Verwaltungsgericht Karlsruhe (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-03-29, Aktenzeichen 12 K 3688/02

Tenor

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1 als Gesamtschuldner. Die Beigeladenen zu 2 und 3 behalten ihre außergerichtlichen Kosten auf sich.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Kläger wenden sich gegen die behördliche Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, mit welcher das Budget und die Pflegesätze der beigeladenen Klinik xxx (Beigeladene zu 1) im Pflegesatzzeitraum 1999 festgesetzt wurden.

2

Auf Antrag der Beigeladenen zu 1 hatte die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg (im Folgenden: Schiedsstelle) bereits am 07.09.1999 bzw. 11.01.2000 für den Pflegesatzzeitraum 1999 den Gesamtbetrag für die Erlöse auf 56.447.677 DM und Basis- und Abteilungspflegesätze festgesetzt. Das Regierungspräsidium Karlsruhe versagte jedoch mit Bescheid vom 22.03.2000 auf Antrag der Kostenträger die Genehmigung dieser Schiedsstellenentscheidung, weil die Schiedsstelle zu Unrecht den von den Kostenträgern geforderten Betrag in Höhe von 462.320,-- DM für den Wegfall der Herztransplantationen nicht in Abzug gebracht habe. Nachdem das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 13.09.2001 - 3 C 41.00 - letztinstanzlich entschieden hatte, dass die Beigeladene zu 1 nicht zur Vornahme von Herztransplantationen berechtigt ist, trafen die Beigeladenen am 06.03.2002 eine Pflegesatzvereinbarung mit einem Gesamtbetrag der Erlöse in Höhe von 56.389.700 DM und riefen das bis dahin bei der Schiedsstelle ausgesetzte Verfahren wieder an. Zur Begründung machte die Beigeladene zu 1 in ihrem Antrag vom 10.04.2002 geltend, man habe sich bei den Verhandlungen am 05.12.2001 darüber geeinigt, dass das Mengengerüst um Transplantationen und Kunstherzen bereinigt werde und dass die wegfallenden Leistungen sowohl zahlenmäßig als auch erlösmäßig durch die prospektiv zu kalkulierenden Leistungen mindestens kompensiert würden. Demgegenüber beantragten die Kläger mit Schriftsätzen vom 03.05.2002 bzw. 22.05.2002, den Gesamtbetrag für die Erlöse auf 55.927.380 DM (Differenz: 462.320 DM) bzw. 52.488.632 DM (Differenz: 3.901.068 DM wegen wesentlicher Leistungsstrukturänderungen) festzusetzen.

3

Mit Beschluss vom 23.05.2002 setzte die Schiedsstelle entsprechend den Anträgen der Beigeladenen den Gesamtbetrag für die Erlöse der Beigeladenen zu 1 auf 56.389.700 DM (davon Budget: 3.238.425 DM) sowie den Basispflegesatz auf 159,32 DM und die Abteilungspflegesätze auf 210,06 DM (Herzchirurgie) und 1.848,11 DM (Intensivmedizin) fest und wies die Anträge der Kläger zurück. In den Gründen dieser Entscheidung ist im Wesentlichen ausgeführt: Maßgeblich sei, dass der Versorgungsauftrag der Klinik keine Herztransplantationen umfasse, weshalb auch der Betrag in Höhe von 462.320 DM für Herztransplantationen wegfalle. Allerdings habe die Beigeladene zu 1 dargelegt, dass der Gesamtbetrag auch ohne den Betrag für die Herztransplantationen leistungsgerecht sei. Dies ergebe sich daraus, dass dem Wegfall der Herztransplantationen eine Steigerung der Fallzahlen (405 Mehrfälle in 1999 mit einem Volumen von 11.441.655 DM, was bei einem Fallkostenanteil von 55 % den Betrag von 6.292.960 DM ergebe) und der Erlöse im Vergleich zu 1998 gegenüberstehe. Unerheblich sei bei dieser Berechnung eine Verkürzung der Verweildauer (nach Berechnung der Kläger mit 1,45 Tagen je Fall), zumal sich das Leistungsgeschehen überwiegend im Fallpauschalenbereich abspiele. Zwar könne die Schiedsstelle nicht über Modellvorhaben nach § 26 BPflV entscheiden, sie gehe jedoch davon aus, dass sich die Parteien wirksam über die Berechnung der Entgelte für Modellvorhaben geeinigt hätten, und zwar in der Vereinbarung vom 27.01.2000 über die Entgelte gem. § 26 Abs. 1 BPflV für VAD-1-Kammer-Systeme und VAD-2-Kammer-Systeme und in der Vereinbarung vom 29.06.2000 über die Abrechnung von minimal-invasiven Bypassoperationen ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine unter Einsatz des Octopus-Systems.

4

Soweit die Kläger ihren bisherigen Antrag vom 03.05.2002 (Kürzung um 462,320 DM) mit Schriftsatz vom 22.05.2002 erweitert hätten (weitere Kürzungen um rund 3,4 Mio. DM), sei diese Verfahrensweise unzulässig, da es sich nicht um eine zulässige Präzisierung und Ergänzung des bisherigen Vorbringens, sondern um einen neuen Gegenstand gehandelt habe. Die Schiedsstelle habe sich gleichwohl mit diesem Antrag befasst und sei auch unter Berücksichtigung dieses Vorbringens zu keiner anderen Sachentscheidung gelangt.

5

Mit Bescheid vom 28.08.2002 genehmigte das Regierungspräsidium Karlsruhe auf Antrag der Beigeladenen zu 1 das von der Schiedsstelle festgesetzte Budget und die Pflegesätze und lehnte den Antrag der Kläger auf Versagung der Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung ab. In den Gründen des Bescheids führte das Regierungspräsidium unter Bezugnahme auf die Entscheidung der Schiedsstelle unter anderem aus, die Schiedsstelle habe zutreffend festgestellt, dass der von der Beigeladenen zu 1 beantragte Gesamtbetrag auch ohne den Betrag für Herztransplantationen leistungsgerecht sei. Die Berücksichtigung der Mehrkosten von Fallzahlsteigerungen sei auch insofern rechtmäßig, als Budget und Pflegesätze gem. § 3 BPflV prospektiv zu kalkulieren seien. Der bei der Festsetzung 1999 zugrunde gelegte Nutzungsgrad der Planbetten von 97,5 % (Soll-Auslastung) sei zwar hoch, dieser sei jedoch, aufgrund einer durchschnittlichen Verweildauer von 10,51 Tagen (für alle Klinikfälle) und der durch die Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern geplanten Zahl der Behandlungsfälle (2.200 Fälle in 1999), für diese Fachklinik nicht ungewöhnlich und daher akzeptabel. Bei der Vereinbarung vom 29.06.2000, in der von den Vertragsparteien festgelegt worden sei, dass auch minimal-invasive Bypassoperationen ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) unter Einsatz des Octopus-Systems mit den Fallpauschalen der Gruppe 9 abgerechnet werden, handle es sich nicht um ein Modellvorhaben im Sinne von § 26 BPflV, sondern vielmehr um eine wirksame und verbindliche Vereinbarung zur Auslegung des von den Parteien auf Bundesebene gem. § 15 Abs. 1 BPflV festgelegten Fallpauschalenkataloges. Da bei oben genanntem Eingriff gelegentlich auf das konventionelle Verfahren während der Operation konvertiert werden müsse, könnten diese Eingriffe nur in HLM-Bereitschaft stattfinden. Dies bedeute, dass der apparative, personelle und technische Aufwand des konventionellen Operationsverfahrens jederzeit zur Verfügung stehen müsse, also auch ein ähnlicher Kostenaufwand entstehe. Eine Abrechnung dieser Eingriffe über die Fallpauschalen der Gruppe 9 sei somit zulässigerweise und wirksam vereinbart worden.

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Mit ihrer am 27.09.2002 rechtzeitig beim Verwaltungsgericht eingegangenen Klage beantragen die Kläger,

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den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 28.08.2002 aufzuheben.

8

Sie machen geltend,

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für die Zurückweisung ihres präzisierenden bzw. erweiternden Vorbringens im Schriftsatz vom 22.05.2002 gebe es keine Rechtsgrundlage. Der Beklagte hätte den Beschluss der Schiedsstelle daher nicht genehmigen dürfen. Die Schiedsstelle habe sich mit ihrem Vorbringen nicht auseinandergesetzt, sondern lapidar ausgeführt, dass auch unter Berücksichtigung ihres Vorbringens keine andere Entscheidung in der Sache gefallen wäre. Auch könne der Genehmigungsbescheid keinen Bestand haben, weil eine rechtswidrige Schiedsstellenentscheidung genehmigt worden sei. Die Schiedsstelle hätte nämlich entsprechend ihrem Antrag den Gesamtbetrag für die Erlöse des Krankenhauses um 3.901.068 DM reduzieren und auf 52.488.633 DM festsetzen müssen. Aufgrund von Leistungsstrukturänderungen hätte ein Kompensationsvolumen von 4.806.902 DM ermittelt werden müssen, auf welches 905.834 DM aufgrund von 74 Mehrfällen anzurechnen gewesen wären. Daraus ergebe sich eine Budgetanpassung von 3.901.068 DM. Es sei nicht verständlich, dass die Forderung der Beigeladenen zu 1, 2.200 Fälle mit 10,51 Tagen und 97,5 % Auslastung zu kalkulieren, vollumfänglich durch die Schiedsstelle akzeptiert worden sei. Damit sei planerisch eine Zahl festgesetzt worden, die unter Berücksichtigung der tatsächlichen Verweildauer eine Belegung von über 100 % bedeute (2.200 Fälle - Verweildauer 10,88 Tage (in 1999) entsprächen einer 100,9% Auslastung). Die krankenhausplanerischen Richtwerte sähen für die Herzchirurgie einen Auslastungsgrad von 85 % vor. Da in herzchirurgischen Einrichtungen überwiegend elektive Eingriffe durchgeführt würden, könne dort allenfalls ein Auslastungsgrad von 90 % erreicht werden. Da im Rahmen der Ganzjahresbetrachtung Belegungsschwankungen berücksichtigt und Kapazitäten für die Notfallversorgung freigehalten werden müssten, erscheine dieser Auslastungsgrad realistisch.

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Ferner sei die Abrechnungsgenehmigung für den Einsatz der Octopus-Systeme nicht schiedsstellenfähig. Bei der Vereinbarung vom 29.06.2000 handle es sich nach Ansicht des Regierungspräsidiums Karlsruhe um eine Vereinbarung zur Auslegung des von den Parteien auf Bundesebene gem. § 15 Abs. 1 BPflV festgelegten Fallpauschalenkatalogs, eine Schiedsstellenentscheidung nach § 19 BPflV komme somit nicht in Betracht. Die rechtliche Bewertung der von den Pflegesatzparteien unterschriebenen Abrechnungsgenehmigung sei nicht korrekt; sie könne nicht zu einem Modellvorhaben gem. § 26 BPflV aufgewertet werden. Dagegen würden die VAD-Kreislaufunterstützungssysteme dem landesweiten Modellvorhaben zugeführt.

11

Mit Schriftsatz vom 19.12.2003 tragen die Kläger weiter vor, bei Zugrundelegung eines - bereits überdurchschnittlichen - Nutzungsgrades von 92,47 % und einer Ist-Verweildauer aus dem Jahre 1997 von 12,63 Tagen hätte allenfalls eine Fallzahl von 1.737 Fällen vereinbart werden können. Die von der Schiedsstelle angenommenen 405 Mehrfälle widersprächen dem Krankenhausbedarfsplan und dem Versorgungsauftrag. Bei Ansatz der tatsächlichen Verweildauer aus 1997 von 12,63 Tagen ergäbe sich dann ein prognostischer Auslastungsgrad von 117,1 %.

12

Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Der beantragten Genehmigung habe gem. § 18 Abs. 5 KHG entsprochen werden müssen, da die Schiedsstellenfestsetzung vom 23.05.2002 dem geltenden Pflegesatzrecht entspreche. Durch diese Entscheidung seien die Punkte berücksichtigt worden, die dem Versagungsbescheid vom 22.03.2000 und dem Antrag der Kläger vom 03.05.2002 zugrunde lägen. Was die Zurückweisung des erweiterten Antrags der Kläger vom 22.05.2002 als unzulässig betreffe, schließe sich das Regierungspräsidium der Rechtsauffassung der Schiedsstelle an. Im Übrigen habe sich die Schiedsstelle mit den dort angeführten Gründen befasst.

15

Die Beigeladene zu 1 beantragt,

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die Klage abzuweisen.

17

Sie lässt vortragen,

18

der Schiedsstellenbeschluss sei formell rechtmäßig, da die Schiedsstelle weder den Mündlichkeitsgrundsatz noch den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt habe. Auch wenn wegen des in § 18 Abs. 4 S. 1 KHG enthaltenen Beschleunigungsgrundsatzes eine Nichtberücksichtigung des Vortrags der Kläger im Schriftsatz vom 22.05.2002 zu keiner Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör geführt hätte, sei dieses Vorbringen dennoch von der Schiedsstelle bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt worden, sodass ein Verstoß gegen Verfahrensrecht nicht vorliege.

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Der genehmigte Schiedsspruch sei auch materiell rechtmäßig. Die von der Schiedsstelle angenommene Auslastung von 97,5 % sei realistisch und entspreche dem Versorgungsauftrag der Klinik. Die Bundespflegesatzverordnung gehe von einer prospektiven Vereinbarung der Erlöse aus tagesgleichen Pflegesätzen sowie Fallpauschalen und Sonderentgelten aus. Der Vereinbarung sei der Versorgungsauftrag des Krankenhauses zugrunde zu legen, d.h., es dürfe keine über 100 % hinausgehende Nutzung der Planbetten vereinbart werden. Für den Fall, dass die Ist-Auslastung von der Soll-Auslastung abweiche, griffen im Folgejahr die Ausgleichsmechanismen der §§ 11 Abs. 8, 12 Abs. 4 BPflV. Das Vorbringen der Kläger, wonach die Klinik eine Ist-Belegung über 100 % vorweise und insoweit Leistungen ohne Versorgungsvertrag erbringe, sei irrelevant, da die für die Festsetzung allein entscheidende Soll-Auslastung unter 100 % liege. Die Ist-Auslastung 1999 sei dagegen nicht Gegenstand der Festsetzungen durch die Schiedsstelle für den Pflegesatzzeitraum 1999 und damit auch nicht Thema des streitgegenständlichen Genehmigungsbescheides für das Jahr 1999. Wie der Genehmigungsbescheid ausführe, sei der bei der Festsetzung 1999 zugrunde gelegte (jahresdurchschnittliche) Nutzungsgrad von 97,5 % für eine Spezialklinik aufgrund der durch die Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern geplanten Zahl der Behandlungsfälle nicht ungewöhnlich hoch. Er könne insbesondere nicht mit den Nutzungsgraden von Allgemeinkrankenhäusern verglichen werden. Wie der Genehmigungsbescheid zu Recht hervorhebe, entspreche die Zusammenarbeit zwischen der Klinik der Beigeladenen zu 1 und Allgemeinkrankenhäusern vernünftigen wirtschaftlichen Überlegungen einer sinnvollen, d.h., gerade auch optimalen Ausnutzung der jeweiligen personellen und sachlichen Kapazitäten.

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Zu Recht habe die Schiedsstelle ferner entschieden, dass die von den Klägern geltend gemachte Verweildauerverkürzung in Höhe von 1,45 Tagen je Fall unerheblich sei, zumal sich das Leistungsgeschehen überwiegend im Fallpauschalenbereich abspiele. Vom festgesetzten und genehmigten Gesamtbetrag in Höhe von 56.389.700 DM entfielen nur 3.238.425 DM auf dem Budgetbereich. Eine Verweildauerverkürzung in der genannten Höhe führe hier nicht zu messbaren Einsparungen pro Fall, da die kostenintensiven Maßnahmen in der Regel am Beginn des stationären Aufenthaltes durchgeführt würden. Die Einsparungen würden somit im Wesentlichen nur die Kosten für Lebensmittel betreffen und durch allgemeine Kostensteigerungen in anderen Bereichen aufgefangen.

21

Was schließlich die Berücksichtigung von Modellvorhaben betreffe, sei festzuhalten, dass eine auch von den Klägern unterschriebene Vereinbarung über die Abrechnung von minimal-invasiven Bypassoperationen ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine vom 29.06.2000 vorliege. Ob es sich hierbei um ein Modellvorhaben im Sinne von § 26 BPflV oder um eine Vereinbarung zur Auslegung des Fallpauschalenkatalogs handle, brauche nicht entschieden zu werden. In beiden Fällen handle es sich um einen wirksamen öffentlich-rechtlichen Vertrag im Sinne von § 54 S. 1 VwVfG. Dieser zwischen allen Vertragsparteien geschlossene Vertrag, der die Vergütung bestimmter Leistungen betreffe, sei auch der Festsetzung durch die Schiedsstelle zugrunde zu legen gewesen. Durch die Vereinbarung sei neues Recht gesetzt worden, was sowohl von der Schiedsstelle als auch von der Genehmigungsbehörde zu beachten sei. Auch wenn es sich um ein Modellvorhaben handeln sollte, stünde § 19 Abs. 3 BPflV der Zugrundelegung durch die Schiedsstelle nicht entgegen. § 19 Abs. 3 BPflV schließe nur aus, dass bei Scheitern eines Modellvorhabens die Schiedsstelle angerufen werde. Sei ein Modellvorhaben dagegen abgeschlossen worden, so sei es auch von der Schiedsstelle zu berücksichtigen. Ansonsten hätte der Abschluss derartiger Vereinbarungen keinerlei Rechtswirkungen.

22

Mit weiterem Schriftsatz vom 01.04.2003 lässt die Beigeladene zu 1 ferner vortragen, der streitgegenständliche Genehmigungsbescheid sei auch deshalb rechtmäßig, weil die Genehmigungsbehörde gem. § 18 Abs. 5 S. 1 KHG auf eine reine Rechtskontrolle der Schiedsstellenfestsetzungen beschränkt sei und ihr kein eigener Gestaltungsspielraum zustehe. Im Rahmen der Rechtskontrolle dürfe sie zudem nicht in den Beurteilungs- und Prognosespielraum der Schiedsstelle eingreifen. Nach der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte komme der Schiedsstelle bei der Ausfüllung der unbestimmten Rechtsbegriffe des KHG und der BPflV ein nur beschränkt von der Genehmigungsbehörde und vom Gericht überprüfbarer Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum zu. Insbesondere bei der Frage des möglichen Nutzungsgrades handle es sich nicht primär um eine Rechtsfrage, sondern um eine betriebswirtschaftliche Beurteilung, zu wie viel Prozent die Planbetten im Jahresdurchschnitt ausgelastet werden können. Den Mitgliedern der Schiedsstelle komme diesbezüglich besonderer Sachverstand zu. Hervorzuheben sei in diesem Zusammenhang, dass auch die übrigen beigeladenen Sozialleistungsträger mit dem zugrunde gelegten Nutzungsgrad einverstanden gewesen seien und sogar eine entsprechende Pflegesatzvereinbarung unterschrieben hätten. Eine rechtsrelevante Verletzung des der Schiedsstelle insoweit zustehenden Beurteilungsspielraums sei nicht ersichtlich.

23

Die Beigeladenen zu 2 und 3 stellen keinen Antrag.

24

Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen. Dem Gericht liegen 1 Band Originalakten des Regierungspräsidiums Karlsruhe betreffend Pflegesatzverfahren 1999 sowie die Gerichtsakte aus dem Verfahren 12 K 1557/00 vor. Ihr Inhalt war Gegenstand der Beratung.

25

In der mündlichen Verhandlung am 19.01.2004 haben die anwesenden Beteiligten zur gütlichen Beendigung des Rechtsstreits einen Vergleich geschlossen, den die Kläger mit rechtzeitig am 16.02.2004 beim Verwaltungsgericht eingegangenem Schriftsatz vom 13.02.2004 widerrufen haben. Für diesen Fall haben die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf die Durchführung einer weiteren mündlichen Verhandlung verzichtet.

Entscheidungsgründe

26

Mit dem Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht ohne weitere mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).

27

Die Klagen sind zulässig.

28

Mit ihren Anfechtungsklagen wenden sich die Kläger gegen die Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Budgets der Beigeladenen zu 1 durch die zuständige Landesbehörde. Die Genehmigung vereinbarter oder festgesetzter Pflegesätze stellt einen Verwaltungsakt dar, gegen den nach der ausdrücklichen Regelung in § 18 Abs. 5 S. 2 KHG der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist. Der Durchführung eines Vorverfahrens bedurfte es gem. § 68 Abs. 1 S. 2 VwGO i.V.m. § 18 Abs. 5 S. 3 KHG nicht. Ferner fehlt es den Klägern nicht an der nach § 42 Abs. 2 VwGO erforderlichen Klagebefugnis. Denn die Ersatzkassenverbände können als Arbeitsgemeinschaft von Sozialleistungsträgern im Sinne von § 18 Abs. 2 Nr. 2 KHG Partei einer Pflegesatzvereinbarung sein und die Genehmigung eines von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesatzes mit der Klage anfechten (BVerwG, Urt. v. 11.11.1999 - 3 C 33/98 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 9).

29

Die zulässigen Klagen sind jedoch nicht begründet. Der angefochtene Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 28.08.2002 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 S. 1 VwGO).

1.

30

Rechtsgrundlage des angefochtenen Genehmigungsbescheids sind die §§ 18 Abs. 5 S. 1 KHG, 20 BPflV. Nach der erstgenannten Vorschrift sind die vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der Genehmigung eines vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesatzes um einen Akt der gebundenen Verwaltung, der sich ausschließlich auf eine Rechtskontrolle erstreckt und der Genehmigungsbehörde nur die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen (vgl. BVerwG, Urt. v. 22.06.1995 - 3 C 34/93 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; sowie Urt. v. 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, DVBl. 2003, S. 674, 675).

31

Hiernach ist der angefochtene Genehmigungsbescheid rechtlich nicht zu beanstanden, denn das Regierungspräsidium hat zu Recht das Budget und die Pflegesätze für die Beigeladene zu 1 auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung vom 23.05.2002 genehmigt. Auch nach Auffassung des erkennenden Gerichts lagen die rechtlichen Voraussetzungen für eine Genehmigungserteilung im Sinne des § 18 Abs. 5 S. 1 KHG vor.

2.

32

Grundlage der Schiedsstellenentscheidung ist § 18 Abs. 4 KHG i.V.m. § 19 Abs. 1 BPflV. Danach setzt die Schiedsstelle (§ 18 a Abs. 1 KHG) auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte unverzüglich fest, wenn eine Pflegesatzvereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Die Schiedsstelle ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Das bedeutet, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarung gelten (BVerwG, Urt. v. 22.06.1995 - 3 C 34/93 -, aaO). Diese Grenzen hat die Schiedsstelle mit ihrem Beschluss vom 23.05.2002, mit welchem das Budget und die Pflegesätze der Beigeladenen zu 1 für den Pflegesatzzeitraum 1999 festgesetzt worden sind, nicht überschritten.

33

Dabei geht das erkennende Gericht davon aus, dass die zuständige Landesbehörde bei der - als reine Rechtskontrolle ausgestalteten (vgl. die obigen Ausführungen) -Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung nicht zu einer vollinhaltlichen Überprüfung der Schiedsstellenentscheidung befugt ist, sondern lediglich zu einer rechtlichen Überprüfung mit „eingeschränkter Kontrolldichte“ (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 01.12.1998 - 5 C 17.97 -, DVBl. 1999 S. 1113 zur Schiedsstellenentscheidung im Rahmen des § 94 BSHG). Dies folgt nach Auffassung der Kammer sowohl aus der der Schiedsstelle übertragenen Aufgabe (a) als auch aus dem Gegenstand der von der Schiedsstelle zu treffenden Festsetzungen (b) und der Eigenart der Schiedsstelle als paritätisch besetzter Stelle zur Konfliktlösung nach dem Vereinbarungsprinzip (c).

a)

34

Wie bereits oben ausgeführt wurde, entscheidet die Schiedsstelle gem. § 18 Abs. 4 KHG i.V.m. § 19 BPflV anstelle der Vertragsparteien, wenn eine Pflegesatzvereinbarung nicht zustande gekommen ist. Die Schiedsstelle ist hierbei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden, d.h. sie hat dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Fall der Regelung durch Vereinbarung gelten. Innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle grundsätzlich die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten, wobei lediglich § 19 Abs. 3 BPflV gewisse Einschränkungen vorsieht.

b)

35

Materieller Gegenstand der Schiedsstellenfestsetzung sind - wie im vorliegenden Sachverhalt - unter anderem auch Prognoseentscheidungen und Risikobewertungen, da die Pflegesätze nach § 17 Abs. 1 S. 2 KHG im voraus zu bemessen sind. In der Sache geht es somit unter anderem um die konkrete Ausfüllung der Rechtsgrundsätze der „medizinischen Leistungsgerechtigkeit“, der „wirtschaftlichen Betriebsführung“, der „Erfüllung des Versorgungsauftrags“ und der „Beachtung der Beitragssatzstabilität“, wie sie in § 17 Abs. 1 S. 3 KHG im Einzelnen aufgezählt sind. In Konfliktfällen steht der Schiedsstelle somit auch - wie im vorliegenden Sachverhalt geschehen - die Entscheidung über Kalkulationsgrundlagen zu (s. dazu Dietz/Bofinger, KHG, BPflV und Folgerecht, Komm. Bd. I, § 19 BPflV Anm. 4: “Soweit den Vertragsparteien bei Anwendung des materiellen Pflegesatzrechts ein Beurteilungsspielraum zusteht, tritt die Schiedsstelle, die gleiches Recht anzuwenden hat, in diese Rechtsposition ein. Dies gilt insbesondere bei prognostischen Elementen“).

c)

36

Die Einrichtung einer Schiedsstelle zur Konfliktlösung für den Fall, dass eine Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande kommt, ist Ausdruck einer Konfliktlösung nach dem „Vereinbarungsprinzip“. Während nach der bis 1986 geltenden Rechtslage der Pflegesatz bei Nichteinigung der Vertragsparteien durch behördliche Entscheidung festgesetzt wurde, hat sich der Gesetzgeber mit dem Krankenhaus-Neuordnungsgesetz vom 20.12.1984 (BGBl. I S. 1716) für die sogenannte Selbstverwaltungslösung entschieden, wonach eine mit Vertretern der Krankenhäuser und mit Vertretern der Krankenkassen paritätisch besetzte Schiedsstelle unter einem neutralen Vorsitzenden die Pflegesätze festsetzt, wobei die Mitglieder der Schiedsstelle in Ausübung ihres Amtes nicht an Weisungen gebunden sind und die staatliche Rolle auf eine Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Schiedsstellenfestsetzung beschränkt ist (§ 18 a Abs. 2 und 3 KHG; vgl. hierzu Dietz/Bofinger, aaO, § 18 KHG Anm. IV 1).

37

Die der Schiedsstelle übertragene Aufgabe der Konfliktlösung anstelle der Vertragsparteien, der materielle Gegenstand ihrer Festsetzungsbefugnis sowie ihre paritätische Zusammensetzung lassen es nach Überzeugung des erkennenden Gerichts geboten erscheinen, der Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum einzuräumen. Im Hinblick auf die insoweit gleichliegende Rechtsproblematik hält es das Gericht für gerechtfertigt, auf die in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu Entscheidungen ähnlicher Art entwickelten Grundsätze zurückzugreifen (vgl. BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO; sowie jüngst VGH Bad.-Württ., Urt. v. 07.11.2003 - 14 S 730/03 - zur Festsetzung des Benutzungsentgelts durch die Schiedsstelle gem. § 28 Abs. 5 Rettungsdienstgesetz m.w.N. zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Hiernach hat sich die Überprüfung der Schiedsstellenentscheidung durch die zuständige Behörde im Rahmen der Genehmigung gem. § 18 Abs. 5 KHG unter Beachtung der der Schiedsstelle zustehenden Einschätzungsprärogative darauf zu beschränken festzustellen, ob die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden fairen und willkürfreien Verfahren, inhaltlich orientiert an den materiell-rechtlichen Vorgaben (hier: des Pflegesatzrechts) vorgenommen hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO zur Schiedsstellenentscheidung gem. § 94 BSHG).

3.

38

Bei Anwendung dieser Grundsätze ist der angefochtene Genehmigungsbescheid vom 28.08.2002 rechtlich nicht zu beanstanden, da die Schiedsstellenfestsetzung vom 23.05.2002 rechtsfehlerfrei ergangen ist.

a)

39

Entgegen der Auffassung der Kläger ist nicht erkennbar, inwieweit die Schiedsstelle gegen rechtsstaatliche Verfahrensgrundsätze verstoßen haben könnte. Hierbei kann offen bleiben, ob die aus § 18 Abs. 4 S. 1 KHG hergeleitete Verfahrensförderungspflicht die Nichtberücksichtigung eines erst am Vorabend der Schiedsstellenverhandlung eingereichten Schriftsatzes (sc.: der Kläger vom 22.05.2002) rechtfertigen könnte. Denn die Schiedsstelle hat sich - wie sich den Gründen der Schiedsstellenentscheidung eindeutig entnehmen lässt (vgl. II S. 8 des Beschlusses v. 23.05.2002) - unabhängig von der Frage der Zulässigkeit der Nichtberücksichtigung des nach Auffassung der Schiedsstelle verspäteten Vorbringens mit dem Antragsvorbringen im Schriftsatz der Kläger vom 22.05.2003 in der Sache befasst und - wenn auch mit kurzer Begründung - ausgeführt, dass sie auch unter Berücksichtigung dieses Vorbringens keine andere Entscheidung in der Sache treffen würde. Einen Verfahrensverstoß vermag das erkennende Gericht bei dieser Sachlage nicht festzustellen.

b)

40

Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung war durch das Regierungspräsidium auch nicht deshalb zu versagen, weil das festgesetzte Budget materiellem Pflegesatzrecht widerspricht, wie die Kläger behaupten. Ihnen ist zwar zuzugeben, dass eine über eine hundertprozentige Nutzung der Planbetten hinausgehende Schiedsstellenfestsetzung wegen Übererfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nicht genehmigungsfähig wäre (vgl. § 17 Abs. 1 S. 3 KHG sowie Tuschen/Quaas, BPflV, Komm., 5. Aufl. Erläuterung zu § 12 BPflV, S. 300). Im vorliegenden Sachverhalt ist die Schiedsstelle jedoch von einem prognostischen Auslastungsgrad von (lediglich) 97,5 % ausgegangen bei Zugrundelegung von 2.200 Behandlungsfällen und einer angenommenen Verweildauer von 10,51 Tagen, sodass bei dieser Vorauskalkulation (§ 17 Abs. 1 S. 2 KHG i.V.m. § 12 Abs. 1 BPflV) ein Verstoß gegen § 17 Abs. 1 S. 3 KHG nicht bejaht werden kann. Die Kläger vertreten in ihrem Schriftsatz vom 19.12.2003 - in Abänderung ihres bisherigen Vorbringens in der Klagebegründung - nunmehr die Auffassung, die Schiedsstelle hätte bei der Berechnung des Budgets für den Pflegesatzzeitraum 1999 bei Annahme von 2.200 Behandlungsfällen richtigerweise auf die tatsächliche Krankenhaus-Verweildauer 1997 (= 12, 63 Tage) zurückgreifen müssen, woraus sich dann ein (prognostischer) Ausnutzungsgrad von 117,1 % ergebe. Dieser - in rechtlicher Hinsicht nicht näher begründeten -Rechtsauffassung vermag das erkennende Gericht jedoch nicht zu folgen. Insbesondere ist für das Gericht kein Rechtssatz ersichtlich, wonach die Schiedsstelle bei der prospektiven Beurteilung der Verweildauer für den in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum (hier: 1999) zwingend an die Ist-Verweildauer eines vorangegangenen Jahres (hier: 1997) gebunden sein sollte. Vielmehr ist die prognostische Beurteilung der Verweildauer gerade Gegenstand der von der Schiedsstelle zu treffenden krankenhausindividuellen vorausschauenden Beurteilung bei Bemessung der Pflegesätze „im Voraus“ gem. § 17 Abs. 1 S. 2 KHG i.V.m. § 12 Abs. 1 BPflV. Zwar verbietet es der das Pflegesatzrecht beherrschende Grundsatz der Prospektivität, wonach das Budget auf der Grundlage der vorauskalkulierten Selbstkosten des Krankenhauses für die Zukunft zu vereinbaren ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 22.06.1995, 3 C 34/93 -, aaO), nicht, sich bei der Vorauskalkulation am Ergebnis des laufenden und abgelaufenen Pflegesatzzeitraums zu orientieren (Dietz/Bofinger, aaO, § 17 KHG Anm. 9 sowie BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO, S. 1116); der Grundsatz der Prospektivität ermächtigt aber andererseits die überprüfende Landesbehörde nicht dazu, eine aus ex-ante-Sicht nicht zu beanstandende Vorauskalkulation der Selbstkostenentwicklungen des laufenden Jahres durch eine aus der zwischenzeitlich möglich gewordenen ex-post-Sicht berichtigte Selbstkostenrechnung zu ersetzen (so schon BVerwG im Urt. v. 19.01.1984 - 3 C 45/81 - NJW 1984 S. 2648 zur alten Rechtslage).

41

Das Regierungspräsidium hatte sonach - unter Berücksichtigung der nur eingeschränkten Rechtskontrolle der Behörde bei Erteilung der Genehmigung gem. § 18 Abs. 5 KHG - keine Veranlassung, die Vorauskalkulation der Schiedsstelle wegen Annahme eines unzulässigen prognostischen Ausnutzungsgrades zu beanstanden. Sowohl die Prognose der Schiedsstelle bezüglich der Behandlungsfälle (2.200 in 1999) als auch die prospektive Ermittlung der Verweildauer (10,51 Tage in 1999) halten sich im Rahmen des der Schiedsstelle einzuräumenden Prognose- bzw. Beurteilungsspielraums. Der sich hieraus ergebende (Soll-)Ausnutzungsgrad von 97,5 % (dessen mathematische Richtigkeit die Kläger gegenüber der Beigeladenen zu 1 mit Schriftsatz vom 16.01.2002 ausdrücklich bestätigt haben; s. Gerichtsakten S. 63), wurde vom Regierungspräsidium in der Begründung des Genehmigungsbescheids zwar ausdrücklich als hoch anerkannt. Das Regierungspräsidium hat dazu jedoch ausgeführt, dieser Ausnutzungsgrad sei für die Beigeladene zu 1 als eine mit anderen Krankenhäusern zusammenarbeitende Fachklinik nicht „ungewöhnlich und daher akzeptabel“. Dieser Erwägung liegt nach Auffassung des erkennenden Gerichts ein Rechtsverstoß nicht zugrunde.

c)

42

Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung war vom Regierungspräsidium auch nicht wegen Verstoßes gegen materielles Pflegesatzrecht zu versagen, soweit die Schiedsstelle bei der Pflegesatzfestsetzung die zwischen den Beteiligten am 29.06.2000 geschlossene Vereinbarung bezüglich der Abrechnung der minimal-invasiven Bypassoperationen ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine unter Einsatz des Octopus-Systems nach dem bundesweiten Entgeltkatalog für Fallpauschalen der Gruppe 9 einbezogen hat.

43

Zwar handelt es sich bei dieser Vereinbarung - entgegen der Beurteilung der Schiedsstelle in ihrem Beschluss vom 23.05.2002 - nicht um ein Modellvorhaben nach § 26 BPflV, da von vornherein nicht erkennbar ist, inwieweit hier die einschränkenden tatbestandlichen Voraussetzungen des § 26 Abs. 1 S. 1 bis 4 BPflV eingehalten sind. Für die behördliche Entscheidung über die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung gem. § 18 Abs. 5 KHG ist jedoch die - hier unzutreffende -rechtliche Bezeichnung der Vereinbarung durch die Schiedsstelle nicht maßgeblich. Entscheidend ist vielmehr ihre materiell-rechtliche Vereinbarkeit mit dem Pflegesatzrecht. Das erkennende Gericht kann offen lassen, ob es den vorliegenden Klagen bereits am Rechtsschutzbedürfnis mangelt, soweit sich die Kläger - wie in der mündlichen Verhandlung am 19.01.2004 klargestellt wurde - lediglich gegen die unzutreffende rechtliche Einordnung der Vereinbarung vom 29.06.2000 als Modellvorhaben durch die Schiedsstelle wenden, im Übrigen aber diese Vereinbarung in ihrem Bestand für den hier fraglichen Pflegesatzzeitraum 1999 nicht in Frage stellen (s. auch das bereits oben erwähnte Schreiben der Kläger vom 16.01.2002 an die Beigeladene zu 1, wonach die Vergütung in der vereinbarten Form „bis einschließlich 2000 toleriert wird“ [S. 4 des Schreibens v. 16.01.2002; s. S. 69 der Gerichtsakten]; sowie S. 7 des Protokolls zu den Budget- und Pflegesatzverhandlungen für die Pflegesatzzeiträume 1999 und 2000 der Klinik für Herzchirurgie Karlsruhe am 21.02.2002 in Karlsruhe [Gerichtsakten S. 83]). Denn das erkennende Gericht hat keine durchgreifenden Bedenken, diese Vereinbarung als mit dem Pflegesatzrecht in Einklang stehende, zulässige Auslegungsabrede zu qualifizieren, wie das Regierungspräsidium Karlsruhe im angefochtenen Genehmigungsbescheid zutreffend ausgeführt hat. Denn die Vertragsparteien verstoßen mit der fraglichen Vereinbarung weder gegen § 15 BPflV, wonach die Vertragsparteien auf Bundesebene die Entgeltkataloge für Fallpauschalen und Sonderentgelte vereinbaren, noch gegen die Regelung in § 16 BPflV, die die Vertragsparteien auf Landesebene ermächtigt, landesweit geltende Punktwerte für den Personalkosten- und den Sachkostenanteil der Entgelte zu vereinbaren. Die Beteiligten haben mit der Vereinbarung vom 29.06.2000 gerade nicht die Vereinbarungskompetenz der Vertragsparteien auf Bundes- oder Landesebene beeinträchtigt oder gar an sich gezogen, sondern sich lediglich darüber verständigt, dass eine bestimmte, im Einzelnen bezeichnete Krankenhausleistung unter eine Leistungsdefinition des Fallpauschalenkatalogs (hier: Fallpauschale der Gruppe 9) zu subsumieren ist. Damit bewegen sich die Beteiligten innerhalb des den Vertragsparteien einzuräumenden Handlungsspielraums bei der Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe, die eine wertende Beurteilung voraussetzen, oder die die künftige Entwicklung betreffen. Grundprinzipien des Pflegesatzrechts werden damit aber nicht gefährdet (vgl. insoweit Dietz/Bofinger, aaO, § 18 KHG Anm. 6). Als zwischen den Vertragsparteien wirksam abgeschlossene Auslegungsvereinbarung hatte die Schiedsstelle diesen Sachverhalt bei ihrer Pflegesatzfestsetzung zu berücksichtigen. Dem steht auch nicht die Regelung in § 19 Abs. 3 BPflV entgegen. Denn diese Vorschrift bezeichnet lediglich im Einzelnen die nicht schiedsstellenfähigen Bereiche bei der Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze (vgl. Tuschen/Quaas, aaO, Erläuterung zu § 19 S. 388), hindert die Schiedsstelle aber nicht daran, wirksam getroffene Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien bei ihrer Festsetzung zu berücksichtigen.

44

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass das Regierungspräsidium zu Recht die Schiedsstellenfestsetzung genehmigt hat. Im Rahmen der der Landesbehörde gem. § 18 Abs. 5 S. 1 KHG nur eingeschränkt eröffneten Rechtskontrolle ergaben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Schiedsstelle den ihr eingeräumten Beurteilungsspielraum überschritten hätte oder dem Sinngehalt der von ihr anzuwendenden Rechtsnormen nicht gerecht geworden wäre. Auch ist nichts dafür erkennbar, dass die Schiedsstelle den Sachverhalt nicht vollständig ermittelt oder sich von sachfremden Erwägungen hätte leiten lassen.

45

Die Klagen waren daher mit der Kostenfolge gem. § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Es entspricht der Billigkeit, den Klägern gem. § 162 Abs. 3 VwGO auch die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1 aufzuerlegen; denn diese hat einen Sachantrag gestellt und ist damit ein eigenes Kostenrisiko eingegangen (154 Abs. 3 VwGO). Als notwendigen Streitgenossen (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 19.06.2001 - 9 S 2208/00 -) konnten den Klägern die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner auferlegt werden (§ 159 S.2 VwGO).

46

Die Berufung war gem. § 124 a Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, da die Frage, ob die zuständige Landesbehörde bei der Genehmigungsentscheidung gem. § 18 Abs. 5 S. 1 KHG einen Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle bei deren Festsetzung des Budgets und der Pflegesätze gem. § 18 Abs. 4 KHG zu beachten hat, von grundsätzlicher Bedeutung ist.

Gründe

26

Mit dem Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht ohne weitere mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).

27

Die Klagen sind zulässig.

28

Mit ihren Anfechtungsklagen wenden sich die Kläger gegen die Genehmigung des von der Schiedsstelle festgesetzten Budgets der Beigeladenen zu 1 durch die zuständige Landesbehörde. Die Genehmigung vereinbarter oder festgesetzter Pflegesätze stellt einen Verwaltungsakt dar, gegen den nach der ausdrücklichen Regelung in § 18 Abs. 5 S. 2 KHG der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist. Der Durchführung eines Vorverfahrens bedurfte es gem. § 68 Abs. 1 S. 2 VwGO i.V.m. § 18 Abs. 5 S. 3 KHG nicht. Ferner fehlt es den Klägern nicht an der nach § 42 Abs. 2 VwGO erforderlichen Klagebefugnis. Denn die Ersatzkassenverbände können als Arbeitsgemeinschaft von Sozialleistungsträgern im Sinne von § 18 Abs. 2 Nr. 2 KHG Partei einer Pflegesatzvereinbarung sein und die Genehmigung eines von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesatzes mit der Klage anfechten (BVerwG, Urt. v. 11.11.1999 - 3 C 33/98 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 9).

29

Die zulässigen Klagen sind jedoch nicht begründet. Der angefochtene Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 28.08.2002 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 S. 1 VwGO).

1.

30

Rechtsgrundlage des angefochtenen Genehmigungsbescheids sind die §§ 18 Abs. 5 S. 1 KHG, 20 BPflV. Nach der erstgenannten Vorschrift sind die vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der Genehmigung eines vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesatzes um einen Akt der gebundenen Verwaltung, der sich ausschließlich auf eine Rechtskontrolle erstreckt und der Genehmigungsbehörde nur die Alternative zubilligt, die Pflegesatzvereinbarung oder -festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen (vgl. BVerwG, Urt. v. 22.06.1995 - 3 C 34/93 -, Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; sowie Urt. v. 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, DVBl. 2003, S. 674, 675).

31

Hiernach ist der angefochtene Genehmigungsbescheid rechtlich nicht zu beanstanden, denn das Regierungspräsidium hat zu Recht das Budget und die Pflegesätze für die Beigeladene zu 1 auf der Grundlage der Schiedsstellenfestsetzung vom 23.05.2002 genehmigt. Auch nach Auffassung des erkennenden Gerichts lagen die rechtlichen Voraussetzungen für eine Genehmigungserteilung im Sinne des § 18 Abs. 5 S. 1 KHG vor.

2.

32

Grundlage der Schiedsstellenentscheidung ist § 18 Abs. 4 KHG i.V.m. § 19 Abs. 1 BPflV. Danach setzt die Schiedsstelle (§ 18 a Abs. 1 KHG) auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze oder die Höhe der Entgelte unverzüglich fest, wenn eine Pflegesatzvereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Die Schiedsstelle ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Das bedeutet, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarung gelten (BVerwG, Urt. v. 22.06.1995 - 3 C 34/93 -, aaO). Diese Grenzen hat die Schiedsstelle mit ihrem Beschluss vom 23.05.2002, mit welchem das Budget und die Pflegesätze der Beigeladenen zu 1 für den Pflegesatzzeitraum 1999 festgesetzt worden sind, nicht überschritten.

33

Dabei geht das erkennende Gericht davon aus, dass die zuständige Landesbehörde bei der - als reine Rechtskontrolle ausgestalteten (vgl. die obigen Ausführungen) -Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung nicht zu einer vollinhaltlichen Überprüfung der Schiedsstellenentscheidung befugt ist, sondern lediglich zu einer rechtlichen Überprüfung mit „eingeschränkter Kontrolldichte“ (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 01.12.1998 - 5 C 17.97 -, DVBl. 1999 S. 1113 zur Schiedsstellenentscheidung im Rahmen des § 94 BSHG). Dies folgt nach Auffassung der Kammer sowohl aus der der Schiedsstelle übertragenen Aufgabe (a) als auch aus dem Gegenstand der von der Schiedsstelle zu treffenden Festsetzungen (b) und der Eigenart der Schiedsstelle als paritätisch besetzter Stelle zur Konfliktlösung nach dem Vereinbarungsprinzip (c).

a)

34

Wie bereits oben ausgeführt wurde, entscheidet die Schiedsstelle gem. § 18 Abs. 4 KHG i.V.m. § 19 BPflV anstelle der Vertragsparteien, wenn eine Pflegesatzvereinbarung nicht zustande gekommen ist. Die Schiedsstelle ist hierbei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden, d.h. sie hat dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Fall der Regelung durch Vereinbarung gelten. Innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle grundsätzlich die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten, wobei lediglich § 19 Abs. 3 BPflV gewisse Einschränkungen vorsieht.

b)

35

Materieller Gegenstand der Schiedsstellenfestsetzung sind - wie im vorliegenden Sachverhalt - unter anderem auch Prognoseentscheidungen und Risikobewertungen, da die Pflegesätze nach § 17 Abs. 1 S. 2 KHG im voraus zu bemessen sind. In der Sache geht es somit unter anderem um die konkrete Ausfüllung der Rechtsgrundsätze der „medizinischen Leistungsgerechtigkeit“, der „wirtschaftlichen Betriebsführung“, der „Erfüllung des Versorgungsauftrags“ und der „Beachtung der Beitragssatzstabilität“, wie sie in § 17 Abs. 1 S. 3 KHG im Einzelnen aufgezählt sind. In Konfliktfällen steht der Schiedsstelle somit auch - wie im vorliegenden Sachverhalt geschehen - die Entscheidung über Kalkulationsgrundlagen zu (s. dazu Dietz/Bofinger, KHG, BPflV und Folgerecht, Komm. Bd. I, § 19 BPflV Anm. 4: “Soweit den Vertragsparteien bei Anwendung des materiellen Pflegesatzrechts ein Beurteilungsspielraum zusteht, tritt die Schiedsstelle, die gleiches Recht anzuwenden hat, in diese Rechtsposition ein. Dies gilt insbesondere bei prognostischen Elementen“).

c)

36

Die Einrichtung einer Schiedsstelle zur Konfliktlösung für den Fall, dass eine Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande kommt, ist Ausdruck einer Konfliktlösung nach dem „Vereinbarungsprinzip“. Während nach der bis 1986 geltenden Rechtslage der Pflegesatz bei Nichteinigung der Vertragsparteien durch behördliche Entscheidung festgesetzt wurde, hat sich der Gesetzgeber mit dem Krankenhaus-Neuordnungsgesetz vom 20.12.1984 (BGBl. I S. 1716) für die sogenannte Selbstverwaltungslösung entschieden, wonach eine mit Vertretern der Krankenhäuser und mit Vertretern der Krankenkassen paritätisch besetzte Schiedsstelle unter einem neutralen Vorsitzenden die Pflegesätze festsetzt, wobei die Mitglieder der Schiedsstelle in Ausübung ihres Amtes nicht an Weisungen gebunden sind und die staatliche Rolle auf eine Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Schiedsstellenfestsetzung beschränkt ist (§ 18 a Abs. 2 und 3 KHG; vgl. hierzu Dietz/Bofinger, aaO, § 18 KHG Anm. IV 1).

37

Die der Schiedsstelle übertragene Aufgabe der Konfliktlösung anstelle der Vertragsparteien, der materielle Gegenstand ihrer Festsetzungsbefugnis sowie ihre paritätische Zusammensetzung lassen es nach Überzeugung des erkennenden Gerichts geboten erscheinen, der Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung einen weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum einzuräumen. Im Hinblick auf die insoweit gleichliegende Rechtsproblematik hält es das Gericht für gerechtfertigt, auf die in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu Entscheidungen ähnlicher Art entwickelten Grundsätze zurückzugreifen (vgl. BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO; sowie jüngst VGH Bad.-Württ., Urt. v. 07.11.2003 - 14 S 730/03 - zur Festsetzung des Benutzungsentgelts durch die Schiedsstelle gem. § 28 Abs. 5 Rettungsdienstgesetz m.w.N. zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts). Hiernach hat sich die Überprüfung der Schiedsstellenentscheidung durch die zuständige Behörde im Rahmen der Genehmigung gem. § 18 Abs. 5 KHG unter Beachtung der der Schiedsstelle zustehenden Einschätzungsprärogative darauf zu beschränken festzustellen, ob die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden fairen und willkürfreien Verfahren, inhaltlich orientiert an den materiell-rechtlichen Vorgaben (hier: des Pflegesatzrechts) vorgenommen hat (vgl. BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO zur Schiedsstellenentscheidung gem. § 94 BSHG).

3.

38

Bei Anwendung dieser Grundsätze ist der angefochtene Genehmigungsbescheid vom 28.08.2002 rechtlich nicht zu beanstanden, da die Schiedsstellenfestsetzung vom 23.05.2002 rechtsfehlerfrei ergangen ist.

a)

39

Entgegen der Auffassung der Kläger ist nicht erkennbar, inwieweit die Schiedsstelle gegen rechtsstaatliche Verfahrensgrundsätze verstoßen haben könnte. Hierbei kann offen bleiben, ob die aus § 18 Abs. 4 S. 1 KHG hergeleitete Verfahrensförderungspflicht die Nichtberücksichtigung eines erst am Vorabend der Schiedsstellenverhandlung eingereichten Schriftsatzes (sc.: der Kläger vom 22.05.2002) rechtfertigen könnte. Denn die Schiedsstelle hat sich - wie sich den Gründen der Schiedsstellenentscheidung eindeutig entnehmen lässt (vgl. II S. 8 des Beschlusses v. 23.05.2002) - unabhängig von der Frage der Zulässigkeit der Nichtberücksichtigung des nach Auffassung der Schiedsstelle verspäteten Vorbringens mit dem Antragsvorbringen im Schriftsatz der Kläger vom 22.05.2003 in der Sache befasst und - wenn auch mit kurzer Begründung - ausgeführt, dass sie auch unter Berücksichtigung dieses Vorbringens keine andere Entscheidung in der Sache treffen würde. Einen Verfahrensverstoß vermag das erkennende Gericht bei dieser Sachlage nicht festzustellen.

b)

40

Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung war durch das Regierungspräsidium auch nicht deshalb zu versagen, weil das festgesetzte Budget materiellem Pflegesatzrecht widerspricht, wie die Kläger behaupten. Ihnen ist zwar zuzugeben, dass eine über eine hundertprozentige Nutzung der Planbetten hinausgehende Schiedsstellenfestsetzung wegen Übererfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses nicht genehmigungsfähig wäre (vgl. § 17 Abs. 1 S. 3 KHG sowie Tuschen/Quaas, BPflV, Komm., 5. Aufl. Erläuterung zu § 12 BPflV, S. 300). Im vorliegenden Sachverhalt ist die Schiedsstelle jedoch von einem prognostischen Auslastungsgrad von (lediglich) 97,5 % ausgegangen bei Zugrundelegung von 2.200 Behandlungsfällen und einer angenommenen Verweildauer von 10,51 Tagen, sodass bei dieser Vorauskalkulation (§ 17 Abs. 1 S. 2 KHG i.V.m. § 12 Abs. 1 BPflV) ein Verstoß gegen § 17 Abs. 1 S. 3 KHG nicht bejaht werden kann. Die Kläger vertreten in ihrem Schriftsatz vom 19.12.2003 - in Abänderung ihres bisherigen Vorbringens in der Klagebegründung - nunmehr die Auffassung, die Schiedsstelle hätte bei der Berechnung des Budgets für den Pflegesatzzeitraum 1999 bei Annahme von 2.200 Behandlungsfällen richtigerweise auf die tatsächliche Krankenhaus-Verweildauer 1997 (= 12, 63 Tage) zurückgreifen müssen, woraus sich dann ein (prognostischer) Ausnutzungsgrad von 117,1 % ergebe. Dieser - in rechtlicher Hinsicht nicht näher begründeten -Rechtsauffassung vermag das erkennende Gericht jedoch nicht zu folgen. Insbesondere ist für das Gericht kein Rechtssatz ersichtlich, wonach die Schiedsstelle bei der prospektiven Beurteilung der Verweildauer für den in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum (hier: 1999) zwingend an die Ist-Verweildauer eines vorangegangenen Jahres (hier: 1997) gebunden sein sollte. Vielmehr ist die prognostische Beurteilung der Verweildauer gerade Gegenstand der von der Schiedsstelle zu treffenden krankenhausindividuellen vorausschauenden Beurteilung bei Bemessung der Pflegesätze „im Voraus“ gem. § 17 Abs. 1 S. 2 KHG i.V.m. § 12 Abs. 1 BPflV. Zwar verbietet es der das Pflegesatzrecht beherrschende Grundsatz der Prospektivität, wonach das Budget auf der Grundlage der vorauskalkulierten Selbstkosten des Krankenhauses für die Zukunft zu vereinbaren ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 22.06.1995, 3 C 34/93 -, aaO), nicht, sich bei der Vorauskalkulation am Ergebnis des laufenden und abgelaufenen Pflegesatzzeitraums zu orientieren (Dietz/Bofinger, aaO, § 17 KHG Anm. 9 sowie BVerwG, Urt. v. 01.12.1998, aaO, S. 1116); der Grundsatz der Prospektivität ermächtigt aber andererseits die überprüfende Landesbehörde nicht dazu, eine aus ex-ante-Sicht nicht zu beanstandende Vorauskalkulation der Selbstkostenentwicklungen des laufenden Jahres durch eine aus der zwischenzeitlich möglich gewordenen ex-post-Sicht berichtigte Selbstkostenrechnung zu ersetzen (so schon BVerwG im Urt. v. 19.01.1984 - 3 C 45/81 - NJW 1984 S. 2648 zur alten Rechtslage).

41

Das Regierungspräsidium hatte sonach - unter Berücksichtigung der nur eingeschränkten Rechtskontrolle der Behörde bei Erteilung der Genehmigung gem. § 18 Abs. 5 KHG - keine Veranlassung, die Vorauskalkulation der Schiedsstelle wegen Annahme eines unzulässigen prognostischen Ausnutzungsgrades zu beanstanden. Sowohl die Prognose der Schiedsstelle bezüglich der Behandlungsfälle (2.200 in 1999) als auch die prospektive Ermittlung der Verweildauer (10,51 Tage in 1999) halten sich im Rahmen des der Schiedsstelle einzuräumenden Prognose- bzw. Beurteilungsspielraums. Der sich hieraus ergebende (Soll-)Ausnutzungsgrad von 97,5 % (dessen mathematische Richtigkeit die Kläger gegenüber der Beigeladenen zu 1 mit Schriftsatz vom 16.01.2002 ausdrücklich bestätigt haben; s. Gerichtsakten S. 63), wurde vom Regierungspräsidium in der Begründung des Genehmigungsbescheids zwar ausdrücklich als hoch anerkannt. Das Regierungspräsidium hat dazu jedoch ausgeführt, dieser Ausnutzungsgrad sei für die Beigeladene zu 1 als eine mit anderen Krankenhäusern zusammenarbeitende Fachklinik nicht „ungewöhnlich und daher akzeptabel“. Dieser Erwägung liegt nach Auffassung des erkennenden Gerichts ein Rechtsverstoß nicht zugrunde.

c)

42

Die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung war vom Regierungspräsidium auch nicht wegen Verstoßes gegen materielles Pflegesatzrecht zu versagen, soweit die Schiedsstelle bei der Pflegesatzfestsetzung die zwischen den Beteiligten am 29.06.2000 geschlossene Vereinbarung bezüglich der Abrechnung der minimal-invasiven Bypassoperationen ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine unter Einsatz des Octopus-Systems nach dem bundesweiten Entgeltkatalog für Fallpauschalen der Gruppe 9 einbezogen hat.

43

Zwar handelt es sich bei dieser Vereinbarung - entgegen der Beurteilung der Schiedsstelle in ihrem Beschluss vom 23.05.2002 - nicht um ein Modellvorhaben nach § 26 BPflV, da von vornherein nicht erkennbar ist, inwieweit hier die einschränkenden tatbestandlichen Voraussetzungen des § 26 Abs. 1 S. 1 bis 4 BPflV eingehalten sind. Für die behördliche Entscheidung über die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung gem. § 18 Abs. 5 KHG ist jedoch die - hier unzutreffende -rechtliche Bezeichnung der Vereinbarung durch die Schiedsstelle nicht maßgeblich. Entscheidend ist vielmehr ihre materiell-rechtliche Vereinbarkeit mit dem Pflegesatzrecht. Das erkennende Gericht kann offen lassen, ob es den vorliegenden Klagen bereits am Rechtsschutzbedürfnis mangelt, soweit sich die Kläger - wie in der mündlichen Verhandlung am 19.01.2004 klargestellt wurde - lediglich gegen die unzutreffende rechtliche Einordnung der Vereinbarung vom 29.06.2000 als Modellvorhaben durch die Schiedsstelle wenden, im Übrigen aber diese Vereinbarung in ihrem Bestand für den hier fraglichen Pflegesatzzeitraum 1999 nicht in Frage stellen (s. auch das bereits oben erwähnte Schreiben der Kläger vom 16.01.2002 an die Beigeladene zu 1, wonach die Vergütung in der vereinbarten Form „bis einschließlich 2000 toleriert wird“ [S. 4 des Schreibens v. 16.01.2002; s. S. 69 der Gerichtsakten]; sowie S. 7 des Protokolls zu den Budget- und Pflegesatzverhandlungen für die Pflegesatzzeiträume 1999 und 2000 der Klinik für Herzchirurgie Karlsruhe am 21.02.2002 in Karlsruhe [Gerichtsakten S. 83]). Denn das erkennende Gericht hat keine durchgreifenden Bedenken, diese Vereinbarung als mit dem Pflegesatzrecht in Einklang stehende, zulässige Auslegungsabrede zu qualifizieren, wie das Regierungspräsidium Karlsruhe im angefochtenen Genehmigungsbescheid zutreffend ausgeführt hat. Denn die Vertragsparteien verstoßen mit der fraglichen Vereinbarung weder gegen § 15 BPflV, wonach die Vertragsparteien auf Bundesebene die Entgeltkataloge für Fallpauschalen und Sonderentgelte vereinbaren, noch gegen die Regelung in § 16 BPflV, die die Vertragsparteien auf Landesebene ermächtigt, landesweit geltende Punktwerte für den Personalkosten- und den Sachkostenanteil der Entgelte zu vereinbaren. Die Beteiligten haben mit der Vereinbarung vom 29.06.2000 gerade nicht die Vereinbarungskompetenz der Vertragsparteien auf Bundes- oder Landesebene beeinträchtigt oder gar an sich gezogen, sondern sich lediglich darüber verständigt, dass eine bestimmte, im Einzelnen bezeichnete Krankenhausleistung unter eine Leistungsdefinition des Fallpauschalenkatalogs (hier: Fallpauschale der Gruppe 9) zu subsumieren ist. Damit bewegen sich die Beteiligten innerhalb des den Vertragsparteien einzuräumenden Handlungsspielraums bei der Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe, die eine wertende Beurteilung voraussetzen, oder die die künftige Entwicklung betreffen. Grundprinzipien des Pflegesatzrechts werden damit aber nicht gefährdet (vgl. insoweit Dietz/Bofinger, aaO, § 18 KHG Anm. 6). Als zwischen den Vertragsparteien wirksam abgeschlossene Auslegungsvereinbarung hatte die Schiedsstelle diesen Sachverhalt bei ihrer Pflegesatzfestsetzung zu berücksichtigen. Dem steht auch nicht die Regelung in § 19 Abs. 3 BPflV entgegen. Denn diese Vorschrift bezeichnet lediglich im Einzelnen die nicht schiedsstellenfähigen Bereiche bei der Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze (vgl. Tuschen/Quaas, aaO, Erläuterung zu § 19 S. 388), hindert die Schiedsstelle aber nicht daran, wirksam getroffene Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien bei ihrer Festsetzung zu berücksichtigen.

44

Zusammenfassend ergibt sich somit, dass das Regierungspräsidium zu Recht die Schiedsstellenfestsetzung genehmigt hat. Im Rahmen der der Landesbehörde gem. § 18 Abs. 5 S. 1 KHG nur eingeschränkt eröffneten Rechtskontrolle ergaben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Schiedsstelle den ihr eingeräumten Beurteilungsspielraum überschritten hätte oder dem Sinngehalt der von ihr anzuwendenden Rechtsnormen nicht gerecht geworden wäre. Auch ist nichts dafür erkennbar, dass die Schiedsstelle den Sachverhalt nicht vollständig ermittelt oder sich von sachfremden Erwägungen hätte leiten lassen.

45

Die Klagen waren daher mit der Kostenfolge gem. § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Es entspricht der Billigkeit, den Klägern gem. § 162 Abs. 3 VwGO auch die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1 aufzuerlegen; denn diese hat einen Sachantrag gestellt und ist damit ein eigenes Kostenrisiko eingegangen (154 Abs. 3 VwGO). Als notwendigen Streitgenossen (vgl. hierzu VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 19.06.2001 - 9 S 2208/00 -) konnten den Klägern die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner auferlegt werden (§ 159 S.2 VwGO).

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Die Berufung war gem. § 124 a Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, da die Frage, ob die zuständige Landesbehörde bei der Genehmigungsentscheidung gem. § 18 Abs. 5 S. 1 KHG einen Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle bei deren Festsetzung des Budgets und der Pflegesätze gem. § 18 Abs. 4 KHG zu beachten hat, von grundsätzlicher Bedeutung ist.