Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-04-24, Aktenzeichen 23 S 7/12
ECLI:DE:LGK:2013:0424.23S7.12.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Amtsgerichts Köln vom 28.12.2011, Aktenzeichen: 118 C 520/10, wird zurückgewiesen.

Der Klägerin werden die Kosten des Berufungsverfahrens auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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Gründe:

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I.

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Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 S. 1 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO abgesehen.

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Die Kammer hat, nachdem sie gemäß Beschluss vom 02.05.2012 eine ergänzenden Stellungnahme des erstinstanzlichen Sachverständigen eingeholt hat, gemäß Beschluss vom 24.07.2012 ein weiteres Sachverständigengutachten sowie gemäß Beschluss vom 12.12.2012 eine ergänzende Stellungnahme eingeholt, da die Beweisfrage durch den erstinstanzlichen Gutachter nicht hinreichend beantwortet worden ist.

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II.

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Die Berufung ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden. Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Feststellung der Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich der Kosten der geplanten Operation aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 VVG, 1 Abs. 1, Abs. 2 AVB.

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Gemäß § 1 Abs. 1a der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden AVB der Beklagten gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen. Versicherungsfall ist gemäß § 1 Abs. 2 der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Darunter ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, die Maßnahme des behandelnden Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34; OLG Koblenz r+s 2002, 173). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

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Nach Maßgabe dieser Grundsätze hat die Klägerin nicht zur Überzeugung der Kammer beweisen können, dass die geplante Operation zur Behandlung ihrer Fehlsichtigkeit eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, § 286 ZPO. Zwar kann von einem Prinzip der grundsätzlichen Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber den Hilfsmitteln Brille und Kontaktlinsen nicht ausgegangen werden. Der Versicherungsnehmer muss sich nicht grundsätzlich darauf verweisen lassen, seine Fehlsichtigkeit mittels Sehhilfen zu kompensieren, sondern er darf die Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, sofern die in Rede stehende Operation ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt. Denn das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung dar. Mit Hilfsmitteln werden körperliche Defekte lediglich über einen längeren Zeitpunkt ausgeglichen und eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, indes ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen. Sehhilfen kompensieren lediglich einen regelwidrigen Körperzustand, während die Fehlsichtigkeit fortbesteht (vgl. hierzu Kessal-Wulf, Der BGH zum Versicherungsrecht, r+s 2010, 359). Auch finanzielle Aspekte spielen nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes keine Rolle bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlungsmaßnahme (vgl. BGH VersR 2003, 581). Allerdings kann die medizinische Notwendigkeit im Falle der Behebung leichterer Erkrankungen wie der bei der Klägerin bestehenden Fehlsichtigkeit nur dann angenommen werden, wenn ein deutlich höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit besteht als er etwa bei der Behandlung schwerer oder gar lebensbedrohlicher Erkrankungen verlangt wird (vgl. Kessal-Wulf, a.a.O.). Es ist daher im jeweiligen Einzelfall eine umfassende Abwägung anzustellen, in die die Schwere der Erkrankung, die Erfolgswahrscheinlichkeit, die Schwere des geplanten Eingriffs sowie die mit ihm einhergehenden Risiken und möglichen Komplikationen einzustellen ist.

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Das zunächst von dem erstinstanzlichen Sachverständigen erstattete Gutachten konnte die Beweisfrage nicht zufriedenstellend beantworten. Es kommt zwar zu dem eindeutigen Ergebnis, dass ein refraktiver Linsenaustausch nicht medizinisch notwendig sei. Jedoch sind das Gutachten sowie die ergänzende Stellungnahme äußerst knapp gehalten. Eine Untersuchung der Klägerin fand nicht statt und ärztliche Behandlungsberichte wurden nicht angefordert. Das Gutachten weist keine Auseinandersetzung mit dem genauen Krankheitsbild auf. Zudem macht der Sachverständige Ausführungen zur Indikation einer LASIK-Behandlung. Eine solche ist vorliegend jedoch nicht geplant, sondern es geht um die medizinische Notwendigkeit eines refraktiven Linsenaustausches.

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Der zweite Gutachter kommt in seinem ausführlichen und überzeugenden Gutachten zu dem Ergebnis, dass bei einer Abwägung der Risiken einer operativen Korrektur der Fehlsichtigkeit durch einen refraktiven Linsenaustausch gegenüber der Schwere ihrer Erkrankung keine medizinische Notwendigkeit bestehe. Der refraktive Linsenaustausch sei ein intraokulärer Eingriff, der eine Eröffnung des Auges und ein chirurgisches Manipulieren im Augeninneren erfordere. Die damit verbundenen möglichen Komplikationen sein zwar allesamt selten, könnten aber bei einem Eintreten schwerwiegende Folgen bis hin zur Erblindung oder gar dem Verlust des Auges haben. Zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen gehörten Blutungen während der Operation, das Einschleppen von bakteriellen Infektionen ins Augeninnere oder die Ablösung der Netzhaut des Auges. Der operativen Therapie gegenüber stünden die konventionellen Behandlungsmethoden der Fehlsichtigkeit mittels Anpassung von Hilfsmitteln wie Brille und Kontaktlinsen. Die Klägerin beruft sich darauf, dass sie an einem Sicca-Syndrom leide und es bei ihr zu der Bildung von Druckstellen an den Auflageflächen der Brille komme. Hierzu führt der Sachverständige aus, dass auch dann, wenn das Bestehen eines Sicca-Syndroms, das Tragen von Kontaktlinsen unmöglich machen könne, so werde das Tragen einer Brille durch dieses, selbst in schwerster Ausprägung, nicht beeinträchtigt. Zwar könne es im Falle von sehr hochgradigen Fehlsichtigkeiten beim Tragen einer Brille zu Abbildungsfehlern kommen. Bei der Klägerin seien solche Beschwerden aufgrund der vergleichsweise gering ausgeprägten Fehlsichtigkeit jedoch nicht zu erwarten und würden im augenärztlichen Befundbericht auch nicht erwähnt. Bezüglich der Bildung von Druckstellen an den Auflageflächen der Brille sei festzustellen, dass diese bei fachgerechter Anpassung der Brille und Verwendung von modernen, extraleichten Materialien für Fassung und Gläser wie zum Beispiel hochbrechenden extradünnen Kunststoffgläsern heutzutage vermeidbar sei.

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Seine Einschätzung bestätigt der Gutachter im Rahmen einer ergänzenden Stellungnahme noch einmal. Er legt überzeugend dar, dass es auf die Frage, ob bei der Klägerin ein Sicca-Syndrom vorliegt, nicht ankomme, da ein solches selbst in schwerster Ausprägung das Tragen einer Brille nicht beeinträchtige.

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Vor dem Hintergrund der sachverständigenseits genannten Risiken und möglichen Komplikationen kann bei der bei der Klägerin bestehenden Fehlsichtigkeit und den beim Tragen einer Brille und von Kontaktlinsen geäußerten Beschwerden nicht positiv festgestellt werden, dass die geplante Behandlungsmaßnahme eine medizinisch notwendige Heilbehandlung ist. Das Gutachten ist überzeugend und nachvollziehbar, dabei fundiert. Die Sachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO. Die Zulassung der Revision ist auch nicht im Sinne des § 543 Abs. 2 Nr. 2 ZPO zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich, da nicht über streitige oder zweifelhafte Rechtsfragen zu entscheiden war.

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Die Festsetzung des Berufungsstreitwertes beruht auf den § 47 Abs. 1 Satz 1 GKG.

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Streitwert für das Berufungsverfahren: 1.800 Euro