Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-06-14, Aktenzeichen L 3 KA 154/03

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des
Sozialgerichts Hannover vom 5. März 2003 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger hat die außergerichtlichen notwendigen Kosten der
Beklagten in beiden Rechtszügen zu erstatten.

Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten ist der Vergütungsanspruch des Klägers für 85 Fälle im 2. Quartal 2000 streitig, in denen er im I., (Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 1.) U 2-Vorsorgeuntersuchungen (Ziff. 142 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs - EBM -) erbracht hat.

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Der Kläger ist ein als Vertragsarzt zugelassener Facharzt für Kinderheilkunde mit Praxissitz in J., K.. Bei Aufnahme seiner vertragsärztlichen Tätigkeit im Jahre 1981 vereinbarte er mit dem gynäkologischen Belegarzt im I., dass er künftig die U 2-Vorsorgeuntersuchungen bei den Neugeborenen auf der Belegstation übernehmen werde. Diese Vorsorgeuntersuchungen im Krankenhaus führte der Kläger durchgehend bis zu Beginn des Jahres 2000 mit stillschweigender Duldung der im Umkreis niedergelassenen Kinderärzte durch und wurden durch die Beklagte vertragsgemäß vergütet.

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Vom 1. Januar 2000 bis zum 31. März 2001 stellte die Beigeladene zu 1. einen Kinderarzt, Herrn Dipl. med. L., halbtags ein, der in dieser Zeit neben mit dem Kläger die U 2-Vorsorgeuntersuchungen in der gynäkologischen Belegabteilung des Krankenhauses durchführte. Herr L. war gleichzeitig halbtags bei einer anderen Vertragshausärztin in M. (N.) angestellt.

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Nachdem der Kläger sich im Februar und März 2000 darüber beschwert hatte, dass er allein nach der Vereinbarung mit dem Krankenhaus seit 18 Jahren die U 2-Untersuchungen durchführe, während Herr L. nach seiner Auffassung hierzu nicht berechtigt gewesen sei, weil dieser nicht als Vertragsarzt zugelassen war, teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 7. März 2000 mit, dass eine Abrechnung der U 2-Vorsorgeuntersuchungen am I. durch niedergelassene Kinderärzte seit dem 1. Januar 2000 nicht mehr möglich sei, weil ab diesem Zeitpunkt Herr L. im Krankenhaus angestellt sei und es sich nunmehr um eine Krankenhausleistung handele. Daran hielt sich der Kläger nicht und führte weiterhin U 2-Vorsorgeuntersuchungen bei der Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 1. durch.

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Mit Bescheid vom 11. August 2000 und Widerspruchsbescheid vom 10. Oktober 2000 teilte die Beklagte mit, dass aus der Abrechnung des Klägers für das 2. Quartal 2000 85 Fälle von U 2-Vorsorgeuntersuchungen am I. zurückgestellt würden, weil diese Leistungen im betreffenden Quartal durch einen Krankenhausarzt sichergestellt gewesen seien. Weitere 16 Fälle, bei denen neben den U 2-Vorsorgeuntersuchungen der Kläger weitere Leistungen erbracht hatte, rechnete die Beklagte nachträglich ab.

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Mit der bereits am 18. September 2000 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass das Fach Kinderheilkunde im Sinne des § 41 Abs 6 Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte (BMV-Ä) am I. nicht vertreten sei, so dass die von Herrn L. erbrachten Leistungen nicht durch den Pflegesatz erfasst seien. Er sei durch die gynäkologische Belegabteilung hinzugezogen worden. Die U 2-Vorsorgeuntersuchungen seien deshalb als ambulante Leistungen abzurechnen.

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Demgegenüber hat die Beklagte vorgetragen, dass dem Kläger kein subjektiv-öffentliches Recht auf Erbringungen dieser Leistungen zugestanden habe. Die Tätigkeit des Kinderarztes L. auf der gynäkologischen Station der Beigeladenen zu 1. stelle Leistungen des Krankenhauses dar, unabhängig davon wie diese abgerechnet worden seien.

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Das Sozialgericht (SG) Hannover hat mit Urteil vom 5. März 2003 die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die zurückgestellten 85 Fälle zu vergüten. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, Rechtsgrundlage sei § 41 Abs 6 BMV-Ä Primärkassen bzw § 33 Abs 6 BMV-Ä Ersatzkassen. Danach dürfe ein Belegarzt einen anderen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach von dem Krankenhaus nicht vertreten sei. Der Kläger sei, auch nachdem Herr L. bei der Beigeladenen zu 1. als Angestellter beschäftigt gewesen sei, weiterhin für die U 2-Vorsorgeuntersuchungen beigezogen worden. Dabei habe die Beigeladene zu 1. nicht über eine eigene kinderärztliche Abteilung verfügt. Die halbe Stelle des Herrn L. führe nicht dazu, dass von einem Fach im Sinne der obigen Vertragsregelungen gesprochen werden könne.

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Gegen das am 21. März 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 17. April 2003 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, der Kläger habe nicht im Rahmen belegärztlicher Tätigkeit Leistungen erbracht und als solche abgerechnet. Dies ergebe sich aus den vorgelegten Abrechnungsscheinen. Darüber hinaus lägen die Voraussetzungen für eine zulässige Hinzuziehung durch einen Belegarzt nicht vor. Im Krankenhaus sei in Person des Herrn L. ein angestellter Kinderarzt tätig gewesen. Seine Leistungen seien deshalb den stationären Leistungen des Krankenhauses zuzuordnen, so dass die Kinderheilkunde als Fach vertreten gewesen sei. Die durchgeführten U 2-Vorsorgeuntersuchungen seien schließlich nicht als Besuchstätigkeit abrechnungsfähig. Gemäß § 17 Abs 7 BMV-Ä sei ein Hausbesuch nur dann zulässig, wenn dem Patienten das Aufsuchen der Praxisräume aus Krankheitsgründen nicht möglich oder unzumutbar sei. Dies treffe für die hier streitigen 85 Fälle nicht zu, weil die Eltern mit ihren Neugeborenen nach Entlassung aus dem Krankenhaus noch zu Sprechstunden in die Praxis hätten kommen können. Vielmehr habe der Kläger eine unzulässige Sprechstunde außerhalb seiner Praxisräume betrieben.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 5. März 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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1. die Berufung der Beklagten zurückzuweisen,

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2. die Beklagte zu verurteilen, ihm den sich rechnerisch ergebenden Betrag ab Rechtshängigkeit mit 11 % zu verzinsen, hilfsweise 8 % Zinsen über dem Basiszinssatz zu zahlen.

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Der Kläger räumt ein, dass es keine Hinzuziehung durch den Belegarzt gegeben habe. Er vertritt nunmehr die Auffassung, dass die Vorsorgeuntersuchungen im Wege ambulanter Besuchstätigkeit erfolgt seien. Abgesehen von den Fällen, in denen die Mütter am 1. oder 2. Tag nach der Entbindung die Klinik verlassen hätten, seien die U 2-Vorsorgeuntersuchungen mit Einverständnis der Mütter im Krankenhaus durchgeführt worden. Vorsorgeuntersuchungen bei gesunden Neugeborenen könnten nach seiner Auffassung nie unter die Krankenhausbehandlungen fallen. Denn die Neugeborenen seien weder krank noch Patienten des Krankenhauses gewesen. Ferner verfüge die Beigeladene zu 1) nicht über Pflegesätze als Vergütung für kinderärztliche Leistungen, weil § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO) einen Anspruch des Kindes auf Krankenhausbehandlung ausschließe.

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Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

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Der Senat hat im Rahmen eines Erörterungstermins am 2. August 2004 den Kläger persönlich angehört und von der Stationsleiterin O. P. eine schriftliche Auskunft vom 16. August 2004 eingeholt. Der Kläger hat ferner eine Stellungnahme des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte vom 30. November 2004 zu den Prozessakten gereicht.

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Wegen des umfassenden Vorbringens der Beteiligten und des vollständigen Sachverhalts wird auf die Prozessakten sowie auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Sie führt zur Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils und zur Klageabweisung. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung von weiteren im 2. Quartal 2000 im I. durchgeführten 85 Fällen von U 2-Vorsorgeuntersuchungen.

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Streitgegenstand ist die Ablehnung der Beklagten in ihren Bescheiden vom 11. August und 10. Oktober 2000, 85 Fälle entsprechend der Ziffer 142 EBM zu vergüten. Diese Abrechnungsziffer lautet wie folgt: „Neugeborenen-Basisuntersuchung (3.-10. Lebenstag) - Punktzahl: 650 -“ Aus den Erläuterungen zu dieser Abrechnungsposition ergibt sich, dass es sich dabei um die zweite Untersuchungsstufe (U 2) der Früherkennungsmaßnahmen bei Kindern nach den Kinderrichtlinien vom 26. April 1976, zuletzt geändert durch Bekanntgabe vom 10. Dezember 1999 (Bundesanzeiger Nr 56) handelt. Die Neugeborenen-Basisuntersuchung U 2 muss vom 3. bis zum 10. Lebenstag mit einer Toleranzgrenze bis zum 14. Lebenstag durchgeführt werden. Sie beinhaltet unter Einbeziehung evtl. Verdachtsdiagnosen aus der Erstuntersuchung bei Geburt eine eingehende Untersuchung aller Körperteile einschließlich Screening auf angeborene Hypothyreose sowie TSH-Bestimmung nach Maßgaben der in Anlage 2 der Kinderrichtlinien getroffenen Durchführungsbestimmungen.

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Die vom Kläger bei der Beigeladenen zu 1) erbrachten Vorsorgeuntersuchungen sind Krankenhausleistungen und gehören nicht zur vertragsärztlichen Versorgung. Das ergibt sich aus § 73 Abs. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach gehören nicht zur kassenärztlichen Versorgung Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht. Die hier streitigen U 2-Vorsorgeuntersuchungen sind entweder im Rahmen der stationären Entbindung (in den ersten sechs Tagen nach der Entbindung) oder im Rahmen der Krankenhausbehandlung (ab dem 7. Tag nach der Entbindung) erbracht worden. Dabei ist der Kläger weder als Belegarzt noch als von einem Belegarzt hinzugezogener Arzt tätig geworden. Nur unter diesen Voraussetzungen hätte er jedoch einen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte gehabt.

22

§ 73 SGB V enthält die Grundbestimmung für die Zuordnung der ärztlichen Behandlungen sowie der sonstigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Vorschrift steht im systematischen Zusammenhang mit § 75 SGB V über den Inhalt und Umfang des Sicherstellungsauftrages, der kraft Gesetzes den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen übertragen worden ist. § 73 SGB V enthält zunächst Regelungen über Inhalt und Umfang der vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere über die funktionale Gliederung des Systems in die hausärztliche und in die fachärztliche Versorgung. In § 73 Abs. 4 bis 6 SGB V werden dann besondere Aufgaben im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Verordnung von Krankenhausbehandlung, der Verordnung von Arzneimitteln sowie der Durchführung von Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Krankenhaus geregelt.

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Von der vertragsärztlichen Versorgung zu trennen ist die Krankenhausbehandlung als eigenständige Leistung der Krankenbehandlung neben der ärztlichen Behandlung (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 39 SGB V). Dabei gilt der Grundsatz, dass soweit ärztliche Behandlung als Teil der Krankenhausbehandlung durchgeführt wird, diese nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sein kann. Eine Ausnahme ist für den Fall vorgesehen, dass die ärztliche Behandlung zwar im Krankenhaus aber außerhalb der Krankenhausbehandlung durch belegärztlich tätige Vertragsärzte erbracht wird; diese fällt in die vertragsärztliche Versorgung (§ 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V).

24

Von der Krankenbehandlung nach den §§ 27 ff. SGB V sind aber auch die Leistungen zur stationären Entbindung zu unterscheiden, die als spezielle Regelungen für eine Gesamtleistung an Stelle ambulanter Einzelleistungen vorgehen und z.B. - anders als bei der Krankenhausbehandlung - keine Zuzahlungen auslösen. Die stationäre Entbindung ist in § 197 RVO geregelt. Danach hat die Versicherte, die zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen wird, für sich und das Neugeborene einen Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung für die Zeit nach der Entbindung, jedoch für längstens sechs Tage. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wobei § 39 Abs. 2 SGB V entsprechend gilt. Dieser Sachleistungsanspruch umfasst die notwendige Pflege des gesunden Neugeborenen (BSG SozR 2200 § 199 Nr. 4) einschließlich der hier streitigen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten (§ 73 Abs. 6 SGB V). Lediglich wenn bei dem Neugeborenen Krankheiten auftreten, sind für deren Behandlung die Vorschriften der §§ 27 ff. SGB V einschlägig. Die Dauer der stationären Versorgung nach der Entbindung in der Form der stationären Entbindung nach § 197 Satz 1 RVO wird auf längstens sechs Tage beschränkt. Ist diese Leistungsdauer ausgeschöpft, kommt ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V in Betracht (§ 197 Satz 2 RVO).

25

Die Zuordnungsregelungen des § 73 Abs. 6 SGB V decken sich mit der eben geschilderten Gesetzessystematik. Früherkennungsmaßnahmen sind von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen, wenn diese während eines stationären Aufenthaltes der Mutter und des Neugeborenen im Krankenhaus oder in einer Entbindungsanstalt durchgeführt werden. § 73 Abs. 6 SGB V wirkt insbesondere bei Neugeborenenuntersuchungen und teilweise auch bei der Neugeborenenbasisuntersuchung bei stationären Entbindungen, da diese Untersuchungen unmittelbar nach der Entbindung oder während des stationären Aufenthaltes der Mutter durchgeführt werden. Soweit der Krankenhausträger zur Durchführung dieser Untersuchung niedergelassene Ärzte zuziehen muss, weil das Gebiet am Krankenhaus nicht vertreten ist, muss der niedergelassene Arzt, auch soweit er Vertragsarzt ist, seine Leistungen gegenüber dem Krankenhausträger abrechnen (Hess in Kasseler Kommentar zu § 73 SGB V RdNr. 40). Etwas anderes gilt nur, wenn die Vorsorgeuntersuchungen durch einen pädiatrischen Belegarzt erbracht worden sind, da der Belegarzt Vertragsarzt ist und die belegärztlichen Leistungen aus der Gesamtvergütung zu liquidieren sind (§ 121 Abs. 3 SGB V).

26

Ein für den Kläger günstigeres Ergebnis ergibt sich nicht aus den von ihm zitierten Entscheidungen (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 1; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21.02.2002 - L 5 KA 41/01 -; Sozialgericht Marburg, Urteil vom 29.03.2006 - S 12 KA 719/05 -). Diese Urteile beschäftigen sich nur mit der Frage, ob der gynäkologische Belegarzt, der gegenüber dem Neugeborenen Leistungen auf der Belegstation erbringt, diese im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechnen darf. Das ist nach Rechtsprechung des BSG schon deshalb zu verneinen, weil es sich nicht um belegärztliche Leistungen an einem Belegpatienten handelt. Irgend welche Schlussfolgerungen für die in diesem Rechtsstreit einschlägige Vorschrift des § 73 Abs. 6 SGB V sind daraus nicht abzuleiten, umso mehr als hier im streitigen Quartal bei der Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 1) ein Kinderarzt im Krankenhaus angestellt war, der die U2-Vorsorgeuntersuchungen auf Wunsch der Mütter hätte erbringen können.

27

Mit der Durchführung von U 2-Vorsorgeuntersuchungen beim I. hat der Kläger keine Leistungen als hinzugezogener Vertragsarzt bei belegärztlicher Tätigkeit erbracht. Gemäß § 41 Abs 6 BMV-Ä Primärkassen bzw. § 33 Abs 6 BMV-Ä Ersatzkassen darf ein Belegarzt für eine Auftragsleistung, eine Konsiliaruntersuchung oder eine Mitbehandlung einen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus nicht vertreten ist. Gemäß Abs 7 dieser Vorschriften rechnen dann die zugezogenen Vertragsärzte ihre Leistungen auf eine vom behandelnden Belegarzt mit der Krankenversicherungskarte oder im Rahmen des Ersatzverfahrens ausgestellten und im Feld „bei belegärztlicher Behandlung“ angekreuzten Überweisungsschein nach einem vorgegebenen Muster ab.

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Diese Voraussetzungen sind im Falle des Klägers nicht erfüllt. Er hat zwischenzeitlich eingeräumt, dass er - anders als vom SG zugrunde gelegt - nicht formell durch den Belegarzt der gynäkologischen Abteilung der Beigeladenen zu 1. hinzugezogen worden ist. Auf den eingereichten Abrechnungsscheinen hat der Kläger jeweils das Kästchen mit der ambulanten Behandlung angekreuzt und nicht die belegärztliche Tätigkeit. Hinzu kommt, dass während des Arbeitsverhältnisses des Herrn L. bei der Beigeladenen zu 1. in diesem Fall das Fach Kinderheilkunde vertreten war. Das Landessozialgericht Niedersachsen hatte mit Urteil vom 23. Oktober 1996 (L 5 KA 41/95) festgestellt, dass bereits das Vorhandensein eines einzelnen Arztes in einer Klinik dazu führt, dass die Voraussetzungen für eine belegärztliche Hinzuziehung eines anderen Vertragsarztes gemäß § 41 Abs 6 BMV-Ä-PK/ § 33 Abs 6 BMV-Ä-EK nicht mehr vorliegen. Weitere Vertragskinderärzte konnten in der Zeit einer Beschäftigung des Herrn L. im Krankenhaus nicht mehr hinzugezogen werden, unabhängig davon, ob die Leistungen des Krankenhauses über den Pflegesatz vergütet wurden oder nicht. Das ist für die erste Stufe der Neugeborenenuntersuchungen (U 1) zwischen den Beteiligten unstreitig. Aus welchen Gründen dieser Ansatz nicht auch für die U 2-Vorsorgeuntersuchungen gelten soll, erschließt sich dem Senat nicht.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum 1. Januar 2002 gültigen Fassung. Da der Kläger unterliegt, entspricht es billigem Ermessen, dass er für die außergerichtlichen Kosten der Beklagten aufkommen muss. Darüber hinaus sind keine Kosten zu erstatten.

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Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor.

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