Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1996-02-07, Aktenzeichen 5 U 74/95
ECLI:DE:OLGK:1996:0207.5U74.95.00

1

T a t b e s t a n d

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten seit dem 1.3.1985 eine
Krankenversicherung. Er befindet sich seit Jahren wegen einer
neurotischen Fehlentwicklung und psychischen Dekompensation in der
Behandlung der Internistin und Psychotherapeutin Dr. K. in K..
Diese hatte dem Kläger in der Vergangenheit bereits zweimal
stationäre Behandlungen empfohlen, und zwar zunächst einen
stationären Aufenthalt in der H.klinik in K. , welchem sich der
Kläger in der Zeit vom 6.8.1991 bis 29.10.1991 unterzog. Nach
anfänglicher Weigerung erteilte die Beklagte hierfür eine
Kostenzusage. Eine weitere stationäre Behandlung des Klägers fand
in der Zeit vom 31.8.1993 bis 28.10.1993 in der psychosomatischen
Klinik R. in P. am Chiemsee statt. Eine entsprechende Empfehlung
hatte die Ärztin im Jahre 1992 erteilt. Der Kläger hatte gegen die
Beklagte Klage erhoben, nachdem diese eine Kostenzusage verweigert
hatte. Der Rechtsstreit wurde von den Parteien übereinstimmend für
erledigt erklärt, nachdem die Beklagte eine Kostenzusage erteilt
hatte.

3

Ende 1993 beantragte der Kläger erneut unter Vorlage eines
Attestes der Ärztin Dr. med. K. eine Kostenzusage für eine
stationäre psychotherapeutische Behandlung, diesmal in der
Rheinklinik B. H.. Die Beklagte lehnte die Zusage ab, weshalb der
Kläger Klage vor dem Landgericht Köln erhoben hat.

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Der Kläger hat behauptet, zur Behandlung der bestehenden
psychischen Dekompensation sei ein erneuter stationärer Aufenthalt
in einer psychosomatischen Klinik medizinisch notwendig. Er hat
sich dazu auf verschiedene Stellungnahmen seiner behandelnden
Ärztin berufen.

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Der Kläger hat beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger eine Kostenzusage für
den vorgesehenen Krankenhausaufenthalt in der Rheinklinik B. H. zu
erteilen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat die Auffassung vertreten, daß ein erneuter stationärer
Aufenthalt des Klägers zur Behandlung der neurotischen Depression
medizinisch nicht notwendig sei, da die Möglichkeiten einer
intensiven ambulanten Behandlung nicht ausgeschöpft seien.

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Das Landgericht hat mit seinem am 8. 3.1995 verkündeten Urteil
die Klage abgewiesen. Es hat sich auf den Standpunkt gestellt, daß
dem Kläger kein Anspruch auf eine Kostenzusage zustehe. Die nach §
4 Abs. 7 der Versicherungsbedingungen bei ambulanter und
stationärer Psychotherapie erforderliche vorherige schriftliche
Zusage stehe im Ermessen des Versicherers. Ein Anspruch des
Versicherten auf die Zusage könne nur im Falle des
Ermessensmißbrauchs entstehen. Ein solcher Fall liege indes nicht
vor. Die von dem Kläger beigebrachten Stellungnahmen der Hausärztin
ließen Zweifel daran zurück, ob eine stationäre Behandlung der
alleinige erfolgversprechende Weg sei und nicht doch eine ambulante
Behandlung ausreiche.

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Gegen dieses ihm am 24.3.1995 zugestellte Urteil hat der Kläger
am 24.4.1995 Berufung eingelegt und sein Rechtsmittel mit einem am
27.9.1995 beim Oberlandesgericht eingegangenen Schriftsatz
begründet, nachdem die Berufungsbegründungsfrist auf seine
rechtzeitig gestellten Anträge hin bis zu diesem Tag verlängert
worden war.

12

Der Kläger vertritt die Auffassung, daß die Bestimmung des § 4
Nr. 7 AVB gegen die §§ 3 und 9 AGBG verstoße und deshalb unwirksam
sei. Indem diese Bestimmung dem Versicherer ein freies Ermessen
einräume, entfalle der Versicherungsschutz für wichtige
Teilbereiche von Erkrankungen praktisch vollständig. Selbst wenn
die Bestimmung dahin ausgelegt werden könnte, daß dem Versicherer
darin ein gebundenes Ermessen eingeräumt werde, sei es jedenfalls
fehlerhaft, die medizinische Notwendigkeit einer stationären
Behandlung mit der Begründung zu verneinen, daß eine ambulante
Behandlung möglicherweise ausreiche. Um dies beurteilen zu können,
habe es dem Landgericht im übrigen auch an Sachkunde gefehlt.

13

Der Kläger beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach seinen
erstinstanzlichen Schlußanträgen zu erkennen.

15

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen, ihr zu gestatten, Sicherheit auch
durch die Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen
Sparkasse oder Volksbank zu leisten.

17

Sie tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene
Urteil.

18

Wegen aller weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der
zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die Anlagen
verwiesen.

19

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

20

Die Berufung des Klägers ist zulässig, insbesondere ist sie
frist- und formgerecht eingelegt und in der rechten Weise begründet
worden. In der Sache ist das Rechtsmittel jedoch im Ergebnis nicht
gerechtfertigt.

21

Dem Kläger steht ein Anspruch auf die von ihm begehrte
Kostenzusage nicht zu.

22

Deckungszusagen vor Eintritt eines Versicherungsfalles, unter
welchem nach der Definition des 1 Nr. 2 AVB der Beklagten (= § 1
Nr. 2 MB/KK 76) eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zu
verstehen ist, sind grundsätzlich im Recht der
Krankenerversicherung nicht vorgesehen. Wie sich aus § 6 AVB (= § 6
MB/KK 76) ergibt, ist der Versicherer erst leistungspflichtig, wenn
er aufgrund entsprechender Nachweise des Versicherungsnehmers in
die Lage versetzt worden ist, die medizinische Notwendigkeit der
Behandlungsmaßnahme zu überprüfen. Entsprechend besteht auf eine
Selbstbindung des Versicherers vor Eintritt und Abschluß eines
Versicherungsfalles generell kein Anspruch, wobei allerdings-
insbesondere in Härtefällen- nach Treu und Glauben an Ausnahmen zu
denken ist. Soweit die Versicherungsbedingungen in § 4 Nr. 5 MB/KK
76 (= § 4 Nr. 5 der AVB der Beklagten) und vorliegend in § 4 Nr. 7
der AVB der Beklagten- für den die Musterbedingungen keine
Enstprechung haben und welcher auch nicht von allen
Krankenversicherern verwendet wird- eine vorherige schriftliche
Deckungszusage des Versicherers zur Voraussetzung eines nach
Durchführung der Heilbehandlung geltend gemachten
Erstattungsanspruch machen, handelt es sich hierbei um eine sog.
tertiäre Risikobegrenzung in Form einer vertraglich vorgesehenen
Sondervereinbarung (Bach/ Moser, Private Krankenversicherung,
2.Aufl. § 4 MB/KK Rdn. 119). Die Entscheidung des Versicherers über
Erteilung oder Nichterteilung der Leistungszusage ist dabei nach
Wortlaut und Sinn der Bestimmungen eine Ermessensentscheidung, auf
die nur unter den engen Voraussetzungen eines Rechtsmißbrauches
oder bei einem sonstigen Verstoß gegen Treu und Glauben ein
Anspruch bestehen soll (vgl. dazu Senat VersR 1981, 425; 1992,1345;
Hamm VersR 1982, 387; Bach/ Moser aaO $ 4 Rdn. 122 m.w.N.).

23

Allerdings ist die in § 4 Nr. 7 AVB enthaltene Bestimmung nach
Auffassung des Senats wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG unwirksam.
Denn sie enthält eine unangemessene Benachteiligung des
Versicherungsnehmers, weil die in ihr enthaltene Regelung für den
Versicherungsnehmer unklar und undurchschaubar ist und somit gegen
das sog.Transparenzgebot verstößt (vgl. dazu Palandt/ Heinrichs,
52. Aufl. § 9 AGBG Rdn. 15). Allgemeine Versicherungsbedingungen,
mit denen der Versicherer sein Leistungsversprechen modifiziert
bzw. der Sache nach einschränkt, müssen klar und für den
durchschnittlichen Versicherungskunden zweifelsfrei verständlich
formuliert sein, damit der Versicherungsnehmer bereits vor Abschluß
des Versicherungsvertrages weiß, was an vertraglichen
Versicherungsleistungen von ihm grundsätzlich erwartet werden kann
und unter welchen Voraussetzungen Gestaltungsmöglichkeiten des
Versicherers zum Tragen kommen. Nur so hat der Versicherungsnehmer
die Chance, vor dem Vertragsabschluß zu prüfen und abzuwägen, ob er
gegebenenfalls eine Versicherung unter anderweitigen Bedingungen-
etwa zu erhöhten Prämien- bei dem Versicherer abschließen will (und
kann), oder ob er gar vom Vertragsschluß mit diesem Versicherer
ganz absehen und sich nach einem Anbieter mit für ihn günstigeren
Versicherungsbedingungen umsehen will. Das Transparenzgebot ist
damit letztlich auch Ausfluß des Prinzips der Waffengleichheit.

24

An diesen Grundsätzen kann sich die in § 4 Nr. 7 AVB enthaltene
Bestimmung nicht messen. Aus ihr ergibt sich nicht mit der
notwendigen Klarheit, ob und unter welchen Voraussetzungen eine
Verpflichtung der Beklagten zu der von ihr als Grundlage ihrer
späteren Leistungspflicht geforderten Zusage bei geplanten
ambulanten und stationären psychotherapeutischen
Behandlunsgmaßnahmen besteht. Es wird insbesondere nicht annähernd
deutlich, daß die für eine spätere Leistung notwendige
Deckungszusage in dem freien Ermessen der Beklagten steht. Gemäß §
1 Nr. 1 der für den Vertrag maßgeblichen AVB bietet die Beklagte
Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag
genannte Ereignisse, wobei sie im Versicherungsfall Ersatz von
Heilbehandlungen und sonst vereinbarten Leistungen gewährt.
Versicherungsfall ist gemäß § 1 Nr.2 AVB die medizinisch notwendige
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder
Unfallfolgen. Aus diesen Formulierungen kann der durchschnittliche
Leser nur entnehmen, daß die Beklagte ihm Leistungen für alle
Krankheitsfälle- gleich, ob es sich um organische oder psychische
Erkrankungen handelt- verspricht, wenn die in Anspruch genommene
Heilbehandlung medizinisch notwendig war. Tatsächlich gilt dies in
dieser Form auch für psychiatrische Behandlungsmaßnahmen, für die
das Klauselwerk der Beklagten keine Ausnahmeregelungen enthält.
Dafür, daß demgegenüber für psychotherapeutische Behandlungen - die
sich in den therapeutischen Schlußfolgerungen kaum hiervon
unterscheiden- andere Maßstäbe gelten sollen, kann ein allgemeines
Vorverständnis im Kreis der Versicherungskunden nicht vorausgesetzt
werden. Mangels eindeutiger Klarstellung wird ein Laie davon
ausgehen, daß auch insoweit im Falle notwendiger
psychotherapeutischer Behandlungen grundsätzlich
Versicherungsschutz besteht. Entsprechend der zu § 4 AVB
formulierten Überschrift ,Umfang der Leistungspflicht" kann ein
durchschnittlicher Versicherungskunde deshalb nach Auffassung des
Senats unter den darin enthaltenen Regelungen lediglich nähere
Ausführungen dazu erwarten, in welchem Umfang im Krankheitsfall die
Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, gegebenenfalls
auch einer Psychotherapie, übernommen werden. Nicht aber sind an
dieser Stelle noch Leistungseinschränkungen dem Grunde nach zu
gewärtigen. Mit diesen - berechtigten- Vorstellungen ist die in § 4
Nr. 7 AVB enthaltene Regelung nicht in Einklang zu bringen. Sie
spricht zwar deutlich aus, daß es für psychotherapeutische
Behandlungen- gleich, ob es sich um ambulante oder stationäre
handelt- eine Kostenerstattung nur dann gibt, wenn die Beklagte vor
der Behandlungsmaßnahme eine entsprechende schriftliche
Deckungszusage erteilt hat. Daß die Entscheidung hierüber im -
freien- Ermessen des Versicherers steht, welches keineswegs dann
schon gebunden ist, wenn eine medizinisch notwendige
psychotherapeutische Maßnahme ansteht, geht aus dem Text der
Klausel unter Berücksichtigung des Vorverständnisses eines
durchschnittlichen Lesers nicht hinreichend deutlich hervor. Im
Ergebnis bedeutet dies, daß damit im Einzelfall ein wesentlicher
Teil des Vertragszwecks- vom berechtigten Standpunkt des
Versicherungsnehmers aus betrachet- verfehlt wird. Hierdurch
unterscheidet sich die Klausel nach Auffassung des Senats deutlich
von der beanstandungsfreien Bestimmung des § 4 Nr. 5 AVB. Zwar ist
auch danach dem Versicherer ebenfalls ein Ermessen eingeräumt , ob
er die für den späteren Deckungsschutz erforderliche vorherige
schriftliche Zusage zu einer medizinisch notwendigen Behandlung des
Versicherungsnehmers in einer sog. Mischklinik erteilt. Im Falle
ihrer Verweigerung steht es dem Versicherungsnehmer jedoch frei,
sich in eine , normale" stationäre Behandlung zu begeben. Da deren
Kosten- so sie denn notwendig waren- nach Abschluß der Behandlung
von dem Versicherer zu erstatten sind, erhält der
Versicherungsnehmer im Ergebnis wirksamen Versicherungsschutz, ganz
anders also als in Fällen der Psychotherapieklausel.

25

Der Senat verkennt nicht, daß der Versicherer und mit ihm die
Versichertengemeinschaft ein berechtigtes Interesse daran haben
mögen, in dem kostenaufwendigen Behandlungsbereich, welchen
psychotherapeutische Maßnahmen - ambulanter wie stationärer Art-
zweifellos darstellen, für ein überschaubares Leistungsvolumen
Vorsorge treffen zu können. Es kann dem Versicherer deshalb auch
grundsätzlich nicht verwehrt sein, in diesem Bereich
Risikobegrenzungen zu vereinbaren, welche dieses Anliegen wirksam
umsetzen. Indes muß dabei den berechtigten Belangen des
Versicherungsnehmers Rechnung getragen werden. Soll ihm, der den
schwächeren Part in dem Vertragsgefüge einnimmt, der von § 9 AGBG
geforderte Schutz zuteil werden, muß er vor Abschluß des
Versicherungsvertrages zweifelsfrei erkennen und abschätzen können,
für welche Fälle ihm Deckungsschutz nach den vertraglichen
Bestimmungen versagt werden kann. Hierfür ist es unerläßlich, daß
das Klauselwerk, dessen Gestaltung nun einmal in der Hand des
Versicherers liegt, , durchsichtig" und verständlich ist. Die durch
§ 4 Nr. 7 AVB ermöglichte, im Einzelfall u.U. vollständige
Einschränkung von Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen
steht jedoch, wie ausgeführt, in einem von dem durchschnittlichen
Leser nicht durchschaubaren Kontrast zu dem aufgrund der
vorhergehenden Versicherungsbedingungen vermittelten Eindruck, daß
im Falle aller medizinisch notwendigen Heilbehandlungen
grundsätzlich ein Leistungsanspruch gegen den Versicherer besteht.
Damit liegt nach Auffassung des Senats ein Verstoß gegen das in § 9
AGBG u.a. zum Ausdruck gebrachte Transparenzgebot vor, weshalb die
Klausel als unwirksam anzusehen ist.

26

Eine sog. geltungserhaltende Reduktion der Klausel mit der
Maßgabe, daß dem Versicherer danach lediglich ein sog.gebundenes
Ermessen zusteht, welches zur Leistungsablehnung nur in den Fällen
einer medizinisch nicht notwendigen geplanten Heilmaßnahme
berechtigen würde, kommt schon deshalb nicht in Betracht, weil die
Klausel nach ihrem Wortlaut nicht teilbar ist.

27

An seine Entscheidung vom 26.3.1992 (VersR 1992,1345) sieht sich
der Senat nicht gebunden. Zum einen läßt sich aus heutiger Sicht
die in jener Entscheidung für maßgeblich gehaltene Parallele zu § 4
Nr. 5 AVB nicht ziehen, wie oben erörtert wurde. Zum anderen
verhält sich das damalige Urteil auch zu dem - vom Ansatz her
anders gelagerten Fall- eines nachträglich ersuchten
Deckungsschutzes.

28

Ist als Folge der Unwirksamkeit des § 4 Nr.7 AVB die vom Kläger
geplante psychotherapeutische Behandlungsmaßnahme unter den
gegebenen Umständen wie eine normale stationäre Behandlung zu
behandeln, bedeutet dies, daß dem Kläger ein Anspruch auf eine
Deckungszusage nicht zusteht. Wie oben ausgeführt, ist hierfür
grundsätzlich eine vorherige Deckungszusage nicht vorgesehen, da
die notwendige Überprüfung der Heilbehandlung auf ihre medizinische
Notwendigkeit hin regelmäßig erst nach dem Vorliegen einer
einschlägigen Befunde und Nachweise erfolgen kann. Das Risiko einer
im Einzelfall medizinisch nicht notwendigen Behandlungsmaßnahme
trägt damit der Versicherungsnehmer, der hierdurch nicht unbillig
belastet wird. Er hat im Falle einer in Wahrheit medizinisch nicht
notwendigen Maßnahme gegebenenfalls einen Ersatzanspruch gegen den
Arzt, der die Maßnahme ohne Hinweis auf die aus
versicherungsrechtlicher Sicht bestehenden Bedenken angeordnet bzw.
den Versicherten in die stationäre Behandlung eingewiesen hat (vgl.
dazu BGH NJW 1983, 2630). Eine Ausnahmesituation, welche nach Treu
und Glauben eine Abweichung von diesem Grundsatz erforderte, kann
der Kläger nicht für sich geltend machen. Solche Ausnahmen werden
etwa bei einem mittellosen Versicherungsnehmer in einem dringlichen
Behandlungsfall - noch dazu, wenn von dem Krankenhaus eine
Vorauszahlung verlangt wird- vorliegen. Eine solche Extremsituation
besteht bei dem Kläger ersichtlich nicht. Auch liegt es nicht
förmlich auf der Hand, daß die ihm empfohlene stationäre
Psychotherapie tatsächlich medizinisch notwendig ist. Schließlich
erzeugt die Unwirksamkeit der Psychotherapieklausel als solche auch
keine unzumutbare Ungewißheit. Wie die Beklagte den vorstehenden
Ausführungen ohne weiteres entnehmen kann, wird sie sich- da die
Klausel ersatzlos weggefallen ist- nach ordnungsgemäßer
Leistungsanmeldung des Klägers auf die Frage der medizinischen
Notwendigkeit der ihm zuteil gewordenen Behandlung zu konzentrieren
haben.

29

Die Zurückweisung der Berufung ist mit der Kostenfolge des § 97
Abs. 1 ZPO verbunden. Die sonstigen prozessualen
Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

30

Der Senat hat sich veranlaßt gesehen, die Revision zuzulassen,
da er mit der vorliegenden Entscheidung von der Auffassung anderer
Oberlandesgerichte ( vgl. etwa OLG Bremen, r+s 1988, 60,61; OLG
Düsseldorf, VersR 1985, 828) zu der vorliegenden bzw. einer
ähnlichen Psychotherapieklausel abweicht und die Sache von
allgemeiner Bedeutung ist.

31

Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer des Klägers: 20.000,-
DM ( nach § 3 ZPO geschätzte Kosten der von dem Kläger geplanten
Behandlungsmaßnahme).

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