Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2016-01-14, Aktenzeichen 2 S 2050/15

Tenor

Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 21. August 2015 - 3 K 4375/14 - wird abgelehnt.

Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 159,44 EUR festgesetzt.

Gründe

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Der allein auf den in § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO genannten Zulassungsgrund gestützte Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.

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Die Beteiligten streiten über die Höhe der dem Kläger als B1-Mitglied bei der Beklagten mit einer Tarifklasse in Höhe von 20 v.H. für die Verlängerung einer kieferorthopädischen Behandlung seiner mitversicherten Tochter zu gewährenden Kassenleistungen. Mit Bescheid vom 12.02.2013 hat die Beklagte die Verlängerung der bereits im zweiten Quartal 2009 begonnenen und vollständig abgerechneten kieferorthopädischen Behandlung um zehn Quartale ab dem zweiten Quartal 2013 entsprechend einem vorgelegten Behandlungsplan vom 31.01.2013 genehmigt. Zur Erläuterung des voraussichtlichen Erstattungsbetrags wurde in der Anlage zu diesem Bescheid bezüglich der Langzeitziffern 6030 bis 6080 GOZ ausgeführt, dass für den Verlängerungszeitraum der Kieferumformung anteilsmäßig pro Quartal der Weiterbehandlung ein Sechzehntel der jeweils vollen Gebühr als angemessen angesehen werde, weil die Leistungen dieser Gebührenziffern alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren beträfen. Mithin betrage der beihilfe- und kassenleistungsfähige Aufwand für den Ansatz dieser Gebührenziffer für zehn Quartale 10/16 = 87,32 EUR pro Quartal. Erhöhte Steigerungsfaktoren würden erst im Einzelfall bei Vorlage der Rechnung geprüft. Die auf Verpflichtung der vollständigen Anerkennung der Aufwendungen gerichtete Klage hat das Verwaltungsgericht mit dem angefochtenen Urteil vom 21.08.2015 abgewiesen.

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Hiergegen macht der Kläger ohne Erfolg geltend, an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung bestünden ernstliche Zweifel.

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Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung im Sinn des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegen vor, wenn unter Berücksichtigung der jeweils dargelegten Gesichtspunkte (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) die Richtigkeit des angefochtenen Urteils weiterer Prüfung bedarf, ein Erfolg der angestrebten Berufung nach den Erkenntnismöglichkeiten des Zulassungsverfahrens mithin möglich ist (vgl. BVerwG, Beschluss vom 10.03.2004 - 7 AV 4/03 - DVBl. 2004, 838).

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Es kann dahinstehen, ob das fristgemäße Zulassungsvorbringen des Klägers (noch) den Darlegungsanforderungen des § 124 a Abs. 4 Satz 4 VwGO entspricht, denn jedenfalls im Ergebnis zu Recht hat das Verwaltungsgericht die Klage gegen eine Beschränkung der Kassenleistungen für die Verlängerung einer kieferorthopädischen Behandlung abgewiesen. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung bestehen daher nicht. Dies ergibt sich aus Folgendem:

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Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 lit. a der Satzung der Beklagten in ihrer hier für den Heil- und Behandlungsplan vom 31.01.2013 maßgeblichen Fassung vom 01.01.2013 (84. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen in Krankheitsfällen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 42 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung ist Voraussetzung, dass die Leistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig sind und Leistungen in den §§ 31 bis 48 der Satzung geregelt sind. Die erstattungsfähigen Höchstsätze sind in den Leistungsordnungen geregelt (§ 30 Abs. 1 Satz 4 der Satzung).

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Ausgehend davon hat der Kläger keinen Anspruch auf eine über den Genehmigungsbescheid hinausgehende Erstattung von Aufwendungen für die Verlängerung der kieferorthopädischen Behandlung seiner Tochter. Denn die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten liegen gleich in zweierlei Hinsicht nicht vor. Die begehrte Leistung ist nicht nach der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig (dazu a) und sie ist auch nicht in den §§ 31 bis 48 der Satzung geregelt (dazu b). Ein Anspruch des Klägers auf weitergehende Kassenleistungen besteht auch nicht aus anderen Gründen (dazu c).

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a) Maßgebliche Vorschrift der Bundesbeihilfeverordnung für die Gewährung von Beihilfeleistungen für kieferorthopädische Leistungen ist § 15 BBhV in der zum maßgeblichen Zeitpunkt gültigen Fassung vom 12.12.2012. Diese sieht zwar Leistungen für eine kieferorthopädische Behandlung vor, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Beihilfefähig sind danach aber nur Leistungen, welche medizinisch notwendig sind, was durch einen Heil- und Behandlungsplan vor Beginn der Behandlung nachzuweisen ist. Die notwendige Behandlung umfasst dabei neben zahlreichen gesondert abzurechnenden Positionen der GOZ auch die sogenannten Langzeitpositionen der Gebührenziffern 6030 bis 6080 GOZ, welche alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten umfassen (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ Kommentar, Band 3, KFO 6030-6050, S. 1). Dabei sind die Leistungen für Maßnahmen zur Umformung des Kiefers einschließlich Retention je Kiefer ansetzungsfähig und nach dem Umfang gestaffelt, also bei geringem Umfang die Ziffer 6030, bei mittlerem Umfang die Ziffer 6040 und bei hohem Umfang die Ziffer 6050. Die Leistungen zur Einstellung der Kiefer in den Regelbiss sind nur einmal ansatzfähig aber auch nach Umfang gestaffelt (6060 gering, 6070 Mittel und 6080 hoch). Diese Systematik zeigt, dass die GOZ davon ausgeht, dass eine kieferorthopädische Behandlung, wie sie § 15 BBhV als dem Grunde nach beihilfefähig vorsieht, in spätestens vier Jahren abgeschlossen ist. Damit sieht die Bundesbeihilfeverordnung selbst - worauf das Verwaltungsgericht zutreffend hingewiesen hat - die Gewährung von Leistungen für eine Verlängerung einer kieferorthopädischen Behandlung über den vierjährigen Regelbehandlungszeitraum nicht vor.

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b) Auch die weitere kumulativ zu erfüllende Voraussetzung für einen Anspruch auf Kassenleistungen nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten liegt bei einer Verlängerung einer kieferorthopädischen Behandlung nicht vor. Denn § 32 der Satzung der Beklagten, welche die zahnärztlichen Leistungen regelt, ist in ihrem Absatz 2 zu den Aufwendungen für ambulante kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen im wesentlichen wortgleich mit § 15 BBhV und begründet daher - wie das Verwaltungsgericht ebenfalls zu Recht ausgeführt hat - nur einen Anspruch auf Leistungen innerhalb der Regelbehandlungszeit von vier Jahren.

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c) Ein Anspruch auf weitergehende Kassenleistungen besteht schließlich auch nicht aus anderen Gründen. Der Umstand, dass im vorliegenden Fall dem Grunde nach für die mit Behandlungsplan vom 31.01.2013 beantragten Aufwendungen sowohl Beihilfe als auch Kassenleistungen für die Verlängerung der im Jahr 2009 begonnenen kieferorthopädischen Behandlung gewährt wurden, führt nicht zu den vom Kläger begehrten weitergehenden Ansprüchen hinsichtlich der Langzeitziffern 6030 bis 6080 GOZ.

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Denn zum einen wurde Beihilfe insoweit nicht in unmittelbarer Anwendung von § 15 BBhV, sondern lediglich auf der Grundlage von Nr. 15.2.1 Satz 4 BBhVVwV (Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung, hier in der damaligen ab 01.08.2009 gültigen Fassung vom 13.02.2009) in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG gewährt. Dabei leitete sich der Anspruch auf Leistungen dem Grunde nach zum damaligen Zeitpunkt daraus her, dass in der Verwaltungsvorschrift ausgeführt wurde, dass bei medizinischer Notwendigkeit einer aktiven kieferorthopädischen Weiterbehandlung (Maßnahmen nach Nr. 603 bis 605 oder Nr. 606 bis 609 des Gebührenverzeichnisses der GOZ) über den bis zu vierjährigen Zeitraum hinaus die Vorlage eines neuen Heil- und Kostenplanes erforderlich sei, welcher im letzten Quartal vor Ablauf der vierjährigen Behandlung, d. h. im 16. Behandlungsquartal, vorgelegt werden müsse. Zur Höhe der Leistungen verhielt sich die damalige Fassung der Verwaltungsvorschrift nicht. Es entsprach jedoch schon im hier maßgeblichen Zeitpunkt im Januar des Jahres 2013 der Verwaltungspraxis, dass bei einer Verlängerung der kieferorthopädischen Behandlung über die Regelbehandlungsdauer von vier Jahren hinaus Beihilfeleistungen für die Langzeitziffern 6030 bis 6080 GOZ (früher 603 bis 608 GOZ) nur in angemessenem Umfang gewährt wurden, und zwar in Höhe von einem Viertel der vollen Gebühr pro Jahr der Weiterbehandlung (vgl. Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Teil III, § 15 BBhV Rn. 17; Schadewitz/Röhrig, Beihilfevorschriften, § 15 BBhV Rn. 18). Diese Verwaltungspraxis hat nunmehr in der hier nicht unmittelbar anwendbaren Neufassung der Verwaltungsvorschrift vom 13.06.2013 in Nr. 15.2.1 Satz 4 BBhVVwV unter ausdrücklicher Bezugnahme auf einen (nicht veröffentlichten) Beschluss des Bayerischen VGH vom 24. März 1997 - 3 B 95.1895 - Niederschlag gefunden.

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Aus dieser Verwaltungspraxis bei der Beihilfegewährung leitet sich - entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts - kein Anspruch auf eine entsprechende Verwaltungspraxis der Beklagten in „erweiterter Auslegung von § 32 der Satzung bzw. einer analogen Anwendung der BBhVVwV“ her, denn nach ständiger Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (zurückgehend auf ein Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95 - Rn. 20, juris) können Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, nicht gewährt werden, weil allein die Satzung eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen gibt.

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Es muss vorliegend nicht entschieden werden, ob die Beklagte ausgehend davon zu einer von der Satzung nicht unmittelbar gedeckten Verwaltungspraxis der Gewährung von Leistungen für die Verlängerung einer kieferorthopädischen Behandlung überhaupt berechtigt war. Denn jedenfalls kann ein allein durch eine Verwaltungspraxis in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG begründeter Anspruch auf Leistungen nicht über die tatsächliche Verwaltungspraxis der Beklagten hinausgehen. Die Verwaltungspraxis der Beklagten bezüglich der Erstattung von Leistungen nach den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 sieht bei einer Verlängerung die Erstattung von einem Sechzehntel der jeweils vollen Gebühr pro Quartal des Verlängerungszeitraums vor. Diese „Leistungsbeschränkung“ war dem Kläger im übrigen bereits mit Bescheid zur Genehmigung des Heil- und Behandlungsplans für die ersten vier Jahre vom 09.03.2009 (S. 2 unten) mitgeteilt worden.

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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 GKG.

15

Diese Entscheidung ist unanfechtbar.