Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2019-04-01, Aktenzeichen L 11 KA 11/18 B ER
ECLI:DE:LSGNRW:2019:0401.L11KA11.18B.ER.00

Tenor

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.01.2018 wird zurückgewiesen. Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Der Streitwert wird auf 29.563,90 EUR festgesetzt.

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Gründe:

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I.

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Der Antragsteller wendet sich gegen die Vollziehung von Honorarrückforderungen.

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Der Antragsteller ist als Fachzahnarzt für Oralchirurgie in T niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 06.03.2017 hob die Antragsgegnerin die ihm für konservierend-chirurgische Leistungen (KCH) der Quartale IV/2012 bis I/2014 erteilten Honorarbescheide in Höhe von 20.625,40 EUR auf und setzte das Honorar um den jeweiligen Quartalsrückforderungsbetrag reduziert neu fest. Die überzahlte Vergütung forderte sie zurück. Sie führte aus, sie überprüfe seit dem Quartal IV/2012 regelhaft über das Ersatzverfahren ungewöhnlich häufig abrechnende Praxen. Letzteres sei der Fall, wenn der Anteil der auf diese Weise abgerechneten Fälle in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen mehr als 7 % betrage. Nach Herausrechnen der Behandlungsfälle der sonstigen Kostenträger belaufe sich die Quote für IV/2012 auf 12,95 %, für I/2013 auf 13,14 %, für II/2013 auf 16,96 %, für III/2013 auf 14,01 %, für IV/2013 auf 20,23 % und für I/2014 auf 13,45 %. Der Antragsteller wende das Ersatzverfahren vertragswidrig an. Ein Vertragszahnarzt sei grundsätzlich verpflichtet, die Daten der Versichertenkarte mindestens einmal im Behandlungsfall einzulesen. Lediglich in abschließend geregelten Ausnahmefällen sei es zulässig, vertragszahnärztliche Leistungen über das Ersatzverfahren abzurechnen. Auch soweit sich der Antragsteller dahingehend eingelassen habe, in fremder Praxis tätig gewesen zu sein, liege kein tauglicher Grund dafür vor, das Ersatzverfahren anzuwenden. Der Antragsteller habe schon keine Abrechnungsbefugnis. Gemäß § 24 Abs. 1 Zulassungsverordnung für Zahnärzte (Zahnärzte-ZV) erfolge die Zulassung für den Ort der Niederlassung. Werde vertretungsweise in den Praxisräumen des vertretenen Zahnarztes behandelt, so seien Leistungen unter der Abrechnungsnummer des Praxisinhabers abzurechnen. Zu Gunsten des Antragstellers sei davon auszugehen, dass er nur in den über das Ersatzverfahren abgerechneten Behandlungsfällen außerhalb seines Praxissitzes tätig gewesen sei, in denen eine Überweisung der Praxis Dr. T in F vorliege und bei denen auf dem Überweisungsformular bereits eine Terminvergabe vermerkt sei. Die insoweit vorgelegten Nachweise für das Ersatzverfahren könnten nicht anerkannt werden. Die Abrechnung sei fehlerhaft, soweit er - der Antragsteller - die zwingend erforderlichen Unterschriftenbelege für die über das Ersatzverfahren abgerechneten Behandlungsfälle nicht vorgelegt habe.

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Einen bei der Antragsgegnerin gestellten Antrag nach § 86a Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), die Vollziehung des Ausgangsbescheides auszusetzen, hat deren Vorstand am 15.11.2017 abgelehnt.

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Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 22.12.2018). Die hiergegen gerichtete Klage ist vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf zum Aktenzeichen S 2 KA 2/18 anhängig.

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Am 02.11.2017 hat der Antragsteller beim SG Düsseldorf um einstweiligen Rechtsschutz nachgesucht. Er hat vorgetragen: Er betreibe an seinem Vertragszahnarztsitz in T eine fachzahnärztlich-oralchirurgische Überweisungspraxis. In den Quartalen IV/2012 bis III/2016 sei er daneben in der allgemeinzahnärztlichen Praxis Dr. T in F tätig gewesen, um speziell-chirurgische Behandlungsmaßnahmen auf Überweisung zu übernehmen. Diese habe er über die für seinen Vertragszahnarztsitz bei der Antragsgegnerin geführte Abrechnungsnummer im Ersatzverfahren auf Papierabrechnungsscheinen abgerechnet. Der Bescheid vom 06.03.2017 sei offensichtlich rechtswidrig. Die Tätigkeit in der Praxis Dr. T habe er allein von seinem Vertragszahnarztsitz aus ausgeübt. In § 7 des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) sei eine vom Vertragszahnarztsitz ausstrahlende Besuchsbehandlung ausdrücklich vorgesehen. In der Praxis Dr. T habe er niemals eine Sprechstunde angekündigt oder abgehalten, sondern sich ausschließlich darauf beschränkt, dort vielleicht ein- oder zweimal im Monat die dortigen Patienten speziell-chirurgisch zu behandeln. Für jeden dieser Patienten sei er jeweils in die dortige Praxis gebeten worden. Er habe eine konsiliarische Tätigkeit ausgeübt. Hierzu sei er nicht nur berechtigt, sondern berufs- und vertragszahnarztrechtlich verpflichtet. § 8 Abs. 4 der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (MBO) ordne eine kollegiale, innerhalb der vertragszahnärztlichen Tätigkeit verbindliche Beistandspflicht an. Betroffen seien typischerweise chirurgische Fälle. Die gesamte "kleine Chirurgie" gehöre regelmäßig in vollem Umfang zum Behandlungsspektrum eines Allgemeinzahnarztes. Daher sei es keineswegs so, dass ein fachzahnärztlicher Beistand in einer allgemeinzahnärztlichen Praxis begrifflich nicht denkbar wäre. Abwegig sei es, auf Nr. 181 (konsiliarische Erörterung mit Ärzten oder Zahnärzten) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) zu verweisen. Bei der in Rede stehenden Beistandsleistung oder konsiliarischen Tätigkeit gehe es um sehr viel mehr als nur um eine gemeinsame mündliche/schriftliche Erörterung des jeweiligen Behandlungsfalls. Die Beistandspflicht könne weder durch Regelungen der Zahnärzte-ZV noch durch faktische Zwänge wie das Fehlen von Kartenlesegeräten am Ort der Beistandsleistung verdrängt werden. Hinsichtlich der Zulässigkeit des Ersatzverfahrens komme es darauf letztlich nicht an. Nach 3.1 der Anlage 6 zur Vereinbarung zur Gestaltung und zum Inhalt der Krankenversichertenkarte (KVK-Vereinbarung) bzw. seit 01.01.2014 des Anhangs zur Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK - Vereinbarung) sei das Ersatzverfahren zulässig, wenn die eGK nicht eingelesen werden könne. Das sei der Fall gewesen, denn in der fremden Praxis habe er kein Lesegerät zur Verfügung gehabt. Seine Honoraransprüche scheiterten auch nicht daran, dass die von ihm behandelten Versicherten die Abrechnungsscheine nicht auf dem dafür vorgesehenen Feld unterschrieben hätten. Weder § 291 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) noch die dazu ergangenen untergesetzlichen Rechtsnormen knüpften den Honoraranspruch an das Vorhandensein der Versichertenunterschrift auf dem Abrechnungsschein. In Folge seiner konsiliarischen Tätigkeit sei er - der Antragsteller - Honorarrückforderungen in erheblicher Höhe ausgesetzt. Es gehe um eine komplexe vertragszahnärztliche Rechtsmaterie, deren Klärung größere Zeiträume in Anspruch nehme. Angesichts der damit verbundenen jahrelangen Rechtsunsicherheit habe er nunmehr seine Tätigkeit in der Kollegenpraxis vorläufig aufgegeben. In der Folge sei er gehindert, seiner berufsrechtlich-kollegialen Pflicht zur Beistandsleistung nachzukommen. Im Übrigen werde er auf unbestimmte Zeit gezwungen, auf die in der fremden Praxis chirurgisch behandelten Fälle und die damit verbundenen Honorareinnahmen zu verzichten. Daher sei es geboten, mittels einer einstweiligen Anordnung zumindest vorläufig einen rechtssicheren Rahmen zu schaffen, um ihm so seine konsiliarische Tätigkeit weiter zu ermöglichen.

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Der Antragsteller hat beantragt,

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1. die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs und einer etwaigen Klage gegen den Honorarrückforderungsbescheid vom 06.03.2017 anzuordnen,

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2. die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig zu verpflichten, vom Antragsteller konsiliarisch in der allgemeinzahnärztlichen Praxis Dr. T in F erbrachte fachzahnärztlich-oralchirurgische Leistungen abzurechnen und diese Abrechnungen sachlich-rechnerisch hinsichtlich der Berechtigung des Antragstellers zur auswärtigen Leistungserbringung in der Praxis Dr. T nicht mehr nachträglich zu berichtigen.

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Die Antragsgegnerin hat beantragt,

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die Anträge zurückzuweisen.

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Hinsichtlich beider Anträge seien weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund dargetan. Die von dem Antragsteller vertretene Auffassung, es liege eine konsiliarische Tätigkeit vor, sei nicht nachvollziehbar. Rechtlich relevant sei die MBO nicht, die in der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein (BO Nordrhein) ohnehin nicht gleichermaßen abgebildet werde. Überdies verkenne der Antragsteller die berufsrechtlichen Anforderungen. § 29 Absatz 2 des Heilberufsgesetzes Nordrhein-Westfalen binde die zahnärztliche Tätigkeit an die Niederlassung in eigener Praxis oder an die weisungsgebundene zahnärztliche Tätigkeit in der Praxis von anderen Zahnärzten. Ebenso binde § 1 Absatz 1 Satz 3 der BO Nordrhein die Tätigkeit des niedergelassenen Zahnarztes an seinen Praxissitz. Die oralchirurgische Behandlung von Patienten in anderen Praxen entspreche insoweit nicht dem Konsil im eigentlichen Sinne. Hierfür stehe im Übrigen die Leistung nach BEMA-Z Nr. 181 zur Verfügung. Auf den eigentlichen Besuch könne der Antragsteller nicht rekurrieren. Er habe nicht Patienten behandelt, denen das Aufsuchen des Zahnarztes in dessen Praxisräumen nicht möglich oder nicht zumutbar sei. Vielmehr habe er sich dahin eingelassen, dass es sich um Behandlungsfälle innerhalb einer ihm bekannten zahnärztlichen Praxis gehandelt habe, bei denen die Patienten nicht bereit gewesen seien, ihn - den Antragsteller - aufzusuchen. Da er chirurgisch tätig sei und insofern eine "fachzahnärztliche-oralchirurgische Überweisungspraxis" führe, scheide begrifflich die chirurgische Tätigkeit außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes als Besuchstätigkeit aus. Seine Ausführungen zum Ersatzverfahren könnten dahinstehen, da es nicht um konsiliarische Besuchsbehandlungen gehe. Ohnehin verstelle seine Argumentation den Blick darauf, dass er außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes systematisch tätig geworden sei. Eine Zweigpraxis sei weder beantragt noch genehmigt. Ausgelagerte Praxisteile habe er nicht angezeigt. Für die Quartale IV/2012 bis I/2014 habe er insgesamt ein Honorarvolumen von 33.057,49 EUR im Wege des Ersatzverfahrens abgerechnet. Nur in 29 Fällen (1.819,82 EUR) beruhe der Rückforderungsbetrag darauf, dass er keine Unterschriftenbelege vorgelegt habe. Im Übrigen seien Leistungen in 137 Fällen (18.805,58 EUR) berichtigt worden, weil er ohne rechtliche Grundlage andernorts vertragszahnärztliche Leistungen erbracht habe. Soweit er vortrage, die außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes erbrachten Leistungen beträfen ausschließlich "Besucher" in der Praxis Dr. T, bestünden hieran erhebliche Zweifel, denn in den vorgelegten Unterlagen fänden sich Überweisungsschreiben anderer Vertragszahnarztpraxen. Danach werde ein Patient in der entsprechenden Zahnarztpraxis behandelt und bereits an diesem Tag ein in der Zukunft liegender Behandlungstermin bei dem Antragsteller vereinbart. Es verstärke sich der Eindruck, dass er entweder den überweisenden Vertragszahnärzten die Möglichkeit eingeräumt habe, über Termine in seiner Praxis zu verfügen oder Absprachen des Inhalts bestünden, dass er zu fest verabredeten Zeiten in den anderen Praxen tätig werde. Insofern sei insbesondere nicht nachvollziehbar, warum einen Zahnarzt in T aufsuchende Patienten nicht in der Lage sein sollten, den Antragsteller in dessen Praxis in T aufzusuchen, um dort chirurgische Behandlungen durchführen zu lassen.

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Die Beigeladene zu 1) hat vorgetragen: Nach der bis zum 31.12.2015 gültigen Regelung zur Nutzung der KVK und zum Ersatzverfahren hätten vertragszahnärztliche Leistungen nur in Ausnahmefällen abgerechnet werden dürfen. Danach sei das Ersatzverfahren auf technische Defekte der Karte bzw. des Lesegeräts beschränkt, zudem müsse der Versicherte eine Unterschrift leisten. Beides sei nicht gegeben. Demzufolge habe der Antragsteller schon deswegen gegen vertragszahnärztliche Regelungen verstoßen.

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Die Beigeladenen zu 2) bis 6) haben sich nicht geäußert.

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Mit Beschluss vom 05.01.2018 hat das SG den Antrag abgelehnt. Im Anschluss an die Rechtsprechung des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen (z.B. Beschluss vom 03.04.2017 - L 11 KA 51/16 ER KL -) sei das Rechtsschutzbedürfnis gegeben, denn den Antrag, die Vollziehung auszusetzen (§ 86a Abs. 3 Satz 1 SGG), habe die Antragsgegnerin abgelehnt. Nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG könne das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung habe, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen bzw. wiederherstellen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 19.05.2014 - L 11 KA 20/14 B ER -). Der Widerspruch gegen den Bescheid vom 06.03.2017 habe gemäß § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Die materiell-rechtlichen Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung seien nicht gegeben. Nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG könne das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung habe, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen bzw. wiederherstellen. Eine Differenzierung in Anordnungsgrund und Anordnungsanspruch sei nicht vorzunehmen, sondern es seien die öffentlichen und privaten Interessen abzuwägen. Dabei stehe eine Prüfung der Erfolgsaussichten im Vordergrund. Als Richtschnur für die Entscheidung könne insofern davon ausgegangen werden, dass das Gericht die aufschiebende Wirkung dann wiederherstelle, wenn der angefochtene Verwaltungsakt offenbar rechtswidrig sei und der Betroffene durch ihn in subjektiven Rechten verletzt werde. Andererseits liege ein überwiegendes öffentliches Interesse dann vor, wenn der angefochtene Verwaltungsakt ersichtlich rechtmäßig sei. Sofern die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich seien, müssten die für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abgewogen werden. Dabei sei die Regelung des § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG zu beachten, wonach in den Fällen des § 86a Abs. 2 Nr. 1 SGG (Entscheidung über Versicherungs-, Beitrags- und Umlagepflichten sowie der Anforderung von Beiträgen, Umlagen und sonstigen öffentlichen Abgaben) die Vollziehung nur ausgesetzt werden solle, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsakts bestünden oder die Vollziehung für den Antragsteller eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. Vergleichbares gelte, wenn der Gesetzgeber - wie hier gemäß § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V - die aufschiebende Wirkung ausdrücklich ausgeschlossen habe. Im Rahmen der Interessenabwägung komme es ggf. auch auf wirtschaftliche Beeinträchtigungen an. Diese hätten indessen keine solche Bedeutung wie im Anwendungsbereich des § 86b Abs. 2 SGG, da sie dort in der Form des Anordnungsgrundes gleichrangig neben dem Anordnungsanspruch stünden. Für § 86b Abs. 1 SGG seien wirtschaftliche Interessen ein Kriterium neben einer Vielzahl anderer in die Abwägung einzubeziehender Umstände und könnten - je nach Sachlage - auch von untergeordneter Wertigkeit sein (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 24.02.2016 - L 11 KA 58/15 B ER - m.w.N.). Vor diesem Hintergrund erweise sich der angefochtene Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 06.03.2017 bei der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 24.02.2016 - L 11 KA 58/15 B ER -) nicht als offensichtlich rechtswidrig. Nach § 1 Abs. 3 der BO Nordrhein sei die Berufsausübung des niedergelassenen Zahnarztes an einen Praxissitz gebunden. Die Ausübung des zahnärztlichen Berufes des niedergelassenen Zahnarztes an anderen Orten als dem Praxissitz sei zulässig, wenn in jedem Einzelfall die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten sichergestellt werde. Die Tätigkeit außerhalb eigener Praxen setze zudem voraus, dass die Einhaltung der Berufspflichten sowohl am Ort der Niederlassung als auch am Ort der Tätigkeit gewährleistet sei. Mangels entgegenstehender Anhaltspunkte gehe die Kammer davon aus, dass der Antragsteller diese Voraussetzungen für seine Berufsausübung bzw. Tätigkeit außerhalb seiner eigenen Praxis erfülle. Allerdings müssten Leistungserbringer innerhalb der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit des Systems unter Umständen Einschränkungen hinnehmen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlange (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - m.w.N.). Hierzu gehörten auch die Einschränkungen durch die Zahnärzte-ZV. Hiernach seien vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes in Zweigpraxen (§ 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV) und spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen in ausgelagerten Praxisräumen (§ 24 Abs. 5 Zahnärzte-ZV) zulässig. Beides sei unstreitig nicht erfolgt. Es liege auch keine Vertretung im Sinne des § 32 Abs. 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV vor. Vertreter sei derjenige Zahnarzt, der bei Verhinderung des Vertragszahnarztes in dessen Namen die Praxis weiterführe, wobei der vertretene Vertragszahnarzt die Leistungen des Vertreters als eigene gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) abrechne. Dr. medic stom (R) D-B T und Dr. medic stom (RO) D T seien anwesend gewesen, dennoch habe der Antragsteller die in deren Praxis erbrachten Leistungen abgerechnet. Schließlich seien auch die Voraussetzungen einer Besuchsbehandlung nicht gegeben, da ein Vertragszahnarzt, in dessen Praxisbereich die Wohnung des Kranken liege, habe erreicht werden können (§ 7 Abs. 2 BMV-Z). Sei der Antragsteller damit vertragszahnarztrechtlich nicht berechtigt, außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes regelmäßig Leistungen zu erbringen, so dürfe er diese Leistungen nicht abrechnen. Auf die Fehler im Ersatzverfahren komme es nicht an. Die Antragsgegnerin sei gehalten, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Antragstellers festzustellen (§ 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Die Prüfung ziele auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden seien (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 27/14 R - m.w.N.). Die Befugnis zu Richtigstellungen bestehe auch für bereits erlassene Honorarbescheide. Die genannten Sonderregelungen verdrängten gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch in ihrem Anwendungsbereich § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löse nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R -). Ein Ermessen sei bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nicht eröffnet (BSG, Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R -). Wegen der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit bestehe keine Veranlassung, die auch von dem Antragsteller als schwierig und komplex angesehenen Rechtsfragen vertiefend zu behandeln. Die Entscheidung sei daher maßgeblich in Abwägung der jeweiligen Interessen zu treffen (vgl. u.a. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.11.2015 - L 11 KA 42/15 B ER - m.w.N.). Danach sei es gerechtfertigt, die anstehenden Fragen im Hauptsacheverfahren unter Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zu klären. Dadurch werde sichergestellt, dass sachkundige Personen mitwirkten, die mit den schwierigen Vorschriften und den tatsächlichen Verhältnissen vertraut seien (vgl. BSG, Urteil vom 28.05.1965 - 6 RKa 2/65 -). Ein Abwarten sei dem Antragsteller zuzumuten. Die Honorarrückforderung betrage für sechs Quartale (IV/2012 bis I/2014) 20.625,40 EUR und damit durchschnittlich 3.437,67 EUR je Quartal. Dem stünden Quartalshonorare von durchschnittlich ca. 41.400,00 EUR für die letzten vier abgerechneten Quartale gegenüber. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Honorarrückforderung stellten keine unbillige Härte dar. Das gelte auch für den Anordnungsgrund hinsichtlich des Verpflichtungsantrags nach § 86b Abs. 2 SGG.

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Diese Entscheidung greift der Antragsteller fristgemäß mit der Beschwerde an. Er trägt vor: Die einengende Auslegung des § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV sei angesichts der Entstehungsgeschichte nicht haltbar. § 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV knüpfe die Ausübung einer der in Satz 1 genannten "weiteren" Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes gerade nicht an die vorherige Genehmigung durch die KZV, sondern bestimme, dass der Vertragszahnarzt unter den in Satz 1 genannten Voraussetzungen einen Anspruch auf eine solche Genehmigung habe. § 24 Abs. 4 Satz 2 Zahnärzte-ZV ermächtige die Bundesmantelvertragspartner, das Nähere auszugestalten. Davon hätten die Bundesmantelvertragspartner im Zuge der Umsetzung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes 2007 mit der Neufassung des § 6 Abs. 6 BMV-Z Gebrauch gemacht. Darin sei nur von Zweigpraxen, nicht aber von "weiteren Tätigkeiten" im demgegenüber weiteren Sinne des § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV die Rede. Nur der Betrieb einer Zweigpraxis, hingegen nicht die Ausübung anderer außerhäusiger Tätigkeiten werde an die vorherige Genehmigung durch die KZV geknüpft. § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV wolle eine entsprechende Tätigkeit in einer fremden Praxis nicht ausschließen, vielmehr ausdrücklich erlauben. § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV spreche von "vertragszahnärztlichen Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten". Der Plural verdeutliche, dass nicht die Tätigkeit in einer Zweigpraxis, sondern weitere mögliche Tätigkeiten wie die hier in Rede stehende konsiliarische Tätigkeit erlaubt seien. Aus der Gesetzesbegründung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (BT-Drucks. 16/2474 vom 30.08.2006) folge unmissverständlich, dass der Gesetzgeber mit den neu gefassten Abs. 3 und 4 des § 24 Zahnärzte-ZV die Norm des § 9 Abs. 2 MBO habe nachvollziehen wollen. Zufolge dieser Vorschrift sei die Ausübung des zahnärztlichen Berufes in weiteren Praxen oder an anderen Orten als dem Praxissitz zulässig, wenn in jedem Einzelfall die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten sichergestellt sei. In § 9 Abs. 2 MBO werde ausdrücklich auch die Tätigkeit des Zahnarztes in einer fremden Praxis erwähnt. Auch § 1 Satz 4 BO Nordrhein drücke aus, dass die Erlaubnis zur Tätigkeit außerhalb des Niederlassungsortes nicht nur in Zweigpraxen, sondern auch an anderen Orten zulässig sei. Diese Voraussetzungen seien bezogen auf seine - des Antragstellers - Tätigkeit in der Praxis Dr. T in F erfüllt. Hierdurch werde die Versorgung der Patienten jener Praxis verbessert. Die Praxisinhaber besäßen nicht die Qualifikation als Fachzahnarzt für Oralchirurgie. Überdies habe er sich von vorneherein auf spezifisch chirurgische Leistungen beschränkt. Er sei dort regelmäßig nur etwa zweimal im Monat tätig gewesen. Die Versorgung seiner Patienten am Praxissitz, die ohnehin nur auf Überweisung kämen, habe er nicht gefährdet. Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 BMV-Z für eine Besuchsbehandlung lägen vor. Ein Vertragszahnarzt sei berechtigt, Besuchsbehandlungen außerhalb seines Vertragszahnarztsitzes auch dann durchzuführen, wenn die Patienten andere Vertragszahnärzte in der Nähe ihres Wohnsitzes erreichen könnten. § 7 Abs. 2 BMV-Z regele nicht die Voraussetzungen für eine Besuchsbehandlung, sondern die Voraussetzungen, unter denen eine Besuchsbehandlung abgelehnt werden dürfe. Insbesondere müsse gesehen werden, dass er - der Antragsteller - als Fachzahnarzt eine reine Überweisungspraxis betreibe und seine Tätigkeit in der 30 km entfernten allgemeinzahnärztlichen Praxis einen nicht unerheblichen Anteil seines Gesamtumsatzes ausmache.

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Der Antragsteller beantragt sinngemäß,

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den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.01.2018 aufzuheben und
1. die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Honorarrückforderungsbescheid vom 06.03.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides anzuordnen und die Antragsgegnerin zu verpflichten, für die Dauer des Hauptsacheverfahrens seinem Abrechnungskonto einen Betrag in Höhe von 20.625,40 EUR wieder gutzuschreiben,
2. die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig zu verpflichten, von ihm konsiliarisch in der allgemeinzahnärztlichen Praxis Dr. T in F erbrachte fachzahnärztlich-oralchirurgische Leistungen abzurechnen und diese Abrechnungen sachlich-rechnerisch hinsichtlich seiner Berechtigung zur auswärtigen Leistungserbringung in der Praxis Dr. T nicht mehr nachträglich zu berichtigen.

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Die Antragsgegnerin beantragt,

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die Beschwerde zurückzuweisen.

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Weder für den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung und Verpflichtung, die Honorareinbehalte rückgängig zu machen, noch für den Antrag, in der Praxis Dr. T konsiliarisch tätig werden zu dürfen, seien Rechtsgrundlagen ersichtlich. Der Antragsteller verkenne, dass die Tätigkeit in einer Zweigpraxis gemäß § 24 Absatz 3 Satz 2 Zahnärzte-ZV der vorherigen Genehmigung bedürfe. Einen entsprechenden Status habe er zu keinem Zeitpunkt beantragt. Infolgedessen sei er nicht berechtigt, in der Praxis in F vertragszahnärztliche Leistungen zu erbringen. Berufsrechtliche Vorgaben änderten nichts daran, dass im vertragszahnärztlichen Bereich eine vorherige Genehmigung erforderlich sei. Der Antragsteller werfe Begrifflichkeiten des Berufsrechts und vertragszahnärztliche Vorgaben durcheinander.

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Hinsichtlich des Sach- und Streitstands im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang.

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II.

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Die statthafte und im Übrigen zulässige Beschwerde ist nicht begründet.

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1. Hinsichtlich beider Anträge nimmt der Senat Bezug auf die Entscheidung des SG, die er sich nach eigener Prüfung zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG analog). 2. Das Beschwerdevorbringen rechtfertigt keine andere Einschätzung der Sach- und Rechtslage. a) Mit an die Bevollmächtigten des Antragstellers gerichteter Verfügung vom 29.10.2018 hat der Vorsitzende des Senats folgenden rechtlichen Hinweis erteilt: "Mit Blick auf den bisherigen Schriftwechsel weise ich darauf hin, dass der Senat die Beschwerde derzeit zurückweisen würde.

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Im Einzelnen:

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1. Zum Antrag 1. (Schriftsatz vom 18.05.2018)

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a) Der Antrag gründet auf § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG. In Bezugnahme der Rechtsprechung des Senats hat das SG hierzu im angefochtenen Beschluss (S. 13 unten) zutreffend ausgeführt, dass wirtschaftliche Beeinträchtigungen im Rahmen der Interessenabwägung im Anwendungsbereich des § 86b Abs. 1 SGG keine solche Bedeutung wie in jenem des § 86b Abs. 2 SGG haben. Nicht ersichtlich ist, dass dem Antrag zu 1. überhaupt wirtschaftliche Interessen zugrunde liegen. Die Antragsgegnerin hat bereits im Schriftsatz vom 10.11.2017 mitgeteilt, die streitbefangene Honorarrückforderung sei mittels Verrechnung umgesetzt worden.

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b) Im Übrigen ist nicht ansatzweise ersichtlich, dass der Rückforderungsbescheid "offensichtlich" rechtswidrig ist.

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aa) Der Vertragszahnarzt wird für den Ort der Niederlassung zugelassen (§ 24 Abs. 1 Zahnärtze-ZV). Vertragszahnärztlich wird er hier und nirgendwo anders, sofern es ihm nicht Gesetz oder untergesetzliche Regelungen erlauben, von diesem Grundsatz abzuweichen.

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bb) Zwar formuliert § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV, "Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit ...". Dem insoweit benutzten Plural kann entnommen werden, dass diese Vorschrift keinen abschließenden Charakter hat. Für die Zweigpraxis entscheidend sind die mit der im 2. Halbsatz verwendeten Formel ("wenn und soweit") aufgestellten Restriktionen. Nur "wenn und soweit" diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist eine weitere vertragsärztliche Tätigkeit in Form einer Zweigpraxis außerhalb des Vertragsarztsitzes zulässig. Die Zahnärzte-ZV begrenzt allerdings nicht die Zahl der möglichen (zulässigen) "vertragsärztlichen Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten". Sie ist insoweit offen. Grenzen folgen aus der Berufsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein (§ 1 Absatz 1 Satz 4 BO; zum Verhältnis des Berufsrechts zum Vertragsarztrecht s. im Übrigen Wigge in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Auflage, 2017, § 6 Rn. 5). Vertrags(zahn)arztrechtlich müssen aber immer die Voraussetzungen des § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV erfüllt sein. Daran fehlt es schon deswegen, weil der Antragsteller sich weder auf eine Genehmigung noch eine Ermächtigung berufen kann.

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cc) § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV ist nicht abschließend. Kein Regelungsgegenstand der Norm sind Tätigkeiten wie Hausbesuche, aufsuchende Notfallbehandlungen sowie Konsiliar- und Belegarztdienste. Die fragliche Tätigkeit des Antragstellers in der Praxis Dr. medic stom (R) T ist dem nicht zuzurechnen. Soweit der Antragsteller behauptet, konsiliarisch tätig geworden zu sein, trifft das nicht zu. Der Begriff des Konsiliararztes ist gesetzlich nicht näher definiert (Ratzel/Luxemburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Auflage, 2015, Kapitel 21 Rn. 34). Auszugehen ist daher vom allgemeinen Wortverständnis. "Konsiliarisch" meint "beratend" (https://www.duden.de/rechtschreibung/konsiliarisch). Dem entspricht z.B. die Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen BMV-Z vom 16.07.2018, die u.a. in § 4 von "konsiliarischen Erörterungen" spricht. Konsiliarische Tätigkeit umfasst die externe Beratung des originär in Anspruch genommenen Arztes zur Stellung und Absicherung der Diagnose, die Festlegung des Behandlungsplanes, aber auch die Untersuchung und Mitbehandlung des Patienten (vgl. Ratzel/Luxemburger, a.a.O., zum Verhältnis des Konsiliararztes zum Krankenhaus). Darum geht es ersichtlich nicht.

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dd) Die Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Zahnärzte-ZV (ausgelagerte Praxisräume) bzw. § 32 Abs. 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV (Vertretung) liegen nicht vor.

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ee) Ob und welche anderen Koorperationsformen (hierzu Wigge, a.a.O.) in Betracht kommen, mag dahinstehen. Der Antragsteller hat hierzu nichts vorgetragen.

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ff) Im Ergebnis spricht nach derzeitiger Einschätzung der komplexen Sach- und Rechtslage deutlich mehr dafür, dass der angefochtene Bescheid im Ergebnis rechtmäßig ist. Der Antrag zu 1. wird keinen Erfolg haben.

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3. Zum Antrag zu 2. (Schriftsatz vom 18.05.2018)

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Der Antrag zu 2. wird gleichermaßen keinen Erfolg haben. Dem Begriff "Konsilium" ist ein beratendes Element eigen. Das findet sich zwar im Antrag durch Verwendung des Wortes "konsiliarisch" wieder, indessen wird der Begriff inhaltlich überstrapaziert, wenn der Antragsteller meint, seine oralchirurgischen Behandlungen von Patienten in der Praxis Dr. medic stom (R) T seien dem zuzuordnen. Im Übrigen beruht der Antrag zu 2. auf § 86b Abs. 2 SGG. Zum Anordnungsgrund hat der Antragsteller trotz Aufforderung des Senats nichts vorgetragen.

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4. Abschließend: Das bisherige Vorbringen möge überprüft werden, ggf. ist zu erwägen, die Beschwerde zurückzunehmen."

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Diesen Hinweisen folgt der Senat.

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b) Soweit der Antragsteller sich hierzu eingelassen hat, trägt das die Beschwerde nicht.

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aa) Der Antragsteller wendet ein, Genehmigung oder Ermächtigung seien nicht Tatbestandsvoraussetzungen des § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV. Bezogen auf Satz 1 trifft das zwar zu, führt indes nicht weiter.

43

Systematisch erklärt § 23 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV "vertragzahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes" unter weiteren Voraussetzungen als zulässig ("sind zulässig"). Präzisierungen dieser Erlaubnisnorm enthält § 24 Abs. 3 Satz 2 Zahnärzte-ZV. Ausnahmen hierzu können im BMV-Z geregelt werden (§ 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV). Der Inhalt des § 24 Abs. 3 Satz 4 Zahnärzte-ZV ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich. Erst § 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV knüpft die Tätigkeit an weiteren Orten an eine Genehmigung: "Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenzahnärztliche Vereinigung."

44

Ergänzend bestimmt § 24 Abs. 3 Satz 6 Zahnärzte-ZV: "Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragszahnarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; ( ...)."

45

Aus diesen Zusammenhängen folgt, dass § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV vorgibt, unter welchen materiellen Voraussetzungen der Vertragszahnarzt außerhalb des Sitzes seiner Niederlassung (§ 24 Abs. 1 Zahnärzte-ZV) tätig werden darf. Die Wortfolge an "weiteren Orten" eröffnet die Option, vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertrags(zahn)arztsitzes an weiteren, also an mehreren Orten zu verrichten. Der Vertrags(zahn)arzt ist hiernach grundsätzlich befugt, mehrere Zweigpraxen zu betreiben (hierzu Frehse in Heidelberger Kommentar Arztrecht Krankenhausrecht Medizinrecht (HK-AKM), 62. AL, 2/2016, Stichwort "Zweigpraxis" Rn. 12 zu § 24 Ärzte-ZV), wenngleich es faktisch, d.h. unter Berücksichtigung aller Anforderungen, maximal zu zwei Zweigpraxisgenehmigungen wird kommen können (vgl. Bedei/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Lfg. 3/14 - V/14, § 24 Ärzte-ZV E 24-7). Geht mithin § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV davon aus, dass der Vertragszahnarzt an weiteren Orten tätig werden darf, erschöpft sich hierin die Bedeutung des Plural für die Wortfolge "vertragsärztliche Tätigkeiten". Die Pluralform "weitere Orte" ist mit dem Plural "vertragsärztliche Tätigkeiten" sachlogisch verknüpft. Hieran knüpft der formelle Genehmigungstatbestand des § 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV an. Der Regelungsgehalt ist schlicht: Will der Vertragszahnarzt an einem "weiteren Ort" tätig werden, benötigt er eine Genehmigung der zuständigen KZV. Dem Antragsteller ist insoweit zuzugeben, dass es sich bei der Genehmigung nicht um eine in § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV genannte Tatbestandsvoraussetzungen handelt. Das wiederum ist rechtlich nicht notwendig. Gesetzestechnisch gibt es mehrere Möglichkeiten, um die materiellen mit den formellen Voraussetzungen eines Erlaubnistatbestandes zu verknüpfen. Das kann etwa geschehen, indem beide Voraussetzungen sprachlich-inhaltlich in einem Satz verbunden werden. So ist der Gesetzgeber in § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV nicht vorgegangen. Vielmehr hat er dort zunächst die materiellen Voraussetzungen formuliert (§ 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV), um diese vier Sätze später mit einem Genehmigungsvorbehalt anzureichern (§ 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV). Infolgedessen rechnet die Genehmigung zwar nicht zu den Tatbestandsvoraussetzungen des § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV, dennoch kann der Vertragszahnarzt auf der Grundlage dieser Norm erst dann tätig werden, wenn die KZV ihm eine Genehmigung erteilt hat (§ 24 Abs. 3 Satz 5 Zahnärzte-ZV). Eine solche Genehmigung hat der Antragsteller nicht. Demzufolge darf er nicht an "weiteren Orten" tätig werden.

46

bb) Auch aus § 6 Abs. 6 BMV-Z in der bis 30.06.2018 gültigen Fassung kann der Antragsteller nichts herleiten. Zutreffend ist, dass diese Norm das Genehmigungserfordernis auf die Zweigpraxis bezieht. Soweit der Antragsteller darauf verweist, die "hier gegebene Ausübungsform vertragszahnärztlicher Tätigkeit" werde von § 6 Abs. 6 BMV-Z nicht erfasst, trägt das nicht. Die Ausübungsformen vertragsärztlicher Tätigkeit sind in der Zahnärzte-ZV und im BMV-Z abschließend gelistet. Das Konstrukt des Antragstellers rechnet hierzu nicht. Das ist verfassungsrechtlich unbedenklich, was keiner weiteren Ausführungen bedarf.

47

cc) Der Antrag zu 2. kann schon deswegen keinen Erfolg haben, weil der Anordnungsgrund des § 86b Abs. 2 SGG nicht glaubhaft gemacht ist. Der Senat hat den Antragsteller hierauf mit Verfügungen vom 29.10.2018 und 07.12.2018 hingewiesen und dabei auf seine Rechtsprechung Bezug genommen. Diese sei wie folgt zusammengefasst (z.B. Beschluss vom 09.05. 2012 - L 11 KA 90/11 B ER -): "Setzt § 86b Abs. 2 i.d.F. des 6. SGGÄndG für den Erlass einer einstweiligen Anordnung seither (nur) voraus, dass ein wesentlicher Nachteil abgewendet werden soll oder die Gefahr besteht, dass die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers wesentlich erschwert werden könnte, so ist dies schon sprachlich weniger als die zuvor geforderten "schweren und unzumutbaren Nachteile" (Frehse in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Auflage, 2006, § 23 Rdn. 126). Demzufolge wird unter Geltung des SGG i.d.F. des 6. SGGÄndG darauf abgestellt, welche Intensität der abzuwehrende Eingriff in geschützte Güter (z.B. Art. 12, 14 GG) hat. Maßstab für die Eingriffsintensität sind die wirtschaftlichen Folgen in Bezug auf das geschützte Rechtsgut oder aber wesentliche Rechtsverletzungen (vgl. Senat, Beschlüsse vom 28.12.2010 - L 11 KA 60/10 B ER -, 06.09.2010 - L 11 KA 3/10 B ER -, 27.05.2008 - L 11 B 6/08 KR ER -; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschlüsse vom 23.11.2007 - L 10 B 11/07 KA ER - und 12.02.2007 - L 10 B 35/06 KA ER -; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 02.11.2009 - L 11 KR 3727/09 ER-B -; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 13.12.2007 - L 5 ER 289/07 KR -). Die Begrifflichkeit "zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint" in § 86b Abs. 2 Satz 2 erfordert eine Interessenabwägung nach Maßgabe der Umstände des Einzelfalls. Ein Anordnungsgrund ist danach anzunehmen, wenn dem Antragsteller ein Abwarten bis zur Entscheidung in der Hauptsache nicht zumutbar ist (Baumbach/Lauterbach/Albers/Hartmann, a.a.O., § 940 Rdn. 1; vgl. Zöller/Vollkommer, ZPO, 28. Auflage, 2010, § 940 Rdn. 4); dabei sind die öffentlichen Interessen jenen der Verfahrensbeteiligten gegenüberzustellen. Insbesondere sind die Folgen abzuwägen, die mit dem Erlass bzw. dem Nicht-Erlass einer einstweiligen Anordnung verbunden sind. Einzubeziehen sind dabei u.a. die wirtschaftlichen Verhältnisse, die Intensität einer drohenden (Grund-)Rechtsverletzung und sonstige unbillige Härten der Beteiligten. Die mit jedem Hauptsacheverfahren zwingend verbundenen zeitlichen Nachteile reichen für den Erlass einer Regelungsanordnung nicht aus (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 03.11.2011 - L 3 KA 104/10 B ER -).

48

Diese Obersätze konkretisiert der Senat in ständiger Rechtsprechung wie folgt (z.B. Beschluss vom 13.06.2016 - L 11 KA 76/15 B ER -):

49

"Ob die ggf. glaubhaft zu machenden Tatsachenbehauptungen einen Anordnungsgrund ausfüllen, bedarf einer genauen Prüfung. Trägt der jeweilige Antragsteller vor, in seiner Existenz gefährdet zu sein, muss er eine entsprechende wirtschaftliche Situation glaubhaft machen und nachvollziehbar darlegen, dass diese - kausal - auf die angegriffene Maßnahme zurückzuführen ist, d.h. die Gründe für die behauptete Existenzgefährdung müssen geklärt sein (Senat, Beschlüsse vom 12.08.2013 - L 11 KA 92/12 B ER -, 11.01.2013 - L 11 KA 123/12 B ER -, 05.12.2012 - L 11 KA 121/12 B ER -, 15.05.1996 - L 11 SKa 21/96 - und 27.11.1991 - L 11 SKa 35/91 -; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 19.03.2007 - L 10 B 3/07 KA ER -). Macht ein Antragsteller erhebliche Zahlungsverpflichtungen geltend, fehlt es am Anordnungsgrund, wenn diese nicht kausal durch den Betrieb der Arztpraxis entstanden sind (LSG Niedersachsen, Beschluss vom 16.10.1997 - L 5 Ka 58/97 eR -). Keinesfalls reicht es aus, wenn z.B. ein Vertragsarzt defizitäre Salden ausweisende steuerliche Bilanzen oder Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegt. Der Senat hat mehrfach entschieden, dass steuerrechtliche Regelungen angesichts ihrer spezifischen Zielsetzung eine Vielzahl von disponiblen und manipulativen Gestaltungsmöglichkeiten einräumen, mithin von vornherein ungeeignet sind, einen Anordnungsgrund glaubhaft zu machen (vgl. Beschlüsse vom 28.12.2010 - L 11 KA 60/10 B ER - und 19.03.2009 - L 11 B 20/08 KA ER -; so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 18.07.2005 - L 10 B 11/05 KA ER -; vgl. auch BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 12 KR 21/08 R - zur Festsetzung der Beitragshöhe von selbstständigen freiwilligen Mitgliedern der Krankenkasse nach § 240 SGB V: maßgebend ist der Einkommensteuerbescheid). In der Regel muss hinzu kommen, dass der Antragsteller glaubhaft macht, personelle und organisatorische Effizienzoptimierungsmaßnahmen ausgeschöpft zu haben (Senat, Beschluss vom 24.06.1997 - L 11 SKa 20/97 -), unmittelbar von Insolvenz bedroht zu sein oder die Schließung oder doch nennenswerte Einschränkung seines Praxisbetriebs befürchten zu müssen (Senat, Beschlüsse vom 12.08.2013 - L 11 KA 92/12 B ER -, 11.01.2013 -; L 11 KA 123/12 B ER -, 05.12.2012 - L 11 KA 121/12 B ER -; 18.07.1997 - L 11 SKa 27/97 - und 22.02.1996 - L 11 SKa 55/95 -; im Ergebnis auch LSG Bayern, Beschlüsse vom 21.11.1995 - L 12 B 211/95 - und 28.09.1994 - L 12 B 189/94 Ka-VR -; einschränkend: LSG Schleswig-Holstein, Beschluss vom 14.10.1999 - L 4 B 60/99 KA ER -). ( ...) Trägt ein Antragsteller - wie hier - vor, in seiner Existenz gefährdet zu sein, muss er die entsprechende wirtschaftliche Situation glaubhaft machen (§ 294 ZPO) und nachvollziehbar darlegen, dass diese - kausal - auf die angegriffenen Maßnahme zurückzuführen ist, d.h. die Gründe für die behauptete Existenzgefährdung müssen geklärt sein (LSG NRW vom 15.05.1996 - L 11 SKa 21/96 -; Frehse in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Auflage, 2006, § 23 Rdn. 123). Der Senat lässt offen, ob und inwieweit der Antragsteller glaubhaft gemacht hat, in seiner wirtschaftlichen Existenz gefährdet zu sein. Unterstellt der Senat eine solche, so ist jedenfalls nicht nachvollziehbar dargetan, daß diese kausal auf der Rückzahlungsforderung in Höhe von 2.139,95 EUR beruht. Nach eigenem Vorbringen ist der Liquiditätsengpass durch eine Kombination aus einer Steuernachzahlung, nachträglichen Kosten eines Hauskaufs sowie dem Honorareinbehalt entstanden. Schon deswegen ist nicht dargelegt, dass (allein) die Rückforderung von (lediglich) 2.139,95 EUR den Liquiditätsengpass verursacht haben könnte. Im Ergebnis mag die Liquidität hierdurch weiter verringert werden. Das indessen ist rechtlich unerheblich. Die behauptete Existenzgefährdung war bereits vorher, beruhend auf anderen Ursachen, eingetreten. Der Hauskauf und dessen vorhersehbare/unvorhersehbare Kosten gründen auf eigenverantwortlichen Entscheidungen und fallen damit in die alleinige Verantwortungssphäre des Antragstellers. Die vom Finanzamt geforderte Nachzahlung von Steuern ist regelhaft absehbar. Hat der Antragsteller dennoch nicht die nötigen Vorkehrungen getroffen, um diesen Anspruch befriedigen zu können, unterfällt auch das seinem Verantwortungsbereich. Seine Argumentation läuft im Ergebnis darauf hinaus, das "Prioritätsprinzip" anzuwenden, also diejenige Forderung, mittels deren Geltendmachung erstmals die Grenze zur realen Existenzgefährdung überschritten wird, durch einstweiligen Rechtsschutz zeitweise abwehren zu können, sofern nur genügend - privatautonom - veranlasste anderweitige Forderungen bestehen und befriedigt werden müssen. Diesem Ansatz folgt der Senat schon deswegen nicht, weil es hiernach jederzeit möglich wäre, durch privat bewirkte und ggf. fehlgeleitete Investitionen existenzgefährdende Liquiditätsengpässe zu produzieren, die dazu führen, dass öffentlich-rechtlichen Ansprüchen im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes nur nachrangige Bedeutung zukommt. ( ...)."

50

Ungeachtet dessen, dass schon das SG einen Anordnungsgrund verneint hat und ungeachtet mehrfacher Hinweise des Senats hat der Antragsteller hierzu nichts Substantiiertes vorgetragen.

51

Nach alledem konnte die Beschwerde keinen Erfolg haben.

52

III.

53

Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG) i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG. Hiernach ist der Streitwert in Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit aufgrund richterlichen Ermessens nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache zu bestimmen, soweit nichts anderes geregelt ist. Maßgeblich ist grundsätzlich dessen wirtschaftliches Interesse am Ausgang des Verfahrens (vgl. Senat, Beschluss vom 25.04.2018 - L 11 KA 84/15 -; Beschluss vom 23.10.2017 - L 11 KA 30/17 B ER / L 11 KA 31/17 B ER -).

54

Nach § 39 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) werden grundsätzlich die Werte mehrerer Streitgegenstände in demselben Verfahren und in demselben Rechtszug zusammengerechnet (hierzu auch Senat, Beschluss vom 16.03.2011 - L 11 KA 96/10 B ER -). Der Sache nach handelt es sich hinsichtlich der Anträge zu 1. und 2. um zwei Streitgegenstände (hierzu u.a. Senat, Beschluss vom 21.04.2014 - L 11 KA 85/13 B -; Beschluss vom 19.01.2011 - L 11 KA 106/10 B ER / L 11 KA 119/10 B ER -).

55

Der Antrag zu 1. beruht auf § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG und zielt darauf ab, über den zurückgeforderten Betrag von 20.624,40 EUR disponieren zu können. Da in dem auf einstweiligen Rechtsschutz gerichteten Verfahren keine endgültige Zuweisung der geltend gemachten Forderung möglich ist, war das zu berücksichtigende Interesse des Antragstellers allein darauf gerichtet, zumindest für die Dauer des Hauptsacheverfahrens über den Rückforderungsbetrag verfügen zu können. Das wirtschaftliche Interesse wird mithin durch den Zeitfaktor "Länge des Verfahrens" und durch das Zinsinteresse bestimmt (vgl. dazu Senat, Beschlüsse vom 07.02.2019 - L 11 KA 55/18 B ER -, 15.04.2015 - L 11 KA 107/14 B -, 30.04.2014 - L 11 KA 64/13 B ER -, 07.11.2011 - L 11 KA 110/11 B -, 04.10.2011 - L 11 KA 50/11 B -, 31.08.2011 - L 11 KA 24/11 B ER und L 11 KA 24/11 B ER -, 28.02.2011 - L 11 KA 63/10 B -). Das Zinsinteresse bezieht sich darauf, nicht auf eine etwaige Zwischenfinanzierung angewiesen zu sein. Die Länge des Hauptsacheverfahrens vor dem SG ist auf (mindestens) zwei Jahre zu schätzen. Angesichts eines Zinssatzes von ca. 5 % ergibt sich somit ein Zinsinteresse von 20.624,40 EUR x 5 % = 1.031,27 EUR x 2 = 2.062,54 EUR.

56

Der Antrag zu 2. beruht auf § 86b Abs. 2 SGG und will sicherstellen, dass der Antragsteller jedenfalls für die Dauer des Hauptsacheverfahrens weiter in der Praxis Dr. T konsiliarisch tätig werden darf. Die Honorarrückforderung beläuft sich für sechs Quartale auf 20.625,40 EUR, mithin durchschnittlich 3.437,67 EUR je Quartal. Hieraus folgt ein wirtschaftliches Interesse von 3.437,67 EUR x 8 Quartale (ungefähre Verfahrensdauer) = 27.501,36 EUR.

57

In Addition des Streitwerts für den Antrag zu 1. und jenen des Antrags zu 2. ergibt sich mithin ein Streitwert von insgesamt 29.563,90 EUR.

58

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

59

Dieser Beschluss ist mit der Beschwerde nicht anfechtbar (§ 177 SGG).