Sozialgericht Aachen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-06-10, Aktenzeichen S 6 KR 72/01
ECLI:DE:SGAC:2003:0610.S6KR72.01.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Mit der Klage vom 10.07.2001 gegen den Bescheid der Beklagten vom 22.12.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2001 fordert der Kläger eine PLA(Polylactic-Acid-Polymilchsäure)-Behandlung zur Behebung einer Lipoatrophie (Schwund des Unterhautfettgewebes infolge Fettstoffwechselstörung).

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Der 1948 geborene Kläger wird wegen einer seit 1996 bekannten HIV-Infektion behandelt, u.a. mit antiretroviralen Medikamenten, auf deren Nebenwirkungen der Kläger seine Lipoatrophie im Bereich der Wangen und der Schläfen zurückführt. Mit Bescheinigung des Internisten L vom 08.11.2000 über verstümmelndes Aussehen, vor allem im Gesicht ("Kadavergesicht"), beantragte er am 22.10.2000 die Übernahme der Kosten einer Gesichtskorrektur mit PLA, wobei er auf eingesunkene Augen sowie atrophierte Schläfen und Backen hinwies. Er legte die Bescheinigung des behandelnden Dipl.-Psych./Psychotherapeut W vom 27.01.2001 vor, wonach er durch das veränderte Aussehen unter Offenbarungsdruck stehe und sich bloßgestellt fühle; daraus ergäben sich als Ergebnis schamvoller Reaktionen starke depressive Zustände.

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Mit den oben genannten Bescheiden lehnte die Beklagte - gestützt auf die gutachtlichen Stellungnahmen der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung)-Ärzte T1 vom 14.12.2000 , T2 vom 21.02.2001 und 05.03.2001 und U vom 03.04.2001 - eine PLA-Behandlung ab, weil keine Funktionsdefizite oder grobe Entstellungen im Gesicht vorlägen und weil es sich bei der PLA-Behandlung um eine unkonventionelle, nicht allgemein medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handele. Mit der hiergegen gerichteten Klage verfolgt der Kläger sein Sachleistungsbegehren weiter. PLA sei im Februar 2000 in der EU zugelassen worden. Mit Kosten zwischen 4 ...000,00 DM bis 5.000,00 DM sei die PLA-Behandlung kostengünstiger als eine länger andauernde psychotherapeutische Behandlung zur Behebung der psychischen Nebenwirkungen der Lipoatrophie. Die PLA-Behandlung sei eine preiswerte Behandlungsoption, weil PLA eine biologisch abbaubare und immunbiologisch inaktive Füllsubstanz sei. Zur Stützung seines Vorbringens legt er vor:

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- Sonderdruck JOPP, Therapeutische Möglichkeiten bei HAART bedingter Lipoatrophie des Gesichtes,
- Bericht über den 8. Europäischen AIDS-Kongress in Athen vom 28. bis zum 31.10.2001,
- HIV AIDS INFOS 5 (2000), Ausgabe 14
- Nachricht NETDOKTOR.DE v. 14.03.2001 und
- Zwischenurteil SG Hannover vom 09.04.2002 - S 11 KR 1483/01 -

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Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.12.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2001 zu verurteilen, ihm eine Behandlung mit PLA (Polylactic Acid-Polymilchsäure) zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich auf den Inhalt der von ihr erteilten Bescheide und verweist darauf, dass die PLA-Behandlung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nicht abrechenbar sei und eine Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (BAdÄuKK) für diese Behandlungsmethode bislang nicht vorliege; die PLA-Behandlung dürfe nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden.

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Es ist Beweis erhoben worden durch Einholung der Auskunft des BAdÄuKK - Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" - vom 21.12.2001, auf deren Inhalt Bezug genommen wird.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten haben bei der Entscheidung vorgelegen und sind - soweit von Bedeutung - Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist nicht begründet.

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Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist nicht rechtswidrig. Der Kläger hat gemäß §§ 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 S. 1 u. S. 2 Nr. 1 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch/Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V - keinen Anspruch auf ärztliche Behandlung mit PLA zur Gesichtskorrektur, weil eine behandlungsbedürftige Krankheit nicht vorliegt und die PLA-Behandlung nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört.

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Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheilsbeschwerden zu lindern. "Krankheit" setzt einen von einer allgemeinen Norm abweichenden, körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand voraus, wobei als Maßstab das Leitbild des gesunden Menschen heranzuziehen ist (BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 14.). Bereits hieran fehlt es nach Ansicht der Kammer aufgrund der Augenscheinsnahme im Verhandlungstermin, denn das Gesicht des Klägers entspricht zumindest derzeit noch der Norm eines gesunden Menschen. Die Gesichtsfalten im Wangenbereich und die Eindellungen im Schläfenbereich sind nicht besonders ausgeprägt und weichen nicht vom Erscheinungsbild ab, wie es bei Leistungssportlern oder Vegetariern bzw. Veganern anzutreffen ist. Anders als in dem vom SG Hannover entschiedenen Fall, liegen beim Kläger insbesondere keine "ungewöhnlich lochartigen Einkerbungen" und kein "totenkopfschädelartiges Aussehen" vor. Ein verständiger Laie, der nicht mit der Problematik von AIDS vertraut ist, käme beim Anblick des Klägers nicht auf die Idee, es mit einem Kranken zu tun zu haben.

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Darüberhinaus fehlt es an der Behandlungsbedürftigkeit eines als regelwidrig verstandenen Unterhautfettschwunds im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V, denn mangels Funktionsdefiziten infolge des Unterhautfettschwunds ist dessen Behandlung nicht notwendig, d.h., unvermeidlich, zwangsläufig, unentbehrlich bzw. erforderlich, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein; die Unterlassung einer PLA-Behandlung beim Kläger stellt sich nicht als eine Verletzung der Regeln der ärztlichen Kunst dar.

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Soweit sich der Kläger auf psychische Nebenwirkungen des Unterhautfettschwunds und der dadurch bedingten Gesichtsveränderungen beruft, hat deren Behandlung an der Krankheit selbst anzusetzen; bei psychischen Störungen beschränkt sich der Behandlungsanspruch im allgemeinen auf die Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie (BSG SozR 3-2500 § 38 Nr. 5).

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Schließlich steht einer Behandlung mit PLA das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V entgegen. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 Empfehlungen für eine Behandlungsmethode abgegeben haben. Die PLA-Behandlung ist "neu", denn sie ist im EBM nicht als abrechenbare ambulante vertragsärztliche Leistung enthalten. Wie sich aus der vom Gericht eingeholten Auskunft des BAdÄuKK vom 21.12.2001 ergibt, hat dieser bislang über PLA-Behandlung noch nicht beraten und auch keine Empfehlung abgegeben, sodass die PLA-Behandlung nicht zu dem - abschließenden (vgl. hierzu: BSG Urt. v. 09. 12.1997 - 1 RK 11/97 - ) - Leistungskatalog der GKV gehört.

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Die Entscheidung über die Kosten der nach alledem unbegründeten Klage folgt aus §§ 183, 193 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -.

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Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG, denn der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt EUR 500,-.