Landessozialgericht Baden-Württemberg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-04-23, Aktenzeichen L 4 KR 1627/19

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 8. Februar 2019 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung in Frankreich in Höhe der Selbstbeteiligung von 931,19 EUR.

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Die am 1947 geborene Klägerin bezieht eine Altersrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung. Seit 1. November 2007 war sie bei der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner versichert. Ihren alleinigen Wohnsitz hat sie nach eigenen Angaben seit dem Jahr 2008 in V.-sur-L. in Frankreich. Seit dem 1. Mai 2012 ist sie nach eigenen Angaben nach Vorlage des Vordrucks „E 121“ beim französischen Träger der Krankenversicherung, der Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), als Migrant eingetragen.

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Mit Schreiben vom 5. Oktober 2016 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung von 931,19 EUR. Zur Begründung führte sie aus, sie habe sich wegen eines Sturzes im eigenen Haushalt im Juni 2016 einer Notoperation unterziehen müssen, bei der ihr ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt worden sei. Im Zusammenhang mit dieser Operation seien ihr zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 Kosten in Höhe von insgesamt 931,19 EUR entstanden, die von der CPAM nicht erstattet worden seien (vgl. Bl. 12 der SG-Akte). Die in Frankreich in Anspruch genommenen Leistungen der Krankenbehandlung müsse sie zunächst selbst in voller Höhe oder anteilig bezahlen. Der französische Leistungserbringer melde den Vorgang an die CPAM, die ihr die entstandenen Kosten in Höhe bestimmter Prozentsätze erstatte. Die von ihr zu tragenden Kosten einer Krankenbehandlung setzten sich aus den an die französischen Leistungserbringer gezahlten Eigenanteilen (z.B. 20 Prozent bei stationären Behandlungen, 30 Prozent bei ambulanten Behandlungen, 35 Prozent bei Medikamenten, 40 Prozent bei Laboruntersuchungen) und der von der CPAM in Abzug gebrachten Selbstbeteiligung zusammen. Zum Nachweis des geltend gemachten Erstattungsbetrags von 931,19 EUR legte die Klägerin mehrere Rechnungen vor: für den Krankentransport am 10. Juni 2016 (32,06 EUR), für ärztliche Leistungen am 10. Juni 2016 (24,44 EUR), für die Tagespauschalen im Krankenhaus vom 10. bis 20. Juni 2016 (198,00 EUR), für die Tagepauschalen in einer Rehabilitationseinrichtung vom 20. Juni bis 1. Juli 2016 (454,00 EUR); für insgesamt 15 Besuche durch Krankenschwestern vom 2. bis 16. Juli 2016 (132,62 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 70,08 EUR durch die CPAM erstattet), für Maßnahmen der Physiotherapie vom 6. Juli bis 26. August 2016 (193,56 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 110,16 EUR durch die CPAM erstattet), für zwei Laboruntersuchungen am 8. und 14. Juli 2016 (insgesamt 8,86 EUR), für eine Eigenbeteiligung an den Gesundheitskosten am 10. August 2016 (8,40 EUR), für eine ärztliche Leistung am 24. August 2016 (12,50 EUR), für zwei Röntgenuntersuchungen am 6. und 13. September 2016 (insgesamt 93,38 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 63,37 EUR durch die CPAM erstattet) und für eine Laboruntersuchung am 20. September 2016 (17,33 EUR). Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 12. Oktober 2016 mit, dass im Ausland zu tragende Eigenanteile für die Krankenbehandlung nicht erstattungsfähig seien. Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 18. Oktober 2016, es gebe keinen Grund, ihr nicht die gleichen finanziellen Leistungen wie einem in Deutschland lebenden Versicherten zukommen zu lassen.

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Mit Bescheid vom 10. November 2016 lehnte die Beklagte die Erstattung der von der Klägerin geleisteten Eigenanteile in Höhe von 931,19 EUR ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Klägerin erhalte in Frankreich nach Maßgabe der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 alle Sachleistungen von dem für ihren Wohnort zuständigen französischen Träger der Krankenversicherung. Gemäß dieser Verordnung seien nicht die in Deutschland, sondern die in Frankreich geltenden Regelungen für die Inanspruchnahme von Leistungen anzuwenden. Die Erstattung der Selbstbeteiligung an den Kosten einer Krankenbehandlung komme demnach nicht in Betracht. Gegen den Bescheid vom 10. November 2016 legte die Klägerin mit Schreiben vom 29. November 2016 Widerspruch ein, den sie nicht begründete.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Februar 2017 entschied die Beklagte, dem Widerspruch nicht stattzugeben. Zur Begründung wurde ausgeführt, eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei nicht möglich, da diese Norm hier keine Anwendung finde. § 13 Abs. 4 SGB V werde durch französisches Recht verdrängt. Die in Frankreich erbrachten Leistungen der Krankenbehandlung seien gemäß Art. 11 Abs. 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 nur nach französischem Recht zu beurteilen. Eigenanteile seien demnach nicht erstattungsfähig. Dies folge aus Art. 17 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004. Mit Bescheid vom 28. März 2017 berichtigte die Beklagte die Begründung des Widerspruchsbescheids vom 28. Februar 2017. Maßgeblich sei nicht Art. 17, sondern Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004, da die Klägerin Rentnerin sei. Dies führe aber zu keiner abweichenden rechtlichen Würdigung der Erfolgsaussichten des Widerspruchs.

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Gegen den Widerspruchsbescheid vom 28. Februar 2017 erhob die Klägerin am 23. März 2017 beim Sozialgericht Nürnberg Klage mit dem Begehren, die Beklagte zur Erstattung von 931,19 EUR zu verurteilen. Mit Beschluss vom 19. April 2017 erklärte sich das Sozialgericht Nürnberg für örtlich unzuständig und verwies den Rechtsstreit an das Sozialgericht Ulm (SG).

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Zur Begründung ihrer Klage trug die Klägerin im Wesentlichen vor, Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 erfasse nur Sachleistungen, nicht aber Kostenerstattungen. Die CPAM erbringe als vor Ort aushelfender Träger Leistungen, die zulasten der Beklagten abgerechnet würden. Sie, die Klägerin, sei jedoch kein Mitglied der CPAM. Man müsse zwischen der nach französischem Recht zu beurteilenden Leistungsgewährung und dem nach deutschem Recht zu würdigenden Leistungsanspruch unterscheiden. Da in Frankreich das Kostenerstattungsprinzip vorherrsche und sie bei Inanspruchnahme von Sachleistungen aus dem Leistungskatalog der CPAM meistens in Vorleistung treten müsse, erschöpfe sich ihr genereller Kostenerstattungsanspruch nicht in der Erstattung der von der CPAM zu übernehmenden Kosten durch die Beklagte. Der Gleichbehandlungsgrundsatz gebiete die Kostenerstattung bis zur Höhe der Kosten, die der Beklagten bei der Versorgung eines Versicherten mit vergleichbaren Sachleistungen in Deutschland entstanden wären. Sowohl § 13 Abs. 4 SGB V als auch Art. 7 Abs. 4 der Richtlinie 2011/24/EU ließen eine Kostenerstattung bis zur Höhe der Vergütung für vergleichbare Leistungen in Deutschland zu. Mit Rücksicht auf die unterschiedlichen Beitragssätze von bis zu 2,5 Prozent in Frankreich und 15,9 Prozent in Deutschland liege in der Ablehnung der Erstattung von 931,19 EUR eine ungerechtfertigte Doppelbelastung. Aufgrund der geringen Höhe ihrer Altersrente wäre sie in Frankreich nahezu beitragsfrei krankenversichert. Schließlich habe sie kein Geld, um in Frankreich eine private Zusatzversicherung („mutuelle santé“) zur Übernahme der Selbstbehalte abzuschließen. Hierfür müsste sie monatliche Prämien von etwa 120,00 EUR zahlen.

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Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe des Selbstbehalts. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V gelte nur im Falle eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union. Die Klägerin halte sich jedoch dauerhaft in Frankreich auf. Auch aus der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ergebe sich kein Kostenerstattungsanspruch. Nach Art. 24 dieser Verordnung erhalte die Klägerin vom französischen Träger der Krankenversicherung nach französischem Recht Sachleistungen zu Lasten der Beklagten. Die in Frankreich geltenden Vorschriften sähen nicht erstattungsfähige Eigenanteile vor. Dies gelte auch im Verhältnis der Klägerin zur Beklagten. Die CPAM rechne die den Eigenanteil der Klägerin übersteigenden Kosten direkt mit der Beklagten ab. Eine darüber hinausgehende Kostenbeteiligung sei rechtlich nicht vorgesehen. Darin liege keine Ungleichbehandlung. Die Klägerin werde gegenüber französischen Versicherten gleichbehandelt, da sie die gleichen Leistungen erhalte. Dies entspreche der Vorgabe des Art. 4 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004. Zwar liege eine Ungleichbehandlung gegenüber in Deutschland lebenden Versicherten vor. Diese Ungleichbehandlung sei jedoch zulässig, da keine wesentlich gleichen Sachverhalte vorlägen. Im Unterschied zur Klägerin ruhe der Leistungsanspruch von in Deutschland lebenden Versicherten während eines Aufenthalts im Ausland. Im Übrigen stehe es der Klägerin frei, sich für medizinische Behandlungen nach Deutschland zu begeben und dort Leistungen in Anspruch zu nehmen. Schließlich ergebe sich ein Kostenerstattungsanspruch auch nicht aus der Richtlinie 2011/24/EU. Diese Richtlinie binde nur die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union und sei durch § 13 Abs. 4 SGB V in deutsches Recht umgesetzt worden. Diese Norm sehe aber keine Kostenerstattung für dauerhaft im Ausland lebende Versicherte vor. Unabhängig davon bestimme Art. 7 der Richtlinie, dass die Mitgliedstaaten eine Kostenerstattung nur unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sicherstellen müssten. Da diese Verordnung keinen Anspruch auf Kostenerstattung vorsehe, sei auch nicht von einer fehlerhaften Umsetzung der Richtlinie auszugehen.

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Mit Urteil vom 8. Februar 2019 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Klage sei als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid vom 10. November 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Februar 2017 in der Fassung des Änderungsbescheids vom 28. März 2017 sei rechtmäßig. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe des Eigenanteils für die in Frankreich in Anspruch genommene Krankenbehandlung. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V sei ausgeschlossen, da diese Norm für die Klägerin, die keinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland habe, gemäß § 30 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) nicht gelte. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V komme nicht in Betracht, weil im Falle der Klägerin die Behandlungskosten auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten seien. Auch aus der Richtlinie 2011/24/EU könne die Klägerin keinen Erstattungsanspruch ableiten. Nach Erwägungsgrund 11 solle die Richtlinie für diejenigen Patienten gelten, die sich dafür entscheiden, die Gesundheitsversorgung in einem anderen als ihrem Versicherungsmitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Die Klägerin habe jedoch ihren ständigen Aufenthalt bereits seit 2008 in Frankreich und nicht in dem für sie zuständigen Versicherungsmitgliedstaat Deutschland. Befinde sich eine Person bereits im Behandlungsmitgliedsstaat, sei allein die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 anwendbar. Auch diese Verordnung vermittle der Klägerin keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der Selbstbeteiligung. Gemäß Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 habe die Beklagte die Kosten für in Frankreich erbrachte Sachleistungen zu übernehmen, da die Klägerin alle in Art. 24 Abs. 1 Satz 1 genannten Voraussetzungen erfülle: sie beziehe lediglich eine Altersrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung, wohne seit 2008 in Frankreich und hätte im Falle eines Wohnsitzes in Deutschland dort Anspruch auf Sachleistungen. Gemäß Art. 24 Abs. 1 Satz 2 der Verordnung würden die Sachleistungen von der CPAM für Rechnung der Beklagten erbracht, als ob die Klägerin Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den in Frankreich geltenden Rechtsvorschriften hätte. Dabei werde die CPAM als sog. aushelfender Träger tätig. Die Sachleistungen würden nach dem am Wohnsitz der Klägerin in Frankreich geltenden Leistungsrecht erbracht. Die Definition des Leistungsfalls und die Bestimmung des Typus der Leistung sowie der Art und Weise und des Umfangs der Leistungserbringung richteten sich allein nach dem Leistungsrecht des aushelfenden Trägers. Im vorliegenden Fall sehe das in Frankreich geltende Leistungsrecht einen Eigenanteil des Versicherten vor, so dass auch die Klägerin den Eigenanteil zu leisten habe. Darin liege kein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot. Es liege keine Ungleichbehandlung vor, da nicht wesentlich Gleiches ungleich behandelt werde. Im Unterschied zu in Deutschland Versicherten, die in Deutschland eine Krankenbehandlung in Anspruch nehmen, nehme die Klägerin eine Krankenbehandlung in Frankreich in Anspruch.

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Gegen das der Klägerin am 19. Februar 2019 in Frankreich zugestellte Urteil richtet sich die am 14. Mai 2019 beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegte Berufung der Klägerin. Die von ihrem Prozessbevollmächtigten in Aussicht gestellte Berufungsbegründung wurde erst nach zahlreichen gerichtlichen Erinnerungsschreiben am 18. Februar 2021 vorgelegt. Darin nimmt die Klägerin auf ihre Argumente aus der Klageschrift Bezug und führt ergänzend aus, im Hinblick auf den Meistbegünstigungsgrundsatz dürfe keine Benachteiligung aufgrund ihres Alterswohnsitzes in Frankreich eintreten.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 8. Februar 2019 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 10. November 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Februar 2017 in der Fassung des Änderungsbescheids vom 28. März 2017 zu verurteilen, ihr den Betrag von 931,19 EUR zu erstatten.

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Die Beklagte hat keinen Antrag gestellt und nicht auf die Berufung erwidert.

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Der Kläger und die Beklagte haben sich mit einer Entscheidung des Rechtsstreits durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

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Zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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1. Die nach §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG), ist gemäß § 143 SGG statthaft und zulässig. Sie bedarf gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG keiner Zulassung, da die von der Klägerin begehrte Kostenerstattung in Höhe von 931,19 EUR den Wert von 750,00 EUR übersteigt.

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2. Die Berufung der Klägerin ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGG) zulässige Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 10. November 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Februar 2017 (§ 95 SGG) in der Fassung des Änderungsbescheids vom 28. März 2017 (§ 96 Abs. 1 SGG) ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 für verschiedene Maßnahmen der Krankenbehandlung und den Krankentransport in Frankreich entstanden sind, in Höhe der Selbstbeteiligung von insgesamt 931,19 EUR. Ein Anspruch auf Erstattung dieser Kosten folgt weder aus europäischem noch aus deutschem Recht. Die Klägerin kann von der Beklagten gemäß Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 nur die Erstattung der Kosten verlangen, die nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit vom französischen Träger der Krankenversicherung zu übernehmen sind (dazu a). Demnach besteht kein Anspruch auf Übernahme von Kosten, die die Klägerin als Selbstbeteiligung zu tragen hat (dazu b). Der Rückgriff auf das Leistungsrecht der Beklagten ist ausgeschlossen (dazu c).

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a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte dem Grunde nach einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund von Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. L 166 vom 30. April 2004, S. 1, berichtigt durch ABl. L 200 vom 7. Juni 2004, S. 1, und ABl. L 213 vom 12. August 2015, S. 65) in Verbindung mit den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit.

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aa) Art. 24 der Verordnung lautet: Eine Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält und die keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, erhält dennoch Sachleistungen für sich selbst und ihre Familienangehörigen, sofern nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats oder zumindest eines der für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaaten Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnte (Art. 24 Abs. 1 Satz 1). Die Sachleistungen werden vom Träger des Wohnorts für Rechnung des in Absatz 2 genannten Trägers erbracht, als ob die betreffende Person Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats hätte (Art. 24 Abs. 1 Satz 2). In den in Absatz 1 genannten Fällen werden die Kosten für die Sachleistungen von dem Träger übernommen, der nach folgenden Regeln bestimmt wird: hat der Rentner nur Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats die Kosten (Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a); hat der Rentner Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften von zwei oder mehr Mitgliedstaaten, so übernimmt der zuständige Träger des Mitgliedstaats die Kosten, dessen Rechtsvorschriften für die betreffende Person am längsten gegolten haben; sollte die Anwendung dieser Regel dazu führen, dass die Kosten von mehreren Trägern zu übernehmen wären, gehen die Kosten zulasten des Trägers, der für die Anwendung der Rechtsvorschriften zuständig ist, die für den Rentner zuletzt gegolten haben (Art. 24 Abs. 2 Buchstabe b).

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Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ist gemäß Art. 288 Abs. 2 Satz 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) in allen ihren Teilen verbindlich und gilt unmittelbar in jedem Mitgliedstaat. Ihr kommt in Deutschland Anwendungsvorrang zu (vgl. allg. zum Anwendungsvorrang des Unionsrechts BVerfG, Urteil vom 21. Juni 2016 – 2 BvE 13/13 u.a. – juris, Rn. 118; Beschluss vom 6. Juli 2010 – 2 BvR 2661/06 – juris, Rn. 53 m.w.N.). Der persönliche und sachliche Geltungsbereich der Verordnung (vgl. Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 Buchstabe a) ist hier eröffnet. Insbesondere liegt ein grenzüberschreitender Sachverhalt vor. Die Klägerin als deutsche Staatsangehörige mit nach ihren Angaben alleinigem Wohnsitz in Frankreich begehrt vom beklagten deutschen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenerstattung für eine in Frankreich durchgeführte Krankenbehandlung.

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bb) Die in Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a Verordnung (EG) Nr. 883/2004 genannten Voraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf Kostenübernahme sind erfüllt. Insbesondere liegt ein „in [Art. 24] Absatz 1 genannter Fall“ vor.

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(1) Die Klägerin erhält lediglich Rente nach deutschen Rechtsvorschriften (sog. Einfachrentnerin). Sie bezieht allein eine Altersrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung. Dies entnimmt der Senat den Angaben der Klägerin und der von ihr vorgelegten Mitteilung der Deutschen Rentenversicherung Bund über die Rentenanpassung zum 1. Juli 2016.

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(2) Die Klägerin hat keinen (originären) Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats Frankreich.

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Ein Anspruch der Klägerin auf Sachleistungen nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil in Frankreich grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip gilt (dazu b). „Sachleistungen“ im Sinne des Art. 24 Abs. 1 der Verordnung sind legaldefiniert als Leistungen, die nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates vorgesehen sind und den Zweck verfolgen, die ärztliche Behandlung und die diese Behandlung ergänzenden Produkte und Dienstleistungen zu erbringen bzw. zur Verfügung zu stellen oder direkt zu bezahlen oder die diesbezüglichen Kosten zu erstatten (Art. 1 Buchstabe va Ziffer i Verordnung (EG) Nr. 883/2004 in der Normfassung der Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 ). Für die Einordnung einer Leistung als „Sachleistung“ kommt es demnach – entgegen der Auffassung der Klägerin – nicht darauf an, ob Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip gewährt oder ob die Kosten für deren Beschaffung erstattet werden (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23. April 2018 – L 4 KR 58/15 – juris, Rn. 45). Der unionsrechtliche Begriff der „Sachleistungen“ schließt nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche mit ein (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 17, zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Aus dieser Gleichstellung von Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip folgt, dass auch Leistungen, die unter Überlagerung durch Eigenbeteiligungen gewährt werden, unter den Begriff der „Sachleistungen“ fallen (vgl. Kahil-Wolff, in: Fuchs, Europäisches Sozialrecht, 7. Auflage 2018, Art. 1 VO (EG) Nr. 883/2004, Rn. 37). Sachleistungen und Geldleistungen im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 unterscheiden sich nicht nach der Form, sondern nach Inhalt und Funktion (vgl. BSG, Urteil vom 13. Juli 2004 – B 1 KR 33/02 R – juris, Rn. 36 m.w.N., zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Geldleistungen im Sinne der Verordnung sind periodische Leistungen, die darin bestehen, ein Ersatzeinkommen oder eine finanzielle Unterstützung zu gewähren, die dazu bestimmt sind, den allgemeinen Lebensstandard des Kranken und seiner etwaigen Familienangehörigen zu wahren (EuGH, Urteil vom 15. Juni 2006 – C-466/04 [Acereda Herrera] – juris, Rn. 33, zu Art. 22 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71; EuGH, Urteil vom 5. März 1998 – C-160/96 [Molenaar] – juris, Rn. 31 f., zu Art. 19 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71), und die nicht davon abhängen, ob dem Empfänger zuvor bestimmte Auslagen entstanden oder Nachweise hierfür vorgelegt worden sind (EuGH, a.a.O. [Acereda Herrera], Rn. 32). Nach diesen Maßstäben stellt die im vorliegenden Fall begehrte Kostenerstattung für konkrete Auslagen der Klägerin zur medizinischen Versorgung eine „Sachleistung“ im Sinne des Art. 24 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 dar.

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Gleichwohl hat die Klägerin allein auf Grundlage des französischen Rechts keinen (originären) Anspruch auf Leistungen bei Krankheit gegen den französischen Träger der Krankenversicherung. Ein Beitritt zur CPAM war der Klägerin nach eigenen Angaben nicht möglich. Diesen Vortrag hält der Senat für glaubhaft, da kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich ist, dass die Klägerin in Frankreich bis zum Zeitpunkt des Leistungsfalls im Jahr 2016 Arbeitnehmerin gewesen ist, und sie auch keine Rente aus der französischen Rentenversicherung bezieht. Ferner besteht auch keine Leistungsberechtigung nach der allgemeinen Krankheitsabsicherung (couverture maladie universelle – CMU). Diese gewährt gemäß Art. L 160-1 Code de la sécurité sociale in staatlicher Verantwortung durch eine Anstalt öffentlichen Rechts eine Basisversorgung für jede Person unabhängig von der Staatsangehörigkeit, die dauerhaft in Frankreich wohnt und einer Krankenkasse erklärt, keinen anderen Krankenversicherungsschutz zu haben (Hessisches LSG, Beschluss vom 19. Juli 2011 – L 1 KR 180/11 B ER – juris, Rn. 43 m.w.N.). Die Klägerin ist jedoch bereits als Mitglied der Beklagten krankenversichert. Ihre Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner besteht auch nach Verlegung des Wohnsitzes in einen anderen Mitgliedstaat der EU fort, da sie ausschließlich Rente aus der deutschen Rentenversicherung bezieht (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2005 – B 1 KR 4/04 R – juris, Rn. 12 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 1. Oktober 2018 – L 9 KR 239/18 B ER – juris, Rn. 24).

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(3) Es bestünde nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats Anspruch auf Sachleistungen, wenn die Klägerin in diesem Mitgliedstaat wohnte. Hielte sich die Klägerin in Deutschland auf, hätte sie als Mitglied der Beklagten gemäß § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, die insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, häusliche Krankenpflege und Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln umfasst, sowie gemäß § 60 SGB V Anspruch auf Übernahme von Krankentransportkosten. Gemäß § 3 Nr. 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht voraussetzen, für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs haben. Im Übrigen bestimmt § 30 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), dass die Vorschriften des Sozialgesetzbuchs für alle Personen gelten, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben. Hielte sich die Klägerin nicht im Ausland auf, entfiele auch das Ruhen des Anspruchs auf Leistungen gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

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cc) Aus der Erfüllung dieser Tatbestandsvoraussetzungen folgt gemäß Art. 24 Abs. 1 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ein Anspruch der Klägerin auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats Frankreich, als ob sie zum Bezug einer Rente nach französischem Recht berechtigt wäre und Anspruch auf Sachleistungen nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit hätte. Diese Leistungen werden gemäß Art. 24 Abs. 1 Satz 2 im Wege der sogenannten Sachleistungsaushilfe (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 16 f, zur Regelung des Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71) durch den Träger des Wohnmitgliedstaats für Rechnung des Trägers des zuständigen Mitgliedstaats erbracht. Die Leistungserbringung im Rahmen der Sachleistungsaushilfe erfolgt nach dem Recht des Wohnmitgliedstaats (vgl. EuGH, Urteil vom 3. Juli 2003 – C-156/01 [van der Duin] – juris, Rn. 47 f., zu Art. 28 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71; Naumann, in: juris-PK SGB I, Stand Juni 2012, Art. 30 VO (EG) 833/2004, Rn. 31). Deshalb bestimmt das Recht des aushelfenden Trägers des Wohnmitgliedstaats die Definition des Leistungsfalls, den Typus der Leistung, die Art und die Modalitäten sowie den Umfang der Leistungserbringung (Bieback, in: Fuchs, a.a.O., Art. 17 VO (EG) Nr. 883/2004, Rn. 14; vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 16).

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Da die Klägerin gemäß § 24 Abs. 1 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 einen Anspruch auf Sachleistungsaushilfe hat, deren Kosten gemäß Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a von der Beklagten zu übernehmen sind, kann die Klägerin ihre nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit zu bestimmenden sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsansprüche auch unmittelbar gegen die Beklagte geltend machen (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 18, zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Eines Umweges über den im Wege der Sachleistungsaushilfe tätig werdenden zuständigen Träger – hier die CPAM – mit anschließender Erstattung unter den Leistungsträgern (vgl. Art. 35 Verordnung (EG) Nr. 883/2004) bedarf es dann nicht. Denn die deutsche Krankenkasse ist – anders als bei der Sachleistungsgewährung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V – nicht gehindert, einen solchen Erstattungsanspruch mit Hilfe der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (vgl. § 219a SGB V) selbst zu prüfen und erforderlichenfalls zu erfüllen (vgl. BSG, a.a.O.).

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b) In Anwendung des maßgebenden französischen Rechts hat die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der streitgegenständlichen Kosten für die zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 in Frankreich durchgeführten Maßnahmen der Krankenbehandlung und des Krankentransports. Zwar sehen die Rechtsvorschriften des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche grundsätzlich vor (dazu aa). Jedoch sind die Voraussetzungen eines solchen Anspruchs im vorliegenden Fall nicht erfüllt, da es sich bei den streitgegenständlichen Kosten um Eigenbeteiligungen handelt, die nach französischem Recht von der versicherten Person selbst zu tragen sind (dazu bb).

30

aa) Aufgrund der in der Missoc-Datenbank der Europäischen Kommission (www.missoc.org) enthaltenen Angaben (vgl. https://www.missoc.org/missoc-information/missoc-vergleichende-tabellen-datenbank/missoc-vergleichstabellen-datenbank-ergebnisse-anzeigen/?lang=de; mit dem hier - im Hinblick auf den streitigen Zeitraum - maßgeblichen Stand 1. Juli 2016) zu den Regelungen des französischen Sicherungssystems gegen Krankheit in der Allgemeinen Krankenversicherung für Arbeitnehmer (Régime général d’assurance maladie des travailleurs salariés – RGAMTS), des Sozialgesetzbuchs (Code de la sécurité sociale, Buch 1, titre 6, Artikel L160-1 ff.) und des allgemeinen universellen Gesundheitsschutzes zwischen Arbeitnehmerregimen und unabhängigen Regimen steht für den Senat Folgendes fest: Vor Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen hat die versicherte Person einen Vorschuss in Höhe von zwei Dritteln der voraussichtlichen ärztlichen Behandlungskosten zu leisten. Die Rückerstattung durch den Träger der Krankenversicherung erfolgt nach vereinbarten oder offiziellen Tarifen. Von der versicherten Person zu tragen ist ein Anteil von 30 Prozent der Kosten für eine ambulante Behandlung (Hausarzt oder Facharzt, im Sprechzimmer oder im Krankenhaus), 20 Prozent der Kosten für eine Krankenhausbehandlung, eine pauschale Zuzahlung von 1,00 EUR für jeden medizinischen Eingriff innerhalb einer Grenze von 50,00 EUR pro Person und Jahr sowie eine pauschale Zuzahlung von 24,00 EUR für schwerwiegende medizinische Eingriffe (mit einem Mindestsatz von 120,00 EUR). Die von der versicherten Person zu tragenden Kosten für ärztliche Behandlungen werden bei bestimmten Patientengruppen zu 100 Prozent vom Träger der Krankenversicherung gedeckt (Empfänger einer Invaliden- oder einer Arbeitsunfallrente, Menschen mit Langzeiterkrankungen, Menschen mit Ressourcen unterhalb einer bestimmten Grenze und Schwangere ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft). Befreit von der pauschalen Zuzahlung von 1,00 EUR sind Kinder unter 18 Jahren und Menschen mit Ressourcen unterhalb einer bestimmten Grenze. Für eine Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person 20 Prozent der Kosten sowie eine pauschale Krankenhauszulage (forfait hospitalier) in Höhe von 18,00 EUR (in psychiatrischen Abteilungen in Höhe von 13,50 EUR) pro Tag einschließlich des Tages der Entlassung zu zahlen und für schwerwiegende medizinische Eingriffe (mit einem Mindestsatz von 120,00 EUR) eine pauschale Zuzahlung von 18,00 EUR zu leisten. Keine Kostenbeteiligung der versicherten Person findet ab dem 31. Tag des Krankenhausaufenthalts und für bestimmte schwere chirurgische Behandlungen statt. Von den Kosten der Krankenhausbehandlung befreit sind Empfänger einer Invaliden- oder einer Arbeitsunfallrente, Personen mit Ressourcen unter einer bestimmten Grenze, Personen, die an bestimmten Krankheiten leiden (nur für diese Krankheiten), und Opfer eines Terrorakts. Allerdings muss die versicherte Person auch bei einer Deckung zu 100 Prozent durch die Krankenversicherung die tägliche pauschale Krankenhauszulage und die pauschale Zuzahlung tragen. Bei pharmazeutischen Produkten erfolgt für bestimmte Fachgebiete die Erstattung auf der Grundlage eines Pauschalbetrags, der aus dem Preis für Generika berechnet wird. Die Zuzahlung der versicherten Person für pharmazeutische Produkte beträgt zwischen null bis 85 Prozent des Preises je nach Anerkennung der erbrachten medizinischen Leistung zuzüglich einer pauschalen Zuzahlung von 0,50 EUR pro Arzneimittelpackung innerhalb einer Grenze von 50,00 EUR pro Jahr und pro Person. All dies entnimmt der Senat - wie bereits dargelegt - der Missoc-Datenbank der Europäischen Kommission (Stand: 1. Juli 2016).

31

bb) In Anwendung dieser Maßstäbe hat die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der streitgegenständlichen Kosten in Höhe von 931,19 EUR.

32

Aufgrund der Angaben der Klägerin und der von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Rechnungen und Zahlungseingangsvermerke ist der Senat davon überzeugt, dass der Klägerin zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 folgende Kosten für ihre medizinische Versorgung entstanden sind: für den Krankentransport am 10. Juni 2016 ins Krankenhaus (32,06 EUR), für ärztliche Leistungen am 10. Juni 2016 (24,44 EUR), für die Tagespauschalen im Krankenhaus vom 10. bis 20. Juni 2016 (198,00 EUR), für die Tagepauschalen in einer Rehabilitationseinrichtung vom 20. Juni bis 1. Juli 2016 (454,00 EUR); für insgesamt 15 Besuche durch Krankenschwestern vom 2. bis 16. Juli 2016 (132,62 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 70,08 EUR durch die CPAM erstattet), für Maßnahmen der Physiotherapie vom 6. Juli bis 26. August 2016 (193,56 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 110,16 EUR durch die CPAM erstattet), für zwei Laboruntersuchungen am 8. und 14. Juli 2016 (insgesamt 8,86 EUR), für eine Eigenbeteiligung an den Gesundheitskosten am 10. August 2016 (8,40 EUR), für eine ärztliche Leistung am 24. August 2016 (12,50 EUR), für zwei Röntgenuntersuchungen am 6. und 13. September 2016 (insgesamt 93,38 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 63,37 EUR durch die CPAM erstattet) und für eine Laboruntersuchung am 20. September 2016 (17,33 EUR).

33

Für diese streitgegenständlichen Kosten in Höhe von insgesamt 931,19 EUR besteht jedoch nach französischem Recht kein Erstattungsanspruch gegen den Träger der Krankenversicherung, da es sich um eine Summe von Selbstbeteiligungen handelt, die von der versicherten Person zu tragen sind. Dies gesteht auch die Klägerin zu. Sie hat auch nicht vorgetragen, dass ihre Kosten vom Träger der französischen Krankenversicherung in einem nach französischem Recht zu geringen Umfang erstattet worden seien. Auch sonst ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die CPAM im Wege der Sachleistungsaushilfe verpflichtet gewesen wäre, weitere Kosten der Klägerin zu erstatten.

34

c) Darüber hinaus ist der Rückgriff auf das Leistungsrecht des gemäß Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a Verordnung (EG) Nr. 883/2004) zuständen Trägers – hier der Beklagten – ausgeschlossen (vgl. Schreiber, in: Kasseler Kommentar, Stand September 2020, Art. 24 VO (EG) 883/2004, Rn. 5). Für die Ansprüche der Klägerin auf Sachleistungen sind gemäß Art. 24 der Verordnung allein die französischen Rechtsvorschriften maßgeblich (s.o.). Die Freizügigkeit innerhalb der EU wird demnach nicht durch den Export von nationalen Ansprüchen (hier: von Deutschland nach Frankreich), sondern durch die Einbeziehung von Berechtigten in das Sozialleistungssystem des Aufenthaltsorts sichergestellt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 – juris, Rn. 45, dazu auch im Folgenden). Neben dem Anspruch gegen den ausländischen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften begründet das europäische Recht keinen zusätzlichen Anspruch des Leistungsberechtigten gegen den Träger seines Heimatstaats, es sei denn, dieser hat von der Befugnis Gebrauch gemacht, seine Leistungspflicht in dieser Richtung zu erweitern. Infolgedessen haben Versicherte angesichts des gleichzeitigen Gewinns an Freizügigkeit hinzunehmen, dass ihnen im Ausland weder der Form noch dem Inhalt nach identische Ansprüche zustehen wie im Inland (BSG, a.a.O., m.w.N.).

35

Anders als die Klägerin meint, ist insbesondere der Rückgriff auf § 13 Abs. 4 SGB V (in der ab 29. Juni 2011 geltenden Normfassung des Gesetzes zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze vom 22. Juni 2011 ) nicht möglich. Diese Vorschrift setzt, wie sich aus der Formulierung „anstelle der Sach- oder Dienstleistung“ in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris, Rn. 11). Daran fehlt es hier, da der Aufenthalt der Klägerin in Frankreich das Ruhen der Leistungsansprüche nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unberührt lässt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 47). Keine abweichende rechtliche Würdigung ergibt die Auslegung des § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V im Lichte der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. L 88 vom 4. April 2014, S. 45). Das in Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie formulierte Ziel eines Kostenerstattungsanspruchs bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung gilt explizit „unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004“ und setzt zudem voraus, dass es sich um eine Leistung handelt, „auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat“, was hier wegen des Ruhens des Leistungsanspruchs gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V gerade nicht der Fall ist. Die Klägerin hat sich nicht dafür entschieden, zur Erfüllung ihrer nach deutschem Recht bestehenden Leistungsansprüche einen Leistungserbringer in Frankreich in Anspruch zu nehmen (vgl. Erwägungsgrund 11 der Richtlinie), sondern hält sich bereits seit 2008 unabhängig von einer bestimmten Gesundheitsdienstleistung in Frankreich auf.

36

Dass die Klägerin gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach deutschem Recht geltend machen kann (vgl. zur Zulässigkeit zusätzlicher sozialer Leistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat EuGH, Urteil vom 3. Juli 2003 – C-156/01 [van der Duin] – juris, Rn. 41 m.w.N.), verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen (st. Rspr., vgl. BVerfG, Beschluss vom 24. März 2015 – 1 BvR 2880/11 – juris, Rn. 38 m.w.N.). Eine Norm verletzt danach den allgemeinen Gleichheitssatz, wenn durch sie eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten verschieden behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (st. Rspr., vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2013 – 2 BvR 909/06, 2 BvR 1981/06, 2 BvR 288/07 – juris, Rn. 76 m.w.N.). Im vorliegenden Fall bestehen erhebliche Unterschiede zwischen einer Krankenbehandlung der Klägerin in Frankreich und in Deutschland. Ein Anspruch gegen die Beklagte auf Sachleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V im Ausland ist ausgeschlossen, weil die ausländischen Leistungserbringer nicht in das innerdeutsche Sachleistungssystem eingebunden sind (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. Januar 2018 – L 11 KR 591/16 – juris, Rn. 31). Wer medizinische Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nimmt, befindet sich gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV und § 30 Abs. 1 SGB I außerhalb des Geltungsbereichs des SGB V. Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts, die gemäß § 6 SGB IV und § 30 Abs. 2 SGB I unberührt bleiben, gebieten keine abweichende Würdigung. Dass die in Frankreich lebende Klägerin im Wege der Sachleistungsaushilfe gemäß Art. 24 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 dieselben Leistungsansprüche wie eine in Frankreich krankenversicherte Person hat, entspricht vielmehr dem Gleichbehandlungsgebot nach Art. 4 dieser Verordnung, wonach Personen, für die diese Verordnung gilt, grundsätzlich die gleichen Rechte und Pflichten aufgrund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats wie die Staatsangehörigen dieses Staates haben. Eine Gebietsgleichstellung im Sinne einer Gleichstellung des Aufenthalts in Frankreich mit einem Aufenthalt in Deutschland gebietet die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 gerade nicht (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 – juris, Rn. 47).

37

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.

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4. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.

Gründe

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1. Die nach §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG), ist gemäß § 143 SGG statthaft und zulässig. Sie bedarf gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG keiner Zulassung, da die von der Klägerin begehrte Kostenerstattung in Höhe von 931,19 EUR den Wert von 750,00 EUR übersteigt.

17

2. Die Berufung der Klägerin ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGG) zulässige Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 10. November 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Februar 2017 (§ 95 SGG) in der Fassung des Änderungsbescheids vom 28. März 2017 (§ 96 Abs. 1 SGG) ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 für verschiedene Maßnahmen der Krankenbehandlung und den Krankentransport in Frankreich entstanden sind, in Höhe der Selbstbeteiligung von insgesamt 931,19 EUR. Ein Anspruch auf Erstattung dieser Kosten folgt weder aus europäischem noch aus deutschem Recht. Die Klägerin kann von der Beklagten gemäß Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 nur die Erstattung der Kosten verlangen, die nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit vom französischen Träger der Krankenversicherung zu übernehmen sind (dazu a). Demnach besteht kein Anspruch auf Übernahme von Kosten, die die Klägerin als Selbstbeteiligung zu tragen hat (dazu b). Der Rückgriff auf das Leistungsrecht der Beklagten ist ausgeschlossen (dazu c).

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a) Die Klägerin hat gegen die Beklagte dem Grunde nach einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund von Art. 24 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. L 166 vom 30. April 2004, S. 1, berichtigt durch ABl. L 200 vom 7. Juni 2004, S. 1, und ABl. L 213 vom 12. August 2015, S. 65) in Verbindung mit den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit.

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aa) Art. 24 der Verordnung lautet: Eine Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält und die keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, erhält dennoch Sachleistungen für sich selbst und ihre Familienangehörigen, sofern nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats oder zumindest eines der für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaaten Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnte (Art. 24 Abs. 1 Satz 1). Die Sachleistungen werden vom Träger des Wohnorts für Rechnung des in Absatz 2 genannten Trägers erbracht, als ob die betreffende Person Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats hätte (Art. 24 Abs. 1 Satz 2). In den in Absatz 1 genannten Fällen werden die Kosten für die Sachleistungen von dem Träger übernommen, der nach folgenden Regeln bestimmt wird: hat der Rentner nur Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats die Kosten (Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a); hat der Rentner Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften von zwei oder mehr Mitgliedstaaten, so übernimmt der zuständige Träger des Mitgliedstaats die Kosten, dessen Rechtsvorschriften für die betreffende Person am längsten gegolten haben; sollte die Anwendung dieser Regel dazu führen, dass die Kosten von mehreren Trägern zu übernehmen wären, gehen die Kosten zulasten des Trägers, der für die Anwendung der Rechtsvorschriften zuständig ist, die für den Rentner zuletzt gegolten haben (Art. 24 Abs. 2 Buchstabe b).

20

Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ist gemäß Art. 288 Abs. 2 Satz 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) in allen ihren Teilen verbindlich und gilt unmittelbar in jedem Mitgliedstaat. Ihr kommt in Deutschland Anwendungsvorrang zu (vgl. allg. zum Anwendungsvorrang des Unionsrechts BVerfG, Urteil vom 21. Juni 2016 – 2 BvE 13/13 u.a. – juris, Rn. 118; Beschluss vom 6. Juli 2010 – 2 BvR 2661/06 – juris, Rn. 53 m.w.N.). Der persönliche und sachliche Geltungsbereich der Verordnung (vgl. Art. 2 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 Buchstabe a) ist hier eröffnet. Insbesondere liegt ein grenzüberschreitender Sachverhalt vor. Die Klägerin als deutsche Staatsangehörige mit nach ihren Angaben alleinigem Wohnsitz in Frankreich begehrt vom beklagten deutschen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenerstattung für eine in Frankreich durchgeführte Krankenbehandlung.

21

bb) Die in Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a Verordnung (EG) Nr. 883/2004 genannten Voraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf Kostenübernahme sind erfüllt. Insbesondere liegt ein „in [Art. 24] Absatz 1 genannter Fall“ vor.

22

(1) Die Klägerin erhält lediglich Rente nach deutschen Rechtsvorschriften (sog. Einfachrentnerin). Sie bezieht allein eine Altersrente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung. Dies entnimmt der Senat den Angaben der Klägerin und der von ihr vorgelegten Mitteilung der Deutschen Rentenversicherung Bund über die Rentenanpassung zum 1. Juli 2016.

23

(2) Die Klägerin hat keinen (originären) Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats Frankreich.

24

Ein Anspruch der Klägerin auf Sachleistungen nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil in Frankreich grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip gilt (dazu b). „Sachleistungen“ im Sinne des Art. 24 Abs. 1 der Verordnung sind legaldefiniert als Leistungen, die nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates vorgesehen sind und den Zweck verfolgen, die ärztliche Behandlung und die diese Behandlung ergänzenden Produkte und Dienstleistungen zu erbringen bzw. zur Verfügung zu stellen oder direkt zu bezahlen oder die diesbezüglichen Kosten zu erstatten (Art. 1 Buchstabe va Ziffer i Verordnung (EG) Nr. 883/2004 in der Normfassung der Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 ). Für die Einordnung einer Leistung als „Sachleistung“ kommt es demnach – entgegen der Auffassung der Klägerin – nicht darauf an, ob Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip gewährt oder ob die Kosten für deren Beschaffung erstattet werden (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 23. April 2018 – L 4 KR 58/15 – juris, Rn. 45). Der unionsrechtliche Begriff der „Sachleistungen“ schließt nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche mit ein (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 17, zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Aus dieser Gleichstellung von Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip folgt, dass auch Leistungen, die unter Überlagerung durch Eigenbeteiligungen gewährt werden, unter den Begriff der „Sachleistungen“ fallen (vgl. Kahil-Wolff, in: Fuchs, Europäisches Sozialrecht, 7. Auflage 2018, Art. 1 VO (EG) Nr. 883/2004, Rn. 37). Sachleistungen und Geldleistungen im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 unterscheiden sich nicht nach der Form, sondern nach Inhalt und Funktion (vgl. BSG, Urteil vom 13. Juli 2004 – B 1 KR 33/02 R – juris, Rn. 36 m.w.N., zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Geldleistungen im Sinne der Verordnung sind periodische Leistungen, die darin bestehen, ein Ersatzeinkommen oder eine finanzielle Unterstützung zu gewähren, die dazu bestimmt sind, den allgemeinen Lebensstandard des Kranken und seiner etwaigen Familienangehörigen zu wahren (EuGH, Urteil vom 15. Juni 2006 – C-466/04 [Acereda Herrera] – juris, Rn. 33, zu Art. 22 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71; EuGH, Urteil vom 5. März 1998 – C-160/96 [Molenaar] – juris, Rn. 31 f., zu Art. 19 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71), und die nicht davon abhängen, ob dem Empfänger zuvor bestimmte Auslagen entstanden oder Nachweise hierfür vorgelegt worden sind (EuGH, a.a.O. [Acereda Herrera], Rn. 32). Nach diesen Maßstäben stellt die im vorliegenden Fall begehrte Kostenerstattung für konkrete Auslagen der Klägerin zur medizinischen Versorgung eine „Sachleistung“ im Sinne des Art. 24 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 dar.

25

Gleichwohl hat die Klägerin allein auf Grundlage des französischen Rechts keinen (originären) Anspruch auf Leistungen bei Krankheit gegen den französischen Träger der Krankenversicherung. Ein Beitritt zur CPAM war der Klägerin nach eigenen Angaben nicht möglich. Diesen Vortrag hält der Senat für glaubhaft, da kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich ist, dass die Klägerin in Frankreich bis zum Zeitpunkt des Leistungsfalls im Jahr 2016 Arbeitnehmerin gewesen ist, und sie auch keine Rente aus der französischen Rentenversicherung bezieht. Ferner besteht auch keine Leistungsberechtigung nach der allgemeinen Krankheitsabsicherung (couverture maladie universelle – CMU). Diese gewährt gemäß Art. L 160-1 Code de la sécurité sociale in staatlicher Verantwortung durch eine Anstalt öffentlichen Rechts eine Basisversorgung für jede Person unabhängig von der Staatsangehörigkeit, die dauerhaft in Frankreich wohnt und einer Krankenkasse erklärt, keinen anderen Krankenversicherungsschutz zu haben (Hessisches LSG, Beschluss vom 19. Juli 2011 – L 1 KR 180/11 B ER – juris, Rn. 43 m.w.N.). Die Klägerin ist jedoch bereits als Mitglied der Beklagten krankenversichert. Ihre Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner besteht auch nach Verlegung des Wohnsitzes in einen anderen Mitgliedstaat der EU fort, da sie ausschließlich Rente aus der deutschen Rentenversicherung bezieht (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2005 – B 1 KR 4/04 R – juris, Rn. 12 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 1. Oktober 2018 – L 9 KR 239/18 B ER – juris, Rn. 24).

26

(3) Es bestünde nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats Anspruch auf Sachleistungen, wenn die Klägerin in diesem Mitgliedstaat wohnte. Hielte sich die Klägerin in Deutschland auf, hätte sie als Mitglied der Beklagten gemäß § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, die insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, häusliche Krankenpflege und Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln umfasst, sowie gemäß § 60 SGB V Anspruch auf Übernahme von Krankentransportkosten. Gemäß § 3 Nr. 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht voraussetzen, für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs haben. Im Übrigen bestimmt § 30 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), dass die Vorschriften des Sozialgesetzbuchs für alle Personen gelten, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben. Hielte sich die Klägerin nicht im Ausland auf, entfiele auch das Ruhen des Anspruchs auf Leistungen gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

27

cc) Aus der Erfüllung dieser Tatbestandsvoraussetzungen folgt gemäß Art. 24 Abs. 1 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ein Anspruch der Klägerin auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats Frankreich, als ob sie zum Bezug einer Rente nach französischem Recht berechtigt wäre und Anspruch auf Sachleistungen nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit hätte. Diese Leistungen werden gemäß Art. 24 Abs. 1 Satz 2 im Wege der sogenannten Sachleistungsaushilfe (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 16 f, zur Regelung des Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71) durch den Träger des Wohnmitgliedstaats für Rechnung des Trägers des zuständigen Mitgliedstaats erbracht. Die Leistungserbringung im Rahmen der Sachleistungsaushilfe erfolgt nach dem Recht des Wohnmitgliedstaats (vgl. EuGH, Urteil vom 3. Juli 2003 – C-156/01 [van der Duin] – juris, Rn. 47 f., zu Art. 28 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71; Naumann, in: juris-PK SGB I, Stand Juni 2012, Art. 30 VO (EG) 833/2004, Rn. 31). Deshalb bestimmt das Recht des aushelfenden Trägers des Wohnmitgliedstaats die Definition des Leistungsfalls, den Typus der Leistung, die Art und die Modalitäten sowie den Umfang der Leistungserbringung (Bieback, in: Fuchs, a.a.O., Art. 17 VO (EG) Nr. 883/2004, Rn. 14; vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 16).

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Da die Klägerin gemäß § 24 Abs. 1 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 einen Anspruch auf Sachleistungsaushilfe hat, deren Kosten gemäß Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a von der Beklagten zu übernehmen sind, kann die Klägerin ihre nach den Regelungen des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit zu bestimmenden sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsansprüche auch unmittelbar gegen die Beklagte geltend machen (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 18, zu Art. 31 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71). Eines Umweges über den im Wege der Sachleistungsaushilfe tätig werdenden zuständigen Träger – hier die CPAM – mit anschließender Erstattung unter den Leistungsträgern (vgl. Art. 35 Verordnung (EG) Nr. 883/2004) bedarf es dann nicht. Denn die deutsche Krankenkasse ist – anders als bei der Sachleistungsgewährung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V – nicht gehindert, einen solchen Erstattungsanspruch mit Hilfe der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (vgl. § 219a SGB V) selbst zu prüfen und erforderlichenfalls zu erfüllen (vgl. BSG, a.a.O.).

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b) In Anwendung des maßgebenden französischen Rechts hat die Klägerin keinen Anspruch auf Übernahme der streitgegenständlichen Kosten für die zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 in Frankreich durchgeführten Maßnahmen der Krankenbehandlung und des Krankentransports. Zwar sehen die Rechtsvorschriften des französischen sozialen Sicherungssystems gegen Krankheit sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche grundsätzlich vor (dazu aa). Jedoch sind die Voraussetzungen eines solchen Anspruchs im vorliegenden Fall nicht erfüllt, da es sich bei den streitgegenständlichen Kosten um Eigenbeteiligungen handelt, die nach französischem Recht von der versicherten Person selbst zu tragen sind (dazu bb).

30

aa) Aufgrund der in der Missoc-Datenbank der Europäischen Kommission (www.missoc.org) enthaltenen Angaben (vgl. https://www.missoc.org/missoc-information/missoc-vergleichende-tabellen-datenbank/missoc-vergleichstabellen-datenbank-ergebnisse-anzeigen/?lang=de; mit dem hier - im Hinblick auf den streitigen Zeitraum - maßgeblichen Stand 1. Juli 2016) zu den Regelungen des französischen Sicherungssystems gegen Krankheit in der Allgemeinen Krankenversicherung für Arbeitnehmer (Régime général d’assurance maladie des travailleurs salariés – RGAMTS), des Sozialgesetzbuchs (Code de la sécurité sociale, Buch 1, titre 6, Artikel L160-1 ff.) und des allgemeinen universellen Gesundheitsschutzes zwischen Arbeitnehmerregimen und unabhängigen Regimen steht für den Senat Folgendes fest: Vor Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen hat die versicherte Person einen Vorschuss in Höhe von zwei Dritteln der voraussichtlichen ärztlichen Behandlungskosten zu leisten. Die Rückerstattung durch den Träger der Krankenversicherung erfolgt nach vereinbarten oder offiziellen Tarifen. Von der versicherten Person zu tragen ist ein Anteil von 30 Prozent der Kosten für eine ambulante Behandlung (Hausarzt oder Facharzt, im Sprechzimmer oder im Krankenhaus), 20 Prozent der Kosten für eine Krankenhausbehandlung, eine pauschale Zuzahlung von 1,00 EUR für jeden medizinischen Eingriff innerhalb einer Grenze von 50,00 EUR pro Person und Jahr sowie eine pauschale Zuzahlung von 24,00 EUR für schwerwiegende medizinische Eingriffe (mit einem Mindestsatz von 120,00 EUR). Die von der versicherten Person zu tragenden Kosten für ärztliche Behandlungen werden bei bestimmten Patientengruppen zu 100 Prozent vom Träger der Krankenversicherung gedeckt (Empfänger einer Invaliden- oder einer Arbeitsunfallrente, Menschen mit Langzeiterkrankungen, Menschen mit Ressourcen unterhalb einer bestimmten Grenze und Schwangere ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft). Befreit von der pauschalen Zuzahlung von 1,00 EUR sind Kinder unter 18 Jahren und Menschen mit Ressourcen unterhalb einer bestimmten Grenze. Für eine Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person 20 Prozent der Kosten sowie eine pauschale Krankenhauszulage (forfait hospitalier) in Höhe von 18,00 EUR (in psychiatrischen Abteilungen in Höhe von 13,50 EUR) pro Tag einschließlich des Tages der Entlassung zu zahlen und für schwerwiegende medizinische Eingriffe (mit einem Mindestsatz von 120,00 EUR) eine pauschale Zuzahlung von 18,00 EUR zu leisten. Keine Kostenbeteiligung der versicherten Person findet ab dem 31. Tag des Krankenhausaufenthalts und für bestimmte schwere chirurgische Behandlungen statt. Von den Kosten der Krankenhausbehandlung befreit sind Empfänger einer Invaliden- oder einer Arbeitsunfallrente, Personen mit Ressourcen unter einer bestimmten Grenze, Personen, die an bestimmten Krankheiten leiden (nur für diese Krankheiten), und Opfer eines Terrorakts. Allerdings muss die versicherte Person auch bei einer Deckung zu 100 Prozent durch die Krankenversicherung die tägliche pauschale Krankenhauszulage und die pauschale Zuzahlung tragen. Bei pharmazeutischen Produkten erfolgt für bestimmte Fachgebiete die Erstattung auf der Grundlage eines Pauschalbetrags, der aus dem Preis für Generika berechnet wird. Die Zuzahlung der versicherten Person für pharmazeutische Produkte beträgt zwischen null bis 85 Prozent des Preises je nach Anerkennung der erbrachten medizinischen Leistung zuzüglich einer pauschalen Zuzahlung von 0,50 EUR pro Arzneimittelpackung innerhalb einer Grenze von 50,00 EUR pro Jahr und pro Person. All dies entnimmt der Senat - wie bereits dargelegt - der Missoc-Datenbank der Europäischen Kommission (Stand: 1. Juli 2016).

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bb) In Anwendung dieser Maßstäbe hat die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der streitgegenständlichen Kosten in Höhe von 931,19 EUR.

32

Aufgrund der Angaben der Klägerin und der von ihr im Verwaltungsverfahren vorgelegten Rechnungen und Zahlungseingangsvermerke ist der Senat davon überzeugt, dass der Klägerin zwischen dem 10. Juni und dem 20. September 2016 folgende Kosten für ihre medizinische Versorgung entstanden sind: für den Krankentransport am 10. Juni 2016 ins Krankenhaus (32,06 EUR), für ärztliche Leistungen am 10. Juni 2016 (24,44 EUR), für die Tagespauschalen im Krankenhaus vom 10. bis 20. Juni 2016 (198,00 EUR), für die Tagepauschalen in einer Rehabilitationseinrichtung vom 20. Juni bis 1. Juli 2016 (454,00 EUR); für insgesamt 15 Besuche durch Krankenschwestern vom 2. bis 16. Juli 2016 (132,62 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 70,08 EUR durch die CPAM erstattet), für Maßnahmen der Physiotherapie vom 6. Juli bis 26. August 2016 (193,56 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 110,16 EUR durch die CPAM erstattet), für zwei Laboruntersuchungen am 8. und 14. Juli 2016 (insgesamt 8,86 EUR), für eine Eigenbeteiligung an den Gesundheitskosten am 10. August 2016 (8,40 EUR), für eine ärztliche Leistung am 24. August 2016 (12,50 EUR), für zwei Röntgenuntersuchungen am 6. und 13. September 2016 (insgesamt 93,38 EUR, davon wurden der Klägerin nach ihren Angaben 63,37 EUR durch die CPAM erstattet) und für eine Laboruntersuchung am 20. September 2016 (17,33 EUR).

33

Für diese streitgegenständlichen Kosten in Höhe von insgesamt 931,19 EUR besteht jedoch nach französischem Recht kein Erstattungsanspruch gegen den Träger der Krankenversicherung, da es sich um eine Summe von Selbstbeteiligungen handelt, die von der versicherten Person zu tragen sind. Dies gesteht auch die Klägerin zu. Sie hat auch nicht vorgetragen, dass ihre Kosten vom Träger der französischen Krankenversicherung in einem nach französischem Recht zu geringen Umfang erstattet worden seien. Auch sonst ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die CPAM im Wege der Sachleistungsaushilfe verpflichtet gewesen wäre, weitere Kosten der Klägerin zu erstatten.

34

c) Darüber hinaus ist der Rückgriff auf das Leistungsrecht des gemäß Art. 24 Abs. 2 Buchstabe a Verordnung (EG) Nr. 883/2004) zuständen Trägers – hier der Beklagten – ausgeschlossen (vgl. Schreiber, in: Kasseler Kommentar, Stand September 2020, Art. 24 VO (EG) 883/2004, Rn. 5). Für die Ansprüche der Klägerin auf Sachleistungen sind gemäß Art. 24 der Verordnung allein die französischen Rechtsvorschriften maßgeblich (s.o.). Die Freizügigkeit innerhalb der EU wird demnach nicht durch den Export von nationalen Ansprüchen (hier: von Deutschland nach Frankreich), sondern durch die Einbeziehung von Berechtigten in das Sozialleistungssystem des Aufenthaltsorts sichergestellt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 – juris, Rn. 45, dazu auch im Folgenden). Neben dem Anspruch gegen den ausländischen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften begründet das europäische Recht keinen zusätzlichen Anspruch des Leistungsberechtigten gegen den Träger seines Heimatstaats, es sei denn, dieser hat von der Befugnis Gebrauch gemacht, seine Leistungspflicht in dieser Richtung zu erweitern. Infolgedessen haben Versicherte angesichts des gleichzeitigen Gewinns an Freizügigkeit hinzunehmen, dass ihnen im Ausland weder der Form noch dem Inhalt nach identische Ansprüche zustehen wie im Inland (BSG, a.a.O., m.w.N.).

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Anders als die Klägerin meint, ist insbesondere der Rückgriff auf § 13 Abs. 4 SGB V (in der ab 29. Juni 2011 geltenden Normfassung des Gesetzes zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze vom 22. Juni 2011 ) nicht möglich. Diese Vorschrift setzt, wie sich aus der Formulierung „anstelle der Sach- oder Dienstleistung“ in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris, Rn. 11). Daran fehlt es hier, da der Aufenthalt der Klägerin in Frankreich das Ruhen der Leistungsansprüche nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unberührt lässt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 R – juris, Rn. 47). Keine abweichende rechtliche Würdigung ergibt die Auslegung des § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V im Lichte der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. L 88 vom 4. April 2014, S. 45). Das in Art. 7 Abs. 1 dieser Richtlinie formulierte Ziel eines Kostenerstattungsanspruchs bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung gilt explizit „unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004“ und setzt zudem voraus, dass es sich um eine Leistung handelt, „auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat“, was hier wegen des Ruhens des Leistungsanspruchs gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V gerade nicht der Fall ist. Die Klägerin hat sich nicht dafür entschieden, zur Erfüllung ihrer nach deutschem Recht bestehenden Leistungsansprüche einen Leistungserbringer in Frankreich in Anspruch zu nehmen (vgl. Erwägungsgrund 11 der Richtlinie), sondern hält sich bereits seit 2008 unabhängig von einer bestimmten Gesundheitsdienstleistung in Frankreich auf.

36

Dass die Klägerin gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung nach deutschem Recht geltend machen kann (vgl. zur Zulässigkeit zusätzlicher sozialer Leistungen durch den Versicherungsmitgliedstaat EuGH, Urteil vom 3. Juli 2003 – C-156/01 [van der Duin] – juris, Rn. 41 m.w.N.), verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen (st. Rspr., vgl. BVerfG, Beschluss vom 24. März 2015 – 1 BvR 2880/11 – juris, Rn. 38 m.w.N.). Eine Norm verletzt danach den allgemeinen Gleichheitssatz, wenn durch sie eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten verschieden behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (st. Rspr., vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2013 – 2 BvR 909/06, 2 BvR 1981/06, 2 BvR 288/07 – juris, Rn. 76 m.w.N.). Im vorliegenden Fall bestehen erhebliche Unterschiede zwischen einer Krankenbehandlung der Klägerin in Frankreich und in Deutschland. Ein Anspruch gegen die Beklagte auf Sachleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V im Ausland ist ausgeschlossen, weil die ausländischen Leistungserbringer nicht in das innerdeutsche Sachleistungssystem eingebunden sind (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 31. Januar 2018 – L 11 KR 591/16 – juris, Rn. 31). Wer medizinische Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nimmt, befindet sich gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV und § 30 Abs. 1 SGB I außerhalb des Geltungsbereichs des SGB V. Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts, die gemäß § 6 SGB IV und § 30 Abs. 2 SGB I unberührt bleiben, gebieten keine abweichende Würdigung. Dass die in Frankreich lebende Klägerin im Wege der Sachleistungsaushilfe gemäß Art. 24 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 dieselben Leistungsansprüche wie eine in Frankreich krankenversicherte Person hat, entspricht vielmehr dem Gleichbehandlungsgebot nach Art. 4 dieser Verordnung, wonach Personen, für die diese Verordnung gilt, grundsätzlich die gleichen Rechte und Pflichten aufgrund der Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats wie die Staatsangehörigen dieses Staates haben. Eine Gebietsgleichstellung im Sinne einer Gleichstellung des Aufenthalts in Frankreich mit einem Aufenthalt in Deutschland gebietet die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 gerade nicht (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – B 1 KR 22/08 – juris, Rn. 47).

37

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.

38

4. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.