Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-10-26, Aktenzeichen L 3 KA 1/14

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal I/2010.

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Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) für Anästhesiologie und besteht aus vier Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Sie betreibt eine Operationsambulanz an der F. in G.. Seit dem Quartal IV/2008 beschäftigte sie den angestellten Arzt Dr. H., dessen Tätigkeit durch Genehmigungsbeschluss des Zulassungsausschusses Hannover (ZA) vom 25. November 2008 auf 20 Wochenstunden begrenzt war. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte den Honoraranspruch für das Quartal I/2010 auf 342.535,77 Euro fest. Dabei reduzierte sie den für die Leistungen von Dr. H. angeforderten Betrag von 47.141,95 Euro um 21.476,62 Euro und berief sich hierzu auf eine Begrenzungsregelung in Teil B § 9 der zwischen ihr und den Krankenkassen(verbänden) abgeschlossenen Vereinbarung zur Umsetzung der Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses (BewA zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2010 (NVV-Vereinbarung)

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Gegen den Honorarbescheid legte die Klägerin am 29. Juli 2010 Widerspruch ein, den sie ua damit begründete, Leistungen des ambulanten und belegärztlichen Operierens unterlägen keinen Regelleistungsvolumen (RLV) und keiner Mengensteuerung; es bestehe deshalb keine Notwendigkeit, den § 9 der NVV-Vereinbarung auch hierauf auszuweiten. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. November 2010 (am 6. Dezember 2010 zur Post gegeben) zurück.

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Hiergegen hat die Klägerin am Montag, dem 10. Januar 2011 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Reduzierung der Honoraranforderung für die Leistungen Dr. I. beruhe auf einer falschen Rechtsanwendung. Denn Gegenstand der Mengenbegrenzung könnten nur die dem RLV unterfallenden Leistungen sein, nicht aber solche, die extrabudgetär erbracht würden. Jedwede Leistungsbegrenzung müsse sich am Sinn und Zweck der Mengensteuerung durch RLV bzw qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) orientieren. Gerade ambulante Operationen unterfielen aber keiner derartigen Begrenzung.

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Mit Urteil vom 3. Juli 2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Zwar hätte es nach § 85 Abs 4a S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) alter Fassung (aF) zunächst dem BewA oblegen, nähere Bestimmungen für die Verteilung der Vergütung (auch) bei hälftigem Versorgungsauftrag zu treffen. Da § 85 Abs 4 S 6 SGB V aF aber ausdrücklich regele, dass der zu vereinbarende Verteilungsmaßstab Regeln zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung des Vertragsarztes „entsprechend seinem Versorgungsauftrag“ vorzusehen habe, könne hieraus nicht geschlossen werden, dass der EBewA durch die Nichtregelung abschließend bestimmt habe, es dürfe keine Einschränkungen bei der Honorarverteilung für Ärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag geben. Die in § 9 NVV-Vereinbarung getroffene Regelung setze diese gesetzlichen Vorgaben in rechtmäßiger Weise um. Es könne nicht sein, dass Vertragsärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag die nicht dem RLV unterfallenden Leistungen ebenso unbegrenzt vergütet erhalten, wie dies zeitlich ausgelastete Vertragsärzte mit vollem Versorgungsauftrag für sich beanspruchen könnten. Das Urteil ist am 28. November 2013 an die Geschäftsstelle gegeben und der Klägerin am 4. Dezember 2013 zugestellt worden.

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Am 6. Januar 2014 (Montag) hat die Klägerin Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sie rügt weiterhin, dass der hier maßgebliche Beschluss des BewA vom 22. September 2009 keine Regelung enthalte, die eine Begrenzung aller Leistungen und eine Reduzierung der hierüber hinausgehenden Leistungsanforderungen rechtfertige. Das Bundessozialgericht (BSG) habe aber wiederholt darauf hingewiesen, dass die Regelungen des BewA keine Spielräume für abweichende Regelungen zuließen. Ebenso sei klargestellt worden, dass die Vergütungsansprüche von Anästhesisten wie jene von Belegärzten zu behandeln seien und damit keiner Mengensteuerung unterfielen.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 3. Juli 2013 aufzuheben und den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal I/2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. November 2010 abzuändern,

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2. die Beklagte zu verurteilen, über ihren Honoraranspruch für dieses Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Bei § 9 der NVV-Vereinbarung handele es sich um eine Honorarbegrenzungsmaßnahme zulassungsrechtlichen Hintergrunds, die ihre Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4 S 6 SGB V aF finde. Hiermit solle verhindert werden, dass zulassungsrechtliche Vorgaben in gesperrten Planungsbereichen umgangen und halbtags tätige Ärzte gegenüber vollzeitig tätigen besser gestellt würden, weil letzteren hinsichtlich des Honorarwachstums eine natürliche Grenze gesetzt sei. Ein Verstoß gegen Vorgaben des BewA liege nicht vor, weil diese sich in erster Linie auf die Schaffung von Regelungen zur Honorarverteilung und Mengensteuerung durch Gestaltung der RLV-Systematik beschränkten. Auch der Auffassung der Klägerin, Instrumente der Mengensteuerung seien für Fachärzte für Anästhesiologie bereits grundsätzlich nicht anwendbar, könne nicht gefolgt werden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das Urteil des SG Hannover ist zu Recht ergangen.

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Die am 10. Januar 2011 erhobene Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (in Form der Bescheidungsklage, §§ 54 Abs 1 und 131 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz ) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

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Sie ist jedoch unbegründet. Der angefochtene Honorarbescheid für das Quartal I/2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. November 2010 ist nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat den Honoraranspruch der Klägerin zu Recht in der Weise berechnet, dass sie die vom angestellten Arzt Dr. H. erbrachten Leistungen nur zum Teil berücksichtigt hat.

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Rechtsgrundlage hierfür ist Teil B § 9 der im Jahr 2010 in Niedersachsen geltenden NVV-Vereinbarung. Nach dessen Abs 1 unterliegen Ärzte mit zeitlich hälftigem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 S 1 SGB V einer Leistungsbegrenzung nach näherer Maßgabe der Absätze 2 bis 4. Nach § 9 Abs 2 reduziert sich das abrechenbare Leistungsvolumen eines Arztes, der einen zeitlich vollen in einen hälftigen Versorgungsauftrag reduziert hat, auf 50 vH des im selben Quartal vor Reduzierung des Versorgungsauftrags (Basiszeitraum) abgerechneten Leistungsvolumens (Leistungsgrenze), jedoch nicht auf weniger als 50 vH des Fachgruppendurchschnitts. Liegen entsprechende Daten für den Basiszeitraum nicht vor, normiert § 9 Abs 3, dass als Leistungsgrenze 50 vH des durchschnittlichen Leistungsvolumens je Arzt der jeweiligen Fachgruppe im Basiszeitraum zugrunde gelegt wird. Überschreitet die (nach § 5 Abs 3 NVV-Vereinbarung festgestellte) Leistungsanforderung der Praxis die Leistungsgrenze des jeweiligen Quartals, sieht § 9 Abs 5 NVV-Vereinbarung vor, dass eine gleichmäßige Reduzierung der Punktzahlanforderung über alle Leistungen auf die Leistungsgrenze erfolgt.

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Diese Regelungen gelten in entsprechender Weise auch für angestellte Ärzte iSv § 95 Abs 9 und Abs 9a SGB V iVm § 32b Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), die halbtags beschäftigt sind. Denn als „Ärzte“ iSv Teil B § 9 Abs 1 NVV-Vereinbarung sind gem Teil B § 1 Abs 1 S 1 und 2 NVV-Vereinbarung alle im Bereich der Beklagten zugelassenen und ermächtigten Ärzte und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) anzusehen; zugelassene Ärzte mit angestellten Ärzten iSv § 95 Abs 9 und 9a SGB V werden gem Teil B § 1 Abs 1 S 3 NVV-Vereinbarung abrechnungstechnisch MVZen gleichgestellt.

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Da der angestellte Arzt Dr. H. von vornherein nur halbtags beschäftigt gewesen ist, liegen Daten über ein volles Leistungsvolumen für das Basisquartal I/2009 nicht vor. Damit war gemäß Teil B § 9 Abs 3 NVV-Vereinbarung auf die Hälfte des durchschnittlichen Leistungsvolumens je Arzt der Fachgruppe der Anästhesisten abzustellen, was vorliegend einem Betrag von 25.665,33 Euro entspricht. Die auf die Tätigkeit von Dr. H. entfallende Anforderung iHv 47.141,95 Euro war nach Teil B § 9 Abs 5 S 1 NVV-Vereinbarung auf diese Leistungsgrenze zu reduzieren (wobei an die Stelle der dort vorgesehenen Verminderung der Punktzahlanforderung der gemäß § 87b Abs 1 S 1 SGB V <eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I 378> für die vertragsärztliche Vergütung maßgebliche Eurobetrag tritt). Einwände gegen die rechnerische Richtigkeit dieser Honorarreduzierung werden von der Klägerin nicht geltend gemacht und sind auch von Amts wegen nicht ersichtlich.

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§ 9 NVV-Vereinbarung steht mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung. Die Regelung hat ihre gesetzlichen Grundlagen in § 95 Abs 3 S 1 iVm Abs 9 SGB V und § 85 Abs 4 S 6 SGB V, jeweils idF des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl I 3439). Nachdem mit dem VÄndG ua die Möglichkeit eröffnet worden ist, dass Ärzte ihre Tätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf die Hälfte des Versorgungsauftrags beschränken (§ 19a Abs 2 Ärzte-ZV; zu beschränkt tätigen angestellten Ärzten vgl § 32b Abs 5 Ärzte-ZV) stellt § 95 Abs 3 S 1 SGB V klar, dass der beschränkt tätige Arzt auch nur im Umfang seines hälftigen Versorgungsauftrags zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt (und verpflichtet) ist. § 85 Abs 4 S 6 SGB V, wonach der Verteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 S 1 SGB V vorzusehen hat, hat das Ziel sicherzustellen, dass Vertragsärzte, die nur über einen hälftigen Versorgungsauftrag verfügen, nicht über diesen Versorgungsauftrag hinaus tätig werden und entsprechend abrechnen (so ausdrücklich die Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung zum VÄndG in BT-Drucks 16/2474, S 20). Dies hat die Beklagte mit § 9 NVV-Vereinbarung umgesetzt.

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Hieran hat sich nichts dadurch geändert, dass die wesentlichen Punkte der Honorarverteilung seit 2009 nicht mehr in § 85 Abs 4 SGB V, sondern in § 87b SGB V geregelt sind, wobei nunmehr dem BewA die Aufgabe übertragen worden ist, nähere Regelungen über RLV zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis zu treffen (§ 87b Abs 2 und 4 SGB V). Wenn die Wendung „entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 S 1“ in § 87b Abs 2 S 1 SGB V fehlt, kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der Gesetzgeber von der entsprechenden Beschränkung mit Wirkung ab 2009 absehen wollte. Denn diese ergibt sich nach der Regelung des § 95 Abs 3 S 1 SGB V zwingend aus dem eingeschränkten Zulassungsstatus des nur hälftig zugelassenen (oder hier: angestellten) Arztes und ist damit unabhängig von der spezifischen Ausgestaltung der Honorarverteilung in einzelnen Jahren. Zu Recht wird daher auch in der früheren Kommentarliteratur zu § 85 SGB V darauf hingewiesen, dass das in § 95 Abs 3 S 1 SGB V verankerte Begrenzungskriterium über § 85 Abs 4 S 6 SGB V hinaus auch bei anderweitigen Maßnahmen der Leistungssteuerung und Honorarbegrenzung Geltung beansprucht (Freudenberg in: Schlegel/Voelzke , jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 85 Rn 163). Im Übrigen sieht auch § 87b Abs 2 S 1 SGB V in der seit 1. Januar 2012 geltenden Fassung (des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22. Dezember 2011, BGBl I 2983) wieder ausdrücklich vor, dass der Verteilungsmaßstab Regelungen vorzusehen hat, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Abs 3 SGB V oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird.

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Da die hier streitige zeitbezogene Leistungsobergrenze ihren Ursprung im beschränkten Status des Arztes hat, gilt sie unabhängig davon, welche Leistungen im Einzelnen hiervon betroffen sind; insbesondere ist also auch irrelevant, ob es sich um Leistungen innerhalb oder außerhalb des RLV handelt. Insoweit kann nichts anderes gelten als bei der Leistungsobergrenze von Jobsharing-Praxen nach § 101 Abs 1 S 1 Nr 4 SGB V, für die das BSG entschieden hat, dass sie das gesamte Leistungsspektrum und nicht nur die budgetierten Leistungen begrenzen (SozR 4-2500 § 101 Nr 18). Der BewA hat - auf der Grundlage von § 87b Abs 3 S 2 Nr 4 SGB V - allerdings nur für Leistungen innerhalb des RLV eine entsprechende Regelung getroffen (Nr I.1.2.3 im Teil F des Beschlusses vom 22. September 2009), nicht aber für sonstige Leistungen. Die damit verbliebene Lücke im Rahmen der Umsetzung der gesetzlich angeordneten statusrechtlichen Leistungsbeschränkung konnte jedoch von der Beklagten - hier über die gemeinsam mit den Kassen(verbänden) abgeschlossene NVV-Vereinbarung - geschlossen werden, weil die sich aus § 85 Abs 4 SGB V ergebenden Befugnisse der KÄV gemäß § 87b Abs 5 S 3 SGB V (in der Fassung des WSG; im Gesetz sind nur beispielhaft die Bestimmung von Abrechnungsfristen und -belegen sowie zur Verwendung von Vergütungsanteilen für Verwaltungsaufwand genannt) durch § 87b SGB V unberührt bleiben. Dies gilt umso mehr, als die KÄV nach der Rspr des BSG (SozR 4-5520 § 32 Nr 2) auch berechtigt ist, im Rahmen ihrer Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 106a Abs 2 S 1 SGB V) Honorare zu kürzen, die auf einem übergroßen Praxisumfang beruhen, der mit den zulassungsrechtlich festgelegten Bedingungen der Leistungserbringung nicht übereinstimmt. Das Recht, derartige Abrechnungskorrekturen auch schon im Rahmen der Honorarverteilung vorzunehmen, kann ihr bereits deshalb nicht abgesprochen werden.

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Aus alledem folgt, dass Teil B § 9 NVV-Vereinbarung die vom BewA getroffenen Honorarverteilungsregelungen vor dem Hintergrund statusrechtlicher Vorgaben nur ergänzt und nicht im Widerspruch dazu steht. Darauf, dass die hier betroffenen (belegärztlichen) Anästhesieleistungen - gem Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 22. September 2009 (Teil F) iVm Nr 1.3 des Beschlussteils B iVm Nr 2.3 Ziff 2 des Beschlussteils A des EBewA (jeweils vom 2. September 2009) iVm Teil A Nr 1.2 Ziff 3 des Beschlusses des EBewA vom 27./28. August 2008 - außerhalb des RLV zu vergüten sind, kommt es deshalb nicht an. Daher weist der Senat nur ergänzend darauf hin, dass auch die Auffassung der Klägerin, außerhalb des RLV zu zahlende Vergütungen seien vollständig zu honorieren und könnten nicht gemindert werden, nicht zutrifft. Denn das BSG hat wiederholt darauf hingewiesen, dass angesichts einer notwendig begrenzten morbiditätsgestützten Gesamtvergütung nicht darauf verzichtet werden kann, dass erforderlichenfalls auch sog „freie Leistungen“ quotiert werden (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 7; Urteil vom 23. März 2016 - B 6 KA 33/15 R - juris).

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung iSv § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zu, weil die hier maßgebliche Rechtslage nach Inkrafttreten des § 87b SGB V idF des GKV-VStG mit Wirkung vom 1. Dezember 2012 überholt ist.

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Die Entscheidung über den Streitwert des Berufungsverfahrens folgt aus der Anwendung von § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1 S 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

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