Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-10-12, Aktenzeichen L 4 KR 257/03

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 16. Oktober 2003 wird aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind in keinem Rechtszug zu erstatten.

Tatbestand

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Der Rechtsstreit betrifft die Versorgung mit einer motorisierten Schulterbewegungsschiene (CPM-Bewegungsschiene, CPM = continuous passive motion).

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Bei der im ... 1942 geborenen Klägerin diagnostizierte der Chirurg Prof. Dr. E. ein Impingement der rechten Schulter. Er verordnete mit Datum vom 25. September 2001 eine motorisierte Schulterbewegungsschiene für die Dauer von 4 Wochen. Das Kassenrezeptformular war mit dem Zusatz versehen: „Dieses Rezept ist nach § 12 SGB V nicht erstattungsfähig“. Der Beklagten wurde ferner ein Kostenvoranschlag der Firma F., - CPM-Schienenverleih - vom 30. Oktober 2001 vorgelegt, wonach sich die Miete für das Gerät für vier Wochen auf 1.100,- DM belief.

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Am 23. Oktober 2001 wurde bei der Klägerin eine Acromioplastik-Operation durchgeführt. Prof. Dr. E. erläuterte in seiner Stellungnahme vom 20. Dezember 2001, dass am Tage nach der Operation eine krankengymnastische Übungsbehandlung beginnen müsse, um eine Einsteifung der Schulter zu vermeiden. Die Bewegung der Schulter dürfe dabei für einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen nur passiv erfolgen, weil sonst die angenähten Sehnen reißen könnten. Daher sei 4x täglich eine Behandlung mit der motorisierten Schulterbewegungsschiene über einen Zeitraum von 30 Minuten erforderlich. Außerdem sei krankengymnastische Übungsbehandlung zu verordnen.

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Mit Bescheid vom 14. November 2001 lehnte die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer motorisierten Schulterbewegungsschiene ab, weil diese als Hilfsmittel noch nicht anerkannt sei. Auf den Widerspruch der Klägerin vom 15. November 2001, bei der Beklagten eingegangen am 19. November 2001, schaltete die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) ein. Dr. G. erläuterte in seinem Gutachten vom 14. Januar 2002, dass die CPM-Bewegungsschienen nach ihren technischen Gegebenheiten nicht sicher seien. Sie seien als Hilfsmittel auch nicht anerkannt. Statt dessen seien der Klägerin ambulante Krankengymnastik und sonstige physikalische therapeutische Maßnahmen zu verordnen.

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Auf dieser Grundlage wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 27. Februar 2002 zurück. Kein auf dem Markt befindliches Produkt erfülle derzeit die Funktionskriterien und sicherheitstechnischen Kriterien, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt seien. Speziell im Bereich der Schulterbewegungsschienen könne lediglich ein Teil der üblichen und notwendigerweise zu beübenden Bewegungsmaßnahmen ausgeführt werden. Ferner sei zu bedenken, dass Änderungen in der Einstellung des Gerätes vorzunehmen seien, um Bewegungsfortschritte zu erreichen. Dies der Eigenverantwortung der Versicherten zu überlassen, könne möglicherweise sogar zu Gesundheitsschäden führen.

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Mit ihrer am 25. März 2002 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, dass die CPM-Bewegungsschiene medizinisch nur zur postoperativen Behandlung erforderlich gewesen sei. Sie habe im Übrigen das von Prof. Dr. E. ausgestellte Rezept nie gesehen, sondern habe die CPM-Bewegungsschiene leihweise entgegengenommen und nach Ablauf der vier Wochen im November 2001 wieder zurückgegeben. Im Januar 2002 habe sie dann eine Rechnung der Firma F. - CPM-Schienenverleih - über einen Betrag von 1.100,- DM (= 562,42 €) erhalten, die sie Anfang Februar 2002 beglichen habe.

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Das Sozialgericht (SG) Lüneburg hat der Klage durch Urteil vom 16. Oktober 2003 stattgegeben, die Bescheide der Beklagten aufgehoben und diese verurteilt, der Klägerin den verauslagten Betrag zu erstatten. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der behandelnde Arzt die CPM-Bewegungsschiene auf Kassenrezept verordnet habe und diese sodann nach der Operation der Klägerin im Krankenhaus ausgehändigt worden sei. Für die Klägerin habe sich der Vorgang nach allem so dargestellt, dass ihr die CPM-Bewegungsschiene als Sachleistung zur Verfügung gestellt worden sei. Sie habe die Leistung in gutem Glauben entgegengenommen. Die Beklagte sei daher verpflichtet, sie von Forderungen der Verleihfirma freizustellen bzw. ihr die entstandenen Kosten zu erstatten. Inwieweit der Beklagten gegebenenfalls ein Regressanspruch gegen den verordnenden Arzt zustehe, sei nicht im vorliegenden Verfahren zu klären.

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Gegen dieses ihr am 10. November 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 20. November 2003 Berufung eingelegt. Einem Kostenerstattungsanspruch der Klägerin stände bereits entgegen, dass eine vertragliche Verpflichtung zwischen der Klägerin und der Vermieterin mangels Rechtsbindungswillen der Klägerin nicht zustande gekommen sei. Die Klägerin habe die Leistung vielmehr als vermeintliche Sachleistung der Krankenkasse entgegengenommen. Die Verleiherin habe deshalb der Klägerin gegenüber keinen Anspruch auf Zahlung von Miete für die überlassene CPM-Bewegungsschiene gehabt. Soweit die Klägerin der Vermieterin gegenüber Zahlungen geleistet habe, seien diese ohne Rechtsgrund erfolgt.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 16. Oktober 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Sie habe die abschlägige Entscheidung zu einem Zeitpunkt erhalten, als sie die CPM-Bewegungsschiene bereits drei Wochen in ihrem Besitz gehabt habe. Nachdem sich die Vermieterin wegen der Zahlung im Januar 2002 an sie gewandt und darauf hingewiesen habe, dass sie bei Nichtzahlung gegebenenfalls mit Mahn- und Vollstreckungskosten rechnen müsse, habe sie sich verpflichtet gefühlt, die tatsächlich empfangene Leistung zu bezahlen und sich wegen der Erstattung selbst mit der Krankenkasse auseinander zu setzen. Als Mitarbeiterin der Vollstreckungsabteilung einer Bank habe sie das Kostenrisiko nicht eingehen wollen.

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Der Senat hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 12. Oktober 2005 die Klägerin gehört und den Physiotherapeuten H. als Sachverständigen vernommen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes, des Ergebnisses der Beweisaufnahme und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung der Beklagten ist gemäß § 143 und § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und bei Einhaltung der Form- und Fristvorschriften zulässig.

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Sie ist auch begründet.

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Nach § 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) in der hier anzuwendenden ab 1. Juli 2001 geltenden Fassung des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl. I 1046) darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch vorsehen. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (Alternative 1) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (Alternative 2) und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

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Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

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Eine nicht rechtzeitige Leistung (Alternative 1) im Sinne eines Notfalls ist nach der Rechtsprechung des BSG nur gegeben, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Versicherten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995 - 6 RKa 9/94 in SozR 3-2500 § 76 Nr. 2). Davon kann hier nicht ausgegangen werden. Denn bei der Schulteroperation der Klägerin handelte es sich um einen zeitlich geplanten Vorgang, der bereits im Sommer 2001 vom behandelnden Arzt mit der Klägerin besprochen und verabredungsgemäß im Oktober 2001 ausgeführt wurde.

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Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit einer motorisierten passiven Bewegungsschiene auch nicht zu Unrecht abgelehnt (Alternative 2).

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Nach § 32 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. § 12 Abs. 1 SGB V sieht vor, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

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Der Senat kann offen lassen, ob es sich bei der CPM-Bewegungsschiene um ein Heil- oder Hilfsmittel handelt. Denn nach dem Ergebnis der Ermittlungen des Senats fehlt es für die Versorgung der Klägerin mit einer CPM-Bewegungsschiene bereits an der medizinischen Notwendigkeit.

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Die Versorgung mit einer Leistung ist notwendig im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V, wenn sie unentbehrlich, unvermeidlich und unverzichtbar ist (vgl. Höfler in Kasseler Kommentar, Stand April 2002, SGB V § 12 Rn. 39 mwN). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Der Einsatz der CPM-Bewegungsschiene war verzichtbar und nicht unentbehrlich. Denn die CPM-Bewegungsschiene ist dem individuellen Behandlungsverlauf der Klägerin weder stetig angepasst noch überhaupt kontrolliert worden. Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen I. steht zur Überzeugung des Senats außerdem fest, dass eine CPM-Bewegungsschiene die Anwendung physikalischer Maßnahmen nicht ersetzen und bei unkontrolliertem Einsatz sogar zu Schäden führen kann.

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Der Sachverständige I. hat überzeugend dargelegt, dass jede CPM-Bewegungsschiene über einen Motor verfügt, der eindimensional oder mehrdimensional funktioniert. Jede CPM-Bewegungsschiene hat eine starre Bewegungsachse. Daher kann sie - so der Sachverständige - nur Rotationsbewegungen ausführen. Die natürliche Bewegung des Schultergelenks, die aus einem Rollen und Gleiten besteht, kann eine CPM-Bewegungsschiene nach Aussage des Sachverständigen nicht nachahmen. Sie kann lediglich eine der Schulterbewegung ähnliche Bewegung vollziehen. Daher darf eine Schulterbewegungsschiene - so der Sachverständige I. - bei Schulteroperationen allenfalls flankierend, aber nicht ausschließlich angewendet werden. Die gebotene und notwendige Behandlung im Anschluss an eine Schulteroperation, wie sie bei der Klägerin durchgeführt wurde, sind nach der Bekundung des Sachverständigen physiotherapeutische Maßnahmen. Der Senat ist von der Richtigkeit dieser Aussage des Sachverständigen überzeugt. Denn im Gegensatz zur Benutzung einer Bewegungsschiene ist der Physiotherapeut bei der Anwendung physiotherapeutischer Maßnahmen stets zugegen. Die Behandlung wird unter seiner Kontrolle durchgeführt und kann damit jederzeit den individuellen Bedürfnissen und den Behandlungsfortschritten des einzelnen Patienten angepasst werden. Die permanente Kontrolle bei der Durchführung der physiotherapeutischen Maßnahmen gewährleistet den Erfolg der Behandlung. Sie vermeidet - auch hier folgt der Senat dem Sachverständigen - mögliche Gesundheitsschäden, weil sich die Befunde und damit die Anforderungen an die durchgeführte Übung mit fortdauernder Behandlung verändern. Bei der Verwendung einer CPM-Bewegungsschiene ist eine derartige stetige Kontrolle und Anpassung jedoch nicht sichergestellt. Zur Überzeugung des Senats hat der Sachverständige daraus die Schlussfolgerung gezogen, dass es sogar bedenklich sein kann, eine CPM-Bewegungsschiene anzuwenden, ohne die Einstellung der Schiene fortlaufend zu kontrollieren und gegebenenfalls zu verändern - wie es bei der Klägerin geschehen ist. Die Möglichkeit, die CPM-Bewegungsschiene mit dem an jeder Schiene befindlichen Notschalter abzustellen, ändert nach der überzeugenden Aussage des Sachverständigen an den Schädigungsmöglichkeiten nichts.

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Der Anspruch auf Versorgung mit einer CPM-Bewegungsschiene nach einer Schulteroperation scheitert außerdem an einem gesicherten Qualitätsstandard.

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Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Der Sachverständige I. hat nachvollziehbar und überzeugend erläutert, dass es für die CPM-Bewegungsschiene bislang keinen Qualitäts- und Therapiestandard gibt. Nach seinen Ausführungen liegen belastbare Studien nicht vor. Die Auffassungen in der medizinischen Praxis über den Einsatz der CPM-Bewegungsschiene gehen nach seiner Bekundung weit auseinander. Einige Ärzte verwenden nur die CPM-Bewegungsschiene, andere - so der Sachverständige - lehnen die CPM-Bewegungsschiene völlig ab, während eine dritte Gruppe sie im Rahmen ihrer Behandlung flankierend zur üblichen krankengymnastischen oder physikalischen Therapie einsetzt. Angesichts dessen vermag der Senat nicht festzustellen, dass der gebotene Qualitätsstandard des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V gewahrt ist.

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Fehlt es vor diesem Hintergrund an der medizinischen Notwendigkeit und dem erforderlichen Qualitätsstandard für die Versorgung mit einer CPM-Bewegungsschiene, hat die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Der Klägerin steht kein Anspruch auf die Erstattung der von ihr aufgewandten Leihkosten für das Gerät nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V zu.

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Die Klägerin hat auch keinen Anspruch aufgrund einer verbindlichen Zusage seitens der Beklagten.

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Die Klägerin hat vorgetragen, dass sie im Sommer 2001, als sich die Notwendigkeit der Schulteroperation herausgestellt und Prof. Dr. E. den Einsatz der CPM-Bewegungsschiene für notwendig gehalten habe, mit einer Mitarbeiterin der Beklagten telefoniert habe. Diese Mitarbeiterin habe erklärt, dass die CPM-Bewegungsmaschiene von einem Arzt verordnet werden müsse, dann würde eine Kostenübernahme wohl schon in Ordnung gehen. Auch wenn der Senat diesen Vortrag als richtig unterstellt, kann er einen Anspruch der Klägerin nicht begründen. Zum einen lässt sich der genaue Inhalt des Telefonats nicht ermitteln, weil sich die Klägerin an den Namen der Mitarbeiterin der Beklagten nicht mehr erinnert. Zum anderen bedarf eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt zu erlassen, nach § 34 Abs. 1 Sozialgesetzbuch -Zehntes Buch- der Schriftform. Die Klägerin hat jedoch selbst nicht behauptet, dass sie von der Beklagten eine schriftliche Kostenzusage erhalten hat.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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