Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1995-12-21, Aktenzeichen 5 U 95/94
ECLI:DE:OLGK:1995:1221.5U95.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d

2

Die am 6. Februar 1951 geborene Klägerin unterhält bei der
Beklagten eine private Krankenversicherung mit Versicherungsschutz
nach den Tarifen 35 A und B, E, T.

3

Seit Mai 1990 befand sie sich in laufender Behandlung bei dem
Streithelfer Dr. B., der sie mit multiplen (insgesamt 30) Diagnosen
behandelte.

4

Im einzelnen gestaltete sich die Behandlung der Klägerin bei dem
Streithelfer wie folgt:

5

Für den Zeitraum Mai 1990 bis März 1992 fielen Rechnungen in
Höhe von 54.000,00 DM an, bis Juli 1992 Rechnungen und Rezeptkosten
in Höhe von insgesamt 93.741,00 DM, darunter Kosten aus Rezepturen
in Höhe von 29.365,00 DM.

6

Als Diagnosen werden in den Rechnungen aufgeführt:

7

LWS-Syndrom, Ichialgie, bei stat. und musk. Fehlhaltung des
Bewegungsapparates, funktionelle Beinverkürzung, ISF-Block,
Senk-Spreizfuß (Rechnung vom 07.12.1990),

8

Migräne, Varikosis links, rezidivierende Gastritriden, V.A.
chronische Pankreatitis, Mastopathie, AK. Lumbalgie,
Bandscheibenvorfall HWS, psychisch vegetative Dysregulation
(Rechnung vom 05.01.1991),

9

gleiche Diagnose in der Rechnung vom 20.01.1991,

10

Migräne, Varikosis links, rezidivierende Gastritriden, V.A.
chronische Pankreatitis, aku. Lumbalgie, z.n. LWS-BS-OP, akut:
Cervic BS-Vorfall (Rechnung vom 24.04.1991),

11

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 23.04.1991,

12

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 01.07.1991,

13

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 14.08.1991,

14

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 07.09.1991,

15

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 15.10.1991,

16

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 19.11.1991,

17

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 23.12.1991,

18

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 14.02.1992,

19

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 19.03.1992,

20

gleiche Diagnosen in der Rechnung vom 05.05.1992.

21

Gleiche Diagnosen und zusätzlich :

22

chronisches Nierenversagen, Harnblasenentzündung,
Malabsorptionssydrom, rezividierende Cholecystitiden, CFS, missed
abortion 6/92, Anorexia nervosa, Angststörung, Suizidversuche,
Zustand nach TIA-PRIND, Stenose d. ACID, Hypotonie, Radialis
Lähmung links nach Operation 6/92 in der Rechnung vom
08.07.1992.

23

Als Behandlungsmaßnahmen erfolgten Teilmassagen,
Heißluftbehandlungen, Extensionsbehandlungen mit Schrägbett,
Injektionen, gezielte Niederfrequenzbehandlungen,
Hochfrequenzbehandlungen, Paravertebrale Infiltrationen,
Dauertropfinfusionen, krankengymnastische Teilbehandlungen jeweils
im 1-3 Tagesabstand, ferner chirotherapeuthische Eingriffe an der
Wirbelsäule, Thymusinjektionen, Procaininjektionen, vereinzelt auch
Hypnosebehandlungen, wobei diese Aufzählung nicht vollständig
ist.

24

Daneben erfolgte umfangreiche Labordiagnostik, deren Umfang sich
zum Beispiel aus den Rechnungen vom 24.04.1991 (847,30 DM
Laborkosten gegenüber 767,61 DM Behandlungskosten),

25

23.04.1991: 974,00 DM Laborkosten,

26

07.09.1991: rd. 680,00 DM Laborkosten,

27

15.10.1991: rd. 2.100,00 DM Laborkosten,

28

19.11.1991: rd. 202,00 DM Laborkosten,

29

19.03.1992: rd. 2.500,00 DM Laborkosten,

30

05.05.1992: rd. 1.200,00 DM ergibt.

31

Bei der Beklagten, die zunächst auf die Rechnung des
Streithelfers die volle Versicherungsleistung erbrachte, stellten
sich - dies auch im Hinblick auf die Behandlung weiterer, bei ihr
privat versicherter Patienten des Streithelfers - Zweifel an der
medizinischen Notwendigkeit des Umfangs der Behandlung des
Streithelfers ein, weshalb sie diesen und nachfolgend auch die
Klägerin um Vorlage von Behandlungsunterlagen/Befundberichten bat.
Da dies nicht in der gewünschten Form erfolgte, leistete sie unter
Vorbehalt auf noch offene Kosten einen Abschlag von lediglich 50 %
der entsprechenden Rechnungssumme. Als auch daraufhin zunächst
keine Behandlungsunterlagen vorgelegt wurden, teilte die Beklagte
der Klägerin unter dem 23. Oktober 1992 mit, daß sie die Rechnungen
des Streithelfers von der Erstattung ausschließe. Hierzu bezog sie
sich auf § 5 Abs. 1 c AVB. Entsprechende Mitteilungen ergingen an
weitere bei der Beklagten versicherte Patienten des
Streithelfers.

32

Hiergegen, das heißt gegen den Rechnungsausschluß, richtet sich
die Klage der Klägerin, mit welcher diese die Feststellung der
Unwirksamkeit des Rechnungsausschlusses begehrt.

33

Sie hat die Auffassung vertreten, daß der Ausschluß schon
deshalb unwirksam sei, weil § 5 Nr. 1 c) AVB gegen §§ 3, 9 AGB
verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem
Streithelfer sei keine Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich
habe es an einem abgestuften Verhalten gefehlt. Es sei unzulässig,
ohne vorherige Warnung sofort mit dem Ausschluß zu reagieren. Sie
hat beantragt,

34

35

festzustellen, daß der mit Schreiben
der Beklagten vom 23.10.1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen des
Arztes Dr. med. F. B. unwirksam sei.

36

Die Beklagte hat beantragt,

37

38

die Klage abzuweisen.

39

Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen
Ausführungen verteidigt und darauf hingewiesen, daß der
Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten von über
770.000,00 DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei eine
eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die Rechnungen seien
durchweg nicht prüffähig.

40

Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993
festgestellt, daß die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht
berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche
Behandlungen durch den Arzt Dr. med. F. B. wegen des von ihr unter
dem 23.10.1992 mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen dieses
Arztes von der Erstattung abzulehnen, weil es an einem abstuften
Vorgehen gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst von der ihr
durch § 5 Nr. 2 ihrer AVB eingeräumten Befugnisse Gebrauch machen
müssen.

41

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint,
der Ausschluß stelle eine angemessene und zur Wahrung der Belange
der Versichertengemeinschaft auch notwendige Reaktion auf
untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde Übermaßbehandlung
des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer gütlichen
Einigung mit Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der
Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991
gehalten. Seine Liquidationen seien in einer Vielzahl von Fällen
einer medizinischen Begutachtung unterzogen worden. In keinem Fall
habe eine Liquidation der Prüfung standgehalten. Es habe sich
herausgestellt, daß der Streithelfer eine geradezu ausufernde,
medizinisch nicht notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte
auch für die Behandlung der Klägerin. Ein anderer Versicherer, die
Debeka, habe gleiches festgestellt.

42

Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig, weil die
Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien.

43

Sie beantragt,

44

45

unter Abänderung des angefochtenen
Urteils die Klage abzuweisen.

46

Die Klägerin beantragt,

47

48

unter Zurückweisung der Berufung

49

50

1.

51

52

festzustellen, daß die Beklagte
verpflichtet sei, ihr Versicherungsleistungen für Behandlungen
durch Dr. F. B. zu gewähren,

53

54

2.

55

56

hilfsweise festzustellen, daß die
Beklagte nicht berechtigt sei, ihr Leistungen auf Rechnungen von
Dr. F. B. zu verweigern,

57

58

3.

59

60

hilfsweise nach Maßgabe des
angefochtenen Urteils zu erkennen,

61

62

4.

63

64

höchst hilfsweise nach Maßgabe des
ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,

65

66

5.

67

68

die Revision zuzulassen.

69

Sie hat geltend gemacht, die Beklagte als Marktführer der
deutschen Krankenversicherer bezwecke lediglich, den Arzt ihres
Vertrauens davon abzuhalten, ihr und anderen Patienten die
notwendige Behandlung zuteil werden zu lassen. Sie habe deshalb
ohne stichhaltige rechtliche Gründe und ohne sonstige Notwendigkeit
in vielen Fällen ärztliche Berichte des Streithelfers angefordert.
Der Streithelfer habe dem schon deshalb nicht nachkommen können,
weil er andernfalls seine Praxis aus Zeitgründen nicht
ordnungsgemäß betreiben könne. Es sei richtig, daß die
Liquidationen des Streithelfers überdurchschnittlich hoch seien;
dies beruhe indessen darauf, daß der Streithelfer überwiegend
mehrfach erkrankte Personen behandele, denen anderweitig nicht
geholfen werde. Der Streithelfer habe sie so behandelt, wie es
medizinisch notwendig sei. Er habe auch korrekt abgerechnet. Er sei
berechtigt, Laborleistungen wie eigene ärztliche Leistungen zu
liquidieren. § 5 Nr. 1 c) AVB sei wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9
AGBG unwirksam. Im übrigen liege aber auch kein wichtiger Grund im
Sinne der Vorschrift vor. Sie bestreite, daß der Streithelfer in
anderen Fällen nicht ebenso korrekt verfahren sei wie bei ihr. Die
Beklagte könne sich aber auch auf andere Behandlungsfälle gar nicht
berufen, weil diese für sie, die Klägerin, schon aus
datenschutzrechtlichen Gründen einer Überprüfung nicht zugänglich
seien. Schließlich verteidigt sie das angefochtene Urteil.

70

Der Streithelfer beantragt,

71

72

die Berufung zurückzuweisen und im
Unterliegensfalle die Revision zuzulassen.

73

Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
als richtig und notwendig.

74

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die von den Parteien und dem Streithelfer im Berufungsrechtszug
gewechselten Schriftsätze verwiesen.

75

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen
Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. H., der die
Klägerin auch selbst untersucht hat. Wegen des Ergebnisses wird auf
das schriftliche Gutachten vom 18. April 1995 und das
Ergänzungsgutachten vom 23. August 1995 verwiesen.

76

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

77

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

78

I.

79

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht
zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines
Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb
insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse
besteht, woran die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen
zweifelt, mag offen-bleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte
Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW
1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,
wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht
gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen
werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

80

II.

81

Die in § 5 (1) c) AVB = MB/KK 76 zugunsten des Versicherers
vorgesehene Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder
überraschend (§ 3 AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat
schließt sich der Auffassung der Gerichte an, die die Klausel
bisher für wirksam erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu
problematisieren (vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf
sowie Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG
München VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Senat Recht und
Schaden 1990, 135).

82

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat
eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die
Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit
ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam
ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH
NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der
durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit
sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen
Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der
Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen
Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine
Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär
begrenzt.

83

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf
die in § 4 (2) AVB = MB/KK vereinbarte Frei-heit des Versicherten,
unter den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen,
überraschend im Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann
vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich
aus der Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos
unterwirft, indem er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen
Arztes ungeprüft erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos
hinnimmt.

84

Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt
es für § 3 AGBG nicht an.

85

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung
gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

86

Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben,
wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder
undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der
Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten
vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann,
unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu
Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese
Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von
vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich
danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der
Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher
substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese
Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den
Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine
Klarheit insoweit weder möglich noch zur Wahrung der Rechte des
Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende
Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann,
schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen
dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd
(Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei
Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die
Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen,
die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine
weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem
Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung
einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar
sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2
MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der
Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich
möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den
behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der
Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die
allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten
und Krankenhäusern hinnehmbar.

87

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §
5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart
eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl.
dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag
bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist
ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versi-cherer die
Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt.
Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe
des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien
Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1
MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die
Wahl auf den Kreis approbierter und niedergelassener Ärzte
beschränkt bleibt. Im übrigen wird ein verständiger
Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß ein
Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen
gröblich zuwi-derlaufendes Verhalten eines Arztes hinzunehmen
verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese Interessen
allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich
geregelt, wie im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu
verfahren ist.

88

III.

89

Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus
wichtigem Grund von der Erstattung ausge-schlossen.

90

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK besteht arin, besonders
schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen
Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine
Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die
Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und
kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl.
OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf
angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG
Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der
Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das
wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die
Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend
diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des
Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers
erheb-lich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das
Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer
zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK
Anm. 4).

91

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben.Der
Streithelfer hat - wie noch darzulegen sein wird - wiederholt und
in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei
denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange
den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der
Versicherer gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter
Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner
fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem die
Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer Vielzahl von
Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hat, eine
Änderung zu erwirken, hat sie berechtigterweise von § 5 (1) c)
MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat
sie sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers
bei der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines anderen
Versicherers (Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht
zu beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf
anderweitig festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht
abzuwarten, bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche
Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem
Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den
Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er
rechtmäßig war, insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl.
OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn
dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung Gesundheitsdaten
anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.
Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein
Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder
im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von §
5 (1) c) MB/KK dar-stellt. In einem solchen Fall hat der
Versicherungs-nehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen,
ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf,
ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den
Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung
bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den
Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur
Begründung heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt
war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum
Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu
beeinflussen.

92

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der
Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es die
Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren
gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle
mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale
Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl die Beklagte als auch die
Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen
erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und
Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist
ein abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige
Änderung des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger
Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt
des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte
sowohl die Art seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm
betriebenen Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik)
als richtig und notwendig verteidigt, was er auch prozessual
nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage würde es
bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel
der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen,
zumal in diesen Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung
darüber, ob das Verhalten des Streithelfers gerechtfertigt war, mit
einiger Sicherheit zu erwarten gewesen wäre.

93

4.

94

Vorliegend hat die Beklagte die Rechnungen des Streithelfers zu
Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen, denn
auch im vorliegenden Fall hat die Beweisaufnahme - wie in den
nachfolgend weiter referierten Fällen - ergeben, daß der
Streithelfer in nicht tolerierbarer Weise die Klägerin
"übertherapiert" hat, indem er eine Diagnostik und Therapie gewählt
hat, die - auch bei angemessener Berücksichtigung der besonderen
gesundheitlichen Situation der Klägerin - nicht mehr
vertretbarerweise als medizinisch erforderlich erachtet werden
konnte.

95

Nach der in der Rechtsprechung allgemein anerkannten Formel (s.
Bach-Moser, 2. Aufl., § 1 MBKK Rdziff. 28) ist eine
Behandlungsmaßnahme - und hierzu gehören auch Diagnosemaßnahmen -
medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen
Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der
Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.
Gegen diese Grundsätze hat der Streithelfer nach den Ausführungen
des Sachverständigen Dr. H. umfänglich verstoßen.

96

Dies ergibt sich mit nicht zu überbietender Deutlichkeit aus den
Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. in seinem schriftlichen
Gutachten vom 18.04.1995 (Eingangsdatum bei Gericht) sowie dem
schriftlichen Ergänzungsgutachten vom 23.08.1995.

97

Der Sachverständige, der die Klägerin auch persönlich untersucht
hat, hat - wie auch in den Parallelverfahren - nachvollziehbar
insbesondere den ausufernden und sachlich nicht gebotenen Umfang
der betriebenen Labordiagnostik beanstandet und als medizinisch
nicht mehr vertretbar gewertet. Dabei hat der Sachverständige
ausweislich seiner Ausführungen Seite 20 f. des Gutachtens vom
18.04.1995 auch die besondere psychische Situation der Klägerin
berücksichtigt, die nach jahrlanger schwieriger Betreuung des an
Naso-Pharynx-Carinom erkrankten Ehemannes, Mißbrauchstraumata in
der Vorpubertät, psychische Belastung als nach dem Tod des
Ehemannes alleinerziehende Mutter und nicht abgeschlossenem
Trauerprozeß an einem exogen depressiven Syndrom litt und leidet
und vor diesem Hintergrund einer qualifizierten physischen und
psychischen Behandlung bedarf. Auch unter Berücksichtigung dieser
besonderen gesundheitlichen Situation der Klägerin hat der
Sachverständige auch hier eine Übermaßbehandlung bejaht, wobei
angesichts der Angriffe des Streithelfers darauf hinzuweisen ist,
daß der Sachverständige nach jahrzehntelanger Tätigkeit als
Kliniker und niedergelassener Internist über qualifizierte
medizinische Kenntnisse und Erfahrungen verfügt und deshalb zur
Beantwortung der Beweisfrage berufen ist. Hierzu hat er im
einzelnen dargelegt, im Rahmen der Labordiagnostik entspreche es
üblichem medizinischem Standard, zunächst im Rahmen eines sog.
Smac-Profils nach der GOÄ-Ziffer 3749 die 20 wichtigsten Parameter
erstellen zu lassen, die einen ausreichenden Überblick über die
Funktion der wichtigsten Organe geben. Bei sich hiernach ergebenden
einzelnen pathologischen Werten seien nachfolgende
Laboruntersuchungen auf einzelne Organprofile mit Einzelwerten zu
beschränken, so daß sich eine an den konkreten medizinischen
Erfordernissen orientierte Stufendiagnostik ergebe. Diesem
Erfordernis habe der Streithelfer auch im Fall der Klägerin nicht
Rechnung getragen, denn er habe bereits am 26.02.1991 (siehe
Rechnung vom 23.04.1991) eine umfassende und uneingeschränkte
Labordiagnostik durchführen lassen, ohne daß hierzu nach den
geklagten Symptomen und sonstigen Befundergebnissen Veranlassung
bestanden hätte. Durch diese nicht erforderliche umfassende
Labordiagnostik würden die bei einer - sachlich ausreichenden -
Labordiagnostik entstehenden Kosten um das 7-fache erhöht. Sei
somit schon der zu weitreichende Umfang des Beginns der
Labordiagnostik zu beanstanden, so ergebe sich darüber hinaus eine
sachlich unvertretbare Übermaßbehandlung aus der raschen
Wiederholung dieser ohnehin schon übersetzten (vom Sachverständigen
als "große Flöte" bezeichneten) Labordiagnostik, die nach dem
26.02.1991 mit gleichem Umfang ohne individuelle Indikation auch am
12.08.1991, 07.10.1991 und 18.02.1992 wiederholt worden sei, wobei
darüber hinaus ebenfalls nicht indizierte Zusatzuntersuchungen in
dem medizinisch-diagnostischen Laboratorium Dr. L./Dr. Le. erfolgt
seien. Zusätzlich seien Kontrolluntersuchungen kleineren Umfangs am
16.09.1991 und 13.03.1992 erfolgt, zu denen sich der
Sachverständige zwar nicht wertend geäußert hat, deren
Vertretbarkeit er aber - insbesondere auch vor dem Hintergrund der
vorgenannten großen Untersuchungen - auch nicht bestätigt hat.

98

Als nicht vertretbar hat er demgegenüber die große
Stuhluntersuchung vom 14.02.1991, die Blutgasanalyse vom 18.11.1991
und die dreizehnmalige Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes
bezeichnet.

99

Kernpunkt der Beanstandung des Sachverständigen ist somit hier -
wie auch in den Parallelfällen - die fehlende stufenförmige
Labordiagnostik und die schnellen Wiederholungen der - zudem
jeweils nicht vertretbaren - Umfangsdiagnostik. Den Ausführungen
des Sachverständigen ist insoweit nichts hinzuzufügen. Daß die
umfassende Einholung von Laborparametern ohne Bezug auf die
Symptomatik und eine sachbezogene Verdachtsdiagnostik im Einzelfall
medizinisch nicht vertretbar sein kann, liegt auf der Hand. Sie
dient insbesondere nicht dem wohlverstandenen medizinischen
Interesse des einzelnen Patienten.

100

Auch die durchgeführte Therapie hat der Sachverständige - auch
bei Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen Situation der
Klägerin - als überzogen und medizinisch nicht vertretbar gewertet.
Dies hat er zum einen hinsichtlich der durchgeführten
Schmerztherapie eingehend dargelegt, wobei seine Ausführungen
insbesondere auch deshalb überzeugen, weil die vom Streithelfer
durchgeführte Chiropraktik, Massagen, Heißstrombehandlung und
Neuraltherapie per Injektion und sodann Dauertropfinfusion trotz
Umfangs und Intensität der Durchführung ersichtlich keinen Erfolg
gezeitigt haben. Die Beibehaltung einer umfänglichen, erfolglosen
Therapie kann jedoch zwangsläufig nicht als medizinisch vertretbar
erachtet werden und liegt wiederrum nicht im wohlverstandenen
Interesse des Patienten, ebensowenig wie die vom Streithelfer
rezeptierte Selbstbehandlung der Klägerin mit dem dem
Betäubungsmittelgesetz unterliegenden Schmerzmedikament Fortral
bzw. der nachfolgenden massiven Behandlung mit Valium 10.

101

Nachvollziehbar und überzeugend sind auch die Ausführungen des
Sachverständigen dazu, daß die gesamte extrem intensive und
somatisch ausgerichtete Therapie dem psycho-psysischen
Erschöpfungszustand der Klägerin nicht gerecht geworden und damit
nicht medizinisch vertretbar gewesen sei, welche einer Behandlung
durch Ärzte der psychiatrischen Fachrichtung hätte zugeführt werden
müssen.

102

Daß der Sachverständige auch im übrigen hinsichtlich etlicher
der verordneten Medikamente (s. S. 32 unten des Gutachtens) eine
Indikation als nicht nachvollziehbar bezeichnet hat, sei nur
ergänzend betont. Seine gesamten Ausführungen aus dem Gutachten hat
der Sachverständige auf die Vorwürfe der Klägerin und des
Streihelfers hin in seinem Ergänzungsgutachten vom 23.08.1995
überzeugend verteidigt und dabei über seine Erstausführungen
hinausgehend auch mehrere der vom Streithelfer gestellten
Verdachtsdiagnosen als nicht vertretbar bezeichnet, so z.B. die
Gonarthrose, die rezidivierende tiefe Bein-Venenthrombose,
arterielle Verschlußkrankheiten sowie ferner ein chronisches
Nierenversagen, ein Malabsorptionssydrom, eine chronische
Pankreatitis sowie eine Hyperlipidämie, eine Leberinsuffizienz
sowie eine Anorexia nervosa.

103

Der Senat schließt sich den Ausführungen des Sachverständigen
dazu, daß es sich hierbei um medizinisch nicht vertretbare
Verdachtsdiagnosen gehandelt hat, insbesondere auch deshalb an,
weil, wie der Sachverständige auch - dies übrigens ebenfalls wie in
den Parallelfällen - betont hat, daß einige dieser
Verdachtsdiagnosen zu keinem Zeitpunkt einer medikamentösen
Behandlung zugeführt worden sind.

104

Der Senat sieht sich nicht gehalten, eine weitere Begutachtung
zu veranlassen. Es mag sein, daß der Streithelfer subjektiv von der
Richtigkeit und Notwendigkeit seines Handelns überzeugt war und
ist. Darauf kommt es indessen nicht an. Maßgebend ist, ob die
Behandlungsmaß-nahmen aus objektiver ärztlicher Sicht vom
Stand-punkt ex ante medizinisch notwendig waren (vgl. BGH VersR
1979, 221).

105

5.

106

Weder die Beurteilung durch den Sachverständigennoch durch den
Senat beruht - entgegen der Meinung des Streithelfers - auf einer
mangelnden Anerkennung sog. alternativer Behandlungsmethoden oder
Naturheilverfahren. Die Überdiagnostik und z.T. -therapie läßt sich
zweifelsfrei bereits feststellen, soweit der Streithelfer sog.
schulmedizinische Methoden, insbesondere die Labordiagnostik
angewandt hat.

107

6.

108

Der Senat hat in drei von Versicherungsnehmern gegen die Debeka
(5 U 80/94, 5 U 268/93 und 5 U 77/94) sowie von fünf
Versicherungsnehmern gegen die DKV geführten Prozessen (5 U 82/94,
5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 86/94, 5 U 93/94, 5 U 94/94), bei denen
es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK gestützten
Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung
geht, nach Einholung von Sachverständigengutachten teils krasse,
jedenfalls aber erhebliche Übermaßbehandlungen, insbesondere in
Bezug auf die Labordiagnostik festgestellt, wobei die
Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist.

109

Angesichts der sachlich nicht vertretbaren
Umfangslabordiagnostik, der ebenfalls nicht vertretbaren
Wiederholungsdiagnostik und der extrem ausufernden, das dazu noch
den psychisch zu orientierenden Diagnosen nicht Rechnung tragenden
und deshalb erfolglosen Therapie - insgesondere Schmerztherapie -
und der hierdurch verursachten - im Ergebnis überflüssigen - Kosten
muß - dies insbesondere auch im Hinblick darauf, daß diese Vorwürfe
dem Streithelfer nicht nur im Falle der Klägerin, sondern in einer
Vielzahl von Patientenfällen des Streihelfers zu machen sind, wobei
dieser sein Therapieverhalten zugegebenermaßen fortsetzen will, -
der Rechnungsausschluß seitens der Beklagten als gerechtfertigt
erachtet werden.

110

Auf die Berufung der Beklagten hin war deshalb die Klage
abzuweisen.

111

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 100, I; 101 ZPO und die
Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr.
10, 713 ZPO.

112

Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin:

113

40.000,00 DM

114

Zur Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung, da die
Sache keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung aufwirft, sondern
sich aus den individuellen Gegebenheiten des konkreten Falles
ergibt. Auf die Frage der Wirksamkeit der Ausschlußbestimmung des §
5 (1) c AVB ist bisher in der Rechtsprechung nicht kontrovers
entscheiden worden, so daß es nicht geboten erscheint, eine
höchstrichterliche Entscheidung insoweit herbeizuführen, dies
umsoweniger, als der Bundesgerichtshof in seiner
Revisionsentscheidung hinsichtlich der beim Senat angehängig
gewesenen eigenen Klage des Streithelfers gegenüber den
Rechnungsausschlüssen in keiner Weise hat erkennen lassen, daß er
Bedenken gegen die Wirksamkeit der vorgenannten Bestimmung
trägt.