Landessozialgericht für das Saarland (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-02-28, Aktenzeichen L 2 KR 100/15

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.11.2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten Patientin H. Sch. (künftig: Versicherte).

Die 1937 geborene Versicherte befand sich in der Zeit vom 21.2.2013 bis 1.3.2013 in der chirurgischen Abteilung des Klägers. Nach der Aufnahme in die Psychiatrie am 21.1.2013 wegen Wahnvorstellungen und demenzieller Entwicklung stürzte die Versicherte dort aus dem Bett und zog sich eine periprothetische Fraktur in der Schaftmitte rechts bei innen liegender Hüft-TEP rechts zu. Am 22.2.2013 wurde die Versicherte bei Verdacht auf eine Lockerung der Prothese und der Möglichkeit eines Prothesenwechsels operiert, die einliegende Hüftpfanne wurde inspiziert und überprüft; diese war fest und konnte belassen werden. Eine Verlängerung des Schafthalses wurde notwendig und weil die eingeschlagene 13er-Schaft-Prothese tiefer verankert wurde als vorgesehen, wurde die Prothese gegen eine 14er-Prothese ausgetauscht und der mittlere Kopf aufgesetzt. Bei der Fraktur am proximalen Ende des Femurschafts wurden 2 Cerclagen angelegt und anschließend eine Brehm-Prothese eingebracht. Dies mit einem 200,14-Schaft, einem mittleren Hals und einem mittleren Kopf 28. Die Versicherte wurde am 1.3.2013 in die Psychiatrie zurückverlegt.

Der Kläger stellte der Beklagten unter dem 14.3.2013 nach der DRG I46A zunächst einen Betrag von 7.954,86 EUR in Rechnung. Die Beklagte zahlte zunächst am 16.5.2013, beauftragte aber am 22.5.2013 den MDK und teilte dies am selben Tag dem Kläger mit. Dieser führte im Gutachten vom 9.10.2013 aus, er streiche die Prozedur 5-829.k, die Implantation einer modularen Endoprothese sei aus dem Operationsbericht nicht nachzuvollziehen, dokumentiert werde nur die Implantation eines MRP-Schaftes (modulare Revisionsprothese). Der Kläger meine, er habe bei der Implantation des Brehm-Schaftes mit Schaft, Halsteil und Verbindungsschraube drei metallische Einzelteile verbaut. Einig sei man sich aber dahin, dass wegen anderer Kodierungen die DRG des Klägers falsch sei.

Die Beklagte verrechnete den Betrag am 15.11.2013.

Unter Berücksichtigung der mit dem MDK einvernehmlich festgestellten Kodierungsfehler und nach Stornierung der alten Rechnung erstellte der Kläger unter dem 3.4.2014 eine neue Rechnung nach der auch vom MDK angenommenen DRG I46B über 9.050,31 EUR. Er verschlüsselte unter anderem die Prozedur 5-829.k sowie das Zusatzentgelt (ZE) 2013-25 (ZEE3-25.01) in Höhe der Klagesumme.

Daraufhin zahlte die Beklagte am 17.4.2014 lediglich 6.470,90 EUR.

Der MDK bestätigte seine Einschätzung am 22.4.2014.

Am 18.6.2014 hat der Kläger Klage erhoben auf Zahlung von 2.579,41 EUR nebst Zinsen seit 15.11.2013. Er hat auf ein Schreiben an die Beklagte vom 4.4.2014 verwiesen. Bei der implantierten Brehm-Prothese werde der Hals mit einem Schaft über 2 Schrauben verbunden. Alle Bestandteile seien aus Metall und die Schrauben dienten der mechanischen Bausicherheit der Prothese. Die eingebaute MRP-Prothese von Brehm sei Teil einer Serie modularer Prothesen verschiedener Größen. Daher seien die gestrichene Prozedur sowie das ZE korrekt angegeben. Der Kläger hat eine Röntgenaufnahme zur Akte gereicht, auf der, so der Kläger, die knöcherne Defektsituation zu erkennen sei.

Die Beklagte hat mit einer Stellungnahme des MDK vom 17.12.2014 die Auffassung vertreten, am Operationstag 22.2.2013 sei lediglich die Femurprothese gewechselt worden. Der Zusatzcode 5-829.k (Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-) Wechsel einer modularen Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und gegebenenfalls Knochen(Teil-)Ersatz) könne nicht anerkannt werden, da keine knöcherne Defektsituation vorgelegen habe. Es sei auch kein Knochenteilersatz erfolgt. Eine knöcherne Defektsituation liege bei einer operationsbedingten Resektion eines gelenktragenden Teils nicht vor. Der knöcherne Defekt müsse an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert werde. Zwar sei eine modulare Endoprothese implantiert worden, die Notwendigkeit sei aber nicht gegeben gewesen, die notwendige knöcherne Defektsituation habe nicht vorgelegen.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten bei Dr. Le. eingeholt, das dieser am 26.6.2015 erstellt hat. Im Wesentlichen hat er ausgeführt, der Sturz sei bei einer schon bestehenden Hüft-TEP geschehen. Folge des Sturzes sei eine Fraktur im Bereich des Schafts rechts gewesen. Der Operationsbericht beschreibe klar, dass zunächst die Prothese (der Schaft) entfernt worden sei, die Pfanne habe in ihrer Lage belassen werden können, weil es dort keinen Hinweis auf eine Fraktur gegeben habe. Der implantierte 13er-Schaft habe sich als zu weit in den Oberschenkel hinein gleitend erwiesen, weshalb man diesen in eine 14er-Prothese der Länge 200 mm ausgetauscht habe. Nachdem die gesamte Schaftprothese einschließlich Kopf deponiert worden sei, habe sich ein fester Sitz gezeigt. Wegen der Fraktur im Bereich der bereits bestehenden Prothese im Bereich des Schafts im Oberschenkelhals sei eine Versorgung sowohl des Schafts auch des abgerissenen Trochanter major notwendig geworden. Daher sei zweimal der Austausch der Femur-Kopf-Prothese zu verschlüsseln, zunächst die 13er-Prothese und dann der Wechsel in die 14er-Prothese; hierauf habe direkt der mittlere Kopf gepasst. Dies sei ein Standardpräparat, ein gesondert gefertigter Kopf sei nicht notwendig gewesen. Ein knöcherner Defekt lasse sich aufgrund des Operationsberichts nicht nachvollziehen, auch kein Knochenteilersatz; eine modulare Endoprothese habe nicht vorgelegen. Man komme daher lediglich zur DRG I46B, das vom Kläger gewünschte Entgelt nach I46A lasse sich nicht erzielen.

Mit Gerichtsbescheid vom 3.11.2015 hat das SG die Klage abgewiesen und auf das Gutachten von Dr. Le. verwiesen. Das Röntgenbild habe dort auch Berücksichtigung gefunden; ein knöcherner Defekt oder ein Knochenteilersatz lasse sich danach nicht nachvollziehen.

Der Kläger hat gegen den am 9.11.2015 zugestellten Gerichtsbescheid am 9.12.2015 Berufung eingelegt.

Er vertieft seine bisherige Argumentation und meint, sobald ein knöcherner Defekt vorliege und nachgewiesen sei, sei dieser nur durch eine modulare Endoprothese zu behandeln. Einzelne metallische Bauteile dieser seien Draht/Cerclagen, Schrauben, Schaft und Halsteil. All dies diene der mechanischen Bausicherheit. Insbesondere seien auch Schrauben ein Bauteil, da ohne diese die Bauteilsicherheit nicht gewährleistet werde.

Nicht im Streit sei, dass eine modulare Endoprothese eingesetzt worden sei. Diese komme nur in Betracht, wenn die Versorgung mit einer Standardprothese nicht mehr möglich sei. Die Versicherte sei mit eingelegter Hüftprothese als Standardprothese gestürzt und habe sich eine Femurfraktur zugezogen. Bereits vor dem Sturz habe ein 2,5 cm breiter Defekt bestanden, der in dem Röntgenbild zu erkennen sei. Diese Situation sei mit einer Prothese versorgt gewesen, die die Distanz halte. Durch den Sturz habe zusätzlich eine schräg verlaufende Fraktur rechts stattgefunden, was zur Lockerung der Prothese geführt habe. Dies sei keine ausreichend stabile Situation gewesen, weshalb die Prothese gewechselt worden sei. Aufgrund der Defekte habe eine Länge des Schafts gewählt werden müssen, die eine ausreichende Verankerung der Fraktur ermöglicht habe. Daher habe man ein Modul verwenden müssen, bei dem durch eine Schaft-Verlängerung die Verankerung im noch intakten Teil, also im Femur, möglich gewesen sei. Dies habe man nur durch eine modulare Endoprothese erreichen können.

Der Kläger hat eine Stellungnahme des DIMDI vom 13.12.2016 vorgelegt, in der ausgeführt ist, die Schraube könne mitgezählt werden, wenn sie in Kombination zur mechanischen Bauteilsicherheit des modularen Teils notwendig sei. Bestehe eine Endoprothese aus 2 Metallteilen, die mit einer oder mehreren Schrauben verbunden würden, dann erfülle auch die Schraube die Bedingung für die modulare Endoprothese. Auch mehrere Schrauben seien nur ein metallisches Einzelteil. Für die Richtigkeit könne keine Gewähr übernommen werden.

Schließlich vertritt der Kläger die Auffassung, für das Jahr 2012 habe sich der Text der OPS geändert und hieraus ergebe sich, dass die Schraube als 3. Einzelteil im Sinne des Hinweistextes zum OPS mitzuzählen sei. Neu sei, dass die mechanische Bauteilsicherheit durch die Kombination der Einzelbauteile gewährleistet werden müsse. Die Schraube werde so tief in den Schaft hineingedreht, dass die Bauteile 1 und 2, also Schaft und Hals, miteinander verbunden würden. Damit diene die Schraube der mechanischen Bauteilsicherheit der gesamten Prothese. Die Fälle des alten OPS, für den Einzelteile nur solche Teile seien, die zugleich ein Modul der Endoprothese darstellten, nicht jedoch solche Teile, die nur der technisch notwendigen Verbindung der Module zur funktionsfähigen Prothese dienten wie etwa die Verbindung von Schrauben und Muttern, seien anders zu behandeln gewesen. Auch solche Bauteile müssten nunmehr erfasst werden, die der Verbindung der einzelnen Module dienten und im Gesamtwirken die mechanische Bauteilsicherheit sicherstellten.

Auf Hinweis des Senats im Erörterungstermin vom 22.1.2018 hat der Kläger seine Zinsforderung in Bezug auf die Verzugsdauer reduziert.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 3.11.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm wegen des Behandlungsfalls H. Sch., Aufenthalt vom 21.2.2013 bis 1.3.2013, einen Betrag von 2.579,41 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 18.10.2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie beruft sich auf ein Gutachten des MDK vom 17.2.2017, in dem im Wesentlichen ausgeführt ist, der bisherige Text des OPS führe zwar als Voraussetzung für die Anwendung sowohl den Substanzverlust als auch den Aspekt der Modularität auf. Beide Aspekte seien nicht inhaltlich miteinander verbunden. Problem sei weiter die Trennung von Funktion des Bauteils und Zahl der Bauteile. Im konkreten Fall habe das 3. Metallteil, die Schraube, lediglich zur Verankerung des Prothesenhalses mit dem Prothesenschaft gedient und keinerlei Funktion im Sinne eines knöchernen Defektausgleichs. Die modulare Endoprothese werde mittlerweile bei nahezu allen großen Gelenken als Standardprothese eingesetzt, im konkreten Fall sei keine spezielle Sonderprothese zur Überbrückung eines erheblichen Knochendefekts eingesetzt worden. Es sei ein Standardmodell gewesen, welches aufgrund der Zusammensetzung als modular bezeichnet werde. Das 3. Metallteil der Schraube habe nicht dazu gedient, einen Knochendefekt zu kompensieren, sondern sei integraler Bestandteil der hier verwendeten Brehm-Prothese. Damit sei der Zusatzcode OPS 5-829.k nicht anzuerkennen, der das ZE 2013-25 auslöse.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung einer ergänzenden Stellungnahme von Dr. Le. vom 8.8.2016. Dieser hat im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe die Pfanne nicht ausgetauscht, diese habe fest gesessen. Der Eingriff habe sich auf den Wechsel des Schafts beschränkt mit einem standardisierten Revisionsstiel der Größe 14 sowie einem aufzuschraubenden Halsteil. Eine spezielle Anfertigung sei nicht erforderlich gewesen. Eine quasi künstliche Vermehrung an Bauteilen werde explizit zur Erzielung eines Zusatzentgelts angeboten. Eine speziell angefertigte Prothese, eine Hülse zur Verlängerung der Standardprothese oder des Schafts sei nicht benötigt worden. Auf den Schaft sei ein frei wählbarer Halsteil, bestehend aus Fortsetzung des Schaftes und des Halses, aufgesetzt worden, dies laut Baukastenprinzip von Brehm. Eine gewöhnliche Hüft-Endoprothese bestehe nur aus Schaft und Aufsteckkopf, also aus einem bis zwei metallischen Teilen, wobei der Kopf gemäß den Vorgaben nicht mitgezählt werden könne. Bei den Brehm-Prothesen werde aufgrund der Variabilität von implantiertem Schaft ein Halsteil aufgesetzt und mittels Schraube verankert. Damit wäre von vornherein für die Standardprothese bereits die Vorgabe von wenigstens 3 metallischen Komponenten erfüllt. Ob die Schrauben der Bauteilsicherheit dienten, sei wiederholt von Seiten der Kassen bestritten worden, denn die metallischen Bauteile sollten prinzipiell einen gelenktragenden Anteil haben. Er schließe sich der Ansicht an, dass Schrauben alleine nicht als metallische Komponenten bei modularen Prothesen besonders gezählt würden.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte des Klägers über die Versicherte verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet. Im Ergebnis zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Der OPS 5-829.k der Version 2013, dem Jahr, in dem die Behandlung der Versicherten stattgefunden hatte, ist nicht erfüllt und somit wird das hiermit verbundene ZE 2013-25 für modulare Endoprothese nicht ausgelöst.

Die Beteiligten streiten alleine darüber, ob der OPS 5-829.k der Version 2013 erfüllt ist oder nicht, ob also zusätzlich das ZE 2013-25 beansprucht werden kann. Die Klageforderung betrifft alleine den Erlös aus dem ZE, welches bei OPS 5-829.k ausgelöst wird. Alle anderen Kodierungen sowie die DRG sind nicht im Streit. Unstreitig ist auch, dass dann, wenn dieser OPS zu kodieren wäre, die Klageforderung zu erfüllen wäre.

Der OPS 5-829.k des Jahres 2013 findet sich unter 5-829: „Andere gelenkplastische Eingriffe“. Nach dem Wortlaut betrifft er die “Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil)-Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und gegebenenfalls Knochen(teil) Ersatz“. In den Hinweisen hierzu steht u.a Folgendes: “Dieser Code ist ein Zusatzcode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens 3 metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt..... Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird“.

Der Senat kann es dahinstehen lassen, ob das Tatbestandsmerkmal einer knöchernen Defektsituation erfüllt ist oder im konkreten Fall mittels der eingelegten Prothese kausal oder wirtschaftlich behandelt wurde. Diesbezüglich sei nur der Hinweis erlaubt, dass aus den vorgelegten Röntgenaufnahmen eine knöcherne Defektsituation im Gebiet der Prothese erkennbar ist.

Entscheidend ist, dass nach Überzeugung des Senats das weitere Merkmal des Vorliegens von 3 metallischen Einzelbauteilen im Sinne des OPS 5-829.k nicht erfüllt ist. Vielmehr sind mit Hals und Schaft lediglich 2 metallische Elemente unter diese Regelung zu subsummieren. Die vom Kläger geltend gemachte Hinzuzählung der Verbindungsschraube ist rechtlich nicht möglich.

Aus dem zur Auslegung neben systematischen Erwägungen hauptsächlich heranzuziehenden (vgl. nur BSG, Urteil vom 26.9.2017, B 1 KR 9/17 R, Rn. 14 mwN.) Wortlaut des OPS 5-829.k des Jahres 2013 ergibt sich, dass der Begriff der metallischen Einzelbauteile in den Hinweisen einen Bezug auf den Begriff der „modularen Endoprothese“ in der Definition des OPS haben muss. Diese Definition wird durch die Hinweise ergänzt. Damit bezieht sich der Begriff des Einzelbauteils im engeren technischen Wortsinn auf die modularen Teile der Endoprothese (wie hier LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, L 5 KR 3595/15, Rn. 40). Dies wird auch dadurch deutlich, dass ausdrücklich erwähnt ist, der Aufsteckkopf, ebenfalls ein Modul der Endoprothese, werde nicht mitgezählt. Der Begriff der Einzel(bau)teile bezieht sich somit auf Module, nicht auf diejenigen Teile, die lediglich der technisch notwendigen Verbindung der Module zur funktionsfähigen Prothese dienen, wie dies bei Schrauben oder Muttern zur Verbindung der Fall wäre (LSG Baden-Württemberg aaO.). Hätte man diese Verbindungskleinteile hinzuzählen wollen, hätte man dies ausdrücklich mit aufnehmen müssen (LSG Baden-Württemberg aaO.). Dies ist nicht geschehen. Schon diese alleine am Wortlaut orientierte Auslegung zeigt, dass keine 3 metallischen Einzelbauteile implantiert wurden, unabhängig davon, welche Bauteile zuvor bei der Versicherten schon Verwendung gefunden hatten, die nicht ausgetauscht wurden. Der Senat teilt diese Auffassung uneingeschränkt; auch der Sachverständige ist in seiner vom Senat eingeholten Stellungnahme der Auffassung, dass die Schraube bei diesem OPS nicht mitzuzählen ist.

Die Argumentation des Klägers hiergegen überzeugt nicht. Zwar erkennt auch der Senat, dass das Urteil des LSG Baden-Württemberg die OPS-Fassung des Jahres 2008 betraf, die im Jahr 2012 noch gültig und die im Wortlaut etwas anders war. Im Jahr 2012 war in der Definition des damaligen OPS 5–829.d noch eine weitere Alternative angeführt, nämlich diejenige der individuell angefertigten Implantate. Diese wurden den modularen Endoprothesen gleichgestellt. Der entsprechende Hinweistext war ähnlich, der 3. Satz der Hinweise lautete: “Modulare Endoprothesen bestehen aus 3 oder mehr metallischen Einzelteilen (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) an mindestens einer gelenkbildenden Komponente, wobei der Aufsteckkopf bei einer Endoprothese nicht mitgezählt wird“. Wenn der Kläger hieraus schließt, der Wortwechsel von metallischen Einzelteilen zu metallischen Einzelbauteilen belege, dass auch Schrauben und Ähnliches mitzuzählen seien, kann dem nicht gefolgt werden. Grund dieser Änderung des OPS vom Jahr 2012 auf 2013 war vielmehr, dass nach dem entsprechenden OPS-Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie an das DIMDI

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2013/070-5-829-d-schemmann.pdf

der ursprüngliche OPS 5-829.d in 2 neue OPS aufgeschlüsselt worden ist: zum einen in den bereits zitierten OPS 5-829.k und zum anderen in 5-829.m, welcher nunmehr die Implantation von oder (Teil)-Wechsel mit patienten-individuell angefertigten Implantaten bei (ebenfalls) knöcherner Defektsituation oder angeborenen oder erworbenen Deformitäten erfasst. Hintergrund war, dass die Formulierung bis 2012 des OPS-Codes 5-829.d modulare Endoprothesen und patienten-individuelle Implantate zusammengefasst hatte. Dies, so die Begründung des Änderungsantrags, führe zu einem erheblichen Ermessensspielraum im Rahmen der Kodierung, was wiederum zu einer uneinheitlichen Kodierung und zu einem erheblichen Konfliktpotenzial zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern führe. Die Umstrukturierung sei eine Präzisierung der Beschreibung des OPS. Die Kosten für modulare Endoprothesen seien je nach Lokalisation und Grunderkrankung der Patienten sehr unterschiedlich und Gleiches gelte für patientenindividuelle Implantate. Dass mit dem Wechsel der Begriffe “metallische Einzelteile“ zu „metallische Einzelbauteile“ ein anderes Verständnis der Auslegung dieser Begriffe beabsichtigt war, lässt sich der Begründung der Änderung nicht entnehmen.

Ein weiterer Änderungsvorschlag zu dieser Thematik für das Jahr 2013 von der Universitätsklinik Heidelberg betraf genau die vom Kläger angesprochene Problematik. Hier wurde auf unterschiedliche Auffassungen zwischen Krankenhäusern und dem MDK bezüglich der Zählweise der metallischen Einzelteile verwiesen und vorgeschlagen, man solle in den Hinweistext eine Formulierung einfügen, dass Schrauben und andere Anteile wie Verankerungsstifte, Adapter und Bolzen, die zur Verbindung der metallischen Einzelteile notwendig seien, zusammengefasst als ein metallischer Anteil zählen, während Schrauben, die zur Verankerung in den Knochen dienten, nicht als metallische Einzelteile berücksichtigt würden. Diesem Vorschlag wurde allerdings nicht gefolgt. Diesbezüglich hat sich der OPS somit nicht geändert.

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2013/208-modendoprothese-mertin.pdf

Dass, worauf die Beklagte hinweist, auch für das Jahr 2014 ein Änderungsvorschlag des MDK Nord

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2014/041-modulareendoprothese-lucka.pdf

vorgelegen hatte, der unter anderem auf die Klarstellung gezielt hatte, man solle wie beim Aufsteckkopf auch den Kopplungsmechanismus wie die Schraube aus der Zählung der Einzelbauteile herausnehmen, ist allerdings nicht von Bedeutung. Zum einen wurde dieser Vorschlag wie derjenige der Universitätsklinik Heidelberg nicht umgesetzt, zum andern lässt sich diesen Vorschlägen nicht entnehmen, dass in der bisherigen Fassung die Schrauben als Einzelbauteil hätten mitgezählt werden müssen.

Eine modulare Endoprothese muss im Gegensatz zur einteiligen Standardprothese schon durch die Verwendung des Begriffs “modulare“ aus mehreren, d.h. mindestens 2 Modulen bestehen, wobei nach dem OPS der Kopf als weiteres Modul nicht mitzählen darf. Hierauf verweist auch der Sachverständige zu Recht. Insofern war die der Versicherten implantierte Prothese eine solche modulare Prothese aus 2 Modulen: dem Prothesenhals und dem Prothesenschaft. Würde man eine Verbindungschraube, auch wenn man mit dieser einen bestimmten Winkel anpassen kann, als modulares Einzelbauteil hinzuzählen, würde jedwede modulare Endoprothese aus zwei Prothesenteilen, die metallisch verbunden werden, zwangsläufig unter den OPS 5-829.k fallen: die beiden Module müssten nur metallisch verbunden werden, um das ZE auszulösen. Dem widerspricht schon die Systematik, weil dieser OPS als Zusatzkode definiert ist, der zu dem durchgeführten Eingriff zu kodieren ist (konkret – 5 VA: OPS 5-821.15: Wechsel einer Femurkopfprothese, in Totalendoprothese, Sonderprothese, inklusive: Langschaft, Tumorprothese, CAD-CAM-Prothese) und der in den Hinweisen gerade die Unterscheidung zu den „normalen“ modularen Endoprothesen aus zwei Teilen definiert.

Die vom Kläger eingeholte Auskunft des DIMDI ist nicht aussagekräftig. Dort wird lediglich das auch vom Kläger vertretene Ergebnis geteilt, aber auch angegeben, dass dies keine verbindliche Rechtsauskunft sei. Im Übrigen wird auch keine Begründung abgegeben, warum dies so ist.

Damit folgt der Senat bei der Frage, ob eine modulare Endoprothese im Sinne des Hinweises zu OPS 5-829.k vorliegt, der Darstellung des Sachverständigen Dr. Le..

Die Berufung des Klägers hat somit keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet. Im Ergebnis zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Der OPS 5-829.k der Version 2013, dem Jahr, in dem die Behandlung der Versicherten stattgefunden hatte, ist nicht erfüllt und somit wird das hiermit verbundene ZE 2013-25 für modulare Endoprothese nicht ausgelöst.

Die Beteiligten streiten alleine darüber, ob der OPS 5-829.k der Version 2013 erfüllt ist oder nicht, ob also zusätzlich das ZE 2013-25 beansprucht werden kann. Die Klageforderung betrifft alleine den Erlös aus dem ZE, welches bei OPS 5-829.k ausgelöst wird. Alle anderen Kodierungen sowie die DRG sind nicht im Streit. Unstreitig ist auch, dass dann, wenn dieser OPS zu kodieren wäre, die Klageforderung zu erfüllen wäre.

Der OPS 5-829.k des Jahres 2013 findet sich unter 5-829: „Andere gelenkplastische Eingriffe“. Nach dem Wortlaut betrifft er die “Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil)-Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und gegebenenfalls Knochen(teil) Ersatz“. In den Hinweisen hierzu steht u.a Folgendes: “Dieser Code ist ein Zusatzcode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens 3 metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt..... Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird“.

Der Senat kann es dahinstehen lassen, ob das Tatbestandsmerkmal einer knöchernen Defektsituation erfüllt ist oder im konkreten Fall mittels der eingelegten Prothese kausal oder wirtschaftlich behandelt wurde. Diesbezüglich sei nur der Hinweis erlaubt, dass aus den vorgelegten Röntgenaufnahmen eine knöcherne Defektsituation im Gebiet der Prothese erkennbar ist.

Entscheidend ist, dass nach Überzeugung des Senats das weitere Merkmal des Vorliegens von 3 metallischen Einzelbauteilen im Sinne des OPS 5-829.k nicht erfüllt ist. Vielmehr sind mit Hals und Schaft lediglich 2 metallische Elemente unter diese Regelung zu subsummieren. Die vom Kläger geltend gemachte Hinzuzählung der Verbindungsschraube ist rechtlich nicht möglich.

Aus dem zur Auslegung neben systematischen Erwägungen hauptsächlich heranzuziehenden (vgl. nur BSG, Urteil vom 26.9.2017, B 1 KR 9/17 R, Rn. 14 mwN.) Wortlaut des OPS 5-829.k des Jahres 2013 ergibt sich, dass der Begriff der metallischen Einzelbauteile in den Hinweisen einen Bezug auf den Begriff der „modularen Endoprothese“ in der Definition des OPS haben muss. Diese Definition wird durch die Hinweise ergänzt. Damit bezieht sich der Begriff des Einzelbauteils im engeren technischen Wortsinn auf die modularen Teile der Endoprothese (wie hier LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2017, L 5 KR 3595/15, Rn. 40). Dies wird auch dadurch deutlich, dass ausdrücklich erwähnt ist, der Aufsteckkopf, ebenfalls ein Modul der Endoprothese, werde nicht mitgezählt. Der Begriff der Einzel(bau)teile bezieht sich somit auf Module, nicht auf diejenigen Teile, die lediglich der technisch notwendigen Verbindung der Module zur funktionsfähigen Prothese dienen, wie dies bei Schrauben oder Muttern zur Verbindung der Fall wäre (LSG Baden-Württemberg aaO.). Hätte man diese Verbindungskleinteile hinzuzählen wollen, hätte man dies ausdrücklich mit aufnehmen müssen (LSG Baden-Württemberg aaO.). Dies ist nicht geschehen. Schon diese alleine am Wortlaut orientierte Auslegung zeigt, dass keine 3 metallischen Einzelbauteile implantiert wurden, unabhängig davon, welche Bauteile zuvor bei der Versicherten schon Verwendung gefunden hatten, die nicht ausgetauscht wurden. Der Senat teilt diese Auffassung uneingeschränkt; auch der Sachverständige ist in seiner vom Senat eingeholten Stellungnahme der Auffassung, dass die Schraube bei diesem OPS nicht mitzuzählen ist.

Die Argumentation des Klägers hiergegen überzeugt nicht. Zwar erkennt auch der Senat, dass das Urteil des LSG Baden-Württemberg die OPS-Fassung des Jahres 2008 betraf, die im Jahr 2012 noch gültig und die im Wortlaut etwas anders war. Im Jahr 2012 war in der Definition des damaligen OPS 5–829.d noch eine weitere Alternative angeführt, nämlich diejenige der individuell angefertigten Implantate. Diese wurden den modularen Endoprothesen gleichgestellt. Der entsprechende Hinweistext war ähnlich, der 3. Satz der Hinweise lautete: “Modulare Endoprothesen bestehen aus 3 oder mehr metallischen Einzelteilen (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) an mindestens einer gelenkbildenden Komponente, wobei der Aufsteckkopf bei einer Endoprothese nicht mitgezählt wird“. Wenn der Kläger hieraus schließt, der Wortwechsel von metallischen Einzelteilen zu metallischen Einzelbauteilen belege, dass auch Schrauben und Ähnliches mitzuzählen seien, kann dem nicht gefolgt werden. Grund dieser Änderung des OPS vom Jahr 2012 auf 2013 war vielmehr, dass nach dem entsprechenden OPS-Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie an das DIMDI

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2013/070-5-829-d-schemmann.pdf

der ursprüngliche OPS 5-829.d in 2 neue OPS aufgeschlüsselt worden ist: zum einen in den bereits zitierten OPS 5-829.k und zum anderen in 5-829.m, welcher nunmehr die Implantation von oder (Teil)-Wechsel mit patienten-individuell angefertigten Implantaten bei (ebenfalls) knöcherner Defektsituation oder angeborenen oder erworbenen Deformitäten erfasst. Hintergrund war, dass die Formulierung bis 2012 des OPS-Codes 5-829.d modulare Endoprothesen und patienten-individuelle Implantate zusammengefasst hatte. Dies, so die Begründung des Änderungsantrags, führe zu einem erheblichen Ermessensspielraum im Rahmen der Kodierung, was wiederum zu einer uneinheitlichen Kodierung und zu einem erheblichen Konfliktpotenzial zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern führe. Die Umstrukturierung sei eine Präzisierung der Beschreibung des OPS. Die Kosten für modulare Endoprothesen seien je nach Lokalisation und Grunderkrankung der Patienten sehr unterschiedlich und Gleiches gelte für patientenindividuelle Implantate. Dass mit dem Wechsel der Begriffe “metallische Einzelteile“ zu „metallische Einzelbauteile“ ein anderes Verständnis der Auslegung dieser Begriffe beabsichtigt war, lässt sich der Begründung der Änderung nicht entnehmen.

Ein weiterer Änderungsvorschlag zu dieser Thematik für das Jahr 2013 von der Universitätsklinik Heidelberg betraf genau die vom Kläger angesprochene Problematik. Hier wurde auf unterschiedliche Auffassungen zwischen Krankenhäusern und dem MDK bezüglich der Zählweise der metallischen Einzelteile verwiesen und vorgeschlagen, man solle in den Hinweistext eine Formulierung einfügen, dass Schrauben und andere Anteile wie Verankerungsstifte, Adapter und Bolzen, die zur Verbindung der metallischen Einzelteile notwendig seien, zusammengefasst als ein metallischer Anteil zählen, während Schrauben, die zur Verankerung in den Knochen dienten, nicht als metallische Einzelteile berücksichtigt würden. Diesem Vorschlag wurde allerdings nicht gefolgt. Diesbezüglich hat sich der OPS somit nicht geändert.

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2013/208-modendoprothese-mertin.pdf

Dass, worauf die Beklagte hinweist, auch für das Jahr 2014 ein Änderungsvorschlag des MDK Nord

https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/ops/vorschlaege/vorschlaege2014/041-modulareendoprothese-lucka.pdf

vorgelegen hatte, der unter anderem auf die Klarstellung gezielt hatte, man solle wie beim Aufsteckkopf auch den Kopplungsmechanismus wie die Schraube aus der Zählung der Einzelbauteile herausnehmen, ist allerdings nicht von Bedeutung. Zum einen wurde dieser Vorschlag wie derjenige der Universitätsklinik Heidelberg nicht umgesetzt, zum andern lässt sich diesen Vorschlägen nicht entnehmen, dass in der bisherigen Fassung die Schrauben als Einzelbauteil hätten mitgezählt werden müssen.

Eine modulare Endoprothese muss im Gegensatz zur einteiligen Standardprothese schon durch die Verwendung des Begriffs “modulare“ aus mehreren, d.h. mindestens 2 Modulen bestehen, wobei nach dem OPS der Kopf als weiteres Modul nicht mitzählen darf. Hierauf verweist auch der Sachverständige zu Recht. Insofern war die der Versicherten implantierte Prothese eine solche modulare Prothese aus 2 Modulen: dem Prothesenhals und dem Prothesenschaft. Würde man eine Verbindungschraube, auch wenn man mit dieser einen bestimmten Winkel anpassen kann, als modulares Einzelbauteil hinzuzählen, würde jedwede modulare Endoprothese aus zwei Prothesenteilen, die metallisch verbunden werden, zwangsläufig unter den OPS 5-829.k fallen: die beiden Module müssten nur metallisch verbunden werden, um das ZE auszulösen. Dem widerspricht schon die Systematik, weil dieser OPS als Zusatzkode definiert ist, der zu dem durchgeführten Eingriff zu kodieren ist (konkret – 5 VA: OPS 5-821.15: Wechsel einer Femurkopfprothese, in Totalendoprothese, Sonderprothese, inklusive: Langschaft, Tumorprothese, CAD-CAM-Prothese) und der in den Hinweisen gerade die Unterscheidung zu den „normalen“ modularen Endoprothesen aus zwei Teilen definiert.

Die vom Kläger eingeholte Auskunft des DIMDI ist nicht aussagekräftig. Dort wird lediglich das auch vom Kläger vertretene Ergebnis geteilt, aber auch angegeben, dass dies keine verbindliche Rechtsauskunft sei. Im Übrigen wird auch keine Begründung abgegeben, warum dies so ist.

Damit folgt der Senat bei der Frage, ob eine modulare Endoprothese im Sinne des Hinweises zu OPS 5-829.k vorliegt, der Darstellung des Sachverständigen Dr. Le..

Die Berufung des Klägers hat somit keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.