Landgericht Mannheim (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2020-09-10, Aktenzeichen 9 O 383/19

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

4. Der Streitwert wird auf 8.387,95 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Parteien streiten über die Erstattung von Kosten, die dem Kläger durch eine stationäre Krankenbehandlung entstanden sind.

2

Bei der Beklagten handelt es sich um einen privaten Krankenversicherer

3

Der Kläger hatte bei der Beklagten eine Krankenkostenversicherung abgeschlossen. Der Erstattungsprozentsatz für erstattungsfähige Aufwendungen betrug 100%. Teil des Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten (Anlage K9), die den Musterbedingungen der privaten Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprachen.

4

Der Kläger erlitt im November 2013 einen Ohnmachtsanfall (Synkope). Anschließend klagte der Kläger über Tinnitus, Spannungskopfschmerz, rezidivierende Blockaden des Atlas, Ischialgien, ein myofasciales Schmerzsyndrom und ein psychovegetatives Erschöpfungssyndrom.

5

Am 05.02.2014 empfahl die behandelnde Ärztin eine stationäre Behandlung. Da der Kläger bereits in der Vergangenheit in der Klinik S. behandelt wurde, beabsichtigte er, sich dort erneut behandeln zu lassen. Die Kosten für den ersten Aufenthalt in der Klinik hatte die Beklagte erstattet. Der Kläger zeigte mit Schreiben vom 08.02.2014 gegenüber der Beklagten an, dass er einen dreiwöchigen Aufenthalt in der Klinik S. plane. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme jedoch mit Schreiben vom 24.02.2014 ab. Dennoch ließ sich der Kläger vom 03.03.2014 bis zum 20.03.2014 in der Klinik S. stationär behandeln. Hinsichtlich den Details der stationären Behandlung wird auf die Anlage K3 verwiesen. Am 11.03.2014 erklärte die Beklagte erneut gegenüber dem Kläger und der Klinik, dass sie eine Kostenübernahme ablehne.

6

Die Parteien verhandelten im Zeitraum März/April über eine kulanzweise Kostenübernahme. Dies wurde jedoch schließlich seitens der Beklagten abgelehnt.

7

Der Kläger erhielt von der Klinik eine Rechnung vom 15.04.2014 (Anlage K4) für den stationären Aufenthalt über 7.046,50 EUR und von Chefarzt Dr. S. eine Rechnung vom 10.04.2014 für die Wahlleistung „Chefarztbehandlung“ über 1.340,95 EUR.

8

Der Kläger reichte zunächst die Rechnung vom 10.04.2014 bei der Beklagten ein (Anlage B8), die jedoch die Erstattung mangels medizinischer Notwendigkeit mit Schreiben vom 08.05.2014 verweigerte (B12). Hierauf setzte der Kläger der Beklagten mit anwaltlichem Schreiben vom 08.07.2014 eine Frist bis zum 31.07.2014, den Betrag von 8.387,45 EUR auszugleichen. Die Rechnung vom 15.04.2014 legte der Kläger im Rahmen des Prozesses vor.

9

Der Kläger behauptet, aufgrund des komplexen Krankheitsbilds sei eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig gewesen. Er habe sich bereits erfolglos umfänglichen ambulanten Behandlungen unterzogen.

10

Bei der Klinik S. handle es sich um eine reine Krankenanstalt. Der Kläger habe sich dort nicht für einen Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt, sondern eine reine stationäre Krankenhausbehandlung befunden.

11

Der Kläger ist der Ansicht, er sei nicht verpflichtet gewesen, die ambulanten Therapien weiter fortzusetzen, sondern habe eine stationäre Behandlung begeben dürfen. Zudem gelte das in § 39 SGB V normierte Primat der ambulanten Heilbehandlung im Bereich der privaten Krankenversicherung nicht. Diese folge aus der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12.03.2003, wonach finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielten.

12

Auch habe ein Anspruch auf Kostenerstattung aufgrund eines von der Beklagten gesetzten Vertrauenstatbestandes bestanden. Denn die Beklagte habe für den Klinikaufenthalt des Klägers in der Klinik S. im Jahre 2005 die Kosten in voller Höhe übernommen.

13

Ferner sei für das außergerichtliche Tätigwerden des klägerischen Prozessbevollmächtigen eine 1,3er Geschäftsgebühr aus einem Gegenstandswert von 8.397,95 EUR angefallen.

14

Der Kläger beantragt:

15

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 8.387,95 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 01.08.2014 sowie vorgerichtliche Kosten des Klägers in Höhe von 808,13 EUR zu bezahlen.

16

Die Beklagte beantragt,

17

die Klage abzuweisen.

18

Die Beklagte behauptet, die Forderung sei in Höhe von 7.046,50 EUR nicht fällig, da der Kläger entgegen seiner Verpflichtung gem. § 6 Abs. 1 AVB i.V.m. § 14 VVG das Original der Anlage K4 noch nicht bei der Beklagten eingereicht habe.

19

Auch müsse die Beklagte die Kosten nicht erstatten, da es sich bei der Klinik S. um eine gemischte Krankenanstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 AVB handle und eine Kostenübernahme nicht zugesagt worden sei. Die Zusage sei nicht ermessensmissbräuchlich verweigert worden. Insbesondere habe keine Notlage des Klägers oder ein akutes Behandlungserfordernis bestanden, so dass es dem Kläger nicht möglich gewesen sei, die Zusage vorab einzuholen. Bereits die Aufenthaltsdauer von drei Wochen entspreche der typischen Länge einer Kur. Auch die Vorlaufzeit und der zeitliche Abstand zum Zusammenbruch im November 2013 sprächen gegen einen akutstationären Behandlungsbedarf.

20

Ferner bestünde keine Leistungspflicht der Beklagten, insofern es sich um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung gehandelt habe.

21

Die im Jahr 2005 aus Kulanzgründen übernommenen Kosten für den Aufenthalt des Klägers in der Klinik S. würden keine Zahlungspflicht für die streitgegenständliche Behandlung begründen. Zunächst habe der letzte Aufenthalt fast 10 Jahre zurückgelegen und die Kostenübernahme sei damals unter ausdrücklichem Hinweis auf das Ermessen erfolgt. Dem Kläger sei bekannt gewesen, dass er eine vorhergehende schriftliche Zusage brauche.

22

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Beiziehung des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. M gemäß § 411a ZPO und dessen mündliche Erstattung im Rahmen der Hauptverhandlung. Weiter ist ein schriftliches Gutachten beim Sachverständigen Dr. A eingeholt worden. Das schriftliche und mündliche Ergänzungsgutachten hierzu hat der Sachverständige Dr. W erstattet.

23

Wegen der näheren Einzelheiten des Parteivorbringens und zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Protokolle der mündlichen Verhandlungen vom 10.06.2015, vom 26.10.2016 und vom 03.08.2020 verwiesen.

Entscheidungsgründe

A.

24

Die Klage ist zulässig, insbesondere ist das Landgericht Mannheim in Ansehung des Streitwerts gemäß §§ 23 Nr. 1, 71 Abs. 1 GVG sachlich und gemäß § 29 Abs. 1 ZPO i.V.m. § 270 Abs. 1 BGB örtlich zuständig.

B.

25

Die Klage ist jedoch unbegründet.

I.

26

Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten seines Aufenthaltes in der Klinik S. nicht zu. Es kann dahinstehen, ob es sich bei dieser Klinik um eine gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Nr. 5 AVB handelt und daher eine schriftliche Leistungszusage der Beklagten erforderlich gewesen wäre. Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheitert jedenfalls daran, dass die medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden kann (§ 1 Nr. 2 AVB i.V.m. § 192 Abs. 1 VVG).

27

1. Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01 –, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27; m.w.N. auf BGHZ 99, 228, 233; 133, 208, 212 f.; BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rdn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rdn. 25 ff.; jeweils m.w.N.).

28

Bei einer stationären Behandlung ist darüber hinaus die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann (OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 4, juris OLG Zweibrücken, Urteil vom 16. August 2007 – 1 U 77/07 –, Rn. 7, juris; OLG Koblenz, Urteil vom 20. April 2007 – 10 U 216/06 –, Rn. 28, juris Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 1 Rn. 94 Rogler in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 2. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 11). So ist eine stationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn eine Erkrankung durch eine ambulante Therapie in gleicher Weise geheilt oder gelindert werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung (OLG Zweibrücken, Urteil vom 16. August 2007 – 1 U 77/07 –, Rn. 7, juris).

29

a) Das entscheidende Gericht folgt nicht der Ansicht des Klägers, wonach im Anschluss an die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12.03.2003 (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01 –, Rn. 30, juris) für den Bereich der privaten Krankenversicherung der in § 39 SGB V normierte Grundsatz des Vorrangs einer ambulanten vor einer stationären Behandlung nicht mehr gelte (so auch Egger, in VersR 2009, 1320; LG Dortmund, Urteil vom 29. Juni 2006 – 2 S 49/05 –, Rn. 21, juris).

30

Der Bundesgerichtshof hat zwar entschieden, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht allein deswegen zu verneinen ist, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Dies könne weder in den Wortlaut noch in den Sinnzusammenhang der AVB hineingelesen werden. Diese Grundsätze betreffen aber ausschließlich die Frage, ob von zwei medizinisch gleichwertigen Behandlungsmethoden der Versicherte der kostengünstigeren den Vorzug geben muss. Demgegenüber ist im Streitfall entscheidungserheblich, in welchem Verhältnis nach den maßgeblichen Versicherungsbedingungen die Formen der ambulanten und der stationären Behandlung zueinanderstehen.

31

b) Das entscheidende Gericht schließt sich den überzeugenden Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an. Danach gilt auch bei privaten Krankenversicherungen der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im VVG wie in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bedarf.

32

i) Dies folgt zunächst aus dem streitgegenständlichen § 4 Nr. 4 AVB, der die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung von der medizinisch notwendigen Heilbehandlung abgrenzt. Diese Differenzierung wäre nicht erforderlich, wenn die ambulante und die stationäre Behandlung nach den AVB gleichrangig wären. Dies kann bei verständiger Würdigung nur in dem Sinne aufgefasst werden, dass sich für eine Behandlung im stationären Rahmen eine besondere Notwendigkeit ergeben muss (so auch zu den dortigen AVB OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 5). Dem steht auch nicht entgegen, dass im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch § 39 Abs. 1 SGB V der Vorrang der ambulanten Behandlung vor der stationären ausdrücklich normiert ist. Daraus kann im Umkehrschluss nicht auf die Gleichrangigkeit von ambulanter und stationärer Heilbehandlung in den AVB der Beklagten geschlossen werden, da sich das Verständnis von Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht aus der Sicht des Rechtsanwenders nach der Methode der gesetztes-ähnlichen Auslegung bestimmt (vgl. Prölss in: Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., Vorbem. III, Rn 2).

33

ii) Vielmehr entspricht es der allgemein üblichen Abgrenzung, wie sie beispielsweise im Bundesmantelvertrag für Ärzte i. d. F. vom 1.1.2013 festgelegt ist. Zu § 26 (Verordnung von Krankenhausbehandlung) heißt es dort: „Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn sie erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann“ (Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 1 Rn. 96).

34

iii) Diese Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar. Die Beurteilung hängt nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Maßgeblich ist die Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers als juristischem Laien, bei dem keine Kenntnisse von der sozialversicherungsrechtlichen Gesetzeslage vorausgesetzt werden können. Vor dem Hintergrund der Belastungen eines Krankenhausaufenthalts für den Versicherten und des damit einhergehenden erhöhten Infektionsrisikos drängt es sich bereits aus praktischen Gründen auf, dass die stationäre Behandlung als ultima ratio verbleiben soll (vgl. OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 5).

35

iv) Der Vorrang der ambulanten Behandlung steht auch nicht im Widerspruch zur Entscheidung des Bundesgerichtshofs, der Versicherungsnehmer müsse sich nicht auf die kostengünstigere Heilbehandlung verweisen lassen (BGH, Urteil vom 12. März 2003 a.a.O.). Denn bei dem Vergleich von ambulanter und stationärer Behandlung werden nicht lediglich zwei Therapieformen verglichen. Vielmehr gehen mit der stationären Behandlung auch vorhersehbare, über die eigentlichen Behandlungskosten hinausgehende Mehraufwendungen wie Verpflegung, Beherbergung und personelle Betreuung mit einher. Der damit eventuell einhergehende sekundäre Krankheitsgewinn kann zwar auch eine heilende oder lindernde Wirkung haben, stellt aber lediglich einen Nebeneffekt dar. Der Kläger hat hier auch nicht vorgetragen, dass es bei dem Aufenthalt in der Klinik S. auf diesen Nebenaspekt angekommen sei oder dies zur Heilung seiner Erkrankung zielführend gewesen sei.

36

v) Der Versicherungsnehmer ist ferner verpflichtet hinsichtlich Entstehung und Umfang von Ansprüchen auch auf die Interessen des Versicherers Rücksicht zu nehmen. Er verhält sich treuwidrig, wenn er Heilbehandlungen und Therapieformen über das Erforderliche hinaus in Anspruch nimmt. Dieser bspw. in den §§ 226, 254, 241 Abs. 2 BGB zum Ausdruck gebrachte Rechtsgedanke verpflichtet den Versicherungsnehmer auch sich vorrangig auf eine ambulante Behandlung verweisen lassen zu müssen, um den Versicherer, aber auch die Gemeinschaft der Versicherten zu schonen.

37

c) Eine stationäre Heilbehandlung ist demzufolge nur dann medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Nr. 2 AVB, wenn die spezifischen Einrichtungen des klinischen Krankenhausbetriebs zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder eines Therapiezentrums (OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 4, juris; OLG Koblenz, Urteil vom 20. April 2007 – 10 U 216/06 –, Rn. 28, juris).

38

2. Gemessen an diesen Grundsätzen hat der Kläger den ihm obliegenden Beweis dafür, dass die stationäre Behandlung in der Klinik S. medizinisch notwendig war, nicht geführt.

39

a) Der Sachverständige Dr. W führte in seinem schriftlichen Gutachten (Bl. 225f d.A) und ausführlicher in der mündlichen Verhandlung vom 03.08.2020 aus, dass eine vorangehende hinreichende Nutzung ambulanter Maßnahmen aus den vorgelegten Unterlagen nicht hervorgeht. So ist nicht dokumentiert, ob eine psychosomatische Grundversorgung oder psychische Therapie erfolgt ist. Auch finden sich keine Belege für die üblichen ambulanten Therapieansätze wie beispielsweise Bewegungstherapie, Entspannungstherapie, therapeutische Gespräche. Der Sachverständige Dr. W führt auf S. 6 seines Gutachtens vom 02.09.2019 aus, dass der „Leidensdruck, das Beschwerdeausmaß und die sich daraus ergebene Handlungsnotwendigkeit (stationäre Aufnahme) (…) nicht konsistent“ seien. Der Sachverständige hat insbesondere in der mündlichen Verhandlung anschaulich und überzeugend dargestellt, dass es an einer Dokumentation ambulanter Maßnahmen fehlt. Diese wären jedoch möglich und nach Ansicht des Sachverständigen auch erfolgversprechend gewesen. Er führte eine Reihe möglicher ambulanter Behandlungsansätze an, die bei der vorliegenden Stress-Erschöpfungssymptomatik seiner Ansicht nach vorrangig hätten durchgeführt werden können. So kommt er zu dem Ergebnis, dass „der Patient zunächst weiter ambulant [hätte] versorgt werden können. Eine hinreichende Nutzung der ambulanten Maßnahmen ist nicht aus den Akten zu erkennen. Soweit nicht weitere (aktuell nicht zur Begutachtung vorliegende) Unterlagen ein anderes Bild zeichnen sehe ich die stationäre Aufnahme damit als nicht indiziert an.“

40

b) Soweit der Sachverständige Dr. A zu einem gegenteiligen Ergebnis kommt, überzeugt die Argumentation nicht. So sind die Ausführungen zur längerfristigen Arbeitsunfähigkeit als Indikator für einen stationären Behandlungsbedarf auf S. 12f des Gutachtens vom 08.12.2018 in hohem Maße spekulativ. Der Sachverständige führt hierzu aus: „Eine längerfristige Arbeitsunfähigkeit ist zwar anhand der vorliegenden Unterlagen nicht zu klären, in Anbetracht der ausgeprägten somatischen Beschwerden ist jedoch von einer Gefährdung der Erwerbsfähigkeit auszugehen.“ Diese Schlussfolgerung erachtete der Sachverständige Dr. W bei der Befragung durch das Gericht als nicht gerechtfertigt und „gewagt“. Ferner schrieb der Sachverständige Dr. A auf S. 13, von einer psychosomatischen Grundversorgung sei „auszugehen, da sich Herr H. bei Frau Dr. med. K. in Behandlung befand, welche die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie führt.“ Gerade zu dieser psychosomatischen Grundversorgung erklärte der Sachverständige Dr. W, ließe sich kein Anhaltspunkt in den vorgelegten Unterlagen finden. Allein aufgrund der Tatsache, dass sich der Kläger in ärztlicher Behandlung befand oder die behandelnde Ärztin etwaige Zusatzbezeichnungen führt, kann nicht geschlussfolgert werden, dass auch eine psychosomatische Grundversorgung erfolgt ist. Vielmehr räumt der Sachverständige Dr. A selbst ein, dass „Genaueres hinsichtlich Häufigkeit und Dauer der Therapie (…) aus den vorliegenden Dokumenten nicht zu entnehmen [ist].“

41

c) Der Sachverständige Dr. W geht ferner davon aus, dass kein akutes Erfordernis einer stationären Aufnahme vorgelegen hat. Dies stützt er insbesondere darauf, dass die Empfehlung einer stationären Behandlung mit einer zeitlichen Verzögerung von ca. 4 Monaten nach der Synkope erfolgte. Auch deuten die Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten („möchte ausruhen“, „es geht um Erholung“, „zwei Jahren auf einem Schlachtfeld“) nicht auf eine akute Notlage hin.

42

d) Im Ergebnis schließt sich das Gericht den Einschätzungen des Sachverständigen Dr. W umfassend an. Diese mögen mehr zu überzeugen als die Ausführungen des Sachverständigen Dr. A. Insbesondere vermochte das Gericht selbst auch keinen Hinweis auf eine ambulante Therapie in den vom Kläger vorgelegten Unterlagen auszumachen. Die Begründung des Sachverständigen Dr. W ist stringent und nachvollziehbar. Er konnte in der mündlichen Verhandlung anschaulich aufzeigen, welche ambulanten Therapien möglich und sinnvoll gewesen wären. Diese oder andere ambulante Behandlungen wurden jedoch nicht vom Kläger vorgetragen oder unter Beweis gestellt.

C.

I.

43

Die Entscheidungen über die Kosten und die vorläufige Vollstreckbarkeit beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.

II.

44

Der Gebührenstreitwert war gemäß §§ 3 ZPO, 48 GKG auf 8387,95 EUR festzusetzen.

Gründe

A.

24

Die Klage ist zulässig, insbesondere ist das Landgericht Mannheim in Ansehung des Streitwerts gemäß §§ 23 Nr. 1, 71 Abs. 1 GVG sachlich und gemäß § 29 Abs. 1 ZPO i.V.m. § 270 Abs. 1 BGB örtlich zuständig.

B.

25

Die Klage ist jedoch unbegründet.

I.

26

Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten seines Aufenthaltes in der Klinik S. nicht zu. Es kann dahinstehen, ob es sich bei dieser Klinik um eine gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Nr. 5 AVB handelt und daher eine schriftliche Leistungszusage der Beklagten erforderlich gewesen wäre. Ein Anspruch auf Kostenerstattung scheitert jedenfalls daran, dass die medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden kann (§ 1 Nr. 2 AVB i.V.m. § 192 Abs. 1 VVG).

27

1. Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01 –, BGHZ 154, 154-171, Rn. 27; m.w.N. auf BGHZ 99, 228, 233; 133, 208, 212 f.; BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/Kalis, aaO § 1 MB/KK Rdn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rdn. 25 ff.; jeweils m.w.N.).

28

Bei einer stationären Behandlung ist darüber hinaus die medizinische Notwendigkeit anhand eines Vergleichs mit der ambulanten Behandlungsform zu prüfen. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann (OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 4, juris OLG Zweibrücken, Urteil vom 16. August 2007 – 1 U 77/07 –, Rn. 7, juris; OLG Koblenz, Urteil vom 20. April 2007 – 10 U 216/06 –, Rn. 28, juris Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 1 Rn. 94 Rogler in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 2. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 11). So ist eine stationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn eine Erkrankung durch eine ambulante Therapie in gleicher Weise geheilt oder gelindert werden kann. Die stationäre Behandlung als notwendig anzusehen, ist nur vertretbar, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung geeigneter erscheint als die ambulante Behandlung (OLG Zweibrücken, Urteil vom 16. August 2007 – 1 U 77/07 –, Rn. 7, juris).

29

a) Das entscheidende Gericht folgt nicht der Ansicht des Klägers, wonach im Anschluss an die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12.03.2003 (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – IV ZR 278/01 –, Rn. 30, juris) für den Bereich der privaten Krankenversicherung der in § 39 SGB V normierte Grundsatz des Vorrangs einer ambulanten vor einer stationären Behandlung nicht mehr gelte (so auch Egger, in VersR 2009, 1320; LG Dortmund, Urteil vom 29. Juni 2006 – 2 S 49/05 –, Rn. 21, juris).

30

Der Bundesgerichtshof hat zwar entschieden, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht allein deswegen zu verneinen ist, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Dies könne weder in den Wortlaut noch in den Sinnzusammenhang der AVB hineingelesen werden. Diese Grundsätze betreffen aber ausschließlich die Frage, ob von zwei medizinisch gleichwertigen Behandlungsmethoden der Versicherte der kostengünstigeren den Vorzug geben muss. Demgegenüber ist im Streitfall entscheidungserheblich, in welchem Verhältnis nach den maßgeblichen Versicherungsbedingungen die Formen der ambulanten und der stationären Behandlung zueinanderstehen.

31

b) Das entscheidende Gericht schließt sich den überzeugenden Auffassungen des OLG Köln im Urteil vom 21. Dezember 2012 (Az. I-20 U 186/12) und des OLG Koblenz im Urteil vom 20. April 2007 (Az. 10 U 216/06) an. Danach gilt auch bei privaten Krankenversicherungen der Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung im VVG wie in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bedarf.

32

i) Dies folgt zunächst aus dem streitgegenständlichen § 4 Nr. 4 AVB, der die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung von der medizinisch notwendigen Heilbehandlung abgrenzt. Diese Differenzierung wäre nicht erforderlich, wenn die ambulante und die stationäre Behandlung nach den AVB gleichrangig wären. Dies kann bei verständiger Würdigung nur in dem Sinne aufgefasst werden, dass sich für eine Behandlung im stationären Rahmen eine besondere Notwendigkeit ergeben muss (so auch zu den dortigen AVB OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 5). Dem steht auch nicht entgegen, dass im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch § 39 Abs. 1 SGB V der Vorrang der ambulanten Behandlung vor der stationären ausdrücklich normiert ist. Daraus kann im Umkehrschluss nicht auf die Gleichrangigkeit von ambulanter und stationärer Heilbehandlung in den AVB der Beklagten geschlossen werden, da sich das Verständnis von Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht aus der Sicht des Rechtsanwenders nach der Methode der gesetztes-ähnlichen Auslegung bestimmt (vgl. Prölss in: Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., Vorbem. III, Rn 2).

33

ii) Vielmehr entspricht es der allgemein üblichen Abgrenzung, wie sie beispielsweise im Bundesmantelvertrag für Ärzte i. d. F. vom 1.1.2013 festgelegt ist. Zu § 26 (Verordnung von Krankenhausbehandlung) heißt es dort: „Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn sie erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann“ (Bach/Moser/Kalis, 5. Aufl. 2015, MB/KK § 1 Rn. 96).

34

iii) Diese Differenzierung und die Nachrangigkeit der stationären Behandlung ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch erkennbar. Die Beurteilung hängt nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Maßgeblich ist die Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers als juristischem Laien, bei dem keine Kenntnisse von der sozialversicherungsrechtlichen Gesetzeslage vorausgesetzt werden können. Vor dem Hintergrund der Belastungen eines Krankenhausaufenthalts für den Versicherten und des damit einhergehenden erhöhten Infektionsrisikos drängt es sich bereits aus praktischen Gründen auf, dass die stationäre Behandlung als ultima ratio verbleiben soll (vgl. OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 5).

35

iv) Der Vorrang der ambulanten Behandlung steht auch nicht im Widerspruch zur Entscheidung des Bundesgerichtshofs, der Versicherungsnehmer müsse sich nicht auf die kostengünstigere Heilbehandlung verweisen lassen (BGH, Urteil vom 12. März 2003 a.a.O.). Denn bei dem Vergleich von ambulanter und stationärer Behandlung werden nicht lediglich zwei Therapieformen verglichen. Vielmehr gehen mit der stationären Behandlung auch vorhersehbare, über die eigentlichen Behandlungskosten hinausgehende Mehraufwendungen wie Verpflegung, Beherbergung und personelle Betreuung mit einher. Der damit eventuell einhergehende sekundäre Krankheitsgewinn kann zwar auch eine heilende oder lindernde Wirkung haben, stellt aber lediglich einen Nebeneffekt dar. Der Kläger hat hier auch nicht vorgetragen, dass es bei dem Aufenthalt in der Klinik S. auf diesen Nebenaspekt angekommen sei oder dies zur Heilung seiner Erkrankung zielführend gewesen sei.

36

v) Der Versicherungsnehmer ist ferner verpflichtet hinsichtlich Entstehung und Umfang von Ansprüchen auch auf die Interessen des Versicherers Rücksicht zu nehmen. Er verhält sich treuwidrig, wenn er Heilbehandlungen und Therapieformen über das Erforderliche hinaus in Anspruch nimmt. Dieser bspw. in den §§ 226, 254, 241 Abs. 2 BGB zum Ausdruck gebrachte Rechtsgedanke verpflichtet den Versicherungsnehmer auch sich vorrangig auf eine ambulante Behandlung verweisen lassen zu müssen, um den Versicherer, aber auch die Gemeinschaft der Versicherten zu schonen.

37

c) Eine stationäre Heilbehandlung ist demzufolge nur dann medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Nr. 2 AVB, wenn die spezifischen Einrichtungen des klinischen Krankenhausbetriebs zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder eines Therapiezentrums (OLG Köln, Urteil vom 21. Dezember 2012 – I-20 U 186/12 –, Rn. 4, juris; OLG Koblenz, Urteil vom 20. April 2007 – 10 U 216/06 –, Rn. 28, juris).

38

2. Gemessen an diesen Grundsätzen hat der Kläger den ihm obliegenden Beweis dafür, dass die stationäre Behandlung in der Klinik S. medizinisch notwendig war, nicht geführt.

39

a) Der Sachverständige Dr. W führte in seinem schriftlichen Gutachten (Bl. 225f d.A) und ausführlicher in der mündlichen Verhandlung vom 03.08.2020 aus, dass eine vorangehende hinreichende Nutzung ambulanter Maßnahmen aus den vorgelegten Unterlagen nicht hervorgeht. So ist nicht dokumentiert, ob eine psychosomatische Grundversorgung oder psychische Therapie erfolgt ist. Auch finden sich keine Belege für die üblichen ambulanten Therapieansätze wie beispielsweise Bewegungstherapie, Entspannungstherapie, therapeutische Gespräche. Der Sachverständige Dr. W führt auf S. 6 seines Gutachtens vom 02.09.2019 aus, dass der „Leidensdruck, das Beschwerdeausmaß und die sich daraus ergebene Handlungsnotwendigkeit (stationäre Aufnahme) (…) nicht konsistent“ seien. Der Sachverständige hat insbesondere in der mündlichen Verhandlung anschaulich und überzeugend dargestellt, dass es an einer Dokumentation ambulanter Maßnahmen fehlt. Diese wären jedoch möglich und nach Ansicht des Sachverständigen auch erfolgversprechend gewesen. Er führte eine Reihe möglicher ambulanter Behandlungsansätze an, die bei der vorliegenden Stress-Erschöpfungssymptomatik seiner Ansicht nach vorrangig hätten durchgeführt werden können. So kommt er zu dem Ergebnis, dass „der Patient zunächst weiter ambulant [hätte] versorgt werden können. Eine hinreichende Nutzung der ambulanten Maßnahmen ist nicht aus den Akten zu erkennen. Soweit nicht weitere (aktuell nicht zur Begutachtung vorliegende) Unterlagen ein anderes Bild zeichnen sehe ich die stationäre Aufnahme damit als nicht indiziert an.“

40

b) Soweit der Sachverständige Dr. A zu einem gegenteiligen Ergebnis kommt, überzeugt die Argumentation nicht. So sind die Ausführungen zur längerfristigen Arbeitsunfähigkeit als Indikator für einen stationären Behandlungsbedarf auf S. 12f des Gutachtens vom 08.12.2018 in hohem Maße spekulativ. Der Sachverständige führt hierzu aus: „Eine längerfristige Arbeitsunfähigkeit ist zwar anhand der vorliegenden Unterlagen nicht zu klären, in Anbetracht der ausgeprägten somatischen Beschwerden ist jedoch von einer Gefährdung der Erwerbsfähigkeit auszugehen.“ Diese Schlussfolgerung erachtete der Sachverständige Dr. W bei der Befragung durch das Gericht als nicht gerechtfertigt und „gewagt“. Ferner schrieb der Sachverständige Dr. A auf S. 13, von einer psychosomatischen Grundversorgung sei „auszugehen, da sich Herr H. bei Frau Dr. med. K. in Behandlung befand, welche die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie führt.“ Gerade zu dieser psychosomatischen Grundversorgung erklärte der Sachverständige Dr. W, ließe sich kein Anhaltspunkt in den vorgelegten Unterlagen finden. Allein aufgrund der Tatsache, dass sich der Kläger in ärztlicher Behandlung befand oder die behandelnde Ärztin etwaige Zusatzbezeichnungen führt, kann nicht geschlussfolgert werden, dass auch eine psychosomatische Grundversorgung erfolgt ist. Vielmehr räumt der Sachverständige Dr. A selbst ein, dass „Genaueres hinsichtlich Häufigkeit und Dauer der Therapie (…) aus den vorliegenden Dokumenten nicht zu entnehmen [ist].“

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c) Der Sachverständige Dr. W geht ferner davon aus, dass kein akutes Erfordernis einer stationären Aufnahme vorgelegen hat. Dies stützt er insbesondere darauf, dass die Empfehlung einer stationären Behandlung mit einer zeitlichen Verzögerung von ca. 4 Monaten nach der Synkope erfolgte. Auch deuten die Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten („möchte ausruhen“, „es geht um Erholung“, „zwei Jahren auf einem Schlachtfeld“) nicht auf eine akute Notlage hin.

42

d) Im Ergebnis schließt sich das Gericht den Einschätzungen des Sachverständigen Dr. W umfassend an. Diese mögen mehr zu überzeugen als die Ausführungen des Sachverständigen Dr. A. Insbesondere vermochte das Gericht selbst auch keinen Hinweis auf eine ambulante Therapie in den vom Kläger vorgelegten Unterlagen auszumachen. Die Begründung des Sachverständigen Dr. W ist stringent und nachvollziehbar. Er konnte in der mündlichen Verhandlung anschaulich aufzeigen, welche ambulanten Therapien möglich und sinnvoll gewesen wären. Diese oder andere ambulante Behandlungen wurden jedoch nicht vom Kläger vorgetragen oder unter Beweis gestellt.

C.

I.

43

Die Entscheidungen über die Kosten und die vorläufige Vollstreckbarkeit beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.

II.

44

Der Gebührenstreitwert war gemäß §§ 3 ZPO, 48 GKG auf 8387,95 EUR festzusetzen.