Amtsgericht Düsseldorf (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 1997-12-29, Aktenzeichen 25 C 8584/95
ECLI:DE:AGD:1997:1229.25C8584.95.00

Tenor

hat das Amtsgericht Düsseldorf

auf die mündliche Verhandlung vom 29. Oktober 1997

durch die Richterin X

für R e c h t erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Kläger wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung

durch Sicherheitsleistung in Höhe von DM 1.600,-- abzu-

wenden, sofern nicht die Beklagte vor der Vollstreckung

Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Sicherheitsleistungen können auch durch Bürgschaft

einer Bank auf dem Boden der Bundesrepublik Deutschland

Erbracht werden.

1

T a t b e s t a n d :

2

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Kosten für ärztliche, ambulante Heilbehandlungen in dem Zeitraum vom 9. August 1993 bis zum 5. August 1994.

3

Am 18. März 1991 schlossen die Parteien einen privaten Krankenversicherungsvertrag, der Leistungen der Beklagten für stationäre und ambulante Heilbehandlungen, zahnärztliche Heilbehandlungen sowie die Zahlung eines Krankenhaustagesgeldes beinhaltete. Vereinbart war weiter eine Selbstbeteiligung des Klägers von DM 300,-- pro Versicherungsjahr (Versicherungsschein, Blatt 20 Gerichtsakten).

4

Am 23.10.1991 vereinbarten die Parteien einen Risikozuschlag in Höhe von DM 45,-- zur ambulanten Heilbehandlung wegen vom Kläger bei Vertragsschluss angegebener Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule, der Schulter und des Nackens (Versicherungsschein, Blatt 21 Gerichtsakten).

5

Am 19. August 1993 stellte sich der Kläger in der Praxis des Arztes für Naturheilverfahren X vor und begab sich in dessen Behandlung. Der Zeuge X diagnostizierte beim Kläger 3 Störfelder, die für dessen Beschwerden ursächlich sein sollen. Diese befanden sich im Bereich der Nebenhöhlen und der TE-Narben. Weiter diagnostizierte der Arzt Hartspann im Bereich der Schultergürtel und im Lendenwirbelsäulenbereich sowie Myogelosen im Kreuzbeinbereich.

6

Der Kläger begehrt von der Beklagten den Ersatz der Kosten für die Behandlung durch den Zeugen X aus folgenden Rechnungen:

7

Rechnung vom 25. 10.1993

8

(Blatt 36-37 Gerichtsakten über DM 2.134,74

9

Rechnung vom 15.2.1994

10

(Blatt 43 Gerichtsakten) über DM 1.959,07

11

Rechnung vom 3.9.1994

12

(Blatt 66-67 Gerichtsakten) über

DM 2.485,51

13

gesamt DM 6.779,32

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Wegen der Einzelheiten der abgerechneten Leistungen wird auf die Rechnungen verwiesen.

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Mit Schreiben vom 2.12.1993, 11.3.1994 und 21.10.1994 lehnte die Beklagte jeweils die Erstattung der Kosten ab. Zur Begründung führt sie an, dass es sich bei den durchgeführten Maßnahmen nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Sinne von § 1 Abs. 2 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen handele.

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Bereits mit Schreiben vom 15.2.1994 rügte die Beklagte den Befundbericht des Zeugen X (Blatt 22 Gerichtsakten) als ungenügend und forderte ausführliche klinische und röntgenologische Befundberichte an. Mit Schreiben vom 18.7.1994 forderte die Beklagte darüber hinaus die Vorlage von Kopien oder Originale der Krankenunterlagen bzw. der sogenannten Patientendokumentation des Arztes X.

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Der Kläger stellte der Beklagten Befundberichte des Zeugen X ohne Datum (Blatt 22) und vom 24.1.1995 (Blatt 23 Gerichtsakten) sowie einen Anamnesebogen zur Verfügung. Weiter legte er im Rechtsstreit eine Bescheinigung des Zeugen X vom 11.9.1997, Blatt 347 Gerichtsakten vor.

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Vorprozessual hatte er Befundberichte des Zeugen Dr. XX vom 16.6.1991 (Blatt 25 Gerichtsakten), 8.9.1994 (Blatt 33) und 9.9.1994 (Blatt 34) sowie sämtliche Krankenunterlagen des Dr. XX an die Beklagte übersandt. Mit Schreiben vom 17.7.1994 hat er auch den weiteren vorbehandelnden Arzt Dr. XXX von seiner Schweigepflicht entbunden und um Übersendung sämtlicher Befundberichte an die Beklagte gebeten.

19

Der Kläger meint, sein Anspruch sei fällig. Insbesondere habe er seine Verpflichtung aus § 9 Abs. 2 MB-KK in Verbindung mit § 6 Abs. 3 VVG erfüllt, indem er den Zeugen X anwies, zwei Befundberichte und den Anamnesebogen an die Beklagte zu übersenden. Bei den übersandten Unterlagen des Zeugen X handele es sich um die vollständigen Krankenunterlagen desselben.

20

Damit habe er seine Auskunftspflicht vollständig erfüllt. Darüber hinaus habe er Befundberichte und Krankenunterlagen früher behandelnder Ärzte unstreitig an die Beklagte übersenden lassen. Eine weitergehende Auskunft über Befundberichte seines Arztes sei ihm nicht möglich und auch nicht zumutbar gewesen.

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Der Kläger behauptet, dass die Behandlung durch den Zeugen X medizinisch notwendig gewesen sei. Dies ergäbe sich bereits daraus, dass sich kurz nach Beginn der Behandlung eine deutliche Verbesserung im Befinden eingestellt habe. Die vom Zeugen X durchgeführte neuraltherapeutische Behandlung sei auch objektiv dazu geeignet, das Krankheitsbild des Klägers zu bekämpfen. Eine andersartige Behandlung nach allgemein medizinischen Methoden sei dagegen völlig überflüssig gewesen, da sie bereits von den vorigen Ärzten durchgeführt worden und erfolglos geblieben sei.

22

Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn DM 6.779,32 nebst 10 % Zinsen

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aus DM 2.333,74 seit 2.12.1993, 10 % Zinsen aus DM 1.959,07 seit

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11.3.1994 und 10 % Zinsen aus DM 2.485,51 seit 21.10.1994 zu

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zahlen.

27

Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

29

Die Beklagte meint, dass der Anspruch des Klägers bereits nicht fällig sei, §§ 11 VVG, 6 Abs. 1, 9 Abs. 2 MB/KK. Der Kläger habe seine Verpflichtung nach § 9 Abs. 2 MB/KK zur vollständigen Auskunftserteilung nicht erfüllt, da er unstreitig nicht die Patientendokumentation des Zeugen X vorgelegt hat. Ihr sei deshalb die Überprüfung des Leistungsbegehren des Klägers nicht möglich gewesen.

30

Hilfsweise beruft sich die Beklagte auf die fehlende medizinische Notwendigkeit der den streitgegenständlichen Rechnungen zugrundeliegenden Behandlungen. Hier rügt die Beklagte, dass sich ein Großteil der abgerechneten Positionen nicht mit der angegebenen Diagnose in Einklang bringen lassen. Weiter sei nicht ersichtlich, wieso zur Behandlung eines LWS-Syndroms psychiatrische therapeutische Gespräche erforderlich seien. Schließlich sei auch der Behandlungsumfang bei dem vorliegenden Beschwerdebild nicht nachvollziehbar. Dies ergäbe sich auch aus den Befundberichten, die vom Kläger vorgelegt worden seien. Ferner sei auch der Umfang der Behandlung nicht nachvollziehbar, da sich bei dem Kläger nach seinem eigenen Vortrag bereits kurz nach Beginn der Behandlung eine deutliche Verbesserung im Befinden eingestellt hat. Wenn dies der Fall gewesen sein sollte, sei nicht nachzuvollziehen, weshalb die Therapie dann nicht reduziert worden ist.

31

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Partein eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

32

Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 20.9.1995 Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf das Gutachten Blatt 183 ff., Blatt 336 ff. verwiesen.

33

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

34

Die Klage ist unbegründet.

35

Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für die ärztlichen ambulanten Heilbehandlungen, die Gegenstand der Rechnung vom 25.10.1993, 15.2.1994 und 3.9.1994 sind, aus dem Krankenversicherungsvertrag gegen die Beklagte nicht zu.

36

Zwar kann sich die Beklagte nicht mehr mit Erfolg auf die fehlende Fälligkeit der klägerischen Ansprüche gemäß §§ 11 VVG, 6 Abs. 1, 9 Abs. 2 MB/KK berufen, da sie die Leistungen endgültig abgelehnt hat (vgl. zum ganzen Bach/Moser, 2. Auflage, § 6 Rand-Nr. 2 m.w.N.). In diesem Zusammenhang kann es daher dahingestellt bleiben, ob der Kläger seiner Auskunftspflicht nach § 9 Abs. 2 vorliegend genügt hat.

37

Es kann auch dahingestellt bleiben, ob die Beklagte bereits gemäß §§ 9 Abs. 2, 10 Abs. 1 MB/KK von ihrer Leistungspflicht frei geworden ist, weil der Kläger ihr nicht die Patientendokumentation des Zeugen X zur Verfügung gestellt hat und auch nicht stellen konnte, weil der Zeuge X seiner Dokumentationspflicht nicht nachgekommen ist.

38

Dem Kläger ist jedenfalls der ihm obliegende Beweis nicht gelungen, dass die vom Zeugen X durchgeführten Behandlungen medizinisch notwendige Maßnahmen im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gewesen sind.

39

Nach § 1 Abs. 2 MB/KK ist die Beklagte nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen erstattungspflichtig.

40

Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH sind Behandlungsmaßnahmen dann medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (vgl. BGH Versicherungsrecht 78, 271; 79, 221, 222).

41

Daraus folgt, dass weder eine der Parteien des Versicherungsvertrages noch der behandelnde Arzt die Frage der medizinischen Notwendigkeit entscheiden können. Erforderlich ist vielmehr eine objektive Beurteilung bezogen auf den Zeitpunkt der Behandlung. Es ist also die durchgeführte Behandlung im Zweifelsfall nach objektiven anerkannten medizinischen Erkenntnissen durch einen neutralen Sachverständigen zu überprüfen (vgl. BGH, Versicherungsrecht 1979, Seite 221, 222; Bach/Moser, aaO., § 1 Rand-Nr. 27).

42

Da es sich bei der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung um die zentrale Leistungspflicht des Versicherers (Beklagte) handelt, trägt der Versicherungsnehmer (Kläger) die Beweislast. Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung gehen zu seinen Lasten (BGH Versicherungsrecht 79, 221, 222, Bach/Moser, aaO, § 1 Rand-Nr. 30 m.w.N.).

43

Nach der durchgeführten Beweisaufnahme steht nicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die von dem Zeugen X durchgeführten Heilbehandlungsmaßnahmen medizinisch notwendig gewesen sind. Nach den widerspruchsfreien und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen können die in den 3 Rechnungen abgerechneten Positionen der GOÄ nur

theoretisch

mit den angegebenen Diagnosen in Einklang gebracht werden. Wie der Sachverständige mehrfach ausführt, ist eine genaue Überprüfung der Behandlungsmaßnahmen ohne nähere Kenntnis bzw. Vorhandensein einer laufenden Dokumentation der Behandlung des Klägers nicht möglich.

44

Grundsätzlich ist die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit nur anhand einer Patientendokumentation, zu deren Erstellung der behandelnde Arzt verpflichtet ist, möglich. Denn vertretbar im Sinne von § 1 Abs. 1 MB/KK ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, die sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und ein ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Im Einzelfall einer Erkrankung sind immer viele medizinisch durchaus nützliche Maßnahmen denkbar. Nützlichkeit allein bedeutet aber noch nicht medizinische Notwendigkeit. Mit Bezug zur richtigen Diagnose muss die Behandlung insgesamt ein Konzept zur qualifizierten, d.h. vollständigen und baldmöglichen Heilung des Patienten verfolgen (vgl. zum ganzen BGH Versicherungsrecht 87, 278, 279; Bach/Moser, aaO, § 1 Rand-Nr. 33).

45

Daraus ergibt sich zwangsläufig, dass die nach Rechtsprechung des BGH einzuholende objektive Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlungsmaßnahmen durch den Sachverständigen anhand des konkreten Therapieplans inklusive der damaligen Diagnose durch den Arzt zu erfolgen hat. Im vorliegenden Fall ist eine genaue Beurteilung der vorgenommenen Maßnahmen, deren Erforderlichkeit sowie des der Behandlung zugrundliegenden Therapieplans nicht möglich, da der Zeuge X seiner Dokumentationspflicht nicht nachgekommen ist. Der Kläger konnte daher den Nachweis durch eine ausreichende Dokumentation einer medizinisch notwendigen Behandlung nicht erbringen. In diesem Zusammenhang kann es dahingestellt bleiben, ob der Zeuge X seinerseits eine Vertragspflichtverletzung begangen und sich schadensersatzpflichtig gemacht hat, da er die ihm obliegende Dokumentationspflicht nicht erfüllt hat (vgl. R+S, 1995, 432 ff.). Im Vertragsverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer führt jedenfalls eine fehlende Dokumentation mit den sich daraus ergebenden Beweisschwierigkeiten dazu, dass der Versicherte beweisfällig bleibt. Denn wie sich aus den Ausführungen des Sachverständigen ergibt, war hier eine genaue objektive Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit der im einzelnen durchgeführten Behandlungen ohne diese Dokumentation nicht möglich. Vielmehr konnte der Sachverständigen lediglich angeben, dass die durchgeführten Behandlungen

theoretisch

mit den angegebenen Diagnosen in Einklang zu bringen ist. Es konnte daher gerade nicht festgestellt werden, dass die im einzelnen durchgeführten Behandlungsmaßnahmen aufgrund des konkreten Krankheitsbildes des Klägers und der vom Zeugen X beabsichtigte Therapie, wie sie sich aufgrund einer ordnungsgemäßen Dokumentation dargestellt hätte, medizinisch notwendig, d.h. vertretbar, waren. Insoweit kommt auch dem vom Kläger vorgelegten ärztlichen Attest vom 11.9.1997, Blatt 347 Gerichtsakten, nur Indizwirkungen zu. Vom behandelnden Arzt, dessen Maßnahmen überprüft werden, ist eine objektive Beurteilung schlechterdings nicht zu verlangen, so dass sein Urteil lediglich als Indiz verwertbar ist (vgl. Bach/Moser, aaO, § 1 Rand-Nr. 30). Soweit der Kläger die Krankenunterlagen der vorbehandelnden Ärzte vorgelegt hat, ist dies für den Rechtsstreit unerheblich, da deren durchgeführte Heilmaßnahmen außer Streit sind. Aus diesen lassen sich keine Rückschlüsse darauf ziehen, ob die von dem Zeugen X durchgeführten Maßnahmen medizinisch vertretbar gewesen sind.

46

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 2, 708 Nr. 11, 711 ZPO.