Verwaltungsgericht Minden (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-10-31, Aktenzeichen 6 K 617/05
ECLI:DE:VGMI:2006:1031.6K617.05.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Außergerichtliche Kosten der
Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die
Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 50 EUR
abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben
Höhe leistet.

1

T a t b e s t a n d :

2

Die Klägerin als Betreiberin des T. . K. -Krankenhauses in T1. , eines
Plankrankenhauses i.S.d. § 108 Nr. 2 SGB V, und die Beigeladenen als
Sozialleistungsträger hatten sich Anfang 2004 auf der Basis der Ist-Leistungen 2003
des genannten Krankenhauses im Schiedsstellenverfahren für das Jahr 2003, in dem
die Klägerin gemäß § 17 b Abs. 4 KHG bereits das neue DRG-Vergütungssystem
anwendete, vergleichsweise u.a. auf eine Budgetanhebung um 250.000 EUR
gegenüber dem Jahre 2002 und insgesamt auf ein Budget von knapp 15,5 Mio. EUR
mit einer Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Fallpauschalen von gut
7.200 Punkten geeinigt. Zur Festlegung der Pflegesätze 2004 führten die Klägerin
und die Beigeladenen zumindest am 29.9.2004 neue Verhandlungen. Nachdem die
Klägerin dabei auf der Basis der Ist-Kosten 2003 ursprünglich ein Gesamtbudget von
17.668.550 EUR geltend gemacht hatte, wofür sie zu erbringende Leistungen im
Umfang von 7.191,538 effektiven Bewertungsrelationen zu Grunde gelegt hatte,
einigten sich die Beteiligten für das Jahr 2004 letztlich auf ein Obergrenzenbudget
von 15.589.933 EUR und ein Erlösbudget von 15.765.483 EUR. Die Klägerin sah
wegen der Reduzierung ihrer Ursprungsforderung um mehr als 2 Mio. EUR bei der
Festsetzung des Obergrenzenbudgets allerdings ihrer Pflegesatzkalkulation die
Grundlage entzogen und hielt eine Reduzierung des angebotenen
Leistungsvolumens in Gestalt der Summe der effektiven Bewertungsrelationen für
erforderlich. Die Beigeladenen widersetzten sich dem mit der Folge, dass es hierüber
zu keiner Einigung der Beteiligten kam.

3

Am 1.12.2004 beantragte die Klägerin bei der Schiedsstelle-KHG Westfalen-
Lippe - im Folgenden: Schiedsstelle - eine Entscheidung für den
Vereinbarungszeitraum 2004 u.a. mit dem Ziel, die Summe der effektiven
Bewertungsrelationen nach der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)
B 1 Nr. 22 auf 5.626,373 Punkte festzusetzen. Zur Begründung meinte sie: Der als
Orientierungshilfe heranzuziehende Krankenhausvergleich zeige, dass sie mit einem
krankenhausindividuellen Basisfallwert von 2.414,57 EUR, der sich aus ihren
ursprünglichen Verhandlungsforderungen ergeben hätte, noch unterhalb des
Durchschnitts der Krankenhäuser in X. -M. mit einem vergleichbaren
Leistungsspektrum gelegen hätte. Das belege ihre hohe Wirtschaftlichkeit trotz des
allgemein gekappten, medizinischer Leistungsgerechtigkeit widersprechenden
Obergrenzenbudgets. Wegen der auch während der budgetneutralen Phase 2003
und 2004 gemäß § 3 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. den §§ 6 und 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV
bestehenden Pflicht zur Vereinbarung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets
müsse sie ihre ursprünglich angesetzten Leistungsvorgaben reduzieren; zur Stützung
dieser Auffassung berief sie sich auf mehrere Stimmen im Fachschrifttum. Da sie ein
die Obergrenze von knapp 15,6 Mio. EUR übersteigendes Gesamtbudget nicht
einseitig durchsetzen könne, erlitte sie, falls sie das ursprünglich angebotene
Leistungsvolumen erbrächte, im stationären Regelleistungsbereich ein Defizit von
rund 2 Mio. EUR. Um das genannte Defizit und in der Folge ihre Insolvenz zu
vermeiden, müssten ihre Leistungsvorgaben reduziert werden. Nach ihrer
Berechnung könne sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung aus einem Budget von
15.589.993 EUR ein Leistungsvolumen von 5.626,373 Punkten als Summe der
effektiven Bewertungsrelationen erbringen. Das habe zwangsläufig zwar eine
Erhöhung ihres Basisfallwerts auf über 2.700 EUR zur Folge, aber auch ein solcher
Wert indiziere noch keine Unwirtschaftlichkeit. Sie sei unter dem Aspekt der
voraussichtlichen Bettenbelegung nicht an die Leistungszahlen des Jahres 2003
gebunden. Grundsätzlich sei zwar gemäß § 12 BPflV die voraussichtliche Belegung
des Krankenhauses der Budgetermittlung zu Grunde zu legen, dies könne mit Blick
auf Art. 12 Abs. 1 GG aber nicht gelten, wenn wirtschaftlich geführte Krankenhäuser
dadurch in die Insolvenz getrieben würden.

4

Die Beigeladenen entgegneten u.a.: Aus ihrer Sicht sei das Leistungsgerüst der
Vereinbarung für 2003 auch für das Jahr 2004 zu vereinbaren und müsse für 2004
zu einer Summe der Bewertungsrelationen von 7.088,531 Punkten führen. Die
Klägerin nehme mit ihrer Vorgehens- und Berechnungsweise die vom Gesetzgeber
erst ab dem Budgetzeitraum 2005 festgelegte Konvergenzphase vorweg und
missachte die geltenden Vorschriften, wenn sie ihr Leistungsvolumen ohne
gleichzeitige Absenkung des Gesamtbudgets willkürlich reduzieren wolle. Sie, die
Beigeladenen, könnten eine rein kalkulatorische Herabsetzung der Leistungsdaten
der Klägerin ohne nachvollziehbare Tatsachen nicht akzeptieren, weil dadurch die
vom Gesetzgeber intendierte Sicherung der Beitragssatzstabilität konterkariert
werde, und sähen sich dabei durch ein Urteil des VG Oldenburg vom 19.5.2004
gestützt. Nach ihrer Berechnung ergäben sich aus der von der Klägerin begehrten
willkürlichen Berechnungsweise gegenüber deren Ursprungsforderung Mehrerlöse
von über 4,2 Mio. EUR. Beim Erreichen des Obergrenzenbudgets trete, wie das OVG
NRW im Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 - bestätigt habe, der Grundsatz
des medizinisch leistungsgerechten Budgets (§ 3 Abs. 1 Satz 3 BPflV)
verfassungskonform zurück. Jener Grundsatz sei ohnehin bereits seit 1993 durch die
damalige Einführung der Budgetdeckelung eingeschränkt worden.

5

Durch Schiedsspruch vom 19.1.2005 setzte die Schiedsstelle das Budget 2004
für das Krankenhaus der Klägerin u.a. mit einer Summe der Bewertungsrelationen (B
1 Nr. 22 AEB) von 7.088,531 Punkten fest. Zur Begründung führte die Schiedsstelle
aus: Die von der Klägerin begehrte Kalkulation verstoße gegen die geltenden
Grundsätze zur Ermittlung des prospektiven Budgets. Sachgerecht sei die
Vorausschau nur, soweit sie der zu erwartenden Entwicklung möglichst lebensnah
und realistisch Rechnung trage. Es sei im vorliegenden Fall unzulässig, von dem für
die Leistungsvorgaben eines Krankenhauses regelmäßig gültigen Maßstab der
voraussichtlichen Belegung und der Zahl der damit verbundenen Fälle abzuweichen.
Dass die Klägerin die realistisch kalkulierten Leistungsvorgaben mit den Mitteln des
Obergrenzenbudgets nicht zu erfüllen vermöge, rechtfertige keine Absenkung der
Leistungsvorgaben, wenn eine entsprechende Reduzierung nicht auch umgesetzt
werde. Der Anspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget gelte nur noch
eingeschränkt und sei durch die Sparzwänge, die der Priorität genießende Grundsatz
der Beitragsstabilität bedinge, begrenzt. Entstehende Unterdeckungen seien durch
Inanspruchnahme wirtschaftlicher Reserven, durch Abbau von Unwirtschaftlichkeiten,
gegebenenfalls auch durch Leistungsreduzierungen abzudecken oder durch
Hinnahme zeitlich begrenzter Verluste zu überbrücken. Denn mit dem weiteren
Wirksamwerden des neuen Entgeltsystems ab 2005 werde sich die Erlöslage des
Krankenhauses deutlich verbessern, weil es dann seine Leistungen nach einem
Basisfallwert abrechne, der landesweit nach den Kriterien medizinischer
Leistungsgerechtigkeit festgelegt werde. Das inzwischen abgelaufene Budgetjahr
2004 habe offensichtlich nicht zu einer wirtschaftlichen Gefährdung der Klägerin
geführt. Eine unzumutbare, das Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigende
Belastung sei nicht erkennbar. Die der Budgetfestsetzung zu Grunde liegende
Kalkulation entspreche der Leistung, die die Klägerin 2003 erbracht, die man für
2004 erwartet und die sich letztlich bestätigt habe. Die Klägerin habe eine
Leistungsreduzierung niemals konkret beabsichtigt. Der erst einen Monat vor
Jahresende eingegangene Schiedsstellenantrag mit unveränderten Ist-Leistungen
spreche zwingend dafür, dass eine Absenkung des Leistungsangebots von
vornherein im Widerspruch zur tatsächlichen Leistung gestanden habe; das sei auch
während des Jahres so geblieben. Somit laufe das Vorgehen der Klägerin auf eine
Umgehung der Budgetbegrenzung hinaus. Denn schon vom Ansatz her hätten die
Kostenträger in erheblichem Umfang zusätzliche Leistungen jenseits der
Budgetobergrenze zu entrichten, die nur zum Teil im Ausgleich zurückflössen.

6

Unter dem 11.2.2005 beantragte der Zweckverband freigemeinnütziger
Krankenhäuser N. und P. für die Klägerin bei der Beklagten die
Nichtgenehmigung der Schiedsstellenentscheidung, unbeschadet einer
zwischenzeitlich vorläufig getroffenen Vereinbarung der Beteiligten in Umsetzung des
Schiedsspruchs. Mit Bescheid vom 24.2.2005 genehmigte die Beklagte die
Entscheidung der Schiedsstelle, also auch bezüglich der Summe der
Bewertungsrelationen, u.a. mit der Begründung, dass der von der Klägerin verfolgte
Ansatz schon wegen eines Verstoßes gegen den aus § 11 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 Satz
2 KHEntgG folgenden Grundsatz der prospektiven Budgetvereinbarung von
vornherein ausscheide, wenn zum Zeitpunkt der Pflegesatzverhandlungen eine
Absenkung des Leistungsvolumens unbestreitbar tatsächlich nicht erfolgt sei, was bei
Verhandlungen am Ende eines Vereinbarungszeitraums - wie hier - unschwer
darzustellen gewesen sei.

7

Am 21.3.2005 hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Ziel einer Absenkung der
Leistungsvorgaben auf 5.626,373 Punkte. Zur Begründung trägt sie in Ergänzung
und Vertiefung ihrer schon gegenüber der Schiedsstelle vorgebrachten Gründe vor:
Sie habe unter Zugrundelegung des von der Beklagten genehmigten Budgets im
Jahr 2004 trotz wirtschaftlicher Betriebsführung ein Defizit im stationären
Regelleistungsbereich in Höhe von rund 2 Mio. EUR hinnehmen müssen, ähnlich wie
schon in den Vorjahren. Angesichts eines im Wesentlichen gegenüber 2003
konstanten Leistungsvolumens und der gesetzlichen Vorgaben zum
Obergrenzenbudget habe sie keinen Anspruch auf die von ihr geforderte
Budgeterhöhung begründen können. Könne ein Krankenhaus die Leistungen zur
Erfüllung seines Versorgungsauftrags bei wirtschaftlicher Betriebsführung nicht
erbringen, ohne zwangsläufig ein erhebliches Defizit zu erzielen, sei eine Absenkung
der Leistungsvorgaben auch ohne tatsächliche Leistungsreduzierung systemkonform
und rechtmäßig. Bei einer im Wesentlichen konstanten Leistungsnachfrage wie in
ihrem Falle führe eine Absenkung der Leistungsvorgaben, die sie begehre, zu ihrer
wirtschaftlichen Entlastung, weil sie für die über die festgesetzte Summe der
Bewertungsrelationen hinaus erbrachten Leistungen Mehrerlöse erziele. Diese
Mehrerlöse beliefen sich gemäß § 3 Abs. 6 KHEntgG auf 35 % der regulären
Leistungspreise und damit bei einer Festsetzung der Summe der
Bewertungsrelationen entsprechend ihrem Schiedsstellenantrag auf effektiv
1.406.313 EUR. Gegen eine tatsächliche Leistungsrationierung, wie die
Schiedsstelle sie zur Vermeidung eines Defizits verlange, bestünden erhebliche
praktische und rechtliche Bedenken. Die Patienten müssten dann von den
umliegenden Krankenhäusern mitversorgt werden. Falls auch diese Krankenhäuser
den Weg der Leistungsreduzierung beschritten, wäre eine bedarfsgerechte
Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen alsbald nicht mehr
gesichert. Da ein Krankenhaus Patienten aber nicht aus wirtschaftlichen Gründen
abweisen dürfe, sondern gemäß § 109 Abs. 4 (Satz 2) SGB V im Rahmen seines
Versorgungsauftrags einem Kontrahierungszwang unterliege, sei der von der
Schiedsstelle aufgezeigte Weg der Leistungsreduktion rechtswidrig. Sie habe im
rechtlich zulässigen Rahmen durchaus Maßnahmen ergriffen, die im Jahre 2004
einen Leistungsrückgang hätten bewirken können, z.B. neunmonatige
baulärmintensive Renovierungsmaßnahmen mit der daraus folgenden Notwendigkeit,
etliche Zimmer mit vier Betten zu belegen. Trotzdem sei die Leistungsnachfrage
annähernd konstant geblieben. Die voraussichtliche Belegung sei im Übrigen nur
eine Grundlage des Budgets, aber nicht zwingend unverändert als Leistungsvorgabe
zu übernehmen, wie sich erfahrungsgemäß etwa im Falle einer beabsichtigten
Leistungsausweitung erweise, die zu einem erhöhten Obergrenzenbudget führen
würde. Ohnehin sei die Bedeutung der voraussichtlichen Bettenbelegung geringer zu
bewerten als der Grundsatz der medizinischen Leistungsgerechtigkeit. Zwar komme
gegenüber dem letztgenannten Grundsatz bei Überschreitung der Budgetobergrenze
wiederum der Beitragssatzstabilität Priorität zu, in ihrem Fall werde das
Obergrenzenbudget aber beachtet. Das Argument der Schiedsstelle, Mehrerlöse
flössen ohne tatsächliche Leistungsreduzierung nur teilweise (zu 65 %) über den
Mehrerlösausgleich zurück, beruhe auf dem gedanklichen Fehler, die finanziellen
Folgen einer Absenkung von Leistungsvorgaben ohne tatsächliche
Leistungsreduzierung in Beziehung zu setzen zu den Folgen einer Fortschreibung
der Leistungsvorgaben des Vorjahres, anstatt sie mit den Folgen einer Absenkung
von Leistungsvorgaben mit tatsächlicher Leistungsreduzierung zu vergleichen. Die
finanzielle Belastung der Sozialleistungsträger sei im Ergebnis grundsätzlich gleich,
in ihrem Fall - wegen ihres besonders niedrigen Basisfallwerts - bei Absenkung von
Leistungsvorgaben ohne tatsächliche Leistungsreduzierung sogar geringer. Die
vorliegende Streitfrage berühre obendrein die Garantie der Berufsfreiheit. Denn bei
Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten könnten Krankenhäuser u.U.
in eine dauerhafte Defizitfalle geraten. Entgegen dem Hinweis der Schiedsstelle auf
eine ab 2005 verbesserte Erlöslage der Krankenhäuser werde die Defizitfalle
außerhalb des DRG-Fallpauschalenbereichs auch nach 2004 fortbestehen, und das
einzelne Krankenhaus werde seine Leistungen frühestens ab 2009 nach einem
landesweiten Basisfallwert abrechnen können. Bis dahin finde nur eine schrittweise
Annäherung an jenen Wert statt. Für sie, die Klägerin, hätte das bei Fortbestand der
angefochtenen Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung bis einschließlich
2008 weitere Verluste in einer Größenordnung von 4 bis 4,5 Mio. EUR zur Folge. Ein
Verstoß gegen die Verpflichtung zur Vereinbarung eines prospektiven Budgets liege
nicht vor, weil in der Praxis der Pflegesatzverhandlungen sogar die gesetzlichen
Grundlagen für eine Budgetvereinbarung oft erst zur Mitte des laufenden
Vereinbarungsjahres vorlägen.

8

Die Klägerin beantragt,

9

den Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 24.2.2005
aufzuheben,
hilfsweise für den Fall der Klageabweisung die Berufung
zuzulassen.

10

Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren
Genehmigungsbescheid,

11

die Klage abzuweisen.

12

Die Beigeladenen stellen keine Anträge und äußern sich nicht nochmals vertieft
zur Sache.

13

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die
Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgange der Beklagten (drei Hefte)
verwiesen.

14

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

15

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

16

Die statthafte Anfechtungsklage richtet sich zu Recht gegen den streitigen
Genehmigungsbescheid der Beklagten als Rechtsaufsichtsbehörde (§ 18 a Abs. 5
des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung
der Krankenhauspflegesätze [Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -]), weil die
Schiedsstellenentscheidung selbst lediglich ein interner, der maßgeblichen
Genehmigung vorgeschalteter, nicht anfechtbarer Mitwirkungsakt ist.

17

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, NVwZ-RR
2006, 190; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz,
Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Komm. (Stand:
Juni 2006), § 19 BPflV Erl. 16, § 13 KHEntgG Erl. 8.

18

Die Klägerin hat mit ihrem Antrag an die Beklagte, die
Schiedsstellenentscheidung nicht zu genehmigen, eine notwendige
Zugangsvoraussetzung für das Klageverfahren erfüllt. Denn der "Genehmigungs-"
oder "Nichtgenehmigungsantrag" der einen oder anderen Pflegesatzpartei ist der
Sache nach als Antrag auf Rechtsprüfung zu verstehen.

19

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -,
NVwZ-RR 2003, 283; Tuschen/Quaas,
Bundespflegesatzverordung, Komm., 5. Aufl. 2001, Erl. § 20 S.
394.

20

Ohne eine Genehmigungsentscheidung der Aufsichtsbehörde - mit welchem
Inhalt auch immer - wäre den Pflegesatzparteien der Rechtsweg zu den
Verwaltungsgerichten nicht eröffnet (vgl. § 18 Abs. 5 Satz 2 KHG).

21

Die Klage ist aber unbegründet. Der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom
24.2.2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs.
1 Satz 1 VwGO).

22

Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und
teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -) erteilt
die zuständige Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der
Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts
nach § 10 KHEntgG und der krankenhausindividuellen Basisfallwerte, der Entgelte
nach § 6 KHEntgG und der Zuschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Vereinbarung
oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht
entspricht. Weitere Komponenten für die Bemessung der Pflegesätze (wie etwa die
Ausgleichsbeträge, § 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3, Satz 5 Halbs. 1 KHEntgG) und die
Einzelfaktoren für die in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG ausdrücklich erwähnten
förmlichen Genehmigungsgegenstände (wie etwa die hier streitige Summe der
Bewertungsrelationen als Divisor zur Festlegung des krankenhausindividuellen
Basisfallwerts, § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG), die in die Pflegesatzberechnung für das
streitbefangene Jahr 2004 einfließen und deshalb notwendigerweise mit geprüft und
festgelegt werden müssen, werden von der Genehmigung nach § 14 Abs. 1 Satz 2
KHEntgG mit erfasst, also "mitgenehmigt".

23

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14 KHEntgG Erl. I 2 a.E.

24

Der Umfang der Rechtsprüfung durch die Beklagte und nachfolgend durch das
Gericht wäre derselbe, wenn die Grundlage der streitigen
Genehmigungsentscheidung in § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG anstatt in § 14 Abs. 1
KHEntgG zu sehen sein sollte. Denn entsprechende
Genehmigungsvoraussetzungen wie nach der letztgenannten Norm gelten gemäß §
18 Abs. 5 Satz 1 KHG für die Genehmigung von "Pflegesätzen", von denen als
Ganzes § 14 Abs. 1 KHEntgG gar nicht mehr spricht.

25

Entspricht die Schiedsstellentscheidung dem geltenden Recht, ist die
Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde zu erteilen; andernfalls ist sie zu
versagen. Irgendeine Korrekturbefugnis der Aufsichtsbehörde ist dem
Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen. Er eröffnet keine Befugnis zu einer von den
Vereinbarungen der Pflegesatzparteien oder den Festsetzungen der Schiedsstelle
abweichenden Gestaltung oder zur Erteilung einer Teilgenehmigung.

26

Vgl. BVerwG, Urteil vom 21.1.1993 - 3 C 66.90 - (zu § 18
Abs. 5 Satz 1 KHG), BVerwGE 91, 363 = DVBl. 1993, 1212 =
DÖV 1993, 866 = NJW 1993, 2391; Dietz/Bofinger, a.a.O., § 14
KHEntgG Erl. I 6.

27

Sollte § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG maßgebliche Genehmigungsgrundlage sein, wäre
es unerheblich, dass die streitige Schiedsstellenentscheidung lediglich ein Budget
und einzelne pflegesatzrelevante Bemessungsfaktoren festgesetzt hat und den
Pflegesatzparteien damit die Ermittlung der endgültigen Pflegesätze überlässt. Auch
auf der Grundlage der vorgenannten Norm war die Genehmigung (lediglich) einer
oder einzelner für die Pflegesätze wesentlicher Berechnungsgrößen, wie sie § 14
Abs. 1 KHEntgG inzwischen ausdrücklich vorsieht, bereits zulässig, wenn - wie hier -
die Schiedsstelle diese für die Pflegesatzermittlung wesentlichen
Berechnungsgrößen festgesetzt hat, die hiervon ausgehende Pflegesatzermittlung
nur noch ein vorgezeichneter Rechengang ist und die dabei einzustellenden weiteren
Rechengrößen unstreitig sind.

28

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24.9.2002 - 13 A 2341/01 -,
a.a.O.

29

Die Genehmigungsvoraussetzungen sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die
Festsetzung (unter anderem) der im vorliegenden Verfahren allein streitig
gewordenen Summe der Bewertungsrelationen durch die Schiedsstelle - und (auch)
deren anschließende Genehmigung durch die Beklagte - entspricht den Vorschriften
des KHEntgG und sonstigem Recht, wozu insbesondere die Vorschriften des KHG
und, soweit neben dem KHEntgG noch anwendbar, der
Bundespflegesatzverordnung - BPflV - gehören.

30

Die in § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG normierte Konzeption eines durchgängigen,
leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems für stationäre
Krankenhausleistungen, bei dem die Kosten des einzelnen Krankenhauses keine
Rolle mehr spielen, wird seit dem Jahr 2003 durch das KHEntgG - schrittweise -
verwirklicht, wobei es in den Jahren 2003 und 2004 zunächst budgetneutral
eingeführt wurde. Nach der gesetzgeberischen Konzeption wird der Behandlungsfall
als solcher vergütet. Berechnet werden pauschale Entgelte (Fallpauschalen), die
innerhalb eines Bundeslandes für jedes Krankenhaus gleich hoch sind. Die
Krankenhausleistungen für einen Patienten werden festgelegten Fallgruppen
(diagnosis related groups - DRG -) zugeordnet, die in einem - von den
Bundesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten, ersatzweise von der
Bundesregierung durch Rechtsverordnung zu erlassenden - Entgeltkatalog festgelegt
werden. In diesem Entgeltkatalog werden die Fallgruppen kostenmäßig gewichtet,
also bewertet. Die Bewertungen werden als Relativgrößen ausgewiesen
(Bewertungsrelationen), d.h. in Relation zu einer Bezugsgröße 1,0 für eine
Bezugsleistung (nach Auskunft der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung:
Entbindung/Geburt). Vervielfacht mit einem - im Jahre 2004 noch
krankenhausindividuell zu ermittelnden, in der Zielvorstellung später landesweit
einheitlichen (von den Landesverbänden der Selbstverwaltung vereinbarten oder
ersatzweise von einer Landesschiedsstelle festgesetzten) - Basisfallwert ergeben
sich die einzelnen verschieden hohen Fallpauschalen für die unterschiedlichen
Behandlungsfälle.

31

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., Einleitung KHEntgG Nrn. 2 und
3.

32

Das zuvor skizzierte Vergütungskonzept des KHEntgG für stationäre
Krankenhausleistungen bringt es mit sich, dass sich in der Summe der (effektiven)
Bewertungsrelationen in erster Linie die Summe der stationären Behandlungsfälle
innerhalb des von der Vergütungsvereinbaung oder -festsetzung betroffenen
Kalenderjahres (Vereinbarungszeitraum, § 15 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) widerspiegelt.
Je mehr stationäre Behandlungsfälle ein Krankenhaus im Vereinbarungszeitraum
(voraussichtlich) zu verzeichnen hat, desto höher ist die Summe der
Bewertungsrelationen im betreffenden Jahr.

33

Die prinzipiell vergütungsfähigen stationären Krankenhausleistungen, die sich auf
die vorstehend beschriebene Weise in der Summe der Bewertungsrelationen aus-
drücken, werden den Krankenhäusern nach der Systematik des KHEntgG (auch) für
das Jahr 2004 aber nicht einschränkungslos, sondern nur nach Maßgabe des
erlösbeschränkenden Obergrenzenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 6
Abs. 1 BPflV) als ein Ausdruck des Grundsatzes der Beitragssatzstablität (§ 6 Abs. 1
Satz 3 Halbs. 1 BPflV) vergütet. Die Budgetbegrenzung - im vorliegenden Fall auf
einen Betrag von 15.589.933 EUR und ein Erlösbudget von 15.765.483 EUR -, die
sich dadurch ergibt, dass das Budget den um die maßgebliche Veränderungsrate der
beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassenmitglieder (§ 6 Abs. 1 Satz 3
Halbs. 2 BPflV i.V.m. § 71 SGB V) veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres nur in
den - hier nicht gegebenen - Fällen des § 6 Abs. 3 Satz 4 Nrn. 1 bis 8 BPflV
überschreiten darf, bringt es mit sich, dass nicht jedes Krankenhaus ein Budget
erhält, das in vollem Umfang der Summe der eigentlich leistungsgerechten Erlöse für
das prognostizierte Leistungsvolumen entspricht. Der für das KHEntgG propagierte
Grundsatz "Geld folgt Leistung" wird insoweit durchbrochen.

34

Vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. II 2 (i.V.m. IX)
und 5; zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität als
Einschränkung des Grundsatzes des medizinisch
leistungsgerechten Budgets vgl. OVG NRW, Beschluss vom
24.9.2002 - 13 A 2341/01 -, a.a.O., und VG Oldenburg, Urteil
vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S. 17).

35

Im Fall der Klägerin zeigt sich dies für das Jahr 2004 darin, dass das inzwischen
vereinbarte Obergrenzenbudget - hinsichtlich des darin vor allem enthaltenen
Fallpauschalenbudgets (§ 3 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 KHEntgG) nach Maßgabe des § 3
Abs. 4 KHEntgG aufgeteilt auf die Summe der Bewertungsrelationen, die sich aus
den von der Klägerin beabsichtigten (und in entsprechender Höhe tatsächlich auch
erbrachten) stationären Krankenhausleistungen ergibt - für die Abrechnung der
Fallpauschalen zu einem krankenhausindividuellen Basisfallwert führt, der deutlich
unter dem von der Klägerin als kostendeckend angesehenen Wert liegt.

36

Dieses Ergebnis entspricht jedoch den Vorschriften des KHEntgG und sonstigem
relevanten Recht. Die Budgetfestsetzung erfolgt auf der Grundlage der
voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses (§ 3 Abs. 3
KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 und letztlich § 12 Abs. 1 BPflV). Maßgebend ist
entsprechend dieser gesetzlichen Vorgabe die voraussichtliche tatsächliche
Leistungsstruktur und -entwicklung,

37

vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O., § 12 BPflV Erl. I 7; VG
Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 - (UA S.
18),

38

nicht eine Leistung, die das betroffene Krankenhaus im Hinblick auf die erwartete
(oder inzwischen bereits feststehende) Budgetobergrenze rein kalkulatorisch und
lediglich erlösorientiert entgegen den Tatsachen in reduziertem Umfang ansetzt, um
auf diese Weise die Festsetzung eines höheren krankenhausindividuellen
Basisfallwerts nachfolgend mit höheren Fallpauschalen und im Ergebnis eine
Erlösverbesserung zu erzielen. Eine solche zu den realistischerweise erwarteten
tatsächlichen Leistungen im Widerspruch stehende rein kalkulatorische
Leistungsfestsetzung würde letztlich, wie die Schiedsstelle und die Beklagte zu Recht
meinen, zur Umgehung des Obergrenzenbudgets führen. Zu vergleichen sind
nämlich, anders als die Klägerin meint, die Erlössituationen des Krankenhauses bei
Verteilung des - betragsmäßig gegebenenfalls (wie hier) gedeckelten -
Fallpauschalenbudgets im einen Fall auf die (prognostizierte) tatsächliche Summe
der Bewertungsrelationen und im anderen Fall auf die aus erlösorientierten Gründen
erheblich niedriger, in tatsächlicher Hinsicht willkürlich angesetzte Summe der
Bewertungsrelationen. In der letztgenannten Alternative erhielte das Krankenhaus
sein Fallpauschalenbudget für einen erheblich geringeren Leistungsumfang als im
ersten Fall zugebilligt; für die tatsächlich erbrachten weiteren Leistungen stünden
dem Krankenhaus zusätzliche Vergütungsansprüche zu - wenn auch in verminderter
Höhe (vgl. § 3 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG) -. Das aber stünde schon vom Ansatz her im
Widerspruch zur Konzeption der Budgetbegrenzung, wie sie für das Jahr 2004 galt,
ohne dass es auf die genaue Höhe der im zweiten vorgenannten Fall entstehenden
Zusatzvergütungsansprüche des Krankenhauses und die zwischen den Beteiligten
streitige begriffliche Frage ankommt, ob der Grundsatz der Ermittlung eines
prospektiven Budgets berührt würde.

39

Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.,
auf das sich die Klägerin zur Stützung ihrer gegenteiligen Auffassung beruft, ist in
diesem Zusammenhang nicht einschlägig. Denn jenes Urteil enthält insoweit nur
Aussagen zu den Auswirkungen einer - hier nicht vorliegenden - tatsächlichen
Änderung des Leistungsvolumens des Krankenhauses auf das
Obergrenzenbudget.

40

Der Betriebsvergleich/Krankenhausvergleich (§ 5 BPflV), den die Klägerin zur
Unterstützung ihrer Rechtsansicht ebenfalls heranziehen will, ist im vorliegenden Fall
ohne praktische Bedeutung, weil er nur zur Beurteilung der nicht mit Fallpauschalen
und Zusatzentgelten finanzierten Krankenhausleistungen anzuwenden ist (§ 3 Abs. 1
Satz 2 KHEntgG), derartige sonstige Leistungen der Klägerin aber neben den mit
Fallpauschalen und Zusatzentgelten finanzierten Leistungen im Jahr 2004 nicht ins
Gewicht fallen.

41

Vgl. zur auch sonst eingeschränkten Bedeutung des
Krankenhausvergleichs im Kontext des KHEntgG:
Dietz/Bofinger, a.a.O., § 3 KHEntgG Erl. I 5.

42

Die Schiedsstelle und nachfolgend die Beklagte waren zur Ermittlung der
budgetrelevanten Daten für das Jahr 2004 schon gar nicht mehr auf eine bloße
Prognose des Leistungsvolumens der Klägerin angewiesen. Denn bereits zum
Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung am 19.1.2005 war der betroffene
Vereinbarungszeitraum abgelaufen; das tatsächliche Leistungsvolumen während
jenes Zeitraums und damit die Summe der Bewertungsrelationen stand somit bereits
fest. Dass die Schiedsstelle auf Grund der ihr bis zu ihrer Entscheidung bekannt
gewordenen Daten davon ausging, dass sich für das Krankenhaus der Klägerin im
Jahr 2004 keine nennenswerte Änderung gegenüber dem Vorjahr im
Leistungsvolumen ergeben hatte, und dass sie dementsprechend die Summe der
Bewertungsrelationen für 2004 in der streitbefangenen Höhe von 7.088,531 Punkten
festsetzte, ist nicht zu beanstanden. Da die Klägerin selbst ein gegenüber dem Jahr
2003 nahezu gleich gebliebenes Leistungsvolumen vorgetragen hatte, blieb der
Schiedsstelle gar keine andere Möglichkeit, als sich für die Festsetzung der Summe
der Bewertungsrelationen für das Jahr 2004 am Leistungsvolumen des Vorjahres zu
orientieren.

43

Vgl. VG Oldenburg, Urteil vom 19.5.2004 - 7 A 2134/02 -
(UA S. 19), unter Hinweis auf § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV; der
Sache nach ebenso BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -,
a.a.O.

44

Zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen war die Schiedsstelle nicht
verpflichtet, weil sie nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz unterliegt. Ebenso wie in
den Pflegesatzverhandlungen muss auch im Schiedsstellenverfahren jede Seite ihre
Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen, wenn sie Gehör finden will.

45

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 - 3 C 41.04 -, a.a.O.

46

Dass die Annahme der Schiedsstelle und der Beklagten zum tatsächlichen
Leistungsumfang der Klägerin im Jahre 2004 realistisch war, hat die Klägerin im
Übrigen selbst bestätigt. Denn im Klageverfahren hat sie bestätigt, dass ihr
Leistungsvolumen jenes Jahres gegenüber dem des Jahres 2003 im Wesentlichen
konstant geblieben war.

47

Zu Unrecht meint die Klägerin schließlich, die Regelungen des KHEntgG (in
Verbindung mit den dort in Bezug genommenen weiteren Normen) seien
verfassungsrechtlich bedenklich, soweit sie zu Lasten eines Krankenhausbetreibers
die Festsetzung eines gegebenenfalls - wie in ihrem Fall für mehrere Jahre - nicht
kostendeckenden Budgets vorschrieben. Die Erlösbegrenzung (§ 3 Abs. 3 Satz 1
KHEntgG i.V.m. § 6 Abs. 1 BPflV) stellt zwar einen Eingriff in das Grundrecht auf
freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG) dar, verstößt aber nicht gegen dieses
Grundrecht. Denn diese Vergütungsregelung des Krankenhausfinanzierungsrechts
wird durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und wahrt den
Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Die gegebenenfalls erlösdeckelnde Wirkung des
Obergrenzenbudgets hat die Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
zum Ziel. Die Verhinderung weiterer Steigerungen der Beiträge zur gesetzlichen
Krankenversicherung durch Begrenzung der Krankenhausausgaben ist ein
geeignetes Mittel, zur Stabilisierung des gesetzlichen Krankenkassenwesens
beizutragen. Diese Stabilisierung ist ein Gemeinwohlbelang von hohem Wert.

48

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 -,
BVerfGE 103, 172 (184 f.) = NJW 2001, 1779 = DVBl. 2001,
979; BVerwG, Urteil vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 -, KHuR 2006, 6
= Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 12 = juris.

49

Auf der anderen Seite gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass generell die
Krankenhäuser durch die Erlösbegrenzung in Existenznöte geraten sind. Zum einen
hat die Klägerin selbst wiederholt vorgetragen, dass nur ein Teil der Krankenhäuser -
wie sie - auf Grund der Regelungen des KHEntgG (teilweise noch jahrelang) Defizite
erleide, während der andere Teil der Krankenhäuser von den Übergangsregelungen
des Gesetzes profitiere und mit Gewinn arbeiten könne. Dies ist auch ohne weiteres
gesetzesimmanent, weil zwischen 2003 und 2008 zwei ganz unterschiedliche
Vergütungssysteme für Krankenhausleistungen aneinander angepasst werden
müssen. Zum anderen verweist die Klägerin zwar für sich selbst auf ein im Jahr 2004
entstandenes, durch die Koppelung des Obergrenzenbudgets an ihr nahezu
unverändert gebliebenes Leistungsvolumen (Summe der Bewertungsrelationen)
entstandenes Millionendefizit und macht für die Zeit bis Ende 2008 drohende weitere
Defizite im Umfang von 4 bis 4,5 Mio. EUR geltend. Aber sie hat in der mündlichen
Verhandlung auch erklärt, dass sie erwarte, ab 2009 wieder "schwarze Zahlen"
schreiben zu können. Das entspricht der gesetzgeberischen Konzeption des
KHEntgG, die darauf angelegt ist, dass das neue pauschale Vergütungssystem für
stationäre Krankenhausleistungen nach Abschluss der Konvergenzphase (nach
derzeitigem Stand im Jahr 2009) voll greift. Die Übergangsregelungen der §§ 3 und 4
KHEntgG führen demgemäß nicht zu einer dauerhaften Verpflichtung des
betroffenen einen Teils der Krankenhäuser, ihre Leistungen ohne kostendeckende
Gegenleistung zu erbringen. Diese Tatsache, dass die Erlösbegrenzung, die im hier
streitbefangenen Jahr 2004 zu einem nicht unerheblichen Defizit der Klägerin geführt
hat, nur für einen absehbaren Zeitraum von den betroffenen Krankenhäusern
hinzunehmen ist, ist bei der Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit dieser
gesetzlichen Regelungen von wesentlicher Bedeutung. Denn es wäre zwar
unzumutbar, wenn die Unentgeltlichkeit eines erheblichen Teils der
Krankenhausleistungen zu einer dauerhaften Verpflichtung des Krankenhausträgers
würde. Finanzielle Einschränkungen wie im Falle der Klägerin und anderer in
vergleichbarer Weise betroffener Krankenhäuser, die nur einen vorübergehenden,
absehbaren Zeitraum betreffen, sind aber zumutbar und verfassungsrechtlich
unbedenklich.

50

Vgl. BVerwG, Urteile vom 24.10.2002 - 3 C 38.01 - (zu § 6
Abs. 3 Satz 1 BPflV 1997), NVwZ-RR 2003, 510 = NZS 2003,
476 = GesR 2003, 154 = Buchholz 451.73 § 6 BPflV Nr. 1, und
vom 7.7.2005 - 3 C 23.04 - (zu § 1 Abs. 1 des Gesetzes zur
Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen
im Jahre 1999 [EBG]), a.a.O.

51

Unter diesen Umständen ist das neue gesetzliche Vergütungssystem des
KHEntgG für Krankenhausleistungen, von dem die Klägerin im Jahr 2004 nachteilig
betroffen wurde, verfassungsrechtlich bedenkenfrei, selbst wenn im Einzelfall ein
Krankenhaus wegen der erlösbegrenzenden Regelungen sogar von einer Insolvenz
bedroht sein sollte. Bei der Klägerin ist dies allerdings nicht einmal anzunehmen, da
sie auch noch zum jetzigen Zeitpunkt, jeweils rund zwei Jahre nach dem Ablauf des
streitbefangenen Budgetjahres und vor dem Ende der Konvergenzphase, ihren
Betrieb fortführen kann.

52

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO, die
Anordnungen zu ihrer vorläufigen Vollstreckbarkeit beruhen auf § 167 Abs. 1 VwGO
i.V.m. den §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO. Die Kammer hat etwaige
außergerichtliche Kosten der Beigeladenen nicht für erstattungsfähig erklärt, weil die
Beigeladenen keine Sachanträge gestellt und damit kein Kostenrisiko auf sich
genommen haben (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).

53

Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie die Rechtssache für
grundsätzlich bedeutsam hält (§§ 124 Abs. 2 Nr. 3, 124 a Abs. 1 Satz 1 VwGO). Eine
obergerichtliche Klärung der für die Beurteilung des Streitfalls maßgeblichen
Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem KHEntgG hat wesentliche Bedeutung für
eine einheitliche Rechtsauslegung und -anwendung, weil nach den Angaben der
Klägerin noch mindestens zwei weitere Klageverfahren zur vorliegenden Problematik
bei einem erstinstanzlichen Gericht im Land O. -X. anhängig sind und der
Kammer keine bereits ergangene obergerichtliche Entscheidung zu den hier
interessierenden Rechtsproblemen des KHEntgG bekannt ist.