Landessozialgericht Baden-Württemberg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-12-15, Aktenzeichen L 11 KR 2330/14

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 19.03.2014 und der Bescheid der Beklagten vom 21.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.03.2012 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger in der Zeit vom 01.01. bis 03.10.2005, 01.08.2006 bis 31.10.2007, 18.12.2007 bis 30.04.2010 und ab 27.07.2010 über die Versicherung der Beigeladenen bei der Beklagten familienversichert ist.

Die Beklagte erstattet die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Durchführung einer Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nach § 10 Abs 2 Nr 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

2

Der am … 1982 geborene Kläger begann nach dem Selbstmord seines Vaters 1995 Drogen zu konsumieren. Er brach die Hauptschule mit 16 Jahren ohne Abschluss ab. Wegen Diebstählen und Einbrüchen war er in der Folge in mehreren Jugendanstalten und in Haft. Die Mutter des Klägers (Beigeladene) regte im Januar 2001 beim Amtsgericht F., Vormundschaftsgericht, eine Betreuung des Klägers wegen Drogensucht und Psychose an. Vom 12.03. bis 01.07.2002 wurde der Kläger stationär in der Universitätsklinik F. behandelt wegen einer drogeninduzierten psychischen Störung, DD paranoid-halluzinatorische Schizophrenie. Seit Februar 2003 steht der Kläger unter Betreuung. Eine erneute stationäre Behandlung in der Universitätsklinik F. wegen paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie erfolgte vom 27.07. bis 04.10.2005, nachdem der damalige Betreuer bereits die Genehmigung zur Unterbringung des Klägers zur Heilbehandlung beantragt hatte und dies mit Gutachten von Dr. M. vom 05.07.2005 für erforderlich gehalten worden war. Ein Grad der Behinderung (GdB) von 80 ist seit 01.03.2002 anerkannt, seit 01.05.2008 ein GdB von 90 und seit 25.01.2011 ein GdB von 100 mit den Merkzeichen G, B und H.

3

Der Kläger war bis 16.01.2002 familienversichert, anschließend wurde er in der Krankenversicherung der Rentner geführt wegen des Bezugs einer Halbwaisenrente. Vom 01.01 bis 03.10.2005, 01.08. bis 31.10.2007 und 18.12.2007 bis 30.04.2010 bezog der Kläger Arbeitslosengeld II. Vom 01.05.2010 bis 26.07.2010 war er als Antragsteller auf Erwerbsminderungsrente krankenversichert. Mit Bescheid vom 22.06.2010 lehnte die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg den Rentenantrag ab. Der Kläger sei zwar seit 12.03.2002 voll erwerbsgemindert, die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen seien jedoch nicht erfüllt. Seit 27.07.2010 ist der Kläger freiwillig krankenversichert.

4

Mit Schreiben vom 17.10.2011 beantragte die Betreuerin des Klägers die Feststellung der Familienversicherung ohne Altersbegrenzung und legte den Bescheid der Familienkasse F. vom 11.04.2011 vor, wonach ab Oktober 2008 für den Kläger Kindergeld gewährt wurde sowie Bescheide über die bestehende Schwerbehinderung.

5

Mit Bescheid vom 21.10.2011 teilte die Beklagte der Betreuerin mit, dass die Voraussetzungen für die Durchführung der Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nicht vorlägen, da bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres keine Behinderung vorgelegen habe. Außerdem schließe der Bezug von Arbeitslosengeld II eine Familienversicherung nach § 10 Abs 1 Nr 4 SGB V aus, da Arbeitslosengeld II nur an Personen gezahlt werde, die erwerbsfähig seien.

6

Den Widerspruch der Betreuerin des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2012 zurück. Der Kläger sei bis 16.01.2002 familienversichert gewesen. Eine eventuelle Behinderung liege erst ab 01.03.2002 vor. Es habe somit zu keinem Zeitpunkt zugleich eine Familienversicherung und eine Behinderung bestanden. Zudem bedeute der Schwerbehindertenausweis nicht zugleich das Fehlen der Fähigkeit, sich selbst zu unterhalten.

7

Hiergegen richtet sich die am 29.03.2012 zum Sozialgericht Reutlingen (SG) erhobene Klage. Zur Begründung wird ausgeführt, der Bezug von Leistungen nach dem SGB II schließe eine behinderungsbedingte Unfähigkeit, den eigenen Lebensunterhalt zu sichern, nicht aus. Zeiten kurzfristiger Beschäftigung oder Bezugs von SGB II seien lediglich geeignet, eine Unterbrechung der Familienversicherung herbeizuführen, nicht jedoch deren Voraussetzungen zum Wegfall zu bringen. Der Krankheitsverlauf des Klägers lasse nicht zu, den Zeitpunkt, ab welchem eine behinderungsbedingte Erwerbsminderung vorgelegen habe, auf den 01.03.2002 zu datieren. Aus einem nervenärztlichen Gutachten von Dr. P. zur Einrichtung der Betreuung vom 07.02.2003 ergebe sich, dass der Kläger unter Schizophrenie mit aufgehobener Steuerungsfähigkeit leide. Die Symptome hätten mit einer LSD-Einnahme im Alter von 17 Jahren begonnen. Ergänzend hat die Betreuerin das Gutachten von Dr. P. vom 07.02.2003, ein Schreiben von Dr. E. und Dr. E. (Zentrum für Psychiatrie E.) vom 07.02.2003 an das Vormundschaftsgericht F. mit der Anregung einer Betreuung per einstweiliger Anordnung und eine nervenärztliche Stellungnahme von Dr. M. vom 05.07.2005 (wegen stationärer Unterbringung wegen erneuter Exazerbation der psychischen Erkrankung) vorgelegt.

8

Das SG hat folgende weitere ärztliche Unterlagen beigezogen:

9

- Bericht Prof. Dr. W./Dr. G. (Universitätsklinikum F.) vom 27.08.2002 über die stationäre Behandlung vom 12.03. bis 01.07.2002 und nachstationäre Behandlung vom 01.07 bis 15.07.2002
- Entlassungsbericht Dr. K. (Universitätsklinikum F.) über die stationäre Behandlung vom 27.07. bis 04.10.2005 und nachstationäre Behandlung vom 05. bis 19.10.2005 wegen Exacerbation der paranoiden Schizophrenie bei fehlender Medikamentencompliance).
- Akten des Landratsamts T.

10

Mit Urteil vom 19.03.2014 hat das SG sodann die Klage abgewiesen. Voraussetzung für eine Familienversicherung nach § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V sei, dass eine Behinderung, wegen der das Kind außerstande sei, sich selbst zu unterhalten, zu einem Zeitpunkt vorliege, in dem das Kind nach § 10 Abs 2 Nrn 1 bis 3 SGB V versichert gewesen sei. Ausreichend aber auch erforderlich sei, dass zu irgendeinem Zeitpunkt innerhalb der Altersgrenzen des § 10 Abs 2 Nrn 1 bis 3 SGB V zeitgleich Familienversicherung und eine Behinderung in dem notwendigen Ausmaß bestanden habe. Der Kläger sei vom 17.01.2002 bis 17.12.2007 als Rentenempfänger nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V versicherungspflichtig gewesen, eine Familienversicherung vor Vollendung des 23. Lebensjahres habe zuletzt am 16.01.2002 bestanden. Eine nach dem 16.01.2002 eintretende Behinderung könne die Familienversicherung daher nicht aufrechterhalten. Es sei nicht nachgewiesen, dass der Kläger bereits Anfang 2002 als behinderter Mensch außerstande gewesen sei, sich selbst zu unterhalten. Die Behinderung nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) sei erstmals mit Bescheid vom 26.04.2010 festgestellt worden. Für die Zeit vor der ersten stationären Aufnahme am 12.03.2002 gebe es keine medizinischen Unterlagen. Aus den Berichten hätten sich zwar bereits in dieser Zeit bestehende soziale Probleme ergeben (Schulabbruch, Drogenkonsum), dies belege jedoch nur eine Gefährdung der Fähigkeit des Klägers, seinen Unterhalt zu sichern und keine Aufhebung dieser Fähigkeit. Die Prognose im Bericht über den ersten stationären Aufenthalt des Klägers sei wegen der schwierigen sozialen Situation, dem dissozialen Verhalten und der befürchteten therapeutischen Noncompliance zwar eher als schlecht angesehen worden, dies bedeute jedoch nicht, dass eine berufliche Eingliederung zum damaligen Zeitpunkt ausgeschlossen gewesen sei, auch wenn der weitere Verlauf die Prognose eindrucksvoll bestätigt habe. Es bestehe für das SG kein Zweifel daran, dass der Kläger wegen seiner Behinderung spätestens seit 2005 dauerhaft außerstande sei, sich selbst zu unterhalten. Der zwischenzeitliche Bezug von SGB II-Leistungen stehe nicht entgegen. Dieser sei zwar ein Indiz für Erwerbsfähigkeit, dies werde jedoch durch die zahlreichen Klinikaufenthalte des Klägers – auch während des Alg II-Bezugs - widerlegt. Aus heutiger Sicht spreche einiges dafür, dass der Kläger bereits einige Zeit vor der stationären Behandlung erkrankt und nicht in der Lage gewesen sei, sich selbst zu unterhalten, so habe die Mutter bereits im Jahr 2001 eine Betreuung angeregt. Im Übrigen lägen aus der Zeit vor März 2002 jedoch keine ärztlichen Unterlagen vor, die eine bestehende Behinderung belegen würden. Da der weitere Verlauf im Januar 2002 nicht absehbar gewesen sei, sei nicht gerechtfertigt, im Nachhinein die Voraussetzungen einer Familienversicherung zu diesem Zeitpunkt zu konstruieren.

11

Gegen das den Bevollmächtigten des Klägers am 25.04.2014 zugestellte Urteil richtet sich die am 23.05.2014 eingelegte Berufung. Die Einschätzung des SG sei nicht tragfähig. Aus dem Entlassungsbericht vom 27.08.2002 ergebe sich, dass der Kläger schon während der Schulzeit aufgefallen sei wegen unangepassten Sozialverhaltens, Streit und schlechter Leistungen. Frühzeitig sei er auch durch Diebstahl und Einbrüche aufgefallen. Nach dem Schulabbruch sei der Kläger keiner Beschäftigung nachgegangen, er habe die meiste Zeit im abgedunkelten Zimmer verbracht oder Bekannte besucht. Wie er seinen steigenden Drogenkonsum finanziert habe, sei unklar. Im Rahmen eines sozialpädagogischen Projekts vom Jugendamt sei ein Schulversuch mit 2 Stunden täglich durchgeführt worden, der im Herbst 2001 wegen einer noch abzuleistenden Haftstrafe unterbrochen worden sei. Danach sei der Kläger nicht mehr für eine Fortsetzung des Schulversuchs zu motivieren gewesen. Bereits im ersten Halbjahr 1999 habe der Kläger Jugendhilfemaßnahmen der Stadt F. erhalten, seit 01.07.2002 weitgehend durchgängig bis Februar 2004 sozialpädagogische Hilfen durch das C. Jugendwerk und die Jugendhilfeeinrichtung „F.“. Es sei nicht erklärlich, dass sich die Beklagte auf den Standpunkt stelle, zum Zeitpunkt der Beendigung der Familienversicherung am 16.01.2002 sei der Kläger im Stande gewesen, sich selbst zu unterhalten.

12

Der Kläger beantragt,

13

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 19.03.2014 und den Bescheid der Beklagten vom 21.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.03.2012 aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger vom 01.01. bis 03.10.2005, 01.08.2006 bis 31.10.2007, 18.12.2007 bis 30.04.2010 und ab 27.07.2010 über die Versicherung der Beigeladenen familienversichert ist.

14

Die Beklagte beantragt,

15

die Berufung zurückzuweisen.

16

Sie bleibt bei ihrer Auffassung, dass der Beweis, dass der Kläger bereits bis 16.01.2002 außerstande gewesen sei, sich selbst zu unterhalten, nicht erbracht worden sei.

17

Der Senat hat Prof. Dr. E., Oberarzt der Universitätsklinik F. und Dr. H. als sachverständige Zeugen befragt. Prof. Dr. E. hat mit Schreiben vom 27.10.2014 mitgeteilt, dass der Kläger bereits Anfang 2002 an einer seelischen Behinderung gelitten habe, ein Beginn der Symptomatik Anfang 2002 sei in den Arztbriefen genannt. Bei der bestehenden psychotischen Symptomatik sei der Kläger außerstande gewesen, sich selbst zu unterhalten. Der Neurologe und Psychiater Dr. H. hat mit Schreiben vom 19.08.2015 mitgeteilt, er habe den Kläger zwischen September 2002 und November 2003 behandelt. Die medikamentöse Behandlung sei zur Vermeidung eines Rückfalls erfolgt, nicht zur Behandlung akuter Symptome. Im beigefügten Arztbrief vom 30.09.2002 wird bei unauffälligem psychischen Befund über eine Polytoxikomanie ab dem 14. Lebensjahr (Kokain, LSD, Ecstasy) berichtet. Weiter hat der Senat eine Auskunft beim Jugendamt der Stadt F. eingeholt. Danach war der Kläger im Rahmen von Jugendhilfemaßnahmen vom 27.01. bis 30.06.1999 im Jugendhilfswerk F., vom 01.07.2002 bis 21.08.2002 im C. Jugendwerk O., vom 04.09. bis 27.12.2002 und 19.02.2003 bis 31.01.2004 im Jugendbauernhof „F.“ untergebracht. Das Jugendhilfswerk F. hat auf Anfrage mitgeteilt, dass keine Unterlagen mehr vorhanden seien. Die noch vorhandenen Unterlagen über den Kläger vom C. Jugendwerk O. (Schreiben vom 21.08. und 19.08.2002) und von der Jugendhilfeeinrichtung „F.“ (Abschlussbericht vom 08.03.2004) hat der Senat beigezogen.

18

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

19

Die Berufung des Klägers hat Erfolg.

20

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz ) eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig und in der Sache auch begründet. Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 21.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.03.2012 zu Unrecht festgestellt, dass der Kläger nicht ohne Altersgrenze in der Versicherung seiner Mutter, der Beigeladenen, familienversichert ist.

21

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig (§§ 54 Abs 1, 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Die Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht bei Vorliegen der Voraussetzungen kraft Gesetzes. Der Kläger hat als Familienangehöriger ein Feststellungsinteresse hinsichtlich der Frage, ob er über die Beigeladene familienversichert ist; er ist berechtigt, den entsprechenden Status von der Krankenkasse feststellen zu lassen (vgl Gerlach in Hauck/Noftz, SGB, Stand 2/2014, SGB V, § 10 RdNr 200). Der Senat hat die Beigeladene als Stammversicherte zum Verfahren beigeladen.

22

Gemäß § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V sind Kinder ohne Altersgrenze versichert, wenn sie als behinderte Menschen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nrn 1, 2 oder 3 versichert war. Da der Kläger bis zum 16.01.2002 nach § 10 Abs 2 Nr 2 SGB V versichert war – danach stand allein die Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V der weiteren Familienversicherung bis zum Erreichen der Altersgrenze von 23 Jahren entgegen (§ 10 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) - kommt es darauf an, ob er zu dem damaligen Zeitpunkt - nämlich am 16.01.2002 - behinderungsbedingt außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Die Familienversicherung nach § 10 SGB V geht auch einer Versicherungspflicht als Bezieher von Arbeitslosengeld II vor (§ 5 Abs 1 Nr 2a SGB V).

23

Nach den vorliegenden medizinischen und sozialpädagogischen Unterlagen ist der Senat davon überzeugt, dass beim Kläger bereits spätestens am 16.01.2002 eine Behinderung vorlag und der Kläger deshalb außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Nach der für die Auslegung des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V verbindlichen Definition des § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Bei dem Kläger bestand bereits seit dem 14. Lebensjahr eine Drogensucht mit Missbrauch mehrerer Substanzen (Kokain, LSD, Ecstasy, Cannabis, zeitweise auch Heroin). Nachdem der Kläger wegen Einbrüchen und Diebstahl aufgefallen war, war er bereits seit 1999 mit Unterbrechungen in Jugendhilfeeinrichtungen untergebracht. Zwischen den Maßnahmen lebte der Kläger ohne feste Tagesstruktur bei seiner Mutter in einem abgedunkelten Zimmer, wie dem Schreiben von Dr. E./Dr. E. vom 07.02.2003 zu entnehmen ist. Im Gutachten von Dr. P. vom 07.02.2003 wird ausgeführt, dass der Kläger im Rahmen einer schweren geistigen Erkrankung erhebliche Verhaltensauffälligkeiten zeige und es ihm trotz ausreichender Intelligenz nicht möglich gewesen sei, einen Schulabschluss zu erreichen. Es sei ihm nicht gelungen, ein strukturiertes Leben zu führen und ein ausreichendes Sozialverhalten zu entwickeln. Er sei mit dem Gesetz in Konflikt geraten, habe frustrane Eigenbehandlung mittels Drogen versucht und bei latenter Gewaltbereitschaft sei es wiederholt zu zwischenmenschlichen Problemen gekommen. Der Senat schließt daraus, dass der Kläger bereits seit dem Alter von ca 14 Jahren mit Beginn der Drogensucht eine zunehmende Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand entwickelte und spätestens Ende der 90er Jahre dadurch die Teilhabe des Klägers am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt war. Auch Suchterkrankungen können Behinderungen iSv § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V sein (Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, SGB V § 10 RdNr 56). Im Vergleich mit gesunden Altersgenossen ist es dem Kläger zu keinem Zeitpunkt gelungen, überhaupt ein strukturiertes Leben zu führen. Vom 12.03. bis 01.07.2002 erfolgte sodann eine stationäre Behandlung wegen akuter psychotischer Symptome. Aus dem Entlassungsbericht der Universitätsklinik F. vom 27.08.2002 ist zu entnehmen, dass der Kläger im Rahmen der Aufnahme anamnestisch angegeben hatte, bereits seit 3 bis 4 Monaten das Gefühl zu haben, dass Freunde und Bekannte hinter seinem Rücken schlecht über ihn redeten und iS eines Komplotts Pläne schmieden würden. Er habe optische Halluzinationen gehabt (im Spiegel seinen toten Vater gesehen, intensives Farberleben) und seit zwei bis drei Wochen Stimmen gehört. In den letzten Wochen sei es zu ausgeprägten Schlafstörungen, weiterem Antriebsverlust, zunehmend depressiver Verstimmung und Angst vor dem Alleinsein gekommen. Damit steht für den Senat fest, dass Symptome der gravierenden psychischen Störung, die zunächst als drogeninduziert angesehen, im weiteren Verlauf aber als paranoid-halluzinatorische Schizophrenie diagnostiziert worden war, bereits Ende 2001/Anfang 2002 und damit auch am 16.01.2002 vorlagen (formale und inhaltliche Denkstörungen: Verfolgungs- und Beziehungswahn; akustische und optische Halluzinationen). Dem steht nicht entgegen, dass der Kläger bis zur stationären Aufnahme am 12.03.2002 nicht in nervenärztlicher Behandlung war. Bei fehlendem Antrieb und insbesondere fehlender Krankheitseinsicht ist eine unterbliebene Behandlung nicht Zeichen fehlenden Leidensdruckes. Angesichts der langen Vorgeschichte war auch davon auszugehen, dass dieser Zustand länger als sechs Monate bestehen würde. Aus dem genannten Entlassungsbericht ist zu ersehen, dass es zunächst zu keiner ausreichenden Symptomremission kam. Der Kläger blieb über den gesamten Behandlungsverlauf schwer für die Behandlung zu motivieren; Dissozialität, Flegelhaftigkeit bis zur Distanzlosigkeit wird beschrieben. Die Prognose hinsichtlich einer Stabilisierung wurde bei schwieriger sozialer Situation, dissozialem Verhalten und befürchteter therapeutischer Noncompliance als schlecht angesehen. Die nachfolgende Maßnahme über das C. Jugendwerk O. brach der Kläger im August 2002 ab, zuvor war es zu einer Schlägerei, sexueller Belästigung und Diebstahl von Handys gekommen. Ab September 2002 wurde eine Drogentherapie in der Einrichtung „Jugendbauernhof F.“ durchgeführt. Im Dezember 2002 starb ein Bruder des Klägers an einer Überdosis Heroin, der Kläger dekompensierte erneut psychotisch und befand sich ab 09.01.2003 wieder in stationärer Behandlung (Zentrum für Psychiatrie E.). Die Therapie in der Einrichtung „Jugendbauernhof F.“ wurde am 30.01.2004 beendet. Aus dem Abschlussbericht vom 08.03.2004 ist zu entnehmen, dass ein Praktikum in einer Tischlerei nach kurzer Zeit beendet wurde, dem Kläger habe es am nötigen Durchhaltevermögen gefehlt, auch einfache Arbeiten über einen längeren Zeitraum zu verrichten. Nach alledem ist bereits spätestens im Januar 2002 vom Vorliegen einer Behinderung auszugehen. Die formelle Feststellung eines GdB erst im Jahr 2010, wenn auch mit Rückwirkung, spielt insoweit keine Rolle (Gerlach in Hauck/Noftz, aaO, § 10 RdNr 77).

24

Der Kläger war auch bereits zum Zeitpunkt 16.01.2002 außerstande, sich selbst zu unterhalten. Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, ist gegeben, wenn das Kind seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderungen sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann. Dies setzt zunächst voraus, dass das Kind infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, durch Arbeit seinen Lebensunterhalt zu verdienen, insbesondere eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringfügige Einkünfte zu erzielen. Insoweit ist der Begriff des Außerstandeseins mit dem der Erwerbsminderung im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 43 Abs 2 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch) vergleichbar (vgl Bundessozialgericht 14.08.1984, 10 RKg 6/83, BSGE 57, 108).

25

Eine derartige Einschränkung lag beim Kläger bereits Anfang Januar 2002 vor. Wie oben dargelegt, bestanden bereits zu diesem Zeitpunkt psychotische Symptome, wie aus dem Entlassungsbericht der Universitätsklinik F. vom 27.08.2002 zu entnehmen ist. Angesichts dieser schweren psychischen bzw seelischen Erkrankung war der Kläger zum damaligen Zeitpunkt keineswegs in der Lage, überhaupt eine regelmäßige Erwerbstätigkeit auszuüben. Dies bestätigt ausdrücklich Prof. Dr. E. (Universitätsklinikum F.) in seiner Aussage als sachverständiger Zeuge vom 27.10.2014. Es ist für den Senat unmittelbar schlüssig und nachvollziehbar, dass bei der beschriebenen psychotischen Symptomatik der Kläger außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Bestätigt wird dies auch durch die Vorgeschichte, denn es war dem Kläger zu keinem Zeitpunkt gelungen, auch nur ein einigermaßen strukturiertes Leben zu führen. Danach steht fest, dass jedenfalls zu Jahresbeginn 2002 und nachfolgend im Rahmen der stationären Behandlung keine Erwerbsfähigkeit des Klägers bestand. Dies entspricht auch der Beurteilung des Rentenversicherungsträgers, der jedenfalls vom Vorliegen voller Erwerbsminderung ab 01.03.2002 ausgeht. Da die Symptome, die schließlich zur stationären Aufnahme mit den bekannten Diagnosen führten, bereits mehrere Monate zuvor bestanden hatten, kann der Zeitpunkt des Eintritts der Erwerbsminderung bis zum 16.01.2002 festgestellt werden. Entgegen der Auffassung des SG kommt es nicht darauf an, ob im Januar 2002 bereits absehbar war, dass der Kläger auch in Zukunft außerstande sein würde, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten, wie es der weitere Verlauf leider bestätigt hat. Denn entscheidend ist, dass im Januar 2002 gleichzeitig Familienversicherung und eine behinderungsbedingte Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, bestanden. Hätte sich die Hoffnung erfüllt, dass sich der Gesundheitszustand des Klägers bessert und er über die nachfolgenden Maßnahmen der Jugendhilfe seinen Hauptschulabschluss nachholen und ggf sogar einen Beruf erlernen könnte, wären die Voraussetzungen des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V ab diesem Zeitpunkt weggefallen, da der Kläger dann in der Lage gewesen wäre, sich selbst zu unterhalten. Eine derartige Besserung ist jedoch nicht eingetreten, insbesondere ergibt sie sich auch nicht daraus, dass der Kläger vorübergehend Leistungen nach dem SGB II bezog. Selbst eine vorübergehend ausgeübte versicherungspflichtige Beschäftigung beseitigt eine einmal begründete Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nicht auf Dauer, sondern überlagert sie nur für deren Dauer (BSG 18.05.2004, B 1 KR 24/02 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 4). Erst recht steht daher der vorübergehende Bezug von SGB II-Leistungen der Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nicht entgegen. Wie bereits das SG ausgeführt hat, wird eine mögliche Indizwirkung für das Vorliegen von Erwerbsfähigkeit im konkreten Fall durch die vorliegenden medizinischen Unterlagen eindeutig widerlegt.

26

Da die Voraussetzungen des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V nach alledem erfüllt sind, ist das Bestehen von Familienversicherung für die im Tenor genannten Zeiträume festzustellen. Bis Ende 2004 sowie in den Zeiten zwischen dem Bezug von Arbeitslosengeld II bestand eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V, die der Familienversicherung nach § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V vorgeht.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

28

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

19

Die Berufung des Klägers hat Erfolg.

20

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz ) eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig und in der Sache auch begründet. Die Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 21.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.03.2012 zu Unrecht festgestellt, dass der Kläger nicht ohne Altersgrenze in der Versicherung seiner Mutter, der Beigeladenen, familienversichert ist.

21

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig (§§ 54 Abs 1, 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Die Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht bei Vorliegen der Voraussetzungen kraft Gesetzes. Der Kläger hat als Familienangehöriger ein Feststellungsinteresse hinsichtlich der Frage, ob er über die Beigeladene familienversichert ist; er ist berechtigt, den entsprechenden Status von der Krankenkasse feststellen zu lassen (vgl Gerlach in Hauck/Noftz, SGB, Stand 2/2014, SGB V, § 10 RdNr 200). Der Senat hat die Beigeladene als Stammversicherte zum Verfahren beigeladen.

22

Gemäß § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V sind Kinder ohne Altersgrenze versichert, wenn sie als behinderte Menschen außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nrn 1, 2 oder 3 versichert war. Da der Kläger bis zum 16.01.2002 nach § 10 Abs 2 Nr 2 SGB V versichert war – danach stand allein die Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V der weiteren Familienversicherung bis zum Erreichen der Altersgrenze von 23 Jahren entgegen (§ 10 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) - kommt es darauf an, ob er zu dem damaligen Zeitpunkt - nämlich am 16.01.2002 - behinderungsbedingt außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Die Familienversicherung nach § 10 SGB V geht auch einer Versicherungspflicht als Bezieher von Arbeitslosengeld II vor (§ 5 Abs 1 Nr 2a SGB V).

23

Nach den vorliegenden medizinischen und sozialpädagogischen Unterlagen ist der Senat davon überzeugt, dass beim Kläger bereits spätestens am 16.01.2002 eine Behinderung vorlag und der Kläger deshalb außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Nach der für die Auslegung des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V verbindlichen Definition des § 2 Abs 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Bei dem Kläger bestand bereits seit dem 14. Lebensjahr eine Drogensucht mit Missbrauch mehrerer Substanzen (Kokain, LSD, Ecstasy, Cannabis, zeitweise auch Heroin). Nachdem der Kläger wegen Einbrüchen und Diebstahl aufgefallen war, war er bereits seit 1999 mit Unterbrechungen in Jugendhilfeeinrichtungen untergebracht. Zwischen den Maßnahmen lebte der Kläger ohne feste Tagesstruktur bei seiner Mutter in einem abgedunkelten Zimmer, wie dem Schreiben von Dr. E./Dr. E. vom 07.02.2003 zu entnehmen ist. Im Gutachten von Dr. P. vom 07.02.2003 wird ausgeführt, dass der Kläger im Rahmen einer schweren geistigen Erkrankung erhebliche Verhaltensauffälligkeiten zeige und es ihm trotz ausreichender Intelligenz nicht möglich gewesen sei, einen Schulabschluss zu erreichen. Es sei ihm nicht gelungen, ein strukturiertes Leben zu führen und ein ausreichendes Sozialverhalten zu entwickeln. Er sei mit dem Gesetz in Konflikt geraten, habe frustrane Eigenbehandlung mittels Drogen versucht und bei latenter Gewaltbereitschaft sei es wiederholt zu zwischenmenschlichen Problemen gekommen. Der Senat schließt daraus, dass der Kläger bereits seit dem Alter von ca 14 Jahren mit Beginn der Drogensucht eine zunehmende Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand entwickelte und spätestens Ende der 90er Jahre dadurch die Teilhabe des Klägers am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt war. Auch Suchterkrankungen können Behinderungen iSv § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V sein (Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, SGB V § 10 RdNr 56). Im Vergleich mit gesunden Altersgenossen ist es dem Kläger zu keinem Zeitpunkt gelungen, überhaupt ein strukturiertes Leben zu führen. Vom 12.03. bis 01.07.2002 erfolgte sodann eine stationäre Behandlung wegen akuter psychotischer Symptome. Aus dem Entlassungsbericht der Universitätsklinik F. vom 27.08.2002 ist zu entnehmen, dass der Kläger im Rahmen der Aufnahme anamnestisch angegeben hatte, bereits seit 3 bis 4 Monaten das Gefühl zu haben, dass Freunde und Bekannte hinter seinem Rücken schlecht über ihn redeten und iS eines Komplotts Pläne schmieden würden. Er habe optische Halluzinationen gehabt (im Spiegel seinen toten Vater gesehen, intensives Farberleben) und seit zwei bis drei Wochen Stimmen gehört. In den letzten Wochen sei es zu ausgeprägten Schlafstörungen, weiterem Antriebsverlust, zunehmend depressiver Verstimmung und Angst vor dem Alleinsein gekommen. Damit steht für den Senat fest, dass Symptome der gravierenden psychischen Störung, die zunächst als drogeninduziert angesehen, im weiteren Verlauf aber als paranoid-halluzinatorische Schizophrenie diagnostiziert worden war, bereits Ende 2001/Anfang 2002 und damit auch am 16.01.2002 vorlagen (formale und inhaltliche Denkstörungen: Verfolgungs- und Beziehungswahn; akustische und optische Halluzinationen). Dem steht nicht entgegen, dass der Kläger bis zur stationären Aufnahme am 12.03.2002 nicht in nervenärztlicher Behandlung war. Bei fehlendem Antrieb und insbesondere fehlender Krankheitseinsicht ist eine unterbliebene Behandlung nicht Zeichen fehlenden Leidensdruckes. Angesichts der langen Vorgeschichte war auch davon auszugehen, dass dieser Zustand länger als sechs Monate bestehen würde. Aus dem genannten Entlassungsbericht ist zu ersehen, dass es zunächst zu keiner ausreichenden Symptomremission kam. Der Kläger blieb über den gesamten Behandlungsverlauf schwer für die Behandlung zu motivieren; Dissozialität, Flegelhaftigkeit bis zur Distanzlosigkeit wird beschrieben. Die Prognose hinsichtlich einer Stabilisierung wurde bei schwieriger sozialer Situation, dissozialem Verhalten und befürchteter therapeutischer Noncompliance als schlecht angesehen. Die nachfolgende Maßnahme über das C. Jugendwerk O. brach der Kläger im August 2002 ab, zuvor war es zu einer Schlägerei, sexueller Belästigung und Diebstahl von Handys gekommen. Ab September 2002 wurde eine Drogentherapie in der Einrichtung „Jugendbauernhof F.“ durchgeführt. Im Dezember 2002 starb ein Bruder des Klägers an einer Überdosis Heroin, der Kläger dekompensierte erneut psychotisch und befand sich ab 09.01.2003 wieder in stationärer Behandlung (Zentrum für Psychiatrie E.). Die Therapie in der Einrichtung „Jugendbauernhof F.“ wurde am 30.01.2004 beendet. Aus dem Abschlussbericht vom 08.03.2004 ist zu entnehmen, dass ein Praktikum in einer Tischlerei nach kurzer Zeit beendet wurde, dem Kläger habe es am nötigen Durchhaltevermögen gefehlt, auch einfache Arbeiten über einen längeren Zeitraum zu verrichten. Nach alledem ist bereits spätestens im Januar 2002 vom Vorliegen einer Behinderung auszugehen. Die formelle Feststellung eines GdB erst im Jahr 2010, wenn auch mit Rückwirkung, spielt insoweit keine Rolle (Gerlach in Hauck/Noftz, aaO, § 10 RdNr 77).

24

Der Kläger war auch bereits zum Zeitpunkt 16.01.2002 außerstande, sich selbst zu unterhalten. Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, ist gegeben, wenn das Kind seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderungen sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann. Dies setzt zunächst voraus, dass das Kind infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, durch Arbeit seinen Lebensunterhalt zu verdienen, insbesondere eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringfügige Einkünfte zu erzielen. Insoweit ist der Begriff des Außerstandeseins mit dem der Erwerbsminderung im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 43 Abs 2 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch) vergleichbar (vgl Bundessozialgericht 14.08.1984, 10 RKg 6/83, BSGE 57, 108).

25

Eine derartige Einschränkung lag beim Kläger bereits Anfang Januar 2002 vor. Wie oben dargelegt, bestanden bereits zu diesem Zeitpunkt psychotische Symptome, wie aus dem Entlassungsbericht der Universitätsklinik F. vom 27.08.2002 zu entnehmen ist. Angesichts dieser schweren psychischen bzw seelischen Erkrankung war der Kläger zum damaligen Zeitpunkt keineswegs in der Lage, überhaupt eine regelmäßige Erwerbstätigkeit auszuüben. Dies bestätigt ausdrücklich Prof. Dr. E. (Universitätsklinikum F.) in seiner Aussage als sachverständiger Zeuge vom 27.10.2014. Es ist für den Senat unmittelbar schlüssig und nachvollziehbar, dass bei der beschriebenen psychotischen Symptomatik der Kläger außerstande war, sich selbst zu unterhalten. Bestätigt wird dies auch durch die Vorgeschichte, denn es war dem Kläger zu keinem Zeitpunkt gelungen, auch nur ein einigermaßen strukturiertes Leben zu führen. Danach steht fest, dass jedenfalls zu Jahresbeginn 2002 und nachfolgend im Rahmen der stationären Behandlung keine Erwerbsfähigkeit des Klägers bestand. Dies entspricht auch der Beurteilung des Rentenversicherungsträgers, der jedenfalls vom Vorliegen voller Erwerbsminderung ab 01.03.2002 ausgeht. Da die Symptome, die schließlich zur stationären Aufnahme mit den bekannten Diagnosen führten, bereits mehrere Monate zuvor bestanden hatten, kann der Zeitpunkt des Eintritts der Erwerbsminderung bis zum 16.01.2002 festgestellt werden. Entgegen der Auffassung des SG kommt es nicht darauf an, ob im Januar 2002 bereits absehbar war, dass der Kläger auch in Zukunft außerstande sein würde, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten, wie es der weitere Verlauf leider bestätigt hat. Denn entscheidend ist, dass im Januar 2002 gleichzeitig Familienversicherung und eine behinderungsbedingte Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, bestanden. Hätte sich die Hoffnung erfüllt, dass sich der Gesundheitszustand des Klägers bessert und er über die nachfolgenden Maßnahmen der Jugendhilfe seinen Hauptschulabschluss nachholen und ggf sogar einen Beruf erlernen könnte, wären die Voraussetzungen des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V ab diesem Zeitpunkt weggefallen, da der Kläger dann in der Lage gewesen wäre, sich selbst zu unterhalten. Eine derartige Besserung ist jedoch nicht eingetreten, insbesondere ergibt sie sich auch nicht daraus, dass der Kläger vorübergehend Leistungen nach dem SGB II bezog. Selbst eine vorübergehend ausgeübte versicherungspflichtige Beschäftigung beseitigt eine einmal begründete Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nicht auf Dauer, sondern überlagert sie nur für deren Dauer (BSG 18.05.2004, B 1 KR 24/02 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 4). Erst recht steht daher der vorübergehende Bezug von SGB II-Leistungen der Familienversicherung ohne Altersbegrenzung nicht entgegen. Wie bereits das SG ausgeführt hat, wird eine mögliche Indizwirkung für das Vorliegen von Erwerbsfähigkeit im konkreten Fall durch die vorliegenden medizinischen Unterlagen eindeutig widerlegt.

26

Da die Voraussetzungen des § 10 Abs 2 Nr 4 SGB V nach alledem erfüllt sind, ist das Bestehen von Familienversicherung für die im Tenor genannten Zeiträume festzustellen. Bis Ende 2004 sowie in den Zeiten zwischen dem Bezug von Arbeitslosengeld II bestand eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 11 SGB V, die der Familienversicherung nach § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V vorgeht.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

28

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.