Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-05-04, Aktenzeichen 26 K 6029/09
ECLI:DE:VGD:2010:0504.26K6029.09.00

Tenor

Der Beklagte wird unter Abänderung des Beihilfebescheides des Landrates des Kreises O vom 5. März 2009 sowie unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides desselben vom 24. August 2009 verpflichtet, dem Kläger auf die Rechnung der N Klinik in L vom 18. Februar 2009 eine weitere Beihilfe in Höhe von 111,06 EUR zu bewilligen.

Die weitergehende Klage wird abgewiesen.

Die Kosten der Verfahrens tragen der Kläger zu 7/8 und der Beklagte zu 1/8.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheits-leistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger zuvor Sicherheit in derselben Höhe leistet.

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Der am 00.0.1962 geborene Kläger ist Beamter im Dienst der Beklagten und dem Grunde nach beihilfeberechtigt für eigene krankheitsbedingte Aufwendungen und solche seiner Kinder. Seine 1992 geborene Tochter K wurde am 28. Januar 2009 in der N Klinik in L durch T am Knie (Kreuzband) operiert und am 30. Januar 2009 entlassen. Hierfür stellte ihr die N Klinik unter der Diagnose "S83.53L", unter Angabe der Prozeduren und unter der Beschreibung "Entgelt DRG 130Z" am 18. Februar 2009 einen Gesamtbetrag von 2.839,00 EUR in Rechnung, wovon 20% unmittelbar mit der privaten Krankenversicherung abgerechnet wurden. Für ärztliche Leistungen wurden der Tochter des Klägers daneben durch die als Belegärzte handelnden Ärzte T u.a. 2.102,95 EUR in Rechnung gestellt. Diese Rechnung war Gegenstand eines durch Vergleich beendeten Rechtsstreits (26 K 6679/09).

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Auf den Beihilfeantrag des Klägers erkannte der Landrat des Beklagten mit Beihilfebescheid vom 5. März 2009 aus der Rechnung vom 18. Februar 2009 von dem Gesamtbetrag in Höhe von 2.839, EUR lediglich 1.784,94 EUR als beihilfefähigen Aufwand an und gewährte dem Kläger insoweit Beihilfe nach dem für Kinder geltenden Bemessungssatz (80% = 1.427,97 EUR). Zur Begründung wurde auf § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW verwiesen, wonach beihilfefähig lediglich die vergleichbaren Aufwendungen seien, die bei einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) angefallen wären.

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Der Kläger bat mit E-Mail vom 30. März 2009 um Offenlegung der Vergleichsberechnung und erhob mit Schreiben vom 2. April 2009 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 5. März 2009. Zur Begründung verwies er auf zwei Urteile des OVG NW vom 23. Mai 2007, wonach Aufwendungen in Privatkliniken grundsätzlich beihilfefähig seien. Ferner legte er eine vom ihm errechnete Gegenüberstellung der Kosten vor, die bei einer Behandlung von K im Kreiskrankenhaus E angefallen wären, und kommt darin zu dem Ergebnis, dass einschließlich der Arztkosten eine Behandlung in E nur ca. 5 EUR billiger gewesen wäre. Da die in der N Klinik in L angefallenen Kosten das übliche Maß daher gerade nicht überstiegen, seien diese nach Sinn und Zweck der Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO in vollem Umfang als beihilfefähig anzuerkennen. Der Landrat des Beklagten informierte den Kläger mit Schreiben vom 21. April 2009, dass die Urteile des OVG sich auf eine andere Vergleichsberechnung bezögen, in denen die DRG-Sätze nicht angewendet worden seien. Vorliegend sei der Vergleich gemäß dem Wortlaut der BVO mit der dem Behandlungsort nächstgelegenen Universitätsklinik mit Maximalversorgung vorgenommen worden. Eine Vergleichsberechnung mit den in einem zugelassenen Kreiskrankenhaus angefallenen Kosten sehe die BVO nicht vor. Ferner seien die Urteile des OVG NW zu einer früheren, heute nicht geltenden Rechtslage ergangen. Daraufhin erwiderte der Kläger mit E-Mail vom 23. April 2009, an seinem Widerspruch festzuhalten. Die Urteile des OVG NW seien durchaus einschlägig, da sie sich auf eine seither unveränderte Vorschrift bezögen. Ihm sei auch bewusst, dass seine Vergleichsberechnung nicht dem Wortlaut der BVO entspreche. Er habe lediglich belegen wollen, dass bei einer Behandlung in einem anderen zugelassenen Krankenhaus ähnlich hohe Kosten angefallen wären wie in der N Klinik. Sein Beispiel zeige, dass die beabsichtigte Begrenzung auf "teure" Universitätskliniken im derzeitigen Vergütungssystem nicht das gewünschte Ergebnis bringe. Er bitte nochmals um Offenlegung der Vergleichsberechnung. Zwischenzeitlich übersandte der Kläger auf Anforderung der Beklagten weitere Behandlungsunterlagen. Mit Schreiben vom 6. August 2009 übersandte die Beklagte dem Kläger eine Kopie des Ausdrucks der mit einem sog. WebGrouper vorgenommenen Vergleichsberechnung und teilte diesem ferner mit, dass an der Vergleichsberechnung auch in Ansehung des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts mit dem Aktenzeichen 2 C 129.07 festgehalten werde. Das Urteil beziehe sich auf psychosomatisch/psychotherapeutische Kliniken, in denen die DRG-Sätze nicht angewendet würden.

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Nach Erklärung des Klägers, an seinem Widerspruch festzuhalten, wies der Landrat des Beklagten den Widerspruch des Klägers am 24. August 2009 unter Zusammenfassung seiner zuvor eingenommenen Rechtsauffassung als unbegründet zurück.

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Mit seiner am 18. September 2009 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf weitere Beihilfe weiter.

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Zur Begründung führt er aus, nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 22. Februar 2009 dürften die aus notwendiger Behandlung entstandenen und angemessenen Aufwendungen nicht durch Vergleichsberechnung beschränkt werden.

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Wenn ungeachtet dessen eine Vergleichsberechnung mit den in der Universitätsklinik L angefallenen Kosten zulässig sei, dann nur dergestalt, dass anders als in der Vergleichsberechnung des Beklagten, der ein Relativgewicht von 0,668 angesetzt habe, ein Relativgewicht von 1,066 angesetzt werden müsse. Denn in der Universitätsklinik L würden vergleichbare Eingriffe in der als Hauptabteilung geführten Fachabteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie und nicht durch Belegärzte erbracht. Entnehme man daher das Relativgewicht aus dem Fallpauschalen-Katalog mit Bewertungsrelation bei Versorgung durch eine Hauptabteilung, so ergebe sich ein Relativgewicht von 1,066. Ausgehend hiervon lägen die Kosten über den in der NKlinik L angefallenen Kosten.

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Es sei auch zweifelhaft, ob die medizinischen Leistungen der Universitätsklinik L mit den in der N Klinik Erbrachten vergleichbar seien. Denn die N Klinik erziele durch intensives Behandlungsmanagement eine äußerst kurze Verweildauer, die deutlich unter der durchschnittlichen Verweildauer von 7,2 Tagen in der Universitätsklinik L liege. Eine deutlich höhere Verweildauer in der Universitätsklinik L hätte auch höhere Kosten und damit einen höheren Vergleichswert zur Folge gehabt. Zudem sei der vergleichbare Eingriff in der Universitätsklinik L im ersten Halbjahr 2009 mit 20 Fällen nur mäßig oft durchgeführt worden.

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Ferner seien dem relativierten Basisfallwert der Universitätsklinik L eine Reihe von Zuschlägen aufzuaddieren, die jedem stationären Patienten berechnet würden, einschließlich des 2-Bett-Zimmer-Zuschlags.

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Zuletzt sei die Vergleichsberechnung insgesamt ungeeignet, wie der Vergleich mit den im Kreiskrankenhaus E entstandenen Kosten belege. Der Zweck der Vorschrift werde verfehlt, wenn zugelassene Krankenhäuser tatsächlich teurer seien.

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Der Kläger beantragt,

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den Beklagten unter Abänderung des Beihilfebescheides des Landrates des Kreises O vom 5. März 2009 sowie unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides desselben vom 24. August 2009 zu verpflichten, ihm auf die Rechnung der N Klinik in L vom 18. Februar 2009 eine weitere Beihilfe in Höhe von 843,23 EUR zu bewilligen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er wiederholt und vertieft das Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und führt aus, die Tochter des Klägers sei in der N Klinik durch Belegärzte behandelt worden. Daher müsse auch zum Vergleich auf die Kosten in der Uniklinik L bei einer Behandlung durch Belegärzte abgestellt werden. Es könne nicht ein Vergleich mit einer Behandlung stattfinden, die so nicht stattgefunden habe. Zuschläge für Leistungen der Universitätsklinik, die das abrechnende Privatkrankenhaus gar nicht erbringe, könnten ebenfalls nicht in die Vergleichsberechnung einbezogen werden. Dies gelte für alle vom Kläger aufgeführten Zuschläge. Eine Wahlleistungsvereinbarung über ein 2-Bett-Zimmer sei unstreitig nicht abgeschlossen worden. In einer Uniklinik könne ein 2-Bett-Zuschlag nur nach Vereinbarung erhoben werden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Verpflichtungsklage hat nur in geringem Umfang Erfolg, § 113 Abs. 5 VwGO. Die hier noch streitigen Aufwendungen des Klägers für die Unterbringung, Verpflegung und Betreuung seiner Tochter in der N Klinik L sind lediglich im Umfang weiterer 138,83 EUR angemessen i.S.v. § 3 Abs. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO NRW - hier in der im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen im Februar 2009 geltenden, zum 1. Juli 2008 getretenen Fassung durch Artikel II der 23. Änderungsverordnung vom 27. Juni 2008, GV. NRW. S. 530, nachfolgend BVO NRW 2008). In hierüber hinaus gehendem Umfang sind die Aufwendungen unangemessen und daher nicht beihilfefähig.

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Gemäß der Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW 2008 sind Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, nur insoweit als angemessenen (§ 3 Abs. 1 Satz 1) anzuerkennen, als sie den Kosten (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) berechnen würde; Satz 2 Buchstabe b gilt entsprechend.

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Die tatbestandlichen Voraussetzungen der Vorschrift liegen vor, weil die N Klinik in L unstreitig nicht nach § 108 SGB V zugelassen ist. Die Regelung in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Sie normiert vielmehr den Grundsatz der Angemessenheit, aus welchem folgt, dass der Dienstherr nicht jede Behandlung in voller Höhe als beihilfefähig anerkennen muss, die der Beihilfeberechtigte sich privatrechtlich wirksam zu zahlen verpflichtet hat. Es reicht vielmehr aus, Beihilfe zu solchen Aufwendungen zu gewähren, die eine medizinisch ausreichende und zweckmäßige Behandlung im Krankheitsfall gewähren, wobei im Regelfall die Annahme gerechtfertigt ist, dass in einer Universitätsklinik mit Maximalversorgung eine medizinisch ausreichende und zweckmäßige Behandlung im Krankheitsfall gewährleistet ist.

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Vgl. Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 22. Januar 2009, - 2 C 129.07 -, Juris.

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Der Beklagte hat seinem Vergleich dem Wortlaut der Vorschrift entsprechend die Universitätsklinik L als dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung zu Grunde gelegt. Soweit der Kläger die Vergleichbarkeit infrage stellt, ist sein Vorbringen unerheblich. Entscheidend ist, dass der medizinische Erfolg des Eingriffs auch in der Universitätsklinik L hätte erzielt werden können. Die Bejahung dessen liegt aus Sicht der Kammer auf der Hand und bedarf keiner Erläuterung. Dass in der Universitätsklinik L derselbe Erfolg erzielbar gewesen wäre, ist davon unabhängig, ob die N Klinik L eine durchschnittlich kürzere Verweildauer des Patienten benötigen würde. Welche Kosten im Kreiskrankenhaus E angefallen wären, ist unerheblich. Ungeachtet dessen legt der Kläger seiner Vergleichsberechnung im Schreiben vom 25. November 2009, wie noch auszuführen ist, ein falsches Relativgewicht zugrunde. Bei einem zutreffenden Relativgewicht von 0,668 ergeben sich sowohl für die Universitätsklinik L als auch für das Kreiskrankenhaus E Kosten, die weit unter denen der N Klinik in L liegen, womit auch das Argument des Klägers widerlegt ist, die Vorschrift verfehle im konkreten Fall ihren Zweck. Im übrigen beruht auch die vorgerichtliche Vergleichsberechnung des Klägers mit den fiktiv im Kreiskrankenhaus E bei einem Gesamtvergleich (einschließlich der ärztlichen Leistungen) anfallenden Kosten auf dem Ansatz eines zu hohen Relativgewichtes, wie sich aus dem im Klageverfahren von ihm offen gelegten Rechenweg ergibt.

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Dass der Beklagte zum Vergleich diejenigen Kosten herangezogen hat, die bei einer Versorgung der Tochter des Klägers in der Universitätsklinik L durch Belegärzte angefallen wären, entspricht nicht nur dem Wortlaut der Regelung, sondern auch deren Zweck. Denn abzustellen ist exakt auf die der Tochter in der N Klinik L zuteil gewordene Versorgung. Demgemäß sind die Kosten zu ermitteln, die bei einer Versorgung gleicher Art (nämlich durch Belegärzte), gleicher Dauer und mit gleichen Komfortmerkmalen (Unterbringung) in der Universitätsklinik L angefallen wären. Jede andere Berechnung wäre manipulativ und würde den Sinn der Regelung verfehlen, worauf der Beklagte zutreffend hinweist. Bei einer Erbringung der Leistungen durch eine Hauptabteilung der Universität L werden weiter gehende ärztliche Leistungen erbracht als bei Erbringung durch eine Belegabteilung, was sich wiederum im Ergebnis in niedrigeren Kosten für die ärztlichen Leistungen bei Erbringung der Versorgung durch eine Hauptabteilung widerspiegelt.

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Wenn den Daten des von dem Beklagten für den Vergleich herangezogenen WebGroupers nur eine Zahl von 20 Fällen in der Universitätsklinik L zugrunde liegt, wäre dies unerheblich, weil auf der Basis von 20 Vergleichsfällen eine statistisch bereits aussagekräftige Kostendurchschnittsberechnung möglich ist.

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Unzutreffend hat der Beklagte jedoch Zuschläge nicht berücksichtigt. Unstreitig wären bei einer Versorgung der Tochter des Klägers in der Universitätsklinik L die vom Kläger in der Tabelle in den Zeilen 4 (KPS-Zuschlag) bis 9 (Zuschlag gem. §§ 5, 17b KHG) auf Seite 4 seines Schreibens vom 25. November 2009 benannten Zuschläge (anteiliger Gesamtaufwand 115,01 EUR) angefallen, die der Beklagte auch in der vom Kläger ermittelten Höhe nicht bestritten hat. Dass die N Klinik L solche Zuschläge nicht erhebt, ist nach Wortlaut und Zweck der Regelung unerheblich. Allein erheblich ist, dass sie in der Universitätsklinik L für eine vergleichbare Versorgung angefallen wären.

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Ebenso: Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Nordrhein-Westfalen, B I § 4 Anm. 4d.

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Berücksichtigungsfähig ist ferner dem Grunde nach auch der ebenda in Zeile 10 aufgeführte Zweibettzimmerzuschlag, weil die Tochter des Klägers nach dessen schlüssigen und weder bestrittenen noch beweisbedürftigen Vortrag in der NKlinik in L als zuzahlungsfreie Basisleistung ein Zweibettzimmer in Anspruch genommen hat. In der Universitätsklinik L wäre diese Leistung nach übereinstimmender Kenntnis der Beteiligten zuschlagspflichtig. Wie sich aus dem letzten Halbsatz in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO, welcher auf § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 Buchstabe b verweist, ist der Zweibettzuschlag, den der Kläger für zwei Tage mit 53,82 EUR berechnet hat, der Vergleichsberechnung nicht in voller Höhe hinzu zu rechnen. Entsprechende Anwendung der Vorschrift bedeutet, da die Beihilfefähigkeit erst noch zu ermitteln ist, dass die dort erwähnten Eigenbehalte (hier: für ein Zweibettzimmer in der Universitätsklinik L gesondert berechnete Unterkunft) auch bei der Vergleichsberechnung heranzuziehen sind. Für zwei Tage Aufenthalt ergibt sich damit eine Minderung der beihilfefähigen Vergleichskosten der Universitätsklink L betreffend den Zweibettzimmerzuschlag um 2 Tage zu jeweils 15, EUR gleich 30, EUR, die der Beklagte bei der Ermittlung des beihilfefähigen Aufwandes ersichtlich auch noch nicht an anderer Stelle berücksichtigt hat, weil er den Zuschlag insgesamt außer acht gelassen hat. Der Zweibettzimmerzuschlag erhöht die Vergleichssumme daher um 23,82 EUR.

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In der Summe hat der Beklagte daher bei der Berechnung der in der Universitätsklinik L anfallenden Vergleichskosten insgesamt einen Betrag in Höhe von (115,01 EUR plus 23,82 EUR =) 138,83 EUR zu Lasten des Klägers noch nicht berücksichtigt. Da die tatsächlich in der N Klinik L angefallenen Kosten weit über diesem Betrag liegen, mündet dies in den weiteren Beihilfeanspruch (80% der Aufwendungen) in Höhe von 111,06 EUR gemäß dem Urteilstenor.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die weiteren Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 167 Abs. 2 und 1 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO. Der Kammer eröffnete Berufungszulassungsgründe sind nicht ersichtlich. Die Kammer weicht weder von einer Entscheidung eines ihr im Instanzenzug übergeordneten Gerichts ab (§ 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO) noch hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO). Dass eine notwendige Vergleichsberechnung die tatsächlich erbrachten Leistungen und nicht irgendwelche oder ähnliche Leistungen in den Blick zu nehmen hat, ergibt sich, wie ausgeführt, eindeutig aus dem Wortlaut der BVO NRW und begründet daher keinen Klärungsbedarf.