Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1996-08-21, Aktenzeichen 5 U 196/95
ECLI:DE:OLGK:1996:0821.5U196.95.00

Tenor

Auf Berufung und Anschlußberufung wird unter Zurückweisung der weitergehenden Rechtsmittel das am 12. Juli 1995 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 0 358/94 - teilweise abgeändert und insgesamt wie folgt neu gefaßt:

Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 12.458,82 DM nebst 6,5 % Zinsen für die Zeit vom 20. November 1992 bis 28. Februar 1993 sowie 6 % Zinsen ab 1. März 1993 zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits und des selbständigen Beweisverfahrens 25 OH 11/92 LG Köln tragen die Klägerin zu 84 % und der Beklagte zu 16 %.

Die Kosten des Berufungsrechtszuges tragen die Klägerin zu 79 % und der Beklagte zu 21 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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T a t b e s t a n d

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Die Klägerin zog sich am 20. Dezember 1991 als Folge eines Verkehrsunfalles Zahn- und Kieferverletzungen zu. Auf Empfehlung wandte sie sich zwecks Durchführung einer Implantatbehandlung telefonisch an den Beklagten, bei dem sie sich absprachgemäß am Vormittag des 3. Januar 1992 vorstellte. Nach Untersuchung unterzeichnete sie eine "Einwilligung in ärztlichen Eingriff" sowie zwei Honorarvereinbarungen, in denen sie sich zur Zahlung von insgesamt 38.900,00 DM verpflichtete. Am Nachmittag desselben Tages implantierte der Beklagte in einer 6 1/2-stündigen Operation in der Region 13, 12, 11 und 21 vier Einblatt-Implantate und in der Region 25 - 28 ein zweipfostiges Blattimplantat. Ferner brachte er Knochenmaterial ein und transpantierte Eigenknochen und führte ferner eine Hautlappenplastik durch. In der Folgezeit führte er bis zum 28. Februar 1992 acht Nachbehandlungen durch. Anschließend erbrachte er weitere umfangreiche Behandlungen, bis die Klägerin etwa Mitte August 1992 die Behandlung endgültig abbrach.

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Der Beklagte liquidierte seine Leistungen mit Rechnungen vom 10.09.1992 über 21.335,43 DM und 15.181,04 DM. Mit Rücksicht auf die Honorarverein-barung ließ er 1.335,43 DM nach und erstattete der Klägerin durch Übersendung eines Schecks einen Betrag von 3.718,96 DM (18.900,00 DM ./. 15.181,04 DM), den die Klägerin jedoch nicht einlöste.

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Ende August 1992 leitete die Klägerin ein selbstän-diges Beweisverfahren zur Feststellung des Zustandes der vom Beklagten erbrachten Leistungen ein, das mit einem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. N. vom 27. April 1994 abgeschlossen wurde. Ferner holte sie nach Klageerhebung eine gutachterliche Stellungnahme des Zahnarztes Dr. P. vom 29.11.1994 zu den Liquidationen des Beklagten ein, wofür sie 420,00 DM bezahlte.

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Mit ihrer Klage hat die Klägerin Rückzahlung des bezahlten Honorars von 38.900,00 DM, ein Schmerzensgeld von 20.000,00 DM, Schadensersatz von 13.500,00 DM, Kostenerstattung in Höhe von 420,00 DM sowie die Feststellung der Ersatzpflicht aller künftigen Schäden geltend gemacht. Sie hat die Auffassung vertreten, daß die Honorarvereinbarung unwirksam und die vom Beklagten erbrachten Leistungen unbrauchbar seien. Später hat sie sich ferner darauf berufen, daß ihre Einwilligung in die Behandlung unwirksam sei, weil sie über die Tragweite der Behandlung zu spät aufgeklärt worden sei.

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Sie hat beantragt,

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den Beklagten zu verurteilen, an sie

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38.900,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 20.11.1992,

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ein in das Ermessen des Gerichtes gestell-tes Schmerzensgeld, mindestens jedoch 20.000,00 DM,

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13.500,00 DM zur Schadensbeseitigung gemäß Gutachten Prof. Dr. N. vom 27.04.1994 zu zahlen,

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festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet sei, ihr alle weiteren materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr aufgrund des mit dem Beklagten geschlossenen Arztvertrages entstanden seien,

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den Beklagten zu verurteilen,

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an sie 420,00 DM nebst 4 % Zinsen ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er ist den Vorwürfen entgegengetreten und hat geltend gemacht, seine Liquidationen seien angemessen. Die Klägerin sei umfassend und rechtzeitig aufgeklärt worden. Sämtliche mit dem Einbringen von Implantaten zusammenhängenden Leistungen hätten privat abgerechnet werden sollen.

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Das Landgericht hat den Beklagten zur Rückzahlung von 38.900,00 DM, Zahlung von 10.000,00 DM Schmerzensgeld und Erstattung von Gutachterkosten in Höhe von 420,00 DM verurteilt sowie die begehrte Feststellung getroffen und im übrigen die Klage abgewiesen.

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Mit seiner Berufung erstrebt der Beklagte Abweisung der Klage, soweit er zur Zahlung von mehr als 3.718,96 DM verurteilt worden ist. Er behauptet, die Klägerin sei über Art und Umfang der Behandlung bereits durch seinen Bruder aufgeklärt worden. Darüber hinaus habe er sie vor dem 3. Januar 1992 telefonisch ausführlich über die bestehenden Behandlungsmöglichkeiten beraten. Schließlich sei die Klägerin am 3. Januar 1992 vormittags noch einmal ausführlich über sämtliche Risiken aufgeklärt worden. Hilfsweise beruft er sich auf hypothetische Einwilligung.

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Ein Rückzahlungsanspruch bestehe zugunsten der Klägerin aus ungerechtfertigter Bereicherung selbst dann nicht, wenn die Honorarvereinbarung unwirksam sein sollte. Er sei nämlich in jedem Fall berechtigt, nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abzurechnen, weil ausdrücklich eine private Behandlung vereinbart worden sei. Eine Implantatversorgung gehöre nicht zum kassenärztlichen Lei- stungsumfang. Das sei der Klägerin auch klar gewesen. Die Entgegennahme des Krankenscheins habe lediglich dazu gedient, über die Kasse die Leistungen abzurechnen, die insoweit abrechenbar gewesen seien.

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Er habe die ihm obliegenden Leistungen mängelfrei erbracht. Das habe auch das Landgericht zutreffend ausgeführt. Nach dem Beweissicherungsgutachten von Prof. Dr. N. seien ihm keine vorwerfbaren Behandlungsfehler unterlaufen.

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Er beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen, soweit er zur Rückzahlung von mehr als 3.718,96 DM verurteilt worden ist.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen und den Beklagten im Wege der Anschlußberufung zu verurteilen, an sie für die Zeit vom 20. November 1992 bis 30. Februar 1993 weitere 2,5 % Zinsen und ab 01.03.1993 weitere 2 % Zinsen zuzusprechen.

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Sie bestreitet jegliche Aufklärung. Im Falle gehöriger Aufklärung hätte sie in die Behandlung nicht eingewilligt, und zwar schon im Hinblick auf die hohen Kosten nicht. Sie sei von einem Eigenanteil von maximal 5.000,00 DM ausgegangen. Sie beharrt auf ihrem Standpunkt, daß die Leistungen des Beklagten mangelhaft und gänzlich unbrauchbar seien. Die Liquidationen seien im übrigen überhöht.

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Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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I.

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Die form- und fristgerecht eingelegte und prozeßordnungsgemäß begründete Berufung des Beklagten ist in der Sache teilweise gerechtfertigt.

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1.)

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Der Klägerin steht aus dem Gesichtspunkt der ungerechtfertigten Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB) gegen den Beklagten ein Anspruch auf Rückzahlung zuviel geleisteten Honorars in Höhe von 12.458,82 DM zu. Die Differenz zu den auf die gemäß § 2 Abs. 2 GOZ unwirksame Honorarvereinbarung insgesamt gezahlten 38.900,00 DM ist infolge Verrechnung mit dem Beklagten für erbrachte zahnärztliche Leistungen zustehendem Honorar von insgesamt 26.441,82 DM erloschen.

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2.)

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Der Beklagte kann von der Klägerin eine Vergütung für privatärztliche Behandlung nach Maßgabe der GOZ verlangen, weil die Klägerin in bezug auf die Implantatbehandlung eine Behandlung auf eigene Kosten verlangt hat (§ 4 Abs. 5 BMV-Z). Das ist unstreitig, so daß es entgegen der Ansicht des Landgerichts auf den möglicherweise mißverständlichen Hinweis in der "Einwilligung in ärztlichen Eingriff" vom 03.01.1992 nicht ankommt. Der Klägerin war zu Beginn der Behandlung klar, daß sie für die in Rede stehenden Behandlungskosten wie ein Selbstzahler aufzukommen hatte. Dies folgt überdies auch daraus, daß sie "anstandslos" das vereinbarte Honorar gezahlt hat. Ihr war ferner klar, daß es ihre Sache sein sollte, sich zwecks Erstattung von Kosten an ihren Krankenversicherer oder die Berufsgenossenschaft zu wenden. Daß sie die Vor-stellung hatte, sie werde überwiegend Kostenerstat-tung erlangen können, ist unerheblich. Dies berührt die Wirksamkeit der Abrede als solche nicht. Im übrigen behauptet sie auch nicht substantiiert, der Beklagte habe sie insoweit nicht oder nicht richtig belehrt. Ihr Vortrag, der Beklagte habe "ihr suggeriert, daß es sich bei den selbst zu zahlenden Kosten lediglich um einen Bruchteil des Betrages handeln würde, der auf der Honorarvereinbarung gestanden habe, sie sei aufgrund der Angaben von einem Eigenanteil in Höhe von maximal 5.000,00 DM ausgegangen", spiegelt ersichtlich lediglich eine innere Erwartungshaltung wieder, die mangels konkreter tatsächlicher Anknüpfungspunkte einer Klärung durch Beweisaufnahme nicht zugänglich ist. Schließlich nimmt es der Senat der als Sachbearbei-terin bei einer Hypothekenbank beschäftigten, in

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wirtschaftlichen Dingen durchaus nicht ungewandten Klägerin nicht ab, daß sie sich über die finanziellen Folgen der Behandlung nicht im klaren gewesen sei. Sie hat ihre Klage auch gar nicht darauf gestützt, ihr sei nicht klar gewesen, daß sie auf eigene Kosten behandelt werde, sie habe solches auch nicht verlangt. Dem steht nicht entgegen, daß der Beklagte einen Krankenschein erbeten hatte. Dies ist vor dem Hintergrund geschehen, daß nicht mit der Implantatbehandlung im Zusammenhang stehende Maßnahmen (endodontische Behandlung) vereinbarungsgemäß über die Kasse abgerechnet werden sollte, wie der Beklagte unwidersprochen vorgetragen hat.

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3.)

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Für die mit Datum vom 10.09.1992 abgerechneten implantologischen Leistungen (Rechnungsbetrag 21.335,43 DM) kann der Beklagte eine Vergütung von insgesamt 16.036,44 DM verlangen. Da die Klägerin die in Ansatz gebrachten Leistungen nicht substantiiert bestritten hat, ist die Rechnung nur der Höhe nach, d.h. in bezug auf die Höhe der einzelnen Gebühren, die von der Klägerin beanstandet worden ist, soweit mehr als das 2,3-fache des Satzes ausgeworfen ist, zu überprüfen. Der Senat hat sämtliche mit dem Faktor 5 errechneten Gebühren auf das 2,3-fache des Gebührensatzes gekürzt.

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Nach § 5 Abs. 2 Satz 5 GOZ darf der 2,3-fache Gebührensatz nur überschritten werden, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Kriterien vorliegen. Die Grenze, bis zu der eine Erhöhung erfolgen kann, liegt bei dem 3,5-fachen, wie sich aus § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ ergibt. Will der Zahnarzt oberhalb dieses Höchstsatzes liquidieren, bedarf es insoweit einer wirksamen Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 2 GOZ (vgl. auch Meurer, GOZ, 2. Aufl., S. 111), an der es hier fehlt.

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Der Beklagte kann im Streitfall statt des 5-fachen aber auch nicht den 3,5-fachen Gebührensatz beanspruchen. Aus § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ folgt, daß eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. Die Bemessung nach dem Regelhöchstsatz setzt bereits einen über dem Durchschnitt liegenden Schwierigkeitsgrad der Behandlung oder einen über dem Durchschnitt liegenden Zeitaufwand voraus. Solche Besonderheiten liegen erfahrungsgemäß häufig vor. Davon geht auch die GOZ aus, denn sie fordert vom Behandler keine gesonderte Rechtfertigung, wenn er den Regelhöchstsatz liquidiert. Dementsprechend erstatten private Krankenversicherer oder auch Beihilfestellen regelmäßig Gebühren bis zum Regelhöchstsatz, ohne die Berechtigung in jedem Einzelfall nachzuprüfen. Die Erwartungshaltung des durch-schnittlichen Patienten, der als Selbstzahler zwar regelmäßig krankenversichert ist, aber doch häufig einen nicht unwesentlichen Anteil der Kosten durch eine Versicherung nicht abgedeckt hat, orientiert sich ebenfalls daran, d.h. er wird von vornherein damit rechnen, daß eine Gebühr nach dem 2,3-fachen des Satzes entstehen kann. Anders ist dies, wenn der Arzt eine über dem Regelhöchstsatz liegende Gebühr beansprucht. Dies ist nur bei einer außergewöhnlichen Besonderheit zulässig und bedarf einer schriftlichen Begründung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ). Eine weitere Voraussetzung für die Erhebung einer über der Regelspanne liegenden Gebühr besteht bei der Privatliquidation ferner darin, daß der Zahn-arzt den Patienten vor der Kosten verursachenden Behandlung darauf hinweist, es sei mit einer außergewöhnlichen Besonderheit zu rechnen, die eine höhere Gebühr erfordere, es sei denn, daß dies nicht voraussehbar ist und sich erst während der Behandlung, gleichsam intraoperativ, ergibt. Eine solche vorherige Hinweispflicht folgt zwar nicht aus den Bestimmungen der GOZ; nach Ansicht des Senats ergibt sich das aber als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Für den Patienten stellt sich eine Zahnbehandlung wegen der nicht selten beträchtlichen Kosten und des Umstandes, daß er häufig einen erheblichen Teil davon nicht auf einen Versicherer überwälzen kann, zunehmend als ein Faktor dar, den er bei seiner privaten Lebensführung einzukalkulieren hat. Er muß deshalb wissen, welche Kosten warum voraussichtlich ent-stehen werden. Da die Kosten wesentlich auch davon beeinflußt werden, welchen Multiplikator der Behandler jeweils voraussichtlich im Sinne von § 5 Abs. 1 GOZ für angemessen hält, hat der Patient Anspruch darauf, auch darüber vorab unterrichtet zu werden, schon um ihm Gelegenheit zu lassen, sich in anderweitige kostengünstigere Behandlung zu begeben. Ob im Einzelfall eine außergewöhnliche Besonderheit i.S.v. § 5 Abs. 2 Satz 5 GOZ vorliegt, unterliegt einer wertenden Betrachtung und hängt in der Praxis nicht selten auch vom fachlichen Können und der Geschicklichkeit des Behandlers ab. Es ent-spricht der Erfahrung, daß verschiedene Zahnärzte für gleiche Leistungen in bezug auf die Gebühren-höhe durchaus unterschiedliche Vergütungen beanspruchen. Der Senat vermag nicht zu erkennen, warum es dem Zahnarzt gestattet sein soll, den Patienten erst nach Abschluß der Behandlung mit besonders hohen, nämlich sogar über dem Regelhöchstsatz liegenden Gebühren "zu überraschen".

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Die Rechtsfolgen der Verletzung der Hinweispflicht bestehen darin, daß der Behandler in der abschließenden Liquidation den Regelhöchstsatz nicht überschreiten darf, weil dies stillschweigend als ausgeschlossen gilt. Ob davon im Einzelfall wegen zwingender medizinischer Notwendigkeiten eine Ausnahme zu machen ist, kann offenbleiben. Im Streitfall ist für einen solchen Ausnahmefall nichts ersichtlich.

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Entsprechend den vorstehenden Ausführungen hat der Senat auch die Gebühren auf das 2,3-fache des Satzes gekürzt, bei denen der Beklagte den Faktor 3,5 angesetzt hat. Daß die zur Begründung der Erhöhung angegebenen außergewöhnlichen Besonderheiten nicht vorhersehbar gewesen seien, ist nicht dargetan.

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Für die weiteren, ebenfalls mit Datum vom 10.09.1992 abgerechneten Leistungen (Rechnungsbetrag 12.741,00 DM) kann der Beklagte nach Kürzung entsprechend dem Ausgeführten eine Vergütung von insgesamt 10.405,38 DM verlangen. Die endodonti-schen Leistungen braucht die Klägerin nicht nach Maßgabe der GOZ zu vergüten, weil insoweit eine "Privatbehandlung" nicht vereinbart worden ist. Der Beklagte mag gegenüber der Kasse der Klägerin abrechnen.

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4.)

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Die Klägerin kann dem Vergütungsanspruch des Beklagten nicht mit Erfolg einen auf Befreiung von der Verbindlichkeit gerichteten Schadensersatz-anspruch entgegenhalten.

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a) Es ist nicht bewiesen, daß die vom Beklagten

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erbrachten Leistungen infolge Mangelhaftigkeit ganz oder zum Teil unbrauchbar sind. Das hat das Landgericht bereits zutreffend dargelegt. Nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. N. sind sämtliche Implantate korrekt und festsitzend eingebracht. Sie sind für den angestrebten festsitzenden Zahnersatz verwendbar, die Notwendigkeit einer Entfernung der Implantate ist auch für die Zukunft ernstlich nicht zu besorgen. Soweit es teilweise zu narbigen Veränderungen und Zurückweichen des Zahnfleisches gekommen ist, beruht dies nicht auf Behandlungsfehlern. Diese Defekte können durch kosmetische Maßnahmen korrigiert werden, wie der Sachverständige überzeugend dargelegt hat.

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b) Ein Schadensersatzanspruch ergibt sich ferner

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nicht aus dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung, die auch vorliegt, wenn die erteilte Einwilligung mangels gehöriger Aufklärung unwirksam ist.

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Nach der von der Klägerin am 3. Januar 1992 unterzeichneten Erklärung ist sie vom Beklagten über Art, Zweck und Hergang des Eingriffs sowie seine Vor- und Nachteile, insbesondere den möglichen vorzeitigen Implantatverlust münd-lich informiert worden, sowie ferner darüber, daß es mögliche körperliche Komplikationen nach dem Eingriff wie Schmerzen, Schwellung und Wundheilungsstörungen geben könne. Das genügt den Anforderungen an eine das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wahrende Risikoaufklärung, die kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln, sondern dem Patienten verdeutlichen soll, was der Eingriff für seine persönliche Situation bedeuten kann, indem er über Art, Schwere und die wesentlichen Risiken unterrichtet wird, wobei es nicht erforderlich ist, die Risiken in allen denkbaren Erscheinungsformen darzustellen (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., S. 129). Daß die ihr danach zuteil gewordene Aufklärung inhaltlich nicht genügte, hat die Klägerin erstinstanzlich auch nicht gerügt, sondern (lediglich) beanstandet, ihr sei keine hinreichende Überlegungsfrist gewährt worden. Soweit sie nunmehr erstmals vorträgt, es habe an einer Risikoaufklärung überhaupt gefehlt, kann sie damit nicht gehört werden (§ 138 Abs. 2 ZPO). Dies steht in Widerspruch zu ihrer schriftlichen Erklärung; der Widerspruch ist auch nicht plausibel erklärt. Überdies ist darauf hinzuweisen, daß sich keines der Risiken verwirklicht hat.

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Die Aufklärung ist den Umständen nach auch rechtzeitig gewesen. Bei ambulanten ärztlichen Eingriffen, zu denen im Regelfall auch die zahnärztliche Behandlung gehört, kann - anders als im Rahmen stationärer Behandlungen durchgeführ-ten Eingriffen - die Aufklärung am Tage des Eingriffs genügen, wenn dadurch das Selbstbestim-mungsrecht des Patienten gewahrt bleibt (vgl. BGH NJW 1994, 3009). Erforderlich und nach den Umständen des Einzelfalles auch genügend ist es, wenn bei solchen Eingriffen zwischen der Aufklärung und dem Eingriff eine hinreichend lange zeitliche und räumliche Zäsur liegt, die dem Patienten die Möglichkeit läßt, die zu treffende Entscheidung frei zu überdenken. So liegt es im Streitfall. Die über Sinn und Zweck sowie Vorteile einer Implantatbehandlung bereits in groben Zügen vorinformierte Klägerin ist am Vormittag des Behandlungstages über die Risiken aufgeklärt worden. Anschließend hat sie mit ihrem Freund die Praxisräume für mindestens zwei Stunden verlassen, um zu Mittag zu essen. Während dieser Zeit hatte sie Gelegenheit, vom Beklagten unbeeinflußt das Für und Wider der beabsichtigten Behandlung zu überdenken. Es ist nichts ersichtlich, was die Klägerin ernstlich hätte davon abhalten können, sich gegen die Behandlung zu entscheiden. Die einigermaßen zeitaufwendige Anreise genügt insoweit nicht. Bezeichnenderweise hat sich die Klägerin denn auch bis Anfang 1995 nicht auf eine unzumutbare Verkürzung ihres Selbstbestimmungsrechtes oder einen vom Beklagten unzulässigerweise auf sie ausgeübten psychischen Entscheidungsdruck berufen.

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5.)

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Da es nach allem sowohl an einer Fehlbehandlung wie auch einer eigenmächtigen Behandlung mangelt, kann die Klägerin weder Schmerzensgeld (§ 847 BGB) noch die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige materielle oder immaterielle Schäden beanspruchen.

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6.)

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Schließlich hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das von Dr. P. erstattete Gutachten. Diese Begutachtung hat im we-sentlichen Rechtsfragen zum Gegenstand (Wirksamkeit der Honorarvereinbarung, Rechtzeitigkeit der Aufklärung, Hinweispflicht auf mangelnde Kostenerstat-tung seitens der Kasse, Verstoß gegen die Begründungspflicht gemäß § 10 Abs. 3 GOZ), zu deren Klärung eine

zahnärztliche

Stellungnahme nicht notwendig war.

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II.

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Die zulässige Anschlußberufung, mit der die Klägerin eine höhere Verzinsung verlangt, ist aus dem Gesichtspunkt des Verzugs gerechtfertigt. Die geltend gemachte Zinshöhe ist durch Bankbescheinigung belegt. Die Klägerin kann auch Zinsen auf den gesamten rückständigen Betrag verlangen, weil sie berechtigt war, die angebotene Teilleistung als ungenügend zurückzuweisen (§ 266 BGB).

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III.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

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Wert der Beschwer für beide Parteien:

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unter 60.000,00 DM