Amtsgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-12-29, Aktenzeichen 129 C 66/08
ECLI:DE:AGK:2011:1229.129C66.08.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Klägerin auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin kann die Vollstreckung gegen Sicherheits-

leistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden

Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der

Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

1

Tatbestand:

2

Die Klägerin begehrt die Feststellung der Kostentragungspflicht der Beklagten und Zahlung aufgrund einer privaten Zusatzversicherung für die kieferorthopädische Behandlung ihrer Tochter.

3

Die Klägerin schloss für ihre Tochter eine Zusatzversicherung bei der Beklagten nach den Tarifen AZT und AM 7 ab. Der Versicherungsschein datiert auf den 10.08.2006.

4

Am 05.06.2007 erstellte der behandelnde Zahnarzt Dr. K. einen KFO-Behandlungsplan, mit Datum vom 26.06.2007 erstellte er einen Zusatzplan zum Kassenplan vom 05.06.2007 über ein die Kassenrichtlinien hinausgehendes Leistungsspektrum.

5

Berechnungspositionen nach Gebührenordnung (GO-Nr.) GOZ bzw. GOÄ:

6

GO-Nr. Anz. Leistung Euro Faktor Faktor

7

605OK 1 Umformung eines Kiefers einschl. Retention , hoher Umfang 708,65 3,5

8

605UK 1 Umformung eines Kiefers einschl. Retention, hoher Umfang 708,65 3,5

9

608 1 Einstellung der Kiefer in den Regelbiss, hoher Umfang 708,65 3,5

10

Ä5090 3 Strahlendiagnostik Schädel-Übersicht in zwei Ebenen 125,87 1,8

11

Ä5004 2 Strahlendiagnonstik, Panoramaschichtaufnahme der Kiefer 83,92 1,8

12

004 1 Erarbeiten kieferorthopädischer Behandlungs- u. Kostenplan 32,33 2,3

13

006 3 Abformung beider Kiefer für Situationsmodelle 100,89 2,3

14

600 4 Profil- oder Enfacefotografie einschl. kieferorth. Auswertung 41,36 2,3

15

601 4 Analyse von Kiefermodellen 93,12 2,3

16

602 4 Untersuchung des Gesichtsschädels 186,24 2,3

17

203 4 Besond. Maßnahmen beim Präparieren/Füllen, z.B.

18

Separieren 33,60 2,3

19

610 20 Eingliederung eines Klebebrackets 649,40 3,5 (*)

20

612 8 Eingliederung eines Bandes 362,16 3,5 (*)

21

611 20 Entfernung eines Klebebrackets einschl. Polieren 181,00 2,3

22

613 8 Entfernung eines Bandes einschl. Polieren 20,56 2,3

23

614 8 Eingliederung eines Teilbogens 330,64 3,5 (*)

24

615 8 Eingliederung eines ungeteilten Bogens für alle Zahn-

25

gruppen 787,36 3,5

26

405 28 Entfernung harter und weicher Zahnbeläge u. Polieren,

27

je Zahn 39,20 2,3

28

406 28 Kontrolle nach Entfernung von Zahnbelägen u. Polieren 22,96 2,3

29

616 3 Eingliederung einer intra-/extraoralen Verankerung 218,49 3,5

30

Ä5030 2 Strahlendiagnostik ganze Hand, in zwei Ebenen 96,51 2,3

31

Ä5037 2 Strahlendiagnostik z. Skelettalterbestimmung m. Beurteilg. 80,45 2,3

32

Ä1 3 Beratung – auch mittels Fernsprecher 48,93 3,5 (*)

33

Ä6 3 Vollständige körperl. Untersuchung d. stomatognathen

34

Systems 40,23 2,3

35

800 3 Strukruranalytische Befunderhebung des stomatognathen

36

System 194,01 2,3

37

Ä2181 6 Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenkes

182,57

2,3

38

Voraussichtliches Honorar und Praxiskosten Euro 6.077,75

39

Geschätzte Material- und Laborkosten Euro 850,00

40

Flächenversiegelung 20 Zähne Euro 240,00

41

abzgl. Kassenerstattung 610/612/616/605/608 Euro - 1.427,60

42

Voraussichtliche Gesamtkosten Euro 5.740,15

43

Die Beklagte verweigerte ihre Einstandspflicht.

44

Die Klägerin behauptet, sie sei durch eine Mitarbeiterin der Beklagten falsch beraten worden. Diese habe sie dahin aufgeklärt, dass die kieferorthopädischen Behandlungen, der sich ihre Tochter unterziehen müsste, durch die bei der Beklagten abgeschlossene Zusatzversicherung abgedeckt seien. Im Übrigen seien alle in dem Kostenplan aufgeführten Leistungen medizinisch notwendig und in der richtigen Höhe aufgeführt worden. Eine Kassenerstattung sei nur in Höhe von 1.427,60 € abzuziehen, so dass der restliche Betrag in Höhe von 5.740,15 € durch die Beklagte aufgrund der Versicherung zu tragen sei. Die kieferorthopädische Behandlung der Tochter der Klägerin sei nicht vor Versicherungsabschluss behandlungsbedürftig gewesen. Ihre außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten hat sie zunächst nach einem Gegenstandswert von 5.740,15 € wie folgt berechnet:

45

1,3 Geschäftsgebühr §§ 2, 13 RVG, Nr. 2300 VV 439,40 €

46

Post- und Telekommunikationspauschale, Nr. 7002 VV

20,00 €

47

Zwischensumme 459,40 €

48

Umsatzsteuer (MWSt), Nr. 7008 VV (19,00 %)

87,29 €

49

Endsumme 546,69 €

50

Mit Schriftsatz vom 04.08.2008 hat sie die außergerichtlichen Kosten auf 316,18 € reduziert und berechnet diese nach einem Gegenstandswert von nunmehr 2.870,08 € wie folgt:

51

1,3 Geschäftsgebühr §§ 2, 13 RVG, Nr. 2300 VV 245,70 €

52

Post- und Telekommunikationspauschale, Nr. 7002 VV

20,00 €

53

Zwischensumme 265,70 €

54

Umsatzsteuer (MWSt), Nr. 7008 VV (19,00 %)

50,48 €

55

Endsumme

316,18 €

56

Unter dem 18.06.2009 hat die Klägerin ihre Klage auf teilweise Zahlung umgestellt und dazu die Rechnung des behandelnden Zahnarztes vom 31.03.2009 (Blatt 173) vorgelegt.

57

für die Behandlung Ihrer Tochter J., geb. am …, erlauben wir uns gemäß Behandlungs- und Kostenplan vom 05.06.07, wie folgt zu berechnen:

58

Berechnungspositionen nach Gebührenordnung /GO-Nr.) GOZ bzw. GOÄ:

59

Abschlag GO-Nr. KFO-Leistung Euro Faktor

60

605OK Umformung eines Kiefers einschl. Retention, hoher

61

Umfang 708,65 3,5

62

605UK Umformung eines Kiefers einschl. Retention, hoher

63

Umfang 708,65 3,5

64

608 Einstellung der Kiefer in den Regelniß, hoher Umfang 708,65 3,5

65

Datum GO-Nr. Anz. Leistung Euro Faktor

66

12.01.09 Ä1 1 Beratung – auch mittels Fernsprecher 16,31 3,5

67

Begründg.: Erhöhter Zeitaufwand, schwieriege anatomische

68

Verhältnisse, therapieresistente Zungendyskinesie

69

Ä6 1 Vollständige körperl. Untersuchung d. stomatognathen

70

Systems 13,41 2,3

71

800 1 Strukturanalytische Befunderhebung des stomatognathen

72

System 64,67 2,3

73

Ä 2181 2 Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenkes 60,86 2,3

74

615 2 Eingliederung eines ungeteilten Bogens für alle Zahn-

75

gruppen 196,84 3,5

76

614 2 Eingliederung eines Teilbogens 82,66 3,5

77

hochwertige Titanlegierung, schonende Aufrichtung und

78

Derotation der Zähne zwecks Vermeidung von Wurzel-

79

resorptionen

80

616 3 Eingliederung einer intra-/extraoralen Verankerung 218,49 3,5

81

612 8 Eingliederung eines Bandes 362,16 3,5

82

Begründg.: Erhöhter Zeitaufwand, schwierige anatomische

83

Verhältnisse, therapieresistente Zungendyskinesie

84

610 20 Eingliederung eines Klebebrackets 649,40 3,5

85

"Hightech; antiallergisch"

86

20 Flächenversiegelung 240,00

87

12.02.09

88

615 2 Eingliederung eines ungeteilten Bogens für alle Zahn-

89

gruppen 196,84 3,5

90

614 4 Eingliederung eines Teilbogens 165,32 3,5

91

hochwertige Titanlegierung, schonende Aufrichtung und

92

Derotatiion der Zähne zwecks Vermeidung von Wurzel-

93

resorptionen

94

Honorar- u. Praxiskosten 4.392,91 Euro

95

Berechnungspositionen nach Gebührenordnung (GO-Nr.) GOZ bzw. GOÄ:

96

Datum GO-Nr. Anz. Leistung Euro Faktor

97

Zwischensumme Behandlungs- u. Laborkosten 4.392,91

98

abzgl. Kassenerstattung 616 - 161,64

99

abzgl. Kassenerstattung 612 - 251,44

100

abzgl. Kassenerstattung 610 - 269,40

101

abzgl. Kassenerstattung 605/608 - 754,38

102

Rechnungsbetrag 2.956,05

103

Dann hat die Klägerin ihren Leistungsantrag nochmals auf insgesamt 3.993,- € erhöht unter Vorlage folgender Unterlagen:

104

1. Rechnung Dr. O. K. vom 30.06.2010 455,60 €

105

2. Rechnung Dr. O. K. vom 30.06.2010 512,89 €

106

3. Abrechnung X Ersatzkasse vom 01.07.2010

107

(Versichertenanteil) 39,54 €

108

4. Laborrechnung vom 01.04.2009 29,01 €

109

Dann hat die Klägerin ihre Klage nochmals im Leistungsantrag auf 2.200,- € reduziert. Die Klägerin hat zunächst beantragt,

110

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten im Zu-

111

sammenhang mit der Ausführung des kieferorthopädischen Be-

112

handlungsplans des Fachzahnarztes Dr. K. vom 26.06.2007 be-

113

treffend die Tochter der Klägerin J. Z. L. im Rahmen des

114

Versichertenumfangs des Versicherungsvertrages vom 10.08.2006 mit

115

Versicherungsnummer 28/11312004 an die Klägerin zu erstatten, sofern

116

im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser

117

Erstattungsverpflichtung bestehen.

118

Sie hat weiter beantragt,

119

die Beklagte zu verurteilen, an sie 546,69 € nebst Zinsen in Höhe von

120

5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

121

Mit Antrag vom 04.08.2008 hat die Klägerin den Klageantrag zu 2. in Höhe von 230,51 € zurückgenommen und den Klageantrag zu 2. wie folgt neu gefasst dahingehend, dass die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin 316,18 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 23.04.2008 zu zahlen.

122

Sodann hat sie mit Schriftsatz vom 18.06.2009, eingegangen bei Gericht am 19.06.2009 beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.956,05 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz ab dem 11.08.2009 zu zahlen sowie festzustellen, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichtet ist, die weiteren Kosten im Zusammenhang mit der Ausführung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes des Facharztes Dr. K. vom 26.06.2007 betreffend die Tochter der Klägerin J. Z. L. im Rahmen des Versicherungsumfangs des Versicherungsvertrages vom 10.08.2006 mit der Versicherungsnummer 28/11312004 an die Klägerin zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Voraussetzungen dieser Erstattungsverpflichtung bestehen und diese nicht schon in der Rechnung des Herrn Dr. O. K. vom 31.03.2009 enthalten sind. Sowie sie zu verurteilen, an sie weitere 316,18 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.04.2008 zu zahlen.

123

Sodann hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 23.07.2010 unter teilweiser Abänderung des Klageantrags zu 1. die Klage erhöht dahingehend, dass die Beklagte verurteilt wird an die Klägerin 3.993,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % Punkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit dem 23.09.2010 zu zahlen.

124

Unter dem 11.02.2011 hat sie nunmehr ihren endgültigen Klageantrag eingereicht.

125

Sie beantragt nunmehr,

126

1.

127

die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.200,00 Euro nebst Zinsen

128

in Höhe von 5 % Punkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit (dem 11.02.2011) zu zahlen.

129

2.

130

festzustellen, dass die Beklagte darüber hinaus verpflichtet ist,

131

die Hälfte der weiteren Kosten im Zusammenhang mit der

132

Ausführung des Kieferorthopädischen Behandlungsplanes des

133

Kieferorthopäde Dr. K. vom 26.06.2007 betreffend die

134

Tochter der Klägerin J. Z. L. im Rahmen des

135

Versicherungsumfanges des Versicherungsvertrages vom

136

10.08.2006 mit der Versicherungsnummer 28/11312004 an die

137

Klägerin zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche

138

übrigen Voraussetzungen diese Erstattungsverpflichtungen

139

bestehen und diese nicht schon in den Rechnungen des Herrn

140

Dr. O. K. vom 07.12.2009, 30.06.2010 (Rechnungsnummer

141

10-735P und 9833P-09/06), vom 01.07.2010 und vom 01.04.2009

142

enthalten sind.

143

sowie

144

3.

145

die Beklagte zu verurteilen an sie weitere 316,18 Euro nebst

146

Zinsen in Höhe von 5 % Punkten über dem Basiszinssatz ab dem

147

23.04.2008 zu zahlen.

148

Die Beklagte beantragt,

149

die Klage abzuweisen.

150

Sie wendet die Vorvertraglichkeit der Behandlung ein. Im Übrigen bestreitet sie die Notwendigkeit und Abrechenbarkeit der geltend gemachten Behandlungsleistungen. Die Feststellungsklage hält sie für unzulässig.

151

Mit Schriftsatz vom 11.11.2011 hat die Beklagte zur Beweisaufnahme Stellung genommen.

152

Das Gericht hat Beweis erhoben aufgrund Beweisbeschlusses vom 20.11.2008 (Blatt 121 f. der Akten) durch Einholung eines Sachverständigengutachtens welches der Sachverständige Prof. Dr. C. am 27.08.2009 (Blatt 189 f. der Akten)

153

vorgelegt hat. Am 10.11.2009 erging ein Ergänzungsbeweisbeschluss (Blatt 222 f. der Akten). Aufgrund dieses Beschlusses hat der Sachverständige am 16.02.2010 (Blatt 248 f. der Akten) sein Ergänzungsgutachten vorgelegt.

154

Und dieses nochmal unter dem 21.06.2010 (Blatt 306 f. der Akten) aufgrund Ergänzungsbeweisbeschlusses vom 22.04.2010 (Blatt 300 f. der Akten) ergänzt. Am 12.05.2011 erging ein Hinweisbeschluss (Blatt 456 der Akten).

155

Am 27.10.2011 (Blatt 509 f. der Akten) hat das Gericht den Sachverständigen angehört.

156

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze und eingereichten Unterlagen Bezug genommen.

157

Wegen der Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf die eingereichten Gutachten und die Sitzungsniederschrift vom 27.10.2011 Bezug genommen.

158

Mit Schriftsätzen vom 08.12. und 14.12.2011 ließen die Parteien nochmals vortragen. Die Schriftsätze waren nicht nachgelassen.

159

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

160

Die Klage ist teilweise unzulässig und im Übrigen unbegründet.

161

Was die Feststellungsklage anbetrifft ist die Klage unzulässig. Es ist aus dem Klägervortrag nicht ersichtlich was noch aufgrund des Behandlungsplanes und der durchgeführten Behandlungen an Erstattungsleistungen zu erwarten ist. Die Klägerin hat es unterlassen, darzulegen und zu beweisen, dass noch weitere kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich sind. Im Übrigen ist der Feststellungsantrag auch zu ungenau gefasst. Es kann keine generelle Erstattungspflicht für alle kieferorthopädischen Maßnahmen, seien sie medizinisch notwendig oder abrechenbar festgestellt werden, wenn nicht zumindest ein gewisser Umfang an Behandlungsmaßnahmen aus dem Klägervortrag ersichtlich ist, sodass ein vollstreckungsfähiger Inhalt festgestellt werden könnte. Im Übrigen gilt, dass die Feststellungsklage auch aus den Erwägungen zu den Leistungsanträgen unschlüssig ist.

162

Der Klägerin steht kein Anspruch aus Leistung aus dem Versicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 611, 612 BGB zu.

163

Ihr Vortrag ist bereits unschlüssig. Dem Gericht erschließt sich nicht, worauf die Klägerin ihr Zahlenwerk und die stetigen Klageänderungen stützt. Trotz Hinweises des Gerichts hat die Klägerin nicht genau aufgeschlüsselt, welche Leistungen sie nunmehr begehrt. Sie hat einzig und allein auf Anlagen in den Schriftsätzen verwiesen. Diese sollen das komplexe Zahlenwerk untermauern. Woraus sich die unterschiedlichen Höhen der Klageänderungen ergeben, ist dem Gericht unverständlich geblieben. In den beiden Verhandlungsterminen wurde der Klägerin Gelegenheit gegeben ihre Anträge und vorgelegten Rechnungen zu erläutern. Trotz Hinweis des Gerichts, einen mit der Sache befassten Sachbearbeiter zu den Terminen zu entsenden, um die Sache näher aufzuklären, schickte sie lediglich Stationsreferendare, die mit der Angelegenheit überfordert und nicht genügend vorbereitet waren. Obwohl das Gericht auf Klägerantrag Termine verlegt hat, wurde nicht der zuständige Sachbearbeiter mit der Terminswahrnehmung betraut. Die Klägerin ist insoweit darlegungs- und beweispflichtig geblieben. Daran ändert sich auch nichts, aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme. Diese hat zu dem Ergebnis geführt, dass auch alle durchgeführten und im Behandlungsplan aufgelisteten Leistungen nicht abrechenbar und medizinisch notwendig waren. Aufgrund der bereits dargelegten Unschlüssigkeit der Klageforderung aufgrund der zahlreichen Klageänderungen und der nicht Aufschlüsselung des begehrten Klagebetrages hat das Gericht davon abgesehen, auf die einzelnen Kostenpositionen einzugehen. Zudem die durchgeführte Beweisaufnahme auch zur Schlüssigkeit der Klage geführt hat, was auch nicht der Zweck einer Beweisaufnahme sein darf. Aufgrund der Beweisaufnahme steht zumindest fest, dass die durchgeführten Behandlungen in wesentlichen Teilen nicht abrechnungsfähig und notwendig sowie zu viel berechnet waren. Darüber hinaus hat die Klägerin auch nicht ausreichend dazu vorgetragen, welche Leistungen sie nunmehr von der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten hat. Es ist nicht ersichtlich, ob überhaupt ein Schaden entstanden ist, weil aus der Zusage der X Ersatzkasse folgt, dass diese wohl einen höheren Betrag, mindestens 3.070,00 Euro erstatten will. Darüber hinaus ist die Klägerin auch darlegungs- und beweispflichtig geblieben für den Umstand, dass keine Vorvertraglichkeit gegeben ist. Die Beklagte hat erheblich dazu vorgetragen, dass bereits Behandlungsmaßnahmen vor Vertragsabschluss erfolgt sind, aufgrund der Fehlstellung der Kiefer. Die Klägerin hat zwar Beweis durch Einvernahme der vormals behandelnden Ärztin angeboten. Die Beweisaufnahme diesbezüglich käme aber eines Ausforschungsbeweises gleich, da die Klägerin nur eine reine Behauptung ohne weitere Belege und Vortrag dazu, was genau Gegenstand der Behandlungen der Vorbehandlerin war, aufstellt.

164

Dass die Klägerin selbst den Überblick über ihren Vortrag verloren hat, ergibt sich auch aus der Staffelung der Zinssätze. Wie sich aus Blatt 473 ergibt hat sie nicht berücksichtigt, dass schon früher Rechtshängigkeitszeitpunkte für einzelne Beträge eingetreten sind. Es erschließt sich dem Gericht nicht, wie es zu dem fortwährenden Klageerhöhungen und Klagerücknahmen kommt und auf welches Zahlenwerk sich die Klägerin berufen will, um ihre Forderung zu untermauern.

165

Der Anspruch auf Verzugszinsen ist ebenfalls nicht gerechtfertigt, sowie der Anspruch auf die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten. Die Reduzierung der außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten belegt auch eindeutig, dass die Klägerin gar nicht weiß, was sie an Forderung geltend zu machen gedenkt. Zunächst hat sie 546,89 Euro und dann 316,18 Euro geltend gemacht.

166

Die prozessualen Nebenentscheidungen basieren auf §§ 91, 269, 709, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

167

Streitwert: 5.000,00 Euro (bis 18.06.2009)

168

2.600,06 Euro.

169

Danach für den Leistungsantrag 2.956,05 Euro bis 23.07.2010 für den

170

Leistungsantrag 3.993,00 Euro und dann ab dem 17.10.2010 für den Leistungsantrag 2.200,00 Euro. Der Streitwert für den Feststellungsantrag ändert sich im Hinblick auf die Änderung des Leistungsantrages entsprechend.

171

Insgesamt geht das Gericht von einem Gesamtstreitwert für beide Anträge

172

von 5.000,00 Euro aus.