Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2013-06-07, Aktenzeichen 20 U 177/12
ECLI:DE:OLGK:2013:0607.20U177.12.00

Tenor

Die Berufung des Klägers und seines Streithelfers gegen das am 8. August 2012 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 23 O 361/11 – wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen. Der Streithelfer trägt seine außergerichtlichen Kosten selbst.

Dieses Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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G r ü n d e :

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I.

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Der Kläger ist seit dem 1. Juni 2006 bei dem Beklagten privat krankenversichert. Nach Ziffer B. 1. 1.3 der Tarifbedingungen des Tarifs Z 1, Tarifstufe Z 110, welcher der Krankheitskostenversicherung hinsichtlich zahnmedizinischer Leistungen zugrunde liegt, ist die Erstattung der Kosten für zahnärztliche Leistungen für die ersten 36 Monate des Versicherungszeitraums auf 3.900, -- € begrenzt. Diese Begrenzung gilt nicht für solche erstattungsfähigen Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

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Im Juli 2008 reichte der Kläger bei dem Beklagten einen Heil- und Kostenplan seines Streithelfers, des Zeugen Dr. C, über eine umfangreiche Implantatversorgung im Ober- und Unterkiefer ein; hierzu teilte er mit, diese sei wegen eines Unfalls vom 8. Juli 2008 notwendig geworden. Nach Durchführung der Behandlung stellte der Streithelfer des Klägers diesem insgesamt 45.521,166 € in Rechnung. Auf den Erstattungsantrag des Klägers zahlte der Beklagte unter Berücksichtigung der tariflichen Summenbegrenzung für die ersten 36 Monate 1.373,56 €.

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Der Kläger begehrt Zahlung weiterer 44.148,10 € an den Streithelfer, hilfsweise ihn gegenüber dem Streithelfer aus der zahnärztlichen Behandlung aufgrund des Unfallereignisses vom 8. Juli 2008 freizustellen. Hierzu hat er erstinstanzlich behauptet: An jenem Tag habe er einen Unfall erlitten. Er habe einen Kasten mit Wasserflaschen über die Außentreppe seines Hauses getragen. Hierbei sei er im oberen Drittel der Treppe gestolpert, auf die Terrasse gestürzt und mit dem Gesicht auf den Kastenrand gefallen. Dadurch habe er sich erhebliche Verletzungen in Gesicht und Mund zugezogen. Die von dem Streithelfer vorgenommenen Behandlungen seien auf diesen Unfall zurückzuführen.

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Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

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den Beklagten zu verurteilen,

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1 an Herrn Dr. C, L 1, P 44.146,10 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.09.2008 sowie an ihn selbst vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 777,19 € zu zahlen;

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2 hilfsweise, ihn aus der zahnärztlichen Behandlung durch Herrn Dr. C freizustellen und an ihn selbst 777,19 € zu zahlen.

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Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er hat ein Unfallereignis bestritten und behauptet, die Behandlung durch den Streithelfer sei nicht durch einen Unfall bedingt gewesen. Darüber hinaus hat er Einwendungen gegen die Höhe der Honorarforderung erhoben und hilfsweise die Aufrechnung mit Beitragsrückständen erklärt.

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Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils Bezug genommen.

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Das Landgericht hat den Kläger persönlich angehört sowie die Zeugin I und den Zeugen Dr. C vernommen; sodann hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe nicht bewiesen, dass er am 8. Juli 2008 einen Unfall erlitten habe, durch den sein Gebiss geschädigt worden sei.

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Gegen dieses Urteil richtet sich die form- und fristgerecht eingelegte und begründete Berufung des Klägers sowie des Streithelfers.

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Diese machen geltend, das angefochtene Urteil beruhe auf einer fehlerhaften Beweiswürdigung.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils den Beklagten zu verurteilen,

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1 an Herrn Dr. C, L 1, P 44.148,10 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.09.2008 sowie an ihn selbst vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 777,19 € zu zahlen;

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2 hilfsweise, ihn aus der zahnärztlichen Behandlung durch Herrn Dr. C freizustellen und an ihn 777,19 € zu zahlen.

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Der Streithelfer des Klägers schließt sich diesen Anträgen an.

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Der Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil unter Wiederholung seines erstinstanzlichen Vorbringens.

27

Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen T, Dr. C und I. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 17. Mai 2013 (Bl. 366 ff. d.A.) verwiesen.

28

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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II.

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Die zulässige Berufung des Klägers und seines Streithelfers hat in der Sache keinen Erfolg.

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1.

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Der Kläger hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Ersatz der streitgegenständlichen Behandlungskosten.

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Gemäß Ziffer B. 1. 1.3 des dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Tarifs Z 1 Tarifstufe Z 110 sind die erstattungsfähigen Aufwendungen für jede versicherte Person begrenzt auf einen Rechnungsbetrag von höchstens 1.300 € innerhalb der ersten 12 Monate, 2.600 € innerhalb der ersten 24 Monate sowie 3.900 € innerhalb der ersten 36 Monate. Den sich unter Berücksichtigung der tariflichen Leistungsbegrenzung ergebenden Betrag von 1.373,56 € hat der Beklagte erstattet. Ein weitergehender Anspruch steht dem Kläger nicht zu.

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a.

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Zwar sieht Ziffer B. 1. 1.3 weiter vor, dass die vorstehenden Leistungsbegrenzungen nicht für solche erstattungsfähigen Aufwendungen gelten, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Bei dieser Klausel handelt es sich um einen Wiedereinschluss des gesamten Versicherungsschutzes; für dessen tatbestandliche Voraussetzungen trägt der Kläger nach allgemeinen Regeln die Beweislast, weil es sich um eine ihm günstige Tatsache handelt (vgl. zur Unfallversicherung BGH Vers R 2009, 492 ff.). Den ihm obliegenden Beweis dafür, dass die von dem Streithelfer unter dem 29. August 2008 abgerechnete Zahnbehandlung auf ein Unfallereignis zurückzuführen ist, hat er indessen nicht geführt.

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Zugrunde zu legen ist das strenge Beweismaß des § 286 Abs. 1 ZPO. Der danach zu erbringende Vollbeweis setzt voraus, dass das Gericht sich eine Überzeugung von der Wahrheit der streitigen Behauptung in einem Maße bilden kann, das Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGH NZV 2012, 125, 127). Eine derartige Überzeugung kann der Senat nach dem Ergebnis der von ihm durchgeführten Beweisaufnahme nicht gewinnen.

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Allerdings hat die Zeugin I bekundet, der Kläger habe am 8. Juli 2008 einen Unfall erlitten; er sei von außen kommend durch die Terrassentür ins Haus getreten und habe aus dem Mund geblutet. Dazu habe er ihr berichtet, dass er beim Hinauftragen eines Wasserkastens auf der Treppe ausgeglitten und hingefallen sei. Sie habe gesehen, dass er sich die Lippe aufgeschlagen und aus der Nase geblutet habe und dass seine Knie aufgeschrammt gewesen seien; auch die Zähne seien locker gewesen. Daraufhin habe sie den Zeugen Dr. C angerufen und diesem geschildert, was geschehen sei; jener habe erklärt, sie sollten ihn sofort aufsuchen, was sie auch getan hätten. Die Angaben der Zeugin I werden durch die Aussagen der Zeugen T und Dr. C gestützt, die übereinstimmend erklärt haben, der Kläger sei an jenem Tag in die Praxis des Streithelfers gekommen und habe berichtet, dass er einen Unfall erlitten habe; seine Zähne seien gelockert gewesen und er habe Unfallspuren aufgewiesen.

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Zweifel an der Richtigkeit des von den Zeugen geschilderten Geschehensablaufs begründet jedoch die Tatsache, dass der Zeuge Dr. C, der nach eigenem Bekunden telefonisch von der Zeugin I über das behauptete Unfallereignis und das bevorstehende Eintreffen des Klägers informiert worden war, sämtliche Arzthelferinnen in die Mittagspause entlassen hatte. Seine diesbezügliche Erklärung, er habe nicht genau gewusst, wann der Kläger kommen würde, überzeugt den Senat nicht. Der Zeuge Dr. C hat nämlich ferner ausgesagt, die Zeugin I habe ihm telefonisch sinngemäß lediglich mitgeteilt, der Kläger sei gestürzt und seine Zähne seien kaputt, nähere Angaben habe sie nicht gemacht. Angesichts dessen musste der Zeuge Dr. C davon ausgehen, dass es sich um ein gravierenderes Ereignis gehandelt hatte, er konnte aber aufgrund der nur vagen Angaben keine konkrete Vorstellung davon haben, welche Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden würden, insbesondere auch nicht, ob ihm deren Durchführung ohne Assistenz ohne weiteres möglich sein würde. Hinzu kommt, dass es in einer Zahnarztpraxis, in der auch Schmerzpatienten ohne vorherige Terminsabsprache behandelt werden müssen, nicht unüblich sein dürfte, dass Mitarbeiter Täigkeiten außerhalb der regulären Arbeitszeit erbringen müssen.

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Auch der Umstand, dass der Kläger sich nicht unmittelbar nach dem Unfall zunächst notfallmäßig in einer nahe gelegenen Zahnarztpraxis hat behandeln lassen, sondern eine Fahrt von mindestens 150 km zu dem Zeugen Dr. C unternommen hat, obwohl er unter erheblichen Schmerzen litt, ist geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Aussagen zu wecken. Die ursprüngliche Erklärung der Zeugin I hierfür, die nächsten Zahnärzte befänden sich in L2 oder L3, ist nicht glaubhaft; auf Vorhalt hat die Zeugin auch eingeräumt, dass der nächste Zahnarzt in B, etwa 20 km von ihrem Wohnort entfernt, ansässig sei. Für den Senat ist es zwar grundsätzlich plausibel, dass der Kläger sich von dem Zeugen Dr. C behandeln lassen wollte, mit dem er persönlich bekannt und der bereits vor dem behaupteten Unfallereignis sein behandelnder Zahnarzt gewesen war, weshalb er ihm besonderes Vertrauen entgegen gebracht haben dürfte. Es erscheint dem Senat aber zumindest zweifelhaft, ob dies auch unter Berücksichtigung des damaligen Zustandes des Klägers, wie er sich aus seiner eigenen Schilderung im Rahmen seiner Anhörung durch das Landgericht ergibt, für die vorgetragene Behandlung am 8. Juli 2008 gelten kann. Der Kläger selbst hat angegeben, die Zähne hätten locker heraus gehangen; darauf, dass der Zeuge Dr. C die gelockerten Zähne gleichwohl würde erhalten können, konnte er nicht vertrauen. Denn wie der Zeuge Dr. C bekundet hat, waren einige Zähne des Klägers bereits zuvor infolge einer Parodontose gelockert; diese Lockerung hatte aufgrund des eingetretenen Knochenabbaus nicht behoben, sondern lediglich konsolidiert werden können. Gleichwohl mussten, wie der Streithelfer im Schriftsatz vom 17. Juli 2012 weiter vorgetragen hat, aufgrund der fortgeschrittenen Parodontose im Frühjahr 2007 die Zähne 1.4 und 1.7, im Herbst 2007 die Zähne 2.4, 2.5, 2.7, 3.4 und 3.7 sowie Anfang Juni 2008 die Zähne 4.4 und 4.7 entfernt werden. Angesichts dessen musste der Kläger davon ausgehen, dass nach dem behaupteten Unfallereignis lediglich eine Extraktion der weiter gelockerten Zähne in Betracht kommen konnte, die keine überlegenen ärztlichen Fachkenntnisse erforderte. Er hätte sich deshalb ohne weiteres auch in der Nähe seines damaligen Wohnortes ärztlich erstversorgen und Folgebehandlungen bei dem Zeugen Dr. C durchführen lassen können.

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Unstimmig erscheint dem Senat desweiteren, dass der Kläger und sein Streithelfer vor dem streitgegenständlichen Ereignis eine prothetische Versorgung der Zähne noch nicht in Erwägung gezogen haben sollen, obwohl dem Kläger in den Jahren 2007 und 2008 bereits 9 Zähne gezogen worden und weitere infolge der Parodontose gelockert waren. Die diesbezügliche Erklärung des Zeugen Dr. C, es sei „alles okay“ gewesen und der Kläger habe mit seinem Gebiss essen können, vermag nicht restlos zu überzeugen. Denn bereits vor dem behaupteten Unfallereignis fehlten dem Kläger u.a. drei Prämolare und drei Molare, was jedenfalls zu spürbaren Einschränkungen beim Kauen und Zermahlen der Nahrung geführt haben dürfte.

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Angesichts dieser Umstände vermag der Senat sich nicht die notwendige Überzeugung zu bilden, dass die streitgegenständliche Behandlung des Klägers durch den Zeugen Dr. C auf ein Unfallereignis zurückzuführen ist.

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b.

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Der Kläger kann sich schließlich nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der Beklagte im vorgerichtlichen Schreiben vom 4. August 2008 mitgeteilt hat, aufgrund des Unfalls vom 8. Juli 2008 entfalle für die Behandlungsmaßnahme die tarifliche Summenbegrenzung. Diese Erklärung kann – wie das Landgericht zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt, ausgeführt hat – nicht dahin verstanden werden, dass der Beklagte rechtlich bindend auf den Einwand, es habe kein Unfall vorgelegen, verzichten wollte.

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2.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1, 101 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit findet ihre Grundlage in den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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3.

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Die Voraussetzungen der Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht erfüllt. Die Sache hat weder grundsätzliche Bedeutung, noch bedarf es einer Entscheidung des Revisionsgerichts zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung. Vielmehr sind die Fragen, auf die es hier alleine ankommt, in der höchstrichterlichen Rechtsprechung im Grundsätzlichen hinreichend geklärt. Im Übrigen beruht die Entscheidung lediglich auf einer Würdigung der konkreten Umstände des vorliegenden Einzelfalles.

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4.

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Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 44.148,10 €.