Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-10-18, Aktenzeichen 24 K 8133/04
ECLI:DE:VGK:2006:1018.24K8133.04.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Berufung wird zugelassen.

1

T a t b e s t a n d

2

Die Klägerin ist Inhaberin der arzneimittelrechtlichen Zulassung für das apothe-
kenpflichtige Fertigarzneimittel „H. „ in der Darreichungsform Mi-
schung mit dem Anwendungsgebiet „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den
homöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Beschwerden bei Hirnge-
fäßverkalkung wie Schwindel, Kopfschmerzen. ..." Die arzneilich wirksamen Bestand-
teile sind (bezogen auf 10 ml):

3

Cocculus Dil. D5	5 ml
H. Dil. D6	5 ml.

4

Mit Bescheid vom 22.10.2004 erteilte die Beklagte die Verlängerung der Zulas-
sung (Nachzulassung) des Arzneimittels. Dem Bescheid waren zahlreiche Auflagen
beigefügt.

5

Am 17.11.2004 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie sich gegen eine Viel-
zahl der Auflagen wendet. Mit Beschluss der Kammer vom 27.06.2006 ist das Ver-
fahren getrennt worden. Im vorliegenden Verfahren allein streitig ist die nachstehen-
de Auflage:

6

„A.2	Dosierung
Hier ist zu formulieren:
„Soweit nicht anders verordnet:
Bei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 6 mal täglich, je
5 Tropfen einnehmen.
Eine über 1 Woche hinausgehende Anwendung sollte nur nach Rücksprache
mit einem homöopathisch erfahrenen Arzt oder Heilpraktiker erfolgen.
Bei chronischen Verlaufsformen 1-3 mal täglich je 5 Tropfen einnehmen;
Bei Besserung der Beschwerden ist die Häufigkeit der Anwendung zu reduzie-
ren,"

7

Begründung:
Die Formulierung entspricht der von der Kommission D auf der 18. Sitzung der
Kommission D am 12.06.2002 verabschiedeten und auf der 20. Sitzung der
Kommission D am 25.06.2003 überarbeiteten Dosierungsangabe für homöo-
pathische Arzneimittel für die keine präparatespezifischen Untersuchungen
zur Dosisfindung vorliegen.
Abweichende Dosierungen können per Änderungsanzeige mitgeteilt werden.
Hierbei ist die Unbedenklichkeit und Überlegenheit der abweichenden Dosie-
rung durch präparatespezifische Untersuchungen zu belegen."

8

Zur Begründung der Klage macht die Klägerin im Wesentlichen folgendes gel-
tend:

9

Die von ihr beantragte Dosierung orientiere sich an den Dosierungsempfehlun-
gen der Kommission D vom 02.07.1993 (BAnz. Nr. 177 vom 29.09.1993). Diese sei-
en von einer Kommission erarbeitet worden, die gemäß § 25 Abs. 7 Satz 1 AMG a.F.
den gesetzlichen Auftrag gehabt habe, das wissenschaftliche Erkenntnismaterial be-
stimmter Arzneimittel aufzubereiten. Seit Inkrafttreten des 5. AMG Änderungsgeset-
zes könne die zuständige Kommission nach § 25 Abs. 7 AMG n.F. aber nur noch zur
Vorbereitung der Entscheidung über die Verlängerung von Zulassungen nach § 105
Abs. 3 Satz 1 AMG beteiligt werden.

10

Die Dosierungsempfehlungen von 1993 hätten im Wesentlichen auch den ein-
schlägigen Erfahrungen entsprochen und seien von den Therapeuten grundsätzlich
akzeptiert worden und entsprechend dem stets geltenden Vorbehalt „soweit nicht
anders verordnet" den individuellen Gegebenheiten der Patienten angepasst worden.
Demgegenüber werde die „neue" Dosierungsempfehlung von den Therapeuten nicht
akzeptiert. Sie weiche insbesondere hinsichtlich der Dosierungsmenge und -
häufigkeit deutlich von der bisherigen Dosierungsrichtlinie ab. Auch beanspruche sie
Geltung für alle homöopathischen Arzneimittel. Zu derart weitreichenden Änderun-
gen sollten die Fachgesellschaften der Ärzte und Heilpraktiker sowie die Verbände
der pharmazeutischen Industrie gehört werden. Auch hätte selbstverständlich das
Erfahrungswissen der nicht in der Kommission D vertretenen Hersteller dieser Arz-
neimittel berücksichtigt werden sollen. Hinzu komme, dass die Kommission nicht
ordnungsgemäß besetzt gewesen sei; § 25 Abs. 7 Satz 2 i.V.m. Abs. 6 Sätze 4-6
AMG seien verletzt. Schließlich sei das Auswahlverfahren für die Kommissionsmit-
glieder gesetzlich nicht hinreichend bestimmt.

11

Eine vorherige Möglichkeit zur Stellungnahme sei der Klägerin wie auch den an-
deren Unternehmern nicht eingeräumt worden, weshalb die Auflage bereits wegen
des Verstoßes gegen den Grundsatz rechtlichen Gehörs aufzuheben sei.

12

Ferner enthalte die neue Dosierungsempfehlung keinerlei fachliche Begründung.
Soweit in dem im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Protokoll über die Sitzung der
Arbeitsgruppe „Dosierung homöopathischer Arzneimittel" vom 11.06.12002 ausge-
führt sei

13

„Die Anwender sehen, gestützt auf die homöopathische Literatur und auf
die therapeutische Erfahrung, ein erhebliches Gefährdungspotenzial durch zu
große, zu häufige und zu langfristige Gabe homöopathischer Arzneimittel in
Form von Erstverschlimmerungen und Auftreten einer Arzneimittelprüfsym-
ptomatik. Dies gilt insbesondere für die unkontrollierte Einnahme i.R. einer
Selbstmedikation, besonders von Hochpotenzen.",

14

gebe es für diese Behauptung keine Belege. Sie sei - wie sich aus den von der
Klägerin eingeholten im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Gutachten Dr. Mukerjee-
Guzik und Dr. King ergebe - aus der Luft gegriffen.

15

Soweit die Beklagte die „illegale" (neue) Dosierungsempfehlung der Kommission
D bei Nachzulassungsentscheidungen pauschal übernehme, ohne die
Gegebenheiten des betroffenen Arzneimittels zu berücksichtigen, stehe dies im Wi-
derspruch zu § 25 Abs. 7 AMG n.F.. Im Übrigen könne die Beklagte, wie auch § 109a
Abs. 4a AMG verdeutliche, stets von Empfehlungen der Kommission abweichen und
habe dies nur zu begründen. Sie dürfe sich aber nicht bei der Beauflagung hinter
einem „illegalen" Votum der Kommission verstecken und die darin enthaltenen
Vorgaben ungeprüft übernehmen. Dies komme einem Begründungsmangel gleich.

16

Eine fachliche Bewertung der neuen Dosierungsempfehlungen scheitere, da
zugrundeliegendes Erkenntnismaterial nicht bekannt gemacht worden sei. In der
Mitteilung über die 18. Sitzung der Kommission D vom 12.06.2002 sei die Änderung
lediglich wie folgt begründet worden: „Eine Überarbeitung der bestehenden
Dosierungsempfehlungen, BANZ. Nr. 177 vom 21. September 1993, wurde als
notwendig angesehen, um sowohl die Aspekte des Selbstverständnisses und der
Eigenerfahrung der Therapierichtung als auch die Belange des Patientenschutzes in
der Selbstmedikation besser zu berücksichtigen." Welche Kriterien bei der Auswahl
der herangezogenen Literatur angelegt worden seien und wie sichergestellt worden
sei, dass die Erfahrungen mit homöopathischen Kombinationsarzneimitteln möglichst
vollständig in die Beurteilung mit eingegangen seien, bleibe unklar. Die von der
Beklagten im Klageverfahren vorgelegte Literatur beschäftige sich ausschließlich mit
der Einzelmittelhomöopathie (klassischen Homöopathie), obwohl die Anwendungs-
modalitäten für homöopathische Einzelmittel (klassische Homöopathie) nicht 1:1 auf
homöopathische Kombinationsmittel (Komplexmittelhomöopathie) übertragen werden
könnten. Bei den dargestellten Regeln der Dosierung homöopathischer Arzneimittel
handele es sich um die Prinzipien der Dosierung nach § 38 AMG für registrierte
homöopathische Einzelmittel ohne Indikationsangabe. Auch ansonsten sei die von
der Beklagten vorgelegte Literatur nicht geeignet, die Änderung der
Dosierungsempfehlungen zu begründen. Vor allem ließe sich das von der Beklagten
postulierte Grundprinzip der möglichst kleinen Arzneimittelgabe der vorlegten
Literatur so nicht entnehmen. Diese enthalte kaum Angaben zur Gabengröße. Die
Beklagte stelle selbst fest, dass für homöopathische Arzneimittel keine
allgemeingültigen Angaben dazu getroffen werden könnten, in welcher Dosierung
das jeweilige Mittel wirksam und unbedenklich sei. Damit aber bedeute eine
Einschränkung der Gabengröße sowie der Häufigkeit der zulässigen Einzelgabe pro
Tag eine Einschränkung der therapeutischen Möglichkeiten in Bezug auf die
optimale und individuelle Anpassung der Dosierung an den Patienten. Ferner
untermauere die von der Beklagten angegebene Literatur nicht die für die beantragte
höhere Dosierung postulierten Risiken.

Inhaltlich sei weder nachvollziehbar noch belegt, dass sich das Selbstverständnis
und die Eigenerfahrung in der homöopathischen Therapierichtung in den letzten 10
Jahren grundlegend gewandelt hätten. Vielmehr ergebe sich aus der
homöopathischen Fachliteratur, dass eine Einschränkung der Dosierung
insbesondere hinsichtlich der Häufigkeit der Gabe keineswegs der Eigenerfahrung
der Therapierichtung entspreche, sondern der Behandlungserfolg entscheidend von
der Anpassung der Dosierung an die jeweilige Reaktionslage des Organismus
abhängig sei. Für jeden Patienten gebe es eine individuell unterschiedliche optimale
Dosierung des zu seiner Krankheit passenden homöopathischen Arzneimittels. Dem
entspreche die alte Dosierungsempfehlung von 1993 insoweit, als sie eine größere
Variationsbreite (von 1 mal 5 Tropfen bis 12 mal 10 Tropfen) beinhalte.

17

Der Hinweis auf Belange des Patientenschutzes in der Selbstmedikation greife
nicht. Das streitgegenständliche Arzneimittel sei seit mehr als 28 Jahren im Verkehr,
ohne dass Risiken oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen bekannt geworden
seien, obwohl es als apothekenpflichtiges Arzneimittel unter die Beratung durch die
Apotheken und unter die Risikoüberwachung des BfArM falle. Auf die nach dem
Selbstverständnis der Therapierichtung bestehenden spezifischen Risiken aus der
Anwendung homöopathischer Arzneimittel werde in der Packungsbeilage
hingewiesen. Die Anwendungssicherheit im Hinblick auf eine Selbstmedikation sei
durch entsprechende Hinweise in der Packungsbeilage sichergestellt. Die langjährige
Anwendungserfahrung (mit einer höheren als der beantragten Dosierung) belege
zudem, dass das Risiko einer Erstverschlimmerung bei der beantragten Dosierung
vernachlässigbar sei. Hinweise zum Auftreten einer Arzneimittelprüfsymptomatik
lägen der Klägerin auch für die „unkontrollierte Selbstmedikation" nicht vor.

18

Zahlreiche Anwenderbefragungen belegten zudem, dass homöopathische
Kombinationsarzneimittel in einer Dosierung angewendet würden, die erheblich über
der Dosierungsrichtlinie lägen. Keiner der befragten Therapeuten verabreiche diese
Arzneimittel entsprechend der beauflagten Dosierung. Die im Mai 2006 für das
streitgegenständliche Arzneimittel durchgeführte Therapeutenbefragung habe bei im
Monat 1.495 mit H.
Tropfen behandelten Patienten ergeben, dass die Dosierung pro Tag
durchschnittlich 96 Tropfen in akuten Fällen und 39 Tropfen bei chronischen Fällen
betrage. Keiner der Therapeuten habe die selbst verordnete Dosierung als zu hoch
eingestuft. Die meisten Therapeuten hätten angegeben, das Therapieziel mit der
verordneten Dosierung zu erreichen. Anders sehe es bei der Beurteilung der
aktuellen Dosierungsempfehlungen aus. Von den 5 Therapeuten, die sich an diese
hielten, hätten lediglich 1 Therapeut die Akutdosierung und 2 Therapeuten die
chronische Dosierung als „gut" beurteilt. Das Therapieziel sei jeweils nur in 20% der
Fälle erreicht worden. Die Therapeutenbefragung sei geeignet, die beantragte
Dosierung zu belegen. Der von der Beklagten geforderte Beleg für die
therapeutische Überlegenheit der beantragten Dosierung sei unverhältnismäßig. Die
Komplexmittelhomöopathie müsse aus dem Blickwinkel der Gesamtmedizin bewertet
werden. Sie sei aus praktischer Erfahrung entstanden und biete dem Anwender eine
Therapie, bei der bestimmte homöopathische Arzneimittel, die erfahrungsgemäß
günstig auf ein bestimmtes Krankheitsbild ansprächen, zusammengestellt würden. In
der Komplexmittelhomöopathie werde das Simile Prinzip nur auf der Ebene der
Krankheitssymptome angewendet. Nach der Untersuchung und Grundanamnese
werde eine klinische Diagnose gestellt. Anhand dieser erfolge die Verordnung eines
homöopathischen Komplexmittels mit entsprechender Indikation. Dosierung, Art und
Dauer der Therapie mit Komplexmitteln seien deshalb auf die zu behandelnde
Erkrankung abzustimmen. Die Dosierungshäufigkeit und die -menge seien abhängig
von der für die Kombination in Anspruch genommenen Indikation und von dem für
die Einzelbestandteile gewählten Potenzspektrum. Im Allgemeinen werde ein
homöopathisches Kombinationspräparat mehrmals täglich gegeben, bis eine
Besserung der Symptome auftrete. Die oft gewählte Dosierung von 2 bis 4 mal
täglich entspreche den Gewohnheiten des Patienten und solle die Compliance
zwischen Therapeut und Patient erhöhen. Die von 13 Herstellern homöopathischer
Arzneimittel initiierte Umfrage zur Dosierung flüssiger homöopathischer
Kombinationsarzneimittel (Biometrischer Bericht zur Auswertung der statistischen
Erhebung zur Dosierung von homöopathischen Komplexmitteln, ANFOMED, Juni
2005) komme zu folgendem Ergebnis:

19

Akutdosierung:
- Im Akutfall sei das entsprechende Kombinationsarzneimittel im Mittel 4mal täglich
eingenommen worden.
- Die Anzahl der Tropfen pro Einnahme habe im Mittel bei 20 Tropfen gelegen.
- Die mittlere Gesamtzahl der pro Tag eingenommenen Tropfen habe bei 90
gelegen.
- Die am häufigsten angewendeten Dosierungsschemata seien 3 x 30 Tropfen und
3 x 20 Tropfen täglich gewesen.
- Die Dauer der Akutdosierung habe im Mittel 7 Tage betragen.

20

Regeldosierung (chronische Erkrankung):
- Die mittlere Einnahme habe bei 3mal täglich gelegen.
- Die Anzahl der Tropfen je Einnahme habe im Mittel 20 Tropfen betragen.
- Die mittlere Gesamtzahl der pro Tag eingenommenen Tropfen habe 60 betragen.
- Die am häufigsten angewendeten Dosierungsschemata seien 3 x 30 Tropfen und
3 x 15 Tropfen gewesen.
- Die Regeldosierung bis zur dokumentierten Wiedervorstellung habe zwischen
4 Tagen und 11 Jahren gelegen, im Mittel bei 49 Tagen.

21

Damit ergebe sich, dass die von den Therapeuten praktizierte Akutdosierung in
92,43% und bei der Regeldosierung in 96,69% der angegebenen Fälle über die
Dosierungsempfehlung der Kommission D hinausgehe. Die Studie ANFOMED solle
wissenschaftlich dokumentieren, dass das Expertenwissen der Kommission D nicht
auf die Dosierung homöopathischer Kombinationsarzneimittel anwendbar sei.
Darüber hinaus schaffe die Studie einen neuen Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse, der zu berücksichtigen sei. Sie belege die Dosierungspraxis und die
allgemeine Erfahrung der Anwendung. Die Erfahrungen seien insgesamt gut und es
werde eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz gezogen. Als allgemeine
Dosierungsempfehlung für flüssige homöopathische Kombinationsarzneimittel lasse
sich aus der Studie herleiten: Bei akuten Erkrankungen bis 4x täglich bis 20 Tropfen
und bei längerer Anwendung bis 3x täglich bis 20 Tropfen oder aber
Tagesmaximalgaben von 90 Tropfen bzw. 60 Tropfen. Der wissenschaftliche Wert
der Untersuchung sei höher einzustufen als eine allgemeine Empfehlung einer
Expertenkommission, die nicht zwischen den Charakteristika von Einzel- und
Komplexmitteln unterschieden habe. Ein nennenswertes Risiko durch die
dokumentierten Dosierungen sei nicht beobachtet worden.

22

Eine höhere Dosierung homöopathischer Kombinationsarzneimittel lasse sich
außerdem auch noch wie folgt begründen: Wenn in der klassischen Homöopathie
zwei Stoffe nacheinander gegeben würden, würden zwei volle Einzeldosen verordnet
und nicht zwei halbe Dosen. Entsprechend könnten für Kombinationsmittel, die
häufig Wirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkungsansätzen (Organspezifisch,
symptomatisch, konstitutionell etc.) enthielten, die in den
Aufbereitungsmonographien angegebenen Dosierungen der Bestandteile daher
addiert werden.

23

Soweit die Beklagte in Aussicht stelle, dass Abweichungen von der
Dosierungsempfehlung der Kommission D bei Vorliegen von präparatespezifischem
Erkenntnismaterial möglich seien, verlange die Beklagte i.E. den Nachweis der
Überlegenheit der präparatespezifischen Dosierung gegenüber den allgemeinen
Empfehlungen der Kommission D. Dies sei nicht zu akzeptieren. Da die
Monographien der Kommission D ohne Dosisfindungsstudien erstellt worden seien
und hinsichtlich der Dosierungsangaben auf der persönlichen Erfahrung und der
Literaturkenntnis der Kommissionsmitglieder basierten, könnten von den
pharmazeutischen Unternehmern nicht qualitativ hochwertige Belege für jedes
einzelne Präparat verlangt werden.

24

Rechtlich trage schließlich die Beklagte die Darlegungslast dafür, dass ihre
Auflage fachlich zutreffend sei und insbesondere die frühere Dosierungsempfehlung
von 1993 unrichtig gewesen sei.

25

Die Beklagte verletze ferner die Grundsätze des Urteils des EuGH vom
26.11.2002, Rechtssache T-74/00 u.a. „Anorektika". Danach sei der Widerruf oder
die Rücknahme einer Zulassung nur dann gerechtfertigt, wenn dies auf neuen Daten
beruhe, die zum Zeitpunkt der ursprünglichen Entscheidung noch nicht zur
Verfügung gestanden hätten. Eine neue Bewertung alter Daten reiche hierzu nicht
aus. Die Einschränkung der Dosierung, die bei Tropfen besonders drastisch ausfalle,
komme unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten für viele Produkte einem Widerruf der
Zulassung gleich.

26

Die Prozessbevollmächtigten der Klägerin beantragen,

27

die Auflage A.2 zum Nachzulassungsbescheid vom 22.10.2004 für das
Fertigarzneimittel H. aufzuheben,

28

hilfsweise,

29

die Beklagte unter Aufhebung der Auflage A.2 zum
Nachzulassungsbescheid vom 22.10.2004 für das Fertigarzneimittel H.
zu verpflichten, nachstehende Dosierungsvorgabe zu akzeptieren:
„Soweit nicht anders verordnet:
Bei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 12-mal täglich,
je 10 Tropfen einnehmen.
Bei chronischen Verlaufsformen 3-mal täglich 10 Tropfen einnehmen.".

30

Die Beklagte beantragt,

31

die Klage abzuweisen.

32

Sie ist der Auffassung, die Klägerin könne ihr tatsächliches Begehren nicht mit
der Anfechtungsklage erreichen, da sie der Sache nach eine Verlängerung der
Zulassung mit der von ihr beanspruchten höheren Dosierung anstrebe, wozu es
einer Teilverpflichtungsklage bedürfe.

33

In der Sache gelte folgendes:

34

Mit der beanspruchten Dosierung sei die Klägerin der Forderung der Beklagten
im Mängelschreiben vom 22.04.2002 gefolgt. Dort sei ihr aufgegeben worden, den
therapeutischen Nutzen der (ursprünglich) beanspruchten Dosierung präparatespezi-
fisch zu belegen oder die Dosierungsangaben an die Empfehlungen der Kommission
D anzupassen. Die Klägerin habe sich für Letzteres entschieden und die Dosierung
an die Dosierungsempfehlung der Kommission D aus dem Jahre 1993 angepasst.
Bei diesen Empfehlungen handele es sich um Rahmenvorgaben für homöopathische
Arzneimittel, für die kein präparatespezifisches Erkenntnismaterial zum Beleg ihrer
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in einer bestimmten Dosierung vorhanden sei. Die
Dosierungsempfehlung sei von der Kommission D inzwischen einer Überprüfung
durch eine von ihr gebildete Arbeitsgruppe unterzogen worden. Diese sei zu dem
Ergebnis gelangt, dass die Dosierungsempfehlung nicht in jeder Hinsicht mit den in
der Homöopathie gemachten Erfahrungen und dem Selbstverständnis der Therapie-
richtung vereinbar sei. Sie habe geänderte und auch die Potenzstufen
differenzierend berücksichtigende Dosierungsvorgaben empfohlen, die die
Kommission D in der Sitzung vom 12.06.2002 angenommen habe. Die Formulierung
der Dosierungsempfehlungen sei nochmals überarbeitet worden (aktuelle Fassung:
Stand 17.03.2004). Zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des
streitgegenständlichen Arzneimittels könne die Klägerin sich damit nicht mehr auf die
Dosierungsempfehlungen 1993 berufen. Sofern sie eine höhere als die von der
Kommission D aktuell empfohlene Dosierung vorgeben wolle, müsse sie deren
therapeutischen Nutzen durch entsprechendes Erkenntnismaterial belegen. Auf
dieser Basis könne dann im Wege einer Änderungsanzeige nach § 29 Abs. 2a AMG
eine höhere Dosierung und damit eine Abänderung der streitigen Auflage
beansprucht werden. Einer Auseinandersetzung mit der mit Schriftsatz der Klägerin
vom 01.06.2006 vorgelegten Therapeutenbefragung und der ANFOMED-Studie im
vorliegenden Verfahren bedürfe es deshalb nicht.

35

Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sei ausschließlich, ob die
Beklagte zu Recht angeordnet habe, dass die Klägerin, die unter Verzicht auf eine
eigene präparatespezifische Begründung die Dosierung an die
Dosierungsempfehlungen 1993 angepasst hat, nunmehr die aktuellen Empfehlungen
der Kommission D zu übernehmen habe. Grundsätzlich obliege es der Klägerin, den
Nachweis zu erbringen, dass das beantragte Arzneimittel hinsichtlich Wirksamkeit
und Unbedenklichkeit nach dem gesicherten Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse ausreichend geprüft wurde und die therapeutische Wirksamkeit danach
zureichend begründet ist. Die Dosierung als Bindeglied zwischen Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit müsse so gewählt werden, dass die beanspruchten
therapeutischen Erfolge erzielt werden können, dürfe aber wegen der mit der
Anwendung von Arzneimitteln potentiell verbundenen Risiken nicht über das dazu
erforderliche Maß hinausgehen. Wenn der pharmazeutische Unternehmer - wie hier
die Klägerin - anstelle der Vorlage eigener Prüfergebnisse oder bibliografischer
Unterlagen auf eine allgemeine Empfehlung einer Sachverständigenkommission
zurückgreife, verstehe es sich von selbst, dass die jeweils aktuelle Empfehlung zum
Tragen kommen müsse.

36

Die aktuellen Empfehlungen seien auf das in der einschlägigen Literatur
nachzulesende Selbstverständnis und die Erfahrungen der homöopathischen
Therapie gestützt. Sie berücksichtigten stärker als die Empfehlungen von 1993 das
in der Homöopathie geltende Prinzip der möglichst kleinen Arzneimittelgabe. Die
Homöopathie verstehe sich als Regulationstherapie. Mit Hilfe der individuell
ausgewählten Arznei sollten die körpereigenen Heilungskräfte mobilisiert werden.
Diese werde in kleinstmöglicher Menge und passender Potenz
(Verschüttelungsgrad) verabreicht. Die Wirkung homöopathischer Arzneimittel werde
nicht als Substanzwirkung begriffen, sondern als spezifischer Anstoß an den
Organismus, eine Zustandsänderung aus eigener Kraft herbeizuführen. Bestimmend
für die erforderliche Intensität des therapeutischen Reizes sei damit nicht nur die
Schwere des Symptoms, sondern wesentlich auch die Reaktionsfähigkeit und
individuelle Empfindlichkeit des zu behandelnden Organismus. Der Reiz sei so zu
wählen, dass er gerade ausreiche, eine Eigenregulation zu initiieren. Damit handele
es sich bei der Homöopathie um eine ausgesprochene Individualtherapie. Ein
allgemeingültiges Anwendungsgebiet, für das die Wirksamkeit des jeweiligen Mittels
anhand in der Allopathie geltender Kriterien belegt werden könne, lasse sich daher
i.d.R. nicht festlegen. Auch für die Dosierung homöopathischer Arzneimittel könnten
keine allgemeingültigen Angaben getroffen werden. Gleichwohl lägen in der
Homöopathie Erfahrungen vor, aus denen Regeln zur Dosierung abgeleitet werden
könnten. Als Indikator für die richtige Wahl des Arzneimittels sowie die angemessene
Potenzhöhe und Gabengröße diene die Reaktion des Patienten auf die erste Gabe.
Fehle es an der deshalb erforderlichen sorgfältigen homöopathischen Evaluation mit
Überprüfung der Mittelwahl, ggf. Antidotierung und werde die Arzneimittelgabe
fortgesetzt, führe dies zu einer Verstärkung der Kunstkrankheit, woraus sich die für
homöopathische Arzneimittel spezifischen Risiken ergäben:

37

- Überforderung der Regulationsfähigkeit
- Manifestation einer arzneimittelbedingten Kunstkrankheit
(Arzneimittelprüfsymptomatik)
- Überlagerung der Symptomatik der Primärerkrankung durch eine Prüfsymptomatik
und damit Maskierung des Fortschreitens der Erkrankung
- Zunehmende Schwierigkeit der homöopathischen Arzneimittelfindung durch
Mischung von Arzneimittel- und Krankheitssymptomatik.

38

Da grundsätzlich davon ausgegangen werde, dass homöopathische Arzneimittel
bei jedem wirken, würde bei der Gabe eines falsch gewählten Arzneimittels oder
einer falsch gewählten Dosierung oder Potenz die Reaktion nicht zum Aufheben
einer Erkrankungssymptomatik führen, sondern zur Ausbildung eines pathologischen
Reaktionsmusters. Die Beklagte führt weiter aus:

39

„Zusammenfassend lassen sich folgende Aussagen bezüglich der
Anwendungsmodalitäten homöopathischer Arzneimittel machen (die Zahlenangaben
beziehen sich auf die in der Folge zitierte Literatur gemäß der Literaturliste - Anlage
B 4 -):

40

1.	Die Gabengröße und Potenzhöhe muss an die Reaktionslage des
Patienten angepasst werden
(2, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 17, 24, 25, 28)
2.	eine einmalige Arzneimittelgabe ist zunächst ausreichend
(2, 3, 4, 8, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 24, 25, 27, 28)
3.	eine genaue Beobachtung der Reaktion auf die Arzneimittelgabe ist unver-
zichtbar und Voraussetzung einer weiteren Arzneimittelgabe
(2, 3, 8, 9, 10, 11, 14, 17, 24, 25, 28)
4.	solange eine Beschwerdenbesserung anhält, ist eine Gabenwiederholung
kontraproduktiv
(2, 3, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 24, 25, 27, 28)
5.	während einer Verschlechterung darf keine Gabenwiederholung erfolgen
(2, 3, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 24, 27, 28)
6.	zu große Dosen und zu hohe Potenzen können den Patienten überfordern
und zu gravierenden Reaktionen führen
(2, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 17, 22, 23, 24, 25, 28)
7.	die Gabe eines für den Einzelfall ungeeigneten Arzneimittels führt zur
Ausbildung einer arzneimittelbedingten Symptomatik, hieraus können sich
bei fortgesetzter Gabe Organmanifestationen entwickeln
(2, 3, 4, 8, 9, 11, 12, 18, 24, 25, 28)
8.	der Abstand zwischen zwei Arzneimittelgaben muss umso größer sein,
je höher die Potenz gewählt wurde
(5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 21, 22, 23, 25)
9.	die Gabe von Hochpotenzen setzt eine sorgfältige homöopathische
Fallaufnahme voraus
(3, 6, 8, 10, 11, 17, 19, 22, 26, 27, 28)."

41

Daraus ergäben sich folgende Regeln für die Anwendung homöopathischer
Arzneimittel: Die Anwendung erfolge in Einzelgabe, bei richtiger Mittelwahl und träger
Reaktionslage könnten mehrere Gaben angezeigt sein; bei der Anwendung hoher
Potenzen ab D30 sei in der Regel eine Einmalgabe ausreichend. Die Wiederholung
sei von der Wirkung der ersten Gabe abhängig, solange eine Reaktion anhalte
(Besserung oder Verschlimmerung) sei keine weitere Arzneimittelgabe angezeigt.
Diese Regeln würden auch praktisch von einer Vielzahl von Therapeuten erfolgreich
umgesetzt. Die Gabengröße liege zwischen 1 und 5 Globuli bzw. Tropfen. Für die
Fälle, in denen eine häufigere Anwendung erforderlich erscheine, seien LM (Q-
)Potenzen gebräuchlich. Würden die Regeln nicht eingehalten, könnten die
genannten spezifischen Risiken auftreten. Die vergleichsweise geringe Zahl der
Veröffentlichungen erkläre sich zum Einen daraus, dass es sich hier um
Behandlungsfehler handele, die ungern publiziert würden. Zum Anderen - so die
ergänzenden Ausführungen der Beklagten dazu in der mündlichen Verhandlung - sei
für die Selbstmedikation schon deshalb kaum mit Meldungen unerwünschter
Arzneimittelwirkungen zu rechnen, weil homöopathische Arzneimittel vom Patienten
i.d.R. als „unschädlich" angesehen würden, eine Verschlechterung des ge-
sundheitlichen Zustands also kaum auf die Anwendung des homöopathischen Mittels
zurückgeführt würde. Das Vorhandensein solcher Risiken sei jedoch auch in
kontrollierten Studien erkennbar, so z.B. in der Studie Homeopathy for Menopausal
Symptoms in Brest Cancer Survivors: A Preliminary Randomized Controlled Trial (j.
Jacobs et al.); bei der nur die Teilnehmerinnen an der mit einem homöopathischen
Komplexmittel behandelten Gruppe über vermehrte Kopfschmerzen geklagt hätten,
wobei alle drei Bestandteile des Komplexmittels nach ihrem Arzneibild hätten
Kopfschmerzen auslösen können.

42

Bei der Kommission D handele es sich um eine Kommission nach § 25 Abs. 6
und 7 AMG. Sie sei ein Fachgremium, dessen Mitglieder auf Vorschlag der Kammern
der Heilberufe, der Fachgesellschaften der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker,
Heilpraktiker sowie der pharmazeutischen Unternehmer berufen würden. Die
Beklagte könne deshalb zu Recht davon ausgehen, dass die
Kommissionsempfehlung zur Dosierung dem Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse in der homöopathischen Therapierichtung entsprächen, zumal sich die
Empfehlungen mit der aufgeführten Literatur untermauern ließen.

43

Wieso im Übrigen die für homöopathische Einzelmittel geltenden Grundsätze für
die fixen Kombinationen der Einzelmittel nicht gelten sollten, sei nicht
nachvollziehbar.

44

Soweit die Klägerin schließlich geltend mache, dass sich die beanspruchte
Dosierung auch aus einer Addition der Dosierungsangaben der
Aufbereitungsmonographien für die Einzelstoffe ableiten lasse, könne dem nicht
gefolgt werden. Voraussetzung dafür wäre, dass die Wirksamkeit des
streitbefangenen Arzneimittels auf der additiven Wirkung der Einzelstoffe beruhe.
Dies sei von der Klägerin bislang jedoch weder vorgetragen noch wissenschaftlich
nachvollziehbar begründet worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Be-
zug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte einschließlich der beigezogenen
Verwaltungsvorgänge der Beklagten.

45

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

46

Die Klage bleibt im Hauptantrag (I.) wie im Hilfsantrag (II.) erfolglos.

47

I. Der Hauptantrag ist zulässig aber unbegründet.

48

1. Die Klage ist als (isolierte) Anfechtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 1. Alt.
VwGO gegen die Auflage A.2 statthaft und zulässig. Die Auflage betrifft nach der
auf S. 3 des angefochtenen Bescheides wiedergegebenen Überschrift „Auflagen
nach § 28 Abs. 2 AMG: A.1-A.4 der Anlage 1", dem Wortlaut der Auflage A.2
selbst wie auch der in der Anlage 3 zum angefochtenen Bescheid erfolgten Um-
setzung der Auflage lediglich den Inhalt der Packungsbeilage gemäß § 11 AMG,
was der Annahme einer sog. modifizierenden Auflage entgegen steht,

49

vgl.: OVG NRW, Urteil vom 07.10.2005 - 13 A 4378/03 -,
a.A. VG Köln, Urteile vom 25.07.2006 - 7 K 1908/04 - und
vom 24.10.2006 - 7 K 7817/01 - und - 7 K 566/02 -.

50

Auch kann nicht entgegen diesem eindeutigen Wortlaut angenommen
werden, dass mit der Auflage A.2 integrativ in die mit dem Verwaltungsakt
verbundene, dessen Inhalt betreffende Regelung eingegriffen werden sollte (sog.
modifizierende Auflage). Dagegen spricht, dass Aussagen zur Dosierung nicht
Gegenstand des verfügenden Teils des Zulassungsbescheides sind. Die
Dosierung gehört nach der Auffassung der Kammer, anders als z.B. die
Bezeichnung des Arzneimittels, die Zusammensetzung der arzneilich wirksamen
Bestandteile nach Art und Menge und die Anwendungsgebiete auch nicht zum
Kernbereich der arzneimittelrechtlichen Zulassung. So ist z.B. eine Änderung der
Angaben nach den §§ 10, 11, und 11 a AMG über die Dosierung nach § 29 Abs.
2 a Nr. 1 AMG nur zustimmungspflichtig, führt aber nicht zur
Neuzulassungspflicht. Ob im Übrigen die Auflage zur Dosierung von der im Ge-
setz der Bundesoberbehörde eingeräumten Auflagenbefugnis (§§ 28, 105 Abs. 5
a AMG) gedeckt ist, ist eine Frage der Begründetheit der Klage nicht aber der
Statthaftigkeit der Anfechtungsklage.

51

2. Die Klage ist aber unbegründet. Die Auflage A.2 ist rechtmäßig und verletzt
die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

52

Die Auflage ist nicht formell rechtswidrig. Insbesondere ist die Klägerin nicht
in ihrem Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt. Ein Anspruch auf
Gewährung rechtlichen Gehörs besteht erst im verwaltungsgerichtlichen
Verfahren, nicht aber im vorgeschalteten Verwaltungsverfahren. Insoweit könnte
die Klägerin allenfalls in einem allgemeinen Anhörungsrecht aus § 28 VwVfG
verletzt sein. Ein solcher Verfahrensfehler wäre aber inzwischen gemäß § 45
Abs. 1 Nr. 3 VwVfG geheilt. Die Auflage ist auch nicht aus sonstigen Gründen
formell fehlerhaft. Soweit die Klägerin geltend macht, die Kommission D sei
fehlerhaft besetzt gewesen sei und habe keine Kompetenz mehr zum Erlass
neuer Dosierungsempfehlungen gehabt, betrifft dies nicht die formelle
Rechtmäßigkeit der hier streitigen Auflage. Die Auflage hat nicht die Kommission
D, sondern das BfArM als zuständige Bundesoberbehörde angeordnet. Ein
Begründungsmangel in formeller Hinsicht ist ebenfalls nicht ersichtlich. Das
BfArM hat die Auflage damit begründet, dass die beauflagte Dosierung den ak-
tuellen Dosierungsangaben der Kommission D für homöopathische Arzneimittel
ohne präparatespezifische Untersuchungen zur Dosisfindung entspreche. Diese
Begründung ist angesichts des Mängelschreibens des BfArM vom 22.04.2002
und die nachfolgende Entscheidung der Klägerin, sich an die (frühere)
Dosierungsempfehlung der Kommission D anzupassen, als formell ausreichend
anzusehen.

53

Materiellrechtlich ist die angefochtene Auflage ebenfalls nicht zu
beanstanden.

54

Gemäß § 105 Abs. 5a Satz 2 AMG können bei der Nachzulassung Auflagen
neben der Sicherstellung der in § 28 Abs. 2 AMG genannten Anforderungen -
wozu gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 2, 1. Halbsatz i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 11 AMG
eine den Erfordernissen der Arzneimittelsicherheit genügende
Dosierungsanleitung in der Packungsbeilage zählt - auch die Gewährleistung von
Anforderungen an die Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit zum Inhalt
haben, es sei denn, dass wegen gravierender Mängel der pharmazeutischen
Qualität, der Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit Beanstandungen nach § 105
Abs. 5 AMG mitgeteilt oder die Verlängerung der Zulassung versagt werden
muss,

55

zur Auflagenbefugnis des BfArM vgl. z.B. Urteile der Kammer vom
10.05.2006 - 24 K 384/02 - und vom 24.09.2003 - 24 K 7898/00 -, Pharma
Recht 2003, 390-398 sowie OVG NRW, Urteil vom 27.09.2005 - 13 A 4378/03
-.

56

Dass die hier beauflagte Dosierung des streitbefangenen Arzneimittels im
Interesse der Arzneimittelsicherheit und zur Gewährleistung der Unbedenklichkeit
der Anwendung des Präparates geboten ist, hat die Beklagte dargelegt.

57

Sie geht zutreffend davon aus, dass die Dosierung als Bindeglied zwischen
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels einerseits geeignet sein
muss, die beanspruchten therapeutischen Erfolge zu erzielen, sie aber
andererseits wegen der mit der Anwendung von Arzneimitteln potentiell
verbundenen Risiken nicht über das erforderliche Maß hinausgehen darf. Die
Beklagte hat weiter nachvollziehbar dargelegt, dass die beauflagte Dosierung
dem Selbstverständnis und den Erfahrungen der homöopathischen Therapie
entspricht.

58

So hat die Beklagte die beauflagte Dosierung auf die aktuellen
Dosierungsempfehlungen der Kommission D gestützt und es ist davon
auszugehen, dass die Kommission D den homöopathischen Sachverstand
repräsentiert. Die Kommission D setzt sich nach § 25 Abs. 7 Satz 2 i.V.m. Abs. 6
Sätze 4 bis 6 AMG aus Sachverständigen zusammen, die auf den jeweiligen
Anwendungsgebieten und in der jeweiligen Therapierichtung über
wissenschaftliche Kenntnisse verfügen und praktische Erfahrungen gesammelt
haben. Das Bundesministerium beruft die Mitglieder der Kommissionen
ausschließlich auf Vorschlag der für die Therapierichtungen kompetenten und
repräsentativen Fachgesellschaften. Hierdurch wird eine hohes Maß an Spezi-
alwissen und praktischer Erfahrung wie auch eine hinreichende Pluralität der
vertretenen wissenschaftlichen Auffassungen gewährleistet,

59

vgl. Urteil der Kammer vom 27.08.2003 - 24 K 5366/00 -, m.w.N..

60

Davon ist auch die Klägerin ausgegangen, als sie in Beantwortung des
Mängelschreibens des BfArM vom 22.04.2002 die alte Dosierungsempfehlung
(1993) der Kommission D übernommen hat, statt den therapeutischen Nutzen der
von ihr ursprünglich beantragten (höheren) Dosierung präparatespezifisch zu
belegen. Der Annahme der Klägerin, dass der Kommission D nunmehr für die
aktuellen Dosierungsempfehlungen der ihr zuvor zugestandene repräsentative
Sachverstand fehle, kann nicht gefolgt werden. Zwar hat die Kommission D nicht
mehr den gesetzlichen Auftrag (§ 25 Abs. 7 Satz 1 AMG a.F.), das
wissenschaftliche Erkenntnismaterial bestimmter Arzneimittel aufzubereiten. Dass
sie gleichwohl immer noch den homöopathischen Sachverstand repräsentiert,
ergibt sich aus den ihr in § 25 Abs. 7 Sätze 3 und 4 AMG n.F. neu zugewiesenen
Aufgaben. Sie kann vom BfArM an der Vorbereitung der Entscheidung über die
Verlängerung von Zulassungen nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG beteiligt werden;
ihre Beteiligung ist zwingend dann vorgesehen, wenn eine vollständige
Versagung der Verlängerung nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG beabsichtigt ist oder
die Entscheidung grundsätzliche Bedeutung hat. Gerade Letzteres zeigt, dass der
Gesetzgeber die Kommission immer noch als ein Gremium versteht, das den
Sachverstand der Therapierichtung repräsentiert. Dies erweist sich auch daran,
dass nach § 25 Abs. 7 Satz 5 AMG die Bundesoberbehörde eine von dem nach §
25 Abs. 7 Satz 4 AMG einzuholenden Votum der Kommission abweichende
Entscheidung begründen muss.

61

Soweit die Klägerin außerdem geltend macht, dass das Besetzungsverfahren
für die Kommissionen nicht ausreichend festgelegt sei, es insbesondere einer
über § 25 Abs. 7 i.V.m. Abs. 6 AMG hinausgehenden gesetzlichen Regelung
bedürfe, vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Zutreffend ist, dass das
Bundesverfassungsgerichts mit der von der Klägerin in Bezug genommenen
Entscheidung vom 27.11.1990 (BVerfGE 83, 130) für die Zusammensetzung der
Bundesprüfstelle für jugendgefährdende Schriften, hinsichtlich des
Auswahlverfahrens der Beisitzer, das von der Klägerin beschriebene im
Einzelnen gesetzlich bestimmte Verfahren gefordert hat. Dies kann jedoch nicht
auf die Kommissionen übertragen werden, weil zwischen der Bundesprüfstelle
und den Kommissionen wesentliche Unterschiede bestehen. Anders als der
Bundesprüfstelle, die als Gremium mit unmittelbarer Außenwirkung über die
Indizierung entscheidet, kommt den Kommissionen im Nachzulassungsverfahren
nur eine ausschließlich beratende Funktion zu. Die Entscheidung über die
Nachzulassung wird von der Bundesoberbehörde getroffen. Diese ist - wie schon
oben dargestellt - nicht an das Votum der Kommission gebunden. Dass an-
gesichts der ausschließlich beratenden Tätigkeiten der Kommissionen das
Auswahlverfahren für die Kommissionsmitglieder in allen Einzelheiten dem
Gesetzesvorbehalt unterliegt, ergibt sich nicht. Durch Voten der Kommissionen
wird nämlich gerade nicht unmittelbar in ggf. auch grundrechtlich geschützte
Belange der pharmazeutischen Unternehmer im Nachzulassungsverfahren
eingegriffen.

62

Das BfArM hat darüber hinaus im gerichtlichen Verfahren unter Hinweisen auf
die einschlägige Literatur dargelegt, warum die aktuelle Dosierungsempfehlung
der Kommission D dem Selbstverständnis und den Erfahrungen der
homöopathischen Therapie entspricht und geeignet ist, den mit der Anwendung
homöopathischer Arzneimittel verbundenen Risiken entgegenzuwirken. Sie hat
unwidersprochen ausgeführt, dass nach dem Selbstverständnis der Homöopathie
die Wirkung homöopathischer Arzneimittel nicht als Substanzwirkung begriffen
wird, sondern als spezifischer Anstoß an den Organismus, eine
Zustandsänderung aus eigener Kraft herbeizuführen. Dabei seien bestimmend für
die erforderliche Intensität des Reizes nicht nur die Schwere des Symptoms,
sondern wesentlich auch die Reaktionsfähigkeit und individuelle Empfindlichkeit
des Organismus. Bei der Homöopathie handele es sich dem Grunde nach um
eine ausgesprochene Individualtherapie, weshalb sich ein allgemeingültiges
Anwendungsgebiet für die Wirksamkeit des jeweiligen Mittels anhand in der
Allopathie geltender Kriterien i.d.R. nicht festlegen lasse. Für die Dosierung
homöopathischer Arzneimittel könnten ebenfalls keine allgemeingültigen
Aussagen getroffen werden. Maßgeblich für die richtige Wahl des Arzneimittels
sowie die angemessene Potenz und Gabengröße sei die Reaktion des Patienten
auf die erste Gabe. Die verschiedenen von der Beklagten aufgezählten, im
Tatbestand wiedergegebenen Formen der Erstreaktion verdeutlichten das
Erfordernis einer sorgfältigen homöopathischen Evaluation mit Überprüfung der
Mittelwahl, ggf. auch der Antidotierung. Erfolge dies nicht und werde die
Arzneimittelgabe fortgesetzt, so führe dies zu einer Verstärkung der sog.
Kunstkrankheit, woraus sich die für homöopathische Arzneimittel spezifischen
Risiken - Überforderung der Reaktionsfähigkeit, Manifestation einer
arzneimittelbedingten Kunstkrankheit (Arzneimittelprüfsymptomatik), Über-
lagerung der Symptomatik der Primärerkrankung durch eine Prüfsymptomatik und
damit Maskierung des Fortschreitens der Erkrankung, zunehmender
Schwierigkeit der homöopathischen Arzneimittelfindung durch Mischung von
Arzneimittel- und Krankheitssymptomatik - ergäben. Dies alles ist in sich
schlüssig und nachvollziehbar. Es wird durch die von der Beklagten angegebenen
Literaturstellen auch gestützt. Die Beklagte hat weiter dargelegt, weshalb aus
dem Umstand, dass für die genannten Risiken kaum Falldokumentationen
vorliegen, nicht darauf geschlossen werden kann, dass die aufgezeigten
spezifischen Risiken sich nicht verwirklichten und nur theoretischer Natur seien.
Im Falle der therapeutischen Verordnung sei i.d.R. keine Meldung zu erwarten,
weil das Auftreten einer Erstverschlimmerung oder einer
Arzneimittelprüfsymptomatik immer einem Behandlungsfehler des Therapeuten
gleichkomme. Die spezifischen Risiken ergäben sich nicht aus den Arzneimitteln,
sondern aus ihrer fehlerhaften Anwendung (falsches Mittel, falsche Potenz,
falsche Dosierung etc.). Im Falle der Selbstmedikation würden die Patienten i.d.R.
die Folgen einer unbeachtet gebliebenen Erstverschlimmerung oder Arzneimittel-
prüfsymptomatik nicht auf das homöopathische Medikament zurückführen, weil
der Laie meist von einer Unschädlichkeit homöopathischer Mittel ausgehe.
Beides ist für die Kammer nachvollziehbar. Dies insgesamt zugrundelegend, ist
es nicht willkürlich, dass die Kommission D im Interesse der Arzneimittelsicherheit
ihre Dosierungsempfehlung wie geschehen geändert hat. Die von der Beklagten
aufgezeigten für homöopathische Arzneimittel spezifischen Risiken lassen
nämlich einerseits auf ein erhöhtes Gefährdungspotential durch zu große, zu
häufige und zu langfristige Gaben homöopathischer Arzneimittel in Form von
Erstverschlimmerung und Auftreten einer Arzneimittelprüfsymptomatik gerade für
die Selbstmedikation schließen. Der therapeutisch nicht begleitete Patient steht in
der Gefahr, die Symptome einer bedenklichen Erstverschlimmerung und einer
Arzneimittelprüfsymptomatik nicht zu erkennen und deshalb auch nicht in der
nach dem Selbstverständnis der Therapierichtung gebotenen Weise, nämlich
durch Absetzen des Arzneimittels, zu reagieren. Es ist vielmehr zu befürchten,
dass er die Einnahme des Arzneimittels fortsetzt, was zu einer weiteren
Verschlechterung seines Zustands in der von der Beklagten aufgezeigten Art und
Weise führen kann. Soweit demgegenüber die therapeutische Verordnung von
der Dosierungsempfehlung unberührt bleibt, wird dem Selbstverständnis der
Therapierichtung und dem damit einhergehenden Anspruch an eine In-
dividualtherapie Rechnung getragen. Im Rahmen der therapeutischen
Verordnung kann davon ausgegangen werden, dass die erforderliche sorgfältige
homöopathische Evaluation stattfindet und der Patient so vor den spezifischen
Risiken homöopathischer Arzneimittel hinreichend geschützt bzw. auf eine
gleichwohl auftretende Erstverschlimmerung oder Arzneimittelprüfsymptomatik in
der nach dem Selbstverständnis der Therapierichtung gebotenen Art und Weise
reagiert wird.

63

Dem hat die Klägerin nichts Konkretes entgegengesetzt.

64

Im Nachzulassungsverfahren hat sie die (ursprünglich) beantragte Dosierung
nicht präparatespezifisch belegt. Von dieser den pharmazeutischen Unternehmer
originär treffenden Verpflichtung hat sie sich dadurch befreit, dass sie in
Beantwortung des Mängelschreibens vom 22.04.2002 der Anregung der
Beklagten gefolgt ist, die Dosierungsempfehlung der Kommission D zu
übernehmen. Ob die Klägerin - wie die Beklagte meint - schon deshalb auch die
aktuelle Dosierungsempfehlung hätte nachvollziehen müssen, soll dahinstehen.
Insoweit ist nur - wie schon in der mündlichen Verhandlung - anzumerken, dass
das Mängelschreiben nicht die Dosierungsempfehlung der Kommission von 1993
- in Bezug genommen hat, sondern ausgeführt worden ist „… bitten wir die
Dosierungsrichtlinien den von der Kommission D vorgeschlagenen anzupassen,
oder den therapeutischen Nutzen der höheren Dosierung präparatespezifisch zu
belegen.". Die Klägerin durfte aber keinesfalls auf den Bestand der
Dosierungsempfehlungen der Kommission D von 1993 vertrauen. Ähnlich wie
eine nicht mehr aktuelle Monographie nicht mehr den Nachweis der Wirksamkeit
erbringen kann (vgl. § 109 a Abs. 4 a AMG n.F.), kann auch eine Dosie-
rungsempfehlung überholt sein, womit die ursprüngliche Verpflichtung der
Klägerin ihre (beantragte) Dosierung präparatespezifisch zu belegen
wiederauflebt. Eines „Aufhebens" der inzwischen überholten
Dosierungsempfehlungen bedarf es dabei ebenso wenig wie des „Aufhebens"
einer nicht mehr anerkannten Monographie. Die Frage nach der Rechtsgrundlage
für ein „Aufheben" stellt sich deshalb nicht.

65

Gegen die beauflagte Dosierung wendet die Klägerin wesentlich ein, dass die
spezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel für die Komplexmittelhomöo-
pathie keine Rolle spielten und präparatespezifische Risiken für das hier
streitgegenständliche Arzneimittel nicht bekannt geworden seien ohne die von der
Beklagten dargestellten Grundsätze der Homöopathie als Individualtherapie und
das allgemeine Wirkprinzip homöopathischer Arzneimittel in Frage zu stellen.

66

Dabei beruft sie sich zunächst darauf, dass für das seit mehr als 28 Jahren in
Verkehr befindliche streitgegenständliche Arzneimittel keine Risken oder
unerwünschten Arzneimittelwirkungen bekannt geworden seien. Dies überzeugt
nicht. Die Beklagte hat - wie oben ausgeführt -, weshalb gerade im Bereich
homöopathischer Arzneimittel aus fehlenden Meldungen über unerwünschte
Arzneimittelwirkungen nicht darauf geschlossen werden kann, dass die
aufgezeigten spezifischen Risiken sich nicht auch tatsächlich verwirklichen.
Wieso dies für das streitgegenständliche Arzneimittel anders sein sollte, ergibt
sich aus dem Vorbringen der Klägerin nicht und ist auch nicht sonst
ersichtlich.

67

Weiter beruft die Klägerin sich auf die Ausführungen in den Gutachten Dr.
Mukerjee-Guzik und Dr. King. Auch dies verhilft nicht zum Erfolg. Dr. Mukerjee-
Guzik führt in ihrem Gutachten aus, dass es unter bestimmten Voraussetzungen
während einer Behandlung mit homöopathischen Einzel- oder
Kombinationsmitteln zum Auftreten neuer Symptome kommen kann, die nicht
primär dem Krankheitsbild des Patienten, sondern dem Wirkungsspektrum der
Arznei angehören und bejaht damit ausdrücklich eines der von der Beklagten
aufgeführten speziellen Risiken homöopathischer Arzneimittel auch für die
Gruppe der homöopathischen Kombinationsarzneimittel. Sie führt weiter aus,
dass das Auftreten von Arzneimittelprüfsymptomen von mehreren Faktoren
abhängt, benennt dabei die Zubereitungsform/Potenz, die Menge der
verabreichten Substanz, die Häufigkeit der Verabreichung sowie die
Empfänglichkeit des Patienten und zieht daraus den Schluss, dass die
Möglichkeit des Auftretens einer Prüfsymptomatik nicht allein von der Dosierung
des homöopathischen Arzneimittels beeinflusst werde. Wichtigster Faktor sei
vielmehr die Empfänglichkeit des Patienten für entsprechende Reize. Damit
vollzieht sie aber im Ergebnis den von der Beklagten aufgezeigten möglichen
Zusammenhang zwischen der Dosierung und dem Auftreten einer
Arzneimittelprüfsymptomatik nach. Denn der von ihr als wichtigsten Faktor aufge-
zeigten Empfänglichkeit des Patienten für entsprechende Reize kann in diesem
Schema nur durch Anpassung der übrigen Faktoren, u.a. der Menge der verab-
reichten Substanz und der Häufigkeit der Gabe - das ist die Dosierung -begegnet
werden. Gleichwohl stuft sie die von der Beklagten angestellten Überlegungen zu
dem Risiko einer Arzneimittelprüfsymptomatik als „überwiegend theoretisch" ein.
Dies deswegen, weil keine dokumentierten Fälle auffindbar seien, in denen es
nach Verabreichung eines homöopathischen Kombinationsarzneimittels
nachweislich zu einer Erstverschlimmerung oder Prüfsymptomatik gekommen sei.
Dieser Schluss überzeugt nicht. Wie bereits dargelegt kann vorliegend aus dem
Fehlen dokumentierter Fälle wie auch aus dem Fehlen von Meldungen über uner-
wünschte Arzneimittelwirkungen nicht auf das Fehlen bzw. Nichtauftreten der
spezifischen Risiken geschlossen werden. Auch Dr. King bejaht in ihrer
gutachterlichen Stellungnahme ausdrücklich die Möglichkeit des Auftretens einer
Arzneimittelprüfsymptomatik. Als diskutierte Ursachen gibt sie an: falsche
Mittelwahl, unsachgemäße, d.h. zu häufige oder lang anhaltende Anwendung
sowie die besonders sensible Reaktion eines Patienten. Sie kommt zu dem
Schluss, dass ein direkter Kausalzusammenhang des Auftretens einer
Arzneimittelprüfsymptomatik mit der Potenzhöhe, der Höhe der verabreichten
Einzeldosis oder der Häufigkeit der Verabreichung im Rahmen einer
sachgerechten Anwendung nicht zu begründen sei. Zur homöopathischen
Erstverschlimmerung führt Dr. King aus, dass diese zwar therapeutisch keine
Gefahr darstelle, sich aber u.U. als sehr belastend für den Patienten darstelle,
weswegen von den meisten Therapeuten die Arznei abgesetzt werde. Über die
Ursachen für das Auftreten von homöopathischen Verschlimmerungen würden
immer noch verschiedenste Überlegungen angestellt, ohne dass bislang eine
abschließende Klärung habe erreicht werden können. Eine direkte Abhängigkeit
des Auftretens einer Erstreaktion von der verabreichten Einzeldosis bzw. der
Häufigkeit der Arzneimittelgabe sei der homöopathischen Fachliteratur aber nicht
zu entnehmen. Diese gutachterliche Stellungnahme ist nicht geeignet, die
Sinnhaftigkeit der neuen Dosierungsempfehlungen zur Vermeidung bzw.
Minderung des Risikos des Auftretens einer Arzneimittelprüfsymptomatik bzw.
Erstverschlimmerung zu widerlegen. Zu der von Dr. King hinsichtlich der
Arzneimittelprüfsymptomatik in den Vordergrund gerückten sachgerechten
Anwendung gehört auch die Höhe der Einzeldosis und die Häufigkeit der Ein-
nahme (= Dosierung). Hinsichtlich der Erstverschlimmerung ist festzustellen, dass
nach ihrer Stellungnahme die Ursachen ungeklärt sind. Für beides erscheint es
deshalb auch unter Berücksichtigung dieser Ausführungen nicht unsinnig, für den
Bereich der Selbstmedikation - und nur in diesen greift die neue
Dosierungsempfehlung ein - die Größe der einzelnen Gabe und die Häufigkeit der
Anwendung einzuschränken. Ein Zusammenhang zwischen Größe der Gabe
sowie Häufigkeit der Anwendung und dem Auftreten der spezifischen Risiken
homöopathischer Medikamente wird durch die gutachterliche Stellungnahme Dr.
King nicht widerlegt. Die weiter von der Klägerin (auszugsweise) vorgelegte
Dissertation von Sahler „Homöopathische Komplexmittel" erweist sich im Hinblick
auf die von der Klägerin vertretene Auffassung, dass spezifische Risiken
homöopathischer Arzneimittel bei der Anwendung homöopathischer
Komplexmittel keine wesentliche Rolle spielen als unergiebig. Sahler legt zwar
den unterschiedlichen Ansatz dieser an sog. „bewährte Indikationen"
anknüpfende Therapieform zu der auf der „Simile-Regel" basierenden Therapie
mit Einzelmitteln dar und vergleicht die Vor- und Nachteile beider
Therapieformen. Mit der hier interessierenden Frage nach einem möglichen
Zusammenhang zwischen Dosierung und homöopathischen Arzneimittelrisiken
setzt er sich jedoch an keiner Stelle auseinander. Er führt lediglich aus, dass im
Allgemeinen ein homöopathisches Kombinationspräparat mehrmals täglich
gegeben werde, bis eine Besserung der Symptome auftrete. Im Übrigen könnten
allgemeingültige Aussagen zur Dosierung nicht gemacht werden, da jedes
Komplexmittelsystem seine individuelle Dosierung angebe. Die Angaben über die
Dosierung, Art und Dauer der Therapie seien meist auf den Beipackzetteln der
Hersteller vermerkt. Diese Daten beruhten weitgehend auf langjähriger Erfahrung
und auf experimentellen Ergebnissen der einzelnen Anbieter. Dass gerade dies
nicht zutreffen muss, zeigt das vorliegende Verfahren. Die Klägerin hat die weder
die früher noch die aktuell beanspruchte Dosierung jemals durch
präparatespezifische experimentelle Untersuchungen belegt. Die von der Klägerin
ebenfalls vorgelegten Artikel von Wiesenauer u.a. „Homöopathische
Komplexmittel" (DAZ 1993, 17 ff) und „Zur Akzeptanz von Arzneimitteln der
besonderen Therapierichtungen - am Beispiel fixer Kombinationen
homöopathischer Einzelmittel" (HZ 1994, 12 ff) verhalten sich ausschließlich zum
Stellenwert und zur Akzeptanz homöopathischer Einzel- und Komplexmittel
zueinander. Fragen der Dosierung und spezifischer Risiken homöopathischer
Arzneimittel werden in beiden Artikeln nicht angesprochen. Soweit die Klägerin
zum Beleg ihrer Behauptung schließlich wesentlich auf die Anwenderbefragung
zur Dokumentation therapeutischer Erfahrung mit dem streitgegenständlichen
Arzneimittel aus April 2006 und die ANFOMED Studie aus Juni 2005 verweist,
hilft ihr dies ebenfalls nicht. Zwar können auch Sammlungen von
Einzelfallberichten oder Anwendungsbeobachtungen „anderes wissenschaftliches
Erkenntnismaterial" i.S.d. § 22 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 AMG sein. Dieses kann jedoch
im vorliegenden Verfahren schon deshalb keine Berücksichtigung finden, weil die
Befragungen erst nach Ergehen der hier streitigen Auflage durchgeführt und
vorgelegt worden sind. Im Übrigen gilt aber, dass , selbst wenn unterstellt würde,
dass beide Studien eine langjährige (schon im Zeitpunkt der Beauflagung)
bestehende Anwendungspraxis repräsentierten, diese ohne weitere
wissenschaftliche Aufbereitung so nicht geeignet wären, die Sinnhaftigkeit der
beauflagten Dosierung zu erschüttern. Ungeachtet dessen, dass bereits die
Zweckmäßigkeit der Frage nach der eigenen Zufriedenheit des Therapeuten mit
der verordneten Dosierung unter Berücksichtigung des möglichen
Zusammenhangs zwischen Verordnung und Behandlungsfehler höchst
zweifelhaft erscheint, ist nicht ersichtlich, dass die Angaben zur Wirksamkeit und
Verträglichkeit der verordneten Dosierung über ein reines Dafürhalten hinaus
nachvollziehbar begründet sind. So ist z.B. nicht danach gefragt worden, warum
keine niedrigere Dosierung gewählt wurde. Auch ergibt sich nicht, dass die
Einschätzung derjenigen wenigen Therapeuten, die ihre Verordnung an den
neuen Dosierungsempfehlungen ausgerichtet haben, repräsentativ ist. Im
Übrigen greift aber, und das ist maßgeblich, die beauflagte Dosierung gar nicht in
die therapeutische Verordnung ein. Den Therapeuten steht es nach wie vor frei,
eine höhere als die für die Selbstmedikation mit der aktuellen Dosierungs-
empfehlung der Kommission D vorgesehene Dosierung zu verordnen. Aus dem
selben Grund kommt es auch nicht auf die von der Klägerin im Verfahren
vorgelegten Auswertung der RoteListe 1993 für homöopathische Lösungen zur
oralen Anwendung von Diefenbach an. Ungeachtet dessen, dass dem Schluss
Diefenbachs, dass in der Praxis die Dosierungsempfehlungen der
Gebrauchsinformationen auch von Therapeuten gefolgt werde, nicht ohne
weiteres nachvollziehbar ist, vermutet er den Grund für die zuvor festgestellte
hohe Variabilität der laut Gebrauchsinformation möglichen Dosierungsschemata
nicht in der Zusammensetzung der Präparate, sondern in dem Erfordernis dieses
an die individuelle Sensibilität und Reaktionslage des Patienten anzupassen. Der
von ihm deshalb aufgestellten Forderung, im Interesse der Möglichkeit einer
individuellen Therapie, die er als sicheren Teil des Selbstverständnisses der
Homöopathie ansieht, einen weiten Dosierungsrahmen zu gewährleisten
widerspricht die beauflagte Dosierung nicht. Sie greift nur in die Selbstmedikation
ein. Soweit die Klägerin sich schließlich noch darauf beruft, die beantragte
Dosierung lasse sich damit begründen, dass die in den
Aufbereitungsmonographien für die Einzelstoffe angegebenen Dosierungen
addiert werden könnten, vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Dass die
Wirksamkeit des streitbefangenen Kombinationsmittels gerade auf der additiven
Wirkung der darin enthaltenen Einzelstoffe beruht hat die Klägerin - wie die
Beklagte zutreffend ausführt - weder vorgetragen noch wissenschaftlich
nachvollziehbar begründet.

68

Nach Allem werden die grundlegenden Aussagen der Beklagten zur
Wirkweise homöopathischer Arzneimittel von der Klägerin für homöopathische
Kombinationsarzneimittel und damit auch das hier streitgegenständliche
Arzneimittel nicht in Frage gestellt, vielmehr durch die von ihr vorgelegten
gutachterlichen Stellungnahmen und Literaturstellen teilweise sogar ebenfalls in
Anspruch genommen. Die Darlegung der Beklagten, dass mithin auch für
Kombinationsarzneimittel die spezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel
zu berücksichtigen sind und ein Zusammenhang zur Dosierung nicht
unwahrscheinlich ist, hat die Klägerin nicht allgemein widerlegt. Konkrete
präparatespezifische Untersuchungen zum Nutzen-Risiko-Verhältnis der
beantragten Dosierung wurden von der Klägerin nicht vorgelegt. Die beauflagte
Dosierung war deshalb im Interesse der Arzneimittelsicherheit und zur
Gewährleistung der Unbedenklichkeit des Präparates in der Selbstmedikation ge-
boten.

69

Sonstige Umstände, aus der sich eine Rechtswidrigkeit der Auflage ergeben
könnte, sind nicht ersichtlich. Insbesondere kann die Klägerin sich nicht auf das
Urteil des EuGH vom 26.11.2002, Rechtssache T-74/00 u.a. „Anorektika"
berufen. Vorliegend steht nicht die Rücknahme oder der Widerruf der Zulassung,
sondern eine im Rahmen der Nachzulassung erlassene Auflage im Streit. Ferner
ist nicht ersichtlich, dass die streitige Auflage unter wirtschaftlichen
Gesichtspunkten einem Widerruf der Zulassung gleichkommt. Die Auflage greift -
wie schon mehrfach dargelegt - nur in die Dosierung bei der Selbstmedikation
ein. Eine höhere Verordnung durch einen Therapeuten ist jederzeit möglich und
das streitige Arzneimittel wird , wie sich aus der von der Klägerin vorgelegten
Anwenderbefragung von April 2006 ergibt, in ganz erheblichem Umfang
therapeutisch verordnet.

70

II. Hilfsantrag

71

Der Hilfsantrag ist unzulässig. Auf die Ausführungen zur Zulässigkeit des
Hauptantrags wird insoweit verwiesen.

72

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.