Landgericht Bochum (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-05-23, Aktenzeichen I-6 O 202/15
ECLI:DE:LGBO:2016:0523.I6O202.15.00

Tenor

Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 23.220,25 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 05.09.2015 zu zahlen.

Die Beklagten tragen die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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T a t b e s t a n d :

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Die Klägerin macht gegen die Beklagten Ansprüche wegen überzahlter Arztrechnungen aus übergegangenem Recht geltend, wobei zwischen den Parteien die Sachkosten-Pauschale im Zusammenhang mit Dialyse-Behandlungen im Streit steht.

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Die Beklagten betreiben eine Nephrologische und Diabetologische Schwerpunktpraxis.

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Die Klägerin war in den Jahren 2012 bis 2015 privater Krankenversicherer für Herrn S. Dieser war gesetzlich krankenversichert, bei der Klägerin hatte er einen privaten Zusatzversicherungstarif (AM 9) abgeschlossen.

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Die Beklagten führten bei Herrn S von Oktober 2012 bis Ende Januar 2015 Dialyse-Behandlungen durch, die von Herrn S komplett bezahlt wurden. Dieser reichte die Rechnungen bei der Klägerin zur Erstattung ein, die Klägerin ersetzte ihrem Mitglied die getätigten Aufwendungen.

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Im Rahmen der Rechnungstellung brachten die Beklagten jeweils eine Dialyse-Sachkosten-Pauschale in Ansatz, die die Klägerin mit der vorliegenden Klage teilweise zurück verlangt.

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Die Klägerin hat bei der Berechnung ihrer Klageforderung die Beträge in Abzug gebracht, die die gesetzlichen Krankenkassen bei der Durchführung von Dialyse-Behandlungen als sogenannte Sachkosten-Pauschale erstatten.

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Sie hat bei der Ermittlung der Sachkostenpauschale den EBM zugrunde gelegt. Der EBM sieht eine Pauschalerstattung für Sachkosten bei der Durchführung von Dialyse-Behandlungen vor. Bis zum 01.07.2013 betrug die Pauschale höchstens 530,00 Euro je Behandlungswoche und danach aufgrund der Änderung des EBM 485,80 Euro je Behandlungswoche.

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Wegen der Einzelheiten der Berechnung der Klageforderung wird auf die Anlage 1 zur Klageschrift verwiesen.

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Die Klägerin vertritt die Ansicht, nach den derzeitigen Bestimmungen der GOÄ stünde den Beklagten eine Sachkosten-Pauschale für Dialyse-Behandlungen nicht zu. Insoweit finde sich in der GOÄ keine entsprechende Anspruchsgrundlage.

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Die Beklagten seien vorliegend verpflichtet, bei der ambulanten Behandlung selbstzahlender Patienten nach der GOÄ abzurechnen. Die GOÄ regele zum Schutz der Patienten zwingend und abschließend, was ein Arzt berechnen dürfe.

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Insoweit heiße es in § 4 Abs. 3 GOÄ, dass mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten seien, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt sei, was nicht der Fall sei.

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In § 4 Abs. 4 GOÄ sei dazu klarstellend bestimmt, dass Kosten, die nach Abs. 3 mit den Gebühren abgegolten seien, nicht gesondert berechnet werden dürften.

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In § 10 GOÄ, der die Erstattung von Auslagen regele, sei zudem bestimmt, dass die Berechnung von Pauschalen nicht zulässig sei.

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Zudem regele § 12 Abs. 2 Nr. 5 GOÄ, dass bei den nach § 10 gesondert berechenbaren Auslagen ein Beleg oder sonstiger Nachweis beizufügen sei, sofern der geltend gemachte Betrag der einzelnen Auslage 25,56 Euro übersteige.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin 23.220,25 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagten beantragen,

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die Klage abzuweisen.

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Sie sind der Ansicht, die Klägerin sei nicht aktivlegitimiert. Da ihr bewusst gewesen sei, dass sie zum Ersatz der streitgegenständlichen Forderung nicht verpflichtet gewesen sei, liege kein wirksamer Forderungsübergang gem. § 194 Abs. 2 VVG vor, weil der Übergang wegen Verstoßes gegen das Rechtsdienstleistungsgesetz nichtig sei.

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Zudem sei die Anspruchshöhe nicht schlüssig vorgetragen. Es sei nicht ersichtlich, welche Positionen der jeweiligen Rechnungen gekürzt werden sollten.

22

Dem geltend gemachten Rückforderungsanspruch stehe darüber hinaus § 814 BGB entgegen, da die Klägerin zum Zeitpunkt der Erstattung gewusst habe, dass sie zur Zahlung nicht verpflichtet gewesen sei.

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Die Rückforderung verstoße auch gegen Treu und Glauben gem. § 242 BGB, da die Klägerin die Kosten über Jahre hinweg vorbehaltlos erstattet habe.

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Die GOÄ enthalte im Hinblick auf die Sachkosten-Pauschale eine Regelungslücke. Die in der GOÄ enthaltenen Gebührensätze deckten nur das ärztliche Honorar, nicht jedoch die allgemeinen Praxiskosten im Sinne von § 4 Abs. 3 GOÄ ab. Diese Praxiskosten bei der Erbringung von Dialyse-Leistungen würden von je her auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund besonderer vertraglicher Vereinbarungen mit den Krankenkassen neben den ärztlichen Gebühren bezahlt.

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Der Grund für diesen Systembruch im ärztlichen Gebührenrecht bestehe darin, dass beim Aufkommen der Dialyse-Leistung eine entsprechende Gebührenposition nicht vorhanden gewesen sei und jede Krankenkasse und fast jeder Krankenkassenverband für seinen Bereich eigene Sachkostenregelungen nach den verschiedenen Berechnungsmethoden mit den kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart habe. Diese Vereinbarungen über die allgemeinen Kosten einer Dialyse-Leistung differierten von KV-Bereich zu KV-Bereich und von Krankenkassenart zu Krankenkassenart.

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Intensive Versuche, im Rahmen der Vertragsgebührenordnung einheitliche, der Gebührenordnungsstruktur entsprechende Komplexpositionen zu vereinbaren, seien gescheitert.

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Dennoch bestehe kein Zweifel, dass es sich bei diesen Kosten um die allgemeinen Sachkosten im Sinne von § 4 Abs. 3 GOÄ handele und nicht um irgendwelche undefinierbaren Sachkosten.

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Die Klägerin sowie sämtliche privaten Krankenversicherer und alle Beihilfestellen gingen zumindest stillschweigend von einer Regelungslücke aus, die sie durch Zahlung erfüllten, um die ansonsten nicht zu gewährleistende ambulante privatärztliche Dialyse-Versorgung sicherzustellen.

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Wäre die GOÄ eine abschließende Regelung gäbe es keinen Grund für die Vereinbarungen, die zum Beispiel der Verband der privaten Krankenversicherungen e.V. und das Kuratorium für Heim-Dialyse sowie die DBK und der DN e.V. geschlossen hätten.

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Im Übrigen erhebe die GOÄ auch nicht den Anspruch, das ärztliche Leistungsspektrum vollständig abzubilden.

31

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die zulässige Klage hat in vollem Umfang Erfolg.

34

Die Klägerin hat gegen die Beklagten einen Anspruch auf Zahlung des mit der Klage geltend gemachten Betrages aus §§ 812 in Verbindung mit § 194 Abs. 2 VVG. Die Beklagten können mit ihren Einwendungen gegen den Rückzahlungsanspruch nicht durchdringen.

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1.

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Die Klägerin ist aktivlegitimiert. Die streitgegenständlichen Bereicherungsansprüche sind gem. § 194 Abs. 2 VVG auf die Klägerin übergegangen.

37

Der Einwand der Beklagten, der Anspruchsübergang sei ausgeschlossen, weil nach der Argumentation der Klägerin ein wirksamer Vergütungsanspruch nicht entstanden sei, greift nicht. Nach dem Zweck der Vorschrift soll der Streit, in welcher Höhe ein behandelnder Arzt eines privatversicherten Patienten einen Vergütungsanspruch hat, nicht über den Patienten ausgetragen werden. Der Patient ist in der Regel gar nicht in der Lage, den geltend gemachten Honoraranspruch im Detail zu prüfen. Er ist in der Vorleistungspflicht gegenüber dem behandelnden Arzt und müsste im Streitfall entweder Erstattungsansprüche gegenüber dem privaten Krankenversicherungsträger durchsetzen oder Rückgewähransprüche gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen. Dieser misslichen Situation soll § 194 Abs. 2 VVG entgegen wirken.

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Der Anspruchsübergang ist auch nicht unwirksam. Ein Verstoß gegen das Rechtsdienstleistungsgesetz liegt nicht vor, da die Klägerin nicht gewerbsmäßig fremde Angelegenheiten wahrnimmt. Die Klägerin entfaltet ihre Tätigkeit hier gerade in eigenen Angelegenheiten.

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Dem Anspruch steht auch nicht § 814 BGB entgegen. Die Anwendung dieser Vorschrift setzt die positive Kenntnis der Rechtslage im Zeitpunkt der Leistung voraus. Der Leistende muss also wissen, dass er zum Zeitpunkt der Leistung diese nicht schuldete. Da die Klägerin vorliegend aus übergegangenem Recht klagt, kommt es entscheidend auf die Kenntnis ihres Versicherungsnehmers an. Es liegen aber keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Versicherungsnehmer der Klägerin bei Zahlung der Rechnungen wusste, dass er zur Zahlung der Sachkostenpauschale nicht verpflichtet ist.

40

Dem Anspruch der Klägerin steht auch § 242 BGB nicht entgegen, da sie kein bestehendes schützenswertes Vertrauen der Beklagten verletzt hat. Ausweislich des Schreibens der Klägerin vom 17.02.2014 sind die Beklagten bereits im März und April 2011 darüber informiert worden, dass die Klägerin bei den Dialyse-Sachkosten den EBM ihren Berechnungen zugrunde legt.

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Der Anspruch der Klägerin ist auch der Höhe nach schlüssig dargelegt. Insoweit ergibt sich aus den Anlagen 1 und 2 zur Klageschrift, wie sich die Klageforderung im Einzelnen berechnet.

42

Die Kammer verkennt nicht, dass bei gesetzlich versicherten Patienten die gesetzlichen Krankenkassen eine Sachkostenpauschale zahlen und es zudem Vereinbarungen gibt, die die Erstattung dieser Kosten regelt, beispielsweise zwischen den privaten Krankenversicherern und den Beihilfestellen.

43

Gleichwohl liegt eine Regelungslücke im Sinne der GOÄ nicht vor.

44

Tatsächlich sind die in der ärztlichen Gebührenordnung enthaltenen Bestimmungen eindeutig und regeln auch die Frage der Erstattung der vorliegend streitbefangenen Kosten.

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Gem. § 4 Abs. 3 GOÄ sind mit den Gebühren, d.h., mit den Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen grundsätzlich auch die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten. § 4 Abs. 4 GOÄ bestimmt, dass Kosten, die nach Abs. 3 mit den Gebühren abgegolten sind, nicht gesondert berechnet werden dürfen. § 10 Abs. 1 GOÄ benennt im Einzelnen die Auslagen, die neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren berechnet werden können. Nicht zulässig ist hingegen gem. § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ die Berechnung von Pauschalen. Die Tatsache, dass die vorliegend behaupteten Kosten nach der GOÄ nicht erstattungsfähig sind, führt möglicherweise zu einer Finanzierungslücke, nicht aber zur Annahme einer Regelungslücke. Vielmehr ergibt sich aus den in der GOÄ getroffenen Regelungen, dass ein Anspruch des behandelnden Arztes auf Zahlung einer Sachkostenpauschale für die Dialyse nicht besteht (vgl. auch OLG Bamberg, Beschluss vom 11.03.2013 - 1 U 165/12).

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Es ist Sache des Gesetz- bzw. Verordnungsgebers, hier durch eine Änderung der Bestimmungen der GOÄ Abhilfe zu leisten.

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Soweit der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung vom 23.05.2016 die Frage aufgeworfen hat, ob die Klägerin nach dem Inhalt der vertraglichen Bestimmungen mit ihrem Mitglied überhaupt zur Erstattung von Leistungen im Hinblick auf die Dialyse-Behandlung verpflichtet gewesen war, musste die Kammer diesem Vorbringen nicht weiter nachgehen.

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Dass die Klägerin auf der Grundlage des Zusatz-Tarifes AM 9 nicht zu Leistungen gegenüber der Beklagten verpflichtet gewesen ist, ist lediglich eine Vermutung der Beklagten, die schriftsätzlich nicht vorgetragen und auch in der mündlichen Verhandlung vom 23.05.2016 nicht ausreichend konkretisiert bzw. substantiiert wurde.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 Satz 1 ZPO.