Verwaltungsgericht Lüneburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-12-17, Aktenzeichen 1 A 101/06

Tatbestand

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Der Kläger erstrebt für Zahnarztkosten seiner Ehefrau die Gewährung einer weiteren Beihilfe nach deren Kürzung durch den Beklagten.

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Mit Antrag vom 28. Juni 2005 begehrte er die beihilferechtliche Berücksichtigung von Aufwendungen, die mit Rechnung des Arztes Dr. med. X. vom 23. Juni 2005 belegt war. In ihr hatte der Arzt für zahnärztliche Behandlung in der Zeit vom 27. Mai 2005 bis zum 22. Juni 2005 sechs Positionen mit dem 3,5-fachen Satz angesetzt. Durch Bescheid vom 1. Juli 2005 wurden diese Positionen gem. § 5 Beihilfevorschriften nur mit dem 2,3-fachen Satz berücksichtigt, da die vorgesehenen Schwellen- oder Höchstwerte ohne ausreichende Begründung überschritten worden seien. Es erfolgte eine Kürzung um 244,51 EUR, die durch Schreiben des beklagten Amtes vom 26. Januar 2006 noch näher erläutert wurde, nachdem die Zahnärztekammer Hamburg mit Schreiben vom 10. August 2005 die Begründungen des gen. Zahnarztes für ausreichend erachtet hatte. Mit ergänzendem Schreiben vom 10. Februar 2006 bestätigte die Zahnärztekammer diese Auffassung.

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Seine nach einem erfolglosen Widerspruchsverfahren am 18. April 2006 erhobenen Klage begründet der Kläger damit, dass die Begründung des behandelnden Arztes im vorliegenden Fall ausreiche. Entscheidend hierfür sei nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 28.10.2004 (NVwZ 2005, 710) die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte. Der Kläger beantragt,

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den Beihilfebescheid des beklagten Amtes vom 1. Juli 2005 und den Widerspruchsbescheid vom 28. Februar 2006 abzuändern und das beklagte Amt zu verpflichten, dem Kläger über die gewährte Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 244,51 EUR zu den sich aus der Rechnung des Zahnarztes Dr. X. vom 23.6.2005 ergebenden Zahnarztkosten (Erläuterung Nr. 4 Position 1.1 der Anlage zum Beihilfebescheid vom 1. Juli 2005) zu gewähren.

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Das beklagte Amt beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Es ist der Meinung, zahnärztliche Aufwendungen seien in der Regel mit dem einfachen bis 2,3-fachen Gebührensatz zutreffend erfasst, so dass eine Gebührenüberschreitung nur in Betracht komme, wenn besondere Schwierigkeiten und Zeitaufwand sowie die Einzelumstände bei der Ausführung das rechtfertigten. Für die große Mehrzahl der Fälle mit ihren typischen Behandlungsproblemen scheide eine Gebührenüberschreitung aus. Hier fehle es an entsprechenden Besonderheiten, da die Begründung des behandelnden Arztes das nicht ausreichend belege.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist nicht begründet.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer höheren als der ihm bereits gewährten Beihilfe.

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1. Die Überschreitungen des Schwellenwertes von 2,3 sind hier von Dr. X. mit Besonderheiten (besonders vorsichtige Einbringung des Stiftes wegen Frakturgefahr der Wurzel, schwer zugänglicher, tief unter Zahnfleischrand reichender Defekt mit Pulpanähe, ungünstiger Verlauf der Präparationsgrenze im Sulcus, erschwerte Retentionsgewinnung wegen kurzer, klinischer Krone) begründet worden, die in einer Vielzahl von Fällen zahnärztlicher Behandlung auch auftreten. Damit sind überdurchschnittliche und außergewöhnliche Arztleistungen, die jenseits dessen liegen, was ein Zahnarzt normalerweise als Leistung zu erbringen hat, nicht belegt.

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Vgl. dazu Urteil der Kammer v. 1.11.2006 (1 A 184/04), ebenso VG Oldenburg (NVwZ-RR 2006, 206):

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„Der Schwellenwert deckt gerade auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwendigen Behandlungsfälle ab. Zur Rechtfertigung einer Überschreitung dieses Schwellenwert müssen also aufgrund patientenbezogener Umstände abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle erheblich überdurchschnittliche Leistungen erbracht worden sein.“

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Nach der Begründung zur GOZ (Bundesratsdrucksache 276/87) soll die Überschreitung des 2,3-fachen Satzes nur dann in Betracht kommen, wenn eine „besondere, sich deutlich vom Durchschnitt abhebende Leistung“ vorliegt, die einer „überdurchschnittlichen Gebührenbemessung bedarf“. Eine durchschnittliche Leistung wie auch eine überdurchschnittliche, aber sich noch nicht „deutlich“ abhebende Leistung rechtfertigt also nur die volle Ausschöpfung des Schwellenwertes, nicht aber auch seine Überschreitung. In der Einzelbegründung zu § 5 GOZ wird das verdeutlicht: „In der Regel, d.h. bei Leistungen, die in Schwierigkeit und Zeitaufwand dem durchschnittlichen Normalfall entsprechen, dürfen Gebühren nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz bemessen werden“. - Erst überdurchschnittlich schwierige, sich „deutlich“ vom Durchschnitt abhebende und zeitaufwendige Leistungen rechtfertigen einen Gebührensatz über dem 2,3-fachen Satz. Vgl. VG Augsburg, Urt. v. 29.3.2006 - Au 7 K 05.760 - :

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„Daraus folgt, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt ist und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwendigen Behandlungsfälle abdeckt. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Zahnärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen, ändert dies nichts an der Rechtslage, d. h. insbesondere nichts daran, dass auch die Mehrzahl schwieriger und aufwendiger Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten ist.“

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Ein derart deutliches Abheben vom Normalfall ist hier nicht gegeben. Es haben offenbar keine speziellen und besonderen patientenbezogenen Umstände vorgelegen, die eine Überschreitung des Gebührensatzes rechtfertigen. Die Eingliederung einer provisorischen Krone mit Stiftverbindung (27.5.2005) ist trotz der „Frakturgefahr der Wurzel“ nicht eine derartige Besonderheit, dass ihretwegen eine Erhöhung auf den 3,5 -fachen Satz gerechtfertigt ist. Das gilt ebenso für „Maßnahmen bei Caries profunda“ (3.6.2005) - auch wenn der Defekt tief unter den Zahnfleischrand reicht und wg. Pulpanähe schwieriger sein mag. Die dann erfolgende Einbringung der Stifte für den gegossenen Aufbau und das Einsetzen einer provisorischen Krone (ebenfalls am 3.6.2005) reichen nicht über die durchschnittlichen Schwierigkeiten hinaus, die mit derartigen Maßnahmen verbunden sind. Auch das Anbringen der Krone am 17. Juni 2005 ist trotz der „erschwerten Retentionsgewinnung wg. kurzer, klinischer Krone“ und der „erschwerten Okklusions- und Artikulationsverhältnisse wegen fehlender Disklusion“ kein Anlass, den Gebührensatz von 3,5 anzusetzen. Das gilt auch für die „Einlagefüllung“ am Zahn 45, wobei der Verweis auf die „Adhäsivtechnik“ nicht weiterführt, da diese Technik kein Beleg für besondere Schwierigkeiten ist. Die „extrem ausgeprägte Verzahnung mit Antagonist“ mag über eine durchschnittliche Behandlung hinausreichen, ist aber noch kein Fall, der sich wegen der Besonderheit derart „deutlich“ vom Durchschnitt abhebt, dass deshalb der 3,5-fache Satz gerechtfertigt erscheint. Der Verweis auf einen „zeitlich und mat. hohen Aufwand“ ist nicht konkretisiert und näher ausgeführt, was als Begründung nicht ausreicht. Vgl. dazu VG Stuttgart, Urt. v. 18.7.2002 - 17 K 3934/00 - :

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„Soweit die Begründungen sich, jeweils übereinstimmend, auf eine "erhöhte Schwierigkeit und erhöhten Zeitaufwand" berufen, hätte es hierzu stärker auf den Einzelfall bezogener Ausführungen, insbesondere der Angabe der genauen Zeitdauer und oder der beim Kläger aufgetretenen Komplikationen bedurft (vgl. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ, 2. Aufl. 1991, Erläuterung 9 zu § 5 GOZ).“

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2. Soweit der Kläger davon ausgeht, dass die maßgebliche Auslegung der GOZ durch Zivilgerichte seinen Anspruch auf eine höhere Beihilfegewährung stütze, kann dem nicht gefolgt werden. Denn die Beihilfevorschriften begrenzen die Kostenerstattung schon grundsätzlich und in aller Regel auf Gebühren, die den Schwellenwert nicht überschreiten. Nur bei begründeten besonderen Umständen - wie dargelegt - können Gebühren, die den Schwellenwert von 2,3 überschreiten, als beihilferechtlich „angemessen“ gewertet werden. Vgl. dazu BVerwG, NVwZ 2005, 210:

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„Danach verzichten die Beihilfevorschriften auf eine eigenständige Konkretisierung des Begriffs „angemessen“ (vgl. BVerwG , Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 1, und BVerwGE 95, 117 [118] = NJW 1994, 3023) und begrenzen die Kostenerstattung grundsätzlich auf die Gebühren, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreiten. Somit knüpft die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an und setzt voraus, dass dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat (vgl. BVerwG , Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 S. 18 = NJW 1996, 3034).

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Voraussetzung hierbei ist jedoch, dass nicht materiell-rechtlich ein Leistungsanspruch des Arztes gegeben ist, der nach der allein zivilrechtlich maßgeblichen Auslegung der Gebührenordnung den Ansatz eines höheren Schwellenwertes rechtfertigt. Ob das der Fall ist, unterliegt zwar verwaltungsgerichtlicher Prüfung; aber diese hat sich an der zivilrechtlichen Auslegung der GOZ zu orientieren. Vgl. dazu BVerwG, aaO.:

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„Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend macht, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und (Privat-)Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Auf Grund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr die Beihilfe nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten, Richter oder deren Hinterbliebenen wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Die behördliche Entscheidung darüber, ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, ist keine Ermessensentscheidung und unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG , Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 S. 18 = NJW 1996, 3094).“

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Hiervon ausgehend liegt eine zivilrechtliche Rechtsprechung zur Berechtigung der Überschreitung des Schwellenwertes in Fällen wie dem vorliegenden nicht vor. Vgl. dazu BGH, Urteil v. 8.11.2007 - III ZR 54/07 -:

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„Für medizinisch-technische Leistungen gilt nach § 5 Abs. 3 GOÄ ein Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens hat der Arzt die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Dabei handelt es sich um eine Sonderregelung zu § 315 BGB, bei der dem Arzt die für die Ausübung des Ermessens maßgebenden Gesichtspunkte vorgegeben sind….

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…Indes hat sich der Verordnungsgeber nicht auf die vorstehend beschriebene Regelung beschränkt, sondern - unter einer weitergehenden Reduzierung des Ermessensspielraums - in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bestimmt, dass "in der Regel" eine Gebühr nur "zwischen" dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. In der Begründung heißt es hierzu, die Ausübung des Ermessens bei Anwendung der Spannenregelung vom Ein- bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes werde dadurch eingeschränkt, dass "bei mittlerer Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand" eine Gebühr innerhalb der Spanne vom 1- bis 2,3fachen des Gebührensatzes zu bemessen sei (Regelspanne). Die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Kriterien sich im Einzelfall von üblicherweise vorliegenden Umständen unterschieden und ihnen nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses Rechnung getragen worden sei (BR-Drucks. 295/82 S. 14; ähnlich BR-Drucks. 276/87 S. 69 f zu § 5 GOZ)…

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…Dieser unscharfen Abgrenzung von Regel- und Ausnahmefällen in der Verordnung entspricht es, dass Rechtsprechung und Schrifttum den an sich gleitenden Übergang zu den Fällen, in denen eine Überschreitung des Schwellenwerts in Betracht kommt, durch (vorwiegend) sprachliche Mittel zu akzentuieren versuchen. So soll die Regelspanne für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen (vgl. AG Essen NJW 1988, 1525, 1526; zu Fällen, in denen ein Faktor über dem Schwellenwerts verlangt wurde, BVerwGE 95, 117, 122 f; VG Frankfurt MedR 1994, 116, 117; VG Regensburg, Urteil vom 11. August 1999 - RO 1 K 99.25 -juris Rn. 25; VG Düsseldorf, Urteil vom 26. Februar 2002 - 26 K 2998/00 - juris Rn. 19; VG Stuttgart, Teilurteil vom 10. Mai 2002 - 17 K 4991/01 - juris Rn. 26, Haberstroh, VersR 2000, 538, 540; Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 1999, § 5 Rn. 1 Anm. 1.2; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387, und in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 5 GOÄ Rn. 39). Dementsprechend soll durch den Regelhöchstsatz von 2,3 ein bereits über dem Durchschnitt liegender Schwierigkeitsgrad oder ein über dem Durchschnitt liegender Zeitaufwand entgolten werden (vgl. OLG Köln MedR 1997, 273, 274; offen gelassen von OLG Düsseldorf, NJW-RR 2003, 746, 747). [16] Demgegenüber soll eine Liquidation oberhalb des Schwellenwerts von 2,3 nur bei "außergewöhnlichen" Besonderheiten in Betracht kommen, die jenseits dessen liegen, was ein Arzt normalerweise zu leisten hat (vgl. AG Essen aaO; VG Frankfurt aaO S. 117 f; Miebach, in: Uleer/ Miebach/Patt, § 5 GOÄ Rn. 48).

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Da somit nach der zivilrechtlichen Auslegung selbst schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen nur mit dem 2,3-fachen Satz liquidiert werden können, darüber hinausgehende Liquidationen jedoch nur bei sehr außergewöhnlichen Besonderheiten in Betracht kommen, die jenseits der normalen Leistung eines Zahnarztes liegen, ist ein Anspruch des Klägers hier auch unter Berücksichtigung der Stellungnahmen der Zahnärztekammer Hamburg nicht gegeben.

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3. Es dürfte im Übrigen auch davon auszugehen sein, dass das beklagte Amt für Klarheit hinsichtlich der von ihm vertretenen Auslegung der GOZ gesorgt hat. Insoweit reicht der im Widerspruchsbescheid enthaltene Verweis auf den Rd.Erl. v. 6. August 2001 aus. Denn die Klarheit zwischen dem Dienstherrn und dem Beamten kann ganz allgemein hergestellt werden (BVerwG NVwZ 2005, 210; BVerwG, Urt. v. 30.5.1996 - 2 C 10/95 - ).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 ZPO.

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