Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2018-07-26, Aktenzeichen L 1 KA 3/17 B ER

Tenor

Auf die Beschwerde des Antragstellers wird der Beschluss des Sozialgerichts Schwerin vom 07. März 2017 abgeändert und die aufschiebende Wirkung der Klage S 3 KA 58/15 hinsichtlich eines Kürzungs- und Erstattungsbetrages in Höhe von 31.131,42 € angeordnet.

Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge zu 2/5, die Antragsgegnerin zu 3/5.

Der Streitwert wird für beide Rechtszüge auf 12.863,52 € festgesetzt.

Gründe

I.

1

Umstritten ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honoraranforderungen des Antragstellers (AS) für konservierend-chirurgische Leistungen in den Quartalen IV/2010 bis III/2011 um insgesamt 51.454,06 €.

2

Durch Bescheid vom 23. Februar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. November 2015 nahm die Antragsgegnerin (AG) eine entsprechende Richtigstellung vor, weil sie von grob fahrlässigen Falschabrechnungen des AS in den einzelnen Quartalen ausging, indem er nicht erbrachte Leistungen abrechnete, da die Patienten entweder nicht in der Praxis gewesen seien oder Leistungen in der Patientenkartei nicht dokumentiert seien. Die Garantiefunktion der Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch den AS sei bereits dann insgesamt nicht mehr erfüllt, wenn nur ein mit ihr erfasster Abrechnungsschein eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte. Damit entfalle für sie die Verpflichtung, mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen. Damit liege das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragszahnarztes.

3

Hiergegen hat der AS am 14. Dezember 2015 Klage vor dem Sozialgericht Schwerin (SG) erhoben (S 3 KA 58/15) und zugleich einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung seiner Klage gestellt. Zur Begründung seines Eilantrages hat er vorgetragen, die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17. September 1997 (6 RKa 86/95) sei nicht mehr einschlägig und könne nicht mehr zum Maßstab für sachlich-rechnerische Berichtigungsverfahren gemacht werden. Die AG habe sich schon nicht festgelegt, auf welcher Rechtsgrundlage sie sachlich-rechnerisch berichtigend tätig werde. Spätestens für Zeiträume seit dem 1. Juli 2008 könnten sich sachlich-rechnerische Berichtigungsverfahren allein noch nach den Bestimmungen des § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V und der nach § 106a Abs. 5 Satz 1 SGB V dazu vereinbarten „Plausi-Vereinbarung“ richten. Die alten bundesmantelvertraglichen Bestimmungen zum sachlich-rechnerischen Berichtigungsverfahren seien spätestens für Abrechnungszeiträume ab 1. Juli 2008 hinfällig geworden. Dazu gehöre insbesondere auch die auf diesen alten Bestimmungen beruhende Bedeutung der Abrechnungs-Sammelerklärung. Dabei nenne die AG in ihrem Widerspruchsbescheid vom 16. November 2015 insoweit ohnehin nur die Bestimmung des § 16 Abs. 2 EKV-Z und keine dementsprechende Bestimmung im Primärkassenbereich. Schon gar nicht könne die AG damit gehört werden, der „Gesamteindruck“ habe ihre Verwaltungsentscheidung geprägt, eine durchgehende Einzelfallprüfung sei „unzumutbar“ und die Neufestsetzung des Honorars im Wege der Schätzung sei die einzig „praktikable“ Möglichkeit. Eine derart belastende Verwaltungsentscheidung könne rechtsstaatlich korrekt nur auf der Grundlage einer gesetzlichen und einer darauf beruhenden untergesetzlichen Rechtsgrundlage und durch Subsumtion des von der Behörde zu ermittelnden Sachverhalts unter die einschlägigen Normentatbestände ergehen. Die AG nehme ohne jedes weitere Begründungselement einfach an, er – der AS - habe grob fahrlässig gehandelt. Dabei bleibe insbesondere unklar, worauf sich die Fahrlässigkeit bezogen haben solle. Richtigerweise stellten sich nach der neuen Gesetzes- und Vertragslage diese Fragen nur noch in Bezug auf seine Verpflichtung, seine Abrechnung in elektronischer Form zu übermitteln und deren Prüfung durch das BEMA-Modul zu ermöglichen. Insoweit sei ihm keinerlei Schuldvorwurf zu machen. Schließlich sei auch die im Wege der Schätzung vorgenommene Neufestsetzung des Honorars rechtswidrig. Die AG umschreibe nicht ansatzweise die tatsächliche Grundlage, auf der ihre Honorarschätzung erfolge. Die Voraussetzungen für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage seien hier schon allein deshalb gegeben, weil die angefochtenen Bescheide wegen Verkennung der einschlägigen Rechtsgrundlagen durch die AG offensichtlich rechtswidrig seien. Auf die Frage, ob der kurzfristige sofortige Vollzug der geltend gemachten Honorarrückforderung in Höhe von über 50.000 € für ihn existenzgefährdend sei, komme es somit nicht an.

4

Die AG hat darauf hingewiesen, dass die Prüfung Falschabrechnungen in einem Ausmaß ergeben habe, dem mit einer Einzelfallprüfung und Korrektur der einzelnen Gebührenpositionen nicht Rechenschaft getragen werden könne. Es sei ihr nicht zuzumuten, die gesamte Abrechnung zu prüfen und auf Abrechnungsfehler zu durchforsten. Vielmehr sei gerade für solche Fälle eine Aufhebung des Honorarbescheids möglich, wenn die entsprechenden Voraussetzungen vorliegen würden. Vorliegend habe auch der Gesamteindruck zu der Entscheidung geführt, den Honorarbescheid insgesamt aufzuheben. Hierzu hätten die Äußerungen des AS gegenüber ihren Mitarbeiterinnen beigetragen, welche zusammengefasst dahingehend lauteten, dass einige Gebührenpositionen nicht ausreichend vergütet seien und daher kompensiert werden müssten. Aus diesen Äußerungen habe gefolgert werden können, dass möglicherweise Leistungen abgerechnet worden seien, die nicht oder nicht in der vorgeschriebenen Form erbracht seien. Die Prüfung habe diesen Eindruck zunächst bereits statistisch bestätigt. Aus ihrer Sicht handele es sich trotz der Auswertung der Statistiken aber nicht um ein Problem der Wirtschaftlichkeit, da die Leistungen nach dem Ergebnis der Prüfungen teilweise nicht bzw. nicht richtlinienkonform erbracht worden seien. Die Durchsicht der eingereichten Behandlungskarteien habe diesen Eindruck bestätigt.

5

Durch den verstärkten Einzug der EDV in die Zahnarztpraxen und damit die Verlagerung von schriftlichen Erklärungen zu einer computergestützten Erstellung und Übermittlung der Abrechnung an die jeweiligen KZV hätten sich zwar die Datenwege geändert, die formellen Grundsätze jedoch nicht. Auch im digitalen Zeitalter habe der Vertragszahnarzt die Abrechnung nicht nur korrekt anhand der tatsächlich erbrachten und dokumentierten Leistungen zu erstellen und zu übermitteln. Er garantiere auch jetzt noch die Richtigkeit und Vollständigkeit der Abrechnung. Anders könne ein Abrechnungssystem, welches auf Vertrauen basiere, nicht funktionieren. Der Logik des Antragstellers folgend, könnten am vertragszahnärztlichen System teilnehmende Vertragszahnärzte grob fahrlässig falsch abrechnen und müssten aufgrund der praktischen Grenzen, die den sachlich-rechnerischen bzw. Plausibilitätsprüfungen naturgemäß innewohnten, nur einen marginalen Malus befürchten. Die Vertragszahnärzte bestätigten bei der Übermittlung ihrer Abrechnung weiterhin die Richtigkeit und Vollständigkeit der Abrechnung, allerdings weit überwiegend nicht mehr mittels Unterschrift, sondern elektronisch. Entsprechend sei das Herleiten der Garantiefunktion, die die Erklärung der Richtigkeit der Abrechnung seitens des Vertragszahnarztes bestätige, an die aktuellen Gegebenheiten anzupassen. Die Versicherung der Richtigkeit und Vollständigkeit der Quartalsabrechnung erfolge elektronisch. Die Abrechnung der Vertragszahnärzte lasse sich im online-Portal nur hochladen, wenn der Haken für folgenden Text gesetzt werde:

6

„Bitte bestätigen Sie die nachfolgende Erklärung, bevor sie WEITER klicken.“

7

Dann folgten die Checkbox und ein Link namens „Erklärung“. Werde auf Erklärung geklickt, erscheine u.a. folgende Erklärung:

8

„Erklärung zur Abrechnung

9

Primärkassen, Bundesknappschaft und Sozialhilfeträger

10

Ich erkläre hiermit, die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des BMV-Z, ins-besondere § 4 Abs. 1-4 BMV-Z, erbracht zu haben.

11

Ersatzkassen (VdAK- und AEV-Kassen)

12

Ich erkläre hiermit, die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des zwischen dem VdAK/AEV und der KZBV gültigen Vertrages, insbesondere §§ 8,16 VdAK/AEV-Vertrag, erstellt zu haben.“

13

Der Nutzer müsse die Erklärung abgeben, andernfalls könne er seine Abrechnung nicht übermitteln.

14

Auf Nachfrage des SG hat die AG mitgeteilt, dass auf die Ersatzkassen ein Kürzungsbetrag in Höhe von insgesamt 20.322,64 € entfällt, auf die Primär- und sonstigen Kassen ein Betrag in Höhe von 31.131,42 €.

15

Das SG hat mit Beschluss vom 07. März 2017 den Eilantrag abgelehnt und zur Begründung ausgeführt, dass die Anordnung der aufschiebenden Wirkung im vorliegenden Fall unterbleibe, weil der angefochtene Richtigstellungsbescheid nicht offenbar rechtswidrig sei und die Klage kaum Erfolgsaussichten habe. Den Interessen des AS am Erhalt seiner Zahnarztpraxis könne im Rahmen des Pfändungsschutzes Rechnung getragen werden.

16

Die AG sei befugt, die Honorarforderungen des AS für konservierend-chirurgische Leistungen sachlich-rechnerisch richtigzustellen.

17

Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertrags(zahn)ärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertrags(zahn)ärzte gehöre unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung stelle die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertrags(zahn)ärzte fest; dazu gehöre auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, ab 01.01.2017 § 106d, Art 2 Nr. 9 GKV-VSG v. 16.07.2015, BGBl I S. 1211).

18

Damit liege – seit 01.01.2004 – eine gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts der KZV vor. Es schade nicht, wenn die AG im angefochtenen Bescheid zusätzlich die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen in § 19 BMV-Z/§ 17 EKV-Z aufführe (zur Richtigstellungsbefugnis der KZV: BSG v. 19.10.2011 – B 6 KA 30/10 R -, juris Rn. 13; BSG v. 05.11.2008 – B 6 KA 1/08 R -, juris Rn. 9). Hieraus sei kein Begründungsdefizit herzuleiten. Die Voraussetzungen für eine Richtigstellung würden zutreffend genannt. Der AS sei durch die Ausführlichkeit des Bescheides im Übrigen hinreichend in die Lage versetzt worden, sich gegenüber dem Vorwurf der Falschabrechnung zu verteidigen. Es seien auch keine entscheidungserheblichen Abweichungen zwischen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen aufgezeigt worden noch sonst ersichtlich.

19

Die vom AS in diesem Zusammenhang angeführte Richtlinie nach § 106d Abs. 5 SGB V betreffe den Inhalt und die Durchführung der „Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4“, regele aber selbst nicht die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen durch den Vertragszahnarzt (dazu § 295 Abs. 1, 3 SGB V). Daher verwundere es nicht, wenn die Richtlinie keine Regelungen über eine Abrechnungs-Sammelerklärung enthalte.

20

In materiell-rechtlicher Hinsicht erstrecke sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden seien. Solche Verstöße könnten zum Beispiel darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden seien (Clemens in jurisPK-SGB V, 106a Rn. 77, 97ff; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rn. 26).

21

Eine KZV dürfe im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vom Vertragszahnarzt in Ansatz gebrachte Leistungen in vollem Umfang streichen, wenn deren Voraussetzungen erweislich nicht vorlägen oder ihr Vorliegen sich im Einzelfall nicht nachweisen lasse. Die Regelungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung implizierten neben der Befugnis zur Änderung bereits bestandskräftiger Honorarbescheide auch die Berechtigung zur Rückforderung von Honorar. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löse nach § 50 Abs. 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG v. 22.03.2006 – B 6 KA 76/04 R -, juris Rn. 11).

22

Eine KÄV sei weitergehend nicht auf die Richtigstellung einzelner nachgewiesener Fehlansätze beschränkt, sondern berechtigt, den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufzuheben, falls unrichtige Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt seien (BSG v. 22.03.2006 – B 6 KA 76/04 R – juris Rn. 28; LSG Niedersachen-Bremen v. 28.01.2013 – L 3 KA 34/12 B ER-, juris Rn. 28; LSG D-Stadt-Brandenburg v. 25.03.2011 – L 7 KA 13/11 B ER – juris Rn. 3). Wesentliche Rechtsfolge sei, dass die KÄV in diesem Fall nicht gehalten sei, in allen Behandlungsfällen den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen, sondern ihr stehe bei der Neufestsetzung des Honorars ein Schätzungsermessen zu.

23

Diese Rechtsprechung gelte auch für den vertragszahnärztlichen Bereich.

24

Die an sich für jede einzelne Leistungsabrechnung gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistung werde aufgrund der den Vertragszahnarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog. Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (eingehend zu § 45 Abs. 1 BMV-Ä: LSG Nordrhein-Westfalen v. 27.06.2016 – L 11 KA 7/16 B ER -, juris Rn. 29). Die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungssammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs auf Vergütung erbrachter Leistungen ergebe sich für den Ersatzkassenbereich aus § 16 Abs. 2 EKV-Z: „Mit der Abrechnung der BEMA-Teile 1 bis 5 bestätigt der Vertragszahnarzt, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind (§ 8 dieses Vertrages) und dass die Abrechnung sachlich richtig ist“ (vgl. § 45 Abs. 1 BMV-Ä; § 42 Abs. 3 BMV-Ä 95).

25

Für den Primärkassenbereich habe die AG in den streitbefangenen Quartalen eine entsprechende Erklärung zur Voraussetzung der Honorarabrechnung gemacht, deren Verbindlichkeit im Nachhinein nicht angezweifelt werden könne, ohne dass sich der Vertragszahnarzt dem Vorwurf widersprüchlichen Verhaltens aussetzen würde. Es bestünden aufgrund summarischer Prüfung auch keine Bedenken, dass die AG im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages und der Gewähr einer den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechenden Versorgung (§ 75 Abs. 1 SGB V) befugt sei, eine derartige generelle Erklärung vom Vertragsarzt zur Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen im Zusammenhang mit der Leistungserbringung und –abrechnung abzufordern. Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen durch die Vertragszahnärzte mittels EDV bedürfe nach § 14 Abs. 4 BMV-Z der Genehmigung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung nach Maßgabe der Anlage 2. Nach Ziff. 1 der „Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung“ (Anlage 2) erfolge mit der Umsetzung des DTA-Vertrages zum 01.01.2012 die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen grundsätzlich im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern. Die Verwendung eines Datenverarbeitungssystems, mit dem der Vertragszahnarzt Leistungen zum Zwecke der Abrechnung erfasse, speichere und verarbeite, bedürfe der Genehmigung durch die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung. Das von der AG vorgesehene (genehmigte) Abrechnungssystem habe insoweit die Versicherung der Richtigkeit und Vollständigkeit durch den Vertragszahnarzt auf elektronischem Wege vorgesehen.

26

Die nach der Rechtsprechung des BSG für die besondere Funktion der Sammelerklärung bei der Überprüfung der Abrechnung von Vertragsärzten angeführten Gründe (vgl. BSG v. 17.09.1997 – 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 19) träfen im Übrigen auch auf den Vertragszahnarzt in Bezug auf die konservierend-chirurgischen Leistungen in gleicher Weise zu und seien nicht überholt, weil der Gesetzgeber seit 2004 eine gesetzliche Konzeption der Richtigstellung in Anknüpfung an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen vorsehe oder der Abrechnungsverkehr auf elektronischem Wege erfolge. Die Garantiefunktion sei weiterhin wegen der aufgrund des Sachleistungsprinzips auseinanderfallenden Beziehungen bei der Leistungserbringung (Verhältnis Vertragszahnarzt zum Patienten) und der Vergütung (Verhältnis Vertragszahnarzt zur KZV) und den damit verbundenen Kontrolldefiziten unverzichtbar (so auch für die Angaben in den Heil- und Kostenplänen: SG Marburg 23.03.2005 – S 12 KA 15/05 ER -, juris 23; dem folgend: Hessisches LSG v. 14.07.2005 – L 4 KA 18/05 ER -, juris).

27

Es sei auch unwidersprochen geblieben, dass der AS entsprechende Abrechnungs-Sammelerklärungen für die streitbefangenen Quartale abgegeben habe. Insoweit habe die AG insbesondere darauf hingewiesen, dass der AS im Wege der elektronischen Abrechnung in Bezug auf die Primärkassen/Bundesknappschaft und Sozialhilfeträger erklärt habe, die „beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des BMV-Z, insbesondere § 4 Abs. 1-4 BMV-Z, erbracht zu haben“ und in Bezug auf die Ersatzkassen „die beiliegende Abrechnung nach den Bestimmungen des zwischen dem VdAK/AEV und der KZBV gültigen Vertrages, insbesondere §§ 8, 16 VdAK/AEV-Vertrag, erstellt zu haben“.

28

Die AG habe (zumindest) einen fehlerhaften Honoraransatz in jedem Quartal – nach der im Eilverfahren gebotenen Prüfungstiefe - ausreichend dargelegt und begründet.

29

Das Sozialgericht Marburg habe sich in zahlreichen Entscheidungen mit der Nachweispflicht hinsichtlich der vollständigen Leistungserbringung im Rahmen sachlich-rechnerischer Richtigstellungsverfahren auseinandergesetzt. Die Kammer mache sich zur weiteren Begründung die Ausführungen des SG Marburg (v. 07.07.2010 – S 12 KA 325/09, juris Rn. 34ff.; v. 07.07.2010 – S 12 KA 633/09, juris; v. 03.06.2009 – S 12 KA 520/08, juris; v. 25.09.2013 _ S 12 KA 106/13 -, juris; Hessisches LSG v. 20.03.2013 – L 4 KA 60/10 -, juris Rn. 34) zu eigen, die sie für zutreffend halte: Grundsätzlich sei für die Erbringung einer zahnärztlichen Leistung der Vertragszahnarzt als Leistungserbringer nachweispflichtig. Im vertragszahnärztlichen Leistungssystem reiche hierfür im Regelfall der Nachweis durch die Angaben des Vertragszahnarztes auf dem Behandlungsausweis aus. Bestünden allerdings Zweifel an der ordnungsgemäßen und/oder vollständigen Erbringung der Leistung, so sei der Vertragszahnarzt wiederum nachweispflichtig. Ein Mittel für den Nachweis der Leistungserbringung seien seine Aufzeichnungen in der Karteikarte, die auch elektronisch geführt werden könne, oder die angefertigten technischen Aufzeichnungen wie z. B. Röntgenbilder.

30

Zunächst würden 27 vom AS abgerechnete Leistungen in Anlage 1 zum Ausgangsbescheid aufgelistet, in denen für den abgerechneten Behandlungstag sich kein Eintrag über Leistungen in der Patientendokumentation findet. Dies seien zB:

31

Name

Datum

Abgerechnete GOP

Zahn

A. D.

17.03.2011

8, 12, 13b, 25, 41a

47

L. D.

25.02.2011

01

P. S.

09.06.2011

10

D. S.

04.07.2011

106

I. P.

18.10.2010

12
25
2 x 13d
25

12
12
21, 12
21

T. S.

07.07.2011
11.07.2011

Ä1
Ä1

32

Weitere Fälle beträfen Abrechnungspositionen, für die sich eine passende Leistungs-beschreibung in der Behandlungsdokumentation des entsprechenden Tages nicht finde, bzw. Abrechnungen ohne konkrete Abdeckung durch Karteikarteneintragungen. In Einzelfällen seien in der Dokumentation des AS die GOP sogar durchgestrichen.

33

Name

Datum

Abgerechnete GOP

Zahn

G. G. G.

11.10.2010

5 x 25

51, 61, 62, 75, 85 „keine Cp´s!“

P. S.

07.04.2011

5 x 40,
2 x 12

16, 13, 11, 22, 40
16, 24

S. S.

28.02.2011

2 x 25

15, 14 gestrichen

F. M.

15.02.2011

4 x 25

13, 11, 23, 24 gestrichen

S. M.

18.01.2011

3 x 25

13, 33, 44 gestrichen

M. S.

01.04.2011

4 x 25

21, 22, 23, 25 gestrichen

A. D.

21.12.2010

13c, 12, 25, 41a

34

K. S.

12.11.2010

7 x Ä161

24, 37, 36, 35, 34, 33

34

Bei der Versicherten P. S. sei für den 07.04.2011 an Zahn 12 die GOP 25 und 13b abgerechnet worden, obgleich der Zahn nach der Dokumentation bereits am 10.03.2011 extrahiert worden sei.

35

Das von der AG zusammengetragene Ermittlungsergebnis reiche nach einer im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung auch für die Annahme, der AS habe zumindest grob fahrlässig gehandelt, d.h. nicht erbrachte Leistungen zur Abrechnung gebracht.

36

Grobe Fahrlässigkeit liege nach der Legaldefinition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 Hs. 2 SGB X vor, wenn die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt worden sei. Schlichtes Versehen etwa würde nur zur Richtigstellung hinsichtlich der einzelnen, konkret nachgewiesenen Abrechnungsfehler berechtigen.

37

Die Abrechnung nicht dokumentierter Leistungen, ohne dass der AS einzelfallbezogene Erklärungen hierfür liefere, lasse derzeit unter Berücksichtigung der Vielzahl der Fälle aber nur den Schluss auf zumindest grob fahrlässige Falschabrechnungen vor. Der AS hätte anhand der von der AG konkret benannten Fälle ggf. darlegen müssen, inwieweit hier Schreibfehler vorgelegen hätten oder aber sich die Leistungserbringung wie selbstverständlich aus der Dokumentation ergebe. Ohne dies fehlten schlichtweg stichhaltige Anhaltspunkte für ein noch entschuldbares Handeln des AS.

38

Die Aufhebung der Honorarbescheide und eine Neufeststellung des Honoraranspruches aufgrund einer Schätzung, wobei die AG dem AS (nur) den durchschnittlichen Fallwert nach dem Landesgruppendurchschnitt zugebilligt habe, sei ebenfalls aufgrund einer summarischen Prüfung nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung komme der KZV hierbei ein „weites Schätzungsermessen“ zu, ein Honorar nur in Höhe des Fachgruppendurchschnitts zuzuerkennen. In aller Regel sei es nicht zu beanstanden, wenn die KÄV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liege, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornehme und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnüge, ihm ein Honorar zB in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen (BSG v. 17.09.1997 – 6 RKa 86/95 -, juris Rn. 23, 28). Der AS habe bislang keine triftigen Gründe vorgetragen, warum die Orientierung am Fachgruppendurchschnitt, etwa im Hinblick auf anzuerkennende Praxisbesonderheiten, ermessensfehlerhaft sein sollte. Die für die AG tragenden Gründe seien im Widerspruchsbescheid aufgeführt. Sachliche Gründe für die erheblichen Überschreitungen des Landesdurchschnitts bei einer Vielzahl von Gebührenpositionen seien derzeit nicht erkennbar.

39

Gerade die ganz erhebliche Höhe der Rückforderung gebiete es im Sinne der Realisierbarkeit der Rückforderung vor einer Bestandskraft des angefochtenen Bescheides mit der Einziehung zu beginnen. Bei einer Aufrechnung der Rückforderung gegenüber aktuellen Honorarforderungen wären die in den Pfändungsfreigrenzen liegenden Beschränkungen zu beachten, die sich aus der Anwendung der §§ 394 S. 1 BGB, 850c ZPO ergäben (dazu: LSG Niedersachsen-Bremen v. 08.10.2009 – L 3 KA 60/09 B ER-, juris, ggfs. auch aus § 850f Abs. 1 ZPO).

40

Gegen den am 09. März 2017 zugestellten Beschluss hat der AS am 04. April 2017 Beschwerde eingelegt. Er macht geltend, bereits anhand einer Gegenüberstellung von § 16 Abs. 2 EKV -Z und dem von der AG ihren Mitgliedern mit der Einreichung der Ersatzkassenabrechnung abverlangten Erklärung werde deutlich, dass es sich inhaltlich um zwei ganz verschiedene Erklärungen handele: die in § 16 Abs. 2 EKV-Z vorgesehene Form beziehe sich in ihrem ersten Teil auf die Leistungserbringung als solche (persönliche Leistungserbringung), die von der Antragsgegnerin ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung hingegen auf die Abrechnung der erbrachten Leistungen. Darüber hinaus beziehe sich die in § 16 Abs. 2 EKV -Z vorgesehene Erklärung allein auf die sachliche Richtigkeit der Abrechnung, die von der Antragsgegnerin von ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung hingegen auf deren vollständige Vertragsgemäßheit (d.h. die sachliche Richtigkeit und die rechtliche Bewertung anhand des Vertrages). Dementsprechend könnten die Rechtsfolgen, die das BSG in seiner Entscheidung vom 17.09.1997 (6 RKa 86/95) an die dort vorliegende Abrechnungssammelerklärung geknüpft habe, nicht - jedenfalls nicht mit der Begründung des BSG - an die hinsichtlich Wortlaut und Inhalt völlig andere, durch die AG von ihren Mitgliedern abverlangte Erklärung geknüpft werden.

41

Zudem beschränke sich die Bedeutung der Erklärung nach § 16 Abs. 2 EKV-Z auf die Identifizierung des Vertragszahnarztes als denjenigen, der die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht habe, sowie auf die Bestätigung der sachlichen Richtigkeit der eingereichten Abrechnung. Der Zahnarzt müsse daher zum Zeitpunkt der Einreichung der Abrechnung nicht bereits die Subsumtion der von ihm lediglich zu beschreibenden Leistung unter die einschlägige BEMA-Norm vollzogen haben. Sache des Zahnarztes ist es nur, die von ihm zur Abrechnung eingereichten Leistungen so gut es geht möglichst weitgehend in den Begrifflichkeiten des BEMA auszudrücken und zu beschreiben. Das führe zur sachlichen Richtigkeit der Abrechnung. Die abschließende Festlegung der rechtlichen Subsumtion unter den BEMA oder gar die Garantie von deren Richtigkeit sei, zumindest abschließend, nicht Aufgabe des Zahnarztes.

42

Das SG habe zudem nunmehr die KZBV um Auskunft gebeten, warum der BMV-Z für den Primärkassenbereich die Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung nicht vorsehe. Die Erklärung hierfür sei einfach: Mit der Ablösung der Krankenscheine alten Musters durch den einheitlichen chronologischen Krankenschein zum 01. Januar 1997 sei es schlichtweg versäumt worden, eine entsprechende bundesmantelvertragliche Regelung zu einer Sammelerklärung auch im Primärkassenbereich zu schaffen. Dies decke sich mit den Ausführungen der KZBV in ihrem Antwortschreiben vom 24. April 2017. Nicht zu folgen hingegen sei den dortigen Ausführungen der KZBV insoweit, als sie meine, § 16 Abs. 2 EKV-Z gelte ohne weiteres auch im Primärkassenbereich. Dort sei allein der BMV-Z einschlägig. Dass es zukünftig einmal einen einheitlichen BMV nach dem Muster des EKV-Z geben könnte, wirke normativ nicht in die Gegenwart hinein.

43

Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei die AG aber nicht befugt, außerhalb der Bundesmantelverträge Regelungen für eine verpflichtende Abrechnungssammelerklärung auch im Primärkassenbereich zu treffen. Insbesondere sei § 75 SGB V eine Aufgabenzuweisungs- und keine Befugnisnorm. Die Annahme des SG, innerhalb des gesetzlich zugewiesenen Aufgabenbereichs könne eine Behörde wie die KZV ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung hoheitlich tun und lassen was sie wolle, sei rechtsstaatlich nicht haltbar. Die richtige Befugnisnorm für die Schaffung von Sammelerklärungen sei § 295 Abs. 3 SGB V: Danach vereinbaren die Bundesmantelvertragspartner das Nähere über das Abrechnungsverfahren im Verhältnis des Zahnarztes zur KZV; eine (zudem noch formfreie) Befugnis der KZV werde hierin nicht normiert.

44

Die Antragsgegnerin weist darauf hin, dass die vorgesehene Formulierung für die Abrechnungssammelerklärung im Ersatzkassenbereich die Bestätigung enthalte, dass die Abrechnung in Übereinstimmung mit den Vorgaben des für die Ersatzkassen vereinbarten Bundesmantelvertrags erstellt worden sei. Der Ersatzkassenvertrag sehe das Gebot der persönlichen Leistungserbringung sowie der sachlich richtigen Abrechnung (§§ 8, 16 EKV-Z) vor. Die von § 16 Abs. 2 EKV-Z normierte erforderliche Bestätigung sei somit in der tatsächlich abzugebenden Erklärung als" Minus" enthalten.

45

Bei der Verpflichtung des Vertragszahnarztes zur Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung handele es sich an sich noch nicht um einen belastenden Eingriff der Verwaltung, für den es einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage bedürfte. Auch aus der historischen Betrachtung mute die Abrechnungssammelerklärung vielmehr wie ein Instrument zur reinen Verbesserung der Praktikabilität bei Anfertigen und Einreichen der Abrechnungsunterlagen an. Erst die Rechtsprechung habe die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung unterstrichen, folgere diese Garantiefunktion aber im Wesentlichen aus dem System der Vergütung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (Sachleistungsprinzip) selbst. Die dieser Rechtsprechung zugrunde liegenden Erwägungen träfen weiterhin auf alle Versorgungsbereiche (vertragsärztlich und vertragszahnärztlich) - auch nach 2004 – zu. Zudem sehe § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Abs. 4 SGB V ausdrücklich vor, dass die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (sowie Zahnärzte) verpflichtet seien, die von ihnen erbrachten Leistungen zum Zweck der Abrechnung an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen zu übermitteln. Die Verantwortung für die Richtigkeit der Abrechnung liege nach der Ratio des Gesetzes bei den an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden (Zahn)Ärzten. Insoweit sei die Verpflichtung zur korrekten Abrechnung unabdingbar. Einer Abrechnungssammelerklärung bedürfe es daher systemimmanent in dem Moment, in dem der Vertrags(zahn)arzt seine Abrechnungsunterlagen einreiche. Insoweit lägen auch unproblematisch die Voraussetzungen für eine Analogiebildung zu § 16 Abs. 2 EKV-Z, § 45 Abs. 1 BMV-Ä für den Primärkassenbereich vor. Neben der vergleichbaren Interessenlage sei auch eine planwidrige Regelungslücke gegeben. Nicht anzunehmen sei vor dem Hintergrund der Systemimmanenz der Abrechnungserklärung, dass die Vertragspartner des Bundesmantelvertrags durch die fehlende Regelung zum Ausdruck hätten bringen wollen, dass eine Abrechnungssammelerklärung mit Garantiefunktion für den Primärkassenbereich entbehrlich sei. Dieser Umkehrschluss hätte zur Folge, dass die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen nur das Honorar der Abrechnungen zurückfordern könnten, bei denen sie die fehlerhafte Abrechnung nachweislich feststellen könnten. Angesichts der Menge der Abrechnungsinformationen sei eine derartige Überprüfung der Abrechnung jedes Vertragszahnarztes schlicht nicht möglich.

46

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der AG Bezug genommen.

II.

47

Die zulässige Beschwerde ist teilweise begründet.

48

Das Sozialgericht hat den Eilantrag, soweit der angefochtene Bescheid die sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung für den Ersatzkassenbereich betrifft, zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG), abgelehnt. Ergänzend sei insoweit lediglich auf Folgendes hingewiesen:

49

Der EKV-Z normiert in § 8 das Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Nach § 16 Abs. 2 S. 1 EKV-Z bestätigt der Vertragszahnarzt mit der Abrechnung, dass die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht worden sind (§ 8 dieses Vertrages) und dass die Abrechnung sachlich richtig ist. Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass die von der AG für den Ersatzkassenbereich vorgegebene Formulierung für die Abrechnungssammelerklärung, mit der bestätigt wird, dass die Abrechnung nach den Bestimmungen des für die Ersatzkassen vereinbarten Bundesmantelvertrages, insbesondere §§ 8,16, die nach § 16 Abs. 2 EKV-Z erforderliche Bestätigung enthält.

50

Zum anderen ist angesichts von Art und Umfang der fehlerhaften Abrechnung und fehlender nachvollziehbarer Erklärungen des AS hierzu das Vorliegen grob fahrlässiger Falschabrechnungen offenkundig.

51

Allerdings bestehen ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides, soweit dieser die sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung für den Primärkassenbereich (und sonstige Kassen) betrifft, weshalb insoweit die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen war.

52

Die AG hat die Aufhebung des Honorarbescheides insgesamt unter Berufung auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.09.1997 – 6 RKa 86/95) mit dessen Rechtswidrigkeit begründet, da die Abrechnungssammelerklärung des AS, mit der er die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der geltend gemachten Leistungen bestätigt habe, falsch gewesen sei und damit die Honorarabrechnung unrichtig erstellt.

53

Das BSG hat in der vorgenannten Entscheidung Folgendes ausgeführt:

54

„Die an sich für jeden einzelnen Behandlungsausweis gebotene Erklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistungen wird aufgrund der den Kassen-/Vertragsarzt bindenden Bestimmungen untergesetzlichen Rechts durch eine sog Abrechnungs-Sammelerklärung ersetzt (vgl für den früheren RVO-Kassenbereich: § 31 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä 78). Für den Ersatzkassen-Bereich bestimmte § 12 Abs 2 EKV-Ä 63, daß der Vertragsarzt zu bestätigen hatte, daß er die abgerechneten Leistungen persönlich erbracht hat und die von ihm eingereichte Abrechnung sachlich richtig ist (nunmehr entsprechend: § 34 Abs 1, § 35 Abs 3 EKV-Ä 94 bzw § 35 Abs 2 Satz 3, § 42 Abs 3 BMV-Ä 95). Nach diesen Regelungen des EKV-Ä bzw des BMV-Ä, denen nach der Rechtsprechung des Senats normative Wirkung zukommt (vgl hierzu BSGE 71, 42, 48 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4; BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6), ist die Abgabe einer - ordnungsgemäßen - Abrechnungs-Sammelerklärung eine eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs eines Kassen- bzw Vertragsarztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen. Mit ihr garantiert der Kassen-/Vertragsarzt, daß die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen (bzw - heute -: Datenträgern) zutreffen. Diese Garantiefunktion ist gerade wegen der aufgrund des Sachleistungsprinzips im Vertragsarztrecht auseinanderfallenden Beziehungen bei der Leistungserbringung (Verhältnis Arzt zum Patienten) und der Vergütung (Verhältnis Arzt zur KÄV) und den damit verbundenen Kontrolldefiziten unverzichtbar. Die Richtigkeit der Angaben auf den Behandlungsausweisen kann nur in engen Grenzen überprüft werden, und Kontrollen sind mit erheblichem Aufwand und unsicheren Ergebnissen verbunden. Das System der Abrechnung beruht deshalb in weitem Maße auf dem Vertrauen, daß der Arzt die Behandlungsausweise zutreffend ausfüllt bzw durch sein Personal ausfüllen läßt. Insoweit kommt der Abrechnungs-Sammelerklärung als Korrelat für das Recht des Arztes, allein aufgrund eigener Erklärungen über Inhalt und Umfang der von ihm erbrachten Leistungen einen Honoraranspruch zu erwerben, eine entscheidende Funktion bei der Überprüfung der Abrechnung zu. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn in den Bundesmantelverträgen die ordnungsgemäß - dh jedenfalls aus der subjektiven Perspektive eines redlichen Teilnehmers am Rechtsverkehr, also nach bestem Wissen und Gewissen - erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs bestimmt worden ist.

55

Aus dieser Funktion der Abrechnungs-Sammelerklärung als Voraussetzung der Vergütung der von dem Kassen-/Vertragsarzt abgerechneten Leistungen folgt zugleich, daß die Erklärung in den Fällen, in denen sie sich wegen abgerechneter, aber nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen als falsch erweist, ihre Garantiewirkung nicht mehr erfüllt, es sei denn, es läge - worauf unten noch eingegangen wird - lediglich ein Fall schlichten Versehens vor. Wenn die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung entfällt und damit eine Voraussetzung für die Festsetzung des Honoraranspruches des Arztes fehlt, ist der auf der Honorarabrechnung des Vertragsarztes in Verbindung mit seiner Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig. Die KÄV ist zumindest berechtigt, wenn nicht verpflichtet, den entsprechenden Honorarbescheid aufzuheben und das Honorar neu festzusetzen.

56

Die Abrechnungs-Sammelerklärung als Ganzes ist bereits dann unrichtig, wenn nur ein mit ihr erfaßter Behandlungsausweis eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthält. Damit entfällt für die KÄV grundsätzlich die Verpflichtung, als Voraussetzung der Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides dem Arzt mehr als eine unrichtige Abrechnung pro Quartal nachzuweisen. Sie ist rechtlich nicht gehalten, in allen Behandlungsfällen, in denen sie unrichtige Abrechnungen vermutet, den Nachweis der Unrichtigkeit zu führen. Im Ergebnis liegt somit das Honorar-Risiko auf der Seite des Arztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat.“

57

Der Senat hat erhebliche Bedenken, vorliegend eine Garantiefunktion der vom Kläger für den Primärkassenbereich abgegebenen Abrechnungssammelerklärung im Sinne der o. g. Rechtsprechung des BSG anzunehmen. Es dürfte insoweit an einer Bestimmung in den Bundesmantelverträgen für den Primärkassenbereich fehlen, wonach die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs normiert ist. Angesichts der weitreichenden Folgen, die nach der Rechtsprechung des BSG (a. a. O.) mit der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung verknüpft sind, bedarf es für die Abforderung einer solchen Erklärung als Voraussetzung für den Honoraranspruch einer Rechtsgrundlage. Eine solche ist hier nicht ersichtlich.

58

Eine dem § 16 Abs. 2 EKV-Z entsprechende Regelung enthält der BMV-Z in der hier maßgeblichen Fassung gerade nicht; eine solche ist erst mit dem BMV-Z in der Fassung vom 25. April 2018 zum 01. Juli 2018 eingeführt worden. Der Senat neigt dazu, auch eine entsprechende Anwendung dieser Vorschrift für den Primärkassenbereich für nicht zulässig zu erachten. Der AG ist zuzugeben, dass grundsätzlich schon aus Gründen der Praktikabilität beim Anfertigen und Einreichen der Abrechnungsunterlagen ein Bedürfnis für eine Abrechnungssammelerklärung besteht. Dies allein rechtfertigt es jedoch noch nicht, eine Regelungslücke im BMV-Z anzunehmen und diese unter Heranziehung einer entsprechenden Regelung aus dem EKV-Z zu schließen. Es ist schon nicht ersichtlich, dass eine Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen nicht auch auf der Grundlage von Einzelerklärung des Arztes über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung der Leistungen möglich wäre. Selbst wenn dies wenig praktikabel erscheint, ist hiervon die weitere Frage zu unterscheiden, ob die Abgabe einer vor diesem Hintergrund von der AG angeforderten Sammelerklärung eine Voraussetzung für den Honoraranspruch ist und erst damit die Garantiefunktion i. S. d. Rechtsprechung des BSG entfaltet. Nach § 295 Abs. 3 SGB V ist es aber schlicht Aufgabe der Bundesmantelvertragspartner, das Nähere über das Abrechnungsverfahren zu regeln und damit auch über die Notwendigkeit der Abgabe einer Abrechnungssammelerklärung als eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs eines Vertrags(zahn)arztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen zu befinden. Davon haben die Bundesmantelvertragspartner vorliegend trotz der bereits seit 1997 bekannten Rechtsprechung des BSG zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung keinen Gebrauch gemacht, weshalb das Vorliegen einer unbewussten Regelungslücke im BMV-Z zweifelhaft ist.

59

Fehlt es aber an einer Bestimmung, wonach die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung eine eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs ist, dürfte die vom AS dennoch abgegebene Erklärung jedenfalls nicht dazu führen, dass wegen der offenkundig fehlerhaften Abrechnung der gesamte Honorarbescheid – soweit er den Primärkassenbereich betrifft - rechtswidrig war. Ob und inwieweit die AG berechtigt ist, mit anderer Begründung den Honorarbescheid für die streitbefangenen Quartale wegen der offensichtlich fehlerhaften Abrechnungen abzuändern und zu viel gezahltes Honorar zurückzufordern, hatte der Senat nicht zu entscheiden.

60

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 VwGO.

61

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs. 1 S 1, 52 Abs. 1, 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Sie folgt dem Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit (A II 10.2), wobei der Senat in den Fällen der vorliegenden Art von einem Viertel der streitbefangenen Regressforderung ausgeht (so auch BSG, Beschluss vom 29.8.2011 - B 6 KA 18/11 R; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 18. April 2017 – L 3 KA 136/16 B ER –).

62

Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG: