Sozialgericht Rostock (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-06-11, Aktenzeichen S 17 KR 382/18

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.901,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.01.2016 zu zahlen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten darum, ob ein zunächst unstreitiger Vergütungsanspruch der Klägerin durch Aufrechnung der Beklagten mit einem vermeintlichen Erstattungsanspruch wegen einer behaupteten Überzahlung für eine frühere Krankenhausbehandlung erloschen ist. Insoweit ist streitig, ob eine Fallzusammenführung zweier Krankenhausaufenthalte des Versicherten wegen einer Komplikation vorzunehmen war.

2

Der bei der Beklagten versicherte, 1942 geborene Patient C. befand sich vor seinem Ableben mehrfach in stationärer Behandlung bei der nach § 108 SGB V als Krankenhaus zugelassenen Klägerin. Er litt an vielen Krankheiten, darunter insbesondere einem fortgeschrittenen Leberzellkarzinom (Tumorkonferenz 09.07.2014: Best supportive Care) nach ethyltoxischer Leberzirrhose und einer chronischen Niereninsuffizienz.

3

Nach Entlassung auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherten zuletzt am 07.08.2014 unter Absetzen des Diuretikums Xipamid angesichts einer Exsikkose mit Nierenversagen erfolgte vom 12.08.-15.08.2014 ein Aufenthalt nach Einweisung durch den Rettungsdienst in der internistischen Notaufnahme bei Schmerzen im Unterbauch und verschlechtertem Allgemeinzustand in palliativer Tumorsituation. Die Laboruntersuchung nach Aufnahme ergab unter anderem pathologische Werte von Creatinin (173 bei Referenzwert 64-104) und Creatinin-Clearance (0,60 bei Referenzwert 1,63-2,66). Pleuraerguss- und Aszitespunktion lehnte der Versicherte ab. Im Übrigen ist Folgendes relevant: Die Klägerin begann eine Behandlung eines nitritnegativen Harnwegsinfekts mit Rocephin und stellte am 14.08.2014 auf Cefpodoxim oral um. Bei Verschlechterung der vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz unter Exsikkose infundierte sie Flüssigkeit. Trotz weiter verschlechterter Werte von Creatinin (190 bei Referenzwert 64-104) und Creatinin-Clearance (0,54 bei Referenzwert 1,63-2,66) am 13.08.2014 bei bekannter chronischer Niereninsuffizienz gab die Klägerin dem Wunsch des Versicherten nach Entlassung in die Häuslichkeit aufgrund seiner palliativen Situation nach. Im Entlassungsbericht sind als Diagnosen zunächst AZ-Verschlechterung bei Tumorleiden, das Leberzellkarzinom sowie die Leberzirrhose angegeben und folgend insbesondere ein nitritnegativer Harnwegsinfekt sowie Exsikkose und Verschlechterung der vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz.

4

Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag in Höhe von 3.592,29 Euro auf der Grundlage der DRG H61A (Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC oder Pfortaderthrombose).

5

Am 17.08.2014 erfolgte eine erneute notfallmäßige Aufnahme nach Vorstellung des Versicherten durch den Rettungsdienst wegen regelmäßigen Erbrechens (Nahrungsaufnahme kaum möglich) und Hilferufen bei Auffinden verstreuter Medikamente in der Wohnung. Die Behandlung wurde zunächst bis zum 21.08.2014 im Zentrum für Innere Medizin sowie anschließend bis zum Tod des Versicherten am 28.08.2014 auf der Palliativstation durchgeführt. Im Entlassungsbericht des Zentrums für Innere Medizin ist an erster Stelle ein akutes Nierenversagen bei Exsikkose genannt, an letzter Stelle ein Harnwegsinfekt. Der Allgemeinzustand des Versicherten war bei Aufnahme deutlich reduziert bei kachetischem Ernährungszustand mit Exsikkosezeichen und Ruhedyspnoe. Die Laborwerte zeigten unter anderem eine noch weiter fortgeschrittene Verschlechterung des Creatinin-Werts (410 bei Referenzwert 64-104) und der Creatinin-Clearance (0,22 bei Referenzwert 1,63-2,66). Bei Exsikkose wurden die Gabe von Diuretika pausiert und eine Infusion zunächst mit Jonosteril sowie im Verlauf auch Aminoplasmal und Human-Albumin 20 % für 3 Tage verabreicht. Am 19.08.2014 wurden nach Abnahme am 18.08.2014 etwas bessere, aber weiterhin pathologische Werte von Creatinin (371 bei Referenzwert 64-104) und Creatinin-Clearance (0,25 bei Referenzwert 1,63-2,66) festgestellt, am 20.08.2014 erneut etwas bessere, aber weiterhin pathologische Werte von Creatinin (225 bei Referenzwert 64-104) und Creatinin-Clearance (0,44 bei Referenzwert 1,63-2,66). Die Verlegung auf die Palliativstation erfolgte wegen zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustands. Laut Abschlussbericht erlag der Versicherte seinem schweren Grundleiden, als Diagnosen sind das Leberzellkarzinom bei Leberzirrhose sowie „aktuell“ akutes Nierenversagen und akutes Leberversagen genannt. Als Todesursache wurde in der Todesbescheinigung ein Leber-/Nierenversagen als Folge insbesondere des Leberzellkarzinoms angegeben.

6

Mit Rechnung vom 19.09.2014 verlangte die Klägerin die Vergütung der Behandlung für den zweiten Aufenthalt in Höhe von insgesamt 8.035,00 Euro unter Angabe der DRG L60C (Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie) bei Aufführung der N17.9 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet [ohne Vorliegen eines histologischen Befundes]) als Hauptdiagnose.

7

Die Beklagte wies am 23.09.2014 die Zahlung an, laut Schreiben vom 25.09.2014 verbunden mit der Tatsache, dass die zweifelsfreie Beurteilung der Zugrundelegung der angegebenen Hauptdiagnose aufgrund der übermittelten Behandlungsdaten nicht zweifelsfrei möglich sei und eine Fallzusammenführung in Betracht komme.

8

Der von der Beklagten beauftragte Sozialmedizinische Dienst (SMD) monierte im Gutachten vom 11.03.2015 die Kodierung, da C22.0 (Leberzellkarzinom) die Hauptdiagnose und N18.4 (Chronische Nierenerkrankung, Stadium 4) Nebendiagnose sei, was zur DRG H61A führe. Der SMD verneinte zunächst auch ein akutes Nierenversagen.

9

In dem nach Widerspruch der Klägerin erstellten Gutachten vom 12.01.2016 trug der SMD vor, dass im Rahmen des palliativen Krankheitsbildes des Karzinoms eine stationäre Wiederaufnahme wegen Komplikationen innerhalb der oberen Grenzverweildauer des Voraufenthaltes anzunehmen sei. Dies führe zu einer Abrechnung als Gesamtfall mit der DRG H61A für 14 vollstationäre Tage. Das akute Nierenversagen sei hingegen zu akzeptieren und als Nebendiagnose zu berücksichtigen.

10

Am 18.03.2015 verrechnete die Beklagte den vollständigen Betrag mit einer unstreitigen Forderung und zahlte an demselben Tag einen Teilbetrag in Höhe von 7.476,47 Euro, den sie am 29.01.2016 wiederum verrechnete. Eine nochmalige Durchsicht der Unterlagen veranlasste den SMD am 31.01.2018 zu keiner abweichenden Beurteilung.

11

Mit ihrer am 17.09.2018 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Zahlung des ihrer Auffassung nach ausstehenden Betrages in Höhe von 8.035,00 Euro sowie für den Fall der Begründetheit dieses Begehrens zusätzlich einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro. Zur Begründung trägt sie vor, dass die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nicht vorlägen. Dies folge schon daraus, dass sich aus dem Fallpauschalenkatalog sowohl für die DRG H61A als auch für die DRG L60C in Spalte 13 jeweils ergebe, dass eine Ausnahme von der Wiederaufnahmeregelung vorgesehen sei; diese Auffassung sei vom Sächsischen Landessozialgericht – L 1 KR 315/14 – bestätigt worden. Ferner bestehe kein hinreichender Zusammenhang des zweiten Aufenthalts mit den im Voraufenthalt durchgeführten Leistungen, um von einer Komplikation im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung ausgehen zu können. Die Zustandsverschlechterung und insbesondere die drastische Verschlechterung der Nierenfunktion hätten nicht aus den Leistungen des vorangehenden Aufenthaltes resultiert, sondern daraus, dass dem Patienten aufgrund wiederholten Erbrechens die orale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme kaum möglich gewesen sei, d.h. auf einer Verschlechterung einer der chronischen Grunderkrankungen. Verantwortlich für die erneute Aufnahme sei insgesamt der äußerst desolate Gesundheitszustand des in palliativer Situation befindlichen Patienten gewesen, bei dem ein erbrechensbedingter Flüssigkeitsverlust schnell zu einer weiteren erheblichen Zustandsverschlechterung führen könne. Die zwischenzeitliche Entlassung sei auf den Wunsch des Patienten zurückzuführen gewesen und könne einem Menschen in solch einer Situation kaum verwehrt werden. Selbst wenn eine Fallzusammenführung vorzunehmen wäre, habe die Beklagte jedenfalls einen zu hohen Betrag verrechnet und müsse noch 3.901,04 Euro zahlen. Dem stehe die § 301-Vereinbarung nicht entgegen und verrechenbar sei nur der überzahlte Betrag. Auf die entsprechende Testabrechnung der Klägerin wird Bezug genommen.

12

Die Klägerin beantragt,

13

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 8.035,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.01.2016 zu zahlen.

14

Für den Fall, dass der Antrag zu 1 begründet ist, beantragt die Klägerin,

15

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

16

Die Beklagte beantragt,

17

die Klage abzuweisen.

18

Die Beklagte führt zur Begründung unter Bezugnahme auf eine weitere Stellungnahme des SMD vom 06.11.2018 aus, dass eine Fallzusammenführung auch unter onkologischem Aspekt vorzunehmen sei. Die Klägerin habe den Versicherten trotz Verschlechterung des Creatinins und Ablehnung der therapeutisch eingeschätzten Pleuraerguss- und Aszitespunktion durch den Versicherten ohne weiterführende Versorgungsstruktur entlassen und daher billigend in Kauf genommen, dass eine erneute stationäre Aufnahme zu erwarten gewesen sei. Die Beklagte verweist zum Begriff der Komplikation auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) mit dem Aktenzeichen B 3 KR 6/12 R. Zur Rechtfertigung der von ihr vorgenommenen Verrechnung beruft sich die Beklagte insbesondere auf die Punkte 1.2.4 und 1.4.4.2 der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung.

19

Im Verhandlungstermin am 05.03.2020 haben die Beteiligten vor Vertagung ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt. Sie sind sich einig geworden, dass die Berechnung auf der Grundlage des § 2 Abs. 4 Fallpauschalenvereinbarung 2014 nach Zusammenführung eine Summe in Höhe von 7.493,33 Euro ergibt.

Entscheidungsgründe

I.

20

Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis erteilt haben.

II.

21

Der als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse zulässige Antrag zu 1. ist teilweise begründet.

1.

22

Die Klägerin hat gegen die Beklagte noch einen fälligen Anspruch auf Zahlung eines Betrages aufgrund eines ursprünglich unstreitigen Anspruchs im tenorierten Umfang. Der nach der Rechtsprechung des BSG die Klageforderung ausmachende, zunächst unstreitige Anspruch ist aufgrund eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten nur teilweise durch Aufrechnung erloschen.

23

Das ursprüngliche Bestehen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte in Höhe der Klagforderung aus Anlass einer anderen Krankenhausbehandlung steht außer Streit, wenn wie vorliegend eine Verteidigung der Beklagten ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung erfolgt (BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, BSGE 113, 167-177, SozR 4-2500 § 137c Nr 6, Rn. 9, juris).

24

Hinsichtlich der unstreitigen Forderung steht der Klägerin noch ein Anspruch auf Zahlung von 3.901,04 Euro zu.

25

Die Klageforderung ist teilweise durch die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung erloschen. Gemäß § 17 Abs. 4 UAbs. 2 Satz 2 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2005 ist (formale) Voraussetzung für die Verrechnung, dass der MDK (bzw. hier: der SMD) nach seiner bei Zweifeln an der Behandlungsnotwendigkeit oder der korrekten Abrechnung grundsätzlich durchzuführenden Prüfung entsprechende Zweifel bestätigt und das Krankenhaus einer Gutschriftaufforderung nicht binnen 21 Tagen nach Zusendung des SMD-Prüfergebnisses nachkommt. Gegeben sein müssen jedoch in analoger Anwendung von § 387 BGB (siehe nur BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 – B 1 KR 24/13 R –, SozR 4-2500 § 301 Nr 2, Rn. 9, juris) stets auch die allgemeinen Aufrechnungsvoraussetzungen, namentlich neben der (konkludent möglichen) Aufrechnungserklärung und dem Nichtbestehen eines vertraglichen oder gesetzlichen Aufrechnungsverbotes eine sog. Aufrechnungslage. Diese ist gegeben, wenn die Beteiligten einander gleichartige Leistungen schulden und der Aufrechnende berechtigt ist, einerseits die ihm gebührende Leistung zu fordern (bestehende, fällige und durchsetzbare Gegenforderung) und andererseits die ihm obliegende Leistung zu bewirken (erfüllbare Hauptforderung).

26

Diese Voraussetzungen sind vorliegend teilweise erfüllt. Der Beklagten stand insbesondere ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zu, dies aber nur in Höhe von 4.133,96 Euro. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (siehe nur BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R, BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rn. 15, juris). Vorliegend erfolgte die von der Beklagten vorgenommene Zahlung auf die Rechnung vom 19.09.2014 in Höhe von 8.035,00 Euro für die in Streit stehende zweite Behandlung teilweise ohne Rechtsgrund. Auf der Grundlage einer vorzunehmenden Fallzusammenführung stand der Klägerin ein Zahlungsanspruch in Höhe von insgesamt 7.493,33 Euro zu. Die Vergütung des ersten Aufenthaltes in Höhe von 3.592,29 Euro war bereits erfolgt. Durch die Zahlung weiterer 8.035,00 Euro erfolgte eine Überzahlung in Höhe von 4.133,96 Euro, was die Beklagte zur Verrechnung berechtigte. Die vorgenommene Verrechnung in Höhe von 8.035,00 Euro erfolgte jedoch in Höhe von 3.901,04 Euro zu Unrecht. Ein über den Betrag von 4.133,96 Euro hinausgehender Erstattungsanspruch stand der Beklagten nicht zu.

27

Diese Berechnung basiert auf folgenden Erwägungen:

28

Rechtsgrundlage des von der nach § 108 SGB V als Krankenhaus zugelassenen Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen – Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) – und dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2005 und dem Fallpauschalen-Katalog in Anlage 1 der Vereinbarung zu dem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser – Fallpauschalenvereinbarung (FPV) – für das Jahr 2014 nach § 17b Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) –. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die ‎Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse dabei grundsätzlich unabhängig von einer ‎Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung des zugelassenen Krankenhauses durch den bei ihr versicherten ‎Patienten, wenn die Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 6/15 R –, BSGE 118, 219-225, SozR 4-2500 § 109 Nr 43, Rn. 8, juris).

29

Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen mit ‎verschiedenen, in den Nr. 1–8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. ‎Einschlägig ist vorliegend die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf ‎Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog, § 7 Abs.1 S.1 Nr.1 i.V.m. § 9 KHEntG.‎ Dieser Fallpauschalenkatalog ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen, den sog. Diagnosis Related Groups (DRG) geordnet.‎ Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt in zwei Schritten: In ‎einem ersten Schritt werden die Diagnosen und Leistungen gemäß dem im Jahr 2014 gültigen ‎Klassifikationssystem ICD-10-GM 2014 und dem „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach ‎‎§ 301 SGB V“ (OPS) verschlüsselt, vgl. § 301 Abs. 2 SGB V. Zur sachgerechten Durchführung ‎dieser Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene ‎die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der Kode einer bestimmten DRG ‎zugeordnet, anhand derer dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird.‎ Die konkrete DRG-Position ergibt sich aus einer automatischen Verarbeitung abgefragter Daten durch ein entsprechendes Programm der InEK GmbH (m.w.N. BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 58, Rn. 13, juris). Für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die für den Tag der stationären Aufnahme ‎geltenden Abrechnungsregeln, d.h. die Kodierrichtlinien des Jahres 2014 (DKR 2014) und der ‎OPS-301 in der Version 2014 maßgebend. ‎

30

Liegen mehrere Krankenhausaufenthalte vor, ist zu prüfen, ob gemäß den Regelungen der FPV, hier für das Jahr 2014, eine Fallzusammenführung vorzunehmen ist, aufgrund derer unter Einbeziehung des früheren Aufenthalts eine Neuberechnung auf der Grundlage einer neu zu ermittelnden DRG vorzunehmen ist.

31

Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr 58, Rn. 14, juris).

32

Nach diesen Maßstäben bestand ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung von ursprünglich 7.493,33 Euro für beide Aufenthalte.

a)

33

Es war eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV vorzunehmen.

aa)

34

Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV war vorliegend nicht von vornherein ausgeschlossen.

35

Die gemäß § 2 Abs. 3 Satz 3 FPV vorrangigen Absätze 1 und 2 des § 2 FPV sind nicht einschlägig, wobei eine Fallzusammenführung nach diesen Vorschriften aufgrund des Kreuzes in Spalte 13 im Fallpauschalenkatalog sowohl für die DRG H61A als auch für die DRG L60C ohnehin ausgeschlossen wäre (vgl. näher Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Februar 2019 – L 1 KR 315/14 –, Rn. 26, juris).

36

Entgegen der Auffassung der Klägerin gilt der genannte Ausschluss nicht für eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV. Dies ergibt sich bereits dahingehend aus der Systematik in § 2 FPV, als dass sowohl in Abs. 1 Satz 2 als auch Abs. 2 Satz 2 ein expliziter Hinweis auf die Spalte 13 im Fallpauschalenkatalog erfolgt, in § 2 Abs. 3 FPV hingegen nicht. Ferner ist an der Fußnote zu Spalte 13 im Fallpauschalenkatalog ausdrücklich erkennbar, dass der Ausschluss nur für eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 FPV vorgeschrieben ist. Eine andere Auffassung vertritt auch das Sächsische Landessozialgericht nicht. Es stützt die Verneinung einer Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 FPV – anders als bei Abs. 1 und 2 – gerade nicht auf den grundsätzlichen Ausschluss, sondern auf das Nichtvorliegen einer Komplikation (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 13. Februar 2019 – L 1 KR 315/14 –, Rn. 26 a.E., juris).

bb)

37

Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV sind vorliegend erfüllt.

38

Nach § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen werden.

39

So liegt es hier. Im vorliegenden Fall beruhte die innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgte Wiederaufnahme auf einer Komplikation i.S.d. § 2 Abs. 3 Satz 1 FPV. Der Grund für die Wiederaufnahme lag in einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung.

40

Wann eine Komplikation im Zusammenhang mit den bei einem vorangegangenen Krankenhausaufenthalt erbrachten Leistungen des Krankenhauses steht und deshalb in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fällt, hat das BSG wie folgt definiert:

41

„In den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen unstreitig alle Komplikationen, die auf irgendwie geartete Fehler und Mängel bei der ärztlichen Behandlung oder bei der Pflege im Krankenhaus zurückzuführen sind. Nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen unstreitig alle Komplikationen, die zwar auch im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung des Krankenhauses stehen, aber maßgeblich erst durch ein hinzukommendes weisungswidriges oder sonstwie unvernünftiges Verhalten des Versicherten nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus, durch ein Behandlungsverhalten des ambulant weiterbehandelnden Arztes, zB des Hausarztes, oder durch ein sonstiges, nicht vom Krankenhaus zu beeinflussendes Ereignis wie zB einen Verkehrsunfall hervorgerufen worden sind. Streitig geblieben ist trotz der Neufassung der FPV zum 1.1.2008, ob all jene Komplikationen, die bei bestimmten Krankheiten bzw Eingriffen typischerweise oder auch nur in Ausnahmefällen auftreten und nicht (bzw nicht beweisbar) auf ein irgendwie geartetes fehlerhaftes Verhalten der Krankenhausärzte oder des Pflegepersonals zurückzuführen sind, also unvermeidbar erscheinen und einem schicksalhaften Verlauf entsprechen, in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen - so die Ansicht der Krankenkassen (ebenso van der Ploeg, NZS 2011, 808) - oder dem Verantwortungsbereich der Kostenpflichtigen, also der Krankenkassen und der Versicherten zuzurechnen sind - so die Auffassung der Krankenhausträger (ebenso Leber, Das Krankenhaus 2011, 1010). Diese Streitfrage ist zugunsten der Krankenkassen und der Versicherten zu entscheiden, weil sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck der Vergütungsregelungen für stationäre Behandlungen diese unvermeidbaren Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme des Versicherten führen“ (BSG, Urteil vom 12. Juli 2012 – B 3 KR 18/11 R –, BSGE 111, 200-211, SozR 4-5562 § 8 Nr 4, Rn. 23, juris).

42

Um klarzustellen, dass der Verantwortungsbereich des Krankenhauses durch dieses weite Verständnis des Komplikationsbegriffs nicht über Gebühr ausgedehnt wird, hat das BSG ergänzend festgestellt:

43

„Eine Fallzusammenfassung und Neueinstufung ist […] nur bei Komplikationen gerechtfertigt, die im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen. Eine Krankenhausbehandlung, die wegen einer unabhängig von der zuvor durchgeführten Krankenhausbehandlung eingetretenen Komplikation erforderlich wird, ist eigenständig abzurechnen. Besteht also zwischen der eingetretenen Störung des Krankheitsverlaufs und der vom Krankenhaus erbrachten Leistung kein hinreichender Zusammenhang, kommt eine Fallzusammenführung nicht in Betracht“ (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 6/12 R –, BSGE 114, 96-105, SozR 4-5562 § 8 Nr 8, Rn. 23, juris).

44

Nach Maßstab dieser Rechtsprechung, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, handelte es sich vorliegend um eine Komplikation, namentlich eine solche, die bei der Krankheit des Patienten typischerweise auftreten konnte. Sie lag in einer erheblichen Verschlechterung des ohnehin bereits desolaten Gesundheitszustandes des in palliativer Situation befindlichen Patienten. Aufnahmeveranlassend war insoweit nicht nur das Erbrechen bzw. die Exsikkose, sondern der Allgemeinzustand des Patienten. Der erforderliche Zusammenhang mit der Leistung des Krankenhauses liegt vorliegend darin, dass die Behandlung der Niere noch nicht abgeschlossen war, sondern sich der Creatinin-Wert und die Creatinin-Clearance während des ersten Krankenhausaufenthaltes bis zum Entlassungszeitpunkt sogar noch weiter verschlechtert hatten. Obwohl die Notwendigkeit einer erneuten Aufnahme sehr vorhersehbar war, stimmte der behandelnde Krankenhausarzt der Entlassung zu. Die Klägerin hob hervor, dass dies aufgrund des ausdrücklichen Wunsches des Patienten erfolgt sei und einem Palliativpatienten ein solcher Wunsch kaum verwehrt werden könne. Mit dieser Aussage geht inzident die Feststellung einher, dass aus medizinischer Sicht eine Weiterbehandlung angezeigt gewesen wäre, um den Gesundheitszustand insoweit zu verbessern.

45

Dass der aufgrund der palliativen Situation emotional nachvollziehbare Entlassungswunsch des Patienten aus medizinischer Sicht unvernünftig gewesen sein mag, führt nicht dazu, dass die Komplikation nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fällt. Nach der auch insoweit überzeugenden, bereits zitierten Rechtsprechung des BSG ist das nur dann der Fall, wenn ein unvernünftiges Verhalten nach der Entlassung hinzugekommen ist oder die Komplikation durch ein sonstiges vom Krankenhaus nicht zu beeinflussendes Ereignis wie z.B. einen Verkehrsunfall hervorgerufen worden ist. So liegt es hier nicht. Der Entlassungswunsch erfolgte naturgemäß nicht erst nach der Entlassung und die Komplikation wurde nicht durch ein externes Ereignis hervorgerufen, sondern lag im Krankheitsverlauf selbst. Dies gilt insbesondere für die zunehmende Verschlechterung der Nierenwerte, die der Behandlung durch das Krankenhaus zugänglich war. Dies zeigt sich schon darin, dass sich die Werte nach Wiederaufnahme zwar durchgehend in einem pathologischen Spektrum befanden, aber durch die Behandlung dennoch verbesserten.

46

Die von der Kammer vertretene Auffassung führt nicht zu ungerechten Ergebnissen. Einem Krankenhaus bleibt es unbenommen, dem Entlassungswunsch eines Palliativpatienten nachzukommen. Sie erleidet dadurch keine Vergütungseinbußen. Ihr wird lediglich die Möglichkeit genommen, eine erneute Behandlung separat zu vergüten. Käme sie dem Entlassungswunsch nicht nach, stellte sich die Frage nach einer separaten Vergütung gar nicht, weil es sich nur um einen – längeren – Krankenhausaufenthalt handeln würde. Wird bei erneuter Aufnahme eine Fallzusammenführung vorgenommen, entspricht die Vergütung im Wesentlichen jener, die bei unterlassener Entlassung angefallen wäre.

b)

47

Die Höhe des Vergütungsanspruchs nach Fallzusammenführung beträgt 7.493,33 Euro.

48

Entgegen der Auffassung der Beklagten erschöpft sich ein Vergütungsanspruch bei Fallzusammenführung nicht in der Vergütung allein des ersten Aufenthaltes, sondern gemäß § 2 Abs. 4 FPV ist unter Einbeziehung beider Aufenthalte eine Neuberechnung vorzunehmen. Die Vereinbarungen nach § 301 und in der FPV stehen dem nicht entgegen. Selbst wenn diese Regelungen unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten vorsehen sollten, führt das entgegen der Auffassung der Beklagten nicht zum Anspruchsausschluss bzgl. der zweiten Krankenhausbehandlung. Vielmehr handelt es sich bei der Abrechnung der ersten Krankenhausbehandlung auch gemäß der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung nur um eine Zwischenrechnung, d.h. weitere Forderungen sind nicht ausgeschlossen. Das ergibt sich nicht zuletzt aus Punkt 1.4.4.2 („Fallstorno mit Verarbeitungskennzeichen ‚30‘ (Fallstorno) durchzuführen und der gesamte zusammengefasste Fall über das krankenhausinterne Kennzeichen des ersten Aufenthalts abzuwickeln“). Hieraus folgt, dass das zwar Kennzeichen des ersten Aufenthalts für die Abwicklung zu verwenden ist, aber dennoch ein Storno und eine Fallzusammenfassung vorzunehmen sind.

49

Wird die Neuberechnung auf Grundlage des § 2 Abs. 4 FPV vorgenommen, ergibt sich daraus unstreitig eine Summe in Höhe von 7.493,33 Euro.

2.

50

Der Anspruch auf Zinszahlung auf den ausstehenden Betrag der ursprünglich unstreitigen Klageforderung folgt aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

III.

51

Dem Hilfsantrag war nicht stattzugeben. Offen bleiben kann hierbei die Frage, ob dies wegen der Formulierung als unechten Hilfsantrag bereits aus der Tatsache folgt, dass dem Antrag zu 1. nicht in voller Höhe stattzugeben war. Unterstellt, „die Auslegung des klägerischen Begehrens [ergibt], dass in Wirklichkeit keine echte Abhängigkeit vom Erfolg des Hauptantrags gewollt war, sondern dass auch der mit dem ‚Hilfsantrag‘ verfolgte Anspruch im Sinne von § 123 SGG (unbedingt) erhoben sein sollte“ (vgl. Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 25. Februar 2019 – L 6 KR 22/18 –, Rn. 38, juris), wäre der Antrag jedenfalls als unbegründet zurückzuweisen gewesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro gegen die Beklagte, womit sich auch die Nebenforderung auf Zinszahlung erübrigt.

52

Rechtsgrundlage des Anspruchs ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V i.d.F. vom 22.12.2011. Dort heißt es, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten hat, falls die bei Krankenhausbehandlung nach § 39 durchzuführende Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, Rn. 11, juris). Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheidet nach der vorliegend anzuwendenden älteren Rechtslage indessen aus, wenn es sich ausschließlich um eine Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ der Krankenhausabrechnung handelte. Diese Prüfung unterfällt nach der Rechtsprechung des BSG vielmehr einem gänzlich eigenen – von § 275 Abs. 1, 1c SGB V unabhängigen – Prüfregime (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R –, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr 7, Rn. 20, juris) und konnte vor der entsprechenden Anpassung des Gesetzes auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründen. Sie umfasst nach der Rechtsprechung des BSG die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R –, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr 7, Rn. 17, juris).

53

Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Vorliegend bedarf es für dieses Ergebnis keiner näheren Auseinandersetzung mit der Frage, ob bei Prüfung der Hauptdiagnose sowie der Voraussetzungen einer Fallzusammenführung überhaupt eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V oder ausschließlich eine Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ der Krankenhausabrechnung beauftragt wurde. Jedenfalls führte die Prüfung zur Minderung des Abrechnungsbetrages, die nach dem zum Antrag zu 1. Gesagten teilweise gerechtfertigt war.

IV.

54

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs.1, 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).