Sozialgericht Karlsruhe (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-08-07, Aktenzeichen S 5 KR 5259/05

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 19.9.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 23.11.2005 wird aufgehoben.

Die Beklagte hat dem Kläger dessen außergerichtliche Kosten zu
erstatten.

Tatbestand

1

Streitgegenstand ist das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft des Klägers in der Kranken- und Pflegeversicherung.

2

Der 1955 geborene Kläger war seit dem 1.1.2001 bei der Beklagten freiwillig kranken- und pflegeversichert. Sein monatlicher Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung betrug zuletzt insgesamt 125,57 EUR.

3

Mit Schreiben vom 26.8.2005 forderte die Beklagte den Kläger auf, rückständige Beiträge für Juni 2005 in Höhe von 115,08 EUR und für Juli 2005 in Höhe von 125,57 EUR bis spätestens zum 15.9.2005 nach zu entrichten. Andernfalls ende die freiwillige Mitgliedschaft am 15.9.2005. Das Schreiben versah die Beklagte mit einer Rechtsbehelfsbelehrung, wonach der Kläger gegen die „Entscheidung“ innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen könne.

4

Mit Schreiben vom 19.9.2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, seine freiwillige Mitgliedschaft habe mit dem 15.9.2005 geendet. Zur Begründung gab sie an, er habe trotz Hinweises auf die Folgen die fälligen Beiträge innerhalb der ihm gesetzten Frist nicht geleistet.

5

Am 26.9.2005 legte der Kläger gegen den „Bescheid“ vom 26.8.2005 Widerspruch ein. Er machte geltend, er habe die fälligen Beiträge jeweils vor dem 15. eines jeden Monats überwiesen. Folgende Zahlungen seien erfolgt: am 5.7.2005 über 368,44 EUR, am 10.8.2005 über 115,08 EUR, am 10.9.2005 über 125,57 EUR und am 22.9.2005 über 58,76 EUR. Die Beklagte habe ihm am 22.9.2005 bestätigt, dass alle Überweisungen eingegangen seien. Sein Beitragskonto sei somit ausgeglichen. Sofern es beim Zahlungsverkehr zu Verzögerungen gekommen sei, bedauere er dies. Auf die termingerechte Abwicklung habe er aber keinen Einfluss. Vor diesem Hintergrund bitte er darum, die „Kündigung vom 19.9.2005“ rückgängig zu machen.

6

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.11.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und bekräftigte zur Begründung ihre Auffassung, wonach die Mitgliedschaft des Klägers gem. § 191 S. 1 Nr. 3 SGB V mit dem 15.9.2005 geendet habe. Die Nachfrist habe sie nur zur vollständigen Begleichung der Beitragsschuld eingeräumt. Durch die vom Kläger angeführten Überweisungen habe er seine Beitragsschuld indes innerhalb der gesetzten Frist nicht vollständig, sondern nur teilweise erfüllt: Die Zahlung in Höhe von 368,44 EUR habe nur den Beitragsrückstand für die Monate März, April und Mai 2005 ausgeglichen. Die Zahlung vom 10.9.2005 sei bei ihr erst am 22.9.2005 eingegangen, also nach Ablauf der Nachfrist. Dies genüge nicht, um das Ende der Mitgliedschaft abzuwenden.

7

Mit der am 23.12.2005 erhobenen Klage verfolgt der Kläger seinen Antrag weiter. Er trägt ergänzend vor, es sei nie zu Unregelmäßigkeiten bei der Beitragszahlung gekommen. Der Überweisungsauftrag für die Zahlung in Höhe von 125,57 EUR datiere vom 10.9.2005. Aus für ihn unerklärlichen Gründen sei die Abbuchung erst am 21.9.2005 erfolgt. Für diese Verzögerung trage er keine Verantwortung.

8

Der Kläger beantragt,

9

den Bescheid der Beklagten vom 19.9.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.11.2005 aufzuheben.

10

Die Beklagte beantragt,

11

die Klage abzuweisen.

12

Sie verweist zur Begründung auf die angefochtenen Bescheide und trägt ergänzend vor, die Darstellung des Klägers, es habe keine Unregelmäßigkeiten bei der Beitragszahlung gegeben, treffe nicht zu. Bereits im Vorfeld zum hier streitigen Ende der Mitgliedschaft habe der Kläger seine Beiträge wiederholt verspätet überwiesen. Für Juni 2005 habe der Kläger offenbar einen geringen Anteil seines Beitrags beglichen gehabt. Dies stehe einem Ende der Mitgliedschaft nach § 191 SGB V aber nicht entgegen. Denn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts genüge es, wenn der Versicherte sich mit Beiträgen für zwei Beitragsmonate teilweise in Rückstand befinde.

13

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

14

Die Klage ist zulässig (dazu 1.) und begründet (dazu 2.). Die Feststellung der Beklagten im Schreiben vom 19.9.2005, die Mitgliedschaft des Klägers habe mit dem 15.9.2005 geendet, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

15

1. Statthafte Klageart ist die Anfechtungsklage.

16

Gemäß § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG ist eine Anfechtungsklage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch einen Verwaltungsakt beschwert zu sein. Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist (§ 31 Satz 1 SGB X). Eine Regelung liegt vor, wenn die Behörde eine potenziell verbindliche Rechtsfolge gesetzt, also durch die Maßnahme ohne weiteren Umsetzungsakt Rechte begründet, geändert, aufgehoben oder verbindlich festgestellt hat (BSGE 75, 97, 107;
Engelmann
in:
von Wulffen
, SGB X, 5. Aufl., § 31 Rdnr. 24). Erlässt die Behörde einen förmlichen Widerspruchsbescheid, kann sie dadurch einer vorangegangenen schlichten Willenserklärung die Gestalt eines Verwaltungsaktes geben (BSG SozR 3-1300 § 50 Nr. 13 Seite 33;
Engelmann,
a. a. O., Rdnr. 26).

17

So verhält es sich hier. Aufgrund des Widerspruchsbescheids vom 23.11.2005 ist das Schreiben der Beklagten vom 19.9.2005 als Verwaltungsakt einzustufen:

18

Zwar fehlte der Feststellung im Schreiben vom 19.9.2005, der Versicherungsschutz des Klägers habe am 15.9.2005 geendet, zunächst der für einen Verwaltungsakt erforderliche Regelungsgehalt. Denn die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet bei Erfüllung der Tatbestandvoraussetzungen des § 191 S. 1 Nr. 3 SGB V kraft Gesetzes, ohne dass es einer weiteren Entscheidung der Krankenkasse bedarf (LSG Hamburg, Beschluss vom 21.2.2006, L 1 B 390/05 ER KR Rdnr. 13 - nach Juris;
Peters
, Hdb. der Krankenversicherung, § 191 Rdnr. 12;
Gerlach
in:
Hauck/Noftz
, § 191 SGBV Rdnr. 5). Der Mitteilung an das Mitglied kommt daher kein konstitutiver Charakter zu (
Baier
in:
Krauskopf
, SozKV, § 191 SGB V Rdnr. 7).

19

Nachdem sich aber der Kläger am 26.9.2005 u. a. gegen die „Kündigung vom 19.9.2005“ gewandt hatte, hat die Beklagte förmlich durch Widerspruchsbescheid entschieden und auf diese Weise der Feststellung im Schreiben vom 19.9.2005 nachträglich die Gestalt eines Verwaltungsaktes gegeben. Dem steht nicht entgegen, dass die Beklagte als angefochtenen Bescheid nicht das Schreiben vom 19.9.2005, sondern das Schreiben vom 26.8.2005 bezeichnet hat. Denn im Widerspruchsbescheid hat sie dargelegt, warum nach ihrer Auffassung die Mitgliedschaft des Klägers mit dem 15.9.2005 geendet habe. Eine derartige Feststellung findet sich indes nur im Schreiben vom 19.9.2005, nicht hingegen im Schreiben vom 26.8.2005; dort wird das Ende nur angedroht.

20

Die Anfechtungsklage reicht aus, um den Fortbestand der Mitgliedschaft des Klägers zu klären. Ein zusätzlicher Feststellungsantrag ist hierzu nicht erforderlich (vgl. BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 3).

21

2. Entgegen der Ansicht der Beklagten besteht die Mitgliedschaft des Klägers in der Kranken- (dazu a.) und Pflegeversicherung (dazu b.) über den 15.9.2005 hinaus fort.

22

a) Die freiwillige Krankenversicherung des Klägers hat nicht wegen Beitragsrückstands geendet.

23

Gemäß § 191 S. 1 Nr. 3 SGB V endet die freiwillige Mitgliedschaft mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden. Das Ende der Mitgliedschaft setzt mithin einen wirksamen Hinweis der Krankenkasse voraus. Der Hinweis hat Warnfunktion (BSG, Beschluss vom 27.1.2000, B 12 KR 21/99 R, Rdnr. 7 - nach Juris). Durch ihn soll der säumige Versicherte die Möglichkeit erhalten, sein Verhalten in Anbetracht der drohenden Folgen zu überdenken (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.2.2003, L 4 KR 4878/01). Angesichts dessen muss die Krankenkasse dem Versicherten zum einen deutlich machen, welche Zahlung sie von ihm (innerhalb einer Nachfrist) erwartet; die noch offene Beitragsforderung hat sie der Höhe nach richtig zu bezeichnen (BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 5 f.). Zum anderen muss sie den Versicherten klar und unmissverständlich auf die Folgen hinweisen, die ihn bei nicht fristgerechter Zahlung treffen (LSG Baden-Württemberg, a. a. O.;
Peters
in: KassKomm, § 191 SGB V Rdnr. 12).

24

Diesen Anforderungen wird das Hinweisschreiben der Beklagten vom 26.8.2005 nicht gerecht:

25

aa) Die von der Beklagten angemahnte Beitragsforderung ist zu hoch. Ausweislich der Aufstellung der Beklagten vom 7.10.2005 hatte der Kläger im Jahr 2005 bis zum Zeitpunkt des Hinweises vom 26.8.2005 Beiträge in Höhe von insgesamt 879,05 EUR (6 x 125,58 EUR plus 125,57 EUR) zu entrichten; dem standen Zahlungen in Höhe von insgesamt 651 EUR (2 x 141,28 EUR plus 368,44 EUR) gegenüber. Dies ergibt einen Beitragsrückstand in Höhe von 228,05 EUR. Demgegenüber hat die Beklagte Beiträge in Höhe von insgesamt 240,65 EUR angemahnt. Es ist für das Gericht weder ersichtlich noch - trotz Nachfrage - von der Beklagten vorgetragen, dass der Kläger zusätzliche Beitragsschulden aus der Zeit vor dem 1.1.2005 hatte, die diese Differenz erklären könnten. Angesichts dessen war die Beitragsforderung hier um 12,60 EUR überhöht. Eine (auch geringfügig) überhöhte Forderung macht die Mahnung insgesamt unwirksam (BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 5; zur ähnlichen Rechtslage bei § 39 VVG: BGH, NJW 1993, 130, 131).

26

bb) Die Mahnung vom 26.8.2005 verdeutlicht zudem nicht hinreichend, dass bei nicht fristgerechter Zahlung des Beitragsrückstands die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers unwiderruflich endet. Obwohl es sich bei einem Hinweis nach § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V um keinen Verwaltungsakt handelt, hat die Beklagte das Schreiben vom 26.8.2005 mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen. Angesichts dessen war der Kläger mit zwei Fristen konfrontiert: einer Zahlungsfrist bis zum 15.9.2005 und einer Rechtsbehelfsfrist bis zum 27.9.2005. Dies konnte beim Kläger den Eindruck erwecken, die Zahlungspflicht bestehe nicht, wenn er - wie hier geschehen - innerhalb der Widerspruchsfrist Widerspruch einlegt. Vor diesem Hintergrund war die Gestaltung der Mahnung unklar und nicht geeignet, ein Ende der freiwilligen Krankenversicherung herbeizuführen.

27

b) Besteht mithin die freiwillige Versicherung des Klägers über den 15.9.2005 hinaus fort, gilt dies auch für die soziale Pflegeversicherung. Denn gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI sind freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.

28

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe

14

Die Klage ist zulässig (dazu 1.) und begründet (dazu 2.). Die Feststellung der Beklagten im Schreiben vom 19.9.2005, die Mitgliedschaft des Klägers habe mit dem 15.9.2005 geendet, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

15

1. Statthafte Klageart ist die Anfechtungsklage.

16

Gemäß § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG ist eine Anfechtungsklage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch einen Verwaltungsakt beschwert zu sein. Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist (§ 31 Satz 1 SGB X). Eine Regelung liegt vor, wenn die Behörde eine potenziell verbindliche Rechtsfolge gesetzt, also durch die Maßnahme ohne weiteren Umsetzungsakt Rechte begründet, geändert, aufgehoben oder verbindlich festgestellt hat (BSGE 75, 97, 107;
Engelmann
in:
von Wulffen
, SGB X, 5. Aufl., § 31 Rdnr. 24). Erlässt die Behörde einen förmlichen Widerspruchsbescheid, kann sie dadurch einer vorangegangenen schlichten Willenserklärung die Gestalt eines Verwaltungsaktes geben (BSG SozR 3-1300 § 50 Nr. 13 Seite 33;
Engelmann,
a. a. O., Rdnr. 26).

17

So verhält es sich hier. Aufgrund des Widerspruchsbescheids vom 23.11.2005 ist das Schreiben der Beklagten vom 19.9.2005 als Verwaltungsakt einzustufen:

18

Zwar fehlte der Feststellung im Schreiben vom 19.9.2005, der Versicherungsschutz des Klägers habe am 15.9.2005 geendet, zunächst der für einen Verwaltungsakt erforderliche Regelungsgehalt. Denn die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet bei Erfüllung der Tatbestandvoraussetzungen des § 191 S. 1 Nr. 3 SGB V kraft Gesetzes, ohne dass es einer weiteren Entscheidung der Krankenkasse bedarf (LSG Hamburg, Beschluss vom 21.2.2006, L 1 B 390/05 ER KR Rdnr. 13 - nach Juris;
Peters
, Hdb. der Krankenversicherung, § 191 Rdnr. 12;
Gerlach
in:
Hauck/Noftz
, § 191 SGBV Rdnr. 5). Der Mitteilung an das Mitglied kommt daher kein konstitutiver Charakter zu (
Baier
in:
Krauskopf
, SozKV, § 191 SGB V Rdnr. 7).

19

Nachdem sich aber der Kläger am 26.9.2005 u. a. gegen die „Kündigung vom 19.9.2005“ gewandt hatte, hat die Beklagte förmlich durch Widerspruchsbescheid entschieden und auf diese Weise der Feststellung im Schreiben vom 19.9.2005 nachträglich die Gestalt eines Verwaltungsaktes gegeben. Dem steht nicht entgegen, dass die Beklagte als angefochtenen Bescheid nicht das Schreiben vom 19.9.2005, sondern das Schreiben vom 26.8.2005 bezeichnet hat. Denn im Widerspruchsbescheid hat sie dargelegt, warum nach ihrer Auffassung die Mitgliedschaft des Klägers mit dem 15.9.2005 geendet habe. Eine derartige Feststellung findet sich indes nur im Schreiben vom 19.9.2005, nicht hingegen im Schreiben vom 26.8.2005; dort wird das Ende nur angedroht.

20

Die Anfechtungsklage reicht aus, um den Fortbestand der Mitgliedschaft des Klägers zu klären. Ein zusätzlicher Feststellungsantrag ist hierzu nicht erforderlich (vgl. BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 3).

21

2. Entgegen der Ansicht der Beklagten besteht die Mitgliedschaft des Klägers in der Kranken- (dazu a.) und Pflegeversicherung (dazu b.) über den 15.9.2005 hinaus fort.

22

a) Die freiwillige Krankenversicherung des Klägers hat nicht wegen Beitragsrückstands geendet.

23

Gemäß § 191 S. 1 Nr. 3 SGB V endet die freiwillige Mitgliedschaft mit Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für zwei Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweises auf die Folgen nicht entrichtet wurden. Das Ende der Mitgliedschaft setzt mithin einen wirksamen Hinweis der Krankenkasse voraus. Der Hinweis hat Warnfunktion (BSG, Beschluss vom 27.1.2000, B 12 KR 21/99 R, Rdnr. 7 - nach Juris). Durch ihn soll der säumige Versicherte die Möglichkeit erhalten, sein Verhalten in Anbetracht der drohenden Folgen zu überdenken (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.2.2003, L 4 KR 4878/01). Angesichts dessen muss die Krankenkasse dem Versicherten zum einen deutlich machen, welche Zahlung sie von ihm (innerhalb einer Nachfrist) erwartet; die noch offene Beitragsforderung hat sie der Höhe nach richtig zu bezeichnen (BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 5 f.). Zum anderen muss sie den Versicherten klar und unmissverständlich auf die Folgen hinweisen, die ihn bei nicht fristgerechter Zahlung treffen (LSG Baden-Württemberg, a. a. O.;
Peters
in: KassKomm, § 191 SGB V Rdnr. 12).

24

Diesen Anforderungen wird das Hinweisschreiben der Beklagten vom 26.8.2005 nicht gerecht:

25

aa) Die von der Beklagten angemahnte Beitragsforderung ist zu hoch. Ausweislich der Aufstellung der Beklagten vom 7.10.2005 hatte der Kläger im Jahr 2005 bis zum Zeitpunkt des Hinweises vom 26.8.2005 Beiträge in Höhe von insgesamt 879,05 EUR (6 x 125,58 EUR plus 125,57 EUR) zu entrichten; dem standen Zahlungen in Höhe von insgesamt 651 EUR (2 x 141,28 EUR plus 368,44 EUR) gegenüber. Dies ergibt einen Beitragsrückstand in Höhe von 228,05 EUR. Demgegenüber hat die Beklagte Beiträge in Höhe von insgesamt 240,65 EUR angemahnt. Es ist für das Gericht weder ersichtlich noch - trotz Nachfrage - von der Beklagten vorgetragen, dass der Kläger zusätzliche Beitragsschulden aus der Zeit vor dem 1.1.2005 hatte, die diese Differenz erklären könnten. Angesichts dessen war die Beitragsforderung hier um 12,60 EUR überhöht. Eine (auch geringfügig) überhöhte Forderung macht die Mahnung insgesamt unwirksam (BSG SozR 3-2500 § 191 Nr. 2 Seite 5; zur ähnlichen Rechtslage bei § 39 VVG: BGH, NJW 1993, 130, 131).

26

bb) Die Mahnung vom 26.8.2005 verdeutlicht zudem nicht hinreichend, dass bei nicht fristgerechter Zahlung des Beitragsrückstands die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers unwiderruflich endet. Obwohl es sich bei einem Hinweis nach § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V um keinen Verwaltungsakt handelt, hat die Beklagte das Schreiben vom 26.8.2005 mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen. Angesichts dessen war der Kläger mit zwei Fristen konfrontiert: einer Zahlungsfrist bis zum 15.9.2005 und einer Rechtsbehelfsfrist bis zum 27.9.2005. Dies konnte beim Kläger den Eindruck erwecken, die Zahlungspflicht bestehe nicht, wenn er - wie hier geschehen - innerhalb der Widerspruchsfrist Widerspruch einlegt. Vor diesem Hintergrund war die Gestaltung der Mahnung unklar und nicht geeignet, ein Ende der freiwilligen Krankenversicherung herbeizuführen.

27

b) Besteht mithin die freiwillige Versicherung des Klägers über den 15.9.2005 hinaus fort, gilt dies auch für die soziale Pflegeversicherung. Denn gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI sind freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.

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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.