Sozialgericht Düsseldorf (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-01-14, Aktenzeichen S 2 KA 82/07
ECLI:DE:SGD:2009:0114.S2KA82.07.00

Tenor

Unter Abänderung des Bescheides vom 25.06.2007 wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen (weitere) 134,71 EUR Kosten zu erstatten. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Höhe der zu erstattenden Rechtsanwaltskosten im Widerspruchsverfahren.

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Die Klägerinnen sind in allgemeinärztlicher Gemeinschaftspraxis in L niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 24.10.2006 setzte der Prüfungsausschuss gegen sie für das Quartal 2/2006 Honorarkürzungen im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung in den Sparten "Arztgruppenspezifische Leistungen" (160.931,46 Punkte) und "Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen" (191.836,16 Punkte) fest, wobei er die Leistungen auf den Vergleichsgruppendurchschnitt + 50 % kürzte.

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Gegen diesen Bescheid legte der Prozessbevollmächtigte der Klägerinnen Widerspruch ein. Zur Begründung trug er mit Schriftsatz vom 03.11.2006 vor, der Bescheid sei in seiner Allgemeinheit nicht nachzuvollziehen und lasse eine intellektuelle Überprüfung der statistischen Auswertung vermissen. Es liege ein Ermessensfehler insoweit vor. Mit weiterem Schriftsatz vom 16.11.2006 ergänzte er die Widerspruchsbegründung dahin, der Ausschuss habe offensichtlich übersehen, dass die beiden Ärztinnen das Haus T, ein Altersheim mit schwer erkrankten Rentnern, betreuten. Der Rentneranteil übersteige den der Fachgruppe mit 82 %. Eine Spartenprüfung sei insoweit nicht ausreichend. Es hätte differenziert eine intellektuelle Überprüfung stattfinden müssen. Weiter reiche die Restüberschreitung von 50 % bei einer Sparte nicht aus. Soweit der Ausschuss eine eingehendere Stellungnahme vorgelegt haben möchte, werde um einen Hinweis gebeten. Er gehe andererseits aber davon aus, dass das spezielle Patientenklientel und die Diagnosen aus den Abrechnungsscheinen ersichtlich seien.

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Mit Schreiben vom 22.11.2007 und 31.01.2007 wies der Beklagte den Bevollmächtigten der Klägerinnen auf die Darlegungs- und Beweislast zu Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen hin und machte darauf aufmerksam, dass neben den beiden gekürzten Leistungssparten auch zahlreiche Einzelpositionen des EBM Unwirtschaftlichkeit begründen könnten. Dabei gab er ihm jeweils Gelegenheit zur Stellungnahme. Unter dem 12.02.2007 bat der Bevollmächtigte der Klägerinnen darum, den Widerspruch vom 16.11.2006 positiv zu bescheiden oder die Sache zu terminieren.

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In der Sitzung des Beklagten am 15.05.2007, bei welcher der Bevollmächtigte der Klägerinnen anwesend war, erklärten zwei beisitzende Mitglieder des Beklagten für die antragstellenden Krankenkassen vor Aufruf der Sache die Rücknahme des Prüfantrages. Der Beklagte hob daraufhin mit Bescheid vom 12.06.2007 den Bescheid des Prüfungsausschusses auf.

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Mit weiterem Bescheid vom 24.05.2007 verfügte er, dass der Gemeinschaftspraxis die notwendigen Kosten ihrer Rechtsverteidigung im Widerspruchsverfahren nach einem Gegenstandswert von 14.058,14 EUR zu 100 % zu erstatten seien, und erklärte die Zuziehung eines Rechtsanwaltes für erforderlich.

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Mit Kostenfestsetzungsbeschluss vom 25.06.2007 setzte er die an die Klägerinnen zu erstattenden Kosten auf 951,76 EUR fest. Dabei kürzte er den geltend gemachten 1,5-fachen Satz der Geschäftsgebühr nach Nr. 2300 des Vergütungsverzeichnisses der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (VV RVG) auf den 1,3-fachen Satz: Eine Gebühr von mehr als 1,3 könne nur gefordert werden, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig gewesen sei. Dies sei bezüglich des in Rede stehenden Sachverhalts hinsichtlich der erforderlichen und entfalteten Tätigkeit nicht der Fall.

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Hiergegen richtet sich die am 29.06.2007 erhobene Klage.

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Nach Ansicht der Klägerinnen sei zu berücksichtigen, dass nach der alten Gebührenordnung mit Verhandlung eine 2,0-fache Gebühr (20/10) abzurechnen gewesen wäre. Vorliegend reiche der Gebührenrahmen der Nr. 2300 VV RVG von 0,5 bis 2,5, so dass die Mittelgebühr 1,5 betrage. Diese sei hier angemessen. Das Kassenarztrecht sei generell schwierig und Wirtschaftlichkeitsprüfungen insbesondere. Beweis werde angetreten durch Einholung eines Gutachtens der Rechtsanwaltskammer L.

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Die Klägerinnen beantragen,

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den Beklagten unter Abänderung des Bescheides vom 25.06.2007 zu verurteilen, ihnen (weitere) 134,71 EUR Kosten zu erstatten.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er ist der Auffassung, ein Anspruch auf Erstattung einer höheren Gebühr als der Schwellengebühr von 1,3 bestehe nicht. Hinsichtlich des Umfangs sei von einer unterdurchschnittlichen zeitlichen Beanspruchung auszugehen. Neben der Erhebung und Begründung des Widerspruchs habe der anwaltliche Vertreter der Klägerinnen an der Sitzung des Beklagten teilgenommen. Dessen Tätigkeit habe sich jedoch in der Entgegennahme der Aufhebungsentscheidung erschöpft, nachdem die Krankenkassen den Prüfantrag vor Aufruf der Sache gleich zu Sitzungsbeginn zurückgezogen hätten. Bezüglich der Schwierigkeit sei zu berücksichtigen, dass sich die Widerspruchsbegründung im Wesentlichen auf allgemein gehaltene von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelte Grundsätze zur Beurteilung von Ermessensfehlern beschränkt habe. Darüber hinaus habe der anwaltliche Vertreter, ohne diesen zu folgen, dezidierte schriftliche Hinweise erhalten, so dass für ihn die entscheidungserheblichen Aspekte ohne weiteres überschaubar gewesen seien. Damit habe sich die grundsätzliche Schwierigkeit der Entscheidungsmaterie auf ein (nur) durchschnittliches Maß relativiert.

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Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist zulässig und begründet.

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Die Klägerinnen sind durch den angefochtenen Kostenfestsetzungsbeschluss beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da dieser rechtswidrig ist. Sie haben Anspruch auf die geltend gemachte höhere Kostenerstattung.

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Rechtsgrundlage der Erstattungsforderung ist § 63 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X). Diese Vorschrift findet trotz der teilweise rechtlich andersartigen Ausgestaltung des Verfahrens auch in der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung Anwendung (BSG SozR 1300 § 63 Nr. 4; SozR 3-1300 § 63 Nr. 10; SozR 4-1930 § 6 Nr. 1). Nach ihr hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat - hier: der Beschwerdeausschuss (BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12) -, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten, soweit der Widerspruch erfolgreich ist. Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts sind erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten im Vorverfahren notwendig war (§ 63 Abs. 2 SGB X). Dies hat der Beklagte mit bestandskräftigem Bescheid vom 24.05.2007 ebenso festgestellt wie die Erstattung der notwendigen Kosten der Rechtsverteidigung zu 100 % nach einem Gegenstandswert von 14.048,14 EUR.

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Die erstattungsfähigen Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts für die Tätigkeit im Vorverfahren ergeben sich aus den Bestimmungen des anwaltlichen Gebührenrechts (vgl. von Wulffen/Roos, SGB X, 5. Aufl. 2005, § 63 Rn. 29). Maßgeblich sind danach die Regelungen des RVG.

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Bei Wertgebühren i.S.d. § 2 Abs. 1 RVG bestimmt sich die Höhe der Vergütung nach dem Vergütungsverzeichnis (VV) der Anlage 1 zu diesem Gesetz (§ 2 Abs. 2 RVG). Die Nr. 2300 VV RVG, die die Geschäftsgebühr für die Vertretung durch einen Rechtsanwalt im Verwaltungsverfahren (ohne nachfolgendes Gerichtsverfahren) regelt, gibt einen Gebührenrahmen von 0,5 bis 2,5 vor.

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Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 RVG bestimmt insoweit der Rechtsanwalt die (Rahmen-)Gebühr im Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände, vor allem des Umfangs und der Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit, der Bedeutung der Angelegenheit sowie der Einkommens- und Vermögensverhältnisses des Auftraggebers nach billigem Ermessen. Nach der amtlichen Anmerkung zu Nr. 2300 VV kann allerdings eine Gebühr von mehr als 1,3 nur gefordert werden, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig war. Dabei bringt der Begriff "oder" zum Ausdruck, dass die Voraussetzungen "umfangreich" und "schwierig" nicht kumulativ vorliegen müssen, sondern es ausreicht, dass sie alternativ gegeben sind, also die Tätigkeit entweder umfangreich oder schwierig war (LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007 - L 10 KA 24/07 -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.12.2006 - L 5 KA 5567/05 -).

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Es bedarf vorliegend keiner näheren Entscheidung, ob die anwaltliche Tätigkeit umfangreich war, also als eine über dem Durchschnitt liegende Leistung zu werten ist. Dabei ist nicht allein auf das schriftsätzliche Vorbringen des Bevollmächtigten abzustellen, das sich hier auf zwei einseitige Schriftsätze beschränkte. Zu berücksichtigen ist auch, dass zur Erfassung des Sachverhalts Besprechungen bzw. Rücksprachen mit den Klägerinnen erforderlich waren und der Bevollmächtigte zur mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten am 15.05.2007 erschienen war. Dass zwei beisitzende Mitglieder des Beklagten aus den Reihen der Krankenkassen den Prüfantrag vor Aufruf der Sache gleich zu Sitzungsbeginn zurückgenommen hatten und der Bevollmächtigte der Klägerinnen lediglich die Aufhebungsentscheidung entgegenzunehmen brauchte, mindert den Umfang seiner Tätigkeit nur geringfügig. Wenn für die Vertreter der Krankenkassen der Sachverhalt offensichtlich so eindeutig (geworden) war, dass es keiner mündlichen Verhandlung mehr bedurfte, in welcher im Dialog zwischen dem neutralen Vorsitzenden des Beklagten, den übrigen beisitzenden Mitgliedern der Krankenkassen, den ärztlichen Beisitzern sowie dem anwaltlichen Bevollmächtigten der Klägerinnen in einem argumentativen Meinungsaustausch die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Quartal 2/2006 durchgesprochen wurde, sondern bereits vor Aufruf der Sache der Prüfantrag zurückgenommen wurde, stellt sich berechtigterweise die Frage nach dem Sinn der Ladung des Bevollmächtigten zu dieser Sitzung. Im gebührenrechtlichen Sinne der Nr. 2300 VV RVG würde sich der Umfang der Sache sicher dann reduzieren, wenn in solchen Situationen von der Ladung anwaltlicher Bevollmächtigter abgesehen würde.

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Unabhängig von dem Umfang ist die anwaltliche Tätigkeit des Bevollmächtigten der Klägerinnen hier aber jedenfalls als schwierig anzusehen. Dabei geht die Kammer davon aus, dass kein gefestigter Rechtsgrundsatz dahin besteht, dass Angelegenheiten des Vertragsarztrechts generell als schwierig anzusehen sind mit der Folge, dass stets ein mehr als 1,3-facher Gebührensatz gerechtfertigt wäre. Entscheidend ist allein die Beurteilung der Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit im konkreten Einzelfall.

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Hierzu hat der Beklagte bereits selbst in seinem Bescheid vom 24.05.2007 angenommen, dass diese als schwierig einzustufen sei, denn er hat im Hinblick auf die Schwierigkeit des Rechts der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Zuziehung eines Rechtsanwaltes für erforderlich gehalten. Dem ist vorliegend zuzustimmen: Um in Verfahren, die die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Leistungserbringung zum Gegenstand haben, eine zuverlässige Beurteilung der Rechtslage vornehmen zu können, muss der Rechtsanwalt über umfassende Kenntnis von den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Sozi- algesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verfügen oder sich diese zumindest erarbeiten. Er muss sich dazu insbesondere in die umfangreiche Rechtsprechung einlesen bzw. diese verfolgen und die dort aufgestellten Rechtssätze auf den konkreten Fall anwenden. Dies wiederum setzt eine eingehende Kenntnis u.a. von dem Leistungsspektrum der geprüften Vertragsarztpraxis und der Vergleichsgruppe voraus und erfordert in der fallbezogenen Umsetzung tiefgehendes Verständnis über die relevanten Zusammenhänge. All dies ist auch in dem anwaltlichen Vorbringen im Widerspruchsverfahren mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck gekommen. Wenngleich vom Umfang her knapp, inhaltlich aber auf den Punkt gebracht, wies der Verfahrensbevollmächtigte hier vor allem auf die erhebliche Abweichung des Rentneranteils der klägerischen Praxis im Verhältnis zur Vergleichsgruppe um 82 % aufgrund der Betreuung des Altersheims sowie auf die aus den Abrechnungsscheinen ersichtlichen Diagnosen des speziellen Patientenklientels hin und monierte die unterbliebene intellektuelle Überprüfung, die nach höchstrichterlicher Rechtsprechung die statistische Prüfung zu ergänzen hat. Das waren nicht nur bloße Allgemeinplätze in Gestalt einer Wiedergabe höchstrichterlicher Grundsätze, sondern war konkreter Sachvortrag im Einzelfall, der offensichtlich zu überzeugen vermochte, wie die Rücknahme des Prüfantrages ohne weitere Diskussion belegt. Die "dezidierten schriftlichen Hinweise" des Beklagten verringerten die Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit dabei nicht. Dies gilt bereits deshalb, weil die widerspruchsbegründenden Schriftsätze des anwaltlichen Verfahrensbevollmächtigten vom 03.11.2006 und 16.11.2006 zeitlich vor diesen Hinweisen vom 22.11.2006 und 31.01.2007 eingereicht worden waren. Im Übrigen beschränken sich die Hinweise textbausteinmäßig auf die Darlegungs- und Beweislast für Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen und die Benennung von Einzelpositionen, die gegenüber der Fachgruppe möglicherweise im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses überschritten worden seien. Damit mögen zwar die entscheidungsrelevanten Aspekte überschaubar gemacht worden sein; das machte die anwaltliche Tätigkeit indes nicht weniger schwierig. So führt das Schreiben vom 22.11.2006 aus, auch wenn es für die überprüften Ärzte vielfach schwierig sei, rechtserhebliche Praxisbesonderheiten oder aber kompensatorische Einsparungen zu beweisen, rechtfertige dies noch keine Beweiserleichterung. Bereits dies impliziert, dass nunmehr die eigentliche anwaltliche Schwierigkeit beginnt, entsprechende Darlegungen vorzubringen, die als berücksichtigungsfähig anzuerkennen sind. Nichts anderes gilt auch für die Ausführungen zu den zahlreichen Leistungsziffern und den zugehörigen Sparten, zu denen mit Schreiben vom 31.01.2007 Gelegenheit zur ergänzenden Stellungnahme gegeben wurde.

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Liegen somit im Ergebnis die Voraussetzungen für die Erstattung einer den 1,3-fachen Satz überschreitenden Gebühr vor, so ist die Bestimmung der Gebühr nach einem Gebührensatz von 1,5 - der Mittelgebühr des von 0,5 bis 2,5 reichenden Rahmens - vorliegend verbindlich. Die vom Rechtsanwalt bestimmte Gebühr ist verbindlich, wenn sie billigem Ermessen entspricht. Ob dies der Fall ist, unterliegt der Wertung. Näherer Darlegungen hierzu bedarf es indes nicht, da Abweichungen von bis zu 20 % im Allgemeinen noch als verbindlich angesehen werden (BSG, Urteil vom 26.02.1992 - 9a RVs 3/90 -; LSG NRW, Beschluss vom 16.08.2006 - L 10 B 7/06 SB -; näher zu den dogmatischen Grundlagen auch LSG NRW, Urteil vom 14.11.2007 - L 10 KA 24/07 -). Dies ist hier der Fall; der von dem Bevollmächtigten der Klägerinnen bestimmte Satz von 1,5 überschreitet die Schwellengebühr von 1,3 um weniger als 20 %.

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Die Kammer war im Übrigen nicht gemäß § 14 Abs. 2 RVG gehalten, ein Gutachten des Vorstandes der Rechtsanwaltskammer einzuholen. Eine solche Verpflichtung besteht nur in den Fällen, in denen die Gebühr zwischen Rechtsanwalt und Mandanten streitig ist, es sich also um einen echten Honorarstreit handelt (vgl. nur BFH, Beschluss vom 19.10.2004 - VII B 1/04 -; BVerwG, Urteil vom 17.08.2005 - 6 C 13/04 - jeweils zu § 12 Abs. 2 BRAGO).

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Für das Quartal 2/2006 ergibt sich somit ein weiterer Erstattungsanspruch der Klägerinnen in Höhe von 134,71 EUR (1,5 Geschäftsgebühr 849,00 EUR, Tage- und Abwesenheitsgeld 20,00 EUR, Post- und Telekommunikation pauschal 20,00 EUR, Reisekosten 24,00 EUR, MWSt. 173,47 EUR = 1.086,47 EUR./. anerkannter Betrag i.H.v. 951,76 EUR).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz 1, § 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).