Sozialgericht Osnabrück (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-01-27, Aktenzeichen S 34 KR 98/15

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 31. Januar 2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale.

2

Im Zeitraum 21. Juli bis 18. August 2014 wurde in einer Klinik der Klägerin eine bei der Beklagten versicherte Patientin (Frau B.) behandelt. Die Kosten stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 21. August 2014 in Rechnung. Die Beklagte zeigte der Klägerin eine Prüfung durch den MDK zwecks Überprüfung eines OPS-Schlüssels an. Der MDK forderte weitere Unterlagen von der Klägerin an. In seinem Gutachten vom 15. Januar 2015 bestätigte der MDK die Kodierung. Mit Rechnung vom 26. Januar 2015 machte die Klägerin eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 EUR geltend. Die Beklagte verweigerte unter dem 30. Januar 2015 die Zahlung. Es habe sich um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt. Nach der Rechtsprechung des BSG sei hierfür eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten.

3

Die Klägerin hat am 6. März 2015 Klage erhoben.

4

Sie meint, dass die Rechtsprechung des BSG nicht überzeuge und weder mit dem Wortlaut noch der Entstehungsgeschichte der Vorschrift vereinbar sei.

5

Sie beantragt,

6

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 300 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 31. Januar 2015 zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,

8

die Klage abzuweisen.

9

Sie verteidigt die Auffassung des BSG. Insbesondere meint sie, dass es sich nicht um eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handele, weil die Prüfung nicht wegen der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder aufgrund des Krankheitsverlauf durchgeführt werde. Vielmehr erfolge die Prüfung, „weil Anhaltspunkte vorliegen um ausschließlich die Einhaltung von Abrechnungsvorschriften sicherstellen zu wollen.“

10

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis in eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Entscheidungsgründe

11

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG), wobei die Erklärung der Beklagten in diesem Sinne ausgelegt wird, weil eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid nie angekündigt worden war.

12

Die Klage ist zulässig. Das Schlichtungsverfahren ist nicht einschlägig, weil es nur die Ansprüche aus den geprüften Rechnungen selbst betrifft, nicht aber Sekundäransprüche wie die Aufwandspauschale (§ 17c Abs. 4 S. 1 SGB V).

13

Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 300 EUR nach § 275 Abs. 1c SGB V, weil die Beklagte eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V hat durchführen lassen (1.), eine Minderung des Abrechnungsbetrages sich nicht ergab (2.) und der Klägerin ein Aufwand entstand (3.). Auf eine Veranlassung durch die Klägerin kam es nicht an (4.). Die Nebenforderung ist ebenfalls begründet (5.):

1.

14

Vorliegend handelte es sich um eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V. Die Beklagte hielt dies für erforderlich (a.) und war deswegen verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (b.) eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

a.

15

Die Erforderlichkeit, ein Gutachten einzuholen, war von der Kammer nicht mehr zu prüfen. § 275 Abs. 1 räumt der Krankenkasse einen Beurteilungsspielraum für die Entscheidung ein, ein Gutachten einzuholen (Hess, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht
86. Ergänzungslieferung Juni 2015, § 275 Rn. 3; Beyer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 275 SGB V, Rn. 11, Sichert, in: Becker/Kingreen, SGB V 4. Auflage, § 275, Rn. 3, 5). Dabei sind die Kriterien Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder Krankheitsverlauf nicht die Begutachtungsanlässe, sondern umreißen Gegenstand und Maßgaben für die Begutachtung (Sichert, in: Becker/Kingreen, SGB V 4. Auflage, § 275, Rn. 5). Ansätze für einen Beurteilungsfehler sind nicht erkennbar.

16

Selbst wenn man die Kriterien der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung als Begutachtungsanlässe verstehen würde, ergäbe sich keine andere Beurteilung. Vor der Einführung des Fallpauschalengesetzes waren diese Tatbestandsmerkmale für alle Fälle des § 275 SGB V ohne weiteres passend (Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, Bestehen von Arbeitsfähigkeit, Erforderlichkeit von Rehamaßnahmen). Aber auch für die Abrechnungsprüfung sind diese Kriterien passend. Denn der Verdacht, dass die eine oder andere Diagnose bzw. der eine oder der andere OPS-Kode nicht hätte kodiert werden dürfen, muss sich aus den übersandten Rechnungsdaten ergeben. Denn nach der Gesetzesbegründung und dem Wortlaut (s. u.) ist ein Verdacht Voraussetzung für eine Rechnungsprüfung. Der Verdacht wird sich regelmäßig daraus ergeben, dass eine Diagnose oder ein OPS-Kode nicht mit den sonstigen Krankheiten, der Dauer des Aufenthaltes oder der Schwere der Erkrankung zu vereinbaren ist.

17

Dies übersieht die Beklagte, wenn sie ausführt, dass die Prüfung erfolgte, weil [nicht näher benannte] Anhaltspunkte vorlagen, um ausschließlich die Einhaltung von Abrechnungsvorschriften sicherzustellen.

b.

18

Die Begutachtung im vorliegenden Fall war eine solche bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V statuiert nach seinem Wortlaut in zwei Fallgruppen eine Pflicht zur Einholung des Gutachtens:

19

1. bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen sowie

20

2. bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung.

21

Das BSG gibt den Wortlaut der Vorschrift unvollständig und teilweise unzutreffend wieder, wenn es ausführt (BSG, Urteil 1. Juli 2014, Az.: B 1 KR 29/13 R, juris, Rn. 21):

22

„Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.“

23

Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 35). Anderseits wird die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung aus dem Tatbestand des § 275 Abs. 1 Nr. 1 herausgebrochen und bei § 301 SGB V verortet (BSG, a. a. O., Rn. 23). Für diese Verschiebung des Standorts der Abrechnungsprüfung führt das BSG letztlich nur ein objektiv-teleologisches Argument an: Eine Aufwandspauschale soll ein für seinen Vergütungsanspruch beweisbelastetes Krankenhaus nicht erhalten, wenn die Krankenkasse mit dem MDK dem Krankenhaus hilft, seine Obliegenheiten nach § 301 SGB V zu erfüllen (BSG a. a. O.).

24

Dieses objektiv-teleologische Argument ist mit dem Wortlaut nicht vereinbar (aa.), läuft der in den Materialien eindeutig geäußerten Regelungsabsicht des Gesetzgebers zuwider (bb.) und widerspricht der Systematik der §§ 275, 276 und 301 SGB V (cc.):

aa.

25

Der Wortlaut unterscheidet sehr eindeutig die Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens bei der Prüfung von Erbringung von Leistungen einerseits und bei der Prüfung von Auffälligkeiten bei der Abrechnung andererseits. Die Variante der Prüfung bei Auffälligkeiten der Abrechnung ist erst mit Gesetz in der Fassung vom 23. April 2002 mit Wirkung ab dem 1. Januar 2003 in § 275 SGB V enthalten, also mit Einführung des Fallpauschalensystems. Davor war nur eine Prüfung bei der Erbringung der Leistung vorgesehen, und zwar ohne dass dem Wortlaut nach eine Auffälligkeit gegeben sein müsste. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit der Leistung ist daher dem Wortlaut nach gerade kein Fall einer Auffälligkeit zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung sondern eine Prüfung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 39).

bb.

26

Die Variante „bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ erfolgte überhaupt erst mit der Einführung des Fallpauschalensystems (BT-Drs. 14/7862, S. 6). Der Gesetzgeber wollte klarstellen, dass auch in begründeten Einzelfällen eine Prüfung der Rechnungslegung (und eben nicht nur die bis dato ohnehin mögliche Prüfung der Erforderlichkeit der Leistung) durch den MDK stattfinden kann und nicht nur im Rahmen von Stichproben nach § 17c KHG. Dabei hat das Tatbestandsmerkmal der „Auffälligkeit“ einen begrenzenden Charakter. Nur bei einem Anfangsverdacht solle eine Prüfung durchgeführt werden (BT-Drs. 14/7862, S. 6):

27

„Klarstellung, dass in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung durch den Medizinischen Dienst geprüft werden kann. Das Verfahren wird ausdrücklich begrenzt auf Fälle, in denen die Krankenkassen einen Anfangsverdacht haben. Die Krankenkassen müssen in diesen Fällen die Möglichkeit haben, abgerechnete Leistungen vom Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen. Dies gilt z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind. Diese Prüfung in Einzelfällen ist im Krankenhausbereich unabhängig von der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach dem neuen § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.“

28

Auch bei der Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V hatte der Gesetzgeber erstens Einzelfallprüfungen der Rechnungslegung im Blick und verortete diese zweitens unzweifelhaft und ohne dies näher zu problematisieren bei § 275 Abs.1 SGB V (BT-Drs. 16/3100, S. 171).

cc.

29

Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 –, juris, Rn. 38; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, juris, Rn. 44). Denn § 276 Abs. 2 S. 1 schreibt ausdrücklich vor, dass der MKD Sozialdaten nur erheben und speichern darf, soweit dies für Prüfungen, Beratungen und gutachterliche Stellungnahmen nach § 275 und für Modellvorhaben nach § 275a SGB V erforderlich ist. Nur wenn die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachterliche Stellungnahme oder eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlassen, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anordnung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln. Für andere als die nach § 275 SGB V genannten Zwecke dürfen die Daten nicht verarbeitet oder genutzt werden. Diese Anforderungen an den Datenschutz werden vom BSG schlicht ignoriert, wenn es heißt (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, Az.: B 1 KR 26/13 R, juris, Rn. 16): „Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben.“

30

Im Übrigen wird der Anwendungsbereich des § 301 SGB V weit über seinen Wortlaut hinaus ausgedehnt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, juris, Rn. 44). § 301 SGB V regelt gerade nicht die Übermittlung der gesamten Patientenakte bzw. aller ggf. erforderlichen Behandlungsunterlagen. Vielmehr sind nur ausgewählte Falldaten (§ 301 Abs. 1 S. 1 SGB V) und diese grundsätzlich auch nur in einer verschlüsselter Form (OPS und IDC-10 – § 301 Abs. 2 SGB V) zu übertragen. Dabei sind die Daten zudem grundsätzlich nur in maschinenlesbarer Form zu übertragen, was auf die Patientenakte bzw. einen großen Teil der Behandlungsunterlagen regelmäßig nicht zutreffen kann, da diese regelmäßig auch für Menschen schwer lesbare handschriftliche ärztliche Notizen enthält. Nur bestimmte Daten dürfen unverschlüsselt und nicht maschinenlesbar übertragen werden (§ 301 Abs. 1 S. 2 SGB V).

(2.)

31

Eine Minderung des Abrechnungsbetrages hat sich nicht ergeben.

(3.)

32

Durch die Erörterung mit dem Krankenhaus war diesem auch ein Aufwand entstanden.

(4.)

33

Auf eine Veranlassung der Abrechnungsprüfung durch die Klägerin kam es nicht an. Es ist das Wesen einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Var. 2 SGB V, dass ein Anfangsverdacht (Auffälligkeit) besteht. Denn sonst dürfte die Beklagte ohnehin keine Abrechnungsprüfung einleiten (BT-Drs. 14/7862, S. 6). Zudem enthält der Wortlaut der Vorschrift keinen Anknüpfungspunkt für die Berücksichtigung von Veranlassungsgesichtspunkten. Weiterhin läuft die Auffassung des BSG (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R –, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr 3, Rn. 18 ff.) der erkennbaren Regelungsabsicht des Gesetzgebers zuwider. Der Gesetzgeber wollte gerade, was das BSG an sich zutreffend gesehen hat, eine einfache und unbürokratische Regelung. Der Gesetzgeber hat in Kauf genommen, dass die Regelung nicht in jedem Einzelfall gerecht sein würde. Anders als es das BSG meint (BSG, a. a. O., Rn. 26), hat der Gesetzgeber nach dem Wortlaut und der Entstehungsgesichte sehr wohl eine verursachungsunabhängige Pauschale geregelt, indem er Verursachungsgesichtspunkte im Wortlaut der Vorschrift nicht hat einfließen lassen. Nicht anders ist die vom BSG zitierte Regelung des § 184 SGG aufgebaut.

(5.)

34

Der Zinsanspruch folgt aus 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 286 Abs. 1 Abs. 2 Nr. 3 i. V. m. § 288 Abs. 1 BGB. Es handelt sich bei dem Anspruch aus § 275 Abs. 1c SGB V um einen gesetzlichen Anspruch. Für diesen gelten die Vorschriften der Sicherstellungsverträge nicht.

35

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. §§ 154 ff. VwGO.

36

Die Berufung war nach § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG zuzulassen, weil die Kammer in zweierlei Hinsicht von der Rechtsprechung des BSG abweicht.

Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten:
http://www.rechtsprechung.niedersachsen.de/jportal/?quelle=jlink&docid=JURE160004448&psml=bsndprod.psml&max=true