Verwaltungsgericht Stuttgart (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-07-02, Aktenzeichen 12 K 5433/07

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin weitere Kassenleistungen in Höhe von 101,84EUR nebst 5 % Zinsen über den Basiszinssatz seit Klageerhebung (17.10.2007) zu bezahlen. Der Bescheid der Beklagten vom 28.07.2006 und deren Widerspruchsentscheidung vom 20.09.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt 5/7, die Beklagte 2/7 der Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten. Sie machte mit Antrag vom 02.06.2006 bei der Bezirksstelle D. der Beklagten Aufwendungen für eine stationäre wahlärztliche Behandlung (Tumorexstirpation) in Höhe von 1.522,24 EUR geltend. Nach Einholung eines Kurzgutachtens der Firma M. C. erkannte die Beklagte von dem geltend gemachten Rechnungsbetrag nur 1.166,70 EUR als erstattungsfähig an. Eine Erstattung auf die unter den Ziffern 7, 2063, 2184 und 2517 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechneten Leistungen lehnte die Beklagte unter Berufung auf das Kurzgutachten ab. Insgesamt verblieb der Klägerin ein Selbstbehalt in Höhe von 355,54 EUR, wovon 30 v. H., also 106,66 EUR, auf Kassenleistungen entfielen.

2

Den hiergegen eingelegten Widerspruch, der insbesondere unter Berufung auf eine Stellungnahme des Gutachterausschusses des Berufsverbands Deutscher Neurochirurgen e. V. (BDNC) begründet wurde, wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007 zurück. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 21.09.2007 zugestellt.

3

Am 17.10.2007 hat die Klägerin Klage erhoben.

4

Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor: Die GOÄ Nr. 2184 sei zu Recht neben der GOÄ-Nr. 2526 angesetzt worden. Die Fixation des Schädels in der Mayfield-Klemme sei nicht obligater Bestandteil des Eingriffs, weil eben diese Vorbereitungsleistung zeitlich deutlich vor dem Hautschnitt und weit außerhalb des Operationsfeldes erbracht werde. Diese klassischen Vorbereitungsleistungen fielen nicht unter das Zielleistungsprinzip. Aus diesem Grunde habe auch das sachverständig beratene Amtsgericht und Landgericht München 1 die Vorbereitungsleistung nach GOÄ Nr. 2184 als selbstständige Leistung anerkannt. Auch die Entfernung der Mayfield-Dorne (GOÄ Nr. 2063) stelle eine selbstständige Leistung dar. Auch die GOÄ Nr. 7 sei am Operationstag zu Recht angesetzt worden. Untersuchungsleistungen fielen grundsätzlich nie unter das Zielleistungsprinzip. Auch habe die GOÄ Nr. 2517 neben der durch GOÄ Nr. 2526 bezeichneten Zielleistung angesetzt werden können. Die sogenannten „Eröffnungsleistungen“ oder „Zugangsleistungen“ seien in der GOÄ eindeutig definiert im Abschnitt J HNO- Heilkunde und im Abschnitt VIII Neurochirurgie und den allgemeinen Bestimmungen vor Abschnitt L Chirurgie/Orthopädie. Im Bereich der Neurochirurgie seien Eröffnungs- oder Zugangsleistungen in den GOÄ-Ziffern 2515 bis 2518, 2555 bis 2557 separat definiert, wenn ein aufwendiger erschwerter Zugang durch Knochen mittels Fräse, Bohrer oder Trepan notwendig sei. Da allein in der Neurochirurgie und HNO Eröffnungsleistungen durch Knochen neben den Hauptleistungen definiert und eingeführt worden seien, habe sich der Verordnungsgeber verpflichtet gesehen, in Kapitel VIII unter den Gebührennummern 2561 und 2590 die „Eröffnungsleistungen“ in die Legende einzufügen und somit in die Hauptleistung einzuschließen. Daraus folge, dass bei allen anderen Hauptleistungen die Eröffnungsleistungen als liquidationsfähige selbstständige Nebenleistungen parallel angesetzt und abgerechnet werden könnten.

5

Die Klägerin beantragt,

6

Unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 28.07.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 20.09.2007 die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin 355,54 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 29.07.2006 zu zahlen.

7

Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

9

Zur Begründung bezieht sie sich auf ihren Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007.

10

Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Rechtsstreits durch den Berichterstatter anstelle der Kammer zugestimmt und auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

11

Dem Gericht haben die Verwaltungsakten der Beklagten (Blatt 1 bis 52) vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen. Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die im Verfahren wechselnden Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig, jedoch nur teilweise begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 101,84 EUR zuzüglich 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung (Prozesszinsen). Im Übrigen war die Klage abzuweisen (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

13

Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 31 der Satzung der Beklagten (Satzung). Nach § 31 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein und die Bezeichnung der Krankheit enthalten (§ 31 Abs. 3 Satz 3 der Satzung).

14

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Gebührennummern 2184, 2063 und 2517 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) neben der Gebührennummer 2526 abgerechnet werden können, oder ob die in diesen Gebührennummern erwähnten ärztlichen Leistungen abschließend von der Gebührennummer 2526 umfasst werden, d. h., ob es sich hierbei um methodische Bestandteile der operativen Zielleistung der GOÄ-Nr. 2526 handelt. Das Gleiche gilt für den Ansatz der GOÄ-Nr. 7 (vollständige körperliche Untersuchung) am Operationstag. Die maßgebende Vorschrift der GOÄ für die Beurteilung dieser Frage ist § 4 Abs. 2 a GOÄ. Hiernach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer andern Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (sogenanntes „Zielleistungsprinzip“). Mit § 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ wird der in Satz 1 formulierte Grundsatz für den Bereich der operativen Leistungen nochmals ausdrücklich klargestellt und verdeutlicht (vgl. auch Abs. 1 der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses). Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass das Zielleistungsprinzip gerade bei operativen Eingriffen von besonderer Bedeutung ist. Die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Operationsleistungen (Zielleistungen) methodisch notwendigen operativen Einzelschritte haben keinen selbstständigen Charakter und sind dementsprechend nicht gesondert neben der Operationsgebühr abrechnungsfähig (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Kommentar, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ RdNr. 96).

15

Das „Zielleistungsprinzip“ steht in untrennbarem Zusammenhang mit der Regelung des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, wonach der Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen kann (Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., § 4 RdNr. 32). Die Abgrenzung hinsichtlich der Frage der Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung im Sinne der Bestimmung ist streitig. Hoffmann (Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ, a.a.O., C I Kommentierung § 4 GOÄ, Anm. 2) will nicht vom Begriff der Zielleistung ausgehen, sondern die Abgrenzung zwischen „selbständiger“ und „unselbständiger“ Leistung durch eine dreistufige Prüfung - historische Prüfung der Leistungslegende, Bewertung des Gewichts der Teilleistung im Verhältnis zur Hauptleistung und die medizinische Prüfung der Notwendigkeit der Teilleistung - vornehmen. Anders will Brück (Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl., S. 851) den Wortlaut der fraglichen Regelung einer Auslegung unterziehen. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt (a.a.O., RdNr. 33) sehen einen gebührenrechtlich unselbständigen Bestandteil einer anderen Leistung dann als gegeben an, wenn eine Leistung ohne den Leistungsinhalt der anderen Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 13.05.2004 (III ZR 344/03) zu § 6 Abs. 2 GOÄ (selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind) ausgeführt: „Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, dass die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beiden liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen.“ Insoweit kann die für die jeweilige Leistungsziffer im Gebührenverzeichnis vergebene Punktzahl von Bedeutung sein (Hoffmann, a.a.O.). Das LG Karlsruhe ( Urteil vom 28.03.2003, Az.: 1 S 106/02) führt zum Begriff der „methodisch notwendigen operativen Einzelschritte“ nach § 4 Abs. 2 a GOÄ aus, dass der Begriff der methodisch notwendigen Einzelschritte enger sei, als derjenige der „medizinisch notwendigen“ Schritte zur Herbeiführung des Operationserfolges und durch das Abstellen auf die Methode zu den Einzelschritten nur die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte gehörten, wobei die Diagnose das Leistungsziel bestimme (so im Ergebnis auch LG Stade, Urt. v. 31.03.2004 - 2 S 81/03 <juris>).

16

Bei strikter Anwendung des „Zielleistungsprinzips“, wie es in § 4 Abs. 2a GOÄ formuliert ist, ist als Bestandteil einer Zielleistung eine Leistung grundsätzlich dann anzusehen, wenn ohne deren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Als Bestandteil einer Zielleistung lassen sich ohne weiteres Vorbereitungs- Hilfs- und Begleitleistungen qualifizieren, insbesondere auch die sogenannte „Eröffnungsleistung“, aber auch „abschließende Maßnahmen“ (vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., RdNr. 16 f.). Diesen Standpunkt vertritt im Hinblick auf die durch die Gebührennummern 2184, 2517 und 2063 GOÄ beschriebenen ärztlichen Leistungen die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007 ( so auch VG Stuttgart, Urteil vom 3.4.2007, Az.: 6 K 4748/06). Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass das in § 4 Abs. 2 a GOÄ formulierte „Zielleistungsprinzip“ in der GOÄ insbesondere im Gebührenverzeichnis, nicht konsequent durchgeführt ist. Der Verordnungsgeber hat sein Ziel, dem Zielleistungsprinzip durch entsprechende Ergänzungen in § 4 Abs. 2 a GOÄ und den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses im Rahmen der 4. GOÄ-Änderungsverordnung uneingeschränkte Geltung zu verschaffen, nicht erreicht (vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., RdNr. 37). Es muss daher im Einzelfall, gegebenenfalls unter Berücksichtigung der (überwiegenden) zivilgerichtlichen Rechtsprechung, aufgrund der Auslegung des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entschieden werden, inwiefern die Abrechnung von Vorbereitungs-, Hilfs- und Begleitleistungen neben der eigentlichen Zielleistung zulässig ist.

17

Hiernach ergibt sich, dass die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die unter der Gebührenziffer 2184 GOÄ abgerechnete ärztliche Leistung für die „Mayfield-Halterung“ hat ( vgl. zum Folgenden VG Stuttgart, Urteil vom 25.09.2007, Az.: 17 K 1804/06). Allerdings kommt insofern nur eine analoge Anwendung dieser Gebührenvorschrift (§ 6 Abs. 2 GOÄ) in Betracht, wie im Folgenden dargelegt wird. Die fehlende Kennzeichnung mit den Buchstaben „A“ bzw. der Bezeichnung „entsprechend“ in der ärztlichen Rechnung vom 15.05.2006 steht der Erstattung nicht entgegen (vgl. allerdings § 12 Abs. 4 GOÄ; zur insoweit häufig abweichenden Abrechnungspraxis vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., § 12 GOÄ RdNr. 36).

18

Die Fixierung des Kopfes in der „Mayfield-Halterung“ stellt eine (selbständige) ärztliche Leistung dar, die nicht Teil der Zielleistung der Gebührenziffer 2526 GOÄ ist. Sie ist darüber hinaus mit der Leistung der Ziffer 2184 GOÄ vergleichbar und daher analog unter diese subsumierbar. Bei der „Mayfield-Halterung“ wird der Schädel für die Operation mit dem Ziel der Fixierung in eine Klemme mit drei Dornen eingespannt und durch eine spezielle Halterung mit dem Operationstisch fest verbunden. Bei der Halo-Extension (Ziffer 2184 GOÄ) wird ein Kopfring mittels Pins am Kopf befestigt und mit einem Galgenzug verbunden. Es bedarf auch hier keiner Entscheidung, welchem der im Rahmen von § 4 Abs. 2 a GOÄ diskutierten Abgrenzungsmodelle zu folgen ist. Denn nach jeder dieser Definitionen handelt es sich bei der Anlegung der „Mayfield-Halterung“ um eine Leistung, die nicht in der (eigentlichen) Operationsleistung - Exstirpation eines Tumors - enthalten ist. Die Fixierung des Kopfes vor der Operation am Schädel ist zwar notwendig, um die Operation durchführen zu können. Es handelt sich jedoch nicht um eine bloße Teilleistung der eigentlichen Operationsleistung, weil die Fixierung des Kopfes, im Verhältnis zur Hauptleistung und im Hinblick auf den Operationserfolg von erheblicher eigenständiger Bedeutung bzw. von erheblichem Gewicht ist und einen von der Operationsleistung ohne weiteres abgrenzbaren eigenständigen Leistungsaufwand beinhaltet. Auch bei Anlegung des Maßstabs der „methodisch notwendigen operativen Einzelschritte“ (vgl. LG Karlsruhe, a.a.O.) ergibt sich nichts anderes. Denn das Anbringen einer „Mayfield-Halterung“ stellt schon keinen Einzelschritt der Operationsmethode hinsichtlich der Tumorentfernung dar, sondern eine hiervon gänzlich unabhängige Handlung. Dies lässt sich auch aus der in die GOÄ aufgenommenen Gebührenposition der Ziffer 2184 schließen, denn hieraus ergibt sich, dass das Anlegen einer speziellen Halterung zur Fixierung des zu behandelnden Körperteils als eigenständige Leistung einer gesonderten Abrechnung zugänglich ist ( so auch AG München, Urteil vom 20.11.2002 - 282 C 18468/01 -, LG München, Urteil vom 20.11.2003 - 9 S 23524/02 -). Keine Bedenken bestehen auch hinsichtlich der analogen Berechnung der vorliegend in Streit stehenden Leistung zu 2184 GOÄ. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogabrechnung). Ausgehend von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in seinem Urteil vom 13.05.2004 (a.a.O.) handelt es sich bei der „Mayfield-Halterung“ unstreitig auch nicht lediglich um eine besondere Ausführung der unter Ziffer 2184 GOÄ beschriebenen Leistung, sondern um eine andere selbständige Leistung. Eine Abrechnung analog zu dieser Gebührenziffer erscheint im Hinblick darauf gerechtfertigt, dass jeweils die Fixierung des Kopfes mit vergleichbarem Aufwand in Rede steht.

19

Aus den gleichen Gründen wie zu Gebührennummer 2184 GOÄ dargelegt, durfte auch die Gebührennummer 2063 GOÄ (allerdings auch hier nur analog) neben der Gebührennummer 2526 GOÄ berechnet werden.

20

Die Klägerin hat auch Anspruch auf Kassenleistungen insoweit, als die Gebührennummer 2517 GOÄ (Osteoklastische Trepanation Schädel/Knochendeckel) neben der die Zielleistung erfassenden Gebührennummer 2526 GOÄ berechnet worden ist. Bei den GOÄ-Nrn. 2515 bis 2518 handelt es sich typischerweise um „Eröffnungsleistungen“ im Rahmen der Neurochirurgie. Als Zielleistungen kommen diese Leistungen regelmäßig nicht in Betracht. Durch ihre ausdrückliche Aufnahme in das Gebührenverzeichnis hat der Verordnungsgeber zum Ausdruck gebracht, dass im Bereich der Neurochirurgie der Zugangsweg zu dem zu operierenden Organ nicht mit der operativen Leistung an diesem Organ als Zielleistung abgegolten ist, sondern nach den genannten Leistungsziffern abgerechnet werden kann. Die Tatsache, dass eigene Gebührenpositionen für die Eröffnung des knöchernen Schädels in unterschiedlicher Weise und für unterschiedliche Schädelabschnitte geschaffen und in das Leistungsverzeichnis aufgenommen wurden, weist darauf hin, dass neben den eigentlichen neurologischen Leistungen am Schädelinhalt selbst die Eröffnung des Schädels neben den entsprechenden Gebührenpositionen für die anderen Leistungen abrechnungsfähig ist (vgl. Hofmann, Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ -, Band 2. 3. Aufl., C II, RdNr. 14).

21

Kein Anspruch auf Kassenleistungen besteht allerdings für den Ansatz der GOÄ- Nr. 7 (vollständige körperliche Untersuchung II) am 03.03.2006. Nach dem Zusammenhang der Abrechnung wurde die mit GOÄ- Nr. 7 abgerechnete ärztliche Leistung unmittelbar in Zusammenhang mit der Operation durchgeführt und ist damit als methodischer Bestandteil der erbrachten operativen Leistung anzusehen. Eine gesonderte Berechnung des Gebührenansatzes der GOÄ Nr. 7 scheidet daher gemäß § 4 Abs. 2 a GOÄ aus. Die Beklagte weist im Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007 zutreffend darauf hin, dass die Auffassung des BDNC, dass das Zielleistungsprinzip vom Verordnungsgeber nur unter den allgemeinen Bestimmungen vor den operativen Leistungen des Abschnitts L und nicht vor anderen Kapiteln der GOÄ definiert worden sei, fehl gehe.

22

Im Übrigen ist die Klage, soweit sie über den Kassenleistungsanteil unter Zugrundelegung eines Bemessungssatzes von 30 v. H., d. h. über 106,66 EUR hinausgeht, unbegründet. Die Klage ist insofern auf den gesamten Selbstbehalt in Höhe von 355,54 EUR gerichtet, d. h. auch auf den Beihilfeanteil. Der Beihilfeanteil kann jedoch nicht gegenüber der Beklagten eingeklagt werden. Richtiger Anspruchsgegner ist insoweit der Dienstherr der Klägerin. Die Beklagte entscheidet zwar im sogenannten „Vereinigten Verfahren“ auch über die Beihilfeleistungen. Dies ändert jedoch nichts daran, dass es sich beim Anspruch auf Beihilfeleistungen einerseits, auf Kassenleistungen andererseits um unterschiedliche, gegen verschiedene Träger gerichtete Ansprüche handelt. Es findet daher insoweit auch kein gemeinsames Widerspruchsverfahren und auch kein gemeinsames Klageverfahren statt. Hierauf wird das Mitglied in den mit den Leistungsabrechnungen verbundenen Rechtsmittelbelehrungen auch regelmäßig hingewiesen.

23

Der im Tenor ausgesprochene Anspruch auf Prozesszinsen seit Klageerhebung ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung des § 291 BGB. § 291 BGB findet im öffentlichen Recht analoge Anwendung, wenn das einschlägige Fachgesetz keine gegenteilige Regelung trifft (BVerwG, Urt. v. 28.06.1995, NJW 1995, 3135 m.w.N.). Im vorliegenden Fall enthält die Satzung der Beklagten insoweit keine Regelung.

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Einen darüber hinausgehenden Anspruch auf Verzugszinsen seit dem 29.07.2006 hat die Klägerin hingegen nicht.

25

Es gibt keinen allgemeinen Grundsatz des Verwaltungsrechts, der zur Zahlung von Verzugszinsen verpflichtet. Werden öffentlich - rechtliche Geldforderungen nicht erfüllt, können Verzugszinsen nur aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Grundlagen verlangt werden. Im vorliegenden Fall gibt es keine ausdrückliche Rechtsgrundlage für Verzugszinsen. Ein Anspruch auf Verzugszinsen kann allerdings im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisses bestehen, auf das die Vorschriften über gegenseitige Verträge entsprechend anwendbar sind. Das Rechtsverhältnis der Klägerin zur Beklagten ist allerdings kein derartiges Verhältnis. Die Beklagte schließt mit ihren Mitgliedern keine öffentlich-rechtlichen Verträge ab, sondern hat ihre Angelegenheiten in Form einer Satzung geregelt. Auch stehen die Verpflichtung der Klägerin zur Zahlung der Beiträge und die Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung von Kassenleistungen nicht als vertragliche Hauptleistungspflichten in einem Gegenseitigkeitsverhältnis (vgl. BVerwG, Urt. v. 21.02.1995, BVerwGE 98, 18). Denn es handelt sich hierbei nicht um vertragliche Pflichten. Die Zahlungsverpflichtung der Klägerin besteht als Beitragsforderung (§ 25 Abs. 1 der Satzung) für die Mitgliedschaft bei der Beklagten (§ 12 der Satzung) als rechtsfähiger Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 1 Abs. 1 der Satzung). Die Leistungsverpflichtung der Beklagten folgt aus § 30 Abs. 1 der Satzung.

26

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.

27

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

12

Die Klage ist zulässig, jedoch nur teilweise begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 101,84 EUR zuzüglich 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung (Prozesszinsen). Im Übrigen war die Klage abzuweisen (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

13

Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 31 der Satzung der Beklagten (Satzung). Nach § 31 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig. Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte erstellt sein und die Bezeichnung der Krankheit enthalten (§ 31 Abs. 3 Satz 3 der Satzung).

14

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Gebührennummern 2184, 2063 und 2517 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) neben der Gebührennummer 2526 abgerechnet werden können, oder ob die in diesen Gebührennummern erwähnten ärztlichen Leistungen abschließend von der Gebührennummer 2526 umfasst werden, d. h., ob es sich hierbei um methodische Bestandteile der operativen Zielleistung der GOÄ-Nr. 2526 handelt. Das Gleiche gilt für den Ansatz der GOÄ-Nr. 7 (vollständige körperliche Untersuchung) am Operationstag. Die maßgebende Vorschrift der GOÄ für die Beurteilung dieser Frage ist § 4 Abs. 2 a GOÄ. Hiernach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer andern Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte (sogenanntes „Zielleistungsprinzip“). Mit § 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ wird der in Satz 1 formulierte Grundsatz für den Bereich der operativen Leistungen nochmals ausdrücklich klargestellt und verdeutlicht (vgl. auch Abs. 1 der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses). Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass das Zielleistungsprinzip gerade bei operativen Eingriffen von besonderer Bedeutung ist. Die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Operationsleistungen (Zielleistungen) methodisch notwendigen operativen Einzelschritte haben keinen selbstständigen Charakter und sind dementsprechend nicht gesondert neben der Operationsgebühr abrechnungsfähig (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Kommentar, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ RdNr. 96).

15

Das „Zielleistungsprinzip“ steht in untrennbarem Zusammenhang mit der Regelung des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, wonach der Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen kann (Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl., § 4 RdNr. 32). Die Abgrenzung hinsichtlich der Frage der Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung im Sinne der Bestimmung ist streitig. Hoffmann (Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ, a.a.O., C I Kommentierung § 4 GOÄ, Anm. 2) will nicht vom Begriff der Zielleistung ausgehen, sondern die Abgrenzung zwischen „selbständiger“ und „unselbständiger“ Leistung durch eine dreistufige Prüfung - historische Prüfung der Leistungslegende, Bewertung des Gewichts der Teilleistung im Verhältnis zur Hauptleistung und die medizinische Prüfung der Notwendigkeit der Teilleistung - vornehmen. Anders will Brück (Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl., S. 851) den Wortlaut der fraglichen Regelung einer Auslegung unterziehen. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt (a.a.O., RdNr. 33) sehen einen gebührenrechtlich unselbständigen Bestandteil einer anderen Leistung dann als gegeben an, wenn eine Leistung ohne den Leistungsinhalt der anderen Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 13.05.2004 (III ZR 344/03) zu § 6 Abs. 2 GOÄ (selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind) ausgeführt: „Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, dass die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beiden liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen.“ Insoweit kann die für die jeweilige Leistungsziffer im Gebührenverzeichnis vergebene Punktzahl von Bedeutung sein (Hoffmann, a.a.O.). Das LG Karlsruhe ( Urteil vom 28.03.2003, Az.: 1 S 106/02) führt zum Begriff der „methodisch notwendigen operativen Einzelschritte“ nach § 4 Abs. 2 a GOÄ aus, dass der Begriff der methodisch notwendigen Einzelschritte enger sei, als derjenige der „medizinisch notwendigen“ Schritte zur Herbeiführung des Operationserfolges und durch das Abstellen auf die Methode zu den Einzelschritten nur die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte gehörten, wobei die Diagnose das Leistungsziel bestimme (so im Ergebnis auch LG Stade, Urt. v. 31.03.2004 - 2 S 81/03 <juris>).

16

Bei strikter Anwendung des „Zielleistungsprinzips“, wie es in § 4 Abs. 2a GOÄ formuliert ist, ist als Bestandteil einer Zielleistung eine Leistung grundsätzlich dann anzusehen, wenn ohne deren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Als Bestandteil einer Zielleistung lassen sich ohne weiteres Vorbereitungs- Hilfs- und Begleitleistungen qualifizieren, insbesondere auch die sogenannte „Eröffnungsleistung“, aber auch „abschließende Maßnahmen“ (vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., RdNr. 16 f.). Diesen Standpunkt vertritt im Hinblick auf die durch die Gebührennummern 2184, 2517 und 2063 GOÄ beschriebenen ärztlichen Leistungen die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007 ( so auch VG Stuttgart, Urteil vom 3.4.2007, Az.: 6 K 4748/06). Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass das in § 4 Abs. 2 a GOÄ formulierte „Zielleistungsprinzip“ in der GOÄ insbesondere im Gebührenverzeichnis, nicht konsequent durchgeführt ist. Der Verordnungsgeber hat sein Ziel, dem Zielleistungsprinzip durch entsprechende Ergänzungen in § 4 Abs. 2 a GOÄ und den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses im Rahmen der 4. GOÄ-Änderungsverordnung uneingeschränkte Geltung zu verschaffen, nicht erreicht (vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., RdNr. 37). Es muss daher im Einzelfall, gegebenenfalls unter Berücksichtigung der (überwiegenden) zivilgerichtlichen Rechtsprechung, aufgrund der Auslegung des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ entschieden werden, inwiefern die Abrechnung von Vorbereitungs-, Hilfs- und Begleitleistungen neben der eigentlichen Zielleistung zulässig ist.

17

Hiernach ergibt sich, dass die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die unter der Gebührenziffer 2184 GOÄ abgerechnete ärztliche Leistung für die „Mayfield-Halterung“ hat ( vgl. zum Folgenden VG Stuttgart, Urteil vom 25.09.2007, Az.: 17 K 1804/06). Allerdings kommt insofern nur eine analoge Anwendung dieser Gebührenvorschrift (§ 6 Abs. 2 GOÄ) in Betracht, wie im Folgenden dargelegt wird. Die fehlende Kennzeichnung mit den Buchstaben „A“ bzw. der Bezeichnung „entsprechend“ in der ärztlichen Rechnung vom 15.05.2006 steht der Erstattung nicht entgegen (vgl. allerdings § 12 Abs. 4 GOÄ; zur insoweit häufig abweichenden Abrechnungspraxis vgl. Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., § 12 GOÄ RdNr. 36).

18

Die Fixierung des Kopfes in der „Mayfield-Halterung“ stellt eine (selbständige) ärztliche Leistung dar, die nicht Teil der Zielleistung der Gebührenziffer 2526 GOÄ ist. Sie ist darüber hinaus mit der Leistung der Ziffer 2184 GOÄ vergleichbar und daher analog unter diese subsumierbar. Bei der „Mayfield-Halterung“ wird der Schädel für die Operation mit dem Ziel der Fixierung in eine Klemme mit drei Dornen eingespannt und durch eine spezielle Halterung mit dem Operationstisch fest verbunden. Bei der Halo-Extension (Ziffer 2184 GOÄ) wird ein Kopfring mittels Pins am Kopf befestigt und mit einem Galgenzug verbunden. Es bedarf auch hier keiner Entscheidung, welchem der im Rahmen von § 4 Abs. 2 a GOÄ diskutierten Abgrenzungsmodelle zu folgen ist. Denn nach jeder dieser Definitionen handelt es sich bei der Anlegung der „Mayfield-Halterung“ um eine Leistung, die nicht in der (eigentlichen) Operationsleistung - Exstirpation eines Tumors - enthalten ist. Die Fixierung des Kopfes vor der Operation am Schädel ist zwar notwendig, um die Operation durchführen zu können. Es handelt sich jedoch nicht um eine bloße Teilleistung der eigentlichen Operationsleistung, weil die Fixierung des Kopfes, im Verhältnis zur Hauptleistung und im Hinblick auf den Operationserfolg von erheblicher eigenständiger Bedeutung bzw. von erheblichem Gewicht ist und einen von der Operationsleistung ohne weiteres abgrenzbaren eigenständigen Leistungsaufwand beinhaltet. Auch bei Anlegung des Maßstabs der „methodisch notwendigen operativen Einzelschritte“ (vgl. LG Karlsruhe, a.a.O.) ergibt sich nichts anderes. Denn das Anbringen einer „Mayfield-Halterung“ stellt schon keinen Einzelschritt der Operationsmethode hinsichtlich der Tumorentfernung dar, sondern eine hiervon gänzlich unabhängige Handlung. Dies lässt sich auch aus der in die GOÄ aufgenommenen Gebührenposition der Ziffer 2184 schließen, denn hieraus ergibt sich, dass das Anlegen einer speziellen Halterung zur Fixierung des zu behandelnden Körperteils als eigenständige Leistung einer gesonderten Abrechnung zugänglich ist ( so auch AG München, Urteil vom 20.11.2002 - 282 C 18468/01 -, LG München, Urteil vom 20.11.2003 - 9 S 23524/02 -). Keine Bedenken bestehen auch hinsichtlich der analogen Berechnung der vorliegend in Streit stehenden Leistung zu 2184 GOÄ. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogabrechnung). Ausgehend von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in seinem Urteil vom 13.05.2004 (a.a.O.) handelt es sich bei der „Mayfield-Halterung“ unstreitig auch nicht lediglich um eine besondere Ausführung der unter Ziffer 2184 GOÄ beschriebenen Leistung, sondern um eine andere selbständige Leistung. Eine Abrechnung analog zu dieser Gebührenziffer erscheint im Hinblick darauf gerechtfertigt, dass jeweils die Fixierung des Kopfes mit vergleichbarem Aufwand in Rede steht.

19

Aus den gleichen Gründen wie zu Gebührennummer 2184 GOÄ dargelegt, durfte auch die Gebührennummer 2063 GOÄ (allerdings auch hier nur analog) neben der Gebührennummer 2526 GOÄ berechnet werden.

20

Die Klägerin hat auch Anspruch auf Kassenleistungen insoweit, als die Gebührennummer 2517 GOÄ (Osteoklastische Trepanation Schädel/Knochendeckel) neben der die Zielleistung erfassenden Gebührennummer 2526 GOÄ berechnet worden ist. Bei den GOÄ-Nrn. 2515 bis 2518 handelt es sich typischerweise um „Eröffnungsleistungen“ im Rahmen der Neurochirurgie. Als Zielleistungen kommen diese Leistungen regelmäßig nicht in Betracht. Durch ihre ausdrückliche Aufnahme in das Gebührenverzeichnis hat der Verordnungsgeber zum Ausdruck gebracht, dass im Bereich der Neurochirurgie der Zugangsweg zu dem zu operierenden Organ nicht mit der operativen Leistung an diesem Organ als Zielleistung abgegolten ist, sondern nach den genannten Leistungsziffern abgerechnet werden kann. Die Tatsache, dass eigene Gebührenpositionen für die Eröffnung des knöchernen Schädels in unterschiedlicher Weise und für unterschiedliche Schädelabschnitte geschaffen und in das Leistungsverzeichnis aufgenommen wurden, weist darauf hin, dass neben den eigentlichen neurologischen Leistungen am Schädelinhalt selbst die Eröffnung des Schädels neben den entsprechenden Gebührenpositionen für die anderen Leistungen abrechnungsfähig ist (vgl. Hofmann, Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ -, Band 2. 3. Aufl., C II, RdNr. 14).

21

Kein Anspruch auf Kassenleistungen besteht allerdings für den Ansatz der GOÄ- Nr. 7 (vollständige körperliche Untersuchung II) am 03.03.2006. Nach dem Zusammenhang der Abrechnung wurde die mit GOÄ- Nr. 7 abgerechnete ärztliche Leistung unmittelbar in Zusammenhang mit der Operation durchgeführt und ist damit als methodischer Bestandteil der erbrachten operativen Leistung anzusehen. Eine gesonderte Berechnung des Gebührenansatzes der GOÄ Nr. 7 scheidet daher gemäß § 4 Abs. 2 a GOÄ aus. Die Beklagte weist im Widerspruchsbescheid vom 20.09.2007 zutreffend darauf hin, dass die Auffassung des BDNC, dass das Zielleistungsprinzip vom Verordnungsgeber nur unter den allgemeinen Bestimmungen vor den operativen Leistungen des Abschnitts L und nicht vor anderen Kapiteln der GOÄ definiert worden sei, fehl gehe.

22

Im Übrigen ist die Klage, soweit sie über den Kassenleistungsanteil unter Zugrundelegung eines Bemessungssatzes von 30 v. H., d. h. über 106,66 EUR hinausgeht, unbegründet. Die Klage ist insofern auf den gesamten Selbstbehalt in Höhe von 355,54 EUR gerichtet, d. h. auch auf den Beihilfeanteil. Der Beihilfeanteil kann jedoch nicht gegenüber der Beklagten eingeklagt werden. Richtiger Anspruchsgegner ist insoweit der Dienstherr der Klägerin. Die Beklagte entscheidet zwar im sogenannten „Vereinigten Verfahren“ auch über die Beihilfeleistungen. Dies ändert jedoch nichts daran, dass es sich beim Anspruch auf Beihilfeleistungen einerseits, auf Kassenleistungen andererseits um unterschiedliche, gegen verschiedene Träger gerichtete Ansprüche handelt. Es findet daher insoweit auch kein gemeinsames Widerspruchsverfahren und auch kein gemeinsames Klageverfahren statt. Hierauf wird das Mitglied in den mit den Leistungsabrechnungen verbundenen Rechtsmittelbelehrungen auch regelmäßig hingewiesen.

23

Der im Tenor ausgesprochene Anspruch auf Prozesszinsen seit Klageerhebung ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung des § 291 BGB. § 291 BGB findet im öffentlichen Recht analoge Anwendung, wenn das einschlägige Fachgesetz keine gegenteilige Regelung trifft (BVerwG, Urt. v. 28.06.1995, NJW 1995, 3135 m.w.N.). Im vorliegenden Fall enthält die Satzung der Beklagten insoweit keine Regelung.

24

Einen darüber hinausgehenden Anspruch auf Verzugszinsen seit dem 29.07.2006 hat die Klägerin hingegen nicht.

25

Es gibt keinen allgemeinen Grundsatz des Verwaltungsrechts, der zur Zahlung von Verzugszinsen verpflichtet. Werden öffentlich - rechtliche Geldforderungen nicht erfüllt, können Verzugszinsen nur aufgrund ausdrücklicher gesetzlicher Grundlagen verlangt werden. Im vorliegenden Fall gibt es keine ausdrückliche Rechtsgrundlage für Verzugszinsen. Ein Anspruch auf Verzugszinsen kann allerdings im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Schuldverhältnisses bestehen, auf das die Vorschriften über gegenseitige Verträge entsprechend anwendbar sind. Das Rechtsverhältnis der Klägerin zur Beklagten ist allerdings kein derartiges Verhältnis. Die Beklagte schließt mit ihren Mitgliedern keine öffentlich-rechtlichen Verträge ab, sondern hat ihre Angelegenheiten in Form einer Satzung geregelt. Auch stehen die Verpflichtung der Klägerin zur Zahlung der Beiträge und die Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung von Kassenleistungen nicht als vertragliche Hauptleistungspflichten in einem Gegenseitigkeitsverhältnis (vgl. BVerwG, Urt. v. 21.02.1995, BVerwGE 98, 18). Denn es handelt sich hierbei nicht um vertragliche Pflichten. Die Zahlungsverpflichtung der Klägerin besteht als Beitragsforderung (§ 25 Abs. 1 der Satzung) für die Mitgliedschaft bei der Beklagten (§ 12 der Satzung) als rechtsfähiger Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 1 Abs. 1 der Satzung). Die Leistungsverpflichtung der Beklagten folgt aus § 30 Abs. 1 der Satzung.

26

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO.

27

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.