Sozialgericht Düsseldorf (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-02-20, Aktenzeichen S 1 (16) U 166/05
ECLI:DE:SGD:2006:0220.S1.16U166.05.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin ihre gegenüber ihrem Versicherten W im Rahmen seiner Mesotheliom-Erkrankung in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum 13.01.2002 erbrachten Leistungen zu erstatten. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten um einen Erstattungsanspruch der Klägerin
wegen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die die Klägerin
dem Versicherten W in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum 13.01.2002 erbracht hat.

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Im August 2001 wurde beim Versicherten W ein "Pleuramesotheliom
links" festgestellt. Die behandelnden Ärzte erstatteten mit Schreiben
vom 29.08.2001 eine Berufskrankheitenanzeige gegenüber der Beklagten. Im
Rahmen der Ermittlungen der Beklagten wurde die Klägerin um Auskunft
bezüglich der Erkrankungen des Versicherten gebeten. Mit Formularschreiben
vom 21.01.2002 erteilte die Klägerin die erforderlichen Auskünfte. Im
unteren Drittel des Formularfragebogens findet sich der handschriftliche Vermerk:
"Wir melden vorsichtshalber unseren Erstattungsanspruch an.". Wegen des
weiteren Inhalts dieses Schreibens wird auf Bl. 56 der Verwaltungsakten der Beklagten
verwiesen.

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Nach Einholung weiterer Auskünfte erteilte die Beklagte der Witwe des
Versicherten mit Schreiben vom 20.06.2002 eine Zwischennachricht mit dem Inhalt,
dass die medizinischen Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit
bei ihrem verstorbenen Ehemann vorlägen. Die notwendigen arbeitstechnischen
Voraussetzungen müssten jedoch noch ermittelt werden. In einem internen Vermerk
vom 03.12.2002 legte die Beklagte nieder, dass beabsichtigt sei, eine Berufskrankheit
nach der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung BK 4105 anzuerkennen. Der Zeitpunkt
der letzten Asbestgefährdung sei jedoch noch fraglich und müsse noch ermittelt
werden.

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Mit einem Schreiben vom 03.01.2003 an die Klägerin teilte die Beklagte mit, dass
beabsichtigt sei, eine Berufskrankheit beim Versicherten anzuerkennen. Zur Ermittlung des
Zeitpunkt, an dem zuletzt eine gefährdende Tätigkeit verrichtet wurde, seien noch
Ermittlungen erforderlich. Wegen des weiteren Inhalts dieses Schreibens wird auf Bl. 137
der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Mit einem Schreiben vom selben Tag an die
Klägerin teilte die Beklagte mit, dass vorbehaltlich einer weiteren Prüfung und
Zustimmung des Rentenausschusses die Erkrankung des Versicherten als Berufskrankheit nach
der Ziffer 4105 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung anerkannt werden wird. Als
Zeitpunkt des Versicherungsfalles gelte der 30.07.2001. Wegen des weiteren Inhalts dieses
Schreibens wird auf Bl. 138 der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Ein Schreiben
gleichen Inhalts ging auch an die Landesversicherungsanstalt Westfalen in Münster.
Die Schreiben vom 03.01.2003 sind bei der Klägerin am 07.01.2003 eingegangen.

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Am 25.02.2003 fasste der Rentenausschuss der Beklagten den Beschluss, beim Versicherten
W eine Berufskrankheit nach der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung BK 4105 anzuerkennen.
Vom 31.07.2001 bis zum 13.01.2002, dem Todestag des Versicherten, werde eine Verletztenrente
gezahlt. Der Versicherungsfall sei am 30.07.2001 eingetreten. Bezüglich dieser Entscheidung
erteilte die Beklagte der Witwe des Versicherten unter dem 25.02.2003, der am 26.02.2003 zur
Post gegeben wurde.

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Mit Schreiben vom 25.02.2003 teilte die Klägerin der Beklagten Namen und Anschriften
von Arbeitskollegen des Versicherten für die Zeit von 1965 bis 1975 mit. Am 13.01.2004
ging bei der Beklagten ein Schreiben der Klägerin vom 09.01.2004 ein, mit dem die
Klägerin sich auf das Schreiben der Beklagten vom 03.01.2003 bezog und auf ihr Schreiben
vom 25.02.2003 und sodann die Kosten der dem Versicherten gegenüber erbrachten Leistungen
in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum 13.01.2002 wegen seiner als Berufskrankheit anerkannten
Mesotheliom-Erkrankung zur Erstattung abrechnete. Der Erstattungsbetrag wurde mit 18.649,31
EUR geltend gemacht.

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Die Klägerin meint, ihr Anspruch aus § 105 Sozialgesetzbuch, 10. Buch (SGB X)
sei nicht wegen der Versäumung der Jahresfrist ausgeschlossen, weil sie schon mit Schreiben
vom 09.01.2002 vorsorglich ihren Erstattungsanspruch angemeldet habe. Darüber hinaus habe
die Jahresfrist ohnehin noch nicht begonnen, da sie von einer Entscheidung der Beklagten
bezüglich ihrer Einstandspflicht noch keine Kenntnis erlangt habe. Das Schreiben vom
03.01.2003 habe lediglich eine Entscheidung der Beklagten avisiert, stelle aber nicht die
Information über die Entscheidung selbst dar. Diese sei erst am 25.02.2003 getroffen
worden, wie sich aus dem der Witwe des Versicherten erteilten Bescheides ergebe. Eine konkrete
Entscheidung in der Sache sei vor dem 25.02.2003 nicht getroffen worden. Von einer solchen
Entscheidung habe sie auch keine Kenntnis erlangt.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, die ihr gegenüber ihrem Versicherten W im Rahmen seiner
Mesotheliom-Erkrankung in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum 13.01.2002 erbrachten Leistungen zu
erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte meint, die Anmeldung eines Erstattungsanspruchs mit Schreiben vom 09.01.2002
entspreche nicht den gesetzlichen Erfordernissen. In dem handschriftlichen Vermerk fehle es an
Angaben zu den Umständen und zu dem Zeitraum bezüglich der Erbringung der Leistungen.
Die Jahresfrist des § 111 SGB X sei deshalb nicht gewahrt. Mit Schreiben vom 03.01.2003
sei die Klägerin über die Anerkennung einer Berufskrankheit informiert worden. Sogar
der Zeitpunkt des Versicherungsfalles sei mitgeteilt worden. Da das Erstattungsbegehren erst
mit Schreiben vom 09.01.2004 am 13.01.2004 bei der Beklagten eingegangen sei, sei auch insoweit
die Jahresfrist des § 111 SGB X nicht gewahrt.

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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakten und auf den
Inhalt der Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung waren, verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist begründet.

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Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung ihrer Leistungen, die sie dem Versicherten
W wegen seiner Mesotheliom-Erkrankung in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum 13.01.2002 erbracht hat.
Denn die Voraussetzungen des § 105 Abs. 1 SGB X sind gegeben und der Anspruch der Klägerin
ist nicht nach § 111 ausgeschlossen.

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Gemäß § 105 Abs. 1 i. V. m. § 105 Abs. 2 SGB X ist die Beklagte der
Klägerin gegenüber erstattungspflichtig. Die Klägerin hat dem Versicherten W
in der Zeit vom 30.07.2001 bis zum Tage seines Todes am 13.01.2002 Sachleistungen als
Heilbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung wegen seiner Krebserkrankung
erbracht. Für diese Leistungserbringung war die Klägerin als Träger der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht zuständig im Sinne des § 105 SGB X, weil
die Beklagte als Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für die Leistungserbringung
zuständig war. Denn die Krebserkrankung des Versicherten war eine anerkannte Berufskrankheit
nach der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung BK 4105 (durch Asbest verursachtes Mesotheliom
des Rippenfells, des Bauchfells oder des Perikarts). Der der Witwe des Versicherten erteilte
Bescheid vom 25.02.2003 entfaltet hinsichtlich der Feststellung des Vorliegens eines
Versicherungsfalles der gesetzlichen Unfallversicherung gemäß §§ 7, 9
Sozialgerichtsgesetz, 7. Buch (SGB VII) auch Wirkung gegenüber der Klägerin. Liegt,
wie im Fall des Versicherten W, ein Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung vor,
so ist der Träger der Unfallversicherung auch hinsichtlich der Heilbehandlung der
gesundheitlichen Folgen dieser Berufserkrankung (vorrangig) gegenüber dem Leistungsberechtigten
leistungsverpflichtet (§§ 26 ff. SGB VII).

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Der Umfang des Erstattungsanspruches der Klägerin richtet sich nach den Vorschriften der
Leistungserbringung durch die Beklagte (§ 105 Abs. 2 SGB X).

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Der Anspruch auf Erstattung ist nicht gemäß § 111 Satz 1 SGB X ausgeschlossen.

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§ 111 Satz 1 SGB X stellt eine Ausschlussfrist dar, nach deren Verstreichen ein
Erstattungsanspruch nicht mehr besteht. Die Vorschrift dient der beschleunigten Klarstellung
der Verhältnisse der Leistungspflicht und der Rechtssicherheit. Die materielle Richtigkeit
soll hinter der schnell zu erreichenden Rechtssicherheit zurücktreten (von Wulffen, SGB X,
5. Aufl. 2005, § 111 RdNr. 2). Demnach soll die Erstattung ausgeschlossen sein, wenn der
Berechtigte seinen Anspruch nicht spätestens 12 Monate nach Ablauf des letzten Tages,
für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Der letzte Tag der Leistungserbringung
war hier der 13.01.2002. Die Jahresfrist liefe demnach am 13.01.2003 ab. Diese Frist hat die
Klägerin nicht eingehalten, denn der handschriftliche Vermerk auf dem Schreiben vom 21.01.2002
genügt nicht den Anforderungen der wirksamen Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs. Denn
aus dem Erstattungsbegehren muss ausreichend deutlich werden, welche Leistungen zu erstatten sind.
Es müssen zumindest die Umstände, die im Einzelfall für die Entstehung des Anspruchs
maßgeblich sind und den Zeitraum, für den die Sozialleistung erbracht wurde, hinreichend
konkret mitgeteilt werden (von Wulffen a. a. O., § 111, RdNr. 4 m. H. a. BSG vom 23.02.1999:
B 1 KR 14/97). Diesen Anforderungen genügt der Vermerk auf dem Schreiben vom 21.01.2002 nicht.
Es fehlt an jeder Konkretisierung des Erstattungsanspruchs. Weder wird ein Zeitraum genannt, noch
werden weitere Umstände benannt, die die zu erstattenden Leistungen konkretisieren könnten.

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Eine solche konkretisierende Darstellung enthält erst das Schreiben der Klägerin vom
09.01.2004, das bei der Beklagten am 13.01.2004 eingegangen ist. Dieses Schreiben erfüllt die
o. g. Anforderungen an eine "Geltendmachung". Es wahrt auch die Frist des § 111 Satz
1 SGB X, denn die Frist war jedenfalls vor dem 25.02.2003 noch nicht in Gang gesetzt. Denn gem.
§ 111 Satz 2 SGB X beginnt die Jahresfrist erst dann zu laufen, wenn der Erstattungsberechtigte
von der Entscheidung des Erstattungspflichtigen, leistungsverpflichtet zu sein, Kenntnis erhält.

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Entgegen der gefestigten Rechtsprechung des BSG zu § 111 Satz 2 SGB X i. d. a. F., nach
der es auf die Kenntnis des Erstattungsberechtigten nicht ankam (BSG SozR 1300 § 111 Nr. 1
und Nr. 3; SozR 3 – 1300 § 111 Nr. 8), geht das seit dem 01.01.2001 geltende Recht von der
Kenntnis der Entscheidung des Erstattungspflichtigen durch den Erstattungsberechtigten aus (von
Wulffen a. a. O. § 111 RdNr. 9). Ausdrücklich wird damit nicht auf die Kenntnis einer
Leistungspflicht abgestellt sondern auf die Kenntnis der Entscheidung selbst, leisten zu wollen.
Eine solche Entscheidung hat die Beklagte erst am 25.02.2003 getroffen. Unabhängig davon,
welche Funktion der Rentenausschuss innerhalb der Entscheidungsorganisation haben mag, ist die
Entscheidung der Beklagten, eine Berufskrankheit nach der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung
BK 4105 anzuerkennen, letztlich erst mit der Entscheidung des Rentenausschusses am 25.02.2003
getroffen worden. Nichts anderes hat die Beklagte nach Außen hin auch durch ihre Schreiben
vom 03.01.2003 Kund getan. Gegenüber der Klägerin ist ausdrücklich auf den Vorbehalt
bezüglich des Rentenausschusses hingewiesen worden. Anders können die beiden Schreiben
nicht ausgelegt werden. In dem Auskunftsersuchen (Bl. 137 der Akten der Beklagten) heißt es:
"Auf die beabsichtigte Anerkennung einer Berufskrankheit wird hingewiesen". In dem weiteren
Schreiben vom selben Tage (Bl. 138 der Akten der Beklagten) heißt es: "Vorbehaltlich
weiterer Prüfung und Zustimmung des Rentenausschusses wird die Erkrankung als Berufskrankheit
... anerkannt". Kommt es aber auf die Kenntnis der Entscheidung an, kann die Frist frühestens
mit dem Tag der Entscheidung anfangen zu laufen. Das war der 25.02.2003. Mithin endet die Frist
frühestens am 25.02.2004, so dass das Erstattungsbegehren vom 09.01. bzw. 13.01.2004 der
Klägerin noch rechtzeitig gestellt worden ist. Denn mit den Schreiben vom 03.01.2003 konnte
die Klägerin keine Kenntnis einer Entscheidung erhalten, die noch gar nicht getroffen worden
war.

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Dieses Ergebnis steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom
10.05.2005 (BSG, B 1 KR 20/04 R = SozR 4 -1300 § 111 Nr. 3).

25

Das BSG schließt mit dieser Entscheidung die Anwendbarkeit des § 111 Satz 2 SGB X
für die Fälle aus, in denen der Erstattungsberechtigte gegenüber dem Versicherten
Sachleistungen bereits erbracht hat, was durch die Erfüllungswirkung der Leistungserbringung
(§ 107 SGB X) dazu führt, dass es einer Entscheidung, die Leistung zu erbringen, nicht
mehr bedarf. Mit der Begründung, dass dort, wo keine Entscheidung mehr über das Ob und
Wie der Leistungserbringung mehr erforderlich ist, auch nicht auf die Kenntnis einer (nicht mehr
erforderlichen) Entscheidung abgestellt werden kann, schließt das BSG die Fristhemmung des
§ 111 Satz 2 SGB X jedenfalls für Erstattungsansprüche zwischen zwei verschiedenen
Krankenversicherungsträgern aus, mit der Folge, dass ausschließlich der Fristbeginn des
§ 111 Satz 1 SGB X maßgeblich ist.

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Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht gegeben. Zwar hat die Klägerin
gegenüber dem Versicherten Sachleistungen im Rahmen der Heilbehandlung erbracht. Bei der
Beklagten handelt es sich aber nicht um einen Versicherungsträger des selben Versicherungszweiges,
worauf das BSG in seiner Entscheidung ausdrücklich abgestellt hat.

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Dies erscheint auch sachgerecht. Denn bei Trägern des selben Versicherungszweiges hängt
das Ob und der Umfang der Leistungserbringung im Wesentlichen von denselben tatsächlichen
Bedingungen und von den selben gesetzlichen Vorschriften ab, so dass die Leistungspflicht des einen
oder des anderen Trägers sich aus der bloßen Mitgliedschaft zu einem bestimmten Zeitpunkt
ergeben kann. In solchen Fällen bedarf es in der Tat keiner Entscheidung mehr gegenüber
dem Versicherten, gerade diese Leistung zu bewilligen.

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Anders ist bei Erstattungsersuchen im Verhältnis zwischen einem Träger der
Krankenversicherung und einem Träger der Unfallversicherung zu entscheiden. Die Leistungspflicht
des Unfallversicherungsträgers ist zum einen in Art und Umfang gegenüber der des
Krankenversicherungsträgers unterschiedlich. Zum anderen hängt die Leistungspflicht von
deutlich mehr Faktoren ab, als von der bloßen Mitgliedschaft beim Versicherungsträger zu
einem bestimmten Zeitpunkt. Eine Leistungspflicht der Beklagten bestand im vorliegenden Fall nur
dann, wenn die Erkrankung des Versicherten als Berufskrankheit im Sinne des § 9 SGB VII zu
werten war. Nur die kausal zu den Folgen dieser Berufskrankheit erforderlichen Sachleistungen
gehören zur Leistungspflicht der Beklagten. Nur insoweit kann die Klägerin auch Erstattung
verlangen. Somit war eine Entscheidung der Beklagten, dem Versicherten gegenüber Leistungen zu
erbringen, nicht überflüssig. Damit kommt es auf diese Entscheidung an, wodurch der
Fristbeginn der Ausschlussfrist des § 111 SGB X mit Kenntnis dieser Entscheidung zu laufen
beginnt. Denn nach Sinn und Zweck der Vorschrift soll die Frist erst dann zu laufen beginnen, wenn
der Erstattungsverpflichtete sich gegenüber dem Versicherten entschieden hat, zu leisten (von
Wulffen a. a. O. § 111 RdNr. 3).

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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 193, 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG).