Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-10-05, Aktenzeichen 19 K 7877/09
ECLI:DE:VGK:2011:1005.19K7877.09.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d:

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Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.

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In der Zeit vom 28.06. bis zum 23.08.2007 befand er sich wegen einer chronischen Alkoholkrankheit in stationärer Behandlung in der Fachklinik Tönisstein in 53442 Neuenahr-Ahrweiler. Die Beklagte hatte die medizinische Notwendigkeit der stationären Rehabilitationsmaßnahme aufgrund eines amtsärztlichen Gutachtens mit Bescheid vom 07.03.2007 anerkannt. Die Fachklinik Tönisstein hat ausweislich der vom Kläger vorgelegten Bescheinigung vom 27.03.2007 einen Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen, der eine pauschale Preisvereinbarung in Höhe von 117,04 EUR pro Behandlungstag enthält. Privatpatienten stellte die Fachklinik Tönisstein einen pauschalen Pflegesatz in Höhe von 155,00 EUR pro Behandlungstag in Rechnung, mit der auch ärztliche Behandlungen und ärztlich angeordnete Heilbehandlungen abgegolten sind.

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Dem Kläger stellte die Fachklinik für dessen Aufenthalt in der stationären Einrichtung mit Rechnungen vom 30.06.2007, 31.07.2007 und 31.08.2007 auf der Grundlage Pflegepauschale für Privatpatienten in Höhe von 155,00 EUR/Tag (x 56 Tage) einen Betrag in Höhe von 8.680,00 EUR in Rechnung.

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Unter dem 18.07.2007, 03.08.2007 und 13.09.2007 beantragte der Kläger bei der Beklagten, ihm zu diesen Aufwendungen eine Beihilfe zu gewähren.

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Mit Bescheiden vom 13.08.2007 und 19.09.2007 erkannte die Beklagte die Aufwendungen gem. § 6 Abs. 3 BVO in der bis zum 31.08.2007 geltenden Fassung (BVO 2007) auf der Grundlage der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Preisvereinbarung von 117,04 EUR/Tag (117,04 EUR x 56 Tage) in Höhe von 6.554,24 EUR als beihilfefähig an und bewilligte dem Kläger unter Zugrundelegung eines Beihilfesatzes von 70 % eine Beihilfe in Höhe von 4.587,97 EUR.

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Den ohne Begründung eingelegten Widerspruch des Klägers vom 13.08.2008 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2009 zurück.

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Nach Zustellung des Widerspruchsbescheides am 27.10.2009 hat der Kläger am 25.11.2009 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die Beihilfe sei zu niedrig festgesetzt worden. Bei der Berechnung der Beihilfe gehe die Beklagte zu Unrecht davon aus, dass seine private Krankenkasse (Debeka) 30 % der Gesamtkosten übernommen habe. Dies treffe nicht zu. Die seinem Krankenversicherungsvertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sähen für Entziehungsmaßnahmen keine Leistungspflicht vor. Die private Krankenversicherung habe lediglich auf freiwilliger Basis 18 % der Gesamtkosten übernommen. Es sei unangemessen, dass die Beklagte die Beihilfe nicht nach den ihm tatsächlich entstandenen Kosten berechne, sondern auf der Grundlage der von der Klinik mit einem Sozialversicherungsträger getroffenen Preisvereinbarung. Hierdurch werde er gegenüber gesetzlich Krankenversicherten benachteiligt. Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatpatienten hätten die gleiche Behandlung erhalten. Die Klinik habe sich auf seine Anfrage hin geweigert, die Behandlungspauschale für Privatpatienten auf die Preisvereinbarung mit der gesetzlichen Krankenversicherung auf 117,04 EUR abzusenken. Ihm sei ein Eigenbehalt in Höhe von 2.529,63 EUR verblieben. Die der Beklagten obliegende Fürsorgepflicht gebiete es, für diesen Eigenbehalt eine weitere Beihilfe zu gewähren. Die Beklagte habe seine persönliche Situation zu berücksichtigen. Er sei im Jahre 2003 vorzeitig zur Ruhe gesetzt worden und zu 100 % schwerbehindert. Er lebe von seiner Frau getrennt und sei 3 Kindern unterhaltsverpflichtet.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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die Beklagte unter Änderung ihrer Bescheide vom 13.08.2007 und 19.09.2007 und des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2009 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.529,63 EUR zu bewilligen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie trägt vor, dass die dem Kläger gewährte Beihilfe im Einklang mit den Beihilfebestimmungen festgesetzt worden sei. Nach § 6 Abs. 3 BVO seien die Kosten nur in Höhe der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Preisvereinbarung beihilfefähig. Eine Verletzung der Fürsorgepflicht sei nicht erkennbar, weil die Höhe des Eigenbehaltes darauf beruhe, dass der Kläger keine ausreichende private Krankenversicherung abgeschlossen habe.

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Nachdem der Kläger eine nach Unterkunft und Verpflegung sowie ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen differenzierende Kostenaufstellung der ihn behandelnden Klinik vorgelegt hatte, hat die Beklagte die angefochtenen Bescheide geändert und dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.488,03 EUR bewilligt.

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Wegen weiterer Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des Beklagten.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

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Das Gericht konnte trotz Nichterscheinens des Klägers in der mündlichen Verhandlung entscheiden, weil der Kläger mit der Ladung gem. § 102 Abs. 2 VwGO darüber belehrt wurde, dass bei einem Ausbleiben eines Beteiligten auch ohne ihn verhandelt und entschieden werden kann.

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Die Klage hat insgesamt keinen Erfolg.

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Soweit die Beklagte dem Kläger während des Klageverfahrens eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.488,03 EUR bewilligt hat, besitzt der Kläger nicht mehr das erforderliche Rechtsschutzinteresse, eine Beihilfebewilligung in dieser Höhe von der Beklagten klageweise zu fordern. Der Kläger hat den geltend gemachten Klageanspruch nicht um den genannten nachträglich bewilligten Beihilfebetrag beschränkt. Er ist zur mündlichen Verhandlung am 05.10.2011 unentschuldigt nicht erschienen. Soweit er in seiner elektronischen Post vom 05.10.2011, 08.43 Uhr darauf hingewiesen hat, dass er wegen eines Beinbruchs nicht an der mündlichen Verhandlung teilnehmen könne, hat er nicht durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung glaubhaft gemacht, dass er - nachdem er in der 38. Kalenderwoche aus der stationären Behandlung entlassen worden war - aufgrund seines Beinbruchs gesundheitlich an der Anreise zum Termin gehindert war. Die weitere Beihilfegewährung beruht auf einer Nachberechnung der Beihilfe gem. § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO 2007, die erst dadurch möglich wurde, dass der Kläger eine nach Unterkunft und Verpflegung sowie ärztlichen Leistungen und Heilbehandlungen differenzierende Kostenaufstellung vorgelegt hat. Diese Nachberechnung berücksichtigt, dass nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO 2007 gesondert in Rechnung gestellte Arztkosten und sonstige medizinische Kosten neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung beihilfefähig sind und dass die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe der um 30 % gekürzten Preisvereinbarung, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Unterkunfts- und Verpflegungskosten beihilfefähig sind,

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vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NRW, § 6 BVO Anm. 1.

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Die Nachberechnung ergab eine weitere Beihilfegewährung in Höhe von 1.488,03 EUR (Beihilfe für ärztliche und sonstige medizinische Leistungen: 96,10 EUR/Tag x 56 Tage x 70 % = 3.767,12 EUR zuzüglich Beihilfe für Unterkunft und Verpflegung: 58,90 EUR/Tag x 56 Tage x 70% = 2.308,88 EUR; Beihilfe insgesamt: 6.076,00 EUR abzüglich bereits gewährter Beihilfe in Höhe von 4.587,97 EUR = 1.488,03 EUR.)

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Die Klage ist unbegründet, soweit der Kläger mit ihr eine weitere Beihilfe begehrt, die einen Betrag von 1.488,03 EUR übersteigt. Mit der weiteren Beihilfegewährung hat die Beklagte die dem Kläger entstandenen Kosten für seine Behandlung in der Fachklinik Tönisstein in vollem Umfang als beihilfefähig anerkannt und dem Kläger eine Beihilfe auf der Grundlage des für ihn geltenden Beihilfebemessungssatzes von 70 % bewilligt. Einen darüber hinausgehenden Beihilfeanspruch besitzt der Kläger nicht. Er kann insbesondere nicht verlangen, dass die Beklagte seinen Beihilfebemessungssatz nach § 12 Abs. 4, 5 BVO erhöht.

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Die Regelung des § 12 Abs. 4 BVO findet vorliegend keine Anwendung. Nach dieser Bestimmung erhöht sich der Bemessungssatz um 20 %, wenn Versicherte trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung für bestimmte Krankheiten von den Leistungen ausgeschlossen sind. Der generelle Leistungsausschluss für Entziehungsmaßnahmen im Versicherungsvertrag des Klägers ist kein individueller Leistungsausschluss i.S.d. § 12 Abs. 4 BVO 2007,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 08.05.1967 - VI C 18/67 -, BVerwGE 27, 48-52

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Dem Kläger steht auch auf der Grundlage von § 12 Abs. 5 lit. c) BVO kein Anspruch auf Erhöhung des Bemessungssatzes zu. Nach dieser Bestimmung kann der Beihilfebemessungssatz erhöht werden in besonderen Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabes anzunehmen sind, mit Zustimmung des Finanzministeriums. Voraussetzung für einen besonderen Ausnahmefall ist das Vorliegen besonderer Umstände, die das Zugrundelegen der Regelsätze als unzureichende Erfüllung der Fürsorgepflicht erscheinen lassen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die finanzielle Belastung mit krankheitsbedingten Aufwendungen eine schwere und unerträgliche Belastung der amtsangemessenen Lebensführung darstellen würde.

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Der Eigenbehalt von 1.041,60 EUR bedeutet für den Kläger noch keine schwere und unerträgliche Belastung seiner Lebensführung. Hier ist zu berücksichtigen, dass der Kläger als Versorgungsempfänger auf der Grundlage von A 11 BBesO derzeit monatliche Nettobezüge in Höhe von 2.172,00 EUR bezieht. Auch wenn er gegenüber seinen Kindern Unterhaltsleistungen zu erbringen hat, ist ihm ein einmaliger Eigenbehalt in Höhe von 1.041,60 EUR zuzumuten. Der Eigenbehalt beruht darauf, dass der Kläger keine ausreichenden privaten Versicherungsschutz für Entziehungsmaßnahmen abgeschlossen hat. Dass der Kläger keine ausreichende private Krankenversicherung abgeschlossen hat, fällt in seine Risikosphäre.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.