Sozialgericht Münster (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-07-23, Aktenzeichen S 3 KR 103/98
ECLI:DE:SGMS:2003:0723.S3KR103.98.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin die Beiträge auszuzahlen, die sie unter Berufung auf § 14 Abs. 5 S. 2 BPflV gekürzt hat, soweit Verlegungen aus den Häusern der Beigeladenen zu 2), 5), 8), 9), 10) und 11) betroffen sind.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägeri zu 1/4 und die außergerichltichen Kosten der Beigeladenen zu 2), 5), 6), 8), 9), 10) und 11) zu erstatten.

Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1), 3), 4) 7), und 12) zu erstatten.

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Tatbestand:

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Die Klägerin begehrt die Zahlung von Beträgen, die die Beklagte unter Berufung auf § 14 Abs. 5 S. 2 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gekürzt hat. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus für innere Medizin mit geriatrisch ausgerichtetem Behandlungsschwerpunkt. Bei allen streitigen Beträgen geht es um Behandlungsfälle, in denen die Behandlung zunächst in einem anderen Krankenhaus begonnen wurde und von dort aus eine Verlegung zum Krankenhaus der Klägerin erfolgte während eines Zeitraums, zu dem die Höchstverweildauer im Rahmen von Fallpauschalen noch nicht erreicht war. Die Klägerin vertritt die Auffassung, dass eine volle Bezahlung erfolgen müsse, da es eine Zusammenarbeit zwischen den verlegenden Krankenhäusern und ihrem Krankenhaus im Sinne des § 14 Abs. 5 S. 2 BPflV nicht gebe. Es gebe keine Kooperationsvereinbarung, auch nicht konkludent. Die Entscheidung über die Verlegungen werde jeweils vom verlegenden Krankenhaus getroffen. Im übrigen sei die geriatrische Behandlung eine eigenständige Behandlung, die nicht von Fallpauschalen erfasst sei. Es liege auch in jedem Fall eine Kostenübernahmeerklärung durch die Beklagte vor. Es gehöre auch nicht zum geplanten Behandlungsablauf, dass Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung automatisch etwa zur spezialisierten Nachsorge in das Hospital der Klägerin verlegt würden. Die isolierte Betrachtung der Anzahl der verlegten Patienten sei auch ohne jede Aussagekraft, denn aus den Krankenhäusern, aus denen in das Krankenhaus der Klägerin eingewiesen werde, würden auch Patienten in andere Einrichtungen weiter überwiesen. Es fehle auch jeder Anhaltspunkt für eine Dauerhaftigkeit einer Zusammenarbeit. Auch sei in aller Regel die stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus der Klägerin wegen zahlreicher Erkrankungen, insbesondere der älteren Patienten erforderlich, die zwar zunächst in der definierten Primärerkrankung ihren Auslöser fänden, dann jedoch von der Primärerkrankung losgelöst auftreten und intensiver stationärer Behandlung bedürften. Dies seien vor allem andere Erkrankungen als die, die zunächst zur stationären Einweisung geführt hätten. Die Haupterkrankung sei für die Verlegung wegen des geriatrischen Krankheitsbildes in des Hospital der Klägerin nicht mehr von Bedeutung. In aller Regel könne auch die Fachabteilung Geriatrie nicht die Behandlung einer operativen Abteilung des verlegenden Krankenhauses weiterführen. Die Fallpauschale könne solche Erkrankungen gar nicht erfassen. Die geriatrische Leistungserbringung sei in die Fallpauschalen auch gar nicht einkalkuliert. Die Klägerin hat eine Aufstellung übersandt, aus der sich entnehmen lässt, in welchem Umfange von welchem Krankenhaus Verlegungen in ihr Krankenhaus aufgeschlüsselt nach Jahren erfolgt sind.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, ihr die Beträge auszuzahlen, die die Beklagte unter Berufung auf § 14 Abs. 5 S. 2 Bundespflegesatzverordnung gekürzt hat.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass eine planmäßige Zusammenarbeit zwischen den verlegenden Krankenhäusern und dem Krankenhaus der Klägerin im Sinne des § 14 Abs. 5 S. 2 BPflV erfolgt ist. Mündliche Absprachen reichten dazu aus. Bereits das häufige Verlegen nach vorheriger Absprache sei ausreichend, um die Rechtsfolge des § 14 Abs. 5 bzw. Abs. 11 BPflV auszulösen. Die Verlegung sei auch zur postoperativen Nachsorge erfolgt.

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Das Lebensalter der Patienten in Verbindung mit den Behandlungsbildern lasse erkennen, dass die Verlegung aus Gründen der geriatrischen Betreuung erfolgt sei. Schon die Nachsorge der durchgeführten Behandlungen setze eine Absprache zwischen verlegendem und aufnehmendem Haus voraus. Die im Rahmen der Grenzverweildauer durchzuführende Nachsorge gehöre mit zum Behandlungsfall und sei mit der Fallpauschale abgegolten. Im übrigen sei in der Kostenzusage eine Zusage zur Höhe oder bezüglich des zu zahlenden Entgeltes nicht enthalten. Im übrigen bezweifelt sie die von der Klägerin angegebenen Verlegungszahlen. Die verlegenden Krankenhäuser sind zum Verfahren beigeladen worden. Sie alle haben sich zu der Frage der Zusammenarbeit geäußert. Bezüglich der Einzelheiten wird auf die Schreiben der Beigeladenen Bezug genommen.

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Wegen der Einzelheiten im übrigen wird auf den vorgetragenen Inhalt der Streitakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist nur teilweise begründet. Die Klägerin hatte lediglich einen Anspruch auf ungekürzte Zahlung der Pflegesätze, soweit Verlegungen aus den Häusern der Beigeladenen zu 2), 5), 6), 8), 9), 10) und 11) betroffen sind. Bezüglich der Beigeladenen zu 1), 3), 4), 7) und 12) besteht dieser Anspruch nicht. Die Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen bei voll- oder teilstationärer Behandlung erfolgt gemäß § 10 der gemäß §§ 16 und 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz erlassenen Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (BPflV) in der Fassung vom 18.12.1995 und späteren Änderungen durch Pflegesätze nach § 11 und einem Gesamtbetrag nach § 12 sowie tagesgleiche Pflegesätze nach § 13, durch die das Budget den Patienten oder ihren Kostenträgern anteilig berechnet wird. Mit den Pflegesätzen werden alle für die Versorgung des Patienten und der Patientinnen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. In den vorliegenden Fällen erfolgte unstreitig zunächst eine Behandlung, deren Vergütung gemäß § 11 Abs. 1 in Verbindung mit § 14 Abs. 4 S.1 BPflV über eine Fallpauschale erfolgt. Diese Fallpauschalen sind an die Häuser der Beigeladenen gezahlt worden. Hierdurch ist die Krankenhausbehandlung der Versicherten im Rahmen der Grenzverweildauer abgegolten, soweit es sich um Verlegungen aus den Häusern der Beigeladenen zu 1), 3), 4), 7) und 12) gehandelt hat. Diese Verlegungen erfolgten nämlich entgegen der Ansicht der Klägerin im Rahmen einer Zusammenarbeit, für den der Berechnungsausschluss einer Fallpauschale gemäß § 14 Abs. 5 Nr. 1 BPflV nicht gilt (§ 14 Abs. 5 S. 2 BPflV). Für den Fall einer derartigen Zusammenarbeit wird die Fallpauschale von dem Krankenhaus berechnet, das die für die Fallpauschale maßgebende Behandlung erbracht hat und die Krankenhäuser haben über die Aufteilung der Fallpauschale eine Vereinbarung zu treffen. Nach der Überzeugung des Gerichts bedarf die in § 14 Abs. 5 S. 2 BPflV benannte Zusammenarbeit keiner ausdrücklichen vertraglichen Kooperationsvereinbarung. Eine rein faktische Zusammenarbeit bei der Behandlung der Patienten und Patientinnen im Rahmen eines Krankheitsbildes ist ausreichend. Dies bestätigt auch die Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit vom 27.11.1995 und ergibt sich auch aus dem Wortsinn der Vorschrift. Dies ergibt sich auch durch die erfolgte Änderung zum 01.01.1998 und die Einfügung des neuen Absatzes 11. Demgemäss liegt eine Zusammenarbeit von Krankenhäusern im Sinne von § 14 Abs. 5 S. 2 BPflV dann vor, wenn die Verlegung von Patienten und Patientinnen zur weiteren Behandlung zwischen zwei Krankenhäusern über einen längeren Zeitraum regelmäßig und damit über den Einzelfall hinausgehend erfolgt. Allein die faktische Verlegung zur weiteren Behandlung ist, sofern sie über eine gewisse Dauer erfolgt und mit dem Austausch medizinischer Informationen einhergeht, für das Vorliegen einer Zusammenarbeit ausreichend (so auch Sozialgericht Koblenz Urteil vom 22.04.1998 - S 5 K 74/96 - und Sozialgericht Hannover Urteil vom 29.02.2000). Eine Zusammenarbeit liegt dann nicht vor, wenn es sich um gelegentliche, mehr zufällige und einseitige Verlegungen handelt. Von der Beigeladenen zu 7) sind im Jahr 1996 139 Patientinnen und Patienten in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden, 1997 217, 1998 266, 1999 263 und 2000 280. Schon hieraus ist eine über einen Einzelfall hinausgehende und auf eine gewisse Dauer angelegte Verlegungspraxis zu schließen. Eine solche Zusammenarbeit lässt sich im übrigen auch aus dem Schreiben der Christophorus Trägergesellschaft mbH D vom 25.02.1999 entnehmen, wonach beide Krankenhäuser in gemeinsamer Trägerschaft der Christophorus-Trägergesellschaft mbH geführt werden und das Ziel dieser Trägerschaft ist, eine optimierte Patientenversorgung zu sichern sowie eine verbesserte wirtschaftliche Auslastung der Ressourcen beider Einrichtungen in der Erbringung von Krankenleistungen. Nach Darstellung der Trägergesellschaft ergibt es sich dabei zwangsläufig, dass Patienten von einem Hospital in das andere verlegt werden und umgekehrt. Dass es keine Vereinbarung gibt über eine geplante und auf gleichgelagerte Behandlungsfälle ausgerichtete Zusammenarbeit in Form einer Aufgabenteilung ist dabei unbeachtlich. Auch die für die Beigeladenen zu 1), 3), 4) und 12) angegebenen Zahlen sprechen für eine planvolle Zusammenarbeit, auch wenn dies von den Beigeladenen verneint wird. Dagegen kann bei der Beigeladenen zu 10) schon deshalb nicht von einer planmäßigen Zusammenarbeit gesprochen werden, weil von dort aus lediglich in den Jahren 1998 und 2000 eine Person verlegt wurde und 1999 2 Personen. Die niedrige und zudem noch schwankende Verlegungszahl aus den Häusern der Beigeladenen zu 5), 8) und 11) sowie der Beigeladenen zu 9) lässt ebenfalls nicht auf eine planmäßige Zusammenarbeit schließen. Dies gilt auch für die Beigeladene zu 6), die zwar in den Jahren 1996 und 1997 12 bzw. 15 Personen verlegt hat, jedoch in den Jahren danach keine mehr. Die Kammer geht auch davon aus, dass es mit der Beigeladenen zu 2) keine planmäßige Zusammenarbeit gegeben hat. Von diesem Krankenhaus ist eine so unterschiedliche Anzahl in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden, dass sich daraus eine planmäßige Zusammenarbeit nicht schließen lässt, zumal die Verlegungszahlen im Jahr 1999 und 2000 wieder stark zurückgegangen sind. Demgegenüber geht das Gericht im Fall der Beigeladenen zu 4) trotz der stark unterschiedlichen Verlegungszahlen von einer planmäßigen Zusammenarbeit aus, da diese in den Jahren 1996, 1997, 2000 40 Verlegungen und mehr betragen haben und in den Jahren 1998 und 1999 immerhin noch 19 bzw. 18. Die Kammer ist auch nicht der Auffassung, dass die Abrechnung von Fallpauschalen bei Verlegungen in den geriatrischen Versorgungsbereich nicht in Ansatz gebracht werden können. Es ist sicherlich richtig, dass eine Verlegung in den Bereich der Geriatrie jeweils deshalb erfolgt, weil auch noch andere Krankheitsbilder zusätzlich zur Akutbehandlung der Behandlung bedürfen. Erfolgt die Verlegung aber innerhalb eines Krankenhauses von einer Fachabteilung zur anderen, wird dies im Rahmen der Grenzverweildauer durch die Fallpauschale abgegolten, wie sich aus dem Schreiben der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen an das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen vom 26.01.1996 entnehmen lässt. Es kann nicht richtig sein, dass dies nur deshalb anders gehandhabt wird, weil eine Verlegung in ein auf die Geriatrie spezialisiertes Krankenhaus erfolgt.

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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht in etwa dem Verhältnis vom Obsiegen zum Unterliegen.