Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-05-31, Aktenzeichen L 4 KR 44/98

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Höhe der Kostenerstattung für selbst beschaffte Haushaltshilfen gemäß § 199 Reichsversicherungsordnung (RVO) iVm § 38 Abs 4 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V).

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Die Klägerin war bei der Beklagten pflichtversichert, weil sie bis zum 31. Juli 1996 berufstätig war. Sie wurde am 8. August 1996 von ihrem dritten Kind entbunden. Es handelte sich um eine Frühgeburt, die eine Entbindung mittels Kaiserschnitt erforderlich machte. Während die Klägerin am 19. August 1996 aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte, musste der Säugling bis einschließlich 10. September 1996 in stationärer Behandlung bleiben. Die Klägerin war deshalb täglich von 10.00 Uhr bis 17.00 Uhr außer Haus, um an der Behandlung des Säuglings mitzuwirken. In der Zeit vom 11. September bis 22. September 1996 war die Weiterführung des Haushalts aus medizinischen Gründen unmöglich. Im streitigen Zeitraum gehörten zu ihrem Haushalt zwei weitere Kinder, die ... 1991 bzw ... 1993 geboren sind.

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Auf den am 27. August 1996 bei der Beklagten eingegangenen Antrag auf Gewährung einer Haushaltshilfe, dem die ärztliche Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin S-W bzw des Internisten Dr L ohne Datum beilag, gewährte die Beklagte mit Bescheiden vom 9. September 1996 und 6. November 1996 für die Zeit vom 12. August bis 22. September 1996 die Kostenübernahme für Haushaltshilfe im Umfang von kalendertäglich bis zu neun Stunden sowie in Höhe von 13,00 DM/Std. In ihrem Bescheid vom 9. September 1996 wies die Beklagte darauf hin, dass die Kosten auf Wunsch direkt mit dem Leistungserbringer abgerechnet würden. Dagegen wandte sich die Klägerin mit ihrem Widerspruch, weil sie sich als Haushaltshilfe staatlich geprüfter Dorfhelferinnen des Evangelischen Dorfhelferinnen-Werkes Niedersachsen eV bediente und hierfür. Kosten iHv 44,20 DM/Std bzw 353,51 DM je Einsatztag einschließlich erforderlicher Fahrkosten iHv 0,47 DM/km aufzuwenden waren. In der Zeit vom 12. bis 25. August 1996 war die Dorfhelferin D M an insgesamt zehn Einsatztagen im Haushalt der Klägerin beschäftigt, die Dorfhelferin A K von der Sozialstation L-D in der Zeit vom 26. August bis 22. September 1996 an insgesamt zwanzig Einsatztagen. Hierfür wurden 10.619,40 DM für den Einsatz der Dorfhelferinnen sowie weitere 686,20 DM für Fahrkosten geltend gemacht.

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Der von der Klägerin erhobene Widerspruch wurde von der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 1997 zurückgewiesen. Die Aufwendungen für eine selbst beschaffte Ersatzkraft seien in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. Als angemessen würden bei einem achtstündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,5 vH der sich aus § 18 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) ergebenden monatlichen Bezugsgröße (1996 = 4.130,00 DM auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden DM-Betrag) angesehen. Bei einem weniger bzw mehr als acht Stunden umfassenden täglichen Einsatz der Ersatzkraft sei als Höchstbetrag je Stunde ein Betrag von 1/8 des täglichen Höchstbetrages (1996 = 13,00 DM) zugrunde zu legen. Hieraus errechne sich ein Erstattungsbetrag iHv 117,00 DM täglich (9 Std x 13,00 DM). Eine über diesen Betrag hinausgehende Erstattung könne nicht erfolgen. Auch der Umstand, dass im Haushalt der Klägerin zwei Kinder im Alter von drei und vier Jahren zu betreuen gewesen seien, rechtfertige nicht den Einsatz einer besonders qualifizierten Kraft mit pädagogischer und hauswirtschaftlicher Ausbildung. Besondere Erschwernisse bei der Fortführung des Haushaltes, zB in Form der Betreuung eines behinderten Kindes, hätten nicht vorgelegen.

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Die Klägerin hat am 25. März 1997 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lüneburg erhoben und im Wesentlichen ausgeführt: Die Beschäftigung der Dorfhelferinnen sei angemessen gewesen. Die landwirtschaftliche Sozialversicherung erkenne für den Einsatz der Dorfhelferinnen vom Ev Dorfhelferinnen-Werk Nds eV den Stundensatz von 44,20 DM bzw den Tagessatz von 353,51 DM sowie die Fahrkostenpauschale iHv 0,47 DM/km an. Die Klägerin berief sich insoweit auf das Schreiben der Hannoverschen landwirtschaftlichen Alterskasse an das Ev Dorfhelferinnen-Werk Nds eV vom 12. März 1996. Die im Haushalt der Klägerin zu versorgenden Kinder im Alter von drei und vier Jahren hätten eine ganztägige Betreuung gefordert. Zu dem Haus gehöre ferner ein großes Grundstück, welches zu bewirtschaften gewesen sei, insbesondere der große Gemüsegarten. Der Ehemann der Klägerin, der als Landwirt beschäftigt ist, sei im August bzw September 1996 an sieben Tagen in der Woche mit der Kartoffelernte beschäftigt gewesen. Darüber hinaus seien in dem vorgenannten Zeitraum vier weitere Arbeitskräfte auf dem Feld beschäftigt gewesen. Neben den Kindern hätten auch diese fünf Personen täglich mit Mittagessen und Kaffee auf dem Feld versorgt werden müssen.

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Das SG Lüneburg hat die Klage mit Urteil vom 15. Dezember 1997 abgewiesen. Der von der Beklagten zugrunde gelegte Satz erscheine angemessen. Durch den Einsatz von Dorfhelferinnen werde nicht nur eine Haushaltshilfe zuerkannt, sondern die Arbeitskraft der Ehefrau eines Landwirtes ersetzt. Die Versorgung der betrieblichen Mitarbeiter gehe weit über die Tätigkeit einer Haushaltshilfe hinaus. Die Versorgung von zwei kleinen Kindern rechtfertige nicht den Einsatz von hochqualifizierten Personen. Der von der Beklagten zugrunde gelegte Stundensatz von 13,00 DM orientiere sich an den Beträgen für die häusliche Krankenpflege, die mit Sicherheit mehr Anforderungen stelle als eine Haushaltshilfe. Vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes müsse das von der Beklagten angesetzte Entgelt als angemessen angesehen werden.

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Gegen das ihr am 21. Januar 1998 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23. Februar 1998 (Montag) Berufung vor dem Landessozialgericht Niedersachsen eingelegt. Zur weiteren Begründung beruft sich die Klägerin darauf, dass es keine Leistungsanbieter für die Erbringung von ganztägigen Haushaltshilfen gebe. Die Sozialstationen böten lediglich Stundeneinsätze an, nicht jedoch die Betreuung von Familien für einen Zeitraum von neun Stunden. Die Beklagte habe überhaupt keine Ersatzkraft zur Realisierung des Sachleistungsprinzips stellen können, so dass die Klägerin gezwungen worden sei, eine eigene Kraft zu suchen und zu beschäftigen. Zur weiteren Begründung beruft sich die Klägerin auf den am 23. März 1998 gefundenen Kompromiss über die Einsatzkriterien von Dorfhelferinnen. Einsatzkriterium für den Einsatz von Haushaltsfachkräften sei danach unter anderem auch die Versorgung von zwei Kindern unter sechs Jahren oder eines Säuglings im Alter bis neun Monaten.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 15. Dezember 1997 aufzuheben und die Bescheide der Beklagten vom 9. September 1996 und 6. November 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 1997 abzuändern,

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2. die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin von den Kosten der Haushaltshilfe in Höhe von 11.305,60 DM in der Zeit vom 12. August bis 22. September 1996 freizustellen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie bezieht sich auf das nach ihrer Auffassung zutreffende angefochtene Urteil des SG Lüneburg sowie die angefochtenen Bescheide. Zwischen dem Niedersächsischen Sozialministerium, dem Niedersächsischen Dorfhelferinnen-Werk und den Verbänden der niedersächsischen gesetzlichen Krankenkassen seien zwar Gespräche geführt worden. Eine Vergütungsvereinbarung sei hierbei jedoch nicht erzielt worden. Haushaltshilfe werde von Dorfhelferinnen im Rahmen der Betriebshilfe erbracht. Diese sei eine eigenständige Leistungsart der Krankenversicherung der Landwirte, die in der allgemeinen Krankenversicherung jedoch ohne Pendant sei. Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft seien nur in angemessener Höhe zu erstatten. Zur Prüfung der Angemessenheit der Vergütung könnten schematisierende Regelungen getroffen werden. Die Beklagte beruft sich diesbezüglich auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Juli 1977 -- 3 RK 99/76 = SozR 2200 § 185b RVO Nr 3. Die im angefochtenen Widerspruchsbescheid dargestellten Pauschalregelungen müssten vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes als sachgerecht angesehen werden. Ein Tageserstattungssatz iHv 353,51 DM sei vollkommen unrealistisch und entspreche in keiner Weise dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

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Vor dem Berichterstatter des Senats hat ein Erörterungstermin mit den Beteiligten stattgefunden. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die Sitzungsniederschrift vom 26. März 1999 verwiesen.

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Ferner hat der Senat zu der Frage, ob es ortsübliche Entgelte bzw Taxen bzw Pauschalsätze für die Entlohnung einer Haushaltshilfe in einem landwirtschaftlichen Betrieb mit zwei kleinen Kindern -- Bereich L -- gebe, die Auskünfte des Ev Dorfhelferinnen-Werkes Nds eV vom 5. November 1999 nebst Anlage (Presseinformation "Kompromiss bei Vergütungen für Dorfhelferinnen erzielt" vom 24. März 1998) und der Landwirtschaftskammer Hannover vom 11. November 1999 eingeholt. Ferner hat der Senat eine Kopie des Tarifvertrages für die Angestellten der Landwirtschaft und ihrer Nebenbetriebe im Bereich der Landwirtschaftskammern H und W-Lippe vom 8. Juli 1999 von dem Nds Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales beigezogen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte des ersten und zweiten Rechtszuges und auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die gemäß § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und insbesondere noch fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f SGG statthafte Berufung ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs 4 SGG zulässig (BSG, Urteil vom 23. Oktober 1996 -- 4 RK 2/96 = BSGE 79, 190 = NZS 1997, 322). Das prozessuale Begehren der Klägerin ist darauf gerichtet, die Beklagte unter Aufhebung der streitigen Verwaltungsentscheidungen zur Freistellung der Klägerin von den Kosten der Haushaltshilfe zu verurteilen, soweit sie einen Betrag in Höhe von 13,-- DM je Stunde bzw 117,-- DM je Kalendertag überschreitet.

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Das Rechtsmittel ist in vollem Umfang begründet. Die Beklagte ist verpflichtet, der Klägerin Kosten für die Inanspruchnahme der Haushaltshilfen der von dem Ev Dorfhelferinnen-Werk Nds eV erbrachten Arbeitsleistung in Höhe des Tagessatzes von 353,51 DM zu erstatten.

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Ist eine pflichtversicherte Ehefrau eines landwirtschaftlichen Unternehmers, die zwei Kinder im Alter von drei und vier Jahren sowie einen Säugling im Alter bis zu neun Monaten zu betreuen hat, an der Weiterführung des Haushaltes gehindert, kann sie Kostenerstattung für die Beschäftigung einer Fachkraft der Haushaltshilfe gegenüber ihrer Krankenkasse geltend machen. Solange die Krankenkassen Leistungserbringungsverträge bzw Vergütungsverträge über die Versorgung ihrer Versicherten mit ausgebildeten Fachkräften der Haushaltshilfe nicht abgeschlossen haben, ist es angemessen, den im Rahmen der landwirtschaftlichen Sozialversicherung vereinbarten Tagespauschalsatz iHv 353,51 DM pro Tag zuzüglich Fahrkostenerstattung iHv 0,47 DM/km Fahrleistung anzusetzen. Der vorgenannte Pauschbetrag ist notwendig und damit angemessen.

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Der nur der Höhe nach umstrittene Kostenerstattungsanspruch der Klägerin hat seine Rechtsgrundlage in § 199 RVO. Danach erhält die Versicherte Haushaltshilfe, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. § 38 Abs 4 SGB V gilt entsprechend. Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. Gemäß § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V.

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Gemäß § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V nichts Abweichendes vorsieht. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des 4. Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern, § 2 Abs 2 Satz 2 SGB V. Nach § 132 Abs 1 Satz 1 SGB V kann die Krankenkasse geeignete Personen zur Gewährung von Haushaltshilfe anstellen. Fakultativ dazu ist in § 132 Abs 1 Satz 2 SGB V vorgesehen, dass bei Inanspruchnahme nicht angestellter geeigneter Personen, Einrichtungen oder Unternehmen Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Dienstleistung in mit diesen Personen und Stellen abzuschließenden Verträgen zu regeln ist. Derartige eigene Haushaltshilfekräfte bzw Leistungserbringer standen im streitbefangenen Zeitraum nicht zur Verfügung. Die Beklagte mag zwar seit dem 6. März 1995 eine Haushaltshilfe aus ... E angestellt haben, wie der Vertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ausgeführt hat. Dass diese Kraft im streitbefangenen Zeitraum an neun Stunden je Einsatztag in ... W zur Verfügung gestanden hätte, hat die Beklagte selbst nicht behauptet. Auf die Ausführungen des Vertreters der Beklagten im Termin am 31. Mai 2000 wird ausdrücklich verwiesen. Der Senat hatte daher keinen Anlass, hier weitere Ermittlungen anzustellen, zumal das Angebot der Gestellung einer angestellten Ersatzkraft weder aktenkundig noch im Bescheid vom 9. September 1996 erwähnt worden ist. Für den Bereich der Haushaltshilfeleistungen ist der als Regelfall vorgesehene Sachleistungsgrundsatz in Ermangelung entsprechender Leistungserbringungsverträge daher in sein Gegenteil verkehrt. Die Klägerin war auf die Selbstbeschaffung von Haushaltshilfen angewiesen.

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Die für sie damit gegebene Versorgungslücke kann ihr nicht zum Nachteil gereichen. Muss sich der Versicherte die Ersatzkraft selbst beschaffen, so darf er nicht schlechtergestellt werden, als wenn ihm ohne eigene Kostenbeteiligung eine Ersatzkraft auf der Basis des Sachleistungsprinzips zur Verfügung gestellt worden wäre. Die im Rahmen der ausnahmsweise vorgesehenen Kostenerstattungsbegrenzung "in angemessener Höhe" bedeutet demgemäß nur, dass die Krankenkasse vor überhöhten Forderungen zu schützen ist, also vor einer Belastung mit nicht notwendigen Kosten zu bewahren ist (BSG, Urteil vom 03.07.1985 -- 3 RK 57/94 = SozR 2200 § 185b RVO Nr 10 mwN).

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Vor diesem rechtlichen Hintergrund hat die Klägerin keine unnötigen Kosten verursacht. Sie hat glaubhaft und von der Beklagten unwidersprochen vorgetragen, dass sie keine Auswahl unter verschieden teuren Haushaltshilfen gehabt hat. Als Haushaltshilfen haben lediglich die Dorfhelferinnen des Ev Dorfhelferinnen-Werks Nds eV zur Verfügung gestanden. Mangels Wahlmöglichkeit hat sie sich bei der Beschaffung einer professionellen Haushaltshilfe von dem Ev Dorfhelferinnen-Werk Nds eV daher im Rahmen des ihr nach § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V zustehenden Anspruches auf Haushaltshilfe gehalten und ist deshalb von einer Kostenbelastung freizustellen.

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Der Umfang des täglichen Einsatzes von Ersatzkräften ergibt sich aus den Umständen des jeweiligen Einzelfalles. Dies folgt aus § 199 Satz 1 RVO. Danach erhält die Versicherte nach den dort genannten weiteren Voraussetzungen Haushaltshilfe, wenn die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Arbeitsbelastung der Ersatzkraft ist somit einerseits von den in dem betreffenden Haushalt anfallenden Arbeiten und andererseits von der möglichen Mithilfe der vorhandenen Haushaltsangehörigen abhängig. Die dem Versicherten zustehende Hilfe bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten besteht insbesondere in den Dienstleistungen, die zur Weiterführung des Haushaltes notwendig sind, zB die Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten, die Pflege der Kleidung und der Wohnräume sowie Betreuung und Beaufsichtigung von Kindern im Hinblick auf Anzahl, Alter und Gesundheitszustand (BSGE 43, 170, 173). Soweit die Beklagte unter Berufung der früheren Rechtsprechung des BSG (aaO) darauf hinweist, dass der Umfang der Haushaltshilfe davon abhängt, wie viele Kinder unter acht Jahren zu betreuen sind, ist ihr entgegenzuhalten, dass das BSG an dieser Auffassung in seinem Urteil vom 3. Juli 1985 (aaO) nicht mehr festgehalten hat. Denn der Versicherte hat nach dem Wortlaut der Haushaltshilfevorschrift nicht nur einen Anspruch auf Versorgung der in der Vorschrift genannten Kinder, sondern Anspruch auf Haushaltshilfe allgemein.

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Im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG stellt der Senat demgemäß heraus, dass durch die Zurverfügungstellung von Haushaltshilfe im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung die Weiterführung des Haushalts sichergestellt werden soll. Vor diesem Hintergrund können keine Bereiche des Haushalts oder der Versorgung von Haushaltsangehörigen ausgenommen werden. Soweit die Beklagte darauf hinweist, dass die Versorgung eines umfangreicheren landwirtschaftlichen Haushaltes den Versorgungsauftrag der allgemeinen gesetzlichen Krankenversicherung sprengt, ist ihr entgegenzuhalten, dass eine derartige Begrenzung dem Wortlaut der Haushaltshilfevorschriften nicht zu entnehmen ist. Folgerichtig hat das BSG in seiner Entscheidung vom 3. Juli 1985 aaO darauf hingewiesen, dass es für die Annahme, für die Versicherungsleistung Haushaltshilfe sei das Leitbild der "Normalfamilie" maßgebend, aus den gesetzlichen Anspruchsgrundlagen kein Anhalt ergibt. Ausgehend von der individuellen Haushaltssituation bei dem betroffenen Versicherten sind die vom "Normalen" abweichenden Umstände nicht nur dann zu berücksichtigen, wenn sie die Leistungspflicht der Krankenkasse mindern, sondern auch dann, wenn sie sie -- wie vorliegend -- erweitern. So liegt der Fall hier.

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In. dem Zeitraum der dem Grunde nach nicht streitbefangenen Haushaltshilfe ist vorliegend von dem Haushalt in dem von der Klägerin skizzierten Umfang auszugehen. Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang darauf abstellt, dass der Umfang der Haushaltshilfeleistungen in der allgemeinen gesetzlichen Krankenversicherung anders zu beurteilen ist als in der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, ist ihrer im Schriftsatz vom 2. November 1998 zum Ausdruck gebrachten Rechtsauffassung im vorliegenden Fall nicht beizutreten.

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Angesichts der eingangs skizzierten "Notsituation" aus Anlass der Frühgeburt mittels Kaiserschnitt und der qualifizierten Versorgungslücke hatte die Klägerin gar keine andere Wahl, als die professionelle Hilfe des Dorfhelferinnenwerkes in Anspruch zu nehmen.

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Ausweislich der vom Senat beigezogenen Auskünfte betreffend Entgelte für die Entlohnung von Hauswirtschaftsangestellten, die in einem landwirtschaftlichen Haushalt als Hauswirtschaftsgehilfin nach bestandener ländlicher Hauswirtschaftsprüfung oder als Wirtschafterin tätig sind, ist der im streitbefangenen Zeitraum geltende Tagespauschalsatz für die landwirtschaftliche Sozialversicherung nicht zu beanstanden. Denn dieser Tagespauschalsatz trägt dem Umstand Rechnung, dass in einem landwirtschaftlichen Haushalt zum einen in zeitlicher und darüber hinaus qualitativer Hinsicht andere Tätigkeiten anfallen als in einem Haushalt, welcher dem Leitbild der "Normalfamilie" im städtischen Bereich entspricht.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Es bestanden keine Gründe, die Revision gemäß § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG zuzulassen.

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