Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-09-05, Aktenzeichen L 5 P 8/02
ECLI:DE:LSGRLP:2002:0905.L5P8.02.0A

1.Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 09.10.2001 wird zurückgewiesen.

2.Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

3.Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Streitig sind im Berufungsverfahren Leistungen der Pflegestufe II für die Zeit vom 01.01.2000 bis 31.12.2000.

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Die ... 1993 geborene Klägerin ist bei der Beklagten in der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) versichert. Sie bezieht seit dem 24.09.1996 Pflegegeld der Pflegestufe I und seit dem 01.01.2001 der Pflegestufe II.

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Nach Höherstufungsantrag vom Oktober 1998 erfolgte eine Begutachtung durch Dr.F vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 14.10.1998, die als pflegebegründende Diagnosen eine spastische Tetraparese und eine allgemeine Entwicklungsverzögerung bei Zustand nach Frühgeburtlichkeit feststellte und einen grundpflegerischen Hilfebedarf von 220 Minuten (Körperpflege 71 Minuten, Ernährung 40 Minuten, Mobilität 109 Minuten) annahm, von dem der Zeitaufwand für die Versorgung eines altersentsprechend entwickelten gesunden fünfjährigen Kindes im Umfang von 120 Minuten in Abzug zu bringen sei, so dass weiterhin eine Einstufung in die Pflegestufe I korrekt sei. Nach Beiziehung weiterer Unterlagen -- Entlassungsbericht des Interdisziplinären Therapiezentrums Haus Franken vom 05.03.1999, Pflegetagebuch der Mutter der Klägerin für die Zeit vom 01.04.1999 bis 07.04.1999, Attest des Kinderarztes Dr. von P vom 11.04.1999 -- und ergänzendem Aktengutachten von Dr.F vom 02.06.1999 lehnte die Beklagte gestützt auf die Beurteilung des MDK mit Bescheid vom 14.06.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.09.1999 die Höherstufung in die Pflegestufe II ab.

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Im hiergegen gerichteten Klageverfahren hat das Sozialgericht Mainz (SG) eine Pflegezeitaufstellung der Mutter der Klägerin für den 05.02.2000 beigezogen, ferner Auskünfte des Orthopäden Dr.E vom 14.04.2000 und der Sonderschullehrerin F vom 09.05.2000. Die Klägerin hat weitere Atteste des Kinderarztes Dr. von P vom 07.01.2000 und 11.07.2000, des Orthopäden Dr.E vom 10.06.1999 und von Dr.K vom 29.06.1999 vorgelegt, ferner Unterlagen des Zentrums für Konduktive Therapie des St.N A. Von Amts wegen hat das SG ein Gutachten von Dr.D vom 20.11.2000, ergänzt durch Stellungnahmen vom 06.03.2001 und 08.06.2001, eingeholt. Der Sachverständige hat den krankheitsbedingten grundpflegerischen Mehrbedarf der Klägerin mit 148 Minuten (Körperpflege 83 Minuten, Ernährung 10 Minuten, Mobilität 55 Minuten) angenommen und den hauswirtschaftlichen Zeitaufwand mit 45 Minuten im Tagesdurchschnitt beziffert.

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Die Beklagte hat der Klägerin während des Klageverfahrens mit Bescheid vom 03.05.2001 aufgrund eines MDK-Gutachtens der Pflegefachkraft R vom 25.04.2001 Pflegegeld nach Pflegestufe II ab 01.01.2001 gewährt, weil bei einem vom MDK nunmehr festgestellten grundpflegerischen Hilfebedarf von 189 Minuten (Körperpflege 77 Minuten, Ernährung 30 Minuten, Mobilität 82 Minuten), von dem ab der Vollendung des achten Lebensjahres ein altersphysiologischer Versorgungsaufwand von nur noch 60 Minuten abzuziehen sei, und einem hauswirtschaftlichen Mehrbedarf von tagesdurchschnittlich 60 Minuten die Voraussetzungen der Pflegestufe II ab Januar 2001 erfüllt seien.

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Die Klägerin hat demgegenüber weiterhin die Zuerkennung der Pflegestufe II bereits ab Antragstellung im Oktober 1998 geltend gemacht und sich hierfür insbesondere auf die Beurteilung des Sachverständigen Dr.D gestützt.

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Durch Urteil vom 09.10.2001 hat das SG die Beklagte unter Abänderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, der Klägerin Leistungen nach der Pflegestufe II ab 01.01.2000 zu gewähren, im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die Klage sei teilweise begründet. Die Klägerin habe bereits mit Vollendung des 7. Lebensjahres Anspruch auf Zuordnung zur Pflegestufe II und damit auf Gewährung von Pflegegeld nach der entsprechenden Pflegestufe gemäß § 37 SGB XI. Für die Zeit davor seien allerdings die Voraussetzungen der Pflegestufe II noch nicht erfüllt, da ein höherer altersphysiologischer Hilfebedarf in Abzug zu bringen und ein Mehrbedarf von mindestens 120 Minuten im Tagesdurchschnitt im Bereich der Grundpflege nicht vorliege. Auf der Grundlage der für den geltend gemachten Anspruch maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften und der hierzu in der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze belaufe sich der Hilfebedarf der Klägerin für die Verrichtungen der Grundpflege auf 206 Minuten. Bei ihr bestehe eine spastische beinbetonte Tetraparese mit Störung der Rumpfhaltung, Zustand nach Sehnenverkürzung und Hüftfehlanlage sowie eine geistige Retardierung und allgemeine Entwicklungsverzögerung. Der Muskeltonus im Bereich der Beine sei deutlich erhöht. Es bestehe ein ausgeprägtes Streckdefizit im Bereich von Hüfte und Knien. Ein freies Stehen sei der Klägerin nicht möglich, im Gehen müsse sie unter beiden Achseln unterstützt werden. Auch mit den vorhandenen Hilfsmitteln sei ein selbständiges Stehen nicht möglich. Die Feinmotorik sei ebenfalls nur mäßig ausgebildet. Die Kontrolle des Rumpfes beim Sitzen sei eingeschränkt. Aufgrund dieser ausgeprägten Behinderung sei sie bei den Verrichtungen des täglichen Lebens in erheblichem Umfang auf fremde Hilfe angewiesen. So müsse sie vollständig gewaschen und abgetrocknet werden. Zwei- bis dreimal in der Woche werde sie abends gebadet, ansonsten werde sie abends noch einmal gewaschen. Die Zahnpflege erfolge mit teilweiser Hilfe unter Anleitung, ebenso das Kämmen. Tagsüber benötige die Klägerin drei- bis viermal und nachts zweimal der Hilfe beim Transfer auf die Toilette, wo sie vollständig versorgt werden müsse. Da sie nicht lange stehen könne, werde sie zur Intimpflege auf den Boden gelegt. Das An- und Auskleiden werde fast vollständig übernommen und sei zeitaufwendig, weil der Klägerin tags die Tagschienen und nachts die Nachtschienen an den Beinen angelegt werden müssten. Bei allen Transfers sei Hilfe erforderlich. Morgens werde sie in das Bad getragen, weil sie noch die Nachtschienen trage; mit diesen könne sie sich im Bett nicht selbständig umdrehen, so dass auch ein Hilfebedarf beim Umlagern dreimal pro Nacht bestehe. Die Mahlzeiten müssten viermal täglich mundgerecht zubereitet und ein Getränk eingeschenkt werden. Der Hilfebedarf für die Ganzkörperwäsche einmal täglich belaufe sich nach Einschätzung der Kammer auf 18 Minuten, für die Unterkörperwäsche vier- bis fünfmal pro Woche auf weitere 9 Minuten, für das Hände- und Gesichtwaschen viermal am Tag auf 7 Minuten. Für das Baden errechne sich ein tagesdurchschnittlicher Hilfebedarf von 8 Minuten, für die Zahnpflege von 10 Minuten. Für das mehrmalige Kämmen am Tag sei ein Zeitbedarf von 5 Minuten anzusetzen. Der Hilfebedarf für die Darm- und Blasenentleerung belaufe sich auf insgesamt 15 Minuten, derjenige im Bereich der Ernährung im Anschluss an die Feststellungen der Pflegefachkraft R auf 30 Minuten. Auch hinsichtlich des Hilfebedarfs im Bereich der Mobilität, beim Aufstehen und Zubettgehen, beim Umlagern in der Nacht als auch beim An- und Auskleiden schließe sich die Kammer der Schätzung der MDK-Gutachterin an, welche insoweit einen Hilfebedarf von 20, 6 und 32 Minuten angenommen habe. Der Hilfebedarf bei den Transferleistungen zur Toilette bzw. zum Waschen, Essen und Schlafen sei mit zusammen 34 Minuten anzunehmen. Schließlich sei für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung zu therapeutischen Behandlungen im Anschluss an die Beurteilung der MDK-Gutachterin ein Zeitbedarf von täglich 12 Minuten zugrunde zu legen, so dass sich insgesamt ein Hilfebedarf für die Körperpflege von 72 Minuten, die Ernährung von 30 Minuten und die Mobilität von 104 Minuten ergebe, für die Grundpflege mithin von 206 Minuten. Hiervon sei der altersphysiologische Hilfebedarf gesunder Kinder in Abzug zu bringen, welcher bei einem fünfjährigen Kind 120 Minuten und bei einem sechsjährigen Kind 105 Minuten betrage. Im Alter von 7 bzw. 8 Jahren trete jedoch ein größerer Sprung zur Selbständigkeit ein, so dass bereits ab Vollendung des siebten Lebensjahres nur noch ein altersphysiologischer Hilfebedarf von 60 Minuten vom festgestellten grundpflegerischen Hilfebedarf der Klägerin abzuziehen sei. Sie habe daher bereits ab Januar 2000 Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe II.

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Gegen das ihr am 20.03.2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.04.2002 Berufung eingelegt.

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Sie macht geltend, das SG sei im Wesentlichen der Einschätzung des grundpflegerischen Hilfebedarfs im zuletzt eingeholten MDK-Gutachten vom 25.04.2001 gefolgt, wobei allerdings beim An- und Auskleiden ein Zahlendreher unterlaufen sei, indem das SG hier 32 Minuten statt -- wie im Gutachten des MDK -- 23 Minuten ansetze. Dementsprechend ergebe sich ein grundpflegerischer Bedarf von insgesamt 197 Minuten, allerdings erscheine der Zeitwert von 20 Minuten für die Hilfe beim Aufstehen/Zubettgehen überhöht. Zu Unrecht ziehe das SG aber als altersentsprechenden Hilfebedarf lediglich 60 Minuten im streitbefangenen Zeitraum ab, denn nach den Begutachtungsrichtlinien betrage dieser Erfahrungswert für siebenjährige Kinder 87,5 Minuten. Bezogen auf den streitigen Zeitraum ergebe sich damit ein pflegerischer Mehrbedarf der Klägerin von allenfalls 109,5 Minuten, weshalb die Einstufung in die Pflegestufe II noch nicht möglich sei.

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Die Beklagte beantragt,

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unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Mainz vom 09.10.2001 die Klage abzuweisen,

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hilfsweise,

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die Revision zuzulassen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Der Senat hat folgende ihm vom MDK Rheinland-Pfalz zur Verfügung gestellte Übersicht über die Zeitrichtwerte gesunder Kinder in den anzuerkennenden Verrichtungen einschließlich ihre Erläuterung zum Gegenstand des Verfahrens gemacht:

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"Erläuterungen zur Tabelle: "Zeitrichtwerte gesunder Kinder'

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Die Tab. "Zeitrichtwerte basiert vollständig auf der Tabelle zum "Höchstbedarf an Hilfe gesunder und altersentsprechend entwickelter Kinder (Tab. 5. 45) der Begutachtungsrichtlinien (BRi) vom 21031997.

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Bei der erarbeiteten Tabelle handelt es sich nur um die erforderliche, differenzierte Aufteilung der Angaben der BRi, nicht um Ergebnisse aufgrund anderer wissenschaftlicher Daten. Um die Begutachtungssituation zu erleichtern und Fehlerquellen zu minimieren, wurden die in der BRi gegebenen Angaben in eine differenzierte Altersaufteilung überführt, die u.a. Doppelnennungen von Altersstufen vermeidet. Sie wurde durch Informationen fur die Gutachter über die alterstypische Häufigkeit der Verrichtungen ergänzt.

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Die Notwendigkeit der Aufstellung ergibt sich aus den höheren Anforderungen an die Differenzierung der Zeitangaben im Gutachten zu den Einzelverrichtungen durch die neue BRi.

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Diese Zeitwerte ermöglichen das Erkennen und die Zuordnung von Bereichen, in denen tatsächlich ein Hilfebedarf über der Altersnorm vorliegt und die Kontrolle der Erhebung des Hilfebedarfs auf Vollständigkeit. Größere Abweichungen nach oben oder unten müssen somit auch aus der Krankheit/Behinderung und/oder der Pflegesituation begründbar sein.

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Die Zeitangabe für Waschen beinhaltet Ganzkörperwäsche, Teilwäsche von Ober- oder Unterkörper und Wäsche von Händen und Gesicht. Anstelle einer Ganzkörperwäsche werden viele Säuglinge und Kleinkinder täglich gebadet. Ist dies nicht der Fall, so reduziert sich der angegebene Hilfebedarf beim Baden und verlagert sich in der Regel auf eine Ganzkörperwäsche in der Rubrik Waschen.

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Der Hilfebedarf bei der Blasen- und Darmentleerung entspricht der Summe aus Windelwechsel und Hilfen beim Toilettengang. Bei der Sauberkeitserziehung kann ein extrem häufiges Toilettentraining notwendig sein. Hierbei handelt es sich bei gesunden Kindern in der Regel nicht um einen Dauerzustand (>6 Monate).

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Der hohe alterstypische Hilfebedarf bei der mundgerechten Zubereitung im Alter von 6 Monaten bis zum Ende des zweiten Lebensjahres begründet sich durch das auch bei gesunden Kindern in diesem Alter notwendige feine Zerkleinern oder Pürieren der Kost. Die oberhalb von 5 Jahren verbleibenden Zeiten für die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme ergeben sich aus Impulsgabe, Motivation und Beaufsichtigung.

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Die BRi berücksichtigt in der Tabelle S.45 das alterstypische Beruhigen. Dies bedingt die erheblichen Zeitrichtwerte beim Aufstehen/Zubettgehen. Das Beruhigen ist auch darüber hinaus nur im Zusammenhang mit den gesetzlich definierten Verrichtungen im notwendigen Ausmaß anzuerkennen und entspricht Anleitung und Beaufsichtigung im Sinne der BRI (s. S. 71 BRi).

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Bei Kindern sind Transfer / Gehen und Getragen werden / Gehen häufig nicht zu trennen. Die Aufteilung des Zeitrichtwertes in den beiden Einzelverrichtungen variiert auch bei gesunden Kindern erheblich."

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat ab Vollendung des siebten Lebensjahres Anspruch auf Pflegegeld der Pflegestufe II.

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Das SG hat im angefochtenen Urteil die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufen und die hierfür höchstrichterlich entwickelten Maßstäbe ausführlich und zutreffend dargelegt und ist unter nicht zu beanstandender Würdigung des Beweisergebnis des erstinstanzlichen Verfahrens zum Ergebnis gelangt, dass die Klägerin bereits ab Januar 2000 die Voraussetzungen der Pflegestufe II erfüllt. Zur Vermeidung bloßer Wiederholungen nimmt der Senat daher gemäß § 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die Begründung der angefochtenen Entscheidung Bezug.

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Die Berufungsbegründung der Beklagten rechtfertigt kein anderes Ergebnis. Zu Recht weist sie allerdings auf einen Zahlendreher hinsichtlich des Hilfebedarfs für das An- und Auskleiden hin, für den das SG ausdrücklich die Einschätzung im Gutachten der Pflegefachkraft R vom 25.04.2001 übernehmen wollte, aber anstelle von (richtig) 23 Minuten (fehlerhaft) 32 Minuten anrechnete. Damit bemisst sich der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege nicht auf 206 Minuten, sondern auf 197 Minuten. Die Bedenken der Beklagten an dem zugrundegelegten Zeitwert von insgesamt 20 Minuten für das morgendliche Aufstehen und abendliche Zubettgehen teilt der Senat nicht. Hier ist zu berücksichtigen, dass die Klägerin insoweit nach dem Gutachten zuletzt der Pflegefachkraft R auf vollständige Hilfe angewiesen ist, wobei nach den "Zeitrichtwerten gesunder Kinder in den anzuerkennenden Verrichtungen" selbst für altersentsprechend entwickelte gesunde Kinder von sieben und acht Jahren ein Hilfebedarf von 10 Minuten zugrunde zu legen ist, wobei nach den Erläuterungen insoweit das alterstypische Beruhigen mit umfasst wird.

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Zu Recht hat schließlich das SG ab der Vollendung des siebten Lebensjahres im Januar 2000 als altersphysiologischen Hilfebedarf lediglich 60 Minuten vom festgestellten grundpflegerischen Hilfebedarf der Klägerin von (richtig) 197 Minuten abgesetzt. Insoweit liegt entgegen der Auffassung der Beklagten keine Abweichung von den -- auch vom Senat regelmäßig seiner Beurteilung im Interesse einer Gleichbehandlung der verschiedenen Versicherten zugrunde gelegten -- Zeitrichtwerten der Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen vor. Diese (aaO Seite 45 oben) geben den maximalen Hilfebedarf gesunder und altersentsprechend entwickelter Kinder nicht ausdifferenziert, sondern lediglich nach Altersgruppen an, wobei vorliegend die Gruppe der sechs- bis zwölfjährigen Kinder einschlägig ist, für die der Hilfebedarf mit 1,75 Stunden (105 Minuten) bis 0 angegeben wird. Wie innerhalb dieser Altersgruppe richtigerweise der altersphysiologische Hilfebedarf mit zunehmendem Alter zu bewerten ist, geben die Begutachtungsrichtlinien nicht vor. Gegen den von der Beklagten zugrunde gelegten linearen Verlauf, aus dem ein Wert von 87,5 Minuten für siebenjährige Kinder resultiert, spricht die in den Begutachtungsrichtlinien (Seite 44 oben) wiedergegebene Selbständigkeitstabelle, die ab dem siebten Lebensjahr gesunder Kinder einen altersbedingten Hilfebedarf lediglich noch beim Duschen und Baden sowie beim Aufstehen und Zubettgehen ausweist. Eine lineare Abnahme des Hilfebedarfs mit zunehmendem Alter wird dem nicht gerecht, zu Recht betont vielmehr das SG, dass nach der Schulreife im Alter von sieben bzw. acht Jahren ein größerer Sprung zur Selbständigkeit eintritt. Deshalb ist nicht eine schematische lineare Fortschreibung der Zeitrichtwerte der Begutachtungsrichtlinien vorzunehmen, der Vorrang gebührt vielmehr einer differenzierten Betrachtungsweise ausgehend von der verrichtungsbezogenen Selbständigkeit gesunder Kinder mit zunehmendem Alter. Diese sind in der Übersicht "Zeitrichtwerte gesunder Kinder in den anzuerkennenden Verrichtungen" nachvollziehbar und in grundsätzlicher Übereinstimmung mit den Begutachtungsrichtlinien erarbeitet worden, so dass der Senat keine Bedenken hat, diese Werte für seine Entscheidung heranzuziehen. Als altersphysiologischer Hilfebedarf für sieben- bis achtjährige Kinder ist danach im Bereich der Körperpflege ein Zeitbedarf von 30 Minuten, im Bereich von Ernährung und Mobilität von jeweils 15 Minuten, insgesamt mithin von 60 Minuten anzusetzen. Im Fall der Klägerin resultiert hieraus ein grundpflegerischer Mehrbedarf von 137 Minuten, so dass angesichts eines zuletzt im Gutachten der Pflegefachkraft R bestätigten Mehrbedarfs im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von tagesdurchschnittlich 60 Minuten bereits ab Januar 2000 die Voraussetzungen der Pflegestufe II erfüllt sind.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs 1 Nrn 1 und 2 SGG liegen nicht vor. Die Bemessung des altersphysiologischen Hilfebedarfs gesunder Kinder auf 60 Minuten stellt insbesondere keine Abweichung von den Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen dar. Diese geben für die von der Beklagten befürwortete lineare Abnahme des für die verschiedenen Altersgruppen angegebenen altersphysiologischen Hilfebedarfs unter Berücksichtigung der mitgeteilten Selbständigkeitswerte keine Anknüpfungspunkte.