Sozialgericht Münster (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-12-09, Aktenzeichen S 8 (3) KR 141/01
ECLI:DE:SGMS:2002:1209.S8.3KR141.01.00

Tenor

Die Beklagte wird unter teilweiser Abänderung des Bescheides vom 19.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2001 verurteilt, mit Wirkung ab dem 01.01.2002 die Kosten für die häusliche Krankenpflege für die Klägerin gemäß § 37 SGB V zu tragen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu 2/3.

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Tatbestand:

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Streitig ist die Übernahme von Kosten der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für die am 00.00.1925 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte und in einer Einrichtung des betreuten Wohnens lebende Klägerin.

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Die Klägerin ist seit dem 1998 wohnhaft im "Seniorenhaus im T" in I, Kreis D. Die Grundlage für ihren Aufenthalt dort bilden zwei zum 00.00.1998 zwischen der Klägerin und den Betreibern des Seniorenhauses im T, der O E, B C GbR ( Gesellschaft Bürgerlichen Rechts ), abgeschlossene zivilrechtliche Verträge. In dem einen Vertragswerk ist ein Mietverhältnis geregelt über einen Wohn- und Schlafraum, eine Kochnische und ein Bad zu einer Grundfläche von insgesamt 25 Quadratmetern als einzelne Wohneinheit. Der Mietzins dafür beträgt monatlich 650 DM und ist im Rahmen der EURO-Umstellung nicht erhöht worden. Zu dem Vertragswerk ist eine sogenannter Betreuungsvertrag (Zusatzvertrag zum Mietvertrag) für Senioren-Wohnungen ebenfalls mit Wirkung ab 00.00.1998 geschlossen worden. Im Betreuungsvertrag, § 3, Leistungskatalog, sind Grundleistungen und frei wählbare Zusatzleistungen unterschieden. Die Grundleistungen umfassen u.a. die Beratung und Vermittlung von Hilfsdiensten, Hilfe bei Behördenangelegenheiten, Betreuungsangebote verschiedener Art, Angebote zur Kommunikation und Beschäftigung, Hilfen bei der Gestaltung des Tagesablaufs, Fahrdienste und Rufbereitschaft. Frei wählbare Zusatzleistungen sind davon unabhängig, und zwar Leistungen der Verpflegung für sämtlich Mahlzeiten nach freiem Wunsch der Bewohner, Reinigung der Räumlichkeiten, Bereitstellung der Bettwäsche und ein im einzelnen detailliert geregelter Wäschedienst. Für den Bereich der sogenannten Grundleistung im Sinne von § 3 Betreuungsvertrag ist ein pauschales monatliches Betreuungsentgelt in Höhe von 150,- DM vereinbart. Die Zusatzleistungen sind nach einer dem Vertrag beigefügten gesonderten Preisliste für jede einzelne Leistung täglich einzeln abzurechnen, die Kosten für Verpflegung, Reinigung, Zimmer, Bereitstellen von Bettwäsche bzw. Wäschedienst ergeben sich aus dieser Liste. Wegen der weiteren Einzelheiten sowohl des Mietvertrages als auch des Betreuungsvertrages wird voll inhaltlich auf die bei der Gerichtsakte Bl. 18 - 31 befindlichen Ablichtungen der Vertragsgrundlagen zwischen der Klägerin und den Betreibern des Seniorenhaus im T zur Vermeidung von Wiederholungen verwiesen.

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Die Klägerin nahm während der Dauer ihres Aufenthaltes im Seniorenheim im T seit Mai 1998 regelmäßig Leistung der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V in Form der Überwachung der Medikamentengabe in Anspruch. Zu dem Zweck ist auf ärztliche Verordnung hin jeweils ein privater Pflegedienst zweimal täglich, sieben mal die Woche, in ihrer Wohneinheit im Seniorenheim im T erschienen und hat die Medikamentenstellung und Medikamenteneinnahme überwacht. Zugrundeliegende, verordnungsrelevante Diagnosen sind dabei nach ständiger Bescheinigung des behandelnden Internisten Dr. Q aus I insbesondere Depressionen und Analphabetismus der Klägerin gewesen. Über Jahre hinweg genehmigte die Beklagte diese Form der Leistungserbringung, Medikamentengabe und Medikamentenüberwachung, als Leistung häuslicher Krankenpflege.

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Mit einem am 09.03.2001 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben beantragte der private Pflegedienst "D1-Pflege-GmbH" aus T1 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Medikamentenbestellung für die Klägerin im Zeitraum 01.03.2001 - 31.03.2001. Erneut lag eine ärztliche Verordnung für häusliche Krankenpflege von Dr. Q bei. Nach einem internen Vermerk der Beklagten ist angesichts der Wohnanschrift "L U" eine weitere Bewilligung nicht vorzunehmen, die Beklagte teilte schließlich mit gleichlautenden Schreiben vom 19.04.2001 sowohl an den behandelnden Internisten Dr. Q, den Pflegedienst D1 in T1 sowie die Klägerin persönlich mit, dass häusliche Krankenpflege für den Monat April 2001 nur bis zum 22.04.2001 übernahmefähig sei. Die weitere Kostenübernahme über den 22.04.2001 hinaus lehnte sie ab, da ein eigener Haushalt der Versicherten nicht mehr vorläge, sie vielmehr in einer Altenwohnung lebe und die Versorgung dort grundsätzlich im Rahmen des sog. betreuten Wohnens schon begrifflich kein eigener Haushalt im Sinne der Vorschriften des § 37 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V sei.

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Mit dem dagegen am 25.04.2001 bei der Beklagten eingegangenen, für die Klägerin von ihrer Betreuerin erhobenen, Widerspruch rügte die Klägerin u. a., dass aus Anlass einer Ortsbegehung durch Mitarbeiter der Beklagten die Eigenschaft der einzelnen Wohneinheiten im Seniorenhaus im T in I bereits uneingeschränkt als selbständige Wohneinheiten bestätigt worden sei. Insoweit sei für sie nicht nachvollziehbar, weshalb jetzt die Ablehnung der häuslichen Krankenpflege eingreife. Die Beklagte veranlasste darauf eine neuerliche Begehung im Rahmen eines Hausbesuches in der Einrichtung und ein Gespräch mit der Betreuerin und Klägerin persönlich. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Vermerks in den Akten der Beklagten vom 30.05.2001, Bl. 69 Verwaltungsakte der Beklagten, Bezug genommen. Sodann erteilte die Beklagte am 20.06.2001 einen abschlägigen Widerspruchsbescheid. Darin verblieb sie dabei, dass im umstrukturierten früheren Pflegeheim im T in I, keine eigenen Haushalte für die dortigen Bewohner vorgehalten werden würden, vielmehr handele es sich um eine Altenheimeinrichtung mit der Folge, dass auch mangels Wahlmöglichkeiten der Bewohner Kosten für häusliche Krankenpflege zugunsten der Klägerin nicht übernommen werden könnten.

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Dagegen richtet sich die am 12.07.2001 bei dem Sozialgericht Münster anhängig gemachte Klage. Zur Begründung trägt die Klägerin im wesentlichen vor, dass es sich um eine Einrichtung des betreuten Wohnens oder auch Service-Wohnens handele. Der Betreuungsvertrag biete allein Zusatzleistungen an. Die Entscheidung über die Inanspruchnahme einzelner Betreuungsangebote läge vollständig bei den jeweiligen Bewohnern. Die Zusatzleistungen würden auch nur auf Wunsch gewährt. Eine selbständige hauswirtschaftliche Versorgung sei im Einzelfall möglich. Insgesamt sei die Einrichtung im Seniorenhaus im T ohne weiteres unter den Begriff des Haushalts im Sinne von § 37 SGB V zu subsumieren und dementsprechend die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen der Klägerin dort auch nach den Grundsätzen über die Gewährung häuslicher Krankenpflege an Versicherte gem. § 37 Abs. 2 SGB V zu beurteilen. Die Bevollmächtigten der Klägerin überreichten im übrigen in der Folgezeit vollständige Kopien der Vertragsgrundlagen, nämlich des Mietvertrages sowie des ergänzend abgeschlossenen Betreuungsvertrages, einschließlich der Preisliste für Zusatzleistungen, Bl. 18 - Bl. 31 der Gerichtsakte. Darüber hinaus wurde für die Klägerin darauf aufmerksam gemacht, dass eine Anerkennung der Einrichtung als Pflegeheim bereits im Jahre 1996 widerrufen worden sei. Dazu beziehen sich die Bevollmächtigten der Klägerin auf ein in Kopie beigefügtes Schreiben des damaligen Oberkreisdirektors des Kreises D vom 04.11.1996. Damit war nach § 15 Abs. 2 Heimgesetz (HeimG) die Erlaubnis von Dezember 1993 gegenüber der O E/B C GbR zum Betrieb eines Altenheims mit Pflegeabteilung mit insgesamt 18 Plätzen widerrufen worden. Auch dies spricht nach Auffassung der Klägerin gegen die Beurteilung des Seniorenhaus im T als eine Einrichtung im Sinne des Heimgesetzes. Die neue Form des betreuten Wohnens oder sog. Service-Wohnens sei davon nämlich abweichend zu beurteilen. Eine vollständige Fremdversorgung wie bei einem Altenheim oder Pflegeheim läge dort jedenfalls nicht vor und die Klägerin habe weiterhin die Möglichkeit zu einer eigenen Haushaltsführung. Schließlich bezieht sich die Klägerin auch noch auf die Gesetzesnovelle zur Neufassung des Heimbegriffes in § 1 HeimG durch Änderungsgesetz vom 05.11.2001 mit Wirkung ab 01.01.2002.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 19.04.2001 in Form des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den 22.04.2001 hinaus Kosten für ihre häusliche Pflege zu übernehmen, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, jedenfalls ab dem 01.01.2002 die Kosten für häusliche Krankenpflege für sie zu übernehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich im Wesentlichen auf den Inhalt ihres angefochtenen Widerspruchsbescheides. Darüber hinaus rügt sie im einzelnen, dass die Form des Wohnens und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Klägerin in der Senioreneinrichtung insgesamt bereits begrifflich unter die Voraussetzung des HeimG zu fassen sei, was für einzelne Verrichtungen wie Nahrungszubereitung, Versorgen der Wäsche, Reinigen der Räumlichkeiten etc., sämtlich als Fremdversorgung anzusehen, geltend müsste. Sie verbleibt dabei, dass häusliche Krankenpflege mangels Vorhandenseins eines Haushaltes nicht mehr zu gewähren sei. Darüber hinaus bezieht sie sich auf die Einordnung der Wohnform als Einrichtung im Sinne des HeimG nach Maßgabe eines gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen vom 03.03.1978 und legt Kopie dieses Rundschreibens vor, Bl. 62 - 64 der Gerichtsakte. Zusammengefasst ist die Beklagte der Auffassung, dass eine eigenständige Haushaltsführung der Klägerin in dieser Wohnform nicht vorläge und dementsprechend eine Kostenübernahme gemäß § 37 Abs. 2 SGB V aus gesetzlichen Gründen ausscheiden müsse.

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Das Gericht hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen, darüber hinaus den Beteiligten Ablichtungen von verschiedenen sozialgerichtlichen Urteilen, u.a. SG Hamburg vom 22.12.1993, S 22 KR 40/92, LSG NRW 22.01.1998, L 2 KN 7/95 und LSG Baden Württenberg vom 16.06.2000, L 4 KR 4615/ 99, im Volltext bzw. in Leitsätzen beigezogen und den Beteiligten zur Kenntnis gebracht. Sodann ist im Termin zur mündlichen Verhandlung Beweis erhoben worden durch Vernehmung der Frau N E1 als Zeugin zur Frage der Umstände des Wohnens der Klägerin in Seniorenhaus im T in I. Wegen der Einzelheiten der Bekundungen der Zeugin im Termin zur mündlichen Verhandlung am 09.12.2002 vor der erkennenden Kammer wird auf die Anlage 1 zur Sitzungsniederschrift vom 09.12.2002, Bl. 109 bis Bl. 111 dieser Gerichtsakte, Bezug genommen.

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Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im übrigen wird auf den Inhalt der Krankenversicherungsakte sowie dieser Gerichtsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung war, im vollen Umfang verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet. Die Klägerin hat aus Rechtsgründen mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neufassung des HeimG zum 01.01.2002 Anspruch auf Kostentragung durch die Beklagte für die Kosten häuslicher Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus ist allerdings die Klage, soweit sie den Zeitraum vom April 2001 bis 31.12.2001 betraf, abzuweisen gewesen.

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Mithin sind im zusprechenden Umfang des Tenors die angefochtenen Bescheide, Bescheid vom 19.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2001, wegen eingetretener Rechtswidrigkeit ab dem 01.01.2002 abzuändern gewesen. Zu Überzeugung der Kammer hat die Klägerin aus Rechtsgründen ab 01.01.2002 Anspruch auf Übernahme der notwendigen Kosten für häusliche Krankenpflege in Form der Inanspruchnahme eines Pflegedienstes nach § 37 Abs. 2 SGB V. Gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die zugrundeliegenden vertragsärztlichen Verordnungen des Dr. Q aus I geben in medizinischer Hinsicht keine Veranlassung zu Zweifeln. Die ärztliche Notwendigkeit insbesondere zur Überwachung der Medikamentengabe an die Klägerin aus medizinischen Gründen vor dem Hintergrund speziell auch ihres Analphabetismus ist damit zur Überzeugung der Kammer nachgewiesen. Weitere Voraussetzung ist nach der besagten Norm jedoch die Tatsache, dass sich die versicherte Person u. a. in ihrem Haushalt aufhalten muss. Der Leistungsort ist damit definiert, vgl. zuletzt auch Urteil des BSG vom 21.11.2002, B 3 KR 13/02, wobei danach aber auch eine allein häusliche Bindung nicht vorausgesetzt wird. Haushalt bedeutet jedenfalls die private Lebens- und Wirtschaftsführung des Versicherten als den Ort, von dem aus oder an dem menschliche Grundbedürfnisse wie Ernährung, Kleidung, Körperpflege, Hygiene, Ruhe und Schlaf zumeist regelmäßig erfüllt werden. Entscheidend ist dabei, dass es sich um einen eigenen Haushalt des Versicherten handeln muss, wobei für die Lebens- und Wirtschaftsführung eben eine Abgrenzung zur Unterbringung im Heimeinrichtungen geboten ist. In Wohnheimen, Wohnstiften, Altenheimen oder Altenpflegeheimen befindet sich ein Haushalt von Versicherten im Sinne von § 37 SGB V nur dann, wenn sie sich dort auch wirtschaftlich selbst versorgen, herrschende Meinung, Kasseler Kommentar - Höfler Bd. 1, § 37 SGB V, Rdz. 13, 14, mit weiteren Nachweisen. Zur Auslegung des Merkmals eines eigenen Haushaltes hat sich das Gericht zum einen auf die ständige höchstrichterliche Rechtsprechung u. a. des. BSG bezogen. Danach handelt es sich bei einem Haushalt, im Sinne des Anspruchs auf häusliche Pflege gem. § 37 SGB V, um eine wohnungsmäßige, familienhafte Wirtschaftsführung, BSG SozR. 2200, § 199 Nr. 3, S. 4, vgl. im übrigen auch Urteil des BSG vom 09.10.2001, B 1 KR 50/00 R. Diesbezüglich ist für die Auslegung zur Überzeugung des Gerichts die Einordnung der Wohnform der Klägerin auch unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bewertung durch das HeimG in der jeweils geltenden Fassung maßgeblich. Die Einrichtungen des betreuten Wohnens sind bis zur Rechtsänderung zum 31.12.2001 regelmäßig als anzeigepflichtiges Heim im Sinne des HeimG beurteilt worden. Nach der Rechtsprechung u. a. des Oberverwaltungsgerichts für das Land Brandenburg, Beschluss vom 01.12.1999, 4 B 127/99, NJW 2000, 1435 - 1437, können auch Einrichtungen des betreuten Wohnens Heime i.S.v. § 1 Abs. 1 HeimG a. F. sein. Dabei steht dem Heimcharakter auch nicht entgegen, wenn der Träger einer solchen Einrichtung Betreuungsleistungen durch einen Pflegedienst vorhält, der dann im Rahmen der häuslichen Pflege auch gegenüber Dritten ambulant tätig wird. Mit dieser Rechtsprechung ist festzuhalten, dass das HeimG von sachlichen Anwendungsbereich her auch auf Altenwohnungen im Rahmen des sog. betreuten Wohnens anzuwenden ist und damit das HeimG Anwendung findet, mithin ein eigenständiger Haushalt begrifflich ausgeschlossen ist. Gleiches hat zur Rechtslage vor der Gesetzesänderung mit Wirkung ab 01.01.2002 auch das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen vertreten, Urteil vom 28.01.1999, 4 A 589/98, NWVBl 1999, 398, 399. In dieser Entscheidung ist ebenfalls ausgeführt, dass Einrichtungen des sog. betreuten Wohnens ein Heim im Sinne von § 1 Abs. 1 HeimG sein können. Die Entscheidungen beziehen sich auf die frühere Rechtslage, wonach eine nicht dem HeimG unterfallende Altenwohnung nur dann angenommen wurde, wenn eine Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und/oder Betreuung nicht vorliege, vgl. Urteile des OVG NRW vom 28.01.1999, a.a.o. Unabhängig von der Frage der Entziehung der Heimerlaubnis bzw. der Erlaubnispflichtigkeit der Einrichtung Seniorenhaus T in I hier im Einzelfall gilt danach, dass jedenfalls die Form der Vermietung von Wohneinheiten an Senioren unter gleichzeitigem Angebot von Zusatzleistungen mittels eines sog. Betreuungsvertrages mit ergänzendem Angebot für hauswirtschaftliche Versorgung, Ernährung, Fürsorge für Kleidung und Wohnung, begrifflich bis 31.12.2001 einen Aufenthalt in einem Heim im Sinne von § 1 Abs. 1 HeimG a. F. begründete. Es handelte sich insoweit gesetzlich nicht um eine selbständige Altenwohnung. Dagegen spricht nämlich bereits die Zusatzvereinbarung, der Betreuungsvertrag und insbesondere das Angebot differenzierter Dienstleistungen einschließlich gesonderter Preisliste nach dem von der Klägerin selbst vorgelegten Vertragsgrundlagen vom 01.05.1998.

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Anders ist hingegen die Rechtslage zur Überzeugung der Kammer mit Wirkung ab Inkrafttreten des Änderungsgesetzes zum 01.01.2002 zu beurteilen. Nunmehr hat die gesetzliche Regelung zum Anwendungsbereich des HeimG, § 1 Abs. 1 HeimG n. F. i. V. m. Absatz 2, eine erhebliche Änderung im Hinblick auf die Form des betreuten Wohnens erfahren. Danach ist die Anwendung des HeimG dann nicht allein vorzunehmen, wenn die Mieter vertraglich verpflichtet sind, allgemeine Betreuungsleistung wie Notrufdienst oder Vermittlung von Dienstleistung und Pflegeleistung von bestimmten Anbietern anzunehmen und das Entgelt hierfür im Verhältnis zur Miete von untergeordneter Bedeutung ist, § 1 Abs. 2 S. 1, S. 2, HeimG n. F., BGBl I 2970, Neufassung vom 05.11.2001.

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Maßgebliches gesetzgeberisches Motiv des Deutschen Bundestages für diese Rechtsänderung war gerade, dass in der Vergangenheit u. a. durch die bereits zitierten Urteile einzelner Oberverwaltungsgerichte betreutes Wohnen ausdrücklich auch dem HeimG unterfallen sollte, vgl. dazu den Aufsatz von Sunder/Konrad, Betreuungsrecht Info, 3/2002, herausgegeben vom Landeswohlfahrtsverband Württemberg-Hohenzollern, S. 11 ff. Um diese Einbeziehung der Einrichtung betreutes Wohnens entgegenzuwirken, wurde § 1 Abs. 2 HeimG wie zitiert modifiziert. Nach der Gesetzesbegründung, BT-Drucksache 14/5399, S. 19 ist die maßgebliche Grenze überschritten, wenn die Betreuungspauschale für die allgemeinen Betreuungsleistungen (Grund-Service) erheblich über 20 % der Miete incl. der Betriebskosten liegt. Dies ist zur Überzeugung der Kammer nicht der Fall. Ausweislich der Bekundungen der Zeugin Frau E1 in der Beweisaufnahme von der erkennenden Kammer am 09.12.2002 sind im Falle der Klägerin konkret die Kosten seit Vertragsschluss im Mai 1998 gleichgeblieben, wurden allein auf die neue EURO-Währung umgestellt. Danach liegt hier ein Verhältnis zwischen der Miete als solcher zu den allgemeinen Betreuungsleistungen, Grundleistung i. S. v. § 3 des Betreuungsvertrages, Zusatz zum Vertrag zum Mietvertrag, Bl. 26, 27 der Gerichtsakte, von rund 23% vor. Diese leichte Abweichung ist noch keine erhebliche Überschreitung der Kostengrenze für die Betreuungsleistungen. Im Verhältnis zur Miete ist das Entgelt für den Grund-Service zur Überzeugung der erkennenden Kammer weiterhin von noch untergeordneter Bedeutung. Nach der gesetzgeberischen Entscheidung soll danach das betreute Wohnen unter Berücksichtigung dieser konkreten Einzelumstände nicht mehr vom HeimG umfasst werden. Damit ist die Wohnform der Klägerin im Seniorenheim im T ab dem 01.01.2002 ersichtlich auch als Haushalt zu beurteilen. Dies ist als gesetzgeberisch gewollt nach § 1 Abs. 2 HeimG n. F. anzusehen. Die Beklagte war danach diesbezüglich antragsgemäß ab dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Gesetzesänderung zum 01.01.2002 wie geschehen zu verurteilen.

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Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG, wobei das überwiegende Obsiegen der Klägerin durch die tenorierte Quote festzustellen war.