Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-01-11, Aktenzeichen L 4 KR 446/09

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch aus dem Berufungsverfahren.

Tatbestand

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Der Rechtsstreit betrifft Weiterzahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 9. Juli 2008 bis 20. August 2008.

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Die im Juni 1951 geborene Klägerin erlernte den Beruf einer Steuerfachgehilfin. Seit dem 25. Januar 2008 war sie arbeitslos und bezog Arbeitslosengeld. Ab dem 14. April 2008 war sie wegen eines Fibromyalgiesyndroms arbeitsunfähig erkrankt und erhielt bis zum 25. Mai 2008 Leistungsfortzahlung durch die Arbeitsverwaltung. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 28. Mai 2008 mit, dass sie ihr nach Ablauf des Leistungsfortzahlungszeitraums Krankengeld gewähren werde, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen würden. In dem Schreiben hieß es weiter, dass die Klägerin im Falle weiterer Arbeitsunfähigkeit ihren Arzt an dem Tag aufsuchen müsse, bis zu dem der behandelnde Arzt Arbeitsunfähigkeit bescheinigt habe, um gegebenenfalls fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigen zu lassen. Soweit der Arzt auf dem Zahlschein kein Datum für das Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit bescheinigt habe, werde sie gebeten, spätestens am 14. Tag nach dem Ausstellungsdatum des letzten Zahlscheines das Ende oder die Verlängerung ihrer Arbeitsunfähigkeit auf dem nächsten Zahlschein vermerken zu lassen. Suche sie den Arzt erst später auf, beginne ab diesem Zeitpunkt eine neue Arbeitsunfähigkeit, so dass der Krankengeldanspruch teilweise oder ganz verloren gehen könne.

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In einem Vermerk des Dr. F. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) vom 27. Mai 2008 hieß es, dass bei der Klägerin weitere Arbeitsunfähigkeit begründet sei. Denn es sei eine stationäre Behandlung in einer Psychosomatischen Fachklinik, zum Beispiel in der P.-Klinik in G., angezeigt. Bis dahin sei weiter Arbeitsunfähigkeit begründet. Eine Wiedervorlage sei erst erforderlich, wenn die Arbeitsunfähigkeit über den 30. Juli 2008 hinaus andauere.

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Mit dem von der Klägerin nicht angefochtenen Bescheid vom 18. Juni 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass angesichts der Vorerkrankungszeiten und dem damit verbundenen Krankengeldbezug ein Anspruch auf Krankengeld bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung der Regelungen über die Höchstbezugsdauer nur noch bis zum 20. August 2008 bestände.

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Am 24. Juni 2008 suchte die Klägerin ihren behandelnden Arzt Dr. H. auf. Er bescheinigte der Klägerin Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres und vermerkte in der Rubrik „Nächster Praxisbesuch am“: lfd. In einem Vermerk der Beklagten vom 1. Juli 2008 hieß es unter anderem, die Klägerin habe am 10. Juli 2008 einen Termin im H.Stift wegen einer psychosomatischen Behandlung. Dr. I. vom MDKN gab in einem Vermerk vom 3. Juli 2008 der Beklagten gegenüber an, dass sie eine stationäre Behandlung der Klägerin in der P.-Klinik angesichts der in den Jahren zuvor schon durchgemachten Rehabilitationsmaßnahmen nicht für sinnvoll erachte. Dagegen sei die Kontaktierung der Psychosomatischen Abteilung im H.Stift zu befürworten. Sobald von dort ein Bericht vorliege, bitte sie um erneute Wiedervorlage des Vorgangs.

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In einem Vermerk vom 14. Juli 2008 hieß es, die Klägerin sei bereit, eine stationäre Maßnahme im H.Stift zu absolvieren. Sie wolle aber noch einmal ihren Arzt kontaktieren. Am 15. Juli 2008 ging bei der Beklagten der von Dr. H. am 11. Juli 2008 ausgefüllte Zahlschein ein, wonach die Klägerin noch bis zum 25. Juli 2008 arbeitsunfähig sei.

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Mit Bescheid vom 17. Juli 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie wegen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 11. Juli 2008 keinen Anspruch auf Krankengeld habe. Eine neue Bescheinigung hätte vielmehr spätestens am Dienstag, den 8. Juli 2008 ausgestellt werden müssen, damit Krankengeld nahtlos hätte weitergewährt werden können. Darauf sei sie mit Schreiben vom 28. Mai 2008 hingewiesen worden. Die am 11. Juli 2008 ausgestellte Bescheinigung könne einen neuen Krankengeldanspruch erst wieder ab 12. Juli 2008 zur Entstehung bringen. Zu diesem Zeitpunkt sei sie aber nicht mehr selbst Mitglied bei der Beklagten gewesen, sondern über ihren Ehemann familienversichert. Mit diesem Status sei ein Anspruch auf Krankengeld nicht mehr verbunden.

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Ihren dagegen am 21. Juli 2008 erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass sie am 8. Juli 2008 beim Arzt gewesen sei, es aber vergessen habe, sich einen Zahlschein ausstellen zu lassen. Dies bestätigte Dr. H. mit Datum vom 21. Juli 2008 gegenüber der Beklagten. Die Beklagte ordnete mit Bescheid vom 23. Juli 2008 die sofortige Vollziehung ihres Bescheides vom 17. Juli 2008 an und teilte der Klägerin darüber hinaus mit, dass damit die aufschiebende Wirkung ihres Widerspruchs entfalle. Dr. H. stellte der Klägerin am 25. Juli 2008, am 7. August 2008 und am 12. August 2008 Auszahlscheine aus, die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bis zum 26. August 2008 auswiesen. Mit Widerspruchsbescheid vom 25. August 2008 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch der Klägerin zurück. Die Klägerin sei rechtzeitig darauf hingewiesen worden, dass es für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs wichtig sei, den Arzt zumindest am 14. Tag nach der letzten Krankschreibung aufzusuchen, um fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bescheinigen zu lassen. Auf die Folgen der Fristversäumung sei sie hingewiesen worden. Dennoch habe sie die Arbeitsunfähigkeit nicht - wie erforderlich - am 8. Juli 2008 bescheinigen lassen, sondern erst am 11. Juli 2008. Zu diesem Zeitpunkt sei der Krankengeldanspruch bereits entfallen.

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Dagegen hat die Klägerin bei dem Sozialgericht (SG) Hannover am 24. September 2008 Klage erhoben und geltend gemacht, sie sei während des gesamten Zeitraums bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer arbeitsunfähig krank gewesen. Sie habe am 8. Juli 2008 auch ihren Arzt aufgesucht, den Zahlschein aber vergessen. Dieser Umstand dürfe nicht zum Entzug des Krankengeldes führen, zumal ihr Krankheitsbild chronisch und eine stationäre Behandlung zur Verbesserung ihres Zustandes vorgesehen gewesen sei.

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Das SG hat der Klage durch Urteil vom 5. November 2009 stattgegeben. Die Voraussetzungen für die Weiterzahlung des Krankengeldes über den 8. Juli 2008 seien gegeben. Die Klägerin sei arbeitsunfähig gewesen, diese sei ärztlich bescheinigt worden und die Bescheinigungen bei der Beklagten rechtzeitig eingegangen. Soweit die Beklagte sich darauf berufe, die Klägerin habe die Frist von 14 Tagen nicht eingehalten, binnen der im Anschluss an die letzte Krankschreibung der Arzt aufgesucht und eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hätte ausgestellt werden müssen, fehle es für diese Anspruchseinschränkung an der dafür notwendigen gesetzlichen Grundlage. Darüber hinaus habe es die Beklagte versäumt, die Klägerin darüber zu belehren, dass mit dem Ende des Krankengeldanspruchs auch ihre eigene Mitgliedschaft bei der Beklagten ende.

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Gegen dieses ihr am 25. November 2009 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 25. November 2009 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass das Krankengeld abschnittsweise bewilligt werde. Deshalb sei jeweils am Beginn eines neuen Bewilligungsabschnitts zu prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Im Falle der Klägerin sei dies ab dem 9. Juli 2008 nicht mehr der Fall gewesen, weil ihre mit einem Krankengeldanspruch verbundene Mitgliedschaft mit Ablauf des 8. Juli 2008 beendet gewesen sei. Das folge daraus, dass am 9. Juli 2008 kein Anspruch auf Krankengeld für die Klägerin mehr bestanden habe. Demzufolge sei auch die auf Grund des Leistungsbezuges fortbestehende Mitgliedschaft beendet gewesen. Aus Gründen der Rechtsklarheit sei es erforderlich, dass die Bescheinigungen über die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten im vierzehntägigen Rhythmus ausgestellt würden, um das Fortbestehen der Voraussetzungen zeitnah prüfen zu können. Die Vertragsärzte seien nach den bundesweit geltenden vertraglichen Bestimmungen auch gehalten, in ihren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen konkrete Fristen zu benennen. Die Formulierungen „bis auf weiteres“ oder „laufend“ genügten diesen Erfordernissen nicht.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. November 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für rechtmäßig. Sie sei durchgängig erkrankt gewesen. Es handele sich bei ihr um ein chronisches Krankheitsbild, was auch seitens des MDKN anerkannt worden sei. Wenn die Beklagte unter den bei ihr gegebenen Umständen auf die regelmäßige Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bestehe, handele es sich dabei um unnötigen Formalismus. Sie sei den Forderungen der Beklagten im Übrigen weitgehend nachgekommen. Ein Versäumnis von drei Tagen dürfe nicht zum Verlust der Mitgliedschaft und des Krankengeldanspruchs führen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die gemäß § 143 und § 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung der Beklagten ist unbegründet.

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Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die Klägerin auch über den 8. Juli 2008 hinaus bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer am 20. August 2008 Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld hat. Das Urteil ist rechtmäßig und nicht aufzuheben.

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Versicherte haben nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch -Fünftes Buch- (SGB V) Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch entsteht gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Nach § 48 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung jedoch für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren.

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Unter Berücksichtigung dieser gesetzlichen Bestimmungen hat die Klägerin wegen ihrer seit dem 14. April 2008 bestehenden Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld nach Ende der Leistungsfortzahlung durch die Bundesanstalt für Arbeit ab 26. Mai 2008 bis zum Ende der Höchstbezugsdauer am 20. August 2008. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass die Klägerin in der fraglichen Zeit arbeitsunfähig erkrankt war, und dass die erforderlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorlagen. Der Anspruch auf Krankengeld entfällt auch nicht deshalb, weil die Klägerin nach der Krankschreibung vom 24. Juni 2008 erst wieder am 11. Juli 2008 eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von ihrem Arzt hat ausstellen lassen. Denn Dr. H. hatte am 24. Juni 2008 Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bescheinigt. Soweit die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 28. Mai 2008 mitgeteilt hatte, dass spätestens am 14. Tag nach Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung - hier: am 8. Juli 2008 - eine erneute ärztliche Bescheinigung eingeholt werden müsse, um den Krankengeldanspruch lückenlos aufrecht zu erhalten, folgt aus der Tatsache, dass die Klägerin erst am 11. Juli 2008 eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt bekommen hat, kein Anspruchsausschluss.

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Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten. Die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung sind grundsätzlich von ihm zu tragen. Das Bundessozialgericht (BSG) hat deshalb in ständiger Rechtsprechung die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung selbst dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben waren und dem Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung zur Last gelegt werden konnte. Nur in den Fällen, in denen die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem des Versicherten zuzurechnen sind, hat das BSG hiervon eine Ausnahme gemacht (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 22/08 R mwN).

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Zwar hat der Senat in einem Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes entschieden, dass die Nichtbeachtung der Frist von 14 Tagen, innerhalb der der Krankenkasse das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit von dem jeweiligen Versicherten durch Vorlage einer neuen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung anzuzeigen ist, zum Ruhen oder vollständigen Entfallen des Krankengeldanspruchs führen kann. Er hat dies damit begründet, dass das zugrunde liegende Schreiben der Krankenkasse ausführlich und unmissverständlich war. Deshalb falle das Versäumnis in die Sphäre des Versicherten.

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Der Senat hält an dieser im einstweiligen Rechtsschutz ergangenen Rechtsprechung für den vorliegenden Fall nicht fest. Der Senat schließt sich der Auffassung des Sozialgerichts an, wonach es für die von der Beklagten festgelegten Frist von 14 Tagen für die Einholung von vertragsärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an einer gesetzlichen Grundlage fehlt. Sie findet sich weder im SGB V, noch in den Bestimmungen über die Mitwirkungspflichten in den §§ 60 ff des Sozialgesetzbuch -Erstes Buch- (SGB I) Allgemeiner Teil. Auch in den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V, die im Übrigen nur die Leistungserbringer binden, wird keine 14tägige Frist genannt. Sie ergibt sich auch nicht aus den Regelungen in § 6 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in der Fassung vom 1. Dezember 2003, zuletzt geändert am 19. September 2006 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 241, Seite 7356). Auf die Frist wurde die Klägerin lediglich mit Schreiben vom 28. Mai 2008 hingewiesen, zu einem Zeitpunkt, als die Beklage ausdrücklich noch keine Entscheidung über den Krankengeldanspruch getroffen hatte. Das Schreiben war im Übrigen weder inhaltlich, noch optisch so gestaltet, dass ein besonnener Versicherter den Schluss daraus ziehen konnte, dass bei Ende des Krankengeldanspruchs nicht nur die Krankengeldzahlung entfallen würde, sondern auch eine eigene Mitgliedschaft bei der Beklagten gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V endete und - bei Vorliegen der Voraussetzungen - nur noch eine Familienversicherung ohne Krankengeldanspruch verblieb. Derart schwerwiegende Rechtsfolgen können auf eine bloße Mitteilung, wie sie im Schreiben der Beklagten vom 28. Mai 2008 enthalten war, nicht gestützt werden.

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Die Klägerin musste umso weniger mit diesen Folgen rechnen, als es sich bei ihr um ein schon länger bestehendes Krankheitsbild handelte, das schon vor dem 14. April 2008 zu längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten führte und bereits Anlass für zwei Rehabilitationsmaßnahmen innerhalb von zwei Jahren gegeben hatte. Dr. F. vom MDKN hatte in seinem Vermerk vom 27. Mai 2008 schon darauf hingewiesen, dass die Klägerin einer stationären Behandlungsmaßnahme bedürfe und eine Wiedervorlage nur für den Fall erbeten, dass die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin auch über den 30. Juli 2008 hinaus andauere. Daraus lässt sich der Schluss ziehen, dass bei unveränderten Verhältnissen die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin längere Zeit andauern würde. Mit der Einschätzung des Dr. F. korrespondiert die Feststellung des die Klägerin behandelnden Arztes Dr. H. vom 24. Juni 2008, wonach die Klägerin „bis auf weiteres“ arbeitsunfähig sei. Wenn die Klägerin unter diesen Umständen nicht am vierzehnten, sondern erst am siebzehnten Tag nach dem 24. Juni 2008 einen neuen Zahlschein ausstellen ließ, kann daraus unter den gegebenen Umständen kein Anspruchsausschluss hergeleitet werden.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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