Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1992-11-26, Aktenzeichen 5 U 131/92
ECLI:DE:OLGK:1992:1126.5U131.92.00

Tenor

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie
Berufung des Klägers ist in der Sache selbst nicht be-gründet.

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Das Landgericht hat die Klage zu Recht
abgewiesen. Dem Kläger stehen wegen des Aufenthalts in der
R.-Klinik in E.-K. vom 22.01. bis 27.02.1990 aus der mit der
Beklagten bestehenden Gruppenversiche-rung Ansprüche auf
Kostenerstattung und Kranken-haustagegeld nicht zu.

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Die Beklagte beruft sich mit Erfolg auf
§ 6 Abs. 5 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Danach werden für
medizinisch notwendige stationäre Heil-behandlung in
Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung
durchführen oder Rekon-valeszenten aufnehmen, die tariflichen
Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn
der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Die R.-Klinik ist eine
solche sogenannte gemisch-te Anstalt, was auch die
Berufungsbegründung offensichtlich nicht mehr in Zweifel zieht.
Eine vorherige schriftliche Leistungszusage hat die Beklagte nicht
erteilt. Wegen der weiteren Begrün-dung der Klageabweisung wird zur
Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden
Entscheidungs-gründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen (§
543 Abs. 1 ZPO).

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Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen
ist ledig-lich ergänzend auszuführen:

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Die Klausel des § 6 Abs. 5 AVB (= § 4
Abs. 5 MBKK) ist weder überraschend noch benachteiligt sie den
Versicherten in unangemessener Weise (§§ 3, 9 AGBG). Dies
entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. r + s 89,
199; 88, 239; 86, 321; vgl. auch OLG Hamm r + s 92, 64, 65). Davon
abzugehen sieht der Senat auch nach er-neuter Überprüfung keinen
Anlaß.

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Entgegen der Auffassung des Klägers ist
es uner-heblich, ob ihm der Charakter der R.-Klinik als gemischter
Anstalt und die Notwendigkeit der Ein-holung einer vorherigen
schriftlichen Leistungszu-sage der Beklagten bekannt war. Die
Klausel ent-hält keine (verhüllte) Obliegenheit, sondern dient der
Risikoabgrenzung und ist deshalb unabhängig von einem Verschulden
des Versicherten anwendbar (vgl. OLG Hamm a. a. O.).

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Die Berufung der Beklagten auf das
Fehlen der erforderlichen vorherigen schriftlichen Leistungs-zusage
ist auch nicht rechtsmißbräuchlich. Die Beklagte würde zwar dann
gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn sie in zurechenbarer Weise
gegen-über dem Kläger einen Vertrauenstatbestand dahin geschaffen
hätte, sich nicht im Nachhinein auf das Fehlen der vorherigen
Leistungszusage zu berufen.

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Entgegen der Auffassung des Klägers
folgt dies aber nicht schon daraus, daß die Beklagte für zwei
vorherige Aufenthalte in derselben Klinik und in einem weiteren
Fall an den Kläger Leistun-gen erbracht hat (vgl. Senat r + s 90,
213, 214; 88, 239, 240). Eine Bindung der Beklagten im Hin-blick
auf noch nicht erbrachte Leistungen hätte allenfalls dann eintreten
können, wenn der Kläger gerade im Vertrauen auf die bisher
gewährten Leistungen im Rahmen ein- und desselben
Versi-cherungsfalles weitere Aufwendungen gleicher Art getätigt und
die Beklagte dies erkannt hätte (vgl. Senat r + s 90, 213, 214).
Ein solcher Fall liegt aber hier nicht vor, so daß die Beklagte
nicht gehindert war, die Frage ihrer Leistungs-pflicht dem Grunde
und der Höhe nach erneut zu prüfen.

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Auch durch ihr Schreiben vom 29.01.1990
hat die Beklagte keinen Vertrauenstatbestand dahin geschaffen, bei
Nachweis der medizinischen Notwen-digkeit Versicherungsleistungen
zu gewähren.

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Aus dem vorbezeichneten Schreiben geht
eindeutig hervor, daß die Beklagte bei Nachweis der medizi-nischen
Notwendigkeit bereit war, "die Möglichkeit einer freiwilligen
Leistung zu prüfen". Darin liegt lediglich die Zusage und ein
Anspruch des Klägers auf Überprüfung durch die Beklagte, ob eine
Kulanzleistung in Betracht kam. Auf das ihr eingeräumte Ermessen,
eine Leistungszusage zu erteilen oder nicht zu erteilen, hat die
Beklagte damit nicht verzichtet.

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23

Bei der nachträglichen Prüfung und
Entscheidung fällt der Beklagten kein Ermessensmißbrauch zur Last,
wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat. Ein
Ermessensmißbrauch würde nur dann vorlie-gen, wenn die Beurteilung
durch die Beklagte, ob die Behandlung des Klägers in der gemischten
An-stalt medizinisch notwendig war oder nicht, krass fehlerhaft
und/oder abwegig war und sich dies der Beklagten geradezu
aufdrängen mußte (vgl. Se-nat r + s 89, 199; 88, 278). Hiervon kann
ange-sichts des Entlassungsberichts der R.-Klinik vom 26.02.1990
jedoch keine Rede sein.

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Die Kostenentscheidung für das
Berufungsverfah-ren beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entschei-dung
über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713
ZPO.

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Streitwert für das Berufungsverfahren
und Wert der Beschwer des Klägers: 18.078,60 DM.