Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-09-30, Aktenzeichen 5 U 203/95
ECLI:DE:OLGK:1998:0930.5U203.95.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die zulässige Berufung des Klägers gegen das Teilurteil des
Landgerichts hat in der Sache keinen Erfolg.

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Das Landgericht hat zu Recht Ansprüche des Klägers hinsichtlich
der Behandlung in der Urologischen Klinik der Beklagten zu 1) in
der Zeit vom 31.07. bis 24.10.1990 verneint.

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Auch nach dem Ergebnis der in zweiter Instanz durchgeführten
Beweisaufnahme sind Behandlungsfehler anläßlich dieser - operativen
- Behandlung nicht festzustellen; auch Aufklärungsmängel im Vorfeld
der operativen Behandlung sind zu verneinen.

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Angesichts der beim Kläger festgestellten urologischen
Symptomatik war die Durchführung einer Boari-Plastik indiziert, für
welche auch geeignetes Blasenwandmaterial vorhanden war; jedenfalls
haben die Behandler des Klägers nicht vorwerfbar ungeeignetes, weil
vernarbtes Blasenwandmaterial verwendet. Im übrigen steht nicht
einmal mit ausreichender Sicherheit fest, daß der letztlich
festzustellende Fehlschlag der operativen Behandlung infolge der
Verwendung vernarbten Materials eingetreten ist. Soweit die
Beklagten in der Klageerwiderung (S. 6 dort) diesbezügliche
Vermutungen geäußert haben, hat es sich hierbei lediglich um einen
Erklärungsversuch gehandelt, der jedoch vor dem Hintergrund der
durchgeführten Beweisaufnahme nicht verifiziert worden ist. Auch
die Durchführung des operativen Vorgehens war nicht zu
beanstanden.

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Dies alles folgt aus der erstinstanzlichen gutachterlichen
Stellungnahme von Prof. Dr. B., ferner aus den Ausführungen des die
Nachfolgeoperation durchführenden Arztes Prof. Dr. H. sowie
insbesondere aus den schriftlichen und mündlichen Stellungnahmen
des in zweiter Instanz tätigen Sachverständigen Dr. W.. Dieser hat
bereits in seinem schriftlichen Gutachten vom 10.03.1997 darauf
hingewiesen, daß im Falle des Klägers angesichts dessen besonderer
Krankheitsvorgeschichte - siebenmalige Elektroresektion bzw.
Probeentnahme der Blase, narbige Einengung im Bereich der rechten
Harnleitermündung mit Schienung durch Double-J-Sonde, Entlastung
der Niere mittels Nephrostomiekatheter - im Ergebnis drei
Behandlungsalternativen bestanden, nämlich

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1. ein vollständiges Entfernen der Harnblase, des prävisikalen
Harnleiteranteils, der Prostata, der Lymphknoten im kleinen Becken
mit anschließend zu wählender Harnableitung,

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2. das Belassen der Nephrostomie als Dauerlösung, Lokalkontrolle
des Blasentumors mittels endoskopischer Resektion und

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3. organerhaltendes plastisch rekonstruktives Verfahren, das
einen Blasenerhalt gewährleistete.

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Die erste der vorbenannten Alternativen hat der Sachverständige
ausdrücklich als dem Bestreben nach "onkologischer Radikalität"
entsprechend bezeichnet, zu deren Durchführung er aber im Falle des
Klägers keine akute Indikation gesehen hat, da beim Kläger zu
keinem Zeitpunkt ein Muskelinvasives Harnblasenkarcinom
nachgewiesen worden war, sondern lediglich oberflächliche
Blasentumoren, die normalerweise transurethral reseziert und im
Verlauf endoskopisch kontrolliert werden, wobei dieses Verfahren
auf weitgehenden Organerhalt hinausläuft, was grundsätzlich im
Interesse eines jeden Patienten steht. Vor diesem Hintergrund hat
der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen, daß im Falle
des Klägers ein organerhaltenes Vorgehen mit Anwendung
plastisch-rekonstruktiver Verfahren nicht nur im Einklang mit dem
Wunsch des Klägers als Patienten nach Blasenerhalt gestanden habe,
sondern insbesondere auch urologischen Grundsätzen entsprochen
habe, dies insbesondere vor dem Hintergrund, daß zum Zeitpunkt des
Eingriffes endoskopisch kein exophytisches Blasentumorwachstum
erkennbar war.

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Die Indikation einer Boari Blasenklappenplastik war demzufolge
zutreffend gestellt und bedeutete für den Kläger die schonendste,
weil organerhaltende und mit den geringsten Risiken behaftete
Therapiemaßnahme.

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Sie ist auch zum richtigen Zeitpunkt, also nicht etwa - wegen
fehlenden geeigneten Blasenlappenmaterials - verfrüht gestellt
worden. Der Sachverständige Dr. W. hat in diesem Zusammenhang
darauf hingewiesen, daß zum Zeitpunkt der Durchführung der
Boarilappenplastik am 31.07.1990 die letzte transurethrale
Resektion der Blase außerhalb des rechten Ostiumbereiches (vordere
Blasenwand) mehr als sechs Monate zurücklag mit der Folge, daß ein
aktiver entzündlicher Prozeß, der zu einer weiteren Narbenbildung
mit nicht kalkulierbarer Schrumpfung des Gewebes führen kann, nicht
mehr zu erwarten war. Das Areal um die rechte Harnleitermündung sei
zuletzt am 18.06.1990, also sechs Wochen vor dem fraglichen
Eingriff, biopsiert worden, wobei dieses Gewerbe jedoch schon bei
dem Eingriff zum sicheren Tumorausschluß entfernt und zur
histologischen Schnellschnittbegutachtung eingesandt worden war.
Insoweit hat der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen,
daß hierbei durch Verwendung von Schere oder Skalpell glatte
chirurgische Wundränder entstehen und deshalb nicht von einen
unkontrollierten, durch Narbenbildung hervorgerufenen
Schrumpfungsprozeß des Gewebes ausgegangen werden kann.
Nachvollziehbar hat der Sachverständige insoweit darauf
hingewiesen, die Wunde sei in diesem Fall vielmehr vergleichbar mit
dem durch die erforderliche Lappenbildung ohnehin entstehenden
Defekt.

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Vor dem Hintergrund dieser Erläuterungen ist die Schlußfolgerung
des Sachverständigen, wonach der gewählte Operationszeitpunkt nicht
verfrüht war, ohne weiteres nachvollziehbar und überzeugend, dies
ebenso wie der weitere Hinweis des Sachverständigen, daß ein
weiteres Zuwarten die Gefahr eines sich erneut manifestierenden
Blasentumorrezidivs beinhaltet hätte, wobei ein manifester
Blasentumor auch bei nur oberflächlichem Tumorgeschehen eine
definitive absolute Kontraindikation für plastisch rekonstruktive
Maßnahmen zu diesem Zeitpunkt dargestellt hätte.

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Des weiteren war von den vom Sachverständigen Dr. W.
geschilderten verschiedenen in Betracht kommenden
Operationsmethoden zur Überbrückung von Harnleiterengen nach dessen
nachvollziehbaren und überzeugenden Darlegungen die
Blasenlappenplastik nach Boari auch indiziert, weil eine blasennahe
längerstreckige Harnleiterenge vorlag, die dieses operative
Verfahren nahelegte, wobei die Boarilappenplastik der hiermit
konkurrierenden Harnleiterneueinpflanzung von den Ergebnissen her
jedenfalls gleichwertig war. Daß die vom Kläger als naheliegend
hervorgehobene Verwendung eines Dünndarmersatzes nicht in Betracht
zu ziehen war, hat der Sachverständige sowohl in seinem
schriftlichen Gutachten als auch anläßlich seiner mündlichen
Anhörung vor dem Senat hervorgehoben und hierzu überzeugend
ausgeführt, die Verwendung eines Dünndarmimplantates bleibe
längerstreckigen Harnleiterstenosen oder Defekten vorbehalten.
Diese operative Maßnahme sei weitaus aufwendiger, weil dabei ein
Dünndarmsegment ausgeschaltet und mobilisiert werden müsse, man
ferner Sorge für eine Wiederherstellung der Darmkontinuität zu
tragen habe und ferner eine Anastomosierung im Bereich des
nierennahen Harnleiteranteils sowie eine Neueinpflanzung in die
Blase durchzuführen seien, wobei sich dieses gesamte operative
Vorgehen auch als weitaus komplikationsträchtiger darstelle, weil
es hierbei zu Nahtinsuffizienzen mit Bauchfellentzündung und
Verwachsungen mit Ausbildung eines Darmverschlusses kommen könne;
aus diesem Grunde verbiete sich geradezu die Anwendung eines
Dünndarmimplantates bei kurzstreckigen Harnleiterstenosen, die mit
dem vom Sachverständigen ferner geschilderten einfacheren
Operationsverfahren überbrückt werden können. Außerdem wäre bei
einem Dünndarmimplantat die Mißerfolgsquote mit über 10 %
anzusetzen und deshalb im Falle des Klägers in keiner Weise zu
rechtfertigen gewesen.

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Diese Feststellungen hat der Sachverständige auch bei seiner
mündlichen Anhörung erneut bestätigt und darauf hingewiesen, daß
die Verwendung eines Dünndarmersatzes eine wesentlich
kompliziertere Operation gewesen und diese mit noch größerer
Scheiternquote bedroht gewesen wäre.

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Der Sachverständige hat ferner auch den Vorwurf des Klägers
entkräftet, es sei ungeeignetes, nämlich vernarbtes
Blasenwandmaterial verwendet worden.

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Hiergegen spricht bereits, daß nach Bekundung des
Sachverständigen ein in seinen mechanischen Eigenschaften stark
beeinträchtigter Blasenwandanteil wegen der Derbheit des Gewebes
gar nicht von einem Lappen zu einem Rohr hätte umgeformt werden
können. Außerdem war wegen des zeitlichen Abstandes zu den
vorangegangenen Elektroresektionen der Blase außerhalb des
Ostiumbereiches nicht mit noch aktiven entzündlichen Prozessen zu
rechnen, die zu einer überschießenden unkontrollierten
Narbenbildung hätten führen können. Alle gegenteiligen Äußerungen
der nachbehandelnden Ärzte seien ledigliche Hypothesen und
entsprächen eher dem verständlichen Erklärungsbedürfnis für das
Mißlingen des Eingriffs im Einzelfall als einer durch die
Vorgeschichte und den Operationsbericht begründeten Annahme.

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Wenn die Blasenschleimhaut eine typische Färbung zeige, die
blutenden Schnittränder eine ausreichende Perfusion des Gewebes und
die Palpation eine gleiche elastische Konsistenz ergäben, sei das
Blasenmaterial geeignet, und diese positiven Befunde bedürften auch
keiner Aufnahme in den Operationsbericht, wie im übrigen auch der
Umstand zeigt, daß nach den weiteren Ausführungen des
Sachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten auch der
Nachfolgeoperateur, Prof. Dr. H. im Operationsbericht keine
Ausführungen zu der Eignung des Blasenwandmaterials gemacht
hat.

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Außerdem geht, wie der Sachverständige bei seiner mündlichen
Anhörung vor dem Senat überzeugend erläutert hat, aus dem Umstand,
daß man vergeblich versucht hatte, eine Doppel-J-Sonde einzulegen,
hervor, daß auch eine Blasenspiegelung vorausgegangen ist, bei
welcher im Normalfall geprüft wird, ob die Blasenwand gut
durchblutet ist und ob die Kapazität der Blase für die Bildung
eines Lappens, aus dem man dann den Harnleiterersatz herstellt,
ausreicht, was nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen
in der Regel der Fall ist, weil die Blase genügend Wandmaterial für
eine solche Verpflanzung bietet.

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Ebenfalls überzeugend hat der Sachverständige in diesem
Zusammenhang dargelegt, daß aus dem Fehlschlagen der Operation
nicht auf deren fehlerhafte Durchführung geschlossen werden kann.
Wie er sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner
mündlichen Anhörung hervorgehoben hat, führen ca. 5 % dieser
Operationen nicht zum Erfolg, und zwar nicht etwa deshalb - wie es
der Kläger dargestellt hat - weil der für die Plastik verwendete
Lappen selbst schrumpft, sondern dadurch, daß sich eine Schrumpfung
an der Einpflanzungsstelle des Harnleiters ergibt und sich dort
eine Engstelle bildet, so daß die Sonde dort nicht mehr
durchgeführt werden kann. Nachvollziehbar hat der Sachverständige
darauf hingewiesen, daß der Harnleiter an dieser
Einpflanzungsstelle nur etwa so stark ist wie eine Stricknadel,
wobei die ganzen Grenzbezirke genäht werden müssen und hier durch
die Operation als solche Narbengewebe entsteht, wobei es ohne
weiteres nachzuvollziehen ist, daß bei einer leichten
Überentwicklung des Narbengewebes dies dann bereits zu einer
Einengung führt, die ein Scheitern der Operation bedeutet, ohne daß
dies dem Operateur vorzuwerfen ist.

21

Auch der relative Erfolg der Nachfolgeoperation in Mainz
bedeutet keinen zwingenden Hinweis auf Fehler in der Durchführung
der Operation durch die Beklagten. Zutreffend hat der
Sachverständige insoweit darauf hingewiesen, daß man möglicherweise
in Mainz im Hinblick auf die schlechten Erfahrungen bei der
Voroperation den Lappen von Anfang an etwas breiter gewählt habe
und im Ergebnis die Erfahrungen aus der Voroperation habe verwerten
können. Es leuchtet ohne weiteres ein, daß der Operateur, der vor
der ersten entsprechenden Operation steht, den Lappen unter
Berücksichtigung der optischen und palpatorischen Konsestenz
auszuwählen hat. Daß dies bei der fraglichen Operation
ordnungsgemäß geschehen ist, hat der Sachverständige wiederholt
bekräftigt und befindet sich damit in Einklang mit den
Feststellungen des Vorgutachters erster Instanz.

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Hinsichtlich der Einführung der Sonde hat der Sachverständige
Dr. W. darauf hingewiesen, daß diese möglicherweise nicht optimal
eingebracht worden sei, was jedoch ebenfalls nicht vorwerfbar sei.
Diese Maßnahme, nämlich das Einführen der Sonde in Richtung zur
Niere hin, könne nämlich nicht unter Röntgenkontrolle geschehen.
Außerdem habe aber im Ergebnis auch eine nicht optimale Einbringung
der Sonde in Richtung zur Niere hin keine für den Kläger
nachteiligen Konsequenzen gehabt, weit über die liegende Fistel der
Urin sicher abgeführt worden sei und der Sinn der fraglichen Sonde,
nämlich das Lumen des Harnleiters offen zu halten, ebenfalls
erreicht worden sei.

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Letztlich sind nach den Ausführungen des Sachverständigen auch
hinsichtlich der operativen Nachsorge keine Fehler festzustellen,
denn der Sachverständige hat darauf hingewiesen, daß die
notwendigen Kontrollen erfolgt seien; insbesondere sei eine
Ultraschallprüfung der Niere durchgeführt worden sowie ferner die
Urinausscheidung als in Ordnung befundet worden. Ferner habe man
den Kreatininwert überprüft, der ebenfalls im Normbereich gelegen
habe. Weitere Kontrollmaßnahmen seien zwar möglich, jedoch nicht
zwingend, so daß auch die Nachsorge nicht zu beanstanden ist.

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An seinen vorstehend geschilderten Feststellungen hat der
Sachverständige auch in seinem auf der Grundlage des
Beweisbeschlusses des Senats vom 19.01.1998 erstatteten
Zusatzgutachten vom 25.03.1998 unter weiterer Erläuterung
festgehalten. In diesem Gutachten hat er sich auch mit allen
Einwänden des Klägers gegenüber seinen voraufgegangenen
Ausführungen eingehend auseinandergesetzt und insbesondere darauf
hingewiesen, daß die ihm inzwischen vorgelegten
Behandlungsunterlagen keine für die Entscheidung relevanten Lücken
aufweisen und nicht zu neuen Erkenntnissen führen. In diesem
Zusammenhang hat er insbesondere erneut darauf hingewiesen, daß die
vom Kläger wiederholt beanstandete Schleifenbildung/Abknickung der
Double-J-Sonde im Ergebnis unschädlich gewesen sei, weil ein
Nephrostomiekatheter im Nierenbecken gelegen habe und demzufolge
der Urinabtransport umfassend gesichert gewesen sei. Auch die
gesamte Durchführung der operativen Behandlung sowie der operativen
Nachsorge hat der Sachverständige auch unter Auswertung und
Berücksichtigung der ihm vorliegenden Behandlungsunterlagen als
sachgerecht und nicht zu beanstanden bezeichnet. Daß er den Kläger
vor Erstattung seiner gutachterlichen Stellungnahmen nicht
untersucht hat, entwertet seine Feststellungen nicht. Zum Zeitpunkt
der Erstellung der Gutachten lag die operative Behandlung des
Klägers bereits mehrere Jahre zurück, und es ist in keiner Weise
ersichtlich noch vom Kläger dargetan, inwiefern eine körperliche
Untersuchung neue bzw. weitergehende Erkenntnisse hinsichtlich
seines urologischen Zustandes zum Zeitpunkt der Durchführung der
operativen Behandlung hätte erbringen können, dies insbesondere
unter Berücksichtigung der Tatsache, daß nach der als fehlerhaft
gerügten Operation bei Prof. Dr. H. eine weitere Operation im
urologischen Bereich durchgeführt worden ist, durch die der zuvor
gegebene Zustand ohnehin verändert worden ist. Vor diesem
Hintergrund wäre eine Untersuchung des Klägers im Ergebnis
überflüssig gewesen, weshalb der Sachverständige Dr. W. zu Recht
hiervon abgesehen hat.

25

Den Beklagten sind deshalb insgesamt keine Behandlungsfehler
anzulasten.

26

Eine Haftung der Beklagten ergibt sich auch nicht unter dem
Gesichtspunkt fehlerhafter bzw. unzulänglicher Aufklärung über die
durchzuführende operative Maßnahme.

27

Soweit der Kläger nunmehr in zweiter Instanz behauptet, er sei
über die Boarilappenplastikoperation gar nicht aufgeklärt worden,
steht dieser Vortrag im Gegensatz und Widerspruch zu seinem
Vorbringen in der Klageschrift (Bl. 3 2. Absatz dort). Der Kläger
hat in erster Instanz in keiner Weise bestritten, daß er über Sinn
und Zweck, Tragweite und Risiken der am 31.07.1990 durchgeführten
Operation aufgeklärt worden ist. Über Risiken, die sich erst aus
Fehlern anläßlich der Behandlung ergeben, braucht nicht aufgeklärt
zu werden. Eben hierauf beruft sich der Kläger aber nunmehr im
Ergebnis.

28

Zusätzlich ist zu berücksichtigen, daß von den vom
Sachverständigen Dr. W. aufgezeigten vorgenannten drei
Behandlungsalternativen im Falle des Klägers im Ergebnis allenfalls
die erste und die dritte in Betracht kamen, wobei die erste,
onkologisch radikalste (Entfernung der Harnblase) die weitaus
belastendere war und nach den überzeugenden Ausführungen des
Sachverständigen im Falle des Klägers auch in keiner Weise
indiziert war. Im Ergebnis war deshalb die organerhaltende
plastisch rekonstruktive Maßnahme die einzig ernstlich in Betracht
zu ziehende Behandlungsalternative beim Kläger, so daß über weitere
Behandlungsalternativen nicht einmal aufgeklärt werden mußte, da
diese nicht zwingend indiziert waren und ferner in ihrer
Durchführung komplizierter und in ihren Ergebnissen für den Kläger
weitaus belastender waren als die vorliegend gewählte, die sich
zudem als die am wenigsten risikobehaftete darstellte.

29

Vor diesem Hintergrund fehlte es, was die Rüge unzureichender
Aufklärung anbetrifft, jedenfalls auch an der schlüssigen Darlegung
eines Entscheidungskonfliktes auf Seiten des Klägers im Falle
weitergehender Aufklärung. Der Kläger hat nämlich in keiner Weise
dargetan, daß er sich bei Bekanntgeben der weitaus belastenderen
risikobehafteteren Behandlungsmaßnahmen wirklich in einem
ernstlichen Entscheidungskonflikt hinsichtlich der Frage befunden
hätte, für welche der theoretisch in Betracht zu ziehenden
Behadnlungsalternativen er sich entscheiden solle.

30

Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, daß beim Kläger auch kein
bleibender Schaden aufgrund der fehlgeschlagenen operativen
Behandlung festzustellen ist, da die Nachfolgeoperation jedenfalls
nach seinem eigenen Vortrag zu für ihn befriedigenden Verhältnissen
im urologischen Bereich geführt hat.

31

Für eine vom Kläger beantragte weitere Anhörung des
Sachverständigen Dr. W. bestand kein zureichender Grund. Der Senat
vermag keine Unklarheiten zu erkennen, die durch eine solche
weitere Anhörung ausgeräumt werden könnten. Die Feststellungen des
Sachverständigen sind präzise, nachvollziehbar begründet,
überzeugend und nicht ergänzungsbedürftig, sondern abschließend.
Tatsächlich erstrebt der Kläger mit seinem Antrag auf Anhörung des
Sachverständigen eher eine zusätzliche Prüfung, ob die
Feststellungen und Schlußfolgerungen des Sachverständigen Dr. W.
insgesamt zutreffend sind. Dahingehende Feststellungen weiteren
Umfanges könnten aber nur durch Einholung eines weiteren
Sachverständigengutachtens erfolgen. Zu einer derartigen Maßnahme
sieht der Senat jedoch keine Veranlassung, da er die Ausführungen
des Sachverständigen Dr. W., der sich auch detailliert mit den
Einwänden des Kläges auseinandergesetzt hat, für überzeugend und
nicht ergänzungsbedürftig hält.

32

Nach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des
§ 97 ZPO zurückzuweisen.

33

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht
auf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.

34

Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers:

35

10.000,00 DM