Verwaltungsgericht Freiburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-03-15, Aktenzeichen 8 K 2876/15

Tenor

Die Kündigungsverfügung der Beklagten vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids derselben vom 11.04.2014 wird aufgehoben.

Die Beklagten tragen die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen, die dieser auf sich behält.

Tatbestand

1

Die Klägerin wendet sich gegen die Kündigung eines mit den Beklagten bestehenden Krankenhausversorgungsvertrags.

2

Die Klägerin betreibt eine Akutklinik für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin sowie eine Klinik für psychosomatische Rehabilitation. Hinsichtlich der von der Klägerin erbrachten psychosomatischen Rehabilitation besteht ein Versorgungsvertrag über 15 Betten (§ 111 SGB V). Tatsächlich erfolgten Behandlungen zur Rehabilitation aber seit dem 01.04.2013 zumindest zeitweise nicht mehr. Darüber hinaus schlossen die Klägerin und die Beklagten am 04.06.2004 einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über 15 Betten in dem Fachgebiet „Psychotherapeutische Medizin“.

3

Am 19.11.1999 beantragte die Klägerin die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes. Das Regierungspräsidium Freiburg lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27.03.2000 mit der Begründung ab, die Standortkonzeption des Sozialministeriums zur Krankenhausplanung für das Fachgebiet psychotherapeutische Medizin habe zum Ziel, landesweit keine neuen eigenständigen Einrichtungen für die Akutversorgung in der Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin in den Plan aufzunehmen. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region Südlicher Oberrhein aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des Landes besser gerecht.

4

Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage zum VG Freiburg erhoben (3 K 737/04). Es folgte ein knapp 13 Jahre währender Rechtsstreit, der mit dem rechtskräftigen Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 12.02.2013 (- 9 S 1968/11 -, juris) abgeschlossen wurde. Das beklagte Land Baden-Württemberg wurde unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheids vom 27.03.2000 verpflichtet, festzustellen, dass die Klägerin mit 35 Betten im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Im Übrigen wurde es bezüglich der beantragten weiteren zehn Betten verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden (der hierzu ergangene ablehnende Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 24.09.2015 ist in dem beim VG Freiburg anhängigen Verfahren 7 K 2283/15 streitgegenständlich). Mit Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 11.04.2013 (nachfolgend: Aufnahmebescheid) wurde die Aufnahme der Klägerin mit Wirkung zum 01.04.2013 als Plankrankenhaus mit 35 Betten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes festgestellt.

5

Die Beklagten stellten bereits im Jahr 2012 im Rahmen einer Besprechung ihrer Krankenhausreferenten fest, dass die Klägerin regelmäßig ihren Versorgungsvertrag überschreite, der zum damaligen Zeitpunkt noch mit 15 Betten vertraglich quantifiziert war. Es wurden die Möglichkeit einer Kündigung des damals bestehenden Versorgungsvertrags über 15 Betten sowie die Stellung einer Strafanzeige geprüft.

6

Mit Schreiben vom 02.08.2012 forderten die Beklagten die Klägerin auf, ein aktuelles medizinisches Konzept der Klinik sowie eine Einzugsgebietestatistik für das Jahr 2011 vorzulegen. An die Übersendung wurde mit Schreiben vom 02.11.2012 und 12.02.2013 erinnert. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin teilte in der Folgezeit mit, es sei nicht zu erkennen, was die Bitte um Vorlage eines aktuellen medizinischen Konzepts und einer Einzugsgebietestatistik rechtfertige. Falls Zweifel an der Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit oder Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses bestehen sollten, fordere man die Beklagten auf, diese zu konkretisieren. Die Klägerin wurde daraufhin unter Fristsetzung bis zum 28.03.2013 letztmalig erinnert, die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Sollte dem nicht nachgekommen werden, werde man den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (nachfolgend: MDK) mit einer Begehung aller Leistungsbereiche der Einrichtung der Klägerin beauftragen.

7

Mit Schreiben vom 04.03.2013 setzte das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg (nachfolgend: Sozialministerium) die Beklagten über das Urteil des VGH Mannheim vom 12.02.2013 (a.a.O.) in Kenntnis. Es wurde angekündigt, zunächst die Klägerin mit 35 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen.

8

Die Beklagten beauftragten mit Schreiben vom 04.04.2013 den MDK mit der Begehung der klägerischen Klinik sowie der sozialmedizinischen Bewertung ihrer Leistungsfähigkeit. Dieser forderte nach einer Klinikbegehung weitere Unterlagen, insbesondere Qualifikationsnachweise des medizinischen Personals sowie dessen Arbeitsverträge an, die zur Grundlage der sozialmedizinischen Begutachtung gemacht werden sollten. Nach Aktenlage kam die Klägerin dem nicht bzw. nicht in vollem Umfang nach.

9

Im Fachgutachten vom 27.05.2013 kamen die Sachverständigen des MDK zu dem Ergebnis, dass die in § 107 Abs. 1 i.V.m. § 109 Abs. 3 Nr. 1 SGB V genannten Voraussetzungen gegenwärtig insbesondere mit Blick auf das jederzeit verfügbare ärztliche und medizinisch-technische Personal nicht erfüllt seien. Die Klinik stehe zwar unter ständiger ärztlicher Leitung, es seien aber keine Fachkundenachweise vorgelegt worden. Inwieweit die Klinik über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfüge und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeite, könne anhand der vorliegenden Unterlagen nicht abschließend beurteilt werden, da verschriftlichte Behandlungskonzepte nicht vorhanden seien. Da bezüglich der personellen Ausstattung weder Arbeitsverträge noch Qualifikationsnachweise vorgelegt worden seien und somit nur auf die Angaben der Geschäftsführerin zurückgegriffen werden könne, sei eine Einschätzung, ob die vorgehaltene Personaldecke für die Erfüllung sämtlicher Aufgaben des Versorgungsauftrages ausreiche, nicht möglich. Für eine Gesamtbehandlungszahl von insgesamt 50 akutstationären Patienten sowie zusätzlich 15 Rehabilitanden scheine das vorgehaltene Personal jedoch nicht adäquat dimensioniert. Die Räumlichkeiten der Klinik seien für einen Betrieb von 50 akutstationären und 15 rehabilitationsmedizinischen Betten nicht ausgelegt. Das Gebäude sei nicht barrierefrei und somit für die Behandlung von körperlich erkrankten Patienten, die auch im Bereich der psychosomatischen Erkrankungen zu finden seien, nicht geeignet.

10

Für die Klägerin wurde mit Schreiben vom 11.06.2013 um weiteren Aufschub zur Vorlage des Konzepts der Klinik gebeten und darauf hingewiesen, es sei beabsichtigt, die räumliche Kapazität der genehmigten/vertraglichen Bettenzahl anzupassen. Man gehe davon aus, dass noch im Jahr 2013 ein Erweiterungsbau erfolgen werde. Dabei würden Anpassungen an den modernen Klinikbetrieb erfolgen und notwendige Brandschutzmaßnahmen umgesetzt.

11

Die Beklagten sprachen zunächst mit Schreiben vom 19.07.2013 die Kündigung des Versorgungsvertrags über 15 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit einer Frist von einem Jahr aus. Sie stützten sich dabei auf die Erwägung, dass der abgeschlossene Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht erforderlich sei. Die hiergegen erhobene Klage ist beim Sozialgericht Freiburg anhängig (S 19 KR 1179/14).

12

Die Beklagten sprachen sodann mit Schreiben vom 22.10.2013 die Kündigung des nach § 109 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 108 Nr. 2 SGB V als abgeschlossen geltenden Versorgungsvertrags über 35 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie (erneut) bezüglich des nach § 109 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 108 Nr. 3 SGB V abgeschlossenen Versorgungsvertrags vom 04.06.2004 über 15 Betten im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin jeweils mit Wirkung zum 31.10.2014 aus. Das Krankenhaus biete nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Nach Bewertung des MDK seien die Voraussetzungen insbesondere hinsichtlich des jederzeit verfügbaren ärztlichen Funktions- und medizinisch-technischen Personals nicht erfüllt. Inwieweit die Klinik über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfüge und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeite, habe der MDK nicht abschließend beurteilen können. Die Räumlichkeiten seien nach Einschätzung des MDK für die Behandlung von 50 Krankenhauspatienten sowie 15 Rehabilitationspatienten nicht ausreichend dimensioniert. Die notwendige Trennung zwischen den Bereichen zur Akutbehandlung und den Räumlichkeiten für die Behandlung von Rehabilitationspatienten sei nicht gewährleistet.

13

Mit Schreiben vom 22.10.2013 setzten die Beklagten das Sozialministerium über die Kündigung in Kenntnis und erbaten die entsprechende Genehmigung. Entsprechend wurde das Regierungspräsidium Freiburg hierüber in Kenntnis gesetzt und beantragt, den Aufnahmebescheid, mit dem die Klägerin in den Krankenhausplan aufgenommen wurde, zum 31.10.2014 aufzuheben.

14

Die Klägerin erhob mit Schreiben vom 31.10.2013 Widerspruch und übersandte eine Auflistung des Personals der Klinik. Es seien weiterhin umfangreiche bauliche Maßnahmen geplant.

15

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 wiesen die Beklagten den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Für die Einrichtung sei von Seiten der Klägerin nicht nachgewiesen worden, dass die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 i.V.m. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V erfüllt seien. Inwieweit die vorgehaltenen Personalstellen für die angemessene Betreuung und Behandlung der Patienten adäquat besetzt seien, sei von der Klägerin bis zuletzt nicht durch Vorlage von Qualifikationsnachweisen, Arbeitsverträgen und Behandlungskonzepten belegt worden. Die Klägerin habe auch keine Unterlagen zu qualitätssichernden Maßnahmen zur Verfügung gestellt. Ebenso sei nicht nachgewiesen, dass die Räumlichkeiten und deren Ausstattung den Anforderungen des § 107 Abs. 1 SGB V genügten. Eine Abgrenzung zwischen Akut- und Rehabilitationsbereich sei nicht im Einzelnen ableitbar. Auch eine dezidierte Zuordnung des Personals zu den einzelnen Versorgungssektoren sei nicht möglich. Das Krankenhaus biete mit seinen 45 Betten nicht die nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V erforderliche Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der Versicherten.

16

Die Klägerin hat am 06.08.2014 Klage zum Sozialgericht Freiburg erhoben.

17

Mit Beschluss des Sozialgerichts Freiburg vom 26.05.2015 (S 5 KR 3673/15) wurde der Rechtsstreit, soweit der mit der Anfechtungsklage angefochtene Kündigungsbescheid vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 die Kündigung des fiktiven Versorgungsvertrags über 35 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie betrifft, der kraft Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 11.04.2013 über die Aufnahme dieser Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg als abgeschlossen gilt, abgetrennt, da insoweit nach § 51 Abs. 1 Nr. 2, 2. Halbsatz SGG der Rechtsweg zu den Sozialgerichten nicht gegeben sei. Mit Beschluss vom 27.08.2015 (S 10 SV 2362/15) hat das Sozialgericht Freiburg den Rechtsweg zu den Sozialgerichten für unzulässig erklärt und den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht Stuttgart verwiesen, welches sich mit Beschluss vom 03.12.2015 (7 K 5217/15) als örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht Freiburg verwiesen hat.

18

Die Klägerin hält die Kündigungsverfügung der Beklagten sowohl formell als auch materiell für rechtswidrig. Die Einschätzung des MDK sei von der Einflussnahme der beklagten Auftraggeber geprägt. Die Klinik verfüge über jederzeit verfügbares ärztliches Funktions- und medizinisch-technisches Personal und auch die entsprechenden Fachkundenachweise könne man ohne Weiteres erbringen. Der diensthabende Arzt und die Krankenpfleger seien rund um die Uhr im Haus anwesend. Damit sei auch der ärztliche Nacht- und Notdienst gewährleistet. Den Hintergrunddienst verrichte stets abwechselnd ein Facharzt für Psychiatrie. Auch bauliche Mängel seien nicht ersichtlich. Patientenunterkünfte, Therapiebereiche sowie Funktionsbereiche des Krankenhauses seien von denen für die Behandlung von Rehabilitationspatienten deutlich abgegrenzt. Das gelte erst Recht für den Fall, dass das Krankenhaus im Umfang seiner Gesamtkapazität ausgebaut sein werde. Dies werde von den vorliegenden Bauplänen eindeutig belegt. Die Kündigung leide bereits an beachtlichen formellen Mängeln. Die Klägerin sei vor Erlass der Kündigung nicht angehört und weder Ausgangsbescheid noch der Widerspruchsbescheid seien ordnungsgemäß unterschrieben worden. Es gebe zwar zu beiden Bescheiden eine Unterschriftenliste, es sei allerdings nicht erkennbar, dass diese Unterschriften zu dem jeweiligen Bescheid gehörten. Ein einheitlicher Verwaltungsakt ergebe sich nicht, sodass dem Grundsatz der Urkundeneinheit nicht Rechnung getragen werde. Entgegen der fehlenden Verwaltungsaktbefugnis hätten die Beklagten die Kündigung im Wege eines Verwaltungsakts ausgesprochen. Bei der Kündigung handele es sich um eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung. Auch sei die Kündigungsfrist falsch berechnet. Die Kündigung werde erst mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam, da der Genehmigung aufgrund der statusbegründenden Fiktion des Versorgungsvertrags keine Rückwirkung zukomme. Im vorliegenden Fall habe die Frist frühestens ab der Genehmigungsfiktion des § 110 Abs. 2 Satz 4 SGB V zu laufen begonnen. Da der Antrag auf Genehmigung der Kündigung durch die Beklagten am 22.10.2013 erfolgt sei, sei von einem Beginn der einjährigen Kündigungsfrist zum 22.01.2014 auszugehen, sodass die Kündigung frühestens zum 22.01.2015 habe ausgesprochen werden können. Die Kündigung sei somit formell unwirksam. Die Kündigung sei aber auch materiell- rechtlich zu beanstanden. Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg und die Fiktion eines Versorgungsvertrags habe das Krankenhaus den Status als zugelassenes Krankenhaus erlangt. Die Zulassung könne nur dadurch beseitigt werden, dass der die gesetzliche Fiktion der Zulassung begründende Aufnahmebescheid aufgehoben werde. Hierfür seien die Voraussetzungen des § 49 LVwVfG zu erfüllen. Dies sei im vorliegenden Fall nicht gegeben, da das Krankenhaus der Klägerin leistungsfähig, wirtschaftlich und für die Krankenhausbehandlung ein bedarfs- und patientengerechtes Krankenhaus sei. Zwar werde die Kündigung auch ohne Aufhebung oder Änderung des Aufnahmebescheids zur Aufnahme in den Krankenhausplan wirksam. Der Zulassungsstatus sei aber mit Rücksicht auf das Grundrecht der Berufsfreiheit verfassungsrechtlich abgesichert, sodass der Zulassungsstatus erst mit Aufhebung oder Änderung des Aufnahmebescheids erlöschen könne. Es liege auch nicht der Kündigungsgrund der fehlenden Leistungsfähigkeit vor. Der Begriff der Leistungsfähigkeit im Sinne des § 110 Abs. 1 SGB V entspreche dem Begriff der Leistungsfähigkeit bei der Aufnahme von Krankenhäusern in den Krankenhausplan. Die Beklagten seien ihrer Darlegungs- und Beweislast nicht nachgekommen. Zu verweisen sei auf die vorgelegten Unterlagen und die aktuelle Begutachtung vom 22.02.2018 (Leistungsfähigkeitsbericht von Prof. Dr. X). Die Beklagten hätten zudem keinen Gebrauch von ihrem Ermessen gemacht, sodass die Verfügung an einem Ermessensfehler leide.

19

Die Klägerin beantragt,

20

die Kündigungsverfügung der Beklagten vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids derselben vom 11.04.2014 aufzuheben.

21

Die Beklagten beantragen,

22

die Klage abzuweisen.

23

Sie führen ergänzend aus, aufgrund der fehlenden Unterlagen habe die Klägerin nicht nachgewiesen, dass ihre Einrichtung die Voraussetzungen für die Gewähr einer leistungsfähigen Krankenhausbehandlung erfülle. Ausreichende Belege über die personelle Besetzung seien nicht vorgelegt worden. Aber auch die Räumlichkeiten und deren Ausstattung seien nicht ausreichend dimensioniert. Für die Beurteilung der Gewähr einer leistungsfähigen Krankenhausbehandlung seien die von den Beklagten geforderten Nachweise und Unterlagen zwingend erforderlich. Die Klägerin sei bis zuletzt ihren Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen. Ob sie die voraussichtliche Anzahl der Patienten insbesondere mit dem vorhandenen Personal und der verfügbaren Technik nach dem Stand der Medizin ausreichend versorgen kann, könne man nicht prüfen. Angesichts dieser beharrlichen Verweigerungshaltung könnten die Beklagten nur davon ausgehen, dass die Klägerin die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 i.V.m. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V nicht erfülle und auch zum Zeitpunkt der Kündigung nicht erfüllt habe.

24

Mit Beschluss vom 13.12.2017 hat das Verwaltungsgericht das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Regierungspräsidium Freiburg, gemäß § 65 Abs. 1 VwGO beigeladen. Dieses hat ausgeführt, mit der Herausnahme der Klägerin bezüglich der hier streitgegenständlichen 35 Betten aus dem Krankenhausplan habe man bis zum Abschluss des vorliegenden Rechtsstreits zuwarten wollen. Die Klägerin habe zwischenzeitlich einen Anbau errichtet, der von ihr am 15.10.2016 in Betrieb genommen worden sei. Dieser Anbau führe vermutlich zu einer deutlichen Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

25

Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten (ein Heft) vor. Die Akten der Verfahren 3 K 737/04 und 7 K 2283/15 des VG Freiburg wurden zum Verfahren beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die Gerichtsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

26

Die Klage ist zulässig und begründet.

I.

27

Der Verwaltungsrechtsweg ist eröffnet. Dieser steht zunächst aufgrund des rechtskräftigen Verweisungsbeschlusses des Sozialgerichts Freiburgs vom 27.08.2015 bindend fest (§ 17a Abs. 2 Satz 3 GVG). Die Verweisung ist aber auch zu Recht erfolgt, weil öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 SGB V aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Plankrankenhäuser gelten, gemäß § 51 Abs.1 Nr. 2, 2. Halbsatz SGG nicht von den Sozialgerichten entschieden werden (vgl. hierzu auch BSG, Beschluss vom 24.04.1995 - 3 BS 1/94 -, juris).

II.

28

Die Klage ist als Anfechtungsklage auch sonst zulässig. Gegen die streitgegenständliche Kündigungsverfügung vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 ist im Hinblick auf die Rechtsnatur als Verwaltungsakt die Anfechtungsklage statthaft (§ 42 Abs. 1 VwGO). Nach dem maßgeblichen objektiven Empfängerhorizont erfüllt sie, nicht zuletzt mit Blick auf die erteilte Rechtsbehelfsbelehrung, alle Voraussetzungen des § 31 Satz 1 SGB X. In jedem Fall hat sie durch den Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 Verwaltungsaktcharakter erhalten (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.1987 - 8 C 21.86 -, juris). Die Kammer hat keinen Anlass hieran zu zweifeln.

29

Die Klage ist auch fristgemäß erhoben worden (§ 74 Abs. 1 VwGO i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 2 GVG). Zwar enthalten die Akten der Beklagten keinen Nachweis über die Zustellung des Widerspruchbescheids. Jedoch gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass der Widerspruchsbescheid dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 23.07.2017 zugegangen ist (vgl. Eingangsstempel AS 19).

30

Die Klägerin verfolgt mit ihrer Klage auch ein rechtsschutzwürdiges Interesse. Dem steht nicht entgegen, dass die Aufhebung oder Änderung des Aufnahmebescheids bislang nicht erfolgt und die Klägerin weiterhin Plankrankenhaus ist. Mit dem wirksamen Ausspruch der Kündigung unter Annahme der fehlenden Leistungsfähigkeit geht bereits eine Negativwirkung einher. Die Kündigung führt spätestens mit Aufhebung des Aufnahmebescheids und Herausnahme aus dem Krankenhausplan des Landes unmittelbar zur Beendigung sämtlicher Wirkungen des Versorgungsvertrags. Sie entfaltet insoweit bereits jetzt Wirkung.

III.

31

Die Klage ist auch begründet. Die Kündigung vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 11.04.2014 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

32

1. Maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Kündigung ist grundsätzlich der Zeitpunkt ihres Zugangs, da dieser sowohl eine Beurteilung der Umstände in der Vergangenheit als eine auch prognostische Entscheidung über die Gegebenheiten in der Zukunft zugrunde liegt (so auch VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 - 1 K 148/00 -, juris). Lediglich im Hinblick auf die Überprüfung der Ermessenserwägungen ist ergänzend auf den Zeitpunkt des Widerspruchbescheids abzustellen.

33

2. Es bestehen keine formell-rechtlichen Bedenken hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Verfügung.

34

a. Die Beklagten sind für die Beendigung des Versorgungsvertrags ebenso zuständig gewesen (§ 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V) wie für den Erlass des Widerspruchsbescheids (§ 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 VwGO, § 208 Abs. 1 SGB V). Es ergibt sich - entgegen dem Vortrag der Klägerin - auch eindeutig, dass die Beklagten die streitgegenständlichen Bescheide erlassen und unterschrieben haben, denn die einzelnen Seiten der Bescheide sind bis zu den Unterschriften durchnummeriert und schließen mit diesen ab. Ein etwaiges Anhörungsdefizit wurde im Rahmen des Widerspruchsverfahrens geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X).

35

Die Kündigung wird gemäß § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde (hier: das Sozialministerium) wirksam. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die zuständige Landesbehörde - wie hier - nicht innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Kündigung widersprochen hat (§ 110 Abs. 2 Satz 5 SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung vom 26.03.2007).

36

Die Kündigung wurde mit einer Frist von einem Jahr (vgl. § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zum 30.10.2014 ausgesprochen. Soweit auf S. 5 des Bescheids vom 22.10.2013 und auf S. 4 des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 das Datum 30.09.2014 genannt wird, handelt es sich ersichtlich um eine bloße, unschädliche Falschbezeichnung. Die Kündigungsfrist ergibt sich aus der Kündigung und ist nicht abhängig vom späteren ungewissen Zeitpunkt des Eintritts der Genehmigung (wie hier wohl Wahl, jurisPK-SGB V, § 110 Rn. 43 und 45; a.A. Kuhla/Voß, NZS 1999, 216 (217); Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB 03/96, §110 SGB V Rn. 12 m.w.N. auch zur Gegenauffassung). Schutzwürdige Rechte der Klägerin werden insoweit nicht berührt.

37

b. Die Beklagten waren auch berechtigt, die Kündigung in Form eines Verwaltungsakts auszusprechen (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R - m.w.N.; VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 - 1 K 148/00 -, jeweils juris).

38

Gegen eine solche Verwaltungsaktbefugnis wird zwar angeführt, dass sich die Beteiligten als Vertragspartner des Versorgungsvertrags rechtlich gleichgeordnet gegenüberstehen (VG Minden, Urteil vom 29.08.2002 - 3 K 3280/97 -, juris m.w.N.). Es sei als allgemeiner Rechtssatz anerkannt, dass die Kündigung von öffentlich-rechtlichen Verträgen - zu denen der Versorgungsvertrag gehöre - nur in Form einer einseitigen, empfangsbedürftigen, öffentlich-rechtlichen Willenserklärung ergehen kann (vgl. Knispel, NZS 2006, 120 (126); Wahl, in: jurisPK-SGB V, § 110 Rn. 32, jeweils m.w.N.). Dem kann jedoch neben der Tatsache der Statusrelevanz der Kündigung die Gesamtsystematik des Rechts zur Krankenhausfinanzierung im Sozialversicherungsrecht entgegengehalten werden. Das zeitlich später in Kraft getretene SGB XI regelt in seinen §§ 72 ff. Abschluss und Kündigung von Versorgungsverträgen in der Pflegeversicherung. Ergänzend zu den Regelungen im SGB V wird in § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für den Abschluss von Versorgungsverträgen im Rahmen der Pflegeversicherung ein Vorverfahren ausgeschlossen. Der Gesetzgeber legt somit denknotwendig die Annahme zugrunde, dass es sich im Versorgungsvertragsrecht bei Verwaltungsentscheidungen mit Außenwirkung um Verwaltungsakte handelt. Nachdem das SGB XI später eingeführt wurde und im Übrigen das Konzept des SGB V im Bereich der Krankenhausfinanzierung übernommen hat, gilt diese Annahme mithin auch für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung. Ungeachtet dessen stehen sich die Parteien eines wie hier gesetzlich angeordneten Versorgungsvertrags auch nicht als gleichgeordnete Vertragspartner gegenüber.

39

Etwas anderes gebietet auch nicht das verfassungsrechtliche Verbot der Mischverwaltung, wonach die Verwaltungszuständigkeiten von Bund und Ländern grundsätzlich zu trennen sind. Dem liegt der allgemeine Verfassungssatz zugrunde, dass weder der Bund noch die Länder über ihre im Grundgesetz festgelegten Kompetenzen verfügen können (vgl. BVerfG, Urteil vom 01.12.1954 - 2 BvG 1/54 -, BVerfGE 4, 115). Zwar handelt es sich bei den Beklagten sowohl um Verwaltungsträger der Länder als des Bundes. Jedoch liegt in dem Handeln der Beklagten keine unzulässige Mischverwaltung. Die Krankenkassen(-Verbände) können einen Versorgungsvertrag nur gemeinsam abschließen (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und kündigen (§ 110 Abs. 1 Satz 1 HS. 2 SGB V). Wie sich nicht zuletzt aus der Tatsache ergibt, dass alle beteiligten Krankenkassen(-Verbände) den Bescheid unterschrieben haben, treten die Beklagten als jeweils eigenständige Verwaltungsträger ihres Kompetenzbereichs auf. Die Aufgabe kann dabei nicht auf eine eigenständige, andere Einrichtung übertragen werden (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2008 - B 3 P 2/07 R -, juris für die Parallelregelung im SGB XI) und sie bilden keine übergeordnete Behörde sämtlicher Krankenkassen(-verbände). Ungeachtet dessen spricht die Bindungswirkung des durch die Landesbehörde erlassenen Aufnahmebescheids (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB V) auch dafür, dass ein Abweichen vom Grundsatz der eigenverantwortlichen Aufgabenwahrnehmung aufgrund der verbindlichen Verzahnung von Bundes- und Landeshandeln gerechtfertigt wäre (zu den Voraussetzungen von Ausnahmen vom Verbot der Mischverwaltung allgemein: BVerfG, Urteil vom 20.12.2007 - 2 BvR 2433/04 u.a. -, BVerfGE 119, 331).

40

c. Die Frage, welche Auswirkungen der Fortbestand der Klägerin im Krankenhausplan des Landes auf die Kündigung der Beklagten hat, bedarf keiner abschließenden Klärung. Nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut des § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V (a.F., jetzt § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB V) wird die Kündigung mit der Genehmigung (der Genehmigungsfiktion) durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Die Aufhebung des Aufnahmebescheids und die Herausnahme aus dem Krankenhausplan sind damit keine Wirksamkeitsvoraussetzungen der Kündigung. Es genügt vielmehr, dass die Kündigung - wie hier - mit einem Antrag an die zuständige Landesbehörde auf Aufhebung oder Änderung des Feststellungsbescheids nach § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes verbunden wird (§ 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F., jetzt § 110 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Soweit nach der zum 01.01.2016 aufgrund des Krankenhausstrukturgesetzes in Kraft getretenen Neuregelung des § 110 Abs. 2 Satz 6 SGB V mit Wirksamwerden der Kündigung ein Plankrankenhaus insoweit nicht mehr als zugelassenes Krankenhaus gilt, findet diese Gesetzesänderung auf die hier bereits 2013 ausgesprochene Kündigung keine Anwendung. Damit bleibt es bei der für den vorliegenden Fall maßgeblichen Rechtslage, dass der Status als zugelassenes Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V) durch die (wirksame) Kündigung des Versorgungsvertrages nicht entzogen wird, sodass der nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V kraft Gesetzes bestehende Versorgungsvertrag bis zur Aufhebung des Aufnahmebescheids faktisch weitergilt (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.1997 - 3 RK 21/96 -, juris <obiter dictum>; so auch Kuhla/Voß, NZS 1999, 216 (220); Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB 03/96, § 110 SGB V Rn. 26; a.A: VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 a.a.O.; Knispel, NZS 2006, 120 (125f.); Wahl in: jurisPK SGB V § 110 Rn. 46). Die Kündigung ist damit wirksam, beendet für sich genommen den Versorgungsvertrag aber (noch) nicht. Auch der Gesetzgeber dürfte sich dieser Auffassung für den vormaligen Gesetzeswortlaut angeschlossen und vor dem Hintergrund einen Neuregelungsbedarf für die Zukunft gesehen haben (vgl. BT- Drs. 18/5372, S. 82; vgl. zum hier geltenden Regelungsgefüge BT-Drs. 11/2237, S. 198). Hieraus ergibt sich aber keine (formelle) Rechtswidrigkeit der Kündigung, da diese unmittelbar mit Aufhebung des Aufnahmebescheids den Versorgungsvertrag sämtlicher Wirkungen enthebt, sodass ihr bereits jetzt ein Regelungsgehalt zukommt. Die Geschäftsführerin der Klägerin hat im Übrigen in der mündlichen Verhandlung verdeutlicht, wie schwierig sich Vertragsverhandlungen im Hinblick auf den Status als „gekündigtes Krankenhaus“ gestalten. Ob das zum maßgeblichen Zeitpunkt der Kündigung geltende gesetzliche Regelungsgefüge befriedigend ausgestaltet ist, hat die Kammer nicht zu entscheiden.

41

3. Die Kündigung durch die Beklagten genügt jedoch den materiell-rechtlichen Anforderungen nicht.

42

§ 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V ermächtigt die Vertragsparteien, einen Versorgungsvertrag mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise zu kündigen, wobei von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen gekündigt werden kann. Ein Kündigungsgrund liegt demnach vor, wenn das Krankenhaus nicht (mehr) die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V) oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht mehr erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007) und die Kündigungsgründe nicht nur vorübergehend bestehen (§ 110 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007).

43

Diese Voraussetzungen lagen hier zum Zeitpunkt der Kündigung nicht vor. Die Beklagten haben ihre Kündigung zu Unrecht auf die fehlende Leistungsfähigkeit der klägerischen Klinik gestützt.

44

Ein Krankenhaus ist als leistungsfähig anzusehen, das - im Rahmen seines Versorgungsauftrages - zu einer Erbringung von Leistungen der Krankenhausbehandlung in der Lage ist, die in quantitativer wie in qualitativer Hinsicht den gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen entsprechen. Da es sich im vorliegenden Fall um einen fiktiven Versorgungsvertrag im Sinne der §§ 108 Nr. 2 und 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt und somit in Betracht kommende Pflichten nicht im Rahmen eines vertraglichen Regelwerkes festgehalten wurden, kann lediglich auf die gesetzlichen Anforderungen zurückgegriffen werden. Grundvoraussetzung für die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses ist danach, dass das Leistungsangebot auf Dauer die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Dabei kommt es bei einem Fachkrankenhaus, wie es die Klinik der Klägerin ist, vor allem darauf an, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss. Darüber hinaus kommt es auch noch darauf an, ob das Krankenhaus die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung besitzt (vgl. BVerwG, Urteile vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - und vom 25.03.1993 - 3 C 69.90 -; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 16.04.2015 - 10 S 96/13 -, juris).

45

Die Beklagten sind vor diesem Hintergrund zu Unrecht von einer fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin ausgegangen.

46

a. Der VGH Baden-Württemberg hat zur Frage der Leistungsfähigkeit in seinem Urteil vom 12.02.2013 (a.a.O.) ausgeführt: „Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden.“ Diese Feststellung war ungeachtet der Frage des Umfangs der Rechtskraft des Urteils im Einzelnen maßgebliche Grundlage der Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan. Dem sind die Beklagten nicht entgegengetreten. Die Beklagten haben ebensowenig konkret festgestellt, dass die Tatbestandsvoraussetzung der fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung nicht mehr besteht und das zudem nicht nur vorübergehend. Klärungsbedürftige Zweifel ergeben sich auch für das Gericht nicht, nachdem in dem von den Beklagten nicht in Frage gestellten Leistungsfähigkeitsbericht von Prof. Dr. X vom 22.02.2018 ausgeführt wird, die Leistungsfähigkeit der Klägerin sei stets gewährleistet gewesen.

47

b. Die Beklagten können ihre Kündigung nicht auf die mangelhafte personelle Ausstattung der Klinik stützen. Sie haben weder Feststellungen zu den konkreten Anforderungen vor Ort getroffen, noch haben sie diese in Verhältnis zu der konkreten Ausstattung der Klägerin gesetzt.

48

Im Hinblick auf die Grundrechte der Klägerin, insbesondere aus Art. 12 GG (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, juris), und in Anbetracht der Verzahnung des Kündigungsrechts mit der Krankenhausplanung, müssen die Beklagten die Kündigungsgründe substantiiert darlegen (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 14.05.1996 - 7 A 10788/95 -, juris). Ausgehend von den Schilderungen des MDK- Gutachtens vom 27.05.2013 stellen die Beklagten zwar zunächst fest, dass die Voraussetzungen hinsichtlich des jederzeit verfügbaren ärztlichen Funktions- und medizinisch-technischen Personals nicht erfüllt seien. Dabei lassen ihre konkreten Feststellungen aber keinen Schluss auf die fehlende Leistungsfähigkeit der Klägerin zu. Die Beklagten führen lediglich aus: Zwar diene die Klinik der Klägerin der Krankenhausbehandlung und stehe unter fachlich-medizinisch ständiger ärztlicher Leitung, jedoch seien dem MDK keine Fachkundenachweise vorgelegt worden. Es werden dabei weder von den Sachverständigen im Rahmen ihres Gutachtens noch durch die Beklagten Ausführungen zu den tatsächlichen personellen Anforderungen an eine solche Klinik gemacht. Ob die Klägerin die personellen Anforderungen erfüllt, lassen die Beklagten vielmehr mit dem Verweis, die Klägerin habe keine Unterlagen vorgelegt, bis zuletzt offen. Auch auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung konnten die Beklagten nicht ansatzweise konkret benennen, aus welchen Gründen eine Leistungsfähigkeit der Klägerin im Hinblick auf deren personelle Ausstattung zum maßgeblichen Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung ausgeschlossen (gewesen) sein könnte. Die Beklagten haben ihrer Behauptung, jederzeit verfügbares ärztliches Funktions- und medizinisch-technisches Personal stehe nicht zur Verfügung, keine entsprechende Tatsachenbasis zugrunde gelegt. Vielmehr haben sie auf der Grundlage des MDK- Gutachtens, das seinerseits keine konkreten Feststellungen trifft, eine bloße Vermutung aufgestellt. Im Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 führen die Beklagten aus, die Klägerin habe ihrerseits nicht nachgewiesen, dass die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 i.V.m. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V erfüllt seien. Damit verkennen die Beklagten, dass die Klägerin im Kündigungsverfahren im Ausgangspunkt einen Nachweis über ihre Leistungsfähigkeit nicht erbringen muss, sondern das Vorliegen von Kündigungsgründen auf Beklagtenseite darzutun ist. Voraussetzung für die rechtskräftig entschiedene Aufnahme in den Krankenhausplan war die Leistungsfähigkeit der Klägerin. Die Kündigung kommt insoweit in ihrer Bewertung einer Aufhebung dieser Aufnahmeentscheidung gleich. Da die Beklagten ihre Kündigung auf die fehlende Leistungsfähigkeit stützen, sind sie somit darlegungs- und beweisbelastet. Mangels konkreter Anknüpfungspunkte hält die Kammer eine eigene Aufklärung nicht für geboten.

49

Es ist der Kammer durchaus bewusst, dass die Beklagten die für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit erforderliche Tatsachengrundlage nur durch Mitwirkung der Klägerin erlangen können. Die §§ 107 ff. SGB V eröffnen den Krankenkassen(-verbänden) hierbei keine weitgehenden Kontrollmöglichkeiten. Zwar sind sie in begrenzten Fällen nach §§ 275, 275a SGB V berechtigt, eine gutachterliche Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes einzuholen. Hierbei handelt es sich aber um die Prüfung einzelner Behandlungsfälle bei Auffälligkeiten (§ 275 Abs. 1 und 1c SGB V) sowie eine die Frage der Leistungsfähigkeit nicht umfassende Qualitätskontrolle (§ 275a SGB V). Im Übrigen steht ihnen lediglich die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 113 SGB V zu. Diese umfasst zwar auch die Frage der Leistungsfähigkeit (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 SGB V), setzt aber die einvernehmliche Bestellung eines Prüfers durch die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und den Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung mit dem Krankenhausträger voraus. Diese Beschränkung der Kontrollmöglichkeiten führt dazu, dass auch die Zuverlässigkeit des Krankenhausträgers ein Aspekt der Leistungsfähigkeit im Sinne des § 109 SGB V ist (so auch BSG, Urteil vom 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R -, juris). Danach kann die Leistungsfähigkeit auch verneint werden, wenn der Krankenhausträger von vornherein durch sein Verhalten verdeutlicht hat, dass er nicht gewillt ist, sich den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen. Anhaltspunkte für eine solche Unzuverlässigkeit hat die Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung aber nicht gegeben und die Beklagten haben sich hierauf in ihrer Kündigung auch nicht berufen. Die Beklagten haben zuletzt mit Schreiben vom 28.03.2013 an die Übersendung eines medizinischen Konzepts sowie einer Einzugsgebietestatistik erinnert. Unterlagen zur personellen Ausstattung oder räumlichen Aufteilung der Klinik haben die Beklagten selbst nicht angefordert. Der Aufforderung des Bevollmächtigten der Klägerin (vgl. Schreiben vom 25.02.2013 - VAS 14), Zweifel an der Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit oder Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses der Klägerin zu konkretisieren, entsprachen die Beklagten nicht. Stattdessen beauftragten sie den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser forderte im eigenen Namen zwar Unterlagen an (vgl. Schreiben vom 23.04.2013 - VAS 104). Die Klägerin erbat sich jedoch - nachvollziehbarerweise - eine Fristverlängerung im Hinblick auf die Durchführung der aufgrund des Urteils des VGH Baden-Württemberg vom 12.02.2013 notwendig gewordenen Veränderungen der Klinik (vgl. Schreiben vom 11.06.2013 - VAS 134 f. und vom 18.07.2013 - VAS 136 f.). Diese Fristverlängerung wurde mit Hinweis auf die wiederholte, erfolglose Anmahnung eines medizinischen Konzepts sowie einer Einzugsgebietestatistik verweigert (vgl. Schreiben vom 06.08.2013 - VAS 138) und stattdessen die Kündigung ausgesprochen. Die Klägerin legte im Widerspruchsverfahren eine Aufstellung des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personals mit Beschäftigungsumfang vor (vgl. Schreiben vom 07.01.2014 - VAS 163 ff.) und teilte mehrmals schriftsätzlich mit, dass umfassende Baumaßnahmen beabsichtigt seien, die die vermeintlich bestehenden „baulichen Mängel“ beheben werden. Hierauf gingen die Beklagten in ihrem Widerspruchsbescheid nicht ein. Feststellungen zu einer nicht nur vorübergehend fehlenden Leistungsfähigkeit wurden damit nicht ansatzweise getroffen.

50

c. Die Beklagten stützen ihre Kündigung zudem auf die mangelhafte räumliche Ausstattung der Klinik. Die Räumlichkeiten seien für die Behandlung von 50 Krankenhauspatienten sowie 15 Rehabilitationspatienten nicht ausreichend dimensioniert und die notwendige räumliche Trennung zwischen den Bereichen zur Akutbehandlung und den Räumlichkeiten für die Behandlung von Rehabilitationspatienten werde nicht gewährleistet. Auch insoweit fehlt es am Vorliegen eines zum Zeitpunkt der Kündigung feststehenden dauerhaften Kündigungsgrundes.

51

Die Klägerin hat zum einen ausgeführt, dass Rehabilitation nicht betrieben werde, zum anderen wurden im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Erweiterung des Versorgungsauftrags umfassende bauliche Maßnahmen veranlasst. Die Kündigung durch die Krankenkassen(-verbände) ist existenzgefährdend und beinhaltet einen massiven Grundrechtseingriff (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O.). Daher sind insbesondere die materiellen Kündigungsvoraussetzungen unter Berücksichtigung der Grundrechte der Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 1 GG) und des Eigentums (Art. 14 GG) verfassungskonform auszulegen. Es ist der Tatsache Rechnung zu tragen, dass in einem entsprechenden Umfang bereits zugelassene Krankenhäuser sich in einer grundsätzlich anderen Situation befinden als neuzugelassene Krankenhäuser (vgl. Kingreen/Bogan, in: Beck Onlinekommentar Sozialrecht Beck OK -, Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, 47. Auflage Stand: 01.12.2017, SGB V § 110 Rn. 11). Aus diesem Grund dürfen als Ausprägung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit die materiellen Kündigungsvoraussetzungen nicht nur vorübergehend bestehen (§ 110 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F., jetzt § 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die Klägerin hat erst durch den Erlass des Aufnahmebescheides vom 11.04.2013 eine erhebliche Erweiterung ihres Versorgungsvertrages erfahren. Die Begehung durch den MDK sowie die Überprüfung durch die Beklagten fielen somit ohne Weiteres erkennbar in eine Umbruchphase. Erst mit Erlass des Aufnahmebescheids erlangte die Klägerin die Planungssicherheit, die es ihr erlaubte, ihre Klinik zu erweitern und dem neuen Versorgungsauftrag anzupassen. Es kann ihr somit nicht vorgehalten werden, erst nach Aufnahme in den Krankenhausplan die entsprechenden baulichen Anpassungen veranlasst zu haben. Die geplanten baulichen Maßnahmen wurden den Beklagten umgehend mitgeteilt und mittlerweile umgesetzt. Der Neubau befindet sich bereits seit dem 15.10.2016 in Betrieb. Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass mit dem Anbau eines neuen Gebäudetraktes eine erhebliche Verbesserung der räumlichen Ausstattung und somit auch der Leistungsfähigkeit der Klinik einherging. Im errichteten Neubau befinden sich bei barrierefreiem Zugang ausreichend Betten für die Akutmedizin, die räumlich von den Rehabilitationseinrichtungen getrennt sind (vgl. Leistungsfähigkeitsbericht von Prof. Dr. X). Die Beklagten haben diese bereits zum Zeitpunkt der Kündigung anstehenden Veränderungen sowie die fehlende Dauerhaftigkeit der geltend gemachten Mängel nicht berücksichtigt.

52

4. Die Beklagten haben - das Vorliegen eines Kündigungsgrundes unterstellt - in ihrer Kündigung vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 ihr Ermessen auch nicht bzw. unzureichend ausgeübt.

53

Wenn nach § 110 Abs. 1 Satz 1 HS. 1 SGB V ein Versorgungsvertrag von jeder Vertragspartei gekündigt werden „kann“, so bedeutet dies, dass die Kündigung in deren Ermessen steht (so auch: Wahl, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. Stand: 01/2016, § 110 Rn. 27; Jung, in: GK-SGB V, Stand: 03/2001, § 110 Rn. 4; Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB, Stand: 03/1996, § 110 SGB V Rn. 17; a.A.: Knispel, in: NZS 2006, 120, 123). Für das Vorliegen eines Ermessenstatbestandes spricht nicht zuletzt auch die Neuregelung des § 110 Abs. 1 Satz 2 SGB V zum 01.01.2016, wonach bei Vorliegen des Kündigungsgrundes i.S.v. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V eine Kündigung zwingend zu erfolgen hat. Die Krankenkassen(-verbände) haben daher über die Kündigung nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden. Die Beklagten haben sowohl in ihrem Kündigungsschreiben vom 22.10.2013 als auch in ihrem Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 lediglich den Gesetzeswortlaut des § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V wiedergegeben. Im Weiteren wurden aber keine (ausreichenden) Ermessenserwägungen angestellt.

54

Entsprechend der auch im materiellen Sozialrecht anwendbaren Ermessensfehlerlehre hat die Behörde darzulegen, dass sie ihr Ermessen ausgeübt hat (BVerwG, Urteil vom 29.04.1983 - 1 C 5.83 -, juris), dabei kommt es maßgeblich auf die Begründung des Verwaltungsaktes an. Die streitgegenständlichen Bescheide beschränken sich jedoch nahezu ausschließlich auf die (Behauptung der) Feststellung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Sie enthalten keine ausdrückliche Erklärung, dass eine Ermessensausübung überhaupt erfolgt ist. Es wird weder dargelegt, inwieweit Ermessenserwägungen zum Ausspruch der Kündigung angestellt wurden, noch wird im Rahmen eines Auswahlermessens geprüft, in welchem Umfang eine Kündigung zu erfolgen hat. Auch sind zumindest für die hier streitgegenständlichen 35 Betten keine Anhaltspunkte für eine Ermessensreduzierung auf Null ersichtlich. Angesichts der Tatsache, dass die Beklagten die Kündigung im Wesentlichen auf fehlende Unterlagen und somit Versäumnisse der Mitwirkung stützen, war insbesondere zu prüfen, ob nicht zunächst durch Auflagen oder teilweise Kündigung eine Mitwirkung hätte erwirkt werden können. Ob die von den Beklagten bemängelten Zustände zu einer fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin im Umfang ihres gesamten Versorgungsauftrages führen, wurde von den Beklagten ebenfalls nicht geprüft. Auch insoweit wurden keine Erwägungen zum Kündigungsumfang angestellt.

55

Durchgreifende Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Ermessensausübung bestehen auch im Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts. Danach sind die wirtschaftlichen Belastungen durch die Nichtaufnahme in den Krankenhausplan (bzw. der Ausschluss aus dem Versorgungsvertrag sowie dem Krankenhausplan) so schwerwiegend, dass sie einer Beschränkung der Berufswahl nahekommen, weshalb nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Aufnahme begehrenden Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen können (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 04.03.2004 - 1 BVR 88/00 -, juris). Angesichts dessen hätten auch die grundrechtlichen Belange der Klägerin im Rahmen des Ermessens umfassend gewürdigt werden müssen.

56

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 und Abs. 3, 159 Satz 2 VwGO. Nachdem der Beigeladene keinen Antrag gestellt hat, entspricht es der Billigkeit, dass er seine außergerichtlichen Kosten selbst trägt (§ 162 Abs. 3 VwGO).

57

Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor (§ 124a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und 4 VwGO). Auf die gegebenenfalls grundsätzliche Frage der Verwaltungsaktbefugnis (u.a.) kommt es hier nicht entscheidungstragend an, nachdem die Kündigungsverfügung jedenfalls materiell-rechtlich rechtswidrig ist.

Gründe

26

Die Klage ist zulässig und begründet.

I.

27

Der Verwaltungsrechtsweg ist eröffnet. Dieser steht zunächst aufgrund des rechtskräftigen Verweisungsbeschlusses des Sozialgerichts Freiburgs vom 27.08.2015 bindend fest (§ 17a Abs. 2 Satz 3 GVG). Die Verweisung ist aber auch zu Recht erfolgt, weil öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 SGB V aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Plankrankenhäuser gelten, gemäß § 51 Abs.1 Nr. 2, 2. Halbsatz SGG nicht von den Sozialgerichten entschieden werden (vgl. hierzu auch BSG, Beschluss vom 24.04.1995 - 3 BS 1/94 -, juris).

II.

28

Die Klage ist als Anfechtungsklage auch sonst zulässig. Gegen die streitgegenständliche Kündigungsverfügung vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 ist im Hinblick auf die Rechtsnatur als Verwaltungsakt die Anfechtungsklage statthaft (§ 42 Abs. 1 VwGO). Nach dem maßgeblichen objektiven Empfängerhorizont erfüllt sie, nicht zuletzt mit Blick auf die erteilte Rechtsbehelfsbelehrung, alle Voraussetzungen des § 31 Satz 1 SGB X. In jedem Fall hat sie durch den Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 Verwaltungsaktcharakter erhalten (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.06.1987 - 8 C 21.86 -, juris). Die Kammer hat keinen Anlass hieran zu zweifeln.

29

Die Klage ist auch fristgemäß erhoben worden (§ 74 Abs. 1 VwGO i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 2 GVG). Zwar enthalten die Akten der Beklagten keinen Nachweis über die Zustellung des Widerspruchbescheids. Jedoch gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass der Widerspruchsbescheid dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 23.07.2017 zugegangen ist (vgl. Eingangsstempel AS 19).

30

Die Klägerin verfolgt mit ihrer Klage auch ein rechtsschutzwürdiges Interesse. Dem steht nicht entgegen, dass die Aufhebung oder Änderung des Aufnahmebescheids bislang nicht erfolgt und die Klägerin weiterhin Plankrankenhaus ist. Mit dem wirksamen Ausspruch der Kündigung unter Annahme der fehlenden Leistungsfähigkeit geht bereits eine Negativwirkung einher. Die Kündigung führt spätestens mit Aufhebung des Aufnahmebescheids und Herausnahme aus dem Krankenhausplan des Landes unmittelbar zur Beendigung sämtlicher Wirkungen des Versorgungsvertrags. Sie entfaltet insoweit bereits jetzt Wirkung.

III.

31

Die Klage ist auch begründet. Die Kündigung vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 11.04.2014 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

32

1. Maßgeblicher Zeitpunkt zur Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Kündigung ist grundsätzlich der Zeitpunkt ihres Zugangs, da dieser sowohl eine Beurteilung der Umstände in der Vergangenheit als eine auch prognostische Entscheidung über die Gegebenheiten in der Zukunft zugrunde liegt (so auch VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 - 1 K 148/00 -, juris). Lediglich im Hinblick auf die Überprüfung der Ermessenserwägungen ist ergänzend auf den Zeitpunkt des Widerspruchbescheids abzustellen.

33

2. Es bestehen keine formell-rechtlichen Bedenken hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Verfügung.

34

a. Die Beklagten sind für die Beendigung des Versorgungsvertrags ebenso zuständig gewesen (§ 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V) wie für den Erlass des Widerspruchsbescheids (§ 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 VwGO, § 208 Abs. 1 SGB V). Es ergibt sich - entgegen dem Vortrag der Klägerin - auch eindeutig, dass die Beklagten die streitgegenständlichen Bescheide erlassen und unterschrieben haben, denn die einzelnen Seiten der Bescheide sind bis zu den Unterschriften durchnummeriert und schließen mit diesen ab. Ein etwaiges Anhörungsdefizit wurde im Rahmen des Widerspruchsverfahrens geheilt (§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X).

35

Die Kündigung wird gemäß § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde (hier: das Sozialministerium) wirksam. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die zuständige Landesbehörde - wie hier - nicht innerhalb von drei Monaten nach Mitteilung der Kündigung widersprochen hat (§ 110 Abs. 2 Satz 5 SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung vom 26.03.2007).

36

Die Kündigung wurde mit einer Frist von einem Jahr (vgl. § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zum 30.10.2014 ausgesprochen. Soweit auf S. 5 des Bescheids vom 22.10.2013 und auf S. 4 des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 das Datum 30.09.2014 genannt wird, handelt es sich ersichtlich um eine bloße, unschädliche Falschbezeichnung. Die Kündigungsfrist ergibt sich aus der Kündigung und ist nicht abhängig vom späteren ungewissen Zeitpunkt des Eintritts der Genehmigung (wie hier wohl Wahl, jurisPK-SGB V, § 110 Rn. 43 und 45; a.A. Kuhla/Voß, NZS 1999, 216 (217); Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB 03/96, §110 SGB V Rn. 12 m.w.N. auch zur Gegenauffassung). Schutzwürdige Rechte der Klägerin werden insoweit nicht berührt.

37

b. Die Beklagten waren auch berechtigt, die Kündigung in Form eines Verwaltungsakts auszusprechen (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/98 R - m.w.N.; VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 - 1 K 148/00 -, jeweils juris).

38

Gegen eine solche Verwaltungsaktbefugnis wird zwar angeführt, dass sich die Beteiligten als Vertragspartner des Versorgungsvertrags rechtlich gleichgeordnet gegenüberstehen (VG Minden, Urteil vom 29.08.2002 - 3 K 3280/97 -, juris m.w.N.). Es sei als allgemeiner Rechtssatz anerkannt, dass die Kündigung von öffentlich-rechtlichen Verträgen - zu denen der Versorgungsvertrag gehöre - nur in Form einer einseitigen, empfangsbedürftigen, öffentlich-rechtlichen Willenserklärung ergehen kann (vgl. Knispel, NZS 2006, 120 (126); Wahl, in: jurisPK-SGB V, § 110 Rn. 32, jeweils m.w.N.). Dem kann jedoch neben der Tatsache der Statusrelevanz der Kündigung die Gesamtsystematik des Rechts zur Krankenhausfinanzierung im Sozialversicherungsrecht entgegengehalten werden. Das zeitlich später in Kraft getretene SGB XI regelt in seinen §§ 72 ff. Abschluss und Kündigung von Versorgungsverträgen in der Pflegeversicherung. Ergänzend zu den Regelungen im SGB V wird in § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für den Abschluss von Versorgungsverträgen im Rahmen der Pflegeversicherung ein Vorverfahren ausgeschlossen. Der Gesetzgeber legt somit denknotwendig die Annahme zugrunde, dass es sich im Versorgungsvertragsrecht bei Verwaltungsentscheidungen mit Außenwirkung um Verwaltungsakte handelt. Nachdem das SGB XI später eingeführt wurde und im Übrigen das Konzept des SGB V im Bereich der Krankenhausfinanzierung übernommen hat, gilt diese Annahme mithin auch für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung. Ungeachtet dessen stehen sich die Parteien eines wie hier gesetzlich angeordneten Versorgungsvertrags auch nicht als gleichgeordnete Vertragspartner gegenüber.

39

Etwas anderes gebietet auch nicht das verfassungsrechtliche Verbot der Mischverwaltung, wonach die Verwaltungszuständigkeiten von Bund und Ländern grundsätzlich zu trennen sind. Dem liegt der allgemeine Verfassungssatz zugrunde, dass weder der Bund noch die Länder über ihre im Grundgesetz festgelegten Kompetenzen verfügen können (vgl. BVerfG, Urteil vom 01.12.1954 - 2 BvG 1/54 -, BVerfGE 4, 115). Zwar handelt es sich bei den Beklagten sowohl um Verwaltungsträger der Länder als des Bundes. Jedoch liegt in dem Handeln der Beklagten keine unzulässige Mischverwaltung. Die Krankenkassen(-Verbände) können einen Versorgungsvertrag nur gemeinsam abschließen (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und kündigen (§ 110 Abs. 1 Satz 1 HS. 2 SGB V). Wie sich nicht zuletzt aus der Tatsache ergibt, dass alle beteiligten Krankenkassen(-Verbände) den Bescheid unterschrieben haben, treten die Beklagten als jeweils eigenständige Verwaltungsträger ihres Kompetenzbereichs auf. Die Aufgabe kann dabei nicht auf eine eigenständige, andere Einrichtung übertragen werden (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2008 - B 3 P 2/07 R -, juris für die Parallelregelung im SGB XI) und sie bilden keine übergeordnete Behörde sämtlicher Krankenkassen(-verbände). Ungeachtet dessen spricht die Bindungswirkung des durch die Landesbehörde erlassenen Aufnahmebescheids (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz SGB V) auch dafür, dass ein Abweichen vom Grundsatz der eigenverantwortlichen Aufgabenwahrnehmung aufgrund der verbindlichen Verzahnung von Bundes- und Landeshandeln gerechtfertigt wäre (zu den Voraussetzungen von Ausnahmen vom Verbot der Mischverwaltung allgemein: BVerfG, Urteil vom 20.12.2007 - 2 BvR 2433/04 u.a. -, BVerfGE 119, 331).

40

c. Die Frage, welche Auswirkungen der Fortbestand der Klägerin im Krankenhausplan des Landes auf die Kündigung der Beklagten hat, bedarf keiner abschließenden Klärung. Nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut des § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V (a.F., jetzt § 110 Abs. 2 Satz 1 SGB V) wird die Kündigung mit der Genehmigung (der Genehmigungsfiktion) durch die zuständige Landesbehörde wirksam. Die Aufhebung des Aufnahmebescheids und die Herausnahme aus dem Krankenhausplan sind damit keine Wirksamkeitsvoraussetzungen der Kündigung. Es genügt vielmehr, dass die Kündigung - wie hier - mit einem Antrag an die zuständige Landesbehörde auf Aufhebung oder Änderung des Feststellungsbescheids nach § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes verbunden wird (§ 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V a.F., jetzt § 110 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Soweit nach der zum 01.01.2016 aufgrund des Krankenhausstrukturgesetzes in Kraft getretenen Neuregelung des § 110 Abs. 2 Satz 6 SGB V mit Wirksamwerden der Kündigung ein Plankrankenhaus insoweit nicht mehr als zugelassenes Krankenhaus gilt, findet diese Gesetzesänderung auf die hier bereits 2013 ausgesprochene Kündigung keine Anwendung. Damit bleibt es bei der für den vorliegenden Fall maßgeblichen Rechtslage, dass der Status als zugelassenes Plankrankenhaus (§ 108 Nr. 2 SGB V) durch die (wirksame) Kündigung des Versorgungsvertrages nicht entzogen wird, sodass der nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V kraft Gesetzes bestehende Versorgungsvertrag bis zur Aufhebung des Aufnahmebescheids faktisch weitergilt (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.1997 - 3 RK 21/96 -, juris <obiter dictum>; so auch Kuhla/Voß, NZS 1999, 216 (220); Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB 03/96, § 110 SGB V Rn. 26; a.A: VG Freiburg, Urteil vom 20.02.2002 a.a.O.; Knispel, NZS 2006, 120 (125f.); Wahl in: jurisPK SGB V § 110 Rn. 46). Die Kündigung ist damit wirksam, beendet für sich genommen den Versorgungsvertrag aber (noch) nicht. Auch der Gesetzgeber dürfte sich dieser Auffassung für den vormaligen Gesetzeswortlaut angeschlossen und vor dem Hintergrund einen Neuregelungsbedarf für die Zukunft gesehen haben (vgl. BT- Drs. 18/5372, S. 82; vgl. zum hier geltenden Regelungsgefüge BT-Drs. 11/2237, S. 198). Hieraus ergibt sich aber keine (formelle) Rechtswidrigkeit der Kündigung, da diese unmittelbar mit Aufhebung des Aufnahmebescheids den Versorgungsvertrag sämtlicher Wirkungen enthebt, sodass ihr bereits jetzt ein Regelungsgehalt zukommt. Die Geschäftsführerin der Klägerin hat im Übrigen in der mündlichen Verhandlung verdeutlicht, wie schwierig sich Vertragsverhandlungen im Hinblick auf den Status als „gekündigtes Krankenhaus“ gestalten. Ob das zum maßgeblichen Zeitpunkt der Kündigung geltende gesetzliche Regelungsgefüge befriedigend ausgestaltet ist, hat die Kammer nicht zu entscheiden.

41

3. Die Kündigung durch die Beklagten genügt jedoch den materiell-rechtlichen Anforderungen nicht.

42

§ 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V ermächtigt die Vertragsparteien, einen Versorgungsvertrag mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise zu kündigen, wobei von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nur gemeinsam und nur aus den in § 109 Abs. 3 Satz 1 genannten Gründen gekündigt werden kann. Ein Kündigungsgrund liegt demnach vor, wenn das Krankenhaus nicht (mehr) die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V) oder für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht mehr erforderlich ist (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007) und die Kündigungsgründe nicht nur vorübergehend bestehen (§ 110 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007).

43

Diese Voraussetzungen lagen hier zum Zeitpunkt der Kündigung nicht vor. Die Beklagten haben ihre Kündigung zu Unrecht auf die fehlende Leistungsfähigkeit der klägerischen Klinik gestützt.

44

Ein Krankenhaus ist als leistungsfähig anzusehen, das - im Rahmen seines Versorgungsauftrages - zu einer Erbringung von Leistungen der Krankenhausbehandlung in der Lage ist, die in quantitativer wie in qualitativer Hinsicht den gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen entsprechen. Da es sich im vorliegenden Fall um einen fiktiven Versorgungsvertrag im Sinne der §§ 108 Nr. 2 und 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt und somit in Betracht kommende Pflichten nicht im Rahmen eines vertraglichen Regelwerkes festgehalten wurden, kann lediglich auf die gesetzlichen Anforderungen zurückgegriffen werden. Grundvoraussetzung für die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses ist danach, dass das Leistungsangebot auf Dauer die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Dabei kommt es bei einem Fachkrankenhaus, wie es die Klinik der Klägerin ist, vor allem darauf an, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss. Darüber hinaus kommt es auch noch darauf an, ob das Krankenhaus die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung besitzt (vgl. BVerwG, Urteile vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - und vom 25.03.1993 - 3 C 69.90 -; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 16.04.2015 - 10 S 96/13 -, juris).

45

Die Beklagten sind vor diesem Hintergrund zu Unrecht von einer fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin ausgegangen.

46

a. Der VGH Baden-Württemberg hat zur Frage der Leistungsfähigkeit in seinem Urteil vom 12.02.2013 (a.a.O.) ausgeführt: „Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig und auch nicht zweifelhaft, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig und damit geeignet ist, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden.“ Diese Feststellung war ungeachtet der Frage des Umfangs der Rechtskraft des Urteils im Einzelnen maßgebliche Grundlage der Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan. Dem sind die Beklagten nicht entgegengetreten. Die Beklagten haben ebensowenig konkret festgestellt, dass die Tatbestandsvoraussetzung der fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung nicht mehr besteht und das zudem nicht nur vorübergehend. Klärungsbedürftige Zweifel ergeben sich auch für das Gericht nicht, nachdem in dem von den Beklagten nicht in Frage gestellten Leistungsfähigkeitsbericht von Prof. Dr. X vom 22.02.2018 ausgeführt wird, die Leistungsfähigkeit der Klägerin sei stets gewährleistet gewesen.

47

b. Die Beklagten können ihre Kündigung nicht auf die mangelhafte personelle Ausstattung der Klinik stützen. Sie haben weder Feststellungen zu den konkreten Anforderungen vor Ort getroffen, noch haben sie diese in Verhältnis zu der konkreten Ausstattung der Klägerin gesetzt.

48

Im Hinblick auf die Grundrechte der Klägerin, insbesondere aus Art. 12 GG (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -, juris), und in Anbetracht der Verzahnung des Kündigungsrechts mit der Krankenhausplanung, müssen die Beklagten die Kündigungsgründe substantiiert darlegen (vgl. OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 14.05.1996 - 7 A 10788/95 -, juris). Ausgehend von den Schilderungen des MDK- Gutachtens vom 27.05.2013 stellen die Beklagten zwar zunächst fest, dass die Voraussetzungen hinsichtlich des jederzeit verfügbaren ärztlichen Funktions- und medizinisch-technischen Personals nicht erfüllt seien. Dabei lassen ihre konkreten Feststellungen aber keinen Schluss auf die fehlende Leistungsfähigkeit der Klägerin zu. Die Beklagten führen lediglich aus: Zwar diene die Klinik der Klägerin der Krankenhausbehandlung und stehe unter fachlich-medizinisch ständiger ärztlicher Leitung, jedoch seien dem MDK keine Fachkundenachweise vorgelegt worden. Es werden dabei weder von den Sachverständigen im Rahmen ihres Gutachtens noch durch die Beklagten Ausführungen zu den tatsächlichen personellen Anforderungen an eine solche Klinik gemacht. Ob die Klägerin die personellen Anforderungen erfüllt, lassen die Beklagten vielmehr mit dem Verweis, die Klägerin habe keine Unterlagen vorgelegt, bis zuletzt offen. Auch auf Nachfrage in der mündlichen Verhandlung konnten die Beklagten nicht ansatzweise konkret benennen, aus welchen Gründen eine Leistungsfähigkeit der Klägerin im Hinblick auf deren personelle Ausstattung zum maßgeblichen Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung ausgeschlossen (gewesen) sein könnte. Die Beklagten haben ihrer Behauptung, jederzeit verfügbares ärztliches Funktions- und medizinisch-technisches Personal stehe nicht zur Verfügung, keine entsprechende Tatsachenbasis zugrunde gelegt. Vielmehr haben sie auf der Grundlage des MDK- Gutachtens, das seinerseits keine konkreten Feststellungen trifft, eine bloße Vermutung aufgestellt. Im Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 führen die Beklagten aus, die Klägerin habe ihrerseits nicht nachgewiesen, dass die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 i.V.m. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V erfüllt seien. Damit verkennen die Beklagten, dass die Klägerin im Kündigungsverfahren im Ausgangspunkt einen Nachweis über ihre Leistungsfähigkeit nicht erbringen muss, sondern das Vorliegen von Kündigungsgründen auf Beklagtenseite darzutun ist. Voraussetzung für die rechtskräftig entschiedene Aufnahme in den Krankenhausplan war die Leistungsfähigkeit der Klägerin. Die Kündigung kommt insoweit in ihrer Bewertung einer Aufhebung dieser Aufnahmeentscheidung gleich. Da die Beklagten ihre Kündigung auf die fehlende Leistungsfähigkeit stützen, sind sie somit darlegungs- und beweisbelastet. Mangels konkreter Anknüpfungspunkte hält die Kammer eine eigene Aufklärung nicht für geboten.

49

Es ist der Kammer durchaus bewusst, dass die Beklagten die für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit erforderliche Tatsachengrundlage nur durch Mitwirkung der Klägerin erlangen können. Die §§ 107 ff. SGB V eröffnen den Krankenkassen(-verbänden) hierbei keine weitgehenden Kontrollmöglichkeiten. Zwar sind sie in begrenzten Fällen nach §§ 275, 275a SGB V berechtigt, eine gutachterliche Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes einzuholen. Hierbei handelt es sich aber um die Prüfung einzelner Behandlungsfälle bei Auffälligkeiten (§ 275 Abs. 1 und 1c SGB V) sowie eine die Frage der Leistungsfähigkeit nicht umfassende Qualitätskontrolle (§ 275a SGB V). Im Übrigen steht ihnen lediglich die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 113 SGB V zu. Diese umfasst zwar auch die Frage der Leistungsfähigkeit (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 SGB V), setzt aber die einvernehmliche Bestellung eines Prüfers durch die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und den Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung mit dem Krankenhausträger voraus. Diese Beschränkung der Kontrollmöglichkeiten führt dazu, dass auch die Zuverlässigkeit des Krankenhausträgers ein Aspekt der Leistungsfähigkeit im Sinne des § 109 SGB V ist (so auch BSG, Urteil vom 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R -, juris). Danach kann die Leistungsfähigkeit auch verneint werden, wenn der Krankenhausträger von vornherein durch sein Verhalten verdeutlicht hat, dass er nicht gewillt ist, sich den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen. Anhaltspunkte für eine solche Unzuverlässigkeit hat die Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung aber nicht gegeben und die Beklagten haben sich hierauf in ihrer Kündigung auch nicht berufen. Die Beklagten haben zuletzt mit Schreiben vom 28.03.2013 an die Übersendung eines medizinischen Konzepts sowie einer Einzugsgebietestatistik erinnert. Unterlagen zur personellen Ausstattung oder räumlichen Aufteilung der Klinik haben die Beklagten selbst nicht angefordert. Der Aufforderung des Bevollmächtigten der Klägerin (vgl. Schreiben vom 25.02.2013 - VAS 14), Zweifel an der Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit oder Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses der Klägerin zu konkretisieren, entsprachen die Beklagten nicht. Stattdessen beauftragten sie den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser forderte im eigenen Namen zwar Unterlagen an (vgl. Schreiben vom 23.04.2013 - VAS 104). Die Klägerin erbat sich jedoch - nachvollziehbarerweise - eine Fristverlängerung im Hinblick auf die Durchführung der aufgrund des Urteils des VGH Baden-Württemberg vom 12.02.2013 notwendig gewordenen Veränderungen der Klinik (vgl. Schreiben vom 11.06.2013 - VAS 134 f. und vom 18.07.2013 - VAS 136 f.). Diese Fristverlängerung wurde mit Hinweis auf die wiederholte, erfolglose Anmahnung eines medizinischen Konzepts sowie einer Einzugsgebietestatistik verweigert (vgl. Schreiben vom 06.08.2013 - VAS 138) und stattdessen die Kündigung ausgesprochen. Die Klägerin legte im Widerspruchsverfahren eine Aufstellung des ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personals mit Beschäftigungsumfang vor (vgl. Schreiben vom 07.01.2014 - VAS 163 ff.) und teilte mehrmals schriftsätzlich mit, dass umfassende Baumaßnahmen beabsichtigt seien, die die vermeintlich bestehenden „baulichen Mängel“ beheben werden. Hierauf gingen die Beklagten in ihrem Widerspruchsbescheid nicht ein. Feststellungen zu einer nicht nur vorübergehend fehlenden Leistungsfähigkeit wurden damit nicht ansatzweise getroffen.

50

c. Die Beklagten stützen ihre Kündigung zudem auf die mangelhafte räumliche Ausstattung der Klinik. Die Räumlichkeiten seien für die Behandlung von 50 Krankenhauspatienten sowie 15 Rehabilitationspatienten nicht ausreichend dimensioniert und die notwendige räumliche Trennung zwischen den Bereichen zur Akutbehandlung und den Räumlichkeiten für die Behandlung von Rehabilitationspatienten werde nicht gewährleistet. Auch insoweit fehlt es am Vorliegen eines zum Zeitpunkt der Kündigung feststehenden dauerhaften Kündigungsgrundes.

51

Die Klägerin hat zum einen ausgeführt, dass Rehabilitation nicht betrieben werde, zum anderen wurden im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Erweiterung des Versorgungsauftrags umfassende bauliche Maßnahmen veranlasst. Die Kündigung durch die Krankenkassen(-verbände) ist existenzgefährdend und beinhaltet einen massiven Grundrechtseingriff (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990, a.a.O.). Daher sind insbesondere die materiellen Kündigungsvoraussetzungen unter Berücksichtigung der Grundrechte der Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 1 GG) und des Eigentums (Art. 14 GG) verfassungskonform auszulegen. Es ist der Tatsache Rechnung zu tragen, dass in einem entsprechenden Umfang bereits zugelassene Krankenhäuser sich in einer grundsätzlich anderen Situation befinden als neuzugelassene Krankenhäuser (vgl. Kingreen/Bogan, in: Beck Onlinekommentar Sozialrecht Beck OK -, Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, 47. Auflage Stand: 01.12.2017, SGB V § 110 Rn. 11). Aus diesem Grund dürfen als Ausprägung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit die materiellen Kündigungsvoraussetzungen nicht nur vorübergehend bestehen (§ 110 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F., jetzt § 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die Klägerin hat erst durch den Erlass des Aufnahmebescheides vom 11.04.2013 eine erhebliche Erweiterung ihres Versorgungsvertrages erfahren. Die Begehung durch den MDK sowie die Überprüfung durch die Beklagten fielen somit ohne Weiteres erkennbar in eine Umbruchphase. Erst mit Erlass des Aufnahmebescheids erlangte die Klägerin die Planungssicherheit, die es ihr erlaubte, ihre Klinik zu erweitern und dem neuen Versorgungsauftrag anzupassen. Es kann ihr somit nicht vorgehalten werden, erst nach Aufnahme in den Krankenhausplan die entsprechenden baulichen Anpassungen veranlasst zu haben. Die geplanten baulichen Maßnahmen wurden den Beklagten umgehend mitgeteilt und mittlerweile umgesetzt. Der Neubau befindet sich bereits seit dem 15.10.2016 in Betrieb. Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass mit dem Anbau eines neuen Gebäudetraktes eine erhebliche Verbesserung der räumlichen Ausstattung und somit auch der Leistungsfähigkeit der Klinik einherging. Im errichteten Neubau befinden sich bei barrierefreiem Zugang ausreichend Betten für die Akutmedizin, die räumlich von den Rehabilitationseinrichtungen getrennt sind (vgl. Leistungsfähigkeitsbericht von Prof. Dr. X). Die Beklagten haben diese bereits zum Zeitpunkt der Kündigung anstehenden Veränderungen sowie die fehlende Dauerhaftigkeit der geltend gemachten Mängel nicht berücksichtigt.

52

4. Die Beklagten haben - das Vorliegen eines Kündigungsgrundes unterstellt - in ihrer Kündigung vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.04.2014 ihr Ermessen auch nicht bzw. unzureichend ausgeübt.

53

Wenn nach § 110 Abs. 1 Satz 1 HS. 1 SGB V ein Versorgungsvertrag von jeder Vertragspartei gekündigt werden „kann“, so bedeutet dies, dass die Kündigung in deren Ermessen steht (so auch: Wahl, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. Stand: 01/2016, § 110 Rn. 27; Jung, in: GK-SGB V, Stand: 03/2001, § 110 Rn. 4; Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB, Stand: 03/1996, § 110 SGB V Rn. 17; a.A.: Knispel, in: NZS 2006, 120, 123). Für das Vorliegen eines Ermessenstatbestandes spricht nicht zuletzt auch die Neuregelung des § 110 Abs. 1 Satz 2 SGB V zum 01.01.2016, wonach bei Vorliegen des Kündigungsgrundes i.S.v. § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V eine Kündigung zwingend zu erfolgen hat. Die Krankenkassen(-verbände) haben daher über die Kündigung nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden. Die Beklagten haben sowohl in ihrem Kündigungsschreiben vom 22.10.2013 als auch in ihrem Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014 lediglich den Gesetzeswortlaut des § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V wiedergegeben. Im Weiteren wurden aber keine (ausreichenden) Ermessenserwägungen angestellt.

54

Entsprechend der auch im materiellen Sozialrecht anwendbaren Ermessensfehlerlehre hat die Behörde darzulegen, dass sie ihr Ermessen ausgeübt hat (BVerwG, Urteil vom 29.04.1983 - 1 C 5.83 -, juris), dabei kommt es maßgeblich auf die Begründung des Verwaltungsaktes an. Die streitgegenständlichen Bescheide beschränken sich jedoch nahezu ausschließlich auf die (Behauptung der) Feststellung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Sie enthalten keine ausdrückliche Erklärung, dass eine Ermessensausübung überhaupt erfolgt ist. Es wird weder dargelegt, inwieweit Ermessenserwägungen zum Ausspruch der Kündigung angestellt wurden, noch wird im Rahmen eines Auswahlermessens geprüft, in welchem Umfang eine Kündigung zu erfolgen hat. Auch sind zumindest für die hier streitgegenständlichen 35 Betten keine Anhaltspunkte für eine Ermessensreduzierung auf Null ersichtlich. Angesichts der Tatsache, dass die Beklagten die Kündigung im Wesentlichen auf fehlende Unterlagen und somit Versäumnisse der Mitwirkung stützen, war insbesondere zu prüfen, ob nicht zunächst durch Auflagen oder teilweise Kündigung eine Mitwirkung hätte erwirkt werden können. Ob die von den Beklagten bemängelten Zustände zu einer fehlenden Leistungsfähigkeit der Klägerin im Umfang ihres gesamten Versorgungsauftrages führen, wurde von den Beklagten ebenfalls nicht geprüft. Auch insoweit wurden keine Erwägungen zum Kündigungsumfang angestellt.

55

Durchgreifende Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Ermessensausübung bestehen auch im Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts. Danach sind die wirtschaftlichen Belastungen durch die Nichtaufnahme in den Krankenhausplan (bzw. der Ausschluss aus dem Versorgungsvertrag sowie dem Krankenhausplan) so schwerwiegend, dass sie einer Beschränkung der Berufswahl nahekommen, weshalb nur Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung gegenüber dem schutzwürdigen Interesse des Aufnahme begehrenden Krankenhausträgers an ungehinderter Betätigung den Vorrang verdienen können (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 04.03.2004 - 1 BVR 88/00 -, juris). Angesichts dessen hätten auch die grundrechtlichen Belange der Klägerin im Rahmen des Ermessens umfassend gewürdigt werden müssen.

56

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 und Abs. 3, 159 Satz 2 VwGO. Nachdem der Beigeladene keinen Antrag gestellt hat, entspricht es der Billigkeit, dass er seine außergerichtlichen Kosten selbst trägt (§ 162 Abs. 3 VwGO).

57

Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor (§ 124a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und 4 VwGO). Auf die gegebenenfalls grundsätzliche Frage der Verwaltungsaktbefugnis (u.a.) kommt es hier nicht entscheidungstragend an, nachdem die Kündigungsverfügung jedenfalls materiell-rechtlich rechtswidrig ist.