Sozialgericht Dessau-Roßlau (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-02-24, Aktenzeichen S 4 KR 38/08
ECLI:DE:SGDESSA:2010:0224.S4KR38.08.0A

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

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Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse zu Recht den Kläger wegen Selbstverschuldens an den Behandlungskosten beteiligt und einen Teil des gezahlten Krankengeldes zurückgefordert hat.

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Der Kläger, welcher seinerzeit Mitglied der Beklagten war, kam am 28.06.2006 gegen 22:30 Uhr mit dem PKW seines Vaters in einer Rechtskurve von der rechten Fahrbahn ab und kollidierte mit einem am Rand der Gegenspur abgestellten Fahrzeug. Beide Fahrzeuge wurden stark beschädigt. Nach der polizeilichen Unfallanzeige fuhr der Kläger mit überhöhter Geschwindigkeit. Die Blutalkoholkonzentration lag bei 1,87 Promille, außerdem fanden sich Cannabisrückstände im Blut des Klägers. Er wurde mit dem Notarztwagen in ein Krankenhaus eingeliefert, wo er bis zum 10.07.2006 behandelt wurde. Vom 10.08.2006 bis 27.10.2006 bezog er von der Beklagten Krankengeld. Durch rechtskräftigen Strafbefehl des Amtsgerichts Neu-Ulm vom 10.10.2006 wurde der Kläger wegen vorsätzlicher Gefährdung des Straßenverkehrs zu einer Geldstrafe verurteilt; außerdem wurde ihm die Fahrerlaubnis entzogen.

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Mit Anhörungsschreiben vom 22.08.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, aufgrund des Unfallereignisses habe sie Kosten in Höhe von insgesamt 8.684,94 Euro gehabt. Nach den vorliegenden Unterlagen habe der Kläger den Unfall allein schuldhaft durch erheblichen Alkoholgenuss verursacht. Sie beabsichtige, den Kläger in Höhe von 1.971,94 Euro an den Kosten zu beteiligen. Sie bat den Kläger um Angaben zu seinem monatlichen Einkommen und zu Unterhaltsverpflichtungen. Der Kläger teilte lediglich mit, er sehe nicht ein, den Betrag zu zahlen, da er den Unfall nicht mutwillig verursacht habe. Mit Bescheid vom 09.10.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, nach Prüfung und unter Berücksichtigung der vorliegenden Unterlagen und seiner Einlassung sei sie zu der Entscheidung gelangt, ihn in Höhe von 1.971,94 Euro an den entstandenen Kosten zu beteiligen. Laut dem rechtskräftigen Strafbefehl habe er vorsätzlich gehandelt, da er seine Fahruntüchtigkeit und damit auch die Verletzungen billigend in Kauf genommen habe. Da er sich die Verletzungen bei einem vorsätzlichen Vergehen zugezogen habe, sei die Beklagte berechtigt, ihn an den entstandenen Kosten zu beteiligen. Der Kläger habe keine Angaben über seine persönlichen und finanziellen Verhältnisse gemacht, so dass sie davon ausgehen müsse, dass ihn eine Beteiligung in der genannten Höhe nicht überfordere. Der Bescheid enthielt ebenso wie das Anhörungsschreiben eine Aufstellung der angefallenen Kosten und der Zeiträume, in denen die Kosten angefallen waren. Zur Begründung des am 08.11.2007 eingelegten Widerspruchs wiederholte der Kläger sein Vorbringen aus dem Anhörungsverfahren. Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2008 den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie zusätzlich aus, sie habe eine Richtwerttabelle aufgestellt, um eine Gleichbehandlung der Versicherten bei selbstverschuldeten Krankheiten zu erreichen. Diese Richtwerte sähen bei einem vorsätzlichen Vergehen und Verurteilung zu einer Geldstrafe eine Kostenbeteiligung an den Leistungen von 20 v.H., beim Krankengeld von 30 v.H. vor. Dennoch werde im Einzelfall die Leistungsfähigkeit des Versicherten geprüft. Bei dem Kläger sei dies nicht möglich gewesen, weil er keine Angaben gemacht habe. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gründe des Widerspruchsbescheids Bezug genommen.

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Zur Begründung der am 10.04.2008 erhobenen Klage trägt der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten vor, er habe den Unfall nicht vorsätzlich verursacht. Gegen den Strafbefehl sei er seinerzeit nicht vorgegangen, weil sich letztlich an der Höhe der Geldstrafe auch bei fahrlässiger Begehensweise nichts geändert hätte. Allein der Grad der Alkoholisierung und die Einnahme von Betäubungsmitteln seien nicht geeignet, eine vorsätzliche Begehungsweise zu begründen. Gerade hohe Alkoholkonzentrationen führten oft zu Kritiklosigkeit und fehlender Erkenntnisfähigkeit, die den Kraftfahrer seine Fahruntüchtigkeit nicht wahrnehmen ließen. Auch träten Persönlichkeitsveränderungen ein, die dazu führten, dass der Alkoholisierte seine Mängel nicht erkenne und sich infolge alkoholischer Euphorie sogar besonders leistungsfähig fühle, was allerdings nicht mit Vorsatz verwechselt werden dürfe. Es gebe keinen allgemeinen Erfahrungsgrundsatz, nach dem ein Kraftfahrer bei einer erhöhten Blutalkoholkonzentration sich seiner Fahruntüchtigkeit bewusst sei. Dies gelte auch bei der Einnahme von Betäubungsmitteln, zumal hier bislang keine Grenzwerte für eine Fahruntüchtigkeit festgelegt seien.

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In der mündlichen Verhandlung vom 24.02.2010 hat der Bevollmächtigte des Klägers zusätzlich vorgetragen, die Entscheidung der Beklagten sei ermessensfehlerhaft. Das Einkommen des Klägers sei ihr auch bekannt gewesen.

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Er beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 09.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2008 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Kammer hat in Abwesenheit der Beklagten verhandeln und entscheiden können, da mit der Terminsmitteilung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden war.

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Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Mit Bescheid und Widerspruchsbescheid hat die Beklagte zu Recht gegen den Kläger den Betrag von 1.971,94 Euro festgesetzt und ihn zur Zahlung aufgefordert. Bescheid und Widerspruchsbescheid sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

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Rechtsgrundlage der Entscheidung der Beklagten ist § 52 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Vorschrift lautet: "Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern." Die Voraussetzungen des 2. Unterfalls der 2. Alternative der Rechtsnorm ("bei einem von ihnen begangenen vorsätzlichen Vergehen") sind erfüllt: Der Kläger war Versicherter, nämlich bei einer gesetzlichen Krankenkasse gegen Krankheit versichert. Er hat sich auch eine Krankheit zugezogen. Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist jeder regelwidrige körperliche oder geistige Zustand, der ärztliche Behandlung erforderlich macht oder Arbeitsunfähigkeit bewirkt. Auch Unfallverletzungen sind Krankheiten im Sinne des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch; sie begründen Ansprüche auf Krankenbehandlung und sonstige Leistungen der Krankenkassen. Der Kläger hat sich die Krankheit, wegen der er im Krankenhaus behandelt wurde und arbeitsunfähig war, bei einem durch ihn begangenen vorsätzlichen Vergehen zugezogen. Maßgeblich ist die Verurteilung durch das Amtsgericht wegen vorsätzlicher Straßenverkehrsgefährdung. Diese Verurteilung hat Tatbestandswirkung (so auch Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.10.2002, L 1 KR 32/02, mit Hinweis auf die Kommentarliteratur zu § 52 SGB V alter Fassung, Urteil zitiert nach Juris). Der gegen den Kläger ergangene Strafbefehl steht gemäß § 410 Abs. 3 Strafprozessordnung einem rechtskräftigen Urteil gleich. Nicht erforderlich für die 2. Alternative der genannten Vorschrift ist, dass der Versicherte sich die Krankheit vorsätzlich zugezogen hat. Ebenso wenig ist es erforderlich, dass der Kläger den Unfall vorsätzlich verursacht hat, was ihm niemand unterstellt. Der Vorsatz muss sich nur auf die Straftat beziehen (Becker/Kingreen, SGB V, Kommentar, 1. Auflage 2008, § 52 Randnr. 3, ebenso Kruse-Hänlein, Sozialgesetzbuch V, Kommentar, 3. Auflage 2009, § 52 Randnr. 3). Die Straftat ist hier die Gefährdung des Straßenverkehrs, nicht die Verursachung eines Unfalls. Darüber hinaus besteht zwischen dem vorsätzlichen Vergehen und der Krankheit ein ursächlicher Zusammenhang im Sinne der im Sozialversicherungsrecht geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung. Entgegen dem Wortlaut der Vorschrift ("bei") ist ein solcher Zusammenhang erforderlich (so Becker/Kingreen, a, a, O, Randnr. 4, und das Sächsische LSG in dem Urteil vom 09.10.2002, nicht ganz eindeutig Kruse-Hänlein a.a.O., Randnr. 3: "ein ursächlicher Zusammenhang"). Die Kammer hatte keinen Zweifel, dass die Trunkenheitsfahrt wesentliche Ursache der bei dem Kläger aufgetretenen Verletzungen war, zumal andere Ursachen nicht ersichtlich sind. Nach dem polizeilichen Unfallbericht war die Straße trocken und das gefahrene Fahrzeug verkehrssicher. Andere Verkehrsteilnehmer haben zu dem Unfall nicht beigetragen. Dagegen fuhr der Kläger mit deutlich überhöhter Geschwindigkeit und konnte offensichtlich infolge seiner Alkoholisierung dem Verlauf der Straße nicht mehr folgen.

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Als Rechtsfolge der genannten Vorschrift ist der Krankenkasse Ermessen dahingehend eingeräumt, ob und in welchem Umfang sie den Versicherten an den Kosten seiner Behandlung beteiligt und gezahltes Krankengeld zurückfordert. Bei der Ermessensausübung hat die Krankenkasse unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles die Interessen des Versicherten mit denen der Versichertengemeinschaft abzuwägen. Kriterien sind insbesondere der Grad des Verschuldens, die Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten sowie dessen Unterhaltsverpflichtungen (Becker/Kingreen, a.a.O. Randr. 6 und Kruse-Hänlein, a.a.O., Randnr. 9, beide unter Bezugnahme auf die Gesetzesbegründung). Die Beklagte hat das ihr eingeräumte Ermessen sachgerecht ausgeübt und sich insbesondere erkennbar an der Schwere der Schuld des Klägers orientiert. Sie hat ihn mit insgesamt weniger als einem Viertel an den durch ihn verursachten Kosten beteiligt. Die finanzielle Leistungsfähigkeit konnte die Beklagte nicht berücksichtigen, da der Kläger keine Angaben gemacht hat. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, die Beklagte habe das Einkommen des Klägers gekannt. Gemeint ist offenbar, dass die Beklagte das beitragspflichtige Einkommen des Kläger kannte, falls sie im Zeitpunkt ihrer Entscheidung noch Einzugsstelle für die Gesamtsozialversicherungsbeiträge war. Die Leistungsfähigkeit eines Versicherten wird allerdings nicht nur durch seine beitragspflichtigen Einnahmen bestimmt. Maßgeblich sind auch sonstige Einnahmen, Vermögen und insbesondere die Zahlungsverpflichtungen eines Versicherten. Die Umstände der Beschäftigung des Klägers sprechen zwar gegen das Vorliegen von Vermögen und nennenswerter sonstiger Einnahmen. Er hätte dies dann aber problemlos angeben können und auch Zahlungsverpflichtungen geltend machen können. Insgesamt erschien der Kammer die festgesetzte Kostenbeteiligung durchaus maßvoll. Ermessensfehler der Beklagten liegen nicht vor.

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Aus den dargelegten Gründen war die Klage abzuweisen.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.