Sozialgericht Mannheim (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-06-03, Aktenzeichen S 9 KR 3174/13

Tenor

1. Der Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 wird aufgehoben.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Kläger als Sachleistung zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation und eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen hat.

3. Die Beklagte hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten dem Grunde nach in voller Höhe zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer ambulanten Radiofrequenztherapie und einer Laseroperation sowie um die Bereitstellung einer Bissschiene.

2

Der am 10.3.1968 geborene – somit 46jährige – Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.

3

Unter Vorlage eines hals-nasen-ohren-ärztlichen Attests vom 2.4.2013 (Dr. Erhardt, Mannheim) beantragte er wegen einer CPAP-Incompliance die Durchführung einer Radio-frequenztherapie des Zungengrundes und die Durchführung einer lasergesteuerten Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls in Kombination mit einer progenierenden thermolabilen Bissschiene.

4

Hierzu führte der MDK am 22.5.2013 aus, die genannten therapeutischen Maßnahmen gehörten zu den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechneten. Der vertragsärztliche Therapiestandard bei dem Krankheitsbild des Klägers sei die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät (Empfehlungsgrad A), gegebenenfalls eine Unterkieferprotrusionsschiene (Empfehlungsgrad B). Auch wenn der Kläger dies ablehne, seien die zur Verfügung stehenden anerkannten Therapiemethoden somit „nicht ausgeschöpft“. Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) liege nicht vor, denn es handele sich nicht um eine lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung.

5

Am 3.6.2013 teilte die Beklagte dem Kläger telefonisch mit, dass seinem Antrag nicht entsprochen werden könne. Dies bestätigte die Beklagte dem Kläger am 11.6.2013 nochmals schriftlich.

6

Gegen diese Entscheidung erhob der Kläger am 5.6.2013 Widerspruch: Er habe große Probleme mit dem Atemgerät. Es sei allgemein bekannt, dass die CPAP-Therapie für Patienten mit schwergradigem Schlafapnoesyndrom die einzige erfolgversprechende Lösung sei. Bei ihm verlaufe die Erkrankung jedoch nur „mittelmäßig“, so dass nach Auskunft seiner Ärzte die „Radio-frequenztherapie“ eine effektive Alternativlösung darstelle. Daher verstehe er die Ablehnung nicht, denn mit dieser Alternative wäre es für die Krankenkasse „auf lange Sicht ... viel billiger“.

7

Der Widerspruch ist jedoch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 4.9.2013): Die Prüfung und Feststellung, ob eine neue Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genüge, obliege nicht der einzelnen Krankenkasse, sondern dem Gemeinsamen Bundesausschuss. Solange eine neue Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht befürwortet werde, sei eine Abrechnung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Somit scheide eine Kostenübernahme für die streitige Therapie vorliegend schon aus grundsätzlichen Erwägungen aus. Gleichwohl habe sich die Kasse beratend an den MDK gewandt. Dieser habe nachvollziehbar ausgeführt, dass als vertragsärztliche Alternative die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät zur Verfügung stehen. Da das Schlafapnoesyndrom keine schwere, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung darstelle, scheide auch eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG (vgl. § 2 Abs. 1a SGB V) aus. Daher habe auch der Widerspruchsausschuss keine Möglichkeit, dem Wunsch des Klägers zu entsprechen.

8

Am 17.9.2013 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht erhoben und beruft sich auf seine Ausführungen im Widerspruchsverfahren: Im Jahre 2008 sei das Schlafapnoesyndrom festgestellt worden. Diese Diagnose sei im Schlaflabor des Klinikums Mannheim bestätigt worden. Die verordnete Schlafmaske könne er wegen häufiger Erkältungen jedoch nicht benutzen. Deshalb verspreche er sich von der beantragten Therapie eine „Verbesserung bzw. Erleichterung“ seiner Erkrankung.

9

Sinngemäß gefasst beantragt der Kläger somit,

10

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 zu verurteilen, zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation durchzuführen und ihm eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen bzw. die hierfür anfallenden Kosten zu übernehmen.

11

Die Beklagte tritt der Klage entgegen und beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Sie verweist zunächst auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid. Auf den gerichtlichen Hinweis vom 7.10.2013 führt die Beklagte sodann zum Ablauf des Verwaltungsverfahrens und zu § 13 Abs. 3a SGB V folgendes aus: Der Antrag auf Übernahme der Kosten für die Radiofrequenztherapie sei bei ihr am 17.4.2013 eingegangen. Da die Einholung einer gutachterlichen Beurteilung erforderlich gewesen sei, habe sie den Kläger hierüber unterrichtet. Das betreffende Gutachten des MDK sei bei der Kasse erst am 24.5.2013 eingegangen. Die mündliche Ablehnung des Antrages sei sodann erst am 3.6.2013 (Montag) erfolgt, denn die zuständige Sachbearbeiterin sei vom 15.5.2013 bis zum 30.5.2013 erkrankt gewesen. Zwar gelte die Leistung nach Ablauf einer Fünfwochenfrist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt sei. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe in einer solchen Situation aber nur dann, wenn sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst beschafft habe. Mit anderen Worten: Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand der nicht fristgerechten Leistungsentscheidung und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) müsse ein Ursachenzusammenhang bestehen. Dies sei nach bisheriger Kenntnis nicht der Fall. Im Übrigen sehe § 13 Abs. 3a SGB V einen Kostenerstattungsanspruch nur für eine „erforderliche“ Leistung vor. Nach den Gesetzesmaterialien sollten die Versicherten durch § 13 Abs. 3a SGB V so gestellt werden, als hätte die Kasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Hierdurch werde lediglich eine Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens, nicht aber eine Ausweitung des Leistungsspektrums bezweckt. Nach Abschluss der gerichtlichen Beweisaufnahme ergänzt die Beklagte ihre Ausführungen zum Schluss wie folgt: Dr. Erhardt habe bei den Diagnosen nicht angegeben, dass eine CPAP- Therapie beim Kläger nicht durchgeführt werden könne. Seine diesbezüglichen Ausführungen zur CPAP-Therapie seien lediglich „allgemeiner Natur“. Im Übrigen ergebe sich aus dem Befundbericht des Universitätsklinikums Mannheim vom 4.1.2013, dass der Kläger bereits seit Januar 2008 eine CPAP-Therapie durchführe und dass das Gerät, mit dem er seit 2009 versorgt sei, 5.412 Betriebsstunden aufweise. Der Kläger habe selbst angegeben, das Gerät „täglich“ zu nutzen, von einer „Incompliance“ sei in dem Bericht „keine Rede“. Vielmehr heiße es dort, dass der Kläger eine „Heilung“ der obstruktiven Schlafapnoe wünsche und dass er Angst habe, „von dem CPAP-Gerät abhängig zu werden“ und deshalb nach Alternativen suche. In dem angeführten Bericht sei auch von der Universitätsklinik Mannheim weiterhin die Nutzung der CPAP-Therapie „als Goldstandard“ empfohlen worden.

14

Mit Schreiben vom 18.11.2013 berichtet Dr. Erhardt als sachverständiger Zeuge über die regelmäßige hals-nasen-ohren-ärztliche Behandlung des Klägers (erstmals November 2008, zuletzt April 2013): Im Rahmen einer polygraphischen Untersuchung habe sich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gezeigt. Darüber hinaus bestehe eine Septumdeviation mit deutlicher Einschränkung der Nasenatmung. Über die HNO-Klinik Mannheim sei eine CPAP-Therapie eingeleitet worden. Darüber hinaus sei im Juli 2011 eine submuskulöse Septumresektionsplastik durchgeführt worden. Dr. Erhardt merkt an, eine „CPAP-Unverträglichkeit“ sei „nichts Ungewöhnliches. Zirka 40% aller Schlafapnoe-Patienten“ litten „unter einer sogenannten CPAP-Incompliance“, seien also „nicht in der Lage, das Gerät zu verwenden“. Auch wenn die „CPAP-Therapie ... zweifelsohne als Goldstandardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe“ angesehen werde, könne es doch ohne weiteres nachvollzogen werden, „dass das ‚Aufschnallen einer Maske‘ über das Gesicht in der Nacht nicht von allen Patient toleriert“ werde. „Das Wesen der obstruktiven Schlafapnoe“ liege darin, dass „mit zunehmender Schlaftiefe“ nicht mehr genügend sauerstoffreiche Luft eingeatmet werden und nicht mehr in ausreichendem Maße verbrauchte CO2-haltige Atemluft ausgeatmet werden könne. Durch die Überdruckbeatmung mit einem CPAP-Gerät werde dieser Effekt verhindert. Die gesundheitlichen Nachteile bzw. Risiken des Schlafapnoesyndroms bestünden in der „nächtlichen Hypoxie“, also in einem Sauerstoffabfall. Langfristig ergäben sich hieraus schwerwiegende internistische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Hirnschlag etc. Sämtliche Alternativtherapien versuchten, durch eine Umstellung der Anatomie den dargestellten Effekt zu verhindern. Insbesondere bei Patienten mit CPAP-Incomliance sei es aufgrund der geschilderten Risiken geboten, solche Alternativen in Erwägungen zu ziehen. Für den Kläger komme mithin eine Radiofrequenztherapie des Zungengrundes und des Weichgaumens zur schonenden Gewebesreduktion in Kombination mit einer laserassistierten Uvulopalatoplastik zur Straffung des Weichgaumensegels in Betracht. Falls dies nicht ausreichen sollte, könnte ergänzend noch eine progenierende Unterkieferprotrusionsschiene zum Einsatz kommen. Hierdurch würden Kosten von etwa 1.300 EUR entstehen.

15

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten (ein Band) und auf die Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

16

Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).

II.

17

Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).

18

Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.

19

Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.

III.

20

Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).

21

Im einzelnen:

22

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).

23

Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.

24

Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).

25

Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:

26

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

27

Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).

28

Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.

29

Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:

30

Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

31

Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.

32

Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.

IV.

33

In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:

34

Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.

35

Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).

V.

36

Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.

Gründe

I.

16

Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).

II.

17

Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).

18

Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.

19

Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.

III.

20

Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).

21

Im einzelnen:

22

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).

23

Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.

24

Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).

25

Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:

26

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

27

Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).

28

Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.

29

Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:

30

Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

31

Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.

32

Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.

IV.

33

In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:

34

Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.

35

Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).

V.

36

Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.