Sozialgericht Stralsund (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-12-14, Aktenzeichen S 3 KR 11/09

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung – hier die Kodierbarkeit der Nebendiagnose M89.55 (Osteolyse) des ICD-10-GM Version 2007.

2

Die bei der Klägerin zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung bei der Beklagten versicherte Patientin XXX befand sich ausweislich des Entlassungsberichts der Chirurgischen Klinik der Beklagten vom 25. November 2007 bis zum 8. Dezember 2007 mit der Diagnose Koxarthrose rechts ICD-10-GM M16.1) in stationärer Behandlung. Am 26. November 2007 erfolgte eine Implantation einer zementfreien Hüft-TEP rechts (OPS-Kode 5-820.00) mit Pfannenbodenplastik (OPS-Kode 5-784od). Dem OP-Bericht vom 26. November 2011 ist u.a. zu entnehmen, dass im Rahmen der Operation ein „Auskratzen der Osteolyse im Pfannenboden, dieses etwa kirschkerngroß“ erfolgte, welches dann „mit autologer Spongiosa aus dem Hüftkopf aufgefüllt“ wurde.

3

Die Klägerin rechnete den vorgenannten Krankenhausaufenthalt unter Kodierung Hauptdiagnose M16.1R und den Nebendiagnosen D62, T81.0, L89.17, M16.1, M89.55, M16.1R, I10.90, I44.2, E66.9 und M06.99 sowie den OPS-Kodes 5-820.00, 5-784.0d und 8-930 nach der DRG-Fallpauschale I03A mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 11.191,80 € ab.

4

Die Beklagte leistete zunächst in voller Höhe eine Zahlung auf die Endabrechnung und leitete am 4. Januar 2008 ein Einzelfallprüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, welches ausweislich des Vermerks in den Verwaltungsakten der Beklagten auf Zweifel im Hinblick auf den zusätzlichen Ressourcenverbrauch der Nebendiagnosen M89.55, L89.17 und T81.0 gerichtet war.

5

Die Gutachterin des MDK, Frau Dr. XXX, vertrat in den beiden Gutachten vom 31. Januar 2008 und 26. Mai 2008 unter Berücksichtigung des OP-Berichtes die Auffassung, dass laut dem OP-Bericht die Osteolyse im Pfannenboden (M89.55) nicht begründet und somit nicht kodiert werden könne. Auch würde die T81.0 nach Streichung der M89.55 nicht mehr zum Tragen kommen. Es würde daher nur eine Abrechnung der DRG-Fallpauschale I08A in Betracht kommen. Am ehesten habe es sich bei der Primäroperation um sog. Geröllzysten und nicht um Osteolysen gehandelt.

6

Dagegen vertrat der Leitende Oberarzt der Klinik Dr. XXX in seiner Stellungnahme für den MDK die Auffassung, dass es sich bei der Patientin um eine ungewöhnlich große Osteolyse gehandelt habe. Hierdurch sei der sichere Sitz der zu implantierenden Press-Fit-Pfanne gefährdet gewesen, da für ein knöchernes Anwachsen eine ausreichende Einbettung in den Knochen gegeben sein müsse. Um dieses zu erreichen, sei eine ausgedehnte Knochentransplantation von spongiosem Knochenmaterial autolog aus dem Hüftkopf notwendig gewesen. Eine solche ausgedehnte autologe Spongiosaplastik sei nicht Bestandteil der im normalen DRG-System abgebildeten Diagnosen bzw. Leistungsinhalte und müsste deshalb durch eine entsprechende Zusatzverschlüsselung abgebildet werden. Regelmäßig auftretende kleine zystische Veränderungen, sog. Geröllzysten seien in der Regel nicht extra behandlungsbedürftig bzw. bedürften nicht einer Knochentransplantation zu ihrer Auffüllung, da sie in der Regel durch den Fräsvorgang mit abgetragen würden. Im konkreten Fall sei wesentlich, dass der „normale Arthrosebefund“ ausprägungsmäßig deutlich überschritten worden sei. Die hier notwendige autologe Spongiosaplastik sei entsprechend mit der M98.55 und dem OPS-Kode 5-784.0d zu verschlüsseln gewesen.

7

Nachdem die Beklagte zunächst mit dem Schreiben vom 21. Februar 2008 erfolglos unter Hinweis auf das erste MDK-Gutachten um eine Stornierung des Rechnung gebeten hatte, nahm sie am 20. März 2008 eine volle Verrechnung des ursprünglichen Rechnungsbetrages und am 26. März 2008 eine Zahlung in Höhe von 8.901,93 € vor.

8

Mit der am 2. März 2009 erhobenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung des Differenzbetrages zum ursprünglichen Rechnungsbetrag geltend. Die Darstellung der Beklagten zur abzurechnenden DRG würde nicht den geltenden Kodierrichtlinien (DKR) entsprechen. Zur Begründung führt sie die in der DKR D003 enthaltene Regelung zur Kodierung einer Nebendiagnose an. Ausweislich der in den Krankenakten enthaltenen Röntgenbilder sei ersichtlich, dass Löcher im Hüftgelenk vorhanden gewesen seien. Konkret würde es sich um einen schweren Verschleiß des Hüftgelenkes und zwar um eine typische Osteolyse handeln. Eine Osteolyse sei die räumlich umschriebene Auflösung oder Degeneration des Knochengewebes. Damit sei es erforderlich, unter der Operation eine Aufbereitung dieses Verschlusses zwingend vorzunehmen, um einen Halt in der Pfanne nach dem Einsatz des Implantates zu erhalten. Diese Aufbereitung der Osteolyse werde nicht regelhaft vorgenommen, sondern nur in den Fällen, in denen über das Röntgen eine Osteolyse festgestellt worden sei, die dann eine Aufbereitung des Gewebes durch ausgedehnte Knochentransplantation von spongiosem Knochenmaterial autolog aus dem Hüftgelenk nach sich ziehen würde. Das Patientenmanagement würde durch den erhöhten Aufwand beeinflusst werden. Eine ausgedehnte Spongiosaplastik würde nicht von der Hauptdiagnose erfasst werden. Im Gegensatz zur Osteolyse seien regelmäßig auftretende kleine zystische Veränderungen, sog. Geröllzysten, nicht behandelungsbedürftig. Insbesondere bedürften diese nicht einer Knochentransplantation zu ihrer Auffüllung. Wenn – wie hier der OPS-Kode 5-784.0d unstrittig sei – dann sei auch die Nebendiagnose M89.55 zwingend, da der OPS-Kode die Begründung des Aufwands darstellen würde.

9

Weiter macht die Klägerin geltend, dass die Osteolyse (M89.55) auch kein Inklusivum der Koxarthrose (M16.1) sei. Die M16.1 sei auch kein Exklusivum von M89.55. Das von der Beklagten angeführte Urteil des BSG vom 18. September 2008 sei hier nicht einschlägig, weil es zur Zulässigkeit der Kodierung eines OPS-Kodes ergangen sei. Im konkreten Fall würde jedoch eine Divergenz zur Zulässigkeit der Verschlüsselung einer Nebendiagnose bestehen.

10

Die Klägerin beantragt,

11

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.577,29 € für die Kosten des Krankenhausaufenthalts der XXX vom 25. Januar 2007 bis 8. Dezember 2007 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20. März 2008 zu zahlen.

12

Die Beklagte beantragt,

13

die Klage abzuweisen.

14

Sie meint, dass es nicht zulässig sei, zusätzlich zum Operationsschlüssel 5-784.0d (der unstrittig kodiert werden könne) die Nebendiagnose M89.55 zu kodieren. Da in den Kodierrichtlinien keine Empfehlung zur Kodierung von Osteolysen existieren würde, sei auf die ICD- bzw. OPS-Klassifikation zurückzugreifen. Der OPS 5-784.0d würde den zusätzlichen Ressourcenverbrauch im Rahmen der Operation dokumentieren. Es sei unstrittig, dass operativ Maßnahmen erbracht worden seien, die nicht im Regelfall notwendig seien. Diese zusätzlichen Maßnahmen seien während der Operation angefallen und mit der obigen OPS berücksichtigt worden. Die Verwendung der Nebendiagnose sei daher zusätzlich nicht notwendig. Dieser sei im Rahmen der Berücksichtigung des OPS 5-784.0d in die Ermittlung der DRG eingeflossen. Der beigelegte Grouperausdruck würde dies belegen. Ohne Berücksichtigung der Nebendiagnose M89.55 und des OPS 5-784.0d wäre die Krankenhausbehandlung unter Zugrundelegung aller anderen Angaben mit der DRG I05Z abzurechnen gewesen. Berücksichtige man den unstrittigen Mehraufwand mit dem unstrittigen OPS 5-784.0d, so würde sich die von ihr letztlich vergütete DRG I08A ergeben. Erst mit der aus ihrer Sicht zusätzlichen, d.h. nochmaligen, Berücksichtigung des Mehraufwandes durch die Nebendiagnose M89.55 würde sich die von der Klägerin abgerechnete DRG I03A entwickeln. Diese doppelte Berücksichtigung eines unter der Operation angefallenen Mehraufwandes würde nicht korrekt erscheinen und sei daher von ihr nicht vergütet worden.

15

Unter Bezugnahme auf ein von dem MDK-Arzt DM XXX in dem vor dem Sozialgericht anhängigen Parallelverfahren S 3 KR 27/09 erstellten Gutachten vom 20. Januar 2010 trägt die Beklagte weiter vor, dass sich nirgendwo in den Kodierrichtlinien ein Hinweis darauf finden würde, dass von der Kodierung eines OPS auf die Kausalität einer Nebendiagnose geschlossen werden könne. Entsprechend dem Urteil des BSG vom 18. September 2008 (B 3 KR 15/07 R) sei die Kodierung ein formaler Ablauf und die monokausale Kodierung eine Grundregel. Es dürfe zu einer führenden Prozedur, im konkreten Fall sei dies die Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes, nur dann ein zusätzlicher OPS angegeben werden, wenn die führende Prozedur dieses erfordern würde. Bei der Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes werde diese zusätzliche Angabe gefordert, wenn eine Transplantation von Schwammknochen erfolgt sei. Das vorgenannte Urteil des BSG würde begründen, dass OPS-Kodes und der Ressourcenverbrauch der Nebendiagnosen strikt voneinander zu trennen sei und dass es das Grundprinzip des DRG-Systems sei „monokausal einen Fall im Sinne einer Diagnose oder Prozedur möglichst vollständig mit allen Einzelaspekten abzubilden“. Im ICD würde es keine Schweregradunterteilung für die Hüftgelenksverschleißerkrankung geben. Es würde auch keine Hinweise auf zusätzliche Kodierungen geben. Hieraus sei der Schluss zu ziehen, dass alle Schweregrade der Hüftgelenksverschleißerkrankung mit nur einem ICD abzubilden seien. Nur weil unter dem führenden Prozedurenkode zur Implantation der Hüftendoprothese angeführt sei, dass die Spongiosaplastik zusätzlich zu kodieren sei, könne dieser Operationsschritt zusätzlich kodiert werden.

16

Weiter macht sie im Anschluss an eine weitere Stellungnahme des DM XXX geltend, dass die Aktivierung von Knochensubstanz auflösenden Zellen (Osteoklasten) bei einem Hüftgelenksverschleiß immer bestehen würde. Dadurch würden verschiedene Schweregrade der Auflösung der Hüftpfanne und des Hüftkopfes bestehen, welche klinisch eingeteilt werden könnten. Im ICD würde es jedoch nur eine ICD geben, welche alle Schweregrade des Hüftgelenkverschleißes abbilden würde. Da zum ICD kein Inklusivum oder Exklusivum bzw. ein Hinweis zur Kodierung der verschiedenen Schweregrade der Koxarthrose (M16.1) angegeben seien, würde die ICD alle Schweregrade abbilden.

17

Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten sowie von der Klägerin die Patientenakten des streitigen Behandlungsfalles beigezogen. Darüber hinaus hat die Kammer Beweis erhoben durch ein Gutachten des Oberarztes der des Evangelischen Waldkrankenhauses Spandau vom 16. Januar 2012 und vom 16. Juni 2012.

18

Während die Beklagte sich durch den Inhalt des Gutachtens in ihrer Auffassung bestätigt fühlt, meint die Klägerin, dass der Gutachter auf Grund unzutreffender Erläuterung der medizinischen Erkrankungen dazu gekommen sei, dass eine Kodierfähigkeit im Sinne der DKR nicht bestehen würde. Dieser sei unzutreffend zu der Auffassung gelangt, dass bei Vorliegen einer Koxarthrose und bei Vorliegen von Geröllzysten selbige nicht durch den Begriff der Osteolyse kodierrichtlinienkonform bezeichnet werden dürften. Der Begriff Geröllzyste sei nicht vergleichbar mit dem Begriff Osteolyse. Der Begriff Osteolyse würden einen biochemischen Vorgangs des Knochenabbaues beschreiben. Im menschlichen Körper würden ständig Knochenumbauprozesse stattfinden. Im gesunden menschlichen Körper würde ein Gleichgewicht zwischen Knochenabbauenden Prozessen (osteolytische Tätigkeit) und Knochenaufbauenden Prozessen (osteoblastischen Tätigkeiten) bestehen. Erst wenn ein Missverhältnis zwischen diesen beiden Tätigkeiten entstehen würde, würde der Krankheitswert einsetzen. Der ICD-Kode würde damit einen biochemischen Vorgang im menschlichen Körper beschreiben. Es sei auch nicht zutreffend, dass die Osteolyse ausschließlich im Zusammenhang mit Knochentumoren in der Medizin verwendet würde. Der Begriff Geröllzyste (oder Trümmerzyste) sei medizinisch Folge einer tiefgreifenden Knochenschädigung der gelenkbildenden Skelettanteile. Die Geröllzyste würde in der Regel eine mit Flüssigkeit gefüllte Vertiefung (Raum) in gelenkbildenden Skelettanteilen bei Verschleißumbauten des Gelenkes darstellen. Der Begriff Geröllzyste sei nach dem ICD-Kode damit eine beschreibende Begrifflichkeit für einen aktuell vorliegenden Status bei einem fortschreitenden Gelenkverschleiß. Bei der Entstehung eines Gelenkverschleißes (hier Koxarthrose) seien verstärkt Knochenumbauprozesse nachweisbar. Diese würden dann ihren Ausdruck in einem nachweisbaren Status einer Geröllzyste finden. Anders als von dem gerichtlich bestellten Gutachter dargestellt werde, werde der Begriff Osteolyse – wie auch der MDK-Gutachter bestätigt habe - gerade nicht mit malignen Erkrankungen assoziiert, sondern in der vorgenannten Art und Weise. Der Gerichtsgutachter habe sach- und rechtsfehlerhaft ausgeführt, dass die Voraussetzungen zur Kodierung der Nebendiagnose M89.55 deshalb nicht gegeben seien, da eine Osteolyse nach seinem Ermessen wegen Nichtverwendung des Fachterminus Osteolyse nicht vorgelegen habe. Laut Stellungnahme des MDK (DM Schnoor) würden Koxarthrosen immer in Verbindung mit osteolytischen Prozessen ablaufen. Das Vorhandensein einer Geröllzyste sei immer der Ausdruck eines solchen osteolytischen Prozesses.

Entscheidungsgründe

19

Die zulässige Klage ist unbegründet.

1.

20

Gegenstand der nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. hierzu z. B. Urteil des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 – Az. B 1 KN 1/07 KR R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 – Rn. 9 bzw. des 3. Senats vom 18. September 2008 – Az. B 3 KR 15/07 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 – Rn. 10) statthaften (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist hier ein von der Klägerin konkret bezifferter Anspruch auf die zusätzliche Zahlung einer Krankenhausvergütung in Höhe von 2.599,29 €.

21

Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf die Zahlung einer Vergütung der geltend gemachten Krankenhausbehandlung der Versicherten XXX in der Zeit vom 25. November 2007 bis zum 8. Dezember 2007 auf der Grundlage der von ihr abgerechnete DRG IO3A in Höhe von insgesamt 11.191,80 €. Vielmehr ist die Kammer in Übereinstimmung mit der Beklagten der Auffassung, dass die streitige Krankenhausbehandlung lediglich einen Anspruch auf die Zahlung einer Krankenhausvergütung nach der DRG IO8A auslöst, sodass die Beklagte unter Berücksichtigung der am 20. März 2008 erfolgten Verrechnung und der am 26. März 2009 erfolgten Zahlung von 8.901,93 € den zustehenden Vergütungsanspruch bereits vollständig erfüllt hat.

a)

22

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2005 und dem Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft KGMV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 7. April 1999. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl. BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20).

23

Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) ist zunächst festzustellen, dass es sich bei der Klägerin um ein zugelassenes Krankenhaus i.S. des § 108 SGB V gehandelt hat, die Patientin Frau XXX während der Dauer der streitigen Krankenhausbehandlung bei der Beklagten versichert war und ohne Zweifel einer Krankenbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses bedurfte, weil das Behandlungsziel nicht durch eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenbehandlung erreicht werden konnte (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

b)

24

Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nr. 1 bis 7 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Damit sind nach ausdrücklicher Regelung des § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG "alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen" abgegolten (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, Rn. 13). Streitig ist hier die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1) i.V.m. der auf der Grundlage des § 9 KHEntgG und § 17b KHG abgeschlossenen Vereinbarung der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (FPV 2007), welche einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge enthält.

25

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten: Zunächst wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Diagnosekode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der deutschen Fassung (ICD-10-GM) sowie ggf. mit einem vom DIMDI herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V). In einem zweiten Schritt werden die in den Computer eingegebene Diagnose- und OPS-Kodes einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. Grundlage hierfür ist ein entsprechendes Definitionshandbuch (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, Rn. 13; vgl. auch die Darstellung der Fallpauschalenermittlung in dem Urteil des 1. Senats des BSG vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 – Rn. 19 ff).

26

Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, d.h. vorliegend die Deutschen Kodierrichtlinien 2007 (DKR 2007). Die korrekte Kodierung einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist danach dem Grunde nach von der Beantwortung folgender fünf Fragen abhängig (vgl. hierzu das von dem DIMIDI herausgegebenen Informationsbroschüre „Basiswissen Kodieren, Eine kurze Einleitung in die Anwendung der ICD-10-GM und OPS“, Stand 2010, Seite 24 - 30):

27

-

Weshalb wurde der Patient/die Patientin aufgenommen und hauptsächlich behandelt (Stichwort Hauptdiagnose)?

28

-

Welche Behandlung dieser Diagnose wurde durchgeführt und ist diese verschlüsselbar (Stichwort Prozedur)?

29

-

Hatte der Patient/die Patientin noch weitere Erkrankungen, die während des Aufenthalts einer Behandlung bedurften (Stichwort Nebendiagnosen)?

30

-

Gab es zusätzliche Faktoren (z.B. Behinderungen, Funktionseinschränkungen etc.), die die Versorgung des Patienten/der Patientin erschwert haben (Stichwort weitere Nebendiagnosen)?

31

-

Hat der Patient/die Patientin noch andere relevante kodierbare Behandlungen erhalten (Stichwort weitere Prozeduren)?

c)

32

Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten DRG entscheidungserheblich, ist vorliegend die Kodierbarkeit der Nebendiagnose M89.55 (Osteolyse: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]), die hier nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik (dem sog. Entscheidungsbaum) insoweit erlöswirksam ist, als sie zusammen mit der unstreitigen Hauptdiagnose M16.1 (sonstige primäre Koxarthrose) und den unstreitigen Nebendiagnosen E66.9 (Adipositas, nicht näher bezeichnet), L89.17 (Dekubitus 1. Grades: Ferse) und I44.2 (Atrioventrikulärer Block 3. Grades) sowie den unstreitigen Prozeduren nach dem OPS-301 Version 2007 5-820.00 R (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert) und 5-784.0d (Knochentransplantation und –transposition: Transplantation von Spongiosa, autogen: Becken) statt der DRG IO8A die höher bewertete DRG IO3A auslöst.

33

Nach den Vorgaben der DKR 2007 ist eine Nebendiagnose nur dann kodierfähig, wenn sie für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden ist (BSG, Urteil vom 25. November 2010, a.a.O., Rn. 16). In dem hier maßgeblichen Abschnitt D003d der DKR 2007 (Seite 10) wird nämlich der Begriff Nebendiagnosen als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" definiert. Weiter heißt es dort:

34

„Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

35

•

therapeutische Maßnahmen

36

•

diagnostische Maßnahmen

37

•

erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

38

Krankheiten, die durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst haben, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werden nicht kodiert".

39

Im Anschluss an das Urteil des BSG vom 25. November 2010 (a.a.O., Rn. 17), dem eine sprachlich gleiche Fassung der Definition einer Nebendiagnose in den DKR zugrunde gelegen hat, sind danach nur solche Nebendiagnosen (Begleiterkrankungen und andere Versorgungsbesonderheiten) zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig, deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses ausgelöst haben. Hauptdiagnose in diesem Sinne ist nach den DKR 2007 "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (vgl. Abschnitt D002f, Seite 4). Sind gemessen an dem hieraus sich ergebenden Versorgungsbedarf wegen einer Nebenerkrankung zusätzliche Leistungen zu erbringen, so rechtfertigt dies die Kodierung der entsprechenden Nebendiagnose. Maßstab hierfür ist jedenfalls bei Operationen nach den DKR 2007 die "Abweichung von dem Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur" (vgl. Abschnitt D003d, Seite 10). Erfordert also eine Begleiterkrankung besondere Leistungen der Diagnostik, der Therapie oder der Betreuung/Pflege und wirkt sie sich somit im "Patientenmanagement" aus, so ist das für die Kodierung bei operativ zu versorgenden Haupterkrankungen beachtlich, wenn die Erbringung dieser Leistungen in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankungen abgedeckten Standardversorgung nicht vorgesehen ist.

d)

40

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen ist die Kammer schon nicht mit der hier erforderlichen - an Sicherheit grenzenden – Wahrscheinlichkeit davon überzeugt, dass bei der Versicherten tatsächlich neben der – zwischen den Beteiligten zu Recht unstreitigen - Hauptdiagnose M16.1 (Koxarthrose) zusätzlich die Begleiterkrankung Osteolyse im Sinne der Klassifikation M89.55 der ICD-10-GM Version 2007 vorgelegen hat. Vielmehr geht die Kammer in Übereinstimmung mit der Beklagten und den Gutachtern des MDK davon aus, dass es sich bei dem im Operationsbericht erwähnten Prozedur „Auskratzen der Osteolyse“ tatsächlich mit hoher Wahrscheinlichkeit um die Entfernung von sog. Geröllzysten gehandelt hat, bei denen es sich um ein Symptom der Erkrankung Koxarthrose handelt. Diese können jedoch nicht unter die Klassifikation M89.5 subsumiert werden. Die hier nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme verbleibenden Zweifel gehen zu Lasten der Klägerin, die nach den allgemein im Sozialgerichtsprozess als Anspruchstellerin die sog. anspruchsbegründenden Tatsachen, zu denen ohne Zweifel auch die Kodierfähigkeit einer verschlüsselten Nebendiagnose zählt, voll beweisen muss.

41

Insoweit ist hier festzustellen, dass weder die Kodierrichtlinien selbst noch die ICD-10-GM definieren, wann die Erkrankung an einer Osteolyse im Sinne der M89.5 vorliegt, welche nach der Systematik der ICD-10-GM im Kapitel XIII (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) in der 2. Kategorie (Sonstige Osteopathien) der 5. Gruppe (Osteopathien und Chondropathien) in der Subkategorie M89.- unter dem Oberbegriff „Sonstigen Knochenkrankheiten“ als fünfte Subkategorie aufgeführt ist. Die Kammer geht in Übereinstimmung mit dem im vorliegenden Verfahren beauftragten orthopädischen Sachverständigen davon aus, dass im klinisch-orthopädischen Sprachgebrauch der Begriff „Osteolyse“ nicht für alle Formen des lokalen oder systemischen Knochenverlustes verwendet wird, sondern dass mit dem Begriff „Osteolyse“ lediglich ein lokal umschriebener Substanzverlust von Knochen bezeichnet wird, dessen Entstehung auf einem tumorösen oder auf einem in Folge einer Lockerung eines Hüftgelenksimplantates abriebsinduzierten Prozess beruht.

42

Dies begründet der Gerichtssachverständige nachvollziehbar und letztlich überzeugend damit, dass in beiden Fällen dem Knochenverlust ein vergleichbarer Pathomechanismus zugrunde liegt, der darauf beruht, dass im primär gesunden Knochen durch das Auftreten von Fresszellen (Osteoklasten) Knochenzellen zerstört werden, um Platz für die weitere Proliferation von Tumor- oder Entzündungszellen zu schaffen. Hiervon unterscheidet sich – wie der Sachverständige ebenfalls überzeugend dargelegt hat - die Entstehung von Geröllzysten im Rahmen von Gelenkarthrose, welche pathophysiologisch durch die mechanische Überlastung des Gelenkes einschließlich der subchondralen Knochen Knochenlammelle entstehen und Ausdruck eines Untergangs von Knochenzellen sind. Die Darlegungen des Gerichtssachverständigen stimmen mit den im Klinischen Wörterbuch Pschyrembel (Ausgabe 2011) enthaltenen Definitionen einer Osteolyse (= Auflösung und Abbau von Knochengewebe z.B. bei primären und sekundären Knochentumoren oder –entzündung) und Geröllzyste (zystische Osteolysen in der subchondralen Knochenzone, vor allem in der Druckbelastungszone als Symptom einer Arthrose) überein. Auch die Darlegungen des im Parallelverfahren S 3 KR 55/09 ebenfalls mit einem orthopädischen Gerichtsgutachten beauftragten Oberarztes und Leiters der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie am Bundeswehrkrankenhaus in Ulm Dr. XXX und des in dem Parallelverfahren S 3 KR 69/09 beauftragten Chefarztes der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie Dr. XXX lassen erkennen, dass auch diese beiden Gerichtssachverständigen ebenfalls zwischen Osteolysen in Folge eines Tumors oder infolge einer Implantatlockerung einerseits und sog. Geröllzysten als Symptom der Koxarthrose andererseits differenzieren und letztere nicht unter dem Begriff einer Osteolyse im Sinne der Klassifikation M89.5 subsumieren.

e)

43

Die Kodierbarkeit der der M89.55 käme jedoch selbst dann nicht in Betracht, wenn man zugunsten der Klägerin davon ausgehen würde, dass von dieser Klassifikation auch die bei einer Koxarthrose entstehenden osteolytische Prozesse erfasst werden. Hier fehlt es nämlich insoweit unter Berücksichtigung der Vorgaben des Abschnitts D003d der DKR 2007 an der erforderlichen Auswirkung auf das Patientenmanagement. Danach ist eine Begleiterkrankung nur dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn durch diese das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst wird. Dies ist hier entgegen der Auffassung der Klägerin nicht der Fall. Zwischen den Beteiligten ist zwar zu Recht unstreitig, dass hier im Rahmen der Implantation einer Endprothese am Hüftgelenk infolge des durch osteolytische Prozesse entstandenen Knochenabbaus die Notwendigkeit bestanden hat, die „etwa kirschkerngroß ausgekratzte Osteolyse“ mit „autologer Spongiosa aus dem Hüftkopf“ aufzufüllen. Insoweit handelt es sich jedoch nach dem hier maßgeblichen OPS-301 Version 2007 um eine operative Leistung, die in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankung abgedeckten Standardversorgung grundsätzlich vorgesehen ist. Dem steht hier nicht entgegen, dass die Transplantation von Spongiosa (d.h. von Knochengewebe) nicht regelhaft, also nicht in jedem Fall der Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes erfolgen muss, sondern dass es auch Fälle gibt, bei denen eine Spongiosaplastik nicht erforderlich ist.

44

Ausgangspunkt für die Bestimmung der Standardversorgung ist hier das im DRG-System geltende Grundprinzip der monokausalen Kodierung, d.h. die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit möglichst allen Einzelaspekten in einem Kode. Das bedeutet ausweislich der Vorgaben im Abschnitt P003d der DKR 2007, dass jeder Einzelkode normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. der Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht usw. enthält (vgl. die Ausführungen zum Abschnitt P003d auf S. 39 der DKR 2007 unter der Überschrift Informationsgehalt eines Einzelkodes sowie die Vorgaben im Abschnitt P001f auf S. 35 der DKR 2007 unter der Überschrift Prozedurenkomponenten). Ausnahmen von dem Grundprinzip der monokausalen Kodierung sind nur dort zugelassen, wo durch den OPS-301 z.B. im Rahmen von Kombinationskodes (im Abschnitt P003d auf S. 39 der DKR 2007) oder einer Mehrfachkodierung (im Abschnitt P003d auf S. 40 der DKR 2007) eine zusätzliche Verschlüsselung vorgesehen ist (BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Rn. 19 – 23). Nach den dortigen Vorgaben ist eine Mehrfachkodierung zur Abbildung komplexer Eingriffe vorgesehen und kommt dann in Betracht, wenn im jeweils geltenden OPS-301 Hinweise formuliert sind, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen.

45

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Vorgaben ist hier festzustellen, dass es sich bei der hier vorgenommenen Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk nach den Vorgaben des hier maßgeblichen OPS-301 für das Jahr 2007 um einen komplexen Eingriff handelt, für dessen Abbildung die Kodierung mehrerer Kodes vorgesehen ist. Denn nach den in der 18. Gruppe (Operationen an Bewegungsorganen) des 5. Kapitels (Operationen) in der Kategorie 5-82 (Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz) enthaltenen Hinweise zu der Subkategorie 5-820 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk) ist eine „durchgeführte Spongiosaplastik gesondert zu kodieren (5-784)“. Insoweit wird auch auf die Hinweise in den DKR 2007 verwiesen, denn die im Abschnitt P003d unter der dortigen Überschrift „Mehrfachkodierung“ enthaltenen Beispiele 3 und 4 (S. 40 der DKR 2007) haben die Kodierung einer Implantation einer Endprothese am Hüftgelenk mit Spongiosaplastik zum Gegenstand. Bei der Transplantation von Spongiosa handelt es sich daher um eine operative Leistung, die in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankung abgedeckten Standardversorgung grundsätzlich vorgesehen ist. Sie ist damit Gegenstand der Standardversorgung. Dass die Vorgaben des OPS-301 für das Jahr 2007 in Ergänzung zu dem ansonsten nach dem im DRG-System geltenden Grundprinzip der monokausalen Kodierung für diesen Fall eine zusätzliche Verschlüsselung erlauben, ändert nichts daran, dass es sich dem Grunde nach bei der Transplantation um eine unselbstständige Prozedurenkomponente, d.h. um eine Teilprozedur bzw. Komponente der Implantation des Hüftgelenkes handelt (vgl. hierzu das bereits angeführte Urteil des BSG 18. September 2008, a.a.O., Rn. 24), weil diese Teilprozedur bzw. Komponente ohne Durchführung der Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk nicht stattgefunden hätte. Da der hierdurch verursachte Aufwand durch die gesonderte Kodierung des Kodes 5-784 abgebildet wird, kommt die beanspruchte zusätzliche Kodierung einer bereits kodierten Teilprozedur nicht noch einmal gesondert als Nebendiagnose in Betracht; hier fehlt es an den erforderlichen Auswirkungen auf das Patientenmanagement im Sinne des Abschnitts D003d der DKR 2007.

2.

46

Da die Klage bereits betreffend den geltend gemachten Hauptanspruch unbegründet war, war hier auch die mit der Klage geltend gemachte Zinsforderung als unbegründet abzuweisen.

3.

47

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung durch die Kammer, weil die Klage auf eine Geldleistung von mehr als 750,00 € gerichtet ist.