Amtsgericht Münster (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-05-17, Aktenzeichen 38 C 5235/01
ECLI:DE:AGMS:2002:0517.38C5235.01.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, dem Arzt Dr. L, C-Platz, #### C, Einsicht in das über die Heilbehandlung des Klägers angefertigte, nicht anonymisierte Gutachten des medizinischen Beraters der Beklagten, welches im Schreiben der Beklagten vom 15.12.2000 erwähnt wird, zu gewähren.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 300,00 € abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

1

T a t b e s t a n d

2

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Es besteht eine Krankheitskostenvollversicherung, nach deren vereinbartem Tarif die Kosten auch für Behandlungen durch Heilpraktiker zu erstatten sind.

3

Der Kläger befindet sich seit einigen Jahren in der Behandlung des Heilpraktikers T. Im Jahre 1997 wurden dem Kläger die Kosten für die vom Heilpraktiker vorgenommene Behandlung vollständig erstattet, für die Jahre 1998 und 1999 wurden Beträge in ansteigender Höhe nicht erstattet. Mit Schreiben vom 15.12.000 lehnte die Beklagte unter Berufung darauf, dass sie die Heilpraktikerrechnung des Herrn T nebst Rezepten für den Kläger ihrem medizinischen Berater zur Begutachtung vorgelegt habe, eine im einzelnen aufgeführte Reihe von Behandlungskosten als nicht erstattungsfähig ab. Wegen der Einzelheiten insofern wird auf das Schreiben vom 15.12.2000 verwiesen, das im 4. Absatz darlegt, dass eine medizinische Notwendigkeit für die in Rechnung gestellten Kneippschen Wickel nicht erkennbar sei und im 6. Absatz darlegt, dass eine medizinische Notwendigkeit für die atemtherapeutische Behandlung nicht erkennbar sei.

4

Der Kläger wandte sich daraufhin an seinen Heilpraktiker, Herrn T, und dieser wiederum an den Berufsverband der "Heilpraktikerberufshilfe e.V." der die Einschaltung des jetzigen Prozessbevollmächtigten des Klägers ankündigte.

5

Der Kläger ist der Ansicht, dass die Beklagte ihm nach § 178 m VVG Einsicht in das Gutachten durch einen von ihm bestellten Arzt gewähren müsse unter Kenntlichmachung des Namens ihres medizinischen Beraters. Dessen bedürfe er, um einschätzen zu können, wie und in welcher Weise ob unter unabhängiger Bewertung Darlegungen zu Verneinung einer Erstattungspflicht getroffen worden seien, damit er seine Vorgehensweise darauf einstellen könne und entscheiden könne, ob es sinnvoll sei, auf eine gerichtliche Geltendmachung seiner offenen Erstattungsbeträge gegenüber der Beklagten zu verzichten.

6

Der Kläger meint, sein Anspruch ergebe sich auch aus § 810 BGB.

7

Der Kläger beantragt,

8

die Beklagte zu verurteilen, dem Arzt Dr. L, C-Platz, #### C, Einsicht in das über die Heilbehandlung des Klägers angefertigte nicht anonymisierte Gutachten des medizinischen Beraters der Beklagten, welches im Schreiben der Beklagten vom 15.12.2000 erwähnt wird, zu gewähren.

9

Die Beklagte beantragt,

10

die Klage abzuweisen.

11

Sie ist der Ansicht, dass § 178 m VVG nur die Herausgabe solcher Gutachten betreffe, die über eine durch die Versicherung beauftragte Begutachtung eines Versicherten erstellt würden. Die Herausgabe des Gutachtens sei insoweit ein Equivalent für die Mitwirkung des Versicherten, sich zur Klärung der Versicherungsleistungen einer körperlichen Untersuchung zu unterziehen. Zum Schutz des Versicherten vor psychisch eventuell nicht verkraftbaren Ergebnissen habe der Gesetzgeber die Herausgabe des Gutachtens an einen Arzt vorgesehen.

12

Nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift sei es nicht gewollt, dass dem Versicherten ein Recht eingeräumt werde, dass er Bewertungen von bereits erhobenen Befunden durch den Versicherer herausverlangen könne. Es handele sich bei der Bewertung der eingereichten Rechnungen und Befunde durch einen medizinischen Berater der Beklagten um einen internen Vorgang, der durch die Versicherungen je nach Größe und Vorhalt eigenen Personals durch eigene medizinische Mitarbeiter oder hinzugezogene Berater vorgenommen werden könne. Ein Herausgabeanspruch des Versicherten sei danach nicht gerechtfertigt, schon gar nicht an einen Arzt, der in gleichgelagerten Fällen wiederholt durch den Prozessbevollmächtigten auch des Klägers im Zusammenwirken mit dem Berufsverband der Heilpraktiker eingesetzt worden sei, und der dem Kläger höchstwahrscheinlich persönlich nicht bekannt sei und deshalb auch nicht ein Arzt seines Vertrauens sei.

13

Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

14

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

15

Die Klage ist begründet.

16

Dem Kläger steht aus dem Versicherungsverhältnis mit der Beklagten nach den Grundsätzen von Treu und Glauben, § 242 BGB, als auch nach § 178 m VVG ein Anspruch auf Herausgabe der gutachterlichen Stellungnahme des sachverständigen medizinischen Beraters der Beklagten unter Nennung auch von dessen Namen zu.

17

Unabhängig von der noch zu behandelnden Frage der Auslegung des § 178 m VVG steht dem Kläger aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben nach § 242 BGB die begehrte Herausgabe deshalb zu, weil die Beklagte mit ihrem Schreiben vom 15.12.2000 eine hinreichende Begründung medizinisch für die Ablehnung von Kosten nicht bietet, insbesondere unter Berücksichtigung der von der Beklagten nicht bestrittenen Behauptung des Klägers, dass im Jahre 1997 noch alle Heilpraktikerkosten, die er geltend gemacht habe, von der Beklagten erstattet worden seien. Soweit sich eine restriktivere Handhabung der Erstattung von Heilpraktikerkosten im Verhältnis zum Kläger ergibt – diesem Vorbringen des Klägers ist die Beklagte nicht entgegengetreten – so bedingt dies eine erhöhte Begründungspflicht bei der Ablehnung von Kosten. Die einfache einzeilige Mitteilung, dass eine medizinische Notwendigkeit für Kneippsche Wickel oder die atemtherapeutische Behandlung nicht erkennbar sei, reicht insofern nicht aus. Wenn die Beklagte sich aber mit den durch ihren eingeschalteten medizinischen Berater gewonnenen Erkenntnissen speziell bezogen auf den Kläger im einzelnen, für diesen nachvollziehbar, nicht auseinandersetzen will oder kann, so muss, damit für den Kläger eine Nachvollziehbarkeit und eine Bewertung für sein weiteres Vorgehen und seine weitere Behandlungsentscheidung erfolgen kann, dann jedenfalls Einsichtnahme in die gutachterliche Stellungnahme gewährt werden, auf die die Beklagte ihre Entscheidung stützt.

18

Dass es sich bei der eingeholten medizinischen Beratung durch die Beklagte nicht lediglich um eine interne Willensbildung zu gebührentechnischen Abrechnungsfragen handelt, ergibt sich deutlich aus dem Schreiben vom 15.12.2000, in dem insbesondere zu den Kneippschen Wickeln und der Atemtherapie eine medizinische Notwendigkeit verneint wurde, die sich auf den Kläger beziehen muss, da nicht generell diese Art von Therapie infrage gestellt wird bei etwa bei der Eigenbluttherapie zur Stärkung des Immunsystems, sondern hier von der medizinischen Notwendigkeit gesprochen wird, ohne sprachliche Beschränkung auf die Therapie als solche.

19

Die Auskunftspflicht der Beklagten durch Einsicht in das von ihr eingeholte Gutachten ergibt sich auch aus § 178 m VVG. Die Verpflichtung zur Einsichtsgewährung in medizinische gutachterliche Stellungnahmen nach § 178 m VVG beschränkt sich nicht auf solche Fälle der körperlichen Untersuchung eines Versicherten durch einen von der Versicherung beauftragten Gutachter. Mag ursprünglich dies der Gedanke für die Schaffung einer solchen Vorschrift gewesen sein, so lässt sich dennoch eine Beschränkung auf solche Fälle der körperlichen Untersuchung durch einen Versicherungsgutachter dem Wortlaut der Vorschrift nicht entnehmen und ergibt sich auch nicht aus dem Sinn der Vorschrift. Aus der Formulierung des Schreibens vom 15.12.2000 ergibt sich, dass die Beklagte die medizinische Beratung gerade auch zur Frage der Notwendigkeit einzelner medizinischer Behandlungen beim Kläger eingeholt hat. Dies begründet eine gutachtliche Stellungnahme, die sich konkret auf Krankheit bzw. Gesundheitszustand des Klägers im Verhältnis zu den in Anspruch genommenen heilpraktikerlichen Therapiemaßnahmen bezieht. Es handelt sich insofern um eine direkte gutachterliche Stellungnahme, die konkret den Gesundheits- bzw. Krankheitszustand des Klägers betrifft. An der Zurverfügungstellung einer solchen gutachterlichen Bewertung hat der Versicherungsnehmer auch dann ein schützenwertes Interesse, wenn er sich nicht konkret zur Leistungsfeststellung einer durch die Versicherung angeordneten körperlichen Untersuchung unterzogen hat. Schließlich geht es für die Frage der Herausgabe von Gutachten nicht um eine "Belohnung" für körperliche Untersuchung und Mitwirkung insoweit, sondern darum, dass der Versicherte in die Lage versetzt wird, sich mit medizinischen Erkenntnissen, die die Versicherung in Bezug konkret auf seine Person getroffen hat, auch und gerade zur Verfolgung seiner Anspruchsberechtigung auseinander zusetzen. Deshalb ist es gerechtfertigt, die Vorschrift des § 178 m VVG dahin auszulegen, dass gutachterliche Stellungnahmen, die medizinische Notwendigkeiten von Behandlungsmaßnahmen in Bezug auf den Versicherten feststellen, herausgegeben werden.

20

Das bedeutet nicht, dass die Versicherung gezwungen ist, interne Meinungsbildungsmaßnahmen zu gebührentechnischen Abrechnungen oder allgemeine Überlegungen, welche Therapiemaßnahmen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft oder Heilpraktikerkunde generell übernommen werden können, zu offenbaren hat. Darum geht es nach den Darlegungen der Beklagten im Schreiben vom 15.12.2000, abgesehen vom angesprochenen Punkt der Eigenbluttherapie zur Stärkung des Immunsystems, auch nicht.

21

Der Einsichtnahme in die Unterlagen durch den vom Kläger benannten Arzt steht auch nicht entgegen, dass dieser Arzt offenbar auf Betreiben des Berufsverbandes der Heilpraktiker und des für diesen und nunmehr auch den Kläger tätig werdenden Prozessbevollmächtigten eingeschaltet werden soll. Da die Frage einer Heilpraktikerbehandlung von grundsätzlicher Bedeutung ist und möglicherweise auch eine Überzeugungsfrage für den Kläger bildet, ist es gerechtfertigt, sich für diese Art der Behandlung einsatzbereiter Organisationen und mit Fachkenntnissen versehener ärztlicher Berater zu bedienen. Das Vertrauen des Klägers in den insofern benannten Arzt kann deshalb unabhängig von der Frage einer Vertrauensbeziehung auf Behandlungsbasis bestehen. Das erhebliche Eigeninteresse der jeweils betroffenen Heilpraktiker und ihres Berufsverbandes in der Auseinandersetzung mit der Versicherungswirtschaft um die Anerkennung und Erstattung von Heilmaßnahmen steht dem konkret anzunehmenden Interesse des einzelnen Versicherers zur Entscheidung der Frage, ob und inwieweit er sich künftig weiterhin einer Behandlung durch einen Heilpraktiker kann und will, nicht entgegen.

22

Ein Anspruch auf Einsichtnahme in das nichtanonymisierte Gutachten ist daher gegeben. Es bedarf auch der Kenntlichmachung des Namens des medizinischen Beraters der Versicherung, da die Frage, auf welcher Basis persönlich und der Zahl nach Versicherungen sich auf medizinische Stellungnahmen berufen, für die Auseinandersetzung um Heilmethoden und Heilmitteln und die spezielle Notwendigkeit im Einzelfall durchaus von Bedeutung ist.

23

Der geltend gemachte Anspruch ergibt sich nicht aus § 810 BGB, da die Urkunde über die medizinische Beratung der Beklagten durch einen medizinischen Berater offensichtlich nur im Eigeninteresse der Beklagten, nicht aber im Interesse des Klägers erstellt worden ist.

24

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf den §§ 708 Ziff. 11, 711 ZPO.