Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1992-02-20, Aktenzeichen 5 U 89/91
ECLI:DE:OLGK:1992:0220.5U89.91.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie
Berufung ist nicht begründet.

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Das Landgericht hat zu Recht die Klage
abgewiesen. Die von der Beklagten mit Schreiben von 28.12.1988
erklärte fristlose Kündigung des Krankenversicherungsvertrages ist
wirksam.

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I.

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Auch der Senat hält es nach dem
Ergebnis der vor dem Landgericht durchgeführten Beweisaufnahme für
bewiesen, daß die Klägerin mit dem sie seinerzeit behandelnden Arzt
Dr. M. (im folgenden: Dr. M.) vereinbart hatte, eine Rechnung über
eine stationäre Behandlung für den Zeitraum vom 12.12. bis
21.12.1983 auszustellen, obwohl sie nur vom 12.12. bis 15.12.1983
stationär behandelt worden war, damit sie diese bei der Beklagten
einreichen konn-te, um mit den unberechtigten Erstattungsleistungen
eine vom Krankenversicherungsschutz nicht umfaßte Zelltherapie zu
finanzieren. Dem Landgericht, das diese Tatsachen aufgrund der
Aussage des Zeugen Dr. M. für bewiesen erachtet hat, kann
hinsichtlich der Würdigung dieser Zeugenaussage im angefochtenen
Urteil in vollem Umfang gefolgt werden. Es liegen keine
durchgreifenden Anhaltspunkte dafür vor, daß die Aussage des Zeugen
falsch oder der Zeuge nicht glaubwürdig ist. Dabei wird nicht
verkannt, daß der Zeuge in über 250 Fällen Ersatzkrankenkassen und
Private Krankenversicherungen auf dieselbe oder ähnliche Weise
betrogen hat und dadurch eine erhebliche kriminelle Energie an den
Tag gelegt hat. Dennoch gibt dies keinen Anlaß, ihm nicht zu
glauben. Der Zeuge ist wegen seiner Taten rechtskräftig zu einer
Freiheitsstrafe von 3 1/2 Jahren verurteilt worden, und zwar schon
bevor er im Ermittlungsverfahren gegen die Klägerin (112 Js 459/88
StA Köln) ausgesagt hat und diese Aussage - im Kern - vor dem
Landgericht wiederholt hat. Der Zeuge war in jenem
Ermittlungsverfahren eingehend darüber belehrt worden, daß ihm ein
Aussageverweigerungsrecht zustehe und er keine Aussage zu machen
brauche. Er hätte sich demnach ohne weiteres aus allem heraushalten
können. Wenn er dennoch gegen seine ehemaligen Patienten aussagte
und diese belastete, weil er, wie er erklärt hat (vgl. Bl. 7 d.BA),
nach eingehenden Gesprächen mit seinem Verteidiger bereit war,
einen Schluß-strich unter sein bisheriges Verhalten zu ziehen,
erscheint das durchaus glaubhaft. Dem Zeugen war im
Ermittlungsverfahren ausdrücklich gesagt worden, daß seine Aussagen
Grundlage für die Einleitung von Ermittlungsverfahren gegen
ehemalige Patienten bilden können, woraufhin er bestätigte, daß er
sich im klaren darüber sei, wahrscheinlich von vielen Patienten der
Lüge beschuldigt zu werden (Bl. 8 d.BA). Ihm stand damit vor Augen,
daß er sich durch seine - aufgrund seines
Aussageverweigerungsrechtes an sich nicht erzwingbaren - Aussagen
zum Nachteil ehemaliger Patienten vermutlich zahlreicher
Anfein-dungen und Unannehmlichkeiten aussetzen würde. Wenn auch das
ihn nicht davon abhielt auszusagen und ihn nicht dazu veranlaßte,
sein Aussageverweigerungs-recht wahrzunehmen, spricht vieles dafür,
daß er in der Tat "reinen Tisch" machen wollte, und dies durch
wahrheitsgemäße Aussagen ohne Rücksicht auf die dadurch belasteten
Patienten.

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Der Umstand, daß Dr. M. sich bei seiner
Aussage vor dem Landgericht nicht mehr genau erinnern konnte, ob
der Zeuge B. bei der Vereinbarung über die Ausstellung einer
unrichtigen Rechnung anwesend war, hindert dies auch nach Meinung
des Senats, da es sich um einen unwesentlichen Nebenpunkt handelt,
nicht die Annahme, daß die Aussage in Bezug auf die wesentlichen
Dinge, nämlich die Vereinbarung über die Ausstellung der falschen
Rechnung und die Durchführung einer Zelltherapie, richtig ist. Was
die Divergenz in den Angaben des Zeugen zu der Art der Behandlung
während des stationären Aufenthaltes vom 12.12. bis 15.12.1983
betrifft (im Ermittlungsverfahren: Urologische Behandlung; vor dem
Landgericht: ausschließlich Zelltherapie), ist die Erläuterung des
Zeugen, daß er bei seinen Aussagen im Ermittlungsverfahren bemüht
gewesen sei, die Patienten immerhin so weit zu schonen, als er
einen Teil des Klinikaufenthaltes als durch urologische Behandlung
bedingt dargestellt hat, auch in den Au-gen des Senats
plausibel.

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Die Aussage des Zeugen B. steht der
Bekundung des Zeugen Dr. M. nicht entgegen, gleichgültig, ob man
die Aussage des Zeugen B. für wahr oder falsch hält. Aus dem
Umstand allein, daß er die Klägerin mehrfach zur Behandlung in die
Praxis des Dr. M. gefahren hat, läßt sich nicht sicher schließen,
daß er über alle Vorgänge und Gespräche zwischen der Klägerin und
Dr. M. im Zusammenhang mit der Behandlung unterrichtet war. Denkbar
ist auch, daß die Klägerin ihn aus der Sache ganz heraushalten
wollte und deshalb sowohl die Zelltherapie als solche als auch die
Vereinbarung über die Ausstellung der fal-schen Rechnung ihm
gegenüber verschwiegen hat.

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Eine erneute Vernehmung des Zeugen Dr.
M. und des Zeugen B. ist nach Auffassung des Senats nicht geboten.
Die Berufung zeigt keine neuen Tatsachen oder Erkenntnisse auf, die
eine erneute Vernehmung erforderlich machen könnten. Es besteht
auch kein Anlaß, weitere Zeugen zu vernehmen. Daß der Zeuge Dr. J.
die Klägerin wegen eines Nierenleidens an Dr. M. überwiesen hatte,
hat schon das Landgericht als wahr unterstellt, ohne daß dies am
Beweisergebnis etwas ändert. Die Art der Bearbeitung der
Arztrechnungen im Betrieb des Zeugen B. ist für die Entscheidung
unerheblich, so daß es auch auf eine Vernehmung der Zeugin Sch.
nicht ankommt. Diese Tatsache hätte nur dann Bedeutung, wenn Dr. M.
ohne Absprache mit der Klägerin eine falsche Rechnung erstellt
hätte. Dann wäre es darauf angekommen, ob die Klägerin hiervon bei
Übersendung der Rechnung Kenntnis erlangt hat.

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Es steht daher nach alledem fest, daß
die Klägerin mit dem Zeugen Dr. M. vereinbart hatte, in den
Rechnungen vom 21.12.1983 die stationäre Behandlung über den
15.12.1983 hinaus bis zum 21.12.1983 zu erstrecken, um bei der
Beklagten für eine nichtversicherte Zelltherapie Entschädigung zu
erlangen.

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II.

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21

Das Landgericht hat, wenn auch äußerst
knapp, im Ergebnis gleichfalls zutreffend festgestellt, daß das
Verhalten der Klägerin im Verhältnis zur Beklagten einen wichtigen
Grund zur fristlosen Kündigung des Krankenversicherungsvertrages
darstellt.

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Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung
(vgl. BGH VersR 1985, 54 f.; VersR 1984, 675 ff.), der sich der
Senat angeschlossen hat (vgl. Senatsurteil in r + s 1990, 284 f.),
ist eine fristlose Kündigung eines Versicherungsverhältnisses
grundsätzlich immer dann berechtigt, wenn dem Versicherer ein
Festhalten am Versicherungsvertrag nicht mehr zuzumuten ist, wobei
dies anhand einer wertenden Betrachtung zu prüfen ist, die die
Besonderheiten des gekündigten Vertrages und die Interessenlage der
Beteiligten berücksichtigen muß. Bei der privaten
Krankenversicherung ist sodann insbesondere weiter ihre soziale
Funktion zu beachten, da sie für weite Bevölkerungskreise zum
Ersatz für fehlenden Sozialversicherungsschutz geworden ist. Aus
diesem Grunde rechtfertigen auch wiederholte Verstöße gegen
vertragliche Pflichten nicht ohne weiteres eine fristlose
Kündigung; ein wichtiger Grund zur Kündigung liegt aber jedenfalls
dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender
Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt,
was insbesondere dann der Fall ist, wenn er sich unberechtigte
Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht
(so BGH VersR 1985, 55 m.w.N.).

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Ein solcher Fall liegt hier vor. Die
Klägerin hat sich im Zusammenwirken mit Dr. M.
Versicherungsleistungen für eine stationäre Behandlung erschlichen,
auf die sie, wie ihr bekannt war, nach den Bedingungen des
Versicherungsvertrages keinen Anspruch hatte.

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Die Umstände des vorliegenden Falles
gebieten nach Auffassung des Senats keine mildere Beurteilung.
Dabei hat der Senat berücksichtigt, daß die Klägerin aufgrund der
fristlosen Kündigung nicht nur eine eventuell leichter
verschmerzbare Krankentagegeld- oder
Krankenhaustagegeldversicherung verliert, sondern einen vollen
Krankenversicherungsschutz für amublante und stationäre
Heibehandlung. Desweiteren wird sie vermutlich bei einem anderen
privaten Krankenversicherer einen neuen Krankenversicherungsschutz,
wenn überhaupt, so allenfalls unter hohen Sonderbedingungen
erlangen können. Auch ist zu berücksichtigen, daß sie
wahrscheinlich nicht aus alleinigem Antrieb heraus gehandelt hat
und nicht allein den beabsichtigten Erfolg herbeizuführen in der
Lage war, vielmehr dem Einfluß des Dr. M. unterlag und seiner
Mithilfe bedurfte. Soweit ersichtlich, handelt es sich auch um
einen einmaligen Fall; es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß
die Klägerin noch anderweitig, insbesondere ohne die negative
Beeinflussung durch Dr. M., betrügerisch gehandelt hat. Schließlich
ist auch nicht ohne Bedeutung, daß das Versicherungsverhältnis
zuvor über 20 Jahre lang beanstandungslos geführt worden war, die
Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung 78 Jahre alt war und die Tat
fünf Jahre zurücklag sowie der - von der Klägerin wieder
gutgemachte - Schaden der Beklagten mit ca. 2.600,00 DM nicht
außergewöhnlich groß war. Aber auch unter Beachtung all dieser
Gesichtspunkte vermag der Senat letztlich der Beklagten das Recht
zur fristlosen Kündigung nicht abzusprechen. Gerade die der
Klägerin zur Last gelegte Tat, nämlich das Erschleichen
unberechtigter Versicherungsleistungen im Zusammenwirken mit dem
Arzt, stellt für den Krankenversicherer und die von ihm vertretene
Versichertengemeinschaft eine erhebliche Gefahr dar, da ein solches
einvernehmliches Handeln von Patient und Arzt nur äußerst schwer
vom Versicherer bemerkt und entlarvt werden kann. Er und die
Versi-chertengemeinschaft sind solchen Machenschaften na-hezu
schutzlos ausgeliefert. Wie der vorliegende Fall, in dem die
Klägerin mit einem Arzt gemeinsame Sache gemacht hat, der in über
250 Fällen in gleicher oder ähnlicher Weise kriminell gehandelt
hat, anschaulich zeigt, handelt es sich bei dieser Art der
Schädigung des Versicherers und der Versichertengemeinschaft nicht
nur um Einzelfälle; es muß vielmehr, wofür auch einschlägige
Presseveröf-fentlichungen sprechen, davon ausgegangen werden, daß
solche Delikte heute ein erhebliches Ausmaß angenommen haben.
Insofern gebieten es auch gene-ralpräventive Gründe, in Fällen der
vorliegenden Art dem Versicherer zu ermöglichen, sich von einem
Versicherungsnehmer, der im Zusammenwirken mit seinem Arzt
unberechtigte Versicherungsleistungen erschleicht, sofort zu
trennen, und ihm das für den Versicherungsnehmer äußerst
einschneidende Recht zur fristlosen Kündigung zuzubilligen. Es kann
ihm, auch wenn Umstände vorliegen, wie sie oben zu Gunsten der
Klägerin ins Feld geführt wurden, nicht angesonnen werden, dem
Versicherungsnehmer noch eine Chance zu geben; dies ist ihm
angesichts der Gefährlichkeit eines kollusiven Zusammenwirkens
zwi-schen Patient und Arzt schlechterdings nicht zuzu-muten.

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Nach alledem war die Berufung mit der
Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO zurückzuweisen.

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Die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

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Der Anregung der Klägerin, die Revision
zuzulassen, konnte nicht entsprochen werden, da die hierfür
notwendigen Voraussetzungen gemäß § 546 Abs. 1 Satz 2 ZPO nicht
vorliegen. Das Urteil weicht weder von höchstrichterlicher
Rechtsprechung ab, noch handelt es sich bei der vorliegenden
Einzelfallentscheidung um eine Rechtssache von grundsätzlicher
Bedeutung.

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Streitwert für das Berufungsverfahren
und Wert der Beschwer für die Klägerin: 38.192,40 DM.