Sozialgericht Duisburg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-09-08, Aktenzeichen S 15 P 263/13
ECLI:DE:SGDU:2015:0908.S15P263.13.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Streitig ist die Ablehnung von Leistungen nach der Pflegestufe I.

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Der am 13.07.19xx geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Er leidet im Wesentlichen an COPD, Bluthochdruck, koronarer Dreigefäßerkrankung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Bewegungseinschränkungen in beiden Schultergelenken und einer Visusminderung.

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An 13.03.2013 beantragte er die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Beklagte ließ ihn daraufhin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) untersuchen und begutachten. In seinem Gutachten vom 08.04.2013 stellte der MDK einen Hilfebedarf des Klägers bei der Grundpflege von 12 Minuten täglich fest, so dass die Beklagte mit Bescheid vom 10.04.2013 den Antrag des Klägers aufgrund der MDK-Feststellungen ablehnte. Ein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens 46 Minuten täglich sei nicht erreicht.

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Hiergegen hat der Kläger am 16.04.2013 Widerspruch mit der Begründung erhoben, dass sein Hilfebedarf deutlich höher sei.

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Die Beklagte veranlasste eine weitere MDK-Begutachtung. In seinem Gutachten nach Aktenlage vom 31.05.2013 stellte der MDK wiederum einen Hilfebedarf des Klägers bei der Grundpflege von 12 Minuten täglich fest.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers aufgrund der MDK-Feststellungen als unbegründet zurück. Ein Hilfebedarf von 46 Minuten täglich bei der Grundpflege, welche Voraussetzungen für Leistungen nach der Pflegestufe I sei, sei nach den MDK-Feststellungen nicht erreicht. Der MDK habe lediglich einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 12 Minuten täglich feststellen können.

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Hiergegen hat der Kläger am 17.12.2013 Klage erhoben.

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Zur Begründung führt er im Wesentlichen aus, dass der Hilfebedarf bei der Grundpflege deutlich höher sei und der Pflegestufe I entspreche.

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Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.12.2013 zu verurteilen, ihm ab dem 13.03.2013 Leistungen nach der Pflegestufe I zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält den angefochtenen Bescheid im Hinblick auf das Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme weiterhin für rechtmäßig.

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Zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes hat das Gericht zunächst einen Befundbericht des Hausarztes des Klägers eingeholt. Sodann hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. R. und eine ergänzende Stellungnahme vom 10.10.2014 bzw. 30.12.2014.

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Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung gewesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist unbegründet.

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Das Gericht konnte nach § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu schriftsätzlich ihr Einverständnis erklärt haben.

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Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs 2 S 1 SGG. Die Beklagte hat zu Recht die Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt.

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Nach § 14 Abs 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI solche Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, zumindest in erheblichem Maße der Pflege bedürfen. Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt.

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Gem § 15 Abs 1 Ziff. 1 SGB XI sind Pflegebedürfte der Pflegestufe I zuzuordnen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal der Hilfe täglich bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Für Leistungen nach der Pflegestufe I ist es erforderlich, dass der wöchentliche Zeitaufwand, der einen nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgungspflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, im Tagesdurchschnitt mindestens 1 ½ Stunden beträgt, wobei der grundpflegerische Aufwand mit mindestens 46 Minuten gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen muss.

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Der Kläger benötigt für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung zwar Hilfen, erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt jedoch nicht vor.

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Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme besteht bei dem Kläger kein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens 46 Minuten täglich. Der gerichtliche Sachverständige Dr. R. hat in seinem Gutachten vom 10.10.2014 einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 21 Minuten täglich festgestellt und diesen Hilfebedarf nach Auswertung der Einwendungen des Klägers in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.12.2014 bestätigt.

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Zwecks Vermeidung von Wiederholungen wird insoweit auf die Darstellung des Hilfebedarfs des Klägers bei den einzelnen Verrichtungen der Grundpflege durch Dr. R. in seinem Gutachten vom 10.10.2014 Bezug genommen.

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Bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht ein umfassender Hilfebedarf von mindestens 45 Minuten täglich im Sinne der Höchstpauschalzeit.

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Ein darüber hinausgehender Hilfebedarf konnte von dem gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht festgestellt werden.

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Das Gericht hat keinen Anlass, an der Feststellung des Sachverständigen zu zweifeln und schließt sich dessen Einschätzung des Hilfebedarfs des Klägers voll umfänglich an. Der Sachverständige hat den Kläger nach eingehender Anamnese gründlich untersucht und alle vorliegenden Befunde in die Bewertung des Hilfebedarfs mit einbezogen. Er verfügt im Bereich der Pflegeversicherung über umfassende Kenntnisse und ist daher in besonderem Maße in der Lage, die Beurteilung des Pflegebedarfs unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben und der Begutachtungs-Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit sachgerecht vorzunehmen.

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Dies schließt nicht aus, dass sich der Hilfebedarf des Klägers unter häuslichen Bedingungen zuweilen höher darstellen mag, als in dem von Amts wegen eingeholten Gutachten zum Ausdruck kommt. Es ist durchaus nachvollziehbar, dass dem Kläger in seinem häuslichen Umfeld aufgrund enger persönlicher Verbundenheit und Fürsorge sicherlich mehr an Hilfe und Betreuung zuteil wird, als nach den strengen Kriterien des Pflegeversicherungsgesetzes an Pflegezeit anrechenbar ist. Unter Berücksichtigung der Maßgaben des Pflegeversicherungsgesetzes und der Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit hat es für die Entscheidung des Gerichts jedoch bei den von dem Sachverständigen getroffenen Feststellungen zur Pflegezeit zu verbleiben.

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Lediglich ergänzend weist die Vorsitzende noch darauf hin, dass Sparziergänge im Rahmen der Pflegeversicherung nicht anerkennungsfähig sind.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.