Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 2001-03-26, Aktenzeichen 5 U 140/00
ECLI:DE:OLGK:2001:0326.5U140.00.00

Tenor

1

(Hier Freitext: Tatbestand, Gründe
etc.)Tatbestand

2

Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen
satzungsmässigen Aufgaben es gehört, die Interessen der Verbraucher
durch Aufklärung und Beratung wahrzunehmen. Zu seinen Mitgliedern
gehören unter anderem die Verbraucherzentralen in den
Bundesländern, die Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände e.V.
und die Stiftung Warentest.

3

Die Beklagte ist ein Krankenversicherungsunternehmen, das eine
Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung anbietet. Für
Versicherungsverträge dieser Art verwendet sie allgemeine
Geschäftsbedingungen. In ihren Allgemeinen Geschäftsbedingungen für
die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (AVB) Ausgabe
1/95 heisst es in Teil I, der den MB/KK 94 entspricht, unter
anderem:

4

"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des
Versicherungsschutzes

5

1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten,
Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse ...

6

2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder
Unfallfolgen ...

7

...

8

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

9

I. ....

10

2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den
niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit
die Tarifbedingungen nichts anderes vorsehen, dürfen Heilpraktiker
im Sinne des Deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen
werden.

11

...

12

6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für
Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von
der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber
hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als
ebenso erfolgreich bewährt haben oder die angewandt werden, weil
keine schulmedizinische Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung
stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag
herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer
Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre."

13

Der Kläger forderte die Beklagte mit Schreiben vom 20. Januar
1999 vergeblich auf, die in § 4 Ziffer 6 der AVB verwendete Klausel
- mit Ausnahme des letzten Halbsatzes - nicht mehr zu verwenden und
eine entsprechende Unterlassungserklärung abzugeben.

14

Der Kläger hat die Auffassung vertreten, § 4 Ziffer 6 AVB
verstosse gegen § 9 Abs. 1 und 2 AGBG sowie gegen § 11 Nr. 15 a
AGBG. Dass nach § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 AVB auch Methoden
und Arzneimittel der alternativen Medizin erstattungsfähig seien,
wenn sie sich als ebenso erfolgversprechend bewährt hätten wie
überwiegend von der Schulmedizin anerkannte Methoden oder
Arzneimittel, bedeute keine - vom Bundesgerichtshof geforderte -
Anerkennung alternativmedizinischer Methoden, da erfolgreiche
Methoden auch schulmedizinische Anerkennung finden würden. Vor
allem aber sei die Klausel deswegen unwirksam, weil sie dem
Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast dafür auferlege,
dass schulmedizinisch nicht anerkannte Methoden sich gleichermassen
als erfolgversprechend bewährt hätten. Diesen Nachweis könne der
Versicherungsnehmer regelmässig nur schwer und nur mit einem hohen
Kostenaufwand führen; es sei Sache des Krankenversicherers,
diejenigen Umstände, aufgrund derer er seine Leistungspflicht trotz
einer von zugelassenen Ärzten oder Heilpraktikern angeordneten
Behandlungsmethode verweigern wolle, darzulegen und zu beweisen,
denn diese lägen in seinem Verantwortungsbereich. Soweit in § 4
Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 AVB eine Erstattung von Kosten für
Methoden und Arzneimittel, die angewandt werden, weil zur
Behandlung einer Erkrankung keine schulmedizinischen Methoden oder
Arzneimittel zur Verfügung stehen, zugesagt werde, laufe diese
Regelung weitgehend leer. Praktisch sei in diesen Fällen ein
Aufwendungsersatz für alternativmedizinische Behandlungen
ausgeschlossen, weil es in der Regel immer auch zumindest einen
schulmedizinischen Ansatz zur Behandlung geben werde.

15

Der Kläger hat beantragt,

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17

1. es der Beklagten zu untersagen, im
Zusammenhang mit dem Abschluss von Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherungsverträgen die nachfolgende oder
dieser inhaltsgleiche Klausel in Allgemeinen Geschäftsbedingungen
einzubeziehen sowie sich auf diese Bestimmungen bei der Abwicklung
derartiger Verträge zu berufen, soweit es sich nicht um Verträge
mit einer juristischen Person des öffentlichen Rechts, einem
öffentlich-rechtlichen Sondervermögen oder einem Kaufmann handelt,
wenn dieser Vertrag zum Betrieb seines Handelsgewerbes gehört:

18

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19

Der Versicherer leistet im
vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden
und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt
sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die
sich in der Praxis als ebenso erfolgreich bewährt haben oder die
angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
Arzneimittel zur Verfügung stehen.

20

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21

2. der Beklagten für jeden Fall der
Zuwiderhandlung gegen die unter 1. genannte
Unterlassungsverpflichtung ein Ordnungsgeld bis zu 500.000,- DM,
und für den Fall, dass dieses Ordnungsgeld nicht beigetrieben
werden kann, eine Ordnungshaft bis zu 6 Monaten, zu vollstrecken an
deren Vorstandsmitgliedern, anzudrohen;

22

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23

3. ihm die Befugnis auszusprechen, die
Urteilsformel mit der Bezeichnung des verurteilten Verwenders auf
Kosten der Beklagten im Bundesanzeiger, im übrigen auf eigene
Kosten, bekanntzumachen.

24

Die Beklagte hat beantragt,

25

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26

die Klage abzuweisen.

27

Sie hat die Ansicht vertreten, die streitgegenständliche Klausel
unterliege gemäss § 8 AGBG nicht der Inhaltskontrolle. Jedenfalls
aber halte sie einer Inhaltskontrolle stand, weil mit der Klausel
genau diejenigen Anforderungen umgesetzt worden seien, die der
Bundesgerichtshof im Urteil vom 23. Juni 1993 (BGHZ 123, 83 ff.)
vorgegeben habe. Die Verwendung der Klausel sei demgemäss auch vom
Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen genehmigt worden. Die
Beklagte hat ferner die Einrede der Verjährung (§ 13 Abs. 4 AGBG)
erhoben; sie verwende die beanstandete Klausel bereits seit
November 1993, während die Unterlassungsklage erst 1999 erhoben
worden sei.

28

Das Landgericht hat der Klage mit Urteil vom 21. Juni 2000
stattgegeben und hierzu ausgeführt, die beanstandete Klausel sei
nicht nach § 8 AGBG kontrollfrei, weil sie keine
Leistungsbeschreibung beinhalte, ohne die mangels Bestimmtheit oder
Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer
Vertrag nicht angenommen werden könne. Eine Kontrollfreiheit folge
auch nicht aus der Richtlinie 93/13 EWG vom 4. April 1993 über
missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen. Auch greife die
von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung nicht. Einer
Inhaltskontrolle nach § 9 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 2 AGBG halte die
Klausel nicht stand; insoweit hat sich das Landgericht die
Entscheidungsgründe im Urteil des Landgerichts Hamburg vom 20.
August 1999 (324 O 170/99 - veröffentlicht in NVersZ 2000, 274 ff.)
zu eigen gemacht. Eine unangemessene Benachteiligung liege vor
allem darin, dass dem Versicherungsnehmer der Nachweis des
Vorliegens der Voraussetzungen des § 4 Ziffer 6 Satz 2 AVB
obliege.

29

Gegen dieses ihr am 4. Juli 2000 zugestellte Urteil hat die
Beklagte am 3. August 2000 Berufung eingelegt und das Rechtsmittel
mit einem am 11. Dezember 2000 eingegangenen Schriftsatz begründet,
nachdem die Berufungsbegründungsfrist bis zum 14. Dezember 2000
verlängert worden war.

30

Die Beklagte wiederholt ihre Auffassung, dass die in § 4 Ziffer
6 AVB verwendete Klausel nach § 8 AGBG nicht kontrollfähig sei. Im
übrigen entspreche sie den Grundsätzen, die der Bundesgerichtshof
und im Anschluss daran auch der erkennende Senat (VersR 2000, 42,
43) zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer alternativen
Heilmethode sowohl bei heilbaren als auch bei unheilbaren
Erkrankungen aufgestellt habe. Bei unheilbaren Erkrankungen stünden
keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung,
so dass der Krankenversicherer - nach Massgabe des § 1 Abs. 2 MB/KK
94 für alle Methoden und Arzneimittel einzustehen habe; nichts
anderes besage § 4 Abs. 6 MB/KK 94 (§ 4 Ziffer 6 der hier
einschlägigen AVB). Die Leistungsbeschreibung des § 4 Abs. 6 MB/KK
94 decke sich mit dem, was aufgrund der Grundregel des § 1 Abs. 2
MB/KK 94 (medizinisch notwendige Heilbehandlung) zu erstatten sei.
Es stelle auch keine unangemessene Benachteiligung dar, dass der
Versicherungsnehmer die Beweislast für die Erstattungsfähigkeit der
von ihm in Anspruch genommenen Heilbehandlung trage. Das entspreche
allgemeinen Beweislastregeln. Dem Versicherungsnehmer werde dadurch
die Beweisführung nicht unangemessen erschwert, weil regelmässig
auf bereits bestehende Erfahrungssätze, einschlägige
Veröffentlichungen und statistisches Material zurückgegriffen
werden könne. Auch wenn die Beweisführung im Einzelfall tatsächlich
schwierig sei, rechtfertige dies keine von den geltenden Regeln
abweichende Beweislastverteilung. Die Klausel verstosse auch nicht
gegen das Transparenzgebot.

31

Die Beklagte beantragt,

32

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33

unter Abänderung des angefochtenen
Urteils des Landgerichts Köln vom 21. Juni 2000 die Klage
abzuweisen.

34

Der Kläger beantragt,

35

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36

die Berufung zurückzuweisen.

37

Der Kläger hebt zur Begründung seiner Auffassung, die
beanstandete Klausel halte einer Inhaltskontrolle nicht stand, in
der Berufungsinstanz vornehmlich auf zwei Gesichtspunkte ab:
Entgegen der Zusage, auch die Kosten für die Behandlung durch
Heilpraktiker zu übernehmen (§ 4 Abs. 2 MB/KK 94), seien
Aufwendungen in aller Regel nicht erstattungsfähig, weil
Heilpraktiker nicht nach schulmedizinisch überwiegend anerkannten
Methoden arbeiteten. Regelmässig werde aber bei der Behandlung
einer Krankheit eine schulmedizinische Alternative bestehen; dass
die Behandlung nach einer alternativen Heilmethode ebenso
erfoglversprechend ist, werde sich kaum je feststellen lassen, weil
Heilpraktiker ihre Erfolge ausserhalb schulmedizinischer
Messbarkeiten erzielten. Zu beanstanden sei darüber hinaus die dem
Versicherungsnehmer nachteilige Beweislast. Zwar trage die Regelung
in § 4 Ziffer 6 AVB der begründeten Erwartung des
Versicherungsnehmers Rechnung, die Krankenversicherung decke -
insbesondere bei unheilbaren Erkrankungen - nicht nur die streng
auf Heilung abzielende Behandlung nach schulmedizinischen
Grundsätzen, sondern jede ärztliche Tätigkeit, sofern sie von ihrer
Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege
falle. Eine unangemessene Benachteiligung liege jedoch darin, dass
die insoweit durch die AVB aufgestellten Erstattungsvoraussetzungen
vom Versicherungsnehmer nachzuweisen seien. § 4 Ziffer 6 AVB
enthalte - ungeachtet der Überschrift "Umfang des
Versicherungsschutzes - eine Einschränkung der nach § 1 Ziffer 1
AVB (§ 1 Abs. 1 MB/KK 94) zugesagten Kostenerstattung für eine
Heilbehandlung. Insoweit liege ein Ausschlusstatbestand vor, dessen
Voraussetzungen grundsätzlich der Versicherer darzulegen und zu
beweisen habe; die gleichwohl erfolgte Verlagerung der Darlegungs-
und Beweislast auf den Versicherungsnehmer verstosse gegen § 11 Nr.
15 a) AGBG.

38

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes
wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen
Urteils sowie auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug
genommen.

39

Entscheidungsgründe

40

Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache
Erfolg.

41

Der Kläger, gegen dessen Aktivlegitimation keine durchgreifenden
Bedenken bestehen, hat gegen die Beklagte keinen Anspruch darauf,
die Verwendung von § 4 Ziffer 6 AVB zu unterlassen, denn diese
Klausel hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG statt.

42

1. Der Senat lässt offen, ob die beanstandete Klausel - wie die
Beklagte meint - gemäss § 8 AGBG einer Inhaltskontrolle entzogen
ist. Nach dieser Bestimmung sind Leistungsbeschreibungen dann, wenn
ohne sie mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen
Vertragsinhaltes kein wirksamer Vertrag angenommen werden kann,
nicht kontrollfähig (vgl. BGH, VersR 1999, 745, 747). Zwar ist § 4
Ziffer 6 AVB nunmehr - anders als § 5 Abs. 1 Buchst. f MB/KK 76 -
als primäre Leistungsbeschreibung formuliert. Diese Einordnung muss
aber nicht zwingend zur Folge haben, dass die Klausel einer
Inhaltskontrolle von vornherein entzogen ist (vgl. Römer, NVersZ
1999, 97, 101; gegen die Anwendbarkeit von § 8 AGBG für die
vorliegende Klausel: OLG Hamburg, Urt. v. 23. Januar 2001 - 9 U
327/99 -). Entschieden zu werden braucht dies nicht, weil - bei
unterstellter Kontrollfähigkeit - die Klausel inhaltlich nicht zu
beanstanden ist.

43

2. Vor der Prüfung nach § 9 AGBG ist allerdings zunächst die
Klausel auszulegen, weil nur so Klarheit darüber gewonnen werden
kann, welcher Inhalt der Klausel anhand des AGBG zu kontrollieren
ist (BGHZ 123, 83, 85). Versicherungsbedingungen sind nach
ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, der der Senat
folgt, so auszulegen, wie ein durchschnittlicher
Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer
Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs
verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten
eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche
Spezialkenntnisse an. Nicht massgeblich ist, was sich der Verfasser
der Bedingungen bei ihrer Abfassung vorgestellt hat oder deren
Entstehungsgeschichte, die der Versicherungsnehmer typischerweise
nicht kennt (BGHZ 123, 83, 85; BGH, VersR 2000, 1090, 1091; NversZ
2000, 443 f.; OLG Köln, Urt. v. 30. Oktober 2000 - 5 U 58/00).

44

a) Gemessen daran ist § 4 Ziffer 6 Satz 1 AVB dahin zu
verstehen, dass die Beklagte die Kosten für eine nach
schulmedizinischen Grundsätzen erfolgte Behandlung ersetzt, wenn
die Methode oder die Arzneimittel von der Schulmedizin wenigstens
mehrheitlich (überwiegend) anerkannt ist.

45

b) § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 1 AVB erweitert
("darüber hinaus") die in Satz 1 enthaltene Grundregel dahin, dass
auch schulmedizinisch nicht überwiegend anerkannte Methoden oder
Arzneimittel alternativer Medizin erstattet werden, wenn sie über
eine gewisse Dauer ("sich bewährt") eingesetzt worden sind und
Erfolge vorweisen können ("erfolgversprechend"), die denjenigen
Erfolgen, die mit überwiegend anerkannten schulmedizinischen
Methoden oder Arzneimittels erzielt wurden, gleichstehen
("ebenso").

46

c) § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB ist von
seiner systematischen Stellung als eine Regelung zu verstehen, die
dann eingreift, wenn die Voraussetzungen einer Erstattungsfähigkeit
angewandter Methoden oder Arzneimittel nach Satz 1 nicht gegeben
sind, weil schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methoden oder
Arzneimittel nicht zur Verfügung stehen. Dies würde grundsätzlich
zu einem Leistungsausschluss führen. Um zu verhindern, dass der
Versicherungsnehmer in einem solchen Fall - vornehmlich bei neu
auftretenden oder unheilbaren Erkrankungen - die Kosten für - nicht
selten experimentelle - Therapieversuche selbst zu tragen hat, sagt
der Versicherer die Übernahme der Kosten ohne Rücksicht darauf zu,
inwieweit die vorgenommene Behandlung auf einem schulmedizinischen
oder einem alternativmedizinschen Ansatz beruht.

47

Demgegenüber hat das OLG Hamburg (aaO) die Auffassung vertreten,
§ 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB lasse auch die
Deutung zu, der Versicherer wolle allenfalls dann die Kosten einer
alternativmedizinischen Behandlung übernehmen, wenn es überhaupt
keine schulmedizinischen Therapieansätze gebe; diese - mögliche -
Auslegung sei der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG als
"kundenfeindlichste Auslegung" zugrundezulegen. Dem vermag sich der
Senat nicht anzuschliessen. Es fehlt schon eine nachvollziehbare
Begründung dafür, dass die vom OLG Hamburg für denkbar gehaltene
Auslegung nach den aufgezeigten Auslegungsgrundsätzen für einen
verständigen Versicherungsnehmer in Betracht gezogen wird. Das OLG
Hamburg stützt sich bei seiner gegenteiligen Argumentation auf eine
Auslegung, die im Rahmen einer wissenschaftlichen Abhandlung
herausgearbeitet wurde (Schmidt/Kalis, VersR 1993, 1319, 1322); das
kann jedoch nicht massgebend sein.

48

Stellt man auf die Erkenntnismöglichkeiten eines
durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers ab, ist die
Formulierung "die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen
Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen" zwanglos so zu
verstehen, dass dann, wenn die Voraussetzungen, unter denen nach
Satz 1 eine Erstattung erfolgt - also bei Methoden oder
Arzneimitteln, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind
-, nicht gegeben sind, Aufwendungen für Behandlungen unabhängig
davon, ob sie auf einem schulmedizinischen oder
alternativmedizinischen Ansatz beruhen, im Grundsatz
erstattungsfähig sind. Dass die Formulierung "für die keine
schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung
stehen", darüber hinaus eine weitergehende Einschränkung
dahingehend beinhaltet, dass eine Erstattung der Kosten für
alternativmedizinische Behandlungen nur dann erfolgt, wenn
überhaupt keine schulmedizinischen Therapieansätze vorhanden sind,
kann der Klausel bei verständiger Würdigung nicht entnommen werden.
Es wäre ungereimt, wenn er Versicherer für den Fall, dass
überwiegend anerkannte schulmedizinische Methoden gegeben sind,
Kosten für die Behandlung nach alternativmedizinischen Methoden
jedenfalls bei gleicher Erfolgsaussicht übernimmt, während er bei
Fehlen überwiegend anerkannter schulmedizinischer Methoden die
Übernahme der Kosten für eine alternativmedizinische Behandlung
bereits dann ausschliessen will, wenn nur ein schulmedizinischer
Behandlungsansatz vorliegt. Ein solcher wird regelmässig gegeben
sein, so dass die Klausel bei dieser Auslegung auf einen
Leistungsausschluss für alternativmedizinische Behandlungen bei
Fehlen schulmedizinisch überwiegend anerkannter Behandlungsmethoden
hinauslaufen würde. Ein solcher Wille kann dem Versicherer nicht
unterstellt werden; bei verständiger Würdigung der Gesamtregelung
des § 4 Ziffer 6 AVB ist vielmehr davon auszugehen, dass der
Versicherer mit dieser Klausel ein abgestuftes, in sich schlüssiges
Erstattungskonzept anbietet: Gibt es nach dem in Satz 1
aufgestellten Grundsatz Behandlungsmethoden, die schulmedizinisch
überwiegend anerkannt sind, sind die Kosten für
alternativmedizinische Behandlungen nur bei vergleichbarem Erfolg
zu erstatten. Fehlen schulmedizinisch überwiegend anerkannte
Behandlungsmethoden, gibt es grundsätzlich keinen Vorrang für
Behandlungen, die auf einem schulmedizinischen Ansatz basieren;
vielmehr sind in diesem Bereich grundsätzlich auch
alternativmedizinische Behandlungsansätze in die Erstattung
einbezogen. Hierbei gilt dann lediglich die allgemeine
Einschränkung, dass die jeweils angewandte Behandlung nach
medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als
wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Heilung
oder - bei einer unheilbaren Krankheit - auf eine Verhinderung der
Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf deren
Verlangsamung hinzuwirken, und dass sie unabhängig davon, ob sie
auf Erkenntnissen der Schulmedizin oder der Altenativmedizin
aufbaut, auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruht
(BGHZ 133, 208, 214 ff.; OLG Köln, VersR 2000, 42, 43 und VersR
1997, 729, 730).

49

3. § 4 Ziffer 6 AVB hält in der vorstehend vorgenommenen
Auslegung einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

50

a) Es stellt keine unangemessene Benachteiligung dar, dass der
Versicherer grundsätzlich nur die Erstattung von Aufwendungen
übernehmen will, die durch Behandlungsmethoden oder die Verwendung
von Arzneimitteln entstehen, welche überwiegend von der
Schulmedizin anerkannt sind. Insoweit ist dem Versicherer ein
berechtigtes Interesse daran zuzubilligen, dass er Kosten der
Forschung nicht mitfinanziert, wenn bereits erprobte und
erfolgversprechende Methoden und Arzneimittel zur Verfügung stehen;
das trägt auch zur Kostendämpfung bei (BGHZ 123, 83, 88).

51

b) Es wäre allerdings bedenklich, wenn der Versicherer
Behandlungsmethoden der Alternativmedizin allein deshalb von der
Erstattungspflicht ausschliessen würde, weil sie von der
herkömmlichen Schulmedizin überwiegend (noch) keine Anerkennung
finden, aber nach bereits vorliegenden Erfahrungen gleichermassen
erfolgversprechend sind (BGH, aaO, S. 92). Dem hat die Beklagte
durch die Regelung in § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 1
AGBG Rechnung getragen.

52

aa) Dass gleichwohl - wie der Kläger meint - im praktischen
Ergebnis die Kosten für die Behandlung bei einem Heilpraktiker
trotz der grundsätzlich gegebenen Zusage, auch diese zu ersetzen (§
4 Ziffer 2 AVB), regelmässig nicht erstattungsfähig sind, vermag
der Senat nicht zu erkennen. Nach der früher geltenden
Wissenschaftlichkeitsklausel (§ 5 Abs. 1 Buchst. f MB/KK 76),
wonach eine Leistungspflicht für nicht allgemein anerkannte
Behandlungsmethoden nicht bestehen sollte, lief allerdings in der
Tat der insoweit zugesagte Versicherungsschutz weitgehend leer
(BGHZ aaO, S. 88 f.). Die nunmehr verwendete Klausel in § 4 Ziffer
6 AVB berücksichtigt indessen die vom Bundesgerichtshof geforderte
Erstattungsfähigkeit der Kosten für alternativmedizinische
Behandlungen - zu denen die Behandlungen durch Heilpraktiker zu
zählen sind -, wenn diese sich in der Praxis als erfolgversprechend
bewährt haben. Dadurch, dass nicht mehr darauf abgestellt wird, ob
die alternativmedizinische Behandlungsmethode wissenschaftlich
allgemein anerkannt ist, sondern allein darauf, ob sie - bezogen
auf den Behandlungserfolg - einem Vergleich mit schulmedizinisch
überwiegend anerkannten Methoden standhält, ist eine Basis für die
Erstattungsfähigkeit auch der Kosten für eine Behandlung durch
einen Heilpraktiker geschaffen. Dass die Erstattungsfähigkeit
wenigstens den Nachweis voraussetzt, dass die angewandte Methode
erfolgversprechend ist, folgt daraus, dass es dem Zweck einer
privaten Krankheitskostenversicherung nicht entspricht, auch Kosten
für eine Behandlung, die mangels Erfolgsnachweis eher in den
Bereich der Wunderheilung oder der Scharlatanerie einzuordnen ist,
zu erstatten.

53

bb) Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers
ist auch nicht darin zu sehen, dass ihm die Beweisführung dafür
obliegt, dass die alternativmedizinische Behandlung, deren Kosten
er erstattet haben will, sich als ebenso wie eine nach einer
schulmedizinischen Methode erfolgte Behandlung als
erfolgversprechend bewährt hat. Dies entspricht dem Grundsatz, dass
der Versicherungsnehmer die Voraussetzungen für die
Erstattungsfähigkeit geltend gemachter Aufwendungen nachzuweisen
hat. Die Bestimmung des § 4 Ziffer 6 AVB ist eine inhaltliche
Ausgestaltung der die Erstattungspflicht grundsätzlich regelnden
Vorschrift des § 1 Ziffer 2 AVB (§ 1 Abs. 2 MB/KK 94). Danach ist
der eine Erstattungspflicht auslösende Versicherungsfall die
medizinisch notwendige Heilbehandlung. Das Vorliegen dieser
Voraussetzungen hat der Versicherungsnehmer zu beweisen. Ohne die
Bestimmung des § 4 Ziffer 6 AVB wäre die Frage, inwieweit die
Kosten für alternativmedizinische Behandlungen zu erstatten sind,
durch eine Auslegung des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit
zu beantworten. Demgemäss hat der Senat, nachdem der
Bundesgerichtshof die Wissenschaftlichkeitsklausel des § 5 Abs. 1
Buchst. f MB/KK 76 für unwirksam erklärt hat, die
Erstattungsfähigkeit der Kosten für alternativmedizinische
Behandlungen als medizinisch notwendig danach beurteilt, ob es für
die Erkrankung eine allgemein anerkannte und nach den Masstäben der
Schulmedizin geeignete Behandlungsmethode gibt, um die Krankheit zu
heilen oder zu lindern. Gibt es solche Methoden, sind die Kosten
für eine alternative Behandlungsmethode allenfalls dann als
medizinisch notwendig erstattungsfähig, wenn sie bessere oder
zumindest gleichwertige Behandlungserfolge aufweisen. Nur dann,
wenn es eine allgemein anerkannte und geeignete Methode nicht gibt,
sind auch Behandlungen der Alternativmedizin erstattungsfähig, wenn
sie auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren
Ansatz beruhen (OLG Köln, VersR 2000, 42, 43). Das entspricht im
wesentlichen den in § 4 Ziffer 6 AVB geregelten
Erstattungsgrundsätzen, die sich deshalb nicht als
Leistungseinschränkung, sondern als Ausgestaltung des Grundsatzes,
dass nur die medizinisch notwendige Heilbehandlung einen
Kostenerstattungsanspruch auslöst, darstellen. Schon deshalb ist es
nicht zu beanstanden, dass der Versicherungsnehmer die Darlegungs-
und Beweislast für die Voraussetzungen des § 4 Ziffer 6 Satz 2 AVB
(mit Ausnahme des 2. Halbsatzes) trägt. Dies führt - wie das OLG
Hamburg in seiner Entscheidung vom 23. Januar 2001 zutreffend
ausgeführt hat - auch nicht zu einem weitgehenden
Anspruchsausschluss für durch alternativmedizinische Behandlungen
verursachte Kosten, weil die Beweisschwierigkeiten in erster Linie
auf objektiven Gegebenheiten beruhen. Blosse Schwierigkeiten in der
Beweisführung geben jedoch keinen zureichenden Anlass, die
grundsätzlich gegebene Beweislastverteilung zu Lasten des
Versicherungsnehmers bei anspruchsbegründenden
Leistungsvoraussetzungen als unangemessene Benachteiligung zu
werten.

54

c) Auch die in § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB
getroffene Erstattungsregel stellt in der Auslegung, wie sie
vorstehend vorgenommen worden ist, keine unangemessene
Benachteiligung dar, denn sie sichert dem Versicherungsnehmer für
den Fall, dass eine schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methode
nicht zur Verfügung steht, grundsätzlich die Kostenerstattung für
Behandlungen und Therapieansätze sowohl nach schulmedizinischen als
auch nach alternativmedizinischen Erkenntnissen.

55

4. Schliesslich ist auch kein Verstoss gegen das
Transparenzgebot zu erkennen. Danach ist der Verwender von A.
gehalten, die Rechte und Pflichten des Vertragspartners möglichst
klar und durchschaubar darzustellen. Dazu trägt vorliegend die
Regelung in § 4 Ziffer 6 AVB gerade bei, weil sie den Grundsatz,
dass die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu
erstatten sind, in Bezug auf die Erstattungsfähigkeit
alternativmedizinischer Behandlungsmethoden und Arzneimittel
konkretisiert und damit für den Versicherungsnehmer verständlich
macht.

56

5. Nach allem kann die Klage somit keinen Erfolg haben, so dass
die landgerichtliche Entscheidung abzuändern ist. Die prozessualen
Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Der Senat lässt die Revision zu, weil die Rechtssache
grundsätzliche Bedeutung hat (§ 546 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 ZPO). Die
vorliegend verwendete Klausel entspricht der von der
Versicherungswirtschaft allgemein verwendeten Regelung in § 4 Abs.
6 MB/KK 94. Eine höchstrichterliche Klärung, ob die Klausel wirksam
ist oder nicht, ist auch im Hinblick auf die Entscheidung des OLG
Hamburg vom 23. Januar 2001 (aaO), in der die Klausel als unwirksam
angesehen wurde, geboten.

57

Berufungsstreitwert

58

und Wert der Beschwer des Klägers: 16.000,- DM