Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-03-10, Aktenzeichen 19 K 7503/97
ECLI:DE:VGGE:2000:0310.19K7503.97.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des gerichtskostenfreien Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die
Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden
Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher
Höhe Sicherheit leistet.

1

T a t b e s t a n d :

2

Der Kläger ist infolge eines Unfalls seit seinem 14. Lebensjahr
querschnittgelähmt und auf tägliche Pflege angewiesen. Er bezieht seit 1983
Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) und ist freiwilliges
Mitglied einer Krankenversicherung. Im Rahmen der Pflege des Klägers, die
in seiner Wohnung ambulant vorgenommen wird, ist an einem Tag in der
Woche die Hilfe von Pflegekräften für eine umfassende, längere Zeit in
Anspruch nehmende Darmentleerung erforderlich, da der Kläger an einer
Mastdarmlähmung leidet. Diese Darmreinigung ist nach einer Bescheinigung
des Hausarztes des Klägers medizinisch geboten und erfordert den Einsatz
von Fachpersonal für etwa 9 Stunden. Wegen der Einzelheiten der ärztlichen
Stellungnahme wird auf Blatt 1099 der Beiakten, Band 5, Bezug
genommen.

3

Zum 01. April 1991 wurde die Pflege des Klägers von der
„Nachbarschaftlichen Hauskrankenpflege Ketteler" (nachfolgend Pflegedienst
genannt) übernommen. Die Ablehnung eines sogenannten
Verschlimmerungsantrages des Klägers führte zu einem Klageverfahren vor
dem Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (2 K 2183/92), in dessen Verlauf
Beweis über den Umfang der an dem Abführtag erforderlichen
Pflegeleistungen durch Vernehmung der beiden damit betrauten Pflegekräfte
erhoben wurde. Die Zeuginnen gaben in der Beweisaufnahme im
wesentlichen an, das Abführen beginne jeweils etwa gegen 12.00 Uhr mittags
und ende in der Regel gegen 21.00 Uhr; es komme aber auch vor, dass der
Abführvorgang über 21 Uhr hinaus andauere. Nach dem Abführvorgang
werde der Kläger gewaschen, was normalerweise etwa um 22.00 Uhr
beendet sei. Über den ganzen Abführtag verteilt seien wiederholte
Körperpflegemaßnahmen einschließlich Wäsche- und Bettwäschewechsel
erforderlich. Der Umfang der notwendigen Tätigkeiten sei jedoch nicht an
allen Abführtagen gleich. Das Verfahren 2 K 2183/92 wurde im Anschluss an
die Beweisaufnahme durch einen Vergleich beendet, in dem der Beklagte sich
verpflichtete, die Kosten für die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft
für bestimmte Leistungszeiträume über die von ihm bereits anerkannten
Pflegemaßnahmen hinaus für weitere 9 Stunden an dem wöchentlichen
Abführtag zu übernehmen.

4

Nach Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes (Elftes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB XI -) erhielt der Kläger von seiner Pflegekasse, der
Bundesknappschaft, Sachleistungen nach dem SGB XI. Der Kläger ist mit
Wirkung ab dem 01. Dezember 1995 der höchsten Pflegestufe (Pflegestufe
III, 2.800,00 DM monatlich) zugeordnet.

5

Unter dem 31. Oktober 1995 teilte der Pflegedienst dem Beklagten mit,
dass er dem „Arbeitgeberverband ambulanter Pflegedienste e.V." angehöre.
Dieser Verband habe für seine Mitglieder Vergütungsverträge mit den
gesetzlichen Trägern der Pflegeversicherung geschlossen. Wie sich den
Anlagen dieses Schreibens entnehmen lässt, regelt diese Vereinbarung die
Vergütung für die Pflegedienste in einem Modulsystem. Einzelne sogenannte
Leistungskomplexe, in denen verschiedene Pflegetätigkeiten - u.a. auch Hilfe
bei Ausscheidungen - zusammen gefasst sind, werden je bestimmten
Vergütungen zugeordnet. Der Pflegedienst legte dem Beklagten außerdem
den zwischen ihm und dem Kläger abgeschlossenen Pflegevertrag vor.
Wegen der darin enthaltenen Vertragsbedingungen wird auf die Blätter 1102,
1103 der Beiakten, Band 5, und die in der mündlichen Verhandlung
überreichte Kopie verwiesen.

6

Nachdem der Kläger den Beklagten durch Schreiben seiner
Prozessbevollmächtigten vom 03. Juli 1996 zu einer rechtsmittelfähigen
Entscheidung über die zu übernehmenden Kosten des Abführtags
aufgefordert hatte, teilte der Beklagte dem Kläger in einem Schreiben vom 11.
Juli 1996 mit, die Kosten für den Abführtag seien von der Knappschaft einem
Leistungskomplex der Vergütungsvereinbarung zugeordnet worden, nach
dem die zusätzlichen Leistungen mit etwa 15,00 DM je Abführtag zu vergüten
seien. Dies sei zwar unstreitig nicht kostendeckend, binde den Beklagten aber
hinsichtlich der Beurteilung der Angemessenheit der Pflegeleistungen. Es sei
Sache des Pflegedienstes bzw. seines Spitzenverbandes, eine sachgerechte
Vergütung im Vereinbarungswege mit den Pflegekassen zu erreichen.
Außerdem habe der Kläger die an dem Abführtag notwendigen
Pflegeleistungen nicht hinreichend genau bezeichnet und damit seine
Mitwirkungspflichten verletzt. Im Anschluss an dieses Schreiben erteilte der
Beklagte dem Pflegedienst eine entsprechende Kostengarantie und regelte
dem Kläger gegenüber durch Bescheid vom 18. Juli 1996 die
Kostenübernahme für Pflegekräfte nach dem BSHG im Umfang dieser
Kostengarantie für die Zeit von Oktober 1995 bis Ende Juli 1996.

7

Unter dem 01. August 1996 legte die Knappschaft dem Beklagten ein
neues Gutachten über die Pflegebedürftigkeit des Klägers vor. Wegen der
Einzelheiten wird auf Bl. 1267 ff. der Beiakten, Band 6, verwiesen. Im
Anschluss daran stellte der Beklagte erneut Ermittlungen zu dem Umfang der
an dem Abführtag erforderlichen Pflegeleistungen an. Mit Schreiben vom 16.
August 1996 legte der Pflegedienst dem Beklagten den Ablauf des Abführtags
näher dar und erklärte durch Herrn Ketteler bei einer Vorsprache beim
Beklagten am 11. Oktober 1996 u.a., die Darmentleerung beim Kläger werde
nicht durch Einläufe oder sonstige Medikamente bzw. medizinische
Maßnahmen eingeleitet. Auf Ersuchen des Beklagten äußerte sich die
Knappschaft in einem Schreiben vom 28. November 1996 zu der Frage,
welche Leistungsmodule ihrer Auffassung nach vom Pflegedienst für den
Abführtag abgerechnet werden könnten. Darin erklärte die Knappschaft, es
bestehe keine vertragliche Vergütungsvereinbarung für die Pflegeleistungen
an einem sogenannten Abführtag; abrechnungsfähig seien dafür fünf
Leistungskomplexe, die insgesamt zu einer monatlichen Vergütung von
439,60 DM führten. Wegen der Einzelheiten des Schreibens wird auf Blatt
1296 der Beiakten, Band 6, verwiesen. Im Anschluss an das Schreiben der
Knappschaft vom 28. November 1996 nahm der Beklagte eine
Nachberechnung der Pflegekosten auf Grundlage der von der Knappschaft
für den Abführtag angesetzten Leistungskomplexe vor.

8

Mit Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom 07. April 1997
beantragte der Kläger unter Bezugnahme auf Abrechnungen des
Pflegedienstes u.a. für die Monate August 1996 bis einschließlich Januar
1997 die Übernahme von Kosten für besondere Pflegeleistungen an dem
Abführtag in bestimmter Höhe. Dabei legte der Kläger einen Stundensatz von
45,70 DM zugrunde. Dazu trug er vor, dieser Stundensatz entspreche der
vom Beklagten anerkannten Vergütung vor Inkrafttreten des
Pflegeversicherungsgesetzes. Die Leistungen an dem Abführtag seien von
den Verträgen zwischen den Trägern der Pflegeversicherung und den
Pflegediensten nicht erfasst und würden deshalb von den
Pflegesachleistungen nicht abgedeckt.

9

Mit Bescheid vom 26. Mai 1997 lehnte der Beklagte den Antrag des
Klägers auf Übernahme der geltend gemachten Pflegekosten für die Monate
August 1996 bis einschließlich Januar 1997 ab. Zur Begründung ist im
wesentlichen ausgeführt, die dem Kläger zustehenden Pflegeleistungen seien
durch die Pflegeversicherung abgedeckt und lägen insgesamt unterhalb der
Leistungsgrenze für die Pflegestufe III von 2.800,00 DM. Über die vorrangigen
Pflegesachleistungen der Knappschaft hinaus könnten Kosten für Tätigkeiten
des Pflegedienstes nicht als angemessen im Sinne des § 69 b Abs. 1 Satz 2
BSHG angesehen werden. Es könne keine Rolle spielen, ob die zwischen den
Pflegeversicherungsträgern und den Pflegediensten ausgehandelte
Vergütungsvereinbarung die Kosten des Pflegedienstes abdecke; dies sei
Sache der Verhandlung zwischen den Pflegediensten und den Pflegekassen.
Die Pflegedienste seien aus den Versorgungsverträgen mit den Pflegekassen
zur Erfüllung des Versorgungsauftrags verpflichtet und dürften den
Pflegekassen und den Versicherten gegenüber keine höheren Forderungen
geltend machen als die Vergütungsvereinbarungen der Versorgungsverträge
vorsähen.

10

Mit dem dagegen per Telefax durch die Prozessbevollmächtigten des
Klägers am 27. Juni 1997 eingelegten Widerspruch äußerte der Kläger
nochmals die Ansicht die vertraglichen Vereinbarungen zwischen den
Pflegediensten und den Pflegekassen regelten die Leistungen eines
sogenannten Abführtages gerade nicht.

11

Mit Widerspruchsbescheid vom 10. September 1997 wies der Beklagte
den Widerspruch des Klägers gegen seinen Bescheid vom 26. Mai 1997 als
unbegründet zurück. Der Beklagte wiederholte im wesentlichen die
Begründung seines Ausgangsbescheids und führte aus, die für die
Tätigkeiten an dem Abführtag abrechnungsfähigen Leistungen seien von der
Knappschaft in ihrem Schreiben vom 28. November 1996 festgelegt. Der
Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 16. September 1997
zugestellt.

12

Mit der am 16. Oktober 1997 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein
Begehren weiter. Er wiederholt die in seinem Widerspruchsschreiben
vorgetragene Rechtsauffassung. Ergänzend weist er darauf hin, der
Pflegedienst sei - so wörtlich - „auf die Dauer" nicht bereit, die aus seiner
Sicht unbezahlt gebliebenen Pflegeleistungen an dem Abführtag zu
übernehmen. Er - der Kläger - sei von dem Pflegedienst aufgefordert worden,
die rückständigen Forderungen für die Pflegeleistungen an dem Abführtag zu
begleichen. Der Pflegedienst habe angekündigt, die Pflegeleistungen alsbald
einzustellen. In diesem Fall sei er - der Kläger - darauf angewiesen, die
erforderliche Darmentleerung in einem Krankenhaus durchführen zu lassen.

13

Der Kläger beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides
vom
26. Mai 1997 und seines Widerspruchsbescheides
vom
10. September 1997 zu verpflichten, die Kosten des
Klägers für die Heranziehung einer besonderen
Pflegekraft für den Zeitraum vom 01. August 1996 bis
zum 31. Januar 1997 in Höhe von 12.574,20 DM zu
übernehmen.

14

Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

15

Der Beklagte nimmt auf die angegriffenen Verwaltungsentscheidungen
Bezug.

16

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den
Inhalt der Gerichtsakte nebst beigezogener Verwaltungsvorgänge (Beiakten
Heft 1 bis 8) sowie auf den Inhalt der Gerichtsakte des Verfahrens 2 K
2183/92 Bezug genommen.

17

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

18

Die zulässige Verpflichtungsklage (§ 42 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung
-VwGO-) ist unbegründet. Der Ablehnungsbescheid des Beklagten ist
rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5
Satz 1 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Übernahme der
Kosten einer besonderen Pflegekraft durch den Beklagten auf der Grundlage
von § 69b Abs. 1 Satz 2 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) soweit sie
hier streitig sind. Es fehlt insoweit an einem sozialhilferechtlichen Bedarf des
Klägers. Denn Kosten im Sinne des § 69b Abs. 1 Satz 2 BSHG, zu deren
Übernahme der Beklagte verpflichtet sein könnte, sind bis zur Höhe von
2.800,00 DM vorrangig von der Bundesknappschaft zu übernehmen. Ein
darüber hinausgehender Bedarf des Klägers besteht jedenfalls im
maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nicht (mehr), weil
insoweit eine vom Kläger gegenüber dem Pflegedienst eingegangene
vertragliche oder durch die Annahme der Pflegeleistungen begründete
gesetzliche Zahlungsverpflichtung nicht besteht und der Kläger zur Deckung
des streitigen Pflegebedarfs auch keine finanziellen Aufwendungen gemacht
hat.

19

Dem privatrechtlichen Pflegevertrag zwischen dem Pflegedienst und dem
Kläger vom 08. November 1995 ist eine Grundlage für eine Vergütung der
Leistungen an dem sogenannten Abführtag auf der Basis eines mit der Klage
geltend gemachten Stundensatzes nicht zu entnehmen. Die Vertragsparteien
haben ausweislich der in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Kopie der
Vertragsurkunde keine dahingehende Vereinbarung getroffen. Sie haben
hinsichtlich des Entgelts für die nach dem Vertrag zu erbringenden
Pflegeleistungen für bestimmte nach sogenannten Leistungskomplexen
festgelegte Verrichtungen bestimmte Vergütungen geregelt. Darin folgt der
Pflegevertrag ersichtlich der in § 2 der Vereinbarung gemäß § 89 11. Buch
Sozialgesetzbuch (SGB XI, Pflegeversicherungsgesetz) über die Vergütung
ambulanter Pflegeleistungen in Nordrhein-Westfalen zwischen dem
„Arbeitgeber- Verband Ambulanter Pflegedienste e. V." und der
Bundesknappschaft sowie den örtlichen Sozialhilfeträgern in Nordrhein-
Westfalen geregelten Höhe der Vergütung und wiederholt die in Anlage 2 zu
dieser Vereinbarung aufgelisteten Leistungskomplexe mit den dazugehörigen
Preisen. Ein Anspruch des Pflegedienstes auf eine Vergütung nach
Stundensätzen kann dem Vertrag vom 08. November 1995 auch nicht im
Auslegungswege entnommen werden. Dem steht bereits der eindeutige
Vertragstext entgegen. Die mithin in dem Umfang der Ansprüche des
Pflegedienstes nach § 2 der Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI
vereinbarte Zahlungspflicht des Klägers ist ferner nicht durch eine wirksame
Zusatzvereinbarung in dem vom Kläger geltend gemachten Sinne erweitert
worden. Der in dem Vertragstext nach den Unterschriften stehende
handschriftliche Zusatz ist unbeschadet seiner inhaltlichen Unbestimmtheit
kein wirksamer Vertragsbestandteil geworden. Es ist bereits nicht ersichtlich,
von wem dieser Zusatz stammt, da er sich unter den Unterschriften befindet.
Der Prozeßbevollmächtigte des Klägers konnte auf die Frage der Kammer in
der mündlichen Verhandlung nicht angeben, wer Urheber dieser
Zusatzerklärung ist und wann sie dem Vertragstext zu welchem Zweck
hinzugefügt worden ist, so dass nicht feststellbar ist, ob es sich dabei
überhaupt um übereinstimmende Willenserklärungen beider Vertragsparteien
handelt.

20

Der Kläger wäre dem Pflegedienst unabhängig von den vorstehenden
Erwägungen auch dann nicht zu einer Vergütung der Pflegeleistungen auf
Stundenbasis verpflichtet, wenn dies von dem Kläger und dem Pflegedienst
vertraglich vereinbart worden wäre. Eine dahingehende Vertragsbestimmung
wäre nichtig, da sie gegen ein gesetzliches Verbot verstieße (§ 134 BGB). §
89 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit § 84 Abs. 4 Satz 2 SGB XI verbietet es
nämlich den Pflegediensten, wenn wie vorliegend eine
Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI geschlossen worden ist, von dem
Pflegebedürftigen höhere als die nach der Vergütungsvereinbarung
zulässigen Entgelte entgegenzunehmen oder sich vertraglich versprechen zu
lassen. Solche Kosten wären zugleich nicht im Sinne des § 69 b Abs. 1 Satz 2
BSHG „angemessen". Die der streitgegenständlichen Sozialhilfeforderung
zugrundeliegenden Tätigkeiten an dem Abführtag fallen in den
Anwendungsbereich der vorerwähnten, am 01. Oktober 1995 in Kraft
getretenen Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI, die für den
Pflegedienst als damaliges Mitglied des „Arbeitgeber Verbandes Ambulanter
Pflegedienste e. V." verbindlich geworden ist. Nach § 2 Abs. 3 Sätze 1 und 2
der Vergütungsvereinbarung gelten die in der Anlage 2 vereinbarten
Vergütungssätze unter Ausschluss weitergehender Ansprüche für die
Leistungen nach
§ 14 SGB XI. Die vom Kläger gesondert in Ansatz gebrachten Tätigkeiten der
besonderen Pflegekraft an dem Abführtag unterfallen der in § 14 SGB XI
geregelten Grundversorgung nach dem Pflegeversicherungsgesetz. In § 14
Abs. 4 SGB XI und der deckungsgleichen Vorschrift des § 68 Abs. 5 BSHG ist
katalogmäßig bestimmt, welche Pflegehandlungen regelmäßig
wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des
§ 14 Abs. 1 SGB XI bzw. § 68 Abs. 1 BSHG sind. Diese Verrichtungen sind
der durch die Pflegeversicherung gedeckten Grundversorgung zuzurechnen,
die von den Pflegediensten in Erfüllung des von ihnen mit den Pflegekassen
und Sozialhilfeträgern geschlossenen Versorgungsvertrags (§ 72 SGB XI)
erbracht wird und von denen die Sozialhilfeträger durch das
Pflegeversicherungsgesetz - jedenfalls bis zur Höhe der Leistungsgrenzen
nach dem SGB XI - freigestellt werden sollten. Bei den Tätigkeiten des
Abführtags handelt es sich - neben der nach den vorliegenden
Tätigkeitsbeschreibungen vorzunehmenden Körperwäsche und -lagerung
sowie Wäschewechsel - um die Verrichtung der „Darmentleerung" nach § 14
Abs. 4 Nr. 1 SGB XI. Dafür spricht bereits der genau treffende Wortlaut. Die
damit nach der Legaldefinition „gewöhnliche und regelmäßige" Verrichtung
des Darmentleerens erfüllt auch das Tatbestandsmerkmal „Ablauf des
täglichen Lebens" in § 14 Abs. 1 SGB XI. Der durch § 14 SGB XI
beschriebene Pflegebedarf meint nämlich nicht nur täglich nötige
Verrichtungen. Ausreichend ist es vielmehr, dass die Verrichtungen nicht
täglich, aber doch mit gewisser Regelmäßigkeit im Alltag des
Pflegebedürftigen anfallen.

21

Vgl.	Begründung zum Regierungsentwurf des
Pflegeversicherungsgesetzes, abgedruckt in:
Gesetzesmaterialien zum SGB XI,
zusammengestellt von Utz Krahmer,
Gesetzesmaterialien zum Pflege-
Versicherungsgesetz, Band 1, Seite 68; ebenso
Schellhorn/Jirasek/Seipp, BSHG, § 28 Rd.Nr.
27 und Lehr- und Praxiskommentar (LPK)- SGB
XI, § 14 Rd.Nr. 9; vgl. aber LPK -SGB XI, § 68b
BSHG, Rd.Nr. 6 und Krauskopf, Soziale
Krankenversicherung und Pflegeversicherung,
Kommentar, Loseblatt (Stand: Juli 1999), § 14
Rd.Nr. 16.

22

Auch wenn aus dem Regierungsentwurf (a.a.O.) nicht-tägliche
Verrichtungen wie die Nagelpflege wieder gestrichen wurden, ist dem
Wortsinn des Begriffs „Ablauf des täglichen Lebens" nicht zu entnehmen,
dass es sich um solche Verrichtungen handeln muss, die wirklich jeden Tag
anfallen. Für dieses Auslegungsergebnis spricht auch die in § 14 Abs. 4 Nr. 4
SBG XI genannte Verrichtung des Einkaufens, für die ebenfalls kein tägliches
Erfordernis besteht.

23

Der damit dem Wortsinn nach erfüllte Tatbestand eines Pflegebedarfs
nach § 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI ist auch nicht mit Blick auf den vom Kläger
vorliegend geltend gemachten, untypisch hohen Pflegeaufwand für die
Darmentleerung einschränkend auszulegen. Der Gesetzgeber wollte durch
die katalogmäßige Auflistung von Verrichtungen in § 14 Abs. 4 SGB XI und §
68 Abs. 5 BSHG einerseits durch einzelfall-orientierte Entscheidungen
verursachte Ausuferungen vermeiden und andererseits ungerechtfertigte
Leistungsverweigerungen durch Pflegedienste verhindern.

24

Vgl.	Begründung des Regierungsentwurfes
a.a.O., Seite 68; LPK -SGB XI, § 14 Rd.Nr. 9;
Krauskopf, a.a.O.,
§ 14 SGB XI Rd.Nr. 4.

25

Die vom Gesetzgeber beabsichtigte Klarstellungsfunktion kommt den
oben angegebenen Tatbeständen nur bei einer weiten, am Wortsinn
ausgerichteten Auslegung der katalogmäßig erfassten Verrichtungen zu. Ein
dahin gehendes Normverständnis dient außer den Individualinteressen der
Pflegebedürftigen an einem möglichst ungeschmälerten Leistungsanspruch
gegen die Pflegedienste dem Zweck einer klaren Abgrenzung im
Gesamtzusammenhang der verschiedenen Sozialleistungssysteme. Nach §
68 Abs. 1 Satz 2 dritte Alternative BSHG tritt die am individuellen Bedarf
ausgerichtete Sozialhilfe nur für andere als die in dem Katalog des § 68 Abs.
5 aufgeführten Verrichtungen ein. Somit verwirklicht sich der
Nachranggrundsatz (§§ 2, 69c Abs. 4 Satz 1 BSHG, § 13 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1
SGB XI) - unbeschadet weiterer Ausnahmen - in dem Umfang der Reichweite
des Tatbestands der §§ 14 Abs. 4 SGB XI, 68 Abs. 5 BSHG. Nur in diesem
Umfang wird auch die durch das Pflegeversicherungsgesetz bezweckte
Entlastung der Sozialhilfeträger erreicht. Die mit einer weit gefaßten
Auslegung der Grundversorgung für die Pflegedienste möglicherweise
verbundenen Nachteile sind nicht unverhältnismäßig. Der Gesetzgeber hat
den Parteien des (öffentlich-rechtlichen) Vergütungsvertrags nach § 89 SGB
XI einen in Einzelheiten gehenden rechtlichen Rahmen für die Ausgestaltung
ihrer Rechtsbeziehungen in Bezug auf die Regelung der Leistungsvergütung
geschaffen. „Auf diesen vom Gesetz gewiesenen Weg vertragsautonomer
Gestaltung, der einem Begehren nach gerichtlicher Feststellung des Inhalts
oder gar einer Gestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen dem öffentlichen
Träger der Sozialleistungen und deren privatem Erbringer vorgeht", muss sich
der Pflegedienst verweisen lassen.

26

Vgl.	Bundesverwaltungsgericht, Beschluss vom
19. Juni 1998 - 5 B 91/97-.

27

Der Beklagte vertritt daher im Ansatz zu Recht die Auffassung, der
Pflegedienst müsse im Verhandlungswege dafür Sorge tragen, dass die in der
Vergütungsvereinbarung enthaltenen Entgelte die in den Leistungskomplexen
beschriebenen Verrichtungen kostendeckend erfassten. Den Parteien der
Vergütungsvereinbarung steht es frei, für Fälle, in denen sich wie vorliegend
die Pflegeverrichtung als untypisch und besonders kostenintensiv erweist,
einen angemessenen Ausgleich durch eine spezielle Einzelfallregelung oder
Härtefallregelung, wie sie etwa § 36 Abs. 4 SGB XI vorsieht, zu schaffen. Der
Gesetzgeber stellt dafür in § 89 Absätze 1 und 3 SGB XI den nötigen Rahmen
zur Verfügung. Damit sind die Pflegedienste durch eine weite Auslegung des
Tatbestands der §§ 14 Abs. 4 SGB XI, 68 Abs. 5 BSHG nicht unangemessen
benachteiligt. Wenn man es dagegen zuließe, dass die Pflegedienste in
untypisch gelagerten Einzelfällen für ihre Kostendeckung auf die
Sozialhilfeträger zugriffen, würde das in § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB XI normierte
Prinzip einheitlicher Vergütungsgrundsätze ausgehöhlt und damit auch der
Zweck dieses Prinzips, nämlich die Schaffung von einheitlichen
Wettbewerbsbedingungen im Hinblick auf eine Kostendämpfung, unterlaufen.

28

Die Pflegemaßnahmen an dem Abführtag fallen auch nicht unter dem
Gesichtspunkt der Krankenpflege aus dem Bereich der Grundversorgung
nach dem Pflegeversicherungsgesetzes heraus. Dazu ist in der Begründung
zum Regierungsentwurf (a.a.O., Seite 68) ausgeführt, dass Pflege dort
einsetze, wo sich durch ärztliche Behandlung einschließlich einer
Rehabilitation die erhebliche Hilfebedürftigkeit bei den wiederkehrenden
Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr beseitigen lasse; erst dann sei
Pflegebedürftigkeit in Sinne der Pflegeversicherung gegeben. Die
Pflegemaßnahmen an dem Abführtag sind nicht Bestandteil der Krankenhilfe,
da sie nicht auf eine Heilung oder Besserung des Zustandes des Klägers
abzielen und auch nicht mit einer Medikamentengabe oder sonstigen
medizinischen Eingriffen verbunden sind.

29

Das mithin eingreifende Verbot des § 89 Abs. 3 Satz 2 SGB XI in
Verbindung mit
§ 84 Abs. 4 Satz 2 SGB XI begrenzt mögliche Zahlungsansprüche des
Pflegedienstes gegen den Kläger aus dem Pflegevertrag auf die dem
Pflegedienst aus der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI dem Grunde
nach zustehenden Leistungsentgelte. Insoweit ist dem Kläger kein nach
Stundensätzen abrechenbar sozialhilferechtlicher Bedarf entstanden.

30

Die in der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI in Bezug
genommene Anlage 2 schließt mit dem darin geregelten Modulsystem die
Abrechnung von Pflegeleistungen nach Stundensätzen aus. Nach § 89 Abs. 1
Satz 1 SGB XI ist die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der
hauswirtschaftlichen Versorgung vorbehaltlich einer Gebührenordnung nach §
90 SGB XI, die bislang nicht existiert, nach § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB XI
zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Pflegeklassen sowie dem
für den Sitz des Pflegedienstes zuständigen Träger der Sozialhilfe für alle
Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen zu vereinbaren. Für den
Inhalt der Vergütungsvereinbarung bestimmt § 89 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unter
anderem, dass die Vergütungen je nach Art und Umfang der Pflegeleistung,
nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom
Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes nach
Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen
bemessen werden können. Die vorliegend maßgebliche
Vergütungsvereinbarung macht davon im Sinne der zweiten Alternative
Gebrauch und stellt ohne Rücksicht auf den Zeitaufwand der Pflegeleistungen
im Einzelfall für die Vergütung auf Leistungsinhalte ab, die in
Leistungskomplexen zusammengefasst und nach einem Punktsystem
bewertet werden, wobei dem Punktwert eine Vergütung in DM zugeordnet
wird (§ 2 Abs. 1 der Vergütungsvereinbarung). Dieses pauschalierende
Vergütungssystem lässt keinen Raum dafür, im konkreten Einzelfall die dem
Pflegebedürftigen erbrachten Pflegeleistungen (Leistungskomplexe) über die
ihnen zugemessenen Punktezahlen in Zeiteinheiten „zurückzurechnen" und
damit die Entgelte für bestimmte Leistungsinhalte aufzustocken. Die
vorliegend anwendbare Vergütungsvereinbarung stellt allein auf die
Handlungserfolge ab, indem jeder Leistungskomplex anhand eines
angenommenen durchschnittlichen Aufwandes ohne Rücksicht auf den
konkreten Aufwand im Einzelfall mit Punkten bewertet wird. Dem „Abruf" eines
Leistungskomplexes kann deshalb eine konkrete Leistungsdauer nicht
zugeordnet werden.

31

Vgl.	Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht,
Beschluss vom 01. Dezember 1998 -4 M
898/98- und
-4 M 5262/98-, Nds. Rpfl. 1999, 139.

32

Der Kläger kann seinen Sozialhilfeanspruch auch nicht darauf stützen,
dass die von dem Pflegedienst vorgenommenen Verrichtungen an dem
Abführtag nicht den richtigen Leistungskomplexen zugeordnet worden seien
oder einzelne Leistungskomplexe an dem Abführtag mehrfach hätten in
Ansatz gebracht werden müssen. Die Kammer kann offen lassen, ob die
Anwendung des Modulsystems im Einzelfall einer gerichtlichen Überprüfung
in dem vorliegenden Rechtsstreit zugänglich wäre, weil der Beklagte (und das
Verwaltungsgericht) nicht an die modulbezogene Vergütungsberechnung der
Bundesknappschaft im Einzelfall gebunden ist, die insoweit nicht von § 93
Abs. 7 BSHG erfasst wird, und -bejahendenfalls- welche Leistungsmodule für
die im Sinne des § 69b Abs. 1 Satz 2 BSHG angemessenen
Pflegeverrichtungen an dem Abführtag in welcher Anzahl anzusetzen wären.
Der Kläger hat vertraglich keine über die ihm aus dem
Pflegeversicherungsgesetz zustehenden Leistungen (2.800,00 DM)
hinausgehenden Kosten zur Deckung seines Pflegebedarfs auf sich
genommen und bedarf mithin keiner Sozialhilfe.

33

Zwar gewährleistet das Pflegeversicherungsgesetz den Pflegebedürftigen
nur eine Grundversorgung, die weitergehende Leistungen im Rahmen der an
einer Bedarfsdeckung orientierten Sozialhilfe nicht ausschließt.

34

Vgl.	Schellhorn/Jirasek/Seipp,BSHG, 15.
Auflage, § 68 RdNr. 7; Esser/Schiller, NDV 94,
459, 451; Zeitler, NDV 95, 143; OVG Hamburg,
Beschluss vom 10. Juni 1996 - Bs IV 94/96-
NDV - RD, 1996, 127; VG Lüneburg,
Entscheidung vom 04. Juni 1996
- 6 B 93/96 -.

35

Daraus folgt u.a., dass die Sozialhilfe einzutreten hat, soweit dem Grunde
nach für Leistungen der Grundversorgung nach § 14 SGB XI entstandene
Ansprüche gegen die Pflegekassen über die gesetzlichen Leistungsgrenzen
nach § 36 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI (Pflegestufe III: 2800 DM) hinausgehen. Diese
sogenannte „Deckelung", die ihren Grund nicht in einem angenommenen
Bedarf der Pflegebedürftigen sondern in der Begrenztheit des
Beitragsaufkommens der Pflegeversicherung hat, dürfte entgegen der in dem
vom Beklagten vorgelegten Urteil des 12. Senats des Niedersächsischen
Oberverwaltungsgerichts vom 13. September 1999 - 12 L 327/99 -
vertretenen Auffassung weitergehende sozialhilferechtliche Ansprüche nicht
grundsätzlich ausschließen,

36

OVG Hamburg, Beschluss vom 10. Juni 1996
- BS IV 94/96 a.a.O. -,

37

wobei die Bindungswirkung nach § 68 a BSHG nur hinsichtlich des
Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit (für die Einordnung in Pflegestufen), nicht
aber in Bezug auf den Umfang der Pflegetätigkeit anerkannt wird.

38

Vgl.	Atzler, Beiträge zum Recht der sozialen
Dienste und Einrichtungen - RsDE -, Heft 33, S.
22; VG Gießen, Entscheidung vom 12. Mai
1998 - 4 G 1504/97 (2), RdLH 1998, 112.

39

Soweit sich vorliegend aber bei einer Neubewertung der dem Pflegedienst
für die Tätigkeiten an dem Abführtag im Rahmen des Modulsystems
zustehenden Vergütung ein die Leistungsgrenze von 2800 DM
übersteigender Betrag ergäbe, für den grundsätzlich Sozialhilfeansprüche
nach dem oben Gesagten nicht ausgeschlossen wären, bestünde dennoch
kein Anspruch des Klägers gegen den Beklagten. Der Kläger ist nämlich zur
Deckung seines Pflegebedarfs vertraglich insgesamt keine höheren
Verbindlichkeiten gegenüber dem Pflegedienst eingegangen, als der Beklagte
in dem Ablehnungsbescheid zugrundegelegt hat. Die Zahlungsverpflichtung
des Klägers aus dem privatrechtlichen Pflegevertrag mit dem Pflegedienst,
die vorliegend allein den sozialhilferechtlichen Bedarf des Klägers bestimmt,
bleibt unterhalb der Leistungsgrenze von 2800 DM. Dies ergibt sich aus dem
Inhalt des Pflegevertrags vom 08. November 1995. Darin werden nämlich, wie
oben bereits ausgeführt, die Leistungsinhalte unter Wiederholung der in der
Anlage zu der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI aufgeführten
Leistungskomplexe konkret in der Weise bestimmt, dass einzelne
Leistungskomplexe kenntlich gemacht sind, wobei zugleich die Häufigkeit der
Leistungen durch handschriftliche Eintragungen festgelegt wird. Diese
Vereinbarungen lassen den Schluss auf eine die Leistungsgrenze
überschreitende monatliche Zahlungsverpflichtung des Klägers nicht zu. Die
handschriftlich kenntlich gemachten Leistungskomplexe ergeben nach den
zugeordneten Preisen in der Summe einen täglichen Betrag von 98 DM.
Wenn man berücksichtigt, dass der Pflegedienst ausweislich der von ihm dem
Beklagten vorgelegten Abrechnungsunterlagen für die Monate August 1996
bis einschließlich Januar 1997 (Blätter 1406 bis 1446 der Beiakten) an je
mindestens vier Wochentagen im Monat keine Pflegeverrichtungen
vorgenommen hat, ergibt sich ein monatlicher Vergütungsanspruch, der
jeweils unterhalb 2700 DM liegt. Außerdem deuten die im Pflegevertrag in den
Feldern der Leistungskomplexe 1, 3 und 7 je handschriftlich eingefügten
Zusätze „VK 18" darauf hin, dass die in diesen drei Leistungskomplexen
aufgeführten Pflegeverrichtungen von dem Verbundleistungskomplex 18, der
in dem Pflegevertrag einmal täglich angesetzt ist, erfasst werden und
insgesamt mit der Vergütung für den Verbundleistungskomplex 18 abgegolten
sein sollen. Diese Annahme rechtfertigt sich in Ansehung der
Rechnungslegung des Pflegedienstes für die hier streitgegenständlichen
Monate, in der jeweils Vergütungsansprüche für den Leistungskomplex 18,
nicht aber für die Leistungskomplexe 1, 3 und 8 geltend gemacht werden (vgl.
Blätter 1407, 1416, 1423, 1430, 1437 der Beiakten). Insofern in diesen
Abrechnungen Beträge für Leistungskomplexe angesetzt sind, die in dem
Pflegevertrag vom 08. November 1995 nicht kenntlich gemacht wurden, fehlt
es an einer vertraglichen Zahlungsverpflichtung des Klägers. Selbst wenn
man entgegen diesen Erwägungen eine vertragliche Verpflichtung des
Klägers zur Entrichtung der Entgelte für weitere, in dem Pflegevertrag nicht
gekennzeichnete Leistungskomplexe bejahen würde, ergäbe sich kein
sozialhilferechtlicher Bedarf. Die vorstehend bezeichneten Abrechnungen des
Pflegedienstes bleiben nämlich, soweit die Vergütungsansprüche auf
Leistungskomplexe gestützt werden, für alle streitgegenständlichen Monate
unterhalb der Leistungsgrenze von 2800 DM. Soweit sich die Abrechnungen
auf Vergütungen nach Stundensätzen stützen und dadurch die
Leistungsgrenze überschreiten, besteht aus den oben bereits dargelegten
Gründen keine Zahlungsverpflichtung des Klägers.

40

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Sozialhilfe, soweit Ansprüche
des Pflegedienstes aus der Vergütungsvereinbarung, etwa wegen einer
unrichtigen Anwendung des Modulsystems, von der Knappschaft nicht erfüllt
worden sein sollten. Denn soweit der oben abgesteckte finanzielle Rahmen
von Ersatzansprüchen aus dem privatrechtlichen Pflegevertrag (wie dargelegt
höchstens ca. 2700 DM) durch Leistungen der Bundesknappschaft nicht
ausgefüllt sein sollte, müsste sich der Kläger im Rahmen seiner Verpflichtung
zur Selbsthilfe (§ 2 BSHG) hinsichtlich ergänzender Pflegesachleistungen an
die Pflegekasse wenden. Nach § 69 c Abs. 4 Satz 1 BSHG und § 13 Abs. 3
Satz 1 Nr. 1 SGB XI ist die Sozialhilfe nämlich im Verhältnis zu Leistungen
nach dem Pflegeversicherungsgesetz nachrangig, d. h. die Sozialhilfe setzt
nur dann ein, wenn der Kläger nicht in der Lage ist, zweckentsprechende
Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz in Anspruch zu nehmen.
Für die am Abführtag anfallenden Verrichtungen besteht für den Kläger ein
Anspruch auf Sachleistungen der Pflegeversicherung, da es sich um
Grundversorgung im Sinne des § 14 SGB XI handelt. Dies wurde oben bereits
ausgeführt. Den grundsätzlich gegen die Bundesknappschaft bis zur
Leistungsgrenze von 2800 DM gegebenen Anspruch, den der Kläger im
übrigen im Wege eines Härtefallantrags nach § 36 Abs. 4 SGB XI auf 3750
DM auszudehnen versuchen könnte und müsste, ist nicht ausgeschöpft. Es ist
nicht ersichtlich, dass der Kläger den vorrangigen Weg einer
Inanspruchnahme der Bundesknappschaft überhaupt versucht hätte, wobei er
im Rahmen seiner Selbsthilfeverpflichtung auch gehalten wäre, die
gesetzlichen Möglichkeiten des Härtefallantrags nach § 36 Abs. 4 SGB XI
auszuschöpfen.

41

Unabhängig von den vorstehenden Erwägungen ist ein für den Anspruch
auf Kostenübernahmen nach § 69 b Abs. 1 Satz 2 BSHG erforderlicher
sozialhilferechtlicher Bedarf auch deshalb zu verneinen, weil der Kläger sich
mit der Einrede der Verjährung (§ 222 Abs. 1 BGB) mit Erfolg einer
Inanspruchnahme durch den Pflegedienst aus dem Pflegevertrag widersetzen
könnte. Ein in Gestalt einer Zahlungsverpflichtung gegenüber dem
Pflegedienst etwa entstandener Bedarf des Klägers würde mit der Erhebung
der Einrede der Verjährung entfallen. Nach dem Zweck der Hilfe in
gegenwärtige Not ist Sozialhilfe nämlich nach dem Wegfall der Notlage
grundsätzlich ausgeschlossen. Deshalb ist in ständiger Rechtsprechung der
Grundsatz „keine Sozialhilfe für die Vergangenheit" betont worden. Dieser
Grundsatz besagt, dass zunächst das Einsetzen der Sozialhilfe, das die
Kenntnisverschaffung nach § 5 BSHG voraussetzt, davon abhängt, dass im
Zeitpunkt der (letzten) Behördenentscheidung als dem für die gerichtliche
Prüfung einer sozialhilferechtlichen Entscheidung grundsätzlich maßgeblichen
Zeitpunkt,

42

vgl.	Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 30.
April 1992
- 5 C 26.88 -, BVerwGE 90, 160 = FEVS 43, 95;
Urteil vom 31. August 1995 - 5 C 9.94 -,
BVerwGE 99, 149 = FEVS 46, 221; Schmidt,
NDV 1993, 306, 308; Rothkegel, ZFSH/SGB
2000, 3, 9,

43

noch ein Bedarf angenommen werden kann. Weiterhin muss der
relevante sozialhilferechtliche Bedarf grundsätzlich auch noch im Zeitpunkt
der Hilfebewilligung
(fort-) bestehen. Nach der Eigenart der Sozialhilfe als Hilfe in gegenwärtiger
Not setzt die Verpflichtung der Behörde zu einer Sozialhilfeleistung durch die
Gerichte danach weiter voraus, dass die Notlage, insbesondere der
gegenständliche Hilfebedarf, noch zur Zeit der gerichtlichen Entscheidung als
insoweit für die Überprüfung maßgeblichem Zeitpunkt (fort-) besteht.

44

Vgl.	BVerwG, Urteil vom 30. April 1992 - 5 C
12.87 -, BVerwGE 90, 154 = FEVS 43, 59,
Rothkegel, ZFSH/SGB2000, 1, 8.

45

Ausnahmen vom Erfordernis eines tatsächlich (fort-) bestehenden
Bedarfs, insbesondere bei einer zwischenzeitlichen Bedarfsdeckung im Wege
der Selbsthilfe oder Hilfe Dritter (§ 2 Abs. 1 BSHG) hat die Rechtsprechung
nur in zwei Fallgestaltungen zugelassen: In Eilfällen um der Effektivität der
gesetzlichen Gewährung des Rechtsschutzanspruches des Hilfebedürftigen
auf Fürsorgeleistungen willen und bei Einlegung von Rechtsbehelfen um der
Effektivität des Rechtsschutzes auf Sozialhilfe willen. Nur in solchen
Ausnahmefällen führt die zwischenzeitliche Bedarfsdeckung
- unbeschadet der Prüfung weiterer Voraussetzungen - grundsätzlich nicht
zum Erlöschen eines Sozialhilfeanspruches, sollte er bereits entstanden
sein.

46

Vgl.	u.a. BVerwG vom 23. Juni 1994 - 5 C 26.92 -
, Bundesverwaltungsgericht E 96, 152 = FEVS
45, 138, Rothkegel a.a.O. und Grieger, NWVBl.
1995, 201
m. w. N.

47

Die genannten Ausnahmetatbestände können allerdings nicht zum
Tragen kommen, wenn der Hilfesuchende nach Kenntniserlangung des
Trägers der Sozialhilfe von dem Hilfefall (§ 5 BSHG) auf seine Kosten von
einem Dritten Leistungen zur Bedarfsdeckung erhält, dem daraus
resultierenden Zahlungsanspruch des Dritten aber im Zeitpunkt der letzten
mündlichen Verhandlung Verjährung entgegensteht. Hat der Hilfeempfänger
es mit der Erhebung der Verjährungseinrede in der Hand, eine
Inanspruchnahme durch den Dritten abzuwenden, muss er davon zur
Wahrung des Nachrangs der Sozialhilfe Gebrauch machen, sofern ihm die
Erhebung der Verjährungseinrede nach den Umständen des Einzelfalls nicht
ausnahmsweise unzumutbar ist.

48

Dem Kläger steht vorliegend die Einrede der Verjährung aus § 222 Abs. 1
BGB zu. Mögliche Vergütungsansprüche des Pflegedienstes aus dem
Pflegevertrag gegen ihn sind spätestens mit Ablauf des Jahres 1999 verjährt.
Die aus dem Pflegevertrag entstandenen Ansprüche unterliegen nämlich nach
§ 196 Abs. 1 Nr. 7 BGB der zweijährigen Verjährung. Der Einrede der
Verjährung stehen weder ein Verjährungsverzicht noch Hinderungsgründe
aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben
(§ 242 BGB) entgegen. Als treuwidrig würde sich die Erhebung der
Verjährungseinrede durch den Kläger allenfalls dann darstellen, wenn er
durch sein bisheriges Verhalten bei dem Pflegedienst das Vertrauen erweckt
hätte, er werde Ansprüche aus dem Pflegevertrag auch nach Ablauf der
Verjährungsfrist erfüllen. Tatsachen, die die Annahme eines derartigen
Vertrauenstatbestands rechtfertigen könnten, hat der Kläger allerdings nicht
substaniiert vorgetragen. Dafür ist insbesondere vor dem Hintergrund, dass
der Pflegedienst offenbar über Jahre hinweg mit keinerlei
Zahlungsansprüchen an den Kläger herangetreten ist, auch nichts ersichtlich.

49

Dem Kläger ist es auch nicht unzumutbar, von der Einrede der Verjährung
Gebrauch zu machen. Allein der Gesichtspunkt eines gewachsenen
Vertrauensverhältnisses zwischen dem Kläger und den Beschäftigten des
Pflegedienstes vermag einen Verzicht auf die hier bestehende
Selbsthilfemöglichkeit zu Lasten des Sozialhilfeträgers nicht zu rechtfertigen.
Es ist auch nicht ersichtlich, dass die zweifellos notwendige Pflege des
Klägers bei einer Erhebung der Einrede der Verjährung gefährdet wäre. Die
dem Kläger vom Pflegedienst angeblich angedrohte Verweigerung weiterer
Leistungen widerspricht dem durch den Versorgungsvertrag nach § 72 SGB
XI erteilten Versorgungsauftrag, der die ambulanten Pflegedienste dazu
verpflichtet, die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit zu gewährleisten
(§ 5 Abs. 4 des Versorgungsvertrages, vgl. Beiakte Heft 8).

50

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO.

51

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der
Kostenentscheidung ergibt sich aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711
der Zivilprozessordnung.

52