Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-06-16, Aktenzeichen L 1 KR 548/10
ECLI:DE:LSGNRW:2011:0616.L1KR548.10.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 26.08.2010 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten darum, ob die Klägerin von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) zu befreien ist.

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Die am 00.00.1956 geborene Klägerin erhält aufgrund eines Antrags vom 13.09.2006 von der Deutschen Rentenversicherung Bund seit dem 01.07.2006 Rente wegen voller Erwerbsminderung. Die Deutsche Rentenversicherung Bund bewilligte die Rente mit Bescheid vom 15.05.2007, ab 01.07.2007 begann die monatlich laufende Rentenzahlung. Bis zum 19.04.2007 erhielt die Klägerin Krankengeld. Sie war mit einem am 04.05.2009 verstorbenen Beamten verheiratet. Seit dem 01.04.2009 ist sie bei der Beigeladenen gesetzlich krankenversichert.

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Mit Bescheid vom 25.05.2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass diese ab dem 01.07.2006 bei ihr in der KVdR pflichtversichert sei. Das Schreiben enthält den Hinweis: "Weitere Informationen hält unser Beratungsblatt Als Rentner TK-versichert für Sie bereit." Das Merkblatt enthält folgenden Hinweis: "Wer durch die Rentenbewilligung versicherungspflichtig wird, kann sich hiervon befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden." Zwischen den Beteiligten ist umstritten, ob das Merkblatt dem Bescheid vom 25.05.2007 tatsächlich beigefügt war.

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Mit Schreiben vom 29.09.2007 teilte die Klägerin der Beklagten mit, sie habe "erst jetzt durch Zufall" erfahren, dass für sie die Möglichkeit bestehe, über ihren Ehemann beihilfeberechtigt zu sein, solange sie die Einkommensgrenze von 18.000,00 EUR nicht überschreite. Mit Schreiben vom 11.09.2007 habe ihr die Rheinische Versorgungskasse mitgeteilt, dass ihre Einkünfte aus einer betrieblichen Altersversorgung unter diesem Betrag lägen. Da sie seit ca. 20 Jahren mit einer Zusatzversicherung bei der privaten Versicherungsgesellschaft ihres Mannes versichert sei, habe sie diese beauftragt zu prüfen, ob und zu welchen Konditionen eine Aufnahme in die private Krankenversicherung möglich wäre. Sie habe den Mitarbeiter der privaten Krankenversicherung gebeten, die Prüfung schnellstmöglich abzuschließen und werde die Beklagte umgehend vom Ergebnis in Kenntnis setzen. Mit Schreiben vom 16.10.2007, das bei der Beklagten am 17.10.2007 einging, teilte die Klägerin mit, dass sie sich privat krankenversichern könne. Sie beantragte eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR zum 31.10.2007.

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Mit Bescheid vom 22.10.2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht zu stellen sei. Die Klägerin habe diesen Antrag nicht fristgerecht gestellt. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht sei daher nicht möglich.

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Im Widerspruchsverfahren erklärte die Klägerin, dass sie keinerlei Kenntnis von der Antragsfrist gehabt habe. Das von der Beklagten erwähnte Beratungsblatt habe sie nicht erhalten. Daher sei ihr Wiedereinsetzung in die Antragsfrist zu gewähren, jedenfalls sei es der Beklagten nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs verwehrt, sich auf den Fristablauf zu berufen.

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Mit Bescheid vom 12.12.2007 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch zurück. Gem. § 8 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 Satz 1 SGB V sei der Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Klägerin unterliege ab dem 20.04.2007 der Versicherungspflicht in der KVdR. Der Antrag auf Befreiung sei erst im Oktober 2007, d.h. nicht fristgerecht bei der Beklagten eingegangen. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gem. § 27 SGB X sei nach dem Urteil des BSG vom 09.02.1993 - 12 RK 28/92 - ausgeschlossen. Auch ein Beratungsfehler der Beklagten liege nicht vor. Die Klägerin sei im Zusammenhang mit dem Eintritt der Krankenversicherungspflicht nicht mit einem Beratungsersuchen an die Beklagte herangetreten. Angesichts der Tatsache, dass die Klägerin seit dem Beginn ihrer Mitgliedschaft bei der Beklagten als Arbeitnehmerin pflichtversichert war, habe keine Veranlassung bestanden, im Alter von 51 Jahren auf eine Befreiungsmöglichkeit hinzuweisen, auch weil ein Wechsel in die private Krankenversicherung in diesem Alter unüblich sei. Die Beklagte habe keine Kenntnis davon, ob für ihre Versicherten über Familienangehörige Beihilfeansprüche nach den verschiedenen Beihilferegelungen von Bund und Ländern bestehen. Einen eventuellen Beratungsfehler des Beihilfeträgers habe die Beklagte sich nicht zurechnen zu lassen. Außerdem habe die Klägerin das Beratungsblatt erhalten. Hinweise darauf, dass es im Mai 2007 Unregelmäßigkeiten in der maschinellen Beifügung dieses Blattes gegeben habe, lägen nicht vor.

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Gegen diese Entscheidung richtet sich die am 14.01.2008 erhobene Klage, die die Klägerin unter Verweis auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren begründet hat.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.10.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.12.2007 zu verurteilen, sie gemäß ihrem Antrag von der Krankenversicherungspflicht zu befreien.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat die angefochtenen Bescheide für zutreffend gehalten.

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Die Beigeladene hat sich der Rechtsauffassung der Beklagten angeschlossen.

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Mit Urteil vom 26.08.2010 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat offen gelassen, ob die Frist des § 8 Abs. 2 Satz 1 SGB V abschließend mit dem Eintritt der Versicherungspflicht in der KVdR am 20.04.2007 begann oder ob der Rentenbewilligungsbescheid vom 15.05.2007 eine neue Antragsfrist ausgelöst hat. Die Klägerin habe auch ausgehend von einem Fristbeginn am 15.05.2007 die Frist versäumt, denn sie habe den Befreiungsantrag erst am 17.10.2007 gestellt. Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X könne die Klägerin nicht beanspruchen, da sie jedenfalls am 29.09.2007 Kenntnis von der Befreiungsmöglichkeit gehabt habe und den entsprechenden Antrag erst am 17.10.2007, also später als zwei Wochen nach Wegfall des bis dahin bestehenden Hindernisses (§ 27 Abs. 2 Satz 1 SGB X) gestellt habe. Schließlich könne die Klägerin sich nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch berufen. Wenn sie das Merkblatt mit den Informationen über die Befreiungsmöglichkeit nicht erhalten habe, habe sie angesichts des Hinweises auf dieses Merkblatt im Bescheid vom 25.05.2007 die Obliegenheit gehabt, bei der Beklagten nachzufragen und um Übersendung zu bitten. Dadurch, dass sie dies nicht getan hat, habe sie auf die im Merkblatt enthaltenen Informationen verzichtet und damit das Risiko auf sich genommen, dass in dem Merkblatt auf ihr unbekannte Gestaltungsrechte hingewiesen wird.

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Gegen diese am 20.09.2010 zugestellte Entscheidung richtet sich die am 19.10.2010 erhobene Berufung der Klägerin. Die Klägerin meint, sie habe einen Anspruch auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand und den Antrag hierauf nicht verspätet gestellt. Sie habe erst durch das Schreiben der Beklagten vom 22.10.2007 erfahren, dass ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht hätte gestellt werden müssen. Mit Schreiben vom 30.10.2007 habe sie ausdrücklich einen Wiedereinsetzungsantrag gestellt. Auch könne sie sich auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch berufen, denn dem Schreiben vom 25.05.2007 sei nicht zu entnehmen gewesen, dass das Beratungsblatt diesem Schreiben beiliegen würde. Aus der Formulierung "als Rentner TK-versichert" seien keinerlei Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass das Merkblatt Hinweise auf Befreiungsmöglichkeiten und wichtige Ausschlussfristen enthalten könne. Sie wäre bei Kenntnis der Ausschlussfrist in der Lage gewesen, alle Vorfragen mit der privaten Krankenversicherung zu klären und hätte den Befreiungsantrag rechtzeitig stellen können. Damit sei die Unkenntnis von der Antragsfrist kausal für das Nichtstellen des Befreiungsantrages.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Duisburg vom 26.08.2010 sowie des Bescheides der Beklagten vom 22.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.12.2007 zu verurteilen, die Klägerin gemäß ihrem Antrag von der Krankenversicherungspflicht zu befreien.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Die Beigeladene schließt sich der Rechtsauffassung der Beklagten an.

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Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid ist nicht rechtswidrig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR.

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Die Klage richtet sich zu Recht gegen die Beklagte. Allerdings ist seit 01.04.2009 die Beigeladene Träger der gesetzlichen Krankenversicherung der Klägerin. Jedoch hat die Beklagte als damals zuständiger Versicherungsträger die Entscheidung über den Befreiungsantrag gefällt und ist damit für das vorliegende Verfahren passivlegitimiert.

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Die Klägerin ist nach Beendigung des Krankengeldbezugs (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) ab dem 20.04.2007 gem. § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V versicherungspflichtig in der KVdR. Sie hat keinen Anspruch auf Befreiung von dieser Versicherungspflicht gem. § 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V, denn sie hat den Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht erst am 17.10.2007 gestellt und damit die Antragsfrist versäumt, unabhängig davon, ob diese mit dem materiellen Eintritt der KVdR-Versicherungspflicht am 20.04.2007 oder der Bekanntgabe des Rentenbescheides vom 25.05.2007 begann (für die Maßgeblichkeit der Bekanntgabe des Rentenbescheides Peters, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 8 SGB V Rdn. 27; Hampel, in: jurisPK § 8 SGB V Rdn. 73). Die Klägerin hat nicht vorgetragen und es gibt auch sonst keine Anhaltspunkte dafür, dass der Rentenbescheid ihr verspätet zugegangen ist, so dass anzunehmen ist, dass der Bescheid ihr spätestens Ende Mai 2007 zugegangen war (vergl. auch § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X), so dass die Antragsfrist spätestens Ende August 2007 ablief.

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Eine Wiedereinsetzung in die Frist des § 8 Abs. 2 Satz 1 SGB V scheidet aus. War jemand ohne Verschulden verhindert, eine gesetzliche Frist einzuhalten, ist ihm gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB X Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren. Die Wiedereinsetzung ist gem. § 27 Abs. 5 SGB X unzulässig, wenn sich aus einer Rechtsvorschrift ergibt, dass sie ausgeschlossen ist. Das BSG hat bislang offen gelassen, ob die Frist, innerhalb derer ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR zu stellen ist, dahingehend auszulegen ist, dass eine Wiedereinsetzung unzulässig ist (BSG, Urteil vom 09.02.1993 - 12 RK 28/92). Jedenfalls ist die Unkenntnis von der Frist während ihres Laufes wegen des Grundsatzes der formellen Publizität bei der Verkündung von Gesetzen kein Grund dafür, dass der Säumige ohne Verschulden verhindert war, die Frist einzuhalten. Nach dem Grundsatz der formellen Publizität von Gesetzen, der seinen Niederschlag in Art. 82 GG gefunden hat, genügt für die Bekanntmachung von Gesetzen, die sich an einen unbestimmten Kreis von Personen richten, die Verkündung im Bundesgesetzblatt. Mit der Verkündung gelten die Gesetze grundsätzlich allen Normadressaten als bekannt, ohne Rücksicht darauf, ob und wann sie von ihnen tatsächlich Kenntnis erlangt haben. Hiermit ist es nicht vereinbar, wegen der Unkenntnis von einem gesetzlich eingeräumten und befristeten Recht wie dem Recht auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zuzulassen. Denn dadurch wäre die Wirkung der Frist nicht mehr von der Bekanntgabe des Gesetzes und dem Fristablauf abhängig, sondern davon wesentlich beeinflusst, ob und wann der jeweilige Normadressat von der gesetzlichen Regelung Kenntnis erlangt hat (grundlegend BSG, Urteil vom 21.06.1990 - 12 RK 27/88; zur Frist des Art. 56 Abs. 4 GRG: BSG, Urteil vom 09.02.1993 -12 RK 28/92; vgl. auch BSG, Urteil vom 22.10.1996 - 13 RJ 23/95).

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Die Klägerin kann nicht verlangen, aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so behandelt zu werden, als hätte sie den Befreiungsantrag fristgerecht gestellt. Der von der Rechtsprechung entwickelte sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist auf die Vornahme einer Amtshandlung zur Herstellung des Zustands gerichtet, der bestehen würde, wenn der Versicherungsträger eine dem Versicherten gegenüber bestehende Haupt- oder Nebenpflicht, insbesondere zur Auskunft und Beratung, ordnungsgemäß erfüllt hätte. Die Pflichtverletzung muss zumindest gleichwertig (neben anderen Bedingungen) einen Nachteil bewirkt haben (vgl. nur BSG, Urteil vom 22.10.1996 - 13 RJ 23/95). Aufgrund der hiernach gebotenen Kausalität zwischen der Pflichtverletzung und dem eingetretenen sozialrechtlichen Schaden ist für den vorliegenden Fall zu fordern, dass die Klägerin, wenn sie den Hinweis erhalten hätte, rechtzeitig den Befreiungsantrag gestellt hätte. Insoweit trägt die Klägerin die Beweislast (hierzu BSG, Urteil vom 26.07.2007 - B 13 R 4/06 R).

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Zutreffend ist, dass die Beklagte die Pflicht hatte, die Klägerin hinsichtlich der Möglichkeit, sich von der KVdR-Versicherungspflicht innerhalb von drei Monaten befreien zu lassen, zu beraten. Diese Verpflichtung besteht nicht nur, wenn dem Versicherungsträger positiv bekannt ist, dass bei dem Rentner ein Befreiungsantrag in Betracht kommt. Eine solche Beschränkung würde der sich aus § 2 SGB I ergebenden Verpflichtung, im Rahmen des Verwaltungsverfahrens sicherzustellen, dass die sozialen Rechte der Bürger möglichst weitgehend gewahrt werden, nicht gerecht. Im Hinblick auf die große Zahl privat gegen Krankheit versicherter Personen liegt es für den Versicherungsträger nicht fern, dass der versicherungspflichtig gewordene Rentner privat versichert ist oder jedenfalls die Möglichkeit hierzu hat und sich daraus für ihn die Notwendigkeit ergibt, einen Antrag auf Befreiung von der KVdR zu stellen. Es gehört deshalb zu den Pflichten der Beklagten, versicherungspflichtige Rentner rechtzeitig über die Befreiungsmöglichkeit und die Kürze der dafür zur Verfügung stehenden Frist zu belehren (so für den Rentenversicherungsträger BSG, Urteil vom 26.10.1982 - 12 RK 37/81). Die Beklagte war sich dieser Verpflichtung offensichtlich auch bewusst, denn nach ihrem eigenen Vorbringen fügte sie der Mitteilung über den Eintritt in die KVdR ein Merkblatt bei, das auch Informationen über die Befreiungsmöglichkeit und die hierfür einzuhaltende Frist enthielt.

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Es kann allerdings nicht davon ausgegangen werden, dass der Klägerin das Hinweisschreiben zugegangen ist. Die Klägerin bestreitet dies, was ausreicht, um bei - hier gegebener - Nichtaufklärbarkeit des Sachverhaltes zulasten der Beklagten zu gehen (BSG, Urteil vom 26.07.2007 - B 13 R 4/06 R). Zutreffend weist die Klägerin zudem darauf hin, dass dem Schreiben der Beklagten vom 25.05.2007 nicht ausdrücklich zu entnehmen ist, dass das Merkblatt dem Schreiben beigefügt sein soll. Sie hatte daher - entgegen der Annahme des Sozialgerichts - nicht die aus der grundsätzlich bestehenden wechselseitigen Schadensminderungspflicht (hierzu BSG, Urteil vom 23.03.1972 - 5 RJ 63/70) sich ergebende Verpflichtung, bei der Beklagten nach dem Inhalt des Merkblatts zu fragen.

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Für die Bejahung eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs fehlt es jedoch an der Kausalität zwischen der Beratungspflichtverletzung und dem sozialrechtlichen Schaden. Die Klägerin hat selbst vorgetragen, frühestens aufgrund der Mitteilung der Rheinischen Versorgungskasse vom 11.09.2007 über die Höhe ihrer Einkünfte aus der betrieblichen Altersversorgung erfahren zu haben, dass sie über ihren Ehemann beihilfeberechtigt war. Bereits dieser Zeitpunkt lag außerhalb der Antragsfrist, selbst wenn von einem Fristbeginn mit Bekanntgabe des Rentenbescheides vom 25.05.2007 ausgegangen wird. Wie sich aus dem Schreiben der Klägerin vom 29.09.2007 ergibt, war aber selbst zu diesem Zeitpunkt noch nicht klar, ob und zu welchen Konditionen eine Aufnahme in die private Krankenversicherung möglich wäre. Für diese Klärung hat die Klägerin noch die Zeit bis zum 16.10.2007 benötigt. Es spricht nichts dafür, dass die Klägerin den Befreiungsantrag rechtzeitig gestellt hätte, wenn sie von der Beklagten innerhalb der Antragsfrist darauf hingewiesen worden wäre, dass ein Antrag auf Befreiung von der KVdR-Versicherungspflicht innerhalb von drei Monaten, d.h. spätestens bis Ende August 2007, zu stellen ist. Die Behauptung der Klägerin, dass sie - wäre sie rechtzeitig auf die laufende Befreiungsmöglichkeit hingewiesen worden - in der Lage gewesen wäre, alle Vorfragen mit der privaten Krankenversicherung zu klären, trifft nicht zu, denn innerhalb der Antragsfrist hatte die Klägerin gar keinen Anlass dafür, sich mit der privaten Krankenversicherung in Verbindung zu setzen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.