Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-05-31, Aktenzeichen S 2 KA 18/04
ECLI:DE:SGMAINZ:2006:0531.S2KA18.04.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kläger haben die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner zu tragen.

Tatbestand

1

Streitig ist die Begrenzung vertragsärztlicher Honoraransprüche auf der Grundlage der Ermittlung des so genannten Basisvolumens.

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Die Kläger sind als Fachärzte für Allgemeinmedizin und Innere Medizin in Gemeinschaftspraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Neugründung der Gemeinschaftspraxis erfolgte zum 1. Dezember 2001.

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Zum 1. Juli 2003 führte die Beklagte für ihren Zuständigkeitsbereich neue Honorarbegrenzungsregelungen ein. Hintergrund der Änderungen ihres Honorarverteilungsmaßstabes (im Folgenden: HVM) war die Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgetierung nach den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zum 30. Juni 2003. Nach den vor diesem Hintergrund neu gestalteten Bestimmungen des HVM der Beklagten werden jeder Arztpraxis zur Bestimmung ihres Vergütungsanteils an dem von gesetzlichen Krankenkassen angeforderten Leistungsbedarf so genannte Basisvolumina zugewiesen. Nach den Erläuterungen, die dem in Ausführung des neu gestalteten HVM erstmals ergangenen Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2003 über die Festsetzung des Basisvolumina für die Gemeinschaftspraxis der Kläger beigefügt waren, wurde dieses ab dem 3. Quartal 2003 maßgebliche Basisvolumina auf folgender Grundlage errechnet:

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"Je Arztgruppe wurde eine durchschnittliche Fallzahl und eine durchschnittliche Fallpunktzahl je Arzt und Quartal auf der Basis des Jahres 2001 berechnet (siehe Anhang 1 der Anlage 2 zu § 6 HVM).

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Bei Gemeinschaftspraxen wurde für diese beiden Faktoren das arithmetische Mittel entsprechend der beteiligten Arztgruppen gebildet. Auf die Fallpunktzahl der Gemeinschaftspraxen wird ein Zuschlag von 10% gewährt.

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Für jede im Jahr 2001 tätige Praxis wurden diese Arztgruppen-Durchschnittswerte durch drei Korrekturfaktoren (Fallpunktzahl-, Fallzahl-, Qualifikations-Korrekturfaktor) an die praxisindividuellen Gegebenheiten angepasst.

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Die Berechnung der drei vorgenannten Korrekturfaktoren entnehmen Sie bitte den Ziffern 4.1. bis 4.3 der Anlage 2 zu § 6 HVM.

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Aus der Multiplikation der Arztgruppen-Durchschnittswerte mit den drei praxisindividuellen Korrekturfaktoren sowie der Arztzahl wurde das individuelle Punktzahlvolumen der Praxis ermittelt. Dies wurde mit 75% quotiert und bildet das individuelle Basisvolumen je Praxis im Abrechnungsquartal.

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Die darüber hinaus angeforderten Punktzahlen werden im so genannten Restvolumen vergütet."

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Von diesen Vorgaben der Bestimmung des HVM der Beklagten ausgehend, wurde der Praxis der Kläger ab dem 1. Juli 2003 für das 1. Quartal eines Jahres ein individuelles Basisvolumen von 968.111,7 Punkten, für das 2. Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 705.942,9 Punkten, für das 3. Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 703.575,6 Punkten und für das 4. Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 726.571,9 Punkten zugewiesen, allerdings mit der Maßgabe, dass eine Neuberechnung auf der Basis der Quartale II/03, III/03 und IV/03 erfolgen wird, sobald die diesbezüglichen Honorarbescheide vorliegen.

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Die Kläger haben zunächst gegen den erstmaligen Bescheid mit der Festsetzung der Basisvolumina vom 31. Juli 2003 mit Schreiben vom 15. August 2003 Widerspruch eingelegt und vorgetragen, dass die seit dem 1. Dezember 2001 gegründete Gemeinschaftspraxis sich noch in der Neugründungsphase befände und die auf der Grundlage der nach vier vollständigen Quartalen ab Neuniederlassung bestimmten Festsetzung der Basisvolumina erhebliche Einkommenseinbußen mit sich bringe. Auch eine antragsabhängige Neufestsetzung nach Ablauf von acht vollständigen Quartalen bringe hinsichtlich der Einkommensverhältnisse keine Verbesserung mit sich. Im Zeitpunkt der Praxisneugründung sei man davon ausgegangen, dass es zu keinen Wachstumsbegrenzungen komme und habe auch entsprechende Investitionen getätigt. Der Widerspruch der Kläger wurde mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 16. Dezember 2003 zurückgewiesen. Im Rahmen der rechtlichen Erwägungen in diesem Widerspruchsbescheid hat die Beklagte die Regelungszusammenhänge gemäß Anlage 2.6.2 zu § 6 HVM, der Berechnungsvorgabe für die ab dem 1. Quartal des Jahres 2001 neu niedergelassenen Praxen, dargestellt. Überdies hat sie auf einen Vorstandsbeschluss vom 15. Oktober 2003 hingewiesen, wonach unter gewissen Voraussetzungen auf Antrag die Neuberechnung der Basisvolumina auf der Grundlage des dritten Tätigkeitsjahres vorgenommen werden könne.

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Die Kläger haben daraufhin am 14. Januar 2004 gegen die vorgenannten Bescheide Klage erhoben, mit der sie eine Neufestsetzung der Basisvolumina erreichen wollen.

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Sie haben in einer ersten Klagebegründung über ihre Prozessbevollmächtigten geltend gemacht, dass es rechtswidrig sei, die Berechnung der praxisindividuellen Basisvolumina auf der Grundlage von Abrechnungswerten vorzunehmen, die nachweislich in der Gründungsphase, dh in die ersten zwei bzw unter bestimmten Voraussetzungen in die ersten drei Jahre seit der Praxisgründung fielen. Von daher seien auch die Regelungen gemäß Anlage 2.6.2 zu § 6 des ab dem 1. Juli 2003 gültigen HVM der Beklagten rechtswidrig.

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Die Beklagte hat im weiteren Klageverlauf zunächst mit Bescheid vom 9. Januar 2004 auf der Grundlage der Abrechnungswerte der Kläger für das 2. Quartal 2003 das für das 2. Quartal eines jeden Jahres maßgebliche Basisvolumen auf 903.419,72 Punkte und mit weiterem Bescheid vom 21. Januar 2004 auf der Grundlage diesbezüglicher Abrechnungswerte das für das 3. Quartal eines jeden Jahres maßgebliche Basisvolumen auf 874.859,23 Punkte festgesetzt. Die Kläger haben hiergegen jeweils Widerspruch eingelegt, die die Beklagte durch zusammenfassenden Widerspruchsbescheid vom 1. April 2004 beschieden hat. Dabei setzte sie auf der Grundlage eines Vorstandsbeschlusses vom 24. März 2004 die Basisvolumina für die Honorarabrechnung der Kläger für die Quartale III/03 und IV/03 und die entsprechenden Quartale der Folgejahre auf 1.758.930,00 bzw 1.816.294,74 Punkte fest. Zugleich wurde von dem Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 2003 Abstand genommen.

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Durch weiteren Bescheid vom 29. April 2004 setzte die Beklagte sodann für das 4. Quartal eines jeden Jahres das Basisvolumina für die Gemeinschaftspraxis der Kläger auf 892.679,1 Punkte fest.

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Das Gericht hat durch gerichtliche Verfügung vom 30. Juli 2004 gegenüber den Verfahrensbeteiligten klar gestellt, dass der Widerspruchsbescheid vom 1. April 2004, der nur eine teilweise Rücknahme bzw Korrektur des ursprünglich streitgegenständlichen Bescheides vom 31. Juli 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2003 darstelle, in Anwendung von § 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens geworden ist. Weiter hat es die Verfahrensbeteiligten auf entsprechenden Antrag der Beklagten mit gerichtlicher Verfügung vom 18. Juli 2005 darauf hingewiesen, dass es die zum 1. Juli 2003 in Kraft getretenen HVM-Regelungen wegen unzureichender Berücksichtigung von Arztpraxen in der so genannten Gründungsphase für rechtswidrig erachtet. Eine sachliche Rechtfertigung für diesen Rechtsumsetzungsfehler stellten auch die von der Beklagten in diesem Zusammenhang bemühten Rechtsgrundsätze des Bundessozialgerichts zu Anfangs- und Erprobungsregelungen nicht dar.

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Die Beklagte hat daraufhin mit Schriftsatz vom 8. September 2005 unter Beifügung einer entsprechenden tabellarischen Übersicht dargelegt, dass die Kläger in den Quartalen III/03 bis I/05 zwar jeweils einen unterdurchschnittlichen Fallzahl-Korrekturfaktor von 0,6 bzw für das Quartal I/05 von 0,8 zugeordnet worden sei. Dennoch seien die Kläger in diesem Zeitraum mit ihren praxisindividuellen Fallzahlen unter diesen Wertgrenzen geblieben, so dass die über die Fallzahlen zur Verfügung gestellten Wachstumsmöglichkeiten während des genannten Zeitraums von den Klägern gerade nicht genutzt worden seien.

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Die Prozessbevollmächtigten der Kläger haben daraufhin vorgetragen, dass nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zuletzt BSG, Urteil vom 10.12.2003; Az.: B 6 KA 54/02 R) neu gegründeten Praxen, die regelmäßig umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnen würden, die Möglichkeit haben müssten, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Der von der Beklagten gemäß HVM zugestandene Zeitrahmen von zwei bis zu drei Jahren sei dabei zu kurz gegriffen. Nach dem vorgenannten Urteil des Bundessozialgerichts dürften die Wachstumsraten nur insoweit begrenzt werden, dass die durchschnittlichen Umsatzzahlen innerhalb von fünf Jahren erreicht werden können. Im maßgeblichen HVM sei aber den Neupraxen ein solcher Zeitraum zum Wachstum rechtswidrig nicht zur Verfügung gestellt worden.

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Die Kläger beantragen,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31. Juli 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Dezember 2003 sowie der Änderungsbescheide vom 9. Januar 2004, 21. Januar 2004, 1. April 2004 und vom 29. April 2004 zu verpflichten, die Basisvolumina der Gemeinschaftspraxis der Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

23

Sie hat sich auf den Standpunkt gestellt, dass für den Fall, dass die Regelungen des maßgeblichen HVM in Bezug auf die Behandlung von Anfängerpraxen tatsächlich Regelungsdefizite aufweisen sollten, dies ohne Rechtsfolge bleibe, sofern daraus keine nachteiligen Folgen für die Kläger erwachsen würden. In Bezug auf die Kläger des vorliegenden Streitverfahrens komme, was die Umsetzung der Fallzahlregelungen für Praxen in der Aufbauphase angehen, die Annahme einer Beschwer im vorstehenden Sinne nicht in Betracht. Die Kläger hätten in den Abrechnungsquartalen III/03 bis I/05 mit den von ihnen individuell erreichten Fallzahlen bzw dem sich daraus ergebenden individuellen Fallzahl-Korrekturfaktor jeweils unter dem in den Honorarbescheiden festgelegten Fallzahl-Korrekturfaktoren von 0,6 bis 0,8 gelegen und demzufolge die diesbezüglichen Wachstumsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft. Eine Beschwer im Rechtssinne könne deshalb nicht angenommen werden.

24

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der beigezogenen und zum Verhandlungsgegenstand gemachten Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage führt in der Sache nicht zum Erfolg.

26

Was dabei das bereits im Verlaufe des Klageverfahrens durch die Vielzahl der in diesem Zeitraum von der Beklagten erlassenen Korrekturbescheide aufgeworfene Problem des Streitgegenstandes des gerichtlichen Verfahrens angeht, so bleibt die Kammer dabei, wobei im Übrigen die Verfahrensbeteiligten seitens des Kammervorsitzenden mit gerichtlicher Verfügung vom 30. Juli 2004 frühzeitig hingewiesen worden sind, dass sämtliche vom Klageantrag der Kläger erfassten Bescheide über eine (entsprechende) Anwendung von § 96 Sozialgerichtsgesetz tatsächlich auch im Rechtssinne Gegenstand des vorliegenden Klageverfahrens geworden sind.

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Weiterhin geht die Kammer davon aus, dass der hier maßgebliche, zur Prüfung anstehende HVM der Beklagten vom 1. Juli 2003, was die Regelungen der Fallzahlen und dabei insbesondere der so genannte Fallzahl-Korrekturfaktor als ein wesentlicher Bestandteil für die Bestimmung des praxisindividuellen Basisvolumens angeht, über die Vorgaben in Anlage 2.6.2 des HVM für die ab dem 1. Quartal des Jahres 2001 neu niedergelassenen Arztpraxen nur eine fragmentarische und damit unzureichende Regelungsdichte erfahren haben, die den in ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelten Grundsätzen (vgl etwa BSG, Urteil vom 13.3.2002, Az.: B 6 kA 1/01 R und BSG, Urteil vom 21.10.1998, Az.: B 6 KA 71/97 R) über Fallzahlbegrenzungsregelungen für Arztpraxen in der Aufbau- bzw Gründerphase nicht in ausreichendem Maße entspricht.

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Diese Regelungsdefizite werden auch weder über die für Anfängerpraxen gleichfalls unzureichenden Sonderregelungen gemäß Anlage 2.6.10 aufgefangen noch sind sie vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu Anfangs- und Erprobungsregelungen in rechtlicher Hinsicht hinzunehmen. Die Problematik der Fallzahlbegrenzungsregelungen in Honorarverteilungsmaßstäben gehört nach den hierzu entwickelten Rechtsprechungsgrundsätzen des Bundessozialgerichts sozusagen zu den unverrückbaren, höchstrichterlich bereits geklärten Standards, die im Rahmen von Regelungen zur Honorarverteilung zwingend zu beachten sind, so dass Umsetzungsfehler unter dem Blickwinkel von Anfangs- und Erprobungsregelungen nicht entschuldbar sind.

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Trotz der insoweit gegebenen Teilrechtswidrigkeit des angegriffenen HVM der Beklagten vom 1. Juli 2003 ist die Kammer dennoch zu der Einschätzung gelangt, dass die Klage der Sache nach nicht zum Erfolg führt.

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Worauf insbesondere die Beklagte zutreffend hingewiesen hat, reicht es insoweit nicht aus, die Rechtswidrigkeit von Regelungen des HVM auszumachen, sondern es muss, damit ein entsprechendes Klageverfahren zum Erfolg führt, in diesem Zusammenhang zugleich festgestellt werden können, dass die aufgezeigte Rechtswidrigkeit bei dem betreffenden Kläger tatsächlich eine Rechtsverletzung im Sinne einer Beschwer nach sich gezogen hat.

31

Hiervon ist entgegen der Prozessbevollmächtigten der Kläger indes nicht auszugehen. Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 8. September 2005 nebst der als Anlage beigefügten Zusammenstellung der HVM-relevanten Abrechnungsdaten aufgezeigt, dass die Kläger die ihnen über die Festsetzung der Fallzahl-Korrekturfaktoren in den Quartalen III/03 bis IV/04 von 0,6 und für das Quartal I/05 von 0,8 (ab dem 2. Quartal 2005 hat der streitgegenständliche HVM seine Gültigkeit verloren) und damit über die Fallzahlregularien eröffneten Wachstumsmöglichkeiten gerade nicht ausgenutzt haben, sondern auf Grund der tatsächlich erreichten individuellen Fallzahlen und des sich hieraus ergebenden individuellen Fallzahl-Korrekturfaktors unter dem für das Basisvolumina festgesetzten Fallzahl-Korrekturfaktor geblieben sind.

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Soweit die Prozessbevollmächtigten der Kläger in diesem Zusammenhang auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 10. Dezember 2003; Az: B 6 KA 54/02 R hingewiesen haben und einen Zusammenhang zur Problematik von Fallzahlbegrenzungsregelungen und den insoweit gebotenen Sonderregelungen für Arztpraxen in der Gründungs- und Aufbauphase angenommen haben, so greift diese versuchte sachliche Verknüpfung gerade nicht.

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In der vorgenannten Entscheidung hatte das Bundessozialgericht über einen HVM zu entscheiden, der unmittelbar am Honorarzuwachs orientierten Begrenzungsregelungen enthielt oder anders ausgedrückt, Steigerungsmöglichkeiten gemessen am Umsatz der jeweiligen Fachgruppe nur bis zum Fachgruppendurchschnitt zugelassen hat. Das Bundessozialgericht hat in diesem Zusammenhang die Auffassung vertreten, dass solche am Durchschnittsumsatz der Fachgruppe anknüpfenden Höchstbegrenzungen für unterdurchschnittlich abrechnende - typischerweise insbesondere neu gegründeten Praxen - innerhalb einer fünfjährigen Aufbauphase keine Geltung beanspruchen könne. Somit hat das Bundessozialgericht aber über einen besonders gelagerten Einzelfall entschieden und Rechtsgrundsätze aufgestellt, die zu der hier zu Grunde liegenden Problematik betreffend die Rechtmäßigkeit von Fallzahlbegrenzungsregelungen für Praxen in der Gründungs- und Aufbauphase gerade keinen sachlichen Bezug haben und deshalb auch für die Problemlösung im zu Grunde liegenden Rechtsstreit nicht zur Anwendung kommen können.

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So gesehen war die Klage mit der aus § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO folgenden Kostenentscheidung abzuweisen.