Oberlandesgericht Düsseldorf ()
Urteil vom 2010-01-14, Aktenzeichen I-8 U 140/08
ECLI:DE:OLGD:2010:0114.I8U140.08.00

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das am 28.08.2008 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen werden dem Kläger auferlegt. Er trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Rechtsanwälte K…, St… und W…, …, D…, soweit die Klage ursprünglich gegen den L… erhoben worden ist.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicher-heitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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G r ü n d e :

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A.

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Die am 29.08.1950 geborene Mutter des Klägers, die unter einer arteriellen Hypertonie litt, verstarb am 26.07.2004 an den Folgen einer Hirnblutung. Ihre Erben sind je zur Hälfte der Kläger und sein Bruder. Am 13.07.2004 wurde die Patientin wegen einer bestehenden Gonarthrose zur Implantation einer Kniegelenksprothese stationär im K… D…, dessen Träger der Beklagte ist, aufgenommen. Eine routinemäßige Laboruntersuchung ergab keine pathologischen Auffälligkeiten, insbesondere lagen die Thrombozyten im Normbereich. Am folgenden Tag führte man in der orthopädischen Klinik den vorgesehenen Eingriff durch. Perioperativ erhielt die Patientin zur Thromboseprophylaxe regelmäßig ein Heparinpräparat. Nach dem Eingriff am 14. und 16.07.2004 durchgeführte Laborkontrollen ergaben ebenfalls unauffällige Thrombozytenwerte. Am 17.07.2004 begann die Mobilisierung der Patientin mit Hilfe von Unterarmgehstützen. Am 20.07.2004 klagte sie über Halsschmerzen; diese Beschwerden wurden mit Ibuprofen behandelt; am folgenden Tag verspürte sie Symptome eines grippalen Infekts und fühlte sich matt; am Abend stieg die Körpertemperatur auf 38,2 °C. Am 22.07.2004 brach die Mutter des Klägers bei der morgendlichen Toilette plötzlich zusammen; die hinzugezogenen Pflegekräfte stellten fest, dass ihre Sprache verwaschen war und der linke Mundwinkel herabhing. Ein sofort verständigter Internist stellte eine akut aufgetretene Linksseitenschwäche mit einem positiven Babinsky-Zeichen fest. Wegen des Verdachts auf einen apoplektischen Insult führte man gegen 7.30 Uhr eine Computertomographie des Kopfes durch; der Radiologe fand bei der sehr unruhigen und deshalb schwierig zu untersuchenden Patientin keinen Anhalt für eine frische Ischämie oder eine intracerebrale Blutung; ein hyperdenses Areal im Bereich der rechten Arteria cerebri media ähnelte einem Thrombus. Frau W… wurde daraufhin Heparin intravenös über einen Perfusor zugeführt. Bei einer Laborkontrolle stellte man eine dramatische Abnahme der Thrombozyten und einen leicht erniedrigten Hämoglobinwert fest. Man verlegte die Patientin gegen 11.00 Uhr in die U… D…, wo sie am 26.07.2004 verstarb.

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Der Kläger macht im Anschluss an ein selbständiges Beweisverfahren (3 OH 24/04), in welchem der Sachverständige Dr. D… ein schriftliches Gutachten erstattet hat, Ersatzansprüche geltend. Er hat behauptet, man habe es in der orthopädischen Klinik in grob fehlerhafter Weise unterlassen, nach dem 16.07.2004 regelmäßige Laborkontrollen durchzuführen; aus diesem Grund habe man die Entwicklung einer heparininduzierten Thrombozytopenie nicht bemerkt. Dieses Versäumnis habe zunächst zu dem Schlaganfall und später zum Tode seiner Mutter geführt. Die letzten Tage ihres Lebens habe sie bewusst wahrgenommen und erheblich gelitten. Angesichts des Martyriums sei ein Schmerzensgeld von mindestens 35.000 € angemessen, welches nach einer mit seinem Bruder getroffenen Absprache ihm – dem Kläger – allein zustehen solle. Darüber hinaus sei der Beklagte verpflichtet, materielle Schäden in Höhe von insgesamt 5.595 € zu ersetzen und ihn von außergerichtlichen Anwaltskosten von 757,60 € freizustellen.

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Der Beklagte hat eigene Versäumnisse bestritten. Der postoperative Heilungsverlauf sei völlig unauffällig gewesen; Anhaltspunkte für eine Thrombozytopenie habe es nicht gegeben; auch könne nicht unterstellt werden, dass eine Laborkontrolle zwischen dem 16. und dem 22.07.2004 pathologische Werte ergeben hätte. Der Tod der Patientin könne auch auf ein Aneurysma zurückzuführen sein; jedenfalls sei die Entwicklung als schicksalhaft zu werten. Vorsorglich hat der Beklagte den Umfang der geltend gemachten Ansprüche beanstandet.

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Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat durch ein ergänzendes schriftliches Gutachten sowie durch Anhörung des Sachverständigen Dr. D… Beweis erhoben und sodann dem Kläger durch Urteil vom 28.8.08 unter Abweisung der weitergehenden Klage ein Schmerzensgeld von 35.000 € und zum Ausgleich des materiellen Schadens einen weiteren Betrag von 2.953,56 € zuerkannt.

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Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Beklagten, mit welcher er die vollständige Abweisung der Klage begehrt. Er macht geltend, dass nach den einschlägigen Leitlinien keine engmaschige Thrombozytenkontrolle empfohlen werde; deswegen könne die Unterlassung keinesfalls als grobes Fehlverhalten gewertet werden. Außerdem spreche nichts dafür, dass bei einer ergänzenden Laboruntersuchung am 19.04.2004 ein pathologischer Befund erhoben worden wäre; es sei eher wahrscheinlich, dass es erst später zu dem Abfall des Wertes gekommen sei; unter diesen Umständen komme eine Beweislastumkehr nicht in Betracht. Der beauftragte Gutachter sei zudem in einer chirurgischen Ambulanz tätig und verfüge deshalb nicht über die notwendigen Erfahrungen mit der Implantation von Knieendoprothesen; angesichts dessen sei ein anderer Sachverständiger mit der Beurteilung des Sachverhaltes zu beauftragen. Vorsorglich wendet sich der Beklagte gegen den Umfang des zuerkannten Schmerzensgeldes und die Höhe des materiellen Schadens.

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Der Beklagte beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils

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die Klage insgesamt abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt die Entscheidung des Landgerichts. Mit Recht sei die Kammer im Anschluss an die durchgeführte Beweisaufnahme zu dem Ergebnis gelangt, dass dem Beklagten ein grober Behandlungsfehler anzulasten sei, da man in dem Krankenhaus trotz der Gefährlichkeit einer heparininduzierten Thrombozytopenie von den zwingend erforderlichen Blutbildkontrollen abgesehen habe. Die AWMF-Leitlinien seien nicht geeignet, die verantwortlichen Ärzte zu entlasten; vielmehr hätten die Laboruntersuchungen zumindest jeden zweiten Tag durchgeführt werden müssen. An der Sachkunde des Gutachters sei nicht zu zweifeln, so dass kein Anlass zur Beauftragung eines anderen Sachverständigen bestehe. Das zuerkannte Schmerzensgeld sei angemessen, da seine – des Klägers – Mutter ihren Zustand und die Entwicklung bewusst wahrgenommen habe.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

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Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Dr. D… und Prof. Dr. D… Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 05.11.2009 (Bl. 371-397 GA) verwiesen.

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B.

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Die Berufung ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg.

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Dem Kläger steht aus dem streitgegenständlichen Behandlungsgeschehen weder ein

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– ererbter – Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes zu, noch kann er von dem Beklagten den Ersatz materieller Schäden verlangen.

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Nach allgemeinen Grundsätzen hat der Anspruchsteller im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diese tatsächlichen Voraussetzungen liegen nach dem Ergebnis der in erster Instanz begonnenen und von dem Senat fortgesetzten Beweisaufnahme nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit vor. Der Kläger hat nicht den Nachweis dafür erbracht, dass ein Behandlungsfehler – Unterlassen von Thrombozytenkontrollen – in der Klinik des Beklagten zum Eintritt des Schlaganfalls, an dessen Folgen die Patientin verstorben ist, geführt hat:

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I.

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1.

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Angesichts der Tatsache, dass in den im Jahre 2004 geltenden medizinischen Leitlinien keine engmaschigen Intervalle für die Vornahme von Blutuntersuchungen empfohlen werden, kann es bereits zweifelhaft sein, ob der Verzicht auf eine weitere Laborkontrolle nach der letzten Blutuntersuchung vom 16.07.2004 als Befunderhebungsfehler zu werten ist. Dies bedarf jedoch keiner Entscheidung. Auch wenn man mit dem für das chirurgische Fachgebiet zuständigen Sachverständigen Dr. D… davon ausgeht, dass es im Jahre 2004 in der Orthopädie und Chirurgie dem Standard entsprach, bei unter einer Heparinmedikation stehenden Patientin wegen der Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) alle zwei bis drei Tage Blutuntersuchungen vorzunehmen, lässt sich nämlich nicht feststellen, dass bei einem entsprechenden Vorgehen die für die Erblasserin fatale Entwicklung vermieden worden wäre:

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Wie Prof. Dr. D… als Sachverständiger für das Fachgebiet der Hämostaseologie erläutert hat, führt die Gabe von Heparin bei manchen Patienten zu einer Reaktion des Immunsystems wie bei einer Allergie. Das Immunsystem bildet Antikörper gegen das Heparin, die zu einem Abfall der Thrombozytenzahl und zu einer Aktivierung der Thrombozyten führen können. Diese aktivierten Thrombozyten können in ungünstigen Fällen eine Thrombose verursachen, die – wie es bei der Patientin W… der Fall war – einen Schlaganfall auslösen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen lässt sich diese Entwicklung auch bei engmaschigen Kontrollen der Thrombozytenzahl nicht sicher verhindern, denn die einmal in Gang gesetzte Immunreaktion wird auch bei Erkennung einer Thrombozytopenie und einem sofortigen Absetzen des Heparins im Verlauf der nächsten drei bis sieben Tage nicht gestoppt, weil das Medikament im Körper weiter wirkt und bereits eine kleine Spur dieses Antigens ausreicht, um die allergische Reaktion weiterhin zu unterhalten. Mit Blick hierauf besteht nach der Beurteilung beider Sachverständiger zwar grundsätzlich die Chance, bei engmaschigen Kontrollen und einer frühzeitigen Entdeckung einer Thrombozytopenie durch Absetzen des Präparates Heparin einen Schlaganfall zu verhindern; ob dies gelingt, lässt sich aber nicht ermessen, sondern bleibt völlig spekulativ.

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2.

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Diese Unsicherheiten hinsichtlich des Kausalverlaufs gehen zu Lasten des Klägers; Beweiserleichterungen können ihm auch dann nicht zugebilligt werden, wenn man davon ausgeht, dass zwei bis drei Tage nach der Blutuntersuchung vom 16.07.2004 – also spätestens am 19.07.2004 – eine weitere Kontrolle der Thrombozytenzahl hätte stattfinden müssen:

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a)

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Aus dem Gesichtspunkt eines "einfachen" Befunderhebungsfehlers greift eine Erleichterung für den die Primärschädigung betreffenden Kausalitätsnachweis – nur – dann ein, wenn die Befunderhebung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt hätte und sich das Unterlassen der Reaktion auf diesen Befund als grober Behandlungsfehler darstellte (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., S. 214 f.). An diesen Voraussetzungen fehlt es im Streitfall, weil sich schon nicht feststellen lässt, dass sich bei einer Blutuntersuchung am 19.07.2004 mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auffällige Werte bei der Anzahl der Thrombozyten gezeigt hätten. Die Sachverständigen sind übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangt, dass der Befund einer solchen Kontrolle mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 : 50 sowohl pathologisch als auch normal hätte sein können.

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b)

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Von einem besonders schwer wiegenden Befunderhebungsfehler mit der Folge von Beweiserleichterungen kann nicht ausgegangen werden. Der Sachverständige Dr. D… hat den Verzicht auf eine Blutuntersuchung am 19.07.2004 zwar als grobes Versäumnis eingestuft; dieser Beurteilung vermag der Senat aber nicht zu folgen. Ein Behandlungsfehler ist dann als grob einzustufen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und dadurch einen Fehler begangen hat, der aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solches Versäumnis dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl. Rn. B 252). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor:

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Prof. Dr. D… hat darauf hingewiesen, dass es in der medizinischen Wissenschaft keine gesicherten Erkenntnisse dazu gibt, dass engmaschige Kontrollen der Thrombozyten einem Patienten überhaupt nützen, weil – wie bereits ausgeführt – die Immunreaktion des Körpers, die zu einer Thrombose und einem Schlagfall führen kann, auch bei Erkennung einer Thrombozytopenie und Absetzen von Heparin in den nächsten drei bis sieben Tagen nicht aufgehalten werden kann. Nach der Darstellung des Sachverständigen existiert keine Studie, die gezeigt hätte, dass eine engmaschige Kontrolle auch nur einen Patienten vor der Entstehung einer HIT oder einer Thrombose geschützt hätte. Aufgrund dieser Unsicherheit hinsichtlich des Nutzens wiederholter kurzfristiger Blutuntersuchungen werden in der interdisziplinären medizinischen Leitlinie (Nr. 003/001) von 2003 keine bestimmten Kontrollintervalle als erforderlich erachtet, sondern es wird nur eine – nach den Worten des Sachverständigen "vage" – Empfehlung dahingehend ausgesprochen, dass zwischen dem 5. bis 21. Tag der Heparingabe eine Thrombozytenkontrolle erfolgen solle. Auch die neue Fassung der Leitlinie aus dem Jahre 2008, für die über 600 Literaturstellen und Expertenmeinungen ausgewertet wurden, enthält keine definitiven Empfehlungen hinsichtlich der Häufigkeit der Untersuchungen; dies wird nach der Darstellung des Sachverständigen damit begründet, dass bezüglich der Häufigkeit bzw. der Intervalle der Kontrollen international kein Konsens besteht, weil Studien zur Vermeidung einer Thrombose bei engmaschigen Untersuchungsintervallen nicht vorliegen. Des weiteren heißt es in der Leitlinie: "Zu bedenken ist, dass der Thrombozytenzahlabfall ein plötzliches Ereignis ist, das sich mit starren Zeitvorgaben nicht erfassen lässt und das klinische Erscheinungsbild einer HIT auch ohne gravierenden Thrombozytenzahlabfall auftreten kann."

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Angesichts dieser von Prof. Dr. D… aufgezeigten Unsicherheiten sowohl hinsichtlich der Effektivität engmaschiger Blutuntersuchungen als auch der Frage der "richtigen" Kontrollabstände kann der Verzicht auf eine weitere Befunderhebung schon nicht als eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte Erkenntnisse eingestuft werden, weil diese nicht existieren. Mit Blick hierauf sowie auf die Tatsache, dass in den Leitlinien wegen dieser Unsicherheit keine engmaschigen Untersuchungen angeraten werden, kann das Verhalten der Ärzte des Beklagten überdies auch nicht als unverständlich bewertet werden. Die Leitlinien sind zwar nur Empfehlungen; wie Prof. Dr. D… hervorgehoben hat, dienen sie aber dazu, den Ärzten eine Basis für ihr Vorgehen zur Verfügung zu stellen, an dem sie sich orientieren dürfen.

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II.

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Ob nach dem Zusammenbruch der Patienten am 22.07.2004 vor der weiteren Heparingabe über den Perfusor zunächst eine Blutuntersuchung hätte stattfinden müssen, bedarf keiner Entscheidung. Zu diesem Zeitpunkt war der Schlaganfall schon eingetreten und die nachfolgende geringe Infusion von 2 ml Heparin hat sich nach der übereinstimmenden Beurteilung der Sachverständigen nicht mehr ausgewirkt.

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C.

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Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 91, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

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Die Beschwer des Klägers liegt über 20.000 €.

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Streitwert für das Berufungsverfahren: 37.953,56 €.

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G… St…-B… T…