Verwaltungsgericht Karlsruhe (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-10-31, Aktenzeichen 9 K 2747/11

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt weitere Beihilfe zu Aufwendungen für physiotherapeutische Behandlungen.

2

Die 1955 geborene Klägerin ist Beamtin im Dienste des Beklagten und nach Maßgabe der Beihilfeverordnung (BVO) mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Mit Antrag vom 24.02.2011 begehrte sie eine Beihilfe zu Aufwendungen für in den Zeiträumen vom 10.11.2010 bis 01.12.2010 beziehungsweise 09.11.2010 bis 20.12.2010 vorgenommene physiotherapeutische Behandlungen. Die beigefügten Rechnungen der ZAR Ludwigshafen - Therapiezentrum am St. Marienkrankenhaus vom 22.02.2011, die sich auf insgesamt 1.000,-- EUR beziehungsweise 1.100,-- EUR beliefen, wiesen als Einzelpositionen aus: für den ersten Behandlungszeitraum „Krankengymnastik“ (200,-- EUR), „KG-Gerät“ (350,-- EUR), „Lymphdrainage“ (200,-- EUR) und „Manuelle Therapie“ (250,-- EUR), für den zweiten Behandlungszeitraum „Krankengymnastik“ (400,-- EUR) und „KG-Gerät“ (700,-- EUR). In der dem ersten Behandlungszeitraum zugrunde liegenden ärztlichen Verordnung des Dr. K... vom 28.10.2010 war zu den vorgesehenen Behandlungen („10 x KG am Gerät, 10 x KG, 10 x Lymphdrainage, 10 x Manuelle Therapie“) die einheitliche Diagnose „Knie-TEP re.“ vermerkt. Die den zweiten Behandlungszeitraum betreffenden Verordnungen des Dr. S... vom 03.11.2010 („20 x KG , 20 x Gerätetraining“) enthielten jeweils die Diagnose „Beugedefizit nach K-TEP“.

3

Mit Bescheid vom 11.03.2011 gewährte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) der Klägerin eine Beihilfe in Höhe von 781,50 EUR und lehnte den Antrag im Übrigen ab. Als beihilfefähig sah es für den ersten Behandlungszeitraum lediglich die Aufwendungen für die gerätegestützte Krankengymnastik in Höhe von 350,-- EUR und die Lymphdrainage in Höhe von 195,-- EUR an, für den zweiten Behandlungszeitraum die Aufwendungen für die gerätegestützte Krankengymnastik in Höhe von 700,-- EUR. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass neben der ärztlich verordneten gerätegestützten Krankengymnastik krankengymnastische Behandlungen nach den Nummern 4 bis 6, Bewegungsübungen nach Nummer 10, manuelle Therapie nach Nummer 12 und Massagen nach Nummer 18 des Leistungsverzeichnisses für ärztliche verordnete Heilbehandlungen des Bundesministerium des Innern nur dann beihilfefähig seien, wenn eine gesonderte Diagnosestellung und eine eigenständige ärztliche Verordnung vorliege. Die Kürzung bei den für die Lymphdrainage berücksichtigungsfähigen Aufwendungen wurde damit begründet, dass der beihilfefähige Höchstbetrag bei manueller Lymphdrainage nach Dr. Vodder bei einer Teilbehandlung von 30 Minuten 19,50 EUR betrage. Von der sich hiernach ergebenden Beihilfe in Höhe von insgesamt 871,50 EUR wurde eine Kostendämpfungspauschale in Höhe von 90,-- EUR in Abzug gebracht, woraus sich der Auszahlungsbetrag in Höhe von 781,50 EUR ergab.

4

Hiergegen erhob die Klägerin am 20.03.2011 Widerspruch. Zur Begründung legte sie von den behandelnden Ärzten neu ausgestellte Rezepte vor, aus denen sich ihrer Auffassung nach die Notwendigkeit der parallelen Verordnung von Krankengymnastik, Gerätegymnastik, Lymphdrainage und manueller Therapie ergebe. In den vier auf den 28.10.2010 datierten Verordnungen des Dr. K... war nunmehr vermerkt: „KG x 10, D: Knie TEP rechts“, „Manuelle Therapie x 10, D: Gelenkfunktionsstörung re. Knie“, „KG am Gerät x 10, D: Kraftdefizit re. Knie“ sowie „Lymphdrainage x 10, D: Lymphstau re. US postoperativ“. Die beiden auf den 03.11.2010 datierten Verordnungen des Dr. S... enthielten nunmehr für die Behandlung „20 x Gerätetraining“ die Diagnose „Beugedefizit nach K-TEP“ und für die Behandlung „20 x KG“ die Angaben „Z. n. Implantation einer medialen Schlittenprothese links, Z. n. valgisierender Tibiakopf-Umstellungsosteotomie rechts, Z. n. Implantation einer Oberflächenersatzprothese rechtes Kniegelenk“.

5

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2011 wies das Landesamt den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte es aus, dass nach § 6 Abs. 2 Nr. 3 BVO in Verbindung mit Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung als beihilferechtliche Höchstbeträge für Heilbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO die vom Bundesministerium des Innern in der Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung vom 13.02.2009 (BBhV) genannten Voraussetzungen, Beschränkungen und Höchstbeträge (Leistungsverzeichnis) gälten. In Fußnote 12 dieses Leistungsverzeichnisses heiße es, dass neben der ärztlich verordneten gerätegestützten Krankengymnastik Heilbehandlungen wie Krankengymnastik, Bewegungsübungen, manuelle Therapie und Massagen nur beihilfefähig seien, wenn eine gesonderte Diagnosestellung und eine eigenständige ärztliche Verordnung vorliege. Auch aus den im Widerspruchsverfahren nachgereichten ärztlichen Verordnungen seien keine gesonderten Diagnosestellungen für die Krankengymnastik sowie manuelle Therapie zu ersehen. Im Übrigen sei nicht erkennbar, dass bei den Verordnungen des Dr. S... vom 03.11.2010 die Notwendigkeit der von ihm angeordneten Heilbehandlungen im Hinblick auf die wenige Tage zuvor erfolgte Verordnung des Dr. K... berücksichtigt worden sei. Den Abrechnungen des ZAR Ludwigshafen sei zu entnehmen, dass zum Teil im täglichen Wechsel der verschiedenen Verordnungen behandelt und abgerechnet worden sei. Schließlich werde davon ausgegangen, dass sich die erfolgte Behandlung wegen der ursprünglich ausgestellten Verordnung des Dr. S... auf das rechte Knie bezogen habe, weshalb die jetzige Erweiterung auf das linke Knie nicht anerkannt werden könne.

6

Am 11.10.2011 hat die Klägerin Klage erhoben, zu deren Begründung sie im Wesentlichen geltend macht: Aus den im Widerspruchsverfahren zulässigerweise nachgereichten Verordnungen ergebe sich, dass die nicht als beihilfefähig anerkannten Heilbehandlungen aufgrund gesonderter Diagnosestellung und einer eigenständigen ärztlichen Verordnung erbracht worden seien. Die Beschränkung des beihilfefähigen Höchstbetrages für Lymphdrainage auf 19,50 EUR pro Behandlung sei nicht sachgerecht. Schließlich sei der Abzug der sogenannten Kostendämpfungspauschale rechtswidrig. Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 18.07.2007 - 6 A 3535/06 -, DÖD 2007, 230) habe hierzu entschieden, dass der Beamte treuwidrig gezwungen werde, zur Deckung eines Teils seines krankheitsbedingten Unterhaltsbedarfs auf Bestandteile der Besoldung zuzugreifen, die ihm für seinen nichtkrankheitsbedingten Bedarf zur Verfügung gestellt würden. Im Übrigen dürften nach § 49 Abs. 5 Nr. 5 BBhV bei Heilmitteln keine zusätzlichen Einbehalte verlangt werden, wenn bereits vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt worden seien.

7

Die Klägerin beantragt,

8

ihr auf ihren Antrag vom 24.02.2011 eine weitere Beihilfe in Höhe von 688,50 EUR zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11.10.2011 zu gewähren und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 11.03.2011 und dessen Widerspruchsbescheid vom 16.09.2011 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

9

Der Beklagte beantragt,

10

die Klage abzuweisen.

11

Zur Begründung weist er auf die in den Bescheiden enthaltenen Ausführungen. Ergänzend macht er geltend, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 03.07.2003 - 2 C 24/02 -, DÖD 2004, 82) die Einführung einer Kostendämpfungspauschale weder gegen Art. 33 Abs. 5 GG verstoße noch unter den Gesichtspunkten der Fürsorgepflicht und des Alimentationsprinzips Bedenken unterliege, dass der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Urteil vom 09.05.1995 - 4 S 667/93 -, NVw-Z-RR 1996, 586) die Rechtsgültigkeit der baden-württembergischen Kostendämpfungspauschale bestätigt habe, und dass das Bundesverfassungsgericht (Beschluss vom 02.10.2007 - 2 BvR 1715/03 u. a. -, NVwZ 2008, 66) die Verfassungsbeschwerden gegen die niedersächsische Kostendämpfungspauschale mangels Erfolgsaussicht nicht zur Entscheidung angenommen habe.

12

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die gewechselten Schriftsätze, die Niederschrift über die mündliche Verhandlung und die der Kammer vorliegende Beihilfeakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

13

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den mit Antrag vom 24.02.2011 geltend gemachten Aufwendungen für physiotherapeutische Behandlungen nicht zu. Der Bescheid des Landesamts vom 11.03.2011 ist, soweit er hierfür eine Beihilfe versagt, rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

14

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die der Klägerin von Dr. K... verordnete „10 x KG“ und „10 x Manuelle Therapie“ beziehungsweise von Dr. S... verordnete „20 x KG“ hat das Landesamt zu Recht nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO in Verbindung mit Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung verneint, da diese Leistungen nicht aufgrund gesonderter Diagnosestellung erbracht worden sind. Ebenso wenig ist zu beanstanden, dass das Landesamt die Aufwendungen für die Lymphdrainage lediglich in Höhe von 195,-- EUR als beihilfefähig angesehen hat.

15

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Aufwendungen für aus Anlass einer Krankheit von Ärzten schriftlich begründet verordnete Heilbehandlungen sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung beihilfefähig. Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung wiederum verweist hinsichtlich der Voraussetzungen, Beschränkungen und Höchstbeträge für Heilbehandlungen auf Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung. Diese trägt in der hier maßgeblichen Fassung vom 13.02.2009 (BGBl. I S. 326, 354) den Titel „Höchstbeträge für die Angemessenheit der Aufwendungen für Heilmittel und Voraussetzungen für bestimmte Heilmittel“, setzt unter II. für Krankengymnastik und Bewegungsübungen sowie unter III. für Massagen Höchstbeträge fest und beinhaltet die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12. Danach sind Leistungen der Nummern 4 bis 6 (krankengymnastische Behandlungen), 10 (Bewegungsübungen), 12 (manuelle Therapie) und 18 (Massagen) des Verzeichnisses neben der gerätegestützten Krankengymnastik nur beihilfefähig, wenn sie aufgrund gesonderter Diagnosestellung und einer eigenständigen ärztlichen Verordnung erbracht werden. Für die manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder wird in der laufenden Nummer 19 Buchst. a („Teilbehandlung, 30 Minuten“) ein beihilfefähiger Höchstbetrag von 19,50 EUR festgesetzt.

16

In Anwendung dieser Vorschriften steht der Klägerin ein Anspruch auf weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für die ihr verordneten Heilbehandlungen nicht zu. Wie das Landesamt zu Recht angenommen hat, kann sie lediglich Beihilfe zu Aufwendungen in Höhe von 545,-- EUR für „10 x KG am Gerät“ (350,-- EUR) und „10 x Lymphdrainage“ (195,-- EUR) beziehungsweise von 700,-- EUR für „20 x Gerätetraining“ beanspruchen. Der Beklagte hat die Aufwendungen dem Leistungsverzeichnis in Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung zutreffend folgendermaßen zugeordnet: krankengymnastische Behandlung entsprechend Nummer 4, manuelle Therapie entsprechend Nummer 12, gerätegestützte Krankengymnastik entsprechend Nummer 15 und manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder entsprechend Nummer 19 Buchst. a. Nach dem eindeutigen Normtext der Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung, zu dem auch die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12 zählt, ist die Gewährung von Beihilfe zu den krankengymnastischen Behandlungen (Nr. 4) und zu manueller Therapie (Nr. 12) neben der jeweils verordneten gerätegestützten Krankengymnastik (Nr. 15) ausgeschlossen.

17

Die Kammer versteht die Fußnote 12 dergestalt, dass es für jede der genannten Heilbehandlungen einer eigenständigen ärztlichen Verordnung und einer speziellen Diagnose bedarf, und dass beides im Zeitpunkt der Vornahme der Heilbehandlung vorliegen muss. Dies ergibt sich nicht nur aus dem eindeutigen Wortlaut der Regelung, wonach die Leistungen „aufgrund“ gesonderter Diagnosestellung und eigenständiger ärztlicher Verordnung erbracht werden müssen, die jeweilige Diagnose, ärztliche Verordnung und Heilbehandlung also kausal miteinander verknüpft werden. Auch eine am Sinn und Zweck der Regelung orientierte Auslegung führt zwingend auf dieses Normverständnis. Der Physiotherapeut kann Behandlungsmaßnahmen nur so durchführen, wie es ihm vom behandelnden Arzt im Wege der Verordnung vorgegeben wird. Um zu gewährleisten, dass eine Heilbehandlung fachgerecht durchgeführt und das anzustrebende Behandlungsergebnis möglichst effektiv erreicht wird, muss ihm deshalb das Behandlungsziel im Behandlungszeitpunkt bekannt sein. Dies setzt voraus, dass die ihm vorzulegende ärztliche Verordnung nicht nur die Behandlungsmaßnahme, sondern auch die zugehörige Diagnose erkennen lässt. Werden neben der gerätegestützten Krankengymnastik ähnliche Therapieleistungen verordnet, die jedoch eine unterschiedliche Zielrichtung haben sollen, hat der behandelnde Arzt dies durch eine vor Behandlungsbeginn für jede Heilbehandlung gesondert gestellte Diagnose deutlich zu machen (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009 - 7 K 1948/08 -, juris Rn. 33).

18

Ausgehend hiervon sind die Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für „10 x KG“ (200,-- EUR) und „10 x Manuelle Therapie“ (250,-- EUR) sowie „20 x KG“ (400,-- EUR) nicht erfüllt. Denn die zu den Behandlungszeitpunkten vorliegenden Verordnungen des Dr. K... vom 28.10.2010 und des Dr. S... vom 03.11.2010 enthielten bezüglich dieser jeweils neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen unstreitig jeweils nur die einheitlichen Diagnosen „Knie-TEP re.“ beziehungsweise „Beugedefizit nach K-TEP“. Eine nachträgliche Korrektur seitens der behandelnden Ärzte durch Neuausstellung der Verordnungen oder sonstige Nachholung der bislang fehlenden gesonderten Diagnosestellung kommt auf Grundlage des dargestellten Normverständnisses nach Durchführung der verordneten Behandlungsmaßnahmen nicht (mehr) in Betracht (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009, a.a.O.). Die im Widerspruchsverfahren vorgelegten neu ausgestellten Verordnungen sind daher ungeachtet dessen, ob sich aus ihnen für jede der verordneten Leistungen eine gesonderte Diagnosestellung ergibt, von vornherein unbeachtlich. Die auf die Vernehmung der behandelnden Ärzte sowie die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens gerichteten Beweisanträge des Prozessbevollmächtigten der Klägerin waren - wie aus der Niederschrift ersichtlich - wegen rechtlicher Unerheblichkeit der unter Beweis gestellten Tatsachen abzulehnen.

19

Die nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO in Verbindung mit Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung durch Verweis auf die Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung vorgenommene Beschränkung der Beihilfefähigkeit von bestimmten neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen ist ebenso wie die Höchstbetragsregelung für die manuelle Lymphdrainage mit höherrangigem Recht vereinbar. Beide pauschalierenden Regelungen verfolgen frei von Rechtsfehlern den Zweck, die Angemessenheit der im Einzelfall angefallenen Vergütungsansprüche festzustellen.

20

Nach § 78 Abs. 1 des Landesbeamtengesetzes (LBG) besteht unter anderem für Beamte ein gesetzlicher Beihilfeanspruch. Durch die Beihilfegewährung erfüllt der Dienstherr seine Fürsorgepflicht gegenüber den Beamten in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen. Das Nähere ist nach § 78 Abs. 2 Satz 1 LBG vom Finanz- und Wirtschaftsministerium im Einvernehmen mit dem Innenministerium durch Rechtsverordnung zu regeln, wobei die gesetzlichen Vorgaben in § 78 Abs. 2 Satz 2 bis 4 LBG zu beachten sind. Nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 LBG ist in der Beihilfeverordnung insbesondere zu bestimmen, welche Aufwendungen beihilfefähig sind; nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 LBG ist ferner zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist, wobei sie nach § 78 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 2 LBG die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken soll. Inhalt, Zweck und Ausmaß der Verordnungsermächtigung ergeben sich außer den genannten Vorgaben in § 78 Abs. 2 Satz 2 bis 4 LBG aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dies schließt, wie sich schon aus § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 und Satz 3 Halbsatz 2 LBG ergibt, die Verneinung oder Begrenzung von Beihilfe für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen ein, sofern die einschränkenden Regelungen weder die Fürsorgepflicht in ihrem Kern verletzen noch gegen den Gleichheitssatz verstoßen. Der Charakter der Beihilfe als einer lediglich ergänzenden Hilfeleistung belässt dem Dienstherrn dabei einen erheblichen Spielraum, innerhalb dessen er durch seine Beihilfevorschriften die Voraussetzungen, den Umfang und die Art und Weise der speziellen Fürsorge generalisierend und typisierend bestimmen kann. Härten und Nachteile, die sich hieraus im Einzelfall ergeben, müssen von den Beihilfeberechtigten grundsätzlich hingenommen werden (vgl. zum Ganzen VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2006 - 4 S 101/05 -, VBlBW 2007, 263 m.w.N.).

21

Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit von bestimmten neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen und die getroffene Höchstbe-tragsregelung für die manuelle Lymphdrainage halten sich im Rahmen des dem Ver-ordnungsgeber eingeräumten Spielraums.

22

Die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12 der Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung zielt erkennbar darauf ab, die Doppelabrechnung derselben Leistung oder eine Zuvielbehandlung zu verhindern (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009, a.a.O.). Der Verordnungsgeber geht bei einer bestimmten Häufung verschiedener Leistungen zur Behandlung bezüglich einer Diagnose typisierend von einer Zuvielbehandlung aus. Die Regelung in Fußnote 12 verfolgt damit den legitimen Zweck, die Beihilfefähigkeit von Behandlungen, die ähnliche Therapieleistungen kombinieren, einzuschränken. Es liegt zudem auf der Hand, dass sich verschiedene Formen der Krankengymnastik, Bewegungsübungen und Massagen ähneln und teilweise überschneiden können, weshalb es nicht als willkürlich oder sonst fehlerhaft erscheint, dass der Verordnungsgeber die Beihilfefähigkeit mehrerer solcher Leistungen, die nebeneinander erbracht werden, pauschalierend an das zusätzliche Erfordernis einer vor Behandlungsbeginn gestellten gesonderten Diagnose für jede Leistung knüpft (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 20.06.2013 - 6 K 535/12 -).

23

Die in der laufenden Nummer 19 Buchst. a vorgesehene Höchstbetragsregelung für die manuelle Lymphdrainage wiederum trägt dem Umstand Rechnung, dass eine gesetzliche Ermächtigung zum Erlass einer Gebührenordnung für die selbständig tätigen Angehörigen der Heilhilfsberufe nicht besteht. Es fehlt deshalb an einem Maßstab, die Angemessenheit der im Einzelfall angefallenen Vergütungsansprüche zweifelsfrei festzustellen. Dem wird durch das in Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung enthaltene Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen abgeholfen. Dieses Leistungsverzeichnis ist mit dem Zentralverband der Krankengymnasten abgestimmt und bietet die Gewähr einer zwar pauschalen, aber nach der Maßgabe von Durchschnittswerten ausreichend an den tatsächlichen Verhältnissen orientierten Regelung (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 01.07.1994 - 4 S 2106/93 -, IÖD 1995, 72).

24

Eine generelle Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht vermag die Kammer ebenfalls nicht festzustellen. Allenfalls ihrer Art oder Höhe nach unzumutbare Belastungen beziehungsweise erhebliche Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich sind und denen er sich nicht entziehen kann, können den Wesenskern der Fürsorgepflicht berühren (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2006, a.a.O. m.w.N.). Dies trifft auf die in Rede stehenden Aufwendungen ersichtlich nicht zu. Zum einen werden die Kosten aller in Fußnote 12 genannten Leistungen bei Vorliegen einer gesonderten Diagnose und eigenständigen ärztlichen Verordnung für jede Leistung vor Behandlungsbeginn vom Dienstherrn übernommen, weshalb die Gefahr, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten und seiner Familie gefährdet wird, nicht besteht. Zum anderen erreichen die wegen der im Leistungsverzeichnis vorgesehenen Höchstbetragsregelungen vom Beamten selbst zu tragenden Aufwendungen regelmäßig - so auch hier - kein Ausmaß, das eine unerträgliche Belastung der amtsangemessenen Lebensführung mit sich bringen könnte.

25

Schließlich ist auch nicht zu beanstanden, dass das Landesamt vom errechneten Beihilfeanspruch der Klägerin eine Kostendämpfungspauschale in Höhe von 90,-- EUR in Abzug gebracht hat. Die Kürzung der Beihilfe beruht auf § 15 Abs. 1 BVO in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Danach wird die Beihilfe vor Anwendung von § 15 Abs. 2 bis 4 BVO um eine Kostendämpfungspauschale für jedes Kalenderjahr gekürzt, in dem beihilfefähige Aufwendungen in Rechnung gestellt sind; der Betrag ist unabhängig von der Fortdauer der Beihilfeberechtigung, die Höhe richtet sich nach der Besoldungsgruppe, nach der die laufenden Bezüge bei Rechnungsstellung bemessen sind. Für die Klägerin war nach § 15 Abs. 1 Satz 5 BVO - wie geschehen - ein Betrag von 90,-- EUR anzusetzen. Die Einführung der nach Besoldungsstufen abgestuften Kostendämpfungspauschale verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Sie genügt dem Gesetzesvorbehalt, obwohl es sich um Ver-ordnungsrecht handelt; denn der Landtag hat § 15 BVO im Rahmen von Artikelgesetzen durch formelles Gesetz erlassen und geändert und damit für den Inhalt der Vorschrift die volle Verantwortung übernommen (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 24.06.2013 - 2 S 887/13 -, VBlBW 2013, 427 [zu § 6a BVO]). Im Übrigen macht sich die Kammer vollumfänglich die zur vergleichbaren Rechtslage in Nordrhein-Westfalen ergangenen Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 20.03.2008 (- 2 C 49/07 -, NVwZ 2008, 1129) zu eigen.

26

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. In Anwendung des § 167 Abs. 2 VwGO wird davon abgesehen, die Kostenentscheidung für vorläufig vollstreckbar zu erklären.

27

Die Berufung ist nicht zuzulassen, da keiner der in § 124a Abs. 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO genannten Gründe vorliegt.

28

BESCHLUSS

29

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 688,50 EUR festgesetzt.

30

Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG verwiesen.

Gründe

13

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den mit Antrag vom 24.02.2011 geltend gemachten Aufwendungen für physiotherapeutische Behandlungen nicht zu. Der Bescheid des Landesamts vom 11.03.2011 ist, soweit er hierfür eine Beihilfe versagt, rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

14

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die der Klägerin von Dr. K... verordnete „10 x KG“ und „10 x Manuelle Therapie“ beziehungsweise von Dr. S... verordnete „20 x KG“ hat das Landesamt zu Recht nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO in Verbindung mit Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung verneint, da diese Leistungen nicht aufgrund gesonderter Diagnosestellung erbracht worden sind. Ebenso wenig ist zu beanstanden, dass das Landesamt die Aufwendungen für die Lymphdrainage lediglich in Höhe von 195,-- EUR als beihilfefähig angesehen hat.

15

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Aufwendungen für aus Anlass einer Krankheit von Ärzten schriftlich begründet verordnete Heilbehandlungen sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung beihilfefähig. Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung wiederum verweist hinsichtlich der Voraussetzungen, Beschränkungen und Höchstbeträge für Heilbehandlungen auf Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung. Diese trägt in der hier maßgeblichen Fassung vom 13.02.2009 (BGBl. I S. 326, 354) den Titel „Höchstbeträge für die Angemessenheit der Aufwendungen für Heilmittel und Voraussetzungen für bestimmte Heilmittel“, setzt unter II. für Krankengymnastik und Bewegungsübungen sowie unter III. für Massagen Höchstbeträge fest und beinhaltet die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12. Danach sind Leistungen der Nummern 4 bis 6 (krankengymnastische Behandlungen), 10 (Bewegungsübungen), 12 (manuelle Therapie) und 18 (Massagen) des Verzeichnisses neben der gerätegestützten Krankengymnastik nur beihilfefähig, wenn sie aufgrund gesonderter Diagnosestellung und einer eigenständigen ärztlichen Verordnung erbracht werden. Für die manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder wird in der laufenden Nummer 19 Buchst. a („Teilbehandlung, 30 Minuten“) ein beihilfefähiger Höchstbetrag von 19,50 EUR festgesetzt.

16

In Anwendung dieser Vorschriften steht der Klägerin ein Anspruch auf weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für die ihr verordneten Heilbehandlungen nicht zu. Wie das Landesamt zu Recht angenommen hat, kann sie lediglich Beihilfe zu Aufwendungen in Höhe von 545,-- EUR für „10 x KG am Gerät“ (350,-- EUR) und „10 x Lymphdrainage“ (195,-- EUR) beziehungsweise von 700,-- EUR für „20 x Gerätetraining“ beanspruchen. Der Beklagte hat die Aufwendungen dem Leistungsverzeichnis in Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung zutreffend folgendermaßen zugeordnet: krankengymnastische Behandlung entsprechend Nummer 4, manuelle Therapie entsprechend Nummer 12, gerätegestützte Krankengymnastik entsprechend Nummer 15 und manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder entsprechend Nummer 19 Buchst. a. Nach dem eindeutigen Normtext der Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung, zu dem auch die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12 zählt, ist die Gewährung von Beihilfe zu den krankengymnastischen Behandlungen (Nr. 4) und zu manueller Therapie (Nr. 12) neben der jeweils verordneten gerätegestützten Krankengymnastik (Nr. 15) ausgeschlossen.

17

Die Kammer versteht die Fußnote 12 dergestalt, dass es für jede der genannten Heilbehandlungen einer eigenständigen ärztlichen Verordnung und einer speziellen Diagnose bedarf, und dass beides im Zeitpunkt der Vornahme der Heilbehandlung vorliegen muss. Dies ergibt sich nicht nur aus dem eindeutigen Wortlaut der Regelung, wonach die Leistungen „aufgrund“ gesonderter Diagnosestellung und eigenständiger ärztlicher Verordnung erbracht werden müssen, die jeweilige Diagnose, ärztliche Verordnung und Heilbehandlung also kausal miteinander verknüpft werden. Auch eine am Sinn und Zweck der Regelung orientierte Auslegung führt zwingend auf dieses Normverständnis. Der Physiotherapeut kann Behandlungsmaßnahmen nur so durchführen, wie es ihm vom behandelnden Arzt im Wege der Verordnung vorgegeben wird. Um zu gewährleisten, dass eine Heilbehandlung fachgerecht durchgeführt und das anzustrebende Behandlungsergebnis möglichst effektiv erreicht wird, muss ihm deshalb das Behandlungsziel im Behandlungszeitpunkt bekannt sein. Dies setzt voraus, dass die ihm vorzulegende ärztliche Verordnung nicht nur die Behandlungsmaßnahme, sondern auch die zugehörige Diagnose erkennen lässt. Werden neben der gerätegestützten Krankengymnastik ähnliche Therapieleistungen verordnet, die jedoch eine unterschiedliche Zielrichtung haben sollen, hat der behandelnde Arzt dies durch eine vor Behandlungsbeginn für jede Heilbehandlung gesondert gestellte Diagnose deutlich zu machen (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009 - 7 K 1948/08 -, juris Rn. 33).

18

Ausgehend hiervon sind die Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für „10 x KG“ (200,-- EUR) und „10 x Manuelle Therapie“ (250,-- EUR) sowie „20 x KG“ (400,-- EUR) nicht erfüllt. Denn die zu den Behandlungszeitpunkten vorliegenden Verordnungen des Dr. K... vom 28.10.2010 und des Dr. S... vom 03.11.2010 enthielten bezüglich dieser jeweils neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen unstreitig jeweils nur die einheitlichen Diagnosen „Knie-TEP re.“ beziehungsweise „Beugedefizit nach K-TEP“. Eine nachträgliche Korrektur seitens der behandelnden Ärzte durch Neuausstellung der Verordnungen oder sonstige Nachholung der bislang fehlenden gesonderten Diagnosestellung kommt auf Grundlage des dargestellten Normverständnisses nach Durchführung der verordneten Behandlungsmaßnahmen nicht (mehr) in Betracht (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009, a.a.O.). Die im Widerspruchsverfahren vorgelegten neu ausgestellten Verordnungen sind daher ungeachtet dessen, ob sich aus ihnen für jede der verordneten Leistungen eine gesonderte Diagnosestellung ergibt, von vornherein unbeachtlich. Die auf die Vernehmung der behandelnden Ärzte sowie die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens gerichteten Beweisanträge des Prozessbevollmächtigten der Klägerin waren - wie aus der Niederschrift ersichtlich - wegen rechtlicher Unerheblichkeit der unter Beweis gestellten Tatsachen abzulehnen.

19

Die nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO in Verbindung mit Nummer 1.4.1 der Anlage zur Beihilfeverordnung durch Verweis auf die Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung vorgenommene Beschränkung der Beihilfefähigkeit von bestimmten neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen ist ebenso wie die Höchstbetragsregelung für die manuelle Lymphdrainage mit höherrangigem Recht vereinbar. Beide pauschalierenden Regelungen verfolgen frei von Rechtsfehlern den Zweck, die Angemessenheit der im Einzelfall angefallenen Vergütungsansprüche festzustellen.

20

Nach § 78 Abs. 1 des Landesbeamtengesetzes (LBG) besteht unter anderem für Beamte ein gesetzlicher Beihilfeanspruch. Durch die Beihilfegewährung erfüllt der Dienstherr seine Fürsorgepflicht gegenüber den Beamten in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen. Das Nähere ist nach § 78 Abs. 2 Satz 1 LBG vom Finanz- und Wirtschaftsministerium im Einvernehmen mit dem Innenministerium durch Rechtsverordnung zu regeln, wobei die gesetzlichen Vorgaben in § 78 Abs. 2 Satz 2 bis 4 LBG zu beachten sind. Nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 LBG ist in der Beihilfeverordnung insbesondere zu bestimmen, welche Aufwendungen beihilfefähig sind; nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 LBG ist ferner zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist, wobei sie nach § 78 Abs. 2 Satz 3 Halbsatz 2 LBG die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken soll. Inhalt, Zweck und Ausmaß der Verordnungsermächtigung ergeben sich außer den genannten Vorgaben in § 78 Abs. 2 Satz 2 bis 4 LBG aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dies schließt, wie sich schon aus § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 und Satz 3 Halbsatz 2 LBG ergibt, die Verneinung oder Begrenzung von Beihilfe für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen ein, sofern die einschränkenden Regelungen weder die Fürsorgepflicht in ihrem Kern verletzen noch gegen den Gleichheitssatz verstoßen. Der Charakter der Beihilfe als einer lediglich ergänzenden Hilfeleistung belässt dem Dienstherrn dabei einen erheblichen Spielraum, innerhalb dessen er durch seine Beihilfevorschriften die Voraussetzungen, den Umfang und die Art und Weise der speziellen Fürsorge generalisierend und typisierend bestimmen kann. Härten und Nachteile, die sich hieraus im Einzelfall ergeben, müssen von den Beihilfeberechtigten grundsätzlich hingenommen werden (vgl. zum Ganzen VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2006 - 4 S 101/05 -, VBlBW 2007, 263 m.w.N.).

21

Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit von bestimmten neben der gerätegestützten Krankengymnastik verordneten Therapieleistungen und die getroffene Höchstbe-tragsregelung für die manuelle Lymphdrainage halten sich im Rahmen des dem Ver-ordnungsgeber eingeräumten Spielraums.

22

Die bei der laufenden Nummer 15 angebrachte Fußnote 12 der Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung zielt erkennbar darauf ab, die Doppelabrechnung derselben Leistung oder eine Zuvielbehandlung zu verhindern (ebenso VG Aachen, Urteil vom 05.03.2009, a.a.O.). Der Verordnungsgeber geht bei einer bestimmten Häufung verschiedener Leistungen zur Behandlung bezüglich einer Diagnose typisierend von einer Zuvielbehandlung aus. Die Regelung in Fußnote 12 verfolgt damit den legitimen Zweck, die Beihilfefähigkeit von Behandlungen, die ähnliche Therapieleistungen kombinieren, einzuschränken. Es liegt zudem auf der Hand, dass sich verschiedene Formen der Krankengymnastik, Bewegungsübungen und Massagen ähneln und teilweise überschneiden können, weshalb es nicht als willkürlich oder sonst fehlerhaft erscheint, dass der Verordnungsgeber die Beihilfefähigkeit mehrerer solcher Leistungen, die nebeneinander erbracht werden, pauschalierend an das zusätzliche Erfordernis einer vor Behandlungsbeginn gestellten gesonderten Diagnose für jede Leistung knüpft (vgl. VG Freiburg, Urteil vom 20.06.2013 - 6 K 535/12 -).

23

Die in der laufenden Nummer 19 Buchst. a vorgesehene Höchstbetragsregelung für die manuelle Lymphdrainage wiederum trägt dem Umstand Rechnung, dass eine gesetzliche Ermächtigung zum Erlass einer Gebührenordnung für die selbständig tätigen Angehörigen der Heilhilfsberufe nicht besteht. Es fehlt deshalb an einem Maßstab, die Angemessenheit der im Einzelfall angefallenen Vergütungsansprüche zweifelsfrei festzustellen. Dem wird durch das in Anlage 4 zur Bundesbeihilfeverordnung enthaltene Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen abgeholfen. Dieses Leistungsverzeichnis ist mit dem Zentralverband der Krankengymnasten abgestimmt und bietet die Gewähr einer zwar pauschalen, aber nach der Maßgabe von Durchschnittswerten ausreichend an den tatsächlichen Verhältnissen orientierten Regelung (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 01.07.1994 - 4 S 2106/93 -, IÖD 1995, 72).

24

Eine generelle Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht vermag die Kammer ebenfalls nicht festzustellen. Allenfalls ihrer Art oder Höhe nach unzumutbare Belastungen beziehungsweise erhebliche Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich sind und denen er sich nicht entziehen kann, können den Wesenskern der Fürsorgepflicht berühren (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.11.2006, a.a.O. m.w.N.). Dies trifft auf die in Rede stehenden Aufwendungen ersichtlich nicht zu. Zum einen werden die Kosten aller in Fußnote 12 genannten Leistungen bei Vorliegen einer gesonderten Diagnose und eigenständigen ärztlichen Verordnung für jede Leistung vor Behandlungsbeginn vom Dienstherrn übernommen, weshalb die Gefahr, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten und seiner Familie gefährdet wird, nicht besteht. Zum anderen erreichen die wegen der im Leistungsverzeichnis vorgesehenen Höchstbetragsregelungen vom Beamten selbst zu tragenden Aufwendungen regelmäßig - so auch hier - kein Ausmaß, das eine unerträgliche Belastung der amtsangemessenen Lebensführung mit sich bringen könnte.

25

Schließlich ist auch nicht zu beanstanden, dass das Landesamt vom errechneten Beihilfeanspruch der Klägerin eine Kostendämpfungspauschale in Höhe von 90,-- EUR in Abzug gebracht hat. Die Kürzung der Beihilfe beruht auf § 15 Abs. 1 BVO in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Danach wird die Beihilfe vor Anwendung von § 15 Abs. 2 bis 4 BVO um eine Kostendämpfungspauschale für jedes Kalenderjahr gekürzt, in dem beihilfefähige Aufwendungen in Rechnung gestellt sind; der Betrag ist unabhängig von der Fortdauer der Beihilfeberechtigung, die Höhe richtet sich nach der Besoldungsgruppe, nach der die laufenden Bezüge bei Rechnungsstellung bemessen sind. Für die Klägerin war nach § 15 Abs. 1 Satz 5 BVO - wie geschehen - ein Betrag von 90,-- EUR anzusetzen. Die Einführung der nach Besoldungsstufen abgestuften Kostendämpfungspauschale verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Sie genügt dem Gesetzesvorbehalt, obwohl es sich um Ver-ordnungsrecht handelt; denn der Landtag hat § 15 BVO im Rahmen von Artikelgesetzen durch formelles Gesetz erlassen und geändert und damit für den Inhalt der Vorschrift die volle Verantwortung übernommen (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 24.06.2013 - 2 S 887/13 -, VBlBW 2013, 427 [zu § 6a BVO]). Im Übrigen macht sich die Kammer vollumfänglich die zur vergleichbaren Rechtslage in Nordrhein-Westfalen ergangenen Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil vom 20.03.2008 (- 2 C 49/07 -, NVwZ 2008, 1129) zu eigen.

26

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. In Anwendung des § 167 Abs. 2 VwGO wird davon abgesehen, die Kostenentscheidung für vorläufig vollstreckbar zu erklären.

27

Die Berufung ist nicht zuzulassen, da keiner der in § 124a Abs. 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO genannten Gründe vorliegt.

28

BESCHLUSS

29

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 688,50 EUR festgesetzt.

30

Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG verwiesen.