Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-06-17, Aktenzeichen 23 O 380/08
ECLI:DE:LGK:2009:0617.23O380.08.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.212,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.11.2008 zu bezahlen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, gegenüber dem Kläger bei der Kostenerstattung für ärztlich verordnete Lymphdrainagen die beihilfefähigen Höchstbeträge als Berechnungsgrundlage heranzuziehen.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger die vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 461,12 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.06.2008 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand:

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Die Parteien streiten um die Erstattungsfähigkeit der Kosten von Lymphdrainagen.

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif EKN. Die RB/KK 94 und TB/KK 99 sind Gegenstand des Vertrages. Im Juni 2006 verunglückte der Kläger und ist seitdem querschnittsgelähmt. Aufgrund der Querschnittslähmung wurden dem Kläger mehrfach Heilmittel in Form von sogenannten großen Lymphdrainagen ärztlich verordnet. Zwischen dem Kläger und dem Physiotherapeuten besteht eine Vereinbarung über die Höhe der Kosten für die große Lymphdrainage von 45-minütiger Dauer. Bis Mitte 2007 erstattete die Beklagte die hierfür vom Physiotherapeuten des Klägers in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von jeweils 59,50 € in voller Höhe. Mit Schreiben vom 30.10.2007 kündigte die Beklagte an, in Zukunft die beihilfefähigen Höchstbeträge als Bemessungsgrundlage für die Heilmittelerstattung heranzuziehen. Dementsprechend erstattete die Beklagte mit Leistungsabrechnung vom 25.02.2008 nur noch 19,50 € pro Lymphdrainage anstatt den vollen Betrag, korrigierte dies jedoch nach Schreiben des Klägers vom 03.03.2008 für die vor dem 30.10.2007 angefallenen Beträge. Mit Schreiben vom 24.04.2008 blieb sie im Übrigen bei ihrer Auffassung der Erstattungsbegrenzung. Auch nach Aufforderung durch die Prozessbevollmächtigte des Klägers vom 02.06.2008 blieb die Beklagte bei ihrer Ansicht. Mit dem Antrag zu 1) begehrt der Kläger Erstattung der nicht ausgeglichenen Beträge aus den Rechnungen vom 16.04.2008 und vom 01.09.2008 über jeweils 20 große Lymphdrainagen à 59,50 €, insgesamt 2.380,00 €, auf die die Beklagte jeweils 29,20 €, also insgesamt 1.168 € leistete.

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Der Kläger ist der Ansicht, die Beklagte sei gemäß dem Versicherungsvertrag in voller Höhe zur Erstattung verpflichtet. Hilfsweise behauptet er, dass ein Behandlungspreis für eine Lymphdrainage von 45-minütiger Dauer in Höhe von 59,50 € angemessen und üblich sei.

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Der Kläger beantragt,

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1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger EUR 1.212,00 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen,

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2. festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, gegenüber dem Kläger bei der Kostenerstattung für ärztlich verordnete Lymphdrainagen die beihilfefähigen Höchstbeträge als Berechnungsgrundlage heranzuziehen,

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3. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger die nicht anrechenbaren vorgerichtlichen Anwaltskosten i. H. v. EUR 461,12 zzgl. Verzugszinsen hieraus i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.06.2008 zu bezahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte behauptet, eine Behandlungseinheit manuelle Lymphdrainage von 45-minütiger Dauer sei mit dem Betrag von 29,20 € abgegolten, weil ein Arzt gemäß Ziffer 523 GOÄ lediglich 6,82 € liquidieren könne. Dies belege, dass die beihilfefähigen Höchstsätze in Höhe von 29,20 € angemessen, üblich und auskömmlich seien.

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Hinsichtlich des weiteren Parteivortrages wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlage Bezug genommen.

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Die Klage ist der Beklagten am 06.11.2008 zugestellt worden.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist zulässig. Insbesondere besteht für den Klageantrag zu 2) das gemäß § 256 I ZPO erforderliche Feststellungsinteresse, da sich der Antrag auf ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis zwischen den Parteien bezieht, dessen Unsicherheiten mit dem Klageantrag zu 1) nicht abschließend geklärt werden können. Zwar ist die Erstattungsbegrenzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze eine für den Leistungsantrag vorgreifliche Frage, doch es besteht ein Interesse des Klägers, dies auch für zukünftige Behandlungen abschließend zu klären.

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Der Klageantrag zu 2) ist begründet. Die Beklagte ist nicht berechtigt, gegenüber dem Kläger bei der Kostenerstattung für ärztlich verordnete Lymphdrainagen die beihilfefähigen Höchstbeträge als Berechnungsgrundlage heranzuziehen. Denn diese sind nunmehr von Kostenerwägungen beeinflusst und nicht mehr zur Bestimmung einer ortsüblichen Vergütung geeignet.

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Auch der Klageantrag zu 1) ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Ersatz der Kosten der Lymphdrainagen in Höhe von jeweils 59,50 €. Dies ergibt sich aus Ziffer 1.1 e) i. V. m. Ziffer 2.1 des Tarifs EKN, § 5 Abs. 3 TB/KK 99 i. V. m. § 1 Abs. 1 a), 4 Abs. 3 RB/KK 94. Danach werden bei ambulanter Heilbehandlung Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilmittel grundsätzlich zu 100 % erstattet. Eine Beschränkung greift in diesem Fall nicht, insbesondere nicht aus § 5 Absatz 1 TB/KK 99 zu § 4 RB/KK 94. Danach sind bei Heilbehandlungen nur Gebühren erstattungsfähig, die den jeweils geltenden Gebührenordnungen entsprechen. Wenn die Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnungen überschritten werden, besteht insoweit keine Erstattungsfähigkeit. Die bei dem Kläger erfolgten großen Lymphdrainagen stellen unstreitig Heilbehandlungen im Sinne der genannten Vorschriften dar. Diese wurden beim Kläger von einem Physiotherapeuten erbracht, für die es jedoch keine Gebührenordnung gibt. Die Beklagte ist daher der Ansicht, dass sie unter Anwendung des § 612 Abs. 2 BGB nur zur Zahlung einer üblichen Vergütung verpflichtet sei. Selbst wenn dies zutreffen würde, hat sie nicht hinreichend dargelegt, in welcher Höhe eine Vergütung eines Physiotherapeuten für die Leistung einer großen Lymphdrainage von 45-minütiger Dauer üblich und angemessen wäre. Soweit sich die Beklagte auf die erstattungsfähigen Beträge für Ärzte gemäß Ziffer 523 GOÄ beruft, ist dies für die Beurteilung der üblichen und angemessenen Vergütung von Physiotherapeuten nicht geeignet. Der Zinsanspruch des Antrags zu 1) ergibt sich aus §§ 280 I, II, 286 I, 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB i. V. m. § 187 I BGB analog.

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Außerdem hat der Kläger einen Anspruch auf Ersatz der außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen aus §§ 280 I, II, 286 I Nr. 3 BGB. Dadurch, dass die Beklagte die Kosten der Lymphdrainagen nicht in voller Höhe erstattete, obwohl sie hierzu verpflichtet war, hat sie eine Pflicht aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag verletzt.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1 Satz 1, 708 Nr. 11, 713 ZPO.

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