Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-12-16, Aktenzeichen L 5 KR 177/03
ECLI:DE:LSGRLP:2004:1216.L5KR177.03.0A

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mainz vom 11.11.2003 geändert: Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 3.597,89 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank hieraus aus 3.597,89 € ab dem 4.2.2002 und aus 2.855,80 € ab dem 10.12.2000 bis zum 3.6.2001 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

3. Von den Kosten beider Instanzen trägt die Klägerin 2/5, die Beklagte 3/5.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Umstritten ist die Abrechnung von Krankenhausleistungen. Die Klägerin ist ein nach § 108 Ziff 2 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte 1929 geborene B. D. befand sich in diesem Klinikum vom 29.10. bis 9.11.2000 in stationärer Behandlung wegen der Diagnose „Subtotalprolaps vaginae et uteri (Vorfall der Scheide und der Gebärmutter) sowie Miktionsbeschwerden (Beschwerden beim Harnlassen)". Am 30.10.2000 wurden eine abdominale Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter) unter Mitnahme beider Adnexe (Eierstöcke) durchgeführt sowie eine lateral gestielte Faszien- (Bindegewebshülle)-Zügelplastik des Scheidenstumpfes und eine Levator (Hebemuskel)-Dammplastik angelegt.

2

Die Klägerin berechnete gegenüber der Beklagten für diese Behandlung tagesgleiche Pflegesätze mit zusätzlichem Sonderentgelt 15.02. In einer Stellungnahme vom Mai 2001 führte der Arzt Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) aus, Hauptleistung sei die abdominale Hysterektomie (Verschlüsselung OPS-3015-683.0) gewesen; die Zuordnung zur Fallpauschale 15.02 sei daher sachgerecht. Diese Auffassung hielt er (mit Dr. H.) in einer Stellungnahme vom Oktober 2001 auch in Ansehung der Meinung der Klinik, Hauptleistung sei die Durchführung der Faszienzügelplastik gewesen, aufrecht.

3

Diese Behandlung vom 29.10. bis 9.11.2000 wurde seitens der Klägerin mit der Beklagten mit Rechnung vom 22.11.2000 in Höhe von 11.858,36 DM abgerechnet. Diese Rechnung wurde seitens der Beklagten nur teilweise beglichen. Hinsichtlich eines Betrages in Höhe von 2.855,80 Euro verweigerte die Beklagte die Zahlung. Diese brachte ihre Einwendungen erstmals in einem Schreiben an die Klägerin vom 31.5.2001 vor.

4

Der ebenfalls bei der Beklagten krankenversicherte G. P. wurde vom 29. bis 30.12.2000 im selben Klinikum stationär behandelt. Die Behandlung - zunächst eine Notaufnahme wegen stärkster Beschwerden - erfolgte wegen einer coronaren Herzkrankheit (Angina pectoris). Am 29.12.2000 wurde eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Im Herzkatheterbericht ist festgehalten, dass eine Angioplastie bei hochgradiger Instentstenose (Verengung bei angebrachtem Stent) durchgeführt worden sei. Die Instentstenose sei mit einem Ballon dilatiert worden; daraufhin habe die Angiographie ein gutes Ergebnis gezeigt. Als erbrachte Leistungen wurden im Herzkatheterbericht angegeben: „Linksherzkatheter mit Coronarangiographie und Laevographie (röntgenologische Darstellung der linken Herzhälfte und der Aorta), Biplan, PTCA (percutane transluminale coronare Angioplastie) an einem Gefäß".

5

Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten für diese stationäre Behandlung tagesgleiche Pflegesätze und das Sonderentgelt 21.01 geltend. Dr. S. führte im Mai 2001 aus: Die Zuordnung zum Pflegesatz sei medizinisch sachgerecht. Die durchgeführte In-Stent-Dilatation sei mit der Ziffer 8-837 x zu kodieren. Diese Ziffer lasse sich einem Sonderentgelt nicht zuordnen. Die Klinik vertrat demgegenüber die Auffassung, die passende Kodierung sei die Ziffer 8-837.0, weshalb sie zutreffend das Sonderentgelt 21.01 verlangt habe.

6

Die Ärztin Dr. M. vom MDK legte in einer Stellungnahme vom September 2001 dar: Es zeige sich eine Diskrepanz zwischen dem Entlassungsbericht, der beschreibe, dass dilatiert und mit einem Stent versorgt worden sei, und dem PTCA-Bericht, der nur von einer Dilatation (Erweiterung) im Stent berichte. Von einer Angioplastie im Sinne der Ziffer 8-837.0 könne vorliegend jedenfalls nicht ausgegangen werden. Eine Angioplastie beschreibe die Aufdehnung eines Gefäßes. Die PTCA beschreibe die durch einen indirekten (dh keinen offenen chirurgischen) Zugang über die Haut durchgeführte, durch das Gefäß erfolgende Aufdehnung eines Herzkranzgefäßes. Somit erscheine der Begriff „Angioplastie" nicht korrekt, wenn man die Aufdehnung in einem Stent beschreiben wolle. Bei einem Stent handele es sich um eine Prothese, die in gangartige Strukturen eingelegt wird, um diese offen zu halten. Die durchgeführte In-Stent-Dilatation solle mit der OPS-Ziffer 8-837 x (sonstige) codiert werden. Diese Ziffer sei einem Sonderentgelt nicht zuzuordnen.

7

Die Klägerin stellte unter dem 17.1.2001 gegenüber der Beklagten für die Behandlung von G. P. 8.685,17 DM in Rechnung. Auch insoweit wurde die Rechnung von der Beklagten nur teilweise beglichen; es steht noch ein Betrag in Höhe von 3.597,89 Euro offen. Die Beklagte machte ihre Einwendungen gegen diese Forderung der Klägerin gegenüber erstmals mit Schreiben vom 14.5.2001 geltend.

8

Gegenüber der Beklagten hielt die Klägerin fest, hinsichtlich G. P. hätten die behandelnden Ärzte erklärt, dass die Auffassung, eine PTCA in einem Stent stelle keine Angioplastie dar, nicht dem interkonventionell-kardiologischen Standard entspreche. Da der Stent in eine Koronararterie implantiert worden sei, finde die Angioplastie weiterhin im Koronargefäß statt, weshalb sie korrekt mit 8.837.0 codiert worden sei. Die Beklagte führte hierzu aus, primär sei die Stentoperation durchgeführt worden und dann erst die Anpassdilatation; die Verrichtung sei eindeutig nicht dem OPS 8-837.0 zuzuordnen, weshalb das Sonderentgelt 21.02 nicht zur Abrechnung kommen könne.

9

Am 2.8.2002 hat die Klägerin Klage in Höhe von insgesamt 6.453,69 Euro zuzüglich 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz erhoben. Sie hat vorgetragen, bei G. P. sei eine Ballon-Angioplastie durchgeführt worden; die Voraussetzungen des Sonderentgelts 21.02 seien daher erkennbar erfüllt. Bei B. D. habe nicht nur ein Senkungszustand der Gebärmutter vorgelegen, sondern ein Subtotalprolaps der Gebärmutter/Scheide; nach ärztlicher Auffassung habe es sich um einen überdurchschnittlich schweren Senkungszustand gehandelt. Diese Operation sei wesentlich umfangreicher und technisch anspruchsvoller als die Entfernung der Gebärmutter. Zu Recht sei daher insoweit das Sonderentgelt 15.02 in Rechnung gestellt worden. Die Klägerin hat medizinische Unterlagen vorgelegt.

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Durch Gerichtsbescheid vom 11.11.2003 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 6.453,69 Euro nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz aus einem Betrag von 2.855,80 Euro seit dem 7.12.2000 und aus einem Betrag von 3.597,89 Euro seit dem 1.2.2001 zu zahlen; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Der Klägerin stehe der geltend gemachte Zahlungsanspruch zu. Nach § 9 Abs 6 Satz 1 des Landesvertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV) sei die Krankenkasse verpflichtet, die Rechnung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Durch die mögliche Prüfung auf die sachliche Richtigkeit werde die Zahlungsfrist nicht gehemmt. Demnach sei es den Krankenkassen nicht gestattet, bei beanstandeten Rechnungen lediglich den unbestrittenen Teil der Forderung gleichsam als Vorschusszahlung unter Zurückbehaltung des bestrittenen Teils bis zur abschließenden Klärung zu leisten. Die Kammer folge insoweit der Rechtsprechung des Senats. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Zahlungsanspruch nebst einem Zinsanspruch in Höhe von 2 % über dem Basiszinssatz gemäß § 9 Abs 7 KBV zu; die weitergehende Zinsforderung (5 % Zinsen über dem Basiszinssatz) sei nicht begründet.

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Gegen dieses ihr am 12.12.2003 zugestellte Urteil richtet sich die am 17.12.2003 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung der Beklagten. Sie trägt vor, sie halte ihre Auffassung aufrecht, dass § 9 Abs 6 Satz 1 KBV keine unbedingte Zahlungspflicht begründe.

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Die Beklagte beantragt,

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den Gerichtsbescheid des SG Mainz vom 11.11.2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

16

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die nach §§ 105 Abs 2 Satz 1, 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist teilweise begründet. Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

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Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem am 1.4.1991 in Kraft getretenen Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz eV, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, entsteht die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iSd § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegevereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Krankenhausträgern festgelegt wird. Nach § 10 Abs 1 Nr 1 und 2 BPflV in der Fassung vom 9.9.1997 werden die allgemeinen Krankenhausleistungen durch Pflegesätze nach § 11 (Fallpauschalen und Sonderentgelte) bzw einen Gesamtbeitrag nach § 12 (Budget) sowie tagesgleiche Pflegesätze nach § 13 vergütet.

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Unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 22.7.2004 (B 3 KR 20/03 R) hält der Senat an seiner früheren Auslegung der Zahlungsbestimmungen des rheinland-pfälzischen KBV nicht uneingeschränkt fest. Das BSG hat klargestellt, dass die Krankenkassen nicht allein wegen der Versäumung der Zahlungsfrist zur Zahlung zu verurteilen sind, wenn sie im Verlaufe des Verfahrens ihre Einwände gegen die Zahlungsforderung des Krankenhauses spezifizieren. Vielmehr haben die Gerichte in diesem Fall in die Sachprüfung einzutreten. Dann ist erforderlichenfalls über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben. Bezüglich des Zinsanspruchs ist allerdings die Verletzung der Zahlungspflicht innerhalb von 14 Tagen von Bedeutung, auch wenn die Beklagte dem Zahlungsanspruch des Krankenhauses in der Hauptsache mit Erfolg entgegentritt (zum Ganzen BSG, aaO).

21

Hinsichtlich des stationären Aufenthaltes von B. D. ist die Berufung der Beklagten begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung des vollen Rechnungsbetrages. Nach § 14 Abs 1 Satz 3 1. Halbs BPflV ist die Berechnung von Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen ausgeschlossen, wenn die Berechnung einer Fallpauschale „möglich" ist und keiner der in § 14 Abs 6 Nr 1 und 2 BPflV geregelten – hier nicht einschlägigen – Fälle vorliegt, in denen für die Behandlung eine Fallpauschale und ein Sonderentgelt bzw teilweise Pflegesätze abgerechnet werden. Nach den Abrechnungsbestimmungen, die dem Fallpauschalenkatalog der BPflV vorangestellt sind, werden Fallpauschalen für die im Entgeltkatalog bestimmten Behandlungsfälle berechnet, wenn diese die Hauptleistung des Krankenhauses für den Patienten sind und der Patient am Tag der Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet hat. Mit der Fallpauschale werden die Leistungen des Krankenhauses für den gesamten Behandlungsfall vergütet (§ 17 Abs 2a Satz 10 KHG). Vorliegend ist die Berechnung einer Fallpauschale geboten. Denn die durchgeführte Behandlung ist in der Fallpauschale 15.02 erfasst. Diese betrifft: „Uterus myomatosus, rezidivierende Blutungsstörungen, Dysmenorrhoe bei Endometriose" und als Operationsform die „Hysterektomie". Die Auffassung der Klägerin, sie könne die Behandlung mit tagesgleichen Pflegesätzen und zusätzlichem Sonderentgelt 15.02 berechnen, weil eine Fascienzügelplastik angelegt worden sei, trifft nicht zu. Dieser Berechnungsmodus käme in Betracht, wenn die Fascienzügelplastik unabhängig von der Hysterektomie erfolgt wäre. Dies war aber nicht der Fall. Die Fascienzügelplastik erfolgte ersichtlich deshalb, um den korrekten Erfolg der Hysterektomie sicherzustellen. Sie wurde bei derselben Operation und mit Hilfe der gleichen Operationszugangsstelle durchgeführt. Dass es sich bei B. D. um einen überdurchschnittlich schweren Senkungszustand der Scheide und um eine technisch anspruchsvollere Operation handelte, als wenn es der Fascienzügelplastik nicht bedurft hätte, rechtfertigt es bei der gegebenen Sachlage nicht, die Zuordnung zur Fallpauschale zu verneinen. Dabei ist zu beachten, dass das System der Fallpauschalen in erheblichem Umfang von einer Pauschalierung ausgeht, weshalb nicht jede schwierigere Variante einer Operation von der Einbeziehung in die Fallpauschale ausgenommen werden kann.

22

Demgegenüber ist die Berufung der Beklagten hinsichtlich der stationären Behandlung von G. P. nicht begründet. Die Klägerin hat insoweit Anspruch auf Zahlung des vollen Rechnungsbetrages. Hier geht es darum, ob der Klägerin das Sonderentgelt 21.02 zusteht. Die Erfordernisse dieses Sonderentgelts sind wie folgt definiert: „Linksherzkatheteruntersuchung bei Ein- und Mehrgefäßerkrankungen mit Koronarangiographie und Dilatation eines oder mehrerer coronarer Gefäße (PTCA), ggf mit Anlage eines temporären Schrittmachers einschl der Kontrastmitteleinbringung und Durchleuchtungen während des Eingriffs, ggf auch mehrfach während des stationären Aufenthalts, nicht zusätzlich abrechenbar zu den Sonderentgelten 20.02 und 21.01". Diese Maßnahme ist folgender Bezeichnung nach dem Operationenschlüssel nach § 301 SGB V zugeordnet: „1-275.0 bis 2 kombiniert mit 8-837.0". Die Kodierung 8-837.0 bedeutet: „Angioplastie (Ballon). Nach der Rechtsprechung (BSG 4.3.2004, B 3 KR 3/03 R) sind die Vorschriften des Sonderentgeltkatalogs streng nach dem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln auszulegen und es besteht kein Spielraum für weitere Bewertungen und Abwägungen.

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Ausgehend hiervon sind die Voraussetzungen des Sonderentgelts 21.01 erfüllt. Wie der Senat in seinem Urteil vom 22.5.2002 (L 5 KR 6/01) entschieden hat, ist das Sonderentgelt 21.01 auch abrechenbar, wenn zusätzlich und zeitlich danach zur Linkskatheteruntersuchung und Ballondilatation eine Stentimplantation erfolgt. Dies bedeutet aber nicht, dass eine
InStent-Dilatation
von diesem Sonderentgelt ausgeschlossen wäre. Die behandelnden Kardiologen haben überzeugend dargelegt, dass die durchgeführte Maßnahme eine Angioplastie im medizinischen Sinne war. Die Auffassung des MDK, bei der gegebenen Sachlage handele es sich nicht um eine „Angioplastie" iSd Kodierung 8-837.0, überzeugt den Senat nicht. Die Angioplastie ist bei Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage wie folgt definiert: „klinisch gebräuchliche Bezeichnung für ergänzende oder alternative (radiologische) Verfahren der Gefäßchirurgie zur Beseitigung kurzstreckiger Gefäßstenosen und -verschlüsse, die durch atheromatöse Plaques hervorgerufen werden; Prinzip: intravasale Gefäßaufdehnung durch wiederholtes Einbringen von Kathetern mit zunehmendem Durchmesser (Dotter-Technik) oder unter Verwendung von Ballonkathetern (vor allem Grüntzig-Katheter), die in kollabiertem Zustand im Bereich der Gefäßstenose platziert und dort aufgeblasen werden, wodurch das Gefäßvolumen erweitert und die Gefäßinnenwand geglättet wird; falls erforderlich, Kombination mit Thrombolyse, anschließend Antikoagulanzientherapie zur Vermeidung einer Rethrombosierung." Ausgehend hiervon hängt das Vorliegen einer „Angioplastie" nach der Wortbedeutung dieses Begriffs nicht davon ab, ob die Maßnahme
inStent
durchgeführt wurde. Eine „Gefäßstenose" kann auch bei eingebrachtem Stent vorliegen. Wird in einem solchen Fall eine Gefäßaufdehnung durchgeführt, kann durchaus von einer „intravasalen", dh innerhalb des Gefäßes durchgeführten Maßnahme gesprochen werden, zumal der Stent in ein Gefäß (eine Koronararterie) implantiert worden war.

24

Der Klägerin steht der geltend gemachte Zinsanspruch nicht nur insoweit zu, als sie im Hauptsacheverfahren erfolgreich war. Im vorliegenden Zusammenhang ist nämlich zu berücksichtigen, dass die Beklagte nach den vom SG zutreffend dargelegten Zahlungsbestimmungen des KBV zur Begleichung der formal ordnungsgemäßen Krankenhausrechnung innerhalb der vereinbarten 14tägigen Frist verpflichtet war und sich demgemäß bis zur Spezifizierung der Einwendungen im Verzug befand. Diese Spezifizierung ist hinsichtlich B. D. mit Schreiben vom 31.5.2001 und hinsichtlich G. P. mit Schreiben vom 14.5.2001 erfolgt. Bis zum Eingang dieser Schreiben bei der Klägerin kann diese somit die Zahlung der vertraglichen Verzugszinsen beanspruchen (BSG, aaO).

25

Damit besteht ein Zinsanspruch in Höhe von 2 % über dem Basissatz (§ 9 Abs 7 KBV) a) hinsichtlich des zusätzlichen Anspruchs bezüglich G. P. in Höhe von 3.597,89 € für die Zeit ab dem 15. Kalendertag nach dem Eingang der Rechnung vom 17.1.2001 am 20.1.2001 bei der Beklagten, dh ab dem 4.2.2002, b) hinsichtlich des in Ansehung der Einwendungen der Beklagten nicht bestehenden Anspruchs bezüglich B. D. in Höhe von 2.855,80 € für die Zeit ab dem 15. Kalendertag nach dem Eingang der Rechnung vom 22.11.2000 bei der Beklagten am 25.11.2000, dh ab dem 10.12.2000 bis zum 3.6.2001 (Zeitpunkt des Eintreffens des Schreibens vom 31.5.2001 bei der Klägerin).

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG.

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Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.