Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2016-06-28, Aktenzeichen 1 K 2262/16
ECLI:DE:VGK:2016:0628.1K2262.16.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

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Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Beihilfegewährung für das Medikament Blopress.

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Der Kläger ist bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt. Mit Antrag vom 14.01.2016 beantragte der Kläger unter anderem die Gewährung von Beihilfe für das Medikament Blopress unter Beifügung eines Rezeptes vom 11.12.2015. Der Rechnungsbetrag belief sich auf 99,73 €.

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Mit Bescheid vom 27.01.2016 gewährte die Beklagte Beihilfe für dieses Medikament i.H.v. 18,52 €. Dabei erkannte sie einen beihilfefähigen Festbetrag von 42,04 € an, von dem ein Eigenanteil i.H.v. 5 € abgezogen wurde. Von dem danach beihilfefähigen Betrag i.H.v. 37,04 € erstattete die Beklagte gemäß dem Bemessungssatz des Klägers die Hälfte.

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Den dagegen eingelegten Widerspruch vom 02.02.2016 begründete der Kläger damit, dass keine Apotheke das streitgegenständliche Medikament für den Festbetrag verkaufen würde. Die Medikation mit einem eventuell existierenden Ersatzmittel sei ausgeschlossen, da die Medikation regelmäßig in Absprache mit den behandelnden Kardiologen abgestimmt würde.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Das streitgegenständliche Medikament sei gemäß Ziffer 3.11.4 der Anl. 7 BBhV der Arzneimittelgruppe „Kombination von Angiotensin-II-Antagonisten mit Hydrochlorothiazid zugeordnet. Gemäß § 22 Abs. 3 BBhV gelte daher ein Festbetrag, der sich für das streitgegenständliche Medikament gemäß der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellten und veröffentlichten Übersicht auf 42,04 € belaufe. Es sei stets so, dass nicht alle Arzneimittel, die der entsprechenden Arzneimittelgruppe zugeordnet seien, zum Festbetrag erhältlich seien. Festbeträge würden für solche Arzneimittelwirkstoffe bestimmt, die wenigstens von einem Hersteller zum Festbetrag angeboten würden. Hier sei beispielsweise das Arzneimittel „Candesartancilexetil Henning plus HCT 12,5mg“ sogar zu einem Preis weit unterhalb des Festbetrages erhältlich.

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Am 24.03.2016 hat der Kläger Klage erhoben.

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Er verweist zur Begründung auf seine Ausführungen im Verwaltungsverfahren. Zudem sei er auf das streitgegenständliche Medikament angewiesen. Bei seiner aktuellen Medikation sei jede noch so geringe Änderung mit Komplikationen verbunden. Das von der Beklagten genannte Alternativmedikament scheide wegen seiner bekannten möglichen Nebenwirkungen bei einem insulinpflichtigen Diabetiker aus. Auch wenn es zuzumuten wäre, die Differenz selber zu tragen, so dürfe nicht verkannt werden, dass ein Tarifbeschäftigter das Medikament preiswerter erhalten könne.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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die Beklagte unter Aufhebung ihres Beihilfebescheides vom 27.01.2016 und ihres Widerspruchbescheides vom 23.02.2016 zu verpflichten, für das Medikament Blopress Beihilfe über den Festbetrag hinaus zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich zur Begründung auf ihr Vorbringen im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren. Zudem gebe es weitere Arzneimittel, die nicht die vom Kläger genannten Nebenwirkungen befürchten ließen und zum Festbetrag erhältlich seien. Es könne dem Kläger zugemutet werden, seinen Arzt nach Alternativen zu fragen. Eine ärztliche Aussage darüber, dass nur das streitgegenständliche Arzneimittel zu Behandlung der Krankheit infrage komme, liege nicht vor.

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Die Beteiligten sind zur Absicht des Gerichts, durch Gerichtsbescheid entscheiden, gehört worden.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Das Gericht kann nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil es der Auffassung ist, dass die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist, § 84 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 27.01.2016 und der Widerspruchsbescheid vom 23.02.2016 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 S. 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Beihilfeleistung für das Medikament „Blopress“.

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Der Kläger ist beihilfeberechtigt. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Ansprüche ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich,

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ständige Rechtsprechung, vgl. BVerwG, Urteil vom 02.04.2014, Az. 5 C 40.12.

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Dies ist vorliegend der 11.12.2015, als der Kläger das Medikament Blopress erwarb.

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Hinsichtlich der vorgelegten Rechnung vom 11.12.2015 besteht eine Beihilfefähigkeit lediglich bis zur Höhe des Festbetrages i.H.v. 42,04 €, so dass der Kläger keinen Anspruch auf weitere Beihilfe hat.

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Nach § 80 Abs. 2 Nr. 1 BBG i.V.m. § 6 Abs. 1 S. 1 BBhV sind grundsätzlich die notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen in Krankheit und Pflegefällen beihilfefähig. Zum maßgeblichen Zeitpunkt richtete sich die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln nach § 22 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 3 BBhV in der geltenden Fassung vom 17.07.2015. Zwischen den Beteiligten ist dabei die grundsätzliche Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für das verordnete Medikament Blopress mit den enthaltenen Wirkstoffen Candesartan und Hydrochlorothiazid nicht streitig. Umstritten ist allein die Frage, ob die Beklagte die beihilfefähigen Aufwendungen in einer rechtlich zulässigen Weise auf einen Festbetrag beschränkt hat.

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Die Beklagte hat ihre Entscheidung zu Recht auf § 22 Abs. 3 BBhV gestützt, wonach Aufwendungen für Arzneimittel, die nach der Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV den Arzneimittelgruppen, für die ein Festbetrag nach § 35 Abs. 1 SGB V festgesetzt werden kann, zuzuordnen sind, nur bis zur Höhe der Festbeträge nach den Übersichten nach § 35 Abs. 8 SGB V beihilfefähig sind.

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Grundsätzlich ist der Dienstherr durch die Fürsorgepflicht in seinem von Art. 33 Abs. 5 GG erfassten Kernbereich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Er muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung Kranker gewährleisten. Das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen eines medizinisch notwendigen Arzneimittels in jedem Fall erstatten muss. Der Dienstherr kann die Kosten bestimmter Medikamente ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet,

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BVerwG, Urteil vom 05.05.2010 – 2 C 12.10 –, juris, Rn 15.

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Die Begrenzung der Beihilfeleistung im konkreten Fall unter Anwendung einer Festbetragsregelung erfolgt auf einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Verordnungsermächtigung und findet in § 22 Abs. 3 BBhV und der Verweisung auf die Vorschrift des § 35 SGB V und die dort beschriebenen Modalitäten zur Festlegung der Höhe der Festbeträge eine hinreichende Rechtsgrundlage,

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vgl. VG Bayreuth, Urteil vom 19.08.2014, B 5 K 13.535; VG Augsburg, Urteil vom 27.01.2015, Au 2 K 13.987; Urteil vom 31.03.2016 – Au 2 K 15.1778 –, juris; BVerwG, Urteil vom 26.03.2015, 5 C 9.14, in Bezug auf die ebenfalls auf § 35 SGB V verweisende Regelung des § 22 S. 2 BhV BE; OVG Berlin-Brandenburg (OVG BB), Urteil vom 09.12.2015, OVG 7 B 13.15 -, juris, in Bezug auf § 22 Satz 3 LBhVO; a.A. VG Berlin, Urteil vom 24.09.2014, Az. 7 K 30.14.

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Das Urteil des BVerwG (Urteil vom 08.11.2012, Az. 5 C 4.12) bezog sich auf die bis zum Ablauf des 19.09.2012 geltende Festbetragsregelung der BBhV. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bestimmte § 22 Abs. 3 BBhV (a. F.) weder selbst Festbeträge, noch enthielt diese Norm eine bindende dynamische Verweisung auf die Vorschrift des § 35 SGB V. Dies folge aus dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift. Nach § 22 Abs. 3 S. 1 BBhV (a. F.) bestimmte das Bundesministerium des Inneren in Verwaltungsvorschriften Festbeträge im Sinne von § 35 SGB V.

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Die seit dem 20.09.2012 in Kraft befindliche Neuregelung setzt die im Urteil des Bundesverwaltungsgerichts aufgestellten Anforderungen an eine hinreichende Rechtsgrundlage für die Beschränkung der Beihilfe auf Festbeträge um. Die nunmehr in § 22 Abs. 3 BBhV aufgenommene dynamische Verweisung auf die Festbetragsregelung in § 35 SGB V begegnet keinen Bedenken. Das vom Verordnungsgeber gewählte Verfahren belässt ihm selbst die Entscheidung, welche Arzneimittel einem Festbetrag unterworfen werden. Dies geschieht dadurch, dass er in der Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV diese Arzneimittel einzeln benennt und jeweils aktualisiert. Die Höhe der Festbeträge für diese dort genannten Arzneimittel wiederum ergibt sich durch eine Verweisung auf § 35 Abs. 8 SGB V. Es obliegt somit dem Verordnungsgeber durch Benennung in der Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV, diejenigen Arzneimittel konkret zu benennen, auf die sich die Festbetragsregelung erstrecken soll,

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vgl. VG Bayreuth, aaO., Rz. 19 f.; VG Augsburg, aaO., Rz. 27 ff.

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Zudem ist die Regelung nicht wegen Fehlens einer Härtefallregelung unwirksam. Eine Härtefallregelung ergibt sich nämlich aus § 7 S. 2 BBhV,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.2015 – 5 C 9.14 –, Rn. 32 ff.

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Das streitgegenständliche Medikament enthält die Wirkstoffe Candesartan und Hydrochlorothiazid, die gemäß Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV, Nr. 3.11.4 der Arzneimittelgruppe „Kombination von Angiotensin-II-Antagonisten mit Hydrochlorothiazid“ zugeordnet sind. Die entstandenen Aufwendungen für das verordnete Arzneimittel sind daher nur bis zur Höhe des nach § 35 SGB V in Verbindung mit der Festbetragsliste festgesetzten Betrages i.H.v. 42,04 € pro Packung als notwendige und angemessene Arzneimittelkosten im Sinne des § 6 Abs. 1 BBhV berücksichtigungsfähig, abzüglich eines Eigenanteils nach § 49 Abs. 1 BBhV in Höhe von 5 Euro. Dem Kläger wurde somit zu Recht auf Grundlage seines Bemessungssatzes von 50 Prozent eine Beihilfe von 18,52 € gewährt.

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Es liegt auch kein Härtefall im Sinne des § 7 S. 2 BBhV vor. Ein solcher kann dann vorliegen, wenn die individuellen Verhältnisse des einzelnen Patienten bzw. Beihilfeberechtigten eine Auswahl nicht möglich machen, weil überhaupt nur eine Leistung bzw. ein bestimmtes Medikament eine zweckmäßige, notwendige Behandlung darstellt. In diesem Fall würde dem Beamten eine auch unter Berücksichtigung des pauschalierenden und typisierenden Charakters der Beihilfevorschriften nicht mehr zumutbare Belastung abverlangt und die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.2015 – 5 C 9.14 –, Rn. 36.

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Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen. Voraussetzung ist, dass objektiv nachweisbar eine zusätzliche behandlungsbedürftige Krankheit oder eine behandlungsbedürftige Verschlimmerung einer bereits vorhandenen Krankheit nach indikationsgerechter Nutzung aller anwendbaren, preislich den Festbetrag unterschreitenden Arzneimittel eintritt, dass die zusätzliche Erkrankung/Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt ist und dass die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Arzneimittels ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleibt und in diesem Sinne alternativlos ist,

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vgl. OVG BB, Urteil vom 09.12.2015 – OVG 7 B 13.15 –, juris, Rz. 35 f.

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Dazu muss dargelegt werden, dass andere zum Festbetrag erhältliche Arzneimittel in Bezug auf die Konstitution des Patienten erhebliche Nebenwirkungen hervorrufen, und dass diese Nebenwirkungen bei dem streitgegenständlichen Medikament gerade nicht auftreten. Dies kann etwa durch Herstellerangaben oder Stellungnahmen des behandelnden Arztes oder anderer sachverständiger Stellen geschehen,

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vgl. OVG BB, Urteil vom 09.12.2015 – OVG 7 B 13.15 –, juris, Rz. 36.

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Vorliegend hat der Kläger eine Bescheinigung seines behandelnden Kardiologen vorgelegt, die diverse Krankheiten attestiert. Nach dem Befund des Kardiologen nimmt der Kläger neben dem streitgegenständlichen Medikament noch sieben andere Medikamente regelmäßig ein. Nach dem Attest der behandelnden Internistin wurde in der Vergangenheit einmal der Versuch unternommen, das streitgegenständliche Medikament zu ersetzen. Dabei sei es zu einem Blutdruckanstieg gekommen, sodass zu der vorherigen Medikation zurückgekehrt worden sei. Die Verordnung des Originalpräparates sei unumgänglich. Auch sei hinsichtlich anderer Medikamente ein solcher Versuch unternommen worden.

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Die vorgelegten Bescheinigungen lassen jedoch nicht erkennen, aus welchem Grund andere generische Varianten des streitgegenständlichen Medikaments nicht in Betracht kommen. Es wurde lediglich eine generische Variante zum Einsatz gebracht. Die Bescheinigungen gehen nicht auf mögliche konkrete Nebenwirkungen und die Wirkung der übrigen generischen Varianten gerade beim Kläger ein. Es findet sich auch kein Hinweis, aus welchem Grund die Stabilisierung des Zustandes nur mit dem streitgegenständlichen Medikament erreicht werden kann.

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Auch liegt keine finanzielle Mehrbelastung vor, die einen Härtefall begründen könnte. Eine solche kann dann vorliegen, wenn der Beihilfeberechtigte infolge eines für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen vorgesehenen Leistungsausschlusses oder einer Leistungsbegrenzung mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann,

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BVerwG, Urteil vom 26.03.2015 – 5 C 9.14 –, Rn. 36; OVG BB, Urteil vom 09.12.2015 – OVG 7 B 13.15 –, juris.

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Eine solche finanzielle Belastung ergibt sich aus dem klägerischen Vortrag nicht. Die von der Beihilfestelle nicht übernommene Differenz i.H.v. 26,36 € zum Rechungsbetrag, abzüglich 10% Eigenanteil und unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes, bezieht sich auf das Rezept vom 11.12.2015. Der Kläger hat vorgetragen, dass die zugrundeliegende Medikation für ein Quartal ausreicht, sodass sich eine monatliche Mehrbelastung von ca. 8,79 € ergibt. Eine solche Mehrbelastung führt nicht dazu, dass der Beihilfeberechtigte diese durch seine Regelalimentation innerhalb eines Jahres und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.