Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-02-25, Aktenzeichen 23 O 277/08
ECLI:DE:LGK:2009:0225.23O277.08.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Zahlung von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Tatbestand

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Die gesetzlich versicherte Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Zusatzkrankenversicherung nach dem Ergänzungstarif SD 9. Versichert sind stationäre Behandlung und Entbindung im Zweibettzimmer.

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Am 02.01.2008 um 10.30 Uhr hatte die Klägerin einen Skiunfall in Österreich, bei dem sie am Knie verletzt wurde. Sie wurde zunächst am 02.01.2008 in der Sportclinik T aufgenommen und am selben Tag noch in die N Klinik in J verbracht. Dort wurde sie am Knie operiert und bis zum 03.01.2008 medizinisch betreut. Insgesamt entstanden Kosten in Höhe von 5.773,33 €, und zwar 801,09 € für mit Rechnung vom 02.01.2008 liquidierte Leistungen der Sportclinic T, 4.379,17 € für mit Rechnung vom 03.01.2008 liquidierte Leistungen der N-Klink J, 270 € für eine Kniegelenkschiene, 190 € für einen durch das Österreichische Rote Kreuz durchgeführten Krankentransport von T nach J, 123,07 € für Arzneimittel sowie 10 € für eine gemäß § 28 Abs. 4 SGB V am 05.01.2008 in Kehlheim erhobene Praxisgebühr. Die Techniker Krankenkasse erstattete 467,40 €. Die Zahlung des verbleibenden Betrages verlangt die Klägerin mit der Klage von der Beklagten.

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Die Klägerin wandte sich an ihren Versicherungsvertreter Siepen und fragte nach, ob Versicherungsschutz für die erfolgte Behandlung bestehe. Dieser nahm Kontakt mit der Beklagten auf und sprach mit dem Mitarbeiter U, der die Kostenübernahme für eine vollstationäre Behandlung in der Sportclinik T bestätigte. Am 08.01.2008 sagte die Beklagte die Kostenübernahme für eine vollstationäre Behandlung in der Sportclinik T zu und teilte dies der Sportclinik per Telefax mit.

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Mit Schreiben vom 07.01.2008 reichte die Klägerin die Rechnungen zur Erstattung bei der Beklagten ein. Diese lehnte die Zahlung unter dem 24.01.2008 mit der Begründung ab, es sei lediglich ein ambulanter Eingriff erfolgt, dessen Erstattung von dem genannten Tarif nicht umfasst sei. Sie begründete die Ablehnung weiter mit Schreiben vom 12.02.2008 und 05.05.2008. Unter dem 11.06.2008 forderte die Klägerin die Beklagte nochmals durch ihren Prozessbevollmächtigten zur Übernahme des Gesamtrechnungsbetrages unter Fristsetzung zum 20.06.2008 auf. Mit Schreiben vom 30.06.2008 lehnte die Beklagte die Erstattung nochmals ab, erklärte sich aber zur vergleichsweisen Übernahme der hälftigen Kosten bereit, was die Klägerin mit Schreiben vom 14.07.2008 ablehnte.

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Die Klägerin behauptet, sowohl die Klinik in J als auch die Sportclinik T gehörten zum N-Zentrum für ambulante Chirurgie, so dass es sich um ein Zentrum mit verschiedenen Häusern handele. In der Sportclinik T, in der die Erstaufnahme erfolgte, würden üblicherweise nur kleinere Eingriffe vorgenommen. Für eine größere Operation habe die Klägerin nach J verlegt werden müssen, wo die komplexe Knieoperation stattgefunden habe. Es handele sich um eine Verlegung innerhalb eines zusammengehörenden Klinikzentrums.

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Entsprechend der Komplexität des Eingriffs sei eine vollstationäre Behandlung durchgeführt worden. Ein vollstationärer Aufenthalt liege bei einer Verweildauer von mindestens einem Tag und einer Nacht im Krankenhaus vor. Die Klägerin habe mehr als 24 Stunden ununterbrochen im Krankenhaus verbracht. Sie sei erst am Abend des 03.01.2008 entlassen worden. Unterbringungsleistungen für den 03.01.2008 seien in Höhe von 195 € unter dem Titel "Postoperative Aufwachbetreuung" abgerechnet worden. Die stationäre Behandlung mit sofortiger Operation sei zudem auch medizinisch notwendig gewesen.

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Sie ist außerdem der Ansicht, die Beklagte sei aufgrund der am 08.01.2008 erteilten Zusage erstattungspflichtig. Die Zusage habe sich auf die Übernahme der Kosten für die gesamte medizinisch notwendige stationäre Behandlung bezogen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.305,93 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.07.2008 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte bestreitet das Vorliegen einer stationären Behandlung. Sie behauptet, das "Zentrum für ambulante Chirurgie" in J führe nur ambulante Eingriffe durch. Eingriffe wie der streitige würden auch üblicherweise ambulant durchgeführt. Bei der Rechnung über 801,09 € aufgrund der Behandlung in T handele es sich eindeutig um ambulante Leistungen. Auch Arzneimittelkosten seien nach dem Tarif generell nicht erstattungsfähig. Gleiches gelte für die Gelenkschiene, die ein Hilfsmittel darstelle. Auch die in der Rechnung vom 03.01.2008 über 4.379,17 € enthaltenen Positionen 1.858,22 € und 181,02 € seien als allgemeine Krankenhausleistungen nach dem Tarif auch bei Vorliegen einer stationären Behandlung nicht erstattungsfähig. Die in J erfolgte operative Behandlung sei unabhängig von der Erstbehandlung und stelle auch keine Verlegung von einem Krankenhaus zu einem anderen dar.

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Ein "N-Zentrum" im Sinne eines einheitlichen Klinikkomplexes existiere nicht; vielmehr seien unter der Marke N diverse Behandlungszentren zusammengefasst. Es sei auch nicht richtig, dass größere Operationen lediglich in J durchgeführt würden. Gemäß dem Internetauftritt der Kliniken führten beide exakt dieselben Leistungen durch.

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Sie behauptet, die Zusage vom 08.01.2008 habe für eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung ab dem 02.01.2008 eine Zusage für den Unterkunftszuschlag für ein Zweibettzimmer und tarifliche Leistungen enthalten.

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Hilfsweise bestreitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist unbegründet.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die mit Rechnungen vom 02.01.2008 und 03.01.2008 liquidierten Leistungen der Sportclinic T und der N-Klink J, den durch das Österreichische Rote Kreuz durchgeführten Krankentransport von T nach J, die Doppelkrückstöcke, Kniegelenkschiene, Arzneimittel sowie die gemäß § 28 Abs. 4 SGB V erhobene Praxisgebühr in Höhe von insgesamt 5.305,93 € gegen die Beklagte.

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Nach dem dem Vertragsverhältnis zugrunde liegenden Ergänzungstarif SD 9 ist grundsätzlich bei stationärer Heilbehandlung der Unterkunftszuschlag für ein Zweibettzimmer, wahlärztliche und belegärztliche Leistungen und der Transport von bis zu 100 km im Krankenwagen zum und vom Krankenhaus versichert. Nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sind 100% der verbleibenden Aufwendungen zu erstatten. Allgemeine Krankenhausleistungen sind nicht erstattungsfähig.

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Die Kosten für Arzneimittel, die Kniegelenkschiene sowie die in der Rechnung der Sportclinic T vom 02.01.2008 mit 49,09 € abgerechneten Doppelkrückstöcke als Hilfsmittel sind nach dem Tarif nicht erstattungsfähig und auch nicht vom Umfang der seitens der Klägerin vorgetragenen Leistungszusage umfasst.

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Die geltend gemachte, nach § 28 Abs. 4 SGB V erhobene Praxisgebühr in Höhe von 10 € ist ebenfalls nicht erstattungsfähig. Sie ist erst am 05.01.2008 aufgrund einer Behandlung in L erhoben worden und wird auch nur bei ambulanter Behandlung fällig.

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Hinsichtlich der Klinikrechnungen sind weder ein Unterkunftszuschlag für ein Zweibettzimmer noch wahl- oder belegärztliche Leistungen geltend gemacht. Vielmehr handelt es sich um allgemeine Krankenhausleistungen. Überdies sind die Aufenthalte der Klägerin in der Sportclinic T und der N-Klinik J nicht als stationäre Behandlungen zu qualifizieren.

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Der Begriff der stationären Behandlung setzt voraus, dass der Patient in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wird und dort auch unter entsprechender ärztlicher und pflegerischer Betreuung die Nacht verbringt. Dagegen versteht man unter einer ambulanten Behandlung, dass der Patient sich nur vorübergehend zu einer bestimmten Behandlung oder zum Arzt oder – wie hier – in ein Krankenhaus begibt und nach deren Durchführung und eventuell erforderlichen Nachbetreuung noch am selben Tag das Krankenhaus wieder verlässt (LG Köln, VersR 1979, 565). Für die Beantwortung der Frage, ob eine ambulante Behandlung vorliegt, ist nicht die Dauer oder die Wiederholung einer im Krankenhaus erfolgenden Behandlung, sondern der Umstand entscheidend, dass der Patient nach der Behandlung jeweils wieder sofort nach Hause entlassen werden kann. Demgegenüber kann eine stationäre Behandlung nur angenommen werden, wenn der Patient mindestens für die Dauer eines vollen Tagesablaufs mit den damit erforderlichen Unterbringungs- und Versorgungsmaßnahmen in das Krankenhaus eingegliedert wird. (LG Wuppertal VersR 1977, 78).

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Neben dem Erfordernis eines Aufenthalts über Nacht bzw. eines über 24 Stunden dauernden Aufenthalts ist der Gesichtspunkt der Eingliederung in den Krankenhausbetrieb entscheidend. Von einer stationären Behandlung kann nur die Rede sein, wenn der Patient mit den erforderlichen Unterbringungs- und Versorgungsmaßnahmen in das Krankenhaus eingegliedert wird. Denn es kann bei der Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung – anders als die Klägerin meint – nicht lediglich darauf ankommen, ob die Behandlung die Nacht hindurch oder tagsüber erfolgt oder ob sie einen Aufenthalt von über 24 Stunden mit sich bringt. Im Ergebnis hinge die Annahme einer stationären Behandlung dann vom Zufall ab.

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Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist vorliegend ein stationärer Aufenthalt zu verneinen. Die Klägerin trägt zwar vor, der Aufenthalt habe länger als 24 Stunden gedauert. Dies wird bestätigt durch die E-Mail der N-Klinik J vom 15.01.2009, aus der hervorgeht, dass die Operation am 02.01.2008 um 18 Uhr stattgefunden habe und die Klägerin am 03.01.2008 entlassen worden sei, und zudem durch die Behandlungsbestätigung der N Klinik J vom 13.04.2008, nach der der postoperative Aufenthalt der Klägerin über 24 Stunden dauerte.

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Gegen einen stationären Aufenthalt spricht vorliegend jedoch, dass insgesamt keinerlei Unterbringungs- oder Versorgungsleistungen und am 03.01.2008 gar keine Leistungen abgerechnet wurden (vgl. auch LG Köln, VersR 1979, 565). Nicht überzeugend ist – auch im Hinblick auf die geringe Höhe des genannten Betrages – die Behauptung, bei dem als Kosten für die "postoperative Aufwachbetreuung" bezeichneten Rechnungsbetrag von 181,02 € handele es sich um Unterbringungsleistungen. Bereits aus der Bezeichnung der Rechnungsposition geht eindeutig hervor, dass es sich nur um Betreuungsleistungen beim Aufwachen handelt. Solche werden bei jeder Operation unter Vollnarkose erforderlich, unabhängig von einer ambulanten oder stationären Durchführung. Für das Vorliegen einer ambulanten Behandlung spricht schließlich auch die Bezeichnung der Klinik als "Zentrum für ambulante Chirurgie".

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Auf die Frage des Vorliegens eines einheitlichen Krankenhauskomplexes kommt es nicht an. Überdies handelt es sich auch nicht um ein Krankenhaus, sondern zwei getrennte, miteinander unter einer gemeinsamen Marke "N" kooperierende Kliniken. Die Klinikgelände sind etwa 50 km voneinander entfernt. Sie haben verschiedene Namen, ihre Leistungen jeweils getrennt in Rechnung gestellt und verfügen über getrennte Zahlungskonten.

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Der Transport im Krankenwagen ist ebenfalls nicht erstattungsfähig, da die Erstattungsfähigkeit das Vorliegen einer stationären Leistung voraussetzt.

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Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus der am 08.01.2008 erteilten Leistungszusage, da sich diese ausdrücklich auf eine "vollstationäre Behandlung" bezog, die hier aus den bereits dargestellten Gründen nicht gegeben ist.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Streitwert: 5.305,93 €