Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2004-08-17, Aktenzeichen 9 U 6/04
ECLI:DE:OLGK:2004:0817.9U6.04.00

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 17. Dezember 2003 verkündete Urteil der 20. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 20 O 47/03 - abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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Gründe:

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I.

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Der Kläger ist als praktischer Arzt mit Schwerpunkt Phlebologie kassenärztlich niedergelassen. Er schloss bei der Beklagten mit Versicherungsbeginn 27.7.1996 eine Berufsrechtsschutzversicherung für Selbständige ab. Dem Versicherungsverhältnis lagen die ARB 94 zugrunde. Im November 1999 nahm der Kläger Kontakt mit dem Zeugen X. auf, der für die Beklagte Versicherungsverträge vermittelt. Im Rahmen der Verhandlungen über eine Erweiterung des Versicherungsschutzes kam es im Beisein des Klägers und seiner Ehefrau zu einem Telefonat zwischen dem Zeugen X. und dem Mitarbeiter der Beklagten, dem Zeugen M., dessen Inhalt zwischen den Parteien strittig ist. Auf Antrag des Klägers wurde das Versicherungsverhältnis mit Nachtrag vom 4.2.2000 dahingehend geändert, dass die Gewährung von S. Top-Rechtsschutz mit einer Selbstbeteiligigung von 300,- DM nach den Bedingungen TRB 2000 vereinbart wurde. Als Beginn der Änderung wurde im Nachtrag der 1.12.1999 angegeben. Auf den Inhalt der vorgenannten Vertragsunterlagen nebst Versicherungsbedingungen wird Bezug genommen.

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Mit der Klage begehrt der Kläger Versicherungsleistungen für das abgeschlossene Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz (S 17 KA 85/02) sowie für das anschließende, noch anhängige Hauptsacheverfahren (S 17 KA 219/02) gegen die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (im Folgenden: KV) vor dem Sozialgericht Düsseldorf, mit dem die Aufhebung des Bescheides der KV vom 27.3.2002 begehrt wird. Mit Bescheid vom 27.3.2002 hob die KV ihre Honorarbescheide für die Quartale I/96, III/96 bis II/97, IV/97 bis II/99 teilweise auf und stellte eine Rückzahlungsverpflichtung des Klägers in Höhe von insgesamt 55.985,83 € fest. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass bestimmte Abrechnungsziffern des EBM auf den Fachgruppendurchschnitt gekürzt worden seien. Dem Bescheid über die Kürzung der Honoraransprüche vorangegangen war ein Plausibilitätsverfahren der KV im November 1999.

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Das Landgericht hat der Klage nach der Vernehmung von Zeugen mit der Begründung stattgegeben, dass die Beklagte zur Gewährung von Rechtsschutz aufgrund der gegebenen Deckungszusage verpflichtet sei. Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme sei die Kammer zu der sicheren Überzeugung gelangt, dass seitens des Zeugen M. anlässlich des Telefonats mit dem Zeugen X. über die Vertragserweiterung zugesagt worden sei, dass auch die damals bereits im Raum stehende Auseinandersetzung mit der KV in den Versicherungsschutz einbezogen werde. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil Bezug genommen (§ 540 I Nr. 1 ZPO).

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Mit der Berufung rügt die Beklagte die Tatsachenfeststellung, insbesondere die Beweiswürdigung, sowie die rechtliche Würdigung des Landgerichts. Sie beruft sich auf Vorvertraglichkeit. Es liege keine wirksame Rückwärtsversicherung vor.

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Die Beklagte beantragt,

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das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft seinen erstinstanzlichen Vortrag. Er ist der Ansicht, der Versicherungsfall sei erst mit Erlass des Bescheides, frühestens mit der Einladung zum Gespräch über die Plausibilitätsprüfung der KV vom 29.10.1999 eingetreten. Eine Eintrittspflicht der Beklagten ergebe sich zudem aus der eindeutigen Zusage des Zeugen M..

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschriften in beiden Instanzen Bezug genommen.

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II.

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Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

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Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Versicherungsleistungen aus der Rechtsschutzversicherung ergibt sich nicht aus der Erteilung einer Deckungszusage gemäß § 17 Abs. 4 ARB 94. Einer Deckungszusage kommt die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses zu, das den Versicherer mit Einwendungen ausschließt, die er zum Zeitpunkt der Abgabe erheben konnte oder zumindest auf Grund der vorliegenden Schilderung des Sachverhalts hätte kennen müssen (Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 17 ARB 94, Rn. 5, § 17 ARB 75, Rn. 14). Voraussetzung für das Vorliegen einer Deckungszusage ist, dass dem Versicherer überhaupt der Eintritt eines Versicherungsfalls unterbreitet wird, für den Leistungen begehrt werden. Daran fehlt es hier, selbst wenn man den Vortrag des Klägers als richtig unterstellt.

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Im Zeitpunkt des Telefonats zwischen den Zeugen X. und M. im Beisein des Klägers und seiner Ehefrau gingen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass ein Versicherungsfall noch nicht eingetreten sei. Der Kläger machte im November 1999 noch keine Ansprüche auf Versicherungsleistungen wegen eines konkreten Versicherungsfalls im Sinne des § 17 ARB 94 geltend. Vielmehr begehrte er eine verbindliche Auskunft darüber, ob eventuelle Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit der bereits eingeleitenen Plausibilitätsprüfung der KV unter den Versicherungsschutz fallen. Die vom Kläger behauptete Zusage des Zeugen M. kann deshalb nicht als Deckungszusage für einen bereits geltend gemachten Rechtsschutzanspruch gewertet werden.

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Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen für die streitgegenständlichen Verfahren vor dem Sozialgericht aus der bestehenden Rechtsschutzversicherung gemäß §§ 1, 49 VVG, 2 f), 5 Abs. 1 a), c), 17 Abs. 4 ARB 94 bzw. den ab 1.12.1999 geltenden TRB. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf Vorvertraglichkeit gemäß § 4 Abs. 1 c) i. V. m. § 2 f) ARB 94. Der Versicherungsfall ist gemäß § 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 schon mit der behaupteten unzutreffenden Abrechnung des Klägers für das Quartal I/96 und damit vor Beginn des Versicherungsvertrages am 27.7.1996 eingetreten. Auf die Einhaltung von Wartefristen kommt es nicht an.

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Gemäß § 4 Abs. 1 c) ARB 94 gilt der Versicherungsfall in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem der Versicherungsnehmer oder ein anderer einen Verstoß gegen Rechtspflichten oder Rechtsvorschriften begangen hat oder begangen haben soll. Für das Vorliegen eines Verstoßes genügt eine behauptete Zuwiderhandlung. Dabei kommt es weder auf den Zeitpunkt an, zu dem die Beteiligten Kenntnis von dem Verstoß erlangen noch darauf, wann aufgrund des Verstoßes Ansprüche geltend gemacht oder abgewehrt werden (vgl. Harbauer/Maier, Rechtsschutzversicherung, 7. Aufl., § 4 ARB 94/2000, Rn. 5). Bei mehreren aufeinanderfolgenden Rechtsverstößen ist gemäß § 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 auf den zeitlich ersten Verstoß abzustellen, auch wenn dieser sich möglicherweise fortwährend wiederholt oder andauert (BGH VersR 83, 125). Voraussetzung ist jedoch, dass der erste Verstoß schon für sich allein betrachtet nach der Lebenserfahrung geeignet war, den Rechtskonflikt auszulösen oder dass er zumindest noch erkennbar nachgewirkt und den endgültigen Ausbruch der Streitigkeit auch nach dem Vorliegen weiterer Verstöße adäquat kausal mit ausgelöst hat (BGH VersR 83, 125; Harbauer a. a. O.).

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Danach ist darauf abzustellen, dass die KV eine unzutreffende Abrechnung des Klägers seit dem ersten Quartal 1996 behauptet, was dem Bescheid vom 27.3.2002 zu entnehmen ist. Die gerügte falsche Abrechnung stellt einen behaupteten Verstoß des Klägers gegen seine Pflichten als Kassenarzt dar. Für den Eintritt des Versicherungsfalls ist unerheblich, dass die KV erst im November 1999 eine Plausibililätsprüfung einleitete und bis dahin möglicherweise weder der Kläger noch die KV Kenntnis von den etwaigen Abrechnungsfehlern des Klägers hatten. Entsprechendes gilt für den Erlass des Bescheides vom 27.3.2002, in dem die KV ihre Ansprüche wegen des behaupteten Rechtsverstoßes gegen den Kläger geltend macht.

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Maßgeblich ist gemäß §§ 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 der erste behauptete Verstoß, d. h. die unzutreffende Abrechnung im ersten Quartal 1996. Unerheblich ist, dass weitere angeblich unzutreffende Abrechnungen in versicherter Zeit erfolgten. Der Bescheid vom 27.3.2002 stützt sich ausdrücklich auch auf die Abrechnung für das erste Quartal 1996. Die erste behauptete falsche Abrechnung hat mithin adäquat kausal den Ausbruch der Streitigkeit zumindest mit ausgelöst, was nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ausreicht. Die weiteren von der KV gerügten Abrechungen in versicherter Zeit stehen in Zusammenhang mit der ersten Abrechnung für das Quartal I/96. Die KV rügt in ihrem Bescheid vom 27.3.2002 bei allen aufgelisteten Quartalen die unzutreffende Abrechnung bestimmter Ziffern aus dem EBM, so dass über den gesamten Zeitaum ein einheitlicher Rechtsverstoß behauptet wird.

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Die Parteien haben bei der Änderung des Versicherungsvertrages Ende 1999 nicht abweichend von den ARB 94 Versicherungsschutz für den vorliegenden Versicherungsfall vereinbart. Da der für den Eintritt des Versicherungsfalls maßgebliche Rechtsverstoß zu dieser Zeit bereits vorlag, hätten die Parteien eine Rückwärtsversicherung abschließen müssen. Indes lassen sich schon aus dem Vortrag des Klägers keine Anhaltspunkte für eine dahingehende Vereinbarung herleiten.

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Der schriftliche Nachtrag vom 4.2.2000 über die Änderung des Versicherungsvertrages nennt als Beginn der Änderung den 1.12.1999. Die Bedingungen für den Top-Rechtsschutz (TRB) stimmen in § 4 TRB mit der Regelung in § 4 ARB 94 über den Eintritt des Versicherungsfalls überein.

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Die vom Kläger behauptete telefonische Zusage des Zeugen M. reicht zur Annahme eines Beginns des Versicherungsschutzes vor dem ursprünglich vereinbarten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns (27.7.1996) nicht aus. Der Kläger ging nach eigenen Angaben im Zeitpunkt der Verhandlungen über die Erweiterung des Versicherungsschutzes davon aus, dass sich die Plausibilitätsprüfung entsprechend der Einladung vom 29.10.1999 nur auf die Quartale I und II/98 beziehe. Für die Beantragung eines Beginns des Versicherungsschutzes auf die Zeit vor dem Abschluss des ursprünglichen Vertrages bestand deshalb kein Anlass. Selbst bei einer entsprechenden telefonischen Zusage des Zeugen M. könnte diese sich nur auf einen Beginn des Versicherungsschutzes für den Top-Rechtsschutz ab 1998 beziehen. Ein erster Rechtsverstoß im Jahre 1998 wäre jedoch ohnehin schon nach dem ursprünglichen Vertrag vom 27.7.1996 versichert gewesen.

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Die Berufung der Beklagten auf Vorvertraglichkeit ist nicht rechtsmissbräuchlich gemäß § 242 BGB. Die Beklagte hat keinen Vertrauenstatbestand geschaffen, wonach der Kläger nach Treu und Glauben davon ausgehen durfte, dass sich die Beklagte nicht auf Vorvertraglichkeit berufen werde. Nach der Anzeige des Versicherungsfalls hat sich die Beklagte von Anfang an auf Vorvertraglichkeit berufen, so dass ein rechtsmissbräuchliches Verhalten insoweit ausscheidet. Die vom Kläger behauptete telefonische Zusage schließt eine Berufung auf Vorvertraglichkeit ebenfalls nicht aus.

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Es ist schon zweifelhaft, ob eine telefonische Auskunft im Rahmen von Verhandlungen über eine Vertragserweiterung ohne deren schriftliche Bestätigung in den nachfolgenden Vertragsunterlagen ausreicht, um einen entsprechenden Vertrauenstatbestand zu schaffen. Entscheidend gegen ein rechtsmissbräuchliches Verhalten der Beklagten spricht jedoch, dass alle Beteiligten im Zeitpunkt des Telefonats von einer unzureichenden Tatsachengrundlage ausgingen. Nach eigenen Angaben wusste der Kläger im Zeitpunkt der Verhandlungen nicht, dass die Plausibilitätsprüfung sich auch auf Abrechnungsbescheide aus dem Jahre 1996 erstrecken wird. Dem Schreiben der KV vom 29.10.1999 ist lediglich eine Prüfung der Quartale I und II/98 zu entnehmen. Dieses Schreiben ist nach Angaben der Zeugin Y. auch dem Zeugen X. gezeigt worden. Eine etwaige Zusage konnte sich daher nur auf die im Raum stehende konkrete Prüfung der KV beziehen. Ein darüber hinausgehender Vertrauenstatbestand für die Zeit vor dem 27.7.1996 wurde nicht geschaffen.

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Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Leistungen ergibt sich nicht aus der gewohnheitsrechtlichen Erfüllungshaftung. Der gewohnheitsrechtliche Grundsatz der Erfüllungshaftung greift dann ein, wenn ein Versicherungsagent erkennbare Fehlvorstellungen des Versicherungsnehmers über wesentliche Punkte des Versicherungsvertrages nicht richtigstellt oder dem Versicherungsnehmer unzutreffende Auskünfte über den Umfang des Versicherungsschutzes gibt. Für das Verhalten eines Angestellten des Versicherers gilt nichts anderes, wobei dahinstehen kann, ob der Versicherer sich dessen Erklärung nicht schon aus anderen Gründen zurechnen lassen muss (vgl. OLG Karlsruhe VersR 97, 1477).

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Im Hinblick auf den geltend gemachten Versicherungsfall liegt eine falsche Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes nicht vor. Die Auskunft, dass sozialgerichtliche Rechtsstreitigkeiten über eine Plausibilitätskontrolle für die Quartale ab I/98 unter den Versicherungsschutz fallen, war richtig. Streitigkeiten vor dem Sozialgericht über Abrechnungen ab dem Jahr 1998 waren aufgrund des Ursprungsvertrags vom 27.7.1996 versichert. Die Erweiterung auf die Bedingungen des sog. Top-Rechts-schutzes hatte nur Bedeutung für den Versicherungsschutz im Widerspruchsverfahren, welcher nicht im Streit steht.

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Für die Beklagte bestand bei den Verhandlungen über die Vertragsänderung kein Anlass darauf hinzuweisen, dass Rechtsschutz gegenüber Maßnahmen der KV wegen beanstandeter Abrechnungen vor dem 27.10.1996 auch bei einer entsprechenden Umstellung des Vertrages nicht gewährt werde. Der Kläger selbst ging im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen nicht von einer Erweiterung der Plausibilitätsprüfung aus. Nach den bis dahin vorliegenden Unterlagen, insbesondere nach dem Schreiben der KV vom 29.10.1999, bestand hierfür objektiv auch kein Anhaltspunkt. Unter diesen Umständen kann dem Versicherungsvermittler X. oder dem Mitarbeiter der Beklagten M. nicht vorgeworfen werden, dass sie die Folgen einer möglichen Erweiterung der Plausibilitätsprüfung nicht von sich aus in den Verhandlungen ansprachen.

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Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Leistungen ergibt sich nicht aus positiver Vertragsverletzung. Es kann dahingestellt bleiben, ob sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ein Beratungsverschulden der Beklagten daraus herleiten lässt, dass der Kläger bei den Vertragsverhandlungen nicht darauf hingewiesen wurde, dass sozialgerichtliche Verfahren gegen die KV grundsätzlich schon nach dem Ursprungsvertrag versichert sind und die Umstellung auf den teureren Tarif mit Selbstbeteiligung im Hinblick auf Plausibilitätsprüfungen der KV nur die Mitversicherung der Kosten im Widerspruchsverfahren betrifft. Denn durch dieses mögliche Beratungsverschulden kann dem Kläger nur insoweit ein Schaden entstanden sein, als er nach der Umstellung des Vertrages auf einen teureren Tarif höhere Prämien an die Beklagte gezahlt hat. Die Gewährung von weitergehenden Versicherungsleistungen im Wege des Schadensersatzes scheidet aus.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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Ein Anlass, gemäß § 543 Abs. 2 ZPO die Revision zuzulassen, besteht nicht. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Eine Entscheidung des Revisionsgerichts ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

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Streitwert: 4.899,16 €

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Zahlung zu 1): 642,17 €

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Feststellung zu 2): 4.256,99 €

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Bei der Bemessung des Streitwerts für den Feststellungsantrag war zu berücksichtigen, dass in dem sozialgerichtlichen Verfahren Kosten für einen gegnerischen Rechtsanwalt nicht anfallen, da die KV vor dem Sozialgericht Düsseldorf nicht anwaltlich vertreten ist. Im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf die zutreffende Streitwertberechnung des Landgerichts auf Seitre 8 des angefochtenen Urteils.