Sozialgericht Osnabrück (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-06-13, Aktenzeichen S 34 KR 554/16

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 556,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20. September 2016 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

1

Im Krankenhaus der Klägerin wurde vom 5. Januar 2016 bis zum 29. Februar 2016 eine bei der Beklagten versicherte Patientin behandelt (geb. 00.00.1936). Die Patientin stürzte im häuslichen Umfeld und verletzte sich an der Schulter. Die Schulter schmerzte und war nur eingeschränkt beweglich. Bei der Patientin bestanden daneben eine Herzinsuffizienz und eine 3-Gefäßerkrankung mit Bypassversorgung sowie Stenosen einiger Blutgefäße. Neurologische oder kognitive Defizite bestanden nicht. Im Laufe des Aufenthalts wurde die Schulter operiert. Die Patientin wurde jedenfalls vom 8. Januar bis zum 17. Februar 2016 in der Geriatrie behandelt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Entlassungsbericht vom 8. März 2016 Bezug genommen.

2

Die Klägerin rechnete den Fall ab und legte zur Ermittlung der Fallpauschale unter anderem den Prozedurkode 8-550.2 (frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung) zugrunde. Die Beklagte zahlte zunächst und ließ den Fall vom MDK prüfen, und zwar im Hinblick auf die Verweildauer. Der MDK sprach sich für eine geringer vergütete Fallpauschale aus, weil er meinte, dass der Kode 8-550.2 nicht hätte angesetzt werden dürfen.

3

Die Beklagte zahlte daraufhin in einem anderen Fall unter Abzug der Differenz zwischen der von der Klägerin abgerechneten und der vom MDK vorgeschlagenen Vergütung.

4

Die Klägerin hat am 10. Oktober 2016 Klage erhoben.

5

Sie trägt vor:

6

Der MDK habe eigenmächtig den Prüfauftrag erweitert. Der Kode 8-550.20 dürfe zugrunde gelegt werden. Wegen der Zusammensetzung des Teams, der Behandlungsleitung, der erforderlichen Assessments, der Teambesprechungen, der aktivierenden-therapeutischen Pflege und der Therapieeinheiten nimmt die Klägerin Bezug auf Anlage K 2 (Blatt 8–9 der Gerichtsakte), Auszüge aus der Pflegedokumentation (Anlage K 2, Blatt 10–39) und Qualifikationsnachweise von Pflegepersonen (Bl. 68 f. der Gerichtsakte).

7

Die Selbstpflegefähigkeit und der Selbstpflegebedarf würden regelmäßig in Form des Selbstpflegeindex ermittelt. Die Pflegeschwerpunkte der Patientin hätten in den Bereichen Bewegung und Selbstversorgung sowie Körperpflege und Kleiden gelegen. Pflegeziele und Ergebnisse seien jede Woche dokumentiert.

8

Die Beachtung der Standards der aktivierend therapeutischen Pflege seien durch die Aktivierung des entsprechenden Punktes in der Dokumentation geführt. Weiterhin sei durchweg An- und Auskleidetraining, eine atemstimulierende Einreibung, die Lagerung der Extremität sowie die Vorbereitung des Hilfsmittels und eine therapeutisch aktivierende Teilkörperpflege durchgeführt worden. Weiterhin sei immer wieder Unterstützung am Bettrand, bei der Ausscheidung, beim Stehen, beim Gehen und beim Toilettengang Unterstützung geleistet worden. Hinzu komme noch die ebenfalls mehrfach geleistete Schmerzberatung.

9

In die Dokumentation werde bewusst wenig hineingeschrieben, um Doppeldokumentationen zu vermeiden und die Praktikabilität zu gewährleisten und überflüssigen Schreibaufwand zu vermeiden. Die Erfüllung hausinterner Standards brauche nicht dokumentiert zu werden.

10

Einheitliche Dokumentationsstandards der Verbände oder von Seiten des MDK bestehen unstreitig nicht.

11

Weiterhin wird auf den klägerischen Vortrag aus der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

12

Die Klägerin beantragt,

13

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 556,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20. September 2016 zu zahlen.

14

Die Beklagte beantragt,

15

die Klage abzuweisen.

16

Sie meint, dass die Teambesprechungsprotokolle allgemeine Zielbeschreibungen enthielten und die Probleme im konkreten Fall nicht wiedergegeben seien. Außerdem wird auf den Beklagtenvortrag aus der Sitzung Bezug genommen.

17

Die Kammer hat die Patientenakte und die Verwaltungsakte beigezogen sowie ein Gutachten des Herrn D. nebst ergänzender Stellungnahme beigezogen. Auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme wird Bezug genommen (Bl. 76 ff. und Bl. 149 ff. der Gerichtsakte).

Entscheidungsgründe

18

Die Klage ist begründet. Der Anspruch im unstreitigen Fall ist nicht durch Verrechnung, eine Aufrechnung nach § 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. BGB, untergegangen. Die Beklagte hatte keine Gegenforderung. Sie konnte nicht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch im streitigen Fall aufrechnen. Vielmehr hat die Klägerin zu Recht die Vergütung nach der abgerechneten Fallpauschale erhalten. Der Anspruch folgt aus §§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG, § 17b KHG und der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2016. Es war im streitigen Fall die von der Klägerin zugrunde gelegte Fallpauschale heranzuziehen. Auf die unstreitigen Diagnosen und Prozeduren wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Der allein streitige Prozedurkode 8-550.2 war nicht zu streichen. Sämtliche Voraussetzungen des Kodes waren erfüllt, nämlich die Mindestmerkmale (1.), die Behandlungseinheiten (2.) und die Behandlungsdauer sowie die Therapieeinheiten (3.):

1.

a.

19

Die Behandlung erfolgte durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung mit der Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Geriatrie. Die fachärztliche Behandlungsleitung war überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit tätig. Die Qualifikation des Herrn C. und des Dr. Q. wurden von der Klägerin im Einzelnen vorgetragen. Das diesbezügliche Bestreiten der Beklagten erfolgte ins Blaue hinein und unspezifisch, so dass von weiteren Ermittlungen abgesehen wurde.

b.

20

Es erfolgte ein standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität). Im Krankenhaus der Klägerin wurde zu Beginn der geriatrischen Behandlung der Barthel-Index zur Bestimmung der Selbsthilfefähigkeit erhoben. Sodann erfolgten der Tinetti Test im Bereich der Mobilität, der GDS-Test im Bereich der Emotion und der MMST-Test im Bereich der Kognition. Dass nicht alle Tests sofort durchgeführt wurden ist unschädlich. „Zu Beginn der Behandlung“ bedeutet nicht, dass die Tests am gleichen Tag durchgeführt werden müssen. Der Beginn ist durchaus als Phase zu verstehen.

21

Am Ende der Behandlung wurde der Tinetti Test durchgeführt und der Barthel Index erhoben.

c.

22

Es erfolgte ein soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Auf die Anlage K 2 zur Klageschrift wird Bezug genommen.

d.

23

Weiterhin erfolgten wöchentliche Teambesprechungen unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele. Auf Blatt 25–29 der Gerichtsakte wird Bezug genommen. Diese enthalten ausreichend konkrete Zieldefinitionen und Problembeschreibungen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, Az.: B 1 KR 19/17 R, juris). Teilweise finden sich Zieldefinitionen, die ohne weiteres als sehr konkret bezeichnet werden können („Bettkantensitz“, „Gehen auf Flurebene 80 m mit leichter Unterstützung“, s. Besprechungsprotokolle für Woche 2 und Woche 3, jeweils Spalte Physiotherapie). Dass teilweise vom Wortlaut her allgemeinere Zieldefinitionen enthalten sind („Verbesserung der allgemeinen Mobilität“, „Verbesserung im ADL Bereich“, s. Protokoll der Woche 4) steht dem nicht entgegen. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass diese Ziele im Kontext gelesen werden müssen und die Entwicklung der Ziele zu berücksichtigen ist:

24

Die Patientin sollte zunächst die Bettkante erreichen können (Woche 1). Dann sollte sie auf der Bettkante sitzen können (Woche 2). Als darüberhinausgehendes Ziel war anschließend der selbständige Transfer an die Bettkante angestrebt (Woche 3). Da dieses Ziel sogar übertroffen wurde, weil die Patientin im Zimmer gehen konnte, wurde sodann als Ziel formuliert: „Gehen auf Flurebene 80 m mit leichter Unterstützung.“ (Woche 3). Da dieses Ziel nicht erreicht wurde, sollte die Mobilität allgemein verbessert werden. Unter Berücksichtigung der bisher erreichten und zuletzt nicht erreichten Ziele ist dies ausreichend konkret.

25

Die Problembeschreibungen sind entgegen der Auffassung der Beklagten in den Protokollen enthalten. Sie stehen nur nicht in der möglicherweise dafür vorgesehenen Tabellenzeile. In der Zeile „Erreicht“ ist jedoch regelmäßig eine Begründung dafür angegeben, weshalb die Ziele nicht erreicht wurden („Pat. mit schlechtem AZ“, „Patientin hat noch Dyspnoe“). Wo Ziele erreicht wurden, müssen Probleme nicht vermerkt werden (Woche 1, Spalte Physiotherapie: Bettkantentransfer mit Hilfestellung möglich). Die einzige Ausnahme ist in der Woche 1 das Ziel in der Ergotherapie. Allerdings wird aus der Spalte Pflege und Physiotherapie deutlich, dass die Patientin viel Unterstützung brauchte.

e.

26

Es erfolgte durchgehend aktivierend-therapeutische Pflege (aa.) durch besonders geschultes Pflegepersonal (bb.).

aa.

27

Weder der OPS-Kode selbst noch aktuelle Leitlinien enthalten deutliche und verbindliche Standards zum Inhalt und zur Dokumentation der aktivierenden therapeutischen Pflege in der Geriatrie. Entsprechend der Rechtsprechung des BSG hat diese Kammer ein Gutachten eingeholt, weil der Inhalt der in den Abrechnungsbestimmungen verwendeten medizinischen Begriffe, hier aktivierend therapeutische Pflege, als Vorfrage Gegenstand eines Sachverständigengutachtens sein darf (BSG, Urteil vom 26. September 2017, Az.: B 1 KR 9/17 R, juris, Rn. 16; BSG, Beschluss vom 12. Juni 2013, Az.: B 3 KR 32/12 B, juris, Rn. 15; BSG, Beschluss vom 10. März 2016, Az.: B 1 KR 97/15 B, juris, Rn. 8). Danach sind die Kernelemente der aktivierend-therapeutischen Pflege (S. 7, 10 des Gutachtens):

28

·

Förderung der Eigenverantwortlichkeit bzw. der Selbständigkeit der Patienten

29

·

Erkennen der Ressourcen

30

·

Beratung und Anleitung durch Pflegepersonen

31

·

Kompensation der Selbstpflegedefizite durch Pflegepersonen

32

·

Behandlung in einem multiprofessionellen Team

33

·

Planung der Pflegeprozesse und Steuerung des Selbsthilfetrainings

34

Nach Auffassung des Gutachters treten bei der aktivierend-therapeutischen Behandlung in der Geriatrie die Beziehungsarbeit und die Festlegung von individuell abgestimmten Zielen zusätzlich in den Vordergrund. Allerdings kann der Gutachter für diese Feststellung keine eindeutigen Quellen oder Standards nennen. Im Ergebnis kommt es darauf jedoch nicht an, s. unten.

35

Dass grundsätzlich jedenfalls Elemente der aktivierend-therapeutischen Pflege vorliegen, ist unstreitig und nach dem Gutachten belegt: Selbsthilfemöglichkeiten wurden ermittelt, die Patientin wurde insbesondere im Bereich Mobilität unterstützt und es wurde angestrebt, die Mobilität der Patientin wiederherzustellen.

36

Streitig ist allein, welche Anforderungen an die Dokumentation der aktivierend-therapeutischen Pflege zu stellen sind. Diese Anforderungen sind normativer Art und mithin einem Sachverständigenbeweis nicht zugänglich. Als Vorfrage kann nur unter Beweis gestellt werden, welche Elemente die aktivierend-therapeutische Pflege hat. Nur diese Elemente können und müssen ggf. dokumentiert werden. Hier ist zu berücksichtigen, dass der OPS-Kode gar keine Anforderungen an die Dokumentation der Pflege selbst stellt. Lediglich die Teambesprechungen und die Assessments sind ausdrücklich geregelt. Außerdem ist geregelt, dass Teammitglieder über bestimmte Qualifikationen verfügen müssen. Weiterhin sind entsprechend dem Wortlaut des OPS 8-550 keine besonderen Anforderungen an die Qualität und den Umfang der aktivierend-therapeutischen Pflege zu stellen. Es genügt, dass dokumentiert ist, dass die Pflege über die reine Behandlungspflege hinausgeht, indem im Sinne der obigen Definition die Ressourcen der Patientin abgerufen werden und ihre Selbsthilfefähigkeiten im Zusammenspiel mit den anderen Berufsgruppen gestärkt werden.

37

Dies ist hier der Fall, weil durchweg Ankleidetraining und Auskleidetraining betrieben wurde und weil regelmäßig in der Dokumentation ersichtlich wird, dass die Patientin beim Gehen und Stehen und anderen Verrichtungen nur unterstützt wird. Dass ausschließlich aktiviert wird, ist nach der Definition der aktivierend-therapeutischen Pflege nicht erforderlich. Denn das Konzept sieht vor, dass eine Selbstkompensation nicht immer möglich ist und dann die Pflegekräfte tätig werden.

38

Insbesondere ist es nicht erforderlich, dass alle Felder der aktivierend-therapeutischen Pflege bedient werden. Es kommt im Rahmen einer ganzheitlichen Betrachtung auf den konkreten Hilfebedarf an. Die Patientin hatte in puncto Kognition und Wahrnehmung keinen Hilfebedarf. Der GDS-Test im Bereich Emotion fiel mit 2 Punkten normal aus (normal: 0–5 Punkte). Weder war eine rechtliche Betreuung eingerichtet, noch war erkennbar, dass die im häuslichen Umfeld lebende Patientin besonderen sozialen Unterstützungsbedarf hatte. Dies mag bei noch älteren und/oder dementen Menschen, die aus einer Pflegeeinrichtung kommen und deren Verwandte sich um die wesentlichen organisatorischen Dinge kümmern, anders sein. Ihr wurde, wo es erforderlich war, die Angst vor einem Eingriff genommen und es wurde auf die Unzufriedenheit durch die Verschiebung eines Eingriffs reagiert (S. Bl. 16 des Gutachtens). Insofern kann nur die Dokumentation der erforderlichen Beziehungsarbeit verlangt werden. Was nicht erforderlich war, musste nicht erledigt werden und folglich auch nicht dokumentiert werden.

39

Anders herum spricht dies nicht gegen eine frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung. Die Patientin war vom Alter und den Begleiterkrankungen her eine geriatrische Patientin. Die frühgeriatrische Komplexbehandlung war auch erforderlich, um nach der Schulterverletzung den vorherigen Zustand der Selbsthilfefähigkeit wiederherzustellen. Die Patientin war aufgrund des Alters und der Begleiterkrankungen eine geriatrische Patientin.

40

Die Steuerung durch die Pflege war nicht gesondert zu dokumentieren und auch nicht die diesbezügliche Pflegeplanung. Angesichts der durchgeführten Teambesprechungen kann bereits von einer Planung und soweit möglich einer Steuerung der anderen Bereiche durch die Pflege ausgegangen werden. Hier ist bei systematischer Auslegung des Prozedurkodes zu berücksichtigen, dass dieser lediglich Teambesprechungen normiert und sonstige Steuerungselemente dem Wortlaut nach gar nicht vorgesehen ist. Angesichts der wortlautorientierten Auslegung der Prozedurkodes darf dann kein zusätzliches Steuerungselement oder Steuerungsinstrument über den Wortlaut hinaus aus dem Kode abgeleitet werden.

41

Die Beziehungsarbeit mit dem Patienten ist ausreichend dokumentiert. Der emotionale Status ist täglich im EPAC erhoben worden. Wo sich konkrete Probleme zeigten („Angst vor dem Eingriff“) haben die Pflegekräfte reagiert, was ebenfalls dokumentiert ist. Im Übrigen zeigen die Assessments, dass auf die Patientin eingegangen wurde. Auch in diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass durch die Normierung von Assessments und Teambesprechungen der Rahmen für das Eingehen auf den Patienten, soweit es die Abrechnung betrifft, vorgegeben ist.

42

In normativer Hinsicht ist ebenfalls der Ansatz des Krankenhauses zu begrüßen, die Dokumentation auf ein Mindestmaß zu beschränken:

43

Die sich auf ein Mindestmaß begrenzende Dokumentation füllt bereits 3 Leitzordner. Würden die Dokumentationsobliegenheiten verschärft, würde dies ein weiteres Anwachsen der Patientenakte bewirken. Das gilt insbesondere dann, wenn die Beziehungsarbeit, soweit sie über Besonderheiten („Angst vor einer Operation“) hinausgeht, zusätzlich zum EPAC täglich dokumentiert werden müsste und wenn die Vorstellungen der Pflegekräfte zu den Zielen und zur Steuerung anderer Bereiche nicht nur im Teambesprechungsprotokoll, sondern zusätzlich dokumentiert werden müssten. Dies erschwert für alle am Medizincontrolling beteiligten Akteuren, nämlich den Ärzten und Pflegepersonen, den Medizincontrollern der Klägerin, dem MDK, den Richtern und den gerichtlichen Sachverständigen die Arbeit beträchtlich. Die Dokumentation von Details oder Selbstverständlichkeiten oder von an anderer Stelle dokumentierten Umständen verstellt den Blick auf das Wesentliche und verursacht unverhältnismäßige Kosten, die dem Patienten jedoch nicht nur nichts nützen, sondern ihm vielmehr schaden. Denn die Zeit, die in die Dokumentation investiert wird, fehlt dann dem Patienten.

bb.

44

Mindestens eine Pflegefachkraft des geriatrischen Teams konnte eine strukturierte curriculare geriatriespezifische Zusatzqualifikation im Umfang von mindestens 180 Stunden sowie eine mindestens 6-monatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung nachweisen, nämlich Frau T., Frau HA und Frau HB. Frau SC nahm an den Teambesprechungen teil (bis auf eine).

2.

45

Der teamintegrierte Einsatz von mindestens zwei der vier Therapiebereiche Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie/Neuropsychologie ist belegt. Auf Bl. 31–37 der Gerichtsakte und die dort aufgeführten Therapieeinheiten aus den Bereichen Ergotherapie und Physiotherapie wird Bezug genommen.

3.

46

Die Zahl von 30 Therapieeinheiten und 21 Behandlungstagen für den OPS 8-550.2 sind bei weitem überschritten. Es sind allein 30 Therapieeinheiten in der Zeit vom 26. Januar 2016 bis zum 17. Februar 2016 dokumentiert.

47

Die Nebenforderung ergibt sich aus dem Sicherstellungsvertrag.

48

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

49

Die Berufung war zuzulassen, weil sowohl der Begriff der aktivierend-therapeutischen Pflege als auch die normativen Anforderungen an die Dokumentation der Pflege in der Rechtsprechung, soweit ersichtlich, bislang nicht ansatzweise geklärt sind.

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