Landgericht Dortmund (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-07-09, Aktenzeichen 2 O 89/18
ECLI:DE:LGDO:2020:0709.2O89.18.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin nach einem Streitwert von bis zu 5.400,00 €.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

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T a t b e s t a n d

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Die beihilfeberechtigte Klägerin unterhielt bei der Beklagten seit dem 01.01.2017 eine Krankheitskostenversicherung mit den Tarifen AB 40 (Krankheitskosten ambulant), AEB 1 60 (Krankheitskosten ambulant), SB-R 25 (Krankheitskosten stationär), SB-W 25 (Krankheitskosten stationär) und SEB 75 (Krankheitskosten stationär). Grundlage waren der Versicherungsschein vom 00.00.2016 (Anlage B 1, Blatt 87 und 88 d. A.), die MB/KK (Blatt 48 bis 53 d. A.) und die Tarifbedingungen (Blatt 54 bis 67 d. A. und 89 bis 94 d. A.) u. a. mit folgenden Regelungen:

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„§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

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Teil I MB/KK

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(1)

6

…

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Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

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a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen

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für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen

10

…

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(2)

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Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen

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…

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(3)

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Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, ... den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen) …, Tarif- mit Tarifbedingungen sowie …

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§ 4 Umfang der Leistungspflicht

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Teil I MB/KK

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(1)

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Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen …“

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Teil III Tarife SB-W …

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„1.1.1.

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Erstattet werden die Kosten der Wahlleistungen gemäß § 22 der Bundespflegesatzverordnung (…).

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Die einzelnen Tarifstufen sehen folgende Erstattungsprozentsätze vor:

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…

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SB-W 25 … 25 %

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…“

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Teil III Tarife SEB …

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„1.1.

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…

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Es werden unter Anrechnung der Ansprüche nach öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Versicherungsleistungen aus dem beim Versicherer bestehenden Tarifen verbleibende Aufwendungen erstattet für:

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1.1.1 stationäre ärztliche Leistungen

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Erstattungsfähig sind die Kosten für gesondert berechenbare wahlärztliche Leistungen während eines stationären Krankenhausaufenthaltes. Soweit Beihilfevorschriften eine Selbstbeteiligung vorsehen, gehört diese nicht zu verbleibenden Aufwendungen.

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…“

34

Mit der vorliegenden Klage begehrt die Klägerin weitere Versicherungsleistungen für folgende Wahlleistungen:

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Rechnung Nr. …72 vom 14.07.2017 (Blatt 11 bis 13 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung beider Beine, über 1.871,17 € abzüglich 220,69 € Versicherungsleistungen (Blatt 9 und 10 d. A.) abzüglich 1.403,38 € Beihilfe mithin 247,10 €

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Rechnung Nr. …51 vom 16.05.2017 (Blatt 19 und 20 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung Unterbauch/Fettschürze und beider Arme über 2.837,51 € abzüglich 158,73 € Versicherungsleistungen abzüglich 655,35 € Beihilfe mithin 2.023,43 €

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Rechnung Nr. …66 vom 03.07.2017 (Blatt 23 bis 25 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung Flanke, Hüfte und beide Beine, über 3.841,16 € abzüglich 408,77 € Versicherungsleistungen (Anlage B 4, Blatt 122 d. A.) abzüglich 308,11 € Beihilfe, mithin 3.124,28 €.

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Streitig sind die Gebührenziffern 2076, 2454 und 2452 (Einzelheiten Blatt 17 und 18 d. A. (unimed) und Blatt 9, 10, 15 und 21 d. A. (Beklagte)).

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Die Beklagte erhob und erhebt folgenden Einwendungen:

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Ziffer 2076:

41

Es fehle eine eigenständige Indikation.

42

Ziffer 2454:Die Gebührenziffer sei je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig.

43

Ziffer 2452:

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Die medizinische Notwendigkeit ist streitig.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie die Klägerin 247,10 € + 2.023,43 € + 3.124,28 € mithin 5.394,81 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von A1. Wegen der Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten vom 23.05.2019 und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 09.07.2020 verwiesen.

50

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

51

Die Klage ist nicht begründet.

52

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung weiterer 5.394,81 € (247,10 € + 2.023,43 € + 3.124,28 €).

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Die erstattungsfähigen Aufwendungen übersteigen die unstreitigen Versicherungsleistungen in Höhe von 220,69 € + 158,73 € + 408,77 € = 788,19 € und die nach dem Tarif SEB anrechenbaren Leistungen der Beihilfe in Höhe von 1.403,38 € + 655,35 € + 308,11 € = 2.366,84 € nicht.

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Der Versicherer ist zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, d. h. Verbindlichkeiten (BGH IV ZR 278/01, Urteil vom 12.03.2003, Bach/Moser, § 1 MBKK Rn. 15 und 16), verpflichtet, die dem Versicherungsnehmer zur Erfüllung von berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Daran fehlt es, wenn die Liquidation des Arztes gegen gebührenrechtliche Bestimmungen, beispielsweise die GOÄ verstößt (BGH IV ZR 61/97, Urteil vom 14.01.1998 = VersR 98, 350, ebenso OLG Düsseldorf 4 U 48/07, Urteil vom 04.12.2007, Anlage B 3, Blatt 106 ff. (112, 114) d. A.).

55

Nach § 4 Abs. 2 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbständige Leistungen berechnen und nach § 4 Abs. 2 a GOÄ kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte („Zielleistungsprinzip“, dazu Bach/Moser nach § 1 MBKK Rn. 51, 52, 59 ff.).

56

Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung „Zielleistung“ umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt ist. Das „Zielleistungsprinzip“ hat zur Folge, dass jede Leistung, die keinen selbständigen Charakter hat, weil sie nur erbracht wird, um eine Maßnahme, die das Leistungsziel darstellt, zu erbringen, ohne die die Zielleistung also nicht erbracht worden wäre, nicht gesondert neben dieser Zielleistung berechnet werden kann (Bach/Moser, nach § 1 MBKK Rn. 61). Zergliederungen von operativen Leistungen in ihrer Einzelschritte sind gebührenrechtlich nicht zulässig (Bach/Moser, nach § 1 MBKK Rn. 63 ff. m. w. N.).

57

Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

58

Die Gebührenziffer GOÄ 2076 „operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbständige Leistung …“ ist danach nicht erstattungsfähig, denn diese Leistung ist nicht erbracht worden und keine selbständige ärztliche Leistung im Rahmen der am 10.02.2017, 10.04.2017 und 29.05.2017 durchgeführten Fettabsaugungen, so dass auch eine Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOÄ ausscheidet. Die Leistung, die damit abgerechnet werden soll, ist Teil der „Zielleistung“, die nach den Gebührenziffern 2454 „operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität …“ und 2452 „Exstirpation einer Fettschürze – einschließlich plastischer Deckung des Grundes …“ abzurechnen ist. Die letztgenannten Gebührenziffern unterscheiden nicht danach, auf welchem technischen Weg das Gewebe entfernt wird und umfassen daher auch die Entfernung mittels Fettabsaugungen wie sie im vorliegenden Fall durchgeführt wurden (ebenso OLG Düsseldorf a. a. O.). Eine Fettabsaugung erfolgt grundsätzlich und auch im vorliegenden Fall nach dem nachvollziehbaren und überzeugenden Gutachten des Sachverständigen A1 immer in zwei Schritten, nämlich der Lösung des Fettgewebes und der anschließenden Absaugung des Fettgewebes.

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Die Gebührenziffer 2454 ist für jedes Bein höchstens zweimal abrechenbar, letzteres weil nach dem Gutachten des Sachverständigen A1 zwei selbständige Operationen in Bauch- und Rückenlage erforderlich waren. Die Leistungsbeschreibung von Nr. 2454 GOÄ lautet ausdrücklich dahingehend, dass die „Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität“ abgerechnet werden könne. Damit nimmt schon die GOÄ in der einschlägigen Gebührennummer eine Begrenzung des von der Gebühr umfassten Leistungsumfangs dahingehend vor, dass auf das Körperteil, auf welche sich die operative Maßnahme bezieht, abzustellen ist, nicht hingehen auf die Anzahl der zur Erreichung des Ziels, der Entfernung des Fettgewerbes an der jeweiligen Extremität erforderlichen Einzelschritte (OLG Düsseldorf, a. a. O.).

60

Die Gebührenziffer Nr. 2452 ist aus den vorgenannten Gründen höchstens zweimal abrechenbar.

61

Berechtigt sind danach höchstens folgende Honorarforderungen:

62

Rechnung Nr. …72 vom 14.07.2017 (Blatt 11 bis 13 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung beider Beine

63

Honorarsumme 2.198,91 €

64

6 x 2076, nicht berechtigt - 1.162,83 €

65

2 x 2454, nicht berechtigt - 377,00 €= 659,08 €

66

abzüglich 15 % (§ 6 a GOÄ= = 560,22 €

67

erstattungsfähig nach Tarif SB-W 25 (25 %) 140,06 €

68

Rechnung Nr. …51 vom 16.05.2017 (Blatt 19 und 20 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung Unterbauch/Fettschürze und beider Arme

69

Honorarsumme 3.337,43 €

70

7 x 2076, nicht berechtigt - 1.056,64 €

71

2 x 2452, nicht berechtigt - 571,21 €

72

2 x 2454, nicht berechtigt - 377,00 €

73

= 1.032,58 €

74

abzüglich 15 % (§ 6 a GOÄ) = 877,69 €

75

erstattungsfähig nach Tarif SB-W 25 (25 %) 219,42 €

76

Rechnung Nr. …66 vom 03.07.2017 (Blatt 23 bis 25 d. A.), Operation vom 00.00.2017, Fettabsaugung Flanke, Hüfte und beide Beine

77

Honorarsumme 4.516,54 €

78

10 x 2076, nicht berechtigt - 1.938,05 €

79

1 x 2452, nicht berechtigt - 285,61 €

80

6 x 2454, nicht berechtigt - 1.131,01 €

81

= 1.161,87 €

82

abzüglich 15 % (§ 6 a GOÄ) = 987,59 €

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erstattungsfähig nach Tarif SB-W 25 (25 %) 246,90 €

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Erstattungsfähig nach dem Tarif SB-W 25 sind demnach höchstens 140,06 € + 219,42 € + 246,90 € = 606,38 € und nach dem Tarif SEB höchstens 560,20 € + 877,69 € + 987,59 € = 2.425,50 € - 606,38 € (Leistung nach Tarif SB-W 25) = 1.819,12 €.

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Bezahlt wurden von der Beklagten 788,90 € und von der Beihilfe 2.366,84 €. Die berechtigten Honorarverbindlichkeiten der Klägerin sind damit vollständig erfüllt.

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Die Klage war daher mit der Kostenfolge des § 91 ZPO abzuweisen.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus dem §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.