Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2011-03-10, Aktenzeichen L 5 KR 4/10
ECLI:DE:LSGSH:2011:0310.L5KR4.10.0A

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Lübeck vom 24. November 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 7.385,06 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen die
Beklagte einen Anspruch auf Kostenübernahme für stationäre
Krankenhausbehandlungen hat. Dabei geht es um Behandlungsfälle aus
den Jahren 2003 bis 2006 und hier um die Vergütung für den letzten
(21.) Behandlungstag von alkoholabhängigen Patienten in der
Motivationstherapie.

2

Die Klägerin betreibt u. a. das U. SH in L.. In der dortigen
Klinik für Psychiatrie wurden Patienten nach einer stationären
körperlichen Entgiftung (Entzug I) im Rahmen einer
Motivationsbehandlung (Entzug II) vollstationär behandelt.
Aufnahmediagnose war in allen Fällen ein
Alkoholabhängigkeits-Syndrom (F10.2) bzw. ein Entzugs-Syndrom
(F10.3). Die Dauer der Unterbringung war unterschiedlich und lag
teilweise deutlich über 21 Tagen, weil die Dauer der Entgiftung
unterschiedlich lang ausfiel. Vor dem Sozialgericht hat die
Beklagte in allen Fällen die Klageansprüche insoweit anerkannt, als
die Kosten für die Entgiftung in vollem Umfang und die Kosten für
die Motivationstherapie für die Dauer von 20 Tagen, gerechnet ab
Aufnahme auf die Station IV – auf der die Motivationstherapie
ausschließlich durchgeführt wurde – übernommen worden
sind.

3

Die Beklagte hat die Übernahme der Kosten für den 21.
Behandlungstag (Entlassung am 22. Tag) mit der Begründung
abgelehnt, es handele sich bei dem 21. Tag um den Tag der
Entlassung, der nicht abgerechnet werden könne. Zur Begründung hat
sie sich auf ein Konzept für die Durchführung stationärer
Entzugsbehandlung bei Alkoholikern von Prof. Dr. D. (M. U. a.. zu
L., Klinik für Psychiatrie) von Juli 1992 bezogen. Dieses Konzept
habe einen Behandlungsablauf von 21 Tagen beschrieben. Die Beklagte
hat die Auffassung vertreten, dass es sich bei dem 21.
Behandlungstag um den Entlassungstag handele.

4

Die Klägerin ist dem damit entgegengetreten, dass in dem Konzept
von Prof. Dr. D. 21 Behandlungstage aufgeführt seien und der
Patient am 22. Tag entlassen werde, so dass 21 Tage abgerechnet
werden könnten.

5

Im Einzelnen sind danach für die folgenden Behandlungsfälle von
Versicherten der Beklagten noch folgende Behandlungstage bzw.
Beträge streitig:

6

Klage vom 27. Juni 2008 (S 1 KR 315/08 – A.
B.):

7

12. Juni 2006: 201,67 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei
Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf diesen Betrag
seit dem 20. Juni 2008

8

Klage vom 4. Juli 2007 (S 1 KR 443/08 – R.
Ba.):

9

27. Oktober 2003: 232,65 EUR zuzüglich 526,59 EUR Zinsen =
759,24 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 9.
Februar 2009

10

Klage vom 29. Juni 2007 (S 1 KR 446/08 – T.
Ma.):

11

16. Juni 2003: 232,65 EUR zuzüglich 526,59 EUR Zinsen = 759,24
EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 9.
Februar 2009

12

Klage vom 28. Juni 2007 (S 1 KR 448/08 – H.
Da.):

13

28. April 2003: 232,65 EUR zuzüglich 525,30 EUR Zinsen = 757,95
EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 4.
Februar 2009

14

Klage vom 3. Juli 2007 (S 1 KR 451/08 – N. K.):

15

1. September 2003: 232,65 EUR zuzüglich 526,59 EUR Zinsen =
759,24 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 9.
Februar 2009

16

Klage vom 12. Juni 2007 (S 1 KR 482/08 – C.
Mb.):

17

Zinsen in Höhe von 988,40 EUR

18

Klage vom 4. Juli 2007 (S 1 KR 503/08 – Ua.
Na.):

19

13. Oktober 2003: 232,65 EUR zuzüglich 861,71 EUR Zinsen =
1.094,36 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 9.
Februar 2009

20

Klage vom 12. Juni 2007 (S 1 KR 504/08 – Tb.
J.):

21

3. Februar 2003: 232,65 EUR zuzüglich 525,30 EUR Zinsen = 757,95
EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 4.
Februar 2009

22

Klage vom 14. Juni 2007 (S 1 KR 505/08 – Aa.
K.):

23

31. März 2003: 232,65 EUR zuzüglich 525,30 EUR Zinsen = 757,95
EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem
jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von 232,65 EUR seit dem 4.
Februar 2009

24

Klage vom 25. November 2008 (S 1 KR 875/08 –
Ba. Tc.):

25

31. Oktober 2005: 328,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei
Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den Betrag von
201,11 EUR seit dem 18. September 2009

26

Klage vom 25. November 2008 (S 1 KR 885/08 – Ja.
Dd.):

27

28. März 2005: Zinsen in Höhe von 220,90 EUR.

28

Die Klägerin hat beantragt,

29

die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.385,06 EUR nebst Zinsen in
Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz

auf den Betrag von 930,60 EUR seit dem 9. Februar 2009 zu
zahlen,

auf weitere 697,95 EUR seit dem 4. Februar 2009 zu zahlen,

auf weitere 201,67 EUR seit dem 20. Juni 2006 zu zahlen

sowie auf weitere 201,11 EUR seit dem 18. September 2009 zu
zahlen.

30

Die Beklagte hat beantragt,

31

die Klage abzuweisen.

32

Dem Sozialgericht haben vorgelegen eine Vereinbarung vom 2.
August 1999 zwischen dem U. L. und den Krankenkassen zur
Kostenübernahme der Entzugstherapie, eine Stellungnahme der
Klägerin zu dem Entwurf einer Verwaltungsvereinbarung der Beklagten
(2. Januar 2001) sowie ein Konzept der (damaligen) M. U. a. zu L.,
Klinik für Psychiatrie, Prof. Dr. D. „Stationäre
Entzugsbehandlung für alkoholabhängige Patienten“ Stand
1992.

33

In dem beigezogenen Verfahren S 1 KR 735/07 hat das
Sozialgericht zu der medizinischen Notwendigkeit der Entzug I- und
Entzug II-Behandlungen Beweis erhoben durch Einholung eines
medizinischen Sachverständigengutachtens des Arztes für Neurologie
und Psychiatrie Dr. F. aus Ha. vom 18. Dezember 2008 mit Ergänzung
vom 2. März 2009.

34

Mit Urteil vom 24. November 2009 hat das Sozialgericht die
Beklagte verurteilt, an die Klägerin 7.385,06 EUR nebst Zinsen in
Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basissatz auf den
Betrag von 930,60 EUR seit dem 9. Februar 2009, auf weitere 697,95
EUR seit dem 4. Februar 2009, auf weitere 201,67 EUR seit dem 7.
Juli 2006 und auf weitere 201,11 EUR seit dem 18. September 2009 zu
zahlen.

35

Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt,
dass die medizinische Notwendigkeit der vollstationären
Krankenhausbehandlung am 21. Behandlungstag von der Beklagten nicht
bestritten worden sei. Sie habe lediglich geltend gemacht, nach dem
Konzept von Prof. Dr. D. aus dem Jahr 1992 handele es sich bei dem
21. Behandlungstag um den – nicht zu vergütenden –
Entlassungstag. Worauf sich diese Rechtsauffassung gründe, sei
nicht deutlich geworden. Denn aus dem Konzept von Prof. Dr. D.
ergebe sich nicht, dass es sich bei dem 21. Tag um den
Entlassungstag handele. Zu dem Tag der Entlassung würden vielmehr
keine Ausführungen gemacht. Lediglich im auf der Seite 12 des
Konzepts vorgestellten Behandlungsablauf seien Tage erwähnt, und
zwar Tag 01 bis Tag 21. An letzter Stelle der
Behandlungsschwerpunkte sei das Entlassungsgespräch aufgeführt. Es
sei daher zum einen aus dem Kontext des Gutachtens und zum anderen
aus den weiteren Vereinbarungen zwischen den Beteiligten zu
untersuchen, ob der 21. Behandlungstag der Entlassungstag sei.
Dagegen spreche zunächst, dass Entlassungen in einem Krankenhaus
regelmäßig am Vormittag stattfänden und eine Entlassung am 21. Tag
mithin keine 21 (volle) Behandlungstage beinhalten könne. Seien
jedoch nach dem Konzept 21 (volle) Behandlungstage vorgesehen, so
könne eine Entlassung erst am 22. Tag erfolgen und es seien mithin
21 Tage zu vergüten. Gegen eine Entlassung am 21. Tag spreche auch
die Tatsache, dass in den weiteren Vereinbarungen ebenso von 21
Tagen die Rede sei. So laute etwa der Entwurf einer Vereinbarung
zur Verwaltungsvereinfachung der Klägerin vom 2. Januar 2001 unter
1.a: „Die Behandlung des Alkoholabhängigkeits-Syndroms F10.2
erfolgt im Rahmen der Motivationsbehandlung, die mit den regionalen
Krankenkassen als Entzug II mit einer Behandlungspauschale von 21
Tagen vereinbart wurden“. Auch die Beklagte habe in einer
E-Mail vom 4. November 2008 grundsätzlich 21 Behandlungstage
akzeptiert. Schließlich sei auch von dem medizinischen
Sachverständigen Dr. F. die Richtigkeit des auf 21 Behandlungstage
veranschlagten Konzepts bestätigt worden. Die Auffassung der
Beklagten, bei dem 21. Behandlungstag handele es sich um den nicht
zu vergütenden Entlassungstag, lasse sich mithin nach den
vorliegenden Unterlagen nicht begründen. Da die Beklagte die
medizinische Notwendigkeit des 21. Tages der Motivationstherapie
nicht bezweifelt habe, habe insoweit kein Anlass zu einer weiteren
Beweisaufnahme bestanden.

36

Gegen dieses der Beklagten am 22. Dezember 2009 zugestellte
Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 21. Januar 2010 bei dem
Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur
Begründung führt die Beklagte aus, dass im Gegensatz zur Auffassung
des Sozialgerichts aus der Vereinbarung bzw. den vorliegenden
Konzepten hervorgehe, dass die Behandlung im Rahmen der so
genannten Motivationstherapie an 21 Tagen erfolge, wobei der 21.
Tag der Entlassungstag sei. Grundlage für die Vereinbarung sei das
Konzept „stationäre Entzugsbehandlung für alkoholabhängige
Patienten“ gewesen, das unter Punkt 6.3. auf Seite 13 den
Behandlungsablauf mit 21 Tagen darstelle. Unter III. der
Vereinbarung sei daher eine durchschnittliche Verweildauer von 20,5
Tagen vereinbart worden, die über die gesamte Laufzeit der
Vereinbarung nicht geändert worden sei. Auch in der Stellungnahme
von Prof. Dr. D. vom 10. März 1992 werde auf Seite 2 unter 2.
Entzugsbehandlung 2 die Dauer der Behandlungsphase mit 21 Tagen
benannt. Eine Entlassung am 22. Tag ergebe sich aus keiner
Vereinbarung bzw. keinem Konzept.

37

Die Beklagte beantragt,

38

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 24. November 2009
aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

39

Die Klägerin beantragt,

40

die Berufung zurückzuweisen.

41

Zur Begründung verweist sie auf ihr bisheriges Vorbringen. In
einer E-Mail des Beklagten-Vertreters vom 4. November 2008 sei
ausdrücklich von einer Kostenerstattung für die „vereinbarte
Zeit (21 Behandlungstage)“ die Rede. Die mit dem
Berufungsschriftsatz vorgelegte Vereinbarung beanspruche keine
Geltung für den gegenständlichen Behandlungszeitraum. Mit dem
Behandlungskonzept aus dem Jahre 1992 habe sich das Sozialgericht
ausführlich auseinandergesetzt. Daraus ergebe sich gerade nicht,
dass es sich bei dem 21. Tag um den Entlassungstag handele. Zum Tag
der Entlassung enthalte das Konzept keinerlei Angaben. Maßgeblich
sei vielmehr, dass in den weiteren Vereinbarungen von 21
Behandlungstagen die Rede sei. Hierauf habe das Sozialgericht
zutreffend hingewiesen.

42

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird Bezug
genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten
der Beklagten sowie auf die Akten des beigezogenen Verfahrens S 1
KR 735/07 SG Lübeck und der Akten der verbundenen Verfahren, wie
sie im Tatbestand genannt wurden.

Entscheidungsgründe

43

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist
zulässig; sie ist jedoch nicht begründet. Das angefochtene Urteil
ist nicht zu beanstanden. Zu Recht hat das Sozialgericht die
Beklagte verurteilt, an die Klägerin 7.385,06 EUR nebst Zinsen in
Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz für
die im Urteilstenor genannten Beträge und Zeiträume zu zahlen.

44

Das Sozialgericht ist von den hier einschlägigen
Rechtsgrundlagen ausgegangen und hat seine Entscheidung eingehend
begründet. Dem schließt sich der Senat an und nimmt hierauf zur
Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug.

45

Neue Erkenntnisse haben sich im Berufungsverfahren nicht
ergeben. Insbesondere gibt das Vorbringen der Beklagten keinen
Anlass, die Richtigkeit des Urteils des Sozialgerichts in Zweifel
zu ziehen. Die Beklagte hat zu keinem Zeitpunkt des Verfahrens die
medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung am 21. Tag in
Abrede gestellt. Auch der Senat zweifelt nicht daran, dass an
diesem Tag eine Krankenhausbehandlung tatsächlich durchgeführt
worden ist und dass auch eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
im Sinne von § 39 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) bestanden
hat. Dann liegen auch die Voraussetzungen für den
Vergütungsanspruch der Klägerin gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in
Verbindung mit der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung vor; es
sei denn, die Beteiligten haben anderslautende Vereinbarungen
getroffen.

46

Das war hier jedoch nicht der Fall. Jedenfalls hat die Beklagte
keine entsprechenden Vereinbarungen vorlegen können. Hierauf ist
das Sozialgericht schon im Einzelnen eingegangen. Soweit sich die
Beklagte in ihrer Berufungsbegründung allerdings auf III. der
vorgelegten Vereinbarung bezieht, ist anzumerken, dass diese am 31.
Dezember 1995 endete und hier Fälle aus dem Jahre 2003 und später
strittig sind. Außerdem beruft sich die Beklagte darauf, dass ein
Behandlungskonzept zwischen ihr und dem UKSH vereinbart gewesen
sei, wonach die Patienten am 21. Tag hätten entlassen werden
müssen. Es gibt tatsächlich jedoch kein Dokument, dem dies
entnommen werden kann. Dies hat das Sozialgericht zutreffend
ausgeführt. Zu ergänzen ist noch, dass Gegenstand des Konzepts war,
dass eine Aufnahme der Patienten zur Motivationstherapie jeweils an
einem Dienstag erfolgte und die Entlassung ebenfalls an einem
Dienstag. In der Abschlussbesprechung wurden dann die Patienten den
jeweils neu beginnenden Patienten vorgestellt, um auch denen einen
Anreiz für die dreiwöchige Therapie zu geben und ihnen das
erzielbare Ergebnis vor Augen zu führen. Also fanden diese
Gruppentherapiegespräche jeweils am 1. und am 22. Tag statt.
Anschließend wurden die Patienten entlassen.

47

Mithin war der 21. Behandlungstag tatsächlich nicht identisch
mit dem – nicht zu vergütenden – Entlassungstag. Es hat
sich dem Senat – wie auch schon dem Sozialgericht –
nicht erschlossen, worauf die Beklagte ihre Rechtsauffassung
stützt. Möglicherweise liegt ihr auch einfach ein
„Rechenfehler“ zugrunde. Wenn sich ein Versicherter
(unstrittig) 22 Tage einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag
(also 21 Nächte) im Krankenhaus befunden hat, (unstrittig) eine
Krankenhausbehandlung in diesem Zeitraum tatsächlich stattgefunden
und (unstrittig) eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestanden
hat, ist ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für 21 Tage
gegeben. Die Höhe des Vergütungsanspruchs und des Zinsanspruchs hat
das Sozialgericht aus den einzelnen Behandlungsfällen zutreffend
ermittelt. Dies wird von der Beklagten ebenfalls nicht bestritten,
so dass sich weitere Ausführungen hierzu erübrigen.

48

Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 197a SGG in
Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

49

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2
SGG liegen nicht vor.

50

Der Streitwert richtet sich gemäß § 197a Abs. 1 SGG in
Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des
von der Klägerin mit ihrem Anspruch verfolgten Gegenstandes, wie er
im Berufungsverfahren noch im Streit ist.