Landgericht Detmold (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-10-02, Aktenzeichen 12 O 8/14
ECLI:DE:LGDT:2014:1002.12O8.14.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn diese nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten.

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Der Kläger stellte am 4.9.2009 einen Antrag auf Abschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung des Tarifs ZE50 für sich, seine Ehefrau A S und seinen Sohn P S. Teil des Antrags war unter anderem nach Ziffer VI. (Seite 5 des Antrags) ein Fragebogen zu den aktuellen Gesundheitsverhältnissen und der gesundheitlichen Vorgeschichte der zu versichernden Personen. Die Frage, ob eine der zu versichernden Personen in zahnärztlicher Behandlung sei bzw. zu einer Behandlung geraten oder ein Kostenvoranschlag/Behandlungsplan erstellt worden sei, wurde jeweils mit „Nein“ beantwortet. Auf den Antrag auf Krankenversicherung vom 4.9.2009 (Bl. 40 ff. d.A) wird Bezug genommen.

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Die Beklagte nahm mit Schreiben vom 15.9.2009 den Vertrag an. Die „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung“ (MB/KK 2009) sowie die „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil II“ (Tarif ZE50) in den Fassungen vom 1.1.2009 wurden in den Vertrag zwischen den Parteien mit einbezogen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bl. 55 ff. d.A.) Bezug genommen.

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Vertragsbeginn war der 1.10.2009.

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Frau S war bis zu dem Beginn des Versicherungsvertrags und seit 1998 Patientin bei dem Zahnarzt Dr. U. Für sie wurden am 12.10.2004, 4.2.2005 und 8.8.2005 Heil- und Kostenpläne erstellt. Auf die Heil- und Kostenpläne vom 12.10.2004, 4.2.2005 und 8.8.2005 (Bl. 82 ff. d.A.) wird Bezug genommen.

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Am 23.9.2009 erstellte Dr. U für die Beklagte einen Befundbericht. Hierin heißt es unter anderem „Der Pat. wurden über die ganzen Jahre hinweg ZE-Vorschläge gemacht, für den OK eine Kombivers., eine Variante mit Impl., Pat. war auch schon 2x beim Gutachter. Eine Teilversorgung des UK wurde 2005 angefertigt. Begründet wurde die Ablehnung des ZE mit, kein Geld, möchten erst Zusatzversicherung abschließen.“ Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Stellungnahme vom 27.7.2012 (Bl. 64 f. d.A.) Bezug genommen.

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In den Jahren 2011 und 2012 unterzog sich Frau S bei dem Zahnarzt Dr. E einer umfangreichen zahnärztlichen Behandlung, in deren Verlauf eine Implantatbrücke im Oberkiefer eingesetzt wurde. Hierbei entstanden Kosten in Höhe von 9.278,91 €, welche sich aus den Rechnungen vom 3.7.2012 über 8.384,37 € und 894,54 € zusammensetzen. Auf die Rechnungen der Zahnarztpraxis Dr. E vom 3.7.2012 (Bl. 9 ff. d.A.) wird Bezug genommen.

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Die Rechnungen sowie einen Behandlungsplan vom 7.11.2011 über 3.141,36 € reichte der Kläger bei der Beklagten ein. Diese lehnte mit Schreiben vom 13.9.2012 die Erstattung des versicherungsvertraglich vereinbarten Anteils von 50 % ab. Auf das Schreiben vom 13.9.2012 (Bl. 10 f. d.A.) wird Bezug genommen.

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Der Kläger forderte die Beklagte mit Schreiben seines Prozessbevollmächtigten vom 23.8.2013 zur Zahlung auf und setzte hierfür eine Frist bis zum 12.9.2013. Auf das Schreiben vom 23.8.2013 (Bl. 13 f. d.A.) wird Bezug genommen.

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Die Beklagte lehnte eine Zahlung weiterhin ab.

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Der Kläger behauptet, zum Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses habe eine intakte Versorgung seiner Ehefrau vorgelegen. Zum Zeitpunkt der Antragsstellung habe keine Behandlungsbedürftigkeit der Frau S vorgelegen. Dies sei auch in einem für die AOK NordWest erstellten Gutachten des Gutachters Dr. H vor Abschluss des Versicherungsvertrages bestätigt worden.

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Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.210,14 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.9.2013 zu zahlen. Mit Schreiben vom 30.7.2014 hat der Kläger die Klage in Höhe von 1.570,69 € zurück genommen.

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Der Kläger beantragt nunmehr,

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1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 4.639,45 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.9.2013 zu zahlen;

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2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn außergerichtliche Kosten in Höhe von 603,93 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte hat einen Kostenantrag bezüglich der teilweisen Klagerücknahme gestellt und beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie behauptet, die Frau S habe sich bei Dr. U in einer fortlaufenden zahnärztlichen Behandlung befunden, welche noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Die von Dr. E abgerechneten Heilbehandlungsmaßnahmen seien bereits durch Dr. U diagnostiziert und als behandlungsbedürftig beurteilt worden. Vor Abschluss des Versicherungsvertrages habe ein akuter Behandlungsbedarf bestanden, was der Frau S auch bewusst gewesen sei.

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Die Beklagt bestreitet die Fälligkeit und Bezahlung der Rechnungen des Dr. E mit Nichtwissen.

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Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst dazu überreichten Anlagen, sowie auf die Protokolle der mündlichen Verhandlungen vom 3.7.2014 (Bl. 85 d.A.) und 11.9.2014 (Bl. 100 f. d.A.) Bezug genommen.

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Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 3.7.2014 (Bl. 89 d.A.) Beweis erhoben durch Vernehmung des Zeugen Dr. U. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 11.9.2014 (Bl. 100 f. d.A.) Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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I.

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Die zulässige Klage ist unbegründet.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Ersatz von 50% der durch die Behandlung des Dr. E entstandenen Kosten, also 4.639,45 €, gegen die Beklagte.

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Ein solcher Anspruch ergibt sich nicht aus dem zwischen den Parteien abgeschlossenen Versicherungsvertrag.

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1.

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Danach werden zwar grundsätzlich ausgehend von dem Rechnungsbetrag 50% der Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei Zahnersatz und Implantaten erstattet (vgl. Ziff. II. Tarif ZE50).

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Die Leistungspflicht besteht jedoch gem. § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind.

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Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 begann der Versicherungsschutz mit dem in dem Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, also am 1.10.2009.

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Ausweislich § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 ist ein Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Nach Satz 2 beginnt der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund die Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

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2.

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Eine „Heilbehandlung” ist jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag auch dieses Endziel erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden (BGH, Urteil vom 14. 12. 1977 - IV ZR 12/76).

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Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit. Zur Behandlung einer Krankheit gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennen des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird (BGH, Urteil vom 14. 12. 1977 - IV ZR 12/76; OLG Hamm, Urteil vom 12.8.1988- Az. 20 W 42/88). Diese Auslegung trägt dem Umstand Rechnung, dass es andernfalls dem Versicherungsnehmer möglich wäre, zunächst eine ärztliche Diagnose und Beratung über mögliche Behandlungsformen einzuholen, sodann eine Krankenversicherung abzuschließen bzw. eine bestehende Krankenversicherung zu erhöhen und dann erst nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartezeit die Heilbehandlung beginnen zu lassen, um den Versicherungsschutz in Anspruch nehmen zu können (OLG Hamm, Beschluss vom 12. August 1988 – 20 W 42/88).

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3.

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Das Gericht ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die Heilbehandlung, die der Zahnarzt Dr. E in Rechnung gestellt hat, schon mit der vorausgehenden Untersuchung und Behandlung des Dr. U und damit vor dem Beginn des Versicherungsschutzes begonnen hat und bis dahin auch nicht beendet wurde.

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Der Zeuge Dr. U hat ausgesagt, er habe im Unterkiefer der Frau S links einen Zahnersatz eingesetzt. Im Oberkiefer habe die Frau S bereits einen kombinierten Zahnersatz gehabt, als sie das erste Mal bei ihm war. Diesbezüglich seien dann auch weitere Behandlungsmöglichkeiten besprochen worden. Hierfür seien in den Jahren 2003, 2004 und 2005 Kostenvoranschläge eingeholt worden und Frau S sei zweimal beim Gutachter gewesen.

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Bei dem Zahnersatz im Oberkiefer der Frau S habe es sich zwar um den fertigen Zahnersatz gehandelt. Dieser sei aber nur provisorisch befestigt gewesen und aus seiner Sicht sei noch eine feste Zementierung erforderlich gewesen, um eine endgültige Lösung herbei zu führen.

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Frau S sei seinerzeit bereits unglücklich mit der Situation gewesen und habe einen festen Zahnersatz gewollt. Hierzu habe er der Frau S auch Implantate vorgeschlagen. Letztlich habe die Frau S aber keinen der Vorschläge durchführen lassen. Aus dem Behandlungsplan des Dr. E ergebe sich, dass durch diesen auch die Zähne behandelt wurden, wo sich seinerzeit der kombinierte Zahnersatz befunden habe.

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Der Zeuge ist nach dem persönlichen Eindrucks des Gerichts glaubwürdig. Der Zeuge hat widerspruchsfrei und in sich schlüssig den Ablauf der Behandlung der Frau S geschildert. Dabei vermochte er auch die aus seiner Sicht vorliegende medizinische Situation nachvollziehbar zu schildern. Die Zeugenaussage weist keinerlei Belastungstendenzen auf und ein persönliches Interesse des Zeugen an dem Ausgang des Verfahrens ist nicht ersichtlich. Aufgrund der neutralen Position des Zeugen zu den Parteien erachtet das Gericht die Aussage als besonders glaubhaft.

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Danach bestand schon während der Behandlung durch den Zeugen Dr. U nur ein provisorischer Zahnersatz im Oberkiefer und damit ein noch behandlungsbedürftiger Zustand. Frau S hatte den Zeugen deshalb mehrfach aufgesucht und dieser ist auch ärztlich tätig geworden, um für den Oberkiefer der Frau S eine endgültige Lösung zu finden.

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Dass der Zeuge Dr. U angibt, der Frau S über die Jahre Zahnersatzvorschläge bezüglich ihres Oberkiefers gemacht zu haben, entspricht auch dessen schriftlicher Stellungnahme vom 27.7.2012. Diesbezüglich war dem Beweisantritt des Klägers dazu, dass der Inhalt der Stellungnahme nicht der Wahrheit entspricht, durch Vernehmung des Zeugen S2 nicht nachzugehen. Bei dem Beweisantritt handelt es sich um ein unsubstantiiertes und pauschales Behaupten und damit um einen unzulässigen Ausforschungsbeweis.

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Auf die einzelnen Empfehlungen kommt es nach Ansicht des Gerichts im Einzelnen aber auch nicht einmal entscheidend an. Denn es bliebe der Umstand, dass die Frau S sich von diesem auch wegen ihres Oberkiefers untersuchen ließ, welcher später dann auch insoweit von dem Dr. E behandelt wurde.

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Die Behandlungsbedürftigkeit bestand damit weiter fort und der Versicherungsfall – welcher spätestens mit der Untersuchung durch Dr. U entstanden war - war noch nicht beendet. Bei der Behandlung durch Dr. E handelte es sich daher um einen Versicherungsfall vor Beginn des Versicherungsschutzes.

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II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO.

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III. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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IV. Der Streitwert wird auf bis zu 7.000,00 € festgesetzt.

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