Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-07-27, Aktenzeichen L 16 KR 29/00
ECLI:DE:LSGNRW:2000:0727.L16KR29.00.00

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Detmold vom 25. Januar 2000 wird zurückgwiesen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten um die Weitergewährung von Krankengeld (Krg).

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Die 1968 geborene Klägerin, die zur Altenpflegerin ausgebildet worden und seit 1986 in diesem Beruf, unterbrochen durch Zeiten der Arbeitslosigkeit, tätig gewesen ist, leidet seit 1989 an Herzbeschwerden (Herzrhythmusstörungen - intermittierende Tachy arrhythmia -) sowie Veränderungen der unteren Lendenwirbelsäule. Die Beklagte, bei der die Klägerin seit dem 01.09.1993 Mitglied ist, gewährte in einer vom 04.12.1993 bis 03.12.1996 währenden ersten Blockfrist Krg vom 01.05. bis 31.05.1996 sowie vom 16.06. bis 03.12.1996. Da wegen der fortbestehenden Herzbeschwerden weiterhin Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde, gewährte die Beklagte in der zweiten Blockfrist weiterhin Krg bis zum 01.03.1997. Ab diesem Zeitpunkt nahm die Klägerin eine erneute Beschäftigung als Altenpflegerin in einem Altenheim auf, welche bis zum 30.04.1997 währte, wurde aber bereits am 04.03.1997 wieder wegen Herzbeschwerden arbeitsunfähig geschrieben. Die Beklagte gewährte ab diesem Zeitpunkt erneut Krg.

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Vom 13.01. bis 28.01.1998 wurde bei der Klägerin eine stationäre Rehabilitations-Maßnahme in der C.-H.-Klinik in Bad D. durchgeführt. Die Klägerin wurde im Entlassungsbericht als für leichte bis mittelschwere Tätigkeit leistungsfähig, jedoch für den Beruf der Altenpflegerin im Hinblick auf die damit verbundenen starken körperlichen Beanspruchungen weiterhin als arbeitsunfähig angesehen. Dr. H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK - Niedersachsen hielt die Klägerin daraufhin in seinem Gutachten vom 25.02.1998 für arbeitsfähig im Hinblick auf die Möglichkeit der Verrichtung leichter bis mittelschwerer Tätigkeiten.

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Mit formlosen Schreiben vom 05.03.1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, daß die Krg-Zahlung zum 10.03.1998 eingestellt werde, weil sie als Arbeitslose auf zumutbare Tätigkeiten verwiesen werden könne und Arbeitsunfähigkeit daher nicht mehr bestehe.

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Demgegenüber bescheinigte die behandelnde praktische Ärztin Dr. H. unter dem 02.04.1998 fortbestehende Arbeitsunfähigkeit wegen bestehender Herzrhythmusstörungen.

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Die Klägerin legte am 20.04.1998 Widerspruch gegen die Einstellung des Krg ein. Die Beklagte veranlasste eine erneute Begutachtung durch den MDK, Dr. G ... Dieser kam zu dem Ergebnis, daß die körperliche Leistungsfähigkeit der Klägerin zwar eingeschränkt sei, wegen Kniegelenksbeschwerden knieende oder hockende Tätigkeiten für die Klägerin ungeeignet seien und Arbeiten, die mit Heben und Tragen schwerer Lasten verbunden seien, sowie Tätigkeiten in körperlicher Zwangshaltung zu vermeiden seien, das vorhandene Restleistungsvermögen aber für geeignete Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ausreiche, so daß Arbeitsunfähigkeit nicht mehr vorliege.

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Mit Bescheid vom 29.04.1998 lehnte die Beklagte daraufhin die Fortzahlung des Krg ab.

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Im Widerspruch zum Gutachten des MDK bescheinigte Dr. H. im Mai 1995, daß vom 10.03. bis 30.04.1998 fortlaufende Arbeitsunfähigkeit bestanden habe.

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Die Klägerin legte am 20.05.1998 erneut Widerspruch ein und machte geltend, infolge ihrer Grundkrankheit träten nahezu täglich Ohnmachtsanfälle sowie Schmerzattacken mit Herzrasen auf, wodurch sie gehindert sei, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Mit Widerspruchsbescheid vom 13.10.1998 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück, weil die Klägerin nach den Feststellungen des MDK in der Lage sei, einer zumutbaren Beschäftigung nachzugehen.

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Die Klägerin hat am 10.11.1998 Klage vor dem Sozialgericht - SG - Detmold erhoben und geltend gemacht, auf dem Arbeitsmarkt seien geeignete Tätigkeiten für sie infolge ihrer Erkrankung nicht gegeben.

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Das SG hat einen Befundbericht von Dr. H. eingeholt und die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 25.01.2000 antragsgemäß verurteilt, der Klägerin für die Zeit vom 11.03.1998 bis zum 30.04.1998 Krg zu zahlen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

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Gegen den ihr am 10.02.2000 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 23.02.2000 Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, daß sich die Arbeitsunfähigkeit bei arbeitslosen Versicherten grundsätzlich danach richte, ob die Verweisung auf eine andere Tätigkeit im Sinne der Zumutbarkeitsanordnung des Arbeitsförderungsrechts möglich sei. Dies gelte auch dann, wenn das Arbeitsverhältnis während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit gelöst werde und für die bisherige Tätigkeit auf Dauer Arbeitsunfähigkeit vorliege, weil anderenfalls der Versicherte im Sinne des Arbeitsförderungsrechts arbeitsfähig, im Sinne des Krankenversicherungsrechts aber arbeitsunfähig sei. Dies widerspreche auch dem Charakter des Krg als Lohnersatzleistung und dem Bestreben, den Versicherten in eine zumutbare Beschäftigung zu vermitteln.

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Die Beklagte beantragt,

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den Gerichtsbescheid des SG Detmold vom 25.01.2000 zu ändern und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie macht geltend, sie habe im März/April 1998 weder als Altenpflegerin noch außerhalb dieses Berufes in ähnlichen oder gleichgearteten Tätigkeiten arbeiten können. Ihr Beschäftigungsverhältnis habe auch nicht vor dem Bezug des Krg geendet, so daß die Auffassung der Beklagten über die Erweiterung der Verweisungstätigkeiten unzutreffend sei.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten und des Arbeitsamtes H. Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung ist unbegründet.

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Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben, denn der Klägerin steht in dem allein noch streitigen Zeitraum vom 11.03. bis 30.04.1998 das beanspruchte Krg zu.

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Da die Beklagte die Bewilligung des Krg ab dem 04.03.1997 nicht uneingeschränkt sondern nur jeweils zeitlich befristet nach den ärztlichen Bescheinigungen über die Arbeitsunfähigkeit bzw. in folge der ärztlichen Begutachtungen zuerkannt hat, richtet sich der Anspruch der Klägerin allein nach § 44 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -. Danach haben Versicherte u.a. Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Arbeitsunfähigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles konkret ausgeübte Tätigkeit krankheitsbedingt nicht (weiter) verrichten kann (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. zuletzt Urt.v. 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R - m.w.N. = Die Sozialgerichtsbarkeit - SGb - 2000, S. 206 f.). Wird nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis gelöst und die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle aufgegeben, ändert sich der Vergleichsmaßstab allerdings dahin, daß abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Tätigkeit abzustellen ist (BSG wie vor; BSG Urt.v. 15.12.1993 - 1 RK 20/93 -, Urteilssammlung der Krankenkassen -USK- 93103). Der Versicherte kann ab diesem Zeitpunkt auf gleich bzw. ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei der Kreis der Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krg eng zu ziehen ist (BSG wie vor; BSGE 61, 66, 72). War der Versicherte zuletzt in einem anerkannten Ausbildungsberuf tätig, so ist eine Verweisung auf außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigungen unzulässig und auch eine Verweisung in diesem Beruf ist nur insoweit möglich, wie die bisher vom Versicherten verrichtete Arbeit nach ihrer konkreten Gestaltung und den dabei erforderlichen Kenntnissen und Fertigkeiten mit dem Inhalt der "Verweisungstätigkeit" in etwa übereinstimmt (BSG Urt.v. 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, a.a.O.; BSGE 61, 66, 72). Die Klägerin war zuletzt als Altenpflegerin in einem anerkannten Ausbildungsberuf tätig (vgl. Verzeichnis der anerkannten Ausbildungsberufe sowie RdErl. des Ministers für Arbeit und Soziales Nordrhein- Westfalen vom 10.05.1988 - IV A 4-5662.10 [Ministerialblatt NRW 1988, S. 794]). Die Tätigkeit einer Altenpflegerin konnte die Klägerin im März/April 1998 nicht mehr ausüben, wie sich aus den Feststellungen der Gutachten des MDK sowie des Entlassungsberichts der C.-H.-Klinik Bad D. vom 04.02.1998 sowie der Bescheinigung von Dr. H. ergibt, weil der Klägerin eine starke körperliche Belastung nicht zugemutet werden konnte, was zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit steht.

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Die "Verweisungsmöglichkeiten" sind im streitigen Zeitraum auch nicht deshalb weiter zu ziehen, weil es sich um eine Erkrankung in einer zweiten Blockfrist handelt. Allerdings hat das BSG in seiner Rechtsprechung zum Krg-Anspruch wiederholt die Einschränkung gemacht, daß die o.g. Grundsätze zur Verweisbarkeit "jedenfalls im Rahmen einer ersten Blockfrist" Geltung hätten (vgl. BSGE 57, 227, 229; 61, 66, 71; Urt.v. 15.12.1993 - 1 RK 20/93 -, a.a.O.). Eine Änderung der "Verweisungsmöglichkeiten" ist jedoch auf die Fälle des § 48 Abs. 2 SGB V zu beschränken. Nach dieser Vorschrift besteht für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krg bezogen haben, nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraumes ein neuer Anspruch auf Krg wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krg versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate 1. nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und 2. erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen. Für den insoweit erworbenen neuen Anspruch auf Krg sind maßgeblich die zwischenzeitlich ausgeübten Erwerbstätigkeiten bzw. diejenigen Tätigkeiten, für die sich der Versicherte bei der Arbeitsvermittlung arbeitslos gemeldet hatte (vgl. BSG Urt.v. 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, a.a.O; BSG SozR 3-2500 § 48 Nr. 5). Ist hingegen der Krg-Anspruch im ersten Dreijahreszeitraum nicht ausgeschöpft worden, und bedarf es daher für den weiteren Anspruch auf Krg damit der Erfüllung der besonderen Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V nicht, bleibt Anknüpfungspunkt die zuletzt ausgeübte versicherte Tätigkeit bzw. wie hier der abstrakte Ausbildungsberuf, weil das Krg der wirtschaftlichen Sicherstellung bei Krankheit dient (§ 4 Abs. 2 Nr. 2 SGB I) und Ersatz bietet für das Entgelt, das dem Versicherten infolge Krankheit entgeht. Der wirtschaftliche Bezugspunkt muß daher der Ausbildungsberuf bleiben, weil dieser ohne die Krankheit weiter ausgeübt werden könnte. Dies muß jedenfalls dann gelten, wenn der Versicherte wie hier auch in der zweiten Blockfrist noch - wenn auch kurzfristig - in diesem Beruf tätig gewesen ist und nicht festgestellt werden kann, daß ihm dieses berufliche Tätigkeitsfeld in Zukunft verschlossen ist (vgl. dazu auch BSG SozR 3-2200 § 182 Nr. 9). Letzteres ist hier der Fall, denn auch nach dem Entlassungsbericht der C.-H.-Klinik Bad D. ist nicht auszuschließen, daß für die damals 30-jährige Klägerin eine wesentliche Besserung ihrer kardiologischen und orthopädischen Beschwerden nicht mehr in Betracht kam und die Wiedereingliederung in ihrem Ausbildungsberuf auf Dauer zu verneinen war.

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Die Klägerin ist schließlich in dem streitigen Zeitraum nicht deshalb als arbeitsfähig anzusehen, weil sie nach dem Recht der Arbeitsförderung (Drittes Buch Sozialgesetzbuch - SGB III -) anderen Verweisungsgrundsätzen unterlegen hätte. Nach § 121 Abs. 1 SGB III sind einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechen den Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen. Abgesehen davon, daß sich die Klägerin erst zum 12.05.1998 arbeitslos gemeldet und Arbeitslosengeld in Anspruch genommen hat, finden im Rahmen des Krg-Rechts die Bestimmungen des SGB III keine Anwendung. Etwas anderes ist weder aus der Recht sprechung der entsprechenden Fachsenate des BSG (vgl. SozR 3-4100 § 105b Nr. 2; SozR 3-4100 § 158 Nr. 1) abzuleiten (vgl. BSG Urt.v. 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, a.a.O.) noch ist ersichtlich, daß der Gesetzgeber mit der Einführung des SGB III und der Bestimmungen der §§ 121, 126 (Leistungsanspruch bei Arbeitsunfähigkeit) zum 01.01.1997 bzw. 01.01.1998 insoweit eine Änderung der Gesetzeslage bezweckt hätte (zur Entstehungsgeschichte vgl. BT-Drucks. 13/4941, S. 177, 238), zumal eine Änderung der Krg-Vorschriften des SGB V zu diesem Zeitpunkt nicht erfolgt ist.

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Aber selbst wenn man der Beklagten insoweit folgt, ist der Anspruch der Klägerin begründet. Da für die Zeit des Bezuges von Krg Versicherungspflicht zur Arbeitslosenversicherung besteht (§ 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB III) und sich die Klägerin zuvor nicht arbeitslos gemeldet hatte, kann sie als Arbeitsloser im Sinne des § 121 SGB III frühestens ab dem Tag der Einstellung des Krg angesehen werden. Nach § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB III ist aus personenbezogenen Gründen einem Arbeitslosen eine Beschäftigung insbesondere nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Arbeitsentgelt erheblich niedriger ist als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zugrundeliegende Arbeitsentgelt. In den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit ist eine Minderung um mehr als 20 % nicht zumutbar (§ 121 Abs. 1 Satz 2 SGB III). Gemäß § 135 Nr. 4 SGB III ist für Zeiten, in denen Versicherungspflicht wegen des Bezuges von Sozialleistungen bestand, das Entgelt, das der Bemessung der Sozialleistungen zugrundegelegt worden ist, mindestens aber das Entgelt, das der Beitragsberechnung zugrunde zu legen war, als Entgelt zugrunde zu legen. Das Krg bestimmt sich aber wiederum nach dem Regelentgelt (§ 47 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V). Da sich letzteres bei der Klägerin aus der versicherten Tätigkeit in ihrem Ausbildungsberuf ergab, ist es offenkundig, daß die Klägerin (da sie nach ihrem Krankheitsbild in pflegerischen Berufen im streitigen Zeitraum nicht hätte eingesetzt und nur in ungelernte Tätigkeiten hätte vermittelt werden können, wobei ihre erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine weitere Einschränkung bedeuteten) außerhalb der pflegerischen Berufe mit Einkommenseinbußen von mehr als 20 % zu rechnen gehabt hätte. § 121 Abs. 3 SGB III will aber das Entgelt teilweise ersetzen, das der Arbeitslose wegen der Arbeitslosigkeit nicht verdienen kann, wobei ihm in den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit lediglich Einbußen um 20 v.H. zuzumuten sind (BT-Drucks. 13/4941, S. 238). Auch nach dem Recht der Arbeitsförderung wäre daher der Kreis der Verweisungstätigkeiten, jedenfalls in dem hier streitigen Zeitraum der ersten beiden Monate nach Ende des Krg-Bezuges, sehr begrenzt geblieben und hätte die Arbeitslosigkeit begründet. Demgegenüber ist die Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen, daß sich auch schon zu diesem Zeitpunkt die Verweisungstätigkeiten nach § 121 Abs. 3 Satz 3 SGB III - uneingeschränkte Verweisbarkeit - bestimmt hätten.

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Da die weiteren versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für den Bezug von Krg unstreitig vorgelegen haben, war die Berufung der Beklagten mit der auf § 193 Sozialgerichtsgesetz - SGG - beruhenden Kostenentscheidung zurückzuweisen.

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Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil es auf die von der Beklagten aufgeworfene Rechtsfrage für die Entscheidung des Rechtsstreits nicht ankam, so daß die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.