Landgericht Dortmund (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-06-18, Aktenzeichen 2 O 268/12
ECLI:DE:LGDO:2014:0618.2O268.12.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.459,93 € (i.W.: eintausendvierhundertneunundfünfzig 93/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 584,21 € seit dem 12.01.2012 und aus 875,72 € seit dem 12.06.2012 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 4/5 und die Beklagte 1/5 nach einem Streitwert von 6.889,12 €.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

1

T a t b e s t a n d:

2

Der Kläger unterhält bei der Beklagten gemäß Versicherungsschein vom 10.04.2003 eine private Krankenversicherung nach Tarif BE GSI plus. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten voll Versicherte, die die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten ambulanter und stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem Tarif GS 1 umfassen. Diese enthalten in Teil 1 die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94 und in Teil 2 den Tarif mit Tarifbedingungen). Die Selbstbeteiligung beträgt für den Kläger 255,00 € pro Kalenderjahr. Unter Punkt B II „Kosten zahnärztlicher Leistungen“ heißt es in Ziffer

3

„1: Leistungsumfang

4

Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen, und zwar für

5

- Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;

6

- Material- und Laborleistungen bei Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;

7

- Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages;

8

- Material- und Laborleistungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages, für Edelmetalle und Keramikverblendungen mit 50 % des Rechnungsbetrages.

9

Zusätzlich werden bei Zahnersatz die Kosten von Material- und Laborleistungen für Edelmetalle und Keramikverblendungen in Höhe von 25 % des Rechnungsbetrages erstattet...

10

2. „Erläuterungen

11

Zahnärztliche Leistungen umfassen Zahnbehandlungen, Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen...“

12

Der Kläger schloss am 26.06.2011 mit dem ihn behandelnden Zahnarzt eine Gebührenvereinbarung ab, die u.a. eine Erstattung bis zum 8,2fachen Satz vorsieht unter Hinweis darauf, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet sei und § 5 Abs. 1 GOZ eine Höhe der Gebühr bis zum 3,5fachen Steigerungssatz vorsehe. Der Zahnarzt behandelte den Kläger in der Zeit vom 28.06. – 22.11.2011 zahnärztlich. Seine Leistungen rechnete die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG mit Rechnung vom 30.11.2011 mit 6.175,55 € ab, wobei 569,12 € auf die Laborkosten des Eigenlabors entfielen. Die Beklagte erstattete auf den Rechnungsbetrag an den Kläger 3.672,94 €, wobei sie den 2,3fachen Satz zugrunde legte. Wegen der Einzelheiten wird auf das Abrechnungsschreiben vom 19.01.2012 (Anlage B 6) sowie die von der Beklagten bearbeitete Rechnungskopie vom 30.11.2011, Anlage B 3, Blatt 61 ff. d.A.) Bezug genommen. Die Differenz zwischen Erstattung und Rechnungsbetrag in Höhe von 2.502,61 € ist Teil der Klageforderung.

13

Unter dem 11.01.2012 traf der Kläger mit seinem Zahnarzt eine weitere Gebührenvereinbarung (Anlage K 14, Blatt 15 d.A.). In der Zeit vom 11.01. bis 15.03.2012 erfolgten weitere zahnärztliche Behandlungen, die die zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG für den Zahnarzt mit Rechnung vom 23.05.2012 in Höhe von 7.685,86 € berechnete. In dieser Rechnung waren 1.922,01 € Laborkosten des Eigenlabors enthalten. Die Beklagte erstattete mit Leistungsabrechnung vom 11.06.2012 zunächst 3.228,69 € auf diese Rechnung und sodann mit Leistungsabrechnung vom 26.07.2012 weitere 191,30 €, mithin 3.419,99 € auf diese Rechnung. Wegen der Berechnung der Beklagten im Einzelnen wird auf die Abrechnungsschreiben sowie die Rechnungskopie (Anlage B 11, Blatt 87 ff. d.A.) Bezug genommen. Der Kläger, der eine Erstattung von 3.299,35 € seiner Klageforderung zugrundelegt, macht die Differenz zwischen dieser Erstattung und dem Rechnungsbetrag in Höhe von 4.386,51 € klageerweiternd geltend.

14

Der Kläger behauptet, es sei weder Zahnersatz gefertigt noch eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden. Der Kläger meint, die Beklagte sei auch ohne besondere Begründung für das Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes zur Erstattung verpflichtet, da die Gebührenvereinbarung wirksam getroffen worden sei. Auch sei die Formulierung bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen unwirksam, sofern sie eine Begrenzung der Erstattung auf das 3,5fache des Gebührensatzes bedeuten solle. Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne nicht wissen, dass mit Höchstsatz der 3,5fache Gebührensatz gemeint sein solle. Er werde vielmehr die Klausel so verstehen, dass ihm seine Aufwendungen bis zum Höchsten nach der Gebührenordnung möglichen Satz erstattet würden. Die zitierte Formulierung sei widersprüchlich, unklar und irreführend. Hinzu komme, dass im gleichen Absatz der Tarifbedingungen mehrfach vom Rechnungsbetrag die Rede sei, der bis zu 100 % erstattet werde.

15

Der Kläger beantragt,

16

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.502,61 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.01.2012 sowie weitere 4.386,51 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.06.2012 zu zahlen.

17

Die Beklagte beantragt,

18

die Klage abzuweisen.

19

Sie meint, sie sei zu keinen weiteren Leistungen verpflichtet, da eine Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen Steigerungssatzes fehle. Sie behauptet, es seien Zahnersatzmaßnahmen im Rahmen der mit Rechnung vom 30.11.2011 abgerechneten Behandlungen erbracht worden, soweit nach GOZ Nr. 800, 801, 802, 804, 808 und 517 abgerechnet worden sei. Die Rechnung vom 23.05.2012 enthalte in einer Gesamthöhe von 4.093,92 € Kosten für Zahnersatzmaßnahmen (grün markiert) und Material- und Laborkosten für Zahnersatzmaßnahmen (rosa markiert). Unter Berücksichtigung, dass diese Positionen maximal zu 75 % erstattet würden, verbleibe ein Maximalbetrag in Höhe von 3.433,59 € aus dieser Rechnung. Wegen der Einzelheiten dieser Berechnung wird auf die tabellarische Aufstellung (Anlage B 12) Bezug genommen.

20

Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.

21

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen L. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 09.01.2014 Bezug genommen.

22

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

23

Die zulässige Klage ist teilweise begründet.

24

Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Leistungsanspruch in der tenorierten Höhe aus dem Versicherungsvertrag i.V. mit § 192 Abs. 1 VVG zu. Unstreitig war die den streitgegenständlichen Rechnungen zugrundeliegende Heilbehandlung des Klägers medizinisch notwendig, so dass der Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 MBKK 94 eingetreten war. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich nach § 4 Abs. 1 MBKK aus den Tarifbedingungen für den hier vereinbarten Tarif GS1Plus. Teil B der Tarifbedingungen gliedert sich unter der Überschrift „Leistungen des Versicherers“ in drei Abschnitte, nämlich

25

I. Kosten ambulanter Behandlungen,

26

II. Kosten zahnärztlicher Leistungen und

27

III. Kosten stationärer Krankenhausbehandlung.

28

Unter Ziffer 1 wird in jedem Abschnitt der Leistungsumfang beschrieben. Hinsichtlich der Kosten zahnärztlicher Leistungen heißt es, dass die Kosten nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet werden. Es kann offen bleiben, ob es sich bei dieser Bestimmung um eine primäre Leistungsbeschreibung oder um eine risikoeinschränkende Klausel handelt. Denn sie verstößt weder gegen das Transparenzgebot nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch ist sie wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers unwirksam. Auch stellt sie keine überraschende Klausel im Sinne von § 305 c BGB dar. Der Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH Urteil vom 24.06.2009, NJW-RR 2009, 1625 mwN). Hier sind die Tarifbedingungen klar gegliedert und umfassen lediglich drei Seiten, in denen der Versicherungsnehmer den Leistungsumfang zahnärztlicher Leistungen ohne Weiteres auffinden und zur Kenntnis nehmen kann. Der Bundesgerichtshof hat in der oben zitierten Entscheidung weiter ausgeführt, dass eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen müsse, einer Anknüpfungsgröße bedarf und dass es für sich genommen weder überraschend noch intransparent sei, wenn diese, wie hier, dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen werde (BGH a.a.O. Textziffer 15).

29

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Aus dem Wortlaut der Bestimmung, auf den es in erster Linie ankommt, kann der Versicherungsnehmer erkennen, dass die Kostenerstattung des Versicherers begrenzt wird und zwar bis zu den in den Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte festgelegten Höchstsätzen. Er wird annehmen, dass sich sein Versicherungsschutz auch auf die in den GOÄ bzw. GOZ festgelegten Höchstsätze erstreckt, soweit sie gegen ihn geltend gemacht werden. Diese eindeutige Formulierung schließt aber ein Verständnis dahingehend aus, dass auch über die Höchstsätze hinausgehende Forderungen erstattet werden. Der Begriff Höchstsatz ist sprachlich durch Verwendung des Superlativ gekennzeichnet und setzt hierdurch eine unmissverständliche Schranke nach oben. Eine höhere Erstattung als die durch den Höchstsatz gerechtfertigte ist mit dieser Formulierung ausgeschlossen. Der alltägliche Sprachgebrauch stimmt insoweit mit dem Gebrauch der Rechtsprache überein, die den Begriff Höchstsatz in ständig gleicher Bedeutung in unterschiedlichen Sinnzusammenhängen verwendet (z.B. der Höchstsatz nach § 7 HOAI, Höchstsatz der verbrauchsabhängigen Heizkostenabrechnung nach § 7 Heizkosten-VO). In der Rechtsprache handelt es sich mithin bei dem Begriff „Höchstsatz“ um einen Begriff, der einen fest umrissenen Inhalt hat und keiner weiteren Auslegung bedarf (vgl. BGH Urteil vom 08.05.2013, NJW 2013, 2739, Textziffer 14 ff., 21 mwN). In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, dass die GOZ selbst nicht den Begriff Höchstsatz erwähnt, sondern den 3 1/2fachen Satz in § 5 Abs. 1 GOZ als Höchstsatz benennt. Denn nach § 15 Satz 2 Zahnheilkundegesetz sind „Mindest- und Höchstsätze“ für die zahnärztlichen Leistungen festzusetzen, so dass der in der Verordnung genannte 3 1/2fache Satz dem Höchstsatz entspricht. Diese Bestimmung in § 15 Zahnheilkundegesetz schließt auch ein Missverständnis dahingehend aus, dass nach § 2 GOZ getroffene Honorarvereinbarungen in der Lage seien, den in der GOZ festgelegten 3 1/2fachen Satz durch höhere Sätze zu ersetzen. Allein die Tatsache, dass die GOZ Honorarvereinbarungen zulässt, bewirkt nicht, dass die vereinbarten Sätze zu Höchstsätzen der GOZ werden.

30

Entgegen der Ansicht der Beklagten bedarf es wegen der Honorarvereinbarungen des Klägers mit seinem Zahnarzt nicht der in § 10 GOZ vorgesehenen Begründung für eine Überschreitung des 2,3fachen Satzes. Die Beklagte ist daher verpflichtet, dem Kläger die Behandlungskosten bis zum 3,5fachen Satz zu erstatten. Diese errechnen sich hinsichtlich der Rechnung vom 30.11.2011 mit 584,21 €. Die folgende Darstellung gliedert sich in dem Mehrbetrag für nach der GOÄ abzurechnende Leistungen, Mehrbetrag für zu 100 % nach der GOZ zu erstattende zahnärztlichen Leistungen und Mehrbetrag für zu 75 % zu erstattende Leistungen. Innerhalb der einzelnen Gruppen entspricht die Reihenfolge der Darstellung der Reihenfolge in der Rechnung vom 30.11.2011.

31

Ä 3

10,49 €

Ä 3

10,49 €

Ä 6

7,00 €

Ä 3

10,49 €

Ä 6

7,00 €

Ä 3

10,49 €

Ä 6

Ä 3

Gesamtbetrag

17,49 €

Ä 6

Ä 3

Gesamtbetrag

17,49 €

Ä 5

Ä 1

Gesamtbetrag

11,19 €

GOZ 001

602

400

401

007

601

100

4 x 008

29 x 405

102

402

2 x 201

008

009

010

301

410

330

008

009

2 x 405

2 x 407

203

233

008

009

405

407

203

009

233

405

407

203

233

201

2 x 204

008

009

405

407

203

405

407

203

201

101

4 x 008

28 x 405

102

402

2 x 201

008

009

203

407

233

6,75 €

24,30 €

10,80 €

13,50

3,38 €

12,15 €

13,50 €

8,12 €

21,17 €

3,37 €

3,04 €

6,74 €

2,03 €

4,04 €

4,73 €

7,43 €

18,56 €

4,39 €

2,03 €

4,04 €

1,46 €

14,86 €

4,39 €

7,43 €

2,03 €

4,04 €

0,73 €

7,43 €

4,39 €

4,04 €

7,43 €

0,73 €

7,43 €

4,39 €

7,43 €

3,37 €

8,78 €

2,03 €

4,04 €

0,73 €

7,43 €

4,39 €

0,73 €

7,43 €

4,39 €

3,37 €

6,74 €

8,12 €

20,44 €

3,37 €

3,04 €

6,74 €

2,03 €

4,04 €

4,39 €

7,43 €

7,43 €.

32

Zu 75 %:

800

33,75 €

2 x 517

33,75 €

2 x 801

24,27 €

802

27,00 €

804

13,51 €

808

13,51 €

145,79 €.

33

Bei diesen Leistungen handelt es sich sämtlich um Gebissfunktionsprüfungen, wie der Sachverständige L in seinem Gutachten überzeugend ausführt. Nach Ziffer II. 2 d) der Tarifbedingungen sind Gebissfunktionsprüfungen mit 75 % des Rechnungsbetrages zu erstatten, so dass insoweit ein Betrag von 109,34 € verbleibt. Auch die Laborleistungen sind nur zu 75 % zu erstatten, da sie sich hier ausschließlich auf Gebissfunktionsprüfungen bezogen. Der Anspruch des Klägers in Höhe von 75 % von 569,12 € ist daher durch die Leistung der Beklagten auf die Laborleistungen in Höhe von 443,70 € vollständig erfüllt.

34

Hinsichtlich der Rechnung vom 23.05.2012 errechnet sich aus der von der Beklagten bearbeiteten Rechnung ein Erstattungsanspruch von 1.067,02 €. Unter Berücksichtigung der weiter geleisteten 191,30 € verbleibt ein Anspruch des Klägers in Höhe von 875,72 €. Die Mehrbeträge bis zum 3,5 fachen Satz beziffern sich in der oben genannten Reihenfolge wie folgt:

35

Ä 6, Ä 3

17,49 €

Ä 5, Ä 1

11,19 €

Ä 6

7,00 €

Ä 6

7,00 €

Ä 5, Ä 1

11,19 €

Ä 6

7,00 €

0080 GOZ

2,04 €

0090

8,08 €

2 x 2040

8,80 €

0090

4,04 €

2030

9,15 €

2 x 4050

3,92 €

2330

14,26 €

2100

90,28 €

2330

15,48 €

2100

90,28 €

2030

9,15 €

2100

90,28 €

008, 0100, 0090

22,52 €

4030

2,37 €

2030

4,39 €

2 x 4050

1,35 €

2 x 4070

13,49 €

2 x 2100

86,66 €

0080

2,03 €

0100

4,73 €

0090

4,05 €

4055

0,88 €

4075

8,78 €

2030

4,39 €

4 x 2330

29,74 €

2030, 0100, 0090

13,17 €

2 x 4055

1,77 €

2 x 4075

17,49 €

2030

4,39 €

4030

2,37 €

2030

4,39 €

4 x 2330

22,74 €

3 x 4150

0,53 €

4060

1,37 €

2030

4,39 €

4060

0,48 €

2030

4,39 €

1000,

4 x 0080

3,88 €

10 x 4055

2,47 €

18 x 4050

12,11 €

1020

3,38 €

4020

3,04 €

2 x 2010

6,76 €

2 x 4060

0,95 €

2 x 4070

13,49 €

2120, 2120

103,95 €

Zu 75 %:

2290

12,15 €

2180

10,13 €

2290

12,15 €

2180

10,13 €

5170

16,87 €

2 x 8010

24,30 €

5170

16,87 €

2270

18,23 €

2320

23,62 €

5170

16,88 €

2 x 7080

48,67 €

5170

49,21 €

2 x 8010, 8020, 8080

61,46 €

36

Der geschuldete Mehrbetrag errechnet sich mit 75 % von 320,67 €, mithin 240,50 €. Bei diesen Leistungen handelt es sich bei den GOZ Nr. 2180 bis 2320, 5170 und 7080 um Zahnersatzleistungen an den Zähnen 36,46 und im Übrigen um Gebissfunktionsprüfungen, wie der Sachverständige L in seinem Gutachten überzeugend ausführt. Nach Ziffer II. 2 b) bzw. d) der Tarifbedingungen sind Zahnersatzleistungen bzw. Gebissfunktionsprüfungen mit 75 % des Rechnungsbetrages zu erstatten.

37

Gleiches gilt nach den Ausführungen des Sachverständigen für die Laborleistungen, die in Höhe von 441,43 € der Gebissfunktionsprüfung und im Übrigen der Zahnersatzleistung zuzuordnen sind. Die Erstattung der Beklagten in Höhe von 1.464,45 € (Anlage B10) hat mithin den Erstattungsanspruch des Klägers betreffend die Laborleitungen bereits vollständig erfüllt.

38

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.