Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-07-18, Aktenzeichen L 4 KA 17/15

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts

Kiel vom 24. Februar 2015 abgeändert. Der Bescheid vom 27. Mai 2013 und der Widerspruchsbescheid vom 14. August 2014 werden

insoweit aufgehoben, als die Beklagte eine sachliche rechnerische Berichtigung auch für die Quartale III/08 - I/09 vorgenommen hat.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger zu 3/4 und die Beklagte

zu 1/4.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 2.500.000 € festgesetzt.

Tatbestand

1

Der Kläger wehrt sich gegen eine sachlich-rechnerische Korrektur der ihm für die Quartale III/08 - II/11 erteilten Honorarbescheide im Umfang von insgesamt 2.796.779,88 €.

2

Der Kläger ist Gynäkologe und seit 1985 in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt eine Praxis im H in L und ist ferner als Belegarzt im Marienkrankenhaus in L tätig. Ihm ist eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zuletzt am 5. Dezember 1995 erteilt worden.

3

In Hinblick auf die Neufassung der Qualitätsvereinbarung zur Zervixytologie zum 1. Oktober 2007 beantragte er im September 2007 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungsleistungen im Rahmen der Übergangsregelung der Zytologievereinbarung für seine Praxis H und seine Privatanschrift in der La Straße in L. Letztere bezeichnete er als Hauptbetriebsstätte und gab an, dass dort zytologische Arbeitsplätze und ein abgetrennter Mikroskopieraum vorhanden seien. Er listete 15 Mitarbeiter auf, die in unterschiedlicher Stundenzahl dort tätig seien, unter anderem 3 Ärzte. In der Praxis im H würden sich 2 Arbeitsplätze zur zytologischen Befundung befinden. Die Beklagte genehmigte dem Kläger mit Bescheid vom 26. März 2008 die Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in den Räumen seiner Praxis im H unter der Bedingung seiner persönlichen Anwesenheit in der Praxis und lehnte mit Schreiben vom gleichen Tag die Genehmigung für die Privatanschrift des Klägers ab. Dabei stützte sie sich auf § 6 der Zytologievereinbarung . Dieser erfordere die persönliche Leistungserbringung durch den zytologieverantwortlichen Arzt. Diese Voraussetzung sei in der La Straße nicht erfüllt.

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Dagegen erhob der Kläger am 3. April 2008 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 zurückwies.

5

Mit Schreiben vom 16. Juni 2008 wandte sich der Kläger an die Beklagte und teilte ihr bezugnehmend auf ein zuvor geführtes Telefonat mit, dass er eine 2. Betriebsstätte an seinem privaten Wohnsitz in der La Straße betreibe. In dieser Betriebsstätte würden Laboruntersuchungen und zytologische Untersuchungen durchgeführt.

6

Am 23. Juni 2008 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Betriebsstättennummer 0110898 für das Einsendelabor Zytologie nur noch bis zum 30. Juni gültig sei und der Kläger den Abrechnungsstempel danach nicht mehr verwenden dürfe.

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Mit Schreiben vom 30. Juni 2008 nahm die Beklagte auf das Schreiben des Klägers vom 16. Juni Bezug und teilte diesem mit, dass seine bisherige Abrechnungsnummer für die zytologischen Untersuchungen zur Nebenbetriebsstättennummer für seine ausgelagerte Betriebsstätte werde. Diese laute „XX La straße, L“. Ferner kündigte die Beklagte die Übersendung eines entsprechenden Stempels an. Mit Schreiben vom 3. Februar 2009, verfasst durch die stellvertretende Vorsitzende K, teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass keine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen für die La Straße erteilt werden könne. Sie verwies darauf, dass die Zytologievereinbarung zwar die Delegierung der Präparatebefundung vorsehe, jedoch seine persönliche Anwesenheit am Ort der Leistungserbringung voraussetze. Diese Voraussetzung könne durch eine räumliche Zusammenlegung des Vertragsarztsitzes und des Einsendelabors erfüllt werden. Mit weiterem Schreiben vom 3. Februar 2009, verfasst durch den stellvertretenden Abrechnungsleiter S, teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass für die La Straße kein genehmigter Praxisort bekannt sei, an dem ärztliche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und abgerechnet werden dürften. Der Kläger antwortete darauf mit Schreiben vom 5. Februar 2009 und führte aus, seines Erachtens habe die 2. Abrechnungsnummer nichts mit einem genehmigten Praxisort zu tun, sondern erlaube lediglich die Trennung von Einsendezytologie und eigener Zytologie. Aufgrund des Schreibens vom 30. Juni 2008 sehe er das Schreiben vom 3. Februar 2009 als gegenstandslos an und werde die Abrechnungsnummer 0110898 weiter zur Kennzeichnung der Einsendezytologie verwenden.

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Gegen den Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 richtete sich die vor dem Sozialgericht Kiel geführte Klage des Klägers unter dem Aktenzeichen S 14 KA 66/08, die vom Sozialgericht Kiel erstinstanzlich abgewiesen wurde (Urteil vom 18. Mai 2011). Im anschließenden Berufungsverfahren L 4 KA 24/11 vertrat der erkennende Senat im Urteil vom 14. Januar 2014 die Auffassung, die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen seien rechtswidrig, weil die Beklagte als milderes Mittel gegenüber einer Ablehnung eine Genehmigung mit Auflagen hätte erteilen müssen. Dagegen richtete sich die Revision zum Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 6 KA 23/14 R. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 13. Mai 2015 das Urteil des LSG geändert und den Antrag des Klägers auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die dem Kläger erteilte Genehmigung vom 26. März 2008 habe sich nicht auf eine Leistungserbringung in der La Straße erstreckt. Dabei habe die Leistungserbringung in der La Straße einer gesonderten Genehmigung bedurft. Die Genehmigung zur zytologischen Leistungserbringung setze bestimmte räumliche und apparative Ausstattungen der Zytologieeinrichtung voraus. Dem Kläger habe eine Genehmigung für die Leistungserbringung in der La Straße nicht erteilt werden können, weil er die persönliche Anwesenheit nicht im erforderlichen Umfang habe sicherstellen können. Neben der Erfüllung der fachlichen, apparativen und räumlichen Voraussetzungen nach den §§ 3,4 und 5 Zytologievereinbarung sei die persönliche Leistungserbringung Genehmigungsvoraussetzung. Die Anwesenheitspflicht sei in § 6 Abs.1 Satz 2 Zytologievereinbarung konkretisiert. Unter Berücksichtigung dessen habe die Beklagte die Genehmigung zu Recht abgelehnt, da eine persönliche Anwesenheit des Klägers zu den Laboröffnungszeiten mit seinen Praxissprechstunden nicht vereinbar gewesen sei. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, dem Kläger eine Genehmigung zu erteilen mit der Auflage, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Zytologie Vereinbarung sicherzustellen. Eine solche Auflage könne nicht Gegenstand einer Nebenbestimmung zur Genehmigung sein.

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Am 17. Februar 2012 fand eine Praxisbegehung in den Räumen des Klägers im H statt, bei der die dortige Zytologieeinrichtung durch die Beklagte in Augenschein genommen wurde. Dabei äußerte der Kläger auf Nachfrage, er habe Mitte letzten Jahres (= 2011) die von der eigentlichen Praxis getrennten Räumlichkeiten des Zytologielabors angemietet und nutze sie nach entsprechenden Umbauarbeiten nunmehr für die Zytologieprüfungen .

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Mit Schreiben vom 18. Dezember 2012 hörte die Beklagte den Kläger zu einer sachlich-rechnerischen Korrektur der Abrechnung für die Quartale III/08 - II/11 an. Dabei verwies sie auf die Anmietung der Laborräume im H erst Mitte 2011. Es sei davon auszugehen, dass der Kläger bis zu diesem Zeitpunkt die zytologischen Untersuchungen weiterhin an dem nicht genehmigten Standort in der La Straße erbracht habe. Für die Berechnung der nachträglichen Streichung würden alle in dem vorgenannten Zeitraum abgerechneten Auftragsfälle anhand konkreter Gebührenordnungspositionen herangezogen. Insgesamt ergebe sich eine Summe von 2.796.779,88 €. In seinen Stellungnahmen beanstandete der Kläger die Berechnung der Schadenssumme. Diese sei nicht transparent. In der La Straße seien nur anzeigepflichtige, ausgelagerte Praxisräume vorgehalten worden, keine genehmigungspflichtige Zweigpraxis. Der Beklagten habe aus dem Parallelverfahren und der Begehung durch die Qualitätssicherungskommission der Ablauf auch bekannt sein sollen. Es sei so, dass die mit der Post übersandten Einsendungen in der La Straße auf Tabletts zur Einfärbung sortiert und patientenbezogen bzw. einsenderbezogen zugeordnet worden seien. Nach dem Einfärben sei die maschinelle Fixierung erfolgt, sodass die Präparate anschließend zur Befundung in das Labor im H sowie die La Straße gebracht worden seien. Der Betrieb der Räumlichkeiten in der La Straße sie erforderlich gewesen, um die gesetzlich vorgeschriebene räumliche Trennung zwischen dem Labor und der Färbeeinrichtung zu gewährleisten. Dort sei auch die ärztliche Befundung vorgenommen worden, also parallel zur Erbringung der Befundung am Hauptsitz der Praxis. Das Mikroskopieren und das Befunden habe somit an beiden Standorten stattgefunden. Der Kläger regte an, das Verfahren im Hinblick auf das laufende Berufungsverfahren L 4 KA 24/11 zum Ruhen zu bringen. Auf die Einrede der Verjährung werde verzichtet.

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Mit Bescheid vom 27. Mai 2013 setzte die Beklagte für die Quartale III/08 - II/11 eine sachlich-rechnerische Korrektur in Höhe des oben genannten Betrages fest. Zur Begründung führte sie aus, die Korrektur erfolge für die sogenannte Einsendezytologie, die in der La Straße erbracht worden sei. Die eigene Zytologie im H sei nicht betroffen. Der Kläger habe angegeben, die neuen Räume in der Praxis im H erst nach der Gerichtsentscheidung des Sozialgerichts Kiel Mitte 2011 angemietet zu haben. Eine frühere Verlagerung von der La Straße zum H könne daher aus räumlichen Gründen nicht möglich gewesen sein.

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Dagegen richtete sich der Widerspruch des Klägers vom 29. Mai 2013. Zur Begründung führte aus, es sei rechtswidrig die komplette Einsendezytologie in die Rückforderung einzubeziehen. Auch am Standort H seien zytologische Vorbereitungsleistungen des Einsendelabors erbracht worden und nicht ausschließlich in der La Straße. Nach Erhalt der Ablehnung mit Bescheid vom 26. März 2008 habe er seinen Tätigkeitsumfang (im wesentlichen Vorbereitungsleistung) in der La Straße zurück in den H organisiert. Am H seien neue Räumlichkeiten eingerichtet, da diese nicht vermietet gewesen seien, direkt neben der Praxis gelegen hätten und dadurch ein höherer Arbeitskomfort erreicht worden sei. In den neuen Räumlichkeiten könne nunmehr die Einsendetzytologie einschließlich der Vorbereitungsleistungen komplett zu 100 % erbracht werden. Der Rückforderungsanspruch sei auch verwirkt, die Beklagte habe zu lange gewartet und ihn in dem Glauben gelassen, die Abrechnungen seien in Ordnung. Dies, obwohl es der Beklagten bekannt gewesen sei, dass er auch in der L Straße Leistungen erbringe.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 14. August 2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ergänzend zu ihrer bisherigen Begründung führte sie aus, sie habe ein weites Schätzungsermessen für die Höhe der Korrektur, denn der Kläger habe die Honorarabrechnung wenigstens grob fahrlässig falsch ausgefüllt. Er habe unrichtige Angaben darüber gemacht, dass er alle Abrechnungsgenehmigungen für alle Leistungen habe. Die Korrektur sei auch nicht verwirkt, da der Kläger keinen Vertrauensschutz genieße.

14

Am 27. August 2013 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben. Er hat vorgetragen, die Beklagte habe bereits vor 2012 gewusst, dass er auch in der La Straße tätig sei. Dies sei aus Korrespondenz und Gesprächen aus den Jahren 2008 und 2009 bekannt gewesen. Für das Quartal III/08 berufe er sich auf Verjährung. Die Berechnung der Korrektursumme sei nicht transparent. Die Beklagte habe nicht hinreichend Tatsachen ermittelt und damit ihre Amtsermittlungspflicht verletzt. Im Übrigen habe die Beklagte über einen längeren Zeitraum eine ohne Genehmigung erbrachte Tätigkeit wissentlich geduldet und die Leistung vergütet. Er genieße deshalb Vertrauensschutz.

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Der Kläger hat beantragt,

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den Bescheid vom 27. Mai 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2013 aufzuheben.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat vorgetragen, der Kläger könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen, da sie ihm mit Schreiben vom 3. Februar 2009 und 27. April 2009 mitgeteilt habe, dass Abrechnungen für Leistungen, die in der La Straße erbracht worden seien, nicht bzw. nicht mehr akzeptiert würden. Sie habe in der Folgezeit davon ausgehen müssen, dass der Kläger sich an die erteilte Genehmigung für den Praxisstandort H halten werde. Der Kläger habe mit der Abgabe der sogenannten grünen Erklärung in jedem Quartal bestätigt, die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß und im Rahmen der ihm erteilten Genehmigung erbracht zu haben. Erst mit der Praxisbegehung im Februar 2012 habe sie Kenntnis davon erlangt, dass der Kläger entgegen der erteilten Genehmigung in der Vergangenheit weiter Laborleistungen in der La Straße erbracht habe.

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Mit Urteil vom 24. Februar 2015 hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Abrechnung der Laborleistungen durch den Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen sei fehlerhaft, soweit er die vollständige oder teilweise Leistungserbringung in der La Straße abgerechnet habe. Das Gericht gehe, ohne der Entscheidung des Bundessozialgerichts vorgreifen zu wollen, davon aus, dass für die Leistungserbringung in der La Straße eine Genehmigung erforderlich sei und diese nicht von der erteilten Genehmigung für die Praxis im H automatisch mit abgedeckt sei. Der Kläger könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, er habe die Arbeitsplätze und Mikroskope ab Sommer 2009 sukzessive in den H zurückverlagert. Auch Färbungen der Präparate könnten nicht an einem Standort erledigt werden, der nicht von der Beklagten genehmigt worden sei. Insoweit sei der zytologische Arbeitsplatz im Sinne von § 5 Zytologievereinbarung als einheitlicher Ort der Leistungserbringung zu sehen. Er sei nicht auftrennbar in Räumlichkeiten, die der Beklagten bekannt seien und genehmigt werden müssten und solche, die der Beklagten nicht bekannt sein müssten und daher nicht der Genehmigungspflicht unterlägen. Der Kläger habe auch die Abrechnungssammelerklärungen fehlerhaft ausgefüllt. Ihm sei bekannt gewesen dass er keine Genehmigung für die Leistungserbringung in der La Straße gehabt habe. Er könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass ihm mit Schreiben vom 30. Juni 2008 eine Betriebsstättennummer für die La Straße mitgeteilt worden sei. Ausweislich seines Schreibens vom 5. Februar 2009 sei ihm durchaus bewusst gewesen, dass die dort mitgeteilte Abrechnungsnummer nichts mit einem genehmigten Praxisort zu tun habe. Wenn ein Vertragsarzt wie der Kläger die Sammelerklärungen grob fahrlässig oder vorsätzlich falsch ausfülle, habe die Beklagte ein weites Schätzungsermessen hinsichtlich des Umfangs der sachlich-rechnerischen Korrektur und Neufestsetzung des Honorars. Die Beklagte sei aufgrund der Angaben des Klägers 2008 und 2009 und später im Jahr 2012 davon ausgegangen, dass dieser die Einsendezytologie in der La Straße und die eigene Zytologie im H erbracht habe. Diese Einschätzung sei nicht zu beanstanden. Es könne dahinstehen, ob der Kläger die Leistungen der Einsendezytologie und der eigenen Zytologie räumlich getrennt erbracht habe oder nicht. Es könne auch dahinstehen, wie hoch der prozentuale Anteil der Einsendezytologie gewesen sei. Denn der Kläger habe bereits im H nicht vollständig alle Arbeitsschritte für eine abgerechneten Leistung der Zytologie erbracht, da das Einfärben ausgelagert gewesen sei. Letztendlich gehe die Kammer davon aus, dass der Kläger keine Leistung genehmigungskonform erbracht habe. Daher habe die Beklagte ihr Schätzungsermessen auch nicht sachfremd überschritten. Der Kläger könne sich auch nicht auf Verwirkung bzw. Vertrauensschutz berufen. Der Fall sei nicht mit der Duldung fachfremder Leistung vergleichbar.

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Gegen die seinen damaligen Bevollmächtigten am 2. März 2015 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers vom 12. März 2015. Zur Begründung seiner Berufung trägt er sehr umfänglich vor und stützt sich dabei im Wesentlichen auf folgende Aspekte:

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Es sei nicht so, dass die Beklagte nicht gewusst habe, dass er das Labor in der La Straße im streitbefangenen Zeitraum weiter betrieben habe. Aus zahlreicher Korrespondenz in dieser Angelegenheit sei der Beklagten vielmehr bekannt gewesen, dass dieses Labor weiter bestehe und er dort auch weiter tätig sei. Die Beklagte habe dies toleriert.

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Auch habe er die vierteljährlichen Sammelerklärungen nicht grob fahrlässig oder vorsätzlich falsch ausgefüllt. Zu berücksichtigen sei, dass zeitgleich zwischen den Beteiligten ein Rechtsstreit um den Umfang der Genehmigungspflicht stattgefunden habe. Dies sei der Beklagten natürlich auch bekannt gewesen. Soweit er in den Sammelerklärungen garantiert habe, dass er die abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen ordnungsgemäß im Rahmen der ihm erteilten Genehmigung persönlich erbracht habe, könnten darin unterschiedliche rechtliche Bewertungen zum Ausdruck gekommen sein, darin liege aber keine grob fahrlässige oder vorsätzliche falsche Tatsachenbehauptung.

24

Zu Unrecht gehe das angefochtene Urteil auch davon aus, dass der Beklagte kein Schätzungsermessen habe ausüben müssen. Dabei werde nicht berücksichtigt, dass ab September 2009 alle Präparatbefundungen in der Praxis H durchgeführt und in der La Straße weiterhin die Einfärbung der zytologischen Präparate vorgenommen worden sei. Dies sei von der Zytologievereinbarung auch gedeckt.

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Nicht gerechtfertigt sei es, aus dem Umstand, dass er Mitte 2011 die neuen Räume im H angemietet habe, zu schließen, dass er vorher sämtliche Leistungen der Einsendezytologie in der La Straße vorgenommen habe. Auch angesichts der ruinösen Höhe der zurückgeforderten Summe hätte die Beklagte hier deutlich sorgfältiger arbeiten müssen.

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Auch habe er nicht wirksam auf die Einrede der Verjährung verzichtet. Vielmehr habe die Beklagte es im Januar 2013, als die Ausschlussfrist für das Quartal III/08 schon abgelaufen gewesen sei, abgelehnt, den Ausgang des Verfahrens L 4 KA 24/11 zur Frage der Genehmigungspflicht abzuwarten. Daraufhin habe er auf die Geltendmachung der Einrede der Verjährung für den Fall verzichtet, dass die Beklagte mit dem Bescheid zur sachlich-rechnerischen Korrektur bis zur Entscheidung des LSG warte. Das habe diese aber nicht getan, denn der Rückforderungsbescheid sei am 27.05.2013 ergangen, während das LSG erst am 14. Januar 2014 entschieden habe.

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Es sei unberücksichtigt geblieben, dass die Beklagte durch falsche rechtliche Hinweise zur Genehmigungsfähigkeit des Labors und den Erlass widersprüchlicher Bescheide zur Abrechnung der Labortätigkeit seine dort stattfindende weitere Arbeit veranlasst und befördert habe. Er habe wegen der falschen Hinweise und der mangelhaften Beratung der Beklagten den Laborbetrieb in der La Straße aufrechterhalten. Auch habe es die Beklagte versäumt, ihn auf die Gefahr einer sachlich-rechnerischen Korrektur in geltend gemachter Höhe hinzuweisen.

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Indem die Beklagte davon ausgehe, dass auch dann, wenn er die Befundungen in seiner Praxis durchgeführt habe, die Einfärbung der Präparate aber weiterhin in der La Straße, die Arbeiten insgesamt ohne Genehmigung erfolgt seien, weil insofern der zytologische Arbeitsplatz im Sinne von § 5 der Zytologievereinbarung ein einheitlicher Ort der Leistungserbringung sei, ignoriere sie, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine andere Auffassung vertreten habe. Diese habe in ihrer FAQ-Liste zur Qualitätssicherungsvereinbarung Zervixytologie angegeben, dass die Färbung und Eindeckung der Präparate an ein externes Labor vergeben werden könnten.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 24. Februar 2015 sowie den Bescheid vom 27. Mai 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2013 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie trägt vor, es sei zunächst darauf hinzuweisen, dass das Bundessozialgericht mit Urteil vom 13. Mai 2015 im Verfahren B 6 KA 23/14 R festgestellt habe, dass dem Kläger die Genehmigung für die Erbringung zytologischer Leistungen in der La Straße nicht habe erteilt werden müssen. Soweit in diesem Urteil Vertrauensschutzaspekte angesprochen worden seien, bezögen sich diese nur auf die ursprüngliche, bereits 1995 erteilte Genehmigung. Insoweit sei mit der ausdrücklichen Ablehnung einer Genehmigung für die La Straße im März 2008 eine Zäsur eingetreten. Der Kläger könne sich nicht auf Vertrauensschutzgesichtspunkte berufen, denn sie, die Beklagte, habe wiederholt und deutlich zum Ausdruck gebracht, dass zytologische Leistungen in der La Straße nicht hätten erbracht werden dürfen.

34

Soweit der Kläger die Höhe der Rückforderung bemängele und ausgeführt habe, dass er die zytologische Präparatbefundung seit September 2009 in seinen Praxisräumen durchgeführt habe, bleibe darauf hinzuweisen, dass er anlässlich einer Praxisbegehung 2012 geäußert habe, erst Mitte 2011 im dortigen Gebäude neue Räume angemietet und die Leistungserbringung aus der La Straße dorthin verlagert zu haben. Die Angaben des Klägers, nur bis September 2009 Befundungen in der La Straße durchgeführt zu haben, seien unglaubwürdig. Aber selbst wenn allein noch das Färben der Präparate in den Räumen des Labors in der La Straße erfolgt sein sollte, bleibe es dabei, dass der Kläger dafür jedenfalls auch keine Genehmigung gehabt habe. Zur Präparatebefundung gehöre nach § 6 Abs. 3 Zytologievereinbarung auch das Färben der Präparate. Erforderlich sei daher auch für diesen Arbeitsschritt die fachliche Überwachung durch den zytologieverantwortlichen Arzt, das heiße grundsätzlich auch die Anwesenheit dieses Arztes. Etwas anderes lasse sich auch der FAQ-Liste der KBV nicht entnehmen. Dort sei es um die Frage gegangen, ob die Färbung der Präparate an ein externes Labor delegiert werden könne. Die Antwort bedeute keineswegs, dass das an ein externes Labor delegierte Färben ohne Aufsicht eines zytologieverantwortlichen Arztes erfolgen dürfe.

35

Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte, der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte sowie der weiteren Beiakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Gegen die Zulässigkeit der Berufung bestehen keine Bedenken. Insbesondere ist die Berufung des Klägers fristgerecht innerhalb der Monatsfrist des § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei dem Landessozialgericht eingegangen.

37

Die Berufung ist auch in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage mit dem angefochtenen Urteil vollständig abgewiesen, denn die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen erweisen sich insoweit als rechtswidrig, als sie eine sachlich-rechnerische Korrektur auch für die Quartale III/08 - I/09 vornehmen. Insoweit verletzen diese Verwaltungsentscheidungen den Kläger auch in seinen Rechten. Darüber hinaus ist die Berufung aber nicht begründet, denn die Verwaltungsentscheidungen der Beklagten erweisen sich als rechtmäßig, soweit sie die Quartale II/09 - II/11 betreffen. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht die Klage insoweit abgewiesen

38

Die nachträglichen Honoraränderungen der Beklagten haben ihre normative Grundlage in § 106a Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung. Danach obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich rechnerischen Richtigkeit. Gegebenenfalls berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich rechnerischen Richtigkeit. Die Berechtigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung war bis zum 31.12.2003 allein in § 45 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV Ä) und § 34 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatz-kassen (EKV Ä) geregelt. Die anzuwendende Fassung des § 106a Abs. 2 S. 1 SGB V ist mit Wirkung zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten. Eine inhaltliche Änderung der Rechtslage ist mit dieser gesetzlichen Regelung nicht eingetreten. Vielmehr ist sie zuvor durch die genannten bundesmantelvertraglichen Regelungen gekennzeichnete Rechtslage neu kodifiziert worden (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 2009, B 6 KA 62/07 R; Engelhardt in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rdn. 17). Die Ermächtigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung verdrängt als Spezialnorm § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Sie berechtigt insbesondere zur nachträglichen Korrektur bereits ergangener Honorarbescheide, denn diese stellen gemäß der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 31. Oktober 2001, B 6 KA 16/00 R) lediglich vorläufige Regelungen über den Honoraranspruch im jeweiligen Quartal dar. Auf den dauerhaften Bestand dieser vorläufigen Regelungen können Vertragsärzte nur im beschränkten Umfang vertrauen. Eines expliziten Widerrufsvorbehaltes im Sinne von § 32 Abs. 2 Nr. 3 SGB X bedarf es zum Ausschluss eines umfänglicheren Vertrauensschutzes insoweit nicht. Andererseits sind Kassenärztlichen Vereinigungen auch nicht in unbegrenztem Ausmaß zur Vornahme sachlich rechnerischer Berichtigungen ermächtigt. Der mit den Honorarbescheiden verfolgte Zweck, die Vertragsärzte hinreichend und zeitnah über die Höhe ihrer Vergütung zu informieren, liefe andernfalls leer. Rechtssicherheit wäre im Bereich der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nicht mehr gegeben. Nach Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 14. Dezember 2005, B 6 KA 17/05 R und vom 6. Februar 2006, B 6 KA 12/05 R) wird die Befugnis der KVen zur sachlich rechnerischen Richtigstellung der Honorarbescheide in fünf Fallkonstellation aus Vertrauensschutzgründen begrenzt. Dies ist zunächst der Fall, wenn eine Frist von vier Jahren seit Erlass des Quartalshonorarbescheides bereits abgelaufen ist (1). Eine weitere Beschränkung ergibt sich in den Fällen, in denen die KV die Befugnis zur sachlich rechnerischen Richtigstellung bereits „verbraucht“ hat, weil sie die Honorarforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren der sachlich rechnerischen Richtigstellung bereits überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (2). Ferner kann eine sachlich-rechnerische Berichtigung ausgeschlossen sein, wenn einer KV vorzuhalten ist, dass sie es unterlassen hat, ihre Mitglieder auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Honorarberechnung hinzuweisen(3). Schließlich ist die nachträgliche Richtigstellung eines Honorarbescheides in den Fällen beschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereiches einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung liegen (4) oder in den Fällen, in denen eine KV eine bestimmte Leistungserbringung in Kenntnis aller Umstände geduldet, sie aber später als fachfremd eingestuft hat (5).

39

Die Befugnis zur sachlich rechnerischen Berichtigung eines Honorarbescheides ist auch nicht auf Fälle eingeschränkt, in denen die Fehlerhaftigkeit des Honorarbescheides auf Umständen beruht, die in der Sphäre des Vertragsarztes liegen. Vielmehr kam aufgrund dieser Vorschriften grundsätzlich jedwede Art der Unrichtigkeit einer Honorarabrechnung nachträglich korrigiert werden.

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Vorliegend sind die strittigen Honorarabrechnungen insoweit rechtswidrig, als darin Leistungen vergütet wurden, die in den Räumlichkeiten in der La Straße erbracht worden sind. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 1 der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung der zervix uteri ( Zytologievereinbarung ), denn danach ist die Ausführung und Abrechnung entsprechender zytologischer Untersuchungen durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Zytologievereinbarung ist gemäß ihres § 15 am 1. Oktober 2007 in Kraft getreten und hat die zuvor geltende Zytologievereinbarung vom Februar 1992 (Zytologievereinbarung 1992) abgelöst. Im Hinblick auf unterschiedliche Anforderungen war in § 14 Zytologievereinbarung (in der bis 31.12.2014 geltenden Fassung) eine Übergangsregelung vorgesehen, wonach Inhaber einer Genehmigung nach der Zytologievereinbarung 1992 6 Monate nach Inkrafttreten der Zytologievereinbarung 2007 Zeit hatten, die räumlichen Anforderungen der neuen Zytologievereinbarung gemäß deren § 5 zu erfüllen. Für die Erfüllung der Qualifikationsanforderungen für die Präparatebefunder galt eine Übergangsfrist von 2 Jahren. Die Zytologievereinbarung enthält in § 3 qualitative Anforderungen an die Befähigung des zytologieverantwortlichen Arztes, in § 4 qualitative Anforderungen an die fachliche Befähigung der Präparatebefunder und in § 5 räumliche und apparative Anforderungen an die Ausstattung der Zytologieeinrichtung .

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Aufgrund dessen benötigte der Kläger trotz Erteilung einer Genehmigung nach der Zytologievereinbarung 1992 nach Ablauf der 6-monatigen Übergangsfrist gemäß § 14 Abs. 1 Zytologievereinbarung in Hinblick auf die räumlichen und apparativen Anforderungen nach § 5 Zytologievereinbarung eine neue Genehmigung auf Grundlage der Zytologievereinbarung von 2007. Eine solche ist ihm zwar erteilt worden, aber nur für die Räumlichkeiten in seiner Praxis im H. Diese erstreckte sich keineswegs auf die Durchführung zytologischer Leistungen in der La Straße. Aus § 5 der Vereinbarung ergibt sich der räumliche Bezug der neuen Genehmigung. Da bei gleichzeitigem Praxisbetrieb im H die Voraussetzung des § 6 Abs. 1 Zytologievereinbarung , wonach eine fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch den zytologieverantwortlichen Arzt gewährleistet sein muss und grundsätzlich die Anwesenheit dieses Arztes am Ort der Leistungserbringung erforderlich ist, bezogen auf die Laborräume in der La Straße nicht erfüllt werden kann, hatte der Kläger auch keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung für die Erbringung zytologischer Leistungen in den Räumen in der La Straße. Wegen der weiteren Einzelheiten nimmt der Senat auf das zwischen den Beteiligten ergangene Urteil des Bundessozialgerichts vom 13. Mai 2015 im Verfahren B 6 KA 23/14 R Bezug.

42

Vorliegend hat die Beklagte das Recht zur sachlich rechnerischen Berichtigung auch nicht bereits durch ein früheres Verfahren verbraucht. Zwar hat die Beklagte bereits vor Erlass des hier streitigen Bescheides sachlich-rechnerische Berichtigungen für die Quartale III/09 - II/10 vorgenommen (siehe L 4 KA 65/15 des erkennenden Senats). Allerdings handelt es sich insoweit um sachlich-rechnerische Berichtigungen, die bereits mit Erteilung der jeweiligen Honorarbescheide vom 4. Februar, 15. April und 14. Oktober 2010 erfolgten, also nicht Gegenstand eines der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Überprüfungsverfahrens waren.

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Allerdings war die 4-jährige Ausschlussfrist bei Erlass des Bescheides vom 27. Mai 2013 für die Quartale III/08 und IV/08 bereits abgelaufen. Ob dies bereits der Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 27. Mai 2013 entgegensteht, soweit diese beiden Quartale betroffen sind, oder ob sich der Kläger wegen seiner im Anhörungsverfahren abgegebenen Erklärungen und der entsprechenden Anwendung verjährungsrechtlicher Vorschriften gemäß §§ 194 ff Bürgerliches Gesetzbuch (vergleiche zur Anwendung verjährungsrechtlicher Vorschriften auf die 4-jährige Ausschlussfrist: BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012, B 6 KA 35/12 R) nicht auf den Ablauf der Vierjahresfrist berufen kann, kann vorliegend offen bleiben, denn die streitige sachlich- rechnerische Berichtigung ist für den Zeitraum bis einschließlich des Quartals I/09 bereits aus Vertrauensschutzgründen ausgeschlossen.

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Die Beklagte hat nämlich durch jedenfalls missverständliches Verwaltungshandeln den Eindruck erweckt, als könne der Kläger zytologische Leistungen in der La Straße weiter erbringen. Zwar hatte sie mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008 die Erteilung einer Genehmigung für die La_ Straße abgelehnt, in zeitlicher Nähe dazu hatte sie allerdings dem Kläger mit Schreiben vom 30.Juni 2008 eine Abrechnungsnummer für zytologische Untersuchungen in der La Straße erteilt. Dabei hatte sie ausdrücklich auf das Schreiben des Klägers vom 16. Juni 2008 Bezug genommen, in dem dieser der Beklagten mitteilte, dass er in der La Straße eine 2. Betriebsstätte betreibe und dort Laboruntersuchungen und zytologischer Untersuchungen durchführe. Zuvor hatte die Beklagte dem Kläger am 23. Juni eine bis zum 30. Juni befristete Betriebsstättengenehmigung für das Einsendelabor erteilt. Dieses Verwaltungshandeln ist jedenfalls äußerst missverständlich und durfte so gedeutet werden, als wäre die kassenlastige Erbringung zytologischer Leistungen in der La Straße trotz fehlender Genehmigung doch möglich. Die Beklagte hat es insoweit unterlassen, den Kläger auf ihr bekannte Risiken hinsichtlich der Honorarabrechnung, nämlich die Nichtabrechenbarkeit von Leistungen, die in der La Straße erbracht werden, in der möglichen und gebotenen Klarheit hinzuweisen. Auch die rechtlichen Hintergründe für die verschiedenen Mitteilungen hat sie ihm gegenüber nicht dargelegt. Vielmehr hat sie vorübergehend den Eindruck erweckt, der Kläger könne ungeachtet der fehlenden Genehmigung weiter zytologische Leistungen an seinem Wohnort erbringen und abrechnen.

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Klarheit haben insoweit erst die beiden Schreiben der Beklagten vom 3. Februar 2009 gebracht. Darin hat die stellvertretende Vorsitzende der Beklagten ein zuvor geführtes Gespräch noch einmal zusammengefasst und deutlich mitgeteilt, dass keine Möglichkeit bestehe, eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in der La Straße zu erteilen. Mit weiterem Schreiben gleichen Datums hatte die Beklagte nochmals mitgeteilt, dass für die La Straße kein genehmigter Praxisort existiere, an dem ärztliche Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden könnten. Aufgrund dieser Schreiben, war für den Kläger eindeutig erkennbar, dass die weitere Erbringung zytologischer Leistungen in der La Straße nicht vergütet werden konnte. Ihm kann deshalb nicht dahingehend gefolgt werden, dass aufgrund einer widersprüchlichen Verhaltensweise Vertrauensschutz für den gesamten streitgegenständlichen Zeitraum bestehe. Dass die Durchführbarkeit und Abrechenbarkeit zytologischer Leistungen in der La Straße zwischen den Beteiligten auch im Zeitraum danach immer wieder Thema war, vermag daran nichts zu ändern.

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Es liegt insbesondere für den Zeitraum ab dem Quartal II/09 keine Konstellation vor, die der fünften Fallgruppe für den Ausschluss sachlich-rechnerischer Korrekturen nach o.g. Aufzählung entspricht. Zum einen ergibt sich aus dem Schriftverkehr der Beteiligten keineswegs, dass die Beklagte von der weiteren Leistungserbringung in den Räumen in der La Straße Kenntnis hatte. So hatte der Kläger mit Schreiben vom 20. Mai 2011 eine Erlaubnis für eine Nebenbetriebsstätte zukunftsgerichtet beantragt und dabei die Anpassung der Arbeits- und Öffnungszeiten von Labor und Praxis in Aussicht gestellt. Aus der Antwort der Beklagten vom 23. Juni 2011 geht hervor, dass diese von einem geplanten Labor in der La Straße ausging und nicht von einem bereits aktuellen Laborbetrieb. Zum anderen ist die hier streitige Erbringung genehmigungspflichtiger Leistungen an einem nicht von einer Genehmigung erfassten Ort auch nicht mit der Fallvariante der unterschiedlichen Bewertung einer Leistung als fachgruppentypisch oder fachfremd vergleichbar.

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Aufgrund der Einlassungen des Klägers und der Dokumentation der Praxisbegehung im Februar 2012 steht zur Überzeugung des Senates auch fest, dass der Kläger Leistungen der Einsendezytologie über das Quartal I/09 hinaus in der La Straße erbracht hat.

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Soweit er nunmehr vorträgt, er habe die Befundung der Einsendezytologie bis September 2009 in die Praxis im H verlegt, ist dieser Umstand nicht nachgewiesen und nach Aktenlage auch nicht glaubhaft.

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Die Beklagte ist davon ausgegangen, dass der Kläger bis Mitte 2011 die Einsendezytologie weiterhin in der La Straße erbracht hat. Grundlage dieser Annahme ist im Wesentlichen ein Gespräch anlässlich einer Praxisbegehung am 17. Februar 2012, bei dem der Kläger erklärt hat, erst Mitte 2011 neue Praxisräume im H angemietet zu haben und diese nach entsprechenden Umbauarbeiten nunmehr für die Zytologieprüfungen zu nutzen. Der Kläger trägt demgegenüber nunmehr vor, er habe die Einsendezytologie bis September 2009 in die Räumlichkeiten im H verlagert. Zweifel an der Glaubhaftigkeit dieser Angabe bestehen schon in Hinblick auf Angaben des Klägers in früheren Verfahren bzw. Verfahrensstadien. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren L 4 KA 139/13 B ER hatte der Kläger noch vorgetragen, bis August 2008 die zytologischen Leistungen in seine Praxis verlagert zu haben. Nachdem der Senat diese Angaben für nicht glaubhaft erachtet hatte, weil sich aus dem eigenen Vortrag des Klägers nach August 2008 ergeben hat, dass er in der La Straße noch zytologische Befundungen vorgenommen hat, hat dieser nunmehr den Zeitpunkt der Verlagerung auf September 2009 korrigiert. Es stellt sich dann aber die Frage, warum noch Mitte 2011 die Anmietung weiterer Räumlichkeiten notwendig gewesen sein sollte, wenn die Einsendezytologie im Wesentlichen bereits seit September 2009 in H durchgeführt worden ist. Die jetzigen Angaben des Klägers widersprechen auch seinen Angaben im Anhörungsverfahren. Dort hatte er ohne zeitliche Begrenzung noch vorgetragen, die Färbung und Fixierung der zytologischen Präparate sei in den Räumen in der La Straße erfolgt, das Mikroskopieren und Befunden demgegenüber an beiden Standorten, also sowohl in der La Straße als auch im H (Schriftsatz vom 21.01.2013). Im Schriftsatz vom 15.01.2013 hatte der Kläger der Beklagten vorgeworfen, der Standort in der La Straße im streitbefangenen Zeitraum sei ihr bekannt gewesen. Schließlich hatte er noch am 20.05.2011 eine Nebenbetriebsstättengenehmigung beantragt.

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Es muss aber nicht abschließend geklärt werden, wann der Kläger genau die Befundung der Präparate der Einsendezytologie in die Praxis im Heiligen- Geist- Kamp verlagert hat. Der Kläger hat nämlich eingeräumt, dass er die Einfärbung der Präparate noch bis Mitte 2011 in der La Straße vorgenommen hat. Auch die Erledigung dieser Teilarbeiten an einem nicht von der Genehmigung nach § 2 Zytologievereinbarung erfassten Ort schließt insgesamt die rechtmäßige Erbringung zytologischer Leistungen aus. Insoweit schließt sich der Senat der Rechtsansicht des Sozialgerichts an, wonach der zytologische Arbeitsplatz im Sinne von § 5 Zytologievereinbarung als einheitlicher Ort der Leistungserbringung zu sehen ist und nicht auftrennbar ist in Räumlichkeiten, die der kassenärztlichen Vereinigung bekannt und genehmigt sein müssen und solche, die der kassenärztlichen Vereinigung nicht bekannt sein müssen und nicht der Genehmigungspflicht unterliegen. Dieses Verständnis schöpft der Senat aus der grammatikalischen und systematischen Interpretation der Vorschriften der Zytologievereinbarung . So ordnet § 2 Abs. 1 Zytologievereinbarung die Genehmigungspflicht für die Ausführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungsleistungen allgemein an und enthält insoweit keinerlei Einschränkungen auf einzelne Teilleistungen. Vielmehr nimmt dessen Satz 2 ausdrücklich auf die in den §§ 3,4 und 5 Zytologievereinbarung geregelten Anforderungen Bezug und macht die Erteilung einer Genehmigung von der Erfüllung dieser Voraussetzungen abhängig. § 5 Zytologievereinbarung , der die räumlichen und apparativen Anforderungen an die Ausstattung der Zytologieeinrichtung regelt, macht gerade auch Vorgaben zum Färbebereich und erfordert in Abs. 1 die Vorhaltung eines Färberaumes bzw. Färbebereichs. In Abs. 2 wird darüber hinaus vorgeschrieben, dass dieser Färberaum von den übrigen Laborbereichen räumlich getrennt sein muss und den Vorschriften zum Umgang mit Gefahrstoffen bzw. Arbeitsschutzvorschriften genügen muss. Qualitative räumliche Anforderungen werden in der Zytologievereinbarung daher gerade auch und prominent hinsichtlich der Färbung der Präparate gesetzt. Darüber hinaus enthält § 6 Zytologievereinbarung unter der Abschnittsüberschrift „Durchführung von zytologischen Untersuchungen“ in Abs. 3 auch dezidierte Vorgaben für die Durchführung der Präparatefärbung selbst. Es wird nämlich die Färbung der Präparate nach dem Verfahren Papanicolaou vorgeschrieben. Insgesamt enthält die Zytologievereinbarung sowohl hinsichtlich der räumlich–apparativen Ausstattung des Färbebereichs als auch der Durchführung der Färbung der Präparate detaillierte Anforderungen, die von der erforderlichen Genehmigung (§ 2) erfasst werden müssen. Dass ein Teilbereich der Erbringung zytologischer Leistungen gleichwohl von dem Genehmigungserfordernis des § 2 Zytologievereinbarung ausgenommen sein soll, ist weder mit dem Wortlaut der Vorschrift noch mit dem systematischen Gesamtzusammenhang in Einklang zu bringen. Vielmehr erfasst das Genehmigungserfordernis den gesamten, mit den Gebührenziffern des EBM vergüteten Arbeitsgang.

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Nicht mit Erfolg berufen kann sich der Kläger auf die FAQ-Liste der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Dort wird auf die Frage, ob die Färbung und Eindeckung der Präparate an ein externes Labor vergeben werden kann, zwischen der Präparatebefundung und dazu vorbereitenden Tätigkeiten unterschieden und die Frage grundsätzlich bejaht. Zwar ergibt sich eine Unterscheidung zwischen der Präparatebefundung im engeren Sinne und den vorbereitenden Tätigkeiten der Eindeckung und Färbung bereits aus dem Wortlaut der Zytologievereinbarung , denn diese regelt die Aufbereitung der Präparate, unter anderem die Färbung, in § 6 Abs. 3 und die eigentliche Befundung in § 6 Abs. 4. Gleichwohl ist die auf die fiktive Frage gegebene Antwort der KBV zur Überzeugung des Senats nicht so zu verstehen, dass die Färbung der Präparate nicht Bestandteil des Genehmigungserfordernisse nach § 2 Abs. 1 Zytologievereinbarung ist. Die fiktive Frage betrifft schon nicht die eigene Leistungserbringung bzw. die Leistungserbringung in einer eigenen Einrichtung außerhalb der genehmigten Zytologieeinrichtung an einem nicht zur Leistungserbringung genehmigten Ort. Die Möglichkeit der Vergabe der Färbung an ein externes Labor setzt vielmehr gleichwohl die Leistungserbringung an einem der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bekannten Ort, für den auch eine Genehmigung zur Erbringung der jeweiligen Leistungen erteilt worden ist, voraus. Dies folgt schon aus dem Umstand, dass die Erbringung jeglicher labormedizinischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach den Richtlinien für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung vom 1. Januar 1991 eine Genehmigung durch die jeweilige kassenärztliche Vereinigung voraussetzt. Die FAQ-Liste der kassenärztlichen Bundesvereinigung konnte der Kläger daher keineswegs so verstehen, dass die Einfärbung der Präparate ohne Genehmigung der Beklagten an einem von ihm frei wählbaren Ort vorgenommen werden durfte.

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Stellen sich somit die vom Kläger in den Quartalen II/09 - II/11 erbrachten Leistungen der Einsendezytologie unabhängig von dem Zeitpunkt der Verlegung der mikroskopischen Untersuchung in die Praxis im H als genehmigungswidrig und damit nicht honorierungsfähig dar, stößt die von der Beklagten vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung für diesen Zeitraum auf keine weiteren rechtlichen Bedenken.

53

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 VwGO und folgt der Sachentscheidung. Sie berücksichtigt das teilweise Obsiegen und Unterliegen der Beteiligten.

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Die Entscheidung zur Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs.2 Nr.1 SGG. Grundsätzliche Bedeutung bemisst der Senat der höchstrichterlich bisher nicht entschiedenen Frage zu, ob die Zytologievereinbarung eine Erbringung vorbereitender Tätigkeiten gemäß ihrem § 6 Abs. 3 an einem nicht von einer Genehmigung erfassten Ort zulässt.

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Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 4 Nr. 2 GKG. Danach war der Streitwert auf 2.500.000 € zu begrenzen, denn wirtschaftlich übersteigt er diesen Betrag und findet in der Höhe der mit den angefochtenen Verwaltungsentscheidungen geltend gemachten Rückforderung seinen Ausdruck.