Sozialgericht Schwerin (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2016-08-30, Aktenzeichen S 3 KA 18/16 ER

Tenor

Auf den Antrag der Antragstellerin vom 20.06.2016 wird die aufschiebende Wirkung ihrer Klage vom selben Tag (S 3 KA 22/16) angeordnet, soweit die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) unter Berücksichtigung der weiteren Ermächtigungen für Dr. K. und Dr. S. für zusammen mehr als 800 Behandlungsfälle im Quartal erteilt worden ist. Bei der Ermittlung der Fallzahl sind die Leistungen des Beigeladenen zu 1) aufgrund seiner Ermächtigung für die Behandlung von Patienten mit der Immunschwächeerkrankung CVID sowie für die Durchführung und Abrechnung spezieller Laborleistungen bzw. die Durchführung und Abrechnung der Röntgendiagnostik des Thorax und gesamten Skelettsystems nicht zu berücksichtigen. Diese Fallzahlbegrenzung gilt ab dem 3. Quartal 2016.

Der weitergehende Antrag wird abgelehnt.

Von den Kosten des Verfahrens tragen die Antragstellerin 50 %, der Antragsgegner und der Beigeladene zu 1) je 25 %.

Der Streitwert wird auf 20.000 € festgesetzt.

Gründe

I.

1

Wegen des Sach- und Streitstandes wird auf die Darstellung im Beschluss vom 01.07.2016 verwiesen, durch den das Gericht eine vorläufige Regelung bis zur Entscheidung über den Eilantrag getroffen hatte.

II.

2

Der gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG zulässige Antrag vom 20.06.2016 (1.) ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet (2.). Im Übrigen ist er als unbegründet abzulehnen.

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1. Die Zulässigkeit beurteilt sich nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG.

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Gem. § 86b Abs. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag

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1. in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,

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2. in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,

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3. in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

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Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

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Die Vorschrift ist auch dann heranzuziehen, wenn die Verwaltung gem. § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG die sofortige Vollziehung angeordnet hat. Die sofortige Vollziehung war hier vom Antragsgegner (AG) angeordnet worden (§ 97 Abs. 4 SGB V), deshalb entfällt nach § 86a Abs. 2 SGG die aufschiebende Wirkung der Klage der Antragstellerin (AS) vom 20.06.2016 gegen den Beschluss vom 01.06.2016.

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Die AS ist auch antragsbefugt. In der Regel ist es der belastete Adressat, der einen Rechtsbehelf einlegt und die Anordnung der aufschiebende Wirkung beantragt, es kann aber auch ein durch einen begünstigenden Verwaltungsakt, hier die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1), belasteter Dritter sein. Für die Frage der Zulässigkeit ist dabei ausreichend, dass eine Rechtsverletzung durch die Verwaltungsentscheidung nach seinem eigenen Vortrag nicht ausgeschlossen ist.Die Antragsbefugnis folgt insoweit der Klagebefugnis. Die Anfechtung eines Verwaltungsaktes durch einen Dritten ist aber nur dann bereits unzulässig ist, wenn dessen Rechte offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein können (vgl. nur: BSG v. 17.08.2011 - B 6 KA 26/10 R -, juris Rn. 15; speziell zur Anfechtung von Ermächtigungen: BSG v. 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R -, juris Rn. 17). Das ist vorliegend im Hinblick auf die von der AS als Vertragsärztin angegriffene bedarfsabhängige Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) offensichtlich nicht der Fall.

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2. Die rechtlichen Maßstäbe für die Anordnung der aufschiebenden Wirkung sind im Gesetz selbst nicht geregelt. Nach allgemeiner Auffassung (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig ua, SGG, Kommentar 11. Aufl. 2014, § 86b Rn. 12i) ist zunächst zu prüfen, ob die behördliche Anordnung der sofortigen Vollziehung formell rechtmäßig angeordnet worden ist. Ist dies nicht der Fall, ist bereits aus diesem Grunde die aufschiebende Wirkung wiederherzustellen (unter a)).

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Im Übrigen hängt die Anordnung davon ab, ob die Abwägung der Interessen der Beteiligten zu dem Ergebnis führt, dass dem angeordneten Sofortvollzug der umstrittenen Verwaltungsentscheidung Vorrang gegenüber der Notwendigkeit der abschließenden Klärung der Rechtmäßigkeit in einem Hauptsacheverfahren zugebilligt werden muss. Vorrangig ist dabei die Erfolgsaussicht der Klage zu berücksichtigen.Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass das Gericht dann die aufschiebende Wirkung anordnet, wenn der angefochtene Verwaltungsakt offenbar rechtswidrig ist und der Betroffene durch ihn in subjektiven Rechten verletzt wird. Am Vollzug eines offensichtlich rechtswidrigen Verwaltungsaktes besteht kein öffentliches Interesse (unter b)).

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Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich und im Rahmen einer im Eilverfahren statthaften summarischen Prüfung eher als offen zu bezeichnen, müssen die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. Entsprechend § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG bleibt es bei der sofortigen Vollziehung, wenn diese im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist. Im Rahmen der Interessenabwägung kommt es ggf. auch auf wirtschaftliche Beeinträchtigungen an. Diese haben indessen keine solche Bedeutung wie im Anwendungsbereich des § 86b Abs. 2 SGG, da sie dort in der Form des Anordnungsgrundes gleichrangig neben dem Anordnungsanspruch stehen. Für § 86b Abs. 1 SGG sind wirtschaftliche Interessen ein Kriterium neben einer Vielzahl anderer in der Abwägung aller Umstände und können auch von untergeordneter Bedeutung sein (vgl. zu § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG: LSG Niedersachsen-Bremen v. 05.10.2015 - L 3 KA 42/15 B ER; vgl. auch Bayerisches LSG v. 28.01.2015 - L 12 KA 135/14 B ER -, juris Rn. 21; LSG Baden-Württemberg v. 22.05.2014 - L 5 KA 4979/13 ER-B -, juris Rn. 43) (unter c)).

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a) Die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch den AG (§ 97 Abs. 4 SGB V/§ 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG) ist nicht zu beanstanden. Der AG hat die aus seiner Sicht für den Sofortvollzug sprechenden Gründe ausreichend benannt, indem er auf die notwendige Sicherstellung der ambulanten Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen hingewiesen hat. Eine in jeder Hinsicht „richtige“ Begründung ist nicht erforderlich. Es liegt damit eine „schriftliche Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung“ vor, die über die wiederholende Feststellung der Voraussetzungen einer persönlichen Ermächtigung hinausgeht und nach der die „sofortige Wirksamkeit“ ausnahmsweise wegen der Schwere der hier in Rede stehenden Erkrankungen und mithin der betroffenen Interessen der Versicherten notwendig sein soll. Die Begründung einer Vollziehungsanordnung dient der Transparenz und Rechtsklarheit und soll außerdem die Verwaltung zu besonderer Sorgfalt anhalten (Keller aaO § 86a Rn. 21b). Unter Berücksichtigung des gesamten Verfahrensverlaufs und zuletzt erreichten Umfanges der Auseinandersetzung der Beteiligten und der wechselseitig bereits umfassend ausgetauschten Argumente werden diese Zwecke hier auch mit einer nur noch knappen Begründung im Bescheid erfüllt.

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b) Bei der Beurteilung der Erfolgsaussicht der Anfechtungsklage der AS sind in - wie hier - mehrpoligen Rechtsverhältnissen die Voraussetzungen für eine Drittanfechtung durch vertragsärztliche Konkurrenten zu beachten. Die Prüfung der Begründetheit von Anfechtungsklagen erfolgt nach der Rechtsprechung des BSG zweistufig. Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung anzufechten (aa)). Nur wenn dies der Fall ist, kommt es darauf an, ob die Entscheidung in der Sache zutrifft (bb)).

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aa) Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog. defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 07.02.2007 (B 6 KA 8/06 R -, juris) im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (1 BvR 378/00 -, juris) im Einzelnen dargestellt. Danach müssen in der konkreten Konstellation erstens der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (vgl. zuletzt für die Genehmigung eines Versorgungsauftrages für Dialyseleistungen: BSG v. 28.10.2015 – B 6 KA 43/14 R – juris Rn. 25ff).

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Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall erfüllt. Der Nachrang der streitbefangenen bedarfsabhängigen persönlichen Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) gegenüber der (bestandskräftigen) Sonderbedarfszulassung der AS liegt auf der Hand. Vertragsärzte, die – wie die AS - wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurden, können – bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen - weitere Ermächtigungen gerichtlich überprüfen lassen wie jeder andere Vertragsarzt auch (vgl. zur Anfechtung weiterer Sonderbedarfszulassungen: BSG v. 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R -, juris). Die Statusentscheidung über die Ermächtigung eröffnet dem Beigeladenen zu 1) auch erstmalig selbst die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

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Die Bejahung der Anfechtungsbefugnis scheitert nicht daran, dass die Ermächtigung nur die „Diagnostik und Behandlung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen“ umfassen soll. Vom Angebot gleicher Leistungen kann ohne weiteres bei einem eng umgrenzten Fachgebiet oder - wie hier - einem internistischen Schwerpunkt in derselben Stadt ausgegangen werden (Pawlita in jurisPK-SGB V § 97 Rn. 26). Ein von der fachärztlichen Versorgung sich unterscheidendes, besonderes Leistungsangebot nach Maßgabe des § 116b SGB V (Ambulante spezialfachärztliche Versorgung) bezogen auf komplexe, schwer therapierbare Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern, hat der AG nicht geprüft und hierauf konnte die streitgegenständliche Ermächtigung daher auch nicht ausgerichtet sein.

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Zwar ist nach der Rechtsprechung des BSG für die Annahme eines realen Konkurrenzverhältnisse in einem für den Wettbewerb wesentlichen Umfang weiter zu fordern, dass die durchschnittliche Zahl der vom ermächtigten Krankenhausarzt (mutmaßlich) mit den gleichen Leistungen behandelten Patienten aus dem Einzugsbereich der Vertragsarztpraxis 5 % der durchschnittlichen Gesamtfallzahl dieser Praxis überschreitet. Dabei sollen Behandlungsfälle, in denen der Ermächtigte Leistungen erbringt, die der niedergelassene Vertragsarzt nicht anbietet oder - etwa wegen unzureichender Geräteausstattung oder Qualifikation - nicht erbringen darf, außer Betracht bleiben (BSG v. 17.10.2007 - B 6 KA 42/06 R -, juris Rn. 24). Von einer durchschnittlichen Behandlungsfallzahl niedergelassener Rheumatologen in MV von 1.250 ausgehend, die die AS zumindest anstrebt, ist eine wesentliche Betroffenheit in Ansehung der Behandlungsfallzahlen der drei ermächtigten Ärzte in I/2016 von rund. 1.400 aber nicht zweifelhaft, auch wenn möglicherweise aufgrund der vom AG vorgenommenen Einschränkungen des Ermächtigungsumfanges von etwas weniger Fällen ausgegangen werden müsste. Das Patientengut, um das die AS und die ermächtigten Ärzten konkurrieren, macht mutmaßlich weit mehr als 63 Behandlungsfälle (5 % von 1.250) aus.

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bb) Als Rechtsgrundlage für die persönliche Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) kommt nur § 116 SGB V/§ 31a Ärzte-ZV in Betracht.

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§ 116 SGB V ist im Zusammenhang mit § 31a Ärzte-ZV zu nennen, weil § 116 SGB V durch § 31a Ärzte-ZV ausgestaltet wird, welcher mit § 116 SGB V teilidentisch ist und hierüber hinaus auf die Verordnungsermächtigung nach § 31a Ärzte-ZV/§ 31a Zahnärzte-ZV i.V.m. § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V verweist. Über die Wiederholung des Wortlauts hinaus enthalten die Regelungen der Zulassungsverordnungen allgemeine Regelungen, wie etwa die zeitliche und räumliche Bestimmung bzw. die Bestimmung ihrem Umfang nach (Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V § 116 Rn. 5, 6). Deshalb hat der AG entgegen der Auffassung der AS auch keine Rechtsgrundlagen „ausgetauscht“, indem er die Prüfung des Ermächtigungsanspruches in seinem Beschluss unter § 31a SGB V abhandelt.

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Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuss (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird (§ 116 SGB V).

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Zwischen den Teilnahmeformen Zulassung und Ermächtigung besteht ein rangförmiges Verhältnis: Priorität hat die Zulassung nach § 95 Abs. 1 und 3 SGB V, welche zur umfassenden vertragsärztlichen Leistungserbringung innerhalb eines Fachgebiets berechtigt. In diesem Zusammenhang ist auch die Vorrangstellung der Sonderbedarfszulassung gegenüber einer Ermächtigung zu berücksichtigen. Ein quantitativ-allgemeiner Bedarf liegt vor, wenn für das jeweilige Fachgebiet keine ausreichende Zahl von Vertragsärzten zur Verfügung steht. Beurteilungsgrundlage sind nach ständiger Rechtsprechung die Sollzahlen des für den Planungsbereich maßgebenden Bedarfsplans, da sich der quantitative Bedarf ansonsten nicht zuverlässig ermitteln lässt. Maßgeblich ist die Gruppe der jeweiligen Gebietsärzte, nicht aber der Bedarf in den Teilgebieten.Qualitativ-spezieller Bedarf liegt vor, wenn Leistungen, die spezielle Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzen, von den Leistungserbringern nicht oder in nicht erforderlichem Umfang vorgehalten und erbracht werden. Grundlage hierfür ist der Wortlaut des § 116 SGB V, der die Untersuchung fordert, ob die vertragsärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht sichergestellt wird.Ein qualitativer Bedarf ist nicht bereits dann anzunehmen, wenn der Krankenhausarzt betont, dass er im Vergleich zu den niedergelassenen Vertragsärzten höher qualifiziert ist. Die Rechtsprechung des BSG geht von der Typik des Arztberufs aus und mutmaßt, dass jeder Vertragsarzt aufgrund seines Aus- und Weiterbildungsstandes gleich qualifiziert ist, wobei sich dieser nicht nach dem wissenschaftlichen Höchststand richtet. Auch in Bezug auf die Diagnose und Therapie seltener Erkrankungen, schwieriger oder komplexer Krankheitsbilder sind die Vertragsärzte grds. zur Versorgungssicherstellung in der Lage.Besondere Kenntnisse und Erfahrungen führen nur dann zu einer Ermächtigung, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, welches bei den Vertragsärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten wird. Soweit die Norm auf Kenntnisse abstellt, wird die Ermächtigung zur konsiliarischen Beratung der Vertragsärzte ermöglicht, falls ein entsprechender Bedarf besteht. Will der Arzt ein besonderes Leistungsangebot geltend machen, muss er es detailliert darlegen (so unter Berücksichtigung der Rspr. des BSG: Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V § 116 SGB V).

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Nach ständiger Rechtsprechung des BSG steht bei der Klärung des Versorgungsbedarfes den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen können nämlich nur ungefähr entscheiden, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind. Dies rechtfertigt es, den Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum zuzugestehen und deren Entscheidung hinzunehmen, solange sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung hält. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher - wie in ähnlichen Fällen der Bedarfsfeststellung - darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "Versorgungsbedarf" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Die Zulassungsgremien haben einen Beurteilungsspielraum vor allem bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (vgl. nur: BSG v. 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R -, juris Rn. 34 mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen).

25

Gegenstand der Anfechtungsklage ist ausschließlich der Beschluss des AG. Der vorausgehende Beschluss des Zulassungsausschusses ist nach der Entscheidung des AG nicht mehr existent (vgl. zB BSG v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R -, juris Rn. 18). Die - insbesondere verfahrensrechtlichen - Umstände der damaligen Beschlussfassung des Zulassungsausschusses, auf die die AS in ihrer Antragsbegründung zurückgreift, sind daher nicht mehr relevant für die Frage der Rechtmäßigkeit des Beschlusses des AG.

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(1) Nach einer im Eilverfahren allein gebotenen summarischen Prüfung liegen keine stichhaltigen Gründe für die Annahme vor, die Anfechtungsklage der AS werde sich deswegen als erfolgreich erweisen, weil der AG seiner Entscheidung keinen ausreichend ermittelten Sachverhalt zugrunde gelegt habe.

27

Die Befragung von Ärzten außerhalb des betroffenen Versorgungsbereiches war entgegen der Auffassung der AS sachdienlich, um den tatsächlichen Versorgungsbedarf bzw. die Bedarfsdeckung zu klären. Eine Ermächtigung kommt durchaus auch wegen eines Versorgungsdefizits in anderen Planungsbereichen in Betracht, soweit keine anderen, näher gelegenen Leistungserbringer in ausreichender Zahl für die betroffenen Versicherten zur Verfügung stehen. Nach der Rechtsprechung des BSG soll es zwar in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich ankommen. Dies hat aber bereits in der Vergangenheit nie ausgeschlossen, dass die sachkundigen Zulassungsgremien diesen Planungsbereich im Falle von Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete überschreiten und auch die an den untersuchten räumlichen Bereich angrenzenden Gebiete in ihre Überlegungen mit einbeziehen (dazu: Pawlita in jurisPK-SGB V § 101 Rn. 72). In Betracht kommt, dass generell bei ergänzenden Zulassungen oder – wie hier - Ermächtigungen die Versorgung in anderen Bereichen in die Bedarfsprüfung einbezogen wird, weil es auf die tatsächlichen und insoweit nicht durch die Grenzen eines Versorgungsbereiches beschränkten Gegebenheiten ankommt (vgl. zu einer bundesweit wirkenden Ermächtigung: LSG Hessen v. 20.10.2010 – L 4 KA 68/09 -, juris). Es ist von Rechtswegen nicht ausgeschlossen, dass im Einzelfall die von § 116 SGB V bezweckte Sicherstellung des Versorgungsanspruches des Versicherten in Ermangelung anderer Versorgungsmöglichkeiten eine Ermächtigung für die Versorgung von Patienten außerhalb des nach Maßgabe der BedarfsplRL-Ä maßgeblichen Versorgungsbereiches erfordert.

28

Vom AG wurden alle rheumatologisch tätigen Ärzte in MV namentlich ermittelt (d.h. niedergelassene Rheumatologen, sowie sonstige Ärzte mit der Genehmigung „Rheumatologische Schwerpunktpraxis“, „Rheumatologische Besonderheit“), die Fallzahlen dieser Ärzte für die Quartale IV/2014 bis III/2015, vorläufig auch für I/2016, die Häufigkeit der Abrechnung der GOP 13700 und 13701 in II und IV/2015, die Zahl der jeweiligen Überweisungen dieser Ärzte an das Südstadt Klinikum bzw. den Beigeladenen zu 1) sowie Dr. K. und Dr. S. bis I/2016 mit den dazugehörigen Diagnosen sowie eine Aufstellung der (überwiegend) sonstigen Überweiser an die zu ermächtigenden Ärzte in IV/2015 und I/2016 bzw. an das Rheumazentrum herangezogen, außerdem eine Aufstellung zur Herkunft der Patienten bezogen auf die einzelnen Ärzte nach PLZ-Bereichen. Weiterhin führte der AG eine Befragung der rheumatologisch tätigen Ärzte durch. Dass der AG aus diesen Ermittlungen andere Schlussfolgerungen zieht als die AS, berührt nicht die Feststellung eines ausreichend ermittelten Sachverhaltes.

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(2) Eine schlechterdings nicht mehr hinnehmbaren Annahme eines Versorgungsdefizits im Bereich ambulanter rheumatologischer Leistungen liegt nicht auf der Hand.

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Der AG hat auf der Grundlage seiner Erhebungen eine Versorgungslücke unter dem Aspekt der Versorgung schwerer Verlaufsformen angenommen, indem er zu der Feststellung gelangt war, dass die im Bereich einer spezialfachärztlichen Versorgung angesiedelten Fälle derzeit im ambulanten Bereich nicht ausreichend versorgt werden könnten (Seite 6, 2. Absatz: „Da das Rheumazentrum …nach der geltenden Rechtslage nicht an der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V teilnehmen kann,…kann diese Versorgungslücke … nur durch die Erteilung von persönlichen Ermächtigungen geschlossen werden.“).

31

Aus den schriftlichen Stellungnahmen der vom AG zu Wartezeiten und Überweisungsverhalten befragten Ärzte ergab sich allenfalls ein heterogenes Bild. Mehrheitlich haben sich die Ärzte eher für die Beibehaltung des bisherigen Versorgungsangebotes am Klinikum Südstadt ausgesprochen. Dr. S. (Neubrandenburg) gibt an, seine Praxis habe ihre Grenze erreicht, er habe an das Rheumazentrum A-Stadt in den letzten Jahren keine Überweisungen veranlasst. Für die Rheumatologin Dr. M. (E-Stadt) ist das Rheumazentrum seit Jahren in schwierigen Fällen ein kompetenter Ansprechpartner. Dr. Schl. (A-Stadt) sieht gerade für die schweren Verlaufsformen der rheumatologischen Krankheitsbilder den klinischen Hintergrund im ambulanten Rheumazentrum des Klinikums Südstadt als unerlässlich für eine qualitativ hochwertige Versorgung an. Dr. R. (A-Stadt) müsse aus Kapazitätsgründen Patienten an die AS weiterleiten. Wartezeiten betrügen 3 Monate. Es erfolgten Überweisungen an die Fachambulanz des Rheumazentrums mit Kollagenosen, Vaskulitiden, zahlreichen Hochrisikopatienten. Dr. St. (E-Stadt) gewährleiste die Überweisungen der Kat. A, B und D fristgemäß, übrige würden über einen Dreimonatszeitraum verteilt. Es würden Patienten mit komplizierten Kollagenosen und Vaskulitiden sowie mit Komplikationen überwiesen. Sie hält auch die Kenntnis der „normalen“ Krankheitsverläufe für die Arbeit der Krankenhausärzte für erforderlich. Dres. M. (E-Stadt) befürworten auf jeden Fall eine Ermächtigung zur Vorstellung von Problemfällen. Dr. Kl. (Neubrandenburg) kann eine zeitgerechte Versorgung entsprechend der vereinbarten Vorgaben nur durch Termine außerhalb der regulären Sprechzeiten gewährleisten. Nach A-Stadt überweise er u.a. sehr komplexe Fälle, welche nur interdisziplinär zu bewältigen seien, auch Patienten, die unter Biologika-Therapie nicht zu führen seien. Dr. Ro. (Barth) glaubt nicht, dass eine einzelne Kollegin die bisherige umfangreiche Tätigkeit der rheumatologischen Ambulanz übernehmen könne. Dres. F./B. (Greifswald) seien an ihrer Kapazitätsgrenze angelangt. Sie überwiesen überwiegend Patienten mit Kollagenosen, Vaskulitiden oder noch selteneren Krankheitsbildern. Die Betreuung stelle stets eine interdisziplinäre Herausforderung dar, die im Flächenland MV in der Breite nur schwer zu realisieren sei. Dott. Univ. Rom B. (Waren) gibt eine Wartezeit für Erstuntersuchung von zuletzt 7 Monaten an. Vielschichtige Krankheitsbilder und komplizierte Verläufe könnten nur in der rheumatologischen Ambulanz abgeklärt werden. Dr. B. (Bad Sülze) berichtet von einem Anstieg der Wartezeit auf 8-9 Wochen, mehr sei nicht zu verkraften. In die rheumatologische Ambulanz des Südstadtklinikums überweise er extrem selten. Aber Hausärzte, Orthopäden oder Dermatologen seien gezwungen, den Weg über die Klinikambulanz zu gehen. Er selber sei 30 Jahre rheumatologisch tätig und mäße sich nicht an, alle seine entzündlich rheumatologischen Patienten selber ambulant betreuen zu können.

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Dem gegenüber bekundet Prof. Dr. N. (Bad Doberan/Stralsund) Wartezeiten nur zwischen wenigen Tagen und 4 Wochen, Überweisungen an das Südstadtklinikum hätten nicht stattgefunden. Bei Dr. A. (Demmin) betrügen die Wartezeiten nach Dringlichkeit 3-5 Tage bis 3-4 Wochen. Dr. Darsow (A-Stadt) hat keine Probleme mit Wartezeiten. In der Praxis Dr. Kl. (Neustrelitz) bestünden relativ kurze Anmeldezeiten.

33

Die Beurteilung des AG richtet sich richtigerweise an der Versorgungsrealität aus. Überwiegend wird ein Bedarf für eine Beteiligung der Krankenhausärzte auch von Fachärzten für Rheumatologie gesehen, so dass allein die Behauptung der AS, sie dagegen sei, wie nach eigenen Angaben auch Prof. N., in der Lage, alle Fälle zu behandeln, nicht stichhaltig ist. Der Hinweis der AS auf mögliche stationäre Behandlungsmöglichkeiten, die der Annahme einer Versorgungslücke entgegenstünden, geht fehl, weil einer möglichen ambulanten Versorgung Vorrang einzuräumen ist vor einer stationären Krankenhausbehandlung (§§ 12, 39 SGB V) bzw. allein der ambulante Versorgungsbedarf Gegenstand der Prüfung ist.

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Es ist nicht zu verkennen, dass nach den Ermittlungen des AG Überweisungen von diesen Ärzten an das … Klinikum im Zeitraum I/2015 bis III/2015 nur vereinzelt erfolgten (Prof. N. 1x; Dr. Kl. 1x,; Dr. B. 2x, Dr. R. 1x; Dr. St. 9x; Dr. Ch. M. 5x; Dr. B. 3x; Dr. B. 2x; Dr. Schr. 1x), ebenso an die ermächtigten Ärzte im 4. Quartal 2015 und 1. Quartal 2016 (Prof. N. 4x; Dr. Kl. 6x,; Dr. St. 5x; Dr. Ch. M. 1x; Dr. B. 2x; Dr. B. 3x; Dr. Schr. 3x; Dr. B. 1x). Überwiegend werden die Versicherten von anderen niedergelassenen Ärzten überwiesen, von denen auch nur wenige die Genehmigung zur Abrechnung der Zusatzpauschale internistische Rheumatologie bzw. Funktionsdiagnostik (GOP 13700 und 13701) besitzen (Dr. F., Dr. Sch.-St., Dr. P., Dres. M., Dr. Scho., Dr. Wo.). Der AG hat zwar zu diesen Überweisern bislang nicht die „Überweisungsdiagnosen“ ermittelt und keine jedenfalls stichprobenweise Befragung zum Überweisungsverhalten durchgeführt. Zur Sicherstellung der Versorgung kann ggfs. aber auch eine nur zahlenmäßig geringe Nachfrage von Leistungen der Krankenhausärzte erforderlich sein. Im Übrigen ist bislang nicht geklärt, inwieweit noch weitere Ermittlungen im Klageverfahren von vornherein gänzlich ausgeschlossen sind (von BSG offen gelassen: v. 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R -, juris Rn. 39). Die gerichtliche Überprüfung bei Beurteilungsspielräumen erfolgt vergleichbar der Prüfung von Ermessensentscheidungen. Zwar fehlt im SGG eine § 114 Satz 2 VwGO vergleichbare Regelung, gleichwohl wird das Nachschieben von Gründen für zulässig gehalten, wenn hierdurch die Entscheidung (nur) bekräftigt wird (krit. Keller a.a.O. § 54 Rn. 36, mit Ausführungen zum Meinungsstand).

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Die Zulassung weiterer Rheumatologen widerspricht zunächst nicht der Annahme eines besonderen qualitativen Versorgungsbedarfes („schwere Verlaufsformen“).

36

Die vom Beigeladenen zu 1) vorgetragenen Anhaltszahlen der Fachgesellschaften bzw. KBV zu einem angemessenen Verhältnis von Einwohnerzahl und niedergelassenen rheumatologischen Leistungserbringern wurden vom AG bislang nicht aufgegriffen. Unter der Fragestellung einer vom AG beurteilungsfrei angenommenen Versorgungslücke im ambulanten Bereich dürfte sich aus diesen Zahlen aber eher noch ein weiteres Indiz für einen zusätzlichen Bedarf an Rheumatologen ergeben, keinesfalls ein Argument für eine offensichtliche Fehlbeurteilung.

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Soweit die AS eine besondere Qualifikation bei den weiteren ermächtigten Ärzten Frau Dr. K. und Dr. S. aufgrund Ihres beruflichen Werdeganges nicht zu erkennen vermag, ist jedenfalls die Qualifikation des Beigeladenen zu 1) nicht ernsthaft streitig und erscheint es nicht von vornherein ausgeschlossen – was im Eilverfahren aber nicht zu klären ist –, ggfs. zu berücksichtigen, dass die weiteren ermächtigten Ärzte erforderlichenfalls auf die besonderen Kenntnisse des Beigeladenen zu 1) zurückgreifen können oder im Vergleich zur AS und im Interesse der Versicherten über bessere Möglichkeiten der Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen verfügen. Eine singuläre Betrachtung der Ermächtigungsanträge wird hier der Sache jedenfalls offensichtlich nicht gerecht, ist vom Gesetz auch nicht gefordert, das den Zulassungsgremien einen umfassenden Beurteilungsspielraum einräumt.

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(3) Der AG hat auch den gesetzlichen Rahmen der Beurteilungsermächtigung nicht offensichtlich verletzt bzw. offensichtlich gegen höherrangiges Recht verstoßen.

39

(a) Dass der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in MV keine Unterversorgung im Bereich der Rheumatologie festgestellt hat, ist für dieses Verfahren schlicht irrelevant. Unterversorgung nach § 100 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 29 BedarfsplRL-Ä ist anders definiert als eine einen Anspruch auf eine persönliche Ermächtigung nach § 116 SGB V vermittelnde nicht sichergestellte „ausreichende ärztliche Versorgung“.

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(b) Soweit die AS sinngemäß die Auffassung vertritt, es fehle bereits an einer Grundvoraussetzung für eine persönliche Ermächtigung, da der Beigeladene zu 1) in Ansehung des Ermächtigungsumfanges nicht mehr als „Krankenhausarzt“ anzusehen sei, überzeugt dies derzeit nicht.

41

Nach der Rechtsprechung des BSG (v. 20.03.2013 – B 6 KA 26/12 R -, juris) ist zwar eine Voraussetzung für die Anerkennung als Krankenhausarzt nach § 116 SGB V die hauptberufliche Beschäftigung/Tätigkeit des Arztes im Krankenhaus. Das BSG (a.a.O. Rn. 34) hat in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund stehe, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt werde. Über § 116 Satz 1 SGB V werde die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz ziele darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich sei. Das wiederum verlange entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürften. Maßgebliches Kriterium sei, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden sei, die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt werde.

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Aufgrund der Angaben des Beigeladenen zu 1) bestehen aber derzeit keine durchgreifenden Zweifel, dass der Beigeladene zu 1) weiterhin hauptberuflich stationär im Krankenhaus tätig werden soll. Eine weitere Aufklärung der Arbeitszeiten muss einem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Im 1. Quartal 2016 haben die drei ermächtigten Ärzte insgesamt rd. 1.400 Fälle abgerechnet, dies entspricht etwas mehr als dem Landesdurchschnitt der Rheumatologen, liegt unter der Fallzahl des einzelnen Arztes Dr. R. (1.517).

43

Bislang wäre allenfalls die Fallzahl von Dr. Semmler kritisch zu sehen, für den bislang aber auch nur in dem einen Quartal eine Fallzahl von 775 zu Buche schlägt (62% des Fachgruppendurchschnitts). Zu berücksichtigen wird weiterhin sein, dass die Tätigkeit im 1. Quartal noch auf der Beschlussfassung des Zulassungsausschusses möglich gewesen ist, während der AG (ab Juni 2016) den Ermächtigungsumfang auf schwere Verlaufsformen begrenzt hat.

44

(c) Der AG hat nicht verkannt, dass eine Beteiligung des Krankenhauses auf der Grundlage des § 116b SGB V (in der aktuelle geltenden Fassung) und nach Anzeige gegenüber dem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wegen fehlender konkretisierender Bestimmungen des G-BA nach § 116b Abs. 4 SGB V zu rheumatologischen Erkrankungen derzeit nicht zulässig ist. Er hat lediglich auch § 116b SGB V bzw. den Reglungen über eine sog. spezialfachärztliche Versorgung entnommen, dass es schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen gibt, die im Krankenhaus ambulant behandelt werden könnten und hat dies in dem Überweisungsverhalten der rheumatologisch tätigen Ärzte bestätigt gesehen. Weil dieser Versorgungsbedarf durch die niedergelassenen Ärzte derzeit nicht gedeckt werden könne und eine Beteiligung nach § 116b SGB V nicht möglich sei, hat er die persönlichen Ermächtigungen erteilt (vgl. Seite 6, 2. Absatz).

45

(d) Unbestimmt nach Maßgabe des § 33 Abs. 1 SGB X bzw. § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV iVm § 31a Abs. 3 Ärzte-ZV ist die Ermächtigung nicht. Die vorgenommene Konkretisierung schwerer Verlaufsformen übernimmt weitgehend die Regelungen des G-BA in der „Richtlinie Ambulante Behandlung im Krankenhaus“ zu § 116b SGB V aF. Die inhaltliche Bestimmung einer Ermächtigung nach § 116 SGB V erfordert nicht zwingend die Anführung von Diagnoseschlüsseln aus der internationalen Klassifikation der Krankheiten. Auch auslegungsbedürftige Verfügungssätze sind noch hinreichend bestimmt. Ob die Ermächtigung zu weitgehend erteilt worden ist und dadurch Rechte der AS verletzt sind, ist keine Frage der inhaltlichen Bestimmtheit.

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(e) Eine offensichtliche Rechtswidrigkeit der Ermächtigung ergibt sich auch nicht aus einem fehlenden sog. Facharztfilter.

47

Nach § 31 Abs. 7 Satz 2 in Verbindung mit § 31a Abs. 3 Ärzte-ZV ist in dem Ermächtigungsbeschluss auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Ermächtigung zu bestimmen, ob der ermächtigte Arzt nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden darf, schließt Festlegungen zum Kreis der überweisungsberechtigten Ärzte ein.

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Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt: v. 17.02.2016 - B 6 KA 6/15 R -, juris Rn. 49) darf die Ermächtigung eines Krankenhausarztes in Fällen eines quantitativ oder qualitativ unzureichenden Leistungsangebots der niedergelassenen Vertragsärzte grundsätzlich nicht auf die Überweisung durch Fachkollegen beschränkt werden. Dieser Rechtsprechung liegt der Gedanke zu Grunde, dass durch die Zwischenschaltung eines Gebietsarztes, der die Überweisung vornimmt, nur Verzögerungen und Kosten entstehen würden, wenn von vornherein feststeht, dass dieser die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Dagegen ist es nach der Rechtsprechung zulässig und geboten, die Überweisungsbefugnis den spezialisierten Gebietsärzten vorzubehalten, wenn das Leistungsangebot der zugelassenen Vertragsärzte weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten Defizite aufweist und die Ermächtigung lediglich eine Einschaltung des Krankenhausarztes in besonderen Problemfällen ermöglichen soll (BSG a.a.O.).

49

Auch unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung bestehen durchaus gute Gründe, die Ermächtigung nicht an die Überweisung durch niedergelassene Rheumatologen oder rheumatologisch tätige Ärzte zu knüpfen, auch wenn – nur von dem vom AG festgestellten Bedarf ausgehend – die Ermächtigung lediglich für Problemfälle vorgesehen ist. Denn die für die Überweisung in Frage kommenden Rheumatologen stehen nach den Feststellungen des AG nicht in ausreichender Zahl bzw. in ausreichendem Umfang zur Verfügung. Insoweit liegen die Dinge gerade nicht so, dass die Versorgung - wie vom BSG formuliert - weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten Defizite aufweist. Arbeiten die übrigen niedergelassenen Rheumatologen vielmehr bereits an ihrer Kapazitätsgrenze und bestehen für die Patienten unzumutbare Wartezeiten bzw. wären bei einem Facharztfilter in noch größeren Umfang zu erwarten, entstünden durch ihre Zwischenschaltung für die Versicherten unzumutbare Verzögerungen.

50

Daran ändern auch die freien Behandlungskapazitäten der AS nichts, weil sie in Ansehung der Behandlungsfallzahlen der ermächtigten Ärzte bzw. der Zahl der Überweisungen von Rheumatologen wie anderen hausärztlich tätigen Ärzten auf der einen Seite und ihrer (bislang erreichten) Fallzahl auf der anderen Seite allein diesen Bedarf nicht sicherstellen kann. Es spricht aufgrund der konstant hohen Fallzahl über einen längeren Zeitraum auch nichts dafür, dass die in der Vergangenheit von der Institutsambulanz und nachfolgend von den ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wesentlich auf medizinisch nicht begründeten Leistungsanforderungen durch andere Vertragsärzte beruhten.

51

Die Fallzahl der Institutsambulanz betrug in den Quartalen IV/2014 bis III/2015 durchschnittlich 1.851. Dabei entfielen bei der Abrechnung III/2015 auf A-Stadt 1.667 Fälle und auf die – unstreitige – Ermächtigung für den Standort P. 125 Fälle. Die Fallzahl des im Anschluss durch den Zulassungsausschuss ermächtigten Beigeladenen zu 1) sowie der weiteren Ärzte Dr. K. und Dr. S. betrug in I/2016 zusammengerechnet rund 1.400. Setzt man die Fallzahl der AS in I/2016 von 601 bzw. nach eigenen Angaben 597 entgegen, spricht derzeit mehr dafür, dass die AS den Anfall von Patienten im Falle des Wegfalles der Ermächtigungen bereits von der Zahl her nicht allein decken kann.

52

Die von der AS bei dieser Gegenüberstellung behauptete doppelte Berücksichtigung von Patienten sowohl bei den Krankenhausärzten als auch bei ihr erschließt sich nicht. Ein Vergleich war in dem Rechtsstreit S 3 KA 4/16 ER erst im April 2016 geschlossen worden, so dass erst im 2. Quartal Patienten bei einem Behandlerwechsel einen Behandlungsfall bei der AS und im selben Quartal auch noch den ermächtigten Ärzten ausgelöst haben können. Die o.a. Behandlungsfälle für das 1. Quartal 2016 betreffen auch ausschließlich die für den Standort A-Stadt vom Zulassungsausschuss ausgesprochenen Ermächtigungen und sind nicht durch Parchimer Fälle „verfälscht“.

53

Der Hinweis der AS auf die gleichzeitige Zulassung von Dr. W. erscheint ebenfalls derzeit nicht stichhaltig. Einer möglichen Veränderung der Versorgungslage durch die Zulassung von Dr. W. hat der AG durch die Befristung der Ermächtigung bis zum 30.06.2017 Rechnung getragen. Im Zeitpunkt seiner Entscheidung waren die Bestandskraft der Sonderbedarfszulassung von Dr. W. und der Zeitpunkt der tatsächlichen Aufnahme seiner Vertragsarzttätigkeit auch noch völlig offen. Auch die weitere Zulassung von Dr. L. wird sich voraussichtlich nicht positiv auf die Versorgungssituation im rheumatologischen Bereich auswirken, weil es sich (nur) um eine Job-Sharing-Anstellung handelt und damit grundsätzlich keine Leistungsausweitung einhergehen kann. Die einzelne Stellungnahme von Dr. R. hatte erkennbar keine überragende Bedeutung für die Gesamtwürdigung durch den AG, so dass auf die Vorwürfe der AS diesem Arzt gegenüber nicht weiter eingegangen werden muss. Die für Dr. R. ermittelten überdurchschnittlichen Fallzahlen in IV/2014 bis I/2016 (1.557, 1.470, 1.458, 1.485, 1.517) sprechen jedenfalls auch für nicht nennenswerte zusätzliche Leistungskapazitäten.

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Es erscheint lediglich fraglich, ob wegen des gesetzlich geregelten Vorranges des Vertragsarztes in dieser Konstellation, bei Annahme eines ausschließlich qualitativen Bedarfs im Hinblick auf schwere Verlaufsformen und Leistungsreserven bei der AS, der AG zwingend eine Fallzahlbegrenzung im Hinblick auf die freien Kapazitäten hätte aussprechen müssen bzw. ohne diese Begrenzung er in jedem Fall seinen Beurteilungsspielraum verletzt hat. Aber auch dies ist nicht bereits in einem Eilverfahren abschließend zu klären.

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§ 31 Abs. 7 Ärzte-ZV enthält zwar die besondere Konkretisierung des gesetzlichen Vorranges der Vertragsärzte, wonach die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen ist, und in dem Ermächtigungsbeschluss zudem auszusprechen ist, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann.

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Eine Fallzahlbegrenzung ist hiernach aber nur eine Möglichkeit, der vorrangigen Bedarfsdeckung durch niedergelassene Vertragsärzte Rechnung zu tragen. Der AG hat die Vorrangstellung der niedergelassenen Leistungserbringer nicht verkannt und den Leistungsumfang immerhin auf einen speziellen Bereich begrenzen wollen, für den er Überweisungen in der Vergangenheit auch von (anderen) rheumatologisch tätigen Ärzten hat feststellen können. Die Ermächtigung erfasst nur Erkrankungen „mit klinisch bedeutsamen extraartikulären Manifestationen oder schweren systemischen Verläufen“ bzw. hinsichtlich Vaskulitiden etc. „soweit eine drohende Organschädigung oder das Risiko einer vitalbedrohlichen Symptomatik besteht“. Schließlich könnte sich auch aus den Abrechnungsergebnissen ergeben, dass die AS in der Vergangenheit auch ohne Fallzahlbegrenzung der Institutsambulanz bzw. der sich anschließenden persönlichen Ermächtigungen ihre Fallzahl bis zum 1. Quartal 2016 kontinuierlich hat steigern können (nach ihren Angaben: I/2015: 143; II/2015: 247; III/2015: 297; IV/2015: 394). Nach eigenen Angaben sei die Zunahme durch „Abwanderungen“ von anderen Rheumatologen oder aus anderen Versorgungsbereichen entstanden. Im Falle einer über die Diagnostik und Behandlung schwerer Verlaufsformen hinausgehend ausreichend großen Nachfrage nach fachärztlich rheumatologischen Leistungen, wie sie der Beigeladene zu 1) durch den Hinweis auf die o.a. Anhaltszahlen für den Versorgungsbereich bzw. ganz Mecklenburg-Vorpommern nachzuweisen versucht hat, und der der AG jedenfalls teilweise durch die weitere Sonderbedarfszulassung von Dr. W. Rechnung getragen hat, liegt die Notwendigkeit einer Fallzahlbegrenzung, soweit hier auch nur ein relativ kurzer Ermächtigungszeitraum betroffen ist, erst Recht nicht auf der Hand.

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c) Eine bei offenem Verfahrensausgang vorzunehmende Interessenabwägung führt zur Aufrechterhaltung der sofortigen Vollziehung der Ermächtigung, allerdings mit einer Fallzahlbegrenzung. In der Konkurrenz zwischen AS und dem Beigeladenen zu 1) und den weiteren ermächtigten Ärzten wahrt dies die Chance der AS, ihre bislang unterdurchschnittliche Fallzahl in den Bereich des Landesdurchschnitts (1.250 Fälle) zu steigern. Andererseits sollte es den ermächtigten Ärzten möglich sein, im Rahmen dieses Kontingentes alle schweren Fälle zu versorgen. Die Unterlassung einer rechtzeitigen Antragstellung nach § 116b SGB V ist auch nicht der AS anzulasten. Versicherten, die nicht an einer schweren Verlaufsform leiden, sind auf die niedergelassenen Leistungserbringer zu verweisen, auch wenn sie bislang anders versorgt worden waren. Es ist die Regel und zwangsläufig Folge der aufschiebenden Wirkung, dass Patienten gezwungen sind, nach einer Anfechtung der ihrem Arzt erteilten Teilnahmeberechtigung den Behandler zu wechseln. Bei der Begrenzung orientiert sich die Kammer in Ermangelung anderer überzeugender Anhaltspunkte an den Abrechnungszahlen des 1. Quartals 2016, mithin einer Behandlungsfallzahl der AS von rd. 600 und einer Fallzahl der ermächtigten Ärzte insgesamt von rd. 1.400.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 155 Abs. 1 VwGO und berücksichtigt den Teilerfolg der AS.

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Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 63 Abs. 2, 53 Abs. 2 Nr. 4, 52 Abs. 1 GKG. Da im Hinblick auf die Ermächtigungsdauer (30.06.2017) das Eilverfahren voraussichtlich die Hauptsache (Anfechtungsklage) vorwegnimmt und die wirtschaftlichen Auswirkungen der Ermächtigung auf den Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit und die Honorareinnahmen der AS wegen der freien Arztwahl der Versicherten nicht sicher abschätzbar sind, wird in Anlehnung an den Streitwertkatalog für die Sozialgerichtsbarkeit für jedes Quartal eines Jahreszeitraumes der Regelwert von 5.000 € in Ansatz gebracht.