Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2013-11-08, Aktenzeichen 20 U 137/13
ECLI:DE:OLGK:2013:1108.20U137.13.00

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten werden das am 10. Juli 2013 verkündete Urteil 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln ‑ 23 O 396/12 – abgeändert und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung seitens der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird zugelassen.

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Gründe

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I.

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Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr und ihren drei minderjährigen Kindern Krankenversicherungsschutz im Basistarif zu gewähren.

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Die Klägerin reiste vor etwa 10 Jahren in die Bundesrepublik Deutschland ein und erhielt zum 23. Dezember 2004 eine Aufenthaltserlaubnis. Sie bezog bis zum 30. April 2012 Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und wurde im Rahmen von § 264 SGB V bei der B betreut. Seit dem 1. Mai 2012 erhält sie Sozialhilfe nach dem SGB XII. Im Mai 2012 teilte ihr das Sozialamt der Stadt L mit, sie müsse nun einen Antrag auf den Basistarif bei einer privaten Krankenversicherung stellen. Daraufhin beantragte sie bei der Beklagten für sich und ihre Kinder die Aufnahme in den Basistarif. Die Beklagte lehnte den Antrag ab.

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Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, die Beklagte sei verpflichtet, sie und ihre Kinder in den Basistarif aufzunehmen.

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Sie hat beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, ihr und ihren drei minderjährigen Kindern, alle geboren am xxx, Krankenversicherungsschutz im Basistarif nach § 12 Abs. 1b des Versicherungsaufsichtsgesetzes ohne Selbstbeteiligung ab dem 01.06.2012 zu gewähren.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat eingewandt, ein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif bestehe nicht, weil die Klägerin nicht der Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung unterfalle.

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Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatbestandlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil verwiesen.

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Das Landgericht hat der Klage stattgegeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Voraussetzungen des § 12 Abs. 1 b Nr. 2 VAG i.V.m. § 193 Abs. 5 S. 1 Nr. 2 VVG seien erfüllt. Danach sei der Versicherer verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig seien, Versicherungsschutz im Basistarif zu gewähren. Die Klägerin sei in der gesetzlichen Krankenversicherung weder versichert noch versicherungspflichtig. Es lägen auch keine Ausschlussgründe vor.

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Gegen dieses, ihren Prozessbevollmächtigten am 11. Juli 2013 zugestellte Urteil richtet sich die am 9. August 2013 eingelegte und mittels eines am 9. September 2013 bei Gericht eingegangenen Schriftsatz begründete Berufung der Beklagten, mit der diese unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens ihren erstinstanzlichen Klageabweisungsantrag weiterverfolgt.

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Die Beklagte beantragt,

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das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

18

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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II.

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Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte ihr und ihren minderjährigen Kindern privaten Krankenversicherungsschutz im Basistarif gewährt.

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Grundsätzlich ist eine Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet, für sich im gesetzlich festgelegten Umfang eine private Krankheitskostenversicherung bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen abzuschließen (§ 193 Abs. 1 Satz 1 VVG). Entsprechend ist der Versicherer gemäß § 195 Abs. 1 Nr. 2 VVG verpflichtet, Versicherungsschutz im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a) VAG zu gewähren. Die Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung besteht gemäß dem Ausnahmenkatalog des § 193 Abs. 1 Satz 2 VVG u.a. nach dessen Nr. 4 nicht für Personen, die

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„Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.“

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Nach dem Wortlaut der Vorschrift fällt die Klägerin nicht unter diese Ausnahmeregelung, denn sie ist erst seit dem 1. Mai 2012 Empfängerin von Sozialhilfeleistungen. Die daraus scheinbar folgende Konsequenz, dass sie eine private Krankenversicherung abschließen muss und die Beklagte als Versicherungsunternehmen Versicherungsschutz im Basistarif zu gewähren hat, ist indes weder mit der Entstehungsgeschichte der Vorschrift noch mit dem erkennbaren Zweck, den der Gesetzgeber mit der Einführung der Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung verfolgt hat, zu vereinbaren. Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 26. Juli 2013 – 20 U 62/13 – ausgeführt hat, sind die Bestimmungen vielmehr dahin auszulegen, dass derjenige Personenkreis, der nicht der privaten Krankenversicherung, sondern der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist, auch dann nach den Regelungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 in Verbindung mit Abs. 8a SGB V zu behandeln ist, wenn er Sozialhilfeleistungen bezieht. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b) SGB V wäre die Klägerin, würde sie keine Sozialhilfeleistungen beziehen, ohne Zweifel gesetzlich krankenversicherungspflichtig, denn sie war bislang nicht gesetzlich oder privat krankenversichert und gehört auch nicht zum Personenkreis nach § 5 Abs. 5 SGB XII (hauptberuflich selbständige Erwerbstätige) oder zu den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personenkreisen (vor allem Arbeiter und Angestellte mit höherem Einkommen [Abs. 1 Nr. 1] und Beamte [Abs. 1 Nr. 2]). Gesetzlich krankenversicherungspflichtig ist die Klägerin nur deswegen nicht, weil sie Sozialhilfeleistungen bezieht und deswegen einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall gemäß der Bestimmung des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V hat (vgl. dazu BSG, BSGE 107, 26, juris-Rz. 13) Im Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung besteht damit eine vorrangige Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers; dieser hat gemäß § 48 SGB XII Hilfe bei Krankheit zu gewähren.

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Die mit der Bestimmung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b) SGB V bewirkte Zuordnung bestimmter Personenkreise zur gesetzlichen Krankenversicherung in Abgrenzung zu dem Personenkreis, der gemäß § 5 Abs. 5 SGB V und § 6 Abs. 1 und 2 SGB V der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht – bei fehlender früherer gesetzlicher Krankenversicherung gemäß Buchst. a) – nicht unterliegt, ist auch maßgebend dafür, welcher Personenkreis der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist und für den deshalb eine Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG besteht. Davon ging der Gesetzgeber ersichtlich aus, der ausgeführt hat (BT-Dr. 16/4247, S. 67):

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„Der ab dem 1. Januar 2009 von der Pflicht zur Versicherung erfasste Personenkreis ist im Zusammenhang mit den Regelungen der Versicherungspflicht in der GKV, insbesondere mit der (vorrangigen) Neuregelung in § 5 Abs. 5 Nr. 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu sehen. Danach sind alle Einwohner, die bisher nicht von der Versicherungspflicht in der GKV erfasst sind und dort auch nicht freiwillig versichert sind, und die auch keine andere Absicherung im Krankheitsfall haben, in die Versicherungspflicht in der GKV einbezogen, wenn sie dort zuletzt versichert waren. Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die zuletzt privat krankenversichert waren, müssen sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern. Fehlt eine frühere Krankenversicherung, werden sie in dem System versichert, dem sie zuzuordnen sind.“

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Dafür, dass dieses auch der Regelung in § 193 Abs. 3 VVG immanente Zuordnungssystem (vgl. dazu auch BVerfG, VersR 2009, 957, juris-Rz. 187) für den Fall des Bezugs von Sozialhilfeleistungen durchbrochen werden sollte, ist nichts ersichtlich. Die wortgetreue Anwendung von § 193 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 VVG würde auch zu ungereimten Ergebnissen führen. Unterstellt man, die Klägerin hätte - aus welchen Gründen auch immer – für einen Zeitraum von länger als einem Monat keinen Anspruch auf Sozialhilfeleistungen, dann würde sie nach der klaren und eindeutigen Regelung in § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) mit Abs. 8a Satz 2 und 3 SGB V wegen des Wegfalls der Leistungen zwingend gesetzlich krankenversicherungspflichtig. Die Klägerin nur deswegen der privaten Krankenversicherung zuzuweisen, weil für sie wegen durchgehenden Bezugs von Sozialhilfeleistungen keine Versicherungspflicht in der ansonsten klar für sie zuständigen gesetzlichen Krankenversicherung bestanden hat, erscheint widersinnig und war vom Gesetzgeber erkennbar nicht gewollt.

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Dahinstehen mag, ob dem Gesetzgeber bei der Formulierung des § 193 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 VVG ein redaktioneller Fehler (so etwa Pabst, NZS 2012, 772, 777) unterlaufen ist. Die Regelung ergibt durchaus einen Sinn, wenn man sie als Übergangsbestimmung versteht, wonach derjenige, der bereits vor dem 1. Januar 2009 Sozialhilfeleistungen bezogen hat, nicht verpflichtet ist, nach diesem Stichtag eine private Krankenversicherung abzuschließen, wenn er auch nach dem 1. Januar 2009 weiter Soziallhilfeleistungen erhält. Für einen solchen Regelungsgehalt spricht die Gesetzesbegründung, in der es insoweit heißt:

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„Wie in der GKV sind Einwohner, die eine andere Absicherung im Krankheitsfall haben, nicht verpflichtet, einen Vertrag bei einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen … So sind u.a. Personen, die bei Inkrafttreten der Regelung Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch beziehen, von der Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrags ausgeschlossen, da sie vorrangig Leistungen des Sozialhilfeträgers erhalten.“

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Allerdings ist für die Zeit ab dem 1. Januar 2009 der Vorrang der Sozialhilfe für diejenigen, die erst nach dem Stichtag erstmals Sozialhilfeleistungen beziehen, eingeschränkt. Wenn danach grundsätzlich eine Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung bestehen soll, dann ist davon nur derjenige Personenkreis betroffen, der nach seinen persönlichen Verhältnissen bislang dem System der privaten Krankenversicherung als Passivenversicherung mit grundsätzlicher Vorleistungspflicht des Versicherungsnehmers zuzuordnen war. Jede andere Sichtweise wäre mit der Regelung in § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V nicht vereinbar: Wer nach dieser Bestimmung der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist – und das ist die Klägerin hier ohne jeden Zweifel –, kann nicht alleine deshalb privat krankenversicherungspflichtig werden, weil er Sozialhilfeleistungen bezieht und deshalb für die Zeit des Bezugs nicht gesetzlich krankenversicherungspflichtig ist.

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Die Entstehungsgeschichte, die Gesetzessystematik (insbesondere die dem Gesetz immanente Unterscheidung von Personenkreisen, die entweder zur gesetzlichen Krankenversicherung oder zur privaten Krankenversicherung gehören) und der Zweck der privaten Krankenversicherungspflicht im Basistarif (Versicherungspflicht für solche Personen, die der privaten Krankenversicherung zugewiesen sind) führen somit dazu, § 193 Abs. 3 Satz 1 mit Satz 2 Nr. 4 VVG dahin auszulegen, dass auch solche Sozialhilfeempfänger, deren Leistungsbezug erst nach dem 1. Januar 2009 begonnen hat, von der Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung ausgeschlossen sind, die – wären sie nicht sozialhilfebezugsberechtigt – der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterliegen würden (so im Ergebnis auch Pabst, aaO).

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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Der Senat lässt die Revision gemäß § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO zu, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.