Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-05-14, Aktenzeichen 24 K 2999/00
ECLI:DE:VGK:2003:0514.24K2999.00.00

Tenor

Das Verfahren wird eingestellt, soweit die Beteiligten es in der
Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben bzw. die
Klägerin die Klage zurückgenommen hat.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen die Beteiligten zu je 1/2.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung gegen
Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages
vorläufig vollstreckbar.

1

T a t b e s t a n d

2

Die Klägerin ist Inhaberin der Zulassung für das Fertigarzneimittel "C. ".
Hierbei handelt es sich um ein homöopathisches Kombinationspräparat in Form einer
flüssigen Verdünnung zum Einnehmen. Das Arzneimittel enthält als arzneilich wirk-
same Bestandteile neben "Broyonia D4 dil.", "Drosera D3 dil.", "Ipecacuanha D4 dil."
und "Spongia D6 dil." den Wirkstoff "Tartarus stibiatus D4 dil." Hierbei handelt es sich
um eine im naturheilpraktischen Schrifttum als "Brechweinstein" oder "Weinsaueres
Antimonoxydkali" bezeichnete Substanz, der unter Anderem schleimlösende Wirkun-
gen zugeschrieben werden. Das Arzneimittel ist seit mehreren Jahrzehnten auf dem
Markt.

3

Mit Bescheid vom 1. März 2000 erteilte die Beklagte der Klägerin die Verlänge-
rung der Zulassung (Nachzulassung) für das Arzneimittel und formulierte das An-
wendungsgebiet wie folgt: "Die Anwendungsgebiete leiten sich aus den homöopathi-
schen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Entzündliche Erkrankungen der Atem-
wege. Hinweis: Bei länger anhaltenden Beschwerden, bei Atemnot, bei Fieber und
bei eitrigem oder blutigem Auswurf sollte ein Arzt aufgesucht werden."

4

Die Verlängerung der Zulassung verband die Beklagte unter Anderem mit den
folgenden Auflagen:

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"...
A.3	Gegenanzeigen

6

Unter Gegenanzeigen ´Wann dürfen Sie C. nicht anwenden?´ ist das
Wort `Hinweis´ zu streichen und die Formulierung wie folgt zu ändern:
`Bei Schilddrüsenerkrankungen sollte C. nicht ohne ärztlichen Rat angewen-
det werden. Wegen des Alkoholgehaltes ist C. bei Alkoholkranken nicht an-
zuwenden.´

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A.4	Gegenanzeigen

8

Unter `Wann dürfen Sie C. erst nach Rücksprache mit dem Arzt anwen-
den?´ ist folgende Formulierung aufzunehmen:
`Wegen des Alkoholgehaltes soll C. bei Leberkranken und bei Personen mit
organischen Erkrankungen des Gehirns nur nach Rücksprache mit dem Arzt
angewendet werden.´

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A.5	Gegenanzeigen

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Unter `Was müssen Sie in der Schwangerschaft und Stillzeit beachten?´ ist fol-
gende Formulierung aufzunehmen:
`Da keine ausreichend dokumentierten Erfahrungen vorliegen, aufgrund des arznei-
lich wirksamen Inhaltsstoffes Tartarus stibiatus und wegen des Alkoholgehaltes soll
C. in Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewendet werden.´

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A.6	Gegenanzeigen

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Unter `Was ist bei Kindern zu berücksichtigen?´ ist die folgende Formulierung
aufzunehmen:
`Wegen des arzneilich wirksamen Inhaltsstoffs Tartarus stibiatus soll C. bei
Kindern unter 6 Jahren nicht angewendet werden.´

13

...
A.8	Dosierungsanleitung

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Die Dosierung ist der Standarddosierung der Kommission D (BAnz Nr. 177 vom
21.09.1993) wie folgt anzupassen:
`Soweit nicht anders verordnet:
Erwachsene und Kinder über 12 Jahre nehmen 1-3mal täglich 5-10 Tropfen. Kinder
zwischen dem 6 und 12 Lebensjahr erhalten nicht mehr als zwei Drittel der Erwach-
senendosis.
Hinweis: 10 Tropfen entsprechen 0,29 g bzw. 0,31 ml. Auch homöopathische Arz-
neimittel sollten ohne ärztlichen Rat nicht über längere Zeit eingenommen wer-
den.´

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A.9	Überdosierung/Anwendungsfehler

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Unter Überdosierung/Anwendungsfehler ist folgende Formulierung aufzunehmen:
`Die Einnahme größerer Mengen des Arzneimittels kann insbesondere bei
Kleinkindern zu einer Alkoholvergiftung führen. In diesem Fall besteht Lebensgefahr,
weshalb unverzüglich ein Arzt aufzusuchen ist.
Die Einnahme größerer Mengen des Arzneimittels kann insbesondere bei
Kleinkindern zu einer Antimonyl-Kaliumtartrat-Vergiftung (Tartarus stibiatus) führen,
die sich in heftigem Erbrechen, Durchfall, Kreislaufstörungen oder Schläfrigkeit
äußern kann. In diesem Fall besteht Lebensgefahr, weshalb unverzüglich ein Arzt
aufzusuchen ist.´

17

...

18

A.11	Nicht offizieller Teil der Packungsbeilage (Eigenschaften)

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Unter Eigenschaften sind die nachfolgenden Sätze zu streichen:
- `Auch wenn die Alkoholkonzentration mit 50% relativ hoch erscheint,
wird bei der richtigen Anwendung nur sehr wenig Alkohol
aufgenommen.´

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- `Etwa die gleiche Menge Alkohol ist auch in 2 Teelöffeln Bier, in 500 ml
Joghurt oder in 3 Scheiben Mischbrot enthalten und wird innerhalb
weniger Minuten vollständig abgebaut.´

21

A.12	In der Gebrauchsinformation ist unter `Vorsichtsmaßnahmen für
Anwendung und Warnhinweise´ folgender Warnhinweis
aufzunehmen:

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`Dieses Arzneimittel enthält 50 Vol.-% Alkohol. Als maximale Tagesgabe nach
der Dosierungsanleitung werden bis zu x g Alkohol zugeführt. Ein gesundheitliches
Risiko besteht unter anderem bei Leberkranken, Epileptikern, Hirnkranken oder
Hirngeschädigten sowie für Schwangere und Kinder. Die Wirkung anderer
Arzneimittel kann beeinträchtigt oder verstärkt werden.´"

23

Die Klägerin hat gegen den am 7. März 2000 zugestellten Bescheid am 7. April
2000 Klage erhoben, mit der sie sich gegen sämtliche der vorbezeichneten Auflagen
gewandt hat.

24

Zur Begründung hat sie hinsichtlich der Auflagen A.3, A.4, A.9, A.11 und A.12
vorgetragen:

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Die Auflage A.3 könne nicht akzeptiert werden, weil sie die mit Mängelschreiben
vom 24. Januar 1997 geforderte Formulierung "Wegen des Alkoholgehaltes soll das
Arzneimittel bei Alkoholkranken nicht angewendet werden" vollständig übernommen
habe und eine verschärfte Formulierung nicht gerechtfertigt sei. Aus den gleichen
Gründen sei der mit der Auflage A.4 geforderte Hinweis unangemessen. Die Auflage
A.9 sei rechtswidrig, weil die beschriebene Gefahr nur in Falle eines extremen
Missbrauchs auftreten könne und die Formulierung keine sachgerechte Information
des Verbrauchers darstelle. Die Auflage A.11 sei rechtswidrig, weil die von ihr
gewählte Formulierung den Tatsachen entspreche. Auch habe die Auflage keine
rechtliche Grundlage, weil der Warnhinweis nicht für den Fall eines
bestimmungsgemäßen Gebrauchs gelten könne.

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Im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens hat die Beklagte erklärt, dass an den
Auflagen A.3, A.4, A.9 und A.12 nicht mehr festgehalten werde. Die Beteiligten
haben das Verfahren daraufhin in der mündlichen Verhandlung vor der Kammer
insoweit übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt. Hinsichtlich der
Auflage A. 11 hat die Klägerin die Klage zurückgenommen.

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Die Klägerin wendet sich weiterhin gegen die Auflagen A.5, A.6 und A.8. Sie trägt
vor: Die Auflage A.5 sei rechtswidrig, weil sich die Unbedenklichkeit des Arzneimittels
aus einer vorgelegten Literaturrecherche ergebe. Entsprechendes gelte für die
Auflage A.6. Die Klägerin verweist insoweit u. a. auf eine 1998 abgeschlossene
Studie über die Anwendung von C. bei Kindern unter 12 Jahren, die auf
Datenerhebung von insgesamt 6 Ärzten beruht. Auch gelte das von der Beklagten
herangezogene Votum der Kommission D nur bis zu einer Verdünnungsstufe D4. In
C. sei Tartarus stibiatus zwar als Verdünnungsstufe D4 enthalten, werde
aber durch die übrigen Inhaltsstoffe weiter 1 : 5 verdünnt. Stofflich gesehen liege
Tartarus stibiatus somit 1 : 50.000-fach verdünnt vor. Die geforderte Angabe der
Gegenanzeige sei somit nicht erforderlich. Die Auflage A.8 sei rechtswidrig, weil die
Abweichung von den Dosierungsrichtlinien der Kommission D hinreichend durch
wissenschaftliche Veröffentlichungen belegt sei. Wegen der Verdünnung erfolge
auch keine Überschreitung der Höchstmenge für den arzneilich wirksamen
Bestandteil Tartarus stibiatus.

28

Die Klägerin beantragt nunmehr,

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die im Bescheid der Beklagten vom 1. März 2000 enthaltenen
Auflagen A.5, A.6 und A.8 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie tritt dem Vorbringen der Klägerin entgegen. Die Auflage A.5 basiere auf
einem Votum der Kommission D (76. Sitzung vom 6. Juli 1994). Sie sei erforderlich,
weil das Risikopotential des arzneilich wirksamen Bestandteils für die angesprochene
Patientengruppe durch eine Studie belegt sei. Zu Mutagenität und Kanzerogenität
des Stoffes lägen nur wenige und zudem widersprüchliche Angaben vor. Das von der
Klägerin vorgelegte Material sage über die Unbedenklichkeit der Behandlung von
Schwangeren und Stillenden nichts aus. Das Arzneimittel sei insoweit nicht
hinreichend geprüft. Die Klägerin müsse sich entsprechend dem Votum der
Kommission D behandeln lassen, zumal sie sich zum Nachweis der Unbedenklichkeit
des Arzneimittels selbst auf die Monographien der Kommission D beziehe. Mit der
Nennung der Potenzstufe D4 habe diese eindeutig festgelegt, dass erst die darauf
folgende Verdünnungsstufe D5 als unbedenklich angesehen werde. Auf die weitere
Verdünnung durch andere Bestandteile des Arzneimittels komme es nicht an. Auch
die Auflage A.6 basiere auf dem Votum der Kommission D. Das von der Klägerin
vorgelegte Material sei nicht geeignet, die Unbedenklichkeit des Arzneimittels für
Kinder unter 6 Jahren zu belegen. Dies gelte sowohl für die vorgelegte Studie,
welche die angesprochene Patientengruppe nur zum Teil und nur undifferenziert
erfasse, als auch für die vorgelegte Literaturrecherche. Keine der Fundstellen
befasse sich mit dem Einsatz des arzneilich wirksamen Bestandteils bei Kindern. Die
Auflage A.8 finde ihre Grundlage in den Dosierungsrichtlinien der Kommission D vom
2. Juli 1993 (BAnz Nr. 177 vom 21. September 1993). Der Nachweis der Wirksamkeit
einer abweichenden Dosierung müsse präparatspezifisch erfolgen und sei von der
Klägerin nicht geführt. Das Argument, das Arzneimittel sei in einer höheren Do-
sierung schon immer mit gutem therapeutischem Effekt angewandt worden, reiche
hierfür nicht aus. Das seitens der Kläger vorgelegte Material sei nicht geeignet, die
Gleichwertigkeit oder Überlegenheit der angestrebten Dosierung gegenüber der
Dosierungsempfehlung der Kommission D zu belegen. Es werde nicht bestritten,
dass Erfahrungen mit der höheren Dosierung vorlägen. Diese seien jedoch nicht
hinreichend dokumentiert und könnten daher auch nicht beurteilt werden. Zudem
werde beim Einsatz homöopathischer Arzneimittel nicht von einer Dosis-
/Wirkungsbeziehung im pharmakologischen Sinne ausgegangen.

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Die Beklagte hat die Formulierung der Auflagen A.5 und A.6 nunmehr wie folgt
geändert:
"A.5 ...
Da keine ausreichend dokumentierten Erfahrungen vorliegen, aufgrund des
arzneilich wirksamen Inhaltsstoffes Tartarus stibiatus sollte C. in der
Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewendet werden.

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A.6
Zur Anwendung dieses Arzneimittels bei Kindern unter 6 Jahren liegen keine ausrei-
chenden Erfahrungen vor. Es soll wegen des arzneilich wirksamen Bestandteils
Tartarus stibiatus bei Kindern unter 6 Jahren nicht angewendet werden."

35

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

36

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

37

Soweit die Klägerin die Klage hinsichtlich der Auflage A.11 zurückgenommen
hat, ist das Verfahren gemäß § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen. Hinsichtlich der
Auflagen A.3, A.4, A.9, A.12 ist es in entsprechender Anwendung dieser Vorschrift
einzustellen, nachdem die Beteiligten es insofern übereinstimmend in der
Hauptsache für erledigt erklärt haben.

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Im Übrigen ist die Klage nicht begründet.

39

Die im Bescheid der Beklagten vom 1. März 2000 enthaltenen Auflagen A.5, A.6
und A.8 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113
Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung -VwGO- ).

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Die Auflagen A.5 und A.6 finden in ihrer nunmehr abgewandelten Formulierung
ihre Rechtsgrundlage in § 105 Abs. 5a Satz 1 des Arzneimittelgesetzes -AMG -.
Hiernach kann die zuständige Bundesoberbehörde die Verlängerung der Zulassung
nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG mit Auflagen verbinden. Hierzu zählen - wie sich aus
§ 105 Abs. 5a Satz 2 AMG ergibt - insbesondere solche Auflagen, die der
Sicherstellung der in § 28 Abs. 2 AMG genannten Anforderungen dienen. Zu den
durch § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG in Bezug genommenen Vorschriften des § 11 AMG
über die Gestaltung der Packungsbeilage zählen namentlich die Gegenanzeigen (§
11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 AMG), bei denen, soweit dies nach dem jeweiligen Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse erforderlich ist, auf die besondere Situation
bestimmter Personengruppen, wie Kinder, Schwangere oder stillende Frauen, ältere
Menschen oder Personen mit spezifischen Erkrankungen einzugehen ist (§ 11 Abs. 1
Satz 6 AMG).

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Die Voraussetzungen der Aufnahme der streitigen Kontraindikation in
Packungsbeilage liegen vor, weil der arzneilich wirksame Bestandteil Kalium
stibyltartaricum (Tartarus stibiatus) ausweislich des Votums der Kommission D vom
6. Juli 1994 in der Verdünnungsstufe D 4 in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie
bei Säuglingen und Kleinkindern nicht angewendet werden darf. Mit dieser
Gegenanzeige weicht die Kommission D hinsichtlich dieses arzneilich wirksamen
Bestandteils inhaltlich von der Monographie vom 19. September 1985 (BAnz Nr.
190a) ab. Die Bekanntmachung vom 19. September 1985 fasste zahlreiche
Aufbereitungsmonographien für Arzneimittel der homöopatischen Therapierichtung
zusammen, die von der Kommission D erarbeitet worden waren. Für den genannten
Wirkstoff findet sich darin der Hinweis, dass Gegenanzeigen "nicht bekannt" seien.
Dies lässt den Schluss zu, dass die Kommission aufgrund weitergehender
Erkenntnisse 1994 zu dem Schluss gelangte, dass gegen die Anwendung des
arzneilich wirksamen Bestandteils Tartarus stibiatus bei den angesprochenen Per-
sonengruppen konkrete Bedenken bestehen.

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Dieser Aussage der Aufbereitungsmonographie kommt auch weiterhin
Bedeutung zu. Zwar ist mit dem 5. Gesetz zur Änderung des AMG die systematische
Aufbereitungsarbeit der Kommissionen in der bisherigen Form eingestellt worden.
Bestehende Aufbereitungsmonographien stellen aber weiterhin einen wichtigen
Anhaltspunkt zur Beurteilung eines Arzneimittels insoweit dar, als sie
sachverständige Angaben zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit einzelner Präparate
oder arzneilich wirksamer Bestandteile auf der Grundlage des seinerzeit
bestehenden Erkenntnisstandes enthalten. Dies schließt - insbesondere nach der
Einstellung der bisherigen Aufbereitung - die Berücksichtigung besserer und neuerer
Erkenntnisse nicht aus. Erforderlich ist dann aber, dass konkrete und
wissenschaftlich begründete Anhaltspunkte ein Abweichen von der Monographie-
aussage gebieten. Dies gilt namentlich in Fällen, in denen - wie vorliegend - die Wirk-
samkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels unter Bezugnahme auf die Angaben
der Monographien zu den einzelnen arzneilich wirksamen Bestandteilen begründet
und dem pharmazeutischen Unternehmer insoweit der ihm obliegende Nachweis der
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Präparats erleichtert wird.

43

Vgl. zum Ganzen: Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht (Stand:
Juni 2002), § 25 AMG Erl. 117 - 125 m.w.N.

44

Derartige Anhaltspunkte bestehen vorliegend nicht:

45

Die von der Klägerin vorgelegte Literaturrecherche in englischer Sprache ist nicht
geeignet, Erkenntnisse zur Unbedenklichkeit des Wirkstoffs Tartarus stibiatus bei
Schwangeren und Stillenden zu liefern (Auflage A.5). Sie ist in keiner Weise aufberei-
tet und stellt lediglich das Ergebnis einer Internet-Recherche anhand bestimmter
vorgegebener Stichworte dar. Rückschlüsse auf die angesprochene Patientengruppe
lässt sie nicht zu. Ob, wie die Beklagte vorträgt, ein mutagenes und kanzerogenes
Potential für anorganische Antimonverbindungen (Sb) besteht und sich
entsprechende Anhaltspunkte aus einer Studie an Sb-Aerosol-exponierten
Metallarbeiterinnen aus dem Jahr 1967 ergibt, bedarf keiner abschließenden
Klärung, weil die Klägerin kein Erkenntnismaterial vorgelegt hat, das die
Einschätzung der Kommission D aus dem Jahr 1994 zu relativieren geeignet ist.

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Vergleichbares gilt für die Anwendung des Arzneimittels bei Kindern unter 6
Jahren (Auflage A.6). Anhaltspunkte für die Beurteilung der Unbedenklichkeit des
Präparats ergeben sich weder aus der vorgelegten Feldstudie von J. T. und M.
I. et. al. mit 142 Patienten noch aus der Übersicht seiner Verordnung bei Kindern
unter 12 Jahren durch insgesamt 6 Ärzte. Der Feldstudie sind Aussagen zu etwaigen
Anwendungsrisiken bei Kindern nicht zu entnehmen. Soweit das Alter der
behandelten Patienten überhaupt bekannt war, variierte es zwischen 5 und 90
Jahren. Zu Kindern findet sich nur eine allgemeine Verträglichkeitsaussage ohne
besondere Erfassung dieser Patientengruppe. Die Verordnungsübersicht erfasst
zwar eine wesentlich größere Anzahl von Behandlungsergebnissen und speziell die
Patientengruppe der Kinder unter 12 Jahren. Zu Kindern unter 6 Jahren trifft sie
indes keine Aussage. Die Angaben der befragten Ärzte sind nicht entsprechend dem
Alter der behandelten Kinder aufgeschlüsselt und verhalten sich nur allgemein zu
Wirksamkeit und Verträglichkeit des Arzneimittels. Auch fällt auf, dass drei der
befragten Ärzte das Präparat bei Kindern unter 6 Jahren nicht verordnet haben und
ein weiterer mit einer erheblichen Anzahl von Behandlungsfällen Verordnungen erst
ab einem Alter von 5 Jahren angibt. Bei der Studie von E. et. al. waren u. a.
Kinder von der Teilnahme ausdrücklich ausgeschlossen.

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Eine Abweichung von der Aussage der Kommission D ist auch nicht deshalb
gerechtfertigt, weil der Wirkstoff Tartarus stibiatus in dem Kombinationspräparat
gemeinsam mit anderen arzneilich wirksamen Bestandteilen enthalten ist und damit
in gleichsam verdünnter Form vorliegt. Dieses Argument der Klägerin setzt eine
Auseinandersetzung mit dem Wirkverhalten der einzelnen arzneilich wirksamen
Bestandteile in Form einer Kombinationsbegründung voraus, die für das Arzneimittel
gerade fehlt. Die von der Kommission D vorgesehenen Gegenanzeigen beziehen
sich unmissverständlich auf den Wirkstoff in der vorliegenden Verdünnungsstufe D 4.

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Die Auflage A.8 beruht auf § 105 Abs. 5a Satz 1 AMG i.V.m. §§ 28 Abs. 2 Nr. 2,
11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 11 AMG. Die Dosierung von 1 - 3mal täglich 5 - 10 Tropfen
(Kinder zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr nicht mehr als zwei Drittel dieser Dosis)
entspricht insofern den Vorgaben der Kommission D vom 6. Juli 1994 für den
Wirkstoff Tartarus stibiatus und der Standarddosierung für homöopatische
Arzneimittel vom 2. Juli 1993 (BAnz Nr. 177, Seite 9097) für die chronische
Verlausform. Abweichungen von diesen Vorgaben und damit auch eine
Höherdosierung durch den behandelnden Arzt lässt die Auflage ausdrücklich zu, weil
die vorgegebene Dosierung nur zu wählen ist "soweit nicht anders verordnet".
Dessen ungeachtet sind dem von der Klägerin vorgelegten Erkenntnismaterial
Anhaltspunkte, die eine Höherdosierung im Regelfall geböten, nicht zu entnehmen.
Zwar liegen den Studien von J. T. /M. I. und M. E. /J. T. /G. T1.
/H.J. C1. höhere Dosierungen als die von der Beklagten angeordnete
Standarddosierung zu Grunde. Eine nähere Auseinandersetzung mit der Höhe der
gewählten Dosierung ist den Untersuchungen aber nicht zu entnehmen.

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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 2, 161 Abs. 2 VwGO.
Hierbei entspricht es billigem Ermessen, die Kosten hinsichtlich des in der
Hauptsache für erledigt erklärten Teils des Verfahrens der Beklagten aufzuerlegen,
weil sie dem Klagebegehren insoweit entsprochen hat.

50

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167
VwGO i.V.m. § 709 Sätze 1 und 2 ZPO.