Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-10-12, Aktenzeichen 18 K 38/06
ECLI:DE:VGK:2007:1012.18K38.06.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

1

T a t b e s t a n d

2

Im Jahr 1978 zeigte die Klägerin beim damaligen Bundesgesundheitsamt das im
Verkehr befindliche homöopathische Kombinationsarzneimittel U. Cpl. oral
mit der Indikation Basedow, Schilddrüsenschwellung, Kropf, Herzklopfen,
Herzinsuffizienz und Myxödem an.

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Am 31.03.1993 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Zulassung für
U. . Das Anwendungsgebiet wurde wie folgt beschrieben: "Die
Anwendungsgebiete entsprechen dem homöopathischen Arzneimittelbild. Dazu gehören:
Schilddrüsenfunktionsstörungen." Unter dem 24.06.2003 erfolgte seitens des BfArM eine
medizinische Stellungnahme, nach der bei der Anwendung der Kriterien für
Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie eine Versagung
beabsichtigt sei. Denn bei dem hier beanspruchten Anwendungsgebiet handele es sich um
eine Erkrankung des Grades III, d. h. eine schwere Erkrankung. Das bislang
vorgelegte Erkenntnismaterial erreiche nach den sogenannten Kriterien nur zwei Punkte
und damit nicht den für schwere Erkrankungen erforderlichen Punktwert von sieben.

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Mit Mängelschreiben vom 05.08.2003 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin,
dass das Arzneimittel nicht ausreichend geprüft, die therapeutische Wirksamkeit
unzureichend begründet sei und es namentlich an einer Kombinationsbegründung
fehle. Zu der Wirksamkeit wurde geltend gemacht, dass lediglich auf die
Aufbereitungsmonographie hinsichtlich der einzelnen Bestandteile Bezug genommen werde.
Hinsichtlich der Bestandteile Adonis vernalis und Passiflora incarnata ergebe sich auch
aus den Monographien kein Wirksamkeitsnachweis für das beanspruchte
Anwendungsgebiet. Schließlich erreiche das vorgelegte Erkenntnismaterial nicht den nach
den einschlägigen Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der
Homöopathie erforderlichen Punktwert für schwere Erkrankungen.

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Am 06.04.2004 änderte die Klägerin das streitgegenständliche Arzneimittel in
dreifacher Weise. Zum einen wurde das Anwendungsgebiet nunmehr wie folgt
beschrieben: "Schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems".
Zum anderen wurde die Zusammensetzung insoweit geändert, als die Inhaltsstoffe
Adonis vernalis und Passiflora incarnata herausgenommen wurden. Inhaltsstoffe sind
damit nur noch Spongia D 3, Thyreoidinum D 12, Leonurus cardiaca D 3 und
Lycopus virginicus D 3 - jeweils zu gleichen Teilen. Schließlich wurde der Name des
Arzneimittels dahin geändert, dass es nunmehr U. H Tropfen heißt.

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Bereits unter dem 24.03.2004 erfolgte die medizinische Stellungnahme der
zweiten Phase. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass die nunmehr beanspruchte
Indikation durch die Monographie Spongia (Vergrößerung drüsiger Organe) und zu
Thyreoidinum (Schilddrüsenfunktionsstörungen) nicht belegt werde. Außerdem sei die
Kombinationsbegründung nach wie vor unzureichend.

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Am 30.06.2004 votierte die Kommission E mit neun Ja-Stimmen und vier
Enthaltungen für die Versagung der Nachzulassung.

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Mit Bescheid vom 07.12.2005 versagte das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) die Nachzulassung. Zur Begründung wurde dargelegt, auf
der Basis der Monographien zu den Einzelbestandteilen sei ein positiver Beitrag der
Bestandteile Euspongia officinalis und Thyreoidinum zur positiven Bewertung nicht
ableitbar. Zu Leonurus und Lycopus sei allenfalls eine Wirksamkeit bei vegetativ
bedingten Herzbeschwerden ableitbar, der Indikationsanspruch der Kombination sei
nicht identisch mit der Summe der Indikationsansprüche der Einzelbestandteile.

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Das vorgelegte präparatespezifische Erkenntnismaterial genüge in keiner Weise
den Anforderungen der Arzneimittelprüfrichtlinie bzw. den Anforderungen der Richtli-
nie 2003/63/EG.

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Am 03.01.2006 hat die Klägerin Klage erhoben.

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Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, der Wirksamkeitsnachweis des
streitgegenständlichen Arzneimittels für die beanspruchte Indikation sei in vollem
Umfang erbracht. Die Monographien für die einzelnen Wirkstoffe belegten die
Wirksamkeit hinsichtlich dieser Indikation. Auch die vorgelegte homöopathische Literatur
belege eindeutig die Wirksamkeit. Nach der vorliegenden Monographie zu Euspongia
officinalis sei der Anwendungsbereich wie folgt beschrieben: "Vergrößerung und
Verhärtung drüsiger Organe wie....Schilddrüse". Euspongia officinalis werde deshalb
als Hauptmittel in der homöopathischen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen
eingesetzt.

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Leonurus cardiaca wirke nach der vorliegenden Monographie der Kommission E
bei Herzbeschwerden bei Schilddrüsenerkrankungen. Bei diesen
schilddrüsenbedingten Herzbeschwerden wie z. B. Herzklopfen handele es sich um
eine Fehlregulation des vegetativen Nervensystems.

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Bei Lycopus virginicus sei nach der vorliegenden Monographie als
Anwendungsgebiet u. a. "Herzklopfen besonders bei Schilddrüsenüberfunktion"
genannt. Deshalb gelte dasselbe wie bei Leonurus cardiaca. Zu Thyreoidinum habe
die Monographie Schilddrüsenfunktionsstörungen als Anwendungsgebiet benannt.
Auch insoweit werde das hier beanspruchte Anwendungsgebiet für U. H
Tropfen erfasst.

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Hinsichtlich der Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der
Homöopathie sei Folgendes zu sagen: Die Kommission D habe nicht die Befugnis,
einen derartigen Kriterienkatalog mit Bindungswirkung zu erstellen. Deshalb sei nicht
davon auszugehen, dass dieser Katalog im vorliegenden Verfahren bindend sein
könne, hilfsweise sei zu berücksichtigten, dass die Kriterien erfüllt seien. Die
schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems sei nicht dem
Schweregrad III b des Kriterienkatalogs zuzuordnen. Es gehe hier vielmehr nur um
Vorboten einer Erkrankung. Deshalb könne hier nur der Grad I angenommen
werden, hinsichtlich dessen der Wirksamkeitsnachweis bereits durch die
Monographie erbracht werde.

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Das Arzneimittel sei ferner jahrzehntelang im Verkehr, so dass die Grundsätze
des well established medicinal use hier Anwendung finden müssten. Schließlich fehle
es entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht an einer validen
Kombinationsbegründung, weil nachgewiesen sei, dass jeder arzneilich wirksame
Bestandteil einen positiven Beitrag zur Wirksamkeit leiste. Durch umfangreiche
Fachliteratur sei die Wirksamkeit belegt und dargetan worden, dass Euspongia
officinalis sogar als ein Hauptmittel in der homöopathischen Behandlung von
Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt werde und Thyreoidinum beim Symptombild
der hyperthyreoten Stoffwechsellage indiziert sei; Leonurus cardiaca sowie Lycopus
virginicus wirkten danach dem thyreotropen Hypophysenhormon entgegen und
beseitigten gleichzeitig die vegetativen Beschwerden; auch werde das
Stoffwechselgeschehen reguliert. Durch die Kombination aller vier Bestandteile
könne somit eine umfassende Behandlung der Vorstufe der Schilddrüsenerkrankung
erfolgen und von allen Seiten der Erkrankung entgegen gewirkt werden. Nur durch
die Kombination aller Inhaltsstoffe könne diese Gesamtwirkung entstehen.

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Ergänzend sei auf die Entscheidung der Beklagten hinsichtlich des Präparats
"Flor de Piedra comp., Hevert" zu verweisen. Hier sei ursprünglich das
Anwendungsgebiet "Schilddrüsenfunktionsstörungen" beantragt gewesen. Das
BfArM habe die Zulassung mit dem Anwendungsgebiet "Besserung der
Beschwerden bei Schilddrüsenfunktionsstörungen" verlängert.

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Die Klägerin sei bereit, den Zusatz " zur unterstützenden Behandlung" bei der
beanspruchten Indikation sowie einen differentialdiagnostischen Hinweis folgenden
Inhalts aufzunehmen: "Bei anhaltenden, unklaren oder neu auftretenden
Beschwerden sollte ein Arzt aufgesucht werden, da es sich um Erkrankungen
handeln kann, die einer ärztlichen Abklärung bedürfen."
In der mündlichen Verhandlung vom 12.10.2007 hat die Klägerin angeregt, ein
Sachverständigengutachten einzuholen, zu der Frage, ob Thyreoidinum für die
Behandlung schilddrüsenbedingter Fehlregulation des vegetativen Nervensystems
wirksam ist und zu der Frage, ob sich die Kommission D des Bewertungsmaßstabes der
Evidence-based-medicine, der der allopathischen Schule entstammt, bedienen kann.

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Die Klägerin beantragt wörtlich,

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1. der Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und
Medizinprodukte vom 07.12.2005 wird aufgehoben.

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2. die Beklagte wird verpflichtet, die Zulassung des Arzneimittels U.
H Tropfen nach § 105 Abs. 3 AMG zu verlängern.

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3. hilfsweise: die Beklagte wird verpflichtet, den Antrag der Klägerin
auf Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 3 AMG unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

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4. die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, die Voraussetzungen für den Nachweis der Wirksamkeit
des streitgegenständlichen Arzneimittels seien nicht erfüllt. Ergebnisse klinischer
Prüfungen lägen nicht vor. Es sei bereits fraglich, ob ein bibliographischer Antrag hier
möglich sei; Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels müssten sich dabei
anhand der Antragsunterlagen beurteilen lassen. Dies sei hier nicht der Fall.

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Die einzelnen Wirkstoffe seien in ihrer Wirksamkeit hinsichtlich des
beanspruchten Anwendungsgebietes auch durch die Monographien nicht belegt. So
wirke Eusponigia officinalis bei "Vergrößerung und Verhärtung drüsiger Organe wie
Schilddrüse". Eine Wirkung auf die Funktion dieses Organs oder bei
schilddrüsenbedingten Störungen des vegetativen Nervensystems sei daraus nicht
ableitbar. Auch Leonurus cardiaca wirke nach der vorliegenden Monographie bei
"Herzbeschwerden bei Schilddrüsenerkrankungen". Nicht ableitbar sei eine
Wirksamkeit bei anderen Formen der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems
wie etwa erhöhter Schweißproduktion, Durchfällen, Störungen der
Temperaturregulation, Apathie oder Bradykardie.

27

Für Lycopus virginicus sei ebenfalls die Indikation lediglich "Herzklopfen,
insbesondere bei Schilddrüsenüberfunktion" angegeben. Andere Formen der
Fehlregulation des vegetativen Nervensystems würden nicht erfasst.

28

Das vorgelegte bibliographische Material sei nicht ausreichend.

29

Die beanspruchte klinische Indikation betreffe eine unter Umständen
lebensbedrohliche und zu Dauerschäden führende Erkrankung. Sie sei deshalb dem
Grad III b zuzuordnen. Zur Beurteilung der Wirksamkeit von Arzneimitteln zur
Behandlung von Erkrankungen dieses Schweregrades reichten Monographien nicht
aus. Gleiches gelte auch, wenn man das Anwendungsgebiet lediglich dem
Schweregrad II zuordne.

30

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den
sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und des von der Beklagten vorgelegten
Verwaltungsvorganges Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die Klage hat sowohl mit dem Hauptantrag als auch mit dem Hilfsantrag keinen
Erfolg.
Hinsichtlich des Hauptantrages folgt dies bereits daraus, dass aufgrund der
sachlichen Besonderheiten der arzneimittelrechtlichen Verfahren auch im Falle einer
stattgebenden Entscheidung nicht unmittelbar die Verpflichtung zur Nachzulassung,
sondern nur die Verpflichtung zur Neubescheidung ausgesprochen wird.

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Auch mit dem Hilfsantrag ist die Klage unbegründet. Der Bescheid vom
07.12.2005 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Diese hat
keinen Anspruch auf eine Neubescheidung ihres Antrages auf Verlängerung der
Zulassung ( Nachzulassung ) des streitbefangenen Arzneimittels ( § 113 Abs. 5 Satz
2 VwGO ).

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Rechtsgrundlage für die Verlängerung der Zulassung hinsichtlich des begehrten
Anwendungsgebietes ist § 105 Abs. 4 f des Gesetzes über den Verkehr mit
Arzneimitteln ( AMG ) in der Fassung der Bekanntmachung vom 12.12.2005 ( BGBl.
I, S. 3394 ). Danach ist die Zulassung um fünf Jahre zu verlängern, wenn kein
Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vorliegt. Liegt nach Auffassung der
Behörde ein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vor, so hat sie diesen Mangel
in der Regel gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 AMG zu beanstanden und dem
Antragsteller eine angemessene Frist - höchstens zwölf Monate - zur
Mängelbeseitigung zu setzen. Wird dem Mangel nicht fristgerecht abgeholfen, so ist
die Zulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 2 AMG zu versagen.

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Es kann vorliegend unentschieden bleiben, inwieweit die Änderung des
Anwendungsgebietes im Mängelbeseitigungsverfahren rechtlich zulässig war. Denn
selbst wenn man davon ausginge, dass die Änderung gemäß § 105 Abs. 3a Satz 1
AMG rechtlich zulässig war und die fiktive Zulassung damit nicht erloschen wäre,
wäre die Versagung der Verlängerung rechtmäßig, weil hier jedenfalls der
Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Nr. 4 AMG vorliegt, da die Wirksamkeit des
Arzneimittels nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
unzureichend begründet ist.

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Die Klägerin hat die Wirksamkeit von U. H Tropfen für die beanspruchte
Indikation: "Schilddrüsenbedingte Fehlregulation des vegetativen Nervensystems"
nicht hinreichend begründet.

37

Weder das von der Klägerin vorgelegte bibliographische Material noch die zu den
Einzelstoffen vorliegenden Monographien sind geeignet, die Wirksamkeit des
Kombinationsarzneimittels für das hier beanspruchte Anwendungsgebiet zu belegen.
Dabei scheitert der Wirksamkeitsnachweis im Wesentlichen aus zwei - selbständig
tragenden - Gründen: Zum einen ist die beanspruchte Indikation ganz umfassend,
indem jede Form der Fehlregulation des vegetativen Nervensystems erfasst ist,
obwohl mehrere Inhaltsstoffe nach den vorliegenden Monographien nur für eine
bestimmte Form dieser Fehlregulation oder gar nicht hierfür wirksam sind. So wirken
die Inhaltsstoffe Leonurus cardiaca bei "Herzbeschwerden bei
Schilddrüsenerkrankungen" und Lycopus verginicus bei "Herzklopfen insbesondere
bei Schilddrüsenüberfunktion". Eine Wirksamkeit für andere Ausprägungen der
Fehlregulation des vegetativen Nervensystems wird hier ausdrücklich nicht belegt.
Dem Wirkstoff Eusponiga officinalis wird das Anwendungsgebiet "Verhärtung
drüsiger Organe wie... Schilddrüse" in der Monographie zugeschrieben, wobei eine
Anwendung hinsichtlich der Funktionsstörungen nicht vorgesehen ist.

38

Auf die von der Klägerin zur Wirksamkeit von Thyreoidinum hinsichtlich der
beanspruchten Indikation angeregte Beweiserhebung durch Einholung eines
Sachverständigengutachtens kommt es hier nicht an. Denn selbst wenn man diese
Wirksamkeit unterstellte, bliebe es dabei, dass die drei anderen wirksamen
Bestandteile die umfassende Indikation "schilddrüsenbedingte Fehlregulation des
vegetativen Nervensystems" nicht rechtfertigen könnten. Mit Rücksicht darauf wäre
die Wirksamkeit der Kombination dieser vier Inhaltsstoffe hinsichtlich dieser
Indikation auch dann nicht belegt, wenn ein Inhaltsstoff insoweit wirksam wäre.
Ungeachtet der Frage, welche konkreten Anforderungen an eine
Kombinationsbegründung von homöopathischen Arzneimitteln zu stellen sind, genügt
ein Wirksamkeitsnachweis dann nicht, wenn die Wirksamkeit nur hinsichtlich eines
von vier zu gleichen Teilen enthaltenen Wirkstoffen belegt und ein eigenständiger
Wirksamkeitsnachweis bezogen auf die Kombination nicht erbracht ist.

Zum anderen sind die Monographien der Kommission E und das von der Klägerin
vorgelegte bibliographische Material, soweit dieses nicht im vorliegenden Verfahren
bereits präkludiert ist, nicht geeignet, den Wirksamkeitsnachweis zu führen.

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Die von der Kommission D beschlossenen Kriterien für Erkenntnismaterial zu
klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002 können der
Entscheidungsfindung des BfArM zur Überzeugung der Kammer in rechtlich
zulässiger Weise zugrunde gelegt werden. Denn weder die Erstellung dieser
Kriterien noch deren Inhalte begegnen durchgreifenden rechtlichen Bedenken.

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Die Kammer war in diesem Zusammenhang auch nicht gehalten, der
Beweisanregung der Klägerin hinsichtlich der Einholung eines
Sachverständigengutachtens bezüglich der Berechtigung der Kommission D zur
Erstellung eines Kriterienkataloges nachzugehen. Denn bei der Frage, ob die
Kommission D berechtigt ist, nach bestimmten Grundsätzen einen Kriterienkatalog
zu erstellen, handelt es sich nicht um eine der Beweiserhebung zugängliche Frage
der Feststellung des Sachverhalts, sondern vielmehr um eine Rechtsfrage.

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Diese Frage ist zur Überzeugung der Kammer zu bejahen. Dabei ist zu
beachten, dass es sich bei der Entscheidung über die Verlängerung der Zulassung
nach dem eindeutigen Wortlaut des § 105 Abs. 4 f AMG nicht um eine
Ermessensentscheidung handelt. Deshalb kommt den Entscheidungskriterien nicht die
Bedeutung einer ermessensleitenden Anordnung zu. Vielmehr hat hier die
Kommission D als Expertengremium zur Schaffung einer einheitlichen
Anwendungspraxis und von Transparenz auch für die Arzneimittelhersteller Kriterien
erstellt, anhand derer bestimmte Evidenzgrade hinsichtlich der Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit in Abhängigkeit von der Schwere der zu behandelnden Erkrankung
erreicht werden müssen. Weder die vorgenommenen Differenzierungen hinsichtlich
der Schwere der zu behandelnden Erkrankungen noch die angenommenen
Punktwerte für das zulässige Nachweismaterial lassen sachlich nicht gerechtfertigte
Ungleichbehandlungen erkennen. Namentlich die Bewertung der Monographien mit
einem Punktwert von 1, der nach dem Regelwerk in keinem Fall allein ausreicht, um
die Wirksamkeit eines Arzneimittels zu belegen, ist nach den Darlegungen der
Kommission D dadurch begründet, dass die Monographien häufig nicht mehr dem
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprachen und es damit eines weiteren
Nachweises - wie etwa einer Literaturübersicht - bedarf, um den entsprechenden
Nachweis auch bei leichteren Erkrankungen zu führen.

42

Die Kammer vermag jedenfalls im vorliegenden Fall auch nicht zu erkennen,
dass den Besonderheiten der homöopathischen Therapierichtung durch Anwendung
des Kriterienkatalogs nicht hinreichend Rechnung getragen worden wäre.

43

Die hier beanspruchte Indikation ist von der Beklagten auch rechtsfehlerfrei
jedenfalls nicht der Gruppe I des genannten Kriterienkatalogs zugeordnet worden.
Denn eine schilddrüsenbedingte Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems stellt
sich nicht als Symptom dar, das leicht zu erkennen, dem Laien bekannt ist, bei dem
zur Diagnostik und Therapie keine sofortige ärztliche Hilfe erforderlich ist, das
selbstlimitierend und schließlich den Patienten wenig beeinträchtigend ist.

44

Allein die von der Klägerin mit der beanspruchten Indikation auch zu
behandelnden schilddrüsenbedingten Herzbeschwerden können dieser Kategorie
unzweifelhaft nicht zugeordnet werden.

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Ist diese Zuordnung rechtlich einwandfrei, so muss nach dem vorliegenden
Kriterienkatalog auch dann, wenn man die hier beanspruchte Indikation als
mittelschwere Erkrankung ansehen wollte, mit dem vorzulegenden Nachweismaterial
jedenfalls ein Punktwert von 4 erreicht werden. Selbst dann wenn die hier vorgelegte
Literaturübersicht und die Monographien die beanspruchte Indikation vollständig
belegten, könnten diese gemeinsam mit dem Long-time-use als
Wirksamkeitsnachweis nicht genügen. Denn diese drei Formen des
Wirksamkeitsnachweises erreichten zusammen nur einen Punktwert von 3. Die
fehlende inhaltliche Wertigkeit der von der Klägerin gewählten Nachweisformen
reicht deshalb für die hier beanspruchte Indikation nicht aus.

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Auf die von der Klägerin im Klageverfahren aufgeworfene Frage, ob U. H
Tropfen mit einem anderen Anwendungsgebiet und ggf. noch unter zusätzlichen
Auflagen zugelassen werden könnten, kommt es hier nicht an, denn Gegenstand der
vorliegenden Klage ist allein die Versagung der Zulassung für das hier beanspruchte
Anwendungsgebiet.

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Soweit die Klägerin auf die Zulassung für Tyreoidinum Injektionslösung verweist,
folgt auch hieraus kein Anspruch auf Zulassung für das beanspruchte
Anwendungsgebiet. Ein Zulassungsanspruch ergibt sich namentlich nicht aus dem
Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Denn dieser gewährt keine
Gleichbehandlung im Unrecht.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.