Landessozialgericht Baden-Württemberg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-06-02, Aktenzeichen L 5 KR 2088/19

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.05.2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 28.984,05 EUR endgültig festgesetzt.

Tatbestand

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Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung strittig.

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Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Aufgrund einer Kooperationsvereinbarung aus dem Jahr 1998 kooperiert das Klinikum mit der S GmbH (im Folgenden S-Klinik) auf dem Gebiet der Kinderherzchirurgie. Die Operationen werden von einem Operationsteam der S-Klinik im klägerischen Klinikum durchgeführt. Mit bestandskräftigem Bescheid vom 08.02.2011 entschied das Regierungspräsidium Stuttgart, dass die gemeinsame Einrichtung im Sinne von § 3 der Richtlinie zur Kinderherzchirurgie vom 18.02.2010 des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen am Klinikum der Klägerin rückwirkend zum 01.01.2011 in den Krankenhausplan aufgenommen wird. In dem Bescheid heißt es weiter, dass in den Festlegungen beider Einrichtungen die gemeinsame Einrichtung zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen in budgetrechtlicher Trägerschaft des Klinikums der Klägerin aufgenommen wird.

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Der bei der Beklagten familienversicherte K (geb. 2010; im Folgenden: Versicherter) wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 06.04.2011 bis 03.05.2011 wegen einer nichtrheumatischen Trikuspidalklappeninsuffizienz stationär behandelt und am 12.04.2011 in den Räumen des Klinikums der Klägerin (Ohospital) durch ein Operationsteam der S-Klinik am Herzen operiert.

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Für die erbrachten Leistungen rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten unter dem 01.07.2011 einen Gesamtbetrag in Höhe von 28.984,05 EUR ab. Die Abrechnung erfolgte auf Grundlage der DRG F42Z (Operation b. kompl. angeb. Herzfehler, Hybridchirurgie, best. Herzklappeneingriffe od. and. Eingriffe m. Herz-Lungen-Maschine m. invas. kardiol. Diagnostik bei Kindern od. best. rekonstruktive Gefäßeingriffe oh. Herz-Lungen-Maschine m. kompl. Eingriff). Trotz Mahnung zahlte die Beklagte die Rechnung nicht. Eine Übergabe des Falls durch die Beklagte an den MDK zur Überprüfung erfolgte nicht.

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Am 29.12.2015 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung vorgetragen, bei Klageeinreichung sei lediglich die Zahlung trotz Mahnung offen gewesen. Mithin handle es sich um eine Zahlungsklage, weil die Beklagte nicht fristgerecht bezahlt habe. Nur auf Einwand der Beklagten, es habe eine Verlegung in die S Klinik vorgelegen, sei eine Fehlinterpretation erfolgt, welche aber ihrer Auffassung nach bereits mit Schriftsatz vom 11.07.2017 geklärt worden sei. Darin sei auf den Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Baden-Württemberg vom 08.02.2011 hingewiesen worden. Soweit sich die Beklagte auf § 2 Krankenhausentgeltgesetz < KHEntgG > und die Rechtsprechung berufe, sei dies vorliegend unerheblich. Es gehe hier nämlich nicht um die Leistung von Vertragsärzten, sondern um eine Kooperation zweier Krankenhäuser, welche das Sozialministerium mittels vorgelegtem Feststellungsbescheid genehmigt habe. Zudem sei laut OP-Bericht die Operation im Klinikum der Klägerin durchgeführt worden. Auf die Behauptung ohne Anlass, dass die Strukturmerkmale bzw. Qualitätskriterien der Richtlinie des GBA zur Kinderherzchirurgie im streitigen Fall nicht erfüllt seien, sei anzumerken, dass eine solche Prüfung unzulässig und verwirkt sei. Die Notwendigkeit zur Einschaltung des MDK liege immer dann vor, wenn eine weitere Datenerhebung beim Krankenhaus erforderlich sei. Im Übrigen erfasse die Regelung des § 301 Abs. 1 SGB V nur die Datenübermittlung der dort aufgeführten Inhalte. Bei Vorliegen eines Anlasses sei die Krankenkasse nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V verpflichtet, den MDK einzuschalten. Das sei hier nicht der Fall gewesen. Damit unterscheide sich der hiesige Fall von demjenigen des SG München. Dort sei der MDK mit einer Strukturprüfung beauftragt gewesen, vorliegend nicht. Seitens der Krankenkasse sei kein Anlass gesehen worden, die entsprechende Prüfung einzuleiten. Diese könne auch nicht acht Jahre später eingeleitet werden.

6

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, die Klägerin habe seit Klageerhebung vorgetragen, dass die Herzoperation in der S Klinik und nicht im Klinikum S1 durchgeführt worden sei, weshalb zunächst die Frage einer Verbringung oder Verlegung streitig gewesen sei. Die Vorlage des Operationsberichts, wonach die OP im O Krankenhaus durch Ärzte der S-Klinik erfolgt sei, ändere aber nichts an der Rechtsauffassung der Beklagten. Diesbezüglich sei vor allem auf § 2 Abs. 1 KHEntgG zu verweisen. Erst zum 01.01.2013 sei dieser dahingehend geändert worden, dass zu den Krankenhausleistungen im Ausnahmefall auch Leistungen durch nicht fest angestellte Ärzte gehören könnten. Der Annahme einer Rückwirkung habe das Bundessozialgericht (BSG) im Urteil vom 17.11.2015 (B 1 KR 12/15 R, Rn. 19, juris) eine klare Absage erteilt. Daher liege keine zulässige Einbeziehung eines Dritten vor. Das dem § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG zugrundeliegende Regel-/Ausnahmeverhältnis würde leerlaufen, wenn jeder im Krankenhaus tätige bzw. vom Krankenhaus hinzugezogene Arzt bereits eine nach § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vergütungsfähige stationäre Krankenhausleistung erbringen könnte. Zudem habe es sich bei der Operation um die Haupt- und nicht nur um eine ergänzende oder unterstützende Leistung gehandelt. Der vorgelegte Feststellungbescheid vom 08.02.2011 ändere an dieser Einschätzung nichts. Darüber hinaus habe die Klägerin die aus der Richtlinie des GBA zur Kinderherzchirurgie ersichtlichen Qualitätskriterien im Jahr 2011 nicht erfüllt (insbes. § 4 bis 6). Nicht ausreichend sei die Selbstbestätigung der Erfüllung der Qualitätskriterien und Strukturmerkmale durch die Klägerin selbst. Insofern sei auf die Entscheidung des SG München vom 05.10.2017 (S 15 KR 1733/16) zu verweisen. Da die dortige Klägerin ihrer Obliegenheit zum Nachweis der Mindestmerkmale der OPS nicht nachgekommen gewesen sei, habe die OPS nach den Regeln der objektiven Beweislast nicht kodiert werden können. Insoweit sei ergänzend insbesondere auf das Urteil des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) hinzuweisen. Eine NUB-Vereinbarung regele danach allein die Vergütungshöhe für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung habe, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarkeit der Therapie mit dem Qualitätsgebot. Nach Auffassung der Beklagten sei die Klägerin verpflichtet, die Strukturmerkmale konkret im Einzelfall darzulegen und nachzuweisen. Wenn dies nicht geschehe, scheide ein Vergütungsanspruch aus.

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Das SG hat mit Urteil vom 21.05.2019 aufgrund mündlicher Verhandlung die Beklagte zur Zahlung von 28.984,05 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.08.2011 verurteilt. Die Versorgung der Versicherten sei vorliegend in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt worden und auch erforderlich gewesen. Die Herz-Operation habe im Klinikum der Klägerin stattgefunden. Ein MDK-Prüfverfahren sei nicht eingeleitet bzw. durchgeführt worden, so dass dem Gericht eine weitergehende Prüfung verwehrt sei. Lediglich hilfsweise sei festzustellen, dass auch der Einwand der Beklagten, es habe sich hier nicht um eine allgemeine Krankenhausleistung i.S.d. § 2 KHEntgG gehandelt, ebenfalls nicht durchgreife. So trage die Beklagte vor, dass die Operateure aus der S-Klinik im Klinikum operiert hätten. Diese Information stamme aber ganz offensichtlich aus dem OP-Bericht, so dass diesbezüglich bereits ein Beweisverwertungsverbot bestehe. Dennoch sei klarzustellen, dass eine allgemeine Krankenhausleistung i.S.d § 2 KHEntgG auch in diesem Fall vorgelegen hätte bzw. habe. Zwar sei der Beklagten darin zuzustimmen, dass in der zum Zeitpunkt des strittigen Behandlungsfalls gültigen Fassung vom 17.07.2003 (gültig ab 22.07.2003 bis 31.12.2011) der später eingefügte Zusatz in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG („auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“) nicht enthalten gewesen sei. Jedoch könne der Beklagten nicht darin gefolgt werden, dass es deshalb keine gesetzliche Grundlage für die Hinzuziehung von Ärzten aus der S-Klinik gegeben habe. Bei dem mit dem Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz - PsychEntgG) vom 21.07.2012 eingefügten Zusatz handle es sich nämlich um eine Klarstellung, um Rechtssicherheit für eine weit verbreitete Krankenhauspraxis zu garantieren. Dies sei den Gesetzesmaterialen eindeutig zu entnehmen. Des Weiteren existiere keine generelle Verpflichtung der Klägerin, für den Einzelfall der Abrechnung die gegebenenfalls erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen darzulegen, sondern auch nachzuweisen. Darüber hinaus sei der MDK nach Ansicht der Kammer auch ganz grundsätzlich nicht dazu befugt, eine Prüfung der Mindestmerkmale eines OPS-Codes durchzuführen.

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Gegen das der Beklagten am 28.05.2019 zugestellte Urteil hat diese am 27.06.2019 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Die Beklagte meint, die Klägerin erfülle nicht die institutionellen Voraussetzungen der Krankenhausbehandlung. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG verlange, dass Krankenhausleistungen, sofern sie ärztliche Behandlung beträfen, durch angestellte Ärztinnen und Ärzte des Krankenhauses erbracht werden müssten. Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses im Jahr 2011 setze voraus, dass die Hauptleistung durch eigenes Personal erbracht werde. Eine zulässige Einbeziehung eines Dritten liege nicht vor. Die Klägerin habe auf Grundlage der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) die Fallpauschale nur dann berechnen dürfen, wenn die Behandlung des Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt sei, das nach seiner Organisation auch im Hinblick auf die konkrete Behandlung die gesetzlich geforderten institutionellen Voraussetzungen erfüllt habe. Daran fehle es hier. Fehlerhaft sei die Annahme des SG, dass es sich bei dem mit dem PsychEntgG vom 21.07.2012 eingefügten Zusatz in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG („auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“) um eine Klarstellung handle. Dies wiederspreche der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Das BSG habe im Urteil vom 17.11.2015 (- B 1 KR 12/15 R -) eindeutig klargestellt, dass der Änderung des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG keine Rückwirkung zukomme. Aus dem Urteil des hier erkennenden Senats vom 17.04.2013 (- L 5 KR 3755/11 -) ergebe sich zudem, dass die neue Regelung, welche es den Krankenhäusern erlaube auch mit „nicht fest angestellten Ärztinnen und Ärzten“ zu arbeiten, keineswegs bedeute, dass dies niedergelassene Ärzte/Honorar-Ärzte ohne jede vertragliche Beziehung sein könnten. Das BSG habe im Urteil vom 23.03.2011 (- B 6 KA 11/10 R -) zudem darauf hingewiesen, dass die Vorgabe, dass die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich durch dessen eigenes Personal erfolgen soll, auch dem Ziel der Qualitätssicherung entspreche.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.05.2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie verweist auf die tragenden Gründe des Urteils des SG. Darüber hinaus gehe es um eine Kooperation von zwei Krankenhäusern. Die im Krankenhausplan niedergelegte Zusammenarbeit habe durch den von der Klägerin vorgelegten Feststellungsbescheid vom 08.02.2011 seine Außenwirkung erhalten (vgl. auch § 6 Abs. 1 Satz 6 Landeskrankenhausgesetz). Es gebe keine Vorschrift innerhalb des SGB V, welche die Zusammenarbeit von Einrichtungen innerhalb des stationären Sektors hindere. Vielmehr sei im Krankenhausplan rückwirkend ab 01.01.2011 aufgenommen, dass die gemeinsame Einrichtung zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen in budgetrechtlicher Trägerschaft des Klinikums S1 aufgenommen sei. Die im Krankenhausplan festgestellte gemeinsame Einrichtung bedürfe zur Leistungserbringung keiner Dritter. Die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung betreffe niedergelassene Vertragsärzte als Honorarärzte. Hier allerdings seien alle handelnden Personen Krankenhausangestellte und in der gemeinsamen Einrichtung tätig.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet.

16

Streitgegenstand ist der originäre Anspruch des klagenden Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten i.H.v. 28.984,05 EUR. Nicht Gegenstand ist, wie die Beklagte in der Berufungsbegründung meint, ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Denn die Beklagte hat die ursprüngliche Rechnung der Klägerin nicht bezahlt.

17

Das SG hat die Beklagte zu Recht zur Zahlung dieses Betrags zuzüglich Zinsen verurteilt. Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 -, in juris). Es handelt sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris).

18

Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 06.04.2011 bis 03.05.2011 stationär behandelte. Die Vergütung einer erfolgten Krankenhausbehandlung erfolgt nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, der jeweils gültigen FPV und deren Anlage 1 Teil a, § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie dem einschlägigen Krankenhausbehandlungsvertrag für das Land Baden-Württemberg nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

19

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteile vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R -, vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, alle in juris). § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V bestimmt insoweit, dass Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus haben, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die i.d.S. erforderliche Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn ein Krankheitszustand besteht, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R -, in juris).

20

Das Krankenhaus der Klägerin ist zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen nach §§ 108 Nr. 2, 109 Abs. 1 Satz 2, Abs. 4 SGB V. Auf Grundlage der aktenkundigen Unterlagen steht für den Senat auch fest, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten dem Umfang und Inhalt nach erforderlich war. Anhaltspunkte, die dagegensprechen könnten, sind weder ersichtlich, noch von den Beteiligten vorgebracht worden. Soweit die Beklagte zuletzt die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und die Einhaltung von Qualitätsvorgaben bei der Versorgung (insbesondere zu Strukturmerkmalen und zur Einwilligung durch den Versicherten) in Frage gestellt hat, sind keine medizinischen Ermittlungen, etwa durch Beiziehung der Patientenakte einzuleiten. Denn die hieraus gewonnenen Erkenntnisse unterlägen einem Beweisverwertungsverbot (s. BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -; Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, beide in juris), weil es die Beklagte versäumt hat, eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.d.F. des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.03.2009 (BGBl. I 534) einzuleiten und eine Prüfung durch den MDK innerhalb der Sechswochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F. anzuzeigen. Die Sechswochen-Frist ist vorliegend auch anwendbar. Es hätte sich insoweit nicht lediglich um eine sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung gehandelt. Die Einwendungen der Beklagten zielen vielmehr auf die Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebots ab. Hierfür wäre die Einleitung einer MDK-Einzelfallprüfung zwingend gewesen, weil allein anhand der nach § 301 SGB V übermittelten Daten keine Prüfung erfolgen kann. Dies gilt auch für die Prüfung der Strukturmerkmale der einschlägigen GBA-Richtlinie. Mangels anderweitiger Rechtsgrundlage im maßgeblichen Zeitraum, konnte die Beklagte nur im Rahmen einer Einzelfallprüfung die Einhaltung der Qualitäts- und Strukturvorgaben der GBA-Richtlinie überprüfen. Erst mit Einführung des Verfahrens nach § 275d SGB V ist eine isolierte Überprüfung möglich.

21

Im Übrigen erfüllte die Klägerin zur Überzeugung des Senats die institutionellen Voraussetzungen für die Abrechnung der streitigen Vergütung. Für den Senat steht aufgrund des OP-Berichts ohne Zweifel fest, dass der Versicherte im Krankenhaus der Klägerin vom 06.04.2011 bis 03.05.2011 behandelt und auch in der Klinik der Klägerin am 12.04.2011 operiert worden ist. Dies wird auch von der Beklagten in der Berufungsbegründung bestätigt. Eine Verlegung oder Verbringung in die S-Klinik hat nicht stattgefunden. Auch wenn tatsächlich Ärzte des S-Klinikums in den Räumen des Klinikums der Klägerin operiert haben, handelt es sich dabei um eine Leistung der Klägerin. Der Umstand, dass die hier gegenständliche Operation des Versicherten in den Räumlichkeiten des Klinikums der Klägerin nicht von bei der Klägerin angestellten Ärzten, sondern von Operateuren aus der S-Klinik durchgeführt worden sind, führt nicht dazu, dass im konkreten Fall keine allgemeine Krankenhausleistung der Klägerin im Sinne von § 2 Abs. 2 KHEntgG vorliegt. Die Klägerin hat vielmehr mit dem Modell der gemeinsamen Erbringung des Versorgungsauftrags durch die Kooperation mit der S-Klinik die gesetzlich geforderten institutionellen Voraussetzungen für eine vergütungsfähige Krankenhausbehandlung erfüllt. Dies ergibt sich bereits aus dem bestandskräftigen Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 08.02.2011, wonach die Klägerin mit der S-Klinik eine gemeinsame Einrichtung im Sinne von § 3 der Richtlinie zur Kinderherzchirurgie vom 18.02.2010 des GBA zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen am Klinikum der Klägerin bildet und als solche in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Die gemeinsame Einrichtung wird in budgetrechtlicher Trägerschaft des Klinikums der Klägerin geführt. Die Feststellungen der Krankenhausplanungsbehörde sind für die Beteiligten bindend und können im vorliegenden Verfahren nicht zur Überprüfung gestellt werden.

22

Bei den Operationen durch ein OP-Team der S-Klinik im Rahmen der gemeinsamen Einrichtung am Klinikum der Klägerin liegt deshalb schon keine Hinzuziehung Dritter zur Leistungserbringung vor, so dass es nicht auf die Rechtsfrage ankommt, ob es sich bei dem mit dem PsychEntgG vom 21.07.2012 eingefügten Zusatz („auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“) in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG um eine Klarstellung handelt bzw. keine Rückwirkung entfaltet. Denn schon § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.07.2003 steht der Kooperation zweier Kliniken im Rahmen der stationären Versorgung mittels einer gemeinsamen Einrichtung nicht entgegen. Das ergibt sich zweifelsfrei aus der Gesetzesbegründung zur Einfügung des Zusatzes in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (vgl. BT-Drs. 17/9992 S. 26). Der Zusatz bezieht sich danach nur auf die Frage des arbeitsrechtlichen Status eingesetzter Ärzte – mit dem Fokus auf niedergelassene Ärzte – bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG schränkt nicht die Möglichkeit von Kooperationen zwischen Krankenhausträgern im Rahmen gemeinsamer Einrichtungen ein. Insoweit handelt es sich schon nicht um die Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte i.S.d. § 2 KHEntgG. Insoweit folgt das Krankenhausentgeltrecht dem Krankenhausplanungsrecht (vgl. auch VG Ansbach, Urteil vom 19.09.2018 - AN 14 K 17.01670 -, in juris).

23

Ein mit dem im Verfahren des BSG (Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R -, in juris) vergleichbarer Fall liegt hier entgegen der Ansicht der Beklagten nicht vor. Danach bestimmen sich die innerorganisatorischen Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V (insbes. § 107 SGB V) in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte (insbes. § 95 SGB V) und nach den Vorschriften im KHEntgG (insbes. § 2 KHEntgG). Diese Regelungen und ihre weitere Rechtsentwicklung verdeutlichen, dass vor dem 01.01.2013 Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften; ein Krankenhaus hatte dementsprechend keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, wenn es Operationen als gegenüber den Patienten zu erbringende Hauptleistungen durch einen niedergelassenen Vertragsarzt in seiner Einrichtung erbringen ließ. Vorliegend ging es jedoch nicht um die Erbringung von Leistungen durch Vertragsärzte. Auf die Kooperation von Krankenhäusern ist die Entscheidung nicht übertragbar. Das BSG hat in seiner Entscheidung nur klargestellt, dass Krankenhäuser vor dem 01.01.2013 ihre Hauptleistungen für Versicherte der GKV nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Die Entscheidung betrifft nicht Ärzte eines Kooperationskrankenhauses. Auch greifen in diesem Fall die vom BSG maßgeblich für das Verbot aufgeführten Gründe, nämlich das Zulassungs- und Bedarfsplanungsrecht, mögliche Interessenkonflikte, die im Leistungsrecht und im Leistungserbringungsrecht des SGB V angelegte grundsätzliche Unterscheidung und Trennung zwischen der Versorgung der Versicherten der GKV einerseits durch (niedergelassene) Vertragsärzte und ihnen gleichgestellte Leistungserbringer sowie andererseits durch Krankenhäuser und ihnen gleichgestellte Einrichtungen sowie das diametral verschiedene Vergütungsrecht, nicht ein, wenn Ärzte eines Kooperationskrankenhauses, für das dieselben Maßgaben gelten wie für das abrechnende Krankenhaus, im abrechnenden Krankenhaus operieren.

24

Aus dem von der Beklagten zitierten Urteil des Senats vom 17.04.2013 (- L 5 R 3755/11 -, in juris) kann sie ebenfalls nichts für sich herleiten. Dort war lediglich die Sozialversicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung eines auf der Grundlage eines Honorarvertrages tätigen Arztes im Krankenhaus streitig. Auch die Entscheidung des BSG vom 23.11.2011 (- B 6 KA 11/10 R -, in juris) steht der hier vertretenen Auffassung nicht entgegen. Auch wenn die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich mit dem Ziel der Qualitätssicherung durch dessen eigenes Personal, welches dem Direktionsrecht unterliegt, erfolgen soll, folgt daraus nicht, dass keine Leistungserbringung in einer Kooperation im Rahmen einer explizit in einer Richtlinie des GBA vorgesehenen gemeinsamen Einrichtung möglich ist. Auf diese – hier vorliegende – Konstellation bezieht sich die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung des BSG ersichtlich nicht.

25

Die Berechnung der Höhe der geltend gemachten Vergütung für den stationären Aufenthalt der Versicherten ist unter Zugrundelegung der DRG F42Z zutreffend. Einwände hiergegen hat auch die Beklagte nicht erhoben.

26

Der Zinsanspruch folgt aus § 19 Abs. 1 und 3 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung, da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und das Rechtsmittel ohne Erfolg bleibt.

28

Gründe, die Revision zuzulassen, bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).

29

Die endgültige Festsetzung des Streitwerts für das Berufungsverfahren beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 2, 47 Gerichtskostengesetz.

Gründe

15

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet.

16

Streitgegenstand ist der originäre Anspruch des klagenden Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten i.H.v. 28.984,05 EUR. Nicht Gegenstand ist, wie die Beklagte in der Berufungsbegründung meint, ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Denn die Beklagte hat die ursprüngliche Rechnung der Klägerin nicht bezahlt.

17

Das SG hat die Beklagte zu Recht zur Zahlung dieses Betrags zuzüglich Zinsen verurteilt. Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 -, in juris). Es handelt sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris).

18

Die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 06.04.2011 bis 03.05.2011 stationär behandelte. Die Vergütung einer erfolgten Krankenhausbehandlung erfolgt nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, der jeweils gültigen FPV und deren Anlage 1 Teil a, § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie dem einschlägigen Krankenhausbehandlungsvertrag für das Land Baden-Württemberg nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

19

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteile vom 26.09.2017 - B 1 KR 9/17 R -, vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, alle in juris). § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V bestimmt insoweit, dass Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus haben, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die i.d.S. erforderliche Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn ein Krankheitszustand besteht, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSG, Urteil vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R -, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R -, in juris).

20

Das Krankenhaus der Klägerin ist zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen nach §§ 108 Nr. 2, 109 Abs. 1 Satz 2, Abs. 4 SGB V. Auf Grundlage der aktenkundigen Unterlagen steht für den Senat auch fest, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten dem Umfang und Inhalt nach erforderlich war. Anhaltspunkte, die dagegensprechen könnten, sind weder ersichtlich, noch von den Beteiligten vorgebracht worden. Soweit die Beklagte zuletzt die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und die Einhaltung von Qualitätsvorgaben bei der Versorgung (insbesondere zu Strukturmerkmalen und zur Einwilligung durch den Versicherten) in Frage gestellt hat, sind keine medizinischen Ermittlungen, etwa durch Beiziehung der Patientenakte einzuleiten. Denn die hieraus gewonnenen Erkenntnisse unterlägen einem Beweisverwertungsverbot (s. BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -; Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, beide in juris), weil es die Beklagte versäumt hat, eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.d.F. des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.03.2009 (BGBl. I 534) einzuleiten und eine Prüfung durch den MDK innerhalb der Sechswochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F. anzuzeigen. Die Sechswochen-Frist ist vorliegend auch anwendbar. Es hätte sich insoweit nicht lediglich um eine sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung gehandelt. Die Einwendungen der Beklagten zielen vielmehr auf die Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebots ab. Hierfür wäre die Einleitung einer MDK-Einzelfallprüfung zwingend gewesen, weil allein anhand der nach § 301 SGB V übermittelten Daten keine Prüfung erfolgen kann. Dies gilt auch für die Prüfung der Strukturmerkmale der einschlägigen GBA-Richtlinie. Mangels anderweitiger Rechtsgrundlage im maßgeblichen Zeitraum, konnte die Beklagte nur im Rahmen einer Einzelfallprüfung die Einhaltung der Qualitäts- und Strukturvorgaben der GBA-Richtlinie überprüfen. Erst mit Einführung des Verfahrens nach § 275d SGB V ist eine isolierte Überprüfung möglich.

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Im Übrigen erfüllte die Klägerin zur Überzeugung des Senats die institutionellen Voraussetzungen für die Abrechnung der streitigen Vergütung. Für den Senat steht aufgrund des OP-Berichts ohne Zweifel fest, dass der Versicherte im Krankenhaus der Klägerin vom 06.04.2011 bis 03.05.2011 behandelt und auch in der Klinik der Klägerin am 12.04.2011 operiert worden ist. Dies wird auch von der Beklagten in der Berufungsbegründung bestätigt. Eine Verlegung oder Verbringung in die S-Klinik hat nicht stattgefunden. Auch wenn tatsächlich Ärzte des S-Klinikums in den Räumen des Klinikums der Klägerin operiert haben, handelt es sich dabei um eine Leistung der Klägerin. Der Umstand, dass die hier gegenständliche Operation des Versicherten in den Räumlichkeiten des Klinikums der Klägerin nicht von bei der Klägerin angestellten Ärzten, sondern von Operateuren aus der S-Klinik durchgeführt worden sind, führt nicht dazu, dass im konkreten Fall keine allgemeine Krankenhausleistung der Klägerin im Sinne von § 2 Abs. 2 KHEntgG vorliegt. Die Klägerin hat vielmehr mit dem Modell der gemeinsamen Erbringung des Versorgungsauftrags durch die Kooperation mit der S-Klinik die gesetzlich geforderten institutionellen Voraussetzungen für eine vergütungsfähige Krankenhausbehandlung erfüllt. Dies ergibt sich bereits aus dem bestandskräftigen Bescheid des Regierungspräsidiums Stuttgart vom 08.02.2011, wonach die Klägerin mit der S-Klinik eine gemeinsame Einrichtung im Sinne von § 3 der Richtlinie zur Kinderherzchirurgie vom 18.02.2010 des GBA zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen am Klinikum der Klägerin bildet und als solche in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Die gemeinsame Einrichtung wird in budgetrechtlicher Trägerschaft des Klinikums der Klägerin geführt. Die Feststellungen der Krankenhausplanungsbehörde sind für die Beteiligten bindend und können im vorliegenden Verfahren nicht zur Überprüfung gestellt werden.

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Bei den Operationen durch ein OP-Team der S-Klinik im Rahmen der gemeinsamen Einrichtung am Klinikum der Klägerin liegt deshalb schon keine Hinzuziehung Dritter zur Leistungserbringung vor, so dass es nicht auf die Rechtsfrage ankommt, ob es sich bei dem mit dem PsychEntgG vom 21.07.2012 eingefügten Zusatz („auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“) in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG um eine Klarstellung handelt bzw. keine Rückwirkung entfaltet. Denn schon § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.07.2003 steht der Kooperation zweier Kliniken im Rahmen der stationären Versorgung mittels einer gemeinsamen Einrichtung nicht entgegen. Das ergibt sich zweifelsfrei aus der Gesetzesbegründung zur Einfügung des Zusatzes in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (vgl. BT-Drs. 17/9992 S. 26). Der Zusatz bezieht sich danach nur auf die Frage des arbeitsrechtlichen Status eingesetzter Ärzte – mit dem Fokus auf niedergelassene Ärzte – bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG schränkt nicht die Möglichkeit von Kooperationen zwischen Krankenhausträgern im Rahmen gemeinsamer Einrichtungen ein. Insoweit handelt es sich schon nicht um die Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte i.S.d. § 2 KHEntgG. Insoweit folgt das Krankenhausentgeltrecht dem Krankenhausplanungsrecht (vgl. auch VG Ansbach, Urteil vom 19.09.2018 - AN 14 K 17.01670 -, in juris).

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Ein mit dem im Verfahren des BSG (Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R -, in juris) vergleichbarer Fall liegt hier entgegen der Ansicht der Beklagten nicht vor. Danach bestimmen sich die innerorganisatorischen Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V (insbes. § 107 SGB V) in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte (insbes. § 95 SGB V) und nach den Vorschriften im KHEntgG (insbes. § 2 KHEntgG). Diese Regelungen und ihre weitere Rechtsentwicklung verdeutlichen, dass vor dem 01.01.2013 Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften; ein Krankenhaus hatte dementsprechend keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, wenn es Operationen als gegenüber den Patienten zu erbringende Hauptleistungen durch einen niedergelassenen Vertragsarzt in seiner Einrichtung erbringen ließ. Vorliegend ging es jedoch nicht um die Erbringung von Leistungen durch Vertragsärzte. Auf die Kooperation von Krankenhäusern ist die Entscheidung nicht übertragbar. Das BSG hat in seiner Entscheidung nur klargestellt, dass Krankenhäuser vor dem 01.01.2013 ihre Hauptleistungen für Versicherte der GKV nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Die Entscheidung betrifft nicht Ärzte eines Kooperationskrankenhauses. Auch greifen in diesem Fall die vom BSG maßgeblich für das Verbot aufgeführten Gründe, nämlich das Zulassungs- und Bedarfsplanungsrecht, mögliche Interessenkonflikte, die im Leistungsrecht und im Leistungserbringungsrecht des SGB V angelegte grundsätzliche Unterscheidung und Trennung zwischen der Versorgung der Versicherten der GKV einerseits durch (niedergelassene) Vertragsärzte und ihnen gleichgestellte Leistungserbringer sowie andererseits durch Krankenhäuser und ihnen gleichgestellte Einrichtungen sowie das diametral verschiedene Vergütungsrecht, nicht ein, wenn Ärzte eines Kooperationskrankenhauses, für das dieselben Maßgaben gelten wie für das abrechnende Krankenhaus, im abrechnenden Krankenhaus operieren.

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Aus dem von der Beklagten zitierten Urteil des Senats vom 17.04.2013 (- L 5 R 3755/11 -, in juris) kann sie ebenfalls nichts für sich herleiten. Dort war lediglich die Sozialversicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung eines auf der Grundlage eines Honorarvertrages tätigen Arztes im Krankenhaus streitig. Auch die Entscheidung des BSG vom 23.11.2011 (- B 6 KA 11/10 R -, in juris) steht der hier vertretenen Auffassung nicht entgegen. Auch wenn die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich mit dem Ziel der Qualitätssicherung durch dessen eigenes Personal, welches dem Direktionsrecht unterliegt, erfolgen soll, folgt daraus nicht, dass keine Leistungserbringung in einer Kooperation im Rahmen einer explizit in einer Richtlinie des GBA vorgesehenen gemeinsamen Einrichtung möglich ist. Auf diese – hier vorliegende – Konstellation bezieht sich die von der Beklagten zitierte Rechtsprechung des BSG ersichtlich nicht.

25

Die Berechnung der Höhe der geltend gemachten Vergütung für den stationären Aufenthalt der Versicherten ist unter Zugrundelegung der DRG F42Z zutreffend. Einwände hiergegen hat auch die Beklagte nicht erhoben.

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Der Zinsanspruch folgt aus § 19 Abs. 1 und 3 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung, da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und das Rechtsmittel ohne Erfolg bleibt.

28

Gründe, die Revision zuzulassen, bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).

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Die endgültige Festsetzung des Streitwerts für das Berufungsverfahren beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 2, 47 Gerichtskostengesetz.