Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-08-04, Aktenzeichen S 14 KR 517/13
ECLI:DE:SGMAINZ:2015:0804.S14KR517.13.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beklagte hat dem Kläger außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten einer Hörgeräteversorgung.

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Der Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert. Er ist seit 1995 auf eine Hörgeräteversorgung angewiesen. Zunächst trug er das von seiner Ehefrau nicht mehr benötigte Hörgerät, bis diesen nicht mehr zur Versorgung ausreichte. Am 24. Juni 2010 verordnete ihm sein HNO-Arzt wegen kombinierter mittelgradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit mit SL rechts mehr als links eine beidseitige Hörhilfe. Der Ohrbefund rechts war „Gehörgang normal, Trommelfell intakt“ und links „Gehörgang eng, Trommelfell durchlöchert“. Zu dieser Zeit war er bereits Rentner.

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Der Hörgeräteakustiker bot ihm das digitale Phonak audeo Mini III mit Wartungsvertrag für 4.392,80 Euro abzüglich 1.212,80 Euro Zuschuss der Beklagten an. Laut Abschlussbericht des Hörgeräteakustikers hat der Kläger mehrere zuzahlungspflichtige Geräte getestet. Laut Dokumentation wurden dem Kläger zwei zuzahlungsfreie Hörgeräteversorgungen angeboten. Der Kläger hat auf ein solches Versorgungsangebot verzichtet. Er bestätigte mit seiner Unterschrift, dass er mit der Zahlung der Mehrkosten für die ausgewählten Hörgeräte und den damit verbundenen Folgekosten einverstanden sei. Tatsächlich hatte der Kläger nach übereinstimmenden Vortrag beider Beteiligter ein zuzahlungsfreies Gerät getestet. Eine weitergehende Anpassung unterblieb auf Wunsch des Klägers. Der Kläger nahm die Hörgeräte Phonak audeo Mini III am 27. Oktober 2010 in Empfang.

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Mit Schreiben vom 16. November 2010 beantragte er unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 (Az. B 3 KR 20/08 R) die Übernahme der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten. Er habe aufgrund einer permanenten Ohrsekretion nur aus dem Sortiment der offenen Hörgeräte wählen können.

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Mit Schreiben vom 28. Oktober 2010 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Auf seinen ausdrücklichen Wunsch hin seien Vertragsgeräte nicht getestet worden. Die im Anpassungsbericht angegebenen Geräte würden alle oberhalb der Vertragspreise angegeben. Er habe unterschrieben, dass er sich für eine Versorgung mit Eigenanteil entschieden habe und keine Vertragsgeräte wünsche. Das Urteil des Bundessozialgerichts sei auf ihn wegen seiner Schwerhörigkeit und wegen des zwischen der Beklagten und der Bundesinnung für Hörgeräteakustiker (BIHA) bestehenden Vertrages nicht anwendbar. Der Vertrag mit der BIHA besage, dass der Leistungserbringer zwei zuzahlungsfreie digitale Vertragsgeräte anpassen müsse, die den Hörverlust ausgleichen. Analoge Geräte dürften nur mit besonderer Begründung herausgegeben werden.

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Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 teilte die Beklagte mit, dass sie sich an den Kosten der Hörgeräteversorgung von 4.392,80 Euro mit 1.192,80 Euro beteilige. Das Schreiben enthielt keine Rechtsbehelfsbelehrung.

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Hiergegen wandte sich der Kläger mit seinem Schreiben vom 31. März 2011. Da er von seiner Frau zuzahlungspflichtige Geräte übernommen hatte, hätte sich bei der Neuanpassung die Frage, Vertragsgeräte auszutesten, nicht gestellt.

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Mit Bescheid vom 7. April 2011 teilte die Beklagte mit, es bleibe bei der Entscheidung vom 28. Dezember 2010. Die Unterschrift des Klägers, dass er keine Geräte zum Vertragspreis testen wollte, sei rechtsverbindlich.

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Hiergegen wandte sich der Kläger mit dem Widerspruch vom 27. April 2011.

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Die Beklagte hat daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Sachverhalts beauftragt. Dieser kommt im Gutachten vom 13. September 2011 nach Aktenlage zum Ergebnis, dass die Schwerhörigkeit des Klägers in 2010 p ancochleär und relativ einfach zu versorgen gewesen sei. Von daher müsse der Kläger mit 2-4 Kanälen und einer Störgeräuschunterdrückung sicherlich ausreichend zu versorgen gewesen sein. Das vom Kläger gewählte Gerät gehe über den krankenversicherungsrechtlich gebotenen unmittelbaren Behinderungsausgleich orientiert an den Möglichkeiten eines Gesunden hinaus, indem es die Möglichkeit des Zooms habe. Auch Möglichkeiten des Bluetooth und Fernbedienungen gingen hierüber hinaus. Der Kläger sei zwischenzeitlich links taub. Da der Kläger nunmehr lediglich rechts höre, könnten die höheren Anforderungen an die Hörgeräteversorgung von Vorteil sein.

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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. August 2013 zurück. Sie hält die Darlegungen des Klägers nicht für zutreffend.

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Der Kläger hat am 10. September 2013 Klage erhoben. Er führt aus, er habe ein zuzahlungsfreies Gerät getestet. Bei diesem habe sich eine Rückkoppelung ergeben, bevor die für ihn notwendige Lautstärke erreicht worden sei. Die Mitarbeiterin des Hörgeräteakustikers und er seien übereinstimmend zum Ergebnis gekommen, dass eine weitere Testung sinnlos sei. Da er eine Verengung der Ohrmuschel habe und aus medizinischen Gründen habe die Versorgung mit einem Hörgerät mit offenem und nicht geschlossenem Ohrstück erfolgen müssen. Sein Hörgerät sei nicht überobligatorisch ausgestattet – Zusatzfunktionen seien nur mit Zusatzgeräten zu verwenden. Er habe die Erklärung, kein eigenanteilsfreies Gerät zu wünschen, in Unkenntnis des Urteils des Bundessozialgerichts vom 17. Dezember 2009 geleistet. Das Prüfergebnis des MDK und einer von der Beklagten im Widerspruchsbescheid erwähnten technischen Beraterin sei unzutreffend, da er nicht untersucht worden sei.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober 2010 geändert durch Bescheide vom 23. Dezember 2010 und vom 7. April 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. August 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm weitere 3.200 Euro für die Hörgeräteversorgung im Jahr 2010 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich auf den Inhalt der Verwaltungsakte und ihres Widerspruchsbescheids.

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Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

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Zunächst ist festzustellen, dass entgegen der Auffassung der Beklagten Ausgangsbescheid das Schreiben vom 28. Oktober 2010 ist. Es ist ebenso wie der Bescheid vom 23. Dezember 2010 streitgegenständlich. Den Bezug bestätigt die Beklagte, wenn sie in ihrem Bescheid vom 7. April 2011 mitteilt, es bleibe bei der Entscheidung vom 23. Dezember 2010. Da weder Bescheid vom 28. Oktober 2010 noch vom 23. Dezember 2010 eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, braucht nicht untersucht zu werden, ob das Schreiben des Klägers vom 31. März 2011 oder vom 27. April 2011 der die Bestandskraft hindernde Widerspruch ist. Beide liegen in der Jahresfrist (§ 66 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Finanzierung der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten seiner Hörgeräte.

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Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V. Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht genauso weit wie der üblicherweise von der Krankenkasse zu erfüllende Sachleistungsanspruch (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R).

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In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass bei der Begrenzung der Hörgeräteversorgung auf einen Festbetrag in Verbindung mit dem durch Vertrag zwischen der Beklagten und der BIHA erfolgten, sozialrechtlich nicht unkritischen Outsourcing des Verfahrens zur Hörgeräteversorgung auf Hörgeräteakustiker in der Übergabe der vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung vom Kläger an den Hörgeräteakustiker oder durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse stets zugleich ein Leistungsantrag des Versicherten an die Beklagte im Sinne des § 19 Satz 1 SGB IV und ein Antrag auf Teilhabeleistungen im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX enthalten ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R, juris Rn. 20). Dabei geht es nach der Auslegungsregel des § 2 Abs. 2 SGB I um eine umfassende, nach Maßgabe des Leistungsrechts des Sozialgesetzbuches bestmögliche Versorgung mit einem neuen Hörgerät. Eine solche Auslegung des Leistungsbegehrens schließt die Aufspaltung des Begehrens des Versicherten in zwei separate Leistungsanträge, nämlich in einem Antrag auf Bewilligung eines Festbetrages ("Normalversorgung", § 12 Abs. 2 SGB V) und einen weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung ("Premiumversorgung"), von vornherein aus (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R, juris Rn.21).

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Hierüber hatte die Beklagte entsprechend ihrer im Jahr 2010 noch anzutreffenden Verwaltungspraxis gegenüber dem Kläger zunächst nicht entschieden. Spätestens mit Schreiben vom 16. November 2010 hat der Kläger selbst die Entscheidung über den Antrag eingefordert.

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Es kann dahinstehen, ob die vom Kläger unterschriebene Erklärung, dass er mit der Zahlung der Mehrkosten für die ausgewählten Hörgeräte und den damit verbundenen Folgekosten einverstanden ist, wirksam ist. Gegen die Wirksamkeit spricht nicht, dass dem Kläger erst nach der Unterschrift ein im Jahr 2009 ergangenes Urteil des Bundessozialgerichts bekannt wurde. Dies ist ein unbeachtlicher Motivirrtum. Eine Unwirksamkeit kann sich aus § 32 SGB I ergeben. Danach sind privatrechtliche Vereinbarungen, die zum Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften dieses Gesetzbuchs abweichen, nichtig. Nach Auffassung der erkennenden Kammer handelt es sich um die Erklärung, die der Kläger gegenüber dem Hörgeräteakustiker abgegeben hat, um eine privatrechtliche Vereinbarung, die eine Antragsbeschränkung zu Gunsten der Beklagten enthält. Sofern der Kläger also einen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit den gewählten Hörgeräten hat, kann ihm die Beklagte die sie begünstigende privatrechtliche Vereinbarung mit dem Akustiker nicht entgegen halten.

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Einen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit den von ihm gewählten Hörgeräten kann die erkennende Kammer nicht bejahen.

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Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V), und zwar nach Maßgabe des § 33 SGB V. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 3. Variante SGB V besteht ein Anspruch auf Hörhilfen, die kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs. 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind. Bei dem in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannten Zweck des Behinderungsausgleichs (vgl. auch § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX) steht im Vordergrund, die ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst auszugleichen, der „unmittelbarere Behinderungsausgleich“ (BSG, Urteil vom 24. Januar 2012 – B3 KR 5/12, juris Rn. 31). Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs hat die Hilfsmittelversorgung das Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Der Hörbehinderte soll möglichst weitgehend an die Fähigkeiten eines durchschnittlich gut Hörenden angeglichen werden. In diesem Maße soll das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion Hören ermöglichen, ersetzen oder erleichtern, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und in den üblichen Lebenssituationen. Es dient in aller Regel und ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, da die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis ist. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen – unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist es , hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R, juris Rn. 31). Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R, juris Rn. 31). Beschränkter sind die Leistungspflichten der Krankenkassen beim mittelbaren Behinderungsausgleich, also wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden. Hier sind die Krankenkassen allein leistungspflichtig für die die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV deshalb nur dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R, juris Rn. 32), wie das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Für den Ausgleich darüber hinausreichender Behinderungsfolgen haben beim mittelbaren Behinderungsausgleich hingegen ggf andere Sozialleistungssysteme Sorge zu tragen.

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Dieser Anspruch ist von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2 Abs 2 S 1 SGB V) zu erbringen, wobei sie ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs 2 SGB V mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist Begrenzt ist der so umrissene Anspruch somit durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, Urt. vom 17. Dezember 2009 – a.a.O. m.w.N.).

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Das Wirtschaftlichkeitsgebot führt dazu, dass die Krankenkasse aus Gründen der Wirtschaftlichkeit die Sachleistung "Versorgung mit Hörhilfen" (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) auf der Grundlage einer Festbetragsregelung (§ 36 SGB V) unter eventueller Zuzahlung des Versicherten erbringen darf, es sei denn, eine sachgerechte Versorgung des Versicherten ist zu den festgesetzten Festbeträgen nicht möglich. Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht der Krankenkasse nämlich dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (BSGE 101, 207).

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Die Bewertung, ob eine Versorgung eines Versicherten mit Geräten zum Festpreis möglich ist, ist zum Zeitpunkt der Versorgung vorzunehmen und kann denklogisch in der Regel nicht nach erfolgter Versorgung durch Neumessung nachgeholt werden. Dies folgt in der Regel aus Verschlechterungen im Hörvermögen. Es bedarf daher stets einer vollständigen Dokumentation des Akustikers, dass zumindest zwei grundsätzlich zur Versorgung geeignete zuzahlungsfreie Geräte angepasst wurden. Zur Dokumentation gehören die üblichen, wahrheitsgemäßen Messergebnisse. Ist die Versorgung nicht möglich, bedarf es einer plausiblen Begründung und eines Dialogs mit der Krankenkasse, um den Leistungsanspruch zu bestimmen.

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Nach diesem Maßstab hat der Kläger aus zwei Gründen keinen Anspruch auf Übernahme der weiteren Kosten seiner Hörgeräte über den Festbetrag hinaus. Zum einen hat er Hörgeräte gewählt, die nach den Feststellungen des MDK über den unmittelbaren Behinderungsausgleich hinausweisen. Kein Hörender kann Gesprächspartner „heranzoomen“. Ein solcher Ausgleich ist von der Beklagten aber unter keinem Aspekt in der dritten Lebensphase des Klägers durch andere Rehabilitationsträger geschuldet. Zum anderen hat er mit der von ihm selbst vorgetragenen und vom Gericht als wahr unterstellten Weigerung, zwei verschiedene zuzahlungsfreie Hörgerätemodelle anpassen zu lassen, dem Gericht die Überprüfung unmöglich gemacht, ob es ein zuzahlungsfreies Hörgerät insbesondere aus der vom Vertrag zwischen Beklagter und BIHA beschriebenen HMV-Gruppe 13.2003 gibt, das ihn ausreichend versorgt. Diese Feststellung ist aber Grundlage für die Entscheidung, ob die Versorgung mit zwei (nicht unbedingt den beiden gewählten) zuzahlungspflichtigen Hörgeräten zu erfolgen hat.

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Das Gericht kann eine Feststellung hierzu auch nicht durch ein Gutachten nachholen, da sich das Hörvermögen des Klägers seit 2010 verändert hat. Die dadurch entstandene Beweisnot wurde durch den Kläger selbst verursacht. Er beruft sich auf den begehrten Anspruch - die Darlegungs- und Beweislast liegt somit auf seiner Seite. Der Vollbeweis, allein seine Hörgeräte dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienen, ist nicht erbracht.

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Die Klage konnte daher keinen Erfolg haben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens.