Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-02-21, Aktenzeichen L 3/5 KA 5/00

Tatbestand

1

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung dagegen, dass das Sozialgericht ihre Bescheide vom 30. September 1996, 09. Februar 1995 und 07. Oktober 1996 (in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 15. Januar 1997, 13. Januar 1997 und 30. Mai 1997) aufgehoben hat.

2

Mit den angefochtenen Bescheiden nahm die Beklagte sachlich-rechnerische Berichtigungen der Abrechnungen der Kläger vor, die im Zuge der Behandlung der am 12. Juli 1984 geborenen Patientin ... angefallen waren.

3

Die Kläger fügten im Februar 1993 bei der Patientin ein individuell gefertigtes Zungengitter ein. Die dabei angefallenen Fremdlaborkosten in Höhe von 298,05 DM und Eigenlaborkosten in Höhe von 93,64 DM wurden den Klägern von der Beklagten vergütet (vgl. Änderungsbescheid vom 09. Juni 1994). Nach Darstellung der Kläger bestand seinerzeit ein akuter Behandlungsbedarf, um im frühen Wechselgebiss Schäden durch Zungeneinlagerung und/oder Lutschen zu vermeiden. Das Zungengitter sei transversal über den Gaumen des Oberkiefers gespannt worden. Es habe eine mechanische Sperre dargestellt, die den muskulären Zungendruck auffing, damit dieser nicht in unphysiologischer Weise Zähne in die "falsche" Richtung pressen konnte.

4

Ob bei der nach Auffassung der Kläger an einer Dysgnathie leidenden Patientin Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers oder zur Einstellung der Bisslage medizinisch im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung (in der am 05. November 1993 beschlossenen und ab 16. Januar 1994 gültigen Fassung, im Folgenden: Richtlinien) medizinisch indiziert war, ist von Seiten der Kläger nicht geprüft worden.

5

Im 3. Quartal 1993 setzten die Kläger für die Fortsetzung dieser Behandlung u. a. die Geb.-Ziffn. 6 und 122 d mit zusammen 36 Punkten in Rechnung. Diese beiden Gebühren setzte die Beklagte mit Bescheid vom 09. Februar 1995 ab. Zur Begründung erläuterte sie, dass eine Abdrucknahme für die Wiederherstellung nicht den Leistungsinhalt der Geb.-Ziff. 6 erfülle. Desgleichen werde die Leistung der Geb.-Ziff. 122 d abgesetzt, da diese für die Wiedereingliederung nach der Wiederherstellung nicht abrechenbar sei. Zur Begründung ihres mit Schreiben vom 10. Februar 1995 eingelegten Widerspruch machten die Kläger geltend, dass für die Patientin kein KfO-Plan aufgestellt worden sei, da es sich um eine Frühbehandlung handele. Daher sei die Position 122 d neben der Position 122 e abrechenbar. Ein Situationsmodell des Oberkiefers vor der Wiederherstellung sei notwendig gewesen, um festzustellen, ob nicht sogar eine Neuanfertigung erforderlich war. Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 13. Januar 1997 zurück.

6

Im 2. Quartal 1995 berechneten die Kläger für die Fortführung der Behandlung zweimal die Geb.-Ziff. 122 c ("kieferorthopädische Verrichtung als alleinig Leistung: vorbereitende Maßnahmen zur Herstellung von kieferorthopädischen Behandlungsmitteln je Kiefer") zu jeweils 20 Punkten und einmal die Geb.-Ziff. 122 d ("kieferorthopädische Verrichtung als alleinige Leistung: Einfügung von kieferorthopädischen Behandlungsmitteln, je Kiefer") mit ebenfalls 20 Punkten. Des Weiteren machten sie Material- und Laborkosten in Höhe von 297,95 DM geltend. Diese setzten sich aus einer Kostenaufstellung des eigenen Praxislabors vom 08. Mai 1995 über 32,82 DM für das Fertigen und Trimmen eines Modells sowie aus einer Rechnung der Zahntechnischen Laboratorien Dr. ... GmbH & Co. vom 24. Mai 1995 über 265,13 DM zusammen. Ausweislich dieser Rechnung ist in die Basis des gefertigten Einzelkiefergerätes eine Dehnschraube eingearbeitet worden, die Basis ist ferner mit einem Labialbogen sowie mehreren Halte- oder Abstützelementen versehen worden.

7

Die vorstehend erläuterten Leistungen und Material- und Laborkosten für das Quartal II/1995 setzte die Beklagte mit Bescheid vom 30. September 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Januar 1997 ab.

8

Mit Bescheid vom 07. Oktober 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. Mai 1997 setzte die Beklagte ferner die im Quartal III/1995 von den Klägern für eine Fortsetzung der Behandlung abgerechnete mit 12 Punkten bewertete Geb.-Ziff. 122 a ("kieferorthopädische Verrichtung als alleinige Leistung: Kontrolle des Behandlungsverlaufes einschließlich kleiner Änderungen für Behandlungsmittel, für jede Sitzung") ab.

9

Zur Begründung ihrer am 22. Januar 1997 erhobenen Klage haben die Kläger hervorgehoben, dass es sich bei der von ihnen bei der Patientin behandelten Dysgnathie um eine Erkrankung gehandelt habe, die umfassend nach den Geb.-Ziff. 119 und ggfs. 120 behandelt und abgerechnet werden müsse. Ursächlich für die Erkrankung sei eine Fehlfunktion der Zunge, des reflektorischen Schluckaktes und der mimischen Muskulatur. Eine Vorbehandlung dieser Fehlfunktionen sei von ihnen aber nach den Geb.-Ziffn. 121, 122 abgerechnet worden. Dies sei vor allem dann sinnvoll, wenn beabsichtigt sei, dass die Vorbehandlung vom Zahnarzt und die spätere systematische kieferorthopädische Behandlung vom Fachzahnarzt wegen des besonderen Schwierigkeitsgrades durchgeführt werden solle. Bei Fachzahnärzten seien in der Regel Wartezeiten von ein bis zwei Jahren vor Behandlungsbeginn einzuhalten.

10

Im Verwaltungsverfahren hatten die Kläger allerdings (mit einem bei der Beklagten am 26. Juni 1996 eingegangenen Schreiben) noch geltend gemacht, dass bei der Patientin keine kieferorthopädische Behandlung nach den Geb.-Ziffn. 119, 120 geplant gewesen sei.

11

Mit Urteil vom 27. Oktober 1999, der Beklagten zugestellt am 17. Januar 2000 hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Unter Beachtung der Grenzen richterlicher Interpretation sei die fachkundig mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Bereich der Vertragszahnärzte besetzte Kammer der Überzeugung, dass die streitbefangenen Behandlungsmaßnahmen nach den entsprechenden Unterordnungen der Geb.-Ziff. 122 abzurechnen seien. Eine Abrechenbarkeit nach diesen Vorschriften wäre zwar dann nicht gegeben, wenn die von den Klägern durchgeführten Maßnahmen als eine aktive systematische Behandlung einzuordnen wären. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen. Das Zungengitter habe lediglich als Zungenhalter zur Beseitigung der "Habits" gedient.

12

Mit ihrer am 31. Januar 2000 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass das Urteil des Sozialgerichts schon deshalb keinen Bestand haben könne, weil Maßnahmen zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen -- wie hier etwa der Zunge -- unter die Geb.-Ziff. 121 und nicht unter die Ziff. 122 zu subsumieren seien. Aus ihrer Sicht komme eine vergleichsweise Beendigung des Rechtsstreits in der Form in Betracht, dass die abgerechneten Tatbestände der Geb.-Ziff. 122 jeweils einmal durch die Geb.-Ziff. 121 ersetzt würden und darüber hinaus die geltend gemachten Material- und Laborkosten mit Ausnahme derjenigen Kosten zu vergüten seien, die durch die Trennung der Basis und das Einarbeiten einer Schraube sowie einer Dehnschraube entstanden seien. Die Einfügung einer solchen Dehnschraube sei zur Anpassung einer Platte an den wachsenden Kiefer ungeeignet. Eine etwa erforderliche Anpassung sei vielmehr durch eine gelegentliche Unterfütterung der Platte zu erzielen.

13

Die Beklagte beantragt,

14

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Oktober 1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

15

Die Kläger beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

17

Sie lehnen den Vergleichsvorschlag der Beklagten ab und verteidigen das angefochtene Urteil. Die Patientin habe einen Behandlungsanspruch gehabt, da eine weitere Verschleppung zu einer nachteiligen Entwicklung des orofacialen Systems geführt hätte. Die Kosten für eine Beseitigung dieser Fehlentwicklung wären um ein Mehrfaches höher gewesen als die geltend gemachten Gebühren und Laborkosten.

18

Bezeichnenderweise würde die nunmehr von der Beklagten beanstandete Vorgehensweise in anderen Fällen auch von den beauftragten Gutachtern empfohlen.

19

Die Dehnschraube habe eine starre Spindel mit einem kurzen Wirkweg von ca. 6 mm gebildet. Sie habe der Anpassung der Apparatur an den wachsenden Kiefer dienen sollen. Es sei gar nicht möglich, mit einer solchen Vorrichtung eine aktive systematische Behandlung durchzuführen. Die durch diese Konstruktion ermöglichte Anpassung an den sich durch Wachstum schnell verändernden Kiefer erspare letztendlich Kosten.

20

Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie schließt sich dem Vortrag der Beklagten an.

21

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

22

Die zulässige Berufung hat Erfolg. Das angefochtene Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben, da dieses zu Unrecht die angegriffenen Bescheide der Beklagten aufgehoben hat. Diese weisen vielmehr keinen Rechtsfehler zu Lasten der Kläger auf. Die Beklagte war befugt, im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung die vom Streit betroffenen Gebührenpositionen und Laborkosten in Abzug zu bringen.

23

Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sind berechtigt, die Honorarabrechnungen ihrer Mitglieder, der Vertragsärzte, auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu prüfen und ggfs. die Honorarabrechnungen zu berichtigen. Die in den Bundesmantelverträgen vertraglich vereinbarten Befugnisse zur Prüfung und Richtigstellung der Honorarabrechnungen tragen der gesetzlichen Verpflichtung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen aus § 75 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Rechnung, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, erstreckt sich die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß -- also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes -- erbracht worden sind (vgl. dazu BSG, Urteil vom 01. Juli 1998 -- B 6 KA 48/97 R -- SozR 3-2500 § 75 SGB V Nr. 10).

24

Im vorliegenden Fall vermag der Senat nicht festzustellen, dass die mit den angefochtenen Bescheiden abgesetzten Leistungen von den Klägern ordnungsgemäß erbracht worden sind.

1.

25

Die Kläger haben keinen Anspruch auf Honorierung ihrer Leistungen nach Ziffer 122 BEMA-Z. Die von den Klägern abgerechneten Leistungen nach Maßgabe der Tatbestände der Geb.-Ziff. 122 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) sind -- ebenso wie der Gebührentatbestand Nr. 121 -- im Teil 3 "Kieferorthopädische Behandlung" des BEMA-Z enthalten. Anspruch auf eine kieferorthopädische Behandlung bestand nach § 29 Abs. 1 SGB V (in der Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der Gesetzlichen Krankenversicherung -- Gesundheitsstrukturgesetz -- vom 21. Dezember 1992, BGBl I, S. 2266) nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Dabei obliegt es nach § 29 Abs. 4 SGB V dem Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen, in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V diejenigen Indikationsgruppen festzulegen, bei denen diese Voraussetzungen vorliegen.

26

Die Abrechnung der Geb.-Ziff. 122 erweist sich bereits aus dem Grund als unberechtigt, weil sich nicht feststellen lässt, dass die eingefügte kieferorthopädische Verrichtung sich als eine "alleinige Leistung" im Sinne dieser Vorschrift darstellt. Im Fall eines kieferorthopädischen Behandlungsbedarfes steht es nicht im Belieben des Zahnarztes, ob er auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplanes im Sinne der Geb.-Ziff. 5 Maßnahmen nach den Geb.-Ziffn. 119, 120 BEMA-Z ergreift oder ob er stattdessen sein Vorgehen nach Geb.-Ziff. 122 abrechnet. Dies ist in den Vorbemerkungen von den Geb.-Ziffn. 121 ff. BEMA-Z ausdrücklich klar gestellt worden. Eine restriktive Interpretation dieser Voraussetzung ist auch deshalb geboten, um eine Umgehung des sich aus der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen (39 Ziff. 4 Abs. 2 EKV-Z <VdAK/AEV-Vertrag>) ergebenden Genehmigungserfordernisses zu vermeiden. Vielmehr wird die Behandlung nur dann von dem Tatbestand der Geb.-Ziff. 122 BEMA-Z erfasst, wenn nach zahnmedizinischem Erkenntnisstand die Erbringung der kieferorthopädischen Verrichtung als alleinige Leistung auch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 Abs. 1 SGB V) geboten erscheint, mithin besondere Gründe dagegen sprechen, den Gebrauch der kieferorthopädischen Verrichtung mit Maßnahmen im Sinne der Geb.-Ziffn. 119, 120 BEMA-Z zu verbinden. Diesbezüglich wird in der Kommentar-Literatur die Auffassung vertreten, dass die BEMA-Nrn. 122 a - d wohl nur zur Abrechnung gelangen können, wenn namentlich ein Patient auf einer Reise einen Zahnarzt aufsuchen muss oder sein behandelnder Zahnarzt für eine dringende Behandlung nicht erreichbar ist (vgl. Raff/Wissing; Kommentar zum BEMA-Z, Anm. a zu Nr. 122). Ob damit der Anwendungsbereich der Geb.-Ziff. 122 a - d BEMA-Z abschließend beschrieben ist, muss der Senat im vorliegenden Zusammenhang nicht klären.

27

Im vorliegenden Fall sind jedenfalls keine konkreten Umstände erkennbar, aufgrund derer die Vornahme einer kieferorthopädischen Verrichtung als alleinige Leistung objektiv indiziert gewesen sein könnte. Für entsprechende Feststellungen ist schon deshalb kein Raum, weil sich unter Berücksichtigung der nur sehr vagen und -- insbesondere hinsichtlich der Frage einer geplanten Anschlussbehandlung durch einen Fachzahnarzt für Kieferorthopädie -- auch widersprüchlichen Angaben der Kläger und des Fehlens anderweitiger Erkenntnismittel keine konkreten Feststellungen zum Ausmaß eines etwaigen kieferorthopädischen Behandlungsbedarfs treffen lassen. Erst recht lässt sich nicht feststellen, dass ein etwaiger Behandlungsbedarf nicht mit Maßnahmen nach den Geb.-Ziffn. 119, 120 BEMA-Z verbunden werden konnte. Die mangelnde Feststellbarkeit der tatbestandlichen Voraussetzungen geht zu Lasten der die materielle Beweislast tragenden Kläger. Soweit sich die Kläger auf Terminschwierigkeiten der Fachzahnärzte für Kieferorthopädie berufen haben, haben sie in anderen Schreiben selbst die Notwendigkeit einer solchen Anschlussbehandlung in Abrede gestellt. Erst recht ist nicht ersichtlich, dass sie sich tatsächlich alsbald um eine Vorstellung der Patientin bei einem solchen Fachzahnarzt bemüht haben, anstatt diese über mehrere Jahre hinweg selbst zu behandeln.

28

Für die im Quartal II/95 erbrachten Leistungen ist ferner Folgendes zu berücksichtigen: Entsprechend dem gesetzlichen Auftrag aus § 29 Abs. 4 SGB V hat der Bundesausschuss in den am 16. Januar 1994 in Kraft getretenen Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung unter Ziff. B.3 ein Punktesystem entwickelt, wobei die Behandlung nur dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 29 Abs. 1 SGB V i.V.m. Abs. 4 gehört, wenn nach diesem Indikationssystem mehr als acht Punkte erreicht werden. Der Senat vermag nicht festzustellen, dass diese -- für alle Tatbestände des Teil 3 BEMA-Z und damit insbesondere auch für die Geb.-Ziff. 122 -- maßgeblichen Voraussetzungen im vorliegenden Fall gegeben waren. Die Kläger haben selbst mitgeteilt, dass sie dies überhaupt nicht geprüft haben. Sonstige Erkenntnismittel sind nicht ersichtlich.

29

Soweit sich die Kläger darauf berufen, dass eine entsprechende Indikationslage bei sogenannten Vorbehandlungen nicht gegeben sein müsse, vermag ihnen der Senat nicht zu folgen. § 29 SGB V unterscheidet nicht zwischen Vor- und Hauptbehandlungen, sondern knüpft jedwede kieferorthopädische Behandlung an die vorstehend erläuterten Voraussetzungen (vgl. in diesem Sinne auch Raff/Wissing, a.a.O.), die sich im vorliegenden Fall gerade nicht feststellen lassen.

30

Auch der Hinweis der Kläger, dass in Fallgestaltungen der vorliegenden Art eine vorbeugende Behandlung letztlich Kosten einspare, hilft ihnen nicht weiter. Es ist nicht Aufgabe des Senats, sondern die des durch § 29 Abs. 4 SGB V legitimierten fachkundig besetzten Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, darüber zu befinden, in welchen Fallgestaltungen -- nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes -- kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen geboten sind.

2.

31

Die Kläger können sich auch nicht darauf berufen, dass ihnen statt der abgerechneten Tatbestände der Geb.-Ziff. 122 die Geb.-Ziff. 121 BEMA-Z zustehe. Die Erstattungsfähigkeit (individuell gefertigter) kieferorthopädischer Verrichtungen ist abschließend in den Geb.-Ziffn. 119, 120 und 122 ff. BEMA-Z geregelt. Die Geb.-Ziff. 121 erfasst hingegen sonstige Maßnahmen zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen, namentlich die dort beispielhaft aufgeführten praktischen Anweisungen oder Übungen (vgl. auch Raff/Wissing, a.a.O., Anm. zu Nr. 121).

32

Bei dieser Sachlage ist nur ergänzend darauf hinzuweisen, dass die Abrechnung für das Quartal II/1995 auch insofern fehlerhaft ist, als die Kläger die Geb.-Ziff. 122 c für jeden der beiden Kiefer abgerechnet haben, obwohl die kieferorthopädische Verrichtung nur in den Oberkiefer eingesetzt worden ist. Bezüglich des Unterkiefers fehlt es an einer "vorbereitenden Maßnahme" im Sinne dieses Gebührentatbestandes. Soweit sich die Kläger auf entsprechende Nachfrage des Berichterstatters darauf berufen haben, dass auch die Situation des Gegenkiefers "zu betrachten" sei, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Die "Maßnahmen" im Sinne des Gebührentatbestandes 122 c BEMA-Z müssen körperlich auf den betroffenen Kiefer einwirken, bloße "Betrachtungen" unterfallen schon dem Wortsinn nach nicht unter das Tatbestandsmerkmal einer "Maßnahme".

3.

33

Auch der Abzug der Geb.-Ziff. 6 ist zu Recht erfolgt. Insoweit nimmt der Senat auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug. Die Kläger haben bei der Patientin ... keine Verletzung oder Erkrankung des Gesichtsschädels im Sinne der Überschrift zum Teil 2 BEMA-Z behandelt.

4.

34

Da die geltend gemachten zahnärztlichen Leistungen nicht berechnungsfähig waren, haben die Kläger auch keinen Anspruch aus Ziff. 4 Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA-Z auf Erstattung der im II. Quartal 1995 angefallenen Kosten des Eigen- und Fremdlabors. Dementsprechend kann der Senat dahingestellt bleiben lassen, ob er sich die Überzeugung zu bilden vermag, dass mit der von den Klägern vorgelegten Laborrechnung vom 24. Mai 1995 überhaupt ein sogenanntes Zungengitter abgerechnet worden ist, obwohl in dieser Rechnung ein Abschirmelement im Sinne der BEL-Ziff. 7110 nicht aufgeführt wird.

35

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 Satz 2 SGG.

36

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 160 Abs 2 Ziffer 1 SGG zugelassen.

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