Verwaltungsgericht Bayreuth (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-06-26, Aktenzeichen B 5 K 17.435

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Der Beigeladene trägt seine außergerichtlichen Kosten selbst.

3. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Verpflichtung des Beklagten, ihm eine weitere Beihilfe für eine kieferorthopädische Behandlung zu gewähren.

1. Der Kläger ist als Beamter des Beklagten beim Amt für Landwirtschaft und Forsten in … tätig und für sich und seine Angehörigen beihilfeberechtigt. Der Bemessungssatz für die beihilfefähigen Aufwendungen der minderjährigen Tochter des Klägers beträgt 80 Prozent. Mit Beihilfeantrag vom 3. April 2017, eingereicht beim Landesamt für Finanzen, begehrte der Kläger unter anderem eine Beihilfe für eine Rechnung des beigeladenen Kieferorthopäden vom 30. März 2017 in Höhe von insgesamt 2.011,37 Euro, die eine kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter zum Inhalt hat. Darin aufgeführt findet sich mit Datum vom 24. Januar 2017 unter der Nummer 6100 eine Rechnungsposition mit der Leistungsbeschreibung „Eingliederung eines Klebebrackets“, die mit einer Anzahl von 10 angesetzt ist und einen Gebührensatz von 3,5 aufweist, der zu einem Gesamtbetrag von 324,80 Euro führt. Der Gebührensatz wurde in diesem Zusammenhang auf der Rechnung folgendermaßen erläutert: „bes. schw. Trockenlegen wg. lingualer Befestig. mit Abhalt. d. Zunge“.

Mit Bescheid vom 11. April 2017 wurden aus dem vom Kläger eingereichten Rechnungsbetrag 1.899,97 Euro als beihilfefähig anerkannt. Dies führte bei Ansetzen des Beihilfebemessungssatzes in Höhe von 80% zu einem Beihilfebetrag von 1.519,98 Euro. Die Ablehnung des Restbetrages der kieferorthopädischen Rechnung in Höhe von 111,40 Euro, der bei Heranziehung des Bemessungssatzes einem Beihilfebetrag von 89,12 Euro entspricht, wurde unter einer im Beihilfebescheid enthaltenen Hinweisnummer näher begründet. Demnach sei in der Rechnung ein Steigerungssatz über dem sogenannten „Schwellenwert“ von 2,3 angesetzt. Die Überschreitung sei nur dann beihilfefähig, wenn der Zahnarzt dies mit einer speziell auf den jeweiligen Behandlungsfall bezogenen Begründung rechtfertige (§ 7 Abs. 1 BayBhV, § 5 GOZ/GOÄ). Nach Ansicht der Beihilfefestsetzungsstelle entspreche die in der Rechnung enthaltene Begründung diesen Voraussetzungen nicht. Deshalb könne nur der Betrag als beihilfefähig berücksichtigt werden, der sich bei Ansetzung eines Steigerungssatzes von 2,3 ergebe.

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 22. April 2017 Widerspruch soweit der Bescheid die Beihilfefähigkeit aufgrund der Überschreitung des Schwellenwertes ablehnt. Die Überschreitung sei nach Rücksprache mit dem Beigeladenen gerechtfertigt und werde durch eine dem Widerspruch beigefügte, neuerliche Stellungnahme des Beigeladenen ausreichend begründet. Darin führt dieser aus, dass die Überschreitung aufgrund einer erhöhten Blutungsneigung und eines vermehrten Speichelflusses bei der Tochter des Klägers erfolgt sei, derentwegen der Zeitaufwand und der Schwierigkeitsgrad beim Trockenlegen sowie bei dem lingualen Befestigen beider Retainer erhöht gewesen sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2017 wies das Landesamt für Finanzen den Widerspruch des Klägers gegen den Beihilfefestsetzungsbescheid vom 11. April 2017 zurück. Darin führt es aus, dass Aufwendungen über den Schwellenwert hinaus vor allem wegen der Besonderheiten, die bei der Behandlung des betreffenden Patienten abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle auftreten, beihilfefähig seien. Die in der Regel einzuhaltenden Spanne zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz sei vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und solle in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdecken. Eine Überschreitung stelle einen Ausnahmefall dar. Demnach bedeuten die vom Beigeladenen in der Rechnung vom 30. März 2017 bzw. der dem Widerspruch beigefügten Stellungnahme angeführten Schwierigkeiten aus der Sicht des Beklagten noch keinen extremen Ausnahmefall, der ein Überschreiten des Schwellenwertes zulassen würde. Ein vermehrter Speichelfluss sei kein besonderes Ereignis und lasse sich mit der entsprechenden Absaugvorrichtung bewältigen. Auch sei eine starke Blutungsneigung keine außergewöhnliche Besonderheit, die die Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertige. Dies sei vielmehr ein Umstand, mit dem bei der Behandlung üblicherweise zu rechnen sei. Anders läge dies nur z.B. bei einem Bluter, weil ein derartiger Umstand selten sei. Folglich sei die Begründung des Beigeladenen nicht hinreichend dargelegt und damit für eine Abrechnung mit erhöhtem Steigerungsfaktor nicht nachvollziehbar. Die angesetzte Gebühr sei daher zu Recht auf den Schwellenwert von 2,3 in Höhe von 213,40 Euro (statt 324,80 Euro bei Faktor 3,5) gekürzt worden.

2. Mit Schriftsatz vom 7. Juni 2017, eingegangen per Telefax bei Gericht am selben Tag, ließ der Kläger durch seinen Bevollmächtigten Klage erheben und beantragte,

den Beklagten zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 3. April 2017 weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 89,12 Euro zu leisten und diesen Betrag mit 5%-Punkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu verzinsen sowie den Beihilfebescheid vom 11. April 2017 in Gestalt der Widerspruchsentscheidung vom 17. Mai 2017 aufzuheben, soweit er dieser Verpflichtung entgegensteht.

Mit Begründungsschriftsatz vom 7. August 2017 gab der Kläger an, der 3,5-fache Satz sei entsprechend der in der Rechnung enthaltenen Dokumentation des Beigeladenen zu Recht zugrunde gelegt worden. Im Übrigen sei durch die ärztliche Stellungnahme vom 19. April 2017 patientenbezogen dargelegt worden, dass vorliegend außergewöhnliche Besonderheiten vorlagen, die jenseits dessen lagen, was ein Arzt normalerweise zu leisten hat. Die Beklagte pauschalisiere ohne auf den jeweiligen Einzelfall zu schauen. Gleichzeitig verweist der Kläger auf die Rechtsprechung des OVG Niedersachsen (U.v. 6.9.2010 - 5 LA 298/09). Dort führe das Gericht aus, dass nicht ersichtlich sei, warum starker Speichelfluss nicht geeignet sein solle, eine Schwellenüberschreitung zu rechtfertigen. Es werde außerdem vorgebracht, dass es im Wesentlichen eine Ermessensentscheidung des Zahnarztes sei, die er nach der konkreten vorgefunden Situation zu bestimmen habe. Der beantragte Zinsanspruch ab Rechtshängigkeit habe seine Rechtsgrundlage in einer entsprechenden Anwendung der §§ 288, 291 BGB.

Für den Beklagten erwiderte das Landesamt für Finanzen mit Schriftsatz vom 7. September 2017 und beantragte,

die Klage abzuweisen.

Dabei werden die Ergebnisse einer fachärztlichen Stellungnahme vom 31. August 2017 angeführt, die ein von der Beklagten beauftragter Facharzt und Gutachter für das Fachgebiet Kieferorthopädie festgestellt hat. In der Stellungnahme ließ die Beklagte klären, ob (1) der Retainer immer lingual gesetzt werde bzw. werden müsse und (2) ob die vorgebrachten Begründungen einen Ansatz des 3,5-fachen Satzes für die GOZ-Nr. 6100 rechtfertigen. Bezüglich der ersten Fragestellung führte der Gutachter aus, dass aus ästhetisch-kosmetischen Gründen festsitzende Retainer grundsätzlich an den oralen Flächen der Zähne befestigt würden. Zur zweiten Frage äußerte sich der Gutachter dahingehend, dass nahezu alle zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen an den oralen Zahnflächen anatomisch bedingt schwieriger auszuführen seien als an den vestibulären Zahnflächen. Dies gelte auch für das Eingliedern von Klebebrackets (GOZ-Nr. 6100) oder das Anbringen eines Retainerdrahtes mittels adhäsiver Befestigung (GOZ-Nr. 2197). Ferner führt der Gutachter aus, dass nach Inkrafttreten der GOZ 2012 und der Neueinführung der GOZ-Nr. 2197 die Klebestelle eines festsitzenden Retainers nicht dem Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 6100 entspreche, sondern dafür wohl nur die Berechnung mit der GOZ-Nr. 2197 zulässig und verordnungskonform sei. Eine Retainerklebestelle weise kein Klebebracket auf, das die technischen und materiellen Anforderungen für die therapeutische Anwendbarkeit/die Eingliederung unterschiedlicher Bogenarten nach den GOZ-Nrn. 6150 oder 6140 erfüllen müsse und allein deshalb kostenintensiv sei. Sie bestehe vielmehr nur aus dem Komposit-/Klebematerial, das den Retainerdraht umhüllt und am Zahn befestigt werde. Bezüglich der Begründung gibt der Gutachter an, dass der Ansatz des Faktors aufgrund einer überdurchschnittlichen Speichelmenge und einem somit aufwendigeren Trockenlegen vom ausführenden Zahnarzt/Kieferorthopäden nach billigem Ermessen bestimmt werden könne und im Nachhinein durch ein Gutachten nicht bestätigt werden könne. Das Trockenlegen mit Watterollen nach vorheriger gründlicher Vorbereitung der betroffenen Zähne durch Reinigung der an diesen Stellen bei nahezu allen Menschen wegen erschwerter Zugänglichkeit grundsätzlich vorhandenen Zahnbeläge sei die erforderliche Voraussetzung für die fachgerechte Leistungsmöglichkeit u.a. der GOZ-Nrn. 6100 oder 2197. Im Übrigen wäre es nicht fachgerecht und damit keine notwendige Leistung, wenn der Retainer bei Nichtvorliegen der Voraussetzungen, also bei Vorhandensein von Belägen und/oder bei nicht möglichem Trockenlegen oder bei bestehender Gingivitis und Blutungsrisiko eingegliedert würde. Daher sei es logischerweise notwendig, die Zunge beim Eingliedern abzuhalten, was üblicherweise durch geeignete Hilfsmittel oder durch das richtige Legen von Watteröllchen gewährleistet werde. Anderenfalls würden die Zahnflächen/Klebestellen durch Speichel und somit Feuchtigkeit kontaminiert. Dadurch wäre der Klebeverbund für den Patienten unsichtbar mangelhaft oder im Ganzen nicht gewährleistet mit der Folge von Zahnschädigungen durch Karies. Aufgrund dieser Feststellungen zieht das Landesamt als vertretende Behörde des Beklagten die Schlussfolgerung, dass bei einer Gingivitis und einer dadurch vorhandenen Blutungsneigung ein Retainer nicht indiziert gewesen sei. Zudem hätte statt der akzeptierten GOZ-Nr. 6100 nur die GOZ-Nr. 2197 als beihilfefähig anerkannt werden dürfen. Aus Vertrauensschutzgründen werde aber auf eine Rückforderung des zu Unrecht gewährten Betrages verzichtet.

Hiergegen bringt der Kläger mit Schriftsatz vom 28. September 2017 vor, dass bei der adhäsiven Befestigung von Klebebrackets und Bändern neben der Berechnung nach der GOZNr. 6100 für diesen spezifischen Aufwand der Adhäsivtechnik zusätzlich die GOZ-Nr. 2197 berechnungsfähig sei. Demnach finde sich in der GOZ keine einschränkende Bestimmung, die dem entgegenstünde, und diese Berechnung sei mittlerweile von einer Vielzahl vergleichbarer Endurteile bestätigt worden. Diese Ansicht werde gleichfalls vom Beigeladenen im Schreiben vom 20. September 2017 vertreten, das dem Schriftsatz als Anlage beigefügt war. Dieser gibt an, dass die Leistungsposition 2197 keine eigenständige zahnärztliche Leistung sei, sondern immer das Resultat der zu einer Grundleistung hinzutretenden Adhäsivtechnik, sodass eine Parallelabrechnung zur GOZ-Nr. 6100 erfolge. Die vom Gutachter des Beklagten vertretene Meinung sei daher eine Einzelmeinung. Dessen Ausführungen seien zudem nicht geeignet, die streitgegenständliche Frage zu beantworten, ob die GOZ-Nr. 6100 mit dem 2,3-fachen oder dem 3,5-fachen Satz abgerechnet werden könne. Der Gutachter stütze vielmehr teilweise die klägerseits mitgeteilte Auffassung, indem er das billige Ermessen bei der Bemessung des Faktors durch den Behandler nicht in Frage stelle. Schließlich wurde die Beiladung des behandelnden Kieferorthopäden beantragt, da durch den vorliegenden Rechtsstreit auch dessen rechtliche Interessen berührt seien.

Nach Anhörung des Beklagten durch das Gericht erging am 17. Oktober 2017 ein Beschluss, demzufolge der behandelnde Kieferorthopäde zum Verfahren beigeladen wurde.

Der Beigeladene äußerte sich durch seinen Bevollmächtigten mit Schreiben vom 7. November 2017 ohne eigene Antragstellung. Dabei weist er darauf hin, dass auch der Gutachter des Beklagten beipflichte, dass die Frage, ob das aufwendigere/besonders schwierige Trockenlegen in diesem Fall den Ansatz des Faktors 3,5 rechtfertige, im Nachhinein nicht durch ein Gutachten bestätigt werden könne. Daher könne die Notwendigkeit auch nicht bestritten werden. Die Ausführungen des Sachverständigen zur Technik des Trockenlegens seien nicht maßgeblich, da es nicht um die völlig unstreitige Frage der Trockenlegung nach dem allgemeinen Standard einer kieferorthopädischen Behandlung gehe. Streitentscheidend sei, ob die Trockenlegung im konkreten Fall eine Schwierigkeit darstelle, die einen höheren Zeitaufwand als bei durchschnittlichen Behandlungen erfordere. Zu diesem Punkt habe der Sachverständige nichts sagen können und es auch nicht getan, sodass das Gutachten nicht Grundlage einer verwaltungsgerichtlichen Entscheidung sein könne. Ferner seien die Feststellungen zur alleinigen Berechnung nach GOZ-Nr. 2197 fachlich nicht nachvollziehbar. Zumindest sei aus der gefestigten Rechtsprechung zu GOZ-Nr. 2197 eindeutig zu folgern, dass die adhäsive Befestigung zusätzlich zur GOZ-Nr. 6100 erstattungspflichtig sei. Der Schluss des Beklagten aus der Stellungnahme des Gutachters, dass ein Trockenlegen mit Watterollen bei fast allen Menschen eine erforderliche Voraussetzung für eine fachgerechte Leistung der GOZ-Nrn. 6100 und 2197 sei, sei falsch. Rechtlich sei die vom Beigeladenen angegebene Begründung für die Behandlung mit dem Steigerungsfaktor 3,5 völlig ausreichend. Es könne nicht sein, dass der Begründungsaufwand die Zeit für die eigentliche Behandlung überschreite. Die Begründungen in der Rechnung vom 30. März 2017 unter den Punkten 1 bis 4 offenbaren vielmehr, dass es sich um einen besonders schwierigen Behandlungsfall handele, dessen Umstände die höhere Vergütung durchaus rechtfertigen. Eventuelle Unklarheiten hinsichtlich gebührenrechtlicher Fragen dürften nicht zulasten des Beihilfeberechtigten gehen, weil dieser sonst entweder auf eigenes Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst tragen müsste. Ferner sei die Frage, ob eine Überschreitung des Schwellenwertes gerechtfertigt sei, zunächst eine zivilrechtliche Vorfrage, die allein das Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient betreffe und zu deren verbindlicher Klärung die ordentlichen Gerichte und nicht die Festsetzungsstelle und die Verwaltungsgerichte berufen seien. Der Beigeladene merkt darüber hinaus an, dass schon die Hinweise zur Beihilfeverordnung zeigen würden, dass auch das Beihilferecht davon ausgehe, dass die Richtigkeit der ärztlichen Rechnungsstellung von der Beihilfestelle nicht generell mit größerer Sachkompetenz als vom behandelnden Arzt beurteilt werden könne. Dies sei auch im vorliegenden Sachverhalt der Fall, da weder die Beihilfestelle noch der von dem Beklagten hinzugezogene Sachverständige zu beurteilen vermögen, welche Schwierigkeiten dem konkreten Behandlungsfall zugrunde lagen. Angesichts dessen könne ein Ermessensfehlgebrauch oder -missbrauch des Beigeladenen nicht behauptet werden. Um die Erstattungsfähigkeit in Zweifel zu ziehen, hätten fachlich und rechtlich belastbare Gründe genannt werden müssen. Dies sei nicht erfolgt.

3. Mit Schriftsatz vom Beklagten am 7. September 2017 bzw. vom Kläger am 28. September 2017 sowie vom Beigeladenen vom 19. Oktober 2017 erklärten die Beteiligten den Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Ergänzend wird nach § 117 Abs. 3 Satz 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) auf die Gerichts- und die vorgelegten Behördenakten verwiesen.

Gründe

1. Über die Klage kann gemäß § 101 Abs. 2 VwGO aufgrund Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden werden.

2. Die Klage ist zulässig, hat in der Sache aber keinen Erfolg, da die streitgegenständlichen Bescheide rechtmäßig sind. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe gemäß § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO.

a) Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich gemäß Satz 2 der Vorschrift die Angemessenheit der Honorarforderung ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung, hier der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Beihilfevorschriften verzichten insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit und verweisen auf die Vorschriften der ärztlichen und zahnärztlichen Gebührenordnungen (BVerwG, U.v. 24.11.1988 - 2 C 39.87 - juris Rn. 14). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen, wobei nach Satz 2 der Vorschrift die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein kann. Grundsätzlich bildet der 2,3-fache Gebührensatz nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 1 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab, den sogenannten Schwellenwert. Ein Überschreiten dieses Schwellenwertes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 und Satz 2 GOZ hat der Zahnarzt eine Überschreitung des Schwellenwertes auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.

b) Die Annahme von Besonderheiten der Bemessungskriterien im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht entgegen dem Vorbringen des Klägers nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem jeweils geltenden Schwellenwert ist vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. Eine Überschreitung des Schwellenwertes hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Zahnarzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweisen bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der „in der Regel“ einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist. Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzem Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen, ändert dies nichts an der Rechtslage, insbesondere nicht daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwändigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten ist (vgl. BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10.92 - juris Rn. 21f.).

c) Dem steht nicht entgegen, dass die Frage, ob ein Arzt seine Forderung zu Recht geltend macht und insoweit eine ordnungsgemäße Abrechnung vorliegt, nach der Natur des Rechtsverhältnisses im Zivilrechtsweg zu klären ist. Ist ein Beamter zivilgerichtlich zur Begleichung der Honorarforderung des Arztes verurteilt worden, so ist regelmäßig davon auszugehen, dass die Vergütung angemessen im beihilferechtlichen Sinne ist. Ist eine Entscheidung im Zivilrechtsweg allerdings nicht ergangen, so obliegt es dem Dienstherrn im Rahmen seiner Fürsorgepflicht zu überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes dem Beihilferecht entspricht, mithin ob die abgerechneten Leistungen angemessen sind. Bei der behördlichen Entscheidung darüber, ob Aufwendungen notwendig und angemessen sind, handelt es sich nicht um Ermessensentscheidungen, so dass die Entscheidung voller verwaltungsgerichtlicher Kontrolle unterliegt (BayVGH, U.v. 6.6.2016 - 14 BV 15.527 - juris Rn. 19).

d) Voraussetzung ist somit zum einen, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Voraussetzung ist nach ständiger Rechtsprechung aber des Weiteren, dass die besonderen Schwierigkeiten nicht in der angewandten Behandlungsmethode begründet sind, sondern auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhen (vgl. VG Saarland, U.v. 7.7.2016 - 6 K 967/14 - juris; U.v. 26.5.2017 - 6 K468/16 - juris; OVG NW, B.v. 20.10.2004 - 6 A 215/02 - juris; BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris).

e) Die vorliegend ursprünglich in der Rechnung vom 30. März 2017 angegebene Begründung „bes. schw. Trockenlegen wg. lingualer Befestig. mit Abhalt. d. Zunge“ stellt weder einen Umstand dar, der vom durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad abweicht noch eine auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhende Besonderheit. Den unbestrittenen Angaben des Gutachters zufolge entspricht es bei der Eingliederung eines Retainers der gängigen Praxis, diesen aus ästhetisch-kosmetischen Gründen an den oralen Zahnflächen zu befestigen. Denknotwendig ist damit ein höherer Schwierigkeitsgrad gegenüber einer Befestigung an den vestibulären Zahnflächen verbunden, sodass ein dadurch bedingtes besonders schwieriges Trockenlegen der Zahnflächen nicht als vom Durchschnitt abweichend zu charakterisieren ist, sondern in der angewandten Behandlungsmethode begründet ist.

f) Im Folgenden wurde aber gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ durch schriftliche Stellungnahme des Beigeladenen vom 19. April 2017 sowie durch Schriftsatz an das Gericht vom 7. November 2017 die Schwellenwertüberschreitung näher erläutert. Dabei wurde vorgetragen, dass die Überschreitung aufgrund einer erhöhten Blutungsneigung und eines vermehrten Speichelflusses erfolgt sei. Damit wurde der Beigeladene zwar formal dem Erfordernis einer patientenbezogenen Darstellung der Schwierigkeiten bei der Behandlung gerecht. Dennoch genügen auch diese Umstände nicht, um einen vom Durchschnitt erheblich abweichenden Behandlungsfall zu begründen und den 3,5-fachen Gebührensatz anzusetzen.

Der Begründung und dem weiteren Vorbringen des Klägers bzw. des Beigeladenen sind keine Anhaltspunkte oder Vergleichsbetrachtungen zu entnehmen, die einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad gegenüber der Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle schlüssig darstellen. Für die Entscheidungsfindung ist insofern gemäß § 108 Abs. 1 S. 1 VwGO letztlich allein die unter Berücksichtigung aller Umstände gewonnene richterliche Überzeugung maßgebend. Anders gesprochen muss für die Feststellung des Gerichts ein so hoher Grad an Wahrscheinlichkeit vorliegen, dass kein vernünftiger Mensch noch zweifelt (BVerwG, U.v. 31.7.2002 - 8 C 37/01 - juris Rn. 40ff.; Kopp/Schenke, VwGO-Kommentar, 22. Auflage, § 108, Rn. 5). Angesichts der angegebenen Begründung vermag das Gericht keine derartige Wahrscheinlichkeit festzustellen.

Zwar ist dem klägerischen Vortrag beizupflichten, dass vom behandelnden Arzt kein ausführlicher ärztlicher Bericht oder gar ein Gutachten für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gefordert werden kann. Dennoch muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese bestand.

Eine erhöhte Blutungsneigung kann eine solche Besonderheit zur Überzeugung des Gerichts nicht begründen. Durch diese Begründung wird weder klargestellt, wie sich die konkrete Blutungsneigung gegenüber anderen Behandlungsfällen bemerkbar gemacht hat, noch inwieweit dadurch ein erheblich höherer Schwierigkeitsgrad der Behandlung vorlag, der zu einer atypischen Behandlungssituation führte. Eine erhöhte Blutungsneigung stellt vielmehr einen Umstand dar, mit dem bei der Behandlung üblicherweise zu rechnen ist. Jedenfalls wurde seitens des Klägers nichts dazu vorgetragen, weshalb dieser Umstand derart außergewöhnlich ist, dass er sich von der Mehrzahl der schwierigen Behandlungsfälle unterscheide. Anders würde sich dies bei einem Bluter darstellen, da ein derartiger Umstand nachweislich selten ist (vgl. VG Hannover, U.v. 7.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 172).

Gleichermaßen verhält es sich mit dem Umstand des vermehrten Speichelflusses. Dieser stellt kein seltenes Ereignis dar und kann mit einer entsprechenden Absaugvorrichtung bewältigt werden. Auch insoweit kann nicht festgestellt werden, dass der im konkreten Fall aufgetretene vermehrte Speichelfluss nicht in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auftritt und eine erheblich gesteigerte Schwierigkeit darstellt, mit der im Rahmen einer kieferorthopädischen und zahnärztlichen Untersuchung regelmäßig zu rechnen ist (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 - 5 LB 231/10 - juris Rn. 34). Dem widerspricht auch die vom Kläger angeführte Rechtsprechung (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 - 5 LA 298/09) nicht. Der darin zugrundeliegende Sachverhalt betraf einen „starken Speichelfluss“ des Patienten, der begrifflich bereits eine Steigerung gegenüber einem vermehrten Speichelfluss darstellt. Ausweislich der Begründung lagen bei dem dort behandelten Patienten darüber hinaus noch eine enge Mundöffnung sowie ein erhöhter Wangentonus vor. Die vom Kläger zitierte Entscheidung betraf im Übrigen die Zulassung einer Berufung, über die sodann mit Urteil vom 5. April 2011 entschieden wurde (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 - 5 LB 231/10). Den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils ist aber ausdrücklich zu entnehmen, dass der Senat der Auffassung ist, dass die Begründung „starker Speichelfluss“ für sich allein nicht für die Darlegung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten und für eine Überschreitung des Schwellenwertes ausreiche.

Im Übrigen verkennt das Gericht auch nicht, dass im vorliegenden Sachverhalt erst eine Kumulation beider Umstände zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad und gegebenenfalls einer zeitlich längeren Behandlungsdauer führen kann. Dennoch ist auch insoweit nicht zur Überzeugung des Gerichts mit einem ausreichenden Grad an Wahrscheinlichkeit dargelegt, dass diese einzeln häufig auftretenden Erschwernisse nicht in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auch kombiniert auftreten. Zumindest hätte es hierfür weiterer Anhaltspunkte bedurft, um eine Vergleichsbetrachtung anzustellen.

3. Der Kläger hat als unterliegender Beteiligter die Kosten des Verfahrens nach § 154 Abs. 1 VwGO zu tragen. Die Kostenentscheidung bezüglich der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen beruht auf § 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, dem Beigeladenen die außergerichtlichen Kosten selbst tragen zu lassen, da er keinen Antrag gestellt und damit selbst gemäß § 154 Abs. 3 VwGO kein Kostenrisiko übernommen hat.

Die Vollstreckungsentscheidung ergibt sich aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 der Zivilprozessordnung (ZPO).

4. Gründe für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht nach § 124 Abs. 1, § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr.3 und Nr.4 VwGO liegen nicht vor.