Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-07-21, Aktenzeichen 4 S 2068/02

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 15. Juli 2002 - 12 K 2758/99 - wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Der Kläger ist Landesbeamter und hat dem Grunde nach Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall. Er begehrt die Gewährung einer höheren Beihilfe zu den anlässlich einer ärztlichen Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandenen Aufwendungen für die operative Entfernung eines Gehirntumors im Bereich hinter dem rechten Ohr, welche im Zeitraum von Oktober 1996 bis Februar 1997 durch Herrn Prof. Dr. G., Universitätsklinik Iowa, USA, durchgeführt wurde. Der Senat macht sich die Feststellungen des Verwaltungsgerichts in vollem Umfang zu eigen und nimmt auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug (§ 130b Satz 1 VwGO).

2

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 15.07.2002 - 12 K 2758/99 - abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf Beihilfe zu den Kosten der stationären Behandlung in Iowa im Zeitraum Oktober 1996 bis Februar 1997 nur nach Maßgabe von § 13 Abs. 1 BVO. Aufgrund des vom Gericht eingeholten Gutachtens von Prof. Dr. Sch. und Dr. S. von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg vom 18.12.2001 stehe fest, dass eine gleichwertige stationäre Behandlung des Klägers auch in Deutschland möglich gewesen wäre. Nach Maßgabe des § 13 Abs. 1 BVO habe der Kläger wegen der Kosten der Behandlung einen Beihilfeanspruch „nur insoweit und nur bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären“. Auch wenn dem Gutachten zufolge bei komplikationsfreiem Verlauf mit einiger Wahrscheinlichkeit die stationäre Unterbringung in der Regel sieben Tage gedauert hätte, sei bei der Berechnung der fiktiven beihilfefähigen Kosten von der tatsächlichen Behandlungsdauer von drei Tagen auszugehen. Denn nach § 5 Abs. 1 BVO seien Aufwendungen für stationäre Behandlungen i.S.v. § 7 BVO nur insoweit, als sie „dem Grunde nach notwendig und angemessen“ seien, berücksichtigungsfähig. Der tatsächlich erfolgten nur dreitägigen stationären Behandlung des Klägers liege die Erforderlichkeitsprognose des behandelnden Arztes Prof. Dr. G. zugrunde, über welche die Beihilfestelle und das Gericht sich nicht hinwegsetzen könnten, zumal auch für den Sachverständigen im Falle eines rein extraduralen Eingriffs eine nur kurzfristige stationäre Behandlung von nur drei Tagen auch an einer deutschen Klinik ausnahmsweise denkbar erscheine. Ebenso wenig sei der vorgenommene fiktive Abzug nach § 6a GOÄ zu beanstanden, da sich dieser Abzug zwangsläufig aus der Vorgabe des § 13 Abs. 1 BVO ergebe. Damit werde dem Umstand Rechnung getragen, dass in den Gebührensätzen der GOÄ für ärztliche Behandlung kalkulatorische Vorhaltekosten enthalten seien, die bei stationärer Unterbringung bereits mit den - hier nach § 13 Abs. 1 BVO fiktiv zugrunde zu legenden - Pflegesätzen abgegolten seien.

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Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen. Mit der Berufung beantragt der Kläger - sachdienlich - ,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 15.07.2002 - 12 K 2758/99 - aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, ihm für die mit seinem Antrag vom 15.07.1997 geltend gemachten krankheitsbedingten Aufwendungen Beihilfe in gesetzlicher Höhe zu gewähren, sowie die Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 05.01.1998, vom 15.05.1998 und dessen Widerspruchsbescheid vom 23.08.1999 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

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Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor: Ausweislich des Sachverständigengutachtens sei - entgegen den Ausführungen des Verwaltungsgerichts - festzuhalten, dass er sich bei einer Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland mindestens sieben Tage in stationärer Behandlung befunden hätte. Das Verwaltungsgericht habe bei seiner Berechnung die Zielsetzung von § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO verkannt, wonach ausgeschlossen werden solle, dass ein im Ausland erhöhtes Kostenrisiko vom Dienstherrn zu tragen sei. Deshalb sei bei der Berechnung der fiktiven beihilfefähigen Kosten nach § 13 BVO die fiktive Dauer einer stationären Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland und nicht die tatsächliche Dauer einer stationären Behandlung im Ausland zugrunde zu legen, um das Risiko des Dienstherrn bei einer Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland möglichst genau betragsmäßig zu beziffern. Es sei deshalb nicht nachvollziehbar, wieso das Verwaltungsgericht eine gemischte Betrachtung vornehme, wenn es sowohl den tatsächlichen Behandlungsablauf im Ausland als auch die Regularien für eine Behandlung im Inland berücksichtige. Ein tatsächlicher fiktiver Berechnungsvorgang nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO habe sich aber selbstverständlich zunächst einmal an dem tatsächlichen Ablauf der Auslandsbehandlung zu orientieren. Seien danach Anhaltspunkte erkennbar, die bei einer Behandlung im Inland einen anderen Behandlungsablauf zur Folge gehabt hätten, so seien diese auch in die fiktive Berechnung einzustellen. Die Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts habe darüber hinaus eine erhebliche Schlechterstellung des Beamten zur Folge, was der Fürsorgepflicht des Dienstherrn widerspreche. Denn der Beamte solle bei einer Auslandsbehandlung nicht durch unterschiedliche Gesundheitssysteme schlechter gestellt werden. Wenn das Gesundheitssystem der USA zu kürzeren stationären Behandlungszeiten führe, so sei auch aus Alimentationsgesichtspunkten der fiktiven Berechnung des Risikos des Dienstherrn das Inlandsrisiko und mithin die Dauer einer Inlandsbehandlung zugrunde zu legen. Daran ändere auch das Argument des Verwaltungsgerichts nichts, wonach stationäre Behandlungen nur insoweit beihilfefähig seien, als sie dem Grunde nach notwendig und angemessen seien, denn die Wertung zur Notwendigkeit und Angemessenheit durch das Verwaltungsgericht beruhe auf der Unterschiedlichkeit der Gesundheitssysteme. Deshalb sei dem Kläger zu den geltend gemachten krankheitsbedingten Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege in Höhe von 21.762,79 DM Beihilfe auf der Grundlage einer stationären Behandlung in einer Neurochirurgischen Abteilung zuzüglich Zweibettzimmerzuschlag von mindestens sieben Tagen zu gewähren.

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Das Verwaltungsgericht habe außerdem Sinn und Zweck des § 6a GOÄ verkannt, indem es die Kürzung der Arzthonorare in Höhe von insgesamt 31.668,32 DM um 25 vom Hundert als rechtmäßig angesehen habe. Nach dem Regelungszweck von § 6a GOÄ diene die Gebührenminderungspflicht vornehmlich der Vermeidung einer Doppelliquidation von Kosten ärztlicher Leistungen im stationären Bereich, die ihrer Art nach kalkulatorisch sowohl in den Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen als auch in den bei wahlärztlichen Leistungen neben diesen Entgelten gesondert berechneten GOÄ-Gebühren berücksichtigt seien. Im Hinblick auf die unterschiedlichen Kostenstrukturen für niedergelassene Ärzte, die ihre Praxiskosten aus den für ihre Tätigkeit erzielten Gebühreneinnahmen decken müssten, und für liquidationsberechtigte Krankenhausärzte, die bei der Erbringung wahlärztlicher Leistungen die vom Krankenhaus vorgehaltene Einrichtung in der Regel ohne eigenes Kostenrisiko nutzen könnten, sei die Vorschrift auf die spezifische Kostenstruktur im Krankenhausbereich zugeschnitten und neben anderen Vorschriften im Pflegesatzrecht Teil der Harmonisierung zwischen Gebührenstrukturen der GOÄ und dem Entgeltsystem des Krankenhauspflegesatzrechtes. Da die dem Kläger in Rechnung gestellten Arztkosten ausschließlich die Kosten für die vom Kläger in Anspruch genommene ärztliche Leistung beinhalteten - wie sich der Rechnung der Universität von Iowa deutlich entnehmen lasse -, sei § 6a GOÄ hierauf nicht anwendbar. Eine andere Bewertung rechtfertige sich auch nicht vor dem Hintergrund eines nach § 13 Abs. 1 BVO anzustellenden fiktiven Vergleiches. Auch bei der Anwendung von § 13 Abs. 1 BVO sei eine Gebührenminderung nach § 6a GOÄ nur dann möglich, wenn im Rahmen der fiktiven Ermittlung des betragsmäßigen Risikos des Dienstherrn für die gleiche Behandlung des Beamten im Inland die tatsächlich dem Kläger erbrachten ärztlichen Leistungen im Ausland nach Maßgabe der GOÄ übertragen und berechnet worden seien. Nur dann wären bei dem nach der GOÄ berechneten ärztlichen Honorar wieder die Vorhaltekosten einbezogen, die nach § 6a GOÄ und dessen Regelungszweck eine Gebührenminderung rechtfertigen würden. Da dies vorliegend allerdings nicht geschehen sei, verbleibe es bei der Beihilfefähigkeit des tatsächlichen Arzthonorars. Auch im Interesse der Verwaltungspraktikabilität sei unter Berücksichtigung von Alimentations- und Fürsorgegesichtspunkten nicht jede Schlechterstellung des Beamten gerechtfertigt, wenn - wie im vorliegenden Fall - kalkulatorische Vorhaltekosten innerhalb der Arzthonorare nicht umfasst seien. Aufgrund der Tatsache, dass man einen tatsächlichen Vergleich nach § 13 Abs. 1 BVO scheue, werde mittelbar unterstellt, die Arzthonorare im Ausland seien höher als die Arzthonorare innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Denn nur dann könne man sich unter Berücksichtigung von Fürsorgegesichtspunkten auf den Standpunkt stellen, selbst die um 25 vom Hundert reduzierten Honorare ausländischer Ärzte seien immer noch höher als die eines Arztes in der Bundesrepublik.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO habe sich der Beklagte bei der Anzahl der anzusetzenden Behandlungstage an der tatsächlichen Dauer - mithin drei Behandlungstage - der stationären Behandlung des Klägers in der Universitätsklinik Iowa zu orientieren und nicht an der fiktiven Dauer einer stationären Behandlungszeit in Deutschland. Soweit die im Ausland erfolgte Behandlung dem Grunde nach notwendig und beihilfefähig sei, sei hinsichtlich der Art und des Umfangs ein konkreter Vergleich zwischen den tatsächlich erbrachten einzelnen Leistungen und denjenigen einzelnen Leistungen anzustellen, wie sie bei entsprechender Behandlung im Inland entstanden wären. Dies ergebe sich aus dem Wort „insoweit“ aus § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO. Bei der fiktiven Kostenberechnung könnten nur Arzt- und Krankenhauskosten für eine Verweildauer im inländischen Krankenhaus berücksichtigt werden, die der Zeit des Krankenhausaufenthaltes im Ausland entsprechen würde. Nach einem Beschluss des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 10.7.2002 - 4 S 1094/02 - bedeute der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO vorzunehmende Vergleich, dass die im Ausland angefallenen ärztlichen Leistungen nach dem im Inland geltenden System abzurechnen seien.

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Dem Senat liegen 1 Heft Beihilfeakten des Landesamtes und die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Akten des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).

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Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und auch ansonsten zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Der Senat weist die Berufung aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück (§ 130b Satz 2 VwGO). Hinsichtlich des Berufungsvorbringens, das keine andere Beurteilung rechtfertigt, wird noch ergänzend ausgeführt:

13

Rechtsgrundlage für die vom Kläger geltend gemachte Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen anlässlich seiner ärztlichen Behandlung in der Universitätsklinik Iowa, USA, ist § 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561). Wie das Verwaltungsgericht bereits zutreffend ausgeführt hat, ist § 13 Abs. 2 BVO nicht einschlägig. Denn es wurde nicht durch ein begründetes medizinisches Gutachten nachgewiesen, dass die Behandlung in Iowa zwingend notwendig war, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten war (§ 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 2 BVO). Nach dem Gutachten von Prof. Dr. Sch. und Dr. S. von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg vom 18.12.2001 steht vielmehr fest, dass die fragliche Behandlung des Klägers ihrer Art nach - als solche - auch im Inland mit gleicher Aussicht auf Erfolg hätte durchgeführt werden können. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.

14

Nach der Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Die Regelung schränkt die Beihilfefähigkeit für im Ausland entstandene Aufwendungen ein (vgl. auch Urteil des Senats vom 18.01.1983 - 4 S 348/82 -). Entsprechend dem Zweck der Beihilfe, ergänzende finanzielle Hilfen für Aufwendungen in Krankheitsfällen zu gewähren, soweit der Beamte derartige Aufwendungen nicht durch eine zumutbare Eigenvorsorge absichern kann, wird Beihilfe nicht über den Umfang hinaus gewährt, wie sie im Inland erforderlich gewesen wäre. Das heißt, dass das im Ausland gegebenenfalls erhöhte Kostenrisiko nicht vom Dienstherrn zu tragen ist (vgl. Finanzministerium in seinem Hinweis 1 zu § 13 Abs. 1 BVO).

15

Soweit ein Beleg inhaltlich nicht den im Inland geltenden Anforderungen voll entspricht - wie hier die vom Kläger eingereichten Rechnungen, worauf er mehrfach seitens des Beklagten hingewiesen worden war -, hat die Beihilfestelle gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 BVO die Beihilfefähigkeit im Rahmen des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO nach billigem Ermessen ganz oder teilweise anzuerkennen, wenn der Beihilfeberechtigte mindestens eine Beschreibung des Krankheitsbildes und der ungefähr erbrachten Leistungen, auf Anforderung auch eine Übersetzung der Belege vorlegt. Der Beklagte hat danach das insoweit vorgeschriebene „billige Ermessen“ in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ausgeübt, indem er die in den vom Kläger vorgelegten Rechnungen aufgeführten Arztkosten grundsätzlich als notwendig und angemessen angesehen hat (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Band I, § 13 Abs. 1 BVO, S. 18). Auch hat er die am Sitz der Beihilfestelle entstandenen Krankenhauskosten sachgerecht ermittelt. Insbesondere sind Fehler bei der Ermittlung der Höhe der Pflegesätze nicht ersichtlich. Solche wurden auch nicht geltend gemacht.

16

Dem Kläger kann nicht darin beigepflichtet werden, dass bei der Berechnung der Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege statt der zugrunde gelegten drei Tage eine Verweildauer von sieben Tagen in Ansatz gebracht werden müsse, weil eine entsprechende Behandlung im Inland wesentlich länger gedauert hätte. Denn Aufwendungen für Krankenbehandlung im Ausland können nur für Leistungen entstehen, die der Beamte in Anspruch genommen hat. Auf das Maß der im Ausland in Anspruch genommenen Leistungen - sowohl inhaltlich als auch der Dauer nach - ist die fiktive inländische Kostenberechnung beschränkt. Dies bedeutet, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenüber gestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, ZBR 1989, 175; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, ZBR 1989, 211). Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich - wie hier - um eine im Ausland und am Ort der Beihilfestelle vergleichbare Behandlung handelt (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, a.a.O.). Grundlage des Vergleichs ist danach immer die tatsächlich in Anspruch genommene Leistung, die entsprechend beihilferechtlich einzuordnen ist (Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.). Da der Kläger sich in den USA nur vom 24.01. bis 27.01.1997 im Krankenhaus aufgehalten hat, können für die fiktive Kostenberechnung auch nur Krankenhauskosten für eine Behandlung von gleicher Dauer berücksichtigt werden.

17

An dieser Beurteilung ist auch festzuhalten, obwohl nach dem vom Verwaltungsgericht eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Sch. und des Dr. S. vom 18.12.2001 eine nur kurzfristige Behandlung über drei Tage bei einem rein extraduralen Eingriff zwar grundsätzlich möglich sei, eine Behandlung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland aber in der Regel länger - im Durchschnitt sieben Tage - gedauert hätte. Denn es kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass im konkreten Einzelfall der behandelnde Arzt an der Universitätsklinik Iowa eine postoperative Verweildauer von drei Tagen als angemessen und notwendig erachtet hatte. Diese Einschätzung kann nicht dadurch aufgeweicht werden, dass im Sinne einer starren Untergrenze von einer „Mindestbehandlungsdauer“ von sieben Tagen in der Bundesrepublik Deutschland zwingend ausgegangen werden muss. Eine solche Aussage lässt sich auch dem Gutachten nicht entnehmen. Deshalb verbleibt es dabei, dass Ansatzpunkt des vorzunehmenden Vergleichs nach § 13 BVO immer nur die tatsächliche, nicht aber eine vom konkreten Fall losgelöste Behandlungsdauer sein kann. Letztlich findet diese Vorgehensweise auch ihre Bestätigung in Gründen der Verwaltungspraktikabilität.

18

Ungeachtet dessen ist ein konkret durchzuführender Vergleich zwischen der ausländischen und der inländischen Behandlungsdauer nachträglich nicht mehr möglich, weshalb auch aus diesem Grunde ein weitergehender Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen für weitere vier - fiktive - Tage Unterkunft, Verpflegung und Pflege zu verneinen ist (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, a.a.O., § 13 Abs. 1 BVO, S. 13 f.).

19

Der Beklagte hat auch zu Recht die ärztlichen Leistungen aus den Rechnungen der Universitätsklinik Iowa gemäß §§ 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2, 5 Abs. 1 BVO i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996 (BGBl. I S. 210) um 25 vom Hundert gemindert.

20

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Gemäß § 5 Abs.1 Satz 4 BVO sind bezüglich der Höhe der Aufwendungen u. a. die Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder über Preise und Gebühren, also auch § 6a Abs. 1 GOÄ anzuwenden. Nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 vom Hundert zu mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung in § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unbeachtlich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Kosten für die vom Kläger entgegen genommene ärztliche Behandlung beinhalten und damit weder tatsächlich noch kalkulatorisch Vorhaltekosten einbezogen sind, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der GOÄ sind. Denn der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO vorzunehmende Vergleich bedeutet, dass die im Ausland angefallenen ärztlichen Leistungen nach dem im Inland geltenden System abzurechnen sind. Ein etwaiger Systemunterschied zwischen beiden Ländern hinsichtlich der Honorierung der bei stationärem Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen ändert nichts an der Anwendbarkeit des § 6a GOÄ (Beschluss des Senats vom 10.07.2002 - 4 S 1094/02 -). Danach wären die im Krankenhaus in den USA entstandenen ärztlichen Leistungen auch im Inland erbracht worden. Im Inland wären die entsprechenden ärztlichen Gebühren gemäß § 6a GOÄ um 25 vom Hundert gekürzt worden, ohne dass im Einzelfall geprüft worden wäre, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind. § 6a GOÄ dient nämlich dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfasst nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden. Dem trägt die Regelung des § 6a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen. Dementsprechend kann gegen eine Honorarminderung nicht eingewandt werden, dass dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. BGH, Urteil vom 17.09.1998, NJW 1999, 868).

21

In Fortentwicklung dieser Grundsätze hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 13.06.2002 (BGHZ 151, 102) Folgendes entschieden: Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden (vgl. auch Bayer. VGH, Beschluss vom 19.03.2003 ; OLG Koblenz, Urteil vom 04.07.2002 ). Der erkennende Senat kann keine grundlegenden Bedenken gegen diese Entscheidung erkennen und schließt sich ihr an. Wenn es danach schon bei einer inländischen stationären Behandlungen im Rahmen der Minderungspflicht nach § 6a GOÄ nicht darauf ankommt, ob und bei wem Vorhaltekosten für die Leistungen im Einzelfall entstanden sind, ist dies auch bei einer im Ausland vorgenommenen Behandlung nicht erheblich, denn es kommt - wie ausgeführt - für die Gewährung einer Beihilfe ausschließlich auf die Kosten an, die bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland entstanden wären. Außerdem wurden bei der vom Beklagten vorgenommenen Berechnung nach § 13 Abs. 1 BVO die im Inland geltenden Pflegesätze mit den darin enthaltenen Sach- und Personalkosten des Krankenhauses in Ansatz gebracht.

22

Mit Recht weist der Beklagte schließlich darauf hin, dass wegen der häufig fehlenden Vergleichbarkeit des inländischen und des jeweiligen ausländischen Krankenhaussystems Regelungen erforderlich sind, die eine den Verwaltungsaufwand in Grenzen haltende Handhabung ermöglichen, wie sie durch § 13 Abs. 1 BVO vorgegeben ist. Den Interessen des Beihilfeberechtigten wird dadurch entsprochen, dass im Rahmen der zumutbaren Eigenvorsorge das bei Auslandsbehandlungen erhöhte Kostenrisiko durch spezielle private Versicherungstarife abgedeckt werden kann (Beschluss des Senats vom 10.07.2002, a.a.O.).

23

Mit der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Auslandsaufwendungen in § 13 BVO hat sich der Dienstherr auch im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens gehalten und dadurch die Fürsorgepflicht (§ 98 LBG) nicht in ihrem Kern verletzt. Die Vorschriften über die Beihilfe stellen eine in zulässiger Weise typisierende und pauschalierende Konkretisierung der Fürsorgepflicht dar, wobei sie im Hinblick auf die Selbstvorsorge des Beamten von einem ergänzenden Charakter der Beihilfe ausgehen. Sie nehmen gewisse Härten in Kauf, die sich aus der durchschnittlichen Verhältnissen angepassten Beihilferegelung ergeben und keine unzumutbare Belastung bedeuten. In Konkretisierung der Fürsorgepflicht bei der Beihilfegewährung ist es zulässig, grundsätzlich auch zwischen Krankenbehandlung im Inland und im Ausland zu differenzieren. Ob und inwieweit der Beamte die von der Beihilferegelung vorausgesetzte zumutbare Eigenbelastung durch Abschluss einer Versicherung abdeckt, bleibt seiner Risikoeinschätzung und Initiative überlassen. Die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO enthaltene Regelung, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenübergestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären, hält sich deshalb - entgegen der Auffassung des Klägers - im Rahmen der mit einer Beihilfeverordnung notwendigerweise verbundenen abstrakten und typisierenden Betrachtungsweise (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, a.a.O.; Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.; vgl. auch BVerwG, Beschluss vom 03.03.1989, NJW 1989, 2962 und Urteil vom 29.08.1996, BVerwGE 102, 24 zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch den von einem Arzt selbst liquidierenden Diplompsychologen; vgl. auch Beschluss des Senats vom 14.12.2001 - 4 S 2442/99 - zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnmedizinische Implantate).

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

25

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe der §§ 132 Abs. 2 VwGO, 127 BRRG vorliegen.

Gründe

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Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).

12

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und auch ansonsten zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Der Senat weist die Berufung aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück (§ 130b Satz 2 VwGO). Hinsichtlich des Berufungsvorbringens, das keine andere Beurteilung rechtfertigt, wird noch ergänzend ausgeführt:

13

Rechtsgrundlage für die vom Kläger geltend gemachte Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen anlässlich seiner ärztlichen Behandlung in der Universitätsklinik Iowa, USA, ist § 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561). Wie das Verwaltungsgericht bereits zutreffend ausgeführt hat, ist § 13 Abs. 2 BVO nicht einschlägig. Denn es wurde nicht durch ein begründetes medizinisches Gutachten nachgewiesen, dass die Behandlung in Iowa zwingend notwendig war, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten war (§ 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 2 BVO). Nach dem Gutachten von Prof. Dr. Sch. und Dr. S. von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg vom 18.12.2001 steht vielmehr fest, dass die fragliche Behandlung des Klägers ihrer Art nach - als solche - auch im Inland mit gleicher Aussicht auf Erfolg hätte durchgeführt werden können. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.

14

Nach der Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Die Regelung schränkt die Beihilfefähigkeit für im Ausland entstandene Aufwendungen ein (vgl. auch Urteil des Senats vom 18.01.1983 - 4 S 348/82 -). Entsprechend dem Zweck der Beihilfe, ergänzende finanzielle Hilfen für Aufwendungen in Krankheitsfällen zu gewähren, soweit der Beamte derartige Aufwendungen nicht durch eine zumutbare Eigenvorsorge absichern kann, wird Beihilfe nicht über den Umfang hinaus gewährt, wie sie im Inland erforderlich gewesen wäre. Das heißt, dass das im Ausland gegebenenfalls erhöhte Kostenrisiko nicht vom Dienstherrn zu tragen ist (vgl. Finanzministerium in seinem Hinweis 1 zu § 13 Abs. 1 BVO).

15

Soweit ein Beleg inhaltlich nicht den im Inland geltenden Anforderungen voll entspricht - wie hier die vom Kläger eingereichten Rechnungen, worauf er mehrfach seitens des Beklagten hingewiesen worden war -, hat die Beihilfestelle gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 BVO die Beihilfefähigkeit im Rahmen des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO nach billigem Ermessen ganz oder teilweise anzuerkennen, wenn der Beihilfeberechtigte mindestens eine Beschreibung des Krankheitsbildes und der ungefähr erbrachten Leistungen, auf Anforderung auch eine Übersetzung der Belege vorlegt. Der Beklagte hat danach das insoweit vorgeschriebene „billige Ermessen“ in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ausgeübt, indem er die in den vom Kläger vorgelegten Rechnungen aufgeführten Arztkosten grundsätzlich als notwendig und angemessen angesehen hat (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Band I, § 13 Abs. 1 BVO, S. 18). Auch hat er die am Sitz der Beihilfestelle entstandenen Krankenhauskosten sachgerecht ermittelt. Insbesondere sind Fehler bei der Ermittlung der Höhe der Pflegesätze nicht ersichtlich. Solche wurden auch nicht geltend gemacht.

16

Dem Kläger kann nicht darin beigepflichtet werden, dass bei der Berechnung der Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege statt der zugrunde gelegten drei Tage eine Verweildauer von sieben Tagen in Ansatz gebracht werden müsse, weil eine entsprechende Behandlung im Inland wesentlich länger gedauert hätte. Denn Aufwendungen für Krankenbehandlung im Ausland können nur für Leistungen entstehen, die der Beamte in Anspruch genommen hat. Auf das Maß der im Ausland in Anspruch genommenen Leistungen - sowohl inhaltlich als auch der Dauer nach - ist die fiktive inländische Kostenberechnung beschränkt. Dies bedeutet, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenüber gestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, ZBR 1989, 175; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, ZBR 1989, 211). Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich - wie hier - um eine im Ausland und am Ort der Beihilfestelle vergleichbare Behandlung handelt (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, a.a.O.). Grundlage des Vergleichs ist danach immer die tatsächlich in Anspruch genommene Leistung, die entsprechend beihilferechtlich einzuordnen ist (Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.). Da der Kläger sich in den USA nur vom 24.01. bis 27.01.1997 im Krankenhaus aufgehalten hat, können für die fiktive Kostenberechnung auch nur Krankenhauskosten für eine Behandlung von gleicher Dauer berücksichtigt werden.

17

An dieser Beurteilung ist auch festzuhalten, obwohl nach dem vom Verwaltungsgericht eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Sch. und des Dr. S. vom 18.12.2001 eine nur kurzfristige Behandlung über drei Tage bei einem rein extraduralen Eingriff zwar grundsätzlich möglich sei, eine Behandlung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland aber in der Regel länger - im Durchschnitt sieben Tage - gedauert hätte. Denn es kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass im konkreten Einzelfall der behandelnde Arzt an der Universitätsklinik Iowa eine postoperative Verweildauer von drei Tagen als angemessen und notwendig erachtet hatte. Diese Einschätzung kann nicht dadurch aufgeweicht werden, dass im Sinne einer starren Untergrenze von einer „Mindestbehandlungsdauer“ von sieben Tagen in der Bundesrepublik Deutschland zwingend ausgegangen werden muss. Eine solche Aussage lässt sich auch dem Gutachten nicht entnehmen. Deshalb verbleibt es dabei, dass Ansatzpunkt des vorzunehmenden Vergleichs nach § 13 BVO immer nur die tatsächliche, nicht aber eine vom konkreten Fall losgelöste Behandlungsdauer sein kann. Letztlich findet diese Vorgehensweise auch ihre Bestätigung in Gründen der Verwaltungspraktikabilität.

18

Ungeachtet dessen ist ein konkret durchzuführender Vergleich zwischen der ausländischen und der inländischen Behandlungsdauer nachträglich nicht mehr möglich, weshalb auch aus diesem Grunde ein weitergehender Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen für weitere vier - fiktive - Tage Unterkunft, Verpflegung und Pflege zu verneinen ist (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, a.a.O., § 13 Abs. 1 BVO, S. 13 f.).

19

Der Beklagte hat auch zu Recht die ärztlichen Leistungen aus den Rechnungen der Universitätsklinik Iowa gemäß §§ 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2, 5 Abs. 1 BVO i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996 (BGBl. I S. 210) um 25 vom Hundert gemindert.

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Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Gemäß § 5 Abs.1 Satz 4 BVO sind bezüglich der Höhe der Aufwendungen u. a. die Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder über Preise und Gebühren, also auch § 6a Abs. 1 GOÄ anzuwenden. Nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 vom Hundert zu mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung in § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unbeachtlich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Kosten für die vom Kläger entgegen genommene ärztliche Behandlung beinhalten und damit weder tatsächlich noch kalkulatorisch Vorhaltekosten einbezogen sind, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der GOÄ sind. Denn der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO vorzunehmende Vergleich bedeutet, dass die im Ausland angefallenen ärztlichen Leistungen nach dem im Inland geltenden System abzurechnen sind. Ein etwaiger Systemunterschied zwischen beiden Ländern hinsichtlich der Honorierung der bei stationärem Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen ändert nichts an der Anwendbarkeit des § 6a GOÄ (Beschluss des Senats vom 10.07.2002 - 4 S 1094/02 -). Danach wären die im Krankenhaus in den USA entstandenen ärztlichen Leistungen auch im Inland erbracht worden. Im Inland wären die entsprechenden ärztlichen Gebühren gemäß § 6a GOÄ um 25 vom Hundert gekürzt worden, ohne dass im Einzelfall geprüft worden wäre, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind. § 6a GOÄ dient nämlich dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfasst nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden. Dem trägt die Regelung des § 6a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen. Dementsprechend kann gegen eine Honorarminderung nicht eingewandt werden, dass dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. BGH, Urteil vom 17.09.1998, NJW 1999, 868).

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In Fortentwicklung dieser Grundsätze hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 13.06.2002 (BGHZ 151, 102) Folgendes entschieden: Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden (vgl. auch Bayer. VGH, Beschluss vom 19.03.2003 ; OLG Koblenz, Urteil vom 04.07.2002 ). Der erkennende Senat kann keine grundlegenden Bedenken gegen diese Entscheidung erkennen und schließt sich ihr an. Wenn es danach schon bei einer inländischen stationären Behandlungen im Rahmen der Minderungspflicht nach § 6a GOÄ nicht darauf ankommt, ob und bei wem Vorhaltekosten für die Leistungen im Einzelfall entstanden sind, ist dies auch bei einer im Ausland vorgenommenen Behandlung nicht erheblich, denn es kommt - wie ausgeführt - für die Gewährung einer Beihilfe ausschließlich auf die Kosten an, die bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland entstanden wären. Außerdem wurden bei der vom Beklagten vorgenommenen Berechnung nach § 13 Abs. 1 BVO die im Inland geltenden Pflegesätze mit den darin enthaltenen Sach- und Personalkosten des Krankenhauses in Ansatz gebracht.

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Mit Recht weist der Beklagte schließlich darauf hin, dass wegen der häufig fehlenden Vergleichbarkeit des inländischen und des jeweiligen ausländischen Krankenhaussystems Regelungen erforderlich sind, die eine den Verwaltungsaufwand in Grenzen haltende Handhabung ermöglichen, wie sie durch § 13 Abs. 1 BVO vorgegeben ist. Den Interessen des Beihilfeberechtigten wird dadurch entsprochen, dass im Rahmen der zumutbaren Eigenvorsorge das bei Auslandsbehandlungen erhöhte Kostenrisiko durch spezielle private Versicherungstarife abgedeckt werden kann (Beschluss des Senats vom 10.07.2002, a.a.O.).

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Mit der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Auslandsaufwendungen in § 13 BVO hat sich der Dienstherr auch im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens gehalten und dadurch die Fürsorgepflicht (§ 98 LBG) nicht in ihrem Kern verletzt. Die Vorschriften über die Beihilfe stellen eine in zulässiger Weise typisierende und pauschalierende Konkretisierung der Fürsorgepflicht dar, wobei sie im Hinblick auf die Selbstvorsorge des Beamten von einem ergänzenden Charakter der Beihilfe ausgehen. Sie nehmen gewisse Härten in Kauf, die sich aus der durchschnittlichen Verhältnissen angepassten Beihilferegelung ergeben und keine unzumutbare Belastung bedeuten. In Konkretisierung der Fürsorgepflicht bei der Beihilfegewährung ist es zulässig, grundsätzlich auch zwischen Krankenbehandlung im Inland und im Ausland zu differenzieren. Ob und inwieweit der Beamte die von der Beihilferegelung vorausgesetzte zumutbare Eigenbelastung durch Abschluss einer Versicherung abdeckt, bleibt seiner Risikoeinschätzung und Initiative überlassen. Die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO enthaltene Regelung, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenübergestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären, hält sich deshalb - entgegen der Auffassung des Klägers - im Rahmen der mit einer Beihilfeverordnung notwendigerweise verbundenen abstrakten und typisierenden Betrachtungsweise (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, a.a.O.; Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.; vgl. auch BVerwG, Beschluss vom 03.03.1989, NJW 1989, 2962 und Urteil vom 29.08.1996, BVerwGE 102, 24 zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch den von einem Arzt selbst liquidierenden Diplompsychologen; vgl. auch Beschluss des Senats vom 14.12.2001 - 4 S 2442/99 - zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnmedizinische Implantate).

24

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

25

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe der §§ 132 Abs. 2 VwGO, 127 BRRG vorliegen.