Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1997-10-22, Aktenzeichen 5 U 94/97
ECLI:DE:OLGK:1997:1022.5U94.97.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die Berufung der Klägerin ist zulässig, in der Sache jedoch nur
zu einem Teil begründet.

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Die Klägerin hat gegen die Beklagte wegen der auf ihren
Oberkiefer bezogenen zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen noch
einen über die vorprozessual geleisteten Zahlungen hinausgehenden
Erstattungsanspruch in Höhe von 8.040,79 DM gemäß § 1 Abs. 1 VVG in
Verbindung mit den in den Versicherungsvertrag einbezogenen AVB und
den Tarifbedingungen der Beklagten. Im übrigen ist die Klage
unbegründet.

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Ein Anspruch auf Erstattung der durch die implantatgestützte
zahnprothetische Versorgung ihres Oberkiefers verursachten Kosten
gemäß den Rechnungen des Kieferchirurgen Dr. S. vom 10. Juni 1991
und 5. Juli 1994 sowie der Zahnärzte Dres Sch. vom 23. April 1992
und 13. Mai 1993- welche in der Berufungsinstanz allein noch im
Streit sind- steht der Klägerin nicht zu. Bei dieser Versorgung
handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung
im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB (vgl. die entsprechende Bestimmung in
§ 1 Abs. 2 S. 1 der zum Behandlungszeitpunkt einschlägigen MB/KK
76).

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Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach
den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen
Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese
Behandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW 1979, 1250, 1251 =
VersR 79,221). Wie der Senat in seinem in Sachen 5 U 94/93
ergangenen Urteil vom 13. Juli 1995 (abgedr. in VersR 95, 1177ff)
entschieden hat, fließen in die Beurteilung der medizinischen
Notwendigkeit auch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der
obigen Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist
nämlich nur dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und
nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch
hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie
anwendet (vgl. dazu Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2.
Aufl. § 1 MBKK Rdn. 33). An der erforderlichen Adäquanz fehlt es
einer Heilmaßnahme jedenfalls dann, wenn deren Kosten diejenigen
einer zum gleichen Heilerfolg führenden Behandlung so erheblich
übersteigen, daß die betreffende Behandlung als Luxus zu erachten
ist. Mit solchen Kosten kann die Versichertengemeinschaft
billigerweise nicht belastet werden. An dieser Auffassung hält der
Senat auch nach nochmaliger Überprüfung seines Standpunktes
fest.

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Bei der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der
Klägerin hat es sich nicht um eine medizinisch notwendige
Heilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB gehandelt, weil der
mit ihr verfolgte Zweck- die Wiederherstellung einer sicheren Kau-
und Sprechfunktion- auch mit einer teleskopgestützten oder
geschiebegeführten Versorgung des Oberkiefers zu erreichen gewesen
wäre, welche allenfalls die Hälfte der von der Klägerin in Anspruch
genommenen implantatgestützten Versorgung gekostet hätte. Wie der
vom Landgericht beauftragte Sachverständige Dr. A. in seinem
schriftlichen Gutachten vom 15. März 1996 (Bl. 170- 176) und seinem
Ergänzungsgutachten vom 16. September 1996 (Bl. 210) dargelegt hat,
hätte eine herkömmliche, auf teleskopierender oder
geschiebegeführter Basis erstellte prothetische Versorgung des
Oberkiefers bei der Klägerin Kosten zwischen 6.800,- und 15.500,-
DM verursacht. Auch wenn den Darlegungen des Sachverständigen
zufolge allein von den Rechnungen des Dr. S. vom 10. Juni 1991
(betr. die Sinusliftoperation) und vom 5. Juli 1994 (betr. die
Oberkiefer- Implantate) diverse Abzüge zu machen sind und der
Sachverständige darauf hingewiesen hat, daß er nicht alle in den
hier insgesamt vorliegenden Rechnungen in Ansatz gebrachten
Gebühren auf ihre Berechtigung überprüft habe, läßt sich doch ohne
weiteres feststellen, daß die Kosten der implantatgestützten
Versorgung des Oberkiefers der Klägerin ganz erheblich über dem von
dem Sachverständigen für die Versorgung auf teleskop- bez.
schienengestützter Basis geschätzten Kostenaufwand liegen. Aus den
zu den Gerichtsakten gereichten Rechnungen ergibt sich bereits ein
Kostenbetrag von mehr als 55.000,- DM, wie aus der von der
Beklagten mit Schriftsatz vom 16. Februar 1995 als Anlage B1
eingereichten Übersicht (Bl. 48 d.A.) zu ersehen ist, wobei es sich
noch nicht einmal um den Endbetrag handeln dürfte. Der Rechnung des
Dr. S. vom 5. Juli 1994 ist nämlich zu entnehmen, daß die
Implantate in Regio 24 und 25 am 12. Oktober 1993 erneuert werden
mußten (Bl. 13 d.A.). Die letzten Rechnungen der Dres. Sch.
datieren vom 13. Mai 1993 und können demgemäß noch nicht die der
Implantaterneuerung notwendig nachfolgenden zahnprothetischen
Leistungen am Oberkiefer erfassen. Selbst man davon ausgeht, daß
bei einer weiteren eingehenden Überprüfung der in den im Streit
befindlichen Rechnungen enthaltenen Gebührenansätze noch weitere
Kürzungen über die bereits von dem Sachverständigen erhobenen
Beanstandungen hinaus vorzunehmen wären, läßt sich abschätzen, daß
die Gesamtkosten der implantatgestützten Oberkieferversorgung der
Klägerin jedenfalls nicht unter 30.000,- DM sinken würden, mithin
der Kostenaufwand in einem Bereich angesiedelt bliebe, der die von
dem Sachverständigen genannten Kosten einer herkömmlichen Prothetik
jedenfalls um 100 Prozent übersteigt. Ihre hiergegen gerichtete
Behauptung, eine teleskop- oder geschiebegeführte Oberkiefer-
Versorgung würde mindestens 25.000,- DM gekostet haben, hat die
Klägerin in keiner Weise substantiiert. Nachdem der Sachverständige
seine Kostenschätzung mit plausibler Begründung einsichtig gemacht
hat, indem er unter anderem darauf hingewiesen hat, daß zum einen
ein geschiebegeführter Zahnersatz preiswerter sei als eine
teleskopierende Prothetik und sich zum anderen Abweichungen auch
aus der unterschiedlichen Ausnutzung des Gebührenrahmens zwischen
dem 2,3fachen und dem 3,5 fachen Satz ergeben könnten, hätte die
Klägerin, um begründete Zweifel an dieser Schätzung zu wecken,
genauer vortragen müssen, worauf ihre abweichende Information
beruht. Ohne eine solche Grundlage erscheint der von der Klägerin
genannte Betrag als aus der Luft gegriffen.

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Der mit der implantatgestützten Oberkieferversorgung erreichte
Erfolg wäre, wie sich ebenfalls überzeugend aus dem erstinstanzlich
eingeholten Gutachten ergibt, mit einer der beiden von dem
Sachverständigen beschriebenen herkömmlichen Prothetikformen aus
objektiver medizinischer Sicht in vergleichbarer Weise zu erreichen
gewesen. Auch eine geschiebegeführte oder teleskopgestützte
Prothetik hätte den Zweck vollständig erfüllt und die
Wiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion
gewährleistet. Aus der Sicht des Patienten mag eine
implantatgestützte Lösung vorzugswürdig erscheinen, weil sie seinen
ästhetischen Ansprüchen besser genügt und ihm vor allem - anders
als die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten- das
Gefühl vermittelt, als kaue er mit den eigenen Zähnen. Hierbei
handelt es sich indessen, wie sich aus dem Gutachten des
Sachverständigen klar ergibt, um einen subjektiven Komfort, in
Anbetracht der mit ihm verbundenen Kosten mithin um Luxus, der den
Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprengt.

8

Die Entscheidung des OLG Karlsruhe vom 21. März 1996 (VersR
1997, 562ff), auf die sich die Klägerin beruft, gibt dem Senat
keinen Grund, von dieser Beurteilung abzuweichen. Der vom OLG
Karlsruhe zu entscheidende Fall war schon insofern anders
gestaltet, als dort die implantatgestützte Lösung noch nicht einmal
doppelt so teuer war wie ein herkömmlicher Zahnersatz, worauf das
OLG Karlsruhe auch- ausgehend von dem zutreffenden Grundsatz, daß
der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet sei, in jedem Fall die
preisgünstigste Lösung zu wählen- maßgeblich abgehoben hat. Die in
dem Urteil des OLG Karlsruhe offen gelassenen Zweifel daran, ob
eine implantatgestützte Zahnprothetik mit einer teleskop- oder
geschiebegeführten Prothetik überhaupt vergleichbar sei, teilt der
Senat nicht; denn beide Methoden der zahnprothetischen Versorgung
erfüllen, wie der Sachverständige Dr. A. klar verdeutlicht hat,
denselben Zweck. Daß beide Versorgungsarten jeweils spezifische
Vor- und Nachteile haben- die der Patient bei gehöriger Aufklärung
auch entsprechend gegeneinander abwägen wird-, erklärt sich aus dem
unterschiedlichen Behandlungsverfahren bzw. -ansatz. Keineswegs ist
es allgemein so, daß über die bessere ästhetische Wirkung und den
subjektiv größeren Kaukomfort hinaus gewichtigere Argumente für die
implantatgestützte Versorgung sprechen würden. Dies ist
insbesondere auch bei der Klägerin nicht der Fall, wie sich aus dem
Hinweis des Sachverständigen ergibt, daß die positive
Langzeitprognose der implantatgestützten Oberkiefer- Versorgung bei
der Klägerin deshalb eingeschränkt sei, weil hier zuvor die
Sinuslift- Operation erforderlich war, um die Implantate überhaupt
einsetzen zu können.

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Die Ausführungen des Sachverständigen zu der prinzipiellen
Gleichwertigkeit der verschiedenen Versorgungsarten sind in sich
schlüssig und plausibel; es ist auch nicht erkennbar, daß ein
anderer Gutachter über bessere Erkenntnisquellen verfügen würde, so
daß der Senat weder Anlaß gesehen hat, den Sachverständigen zu
einer ergänzenden Stellungnahme aufzufordern noch gar ein
anderweitiges Gutachten einzuholen.

10

Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin darauf, daß der
Sachverständige Dr. A. die Sinuselevation als medizinisch notwendig
bezeichnet habe. Dies trifft nur insofern zu, als dieser Eingriff
nach den Darlegungen des Sachverständigen notwendige Voraussetzung
dafür war, daß in den Oberkiefer der Klägerin überhaupt Implantate
eingesetzt werden konnten. Als Vorbereitungsbehandlung für den
implantatgestützten Zahnersatz kann die Sinuselevation aber nicht
für die Beurteilung, ob die Gesamtmaßnahme medizinisch notwendig im
Sinne von § 1 Nr. 2 AVB war, maßgebend sein.

11

Die Beklagte ist auch nicht nach Treu und Glauben gehalten, die
implantatgestützte Oberkieferversorgung der Klägerin deshalb zu
erstatten, weil sie die Kosten einer solchen Versorgung für den
Unterkiefer übernommen hat. Die Verhältnisse im Oberkiefer sind mit
denen des Unterkiefers schon allgemein nicht ohne weiteres
vergleichbar. Hier kommt noch hinzu, daß sich der Oberkiefer der
Klägerin in seinem natürlichen Zustand- also ohne die
Sinusliftoperation- gar nicht für eine implantatgestützte
Versorgung geeignet hatte. Zwar sind die Bedenken, die der von der
Beklagten beauftragte Sachverständige Prof. Sp. in seiner
Stellungnahme vom 11. April 1991 zu dem Heil- und Kostenplan
gegenüber der Sinusliftoperation insofern geltend gemacht hatte,
als er sie noch nicht als eine wissenschaftlich allgemein
anerkannte Behandlungsmethode akzeptieren mochte, durch das
Gutachten des Sachverständigen Dr. A. ausgeräumt. Mit Rücksicht
darauf, daß sich aber auch nach Auffassung des Sachverständigen A.
eine positive Langzeitprognose für nach Sinuslift durchgeführte
multiple Implantationsmaßnahmen nur eingeschränkt stellen läßt, gab
es durchaus einen nachvollziehbaren Grund für die Beklagte zur
Differenzierung bei ihrer Kostenzusage.

12

Wenn die Klägerin nach allem auch keinen Anspruch auf die Kosten
der implantatgestützten Oberkieferversorgung als solche und die
durch sie bedingten weiteren Behandlungsmaßnahmen - wie die von Dr.
S. durchgeführte Sinusliftoperation und das von Dres. Sch.
hergestellte Langzeitprovisorium für den Oberkiefer- hat, so ist
die Beklagte jedoch verpflichtet, der Klägerin Kostenerstattung
insoweit zu leisten, als sich die Kosten der von der Klägerin
gewählten Prothetik mit den Kosten einer andernfalls zur Ausführung
gekommenen teleskopgestützten bzw. geschiebegeführten Versorgung
decken. Daß eine umfängliche zahnprothetische Versorgung des
Oberkiefers der Klägerin notwendig war, ist zwischen den Parteien
unstreitig. Fest steht nach dem Gutachten des Sachverständigen A.
auch, daß die zur Ausführung gekommene implantatgestützte Lösung
ihren Zweck im Prinzip vergleichbar mit der herkömmlichen
Versorgung erfüllt. Insbesondere stellt sie nicht etwa eine
riskantere oder absehbar kurzlebige Versorgung dar.

13

Von daher macht die Klägerin zu Recht zumindest die Kosten
geltend, die durch eine ihr von der Beklagten zugebilligte
geschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik für den
Oberkiefer entstanden wären. Hierbei handelt es sich nicht etwa
-dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als
Schadensversicherung zuwider- um die Erstattung hypothetischer
Kosten. Daß der implantatgestützten Versorgung die bedingungsgemäße
medizinische Notwendigkeit abzusprechen ist, beruht allein darauf,
daß sie im Vergleich zu der herkömmlichen Methode mit
unverhältnismäßig hohen Kosten verbunden und damit als Luxus
anzusehen ist. Von daher ist kein Grund ersichtlich, der Klägerin
Kostenerstattung in Höhe der Alternativkosten zu verweigern.
Ursprünglich ist die Beklagte offenbar im Grundsatz selbst dieser
Auffassung gewesen, wie sich daraus ergibt, daß sie die Kosten
einer Vollgußkrone für den Oberkiefer erstattet hat, was freilich
ganz offensichtlich zu wenig war, nachdem bereits Prof. Sp. in
seiner bereits erwähnten Stellungnahme vom 11. April 1991 eine
teleskopgestützte oder auch geschiebegeführte Lösung vorgeschlagen
hatte (Bl. 68 d.A.).

14

Wie schon erwähnt, hätten sich nach den in dem
Ergänzungsgutachten vom 16. September 1996 näher dargelegten
Schätzungen des Sachverständigen Dr. A. die Kosten einer solchen
Lösung zwischen 6.800,- und 15.500,- DM bewegt, wobei die
teleskopgestützte Lösung die teurere gewesen wäre. Im Wege der
Schätzung gemäß § 287 Abs. 1 ZPO veranschlagt der Senat die
voraussichtlich entstandenen Kosten insoweit auf 12.000,- DM.
Hiervon wären nach dem vereinbarten Tarif 75% zu erstatten, mithin
9000,- DM, von denen allerdings die für die Vollgußkrone gezahlten
959,21 DM abzuziehen sind. Es verbleibt ein Zahlungsanspruch der
Klägerin in Höhe von 8040,79 DM.

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Gegenüber dieser Forderung haben die bereits erstinstanzlich
erhobenen Einwendungen der Beklagten keinen Erfolg.

16

Die Einrede der fehlenden Fälligkeit geht bereits fehl, weil der
nach dem Gutachten des Sachverständigen begründete Zahlungsanspruch
von einer genaueren Spezifikation der implantatgestützten
Leistungen unabhängig ist. Einen Nachweis für die vorherige
Bezahlung der Zahnarztrechnungen sahen die hier einschlägigen MB KK
76 nicht vor (Vgl. dazu Bach/ Moser aaO, § 6 MBKK Rdn. 3b). Auf die
zu den Akten gereichten AVB, welche in § 6 Ziffer 1.1. dem
Versicherer das Recht geben, Zahlungsnachweise zu fordern, kann
sich die Beklagte nicht berufen, da diese erst ab 1994 gültig
waren. Die ferner von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung
greift nicht durch, weil die Verjährungsfrist für den
Erstattungsanspruch der Klägerin nicht vor Erteilung der letzten
auf den Oberkiefer bezogenen Rechnung begonnen hat, mithin bei
Klageerhebung auch noch nicht abgelaufen war. Schließlich greift
auch die von der Beklagten bereits erstinstanzlich erklärte
Hilfsaufrechnung nicht durch. Der Beklagten steht kein
Rückforderungsanspruch im Hinblick auf die von ihr für die
Unterkieferversorgung der Klägerin geleisteten Erstattungsbeträge
zu. Durch die vorbehaltlosen Zahlungen auf die entsprechenden
Rechnungen von Dr. S. und Dres. Sch. hat die Beklagte, die die
implantatgestützte Versorgung des Unterkiefers der Kläger nach
Kenntnisnahme von dem Heil- und Kostenplan gebilligt hatte, diese
Forderungen anerkannt. Zur Rückforderung ist die Beklagte deshalb
nicht berechtigt, so daß eine Aufrechnung insoweit ausscheidet.

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Ihren Zinsanspruch hat die Klägerin mit der jetzt beigebrachten
Bankbescheinigung - ohnehin nur in Höhe von 6,5 %- nicht
hinreichend belegt. Zwar ist dieser Zinssatz für den
Veranlagungszeitraum realistisch, so daß das pauschale Bestreiten
der Beklagten insoweit ins Leere geht. Jedoch kann die Beklagte
nach wie vor die Kreditaufnahme als solche mit einfachem Bestreiten
in zulässiger Weise in Zweifel ziehen. Die Klägerin hätte deshalb
zum Beispiel Zinsabrechnungen, mit deren Hilfe sich die behauptete
Kreditaufnahme hätte nachvollziehen lassen, vorlegen oder
Zeugenbeweis anbieten müssen. Da dies nicht geschehen ist, ist die
Klägerin für ihren behaupteten Zinsschaden beweisfällig geblieben
und kann deshalb Verzugszinsen nur in Höhe des gesetzlichen
Zinssatzes verlangen.

18

Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 ZPO, die Entscheidung über
die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

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Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Beklagten vom 7. Oktober
1997 hat zu einer anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß
gegeben.

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Wert des Berufungsverfahrens: 49.595, 89 DM (die
Hilfsaufrechnung der Beklagten wirkte gemäß § 19 Abs. 3 GKG
werterhöhend)

21

Beschwer beider Parteien: jeweils unter 60.000,- DM