Sozialgericht Gelsenkirchen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-06-11, Aktenzeichen S 17 KR 328/20
ECLI:DE:SGGE:2021:0611.S17KR328.20.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.528,09 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.07.2015 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

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Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die Beklagte ist eine Krankenkasse im Sinne des § 4 SGB V. Der bei der Beklagten versicherte Herr C (Versicherter), geboren am 00.00.0000, befand sich in der Zeit vom 22.01.2015 bis zum 17.02.2015 zur stationären Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Die Aufnahme erfolgte aufgrund einer anhaltenden Diarrhöe mit Exsikkose, Hypokaliämie und massiver Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

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Mit Rechnung vom 04.03.2015, die sich über einen Betrag in Höhe von 5.417,52 EUR verhielt, rechnete die Klägerin den stationären Aufenthalt des Versicherten ab. Der Rechnung legte sie die Fallpauschale G-DRG T60C (Sepsis) zugrunde.

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Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig aus. Sodann beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Prüfung der Rechnung. Dies zeigte sie der Klägerin mit Schreiben vom 17.04.2015 an. Mit Schreiben des MDK vom 21.04.2015 erstatte dieser gegenüber der Klägerin eine Prüfanzeige und forderte zugleich Unterlagen zur Prüfung an. Dabei wies das Schreiben die folgende Passage auf: „Zur Bearbeitung bitten wir um Überprüfung sämtlicher Behandlungsunterlagen aller beteiligten Fachabteilungen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse über den o. g. Aufenthalt bezogen auf die o. g. Auffälligkeiten bzw. den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten; mindestens jedoch:“. Von insgesamt fünf Kästchen, wobei eines als „Sonstiges“ firmierte, war hierbei ausschließlich das als „ausführlicher Entlassungsbericht (inkl. Laborparameter)“ bezeichnete angekreuzt. Mit Schreiben vom 23.04.2015 übersandte die Klägerin den Entlassungsbericht mit Laborbefund.

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Im Anschluss an die Übersendung des Entlassungsberichts gelangte der MDK in seiner Stellungnahme vom 03.07.2015 zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung der Klägerin fehlerhaft sei. Es liege eine sogenannte „sekundäre Fehlbelegung“ vor, die Gesamtdauer des stationären Aufenthalts des Versicherten sei nicht gerechtfertigt. Die stationäre Behandlung sei nicht bis zum 17.02.2015 medizinisch notwendig gewesen, sondern lediglich bis zum 10.02.2015. Die seit diesem Datum stattgehabten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen hätten nicht der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedurft. In der Folge forderte der MDK keine weiteren Unterlagen von der Klägerin an.

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Mit Schreiben vom 21.07.2015 informierte die Beklagte die Klägerin über das Ergebnis der Prüfung des MDK, wonach die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht plausibel belegt worden sei. Daher rechnete sie den ihr (nach ihrer Auffassung) zustehenden Erstattungsanspruch in Höhe von 1.528,09 EUR mit einem unstreitigen Anspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall (dem Behandlungsfall D) auf.

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Auf die Prüfung des MDK sowie die auf die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung nahm die Klägerin mit Schreiben vom 28.07.2015 Bezug. Hierbei verwies sie darauf, dass beim Versicherten eine ausgeprägte rechtskardiale Dekompensation vorgelegen habe. Diese sei den Dokumentationen der Stationsärzte bei den täglichen Visiten zu entnehmen. Die Entlassung eines akut dekompensierten Patienten – und folglich eine Entlassung vor dem Entlassungszeitpunkt 17.02.20215 – sei nicht zulässig. In der Folge nahm die Beklagte keine weitere Zahlung vor.

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Mit der am 26.10.2016 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie ist der Auffassung, dass die von ihr vorgenommene Abrechnung des Behandlungsfalls rechtmäßig erfolgt sei. Zur Begründung trägt sie vor, dass die stationäre Behandlung des Versicherten in vollem Umfang erforderlich gewesen sei. Dieser habe unter massiver kardialer Dekompensation gelitten.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.528,09 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.07.2015 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist sie auf die Stellungnahme des MDK. Danach sei die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten nur bis zum 10.02.2015 medizinisch notwendig gewesen.

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Unter dem 19.10.2017 hat die Beklagte eine weitere Stellungnahme des MDK eingeholt. In dieser bestätigt der MDK, dass der stationäre Aufenthalt des Versicherten bis zum 17.02.2015 medizinisch notwendig gewesen sei. Der Argumentation der Klägerin könne aufgrund der von dieser im Laufe des Verfahrens neu vorgelegten Unterlagen gefolgt werden. In Kenntnis dieser Unterlagen hätte bereits vorgerichtlich eine entsprechende Beurteilung erfolgen können. Die Unterlagen hätten jedoch nicht zur Verfügung gestanden.

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Die Beklagte begründet ihren Antrag auf Klageabweisung nunmehr damit, dass die Einschätzung des MDK auf Unterlagen beruhe, die verspätet vorgelegt worden seien. Daher seien diese nicht mehr zu berücksichtigen. Die Klägerin habe selbstständig die vom MDK angeforderten Unterlagen ergänzen und vervollständigen müssen. Ausschließlich die Klägerin verfüge über alle behandlungs- und damit auch abrechnungstechnisch relevanten Dokumente die jeweilige Behandlung betreffend.

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Dem widersprechend führt die Klägerin aus, dass die Gesamtdauer des stationären Aufenthaltes anhand der dem MDK seinerzeit vorgelegten Unterlagen belegt worden sei. Zudem bestehe keine Verpflichtung, über die konkrete Unterlagenanforderung hinaus selbstständig weitere Unterlagen an den MDK zu übersenden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte, die beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin sowie die Patientenakte des Versicherten, die auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet.

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Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Es handelt sich bei dem vorliegenden Verfahren über die Erstattung von Behandlungskosten zwischen einer Krankenhausgesellschaft und einer Krankenkasse um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99; Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 28.05.2003 – B 3 KR 10/02 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR 18/03 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

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Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung einer Vergütung in Höhe von 1.528,09 EUR aus dem Behandlungsfall D. Dieser Anspruch ist durch die von der Beklagten vorgenommen Aufrechnung mit dem von ihr geltend gemachten Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten nicht erloschen. Der Beklagten stand der von ihr geltend gemachte, öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch aus der Behandlung des Versicherten, mit dem sie gegenüber dem Vergütungsanspruch der Klägerin aus dem Behandlungsfall D aufrechnete, nicht zu. Die Abrechnung des stationären Aufenthalts des Versicherten durch die Klägerin war rechtmäßig.

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Vorliegend hat eine Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Dauer der stationären Behandlung des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin durch die Kammer nicht zu erfolgen. Insoweit ist zwischen den Beteiligten zum Entscheidungszeitpunkt unstreitig, dass die Verweildauer des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin bis einschließlich zum 17.02.2015 aus medizinischen Gründen gerechtfertigt war.

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Der danach bestehende unstreitige Anspruch der Klägerin ist auch nicht aus sonstigen Gründen ausgeschlossen. Dies gilt insbesondere für den Einwand der Beklagten, dass die Auswertung der Krankenakte aus formalen Gründen nicht zulässig sei. Formell bezieht die Beklagte sich auf die zwischen den Beteiligten geltende Prüfverfahrensvereinbarung für das Jahr 2015 (PrüfvV 2015), die zwischen dem der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband (mit Wirkung zum 01.01.2015) geschlossen wurde. Nach§ 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2015 kann der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Erfolgt eine solche Anforderung, hat das Krankenhaus nach § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2015 die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Sofern dies nicht erfolgt, hat das Krankenhaus gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2015 einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Vorliegend forderte der MDK im Rahmen des (vorprozessualen) Prüfverfahrens von der Klägerin eine Übersendung des Entlassungsberichts inklusive Laborparameter. Dieser Aufforderung kam die Klägerin unstreitig nach. Ebenfalls unstreitig forderte der MDK im Anschluss an seine Prüfung keine weiteren Unterlagen von der Klägerin an.

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Der Einwand der Beklagten, dass die Klägerin über die konkrete Unterlagenanforderung hinaus von sich aus weitere abrechnungsrelevante Unterlagen zur Prüfung des Behandlungsfalles hätte übersenden müssen, greift nicht durch. Insoweit muss die Beklagte sich an der für sie verbindlichen PrüfvV 2015 festhalten lassen. Die Klägerin ist der Aufforderung zur Übersendung des Entlassungsberichts nachgekommen und hat somit die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2015 erfüllt. Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, dass die Klägerin über die konkrete Anforderung hinaus von sich aus weitere Unterlagen hätte übersenden müssen, teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Zuvorderst findet sich hierfür keine Entsprechung in § 7 der PrüfvV 2015. Nach dem Wortlaut des § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV ist das Krankenhaus ausschließlich zur Übersendung der angeforderten Unterlagen verpflichtet. Eine über diesen Wortlaut hinausgehende Verpflichtung zur Übersendung nicht angeforderter Unterlagen lässt sich auch dem Sinn und Zweck der Vereinbarung nicht entnehmen. Das gesamte Prüfverfahren ist danach darauf ausgerichtet, dass es im Verantwortungsbereich der Krankenkassen liegt, ob eine Prüfung der Krankenhausbehandlungen stattfindet und darüber hinaus auch, im welchem Umfang eine solche Prüfung zu erfolgen hat. Die in der Vereinbarung erkennbare, systematische Vorgehensweise der Unterlagenanforderung durch die Krankenkassen – bzw. den MDK – würde unter Zugrundelegung der Auffassung der Beklagten unterlaufen, wenn man eine anforderungsunabhängige Verpflichtung des Krankenhauses annehmen würde, nach eigener Prüfung weitere Unterlagen zu übersenden. Faktisch wäre eine konkrete Unterlagenanforderungen, die in der PrüfvV 2015 vereinbart ist, dadurch nicht mehr notwendig. Vielmehr müssten Krankenhäuser unter Zugrundelegung dieser Auffassung von sich aus sämtliche den konkreten Behandlungsfall betreffende Unterlagen übersenden, um keinen Rechtsverlust zu befürchten. Dies widerspricht indes dem Sinn und Zweck der PrüfvV 2015, die gerade eine Vereinfachung des Prüfverfahrens vorsieht und die Entscheidung über das ob und wie des Prüfverfahrens auf die Seite der Krankenkassen verlagert. Insoweit trägt die Beklagte selbst vor, dass es das Ziel des Prüfverfahrens darstellt, eine beschleunigte Abwicklung der Krankenhausabrechnungen zu gewährleisten. Dann muss die Beklagte auch gegen sich gelten lassen, dass zur beschleunigten Abwicklung der MDK prüfen muss, welche Unterlagen zur abschließenden Beurteilung des jeweiligen Behandlungsfalles erforderlich sind. Ein weiterer Zwischenschritt, namentlich die sodann erneute Prüfung durch das Krankenhaus, welche Unterlagen noch übersandt werden müssen, würde dem widersprechen.

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Eine andere Beurteilung hat auch nicht vor dem Hintergrund zu erfolgen, dass die Unterlagenanforderung wörtlich „mindestens jedoch: ausführlichen Entlassungsbericht (inkl. Laborparameter)“ formuliert war. Dies ist nicht dergestalt auszulegen, dass aus der Formulierung eine Verpflichtung der Klägerin erfolgt, über die „Mindestanforderung“ hinaus weitere Unterlagen zu übersenden. Eine solche Auslegung würde den dargestellten Grundsätzen der Vereinfachung des Prüfverfahrens sowie der Verantwortlichkeit der Prüfung durch die Krankenkassen widersprechen. Darüber hinaus ist die Anforderung aufgrund der fünf einzelnen Kästchen abschließend, sodass für die Formulierung „mindestens“ kein Raum verbleibt. Über die genannten Kästchen hinausgehende Unterlagen sind dabei insbesondere vor dem Hintergrund nicht ersichtlich, da ein Kästchen ausdrücklich mit „Sonstiges“ beschrieben ist. Daher verbleibt es ausschließlich in der Hand des MDK, welche Unterlagen unter „Sonstiges“ zu verstehen sind, sodass die Bezeichnung „mindestens“ in Leere geht.

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Die Kammer schließt sich – nach eigener Prüfung – den Ausführungen des Bundessozialgerichts aus seinem Urteil vom 18.05.2021 (Az.: B 1 KR 39/20 R) an. Danach darf der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht mit Unterlagen begründet werden, die der MDK in einem ordnungsgemäßen Prüfverfahren angefordert hat, das Krankenhaus jedoch nicht innerhalb der Frist von 4 Wochen vorlegt. Insoweit bestätigt das Bundessozialgericht den Grundgedanken der PrüfvV 2015, dass ausschließlich auf die Unterlagenanforderung durch den MDK abzustellen ist, während für eine – davon unabhängige – Verpflichtung zur anforderungsunabhängigen Übersendung von Unterlagen durch Krankenhäuser keine Grundlage besteht.

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Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs. 1 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages. Danach sind Rechnungen der Krankenhäuser innerhalb von 15 Kalendertagen nach Rechnungsstellung fällig. Gemäß § 15 Abs. 1 S. 4 des Landesvertrages NRW kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen. Ab diesem Zeitpunkt ist eine Verzinsung von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz vorzunehmen. Danach besteht die erhobene Zinsforderung zum geltend gemachten Zeitpunkt 21.07.2015, an dem die Beklagte die offene Forderung der Klägerin aus dem Behandlungsfall D endgültig ablehnte.

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Die Kostentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

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Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz.

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Rechtsmittelbelehrung:

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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

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Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

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Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

37

Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

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Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

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Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

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- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

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- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

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Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

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Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

45

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

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Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

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Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.