Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-10-22, Aktenzeichen S 3 KR 438/12
ECLI:DE:SGMAINZ:2014:1022.S3KR438.12.0A

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.374,46 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22.12.2010 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 1.374,46 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Krankenhausvergütung.

2

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient befand sich zunächst vom 04.08.2008 bis zum 06.08.2008 bei der Klägerin in stationärer Behandlung. Einweisungsdiagnose war "Bösartige Neubildung: Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend" (C13.8). Bei dem Patienten kam es nach Chemotherapie zu einem Residualtumor im Bereich des rechten Sinus piriformis. Im Rahmen des Aufenthalts vom 04.08.2008 bis zum 06.08.2008 wurde u.a. eine Mikrolaryngoskopie mit Gewebeprobeentnahme durchgeführt. Hierbei zeigte sich auf der lateralen Pharynxwand ein kleines Areal mit unruhiger Schleimhaut. Die histologische Untersuchung ergab eine mäßig- bis schwergradige Dysplasie der Plattenepithelien ohne strominvasives Wachstum. Dem Patienten wurde auf Grund dessen eine Wiederaufnahme zur laserchirurgischen Entfernung dieser Läsion geraten. Für diesen stationären Aufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 14.08.2008 auf Basis der DRG D60C (Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC; obere Grenzverweildauer: 10 Tage) einen Betrag von 1.763,43 Euro in Rechnung.

3

Am 13.08.2008 wurde der Patient wieder aufgenommen und verblieb bis zum 23.08.2008 in stationärer Behandlung bei der Klägerin. Bei diesem Aufenthalt wurde eine Tumorresektion durchgeführt. Der pathologische Befund ergab ein mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom. Für diesen stationären Aufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 28.08.2008 auf Basis der DRG D12B (Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals) einen Betrag von 2.382,50 Euro in Rechnung.

4

Die Beklagte zahlte beide Rechnungen zunächst vollständig, beauftragte aber dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen mit der Überprüfung der Abrechnung. Hierbei stellte die Beklagte folgende Fragen:

5

„Wären Diagnostik und OP aus medizinischer Sicht innerhalb eines stationären Aufenthaltes möglich gewesen?
War die stationäre Behandlung bei Entlassung am 06.08.2008 aus medizinischer Sicht abgeschlossen?
War zu diesem Zeitpunkt die erneute Aufnahme zum 13.08.2008 bereits geplant?
Erfolgte vom 06.08. bis zum 13.08.2008 eine Beurlaubung nach Hause, da im Zwischenzeitraum der beiden stationären Behandlungen keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorlag?“

6

Mit Schreiben vom 14.04.2009 stellte der MDK Hessen den HNO-Facharzt und Sozialmediziner Herrn B. fest, dass Diagnostik und Operation aus medizinischer Sicht durchaus innerhalb eines stationären Aufenthaltes möglich gewesen wäre. Die stationäre Behandlung sei bei Entlassung am 06.08.2008 erkennbar noch nicht abgeschlossen gewesen und es sei bereits zu diesem Zeitpunkt die erneute Aufnahme zum 13.08.2008 geplant gewesen. Im Zeitraum zwischen den beiden stationären Behandlungen habe tatsächlich keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorgelegen. Inwiefern dies mit dem Begriff der "Beurlaubung" in Verbindung zu bringen sei, erfordere eine eher leistungsrechtliche Beurteilung.

7

Mit Schreiben vom 16.04.2009 forderte die Beklagte die Klägerin zur Rückerstattung eines Betrags von 1.374,46 Euro auf.

8

Mit Schreiben vom 07.07.2009 widersprach die Klägerin diesem Ansinnen. Hierzu führte sie aus, dass es sich um zwei abgeschlossene Aufenthalte gehandelt habe. Bei der Diagnostik während des ersten Aufenthalts sei eine darauffolgende Tumorresektion nicht notwendigerweise geplant gewesen. Diese sei erst in Folge des histologischen Ergebnisses erforderlich gewesen. Bei Tumorerkrankungen sei eine solche sequenzielle Behandlung die Regel.

9

Unter dem 14.09.2009 nahm der MDK Hessen erneut zur Abrechnung Stellung und führte aus, dass schon während des ersten Aufenthalts die Notwendigkeit einer Resektion des Karzinoms für die Behandler der Klägerin erkennbar gewesen sei, da schon mittels intraoperativer Schnellschnittdurchsage die Malignität des Tumors erkennbar gewesen sei. Deshalb sei die Operation bereits zu diesem Zeitpunkt absehbar gewesen.

10

Am 04.03.2010 widersprach die Klägerin wiederum den Ausführungen des MDK und stellte darauf ab, dass der konkrete Folgeaufenthalt am 06.08.2008 für die Behandler noch nicht absehbar gewesen sei, da das Ergebnis der histologischen Untersuchung erst am 13.08.2008 vorgelegen habe.

11

Am 17.05.2010 nahm der MDK Rheinland-Pfalz im Auftrag der Beklagten zum Aufenthalt vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008 Stellung. Die Behandlung hätte innerhalb eines Aufenthalts erfolgen können. Bei Entlassung am 06.08.2008 sei eine weitergehende Operation zur Abklärung der klinischen Symptomatik und der Schleimhautauffälligkeit geplant worden. Beim Eingriff am 13.08.2008 habe sich in der Histologie dann das Rezidiv eines Karzinoms ergeben.

12

Die Beklagte verrechnete daraufhin den Rückforderungsbetrag, welcher sich aus einer Fallzusammenlegung der Aufenthalte des Patienten D. ergäbe, in Höhe von 1.374,46 Euro mit einem Teil einer fälligen Forderung der Klägerin gegen die Beklagte aus der Behandlung des ebenfalls bei der Beklagten versicherten Patienten W. vom 10.08.2009 bis zum 29.09.2009 mit Wirkung zum 22.12.2010. Die Abrechnung für diese Behandlung war mit Datum vom 09.09.2009 erfolgt.

13

Die Klägerin hat am 13.11.2012 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass die Beklagte den Restbetrag in Höhe von 1.374,46 Euro für die Behandlung des Patienten W. an die Klägerin zahlen müsse. Zu Unrecht habe die Beklagte die Forderung der Klägerin gekürzt, da keine Aufrechnungslage bestanden habe. Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, einen Teil der Behandlungskosten für die Behandlung des Patienten D. vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008 zurückzufordern. Zu Recht habe die Klägerin die Behandlungen des Patienten D. vom 04.08.2008 bis zum 06.08.2008 und hiervon unabhängig die Behandlung vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008 gegenüber der Beklagten abgerechnet, da es sich um zwei einzeln zu beurteilende, abgeschlossene Behandlungsverhältnisse handele und nicht - wie von der Beklagten unterstellt - um einen Behandlungsfall, der auch abrechnungstechnisch zusammenzuführen wäre. Das Verhalten der Klägerin sei typisch im Umgang mit einer Tumorbehandlung und habe nichts mit einem gewollten Fallsplitting zu tun. Bei einer Vielzahl von Tumorerkrankungen seien eine Diagnosephase und eine hiervon gesonderte Behandlungsphase medizinisch indiziert. Erst mit dem Ergebnis der histologischen Untersuchung sei eine Operation eines vermeintlichen bösartigen Tumors sinnvoll plan- und durchführbar. Die sehr aufwendige histologische Untersuchung könne hierbei mehrere Tage in Anspruch nehmen. Erst mit der histologischen Untersuchung und der dann gegebenenfalls festgestellten Malignität könne der Umfang des zu entfernenden Gewebes richtig abgestimmt werden. Gerade deshalb sei das Ergebnis der hier vorgenommenen histologischen Untersuchung dringend abzuwarten gewesen und somit die ab dem 13.08.2008 erfolgte chirurgische Behandlung im Anschluss an den 06.08.2008 weder abschließend planbar noch durchführbar gewesen.

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Die Klägerin beantragt:

15

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.374,46 Euro nebst zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22.12.2010 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

18

Zur Begründung führt sie aus, dass der von der Klägerin verfolgte Zahlungsanspruch nicht bestehe. In seinem Gutachten vom 14.04.2009 sei der MDK zu der Feststellung gelangt, dass die stationäre Behandlung im Zeitpunkt der Entlassung am 06.08.2008 aus medizinischer Sicht erkennbar noch nicht abgeschlossen und bereits zu diesem Zeitpunkt die erneute Aufnahme am 13.08.2008 geplant gewesen sei. Ausgehend von einer Fallzusammenführung mit dem stationären Aufenthalt vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008 habe die Beklagte die Klägerin sodann zur Rückzahlung in Höhe von 1.374,46 Euro aufgefordert. Da die Klägerin hierauf keine Zahlungen geleistet habe, habe die Beklagte schließlich die Verrechnung ihres Rückzahlungsanspruchs mit dem Vergütungsanspruch zum Patientenfall W. in der Zeit vom 10.08.2009 bis 01.09.2009 erklärt. In seinem weiteren Gutachten vom 17.05.2010 habe der MDK festgestellt, dass es bei den bisherigen Feststellungen verbleibe. Auch nach nochmaliger Prüfung hätten die Behandlungen im Rahmen eines stationären Aufenthalts erfolgen können. Es stehe demnach zwischen den Parteien die Frage im Streit, ob vorliegend eine Fallzusammenführung stattzufinden hat. Die Voraussetzungen gemäß § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 FPV seien nicht gegeben. Daher stelle sich die weitergehende Frage, ob die Vorschrift des § 2 FPV abschließend regle, in welchen Fällen eine Fallzusammenführung und Neueinstufung in eine Fallpauschale zu erfolgen habe oder ob eine erweiternde Auslegung erfolgen müsse.

19

Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

I.

20

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

21

Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

22

Die Klage ist auch nicht deshalb unzulässig, weil ein Schlichtungsverfahren nach § 17 c Abs. 4 S. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der ab dem 01.08.2013 geltenden Fassung nicht durchgeführt worden ist.

23

Nach § 17c Abs. 4 S. 1 KHG können die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfung von Abrechnungen für Krankenhausbehandlungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK) durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. Nach § 17c Abs. 4b S. 3 KHG ist bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4 KHG durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2.000 Euro nicht übersteigt.

24

Vorliegend kann offen bleiben, ob § 17c Abs. 4b S. 3 KHG eine Sachurteilsvoraussetzung auch für zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelung bereits anhängige Klagen schafft (vgl. zur Abweichung vom allgemeinen Grundsatz des intertemporalen Prozessrechts, dass Änderungen des Verfahrensrechts auch anhängige Rechtsstreitigkeiten erfassen, bei Beschränkung von Rechtsmitteln: BVerfG, Beschluss vom 07.07.1992 - 2 BvR 1631/90, 2 BvR 1728/90 - Rn. 43). Denn die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens ist nicht obligatorisch, wenn der Krankenhausträger eine verrechnete, als solche unstreitige Forderung im Klagewege geltend macht. Dies gilt auch wenn die beklagte Krankenkasse mit einer streitigen Erstattungsforderung aufrechnet, die auf einer Abrechnungsprüfung durch den MDK beruht (SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 16 ff.; zustimmend Schütz in jurisPR-SozR 21/2014 Anm. 2; a.A. SG Gelsenkirchen, Urteil vom 04.03.2014 - S 41 KR 419/13 - Rn. 25; SG Ulm, Urteil vom 09.07.2014 - S 8 KR 4113/13).

25

Diese Auslegung ergibt sich unter Berücksichtigung der Begrenzungsfunktion des Wortlauts des § 17c Abs. 4b S. 3 KHG, in dem davon die Rede ist, dass mit der Klage eine "streitig gebliebene Vergütung gefordert" wird. Wenn die Krankenkasse vom Krankenhausträger die Erstattung einer aus ihrer Sicht zu Unrecht erbrachten Leistung fordert, handelt es sich bei der Forderung nicht um eine Vergütung, selbst wenn die kondizierte Leistung ursprünglich zum Zwecke der Erfüllung eines Vergütungsanspruchs bestimmt war. Es gibt keinen Anknüpfungspunkt im Normtext für eine Auslegung dahingehend, dass von der Sachurteilsvoraussetzung jegliche Klageverfahren, die eine streitige Vergütung in irgendeiner Form zum Gegenstand haben und bei denen eine Abrechnungsprüfung stattgefunden hat, erfasst sein sollen.

26

Auch wenn - wie vorliegend - die Krankenkasse die Erstattungsforderung im Wege der Aufrechnung gegen eine unstreitige Vergütungsforderung des Krankenhauses realisiert und das Krankenhaus in Folge dessen die als solche unstreitige Vergütungsforderung einklagt, ist der Anwendungsbereich des § 17c Abs. 4b S. 3 KHG nicht eröffnet. Dies ergibt sich daraus, dass § 17c Abs. 4b S. 3 KHG explizit nur "(b)ei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung (…) eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird" zur Anwendung kommt. Demnach muss es sich bei dem Gegenstand der Abrechnungsprüfung und der Klage um dieselbe Forderung handeln. Genauer als in § 17c Abs. 4b S. 3 KHG geschehen lässt sich die Begrenzung auf eine ganz bestimmte Konstellation kaum formulieren. Eine "erweiternde Auslegung" verstieße angesichts des klaren Wortlauts nicht nur gegen das Gesetzesbindungsgebot (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -), sondern wäre auch im Hinblick auf die erhebliche Einschränkung des aus dem Rechtsstaatsprinzip folgenden Justizgewährungsanspruchs durch die Einführung des § 17c Abs. 4b S. 3 KHG bedenklich (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 28). Entgegen einer weit verbreiteten Auffassung ist Art. 19 Abs. 4 GG hier allerdings nicht einschlägig, da die bloße Nichtzahlung einer Forderung aus einem Gleichordnungsverhältnis seitens der Krankenkasse keinen Akt öffentlicher Gewalt darstellt.

27

Die Klägerin musste daher nicht vor Klageerhebung ein Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4 KHG betreiben. Die Klage ist zulässig.

II.

28

Die Klage ist auch begründet.

29

Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der verrechneten unstreitigen Vergütung.

30

1. Die Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruch ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP). Die Forderung resultiert aus der Abrechnung der Klägerin für eine stationäre Behandlung des bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten W. Der mit dieser Abrechnung geltend gemachte Vergütungsanspruch ist zwischen den Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach unstreitig. Soweit sich die beklagte Krankenkasse - wie vorliegend - gegen eine Klage auf Zahlung auf Vergütung ausschließlich im Rahmen der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, bedarf es bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung keiner weiteren tatsächlichen Feststellungen (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - Rn. 13; BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R - Rn. 10).

31

2. Der durch die Klägerin geltend gemachte Restanspruch in Höhe von 1.374,46 Euro ist nicht durch Aufrechnung der Beklagten erloschen.

32

Gemäß § 389 BGB bewirkt die Aufrechnung, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind. Nach § 387 BGB kann eine Forderung gegen eine andere Forderung aufgerechnet werden, wenn zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind. Die §§ 387 ff. BGB sind nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V mangels entgegenstehender Spezialregelungen im Verhältnis zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen anwendbar (vgl. BSG, Urteil vom 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R - Rn. 11). Hierzu bedarf es weder eines Rückgriffes auf "ungeschriebene" Rechtsinstitute noch einer im methodischen Sinne analogen Anwendung des BGB. Auch in § 9 Abs. 6 S. 4 KBV-RP ist geregelt, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden können.

33

3. Die Aufrechnungserklärung der Beklagten ist unwirksam, da zur Aufrechnung herangezogene Gegenforderung der Beklagten gegen die Klägerin nicht besteht. Als Rechtsgrundlage für die seitens der Beklagten geltend gemachte Gegenforderung kommt ein Herausgabeanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Abs. 1 S. 1 Var. 1 BGB in Betracht. Diese Anspruchsgrundlage ist über die Verweisung des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V bei Rechtsverhältnissen zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern im Sinne des § 69 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V anwendbar. Diesbezüglich bedarf es keines Rückgriffes auf das Rechtsinstitut des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs (SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 38f.; a.A. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - Rn. 9ff.).

34

Nach § 812 Abs. 1 S. 1 Var. 1 BGB ist derjenige zur Herausgabe verpflichtet, der etwas von einem anderen durch Leistung ohne Rechtsgrund erhält. Gegenstand des von der Beklagten erhobenen Herausgabeanspruchs ist ein Teil der Vergütung für die stationären Behandlungen des Versicherten D. vom 04.08.2008 bis zum 06.08.2008 und vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008.

35

Entgegen der Auffassung der Beklagten hat sie die Vergütung nicht zu Unrecht geleistet. Die Klägerin hatte einen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für beide Behandlungsfälle aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG und dem KBV-RP. Das Krankenhaus hat einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Sie dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - Rn. 11).

36

4. Beide stationären Behandlungen waren erforderlich und sind als solche jeweils korrekt abgerechnet worden. Insoweit besteht Konsens zwischen den Beteiligten. Die Behandlungen waren auch nicht als einheitlicher Behandlungsfall abzurechnen.

37

Die zwischen den Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 S. 1 KHG abgeschlossene FPV 2008 sieht grundsätzlich die separate Vergütung jedes einzelnen stationären Behandlungsfalles vor. Dies ergibt sich beispielsweise aus § 1 Abs. 1 S. 1 FPV 2008, wonach die Fallpauschalen jeweils vom Tag der Aufnahme an berechnet werden, aus § 1 Abs. 2 FPV 2008, der bestimmte Regelungen an die (ununterbrochene) Verweildauer im Krankenhaus knüpft, insbesondere aber aus § 1 Abs. 7 FPV 2008 und § 2 FPV 2008 die für den Fall der Beurlaubung und der Wiederaufnahme innerhalb bestimmter Fristen Ausnahmen hiervon regeln. Demzufolge ist grundsätzlich jeder stationäre Aufenthalt selbstständig mit einer eigenen Fallpauschale zu vergüten (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23.08.2012 – L 16(5) KR 168/08 – Rn. 53).

38

Im vorliegenden Fall ist keine Ausnahme nach der FPV 2008 gegeben. Es liegt weder eine Beurlaubung im Sinne des § 1 Abs. 7 S. 4 FPV 2008 vor (4.1), noch sind die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV 2008 (4.2), nach § 2 Abs. 2 FPV 2008 (4.3) oder § 2 Abs. 3 FPV 2008 (4.4) gegeben. Eine analoge Anwendung der Vorschriften der FPV 2008 (4.5) kommt ebensowenig in Betracht wie eine Vergütungskürzung unter dem Gesichtspunkt eines „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ (4.6).

39

4.1 Nach § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2008 liegt bei Fortsetzung einer Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 FPV 2008 vor, mit der Folge, dass abrechnungstechnisch von einem einheitlichen stationären Behandlungsfall auszugehen ist. Eine Beurlaubung liegt gemäß § 1 Abs. 7 S. 4 FPV 2008 vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Nach § 6 KBV-RP ist eine solche Beurlaubung nur ausnahmsweise möglich. Insbesondere wird in § 6 Abs. 1 KBV-RP festgehalten, dass eine Beurlaubung mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung regelmäßig nicht vereinbar ist. Es ist daher Voraussetzung für die Annahme einer Beurlaubung, dass die Behandlung vom Patienten, also auf dessen Initiative hin, unterbrochen wird. Erfasst werden insbesondere Fallgestaltungen, in denen der Patient die – weiterhin notwendige – stationäre Behandlung kurzzeitig aus persönlichen Gründen unterbricht. Vorliegend wurde die Behandlung aber nicht vom Patienten unterbrochen, sondern er wurde zunächst entlassen. Eine weitere stationäre Behandlung sollte in der Zeit zwischen den beiden Krankenhausaufenthalten nicht erfolgen und war - auch nach Einschätzung des MDK Hessen im Gutachten vom 03.09.2009 – auch nicht erforderlich.

40

4.2 Es lag auch kein Fall der Zusammenfassung nach § 2 Abs. 1 FPV 2008 vor. Nach dieser Regelung hat eine Fallzusammenführung stattzufinden, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen und für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird.

41

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt, da für den ersten Krankenhausaufenthalt vom 04.08.2008 bis zum 06.08.2008 eine Einstufung in die Basis-DRG D60C und für den zweiten Krankenhausaufenthalt vom 13.08.2008 bis zum 23.08.2008 eine Einstufung in die Basis-DRG D12B erfolgte. Beide Einstufungen wurden seitens des MDK und der Beklagten nicht in Frage gestellt. Für das Gericht ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine andere Einstufung.

42

4.3 Nach § 2 Abs. 2 FPV 2008 ist eine Zusammenfassung auch dann vorzunehmen, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative Partition“ einzugruppieren ist. Eine Zusammenfassung und Neueinstufung wird nicht vorgenommen, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 oder bei belegärztlicher Versorgung in Spalte 15 des Fallpauschalen-Katalogs gekennzeichnet ist.

43

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt, weil die für die erste Behandlung eine Fallpauschale auf Grund der DRG D60C abgerechnet werden konnte, die in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs 2008 von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen ist.

44

4.4 Nach § 2 Abs. 3 FPV 2008 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten vorzunehmen, wenn Patienten oder Patientinnen wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen werden. Eine Zusammenfassung wird nicht vorgenommen bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen.

45

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt, weil für die für den ersten Krankenhausaufenthalt herangezogene DRG D650C eine obere Grenzverweildauer von 9 Tagen normiert ist, die Wiederaufnahme des Versicherten vorliegend jedoch erst am 13.08.2008 erfolgte. Die obere Grenzverweildauer auf Basis eines ersten Aufnahmedatums am 04.08.2008 war am Wiederaufnahmetag somit um einen Tag überschritten. Im Übrigen ist der Versicherte auch nicht wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation wieder aufgenommen worden.

46

Weitere Regelungen zur Fallzusammenführung enthält die FPV 2008 nicht. Die Vergütungsregelungen im SGB V, KHG und KHEntgG enthalten keine weiteren Tatbestände für Fallzusammenführungen.

47

4.5 Für eine analoge Anwendung der Regelungen zu Fallzusammenführungen in der FPV 2008 besteht weder Anlass noch Rechtfertigung. Denn Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 15/11 R – Rn. 17; BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R – Rn. 18). Die Vertragspartner haben in der Fallpauschalenvereinbarung abschließend geregelt, in welchen Fällen trotz Unterbrechung der Krankenhausbehandlung bei zwei oder mehr aufeinander folgenden Krankenhausaufenthalten eine Fallzusammenführung zu erfolgen hat und nur eine Fallpauschale zu zahlen ist. Die Regelungen über die Wiederaufnahme in § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2008 zeichnen sich durch hohe Präzision aus und bieten keine semantischen Spielräume für „erweiternde Auslegungen“. Die Entscheidung der Vertragspartner, eine Fallzusammenführung nur in den dort aufgeführten Konstellationen durchzuführen, ist durch die Gerichte zu respektieren.

48

4.6 Eine Minderung des Vergütungsanspruchs kommt auch nicht unter dem Gesichtspunkt „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ in Betracht. Dieser vom 1. Senat des BSG im Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 62/12 R) entwickelten Rechtsfigur mangelt es an einer gesetzlichen Grundlage.

49

Nach dem 1. Senat des BSG hat ein Krankenhaus einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung stets nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Dies folge aus Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wähle das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, könne es allenfalls eine Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre (BSG a.a.O. Rn. 17). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien (BSG a.a.O. Rn. 24). Die Krankenkasse müsse nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestünden. Behandle ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls einen Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele (BSG a.a.O. Rn. 26).

50

4.6.1 Der Auffassung des 1. Senats des BSG vermag die Kammer nicht zu folgen. Wenn der Senat ausführt, dass der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG a.a.O. Rn. 24), übersieht er den Umstand, dass nach Abschluss einer ersten Krankenhausbehandlung und vor einer Entscheidung über eine zweite Krankenhausbehandlung in der Realität keine Option mehr besteht, die jetzt noch notwendige Krankenhausbehandlung während des vorangegangenen Aufenthalts nachzuholen. Die Frage nach der wirtschaftlicheren Behandlungsalternative stellt sich in diesem Moment nicht mehr. Ohne dass der 1. Senat des BSG dies eingestehen würde, stellt sich die Rechtsfigur des „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ als eine Abrechnungsbestimmung dar, die weder eine gesetzliche noch eine vertragliche Grundlage hat. Es handelt sich vielmehr um eine nicht legitimierte Rechtsfortbildung durch das BSG.

51

4.6.2 Der Senat geht im Ansatz zu Recht davon aus, dass die Leistung des Krankenhauses zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt sei, Versicherte keinen Anspruch auf unwirtschaftliche Leistungen hätten und die Vergütung als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses diene, Versicherten Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten (BSG a.a.O. Rn. 19). Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert somit mit dem Leistungsanspruch des Versicherten. Das BSG muss daher als denknotwendige Voraussetzung für die Einschränkung des Vergütungsanspruchs davon ausgehen, dass der jeweilige Versicherte im konkreten Fall keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung in Form von zwei innerhalb kurzer Zeit aufeinanderfolgenden stationären Aufenthalten hat, wenn die jeweils notwendigen diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen auch innerhalb des ersten Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden könnten.

52

Diese Annahme trifft jedoch nicht zu. Eine Krankenkasse dürfte einem Versicherten nicht deshalb eine notwendige Krankenhausbehandlung verweigern, weil er diese notwendige Behandlung im Rahmen eines vorangegangenen Krankenhausaufenthaltes hätte in Anspruch nehmen können, unabhängig davon, ob dies auf Veranlassung des Krankenhauses oder des Versicherten geschieht.

53

4.6.3 Die stationäre Krankenhausbehandlung ist gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V ein Unterfall der Krankenbehandlung. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 39 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Nach § 39 S. 3 SGB V umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind.

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In § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V ist für alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt, dass sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Nach § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V können Versicherte Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, nicht beanspruchen. Nach § 2 Abs. 4 SGB V haben Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

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4.6.4 Voraussetzungen für den Krankenhausbehandlungsanspruch des Versicherten sind somit die medizinische Notwendigkeit der Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V und § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V), die medizinische Erforderlichkeit speziell der gegenüber anderen Behandlungsformen nachrangigen vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39 S. 2 SGB V) und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (§ 12 Abs. 1 S. 2 SGB V).

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Der Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung unterliegt allerdings keinen weiteren Beschränkungen bezüglich Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen oder im Hinblick auf wirtschaftlich oder medizinisch unvernünftiges Verhalten in der Vergangenheit. Eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden ist nur für die eng begrenzten Fälle des § 52 SGB V geregelt. Auch in Fällen, in denen Versicherte gegen ärztlichen Rat oder auf Grund einer fehlerhaften ärztlichen Einschätzung eine Behandlung abbrechen, daraufhin eine Verschlimmerung eintritt und eine erneute stationäre Aufnahme erforderlich wird, wird der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung in keiner Weise eingeschränkt. Denn ein vorangegangenes - im Sinne der Krankenkasse oder der Versichertengemeinschaft - unwirtschaftliches Verhalten stellt die akute Notwendigkeit einer erneuten Behandlung nicht in Frage. Nur in speziell geregelten Bereichen hat der Gesetzgeber ein (gesundheitsförderndes und somit) wirtschaftliches Verhalten des Versicherten zur Voraussetzung weitergehender Ansprüche gemacht (§ 55 Abs. 1 S. 4, S. 5 SGB V).

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In Folge dessen kann sich der auf den Behandlungsanspruch des Versicherten bezogene Wirtschaftlichkeitsvorbehalt des § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V nur auf den jeweiligen Behandlungsfall beziehen. Einer Betrachtungsweise über mehrere Behandlungsfälle hinweg, wie sie der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 62/12 R) letztlich voraussetzt, steht die Systematik des Behandlungsanspruch des Versicherten entgegen.

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4.6.5 Begründbar wäre die Auffassung des 1. Senats im Ergebnis daher nur, wenn der Vergütungsanspruch des Krankenhauses systematisch vom Behandlungsanspruch des Versicherten getrennt würde. Der Versicherte könnte dann einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung gegen die Krankenkasse haben, das Krankenhaus könnte im Rahmen seiner Zulassung auch zur Erbringung der Leistung an den Versicherten verpflichtet sein, für diese Leistungserbringung aber keinen (separaten) Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse erwerben. Solche Durchbrechungen des Behandlungsfallprinzips haben die Vertragspartner nach § 17b Abs. 2 S. 1 KHG in den Abrechnungsbestimmungen der jährlich aktualisierten Fallpauschalenvereinbarung geregelt. Anders als die vom 1. Senat des BSG entwickelte Rechtsfigur des „fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens“ haben diese Abrechnungsbestimmungen jedoch keine Auswirkungen auf den Behandlungsanspruch des Versicherten bzw. folgen nicht aus diesem. Mit Hilfe der Regelungstechnik der Fallzusammenführung haben die Vertragspartner hierüber abschließende und präzise Vereinbarungen getroffen. Beide zuständigen BSG-Senate haben völlig zu Recht entschieden, dass Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen seien (BSG, Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 15/11 R – Rn. 17; BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R – Rn. 18). Das Wirtschaftlichkeitsgebot darf schon auf Grund seiner Unbestimmtheit nicht dazu verwendet werden, zwischen Verhandlungspartnern in gesetzeskonformer Weise ausgehandelte Regelungen in Frage zu stellen. Dies gilt insbesondere deshalb, weil die faktische Heranziehung des Wirtschaftlichkeitsgebots für eine Inhaltskontrolle von Vergütungsvereinbarungen sich stets einseitig zu Lasten der Leistungserbringer auswirken würde.

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5. Demnach hatte die Klägerin einen Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlungen des Versicherten D. in Höhe von zusammen Euro. Die hierauf erbrachte Leistung der Beklagten ist zu Recht erfolgt. Die Beklagte hat in Folge dessen keinen Anspruch auf Erstattung der Leistung aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 812 Abs. 1 S. 1 Var. 1 BGB. Die Aufrechnung gegen die Forderung aus der Abrechnung für den Behandlungsfall W. ist somit unwirksam. Die Klägerin hat somit einen Anspruch auf Zahlung der restlichen Vergütung aus diesem Behandlungsfall in Höhe von 1.374,46 Euro.

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6. Der Zinsanspruch beruht auf § 9 Abs. 7 KBV-RP.

III.

61

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin voll obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.

IV.

62

Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.