Sozialgericht Stade ()
Urteil vom 2015-04-07, Aktenzeichen S 15 KR 334/12

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

3. Der Streitwert wird auf 1.063,50 EUR festgesetzt.

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt Zahlung von 1.063,50 EUR von der Beklagten nach den Vorschriften des Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Erbringung physiotherapeutischer Leistungen.

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Die Klägerin ist zugelassene Physiotherapeutin und Mitglied im Zentralverband der Krankengymnasten (ZVK). Für die Mitglieder des ZVK, ua die Klägerin, galt ab 2002 bis 2013 der Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Leistungen der physikalischen Therapie und der Physiotherapie (Krankengymnastik) vom 01.02.1998, der ursprünglich zwischen anderen Verbänden der Physiotherapeuten und den Landesverbänden der Krankenkassen, ua dem Landesverband der Beklagten, geschlossen worden war (nachfolgend Rahmenvertrag). Der ZVK war dem Rahmenvertrag später beigetreten. Er wurde im Jahr 2002 gekündigt, blieb aber für den ZVK bis zum Abschluss eines Nachfolgevertrages im Jahr 2013 in Kraft. Die Klägerin erbrachte physiotherapeutische Leistungen durch ihre angestellten Mitarbeiter für Versicherte der Beklagten.

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Die Abrechnung erfolgte über ein zwischengeschaltetes Abrechnungsunternehmen, die G., ähnlich eines Kontokorrentvorbehaltes. Die Klägerin erhielt von der G. gleich nach Einreichung der Abrechnungen den Rechnungsbetrag ausgezahlt. Die G. nahm die Abrechnung gegenüber der Beklagten vor. Beanstandungen seitens der Beklagten wurden gegenüber der G. geltend gemacht und anschließend mit der anderen Forderung der Klägerin verrechnet.

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Für die Versicherte der Beklagten Siebenhaar wurde vom behandelnden Arzt am 1. August 2007 eine Verordnung über 20 Einheiten Krankengymnastik (KG) ZNS ausgestellt. Die Klägerin erbrachte durch einen angestellten Physiotherapeuten auf diese Verordnung Leistungen einfacher Krankengymnastik, die sie mit den dafür im Rahmenvertrag vereinbarten Sätzen am 22. Oktober 2007 abrechnete. Auch die auf der Rückseite der Verordnung von der Versicherten abgezeichneten Leistungen waren mit "KG-HB" bezeichnet, wobei "HB" für eine Leistungserbringung am Wohnort ("Heimbehandlung") der Versicherten stand. Der Rechnungsbetrag von 537,90 EUR wurde von der Beklagten in voller Höhe abgesetzt (Ankündigung mit Schreiben vom 1. September 2008). Die Verordnung vom 1. August 2007 wurde am 30. Oktober 2008 erneut bei der Beklagten abgerechnet. Nunmehr war die Verordnung mit einer handschriftlichen Änderung des ausstellenden Arztes versehen, wonach die nachträgliche Änderung von KG-ZNS auf KG medizinisch vertretbar sei. Der neue Rechnungsbetrag von 137,90 EUR wurde von der Beklagten ebenfalls in voller Höhe abgesetzt. Nur dieser Betrag, nicht aber die ursprünglich geltend gemachten 537,90 EUR sind mit der vorliegenden Klage geltend gemacht worden.

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Unter dem 16. Oktober 2007, 10. Januar 2008 und 2. April 2008 wurde ärztlicherseits für die Versicherte der Beklagten H. ebenfalls eine Verordnung über 20 Einheiten KG-ZNS ausgestellt. Auch hier erbrachte die Klägerin Leistungen einfacher Krankengymnastik als Hausbehandlung, die sie als solche auf der Rückseite der Verordnung von der Versicherten gegenzeichnen ließ und bei der Beklagten zu den Sätzen einfacher Krankengymnastik gemäß Rahmenvertrag abrechnete. Die mit Rechnungen vom 15. Januar 2008, 7. April 2008 und 20. Mai 2008 geltend gemachten Beträge von 405,60 EUR, 400,00 EUR und 120,00 EUR wurden seitens der Beklagten zunächst unmittelbar nach Rechnungstellung beglichen. Mit Schreiben der Beklagten vom 1. September 2008 an die Abrechnungsstelle wurde die Absetzung angekündigt und später durchgeführt.

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Weiterer Schriftwechsel zwischen den Beteiligten erfolgte nicht. Am 19. Dezember 2012 erhob die Klägerin Klage zu dem Sozialgericht Stade.

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Die Klägerin ist der Auffassung, die Beklagte sei zu der Verrechnung nicht berechtigt gewesen. Vielmehr habe es zuvor eines im Rahmenvertrag gemäß § 125 SGB V vorgesehenen Schlichtungsverfahrens bedurft.

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Sie beantragt,

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die Beklagte zur Zahlung von 1.063,50 EUR zu verpflichten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, ein Zahlungsanspruch der Klägerin bestehe nicht.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung von 1.063,50 EUR gegen die Beklagte. Denn diese hat wirksam gegenüber der Klägerin aufgerechnet.

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Ausgangspunkt der gerichtlichen Entscheidung ist, dass der Klägerin aufgrund physiotherapeutischen Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten oder anderer Krankenkassen Anspruch auf die später aufgerechnete Vergütung iHv 1.063,50 EUR zustand (Hauptforderung); eine nähere Prüfung des Gerichts erübrigt sich insoweit, da zwischen den Beteiligten hierüber kein Streit besteht (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG, SozR 4-2500, § 129 Nr 7 Rn 10, und BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 34/14 R).

16

Diese Hauptforderung in Form des Vergütungsanspruches für physiotherapeutische Leistungen erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (Gegenforderung) wegen Überzahlung der - hier streitigen - Vergütung für physiotherapeutische Behandlungen der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärte.

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Die Aufrechnung war nicht durch § 9 Rahmenvertrag ausgeschlossen. Die Klägerin macht insoweit geltend, dass es sich bei der Aufrechnungserklärung nicht um eine (vorrangig durchzuführende) Rechnungsbeanstandung iSd § 9 Rahmenvertrag handelt. Das Gericht legt diesen uneindeutigen Sachvortrag dahingehend aus, dass die Klägerin in der Sache das Vorliegen eines Aufrechnungsverbotes daraus ableitet, dass in § 9 Rahmenvertrag nicht von Aufrechnung, sondern von Rechnungsbeanstandung die Rede ist. Nach dessen Abs 1 Satz 1 sind die Krankenkassen berechtigt, die Rechnungen rechnerisch und sachlich nachzuprüfen. Dabei festgestellte Fehler werden nach Satz 2 der Vorschrift berichtigt und der rechnungslegenden Stelle mitgeteilt.

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Der Einwand der Klägerin greift nicht durch. Zunächst ist festzustellen, dass das Schreiben der Beklagten vom 1. September 2008 nicht die Umsetzung der Aufrechnung beinhaltete, sondern nur deren Erklärung bzw Ankündigung. Die Durchführung im Wege der Absetzung von unstreitigen Forderungen der Klägerin erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt. Aus welchem Grund dies keine Beanstandung im Sinne des § 9 Rahmenvertrag sein kann, erschließt sich nicht. Die Klägerin hat nicht dargelegt, welche Form die Beanstandung iSd § 9 Rahmenvertrag haben muss.

19

Weiterhin schließt der Wortlaut der Norm die Durchführung der Rechnungsbeanstandung durch Aufrechnung jedenfalls nicht aus. Zum einen ist der - nur in Überschrift und § 9 Abs 3 Rahmenvertrag verwendete Terminus - "Beanstandung" in der juristischen Fachsprache nicht mit einer bestimmten Bedeutung bzw Verfahrensweise hinterlegt, sodass vielfältige Arten von Durchführung einer Beanstandung vorstellbar sind. Abs 2 Satz 1 der Vorschrift, der die Frist für die Beanstandung festlegt, spricht sogar lediglich davon, dass Unrichtigkeiten innerhalb einer Jahresfrist "geltend gemacht werden" können. Eine Geltendmachung ist erst recht nach dem Wortsinn nicht an ein bestimmtes Verfahren gebunden und kann jedenfalls nicht in dem Sinne interpretiert werden, dass das von der Beklagten gewählte Verfahren unzulässig ist. Eine Regelung, dass Rechnungsbeanstandungen nicht wie von der Beklagten durchgeführt werden dürfen, hätte nach alledem einer ausdrücklichen Normierung durch die Vertragsparteien im Vertrag bedurft. Mangels ausdrücklicher Festlegungen durch die Vertragspartner sieht sich das Gericht daran gehindert, dies im Wege der Auslegung selbst in die Norm hineinzulesen. Dies gilt umso mehr angesichts der Rechtsprechung des BSG zur ergänzenden Vertragsauslegung für Rahmenverträge, die zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern geschlossen worden sind (konkret im Rahmen von Krankenhausstreitigkeiten, vgl BSG, Urteil vom 28. November 2013, B 3 KR 24/12 R). Darin hat das BSG festgehalten, dass Voraussetzung für eine ergänzende Vertragsauslegung eine Regelungslücke in einem regelungsbedürftigen Punkt der vertraglichen Regelung sei. Hierfür genüge nicht jeder offen gebliebene Punkt eines Vertrages. Eine durch ergänzende Vertragsauslegung zu füllende Lücke sei vielmehr nur dann zu bejahen, wenn die von den Parteien vereinbarte Regelung eine Bestimmung vermissen lasse, die erforderlich sei, um den ihr zu Grunde liegenden Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen. Ohne die gebotene Vervollständigung darf eine angemessene interessengerechte Lösung nicht zu erzielen sein, BSG, aaO, unter Verweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH), ua Urteil vom 13. Mai 1993, IX ZR 166/92.

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Nach diesen Maßgaben scheidet eine ergänzende Vertragsauslegung aus. Denn schon eine Regelungslücke ist nicht erkennbar, die erforderlich ist, um den Regelungsplan der Parteien zu verwirklichen. Die Handhabung der Abrechnung und der Korrektur unrichtiger Abrechnungen ist im Rahmenvertrag hinreichend deutlich geregelt. Es sind keine Anzeichen dafür erkennbar, dass eine angemessene interessengerechte Lösung ausgeschlossen ist, wenn vor einer Aufrechnung seitens einer Krankenkasse nicht eine förmliche schriftliche Rechnungsbeanstandung durchgeführt wird. Denn die Interessenlage der Beteiligten im Rahmen der Vergütung für physiotherapeutische Leistungen im Zuge des Rahmenvertrages wird maßgeblich dadurch geprägt, dass die Beklagte im ersten Schritt ohnehin zur Zahlung der vollständigen Vorleistung binnen kurzer Frist verpflichtet ist. Warum dann im Rahmen der späteren, nachfolgenden Berichtigung unrichtiger Rechnungen es beiderseits interessengerecht sein soll, vor eine Aufrechnungserklärung durch die Beklagte noch eine Art weiteres Beanstandungsverfahren zu schalten, ist nicht ersichtlich. Dies gilt umso mehr, als § 9 Abs 3 Rahmenvertrag selbst eine verfahrenstechnische Vorgabe für den Fall erkennen lässt, dass der Zugelassene oder eine Abrechnungsstelle mit dem Verfahren oder der Rechnungsbeanstandung selbst nicht einverstanden ist.

21

Die materiellen Voraussetzungen für die Aufrechnung sind erfüllt. Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Beklagte konnte die Erstattung für die vier abgerechneten Verordnungen iHv 1.063,50 EUR beanspruchen, weil den von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten der Beklagten I. und H. keine Forderung der Klägerin in dieser Höhe gegenüberstand.

22

Dies folgt aus § 8 Abs 2 des Rahmenvertrages. Danach wird der Vergütungsanspruch für abgegebene Leistungen fällig, wenn die Behandlung abgeschlossen ist. Dies ist nach Satz 2 der Vorschrift der Fall, wenn die vom Vertragsarzt auf dem Verordnungsblatt verordneten Leistungen erbracht sind oder die Behandlung abgebrochen werden musste. Diese Voraussetzungen waren vorliegend nicht erfüllt. Denn in allen vier abgerechneten Verordnungen war seitens des Vertragsarztes die Abgabe von KG-ZNS verordnet worden. Tatsächlich erbracht wurden jedoch Leistungen einfacher KG. Dies folgt nicht nur aus dem von den Versicherten abgezeichneten, auf der Rückseite der Verordnung angegebenen Leistungen, sondern auch aus dem Vortrag der Klägerin. Diese hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 7. April 2015 erklärt, dass der damals behandelnde angestellte Physiotherapeut nicht über die Qualifikation zur Erbringung von KG-ZNS verfügt habe. Daraus erklärt sich auch, dass die Klägerin lediglich Leistungen einfacher KG abgerechnet hat. Eines Rückgriffs auf die von dem BSG in dem Urteil vom 13. September 2011, B 1 KR 23/10 R, festgelegten Grundsätze über die Prüfpflicht von Physiotherapeuten bei der Umsetzung ärztlicher Verordnungen bedarf es vor diesem Hintergrund nicht. Der eindeutige, vorsätzliche Verstoß gegen die ärztlich verordneten Leistungen schließt das Entstehen eines Vergütungsanspruches nach den Vorgaben des Rahmenvertrages aus. Auch eine Heilung des Verstoßes durch die nachträgliche Bescheinigung des behandelnden Arztes auf der Verordnung für die Versicherte Siebenhaar vom 1. August 2007 ist ausgeschlossen.

23

Die Klägerin ist mit weiteren Einwendungen gegen die im Wege der Aufrechnung durchgeführte Rechnungsbeanstandung präkludiert. Denn sie hat ihre Einwendungen nicht innerhalb der Frist des § 9 Abs 3 Rahmenvertrag geltend gemacht. Nach dieser Vorschrift gilt eine Beanstandung als anerkannt, wenn der Zugelassene oder die Abrechnungsstelle unter Angabe der Gründe nicht innerhalb von sechs Monaten widersprechen. Diese Frist ist nicht gewahrt. Unstreitig ist nach der Durchführung der Aufrechnung im Jahr 2008 bis zur Klageerhebung 2012 kein weiterer Schriftwechsel geführt worden.

24

Weitere Ausführungen zu der Auffassung der Klägerin, dass das Verfahren gem § 10 Rahmenvertrag vor der Rechnungsbeanstandung durchzuführen war, erübrigen sich daher. Nur ergänzend sei auf folgendes hingewiesen: Nach dem Wortlaut des § 10 des Rahmenvertrages sind Zweifelsfragen und Meinungsverschiedenheiten nach Möglichkeit zwischen den Krankenkassen und dem Zugelassenen zu bereinigen. Wird eine Einigung nicht erzielt, so sind der jeweilige Landesverband und der zuständige Berufsverband einzuschalten. Es spricht Überwiegendes dafür, dass sich die in der Norm genannten Zweifelsfragen und Meinungsverschiedenheiten auf andere Umstände beziehen als Streitigkeiten über Rechnungen und deren Höhe. Dafür spricht neben der Fassung in einer eigenen Vorschrift auch, dass die Einschaltung des jeweiligen Landes- bzw zuständigen Berufsverbandes, die nach Satz 2 des § 10 Rahmenvertrag erforderlich ist, bei Streitigkeiten über die Höhe einer konkreten Abrechnung kaum sinnvoll erscheint. Vorliegend hat nicht einmal die Klägerin selbst, die wie ihr Bevollmächtigter Vorstandsmitglied des ZVK ist, den Landesverband bzw zuständigen Berufsverband eingeschaltet. Offenbar gingen weder sie noch ihr Bevollmächtigter selbst davon aus, dass die Beteiligung der genannten Verbände im Rahmen der hier vorliegenden konkreten Streitigkeit über eine Aufrechnung der Beklagten erforderlich oder auch nur sachdienlich war.

25

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung. § 193 SGG ist nicht anwendbar, da die Beteiligten in kostenrechtlicher Hinsicht nach Maßgabe des § 183 SGG nicht privilegiert sind. Die Festsetzung des Streitwertes hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz. Sie folgt der Höhe der geltend gemachten Forderung.

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