Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-11-26, Aktenzeichen L 3 KA 19/07

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 13. Dezember 2006 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 33,03 € festgesetzt.

Tatbestand

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Der Kläger wendet sich gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung von Beratungsleistungen im Zusammenhang mit der Implantation von Herzschrittmachern.

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Er ist als Internist mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie in E. niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Quartal II/2002 führte er bei drei gesetzlich krankenversicherten Patienten ambulante Herzschrittmacher-Implantationen durch und rechnete am jeweiligen Operationstag neben den Operationsziffern (Nr. 2815 und 2816 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen <EBM>) auch die EBM-Ziffer 17 ab („intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 10 Minuten“). In der Anlage ihres Honorarbescheids für das Quartal II/2002 strich die Beklagte in diesen Fällen die Ziffer 17, weil Gespräche zur Risikoaufklärung vor ärztlichen Maßnahmen, insbesondere von Operationen, Teil der entsprechenden Operationsgebühren bzw. mit den Nummern 1 oder 2 EBM abgegolten seien. Außerdem strich sie geltend gemachte Sachkosten für Defibrillator-Pads im Rahmen einer Elektrokardioversion.

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Hiergegen legte der Kläger mit Schriftsatz vom 28. Oktober 2002 Widerspruch ein, den er in Hinblick auf die Ziffer 17 damit begründete, diese dürfe nur dann neben Operationsziffern nicht angesetzt werden, wenn es sich bei dem Gesprächsinhalt um eine alleinige Risikoaufklärung für die Herzschrittmacher-Implantation handele. Dies sei in den vorliegenden Fällen aber nicht der Fall gewesen, da die Risikoaufklärung aus forensischen Gründen mehr als 24 Stunden vor der Operation erfolgt sei; bei den Gesprächen am Operationstag habe es sich vielmehr um die in der Nummer 17 vorausgesetzte Beratung und Erörterung gehandelt.

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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09. September 2003 zurück. Zur Begründung der Streichung der Ziffer 17 führte sie im Wesentlichen aus, lebensverändernd oder lebensbedrohend seien nur schwerste akute Erkrankungen. Nachhaltig lebensverändernd seien nur Erkrankungen, deren Verlauf den Patienten oder seine Angehörigen in Verbindung mit einer ungünstigen oder unabänderlichen Prognose zu tief greifenden (dauernden) Änderungen der Lebensführung zwinge. Die vorübergehenden nachteiligen Folgen z. B. einer ambulanten Operation seien damit ausdrücklich nicht gemeint.

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Gegen diese ihm am 11. September 2003 zugestellte Entscheidung hat der Kläger mit Schriftsatz vom 01. Oktober 2003 Klage erhoben, die am 06. Oktober 2003 bei dem Sozialgericht (SG) Bremen eingegangen ist und mit der er weiterhin die Vergütung der Ziffer 17 sowie der Sachkosten für Defibrillator-Pads begehrt hat. Der Ansatz der Ziffer 17 sei nicht zur Risikoaufklärung vor der Operation erfolgt, sondern wegen der zu vermittelnden Verhaltensmaßregeln, wie der Patient zukünftig mit dem Herzschrittmacher zu leben habe. Hierbei habe es sich zweifellos um einen lebensverändernden Einschnitt gehandelt.

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Mit Urteil vom 13. Dezember 2006 hat das SG Bremen die angefochtenen Bescheide abgeändert und die Beklagte verurteilt, die sachlich-rechnerische Berichtigung der Ziffer 17 sowie die Sachkostenstreichung für Defibrillator-Pads aufzuheben. Zur EBM-Nummer 17 hat es ausgeführt, nach dem nicht widerlegten Vortrag des Klägers hätten die Voraussetzungen für deren Abrechnung vorgelegen. Schrittmacher-Implantationen stellten einen lebensverändernden Einschnitt dar und in der mindestens zehnminütigen Beratung gehe es darum, dem Patienten und ggf. den Angehörigen Verhaltensmaßregeln zu vermitteln, wie der Patient zukünftig mit dem Schrittmacher zu leben habe. Hieraus folge, dass die durchgeführte und nach Ziffer 17 abgerechnete Beratung mit der eigentlichen Operationsleistung nichts zu tun habe. Weder durch die allgemeine Bestimmung A I.1. des EBM noch durch andere EBM-Regelungen sei ein Ausschluss der Ziffer 17 in Fällen der vorliegenden Art vorgesehen. Das SG hat die Berufung gegen seine Entscheidung zugelassen.

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Das ihr am 19. März 2007 zugestellte Urteil greift die Beklagte mit Berufung vom 02. April 2007 - am 04. April 2007 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingegangen - insoweit an, als es die Berichtigung der Ziffer 17 betrifft. Es sei zwar nicht von der Hand zu weisen, dass die Verhaltensmaßregeln zum Umgang mit einem Schrittmacher nicht zum Operationsgespräch gehörten. Jedoch sei in diesem Fall nicht nachvollziehbar, dass die sowohl operationsbedingten Umstände als auch die nach Nummer 17 abzurechnenden Verhaltensmaßregeln am Operationstag geführt werden sollten. Es werde angezweifelt, ob ein Patient, der am Operationstag unter dem Eindruck der Operation selbst und deren Belastung stehe, tatsächlich schon für Verhaltensmaßregeln bezüglich des Schrittmachers nach dem Verlassen des Krankenhauses zugänglich sei. Außerdem sei eine Aufteilung zwischen Operationsgespräch und Gespräch nach Nummer 17 EBM nicht möglich, insbesondere vor dem Hintergrund, dass das Aufklärungsgespräch vor der Operation konsequenterweise auch Aspekte umfassen werde, die die Zeit nach der Operation beträfen. Nach der Rechsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) sei schließlich in jedem Fall einer Aufklärung über Verlauf, Chancen und Risiken der Behandlung „im Großen und Ganzen“ vorzunehmen, so dass auch die Folgen der Implantation Gegenstand des Auftragsgesprächs sein müssten.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 13. Dezember 2006 zu ändern und die gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung des EBM-Ziffer 17 gerichtete Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Seiner Vorgehensweise nach werde nach durchgeführter Schrittmacher-Implantation ein Zwischenstopp in seiner Praxis eingelegt, wo Funktionsuntersuchungen durchgeführt würden. Da der Patient zu diesem Zeitpunkt in der Regel schmerzfrei sei und seine normalen kognitiven und rezeptiven Fähigkeiten aufweise, sei dieser Zeitpunkt der geeignete, um ihn über die erforderlichen Maßnahmen und Besonderheiten zu informieren, die durch die Implantation des Schrittmachers bedingt würden. Eine präoperative Erörterung der genannten Probleme im Anschluss an das Aufklärungsgespräch wäre unzumutbar, da die dann weit über eine halbe Stunde dauernde Besprechung mehrerer komplexer Themen die meist alten Patienten völlig überfordern würde.

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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung, über die der Senat gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte, ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Recht zur Nachvergütung der mit der EBM-Ziffer 17 in Ansatz gebrachten Leistungen verurteilt.

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Soweit sie im vorliegenden Berufungsverfahren noch zu beurteilen ist, ist die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage begründet. Die Beklagte hat in ihrem Honorarbescheid und im Widerspruchsbescheid vom 09. September 2003 zu Unrecht die EBM-Ziffer 17 in drei Fällen sachlich-rechnerisch berichtigt.

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Rechtsgrundlage sachlich-rechnerischer Berichtigungen sind die auf der gesetzlichen Grundlage des § 75 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ergangenen Vorschriften des § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehört insbesondere die Übereinstimmung der ärztlichen Abrechnung mit den Vorgaben des EBM. Diese Vorgaben hat der Kläger in Hinsicht auf die dortige Ziffer 17 beachtet.

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Mit der Nummer 17 EBM (in der im Quartal II/2002 geltenden Fassung) wird die „intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender Erkrankung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 10 Minuten“ vergütet. Schon dem Wortlaut - der nach ständiger BSG-Rechtsprechung für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnungen in erster Linie maßgeblich ist, vgl. z.B. SozR 4-5533 Nr. 273 - nach erfüllen die vom Kläger durchgeführten Maßnahmen im Zusammenhang mit Schrittmacher-Implantationen diese Voraussetzungen.

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Bei den behandelten Patienten lag jeweils eine lebensbedrohende Erkrankung vor. Herzschrittmacher, die - wie in den vorliegenden Fällen - zum permanenten Gebrauch implantiert werden, dienen der Behandlung von starken Bradykardien (schwere Herzrhythmusstörungen in Form erheblich verlangsamten Herzschlags), die ohne Behandlung in vielen Fällen zum Tod führen (Stobbe/Baumann, Innere Medizin, 7. Auflage, Seite 215 f; vgl. insbes. S. 216: bei AV-Block III. Grades nach erster überlebter Synkope 60 % plötzliche Todesfälle innerhalb eines Jahres). Nach den - von der Beklagten nicht bestrittenen - Angaben des Klägers hat dieser auch eine intensive ärztliche Beratung und Erörterung (zumindest) zu den therapeutischen Auswirkungen und deren Bewältigung angesichts dieser Erkrankung durchgeführt. Denn er hat die Folgen erörtert, die das Tragen eines Herzschrittmachers für die weitere Lebensführung des Patienten mit sich bringt. Hierzu gehört die strengste Einhaltung verschiedener klinischer Kontrollen, die Beachtung von Vorgaben für eine anschließende medikamentöse Therapie und die Beachtung bestimmter technischer Risiken, denen die Funktionsfähigkeit des Herzschrittmachers im täglichen Leben ausgesetzt sein kann (vgl. Schriftsatz des Klägers vom 22. November 2007). Auch dagegen, dass die genannten Gespräche mindestens zehn Minuten gedauert haben, sind weder Anhaltspunkte von Amts wegen noch Einwendungen der Beklagten ersichtlich.

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Zu Unrecht beruft sich die Beklagte darauf, die vorliegend umstrittenen Gespräche seien bereits als Teil der eigentlichen Schrittmacher-Operationen mit den hierfür angesetzten EBM-Ziffern 2815 und 2816 vergütet. Zutreffend ist zwar, dass nach den Allgemeinen Bestimmungen unter A.I. Teil A Ziffer 1 Satz 2 des EBM eine Leistung dann nicht neben einer anderen Leistung berechnungsfähig ist, wenn sie Teil des Leistungsinhalts dieser Leistung ist. Deswegen können Gespräche, die allein der Risikoaufklärung vor geplanten Operationen dienen, nicht nach Ziffer 17 abgerechnet werden, sondern sind bereits mit der jeweiligen Operationsziffer abgegolten (Wezel/Liebold, Handkommentar BMÄ, E-GO und GOÄ, Stand: Juli 2004, Anmerkung zu Ziffer 17, Seite 9 B-68). Um derartige Aufklärungsmaßnahmen handelte es sich vorliegend jedoch nicht. Wie der Kläger bereits in seiner Widerspruchsbegründung und erneut im Berufungsverfahren (mit Schriftsatz vom 25. Mai 2007) dargelegt hat, fand die Aufklärung über die Risiken der Operation in den hier umstrittenen Fällen bereits mehr als 24 Stunden vor der Operation statt. Demgegenüber sind die mit der EBM-Ziffer 17 in Ansatz gebrachten Gespräche nach der Operation durchgeführt worden.

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Die Beklagte kann auch nicht damit gehört werden, diese Gespräche hätten bereits Teil einer ordnungsgemäßen Risikoaufklärung sein müssen, zu der auch die Darlegung gehöre, welche Art von Belastungen für Integrität und Lebensführung nach der Operation auf den Patienten zukommen könnten. Denn zu Recht hat sie schon selbst dargelegt, dass diesbezüglich nur eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ vorzunehmen sei. Dies erweitert zwar den Umfang des Aufklärungsgegenstandes, vermindert aber die Detailliertheit des Aufklärungsgesprächs. Geboten ist nur eine Grundaufklärung, die dem Patienten einen zutreffenden allgemeinen (!) Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastungen vermittelt, die für seine körperliche Integrität und seine Lebensführung möglicherweise zu befürchten sind (Quaas in: Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 13 Rdnr. 85 m.w.N. aus der Rspr.). Spezielle Einzelheiten zur weiteren Therapie und zur Lebensführung nach der Schrittmacher-Implantation, deren Erörterung zehn oder mehr Minuten in Anspruch nimmt, gehören nicht zur der genannten präoperativen Grundaufklärung. Überzeugend hat der Kläger insoweit auch darauf hingewiesen, dass eine große Fülle von Informationen der Verständlichkeit der eigentlichen Risikoaufklärung vor der Operation abträglich sein dürfte.

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Auch aus den von der Beklagten angeführten BSG-Entscheidungen vom 26. Juni 2002 (B 6 KA 5/02 R - SozR 3-5533 Nr. 505 Nr. 1) und vom 24. August 1994 (6 RKa 40/92 - Juris) folgt nichts anderes. Soweit unter Bezugnahme auf das erstgenannte Urteil ausgeführt wird, dass alle Maßnahmen mit der Operationsziffer abgegolten seien, die eine wesentliche Voraussetzung für den erfolgreichen Operationsabschluss sind, hat das BSG mit dieser Formulierung keinen allgemeinen, den Leistungslegenden der einzelnen EBM-Ziffern vorgehenden Grundsatz aufgestellt, sondern lediglich den Inhalt der damals streitbefangenen EBM-Nr. 505 (negativ) abgegrenzt. Auch sofern unter Bezugnahme auf das zweite Urteil darauf abgestellt wird, dass die Operation dem jeweiligen Arzt-Patienten-Kontakt insgesamt das Gepräge gegeben habe, kann dieser Gesichtspunkt nicht losgelöst von der seinerzeit umstrittenen Konkurrenz zwischen den EBM-Ziffern 4 und 61 gesehen werden. Eine vergleichbare Konstellation liegt hier jedoch nicht vor. Vielmehr ist darauf hinzuweisen, dass in der EBM-Ziffer 17 ersichtlich nicht danach unterschieden wird, ob die Therapie, deren Auswirkungen Beratungsgegenstand sind, in einer Operation oder z. B. in der Verordnung von Arzneimitteln liegt.

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Ohne Auswirkungen auf das Ergebnis der Berufung bleiben schließlich die Zweifel der Beklagten, ob ein gerade operierter Patient schon für Verhaltensmaßregeln bezüglich des Schrittmachers zugänglich sein kann bzw. ob die Leistung nach der Ziffer 17 auch nach einem bloßen Wechsel des Herzschrittmachers (EBM-Ziffer 2816) indiziert sei. Die damit angedeutete mögliche Ungeeignetheit von Leistungen kann nur dann zu sachlich-rechnerischen Berichtigungen führen, wenn sich die Leistungen im konkreten Behandlungszusammenhang in offenkundigem Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft befinden oder erkennbar ohne jeden Nutzen erbracht worden sind. Ist diese Evidenzschwelle nicht erreicht, kommt nur die Untersuchung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise durch die zuständigen Prüfgremien in Betracht (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1). Eine offensichtliche Ungeeignetheit kann hier aber nicht angenommen werden, zumal der Kläger in seiner Berufungserwiderung vom 25. Mai 2007 näher dargelegt hat, dass der Zeitpunkt der Beratung kurz nach der Operation besonders günstig sei. Auch wenn bei der Operation nur das Schrittmacher-Aggregat gewechselt worden ist, ist schließlich möglich, dass die Anforderungen, die ein Herzschrittmacher an die Lebensführung seines Trägers stellt, in einem Gespräch mit dem Inhalt der EBM-Ziffer 17 in Erinnerung gebracht werden müssen.

24

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht ersichtlich.

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Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus der Anwendung des § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 47 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

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