Sozialgericht Schwerin (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-01-21, Aktenzeichen S 8 KR 101/10

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.442,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf einen Betrag in Höhe von 8.428,52 Euro für die Zeit vom 04. März 2010 bis 26. September 2010 und auf einen Betrag in Höhe von 1.442,72 Euro ab dem 27. September 2010 zu zahlen.

Tatbestand

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Umstritten ist ein Anspruch des klagenden Krankenhausträgers auf restliche Vergütung eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes eines bei der beklagten Krankenkasse Versicherten, insbesondere ob der Vergütungsanspruch verwirkt ist.

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Die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten S. B. vom 20.07.2009 bis 05.08.2009 war von der Klägerin gegenüber der Beklagten unter dem 11.08.2009 mit der Fallpauschale DRG F62.3 i. H. v. 8.428,52 € abgerechnet und von dieser auch ausgeglichen worden.

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In dem von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gelangte der MDK MV in seinem Gutachten v. 02.02.2010 zu dem Ergebnis, dass vom Krankenhaus die Nebendiagnosen R54 und F10.1 fehlerhaft kodiert worden seien. Es ergab sich hiernach - unstreitig - die Fallpauschale DRG I47B mit einem Vergütungsanspruch lediglich i. H. v. 6.985,80 €.

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Am 11.02.2010 vollzog die Beklagte die Rückerstattung des gesamten Zahlbetrages im Wege der „Verrechnung“.

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Das Krankenhaus „widersprach“ gegenüber dem MDK mit Schreiben vom 08.02.2010 dem Ergebnis der Prüfung. Es entfernte zwar die Nebendiagnosen F10.1 und R54 aus dem Datensatz, teilte aber gleichzeitig mit, dass nunmehr aufgefallen sei, dass J96.0 als weitere CCL-relevante Nebendiagnose nicht im Datensatz berücksichtigt worden sei und fügte die Dokumentation der Beeinflussung des Patientenmanagements hinsichtlich des diagnostischen (BGA) und therapeutischen (O²-Nasensonde) Aufwandes bei. Unter dem 11.02.2010 erstellte das Krankenhaus eine entsprechend korrigierte Abrechnung mit unveränderter Fallpauschale (DRG F62.3 ).

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Der MDK befasste sich mit dem Widerspruch in einer weiteren gutachtlichen Stellungnahme vom 15.04.2010. Die Gutachterin führte aus, die Prüfung der Nebendiagnosen erfolge auf der Grundlage der zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden Krankenhausabrechnung, ein sozialmedizinisches Gutachten sei dazu erstellt worden. Eine erneute Prüfung bedinge eine Rechnungsänderung und einen erneuten Prüfauftrag durch die Krankenkasse. Dieser liege nicht vor. Die von der Klinik gewünschte nachträgliche Kodierung der Nebendiagnose J 96.0 sei daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich.

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Die Beklagte lehnte eine Berücksichtigung als verspätet ab. Die korrigierte Schlussrechnung wies sie zurück. Eine Zahlung der unstreitigen Vergütung erfolgte erst am 27.09.2010. Erst nach einer weiteren Prüfung des MDK (vom 25.11.2011) wurde unstreitig gestellt, dass nach Maßgabe der Kodierrichtlinien die ergänzte Nebendiagnose hätte in Ansatz gebracht werden können und zur Fallpauschale DRG F62.3 führt.

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Zur Begründung ihrer bereits am 01.07.2010 erhobenen Klage trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Das Prüfungsverfahren hätte die Beklagte selbst eingeleitet. Sich hieraus ergebende Änderungen und Ergänzungen seien zeitnah zu berücksichtigen. Die Beklagte könne sich insoweit nicht auf den Treue- und Glaubensschutz einer Rechnung berufen, da diese Rechnung durch sie selbst in Frage gestellt worden sei. Die Klägerin verweist auf die Entscheidung des BSG vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R). Das BSG sehe unter dem Prinzip der Waffengleichheit eine Korrektur einer Schlussrechnung im Rahmen eines MDK-Prüfverfahrens immer als möglich an. Die Berechnung sei bis zum Ablauf der Verjährungsfrist denkbar. Das Prüfungsverfahren sei keinesfalls abgeschlossen gewesen. Sie habe zeitnah ihren Widerspruch eingelegt und aufgrund dieses Widerspruches ebenfalls zeitnah unter Berücksichtigung geänderter Nebendiagnosen die Abrechnung erneut an die Beklagte, datierend auf den selben Rechnungsbetrag und dieselbe DRG, gestellt. Der MDK habe eine weitere Prüfung vorgenommen. Vorliegend sei keine korrigierte Nachberechnung erfolgt, sondern im Rahmen des anhängigen Prüfungsverfahrens eine Nachmeldung von Nebendiagnosen und eine Rücknahme einer bisherigen Nebendiagnose. Hierbei habe es sich auch nicht um eine nachträgliche Optimierung gehandelt.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie eine restliche Vergütung in Höhe von 1442,72 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf einen Betrag in Höhe von 8428,52 € für die Zeit vom 4. März 2007 bis 26. September 2010 und auf einen Betrag von 1442,72 € ab dem 27. September 2010 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen

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Sie vertritt die Auffassung, das Prüfungsverfahren habe mit dem Gutachten vom 02. 02.2010 geendet und komme zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose R54 nicht anzusetzen gewesen sei und dass die Nebendiagnose F10.1 bereits in der angesetzten Nebendiagnose F10.4 enthalten sei. Danach ergebe sich nicht die in der Schlussrechnung enthaltene DRG, sondern die DRG I47B. Die erstmals in einem „Widerspruchsverfahren“ im Februar 2010, mehr als ein halbes Jahr nach der Krankenhausbehandlung und auch erst nach Abschluss der MDK-Prüfung vorgebrachte Darstellung der Nebendiagnose J96.0 sei zu spät. Die Rechnungskorrektur verstoße gegen Treu und Glauben. Der hierdurch erhöhte Vergütungsanspruch sei verwirkt. Insoweit verweist die Beklagte auf Urteile des BSG vom 08.09.2009 (B1 KR 11/09 R) und 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R). Man könne aus dem Urteil vom 17.12.2009 nicht den Schluss ziehen, immer dann, wenn die Nachforderung über 300 € liege und zudem mindestens 5 % des Ausgangswertes erreiche, sei einschränkungslos eine Rechnungskorrektur möglich. Mehrere Umstände ließen die Korrektur der Schlussrechnung durch erneute Schlussrechnung vom 11.02.2010 als illoyal verspätet erscheinen: Die Rechnungskorrektur sei später als sechs Wochen, mehr als ein halbes Jahr nach Erstellung der ersten Schlussrechnung erfolgt. Die erste Schlussrechnung sei nicht unter Vorbehalt gestellt worden. Sie hätte Vertrauen in die Vollständigkeit der Datensätze und Berechnung zur ersten Schlussrechnung begründet. Die Klägerin hätte auf das Anschreiben des MDK MV vom 19.08.2009 sämtliche aussagefähigen Unterlagen zur Prüfung der Kodierung beibringen müssen. Unterlagen zu der dann erst im Folgejahr geltend gemachten Nebendiagnose J96.0 hätte sie jedoch nicht vorgelegt. Sie habe deshalb darauf vertrauen dürfen, dass es keine weiteren Sachverhaltsbesonderheiten gebe, die Ressourcen verbrauchende Nebendiagnosen begründeten. Die Schlussrechnungskorrektur sei erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgt und erst im neuen Haushaltsjahr 2010, was, wenn derartiges häufiger vorkommen, die Beitragssatzstabilität gefährde und deshalb ebenfalls (nur) bei besonderer Rechtfertigung denkbar wäre. Eine solche Rechtfertigung sei vorliegend nicht erkennbar. Offenbar sei es der Klägerin nur darum gegangen, im Anschluss an die berechtigte Schlussrechnungskorrektur des MDK weitere Argumente zu finden, um den ursprünglichen Rechnungsbetrag zu „halten“. Eine solche Vorgehensweise führe im Extremfall dazu, dass, wenn die neu eingeführten Nebendiagnosen nicht zuträfen, ein Krankenhaus womöglich sogar zum dritten und zum vierten etc. Male seine Rechnungen korrigieren könnte, nur um den ursprünglichen Forderungsbetrag zu „halten“. Die Beklagte weist auf die weitere Entscheidung des BSG vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R) hin: Da den Krankenhäusern bekannt sei, dass die Krankenkassen aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe ihrer Beiträge grundsätzlich bezogen auf das Kalenderjahr kalkulierenden müssten, und da Krankenhäuser regelmäßig in der Lage seien, in rechtlicher Hinsicht professionell korrekt abzurechnen, seien Rechnungskorrekturen bei vorbehaltlosen Schlussrechnungen nach Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn ein gewisser Zeitraum zwischen Schlussrechnung und Nachforderung bestanden habe. Lasse sich ein Krankenhaus länger als ein ganzes Rechnungsjahr Zeit, um eine ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt erteilte Schlussrechnung im Wege der Nachforderung mit Blick auf deren Grundlagen zu korrigieren, die dem eigenen Verantwortungsbereich entstammten, sei es in der Regel nach Treu und Glauben mit einer Nachforderung ausgeschlossen. Es sei gerade die zutreffende Rechtsauffassung des ersten Senates des BSG, die ihre Rechtsauffassung stütze. Der erste Senat stelle klar, dass auch in anderen Fällen, als vom dritten Senat des BSG beschrieben, Verwirkung eintreten könne. Das müsse nach den allgemeinen Anforderungen an den Anwendungsbereich des Rechtsgrundsatzes von Treu und Glauben auch so sein. Es könne sich bei den vom dritten Senat genannten Fällen allenfalls um Fallgruppen handeln. Vorliegend kämen besondere Umstände des Einzelfalles hinzu. Es erscheine treuwidrig, trotz von Beginn an bekannter und ständig standardisierter Leistungen erst nach Abschluss von MDK-Prüfungen nachzukorrigieren, nur um den ursprünglichen Rechnungsbetrag zu „halten“. Wenn ein Krankenhaus meine, es habe fehlerhaft abgerechnet, könne es dies frühzeitig jederzeit tun, nicht aber erst nach MDK-Prüfungen. Ein solches Prozedere liefe darauf hinaus, dass die dann nachkorrigierten Rechnungen dann gegebenenfalls erst wieder vom MDK überprüft werden müssten, es würde wieder ein Prüfverfahren laufen, im Extremfall vielleicht mit einer dritten etc. korrigierten Rechnung. Derartige Prozeduren würden nicht nur haushaltsrechtlich unüberschaubar werden, sondern auch unnütz Verwaltungsressourcen in Anspruch nehmen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf den Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige allgemeine Leistungsklage ist begründet.

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Nach einer Teilzahlung der Beklagten nach Klageerhebung auf die streitige Forderung der Klägerin in Höhe von 6.985,80 € ist zuletzt noch ein restlicher Vergütungsanspruch in Höhe von 1.442,72 € streitig.

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Unter Zugrundelegung der korrigierten Abrechnung vom 11.02.2010, d. h. mit der weiteren Nebendiagnose ICD-10 J96.0, ist die Höhe des Zahlungsanspruches nach Maßgabe der Fallpauschale DRG F62.3 nicht streitig, nachdem der MDK zuletzt festgestellt hatte, dass die vorgenannten Nebendiagnosen nach den DKR zutreffend kodiert worden sind.

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Allgemeine Ausführungen zu den Anspruchsgrundlagen des Vergütungsanspruches der Klägerin als Krankenhausträger für eine vollstationäre Behandlung eines Versicherten sind daher entbehrlich. Dem geltend gemachten Zahlungsanspruch steht auch nicht entgegen, dass ein Krankenhaus an die in der ersten Abrechnung angegebenen Nebendiagnosen gebunden ist. Der Fallpauschalenkatalog gewährt kein Bestimmungsrecht, dessen Ausübung das Krankenhaus abschließend binden und den Zahlungsanspruch auf den zunächst geforderten Betrag beschränken würde (BSG v. 22.11.2012 – B 3 KR 1/12 R -, juris Rn. 11, für den Fall ursprünglich versehentlich nicht kodierter Nebendiagnosen).

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Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Zahlungsanspruch nicht verwirkt.

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Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten einwirkt (BSG v. 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R, juris Rn. 12).

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Die - so das BSG - Nachberechnung ist damit prinzipiell bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist denkbar; auf das Kriterium "laufendes Rechnungsjahr" kommt es nicht mehr entscheidend an. Allerdings darf die Nachberechnung nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstoßen; dies wäre zB der Fall bei einer regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierung (zB mehr als 10 % des Erlösbudgets) oder wenn dem Anspruch des Krankenhauses das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegenstehen würde. Ob eine die Bagatellgrenzen überschreitende restliche Vergütungsforderung in solchen Fällen regelmäßig und ohne Ausnahme verwirkt ist, wenn die den Fehler korrigierende Schlussrechnung nicht bis spätestens zum Ende des auf die unrichtige erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres erstellt und der Krankenkasse zugeleitet wird, konnte der Senat im Ergebnis offenlassen, weil es darauf in dem entschiedenen Fall nicht ankam (BSG a.a.O. juris Rn. 18, 19).

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Das BSG hat weiter ausgeführt: Vom Grundsatz her stimmt der erkennende - dritte - Senat aber mit dem ersten Senat des BSG überein, den zeitlichen Rahmen für zulässige Nachberechnungen bereits abgerechneter Behandlungsfälle nicht anhand des laufenden Haushaltsjahres (so noch BSG v. 08.09.2009 – B 1 KR 11/09 R -, juris Rn. 21) zu bestimmen, sondern generell das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres als äußersten Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten festzulegen. Wird diese Frist nicht eingehalten, ist der Anspruch auf die noch offene restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt. Den Krankenhäusern ist zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass alle abgerechneten Behandlungsfälle nach dem Ende des jeweiligen Folgejahres nicht wieder aufgerollt werden - soweit es nicht um offensichtliche Schreib- und Rechenfehler oder um Schlussrechnungen mit zulässigem Nachforderungsvorbehalt geht (zum nach der Rechtsprechung des ersten Senats maßgeblichen „vollen Geschäftsjahr“ nach der Schlussrechnung: BSG v. 13.11.2012 – B 1 KR 6/12 R -, juris; die Rspr. zusammenfassend: BSG v. 18.07.2013 – B 3 KR 22/12 R -, juris 25; und deren Berechnung: BSG v. 22.11.2012 – B 3 KR 1/12 R -, juris Rn. 17).

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Den Tatbestand einer Rechnungskorrektur auch dann annehmend, wenn (nur) Nebendiagnosen abgeändert kodiert werden, die abgerechnete Fallpauschale und mithin der Vergütungsbetrag aber gleich bleiben, bedeutet dies für den vorliegenden Fall, dass die korrigierte Abrechnung durch die Klägerin im Februar 2010 in jedem Fall noch zeitgerecht erfolgt ist. Ein Verwirkungstatbestand liegt nicht vor, weil die Korrektur der Ausgangsrechnung vom 11.08.2009 noch innerhalb des Folgejahres erfolgte. Vorrangige vertragliche Fristen sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

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Besondere Umstände können auch nicht in dem – nach Auffassung der Beklagten – „abgeschlossenen“ Überprüfungsverfahren durch den MDK erblickt werden. Zum einen ist schon fraglich, wann von einem abgeschlossenen Prüfverfahren auszugehen ist. Eindeutige Regelungen darüber, wann ein Prüfverfahren des MDK „abgeschlossen“ ist, bestehen nicht. Weder trifft § 275 SGB V hierzu eine eindeutige Regelung noch sind vertragliche Bestimmungen hierzu ersichtlich. Soweit nach § 275 Abs. 1 SGB V die Krankenkasse in dort bestimmten Fällen verpflichtet ist, „eine“ gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, ist fraglich, ob darin eine mengenmäßige Beschränkung zum Ausdruck kommen soll. Dies widerspricht der ständigen Verwaltungspraxis, wonach bis ins Klageverfahren hinein der MDK von den Krankenkassen um Stellungnahmen im selben „Krankenhausfall“ ersucht wird. Im Übrigen stünde vorliegend die Annahme eines „abgeschlossenen“ Prüfverfahrens mit der gutachtlichen Stellungnahme vom 02.02.2010 auch die erneute Befassung des MDK MV mit dem Fall und weitere Stellungnahme vom 15.04.2010 entgegen.

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Jedenfalls sprechen Rechnungskorrekturen – wie hier – im nahen zeitlichen Zusammenhang mit einer Fallprüfung durch den MDK nicht für, sondern gerade gegen einen Vertrauenstatbestand auf Seiten der Krankenkasse, auch wenn die Prüfung von der Krankenkasse mit „einer“ Stellungnahme des MDK als „abgeschlossen“ bewertet worden sein mag. Denn nach Auffassung des BSG, dem sich die Kammer anschließt, soll ein Krankenhaus ausnahmsweise auch nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist sogar eine Nachforderung unabhängig von ihrem Wert geltend machen können, wenn die Krankenkasse den MDK mit der Überprüfung der Schlussrechnung beauftragt hat und sich während des laufenden Prüfverfahrens herausstellt, dass die Rechnung entgegen der Erwartung der Krankenkasse nicht zu kürzen, sondern die Behandlung sogar mit einem höheren Betrag zu vergüten ist. In einem solchen Fall dürfe das Krankenhaus die erteilte Schlussrechnung kurzerhand durch eine korrigierte Rechnung ersetzen, die dann Gegenstand des Prüfverfahrens werde (BSG v. 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R, juris Rn. 15). Dies steht mit den allgemeinen Grundsätzen für die Verwirkung eines Rechts in Einklang. Im Falle einer - wie hier - Rechnungsprüfung durch die Krankenkasse bzw. Überprüfung durch den MDK und einer zeitnahen Reaktion des Krankenhauses im Wege der Erstellung einer korrigierten Abrechnung fehlt es gerade an einer Untätigkeit – als eine der drei Voraussetzungen für eine Verwirkung (vgl. BSG v. 18.07.2013 – B 3 KR 22/12 R, juris Rn. 27) - des Krankenhauses als Gläubiger des Vergütungsanspruches. Damit hat das Krankenhaus zu keinem Zeitpunkt bei der Beklagten den begründeten Eindruck erweckt, es werde sein Vergütungsbegehren nicht weiterverfolgen. Ein Vertrauen der Beklagten in den endgültigen Abschluss des Krankenhausfalles hätte nur dann entstehen können, wenn von ihr die Rechnung des Krankenhauses (endgültig) vollständig bezahlt worden wäre, nur dann hätte sie uU einen Anlass gehabt, mit Korrekturen durch das Krankenhaus nicht mehr zu rechnen (vgl. LSG Hamburg v. 20.02.2014 – L 1 KR 34/12 -, juris). Der durch das Verhalten der Klägerin verursachte Verwaltungsaufwand ist eher eine Frage der Aufwandsentschädigung, berührt aber nicht die Rechtmäßigkeit des Vergütungsanspruches.

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Soweit die Beklagte auch auf eine Entscheidung des BSG vom 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R) hinweist, wonach das Recht zur Rechnungskorrektur nur innerhalb von sechs Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei, trifft diese Entscheidung wegen der Höhe der Nachforderung auf diesen Fall nicht zu. Das BSG hatte in dieser Entscheidung einen Verstoß gegen Treu und Glauben angenommen, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V (hier idF des GKV-WSG und ab dem 25.3.2009 idF von Art 3 Nr 8a des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes - KHRG - vom 17.3.2009, BGBl I 534) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht. Es handelt sich vorliegend auch nicht deshalb um einen sog. Bagatellfall, weil vom Krankenhaus überhaupt keine Vergütung nachgefordert worden sei. In Ansehung der ersten gutachtlichen Stellungnahme des MDK MV handelt es sich gerade auch aus Sicht der Beklagten, die sich auf das MDK-Gutachten beruft, um einen Nachforderungsfall, weil der Klägerin danach nur ein geringerer, die Bagatellgrenze übersteigender Vergütungsbetrag zugestanden hätte. Sie selbst hat den ursprünglichen Rechnungsausgleich im Wege der Aufrechnung mit einer anderen unstreitigen Krankenhausforderung rückgängig gemacht. Wenn die Klägerin zum damaligen Zeitpunkt nach Maßgabe der dargestellten Fristen ggfs. sogar eine höhere Vergütung noch hätte beanspruchen können, ohne berechtigterweise dem Einwand der Verwirkung ausgesetzt zu sein, dann muss die Beklagte erst Recht eine bloße Nachkodierung von Nebendiagnosen gegen sich gelten lassen und beachten.

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Der Zinsanspruch beruht auf § 17 Abs. 3 des Vertrages gem. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft MV und den Krankenkassenverbänden.

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Hinsichtlich der versehentlich unterbliebenen Kostenregelung werden die Beteiligten auf § 140 SGG (Ergänzung des Urteils) hingewiesen. Die Kosten des Verfahrens wären von der Beklagten zu tragen, da die Klage erfolgreich ist.