Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2001-09-05, Aktenzeichen L 4 KR 3/00

Tatbestand

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Streitig ist die Übernahme von Kosten und Zuzahlungen nach § 62 Abs 1 Fünftes Sozialgesetzbuch.

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Die 1956 geborene Klägerin ist seit 1. August 1971 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Sie ist verheiratet und hat vier Kinder: I (geb. ...), H (geb. ...), D (geb. ...) und M (geb. ...). Die Kinder sind bei der Klägerin familienversichert.

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Mit Schreiben vom 11. Juni 1998 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung zuviel gezahlter Zuzahlungen und Fahrkosten im Rahmen der Härtefall- bzw Überforderungsregelung für 1997. Die Beklagte ermittelte darauf hin die Einnahmen der Klägerin und ihrer Familie und wertete die von ihr vorgelegten Aufstellungen über die geltend gemachten Aufwendungen im Zusammenhang mit den Zuzahlungen zu Leistungen der Krankenversicherung aus. Mit Bescheid vom 9. Juli 1998 entschied sie, dass der Klägerin im Rahmen der sogenannten Überforderungsklausel ein Betrag in Höhe von 286,50 DM zustehe. Eine vollständige Befreiung von Zuzahlungspflichten lehnte die Beklagte ab, da schon das Bruttoeinkommen des Ehegatten der Klägerin im Jahr 1997 bei monatlich 5.459,53 DM liege und die Einkommensgrenze für sechs Personen (zwei Erwachsene, vier Kinder) mit 4.056,50 DM überschreite.

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Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 10. Juli 1998 Widerspruch ein. Am selben Tag hat sie außerdem Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Beklagte erließ während des Klageverfahrens den Bescheid vom 20. Juli 1998 in dem sie ausführte, auf den Antrag der Klägerin sei die "1%-Regelung" (Sonderregelung für chronisch Kranke) nicht anzuwenden. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben vom 21. Juli 1998 Widerspruch ein. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 17. September 1998 zurück.

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Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage ua vorgetragen, der von der Beklagten zu Grunde gelegte Freibetrag sei zu niedrig bemessen; ihr stehe ein Freibetrag in Höhe von 4.056,50 DM je Monat x 12 = 48.678,-- DM zu. 1996 und 1997 sei ihre Tochter Desiree in Bad Nenndorf in Behandlung und 1996 sei sie, die Klägerin, wegen chronischer Krebserkrankung in Dauerbehandlung gewesen. Deshalb müsse die Belastungsgrenze für chronisch Kranke mit 1% angewendet werden. Außerdem seien die vollen Fahrkosten zu allen konsultierten Ärzten anzuerkennen, weil ihre Familie keine weit außerhalb praktizierenden Ärzte konsultiert habe. Die für die Benutzung des Fahrrades geltend gemachten Aufwendungen seien wie bei der Steuererklärung als Fahrradkosten zu erstatten. Das gelte auch für die Fahrten zur Legasthenieförderung, die im Zusammenhang mit der Sprachbehinderung ihres Sohnes stünden. Die übrigen von ihr geltend gemachten Kosten für Brustprothesen-BH's und -Badeanzug sowie Medikamente und die Parkgebühren und Aufwendungen für Besuchsfahrten und zu sportlichen Aktivitäten, die der Gesundheitsförderung dienten, seien von der Beklagten zu berücksichtigen.

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Das SG hat die Klage mit Urteil vom 7. Dezember 1999 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte habe unter zutreffender Anwendung des § 62 Abs 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) für 1997 einen Betrag von 286,50 DM angenommen. Die Belastungsgrenze sei von der Beklagten korrekt ermittelt worden. Sie betrage gemäß § 62 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Unter Berücksichtigung der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen der Klägerin ergebe sich ein Freibetrag von insgesamt 28.182,-- DM. Der von der Klägerin geltend gemachte Freibetrag (48.678,-- DM) stehe mit der angeführten gesetzlichen Regelung nicht in Übereinstimmung. Gemäß § 62 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V (in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung) sinke die Belastungsgrenze zwar auf 1 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen, wenn der Versicherte bereits im Vorjahr wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung gewesen sei und Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze habe aufbringen müssen. Ein derartiger Fall könne für die Klägerin jedoch nicht angenommen werden, weil sie den Umfang geleisteter Zuzahlungen nicht näher beziffern und nicht habe belegen können. Soweit die Klägerin geltend mache, die teilweise Befreiung gemäß § 62 SGB V müsse für alle Eigenbeteiligungen gelten, die sie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen habe (etwa auch für Brillen oder für das sogenannte Krankenhaus-Notopfer), stehe dem der eindeutige Wortlaut des § 62 Abs 1 SGB V entgegen. Neben den im Bescheid vom 9. Juli 1998 anerkannten Kosten könne die Klägerin keine weiteren Erstattungen beanspruchen. Zu Recht weise die Beklagte im Hinblick auf die Beta-Carotin-Tabletten bzw die Präparate Benuron und
Wick-Vaporup
darauf hin, dass diese nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren seien, weil es insoweit an einer vertragsärztlichen Verordnung fehle, die zwingende Voraussetzungen für die Übernahme von Arznei- und Heilmitteln sei (BSGE 73, 271, 277). Die zur Beschaffung dieser Präparate angefallenen Fahrkosten könnten demzufolge auch nicht nach § 60 Abs 1 SGB V übernommen werden, weil sie nicht im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig geworden seien. Wenn die Klägerin in der Widerspruchsbegründung weiterhin rüge, die Beklagte müsse auch solche Fahrkosten übernehmen, die notwendig gewesen seien, um Ärzte zu erreichen, die nicht in ihrer unmittelbaren Nähe praktizierten, gingen ihre Einwende ins Leere. Der Bescheid vom 9. Juli 1998 enthalte zwar allgemeine Ausführungen zu dieser Frage. Die Beklagte habe jedoch gleichwohl alle nachgewiesenen Kosten zu Ärzten etc. berücksichtigt, "um die Bearbeitung zu beschleunigen", also auch solche, bei denen möglicherweise Mehrkosten von der Klägerin zu tragen gewesen wären. Bezüglich der Kosten für Fahrten mit dem Fahrrad, der Parkgebühren oder Fahrten zum Sport fehle es an entsprechenden Anspruchsgrundlagen. Der Vorsorge-Sport sei keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern gehöre zur Pflicht der Versicherten, Eigenvorsorge für die Gesundheit zu treffen (§ 1 Satz 2 SGB V). Besuchsfahrten könnten gemäß § 60 Abs 1 SGB V nur erstattet werden, wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig seien (vgl Höfler, KassKomm, § 60 Rdnr 14); Anhaltspunkte hierfür ergäben sich aus dem Vortrag der Klägerin nicht. Fahrten zur Legasthenieförderung könnten im Rahmen des § 60 SGB V nicht anerkannt werden, weil es sich hier nicht um eine Krankheit iSd gesetzlichen Krankenversicherung handele (BSG SozR 2200 § 182 Nr 48). Die Kosten, die für Fahrten zur Sprachtherapie entstanden seien, habe die Beklagte übernommen, soweit sie mit dem Auto durchgeführt worden seien.

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Die Klägerin hat gegen dieses ihr am 22. Dezember 1999 zugestellte Urteil des SG am 5. Januar 2000 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Zur Begründung trägt sie ua vor, es bestehe eine Ungleichbehandlung von Steuerbelastung und Sozialgesamtbelastung, die auch gegen Art 6, Art 14 und Art 20 Grundgesetz (GG) verstoße. Die vom BVerfG in seinem Beschluss vom 17. Februar 1997 angesehene Obergrenze für Sozialabgaben bei 40% inklusive Arbeitgeberanteil sei als zwingend anzusehen. Bei ihrem Mischhaushalt von Arbeitnehmern und Rentnern sei nur eine Gesamt-Sozialabgabenbelastung von 15% verfassungskonform. Die Klägerin wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen, wonach die weiteren Aufwendungen für Fahrkosten für die Arztbesuche und die Aufwendungen für die Fahrradfahrten zu berücksichtigen seien. Sie habe erstmals 1997 ihre Kosten bei der Krankenkasse genauso geltend gemacht wie beim Finanzamt. Aus Gründen der Einheit der Rechtsordnung sei zu prüfen, ob es zulässig sei, bei der Belastung ihrer Familie mit der Einkommensteuer diese nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zu berechnen und andererseits bei der Belastung mit Sozialabgaben diese wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nicht zu kennen und zu ignorieren. Für 1997 habe ihre Familie 2.056,-- DM an Einkommensteuer abführen müssen, an direkten und indirekten Sozialabgaben aber mehr als 22.000,-- DM. Daran werde die gravierende Schieflage zwischen Einkommensteuergesamtbelastung und Sozialabgaben sehr deutlich.

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Die Klägerin beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 7. Dezember 1999 aufzuheben und die Bescheide der Beklagten vom 9. Juli 1998 und 20. Juli 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. September 1998 abzuändern,

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2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin im Rahmen der Härteregelung gemäß § 62 SGB V den Betrag zu erstatten, der bei Zuzahlungen das Existenzminimum der Familie mindert,

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3. hilfsweise, das Verfahren im Hinblick auf die aufgezeigten Verfassungsverstöße auszusetzen und dem Bundesverfassungsgericht zur Prüfung der Verfassungsmäßigkeit des § 62 SGB V vorzulegen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die gemäß § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig.

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Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

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Die Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig, denn die Klägerin erfüllt in dem hier streitigen Zeitraum (1997) nicht die Voraussetzungen für eine Übernahme von Fahrkosten und Zuzahlungen.

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Der Anspruch auf Übernahme von Fahrkosten und Zuzahlungen richtet sich nach § 62 Abs. 1 SGB V. Während Abs. 1 Satz 1 des § 62 SGB V im Jahre 1997 unverändert galt, galt für die Zeit bis 30. Juni 1997 § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I 2477) und für die sich anschließende Zeit bis 31. Dezember 1997 § 62 Abs. 1 Satz 2 idF des Ersten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1518 -- 1.NOG --).

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§ 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden notwendigen Fahrkosten und Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln zu übernehmen hat, soweit sie die Belastungsgrenze übersteigen. Nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der bis zum 30. Juni 1997 geltenden Fassung beträgt die Belastungsgrenze bei jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bis zur Höhe der Jahresarbeitsentgeltgrenze 2 vH, bei höheren Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 4 vH dieser Einnahmen. Nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung beträgt die Belastungsgrenze 2 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze aufbringen mußten, beträgt sie nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Behandlung 1 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Nach § 62 Abs 2 SGB V in der im Jahre 1997 geltenden Fassung sind bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Abs 1 die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vH und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 10 vH der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern.

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Die Beklagte hat für das Jahr 1997 Bruttoeinnahmen in Höhe von 87.549,50 DM ermittelt. Davon hat sie einen Freibetrag in Höhe von 28.182,-- DM abgesetzt. Dieser Betrag entspricht der Regelung in § 62 Abs 2 SGB V. Aus dem danach berücksichtigungsfähigen Einkommen in Höhe von 59.367,50 DM ergibt sich eine Belastungsgrenze von 1.187,35 DM (= 2 vH der entsprechenden Bruttoeinnahmen). Die von der Klägerin nachgewiesenen und berücksichtigungsfähigen Aufwendungen, die diese Belastungsgrenze überschreiten, hat die Beklagte zutreffend mit einem Betrag in Höhe von 286,50 DM übernommen.

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Weitere Ansprüche kann die Klägerin nicht geltend machen. Insbesondere erfüllt sie nicht die Voraussetzungen der 1 vH-Regelung des § 62 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V idF des 1.NOG. Insoweit verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen im Bescheid der Beklagten vom 9. Juli 1998 sowie die Ausführungen des erstinstanzlichen Urteils und sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

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Der Senat vermag sich trotz der bedenkenswerten Ausführungen der Klägerin nicht ihrer Auffassung anzuschließen, wonach § 62 SGB V, insbesondere § 62 Abs. 2 SGB V, gegen Art 6 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG verstoße. Der Senat hält die Vorschrift für verfassungsgemäß und verweist zur Begründung auf seinen Beschluss vom 17. März 1998 -- L 4 Kr 152/97 eR -- sowie auf sein Urteil vom heutigen Tag in dem Parallelverfahren der Klägerin -- L 4 KR 2/00 --.

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Nach alledem besteht für den Senat kein Anlaß, dem Hilfsantrag der Klägerin zu entsprechen und die Sache dem BVerfG nach Art. 100 Abs. 1 Satz 1 GG zur Entscheidung vorzulegen.

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Die Berufung kann keinen Erfolg haben.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Der Senat hat -- wie im Parallelverfahren L 4 KR 2/00 -- die Revision zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

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