Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-09-21, Aktenzeichen 19 K 6379/11
ECLI:DE:VGK:2012:0921.19K6379.11.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist Finanzbeamter im Dienst des beklagten Landes. Sein Beihilfebemessungssatz beträgt 70 %.

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Unter dem 19. November 2010 beantragte der Kläger unter anderem die beihilferechtliche Anerkennung der Aufwendungen in Höhe von insgesamt 6.172,68 EUR für eine zahnärztliche Behandlung (Inlaybehandlung) gemäß Rechnung des Zahnarztes T. vom 9. November 2010.

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Mit Beihilfebescheid vom 7. Dezember 2010 wurden die vorgenannten Aufwendungen lediglich teilweise als beihilfefähig anerkannt. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die in Ansatz gebrachten Schwellenwertüberschreitungen nicht gerechtfertigt seien.

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Der Kläger hat unter dem 13. Dezember 2010 Widerspruch erhoben. Zur Begründung legte der Kläger ein Schreiben der Deutsches Zahnärztliches Rechenzentrum GmbH (DZR GmbH) vom 17. Dezember 2010 vor und machte geltend, unter Berücksichtigung der dortigen Ausführungen sei zumindest der 3,5fache Gebührensatz gerechtfertigt.

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Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid des beklagten Landes vom 21. Oktober 2011 zurückgewiesen. Zur Begründung wurde unter anderem ausgeführt, es fehle weiterhin an einer hinreichenden Begründung für die Schwellenwertüberschreitung.

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Der Kläger hat am 23. November 2011 Klage erhoben. Er hält daran fest, dass die Erhöhung des Schwellenwertes zumindest auf den 3,5fachen Satz in seinem Fall gerechtfertigt sei und macht sich zur Begründung die Ausführungen im Schreiben der DZR-GmbH vom 17. Dezember 2010 zu Eigen. Insbesondere unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und des OVG Niedersachsen zur Schwellenwertüberschreitung liege eine hinreichende Begründung vor.

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Beihilfefestsetzungsbescheides vom 7. Dezember 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Oktober 2011 zu verpflichten, dem Kläger auf seinen Beihilfeantrag vom 19. November 2010 eine weitere Beihilfe in Höhe von 484,67 EUR nebst Zinsen zu gewähren.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Es wiederholt und vertieft die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Ergänzend führt das beklagte Land aus, auch eine Sulcusblutung rechtfertige nach der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung eine Schwellenwertüberschreitung nicht.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang ergänzend Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die als Verpflichtungsklage zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg.

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Die streitgegenständlichen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen aus der Rechnung des Zahnarztes T. vom 9. November 2010.

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Gemäß § 3 Abs. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der entstandenen Aufwendungen beurteilt sich bei zahnärztlichen Leistungen grundsätzlich nach den Bestimmungen der "Gebührenordnung für Zahnärzte" - GOZ -, da zahnärztliche Hilfe in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist.

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Damit setzt die Beihilfefähigkeit voraus, dass der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat, dass es sich also im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO um "notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfange" handelt. Daraus folgt, dass der Begriff der "notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang" gerichtlich voll überprüfbar ist.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 -, ZBR 1996, 314 (315).

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Davon ausgehend kann der Kläger vom beklagten Land keine weitere Beihilfe verlangen. Die mit Rechnung vom 9. November 2010 abgerechnete zahnärztliche Leistung wurde von dem beklagten Land zu Recht lediglich bis zum Faktor 2,3 berücksichtigt.

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Die Angemessenheit der insoweit geltend gemachten Aufwendungen beurteilt sich nach § 5 GOZ. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem einfachen bis zum 3,5fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem einfachen und 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Dem 2,3fachen Gebührensatz kommt dabei die Funktion eines Schwellenwertes zu, dessen Überschreiten nur bei Vorliegen eng umschriebener Besonderheiten zulässig ist.

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Das Vorliegen dieser Besonderheiten ist gerichtlich voll nachprüfbar. Der für die Überschreitung des Schwellenwertes erforderliche Ausnahmecharakter setzt nach ständiger Rechtsprechung voraus, dass die Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten angewandte Behandlungen stellen keine derartige Behandlung dar. Diese muss sich vielmehr von der Mehrzahl der Fälle deutlich unterscheiden.

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Dem Bereich des Schwellenwertes sind dabei die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle und damit auch solche zugeordnet, die überdurchschnittlich aufwendig oder schwierig, aber eben noch nicht durch ungewöhnliche Besonderheiten gekennzeichnet sind. Die Überschreitung des Schwellenwertes ist danach nur dann gerechtfertigt, wenn aufgrund patientenbezogener Umstände abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle schwerwiegende Besonderheiten auftreten, die bei der Mehrzahl vergleichbarer Behandlungsfälle so nicht auftreten und deshalb erheblich überdurchschnittliche Leistungen erbracht worden sind.

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Vgl. BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996 - 2 C 10.95 -, ZBR 1996, 314 (315) und vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 -, BVerwGE 95, 117; OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999 - 12 A 2889/99 - m.w.N..

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Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes bei der Abrechnung der GOZ-Ziffern 216 und 217 (jeweils fünf Mal) ist nicht gerechtfertigt, der dadurch in Rechnung gestellte Mehrbetrag ist nicht beihilfefähig.

26

Soweit in der Rechnung zur Begründung angeführt wird, es habe ein erhöhter Zeitaufwand bzw. eine erhöhte Schwierigkeit vorgelegen (4 x GOZ-Nummer 216 Regionen 18, 25, 27, 17 Behandlungsdatum 28. Oktober 2010; 1 x GOZ-Nummer 217 Region 36 Behandlungsdatum 28. Oktober 2010), rechtfertigt dies die Schwellenwertüberschreitung nicht. Denn der überdurchschnittlich aufwendige oder schwierige Fall ist bereits durch den 2,3fachen Gebührensatz abgedeckt, wenn - wie hier - keine weiteren ungewöhnlichen Besonderheiten hinzukommen.

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Soweit in der Rechnung darüber hinaus angeführt wird, die Inlayversorgung sei besonders aufwendig gewesen (4 x GOZ-Nummer 217 Regionen 46, 37, 26, 47 Behandlungsdatum 28. Oktober 2010; 1 x GOZ-Nummer 216 Region 45 Behandlungsdatum 28. Oktober 2010), fehlt eine schlüssige Darlegung der Gründe für den behaupteten besonderen Aufwand. Ein besonderer, eine Atypik begründender Mehraufwand kann weder in der Trockenlegung noch in der individuellen Farbanpassung gesehen werden. Die adhäsive Befestigung rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwertes ebenfalls nicht, denn der Einsatz eines besonderen Verfahrens kann eine Schwellenwertüberschreitung allenfalls dann rechtfertigen, wenn dieser seinen Grund in Besonderheiten hat, die in der Person des jeweiligen Patienten liegen. Dass dies der Fall wäre, geht aus der Rechnung und ihrer Begründung nicht hervor; überdies wird nicht deutlich, inwiefern sich der bei der angewandten Methode entfaltete Aufwand von dem in der Mehrzahl der Behandlungsfälle erforderlichen unterscheidet.

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Aus dem Schreiben der DZR GmbH vom 17. Dezember 2010 ergibt sich ebenfalls keine Rechtfertigung der Schwellenwertüberschreitung. Mit der Begründung der Rechnung im hier in Rede stehenden konkreten Einzelfall befasst sich lediglich der dritte Absatz dieses Schreibens. Es wird dort aber auch nur der Wortlaut der streitgegenständlichen Rechnung wiederholt. Eine weitergehende einzelfallbezogene Begründung, die eine Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen könnte, enthält das Schreiben der DZR GmbH vom 17. Dezember 2010 nicht.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.