Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1994-08-22, Aktenzeichen 5 U 38/94
ECLI:DE:OLGK:1994:0822.5U38.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d:

2

Die 1931 geborene Klägerin unterzog sich 1984 einer Operation am
Herzen. Es wurden die Mitralklappen ersetzt und die Aortenklappen
rekonstruiert. Ferner wurde ein Herzschrittmacher eingesetzt. Seit
der Herzklappenoperation wurde und wird sie durchgehend mit
Marcumar therapiert. Nachdem sich im Januar 1989 rezidivierende
Fieberschübe eingestellt hatten, wurde ihr am 9. Februar 1989 im
Klinikum der Beklagten die Gallenblase entfernt. Die Fieberschübe
hielten postoperativ an. Es kam zu wiederholtem Erbrechen und
Gewichtsabnahme. Unter dem Verdacht einer Endokarditis wurde sie am
6. März 1989 in die Klinik III für innere Medizin der Beklagten
verlegt. Als Ursache der Fieberschübe wurde eine
Streptokokken-Bovis-Sepsis festgestellt. Wegen zunehmender
Verschlechterung des Krankheitsbildes entschlossen sich die
behandelnden Ärzte, die Klägerin über einen zentralen Venenkatheter
parenteral zu ernähren und antibiotisch zu behandeln. Am 7. April
1989 versuchten die damaligen Assistenzärzte Dres. P. und F.
vergeblich, durch Punktion der vena jugularis und subclavia links
den Katheter zu legen. Dabei kam es u.a. zur Punktion der Arteria
carotis. Auch dem herbeigerufenen Stationsarzt Dr. K. gelang es
nicht, den Katheter über die vena jugularis zu legen. Im Laufe des
Tages legte Dr. K. den Katheter schließlich über die vena femoralis
rechts. Durch die Punktion der Arterie kam es zu einer massiven
Einblutung im Halsbereich. Dies machte die Anlage einer
Langzeittrachealkanüle nach Tracheotomie erforderlich, die erst im
Mai 1990 entfernt werden konnte.

3

Die Klägerin hat die Beklagte mit der Behauptung auf
Schadensersatz in Anspruch genommen, es sei fehlerhaft gewesen, den
venösen Zugang über die oberen Halsvenen statt die peripheren Venen
zu suchen. Die Ernährung hätte auch über eine Nasensonde
stattfinden können. Die infolge Marcumarisierung herabgesetzte
Gerinnungsfähigkeit des Blutes, habe es von vornherein verboten,
einen risikoträchtigen Venenzugang zu wählen. Die Assistenzärzte
hätten nicht über genügend Erfahrung verfügt, die Halsvenen
komplikationslos zu punktieren. Ihnen seien dabei
Sorgfaltspflichtverstöße unterlaufen. Andernfalls habe es zur
Fehlpunktion nicht kommen können. Schließlich sei sie - die
Klägerin - nicht hinreichend über die Risiken aufgeklärt worden.
Sie sei darüber hinaus wegen der Fieberschübe damals
geschäftsunfähig gewesen.

4

Die Klägerin hat ein Schmerzensgeld von mindestens 60.000,00 DM,
Ersatz fiktiver Haushaltshilfekosten für die Zeit vom 7. April 1989
bis 17. Februar 1991 von insgesamt 11.520,00 DM und
Fahrtkostenersatz für Krankenbesuche ihres Mannes von 2.549,60 DM
sowie Feststellung der Ersatzpflicht für Zukunftsschäden geltend
gemacht und beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie ein
angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des
Gerichts gestellt werde, nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu
zahlen,

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die Beklagte ferner zu verurteilen, an
sie 14.069,60 DM nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen zu zahlen,

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festzustellen, daß die Beklagte
verpflichtet sei,

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ihr, der Klägerin, alle entstandenen
und noch entstehenden materiellen und immateriellen Schäden aus der
fehlerhaften Behandlung vom 7. April 1989 zu ersetzen, soweit diese
nicht auf gesetzliche Krankenversicherer übergegangen seien.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

16

Sie ist den Vorwürfen entgegen getreten und hat den Schaden nach
Grund und Höhe bestritten.

17

Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage
abgewiesen, weil Behandlungsfehler nicht nachgewiesen seien. Ob ein
Aufklärungsmangel vorliege, könne offenbleiben, denn obwohl sich
die Beklagte ausdrücklich auf hypothetische Einwilligung berufen
habe, habe die Klägerin nicht plausibel gemacht, daß sie bei
erfolgter Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten
wäre.

18

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin form- und fristgerecht
Berufung eingelegt, die sie prozeßordnungsgemäß begründet hat. Sie
verfolgt ihr erstinstanzliches Klageziel unverändert weiter und
macht geltend:

19

Der zentrale Venenkatheter habe von vornherein über die
peripheren Armvenen gelegt werden müssen. Das sei die risikoärmste
Methode. Die Assistenzärzte seien zu unerfahren gewesen, um den
Eingriff sicher zu beherrschen. Mangels Darlegung der
Punktionsmethode müsse davon ausgegangen werden, daß die
Assistenzärzte nicht sachgemäß vorgegangen seien, weil andernfalls
ein Mißlingen nur bei Vorliegen einer Ano-malie denkbar sei, wofür
aber nichts ersichtlich sei. Ferner sei davon auszugehen, daß die
Blutgerinnungswerte zur Zeit des Eingriffs am 7. April 1989 zu
niedrig gewesen seien, um den Eingriff risikoarm durchzuführen, die
Antikoagulationstherapie habe kurzzeitig unterbrochen werden
müssen. Schließlich sei die Aufklärung unzureichend gewesen. Im
Falle einer umfassenden Aufklärung, insbesondere über
Behandlungsalternativen, die möglichen schweren Folgen einer
Nachblutung und die Unerfahrenheit der behandelnden Ärzte, liege
ein Entscheidungskonflikt auf der Hand. Sie hätte jedenfalls in die
Behandlung durch unerfahrene Ärzte nicht eingewilligt. Sie
beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen
Urteils nach ihren in erster Instanz gestellten Schlußanträgen zu
erkennen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie tritt den Berufungsangriffen wie folgt entgegen:

26

Eine Versorgung über periphere Armvenen sei im Falle der
Klägerin nicht in Betracht gekommen, weil eine
Langzeitinfusionstherapie erforderlich gewesen und die Thrombose-
und Phlebitisgefahr bei einem in der Armvene liegenden
Verweilkatheter wegen der Herzerkrankung der Klägerin
unverhältnismäßig hoch gewesen sei. Die Assistenzärzte hätten
damals bereits 400 (Dr. P.) bzw. 200 (Dr.F.) zentrale
Venenpunktionen ausgeführt gehabt und hätten deshalb über genügend
Erfahrung verfügt. Sie seien ständig überwacht worden.

27

Es sei ordnungsgemäß nach der Methode Seldinger punktiert
worden. Das Risiko einer Fehlpunktion sei eben nicht völlig zu
vermeiden. Die Gerinnungswerte hätten nahezu im Normalbereich
gelegen. Dies habe auf kurzfristiger Unterbrechung der
Heparinisierung beruht. Die Aufklärung sei ordnungsgemäß erfolgt,
denn unter anderem sei auf das Blutungsrisiko hingewiesen worden.
Ein Entscheidungskonflikt der Klägerin sei überdies auch
zweitinstanzlich nicht plausibel dargelegt, weil die gewählte
Methode lege artis und die Therapie indiziert gewesen seien.

28

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze der Parteien
verwiesen.

29

Der Senat hat Beweis erhoben durch Zeugenvernehmung und Anhörung
des Sachverständigen Prof. R.. Wegen des Ergebnisses wird auf das
Sitzungsprotokoll vom 6. Juni 1994 verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

31

Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und
fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO)
und damit zulässig. Sie ist in der Sache jedoch nicht
gerechtfertigt.

32

Der Klägerin stehen die geltend gemachten Ansprüche weder aus
dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung (§§ 847, 823, 831, 89,
31 BGB) noch der schuldhaften Vertragsverletzung (§§ 611, 278, 242
BGB) zu.

33

I. Die Klägerin hat nicht zu beweisen vermocht, daß die
behaupteten Gesundheitsschäden auf einer vorwerfbaren
Fehlbehandlung beruhen.

34

1.) Die Anlage eines zentralen Venenkatheters zum Zwecke der
parenteralen Antibiotikatherapie, Elektrolytsubstitution und
Ernährung der Klägerin war medizinisch geboten, um der zunehmenden
Verschlechterung des lebensbedrohlich gewordenen
Gesundheitszustandes wirksam begegnen zu können. Eine Fortsetzung
der bloßen oralen Medikation und Ernährung kam nicht mehr in
Betracht. Das hat der Sachverständige Prof. R. überzeugend
dargelegt. Da die Berufung insoweit auch keine Angriffe führt, kann
sich der Senat eine weitere Begründung ersparen und auf die
zutreffenden Ausführungen des angefochtenen Urteils verweisen.

35

2.) Die Entscheidung, den venösen Zugang zunächst über die vena
jugularis und subclavia zu suchen, ist ebenfalls nicht vorwerfbar
fehlerhaft.

36

a) Der Sachverständige hat sowohl in seinem schriftlichen
Gutachten als auch bei der Anhörung vor dem Senat keinen Zweifel
daran gelassen, daß der Punktion der Halsvenen grundsätzlich die
erste Wahl zukomme, weil es sich hierbei um großlumige Venen
handele, durch die eine bessere Mehrfachversorgung ermöglicht werde
als durch die wesentlich dünnlumigeren Armvenen (vena basilica und
cephalica). Da ferner die Thrombosierungs- und Entzündungsgefahr
bei der Anlage eines Katheters in den Armvenen höher sei als bei
Benutzung der Halsvenen, werde die Versorgung über die Armvenen in
der Regel nur gewählt, wenn eine nur passagere Versorgung
beabsichtigt sei. Schließlich werde durch die Anlage eines
Dauerkatheters in der Armbeuge die Beweglichkeit des Patienten
deutlich eingeschränkt. Die vena femoralis komme als erste Wahl
nicht in Betracht, weil dort die Infektionsgefahr wesentlich höher
sei.

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Damit hat der Sachverständige sachlich nachvollziehbare Gründe
für die Richtigkeit der von den Ärzten der Beklagten getroffenen
Wahl dargelegt, die zu überzeugen vermögen. Vor allem leuchtet es
ein, daß im Falle der Klägerin insbesondere das Thromboserisiko
niedrig gehalten werden mußte, das bei Anlage eines Dauerkatheters
in den Armvenen mit 16 % relativ hoch ist, wie der Sachverständige
ausgeführt hat, denn in Anbetracht der künstlichen Herzklapen hat
insoweit ohnehin bereits ein erhöhtes Risiko bestanden.

38

b) Entgegen der Ansicht der Klägerin war es auch nicht in
Ansehung der konkreten Umstände geboten, von einer Punktion der
Halsvenen abzusehen. Zwar ist richtig, daß eine Fehlpunktion wegen
Marcumarisierung des Blutes und des in der Arteria carotis
herrschenden hohen Drucks die Gefahr erheblicher Einblutung barg.
Dieses Risiko ist allerdings mit 0,61 bis 2,8 % bei der vena
jugularis und 1,4 % bei der vena subclavia relativ gering und im
übrigen auch bezüglich der Folgen letztlich beherrschbar, so daß es
- wie der Sachverständige ausgeführt hat - den mit einer oben
dargelegten anderweitigen Punktion verbundenen Risiken vorzuziehen
war. Hinzukommt im Streitfall, daß die Blutgerinnungsfähigkeit
durch vorheriges kurzfristiges Absetzen des Marcumars und die Gabe
von Konakion fast normal, jedenfalls aber ausreichend war (zwischen
57 und 100 %). Da sonach eine wesentliche Risikoerhöhung im
Ergebnis nicht vorlag, muß das primäre Aufsuchen der Halsvenen als
lege artis bezeichnet werden.

39

3.) Der Senat vermag ferner nicht festzustellen, daß den
Zeugen

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Dres. P. und F. die Fehlpunktion als vorwerfbarer
Behandlungsfehler anzulasten ist.

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a) Das Vorgehen nach der Methode Seldinger unter Verwendung von
vorverpacktem Einmalmaterialien ist nicht zu beanstanden. Die von
den Zeugen geschilderte Vorgehensweise (Bl. 223 d.A.), die sich
mangels konkreter Erinnerung an den Einzelfall verständlicherweise
an dem orientiert hat, was dem damals geübten Standard entsprach
(dem auch der heutige Standard entspricht), ist von dem
Sachverständigen ausdrücklich gebilligt worden.

42

b) Die Klägerin meint zu Unrecht, es spreche ein Anscheinsbeweis
für fehlerhaftes Vorgehen, weil es ansonsten eben nicht zur
Fehlpunktion einer Arterie kommen könne. Der Sachverständige hat
die Fehlpunktion nicht als ein Ergebnis bezeichnet, das sich
typischerweise als Folge eines unsachgemäßen oder unsorgfältigen
Vorgehens einstellt, sondern dargelegt, daß es sich um eine seltene
Komplikation handele, die selbst bei erfahrenen Ärzten bei
einwandfreier Anwendung der Punktionstechnik auftreten könne. Wegen
der unmittelbaren Nachbarschaft der Blutgefäße könne eine geringe
Abweichung oder Besonderheit zu einer Fehlpunktion führen, die auch
bei größter Sorgfalt nicht gänzlich auszuschließen sei. Zudem seien
die anatomischen Verhältnisse der linken Halsvenen etwas
schwieriger als die der rechten. Bei der Klägerin habe aber
letztlich auf der linken Seite ein Zugang gesucht werden müssen,
weil rechts die Herzschrittmachersonde gelegen habe. Auch die
mehrfache Fehlpunktion und die massive Einblutung sprechen nicht
für ein Fehlverhalten, weil bereits ein geringer Einstich mit der
dünnen Punktionsnadel wegen des hohen Blutdrucks in der Arteria
carotis genüge, verhältnismäßig viel Blut austreten zu lassen.

43

Danach kommt ein Anscheinsbeweis nicht in Betracht, der typische
Geschehensabläufe voraussetzt, bei denen nach der allgemeinen
Lebenserfahrung oder nach Erfahrungssätzen der medizinischen
Wissenschaft von einem eingetretenen Erfolg (Schaden) auf ein
bestimmtes Ereignis (schuldhafter Behandlungsfehler) als Ursache
geschlossen werden kann (vgl. zur Begrifflichkeit Steffen, Neue
Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 5.
Aufl., Seite 148; vgl. auch OLG Frankfurt AHRS KzA 2785/2,
Leitsatz: "Beim Einführen eines Katheters in die vena subclavia
kann auch ein erfahrener Arzt die Vene verfehlen"; OLG Frankfurt
AHRS KzA 2785/3, Leitsatz: "Auch bei größter Vorsicht und
Geschicklichkeit läßt sich ein Durchstoßen der Vene und ein
Punktieren der dahinter liegenden Arterie im Bereich der Ellenbeuge
nicht immer vermeiden.")

44

c) Schließlich ist auch die Behauptung der Klägerin, die
Assistenzärzte hätten nicht über genügend Erfahrung zur
Beherrschung des Eingriffs verfügt, nicht erwiesen, so daß
offenbleiben kann, ob hieraus Beweiserleichterungen herzuleiten
wären. Zwar hat sich der Zeuge Dr. Franzen damals nach eigenem
Bekunden noch in der Einarbeitungsphase befunden, obwohl er zuvor
bereits in der Kardiologie eines Hamburger Krankenhauses mit dem
Legen zentraler Zugänge befaßt war; wesentlich ist, daß der Zeuge
die Punktionsversuche unter Aufsicht und in ständiger Anwesenheit
des insoweit erfahrenen Zeugen Dr. P., der sich selbst aktiv
beteiligt hat, vorgenommen hat. Dr. P.war wiederum nach eigenem und
auch den Angaben der Zeugen Dr. K. und Prof. H. seit Juli 1988 nach
entsprechender Einarbeitung selbständig und eigenverantwortlich für
das Legen zentraler Venenkatheter zuständig, ein Eingriff, der
damals etwa zwei- bis dreimal pro Arbeitstag an verschiedenen
Patienten vorzunehmen war. Die hinreichende Erfahrung des Zeugen
Dr. K. steht mit rund 8.000 Punktionen zum damaligen Zeitpunkt
außer Frage.

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II. Das Schadensersatzbegehren läßt sich auch nicht mit Erfolg
auf Aufklärungsmängel stützen.

46

Die Klägerin bestreitet nicht (mehr), daß sie - wie im übrigen
auch dokumentiert - auf die Komplikationen Blutung, Pneumothorax,
Thrombose, Embolie, Infektion und Gefäßkomplikationen hingewiesen
und über Art und Bedeutung des beabsichtigten zentralen
Venenkatheters aufgeklärt worden ist. Es sind keine durchgreifenden
Anhaltspunkte dafür ersichtlich, die Klägerin habe für die das
Aufklärungsgespräch führende Stationsärztin Dr. W. erkennbar die
Aufklärung nicht verstanden. Die Fieberschübe (38,5 bis 39,3 Grad
Celsius) legen eine solche Annahme nicht nahe. Die Berufung
erinnert insoweit folgerichtig auch nichts.

47

Die der Klägerin zuteil gewordene Aufklärung genügte auch, um
ihr Selbstbestimmungsrecht zu wahren. Damit waren ihr Art und
Schwere des Eingriffs vor Augen geführt, die Risiken, insbesondere
das mit einer Gefäßverletzung verbundene Blutungsrisiko,
verdeutlicht. Über die abstrakt gegebene Möglichkeit, den
Venenkatheter von vornherein über die Armvenen oder die vena
femoralis zu legen, brauchte nicht aufgeklärt zu werden. Die
primäre Punktion der Halsvenen war die Methode der Wahl.
Demgegenüber stellten sich die anderen Zugangsmöglichkeiten primär
eben nicht als echte Alternativen dar, die nur dann
aufklärungspflichtig gewesen wären (vgl. BGH VersR 1989, 514),
sondern nur als weitere ersatzweise in Betracht zu ziehende
Möglichkeiten für den Fall, daß sich die Methode der Wahl als
undurchführbar erweisen sollte. Auch über die bei der Klägerin
aufgetretenen und sehr seltenen Folgekomplikationen einer Blutung
brauchte nicht aufgeklärt zu werden, weil diese Komplikationen
letztlich beherrschbar sind und nachhaltige dauerhafte
Beeinträchtigungen der künftigen Lebensführung nicht zu erwarten
waren (vgl. dazu Steffen, a.a.O., Seite 102, 103).

48

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1,
708 Nr. 10, 711 ZPO.

49

Wert der Beschwer und Berufungsstreitwert: 86.069,60 DM.