Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-01-05, Aktenzeichen L 4 KR 359/15

Tenor

Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im Berufungsverfahren zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einer Liposuktion beider Oberschenkel (OS), beider Unterschenkel (US) sowie eine beiderseitige OS-Straffung.

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Die im Jahr 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer Adipositas per magna mit Lipödem.

3

Am 30.5.2014 stellte die Klägerin bei der Beklagten den Antrag auf die o.g. Versorgung zuzüglich einer Oberarmrekonstruktion (OA-Straffung). Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und teilte der Klägerin unter dem 17.6.2014 mit, dass der MDK noch weitere medizinische Unterlagen benötige. Diese wurden von der Klägerin übersandt.

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Der MDK erstellte das Gutachten (durch E.. F.) vom 16.7.2014 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin. Er hielt die Liposuktion für grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (gKV) zugehörig, hielt jedoch die Versorgung der OA der Klägerin aufgrund der besonderen medizinischen Verhältnisse für geboten.

5

Die Beklagte erließ den Bescheid vom 18.7.2014, mit dem sie die Versorgung der Klägerin mit einer OA-Rekonstruktion bewilligte und die weiter beantragte Versorgung ablehnte. Den Widerspruch der Klägerin vom 23.7.2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.9.2014 zurück.

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Mit ihrer hiergegen am 7.10.2014 vor dem Sozialgericht (SG) Osnabrück erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt.

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Das SG hat im Termin zur mündlichen Verhandlung mit den Beteiligten den Gesetzestatbestand des § 13 III a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erörtert und sodann mit Urteil vom 20.8.2015 die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, die Klägerin mit einer Liposuktion beider OS und US sowie einer beiderseitigen OS-Straffung zu versorgen.

8

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass der Versorgungsanspruch der Klägerin aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 III a SGB V bestehe. Sowohl der MDK als auch die Beklagte hätten die Fristen des § 13 III a Sätze 1 und 3 SGB V versäumt. Die dadurch eingetretene Genehmigungsfiktion erstrecke sich nicht nur auf Kostenerstattungsansprüche, sondern auch auf Sachleistungsbegehren.

9

Gegen das am 31.8.2015 zugestellte Urteil richtet sich die am 25.9.2015 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der diese geltend macht, das SG habe § 13 III a SGB V fehlerhaft angewendet. Das SG habe unzutreffend Fristversäumnisse der Beklagten bzw. des MDK angenommen, zu Unrecht einen Sachleistungsanspruch als fingiert festgestellt und es unterlassen, das Vorliegen des materiell-rechtlichen Anspruchs zu prüfen.

10

Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

11

1. das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 20.8.2015 aufzuheben,

12

2. die Klage der Klägerin abzuweisen.

13

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

14

die Berufung zurückzuweisen.

15

Die Klägerin hält die Rechtsanwendung des § 13 III a SGB V für rechtmäßig und die materiellen Voraussetzungen der beantragten Versorgung für gegeben. Zur Glaubhaftmachung beruft sie sich auf die im Verwaltungsverfahren vorgelegten medizinischen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte.

16

Im vorbereitenden Verfahren hat der erkennende Senat auf seine Rechtsprechung zur Liposuktion bei Lipödem hingewiesen, nach der eine Versorgung nach § 137 c III SGB V beansprucht werden könne, wenn die Liposuktion stationär erbracht werden müsse. Zudem hat der Senat ein sozialmedizinisches Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin von dem Chefarzt der Chirurgischen Klinik - Gefäßchirurgie des G. Hospitals in H. Dr. I. vom 19.2.2016 eingeholt.

17

Die Beteiligten haben zum Gutachten streitig Stellung genommen. Die Beklagte hat erneut den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach Aktenlage beauftragt (E.. F., Gutachten vom 26.7.2015).

18

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Sie haben der Entscheidung zugrunde gelegen.

Entscheidungsgründe

19

Der Senat konnte über die Berufung durch den Senatsvorsitzenden als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten gem. §§ 155 Abs. 3, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hiermit einverstanden erklärt haben.

20

Die Berufung der Beklagten ist gem. § 143ff. SGG statthaft und zulässig.

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Die Berufung ist jedoch unbegründet.

22

Die Klägerin hat Anspruch auf Versorgung mit Leistungen zur Liposuktion bei Lipödem an beiden OS und US sowie auf OS-Straffung, jeweils unter stationären Bedingungen.

23

Im Ergebnis ist daher das Urteil des SG rechtmäßig.

24

Abweichend zum SG kann der erkennende Senat allerdings dahinstehen lassen, wie die rechtlichen Voraussetzungen und Rechtsfolgen des § 13 III a SGB V zu bestimmen sind und ob sie im Fall der Klägerin erfüllt sind. Denn jedenfalls folgt der Anspruch der Klägerin – unabhängig von § 13 III a SGB V – aus dem Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V.

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Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte - wie die Klägerin - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Grundvoraussetzung des Anspruchs Versicherter auf Krankenbehandlung ist, dass sie an einer Krankheit leiden. Krankheit iS von § 27 Abs. 1 S 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG, Urteil vom 11. September 2012 – B 1 KR 9/12 R –, juris).

26

Vorliegend ergibt sich sowohl aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen als auch aus der letzten gutachtlichen Stellungnahme des MDK, dass bei der Klägerin eine Krankheit besteht, die durch eine Liposuktion unter stationären Bedingungen mit anschließend stationär durchgeführter Hautstraffung therapiert werden kann.

27

Der Sachverständige führt überzeugend aus, dass die Klägerin bereits seit der Jugend unter einer Adipositas per magna leidet (2012: 1,70 m, 180kg; 2016: 127kg) und leistungsrechtlich mit einer Magenbypass-Operation versorgt worden ist. Daneben besteht ein langjähriges ausgeprägtes Lipolymphödem beidseits, deretwegen sie leistungsrechtlich mit einem stationären Aufenthalt in einer Lymphklinik versorgt wurde. Jahrelange konservative Therapien wie zB Bestrumpfung seien erfolglos geblieben. Diagnostisch bestehe daher derzeit ein Lipödem im Stadium II-III mit einer erheblichen Einschränkung beim Gehen, Hautekzemen an den scheuernden Stellen der OS-Innenseiten sowie therapeutisch eine Indikation für eine Liposuktion im OS- und US-Bereich bds. Die Magenbypass-Operation sei ohne Auswirkung auf das Lipödem bds. geblieben, da es sich nicht allein um ein Problem des Übergewichts handele. Die kassenseitig bewilligte Straffung der OA sei auch im Bereich der OS medizinisch indiziert, die Ablehnung durch die Beklagte sei nach dem Medizinkonzept unverständlich. Die Liposuktion bei Lipödem sei inzwischen durch Studien erforscht und es bestehe eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Bei Durchführung der Liposuktion unter stationären Bedingungen bestehe zudem der sog. Verbotsvorbehalt, wobei eine negative Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gerade nicht bestehe.

28

Ob die Liposuktion im Fall der Klägerin ambulant oder stationär zu erbringen sei, müsse mit dem durchführenden Operateur geklärt werden. Sollten beide Beine in einer Sitzung operiert werden, seien auf jeden Fall stationäre Bedingungen notwendig, da in den ersten Tagen nach der Operation Hilfe zur Pflege und zur Mobilität notwendig sei.

29

Der MDK führt in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 26.7.2016 aus, dass sich durch die Magenbypass-Operation zwar das Gewicht der Klägerin um ca. 50kg verringert habe, wodurch sich das Lipödem der unteren Extremitäten erwartungsgemäß nur unwesentlich verändert habe. Daneben bestünden dermatologische Erkrankungen. Die Liposuktion bei Lipödem sei jedoch nach der Rspg. des Bundessozialgerichts (BSG) ausgeschlossen, sowohl in ambulanter als auch in stationärer Versorgungsform. Die konservativen Therapien seien ausgeschöpft, allenfalls ein weiterer stationärer Aufenthalt in einer Reha-Klinik sei in Erwägung zu ziehen.

30

Der Senat hält die Ausführungen des Sachverständigen für überzeugend, weil in sich widerspruchsfrei, in Übereinstimmung stehend mit den aktenkundigen medizinischen Unterlagen sowie mit der Photodokumentation auf Bl. 8ff VA.

31

Der damit bestehende Anspruch der Klägerin auf Durchführung einer Liposuktionsbehandlung in stationärer Krankenhausbehandlung scheitert auch nicht daran, dass es sich um eine noch nicht etablierte Behandlungsmethode handelt, bezüglich derer noch Forschungsbedarf besteht. Hierzu hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 22. März 2016 – L 4 KR 438/13 (juris) ausgeführt und hält hieran - unter erneuter Revisionszulassung wie schon bei L 4 KR 438/13 - fest:

32

„Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht uneingeschränkt und unkontrolliert zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen sind. Jedoch ist hierbei zwischen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung einerseits (§ 135 SGB V) und neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus andererseits (§ 137c SGB V) zu unterscheiden. Während das Gesetz für die vertragsärztliche Versorgung ein generelles Verbot mit Erlaubnisvorbehalt festlegt, ergibt sich für die Krankenhausbehandlung gem. § 137c SGB V eine generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. So überprüft der GBA gem. § 137c Abs. 1 S. 1 SGB V auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V erlässt der GBA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung ergibt, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist.

33

Hieraus ergibt sich zwar nicht, dass jedwede Behandlung ohne Erfolgsaussicht und ohne qualitative Prüfung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, solange, wie im vorliegenden Fall, bezüglich der begehrten Behandlungsmethode kein Negativvotum des GBA vorliegt.

34

Allerdings ergibt sich der Anspruch der Klägerin aus § 137c Abs. 3 SGB V i.d.F. des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl I, S. 1211 f). Danach dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 S. 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist.

35

Das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative mag noch nicht erreicht sein, wenn, wie im Falle von § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V, nur eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Allerdings ist nach Auffassung des Senates auch nicht erforderlich, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftlicher) die Behandlungsmethode befürwortet, und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht (so BSG, Urteil vom 21. März 2013, B 3 KR 2/12 R, Rn. 12, zitiert nach juris zur vor dem 23. Juli 2015 geltenden Fassung des § 137c SGB V vor Einfügung des hier angewandten Abs. 3). Denn das Gesetz setzt in § 137c Abs. 3 SGB V mit dem Begriff „Potential“ die Anforderungen an die geforderte Evidenz im Rahmen des Qualitätsgebots im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V herab (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015, L 11 KR 1116/12, Rn. 62, zitiert nach juris).

36

Aus Sicht des Senates ist ausreichend, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode für das Lipödem als Therapiemaßnahmevorschlag Eingang in die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e.V. erstellte S1-Leitlinie zum Lipödem gefunden hat. Dabei verkennt der Senat nicht, dass die S1-Leitlinie im dreistufigen Prozess (von S1 bis S3) der Entwicklung von Leitlinien die geringste medizinwissenschaftliche Aussagekraft hat. Gleichwohl handelt es sich bei einer S1-Leitlinie um eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird, die von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft im informellen Konsens erarbeitet worden ist

37

(http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/Publikationen/ methoden.pdf, aufgerufen am 24. März 2016).

38

Sie geht damit in ihrer Überzeugungskraft über eine bloße persönliche Überzeugung eines einzelnen Behandlers hinaus und rechtfertigt die Annahme, dass die vorgeschlagene Behandlung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ohne dass hierüber Gewissheit besteht. Letzteres ist nicht erforderlich.

39

Der Senat sieht sich hier durch den Willen des Gesetzgebers bestärkt, der in seiner Gesetzesbegründung explizit ausgeführt hat, dass die Regelung des § 137c Abs. 3 den Umfang der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkretisiere und damit die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt gewährleiste (BT-Dr. 18/5123, S. 135). Der Gesetzgeber hat ferner in der Gesetzesbegründung ausgeführt, dass der bestehende Wertungswiderspruch in der Gesetzesauslegung in der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung (unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 21. März 2013, B 3 KR 2/12 R), wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren könne, während der GBA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach § 137c Abs. 1 aus der Versorgung ausschließen dürfe, aufgehoben werde (BT-Dr. a.a.O.). Der Gesetzgeber wollte § 137c SGB V nach Auffassung des Senates durch seine Gesetzesänderung dahingehend klarstellen, dass bei Behandlung im Krankenhaus unter Anwendung von § 137 c SGB V ein deutlich großzügigerer Maßstab -wie noch vom BSG in der Entscheidung vom 19. Februar 2003 zum Az.: B 1 KR 1/02 R vertreten- gelten solle, als in der vertragsärztlichen Versorgung unter Berücksichtigung von § 135 SGB V.“

40

Die Berufung der Beklagten ist daher im Ergebnis zurückzuweisen.

41

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG.

42

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung gem. § 160 Abs. 2 Nr. SGG sowie deshalb zugelassen, weil der erkennende Senat von der Entscheidung anderer LSG-Senate abweicht, darunter auch der 16. Senat des LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 30.8.2016, L 16/1 KR 303/15).

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