Verwaltungsgericht Karlsruhe (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-07-04, Aktenzeichen 2 K 7195/16

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Die Klägerin wendet sich gegen die durch das beklagte Land erteilte Genehmigung des Schiedsspruchs über die Festsetzung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015.

2

Die Klägerin ist Rechtsträgerin der ...-Klinik in ... Die ...-Klinik wurde ursprünglich aufgrund der Feststellungsbescheide des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12.12.2005 und 16.02.2011 mit einer Kapazität von 30 Planbetten im Fachgebiet Chirurgie in den Krankenhausplan aufgenommen. Das Regierungspräsidium Karlsruhe erließ am 26.04.2012 einen Änderungsbescheid, wonach die ...-Klinik mit Wirkung vom 01.01.2012 mit 20 zusätzlichen Betten (insgesamt 50 Betten) in den Krankenhausplan aufgenommen wird. Die Erweiterungsmaßnahmen, die aufgrund der Erhöhung der Bettenzahl erforderlich waren, wurden am 21.05.2013 vollständig abgeschlossen.

3

Für die Jahre 2012 bis 2014 wurde zwischen der Klägerin und den Beigeladenen als Kostenträger kein Mehrleistungsabschlag vereinbart, da die Vertragsparteien darin einig waren, hinsichtlich der betreffenden Mehrleistungen lägen wegen zusätzlicher Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung die Voraussetzungen für die Freistellung vom Mehrleistungsabschlag vor. Für das Jahr 2015 wurde keine Vereinbarung zwischen der Klägerin und den Beigeladenen über den Mehrleistungsabschlag getroffen. Hierbei vertraten die Beigeladenen die Auffassung, dass die für das Jahr 2015 vereinbarten Mehrleistungen in vollem Umfang dem Mehrleistungsabschlag unterlägen, während die Klägerin meinte, die Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes seien weiter gegeben mit der Folge, dass der Mehrleistungsabschlag auf Null EURO festzusetzen sei.

4

Am 19.01.2016 schlossen die Klägerin und die Beigeladenen eine vorläufige Budget- und Entgeltvereinbarung. Das Regierungspräsidium Karlsruhe genehmigte diese vorläufige Entgeltvereinbarung durch vorläufigen Genehmigungsbescheid vom 19.02.2016.

5

Wegen der Streitigkeit über die Höhe des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 riefen die Klägerin und die Beigeladenen die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg (im Folgenden: Schiedsstelle) an. Die Schiedsstelle setzte nach mündlicher Verhandlung mit Beschluss vom 01.07.2016 - 03/16 - den Mehrleistungsabschlag für den Entgeltzeitraum 2015 entsprechend dem Antrag der Beigeladenen auf 461.650,71 EUR fest.

6

Das Regierungspräsidium Karlsruhe erließ auf Antrag der Schiedsstelle vom 19.08.2016 den Genehmigungsbescheid vom 22.11.2016. Mit diesem Genehmigungsbescheid werden der Klägerin für die ...-Klinik ... auf der Grundlage der Entscheidung der Schiedsstelle vom 01.07.2016 und der vorläufigen Genehmigung vom 19.02.2016 ein Erlösbudget in Höhe von 25.885.016,14 EUR, Entgelte/Zusatzentgelte in Höhe von 60.382,41 EUR und die in der vorläufigen Entgeltvereinbarung vom 17.02.2016 gemäß Krankenhausentgeltgesetz Krankenhaus individuell vereinbarten Zu- bzw. Abschläge sowie der Mehrleistungsabschlag in Höhe von 461.650,71 EUR genehmigt. Der Genehmigungsbescheid wurde der Klägerin am 29.11.2016 zugestellt.

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Die Klägerin hat am 09.12.2016 Klage beim Verwaltungsgericht Karlsruhe erhoben.

8

Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, die Schiedsstelle habe den Ausnahmetatbestand „zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung“ rechtsfehlerhaft angewandt. Zu den kapazitätserweiternden Maßnahmen in diesem Sinne zähle die Aufstockung der Betten. Vorliegend habe die Krankenhausplanungsbehörde die Maßnahme der zusätzlichen Kapazität durch das Krankenhaus gebilligt. Ein Zurechnungszusammenhang müsse nicht nur zwischen den zusätzlichen Kapazitäten und der Krankenhausplanung, sondern auch zwischen der zusätzlichen Leistungsmenge und den zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung bestehen. Allerdings gelte bei dem Zusammenhang zwischen den zusätzlichen Kapazitäten und der Krankenhausplanung ein engerer Zusammenhang als für den Zurechnungszusammenhang der zusätzlichen Leistungen zu den zusätzlichen Kapazitäten, wie sich aus der Formulierung „bei“ im letzteren und „aufgrund“ im ersteren Fall ergebe. Im letzteren Fall werde ein Zusammenhang vermutet, soweit die zusätzlichen Kapazitäten tatsächlich aufgrund der Krankenhausplanung geschaffen worden seien. Danach seien die Ausführungen der Schiedsstelle, wonach das Vorliegen der Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht in jedem Fall in vollem Umfang zur Abschlagsfreiheit der vereinbarten Mehrleistungen führe, nicht haltbar. Das Regierungspräsidium hätte die Rechtswidrigkeit dieser Auffassung erkennen müssen. Richtigerweise ergäben sich die Tatbestandsmerkmale des pflegesatzrechtlichen Ausnahmetatbestandes ausschließlich und abschließend aus der gesetzlichen Vorschrift des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 1 Alt. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes. Bei Vorliegen der gesetzlichen Tatbestandsmerkmale müssten die Mehrleistungen abschlagsfrei vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt werden. Die Privilegierung der Krankenhäuser, bei denen ein pflegesatzrechtlicher Ausnahmetatbestand einschlägig sei, sei gegenüber anderen Krankenhäusern, die keinen derartigen Tatbestand vorweisen können, eine gewünschte Folge der gesetzlichen Regelung.

9

Ferner gehe die Schiedsstelle in diesem Zusammenhang von einem umstrittenen Sachverhalt aus, soweit sie mit Blick auf das Krankenhaus von einem „außerordentlichen hohen Auslastungsgrad von 95,4 %“ spreche. Sie habe übersehen, dass das Krankenhaus der Klägerin in der Vergangenheit bereits einen deutlich höheren Nutzungsgrad der Betten erreicht habe, nämlich nahezu 100 %. Bereits im Kalenderjahr 2011 habe sich die Klägerin mit den Kostenträgern auf eine Auslastung der Betten in Höhe von 97,5 % verständigt. Im Übrigen sei eine Belegung der Planbetten mit einer Auslastung bis zu 100 % nicht zu beanstanden, soweit dies dem Krankenhausplan entspreche. Die Auslastung und damit auch die Leistungen des Krankenhauses bewegten sich innerhalb des Versorgungsauftrags. Selbst wenn die Auffassung des Beklagten zuträfe, könnte nur die zusätzliche Leistungsmenge zwischen dem Auslastungsgrad von 97,5 % und 98,8 % mit einem Abschlag behaftet sein.

10

Weiter habe die Schiedsstelle überzogene Anforderungen an die Darlegungslast gestellt. In ihrem Beschluss habe diese angenommen, das Krankenhaus müsse substantiiert vortragen und erforderlichenfalls belegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen tatsächlich Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen seien. Die Beigeladenen hätten im Schiedsstellenverfahren mögliche andere Ursachen für die Fallsteigerungen und die Mehrleistungen benannt, nämlich den guten Ruf des Krankenhauses, die anerkannt gute Qualität der Erbringung der Operationsleistungen, die aktive Werbung und eine gezielte Patientenakquise. Das Vorliegen dieser Gründe könne aber von vorneherein der Anwendung des pflegesatzrechtlichen Ausnahmetatbestandes nicht entgegenstehen. Sie (die Klägerin) könne unmöglich darlegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und in welchem Umfang andere Ursachen für die Fallzahlsteigerung ursächlich seien.

11

Entgegen der Auffassung der Schiedsstelle liege auch der Ausnahmetatbestand der unzumutbaren Härte vor. Sie (die Klägerin) habe dargelegt, dass es vor dem Hintergrund der in den Kalenderjahren 2014 und 2015 anzutreffenden Hygienemängel bei dem Universitätsklinikum ... und der ...-Klinik zu Wanderungsbewegungen von Patienten zu ihrem Krankenhaus gekommen sei. Die von den Beigeladenen erhobene Mindestmengenabfrage zu den Knie-TEP-Leistungen sei von vornherein nicht geeignet, weil die von den Krankenkassen dargestellten operativen Eingriffe bei dem Krankenhaus der Klägerin lediglich etwa 10 % aller operativen Eingriffe beträfen. Die erbrachten Mehrleistungen seien für die Kostenträger daher kostenneutral gewesen. Aufgrund der Wanderungsbewegungen sei die zusätzliche Leistungserbringung nicht vorrangig dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses der Klägerin zuzurechnen gewesen und eine wesentliche Kostenbelastung sei durch die zusätzliche Leistungserbringung auf Seiten der Krankenkasse nicht eingetreten. Der Abschlag aufgrund der Festsetzung der Schiedsstelle belaste die Klägerin allein im Kalenderjahr 2015 in Höhe von 461.650,71 EUR. Da der Mehrleistungsabschlag dreijährig zu vereinbaren sei, entstehe eine ganz erhebliche Ausgabenbelastung in Höhe von insgesamt 1.384.952,13 EUR für ein relativ kleines Krankenhaus. Auch dies begründe eine unzumutbare Härte.

12

Schließlich habe die Schiedsstelle verkannt, dass auch der Ausnahmetatbestand der „besonderen Qualitätsvereinbarungen“ vorliege. Sie (die Klägerin) habe sich auf der Grundlage einer Teilnehmervereinbarung zum Endo-Prothesen-Register als Endo-Prothetik-Zentrum der Maximalversorgung zertifiziert. Die Teilnahme an dem Qualitätssicherungsverfahren mit Zertifizierung auf der höchsten Leistungsstufe (Endo-Prothetik-Zentrum der Maximalversorgung) beruhe auf einer besonderen Qualitätsvereinbarung. Von dieser besonderen Qualitätsvereinbarung seien Krankenhausleistungen im Bereich hüftgelenknahe Femur Fraktur, Hüft-Endo-Prothesen-Erstimplantationen, Hüft-Endo-Prothesen-Wechsel und -Komponentenwechsel, Knie-Total-Endo-Prothesen-Erstimplantationen sowie Knie-Endo-Prothesenwechsel und -Komponentenwechsel betroffen. Die in diesem Bereich anzutreffenden tatsächlichen Leistungszuwächse im Kalenderjahr 2015 in Summe von 646,465 Bewertungsrelationen (BWR) seien insoweit abschlagsfrei zu vereinbaren. Die Schiedsstelle vertrete rechtsfehlerhaft die Auffassung, nach der die im Gesetz bezeichnete Vereinbarung zwingend nur im Verhältnis zwischen den Pflegesatzparteien geschlossen werden könne. Gegen die Auffassung spreche der Gesetzeswortlaut, der die Vertragspartner der Qualitätsvereinbarung bewusst nicht vorgebe. Ferner fehle es an einer gesetzlichen Rechtsgrundlage, auf deren Grundlage die Krankenkassen mit den Krankenhäusern besondere Qualitätsvereinbarungen schließen könnten. Die gesetzliche Regelung stelle auf eine lediglich bereits vorhandene Qualitätsvereinbarung ab und knüpfe an diese finanzierungsrechtlichen Folgen. Soweit die Schiedsstelle davon ausgehe, dass die hier anzutreffende Zertifizierung eine „durchaus Übliche“ darstelle, gehe sie wiederum von einem unrichtigen Sachverhalt aus. In Baden-Württemberg gebe es aktuell derzeit 15 Krankenhäuser, bei denen ein „Endo-Prothesen-Zentrum der Maximalversorgung“ zertifiziert sei, das seien 5,6 % der 268 Krankenhäuser im Land.

13

Die Klägerin beantragt,

14

den Genehmigungsbescheid des Regierungspräsidiums vom 22.11.2016 aufzuheben.

15

Der Beklagte beantragt,

16

die Klage abzuweisen.

17

Zur Begründung trägt der Beklagte im Wesentlichen vor, mit dem Mehrleistungsabschlag werde das Ziel verfolgt, das gesetzliche Krankenversicherungssystem durch eine Begrenzung der Kosten zu stabilisieren. Der Mehrleistungsabschlag trage durch seinen 25-prozentigen Abschlag dazu bei, die Kostenlast der Kostenträger zu reduzieren, und verringere zugleich Anreize zu weiteren Mängelzuwächsen bei Krankenhausleistungen. Die Schiedsstelle habe zu Recht erkannt, dass ein Ausnahmetatbestand, der ein Absehen von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 rechtfertige, nicht erfüllt sei. Entgegen der Ansicht der Klägerin könnten die im Jahr 2015 im Erlösbudget enthaltenen Mehrleistungen nicht mehr mit der im Jahr 2012 festgesetzten und 2013 umgesetzten Kapazitätserhöhung in direkten Zusammenhang gebracht werden. Der Auffassung der Klägerin, dass sämtliche Mehrleistungen, die ihre Ursachen in einer auf Basis des Krankenhausplans vorgenommenen Kapazitätserweiterung hätten, vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen seien, sei nicht zu folgen. Die von der Klägerin vertretene Ansicht, eine zeitliche und quantitative Einschränkung bestehe nicht, sei mit der auch gesetzlichen Zielsetzung des Mehrleistungsabschlags nicht vereinbar. Dies führte im Ergebnis zu einer Ungleichbehandlung von Krankenhäusern ohne Kapazitätserweiterung und zu einer Privilegierung von Krankenhäusern mit Kapazitätserweiterung. Um den vom Gesetzgeber mit dem Mehrleistungsabschlag verfolgten Zweck sicherzustellen, müsse die Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 2 a Satz 3 KHEntgG einschränkend ausgelegt werden. Als begrenzende Kriterien seien zum einen der vor der Kapazitätserweiterung bestehende Auslastungsgrad und ein zeitliches Moment heranzuziehen. Unter Berücksichtigung der Auslastungsgrade für die Jahre 2011 bis 2014 sei festzustellen, dass die Klägerin im Jahre 2015 einen Auslastungsgrad erreicht habe, der den vor der Kapazitätserhöhung bestehenden übersteige. Deshalb unterfielen die mit der Kapazitätserweiterung einhergehenden Leistungserhöhungen nunmehr wieder dem Mehrleistungsabschlag. Zu berücksichtigen sei weiter, dass für die Berufung auf die Ausnahmevorschrift auch ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Kapazitätsausweitung und den hierauf beruhenden Mehrleistungen gegeben sein müsse. In zeitlicher Hinsicht betrage der Maßstab für die Ermittlung von abschlagsfähigen Mehrleistungen unter Berücksichtigung der Regelung in § 4 Abs. 2 a Satz 3 KHEntgG mit Blick auf die dortige Bezugnahme auf Satz 1 oder 2 ein Jahr.

18

Auch eine unzumutbare Härte liege bei der Klägerin nicht vor. Dieser Ausnahmetatbestand sehe selbst bei Annahme einer unzumutbaren Härte kein generelles Absehen von der Erhebung eines Mehrleistungsabschlages vor. Auszunehmen seien lediglich einzelne Leistungen. Die Klägerin habe aber im Rahmen des Schiedsstellenverfahrens nicht vorgetragen, welche Leistungen konkret von dem Mehrleistungsabschlag mit Blick auf das Vorliegen einer Atypik herauszunehmen seien. Dessen ungeachtet seien die Mehrleistungen der Klägerin auch nicht, wie sie vortrage, auf Wanderungsbewegungen weg von anderen Kliniken hin zu ihrer Klinik zurückzuführen, sondern vielmehr auf einen allgemeinen, zusätzlichen Behandlungsbedarf in der Region. Denn bei der Universitätsklinik ... und der ...-Klinik ... sei kein signifikanter Rückgang der Fallzahlungen gegeben, vielmehr seien z. T. auch dort die Behandlungszahlen angestiegen. Ferner könne mit Blick auf die Gewinne der Klägerin in den letzten Jahren (2012: ca. 4,8 Mio. EUR, 2013: ca. 6,54 Mio. EUR und 2014 ca. 4,62 Mio. EUR) nicht von einer Existenzgefährdung der von der Klägerin getragenen Klinik gesprochen werden. Einbußen in Folge der Erhebung des Mehrleistungsabschlages könnten keinen Härtefall begründen. Dass durch den Mehrleistungsabschlag im Falle der Klägerin die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche gefährdet sei oder Versorgungsprobleme entstünden oder ähnlich gewichtige Folgen zu befürchten seien, habe diese weder vorgetragen noch seien solche ersichtlich.

19

Entgegen der Ansicht der Klägerin könne eine Ausnahme von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags auch nicht auf das Bestehen einer besonderen Qualitätsvereinbarung gestützt werden. Denn eine derartige besondere Qualitätsvereinbarung liege mit Blick auf die von der Klägerin vorgetragene Zertifizierung nicht vor. Denn die in § 4 Abs. 2 a Satz 3 KHEntgG angesprochene Qualitätsvereinbarung müsse zwischen den beteiligten Vertragsparteien zuvor vereinbart worden sein. Hieran fehle es. Ungeachtet dessen stellt die Ausnahmevorschrift den Ausschluss des Mehrleistungsabschlags bei Vorliegen einer besonderen Qualitätsvereinbarung in die Vertragsfreiheit der Vertragspartner. Eine Pflicht zur Vereinbarung bestehe auch bei Vorliegen einer besonderen Qualitätsvereinbarung nicht. Deshalb dürfe weder die Schiedsstelle noch der Beklagte und auch nicht das Gericht die Krankenkassen verpflichten, einen Mehrleistungsabschlag wegen Vorliegens einer besonderen Qualitätsvereinbarung vorzunehmen.

20

Die Beigeladene zu 1) beantragt,

21

die Klage abzuweisen.

22

Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, der Schiedsspruch und der Genehmigungsbescheid des Beklagten seien rechtlich nicht zu beanstanden. Die Schiedsstelle habe zutreffend festgestellt, dass die Mehrleistungen aus dem Jahr 2015 nicht mehr im sachlichen Zusammenhang mit der Schaffung zusätzlicher Kapazität aufgrund des Feststellungsbescheides vom 26.04.2012 stünden. Nach den im Schiedsstellenverfahren vorgelegten Zahlen zum Auslastungsgrad sei erkennbar, dass die krankenhausplanungsrechtlich angestoßene kapazitätserweiternde Maßnahme bereits im Jahr 2014 vollständig realisiert gewesen sei. Ferner reiche allein der Umstand, dass eine Kapazitätserweiterung zulässigerweise erfolgt sei, nicht aus, auf unabsehbare Zeit sämtliche vereinbarten Mehrleistungen von dem Abschlag freizustellen. Ungeachtet dessen müsse ein sachlich kausaler Zusammenhang zwischen der Kapazitätserweiterung und den vereinbarten Mehrleistungen gegeben sein. Die Klägerin habe indessen im vorangegangenen Schiedsstellenverfahren nicht dargelegt, in welchem Umfang die für den Entgeltzeitraum 2015 vereinbarten Mehrleistungen auf eine krankenhausplanerische Kapazitätserweiterung aus dem Feststellungsbescheid vom 26.04.2012 zurückzuführen seien. Der Ausnahmetatbestand der unzumutbaren Härte sei gleichfalls nicht erfüllt. Die Klägerin habe allgemein keine besonderen Umstände im ausreichenden Maße vorgetragen, die die Annahme einer Härte sowie deren Unzumutbarkeit bezogen auf den zu erhebenden Mehrleistungsabschlag hätten rechtfertigen können. Überdies könnten auch im Falle des Vorliegens dieses Ausnahmetatbestands lediglich einzelne Leistungen aus dem Mehrleistungsabschlag herausgenommen werden. Hierfür fehlten indessen entsprechende Angaben der Klägerin. Für das Vorliegen des Ausnahmetatbestands der besonderen Qualitätsvereinbarungen fehle es bereits an einer entsprechenden vertraglichen Vereinbarung zwischen der Klägerin und den Beigeladenen.

23

Die Beigeladene zu 2) beantragt,

24

die Klage abzuweisen.

25

Sie schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) an.

26

Die Beigeladene zu 3) beantragt,

27

die Klage abzuweisen.

28

Sie schließt sich gleichfalls den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) an.

29

Die Akten des Regierungspräsidiums Karlsruhe und der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg liegen dem Gericht vor. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf sie und auf die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.

Entscheidungsgründe

30

Die Klage hat keinen Erfolg.

31

Der Bescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 22.11.2016 über die Genehmigung des Schiedsspruchs der Schiedsstelle zur Festsetzung von Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg vom 01.07.2016 - 03/16 - ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

I.

32

Die Klage ist zulässig.

33

Die Klage ist als Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO statthaft.

34

Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343). Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Gleiches gilt für die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte; auch sie beschränkt sich auf die Wahrung des Rechtsrahmens (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369). Das Verwaltungsgericht ist deshalb gehindert, den Mehrleistungsabschlag im Falle einer rechtswidrigen Festsetzung auf eine Verpflichtungsklage hin abweichend festzusetzen.

35

An dem Vorliegen der weiteren Zulässigkeitsvoraussetzungen bestehen keine Zweifel, insbesondere bedurfte es gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 AGVwGO keines Vorverfahrens.

II.

36

Die Klage ist jedoch unbegründet.

37

Das Regierungspräsidium Karlsruhe hat den Schiedsspruch der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg vom 01.07.2016 - 03/16 - zu Recht mit Bescheid vom 22.11.2016 genehmigt. Denn der Schiedsstellenspruch genügt den im Zeitpunkt der Schiedsstellentscheidung für das Budgetjahr 2015 geltenden verfahrens- und materiell-rechtlichen Vorgaben des § 13 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 4 Abs. 2a des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG).

38

1. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Art. 2b des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2222, 2230) regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) und der Einhaltung der Vorgaben des Mindestmengenkatalogs nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Abs. 3, die Zu- und Abschläge, zu denen auch der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG gehört, und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Kommt eine Vereinbarung nach § 10 oder § 11 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer der in § 10 oder § 11 genannten Vertragsparteien. Sie ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 KHEntgG).

39

2. Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der vorliegend maßgeblichen Fassung vom 17.12.2014 ist die Genehmigung des vereinbarten oder – wie im vorliegenden Fall – von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschläge von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde beantragen. Die zuständige Landesbehörde erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG).

40

3. Bei dieser Genehmigung handelt es sich um eine gebundene Entscheidung, auf die beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht, wie umgekehrt die Genehmigung zu versagen ist, wenn die Schiedsstellenfestsetzung rechtlichen Vorgaben widerspricht. Die Genehmigungsbehörde ist – wie bereits unter I. ausgeführt – bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343). Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Inhaltliche Festlegungen sind ausschließlich Sache der Vertragsparteien, denen im gesetzlichen Rahmen Gestaltungsfreiheit zukommt (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369). Denn die Genehmigungsbehörde soll in den auch für die Schiedsstelle geltenden Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien nicht eingreifen. Gleiches gilt für die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte; auch sie beschränkt sich auf die Wahrung des Rechtsrahmens (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369).

41

4. Aus § 18a KHG i. V. m. § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG folgt, dass die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung an die für Vertragsparteien geltenden Vorschriften gebunden ist. Demzufolge hat die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten; innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (BVerwG, Urt. v. 08.09.2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399). Vor dem Hintergrund dieses auch der Schiedsstelle zugestandenen Gestaltungsspielraums, der ihr aufgrund ihrer paritätischen Zusammensetzung mit einem neutralen Vorsitzenden, dem Mehrheitsprinzip, der Weisungsfreiheit und Sachkunde ihrer Mitglieder zugebilligt wird, beschränkt sich die Kontrolldichte der Genehmigungsbehörde und der Gerichte nach den Grundsätzen des Beurteilungsspielraums. Die Schiedsstellenfestsetzung ist deshalb durch die Aufsichtsbehörde nur dahingehend überprüfbar, ob die Ausfüllung des Beurteilungsspielraums durch die Schiedsstelle rechtmäßig vorgenommen worden ist. Maßgeblich ist demnach, ob diese die ihr gesetzten gesetzlichen Vorgaben beachtet hat, von einem zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist, alle wesentlichen entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sich nicht von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (HessVGH, Urt. v. 07.05.2015 - 5 A 520/13 -, KRS 2016, 76). Ferner gilt nicht der Amtsermittlungsgrundsatz, sondern der Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatz (BVerwG, Urt. v. 08.09.2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209; Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343; HessVGH, Urt. v. 07.05.2015 - 5 A 520/13 -, KRS 2016, 76; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; Dettling, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, § 18a KHG Rn. 59 ff.; Clemens, Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem KHG, MedR 2012, 769). Dies hat zur Folge, dass die Überprüfung nur darauf gerichtet sein kann, ob die Schiedsstelle den ihr unterbreiteten Sachverhalt vollständig zur Kenntnis genommen und in ihre Überlegungen einbezogen hat. Für die Beurteilung ist auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle abzustellen (BVerwG, Urt. v. 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, KRS217, 318; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399).

42

5. Nach § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG umfasst – abgesehen von den in Satz 2 aufgeführten Ausnahmen – das von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und die Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. § 4 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG bestimmt, dass das Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt wird, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden.

43

6. § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG sieht für das Budgetjahr 2015 einen Abschlag in Höhe von 25 % für Leistungen vor, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden (Mehrleistungsabschlag). Nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung gilt der Mehrleistungsabschlag nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3 und bei zusätzlichen Kapazitäten auf Grund der Krankenhausplanung und des Investitionsprogramms des Landes (Halbs. 1). Im Übrigen können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen oder für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen (Halbs. 2).

44

In Anwendung dieser Vorgaben hat zunächst die Schiedsstelle auf der Grundlage der ihr vorgelegten Unterlagen und des Vortrags der Beteiligten den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2015 zutreffend auf 461.650,71 EUR festgesetzt. Deshalb hat auch das Regierungspräsidium Karlsruhe als die nach § 1 Abs. 1 Nr. 4 Buchst. a der Verordnung des Sozialministeriums über Zuständigkeiten auf dem Gebiet der Krankenhausfinanzierung und -planung (Krankenhaus-Zuständigkeitsverordnung) vom 12.01.2004 (GBl. S. 65, 87) zuständige Landesbehörde diesen Schiedsstellenspruch bezüglich des Mehrleistungsabschlags zu Recht unter A. Nr. 3 seines Genehmigungsbescheides genehmigt.

45

Entgegen der Auffassung der Klägerin hat die Schiedsstelle die Voraussetzungen für das Vorliegen einer Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag, an dessen Verfassungsmäßigkeit keine Bedenken bestehen (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102; VG Darmstadt, Urt. v. 29.11.2017 - 3 K 1650/16.DA -, juris), in rechtlich nicht zu beanstandender Weise verneint.

46

a) Dies gilt zunächst für den in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 1 Alt. 1 KHEntgG aufgeführten Ausnahmetatbestand der zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung.

47

Bei der Klägerin lag zwar – zunächst – eine Kapazitätserweiterung vor, die auch Folge einer Krankenhausplanung (vgl. hierzu BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399) war, da mit Feststellungsbescheid vom 26.04.2012 die Zahl der Planbetten der Klägerin von ursprünglich 30 auf 50 festgesetzt wurde. Die Kapazitätserweiterung in Form der Bettenzahlerhöhung war nach Inbetriebnahme der neuen Einrichtungen am 21.05.2013 vollständig abgeschlossen. Dem ist die Klägerin mit ihrem Vorbringen erstmals in der mündlichen Verhandlung, es habe auch noch 2015 Maßnahmen im weiteren Zusammenhang mit der Kapazitätserweiterung gegeben, nicht hinreichend substantiiert entgegengetreten. Dies gilt insbesondere für den Umstand, dass nach der unterjährigen Inbetriebnahme im Jahr 2013 jedenfalls 2014 der Vollbetrieb der 20 Betten aufgenommen wurde. Ferner wurde in Anwendung des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG in den Jahren 2012, 2013 und 2014 wegen dieser Kapazitätserweiterung auf die Mehrleistungen der Klägerin auch kein Mehrleistungsabschlag erhoben. Die im Erlösbudget des Jahres 2015 enthaltenen Mehrleistungen im Umfang von 572,299 BWR unterliegen jedoch dem Mehrleistungsabschlag. Denn diese Mehrleistungen sind bei der gebotenen wertenden Betrachtung nicht mehr der im Jahr 2012 fest- und 2013 umgesetzten Kapazitätserhöhung zurechenbar.

48

Die Klägerin vertritt – zusammengefasst – die Auffassung, dass eine einmal in Übereinstimmung mit der Krankenhausplanung umgesetzte Kapazitätserweiterung, die Mehrleistungen generiert, auf Dauer ohne zeitliche und quantitative Begrenzung von dem Mehrleistungsabschlag auszunehmen ist. Sie meint, dies ergebe sich daraus, dass zwischen den zusätzlichen Leistungen und den zusätzlichen Kapazitäten ein weiterer Zurechnungszusammenhang bestehe, wie die Formulierung „bei“ zeige, als zwischen dem engeren Zusammenhang der zusätzlichen Kapazitäten und der Krankenhausplanung, wie dem Wort „aufgrund“ zu entnehmen sei.

49

Die Kammer vermag der Auffassung der Klägerin nicht zu folgen. Ein derart weitgehendes Verständnis des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist mit der gesetzlichen Zielsetzung des Mehrleistungsabschlags nicht vereinbar. Dies gilt insbesondere auch deshalb, weil diese Bestimmung eine Ausnahmevorschrift darstellt und daher im Ansatz restriktiv auszulegen ist (BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102 Rn. 34). Mit dem Mehrleistungsabschlag wird das Ziel verfolgt, das gesetzliche Krankenversicherungssystem durch eine Begrenzung der Kosten zu stabilisieren und der dynamischen Mengenentwicklung entgegenzuwirken. Der Mehrleistungsabschlag trägt durch seinen 25-prozentigen Abschlag dazu bei, die Kostenlast der Kostenträger zu reduzieren und verringert zugleich Anreize zu weiteren Mengenzuwächsen bei Krankenhausleistungen, was ebenfalls zu einer Kostenbegrenzung beiträgt (vgl. hierzu BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102). Das gewichtige Ziel der Stabilisierung des gesetzlichen Krankenversicherungssystems rechtfertigt den mit dem Mehrleistungsabschlag einhergehenden Eingriff in das Grundrecht der Berufsausübung der Krankenhäuser (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.09.2015, a.a.O.). Mit diesem skizzierten Sinn und Zweck des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist die Ansicht der Klägerin nicht vereinbar. Denn das von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG verfolgte Ziel würde vollständig verfehlt, wenn die krankenhausplanungsrechtliche Gewährung zusätzlicher Kapazitäten eine Befreiung von der Festsetzung des Mehrleistungsabschlags ohne zeitlichen Zusammenhang auf unbestimmte Dauer zur Folge hätte, sofern die Mehrleistungen in einem Bereich anfallen, der von der Kapazitätserweiterung erfasst wird. Damit würde dieser Ausnahmetatbestand, wenn er denn grundsätzlich verwirklich wird, ohne zeitliche Einschränkung in die Zukunft fortbestehen. Zutreffend weist der Beklagte ferner darauf hin, dass das gesetzliche Ziel, Anreize für Mehrleistungen zu verringern, bei derartigen Krankenhäusern nur noch eingeschränkt verwirklicht werden kann. Krankenhäuser mit Kapazitätserweiterungen würden damit letztlich auch gegenüber Krankenhäusern, deren Kapazität nicht erhöht wurde, privilegiert, da Krankenhäuser im Falle einer Kapazitätserweiterung in dem von der Kapazitätserweiterung umfassten Bereich quasi unbegrenzt Mehrleistungen erbringen könnten, ohne dass für diese Mehrleistungen ein Abschlag zu erbringen ist, wohingegen die anderen Krankenhäuser für etwaige Mehrleistungen Vergütungskürzungen hinnehmen müssten.

50

Um den vom Gesetzgeber mit dem Mehrleistungsabschlag verfolgten, vorstehend beschriebenen Zweck der Mengensteuerung sicherzustellen, bedarf daher die Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eines Auslegungskorrektivs. Die vom Beklagten herangezogenen Begrenzungskriterien einerseits des Auslastungsgrades und andererseits des Zeitmoments sind mit Blick auf den – eingangs dargestellten – nur eingeschränkten gerichtlichen Prüfungsmaßstab rechtlich nicht zu beanstanden.

51

aa) Als begrenzendes Merkmal ist zunächst der vor der Kapazitätserweiterung bestehende Auslastungsgrad heranzuziehen. Nach der in den Akten befindlichen Übersicht lag der Auslastungsgrad der Klägerin auf Basis der mit den Kostenträgern getroffenen Vereinbarung in 2011 bei 97,5%, in 2012 bei 67,2%, in 2013 bei 84,9%, in 2014 bei 95.4% und in 2015 schließlich bei 98,8%. Diese Entwicklung zeigt, dass die Klägerin im Jahre 2015 einen Auslastungsgrad erreicht hat, der den vor der Kapazitätserhöhung bestehenden Auslastungsgrad im Jahr 2011 übersteigt. Damit hat die Klägerin wieder einen Tätigkeitsgrad wie vor der Kapazitätserweiterung erreicht, so dass die Mehrleistungen nicht mehr allein ursächlich auf diese zurückzuführen sind (zur Berücksichtigung des Auslastungsgrads siehe auch Schiedsspruch Hessen v. 18.06.2014 - Sch. 08/2014 -). In 2015 lag damit keine zusätzliche Kapazitätserweiterung mehr vor.

52

Der Einwand der Klägerin, dass ein Krankenhaus auch einen Auslastungsgrad von 100% erreichen dürfe, ist zwar für sich genommen zutreffend. Dem steht jedoch nicht entgegen, dass für die – einen anderen Sachverhalt betreffende – Frage, inwieweit mit einer Kapazitätserhöhung einhergehende Mehrleistungen vom Mehrleistungsabschlag erfasst werden dürfen, dem Auslastungsgrad vor der Kapazitätserhöhung eine wesentliche Bedeutung zukommt. Zweifellos wäre eine Erhöhung des Auslastungsgrades und eine damit einhergehende Leistungserhöhung außerhalb einer Kapazitätserhöhung vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG umfasst. In Folge dessen ist es mit Blick auf den dargestellten Zweck des Mehrleistungsabschlags erforderlich, auch in den Fällen einer Kapazitätserweiterung den Auslastungsgrad bei der Frage der sachlichen Zurechenbarkeit in die Betrachtung mit einzubeziehen. Auf diese Weise ist gewährleistet, dass eine generelle Erhöhung des Auslastungsgrades im Zusammenhang mit einer Kapazitätserweiterung nicht frei von einem Mehrleistungsabschlag vorgenommen werden kann. Denn nur so lässt sich das mit dem Mehrleistungsabschlag verfolgte Ziel sicherstellen, Anreize für Mehrleistungen zur verringern.

53

Die Erhebung des Mehrleistungsabschlags hat im Übrigen auch nicht zur Folge, wie der Hinweis der Klägerin möglichweise zu verstehen sein soll, dass die Erhöhung der Kapazitätsauslastung – gegebenenfalls auch auf 100% – damit verhindert wird. Eingeschränkt wird nur die Möglichkeit, für die mit dieser Erhöhung des Auslastungsgrades einhergehenden Mehrleistungen die volle, ungekürzte Vergütung geltend zu machen. Denn der Gesetzgeber wollte durch die Einführung des Mehrleistungsabschlages gerade Anreize zur Erhöhung des Auslastungsgrades durch die Krankenhäuser verringern.

54

bb) Das Regierungspräsidium Karlsruhe weist zutreffend darauf hin, dass – als weiteres Bewertungskriterium – für die Berufung auf die Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntG ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Kapazitätsausweitung und den hierauf beruhenden Mehrleistungen vorliegen muss. Mit dem Zweck des Mehrleistungsabschlages ist es nicht zu vereinbaren, dass allein einmal vorgenommene Kapazitätsausweitungen dazu führen, das betreffende Krankenhaus für einen mehrjährigen oder gar unbegrenzten Zeitraum von der Festsetzung eines Mehrleistungsabschlages auszunehmen. Vielmehr folgt aus dem Sinn und Zweck des Mehrleistungsabschlages, dass die Berufung auf die Ausnahme wegen Kapazitätserhöhungen – auch – einer zeitlichen Beschränkung unterliegt.

55

Auch dem Wortlaut des Gesetzes ist, worauf das Regierungspräsidium Karlsruhe mit überzeugenden Erwägungen hinweist, zu entnehmen, dass der hier in Rede stehende Ausnahmetatbestand in zeitlicher Hinsicht zu beschränken ist. Nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG ist für das Bestehen einer Mehrleistung auf den Vergleich mit dem laufenden Kalenderjahr und dem folgenden Kalenderjahr abzustellen. Maßstab für die Ermittlung von abschlagsfähigen Mehrleistungen ist demnach in zeitlicher Hinsicht ein Jahr. § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG verweist für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag auf den „Mehrleistungsabschlag nach Satz 1 oder 2“. Da dieser im Wege eines Jahresvergleichs zu ermitteln ist, kann auch die Ausnahme wegen zusätzlicher Kapazitäten nur für das Jahr geltend gemacht werden, in dem die Kapazitätserweiterung im Vergleich zum Vorjahr stattgefunden hat. Denn nur für dieses Jahr liegen im Vergleich zum Vor-Jahr „zusätzliche Kapazitäten“ vor. Für spätere Jahre kann auf die Ausnahme nicht mehr zurückgegriffen werden, sofern in diesen Jahren keine (weitere) Kapazitätserweiterung mehr erfolgt ist.

56

Im vorliegenden Fall war die 2012 festgesetzte Kapazitätserhöhung der Klägerin im Mai 2013 vollständig abgeschlossen und ab diesem Zeitpunkt die Nutzung der 50 Betten möglich. Im Jahre 2014 lag verglichen zum Jahr 2013 noch eine Kapazitätserweiterung vor. Denn das Regierungspräsidium Karlsruhe weist insoweit zu Recht darauf hin, dass die Kapazitätserweiterung erst im Mai 2013 abgeschlossen war und deshalb die erhöhten Betten-Kapazitäten nicht das ganze Jahr 2013 hindurch zur Verfügung standen. Im Jahr 2015 stellt sich die Situation indessen anders dar. Für dieses Jahr lagen im Vergleich zu 2014 keine zusätzlichen Kapazitäten mehr vor. Für die im Jahr 2015 anfallenden Mehrleistungen kann deshalb nicht mehr auf den Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung zurückgegriffen werden.

57

cc) Die Klägerin wendet gegen den Schiedsspruch in diesem Zusammenhang ein, die Schiedsstelle gehe von einem umstrittenen Sachverhalt aus, soweit sie mit Blick auf das Krankenhaus von einem „außerordentlichen hohen Auslastungsgrad von 95,4 %“ spreche. Sie habe übersehen, dass das Krankenhaus der Klägerin in der Vergangenheit bereits einen deutlich höheren Nutzungsgrad der Betten erreicht habe, nämlich nahezu 100 %. Bereits im Kalenderjahr 2011 habe sich die Klägerin mit den Kostenträgern auf eine Auslastung der Betten in Höhe von 97,5 % verständigt.

58

Dieser Einwand greift nicht durch. Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es – wie vorgehend dargestellt – auf den Vergleich zwischen dem Auslastungsgrad vor und nach der Kapazitätserweiterung an. Allein hierauf stellt die Schiedsstelle mit ihrer Formulierung ab.

59

dd) Dem weiteren Einwand der Klägerin, der Schiedsspruch sei bereits deshalb rechtswidrig, weil die Schiedsstelle rechtsirrig davon ausgegangen sei, selbst das Vorliegen der Voraussetzungen des Ausnahmetatbestands (hier: Kapazitätserweiterung) führe nicht in jedem Fall in vollem Umfang zur Abschlagsfreiheit der vereinbarten Mehrleistungen, ist gleichfalls nicht zu folgen. Die Schiedsstelle hat den Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung damit begründet, dass die Kapazitätserweiterung und die für das Jahr 2015 vereinbarten Mehrleistungen im Umfang von 572, 299 BWR nicht mehr in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Schaffung zusätzlicher Kapazitäten in Folge der mit Feststellungsbescheid vom 26.04.2012 genehmigten Planbetten stehe. Die Schiedsstelle fügt zwar sodann an, selbst das Vorliegen der Voraussetzungen dieses Ausnahmetatbestands, nämlich der Kapazitätserweiterung, führe nicht in jedem Fall in vollem Umfang zur Abschlagsfreiheit der vereinbarten Mehrleistungen. Vielmehr habe das Krankenhaus substantiiert vorzutragen und erforderlichenfalls zu belegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen tatsächlich Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen sind. Ob diese Begründungserwägung im Ergebnis zutrifft, bedarf keiner abschließenden Beurteilung. Denn die Schiedsstelle hat diese Erwägungen, wie sich der einleitenden Formulierung „unabhängig von den vorstehenden Erwägungen“ unschwer entnehmen lässt, erkennbar als selbständig tragende weitere Begründung angestellt.

60

ee) Schließlich meint die Klägerin, die Schiedsstelle habe überzogene Anforderungen an die Darlegungslast gestellt. In ihrer Entscheidung habe diese angenommen, das Krankenhaus müsse substantiiert vortragen und erforderlichenfalls belegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen tatsächlich Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen seien. Die Beigeladenen hätten im Schiedsstellenverfahren mögliche andere Ursachen für die Fallsteigerungen und die Mehrleistungen benannt, nämlich der gute Ruf des Krankenhauses, die anerkannt gute Qualität der Erbringung der Operationsleistungen, die aktive Werbung und eine gezielte Patientenakquise. Das Vorliegen dieser Gründe könne aber von vorneherein der Anwendung des pflegesatzrechtlichen Ausnahmetatbestandes nicht entgegenstehen. Sie (die Klägerin) könne unmöglich darlegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und in welchem Umfang andere Ursachen für die Fallzahlsteigerung ursächlich seien. Ob dieser Einwand zutrifft, kann auf sich beruhen. Denn ungeachtet dessen hat der Schiedsspruch im Ergebnis zu Recht erkannt, dass der Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung – wie dargelegt – jedenfalls bereits aus anderen Gründen nicht erfüllt ist.

61

b) Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG sind gleichfalls nicht erfüllt.

62

Nach dieser Regelung können die Vertragsparteien – im Übrigen – zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen. Wann eine unzumutbare Härte vorliegt, hat der Gesetzgeber nicht definiert. Allein das Vorliegen einer Härte genügt nach den gesetzlichen Vorgaben aber nicht; erforderlich ist vielmehr, dass die Härte für das Krankenhaus unzumutbar sein muss. Unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ist die Ausnahme deshalb eng auszulegen und auf atypische Sonderkonstellationen in Einzelfällen zu beschränken (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge - der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181). Als unzumutbare Härte hatte der Gesetzgeber vor Augen, dass infolge des Mehrleistungsabschlags die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstehen. Der einschlägige Ausschussbericht benennt als Beispiele Transplantationen – für die im Zusammenhang mit der Einführung des Fixkostendegressionsabschlags zwischenzeitlich ein eigener Ausnahmetatbestand geschaffen wurde – oder die Versorgung Schwerbrandverletzter (vgl. BT-Drs. 17/3696, S. 52; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; in diesem Sinne auch Buchner/Spiegel, ZMGR 2015, 181). Für beide Merkmale – sowohl die Härte und Atypik als auch die Unzumutbarkeit – kann als Abgrenzung weiterhin maßgebend sein, ob das Ereignis bzw. die Ereigniskette dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses zuzurechnen ist. Fällt ein Ereignis bzw. eine Ereigniskette in die Sphäre eigener Verantwortung bzw. eigenen Risikos, so kann weder eine Härte noch eine Unzumutbarkeit angenommen werden. Nach den vorgenannten Maßgaben kann eine insgesamt schlechte, besorgniserregende finanzielle Gesamtsituation des Krankenhauses keine unzumutbare Situation im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 KHEntgG begründen. Denn für (gesamt-)betriebswirtschaftliche Erwägungen besteht nach dieser Ausnahmebestimmung kein Raum. Maßgebend ist vielmehr, ob den konkret betroffenen „einzelnen Leistungen“ eine Atypik anhaftet, dem nur durch eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag Rechnung getragen werden kann.

63

Ausgehend von diesen Grundsätzen kann sich die Klägerin nicht auf das Vorliegen einer unzumutbaren Härte im Sinne § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG berufen. Hierbei bedarf vorliegend keiner abschließenden Entscheidung, ob die Schiedsstelle überhaupt zur Schiedsentscheidung berufen war, weil es möglicherweise angesichts der Freiwilligkeit dieser Verhandlungsoption insoweit an der Schiedsfähigkeit fehlt. Denn auch bei unterstellter Schiedsfähigkeit hat die Schiedsstelle das Vorliegen einer unzumutbaren Härte mit zutreffenden Erwägungen verneint.

64

Die Schiedsstelle weist hier zu Recht daraufhin, dass allein das Vorliegen einer unzumutbaren Härte nicht schon das vollständige Absehen von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags rechtfertigt. Vielmehr können nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Teilsatz 2 Alt. 1 KHEntgG nur „einzelne Leistungen“ von der Erhebung des Abschlags ausgenommen werden. Das Tatbestandsmerkmal „einzelne Leistungen“ in § 4 Abs. 2a Satz 3 Teilsatz 2 Alt. 1 KHEntgG weicht ab von den – direkt benachbart, in den Teilsätzen 1 und 3 des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG stehenden – Wendungen „zusätzliche Kapazitäten“ und „einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche“. Diese beiden Wendungen sind weiter gefasst als die engere Formulierung „einzelne Leistungen“. Angesichts dieser gesetzgeberischen Unterschiede kann das Tatbestandsmerkmal „einzelne Leistungen“ nicht dahingehend erweiternd ausgelegt werden, als erfasse dieses auch „oder Leistungsbereiche“ oder beinhalte überhaupt keine Eingrenzung.

65

aa) Legt man dies zugrunde, so hat das Begehren der Klägerin, für ihre gesamten Mehrleistungen eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlags zu erhalten, bereits deshalb keinen Erfolg, weil es in Konstellationen wie hier regelmäßig schon an der Beschränkung auf „einzelne Leistungen“ fehlt. Das Begehren, für die gesamten weiteren Mehrleistungen – ohne jede Eingrenzung auf einen Leistungstypus – global eine Freistellung zu erhalten, ist von vornherein mit dem Sinn und Zweck der Regelung des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG nicht zu vereinbaren, die eine Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag nur für „einzelne Leistungen“ vorsieht. Sofern die Klägerin darauf abstellt, bei der Frage der Abschlagsfreiheit sei es nur um eine Leistungsmenge in Höhe von 443,042 BWR im Vergleich zu der insgesamt zu verzeichnenden zusätzlichen Leistungsmenge in Umfang vom 572,299 BWR gegangen, werden allein mit der Anzahl der BWR keine „einzelnen Leistungen“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG dargestellt.

66

bb) Im Übrigen hat die Klägerin konkrete einzelne Leistungen, deren Einbeziehung in die Erhebung des Mehrleistungsabschlags zu einer unzumutbaren Härte führten, schon nicht (substantiiert) dargelegt noch gar nachgewiesen. Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner weiteren Erörterung, ob die Auffassung der Klägerin zutrifft, die Leistungszuwächse seien auf Grund Patienten-Wanderungsbewegungen entstanden, die auf den Hygieneskandal in der Universitätsklinik ... und der ...-Klinik ... zurückzuführen seien. Der Hinweis der Klägerin auf das Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 02.11.2012 führt vorliegend schon deshalb zu keiner anderen Beurteilung, weil dort die Schließung von benachbarten Krankenhäusern und damit einhergehende – zwingende – Wanderungsbewegungen in Rede stehen.

67

Soweit die Klägerin darauf hinweist, dass sie eine Fachklinik sei, weshalb es im Gegensatz zu anderen Krankenhäusern naturgemäß nur eine deutlich eingeschränkte Anzahl von Leistungsbereichen gebe, mag dies zu treffen. Der Einwand rechtfertigt indessen keine andere Beurteilung. Denn in diesem Fall hätte es der Darlegung bedurft, dass gerade hinsichtlich der wenigen Leistungsbereiche, die zudem hätten benannt werden müssen, eine unzumutbare Härte vorliegt. Unter der Prämisse der Klägerin, es gebe nur sehr wenige Leistungsbereiche, hätte sich überdies eine unzumutbare Härte deshalb auf das gesamte Krankenhaus der Klägerin erstrecken müssen. Die Klägerin hat zwar vorgetragen, der Mehrleistungsabschlag bedeute für sie eine finanzielle Belastung. Dies entspricht aber dem mit der Einführung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a KHEntgG vom Gesetzgeber gerade erklärten Ziel. Eine wirtschaftliche – die Existenz der Klägerin – gefährdende Notlage hat diese nicht vorgetragen.

68

c) Die Klägerin beruft sich schließlich auch zu Unrecht auf den Ausnahmetatbestand des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 2 KHEntgG, wonach die Vertragsparteien für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsab-schlag aufgrund „besonderer Qualitätsvereinbarungen“ festlegen können.

69

aa) Hinsichtlich dieses Ausnahmetatbestands fehlt es bereits an der Schiedsfähigkeit. Denn wie sich aus dem Wortlaut insoweit eindeutig ergibt, ist die Schiedsstelle angesichts der Freiwilligkeit dieser Verhandlungsoption nicht zur Schiedsentscheidung berufen. Die Schiedsstelle kann eine fehlende Qualitätsvereinbarung, die einzig aufgrund einer vertraglichen Übereinkunft getroffen werden kann, nicht ersetzen. Der Ausnahmetatbestand wird allein in die autonome Regelungsbefugnis der Vertragsparteien gestellt.

70

Die fehlende Schiedsfähigkeit ergibt sich ferner aus der Begründung zu Art. 3 des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) vom 21.07.2012, mit dem der hier in Rede stehende Ausnahmetatbestand für eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag in § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG mit aufgenommen wurde. In der Beschlussempfehlung (BT-Drucks. 17/9992 vom 13.06.2012) wird zu diesem Ausnahmetatbestand ausgeführt: „Da es sich um eine freiwillige Option handelt, kann die Schiedsstelle nicht angerufen werden, wenn eine Einigung der Vertragsparteien hierzu nicht gelingt.“ (vgl. Anlage AG 6 BT-Drucks. 17/9992 vom 13.06.2012).

71

bb) Darüber hinaus mangelt es jedenfalls vorliegend auch an der Tatbestandsvoraussetzung, dass eine derartige Vereinbarung über die Erbringung von Leistungen mit überobligatorischen Qualitätsanforderungen getroffen werden muss (vgl. hierzu Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181). Der von der Klägerin vorgetragene Umstand, das Krankenhaus werde aufgrund der Teilnahme an ein Qualitätssicherungsverfahren als Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung zertifiziert und werde ständig Qualitätsüberprüfungen unterzogen, erfüllt die gesetzlichen Voraussetzungen für das Vorliegen dieses Ausnahmetatbestands und damit für eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag, ohne dass damit eine inhaltliche Bewertung dieser Maßnahme verbunden ist, nicht. Denn maßgebend ist allein, dass die Klägerin mit den Kostenträgern über diese Zertifizierung keine derartige Vereinbarung abgeschlossen hat. Der Einwand der Klägerin, es fehle an einer gesetzlichen Rechtsgrundlage, auf deren Grundlage die Krankenkassen mit den Krankenhäusern besondere Qualitätsvereinbarungen schließen könnten, geht fehl. Denn für derartige Vereinbarungen steht den Vertragsparteien ersichtlich das Institut des öffentlich-rechtlichen Vertrags offen. Die Zulässigkeit, entsprechende Vereinbarungen auf der Grundlage eines öffentlich-rechtlichen Vertrags zu treffen, ergibt sich bereits aus § 4 Abs. 2a KHEntgG selbst.

72

Das Vorliegen anderer Ausnahmetatbestände wurde weder geltend gemacht, noch sind sie ersichtlich.

73

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen für erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Sachantrag gestellt und sich damit einem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt haben.

74

Von der Erklärung der vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten wird abgesehen (§ 167 Abs. 2 VwGO).

75

Die Berufung war nicht zuzulassen, weil keiner der Berufungszulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 124a Abs. 1 VwGO gegeben ist.

76

Beschluss vom 04. Juli 2018

77

Der Streitwert wird auf 461.650,71 EUR festgesetzt.

78

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 52 Abs. 3 GKG

79

Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG verwiesen.

Gründe

30

Die Klage hat keinen Erfolg.

31

Der Bescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 22.11.2016 über die Genehmigung des Schiedsspruchs der Schiedsstelle zur Festsetzung von Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg vom 01.07.2016 - 03/16 - ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

I.

32

Die Klage ist zulässig.

33

Die Klage ist als Anfechtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO statthaft.

34

Die Genehmigungsbehörde ist bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343). Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Gleiches gilt für die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte; auch sie beschränkt sich auf die Wahrung des Rechtsrahmens (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369). Das Verwaltungsgericht ist deshalb gehindert, den Mehrleistungsabschlag im Falle einer rechtswidrigen Festsetzung auf eine Verpflichtungsklage hin abweichend festzusetzen.

35

An dem Vorliegen der weiteren Zulässigkeitsvoraussetzungen bestehen keine Zweifel, insbesondere bedurfte es gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 AGVwGO keines Vorverfahrens.

II.

36

Die Klage ist jedoch unbegründet.

37

Das Regierungspräsidium Karlsruhe hat den Schiedsspruch der Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg vom 01.07.2016 - 03/16 - zu Recht mit Bescheid vom 22.11.2016 genehmigt. Denn der Schiedsstellenspruch genügt den im Zeitpunkt der Schiedsstellentscheidung für das Budgetjahr 2015 geltenden verfahrens- und materiell-rechtlichen Vorgaben des § 13 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. § 4 Abs. 2a des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG).

38

1. Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Art. 2b des Ersten Pflegestärkungsgesetzes vom 17. Dezember 2014 (BGBl. I S. 2222, 2230) regeln die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) und der Einhaltung der Vorgaben des Mindestmengenkatalogs nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der Vereinbarung das Erlösbudget nach § 4, die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6, die Erlössumme nach § 6 Abs. 3, die Zu- und Abschläge, zu denen auch der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG gehört, und die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Kommt eine Vereinbarung nach § 10 oder § 11 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer der in § 10 oder § 11 genannten Vertragsparteien. Sie ist dabei an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 KHEntgG).

39

2. Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der vorliegend maßgeblichen Fassung vom 17.12.2014 ist die Genehmigung des vereinbarten oder – wie im vorliegenden Fall – von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschläge von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde beantragen. Die zuständige Landesbehörde erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG).

40

3. Bei dieser Genehmigung handelt es sich um eine gebundene Entscheidung, auf die beim Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht, wie umgekehrt die Genehmigung zu versagen ist, wenn die Schiedsstellenfestsetzung rechtlichen Vorgaben widerspricht. Die Genehmigungsbehörde ist – wie bereits unter I. ausgeführt – bei der Überprüfung der Festsetzungen der Schiedsstelle auf eine Rechtskontrolle beschränkt (BVerwG, Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343). Eine Befugnis zu einer von den Vereinbarungen oder Festsetzungen abweichenden Gestaltung ist ihr nicht eröffnet. Inhaltliche Festlegungen sind ausschließlich Sache der Vertragsparteien, denen im gesetzlichen Rahmen Gestaltungsfreiheit zukommt (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369). Denn die Genehmigungsbehörde soll in den auch für die Schiedsstelle geltenden Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien nicht eingreifen. Gleiches gilt für die verwaltungsgerichtliche Kontrolldichte; auch sie beschränkt sich auf die Wahrung des Rechtsrahmens (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 - 3 C 16.12 -, BVerwGE 146, 369).

41

4. Aus § 18a KHG i. V. m. § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG folgt, dass die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung an die für Vertragsparteien geltenden Vorschriften gebunden ist. Demzufolge hat die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten; innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (BVerwG, Urt. v. 08.09.2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399). Vor dem Hintergrund dieses auch der Schiedsstelle zugestandenen Gestaltungsspielraums, der ihr aufgrund ihrer paritätischen Zusammensetzung mit einem neutralen Vorsitzenden, dem Mehrheitsprinzip, der Weisungsfreiheit und Sachkunde ihrer Mitglieder zugebilligt wird, beschränkt sich die Kontrolldichte der Genehmigungsbehörde und der Gerichte nach den Grundsätzen des Beurteilungsspielraums. Die Schiedsstellenfestsetzung ist deshalb durch die Aufsichtsbehörde nur dahingehend überprüfbar, ob die Ausfüllung des Beurteilungsspielraums durch die Schiedsstelle rechtmäßig vorgenommen worden ist. Maßgeblich ist demnach, ob diese die ihr gesetzten gesetzlichen Vorgaben beachtet hat, von einem zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist, alle wesentlichen entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sich nicht von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (HessVGH, Urt. v. 07.05.2015 - 5 A 520/13 -, KRS 2016, 76). Ferner gilt nicht der Amtsermittlungsgrundsatz, sondern der Beibringungs- und Beschleunigungsgrundsatz (BVerwG, Urt. v. 08.09.2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209; Urt. v. 22.05.2014 - 3 C 8.13 -, BVerwGE 149, 343; HessVGH, Urt. v. 07.05.2015 - 5 A 520/13 -, KRS 2016, 76; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; Dettling, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, § 18a KHG Rn. 59 ff.; Clemens, Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem KHG, MedR 2012, 769). Dies hat zur Folge, dass die Überprüfung nur darauf gerichtet sein kann, ob die Schiedsstelle den ihr unterbreiteten Sachverhalt vollständig zur Kenntnis genommen und in ihre Überlegungen einbezogen hat. Für die Beurteilung ist auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle abzustellen (BVerwG, Urt. v. 04.05.2017 - 3 C 17.15 -, KRS217, 318; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399).

42

5. Nach § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG umfasst – abgesehen von den in Satz 2 aufgeführten Ausnahmen – das von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 zu vereinbarende Erlösbudget für voll- und teilstationäre Leistungen die Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und die Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. § 4 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG bestimmt, dass das Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt wird, indem für die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen Art und Menge der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert werden.

43

6. § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG sieht für das Budgetjahr 2015 einen Abschlag in Höhe von 25 % für Leistungen vor, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden (Mehrleistungsabschlag). Nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung gilt der Mehrleistungsabschlag nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3 und bei zusätzlichen Kapazitäten auf Grund der Krankenhausplanung und des Investitionsprogramms des Landes (Halbs. 1). Im Übrigen können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen oder für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen (Halbs. 2).

44

In Anwendung dieser Vorgaben hat zunächst die Schiedsstelle auf der Grundlage der ihr vorgelegten Unterlagen und des Vortrags der Beteiligten den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2015 zutreffend auf 461.650,71 EUR festgesetzt. Deshalb hat auch das Regierungspräsidium Karlsruhe als die nach § 1 Abs. 1 Nr. 4 Buchst. a der Verordnung des Sozialministeriums über Zuständigkeiten auf dem Gebiet der Krankenhausfinanzierung und -planung (Krankenhaus-Zuständigkeitsverordnung) vom 12.01.2004 (GBl. S. 65, 87) zuständige Landesbehörde diesen Schiedsstellenspruch bezüglich des Mehrleistungsabschlags zu Recht unter A. Nr. 3 seines Genehmigungsbescheides genehmigt.

45

Entgegen der Auffassung der Klägerin hat die Schiedsstelle die Voraussetzungen für das Vorliegen einer Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag, an dessen Verfassungsmäßigkeit keine Bedenken bestehen (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102; VG Darmstadt, Urt. v. 29.11.2017 - 3 K 1650/16.DA -, juris), in rechtlich nicht zu beanstandender Weise verneint.

46

a) Dies gilt zunächst für den in § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 1 Alt. 1 KHEntgG aufgeführten Ausnahmetatbestand der zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung.

47

Bei der Klägerin lag zwar – zunächst – eine Kapazitätserweiterung vor, die auch Folge einer Krankenhausplanung (vgl. hierzu BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399) war, da mit Feststellungsbescheid vom 26.04.2012 die Zahl der Planbetten der Klägerin von ursprünglich 30 auf 50 festgesetzt wurde. Die Kapazitätserweiterung in Form der Bettenzahlerhöhung war nach Inbetriebnahme der neuen Einrichtungen am 21.05.2013 vollständig abgeschlossen. Dem ist die Klägerin mit ihrem Vorbringen erstmals in der mündlichen Verhandlung, es habe auch noch 2015 Maßnahmen im weiteren Zusammenhang mit der Kapazitätserweiterung gegeben, nicht hinreichend substantiiert entgegengetreten. Dies gilt insbesondere für den Umstand, dass nach der unterjährigen Inbetriebnahme im Jahr 2013 jedenfalls 2014 der Vollbetrieb der 20 Betten aufgenommen wurde. Ferner wurde in Anwendung des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG in den Jahren 2012, 2013 und 2014 wegen dieser Kapazitätserweiterung auf die Mehrleistungen der Klägerin auch kein Mehrleistungsabschlag erhoben. Die im Erlösbudget des Jahres 2015 enthaltenen Mehrleistungen im Umfang von 572,299 BWR unterliegen jedoch dem Mehrleistungsabschlag. Denn diese Mehrleistungen sind bei der gebotenen wertenden Betrachtung nicht mehr der im Jahr 2012 fest- und 2013 umgesetzten Kapazitätserhöhung zurechenbar.

48

Die Klägerin vertritt – zusammengefasst – die Auffassung, dass eine einmal in Übereinstimmung mit der Krankenhausplanung umgesetzte Kapazitätserweiterung, die Mehrleistungen generiert, auf Dauer ohne zeitliche und quantitative Begrenzung von dem Mehrleistungsabschlag auszunehmen ist. Sie meint, dies ergebe sich daraus, dass zwischen den zusätzlichen Leistungen und den zusätzlichen Kapazitäten ein weiterer Zurechnungszusammenhang bestehe, wie die Formulierung „bei“ zeige, als zwischen dem engeren Zusammenhang der zusätzlichen Kapazitäten und der Krankenhausplanung, wie dem Wort „aufgrund“ zu entnehmen sei.

49

Die Kammer vermag der Auffassung der Klägerin nicht zu folgen. Ein derart weitgehendes Verständnis des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist mit der gesetzlichen Zielsetzung des Mehrleistungsabschlags nicht vereinbar. Dies gilt insbesondere auch deshalb, weil diese Bestimmung eine Ausnahmevorschrift darstellt und daher im Ansatz restriktiv auszulegen ist (BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102 Rn. 34). Mit dem Mehrleistungsabschlag wird das Ziel verfolgt, das gesetzliche Krankenversicherungssystem durch eine Begrenzung der Kosten zu stabilisieren und der dynamischen Mengenentwicklung entgegenzuwirken. Der Mehrleistungsabschlag trägt durch seinen 25-prozentigen Abschlag dazu bei, die Kostenlast der Kostenträger zu reduzieren und verringert zugleich Anreize zu weiteren Mengenzuwächsen bei Krankenhausleistungen, was ebenfalls zu einer Kostenbegrenzung beiträgt (vgl. hierzu BVerwG, Urt. v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, KRS 2016, 102). Das gewichtige Ziel der Stabilisierung des gesetzlichen Krankenversicherungssystems rechtfertigt den mit dem Mehrleistungsabschlag einhergehenden Eingriff in das Grundrecht der Berufsausübung der Krankenhäuser (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.09.2015, a.a.O.). Mit diesem skizzierten Sinn und Zweck des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist die Ansicht der Klägerin nicht vereinbar. Denn das von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG verfolgte Ziel würde vollständig verfehlt, wenn die krankenhausplanungsrechtliche Gewährung zusätzlicher Kapazitäten eine Befreiung von der Festsetzung des Mehrleistungsabschlags ohne zeitlichen Zusammenhang auf unbestimmte Dauer zur Folge hätte, sofern die Mehrleistungen in einem Bereich anfallen, der von der Kapazitätserweiterung erfasst wird. Damit würde dieser Ausnahmetatbestand, wenn er denn grundsätzlich verwirklich wird, ohne zeitliche Einschränkung in die Zukunft fortbestehen. Zutreffend weist der Beklagte ferner darauf hin, dass das gesetzliche Ziel, Anreize für Mehrleistungen zu verringern, bei derartigen Krankenhäusern nur noch eingeschränkt verwirklicht werden kann. Krankenhäuser mit Kapazitätserweiterungen würden damit letztlich auch gegenüber Krankenhäusern, deren Kapazität nicht erhöht wurde, privilegiert, da Krankenhäuser im Falle einer Kapazitätserweiterung in dem von der Kapazitätserweiterung umfassten Bereich quasi unbegrenzt Mehrleistungen erbringen könnten, ohne dass für diese Mehrleistungen ein Abschlag zu erbringen ist, wohingegen die anderen Krankenhäuser für etwaige Mehrleistungen Vergütungskürzungen hinnehmen müssten.

50

Um den vom Gesetzgeber mit dem Mehrleistungsabschlag verfolgten, vorstehend beschriebenen Zweck der Mengensteuerung sicherzustellen, bedarf daher die Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eines Auslegungskorrektivs. Die vom Beklagten herangezogenen Begrenzungskriterien einerseits des Auslastungsgrades und andererseits des Zeitmoments sind mit Blick auf den – eingangs dargestellten – nur eingeschränkten gerichtlichen Prüfungsmaßstab rechtlich nicht zu beanstanden.

51

aa) Als begrenzendes Merkmal ist zunächst der vor der Kapazitätserweiterung bestehende Auslastungsgrad heranzuziehen. Nach der in den Akten befindlichen Übersicht lag der Auslastungsgrad der Klägerin auf Basis der mit den Kostenträgern getroffenen Vereinbarung in 2011 bei 97,5%, in 2012 bei 67,2%, in 2013 bei 84,9%, in 2014 bei 95.4% und in 2015 schließlich bei 98,8%. Diese Entwicklung zeigt, dass die Klägerin im Jahre 2015 einen Auslastungsgrad erreicht hat, der den vor der Kapazitätserhöhung bestehenden Auslastungsgrad im Jahr 2011 übersteigt. Damit hat die Klägerin wieder einen Tätigkeitsgrad wie vor der Kapazitätserweiterung erreicht, so dass die Mehrleistungen nicht mehr allein ursächlich auf diese zurückzuführen sind (zur Berücksichtigung des Auslastungsgrads siehe auch Schiedsspruch Hessen v. 18.06.2014 - Sch. 08/2014 -). In 2015 lag damit keine zusätzliche Kapazitätserweiterung mehr vor.

52

Der Einwand der Klägerin, dass ein Krankenhaus auch einen Auslastungsgrad von 100% erreichen dürfe, ist zwar für sich genommen zutreffend. Dem steht jedoch nicht entgegen, dass für die – einen anderen Sachverhalt betreffende – Frage, inwieweit mit einer Kapazitätserhöhung einhergehende Mehrleistungen vom Mehrleistungsabschlag erfasst werden dürfen, dem Auslastungsgrad vor der Kapazitätserhöhung eine wesentliche Bedeutung zukommt. Zweifellos wäre eine Erhöhung des Auslastungsgrades und eine damit einhergehende Leistungserhöhung außerhalb einer Kapazitätserhöhung vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG umfasst. In Folge dessen ist es mit Blick auf den dargestellten Zweck des Mehrleistungsabschlags erforderlich, auch in den Fällen einer Kapazitätserweiterung den Auslastungsgrad bei der Frage der sachlichen Zurechenbarkeit in die Betrachtung mit einzubeziehen. Auf diese Weise ist gewährleistet, dass eine generelle Erhöhung des Auslastungsgrades im Zusammenhang mit einer Kapazitätserweiterung nicht frei von einem Mehrleistungsabschlag vorgenommen werden kann. Denn nur so lässt sich das mit dem Mehrleistungsabschlag verfolgte Ziel sicherstellen, Anreize für Mehrleistungen zur verringern.

53

Die Erhebung des Mehrleistungsabschlags hat im Übrigen auch nicht zur Folge, wie der Hinweis der Klägerin möglichweise zu verstehen sein soll, dass die Erhöhung der Kapazitätsauslastung – gegebenenfalls auch auf 100% – damit verhindert wird. Eingeschränkt wird nur die Möglichkeit, für die mit dieser Erhöhung des Auslastungsgrades einhergehenden Mehrleistungen die volle, ungekürzte Vergütung geltend zu machen. Denn der Gesetzgeber wollte durch die Einführung des Mehrleistungsabschlages gerade Anreize zur Erhöhung des Auslastungsgrades durch die Krankenhäuser verringern.

54

bb) Das Regierungspräsidium Karlsruhe weist zutreffend darauf hin, dass – als weiteres Bewertungskriterium – für die Berufung auf die Ausnahmevorschrift des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntG ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Kapazitätsausweitung und den hierauf beruhenden Mehrleistungen vorliegen muss. Mit dem Zweck des Mehrleistungsabschlages ist es nicht zu vereinbaren, dass allein einmal vorgenommene Kapazitätsausweitungen dazu führen, das betreffende Krankenhaus für einen mehrjährigen oder gar unbegrenzten Zeitraum von der Festsetzung eines Mehrleistungsabschlages auszunehmen. Vielmehr folgt aus dem Sinn und Zweck des Mehrleistungsabschlages, dass die Berufung auf die Ausnahme wegen Kapazitätserhöhungen – auch – einer zeitlichen Beschränkung unterliegt.

55

Auch dem Wortlaut des Gesetzes ist, worauf das Regierungspräsidium Karlsruhe mit überzeugenden Erwägungen hinweist, zu entnehmen, dass der hier in Rede stehende Ausnahmetatbestand in zeitlicher Hinsicht zu beschränken ist. Nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG ist für das Bestehen einer Mehrleistung auf den Vergleich mit dem laufenden Kalenderjahr und dem folgenden Kalenderjahr abzustellen. Maßstab für die Ermittlung von abschlagsfähigen Mehrleistungen ist demnach in zeitlicher Hinsicht ein Jahr. § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG verweist für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag auf den „Mehrleistungsabschlag nach Satz 1 oder 2“. Da dieser im Wege eines Jahresvergleichs zu ermitteln ist, kann auch die Ausnahme wegen zusätzlicher Kapazitäten nur für das Jahr geltend gemacht werden, in dem die Kapazitätserweiterung im Vergleich zum Vorjahr stattgefunden hat. Denn nur für dieses Jahr liegen im Vergleich zum Vor-Jahr „zusätzliche Kapazitäten“ vor. Für spätere Jahre kann auf die Ausnahme nicht mehr zurückgegriffen werden, sofern in diesen Jahren keine (weitere) Kapazitätserweiterung mehr erfolgt ist.

56

Im vorliegenden Fall war die 2012 festgesetzte Kapazitätserhöhung der Klägerin im Mai 2013 vollständig abgeschlossen und ab diesem Zeitpunkt die Nutzung der 50 Betten möglich. Im Jahre 2014 lag verglichen zum Jahr 2013 noch eine Kapazitätserweiterung vor. Denn das Regierungspräsidium Karlsruhe weist insoweit zu Recht darauf hin, dass die Kapazitätserweiterung erst im Mai 2013 abgeschlossen war und deshalb die erhöhten Betten-Kapazitäten nicht das ganze Jahr 2013 hindurch zur Verfügung standen. Im Jahr 2015 stellt sich die Situation indessen anders dar. Für dieses Jahr lagen im Vergleich zu 2014 keine zusätzlichen Kapazitäten mehr vor. Für die im Jahr 2015 anfallenden Mehrleistungen kann deshalb nicht mehr auf den Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung zurückgegriffen werden.

57

cc) Die Klägerin wendet gegen den Schiedsspruch in diesem Zusammenhang ein, die Schiedsstelle gehe von einem umstrittenen Sachverhalt aus, soweit sie mit Blick auf das Krankenhaus von einem „außerordentlichen hohen Auslastungsgrad von 95,4 %“ spreche. Sie habe übersehen, dass das Krankenhaus der Klägerin in der Vergangenheit bereits einen deutlich höheren Nutzungsgrad der Betten erreicht habe, nämlich nahezu 100 %. Bereits im Kalenderjahr 2011 habe sich die Klägerin mit den Kostenträgern auf eine Auslastung der Betten in Höhe von 97,5 % verständigt.

58

Dieser Einwand greift nicht durch. Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es – wie vorgehend dargestellt – auf den Vergleich zwischen dem Auslastungsgrad vor und nach der Kapazitätserweiterung an. Allein hierauf stellt die Schiedsstelle mit ihrer Formulierung ab.

59

dd) Dem weiteren Einwand der Klägerin, der Schiedsspruch sei bereits deshalb rechtswidrig, weil die Schiedsstelle rechtsirrig davon ausgegangen sei, selbst das Vorliegen der Voraussetzungen des Ausnahmetatbestands (hier: Kapazitätserweiterung) führe nicht in jedem Fall in vollem Umfang zur Abschlagsfreiheit der vereinbarten Mehrleistungen, ist gleichfalls nicht zu folgen. Die Schiedsstelle hat den Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung damit begründet, dass die Kapazitätserweiterung und die für das Jahr 2015 vereinbarten Mehrleistungen im Umfang von 572, 299 BWR nicht mehr in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Schaffung zusätzlicher Kapazitäten in Folge der mit Feststellungsbescheid vom 26.04.2012 genehmigten Planbetten stehe. Die Schiedsstelle fügt zwar sodann an, selbst das Vorliegen der Voraussetzungen dieses Ausnahmetatbestands, nämlich der Kapazitätserweiterung, führe nicht in jedem Fall in vollem Umfang zur Abschlagsfreiheit der vereinbarten Mehrleistungen. Vielmehr habe das Krankenhaus substantiiert vorzutragen und erforderlichenfalls zu belegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen tatsächlich Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen sind. Ob diese Begründungserwägung im Ergebnis zutrifft, bedarf keiner abschließenden Beurteilung. Denn die Schiedsstelle hat diese Erwägungen, wie sich der einleitenden Formulierung „unabhängig von den vorstehenden Erwägungen“ unschwer entnehmen lässt, erkennbar als selbständig tragende weitere Begründung angestellt.

60

ee) Schließlich meint die Klägerin, die Schiedsstelle habe überzogene Anforderungen an die Darlegungslast gestellt. In ihrer Entscheidung habe diese angenommen, das Krankenhaus müsse substantiiert vortragen und erforderlichenfalls belegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen tatsächlich Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen seien. Die Beigeladenen hätten im Schiedsstellenverfahren mögliche andere Ursachen für die Fallsteigerungen und die Mehrleistungen benannt, nämlich der gute Ruf des Krankenhauses, die anerkannt gute Qualität der Erbringung der Operationsleistungen, die aktive Werbung und eine gezielte Patientenakquise. Das Vorliegen dieser Gründe könne aber von vorneherein der Anwendung des pflegesatzrechtlichen Ausnahmetatbestandes nicht entgegenstehen. Sie (die Klägerin) könne unmöglich darlegen, in welchem Umfang die Mehrleistungen Folge der Verwirklichung des Ausnahmetatbestandes und in welchem Umfang andere Ursachen für die Fallzahlsteigerung ursächlich seien. Ob dieser Einwand zutrifft, kann auf sich beruhen. Denn ungeachtet dessen hat der Schiedsspruch im Ergebnis zu Recht erkannt, dass der Ausnahmetatbestand der Kapazitätserweiterung – wie dargelegt – jedenfalls bereits aus anderen Gründen nicht erfüllt ist.

61

b) Die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG sind gleichfalls nicht erfüllt.

62

Nach dieser Regelung können die Vertragsparteien – im Übrigen – zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen. Wann eine unzumutbare Härte vorliegt, hat der Gesetzgeber nicht definiert. Allein das Vorliegen einer Härte genügt nach den gesetzlichen Vorgaben aber nicht; erforderlich ist vielmehr, dass die Härte für das Krankenhaus unzumutbar sein muss. Unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ist die Ausnahme deshalb eng auszulegen und auf atypische Sonderkonstellationen in Einzelfällen zu beschränken (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge - der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181). Als unzumutbare Härte hatte der Gesetzgeber vor Augen, dass infolge des Mehrleistungsabschlags die Finanzierung einzelner Leistungsbereiche gefährdet wäre oder Versorgungsprobleme entstehen. Der einschlägige Ausschussbericht benennt als Beispiele Transplantationen – für die im Zusammenhang mit der Einführung des Fixkostendegressionsabschlags zwischenzeitlich ein eigener Ausnahmetatbestand geschaffen wurde – oder die Versorgung Schwerbrandverletzter (vgl. BT-Drs. 17/3696, S. 52; OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.09.2017 - 13 A 1238/16 -, KRS 2017, 399; in diesem Sinne auch Buchner/Spiegel, ZMGR 2015, 181). Für beide Merkmale – sowohl die Härte und Atypik als auch die Unzumutbarkeit – kann als Abgrenzung weiterhin maßgebend sein, ob das Ereignis bzw. die Ereigniskette dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses zuzurechnen ist. Fällt ein Ereignis bzw. eine Ereigniskette in die Sphäre eigener Verantwortung bzw. eigenen Risikos, so kann weder eine Härte noch eine Unzumutbarkeit angenommen werden. Nach den vorgenannten Maßgaben kann eine insgesamt schlechte, besorgniserregende finanzielle Gesamtsituation des Krankenhauses keine unzumutbare Situation im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 KHEntgG begründen. Denn für (gesamt-)betriebswirtschaftliche Erwägungen besteht nach dieser Ausnahmebestimmung kein Raum. Maßgebend ist vielmehr, ob den konkret betroffenen „einzelnen Leistungen“ eine Atypik anhaftet, dem nur durch eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag Rechnung getragen werden kann.

63

Ausgehend von diesen Grundsätzen kann sich die Klägerin nicht auf das Vorliegen einer unzumutbaren Härte im Sinne § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG berufen. Hierbei bedarf vorliegend keiner abschließenden Entscheidung, ob die Schiedsstelle überhaupt zur Schiedsentscheidung berufen war, weil es möglicherweise angesichts der Freiwilligkeit dieser Verhandlungsoption insoweit an der Schiedsfähigkeit fehlt. Denn auch bei unterstellter Schiedsfähigkeit hat die Schiedsstelle das Vorliegen einer unzumutbaren Härte mit zutreffenden Erwägungen verneint.

64

Die Schiedsstelle weist hier zu Recht daraufhin, dass allein das Vorliegen einer unzumutbaren Härte nicht schon das vollständige Absehen von der Erhebung des Mehrleistungsabschlags rechtfertigt. Vielmehr können nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Teilsatz 2 Alt. 1 KHEntgG nur „einzelne Leistungen“ von der Erhebung des Abschlags ausgenommen werden. Das Tatbestandsmerkmal „einzelne Leistungen“ in § 4 Abs. 2a Satz 3 Teilsatz 2 Alt. 1 KHEntgG weicht ab von den – direkt benachbart, in den Teilsätzen 1 und 3 des § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG stehenden – Wendungen „zusätzliche Kapazitäten“ und „einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche“. Diese beiden Wendungen sind weiter gefasst als die engere Formulierung „einzelne Leistungen“. Angesichts dieser gesetzgeberischen Unterschiede kann das Tatbestandsmerkmal „einzelne Leistungen“ nicht dahingehend erweiternd ausgelegt werden, als erfasse dieses auch „oder Leistungsbereiche“ oder beinhalte überhaupt keine Eingrenzung.

65

aa) Legt man dies zugrunde, so hat das Begehren der Klägerin, für ihre gesamten Mehrleistungen eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlags zu erhalten, bereits deshalb keinen Erfolg, weil es in Konstellationen wie hier regelmäßig schon an der Beschränkung auf „einzelne Leistungen“ fehlt. Das Begehren, für die gesamten weiteren Mehrleistungen – ohne jede Eingrenzung auf einen Leistungstypus – global eine Freistellung zu erhalten, ist von vornherein mit dem Sinn und Zweck der Regelung des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG nicht zu vereinbaren, die eine Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag nur für „einzelne Leistungen“ vorsieht. Sofern die Klägerin darauf abstellt, bei der Frage der Abschlagsfreiheit sei es nur um eine Leistungsmenge in Höhe von 443,042 BWR im Vergleich zu der insgesamt zu verzeichnenden zusätzlichen Leistungsmenge in Umfang vom 572,299 BWR gegangen, werden allein mit der Anzahl der BWR keine „einzelnen Leistungen“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 1 KHEntgG dargestellt.

66

bb) Im Übrigen hat die Klägerin konkrete einzelne Leistungen, deren Einbeziehung in die Erhebung des Mehrleistungsabschlags zu einer unzumutbaren Härte führten, schon nicht (substantiiert) dargelegt noch gar nachgewiesen. Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner weiteren Erörterung, ob die Auffassung der Klägerin zutrifft, die Leistungszuwächse seien auf Grund Patienten-Wanderungsbewegungen entstanden, die auf den Hygieneskandal in der Universitätsklinik ... und der ...-Klinik ... zurückzuführen seien. Der Hinweis der Klägerin auf das Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 02.11.2012 führt vorliegend schon deshalb zu keiner anderen Beurteilung, weil dort die Schließung von benachbarten Krankenhäusern und damit einhergehende – zwingende – Wanderungsbewegungen in Rede stehen.

67

Soweit die Klägerin darauf hinweist, dass sie eine Fachklinik sei, weshalb es im Gegensatz zu anderen Krankenhäusern naturgemäß nur eine deutlich eingeschränkte Anzahl von Leistungsbereichen gebe, mag dies zu treffen. Der Einwand rechtfertigt indessen keine andere Beurteilung. Denn in diesem Fall hätte es der Darlegung bedurft, dass gerade hinsichtlich der wenigen Leistungsbereiche, die zudem hätten benannt werden müssen, eine unzumutbare Härte vorliegt. Unter der Prämisse der Klägerin, es gebe nur sehr wenige Leistungsbereiche, hätte sich überdies eine unzumutbare Härte deshalb auf das gesamte Krankenhaus der Klägerin erstrecken müssen. Die Klägerin hat zwar vorgetragen, der Mehrleistungsabschlag bedeute für sie eine finanzielle Belastung. Dies entspricht aber dem mit der Einführung des Mehrleistungsabschlags nach § 4 Abs. 2a KHEntgG vom Gesetzgeber gerade erklärten Ziel. Eine wirtschaftliche – die Existenz der Klägerin – gefährdende Notlage hat diese nicht vorgetragen.

68

c) Die Klägerin beruft sich schließlich auch zu Unrecht auf den Ausnahmetatbestand des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbs. 2 Alt. 2 KHEntgG, wonach die Vertragsparteien für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsab-schlag aufgrund „besonderer Qualitätsvereinbarungen“ festlegen können.

69

aa) Hinsichtlich dieses Ausnahmetatbestands fehlt es bereits an der Schiedsfähigkeit. Denn wie sich aus dem Wortlaut insoweit eindeutig ergibt, ist die Schiedsstelle angesichts der Freiwilligkeit dieser Verhandlungsoption nicht zur Schiedsentscheidung berufen. Die Schiedsstelle kann eine fehlende Qualitätsvereinbarung, die einzig aufgrund einer vertraglichen Übereinkunft getroffen werden kann, nicht ersetzen. Der Ausnahmetatbestand wird allein in die autonome Regelungsbefugnis der Vertragsparteien gestellt.

70

Die fehlende Schiedsfähigkeit ergibt sich ferner aus der Begründung zu Art. 3 des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) vom 21.07.2012, mit dem der hier in Rede stehende Ausnahmetatbestand für eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag in § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG mit aufgenommen wurde. In der Beschlussempfehlung (BT-Drucks. 17/9992 vom 13.06.2012) wird zu diesem Ausnahmetatbestand ausgeführt: „Da es sich um eine freiwillige Option handelt, kann die Schiedsstelle nicht angerufen werden, wenn eine Einigung der Vertragsparteien hierzu nicht gelingt.“ (vgl. Anlage AG 6 BT-Drucks. 17/9992 vom 13.06.2012).

71

bb) Darüber hinaus mangelt es jedenfalls vorliegend auch an der Tatbestandsvoraussetzung, dass eine derartige Vereinbarung über die Erbringung von Leistungen mit überobligatorischen Qualitätsanforderungen getroffen werden muss (vgl. hierzu Buchner/Spiegel, Mengensteuerung in der stationären Versorgung durch Vergütungsabschläge der Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG und seine Ausnahmetatbestände, ZMGR 2015, 181). Der von der Klägerin vorgetragene Umstand, das Krankenhaus werde aufgrund der Teilnahme an ein Qualitätssicherungsverfahren als Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung zertifiziert und werde ständig Qualitätsüberprüfungen unterzogen, erfüllt die gesetzlichen Voraussetzungen für das Vorliegen dieses Ausnahmetatbestands und damit für eine Freistellung vom Mehrleistungsabschlag, ohne dass damit eine inhaltliche Bewertung dieser Maßnahme verbunden ist, nicht. Denn maßgebend ist allein, dass die Klägerin mit den Kostenträgern über diese Zertifizierung keine derartige Vereinbarung abgeschlossen hat. Der Einwand der Klägerin, es fehle an einer gesetzlichen Rechtsgrundlage, auf deren Grundlage die Krankenkassen mit den Krankenhäusern besondere Qualitätsvereinbarungen schließen könnten, geht fehl. Denn für derartige Vereinbarungen steht den Vertragsparteien ersichtlich das Institut des öffentlich-rechtlichen Vertrags offen. Die Zulässigkeit, entsprechende Vereinbarungen auf der Grundlage eines öffentlich-rechtlichen Vertrags zu treffen, ergibt sich bereits aus § 4 Abs. 2a KHEntgG selbst.

72

Das Vorliegen anderer Ausnahmetatbestände wurde weder geltend gemacht, noch sind sie ersichtlich.

73

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen für erstattungsfähig zu erklären, weil diese einen Sachantrag gestellt und sich damit einem eigenen Kostenrisiko ausgesetzt haben.

74

Von der Erklärung der vorläufigen Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten wird abgesehen (§ 167 Abs. 2 VwGO).

75

Die Berufung war nicht zuzulassen, weil keiner der Berufungszulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 124a Abs. 1 VwGO gegeben ist.

76

Beschluss vom 04. Juli 2018

77

Der Streitwert wird auf 461.650,71 EUR festgesetzt.

78

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 52 Abs. 3 GKG

79

Hinsichtlich der Beschwerdemöglichkeit gegen die Streitwertfestsetzung wird auf § 68 Abs. 1 Satz 1, 3 und 5 GKG verwiesen.