Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-10-25, Aktenzeichen 22 K 405/15
ECLI:DE:VGK:2016:1025.22K405.15.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

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T a t b e s t a n d

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Die Klägerin, die bundesweit Senioren- und Pflegeeinrichtungen betreibt, wehrt sich gegen eine teilweise Untersagung des Betriebs einer Pflegeeinrichtung.

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Seit 2007 betrieb die Klägerin das Seniorenwohnzentrum mit Pflegeheim I. E. in C. . Im Oktober und November 2014 stellten Mitarbeiter der Heimaufsicht der Beklagten bei mehreren stichprobenartigen Überprüfungen der Pflegeeinrichtung erhebliche Mängel bei der Pflegedokumentation fest. Mit der im Oktober 2014 neu eingestellten Pflegedienstleiterin (PDL) wurde eine Überarbeitung aller Dokumentationen und erneute Kontrolle Anfang 2015 vereinbart. Ende November und Anfang Dezember beschwerten sich zwei Pflegefachkräfte (PFK) der Einrichtung unabhängig voneinander bei der Heimaufsicht der Beklagten über die dortigen Zustände. Nach vier Kündigungen herrsche extremer Personalmangel, die meisten Mitarbeiter seien „am Ende“, das eingesetzte Personal von Zeitarbeitsfirmen sei unqualifiziert und verweigere jegliche Dokumentation, was strukturiertes Arbeiten unmöglich mache. Pflegedokumentationen würden geschönt, Essen und Medikamente nur hingestellt und bei Nichteinnahme weggeworfen, Pflege und Wundversorgung seien katastrophal und die neue PDL inkompetent. Am 15.12.2014 und 19.12.2014 nahm der zuständige Regionalleiter der Klägerin Kontakt zur Heimaufsicht auf und teilte mit, der Einrichtungsleiter (EL) sei seit Oktober 2014 krankgeschrieben, mit einer kurzfristigen Rückkehr sei nicht zu rechnen. Kurzfristig sei eine kommissarische Einrichtungsleiterin eingesetzt. Die PDL sei bis Jahresende ebenfalls krankgeschrieben, sie werde derzeit an 2-3 Tagen in der Woche von der PDL eines anderen Hauses vertreten. Zum Ausgleich des kurzfristigen Personalengpasses sei er persönlich jeden Tag vor Ort. Die Umsetzung einer sach- und fachgerechten Pflegedokumentation sei aufgrund des vermehrten Einsatzes von Leiharbeitnehmern teilweise problematisch. Man arbeite u.a. an der Reorganisation des Pflegebereichs einschließlich des Dienstplanes, der Aquisition neuer Mitarbeiter zur Reduzierung der Leiharbeit, einer Neuorganisation der internen Kommunikation und einer Verbesserung der Führung und benötige noch etwas Zeit. Kontrollen der Heimaufsicht am 23. und 29.12.2015 ergaben, dass weiterhin zu wenig Personal und überwiegend Leiharbeitnehmer eingesetzt waren; EL und PDL wurden darauf hingewiesen, dass auch nachts eine PFK in der Einrichtung sein müsse.

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Ab dem 5.1.2015 führte die Heimaufsicht der Beklagten ganztägige Überprüfungen der Pflegeeinrichtung durch, auch veranlasst durch einen anonymen Hinweis auf im Dezember 2014 angeblich fahrlässig verursachte Todesfälle. Die Heimaufsicht stellte fest, dass einem nicht insulinpflichtigen Bewohner Insulin verabreicht worden war. Ein weiterer Bewohner war leblos aufgefunden worden und über eine Stunde ärztlich unversorgt geblieben. Bei der aktuellen Kontrolle stellte man laut Vermerken der Heimaufsicht erhebliche Mängel bei der Dokumentation und der Pflegequalität fest, letztere erkennbar an überdurchschnittlich vielen Dekubitalgeschwüren und Stürzen in der Einrichtung. Auf lebensbedrohliche Pflegezustände sei zum Teil nicht reagiert worden. Die gesetzliche Fachkraftquote werde unterschritten und nach wie vor viele Leiharbeitskräfte ohne genügende Einarbeitung eingesetzt, die wegen der fehlenden Dokumentationen auf Sicht arbeiteten. Eine Evaluation der Dokumentationen habe im letzten Jahr nicht stattgefunden, ebenso wenig ein Risikoassessment oder eine Beurteilung der Pflegezustände.

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Nach Information des Regionalleiters durch die Heimaufsicht verfügte die Geschäftsleitung der Klägerin einen freiwilligen Belegungsstopp für I. E. , eine Entlassung der PDL und EL, die Abordnung der PDL einer anderen Einrichtung nach C. für drei Tage pro Woche und die Hinzuziehung von zwei Pflegefachkräften aus anderen Einrichtungen als Qualitätsbeauftragte. Zudem wurde die Belegschaft des Hauses E. unter Beteiligung der Heimaufsicht auf einer Mitarbeiterversammlung über erforderliche Maßnahmen zur Verbesserung der Pflege informiert. Nachdem am darauffolgenden Wochenende erneut Mängel bei Pflege und Dokumentation festgestellt wurden und der Regionalleiter der Klägerin anlässlich eines Beratungstermins einen Maßnahmeplan zur Behebung der auftretenden Probleme vorgestellt hatte, ordnete die Beklagte am 13.01.2015 gemäß § 15 Abs. 2 Wohn- und Teilhabegesetz NW (WTG) zunächst mündlich und am folgenden Tag schriftlich eine Umsetzung der im Maßnahmeplan aufgeführten Maßnahmen zur Abwendung einer drohenden Beeinträchtigung des Wohls der Bewohner der Einrichtung an. Anlässlich einer Überprüfung der Einrichtung durch eine Beklagtenmitarbeiterin sowie einen Pflegesachverständigen am 16.01.2015, bei der man erneut Pflege- und Dokumentationsdefizite feststellte, wurde vermerkt, Regionalleiter und Qualitätsbeauftragte hätten einen erschöpften Eindruck gemacht und berichtet, dass einige Mitarbeiter kein Verständnis für die Änderungen aufbrächten und Anordnungen nicht umsetzten. Der Sachverständige schätzte die Situation dahingehend ein, dass trotz Engagements und Fachlichkeit der Qualitätsbeauftragten die defizitäre Situation im gesamten I. bestärkt durch den Gegenwind einzelner Pflegekräfte kaum überwindbar sei. Am darauffolgenden Wochenende stellten Beklagtenmitarbeiterinnen erneut massive Mängel bei Pflege und Dokumentation fest, sobald die Qualitätsbeauftragten gegen 15.30 Uhr das I. verließen. Es wurde vermerkt, seit dem 13.01.2015 habe es keine durchgreifende Besserung gegeben. Daher sei zu befürchten, dass weitere Anordnungen wie die Schließung einzelner Wohnbereiche oder Untersagung der Beschäftigung des ungeeigneten Personals zur Beseitigung der in allen Bereichen defizitären Situation nicht ausreichen würden.

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Am 19.01.2015 untersagte die Beklagte mündlich teilweise den weiteren Betrieb der Einrichtung „I. E. “ und ordnete an, dass Nutzerinnen und Nutzer mit einem tatsächlichen Pflegebedarf nach Pflegestufe 2 und höher bis zum 22.01.2015, 16 Uhr in eine andere Pflegeeinrichtung umziehen müssten. Durch rechtsmittelfähigen Bescheid vom 20.01.2015 bestätigte die Beklagte die mündlich angeordnete Teilschließung nach § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG und führte zur Begründung aus, sie sei zur Abwendung drohender Beeinträchtigungen des Wohls der Bewohner erforderlich gewesen, da die Anordnungen vom 13./14.01.2015 nicht befolgt worden seien und sich gezeigt habe, dass das Pflegepersonal sich über die Anweisungen der Qualitätsbeauftragten der Klägerin zur Behandlungspflege und Dokumentation hinweggesetzt habe, sobald diese das I. verlassen hätten. Angesichts der drohenden Gefahren für die Gesundheit der Bewohner sei die Kürze der gesetzten Frist und der entstehende Aufwand für die Klägerin nicht unverhältnismäßig.

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Am 21.01.2015 erörterten Beklagtenvertreterinnen mit den Geschäftsführern der Klägerin und einer benachbarten Pflegeeinrichtung erfolglos den klägerischen Vorschlag, deren Pflegekräfte könnten die Pflege und Versorgung der schwer Pflegebedürftigen in I. E. übernehmen. Am 22.01.2015 führte die Klägerin die angeordnete Teilräumung durch und verbrachte 63 Bewohner der Pflegestufe 2 und höher in andere Einrichtungen.

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Am selben Tag hat die Klägerin gegen die angeordnete Teilschließung Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die Voraussetzungen für eine Teilschließung hätten nicht vorgelegen, da sämtlichen Mängeln durch mildere Mittel wie mündliche Hinweise, Beratungen, Zwangsgelder, Beschäftigungsverbote oder frühzeitigere Anordnungen angemessen hätte begegnet werden können. Obwohl der Beklagten schon sehr frühzeitig die Defizite bei Pflege und Dokumentation bekannt geworden seien, habe diese zunächst nicht angemessen reagiert und so gegen das im WTG vorgesehene Konzept des abgestuften Vorgehens verstoßen. Zudem hätten die Mitarbeiterinnen der Beklagten durch ihre tägliche Anwesenheit ab dem 5.1.2015 den Betrieb in I. E. und eine rechtzeitige Mängelbeseitigung behindert. Auch sei es üblich, dass eine Einrichtung Zeit bekomme, einen aufgestellten Maßnahmeplan auch abzuarbeiten. Insgesamt habe die angeordnete Teilschließung somit einen unverhältnismäßigen Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb der Klägerin dargestellt und habe auch die Belange der Bewohner, die sich die Einrichtung ausgesucht hätten, außer Acht gelassen.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 19./20.01.2015 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält die teilweise Betriebsuntersagung für rechtmäßig. Man sei abgestuft vorgegangen, habe zunächst beraten, dann Anordnungen getroffen und erst dann eine Teilschließung angeordnet. Da das Problem der Einrichtung in erster Linie in einer unzureichende Führungsstruktur und im Mangel an geeignetem Fachpersonal bestanden habe, seien Beschäftigungsverbote zur Beseitigung der Missstände ungeeignet gewesen. Um der neuen PDL eine Einarbeitung zu ermöglichen und weil der Regionalleiter den Eindruck vermittelt habe, an einer Veränderung der Führungsstruktur zu arbeiten, habe man sich zunächst auf Beratungen beschränkt. Nach Kenntnis der beiden Todesfälle und Ausbleiben wesentlicher Verbesserungen habe man im Hinblick auf das Wohl der Bewohner dann aber keine andere Wahl mehr gehabt, als die Einrichtung teilweise zu schließen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten, auch der Verfahren 22 K 574/15, 22 L 154/15 und 187/15, sowie die vom Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die Klage ist unbegründet.

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Die am 19.01.2015 mündlich ausgesprochene und am 20.01.2015 schriftlich bestätigte teilweise Untersagung des weiteren Betriebs der Pfegeeinrichtung I. E. in C. durch die Beklagte ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Verwaltungsgerichtordnung (VwGO).

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Rechtsgrundlage für die ausgesprochene Betriebsuntersagung ist § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG. Nach dieser Vorschrift ist der Betrieb des Wohn- und Betreuungsangebotes zu untersagen, wenn Anordnungen zur Beseitigung der Mängel nicht ausreichen.

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Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Betriebsuntersagung ist der Erlass der letzten Behördenentscheidung,

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OVG NW, Beschluss vom 17.02.2011 – 12 A 241/10 -, juris; VG München, Urteil vom 11.07.2013 – M 17 K 12.1009 -, juris; für den Fall einer Gewerbeuntersagung OVG NW, Beschluss vom 11.07.2016 – 4 A 2367/14 -, juris.

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hier also die Untersagungsverfügung vom 19./20.01.2015.

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Da die Voraussetzungen des § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG zu diesem Zeitpunkt vorlagen, hatte die Beklagte zwingend eine Betriebsuntersagung auszusprechen.

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Dass es in den Wochen vor Erlass der angegriffenen Verfügung in I. E. Mängel in großer Zahl und von erheblichem Gewicht gab, hat auch die Klägerseite eingeräumt, und zwar spätestens mit Vorlage der Klagebegründung in diesem Verfahren, in der die aufgetretenen Mängel auch von der Klägerin teilweise nochmals ausführlich beschrieben wurden. Diese seit Oktober 2014 festgestellten Mängel betrafen die Qualität der Behandlungspflege bis hin zur sog. „gefährlichen Pflege“ mit Todesfällen, die Qualität der Pflegedokumentation, die teilweise schlicht nicht durchgeführt wurde, die fachliche Qualifikation sowohl der einfachen Pflege(fach)kräfte als auch der PDL und nicht zuletzt die gesamte Personalstruktur im I. E. .

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Die strukturellen Mängel in I. E. , die sich letztlich als eigentliche Ursache der anderen festgestellten Defizite darstellen, zeichneten sich vor allem durch einen massiven Mangel an hinreichend qualifiziertem Personal und dabei insbesondere an geeignetem Führungspersonal aus. Folge hiervon war einerseits die Notwendigkeit, in erheblichem Maße ohne ausreichende Einarbeitung auf Zeitarbeitskräfte zurückgreifen zu müssen, andererseits längere Zeiten kompletter Führungslosigkeit der Einrichtung, etwa bei gleichzeitiger Erkrankung von EL und PDL im Dezember 2014 oder nach der kurzfristigen Entlassung der PDL und der neuen EL im Januar 2015. Neben diesem Personalmangel waren die Mängel in der Personalstruktur allerdings auch dadurch gekennzeichnet, dass ein nicht unerheblicher Teil der Belegschaft der Einrichtung sich nicht dazu bereit fand, angeordnete Maßnahmen zur Verbesserung der Pflege zu befolgen, und die Führung des Hauses, soweit vorhanden, augenscheinlich auch nicht dazu in der Lage war, ihre eigenen Anordnungen durchzusetzen.

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Um diese Mängel zu beseitigen, reichten lediglich Anordnungen zum maßgeblichen Zeitpunkt nicht aus.

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Grundsätzlich hat der Gesetzgeber in § 15 WTG ein abgestuftes Vorgehen der Aufsichtsbehörde vorgesehen, das von Beratungen über Anordnungen und einen Aufnahmestopp bis zum Mittel der Betriebsuntersagung reicht. Alle diese aufsichtsrechtlichen Mittel wurden von der Beklagten im vorliegenden Fall angewendet. Ob, wie die Klägerin meint, die der Heimaufsicht zur Verfügung stehenden milderen Mittel bei den festgestellten Defiziten, insbesondere zu Anfang der krisenhaften Zuspitzung, im Einzelfall nicht rechtzeitig und nicht energisch genug angewendet wurden, bedarf keiner detaillierten Untersuchung. Denn auch ohne dass jede Stufe des Maßnahmenkatalogs des § 15 WTG zur Anwendung gekommen sein muss, greift das Untersagungsgebot des § 15 Abs. 2 Satz 3 WTG, sobald die milderen Aufsichtsmittel zu diesem Zeitpunkt keinen Erfolg versprechen. Dabei besteht Anlass, darauf hinzuweisen, dass nicht die Heimaufsicht die Verantwortung für den ordnungsgemäßen Betrieb einer Pflegeeinrichtung trägt. Gemäß § 4 WTG muss vielmehr der Leistungsanbieter die für die Einhaltung der aktuellen Anforderungen der Pflegewissenschaften erforderlichen personellen, sächlichen, baulichen und organisatorischen Voraussetzungen schaffen und unterhalten, ein hinreichendes Qualitätsmanagement betreiben, für die persönliche und fachliche Eignung der Beschäftigen und der Leitungskräfte sorgen usw. Der Heimaufsicht obliegt lediglich die Durchführung von Kontrollen und der Maßnahmen, die zum Schutz der häufig hilflosen Bewohner eines Pflegeheimes erforderlich sind. Die schwerpunktmäßig auf Versäumnisse der Beklagten verweisende Argumentation der Klägerin verkennt die Verteilung dieser Verantwortlichkeiten nach dem WTG. Fehler bei der Ausübung der Heimaufsicht durch die Beklagte, die so schwerwiegend gewesen wären, dass entgegen der Verteilung der Verantwortlichkeiten nach dem WTG ausnahmsweise die Beklagte für die defizitäre Situation in I. E. in Haftung zu nehmen wäre, sind im übrigen nicht ersichtlich. Vielmehr stellt sich die Vorgehensweise der Beklagten, die sich 2014 trotz erkannter erheblicher Defizite noch überwiegend auf Beratungen beschränkt hat, als durchaus vertretbar dar, da die neue PDL und der Regionalleiter glaubhaft zugesichert hatten, ernsthaft an einer Verbesserung der ihnen in vollem Umfang bekannten defizitären Situation in dem Pflegeheim zu arbeiten. Angesichts der positiven Ergebnisse früherer Prüfungen der Pflegeinrichtung durch Heimaufsicht und MdK brauchte die Beklagte zu diesem Zeitpunkt noch nicht von einer Erfolglosigkeit der Verbesserungsbemühungen der Klägerin auszugehen.

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Zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersagungsverfügung der Beklagten vom 19./20.01.2015 reichten Anordnungen nach § 15 Abs. 2 Sätze 1 und 2 WTG zur Mängelbeseitigung nicht (mehr) aus, weil bei den mehrtägigen Kontrollen der pflegerischen Gegebenheiten in I. E. ab dem 5.1.2015 u.a. durch einen Pflegesachverständigen und insbesondere bei Kurzkontrollen an den beiden Wochenenden 10./11.01. und 17./18.01.2015 die bereits beschriebenen strukturellen Defizite der Einrichtung für die Beklagte erkennbar zu Tage getreten waren. Trotz Durchführung einer Informationsveranstaltung für die Belegschaft, Hinzuziehung von zwei externen Qualitätsbeauftragten der Klägerin und Anordnung der Durchführung eines vom Regionalleiter der Klägerin erarbeiteten Maßnahmekatalogs stellte die Heimaufsicht am 19.01.2015 fest, es gebe keine durchgreifende Besserung. Als Ursache für die fehlenden Fortschritte hatte der mit der Prüfung beauftragte Pflegesachverständige nach Gesprächen mit den vor Ort tätigen externen Führungskräften der Klägerin u.a. den Widerstand einiger Mitarbeiter der Klägerin ausgemacht, die kein Verständnis für die angeordneten Änderungen aufbrächten. Nachdem sich dies am Wochenende 17./18.01.2015 dadurch bestätigt hatte, dass die Anordnungen der Qualitätsbeauftragten – etwa zur Dokumentation, aber auch zur Behandlungspflege – wiederum nicht umgesetzt wurden, sobald diese das I. verlassen hatten, zeichnete sich ab, dass weitere Anordnungen der Beklagten allein die Situation in I. E. nicht würden durchgreifend verbessern können. Vielmehr kam die Beklagte nachvollziehbar und in nicht zu beanstandender Weise zu der Erkenntnis, dass es einer grundsätzlichen Aufarbeitung der Probleme in der Personalstruktur in I. E. bedurfte. Vor diesem Hintergrund und angesichts der Tatsache, dass die Identifizierung und darauf folgende personalrechtliche Maßnahmen wie Abmahnung, Versetzung oder Entlassung der sich Anordnungen widersetzenden Mitarbeiter einige Zeit in Anspruch nehmen würde, während derer eine weitere Gefährdung der Bewohner nicht auszuschließen war, stellten sich weitere heimrechtliche Anordnungen ersichtlich als nicht ausreichend dar, um die Mängel in der Personalstruktur mit der notwendigen Sicherheit und vor allem Geschwindigkeit in den Griff zu bekommen. Auch ein weiteres Zuwarten, um der Klägerin Gelegenheit zu geben, den von ihr vorgelegten und von der Beklagten angeordneten Maßnahmekatalog umzusetzen, war unter diesen Umständen nicht mehr angebracht und rechtlich auch nicht erforderlich. Denn die Beklagte hatte mittlerweile – u.a. durch die Gespräche mit den kommissarisch agierenden Leitungs- und Qualitätssicherungskräften der Einrichtung – weitere Erkenntnisse von den tiefergehenden strukturellen Gründen für die Pflegedefizite erhalten. Die Behauptung der Klägerin, das Fehlen von durchgreifenden Verbesserungen zwischen dem 5.1.2016 und dem 19.01.2016 beruhe maßgeblich darauf, dass ihre dahingehenden Bemühungen durch die tägliche Anwesenheit von Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der Beklagten behindert worden seien, erscheint demgegenüber abwegig. Auch dieser Vortrag weist darauf hin, dass die Klägerin ihre gegenüber den Bewohnern ihrer Einrichtungen bestehende Verantwortung einerseits und die gesetzlichen Aufgaben der Beklagten andererseits nicht zutreffend einordnet.

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Indem die Beklagte den weiteren Betrieb der Einrichtung nur insofern untersagte, als es um die Betreuung von besonders schwer pflegebedürftigen Bewohnern ging, trug sie den Interessen der Klägerin im übrigen weitgehend Rechnung, denn diese sollte hierdurch erklärtermaßen Gelegenheit bekommen, den Pflegebetrieb zu konsolidieren und anschließend wieder auszubauen. Andererseits wurde durch die anderweitige Unterbringung der schwer pflegebedürftigen Bewohner für eine deutliche Verringerung des Risikos gesorgt, dass es aufgrund der vorgefundenen strukturellen Probleme in I. E. zu weiteren Gefahren für Leib und Leben der Bewohner kommen würde. Rechtliche Bedenken gegenüber dieser um Ausgleich der verschiedenen Interessen bemühten Vorgehensweise bestehen nicht. Dies gilt auch hinsichtlich der durchaus knapp bemessenen Frist von 3 Tagen für die anderweitige Unterbringung der 63 von der Teilschließung betroffenen Heimbewohner. Angesichts der unverändert defizitären Pflegesituation in der Einrichtung und der sich daraus für die Bewohner ergebenden Gefährdungen sieht die Kammer diese Umsetzungsfrist trotz der sich hieraus für die Klägerin ergebenden Belastungen nicht als unangemessen an.

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Eines Rückgriffs auf die Generalklausel des § 14 OBG NW bedurfte es nach Auffassung des Gerichts nicht, um die Betriebsuntersagung mit der Anordnung zu verbinden, dass die betroffenen Bewohner (bis zu einem bestimmten Zeitpunkt) in andere Einrichtungen zu verbringen seien. Die Anordnung diente ausschließlich der Umsetzung der nach § 15 WTG ausgesprochenen Betriebsuntersagung, indem sie Fragen der konkreten Abwicklung des untersagten Betriebs regelte. Die Abwicklung eines Betriebs, der nicht aufrechthalten werden darf, ist aber derart eng mit der zugrunde liegenden Betriebsuntersagung verbunden, dass es für die hierfür getroffenen Anordnungen keiner gesonderten Ermächtigungsgrundlage bedarf (vgl. § 14 Abs. 2 OBG NW).

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Im Hinblick auf das vorliegende Verfahren kann die von der Klägerin unter Beweis gestellte Behauptung, der Geschäftsführer des benachbarten Pflegeheims Agnesstift sei auch nach dem Gespräch mit der Heimaufsicht am 21.01.2015 weiterhin bereit gewesen, eigenes Pflegepersonal für die Pflege in I. E. einzusetzen, schon deswegen als rechtlich nicht relevant angesehen werden, weil maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der vorliegenden Betriebsuntersagung – wie aufgezeigt – spätestens der 20.01.2015 ist. Darüber hinaus war der Beweisantrag aber auch deshalb als irrelevant abzulehnen, weil zu keinem Zeitpunkt behauptet worden ist, der Geschäftsführer des Agnesstifts sei – auch schon am 20.01.2015 - bereit gewesen, so viel qualifiziertes Personal zur Verfügung zu stellen, dass dies zur Beseitigung der aufgetretenen Pflegemängel ausgereicht hätte. Dies gilt um so mehr, als es zur Beseitigung der von der Heimaufsicht festgestellten strukturellen Defizite in der Belegschaft von I. E. nicht nur einer vorübergehenden, sondern einer nachhaltigen, die Strukturen verändernden Lösung bedurfte.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.