Sozialgericht Dortmund (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-04-13, Aktenzeichen S 44 (40) KR 108/03
ECLI:DE:SGDO:2005:0413.S44.40KR108.03.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einer wasserfesten Prothese (Bade- oder Schwimmprothese). Der XXXX geborene Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Im Jahre 1979 wurde ihm der linke Oberschenkel amputiert, in der Folge wurde er mehrfach zu Lasten der Beklagten mit einer wasserfesten Prothese versorgt, zuletzt im August 1998. Im September 2001 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer Verordnung des Internisten Dr. X vom 28.08.2001 die (Neu-) Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese (Kostenvoranschlages vom 05.09.2001 über 10.128,17 DM). Auf Veranlassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) befragte die Beklagte mit Schreiben vom 13.09.2001 zunächst den Internisten Dr. X, zu welchem Zweck das Hilfsmittel beansprucht werde. Dieser teilte mit Stellungnahme vom 17.09.2001 mit, der Kläger sei in der Aus- und Fortbildung von Rettungsschwimmern tätig sowie Fachgruppen-Übungsleiter Rettungsschwimmen der DLRG. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 08.10.2001 ab, da eine Versorgung zur Ausübung der ehrenamtlichen Tätigkeit des Klägers nicht in Betracht komme. Mit Widerspruch vom 05.11,2001 trug der Kläger vor, er sei seit 1979 bereits mit fünf wasserfesten Gehhilfen versorgt worden. Er gehe in der Woche mindestens zweimal ins Schwimmbad und übe dort jeweils vier Stunden eine Tätigkeit als Ausbilder für die DLRG E aus. Im Sommer kämen noch diverse Veranstaltungen (Wettkämpfe) und Wachdienste hinzu. Auch dort benötige er das Hilfsmittel für den sicheren Stand am oft steinigen und glitschigen Ufer. Die Ablehnung der Versorgung führe zu einer Verschlechterung seiner Lebensqualität, da er dann die Ausbildertätigkeit aufgeben müsse. Da die DLRG viel Zeit und Geld in seine Ausbildung gesteckt habe und diese Ausbildung nur durch Lehrscheininhaber abgedeckt werden könne, würde auch der DLRG ein nicht unerheblicher Schaden entstehen. Im Übrigen habe die sozialgerichtliche Rechtsprechung einen Anspruch auf Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe bereits bejaht (Verweis auf ein Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 02.11.1984* Az: S 79 KR 195/83 sowie Urteile des Bundessozialgerichts vom 10.10.1979, Az: 3 RK 17/79 und 3 RK 30/79). Mit Schreiben vom 27.11.2001 wies die Beklagte darauf hin, dass Schwimmen als Freizeitbeschäftigung anzusehen sei, deren Ausgestaltung nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zähle. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2002 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei maßgebliches Kriterium für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, ob der Einsatz des Hilfsmittels zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Hierzu zählten das Schwimmen sowie die Ausübung einer ehrenamtlichen Tätigkeit nicht. Das BSG habe mit Urteil vom 03.11.1999 (Az: B 3 KR 3/99 R) festgestellt, dass die Ausübung von Ehrenämtern kein elementares Grundbedürfnis darstelle. Der Kläger könne sich auch nicht darauf berufen, dass in der Vergangenheit bereits wasserfeste Gehhilfen zur Verfügung gestellt worden seien. Eine fehlerhafte Leistungsgewährung im Einzelfall begründe keinen Anspruch auf Beibehaltung der rechtswidrigen Verwaltungspraxis (BSG, Urteil vom 25.10.1978, Az: 1 RA 1/78 - SozR 2200, § 1237 RVO Nr. 10). Mit seiner am 22.04.2003 bei Gericht eingegangenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf Versorgung mit einer wasserfesten Prothese weiter. Mit Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 17.09.2003 ist dem Kläger hinsichtlich der Klagefrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt worden. Der Kläger ist der Auffassung, auch Schwimmen könne als Grundbedürfnis des täglichen Lebens angesehen werden. Im Übrigen sei eine wasserfeste Prothese als ein unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktionen selbst gerichtetes Körperersatzstück auch unabhängig von der Frage des Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zur Verfügung zu stellen. Der Kläger bezieht sich auf die bereits im Vorverfahren zitierte Rechtsprechung des BSG sowie des Sozialgerichts Berlin und ergänzend auf ein Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 24.06.2003 (Az. S 13 KR 52/02). In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger ergänzend darauf hingewiesen, er benutze die wasserfeste Prothese auch zu Hause beim Duschen und in Urlauben. Zudem benötige er die wasserfeste Prothese auch, weil er zwischenzeitlich in einer selbständigen Tätigkeit privaten Schwimmunterricht erteile. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2002 zu verurteilen, ihn mit einer wasserfesten Prothese zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält ihre Entscheidung für rechtmäßig und verweist auf Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg mit Urteil vom 19.09.2003 (Az: L 4 KR 112/03), wonach das Schwimmen in erster Linie der Freizeit im privaten Bereich, nicht aber den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zuzurechnen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Gerichtsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid vom 08.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2002 nicht beschwert i. S. d. § 54 Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Die Beklagte hat den Antrag des Klägers zu Recht abgelehnt, da er keinen Anspruch auf Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese) hat. Versicherte haben im Rahmen der Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]) u. a. Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit es sich nicht um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt oder ein Leistungsausschluss nach § 34 SGB V vorliegt (§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V). Zwar ist eine Beinprothese kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil sie für die speziellen Bedürfnisse behinderter Menschen hergestellt und ausschließlich von diesem Personenkreis benutzt wird (vgl. BSGE 84, 266 = SozR 3-2500, § 33 Nr. 33 und BSG, Urteil vom 06.06.2002 [C-Leg] - B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500, § 33 Nr. 42). Auch greift ein Anspruchsausschuss nach § 34 SGB V nicht; denn in der aufgrund dieser Ermächtigung erlassenen Rechtsverordnung vom 13.12.1989 (BGBL I, S. 2237) in der Fassung der Verordnung vom 17.01.1995 (BGBl I, S. 44) sind wasserfeste Gehhilfen nicht genannt. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG aber allein die medizinische Rehabilitation, also die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs und des Behinderungsausgleichs. Dies bedeutet, dass die Körperfunktionen soweit wie möglich wieder hergestellt werden, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Die, Rechtsprechung zu § 182 b Reichsversicherungsordnung (RVO) und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, dass bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktionen selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt (so ausdrücklich für eine Badeprothese: BSG, SozR 2200 § 182 Nr. 55; vgl. auch BSG, Urteil vom 03.11.1999 - B 3 KR 16/99 R - = SozR 3-1200 § 33 Nr. 1 und BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R - = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32, letztgenanntes Urteil aber im Zusammenhang mit nicht unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktionen selbst gerichteten Hilfsmitteln [Therapie-Tandem]). Bei nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzenden Mitteln wird in ständiger Rechtsprechung darüber hinaus aber gefordert, dass sie die Auswirkungen der Behinderungen nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/ Gesellschaft/ Freizeit) sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (vgl. etwa BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 8/98 R - [Rollstuhl-Bike] BSG SozR 3-2500, § 3 Nr. 5 und Nr. 27). Zur Überzeugung der Kammer ist auch bei unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmitteln zu fordern, dass diese sieh in einem Grundbedürfnis des täglichen Lebens auswirken. Die Kammer sieht sich insoweit bestätigt in der neueren Rechtsprechung des BSG, wie sie insbesondere in den sog. C-Leg- Urteilen (a.a.O.) zum Ausdruck kommt. In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht u. a. ausgeführt: "Die frühere Rechtsprechung ging davon aus, dass die Krankenversicherung vordringlich bei solchen Hilfsmitteln leistungspflichtig sei, die einen Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezweckten (BSG, SozR 2200 § 182 b Nr. 12; SozR 3-2500, § 33 Nr. 29). Ein derart unmittelbarer Ausgleich wurde angenommen, wenn das Hilfsmittel der beeinträchtigten Körperfunktionen ermöglichte, ersetzte oder erleichterte. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzten, sondern den Funktionsausfall anderweitig ausglichen oder milderten, sollten nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen, wenn Grundbedürfnisse betroffen waren (BSG, SozR 2200, § 182 b Nr. 10; SozR 3- 2500, § 33 Nr. 6, S. 73; Nr. 31 S. 84 f.). Dem lag die Erwägung zugrunde, dass sich der direkte Funktionsausgleich in allen Lebensbereichen auswirkt und damit ohne weiteres auch Grundbedürfnisse betroffen sind, während bei einem mittelbaren Ausgleich besonders geprüft werden muss, in welchem Lebensbereich sich dieser auswirkt. Eine solche Differenzierung erleichtert damit die rechtliche Einordnung und den Begründungsaufwand, ändert aber nichts daran, dass auch nach neuem Recht des SGB IX die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zur Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist, wenn sie der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dienen. Geht es - wie hier - um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel, so reicht es nicht aus, wenn die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen." Zwar handelt es sich vorliegend nicht um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel. Auch geht es nicht um den Ersatz eines besonders teuren, dem letzten Stand der wissenschaftlichen Machbarkeit entsprechenden Hilfsmittels. Gleichwohl geht die Kammer davon aus, dass auch in Fällen wie dem Vorliegenden der Bezug zu einem Grundbedürfnis des täglichen Lebens zu fordern ist. Die Kammer weicht insoweit ab von der Rechtsprechung des LSG NRW vom 05.02.2004 (Az: L 16 KR 102/03). Insoweit kann dahinstehen, ob dieser Fall mit dem hier zu. entscheidenden vollends zu vergleichen ist, da in dem vom LSG zu entscheidenden Fall offenbar auch die Sicherstellung der Körperhygiene des Klägers nach Auffassung des LSG eine Versorgung mit der wasserfesten Prothese erforderlich gemacht hat, während im Falle des Klägers nichts dafür ersichtlich ist, dass der Kläger - auch wenn er diesen Aspekt erstmals im Rahmen der mündlichen Verhandlung angesprochen hat - etwa das Duschen nicht ohne die wasserfeste Prothese sicherstellen könnte (Haltegriffe, Duschhocker etc.). Vorrangig geht es dem Kläger ersichtlich darum, ihm durch das Hilfsmittel das Schwimmen sowie seine Tätigkeit für die DLRG (und seine selbständige Tätigkeit als Schwimmlehrer) zu ermöglichen. Die Kammer greift den vom LSG im angesprochenen Urteil erwähnten Aspekt auf, dass auch bei Hilfsmitteln mit unmittelbaren Ausgleichsfunktionen eine Beschränkung der Leistungspflicht der Krankenkassen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung erforderlich ist Denn zur Überzeugung der Kammer steht fest, dass die nach mittelbarem oder unmittelbarem Ausgleich differenzierende Betrachtung zum einen der technischen Machbarkeit und zum anderen auch den gesetzlichen Vorgaben nicht gerecht wird. Dass eine (dem Gesetzeswortlaut nicht unmittelbar zu entnehmende) Einschränkung der Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen erforderlich ist, wird - soweit ersichtlich - nicht angezweifelt. Das Kriterium des Betroffensein eines Grundbedürfnisses erscheint ungeachtet einer unmittelbaren oder mittelbaren Ausgleichsfunktion in Bezug auf die Behinderung des Versicherten angemessen, diesen Zweck zu erreichen. Die sich ansonsten ergebende Schlechterstellung von Menschen mit Behinderungen, für die Hilfsmittel mit unmittelbarer Ausgleichswirkung nicht existieren oder möglich sind, ist offenkundig. Beruft sich etwa ein Querschnittsgelähmter darauf, er benötige ein Handy-Bike, Therapiedreirad oder ähnliche Hilfsmittel zur körperlichen Gesunderhaltung und sportlichen Betätigung, wird ihm nach ständiger Rechtsprechung des BSG eine solche Versorgung nicht gewährt. Im Übrigen ist auch darauf hinzuweisen, dass insbesondere im Rahmen der körperlichen Betätigung eine Vielzahl von Körperersatzstücken mit unmittelbarer Ausgleichsfunktion der Behinderung vorstellbar sind, bei denen eine Versorgung ersichtlich nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen erfolgt bzw. diskutiert wird oder überhaupt diskutabel erscheint. Verwiesen wird insoweit auf Spezialprothesen für die Ausübung des Laufsports. Die etwa im Behindertensport verwendeten Prothesen geben ein eindrückliches Beispiel vom heute technisch Machbaren. Insbesondere das Gesetz selbst gibt keinen hinreichenden Anhalt dafür, hinsichtlich der unmittelbaren oder mittelbaren Ausgleichswirkung zu differenzieren. Zu Recht hat das BSG im Zusammenhang in der dargestellten C-Leg-Entscheidung (a.a.O.) ausgeführt, die offenbar auch von ihm nicht mehr zu vertretene Differenzierung beruhe auf der Annahme, "dass sich der direkte Funktionsausgleich in allen Lebensbereichen auswirkt". Dies ist bei Spezialprothesen, wie sie auch wasserfeste Prothesen darstellen, aber gerade nicht der Fall. Im Ergebnis stimmt die Kammer daher überein mit der Rechtsprechung des LSG Baden- Württemberg vom 19.09.2003 (a.a.O.) sowie des LSG Nordrhein-Westfalen vom 22.01.2003 (Az.: L 5 KR 159/02), auch wenn hier zum einen eine differenzierende Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht erfolgte bzw. (offenbar versehentlich) davon die Rede ist, dass es sich bei einer wasserfesten Prothese um ein auf mittelbaren Ausgleich einer Behinderung gerichtetes Körperersatzstück handelt. Gemein ist den vorgenannten Urteilen aber, dass sie offenbar die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unter Geltung des SGB V dahingehend verstehen, dass allein der Umstand des Vorliegens eines Körperersatzstücks einen Anspruch gem. § 33 SGB V nicht zu begründen vermag. Der Kläger begehrt die Versorgung nicht zur Sicherung eines Grundbedürfnisses. Der Kläger kann sich zum einen nicht darauf berufen, dass er die wasserfeste Prothese für seine ehrenamtliche Tätigkeit als Ausbilder beim DLRG benötige. Das Bundessozialgericht hat bereits mit Urteil vom 03.11.1999 (Az.: B 3 KR 3/99 R) festgestellt, dass die Ausübung von Ehrenämtern kein elementares Grundbedürfnis darstellt, worauf auch die Beklagte im Widerspruchsbescheid zu Recht hingewiesen hafte. Diese Auffassung teilt die Kammer nach eigener Überprüfung. Auch Schwimmen ist kein Grundbedürfnis, das sicherzustellen Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist. insoweit gelten die Überlegungen, die in ständiger Rechtsprechung des BSG auch für das Fahrradfahren (zumindest von Erwachsenen) angestellt werden. Hinzukommt, dass ein unmittelbarer therapeutischer Nutzen (als Bestandteil etwa der Krankenbehandlung) nicht ersichtlich ist. Die sportliche Betätigung stellt ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens nicht dar, auch wenn ihr grundsätzlich gesundheitsfördernder Nutzen weitestgehend unbestritten sein dürfte. Insoweit obliegt es aber den Versicherten, mit und ohne Behinderung, diese eigenverantwortlich zu sichern. Dem Schwimmen mag in der Vergangenheit gerade für Behinderte (und insbesondere bei Verlust einer Extremität) eine besondere Bedeutung zugekommen sein. Heute existieren aber z.B. mit dem auf die individuellen Bedürfnisse der Ausübenden ausgerichtetem Fitnesstraining auch für Behinderte verfügbare Alternativen zur sportlichen Betätigung. Der Kläger kann sich auch nicht auf den beim Bundessozialgericht in dem Verfahren B 3 KR 16/04 R (Revisionsverfahren auf das Urteil des LSG NRW vom 05.02.2004 a. a. O.) berufen, in dem die dortige Beklagte sich verpflichtet hat, den Kläger mit einer Badeprothese unter anteiliger Kostenübernahme von 1/3 durch den Versicherten zu versorgen. Welche Gründe die dortigen Beteiligten zum Abschluss eines Vergleichs bewogen haben, wird aus der vorliegenden Sitzungsniederschrift nicht deutlich. Der Vergleich bindet die Kammer nicht. Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG.