Verwaltungsgericht Stuttgart (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-02-12, Aktenzeichen 12 K 3989/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Tatbestand

1

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Sie ist Versorgungsempfängerin.

2

Am 18.04.2013 ließ sie eine Operation am Knie durchführen. Am 21.06.2013 stellte sie einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. aufgrund der Rechnung der A. vom 18.06.2013 über 1.190,00 EUR für die Knieoperation.

3

Mit Bescheid vom 17.07.2013 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 16,88 EUR. Nach Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens von M. C. vom 19.08.2013 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 20.08.2013 insoweit weitere Kassenleistungen, nun von insgesamt 312,36 EUR.

4

Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Sie berief sich darauf, aufgrund einer Synovialitis sei eine subtotale Synovektomie vorgenommen worden. Nr. 2112 GOÄ sei dann eigenständig neben Nr. 2152 GOÄ berechenbar.

5

Nach Einholen eines weiteren Gutachtens von M. C. vom 12.09.2013 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 24.09.2013 zurück. Zur Begründung bezog sie sich auf dieses Gutachten.

6

Am 18.10.2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie macht geltend, auch bei Durchführung einer subtotalen Synovektomie könne neben der Nr. 2153 GOÄ die Nr. 2112 GOÄ als eigenständige Leistung abgerechnet werden. Hierzu beruft sie sich auf verschiedene gerichtliche Entscheidungen. Weiter hat sie einen Arztbrief vom 18.04.2013 vorgelegt, der einen OP-Bericht enthält.

7

Die Klägerin beantragt bei sachdienlicher Auslegung,

8

1. die Beklagte zu verpflichten, ihr für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der A. vom 18.06.2013 weitere Kassenleistungen in Höhe von 44,64 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 17.07.2013 und 20.08.2013 und deren Widerspruchsbescheid vom 24.09.2013 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen,

9

2. die Beklagte zu verurteilen, ihr Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 44,64 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

10

Die Beklagte beantragt,

11

die Klage abzuweisen.

12

Sie macht weiterhin unter Berufung auf das Gutachten vom 12.09.2013 geltend, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ lägen nicht vor. Die Entscheidungen, auf die sich die Klägerin berufen habe, seien zum Teil gar nicht einschlägig, weil es sich um andere Fälle handele.

13

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

14

Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).

15

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).

16

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 18.04.2013 bis 26.04.2013.

17

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).

18

Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.

19

Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2112 GOÄ [Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk] nicht der Gebührenordnung für Ärzte.

20

Nach dem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer vom 08.11.2002 gilt für die Berechenbarkeit der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ Folgendes: Die komplette Entfernung des Stratum synoviale einschließlich der hinteren Kapselanteile ist zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese methodisch nicht erforderlich und in Fällen einer degenerativ bedingten Gonarthrose ohne Vorliegen einer ausgeprägten chronischen Synovialitis nicht indiziert. Muss eine komplette Synovektomie aus medizinischen Gründen durchgeführt werden …, so handelt es sich hierbei um eine selbständige Leistung nach Nr. 2112, die ... neben Nr. 2153 berechnungsfähig ist. (zitiert nach Hofmann/Kleinken, GOÄ, 3. Auflage Nrn. 2130 bis 2154 (L) C II 44/1). Nach Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., S. 760) ist die Nr. 2112 GOÄ neben Nr. 2153 GOÄ nach totaler oder subtotaler Synovektomie bei Vorliegen besonderer Indikationen ansetzbar. Dabei ist (jedenfalls) die totale Synovektomie eine eigenständige Leistung und nicht Teil der Knieoperation als Zielleistung (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris, zu einer Hüftoperation). Auch dem Urteil des LG Münster vom 15.12.2005 (11 S 4/05) lag eine totale Synovektomie zugrunde. Dem Urteil des LG Hanau vom 17.10.2033 (2 S 71/03) lag sogar die Entfernung der (gesamten) Gelenkkapsel zusammen mit der (gesamten) Innenhaut vor. Das Endurteil des AG Memmingen vom 15.06.2004 (12 C 1445/01) kommt schließlich zum Ergebnis, dass bei einer Hüftgelenkstotalendoprothese für die Synektomie eine eigene Gebührennummer gar nicht angesetzt werden kann.

21

Vorliegend lag keine totale Synovektomie vor, von der der Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer ausgeht. Eine subtotale Synovektomie reicht insoweit nicht aus. Vielmehr sind die Ausführungen im Gutachten vom 12.09.2013 überzeugend. Danach sind Teilentfernungen der Synovia bei jeder Kniegelenkprothesenimplantation technisch und medizinisch notwendig, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Es ist nun nicht ersichtlich, dass die durchgeführte Synovektomie über den insoweit ohnehin grundsätzlich notwendigen Umfang hinausging.

22

Nachdem die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen hat, hat sie auch keinen Anspruch auf die geforderten Zinsen.

23

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.

24

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

25

Beschluss vom 12. Februar 2014

26

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf 44,64 EUR festgesetzt.

Gründe

14

Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).

15

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).

16

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 18.04.2013 bis 26.04.2013.

17

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).

18

Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.

19

Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2112 GOÄ [Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk] nicht der Gebührenordnung für Ärzte.

20

Nach dem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer vom 08.11.2002 gilt für die Berechenbarkeit der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ Folgendes: Die komplette Entfernung des Stratum synoviale einschließlich der hinteren Kapselanteile ist zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese methodisch nicht erforderlich und in Fällen einer degenerativ bedingten Gonarthrose ohne Vorliegen einer ausgeprägten chronischen Synovialitis nicht indiziert. Muss eine komplette Synovektomie aus medizinischen Gründen durchgeführt werden …, so handelt es sich hierbei um eine selbständige Leistung nach Nr. 2112, die ... neben Nr. 2153 berechnungsfähig ist. (zitiert nach Hofmann/Kleinken, GOÄ, 3. Auflage Nrn. 2130 bis 2154 (L) C II 44/1). Nach Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., S. 760) ist die Nr. 2112 GOÄ neben Nr. 2153 GOÄ nach totaler oder subtotaler Synovektomie bei Vorliegen besonderer Indikationen ansetzbar. Dabei ist (jedenfalls) die totale Synovektomie eine eigenständige Leistung und nicht Teil der Knieoperation als Zielleistung (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris, zu einer Hüftoperation). Auch dem Urteil des LG Münster vom 15.12.2005 (11 S 4/05) lag eine totale Synovektomie zugrunde. Dem Urteil des LG Hanau vom 17.10.2033 (2 S 71/03) lag sogar die Entfernung der (gesamten) Gelenkkapsel zusammen mit der (gesamten) Innenhaut vor. Das Endurteil des AG Memmingen vom 15.06.2004 (12 C 1445/01) kommt schließlich zum Ergebnis, dass bei einer Hüftgelenkstotalendoprothese für die Synektomie eine eigene Gebührennummer gar nicht angesetzt werden kann.

21

Vorliegend lag keine totale Synovektomie vor, von der der Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer ausgeht. Eine subtotale Synovektomie reicht insoweit nicht aus. Vielmehr sind die Ausführungen im Gutachten vom 12.09.2013 überzeugend. Danach sind Teilentfernungen der Synovia bei jeder Kniegelenkprothesenimplantation technisch und medizinisch notwendig, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Es ist nun nicht ersichtlich, dass die durchgeführte Synovektomie über den insoweit ohnehin grundsätzlich notwendigen Umfang hinausging.

22

Nachdem die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen hat, hat sie auch keinen Anspruch auf die geforderten Zinsen.

23

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.

24

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

25

Beschluss vom 12. Februar 2014

26

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf 44,64 EUR festgesetzt.