Verwaltungsgericht Halle (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-03-10, Aktenzeichen 5 A 191/14
ECLI:DE:VGHALLE:2016:0310.5A191.14.0A

Tatbestand

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Der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten, ihm die Kosten für die vorgenommene Versorgung mit Hörhilfen im Rahmen der Heilfürsorge in dem noch offenen Umfange zu erstatten.

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Der Kläger ist Beamter des Landes Sachsen-Anhalt und als Polizeivollzugsbeamter tätig. Er leidet an einer Innenohrschwerhörigkeit beider Ohren. Deshalb vermag er in alltäglichen Situationen, insbesondere beim Telefonieren und bei Gesprächen mit anderen Personen, nicht das normale Sprachverständnis und eine ausreichende örtlich-räumliche Orientierung zu erreichen. Er ist auf Hörgeräte angewiesen.

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Am 31. Januar 2012 verordnete der Facharzt für HNO-Heilkunde Dipl.-med. C. eine Hörhilfe bei dem Kläger unter Feststellung des verbliebenen Hörvermögens.

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Am 6. Juni 2012 erstellte die Jordan Hörakustik als Hörgeräte-Akustiker einen Anpassbericht und schlug die Versorgung beidseitig mit je einem Hörgerät Phonak AudeoS 5 mini zum Einzelpreis von 1.832,98 EUR vor und kommt so zu einem Gesamtpreis von 3.665,96 EUR.

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Die Beklagte forderte mit Schreiben vom 15. Juni 2012 weitere Unterlagen an. Diese wurden am 20. Juni 2012 vorgelegt.

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Die Hörgeräteversorgung erfolgte dann mit zwei Hörgeräten des Typs Phonak AudeoS 5 mini zum Preis des Kostenvoranschlages. Die Jordan Hörakustik erstellte hierzu gegenüber der Beklagten eine Auftragsbestätigung und forderte einen Betrag von 2.214,40 EUR ab. Dieser ergab sich aus einem Preis für ein Hörgerät in Höhe von 1.176,00 EUR und dem Preis für das zweite Hörgerät in Höhe von 1.058,40 EUR abzüglich eines Abschlages von 20,00 EUR Zuzahlung.

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Mit e-Mail vom 30. Januar 2014 teilte der Kläger mit, nach der Zahlung der Beklagten habe er 1.451,56 EUR ausgelegt. Seine private Krankenversicherung habe davon 718,37 EUR übernommen. Er beantrage die Kostenübernahme des noch offenen Betrages in Höhe von 733,19 EUR.

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Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 3. Februar 2014 ab.

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Der Kläger erhob Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 25. Juli 2014 zurückgewiesen wurde. Zur Begründung führte die Beklagte im Wesentlichen aus, Polizeivollzugsbeamten würde Heilfürsorge gewährt. Gemäß § 12 Abs. 1 POLHFVO LSA hätten Heilfürsorgeberechtigte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, sofern ein Ausschluss gemäß § 24 SGB V nicht erfolgt sei und ein Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sei. Inhalt und Umfang der Versorgung richteten sich nach den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in der jeweils geltenden Fassung. Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V sei verbindlich. Ausnahmen könnten von der obersten Dienstbehörde zugelassen werden. Der Kläger habe die Erstattung des noch offenen Rechnungsbetrages für seine Hörgeräteversorgung in Höhe von 733,19 EUR durch die Abrechnungsstelle der Heilfürsorge beantragt. Dem Kläger sei eine höherwertige Versorgung über dem allgemeinen Festbetrag von insgesamt 808,88 EUR gewährt worden. Auf der Grundlage des Anpassungsberichtes sei eine Kostenübernahme in Höhe von 1.176,00 EUR für das erste Hörgerät und von 1.058,40 EUR für das zweite Hörgerät bei beidohriger Versorgung, abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung je Hörgeräte, also insgesamt in Höhe von 2.214,40 EUR erfolgt. Die über diesen genehmigten Betrag hinausgehenden Kosten für die Hörgeräteversorgung seien Mehrkosten, welche nicht zu den übernahmefähigen Leistungen der Abrechnungsstelle der Heilfürsorge zählten und vom Heilfürsorgeberechtigten selbst zu tragen seien. Die Ablehnung der Kostenübernahme der verbleibenden 733,19 EUR durch die Abrechnungsstelle der Heilfürsorge sei somit rechtmäßig gewesen.

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Der Kläger hat am 21. August 2014 beim erkennenden Gericht Klage erhoben. Er trägt im Wesentlichen vor, nach der Verordnung über die Heilfürsorge für Polizeibeamte des Landes Sachsen-Anhalt sei die Entscheidung der Behörde an den im SGB V geltenden Grundsätzen zu messen. Durch die Festbeträge sei in erster Linie sicher zu stellen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisteten. Mit der Zahlung des Festbetrages erfülle der Dienstherr grundsätzlich seine Fürsorgepflicht. Dies gelte jedoch dann nicht, wenn der Festbetrag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung nicht ausreiche. Das Hörgerät ermögliche die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst oder erleichtere diese. Es befriedige das allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens in Form des Hörens. Damit sei ein unmittelbarer Behinderungsausgleich betroffen mit der Folge, dass er einen Anspruch auf die Hörgeräteversorgung habe, die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaube. Insoweit gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinisch-technischen Fortschrittes. So sei dies im Bereich des SGB V durch das Bundessozialgericht (Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R) entschieden. Die Beklagte habe keine Einwände gegen die Notwendigkeit des verordneten Hörgerätes im oben dargestellten Sinne vorgebracht. Damit sei sie zur Erstattung des vollständigen Betrages verpflichtet.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2014 und deren Widerspruchsbescheid vom 25. Juli 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 733,19 EUR zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie verteidigt den angefochtenen Bescheid und den Widerspruchsbescheid.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid und der Widerspruchsbescheid sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO; der Kläger verfügt über einen Anspruch auf Zahlung in der eingeklagten Höhe.

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Die medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit den tatsächlich gewählten Hörgeräten ist gegeben. Die Beklagte hat die Notwendigkeit einer höherwertigen Versorgung mit höherpreisigeren Hörgeräten anerkannt. Sie hat sich aber aufgrund eines durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgelegten Festbetrages gehindert gesehen, die Kosten der tatsächlich gewählten Versorgung zu erstatten. Die Beklagte stellt aber die Notwendigkeit der tatsächlich durchgeführten Versorgung nicht in Abrede und zeigt auch nicht auf, dass dasselbe Ergebnis, also eine gleichwertige Minderung des Hörverlustes durch eine anderweitige und billigere Versorgung zu erzielen gewesen wäre. Bei der Heilfürsorge sieht § 112 Abs. 2 Satz 3 LBG LSA vor, dass die Leistungsgewährung grundsätzlich als Sachleistung erfolgt. Diese Regelung enthält auch eine Risikoverteilung. Nicht der Beamte soll sich die medizinischen Leistungen auf dem Markt besorgen und die daraus sich ergebenden Kosten dann bei der Beklagten abrechnen, vielmehr soll die Beklagte am Markt auftreten und die erforderlichen Hilfsmittel besorgen und dem Beamten überlassen. Das bedeutet auch dann, wenn der Beamte von der Festsetzungsstelle auf einen Kostenerstattungsanspruch verwiesen wird, dass die Festsetzungsstelle Zweifel an dem medizinischen Sinn einer Behandlung oder einem gewählten Hilfsmittel nur vor der Durchführung oder Beschaffung erheben kann. In diesem Sinne trägt die Festsetzungsstelle - wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung - das wirtschaftliche Risiko; mit anderen Worten, der Festsetzungsstelle ist auferlegt, die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung oder einer Versorgung mit Hilfsmitteln vor dem Abschluss von Verträgen zu prüfen.

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Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung des eingeklagten Betrages. Dem Kläger steht als Polizeivollzugsbeamten Heilfürsorge nach § 112 LBG LSA zu. § 112 Abs. 2 LBG LSA regelt, dass im Rahmen der Heilfürsorge grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen gewährt werden, wobei nach § 112 Abs. 2 Satz 2 LBG LSA sich die Angemessenheit der Aufwendungen grundsätzlich nach den Regelungen der jeweils geltenden Sozialgesetzbücher, insbesondere des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bemisst. Das Nähere für die Gewährung einer Heilfürsorge wird durch Verordnung geregelt.

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Nach § 112 Abs. 4 LBG LSA regelt das für die Polizei zuständige Ministerium im Einvernehmen mit dem für Finanzen zuständigen Ministerium durch Verordnung in Anlehnung an das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch sowie unter Berücksichtigung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach § 45 des Beamtenstatusgesetzes die Gewährung von Heilfürsorge. Von dieser Verordnungsermächtigung ist Gebrauch gemacht worden durch den Erlass der Verordnung über die Heilfürsorge für Polizeivollzugsbeamte des Landes Sachsen-Anhalt vom 20. April 2012 (GVBl. LSA S. 135), zuletzt geändert durch Verordnung vom 29. Mai 2013 (GVBl. LSA S. 259), – POLHFVO LSA –.

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Die Versorgung mit Hilfsmitteln, wozu Hörgeräte gehören, regelt sich nach § 12 POLHFVO LSA. Nach § 12 Abs. 1 POLHFVO LSA haben heilfürsorgeberechtigte Personen aufgrund einer ärztlichen Verordnung Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, sofern ein Ausschluss gemäß § 34 SGB V nicht erfolgt ist und ein Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen ist. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die notwendige Ausbildung des Heilfürsorgeberechtigten in ihrem Gebrauch. Inhalt und Umfang der Versorgung richten sich nach den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in der Neufassung vom 21. Dezember 2011/15. März 2012 (Bundesanzeiger AT 10.04.2012 B 2) in der jeweils geltenden Fassung. Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist verbindlich. Ausnahmen können von der obersten Dienstbehörde zugelassen werden. Nach § 12 Abs. 2 POLHFVO LSA werden Kosten für ein erforderliches Hilfsmittel bis zur Höhe eines Festbetrages nach § 36 SGB V übernommen, sofern ein solcher festgesetzt ist. Nach § 36 SGB V obliegt es dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen Hilfsmittel zu bestimmen, für die Festbeträge festgesetzt werden. Nach § 36 Abs. 2 SGB V setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für die Versorgung mit den nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest.

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Die so festgesetzten Festbeträge können allerdings dem Kläger nicht entgegengehalten werden. Trotz des Wortlautes des § 12 Abs. 2 Satz 1 POLHFVO LSA ist der Festbetrag im Rahmen der Heilfürsorge nicht bindend. Dies ergibt sich schon aus der gesetzlichen Ermächtigung des § 112 Abs. 4 LBG LSA. Die Verordnung muss die Gewährung der Heilfürsorge in Anlehnung an das SGB V, aber unter Berücksichtigung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn festlegen. Betrachtet man diese beiden Gesichtspunkte, so kommt eine Begrenzung der Heilfürsorge unter dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung, also unterhalb dessen, was einem gesetzlich Krankenversicherten nach dem SGB V zusteht, nicht in Betracht. Die Fürsorgepflicht ist nämlich nicht geeignet, zu Lasten des Beamten Abstriche von dem Regelungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung zu machen, sie fordert dagegen in bestimmten Bereichen eine höherwertigere Versorgung als das durch die gesetzlichen Krankenkassen geboten wäre. Letzteres ist zumindest der Fall, wenn das Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenkasse einen Gesundheitszustand nach der Behandlung hinterlassen würde, der als Polizeidienstunfähigkeit einzuordnen wäre, eine andere Behandlung aber die Polizeidienstfähigkeit erhalten würde. Naheliegend ist das aber auch in Fällen, in denen die gesetzliche Krankenversicherung zwar keine Leistungen vorsieht, sondern den Erkrankten auf einen anderen Zweig der Sozialversicherung z.B. den Rehabilitationsträger verweist.

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Vorliegend würde der gewährte Festbetrag schon das Versorgungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung unterschreiten. Der von der Beklagten zur Anwendung gebrachte Festbetrag ist im System der gesetzlichen Krankenversicherung nämlich im Falle des Klägers unzulässig, weil er das Versorgungsniveau begrenzt. Die Ermächtigung des § 36 Abs. 1 und 2 SGB V berechtigt den Spitzenverband Bund der Krankenkasse nur dazu, über Festbeträge die Wirtschaftlichkeit einer medizinisch notwendigen Versorgung sicherzustellen. Der Spitzenverband ist dagegen nicht berechtigt, über die Festbeträge das Niveau der medizinischen Versorgung herabzusetzen. Mit anderen Worten, der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung darf nicht über die Festbeträge begrenzt werden (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - juris). Im Nachgang zu diesem Urteil hat zwar der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zusätzliche Festbeträge für Hörhilfen in besonderen Fällen festgesetzt, die auch für den Kläger in Anwendung gebracht worden sind. Diese nunmehr geschaffenen höheren Festbeträge für Hörhilfen setzen das Urteil des Bundessozialgerichts aber nicht in vollem Umfange um, sondern begrenzen weiterhin das Versorgungsniveau deutlich. Das ergibt sich schon aus dem Umstand, dass das Bundessozialgericht in der zitierten Entscheidung dem dortigen Kläger Hörgeräte zugesprochen hat, die Gesamtkosten in Höhe von ca. 4.000,00 EUR verursachten, worauf der Spitzenverband Bund der Krankenkasse mit der Festsetzung eines besonderen Festbetrages in Höhe von 2.100,00 EUR reagierte. Das ist – ohne dass es weiterer Untersuchungen bedarf – offensichtlich ungenügend.

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Im Falle des Klägers muss zudem noch die Fürsorgepflicht in Betracht gezogen werden. Die Heilfürsorge für einen Polizeibeamten ist nämlich nicht nur wie bei dem gesetzlich Versicherten ein Schutz bei Krankheit, sondern hat auch noch weitergehende Funktionen. Im Bereich des SGB V bemisst sich die Versorgung mit Hilfsmitteln und damit auch mit Hörgeräten danach, ob die Versorgung, die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet (vgl. BSG a.a.O.). Ein Polizeibeamter ist aber nicht nur im Alltagsleben, sondern vor allem im Berufsleben auf ein ausreichendes Hörvermögen angewiesen. Im Bereich der Sozialversicherung gehört das zur Rehabilitation, die vom Rentenversicherungsträger oder gegebenenfalls vom Unfallversicherungsträger zu übernehmen ist. Der Kläger als Beamter hat aber in allen diesen Bereichen nur einen Anspruch gegen seinen Dienstherrn und nicht gegen einen anderen Rehabilitationsträger. Auch wenn es kein ausgeformtes System der Rehabilitation von Beamten gibt - § 48 Abs. 1 LBG LSA regelt nur die Pflichten des Beamten an dementsprechenden Maßnahmen teilzunehmen, wenn diese vom Dienstherrn angeordnet wurden, enthält aber kein Regelungsprogramm mit Ansprüchen des Beamten selbst - ist hier die Fürsorgepflicht des Dienstherrn angesprochen. Die Fürsorgepflicht ist - wie oben ausgeführt - ausdrücklich in § 112 Abs. 4 LBG LSA genannt als eine der Leitlinien für den Verordnungsgeber. So ist der Verweis eines Polizeibeamten im Rahmen der POLHFVO LSA auf eine medizinische Behandlung fürsorgepflichtwidrig, wenn das Ergebnis sicherlich oder mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Gesundheitszustand herbeiführt, der nach der PDV 300 zur Polizeidienstunfähigkeit führt. Bezogen auf den Fall des Klägers darf damit eine Hörgeräteversorgung selbst dann nicht auf den Höchstbetrag nach § 36 SGB V begrenzt werden, wenn die teurere Versorgung zwar im Alltagsleben keinen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet, aber die Dienstfähigkeit des Beamten erhält.

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Bei diesem Befund muss auch nicht noch der Frage nachgegangen werden, welche Rechtsfolgen sich aus dem Umstand ergeben, dass der in § 12 Abs. 2 POLHFVO LSA enthaltene Verweis auf § 36 SGB V rechtlich höchst problematisch ist. Zwar ist - anders als bei den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses - hiermit keine Delegation von Rechtssetzung verbunden, weil der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Festbeträge nicht als Verordnung, also als Rechtsvorschrift, sondern als Allgemeinverfügung und damit in Form eines Verwaltungsakts festsetzt. Damit sind die Rechtsprobleme aber nicht ansatzweise gelöst. Denn der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ist eine Selbstverwaltungsorganisation der Krankenkassen, die wiederum ihre Legitimation ausschließlich von ihren Mitgliedern bezieht. Der Dienstherr, aber auch der Beamte, hat in diesem System keinen Einfluss. Keiner von beiden ist z.B. berechtigt, gegen eine durch Allgemeinverfügung festgesetzte Festbetragsregelung rechtlich vorzugehen. Zudem dient § 36 SGB V auch anderen Zwecken als dies zwangsläufig mit der Heilfürsorge verbunden ist. Der Verweis verschiebt auch die Entscheidungsbefugnis und der Verordnungsgeber begibt sich dabei der ihm vom Gesetz vorgegebenen Prüfungspflicht, ob das Leistungsniveau der Heilfürsorge der Fürsorgepflicht des Dienstherrn entspricht.

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Von dem eingeklagten Betrag ist auch kein Abzug als Eigenanteil vorzunehmen. Der Kläger hat nämlich bereits einen Anteil in Höhe von 718,37 EUR übernommen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.