Sozialgericht Osnabrück (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-09-04, Aktenzeichen S 34 KR 720/16

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 2. Dezember 2016 bis zum 18. Dezember 2016 und in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem 19. Dezember 2016 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen.

Die Berufung und die Sprungrevision werden zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin wendet sich gegen eine Verrechnung eines unstreitigen Vergütungsanspruchs für stationäre Krankenhausbehandlung mit einem streitigen Anspruch auf Erstattung einer gezahlten Aufwandspauschale.

2

Die Klägerin ist Trägerin des gleichnamigen Krankenhauses. Dort wurde vom 24. bis zum 29. Februar 2012 ein bei der Beklagten versicherter Patient behandelt (Aufnahme-Nr. D). Die Klägerin stellte die Behandlung in Rechnung und die Beklagte glich die Rechnung aus. Sodann beauftragte sie den MDK mit der Prüfung des Behandlungsfalls, namentlich der Richtigkeit der Nebendiagnosen. In seinem Gutachten vom 4. November 2012 bestätigte der MDK die Kodierung. Die Klägerin stellte die Aufwandspauschale in Höhe von 300 EUR in Rechnung. Die Beklagte zahlte diese im Dezember 2012. Im November 2016machte die Beklagte einen Erstattungsanspruch auf die gezahlte Aufwandspauschale geltend und kündigte die Verrechnung mit einem Vergütungsanspruch mit einem näher bezeichneten unstreitigen Behandlungsfall an. Die Verrechnung wurde durch Zahlung des gekürzten Rechnungsbetrages am 1. Dezember 2016 realisiert.

3

Die Klägerin hat am 19. Dezember 2016 Klage erhoben.

4

Sie trägt vor, dass die Rechtsprechung des BSG zur Aufwandspauschale abzulehnen sei und dass nach dem Wortlaut der Prüfanzeige eine Auffälligkeitspauschale im Sinne der BSG-Rechtsprechung durchgeführt worden sei.

5

Sie hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin für die Auffälligkeitsprüfung hinsichtlich der im Zeitraum vom 24. Februar 2012 bis zum 29. Februar 2012 unter der Fall-Nummer: 647264 erbrachten stationären Behandlung des bei der Beklagten unter der Nummer: 2144845007 versicherten D. 300,00 EUR Aufwandspauschale zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank für den Zeitraum seit dem 2. Dezember 2016 zu zahlen.

6

Sie beantragt nunmehr, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 2. Dezember 2016 bis zum 18. Dezember 2016 und in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem 19. Dezember 2016 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

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Sie verteidigt die Rechtsprechung des BSG.

Entscheidungsgründe

8

Die Klage ist zulässig.

9

Streitgegenstand ist dabei nicht unmittelbar der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale im Fall D. Dieser Anspruch ist vielmehr durch Zahlung und Erfüllung untergegangen. Streitgegenstand ist vielmehr der unstreitige Fall und die Frage, ob der Anspruch in Höhe von 300 EUR durch Verrechnung untergegangen ist (§ 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. BGB). Dies scheint die Klägerin ursprünglich verkannt zu haben, weil sie die Nebenforderung entsprechend den allgemeinen Regeln für gesetzliche Ansprüche in Höhe von 5 Prozentpunkten geltend gemacht hat. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung ihren Antrag geändert. Darin ist keine Klageänderung zu sehen, sondern lediglich eine Klarstellung. Die Klage konnte nämlich von vornherein im obigen Sinne als Klage auf Zahlung im Fall F ausgelegt werden (§ 123 SGG). Denn die Klägerin stellt die Bezahlung der Aufwandspauschale ebenso dar wie die spätere Verrechnung, wobei der unstreitige Fall genau bezeichnet wird. Der Streitgegenstand ist damit genau umrissen (Klageziel und zugrundeliegender Lebenssachverhalt): Die Klägerin will eine Zahlung von 300 EUR, weil sie meint, dass die Beklagte nicht hätte verrechnen dürfen. Unerheblich ist, dass die von der Klägerin angestellte rechtliche Würdigung unzutreffend ist, nämlich dass der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach Verrechnung wieder auflebt.

10

Die Klage ist begründet.

11

Der Anspruch im unstreitigen Fall ist nicht durch eine Verrechnung nach § 69 SGB V i. V. m. §§ 387 ff. BGB untergegangen. Die Beklagte konnte keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 300 EUR zur Aufrechnung stellen. Die Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch sind nicht gegeben.

12

Nach allgemeiner Meinung steht der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch unter dem Vorbehalt des Vertrauensschutzes (grundlegend: BVerwG, Urteil vom 12. März 1985, Az.: 7 C 48/82 = BVerwGE 71,85, juris, Rn. 13 ff.; Hessischer VGH, Urteil vom 17. Juli 1990, Az.: 11 UE 1487/89, zuletzt OVG NRW, Beschluss vom 9. November 2015, Az.: 6 A 500/13, juris, Rn. 17). In der spezialgesetzlichen Ausformung des § 50 Abs. 2 SGB X schlägt sich dieses Verständnis nieder, wobei § 50 Abs. 2 SGB X hier nicht einschlägig ist, da sich hier nicht um eine Sozialleistung handelt.

13

Der Vertrauensschutz ist vorliegend auch nicht an sich ausgeschlossen. Für das Kassenarztrecht und die dort erfolgende sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung hat das BSG entschieden, dass dieses Abrechnungsregime eine Anwendung des § 45 SGB X ausschließt (BSG, Urteil vom 01. Februar 1995 – 6 RKa 9/94 –, SozR 3-2500 § 76 Nr. 2). Dies gilt im Rahmen der Abrechnung von Krankenhausvergütung auch für den stationären Bereich. Denn die Sicherstellungsverträge regeln die vorab zu erfolgende Zahlung mit nachträglicher Prüfung durch den MDK. In diesen Fällen ist klar, dass das Krankenhaus bis zum Ablauf der Prüfung nicht darauf vertrauen kann, die Vergütung behalten zu dürfen. Konsequenterweise wird dieser Prüfungspunkt in Fällen der Verrechnung von Vergütungsansprüchen mit Erstattungsansprüchen wegen gezahlter Krankenhausvergütung gar nicht erst geprüft (z. B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 27/13 R –, BSGE 117, 82-94, SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, Rn. 22).

14

Vorliegend geht es jedoch um einen gesetzlichen Anspruch, der durch die Sicherstellungsverträge nicht geregelt ist und auch außerhalb der Budgetvereinbarungen der Krankenhäuser liegt (vgl. § 4 Abs. 1 KHEntgG). Die Aufwandspauschalen stellen Sondereinnahmen dar, die gerade nicht unter dem unausgesprochenen Vorbehalt der Rückforderung stehen.

15

Der Vertrauensschutz ist auch nicht aufgrund der Sonderbeziehungen zwischen den Beteiligten aufgrund der laufenden Abrechnungen und Leistungen ausgeschlossen. Sofern diese Beziehung herangezogen wird, dient sie dazu im Rahmen der laufenden Abrechnungsbeziehung eine Berufung auf die nach § 242 BGB anerkannten Institute zu verhindern (insbesondere Verwirkung, BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 33/15 R –, BSGE 121, 101-107, SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, Rn. 15, 22). Um laufende Abrechnungsbeziehungen geht es jedoch nicht.

16

Im Übrigen sind Sonderverbindungen in der Vergangenheit eher als Rechtfertigung dafür herangezogen worden, die gegenüber §§ 818, 819 BGB verschärfte Haftung durch den Vertrauensschutz zu rechtfertigen (vgl. BVerwG, a. a. O., Rn. 19).

17

Die nach § 45 Abs. 2 SGB X in entsprechender Anwendung geltenden Voraussetzungen für Vertrauensschutz sind erfüllt. Die Klägerin hat die Zahlung von 300 EUR erhalten. Anders als bei § 818 BGB kommt es nicht darauf an, ob der Betrag verbraucht wurde. Es ist ausreichend, dass die Klägerin Vermögensdispositionen getroffen hat, die nicht ohne weiteres rückgängig gemacht werden können (vgl. BVerwG, a. a. O., Rn. 16). Jedenfalls hiervon ist auszugehen. Die Klägerin ist ein nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen geführtes Unternehmen, das jährlich Jahresabschlüsse einschließlich Bilanzen erstellt (§§ 242, 266 HGB). Die Einnahmen aus der Aufwandspauschale finden Eingang in den Jahresabschluss, zu der auch die Gewinn- und Verlustrechnung gehört (§ 242 Abs. 3 HGB). Die abgeschätzten Einnahmen durch die Aufwandspauschale dienen der (Mit)Finanzierung der entsprechenden Controllingabteilung im Krankenhaus. Mit dem Jahresabschluss auch aufgrund dieser Einnahmen erwirtschaftete Gewinne, dienen der Planung für das folgende Wirtschaftsjahr und der Entscheidung darüber, ob und welche Investitionen getätigt werden können bzw. in welchem Umfang Fremdkapital angeschafft werden muss. Auch der Umfang der Steuerpflicht wird anhand dieser Jahresabschlüsse bestimmt (§ 8 KStG i. V. m. §§ 4 ff. EStG).

18

An dieser Stelle kommt es noch nicht darauf an, dass es lediglich um einen Betrag von 300 EUR geht. Auch diese vergleichsweise geringe Einnahme wird in die Gewinn- und Verlustrechnung mit eingeplant und findet Eingang in eine Wirtschaftsplanung für das kommende Jahr. Den Betrag aufgrund seiner geringen Höhe nicht zu berücksichtigen, würde bedeuten, dass größere Wirtschaftsunternehmen bei Kleinbeträgen generell keinen Vertrauensschutz genießen.

19

Der Vertrauensschutz ist nicht in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 S. 3 SGB X ausgeschlossen. Weder hat die Klägerin falsche Angaben gemacht, noch hat sie grob fahrlässig verkannt, dass die Aufwandspauschale nicht zu zahlen ist. Es ist schon mehr als fraglich, ob die Rechtsauffassung des BSG überhaupt zutreffend ist (vgl. die bisherige Rechtsprechung der Kammer und anderer Gerichte). Vorhersehbar war diese Entwicklung im Jahr 2012 jedenfalls nicht.

20

Auch bei einer freien Abwägung des öffentlichen Interesses an der Rückzahlung der Aufwandspauschale mit dem privaten Interesse diese behalten zu dürfen überwiegt das private Interesse. Würde man auf den vergleichsweise geringen Betrag von 300 EUR abstellen und mit der Geringfügigkeit die Schutzwürdigkeit verneinen, müsste man zeitgleich fragen, weshalb die Verwaltung überhaupt auf die Rückzahlung eines für die Verhältnisse der Krankenkassen geringen Betrages besteht. Das öffentliche Interesse an der Rückforderung rechtfertigt sich letztlich nicht aus dem Einzelfall heraus. Vielmehr geht es hochgerechnet auf alle Fälle pro Jahr und unter Einrechnung der Jahre innerhalb der Verjährungsfrist um erhebliche Beträge, pro Krankenhaus und bezogen auf alle Versicherte ohne weiteres im sechsstelligen Bereich. Stellt man auf Seiten der Verwaltung auf diese Größenordnung ab, muss man dies auch zugunsten des Krankenhauses tun. Die Einnahmen in Höhe eines sechsstelligen Geldbetrages können nicht einfach aus der Finanzplanung der Krankenhäuser herausgerechnet werden. Das gilt erst Recht, wenn im Rahmen der Verjährungsfrist sich der Betrag vervierfacht. Es dürfte offensichtlich sein, dass entsprechende Mittel nicht ohne Einsparungen oder die Beschaffung von Fremdkapital erstattet werden können.

21

Nur hilfsweise wird darauf hingewiesen, dass die Durchsetzung des Erstattungsanspruchs jedenfalls treuwidrig wäre (vgl. OVG NRW, Beschluss vom 9. November 2015, Az.: 6 A 500/13, juris, Rn. 22).

22

Weiterhin verweist die Kammer hilfsweise auf ihre bisherige Rechtsprechung (zuletzt Urteil vom 9. August 2017, Az.: S 34 KR 839/16, zur Veröffentlichung in juris vorgesehen).

23

Die Zinsforderung folgt aus §§ 288, 291 BGB i. V. m. § 69 SGB V.

24

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

25

Die Berufung war zuzulassen. In der Rechtsprechung der Sozialgerichte sind die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs im Vergleich zur Verwaltungsgerichtsbarkeit nicht mit hinreichender Deutlichkeit herausgearbeitet (vgl. BVerwG, Urteil vom 12. März 1985, Az.: 7 C 48/82 = BVerwGE 71,85, juris, Rn. 13 ff.; Hessischer VGH, Urteil vom 17. Juli 1990, Az.: 11 UE 1487/89, zuletzt OVG NRW, Beschluss vom 9. November 2015, Az.: 6 A 500/13, juris, Rn. 17). Soweit ersichtlich besteht nur dahingehend Konsens, dass die Vorschriften der §§ 814, 818, 819 BGB nicht entsprechend gelten:

26

In seiner Entscheidung vom 3. April 2014 geht der 2. Senat auf die zuvor zitierte Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte ein (BSG, Urteil vom 3. April 2014, Az.: B 2 U 21/12 R, juris, Rn. 27). Vertrauensschutz wird als Voraussetzung weder genannt noch wird er geprüft, obwohl dies nach den in Bezug genommen Entscheidungen des BVerwG, OVG und VGH erforderlich gewesen wäre.

27

Auch der erste Senat hat in seinem Urteil vom Urteil vom 08. November 2011 (B 1 KR 8/11 R –, BSGE 109, 236-254, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2) ausgeführt, dass bestimmte Vorschriften des Bereicherungsrechts nicht anwendbar sind (Rn. 11).

28

Der 12. Senat hat lediglich entschieden, dass § 814 BGB nicht entsprechend anzuwenden ist (Urteil vom 23. Mai 2017, Az.: B 12 KR 9/16 R, juris, Rn. 16).

29

Angesichts dessen reicht die Klärung durch das BVerwG als ein anderes Bundesgericht nicht aus (Leitherer, in: Meyer-Ladewig, SGG § 160, Rn. 8).

30

Auch für die Hilfserwägungen ist die Klärungsbedürftigkeit gegeben.

31

Dass § 242 BGB einer Geltendmachung des Erstattungsanspruchs entgegenstehen kann, hat zwar das OVG NRW (Beschluss vom 9. November 2015, Az.: 6 A 500/13, juris, Rn. 22) entscheiden. Eine Klärung durch ein anderes Bundesgericht stellt dies nicht dar (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig, SGG § 160, Rn. 8). Im Übrigen ist fraglich, inwieweit eine Berufung auf § 242 BGB in den vorliegenden Fallgestaltungen möglich ist, da der erste Senat an anderer Stelle im Rahmen der Abrechnungsbeziehungen die Anwendbarkeit des § 242 BGB eher eingeschränkt hat (BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 33/15 R –, BSGE 121, 101-107, SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, Rn. 15, 22). Selbst wenn man wie hier die Auffassung vertritt, dass diese Einschränkungen nur für die laufenden Abrechnungsbeziehungen gelten, um die es hier nicht geht, stellt sich die Frage unter welchen Voraussetzungen hier Verwirkung eintreten kann: Etwa nur für Fälle vor Veröffentlichung der ersten Entscheidung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und ob ggf. ein weiteres Zeitmoment hinzutreten muss.

32

Mit dem letzten Hilfsargument weicht die Kammer ohnehin offen von der Rechtsprechung des BSG ab, so dass allein deshalb die Berufung und die Sprungrevision zuzulassen wären.

33

Nur ergänzend wird darauf hingewiesen, dass man über eine Auslegung der Prüfanzeige dahingehend, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung gewollt war, ebenfalls einen Zulassungsgrund schaffen würde. Denn auch dann würde man von der Auffassung des BSG abweichen, dass der Wortlaut der Prüfanzeige nicht die Zuordnung zum Prüfregime steuern kann. Diese Auffassung ist zutreffend, wenn man die vom BSG getroffene Unterscheidung von sachlich-rechnerischer Prüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung für richtig hält.

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