Sozialgericht Trier (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-12-01, Aktenzeichen S 3 KR 31/15
ECLI:DE:SGTRIER:2015:1201.S3KR31.15.0A

weitere Fundstellen ...

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist.

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Die im Juli 1984 geborene Klägerin ist iranische Staatsbürgerin. Sie reiste am 23.09.2011 als Asylsuchende in die Bundesrepublik ein. Auf ein entsprechendes Urteil des Verwaltungsgerichts Trier erkannte das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge bei ihr die Flüchtlingseigenschaft an (Bescheid vom 16.07.2013). Sie ist im Besitz einer am 02.07.2013 erteilten, bis zum 01.07.2016 befristeten Aufenthaltserlaubnis gemäß § 25 Abs. 2 Aufenthaltsgesetz.

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Die Klägerin lebt im Kreisgebiet der Beigeladenen, die die Gewährung der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) ebenso wie die der Grundleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) durch Satzung auf die Verbandsgemeinden und die kreisangehörige Stadt delegiert hat.

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Bis zur Erteilung der Aufenthaltserlaubnis bezog die Klägerin Leistungen nach dem AsylbLG von der Verbandsgemeinde W.-L. (VG). Die VG, als der ebenfalls für die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII zuständige Sozialhilfeträger, ging in Kenntnis vorgelegter ärztlicher Unterlagen vom Fehlen der Erwerbsfähigkeit der Klägerin aus. Sie veranlasste dazu eine amtsärztliche Begutachtung, zahlte an die Klägerin Leistungen in Höhe der nach dem AsylbLG bestimmten Anspruch und machte einen Erstattungsanspruch gegenüber dem Jobcenter B.-W. für den Fall der Erwerbsfähigkeit der Klägerin geltend. Nach Eingang des amtsärztlichen Gutachtens bewilligte die VG durch Bescheid vom 02.10.2013 Leistungen nach dem 3. Kapitel SGB XII ab dem 02.07.2013. Nach Feststellung der dauerhaften Erwerbsminderung durch die Deutsche Rentenversicherung bewilligte die VG mit Bescheid vom 11.07.2014 Leistungen nach dem 4. Kapitel SGB XII für die Zeit vom 01.01.2014 bis 31.12.2014.

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Im September 2014 wendeten sich die Schwester der Klägerin und deren Mann an die VG und gaben an, sie wollten die Pflichtversicherung der Klägerin in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung herbeiführen. Daher werde der Lebensunterhalt der Klägerin einschließlich der Kosten der Unterkunft ab dem 01.10.2014 in Höhe von 700,- € monatlich freiwillig von ihnen sichergestellt, damit die Klägerin keine Sozialhilfeleistungen mehr erhalte. Der freiwillige Unterhalt solle nicht für die Krankenbehandlungskosten gelten, die bis zur Klärung der Krankenversicherung von der dafür zuständigen Beigeladenen übernommen werden sollten. Durch Bescheid vom 25.09.2014 stellte die VG daraufhin die bewilligte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung zum 30.09.2014 ein.

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Auf den entsprechenden Antrag der Klägerin vom 02.12.2014 bewilligte die VG für die Zeit vom 01.12.2014 bis 30.11.2015 erneut Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Bescheid vom 18.12.2014).

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Die Beigeladene gewährte der Klägerin bis zur Erteilung der Aufenthaltserlaubnis Krankenhilfe nach Maßgabe des Asylbewerberleistungsgesetzes, ab dem 01.08.2014 gewährte sie Krankenhilfe gemäß § 48 SGB XII (Bescheid vom 24.09.2014). Die Kosten für einen stationären Aufenthalt der Klägerin ab dem 05.11.2014 übernahm die Beigeladene gegenüber dem Krankenhaus gemäß § 48 SGB XII bzw. bewilligte der Klägerin die Krankenhilfeleistung unter Bezugnahme auf § 4 AsylbLG.

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Mit Schreiben vom 07.01.2015 meldete die Beigeladene wegen der für die Klägerin erbrachten Krankenhilfeleistungen bei der Beklagten einen Kostenerstattungsanspruch für den Zeitraum ab 01.10.2014 gemäß § 102 SGB X an.

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Am 05.11.2014 zeigte die Klägerin bei der Beklagten die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V an. Mit Bescheid vom 09.12.2014 lehnte die Beklagte eine Versicherungspflicht ab.

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Den von der Klägerin eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 10.02.2015 zurück, da die Voraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht nicht erfüllt seien.

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Am 04.03.2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen,

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entgegen der Auffassung der Beklagten lägen die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vor. Der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 8a SGB V, auf den die Beklagte ihre Rechtsauffassung stütze, greife nicht ein. Danach sei Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII für weniger als 1 Monat unterbrochen sei. In ihrem Fall habe aber eine Unterbrechung des Leistungsbezugs von 2 Monaten bestanden. Der Wortlaut der Vorschrift sei eindeutig, insbesondere in Bezug auf die zeitliche Komponente der Unterbrechung. Damit sei sie Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung geworden.

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Die Klägerin beantragt erkennbar,

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den Bescheid der Beklagten vom 09.12.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.02.2015 aufzuheben und festzustellen, dass sie seit dem 01.10.2014 in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig und Mitglied der Beklagten ist.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hat in ihrer Erwiderung die Auffassung vertreten,

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der Anspruch auf Leistungen nach dem 4. Kapitel des SGB XII habe auch ohne die Unterbrechung im Leistungsbezug vom 01.10.2014 bis 30.11.2014 bestanden. Es bestehe der Verdacht, dass die herbeigeführte Unterbrechung im Leistungsbezug die Regelung des § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB XII unterlaufen sollte. Es werde daher ein Umgehungswille vermutet. Eine Pflichtversicherung könne in diesem Fall nicht begründet werden.

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Durch Beschluss vom 15.05.2015 hat das Gericht die Kreisverwaltung B.-W. als Träger der Krankenhilfe nach Maßgabe des SGB XII gemäß § 75 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beigeladen. Die Beigeladene hat die Auffassung vertreten,

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die Voraussetzungen für den Eintritt der Krankenversicherungspflicht der Klägerin lägen vor. Die Versicherungspflicht sei nicht durch eine nur kurzzeitige Unterbrechung des Sozialhilfebezugs, wie in § 5 Abs. 8a SGB V vorgesehen, ausgeschlossen. Der Sozialhilfebezug sei vielmehr für die Dauer von 2 Monaten unterbrochen worden, nicht wie vom Gesetz gefordert nur für einen Monat. Die in der Zeit vom 01.10.2014 bis 31.11.2014 gewährte Krankenhilfe gemäß § 48 SGB XII stehe der Versicherungspflicht nicht entgegen, da der Gesetzgeber die Gewährung dieser Leistungen nach dem 5. Kapitel SGB XII in § 5 Abs. 8a SGB V bewusst nicht als Ausschlusstatbestand aufgenommen habe.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte, der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, der Beigeladenen und der VG, der Gegenstand der Beratung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 90, 87 SGG) erhobene Klage ist unbegründet. Der angegriffene Bescheid ist im Ergebnis rechtmäßig. Die Klägerin unterliegt nicht der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und ist nicht Mitglied der Beklagten geworden.

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1. Zulässige Klageart ist die Anfechtungs- und Feststellungsklage gemäß §§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Die Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes. Deshalb darf die Klägerin sich neben der Anfechtung der ablehnenden Entscheidung zulässigerweise auf eine Feststellungsklage beschränken (BSG, Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 13/10 R -, juris).

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2. Rechtsgrundlage für die Begründung einer Versicherungspflicht der Klägerin in der gesetzlichen Krankenversicherung kann allein § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sein. Danach sind seit dem 01.04.2007 Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert (Buchst. a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs. 5 SGB V genannten hauptberuflich Selbständigen oder zu den nach § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört (Buchst. b).

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Gemäß § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V ist nach Absatz 1 Nr. 13 nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 familienversichert ist; diese Bestimmung gilt für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG entsprechend (§ 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V).

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§ 5 Abs. 11 SGB V enthält Sonderregelungen für Ausländer. Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht (§ 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V).

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a) Die Klägerin unterfällt dem persönlichen Anwendungsbereich des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, denn sie gehört zu dem Personenkreis des § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V. Sie ist als Iranerin Ausländerin, ohne Angehörige eines der in der Vorschrift genannten Staaten zu sein, und sie ist im Besitz einer auf drei Jahre befristeten Aufenthaltserlaubnis. Der gemäß § 25 Abs. 2 Aufenthaltsgesetz erteilte Aufenthaltstitel ist nicht von der Sicherung des Lebensunterhalts ohne die Inanspruchnahme von Sozialleistungen abhängig gewesen.

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b) Allerdings liegen die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in dem für die Beurteilung maßgeblichen Zeitpunkt nicht vor.

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Maßgeblicher Zeitpunkt für den Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist der erste Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs. 11 Satz 1 SGB V). Die Mitgliedschaft von Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, beginnt mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis (§ 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V).

30

Aus dem Regelungszusammenhang des § 186 Abs. 11 Satz 2 iVm § 190 Abs. 13 Satz 2 SGB V ergibt sich, dass § 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V nicht nur eine Regelung über den Beginn der Mitgliedschaft und den in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht genannten Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht, sondern auch eine Antwort auf die Frage zu entnehmen ist, zu welchem Zeitpunkt die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfüllt sein müssen (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R -, juris Rn. 16).

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Am ersten Tag der Geltung der Aufenthaltserlaubnis, dem 02.07.2013, besaß die Klägerin eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Das (negative) Tatbestandsmerkmal „kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall“ wird durch § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V konkretisiert. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des AsylbLG sind danach nicht versicherungspflichtig. Eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist für diesen Personenkreis bereits tatbestandlich ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R -, juris).

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Die Klägerin war am 02.07.2013 Empfängerin von Leistungen nach dem Dritten Kapitel SGB XII. „Empfangen“ werden laufende Leistungen im Sinn des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V in dem Zeitraum für den sie durch Verwaltungsakt des Sozialhilfeträgers zuerkannt werden. Entscheidend ist nicht, ob solche Leistungen im maßgeblichen Beurteilungszeitraum tatsächlich bezogen worden sind, sondern ob sie – in diesem Zeitpunkt – beansprucht werden können (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R -, juris). Die Klägerin hat die Leistungen, die ihr später durch entsprechenden Bescheid bewilligt wurden, ab dem 02.07.2013 tatsächlich bezogen.

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Die Anwendung des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V ist nicht durch § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V ausgeschlossen, weil die Klägerin zu dem Personenkreis gehört, dem eine Verpflichtung zur Sicherung seines Lebensunterhalts als Voraussetzung ihres Aufenthaltes nicht auferlegt war. Für einen Vorrang des § 5 Abs. 11 SGB V findet sich im Gesetz kein Anhalt (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R -, juris).

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Ebenso wenig ist die Anwendung des § 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V durch die Unterbrechung des Sozialhilfebezugs ausgeschlossen. Der Wortlaut des § 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V ist unmissverständlich und ohne Einschränkungen. Die Vorschrift beinhaltet korrespondierend mit § 5 Abs. 11 SGB V eine Sonderregelung für Ausländer und knüpft an die ausländerrechtlichen Tatbestände an (vgl. BSG, Urteil vom 03.07.2013 - B 12 KR 2/11 R -, juris), nicht an die sozialhilferechtlichen. Diese beeinflussen die Beurteilung des für die Versicherungspflicht maßgeblichen Zeitpunktes nicht. Die Regelung entspricht damit in vollem Umfang dem gesetzlichen Willen, mit der Einführung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V die Leistungsverantwortung für den Krankheitsfall nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung „verschieben“ zu wollen. Grundsätzlich stehen Krankenversicherung und der Empfang von Sozialhilfeleistungen unabhängig nebeneinander. Anders als der Bezug anderer Sozialleistungen begründet der Empfang von Sozialhilfeleistungen als solcher keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Bundesrat hatte im Gesetzgebungsverfahren die „Gefahr“ einer Kostenverschiebung durch die Sozialhilfeträger, durch eine u. U. gesteuerte Unterbrechung des Sozialhilfebezugs gesehen, die verhindert bzw. ausgeschlossen werden sollte (BT-Drucks 16/4247 S. 29; BR-Drucks 755/06 S. 2). Die fortbestehende Zuständigkeit der Sozialhilfeträger für die Krankenbehandlung der Empfänger von Leistungen nach dem SGB XII ist ausdrücklich in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V geregelt (BT-Drucks 16/3100 S. 95).

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.