Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-01-20, Aktenzeichen 19 K 4974/10
ECLI:DE:VGK:2012:0120.19K4974.10.00

Tenor

Das Verfahren wird eingestellt, soweit die Beteiligten den Rechtsstreit übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt haben.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 9/11 und das beklagte Land zu 2/11.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist Ruhestandsbeamter und Versorgungsempfänger des beklagten Landes; sein Beihilfebemessungssatz beträgt 70 %.

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Wegen einer vom Kläger beabsichtigten Implantatversorgung erhielt dieser nach Einreichung eines Heil- und Kostenplans von dem Landesamt für Besoldung unter dem 25. Mai 2009 ein Informationsschreiben über die Beihilfe zu den Aufwendungen einer Implantatversorgung. In dem beigefügten Hinweisblatt war unter anderem ausgeführt, dass Voraussetzung für die Gewährung die gutachterliche Anerkennung der Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und der Angemessenheit der Kosten vor Behandlungsbeginn sei (Voranerkennungsverfahren).

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Am 8. Juni 2009 ließ der Kläger die operative Implantatinsertion vornehmen, ohne dass ein entsprechendes Gutachten des Amtsarztes vorlag.

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Unter dem 26. November 2009 und unter dem 5. Juni 2010 beantragte der Kläger unter anderem die beihilferechtliche Anerkennung der Aufwendungen für zahnärztliche Behandlungen gemäß Rechnung des Prof. S. vom 29. Juni 2009 und gemäß der Rechnung Prof. T. /Prof. M. vom 11. Mai 2010.

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Mit Beihilfebescheiden vom 8. Dezember 2009 und 10. Juni 2010 wurden die vorgenannten Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt, soweit sie implantologische Leistungen betreffen (Betrag der nicht anerkannten Aufwendungen: 3.416,47 EUR bzgl. der Rechnung Prof. S. vom 29. Juni 2009, 9.220,89 EUR bzgl. der Rechnung Prof. T. /Prof. M. vom 11. Mai 2010). Zur Begründung wurde ausgeführt, die Indikationen nach § 4 Abs. 2 lit. b) der Beihilfenverordnung (BVO) für Leistungen nach Abschnitt K der GOZ lägen nicht vor und das erforderliche Voranerkennungsverfahren sei nicht durchgeführt worden.

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Die Widersprüche des Klägers vom 28. Dezember 2009 und 19. Juni 2010 wurden mit Widerspruchsbescheid des beklagten Landes vom 7. Juli 2010 zurückgewiesen.

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Der Kläger hat am 6. August 2010 Klage erhoben. Er macht unter anderem geltend,

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aufgrund der in der ärztlichen Bescheinigung des Prof. M. vom 27. September 2009 festgestellten muskulären Fehlfunktion infolge schmerzinduzierter Spastiken der Kaumuskulatur seien die Voraussetzungen für die Anerkennung der implantologischen Leistungen als beihilfefähige Aufwendungen gegeben. Die Voraussetzungen für die Anerkennung lägen auch deshalb vor, weil es sich bei der zusätzlich von Prof M. gestellten Diagnose einer Kiefergelenkarthrose um einen größeren Kieferdefekt im Sinne der Beihilfeverordnung handele. Das fehlende Voranerkennungsverfahren könne ihm nicht entgegengehalten werden. Die Aufforderung des beklagten Landes, eine Einverständniserklärung für den Amtsarzt und die Einholung eines amtsärztlichen Gutachtens vorzulegen, habe der Kläger so verstehen dürfen, dass keine zwingenden Formerfordernisse bestehen. Im könne deshalb nicht vorgeworfen werden, dass er das Voranerkennungsverfahren nicht abgewartet habe. Wegen teilweise sehr starker Schmerzen habe er den nicht aufschiebbaren OP-Termin am 8. Juni 2009 wahrgenommen. Eine Mitarbeiterin des Beklagten habe dem Kläger telefonisch mitgeteilt, dass die Übersendung von Kostenvoranschlägen nicht erforderlich sei.

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Der Kläger hat zunächst ausgehend von nicht als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen in Höhe von insgesamt 12.637,36 EUR unter Zugrundelegung der 70%igen Beihilfeberechtigung des Klägers sinngemäß die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 8.846,15 EUR beantragt.

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Im Klageverfahren hat das beklagte Land mit Schriftsatz vom 26. Mai 2011 beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 2.301,90 EUR und damit einen weiteren Beihilfeanspruch des Klägers in Höhe von (70% =) 1.611,33 EUR anerkannt. Insoweit haben die Beteiligten den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung übereinstimmend für erledigt erklärt.

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Der Kläger beantragt nunmehr noch,

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das beklagte Land unter Abänderung der Beihilfebescheide vom 8. Dezember 2009 und 10. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 2010 zu verpflichten, dem Kläger eine weitere Beihilfe i. H. v. (70 % von 10.335,46 EUR =) 7.234,82 EUR für die implantologischen Leistungen gemäß Rechnung des Prof. S. vom 29. Juni 2009 und gemäß der Rechnung Prof. T. /Prof. M. vom 11. Mai 2010 zu gewähren.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Es wiederholt und vertieft die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Ergänzend führt das beklagte Land aus, der Kläger habe es schuldhaft versäumt, das Voranerkennungsverfahren durchzuführen. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 9 BVO lägen nicht vor, da der Kläger bereits ca. 3 Wochen nach Einreichung des Kostenvoranschlags die Implantatinsertion habe vornehmen lassen, ohne den Abschluss des Anerkennungsverfahrens abzuwarten. Es sei auch keine besondere Dringlichkeit wegen einer Schmerzsymptomatik gegeben gewesen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang ergänzend Bezug genommen.

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E n t s c h ei d u n g s g r ü n d e

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Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung von § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

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Im übrigen ist die Klage als Verpflichtungsklage zulässig, aber unbegründet.

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Die Bescheide des beklagten Landes vom 8. Dezember 2009 und 10. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Juli 2010 sind insoweit rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen.

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Gemäß § 4 Abs. 2 lit. b) BVO sind Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte ("Implantologische Leistungen") einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen einer der dort genannten Indikationen beihilfefähig. Weitere Voraussetzung für die Gewährung einer Beihilfe ist gemäß § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 6 BVO, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag eingereicht wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes

vor Behandlungsbeginn

die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).

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Vorliegend ist nach Auffassung der Kammer zwar eine nach § 4 Abs. 2 lit. b) BVO erforderliche Indikation gegeben, der Anspruch scheitert aber am fehlenden Voranerkennungsverfahren.

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Nach § 4 Abs. 2 lit. b) Ziffer 4 BVO liegt eine Indikation für implantologische Leistungen bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B Spastiken) vor. Aus dem Attest des Prof. M. vom 27. September 2009 geht hervor, dass der Kläger unter einer reaktiven muskulären Hyperfunktion durch schmerzinduzierte Spastiken der Kaumuskulatur leidet. Diese Diagnose entspricht der Indikation nach § 4 Abs. 2 lit. b) Ziffer 4 BVO.

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Trotz der damit gegebenen Indikation scheidet der geltend gemachte Beihilfeanspruch aus, da der Kläger den Abschluss des nach § 4 Abs. 2 lit. b) Satz 6 BVO erforderlichen Voranerkennungsverfahrens nicht abgewartet hat. Er hat bereits ca. 3 Wochen nach Einreichung des Kostenvoranschlags einen für den 8. Juni 2009 anberaumten OP-Termin zum Einsetzen der Implantate beim behandelnden Zahnarzt wahrgenommen, ohne dass das erforderliche amtszahnärztliche Gutachten zur Notwendigkeit der Maßnahme und zur Angemessenheit der Kosten vorlag.

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Bei einer derartigen Sachlage entfällt der Beihilfeanspruch trotz des Vorliegens einer Indikation. Den das Erfordernis einer vorherigen behördlichen Anerkennung, gegen das nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts keine rechtlichen Bedenken bestehen,

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vgl. BVerwG, Urteile vom 13. November 1997 - 2 A 7.96 -, juris und vom 5. November 1998 - 2 A 6.97 -, juris

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handelt es sich nicht um eine unerhebliche Formalie, sondern um ein anspruchsbegründendes Tatbestandsmerkmal. Der Rechtsanspruch auf Beihilfen zu medizinisch notwendigen Maßnahmen wird dadurch nicht angetastet, seine Verwirklichung jedoch regelmäßig von der Einhaltung eines bestimmten Verfahrens abhängig gemacht, das dem Beamten unter Berücksichtigung der gegenseitigen Treuepflicht zumutbar ist. Über dieses Anerkenntniserfordernis darf sich der Beihilfeberechtigte auch dann nicht hinwegsetzen, wenn sein Antrag abgelehnt worden ist, sondern muss in der Regel notfalls um vorläufigen Rechtsschutz nachsuchen. Das Erfordernis der vorherigen Prüfung der Beihilfefähigkeit der in Aussicht genommenen medizinischen Maßnahmen liegt nicht zuletzt auch im Interesse des Beamten, der dadurch unter Umständen davor bewahrt wird, nicht erstattungsfähige hohe Aufwendungen zu machen.

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Vgl. OVG NRW, Urteil vom 22. Juni 2006 - 1 A 2526 -, juris m.w.N..

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Der Kläger kann sich auch nicht auf §13 Abs. 9 BVO berufen. Die vorherige Anerkennung ist nicht ohne Verschulden des Klägers unterblieben.

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Eine Nachsichtgewährung gemäß § 13 Abs. 9 BVO ist etwa dann geboten, wenn mit Rücksicht auf die vorliegende Situation des Kranken die Entscheidung der Festsetzungsstelle aus medizinischen Gründen nicht abgewartet werden kann.

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Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Nordrhein-Westfalen, B1 § 13 Anm. 10

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Hier hatte der Kläger zwar erhebliche Gebissprobleme, die nach seinen Angaben teilweise auch mit Schmerzen verbunden waren, dieser Zustand dauerte zum Zeitpunkt des hier in Rede stehenden zahnmedizinischen Eingriffs aber bereits viele Monate an. Für eine unmittelbar vor dem Eingriff aufgetretene akute Verschlimmerung ist nichts vorgetragen oder ersichtlich. Der am 8. Juni 2009 durchgeführte Eingriff stellte damit keine medizinische Notfalloperation im engeren Sinne dar, die allein eine Berufung auf § 13 Abs. 9 BVO rechtfertigen könnte. Der Kläger hätte die Möglichkeit gehabt, bei der Beihilfestelle auf die Dringlichkeit und den anberaumten OP-Termin hinzuweisen, um eine beschleunigte Stellungnahme des Amtsarztes zu erhalten. Allein der Umstand, dass der OP-Termin am 8. Juni 2009 für den Kläger bereits reserviert war, führt nicht zum Wegfall des Verschuldens.

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Vgl. OVG NRW, Urteil vom 22. Juni 2006 - 1 A 2526 -, juris m.w.N. (reservierter Sanatoriumsplatz)

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Es ist bei dieser Sachlage rechtlich nicht zu beanstanden, dass das beklagte Land auf das Schreiben des Gerichts vom 1. August 2011 hin an der Stellungnahme des Amtsarztes vom 11. April 2011 festgehalten und diese Stellungnahme mit Schriftsatz vom 29. August 2011 nochmals vorgelegt hat.

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Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass die Beihilfestelle im den Eindruck vermittelt habe, ein Voranerkennungsverfahren sei entbehrlich. Auf die Rechtslage, insbesondere auch auf das Erfordernis eines Voranerkennungsverfahrens, wurde der Kläger mit dem Informationsschreiben des beklagten Landes vom 25. Mai 2009 ausdrücklich hingewiesen. Er hatte deshalb keinen Anlass, die Bitte um Vorlage der Einverständniserklärung für den Amtsarzt im Bescheid vom 4. August 2009 misszuverstehen. Die Behauptung des Klägers, eine Mitarbeiterin des Landesamtes für Besoldung habe ihm telefonisch mitgeteilt, dass die Übersendung von Kostenvoranschlägen nicht erforderlich sei, hat nicht verifiziert werden können, da der Kläger den Namen der Mitarbeiterin nicht angeben konnte. die Unaufklärbarkeit geht zu Lasten des Klägers, der insoweit die materielle Beweislast trägt.

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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO. Hinsichtlich des übereinstimmend für erledigt erklärten Teils des Verfahrens entspricht es billigem Ermessen i. S. v. § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO dem beklagten Land die Verfahrenskosten aufzuerlegen, da insoweit nach erneuter Prüfung der Sach- und Rechtslage dem Begehren des Klägers entsprochen und dieser klaglos gestellt wurde.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 Abs. 1 und 2 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.