Verwaltungsgericht Lüneburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-04-06, Aktenzeichen 1 A 136/04

Tatbestand

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Der Kläger wendet sich gegen die Rücknahme der zunächst ausgesprochenen beihilfehilferechtlichen Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung seiner Ehefrau und begehrt die Gewährung einer entsprechenden Beihilfe.

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Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Er ist freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Barmer Ersatzkasse (BEK) versichert. Seine Ehefrau, die selbst keinen eigenen Beihilfeanspruch hat, war bis zum 31. März 2002 im Rahmen der Familienversicherung über den Kläger ebenfalls freiwilliges Mitglied der BEK; seit dem 1. April 2002 ist sie aufgrund ihrer geringen Renteneinkünfte pflichtversichertes Mitglied der BEK. Der Kläger und seine Ehefrau teilten der Beihilfestelle der Beklagten unter dem 21. Juli 2000 die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung mit. Den Wechsel in die Pflichtversicherung bei der BEK teilten sie hingegen (zunächst) nicht mit.

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Unter dem 26. Juni 2003 beantragte der Kläger die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung seiner Ehefrau zur Entfernung von Krampfadern mittels einer sog. Echosklerosierung (Schaumverödung unter Ultraschall) in einem bestimmten Sanatorium. Nach Einholung eines amtsärztlichen Gutachtens des Gesundheitsamtes des Landkreises ... vom 31. Juli 2003, das die Notwendigkeit der Sanatoriumsbehandlung bejaht hatte, erkannte die Oberfinanzdirektion Hannover mit Bescheid vom 6. August 2003 die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine stationäre Behandlung in dem Sanatorium für die Dauer von drei Wochen an. Dabei ging sie aufgrund der Angaben der Ehefrau des Klägers vom 21. Juli 2000 davon aus, dass diese (weiterhin) in der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied versichert sei.

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Nach einem Schreiben der BEK vom 9. September 2003 bewilligte diese der Ehefrau des Klägers eine ambulante Vorsorgeleistung für die Dauer von drei Wochen und zudem bestimmte Leistungen: ärztliche Behandlung, Arznei- und Verbandmittel, Kurmittel sowie einen Zuschuss von 13 EUR je Tag zu den übrigen Kosten bis zur Dauer von 21 Tagen. Mit dem letzteren Betrag sind die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe, Fahrkosten usw. abgegolten.

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Nachdem die Sanatoriumsbehandlung in der Zeit vom 19. Oktober bis 9. November 2003 durchgeführt worden war, beantragte der Kläger unter dem 11. November 2003 die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen der Sanatoriumsbehandlung in Höhe von insgesamt 2.234,10 EUR einschließlich der Nebenkosten. Unter Ziffer 3.1 des Beihilfeantrages gab er erstmals an, dass seine Ehefrau in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist.

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Daraufhin legte die Oberfinanzdirektion Hannover mit Schreiben vom 19. November 2003 dem Kläger die aus ihrer Sicht bestehende Rechtslage unter Hinweis auf § 5 Abs. 3 und 4 BhV und § 2 Abs. 2 SGB V dar und hörte ihn im Hinblick auf die beabsichtigte Rücknahme der Anerkennung der Beihilfefähigkeit an. Sach- und Dienstleistungen für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert seien, seien nicht beihilfefähig.

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Mit Schreiben vom 25. November 2003 äußerte sich der Kläger zu der aus seiner Sicht bestehenden Sach- und Rechtslage. Er habe seinerzeit telefonisch von der Beihilfestelle die Aussage erhalten, dass einer Beihilfefähigkeit der Sanatoriumsbehandlung nichts im Wege stehe. Die eigentliche Behandlung für die Krampfadernentfernung habe nur sieben Tage gedauert und insgesamt nur 1.112 EUR gekostet. Lediglich auf diese Maßnahme habe sich damals sein Beihilfeantrag gestützt. Dass stattdessen drei Wochen Sanatoriumsaufenthalt bewilligt worden seien, habe er nicht zu vertreten.

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Mit Bescheid vom 10. Dezember 2003 nahm die Oberfinanzdirektion Hannover gemäß § 48 VwVfG ihren Anerkennungsbescheid vom 6. August 2003 zurück, da dieser auf der Grundlage falscher Tatsachen ergangen und mithin rechtswidrig sei. Zugleich lehnte sie die beihilferechtliche Erstattung der beantragten Aufwendungen ab. Bei pflichtversicherten Personen bestehe nach § 5 Abs. 3 und 4 BhV ein strenger Verweis auf Sach- und Dienstleistungen nach § 2 Abs. 2 SGB V, so dass Sach- und Dienstleistungen, wozu die Aufwendungen der Sanatoriumsbehandlung gehörten, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien. Der Kläger könne sich nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz berufen, da er den Wechsel des Versicherungsverhältnisses nicht zeitnah angezeigt habe.

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Der Kläger legte hiergegen unter Wiederholung seines bisherigen Vortrages Widerspruch ein. Ergänzend wies er darauf hin, dass er auf die rechtlichen Konsequenzen des Unterschiedes zwischen pflicht- und freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung hätte hingewiesen werden müssen. Er jedenfalls habe alles ihm Zumutbare und Erforderliche getan.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 10. Februar 2004 wies die Oberfinanzdirektion Hannover den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen unter Wiederholung der ihrer Ansicht nach bestehenden Sach- und Rechtslage an, der Kläger könne sich nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz berufen. Denn er habe es unterlassen, den Wechsel im Versicherungsverhältnis seiner Ehefrau rechtzeitig mitzuteilen. Sein Vorwurf, die Beihilfestelle habe ihn über den unterschiedlichen Beihilfeanspruch der beiden Formen des gesetzlichen Versicherungsverhältnisses im Unklaren gelassen und ihn hierüber rechtzeitig aufklären müssen, sei nicht haltbar. Es habe für die Beihilfestelle zum Zeitpunkt der Antragstellung kein Anlass für Zweifel an dem angezeigten freiwilligen Versicherungsverhältnis bestanden. Die Beihilfestelle sei nicht verpflichtet, bei jeder beihilferechtlichen Maßnahme das Versicherungsverhältnis erneut zu überprüfen.

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Daraufhin hat der Kläger am 1. März 2004 Klage erhoben, zu deren Begründung er sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Für ihn und seine Ehefrau sei es völlig selbstverständlich gewesen, dass es zwischen einer freiwilligen Mitgliedschaft und einer Pflichtmitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung keine rechtlichen Unterschiede gebe, die sich auf die Beihilfefähigkeit nachteilig auswirken könnten, zumal sie aufgrund ihrer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung bis auf wenige Ausnahmen keine Beihilfe beantragt hätten und daher im Beihilferecht kaum über Kenntnisse verfügten. Er habe seinerzeit der Sachbearbeiterin der Beihilfestelle gegenüber am Telefon ausdrücklich mitgeteilt, dass seine Ehefrau aufgrund ihrer Rente in der BEK versichert sei. Allein dieser Hinweis mache seiner Ansicht nach bereits deutlich, dass es sich zwingend um ein Pflichtversicherungsverhältnis handeln müsse. Seine beantragte Zusage der Beihilfefähigkeit habe sich im Übrigen lediglich auf einen Sanatoriumsaufenthalt seiner Ehefrau von sieben Tagen bezogen. Die Entfernung der Krampfadern stelle einen operativen Eingriff dar, der während des siebentägigen und nach der GOÄ abgerechneten Krankenhausaufenthaltes vorgenommen worden sei. Mithin habe es sich hierbei um eine beihilfefähige Maßnahme und gerade nicht um eine Kurmaßnahme in einem Sanatorium gehandelt.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheid der Oberfinanzdirektion Hannover vom 10. Dezember 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm antragsgemäß Beihilfe für die Aufwendungen der Krampfadernentfernung seiner Ehefrau zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen,

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und wiederholt und vertieft ihrerseits die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage hat Erfolg.

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Der Kläger hat Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe für die Aufwendungen seiner Ehefrau im Rahmen der Sanatoriumsbehandlung (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Denn die Oberfinanzdirektion Hannover hat bereits den Anerkennungsbescheid vom 6. August 2003 gemäß § 48 VwVfG zu Unrecht zurückgenommen.

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Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 VwVfG kann ein rechtswidriger Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder Vergangenheit zurückgenommen werden. Gemäß § 48 Abs. 1 Satz 2 VwVfG darf ein - wie hier - begünstigender Verwaltungsakt dabei nur unter den Einschränkungen des § 48 Abs. 2 bis 4 VwVfG zurückgenommen werden. Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben, weil der Anerkennungsbescheid der Oberfinanzdirektion Hannover vom 6. August 2003 auch in Anbetracht der Pflichtmitgliedschaft der Ehefrau des Klägers in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht rechtswidrig, sondern rechtmäßig ist.

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1. Der Bescheid der Oberfinanzdirektion Hannover vom 6. August 2003, mit dem auf der Grundlage des § 7 Abs. 2 BhV zunächst die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine stationäre Behandlung der Ehefrau des Klägers in einem Sanatorium für die Dauer von drei Wochen anerkannt worden ist, ist rechtmäßig.

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In Ausfüllung der in § 79 BBG normierten Fürsorgepflicht des Dienstherrn erhalten u. a. Ruhestandsbeamte Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen. Maßgebend für die Gewährung sind die zur Zeit der Entstehung der Aufwendungen - hier: Oktober und November 2003 - geltenden Beihilfevorschriften in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung vom 1. November 2001 (GMBl. S. 918) - BhV. Der Ehegatte des Beihilfeberechtigten ist gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BhV berücksichtigungsfähig.

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Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für einen Sanatoriumsaufenthalt richtet sich nach § 7 BhV. Gemäß § 7 Abs. 2 BhV bedarf es einer amts- oder vertrauensärztlich bescheinigten Notwendigkeit einer derartigen Sanatoriumsbehandlung sowie einer vorherigen Anerkennung der Beihilfefestsetzungsstelle. Diese Erfordernisse sind hier erfüllt. Voraussetzung bereits „dem Grunde nach“ hierbei ist darüber hinaus, dass auch die allgemeinen Voraussetzungen des § 5 BhV erfüllt sind. Aber auch hieran fehlt es entgegen der Ansicht der Beklagten nicht.

24

Gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1 BhV sind bei Ansprüchen auf Heilfürsorge auf Grund von Rechtsvorschriften vor Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Gemäß § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 1 BhV sind des Weiteren ausdrücklich nicht beihilfefähig die Sach- und Dienstleistungen. Diese sind von der Beihilfefähigkeit deshalb ausgeschlossen, weil diese Leistungen auf Kranken- oder Behandlungsschein gewährt werden, ohne dass dem Berechtigten grundsätzlich eigene Aufwendungen entstehen. Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt ihre Leistungen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V). Hierzu gehören nach § 40 Abs. 2 SGB V auch stationäre Rehabilitationen. Zum Bezug von Sach- und Dienstleistungen sind grundsätzlich alle Mitglieder, d. h. Pflichtmitglieder und freiwillige Mitglieder, der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigt. Pflichtmitglieder müssen die Sach- und Dienstleistungen in Anspruch nehmen, während seit dem 1. Januar 1999 Kostenerstattungen nur den freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten vorbehalten sind. Pflichtversicherte Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten zu den die Kassenleistungen überschreitenden beihilfefähigen Aufwendungen nur dann Beihilfen, wenn es sich bei der zustehenden Leistung des konsultierten Behandlers nicht um eine Sach- oder Dienstleistung handelt (vgl. hierzu Topka/Möhle, Kommentar zum Beihilferecht Niedersachsens und des Bundes, 5. Auflage 1995, Stand: Mai 2004, Erläuterungen zu § 5 Abs. 4 BhV Anm. 14.1.1 ff.). Die Aufwendungen bei pflichtversicherten Ehegatten ohne tariflichen Beihilfeanspruch als nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BhV berücksichtigungsfähige Angehörige für eine Sanatoriumsbehandlung sind mithin (nur dann) nicht beihilfefähig, wenn eine vorrangige Leistungspflicht anderer Leistungsträger besteht (Schröder/ Beckmann/Weber, Beihilfe-Vorschriften, Kommentar, Stand: 1. Februar 2004, § 5 Anm. 9, Seite 80.2.4).

25

Eine derartige vorrangige Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung der Ehefrau des Klägers besteht im vorliegenden Fall aber gerade nicht. Bei der von der Ehefrau des Klägers gewählten Sanatoriumsbehandlung der sog. Echosklerosierung handelt es sich nicht um eine Sach- und Dienstleistung i. S. d. § 2 Abs. 2 SGB V. Unerheblich ist hierbei, ob seine Ehefrau in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert oder ob sie Pflichtmitglied ist. Dies ergibt sich aus Folgendem:

26

Die von der Ehefrau des Klägers gewählte Sanatoriumsbehandlung in Form der Methode der ultraschallgestützten Venensklerosierung (Verödung) mit aufgeschäumten Verödungsmitteln fällt nicht unter den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch nicht unter § 40 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V. Mithin ist die bei der Ehefrau durchgeführte Maßnahme auch keine Sach- und Dienstleistung i. S. d. § 5 Abs. 4 Nr. 1 BhV und auch kein Fall der „zustehenden Leistungen“ i. S. d. § 5 Abs. 3 Satz 3 BhV. Denn von § 5 Abs. 3 Satz 3 BhV nicht erfasst sind die beihilfefähigen Aufwendungen, für die dem Beihilfeberechtigten keine Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zustehen (OVG Koblenz, Urt. v. 20.2.1991 - 2 A 12546/90 - zitiert nach juris; BVerwG, Urt. v. 21.9.1989 - 2 C 31/88 -, NVwZ-RR 1990, 314, 315 m. w. N.). Folge hiervon ist, dass eine Anrechnung nicht stattfindet und die Aufwendungen für die gewählte Methode beihilfefähig sind; hiervon ist auch die Beihilfestelle im Anerkennungsbescheid vom 6. August 2003 zu Recht ausgegangen. Das Bestehen einer Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bietet zudem keinen sachlichen Grund, die Beihilfefähigkeit auszuschließen oder einzuschränken, wenn und soweit für eine dieser Leistungs- und Aufwendungsarten keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Deshalb ist es dem Dienstherrn verwehrt, die gesetzliche Krankenversicherung zum Anknüpfungspunkt für eine Beihilfekürzung zu wählen, und zwar für Krankheitsaufwendungen, die in den Beihilfevorschriften für grundsätzlich beihilfefähig anerkannt sind (BVerwG, Urt. v. 21.9.1989 - 2 C 31/88 -, a. a. O.). Der von der Beklagten angeführte „strenge Verweis“ auf Sach- und Dienstleistungen nach § 2 Abs. 2 SGB V besteht im Fall des Klägers also nicht. Angerechnet können und müssen gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1 BhV lediglich die kulanterweise gewährten Leistungen der BEK aus dem Bescheid vom 9. September 2003.

27

Dem Kläger steht infolgedessen der geltend gemachte Beihilfeanspruch zu. Ausgehend von einem Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 2.234,10 EUR, von dem die von der BEK gewährten Leistungen von insgesamt 273 EUR (21 Tage x 13 EUR) abzuziehen sind, ergibt dies beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 1.961,10 EUR und bei einem Beihilfebemessungssatz von 70 v. H. (§§ 3 Abs. 1 Nr. 1, 14 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 BhV) eine Beihilfe in Höhe von 1.372,77 EUR.

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2. Auf die zwischen den Beteiligten im Einzelnen streitige Frage, ob die weiteren Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Satz 2 und Abs. 2 VwVfG vorliegen, kommt es mithin nicht an.

29

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 ZPO. Gründe, die Berufung nach § 124 a Abs.1 Satz 1 i. V. m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und 4 VwGO zuzulassen, sind nicht gegeben.

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