Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-12-17, Aktenzeichen 26 K 184/02
ECLI:DE:VGD:2002:1217.26K184.02.00

Tenor

Die Klage wird auf Kosten der Klägerin abgewiesen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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Tatbestand:

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Die Klägerin steht als Beamtin im Dienst des beklagten Landes. Unter dem 5. Juni 2001 beantragte sie Beihilfe u.a. zu den Aufwendungen einer stationären Behandlung ihres Sohnes E durch den Belegarzt Dr. X (St. K Krankenhaus) vom 28. Mai 2001. Mit Bescheid vom 12. Juni 2001 gewährte die Oberfinanzdirektion E1 (OFD) insoweit Beihilfe, wobei sie jedoch u.a. die Überschreitung des Schwellenwerts bis zum 3,5fachen des einfachen Gebührensatzes der Nrn. 1447, 1469 und 1471 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nicht als beihilfefähig anerkannte. In der Arztrechnung war als Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes bei der Nr. 1447 GOÄ ("Plastische Korrektur am Nasenseptum und an den Weichteilen zur funktionellen Wiederherstellung der Nasenatmung gegebenenfalls einschließlich der Leistungen nach den Nummern 1439, 1445, 1446 und 1456 , auch in mehreren Sitzungen") angegeben "wegen außergewöhnlich starker Verbiegung sehr erschwerte Prozedur", bei der Nr. 1469 ("Keilbeinhöhlenoperation oder Ausräumung der Siebbeinzellen der Nase aus") die Begründung "Siebbeinzellenausräumung wegen außergewöhnlich enger anatomischer Verhältnisse erschwerter Eingriff" und zu der Nr. 1471 GOÄ ("Operative Eröffnung der Stirnhöhle gegebenenfalls auch der Siebbeinzellen vom Naseninnern aus") die Begründung "wegen außergewöhnlich unübersichtlicher Verhältnisse erschwerter Eingriff". Mit Schreiben vom 26. Juni 2001 ließ der behandelnde Belegarzt Folgendes mitteilen:

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"Die Streichung des angesetzten 3,5fachen Faktors bei den GOÄZiffern 1447, 1469 sowie 1471 können wir nicht nachvollziehen, da eine entsprechende, ausreichende Begründung jeweils zur Gebührennummer aufgeführt wurde.

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Ziffer 1447 wurde erhöht, da der Eingriff durch eine außergewöhnlich starke Verbiegung des Nasenseptums sehr viel schwieriger war; Der Faktor der Ziffer 1469 wurde gesteigert, da hier der Eingriff auf Grund anatomischer, enger Verhältnisse erschwert war; bei Eingriff nach Nr. 1471 war der Eingriff erschwert, da hier außergewöhnlich unübersichtliche Verhältnisse vorlagen."

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Am 2. Juli 2001 legte die Klägerin Widerspruch ein.

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Die OFD wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 14. Dezember 2001 als unbegründet zurück.

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Mit ihrer hiergegen am 9. Januar 2002 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter und trägt vor, die vorliegenden Begründungen des Arztes seien von diesem mehrfach überprüft und von der Krankenversicherung nicht beanstandet worden. Die OFD lasse erkennen, dass sie den Sachverhalt verkannt habe. Auslöser für die Operation sei nicht eine Verbiegung der Nasenscheidewand gewesen, vielmehr die chronische rezidivierende Polysinusitis ihres Sohnes mit einer völligen Vereiterung der Stirnhöhle und der Nasennebenhöhlen, die medikamentös nicht mehr erfolgreich habe behandelt werden können. Die außergewöhnlich starke Verbiegung der Nasenscheidewand sei deshalb etwas, was hinzugekommen sei und zu der erschwerten Prozedur geführt habe. Die Anforderungen der OFD an eine Begründung seien unangemessen. Angesichts des geringfügigen strittigen Betrages seien die Anforderungen der OFD weit überspannt und unangemessen. Auch habe die Krankenversicherung, die auch auf der Grundlage der beihilferechtlichen Vorschriften erstatte, die strittigen Beträge nicht beanstandet. Als Beihilfeberechtigte sei sie also in dem Dilemma, dass die eine Seite (Arzt) ihr glaubhaft versichere, die Voraussetzungen der Überschreitung des Schwellenwertes lägen vor, die andere Seite (Beihilfestelle) ihr jedoch versichere, die Voraussetzungen lägen nicht vor. Als medizinischer Laie neige sie eher den Ausführungen des Arztes als medizinischem Fachmann zu.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

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das beklagte Land unter entsprechend teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides der OFD vom 12. Juni 2001 und Aufhebung deren Widerspruchsbescheides vom 14. Dezember 2001 zu verpflichten, ihr auf ihren Antrag vom 5. Juni 2001 eine weitere Beihilfe in Höhe von 174,66 Euro (= 341,61 DM) zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist nicht begründet.

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Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 Beihilfenverordnung (BVO) sind in Krankheitsfällen beihilfefähig die zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die Gebührenordnung für Zahnärzte als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht. Soweit dem Zahnarzt danach ein Honoraranspruch in der geltend gemachten Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen des Beihilfeberechtigten im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränkten die Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schlössen sie gar gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.

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Zu letzterem Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 28. April 1988 2 C 58.85 , Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1.

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Die Angemessenheit ist ferner in den Fällen zu bejahen, in denen die Berechnung ärztlicher Leistungen auf einer zweifelhaften Auslegung der Gebührenordnung beruht, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.

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BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 2 C 25.92 , ZBR 1994 S. 228 f.

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Die angefochtenen Bescheide des beklagten Landes sind insoweit nicht zu beanstanden, als das beklagte Land die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen der Klägerin verneint hat, die auf eine Überschreitung des Schwellenwertes bei verschiedenen Positionen der ärztlichen Leistungen entfallen; insoweit wird gemäß § 117 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) auf die Begründung des angefochtenen Widerspruchsbescheides verwiesen, der das erkennende Gericht folgt. Ergänzend wird Folgendes ausgeführt:

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Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren für eine ärztliche Leistung in der Regel nach dem einfachen bis 2,3fachen des im zugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Eine Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 bis zum Höchstwert des 3,5fachen Satzes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) die Überschreitung rechtfertigen. Um dies im Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachten Leistungen über dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen haben (vgl. § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ), wobei die bei Rechnungsstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ auf Verlangen näher zu erläutern ist.

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In diesem Zusammenhang hat das Bundesverwaltungsgericht,

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Urteil vom 17. Februar 1994 2 C 10.92 , BVerwGE 95 S. 117 (121 ff.),

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zu der weithin verbreiteten Auffassung, für durchschnittliche, normale Leistungen gelte bereits der 2,3fache Gebührensatz, so dass bereits jede als überdurchschnittlich zu bewertende Tätigkeit den Ansatz eines höheren Steigerungsfaktors rechtfertige, unter anderem Folgendes ausgeführt:

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Die Annahme von "Besonderheiten” der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung, hier die ambulante Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel” einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart - hier auf die ambulante Durchführung der Operation - abschließend dargelegt.

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Bei dieser Auffassung geht der Senat mit dem Berufungsgericht davon aus, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt ist und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen (vgl. dazu den Bericht der Bundesregierung an den Bundesrat über Erfahrungen mit der GOÄ vom 23. Dezember 1985, Bundesratsdrucksache 625/85, Seite 17 f.), ändert dies nichts an der Rechtslage, insbesondere nicht daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwendigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten ist (vgl. neben dem genannten Bericht der Bundesregierung insbesondere Urteil des VG Gelsenkirchen vom 23. Juni 1989 3 K 1621/88 , NWVBl. 1990, 68 m.w.N.).

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Aus den Gründen der Entscheidung wird deutlich, dass es sich bei der Frage der ausreichenden Begründung für sog. Schwellenwertüberschreitungen nicht um eine vom Arzt zu entscheidende medizinische Aufgabe handelt, sondern um eine Rechtsfrage, die im Bereich der Beihilfe in Übereinstimmung mit der zitierten Rechtsprechung anders beantwortet werden kann als etwa im Regelungsbereich der privaten Krankenversicherung.

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Das Oberverwaltungsgericht für das Land NordrheinWestfalen (OVG NRW),

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Urteil vom 9. November 1993 6 A 511/92 ,

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hat hierzu weiter ausgeführt, dass es für die erforderliche Begründung und weitere Erläuterung notwendig, aber auch ausreichend sei, dass der Arzt die erforderlichen Besonderheiten der Bemessungskriterien im Einzelfall so darlege, dass sie dem Patienten nachvollziehbar seien. Dementsprechend müsse die von dem Arzt zu erstellende Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern. Auszugehen sei davon, dass der Verordnungsgeber mit dem jeweiligen Gebührentatbestand Fälle erfasst habe, die unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung angemessen mit dem einfachen Gebührensatz entgolten seien (einfache Fälle). Der 3,5fache Gebührensatz gelte damit nur in Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellten. Ob im jeweiligen Fall außergewöhnliche Verhältnisse vorlagen und deshalb eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum Höchstsatz gerechtfertigt sei, zeige sich im Vergleich der Verhältnisse dieses Falles mit dem vom Gebührentatbestand ebenfalls erfassten einfachen Fall. Aus der Begründung des behandelnden Arztes müssten sich die für diesen Vergleich notwendigen Anhaltspunkte ergeben. So könnte der behandelnde Arzt darlegen, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt, und/oder inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung vom einfachen oder durchschnittlichen Behandlungsfall unterscheidet.

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Vgl. auch OVG NRW, Urteil vom 18. Januar 1995 12 A 841/92 , NWVBl. 1995 S. 347 (349).

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Da ein Gebührensatz zwischen dem 2,3 und dem 3,5fachen, wie oben ausgeführt, nur in den Fällen gelten kann, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen, müssen sich diese aus der Begründung nachvollziehbar ergeben; die Begründung muss es demnach ermöglichen, die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen und schwierigen) Fälle zu vergleichen, und muss weiter nachvollziehbar erkennen lassen, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält und inwieweit und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.

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Ebenso Verwaltungsgericht Düsseldorf, Urteil vom 25. Mai 1998 26 K 3113/97 .

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Die Begründung des behandelnden Arztes genügt diesen Anforderungen an eine Begründung der Überschreitung des Schwellenwertes hinsichtlich der insoweit strittigen Positionen auch in der Stellungnahme des Kölner Abrechnungsdienstes I oHG vom 26. Juni 2001 nicht. Diese Stellungnahme enthält zwar nähere Erläuterungen im Sinne von § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ; auch diese rechtfertigen jedoch nicht die Annahme von Besonderheiten in dem zur Gewährung entsprechender Beihilfen erforderlichen Umfang. Aus den gegebenen Begründungen hinsichtlich der streitigen Überschreitungen des Steigerungsfaktors von 2,3 bis zum 3,5fachen in der Rechnung ist nicht erkennbar, ob und inwieweit sich die Behandlung des Sohnes der Klägerin von dem einfachen, dem durchschnittlichen und dem schwierigen, aber noch von der Regelspanne umfassten Behandlungsfall unterschieden hätte. Es ergeben sich hieraus keine konkreten Anhaltspunkte oder gar Vergleichsbetrachtungen, die es ermöglichten, den vorliegenden Behandlungsfall als überdurchschnittlich schwierigen Fall einzustufen. Es ist nicht erkennbar, inwieweit und in welchem Umfang sich die Behandlung des Patienten von einem normalen oder durchschnittlich schwierigen Behandlungsfall unterschieden hätte. Insoweit mangelt es an konkreten, nachvollziehbaren Angaben, die eine Abgrenzung zu dem durchschnittlich schwierigen und damit eine Zuordnung des konkreten Falles zu dem überdurchschnittlich schwierigen Behandlungsfall ermöglichten. Insbesondere mangelt es an jeglicher konkreten Zeitangabe, die eine solche Einstufung der Behandlung des Sohnes der Klägerin als überdurchschnittlich schwierig belegen könnte. Pauschale Schwierigkeitseinstufungen, wie sie vorliegend zur Begründung herangezogen werden ("sehr viel schwieriger", "erschwert" und "den Schwierigkeitsgrad des Durchschnittes der übrigen gleichgearteten Behandlungen erheblich" übersteigend), genügen insoweit nicht. Gerade die zuletzt zitierte Begründung lässt erkennen, dass der Rechnungssteller die Maßstäbe der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung zur Frage der sog. Schwellenwertüberschreitungen nicht berücksichtigt hat.

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Sonach war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO, § 708 Nr. 11, § 711 Zivilprozessordnung.