Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-11-05, Aktenzeichen L 11 KA 131/02
ECLI:DE:LSGNRW:2003:1105.L11KA131.02.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 27.06.2002 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Klägerin begehrt von der Beklagten Honorarberichtigungen gegenüber insgesamt 61 Vertragszahnärzten für die vier Quartale des Jahres 1996 in Fällen vorzunehmen, in denen die Nrn. 54 b und/oder 54 c BEMA-Z für die Behandlung eines Zahns in einer Sitzung mehr als einmal abgerechnet worden sind (BSG vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R). Mit mehreren am 20.01.2000 bei der Beklagten eingegangenen Anträgen verlangte die Klägerin die oben genannten Honorarberichtigungen in Höhe von insgesamt 10.406,11 DM. Mit Bescheid vom 18.05.2000 lehnte die Beklagte die Anträge wegen Verfristung ab. Gemäß § 22 Abs. 6 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z) i.V.m. § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z könnten Prüfanträge nur für die letzten 8 der Krankenkasse vorliegenden Quartalsabrechnungen gestellt werden. Diese Regelungen seien auch auf Anträge auf gebührenordnungsmäßige und rechnerische Honorarberichtigungen anwendbar (LSG NRW vom 27.11.1991 - L 11 KA 149/90). Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, § 22 BMV-Z gelte nur für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es sei nicht ersichtlich, weshalb die danach erlassene Verfahrensordnung nur noch für Honorarberichtigungsanträge gelten solle, zumal die Beklagte allein über die gebührenordnungsmäßige Richtigstellung entscheide. Für die Honorarberichtigungsanträge sei vielmehr keine Ausschlussfrist vereinbart worden.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.05.2000 zu verpflichten, die beantragten Honorarberichtigungen von 10.406,11 DM vorzunehmen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie verweist darauf, dass in ihrem Bereich für Honorarberichtigungsanträge keine andere als die in der Anlage 4 zum BMV-Z getroffene Regelung gelte. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungsanträge könnten die Krankenkasse nach der Verfahrensordnung in Westfalen-Lippe Anträge nur für die letzten vier abgerechneten Quartale stellen.

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Mit Urteil vom 27.06.2002 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch mehr auf Vornahme sachlich-rechnerischer Berichtigungen, die zweijährige Ausschlussfrist des § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z abgelaufen. Diese Antragsfrist habe noch Bedeutung für Honorarberichtigungsanträge, wie das LSG NRW mit Urteil vom 27.11.1991 - L 11 KA 149/90 - entschieden habe.

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Weiter hat es ausgeführt: Als der BMV-Z 1962 beschlossen wurde, wurde im § 19 geregelt, dass die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die gebührenordnungsmäßige Richtigstellung vorzunehmen hatten, und die Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde im § 22 geregelt. Nach § 22 Abs. 6 BMV-Z wurde als Anlage 4 eine Verfahrensordnung erlassen. Diese Verfahrensordnung regelte von Anfang an nicht nur das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern bestimmte in seinem § 1 zunächst, dass Honorarberichtigungen auf Grund sachlich rechnerischer Überprüfung durch die jeweilige KZV vorzunehmen waren. Mithin bezog sich die Frist, die im § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z geregelt war, auch auf die Honorarberichtigungsanträge. Nach § 3 Abs. 2 der Anlage 4 zum BMV-Z können die Kassen Prüfanträge höchstens für die letzten acht ihnen vorliegenden Quartalsabrechnungen stellen.

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Die Verfahrensordnung hatte, nachdem das KVKG 1977 in § 368 n Abs. 5 der Reichsversicherungsordnung (RVO) bestimmte, dass die jeweilige KZV mit den Landesverbänden der Krankenkassen das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu regeln habe, seine Bedeutung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verloren. Nunmehr bestimmt § 106 Abs. 3 S. 1 des 5. Sozialgesetzbuches (SGB V), dass die Landesverbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen die Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vereinbaren.

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Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung war seit 1977 nicht mehr bundeseinheitlich, sondern durch entsprechende Vereinbarungen auf Landesebene der jeweiligen KZV zu regeln. So hat auch die Beklagte mit den Landesverbänden der Krankenkasse eine Verfahrensordnung für die Wirtschftlichkeitsprüfung abgeschlossen. Diese enthielt und enthält bisher Regelungen darüber, innerhalb welcher Fristen die Krankenkassen bzw. ihre Verbände Wirtschaftlichkeitsprüfanträge stellen können.

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Die Frist von 4 Jahren, auf die die Klägerin Bezug nimmt, kann nicht maßgeblich sein, weil Honorarberichtigungsbescheide gegenüber den Zahnärzten bereits innerhalb von 4 Jahren nach Erhalt der Quartalsabrechnung ergehen müssen (BSG vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R).

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Die Anträge der Klägerin betrafen als letztes das Quartal IV/1996. Für das Quartal nahmen die Vertragszahnärzte die Abrechnung Anfang des ersten Quartales 1997 vor, sodass jedenfalls noch im Jahre 1997 den Krankenkassen die Quartalsabrechnungen übersandt worden sind, was normalerweise in dem Quartal geschieht, das auf das Quartal, in dem die Abrechnung vorgenommen wird, folgt, sodass der Klägerin, als sie die Honorarberichtigungsanträge im Januar 2000 stellte, jedenfalls schon die Honorarabrechnungen für das Quartal II/1999 vorlagen. Mithin konnte sie Honorarberichtigungsanträge nur für die Zeit vom 3. Quartal 1997 an stellen, sodass die hier gestellten Anträge zu Recht von der Beklagten wegen Verfristung abgelehnt worden sind.

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Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie macht geltend, Verfahren wegen Honorarberichtigungen seien von Verfahren wegen Wirtschaftslichkeitsprüfungen zu unterscheiden, so dass § 3 der Anlage 4 zum BMV-Z hier nicht gelte. Im Übrigen sei im Verhältnis des Vertragszahnarztes zur Kassenzahnärztlichen Vereinigung eine vierjährige Ausschlussfrist anzunehmen. Die Beklagte habe die Berichtigungen allein wegen der angeblichen Verfristung des Antrages zurückgewiesen, obwohl die Berichtigung gegenüber den Zahnärzten ohne weiteres habe durchgesetzt werden können und ohne dass es dazu überhaupt eines Antrages einer Krankenkasse bedurft habe. Im Übrigen sei wegen der gesetzlich vorgeschriebenen Datenträgerabrechnung ab dem Jahre 1997 für die Krankenkasse die Überprüfung der Abrechnung und das rechtzeitige Stellen von Berichtigungsanträgen erschwert, sodass eine kurze Ausschlussfrist nicht gelten dürfe.

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Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 27.06.2002 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.05.2000 zu verpflichten, die beantragten Honorarberichtigungen in Höhe von damals 10.406,11 DM vorzunehmen.

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Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten ergeben sich aus den Prozessakten, den Verwaltungsakten der Beklagten und den Prozessakten L 11 KA 149/90 LSG NRW.

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Entscheidungsgründe:

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Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 27.06.2002 ist statthaft und zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 18.05.2000 nicht beschwert. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Durchführung von Honorarberichtigungen gegenüber 61 Vertragszahnärzten wegen der Abrechnungen der Gebührennummern 54 b und/oder 54 c BEMA-Z für die vier Quartale des Jahres 1996.

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Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird abgesehen, weil die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückgewiesen wird, § 153 Abs. 2 SGG. Das Berufungsvorbringen der Klägerin führt zu keinem anderen Ergebnis. Die Beteiligten sind bereits schriftlich auf die weitere Entscheidung des Senates vom 09. Dezember 1981 - L 11 KA 42/80 - hingewiesen worden, nach der die Bestimmung des § 3 Abs. 2 der Verfahrensordnung (Anlage 4 zum BMV-Z) sich nicht allein auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht, sondern auch auf die Richtigkeit im Hinblick auf die Gebührenordnung (§ 1 Abs. 1 c der Verfahrensordnung). Dieses Urteil ist durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 22.06.1983 - 6 RKa 8/82 - bestätigt worden.

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Nach den Feststellungen des Senates bestand im Bereich der Beklagten ab 1996 und besteht weiterhin keine gesamtvertragliche Regelung über Fristen für Honorarberichtigungsanträge der Krankenkassen. Aus der von der Klägerin vorgetragenen Schwierigkeit, wegen der Datenträgerabrechnung ab dem Jahre 1997 sei das rechtzeitige Stellen von Berichtigungsanträgen erschwert, lassen sich keine Rückschlüsse auf die Rechtslage herleiten, erst recht nicht für die Rechtslage im Jahre 1996.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.