Landessozialgericht Baden-Württemberg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-08-18, Aktenzeichen L 4 P 2378/06

Tatbestand

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Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) ab 01. Juni 2004 beanspruchen kann.

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Die ... 1938 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht auch Sozialhilfe. Nach dem früheren Schwerbehindertengesetz (SchwbG) ist bei ihr ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 mit den Merkzeichen G und aG, letzteres seit 31. Dezember 2004, festgestellt.

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Ein erster 1999 gestellter Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung war erfolglos geblieben (ablehnender Bescheid der Beklagten vom 17. Februar 2000 und Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2000 sowie am 20. Februar 2001 im beim Sozialgericht (SG) Mannheim unter dem Aktenzeichen S 5 P 1916/00 anhängig gewesenen Verfahren erklärte Klagerücknahme). Am 20. November 2001 beantragte die Klägerin erneut Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Dr. A vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in M, das unter dem 11. Januar 2002 aufgrund einer am 10. Januar 2002 in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung erstattet wurde. Die Gutachterin stellte als pflegebegründete Diagnosen fest: Chronisches Schmerzsyndrom bei Polyarthrose mit Gangstörung und eingeschränkter Schulterbeweglichkeit, Adipositas per magna, sekundäres Lymphödem bei generalisiertem Lipödem, deutlich eingeschränkte kardio-pulmonale Belastbarkeit bei ausgeprägter chronischer obstruktiver Lungenerkrankung und grenzkompensierter Herzinsuffizienz. Die Gutachterin nahm einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 55 Minuten an. Mit Bescheid vom 14. Januar 2002 bewilligte die Beklagte der Klägerin Pflegegeld nach Stufe I ab 01. Dezember 2001.

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Einen Höherstufungsantrag stellte die Klägerin dann am 21. Oktober 2002. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Pflegefachkraft S vom MDK in M, das unter dem 13. Januar 2003 aufgrund einer in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung vom 09. Januar 2003 erstattet wurde und in dem ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 49 Minuten festgestellt wurde. Daraufhin erging der bestandskräftig gewordene Ablehnungsbescheid vom 15. Januar 2003.

5

Ein erneuter Änderungsantrag datierte vom 02. Juli 2003. Deswegen veranlasste die Beklagte das weitere Gutachten des Dr. N vom MDK in M, das unter dem 28. August 2003 aufgrund einer am 24. Juli 2003 durchgeführten Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung erstattet wurde und einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 55 Minuten pro Tag feststellte. Daraufhin lehnte die Beklagte diesen Antrag mit bestandskräftig gewordenem Bescheid vom 04. September 2003 ab.

6

Am 01. Juni 2004 beantragte die Klägerin erneut die Höherstufung in die Pflegestufe II. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Pflegefachkraft B vom MDK in M, dass nach einer in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung vom 02. Juli 2004 unter dem 21. September 2004 erstattet wurde. Die Gutachterin stellte einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 56 Minuten pro Tag fest, nämlich 36 Minuten bei der Körperpflege und 20 Minuten bei der Mobilität. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 05. Oktober 2004 die Höherstufung ab, weil die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vorlägen. Am 27. Oktober 2004 machte die Klägerin beim SG Mannheim unter dem Aktenzeichen S 5 KR 3756/04 ein Klageverfahren anhängig, in dem es auch um die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe II ging. Aufgrund einer in diesem Verfahren geschlossenen Vereinbarung wurde die Klageerhebung vom 27. Oktober 2004 als Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vom 05. Oktober 2004 gewertet. Im Widerspruchsverfahren veranlasste die Beklagte erneut die Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung, die am 20. Juli 2005 durch die Pflegefachkraft R durchgeführt wurde. Im daraufhin erstatteten Gutachten vom 26. Juli 2005 wurde ausgeführt, im Vergleich zum Vorgutachten könnten keine pflegestuferelevanten Veränderungen festgestellt werden. Es bestehe ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 51 Minuten pro Tag, nämlich 32 Minuten für die Körperpflege und 19 Minuten für die Mobilität. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschusses vom 24. August 2005 zurückgewiesen.

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Deswegen erhob die Klägerin am 13. September 2005 schriftlich Klage beim SG Mannheim und machte geltend, ihr stehe Pflegegeld nach Pflegestufe II zu. Sie verwies darauf, dass ihr seit Dezember 2004 das Merkzeichen aG zuerkannt worden sei; nun stehe ihr auch ein Elektrorollstuhl zur Verfügung. Mit dem Pflegegeld nach Pflegestufe I von monatlich EUR 205,00 komme sie nicht aus. Die Annahmen zum Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege im letzten MDK-Gutachten träfen nicht zu. Sie legte verschiedene Unterlagen vor.

8

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen.

9

Das SG erhob das Sachverständigengutachten des Arztes für Innere Medizin B vom 03. März 2006, der die Klägerin am 01. März 2006 in ihrer häuslichen Umgebung untersucht hatte. Der Sachverständige stellte einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 54 Minuten fest, nämlich 28 Minuten für die Körperpflege (Duschen/Baden 23 Minuten, Kämmen zwei Minuten, Darm-Blasenentleerung drei Minuten), sechs Minuten für die Ernährung (mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und 20 Minuten für die Mobilität (Aufstehen und Zubettgehen zwei Minuten, An- und Auskleiden 16 Minuten, Stehen zwei Minuten). Mit Gerichtsbescheid vom 07. April 2006 wies das SG die Klage ab. Auf die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids, der der Klägerin am 11. April 2006 mit Übergabe-Einschreiben per Rückschein zugestellt wurde, wird Bezug genommen.

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Gegen den Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 08. Mai 2006 unter Vorlage verschiedener Unterlagen Berufung eingelegt. Sie trägt vor, sie brauche Hilfe beim Duschen, Baden, Kämmen, Aufstehen, An- und Auskleiden, Stehen, Essen vorbereiten usw., ebenfalls auch beim Einkaufen, Wäsche waschen, Bügeln und anderem. Alles dies könne sie nicht mehr alleine tun. Sie verstehe nicht, dass der Sachverständige nur 54 Minuten täglich für die notwendigen Hilfeleistungen anrechne.

11

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

12

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 07. April 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 05. Oktober 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. August 2005 zu verurteilen, ihr ab 01. Juni 2004 Pflegegeld nach Pflegestufe II zu gewähren.

13

Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

15

Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid und die streitbefangenen Bescheide für zutreffend und hat ihre Verwaltungsakten vorgelegt, auch soweit sie die Antragsverfahren vor dem 01. Juni 2004 betreffen.

16

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

17

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die weiteren Akten des SG Mannheim S 5 P 1916/00 und S 5 KR 3756/04 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18

Die nach § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

19

Der Bescheid der Beklagten vom 05. Oktober 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. August 2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen nach § 48 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) zu beurteilenden Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe II, weder ab 01. Juni 2004 (Antragsdatum) noch ab einem späteren Zeitpunkt.

20

Dies hat das SG zu Recht entschieden, weshalb der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Gründe des angegriffenen Gerichtsbescheids Bezug nimmt.

21

Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen:

22

Auch der Senat vermag nicht festzustellen, dass sich bei der Klägerin der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei den nach § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI zu berücksichtigenden Katalogverrichtungen seit der Zuerkennung der Pflegestufe I ab 01. Dezember 2001 auf der Grundlage des MDK-Gutachtens vom 11. Januar 2002 nun ab 01. Juni 2004 oder ab einem späteren Zeitpunkt derart erhöht hat, dass die Pflegestufe II zu bejahen wäre. Der zuletzt in den MDK-Gutachten vom 21. September 2004 und 26. Juli 2005 sowie im Sachverständigengutachten des Arztes B vom 03. März 2006 festgestellte Hilfebedarf bei der Grundpflege von 65, 51 bzw. 54 Minuten pro Tag erreicht den für die Pflegestufe II erforderlichen Zeitwert von 120 Minuten bei Weitem nicht. Der im Bereich der Grundpflege geltend gemachte Unterstützungsbedarf bei den Verrichtungen Duschen, Baden, Kämmen, Aufstehen, An- und Auskleiden, Stehen sowie Essen zubereiten wurde berücksichtigt und im Hinblick auf die vorliegenden Gesundheitsstörungen unter Beachtung der Begutachtungs-Richtlinien zutreffend bewertet. Die von der Klägerin geltend gemachten Hilfen beim Einkaufen, Wäsche waschen und Bügeln rechnen nicht zur Grundpflege, sondern zur hauswirtschaftlichen Versorgung nach § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI. Auch aus dem Umstand, dass bei der Klägerin ein GdB von 100 mit den Merkzeichen G und aG festgestellt ist, folgt ebenfalls nicht, dass allein deswegen die Voraussetzungen der Pflegestufe II bejaht werden müssten. Auch die Tatsache, dass sich die Klägerin mit den Leistungen nach Pflegestufe I die benötigten Hilfen nicht vollumfänglich beschaffen kann, rechtfertigt die Höherstufung nicht. Die Vorschriften des SGB XI bezwecken keine volle Kostendeckung. Die Erhebung eines weiteren Gutachtens war nicht geboten.

23

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

24

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

25

Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor.

Gründe

18

Die nach § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

19

Der Bescheid der Beklagten vom 05. Oktober 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. August 2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen nach § 48 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) zu beurteilenden Anspruch auf Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe II, weder ab 01. Juni 2004 (Antragsdatum) noch ab einem späteren Zeitpunkt.

20

Dies hat das SG zu Recht entschieden, weshalb der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Gründe des angegriffenen Gerichtsbescheids Bezug nimmt.

21

Ergänzend ist noch Folgendes auszuführen:

22

Auch der Senat vermag nicht festzustellen, dass sich bei der Klägerin der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege bei den nach § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI zu berücksichtigenden Katalogverrichtungen seit der Zuerkennung der Pflegestufe I ab 01. Dezember 2001 auf der Grundlage des MDK-Gutachtens vom 11. Januar 2002 nun ab 01. Juni 2004 oder ab einem späteren Zeitpunkt derart erhöht hat, dass die Pflegestufe II zu bejahen wäre. Der zuletzt in den MDK-Gutachten vom 21. September 2004 und 26. Juli 2005 sowie im Sachverständigengutachten des Arztes B vom 03. März 2006 festgestellte Hilfebedarf bei der Grundpflege von 65, 51 bzw. 54 Minuten pro Tag erreicht den für die Pflegestufe II erforderlichen Zeitwert von 120 Minuten bei Weitem nicht. Der im Bereich der Grundpflege geltend gemachte Unterstützungsbedarf bei den Verrichtungen Duschen, Baden, Kämmen, Aufstehen, An- und Auskleiden, Stehen sowie Essen zubereiten wurde berücksichtigt und im Hinblick auf die vorliegenden Gesundheitsstörungen unter Beachtung der Begutachtungs-Richtlinien zutreffend bewertet. Die von der Klägerin geltend gemachten Hilfen beim Einkaufen, Wäsche waschen und Bügeln rechnen nicht zur Grundpflege, sondern zur hauswirtschaftlichen Versorgung nach § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI. Auch aus dem Umstand, dass bei der Klägerin ein GdB von 100 mit den Merkzeichen G und aG festgestellt ist, folgt ebenfalls nicht, dass allein deswegen die Voraussetzungen der Pflegestufe II bejaht werden müssten. Auch die Tatsache, dass sich die Klägerin mit den Leistungen nach Pflegestufe I die benötigten Hilfen nicht vollumfänglich beschaffen kann, rechtfertigt die Höherstufung nicht. Die Vorschriften des SGB XI bezwecken keine volle Kostendeckung. Die Erhebung eines weiteren Gutachtens war nicht geboten.

23

Danach war die Berufung zurückzuweisen.

24

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

25

Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor.