Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-04-22, Aktenzeichen 23 O 10/07
ECLI:DE:LGK:2009:0422.23O10.07.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist gegen Leistung von Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, die im Zahnbereich den Tarif ZD3 beinhaltet. Dem Vertragsverhältnis liegen die AVB der Beklagten zugrunde, die die MB/KK 94 und die Tarifbedingungen umfassen. Versicherungsbeginn war der 01.05.2004. Die Antragstellung erfolgte unter dem 29.04.2004. Zum Zwecke des Wartezeitenerlasses legte der Kläger der Beklagten den Bericht über eine ärztliche Untersuchung des Zahnarztes Q vom 17.05.2004 vor.

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Der Kläger beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine zahnärztliche Behandlung gemäß dem Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Q vom 25.04.2005. Die Beklagte bat um nähere Informationen und schrieb auch den Behandler des Klägers an, der unter dem 25.05.2005 und 21.06.2006 antwortete und eine Kopie der Patientenkartei übersandte.

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Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 15.09.2005 und 03.04.2006 unter Hinweis auf die Vorvertraglichkeit des Versicherungsfalles ab. Der Kläger reichte daraufhin einen inhaltlich identischen Heil- und Kostenplan vom 16.03.2006 bei der Beklagten ein, für den diese eine Kostenübernahme ebenfalls ablehnte. Mit Schreiben vom 16.05.2006 setzte daher der Prozessbevollmächtigte des Klägers der Beklagten eine Frist zur Erteilung der Leistungszusage bis zum 28.05.2006. Die Beklagte blieb bei ihrer ablehnenden Haltung.

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Der Kläger behauptet, dass die nach dem Heil- und Kostenplan zu behandelnde Erkrankung erst nach dem Abschluss des Versicherungsvertrages am 01.05.2004 eingetreten sei. Die vor Abschluss des Vertrages durchgeführten Zahnbehandlungen seien erfolgreich abgeschlossen gewesen. Danach habe keine weitere Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Die veranschlagten Material- und Laborkosten seien zudem ortsüblich und angemessen.

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Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Heilbehandlungskosten gemäß dem beiliegenden Heilbehandlungsplan des Zahnarztes Q zu übernehmen.

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Der Kläger beantragt nunmehr,

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festzustellen, dass sich der von der Beklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf die dem Heil- und Kostenplan vom 25.04.2005 zugrunde liegende Heilbehandlung erstreckt, da diese medizinisch notwendig ist und somit eine grundsätzliche Leistungsverpflichtung der Beklagten besteht.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet das Vorliegen eines vorvertraglich eingetretenen gedehnten Versicherungsfalles. Bei dem Kläger sei bereits im Dezember 2002 ein Abrasionsgebiss festgestellt und eine Aufbissschiene eingegliedert worden. Die geplante Behandlung diene der Bisshebung, womit feststehe, dass bereits vor Versicherungsbeginn Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. Sie erhebt zudem weitere Einwände zur Höhe der Kosten der geplanten Behandlung. So betrage der Erstattungssatz für Zahnkronen, Zahnersatz, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen, Kieferorthopädie und die dazugehörigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien nach dem Tarif lediglich 85%. Schließlich ist sie der Ansicht, Aufwendungen für Material- und Laborkosten auf das Maß der in dem BEL II bestimmten Preise kürzen zu können.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Sachverständigengutachten. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. K sowie die ergänzende Stellungnahme vom 28.11.2008 verwiesen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

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Die Umstellung von einer Leistungs- in eine Feststellungsklage ist gemäß § 264 Nr. 2 ZPO zulässig. Es handelt sich dabei um eine qualitative Beschränkung des Klageantrags.

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Die Klage ist aber unbegründet.

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In Bezug auf die in den – inhaltlich identischen – Heil- und Kostenplänen des Zahnarztes Q vom 25.04.2005 bzw. vom 16.03.2006 anvisierten Behandlungen besteht keine Leistungspflicht der Beklagten gemäß §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F. i.V.m. § 1 MB/KK 94. Denn diese ist gemäß § 2 Abs. 1 MB/KK 94 ausgeschlossen.

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Nach dieser Klausel haftet die Beklagte nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes – das ist hier der 01.05.2004 – eingetreten sind. Versicherungsfall ist nach § 1 Abs. 2 MB/KK 94 die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KK 94 beginnt der Versicherungsfall dabei mit der Heilbehandlung, d. h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt die Heilbehandlung mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit (BGH, VersR 1978, 271; VersR 1996, 1224), wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (LG Dortmund, NJW-RR 2008, 118).

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Vorliegend steht nach der Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer fest, dass der streitgegenständliche Heil- und Kostenplan sämtlich Behandlungsmaßnahmen beinhaltet, hinsichtlich derer der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten war. Die Kammer folgt dabei den überzeugenden und gut nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. K, der zu dem Schluss kommt, dass die geplanten Behandlungsmaßnahmen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bereits vor dem Beginn des Versicherungsvertrages durchgeführt werden mussten. Dem stehe zwar der vom Zahnarzt Q am 17.05.2004 notierte Befund eines gesunden und sanierten Gebisses gegenüber. Dieser sei mit den sonstigen vorliegenden Befunden und Patientenkarteieinträgen jedoch nicht vereinbar. Diese wiesen nämlich auf das Vorliegen einer Zahnfleischerkrankung, einen erst kürzlich eingegliederten Kronen- und Brückensatz sowie einen Bruxismus mit Abrasionsgebiss hin. Zudem sei nicht nachvollziehbar, dass – obwohl von Juli 2002 bis März 2003 eine umfassende Überkronung der Oberkieferzähne vorgenommen worden sei – relativ kurze Zeit später eine erneute komplette Überkronung der bereits versorgten Zähne stattfinden solle. Bezüglich der vom Zahnarzt Q am 25.05.2005 beschriebenen Befunde – Bruxismus mit Verlust von Bisshöhe, rezidivierenden Gingivitiden und Gingivahyperplasien – sei anzumerken, dass diese mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bei genauer Untersuchung bereits im Vorjahr erkennbar gewesen seien. Bruxismus und Abrasionsgebiss seien Befunde, die sich fast immer im Laufe von mehreren Jahren abspielten. Daher sei auch unklar, warum die jetzt geplanten Behandlungen nicht bereits im Rahmen der zuvor erfolgen Behandlungsmaßnahmen vorgenommen worden seien. Wenn ein Bruxismus derart ausgeprägt sei, dass eine Überkronung praktisch des gesamten Zahnbereichs erforderlich sei, so sei dieser Zustand unbedingt dokumentationspflichtig und habe nicht am 17.05.2005 als "saniertes Gebiss" verbucht werden können.

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Die Kammer sieht keine Veranlassung, aufgrund des Vortrages im Schriftsatz des Klägers vom 04.03.2009 ein erneutes Sachverständigengutachten einzuholen. Die Behauptung, dass das Gebiss des Klägers dringend behandlungsbedürftig sei, ist bereits Bestandteil der Behauptung der medizinischen Notwendigkeit der anvisierten Behandlungsmaßnahmen. Es kommt aber auf die Frage der Behandlungsbedürftigkeit gar nicht an, da eine Leistungspflicht der Beklagten bereits aufgrund der Vorvertraglichkeit nicht besteht. Die Behauptung, dass seit Erstellung des Heil- und Kostenplanes keine Behandlung des Klägers im Sinne dieses Planes erfolgt sei, ist ebenfalls unerheblich. Die Kammer vermag auch den aufgezeigten Widerspruch im Sachverständigengutachten nicht zu erkennen. Der Sachverständige hat festgestellt, dass zum Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung am 16.08.2007 ein unauffälliges saniertes Gebiss vorgelegen habe. Ein Bruxismus könne daher allenfalls ein sekundäres Problem des Klägers dargestellt haben. Soweit er dessen Vorliegen – aufgrund der Diagnose im streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan – aber unterstellt, kommt er zu dem Ergebnis, dass ein solch massiver Bruxismus, der die geplanten Behandlungsmaßnahmen erforderlich mache, bereits längerfristig vorgelegen haben und insbesondere im Untersuchungsbericht vom 17.05.2004 festgestellt worden sein müsse.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.

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Streitwert

: 15.637,88 €