Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-09-19, Aktenzeichen S 6 U 56/06
ECLI:DE:SGMAINZ:2006:0919.S6U56.06.0A

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von ihr eventuell
entstehenden Kosten für die medizinisch notwendige Behandlung der
unfallbedingten Kiefergelenksbeschwerden in den
Universitätskliniken S freizustellen.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten zu
erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten noch darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin von allen Kosten freizustellen, die ihr im Rahmen der Behandlung der durch einen bei der Beklagten versicherten Unfall verursachten Kiefergelenksbeschwerden in den Universitätskliniken S eventuell entstehen.

2

Die am ... 1983 geborene Klägerin hatte am 09.03.2001 einen Verkehrsunfall erlitten, den die Beklagte als Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung anerkannt hat. In der Folge dieses Unfalls wurde unter anderem eine Prellung des linken Kiefergelenks diagnostiziert; im Laufe der Behandlung der Beschwerden der Klägerin am Kiefergelenk trat des weiteren eine Kieferklemme auf. Im Rahmen der Ermittlungen der Beklagten zu den verbliebenen Unfallfolgen wurden unter anderem Gutachten und Stellungnahme bei Dr. T auf mund-kiefer-gesichtschirurgischem Fachgebiet eingeholt (24.02.2002, 12.03.2002, 01.07. 2002), in denen die Kieferbeschwerden der Klägerin als unfallbedingt angesehen wurden. Auch der auf mund-kiefer-gesichtschirurgischem Fachgebiet zusätzlich gehörte Dr. S stellte als Unfallfolge eine Kiefergelenksprellung mit mäßiggradiger Einschränkung der Mundöffnungsweite fest.

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Mit Bescheid vom 22.09.2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.02.2004 stellte die Beklagte daraufhin (unter anderem) eine Kiefergelenksprellung mit nachfolgender mäßiggradiger Einschränkung der Mundöffnungsweite fest. Im Rahmen des gegen diese Bescheide hinsichtlich anderer Unfallfolgen und eines Anspruchs auf Verletztenrente durchgeführten Klageverfahrens (S 6 U 96/04) wurden zwei weitere Gutachten auf mund-kiefer-gesichtschirurgischem Fachgebiet eingeholt (Prof. Dr. D 24.09.2004; Dr. R 08.07.2005), in denen die Kiefergelenksbeschwerden ebenfalls als Unfallfolge angesehen wurden.

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Die Klägerin hatte sich zur Behandlung der unfallbedingten Beschwerden am Kiefergelenk unter anderem zu Dr. R begeben, der eine Aufbissschiene einsetzte. Mit Bescheid vom 25.11.2005 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine Invisaligne Therapie bei Dr. R ab, da unfallbedingte Ursachen für diese Therapie nicht nachgewiesen seien. Der hiergegen seitens der Klägerin erhobene Widerspruch wurde durch Widerspruchsbescheid vom 16.02.2006 zurückgewiesen.

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Die hiergegen erhobene - am 20.03.2006 bei Gericht eingegangenen - Klage war zunächst auf Kostenübernahme für die Invisaligne Therapie gerichtet. Im Laufe des Verfahrens legte die Beklagte der Klägerin nahe, sich zur Behandlung der unfallbedingten Kiefergelenksbeschwerden in Behandlung in die Universitätskliniken S zu begeben, was die Klägerin auch tat. Prof. Dr. P, Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde der Universitätskliniken S, führte eine Voruntersuchung durch und erstellte hierfür unter dem 08.05.2006 einen Behandlungsplan (Behandlungskosten € 416,15), für den die Beklagte - nachdem eine Kostenübernahme zunächst telefonisch gegenüber der Klinik abgelehnt worden war - mit Bescheid vom 05.07.2006 eine Kostenübernahmeerklärung erteilte.

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Nachdem die Klägerin im Hinblick auf den geänderten Sachstand ihre Klageanträge mehrfach geändert hatte, wurde am 19.09.2006 ein Termin zur mündlichen Verhandlung durchgeführt. Der Bevollmächtigte der Beklagten erklärte in Rahmen dieses Termins, dass die Beklagte die weitere Behandlung der unfallbedingten Kieferbeschwerden der Klägerin in den Universitätskliniken S bei Prof. Dr. P und, soweit erforderlich, auch bei anderen Ärzten der Universitätskliniken durchgeführt werden solle und die Beklagte bereit sei, alle hierfür anfallenden Kosten zu übernehmen. Zu einer Freistellung der Klägerin von allen anfallenden Kosten sei die Beklagte indes nicht bereit, da es möglich sei, dass die Universitätskliniken des Saarlandes in zukünftigen Heil- und Kostenplänen bzw. Abrechnungen Abrechnungsziffern ansetzen könnten, die den Abrechnungsvereinbarungen zwischen den Ärzte-/Zahnärzteverbänden und der Beklagten widersprächen. Es sei zwar grundsätzlich Aufgabe des Unfallversicherungsträgers, sich hinsichtlich der Abrechnung erbrachter Behandlungsleistungen mit dem beauftragten Arzt auseinander zusetzen; man wisse aber nicht, auf welchen Abrechnungsmodalitäten Prof. Dr. P oder andere hinzugezogene Behandler bestünden, so dass es möglich sei, dass eine Selbstbeteiligung bei der Klägerin verbleibe.

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Die Klägerin hat daraufhin mitgeteilt, sie halte an einer Behandlung bei Dr. R nicht mehr fest und sei bereit, die weitere Behandlung der unfallbedingten Kiefergelenksbeschwerden in den Universitätskliniken S durchführen zu lassen. Bevor allerdings die noch bruchstückhaft vorhandenen Aufbissschienen aus dem Mund entfernt werden könnten, müsse sie die Sicherheit haben, dass die weitere Behandlung dann auch durchgeführt würde; diese Sicherheit gebe ihr die Aussage der Beklagten nicht; vielmehr habe diese angekündigt, die Behandlungskosten eventuell nicht vollständig zu tragen.

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Die Klägerin hat daraufhin ihre Klage geändert und beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, sie, die Klägerin, von eventuell ihr entstehenden Behandlungskosten, die im Rahmen der medizinisch notwendigen Behandlung der unfallbedingten Kiefergelenksbeschwerden in den Unikliniken S anfallen könnten, freizustellen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist - auch in der auf eine Leistungsklage auf Freistellung von den Kosten der Krankenbehandlung geänderten Form - zulässig.

14

Die Klageänderung ist im vorliegenden Fall zulässig, da der bisherige Prozessstoff auch für den geänderten Streitgegenstand verwertbar ist, und die Änderung daher sachdienlich ist (§ 99 Abs. 1 SGG). Der Leistungsklage fehlt auch nicht das Rechtsschutzbedürfnis. Nur derjenige, der mit dem von ihm angestrebten gerichtlichen Rechtsschutzverfahren ein schutzwürdiges Interesse verfolgt, hat Anspruch auf eine gerichtliche Sachentscheidung. Hierbei handelt es sich um eine Sachentscheidungsvoraussetzung für alle Klagen, mit denen subjektive Rechte durchgesetzt werden sollen. Fehlt das Rechtsschutzbedürfnis, so ist die Klage unzulässig (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, vor § 51, Rn. 15 ff.). Der Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung hat sich zur Durchsetzung seiner subjektiven Rechte zunächst an den zuständigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu wenden, und dort die begehrte Leistung - im vorliegenden Fall die ärztliche Behandlung der Unfallfolgen - zu beantragen und, soweit dies in der Sache angemessenem zeitlichen Rahmen erfolgt, die bescheidmäßige Entscheidung des Unfallversicherungsträgers abzuwarten und einen ablehnenden Bescheid zunächst in einem Vorverfahren nachprüfen zu lassen. Ausnahmsweise kommt aber die unmittelbare gerichtliche Durchsetzung eines Leistungsanspruchs unter anderem dann in Betracht, wenn der Unfallversicherungsträger im Rahmen eines laufenden Verfahrens die Leistungserbringung abgelehnt hat und dem Versicherten ein weiteres Zuwarten im Hinblick auf die Notwendigkeit einer zeitnahen Leistungserbringung nicht zugemutet werden kann, der Versicherte mithin ein berechtigtes Interesse an der baldigen Durchsetzung seiner Rechte hat. So liegt es im vorliegenden Fall: Die Beklagte hat bislang - fünf Jahre nach dem Versicherungsfall - entgegen ihrer Verpflichtung aus § 26 Abs. 4 SGB VII weder Art, Umfang und Durchführung der Heilbehandlung der unfallbedingten Kieferbeschwerden der Klägerin abschließend bestimmt, noch hat sie dafür Sorge getragen, dass der Klägerin eine möglichst zügige Behandlung der am Kiefergelenk verbliebenen Unfallfolgen als Sachleistung der gesetzlichen Unfallversicherung zur Verfügung gestellt wird; sie ist hierzu laut mündlichem Bekunden des Sitzungsvertreters im Termin zur mündlichen Verhandlung auch nicht bereit. Die Beklagte hält sich vielmehr für berechtigt, sich die Verweigerung der (vollständigen) Leistungserbringung für den Fall vorzubehalten, dass der von ihr mit der Heilbehandlung beauftragte Arzt Abrechnungsmodalitäten wählt, der ihren Vorstellungen widersprechen. Im Hinblick auf die Notwendigkeit einer zeitnahen Klärung der weiteren ärztlichen Behandlung der am Kiefergelenk der Klägerin verbliebenen Unfallfolgen, ist ein berechtigtes Interesse der Klägerin an einer gerichtlichen Entscheidung zu bejahen.

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Die Klage ist auch begründet.

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Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Freistellung von den Kosten der Behandlung der unfallbedingten Kieferbeschwerden durch die Universitätskliniken S zu. Der Freistellungsanspruch folgt im vorliegenden Fall aus § 26 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB VII. Nach dieser Vorschrift steht dem Versicherten eine Sachleistungsanspruch auf Heilbehandlung hinsichtlich der durch einen Versicherungsfall verursachten Gesundheitsschäden zu. Die Heilbehandlung hat dem Gesundheitsschaden mit allen geeigneten Mitteln und möglichst frühzeitig zu begegnen und ist nicht, wie Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 12 Abs. 1 SGB V auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung beschränkt; auch Außenseitermethoden können im Einzelfall ein geeignetes Mittel darstellen (Keller, "Mit allen geeigneten Mitteln" - Der umfassende Heilbehandlungsbedarf in der gesetzlichen Unfallversicherung, SGb 2000, 459 ff.). Auf der anderen Seite besteht nur eine eingeschränkte Arztwahl, da die Bestimmung von Art, Umfang und Durchführung der Heilbehandlung gemäß § 26 Abs. 4 Satz 1 SGB VII dem Unfallversicherungsträger obliegt. Die Unfallversicherungsträger haben den Versicherten die Heilbehandlung damit als Sachleistung zur Verfügung zu stellen, d. h. der Versicherte erhält die Heilbehandlung von den Leistungserbringern, die durch die Unfallversicherungsträger hierzu beauftragt wurden, auf Kosten des zuständigen Unfallversicherungsträgers.

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Zur Gewährleistung dieses Sachleistungsanspruchs schließen die Verbände der Unfallversicherungsträger sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung mit Wirkung für ihre Mitglieder Verträge über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte und Zahnärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung (§ 34 Abs. 3 Satz 1 SGB VII). Die Beziehungen zwischen den Unfallversicherungsträgern und den anderen die Heilbehandlung durchführenden Stellen werden gemäß § 34 Abs. 8 SGB VII ebenfalls durch Verträge geregelt. In diesen Verträge sind unter anderem die Abrechnungsmodalitäten zu regeln; in diesem Zusammenhang ist auch sicherzustellen, dass der Versicherte nicht mit Kosten für die Heilbehandlung belastet wird, auf die der Sachleistungsanspruch gemäß § 26 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB VII besteht. Wird bei der Abwicklung der Erfüllung des Sachleistungsanspruchs gegen die Grundsätze des Leistungsrechts verstoßen (z. B. durch unmittelbare Inanspruchnahme des Versicherten durch den Leistungserbringer), so wandelt sich der Sachleistungsanspruch in einen Freistellungsanspruch (BSG, Urteil vom 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R - BSGE 82, 158; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.02.2003 - L 5 KR 51/02 - NZS 2004, 43, jeweils für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung). Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistung (im vorliegenden Fall die Heilbehandlung) bereits durchgeführt wurde oder noch nicht. Eine abstrakte gerichtliche Klärung der Leistungspflicht, losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers, um diesem einen eigenen Prozess zu ersparen, ist hingegen nicht zulässig (BSG, Urteil vom 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 25).

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Im vorliegenden Fall steht der Klägerin der Sachleistungsanspruch aus § 26 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V auf Heilbehandlung der unfallbedingten Kiefergelenksbeschwerden dem Grunde nach zu, was auch die Beklagte nicht abstreitet. Die Beklagte hat diesen Anspruch gemäß § 26 Abs. 4 SGB V bereits auf die Durchführung der Behandlung durch die Universitätskliniken S bzw. die dortigen Ärzte konkretisiert. Dieser - nach wie vor bestehende - Sachleistungsanspruch ist durch den Vorbehalt der Beklagten, im Falle eines Verstoßes der von ihr benannten Leistungserbringer gegen das Leistungsrechts (in Form der Aufnahme von unzulässigen Abrechnungspositionen in den zu erstellenden Heil- und Kostenplan) die Leistungserbringung bzw. Kostentragung zu verweigern, in einen Freistellungsanspruch der Klägerin gewandelt. Eine tatsächliche Kostenbelastung der Klägerin steht zwar gegenwärtig noch nicht konkret zur Diskussion; andererseits erfolgt die vorliegende gerichtliche Klärung nicht allein im Interesse des Leistungserbringers (Universitätskliniken S bzw. dortige Ärzte), sondern zumindest auch im Interesse der Klägerin, der eine Entfernung der Reste der zuvor eingebrachten Aufbissschienen ohne ausreichende Sicherheit, dass die Behandlung durch die von der Beklagten benannten Ärzte auch tatsächlich durchgeführt werden wird, nicht zugemutet werden kann. Der Anspruch auf Freistellung besteht daher im vorliegenden Fall bereits vor Inanspruchnahme der Heilbehandlung.

19

Die Beklagte war nach alledem zur Freistellung zu verurteilen.

20

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.