Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-11-28, Aktenzeichen 13 K 2383/13
ECLI:DE:VGD:2013:1128.13K2383.13.00

Tenor

Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 2. April 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2013 verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 234,37 Euro zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte zu zwei Dritteln und die Klägerin zu einem Drittel.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die jeweilige Vollstreckungsschuldnerin darf die Vollstreckung durch die jeweilige Vollstreckungsgläubigerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die jeweilige Vollstreckungsgläubigern vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 Prozent des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Tatbestand:

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Die Klägerin ist gegenüber der Beklagten versorgungsberechtigt und zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Die Beteiligten streiten um die Frage, ob die Gebührenziffern 2103, 2112 und 2124 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) neben der Gebührenziffer 2153 GOÄ abrechenbar sind.

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Die Klägerin erhielt im Rahmen eines operativen Eingriffs am 10. Januar 2012 durch Dr. D. , Chefarzt der Klinik für Allgemeine Orthopadie im Sankt B. und St. K. GmbH-Klinikverbund in X. eine Knieprothese. Unter dem 23. Februar 2012 stellte sie bei der Beklagten einen Beihilfeantrag. Mit diesem reichte sie die Rechnung der PVS Rhein-Ruhr vom 20. Februar 2012 ein, in welcher u. a. für den 10. Januar 2012 Leistungen des Dr. D. nach den Gebührenziffern 2103, 2112, 2124 und 2153 geltend gemacht wurden.

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Nach Bewilligung einer Teilerstattung unter dem 9. März 2012 und Vorlage des Operationsberichts erfolgte eine weitere Teilerstattung mit Bescheid vom 2. April 2012. Unter Verweis auf das dem Bescheid beigefügte Gutachten der N. D1. GmbH & Co. KG vom 30. März 2012 (Dr. T. ) wurden Leistungen für die Gebührenziffern 2103, 2112 und 2124 verweigert. Zur Begründung wurde in dem genannten Gutachten ausgeführt, dass die Ziffer 2124 nicht neben Ziffer 2153 berechnungsfähig sei. Für die Ziffern 2103 und 2112 fehlten eigenständige Indikationen. Bezüglich Ziff. 2112 fehle zudem eine Histologie. Bei den genannten Rechnungsposten handelte es sich um Beträge in Höhe von jeweils 248,01 Euro (Ziff. 2103 und 2124) bzw. von 198,41 Euro (Ziff. 2112). Diese Rechnungsbeträge wurden gegenüber der Klägerin gemäß § 6a GOÄ pauschal um 25 % gemindert.

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Mit Schreiben vom 19. Mai 2012 übersandte die Klägerin der Beklagten unter Bezugnahme auf ein geführtes Gespräch eine Stellungnahme der PVS Rhein-Ruhr vom 7. Mai 2012, in welchem die streitgegenständlichen Gebührenziffern für gesondert abrechenbar angesehen werden.

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In dem daraufhin von der Beklagten angeforderten Ergänzungsgutachten der N. D1. GmbH & Co. KG vom 4. Juni 2012 (Dr. T. ) wurde u. a. ausgeführt, dass die Resektion des Kniegelenkes nur dann neben Ziffer 2153 auch im Rahmen von Ziffer 2124 geltend gemachte werden könne, wenn es sich hierbei um eine selbstständige Zielleistung mit eigenständiger Indikation handele. Auch mit Blick auf Ziffer 2103 sei es so, dass besondere Indikationen mit eigenständigem Krankheitsbild vorliegen müssten, um Ziffer 2103 neben Ziffer 2153 abrechnen zu können. In Betracht kämen etwa schwere Achsabweichungen oder Muskelkontrakturen. Solche seien im OP-Bericht aber nicht beschrieben. Auch Ziffer 2112 könne nur bei eigenständiger Indikation, beispielsweise Arthriden bei rheumatischen Grunderkrankungen, geltend gemacht werden. Auch solche hätten nicht vorgelegen. Im Übrigen liege kein Histologiebericht vor.

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Mit Schreiben vom 2. Juli 2012 wies die Beklagte darauf hin, dass das als Widerspruch angesehene Schreiben der Klägerin vom 19. Mai 2012 erst nach Ablauf der Widerspruchsfrist eingegangen sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 14. November 2012 wies die Beklagte den Widerspruch als unzulässig zurück.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 wies die Beklagte nach „nochmaliger Überprüfung“ den Widerspruch vom 19. Mai 2012 zurück und führte zur Begründung aus, dass der Widerspruch zulässig, aber aufgrund der Ausführungen im ärztlichen Gutachten vom 4. Juni 2012 unbegründet sei.

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Die Klägerin hat am 21. Februar 2013 Klage erhoben, zu deren Begründung sie sich auf die Stellungnahme der PVS Rhein-Ruhr vom 20. Februar 2012 beruft.

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Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 2. April 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beilhilfe in Höhe von 364,57 Euro zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie führt zur Begründung ergänzend aus, dass die Resektion des Kniegelenks vor der Implantation eines Kunstgelenks eine methodisch notwendige Maßnahme sei, die nicht gesondert abgerechnet werden könne. Dies stelle auch keine unzumutbare Härte dar, weil die Ziffer 2153 mit einer deutlich höheren Punktzahl bewertet sei und die Beklagte die Abrechnung mit dem Faktor 3,5 nicht beanstandet habe. Auch die Ziffern 2103 und 2112 würden grundsätzlich von der Zielleistung gemäß Ziffer 2153 erfasst. Diese Ziffern seien nur bei einer eigenständigen Indikation abrechnungsfähig; eine solche hätte aber nicht vorgelegen.

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Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (1 Heft) Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Der Einzelrichter ist für die Entscheidung zuständig, da der Rechtsstreit durch Beschluss der Kammer vom 27. September 2013 gemäß § 6 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) dem Berichterstatter als Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden ist.

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Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

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Die Klage hat zum Teil Erfolg.

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Sie ist insgesamt als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 2. Var. VwGO zulässig. Insbesondere steht der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen, dass die Klägerin zunächst nicht innerhalb der Monatsfrist des § 70 Abs. 1 VwGO Widerspruch gegen den Bescheid vom 2. April 2012 und auch nicht innerhalb der Klagefrist des § 74 Abs. 1 und 2 VwGO gegen den Widerspruchsbescheid vom 14. November 2012 Klage erhoben hat. Denn die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 nach „nochmaliger Überprüfung“ den Widerspruch der Klägerin für zulässig erachtet und in der Sache beschieden. Damit hat sie einerseits zu erkennen gegeben, dass sie sich nicht mehr auf den Ablauf der Widerspruchsfrist beruft. Andererseits hat sie mit dem weiteren Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 zugleich - zumindest inzident - den Widerspruchsbescheid vom 14. November 2012 aufgehoben, sodass dieser den Lauf einer Klagefrist nicht mehr auslösen konnte. Gegen den Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 hat die Klägerin rechtzeitig am 23. Februar 2013 Klage erhoben.

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Die Klage ist insoweit begründet, als die Klägerin eine Beihilfe für die ihr entstandenen Aufwendungen für die mit Rechnung vom 20. Februar 2012 geltend gemachten und am 10. Januar 2012 durch Dr. D. erbrachten Leistungen entsprechend der Gebührenziffern 2103 und 2112 der Gebührenordnung für Ärzte in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210), zuletzt geändert durch Art. 17 des Gesetzes vom 4. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3320) - im Folgenden: GOÄ - begehrt. Soweit der Bescheid vom 2. April 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2013 hierfür eine Beihilfe verweigert, ist er rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Im Übrigen - betreffend die Gebührenziffer 2124 GOÄ - ist die Klage unbegründet.

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Der Anspruch der Klägerin ergibt sich aus der Vorschrift des § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung in der soweit hier von Bedeutung unverändert geltenden Fassung vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S. 326) - im Folgenden: BBhV. Danach sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV sind grundsätzlich wirtschaftlich angemessen u. a. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der GOÄ entsprechen.

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Dies ist zunächst für die Aufwendungen entsprechend der Gebührenziffer 2103 der Fall. Diese umfasst dem Wortlaut nach „Muskelentspannungsoperation am Hüftgelenk - gegebenenfalls einschließlich Abtragung oder Verpflanzung von Sehnenansatzstellen am Knochen“ und ist entsprechend auf das Weichteilbalancing am Kniegelenk im Zusammenhang mit Endoprothesen-Versorgung anwendbar.

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Vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl.,Stand: Juni 2012, zu Gebührenziffer 2103.

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Streitig ist zwischen den Beteiligten die Frage, ob die entsprechende Gebührenziffer neben der Gebührenziffer 2153 GOÄ geltend gemacht werden konnte oder ob sie entsprechend § 4 Abs. 2a GOÄ Bestandteil der Gebührenziffer 2153 GOÄ und damit nicht gesondert abrechenbar ist. Insoweit kommt es maßgeblich darauf an, ob hierfür neben der allgemeinen Knie-Endoprothetik eine besondere Indikation gegeben ist.

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Vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl., Stand: Juni 2012, zu Gebührenziffer 2153.

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Der von der Beklagten beauftragte Gutachter, Dr. T. , führt in seinem Gutachten vom 4. Juni 2012 aus, dass als besondere Indikation in diesem Sinne „schwere Achsabweichungen oder Muskelkontraktionen“ in Betracht kommen. Solche sind in dem Operationsbericht in der Rubrik „Besonderheiten“ beschrieben. Dort heißt es: „Schwierige Präparation aufgrund der Achsdeviation“. Warum der Gutachter, Dr. T. , gleichwohl - jedoch ohne nähere Begründung und ohne auf die zitierte Passage aus dem Operationsbericht einzugehen - meint, dass derartige Abweichungen im Operationsbericht nicht beschrieben seien, bleibt aus Sicht des Gerichts nicht nachvollziehbar und somit ohne Berücksichtigung.

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Auch die Aufwendungen für die Gebührenziffer 2112 GOÄ entsprechen dem Gebührenrahmen der GOÄ und sind damit wirtschaftlich angemessen. Die in der Gebührenziffer 2112 GOÄ u. a. beschriebene Synovektomie im Kniegelenk ist jedenfalls dann gesondert neben der Gebührenziffer 2153 abrechenbar, wenn eine Synovialitis der Kniegelenkskapsel vorliegt. In diesem Fall ist die Kapsel zu resezieren, weil ansonsten Beschwerden trotz korrekt durchgeführter - im Rahmen der Gebührenziffer 2153 geltend zu machender - Alloarthroplastik bleiben.

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Vgl. Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl., Stand: Januar 2013, Nrn. 2130 - 2154, S. 44/1.

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In entsprechender Weise hat der Gutachter Dr. T. in seinem Gutachten vom 4. Juni 2012 die selbstständige Abrechenbarkeit der Gebührenziffer 2112 nur bei besonderen Indikationen mit eigenständigem Krankheitsbild anerkannt. Ein solches ist aber in der beschriebenen Synovialitis zu erblicken. Im Operationsbericht wird eine „ausgeprägte Synovialitis“ beschrieben und als Ursache für die komplette Synovektomie des Kniegelenks benannt. Hierauf geht der Gutachter Dr. T. in seinem Gutachten vom 4. Juni 2012 ebenfalls nicht ein. Seine ergänzende Äußerung, wonach ein Histologiebericht nicht vorgelegt worden sei, ist nicht so zu verstehen, dass eine entsprechende eigenständige Indikation überhaupt nur durch einen solchen Bericht nachvollziehbar gemacht werden könnte. Das erscheint auch deswegen nicht erforderlich, weil sich eine ausgeprägte Synovialitis intraoperativ v. a. durch eine Verdickung der Kapsel und Ergussbildung zeigt, also ohne Histologie erkennbar ist.

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Vgl. Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl., Stand: Januar 2013, Nrn. 2130 - 2154, S. 44/1 f.

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An der Notwendigkeit der entsprechenden Aufwendungen im Sinne des § 6 Abs. 1 BBhV bestehen keine Bedenken.

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Die Höhe des Beihilfeanspruchs ergibt sich aufgrund folgender Erwägungen: Die Positionen betreffend die Gebührenziffern 2103 und 2112 werden in der Rechnung vom 20. Februar 2012 mit 248,01 Euro bzw. 198,41 Euro in Ansatz gebracht. Abzüglich einer pauschalen Minderung um 25 % nach § 6a Abs. 1 GOÄ ergibt sich damit ein Gesamtbetrag von 334,82 Euro. Bei einem Beihilfebemessungssatz von 70 % folgt hieraus ein Beihilfeanspruch in Höhe von 234,37 Euro.

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Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf eine Beihilfe für die Aufwendungen, die in Bezug auf die Gebührenziffer 2124 GOÄ entstanden sind. Die im Rahmen dieser Gebührenziffer geltend zu machende Resektion eines Kniegelenks ist im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ notwendiger Bestandteil des bereits im Rahmen der Gebührenziffer 2153 abgegoltenen endoprothetischen Totalersatzes eines Kniegelenks (Alloarthroplastik). Diese ist ohne vorherige Resektion des Kniegelenks nicht denkbar.

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Vgl. LG Hannover, Urteil vom 24. Juli 2003 - 19 S 47/02 - VersR 2003, 1447; Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl., Stand: Juni 2012, zu Gebührenziffer 2153; Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 3. Aufl., Lsbl., Stand: Januar 2013, Nrn. 2130 - 2154, S. 40, zur vergleichbaren Situation am Hüftgelenk.

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Dem gegenüber überzeugt die von der Klägerin in Bezug genommene Stellungnahme der PVS Rhein-Ruhr vom 7. Mai 2012 nicht. Sie führt für die gesonderte Geltendmachung der Gebührenziffer 2124 im Wesentlichen die selbstständige Existenz dieser Gebührenziffer an. Dabei ist sie der Auffassung, dass jeder methodisch notwendige Einzelschritt dann gesondert abrechenbar sei, wenn hierfür eine Gebührenziffer vorhanden sei. Dies steht allerdings in Widerspruch zu der Wertung, welche in § 4 Abs. 2a GOÄ zum Ausdruck kommt. Das darauf zu stützende Argument, dass der endoprothetische Totalersatz nicht ohne die vorherige Resektion denkbar ist, wird durch den Ansatz der Klägerin nicht entkräftet.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

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Die Entscheidung über die Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO, 167 VwGO.

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Beschluss:

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Der Streitwert wird auf 364,57 Euro festgesetzt.

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Gründe:

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Die Festsetzung des Streitwertes ist nach § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz erfolgt.