Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2009-05-28, Aktenzeichen L 3 KA 99/08 ER

Tenor

Die Beschwerde des Antragsgegners gegen den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 02. September 2008 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die erstinstanzlichen Kosten vom Antragsgegner und der Beigeladenen zu 1. als Gesamtschuldner getragen werden mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der übrigen Beigeladenen, die diese selbst tragen.

Die Kosten des Beschwerdeverfahrens trägt der Antragsgegner mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.

Der Streitwert des Beschwerdeverfahrens wird auf 16.927,06 € festgesetzt.

Gründe

I.

1

Die Antragstellerinnen (Ast) sind Allgemeinmedizinerinnen und nahmen im Jahr 2001 mit ihrer Gemeinschaftspraxis in D. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie begehren vorläufigen Rechtsschutz gegen eine Regressforderung in Höhe von 67.708,22 €.

2

Mit Bescheid vom 12. Dezember 2005 (Datum des Postausganges) setzte der Prüfungsausschuss Niedersachsen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung gegen die Ast einen Regress in Höhe von 153.585,48 DM fest. Dem lag eine Überprüfung der Arzneimittelverordnungen des Jahres 2001 nach Richtgrößen zugrunde, die für die Ast einen Richtgrößenbetrag von 600.591,60 DM ergeben hatte. Die Ast hatten diesen mit Bruttoverordnungskosten in Höhe von 1.329.774,73 DM um ca. 121 % überschritten.

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Gegen den Bescheid legten die Ast am 16. Dezember 2005 Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie verschiedene Praxisbesonderheiten geltend machten und Zweifel an der Richtigkeit der Datenbasis äußerten. So fehle bei der Erfassung von Verordnungen das Tagesdatum, Versichertennummern seien falsch und es seien falsche Pharmazentralnummern (PZN) in Ansatz gebracht worden.

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Der Antragsgegner (Ag) gab dem Widerspruch in seinem Bescheid vom 13. Februar 2008 in der Weise statt, dass der Regressbetrag auf 132.425,76 DM (bzw. 67.708,22 €) reduziert wurde. Zu Gunsten der Ast nahm er Abzüge von den Bruttoverordnungskosten wegen nicht dem Datensatzformat entsprechenden Datensätzen vor (29.421,12 DM in Anlage 2, 631,77 DM in Anlage 5 des Bescheides). Außerdem berücksichtigte er Praxisbesonderheiten in Höhe von insgesamt 138.826,90 DM.

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Gegen den am 13. Februar 2008 abgesandten Bescheid haben die Ast am 14. März 2008 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben, die dort unter dem Aktenzeichen: S 24 KA 221/08 anhängig ist. Außerdem haben sie am 09. Mai 2008 den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gestellt. Zur Begründung haben sie die Auffassung vertreten, der Ag sei zu Unrecht nicht den gerügten Datenfehlern nachgegangen; dies widerspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG; Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11). Auch die Praxisbesonderheiten seien nicht in ausreichendem Umfang berücksichtigt worden. Bei Vollziehung des Regresses sei eine wirtschaftliche Gefährdung der Ast zu 1. und die Insolvenz der Ast zu 2. zu befürchten.

6

Der Ag hat seinen Bescheid verteidigt und darauf hingewiesen, dass auf die von den Ast vorgetragenen Zweifel die Datenlage überprüft, ausgewertet und - soweit erforderlich - korrigiert worden sei. Im Übrigen hätten die von den Ast vorgelegten datenspezifischen Analysen keine Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer Nachprüfung anhand von Originalverordnungsblättern ergeben.

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Dem erstinstanzlichen Ablehnungsantrag des Ag hat sich die unter 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KV) angeschlossen.

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Das SG hat die aufschiebende Wirkung der Klage mit Beschluss vom 02. September 2008 angeordnet und dem Ag die Verfahrenskosten auferlegt. Es hat eine allgemeine Interessenabwägung durchgeführt und dargelegt, dass angesichts der Streitsumme eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der nunmehr noch von der Ast zu 2. geführten Praxis und der Ast zu 1. nicht auszuschließen sei.

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Hiergegen hat der Ag am 24. September 2008 Beschwerde vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Zu den gerügten Datenmängeln weist er darauf hin, dass er sich hiermit beschäftigt und Datenbereinigungen in Höhe von 29.771,58 DM vorgenommen habe. Er habe falsche PZN und falsche Versicherungsnummern sowie Hilfsmittel aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet, wie detailliert aus der Anlage 2 des angefochtenen Bescheides zu entnehmen sei. Bei den in der Widerspruchsbegründung aufgelisteten angeblich falschen PZN handele es sich teilweise um Sonder-PZN, z.B. zu Rezepturen. Solche Rezepte seien zum damaligen Zeitpunkt häufig noch handschriftlich ausgefüllt worden, so dass teilweise wegen Unleserlichkeit kein Handelsname in die Einzelverordnungsstatistik aufgenommen worden sei. Die Angabe des Handelsnamens sei laut Datensatzvereinbarung nicht zwingend erforderlich.

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Der Antragsgegner beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,

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den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 02. September 2008 aufzuheben und den Antrag abzulehnen.

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Die Antragstellerinnen beantragen,

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die Beschwerde zurückzuweisen.

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Sie verteidigen den angefochtenen Beschluss und sind der Auffassung, durch umfangreiche Unterlagen ihre Vermögenssituation ausreichend dargestellt zu haben. Den Ausführungen des Ag zur Datenlagen treten sie entgegen; entgegen dessen Ansicht sei z.B. die Angabe des Handelsnamens der Arzneimittel erforderlich.

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Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

II.

16

Die Beschwerde ist zulässig, aber unbegründet. Im Ergebnis zutreffend hat das SG die aufschiebende Wirkung der Klage vom 14. März 2008 angeordnet.

17

Rechtsgrundlage hierfür ist § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), wonach das Gericht der Hauptsache auf Antrag die aufschiebende Wirkung in den Fällen ganz oder teilweise anordnen kann, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben. Ein derartiger Fall liegt hier vor, weil die Anfechtungsklage gegen die Festsetzung eines Regresses durch den Beschwerdeausschuss nach Durchführung einer Richtgrößenprüfung gemäß § 106 Abs. 5 a Satz 11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) keine aufschiebende Wirkung hat.

18

Das Rechtsschutzbedürfnis der Ast für die begehrte Anordnung ist auch im Beschwerdeverfahren nicht entfallen. Zwar hatte die Beigeladene zu 1., der die Vollziehung des angefochtenen Regressbescheides obliegt, zwischenzeitlich angekündigt, die Vollstreckung bis auf weiteres auszusetzen. Hiervon ist sie in ihrem Schriftsatz vom 09. März 2009 aber wieder abgerückt. In einem vor dem Senat anhängigen Parallelverfahren (L 3 KA 30/09 B ER) hat sie eine Bestätigung der Aussetzung der Vollziehung sogar ausdrücklich abgelehnt. Angesichts dessen besteht für die Ast weiterhin die Gefahr, dass die Beigeladene zu 1. ohne Erlass der beantragten gerichtlichen Anordnung den Regressbetrag von 67.708,22 € einzieht.

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Ob die Anordnung erfolgt, entscheidet das Gericht auf der Grundlage einer Interessenabwägung, wobei das private Interesse des belasteten Bescheidadressaten an der Aufschiebung der Vollziehung gegen das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung des Verwaltungsaktes abzuwägen ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl., § 86 b Rd.Nr. 12 ff. m.w.N.). Die Anordnung der aufschiebenden Wirkung kommt dabei in Betracht, wenn ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides bestehen oder wenn die Vollziehung des angefochtenen Bescheides zu einer unbilligen Härte für den Ast führen würde. Bei der nach § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG zu treffenden Abwägung lehnt sich der Senat damit in Fällen der Festsetzung von Honorarkürzungen bzw. -rückforderungen oder von Regressen wegen der insoweit grundsätzlich vergleichbaren Interessenlage an die Kriterien des § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG an.

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Im vorliegenden Fall ist nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage davon auszugehen, dass der angefochtene Regressbescheid vom 13. Februar 2008 rechtswidrig ist.

21

Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Verordnungsweise nach Richtgrößen im Jahr 2001 ist vom Senat allerdings wiederholt im Grundsatz als rechtmäßig angesehen worden (z.B. Beschlüsse vom 29. August 2008 - L 3 KA 39/08 ER - juris; vom 17. Dezember 2008 - L 3 KA 80/08 ER). Grundlage hierfür ist die in Niedersachsen geltende Richtgrößenvereinbarung (RgV) 2001 vom 16. September 2000 (in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 13. November 2003 bzw. des Nachtrags vom 12. Juli 2005; vgl. näher Senatsbeschluss vom 29. August 2008 a.a.O.), die auf der gesetzlichen Grundlage der §§ 84 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3, 106 Abs. 5 a Satz 2 SGB V (jeweils in der im Jahr 2001 geltenden Fassung) getroffen worden ist.

22

Bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung hat der Ag jedoch nicht die Verfahrensregeln beachtet, die nach der Rechtsprechung des BSG einzuhalten sind, wenn der betroffene Vertragsarzt in Zweifel zieht, dass die elektronisch erhobenen Daten über die von ihm veranlassten Verordnungskosten den tatsächlichen Verordnungsumfang zutreffend wiedergeben. In seinem Urteil vom 02. November 2005 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) hat das BSG überzeugend dargelegt, dass die Richtgrößenprüfung grundsätzlich zwar auf der Basis der von den Krankenkassen und der KV gemäß §§ 296, 297 SGB V übermittelten elektronischen Daten und nicht auf der Grundlage von Originalbelegen durchzuführen ist. Bringt der geprüfte Arzt aber substantiierte (d.h.: konkrete und plausible, vgl. BSG a.a.O., Rd.Nr. 29) Einwendungen gegen die Richtigkeit einzelner Daten vor, müssen die Prüfgremien dem nachgehen, indem sie in den geltend gemachten Einzelfällen die Verordnungsblätter bzw. Images von den Krankenkassen beiziehen und auf diese Weise ggfs. festgestellte Fehlbuchungen bereinigen (BSG a.a.O. Rd.Nr. 33; vgl. dort auch zur weiteren Vorgehensweise, insbesondere für den Fall, dass mindestens 5 % der elektronisch erfassten Verordnungskosten wegen Datenfehlern in Abzug zu bringen sind; zu diesem Fall vgl. auch den Senatsbeschluss vom 14. Januar 2009 - L 3 KA 44/08 ER - juris).

23

Vorliegend haben die Ast in ihrer Widerspruchsbegründung zumindest insoweit substantiierte Einwendungen geltend gemacht, als sie die Unrichtigkeit von PZN rügen, die in den im Prüfverfahren zu Grunde gelegten elektronischen Dateien enthalten sind. Es ist plausibel, dass sich derartige Fehler auf die Höhe der Regresssumme auswirken können, weil die PZN der Schlüssel zu jeder einzelnen Arzneimittelpackung und damit zum Arzneimittelpreis ist (Stork, GesR 2005, 533, 535). Dies gilt zumindest dann, wenn die Fehlerhaftigkeit näher spezifiziert wird, wie dies in den im Widerspruchsverfahren vorgelegten Schreiben vom 10. Mai 2006 und vom 06. November 2007 geschehen ist, in denen die falsche Prüfsumme verschiedener PZN gerügt bzw. vorgetragen worden ist, dass die angegeben PZN nicht für Arzneimittel gälten. Die diesbezüglichen Einwendungen sind auch konkretisiert worden; die Ast haben in den Anlagen 9 und K 14 die insgesamt 271 hiervon betroffenen Fälle aufgelistet. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass auch im Anlagenkonvolut K 17 in größerem Umfang PZN ersichtlich sind, die nicht - wie richtigerweise zu erwarten, vgl. Stork a.a.O. Fußnote 21 - sieben-, sondern nur sechsstellig sind.

24

Entgegen seiner o.a. Pflicht ist der Ag diesem Vorbringen aber nicht im Wege der Heranziehung von Originalunterlagen oder Images von den Krankenkassen nachgekommen. Derartige weitergehende Untersuchungen haben sich auch nicht dadurch erübrigt, dass der Ag in den Anlagen 2 und 5 seines Bescheides „weitere Abzüge“ in Höhe von insgesamt 30.052,89 DM vorgenommen hat. Denn diese hat er lediglich pauschal damit begründet, die entsprechenden Datensätze hätten „nicht dem Datensatzformat“ entsprochen. Ob damit auch die von den Ast gerügten Fälle fehlerhafter PZN erfasst worden sind - und wenn ja, in welchem Umfang -, lässt sich hieraus nicht ersehen. Es ist auch ansonsten an keiner Stelle der Bescheidbegründung ersichtlich, dass der Ag auf den substantiierten Vortrag der Ast zu Datenmängeln näher eingegangen ist.

25

Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass der dargelegte Mangel auch nicht im vorliegenden gerichtlichen Verfahren ausgeräumt worden ist. Zwar befasst sich der Ag in seinem Schriftsatz vom 20. November 2008 (erstmals) ausdrücklich mit den von den Ast angeführten Anlagen 9 und K 14. Die insoweit allein gegebene Erklärung, es handele sich dabei „teilweise“ um Sonder-PZN, ist aber nicht geeignet, die geltend gemachten Zweifel an der Richtigkeit der elektronischen Daten insgesamt zu beseitigen.

26

Verfahrensfehler der vorliegenden Art führen nach summarischer Prüfung auch zur Aufhebbarkeit des Regressbescheides. Dies hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16. Juli 2008 - B 6 Ka 57/07 R - für den Fall gerügter Datenfehler unter Hinweis darauf klargestellt, dass die ergänzende Beiziehung von Unterlagen mit anschließender Feststellung der daraus zu entnehmenden Tatsachen und deren Bewertung grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten ist.

27

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) sowie aus §§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO. Dabei hat der Senat die erstinstanzliche Kostenentscheidung zu Lasten der Beigeladenen zu 1. geändert, weil diese sich vor dem SG (erfolglos) dem Antrag des Ag angeschlossen hatte und deshalb gemäß § 154 Abs. 3 Satz 1 VwGO kostenpflichtig ist.

28

Die Bemessung des Streitwertes ergibt sich aus der Anwendung der §§ 52 Abs. 1, 53 Abs. 3 Nr. 4 Gerichtskostengesetz. Sie folgt in entsprechender Anwendung Position B.7.1. des Streitwertkataloges für die Sozialgerichtsbarkeit (NZS 2007, 472, 474), wobei der Senat in ständiger Rechtsprechung in Fällen der vorliegenden Art von einem Viertel des streitbefangenen Regressbetrages ausgeht.

29

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).

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