Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-05-16, Aktenzeichen L 4 KR 111/00

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für zahnärztliche Leistungen durch den Nichtvertragszahnarzt D., O.

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Die Klägerin ließ bei dem nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt D. im Juli und August 1997 eine umfangreiche Zahnbehandlung durchführen. Die Rechnungen des Zahnarztes über die zahnärztlichen Leistungen einschließlich Laborleistungen in Höhe von 4.359,60 DM vom 27. August 1997 und vom 1. September 1997 reichte die Klägerin mit der Bitte um Kostenerstattung am 6. Oktober 1997 bei der Beklagten ein. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme mit Bescheid vom 8. Oktober 1997 (ohne Rechtsbehelfsbelehrung) ab, da es ihr nicht gestattet sei, eine Vergütung auf Rechnungen von Nichtvertragszahnärzten vorzunehmen. Mit Schreiben vom 28. September 1998 beantragte die Klägerin erneut die Kostenerstattung für zahnärztliche Leistungen. Sie legte drei Liquidationen ihres Zahnarztes vor. Die Beklagte lehnte den Antrag erneut mit Bescheid vom 30. September 1998 ab, da die Klägerin den Nichtvertragszahnarzt D. in Anspruch genommen habe. Die Beklagte verwies auf ihr Schreiben vom 8. Oktober 1997.

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Gegen diese Bescheide erhob die Klägerin am 1. Oktober 1998 Widerspruch. Die Entscheidung der Beklagten sei rechtswidrig. Zwar bestehe nach § 76 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- SGB V -- für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung freie Arztwahl unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten. Die Inanspruchnahme anderer Ärzte sei nur für den Notfall vorgesehen. Diese Beschränkung der freien Arztwahl auf Vertragsärzte sei jedoch rechtswidrig. Das folge aus einschlägigen Urteilen des Europäischen Gerichtshofes, wonach sich jeder EU-Patient (zahn-)ärztlich in jedem Land der Europäischen Union (EU) behandeln lassen könne und jede Krankenkasse die Kosten nach den Gebühren des Landes, dem der Patient angehöre, zu erstatten habe. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 11. Juni 1999 zurück: Für die ausweislich der Rechnungen vom 27. August und 1. September 1997 entstandenen Behandlungskosten in Höhe von 4.359,60 DM könne eine Kostenübernahme nicht erfolgen. Eine Kostenerstattung komme für freiwillige als auch für pflichtversicherte Mitglieder nur bei der Inanspruchnahme von zugelassenen Ärzten/Zahnärzten in Betracht. Dies werde durch die höchstrichterliche Rechtsprechung (Urteil des Bundessozialgerichts -- BSG -- vom 10. Mai 1995 -- 1 RK 14/94 --) bestätigt. Auch in Ansehung der EuGH-Rechtsprechung vom 28. April 1998 ergebe sich keine andere Beurteilung. Denn die nationale Regelung des § 76 SGB V, wonach bei Inlandsbehandlungen ein Erstattungsanspruch nur bei Inanspruchnahme von Vertragsbehandlern gegeben sei, werde durch die EuGH-Urteile nicht aufgehoben.

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Die Klägerin hat am 14. Juli 1999 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben. Sie wiederholt ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren, wonach die Beschränkung der freien Arztwahl auf Vertragsärzte rechtswidrig sei, da sie gegen höherrangiges EU-Recht verstoße. Zu den elementaren Grundsätzen des EU-Rechtes gehöre der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs. Dieser sei nach der Rechtsprechung des EuGH im Bereich der sozialen Sicherheit anwendbar (EuGH, Urteil vom 28. April 1998 -- Rs.C-158/96). Damit sei festgestellt, dass die freie Arztwahl oberste Priorität habe. Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die Inanspruchnahme eines Nichtvertragsarztes aus dem EG-Ausland auf Grundlage der Rechtsprechung des EuGH zu gestatten und gleichzeitig demjenigen Versicherten, der einen Nichtvertragsarzt im Inland in Anspruch nehme, die Kostenerstattung zu versagen, stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz der freien Arztwahl, einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz sowie eine unzulässige Inländerdiskriminierung dar.

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Mit Urteil vom 5. April 2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es auf die nach seiner Auffassung zutreffenden Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen (§ 136 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz -- SGG --).

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Gegen dieses ihr am 14. April 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 15. Mai 2000 (Montag) Berufung vor dem SG eingelegt.

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Die Klägerin wiederholt ihr Vorbringen aus dem erstinstanzlichen Verfahren.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 5. April 2000 und die Bescheide der Beklagten vom 8. Oktober 1997 und 30. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 1999 aufzuheben und

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die Beklagte zu verurteilen, ihr 4.359,60 DM für zahnärztliche Behandlungskosten zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie weist daraufhin, der EuGH habe sich bei der Begründung seiner Entscheidungen lediglich auf die Freizügigkeit des Waren- und Dienstleistungsverkehrs der EU bezogen. Darüber hinaus habe der EuGH ausdrücklich festgestellt, dass das Gemeinschaftsrecht die nationale Zuständigkeit zur Ausgestaltung des Systems der sozialen Sicherheit unberührt lasse. Mithin werde die nationale Regelung des § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V gerade nicht durch höherrangiges EU-Recht aufgehoben.

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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und waren mit den Prozessakten des ersten und zweiten Rechtszuges Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird hierauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die in Anspruch genommene zahnärztliche Behandlung bei dem nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt D..

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Der Kostenerstattungsanspruch der Klägerin richtet sich nach § 13 Abs 3 SGB V. Danach hat die Krankenkasse die Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Voraussetzung 1) oder dass sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft (Voraussetzung 2). Wie sich aus § 13 Abs 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Dabei muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (bei Voraussetzung 1: dem Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Voraussetzung 2: der rechtswidrigen Ablehnung) einerseits und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) andererseits ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Bedingung des § 13 Abs 1 SGB V für die Ausnahme vom Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist (vgl ua BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 15; ständige Rechtsprechung des Senats: ua Urteile vom 17. Januar 1996 -- L 4 Kr 179/94 -- und vom 24. Januar 2001 -- L 4 KR 11/00 --). Das bedeutet, dass die Krankenkasse nur für solche Leistungen aufzukommen hat, die sie auch bei rechtzeitiger bzw ordnungsgemäßer Bereitstellung der geschuldeten Behandlung hätte gewähren müssen. Es bedeutet weiter, dass die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte. Der Kausalzusammenhang besteht nicht und die Kostenerstattung scheidet damit aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (vgl BSG aaO).

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Unter Anwendung dieser Grundsätze scheitert ein Erstattungsanspruch der Klägerin nach § 13 Abs 3 2. Alternative SGB V bereits daran, dass die Klägerin den ordnungsgemäßen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Erst nach Weigerung der Krankenkasse hätte sie das Recht gehabt, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. Zum Zeitpunkt des Antrages auf Kostenerstattung (am 6. Oktober 1997) waren die Behandlungen der Klägerin jedoch bereits abgeschlossen, denn diese fanden in der Zeit vom 3. Juli 1997 bis 1. September 1997 statt. Die der Klägerin entstandenen Behandlungskosten sind damit nicht kausal auf die ablehnende Entscheidung der Beklagten (Bescheid vom 8. Oktober 1997) zurückzuführen. Schon deshalb scheidet der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3 2. Alternative SGB V aus.

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Darüber hinaus scheitert der Kostenerstattungsanspruch aber auch daran, dass die Klägerin einen nicht zur vertragsärztlich zugelassenen oder ermächtigten Zahnarzt in Anspruch genommen hat. Es ist ständige Rechtsprechung des erkennenden Senats und des Bundessozialgerichts, dass eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V ausgeschlossen ist, wenn der Versicherte von einem nicht zur vertragsärztlich zugelassenen oder ermächtigten Zahnarzt behandelt worden ist bzw den Zahnarzt privatärztlich in Anspruch nimmt und dieser dem Grunde nach vertragsärztliche Leistungen erbringt (vgl Urteil des Senats vom 20. Januar 1999 -- L 4 KR 41/98 mwN). Dies ergibt sich insbesondere aus § 76 Abs 1 SGB V. Danach können die Versicherten unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen, den ermächtigten Ärzten, ermächtigt geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs 2 Satz 2, den nach § 72a Abs 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten sowie den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern frei wählen. Andere Ärzte und Zahnärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs 1 Satz 2 SGB V).

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Entgegen der Auffassung der Klägerin stehen dem nicht die Regelungen des Europäischen Rechts entgegen. Insbesondere betreffen die von der Klägerin zitierten Entscheidungen des EuGH zum Recht der Waren- und Dienstleistungsfreiheit für die sozialen Sicherungssysteme der Mitgliedsstaaten einen anderen Sachverhalt (vgl EuGH, Urteile vom 28. April 1998 -- C-120/95 = ABl EG 1998, Nr C 209, 4 und C-158/96 = ABl EG 1998, Nr C 209, 5). Die genannten Entscheidungen befassen sich mit der Einschränkung der Warenverkehrsfreiheit bzw Dienstleistungsfreiheit bei Inanspruchnahme der Leistungen im Ausland. Der hier zu entscheidende Fall betrifft aber eine im Inland lebende und behandelte Versicherte, so dass insoweit die Regelungen des nationalen Rechts zur Anwendung kommen. Der EuGH hat im übrigen in den genannten Entscheidungen ausdrücklich seine frühere Rechtsprechung bestätigt, wonach das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedsstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit "unberührt" lasse; jedem Mitgliedstaat verbleibe die Befugnis zur Festlegung, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung bestehe (EuGH, Urteil vom 28. April 1998 -- C 158/96 = JZ 1998, 1166 mit Anm Sodan (1168) mwN (Fn.9, 10). Das deutsche Krankenversicherungssystem basiert auf dem Vertragsarztwesen mit dem Sachleistungssystem und ist insoweit unabhängig von dem Europäischen Gemeinschaftsrecht. Die materiellen und kompetenzrechtlichen Grenzen hierüber liegen in dem Gestaltungsspielraum des deutschen Gesetzgebers. In dessen Regelungsmacht steht es, das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung auszugestalten (vgl auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23. Februar 1999 -- L 4 KR 2607/98 --).

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Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich schließlich auch nicht aus § 13 Abs 3 1. Alternative SGB V. Denn der Behandlung durch D. lag kein Notfall zugrunde.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

23

Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen, § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG.

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