Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1994-12-12, Aktenzeichen 5 U 52/94
ECLI:DE:OLGK:1994:1212.5U52.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n :

2

Die Klägerin wurde am 24. Juli 1985 in
der Frauenklinik der Beklagten zu 1. mit einem ausgeprägten
triven-ticulären Hydrocephalus geboren. Am 1. August 1985 wurde sie
in die Kinderklinik verlegt. Am 2. August 1985 wurde sie in der
Neurochirurgie der Beklagten zu 1. mit einem
ventriculo-peritonealem Shunt (Drainage-leitung von der Hirnkammer
in den Bauchraum) versorgt. Zur Richtunggebung des Systems wurde
hinter und/über dem rechten Ohr ein kleiner Hautschnitt
vorgenommen, der vernäht und mit einem Klebestreifen verdeckt
wurde. Nach Übernahme der Klägerin von der Intensivstation noch am
selben Tage wurde "hinter dem rechten Ohr im Nackenbereich und Hals
deutliche ödematöse Schwellung-(Paravasat? Ödem?)" festgestellt
(Krankenblatteintra-gung vom 02.08.1985.

3

Am 9. August 1985 wurden der
Klebestreifen und die Fä-den entfernt. Über den Zustand der Wunde
ist vermerkt: "Wunde gut verheilt, leichte Nahtdehiszenz". Am 12.
Au-gust 1985 ist ein Körpertemperaturanstieg von 37,4 Grad Celsius
gemessen. Kurz darauf zeigten sich wieder nor-male Temperaturen. Am
13.08.1985 fanden sich bei einer Stuhluntersuchung Staphylokokken,
vereinzelt Enterokok-ken. Am 17. August 1985 wurde eine
Körpertemperatur von 37,6 Grad Celsius gemessen, die am selben Tage
wieder auf 36,5 Grad Celsius sank. Am 18.08.1985 setzten eine
Ventriculitis und später dann auch eine Encephalitis ein. Die
Entzündung wurde am 18.08.1985 zunächst mit Baypen, Gernebcin und
Ampicillin , ab dem 19.08.1985 mit einer Kombination aus Gernebcin,
Staphylex und Fos-focin antibiotisch behandelt.

4

Am 20. August 1985 erfolgte eine
operative Umwandlung der in den Bauchraum führenden
Drainageableitung in eine externe Ableitung, wobei der
Ventrikel-Katheter belassen wurde. Am 11. September 1985 wurde ein
Rick-ham-Reservoir implantiert, nachdem sich eine weitere Ableitung
über den Ventrikel-Katheter als wirkungslos herausgestellt
hatte.

5

Die Klägerin ist schwerst
hirngeschädigt und blind, ihre linken Extremitäten gelähmt. Sie hat
die Beklagten auf Schadensersatz in Anspruch genommen mit der
Behaup-tung, ihre Schädigungen seien Folgen der durchgemachten
Ventriculitits-Encephalitis. Diese seien den Beklagten anzulasten.
Es sei nicht auszuschließen, daß bereits bei der Einbringung des
Shunt-Systems infolge mangeln-der Sorgfalt eine
Staphylokokken-Infektion verursacht worden sei. Jedenfalls müsse
davon ausgegangen werden, daß die Infektion von der Operationswunde
herrühre, die nach dem 9. August 1985 aufgeplatzt und unversorgt
ge-blieben sei. Schließlich hätte die Infektion bereits am 17.
August 1985 erkannt und sofort gezielt mit Staphy-lex, Fosfocin und
Vancomycin behandelt werden müssen.

6

Sie hat beantragt,

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8

die Beklagte zu 1. zu verurteilen, an
sie ein ange-messenes Schmerzensgeld, mindestens 100.000,-- DM ,
dessen Höhe im übrigen in das Ermessen des Gerichts gestellt werde,
nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen zu zahlen,

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10

festzustellen, daß die Beklagten
gesamtschuldne-risch verpflichtet seien, ihr allen materiellen
Schaden zu ersetzen, der ihr anläßlich der Behand-lung in der
Kinder- und neurochirurgischen Klinik der Beklagten in der Zeit vom
1. August bis 9. Ok-tober 1985 entstanden sei und noch entstehen
werde, soweit Ersatzansprüche nicht auf Sozialversiche-rungsträger
oder sonstige Dritte übergegangen seien oder noch übergehen
würden.

11

Die Beklagten haben beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Sie haben behauptet, daß das Gehirn der
Klägerin bereits infolge des Hydrocephalus derart irreparabel
geschädigt gewesen sei, daß eine weitere Schädigung durch
Ventricu-litis-Encephalitis unerheblich gewesen sei.
Behandlungs-fehler seien nicht vorgekommen. Es habe keine
unversorgt gebliebene, gar offene Wunde gegeben.

14

Das Landgericht hat, sachverständig
beraten, die Klage abgewiesen, weil schadensursächliche
Behandlungsfehler nicht festzustellen seien. Das gereiche der
Klägerin zum Nachteil. Eine Beweislastumkehr komme nicht in
Betracht, weil etwaige Fehler jedenfalls nicht als grob bezeichnet
werden könnten.

15

Dagegen wendet sich die Klägerin mit
ihrer Berufung. Sie wiederholt im wesentlichen ihr
erstinstanzliches Vorbringen und meint, es hätten sich in der Zeit
vom 02. bis 17. August 1985 alarmierende Symtome gezeigt (Ödem,
Wunddehiszenz, Staphylokokken im Stuhl, Auftreten von Fieber), die
eine frühzeitige Befunderhebung und The-rapie der aufkommenden
Infektion erfordert hätten. Der durch die ihrer Ansicht vermeidbare
Ventriculitis-Ence-phalitis zusätzlich aufgetretene Schaden müsse
und könne nach § 287 ZPO geschätzt werden.

16

Sie beantragt,

17

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18

unter Abänderung des angefochtenen
Urteils nach ih-ren erstinstanzlichen Schlußanträgen zu
erkennen.

19

Die Beklagten beantragen,

20

die Berufung zurückzuweisen.

21

Sie treten der Berufung entgegen und
verteidigen das angefochtene Urteil.

22

Sie stellen weiterhin in Abrede, daß
Behandlungsfehler vorgekommen seien.

23

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und
Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des
ange-fochtenen Urteils und die im Berufungsrechtszug gewech-selten
Schriftsätze verwiesen.

24

Der Senat hat Beweis erhoben durch
Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen der
Be-weisanordnung wird auf den Beschluß vom 10. März 1993, wegen des
Ergebnisses auf das Gutachten des Neurochir-urgen Prof. Dr. E. vom
15. März 1994 verwiesen.

25

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d
e

26

Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte
Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden
(§§ 516, 518 , 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist in der Sache
jedoch nicht begründet.

27

Der Klägerin stehen die geltend
gemachten Ansprüche weder aus unerlaubter Handlung (§§ 823, 847,
831, 89 BGB) noch schuldhafter Vertragsverletzung (§§ 611, 278, 242
BGB) gegen die Beklagten zu . Der Senat kann nicht feststellen, daß
die Hirnschädigung auf vor-werfbaren Behandlungsfehlern beruht. Das
gereicht der Klägerin zum Nachteil, weil sie die
haftungsauslösen-den Voraussetzungen zu beweisen hat.

28

1.

29

Die Implantation des Drainagesystems
war als Mittel der Wahl zur Entlastung der Hirnkammern medizinisch
geboten. Das haben sowohl der erstinstanzlich hinzu-gezogene
Sachverständige Prof. Sch. als auch der vom Senat beautragte
Sachverständige Prof. E. übereinstimmend festgestellt. Da die
Klägerin dagegen auch nichts erinnert, kann sich der Senat eine
weite-re Begründung ebensoweit ersparen.

30

Es kann ferner nicht festgestellt
werden, daß bei der Implantation unzureichende aseptische
Bedingungen vorhanden waren, wodurch die Einschleppung von
Krank-heitskeimen hätte begünstigt werden können, wie die Klägerin
jedenfalls erstinstanzlich noch gemutmaßt hat. Prof. E. schließt
dies aus, weil es anderenfalls schon innerhalb der ersten Tage und
nicht erst 15 Ta-ge später zu einer Entzündung gekommen wäre (Bl.
250 d. A.). Das überzeugt. Prof. Sch. hat ebenfalls eine Asepsis
als Ursache nicht in Erwägung gezogen.

31

2.

32

Die nur am 2. August 1985 dokumentierte
ödematöse Schwellung (Wundödem), die sich als unvermeidbare Folge
des operativen Eingriffs darstellt, haben die Gutachter
übereinstimmend nicht als Auslöser der späteren Entzündung
bewertet. Prof. E. hat ihr keine Bedeutung in bezug auf die spätere
Entwicklung beigemessen, zum einen, weil sie nur am 02.08.1985
dokumentiert worden sei, was den Schluß erlaube, daß sie harmlos
gewesen sei, zum anderen mangles Fehlens des nötigen zeitlichen
Zusammenhangs mit dem Einset-zen der Entzündung. Er hat das Ödem
deshalb auch nicht als Alarmsymptom für eine sich entwickelnde
Entzündung gewertet (Bl. 254 d. A.). Diese Begründung ist
nachvollziehbar und tragfähig. Soweit Prof. Sch. das Ödem als ein
Alarmsymptom bezeichnet, das Anlaß für eine Untersuchung der
entzündlichen Parameter im Blut und für eine Erregerdiagnostik
geboten hätte (Bl. 88 d. A.), überzeugt dies schon deshalb nicht,
weil nicht davon ausgegangen werden kann, daß die Schwellung in der
postoperativen Phase überhaupt noch in signifikanter Weise
vorhanden war. Es kommt hinzu, daß das CRP am 03.08.1985 negativ
und das klinische Befinden der Klägerin bis zum 18. August 1985
aus-weislich der Fieberkurve gut war.

33

3.

34

Es kann ferner nicht festgestellt
werden, daß in der am 09.08.1985 dokumentierten Nahtdehiszenz die
Ursa-che für die Entzündung liegt.

35

Allerdings leuchtet es ein, daß eine
offene, nässen-de, unbehandelte Dehiszenz eine Eintrittspforte für
Staphylokokken sein kann, wie Prof. Sch. ausgeführt hat (Bl. 77 d.
A.). Dies setzte freilich voraus, daß sich die Dehiszenz bei der
Klägerin tatsächlich in einem derartigen Zustand dargestellt hat.
An solchen Feststellungen fehlt es. Prof. Sch. hat in der
Doku-mentation keinen Hinweis für einen solchen Zustand gefunden
und seine Erwägungen hierzu deshalb unter einen entsprechenden
Vorbehalt gestellt (Bl. 77/78 d. A.). Prof. E. schließt eine
Ursächlichkeit überzeu-gend aus, weil nach der am 09.08.1985
dokumentierten Feststellung von Prof. R. "die Wunde gut verheilt"
war und nur als "eine leichte Nahtdehiszenz" fest-gehalten worden
ist, die sich mangels Eintragungen in der Fieberkurve nicht als
behandlungsbedürftig erwiesen hat, abgesehen von einer behaupteten
Betai-sodonaversorgung. Daß es sich insoweit auch nicht um ein
bloßes Dokumentationversäumnis handelt, ergibt sich aus dem am
20.08.1985 anläßlich der operativen Versorgung der Ableitung
beschriebenen Befund, wonach eine oberflächliche, völlig reizlose
Dehiszenz vorge-funden worden ist, die (sogar) eröffnet worden ist,
um den Katheter präparatorisch aufzusuchen und auch keine
Veranlassung bot, das gesamte Drainagesystem zu ersetzen, was im
Falle einer infektiösen Veränderung zwingend geboten gewesen wäre
(Prof. E. Bl. 243, 244, 250 d. A.). Angesichts dieser eindeutigen
medizini-schen Feststellungen sieht sich der Senat zu weiterer
Beweiserhebung über den Zustand der Dehiszenz durch Vernehmung
nicht medizinisch ausgebildeter Zeugen nicht veranlaßt. Einer
zeitnah gefertigen und ver-trauenswürdigen Dokumentation ist
grundsätzlich Glau-ben zu schenken (vgl. BGH AHRS 650/6).

36

Bei dieser Sachlage folgt der Senat dem
Sachverstän-digen Prof. E. auch darin, daß die Nahtdehiszenz in
Ansehung insbesondere des guten klinischen Zustan-des der Klägerin
keinen Anlaß für erregerbezogene Diagnostik bot. Dies gilt auch in
bezug auf die beiden kurzzeitigen Temperaturerhöhungen am 12. und
17.08.1985. Derartige Schwankungen kommen bei Säug-lingen vor und
pflegen eine Vielzahl von meist harm-losen Ursachen zu haben (Prof.
E. Bl. 242, 243 d.A.). Als am 18.08.1985 tatsächlich Fieber
auftrat, stellte sich die Situation freilich anders dar. Zu diesem
Zeitpunkt haben die Behandler allerdings auch rea-giert, worauf
noch einzugehen sein wird.

37

4.

38

Ob der Staphylokokkennachweis im Stuhl
der Klägerin am 13.08.1985 einen abklärungsbedürftigen Befund
darstellte, wie Prof. Sch. anders als Prof. E. meint, kann
letztlich offenbleiben. Selbst wenn das Unterlassen einer
weiterführenden Befunderhebung als vorwerfbare Fehler einzustufen
sein sollte, könnte dies der Klage nicht zum Erfolg verhelfen, weil
des-sen Schadensursächlichkeit nicht festgestellt werden kann. Es
ist nämlich nicht einmal wahrscheinlich, daß eine Befunderhebung
den Nachweis einer beginnenden Staphylokokkeninfektion erbracht
hätte, die thera-peutisch hätte angegangen werden müssen, wie Prof.
Sch. mit Blick auf das gute klinische Befinden der Klägerin zu
diesem Zeitpunkt festgestellt hat (Bl. 89/90 d.A.). Eine
Verlagerung der Beweislast auf die Beklagten käme nur in Betracht,
wenn die Befunderhe-bung zweifelsfrei geboten und ein positiver
Befund mit Wahrscheinlichkeit zu erwarten gewesen wäre (vgl. BGH
NJW 1988, 2949; VersR 1991, 1138). Daran fehlt es. Nach Ansicht von
Prof. E. stellte der Staphylo-kokkennachweis in Ansehung einer
Shuntinfektionsge-fahr schon keinen abklärungsbedürftigen Befund
dar, weil sich keine Enteritis entwickelt hatte (Bl. 244 d.A.);
nach Auffassung von Prof. Sch. ist jedenfalls - wie dargelegt - ein
positiver Befund nicht wahr-scheinlich.

39

5.

40

Den Beklagten gereicht es ferner nicht
zum Vorwurf, daß der Vertikal-Katheter am 20. August 1985 trotz der
festgestellten Shuntinfektion belassen worden ist. Prof. Sch. hat
eingehend dargelegt, daß die Entfernung des Katheters tägliche
Fontanellenpunktio-nen nach sich gezogen hätten, die das
zusätzliche Risiko einer Hirnparenchyminfektion bergen (Bl. 89
d.A.). Damit kam eine für die Klägerin günstigere Alternative
insoweit nicht in Betracht. Auch Prof. E. hat das Belassen des
Katheters auf der Grundlage des damaligen Wissenstandes nicht
beanstandet, wenngleich in der heutigen neurochirurgischen Praxis
zumeist ein Katheteraustausch bevorzugt werde (Bl. 250/251
d.A.).

41

6.

42

Die Klägerin macht desweiteren ohne
Erfolg geltend, daß die am 18.08.1985 erkannte Infektion zunächst
nicht wirksam angegangen worden sei.

43

Allerdings hat Prof. E. kritisiert, daß
am 18.05.1985 mit Gernebcin nur ein staphylokokkenwirksames
Anti-biotikum gegeben worden sei, obwohl bei shuntbeding-ten
Entzündungen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine
Staphylokokkeninfektion zu erwarten sei. Erst am Folgetag seien
nach Vorliegen der Ergebnisse der Resistenzbestimmung mit Staphylex
und Fosfocin zwei weitere wirksame Antibiotika zum Einsatz
gekommen. Es kann indessen dahinstehen, ob hierin ein vorwerfbarer
Behandlungsfehler zu sehen . Es fehlt nämlich am Nachweis der
Schadensursächlichkeit.

44

Prof. E. hat es als wenig
wahrscheinlich , zumindest als zweifelhaft angesehen, ob eine
Behandlung mit den drei wünschenswerten Antibiotika schon einen Tag
zuvor einen entscheidend besseren Erfolg erreicht hätte. Die zuvor
erfolgte Hirnblutung habe nämlich in Form des zerfallenden Eiweißes
einen außerordentlich günstigen Nährboden für Bakterien abgegeben.
Hätten sich erst einmal Bakterien abgesiedelt, so würden sie von
den in den Blutkreislauf gegebenen Antibiotika kaum erreicht und
abgetötet werden können, weil ein Gerinsel nicht durchblutet werde.
Zudem habe wahrscheinlich ein besonders agressiver
Staphylokok-kenstamm die Ventriculitis hervorgerufen, weil die
Entzündung ohne sichere Vorzeichen am 18.08. bemer-kenswert heftig
mit ungewöhnlich hoher Zellzahl von 1300/3 eingesetzt habe.

45

Der Nachteil der Beweislosigkeit geht
zu Lasten der Klägerin. Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt
der groben Fehlbehandlung scheidet aus. Grob ist ein
Behandlungsfehler, wenn er im Rahmen einer Gesamtbetrachtung des
Behandlungsgeschehens unter Be-rücksichtigung der konkreten
Umstände aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen
Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstab nicht mehr
verständlich und verantwortbar erscheint, schlechter-dings nicht
unterlaufen darf (vgl. BGH NJW 83, 2080; 88, 1511). Davon ist das
Verhalten der Behandler im Streitfall weit entfernt. Prof. Sch. hat
die am 18.08.1985 begonnene Therapie ausdrücklich als rich-tig und
der damals herrschenden Meinung entsprechend bezeichnet, wobei er
die wissenschaftlichen Quellen angegeben hat (Bl. 81/82 d.A.). Das
Abwarten der Re-sistenzbestimmung sei nicht zu beanstanden, weil
erst dann eine gezielte Bekämpfung der Erreger möglich sei, während
man vorher ein breiteres Spektrum abdek-ken müsse. Das sind
beachtliche Erwägungen, die das therapeutische Vorgehen der
Behandler zumindest ver-ständlich erscheinen lassen , so daß von
einer groben Fehlerhaftigkeit jedenfalls nicht die Rede sein
kann.

46

Die prozessualen Nebenentscheidungen
beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

47

Wert der Beschwer für die Klägerin:
über 60.000,-- DM.