Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-10-15, Aktenzeichen L 6 KR 51/16

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 28. April 2016 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung („primäre Fehlbelegung“).

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Der am … 2005 geborene, bei der Beklagten versicherte Patient (damals 5 Jahre) befand sich vom 19. Januar 2011 bis 20. Januar 2011 aufgrund einer Einweisung stationär in Krankenhausbehandlung.

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Im Vorwege der Operation fand am 18. Januar 2011 ein Aufklärungsgespräch statt. In den ärztlichen Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch finden sich die Vermerke „Blutungen, Nachblutungen, Infektionen sowie Schwellungen bis zur Luftnot und Wundheilungstörungen“. Erhöhte Risiken, wie etwa Blutungsneigung wurden nicht vermerkt.

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Die stationäre Aufnahme erfolgte – mit Begleitperson - zur operativen Entfernung einer Raumforderung (Zyste) auf der Zunge, beschrieben mit einem Durchmesser von etwa 5 mm, die sich zuletzt vergrößert hatte. Das Kind wurde prämediziert am 19. Januar 2011, 7.14 Uhr, in den OP gefahren. Ausweislich des Operationsberichtes zeigte sich eine kleine kugelige Raumforderung auf der Oberseite der Zunge (Durchmesser 4 mm) im mittleren Drittel, recht oberflächlich. Diese wurde mit dem Skalpell abgetragen. Die Blutstillung erfolgte mittels Elekrokaustik (sog Elektropinzette). Nach Blutungsstillstand wurde die OP beendet. Der o. g. Patient wurde um 12.45 Uhr aus dem Aufwachraum auf die Station übernommen. Im Pflegebericht wurde um 16:54 Uhr vermerkt, man habe öfter nach dem Jungen gesehen, alles sei o. k. gewesen, er habe keine „SM“ (Schmerzmittel) haben wollen. Eine Visite wurde für den OP-Tag nicht dokumentiert. Um 2:51 Uhr wurde im Pflegebericht festgehalten, der Patient wirke schlafend bei den nächtlichen Rundgängen. Am nächsten Morgen wurde der Patient zur Entlassung vorgestellt. Es zeigte sich keine Schwellung oder Blutung. Daraufhin wurde der verbliebene Venenkatheder (Flexüle) gezogen und der Patient um 8:42 Uhr entlassen.

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Ausgehend von der DRG D 22 B (Eingriffe an Mundhöhle und Mund außer bei bösartiger Neubildung ohne Mundboden- oder Vestibulumplastik) berechnete die Klägerin für einen Belegungstag mit diversen Zuschlägen ein Rechnungsentgelt in Höhe von insgesamt 1.287,23 Euro (vgl. Rechnung vom 17. Februar 2011). Der Rechnungsbetrag wurde zunächst seitens der Beklagten ausgeglichen und dann vollständig mit einer anderen Forderung verrechnet, was der Klägerin unter dem 06. Dezember 2011 mitgeteilt wurde. Die Beklagte beauftragte den MDK zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der vollstationären Behandlung und Korrektheit der Prozeduren. Dieser schätzte ein, dass die Kodierung der DRG korrekt erfolgt sei; medizinischen Gründe für die Operation unter vollstationären Bedingungen seien jedoch nicht erkennbar. Die bloße Möglichkeit des Auftretens von Komplikationen schließe eine ambulante operative Behandlung im Krankenhaus (KH) nicht aus. Es seien keine Angaben zur postoperativen Schwellsituation im OP-Gebiet gemacht worden. Es ließen sich auch keine postoperativen Kontrollen im Verlauf des OP-Tages und der Nacht entnehmen (vgl. MDK-Gutachten vom 28. November 2012).

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Mit ihrer am 10. Juli 2015 beim Sozialgericht (SG) Rostock erhobenen Klage hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der geltend gemachten Vergütung für die KH-Behandlung begehrt und zur Begründung auf erhebliche postoperative Risiken und auf die zu große Entfernung zwischen Wohnort des Patienten und der Klinik hingewiesen.

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Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Beklagte ein (Teil-)Anerkenntnis auf Übernahme der Kosten für eine ambulant durchgeführte Operation auf der Grundlage der seitens der Klägerin im Termin vorgelegten Proberechnung, einschließlich vorstationärer Pauschale HNO, in Höhe von 365,43 Euro, zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozent über dem Basiszinssatz seit dem 07. Dezember 2011, abgegeben.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte über das abgegebene Anerkenntnis hinaus zu verurteilen, an sie weitere 921,80 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07. Dezember 2011 zu zahlen.

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Für den Fall, dass der Antrag zu 1. begründet ist,

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die über das abgegebene Anerkenntnis hinausgehende Klage abzuweisen.

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Sie hat vorgetragen, der elektive Eingriff hätte ambulant erbracht werden können und zur Begründung u. a. auf das Gutachten des MDK vom 28. November 2012 verwiesen.

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Das SG hat die über das abgegebene Anerkenntnis der Beklagten hinausgehende Klage abgewiesen. Die zulässige (echte) Leistungsklage sei unbegründet. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Behandlungskosten. Eine vollstationäre KH-Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten im Sinne des § 39 Abs.1 Satz 2 SGB V habe nicht vorgelegen. Der chirurgische Eingriff hätte ambulant erbracht werden können. Die diesbezüglichen Kosten habe sie bereits anerkannt.

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Der hier erbrachte Eingriff OPS 5-250.2 „Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge“ sei aufgeführt im „Katalog ambulant durchführbarer Operationen im Krankenhaus gemäß § 115b SGB V (AOP-Vertrag) außerhalb Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM“. Dort unterfalle er der Kategorie 1, d. h., er sei eine Leistung, die in der Regel ambulant erbracht werde. Die Kennzeichnungen besäßen insofern rechtliche Relevanz, als von ihnen nur aus wichtigen Gründen abgewichen werden könne, die in § 3 Abs. 3 AOP-Vertrag näher bezeichnet und in der Anlage 2 des Vertrags näher substantiiert würden. Bei Erfüllung dieser Kriterien, was hier nicht der Fall sei, sei in der Regel eine stationäre KH-Behandlung erforderlich.

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Die Kriterien der Anlage 2 (G-AEP-Kriterien für das Prüfverfahren gem. § 17c Abs.4 Satz 9 KHG) auf die in § 3 Abs. 3 AOP-Vertrag verwiesen werde (F 2: keine Transportmöglichkeit oder schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Nothilfe leisten können; F 4: fehlende Versorgungsmöglichkeiten) seien nicht erfüllt. Denn an der Erreichbarkeit einer notärztlichen Hilfe am Wohnort des Patienten, der sich im Stadtzentrum von Tessin befinde, habe es nicht gefehlt. Es sei auch nicht zu befürchten gewesen, dass eine notärztliche Versorgung im konkreten Fall – und sei es auch lediglich für den Transportweg zur Klinik - nicht ausreichend gewesen wäre. Auch hätte die sachgerechte Versorgung (Abs. 2b der Anlage 2 des AOP-Vertrages) des Patienten nachambulant durch die Anwesenheit seiner Mutter im Haushalt zumutbar sichergestellt werden können.

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Die seitens der Klägerin geschilderte Risikoabwägung wegen einer möglichen Nachblutungsgefahr und Schwellneigung bis zur Luftnot sei nach Art und Umfang des Eingriffs allenfalls als eher unwahrscheinliches Ausnahmerisiko nachvollziehbar. Es habe sich um eine kleine, nur oberflächlich gelagerte Zyste in der Zungenmitte gehandelt. Dem Aufklärungsbogen sei zu entnehmen, dass bei dem durchgeführten Eingriff als seltenes Risiko eine leichtere Nachblutung aufgeführt werde, die meist mit örtlichen Maßnahmen gestillt werden könne. Daneben werde ein leichtes Anschwellen der Zunge im Operationsbereich als typische Operationsfolge geschildert. Die Mutter des Patienten hätte nach vorheriger ärztlicher Einweisung zunächst erste Hilfe leisten können. Als extrem selten auftretende Risiken seien schwere Nachblutungen, die auch noch Tage später auftreten könnten, durch die Eröffnung von Blutgefäßen oder Aderwänden bekannt. Aufgrund der Oberflächlichkeit der Zyste habe ein derart erhebliches Risiko jedoch nicht bestanden.

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Besondere Umstände bezogen auf den Gesundheitszustand des jungen Patienten (z. B. ungewöhnliche Blutungsneigung, Allergien), die eine stationäre Aufnahme nach Art und Schwere des Eingriffs abweichend vom Regelfall als notwendig hätten erscheinen lassen, seien weder dokumentiert noch sonst ersichtlich. Anders als bei einer Blutung im Rachen-raum wäre eine Nachblutung im Mundraum auch regelmäßig von außen gut erkennbar gewesen, so dass auch einem Laien eine sofortige Intervention möglich gewesen wäre. Darüber hinaus könnten Kinder im Alter von 5 Jahren Komplikationen bereits mitteilen. Für die Überwachung des jungen Patienten nach der OP seien zudem nicht die besonderen Mittel des Krankenhauses vorgesehen und auch nicht eingesetzt worden.

20

Zwar könne in Ausnahmefällen auch die Entfernung vom Wohnort zur Klinik eine stationäre Aufnahme aus medizinischen Gründen rechtfertigen, etwa bei einem erhöhten Nachblutungsrisiko in Atemwegsnähe. Eine vergleichbare Häufigkeit (bei einer Tonsillektomie in etwa 6 % der Fälle in unterschiedlicher Stärke) realistisch zu erwartender und nur mit den Mitteln des Krankenhauses zeitnah zu begegnender Komplikationen sei im Falle des Patienten jedoch nicht ersichtlich gewesen. Hier liege ein vertretbares Restrisiko vor.

21

Soweit die Klägerin meine, die stationäre Aufnahme sei durch ihr Haftungsrisiko bei ambulanten Operationen im HNO-Bereich regelmäßig dann gerechtfertigt, wenn die Entfernung zum Wohnort die Zulassungsbeschränkungsgrenze für HNO-Belegärzte im Planungsgebiet (20 Minuten Fahrtzeit) übersteige, werde hierfür keine rechtliche Grundlage gesehen. Denn nach der Rechtsprechung des BSG könnten zwar Residenzpflichten entsprechend ausgestaltet werden, eine schematische Anwendung von Entfernungen und Erreichbarkeitszeiten, sei jedoch auch bei der Zulassung von Belegärzten – unabhängig von der Frage der Übertragbarkeit dieser Grundsätze auf die vorliegende Konstellation – nicht geboten. Durch eine Fahrtzeit von 29 Minuten zur Klinik, in einem hier konkret nicht zu erwartenden Komplikationsfall, der auch notärztlich hätte versorgt werden können, lasse sich die stationäre Aufnahme keinesfalls rechtfertigen.

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Gegen dieses Urteil, welches der Klägerin am 20. Mai 2016 zugestellt worden ist, richtet sich die von ihr am 14. Juni 2016 eingelegte Berufung, mit welcher die Klägerin ihr Begehren unter Vertiefung und Wiederholung ihres Vortrags weiterverfolgt. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei die Notwendigkeit der stationären KH-Behandlung gegeben. Der Anfahrtsweg des Notarztes, der ggf. auch keine HNO-ärztliche Erfahrung habe, sei der Fahrtzeit zwischen Wohnort und Klinik hinzuzurechnen. Die notärztliche Versorgung sei nicht für diese postoperativen Leistungen zuständig, zumal es schon an der fachlichen Verantwortung fehle, die der AOP-Vertrag für das ambulante Operieren vorsehe. Bei einer postoperativen Versorgung komme es nicht auf die notärztliche Hilfe am Wohnort des Patienten an. Diese Leistungen seien gemäß § 6 AOP-Vertrag (i. d. F. vom 01. Oktober 2006) im Hinblick auf das eigene Fachgebiet des den Eingriff nach § 115b SGB V erbringenden Arztes durchzuführen. Ärztliche Leistungen, die erforderlich seien, um den Behandlungserfolg des stationär durchgeführten Eingriffs nach § 115b SGB V zu sichern bzw. zu festigen, seien vom fachlich verantwortlichen Krankenhausarzt durchzuführen. Wegen des Transportwegs (30 km) und der Fahrzeit (knapp 30 Minuten einfache Strecke) zum KH-Arzt sei die Vorgabe für Belegärzte eines Krankenhauses analog anzuwenden. Gemäß § 39 Abs. 4 Nr. 3 BMV-Ä (Bundesmantelvertrag-Ärzte), § 31 Abs. 4 Nr. 3 EKV-Ä (Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen) sei ein Arzt als Belegarzt nicht geeignet, dessen Wohnung und Praxis nicht so nahe am Krankenhaus liege, um eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Patienten zu gewährleisten.

23

Es komme im Übrigen nur darauf an, die besonderen Mittel des Krankenhauses in einer Notsituation schnellstmöglich zur Verfügung zu haben.

24

Auf Hinweis des Senats hat die Klägerin die Berufung hinsichtlich der erstinstanzlich geltend gemachten Aufwandspauschale zurückgenommen.

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Die Klägerin beantragt:

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Das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 28. April 2016 wird aufgehoben

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Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 921,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07. Dezember 2011 zu zahlen.

28

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie verteidigt die angegriffene Entscheidung. Es sei weder ersichtlich noch von der Klägerin vorgetragen, dass etwaige leichtere Blutungen und Schwellungen lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und daher eine vollstationäre Behandlung rechtfertigen könnten. Das Risiko einer schweren Nachblutung könnte vernachlässigt werden.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Leistungsklage ist unbegründet.

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Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird zur Begründung auf die überzeugenden Ausführungen des SG in dem angegriffenen Urteil Bezug genommen, welche sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit wird von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Nur ergänzend sei Folgendes ausgeführt:

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Die Beklagte war berechtigt, zumindest in Höhe von 921,80 Euro aus dem für die hier streitgegenständliche Behandlung gezahlten Betrag zu verrechnen, da die Klägerin aus der fraglichen Behandlung jedenfalls keinen über 365,43 Euro hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte. Der streitige, höhere Anspruch setzt voraus, dass die Aufnahme des Versicherten nach Prüfung durch das KH erforderlich war, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden konnte. Diese Regelung ist Ausdruck des vom Gesetzgeber vorgesehenen abgestuften Leistungssystems, wonach die Rechtspflicht besteht, insbesondere die Leistungsbreite der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung vorrangig zu nutzen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. April 2016 –B 1 KR 21/15 R – juris, sowie BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 Rn. 17 m. w. N.).

35

Vorliegend handelte es sich bei der durchgeführten Operation um eine Maßnahme der Kategorie 1 („Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können“, vgl. Präambel zum AOP-Katalog 2011 i. V. m. § 115 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V), was auch unstreitig ist. Besonderheiten des Einzelfalls, die bei einem derartigen Eingriff ausnahmsweise eine stationäre Aufnahme erforderlich machen, lagen nicht vor.

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Gemäß § 3 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V „Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" (AOP-Vertrag) sind Tatbestände, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung der in der Regel ambulant auszuführenden Leistungen erforderlich sein kann, in den Kapiteln A, B, D, E und – hier allein von Relevanz – F der Anlage 2 zu den Gemeinsamen Empfehlungen zu Prüfverfahren nach § 17c KHG, hier in der in 2011 gültigen Fassung (G-AEP-Kriterien) aufgeführt. Medizinische Besonderheiten, die die Erfüllung von Kriterien aus den Kapiteln A bis E nahe legen könnten, sind weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Die von der Klägerin vorgetragene (allgemeine) Gefahr von Nachblutungen und die hiermit einhergehenden Risiken sind ohne Bezug auf den konkreten Behandlungsfall und im Hinblick auf die von den Vertragspartnern vorgenommene Einstufung des Eingriffs in die Kategorie 1 unbeachtlich.

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Konkret kommen – unter Berücksichtigung des klägerischen Vortrags – mithin allein die Kriterien F2 („Keine Transportmöglichkeit oder schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten“) und F4 („Fehlende Versorgungsmöglichkeiten“) in Betracht. Auf die Fahrzeit vom Wohnort des Versicherten zum Krankenhaus der Klägerin kommt es mithin nicht an. Zudem dürfte eine etwa halbstündige Fahrzeit weder in ländlichen noch in städtisch geprägten Regionen als außergewöhnlich lang anzusehen sein. Die Klägerin kann auch nicht damit gehört werden, dass es wegen einer fortbestehenden (ausschließlichen) Verantwortung des KH-Arztes nicht auf die flächendeckende notärztliche Versorgung ankomme, sondern allein auf die Erreichbarkeit ihrer KH-Ärzte, da das F 2-Kriterium eben gerade auf die Notfallhilfe abstellt. Da schließlich (jedenfalls) die Mutter des Versicherten in der Häuslichkeit zur Versorgung des Versicherten zur Verfügung stand, war auch das F4-Kriterium nicht erfüllt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

39

Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.