Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-04-21, Aktenzeichen S 14 P 33/14
ECLI:DE:SGMAINZ:2015:0421.S14P33.14.0A

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI seit 4. Juni 2013.

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Die Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Sie erhält Leistungen der Beklagten wegen Pflegebedürftigkeit, seit 6. September 2011 nach Pflegestufe II und seit 1. April 2014 nach Pflegestufe I. Sie lebt seit 15. September 2012 im Haus St N., W., einer Wohngemeinschaft für demenziell Erkrankte mit zwei Gruppen mit jeweils elf Bewohnerinnen oder Bewohnern. Träger ist die C.S. C.-Dienstleistungs- und Serviceunternehmen W. GmbH, eine vom C. Verband W. beherrschte Gesellschaft. Geschäftsführer der GmbH ist der Vorstand des C. Verband W. e.V., Herr C. Direktor G. D. Es handelt sich um eine Einrichtung im Sinne des § 5 des Landesgesetzes über Wohnformen und Teilhabe (LWTG) Rheinland-Pfalz. Sämtliche Bewohner sind pflegebedürftig im Sinne der sozialen Pflegeversicherung.

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Die Klägerin hat mit der C. S. C.-Dienstleistungs- und Serviceunternehmen W. GmbH einen Mietvertrag über Wohnräume geschlossen. Die Bruttowarmmiete beträgt 367,27 Euro. Laut § 18 dieses Vertrages „ist der Mieter der Mietergemeinschaft im Haus als Mitglied der Mietergemeinschaft berechtigt, darüber zu entscheiden, wer die persönlichen Dienstleistungen Pflege, hauswirtschaftliche Leistungen, Mahlzeitenversorgung, sonstige hauswirtschaftliche Leistungen, persönliche Beratung und Unterstützung, soziale Betreuung und ständige Personalpräsenz jeweils für die Mieter erbringt.“ Die Mietergemeinschaft wählt jährlich einen Sprecher für den Bereich der persönlichen Dienstleistungen. Jährlich ist auch über den Dienstleister zu entscheiden. Die Beschlüsse werden mit einfacher Mehrheit getroffen. Der Mieter ist für den ausgewählten Dienstleister auch dann zahlungspflichtig, wenn er Dienstleistungen in den genannten Bereichen von anderen Leistungserbringern entgegen nimmt. Durch Beschluss mit einfacher Mehrheit darf die Mietergemeinschaft den Sprecher bevollmächtigen, namens und mit Vollmacht aller Mieter, Verträge mit den Leistungserbringern abzuschließen.

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Die Klägerin hat weiterhin mit dem C.-Verband einen Betreuungsvertrag über benötigte Hilfestellungen, soweit sie nicht Gegenstand des Pflegevertrages sind. In § 1 des Vertrages sind Mahlzeitenversorgung, hauswirtschaftliche Leistungen (Putzen, Waschen, Bügeln), persönliche Beratung und Unterstützung sowie Betreuung (Tagesstrukturierende Maßnahmen) und ständige Personalpräsenz genannt. Sie zahlt monatlich als von der Pflegestufe und der Leistungshöhe der Beklagten abhängige Betreuungsvergütung in Höhe von 462,75 Euro in Pflegestufe II bzw. 366,25 Euro in Pflegestufe I. Hinzu kommt eine Hauswirtschaftspauschale für die Essensversorgung sowie weitere hauswirtschaftliche Anschaffungen in Höhe von 293,50 Euro. Schließlich hat sie mit der Sozialstation St. L. W. einen Pflegevertrag über Sachleistungen der Behandlungspflege abgeschlossen

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In einem Flyer des C.-Verbands W. heißt es: „Sollte ein Mieter Unterstützung im Bereich der körperlichen Pflege oder bei der Übernahme von medizinisch notwendigen Leistungen benötigen, so wird diese nach Bedarf, durch die C. Sozialstation St. L. erbracht. Die Koordination der Leistungen kann über die Präsenzkräfte erfolgen. Auf der im Nachgang zur Entscheidung des Sozialgerichts Mainz mit dem Az. S 7 P 14/14 nicht mehr im Internet aufrufbaren und insoweit als Ausdruck aus diesem Verfahren beigezogenen Internetseite der Wohngemeinschaften im Haus St. N. befand sich auch ein Link zum Flyer der Sozialstation St. L. Die Sozialstation St. L. gehört direkt zum C.-Verband W. Laut Organigramm des C.-Verbandes W. handelt es sich bei beiden Einrichtungen um direkt dem Fachbereich „Fachbereich Kranken- u. Altenhilfe“ unterstellte Dienststellen des Verbandes.

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Am 27. Juni 2013 (Datum des Schreibens: 4. Juni 2013) beantragte die Klägerin bei der Beklagten einen Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI.

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Mit Bescheid vom 20. August 2013 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da es sich bei der Wohngemeinschaft nicht um eine ambulant betreute Wohngruppe im Sinne des § 38a SGB XI handeln würde. Die Einrichtung sei keine selbstbestimmte Wohngemeinschaft nach § 6 LWTG sondern unterliege gemäß § 5 LWTG der Heimaufsicht. Auch sei die freie Wahl des Pflegedienstes nicht gegeben.

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Hiergegen erhob die Klägerin am 27. August 2013 Widerspruch. Es handele sich um eine Einrichtung nach § 6 LWTG, da weniger als 16 Personen in jeder Wohngemeinschaft lebten. Die Mietergemeinschaft verständige sich regelmäßig auf einen ambulanten Pflegedienst; die Wählbarkeit sei nicht eingeschränkt. Die Voraussetzungen des § 38a SGB XI seien auch im Übrigen gegeben.

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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 3. April 2014 zurück. Es handele sich um eine Einrichtung nach § 5 LWTG. Die Merkmale des § 6 LWTG seien nicht erfüllt. Die Wohngruppe sei nicht selbst- sondern fremdorganisiert.

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Die Klägerin wendet sich gegen diese Entscheidung mit ihrer Klage vom 29. April 2014.

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Es sei aus ihrer Sicht nicht nachvollziehbar, dass die Pflegekassen die Gewährung des Zuschlags unterschiedlich handhabten. Sie ist der Meinung, dass es sich bei der Wohngemeinschaft um eine Wohngruppe im Sinne des § 38a SGB XI handele. Die Mietergemeinschaft entscheide frei über den Leistungserbringer der Pflegeleistungen. Die Bewohner könnten auch die Gemeinschaftsräume frei gestalten. Eine Präsenzkraft erbringe die Leistungen nach § 38 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI. Es handele sich um eine Wohnung: Es existiere eine Eingangstür mit einem Türcode. Diesen Code hätten die Angehörigen. Die Mieter hätten den Code nicht, weil es bei Demenzkranken eine Weglauftendenz geben könne. Die Mieter hätten jedoch Schlüssel zu ihren eigenen Zimmern.

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Zwar handele es sich um eine fremdorganisierte, nämlich durch den C.-Verband organisierte Wohngruppe – dies schließe aber die Gewährung des Wohngruppenzuschlags nicht aus. Die Qualifikation als Einrichtung im Sinne des LWTG stehe in keinem Zusammenhang mit der Frage des Wohngruppenzuschlags nach dem SGB XI. Die Vermieter, Hauswirtschaftsdienstleister und Pflegedienstträger seien zwar gesellschaftsrechtlich verbunden, aber dennoch eigenständig. Der Pflegedienst könne frei gewählt werden. Die Mieterversammlung werde nicht fremdbestimmt. Die Mieterschaft habe eine Machtposition, die es im Pflegeheim nicht gäbe. Damit gehe eine Verantwortung für die Qualität einher.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

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den Bescheid der Beklagten vom 20 August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. April 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI ab dem 27. Juni 2013 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Auslegung neuen Rechts sei immer mit Schwierigkeiten und Unsicherheiten verbunden. Daraus erkläre sich auch, dass manche Pflegekasse das Recht so oder so auslegten. Für die Beklagte seien zwei Merkmale hier schwierig: das eine sei die Frage ob es sich um eine selbstbestimmte oder fremdbestimmte Wohngemeinschaft handele und die zweite Frage sei die des Heimrechts. Sie verweist im Übrigen auf die Begründung der Verwaltungsakte.

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Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

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1. Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hatte keinen Anspruch auf zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach Maßgabe des § 38 a SGB XI a.F. und § 38 a SGB XI.

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a) Maßstab bis zum 31. Dezember 2014

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Prüfungsmaßstab für die Zeit vom dem 27. Juni 2013 bis 31. Dezember 2014 ist § 38a SGB XI a.F. i.V.m. §§ 3 Abs. 2, 6 des rheinland-pfälzischen Landesgesetzes über Wohnformen und Teilhabe Rheinland-Pfalz (LWTG), deren Voraussetzungen kumulativ vorliegen müssen.

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Nach § 38a Abs. 1 SGB XI a.F. (in der Fassung vom 23.10.2012, gültig vom 30.10.2012 bis 31.12.2014) haben Pflegebedürftige Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich, wenn

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1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben,

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2. sie Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38 beziehen,

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3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet, und

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4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, dem die jeweils maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften oder ihre Anforderungen an Leistungserbringer nicht entgegenstehen.

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Keine ambulante Versorgungsform im Sinne des Absatzes 1 liegt vor, wenn die freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen rechtlich oder tatsächlich eingeschränkt ist (§ 38a Abs. 2 Satz 1 SGB XI a.F.). Die von der Gemeinschaft unabhängig getroffenen Regelungen und Absprachen sind keine tatsächlichen Einschränkungen in diesem Sinne (§ 38a Abs. 2 Satz 2 SGB XI a.F.).

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§ 38a Abs. 1 SGB XI a.F. ist eine Norm, die in der Rechtsprechung noch keine abschließende Auslegung erfahren hat. Sie ist daher durchaus Gegenstand unterschiedlicher Interpretation bei Kassen, Antragsstellern und Leistungserbringern.

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Wichtigster Ausgangspunkt für das Verständnis des § 38a SGB XI ist der Wille des Gesetzgebers, ambulanten Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen als Zwischenform zwischen der auf eine Person oder zwei Personen konzentrierten häuslichen Pflege und der Pflege in stationären Pflegeeinrichtungen zu schaffen (vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 17/9369, S. 42). Die so entstehende Form soll ambulant sein, also vergleichbar der häuslichen Pflege bleiben. Nach Satz 1 Nr. 1 ist eine gemeinsame Wohnung gefordert, Nr. 2 verweist auf ambulante Leistungen, Nr. 4 verlangt gemeinschaftliches Wohnen, dem Landesheimrecht nicht entgegensteht. In diesem Zusammenhang ist der neu eingefügte § 38a SGB XI im Zusammenhang mit den zeitgleich eingeführten Fördermaßnahmen nach § 45e SGB XI zu sehen. Das Gesetz verwendet für diese Betreuungsform den Begriff „ambulant betreute Wohnformen“, die Begründung zu § 45e SGB XI verwendet synonym den Begriff „ambulanten Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen nach § 38a“ (vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 17/9369, S. 39, 42, 43). Auch die Begründung zu § 45f SGB XI trägt zum Verständnis der gesetzgeberischen Konzeption bei. Dort heißt es: „Die stationäre Pflege ist stark trägerorientiert und in erster Linie auf die pflegerische Versorgung ausgerichtet. Die pauschale Befürchtung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen, dass eine stationäre Unterbringung eine zu starke Unterordnung in institutionalisierte Strukturen erzwingt und ein selbstbestimmtes Leben nicht ermöglicht, führt oft zu einer Ablehnung von stationären Unterbringungsformen. In ihrer veränderten Lebenslage wünschen viele Menschen, die pflegebedürftig geworden sind, oft lediglich Hilfestellungen, um im Bereich der stationären Pflege einen durch Selbständigkeit geprägten Lebens- und Wohnstil soweit wie möglich behalten zu können. Für die erforderlichen Hilfestellungen im Alltag wünschen sie eine mehr auf das individuelle Wohnen bezogene Unterbringung mit Wahlmöglichkeiten der Hilfe- und Pflegebausteine, die sie in ihrer speziellen Situation für erforderlich halten. Dies kann durch Wohngemeinschaften, wie sie in den §§ 38a, 45e SGB XI vorgesehen sind, sichergestellt werden.“ Sodann folgen Ausführungen, zu „ambulantisierten“ Betreuungsformen, die bewohnerorientiert vor hochprofessionellem, institutionengestütztem Hintergrund agieren.

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Es ist nach dem Verständnis der erkennenden Kammer nicht gewollt, dass Sozialverbände und andere professionelle Träger von der Mitorganisation der Pflegewohngemeinschaften ausgeschlossen sind. In den Gesetzesmaterialien zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) vom 23.10.2012 heißt es in der Gegenäußerung der Bundesregierung zur Stellungnahme des Bundesrates (Drucksache 17/9669):

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„Der PNG-Entwurf schließt anbieterorientierte Wohngruppen nicht aus, verlangt aber eine freie Wählbarkeit des Pflegedienstes zu Gunsten der Bewohner. Ohne das Kriterium der freien Wählbarkeit würde die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verwässert und der Anspruch in § 38 a – neu – SGB XI würde für stationäre Formen des betreuten Wohnens eröffnet.“

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Laut Gegenäußerung der Bundesregierung soll der Anspruch auf den pauschalen Zuschlag hierdurch wirksam auf die Inanspruchnahme ambulant betreuter Wohngruppen begrenzt werden und Formen des betreuten Wohnens mit einem eher stationären Charakter ausschließen. „Betreutes Wohnen“ mit stationärem Charakter werde bereits nach § 45 f – neu – SGB XI gefördert und sei nicht Gegenstand der Leistungen nach § 38 a – neu – SGB XI.

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Die Vorgabe des § 38 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB XI a.F., dass Heimrecht nicht entgegenstehen darf, führt für Angebote auf dem Gebiet des Landes Rheinland-Pfalz in §§ 3 Abs. 2, 6 LWTG. Für solche Festlegungen hat der Bundesgesetzgeber keine Gesetzgebungskompetenz, da diese mit der Föderalismusreform gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 7 des Grundgesetzes auf die Länder übergegangen ist; dieser Tatsache war sich der Bundesgesetzgeber bei der Diskussion der Rechtsnorm bewusst (vgl. dazu konkret: Deutscher Bundestag, Drucksache 17/9369, S. 42; Stellungnahme des Bundesrates zum Entwurf des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung, Drs 17/9669, Seite 7).

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Nach § 3 Abs. 2 LWTG sind nur selbstorganisierte Wohngemeinschaften nach § 6 LWTG von der Geltung des Gesetzes weitgehend ausgenommen. Der Landesgesetzgeber sah hier keinen Regelungsbedarf, da sie dem individuellen Wohnen in der eigenen Häuslichkeit gleichen (vgl. Landtag Rheinland-Pfalz, Drs. 15/3481, S. 31) behandelt. Nach § 6 Abs. 1 LWTG liegt eine selbstorganisierte Wohngemeinschaft für volljährige Menschen mit Behinderung oder pflegebedürftige volljährige Menschen vor, wenn

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1. die Bewohnerinnen und Bewohner oder die für sie vertretungsberechtigten Personen

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a). die Lebens- und Haushaltsführung selbstbestimmt gemeinschaftlich gestalten,
b). bei der Wahl und Inanspruchnahme von Pflege-, Teilhabe- oder anderen Unterstützungsleistungen frei sind,
c). über die Aufnahme neuer Mitbewohnerinnen und Mitbewohner selbst entscheiden können,
d). das Hausrecht ausüben können und
e). auf eigenen Wunsch von bürgerschaftlich Engagierten unterstützt werden,

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2. die Wohngemeinschaft

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a). über nicht mehr als acht Plätze für volljährige Menschen mit Behinderung oder pflegebedürftige volljährige Menschen verfügt und
b). kein Bestandteil einer Einrichtung im Sinne des § 4 (Einrichtungen mit umfassendem Leistungsangebot) ist und

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3. alle von den gleichen Initiatorinnen und Initiatoren in einem Gebäude betriebenen Wohngemeinschaften insgesamt über nicht mehr als 16 Plätze für volljährige Menschen mit Behinderung oder pflegebedürftige volljährige Menschen verfügen.

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a). Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, gilt eine solche Wohnform als Einrichtung im Sinne des § 4 oder des § 5 LWTG, für die das Landesheimrecht Maßgaben enthält. Das LWTG unterscheidet dabei nicht klassisch nach stationär und ambulant sondern nach dem Maß der strukturellen Abhängigkeit, das sich aus dem Umfang der Leistungen, der Versorgungsgarantie des Trägers, den organisatorischen Rahmenbedingungen der Versorgung und Alltagsgestaltung und den vertraglichen Grundlagen ergibt.
b). Anwendung auf den zu entscheidenden Fall

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Nach diesen Maßstäben handelt es sich bei dem Haus N. in W. nicht um eine ambulante Wohngruppe im Sinne des § 38a SGB XI a.F. i.v.m. § 6 LWTG. Dies ergibt sich aus mehreren Aspekten.

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§ 38a SGB XI a.F. i.V.m. § 6 LWTG ist schon deswegen nicht erfüllt, weil entgegen § 6 Abs. 2 Buchst. a) LWTG elf und damit mehr als acht Personen eine Wohngemeinschaft in St. N. und entgegen § 6 Abs. 1 Nr. 3 LWTG 22 statt 16 Personen das gesamte Haus bewohnen.

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Das Gericht konnte in den Mietverträgen und weiteren Dokumenten keinerlei Hinweise darauf finden, dass die Bewohner oder Angehörigen über neue Mieter mitentscheiden (wie in § 6 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c) LWTG gefordert) oder das Hausrecht (wie in § 6 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d) LWTG gefordert) ausüben können und dürfen. Die Rechte der Mieter gehen nicht einmal so weit, dass sie einen Gegenstand in die Gemeinschaftsräume einbringen dürfen (§ 10 Abs. 2 Nr. 4 Mietvertrag), was § 6 Abs. 1 Nr. 2 Buchst a) LWTG widerspricht. Ihre Mitwirkungsrechte sind auf Fragen persönlicher Dienstleistung (§ 18 Mietvertrag) beschränkt. Auch ein Weisungsrecht der Mietergemeinschaft gegenüber dem Betreuungsdienstleister besteht nicht.

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Hinzu kommen bundesrechtlicher Ausschlussgründe. Die erkennende Kammer teilt die Zweifel der 7. Kammer des Sozialgerichts Mainz (SG Mainz, Urteil vom 6. Februar 2015 – Az. S 7 P 14/14), dass im Haus St. N. die freie Wahl des Pflegedienstes aus rechtlichen Gründen nicht gewährleistet ist.

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Laut Mietvertrag wird der Pflegedienst jährlich in einer Bewohnerversammlung festgelegt. Es ist den Bewohnern zwar möglich, dass sie nicht den ausgewählten Anbieter nutzen, sie müssen sich aber dennoch an den Kosten für den ausgewählten Anbieter beteiligen. Diese Sanktion steht rechtlich der gesetzgeberischen Konzeption der ungehinderten Wahl des Pflegedienstes entgegen.

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Die 7. Kammer hat in ihrem Urteil vom 6. Februar 2015 (S 7 P 14/14) zutreffend darauf hingewiesen, dass bestimmte ambulante Pflegeleistungen aus dem Katalog der Pflegeleistungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI – also insbesondere die im Mietvertrage genannten hauswirtschaftlichen Leistungen, Mahlzeitenversorgung, persönliche Beratung und Unterstützung, soziale Betreuung und ständige Personalpräsenz - nicht durch einen externen Pflegedienst, sondern durch einen nicht durch kollektiven Beschluss der Mieterversammlung auswechselbaren Dienstleister – den C.-Verband W. e.V. - selbst erbracht werden. Die 14. Kammer wertet diese Konstruktion als weiteres rechtliches Hindernis.

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Die Kammer lässt es dahinstehen, ob die Wohngemeinschaft faktisch selbst- oder fremdbestimmt ist. Für eine tatsächliche Einschränkung der freien Wählbarkeit, die auf durch die Gemeinschaft unabhängig getroffenen Regelungen und Absprachen beruht, mag die Verflechtung zwischen den Dienstleistern sprechen. Pflegedienst, Betreuungsdienstleister und Vermieter sind gesellschaftsrechtlich betrachtet identisch. Die ambulanten Pflegeleistungen werden durch einen ambulanten Pflegedienst, und zwar durch die Sozialstation St. L. erbracht. Träger der Einrichtung „Wohngemeinschaft St. N.“ ist der C.-Verband W. e.V. Dieser ist auch Träger der Sozialstation St. L. Vermieter ist eine Tochtergesellschaft des C.-Verbandes W., die von einem Vorstandsmitglied des Vereins geführt wird. Somit werden alle Dienstleister gesellschaftsrechtlich vom Vorstand des C.- Verbandes W., sogar in teilweiser Personenidentität, gesteuert. Es spricht vieles dafür, dass hierin eine Verflechtung wirtschaftlicher Interessen liegt, die auf die Rechteausübung der Bewohner zurückwirken kann. Hinweise darauf sind, dass die Mieterversammlung unter Leitung einer Vertreterin des C.-Verbandes W. stattfindet und der Protokollvordruck für die Mieterversammlung (Formblatt des C.-Verbandes W. e.V.) zwar unter Punkt 3. die Wahl eines ambulanten Pflegedienstes vorsieht, aber nie Alternativangebote weiterer Pflegedienste eingeholt und vorgelegt wurden. Ein weiteres Indiz ist die Tatsache, dass die Anwesenheitsliste zur Mieterversammlung auf dem Papier der Sozialstation St. L. e.V. geführt wurde. Dies legt nahe, dass Vertreter der Sozialstation St. L. bei der Mieterversammlung zugegen waren. Tatsächlich wurden laut Ergebnisprotokoll von den Mietern auch keine Neuvorschläge zur Wahl des ambulanten Pflegedienstes eingebracht; stattdessen findet sich im Ergebnisprotokoll der Eintrag:

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„Es wurden von den Mietern keine Neuvorschläge eingebracht. Somit ist die Sozialstation St. L. weiterhin im Bereich der SGB XI und SGB V Leistung tätig. Die Mieter sind sehr zufrieden.“

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b). Maßstab ab dem 1. Januar 2015

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Ein Anspruch ist auch nach § 38 a SGB XI in der ab dem 01.01.2015 geltenden Fassung gegeben. Diese Norm lautet nunmehr:

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(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn

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1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,

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2. sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,

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3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und

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4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.

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(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:

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1. eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,

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2. die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe,

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3. den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,

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4. Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und

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5. die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

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Vorliegend scheitert der Anspruch daran, dass die Person nach Abs. 1 Nr. 3 nicht gemeinschaftlich beauftragt ist sondern durch Individualvereinbarung. Entgegen steht auch Nr. 4, da der C.- Verband W. umfassender Dienstleister ist. Entscheidend ist insoweit, ob den Bewohnern eine „Vollversorgung“ angeboten wird. Eine solche liegt vor, wenn in einem Vertrag mit dem Leistungserbringer die vollständige Übernahme sämtlicher grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Leistungen vereinbart wird. Dies gilt selbst dann, wenn diese Leistungen von den Bewohnern nur teilweise in Anspruch genommen werden (.vgl. hierzu das Gemeinsame Rundschreiben des GKV Spitzenverbands – Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene - zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 17.04.2013, Stand 19.12.2014. Auch hier wird der Wille des Gesetzgebers deutlich, die Förderung von Wohngruppen auf den ambulanten Bereich zu beschränken. Die Zielsetzung beider Fassungen des § 38 a SGB XI ist insoweit identisch; die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags scheidet daher auch nach neuem Recht aus.

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Da ein Anspruch vor dem 1. Januar 2015 nicht bestand, scheidet auch die Anwendung der Bestandsschutzregelung nach § 122 SGB XI aus.

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d) Nach alledem war die Klage abzuweisen.

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2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.