Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-06-27, Aktenzeichen L 3 KA 181/00

Tatbestand

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Der Kläger wendet sich gegen die Verhängung einer Geldbuße in Höhe von 2.500,00 DM.

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Der Kläger ist seit 1981 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit dem angefochtenen Beschluss ahndete der Disziplinarausschuss das Verhalten des Klägers in insgesamt 16 Fällen: In 15 Fällen wurde dem Kläger vorgeworfen, in den Jahren ab 1991 im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung von Patienten das in der Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bzw. in der Anlage 18 zum Vertrag zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung -- KZBV -- und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. -- VdAK -- sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.V -- AEV -- (Ersatzkassenvertrag -- EKV-Z) vorgesehene Gutachterverfahren rechtsmissbräuchlich betrieben zu haben, indem er nach der erstmaligen Ablehnung eines Antrages auf Genehmigung einer beabsichtigten kieferorthopädischen Behandlung an Stelle der Beantragung eines Obergutachtens kurze Zeit später einen erneuten Antrag auf Genehmigung einer kieferorthopädischen Behandlung gestellt habe.

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Im 16. Fall wurde dem Kläger vorgeworfen, bei der seit dem II. Quartal 1992 durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung des Patienten K. das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise missachtet und den Behandlungsplan nicht mit den beschriebenen Behandlungsmitteln durchgeführt zu haben.

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Mit Antrag vom 08. Mai 1992 begehrte der Kläger die Genehmigung einer voraussichtlich 3 ½ Jahre dauernden kieferorthopädischen Behandlung des Patienten K., wobei er als vorgesehene Therapiemaßnahme u.a. die Eingliederung eines Multibandsystems angab. Diesen Antrag genehmigte die zuständige Volkswagen-Betriebskrankenkasse (VW-BKK) am 18. Mai 1992. Der Kläger behandelte den Patienten in den folgenden Jahren, wobei die VW-BKK nach Einholung einer zustimmenden Stellungnahme des Gutachters L. vom 31. Mai 1996 einer Verlängerung der Behandlungsdauer um drei Quartale am 04. Juni 1996 zustimmte. Entgegen den Angaben im ursprünglichen Antrag vom 08. Mai 1992 erfolgte jedoch nicht der Einsatz einer Multiband-Apparatur. Unter dem 17. Dezember 1996 beantragte der Zahnarzt M., der mit dem Kläger zusammenarbeitet, eine weitere Verlängerung der Behandlung des Patienten K. um weitere vier Quartale. Der diesbezüglich um Stellungnahme gebetene Gutachter N. sprach sich für eine Ablehnung dieses Antrages mit der Begründung aus, dass die nunmehr vorgesehene Weiterbehandlung ungeachtet der bereits vom Kläger durchgeführten knapp fünfjährigen Behandlung eine komplette Neuplanung beinhalte.

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Mit dem angefochtenen Beschluss vom 20. August 1997, der dem Kläger am 20. November 1997 zugestellt wurde, verhängte der Disziplinarausschuss der Beklagten gegen den Kläger wegen Verstoßes gegen seine vertragszahnärztlichen Pflichten in den genannten 16 Fällen eine Geldbuße in Höhe von 2.500,00 DM. Zur Begründung führte der Ausschuss insbesondere aus: Der Kläger habe in den ersten 15 Fällen die Bestimmungen der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen (Anlage 6 zum BMV-Z) nicht beachtet. Nach § 4 dieser Vereinbarung könne ein Zahnarzt, wenn er mit dem auf Antrag der Krankenkasse eingeholten Gutachten nicht einverstanden sei, Einspruch zum Zweck der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Hieran habe sich der Kläger jedoch nicht gehalten. Anstatt einen Obergutachter anzurufen, habe er nach dem ersten ablehnenden Gutachten in jedem Einzelfall schon nach verhältnismäßig kurzer Zeit einen neuen Behandlungsplan bzw. Verlängerungsantrag eingereicht und nach dessen erneuter Ablehnung teilweise sogar noch einen dritten Antrag gestellt, wobei sich in mehreren Fällen die Angaben in dem neuen Behandlungsplan oder Verlängerungsantrag wörtlich oder sinngemäß wiederholt hätten. Dieses Verfahren habe die wiederholte Einleitung von Gutachterverfahren zur Folge gehabt. Dies habe zum einen eine nicht nur unerhebliche Mehrbelastung für die Gutachter zur Folge gehabt, sondern auch zu einer Kostenmehrbelastung für die Krankenkassen geführt. Die Kasse habe gemäß § 6 Satz 1 der Vereinbarung in jedem Fall auch die Kosten der wiederholten Begutachtung zu tragen, während die Kosten eines stattdessen eingeholten erfolglosen Obergutachtens gemäß § 6 Satz 2 der Vereinbarung dem Kläger zur Last gefallen wären.

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Soweit der Kläger geltend gemacht habe, dass vielfach kein ordnungsgemäßes Erstgutachten vorgelegen habe, stehe dem entgegen, dass die Krankenkasse die Stellungnahme des jeweiligen Gutachters in jedem Fall als ordnungsgemäß anerkannt und ihre Entscheidung danach ausgerichtet habe. Außerdem entspreche das von dem Beschuldigten beanstandete Verhalten der Gutachter den Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV). Die KZBV habe für die kieferorthopädische Vertragsgutachtertätigkeit darauf hingewiesen, dass sich der Gutachter im Fall der Nichtbefürwortung lediglich auf die Angabe der vertraglichen Grundlagen seiner Empfehlung zu beschränken habe und dass fachliche Ausführungen nicht auf die Rückseite des Behandlungsplanes gehörten, zumal diese geeignet seien, den Zahnarzt gegenüber den Verwaltungsangestellten der Krankenkasse abzuwerten.

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Die Missachtung der Bestimmungen der Vereinbarung über das Gutachterverfahren sei auch als schuldhaft zu werten. Dem Kläger sei die Vereinbarung bekannt gewesen. Namentlich habe er gewusst, dass er ein ablehnendes Erstgutachten durch ein Obergutachten hätte nachprüfen lassen können.

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Im Fall des Patienten K. habe der Kläger gegen seine vertragsärztliche Verpflichtung zu einer wirtschaftlichen Behandlungsweise verstoßen. Er habe den Behandlungsplan nicht mit den beschriebenen Behandlungsmitteln durchgeführt und eine Multiband-Apparatur nicht eingesetzt. Zudem habe er im Zeitraum des Zahnwechsels nicht die erforderlichen Pausenquartale ohne Abschlagsrechnungen eingelegt. Dies habe zur Folge gehabt, dass die nunmehr geplante komplette Neubehandlung nicht mehr zu Lasten der Kasse durchgeführt werden könne.

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Insgesamt lasse das Verhalten des Klägers erkennen, dass er die ihm als Vertragszahnarzt obliegenden Pflichten nicht ernst genug nehme. Unter Berücksichtigung der Vielzahl der Vertragsverletzungen sei die Verhängung einer empfindlichen Geldbuße in Höhe von 2.500,00 DM erforderlich.

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Die am 02. Dezember 1997 eingelegte erstinstanzlich nicht näher begründete Klage hat das Sozialgericht Hannover mit Gerichtsbescheid vom 15. Mai 2000 unter Bezugnahme auf die aus seiner Sicht zutreffenden Gründe des angefochtenen Disziplinarbeschlusses abgewiesen.

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Gegen diesen ihm am 07. Dezember 2000 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 27. Dezember 2000 Berufung eingelegt. Mit ihr macht er geltend, dass er zu keinem Zeitpunkt zur Einholung eines Obergutachtens verpflichtet gewesen sei. Vielmehr eröffne ihm das Verfahrensrecht die Möglichkeit der Einleitung auch eines neuen Verfahrens. Die Unterlagen ließen überdies erkennen, dass es ihm nicht darum gegangen sei, die Auffassung des Gutachters bezogen auf den jeweiligen Antragszeitpunkt überprüfen zu lassen. Vielmehr habe er bewirken wollen, dass ein Gutachter sich zu der Sachlage im jeweils neuen Antragszeitpunkt äußere. Gerade unter Berücksichtigung der bei ihm als behandelndem Arzt gegebenen Nähe zum Patienten müsse ihm die Möglichkeit belassen werden, nach Zeitablauf entsprechend seiner ärztlichen Überzeugung auch einen neuen Antrag zu stellen. Er würde geradezu den Behandlungsvertrag verletzen, wenn er von den zulässigen verfahrensrechtlichen Möglichkeiten der Beantragung von Leistungen keinen Gebrauch mache, obwohl er die Leistungsfinanzierung über die Krankenkasse für vertretbar erachte.

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Darüber hinaus habe der Disziplinarausschuss verkannt, dass die Stellungnahmen der Erstgutachter in zahlreichen Fällen keine nähere inhaltliche Begründung aufwiesen. Schon aus diesem Grund sei die Einholung eines Obergutachtens sinnwidrig gewesen.

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Im Fall des Patienten O. habe sich im Zuge der Behandlung herausgestellt, dass sich dieser geweigert habe, die zunächst vorgesehene festsitzende Apparatur einsetzen zu lassen. Daher sei er in Abweichung von dem zunächst genehmigten Behandlungsplan kontinuierlich mit herausnehmbaren Spangen behandelt worden. Der Behandlungserfolg sei dadurch jedoch nicht gefährdet worden.

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Der Kläger beantragt,

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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 15. Mai 2000 und den Beschluss des Disziplinarausschusses vom 20. August 1997 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt sinngemäß,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Nach Auffassung der Beklagten lassen die kurzen Zeitabstände zwischen der ablehnenden Stellungnahme der jeweils tätig gewordenen Erstgutachter und der erneuten Antragstellung eindeutig erkennen, dass der Kläger nicht durch eine Veränderung des Zahnbefundes zur erneuten Antragstellung bewogen worden sei, sondern dass er die vertraglich vorgesehene Einschaltung eines Obergutachters mit der für ihn nachteiligen Kostenregelung habe vermeiden wollen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Bedenken gegen die Ordnungsgemäßheit der an die Beklagte gerichteten Ladung vermag der Senat auch unter Berücksichtigung des Schriftsatzes vom 31. Mai 2001 nicht zu erkennen. Da die Beklagte keinen Prozessbevollmächtigten im Sinne von § 8 Abs. 4 Verwaltungszustellungsgesetz (VwZG) bestellt hat (wozu neben einem eindeutigen Bestellungsakt im Hinblick auf § 11 Abs. 1 VwZG, sofern kein Fall des § 11 Abs. 3 VwZG vorliegt, auch die Mitteilung der Privatanschrift des Bevollmächtigten erforderlich wäre), überdies bezeichnenderweise die drei im Berufungsverfahren vorgelegten Schriftsätze durch jeweils eine(n) andere(n) Mitarbeiter(in) hat unterzeichnen lassen, war die Ladung der Beklagten selbst zuzustellen. Die Ladung enthielt auch die nach § 110 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erforderlichen Angaben. In Anbetracht der Vielzahl der für eine Terminswahrnehmung in Betracht kommenden Mitarbeiter(innen) und Vorstandsmitglieder der Beklagten bestand auch kein Anlass zu einer Terminsverlegung.

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In der Sache hat die zulässige Berufung Erfolg. Der angefochtene Beschluss des Disziplinarausschusses vom 20. August 1997 ist aufzuheben, da er rechtswidrig ist und den Kläger in seinen Rechten verletzt.

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Nach § 81 Abs. 5 Satz 1 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Auf dieser gesetzlichen Grundlage und in Anwendung der von der Beklagten erlassenen Disziplinarordnung (DO) ist im vorliegenden Verfahren gegen den Kläger das Disziplinarverfahren durchgeführt worden.

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Die gerichtliche Prüfung der angefochtenen Disziplinarentscheidung erfolgt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in zwei Schritten: Die Beurteilung über das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen ist zu unterscheiden von der Frage, ob und gegebenenfalls welche Rechtsfolgen angebracht sind. Während die Frage, ob eine Pflichtverletzung vorliegt, gerichtlich voll überprüfbar ist, steht dem Disziplinarausschuss bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahme, die gemäß § 18 DO in einer Verwarnung, einem Verweis, einer Geldbuße oder einem zeitlichen begrenzten Ruhen der Zulassung bestehen kann, sowie bei der Festsetzung der Höhe dieser Maßnahmen ein Ermessensspielraum zu. Dies hat zur Folge, dass die Entscheidung in Bezug auf die Rechtsfolgenseite gemäß § 54 Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nur eingeschränkt überprüfbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 03. September 1987 -- 6 R Ka 30/86 -- E 62, 127). Der dem Disziplinarausschuss zuzuerkennende Ermessensspielraum hat zugleich zur Folge, dass im Fall der Ahndung mehrerer Taten die Disziplinarentscheidung insgesamt aufzuheben ist, wenn der Ausschuss auch nur bezüglich einer der angeschuldigten Taten unzutreffender Weise eine Pflichtverletzung des Vertragsarztes angenommen hat. Selbst wenn bezüglich der weiteren Taten der Ausschuss zu Recht einen Pflichtverstoß angenommen hat, kann die angefochtene Disziplinarmaßnahme nicht, und zwar auch nicht in Teilen, aufrechterhalten bleiben. Allein der Disziplinarausschuss und nicht etwa der erkennende Senat kann in solchen Fällen darüber befinden, ob nach Ausklammerung der vom Disziplinarausschuss zu Unrecht angenommen Pflichtverletzungen die verbleibenden zu Recht erhobenen Vorwürfe überhaupt die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme rechtfertigen und in welcher Höhe eine solche gegebenenfalls festzusetzen ist.

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Im vorliegenden Fall hat der Disziplinarausschuss in einer Reihe von Fällen zu Unrecht eine Pflichtverletzung des Klägers angenommen, so dass der von ihm gefasste Beschluss insgesamt aufzuheben ist.

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1. Soweit der Disziplinarausschuss in insgesamt 15 Fällen eine Pflichtverletzung des Klägers in der Form angenommen hat, dass dieser sich in dem (in der Anlage 6 zum BMV-Z bzw. in der Anlage 18 zum EKV-Z vorgesehenen) Gutachterverfahren unter Schädigung der wirtschaftlichen Interessen der beteiligten Krankenkassen dadurch rechtsmissbräuchlich verhalten hat, dass er sich an Stelle der gebotenen Einholung eines Obergutachtens gemäß § 4 der Anlage 6 zum BMV-Z bzw. der im § 2 der Anlage 18 zum EKV-Z zur Stellung eines erneuten Genehmigungsantrages entschlossen hat, vermag ihm der Senat nur teilweise zu folgen. Allerdings ist dem Ausschuss im Ansatz entgegen der Auffassung des Klägers darin zuzustimmen, dass es nicht im freien Belieben eines Vertragszahnarztes steht, ob er einen Antrag auf Einholung eines Obergutachtens stellt oder stattdessen erneut einen Genehmigungsantrag bei der Krankenkasse einreicht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs. 1 und 72 Abs. 2 SGB V) ist bei der gesamten vertragszahnärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Auch von den in den Regelungen über das Gutachterverfahren für kieferorthopädische Behandlungsfälle vorgesehenen Verfahrensmöglichkeiten darf von Seiten der Vertragszahnärzte nur in einer Weise Gebrauch gemacht werden, die sachlich nicht gebotene Ausgaben vermeiden hilft. Hat die Krankenkasse nach Vorlage des vom Zahnarzt erstellten Behandlungsplanes ein Gutachten nach § 3 der Anlage 6 zum BMV-Z bzw. § 1 der Anlage 18 zum EKV-Z eingeholt, in dem der Behandlungsplan abgelehnt worden ist, dann hat der Vertragszahnarzt nach den ausdrücklichen vertraglichen Regelungen die Möglichkeit, ein Obergutachten nach § 4 der Anlage 6 zum BMV-Z bzw. § 2 der Anlage 18 zum EKV-Z zu beantragen. Es ist ihm aber verwehrt, den gerade abgelehnten Antrag umgehend der Krankenkasse erneut mit der Bitte um Genehmigung zuzuleiten. Das vertraglich vorgesehene Gutachterverfahren soll gerade sicherstellen, dass über die Behandlungspläne mit dem erforderlichen wissenschaftlichen Sachverstand entschieden wird. Hierfür wenden die Krankenkassen auch die Gutachterkosten auf und unterziehen sich dem mit der Einholung des Gutachtens verbundenen zusätzlichen Verwaltungsaufwand. Die Durchführung dieses Verfahrens kann für dasselbe Antragsbegehren aber nur einmal von dem Vertragszahnarzt begehrt werden. Er kann nicht immer wieder denselben Antrag bei unverändertem Sach- und Streitstand der Kasse zur Prüfung und zur Einleitung eines erneuten kostenaufwendigen Prüfungsverfahrens zuleiten, wenn bereits das erste Prüfverfahren -- bei ordnungsgemäßer Abwicklung -- hinreichende Gewähr für eine sachgerechte Entscheidung geboten hat.

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Demgegenüber kann sich der Kläger nicht auf eine Gewissensfreiheit bei der Behandlung der ihn aufsuchenden Patienten berufen. Indem die Vertragspartner der Bundesmantelverträge die vorherige Genehmigung der Behandlungspläne bei kieferorthopädischen Maßnahmen durch die Krankenkassen vorgesehen haben, haben sie im Fall der Ablehnung eines ordnungsgemäß begründeten Antrages durch die Krankenkasse die Verantwortung für die dann ausbleibende kieferorthopädische Behandlung dem Vertragszahnarzt genommen und auf die Krankenkasse und die von ihr herangezogenen Gutachter übertragen. Diese Berufsausübungsregelung ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Namentlich ist sie mit dem Grundrecht des Art. 12 Grundgesetz (GG) zu vereinbaren, da sie der Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung und damit der Sicherung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Krankenkassen, mithin einem überragend wichtigen Gemeinschaftsgut, dient und das vorgesehene Gutachterverfahren nicht zuletzt im Hinblick auf die Einholung eines Obergutachtens auf Antrag des betroffenen Vertragszahnarztes hinreichende Gewähr für sachgerechte Entscheidungen bietet.

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Allerdings sind die vorstehend erläuterten Grundsätze nicht dahingehend zu verstehen, dass nach gutachterlicher Ablehnung des Erstantrages dem Vertragszahnarzt generell die alsbaldige Stellung eines Folgeantrages verwehrt wäre. Eine Pflichtverletzung kann in der Stellung eines erneuten Antrages an Stelle eines Antrages auf Einholung eines Obergutachtens nur dann gesehen werden, wenn das Verhalten des Vertragszahnarztes als rechtsmissbräuchlich zu werten ist. Ein solcher Vorwurf des Rechtsmissbrauches setzt zunächst voraus, dass das Verfahren bis zur Erstellung des Erstgutachtens ordnungsgemäß abgelaufen ist, was namentlich voraussetzt, dass die vom ersten Gutachter abgegebene Stellungnahme überhaupt ein Gutachten im Sinne der Vereinbarungen über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen darstellt. Auch wenn § 3 Abs. 4 Satz 1 der Anlage 6 zum BMV-Z und § 1 Abs. 4 Satz 1 der Anlage 18 zum EKV-Z ihrem Wortlaut nach nur eine "Stellungnahme" des Gutachters verlangen, so ergibt sich jedoch aus dem Gesamtzusammenhang der Bestimmungen über das Gutachterverfahren für kieferorthopädische Behandlungsfälle, dass diese Stellungnahme als Gutachten zu qualifizieren sein muss. Insbesondere macht die ausdrücklich vorgesehene Möglichkeit der Einholung eines "Obergutachtens" nur dann Sinn, wenn bereits ein erstes "Gutachten" erstattet worden ist. Solange keine wissenschaftlich begründete Stellungnahme des Erstgutachters vorliegt, mangelt es an einem der Überprüfung durch ein Obergutachten zugänglichen Erstgutachten.

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Die an ein solches "Gutachten" zu stellenden Anforderungen sind in den Vereinbarungen über das Gutachterverfahren nicht näher bestimmt worden. Der Begriff eines Gutachtens wird aber in zahlreichen Gesetzesbestimmungen verwandt. Dabei wird unter einem Gutachten in der Rechtssprache (ebenso wie im allgemeinen Sprachgebrauch, vgl. DUDEN, Das große Wörterbuch der deutschen Sprache, 2. Aufl. Band 3, und BROCKHAUS -- Die Enzyklopädie, 20. Aufl. Band 9 -- jeweils zum Stichwort "Gutachten" --) die Antwort eines Sachverständigen auf eine Beweisfrage verstanden. Dies ergibt sich insbesondere aus den §§ 403, 404 a Abs. 1 und 2, 407 und 411 Zivilprozessordnung (ZPO).

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Ein Gutachten beinhaltet die Beantwortung einer Beweisfrage unter Auswertung besonderen Fachwissens (vgl. etwa Ludolph in Ludolph, Lehmann, Schürmann, Kursbuch der ärztlichen Begutachtung, Teil II -- I, S. 1: "Ein ärztliches Gutachten ist die Anwendung der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis auf einen Einzelfall im Hinblick auf eine bestimmte ... Frage.").

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Dies bedingt regelmäßig die Erhebung von Befunden oder die Sichtung anderweitig erhobener Befunde, ihre abwägende Würdigung auf der Basis des besonderen Fachwissens des Sachverständigen und die Darlegung der daraus in Beantwortung der Beweisfrage zu treffenden Schlussfolgerungen. Dieser Vorgang setzt keine langatmigen wissenschaftlichen Abhandlungen voraus, er kann auch in wenigen Sätzen komprimiert werden (vgl. auch Senatsurteil vom 15. Februar 2000 -- L 3 U 457/99 --). Bezeichnenderweise kennt die Gesetzessprache auch den Begriff eines "kurzen Gutachtens" (vgl. Nr. 4 der Anlage zum Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen -- ZSEG --).

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Ebenso wenig gehört zu den Tatbestandsvoraussetzungen eines Gutachtens eine besondere Qualität. Ein Gutachten mag Begründungsmängel oder sogar inhaltliche Fehler aufweisen, auch ein "ungenügendes" Gutachten ist aber -- ungeachtet der aus seinen Mängeln zu ziehenden Konsequenzen -- als "Gutachten" zu qualifizieren (vgl. etwa BSG, Urteil vom 21. Januar 1959 -- 11/9 RV 206/57 -- SozR § 128 SGG Nr. 42, und Urteil vom 27. Juni 1969 -- 2 RU 158/66 --). Andererseits kann von einem Gutachten nicht mehr gesprochen werden, wenn sich der Sachverständige allein mit der Mitteilung des nicht näher begründeten Ergebnisses in der Form begnügt, dass er lediglich mitteilt, ob ein Antrag abzulehnen oder ob ihm stattzugeben ist. Jedenfalls solange nicht einmal der konkrete Grund der Ablehnung des Antrages zumindest knapp skizziert wird, kann eine solche Stellungnahme schlechterdings nicht mehr als "Gutachten" qualifiziert werden. Gibt gleichwohl im Verfahren zur Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungsfälle der Erstgutachter eine solche (ablehnende) Stellungnahme ab, dann obliegt es den Krankenkassen aufgrund der in den Regelungen über das Gutachterverfahren für kieferorthopädische Behandlungsfälle vorgesehenen gesehenen Bestimmungen (§ 3 der Anlage 6 zum BMV-Z bzw. § 1 der Anlage 18 zum EKV-Z), dafür Sorge zu tragen, dass diese Stellungnahme zu einem "Gutachten" im Sinne dieser Bestimmungen vervollständigt wird. Genügt eine Krankenkasse dieser Verpflichtung nicht und lehnt sie den Antrag auf Vornahme einer kieferorthopädischen Behandlung ungeachtet des Fehlens eines die Ablehnung rechtfertigenden "Gutachtens" ab, dann kann dieser Pflichtverstoß der Krankenkasse den Vertragszahnarzt nicht zum Nachteil gereichen. Unter solchen Umständen kann es nicht als rechtsmissbräuchlich gewertet werden, wenn er von der Einlegung eines Einspruchs zum Zweck der Einholung eines Obergutachtens absieht, zumal nach Sinn und Zweck der erläuterten Bestimmungen für ein solches "Obergutachten" mangels eines "Erstgutachtens" ohnehin noch kein Raum ist. In solchen Fällen ist es dem Vertragszahnarzt unbenommen, erneut einen Antrag auf Genehmigung der kieferorthopädischen Behandlung durch Vorlage des entsprechenden Behandlungsplanes bei der Krankenkasse in der Erwartung einzureichen, dass nunmehr entsprechend den Bestimmungen über das Gutachterverfahren ein "Gutachten" eingeholt wird.

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Soweit sich demgegenüber der Disziplinarausschuss darauf berufen hat, dass die Abgabe nicht näher begründeter Stellungnahmen von Seiten der Gutachter den Richtlinien der KV entspreche und auch von Seiten der KZBV zur Wahrung des Ansehens der Vertragszahnärzte gegenüber den Verwaltungsangestellten der Krankenkasse befürwortet werde, gibt dies dem Senat keinen Anlass zu einer anderweitigen Beurteilung. Zum einen ist es in tatsächlicher Hinsicht nicht nachvollziehbar, inwieweit das Ansehen eines Vertragszahnarztes dadurch beeinträchtigt werden soll, dass die (zur Verschwiegenheit verpflichteten) Angestellten der Krankenkassen nicht nur die Ablehnung des Behandlungsplanes als solche, sondern auch die dafür im jeweiligen Einzelfall maßgeblichen Gründe erfahren, zumal sie von diesem bei der Einholung eines Obergutachtens ohnehin Kenntnis erlangen. Darüber hinaus sind weder Richtlinien der Beklagten noch Empfehlungen der KZBV geeignet, zwischen den Vertragsparteien der Bundesmantelverträge getroffene rechtsverbindliche Vereinbarungen außer Kraft zu setzen. Schließlich ist die Mitteilung der konkreten Ablehnungsgründe auch von Verfassungs wegen zwingend geboten. Im Rahmen der erforderlichen Gewährung rechtlichen Gehörs (Art. 20 Abs. 3 und 103 Abs. 1 GG) ist der Versicherte nicht nur über die Ablehnung des Antrages durch den Gutachter, sondern auch über die dafür maßgeblichen Sachgründe zu informieren, zumal er die Möglichkeit hat, die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse mit Rechtsbehelfen anzufechten.

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Auch wenn der Erstgutachter die Ablehnung des Behandlungsplanes in seiner -- dann als Gutachten zu qualifizierenden -- Stellungnahme näher begründet hat, ist dem Vertragszahnarzt nicht von vornherein die Stellung eines erneuten Antrages an Stelle der Einlegung eines Widerspruches zum Zweck der Einholung eines Obergutachtens verwehrt. Zum einen ist der Fall in Betracht zu ziehen, dass der Vertragszahnarzt mit dem neuen Antrag gerade auf die ablehnenden Gründe des Erstgutachtens reagieren will. Hat beispielsweise der Erstgutachter nicht die Behandlungsnotwendigkeit als solche, sondern lediglich die vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahme abgelehnt, dann ist der Vertragszahnarzt im Rahmen der ihm obliegenden Behandlungspflicht geradezu verpflichtet, alsbald einen neuen Behandlungsplan mit geänderten -- den gutachterlichen Vorgaben Rechnung tragenden -- Therapiemaßnahmen zum Zweck der Genehmigung bei der Krankenkasse einzureichen, solange er keinen Einspruch einlegen will.

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Soweit der Erstgutachter bereits die Behandlungsnotwendigkeit abgelehnt hat, kommt naturgemäß die Möglichkeit eines nachträglichen Eintritts dieser Voraussetzungen aufgrund der fortschreitenden Entwicklung des Zahngebisses in Betracht. Da es sich dabei um langsam ablaufende Wachstumsvorgänge handelt, wird dies allerdings jedenfalls in aller Regel nicht bereits nach wenigen Monaten oder gar Wochen in Betracht kommen. Ist aber seit Erhebung der dem Erstgutachten zugrundeliegenden Befunde bereits ein Jahr verstrichen und gelangt der Vertragszahnarzt aufgrund von ihm dann erneut erhobener Befunde, die im Einzelnen dargelegt und im Rahmen des Erforderlichen anhand aktueller Modelle und Röntgenaufnahmen dokumentiert werden, zu der Einschätzung einer geänderten Sachlage, die ihn zur Stellung eines erneuten Antrages veranlasst, so wird ein solches Verhalten jedenfalls im Allgemeinen nicht als rechtsmissbräuchlich bewertet werden können.

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Unter Berücksichtigung der vorstehend erläuterten Grundsätze lässt sich bei einer Reihe der von dem Disziplinarausschuss in diesem Zusammenhang angenommenen 15 Pflichtverstöße ein pflichtwidriges Verhalten des Klägers nicht feststellen.

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Im Fall 1 (R.S.) ist die von dem Fachzahnarzt für Kieferorthopädie (KFO) P. am 13. Januar 1992 erstellte Stellungnahme nicht als "Gutachten" im vorstehend dargelegten Sinne zu qualifizieren, so dass die Stellung eines erneuten Antrages durch den Kläger schon aus diesem Grund nicht als rechtsmissbräuchlich und damit pflichtwidrig bewertet werden kann. Der Gutachter hat sich mit dem Hinweis begnügt, dass die vorgesehene Behandlung "nicht kassenwirtschaftlich im Sinne der bestehenden Verträge" sei. Dieser nichtssagende Hinweis lässt nicht einmal erkennen, ob es aus der Sicht des Gutachters bereits an einer anspruchsbegründenden Indikation im Sinne des § 29 Abs. 1 SGB V gefehlt hat, oder ob er unter der Annahme einer solchen Indikation lediglich die vorgesehene Art der Versorgung für unwirtschaftlich erachtet hat.

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Im Fall 2 (S.G.) ist bereits unklar, was genau der Disziplinarausschuss dem Kläger vorgeworfen hat. Unter Zugrundelegung der zusammenfassenden Darlegungen unter Ziff. 16 des angefochtenen Beschlusses ist dem Kläger in diesem (wie auch in den übrigen 14 Fällen) vorgeworfen worden, dass er "nach dem ersten" ablehnenden Gutachten schon "nach verhältnismäßig kurzer Zeit" einen neuen Behandlungsplan eingereicht habe. Der erste Behandlungsplan ist jedoch am 14. Dezember 1992 abgelehnt worden, wohingegen der zweite Behandlungsplan erst vom 20. Mai 1994 datiert und mithin erst rund 1 ½ Jahre später gestellt worden ist. Eine solche Zeitspanne ist schon nach dem allgemeinen Sprachgebrauch nicht als eine "verhältnismäßig kurze" Zeit zu qualifizieren. Soweit der Disziplinarausschuss entgegen dem Wortlaut seiner Darlegungen unter Ziff. 16 des angefochtenen Beschlusses nicht auf den "ersten", sondern auf einen nachfolgenden Behandlungsplan abstellen wollte, machen dies die Gründe seines Beschlusses jedenfalls nicht hinreichend deutlich.

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Im Fall 3 (S.S.) vermag der Senat ebenfalls keinen Pflichtverstoß des Klägers festzustellen. In dem Erstgutachten von Dr. Q. vom 22. März 1993 ist dem Kläger vorgehalten worden, dass seine Diagnose in wesentlichen Teilen nicht mit dem vorliegenden Modell- und Röntgenbefund übereinstimme, woraus sich ein falscher therapeutischer Ansatz ergebe. Der Kläger hatte dies zum Anlass genommen, in seinem Folgeantrag vom 20. August 1993 die Diagnose und die vorgesehene Therapie zu korrigieren. Er hat damit zu erkennen gegeben, dass er die -- sehr pauschal formulierte -- Kritik des Gutachters insoweit für berechtigt erachtet hat. Da der geänderte Behandlungsplan zuvor noch nicht von einem Erstgutachter geprüft worden war, bestand von vornherein kein Raum, ein Obergutachten einholen zu lassen.

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Im Fall 4 (S.K.) lag dem Erstantrag vom 08. Januar 1993 ein Modellbefund vom 10. Dezember 1992, dem Folgeantrag vom 06. Juli 1993 hingegen ein Modellbefund vom 24. Juni 1993 zugrunde. Ob ungeachtet des neuen Modellbefundes und der ausweislich der in den Anträgen wiedergegebenen Diagnosen teilweise geänderten Sachlage die erneute Antragstellung als rechtsmissbräuchlich zu bewerten ist, vermag der Senat nicht näher zu beurteilen, da der Disziplinarausschuss entsprechende Feststellungen versäumt hat. Namentlich hat er sich nicht näher mit der Frage auseinandergesetzt, ob sich im Vergleich der Modellbefunde vom 10. Dezember 1992 und 24. Juni 1993 nennenswerte Veränderungen der Zahnstellungen der Patientin ergeben haben.

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Im Fall 5 (C.N.) ist der eine Fortführung der Behandlung mit Multiband vorsehende Erstantrag vom 08. Januar 1993 von Dr. Q. u.a. mit der Begründung abgelehnt worden, dass die vorgesehene "Umstellung" auf Multiband unwirtschaftlich sei. Der Kläger hat aus dieser Begründung die Konsequenz gezogen und in seinem -- erheblich geringere geschätzte Material- und Laboratoriumskosten ausweisenden -- Folgeantrag vom 19. August 1993 stattdessen eine Therapie mit Criss-Cross-Elastics vorgesehen. Ein Pflichtverstoß vermag der Senat in diesem Verhalten aus den bereits dargelegten Gründen nicht zu erkennen.

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Erst recht gilt dies im Fall 7 (J.W.), indem der Erstantrag vom 12. Februar 1993 und der Folgeantrag vom 11. Juni 1993 ganz unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen zum Gegenstand hatten: Der Erstantrag sah eine 4-jährige Behandlungsdauer mit geschätzten Material- und Laboratoriumskosten in Höhe von 1.800,00 DM vor, wohingegen mit dem Folgeantrag (wohl in Reaktion auf die gutachterliche Befürwortung einer Hinauszögerung der Hauptbehandlung) lediglich eine einjährige Kurzbehandlung mit geschätzten Material- und Laboratoriumskosten in Höhe von 600,00 DM vorgeschlagen wurde.

42

Im Fall 10 (A.S.) liegen zwischen dem Erstantrag vom 17. Januar 1994 und dem Folgeantrag vom 08. November 1994 immerhin knapp 11 Monate. In Anbetracht dieses recht erheblichen Zeitraumes vermag der Senat mangels konkreter einzelfallbezogener Feststellungen des Disziplinarausschusses zum Vorliegen bzw. zum Ausbleiben von Veränderungen im Zahnbild der Patientin keine Feststellung darüber zu treffen, ob das Verhalten des Klägers als rechtsmissbräuchlich zu bewerten ist. Darüber hinaus lassen die eingeholten gutachterlichen Stellungnahmen auch nur den Schluss zu, dass es sich um einen Grenzfall gehandelt hat, dessen Beurteilung auch den Gutachtern nicht leicht gefallen ist. So ist im Erstgutachten von Dr. R. vom 15. Februar 1994 ausgeführt worden, dass mit der Behandlung noch mindestens ein Jahr gewartet werden sollte (wobei nicht deutlich wurde, von welchem Zeitpunkt an -- Erstellung des Gutachtens oder Erhebung der dem Gutachten zugrunde liegenden Befunde? -- der Beginn dieses Jahres an gerechnet werden sollte). Im nachfolgenden Gutachten von Dr. S. vom 22. Dezember 1994 ist der Behandlungsplan mit der Begründung abgelehnt worden, dass die "Behandlungsplanung nicht fehlbildungsgerecht" sei. Damit hat der Gutachter damals zugleich zum Ausdruck gebracht, dass ein Behandlungsbedarf bestand, dass aus seiner Sicht lediglich die vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen vom Kläger falsch ausgewählt waren. Nur wenige Monate später -- am 20. Mai 1995 -- hat derselbe Gutachter allerdings bereits das Vorliegen eines Behandlungsbedarfes abgelehnt. Selbst wenn überhaupt Raum für die Annahme eines Pflichtverstoßes des Klägers sein sollte, dürfte dessen Ausmaß unter Berücksichtigung der unklaren Gutachterlage als so geringfügig zu beurteilen sein, dass kein Anlass zu einer disziplinarrechtlichen Ahndung besteht.

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In den Fällen 6 (K.H.), 11 (J.B), 12 (A.W.), 13 (H.H.) und 15 (M.R.R.) vermag sich der Senat schon deshalb nicht davon zu überzeugen, dass die dem Kläger zur Last gelegten Pflichtverstöße tatsächlich vorgelegen haben, weil die das pflichtwidrige Verhalten aus der Sicht das Ausschusses beinhaltenden vom Kläger erstellten Behandlungspläne nicht oder jedenfalls nicht mehr vollständig auffindbar sind.

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Damit vermag der Senat die von dem Disziplinarausschuss dem Kläger zur Last gelegten Pflichtverstöße nur in wenigen der angeschuldigten Fälle festzustellen. Im Einzelnen betrifft dies die Fälle 8 (K.H., Erstantrag vom 02. April 1993, gutachterliche Stellungnahme vom 26. April 1993 ergänzt um eine weitere Stellungnahme aufgrund der Anfrage des Klägers vom 06./07. Mai 1993, Folgeantrag vom 23. August 1993), 9 (A.Z., Erstantrag vom 08. September 1993, Ablehnung durch die Gutachterin Dr. T. aufgrund eines "deutlich zu früh gewählten" Behandlungsbeginns, Folgeantrag vom 03. Februar 1994) und 14 (S.K., in dem angefochtenen Beschluss irrtümlich als "K.K." bezeichnet, Antrag vom 07. April 1995, abgelehnt aufgrund eines Gutachtens von Dr. U. vom 31. Juli 1995, Folgeantrag vom 11. August 1995) festzustellen, da in diesen drei Fällen der Kläger kurze Zeit nach Vorlage der zwar knapp gehaltenen, aufgrund der Angabe konkreter Ablehnungsgründe gleichwohl aber noch als "Gutachten" zu qualifizierenden Stellungnahmen der Erstgutachter erneut einen Antrag mit dem wesentlichen gleichen Inhalt eingelegt hat. Bei wirtschaftlicher Vorgehensweise unter Berücksichtigung der Vorgaben der Vereinbarungen über das Gutachtenverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen hätte der Kläger demgegenüber jeweils Einspruch gegen das vorausgegangene Gutachten mit dem Ziel der Einholung eines Obergutachtens einlegen müssen.

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2. Im Fall 16 (P.F.) ist dem Kläger in dem angefochtenen Beschluss zum einen vorgeworfen worden, dass er bei der Durchführung der Behandlung von dem am 18. Mai 1992 von der Krankenkasse genehmigten Behandlungsplan vom 08. Mai 1992 in der Form abgewichen ist, dass das vorgesehene Multibandsystem nicht zum Einsatz gelangt ist. Diese Pflichtverletzung wird vom Kläger eingeräumt. Durchgreifende Entschuldigungsgründe hat er nicht vorzutragen gewusst. Unabhängig von der Frage, ob die tatsächlich durchgeführte Behandlung ordnungsgemäß war, hätte der Kläger vor der Einleitung der geänderten Behandlung im Hinblick auf das in der Anlage 6 zum BMV-Z vorgesehene Erfordernis einer vorausgehenden Genehmigung (zur Rechtmäßigkeit eines solchen Erfordernisses vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 1989 -- 6 R Ka 10/88 -- E 65, 94) die Zustimmung der Krankenkasse einholen müssen.

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Zu Unrecht hat der Disziplinarausschuss dem Kläger demgegenüber in diesem Fall des Weiteren ein kassenunwirtschaftliches Verhalten in der Form vorgeworfen, dass er keine "Pausenquartale ohne Abschlagsrechnungen" eingelegt habe. Der genehmigte Behandlungsplan vom 08. Mai 1992 sah keine derartigen Pausenquartale vor. Die damit erfolgte nicht näher eingeschränkte Leistungszubilligung stand lediglich unter der Bedingung, dass sie entsprechend dem eingereichten Behandlungsplan durchzuführen war (vgl. BSG, Urteil vom 10. Oktober 1979 -- 3 R K 3/78 -- E 49, 68). Nach Genehmigung eines keine Pausenquartale vorsehenden Behandlungsplanes kann dem Vertragszahnarzt nicht im Nachhinein vorgeworfen werden, dass er bei wirtschaftlicher Vorgehensweise solche hätte einlegen müssen. Im Übrigen enthält der angefochtene Disziplinarbeschluss auch keine konkreten Feststellung zu der Frage, in welchen Behandlungsquartalen der Kläger die von ihm vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen hätte unterlassen können und müssen, ohne den Erfolg der Behandlung auch unter Berücksichtigung der Persönlichkeit des Patienten und bei Gewährleistung der gerade im jugendlichen Alter eines Patienten sicherzustellenden fortbestehenden Mitwirkungsbereitschaft hätte unterlassen können.

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Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass der Senat nur in einem kleinen Teil der angeschuldigten Fälle die dem Kläger vorgehaltenen Pflichtverstöße hat feststellen können. Dies führt aus den bereits dargelegten Gründen zur vollständigen Aufhebung des angefochtenen Disziplinarbeschlusses.

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Ob die feststellbaren Pflichtverstöße überhaupt ein zur Fortführung des Disziplinarverfahrens hinreichendes Gewicht aufweisen, kann von Seiten des Senates nicht abschließend beurteilt werden. Insoweit kommt dem Disziplinarausschuss, wie bereits dargelegt, ein Beurteilungsermessen zu. Dabei wird er allerdings auch den inzwischen zum Teil erheblichen Zeitablauf seit dem Zeitpunkt der beanstandeten Pflichtverstöße berücksichtigen müssen.

49

Soweit überhaupt noch Raum für eine disziplinarrechtliche Ahndung bestehen sollte, wird der Ausschuss zu bedenken haben, dass im Ersatzkassenbereich nicht die Kostenregelung des § 6 der Anlage 6 zum BMV-Z, sondern die Kostenregelung des § 3 der Anlage 18 zum EKV-Z i.V.m. § 20 Abs. 2 EKV-Z zur Anwendung kommt. Darüber hinaus wären gegebenenfalls das Ausmaß der Pflichtverstöße und der Umfang des durch diese gegebenenfalls bei den Krankenkassen hervorgerufenen Schadens näher zu gewichten, um eine hinreichende Grundlage für eine sachgerechter Bemessung einer evtl. noch zu treffenden Disziplinarmaßnahme zu haben.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben.

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