Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-11-03, Aktenzeichen S 14 KR 458/12
ECLI:DE:SGMAINZ:2015:1103.S14KR458.12.0A

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 2. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Oktober 2012 verurteilt, dem Kläger für ein Jahr einmal wöchentlich das beantragte Funktionstraining zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen,

2. Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte seiner außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Bewilligung von Funktionstraining unter Aufsicht – hier Wassergymnastik.

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Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet seit 1984 unter Psoriasis Arthritis (ICD 10-GM M07.2 G). Bei Psoriasis-Arthritis kommt es an den Gelenken zur vermehrten Durchblutung und Hautrötung. Hierdurch werden die Gelenke oft überwärmt. Die Gelenkinnenhaut sondert übermäßig viel Gelenkflüssigkeit ab und es entsteht ein Erguss. Im chronischen Verlauf vermehrt sich das Bindegewebe und überzieht zunächst die Gelenkflächen. Es kann später in Knorpel und Knochen hineinwachsen, wodurch schließlich die Gelenkstruktur zerstört wird. Regelmäßiger Sport in gelenkschonenden Sportarten gehört zu den Empfehlungen für eine Begleitbehandlung. Übungen gehören zu den Empfehlungen Sport gehört zu den Empfehlungen. Gemäß der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 2011 ist Richtwert für den Leistungsumfang 24 Monate.

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Vom 1. Juni 2008 bis 31. Mai 2012 übernahm die Beklagte viermal die Kosten für zweimal wöchentliches Funktionstraining in Form von Wassergymnastik. Der Kläger am 19. April 2012 für zwei weitere Jahre die Funktionsgymnastik.

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Mit Bescheid vom 2. Mai 2012 teilte die Beklagte dem Kläger mit, weiteres Funktionstraining könne die Beklagte nicht anbieten. In den letzten Jahren sei es ihm gelungen, die Übungseinheiten zu erlernen. Er sei damit in die Lage versetzt, die Übungen ohne Hilfestellung des Übungsleiters durchzuführen.

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Hiergegen richtet der Widerspruch des Klägers vom 11. Mai 2012. Sein Leistungsanspruch sei nicht zeitlich begrenzt. Er habe einen Anspruch, wenn objektiv die medizinische Notwendigkeit für Funktionstraining gegeben sei. Diese habe der behandelnde Arzt im Rahmen der Verordnung festgestellt. Hilfe zur Selbsthilfe sei bei seiner Erkrankung nicht möglich. Falsch ausgeführte Übungen könnten zu erheblichen Gefährdungen führen. Eine eigenständige Durchführung der Übungen sei ihm ohne ganz erhebliche Gefahren für die Gesundheit nicht möglich. Das Gemeinschaftserlebnis des Gruppensports wirke zusätzlich rehabilitativ.

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Der nun erstmals mit der Prüfung beauftragte Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) empfahl eine Kostenübernahme nicht. Die Leistung sei nicht wirtschaftlich. Es stünden Alternativen zur Verfügung.

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Daraufhin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24. Oktober 2012 den Widerspruch als unbegründet zurück. Der Leistungsumfang sei in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining festgelegt. Beim Kläger seien keine Ausnahmeindikationen erkennbar, wie beispielsweise psychische oder kognitive Beeinträchtigungen, die die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht möglich machen würde. Dem Kläger sei zu empfehlen, auf eigene Kosten ein Sportangebot wahrzunehmen.

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Hiergegen richtet sich die Klage vom 22. November 2012. Der Kläger trägt vor, er könne die den Bewegungsraum nicht ohne weiteres betreten und die Gerätschaften seien weggeschlossen. Er vergesse inzwischen vieles. Die Bewegungsabläufe seien so vielfältig, dass er sie sich nicht gut merken könne.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 2. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Oktober 2012 zur weiteren Sachleistung für das beantragte Funktionstraining zu verurteilen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie verweist auf ihren Bescheid.

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Das Gericht hat den behandelnden Arzt Dr. T. um eine Stellungnahme gebeten. Er teilte am 8. Juli 2015 mit, er behandele den Kläger seit 2008. Bei seiner Erkrankung bestünde immer die Indikation zum Funktionstraining. Beim Kläger habe sich die Befundkonstellation von 2012 bis 2015 leicht verschlechtert, so wie das bei der Erkrankung in der Regel der Fall sei. Es gäbe langsam zunehmende Bewegungseinschränkungen. Der Kläger sei inzwischen 70 Jahre alt. Er zeige Ansätze, aus Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit, die notwendigen Übungen nicht anhaltend konsequent richtig durchzuführen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der streitgegenständliche Bescheid war im Zeitpunkt der mündlichen Entscheidung nicht mehr rechtmäßig und verletzte den Kläger in seinen Rechten. Sie hatte im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.

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Der Kläger hat dem Grunde nach gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf ein ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung, soweit es bereits erbrachte oder laufende ärztliche Behandlung ergänzt. Dies ergibt sich aus der Anwendung folgender Regelungen auf die Situation des Klägers: Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V Anspruch auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern. Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V). § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX sieht als ergänzende Leistung, welche die in § 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger (u.a. die Beklagte, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX) zu erbringen haben, ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung vor. Diese Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen. Aus dem Wortlaut des § 43 Abs. 1 SGB V ("zu erbringen ... sind") folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende Leistung "ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung " besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung des § 43 Abs. 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender Leistungen zur Reha bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB V für das Funktionstraining nichts Abweichendes bestimmt (vgl. bereits BSG SozR 4-2500 § 43 Nr. 1 RdNr. 20).

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Dem Kläger als Versicherten wurde Funktionstraining in einer Gruppe in Form von Wassergymnastik zweimal wöchentlich ärztlich verordnet. Der behandelnde Arzt hält dieses weiterhin für notwendig. Er hat ausgeführt, dass es seine Behandlung ergänzt.

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Dem Kläger ist nach dem derzeitigen Erkenntnisstand die Wassergymnastik lediglich für ein Jahr einmal wöchentlich zu bewilligen. Im Übrigen war die Klage abzuweisen. Dies ergibt sich aus folgenden rechtlichen Erwägungen: Soweit die bestehende Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining 2003 den Leistungsanspruch krankenversicherter behinderter Menschen gegen ihre Krankenkasse auf Funktionstraining auf grundsätzlich zwölf, ausnahmsweise 24 Monate begrenzt, ist sie hinsichtlich der Leistungen des § 43 SGB V zwar nichtig (BSG, Urteil vom 17. Juni 2008 – B 1 KR 31/07 R –, SozR 4-2500 § 43 Nr 1, SozR 4-3250 § 44 Nr 1, SozR 4-2500 § 13 Nr 18, SozR 4-1200 § 31 Nr 1, Rn. 31). Funktionstraining muss jedoch nicht unbefristet gewährt werden. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich geeignet sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs. 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs. 1 SGB V). Beim "Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" kommt es daher in Betracht, dass es ausreichend ist, wenn der Betroffene nach Erlernen von Übungen in der Gruppe nach bestimmter Zeit der fachkundigen Anleitung und Überwachung in der Lage ist, derartige Übungen auch eigenständig durchzuführen und einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht mehr bedarf. Das Funktionstraining hat somit den Charakter einer Hilfe zur Selbsthilfe, auf die die Krankenkasse wegen der Eigenverantwortung der Versicherten für ihre Gesundheit (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) verwiesen werden können. Für diesen Einwand, der einen gesetzlich dem Grunde nach bestehenden Anspruch einschränkt, hat im Zweifelsfall grundsätzlich die Krankenkasse die Darlegungs- und Beweislast. Im Regelfall wird diese nicht zum Tragen kommen, da kognitiv nicht beeinträchtigte Versicherte nach einem bestimmten Zeitraum des Übens die ihnen weiterhelfenden Übungen kennengelernt und eingeübt haben sollten. Es kommt dabei nicht darauf an, dass alle Übungen wiederholt werden können, aber doch die für die Mitbehandlung der Erkrankung erforderlichen. Auch wenn keine kognitiven Einschränkungen vorliegen, besteht kein Leistungsausschluss von Dauer. Das Sozialgericht Mainz hat bereits entschieden, dass die Krankenkassen chronisch erkrankte Versicherte auch unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht dauerhaft unter Verweis auf die Eigenverantwortung von einem Funktionstraining auf Kosten der Krankenversicherung ausschließen können (Sozialgericht Mainz, Urteil vom 26. Mai 2015 – S 14 KR 129/14). Gerade bei einer ergänzenden Behandlung, auf die dem Grunde nach ein Rechtsanspruch besteht, muss die Krankenkasse es unterstützen, dass sich bei den Übungen auf Dauer keine Ausführungsfehler einschleichen und neue medizinische Erkenntnisse zu förderlichen Bewegungsabläufen bei den Versicherten ankommen. Ein solches Training in Eigenverantwortung kann schädliche Folgen für die Gesundheit haben und ist dann nicht mehr „ausreichend“ im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V. Dies gilt umso mehr, wenn eine Erkrankung fortschreitet und ohnehin neue Übungen notwendig machen kann. Daher hat die Krankenkasse einem Chroniker, der auf Eigenverantwortung verwiesen wurde, nach einigen Jahren wieder ein Funktionstraining zu leisten, sofern es zu diesem Zeitpunkt (weiterhin oder erst recht) medizinisch notwendig ist. Dies stärkt den Selbsthilfecharakter, der mit dem Funktionstraining verbunden ist. Wie lange dieser Zeitraum jeweils ist, ist von der Beklagten individuell festzustellen. In der Regel dürfte er nicht weniger als drei aber nicht länger als fünf Jahre betragen. Die Feststellung insbesondere kann aufgrund ärztlicher Verordnung gemäß Punkt 15 der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining, die einen Physiotherapeutenbericht berücksichtigt, getroffen werden. Bei dieser Gelegenheit ist, soweit ein Antrag gestellt wurde, eine ärztliche Verordnung vorliegt und Anhaltspunkte vorliegen, im Rahmen der Amtsermittlung auch festzustellen, ob ein umfangreicheres Funktionstraining auf Grund von kognitiven Einschränkungen zu leisten ist.

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Nach diesem Maßstab war die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger nach dreieinhalb Jahren ohne Sachleistung im Bereich des Funktionstraining und fortbestehender Indikation ein solches Aktualisierungstraining im Mindestumfang (einmal pro Woche, Dauer eines Jahres) zu bewilligen. Für die Vergangenheit war ein Leistungsanspruch nicht zuzusprechen. Hinderliche kognitive Einschränkungen sind vorliegend für den Kläger im Zeitraum vom Juni 2012 bis zur mündlichen Verhandlung nicht aktenkundig. Auch der behandelnde Arzt Dr. T. schilderte erst im Juli 2015 „Ansätze“ für Konzentrationsstörungen. Die Beklagte durfte daher davon ausgehen, dass solche nicht vorliegen und auch während des Klageverfahrens noch nicht vorlagen.

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Die Klage hatte daher nur teilweise Erfolg.

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Ob der Kläger aufgrund der auch in der mündlichen Verhandlung vom Kläger vorgetragenen Vergesslichkeit weitergehend für die Zukunft einen Anspruch auf volle Finanzierung des vom behandelnden Arzt medizinisch als notwendig erachteten zweimal pro Woche stattfindenden Funktionstrainings hat, wird die Beklagte aufgrund des in der mündlichen Verhandlung gestellten Leistungsantrags, zu dem der Kläger noch eine ärztliche Verordnung nachzureichen hat, zu prüfen haben.

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Die Kostenentscheidung gemäß § 193 Sozialgerichtsgesetz folgt dem Ausgang des Verfahrens.