Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-01-21, Aktenzeichen 23 O 178/13
ECLI:DE:LGK:2015:0121.23O178.13.00

Tenor

Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger ab dem 01.11.2014, längstens jedoch für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses, gegen Vorlage geeigneter Nachweise die Kosten seiner Versorgung mit häuslicher Behandlungspflege im Umfang von 21 Stunden täglich in der nachgewiesenen Höhe zu erstatten.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 51.840 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.06.2013 zu zahlen.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere 333.852 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus einem Teilbetrag von

17.856 € seit dem 12.04.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 21.05.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 19.06.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 18.07.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 19.08.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 30.09.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 15.10.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von11.104 € seit dem 27.11.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von15.264 € seit dem 12.12.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 14.01.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 06.02.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von16.128 € seit dem 17.03.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 11.04.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 08.05.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von9.116 € seit dem 02.06.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von16.992 € seit dem 18.07.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von18.144 € seit dem 20.08.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 23.09.2014 sowie aus einem weiteren Teilbetrag von 17.280 € seit dem 10.10.2014 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 21 % und die Beklagte zu 79 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

1

T a t b e s t a n d

2

Die Parteien sind durch einen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung miteinander verbunden. Der am 02.05.1953 geborene Kläger ist bei der Beklagten im Tarif MAX versichert. Der Kläger steht unter rechtlicher Betreuung, Betreuerin ist seine Ehefrau.

3

Der Kläger hatte am 20.04.2011 einen Myokardinfarkt, in dessen Folge er kardiopulmonal reanimiert wurde und einen toxischen Hirnschaden erlitt. Er leidet seitdem unter einem apallischen Syndrom (Wachkoma) mit spastischer Tetraplegie vom Kraftgrad 0-1 mit Kontrakturen an allen Hand- und Fußgelenken, Kau- und Schluckstörung sowie Stuhl- und Harninkontinenz. Der Kläger wird über eine PEG-Sonde ernährt. Er ist außerdem tracheotomiert. Er ist nicht ansprechbar und kann sich weder mimisch noch gestisch verständigen.

4

Der Kläger wird in seiner häuslichen Umgebung durch einen ambulanten Pflegedienst versorgt. Hierfür fallen Kosten i.H.v. 32 € pro Stunde an.

5

Die Beklagte übernimmt seit dem 01.12.2012 nur noch die Kosten der behandlungspflegerischen Versorgung im Umfang von drei Stunden täglich.

6

Der Kläger behauptet, eine Versorgung mit häuslicher Krankenpflege sei im Umfang von 24 Stunden täglich medizinisch notwendig. Der Kläger behauptet, es müssten die Vitalparameter kontrolliert, Trachealsekret endotracheal und im Tracheostomabereich abgesaugt, Schleimauflagerungen entfernt, Krampfanfälle medikamentös behandelt bzw. durchbrochen werden. Hierfür sei eine ständige Beobachtung durch geschultes Fachpersonal erforderlich. Mit einer Besserung des Zustandes des Klägers sei aus ärztlicher Sicht nicht zu rechnen.

7

Der Kläger behauptet insbesondere, Zeitpunkt und Häufigkeit der erforderlichen Maßnahmen seien nicht vorhersehbar und auch nicht planbar. Daher sei der von der Beklagten bemessene Zeitaufwand von 168 Minuten täglich nicht ausreichend. Der Kläger sei im Bedarfsfall nicht in der Lage, Hilfe herbeizurufen oder auch nur eine Glocke oder Klingel zu betätigen. Die Beklagte lasse insoweit den Aspekt der Krankenbeobachtung außer Betracht. Bereits die erste Sekretstauung, die außerhalb des von der Beklagten vorgesehenen Zeitplans erfolgen werde, würde einen tödlichen Verlauf nehmen.

8

Auch die Ehefrau des Klägers könne die Betreuung nicht übernehmen, da sie sich diese nicht zutraue und außerdem in Teilzeit als Bürohilfe tätig sei. Des Weiteren habe sie ihre beiden minderjährigen Kinder zu betreuen und zu versorgen.

9

Mit dem Klageantrag zu 2) begehrt der Kläger Kostenerstattung für Leistungen des Pflegedienstes für den Zeitraum vom 01.12.2012 bis zum 28.02.2013. Mit dem Klageantrag zu 3) macht der Kläger Kostenerstattung für den Anschlusszeitraum vom 01.03.2013 bis zum 31.10.2014 geltend.

10

Der Kläger hat die Klage nach Schluss der mündlichen Verhandlung mit Schriftsatz vom 29.12.2014 i.H.v. 8.640 € zurückgenommen; dieser Betrag bezieht sich auf die Erstattungszahlungen für die Monate Dezember 2012, Januar 2013 und Februar 2013.

11

Darüber hinaus hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 26.11.2014 die Klage in Höhe eines weiteren Betrages von 192 € zurückgenommen.

12

Schließlich haben die Parteien in der mündlichen Verhandlung vom 26.11.2014 übereinstimmend die Klageforderung für Oktober 2014 i.H.v. 2.976 € für erledigt erklärt.

13

Zuletzt beantragt der Kläger,

14

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger ab dem 01.11.2014, längstens jedoch für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses, gegen Vorlage geeigneter Nachweise die Kosten seiner Versorgung mit häuslicher Intensivkrankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich in der nachgewiesenen Höhe zu erstatten;

15

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger für den Zeitraum vom 01.12.2012 bis zum 28.02.2013 weitere 60.480 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz nach § 247 BGB seit Rechtshängigkeit zu erstatten;

16

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger für den Zeitraum vom 01.03.2013 bis zum 31.10.2014 weitere € 345.852,00 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz nach § 247 BGB aus einem Teilbetrag von

17

17.856 € seit dem 12.04.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 21.05.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 19.06.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 18.07.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 19.08.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 30.09.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 15.10.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von11.104 € seit dem 27.11.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von15.264 € seit dem 12.12.2013, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 14.01.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von18.048 € seit dem 06.02.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von16.128 € seit dem 17.03.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.856 € seit dem 11.04.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von17.280 € seit dem 08.05.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von9.116 € seit dem 02.06.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von16.992 € seit dem 18.07.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von18.144 € seit dem 20.08.2014, aus einem weiteren Teilbetrag von20.832 € seit dem 23.09.2014 sowie aus einem weiteren Teilbetrag von 20.160 € seit dem 10.10.2014 zu erstatten.

18

Die Beklagte beantragt,

19

die Klage abzuweisen.

20

Die Beklagte behauptet, es bestehe lediglich ein anrechenbarer und medizinisch notwendiger Behandlungsbedarf von im Tagesdurchschnitt 168 Minuten. Die hierbei zu erfolgenden Verrichtungen der Behandlungspflege würden nicht mit den Verrichtungen der Grundpflege überlappen und müssten daher zusätzlich erbracht werden. Sie seien zeitlich weitgehend planbar. Der Kläger sei nicht beatmungspflichtig und vital stabil. Einer 24-Stunden-Pflege bedürfe es somit nicht. Es bestehe die Möglichkeit einer Betreuung in der Pflegeklinik S.

21

Es ist Beweis erhoben worden durch Einholung eines Gutachtens der Sachverständigen Dr. I. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 28.02.2014 sowie die ergänzende Stellungnahme vom 13.08.2014 verwiesen.

22

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

23

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

24

I.

25

Die Klage ist überwiegend begründet.

26

1.

27

Der Klageantrag zu 1) ist mit der Maßgabe begründet, dass eine Behandlungspflege im Umfang von 21 Stunden täglich verlangt werden kann.

28

a)

29

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass zugunsten des Klägers grundsätzlich eine 24-stündige Beaufsichtigung im Rahmen einer Behandlungspflege medizinisch notwendig ist.

30

Gemäß § 1 Ia der AVB der Beklagten gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen. Versicherungsfall wiederum ist gemäß § 1 II der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Heilbehandlung ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt (BGH VersR 1996, 1224 ff.; VersR 1987, 278; VersR 1978, 271 f.). Gleichgestellt sind Tätigkeiten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet sind (Voit in Prölls/Martin, VVG, 28. Auflage 2010, § 192 Rn. 49).

31

Letzteres ist vorliegend der Fall. Das ständige Beobachten nebst Absaugen von Sekret dient der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen des Klägers. Insofern handelt sich auch nicht um reine Pflegemaßnahmen, die dem Leistungsversprechen der Pflegeversicherung unterfallen würden.

32

Entsprechend den gutachterlichen Ausführungen der Sachverständigen Dr. I vom 28.02.2014 befindet sich der Kläger im Wachkoma und stellt das Wachkoma nach der Einschätzung der Sachverständigen einen irreversiblen Zustand ohne therapeutische Möglichkeiten und ohne Aussicht auf auch nur geringfügige Besserung dar. In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 13.08.2014 bestätigt die Sachverständige zudem, dass der Kläger einer 24-stündigen Beaufsichtigung bedarf. Die Sachverständige schränkt insoweit zwar ein, dass die Aufsichtsperson sich nicht zu jeder Minute im Pflegezimmer aufhalten müsse; vielmehr reiche es aus, wenn der Kläger in einer Pflegeeinrichtung betreut würde, bei der sich eine Pflegefachkraft um 4 bis 6,5 Patienten kümmern würde. Die Sachverständige übersieht insoweit jedoch, dass sich der Kläger nicht in einer Pflegeeinrichtung befindet, sondern zu Hause, und eine derartige gesplittete Betreuung zu Hause nicht ermöglicht werden kann. Da die Sachverständige jedoch unmissverständlich klarstellt, dass eine ständige Krankenbeobachtung erforderlich ist, steht vor diesem Hintergrund fest, dass eine ununterbrochene Betreuung des Klägers medizinisch notwendig ist.

33

Das Gutachten der Sachverständigen Dr. I ist insgesamt verständlich und in sich schlüssig. Ihre fachlichen Ausführungen sind für die Kammer vollständig nachvollziehbar und plausibel. Die Sachverständige begründet ihre Einschätzungen und Schlussfolgerungen fachlich einwandfrei und abschließend.

34

Die Sachverständige setzt sich in ihrer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 13.08.2014auch eingehend mit den Einwendungen der Parteien auseinander, wobei sie ihre bereits ursprünglich gegebenen Begründungen ausführt und vertieft.

35

Die Sachverständige setzt sich schließlich auch umfassend mit den zur Verfügung stehenden Behandlungsunterlagen auseinander und wertet diese vollständig aus. Darüber hinaus stützt sie ihre sachverständigen Beurteilungen auf eine persönliche Untersuchung des Klägers.

36

b)

37

Es war entgegen der Ansicht des Klägers eine Beschränkung der Behandlungspflege auf 21 Stunden täglich vorzunehmen. Die rechtlichen Erwägungen in der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17.06.2010 (Aktenzeichen B 3 KR 7/09) fußen zwar maßgeblich auf Vorschriften aus den Sozialgesetzbüchern, die grds. nicht auf die vorliegende rechtliche Situation anzuwenden sind. Allerdings sind die Grundwertungen dieser Entscheidungen auch auf die vorliegende Fallkonstellation zu übertragen. In diesem Sinne ist die Grundpflege des Klägers nicht als Bestandteil der streitgegenständlichen Behandlungspflege zu qualifizieren. Es ist ausgeschlossen, dass der Kläger ohne Grundpflege-Leistungen auskommt. Sofern Grundpflege-Leistungen jedoch erbracht werden, sind diese auch aufgrund ihrer Überschneidungen zur Behandlungspflege in zeitlichen Abzug zu bringen, denn die Beklagte hat die Kosten insoweit nicht zu tragen. Die Erwägung des Bundessozialgerichts, insoweit eine hälftige Anrechnung vorzunehmen, ist sachgerecht und plausibel. Vor diesem Hintergrund ist eine Anrechnung von 3 Stunden täglich geboten.

38

2.

39

Der Klageantrag zu 2) ist i.H.v. 51.840 € begründet.

40

Zunächst ist auf die Feststellungen und Beurteilungen der Sachverständigen Dr. I zu verweisen. Danach bestand im antragsgegenständlichen Zeitraum die medizinische Notwendigkeit für die dem Kostenerstattungsanspruch zugrundeliegenden Leistungen.

41

Abzuziehen hiervon waren von der Beklagten unstreitig gezahlte 8.640 € für die Monate Dezember 2012, Januar 2013 und Februar 2013. In dieser Höhe hat der Kläger mit Schriftsatz vom 24.12.2014 die Klage auch zurückgenommen; da die Rücknahme nach mündlicher Verhandlung und ohne Einwilligung der Beklagten erfolgte, war die Klage in diesem Umfang jedoch abzuweisen.

42

3.

43

Der Klageantrag zu 3) ist i.H.v. 333.852 € begründet.

44

a)

45

Von der ursprünglichen Klageforderung waren zunächst 2.976 € in Abzug zu bringen; insoweit haben die Parteien den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung übereinstimmend für den Monat Oktober 2014 für erledigt erklärt. Darüber hinaus war ein Betrag i.H.v. 192 € abzuziehen, da der Kläger die Klage mit diesem Betrag zurückgenommen hat. Hieraus ergibt sich ein Betrag i.H.v. 342.684 €.

46

b)

47

Im Übrigen ist auch in Bezug auf den Klageantrag zu 3) auf die obigen Ausführungen zu verweisen. Da aufgrund der Übertragbarkeit der Bundessozialgerichts-Rechtsprechung auf das vorliegende Vertragsverhältnis eine Beschränkung der Behandlungspflege auf 21 Stunden täglich angezeigt war, war die Klage entgegen der Ansicht des Klägers für die Zeit ab dem 01.08.2014 nur teilweise zuzusprechen. Für die Monate August, September und Oktober 2014 wurden 23.808 €, 23.040 € und 23.808 € in Ansatz gebracht, insgesamt also 70.656 €. Hiervon waren 3/24 in Abzug zu bringen, so dass sich ein Erstattungsbetrag i.H.v. 61.824 € ergibt. Von der unter a) errechneten Summe waren somit weitere 8.832 € abzuziehen.

48

4.

49

Die Zinsansprüche folgen aus §§ 280 I, II, 286, 288 I, 291, 247 BGB.

50

II.

51

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91a, 92 I, 269 III, 709 S. 1, 2 ZPO.

52

Der Kläger unterliegt mit einem Betrag i.H.v. 241.392 €.

53

Hiervon entfallen 147.168 € darauf, dass der Kläger hinsichtlich des Klageantrages zu 1) statt mit der ursprünglich begehrten Leistung lediglich mit einer Feststellung obsiegt (Abzug i.H.v. 20 %). Weitere 73.584 € waren dem Kläger dafür aufzuerlegen, dass er im Hinblick auf die Feststellung lediglich mit 21 Stunden täglicher Behandlungspflege obsiegt hat.

54

Darüber hinaus unterliegt der Kläger mit einem Betrag i.H.v. 8.640 €. Die Kosten waren ihm darüber hinaus im Bezug auf den Betrag von 192 € aufzuerlegen, die Gegenstand seiner Klagerücknahme waren, § 269 III ZPO. Weiter waren dem Kläger die Kosten hinsichtlich des übereinstimmend für erledigt erklärten Teils i.H.v. 2.976 € aufzuerlegen, § 91a ZPO. Denn der Kläger hat insoweit nicht vorgetragen, die Rechnung für Oktober 2014 vorgerichtlich überhaupt geltend gemacht zu haben. Schließlich waren dem Kläger die Kosten wegen eines Klagebetrages von 8.832 € aufzuerlegen (Klageantrag zu 3)), da er in dieser Höhe für die Monate August 2014 bis Oktober 2014 täglich drei Stunden zu viel abgerechnet hat.

55

III.

56

Streitwert: 1.142.172 € (735.840 € + 60.480 € + 345.852 €).

57

Klageantrag zu 1):

58

Jährliche Kosten Behandlungspflege:

59

32 € x 24 Stunden x 365 Tage = 280.320 €

60

Abzgl. 3 Stunden/Tag (unstreitig):

61

32 € x 3 x 365 = 35.040 €

62

Dreifacher Jahreswert:

63

(280.320 € - 35.040 €) x 3 = 735.840 €.