Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-02-27, Aktenzeichen L 4 KR 22/00

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 29. November 1999 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die außergerichtlichen notwendigen Kosten der Beigeladenen zu 2) in beiden Rechtszügen zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Gewährung einer Wechseldruckmatratze "Air Works Sure" mit dynamischem Wechseldruckzyklus.

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Die ... 1912 geborene Klägerin lebt in dem Alten- und Pflegeheim H in S Das Amtsgericht Peine hat mit Datum vom 30. Oktober 1997 Herrn Walter P für die Klägerin zum Betreuer bestellt. Der Aufgabenkreis umfasst die Sorge für die Gesundheit der Betroffenen, die Aufenthaltsbestimmung, die Entscheidung über unterbringungsähnliche Maßnahmen (§ 1906 Abs 4 BGB), die Vermögenssorge sowie die Post- und Fernmeldeangelegenheiten. Die Klägerin erhält seit 1998 Leistungen der Pflegestufe III. Sie ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten.

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Seit einem Schlaganfall ist die Klägerin bettlägerig. Es besteht eine Spastik in allen Gelenken mit Überstreckungstendenzen. Sie leidet darüber hinaus an fortgeschrittener cerebrovaskulärer Insuffizienz, allgemeinen Durchblutungsstörungen und Dekubitus. Darüber hinaus wird sie wegen Schluckstörungen seit dem Schlaganfall über eine Sonde ernährt.

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Unter dem 7. Januar 1998 verordnete der Facharzt für Allgemeinmedizin Dr W eine Wechseldruck-Matratze bei Dekubitus II. Nach Angaben der Beigeladenen zu 2.) sind im Heim 14 Anti-Dekubitus-Matratzen vorhanden. Diese stehen allen 200 Bewohnern zur Verfügung, so auch der Klägerin. Nach dem Kostenvoranschlag der Firma K Orthopädietechnik betragen die Kosten für ein "AD-Wechseldrucksystem Air Works Sure" mit dynamischem Wechseldruckzyklus (7,5 min) bis 120 kg 6.256,-- DM. Den von der Firma K für die Klägerin hierfür gestellten Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21. Januar 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 1998 ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Matratze vom Pflegeheim gestellt werden müsse, da diese für die Versorgung zuständig sei. Es müsse eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung gewährleistet sein, die nach § 72 Abs 3 Satz 1 iVm § 71 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) Voraussetzung für den Abschluss von Versorgungsverträgen mit den Pflegekassen sei. Die Wechseldruck-Matratze diene der Vereinfachung der Pflege und könne daher nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

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Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 20. Juli 1998, eingegangen beim Sozialgericht Hildesheim am selben Tage, Klage erhoben. Das SG hat die Pflegekasse bei der AOK Niedersachsen sowie das Pflegeheim beigeladen und den Befundbericht des Dr W vom 29. Januar 1999 eingeholt.

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Mit Urteil vom 29. November 1999 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine Wechseldruck-Matratze bei Dekubitus II zur Verfügung zu stellen und die weitergehende Klage auf Übernahme der Kosten für die von der Firma K genannte Wechseldruck-Matratze abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass die Klägerin einen Anspruch auf Versorgung mit einer Dekubitus-Matratze entsprechend der Verordnung des Dr W vom 7. Januar 1998 habe, nicht jedoch mit der vom Sanitätshaus K angeführten Wechseldruck-Matratze "Air Works Sure" mit dynamischem Wechseldruckzyklus. Die Wechseldruck-Matratze sei medizinisch notwendig zur Vermeidung von weiteren Dekubitusgeschwüren. Hierbei handele es sich um eine Krankheit iSd SGB V. Dieser Anspruch der Klägerin sei auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass sie in einem Pflege- bzw Altenheim lebe. Soweit die Beklagte ausführe, die Leistungspflicht sei ausgeschlossen, da das Hilfsmittel allein der Pflege diene, lägen die Voraussetzungen hier nicht vor. Alleine der Erleichterung der Pflege diene ein Hilfsmittel nur, wenn Pflegemaßnahmen ohne Benutzung des Hilfsmittels durchführbar seien, von der Pflegeperson jedoch einen erhöhten körperlichen Einsatz verlangten. Die Wechseldruck-Matratze habe jedoch eine weitergehende Entlastung zur Folge, als dies durch Umlagern erreicht werden könne. Sie diene vielmehr sowohl der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung als auch der Pflegeerleichterung. Die Erforderlichkeit der Versorgung mit einer Wechseldruck-Matratze entfalle auch nicht dadurch, dass der Klägerin von der Beigeladenen zu 2.) bereits eine Dekubitus-Matratze zur Verfügung gestellt worden sei. Die weitergehende Klage sei abgewiesen worden, weil es der Krankenkasse überlassen sei, in welcher Form sie das erforderliche Hilfsmittel zur Verfügung stelle. Es bestünden daher keine Anhaltspunkte dafür, warum die Versorgung lediglich mit der von der Klägerin beantragten Wechseldruck-Matratze "Air Works Sure" mit dynamischem Wechseldruckzyklus erfolgen könne.

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Gegen das der Beklagten am 30. Dezember 1999 zugestellte Urteil hat diese Berufung eingelegt, die am 25. Januar 2000 beim Landessozialgericht Niedersachsen eingegangen ist.

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Sie ist der Ansicht, dass derartige Hilfsmittel in stationären Pflegeeinrichtungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht verordnet werden könnten, wenn sie zur Erleichterung der Pflege dienten. Die Kosten der Pflegehilfsmittel in den stationären Pflegeeinrichtungen seien mit dem Pflegesatz bzw mit den Investitionsaufwendungen abgegolten. Insoweit sei auch das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10. Februar 2000 -- Az B 3 KR 26/99 R -- anzuführen. Danach habe bei vollstationärer Pflege der Träger des Pflegeheimes alle Hilfsmittel bereitzustellen, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich seien.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 29. November 1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Die Beigeladenen haben im Berufungsverfahren keinen Antrag gestellt und sich nicht zur Sache geäußert.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Wechseldruck-Matratze ("Air Works Sure" mit dynamischem Wechseldruckzyklus) gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Das Urteil des Sozialgerichts Hildesheim vom 29. November 1999 war folglich aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin im angefochtenen Bescheid zu Recht abgelehnt.

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Gemäß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V umfasst die Krankenbehandlung die Versorgung mit Hilfsmitteln. Hierzu gehören nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind.

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Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit darüber, dass eine Wechseldruck-Matratze ein Hilfsmittel im vorgenannten Sinne ist. Sie gleicht die durch Krankheit oder Behinderung fehlende natürliche Fähigkeit (Bewegung) zur Verhinderung von Druckgeschwüren aus. Die Wechseldruck-Matratze ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil sie von Gesunden nicht benutzt wird. Sie ist auch nicht nach § 34 SGB V von der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

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Es kann dahingestellt bleiben, ob es sich bei der Wechseldruck-Matratze um ein erforderliches Hilfsmittel gem § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V handelt. Der Klägerin steht jedenfalls kein Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung der Wechseldruck-Matratze zu. Derartige Hilfsmittel muss das Pflegeheim vorhalten, in dessen vollstationärer Pflege sich die Klägerin befindet.

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Grundsätzlich hängt die Pflicht der Krankenkassen zur Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht davon ab, ob der Versicherte in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung wird dieser Grundsatz bei vollstationärer Pflegebedürftigkeit jedoch durchbrochen. Befindet sich der Versicherte in vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) gilt eine Ausnahme. Denn die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung des Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Heimträger für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen. Denn er ist verpflichtet, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs 1, 2 und § 43a SGB XI; vgl BSG, Urteile vom 10. Februar 2000 -- B 3 KR 26/99 R -- und -- B 3 KR 17/99 R -- in SozR 3-2500 § 33 Nrn 37 und 36 <Rollstuhl>).

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Der erkennende Senat hat sich dieser Rechtsprechung angeschlossen. Er hat in zwei Verfahren über ein Dekubituskissen und eine Dekubitus-Matratze entschieden, dass diese Hilfsmittel bei stationärer Pflege zur Ausstattung des Pflegeheims gehören (LSG Niedersachsen, Urteil vom 2. August 2000 -- L 4 KR 183/99 -- in NZS 2001, 150; Urteil vom 19. Dezember 2000 -- L 4 KR 12/00 --). Trotz kritischer Stimmen in der Literatur (vgl zB Meuthen/Hartmann in NZS 2002, 26 ff; Krauskopf in SGB 2001, 419 ff; aber auch schon Grieb/Renn in Pflegerecht 1998, 190 ff) hält der erkennende Senat an der Rechtsprechung fest. Wechseldruck-Matratzen sind Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim vom Heimträger zur Verfügung zu stellen sind.

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Eine Rechtsverordnung über die Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln ist bislang nicht ergangen. In Ermangelung dessen zählen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung zu den von Pflegeheimen vorzuhaltende Hilfsmittel alle Mittel, die der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Nur diejenigen Hilfsmittel, die nicht der "Pflegesphäre" zuzurechnen sind, hat die gesetzliche Krankenversicherung zu gewähren. Hierzu gehören im Wesentlichen die individuell angepassten Hilfsmittel und die Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses, zB der Kommunikation oder der Mobilität außerhalb des Pflegeheimes dienen (vgl BSG, Urteile vom 10. Februar 2000, aaO).

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Die von der Klägerin beantragte Wechseldruck-Matratze ist weder ein individuell angepasstes Hilfsmittel, das exclusiv für sie hergestellt und nur für sie verwendbar wäre, noch befriedigt es ein allgemeines Grundbedürfnis der Klägerin außerhalb des Pflegeheimes. Es hat vielmehr den Zweck, Dekubitusgeschwüre bei der Klägerin zu vermeiden. Das BSG hat in seinen Urteilen vom 10. Februar 2000 (aaO) ausgeführt, dass die Heime das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten müssen. Zum notwendigen Inventar zählten danach zB alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt würden. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel würde die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln" (Gemeinsame Verlautbarung) vom 26. Mai 1997 bieten. In der "Gemeinsamen Verlautbarung" heißt es unter Produktgruppe 11 -- Hilfsmittel gegen Dekubitus -- wie folgt:

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"11.03.01 Fersenschützer

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11.08.01 Ellenbogenschützer

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11.11.01 Sitzhilfen zur Vorbeugung

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11.11.02 Sitzhilfen zur Be- oder Nachbehandlung

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11.11.03 Liegehilfen zur Vorbeugung

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11.11.04 Liegehilfen zur Be- oder Nachbehandlung

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In der Regel ist ein Druckgeschwür (Dekubitus) als Pflegedefizit aufgrund mangelnder Pflege anzusehen. Hilfsmittel gegen Dekubitus erleichtern in stationären Einrichtungen die Pflege und reduzierten den individuellen Pflegeaufwand, so daß Pflegepersonal für andere Aufgaben zur Verfügung steht. Die Pflegeeinrichtung hat sicherzustellen, daß Pflegedefizite aufgrund mangelnder Pflege nicht auftreten. Insofern gehören die Hilfsmittel gegen Dekubitus zur notwendigen Ausstattung eines Pflegeheims, besonders Liegehilfen zur Vorbeugung, Würfelmatratzen und Wechseldruckmatratzen. Sie sind damit nicht verordnungsfähig zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung."

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Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass die Wechseldruck-Matratze der Vereinfachung der Pflege dient und somit nach der vom BSG (aaO) aufgestellten Sphärentheorie dem Pflegeheim und nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist (so auch der von der Beklagten eingereichte Abgrenzungskatalog, Stand: 31. August 2001).

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Auf die Frage der Finanzierung (Subjekt- bzw Objektförderung) der Pflegehilfsmittel in den verschiedenen Bundesländern kommt es nicht an. Insoweit kann es nach dem SGB V, weil Bundesgesetz, nur einen einheitlichen Anspruch auf Hilfsmittel geben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs 2 SGG zugelassen.

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