Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-11-19, Aktenzeichen L 5 KR 142/08 KL
ECLI:DE:LSGRLP:2009:1119.L5KR142.08KL.0A

1. Der Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

2. Die Kosten des Verfahrens haben die Klägerin zu 2/3 und die Beklagte zu 1/3 zu tragen. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches betreffend die Vergütung einer Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

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Die Klägerin ist Rechtsträgerin des S E -K L, eines Plankrankenhauses nach § 108 Nr 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Mit Bescheid vom 25.07.1996 wies das rheinland-pfälzische Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit dem Krankenhaus eine vollstationäre Abteilung mit 55 Planbetten zu, mit Bescheid vom 25.06.2000 übertrug es dem Krankenhaus den regionalen Pflichtversorgungsauftrag zur teil- und vollstationären psychiatrischen Versorgung für den Rhein-Lahn-Kreis. Gemäß § 118 Abs 2 S 1 SGB V ist das Krankenhaus demgemäß zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung der im Vertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 01.04.2001 nach § 118 Abs 2 S 2 SGB V festgelegten Gruppe psychisch Kranker gesetzlich ermächtigt. Im Hinblick auf das von ihm beabsichtigte Gebrauchmachen von dieser Ermächtigung durch Einrichtung einer PIA verhandelte das Krankenhaus ab Januar 2008 mit den Beigeladenen über die Vergütung der beim Betrieb der PIA anfallenden Leistungen. Einer zunächst geltend gemachten Fallkostenpauschale von 476,43 € traten die Beigeladenen entgegen, da die durchschnittliche Vergütung der PIA in Rheinland-Pfalz bei 194,79 € pro Fall und Quartal liege. Das Krankenhaus stellte daraufhin seine Forderung auf der Grundlage einer in Bayern landesweit geltenden Entgeltvereinbarung im Sinne einer Einzelleistungsvergütung sämtlicher in der PIA anfallenden Leistungen um, wobei es die bayrischen Ansätze zum 01.07.2004 zu Grunde legte und um kalkulierte Steigerungen der Personal- und Sachkosten für die Jahre 2005 bis 2008 erhöhte. Die Beigeladenen lehnten eine entsprechende Vereinbarung ab, worauf das Krankenhaus die Verhandlungen am 30.06.2008 für gescheitert erklärte.

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Am 04.07.2008 rief die Klägerin die Beklagte auf Festsetzung der begehrten Einzelleistungsvergütungen nach Maßgabe ihres Antragsschreibens vom 03.07.2008 an und machte geltend, gesetzlich vorrangig sei gemäß § 120 Abs 2 SGB V die Vereinbarung der Einzelleistungsvergütung, allein sie könne durch einen Schiedsspruch der Beklagten gemäß § 120 Abs 4 SGB V ersetzt werden. Demgegenüber sei die von den Beigeladenen angestrebte Pauschalierung der Vergütung nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V in das freie Ermessen der Vertragsparteien gestellt und könne bei der Schiedsstelle nicht erzwungen werden. Die Beigeladenen machten geltend, das Begehren der Klägerin sei unzulässig, weil eine PIA an ihrem Krankenhaus noch nicht eröffnet sei und das entsprechende Behandlungsangebot noch nicht zur Verfügung gestellt werde. Im Gegensatz zur Auffassung der Antragstellerin sei die Schiedsstelle bei ihrer Prüfungs- und Entscheidungskompetenz im Rahmen des § 120 Abs 4 SGB V aber auch nicht auf die Entgeltform "Einzelleistungsvergütung" festgelegt, sondern könne auch eine Pauschalvergütung festsetzen. Für eine solche spreche in erster Linie die Tatsache, dass in Rheinland-Pfalz das Pauschalvergütungssystem bei sämtlichen in Betrieb befindlichen PIA seit Jahren ausschließlich praktiziert werde, und zwar so wie in den meisten anderen Bundesländern. Der Klägerin sei für die PIA in L die höchste bisher in Rheinland-Pfalz vereinbarte Fallpauschale von 226,00 € angeboten worden, womit die Leistungsfähigkeit der PIA dem Gebot des § 120 Abs 2 S 3 SGB V entsprechend gewährleistet werden könne. Zu berücksichtigen sei zudem, dass die in § 113 Abs 4 SGB V vorgeschriebene Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung für eine einzige PIA mit Einzelleistungsvergütung in Rheinland-Pfalz rechtlich und tatsächlich unmöglich wäre.

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Durch Beschluss vom 17.09.2008 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Er sei zwar entgegen der Rechtsauffassung der Beigeladenen zulässig. Verhandlungen über die Leistungsvergütung und ein nachfolgender Schiedsstellenantrag gemäß § 120 Abs 4 SGB V setzten nicht voraus, dass mit dem Betrieb der PIA schon begonnen worden sei. Da der Krankenhausträger nicht verpflichtet sei, eine solche Einrichtung vorzuhalten, könne er sich zunächst Klarheit darüber verschaffen, mit welchen Einnahmen er bei Betriebsbeginn zu rechnen hätte. In der Sache bleibe der Antrag jedoch erfolglos. Der Klägerin sei die von ihr begehrte Einzelleistungsvergütung schon dem Grunde nach nicht zuzubilligen. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei die Schiedsstelle nach dem in § 120 Abs 4 SGB V zum Ausdruck kommenden Regelungszweck im Interesse der reibungslosen bzw zügigen Betriebsaufnahme oder -fortführung einer PIA generell zur Konfliktlösung berufen. Wenn der Gesetzgeber in § 120 Abs 4 SGB V von der Vereinbarung nach Abs 2 S 2 spreche, so meine er die Vergütungsvereinbarung allgemein, sei sie auf Einzelleistungsvergütung oder auf Pauschalvergütung gerichtet. Entgegen der Auffassung der Klägerin stünden die Vergütungssysteme auch nicht in einem Regel-Ausnahmeverhältnis, sondern könnten von den Vertragspartnern gleichrangig frei gewählt werden. Da die Schiedsstelle bei Nichteinigung der Vertragspartner vollumfänglich an deren Stelle trete, unterliege sie lediglich der Beschränkung, dass sie sachgerecht entscheiden müsse. Hierbei sei vorliegend zu berücksichtigen, dass in Rheinland-Pfalz in den letzten zehn Jahren durchgehend das Pauschalvergütungssystem praktiziert werde, sodass es sachgerecht erscheine, auch für die PIA der Klägerin das Pauschalvergütungssystem zu wählen. Zu berücksichtigen sei auch, dass die den Krankenkassen in § 113 Abs 4 SGB V zwingend vorgeschriebene Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung mindestens erleichtert werde, wenn ebenso wie für die übrigen PIA auch für die PIA der Klägerin ein pauschaliertes Vergütungssystem zum Tragen komme. Der Einwand der Klägerin, die Pauschalvergütung werde dem Erfordernis des § 120 Abs 2 S 3 SGB V nicht hinreichend gerecht, treffe nicht zu. Auch Pauschalvergütungen könnten die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten, wie die Tatsache zeige, dass alle PIA in Rheinland-Pfalz und den meisten übrigen Bundesländern dieses Vergütungssystem seit Jahren praktizierten. Da die Klägerin die Festsetzung einer Pauschalvergütung nicht - auch nicht hilfsweise - beantragt habe und es insoweit keine aufgedrängte Entscheidung geben dürfe, weil es ihr Recht sei, die Aufnahme des Betriebes einer PIA zu unterlassen, solange sie die von ihr angestrebte Vergütung nicht erhalte, habe die Beklagte allein auf Ablehnung des Antrages der Klägerin entscheiden können.

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Gegen den am 08.10.2008 übersandten Beschluss der Beklagten hat die Klägerin am 03.11.2008 Klage erhoben. Sie macht geltend, die Beklagte hätte über die beantragte Einzelleistungsvergütung beschließen müssen, weil eine Pauschalierung nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V nur von den Vertragsparteien einvernehmlich vereinbart werden könne und nicht schiedsstellenfähig sei. Im Übrigen finde sich in § 120 Abs 2 SGB V ein Prinzip der Durchgängigkeit des Vergütungssystems nicht. Jedem Krankenhaus müssten vielmehr alle Möglichkeiten im Verhandlungswege und bei der Schiedsstelle offen stehen, weil anderenfalls einem einzelnen Krankenhaus die Vereinbarung eines abweichenden Vergütungssystems gegen den Willen der Krankenkassen nie möglich sei. Damit werde von vornherein den Krankenhäusern die Möglichkeit genommen, eine sachgerechte Entscheidung zwischen verschiedenen Vergütungsmöglichkeiten zu suchen und durch die Schiedsstelle zur Entscheidung zu bringen. Von der gesetzeskonformen Möglichkeit, ein einheitliches System dadurch zu erreichen, dass auf Landesebene zwischen Krankenkassen und den die Krankenhäuser vertretenden Vereinigungen eine Vereinbarung geschlossen wird, sei in Rheinland-Pfalz kein Gebrauch gemacht worden, sodass im Sinne einer Gleichrangigkeit der Verhandlungsebene zwischen Landesverbänden der Krankenkassen und dem einzelnen Krankenhaus ein Pauschalvergütungssystem nicht einseitig vorgegeben werden dürfe. Schließlich sei die langjährige Praktizierung des Pauschalvergütungssystems in Rheinland-Pfalz kein rechtlicher Gesichtspunkt, der der Vereinbarung oder Festsetzung einer Einzelleistungsvergütung entgegengesetzt werden könne. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung gelte sowohl für die Pauschalvergütung als auch für die Einzelleistungsvergütung. Letztlich werde ein Pauschalvergütungssystem dem hohen Leistungsanspruch des § 120 Abs 2 S 3 SGB V nicht gerecht, was die Beklagte mit ihrem Beschluss außer Acht lasse, wenn sie dem im Gesetz nicht niedergelegten Grundsatz der Praktikabilität den Vorrang einräume. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung hätte die Schiedsstelle jedenfalls über die Pauschalvergütung auf den Hilfsantrag der Beigeladenen hin auch entscheiden müssen, obzwar sie, die Klägerin, keinen entsprechenden Antrag gestellt habe.

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Die Klägerin beantragt,

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den Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den Antrag vom 03.07.2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte betont, sie habe sich unter Beachtung der von den Parteien in der mündlichen Verhandlung gestellten Anträge verfahrensrechtlich ordnungsgemäß verhalten, indem sie den Hauptantrag der Klägerin abgelehnt und dem Hauptantrag der Beigeladenen stattgegeben habe. Einen Hilfsantrag, über den bei dieser Sachlage zusätzlich zu entscheiden gewesen wäre, habe die Klägerin nicht gestellt. Entgegen dem Vorbringen der Klägerin habe sie nicht unabhängig vom gestellten Antrag als eine Art Aufsichtsbehörde von Amts wegen die Abrechenbarkeit von Leistungen der PIA zu ermöglichen bzw sicherzustellen. Sie halte daran fest, dass sie mit der Befürwortung eines Pauschalvergütungssystems ihre Entscheidungskompetenz nach § 120 Abs 4 SGB V nicht überschritten habe. Die Wahl des Pauschalvergütungssystems durch den Beschluss vom 17.09.2008 beruhe entgegen der von der Klägerin erhobenen Einwände auf sachgerechten Erwägungen.

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Die Beigeladenen haben sich diesen Ausführungen angeschlossen.

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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig. Der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist nach § 51 Abs 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eröffnet. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus § 57a Abs 3 SGG, die funktionelle Zuständigkeit des Landessozialgerichts (LSG) für das Verfahren des ersten Rechtszuges aus § 29 Abs 2 Nr 1 SGG. Mit ihrem Antrag, den Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den Antrag vom 03.07.2008 unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden, hat die Klägerin eine zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs 1 SGG erhoben, denn bei dem angefochtenen Schiedsspruch handelt es sich um einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 S 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) (vgl Bundessozialgericht - BSG - 29.01.2009 - B 3 P 8/07 R, juris Rn 11). Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht, da keine nächsthöhere Behörde existiert (Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, § 120 Rn. 100).

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Die Klage hat auch in der Sache im Sinne einer Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung des Antrags der Klägerin Erfolg. Der Beschluss der Beklagten vom 17.09.2008 ist rechtswidrig, soweit sie sich auf eine Ablehnung des Antrags der Klägerin beschränkt hat. Nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V wird die Vergütung der PIA von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. § 120 Abs 2 S 3 SGB V bestimmt, dass die Vergütung die Leistungsfähigkeit der Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss. Kommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V ganz oder teilweise nicht zu Stande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest (§ 120 Abs 4 SGB V).

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Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung wird für den gerichtlichen Prüfungsmaßstab eines Schiedsspruches von einer eingeschränkten Kontrolldichte ausgegangen. Denn der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Mit der paritätischen Zusammensetzung (§ 18a Abs 2 KHG), dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 18a Abs 3 KHG) will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist (vgl BSG 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R, juris). Bei Berücksichtigung dieses Entscheidungsspielraumes ist durch das Gericht ausschließlich zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhaltes in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgte, der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden ist. Das setzt voraus, dass die gefundene Abwägung hinreichend begründet worden ist.

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Nach Maßgabe dieser Vorgaben ist zwar die Ablehnung der Festsetzung eines Einzelleistungsvergütungssystems für den beabsichtigten Betrieb der PIA am S E -K L nicht zu beanstanden. Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin liegt ein Verstoß gegen § 120 Abs 3 S 1 SGB V nicht vor. Danach "kann" die Vergütung der Leistungen der PIA pauschaliert werden. Mit dieser Regelung wird der Umfang der Entscheidungskompetenz der Vertragspartner des § 120 Abs 2 S 2 SGB V bei der Vergütungsvereinbarung festgelegt. Hieraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass die Pauschalierung der Vergütung nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V nur auf Grund einvernehmlicher Entscheidung der Vertragspartner in Betracht käme. Auch die Vereinbarung eines pauschalierten Vergütungssystems nach § 120 Abs 3 S 1 SGB V ist eine Vergütungsvereinbarung im Sinne des § 120 Abs 2 S 2 SGB V. Wenn § 120 Abs 4 SGB V von der Vereinbarung nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V spricht, so ist damit die Vergütungsvereinbarung allgemein gemeint, sei sie auf Einzelleistungsvergütung oder auf Pauschalvergütung gerichtet, wie die Beklagte im Beschluss vom 17.09.2008 unter Hinweis auch auf die weit überwiegende Kommentarliteratur zutreffend dargelegt hat. Der von der Klägerin vertretenen Gegenauffassung (ebenso Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V § 120 Rn 93) folgt der Senat nicht, denn die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB V ersetzt die Einigung der Vertragsparteien nach § 120 Abs 2 S 2 SGB V in vollem Umfang. Der Schiedsspruch muss folglich alle Regelungsgegenstände umfassen, über die auch die Parteien im Verhandlungswege eine Einigung hätten herbeiführen müssen, damit eine Vereinbarung zu Stande kommt. Mit der Befürwortung eines Pauschalvergütungssystems hat sich die Beklagte mithin innerhalb ihrer Entscheidungsbefugnis nach § 120 Abs 4 SGB V gehalten. Die Entscheidung ist unter Berücksichtigung des der Schiedsstelle zuzubilligenden Beurteilungsspielraumes auch im Übrigen von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Nach § 120 Abs 2 S 3 SGB V muss die Vergütungsvereinbarung die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Dass dies nur oder jedenfalls entscheidend besser durch die Vereinbarung einer Einzelleistungsvergütung gewährleistet wird, wie die Klägerin meint, ist schon deshalb nicht nachvollziehbar, weil in Rheinland-Pfalz ebenso wie in den meisten übrigen Bundesländern schon seit Jahren das Pauschalvergütungssystem praktiziert wird, ohne dass hierdurch die Leistungsfähigkeit der PIA gefährdet erscheint. Zudem hat der Gesetzgeber selbst in § 120 Abs 3 S 1 SGB V die Möglichkeit einer Pauschalierung der Vergütung ausdrücklich hervorgehoben und auch die Klägerin hat zunächst ein solches Vergütungssystem für die von ihr beabsichtigte PIA angestrebt. Die Schiedsstelle war mithin auch unter Berücksichtigung der Vorgaben des § 120 Abs 2 S 3 SGB V nicht gehindert, zu Gunsten eines pauschalierten Vergütungssystems zu votieren und hat sich auch im Übrigen bei ihrer Beurteilung zu Gunsten eines solchen Vergütungssystems auf sachgerechte Erwägungen gestützt, insbesondere auf den Umstand, dass in Rheinland-Pfalz bereits circa 20 PIA in Betrieb sind, die ohne Ausnahme und teilweise seit über zehn Jahren ihre Leistungen gegen Pauschalvergütung erbringen, sodass es mangels besonderer Gründe gerade in Bezug auf die Klägerin sachgerecht erscheint, auch bei ihr dieses langjährig bewährte Entgeltsystem anzuwenden. Hierbei durfte die Beklagte entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin, die Einheitlichkeit und Praktikabilität des Vergütungssystems sei kein Wert an sich, im Rahmen ihrer Beurteilung die Interessen der Beigeladenen an einem einheitlichen Vergütungssystem jedenfalls mangels besonderer Umstände, die im Fall der Klägerin ein Abweichen von dem Pauschalvergütungssystem verlangt hätten, Vorrang einräumen (vgl zu diesem Gesichtspunkt bei der Abrechnung ambulanter Pflegeleistungen BSG 29.01.2009 - B 3 P 8/07 R, juris).

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Jedoch hätte sich die Beklagte nicht auf die Ablehnung der von der Klägerin geltend gemachten Einzelleistungsvergütung beschränken dürfen. Sinn und Zweck der Schiedsstellenentscheidung nach § 120 Abs. 4 SGB V ist die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hieraus folgt die Pflicht der Schiedsstelle zur unverzüglichen Entscheidung (vgl. Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 24.04.2002 - L 4 KR 133/99, juris Rn. 39 f.). Die Entscheidung der Schiedsstelle soll die mangelnde Einigung der Vertragspartner über die Vergütung ersetzen, damit die Leistungserbringer ihre Tätigkeit aufnehmen und die Versicherten behandeln können. Die Schiedsstelle muss den Entscheidungsspielraum der Vertragspartner bei den Vertragsverhandlungen ausfüllen. Der Beschluss der Schiedsstelle ersetzt den fehlenden Vertragsabschluss. Der Entscheidungsspielraum der nach Scheitern der Vertragsverhandlungen von einer oder beiden Vertragspartnern angerufenen Schiedsstelle kann unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck des Schiedsstellenverfahrens, die mangelnde Einigung der Vertragspartner rasch zu ersetzen, um im Sinne einer Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung die zügige Aufnahme der Tätigkeit zu ermöglichen, durch die Art der Antragstellung der Vertragspartner im Schiedsstellenverfahren nicht begrenzt werden. Die Schiedsstelle tritt vielmehr insgesamt an die Stelle der Vertragspartner. Vorliegend hätte die Beklagte mithin auch ohne dass die Klägerin einen entsprechenden (Hilfs-)Antrag gestellt hatte, die Vergütung für eine Psychiatrische Institutsambulanz am Krankenhaus der Klägerin ab deren Eröffnung in Form von Pauschalen festsetzen müssen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 155 Abs. 1 S. 1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wobei der Senat bei der Kostenquotelung berücksichtigt, dass die Klägerin mit ihrem Hauptanliegen auf Verpflichtung der Beklagten zur Festsetzung einer Einzelleistungsvergütung unterlegen ist.

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Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.