Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-04-23, Aktenzeichen 2 S 2287/12

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26. Juli 2012 - 9 K 1271/11 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für die stationäre Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR zu gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 23.12.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen trägt der Kläger neun Zehntel und der Beklagte ein Zehntel.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt vom beklagten Land weitere Beihilfeleistungen zu Aufwendungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung (Bandscheibenoperation) in einer privaten Klinik angefallen sind.

2

Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Er war in der Zeit vom 6.12. bis 10.12.2010 in der ... Klinik ..., einem privaten Krankenhaus, das das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwendet, untergebracht.

3

Der behandelnde Chirurg stellte dem Kläger für die Operation 1.490,10 EUR (Rechnung vom 15.12.2010), der Anästhesist 331,58 EUR (Rechnung vom 23.12.2010) und der Laborarzt 123,75 EUR (Rechnung vom 29.12.2010) in Rechnung. Die behandelnden Ärzte waren nach ihren Rechnungen als Belegärzte tätig und nahmen dementsprechend gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vor. Das Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) gewährte hierfür mit Bescheid vom 28.1.2011 bestandskräftig Beihilfe entsprechend dem Bemessungssatz in Höhe von 1.361,81 EUR.

4

Die ... Klinik stellte dem Kläger für die stationären Leistungen während seines Aufenthalts unter dem 14.12.2010 pauschal einen weiteren Betrag von 5.301,45 EUR einschließlich Mehrwertsteuer in Rechnung. Während seines Aufenthalts war der Kläger in einem Zweibettzimmer untergebracht; für Versicherte der Debeka - wie den Kläger - ist die Unterbringung im Zweibettzimmer nach der Stellungnahme der ... Klinik vom 17.2.2011 eine Regelleistung. Eine gesonderte Berechnung dieser Leistung erfolgte deshalb nicht.

5

Mit Bescheid vom 23.12.2010 erkannte das Landesamt den von der ... Klinik in Rechnung gestellten Betrag nur in Höhe von 4.515,21 EUR als beihilfefähig an und gewährte dementsprechend Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR. Das Landesamt führte in diesem Zusammenhang eine Vergleichsberechnung unter Zugrundelegung des Klinikums Stuttgart - Katharinenhospital - durch und beschränkte die Aufwendungen auf die Kosten (insbesondere auf die Diagnosebezogene Fallpauschale), die bei einer Behandlung dort als allgemeine Krankenhausleistung angefallen wären. Im Rahmen der Berechnung der Diagnosebezogenen Fallpauschale (DRG) legte das Landesamt einen Basisfallwert von 2.962,81 EUR sowie die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen zugrunde.

6

Den gegen die teilweise Ablehnung seines Erstattungsantrags erhobenen Widerspruch des Klägers wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2011 zurück.

7

Der Kläger hat am 17.5.2011 beim Verwaltungsgericht Karlsruhe Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: In der Beihilfeverordnung fehle es an einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit für Aufwendungen, die durch die Behandlung in einer sogenannten Privatklinik entstanden seien. Aus § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO folge keine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten in Krankenhäusern der Maximalversorgung. Mit der von der ... Klinik in Rechnung gestellten Pauschale würden die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung gesondert abgerechnet und diese seien deshalb nach § 7 Abs. 7 Satz 2 Nr. 3 BVO in voller Höhe beihilfefähig. Auch die fiktiven Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung seien in die Vergleichsberechnung einzustellen. Der Umstand, dass gegenüber Debeka-Versicherten der Zuschlag von täglich 60,-- EUR nicht berechnet werde, mache die Unterbringung nicht zur Regelleistung.

8

Das beklagte Land hat Klageabweisung beantragt und erwidert: Es sei rechtlich zulässig, bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern Aufwendungen für Leistungen nur bis zur Höhe der Aufwendungen für entsprechende Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung zu erstatten. Der Gesetzgeber habe das öffentliche Interesse an einer effektiven und sparsamen Verwendung von Steuergeldern zu berücksichtigen. Daraus folge, dass sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an der Vergütung orientieren könne, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei. Vielmehr erschließe sich der Begriff angemessener Aufwendungen aus der Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe nur zu Krankenhausleistungen gewähren zu müssen, die sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkten. Auch die Heranziehung des Klinikums Stuttgart als Vergleichskrankenhaus sei unproblematisch. Die Verwaltungsvorschrift zu § 7 Abs. 7 BVO ermögliche zu Gunsten des Klägers einen Kostenvergleich. Dabei sei zu berücksichtigen, dass für die Aufwendungen einer Privatklinik wie die hier zu beurteilende nach der Beihilfeverordnung keine Rechtsgrundlage für eine Beihilfegewährung bestehe.

9

Nach der Bescheinigung der ... Klinik handele es sich bei der Unterbringung des Klägers in einem Zweibettzimmer um eine Regelleistung, die ohne Berechnung geblieben sei. Daher seien auch keine entsprechenden Kosten für ein Zweibettzimmer im Rahmen der Vergleichsberechnung zugrunde zu legen. Im Übrigen seien dem Kläger bezüglich der Fallpauschale der ... Klinik bereits überhöhte Aufwendungen erstattet worden. Denn der Vergleichsberechnung sei zu Unrecht die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen anstatt bei Versorgung durch Belegoperateur und Beleganästhesist zugrunde gelegt worden; der Basisfallwert von 2.962,81 EUR hätte dementsprechend lediglich mit dem Faktor 0,946 anstatt dem Faktor 1,487 multipliziert werden müssen mit der Folge, dass die Vergleichspauschale in wesentlich geringerer Höhe anzusetzen gewesen wäre.

10

Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 26.7.2012 die Klage abgewiesen und zur Begründung u.a. ausgeführt: Die Aufwendungen des Klägers seien dem Grunde nach beihilfefähig. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO seien bei einer Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus, das die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwende, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6a BVO beihilfefähig wären. Eine Anwendung der Bundespflegesatzverordnung komme seit der zum 1.1.2004 erfolgten verpflichtenden Einführung des Fallpauschalensystems bei den meisten zugelassenen Krankenhäusern allerdings nicht mehr in Betracht. Handele es sich wie hier um Leistungen einer Privatklinik außerhalb des psychiatrisch-psychosomatischen Bereichs könne § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO nach seinem Regelungskonzept keine Anwendung finden, da auch das nach der Norm zum Vergleich in den Blick zu nehmende Krankenhaus nach § 6a BVO die Bundespflegesatzverordnung gerade nicht anwende. Auch § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO sei nicht einschlägig, da nach der Rechnung der ... Klinik keine gesondert erbrachten und berechneten Leistungen vorlägen, sondern insoweit eine pauschalierte Abrechnung erfolgt sei. Der Anspruch auf Beihilfe dem Grunde nach ergebe sich vor diesem Hintergrund jedoch aus dem verfassungsrechtlich aus Art. 33 Abs. 5 GG abgeleiteten Grundsatz der Fürsorge in Verbindung mit dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

11

Hieraus folge jedoch nicht, dass Aufwendungen in einem nicht zugelassenen Krankenhaus unbegrenzt als beihilfefähig anzuerkennen seien. Aus dem Begriff der Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO folge vielmehr, dass der Anspruch der Höhe nach auf die hypothetisch entstandenen Kosten in einem zugelassenen Krankenhaus begrenzt sei.

12

Davon ausgehend sei der vom beklagten Land durchgeführte Kostenvergleich mit dem Klinikum Stuttgart von § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO gedeckt. Die Heranziehung dieses Klinikums sei aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität sachlich gerechtfertigt. Die Kosten einer Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern variierten aufgrund des anzuwendenden Fallpauschalensystems nur geringfügig. Die zugelassenen Krankenhäuser hätten stets den gleichen, jährlich neu festgelegten Basisfallwert zugrunde zu legen, der mit der Bewertungsrelation der einschlägigen DRG zu multiplizieren sei. Nur die einzelnen Zuschläge variierten zwischen den zugelassenen Krankenhäusern. Da diese sehr niedrig seien und dadurch nur äußerst geringfügige Auswirkungen auf die Vergleichsberechnung hätten, könne aus Praktikabilitätsgründen für die Durchführung der Vergleichsberechnung grundsätzlich auf die Tarife des Klinikums Stuttgart zurückgegriffen werden.

13

Auch die konkrete Durchführung des Kostenvergleichs unterliege keinen Bedenken. Die angewandte DRG und die Höhe der Zuschläge erwiesen sich als korrekt. Entgegen der Berechnung des Landesamts sei zwar angesichts der Durchführung der Operation durch Belegärzte in der ... Klinik die Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen und nicht durch Hauptabteilungen heranzuziehen. Dass die hypothetischen Aufwendungen im Klinikum Stuttgart damit zu hoch angesetzt worden seien, wirke sich jedoch nicht zu Lasten des Klägers aus. Entgegen seiner Auffassung seien den hypothetischen Aufwendungen im Klinikum Stuttgart auch keine Kosten für eine Unterbringung im Zweibettzimmer hinzuzurechnen. Zwar sei der Kläger während seines Klinikaufenthalts in einem Zweibettzimmer untergebracht gewesen. Diese Leistung sei jedoch ausweislich der Stellungnahme der ... Klinik ohne zusätzliche Inrechnungstellung erbracht worden. In die Vergleichsberechnung seien lediglich die Leistungen einzubeziehen, die gegenüber dem Beihilfeberechtigten tatsächlich abgerechnet worden seien; auf die tatsächliche Inanspruchnahme der Leistung komme es dagegen nicht an.

14

Gegen das am 18.10.2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13.11.2012 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Der Kläger macht geltend: Für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in materieller Hinsicht bedürfe es einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage. Mit Ausnahme des Landes Baden-Württemberg hätten offenbar alle Beihilfeträger diese Notwendigkeit erkannt und in ihren Beihilfevorschriften entsprechende ausdrückliche Rechtsgrundlagen aufgenommen. Da eine entsprechend bestimmte Regelung in Baden-Württemberg jedoch fehle, gebe es bisher keine tragfähige Rechtsgrundlage für das Vorgehen, die beihilfefähigen Aufwendungen bei Behandlungen in Privatkliniken auf die gesetzlichen Kostensätze bei Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus zu kürzen. Jedenfalls bis eine solche eindeutige Rechtsgrundlage geschaffen worden sei, hätten die zwischen der Klinik und dem Beihilfeberechtigten zulässigerweise vereinbarten Honorare als angemessen im Sinne der Beihilfeverordnung zu gelten.

15

Im Übrigen könne er sich auf Vertrauensschutz berufen. Das beklagte Land habe durch seine ursprüngliche Verwaltungspraxis, wonach die Aufwendungen für die Unterbringung in privaten Krankenhäusern im Grundsatz erstattet worden seien, einen entsprechenden Vertrauenstatbestand geschaffen. Die Änderung der Erstattungspraxis sei gewissermaßen über Nacht erfolgt, ohne irgendeine Information an die Beihilfeberechtigten, und vor allem, ohne dass sich die einschlägigen Rechtsvorschriften geändert hätten. Er selbst sei in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden, und die Kosten seien bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden.

16

Ausgehend von den Entscheidungen des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 21.12.2012 müsse für die Frage der Angemessenheit der Kosten auf die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser abgestellt werden. Zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung im Jahre 2010 sei der Landesbasisfallwert im Land Rheinland-Pfalz mit 3.120,-- EUR am höchsten gewesen und sei deshalb in Ansatz zu bringen.

17

Unerheblich sei der Umstand, dass in der ... Klinik nur Belegärzte tätig seien. Da die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen sei, die bei Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können, müsse von den Kosten ausgegangen werden, die entstanden wären, wenn die Behandlung in der teureren Hauptabteilung eines zugelassenen Krankenhauses (wo Belegabteilungen nicht die Regel, sondern die Ausnahme seien) stattgefunden hätte.

18

Da er den Beitrag für Wahlleistungen gemäß § 6a Abs. 2 BVO zahle und somit davon auszugehen sei, dass er die Wahlleistungen bei Aufenthalt in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch genommen hätte, seien auch die Kosten für ein Zweibettzimmer in die Vergleichsberechnung einzubeziehen. Der Informationsschrift des Klinikums Stuttgart vom 31.10.2010 lasse sich entnehmen, dass im Jahre 2010 ein Zweibettzimmer der Kategorie „VIP“ zum Preis von 85,-- EUR je Behandlungstag angeboten worden sei, auf Wunsch zzgl. eines Komfortzuschlags in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag. Gemäß § 6a Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 2 BVO seien allgemein die Kosten für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer beihilfefähig. Eine Einschränkung dahingehend, dass es sich hierbei um das preiswerteste Zweibettzimmer handeln müsse, sei der Beihilfeverordnung nicht zu entnehmen. Somit könne bezüglich der Bandbreite fiktiver Kosten davon ausgegangen werden, dass in die Vergleichsberechnung die höchstmöglichen Kosten von 125,-- EUR je Behandlungstag einzustellen seien. Für die fünftägige Behandlung seien dies somit 625,-- EUR.

19

Zu den Aufwendungen für eine fiktive Behandlung nach dem Fallpauschalen- system müssten zusätzlich die fiktiven wahlärztlichen Leistungen hinzugerechnet werden, die er bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch hätte nehmen können. Konsequenterweise hätten die wahlärztlichen Leistungen bei einer fiktiven Annahme der Behandlung in einer Hauptabteilung um 25 % gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ - und nicht nur wie geschehen um 15 % - gemindert werden müssen, da es in einer Hauptabteilung keine belegärztliche Behandlung geben könne. Allerdings sei es so, dass das beklagte Land Beihilfe zu diesen ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig gewährt habe.

20

Der Kläger beantragt,

21

das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 26.07.2012 - 9 K 1271/11 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihm für die stationäre Krankenhausunterbringung in der ... Klinik eine weitere Beihilfe in Höhe von 550,37 EUR zu gewähren, und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 23.12.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 27.4.2011 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

22

Der Beklagte beantragt,

23

die Berufung zurückzuweisen.

24

Er erwidert: Zutreffend habe das Verwaltungsgericht angenommen, dass die Aufwendungen in einem nicht zugelassenen Krankenhaus nicht unbegrenzt als beihilfefähig anzuerkennen seien. Eine Begrenzung auf die Kosten vergleichbarer stationärer Aufenthalte in einem zugelassenen Krankenhaus sei jedenfalls im Begriff der Angemessenheit in § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO angelegt. Der Begriff der Angemessenheit knüpfe an die medizinische Notwendigkeit der Aufwendungen an und begrenze deren Erstattungsfähigkeit auf die preisgünstigste von mehreren medizinisch gleichermaßen geeigneten Behandlungen. Damit orientiere sich die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung nicht an der Vergütung, die nach dem Behandlungsvertrag geschuldet sei, sondern sei am Maßstab des medizinisch Gebotenen zu beurteilen. Einer ausdrücklichen Regelung in der Beihilfeverordnung über die Deckelung der beihilfefähigen Aufwendungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern auf diejenigen eines zugelassenen Krankenhauses bedürfe es somit nicht.

25

Bei der Überprüfung der Angemessenheit der stationären Krankenhausleistungen sei auf den Landesbasisfallwert Baden-Württemberg und nicht auf den möglicherweise höheren Basisfallwert eines anderen Bundeslandes abzustellen. Im Übrigen unterschieden sich die Landesbasisfallwerte nur in geringfügigem Umfang. Der jeweilige Basisfallwert sei der einzige Parameter, der im Rahmen der DRG-Entgeltberechnung zu einem etwas erhöhten oder erniedrigten Vergleichsentgelt führen könne, ansonsten erfolge die DRG-Entgeltberechnung bundesweit einheitlich.

26

Da die hier zu beurteilende ... Klinik eine Belegklinik sei, sei der Kläger von einem externen Belegarzt und einem externen Beleganästhesisten operiert worden. Im Gegensatz zu einer Hauptabteilung stelle die Klinik für die Operation keine bei ihnen angestellten Ärzte zur Verfügung. Daher seien in den niedrigeren Fallpauschalen für sogenannte Belegkliniken auch keine ärztlichen Leistungen enthalten. Vielmehr mieteten bei dieser Abrechnungsweise die Belegärzte für die Behandlung die übrigen medizinischen Leistungen bei einer solchen Klinik an. Die Klinik erhalte dafür die jeweils einschlägige Fallpauschale. Der operierende Belegarzt rechne sämtliche ärztlichen Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ mit 15 %-igen Abschlag mit den Patienten ab. Bei der Operation des Patienten in einer Hauptabteilung gewährleiste die Klinik hingegen auch die ärztliche Versorgung durch eigene angestellte Ärzte. In der hierfür einschlägigen höheren Fallpauschale sei daher die notwendige ärztliche Versorgung enthalten. Hier könne der Patient allenfalls noch zusätzliche sogenannte wahlärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, jedoch könnten hierbei nicht sämtliche ärztliche Leistungen als Wahlleistungen abgerechnet werden.

27

Auf der Grundlage der dargestellten Systemunterschiede müsse hier konsequenterweise in der Vergleichsberechnung von einer Belegklinik ausgegangen werden. Dabei sei insbesondere zu berücksichtigen, dass die im vorliegenden Fall abgerechneten belegärztlichen Leistungen nicht einfach eins zu eins in wahlärztliche Leistungen umqualifiziert werden könnten. Wahl- und belegärztliche Leistungen unterschieden sich nicht nur durch die Höhe der Minderung gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 bzw. Satz 2 GOÄ um 25 % bzw. 15 %. Vielmehr gebe es beispielsweise in den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Satz 3 und Satz 4, 5 Abs. 5 GOÄ vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wählärztlicher Leistungen. Als belegärztliche Leistungen könnten dagegen gerade sämtliche ärztliche Leistungen abgerechnet werden. Die dargestellte eingeschränkte Abrechenbarkeit von wahlärztlichen Leistungen würde bei einer fiktiven Umqualifizierung der erbrachten belegärztlichen Leistungen umgangen werden. Im Übrigen könne auch nicht der allgemeine Erfahrungssatz aufgestellt werden, dass der Beihilfeberechtigte im Falle einer Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus dort grundsätzlich stets in der Hauptabteilung operiert worden wäre und daher im Rahmen der Angemessenheitsprüfung stets als Kostenobergrenze die sogenannte „Haupt-DRG“ anzusetzen sei. Deshalb sei es geboten, die Angemessenheit der erbrachten Leistungen möglichst eng am konkreten Sachverhalt zu überprüfen und zu vergleichen.

28

Der Kläger habe auch keinen Anspruch auf Berücksichtigung eines fiktiven Zweibettzimmerzuschlags. Das Zweibettzimmer in der ... Klinik stelle eine Regel- und keine Wahlleistung dar. Im Übrigen könne zugunsten des Klägers maximal ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR/Tag in Ansatz gebracht werden. Ausgehend von den Angaben des Klägers könne nicht von einem „VIP“ Zimmer in der ... Klinik ausgegangen werden. Da der Komfortzuschlag „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR nicht für die Wahlleistung Zweibettzimmer, sondern für den besonderen Betreuungsservice erhoben werde, sei dieser von vornherein nicht beihilfefähig.

29

Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts Karlsruhe und des Beklagten vor. Auf diese sowie die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Entscheidungsgründe

30

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nur zu einem geringen Teil begründet. Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen des Beklagten in Höhe von 53,31 EUR und nicht - wie von ihm begehrt - auf weitere 550,37 EUR.

I.

31

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - juris). Die umstrittenen Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers sind im Dezember 2010 entstanden. Die Frage, ob und inwieweit der Kläger für diese Aufwendungen Beihilfe beanspruchen kann, beurteilt sich daher nach der Beihilfeverordnung des Landes (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 261) in der Fassung der Verordnung vom 30.10.2008 (GBl. S. 407).

32

Da es sich bei der hier zu beurteilenden ...-Klinik nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet wird, handelt, scheiden §§ 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, Abs. 2 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe aus. Ein Anspruch des Klägers ergibt sich auch nicht auf Grundlage der für Aufwendungen privater Krankenhäuser einschlägigen Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO (unten 1). Nach der Rechtsprechung des Senats verstoßen jedoch diese Regelungen gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und sind deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betreffen - unwirksam (unten 2). Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich deshalb nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (unten 3). Nach diesem Maßstab hat der Kläger Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR.

33

1. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO sind bei Behandlung in Krankenhäusern nach Abs. 2, die die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6 a BVO beihilfefähig wären. Im Übrigen sind Aufwendungen gem. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO, nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO sowie für Pflege, Unterkunft und Verpflegung.

34

Satz 1 ist danach im vorliegenden Fall nicht einschlägig. In der Regelung wird ausdrücklich die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung gefordert. Diese gilt aber inzwischen nur noch für diejenigen Krankenhäuser, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen sind, das sind die Krankenhäuser für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Für Leistungen und Entgelte einer Privatklinik außerhalb des psychiatrischen/psychosomatischen Fachbereichs wie hier kann § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO - so zu Recht das Verwaltungsgericht - keine Anwendung finden, da das nach dem Regelungskonzept der Norm in den Blick zu nehmende Vergleichskrankenhaus nach § 6a BVO nach dem DRG-Entgeltsystem abrechnet und für dieses Vergleichskrankenhaus das Krankenhausentgeltgesetz und nicht mehr die Bundespflegesatzverordnung gilt.

35

Auch der Umstand, dass in § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf § 6a BVO Bezug genommen wird, rechtfertigt es nicht, zusätzlich das Krankenhausentgeltgesetz in die Vorschrift „hineinzulesen“ und insoweit die Regelung analog auch für die Privatkrankenhäuser anzuwenden, die sinngemäß das Krankenhausentgeltgesetz anwenden. § 6a BVO regelt zwar die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in zugelassenen Krankenhäusern sowohl in den Fällen, in denen die Bundespflegesatzverordnung Anwendung findet als auch in den Fällen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Einer analogen Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf die vorliegende Konstellation steht jedoch der eindeutige Wortlaut entgegen. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass seit der zum 1.1.2004 erfolgten Einführung des DRG-Entgeltsystems die Beihilfeverordnung des Landes mehrmals geändert wurde, ohne dass der Verordnungsgeber dies zum Anlass für eine Klarstellung genommen hätte.

36

Der Kläger kann seinen Beihilfeanspruch unstreitig auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO stützen. Die ...-Klinik stellt ihrem Patienten eine Gesamtfallpauschale - hier für eine Bandscheibenoperation - in Rechnung, so dass die Leistungen weder aufgeschlüsselt noch gesondert berechnet werden, wie es die Vorschrift verlangt.

37

2. Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl. Urteile v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12 und 2 S 874/12, jeweils juris) verstößt die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn die Abrechnungspraxis nicht den dargelegten Vorgaben genügt, jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betrifft - unwirksam.

38

Die Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO sehen - anders als die Bundesbeihilfeverordnung - keine ausdrückliche Begrenzung der Kosten auf einen bestimmten Höchstsatz vor. Satz 1 der Vorschrift ist - wie dargelegt - für private Krankenhäuser außerhalb der Fachbereiche Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie von vornherein nicht einschlägig. Satz 2 verlangt eine bestimmte Abrechnungspraxis als Grundlage dafür, die Höhe der Kosten der einzelnen Krankenhausleistungen beurteilen zu können. Danach ist eine Fallpauschale, mit der die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung insgesamt abgerechnet wird, von der Erstattung ausgeschlossen. Dieser Ausschluss ist sachlich nicht gerechtfertigt.

39

Das vom Verordnungsgeber verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung könnte durch die geforderte Aufschlüsselung der Leistungen und Preise nur dann erreicht werden, wenn gleichzeitig für die einzelnen Leistungen der privaten Krankenhäuser jeweils angemessene Preise vorgeschrieben und in diesem Sinne Kappungsgrenzen eingeführt würden. Da in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO für die einzelnen Krankenhausleistungen keine Kappungsgrenzen vorgesehen sind, stellt sich die vorgeschriebene Aufschlüsselung der Entgelte als „sinnlose Förmelei“ dar (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

40

Der Umstand, dass das Landesamt in seiner Verwaltungspraxis - entgegen § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO - generell auch dann Beihilfe gewährt, wenn das private Krankenhaus weder Pauschalpreise in sinngemäßer Anwendung der Bundespflegesatzverordnung ausweist noch die Einzelleistungen aufschlüsselt, ändert nichts an der Unwirksamkeit der beihilferechtlichen Regelung. Diese Verwaltungspraxis ist rechtswidrig und kann deshalb die belastende Wirkung der vorrangigen Rechtsverordnung nicht aufheben (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

41

3. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich im Hinblick auf die dargestellte Unwirksamkeit der einschlägigen Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

42

a) Die Prüfung, ob die Entgelte der Privatklinik angemessen sind, erfolgt dabei - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht nach den Maßgaben des allgemeinen Zivilrechts für die Entgeltgestaltung; die Kontrolle der Preisbildung kann insbesondere nicht anhand des Billigkeitsmaßstabs des § 315 Abs. 3 BGB durchgeführt werden. Die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung orientiert sich nicht an der Vergütung, die der Beamte nach dem Behandlungsvertrag schuldet (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67). Deshalb ist es beihilferechtlich unerheblich, ob die Entgelte der Privatkliniken ihren Kosten zuzüglich eines angemessenen „Gewinnaufschlags“ entsprechen und der Beamte zivilrechtlich gegenüber der Klinik zur Zahlung des Entgelts verpflichtet ist.

43

Der Begriff der „angemessenen Aufwendungen“ erschließt sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 22.01.2009, aaO) vielmehr aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung im Krankheitsfall gewähren zu müssen. Danach ist in dem beihilferechtlichen Begriff der Angemessenheit eine Kostenbegrenzung angelegt, die für stationäre Krankenhausbehandlungen in den §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a BVO konkretisiert wird. Bei einer Gesamtschau dieser Vorschriften ergibt sich, dass im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für stationäre Krankenhausleistungen angemessen sind, die sich in dem Rahmen halten, den die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgeben. Das im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung normierte Pflegesatzrecht grenzt im Hinblick auf die Förderung mit öffentlichen Mitteln die auf der Grundlage des allgemeinen Zivilrechts gegebenen vertragsrechtlichen Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Bestimmung ihrer Entgelte in wesentlichen Punkten ein. Dies geschieht entsprechend der Zweckbestimmung des gesamten Krankenhausrechts gem. § 1 KHG im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten.

44

Nach der Systematik des Krankenhausrechts entsprechen deshalb nicht nur die Entgelte des preisgünstigsten Krankenhauses, das die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz anwendet, dem Grundsatz der Angemessenheit (missverständlich insoweit BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09, juris RdNr. 6). Angemessen sind vielmehr die Entgelte sämtlicher öffentlich geförderter Kliniken, die dem genannten Rechtsregime unterliegen. Rein praktisch gesehen ist es im Übrigen von vornherein ausgeschlossen, dass jeder Beamte die Möglichkeit hat, gerade das preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Sinn und Zweck der Regelungen des Krankenhausrechts ist ja gerade die Versorgung der Bevölkerung insgesamt und damit flächendeckend mit Krankenhäusern, die angemessene Entgelte bieten. Deshalb ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser als angemessen im beihilferechtlichen Sinne anzusehen.

45

Auf der Grundlage dieser Ausführungen kann für den Regelfall angenommen werden, dass die Pflegesätze der Krankenhäuser der sog. Maximalversorgung, in denen eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Bevölkerung im Krankheitsfall gewährleistet wird, im beihilferechtlichen Sinne angemessen sind (so auch BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.08.2011 - 2 S 1214/11 - juris). Etwas anderes gilt nur dann, wenn für den Beamten eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich ist, die gleichwertig in einem Krankenhaus der Maximalversorgung nicht erbracht werden kann (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO).

46

b) Davon ausgehend meint das beklagte Land zu Unrecht, die Kosten bei einer Behandlung in einer Privatklinik könnten auf diejenigen Kosten begrenzt werden, die im Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären, wie dies in der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 ausdrücklich vorgesehen ist (siehe Satz 2 der RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7 BVO). Eine entsprechende örtliche Einschränkung ist in der Beihilfeverordnung selbst nicht vorgesehen und kann dieser auch im Wege der Auslegung nicht entnommen werden. Auch bei einer Behandlung in einem öffentlich geförderten Krankenhaus der Maximalversorgung sind nach § 6 a Abs. 1 und Abs. 3 BVO die Kosten nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Unangemessen sind die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn das Entgelt - wie dargelegt - die Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreitet. Für eine Begrenzung und Beschränkung der Kosten in diesen Fällen bieten die dargestellten allgemeinen Vorschriften der Beihilfeverordnung eine ausreichende Grundlage.

47

Danach können die Kosten der Behandlung des Klägers nicht ohne weiteres auf die Kosten begrenzt werden, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - angefallen wären. Bei der entsprechenden Verwaltungspraxis des beklagten Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, handelt es sich nicht mehr um eine zulässige Konkretisierung des normativen Begriffs der „Angemessenheit“. Die Festlegung auf das Klinikum Stuttgart ist vielmehr als eigenständige Einschränkung zu qualifizieren, da die Bandbreite der angemessenen Entgelte auf ein einziges Entgelt, nämlich das des Klinikums Stuttgart, eingeengt wird. Die Verwaltungspraxis bzw. die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums kann aber den - sich nach Auslegung ergebenden - Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile vom 21.12.2012, aaO).

48

c) Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz entsprechen. Zu den fiktiven „sonst beihilfefähigen Gesamtkosten“ gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat (vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Behilfe-Vorschriften Baden-Württemberg, Stand Oktober 2012, § 7 Abs. 7 RdNr. 71). Deshalb umfassen die fiktiven Kosten neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG (vgl. § 6 a Abs. 1 Nr. 2 BVO) auch die Kosten, die für wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer nach §§ 17 und 19 KHEntgG angefallen wären (vgl. § 6 a Abs.1 Nr. 3 BVO). Denn nach allgemeiner Lebenserfahrung kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass ein Beihilfeberechtigter, der aufgrund seiner Eigenleistung Anspruch auf Wahlleistungen hat, bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus diese Wahlleistungen auch in Anspruch genommen hätte.

49

d) Maßstab für die Beurteilung der Angemessenheit der Kosten im privaten Krankenhaus ist allein die Frage, in welcher Höhe bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in einem zugelassenen Krankenhaus für die gleiche bzw. eine vergleichbare Behandlung Aufwendungen entstanden wären. Es ist dagegen in diesem Zusammenhang nicht zu fragen, ob die dem Beihilfeberechtigten von dem Träger des privaten Krankenhauses in Rechnung gestellten Leistungen den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung entsprechen und danach quasi als Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses qualifiziert werden könnten.

50

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wird die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 KHG) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Die Krankenhausfinanzierung erfolgt gemäß § 4 KHG in einem dualen System. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert. Diese Mittel werden teilweise als Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen vergeben und teilweise jährlich regelmäßig als Pauschalförderung in Abhängigkeit von z.B. Bettenzahl, Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser werden dagegen von den Krankenkassen bzw. den selbstzahlenden Patienten mit Pflegesätzen finanziert (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 6 und 7). Die Privatkliniken sind demgegenüber im Regelfall gehalten, nicht nur die laufenden Betriebskosten der Einrichtung, sondern darüber hinausgehend auch die gesamten Investitionskosten über den „Pflegesatz“ zu finanzieren. Deshalb fallen in einer solchen Einrichtung - unabhängig von dem Standard der Klinik - im Vergleich mit einer öffentlich geförderten Klinik häufig höhere Kosten an, d.h. es ist in vielen Fällen unter Umständen ein deutlich höheres Entgelt von den Patienten zu entrichten.

51

Diese Subventionierung des öffentlichen Krankenhauswesens im Rahmen des dualen Systems (vgl. § 4 KHG) ist die Rechtfertigung dafür, dass die mit öffentlichen Mitteln geförderten Krankenhäuser - anders als die Privatkliniken - den im KHG, im KHEntgG und der BPflV normierten Bindungen unterliegen. Aus dem gleichen Grund findet das System der Wahlleistungen unmittelbare Anwendung nur in den zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V), die auf Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen. Diese Krankenhäuser können Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und zusätzlich Wahlleistungen berechnen. Nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG muss sich die Wahlleistungsvereinbarung zwingend auf die Erbringung von Wahlleistungen, d.h. auf andere als bereits im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen geschuldete Leistungen beziehen, da mit den Fallpauschalen bzw. Pflegesätzen bereits alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden (vgl. § 7 KHEntgG bzw. § 10 Abs. 2 BPflV). Diese Strukturprinzipien können auf private Krankenhäuser, die nicht mit öffentlichen Mitteln gefördert werden und deshalb von vornherein nicht dem dargestellten Rechtsregime unterliegen, nicht übertragen werden.

52

Da durch die vorzunehmende Vergleichsberechnung sichergestellt werden soll, dass die Gesamtkosten für eine Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die fiktiven Kosten einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht übersteigen, ist bei der Vergleichsberechnung ein konkretes zugelassenes Krankenhaus und dessen Gesamtentgeltstruktur in den Blick zu nehmen. Es verbietet sich mithin, die jeweils höchsten Entgelte im Fallpauschalensystem sowie die jeweils höchsten Zuschläge (insbesondere Zweibettzimmerzuschläge) unterschiedlicher Krankenhäuser in Ansatz zu bringen. Denn eine solche Vorgehensweise führte dazu, dass die Beihilfestelle im Ergebnis für eine stationäre Unterbringung in privaten Krankenhäusern höhere Kosten als bei einer Unterbringung im öffentlichen Krankenhauswesen aufzubringen hätte.

53

4. Nach diesen Maßstäben sind für die Behandlung des Klägers in einem privaten Krankenhaus Aufwendungen angemessen bis zu einer fiktiven Obergrenze von 4.575,77 EUR. Danach hat der Kläger lediglich Anspruch auf weitere 53,31 EUR, da ihm das beklagte Land bereits Beihilfe in Höhe von 4.522,46 EUR gewährt hat. Im Einzelnen:

54

a) Für den vorzunehmenden Preisvergleich der Aufwendungen einer privaten Krankenhausbehandlung mit entsprechenden Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses, das das Krankenhausentgeltgesetz anwendet und danach in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen ist, ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser auszuschöpfen. Im Fallpauschalensystem kann sich aber eine unterschiedliche Höhe des Entgelts für gleiche bzw. vergleichbare Leistungen im Bundesgebiet nur im Hinblick auf die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern ergeben, da die Entgeltberechnung ansonsten nach der gleichen Systematik erfolgt (vgl. zur Berechnung der Fallpauschalen insbesondere die §§ 7 bis 10 KHEntgG). Deshalb ist zugunsten des Beihilfeberechtigten der höchste Landesbasisfallwert des jeweiligen Kalenderjahres der Berechnung zugrunde zu legen (vgl. § 10 KHEntgG), zumal die Höhe der Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern für die Beihilfestelle ohne größeren Verwaltungsaufwand leicht zu ermitteln ist.

55

Im Rahmen der anzusetzenden DRG-Fallpauschale ist danach zugunsten des Klägers nicht der Basisfallwert des Landes von 2.962,81 EUR, sondern der höhere Landesbasisfallwert Rheinland-Pfalz in Höhe von 3.120,-- EUR anzusetzen. Im Jahre 2010 war dies unstreitig der höchste Landesbasisfallwert im Bundesgebiet. Dementsprechend ist nicht auf das Katharinenhospital Stuttgart, sondern auf das Universitätsklinikum Mainz und dessen Entgelte als Vergleichskrankenhaus abzustellen.

56

Zu Unrecht meint das beklagte Land, dieser Basisfallwert sei mit der Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen und damit einem Faktor von 0,946 zu multiplizieren. Vielmehr ist die deutlich höhere Bewertungsrelation von 1,487, auf die das Landesamt im streitgegenständlichen Beihilfebescheid vom 23.12.2010 im Übrigen selbst zurückgegriffen hat, in Ansatz zu bringen und deshalb von einer fiktiven Fallpauschale von 4.639,44 EUR bei Versorgung durch die Hauptabteilung auszugehen. Auch in diesem Zusammenhang ist die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen, die bei einer Behandlung des Klägers in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können. In zugelassenen Krankenhäusern sind - so auch im Universitätsklinikum Mainz - Behandlungen in der Hauptabteilung die Regel und die Behandlung durch einen Belegoperateur und einen Beleganästhesisten eher die Ausnahme. In der Regel werden deshalb bei einer vergleichbaren Operation in einem zugelassenen Krankenhaus Aufwendungen für eine Versorgung durch die Hauptabteilung anfallen, sodass die Beihilfestelle die Leistungen auch in diesem höheren Umfang zu gewähren hat.

57

Der Umstand, dass die private ... Klinik nach ihrem Verständnis als „Belegklinik“ organisiert ist und die bei ihr tätigen Ärzte ihre Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ entsprechend den Vorgaben für Belegärzte um 15 % mindern, rechtfertigt entgegen der Auffassung des beklagten Landes keine andere Beurteilung. Die unterschiedliche Ausgestaltung der Fallpauschalen für eine Versorgung durch Belegabteilungen einerseits und durch die Hauptabteilung andererseits beruht auf den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (vgl. etwa § 8 Abs. 2 Sätze 2 und 3 sowie § 18 KHEntgG) und ist allein auf eine Krankenhausbehandlung in öffentlich geförderten und damit zugelassenen Krankenhäusern zugeschnitten. Im Unterschied zum Normalfall der stationären Versorgung, in dem sämtliche notwendigen Leistungen vom zugelassenen Krankenhaus als Krankenhausleistung erbracht werden, erhält der Patient die Leistungen bei belegärztlicher Versorgung im Sinne von § 18 KHEntgG von zwei Seiten. Die vertraglichen Beziehungen zum Krankenhaus beziehen sich auf Pflege, Unterbringung, Verpflegung, sonstige Versorgung und die Bereitstellung der Behandlungsräume und Behandlungseinrichtungen, während die vertraglichen Beziehungen zum Belegarzt die ärztlichen Leistungen abdecken. Der Belegarzt ist seinen Patienten und dem Krankenhaus gegenüber zur durchgehenden ärztlichen Versorgung verpflichtet, und deshalb werden die Leistungen der Belegärzte nach § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG ausdrücklich aus den Krankenhausleistungen herausgenommen (auch sämtliche notwendigen ärztlichen Behandlungen). Vor diesem Hintergrund beruht die deutlich geringere Höhe der Fallpauschale bei einer Versorgung in einer Belegabteilung anstatt der Hauptabteilung (bezogen auf das Klinikum Mainz beträgt die Fallpauschale 2.951,52 EUR anstatt 4.639,44 EUR in der Hauptabteilung) auf dem Umstand, dass die Pauschale keine ärztliche Behandlung umfasst.

58

Diese Systematik des öffentlich geförderten Krankenhauswesens findet auf private Krankenhäuser wie die hier zu beurteilende ... Klinik keine Anwendung. Die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes gelten für sie nicht, und deshalb ist sie auch nicht gehalten, ihre Entgelte für die einzelnen Krankenhausleistungen (ärztliche Leistungen, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung) entsprechend den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes zu kalkulieren. Es ist in diesem Zusammenhang - wie dargelegt - nicht zu fragen, ob die Leistungen und Entgelte der ... Klinik den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechen; maßgeblich ist allein, ob ihre Entgelte für die dargestellten einzelnen Krankenhausleistungen, die ihrer Art nach den Leistungen in den zugelassenen Krankenhäuser entsprechen müssen, sich in dem Rahmen halten, in dem auch die zugelassenen Krankenhäuser abrechnen. Dies ist nach den Vorgaben des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO auch dann noch der Fall, wenn die Höhe des Entgelts einer Versorgung in der Hauptabteilung entspricht.

59

Schließlich überzeugt auch der Einwand des Beklagten nicht, die sogenannte „Haupt-DRG“ für die Hauptabteilung könne im Rahmen der Angemessenheitsprüfung nicht generell als Kostenobergrenze zugrunde gelegt werden, weil Beihilfeberechtigte, die in zugelassenen Krankenhäusern behandelt würden, in einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl der Fälle (etwa 7 bis 15 %) auch in Belegabteilungen bzw. durch Belegärzte behandelt würden. Dies mag in tatsächlicher Hinsicht zutreffen. Bei der anzustellenden Vergleichsberechnung ist jedoch allein zu fragen, ob das von der privaten Klinik in Rechnung gestellte Entgelt unangemessen und damit überhöht im Vergleich zu einer „normalen“ Krankenhausbehandlung ist. Das ist jedenfalls bei Kosten in Höhe der sogenannten „Haupt-DRG“ nicht der Fall.

60

b) Entgegen der Auffassung des beklagten Landes ist auch ein Zweibettzimmerzuschlag bei der Ermittlung der fiktiven Gesamtkosten zu berücksichtigen. Maßgeblich ist, ob die Leistung des privaten Krankenhauses seiner Art nach mit der Wahlleistung Unterkunft in etwa vergleichbar ist. Danach können in der Vergleichsberechnung Zweibettzimmerzuschläge nur dann berücksichtigt werden, wenn das Zweibettzimmer in der Privatklinik auch tatsächlich in Anspruch genommen worden ist. Dabei kann es - im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede - aber keine Rolle spielen, ob die Unterbringung im Zweibettzimmer in der Privatklinik bereits als Standardleistung erbracht wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12, aaO; BayVGH, Urteil v. 19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris). Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer können allerdings dann nicht angesetzt werden, wenn diese Leistung im Vergleichskrankenhaus - Krankenhaus der Maximalversorgung - bereits die Standardleistung ist, die bereits mit der Fallpauschale für die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten ist; bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in der Vergleichsklinik wären in diesem Fall auch keine weiteren Kosten angefallen.

61

Der Kläger war in der ... Klinik in einem Zweibettzimmer untergebracht. Der Umstand, dass diese für das Zweibettzimmer keine gesonderten Kosten in Rechnung gestellt hat, ist im Rahmen der Vergleichsberechnung unerheblich. Im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede zwischen öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und Privatkliniken andererseits kann es keine Rolle spielen, wie die Privatklinik ihre jeweiligen Teilentgelte kalkuliert und insoweit ihre Kosten zuordnet. Im Klinikum Mainz als Vergleichskrankenhaus ist das Zweibettzimmer auch nicht die mit der Pauschale abgegoltene Standardleistung.

62

Danach ist zugunsten des Klägers der im Klinikum Mainz einschlägige Zuschlag in Höhe von 27,04 EUR je Berechnungstag einzustellen. Dieser Zuschlag kann jedoch nicht für fünf Tage, sondern lediglich für vier Tage berücksichtigt werden. Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinn ist der Tag der Aufnahme zzgl. jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung - im Fall des Klägers der 10.12.2010 - wird bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus aber nicht mehr berechnet (vgl. dazu Nr. 7 der Anlage 1 zur „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte der Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde).

63

Auch bei einer Gesamtschau der fiktiven Kosten für die DRG-Fallpauschale und für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer ist das Universitätsklinikum Mainz als (teuerstes) Vergleichsklinikum der Maximalversorgung heranzuziehen. Im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - lag zwar der Zweibettzimmerzuschlag im streitgegenständlichen Zeitraum bei 60,-- EUR je Berechnungstag (anstatt 27,04 EUR je Berechnungstag in Mainz). Im Hinblick auf die höhere Fallpauschale im Klinikum Mainz im Vergleich zum Katharinenhospital (4.639,44 EUR zu 4.427,91 EUR) ist bei einer Berechnung des Zweibettzimmerzuschlag für vier Tage das Klinikum Mainz für den Kläger günstiger.

64

Zu Unrecht meint der Kläger, bei einer Unterbringung im Katharinenhospital Stuttgart wäre nicht nur ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR, sondern von 125,-- EUR ansatzfähig gewesen. Er beruft sich dabei auf die Informationsschrift des Klinikums Stuttgart vom 31.10.2010, nach der vom Krankenhaus im streitgegenständlichen Zeitraum nicht nur die Unterbringung in einem Zweibettzimmer der Kategorie A zu einem Preis von 60,-- EUR je Berechnungstag, sondern darüber hinaus auch ein Zweibettzimmer der Kategorie „VIP“ zu einem Preis von 85,-- EUR je Berechnungstag sowie ein Komfortzuschlag der Kategorie „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag angeboten worden sei. Das Entgelt für die genannten Leistungen der Kategorie „VIP“ ist jedoch nicht mehr angemessen und deshalb wäre auch einem Beihilfeberechtigten, der im Katharinenhospital untergebracht gewesen wäre, für diese Aufwendungen keine Beihilfe gewährt worden.

65

Die Frage, ob ein Beihilfeberechtigter im Hinblick auf die zivilrechtliche Wahlleistungsvereinbarung das Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft im Hinblick auf dessen Angemessenheit zu bezahlen hat, und die Frage, ob er für diese Aufwendungen Beihilfe erhält, können nur einheitlich und gleichlautend entschieden werden. Deshalb kommt auf der Grundlage des § 17 Abs. 1 Sätze 4 und 5 KHEntgG der „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart wurde, für die Beurteilung der Angemessenheit der Wahlleistung Unterkunft eine maßgebliche Bedeutung zu. Die Empfehlung stellt für das Gericht eine wesentliche Entscheidungshilfe dar, ein Abweichen von den Grundsätzen der „Gemeinsamen Empfehlung“ ist nur im Ausnahmefall angezeigt. Danach ist es für die Angemessenheit eines Zweibettzimmerzuschlag von entscheidender Bedeutung, ob die Höhe den Vorgaben dieser „Gemeinsamen Empfehlung“ entspricht und damit, ob die Höhe von den privaten Krankenversicherungen, die sich an der Empfehlung ausrichten, akzeptiert wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.4.2012 - 2 S 1730/11 - juris).

66

Daran fehlt es hinsichtlich der „VIP“-Leistungen. Nach Auskunft des Klinikums Stuttgart finden die sog. „VIP“-Leistungen keine Stütze in der „Gemeinsamen Empfehlung“ und sind deshalb mit dem Verband der privaten Krankenkassen weder abgesprochen noch von diesem genehmigt worden. Es handelt sich vielmehr um besondere Serviceleistungen, etwa Dolmetscherdienste für ausländische Gäste, deren Aufwendungen im Rahmen der Beihilfegewährung nicht übernommen werden können.

67

c) Der Kläger hat schließlich auch Anspruch auf Berücksichtigung fiktiver wahlärztlicher Leistungen. Diese können dann im Rahmen der Vergleichsberechnung Berücksichtigung finden, wenn die in einem privaten Krankenhaus erfolgte ärztliche Behandlung im öffentlich geförderten Vergleichskrankenhaus auch als wahlärztliche Leistung abrechenbar gewesen wäre und die Höhe der abgerechneten ärztlichen Leistungen der Höhe wahlärztlicher Leistungen in etwa entspricht. Dabei ist zu beachten, dass sich die Angemessenheit der Entgelte für wahlärztliche Leistungen nicht am allgemeinen Maßstab der Angemessenheit gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu messen hat. Insoweit erfolgt vielmehr stets eine Anwendung der GOÄ oder der GOZ, so dass deren Vorgaben auch bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch das private Krankenhaus bzw. liquidationsberechtigte Ärzte dieses Krankenhauses einzuhalten sind. Danach können fiktive wahlärztliche Leistungen nur in dem Umfang in die Vergleichsberechnung eingestellt werden, wie sie etwa nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ zulässig abgerechnet hätten werden können; danach ist der Honoraranspruch bei stationären privatärztlichen Leistungen um 25 % zu mindern.

68

Hinsichtlich des Umfangs und der Höhe dieser fiktiven Leistungen und Entgelte ist zunächst von den Rechnungen der den Kläger behandelnden Ärzte auszugehen, für die das Landesamt mit Bescheid vom 28.1.2011 bereits Beihilfe gewährt hat. Die behandelnden Ärzte haben dem Kläger dafür insgesamt 1.945,43 EUR in Rechnung gestellt, wobei sie gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ als Belegärzte lediglich einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vorgenommen haben. Im Rahmen der fiktiven Vergleichsberechnung ist der Honoraranspruch der Ärzte jedoch nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ nicht nur um 15 %, sondern - wie für wahlärztliche Leistungen vorgesehen - um 25 % zu mindern. Danach sind fiktive wahlärztliche Leistungen lediglich in Höhe von 1.712,93 EUR (anstatt 1.945,43 EUR) in Ansatz zu bringen. Dies führt dazu, dass entsprechend dem Beihilfebemessungssatz der Kläger insoweit lediglich Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 1.199,05 EUR (anstatt des bewilligten Betrags in Höhe von 1.361,81 EUR) gehabt hätte.

69

Entgegen der Auffassung des beklagten Landes sind bei den ärztlichen Rechnungen keine weiteren Abzüge vorzunehmen. Fehl geht der Einwand, die abgerechneten belegärztlichen Leistungen könnten nicht einfach in wahlärztliche Leistungen umqualifiziert werden. Bei der Vergleichsberechnung ist allein maßgeblich, ob die beim Beihilfeberechtigten vorgenommene ärztliche Behandlung und die hierfür abgerechneten ärztlichen Leistungen auch bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich abrechenbar gewesen wären. Dies hat auch das beklagte Land nicht bestritten. Es ist für den Senat insbesondere nicht ersichtlich, dass die dem Kläger von seinen behandelnden Ärzten in Rechnung gestellten Gebührenpositionen von einem Wahlarzt nicht abrechenbar gewesen wären. Dies gilt sowohl für den Umfang der ärztlichen Behandlung als auch für die Höhe der einzelnen Gebührenpositionen.

70

Ohne Erfolg beruft sich das beklagte Land in diesem Zusammenhang darauf, aus den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ ergäben sich vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen, die bei der ärztlichen Behandlung des Klägers nicht eingehalten worden seien. § 2 Abs. 3 Satz 2 GOÄ sieht vor, dass bei stationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig ist. § 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4 GOÄ normieren ferner, dass im Einzelnen aufgeführte Gebührenpositionen nicht abrechenbar sind, wenn die entsprechenden Leistungen nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Nach § 5 Abs. 5 GOÄ erfolgt eine Reduzierung der Gebührenhöhe, wenn die wahlärztlichen Leisten weder vom Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Diese Regelungen beruhen auf den dargestellten Strukturprinzipien des öffentlich geförderten Krankenhauswesens und knüpfen an die Regelungen über Wahlleistungen in § 17 KHEntgG an, nach denen wahlärztliche Leistungen sich deutlich von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzen müssen und Voraussetzung für wahlärztliche Leistungen eine weithin persönliche Leistungserbringung durch den Wahlarzt ist, die im Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses grundsätzlich nicht erfolgt. Diese Strukturprinzipien lassen sich - wie unter 3. d) dargestellt - auf private Krankenhäuser nicht übertragen. Deshalb ist im Rahmen der in die Vergleichsberechnung einzustellenden „fiktiven“ ärztlichen Wahlleistungen davon auszugehen, dass die entsprechenden ärztlichen Leistungen - wie im Regelfall üblich - vom Wahlarzt auch persönlich erbracht worden wären und dementsprechend dem Beihilfeberechtigten auch in Rechnung hätten gestellt werden können. Beim Grundsatz der Angemessenheit kann es allein darum gehen, ob die Beihilfestelle Aufwendungen über den Umfang hinaus zu übernehmen hat, der bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wäre. Bei typisierender Betrachtungsweise kann dies - mit Ausnahme des 25 %-igen Abschlags - im vorliegenden Fall nicht angenommen werden.

71

Der Ansatz von fiktiven wahlärztlichen Leistungen kann darüber hinaus nicht von den formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt wurden, abhängig gemacht werden (vgl. etwa VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 874/12, aaO zu einer Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Falle seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf). Auch der in § 17 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 KHEntgG normierte Vorrang allgemeiner Krankenhausleistungen vor den Wahlleistungen findet im Rahmen der Vergleichsberechnung keine Anwendung. Hinter dieser Regelung steht die Überlegung, dass es vorrangige Aufgabe der öffentlich geförderten Krankenhäuser ist, allgemeine Krankenhausleistungen zu erbringen und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung auf dieser Basis zu gewährleisten. Nur solche Kapazitäten des Krankenhauses dürfen zur Erbringung von Wahlleistungen genutzt werden, deren Einsatz nicht zu einer Beeinträchtigung der medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen führt (vgl. dazu Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Komm., 3. Aufl., § 17 KHEntgG, RdNr. 6). Auch dieses Strukturprinzip lässt sich auf private Krankenhäuser nicht übertragen und spielt im Übrigen für die Frage, ob die Kosten für eine Behandlung in einem privaten Krankenhaus unangemessen hoch sind, keine Rolle.

72

Die Auffassung des beklagten Landes würde im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede dazu führen, dass Aufwendungen privater Krankenhäuser von vornherein in großem Umfang nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil die Abrechnung der Leistungen nicht den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung entspricht. Der Grundsatz der Angemessenheit kann jedoch nicht dazu dienen, die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung gegenüber den privaten Krankenhäusern - etwa mit Hilfe der Forderung nach einer sinngemäßen Anwendung dieser Vorschriften - durchzusetzen; er dient vielmehr lediglich dazu, im Interesse an einer sparsamen Verwendung öffentlicher Mittel eine Kostenbegrenzung vorzunehmen und in diesem Sinne dem Beihilfeberechtigten nicht „mehr zu zahlen“ als für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus.

73

d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

74

Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

75

Danach betragen die beihilfefähigen Gesamtkosten des stationären Krankenhausaufenthalts 4.823,89 EUR und die zu gewährende Beihilfe bei einem Bemessungssatz von 70 % 3.376,72 EUR. Zu diesem Betrag sind - wie dargelegt - fiktive wahlärztliche Leistungen in Höhe von 1.199,05 EUR hinzuzurechnen, so dass die fiktive Obergrenze für die den Kläger zu erstattenden Gesamtaufwendungen 4.575,77 EUR beträgt.

76

Da das beklagte Land dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2011 für die ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig eine Beihilfe von 1.361,81 EUR sowie - hier streitgegenständlich - für die Krankenhausunterbringung eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR und damit einen Gesamtbetrag von 4.522,46 EUR gewährt hat, hat der Kläger lediglich noch Anspruch auf den Differenzbetrag. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das beklagte Land Beihilfe für die ärztlichen Leistungen in etwas zu großem Umfang gewährt hat und diese Entscheidung bestandskräftig ist. Der Kläger hat lediglich Anspruch auf Aufwendungen bis zur fiktiven Kostenobergrenze für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, bereits gewährte Leistungen - auch wenn sie bestandskräftig sind - sind bei der vorzunehmenden Gesamtbetrachtung in Abzug zu bringen.

77

5. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes kann der Kläger keine weitere Beihilfe beanspruchen. Da jeder Beihilfeantrag regelmäßig ein neues, in sich abgeschlossenes Verwaltungsverfahren eröffnet, begründet eine frühere Bewilligung ohne Hinzutreten weiterer Umstände keinen Anspruch auf entsprechende zukünftige Entscheidungen. Insbesondere kann der schlichten Gewährung einer Beihilfe zu einer bereits getätigten Aufwendung regelmäßig nicht die Zusage der gewährenden Behörde entnommen werden, sie werde auch zukünftig in gleicher Weise entscheiden. Maßgebend ist vielmehr die objektive Sach- und Rechtslage, wie sie sich für den jeweiligen Bewilligungszeitraum darstellt. Dass der Kläger in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden ist und die Kosten bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden sind, ist danach für das vorliegende Verfahren unerheblich.

78

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

79

Beschluss vom 23. April 2013

80

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

81

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

30

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nur zu einem geringen Teil begründet. Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen des Beklagten in Höhe von 53,31 EUR und nicht - wie von ihm begehrt - auf weitere 550,37 EUR.

I.

31

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urt. v. 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - juris). Die umstrittenen Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers sind im Dezember 2010 entstanden. Die Frage, ob und inwieweit der Kläger für diese Aufwendungen Beihilfe beanspruchen kann, beurteilt sich daher nach der Beihilfeverordnung des Landes (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 261) in der Fassung der Verordnung vom 30.10.2008 (GBl. S. 407).

32

Da es sich bei der hier zu beurteilenden ...-Klinik nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet wird, handelt, scheiden §§ 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, Abs. 2 BVO als Anspruchsgrundlage für die begehrte Beihilfe aus. Ein Anspruch des Klägers ergibt sich auch nicht auf Grundlage der für Aufwendungen privater Krankenhäuser einschlägigen Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO (unten 1). Nach der Rechtsprechung des Senats verstoßen jedoch diese Regelungen gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und sind deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betreffen - unwirksam (unten 2). Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich deshalb nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (unten 3). Nach diesem Maßstab hat der Kläger Anspruch auf eine weitere Beihilfe in Höhe von 53,31 EUR.

33

1. Nach § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO sind bei Behandlung in Krankenhäusern nach Abs. 2, die die Bundespflegesatzverordnung sinngemäß anwenden, pauschal berechnete Aufwendungen für die Leistungen beihilfefähig, wenn und soweit sie in Krankenhäusern nach § 6 a BVO beihilfefähig wären. Im Übrigen sind Aufwendungen gem. § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO beihilfefähig für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO, nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BVO sowie für Pflege, Unterkunft und Verpflegung.

34

Satz 1 ist danach im vorliegenden Fall nicht einschlägig. In der Regelung wird ausdrücklich die sinngemäße Anwendung der Bundespflegesatzverordnung gefordert. Diese gilt aber inzwischen nur noch für diejenigen Krankenhäuser, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen sind, das sind die Krankenhäuser für Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Für Leistungen und Entgelte einer Privatklinik außerhalb des psychiatrischen/psychosomatischen Fachbereichs wie hier kann § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO - so zu Recht das Verwaltungsgericht - keine Anwendung finden, da das nach dem Regelungskonzept der Norm in den Blick zu nehmende Vergleichskrankenhaus nach § 6a BVO nach dem DRG-Entgeltsystem abrechnet und für dieses Vergleichskrankenhaus das Krankenhausentgeltgesetz und nicht mehr die Bundespflegesatzverordnung gilt.

35

Auch der Umstand, dass in § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf § 6a BVO Bezug genommen wird, rechtfertigt es nicht, zusätzlich das Krankenhausentgeltgesetz in die Vorschrift „hineinzulesen“ und insoweit die Regelung analog auch für die Privatkrankenhäuser anzuwenden, die sinngemäß das Krankenhausentgeltgesetz anwenden. § 6a BVO regelt zwar die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in zugelassenen Krankenhäusern sowohl in den Fällen, in denen die Bundespflegesatzverordnung Anwendung findet als auch in den Fällen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Einer analogen Anwendung des § 7 Abs. 7 Satz 1 BVO auf die vorliegende Konstellation steht jedoch der eindeutige Wortlaut entgegen. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, dass seit der zum 1.1.2004 erfolgten Einführung des DRG-Entgeltsystems die Beihilfeverordnung des Landes mehrmals geändert wurde, ohne dass der Verordnungsgeber dies zum Anlass für eine Klarstellung genommen hätte.

36

Der Kläger kann seinen Beihilfeanspruch unstreitig auch nicht auf § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO stützen. Die ...-Klinik stellt ihrem Patienten eine Gesamtfallpauschale - hier für eine Bandscheibenoperation - in Rechnung, so dass die Leistungen weder aufgeschlüsselt noch gesondert berechnet werden, wie es die Vorschrift verlangt.

37

2. Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl. Urteile v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12 und 2 S 874/12, jeweils juris) verstößt die Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO, die die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen privater Krankenhäuser ausschließt, wenn die Abrechnungspraxis nicht den dargelegten Vorgaben genügt, jedoch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG und ist deshalb - soweit sie private Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 BVO betrifft - unwirksam.

38

Die Regelungen in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO sehen - anders als die Bundesbeihilfeverordnung - keine ausdrückliche Begrenzung der Kosten auf einen bestimmten Höchstsatz vor. Satz 1 der Vorschrift ist - wie dargelegt - für private Krankenhäuser außerhalb der Fachbereiche Psychiatrie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie von vornherein nicht einschlägig. Satz 2 verlangt eine bestimmte Abrechnungspraxis als Grundlage dafür, die Höhe der Kosten der einzelnen Krankenhausleistungen beurteilen zu können. Danach ist eine Fallpauschale, mit der die Leistungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung insgesamt abgerechnet wird, von der Erstattung ausgeschlossen. Dieser Ausschluss ist sachlich nicht gerechtfertigt.

39

Das vom Verordnungsgeber verfolgte Ziel der Kostenbegrenzung könnte durch die geforderte Aufschlüsselung der Leistungen und Preise nur dann erreicht werden, wenn gleichzeitig für die einzelnen Leistungen der privaten Krankenhäuser jeweils angemessene Preise vorgeschrieben und in diesem Sinne Kappungsgrenzen eingeführt würden. Da in § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO für die einzelnen Krankenhausleistungen keine Kappungsgrenzen vorgesehen sind, stellt sich die vorgeschriebene Aufschlüsselung der Entgelte als „sinnlose Förmelei“ dar (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

40

Der Umstand, dass das Landesamt in seiner Verwaltungspraxis - entgegen § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO - generell auch dann Beihilfe gewährt, wenn das private Krankenhaus weder Pauschalpreise in sinngemäßer Anwendung der Bundespflegesatzverordnung ausweist noch die Einzelleistungen aufschlüsselt, ändert nichts an der Unwirksamkeit der beihilferechtlichen Regelung. Diese Verwaltungspraxis ist rechtswidrig und kann deshalb die belastende Wirkung der vorrangigen Rechtsverordnung nicht aufheben (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

41

3. Die Frage, in welcher Höhe die Aufwendungen für die Leistungen des hier zu beurteilenden privaten Krankenhauses von der Beihilfestelle zu erstatten sind, beurteilt sich im Hinblick auf die dargestellte Unwirksamkeit der einschlägigen Regelung in § 7 Abs. 7 Sätze 1 und 2 BVO nach dem allgemeinen beihilferechtlichen Grundsatz der Angemessenheit (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile v. 21.12.2012, aaO).

42

a) Die Prüfung, ob die Entgelte der Privatklinik angemessen sind, erfolgt dabei - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht nach den Maßgaben des allgemeinen Zivilrechts für die Entgeltgestaltung; die Kontrolle der Preisbildung kann insbesondere nicht anhand des Billigkeitsmaßstabs des § 315 Abs. 3 BGB durchgeführt werden. Die Angemessenheit der Kosten einer stationären Behandlung orientiert sich nicht an der Vergütung, die der Beamte nach dem Behandlungsvertrag schuldet (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009 - 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67). Deshalb ist es beihilferechtlich unerheblich, ob die Entgelte der Privatkliniken ihren Kosten zuzüglich eines angemessenen „Gewinnaufschlags“ entsprechen und der Beamte zivilrechtlich gegenüber der Klinik zur Zahlung des Entgelts verpflichtet ist.

43

Der Begriff der „angemessenen Aufwendungen“ erschließt sich nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 22.01.2009, aaO) vielmehr aus der verfassungsrechtlichen Verpflichtung des Dienstherrn, Beihilfe zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung im Krankheitsfall gewähren zu müssen. Danach ist in dem beihilferechtlichen Begriff der Angemessenheit eine Kostenbegrenzung angelegt, die für stationäre Krankenhausbehandlungen in den §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 6, 6 a BVO konkretisiert wird. Bei einer Gesamtschau dieser Vorschriften ergibt sich, dass im Regelfall die Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser für stationäre Krankenhausleistungen angemessen sind, die sich in dem Rahmen halten, den die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgeben. Das im Krankenhausfinanzierungsgesetz, im Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung normierte Pflegesatzrecht grenzt im Hinblick auf die Förderung mit öffentlichen Mitteln die auf der Grundlage des allgemeinen Zivilrechts gegebenen vertragsrechtlichen Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Bestimmung ihrer Entgelte in wesentlichen Punkten ein. Dies geschieht entsprechend der Zweckbestimmung des gesamten Krankenhausrechts gem. § 1 KHG im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten.

44

Nach der Systematik des Krankenhausrechts entsprechen deshalb nicht nur die Entgelte des preisgünstigsten Krankenhauses, das die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz anwendet, dem Grundsatz der Angemessenheit (missverständlich insoweit BVerwG, Beschluss vom 19.08.2009 - 2 B 19.09, juris RdNr. 6). Angemessen sind vielmehr die Entgelte sämtlicher öffentlich geförderter Kliniken, die dem genannten Rechtsregime unterliegen. Rein praktisch gesehen ist es im Übrigen von vornherein ausgeschlossen, dass jeder Beamte die Möglichkeit hat, gerade das preisgünstigste Krankenhaus auszuwählen. Sinn und Zweck der Regelungen des Krankenhausrechts ist ja gerade die Versorgung der Bevölkerung insgesamt und damit flächendeckend mit Krankenhäusern, die angemessene Entgelte bieten. Deshalb ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser als angemessen im beihilferechtlichen Sinne anzusehen.

45

Auf der Grundlage dieser Ausführungen kann für den Regelfall angenommen werden, dass die Pflegesätze der Krankenhäuser der sog. Maximalversorgung, in denen eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Bevölkerung im Krankheitsfall gewährleistet wird, im beihilferechtlichen Sinne angemessen sind (so auch BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 11.08.2011 - 2 S 1214/11 - juris). Etwas anderes gilt nur dann, wenn für den Beamten eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich ist, die gleichwertig in einem Krankenhaus der Maximalversorgung nicht erbracht werden kann (BVerwG, Urteil vom 22.01.2009, aaO und Beschluss vom 19.08.2009, aaO).

46

b) Davon ausgehend meint das beklagte Land zu Unrecht, die Kosten bei einer Behandlung in einer Privatklinik könnten auf diejenigen Kosten begrenzt werden, die im Krankenhaus der Maximalversorgung am Sitz der Beihilfestelle oder in deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären, wie dies in der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 ausdrücklich vorgesehen ist (siehe Satz 2 der RdNr. 5.1 zu § 7 Abs. 7 BVO). Eine entsprechende örtliche Einschränkung ist in der Beihilfeverordnung selbst nicht vorgesehen und kann dieser auch im Wege der Auslegung nicht entnommen werden. Auch bei einer Behandlung in einem öffentlich geförderten Krankenhaus der Maximalversorgung sind nach § 6 a Abs. 1 und Abs. 3 BVO die Kosten nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Unangemessen sind die Kosten einer privaten Krankenhausbehandlung deshalb nur dann, wenn das Entgelt - wie dargelegt - die Bandbreite der Entgelte der öffentlich geförderten Krankenhäuser überschreitet. Für eine Begrenzung und Beschränkung der Kosten in diesen Fällen bieten die dargestellten allgemeinen Vorschriften der Beihilfeverordnung eine ausreichende Grundlage.

47

Danach können die Kosten der Behandlung des Klägers nicht ohne weiteres auf die Kosten begrenzt werden, die im Falle einer Behandlung im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - angefallen wären. Bei der entsprechenden Verwaltungspraxis des beklagten Landes, die auf der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 beruht, handelt es sich nicht mehr um eine zulässige Konkretisierung des normativen Begriffs der „Angemessenheit“. Die Festlegung auf das Klinikum Stuttgart ist vielmehr als eigenständige Einschränkung zu qualifizieren, da die Bandbreite der angemessenen Entgelte auf ein einziges Entgelt, nämlich das des Klinikums Stuttgart, eingeengt wird. Die Verwaltungspraxis bzw. die Verwaltungsvorschrift des Ministeriums kann aber den - sich nach Auslegung ergebenden - Inhalt der Beihilfevorschriften weder einschränken noch ändern (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile vom 21.12.2012, aaO).

48

c) Bei der Prüfung der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen sind die tatsächlichen Gesamtkosten (Pauschal- und Einzelpreise zusammen) des privaten Krankenhauses den fiktiven sonst beihilfefähigen Gesamtkosten eines unter das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallenden Krankenhauses gegenüberzustellen, soweit die Kosten nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz entsprechen. Zu den fiktiven „sonst beihilfefähigen Gesamtkosten“ gehören auch die Kosten für Wahlleistungen, wenn der Beihilfeberechtigte hierauf nach § 6 a Abs. 2 BVO Anspruch hat (vgl. Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Behilfe-Vorschriften Baden-Württemberg, Stand Oktober 2012, § 7 Abs. 7 RdNr. 71). Deshalb umfassen die fiktiven Kosten neben den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG (vgl. § 6 a Abs. 1 Nr. 2 BVO) auch die Kosten, die für wahlärztliche Leistungen und für Unterkunft bis zur Höhe der Wahlleistungsentgelte für Zweibettzimmer nach §§ 17 und 19 KHEntgG angefallen wären (vgl. § 6 a Abs.1 Nr. 3 BVO). Denn nach allgemeiner Lebenserfahrung kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass ein Beihilfeberechtigter, der aufgrund seiner Eigenleistung Anspruch auf Wahlleistungen hat, bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus diese Wahlleistungen auch in Anspruch genommen hätte.

49

d) Maßstab für die Beurteilung der Angemessenheit der Kosten im privaten Krankenhaus ist allein die Frage, in welcher Höhe bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in einem zugelassenen Krankenhaus für die gleiche bzw. eine vergleichbare Behandlung Aufwendungen entstanden wären. Es ist dagegen in diesem Zusammenhang nicht zu fragen, ob die dem Beihilfeberechtigten von dem Träger des privaten Krankenhauses in Rechnung gestellten Leistungen den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung entsprechen und danach quasi als Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses qualifiziert werden könnten.

50

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wird die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 KHG) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Die Krankenhausfinanzierung erfolgt gemäß § 4 KHG in einem dualen System. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert. Diese Mittel werden teilweise als Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen vergeben und teilweise jährlich regelmäßig als Pauschalförderung in Abhängigkeit von z.B. Bettenzahl, Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser werden dagegen von den Krankenkassen bzw. den selbstzahlenden Patienten mit Pflegesätzen finanziert (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, S. 6 und 7). Die Privatkliniken sind demgegenüber im Regelfall gehalten, nicht nur die laufenden Betriebskosten der Einrichtung, sondern darüber hinausgehend auch die gesamten Investitionskosten über den „Pflegesatz“ zu finanzieren. Deshalb fallen in einer solchen Einrichtung - unabhängig von dem Standard der Klinik - im Vergleich mit einer öffentlich geförderten Klinik häufig höhere Kosten an, d.h. es ist in vielen Fällen unter Umständen ein deutlich höheres Entgelt von den Patienten zu entrichten.

51

Diese Subventionierung des öffentlichen Krankenhauswesens im Rahmen des dualen Systems (vgl. § 4 KHG) ist die Rechtfertigung dafür, dass die mit öffentlichen Mitteln geförderten Krankenhäuser - anders als die Privatkliniken - den im KHG, im KHEntgG und der BPflV normierten Bindungen unterliegen. Aus dem gleichen Grund findet das System der Wahlleistungen unmittelbare Anwendung nur in den zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V), die auf Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen. Diese Krankenhäuser können Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und zusätzlich Wahlleistungen berechnen. Nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG muss sich die Wahlleistungsvereinbarung zwingend auf die Erbringung von Wahlleistungen, d.h. auf andere als bereits im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen geschuldete Leistungen beziehen, da mit den Fallpauschalen bzw. Pflegesätzen bereits alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet werden (vgl. § 7 KHEntgG bzw. § 10 Abs. 2 BPflV). Diese Strukturprinzipien können auf private Krankenhäuser, die nicht mit öffentlichen Mitteln gefördert werden und deshalb von vornherein nicht dem dargestellten Rechtsregime unterliegen, nicht übertragen werden.

52

Da durch die vorzunehmende Vergleichsberechnung sichergestellt werden soll, dass die Gesamtkosten für eine Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die fiktiven Kosten einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht übersteigen, ist bei der Vergleichsberechnung ein konkretes zugelassenes Krankenhaus und dessen Gesamtentgeltstruktur in den Blick zu nehmen. Es verbietet sich mithin, die jeweils höchsten Entgelte im Fallpauschalensystem sowie die jeweils höchsten Zuschläge (insbesondere Zweibettzimmerzuschläge) unterschiedlicher Krankenhäuser in Ansatz zu bringen. Denn eine solche Vorgehensweise führte dazu, dass die Beihilfestelle im Ergebnis für eine stationäre Unterbringung in privaten Krankenhäusern höhere Kosten als bei einer Unterbringung im öffentlichen Krankenhauswesen aufzubringen hätte.

53

4. Nach diesen Maßstäben sind für die Behandlung des Klägers in einem privaten Krankenhaus Aufwendungen angemessen bis zu einer fiktiven Obergrenze von 4.575,77 EUR. Danach hat der Kläger lediglich Anspruch auf weitere 53,31 EUR, da ihm das beklagte Land bereits Beihilfe in Höhe von 4.522,46 EUR gewährt hat. Im Einzelnen:

54

a) Für den vorzunehmenden Preisvergleich der Aufwendungen einer privaten Krankenhausbehandlung mit entsprechenden Leistungen eines zugelassenen Krankenhauses, das das Krankenhausentgeltgesetz anwendet und danach in das pauschalierte DRG-Entgeltsystem einbezogen ist, ist die gesamte Bandbreite der Entgelte der zugelassenen Krankenhäuser auszuschöpfen. Im Fallpauschalensystem kann sich aber eine unterschiedliche Höhe des Entgelts für gleiche bzw. vergleichbare Leistungen im Bundesgebiet nur im Hinblick auf die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern ergeben, da die Entgeltberechnung ansonsten nach der gleichen Systematik erfolgt (vgl. zur Berechnung der Fallpauschalen insbesondere die §§ 7 bis 10 KHEntgG). Deshalb ist zugunsten des Beihilfeberechtigten der höchste Landesbasisfallwert des jeweiligen Kalenderjahres der Berechnung zugrunde zu legen (vgl. § 10 KHEntgG), zumal die Höhe der Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern für die Beihilfestelle ohne größeren Verwaltungsaufwand leicht zu ermitteln ist.

55

Im Rahmen der anzusetzenden DRG-Fallpauschale ist danach zugunsten des Klägers nicht der Basisfallwert des Landes von 2.962,81 EUR, sondern der höhere Landesbasisfallwert Rheinland-Pfalz in Höhe von 3.120,-- EUR anzusetzen. Im Jahre 2010 war dies unstreitig der höchste Landesbasisfallwert im Bundesgebiet. Dementsprechend ist nicht auf das Katharinenhospital Stuttgart, sondern auf das Universitätsklinikum Mainz und dessen Entgelte als Vergleichskrankenhaus abzustellen.

56

Zu Unrecht meint das beklagte Land, dieser Basisfallwert sei mit der Bewertungsrelation bei Versorgung durch Belegabteilungen und damit einem Faktor von 0,946 zu multiplizieren. Vielmehr ist die deutlich höhere Bewertungsrelation von 1,487, auf die das Landesamt im streitgegenständlichen Beihilfebescheid vom 23.12.2010 im Übrigen selbst zurückgegriffen hat, in Ansatz zu bringen und deshalb von einer fiktiven Fallpauschale von 4.639,44 EUR bei Versorgung durch die Hauptabteilung auszugehen. Auch in diesem Zusammenhang ist die Bandbreite der Entgelte auszuschöpfen, die bei einer Behandlung des Klägers in einem zugelassenen Krankenhaus hätte anfallen können. In zugelassenen Krankenhäusern sind - so auch im Universitätsklinikum Mainz - Behandlungen in der Hauptabteilung die Regel und die Behandlung durch einen Belegoperateur und einen Beleganästhesisten eher die Ausnahme. In der Regel werden deshalb bei einer vergleichbaren Operation in einem zugelassenen Krankenhaus Aufwendungen für eine Versorgung durch die Hauptabteilung anfallen, sodass die Beihilfestelle die Leistungen auch in diesem höheren Umfang zu gewähren hat.

57

Der Umstand, dass die private ... Klinik nach ihrem Verständnis als „Belegklinik“ organisiert ist und die bei ihr tätigen Ärzte ihre Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ entsprechend den Vorgaben für Belegärzte um 15 % mindern, rechtfertigt entgegen der Auffassung des beklagten Landes keine andere Beurteilung. Die unterschiedliche Ausgestaltung der Fallpauschalen für eine Versorgung durch Belegabteilungen einerseits und durch die Hauptabteilung andererseits beruht auf den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes (vgl. etwa § 8 Abs. 2 Sätze 2 und 3 sowie § 18 KHEntgG) und ist allein auf eine Krankenhausbehandlung in öffentlich geförderten und damit zugelassenen Krankenhäusern zugeschnitten. Im Unterschied zum Normalfall der stationären Versorgung, in dem sämtliche notwendigen Leistungen vom zugelassenen Krankenhaus als Krankenhausleistung erbracht werden, erhält der Patient die Leistungen bei belegärztlicher Versorgung im Sinne von § 18 KHEntgG von zwei Seiten. Die vertraglichen Beziehungen zum Krankenhaus beziehen sich auf Pflege, Unterbringung, Verpflegung, sonstige Versorgung und die Bereitstellung der Behandlungsräume und Behandlungseinrichtungen, während die vertraglichen Beziehungen zum Belegarzt die ärztlichen Leistungen abdecken. Der Belegarzt ist seinen Patienten und dem Krankenhaus gegenüber zur durchgehenden ärztlichen Versorgung verpflichtet, und deshalb werden die Leistungen der Belegärzte nach § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG ausdrücklich aus den Krankenhausleistungen herausgenommen (auch sämtliche notwendigen ärztlichen Behandlungen). Vor diesem Hintergrund beruht die deutlich geringere Höhe der Fallpauschale bei einer Versorgung in einer Belegabteilung anstatt der Hauptabteilung (bezogen auf das Klinikum Mainz beträgt die Fallpauschale 2.951,52 EUR anstatt 4.639,44 EUR in der Hauptabteilung) auf dem Umstand, dass die Pauschale keine ärztliche Behandlung umfasst.

58

Diese Systematik des öffentlich geförderten Krankenhauswesens findet auf private Krankenhäuser wie die hier zu beurteilende ... Klinik keine Anwendung. Die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes gelten für sie nicht, und deshalb ist sie auch nicht gehalten, ihre Entgelte für die einzelnen Krankenhausleistungen (ärztliche Leistungen, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung) entsprechend den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes zu kalkulieren. Es ist in diesem Zusammenhang - wie dargelegt - nicht zu fragen, ob die Leistungen und Entgelte der ... Klinik den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechen; maßgeblich ist allein, ob ihre Entgelte für die dargestellten einzelnen Krankenhausleistungen, die ihrer Art nach den Leistungen in den zugelassenen Krankenhäuser entsprechen müssen, sich in dem Rahmen halten, in dem auch die zugelassenen Krankenhäuser abrechnen. Dies ist nach den Vorgaben des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO auch dann noch der Fall, wenn die Höhe des Entgelts einer Versorgung in der Hauptabteilung entspricht.

59

Schließlich überzeugt auch der Einwand des Beklagten nicht, die sogenannte „Haupt-DRG“ für die Hauptabteilung könne im Rahmen der Angemessenheitsprüfung nicht generell als Kostenobergrenze zugrunde gelegt werden, weil Beihilfeberechtigte, die in zugelassenen Krankenhäusern behandelt würden, in einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl der Fälle (etwa 7 bis 15 %) auch in Belegabteilungen bzw. durch Belegärzte behandelt würden. Dies mag in tatsächlicher Hinsicht zutreffen. Bei der anzustellenden Vergleichsberechnung ist jedoch allein zu fragen, ob das von der privaten Klinik in Rechnung gestellte Entgelt unangemessen und damit überhöht im Vergleich zu einer „normalen“ Krankenhausbehandlung ist. Das ist jedenfalls bei Kosten in Höhe der sogenannten „Haupt-DRG“ nicht der Fall.

60

b) Entgegen der Auffassung des beklagten Landes ist auch ein Zweibettzimmerzuschlag bei der Ermittlung der fiktiven Gesamtkosten zu berücksichtigen. Maßgeblich ist, ob die Leistung des privaten Krankenhauses seiner Art nach mit der Wahlleistung Unterkunft in etwa vergleichbar ist. Danach können in der Vergleichsberechnung Zweibettzimmerzuschläge nur dann berücksichtigt werden, wenn das Zweibettzimmer in der Privatklinik auch tatsächlich in Anspruch genommen worden ist. Dabei kann es - im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede - aber keine Rolle spielen, ob die Unterbringung im Zweibettzimmer in der Privatklinik bereits als Standardleistung erbracht wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 1000/12, aaO; BayVGH, Urteil v. 19.11.2008 - 14 B 06.1909 - juris). Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer können allerdings dann nicht angesetzt werden, wenn diese Leistung im Vergleichskrankenhaus - Krankenhaus der Maximalversorgung - bereits die Standardleistung ist, die bereits mit der Fallpauschale für die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten ist; bei einer Unterbringung des Beihilfeberechtigten in der Vergleichsklinik wären in diesem Fall auch keine weiteren Kosten angefallen.

61

Der Kläger war in der ... Klinik in einem Zweibettzimmer untergebracht. Der Umstand, dass diese für das Zweibettzimmer keine gesonderten Kosten in Rechnung gestellt hat, ist im Rahmen der Vergleichsberechnung unerheblich. Im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede zwischen öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und Privatkliniken andererseits kann es keine Rolle spielen, wie die Privatklinik ihre jeweiligen Teilentgelte kalkuliert und insoweit ihre Kosten zuordnet. Im Klinikum Mainz als Vergleichskrankenhaus ist das Zweibettzimmer auch nicht die mit der Pauschale abgegoltene Standardleistung.

62

Danach ist zugunsten des Klägers der im Klinikum Mainz einschlägige Zuschlag in Höhe von 27,04 EUR je Berechnungstag einzustellen. Dieser Zuschlag kann jedoch nicht für fünf Tage, sondern lediglich für vier Tage berücksichtigt werden. Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinn ist der Tag der Aufnahme zzgl. jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung - im Fall des Klägers der 10.12.2010 - wird bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus aber nicht mehr berechnet (vgl. dazu Nr. 7 der Anlage 1 zur „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte der Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde).

63

Auch bei einer Gesamtschau der fiktiven Kosten für die DRG-Fallpauschale und für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer ist das Universitätsklinikum Mainz als (teuerstes) Vergleichsklinikum der Maximalversorgung heranzuziehen. Im Klinikum Stuttgart - Katharinenhospital - lag zwar der Zweibettzimmerzuschlag im streitgegenständlichen Zeitraum bei 60,-- EUR je Berechnungstag (anstatt 27,04 EUR je Berechnungstag in Mainz). Im Hinblick auf die höhere Fallpauschale im Klinikum Mainz im Vergleich zum Katharinenhospital (4.639,44 EUR zu 4.427,91 EUR) ist bei einer Berechnung des Zweibettzimmerzuschlag für vier Tage das Klinikum Mainz für den Kläger günstiger.

64

Zu Unrecht meint der Kläger, bei einer Unterbringung im Katharinenhospital Stuttgart wäre nicht nur ein Zweibettzimmerzuschlag in Höhe von 60,-- EUR, sondern von 125,-- EUR ansatzfähig gewesen. Er beruft sich dabei auf die Informationsschrift des Klinikums Stuttgart vom 31.10.2010, nach der vom Krankenhaus im streitgegenständlichen Zeitraum nicht nur die Unterbringung in einem Zweibettzimmer der Kategorie A zu einem Preis von 60,-- EUR je Berechnungstag, sondern darüber hinaus auch ein Zweibettzimmer der Kategorie „VIP“ zu einem Preis von 85,-- EUR je Berechnungstag sowie ein Komfortzuschlag der Kategorie „VIP“ in Höhe von 40,-- EUR je Berechnungstag angeboten worden sei. Das Entgelt für die genannten Leistungen der Kategorie „VIP“ ist jedoch nicht mehr angemessen und deshalb wäre auch einem Beihilfeberechtigten, der im Katharinenhospital untergebracht gewesen wäre, für diese Aufwendungen keine Beihilfe gewährt worden.

65

Die Frage, ob ein Beihilfeberechtigter im Hinblick auf die zivilrechtliche Wahlleistungsvereinbarung das Entgelt für die Wahlleistung Unterkunft im Hinblick auf dessen Angemessenheit zu bezahlen hat, und die Frage, ob er für diese Aufwendungen Beihilfe erhält, können nur einheitlich und gleichlautend entschieden werden. Deshalb kommt auf der Grundlage des § 17 Abs. 1 Sätze 4 und 5 KHEntgG der „Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“, die zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbart wurde, für die Beurteilung der Angemessenheit der Wahlleistung Unterkunft eine maßgebliche Bedeutung zu. Die Empfehlung stellt für das Gericht eine wesentliche Entscheidungshilfe dar, ein Abweichen von den Grundsätzen der „Gemeinsamen Empfehlung“ ist nur im Ausnahmefall angezeigt. Danach ist es für die Angemessenheit eines Zweibettzimmerzuschlag von entscheidender Bedeutung, ob die Höhe den Vorgaben dieser „Gemeinsamen Empfehlung“ entspricht und damit, ob die Höhe von den privaten Krankenversicherungen, die sich an der Empfehlung ausrichten, akzeptiert wird (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.4.2012 - 2 S 1730/11 - juris).

66

Daran fehlt es hinsichtlich der „VIP“-Leistungen. Nach Auskunft des Klinikums Stuttgart finden die sog. „VIP“-Leistungen keine Stütze in der „Gemeinsamen Empfehlung“ und sind deshalb mit dem Verband der privaten Krankenkassen weder abgesprochen noch von diesem genehmigt worden. Es handelt sich vielmehr um besondere Serviceleistungen, etwa Dolmetscherdienste für ausländische Gäste, deren Aufwendungen im Rahmen der Beihilfegewährung nicht übernommen werden können.

67

c) Der Kläger hat schließlich auch Anspruch auf Berücksichtigung fiktiver wahlärztlicher Leistungen. Diese können dann im Rahmen der Vergleichsberechnung Berücksichtigung finden, wenn die in einem privaten Krankenhaus erfolgte ärztliche Behandlung im öffentlich geförderten Vergleichskrankenhaus auch als wahlärztliche Leistung abrechenbar gewesen wäre und die Höhe der abgerechneten ärztlichen Leistungen der Höhe wahlärztlicher Leistungen in etwa entspricht. Dabei ist zu beachten, dass sich die Angemessenheit der Entgelte für wahlärztliche Leistungen nicht am allgemeinen Maßstab der Angemessenheit gemäß § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu messen hat. Insoweit erfolgt vielmehr stets eine Anwendung der GOÄ oder der GOZ, so dass deren Vorgaben auch bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch das private Krankenhaus bzw. liquidationsberechtigte Ärzte dieses Krankenhauses einzuhalten sind. Danach können fiktive wahlärztliche Leistungen nur in dem Umfang in die Vergleichsberechnung eingestellt werden, wie sie etwa nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ zulässig abgerechnet hätten werden können; danach ist der Honoraranspruch bei stationären privatärztlichen Leistungen um 25 % zu mindern.

68

Hinsichtlich des Umfangs und der Höhe dieser fiktiven Leistungen und Entgelte ist zunächst von den Rechnungen der den Kläger behandelnden Ärzte auszugehen, für die das Landesamt mit Bescheid vom 28.1.2011 bereits Beihilfe gewährt hat. Die behandelnden Ärzte haben dem Kläger dafür insgesamt 1.945,43 EUR in Rechnung gestellt, wobei sie gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ als Belegärzte lediglich einen Abzug von 15 % von der Rechnungssumme vorgenommen haben. Im Rahmen der fiktiven Vergleichsberechnung ist der Honoraranspruch der Ärzte jedoch nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ nicht nur um 15 %, sondern - wie für wahlärztliche Leistungen vorgesehen - um 25 % zu mindern. Danach sind fiktive wahlärztliche Leistungen lediglich in Höhe von 1.712,93 EUR (anstatt 1.945,43 EUR) in Ansatz zu bringen. Dies führt dazu, dass entsprechend dem Beihilfebemessungssatz der Kläger insoweit lediglich Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 1.199,05 EUR (anstatt des bewilligten Betrags in Höhe von 1.361,81 EUR) gehabt hätte.

69

Entgegen der Auffassung des beklagten Landes sind bei den ärztlichen Rechnungen keine weiteren Abzüge vorzunehmen. Fehl geht der Einwand, die abgerechneten belegärztlichen Leistungen könnten nicht einfach in wahlärztliche Leistungen umqualifiziert werden. Bei der Vergleichsberechnung ist allein maßgeblich, ob die beim Beihilfeberechtigten vorgenommene ärztliche Behandlung und die hierfür abgerechneten ärztlichen Leistungen auch bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich abrechenbar gewesen wären. Dies hat auch das beklagte Land nicht bestritten. Es ist für den Senat insbesondere nicht ersichtlich, dass die dem Kläger von seinen behandelnden Ärzten in Rechnung gestellten Gebührenpositionen von einem Wahlarzt nicht abrechenbar gewesen wären. Dies gilt sowohl für den Umfang der ärztlichen Behandlung als auch für die Höhe der einzelnen Gebührenpositionen.

70

Ohne Erfolg beruft sich das beklagte Land in diesem Zusammenhang darauf, aus den §§ 2 Abs. 3 Satz 2, 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ ergäben sich vielfältige Einschränkungen, Ausschlüsse und Begrenzungen für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen, die bei der ärztlichen Behandlung des Klägers nicht eingehalten worden seien. § 2 Abs. 3 Satz 2 GOÄ sieht vor, dass bei stationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig ist. § 4 Abs. 2 Sätze 3 und 4 GOÄ normieren ferner, dass im Einzelnen aufgeführte Gebührenpositionen nicht abrechenbar sind, wenn die entsprechenden Leistungen nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Nach § 5 Abs. 5 GOÄ erfolgt eine Reduzierung der Gebührenhöhe, wenn die wahlärztlichen Leisten weder vom Wahlarzt noch von dessen vor Abschluss des Wahlarztvertrags dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden. Diese Regelungen beruhen auf den dargestellten Strukturprinzipien des öffentlich geförderten Krankenhauswesens und knüpfen an die Regelungen über Wahlleistungen in § 17 KHEntgG an, nach denen wahlärztliche Leistungen sich deutlich von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzen müssen und Voraussetzung für wahlärztliche Leistungen eine weithin persönliche Leistungserbringung durch den Wahlarzt ist, die im Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses grundsätzlich nicht erfolgt. Diese Strukturprinzipien lassen sich - wie unter 3. d) dargestellt - auf private Krankenhäuser nicht übertragen. Deshalb ist im Rahmen der in die Vergleichsberechnung einzustellenden „fiktiven“ ärztlichen Wahlleistungen davon auszugehen, dass die entsprechenden ärztlichen Leistungen - wie im Regelfall üblich - vom Wahlarzt auch persönlich erbracht worden wären und dementsprechend dem Beihilfeberechtigten auch in Rechnung hätten gestellt werden können. Beim Grundsatz der Angemessenheit kann es allein darum gehen, ob die Beihilfestelle Aufwendungen über den Umfang hinaus zu übernehmen hat, der bei einer Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus angefallen wäre. Bei typisierender Betrachtungsweise kann dies - mit Ausnahme des 25 %-igen Abschlags - im vorliegenden Fall nicht angenommen werden.

71

Der Ansatz von fiktiven wahlärztlichen Leistungen kann darüber hinaus nicht von den formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt wurden, abhängig gemacht werden (vgl. etwa VGH Bad.-Württ., Urteil v. 21.12.2012 - 2 S 874/12, aaO zu einer Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Falle seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf). Auch der in § 17 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 KHEntgG normierte Vorrang allgemeiner Krankenhausleistungen vor den Wahlleistungen findet im Rahmen der Vergleichsberechnung keine Anwendung. Hinter dieser Regelung steht die Überlegung, dass es vorrangige Aufgabe der öffentlich geförderten Krankenhäuser ist, allgemeine Krankenhausleistungen zu erbringen und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung auf dieser Basis zu gewährleisten. Nur solche Kapazitäten des Krankenhauses dürfen zur Erbringung von Wahlleistungen genutzt werden, deren Einsatz nicht zu einer Beeinträchtigung der medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen führt (vgl. dazu Uleer/ Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Komm., 3. Aufl., § 17 KHEntgG, RdNr. 6). Auch dieses Strukturprinzip lässt sich auf private Krankenhäuser nicht übertragen und spielt im Übrigen für die Frage, ob die Kosten für eine Behandlung in einem privaten Krankenhaus unangemessen hoch sind, keine Rolle.

72

Die Auffassung des beklagten Landes würde im Hinblick auf die dargestellten Strukturunterschiede dazu führen, dass Aufwendungen privater Krankenhäuser von vornherein in großem Umfang nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil die Abrechnung der Leistungen nicht den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung entspricht. Der Grundsatz der Angemessenheit kann jedoch nicht dazu dienen, die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung gegenüber den privaten Krankenhäusern - etwa mit Hilfe der Forderung nach einer sinngemäßen Anwendung dieser Vorschriften - durchzusetzen; er dient vielmehr lediglich dazu, im Interesse an einer sparsamen Verwendung öffentlicher Mittel eine Kostenbegrenzung vorzunehmen und in diesem Sinne dem Beihilfeberechtigten nicht „mehr zu zahlen“ als für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus.

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d) Nach diesen Ausführungen sind ausgehend vom Vergleichsklinikum Mainz Aufwendungen für die stationäre Krankenhausbehandlung des Klägers in folgender Höhe angemessen:

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Fallpauschale (Basisfallwert Rheinland-Pfalz = 3.120,-- EUR) x 1,487 (Kostengewicht)

= 4.639,44 EUR

Ausbildungszuschlag

= 72,95 EUR

Qualitätssicherungszuschlag

= 1,48 EUR

DRG-Systemzuschlag

= 0,99 EUR

Finanzierungszuschlag

= 0,87 EUR

Zweibettzimmerzuschlag (27,04 EUR x 4)

= 108,16 EUR

4.823,89 EUR

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Danach betragen die beihilfefähigen Gesamtkosten des stationären Krankenhausaufenthalts 4.823,89 EUR und die zu gewährende Beihilfe bei einem Bemessungssatz von 70 % 3.376,72 EUR. Zu diesem Betrag sind - wie dargelegt - fiktive wahlärztliche Leistungen in Höhe von 1.199,05 EUR hinzuzurechnen, so dass die fiktive Obergrenze für die den Kläger zu erstattenden Gesamtaufwendungen 4.575,77 EUR beträgt.

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Da das beklagte Land dem Kläger mit Bescheid vom 28.11.2011 für die ärztlichen Leistungen bereits bestandskräftig eine Beihilfe von 1.361,81 EUR sowie - hier streitgegenständlich - für die Krankenhausunterbringung eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.160,65 EUR und damit einen Gesamtbetrag von 4.522,46 EUR gewährt hat, hat der Kläger lediglich noch Anspruch auf den Differenzbetrag. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das beklagte Land Beihilfe für die ärztlichen Leistungen in etwas zu großem Umfang gewährt hat und diese Entscheidung bestandskräftig ist. Der Kläger hat lediglich Anspruch auf Aufwendungen bis zur fiktiven Kostenobergrenze für eine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, bereits gewährte Leistungen - auch wenn sie bestandskräftig sind - sind bei der vorzunehmenden Gesamtbetrachtung in Abzug zu bringen.

77

5. Auch aus Gründen des Vertrauensschutzes kann der Kläger keine weitere Beihilfe beanspruchen. Da jeder Beihilfeantrag regelmäßig ein neues, in sich abgeschlossenes Verwaltungsverfahren eröffnet, begründet eine frühere Bewilligung ohne Hinzutreten weiterer Umstände keinen Anspruch auf entsprechende zukünftige Entscheidungen. Insbesondere kann der schlichten Gewährung einer Beihilfe zu einer bereits getätigten Aufwendung regelmäßig nicht die Zusage der gewährenden Behörde entnommen werden, sie werde auch zukünftig in gleicher Weise entscheiden. Maßgebend ist vielmehr die objektive Sach- und Rechtslage, wie sie sich für den jeweiligen Bewilligungszeitraum darstellt. Dass der Kläger in den vergangenen Jahren mehrfach in der ... Klinik stationär behandelt worden ist und die Kosten bisher immer in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt worden sind, ist danach für das vorliegende Verfahren unerheblich.

78

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 VwGO. Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

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Beschluss vom 23. April 2013

80

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 550,37 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

81

Der Beschluss ist unanfechtbar.