Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Anerkenntnisurteil vom 2014-03-05, Aktenzeichen 23 O 264/10
ECLI:DE:LGK:2014:0305.23O264.10.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 4.606.69 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.01.2012 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 740,18 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.10.2010 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 22 % und die Beklagte zu 78 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Gläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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T a t b e s t a n d

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenvollversicherung u.a. nach dem Tarif Z4. Danach werden Zahnbehandlungen zu 100 % und Zahnersatzbehandlungen zu 80 % erstattet. Nach der Tarifbedingung B) Nr. 1 Satz 2 werden zahntechnische Leistungen nur insoweit erstattet, als diese Kosten zusammen mit den in Rechnung gestellten zahnärztlichen Verrichtungen insgesamt die Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte für die erstattungsfähigen zahnärztlichen Leistungen nicht überschreiten. Im Zeitraum vom 12.08.2010 bis zum 18.02.2011 unterzog sich der Kläger einer umfangreichen Behandlung im Bereich der Zähne 14–17 des Oberkiefers. Dieser lagen zwei Heil-und Kostenpläne des Zahnarztes Dr. J vom 08.02.2010 über 5.606,34 € bzw. 3.157,94 € zugrunde. Der Heil- und Kostenplan über 5.606,34 € sah die Auswechslung von Implantat-Sekundärteilen, die Aufbringung von Pfeilerkronen sowie Maßnahmen der funktionellen Diagnostik vor. Der Heil- und Kostenplan über 3.157,94 € hatte die Einbringung der Zahnimplantate regio 14 und 17 einschließlich der Durchführung eines Sinuslifts zum Gegenstand. Nach erfolgter Durchführung der Behandlung wurden dem Kläger mit der Rechnung vom 07.10.2010 ein Betrag in Höhe von 2.467,88 € und mit der Rechnung vom 01.03.2011 ein Betrag in Höhe von 6.059,87 € berechnet. Die Beklagte erstattete die erste Rechnung in Höhe von 1.763,51 € und die zweite Rechnung in Höhe von 241,21 €.

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Der Kläger behauptet, die streitgegenständliche Behandlung sei medizinisch notwendig gewesen. Die erbrachten Leistungen seien ordnungsgemäß abgerechnet worden.

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Der Kläger beantragte mit dem Klageantrag zu 1. ursprünglich die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten, die Kosten gemäß der zwei Heil- und Kostenpläne vom 08.02.2010 im tariflichen Umfang zu erstatten. Nach Durchführung der in den Heil- und Kostenplänen vorgesehenen Behandlung änderte der Kläger mit seinem am 05.01.2012 bei Gericht eingegangenen Schriftsatz, dem Beklagten zugestellt am 12.01.2012, den Klageantrag zu 1. in einen Zahlungsantrag.

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Der Kläger beantragt nunmehr,

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1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 4.817,48 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

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2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.145,85 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie behauptet, der Kläger sei durch eine Vorbehandlung ausreichend mit Zahnersatz versorgt, da bereits genügend Implantate vorhanden seien. Sie ist der Ansicht, dass aufgrund der Tarifbedingung B) Nr. 1 Satz 2 zum Tarif Z4 die abgerechneten zahntechnischen Leistungen nur eingeschränkt zu erstatten sind. Gegen die Rechnung vom 07.10.2010 erhebt sie gebührenrechtliche Einwendungen.

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Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 15.12.2010 sowie dem Beschluss vom 15.05.2012 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. B vom 07.10.2011 sowie seine ergänzenden Stellungnahmen vom 28.09.2012, 28.06.2013 und 15.08.2013 Bezug genommen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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I.

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Die Klage in ihrer geänderten Fassung ist überwiegend begründet.

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1. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 4.606,69 € aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag i.V.m. §§ 192 Abs. 1 VVG, 1 Abs. 1 und 2 AVB. Ein Anspruch auf Zahlung weiterer 210,79 € besteht demgegenüber nicht.

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Die Beklagte war ursprünglich verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die Behandlung gemäß der Rechnung vom 01.03.2011 in der vom Kläger geltend gemachten Höhe von 80 %, d.h. in Höhe von 4.847,90 € zu erstatten, wovon die Beklagte vorprozessual bereits 241,21 € an den Kläger zahlte. Demgegenüber ist die Beklagte nicht verpflichtet, die Kosten für die Behandlung gemäß der Rechnung vom 07.10.2010 über die vorprozessual auf diese Rechnung geleisteten 1.763,31 € hinaus zu erstatten.

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a) Die streitgegenständliche Behandlung war medizinisch notwendig.

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Nach § 1 Abs. 2 AVB besteht Versicherungsschutz für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; BGH VersR 2006, 535; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34).

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Die Kammer ist unter Berücksichtigung des Inhalts der Verhandlung und des Ergebnisses der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die streitgegenständliche Behandlung wegen der anatomischen Besonderheiten beim Kläger in vollem Umfang medizinisch indiziert war. Der Sachverständige hat nachvollziehbar dargelegt, dass aus medizinischer Sicht eine Sinusliftoperation mit Implantation von Knochenersatzmaterial notwendig war, um die Erhöhung der vertikalen Knochendimension zu erreichen. Zur Absicherung einer positiven Langzeitprognose war es zudem sinnvoll, die Anzahl der Implantate für die rechte Kieferhälfte des Oberkiefers auf fünf festzulegen. Zwar ist nunmehr eine hohe Anzahl von Implantaten vorhanden. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, denen sich die Kammer anschließt, war der behandelnde Arzt jedoch insoweit an die Situation gebunden, die der vorbehandelnde Arzt durch die von ihm eingebrachten Implantate geschaffen hat. Einwendungen der Beklagten gegen seine gutachterlichen Feststellungen ist der Sachverständige in seinen ergänzenden Stellungnahmen überzeugend entgegengetreten. Die Fachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel.

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b) Der erstattungsfähige Betrag wird nicht durch die Tarifbedingung B) Nr. 1 Satz 2 zum Tarif Z4 ermäßigt, da diese Tarifbedingung gemäß § 307 Abs. 1 BGB unwirksam ist.

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Nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB kann sich eine zur Unwirksamkeit führende unangemessene Beteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist. Dieses sog. Transparenzgebot verpflichtet den Anwender, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen möglichst klar, einfach und präzise darzustellen (vgl. Palandt/Grüneberg, BGB, 73 Aufl. 2010, § 307, Rn. 21). Treu und Glauben gebieten es auch, dass die Klausel wirtschaftliche Nachteile und Belastungen für einen durchschnittlichen Vertragspartner soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (vgl. BGH, NJW 2001, 2012). Maßstab für die Beurteilung ist, ob die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist (vgl. BGH, a.a.O).

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Diesen Anforderungen genügt die hier streitgegenständliche Tarifbedingung nicht. Nach ihrem Wortlaut werden zahntechnische Leistungen nur insoweit erstattet, als diese Kosten zusammen mit den in Rechnung gestellten zahnärztlichen Verrichtungen insgesamt die Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte für die erstattungsfähigen zahnärztlichen Leistungen nicht überschreiten. Die Tarifbedingung ist nach Auffassung der Kammer dahingehend auszulegen, dass zahntechnische Leistungen nur erstattet werden, sofern die eigentlichen ärztlichen Leistungen unterhalb der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte abgerechnet werden. In diesem Fall werden zahntechnische Leistungen maximal in Höhe des Betrages erstattet, der der Differenz entspricht zwischen dem Betrag, der nach den Höchstsätzen der Gebührenordnung berechnet werden würde, und dem Betrag, der nach den im konkreten Fall angewendeten Gebührensätzen berechnet wurde.

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Diese Auslegung kann der Tarifbedingung jedoch nicht ohne Weiteres entnommen werden. Der Auffassung des Oberlandesgerichts Celle und des Landgerichts Hannover (vgl. OLG Celle, Urteil vom 19.02.2009, Az. 8 U 159/08; LG Hannover, Urteil vom 15.07.2008, Az. 2 O 277/07), die diese Klausel als unmissverständlich qualifizieren, schließt sich die Kammer nicht an. Die Intransparenz der Tarifbedingung wird nach Auffassung der Kammer dadurch bedingt, dass in dieser Tarifbedingung absolute Werte einerseits, nämlich die Kosten für zahntechnische Leistungen, und relative Werte andererseits, nämlich die Gebührensätze, miteinander vermengt werden. Denn die Gebührensätze sind bloße Faktoren, die erst durch Multiplikation mit den Beträgen für die einzelnen abgerechneten Positionen einen absoluten Betrag ergeben. Insbesondere ist daher für den hier maßgeblichen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich, dass der insgesamt erstattungsfähige Betrag für die eigentlichen zahnärztlichen Leistungen und die zahntechnischen Leistungen durch den Betrag begrenzt wird, der sich bei der Abrechnung der zahnärztlichen Leistungen mit den Höchstsätzen der Gebührenordnung ergibt. Dies folgt nicht nur aus der Komplexität der Regelung als solche, sondern schon daraus, dass in der Tarifbedingung nach ihrem Wortlaut eben nicht auf absolute Beträge, sondern auf das Überschreiten der Höchstsätze der Gebührenordnung Bezug genommen wird. Hinzu kommt, dass für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht zu erkennen ist, dass der tariflich vereinbarte Erstattungsumfang bei umfangreichen Laborarbeiten deutlich unter die vertraglich vereinbarten Erstattungssätze fallen kann. Zudem kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer weder zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses noch zum Zeitpunkt der Einreichung von Rechnungen den konkreten Erstattungsbetrag eigenständig errechnen.

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c) Die mit der Rechnung vom 07.10.2010 abgerechneten Gebührenziffern 2250 sl, 2677 sowie der zweite Ansatz der Gebührenziffer 2242 sl sind jedoch nicht erstattungsfähig. Daher scheidet eine Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich dieser Rechnung über die vorprozessual hierauf geleisteten 1.763,31 € hinaus aus.

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Nach Auffassung des Sachverständigen, der sich die Kammer vollumfänglich anschließt, war die Sinusliftoperation lediglich mit den Gebührenziffern 1467, 2386, 2442 sowie 2730 beziehungsweise 2732 abrechenbar, nicht jedoch mit der Gebührenziffer 2250 sl. Zudem war der Ansatz der Gebührenziffer 2242 sl für die Implantation alloplatischen Materials aufgrund des zusammenhängenden Operationsgebiets 14–17 nur einmal zulässig. Für die Ausmeißelung knöcherner Septen in der Kieferhöhle war der Ansatz dieser Gebührenziffer hingegen nicht möglich. Ferner war nach Auffassung des Sachverständigen der Ansatz der Gebührenziffer 2677 neben der zulässigerweise abgerechneten Gebührenziffer 2675 nicht möglich, da die Gebührenziffer 2677 für dasselbe Gebiet nicht zusätzlich zur Gebührenziffer 2675 berechnet werden kann.

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Nach Abzug der nicht erstattungsfähigen Gebührenziffern 2250 sl, 2677 sowie des zweiten Ansatzes der Gebührenziffer 2242 sl beträgt der erstattungsfähige Rechnungsbetrag 2.179,18 €. Ausweislich der Zusammensetzung der Klageforderung macht der Kläger auch hinsichtlich der Rechnung vom 07.10.2010 lediglich eine Erstattung in Höhe von 80 % des noch offenen Restbetrags aus dieser Rechnung geltend. An diesen Antrag ist die Kammer nach § 308 Abs. 1 Satz 1 ZPO gebunden. Unter Zugrundelegung der vom Kläger beantragten Erstattung in Höhe von 80 % war daher ursprünglich ein Betrag in Höhe von 1.743,34 € von der Beklagten zu erstatten. Die Beklagte hat vorprozessual bereits über diesen Betrag hinaus, nämlich in Höhe von 1.763,51 €, an den Kläger geleistet.

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2. Der Zinsanspruch beruht auf §§ 291 Satz 1 und 2, 288 Abs. 1 BGB.

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3. Der Kläger hat gegen die Beklagte unter Zugrundlegung eines Gegenstandswertes von 4.606.69 € und einer hier angemessenen Geschäftsgebühr von 2,0 Anspruch auf vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 740,18 € aus Verzug, §§ 280 Abs. 1 und 2, § 286 Abs. 1 BGB i.V.m. § 13 RVG Abs. 1 a.F. Der diesbezügliche Zinsanspruch folgt aus §§ 291 Satz 1 und 2, 288 Abs. 1 BGB. Ein weitergehender Anspruch besteht nicht.

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II.

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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 92 Abs. 1 Satz 1, 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO. Da die Änderung des ursprünglichen Feststellungsantrags in den streitgegenständlichen Zahlungsantrag als Teilklagerücknahme zu qualifizieren ist, war die Kostentragung nach der Mehrkostenmethode zu bestimmen. Unter Berücksichtigung des Teilunterliegens des Klägers nach dem geänderten Klageantrag tragen nach der Mehrkostenmethode die Beklagte 78 % und der Kläger 22 % der Kosten. Der Berechnung der Mehrkosten liegt dabei der Streitwert des ursprünglichen Feststellungsantrags von 7.011,42 €, der aus der Höhe der zwei Heil- und Kostenpläne von insgesamt 8.764,28 € (5.606,34 € + 3.157,94 €) abzüglich des 20-prozentigen Abschlags bei Feststellungsanträgen folgt, sowie der Streitwert der Zahlungsanspruchs in Höhe von 4.817,48 € zugrunde.

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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt für den Kläger aus § 709 Satz 1 und 2 ZPO, für die Beklagte aus §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

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III.

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Der Streitwert wird unter Berücksichtigung der Höhe der ursprünglich streitgegenständlichen zwei Heil- und Kostenpläne von insgesamt 8.764,28 € (5.606,34 € + 3.157,94 €) und des 20-prozentigen Abschlags bei Feststellungsanträgen auf 7.011,42 € bis zur Klageänderung und auf 4.817,48 € ab diesem Zeitpunkt festgesetzt.