Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-02-05, Aktenzeichen L 16 KR 304/03
ECLI:DE:LSGNRW:2004:0205.L16KR304.03.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 16. September 2003 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Streitig ist ein, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten für ein für ein sog. "Herz-Handy" der vitaphone GmbH zu erstatten und die laufenden Kosten zu tragen hat.

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Der 1928 geborene Kläger leidet unter einer Vielzahl von Krankheiten (u.a. eine koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen und häufige Angina-Pectoris-Beschwerden), derentwegen er Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 3.4.2000) bezieht. Nach eigenen Angaben kann der Kläger ohne Hilfsmittel noch maximal Wegstrecken von 100 m zurücklegen. Der Kläger ist mit einem Elektrorollstuhl versorgt, mit dem er angabegemäß regelmäßig auch Spazier- und Einkaufsfahrten über 10 km unternimmt.

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Der Kläger beantragte bei der Beklagten am 22.1.2001 die Versorgung mit einem "Herz-Handy" der vitaphone GmbH sowie die Übernahme der Unterhaltskosten. Er bot zugleich die Stilllegung des vorhandenen stationären Notrufsystems an.

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Gemäß den Angaben der vitaphone GmbH verfügt ein "Herz-Handy" über die gleichen Funktionen wie ein normales Mobiltelefon und darüber hinaus im Wesentlichen drei Zusatzfunktionen:

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Direktwahltaste zum vitaphone-Service-Center, EKG-Aufzeichnung und -Monitoring, Global Positioning System (GPS) zur aktiven und passiven Ortung.

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Das sog. Service-Center ist mit Fachärzten und medizinischen Fachkräften besetzt. Eingehende Daten werden von Ärzten des sog. Service-Centers beurteilt, mit vorhandenen Daten verglichen und können an die behandelnden Ärzte weitergesandt werden.

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Gemäß ab 15.03.2003 gültiger Preisliste kostet ein Gerät "vitaphone 1200" derzeit bei Abschluss eines vitaphone-Service-Vertrages (Laufzeit 12 Monate) Euro 449,00. Zusätzlich fallen u.a. eine monatliche Servicegebühr sowie Verbindungsentgelte nach dem Tarif des vom Kunden gewählten Mobilfunkanbieters an.

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Mit Bescheid vom 31.01.2002 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab, da ein Mobiltelefon als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens kein Hilfsmittel sei. Die Beklagte sei ihrer Leistungsverpflichtung bereits durch Versorgung mit einem Hausnotrufsystem gerecht geworden.

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Dem widersprechend verwies der Kläger darauf, dass sich das Hausnotrufsystem in einem Notfall bereits einmal als nicht ausreichend erwiesen habe. Das Fachärzteteam der vitaphone GmbH könne hingegen seinen Gesundheitszustand ständig kompetent kontrollieren.

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Im März schloss er einen "vitaphone-Service-Vertrag Basis-Tarif" (monatliche Service-Gebühr 17 Euro) ab und ermächtigte diese zum Abschluss eines Mobilfunkvertrages mit der Mannesmann-Mobilfunk GmbH (nunmehr: Vodafone).

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Die Beklagte zog ein Gutachten des Ärztlichen Direktors Dr. I sowie des Kardiologen, Facharztes für Innere Medizin und Sozialmediziners Dr. L vom MDK Westfalen-Lippe zum "Stellenwert der telemedizinischen EKG-Übertragung mittels nicht implantierbarer Ereignisrekorder" bei. Die Gutachter kommen zu dem Schluss, derzeit finde sich in der Literatur keine eindeutige Evidenz, dass die bisherige ambulante und stationäre Versorgung durch eine zusätzliche Leistung, bestehend aus transtelefonischer EKG-Übertragung mit Beratung durch Nicht-Vertragsärzte, ergänzt werden müsse. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten aus März 2002 verwiesen.

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Aufgrund einer konkret auf den Fall des Klägers bezogenen MDK-Stellungnahme bot die Beklagte dem Kläger nochmals die Versorgung mit einem Notrufsystem aus der Pflegeversicherung an. Dies lehnte der Kläger ab und teilte mit, er habe das vorhandene Hausnotrufsystem sowie seinen Festnetzanschluss abgeschafft. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.11.2002 wies die Beklagte den Widerspruch unter Bezugnahme auf die Stellungnahmen des MDK zurück, da auch die über die typischen Merkmale eines Mobiltelefons hinaus vorhandenen Zusatzfunktionen des "Herz-Handys" eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht rechtfertigten. Das "Herz-Handy" sei auch bei Einstufung als Notrufsystem keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, da es als personales Dienstleistungssystem nicht geeignet sei, eine krankheitsbedingte Funktionseinbuße selbständig auszugleichen. Auch ein Anspruch gegenüber der Pflegeversicherung bestehe nicht, da das begehrte "Herz-Handy" das Maß des Notwendigen im Sinne von § 29 Abs. 1 Sozialgestzbuch Elftes Buch (SGB XI) übersteige.

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Hiergegen hat der Kläger am 18.12.2002 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Köln erhoben und erneut auf die Vorteile des "Herz-Handys®" angesichts von Ohnmachtsanfällen und seiner Gehbehinderung durch GPS und EKG-Übertragung hingewiesen. Dies erspare der Kasse auch die Fahrtkosten zu behandelnden Ärzten.

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Das SG hat Behandlungs- und Befundberichte des Orthopäden Dr. L1 vom 05.05.2003 , des Allgemeinmediziners N vom 20.05.2003 sowie des Allgemeinmediziners Dr. T vom 08.07.2003 eingeholt. Der Allgemeinmediziner N hat u.a. ausgeführt:

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"(Der Kläger) gibt wiederholt an, eine Wegstrecke von mehr als 100 m nicht mehr bewältigen zu können, er leide unter synkopalen Zuständen, die wiederholt dazu geführt haben, dass er als hilflose Person im Wald aufgefunden worden sei. Insgesamt kann der Patient nur noch ein ausgesprochen eingeschränktes Leben führen, seine Fortbewegung gewährleistet er mittels Fahrrad und Hilfsmotor, dies nach eigenen Angaben nur noch im Stadtgebiet."

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Mit Urteil vom 16.09.2003 hat das SG die Klage abgewiesen, da das "Herz-Handy" kein Hilfsmittel darstelle und die Ärzte des Service-Centers nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnähmen. Die ärztliche Versorgung sei auch in Notfällen gewährleistet. EKG könnten durch die den Kläger behandelnden Ärzte erstellt werden. Hinsichtlich der Absetzung von Notrufen habe sich die Beklagte bereit erklärt, den Kläger mit einem Notrufsystem aus der Pflegeversicherung zu versorgen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Entscheidungsgründe verwiesen.

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Gegen das ihm am 26.09.2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 09.10.2003 Berufung eingelegt. Er hat klargestellt, dass es ihm lediglich um den Unterhalt des "Herz-Handys" gehe, nämlich um 10 Euro Grundgebühr im Monat. Die ihm angebotene Notrufstation nütze ihm nichts, wenn er sich im Wald oder in Siegburg und damit 10 km von seiner Wohnung entfernt aufhalte. Er erspare der Beklagten etwa Kosten für Taxifahrten zu seinen behandelnden Ärzten. Zwei EKG im Monat seien kostenfrei. Er hat eine Handy-Rechnung des Mobilfunkbetreibers Vodafone (Handy-Nummer: 000) für den Erfassungszeitraum 08.07. -07.08.2003 über 10 Euro überreicht. Des Weiteren hat er eine Bescheinigung des Allgemeinmediziners N vom 26.02.2002 vorgelegt. Darin heißt es u.a.: "(Der Kläger) ist ein ausgesprochen kommunikativer und bewegungsfreudiger Mensch. Aus diesem Grunde, und weil für ihn Bewegung Therapie bedeutet, wird ärztlicherseits ein so genanntes EKG-Handy befürwortet, das als Ersatz für das stationäre System eine sinnvolle Hilfe für den Patienten bedeutet."

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Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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das Urteil des SG Köln vom 26.09.2003 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 31.01.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2002 zu verpflichten, die Anschaffungskosten für das selbst beschaffte "Herz-Handy" der vitaphone GmbH sowie die laufenden Unterhaltskosten zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Auf Anfrage des Senats hat die vitaphone GmbH eine Ablichtung des "vitaphone Service-Vertrages Basis-Tarif" vom 22.03.2002 mit einer Mindestlaufzeit von zwei Jahren übersandt. Danach ist neben den an den Mobilfunkanbieter zu leistenden Telefongebühren eine monatliche Servicegebühr von 17,00 Euro zu entrichten. Für jede EKG-Übertragung sind 11,50 Euro zu zahlen. Gespräche mit dem Service-Center und Datenübertragungen schlagen zusätzlich mit 0,51 Euro zu Buche.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, da dem Kläger die geltend gemachten Ansprüche nicht zustehen. Der Bescheid der Beklagten vom 31.01.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2002 ist rechtmäßig.

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Der Senat hat, obgleich der Kläger zuletzt lediglich noch die Erstattung von Mobilfunkgebühren in Höhe von 10 Euro thematisiert hat, den Vortrag des Klägers in seinem wohlverstandenen Interesse dahingehend ausgelegt, dass er die Erstattung der Anschaffungskosten für das im März 2002 selbstbeschaffte "Herz-Handy" sowie die Erstattung bzw. Freistellung von den laufenden Kosten begehrt.

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Nach der hier für den Kostenerstattungsanspruch allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden Vorschrift des § 13 Abs. 3, 2. Alt. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

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Die Beklagte lehnte die Versorgung mit einem "Herz-Handy" aber nicht zu Unrecht ab.

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1. Als Anspruchsgrundlage kann insbesondere nicht § 33 Abs. 1 SGB V herangezogen werden. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als Gebrauchsgegenstand des allgemeinen Lebens anzusehen ist.

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Es kann dahinstehen, ob das "Herz-Handy" als besonders luxuriöses Mobiltelefon bereits als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen ist (vgl. zu Gegenständen mit Doppelfunktion, Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Loseblattkommentar (Stand 2003), § 33 SGB V Rdnr. 9 m.w.N.). Ebenso braucht nicht entschieden zu werden, ob ein Anspruch auch im Rahmen der Hilfsmittelversorgung bereits mangels vertragsärztlicher Verordnung ausscheidet.

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Bei dem "Herz-Handy" der vitaphone GmbH handelt es sich bereits aus anderen Gründen nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V. Soweit das "Herz-Handy" - nach dem Willen des Klägers offenbar vorrangig - als Notrufssystem zum Einsatz kommen soll, ist die Hilfsmitteleigenschaft zu verneinen, da Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V lediglich sächliche Mittel sind. Sämtliche mit dem "Herz-Handy®" scheinbar verbundenen Vorteile, insbesondere aber das Befreien aus einer hilflosen Lage, sind nicht ohne fremde Dienstleistung zu erzielen. Kann der eigentliche mit einem Gerät verfolgte Zweck der Hilfeleistung und damit die eigentliche Ausgleichsleistung erst durch fremde Dienstleistungen erfolgen, kommt ihm keine selbständige Erfüllung des auf einen Funktionsausgleich gerichteten Hilfsmittelzweckes zu (vgl. BSG, Urteil vom 26. Juni 1990, Az: 3 RK 39/89 = BSGE 67, 97 zum Hausnotrufsystem). Wie ein Hausnotrufsystem ist das "Herz-Handy" kein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V, da es als solches nicht geeignet ist, die krankhafte Funktionseinbuße des Klägers auszugleichen und weil der über das Gerät hinausweisende Zweck letztlich auf eine ärztliche Leistung oder sonstige personelle Dienstleistung gerichtet ist. Es fehlen im Übrigen jegliche Anhaltspunkte dafür, dass das "Herz-Handy" zur Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung oder der Vorbeugung einer drohenden Behinderung zum Einsatz kommen soll. Unabhängig davon griffen auch in diesem Fall die vorgenannten Einwände. Erkennbar ist das "Herz-Handy" somit auch kein Gerät, das zur dauernden und selbständigen Überwachung des Krankheitsverlaufs und/oder Anpassung der Medikation aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist, anders als etwa bei Blutdruck- oder Blutgerinnungsmessgeräten (vgl. zu weiteren unter diesem Gesichtspunkt grundsätzlich als Hilfsmittel in Betracht kommenden Gerätearten: Gemeinsame Stellungnahme der Spitzenverbände der KK vom 08.09.1992 in: Die Betriebskrankenkasse (BKK) 1993, 50).

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Schließlich steht eine Hilfsmittelversorgung unter dem Vorbehalt der Erforderlichkeit. Der Kläger ist aber ersichtlich in der Lage, ein Mobiltelefon zu bedienen, das - im Übrigen bekanntlich kostenfrei und mittels Direktwahltaste - die Absetzung eines Notrufs ermöglicht. Sollte der Kläger, wofür bisher lediglich seine anamnestischen Angaben sprechen, tatsächlich unter regelmäßigen Ohnmachtsanfällen leiden, wird er seinen Alltag darauf einrichten müssen. Denn auch die Betätigung eines Notrufs und Einleitung einer GPS-gestützten Ortung dürfte in diesem Fall vielfach nicht machbar sein.

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2. Ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem "Herz-Handy" als Medizinprodukt ergibt sich auch nicht aus § 27 Abs. 1 SGB V und dem Anspruch auf Krankenbehandlung, der gemäß § 28 Abs. 1 SGB V die Tätigkeit von Ärzten umfasst, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist und zu der auch die ärztlich angeordnete und zu verantwortende Hilfeleistung anderer Personen gehört. Der Kläger hat insoweit zwar wiederholt auf die Möglichkeiten der ärztlichen Überwachung und der Erstellung von EKG hingewiesen.

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Das "Herz-Handy" der vitaphone GmbH soll bestimmungsgemäß entsprechend der nachvollziehbaren Bewertung des MDK Westfalen-Lippe in seiner Grundsatzstellungnahme aus März 2002 der transtelefonischen EKG-Übertragung einschließlich ärztlicher Beratung dienen. Die vitaphone GmbH versteht sich als Erbringer telemedizinischer Dienstleistungen. Diese ermöglichen nach eigenem Selbstverständnis

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"Ärzten je nach Bedarf ein konsequentes 24h-Patientenmanagment zum Beispiel via EKG-Monitoring für Herz-Kreislaufpatienten. Patienten gewinnen dabei Sicherheit und Geborgenheit einer umfassenden medizinischen Betreuung ohne Einschränkung an Mobilität und Flexibilität. Das Ergebnis ist eine effektivere, umfassendere und dauerhaftere Beziehung zwischen Patient und betreuendem Arzt."

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Vorliegend fehlt es bereits an einer ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung oder Verordnung. Die diagnostische Notwendigkeit des Einsatzes eines sog. Ereignisrekorders (Eventrecorder) zum Einsatz etwa bei Palpitationen, Synkopen und anfallsweise auftretendem Herzengegefühl bei bekannter Herzkrankheit und Angina pectoris findet sich ärztlicherseits nicht bestätigt. Der Hausarzt des Klägers, der Allgemeinmediziner N, verweist lediglich darauf, dass Bewegung Therapie für den Kläger bedeute und sieht das "Herz-Handy" daher als große Hilfe an. Alleine aus dem Krankheitsbild lässt sich mangels ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung ein Anspruch aber nicht begründen.

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Im Übrigen können elektrokardiographische Untersuchungen gemäß Leistungsposition 602 des "Einheitlichen Bewertungsmaßstabes" (EBM) ggf. auch auf telemetrischem Wege vertragsärztlich erbracht werden. Die Inanspruchnahme von nichtvertragsärztlichen Leistungserbringern scheidet aus; § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V erlaubt die Inanspruchnahme anderer Ärzte nur im Notfall.

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Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung des zweifelsfrei multimorbiden Klägers, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V), ist derzeit durch ambulante und ggf. stationäre Versorgung auch in Notfällen sichergestellt. Ob telemedizinische Dienstleistungen der durch ein "Herz-Handy" nebst Service- Vertrag angebotenen Art tatsächlich Vorteile der vom Anbieter gepriesenen Art (etwa Kosteneinsparung durch Vermeidung unnötiger Notarzteinsätze und Klinikaufenthalte) mit sich bringen, kann daher dahinstehen. Zweifel an einer ferndiagnostischen und fernmündlichen Betreuung gerade in Notfallsituationen erscheinen aber angebracht.

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3. Weitere Anspruchsgrundlagen sind nicht ersichtlich.

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Die mit dem "Herz-Handy" nachvollziehbar verbundene und vom Kläger beabsichtigte Steigerung des subjektiven Sicherheitsgefühls begründet keinen Anspruch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen. Auch gegenüber der Pflegeversicherung, die am vorliegenden Verfahren nicht beteiligt gewesen ist, besteht ein solcher Anspruch, worauf der Vollständigkeit und Information halber hingewiesen wird, nicht. Als Anspruchsgrundlage käme § 40 Abs. 1 Satz 1 3. Alternative SGB XI in Betracht. Im häuslichen Umfeld wäre eine ausreichende Versorgung bereits durch ein Hausnotrufsystem zu gewährleisten. Auch insoweit dürfte ein Anspruch aber bereits an der Erforderlichkeit scheitern, da der Kläger in Besitz eines Mobiltelefons ist. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Pflegeversicherung, die selbständige Lebensführung auch außerhalb des häuslichen Wohnumfeldes dergestalt sicherzustellen, dass ein ausgesprochen mobiler und selbständiger Versicherter bei Spazierfahrten im Wald oder während des Einkaufs Notrufe absetzen kann, und auch nicht die Vermittlung eines ausgeprägten subjektiven Sicherheitsgefühls. Mit dem "Herz-Handy" werden keine pflegerischen Zwecke verfolgt. Dementsprechend hat sich der Senat auch nicht veranlasst gesehen, die Pflegekasse gemäß § 75 Sozialgerichtsgesetz (SGG) am Verfahren zu beteiligen.

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Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.