Oberlandesgericht Hamm ()
Urteil vom 1989-08-09, Aktenzeichen 20 U 292/88
ECLI:DE:OLGHAM:1989:0809.20U292.88.00

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das am 26.08.1988 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Arnsberg abgeändert.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 5.985,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 27.11.1987 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Beklagte darf die Zwangsvollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 7.600,00 DM abwenden, sofern der Kläger nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Der Beklagten wird gestattet, die Sicherheit durch unbedingte und unbefristete Bürgschaft einer deutschen Bank, Sparkasse oder Genossenschaftsbank zu erbringen.

Die Revision wird zugelassen.

1

Tatbestand

2

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, der die Musterbedingungen 1976 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) zugrundeliegen. Nach §1 dieser Bedingungen gewährt der Versicherer im Versicherungsfall, in der Krankenhaustagegeldversicherung "bei stationärer Behandlung" ein Krankenhaustagegeld. Dieses war zwischen den Parteien in Höhe von 95,00 DM pro Tag vereinbart.

3

Als der Kläger 1986 im Anschluß an verschiedene organische Leiden an reaktiven Depressionen litt, begab er sich ab 11.12.1986 bis einschließlich 15.06.1987 in stationäre Behandlung des ... in ... und zwar in die Abteilung für klinische Psychiatrie. Für diesen Zeitraum zahlt die Beklagte das vereinbarte Krankenhaustagegeld. Im Anschluß an diese stationäre Behandlung wurde der Kläger in die Tagesklinik dieses Krankenhauses verlegt, wo er bis einschließlich 11.09.1987 behandelt wurde. Diese Behandlung erfolgte in der Weise, daß der Kläger täglich - mit Ausnahme der Wochenenden und der Feiertage - morgens von seinem etwa 80 km entfernten Wohnort zu der Klinik fuhr, dort tagsüber an den verschiedenen Therapiemaßnahmen teilnahm, in die zeitweise auch seine Ehefrau einbezogen wurde, und abends wieder mit seinem Wagen nach Hause fuhr, wo er die Nacht verbrachte. Für diese Behandlung, für die der Kläger nach Abzug der Wochenenden und Feiertage ein rechnerisch unstreitiges Krankenhaustagegeld in Höhe von insgesamt 5.985,00 DM (63 Tage) verlangt, lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 26.11.1987 die Deckung mit der Begründung ab, es habe sich nicht um eine stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt.

4

Mit seiner Klage hat der Kläger, gestützt auf eine Entscheidung des erkennenden Senats (NJW 86, 2888), die Auffassung vertreten, auch für eine teilstationäre Behandlung werde das vereinbarte Krankenhaustagegeld geschuldet. Außerdem hat er mit näherer Begründung die Notwendigkeit dieser Behandlung dargelegt und beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.985,00 DM nebst 9,5 % Zinsen seit dem 27.11.1987 zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

8

Sie hat die Notwendigkeit der Behandlung in der Tagesklinik bestritten und unter Hinweis auf verschiedene Urteile anderer Gerichte mit näherer Begründung die Auffassung vertreten, daß eine teilstationäre Behandlung nicht unter den Versicherungsschutz falle. Dieser Rechtsansicht der Beklagten ist das Landgericht gefolgt und hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Versicherungsbedingungen seien eindeutig und ließen eine Auslegung dahin, daß auch teilstationäre Behandlung versichert sein solle, nicht zu.

9

Mit der Berufung verfolgt der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung seines erstinstanzlichen Vorbringens seinen Anspruch unverändert weiter und beantragt, unter teilweiser Zurücknahme des geltendgemachten Zinsanspruchs, zuletzt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.985,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 27.11.1987 zu zahlen.

11

Die Beklagte beantragt,

12

1.
die Berufung zurückzuweisen;

2.
für den Fall der Zwangsvollstreckung ihr zu gestatten, Sicherheit durch Bankbürgschaft leisten zu dürfen.

13

Die Beklagte verteidigt mit eingehender rechtlicher Begründung das angefochtene Urteil.

14

Sie hat zunächst weiterhin die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers in der Tagesklinik bestritten. Aus diesem Grund hat der Senat gemäß Beweisbeschluß vom 17.02.1987 (Bl. 133) ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt, auf welches verwiesen wird (Bl. 155-Bl. 172 GA). Die Beklagte hat danach die medizinische Notwendigkeit der Behandlung unstreitig gestellt.

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Wegen der Einzelheiten des beiderseitigen Sachvortrags wird auf den Inhalt der Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die Berufung des Klägers hat Erfolg. Die rechnerisch richtige und der Höhe nach unstreitige Klageforderung ist begründet. Sie ist antragsgemäß mit 4 % ab dem 27.11.1987 zu verzinsen, weil die Beklagte mit Ablehnung der Deckung im Schreiben vom 26.11.1987 in Verzug gekommen ist.

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Nachdem die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers in der Tagesklinik in dem Zeitraum vom 16.06. bis zum 11.09.1987 unstreitig gestellt worden ist, hängt die Entscheidung allein davon ab, ob diese Behandlungsform als stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen ist.

19

I.

20

Diese Rechtsfrage hat der Senat in seinem Urteil vom 23.05.1986 (NJW 86, 2888), welches einen vergleichbaren Sachverhalt einer Behandlung in derselben Klinik betraf, bejaht und zur Begründung folgendes ausgeführt:

21

"1.
Eine Definition des Begriffs "stationäre Behandlung" enthalten die Versicherungsbedingungen nicht. Eine gesetzliche Definition, die den Inhalt des Begriffs umschreibt und gegen andere Behandlungsformen abgrenzt, existiert ebenfalls nicht.
2.
Im allgemeinen Sprachgebrauch werden die Begriffe "stationäre" und "ambulante" Behandlung als Gegensatz verstanden und verwendet. Der eine Begriff schließt den anderen aus. Für den Inhalt des jeweiligen Begriffs ergibt sich daraus jedoch nichts, weil zwar als "stationär" alles das verstanden werden kann, was nicht als "ambulant" anzusehen ist; doch gilt auch die entgegengesetzte Überlegung, daß alles das als "ambulant" angesehen werden kann, was nicht "stationär" ist.
3.
Eine Behandlung ist zweifellos dann eine stationäre, wenn der Patient ununterbrochen Tag und Nacht im Krankenhaus "bleibt". Das entspricht dem lateinischen Ursprung des Wortes stationär, das sich von stare (stillstehen, bleiben) bzw. von statio (Stillstand, Aufenthaltsort) ableitet. Der Lebensmittelpunkt des Patienten verlagert sich für die Dauer der Behandlung aus seiner gewohnten privaten Umgebung in das Krankenhaus, das er nicht verläßt. Er wird dort "festgehalten", seine gewohnten Aktivitäten kommen weitgehend zum Stillstand.
Die typische ambulante Behandlung (lateinisch ambulare = gehen, umhergehen, wandern) läßt den gewohnten Lebensrhythmus hingegen weitgehend unberührt; der Patient verläßt seinen üblichen Lebensmittelpunkt nicht, er kann seiner Arbeit und seinen sonstigen Verrichtungen anchgehen. Er "geht" zum Arzt bzw. zur Behandlung.
4.
In den letzten 15-20 Jahren haben sich jedoch Behandlungsformen herausgebildet, die weder der einen noch der anderen typischen Behandlungsform eindeutig zuzuordnen sind, weil sie Elemente von beiden enthalten.
Hierzu gehört die Behandlung in sog. Tageskliniken (der Patient schläft nachts zuhause und ist nur tasüber in der Klinik) bzw. sog. Nachtkliniken (der Patient verbringt nur die Nacht in der Klinik und geht tagsüber seinen gewohnten Verrichtungen nach), die zum Teil auch als teilstationäre oder halbstationäre Behandlung bezeichnet werden.
Die Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung) vom 25.04.1973 (Bundesgesetzblatt I Seite 333 ff) bezeichnet in §2 Ziffer 5 Krankenhausleistungen als "ärztliche Leistungen, Pflege, Verpflegung, Unterkunft, Nebenleistungen und sonstige stationäre und halbstationäre Leistungen des Krankenhauses". In §4 Abs. 1 Ziffer 3 sieht sie die Festsetzung besonderer Pflegesätze für allgemeine Krankenhausleistungen in Sondereinrichtungen vor, die ausschließlich oder überwiegend unter anderem "halbstationären Leitungen dienen".
Der Verordnungsgeber hat damit, ohne den Begriff "halbstationär" näher zu definieren, diese Sonderformen der Krankenhausbehandlung erfassen wollen, bei denen der Patient nicht rund um die Uhr im Krankenhaus zu bleiben braucht.
Er hat den hierfür gebildeteten Begriff von dem Wort "stationär" abgeleitet. Das deutet darauf hin, daß diese besondere Behandlungsform als Unterfall einer stationären Behandlung und nicht als Sonderform einer ambulanten Behandlung gesehen worden ist. Das Motiv für diese Betrachtungsweise mag zwar in der besonderen Problematik der Krankenhausfinanzierung zu suchen sein. Gleichwohl bleibt festzustellen, daß es Formen der nur stundenweisen Behandlung im Krankenhaus gibt, die den Patienten in ähnlicher Weise an der Entfaltung seiner üblichen Lebensgewohnheiten hindern wie ein ununterbrochener (vollstationärer) Krankenhausaufenthalt und die daher eher der "klassischen" stationären Behandlung als der ambulanten Behandlung vergleichbar sind.
Wer wie der Kläger täglich acht Stunden ärztlich bzw. therapeutisch betreut und auch im Krankenhaus beköstigt wird, kann beispielsweise seinen Beruf nicht mehr ausüben. Sein Lebensryhthmus wird weitgehend von dem Aufenthalt in der Klinik bestimmt. Es kommt hinzu, daß es bei Behandlungen, wie der Kläger sie erfahren hat, Teil der Therapie ist, den Patienten für einen Teil des Tages und für die Nacht in seinem gewohnten sozialen Milieu zu belassen. Das hat der vom Landgericht zugezogene Sachverständige hier ausdrücklich hervorgehoben.
Der Patient muß das tagsüber in der Klinik erlernte Verhalten in der klinikfreien Zeit anzuwenden versuchen. Schlägt dieser Versuch fehl, kann die teilstationäre Behandlung in eine vollstationäre, übergehen ....
5.
Behandlungsformen, die Elemente der ambulanten und der stationären Behandlung enthalten, aber in ihren Auswirkungen auf den Alltag des Patienten eher der "klassischen" stationären Behandlung vergleichbar sind, können unter den Begriff der stationären Behandlung im Sinne von §1 Abs. 1 b MB/KK 76 gefaßt werden. Die Auslegung des nirgendwo eindeutig definierten Begriffs "stationär" läßt dies zu.
a)
Es steht nicht entgegen, daß der Krankenhausaufenthalt nicht jeweils einen vollen Tag (24 Stunden) dauert. Aus dem Wort Krankenhaustagegeld läßt sich das Gegenteil nicht herleiten. Denn der Begriff "Tag" ist mehrdeutig und bedeutet im Sprachgebrauch nicht notwendig den Zeitraum von 24 Stunden. Die Sprache läßt es vielmehr zu, den Zeitabschnitt von 24 Stunden mit "Tag" und "Nacht" zu umschreiben. Begriffe wie "Arbeitstag" oder "8-Stunden-Tag" machen dies deutlich.
Daß der Begriff des Krankenhaustagegeldes nicht notwendig den Zeitabschnitt von 24 Stunden voraussetzt, folgt auch aus den beiden Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (VersR 84, 675 ff, 677 ff), die - für den Fall der sog. Beurlaubung aus (unstreitig) stationärer Behandlung - die Auslegung für möglich halten, daß auch bei nur stundenweisem Aufenthalt in einer Klinik der volle Anspruch auf Krankenhaustagegeld begründet ist.
b)
Der Zweck der Krankenhaustagegeldversicherung steht ebenfalls nicht entgegen.
Die Krankenhaustagegeldversicherung ist keine Schadensversicherung, sondern eine Summenversicherung.
Sie dient nicht einer konkreten, sondern einer abstrakten Bedarfsdeckung. Sie soll den Versicherungsnehmer für die Zeit, in der er im Krankenhaus gewissen Einschränkungen unterliegt, über die eigentlichen Behandlungs- und Krankenhauskosten hinaus gewisse Annehmlichkeiten ermöglichen und ggf. die zusätzlichen Kosten, abdecken, die stets mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden sind (BGH a.a.O.).
Solche zusätzlichen Aufwendungen - z.B. für die Beschäftigung einer Haushaltshilfe für Kinderbetreuung oder auch für Gegenstände, mit denen der Aufenthalt im Krankenhaus angenehmer gestaltet werden kann - können auch bei einem nur mehrere Stunden täglich dauernden Klinikaufenthalt entstehen, so daß auch insoweit ein berechtigtes Interesse des Versicherungsnehmers an Versicherungsschutz besteht.
6.
Die Regelung in §1 Abs. 1 b MB/KK 76 stellt sich danach als auslegungsbedürftig dar, soweit sie nur den nicht näher bestimmten Begriff der stationären Behandlung verwendet. Gem. §5 AGBG ist zugunsten des Versicherungsnehmers von der ihm günstigeren Auslegungsmöglichkeit auszugehen, so daß darunter auch die sog. halbstationäre Behandlung fällt. Eine klarere Abgrenzung wäre schon bei Formulierung dieser Versicherungsbedingungen möglich und geboten gewesen. Denn die sog. Tages- bzw. Nachtkliniken und das Problem der "teilstationären" Behandlung waren schon bei der Neufassung dieser Musterbedingungen im Jahre 1976 bekannt, wie die Bundespflegesatzverordnung aus dem Jahre 1973 zeigt, die bereits den Begriff der halbstationären Behandlung verwendet.
Die Versicherungswirtschaft hätte es daher längst in der Hand gehabt, Bedingungen zu formulieren, die diese Behandlungsform, die Elemente der ambulanten und der stationären Behandlung enthält, erfassen und klar bestimmen, ob für einen Krankenhausaufenthalt von jeweils weniger als 24 Stunden pro Tag kein oder möglicherweise ein gekürztes Krankenhaustagegeld gezahlt wird.
Dem Grundsatz der für den Versicherungsnehmer günstigsten Auslegungsmöglichkeit steht nicht entgegen, daß nach der Darstellung der Beklagten im Einzelfall bei Gleichstellung der halbstationären mit der stationären Behandlung der Versicherungsnehmer ungünstiger stehe, nämlich dann, wenn die Krankheitskostenversicherung nicht die vollen Kosten des Krankenhausaufenthalts deckt, während sie alle Kosten einer ambulanten Behandlung decken würde. Solche auf den Einzelfall abgestellten Erwägungen sind im Rahmen von §5 AGBG nicht statthaft. Sie treffen beispielsweise in all den Fällen nicht zu, in denen der Versicherungsnehmer gesetzlich krankenversichert ist und die Krankenhaustagegeldversicherung nur als private Zusatzversicherung abschließt."

22

II.

23

An diesen Ausführungen hält der Senat auch nach erneuter Prüfung fest.

24

1.

25

Der Begriff der stationären Behandlung ist keineswegs mehr eindeutig seit es Zwischenformen der Behandlung gibt, die weder als ausschließlich ambulant noch als ausschließlich stationär bezeichnet werden können, deren Bezeichnung aber von dem Wort "stationär" abgeleitet werden (teilstationär). Es ist daher sehr wohl die Frage, ob dies noch unter den in den Versicherungsbedingungen gebrauchten Begriff der stationären Behandlung subsumiert werden kann. Wenn dies möglich ist, gilt nach §5 AGBG die für den Versicherungsnehmer günstigere Auslegungsmöglichkeit. Der Senat bejaht diese Frage jedenfalls für Fälle der vorliegenden Art, bei denen über einen längeren zusammenhängenden Zeitabschnitt eine Behandlung stattfindet, die den Tagesablauf des Versicherungsnehmers so nachhaltig bestimmt, daß er wie bei einer stationären Behandlung im klassischen Sinn z.B. und vor allem seinem Beruf nicht mehr nachgehen kann. Der von der Beklagten hervorgehobene Gesichtspunkt, daß der Kläger täglich mit seinem eigenen Pkw etwa 80 km zu der Klinik und dieselbe Strecke zurück nach Hause ist, steht dem nicht entgegen. Er macht vielmehr zusätzlich deutlich, in welch hohem Maß der Tagesablauf auch zeitlich durch die Behandlung in der Tagesklinik bestimmt wurde.

26

In anderen Fällen, wie etwa dem der vom Landgericht als Beispiel erwähnten Dialysebehandlung mag es anders sein, weil diese wegen der jeweils dazwischen liegenden zeitlichen Intervalle und wegen der Möglichkeit, den gesamten Lebensryhtmus auf Dauer auf diese regelmäßige medizinische Maßnahme einzustellen, einer ambulanten Behandlung näher kommen könnte. Diese Frage steht hier jedoch nicht zur Entscheidung.

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Die Beklagte entnimmt der in VersR 83, 677 veröffentlichen Entscheidung des Bundesgerichtshofs zur Auslegung des Begriffs der Rehabilitationsmaßnahme, daß es darauf ankomme, wie im Zeitpunkt der Formulierung der Versicherungsbedingungen (hier 1976) ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer den Begriff der stationären Behandlung habe verstehen können. 1976 aber sei die Möglichkeit einer teilstationären Behandlung noch nicht in das Bewußtsein eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers gedrungen gewesen.

28

Einen so allgemeinen Grundsatz vermag der Senat der zitierten Entscheidung des Bundesgerichtshofs aber nicht zu entnehmen. Grundsätzlich ist für die Auslegung von allgemeinen Geschäftsbedingungen, zu denen auch die allgemeinen Versicherungsbedingungen gehören, der Zeitpunkt ihrer Verwendung maßgebend. Daher gilt auch die Inhaltskontrolle des AGBG auch für Versicherungsbedingungen, die schon vor Inkrafttreten des Gesetzes formuliert, aber erst danach in Verträge einbezogen wurden (§28 AGBG). Es kann aber vorkommen, daß bestimmte Begriffe zur Zeit der Formulierung der allgemeinen Geschäftsbedingungen einen anderen, und zwar einen weitergehenden Sinngehalt hatten, als zum Zeitpunkt ihrer Verwendung. So lag der vom Bundesgerichtshof entschiedene Fall. Dann ist nach der Regel des §5 AGBG selbstverständlich auch diese Auslegungsmöglichkeit zu berücksichtigen und im Zweifel, wenn sie für den Versicherungsnehmer günstiger ist, maßgebend.

29

Der vorliegende Fall unterscheidet sich hiervon jedoch aus zwei Gründen:

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Einmal war der Begriff der teilstationären Behandlung schon vor Formulierung der MB/KK 76 bekannt, wie die Bundespflegesatzverordnung aus dem Jahre 1973 belegt. Zum anderen hat sich der Begriff der stationären Behandlung durch die teilstationären Behandlungsformen nicht geändert, sondern allenfalls erweitert. Die aus dieser Erweiterung folgende Auslegung zugunsten des Versicherungsnehmers kann aber nicht entgegen §5 AGBG unberücksichtigt bleiben.

31

III.

32

Die Kostenentscheidung folgt aus §91 ZPO, die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§708 Ziff. 10, 711, 108 ZPO.

33

Die Beschwer der Beklagten liegt unter 40.000,00 DM. Der Senat hat jedoch die Revision gemäß §546 Abs. 1 Ziff. 1 ZPO zugelassen, weil die streitigen Versicherungsbedingungen bundesweit und nicht nur im Bezirk des Oberlandesgerichts Hamm Verwendung finden.