Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-02-25, Aktenzeichen 3 K 236/15
ECLI:DE:VGK:2016:0225.3K236.15.00

Tenor

Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheids vom 04.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2014 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 500,- Euro zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens zu 3/5 und der Kläger zu 2/5.

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T a t b e s t a n d

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Die Beteiligten streiten um die Höhe der Beihilfe für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme der Ehefrau des Klägers.

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Die Ehefrau des Klägers ist dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Darüber hinaus ist sie – schon seit mehr als 30 Jahren – freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse, der Barmer Ersatzkasse (BEK), versichert. Vom 27.01.2014 bis zum 16.02.2014 führte sie eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durch. In der gewählten Einrichtung unterscheiden sich die für die verschiedenen Zimmerkategorien anfallenden Tagessätze jeweils danach, ob der jeweilige Patient im Hinblick auf die Verpflegung die „Schrothkur“ oder die „Vitalkost“ in Anspruch nimmt. Im „Vitalkost“-Tagessatz ist Vollpension enthalten, während im „Schrothkur“-Tagessatz lediglich die „Schrothsche Kurdiät“ sowie Getränke eingeschlossen sind. Die Schrothsche Kurdiät basiert nach Angaben der Klinik auf dem Prinzip des Heilfastens. Die Kurdiät sei eine kalorienreduzierte, reizarme, basische Kost, um den Stoffwechsel zu entlasten. Ferner weist die Klinik in einem in den Verwaltungsvorgängen befindlichen Prospekt darauf hin, dass vor Beginn einer Schrothkur ein Arztbesuch erforderlich sei. Der günstigste Tagessatz für ein Zimmer mit Schrothkost beträgt 92,- Euro, mit Vitalkost 117,- Euro.

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Die Klinik stellte der Klägerin im Februar 2014 für ihre Leistungen einen Gesamtbetrag in Höhe von 4.310,07 Euro in Rechnung; dabei wurde hinsichtlich der Unterbringung und Verpflegung ein Tag mit Schrothkur-Verpflegung sowie 20 Tage mit Vitalkost-Verpflegung zugrunde gelegt.

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Die Barmer Ersatzkasse erstattete der Klägerin wegen der Rehabilitationsmaßnahme einen Betrag in Höhe von 1.646,- Euro. Gemäß Schreiben vom 04.06.2014 errechnete sich dieser Betrag wie folgt: Man habe den täglichen Pflegesatz einer vergleichbaren Reha-Klinik mit täglich 94,80 Euro zu Grunde gelegt. Dies entspreche bei 20 Abrechnungstagen einem Betrag von 1.896,- Euro. Von diesem Betrag werde die gesetzliche Zuzahlung von insgesamt 210,- Euro und ein Verwaltungskostenabschlag von 40,- Euro abgezogen.

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Mit Formular vom 16.07.2014 beantragte der Kläger auch die Gewährung einer Beihilfe für die Rehabilitationsmaßnahme seiner Ehefrau. Die Beklagte setzte daraufhin die Beihilfe mit Bescheid vom 04.08.2014 auf 1.018,- Euro fest, wobei sie von einem Beihilfesatz von 100% ausging. In den Erläuterungen heißt es, dass vom maximal beihilfefähigen Betrag der Gesamtleistung die bereits durch die BEK erstatteten Beträge in Abzug gebracht worden seien.

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Mit Schreiben vom 27.08.2014 legte der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid ein. Das angewandte Rechenverfahren sei rechtswidrig. Werde die nach dem Beihilferecht zustehende Leistung um den aus dem Versicherungsvertrag abzuleitenden Erstattungsbetrag gemindert, entstehe eine ungerechtfertigte Bereicherung der Beihilfestelle. Seine Ehefrau sei freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versichert und zahle dafür monatlich einen Beitrag in Höhe von 301,73 Euro. Im Übrigen wende er sich dagegen, dass vermutlich nur der Tagessatz für die Schrothkur, nicht aber für die Vitalkost erstattet worden sei.

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Mit Bescheid vom 09.12.2014 setzte die Beklagte eine weitere Beihilfe in Höhe von 181,17 Euro (ausgehend von einem Beihilfesatz von 70%) fest, sodass letztlich ein Gesamtbetrag von 1.199,17 Euro ausgezahlt wurde. Im Übrigen wies sie den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2014 zurück. Gemäß § 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV seien Aufwendungen, soweit sie aufgrund Rechtsvorschrift oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen von dritter Seite getragen oder erstattet würden, vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Es werde mithin zunächst der beihilfefähige Betrag unter Beachtung der übrigen Bestimmungen der BBhV ermittelt und sodann hiervon die gewährte Kassenleistung in Abzug gebracht.

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Hinsichtlich der Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung könne nur der niedrigste Tagessatz der Einrichtung, mithin 92,- Euro/Tag als beihilfefähig berücksichtigt werden. Die durchgeführten Heilmaßnahmen und das Arzthonorar seien nicht in der abgerechneten Höhe erstattet worden, was sich im Einzelnen aus § 23 Abs. 1 BBhV i.V.m. Anlage 9 sowie § 6 Abs. 3 i.V.m. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergebe.

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Nach der Nachberechnung sei ein Betrag in Höhe von 3.422,81 Euro als beihilfefähig anerkannt worden. Davon seien die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse abzuziehen. Es ergebe sich somit ein Betrag von 1.736,81 Euro. Die von der Kasse in Abzug gebrachten gesetzlichen Zuzahlungen in Höhe von 210,- Euro und der Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 40,00 Euro seien bei der Berechnung des beihilfefähigen Betrages nicht zu berücksichtigen gewesen, da diese gemäß § 8 Abs. 3 BBhV bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien.

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Der Kläger hat am 15.01.2015 Klage erhoben.

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Die Beklagte hat sich auf gerichtlichen Hinweis vom 05.01.2016, dass der Berechnung ein Beihilfesatz von 100% zu Grunde zu legen sein dürfte, bereit erklärt, weitere 117,64 Euro an den Kläger auszuzahlen.

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Der Kläger wiederholt und vertieft zur Begründung der Klage sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren. Die von der Barmer Ersatzkasse geleistete Zahlung dürfe nicht abgezogen werden, weil es sich vorliegend um eine freiwillig abgeschlossene private Krankenversicherung handele. Daher sei § 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV vorliegend nicht anwendbar oder müsse jedenfalls im Sinne des Klägers entsprechend der aktuellen Gesetzesfassung verfassungskonform ausgelegt werden. Grundsätzlich müsse die Beihilfe so geleistet werden, dass dem Kläger der erstattungsfähige Aufwand insgesamt (also unter Berücksichtigung der Leistungen der BEK) zu 100% erstattet werde.

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Ferner müsse ein Tagessatz von 117,- Euro anerkannt werden. Bei einem erstattungsfähigen Aufwand von insgesamt 3.712,81 Euro (unter Berücksichtigung des höheren Tagessatzes), sei mithin lediglich der durch die BEK gezahlte Betrag abzuziehen, sodass ein Beihilfeanspruch von 2.068,81 Euro verbleibe, auf den bislang lediglich 1.199,17 Euro gezahlt worden seien. Es bestehe mithin ein weiterer Anspruch in Höhe von 869,64 Euro. Der von der Versicherung bereits erstattete Betrag ergebe sich nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung von 210,- Euro sowie der Pauschale von 40,- Euro, weshalb der Abzug von der Beklagten nicht nochmals vorgenommen werden dürfe.

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Die Beklagte habe sonstige Leistungen bisher immer ungekürzt erbracht, was einen Vertrauenstatbestand für den Kläger geschaffen habe.

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Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Aufhebung des Bescheides vom 04.08.2014 in Form des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2014 gemäß Beihilfeantrag vom 16.07.2014 neu zu bescheiden. Nach dem gerichtlichen Hinweis, dass vorliegend auch ein bezifferter Verpflichtungsantrag statthaft sein dürfte, beantragt der Kläger nunmehr sinngemäß,

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die Beklagte zu verpflichten, ihm unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 04.08.2014 in Form des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2014 weitere Beihilfe in Höhe von 869,64 Euro zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie vertieft ebenfalls ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren und präzisiert ihre Berechnungen wie folgt: Es sei lediglich der günstigere Tagessatz der Einrichtung mit der Schrothkur beihilfefähig. Die Vorschrift des § 35 Satz 2 Nr. 5 Buchstabe a) BBhV diene der Klarstellung, dass lediglich für die Behandlung erforderliche Unterbringung und Verpflegung beihilfefähig sei. Beinhalte der Tagessatz darüber hinaus Mehrkosten, die auf Wunsch der behandelnden Person erbracht würden, seien diese nicht beihilfefähig. Der Dienstherr erfülle seine Fürsorgepflicht in ausreichendem Maße, wenn er bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen die Verpflegungskosten als voll beihilfefähig behandele, soweit sie im niedrigsten Pflegesatz des Sanatoriums enthalten seien. Weder zur Diätkost noch zur Normalkost sei eine ärztliche Empfehlung oder Stellungnahme abgegeben worden. Daher sei davon auszugehen, dass gesundheitliche Gründe einer Diätkost nicht entgegengestanden hätten. Es sei der individuelle und ausdrückliche Wunsch der Ehefrau des Klägers gewesen, die teurere Normalkost zu wählen. Daher seien die Mehrkosten nicht notwendig i.S.v. § 6 BBhV gewesen. Außerdem habe die Ehefrau des Klägers auch eine andere Einrichtung aufsuchen können, in der es nicht die Wahl zwischen Diät- und Normalkost gegeben hätte. Es seien mithin insgesamt 1.932,- Euro für Unterbringung und Verpflegung beihilfefähig (21 x 92,- Euro). Dazu komme die Kurtaxe in Höhe von 52,50 Euro, Höchstbeträge für Heilmittel von 324,40 Euro, Arzthonorar von 855,10 Euro und 258,81 Euro. Von den danach beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 3.422,81 Euro seien gemäß § 8 Abs. 3 BBhV die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 210,- Euro und die Unkostenpauschale in Höhe von 40,- Euro abzuziehen sowie gemäß § 49 Abs. 2 BBhV der Eigenbehalt in Höhe von 210,- Euro. Von der Zwischensumme sei ferner die Erstattung durch die BEK (1.646,- Euro) zu subtrahieren. Die danach beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe von 1.316,81 Euro seien gemäß dem Bemessungssatz von 100% zu erstatten. Daraus ergebe sich ein verbleibender Anspruch in Höhe von 117,64 Euro, einen höheren Betrag werde man nicht überweisen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten auf die Durchführung einer solchen verzichtet haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).

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Die von dem Kläger nach gerichtlichem Hinweis erklärte Umstellung der ursprünglich erhobenen Bescheidungsklage auf eine Verpflichtungsklage ist zulässig, ohne dass es auf die Voraussetzungen des § 91 VwGO ankäme. Der Übergang von einer auf Neubescheidung gerichteten Verpflichtungsklage auf eine zum Erlass eines Verwaltungsaktes (mit bestimmten Inhalt) gerichtete Verpflichtungsklage stellt nämlich eine gem. § 173 VwGO i.V.m. § 264 Nr. 2 ZPO stets zulässige Erweiterung des Klageantrags in der Hauptsache dar.

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Die zulässige Klage ist auch im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Kläger hat Anspruch auf die Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 500,- Euro (§ 113 Abs. 5 VwGO).

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Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 12.12.2012 (BGBl. I 2657).

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Nach dem Grundsatz des § 6 Abs. 1 Satz 1 BbhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Für die Beihilfefähigkeit von stationären Rehabilitationsmaßnahmen konkretisieren und beschränken §§ 35, 36 BBhV diesen Grundsatz.

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Es steht vorliegend nicht in Streit, dass die stationäre Rehabilitationsmaßnahme der Ehefrau des Klägers dem Grunde nach beihilfefähig ist, also insbesondere die Voraussetzungen des § 36 BBhV vorlagen. Zweifel daran sind im Übrigen auch nicht ersichtlich; insbesondere können Beihilfeansprüche auch für gesetzlich Krankenversicherte bestehen.

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Siehe hierzu OVG NW, Beschluss vom 20.02.2015 – 1 A 1091/12 –, juris, Rn. 4 ff.

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Fraglich ist lediglich der Umfang des Anspruchs. Anspruchsgrundlage für die weitere Beihilfe in Höhe von 500,- Euro ist § 35 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 a) BBhV. Danach sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich der pflegerischen Leistungen bis zur Höhe des niedrigsten Satzes der Einrichtung für höchstens 21 Tage beihilfefähig. Die Beklagte hat vorliegend den Tagessatz für das günstigste Zimmer der Klinik bei Verpflegung in Form der Schrothkur (92,- Euro/Tag) als beihilfefähig anerkannt und ihrer Bewilligung zugrunde gelegt. Darüber hinaus ist jedoch das günstigste Zimmer der Klinik mit Verpflegung in Form der Vitalkost (117 Euro/Tag) – soweit dieses in Anspruch genommen wurde – beihilfefähig. Nach dem Zweck des § 35 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 a) BBhV soll mit der Beschränkung auf den „niedrigsten Satz der Einrichtung“ lediglich die Beihilfefähigkeit einer gehobenen Zimmerausstattung bzw. von auf den Wünschen des Beihilfeberechtigten beruhenden Mehraufwendungen für Verpflegung ausgeschlossen werden. Es ist aber nicht intendiert, dass im Falle unterschiedlicher Preise für eine Diätkost und „Normalkost“ nur die Kosten für die Diätkost erstattet werden, obwohl diese weder ärztlich empfohlen noch tatsächlich in Anspruch genommen wurde. Dies gilt um so mehr, als die Schrothkur nicht lediglich in reduzierter Kost besteht, sondern ein Gesamtkonzept darstellt, zu dem beispielsweise auch tägliche Packungen gehören. Wenn die Ehefrau des Klägers aber nicht in der Klinik war, um die auf dem Prinzip des Heilfastens basierende Schrothkur zu absolvieren – wofür im Übrigen auch eine vorherige ärztliche Untersuchung erforderlich gewesen wäre –, sondern andere medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen, so kann es ihr nicht zum Nachteil gereichen, dass die von ihr in Anspruch genommene Klinik auch Fastenkuren anbietet und – aufgrund der reduzierten Verpflegung – dafür niedrigere Zimmerpreise verlangt. In dieser Konstellation handelt es sich gerade nicht um vermeidbare, lediglich auf Wünschen des Beihilfeberechtigten beruhende Mehrkosten, sondern um die im „Normalfall“ anfallenden Kosten, die in Abhängigkeit von der gewählten Behandlung auch geringer ausfallen können.

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Nach der vorgelegten Abrechnung (Bl. 17 der Verwaltungsvorgänge) hat die Ehefrau des Klägers lediglich für einen Tag (26.-27.01.2014) die Schrothkur-Verpflegung in Anspruch genommen, für die übrigen 20 Tage jedoch die Vitalkost, sodass dem Grunde nach für Unterkunft und Verpflegung ein Betrag von 2.432,- Euro (20 x 117,- Euro + 92,- Euro) und nicht lediglich der von der Beklagten in Ansatz gebrachte Betrag von 1.932,- Euro beihilfefähig ist. Ausgehend von einem Beihilfesatz von 100%, der sich im Fall der Ehefrau der Klägerin aus der Übergangsvorschrift in § 58 Abs. 5 BBhV i.V.m. § 47 Abs. 6 BBhV in der bis zum 19.09.2012 geltenden Fassung ergibt, steht dem Kläger mithin ein weiterer Beihilfeanspruch in Höhe der Differenz von 500,- Euro zu.

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Ein darüber hinausgehender, weiterer Beihilfeanspruch (neben den bereits ursprünglich bewilligten 1.199,17 Euro sowie den im Klageverfahren gewährten 117,64 Euro) besteht hingegen nicht, weil die Berechnung der Beklagten vom 22.01.2016 im Übrigen korrekt ist. Der Abzug der von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Teilsumme von den beihilfefähigen Aufwendungen beruht auf § 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV in der hier anzuwendenden Fassung vom 13.07.2011 (BGBl. I 1394). Nach der Vorschrift sind Aufwendungen, soweit sie aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen von dritter Seite getragen oder erstattet werden, vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Bei der (Teil-)Erstattung durch die gesetzliche Krankenkasse handelt es sich um eine Erstattung aufgrund von Rechtsvorschriften von dritter Seite im Sinne der Vorschrift. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die Ehefrau des Klägers freiwillig gesetzlich versichert ist, weil dies die sich aus § 13 Abs. 2 SGB V ergebende (gesetzliche) Erstattungspflicht der Krankenkasse nicht zu einer vertraglichen macht (und damit den Anwendungsbereich des § 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV auch nicht ausschließt). Dieses Ergebnis folgt auch aus der letzten Änderung der Vorschrift, die nunmehr in Satz 2 Nr. 2 ausdrücklich bestimmt, dass der Abzug bei Erstattungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis nicht zu erfolgen hat. Diese Änderung – bei der es sich nicht lediglich um eine Klarstellung handelt – wäre unnötig gewesen, wenn die genannten Leistungen schon begrifflich nicht dem § 9 Abs. 1 Satz 1 BBhV unterfielen. Der Abzug von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis von den beihilfefähigen Aufwendungen trug dem Grundsatz der Subsidiarität der Beihilfe Rechnung und stand im Einklang mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn,

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siehe etwa Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: September 2015, A III/§ 9, Anm. 4 zu Abs. 1 m.w.N.

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Ferner hat die Beklagte zu Recht von den beihilfefähigen Aufwendungen 210,- Euro als gesetzlich vorgesehene Zuzahlung sowie 40,- Euro als Abschlag für Verwaltungskosten gem. § 8 Abs. 3 Satz 1 BBhV abgezogen. Danach sind im – hier vorliegenden – Fall der Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung gem. § 13 Abs. 2 SGB V u.a. gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Abschläge für Verwaltungskosten nicht beihilfefähig. Die von der gesetzlichen Krankenkasse in Anrechnung gebrachte gesetzliche Zuzahlungspflicht von 10,- Euro pro Kalendertag (insgesamt 210,- Euro) ergibt sich dabei aus § 23 Abs. 6 i.V.m. § 61 Satz 2 SBG V. Wenn der Kläger argumentiert, diese Zuzahlungen seien bei der von der gesetzlichen Krankenkasse vorgenommenen Berechnung bereits berücksichtigt worden und dürften nicht „doppelt“ angerechnet werden, verkennt er, dass ein Abzug von den beihilfefähigen Aufwendungen rechnerisch notwendig ist, weil sonst die Beihilfe im Ergebnis die Zuzahlungen tragen würde und damit der Effekt entstünde, dass der gesetzliche Zweck der Zuzahlungen beihilferechtlich unterlaufen würde.

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So die amtliche Begründung, zitiert nach Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: September 2015, A III/§ 8, Anm. 12 zu Abs. 3.

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Auch der „zweite“ Abzug von 210,- Euro entspricht dem geltenden Recht und beruht auf dem in § 49 Abs. 2 BBhV vorgesehenen Eigenbehalt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.