Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-05-10, Aktenzeichen 19 K 5711/17
ECLI:DE:VGK:2019:0510.19K5711.17.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der am 00.0.1930 geborene Kläger ist Ruhestandsbeamter (T. , höherer Dienst) und gegenüber dem beklagten Land zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Bei der DAK-Gesundheit ist er freiwillig gesetzlich krankenversichert. Er hat einen Grad der Behinderung von 100 und das sog. Merkzeichen G.

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Infolge eines bei einem Unfall am 03.10.2016 erlittenen Oberschenkelbruchs unterzog sich der Kläger am 05.10.2016 in der HELIOS Klinik Wipperfürth einer Operation. Die DAK-Gesundheit bot dem Kläger an, die Kosten für die Durchführung einer an die Behandlung in der HELIOS Klinik Wipperfürth sich anschließenden Rehabilitationsmaßnahme in der Rhein Klinik Duisburg zu übernehmen. Der Kläger nahm dieses Angebot nicht an und erklärte mit Schreiben vom 14.10.2016, dass er bereit sei, den Differenzbetrag für eine Rehabilitationsbehandlung zwischen der von der DAK-Gesundheit ausgewählten Rhein Klinik Duisburg und dem von ihm gewünschten Reha-Zentrum Reuterstrasse Geriatrische Klinik gGmbG in Bergisch Gladbach (im Folgenden: „Reha-Zentrum Reuterstrasse“) zu übernehmen. Zwischen dem vom Kläger bevorzugten Reha-Zentrum Reuterstrasse und der DAK-Gesundheit bestand kein Behandlungsvertrag. Die DAK-Gesundheit bewilligte mit Schreiben vom 17.10.2016 die Behandlung in der vom Kläger gewünschten Einrichtung und zahlte für die durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme 42 Tagessätze à 164,00 € (Unterkunft, Verpflegung und therapeutische Leistungen), mithin insgesamt 6.888,00 €, unter Zugrundelegung der Kosten, die bei einer Behandlung in der Rhein Klinik Duisburg angefallen wären. Im Zeitraum vom 20.10. bis 07.12.2016 unterzog sich der Kläger einer entsprechenden Rehabilitationsmaßnahme im Reha-Zentrum Reuterstrasse.

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Am 13.02.2017 beantragte der Kläger bei der Beihilfestelle des beklagten Landes die Bewilligung von Beihilfeleistungen zu den Aufwendungen, die ihm im Rahmen der Rehabilitationsbehandlung entstanden sind. Er legte Rechnungen vom 20.10.2016 über die Kosten eines Zweibettzimmers in Höhe von 2.450,00 € sowie des allgemeinen Pflegesatzes in Höhe von 10.240,51 € hinsichtlich der stationären Rehabilitationsleistungen im Reha-Zentrum Reuterstrasse vor.

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Mit Bescheid vom 15.02.2017 lehnte die Beihilfestelle des beklagten Landes die Bewilligung einer Beihilfe ab.

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Der Kläger erhob gegen den Beihilfebescheid vom 15.02.2017 am 20.02.2017 Widerspruch und begründete diesen im Wesentlichen damit, dass er die von der DAK-Gesundheit angebotene Rehabilitationsmaßnahme in der Rhein Klinik Duisburg abgelehnt habe, weil er „in der Nähe“ habe untergebracht werden wollen. Es könne niemand erwarten, dass er in einem desolaten Zustand an Vorschriften denkt, die ihm nicht einmal bekannt gewesen seien. Die Fürsorgepflicht aus Art. 33 Abs. 5 GG sei nicht beachtet worden.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 28.03.2017 wies das beklagte Land den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Hierin führte es insbesondere aus, dass Beihilfeberechtigte, denen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Sach- oder Dienstleistungen gewährt werden, gem. § 3 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW keine Beihilfeleistungen erhalten. Ein Anspruch aus Fürsorgegesichtspunkten komme nicht in Betracht, da die Fürsorgepflicht im konkreten Fall nicht in ihrem Wesenskern verletzt sei.

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Der Kläger hat am 21.04.2017 Klage erhoben. In Ergänzung zu seinem bisherigen Vorbringen trägt er im Wesentlichen vor, dass es ihm nicht zumutbar gewesen sei, die Rhein Klinik Duisburg aufzusuchen. Zu feinsinnigen Unterscheidungen zwischen dem Sachleistungsprinzip und der Kostenerstattung, so wie er sie hier gewählt habe, sei der Kläger aufgrund seiner Einschränkungen nicht in der Lage gewesen. Aus medizinischen Gründen habe er die Betreuung durch seine Ehefrau benötigt, der es nicht möglich gewesen sei, den Kläger täglich in Duisburg zu besuchen. Nur durch die Belegung eines Zweibettzimmers sei der Kläger in der Lage gewesen, eine ordnungsgemäße Reha durchzuführen. Es sei ihm zum damaligen Zeitpunkt wegen seiner schweren Erkrankung auch nicht zuzumuten gewesen, gegen seine Krankenkasse vorzugehen.

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Der Kläger beantragt,

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das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides vom 15.02.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2017 zu verpflichten, ihm eine Beihilfe in Höhe von 5.802,00 € zu bewilligen.

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Das beklagte Land beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Es bezieht sich auf seine Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und trägt darüber hinaus vor, dass sich die Ausführungen des Klägers auf das Rechtsverhältnis zwischen diesem und der DAK-Gesundheit bezögen, aber keinen beihilferechtlichen Bezug aufwiesen. Die Auswahl einer anderen Reha-Einrichtung bzw. eine höhere Kostenübernahme hätte der Kläger gegen die DAK-Gesundheit erstreiten müssen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs ergänzend Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet.

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Der streitbefangene Beihilfebescheid vom 15.02.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Bewilligung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für seine stationäre Rehabilitationsbehandlung in der Zeit vom 20.10.2016 bis 07.12.2016.

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Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW). Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen sind gem. § 6 BVO NRW in der maßgeblichen Fassung vom 01.12.2015 neben den Aufwendungen nach § 4 Abs. 1 Nrn. 1 und 7 und § 4i Abs. 1 bis 4 die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe für höchstens 23 Kalendertage (es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich) einschließlich der Reisetage sowie den ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig.

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Die Beihilfefähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen ist im konkreten Fall jedoch gem. § 3 Abs. 3 BVO NRW in der maßgeblichen Fassung vom 10.12.2014 (a. F.) ausgeschlossen. Nach dieser Vorschrift werden keine Beihilfen gewährt, wenn ein Beihilfeberechtigter Sach- oder Dienstleistungen erhält.

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So liegt der Fall hier. Die hier in Streit stehenden Aufwendungen für Leistungen einer medizinischen Rehabilitation werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen gem. § 40 SGB V in der maßgeblichen Fassung vom 16.07.2015 (a. F.) als Sachleistungen gewährt,

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vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NRW, Stand: Februar 2019, Bd. I, § 3, B 52/31.

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Nach § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. erbringt die Krankenkasse eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht, wenn die Leistung nach Abs. 1 (ambulante Rehabilitationsleistungen) nicht ausreicht. § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V a. F. sieht vor, dass die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts des Leistungsberechtigten nach § 9 SGB IX in der maßgeblichen Fassung vom 01.07.2001 (a. F.) Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Abs. 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Wählt der Versicherte gem. § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. eine andere zertifizierte Einrichtung (eine Einrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V nicht besteht), so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX a. F. angemessen sind.

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Der freiwillig gesetzlich versicherte Kläger hat eine Behandlung in der Einrichtung Reha-Zentrum Reuterstrasse, die mit der DAK-Gesundheit keinen Vertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen hatte, im Sinne des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. gewählt. Seine Krankenkasse DAK-Gesundheit hat aufgrund des Schreibens vom 17.10.2016 in Abweichung von ihrem vorherigen Behandlungsangebot in der Rhein Klinik Duisburg die Zustimmung für eine Behandlung in der vom Kläger gewünschten Einrichtung Reha-Zentrum Reuterstrasse auch erteilt. Die Krankenkasse zahlte insoweit absprachegemäß (vgl. Einverständniserklärung des Klägers vom 14.10.2016) denjenigen Betrag, der bei einer alternativen Behandlung in der Rhein Klinik Duisburg in Höhe von insgesamt 6.888,00 € für 42 Behandlungstage (164,00 € Tagessatz für Unterkunft, Verpflegung und therapeutische Leistungen) angefallen wäre.

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Die Tatsache, dass mit der Leistung der Krankenkasse nicht die gesamten, dem Kläger entstandenen Kosten in Höhe von 12.690,51 € gezahlt wurden, ändert nichts am Sachleistungscharakter der Bewilligung. Insbesondere ist die Leistung der DAK-Gesundheit nicht als Kostenerstattung im Sinne des § 13 SGB V in der maßgeblichen Fassung vom 20.02.2013 anzusehen. Die Regelung, dass der Versicherte in den Fällen des § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V die entstandenen Mehrkosten grundsätzlich selbst zu tragen hat, ändert nichts daran, dass die Krankenkasse auch in einem solchen Fall die stationäre Reha als Naturalleistung (Sachleistung) erbringt,

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vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 12/12 R, juris, Rn. 8 mit zahlreichen weiteren Nachweisen.

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Etwaige Geldleistungen kommen in Abweichung vom Sachleistungsprinzip bei medizinischen Rehabilitationsleistungen gem. § 9 Abs. 2 Satz 1 SGB IX a. F. nur dann in Betracht, wenn – was im konkreten Fall gerade nicht gegeben ist – Sachleistungen nicht in Rehabilitationseinrichtungen auszuführen sind,

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vgl. Kanter/Zipperer in: Orlowski/Remmert, GKV-Komm. SGB V, 49. AL 3 / 2019, § 30 Rn. 20.

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Dem Ausschluss der Beihilfefähigkeit der hier geltend gemachten Aufwendungen steht auch nicht entgegen, dass die gewährten Sachleistungen nicht den Mehrkostenaufwand des Klägers abdecken. Beihilferechtliche Ansprüche sind auch dann subsidiär, wenn die erhaltenen Sachleistungen, die hier aufgrund der gewährten Pauschale für Unterkunft, Verpflegung und therapeutische Leistungen insbesondere auch etwaige Kosten für die Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers mit abgelten, der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vollständig kostendeckend sind. Denn der Grundsatz der Subsidiarität der Beihilfe greift bereits dann, „wenn“ und nicht „soweit“ entsprechende Leistungen der Krankenkasse gewährt werden,

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vgl. OVG NRW, Beschluss vom 14.10.2010 – 1 A 3036/08, juris.

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Ein Anspruch auf die Bewilligung einer Beihilfe ergibt sich auch nicht unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach Art. 33 Abs. 5 GG. Ein solcher kommt nur bei Verletzungen des Wesenskerns dieser Pflicht in Betracht, wenn der Beamte im Einzelfall erhebliche Belastungen erfährt, die durch die Regelalimentation und zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigt werden können,

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vgl. BVerfG, Beschluss vom 23.08.2010 – 2 B 13/10, juris, Rn. 16 m. w. N.

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Dies liegt hier nicht vor. Im konkreten Fall wäre es dem Kläger bereits zuzumuten gewesen, etwaige Ansprüche gegen die DAK-Gesundheit gem. § 40 SGB V a. F. notfalls gerichtlich durchzusetzen. So wäre es ihm insbesondere zuzumuten gewesen, ggf. bestehende Ansprüche auf Mehrkostenerstattung bei seiner Krankenkasse geltend zu machen, da gem. § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V a. F. solche Mehrkosten nicht vom Versicherten zu tragen sind, die im Hinblick auf die Beachtung seines Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX a. F. (jetzt: § 8 SGB IX) angemessen sind. Auch wenn sich der Kläger zum Zeitpunkt nach seiner Operation in einer gesundheitlich schlechten Situation befand, wäre ihm die Wahrnehmung und ggf. Durchsetzung seiner rechtlichen Interessen gegenüber der Krankenkasse notfalls unter Zuhilfenahme seiner Angehörigen zuzumuten gewesen. Ungeachtet dessen ist auch davon auszugehen, dass die Geltendmachung von Mehrkostenersatz gegen seine Krankenkasse im Gegensatz zu einer Geltendmachung eines Rehabilitationsangebotes in einer anderen Einrichtung nicht besonders eilbedürftig gewesen ist. Schließlich ist darüber hinaus auch nicht hinreichend dargelegt, dass für den Kläger als T. im Ruhestand die Mehrkostentragung seiner Reha-Maßnahme unter Berücksichtigung seiner Regelalimentation nicht zu bewältigen gewesen wäre.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Rechtsmittelbelehrung

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Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

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1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

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2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

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3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

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4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

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5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

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Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

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Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

45

Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.

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Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.

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Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

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Beschluss

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Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 5.802,00 € festgesetzt.

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Gründe

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Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).

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Rechtsmittelbelehrung

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Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.

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Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

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Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

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Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.

57

Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.