Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-03-21, Aktenzeichen 1 A 2449/09
ECLI:DE:OVGNRW:2012:0321.1A2449.09.00

Tenor

Das erstinstanzliche Urteil wird teilweise geän¬dert und unter Einbeziehung des rechtskräftig gewordenen Teils jener Entscheidung wie folgt neu gefasst:

Der Beklagte wird unter entsprechend teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 24. Juli 2007 und des Widerspruchsbescheides vom 27. Sep¬tember 2007 verpflichtet, dem Kläger zu den Aufwendungen für dessen LDL-Apherese¬behandlung Beihilfe auf der Grundlage eines Bemessungssatzes von 70 v. H. über den 31. Dezember 2007 hinaus zu gewähren. Die weiterge¬hende Klage auf Erhöhung des Bemessungssat¬zes auf 100 v. H. wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Von den Kosten des erstinstanzlichen Klageverfahrens tragen der Beklagte sieben Zehntel und der Kläger drei Zehntel.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollsteckungsschuldner darf die Voll¬streckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des vollstreck¬baren Betrages ab¬wenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des je¬weils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

1

Tatbestand

2

Der im Jahre 1943 geborene Kläger stand bis zu seinem Eintritt in den Ruhestand als Steueramtsrat im Dienst des Beklagten. Er leidet unter anderem unter einer koronaren Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzgefäße mit Zustand nach mehrfacher Dilatation und Stentimplantation), unter Hypercholesterinämie (zu hohem Cholesterinspiegel im Blut) und namentlich unter Lipoproteinämie (a). Bei Letzterem handelt es sich um die Erhöhung der Lipoprotein (a)-Konzentration im Blutplasma.

3

Mit Schreiben vom 7. April 2005 setzte der Kläger den Beklagten davon in Kenntnis, dass wegen seiner – oben genannten – Erkrankungen eine dauerhafte LipidApheresebehandlung vorgesehen sei. Er bitte um die Zusage, die durch diese Behandlung entstehenden Aufwendungen als beihilfefähig anzuerkennen. Bei der genannten Behandlung handelt es sich um ein auf die Verminderung der Lipoprotein (a)-Konzentration zielendes extrakorporales Blutreinigungsverfahren, welches – zum Teil synonym, zum Teil als Oberbegriff – auch LDL-Apherese genannt wird.

4

Der Beklagte teilte dem Kläger hierauf durch Schreiben vom 27. April 2005 sinngemäß mit, dass auch die Aufwendungen für ein LipidApherese-Verfahren im Rahmen der Beihilfe grundsätzlich berücksichtigungsfähig seien.

5

Unter dem 6. Dezember 2006 beantragte der Kläger beim Beklagten, den Bemessungssatz der Beihilfe bezüglich seiner Aufwendungen für die LipidApheresebehandlung auf 100 v. H. zu erhöhen. Hierzu trug er vor, er sei wegen seines äußerst bedrohlichen Gesundheitszustandes auf eine derartige Behandlung dringend angewiesen; eine Behandlungsalternative stehe nicht zur Verfügung. Ohne Erhöhung des Bemessungssatzes auf 100 v. H. werde er finanziell nicht im Stande sein, die enormen Kosten der Behandlung zu tragen. Denn seine private Krankenversicherung (Debeka) habe eine Beteiligung an diesen Kosten (seinerzeit wöchentlich ca. 1.245,00 Euro) abgelehnt. Ein daraufhin gegen die Debeka angestrengtes Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung sei beim Landgericht Bielefeld und (zweitinstanzlich) beim Oberlandesgericht Hamm erfolglos geblieben.

6

Der Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung einer amtsärztlichen Stellungnahme der Abteilung Gesundheit des Kreises H. vom 22. Mai 2007 sowie Beteiligung des Finanzministeriums des Landes durch Bescheid vom 24. Juli 2007 mit der Begründung ab, es handele sich bei der hier betroffenen Behandlung um eine nicht wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung. Aus diesem Grunde werde im Übrigen auch der "Anerkennungsbescheid" vom 27. April 2005 mit Ablauf des 31. Dezember 2007 aufgehoben; Aufwendungen, die ab dem 1. Januar 2008 durch eine LDLApheresebehandlung entstünden, würden nicht mehr als beihilfefähig anerkannt.

7

Hiergegen legte der Kläger am 22. August 2007 Widerspruch ein. Er trug vor, er sei – ärztlich bescheinigt – ein Hochrisikopatient. Die LDLApheresebehandlung stelle für ihn eine Ultima-Ratio-Behandlung dar, zu deren Kosten der Beklagte aufgrund seiner Fürsorgepflicht Beihilfe zu leisten habe.

8

Der Beklagte wies den Widerspruch des Klägers durch Widerspruchsbescheid vom 27. September 2007 – eingegangen am 4. Oktober 2007 – unter Hinweis auf einen Erlass des Finanzministeriums des Landes vom 10. Juli 2007 im Wesentlichen aus den Gründen des Ablehnungsbescheides zurück. Ergänzend führte er aus: Die "Genehmigung" vom 27. April 2005 werde gemäß § 48 VwVfG für die Zukunft (genauer: mit Wirkung vom 1. Januar 2008) zurückgenommen. Von einer Rücknahme auch mit Wirkung für die Vergangenheit werde allein aus Gründen des Vertrauensschutzes Abstand genommen. Eine Grundlage für die erstrebte Erhöhung des Bemessungssatzes ergebe sich hiervon ausgehend auch für Aufwendungen, die bis zum 31. Dezember 2007 entstünden bzw. entstanden seien, nicht.

9

Am Montag, dem 5. November 2007 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Klage erhoben sowie – parallel dazu – vorläufigen Rechtsschutz begehrt.

10

In dem Eilverfahren hat das Verwaltungsgericht mit Beschluss vom 28. November 2007 – 4 L 562/07 Minden – den Beklagten im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig verpflichtet, den Bemessungssatz hinsichtlich der Kosten einer LDL-Apheresebehandlung beim Kläger auf 100 v.H. zu erhöhen, bis über dessen im Hauptsacheverfahren erhobene Klage rechtskräftig entschieden worden ist. Die dagegen vom Beklagten eingelegte Beschwerde hat das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen durch Beschluss vom 5. Mai 2008 – 6 B 2065/07 – zurückgewiesen.

11

Zur Begründung seiner Klage hat sich der Kläger sinngemäß auf sein Vorbringen im Eilverfahren bezogen, in welchem er unter Beifügung medizinischer und anderweitiger Unterlagen im Kern geltend gemacht hat: Er leide an einer sehr seltenen Stoffwechselkrankheit, welche eine bedrohliche Verengung der Arterien bewirke. Diese führe vor dem Hintergrund der ohnehin bestehenden Herzerkrankung ohne Reduzierung des sich daraus ergebenden weiteren Risikofaktors zum vorzeitigen Tod. Nach Auffassung der behandelnden Ärzte könne sie nur mit dem in Rede stehenden Verfahren einer speziellen Blutreinigung wirksam behandelt werden. Denn nur so lasse sich eine Verlangsamung der Progression bzw. der Stopp der Arteriosklerose erreichen und ließen sich damit die kardiovaskulären Ereignisse vermeiden. Soweit die betreffende Behandlung im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund der damaligen (inzwischen geänderten) Beschlusslage des Bundesausschusses von einer Erstattung ausgenommen gewesen sei, hätte dem ein Systemversagen zugrunde gelegen bzw. seien zu strenge Anforderungen an die Evidenz des Wirksamkeitsnachweises gestellt worden. Dementsprechend habe es vor den Sozialgerichten auch obsiegende Entscheidungen gegeben. Im Beihilferecht sei Maßstab die Fürsorgepflicht des Dienstherrn, welche – auch mit Blick auf die neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen – nötigenfalls unmittelbar als Anspruchsgrundlage eingreifen müsse, wenn wie hier eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode nicht als in Betracht kommende Behandlungsalternative zur Verfügung stehe. Die beantragte Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes sei mit Blick auf die Weigerungshaltung der Debeka geboten, weil er – der Kläger – nach seinen wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der notwendigen, aber sehr teuren Behandlung auch nicht zum Teil (ausgehend von dem im Regelfall auf ihn anwendbaren Bemessungssatz in Höhe von 30 v. H.) selbst aufbringen könne.

12

Der Kläger hat beantragt,

13

den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 24. Juli 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2007 zu verpflichten, hinsichtlich der Aufwendungen für seine LDLApheresebehandlung den Bemessungssatz der Beihilfe auf 100 v. H. zu erhöhen.

14

Der Beklagte hat beantragt,

15

die Klage abzuweisen.

16

Mit dem angefochtenen Urteil, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht der Klage antragsgemäß stattgegeben.

17

Mit Beschluss vom 21. September 2010 hat der seinerzeit zuständig gewesene 3. Senat des erkennenden Gerichts die auf die Verpflichtung zur Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes beschränkte Berufung des Beklagten zugelassen. Zu deren Begründung verweist der Beklagte insbesondere darauf, dass nicht feststehe, dass die private Krankenversicherung ihre Leistungspflicht endgültig verneint habe. Außerdem habe der Kläger der ihn treffenden Mitwirkungspflicht nicht genügt, weil er die Kostenübernahme durch die Debeka nicht in einem Hauptsacheverfahren erstritten habe.

18

Der Beklagte beantragt,

19

das angefochtene Urteil teilweise zu ändern und die Klage abzuweisen, soweit der Beklagte verpflichtet worden ist, hinsichtlich der Aufwendungen des Klägers für seine LDLApheresebehandlung den Bemessungssatz der Beihilfe über den für den Kläger grundsätzlich geltenden Bemessungssatz von 70 v. H. hinaus auf hier im Ergebnis 100 v. H. zu erhöhen.

20

Der Kläger beantragt,

21

die Berufung zurückzuweisen.

22

Er verteidigt das angefochtene Urteil und tritt dem Berufungsvorbringen entgegen. Ergänzend trägt er vor: Er habe mit Schreiben vom 17. Dezember 2008 noch einmal versucht, für die in Rede stehende Therapie eine Kostenerstattung von der Debeka zu erlangen. Die Reaktion darauf mit Schreiben vom 30. Dezember 2009 sei aber abermals negativ gewesen. Im Kern der Sache wäre es wohl nur möglich, im Wege eines Zivilprozesses, vermutlich auch nur mit Beweisaufnahme, eine Durchsetzung des Anspruchs gegen die private Krankenversicherung zu erwirken. Angesichts des chronischen Krankheitsbildes ginge es dabei um einen hohen Gegenstandswert. Die dafür zu verauslagenden Mittel stünden ihm nicht zur Verfügung. Auch die Prozesskostenhilfe böte hierfür keine Lösung, da er im Falle des Unterliegens am Ende sämtliche Prozesskosten zu tragen hätte.

23

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verfahrensakte und der Beiakten (2 Hefte) Bezug genommen.

24

Entscheidungsgründe

25

Die zulässige Berufung des Beklagten hat Erfolg.

26

In dem beschränkten Umfang des Streitgegenstandes des zweitinstanzlichen Verfahrens ist die Klage nicht begründet. Der Kläger kann nicht beanspruchen, dass der Bemessungssatz für die – von dem Beklagten nunmehr dem Grunde nach anerkannten – Beihilfeleistungen für die LDL-Apheresebehandlung über den für ihn grundsätzlich geltenden Bemessungssatz von 70 v. H. hinaus erhöht wird.

27

Die rechtlichen Voraussetzungen für die vom Kläger erstrebte Erhöhung des Bemessungssatzes liegen nicht vor, wobei hier angesichts der zeitlich unbeschränkt erhobenen Verpflichtungsklage der Gesamtzeitraum von der Antragstellung im Verwaltungsverfahren bis hin zu der Berufungsverhandlung in den Blick zu nehmen ist. Dass diese Auslegung des Klagebegehrens dem tatsächlich Gewollten entspricht, hat die Prozessbevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt.

28

1. Für den Zeitraum bis 31. März 2009 gilt:

29

Maßgeblich ist insoweit noch § 88 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 1. Mai 1981 (GV. NRW. S 234, ber. 1982 S. 256), bezogen auf den hier streitgegenständlichen Zeitraum zuletzt geändert durch Gesetz vom 18. November 2008 (GV. NRW. S. 706), in Verbindung mit § 12 Abs. 4 und 5 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung – BVO) vom 27. März 1975 (GV. NRW. S. 232), zuletzt geändert durch die 23. Änderungsverordnung vom 27. Juni 2008 (GV. NRW. S. 530, ber. 551) und das Gesetz vom 17. Februar 2009 (GV. NRW. S. 83) – im Folgenden: BVO a. F.

30

a) Der für den Kläger als nicht mehr aktiven Beamten, sondern Versorgungsberechtigten grundsätzlich geltende Bemessungssatz für die Beihilfeleistungen bestimmt sich nach § 12 Abs. 1 Satz 2 Buchst. b BVO a. F. und beträgt 70 v. H. der beihilfefähigen Aufwendungen.

31

b) Nach § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO a. F. erhöht sich der Bemessungssatz für Aufwendungen um 20 v. H. auf höchstens 90 v. H., wenn Versicherte trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung für bestimmte Krankheiten von den Leistungen ausgeschlossen sind oder wenn die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind. Beide Fallgruppen sind hier indes nicht einschlägig.

32

aa) Ein Leistungsausschluss für bestimmte Krankheiten liegt vor, wenn das private Versicherungsunternehmen unter Ablehnung eines für den Beihilfeberechtigten zumutbaren Risikozuschlags wegen des besonderen Risikos, das der Gesundheitszustand des zu Versichernden mit sich bringt, eine oder mehrere bestimmte Krankheiten von der Deckung ausnimmt, obwohl es für Erkrankungen derselben Art grundsätzlich und regelmäßig Leistungen erbringt.

33

Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht NRW, Loseblatt (Stand: November 2011), B I § 12 Anm. 5 (Seite B 157).

34

Es handelt sich somit um (einzelvertraglich entsprechend vereinbarte/berücksichtigte) Leistungsausschlüsse aus

individuell

begründetem Anlass. Nicht erfasst werden hingegen auch solche Fälle, in denen zu bestimmten Krankheiten bzw. für bestimmte Behandlungsarten eine Krankenversicherung nach ihren Versicherungsbedingungen

allgemein

keine Leistungen erbringt.

35

Vgl. BVerwG, Urteile vom 28. November 1963 – VIII C 218.63 –, BVerwGE 17, 204 = ZBR 1964, 220, und vom 26. Oktober 1967 – II C 62.67 –, ZBR 1968, 58 = juris, Rn. 14 ff.

36

Der Kläger hat weder substantiiert geltend gemacht noch ist sonst aus dem Inhalt der Akten erkennbar, dass die bei ihm in Rede stehende Herz- bzw. Stoffwechselerkrankung aus Gründen eines in seiner Person bestehenden besonderen Risikos von der Deckung seiner privaten Krankenversicherung ausgenommen gewesen wäre. Wäre solches der Fall, hätte sich die betreffende Versicherung, hier die Debeka, in dem vom Kläger mit dieser geführten Schriftwechsel sicherlich auch auf diesen in der Leistungsbeziehung von vornherein bestehenden Ausschluss berufen. Die vom Kläger insoweit zu den Akten gereichten Schreiben vom 27. April 2005 und vom 30. Dezember 2009 weisen hingegen deutlich in eine andere Richtung. Nach dem Inhalt dieser Schreiben zieht die Debeka sinngemäß die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Behandlung in diesem Einzelfall in Zweifel bzw. hält die Voraussetzungen hierfür auf der Grundlage der vom Kläger vorgelegten ärztlichen Befundberichte für nicht hinreichend belegt. Insbesondere geht es dabei um den Nachweis, dass beim Kläger eine progrediente koronare Herzerkrankung vorliegt und dass der erhöhte Lp (a)Wert insofern einen (besonderen) Risikofaktor darstellt. Für diese Bewertung legt die Versicherung als "derzeitigen Stand der Medizin" zugrunde, dass die Apherese als (wie hier) Dauerbehandlung nur in besonderen Einzelfällen indiziert sei. Damit basiert die Ablehnung von Leistungen für eine LDL-Apherese durch die Debeka im Fall des Klägers auf einer Gesamtwürdigung der medizinischen Daten dieses Einzelfalles, welche zu den betreffenden Beurteilungszeitpunkten vorgelegen haben, nicht aber auf einem dem Versicherungsvertrag individuell zugrunde liegenden Ausschluss der betroffenen Erkrankung oder der Behandlungsmethode als solchem. Ob die ersichtlich einzelfallbezogen vorgenommene medizinische Bewertung in der Sache zutreffend oder fehlerhaft ist, erlangt in diesem Zusammenhang für die Frage der Erhöhung des Bemessungssatzes keine Bedeutung, weil hieran die maßgeblichen Tatbestandsmerkmale der Anspruchsnorm nicht anknüpfen.

37

bb) Eine Einstellung von Versicherungsleistungen im Sinne des § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO a. F. ist dann anzunehmen, wenn der nach den Versicherungsbedingungen für bestimmte Krankheiten auf gewisse Zeit gewährte, über Kannleistungen hinausgehende Versicherungsschutz nach Ablauf dieser Zeit nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft eingestellt wird.

38

Vgl. Mohr/Sabolewski, a.a.O., B I § 12 Anm. 5 (Seite B 158).

39

Für eine derartige Konstellation ist hier weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich. Es fehlt schon daran, dass die private Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung der Lipoproteinämie (a) des Klägers im Wege der LDL-Apherese für einen gewissen Zeitraum anerkannt bzw. getragen hätte und die Leistung nach Ablauf dieses Zeitraums erst nachträglich eingestellt hat. Davon abgesehen hat die betreffende Versicherung auch eine dauerhafte Verweigerung künftiger Leistungen für die in Rede stehende Behandlung in den vorliegenden schriftlichen Äußerungen jedenfalls nicht klar zum Ausdruck gebracht, ohne dass es darauf noch entscheidend ankäme.

40

c) Des Weiteren bietet auch § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. (Buchstaben a und b sind hier ersichtlich nicht einschlägig) dem Kläger keine tragfähige rechtliche Grundlage für eine Erhöhung des für ihn regelmäßig geltenden Beihilfebemessungssatzes. Diese Erhöhung wäre nicht auf einen bestimmten Prozentsatz begrenzt, sondern könnte prinzipiell bis zu den vorliegend als Endziel begehrten 100 Prozent erfolgen. Abgesehen von einer hier fehlenden ausdrücklichen Begrenzung der Höhe nach erschließt sich Letzteres mittelbar auch dadurch, dass unter anderem der (bereits erhöhte) Bemessungssatz nach § 12 Abs. 4 BVO a. F. auf der Grundlage des Absatzes 5 noch (weiter) erhöht werden kann.

41

§ 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. regelt, dass die Bemessungssätze der Absätze 1, 3 und 4 im Einzelfall in besonderen Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabes anzunehmen sind, von der Festsetzungsstelle mit Zustimmung des Finanzministeriums erhöht werden können. Das Vorliegen eines solchen besonderen Ausnahmefalls ist hier zu verneinen.

42

Der Verordnungsgeber hat in diesem Zusammenhang auf eine nähere Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs des besonderen Ausnahmefalls verzichtet. Er hat namentlich keine besonders in den Blick zu nehmenden Konstellationen bzw. Fallgruppen vorgegeben, sondern die Bewertung, ob ein derartiger Ausnahmefall angenommen werden kann, der Würdigung des jeweiligen Einzelfalls anheim gegeben. Mit dem beigefügten Tatbestandsmerkmal des "strengsten Maßstabs" ist allerdings hinreichend verdeutlicht worden, dass die Vorschrift (im Zweifel) restriktiv angewendet werden soll.

43

Im Wesentlichen zielt die in Rede stehende Ausnahmevorschrift dabei auf den Ausgleich einer auf der Grundlage des "regulären" bzw. im Rahmen des § 12 Abs. 4 BVO a. F. nur begrenzt erhöhungsfähigen Bemessungssatzes im Einzelfall gegebenenfalls verbleibenden

außergewöhnlichen

finanziellen Belastung des Beihilfeberechtigten, die dieser anderweitig nicht vermeiden kann und die ihn bei Würdigung seiner gesamten finanziellen Verhältnisse unzumutbar treffen würde.

44

Ähnlich Mohr/Sabolewski, a.a.O., B I § 12 Anm. 9 (Seite B 160).

45

Dabei ist der unbestimmte Rechtsbegriff des besonderen Ausnahmefalls verfassungskonform (namentlich) dahin auszulegen, dass den Anforderungen des durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten Alimentationsgrundsatzes Rechnung getragen wird. Dieser Grundsatz erlangt bei dem derzeit für Beamte und Versorgungsempfänger geltenden "Mischsystem" einer Finanzierung der krankheitsbedingten Kosten einerseits durch aus der Alimentation erfolgende Eigenleistungen des Betroffenen und andererseits durch auf der Fürsorgeplicht des Dienstherrn beruhende Beihilfeleistungen zumindest mittelbar auch für die Ausgestaltung der beihilferechtlichen Vorschriften Bedeutung. Denn die verfassungsrechtliche Alimentationspflicht gebietet es dem Dienstherrn, (geeignete) Vorkehrungen zu treffen, dass die notwendigen und angemessenen Maßnahmen im Falle von Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt und Tod nicht aus wirtschaftlichen Gründen unterbleiben, weil sie der Beamte mit der Regelalimentation nicht bewältigen kann, oder dass der amtsangemessene Lebensunterhalt wegen der finanziellen Belastungen in diesen Ausnahmesituationen nicht gefährdet wird.

46

Vgl. BVerwG, Urteil vom 24. Januar 2012 – 2 C 24.10 –, Rn. 14 ff., demnächst veröffentlicht in juris und den Fachzeitschriften, mit zahlreichen Nachweisen, sowie sinngemäß auch das vorausgehende Urteil des erkennenden Senats vom 26. November 2009 – 1 A 1447/08 –, juris, Rn. 54 ff.

47

Tritt eine solche Gefährdung ein, so kann bei dem Betroffenen etwa vorhandenes sonstiges Einkommen oder Vermögen vom Dienstherrn nicht als ein Umstand herangezogen werden, dem Beamten oder Versorgungsberechtigten alimentationsergänzende Fürsorge-/Beihilfeleistungen zu versagen.

48

Vgl. BVerwG, Urteil vom 24. Januar 2012 – 2 C 24.10 –, Rn. 18.

49

Unbeschadet dieses rechtlichen Ausgangspunktes kann sich die im Rahmen des § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. vorzunehmende Gesamtwürdigung des Einzelfalles als potenziell besonderen Ausnahmefall aber nicht darauf beschränken, ob nach den zu der gegebenen Zeit vorliegenden Verhältnissen wegen der Höhe krankheitsbedingt notwendiger Behandlungskosten

tatsächlich

eine außergewöhnliche, mit der Regelalimentation (auf Dauer) nicht aufzufangende finanzielle Belastung für den betroffenen Beihilfeberechtigten eintritt bzw. eingetreten ist. Vielmehr wird es dem vom Verordnungsgeber vorgegebenen "strengsten Maßstab" nur gerecht, wenn die Prüfung, ob die eingetretene Belastung als für den Beamten bzw. Versorgungsberechtigten unzumutbar qualifiziert werden muss, auch den Umstand einbezieht, inwieweit sie ihn zugleich unvermeidbar und unausweichlich trifft. Das bezieht sich insbesondere darauf, ob von dem Betroffenen anderweitige, nach dem derzeit bestehenden "Mischsystem" grundsätzlich neben die Beihilfe tretende Erstattungsmöglichkeiten angemessen und zumutbar genutzt worden sind. Diesen Gedanken greift etwa auch § 12 Abs. 4 Satz 1 BVO a. F. auf, indem dort bereits für eine Erhöhung des Bemessungssatzes auf bis zu 90 v. H. vorausgesetzt wird, dass sich der Beamte – als neben den Anspruch auf Beihilfe tretende Eigenleistung – ausreichend und rechtzeitig krankenversichert hat. Die Annahme eines besonderen Ausnahmefalles im Sinne des eine Auffangnorm für extrem atypische Fälle bildenden und dabei eher restriktiv anzuwendenden § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. kann sicherlich nicht unter im Vergleich damit erleichterten Anforderungen erfolgen.

50

Der Zumutbarkeits- und Abwägungsgesichtspunkt der Unvermeidbarkeit und Unausweichlichkeit der eingetretenen finanziellen Belastung stellt innerhalb des § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. darüber hinaus aber auch ein allgemein notwendiges Korrektiv zu der prinzipiellen Offenheit und Weite der Anspruchsnorm infolge der fehlenden tatbestandlichen Ausgestaltung der erfassten Fälle/Fallgruppen dar. Er reicht insofern in seiner Bedeutung über die Verpflichtung zum rechtzeitigen Abschluss einer prinzipiell ausreichenden (beihilfeergänzenden) Krankenversicherung hinaus und vermag gegebenenfalls auch weitere auf dieses Versicherungsverhältnis bezogene Mitwirkungsobliegenheiten zu begründen. Das ist namentlich der Fall, wenn eine solche Mitwirkung des Beihilfeberechtigten im Einzelfall geeignet, notwendig und zugleich zumutbar erscheint, die nach dem bestehenden "Mischsystem" grundsätzlich vorgesehene Teildeckung der entstehenden Behandlungskosten durch anderweitige Leistungen als solche der Beihilfe im Ergebnis auch tatsächlich zu erreichen. Unterlässt der Beihilfeberechtigte eine derart gebotene Mitwirkung, so verletzt er – im Sinne eines Verschuldens gegen sich selbst – eine ihn in der Rechtsbeziehung zu seinem Dienstherrn als Fürsorge- und (hier) Beihilfegeber treffende Obliegenheit. Diese Obliegenheitsverletzung hat ihrerseits zur Folge, dass der Betroffene eine finanzielle Notlage, deren Eintritt nicht unausweichlich ist, sondern durch seine Mitwirkung unter Umständen vermieden werden kann, sich im Sinne eines "Vertretenmüssens" selbst zurechnen lassen muss.

51

Vgl. dazu allgemein, auf ein in diesem Sinne zu verstehendes "Verschulden" und "Vertreten-müssen" abhebend auch Senatsurteil vom 26. November 2009 – 1 A 1447/08 –, juris, Rn. 68.

52

Dies gilt etwa dann, wenn wie hier in dem Verhältnis des Beihilfeberechtigten zu seiner privaten Krankenversicherung Streit darüber besteht, ob für die konkret in Rede stehende Behandlung einer Erkrankung die (allgemeinen) Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Versicherung vorliegen. Ist der betroffene Beamte oder Versorgungsempfänger begründet der Auffassung, dass gerade seine Krankenversicherung (hier anders als zuletzt die Beihilfestelle) die Leistung unberechtigterweise ablehnt, ist er mit Blick auf das bestehende "Mischsystem" aus Beihilfe und Eigenvorsorge grundsätzlich zunächst einmal gehalten, seinen vermeintlichen Anspruch in dem betreffenden Systembestandteil, also hier in seinem Rechtsverhältnis zu der privaten Krankenversicherung, hinreichend nachdrücklich geltend zu machen und erforderlichenfalls auch gerichtlich durchzusetzen. Erst dann, wenn diese Bemühungen nicht zum Ziel führen, kann ersatzweise der Dienstherr verpflichtet sein, auch diesen Teil der Krankheitskosten – dem "Mischsystem" grundsätzlich zuwider laufend und insofern überobligatorisch – durch eine ggf. bis auf die Deckung der Gesamtkosten der Krankenbehandlung aufgestockte Beihilfe mit zu erstatten, falls diese Kosten angesichts ihrer Höhe und des regelmäßigen Anfallens durch die (Regel-)Alimentation nicht aufgefangen werden können.

53

Dieser Mitwirkungsobliegenheit ist der Kläger nicht ausreichend nachgekommen. Zwar hat er sich in einem Schriftwechsel mit der Debeka außergerichtlich um die Durchsetzung des geltend gemachten Anspruchs auf eine Versicherungsleistung für die dauerhafte Durchführung einer LDL-Apheresebehandlung bemüht. Dabei bestehen angesichts der wenigen zu den gerichtlichen Akten gereichten Schriftstücke aus der Korrespondenz mit der Versicherung schon Zweifel, ob dies über die betroffenen Jahre hinweg stets mit dem gebotenen Nachdruck erfolgt ist. Das bedarf indes keiner Vertiefung. Denn jedenfalls hat es der Kläger versäumt, seine angenommenen Ansprüche gegen die Debeka nach deren im April 2005 und nochmals im Dezember 2009 schriftlich erklärter bzw. bestätigter Ablehnung einer Leistungspflicht auch gerichtlich – und zwar in einem Hauptsacheverfahren – durchzusetzen.

54

Ob mit Blick auf die bei der Prüfung des besonderen Ausnahmefalls im Sinne des § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. vorzunehmende Zumutbarkeitsbewertung der Ausgleichsbedürftigkeit krankheitsbedingt eingetretener besonderer finanzieller Belastungen stets eine – im Falle fehlender Beachtung als Verschulden gegen sich selbst zu bewertende – Obliegenheit des betroffenen Beamten oder Versorgungsempfängers zur Durchführung eines zivilgerichtlichen Hauptsacheverfahren angenommen werden kann, wenn die private Krankenversicherung sich nicht zur Leistung ihrer anteiligen Erstattung bereit findet, kann der Senat offen lassen. Denn jedenfalls unter den hier gegebenen Umständen des Einzelfalles ist eine solche Obliegenheit für den Kläger zu bejahen (gewesen) und hat das von ihm gegen die Debeka in den Jahren 2005/2006 über zwei Instanzen erfolglos durchgeführte zivilgerichtliche Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes somit nicht ausgereicht. Das ergibt sich aus Folgendem:

55

Aus dem bloßen Umstand des Unterliegens in einem vorläufigen Rechtsschutzverfahren kann nicht zwangsläufig eine Prognose für den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abgeleitet werden. Dies trifft gerade auch in dem vorliegenden Fall zu. Denn sowohl das Landgericht Bielefeld mit Urteil vom 26. August 2005 – 25 O 334/05 – als auch im nächsten Rechtszug das Oberlandesgericht Hamm mit Beschluss vom 13. Januar 2006 – 20 U 198/05 – haben den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung bzw. die diesbezügliche Berufung des Klägers nicht auf der Grundlage einer zumindest summarischen Prüfung des geltend gemachten Verfügungsanspruchs zurückgewiesen, sondern wegen eines fehlenden Verfügungsgrundes, d. h. ausschließlich in Würdigung der Frage der Dringlichkeit einer einstweiligen Regelung. Insbesondere das Urteil des Oberlandesgerichts enthält hierzu unter anderem folgende unmissverständliche Sätze: "Es geht nicht darum, dem Verfügungskläger einen Anspruch auf die Kostendeckung für eine Lipidapherese-Therapie abzusprechen. ... Es kann nur wiederholt werden, dass der Senat seine Entscheidung nicht auf eine negative Beurteilung der Hauptsache gestützt hat". Somit waren/sind bei verständiger Würdigung des Inhalts der vorgenannten Entscheidungen die Erfolgsaussichten eines Hauptsacheverfahrens nicht von vornherein negativ einzuschätzen, vielmehr als zumindest offen zu bewerten. Hinzu kommt, dass nach den Angaben der Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung die LDL-Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung im September 2008 vom Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlen, d.h. seither in die BUB-Richtlinie und damit in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen aufgenommen wurde. Dies dürfte sogar (jedenfalls für die ab diesem Zeitpunkt erforderlich gewordenen Behandlungen des Klägers) zu einer deutlichen Verbesserung der Erfolgschancen einer Klage gegen die Debeka geführt haben.

56

Ferner kann der Kläger auch nicht den Gesichtspunkt hoher Verfahrenskosten eines zivilgerichtlichen Hauptsacheverfahrens anführen, um die Zumutbarkeit der Durchführung eines solchen Verfahrens unter den hier vorliegenden Umständen schlüssig und sachlich durchgreifend in Frage zu stellen. So hat der Kläger in seinem Antrag an den Beklagten vom 6. Dezember 2006 auf Erhöhung des Bemessungssatzes der Beihilfe am Ende des Schreibens Folgendes mitgeteilt: "Zur Klarstellung weise ich noch darauf hin, dass meine Rechtsschutzversicherung die bisherigen Kosten der Verfahren übernommen hat und auch Kostendeckung für das Hauptverfahren zugesichert hat". Mit dieser Aussage können nur die zivilgerichtlichen Verfahren gemeint sein, denn das beihilferechtliche vorläufige Rechtsschutzverfahren vor dem Verwaltungsgericht Minden (4 L 562/07) fand erst im Jahr 2007 statt. Darüber hinaus greift der Gesichtspunkt der Verfahrenskosten auch unabhängig von der Kostendeckung durch eine Rechtsschutzversicherung nicht durch. Insoweit gilt: Was den angesprochenen hohen Streitwert betrifft, wäre dem durch eine Beschränkung des Streitgegenstandes des zivilgerichtlichen Hauptsacheverfahrens – etwa auf einen an einen (zunächst) relativ kurzen Teilzeitraum der Dauertherapie anknüpfenden Teilbetrag der Gesamtforderung – wirksam entgegenzuwirken (gewesen). Die vom Kläger weiterhin geäußerte Auffassung, die Beantragung von Prozesskostenhilfe für das zivilgerichtliche Hauptsacheverfahren sei deshalb nicht zielführend, weil er im Falle des Unterliegens doch sämtliche Kosten tragen müsse, ist nicht nachvollziehbar. Sie ist in der Sache allenfalls insoweit treffend, als es um die außergerichtlichen Kosten des Prozessgegners geht. Schließlich bleibt noch zu berücksichtigen, dass der Kläger auch in dem vorliegenden beihilferechtlichen Verfahren, das ursprünglich auch die Beihilfefähigkeit der Apheresebehandlung dem Grunde nach betraf, unter Inanspruchnahme anwaltlicher Hilfe sowohl in einem Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes als auch in einem Hauptsacheverfahren den Rechtsweg beschritten hat. Dabei sind die Kosten dieses Verfahrens nach den Angaben der Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung ebenfalls von einer Rechtsschutzversicherung getragen worden. Es leuchtet nach den vorstehenden Ausführungen nicht ein, wieso dem Kläger eine im Wesentlichen entsprechende Klärung der Angelegenheit durch Beschreiten des Rechtsweges nicht auch in dem zivilrechtlichen Streit mit seiner privaten Krankenversicherung möglich und zumutbar gewesen sein soll.

57

Damit hat der Kläger im Ergebnis nicht ausreichend daran mitgewirkt, eine Grundlage für die Feststellung zu ermitteln, ob ihn die finanzielle Belastung in Höhe von 30 v. H. der beihilfefähigen Aufwendungen für die auf Dauer angelegte LDL-Apheresebehandlung (nach den Angaben im Jahr 2006: ca. 373 Euro wöchentlich für den betreffenden Anteil der Kosten) unvermeidbar und unabweislich getroffen hat. Denn das hätte sich erst ausgehend von einer rechtskräftigen Entscheidung in einem zivilgerichtlichen Hauptsacheverfahren gegen die Debeka abschließend feststellen lassen. Da es hierzu bisher nicht gekommen ist und der Kläger insofern eine ihn zumutbar treffende Obliegenheit nicht erfüllt hat, ist nach dem gesetzlich vorausgesetzten "strengsten Maßstab" ein besonderer Ausnahmefall im Sinne des § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. nicht gegeben. Der Kläger muss sich vielmehr für die begehrte Aufstockung des beihilferechtlichen Bemessungssatzes so behandeln lassen, als wäre es nach wie vor offen, ob ihn die finanzielle Belastung in Höhe von 30 v. H. der beihilferechtlichen Aufwendungen für die in Rede stehende Behandlung mit eventuell rechtserheblichen Folgewirkungen für die Frage einer noch ausreichenden Gesamtalimentation endgültig trifft.

58

d) Einen Anspruch auf antragsgemäße Erhöhung des beihilferechtlichen Bemessungssatzes kann der Kläger schließlich auch nicht mit Erfolg auf die allgemeine Fürsorgepflicht des Dienstherrn stützen, weil die sich aus dieser Pflicht ergebenden Ansprüche auf Erstattung von Krankheitskosten in den beihilferechtlichen Vorschriften eine – hier auch die auf atypische Einzelfälle zielende Auffangnorm des § 12 Abs. 5 Buchst. c BVO a. F. einbeziehende – abschließende Konkretisierung gefunden haben, welche weitergehende Ansprüche grundsätzlich ausschließt. Für eine etwaige (zusätzlich ausgleichsbedürftige) Verletzung des Fürsorgegrundsatzes in seiner Kerngewährleistung, welche einen Anspruch unmittelbar aus diesem Grundsatz eröffnen könnte, ist in dem einschlägigen Zusammenhang – soweit über die mit der Erhöhungsmöglichkeit des Bemessungssatzes der Sache nach bereits bestehende Härteregelung hinaus dafür überhaupt noch Raum sein sollte – nichts ersichtlich.

59

2. Für den Zeitraum ab 1. April 2009 gilt in der Sache nichts Abweichendes. Insoweit ist nunmehr § 77 Abs. 7 und 8 LBG in der Fassung vom 21. April 2009 (GV. NRW. S. 224), geändert durch Gesetz vom 10. November 2009 (GV.NRW S. 570), in Verbindung mit § 12 Abs. 4 bzw. Abs. 5 Satz 1 Buchst. c BVO in der Fassung vom 5. November 2009 (GV. NRW. S. 602) – jeweils teilweise rückwirkend – anwendbar. Im Landesbeamtengesetz wurde die Beihilfe eingehender als bisher durch Vorgaben geregelt. In § 12 Abs. 5 BVO wurde Satz 2 neu eingefügt, welcher bestimmt, dass eine Erhöhung der Bemessungssätze nach Satz 1 (also auch Buchst. c) ausgeschlossen ist, wenn der Beihilfeberechtigte für sich und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen für ambulante und stationäre Krankheits- und Pflegefälle keinen ausreichenden Versicherungsschutz nachweisen kann. Im Übrigen sind die für eine Erhöhung des Bemessungssatzes nunmehr einschlägigen Vorschriften wortgleich mit ihren Vorgängerregelungen. Es kann daher für die Beurteilung des vorliegenden Falles auch für die Zeit ab 1 April 2009 entsprechend auf die vorstehenden Ausführungen verwiesen werden.

60

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 und § 155 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

61

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen nach § 132 Abs. 2 VwGO, § 127 BRRG nicht gegeben sind.