Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-02-12, Aktenzeichen L 3 P 7/01

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 26. Februar 2002 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen.

Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

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Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung von Leistungen zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Die 1953 geborene Klägerin stellte im Mai 1998 bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten einen Antrag auf Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung wegen der Pflege der bei ihr pflegeversicherten Margot S, ihrer Mutter. In dem Antrag gab die Klägerin an, dass für sie bereits Beiträge zur Rentenversicherung der Angestellten bei der Beigeladenen eingezahlt worden seien. Sie übe eine abhängige Beschäftigung als Apothekenhelferin mit einer regelmäßigen Arbeitszeit von 21 Stunden wöchentlich aus und pflege ihre Mutter seit Oktober 1997 ca. 20 Stunden wöchentlich in ihrem eigenen bzw. deren Haushalt. Daneben sei an den Tagen, an denen sie ihrer Beschäftigung nachginge, Irma H als Pflegeperson tätig.

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Aus den beigefügten Unterlagen der Fa. M ging hervor, dass die Versicherte S im Bereich der Grundpflege einen Hilfebedarf in einem zeitlichen Umfang von 53 Minuten im Tagesdurchschnitt benötigte und daneben für die hauswirtschaftliche Versorgung im Tagesdurchschnitt 45 Minuten erforderlich waren, mithin ein täglicher Hilfebedarf in einem zeitlichen Umfang von 98 Minuten gegeben war. Die Klägerin übernahm die Pflege dreimal wöchentlich, so dass insgesamt 4,85 Stunden wöchentliche Pflegezeit auf sie entfielen.

3

Mit Schreiben vom 20. April 1999 teilte die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten der Klägerin mit, dass sie vor einer endgültigen Entscheidung über die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen noch eine erneute Begutachtung bei der Versicherten vornehmen werde. Nachdem die Fa. M die zeitlichen Dimensionen des Pflegebedarfs ihrer Versicherten bestätigte, lehnte die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für die Klägerin mit der Begründung ab, dass die Klägerin keine Pflegeleistungen in einem Umfang von mindestens 14 Stunden wöchentlich erbringe, wie dies vom Gesetz vorgesehen sei. Ferner wies sie die Klägerin auf die sechsmonatige Klagefrist hin. Mit Schreiben vom 3. Mai 1999 wandte die Klägerin ein, dass ihre Mutter durch ihre Herzerkrankung so weit eingeschränkt sei, dass sie mehrmals täglich der Hilfe bedürfe. Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten lehnte jedoch mit weiterem Schreiben vom 1. Februar 2000 erneut die Gewährung von Beitragsleistungen ab.

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Mit ihrer am 11. Juli 2000 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, bei der Prüfung der Gewährung von Beitragsleistungen seien nicht nur die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, sondern auch die sonstigen Hilfeleistungen, die von der Pflegeperson erbracht würden, bei der Bewilligung zu berücksichtigen. Lege man diese Auffassung zu Grunde, sei in ihrem Fall der Anspruch ohne weiteres anzunehmen.

5

Das SG Lüneburg hat der Klage durch Urteil vom 26. Februar 2001 stattgegeben und die Beklagte dem Grunde nach zur Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung zu Gunsten der Klägerin verurteilt. Soweit sich aus den Vertragsbedingungen der Beklagten keine hinreichenden Regelungen ergäben bzw sich diese als lückenhaft erwiesen, seien bezogen auf die privaten Pflegekassen ergänzend die Bestimmungen des SGB XI heranzuziehen. Aus dem MB/PPV 1996, den einschlägigen Vertragsbedingungen der Beklagten, gehe hervor, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der Pflegeperson und dem Versicherungsunternehmen gegeben sei. Dies werde daran deutlich, dass die Pflegeperson auf Verlangen des Versicherers glaubhaft zu machen habe, dass Pflegeleistungen im erforderlichen Umfang erbracht würden. Aus diesem Grunde sei auch die private Pflegekasse im Hinblick auf den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch passivlegitimiert. Der Auffassung, dass die Entscheidung über die Entrichtung von Rentenversicherungsbeiträgen der jeweils zuständige Rentenversicherungsträger zu treffen habe, könne nicht gefolgt werden. Auch der erforderliche zeitliche Umfang von wenigstens 14 Stunden Pflegezeit wöchentlich sei zu Gunsten der Klägerin anzunehmen, weil neben den Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch die Behandlungspflege, die nicht verrichtungsbezogenen Aufsichtsmaßnahmen und Hilfen bei der sozialen Kommunikation im vorliegenden Zusammenhang Berücksichtigung finden müssten.

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Gegen dieses ihr am 9. März 2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 2. April 2001 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass sie für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht die richtige Beklagte sei, weil sie zur Feststellung der Rentenversicherungspflicht der Klägerin nicht befugt sei. Sie könne zur Beitragszahlung allenfalls dann verurteilt werden, wenn zuvor der zuständige Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder eine andere für die soziale Sicherung der Pflegeperson zuständige Stelle die Rentenversicherungspflicht oder Berechtigung zur Teilnahme an der sonstigen sozialen Sicherung festgestellt habe. Daran fehle es im Falle der Klägerin. Abgesehen von diesen formalen Gesichtspunkten sei auch die materielle Berechtigung einer sozialen Sicherung der Klägerin aus Anlass der Pflege ihrer Mutter zu verneinen, weil das SG zu Unrecht angenommen habe, dass bei der Ermittlung der erforderlichen Pflegezeiten neben den Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch die sonstigen Hilfen einzubeziehen seien. Die Auslegung des SG widerspreche sowohl dem Wortlaut der einschlägigen Vertragsbedingungen bzw. des SGB XI, als auch dem Sinn und Zweck des Pflegeversicherungsgesetzes. Die Bezugnahme auf § 14 SGB XI in den Bestimmungen mache deutlich, dass nur die Pflege, die sich auf die in dieser Bestimmung genannten Verrichtungen beziehe, bei der Ermittlung des Anspruches auf Leistungen der sozialen Sicherung Berücksichtigung finden könnten.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des SG Lüneburg vom 26. Februar 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Die Beigeladene stellt keinen eigenen Antrag und weist darauf hin, dass die Rentenversicherungsträger, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich die Auffassung verträten, dass die ergänzende Pflege und Betreuung von leistungsberechtigten Pflegeversicherten bei der Ermittlung der für den Anspruch auf Gewährung von Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson erforderlichen wöchentlichen Pflegezeit nicht angerechnet werden könne. Berücksichtigungsfähig seien allein die Hilfeleistungen, die im Bereich der Grundpflege und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung anfielen. Die Feststellung des insoweit erforderlichen Hilfebedarfs obliege allein den zuständigen Medizinischen Diensten. Das zuständige Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung habe darüber hinaus bereits vor Inkrafttreten des SGB XI darauf hingewiesen, dass auch im Zusammenhang mit dem Anspruch auf die soziale Sicherung von Pflegepersonen nur die Hilfeleistungen anzurechnen seien, die nach dem SGB XI für den Hilfebedürftigen leistungsbegründend seien.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die gemäß § 143 und § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.

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Mit Einverständnis der Beteiligten hat der Senat die Sache gemäß § 155 Absätze 3 und 4 SGG durch die Berichterstatterin als Einzelrichterin entschieden.

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Die Beklagte hat zu Recht die Gewährung von Leistungen zur sozialen Sicherung der Klägerin (in ihrem Falle die Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung an die Beigeladene) aus Anlass der Pflege ihrer Mutter, der bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit Versicherten Margot S, abgelehnt.

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Rechtsgrundlage für die Gewährung entsprechender Leistungen aus der privaten Pflegeversicherung ist § 4 Abschnitt E Ziffer 14 MB/PPV 1996, wonach für Pflegepersonen, die (wie die Klägerin) regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind und die versicherte Person ehrenamtlich wenigstens 14 Stunden wöchentlich in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, der Versicherer Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder auf Antrag an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung gemäß Nr. 8 des Tarifs PV zahlt. Die versicherte Person oder die Pflegeperson haben darzulegen und auf Verlangen des Versicherers glaubhaft zu machen, dass Pflegeleistungen in dem vom medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherung festgestellten und erforderlichen zeitlichen Umfang auch tatsächlich erbracht werden. Üben mehrere Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus, richtet sich die Höhe des vom Versicherer zu entrichtenden Beitrags nach dem Verhältnis des Umfanges der jeweiligen Pflegetätigkeit der Pflegeperson zum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt.

18

Aus § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI folgt über diese Regelungen hinaus, dass der Vertrag über die private Pflegeversicherung ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für die versicherte Person selbst und ihre Angehörigen, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen muss, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sind.

19

Zwar fehlt in § 4 Abschnitt E Ziffer 14 MB/PPV 1996 eine Bezugnahme auf § 1 Ziffern 2 bis 5 MB/PPV 1996, wie sie in § 19 SGB XI auf § 14 SGB XI vorgesehen ist. Auf Grund des § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI und der Regelungen in §§ 44 und 110 SGB XI ist jedoch davon auszugehen, dass auch in Bezug auf die Gewährung von Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen von den privaten Pflegeversicherungen nur der Leistungsumfang erwartet werden kann, wie er in diesem Zusammenhang auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung vorgesehen ist. Der Senat versteht den Hinweis in § 19 SGB XI, wonach Pflegepersonen im Sinne des SGB XI Personen sind, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen dahingehend, dass leistungsauslösend auch in diesem Zusammenhang nur Pflegeleistungen im Rahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung sind. Aus diesem Grunde vermag sich der Senat nicht der Auffassung des SG anzuschließen, wonach bei der Ermittlung des Anspruches auf Leistungen der sozialen Sicherung der Pflegeperson in Bezug auf den Umfang der erforderlichen und von der Pflegeperson tatsächlich erbrachten Hilfeleistungen neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch die ergänzenden Pflegeleistungen (z.B. Behandlungspflege, nicht verrichtungsbezogene Anleitung oder Aufsicht, soziale Kommunikation oder nicht verrichtungsbezogene Mobilitätshilfen) einzubeziehen sind. Diese Auffassung wird insbesondere unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien vertreten, in denen es in der Gesetzesbegründung zu § 17 (im Gesetz § 19) heißt, dass bei der Feststellung der Mindeststundenzahl nicht nur die Arbeitszeit gerechnet werde, die auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung entfalle und für die Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 12 und 13 (im Gesetz §§ 14 und 15) maßgeblich sei, sondern auch die Zeit, die benötigt werde für die ergänzende Pflege und Betreuung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI (vgl. Wilde in Hauck/Wilde, SGB XI Stand Oktober 2000, § 19 Rdnr. 16 m.w.N. und M 010 Seite 77). In den Gesetzesmaterialien findet sich aber keine nähere Begründung für diese Auffassung. Hinzu kommt, dass die Gesetzesmaterialien an anderer Stelle in Bezug auf die Anspruchsberechtigung der Pflegebedürftigen selbst einen engeren Rahmen setzen. So heißt es zum Beispiel in der Gesetzesbegründung zu § 14 SGB XI unter Allgemeines am Ende, dass Hilfeleistungen unterhalb der Schwelle der erheblichen Pflegebedürftigkeit nicht von der Solidargemeinschaft finanziert werden müssten. Für diesen Hilfebedarf könne und solle der einzelne -- entsprechend dem Grundsatz der Subsidiarität solidarischer Hilfen gegenüber der Eigenverantwortung -- selbst einstehen. Dies sei auch deshalb gerechtfertigt, weil bei höherem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit keine Vollversorgung durch die Pflegeversicherung vorgesehen sei, sondern auch hier eine beachtliche Eigenbeteiligung des Pflegebedürftigen und seiner Familie weiterhin notwendig sei (vgl. Gesetzesmaterialien, zitiert nach Hauck/Wilde, SGB XI, M010 Seite 66). Diese Inkompatibilitäten sind unter anderem damit zu erklären, dass vor der Verabschiedung des Gesetzes im Bundestag bei den Beratungen im Ausschuss für Arbeit und Sozialordnung und anschließend im Vermittlungsausschuss noch zahlreiche Änderungen an dem Gesetzesentwurf vorgenommen wurden. Zwar trifft es zu, dass der Gesetzgeber mit der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes die Motivation zur häuslichen Pflege unter anderem durch Verbesserung der sozialen Absicherung der Pflegeperson unterstützen wollte (vgl. Wilde, a.a.O.). Dabei darf jedoch nicht außer acht gelassen werden, dass nach § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche und sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung lediglich ergänzen. Diese Vorschrift legt die Schlussfolgerung nahe, dass ein Leistungsanspruch der Pflegeperson nicht günstigeren Bedingungen unterliegen kann, als der Anspruch des Pflegebedürftigen. Der primär nach dem SGB XI leistungsberechtigte Pflegebedürftige bekommt indessen Leistungen nur, wenn ein verrichtungsbezogener (vgl. § 14 Abs. 4 SGB XI) Hilfebedarf in einem zeitlichen Umfang besteht, wie er in § 15 SGB XI geregelt ist. Dies gilt für Leistungen der ambulanten Pflege, der teilstationären Pflege, der stationären Pflege und auch für die in dem Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf vom 14. Dezember 2001 (BGBl. I, Seite 3728 ff.) vorgesehenen zusätzlichen Betreuungsleistungen für mindestens erheblich Pflegebedürftige. Das BSG hat in ständiger Rechtsprechung deutlich gemacht, dass der Katalog der Verrichtungen in § 14 SGB XI als abschließend zu betrachten ist (vgl. SozR 3-3300 § 14 Nr. 2, Seite 6) und insbesondere Maßnahmen zur Behandlungspflege nur eingeschränkt und sonstige Hilfeleistungen überhaupt nicht für die Ermittlung des leistungsauslösenden Hilfebedarfs einzubeziehen sind. Es hat dies unter anderem damit begründet, dass der Gesetzgeber unter finanziellen Gesichtspunkten berechtigt gewesen sei, den Kreis der Anspruchsberechtigten zu begrenzen (vgl. BSG a. a. O., Seite 10). Diese Gesichtspunkte hält der Senat auch in Bezug auf den Anspruch der Pflegeperson auf die Gewährung von Leistungen zur sozialen Sicherung für maßgeblich.

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Ist demnach davon auszugehen, dass für den aus § 44 Absatz 1 SGB XI folgenden Anspruch auf Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI, bzw im vorliegenden Falle dem aus § 4 Abschnitt E Ziffer 14 MB/PPV in Verbindung mit Ziffer 8 Tarifstufe PVB folgenden Anspruch eine durchschnittlich mindestens 14 Stunden wöchentlich umfassende Pflegeleistung in Bezug auf die Grundpflege bzw. hauswirtschaftliche Versorgung erforderlich ist, sind diese Voraussetzungen bei der Klägerin nicht gegeben. Aus den Feststellungen der dafür zuständigen Fa. M in deren Gutachten vom 28. Februar 1998, die von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogen werden, geht hervor, dass die Versicherte einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 53 Minuten im Tagesdurchschnitt hat und zusätzlich von 45 Minuten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit ergeben sich wöchentlich notwendige Pflegeleistungen im Bereich von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung in einem Umfang von lediglich 11,43 Stunden.

21

Bei dieser Sachlage braucht der Senat nicht auf die Frage einzugehen, ob die Beklagte überhaupt berechtigt wäre, über die Rentenversicherungspflicht der Klägerin eigenständig zu entscheiden, bzw. ob sie zur Beitragsentrichtung verurteilt werden könnte, ohne dass die Beigeladene als zuständiger Träger der gesetzlichen Rentenversicherung zuvor eine Entscheidung über die Versicherungspflicht der Klägerin getroffen hätte. Das BSG hat entschieden, dass über die Versicherungs- und Beitragspflicht in einem Versicherungszweig (hier der Rentenversicherung der Angestellten) der Versicherungsträger zu entscheiden habe, bei dem die behauptete Versicherungspflicht bestehe. Dies sei bereits für Streitigkeiten über die Krankenversicherungspflicht der Rehabilitanden und der Arbeitslosen entschieden. Die Grundsätze dieser Entscheidung seien auch für die Rentenversicherung maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 22. März 2001, AZ. B 12 P 3/00, Umdruck Seite 4, m. w. N.) Auch aus der Beitragstragungs- und -zahlungspflicht der Beklagten folge eine derartige Zuständigkeit nicht. Zwar seien die Pflegekassen in den Fällen, in denen sie ihre Leistungspflicht für gegeben betrachteten, ebenso zur Zahlung von Beiträgen verpflichtet, wie Arbeitgeber, die bei unstreitigem Sachverhalt ohne vorherige Entscheidung der Einzugsstelle die Beiträge entrichteten. Bestehe aber Streit über die Versicherungspflicht oder den Umfang der Beitragspflicht, so habe hierüber für Pflegepersonen zuvor regelmäßig der Rentenversicherungsträger zu entscheiden (vgl. BSG a. a. O., Umdruck Seite 5). Ebenso wenig braucht der Senat bei dieser Betrachtungsweise darüber zu befinden, ob sich durch die durch Art. 4 Nr. 8 des 4. Euro-Einführungsgesetz eingefügten Sätze 6 und 7 in § 23 Abs. 1 SGB IV eine Zuständigkeitsänderung in Bezug auf die Entscheidung über die Rentenversicherungspflicht von Pflegepersonen ergeben haben könnte (vgl. Darstellung in dem zitierten Urteil des BSG, a. a. O., Umdruck Seite 6).

22

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

23

Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der zu entscheidenden Rechtsfragen die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

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