Sozialgericht Kiel (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-02-06, Aktenzeichen S 2 KA 257/16
ECLI:DE:SGKIEL:2019:0206.S2KA257.16.00

Tenor

1. Der Beschluss des Beklagten vom 23. März 2016, ausgefertigt am 15. Juli 2016, wird aufgehoben.

2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1

Streitig sind Regresse für die Abforderung von Sprechstundenbedarf in den Jahren 2012 und 2013.

2

Der Kläger ist ein Medizinisches Versorgungszentrum für die Erbringung radiologischer Leistungen. Im Jahr 2012 forderte der Kläger Sprechstundenbedarf in Höhe von 1.190.152,17 EUR ab. Bei insgesamt 35.036 Behandlungsfällen ergab sich ein durchschnittlicher Fallwert von 33,97 EUR. Der Fallwert der Kläger betrug 33,97 EUR. Der Fallwert der Gruppe der Radiologen betrug 15,47 EUR, der Fallwert der Untergruppe der MRT-Abrechner 17,64 EUR. Für das Jahr 2012 hörte die Prüfungsstelle der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein die Kläger am 31. März 2014 zu einer festgestellten Überschreitung des Gruppendurchschnitts der Radiologen zuzüglich 60 % um 322.961,85 EUR an. Der Kläger trug vor, dass diverse Besonderheiten zu berücksichtigen seien. Darauf wird Bezug genommen.

3

Mit Bescheid vom 4. Dezember 2014 setzte die Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von 62.789,00 EUR für das Jahr 2012 fest. Der Gruppenfallwert der Untergruppe zuzüglich 60 % werde um 201.316,86 EUR überschritten. Bei der Gegenüberstellung der anzuerkennenden Mehransätze der MRT-Leistungen sei demzufolge nicht mehr die gesamte Fachgruppe heranzuziehen, sondern nur noch die Ansatzfrequenz der abrechnenden Praxen. Diese seien in der Häufigkeitsstatistik als modifizierter Vergleichswert angegeben. Der Mehraufwand der Praxis des Klägers werde in Höhe der Differenz zwischen dem durchschnittlichen Ansatz der Leistungserbringer für MRT-Leistungen einerseits und CT-Leistungen andererseits und dem jeweiligen Ansatz der einschlägigen GOP-Leistungen durch die Kläger als Mehrbedarf anerkannt. Die Überschreitung reduzierte sich um 138.448,22 EUR. Weitere zu berücksichtigende Sachverhalte seien nicht zu erkennen. Der Kläger legte am 11. Dezember 2014 Widerspruch ein.

4

Im Jahr 2013 forderte die Kläger Material für Sprechstundenbedarf in Höhe von insgesamt 1.184.539,16 EUR ab. Bei insgesamt 35.870 Behandlungsfällen ergab sich ein durchschnittlicher Fallwert von 33,02 EUR. Der Fallwert der Radiologen betrug 15,61 EUR, der der modifizierten Vergleichsgruppe der MRT-Abrechner 17,29 EUR.

5

Der Gruppendurchschnitt zuzüglich 60 % wurde um 192.231,48 EUR überschritten. Für das Jahr 2013 hörte die Prüfungsstelle mit Schreiben vom 9. Juli 2015 an. Der Kläger trug vor, dass diverse Besonderheiten zu berücksichtigen seien, auf die verwiesen wird.

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Für das Jahr 2013 setzte die Prüfungsstelle am 24. September 2015 einen Regress in Höhe von 91.438,00 EUR fest. Sie berücksichtigte einen Mehraufwand für MRT und CT entsprechend der überdurchschnittlichen Abrechnung von CT bzw. MRT-Leistungen. Als Mehraufwand wurden 100.705,83 EUR berücksichtigt. Weiterer Mehraufwand für im Einzelfall teurere Fälle sei nicht zu berücksichtigen. Tatsächlich sei auch nicht mehr Kontrastmittel verbraucht worden. Unwirtschaftlich sei es insbesondere gewesen, das MRT-Kontrastmittel Gadovist in Form von 463 Packungen 10 x 15 ml zu beziehen. Wären stattdessen Packungen anderer Größe bezogen worden, wären Einsparungen möglich gewesen. Dagegen legte der Kläger am 6. Oktober 2015 Widerspruch ein.

7

Seine Widersprüche begründete er am 11. März 2016 mit grundsätzlichen Einwänden gegen die angewandte Prüfmethode und der Geltendmachung von Praxisbesonderheiten. Unter anderem dürfe nach § 6 Abs. 13 der Prüfvereinbarung i.V.m. Anlage 9 ein Vergleich nur der Gruppe der „Radiologen“ erfolgen. Tatsächlich sei offenbar ausweislich der Anzahlstatistik ein Vergleich nicht arztgruppenspezifisch unter Einbeziehung auch der fachübergreifenden Leistungen anderer Fachgruppen erfolgt. Das zeigten die in der Anzahlstatistik ausgewiesenen Zahlen für Leistungen des Kapitels 17 EBM. Für Nuklearmediziner sei eine Prüfung nach Durchschnittswerten in der Prüfvereinbarung nicht vorgesehen. Die Verordnungen des Sprechstundenbedarfs für Radiologen dürften nicht mit Verordnungsdaten von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen verglichen werden, da die Einbeziehung von Fällen auch anderer Fachgruppen zu einem Verdünnungseffekt in der Vergleichsgruppe führe, insbesondere in Anbetracht der hohen Verordnungskosten für Kontrastmittel. Fehlerhaft sei es, die Verwendung von Kontrastmitteln bei allen CT- bzw. allen MRT-Leistungen als lediglich fakultativen Leistungsbestandteil zu werten, das sei bei der Ziffer 34552 nicht der Fall. Sofern die Verwendung von Kontrastmitteln lediglich fakultativer Leistungsbestandteil sei, lasse sich aus der Anzahlstatistik weder für den Bedarf im Fachgruppendurchschnitt noch für die Praxis des Klägers ermitteln, ob die Verwendung von Kontrastmitteln erforderlich und wirtschaftlich war oder nicht. Auch unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Untersuchungsgebiete lasse sich nicht pauschal bewerten, welche Mengen an Kontrastmittel für einzelne Untersuchungen erforderlich gewesen seien. Daher lasse die relative Zahl der CT- bzw. MRT- Untersuchungen im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt keine Rückschlüsse auf die Notwendigkeit der Verwendung von Kontrastmitteln zu. Da der Einsatz von Kontrastmitteln einen erhöhten ärztlichen Aufwand mit sich bringe, bestehe überdies kein Anreiz, sie ohne medizinische Notwendigkeit einzusetzen. Er verwies nochmal auf Praxisbesonderheiten. Auf den weiteren Vortrag wird Bezug genommen.

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Die Widersprüche wies der Beklagte mit Beschluss vom 23. März 2016 – ausgefertigt am 15. Juli 2016 – zurück. Er bestätigte die festgesetzten Regresse der Prüfungsstelle.Da sämtliche Ärzte des MZV Radiologen und nur einige zusätzlich Nuklearmediziner seien, sei keine Fehlzuordnung der Fachgruppe festzustellen. Ferner werde die Prüfung des Sprechstundenbedarfs auf Basis der Betriebsstätten durchgeführt, so dass sämtliche Ärzte der Betriebsstätte im Rahmen der Zuordnung zur Fachgruppe mit dieser entsprechend verglichen werden würden. Zur Bildung der Untergruppe der MRT-Abrechner seien die Abrechner der Gruppe in der Spalte ANZoE herangezogen. In dieser Spalte hätten überwiegend 25 Betriebsstätten Leistungen abgerechnet. Der Untergruppenwert sei aus den 25 Betriebsstätten gebildet worden. Es gebe zwar auch Leistungen, die von weniger Praxen erbracht werden, jedoch würden diese in einem äußerst geringen Umfang abgerechnet werden. Das habe für die Untergruppenbildung keine Bedeutung. Für diese im Regelfall 25 Betriebstätten sei die Ansatzfrequenz der Spalte ModAE herangezogen worden. Die Ziffer 34452 werde ebenfalls von allen Betriebsstätten erbracht. Da die Ansatzfrequenz der Kläger nur geringfügig über dem Durchschnitt der Erbringerpraxen liege, könne nicht nachvollzogen werden, dass diese GOP in der Praxis der Kläger mehr Kontrastmittel erfordere. Ferner sei die Abforderung von Gadovist unwirtschaftlich. Dieses Kontrastmittel mache nahezu dreiviertel der Abforderung des SSB aus. Die 65ml-Flasche bleibe ausweislich der Fachinformation für mindestens 8 Stunden stabil. Daher sei die 65 ml-Flasche gegenüber den 15ml-Flaschen die eindeutig wirtschaftlichere Alternative.

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Dagegen richtet sich die am 17. August 2016 eingegangene Klage. Der Kläger wiederholt, vertieft und ergänzt seine bisherige Argumentation: Der Beklagte sei nicht fachkundig besetzt gewesen, da ihm kein Facharzt für Radiologie angehörte. Der Bescheid sei unzureichend begründet worden. Er – der Kläger – sei nicht in der Lage, anhand der im Bescheid genannten Ausführungen die von Seiten des Beklagten angestellten Erwägungen – insbesondere zur Bildung einer sachgerechten und homogenen Vergleichsgruppe - auf sachliche Richtigkeit zu prüfen. Der Beklagte habe die Gründe für die Wahl einer sachgerechten Vergleichsgruppe nicht dargelegt, sondern lediglich – fälschlicherweise – darauf abgestellt, dass alle Ärzte Radiologen seien. Zweifelhaft sei, ob der Beklagte sich überhaupt der Tatsache bewusst gewesen sei, dass die zwei gängigen Kontrastmittel Gadovist bzw. Dotarem eine unterschiedliche Molarität (Stoffmengenkonzentration) aufweisen. Für das gleiche Ergebnis im bildgebenden Verfahren werde eine unterschiedliche Menge des Kontrastmittels benötigt. Fehlerhaft sei insbesondere, dass der Beklagte in die Vergleichsgruppe auch fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften einbezogen habe, in denen neben Radiologen z. B. auch Gynäkologen tätig seien. In die Gruppe würden auch radiologisch tätige Praxen fallen, die gar keine MRT-Leistungen anbieten. Daher sei die Vergleichsgruppe nicht homogen. Die Kontrastmittel, die von den Nuklearmedizinern verwendet werden, dürften nicht als Leistung der Ärzte der Fachgruppe der Radiologen angesehen werden, so dass auch aus diesem Grund ein Vergleich mit der Fachgruppe der Radiologen nicht sachgerecht sei.

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Der Kläger beantragt,

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den Beschluss vom 23. März 2016, ausgefertigt am 15. Juli 2016, aufzuheben.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Der Beklagte erwidert, dass die Fachgruppe der Radiologen auch die Nuklearmediziner umfasse. Alle vier Fachärzte für Nuklearmedizin hätten MRT-Leistungen abgerechnet, so dass sie in die Prüfung einbezogen werden könnten. Die Prüfung werde aufgrund der Zuordnung durch die Kassenärztliche Vereinigung für die Betriebsstätte durchgeführt, da die Abforderung für die Betriebsstätte erfolge. Besonderheiten würden im Übrigen durch den 60 %-igen Zuschlag ausgeglichen werden. Eine Differenzierung nach obligaten und fakultativen Leistungsinhalten sei nicht erforderlich. Der fakultative Leistungsinhalt setze zwar nicht zwingend den Einsatz von Kontrastmitteln voraus, jedoch sei es möglich, dass es appliziert werde. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass Kontrastmittel nur bei der Abrechnung des Zuschlags verabreicht werde. Für die GOP 34452 sei keine erneute Kontrastmittelgabe erforderlich. Da sämtliche MRT-Leistungen der GOP 34410 bis 34490 berücksichtigt worden seien, seien auch die Angiographien berücksichtigt worden. Auf die weiteren Ausführungen wird Bezug genommen.

15

Der Kammer lagen die Verwaltungsvorgänge vor.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig und begründet. Der Beschluss des Beklagten vom 23. März 2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

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Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind § 106 SGB V i.V.m. der Prüfvereinbarung vom 26. Juni 2012 und die Sprechstundenbedarfsvereinbarung vom 30. November 2004 mit Wirkung ab 1. Januar 2005.

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Bei der Prüfung, ob die Behandlungsweise eines Kassenarztes dem gesetzlichen Gebot der Wirtschaftlichkeit entspricht, steht den Prüfungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu. Der unbestimmte Begriff der wirtschaftlichen Behandlungsweise ist zwar durch § 12 SGB V und weitere Normen weitgehend inhaltlich ausgefüllt. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit respektiert die Freiheit des Arztes in der Wahl seiner Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Es verwehrt aber dem Arzt, zu Lasten der Versichertengemeinschaft Überflüssiges zu veranlassen oder Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden, die aufwendiger sind als andere, die denselben Zweck erfüllen. Die den Prüfungsgremien übertragene Aufgabe, die kassen- und vertragsärztliche Versorgung zu überwachen, bezieht sich auf die gesamte Tätigkeit des Arztes und auf alle an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Die Prüfungsgremien können diese Aufgabe, die sie allen Kassenärzten gegenüber in gleicher Weise wahrzunehmen haben, im Allgemeinen nur durch eine pauschale Prüfung im Rahmen eines Vergleichs erfüllen. Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17 „Regelprüfmethode“; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris). Ergänzt durch die sogenannte intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist die statistische Vergleichsprüfung die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17).

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Bei dieser pauschalen Prüfung mittels statistischer Vergleichsprüfungen ist jedoch auf Besonderheiten einer Arztgruppe oder der einzelnen Arztpraxis Rücksicht zu nehmen. Ob, inwieweit und auf welche Weise diese Besonderheiten zu berücksichtigen sind, können die mit Kassenärzten besetzten Prüfungsgremien in der Regel am besten beurteilen. Ihnen wird deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83). Sie entscheiden, ob Praxisbesonderheiten vor der Durchführung der Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten oder erst nach dieser berücksichtigt werden. Der Beurteilungsspielraum gestattet es den Prüfungsgremien jedoch nicht, eine sachgerechte Aufbereitung des Streit- und Verfahrensstoffes und konkrete Tatsachenermittlungen durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (a.a.O.). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können jedoch besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragszahnarzt geltend gemacht worden sind. Nach dem im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz haben zwar die Prüfungsgremien den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17). Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41,42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris). Anzuerkennende Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind.

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Die Unwirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise eines Vertrags(zahn)arztes kann – wie bereits ausgeführt – mittels der statistischen Vergleichsprüfung festgestellt werden. Dabei haben die Prüfgremien zu beachten, dass sich eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 20 % in der Regel innerhalb der normalen Streuung bewegt, so dass bei einem individuellen Fallwert in diesem Bereich eine Unwirtschaftlichkeit mittels der statistischen Vergleichsmethode nicht festgestellt werden kann (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, Az. B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. Dezember 2003, Az. L 5 KA 30/02). An die Streubreite schließt sich eine Übergangszone bis zur Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis an. Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt nach der Rechtsprechung des BSG allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist, weil sich eine so hohe Überschreitung in der Regel nicht mehr durch unterschiedliche Behandlungsweisen oder Zufälligkeiten bei der Verteilung der Versicherten erklären lässt, und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 26,27; ). Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen sei, entziehe sich einer allgemein verbindlichen Festlegung. Das BSG hat Grenzziehungen für die statistische Vergleichsprüfung ärztlich erbrachter Leistungen bei D+50 % (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 26 bei juris) sowie bei D+40 % oder weniger als möglich angesehen, wenn die Vergleichsgruppe homogen ist und es sich um ein enges Leistungsspektrum handelt (BSG, a.a.O und Urteil vom 23. Februar 2005, Az. B 6 KA 79/03 R Rn 22 bei juris). Unwirtschaftlichkeit kann danach auch angenommen werden, wenn der individuelle durchschnittliche Fallwert des Vertragszahnarztes (regelmäßig) in der Übergangszone liegt (BSG, Urteil vom 28. Oktober 1992, 6 RKa 38/91 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris). Allerdings reicht es in diesem Fall für die Annahme von Unwirtschaftlichkeit nicht aus, dass der Durchschnittswert überschritten wird. Erforderlich, aber auch ausreichend, ist vielmehr, dass die Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Arztes „genügend beleuchteten Zahl von Beispielen“ nachgewiesen wird, die im Wege einer ergänzenden Einzelfallprüfung nach dem Gesamtbild des Falles ausreichend abgesicherte Schlussfolgerungen zulassen (BSG, Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B). Für die Wahl der Methode und des Umfangs zur ergänzenden Einzelfallprüfung steht den Prüfgremien nach den Ausführungen des BSG ein Beurteilungsspielraum zu. Das Prüfgremium muss sich jedoch ein repräsentatives Bild verschaffen.

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Wenn die Prüfgremien entweder durch Überschreiten der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis oder durch sonstige Feststellungen – z. B. im Bereich der Übergangszone - eine Unwirtschaftlichkeit des geprüften Vertrags(zahn)arztes in seinem Behandlungsverhalten feststellen, steht ihnen Ermessen zu, in welchem Umfang sie kürzen (BSG, Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/04 R). Sie können – ohne notwendige ausdifferenzierte Begründung – auf die angenommene Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis kürzen (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 22; Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 29 bei juris). Gekürzt werden kann auch auf die Streubreite D + 20 % (BSG, Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B Rn 8 bei juris), wenn die Erwägungen dargelegt und die Entscheidung begründet wird.

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Im Falle eines Beurteilungsspielraums – hier zur Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Unwirtschaftlichkeit - beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris). Diese eingeschränkte gerichtliche Überprüfung setzt voraus, dass die Verwaltung die tatsächlichen und rechtlichen Gründe sowie die Gesichtspunkte angibt, die für ihre Entscheidung maßgebend gewesen sind. Der vom Verwaltungsakt Betroffene hat ein Recht darauf, dass alle beachtlichen Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigt werden (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83). § 35 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB X sehen vor, dass in der Begründung die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen sind, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen zur Höhe der Kürzung muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung des Ermessens ausgegangen ist. Da die Entscheidung sich an einen fachkundigen Personenkreis richtet, dürfen die Anforderungen jedoch auch nicht überspannt werden (Urteil vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B). Aus §§ 9 Abs. 3 S. 4, 7 Abs. 9 der Prüfvereinbarung der Vertragspartner in Schleswig-Holstein ergibt sich überdies, dass die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss zu begründen haben, wenn sie vom Vertragsarzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten nicht anerkennen. Das Gericht hat ggfs. zu prüfen, ob der Sachverhalt richtig ist und hat Einwänden des Vertragsarztes nachzugehen, um beispielsweise die Fehlerfreiheit der Datengrundlage zu überprüfen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90).

23

Gemessen an diesen Grundsätzen erweist sich der Beschluss des Beklagten in mehrfacher Hinsicht als rechtswidrig.

24

Dabei kann dahinstehen, ob der Beklagte mit einem Radiologen hätte besetzt werden müssen oder nicht. Denn der Beschluss erweist sich aufgrund eines Begründungsdefizit und vor allem methodischer Mängel als rechtswidrig.

25

Der Beklagte hat zwar unter Berufung auf die Prüfvereinbarung eine Überschreitung eines Gruppenfallwertes um mehr als 60 % festgestellt, der nur eingeschränkt durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt sei. Er hat die Prüfung anhand statistischer Durchschnittswerte schematisch durchgeführt und in einer verbreitet angewendeten und angewandten Art und Weise einen leicht überdurchschnittlichen Anteil erbrachter MRT-Leistungen als Besonderheit anerkannt. Er hat sich auf die Gruppenzuordnung der Klägerin durch die Kassenärztliche Vereinigung „verlassen“. Er hat es jedoch unterlassen, unter mehrerlei Gesichtspunkten eine intellektuelle Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten vorzunehmen, so dass letztlich einige der oben zitierten Maßstäbe für die statische Prüfung nach Durchschnittswerten nicht beachtet wurden.

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Die schematische Vorgehensweise erweist sich als denklogisch fehlerhaft und rechtswidrig. Die ureigenste Grundlage der Prüfung nach Durchschnittswerten ist ein repräsentativer Durchschnittsfallwert. Ein solcher liegt vor, wenn die Gruppenmitglieder derselben Fachgruppe angehören und auch im Übrigen vergleichbar sind. Wenn eine Berufsausübungsgemeinschaft aus Vertragsärzten derselben Fachgruppe besteht, dann ist die statistische Vergleichsprüfung auf der Grundlage des durchschnittlichen Verbrauchsfallwertes für SSB dem Grunde nach eine geeignete Prüfung auch für Berufsausübungsgemeinschaften. Wenn jedoch die Berufsausübungsgemeinschaft aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen besteht, dann wirkt sich deren Verbrauchsverhalten für Sprechstundenbedarf anders auf den Fallwert der Betriebsstätte insgesamt auf als wenn die Ärzte nur einer Fachrichtung angehörten.

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Ebenso wirkt es sich auf den rechnerischen durchschnittlichen Fallwert einer gebildeten Vergleichsgruppe unterschiedlich aus, ob die Mitglieder dieser Vergleichsgruppe derselben Fachrichtung angehören – und somit fachlich homogen und daher in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB nahezu homogen sind – oder die Mitglieder der Vergleichsgruppe unterschiedlichen Fachrichtungen angehören – und somit fachlich und in ihrem SSB-Verbrauchsverhalten nicht homogen sind. Wenn – wie in diesem Fall – Radiologen typischerweise einen relativ hohen Verbrauch an – so definierten – SSB-Materialien haben und andere BAG-Mitglieder, z. B. Gynäkologen oder Orthopäden einen signifikant niedrigeren Verbrauchsfallwert im SSB generieren, dann senken letztere den Fallwert der BAG, den die Radiologen hätten, wenn sie allein tätig wären. Wenn bereits eine solche BAG durch die fachübergreifende Zusammensetzung mathematisch einen niedrigeren Betriebsstätten-Fallwert erzielt, dann wirkt es sich natürlich auch auf den Fallwert der gebildeten Vergleichsgruppe aus, wenn in diese Vergleichsgruppe mehrere BAGs aufgenommen und ausgewertet werden, in der nicht nur Radiologen tätig sind, sondern auch andere Fachärzte. Diese Vergleichsgruppe ist dann nicht mehr denklogisch fachbezogen und in ihrem Verbrauchsverhalten für SSB homogen. Wenn diese Vergleichsgruppe gleichwohl gebildet wird, dann bedarf es einer kritischen Würdigung, ob der rechnerisch ermittelte Durchschnittsfallwert auch bei einer wertenden Betrachtung unter medizinischen Gesichtspunkten repräsentativ ist. Das kann, muss aber nicht, dann der Fall sein, wenn die Fallwerte bei einer Einzelbetrachtung der jeweiligen Fachgruppen für sich betrachtet annähernd gleich sind. Wenn jedoch die Fallwerte bei Einzelbetrachtung – wie hier der Radiologen und beispielsweise der Gynäkologen – signifikant unterschiedlich hoch sind, dann ist die Gruppenbildung kritisch zu hinterfragen und der rechnerisch ermittelte Fallwert nicht repräsentativ. Dieses ist ausweislich der Vorgehensweise des Beklagten und seiner Ausführungen im Bescheid unterblieben. Dieses ist methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär.

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An der Homogenität der gebildeten Vergleichsgruppe bestehen auch unter weiteren Gesichtspunkten ernsthafte Zweifel. Denn der Beklagte hat in die Bildung der Vergleichsgruppe auch BAGs aufgenommen, in denen Fachärzte tätig sind, die bei einer alleinigen Berufsausübung nicht der SSB-Prüfung (nach Durchschnittswerten) unterliegen. Eine solche Gruppe sind die Nuklearmediziner. Sie werden in Anlage 9 zu § 6 Abs. 13 der Prüfvereinbarung nicht genannt. Die von ihnen verbrauchten Materialien für Leistungen des Kapitels 17 werden nicht über die SSB-Verordnung finanziert, sondern über Kostenpauschalen nach Kapitel 40.10 EBM. Ihr „Nichtverbrauch“ an SSB-Material führt in einer BAG dazu, dass deren durchschnittlicher Verbrauchsfallwert für SSB pro Versichertem sinkt, da in diese Berechnung alle Versicherten einbezogen werden unabhängig davon, ob sie von dem Radiologen, dem Nuklearmediziner oder dem Gynäkologen behandelt wurden. Die Berücksichtigung dieser fachübergreifenden BAGs bei der Vergleichsgruppenbildung führt ebenfalls dazu, dass der durchschnittliche Gruppenverbrauchsfallwert für SSB pro Versichertem sinkt – und zwar noch stärker als durch andere Gruppenmitglieder, die SSB beziehen.

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Diese mathematischen Wirkungen bedürfen einer rechtlich bewertenden Überprüfung, die die medizinischen Gesichtspunkte berücksichtigt. Diese ist zwingend notwendig für die Beantwortung der Frage, ob die Vergleichsgruppenbildung auf diese Weise überhaupt vorgenommen werden kann oder nicht. Sie ist, wenn dieses bejaht wird, jedoch umso zwingender notwendig, um zu bestimmen, wo die Streubreite in die Übergangszone übergeht und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beginnt, die zu einer Umkehr der Darlegungslast zu Lasten des Vertragsarztes führt und ihm die Beweislast für wirtschaftliches Verhalten bei einer statistischen Vergleichsmethode auferlegt.

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Methodisch fehlerhaft und in der Begründung defizitär ist auch, dass der Beklagte nicht hinterfragt hat, ob die Abforderung von Kontrastmittel – nicht nur vor dem Hintergrund eines repräsentativen Fallwertes der Vergleichsgruppe – überhaupt einem statistischen Vergleich nach Durchschnittswerten zugänglich ist oder nicht. Der Beklagte hat weder hinterfragt noch ausgeführt, inwiefern der ermittelte Vergleichswert überhaupt geeignet ist, einen durchschnittlichen Verbrauch von Kontrastmitteln pro Versichertem abzubilden. Diese intellektuelle Prüfung nach medizinischen Gesichtspunkten wäre jedoch notwendig gewesen. Denn die Verwendung von Kontrastmitteln ist zwar noch obligater Leistungsbestandteil einer Vielzahl von röntgenologischen Leistungen des Kapitels 34.2 EBM. Die weit überwiegende Anzahl von MRT-Leistungen des Kapitels 34.3 EBM hat die Verwendung von Kontrastmitteln jedoch lediglich als fakultativen Leistungsbestandteil. Sie ist abrechenbar, auch wenn kein Kontrastmittel verwendet wird. Die Anzahl abgerechneter MRT-Leistungen lässt somit weder Rückschlüsse zu auf einen wirtschaftlichen Verbrauch einer Betriebsstätte noch auf einen durchschnittlich wirtschaftlichen Verbrauch von Kontrastmitteln einer Vergleichsgruppe. Es ist zwar mathematisch möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem zu ermitteln. Es ist zur Überzeugung der Kammer jedoch nicht möglich, die durchschnittlichen Verbrauchskosten pro Versichertem festzustellen, die gleichzeitig als Maßstab für das medizinisch notwendige Verordnungsverhalten in einer Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen werden kann. Denn nicht jede MRT-Leistung benötigt – wenn verwendet – eine gleich hohe Menge an Kontrastmittel. Die im Einzelfall erforderliche Menge hängt nicht nur vom Untersuchungsgebiet sondern auch vom Körpergewicht des Versicherten ab. Auch die Ziffer 34552 EBM ist nicht aussagekräftig für die wirtschaftlich notwendigen Verbrauchskosten einer Betriebsstätte oder den Durchschnittsverbrauch der Radiologen, da dieser Zuschlag gerade nicht für jede MRT-Leistung mit Verbrauch von Kontrastmitteln gewährt wird, sondern andere Voraussetzungen hat.

31

Auch die Verbrauchskosten pro Versichertem für die Untersuchungen mit obligatem Leistungsbestandteil können nicht auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Dazu müsste ermittelbar sein, welcher Anteil der verbrauchten und ersatzbeschafften Kontrastmittelmenge als Sprechstundenbedarf für diese Leistungen mit obligatem Einsatz von Kontrastmitteln eingesetzt wurde und welcher Anteil demgegenüber für die Leistungen mit fakultativem Leistungsanteil übrig bleibt. Eine solche Ermittlung ist nicht mit der für die Bildung eines Durchschnittswertes erforderlichen Präzision möglich. Er kann mathematisch nicht ermittelt werden und müsste daher selbst erst mittels einer Schätzung festgelegt werden. Dann müssten für diesen Schätzwert die Streubreite, die Übergangszone und die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgelegt werden. Einer solchen Vorgehensweise fehlt jegliche mathematisch zuverlässige Grundlage. Sie kann nicht Grundlage einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Regress sein.

32

Überdies können nicht nur nicht die durchschnittlichen Verbrauchskosten an Kontrastmitteln mathematisch zuverlässig ermitteln werden, sondern auch nicht der durchschnittliche Verbrauch an Kontrastmittel in ml pro Versichertem. Das würde voraussetzen, dass alle Radiologen der Vergleichsgruppe dasselbe Kontrastmittel mit derselben Molarität verwenden. Das war jedenfalls 2012 und 2013 jedoch nicht der Fall und bereits Gadovist und Dotarem weisen eine unterschiedlich hohe Molarität auf. Wenn einem 70 kg schweren Versicherten 70ml Gadovist (1 mmol/ml) injiziert werden müssten, dann ist von Dotarem mit 5mmol/ml eine entsprechend andere Menge in ml notwendig. Allein diese vergleichende Überlegung zeigt, dass ein durchschnittlicher Verbrauch in ml pro Versichertem mangels vergleichbarer Kontrastmittel mathematisch nicht ermittelbar ist.

33

Da der Bescheid des Beklagten an den dargestellten methodischen Fehlern mangelt, konnte er keinen Bestand haben. Da kein Fallwert ermittelt werden kann, der zuverlässig der rechtlich-wertenden Beurteilung wirtschaftlichen Verordnungsverhaltens zugrunde gelegt werden kann, war der Beklagte auch nicht zur Neubescheidung zu verurteilen, sondern der Bescheid war insgesamt aufzuheben.

34

Auf die Ausführungen des Klägers zur hygienischen Injektion von Gadovist sowie die weiteren Streitpunkt der Beteiligten kommt es somit nicht mehr an.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, § 154 Abs. 1 S. 1 VwGO.