Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-03-24, Aktenzeichen L 5 KR 50/10
ECLI:DE:LSGSH:2011:0324.L5KR50.10.0A

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Itzehoe vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 1.287,57 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen die Beklagte Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung hat.

2

Die Klägerin behandelte die 1931 geborene und bei der Beklagten versicherte I. E. am 25. Juni 2005.

3

Auf die Rechnung der Klägerin in Höhe von 1.287,57 EUR vom 13. Juli 2005 antwortete die Beklagte mit Schreiben vom 18. Juli 2005, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (B 3 KR 4/03 R) es ihr nicht möglich mache, die Leistung als stationäre Behandlung zu vergüten.

4

Die Klägerin antwortete darauf mit Schreiben vom 21. Juli 2005, dass es ihr wegen der personellen Ausstattung nicht mehr möglich sei, die stark anwachsende Anzahl der Anfragen der Kostenträger zeitgerecht zu bearbeiten. Vorrangig würden Fälle vor 2005 bearbeitet. Sie werde auf das Anliegen unaufgefordert zurückkommen.

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Die Klägerin hat dann am 7. Juni 2007 Klage vor dem Sozialgericht Itzehoe erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen vorgetragen, dass eine von ihr so genannte „primäre Vergütungspflicht“ der Beklagten bestehe. Da sie ihre Ansprüche formal ordnungsgemäß abgerechnet habe, sei die Beklagte unmittelbar zur Zahlung verpflichtet gewesen. Diese könne sich nicht mit Beanstandungen sachlicher Art verteidigen. Einwendungen gegen die Vergütungsforderung seien ausgeschlossen. Die landesvertraglichen Regelungen seien entsprechend auszulegen.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte zur Zahlung von 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 28. Juli 2005 zu verurteilen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung hat sie geltend gemacht, dass die medizinische Notwendigkeit für die stationäre Behandlung aus den ihr übermittelten Daten nicht erkennbar gewesen sei. Die Klägerin habe weder einen Arzt- noch einen Entlassungsbericht übersandt.

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Das Sozialgericht hat ein medizinisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. K., Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der G.-A.-Universität Ga., vom 20. Oktober 2009 zu den Gesundheitsstörungen der Versicherten am 25. Juni 2005 sowie zu der Art der Krankenhausbehandlung und deren Notwendigkeit eingeholt.

12

Mit Urteil vom 17. März 2010 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 28. Juli 2005 zu zahlen.

13

Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die Klägerin ihren Zahlungsanspruch nicht schon allein aus einer von ihr so genannten „primären Vergütungspflicht“ herleiten könne. Die Beklagte habe jedoch inhaltlich zu Unrecht die Vergütung der von der Klägerin geltend gemachten Behandlung als stationäre Krankenhausbehandlung abgelehnt. Bei der Versicherten sei es zu Einblutungen in die Haut (Petechien/Purpura) infolge eines Mangels an Blutplättchen (Thrombozytopenie) gekommen. Der Mangel sei primär durch eine akute myeloische Leukämie mit Störung der Bildung von roten Blutkörperchen und Blutplättchen bedingt. Sekundär sei es zu einer immunologischen Zerstörung der kurz vorher in Ka. übertragenen Blutplättchen durch Bildung von plättchenspezifischen Antikörpern gekommen. Die akute myeloische Leukämie (AML) sei eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems. Im Rahmen dieser Erkrankung könne es durch Zerstörung des blutbildenden Knochenmarks zur Verminderung bestimmter oder aller Blutzellen kommen. Eine Verminderung der Blutplättchen in einem bestimmten stärkeren Umfang werde als Thrombozytopenie bezeichnet. Diese sei eine häufige Komplikation bei AML. Ähnlich wie rote Blutkörperchen wiesen auch Thrombozyten Oberflächenmarker (Antigene) auf. Durch Blutübertragung könne es zur Bildung von Antikörpern gegen Thrombozyten kommen, die als plättchenspezifische Alloantikörper bezeichnet würden. Bei der Übertragung von Blutplättchen mit nicht passenden Oberflächenantigenen komme es bei solchen Personen meist nach einigen Tagen bis einer Woche zur Zerstörung der übertragenen Thrombozyten durch die vom Immunsystem gebildeten Alloantikörper. Als Komplikation durch den oft drastischen Abfall der Thrombozyten könne es zu lebensgefährlichen Blutungen kommen. Bei der Versicherten hätten klinisch Einblutungen in die Haut (Petechien) vorgelegen. Träten Petechien flächenhaft auf, könnten diese zu größeren Konglomeraten zusammenfließen. Die möglichen Ursachen seien vielfältig und bedürften einer sofortigen Abklärung, da die Hautblutungen erste Symptome einer drohenden lebensgefährlichen Organblutung sein könnten. Die Versicherte habe sich damit potenziell in Lebensgefahr befunden, weshalb auch eine Vorstellung beim kassenärztlichen Notdienst zur Einweisung in ein Krankenhaus geführt hätte. Zum einen habe sie an einer schweren Grunderkrankung und dazugehörigen Symptomen gelitten, die üblicherweise nur von Spezialisten behandelt würden. Zum anderen habe im ambulanten Bereich, insbesondere im Notdienst, keine Möglichkeit bestanden, zeitnah die in diesem Fall zwingend notwendigen Laboruntersuchungen durchzuführen. Die Erkrankung der Versicherten sei üblicherweise stationär im Krankenhaus zu behandeln, die Infrastruktur des Krankenhauses sei von der Versicherten auch dadurch in Anspruch genommen worden, dass ein Labor durchgeführt und eine Überwachung erfolgt sei. Danach sei die Versicherte in ambulante Weiterbehandlung entlassen worden. Es habe mithin eine Notfallversorgung stattgefunden, die notwendig gewesen sei und nur stationär im Krankenhaus habe erfolgen können. Dies sei in dem Gutachten von Prof. Dr. K. überzeugend dargelegt worden.

14

Gegen dieses der Beklagten am 1. Juni 2010 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 28. Juni 2010 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung macht die Beklagte geltend, dass das Sozialgericht seine Entscheidung auf das Gutachten von Prof. Dr. K. gestützt habe. Der Gutachter habe aber nur allgemeine Aussagen zum Krankheitsbild gemacht und sich in Bezug auf den hier streitigen Falls mangels ausreichender Dokumentation auf Mutmaßungen beschränkt. Des Weiteren beruft sie sich auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abgrenzung von stationären und ambulanten Behandlungen bei so genannten Tagesfällen. Danach sei eine stationäre Behandlung nur abrechenbar, wenn die Entlassung gegen ärztlichen Rat erfolgt sei, der Behandlungsplan eine Behandlung von mindestens einem Tag und einer Nacht vorgesehen habe oder die Behandlung auf einer Intensivstation erfolgt sei. Keine dieser Voraussetzungen habe hier vorgelegen.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 17. März 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die von der Beklagten gerügten Mängel des Gutachtens seien nicht nachvollziehbar. Die Behandlung der Versicherten sei hinreichend dokumentiert. Diese habe sich bei Aufnahme in potenzieller Lebensgefahr befunden.

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Die Klägerin (Schriftsatz vom 21. September 2010) und die Beklagte (Schriftsatz vom 23. September 2010) haben sich mit einer Entscheidung durch den Einzelrichter anstelle des gesamten Senats gemäß § 155 Abs. 3 und Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

21

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Verwaltungsakten der Beklagten und der Behandlungsunterlagen. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

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Die insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung der
Beklagten ist zulässig; sie ist jedoch nicht begründet. Das
angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden. Zu Recht hat das
Sozialgericht die Beklagte verurteilt, Behandlungskosten in Höhe
von 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über
dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 28. Juli 2005 zu
zahlen. Denn für die Versicherte bestand am 25. Juni 2005
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, und eine stationäre
Krankenhausbehandlung ist auch durchgeführt worden.

23

Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im
Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt, denn sie
begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die
grundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein
Rechtsanspruch besteht. Ein Verwaltungsakt konnte nicht ergehen,
weil sich die Klägerin als Krankenhausträgerin und die Beklagte als
Krankenkasse gleichgeordnet gegenüberstehen (Bundessozialgericht
[BSG], Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R m.w.N.). Ein
Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer
Klagefrist nicht geboten. Seitens der Klägerin ist auch die bei
Zahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des
Anspruchs (vgl. BSGE 83, 254, 263) erfolgt.

24

Der geltend gemachte Vergütungsanspruch der Klägerin stützt sich
auf § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) in
Verbindung mit der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung der
Beteiligten. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert
mit dem Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Er
setzt voraus, dass eine Krankenhausbehandlung tatsächlich
durchgeführt worden ist (BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR
19/05 R) und bei der Versicherten die Voraussetzungen für die
Inanspruchnahme der entsprechenden Leistungen gegeben sind, d. h.
dass eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 SGB
V bestanden hat (ständige Rechtsprechung des Senats, vgl. Urteil
vom 22. März 2006, L 5 KR 60/04).

25

Eine Krankenhausbehandlung ist im Fall der Versicherten
durchgeführt worden. Eine Krankenhausbehandlung erfolgt dann, wenn
die Mittel für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus für die
Behandlung eingesetzt werden. Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind
Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder
Geburtshilfe dienen, fachlich medizinisch unter ständiger Leitung
stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende
diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach
wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von
jederzeit verfügbarem ärztlichen Personal sowie Pflege-, Funktions-
und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet
sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung
Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre
Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder
Geburtshilfe zu leisten, wobei die Versicherten dort auch
untergebracht und verpflegt werden können. Die Mittel müssen
regelmäßig nicht alle zum Einsatz gebracht werden. Es ist auch
nicht erforderlich, dass sie alle fortlaufend zur selben Zeit
erbracht werden; eine Abstufung in zeitlicher Hinsicht entspricht
vielmehr dem typischen Bild einer stationären Behandlung. Unter
Berücksichtigung des Einzelfalls ist eine Gesamtschau vorzunehmen,
in der der Einsatz der Einrichtungsmerkmale des Krankenhauses zu
gewichten ist.

26

Im Rahmen dieser Gesamtschau ist die durchgeführte Behandlung
hier gegenüber den Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung
abzugrenzen. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die
Krankenhausbehandlung nicht ambulant, sondern stationär – und
zwar vollstationär – durchgeführt worden. Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 4. März 2004
- B 3 KR 4/03 R) ist eine vollstationäre Behandlung im Sinne
einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das
spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses dann gegeben,
wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der
Vorschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht
erstreckt. Das Bundessozialgericht hat jedoch weiter ausgeführt
(Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R), dass sich mit
diesem Kriterium lediglich bei Operationen eine in aller Regel
praktikable Abgrenzung der stationären Behandlung vom ambulanten
Operieren erzielen lasse (vgl. auch Senatsurteil zum
ambulanten/stationären Operieren L 5 KR 82/08 vom 1. Juli 2010).
Dieses Kriterium ist jedoch weniger geeignet, wenn es nicht um die
Abgrenzung eines stationären Eingriffs vom ambulanten Operieren
geht, sondern um die Abgrenzung einer nicht operativen stationären
Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus, wie sie
etwa bei einer Notfallversorgung vorgesehen ist (§ 115 Abs. 2 Satz
1 Nr. 3 SGB V). Verbringen dabei Versicherte einen Tag und eine
Nacht im Krankenhaus, handelt es sich auch hier um eine stationäre
Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung in den
Krankenhausbetrieb augenfällig ist. Ist dies – wie hier
– nicht der Fall, folgt daraus aber nicht zwingend im
Gegenschluss, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung
handeln kann. Insoweit kann die Rechtsauffassung der Beklagten
nicht geteilt werden. Entscheidend kommt es vielmehr darauf an, in
welchem Umfang neben der Dauer der Behandlung die Versicherten die
Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nehmen. Das hängt davon
ab, welche konkrete Erkrankung vorliegt und wie diese üblicherweise
zu behandeln ist. Wird jedoch ein Versicherter mit Verdacht auf
eine lebensbedrohliche Erkrankung in eine eigens solchen Fällen
vorbehaltene Intensivstation eingeliefert, so stellt dies die
nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und
damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar.

27

Ausgehend von diesen vom Bundessozialgericht entwickelten
Abgrenzungskriterien, die es gerade nicht ausschließen, dass auch
dann eine stationäre Behandlung vorliegen kann, wenn der
Behandlungsplan keine Behandlung von mindestens einem Tag und einer
Nacht vorgesehen und die Behandlung nicht auf einer Intensivstation
stattgefunden hat, hat der Senat keinen Zweifel, dass am 25. Juni
2005 eine stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten erfolgt
ist.

28

Die Versicherte ist an diesem Tag um 12:10 Uhr aus eigenem
Antrieb im Krankenhaus erschienen. Die klinische Untersuchung und
Befragung der Versicherten ergab das Vorliegen von Einblutungen in
die Haut (Petechien) im Gesicht und in den Beinen nach einer zwei
Tage zuvor erfolgen Transfusion von Blut und Blutplättchen aufgrund
einer akuten myeloischen Leukämie (AML). Ansonsten zeigte der
Aufnahmebefund keine weiteren Auffälligkeiten. Nach der Aussage des
medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. K. – an deren
Richtigkeit der Senat keinen Zweifel hat – bedarf dieser
Befund einer sofortigen Abklärung durch Laboruntersuchungen des
Blutes, da die Hautblutungen erste Symptome drohender
lebensgefährlicher Organblutungen (z. B. ins Hirn) sein können.
Entsprechende Untersuchungen wurden von den Krankenhausärzten
umgehend veranlasst. Währenddessen fand eine klinische Überwachung
der Versicherten statt. Der klinische Befund verschlechterte sich
unter der Beobachtung nicht, d. h. es wurde insbesondere keine
flächenhafte Ausdehnung der Petechien oder ein Zusammenfließen zu
größeren Konglomeraten dokumentiert. Der wichtigste Befund im Labor
ergab eine Verminderung der Blutplättchen auf 1 x 103
/µl (Normwert 140 – 440 x 103 /µl). Nach Aussage
des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. K. besteht eine
erhöhte Blutungsgefahr, wenn die Zahl der Blutplättchen unter 30 x
103 /µl sinkt. Bei Patienten mit AML wird deshalb bei
weniger als 10 x 103 /µl die Transfusion von
Thrombozytenkonzentraten empfohlen. Da bei Aufnahme der
Versicherten sowohl unklar war, ob die Einblutungen stabil bleiben
und wie der Laborbefund ausfallen wird, ist es für den Senat
nachvollziehbar, dass ein Behandlungsplan (einschließlich der Dauer
der Behandlung im Krankenhaus) erst erstellt werden konnte, nachdem
die Diagnose gestellt war. Die Krankenhausärzte haben es dann
verantwortet, die Versicherte trotz der Diagnose einer
Thrombozytopenie nach ärztlicher Beurteilung der Laborbefunde und
der Entwicklung des klinischen Befundes um 18:45 Uhr in die
ambulante Weiterbehandlung zu entlassen.

29

Der Senat folgt bei dieser Sachlage – wie auch das
Sozialgericht - der Bewertung durch den Sachverständigen Prof. Dr.
K., dass die Versicherte, hätte sie sich zuvor in ambulante
Behandlung begeben, wegen der potenziell bestehenden Lebensgefahr
sofort in ein Krankenhaus eingewiesen worden wäre. Denn die
Versicherte litt an einer schweren Grunderkrankung und
dazugehörigen Symptomen, die üblicherweise nur von Spezialisten
behandelt werden. Nur in einem Krankenhaus hat die Möglichkeit
bestanden, zeitnah die zwingend erforderlichen Laboruntersuchungen
durchzuführen und die Versicherte währenddessen zu überwachen. Die
Versicherte hat als Notfallpatientin eine Infrastruktur in Anspruch
genommen, wie sie nur im Krankenhaus vorgehalten wird. Deshalb hat
der Senat auch keinen Zweifel daran, dass hier eine
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten bestand, die
ihren Sachleistungsanspruch nach § 39 SGB V begründet.
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit setzt voraus, dass die
Behandlung der Versicherten den Einsatz der besonderen Mittel des
Krankenhauses in oben genanntem Sinne erforderlich gemacht hat. Das
ergibt sich hier – wie bereits ausgeführt – daraus,
dass eine andere Behandlungsform, insbesondere eine ambulante
Behandlung, nicht ausgereicht hätte.

30

Die Höhe der Forderung und der Zinsanspruch waren hier nicht
streitig.

31

Aus diesem Grunde hat die Berufung der Beklagten keinen Erfolg,
so dass es nicht darauf ankommt, ob hier eine von der Klägerin so
genannte „primäre Vergütungspflicht“ der Beklagten
bestanden hat (vgl. hierzu: Urteil des Senats vom 3. Juni 2010, L 5
KR 28/10).

32

Die Entscheidung trifft der Senat im Einverständnis mit den
Beteiligten gemäß § 155 Abs. 3 und Abs. 4 SGG durch den
Einzelrichter.

33

Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 197a SGG in
Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

34

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2
SGG liegen nicht vor.

35

Der Streitwert richtet sich gemäß § 197a Abs. 1 SGG in
Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des
von der Klägerin mit ihrem Anspruch verfolgten Gegenstandes, der
vollen Umfangs im Berufungsverfahren im Streit ist.