Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-01-10, Aktenzeichen 23 O 271/03
ECLI:DE:LGK:2007:0110.23O271.03.00

Tenor

Es wird festgestellt, daß die Prämienanpassung der Beklagten ab dem 1.1.2003 für den unter der Versicherungsnummer 16308553 bestehenden Krankenversicherungs-schutz in den Tarifen GS 3 und SE 2 bezüglich des Klägers und in dem Tarif SE 2 bezüglich der mitversicherten Ehefrau des Klägers, L2, unwirksam ist und der Beklagten hinsichtlich dieser Tarife ein Anspruch auf die Beitragserhöhungen nicht zusteht.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu ¼ und die Beklagte zu ¾.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Beide Parteien können die Zwangsvollstreckung durch die jeweils andere Partei durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der am 31.5.1931 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten seit dem Jahre 1950 eine private Krankenversicherung; zunächst als Zusatzversicherung zur Beihilfeberechtigung, seit dem 1.7.1996 als Vollversicherung. Mitversicherte Person ist seit dem Jahre 1963 die am 7.5.1934 geborene Ehefrau des Klägers.

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Der Versicherungsschutz des Klägers umfasst die Tarife GS 3, SE A100, SE 2 ZS 100 und PVN; die Ehefrau des Klägers ist nach den Tarifen SE A100, SE 2, AE und ZB 20 versichert. Dem Versicherungsvertrag liegen die den MB/KK 94 entsprechenden AVB der Beklagten zugrunde.

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Am 5. und 6. November 2002 erklärte der von der Beklagten eingeschaltete Treuhänder N1 aus Pulheim seine Zustimmung gem. § 12 b (1) bzw. § 178 g (2) VVG zu einer von der Beklagten zum 1.1.2003 vorgesehenen Beitragsanpassung in den Tarifen GS, SE und AE. Der Kläger wurde im November 2002 über die vorgesehene Beitragsänderung informiert. Ihm wurde mitgeteilt, daß sich der neue Gesamtbeitrag einschließlich der Pflegeversicherung von 577,48 € monatlich auf 702,90 € erhöhe.

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Im Nachtragsversicherungsschein der Beklagten vom 18.11.2002, den sie dem Kläger übersandte, waren die einzelnen Tarifbeträge aufgeführt. Danach ergaben sich folgende Erhöhungen:

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Tarif GS 3 von 296,14 € auf 530,35 €

Tarif SE A 100 Männer von 66,55 € auf 89,60 €

Tarif SE 2 Männer von 24,03 € auf 29,76 €

Tarif SE A 100 Frauen von 53,59 € auf 58,82 €

Tarif SE 2 Frauen von 13,85 € auf 16,32 €

Tarif AE von 10,99 € auf 12,89 €.

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Hinsichtlich des Tarifs GS 3 gewährte die Beklagte einen zunächst auf ein Jahr zeitlich befristeten Tarifbonus in Höhe von 148,45 €. Die übrigen Tarifbeiträge blieben unverändert.

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Der Kläger widersprach der Prämienänderung und legte Beschwerde bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht ein.

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Er hält die Erhöhung für insgesamt unwirksam und bestreitet mit weiteren Einzelheiten, daß sie den Vorgaben einer wirksamen Anpassungsklausel entspreche. Dies gelte auch für die weitere Beitragserhöhung, die von der Beklagten in den Jahren 2004 bis 2006 vorgenommen worden seien. Der Kläger bestreitet weiterhin, daß dem Treuhänder vor der Erteilung der Zustimmung zu den Prämienerhöhungen alle relevanten Daten vorgelegt worden seien.

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Der Kläger beantragt,

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festzustellen, daß die Prämienanpassung der Beklagten ab dem

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1.1.2003 von einer bisherigen Monatsprämie von 577,48 € auf

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monatlich 702,90 € unwirksam ist und insoweit der Beklagten kein

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Prämienanspruch von monatlich 702,90 € für den unter der

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Versicherungsnummer 16308553 bestehenden

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Krankenversicherungsschutz in den Tarifen GS 3, SE A 100, SE 2,

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ZS 100 bezüglich des Klägers und in den Tarifen AE, SE A100, SE 2,

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ZB 20 bezüglich seiner mitversicherten Ehefrau zusteht.

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Die Beklagte

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erkennt den Klageantrag an, soweit der Kläger die Feststellung

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beantragt, daß die Prämienanpassung in den Tarifen SE 2

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hinsichtlich des Klägers und seiner mitversicherten Ehefrau

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zum 1.1.2003 unwirksam ist,

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und beantragt im übrigen,

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die Klage abzuweisen.

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Sie trägt mit weiteren Darlegungen zu den jeweiligen Berechnungsgrundlagen vor, die Prämienanpassung sei ordnungsgemäß vorgenommen worden.

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Mit Schriftsatz vom 13.12.2006 erklärt die Beklagte, daß der von ihr dem Kläger bezüglich des Tarifs GS 3 gewährte Tarifbonus mit Wirkung ab dem 1.1.2006 zur Beibehaltung des Zahlbeitrages in einen unbefristeten Beitragsnachlaß umgewandelt wird.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich i. S. des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen Bezug genommen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens.

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Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen L1 vom16.2.2005, seine ergänzende schriftliche Stellungnahme vom 29.9.2005 sowie – hinsichtlich seiner mündlichen Erläuterungen zu seinem Gutachten – auf das Sitzungsprotokoll vom 15.11.2006 verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die Klage ist überwiegend begründet.

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Soweit die Beklagte den Feststellungsantrag des Klägers hinsichtlich der Unwirksamkeit der zum 1.1.2003 erfolgten Prämienanpassung hinsichtlich der Tarife SE 2 Männer und Frauen anerkannt hat, war sie gem. § 307 ZPO entsprechend ihrem Anerkenntnis zu verurteilen.

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Die Klage ist weiterhin begründet, soweit der Kläger die Feststellung begehrt, daß die Prämienerhöhung zum 1.1.2003 hinsichtlich des Tarifs GS 3 unwirksam war.

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Die Beweisaufnahme hat ergeben, daß die von der Beklagten vorgenommene Beitragserhöhung zu diesem Tarif nicht den Vorgaben entsprach, die § 178 g Abs. 2 VVG für eine solche Anpassung enthält.

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Die Prämienkalkulation in der privaten Krankenversicherung unterliegt strengen Vorgaben, die zur Wahrung der Belange der Versicherten und auch im öffentlichen Interesse sicherstellen sollen, daß die Versicherungsprämie in einer Weise kalkuliert wird, die zum einen die dauernde Erfüllbarkeit der vom Versicherer versprochenen Leistungen gewährleistet und zum anderen spätere Prämiensteigerungen ausschließt, soweit sie nicht auf vom Versicherer nicht beeinflussbaren Gründen beruhen wie etwa einer Erhöhung des Schadensbedarfs ( vgl. BGH VersR 2004, 991). Grundlage einer zutreffenden Prämienberechnung ist dabei insbesondere die Kalkulationsverordnung (KalV). Diese enthält nähere Bestimmungen zur Ermittlung der nicht nur vorübergehenden Erhöhung des Schadensbedarfs, die nach § 178 g Abs. 2 VVG Voraussetzung für eine Berechtigung zur Prämienanpassung ist.

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Hieran gemessen ist der Sachverständige L1 zu dem Ergebnis gekommen, daß die Kalkulation des Tarifs GS 3 anläßlich der Beitragserhöhung zum 1.1.2003 nicht den Vorgaben der KalV genügt hat.

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Der Sachverständige hat zunächst im einzelnen dargelegt, daß die Beklagte insoweit eine Änderung ihres Verfahrens zur Schadensermittlung vorgenommen hat, indem sie von dem ursprünglich verwendeten Schaden-Schätzverfahren zu der – üblicheren – Durchführung einer exakten Kalenderjahresabgrenzung übergegangen ist. Die sich hierbei ergebenden erheblichen Abweichung der Summen von über 16 % erklären sich nach den nachvollziehbaren Erläuterungen des Sachverständigen im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15.11.2006 daraus, daß die Beklagte bei der ursprünglich verwendeten Schätzmethode sich unterschiedlich entwickelnde Tarife zusammengefasst hatte. Wenn der Sachverständige auch die Schätzmethode selbst grundsätzlich als eine mögliche und zulässige Methode der Schadensermittlung angesehen hat und auch die Zusammenfassung mehrerer Tarife grundsätzlich als zulässig und unter Umständen sogar als geboten bezeichnet hat, so hat er überzeugend erläutert, daß die Auswahl der zusammengefaßten Tarife so zu erfolgen hat, daß sich eine verlässliche Kalkulationsgrundlage ergeben kann. Es ist für die Kammer einsichtig, daß dies nicht gewährleistet ist, wenn diese Tarife sich aus ihrer Natur heraus unterschiedlich entwickeln. Hinzu kommt, daß sich durch die Verwendung der Schätzmethode bei Zugrundelegung der sich nicht einheitlich entwickelnden Tarife nach den Feststellungen des Sachverständigen eine Unterkalkulation ergeben hatte, die durch die Prämienanpassung ausgeglichen wurde. Die Vorgaben der KalV wollen aber gerade sicherstellen, daß Prämienanpassungen rechtzeitig erfolgen und auf diese Weise übermäßige Erhöhungen vermieden werden ( vgl. BGH aaO). Eine zuvor bestehende Unterkalkulation darf durch die Beitragsanpassung gerade nicht ausgeglichen werden.

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Die sich bei der Beitragsanpassung zum 1.1.2003 ergebende erhebliche Steigerung der Prämie im Tarif GS 3 hat die Beklagte durch eine zunächst zeitlich auf ein Jahr begrenzte Gewährung eines Tarifbonus limitiert. Dies kann aber keinesfalls die Unwirksamkeit der Prämienanpassung in diesem Tarif beseitigen.

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Letztlich tritt die Beklagte dieser Bewertung durch den Sachverständigen auch nicht mehr entgegen.

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Der Feststellungsantrag des Klägers hinsichtlich des Tarifs GS 3 ist aber auch nicht dadurch unbegründet geworden, daß die Beklagte mit Schriftsatz vom 13.12.2006 den gewährten Bonus ab dem 1.1.2006 in einen unbefristeten Beitragsnachlaß umgewandelt hat.

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Die Beklagte will sich darauf berufen, daß sich unter Berücksichtigung dieses Nachlasses ein Prämienbetrag ergibt, der jedenfalls bei ordnungsgemäßer Ermittlung der Schadensgrundlagen berechtigt gewesen wäre. Auch der Sachverständige hat den sich danach ergebenden Beitrag als der Höhe nach angemessen angesehen.

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Die Gewährung eines Nachlasses auf den fehlerhaft ermittelten Beitrag kann aber nicht zur – nachträglichen - Wirksamkeit der Prämienanpassung führen.

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Zunächst ist der Grundsatz zu beachten, daß sich die Voraussetzungen und auch der Umfang der vorgenommenen Prämienanpassung nachvollziehbar und in tatsächlicher Hinsicht durch das zugrunde gelegte Datenmaterial belegt ergeben müssen. Soweit dies nicht der Fall ist, fehlt es an der Berechtigung zur Prämienerhöhung ( vgl. BGH aaO). Eine Nachbesserung durch den Versicherer kann allenfalls dann beachtlich sein, wenn es nur darum geht, geringe offensichtliche Unvollständigkeiten im Rechenwerk oder in den statistischen Nachweisen zu beheben oder erkennbare Rechenfehler zu korrigieren ( BGH aaO). Um eine solche Korrektur handelt es sich bei der Gewährung des pauschalen Nachlasses ganz offensichtlich nicht.

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Soweit der BGH aaO einer Feststellungsklage wie der vorliegenden die Erfolgsaussicht abspricht, wenn Fehler bei der Ermittlung der einzelnen Anpassungsfaktoren sich in der Gesamtrechnung nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken, so ist dies nicht mit dem nachträglich gewährten Nachlaß zu vergleichen. Wirksamkeitsvoraussetzung der Anpassung ist zunächst in jedem Fall die Wahl der zutreffenden Berechnungsgrundlage. Ergeben sich hieraus erhebliche Fehler, die sich zum Nachteil des Versicherungsnehmers auswirken, so ist die Prämienanpassung unwirksam. Eine Prämienerhöhung ist auf der Grundlage der KalV vorzunehmen. Die Versicherung hat nicht etwa die Möglichkeit, einen pauschalen Erhöhungsbetrag anzusetzen, auch wenn sich dieser rein zahlenmäßig, gemessen an einer ordnungsgemäßen Kalkulation, nicht zum Nachteil des Versicherten auswirken würde. Eine solche letztlich pauschale und einer Überprüfung der Kalkulation entzogene Beitragserhöhung stellt aber das Angebot der Beklagten dar, auf die fehlerhaft kalkulierte Prämie einen Nachlaß zu gewähren.

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Hinsichtlich der Tarife SE A 100 Männer und Frauen und AE Frauen ist die Klage unbegründet.

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Die Beweisaufnahme hat insoweit ergeben, daß die Beklagte die Beitragserhöhungen ordnungsgemäß durchgeführt hat.

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Der Sachverständige hat die Berechnungsgrundlagen anhand der Vorgaben der KalV im einzelnen überprüft und ist zu dem überzeugenden Ergebnis gekommen, daß die dort aufgestellten Grundsätze insgesamt gewahrt wurden. Im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens im Termin am 15.11.2006 hat er insbesondere auch dargelegt, daß sich die Fehler bei der Ermittlung des Anpassungsbedarfs im Rahmen der Stationärtarife, die die Beklagte zur Erklärung des Teilanerkenntnisses bewogen haben, nicht bei den A-Tarifen ausgewirkt haben. Hier hat also die Tatsache, daß nicht die mittlere Altersgruppe zugrunde gelegt wurde, nicht zu einer unangemessenen Erhöhung des Beitrages geführt. Eine dadurch entstehende Benachteiligung des Versicherungsnehmers ist aber Voraussetzung eines Anspruchs auf Feststellung der Unwirksamkeit der Beitragserhöhung ( vgl. BGH aaO).

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Die Wirksamkeit der Anpassung hinsichtlich dieser Tarife scheitert auch nicht dran, daß das Treuhänderverfahren nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden wäre. Insbesondere ist nicht ersichtlich, daß dem Treuhänder nicht alle zur Prüfung erforderlichen statistischen Daten vorgelegen haben könnten. Der Sachverständige hat zwar im Rahmen seiner mündlichen Anhörung erklärt, daß er den Grund für die Diskrepanz in den Stationärtarifen erst durch den Schriftsatz der Beklagten vom 1.2.2006 erkannt habe. Allerdings hat die Beklagte mit diesem Schriftsatz kein neues Datenmaterial vorgelegt, sondern nur das Augenmerk des Sachverständigen auf diesen besonderen Sachverhalt gelenkt, dem er zuvor keine gesonderte Beachtung geschenkt hatte. Im übrigen hat der Sachverständige dargelegt, daß nach seinen Feststellungen die Genehmigung des Treuhänders auf der Grundlage des vollständigen Statistikmaterial erfolgt ist.

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Soweit der Kläger mit Schriftsatz vom 7.11.2006 klarstellend vorgetragen hat, daß sich die begehrte Feststellung auch auf die auf das Jahr 2003 folgenden Beitragserhöhungen bezieht, ist dies dahingehend auszulegen, daß sie insoweit zu überprüfen sind, wie sie auf der Beitragserhöhung aus dem Jahre 2003 aufbauen. Dies bedarf keines gesonderten Ausspruchs im Tenor.

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Hinsichtlich der übrigen Tarife, die der Kläger in seinem Feststellungsantrag klarstellend erwähnt hat, sind zum 1.1.2003 keine Beitragserhöhungen vorgenommen worden, so daß insoweit eine gerichtliche Überprüfung nicht in Betracht zu ziehen war.

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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92, 708 Nr.1, Nr. 11, 711 ZPO.

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Streitwert: 125,42 € x 12 x 3,5 = 5.267,64 €