Sozialgericht Stade ()
Urteil vom 2015-04-13, Aktenzeichen S 29 KR 271/14

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 25. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 2014 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, für die Zeit vom 10. Juni bis zum 8. Juli 2014 weitergehende Leistungen der Haushaltshilfe zu erbringen, nämlich im Umfang von 14 Stunden wöchentlich statt lediglich 6 Stunden. Die Beklagte hat den sich zusätzlich ergebenden Zahlungsbetrag mit 4 % seit Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrages zu verzinsen. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte von dessen notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in weitergehendem Umfang, nämlich in Höhe von 783,00 EUR anstatt in Höhe von lediglich 143,00 EUR. Der 1970 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich gegen das Risiko der Krankheit versichert. Mit seinem im Oktober 2002 geborenen Sohn G. bewohnt er drei Zimmer mit einer Größe von etwa 55 qm in der ersten Etage eines Hauses in Schwanewede. Zur Wohnung gehört ein Gartenanteil. Die Beweglichkeit der rechten Schulter des Klägers ist infolge eines Gelenkersatzes eingeschränkt. Die Versorgungsverwaltung hat zu seinen Gunsten für die Zeit ab November 2009 einen Grad der Behinderung (GdB) von 60 anerkannt. Der Sohn H. des - alleinerziehenden - Klägers leidet an Asthma und einer Hausstaub-Milbenallergie. Die Praxis für Chirurgie und Orthopädie I. schrieb den Kläger am 10. Juni 2014 aufgrund der Diagnose S62.60 G L (Fraktur im Grundglied des linken Ringfingers/konservative Therapie in Gips) arbeitsunfähig (au). Die AU werde voraussichtlich bis zum 8. Juli 2014 andauern. Unter dem 13. Juni 2014 bescheinigte die genannte Praxis, der Kläger benötige aufgrund der mehrwöchigen Beweglichkeitsstörung und der damit verbundenen Einschränkungen in der Fähigkeit, den Haushalt weiter zu führen, für die Zeit vom 10. Juni bis zum 8. Juli 2014 pro Tag vier Stunden Haushaltshilfe. Auf den bei der Beklagten am 13.Juni 2014 eingegangenen Antrag, Haushaltshilfe im bescheinigten Umfang zu gewähren, wobei die Bäckerei-Fachverkäuferin und Nichte des Klägers, die Zeugin J. eingesetzt werde, schaltete die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) ein. Für den MDKN führte K. am 19. Juni 2014 aus, ein Umfang von 3 x 2 Stunden wöchentlich für Putzarbeiten und Einkäufe müsse als ausreichend angesehen werden. Denn der Kläger sei in der Lage, die rechte Gebrauchshand mit leichter Unterstützung durch die linke Hand einzusetzen. Der linke Daumen und der linke Zeigefinger seien ungeachtet der Ruhigstellung der linken Hand in Gips ausreichend frei. Der knapp 12jährige Sohn sollte in der Lage sein, einige leichtere Tätigkeiten zu übernehmen. Säuglinge und Kleinkinder seien nicht zu versorgen. Die Beklagte bewilligte daraufhin mit ihrem Bescheid vom 25. Juni 2014 Haushaltshilfe in dem befürworteten Umfang von sechs Stunden pro Woche als satzungsgemäße Mehrleistung, also nicht für den gesetzlich vorgesehenen Fall einer stationären Behandlung, sondern für sonstige Krankheitsfälle, in denen dem Versicherten die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 9 Abs. 1 der Satzung der Beklagten). Dabei akzeptierte die Beklagte den für die Zeugin L. geltend gemachten Stundensatz von 8,00 EUR. Der Kläger widersprach und verwies auf ein sehr starkes Ausmaß der Beweglichkeitseinschränkung in der rechten Schulter, außerdem auf die Erkrankungen des Sohnes H ... Ungeachtet dessen bestätigte M. am 4.Juli 2014 für den MDKN die Ausführungen des K ... Da es gemäß einem Bericht vom 30. Juni 2014 bei den Funktionseinschränkungen der Schulter um Folgen eines Arbeitsunfalls vom 18.Juli 2005 gehe, könne die beantragte Leistung im übrigen in die Zuständigkeit des Unfallversicherungsträgers fallen. Des Weiteren gelangte im Widerspruchsverfahren die Aufstellung der Zeugin L. vom 8. Juli 2014 über die geleisteten Einsätze im Haushalt des Klägers zu den Akten der Beklagten. Mit ihrem Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2014 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Trotz des ergänzenden Vortrags des Klägers sei eine neue Beurteilung nicht gerechtfertigt. Dagegen richtet sich die am 24. November 2014 beim erkennenden Gericht eingegangene Klage. Zu deren Begründung trägt der Kläger vor, in der von den N. u.a. bescheinigten Zeit nicht nur am Putzen und Einkaufen gehindert gewesen zu sein, sondern auch an weiteren notwendigen Aufgaben im Haushalt wie dem Kochen, Abwaschen, Aufräumen, Reinigen der Räume, Waschen der Bekleidung, Gartenarbeit usw ... Der Sohn H. sei infolge eigener körperlicher Einschränkungen nicht in der Lage gewesen, in nennenswertem Umfang zur Führung des Haushalts beizutragen. Eher habe die Sorge um T. ihrerseits Zeit in Anspruch genommen.

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Der Kläger beantragt,

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1. den Bescheid der Beklagten vom 25. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 2014 zu ändern und

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2. die Beklagte zu verurteilen, ihm als Haushaltshilfe für die Zeit vom 10. Juni bis zum 8. Juli 2014 weitere 640,00 EUR nebst 4 % Zinsen im gesetzlichen Umfang zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hält die angefochtenen Bescheide für weiterhin zutreffend. Über die bewilligte Summe von 143,00 EUR hinaus, die einen Eigenanteil von 5,00 EUR pro Tag berücksichtige, seien weitergehende Leistungen nicht veranlasst, keinesfalls aber im geltend gemachten Umfang von weiteren 640,00 EUR. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Kammer die als Haushaltshilfe eingesetzte Zeugin L. angehört. Die Ausführungen der Zeugin ergeben sich aus dem Inhalt des Sitzungsprotokolls.

Entscheidungsgründe

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Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist statthaft und zulässig. Die Klage ist insoweit erfolgreich, als dem Kläger über die von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden zugebilligten sechs Stunden Haushaltshilfe pro Woche hinaus weitere acht Wochenstunden zu bewilligen sind, insgesamt also wöchentlich 14 Stunden. Nicht gerechtfertigt ist dagegen ein noch weitergehender Ansatz, der auf 28 Wochenstunden Unterstützung hinausläuft und gemäß der Berechnung des Klägers zu einem von der Beklagten noch zu übernehmenden Restbetrag von 640,00 EUR führt. Insoweit war die Klage als unbegründet abzuweisen. Rechtsgrundlage für den von dem Kläger geltend gemachten Anspruch sind die §§ 13 Abs 3, 38 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm § 9 der Satzung der Beklagten. Während die Krankenkasse grundsätzlich gemäß § 2 Abs 1 und 2 SGB V Sachleistungen erbringt und deshalb Ansprüche auf Kostenerstattung - wie hier - nicht in Betracht kommen, sieht § 13 Abs 3 SGB V die hier in Betracht zu ziehende Ausnahme vor, wonach die Krankenkasse einstandspflichtig ist, wenn sie zuvor eine beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, sich der Versicherte diese Leistung auf eigene Kosten beschafft hat und sich die selbstbeschaffte Leistung im Nachhinein als notwendig herausstellt. Die in § 13 Abs 3 SGB V in grundsätzlicher Form geregelte Pflicht zur nachträglichen Kostenerstattung betrifft hier den Anspruch auf Haushaltshilfe, und zwar nicht in der gesetzlich geregelten Konstellation einer stationären Krankenhausbehandlung, einer stationären Vorsorgeleistung oder einer stationären Rehabilitation, § 38 Abs 1 SGB V, vielmehr in der Alternative einer Satzungsbestimmung nach § 38 Abs 2 SGB V, wonach die Krankenkassen "in anderen als den in Abs 1 genannten Fällen" Haushaltshilfe erbringen, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Nach § 38 Abs 2 Satz 2 SGB V kann die Krankenkasse dabei von Abs 1 Satz 2 des § 38 SGB V abweichen, also von der Voraussetzung, dass ein Kind im Haushalt lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Im Übrigen kann die Krankenkasse darüber hinaus Umfang und Dauer der Leistung selbst bestimmen. In der nach Auffassung der Kammer ermächtigungskonform erlassenen Bestimmung des § 9 ihrer Satzung hat die Beklagte die Tatbestandsvoraussetzung der "Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushalts wegen Krankheit" wörtlich übernommen, ferner die Einschränkung auf Haushalte, in denen ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder aber behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Des Weiteren hat die Beklagte die auch für die gesetzlichen Fälle der Haushaltshilfe vorgesehene Begrenzung aufgestellt, wonach der Anspruch nur dann besteht, wenn eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, § 38 Abs 3 SGB V; § 9 Abs 2 der Satzung der Beklagten. Den Umfang des Anspruchs hat die Beklagte in § 9 Abs 3 ihrer Satzung auf sechs Wochen je Kalenderjahr für maximal vier Stunden pro Tag begrenzt. Sie hat des Weiteren die Sonderregelung des § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V in die Satzungsbestimmung übernommen, wonach für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad (§§ 1589 f. Bürgerliches Gesetzbuch - BGB), also für Eltern, Kinder, Großeltern, Enkel und Geschwister sowie Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Geschwister des Ehegatten sowie Ehegatten von Geschwistern eine Vergütung ausgeschlossen ist, allerdings erforderliche Fahrkosten und Verdienstausfall erstattet werden können, § 9 Abs 3 der Satzung. Schließlich gilt auch für die Satzungsleistung die Zuzahlungsregelung der §§ 38 Abs 5, 61 Satz 1 SGB V, § 9 Abs 3 der Satzung. Die Beklagte hat die Tatbestandsvoraussetzungen zu Recht dem Grunde nach bejaht. Dem Kläger war es im streitigen Zeitraum aufgrund der zu dem künstlichen Schultergelenk rechts hinzugetretenen Grundgliedfraktur des linken Ringfingers und nachfolgender Ruhigstellung in Gips unmöglich, den Haushalt in vollem Umfang fortzuführen. Mit dem Sohn H. lebte im Haushalt ein Kind, dass das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte. Eine andere Person, die die Arbeiten hätte übernehmen können, befand sich nicht im Haushalt des Klägers. Die Zeugin L. war als Nichte des Klägers und damit Verwandte 3. Grades nicht auf die Übernahme der erforderlichen Fahrkosten und des Verdienstausfalls zu beschränken. Der Gesetzgeber hat den Gesichtspunkt der die Kostenerstattung ausschließenden, innerfamiliären Solidarität auf Verwandte bis zum 2. Grad beschränkt. Bei der gebotenen Abwägung der zutage getretenen Umstände des vorliegenden Einzelfalls gelangt die Kammer zu der Einschätzung, die Beklagte habe den notwendigen Umfang der Unterstützungsleistungen zu Unrecht auf nur 3 x 2 Stunden pro Woche reduziert. Die Kammer hält es dagegen für geboten, 2 Stunden Unterstützungsleistungen für jeden Tag der Woche in Ansatz zu bringen. Die Kammer ist bei alledem angewiesen auf eine Einschätzung, die einerseits den Umfang der erforderlichen Hilfe in den Blick nimmt, andererseits die Frage, in welchem Umfang Krankheitsgründe den Kläger an der Verrichtung der Hausarbeiten gehindert haben. Zu der von der Beklagten abweichenden Bemessung mit 14 Stunden notwendigem Unterstützungsbedarf pro Woche gelangt die Kammer zunächst unter Übernahme der in dem MDK-Gutachten vom 19. Juni 2014 ausgeworfenen 3 x 2 Stunden wöchentlich für Putzarbeiten und Einkäufe. Die Zusammenfassung durch K. hält die Kammer allerdings für insoweit ergänzungsbedürftig, als wesentliche Unterstützungsleistungen wie das Kochen, Abwaschen, Aufräumen, die Reinigung der Räume, das Waschen der Kleidung und die erforderliche Gartenarbeit keine Berücksichtigung gefunden haben. Ausweislich der Erklärungen der Zeugin L. in der mündlichen Verhandlung sind darüber hinaus das gelegentliche Abholen des Sohnes H. von der Schule sowie gelegentliche Hausaufgabenhilfe und -beaufsichtigung in den Unterstützungsbedarf zusätzlich einzubeziehen gewesen. Die Beklagte hat bei alledem die Besonderheit unbeachtet gelassen, in Anbetracht der Asthmaerkrankung des Sohnes H. und seiner Allergie gegen Hausstaubmilben die Räume häufiger und intensiver reinigen zu sollen als allgemein üblich. Auch das hat die Zeugin L. in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar dargelegt. Der Kammer erschien es darüber hinaus auch deshalb geboten, über den Zeitansatz der Beklagten hinauszugehen, weil die Hilfestellungen regelmäßig auch an den Wochenenden vor allem in Gestalt des Zubereitens der Mahlzeiten und des Reinigens der Wohnung anfielen. Für die Kammer ist es nicht nachvollziehbar, Unterstützungsbedarf angesichts der eingeschränkten Hand- und Fingerbeweglichkeit für das Reinigen der Wohnung und das Einkaufen anzunehmen, nicht jedoch für das Zubereiten der Mahlzeiten, das Abwaschen, das Waschen der Kleidung und die Gartenarbeit. Zu Unrecht dürfte die Beklagte nach Aktenlage davon ausgegangen sein, der Sohn H. des Klägers werde eigene Beiträge leisten können. Das Gegenteil ergibt sich aus den Darlegungen des Klägers und den Ausführungen der Zeugin L. zu ihrem umfassenden Einsatz von vier Stunden (gelegentlich drei Stunden) pro Einsatztag. Die vom Kläger geltend gemachten vier Stunden Haushaltshilfe pro in der Aufstellung vom 8. Juli 2014 ausgewiesenem Einsatztag konnten von der Kammer allerdings auch nicht in vollem Umfang übernommen werden. Die Kammer bezweifelt dabei nicht die Dauer des jeweiligen Einsatzes, vielmehr hält sie die Beklagte lediglich in einem reduzierten Umfang für nach dem Gesetz und ihrer Satzung einstandspflichtig. Das ergibt sich zunächst aus der Bekundung der Zeugin L. in der mündlichen Verhandlung, wonach die Gesamtzahl der jeweils erbrachten Stunden für 7 der insgesamt 29 Kalendertage auf 3 reduziert werden musste. Insofern enthielt die Aufstellung nämlich die Konkretisierung auf den Tageszeitraum von jeweils 11.00 Uhr bis 14.00 Uhr, der nicht zu 4 Einsatzstunden addiert werden konnte. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, welche Besonderheiten an den genannten 7 Tagen eine Reduzierung auf 3 Stunden möglich gemacht haben könnten, eine Reduzierung an den anderen Tagen aber nicht zugelassen hätten. Vielmehr sah sich die Kammer veranlasst, von einer an jedem der Einsatztage denkbaren Reduzierung auszugehen. Und darüber hinaus hält es die Kammer bei zusammenfassender Würdigung für geboten, gerade auch in Anbetracht der Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes des § 2 SGB V und in Anbetracht des Umstandes, dass sich die Einsatzzeiten weitgehend nach den jeweiligen Arbeitsschichten der Zeugin L. richten konnten, von einer möglichen weiteren Reduzierung auszugehen. Da es ausreichte, die notwendigen Arbeiten nur überhaupt einmal am Tag zu erledigen und da als zeitgebundene Arbeit offenbar die Zubereitung einer warmen Mittagsmahlzeit nebst Vor- und Nachbereitungsmaßnahmen im Vordergrund stand, erscheint es der Kammer angemessen und ausreichend, eine Zeit von jeweils 2 Stunden, sinnvollerweise am ehesten 12.00 Uhr bis 14.00 Uhr pro Einsatztag, ggf. aber auch auf andere Tageszeiten zu verlegen, als notwendig in Ansatz zu bringen. Der Gesamtrahmen von zwei Stunden pro Tag dürfte ausreichen, sowohl für die erforderliche Zubereitung der Mahlzeiten und die damit im Zusammenhang stehenden Arbeiten in der Küche als auch für notwendige Reinigungs-, Aufräum-, Wasch-, Aufsichts- und selbst Gartenpflegearbeiten, die teilweise Einsatzfähigkeit des Klägers jeweils in Rechnung gestellt. Der abschließenden Erklärung der Zeugin L. in der mündlichen Verhandlung, nicht mehr genau angeben zu können, ob sie den quittierten Gesamtbetrag von 928,00 EUR tatsächlich erhalten habe, misst die Kammer keine anspruchsausschließende Bedeutung zu. Denn selbst wenn der Betrag gemäß ihrer bekundeten aktuellen Sichtweise niedriger gewesen sein sollte als 928,00 EUR, wird er die für die 2 ausgeurteilten Stunden anfallende Summe erreichen. Und ggf. müsste die Beklagte den Kläger von einer entsprechenden Verbindlichkeit gegenüber der Zeugin L. freistellen. Aus den Bekundungen der Zeugin entnimmt die Kammer jedenfalls keinen Verzicht auf die Abgeltung der tatsächlich gemäß der Aufstellung vom 8. Juli 2014 dargelegten und erbrachten Haushaltshilfe. Der Anspruch auf Verzinsung des sich zusätzlich ergebenden Zahlungsbetrages mit 4 % seit Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrages ergibt sich aus der Anwendung des § 44 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Die Kostenentscheidung folgt aus der Anwendung der §§ 183, 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Kammer hat sich dabei wesentlich am Umfang des Obsiegens bzw. Unterliegens orientiert und einbezogen, dass die Beklagte dem Kläger Anlass zur Klagerhebung gegeben hat. Es bestand kein gesetzlicher Grund, die gemäß § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG bei einem Wert des Beschwerdegegenstandes von nicht mehr als 750,00 EUR ausgeschlossene Berufung besonders zuzulassen. Denn die Entscheidung beruht im Wesentlichen auf der Anwendung des geltenden Rechts in einem Einzelfall und vermag nicht hinreichend Bedeutung für eine Vielzahl gleichgelagerter Konstellationen zu entfalten.

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