Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-11-22, Aktenzeichen S 2 KA 883/03
ECLI:DE:SGMAINZ:2006:1122.S2KA883.03.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand

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Streitig ist die Begrenzung vertragsärztlicher Honoraransprüche auf der Grundlage der Ermittlung eines sogenannten Basisvolumens.

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Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zum 1. Juli 2003 führte die Beklagte für ihren Zuständigkeitsbereich neue Honorarbegrenzungsregelungen ein. Hintergrund der Änderung dieses Honorarverteilungsmaßstabes (im Folgenden: HVM) war die Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgetierung nach den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zum 30. Juni 2003. Nach den vor diesem Hintergrund neu gestalteten Bestimmungen des HVM der Beklagten werden jeder Arztpraxis zur Bestimmung ihres Vergütungsanteils an dem von gesetzlichen Krankenkassen angeforderten Leistungsbedarf sogenannte Basisvolumina zugewiesen. Nach den Erläuterungen, die dem in Ausführung des neu gestalteten HVM erstmals ergangenen Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2003 über die Festsetzung des Basisvolumina beigefügt waren, wurde dieses ab dem 3. Quartal 2003 maßgebliche Basisvolumina in der Weise bestimmt, dass je Arztgruppe eine durchschnittliche Fallzahl und eine durchschnittliche Fallpunktzahl je Arzt und Quartal auf der Basis des Jahres 2001 berechnet wird. Für jede im Jahr 2001 tätige Praxis werden diese Durchschnittswerte sodann durch drei Korrekturfaktoren (Fallzahl-, Fallpunktzahl- und Qualifikations-Korrekturfaktor) an die praxisindividuellen Gegebenheiten angepasst. Aus der Multiplikation der Arztgruppen-Durchschnittswerte mit den drei praxisindividuellen Korrekturfaktoren sowie der Arztzahl wird sodann das individuelle Punktzahlvolumen der Praxis ermittelt, mit 75 vH quotiert und als individuelles Basisvolumen je Praxis im Abrechnungsquartal zu Grunde gelegt. Die darüber hinaus angeforderten Punktzahlen werden demgegenüber im sogenannten Restvolumen vergütet.

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Die Kläger haben gegen den vorgenannten Festsetzungsbescheid mit Schreiben vom 13. August 2003 Widerspruch eingelegt und vorgetragen, dass das Verfahren zur Ermittlung des Fallpunktzahlkorrekturfaktors rechtlichen Bedenken ausgesetzt sei. Insbesondere sei die in Anlage 2, Abschnitt 4.1, vorgesehene Staffelung des praxisindividuellen Fallpunktzahlkorrekturfaktors im Bereich zwischen 80 und 120 vH unzureichend differenziert. Durch diese mangelhafte Differenzierung erhielten beispielsweise Praxen mit 840 Fällen im 1. Quartal das gleiche Basisvolumen zugewiesen wie Praxen mit bis zu 1.260 Fällen. Im Übrigen sei die Struktur seiner Praxis, die sich auszeichnet durch einen ländlichen Bereich, durch einen überdurchschnittlichen Rentenanteil, durch eine vermehrte Hausbesuchstätigkeit sowie die Zusatzbezeichnung Sportmedizin mit einem hohen Arbeitsaufwand verbunden, dem der zu Grunde gelegte Fallpunktzahlkorrekturfaktor von 1,0 in keiner Weise gerecht werde. Mit der angegriffenen Regelung sei zudem ein deutlicher Honorarverlust verbunden.

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Der Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 12. November 2003 zurückgewiesen. Im Rahmen der rechtlichen Erwägungen in diesem Widerspruchsbescheid hat die Beklagte die Gründe, die zu der angegriffenen Abstaffelungsregelung in Bezug auf den Fallpunktzahl-Korrekturfaktor geführt haben, dargestellt. Ziel der Abstaffelung in Schwellen von 20 vH sei zum einen die Förderung unterdurchschnittlicher Praxen gewesen. Diejenigen Praxen, deren individuelle Fallzahl- und/oder Fallpunktzahl-Korrekturfaktoren unter 1,0 liegen würden, erhielten jeweils den nächst höheren Schwellenwert und könnten somit um diesen erhöhten Schwellenwert wachsen. Dies stehe in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach den unterdurchschnittlichen Praxen eine entsprechende Wachstumsmöglichkeit eingeräumt werden müsse. Zu unterscheiden hiervon sei die Situation bei überdurchschnittlichen Praxen, deren individuelle Fallzahl- und/oder Fallpunktzahl-Korrekturfaktoren über 1,0 liegen würden, diese würden auf den jeweils darunter liegenden Schwellenwert festgesetzt. Die individuellen Korrekturfaktoren könnten in diesem Fall nicht gewährt werden, da ein Anstieg der Basisvolumina zu einem Rückgang des Punktwertes sowohl im Basis- als auch im Restvolumen führen würde.

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Die Kläger haben daraufhin am 9. Dezember 2003 gegen die vorgenannten Bescheide Klage erhoben, mit der sie eine Neufestsetzung der Basisvolumina erreichen wollen.

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Sie haben dabei im Wesentlichen ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren, wonach die angegriffene Abstaffelungsregelung in Bezug auf den praxisindividuellen Fallpunktzahl-Korrekturfaktor wegen unzureichender Differenzierung gegen den Gleichheitsgrundsatz verstoße und im Prinzip einen grundrechtswidrigen enteignungsgleichen Eingriff darstelle vertieft. Ergänzend haben sie in tabellarischen Übersichten die Auswirkungen der Fallpunktzahl- und der Fallzahl-Korrekturfaktoren in Bezug auf einzelne Quartale dargestellt sowie die Honorarrückgänge für die Quartale 4/2003 und 1/2004 im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahresquartalen dargestellt.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31. Juli 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. November 2003 zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat noch mal im Einzelnen die Gründe, die für die Abrechnungsbestimmungen des neu geschaffen HVM und dabei insbesondere für die Abstaffelungsregelung in Bezug auf den individuellen Fallpunktzahl-Korrekturfaktor maßgeblich waren, im Einzelnen dargestellt. Weiter hat sie ausgeführt, dass die Abrechnungsbestimmung des HVM in Ansehung der hierzu entwickelten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts rechtlich nicht zu beanstanden seien. Überdies sei zu beachten, dass das Bundessozialgericht den Kassenärztlichen Vereinigungen bei Erlass eines HVM einen Gestaltungsspielraum zugestehe, der in der Phase der sogenannten Anfangs- und Erprobungsregelungen eventuelle Umsetzungsfehler entschuldbar mache mit der Folge, dass diese von den betroffenen Ärzten zunächst einmal hinzunehmen seien.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der beigezogenen und zum Verhandlungsgegenstand gemachten Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage führt in der Sache nicht zum Erfolg.

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Die vom Kläger erhobenen Beanstandungen gegen den Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2003 über die Festsetzung der sogenannten Basisvolumina, die der Beklagten ab dem 3. Quartal 2003 als rechtliche Vorgabe für die Berechnung des Arzthonorars des Klägers dienen sollen, greifen nicht durch. Auf der Grundlage des am 25. Juni 2003 beschlossenen und am 1. Juli 2003 in Kraft getretenen Honorarverteilungsmaßstabes (im Folgenden: HVM) wird dieses Basisvolumina in der Weise bestimmt, dass je Arztgruppe eine durchschnittliche Fallzahl und eine durchschnittliche Fallpunktzahl je Arzt und Quartal auf der Basis des Jahres 2001 berechnet wird. Für jede im Jahr 2001 tätige Praxis werden diese Durchschnittswerte sodann durch 3 Korrekturfaktoren (Fallzahl-, Fallpunktzahl- und Qualifikations-Korrekturfaktor) an die praxisindividuellen Gegebenheiten angepasst. Aus der Multiplikation der Arztgruppen-Durchschnittswerte mit den 3 praxisindividuellen Korrekturfaktoren sowie der Arztzahl wird sodann das individuelle Punktzahlvolumen der Praxis ermittelt, mit 75 vH quotiert und als individuelles Basisvolumen je Praxis im Abrechnungsquartal zu Grunde gelegt. Die darüber hinaus angeforderten Punktzahlen werden demgegenüber im sogenannten Restvolumen vergütet.

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Entgegen der Auffassung des Klägers bietet diese so erfolgte Ausgestaltung der Honorarverteilungsbestimmungen keinen Anlass zu rechtlichen Beanstandungen, insbesondere ist nicht ersichtlich geworden, dass dieser HVM gegen die sich aus § 85 Abs 4 SGB V ergebenden Ermächtigungsgrundlagen der Kassenärztlichen Vereinigung verstoßen würde.

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Insoweit ist nämlich zu beachten, dass den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. ihrer jeweiligen Vertreterversammlung bei der Ausformung des HVM ein nicht unerheblicher Gestaltungsspielraum zusteht. Diese Gestaltungsfreiheit ist eine Ausprägung des bei Rechtssetzungsakten der Exekutive typischerweise zuzuerkennen normativen Ermessens. Diesen Ermessen wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die getroffene Entscheidung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 22.6.2005, Az.: B 6 KA 5/04 R).

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Hiervon kann bei dem in Rede stehenden HVM trotz der vom Kläger geltend gemachten Gesichtspunkte nicht ausgegangen werden.

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Letzteres gilt zunächst einmal für den hauptsächlich erhobenen Einwand, die Beklagte habe bei der mit dem HVM eingeführten Staffelung des praxisindividuellen Fallpunktzahl-Korrekturfaktors (vgl Anlage 2 zu § 6 HVM, Abschnitt 4.1) im Bereich zwischen 80 bis 120 vH für den insgesamt die Zuordnung eines einheitlichen Korrekturfaktors von 1,0 vorgesehen sei, nicht ausreichend differenziert, insbesondere dem tatsächlich erhöhten Arbeitsaufwand nicht ausreichend Rechnung getragen mit der Folge, dass hiermit deutliche, nicht hinnehmbare Honorarverluste verbunden seien.

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Die Beklagte hat in dem Widerspruchsbescheid vom 12. November 2003 zu der mit dieser Abstaffelungsregelung in Schwellen von 20 vH verfolgten Zielsetzung ausgeführt, dass damit einerseits eine Förderung unterdurchschnittlich abrechnender Praxen, andererseits aber auch eine Grenzziehung unter dem Blickwinkel einer gewissen Punktwertstabilisierung bei überdurchschnittlich abrechnenden Praxen erreicht werden sollte. Eine mit dieser Zielsetzung erfolgte Ausgestaltung von Honorarverteilungsbestimmungen bewegt sich im zulässigen Rahmen der anzunehmenden Gestaltungsspielräume.

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Dabei macht sich die Kammer die Erwägungen zu eigen, die das Bundessozialgericht nochmals rechtsgrundsätzlich mit Urteil vom 8. Februar 2006 im Verfahren B 6 KA 26/05 R zusammengetragen hat.

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Hiernach sind bei der Ausgestaltung von Honorarbegrenzungen im HVM, zu denen über die vom Kläger hauptsächlich angegriffenen Abstaffelungsregelungen auch die in der Anlage 2 zu § 6 HVM unter Abschnitt 5.2 bzw. in der Anlage 1 zu § 6 HVM unter Abschnitt 4.2.3. bzw. Abschnitt 5.2.3. enthaltenen Regelungen über die Quotierung des Punktzahlvolumens und die Bestimmung der Restvolumen zu rechnen sind, die Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V zu beachten, nämlich dass die Honorierung sich an Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu orientieren hat (§ 85 Abs 4 Satz 3 SGB V), dass der HVM einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenwirken soll (§ 85 Abs 4 Satz 5 SGB V) sowie dass die Honorierung gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen, d.h. den Vertragsärzten gleichmäßig bis zum Jahresende Honorar zu gewähren ist (§ 85 Abs 4 Satz 4 SGB V). Über diese Vorgaben hinaus hat das Bundessozialgericht einen hohen Stellenwert auch dem Ziel beigemessen, eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sogenannten Hamsterrateffekt entgegen zu wirken und damit zugleich den Vertragsärzten zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertragsärztliches Honorar sicherer abzuschätzen. Diesen verschiedenen Zielvorgaben kann ein HVM naturgemäß nicht gleichermaßen gerecht werden. Vielmehr muss die betreffende Kassenärztliche Vereinigung in dem Konflikt unterschiedlicher Zielsetzungen einen angemessenen Ausgleich im Sinne praktischer Konkordanz suchen. Dabei gibt es unter dem Blickwinkel des bereits an anderer Stelle festgestellten und begründeten Gestaltungsspielraum nicht nur eine richtige Kompromisslösung, sondern eine Bandbreite von als rechtmäßig anzuerkennenden Regelungsmöglichkeiten.

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Die hier von den Klägern hauptsächlich angegriffene Abstaffelungsregelung überschreitet diese Vorgaben ebenso wenig wie die im HVM vorgesehene Kombination in ein individuelles Punktzahlvolumen und ein Restpunktzahlvolumen. Insbesondere der Hinweis des Klägers, der ihm über die Abstaffelungsregelung in Anlage 2 zu § 6 HVM, Abschnitt 4.1 bei der Festlegung des individuellen Punktzahlvolumens zugeordnete Fallpunktzahlkorrekturfaktor von 1,0 werde seinem hohen Arbeitsaufwand nicht mehr gerecht und habe in den Quartalen ab 3/2003 zu erheblichen Honorareinbußen geführt, begründet eine Rechtwidrigkeit nicht. Dass damit indirekt ausgesprochene Gebot leistungsproportionaler Vergütung (vgl auch § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) ist keine Vorgabe, die strikt einzuhalten wäre und höheren Rang hätte als die anderen bereits angeführten Zielvorgaben. Es kann vielmehr in Ausgestaltung des auch insoweit zuzuerkennenden Gestaltungsspielraums im Interesse einer Begrenzung von Leistungsmengen und damit der Stabilisierung der Punktwerte modifiziert werden. Der Kassenärztlichen Vereinigung ist es im Rahmen der von Gesetzes wegen eingeräumten Gestaltungsfreiheit erlaubt zu entscheiden, ob sie allen Vertragsärzten die gleichen Honoraranreize belassen bzw. in gleichem Umfang Honorarreduzierungen zumuten oder ob sie den Anreiz mehr Leistungen zu erbringen, bei größeren Praxen stärker reduzieren wollen als bei kleineren. So hat das Bundessozialgericht (vgl im Einzelnen Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2005 im Verfahren B 6 KA 17/05 R) auch wiederholt HVM-Bestimmungen gebilligt, die Vertragsärzten mit kleinerem bis durchschnittlichem Praxisumfang geringer, diejenigen mit größerem dagegen mehr belasten. Spiegelbildlich zum Erfordernis von Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittliche Praxen können die überdurchschnittlichen stärker begrenzt werden. Ein Besitzstand, wie der Kläger offenbar meint, derart, dass die Chance erhalten bleiben müsste, alle Leistungen weiterhin im bisherigen Umfang honoriert zu halten, kommt keinem Vertragsarzt zu. Die Erhaltung von Verdienstchancen kann weder aus Artikel 14 Abs 1 noch auf Artikel 12 Abs 1 Grundgesetz abgeleitet werden. Die Zuerkennung eines Anspruchs auf Besitzstandswahrung wäre auch mit der Funktionsweise des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht vereinbar, weil sich die Honorierung auch bei zunehmenden Leistungsmengen im Rahmen der unter Umständen geringer steigenden Gesamtvergütungen halten muss und den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - zumal in der Aufbauphase - stets die Möglichkeit zur Honorarsteigerung bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu gewährleisten ist (vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 10. Dezember 2003 im Verfahren B 6 KA 54/02 R). Dies legt die Folgerung nahe, dass im HVM Bestimmungen zulässig sein müssen, die im Falle geringeren Gesamtvergütungsvolumens den überdurchschnittlichen Praxen weiterer Honorarsteigerung verwehren, unter Umständen auch überdurchschnittliche Honorarsummen absenken. Wäre sowohl den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zu ermöglichen, ihr Honorar bis zum durchschnittlichen der Fachgruppe zu steigern, als auch den überdurchschnittlich abrechnenden ihr bisheriger Vergütungsumfang zu erhalten, so müsste es Möglichkeiten entsprechender Erhöhung des Gesamtvergütungsvolumens geben. Dieses darf aber nur nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB VI - unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität - angehoben werden.

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An der bisherigen rechtlichen Einschätzung ändern auch die vom Kläger im Einzelnen geltend gemachten Umsatzeinbußen etwa für die Quartale 4/2003 und 1/2004 nichts, die er durch die streitgegenständlichen HVM-Regelungen erfahren haben will. Allerdings bleibt zu sehen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen trotz des zuerkannten Gestaltungsspielraums bei Erlass eines HVM verpflichtet sind, die damit geschaffene Situation und die weitere Entwicklung zu beobachten und im Falle erheblicher Verwerfungen im Honorargefüge zu reagieren. Sobald eine Arztgruppe einen dauerhaften gravierenden Punktwerteabfall erleidet, den sie nicht zu verantworten hat und der nicht durch andere Effekte kompensiert wird, muss die Kassenärztliche Vereinigung zur Gewährleistung der Honorarverteilungsgerechtigkeit gemäß Artikel 12 Abs 1 iVm Artikel 3 Abs 1 GG eingreifen. Eine so geartete Beobachtungs- und Reaktionspflicht setzt aber angesichts dessen, dass ein Punktwertabfall und eine daraus resultierende Honorareinbuße eine gewisse Dauerhaftigkeit voraussetzt, im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens 2 Quartalen ein. Insofern bleibt es dem Kläger unbenommen, die von ihm insoweit erhobenen Rechtsbedenken gegen die bereits ergangenen Honorarbescheide ab dem 1. Quartal 2004 erneut zur rechtlichen Überprüfung einzubringen.

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So gesehen war die Klage mit der aus § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VWGO folgende Kostenentscheidung abzuweisen.