücksichtigt bleiben müsste, auch wenn der von der Sachverständigen angerechnete Zeitaufwand in diesem Umfang tatsächlich geleistet werden möge.

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In einem weiteren von der Beklagten veranlassten MDK-Gutachten hat Dr. M aufgrund einer Untersuchung am 08. April 2004 einen grundpflegerischen Gesamtpflegebedarf von 64 Minuten ermittelt. Hiervon sei jedoch nach der Zeitrichtwerttabelle des MDK Westfalen-Lippe ein Zeitaufwand von 15 Minuten als sogenannter natürlicher Hilfebedarf eines gleichaltrigen gesunden Kindes abzuziehen. Unter Berücksichtigung eines Aufwands von 30 Minuten für die Hauswirtschaft hat Dr. M einen Gesamthilfemehrbedarf von 79 Minuten errechnet.

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Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Beklagte ihre Einwände gegen das Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen nicht aufrechterhalten. Auch wenn die Auffassung des BSG im Urteil vom 28. Juni 2001 nicht überzeuge, könne angesichts dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung ein Anerkenntnis allerdings nicht abgegeben werden.

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Wegen des Inhalts der Gutachten im einzelnen sowie wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten, die Verwaltungsakten der Beklagten und auf die SchwbG-Akten des Versorgungsamts Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist zulässig und begründet.

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Der Kläger ist durch den Bescheid vom 22. März 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. November 2002 beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), weil diese Verwaltungsakte nach Klageerhebung durch Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen rechtswidrig geworden sind. Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld der Pflegestufe I für die Zeit ab 01. April 2003.

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Nach § 37 Abs. 1 Satz 1 bis 3 haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflegegeld, wenn sie die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson in geeigneter Weise sowie dem Umfang des Pflegegeldes entsprechend selbst sicherstellen und mindestens die Pflegestufe I vorliegt. Nach § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI muss dazu der Zeitaufwand für die erforderlichen Hilfeleistungen der Grundpflege täglich mehr als 45 Minuten (Grundpflegebedarf), für solche der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung zusammen mindestens 90 Minuten (Gesamtpflegebedarf) betragen. Unter Grundpflege ist die Hilfe bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität (§ 14 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI) zu verstehen. Die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen sind nach dieser Vorschrift:

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1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, 2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, 3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, 4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

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Nach § 14 Abs. 3 SGB XI kann die Hilfe in der vollständigen oder teilweisen Übernahme der Verrichtungen durch die Pflegeperson, in der Unterstützung sowie in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung der Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen bestehen. Bei Kindern ist gemäß § 15 Abs. 2 SGB XI für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

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Nach der Überzeugung der Kammer erfüllt der Kläger die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungen nach der Pflegestufe I für die Zeit ab April 2003. Die Kammer stützte sich bei ihrer Entscheidung auf das Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen Frau Dr. W vom 11. Juli 2003. In diesem Gutachten hat die Sachverständige nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, welcher Hilfemehrbedarf als Folge der geistigen Behinderung des Klägers bei den einzelnen Verrichtungen besteht. Für den Bereich der Grundpflege hat die Sachverständige einen Mehrbedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind von insgesamt 54 Minuten ermittelt. Dabei entfallen nach den Darlegungen der Sachverständigen auf die Körperpflege 30 Minuten, auf den Bereich der Ernährung 15 Minuten und auf die Mobilität (Hilfe beim An- und Auskleiden) 9 Minuten. Wegen der Einschätzungen des Hilfebedarf bei den einzelnen Verrichtungen wird auf das Gutachten der Sachverständigen verwiesen. Die von ihr gewählten Zeitansätze und die dazu gegebenen Begründungen erscheinen plausibel und zutreffend. Es leuchtet ein, dass der im Zeitpunkt des von der Gutachterin vorgeschlagenen Leistungsbeginns im April 2003 neun Jahre alte Kläger bei einem geistigen Entwicklungsstand eines Drei- bis Vierjährigen einen erheblichen grundpflegerischen Mehrbedarf hat. Einwände gegen die Zeitansätze hat auch die Beklagte - von dem noch zu erörternden rechtlichen Einwand zum Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme abgesehen - nicht erhoben.

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Auch der von der Sachverständigen für die hauswirtschaftliche Versorgung veranschlagte Mehraufwand von 40 Minuten täglich ist nicht zu beanstanden. Zwar hatte die Beklagte insoweit zunächst vorgebracht, dieser Zeitansatz erschiene "leicht erhöht". Dieser nicht näher substantiierte Einwand rechtfertigt es nach Auffassung der Kammer jedoch nicht, von dem von der Sachverständigen mit einem zusätzlichen Hilfebedarf beim Kochen, dem Reinigen der Wohnung und beim Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung schlüssig begründeten Zeitaufwand abzuweichen. Hinzu kommt, dass Frau Dr. W der Kammer aus zahlreichen Gutachten als eine erfahrene und gewissenhafte Sachverständige bekannt ist, die den berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf einfühlsam und umfassend zu eruieren und sachgerecht zu bemessen versteht.

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Zweifel an dem von der Sachverständigen gefundenen Ergebnis (Gesamtpflegebedarf 94 Minuten) ergeben sich nach Auffassung der Kammer auch nicht aus dem von der Beklagten zuletzt vorgelegten MDK-Gutachten vom 08. April 2004. Zwar hat Dr. M lediglich einen anrechenbaren Hilfebedarf ermittelt, der mit 79 Minuten knapp unterhalb des gesetzlichen Mindestausmaßes liegt. Dr. M hat sich zum einen allerdings in seinem Gutachten nicht argumentativ mit den Einschätzungen der Sachverständigen auseinandergesetzt. Zum anderen hält die Kammer seine Berechnung des berücksichtigungsfähigen Hilfebedarfs durch den Abzug eines angeblich altersentsprechenden Zeitwerts von 15 Minuten vom ermittelten grundpflegerischen Gesamtaufwand von 64 Minuten bereits deshalb für methodisch verfehlt, weil in dem Abzugswert von 15 Minuten nach der Zeitrichtwerttabelle des MDK Westfalen-Lippe z. B. ein Aufwand von 5 Minuten für die Verrichtung Aufstehen/Zu-Bett-Gehen enthalten ist, Dr. M indessen im Rahmen der Bemessung des Gesamtpflegezeitaufwandes bei dieser Verrichtung für den Kläger einen Zeitaufwand überhaupt nicht angesetzt hat.

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Insbesondere scheitert des weiteren der Anspruch des Klägers auf Zahlung von Pflegegeld nicht daran, dass die Sachverständige im Bereich der Ernährung einen Zeitaufwand von 15 Minuten berücksichtigt hat, der im wesentlichen darin begründet ist, dass seine Eltern bei der mundgerechten Zubereitung und bei der Nahrungsaufnahme durch Portionieren der Nahrung, durch Beaufsichtigen und Anleiten einer ungehemmten Nahrungsaufnahme entgegenwirken müssen. Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 28. Juni 2001 (Az.: B 3 P 7/00 R) entschieden, dass die Beaufsichtigung zur Verhinderung einer übermäßigen Nahrungsaufnahme auch während der Mahlzeiten bei der Bemessung des Pflegebedarfs unberücksichtigt zu bleiben habe. Dieser Rechtsprechung vermag die Kammer jedoch nicht zu folgen.

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Das BSG hat in seiner Entscheidung dargelegt, seine Auffassung folge schon aus dem Wortlaut der Vorschrift des § 14 Abs. 3 und Abs. 4 Nr. 2 2. Alternative SGB XI, aber auch aus deren Sinn, der der Aufnahme dieser Verrichtung in den Katalog der gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zugrunde liege. Zur Aufrechterhaltung der vitalen Lebensfunktionen des Menschen sei die regelmäßige Nahrungsaufnahme erforderlich. Sei er dazu nicht mehr selbständig in der Lage, werde Hilfeleistung unabweisbar. Die Hilfeleistung könne dann auch darin bestehen, dass nur überwacht werde, ob Nahrung in ausreichender Menge aufgenommen werde. Die Zielrichtung dieser Hilfeleistung sei aber eine völlig andere als bei der Aufsicht zur Verhinderung der Nahrungsaufnahme. Maßnahmen zur Verhinderung der Nahrungsaufnahme fielen nicht gewöhnlich im Ablauf des täglichen Lebens an, sondern nur bei uneinsichtigen Personen wie z. B. Kindern oder geistig Behinderten. Solche Maßnahmen zählten zu deren allgemeinem Aufsichtsbedarf, den der Gesetzgeber bislang bewusst noch nicht in den berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf einbezogen habe. Maßnahmen zur Vermeidung einer Gesundheitsgefährdung seien aber auch keine Maßnahmen der Behandlungspflege, da sie keine Krankheit behandelten, sondern allenfalls vorbeugten. Selbst bei notwendigem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer Maßnahme der Grundpflege könne die Aufsicht deshalb auch nicht unter diesem Gesichtspunkt als Hilfebedarf berücksichtigt werden.

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Diese Begründung hält die Kammer nicht für überzeugend.

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Hervorzuheben ist allerdings zunächst, dass die außerhalb der täglichen Mahlzeiten notwendige allgemeine Beaufsichtigung zur Vermeidung einer Selbstgefährdung durch übermäßiges Essen wegen des vom Gesetzgeber als abschließend verstandenen Verrichtungskatalogs in § 14 Abs. 4 SGB XI (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 1998, Az.: B 3 P 3/97 R) nicht berücksichtigungsfähig ist. Die strenge Verrichtungsbezogenheit der Leistungsstruktur der gesetzlichen Pflegeversicherung bewirkt im übrigen auch nach Auffassung des BSG, dass eine sachgerechte Berücksichtigung des allgemeinen Aufsichts- und Betreuungsbedarfs bei geistig Behinderten nicht möglich ist (BSG, Urteil vom 26. November 1998, Az.: B 3 P 13/97 R). Die darin liegende Ungleichbehandlung hat das Bundesverfassungsgericht (Beschluss vom 22. Mai 2003, Az.: 1 BvR 452/99) mit dem Gesichtspunkt der Gesetzesklarheit, mit der Zulässigkeit finanzwirtschaftlicher Erwägungen, aber auch mit dem Hinweis gerechtfertigt, dass der Gesetzgeber die besonderen Hilfsformen der "Anleitung" und "Beaufsichtigung" gerade mit Rücksicht auf den besonderen Hilfebedarf geistig Behinderter in das Gesetz aufgenommen hat. In der Gesetzesbegründung (vgl. Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 81) heißt es nämlich: "Für den Personenkreis der psychisch kranken, dementen und hirnverletzten Menschen wird klargestellt, dass nicht nur die unmittelbare Hilfe bei den täglich wiederkehrenden Verrichtungen zum Leistungsanspruch führt, sondern auch die Anleitung und Beaufsichtigung bei diesen Verrichtungen. Auf diese Weise wird gesichert, dass Pflegebedürftigkeit bei psychisch kranken, dementen und hirnverletzten Menschen der Hilfsbedürftigkeit bei organischen Leiden gleichgestellt ist."

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Vor diesem Hintergrund kann die Kammer der Auslegung der Verrichtung "Nahrungsaufnahme" durch das BSG nicht zustimmen. Dem BSG ist zuzugeben, dass nach dem vordergründigen Wortsinn dieser Verrichtung zunächst die Hilfe bei der Aufnahme der Nahrung und nicht die Hilfe zur Verhinderung der Nahrungsaufnahme gemeint ist. Gleichwohl handelt es sich bei der vom BSG gewählten Auslegung nicht um die einzige, sondern nur um eine zudem recht formalistisch begründete restriktive Auslegungsmöglichkeit.

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Denn nach dem aus dem allgemeinen Sprachgebrauch zu entnehmenden Wortsinn und unter Beachtung des Sinn und Zwecks der gesetzlichen Regelung umfasst nach Auffassung der Kammer die Verrichtung der Nahrungsaufnahme über den rein mechanischen Vorgang des Aufnehmens von Nahrung hinaus auch die Fähigkeit, die Speisen sachgerecht zu wählen, gesunde Eßgewohnheiten zu pflegen und das Essen und Trinken ernährungsphysiologisch sinnvoll zu dosieren. Nach diesem Verständnis können durchaus Maßnahmen zur Begrenzung, Verlangsamung, Beendigung und Verhinderung der Nahrungsaufnahme als Hilfen bei der Nahrungsaufnahme aufgefasst werden. Die Zielrichtung dieser Maßnahmen ist nicht der Zielrichtung der Nahrungsaufnahme entgegengesetzt, sondern sie dient vielmehr einer sinnvollen der Gesundheit dienenden Nahrungsaufnahme. Dass eine so verstandene den Bedeutungszusammenhang des Gesetzes eher gerecht werdende keineswegs extensive Auslegung des Begriffs der Nahrungsaufnahme dem allgemeinen Sprachgebrauch durchaus entspricht, wird auch dadurch belegt, dass in aller Regel Gutachter des MDK und gerichtliche Sachverständige, die die Rechtsprechung des BSG nicht kennen, nicht zögern, bei geistig Behinderten Maßnahmen zur Verhinderung einer übermäßigen Nahrungsaufnahme im Rahmen der Mahlzeiten als Pflegeaufwand zu berücksichtigen. So haben z. B. im vorliegenden Fall nicht nur die gerichtliche Sachverständige, sondern auch der MDK-Gutachter Dr. M in seinem früheren Gutachten vom 23. November 2000 und in seinem letzten Gutachten vom 08. April 2004 - wenn auch mit geringeren Zeitwerten - bei der Nahrungsaufnahme Zeiten für Maßnahmen berücksichtigt, die eine übermäßige Nahrungsaufnahme verhindern sollen.

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Demgegenüber erscheint die Argumentationsweise des BSG ein wenig rabulistisch. Folgte man dieser Schlussfolgerung, müsste wohl auch der Hilfeaufwand unberücksichtigt bleiben, der etwa bei geistig Behinderten notwendig werden kann, um sie zur Beendigung anderer Verrichtungen zu bewegen. Wären etwa Hilfsmaßnahmen zur Beendigung eines ausgiebigen Duschbades eines nicht einsichtsfähigen Pflegebedürftigen nicht zu berücksichtigen, weil sie nicht die Zielrichtung "Duschen" hätten, sondern seine Beendigung bezweckten?

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Davon abgesehen: Die Logik der Feststellung des BSG, dass nämlich Maßnahmen zur Verhinderung der Nahrungsaufnahme nicht gewöhnlich im Ablauf des täglichen Lebens anfielen, sondern nur bei uneinsichtigen Personen wie z. B. Kindern oder geistig Behinderten, leuchtet der Kammer nicht ein. Denn nicht die Pflegemaßnahmen, sondern die im Gesetz aufgezählten Verrichtungen fallen im Ablauf des täglichen Lebens an. Zur Ausübung der Verrichtung der Nahrungsaufnahme gehört allerdings nicht nur die Fähigkeit, Nahrung überhaupt aufzunehmen, sondern auch die Fähigkeit, das Essen und Trinken zu dosieren und rechtzeitig zu beenden. Ist hierzu ein geistig Behinderter nicht in der Lage, wird auch insofern eine Hilfeleistung unabweisbar. Angesichts des beim Kläger bestehenden erheblichen Übergewichts und des damit verbundenen gesundheitlichen Risikos werden auch durch Maßnahmen der Verhinderung der Nahrungsaufnahme vitale Interessen des Klägers berührt.

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Für die von der Kammer für zutreffend erachtete Auslegung spricht schließlich das Auslegungskriterium der Verfassungskonformität, wonach immer diejenige Auslegung den Vorzug verdient, die mit den Prinzipien der Verfassung am besten übereinstimmt (vgl. Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 5. Auflage 1983, S. 326). Das aus Artikel 3 des Grundgesetzes abzuleitende Postulat der Gerechtigkeit, gleich zu Bewertendes gleich zu behandeln und nach Möglichkeit Wertungswidersprüche zu vermeiden, gebietet es nämlich, Pflegemaßnahmen die im Rahmen der Nahrungsaufnahme notwendig werden, ohne Rücksicht auf die jeweilige Zielrichtung in gleicher Weise als Pflegeaufwand zu berücksichtigen.

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Nicht leicht zu beantworten ist allerdings die Frage, mit welchem Zeitaufwand die Beaufsichtigung und Anleitung zur Begrenzung der Nahrungsaufnahme im Rahmen der Mahlzeiten zu bemessen ist. Im Fall des Klägers ist die Kammer jedoch davon überzeugt, dass die von der Sachverständigen für die mundgerechte Zubereitung (5 Minuten) und für die Hilfe bei der Aufnahme der Nahrung (10 Minuten) maßvoll angesetzten Zeitwerte jedenfalls nicht überhöht sind. Zwar ist einerseits zu beachten, dass grundsätzlich Hilfe in Form von gelegentlichen Aufforderungen, die eine Pflegeperson zeitlich nicht in nennenswerter Weise binden, außer Betracht bleiben muss (vgl. etwa BSG, Urteil vom 29. April 1999, Az.: B 3 P 7/98 R). Die beim Kläger notwendige Intensität der Beaufsichtigung bei den Mahlzeiten geht aber über vereinzelte Aufforderungen weit hinaus. Das BSG verweist des weiteren in seiner Entscheidung vom 28. Juni 2001 darauf, dass durch organisatorische Maßnahmen (etwa durch eine zweckmäßige Sitzordnung und eine Beschränkung des Essensangebots) der Aufsichtsbedarf während der Mahlzeiten zur Verhinderung einer übermäßigen Nahrungsaufnahme verringert oder vollständig vermieden werden könne. Dabei ist indes zu beachten, dass die Zumutbarkeit, pflegevermeidende Maßnahmen einzusetzen, dort Grenzen findet, wo derartige Maßnahmen die Menschenwürde tangieren (vgl. Klie, in LPK-SGB XI, 2. Auflage, § 14 Rz. 9). Gerade auch im Hinblick auf das Leitbild der aktivierenden Pflege, die kulturelle Bedeutung des Essens und die Wichtigkeit der bei den Mahlzeiten in der Familie gepflegten Kommunikation lässt sich der Aufsichts- und Anleitungsbedarf im Falle des Klägers nach Auffassung der Kammer keinesfalls vollständig vermeiden.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt den Umstand, dass die Klage nur für einen Zeitraum nach Klageerhebung Erfolg hatte.