Verwaltungsgericht Minden (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-08-17, Aktenzeichen 4 K 4121/04
ECLI:DE:VGMI:2005:0817.4K4121.04.00

Tenor

Der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004 wird, soweit er die
Medikamentenaufwendungen für die ersten drei Inseminationen, die Aufwendungen
für In-vitro-Fertilisation (IVF)-Behandlungen und die Aufwendungen für die vierte
Insemination im Rahmen der Kinderwunschtherapie der Klägerin betrifft, in Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 aufgehoben.

Das beklagte Land wird verpflichtet, der Klägerin eine Beihilfe zu den
Medikamentenaufwendungen für die ersten drei Inseminationen in Höhe von 45,21
EUR zu gewähren und für die Aufwendungen der vierten Insemination dem Grunde
nach Beihilfe zu leisten.

Das beklagte Land trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Das beklagte Land darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder
Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht die Klägerin
vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

1

Tatbestand:

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Die am ......1969 geborene Klägerin steht als Studienrätin im Dienst des
beklagten Landes.

3

Unter dem 02.03.2004 reichte sie bei der Beihilfestelle der Bezirksregierung E. eine
Rechnung ihres Gynäkologen Dr. C. über erbrachte Untersuchungsleistungen mit der
Diagnose "Unerfüllter Kinderwunsch" ein.

4

Am 13.05.2004, 09.06.2004 und 06.07.2004 fand jeweils eine Insemination unter
Mitwirkung der Ärzte F. und Dr. W. statt.

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In der Folgezeit leitete die Klägerin der Beihilfestelle ein Gutachten dieser Ärzte vom
18.07.2004 zu. Demnach bestehe bei ihr eine Hormonstörung - Eizellreifungsstörung und
Corpus luteum Insuffizienz -, die eine Hormonbehandlung erforderlich mache. Nach den drei
bereits erfolgten Inseminationen sei eine weitere Inseminationsbehandlung geplant, deren
Kostenübernahme empfohlen werde.

6

Unter dem 24.07.2004 beantragte die Klägerin bei der Bezirksregierung E. die
Gewährung einer Beihilfe u.a. zu zwei Rezepten vom 09.06.2004 über Aufwendungen zu den
Medikamenten "Predalon" und "Clomifen" (34,96 EUR und 20,50 EUR) und zu einem Rezept
vom 28.05.2004 über Aufwendungen zum Präparat "Predalon" (34,96 EUR), die im
Zusammenhang mit der zweiten und dritten Inseminations-behandlung angefallen sind.

7

Diesen Beihilfeantrag lehnte die Bezirksregierung unter Bezugnahme auf den Antrag der
Klägerin vom 02.03.2004, der als Antrag auf Anerkennung der Aufwendungen für eine IVF-
Behandlung verbunden mit einer Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) verstanden
worden war, mit Bescheid vom 29.07.2004 ab. Es wurde Folgendes ausgeführt:

8

"Sollten bereits, wie in dem ärztlichen Gutachten angegeben, 3
Inseminationen durchgeführt worden sein, sind weitere Behandlungen
nicht beihilfefähig."

9

Am 30.07.2004 erfolgte daraufhin die vierte Insemination; auf den Beihilfeantrag der
Klägerin vom 28.04.2005 zur Arztrechnung in Höhe von 538,92 EUR teilte die
Bezirksregierung E. ihr unter dem 04.05.2005 mit, dass sie die endgültige Entscheidung
vom Ausgang dieses Klageverfahrens abhängig mache.

10

Unter dem 29.08.2004 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom
29.07.2004 und stellte klar, dass ihrem Antrag entgegen der Annahme der Beihilfestelle keine
IVF/ICSI-Behandlung, sondern eine Inseminationsbehandlung zu Grunde gelegen habe.
Außerdem bezog sie sich auf eine weitere Stellungnahme ihrer behandelnden Ärzte vom
13.08.2004, wonach sich die Anrechenbarkeit erfolgloser Versuche nur auf extrakorporale
Befruchtungsmethoden, nicht jedoch auf Inseminationen im stimulierten Zyklus nach Nr. 10.2
der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien) beziehe.
Im Nachgang dazu übersandte die Klägerin der Bezirksregierung E. u.a. die Arztrechnung
vom 21.07.2004 über die ersten drei Inseminationen und erhielt insoweit eine
Beihilfeleistung.

11

Den Widerspruch der Klägerin wies die Bezirksregierung E. mit
Widerspruchsbescheid vom 16.11.2004 zurück. Es wurde ausgeführt, dass nach der über das
Beihilfenrecht anwendbaren Vorschrift des § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz des
Sozialgesetzbuchs V (SGB V) lediglich drei Inseminationen im stimulierten Zyklus
beihilfefähig seien und die vierte Insemination daher nicht bezuschusst werden könne. Auch
die Aufwendungen für eine andere Befruchtungsmethode -
IVF/ICSI/Intratubarer Gameten-Transfer (GIFT) - wären nicht beihilfefähig, da die
erfolglosen Versuche der Inseminationsbehandlungen auf die freien Versuche anderer
Methoden anzurechnen seien.

12

Am 17.12.2004 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Sie macht unter
Berufung auf weitere Stellungnahmen des Dr. W. vom 09.12.2004 und vom 22.05.2005
wie auch auf ein Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung X. - M. vom 08.12.2004
geltend, dass es sich bei den vier durchgeführten Inseminationen - zwei im natürlichen Zyklus
mit Ovulationsinduktion und zwei mit Antiöstrogenen - sowohl nach alter als auch nach neuer
Rechtslage um solche im Spontanzyklus i.S.d. Nr. 10.1 der Richtlinien gehandelt habe. Die
ersten beiden Inseminationen seien durch das pflanzliche Präparat "Agnus castus" zur
Zyklusstabilisierung und durch "Predalon" (HCG) zur Auslösung des Eisprungs und zur
Verstärkung der Gelbkörperphase unterstützt worden. Bei der dritten Insemination seien das
stimulierende und zyklusoptimierende Antiöstrogen "Clomifen" wie auch "Predalon" und bei
der vierten Insemination zusätzlich "Utrogest" verwandt worden. Unabhängig von der
rechtlichen Einstufung der Inseminationen bestehe generell kein Anrechnungsgebot
erfolgloser Inseminationen auf andere Methoden der künstlichen Befruchtung.

13

Am 28.01.2005 wurde eine IVF- Behandlung durchgeführt.

14

Die Klägerin beantragt,

15

1. den Bescheid des Beklagten vom 29.07.2004 betreffend die
Medikamentenkosten für die ersten drei Inseminationen teilweise und den
Bescheid des Beklagten vom 29.07.2004 betreffend die Kosten für die IVF-
Behandlung und die Kosten für die vierte Insemination vollständig sowie den
Widerspruchsbescheid vom 16.11.2004 aufzuheben,

16

2. den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin

17

a) die Kosten für die Medikamente für die ersten drei Inseminationen in
Höhe von 45,21 EUR zu erstatten,

18

b)

19

c) für die Kosten der vierten Insemination dem Grunde nach Beihilfe zu
leisten.

20

d)

21

Der Beklagte beantragt,

22

die Klage abzuweisen.

23

Die neuen Richtlinien, die die Inseminationsdefinitionen unter Nrn. 10.1 und 10.2 neu
gefasst hätten, seien erst am 24.11.2004 und damit erst nach Abschluss des Vorverfahrens in
Kraft getreten. Unter Zugrundelegung der alten Rechtslage seien die maßgeblichen ersten drei
Inseminationen im Fall der Klägerin entsprechend der ursprünglichen Einschätzung des Dr.
W. vom 13.08.2004 als Inseminationen im stimulierten Zyklus einzustufen.

24

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des beklagten Landes, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.

25

Entscheidungsgründe:

26

Die Klage ist wegen des Verzichts der Beteiligten auf die Durchführung eines
Vorverfahrens die vierte Insemination betreffend in vollem Umfang zulässig und auch
begründet.

27

Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe zu den im
Zusammenhang mit den ersten drei Inseminationen angefallenen
Medikamentenaufwendungen und einen Anspruch auf eine Beihilfe dem Grunde nach zu den
Aufwendungen der vierten Insemination. Der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004
in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 ist hinsichtlich dieser
Aufwendungen und auch insoweit aufzuheben, als die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen
von IVF-Behandlungen abgelehnt worden ist.

28

Das beklagte Land, das der Klägerin zu den ersten drei Inseminationen ohne einen
Bescheid eine Beihilfeleistung überwiesen hat und damit diese Behandlungen als
beihilfefähig anerkannt hat, ist auch verpflichtet, der Klägerin zu den Aufwendungen der in
diesem Zusammenhang verordneten Medikamente "Predalon" und "Clomifen" in Höhe von
insgesamt 90,42 EUR unter Anwendung des Beihilfesatzes von 50 % eine Beihilfe in Höhe
von 45,21 EUR zu gewähren.

29

Außerdem steht der Klägerin dem Grunde nach eine Beihilfe zu den Aufwendungen der
am 30.07.2004 erfolgten vierten Insemination zu.

30

Gemäß § 8 Abs. 4 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-,
Geburts- und Todesfällen (BVO) sind künstliche Befruchtungen unter den Voraussetzungen
des § 27 a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 SGB V beihilfefähig.

31

Die Beteiligten streiten im Zusammenhang mit der vierten Insemination nur darüber, ob
der Beihilfefähigkeit dieses künstlichen Befruchtungsversuchs § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2.
Halbsatz, Abs. 2 Satz 1 SGB V entgegensteht, und gehen im Übrigen übereinstimmend vom
Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen aus.

32

Nach § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V besteht eine hinreichende Aussicht, dass
durch die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung eine Schwangerschaft herbeigeführt wird,
nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Diese
zahlenmäßige Begrenzung gilt gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 1 SGB V auch für Inseminationen -
darunter wird die künstliche Einführung von Sperma in den weiblichen Genitaltrakt zum
Zwecke der Befruchtung verstanden - nach einem Stimulationsverfahren, demgegenüber
gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 2 SGB V wegen der geringeren gesundheitlichen Risiken nicht für
Inseminationen im Spontanzyklus.

33

Wie diese beiden Inseminationsarten voneinander abzugrenzen sind, ergibt sich aus den
Nrn. 10.1 und 10.2 der zu § 27 a SGB V ergangenen Richtlinien vom 14.08.1990, zuletzt
geändert am 17.08.2004, in Kraft getreten am 24.11.2004 (Bundesanzeiger Nr. 222 S.
23190).

34

Die Kammer hat allerdings Zweifel, ob diese Richtlinien im Beihilfenrecht überhaupt
anwendbar sind. Denn der Verordnungsgeber hat in § 8 Abs. 4 BVO ausdrücklich nur auf die
Abs. 1, 2 und 3 Satz 1 des § 27 a SGB V, jedoch nicht auf den Abs. 4 der Norm verwiesen,
wonach der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 SGB V die
medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft bestimmt. Hinzu kommt die Regelungssystematik
desselben Normgebers, dass in der BVO an anderer Stelle wie z.B. in § 3 Abs. 1 Nr. 2 a.E.
zum gesetzlichen Krankenversicherungsrecht ergangene Richtlinien ausdrücklich für
entsprechend anwendbar erklärt worden sind. Außerdem ist zu § 8 Abs. 4 BVO die - nahezu
wortwörtlich mit § 27 a Abs. 1 - 3 Satz 1 SGB V korrespondierende - Verwaltungsverordnung
Nr. 18.4 erlassen worden, die ebenfalls keinen Hinweis auf die Richtlinien enthält.

35

Vgl. demgegenüber Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Band I,
Loseblattsammlung Stand April 2005, § 8 Anm. 5 B 115, wonach die
Richtlinien zu § 27 a SBG V im Beihilfenrecht generell sinngemäß
anzuwenden seien.

36

Die Anwendung der Richtlinien ist auch deshalb nicht unproblematisch, da der
Richtliniengeber die Tatbestandsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme an
verschiedenen Stellen - z. B. unter Nr. 8, was die Anzahl der maximal zulässigen Versuche
der einzelnen Methoden anbelangt - abweichend vom höherrangigen Gesetzestext des § 27 a
SGB V zum Teil zum Nachteil des betroffenen Patienten verschärft hat.

37

Die Kammer sieht es aber als vertretbar an, auch in Beihilfefällen - zumindest - die
wissenschaftlich abgesicherten Methodendefinitionen unter Nr. 10 der Richtlinien
heranzuziehen. Demnach ist nach Nr. 10.2 eine Insemination nur dann als Insemination nach
Stimulationsverfahren zu bewerten, wenn zuvor eine hormonelle Stimulation mit
Gonadotropinen erfolgt ist. Wurden demgegenüber andere Medikamente wie ggf.
Ovulationsauslöser (HCG) oder Antiöstrogene verabreicht, liegt nach Nr. 10.1 der Richtlinien
eine Insemination im Spontanzyklus vor.

38

Ähnlich bereits SG Mannheim, Urteil vom 16.04.2003 - S 8 KR
2593/02 - mit weiteren Nachweisen.

39

An dieser Unterscheidung ändert sich auch bei Anwendung der vorangegangenen
Richtlinienfassung vom 15.06.2004, in Kraft getreten am 11.09.2004, nichts. Denn mit der
Änderung des Abschnitts "Methoden" mit Wirkung vom 24.11.2004 ist keine inhaltliche
Änderung, sondern lediglich eine präzisere bzw. klarstellende Neufassung der
Inseminationsdefinitionen zur Ausräumung von Missverständnissen verbunden gewesen.

40

Vgl. dazu die entsprechende Beschlussbegründung zur Änderung der
Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung vom
17.08.2004.

41

Vor diesem Hintergrund sind im Falle der Klägerin die ersten drei Inseminationen, aber
auch die vierte Insemination als solche im Spontanzyklus zu bewerten, da die Klägerin im
Vorfeld dieser künstlichen Befruchtungen nicht mit Gonadotropinen behandelt worden ist.
Bei dem eingesetzten Präparat "Agnus Castus" (sog. Mönchspfeffer) handelt es sich um ein
pflanzliches nichtverschreibungspflichtiges Arzneimittel, das nur zum Ausgleich von
Östrogenen und Gestagenen und damit zur Zyklusstabilisierung eingenommen wird. Das
Medikament "Predalon" enthält als Wirkstoff humanes Choriongonadotropin (HCG) und
dient in erster Linie der Auslösung des Eisprungs, um eine Insemination während der
ärztlichen Sprechstunde zu einem vorherbestimmten Termin zu ermöglichen. Auch die
Einnahme des Mittels "Clomifen" ist keine hormonelle Stimulation im Rechtsinne, da es sich
dabei um ein Antiöstrogen handelt. Das Medikament "Utrogest" enthält Progesteron und
unterstützt daher lediglich die Gelbkörperphase in der zweiten Zyklushälfte der Patientin, um
günstige Voraussetzungen für eine spätere Einnistung einer - bereits - befruchteten Eizelle zu
schaffen.

42

Die Einstufung der ersten drei durchgeführten Inseminationen als Inseminationen im
Spontanzyklus führt dazu, dass nach § 8 Abs. 4 BVO i.V.m. § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz,
Abs. 2 Satz 2 SGB V - ohne konkrete zahlenmäßige Begrenzung - mehr als drei
Inseminationen beihilfefähig sind, während bei Anwendung der Richtlinien nach Nr. 8 erster
Spiegelstrich bis zu acht Inseminationen beihilfefähig wären. Der Klägerin steht daher in
jedem Fall dem Grunde nach eine Beihilfe zur vierten Insemination vom 30.07.2004 zu.

43

Schließlich ist der Bescheid des beklagten Landes vom 29.07.2004 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 16.11.2004 auch insoweit aufzuheben, als darin die
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen von IVF-Behandlungen abgelehnt worden ist.

44

Zum einen fehlt für eine derartige Regelung eine Ermächtigungsgrundlage, da die
Klägerin damals noch keine IVF-Behandlungen hatte durchführen lassen und
dementsprechend auch keine Beihilfeanträge gestellt hatte. Zum anderen ergibt sich aus § 27
a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V auch kein Anrechnungsgebot erfolgloser Inseminationen
auf Versuche anderer Methoden der künstlichen Befruchtung. Dies gilt unabhängig davon, ob
es sich um Inseminationen im Spontanzyklus oder um Inseminationen nach vorherigem
Stimulationsverfahren handelt. Denn § 27 a Abs. 1 Nr. 2 2. Halbsatz SGB V konkretisiert
lediglich das allgemeine Erfolgskriterium des 1. Halbsatzes der Norm bezüglich jeder
einzelnen Methode auf maximal drei Versuche, da es medizinische Untersuchungen gibt, dass
die Erfolgsaussichten einer Methode nach drei Versuchen deutlich zurückgehen. Von dieser
engen Begrenzung ist, wie bereits ausgeführt worden ist, gemäß § 27 a Abs. 2 Satz 2 SGB V
die Insemination im Spontanzyklus wegen der geringeren gesundheitlichen Risiken
ausgenommen worden.

45

Vgl. dazu Dalichau, Gesetzliche Krankenversicherung SGB V,
Loseblattsammlung Stand März 2005, § 27 a S. 1125; Wannagat, SGB V,
Loseblattsammlung Stand April 2004, § 27 a Rdnr. 12 a.E.

46

Hatte demnach eine Methode der künstlichen Befruchtung keinen Erfolg, darf die
Patientin bzw. der Patient auf eine andere Methode ausweichen, sofern dafür die
Voraussetzungen - u.a. die medizinische Indikation - vorliegen. Dies ergibt sich aus dem
Wortlaut des § 27 a SGB V, indem der Gesetzgeber im Abs. 1, insbesondere in Abs. 1 Nr. 2,
zwischen "Maßnahmen" und "Maßnahme" differenziert hat. Für diese Auslegung spricht auch
ein Billigkeitsargument: Würden Inseminationen, die nur eine verhältnismäßig geringe
Erfolgschance bieten und deutlich kostengünstiger sind, auf Befruchtungsversuche anderer
Methoden angerechnet, würde die betroffene Person - soweit auch dafür die Voraussetzungen
vorliegen - gleich auf eine der aufwändigen Behandlungsmethoden wie IVF oder ICSI
ausweichen. Dies hat der Gesetzgeber nicht gewollt.

47

Vgl. demgegenüber Nr. 8 2. Absatz der Richtlinien, wonach
beispielsweise aufwendige und extrakorporale Verfahren wie IVF oder
ICSI lediglich alternativ angewandt werden dürfen.

48

Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO
stattzugeben.

49

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO, §§ 708
Nr. 11, 711 ZPO.