Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-12-05, Aktenzeichen L 11 KA 94/06
ECLI:DE:LSGNRW:2007:1205.L11KA94.06.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.10.2006 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Genehmigung der Einreichung der Abrechnungsunterlagen nach Ablauf der im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vorgesehen 1-Jahres-Frist.

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Der Kläger nimmt als Internist an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Über sein Vermögen wurde am 01.07.2002 das Insolvenzverfahren eröffnet. Zunächst führte der Kläger die Praxis mit Zustimmung der Gläubigerversammlung fort, seit Anfang 2003 gegen deren Willen. Das Honorar aus der vertragsärztlichen Tätigkeit für das Jahr 2003 rechnete er mit der Beklagten ab, für die Quartale II - IV/2003 jeweils in den entsprechenden Quartalen des Folgejahres. Die Beklagte zahlte das Honorar an den Insolvenzverwalter aus, was der Kläger sowohl vor den Insolvenzgerichten als auch den Sozialgerichten angriff. Der Kläger stritt ferner mit dem Insolvenzverwalter über die Übernahme der Praxiskosten sowie die Belassung eines Pfändungsfreibetrages. Ab dem Quartal I/2004 (bis I/2005) erfolgten keine Abrechnungen durch den Kläger mehr. Das Honorar aus der privatärztlichen Tätigkeit rechnete der Kläger mit den Patienten direkt ab und vereinnahmte die entsprechenden Honorare.

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Mit Schreiben vom 30.06.2005 wandte er sich an die Beklagte und wies darauf hin, er sei auf Grund des noch anhaltenden "Insolvenzkrieges" nicht im Stande, die Abrechnungsunterlagen für das erste Quartal 2004 einzureichen. Bekanntlich habe der Insolvenzverwalter in der Vergangenheit das Honorar vereinnahmt, die Übernahme der Praxiskosten sowie des Pfändungsfreibetrages jedoch verweigert. Ein von ihm - dem Kläger - erstellter Insolvenzplan sei von dem Insolvenzverwalter "sabotiert" worden. "Dies vorausgeschickt" sei er nicht im Stande, die Abrechnungsunterlagen binnen Jahresfrist einzureichen und bitte um eine Verlängerung der Frist auf unbestimmte Zeit. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20.04.2005 und Widerspruchsbescheid vom 17.08.2005 ab, da ein Ausnahmefall im Sinne ihres HVM nicht vorliege. Der Kläger reiche bereits seit dem 2. Quartal 2002 die Abrechnungsunterlagen unter Hinweis auf EDV-technische Probleme und Unstimmigkeiten mit dem Insolvenzverwalter verspätet ein.

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Zur Begründung der Klage hat sich der Kläger auf seinen Antrag bezogen und vorgetragen, er sei sowohl technisch als auch administrativ nicht in der Lage, die Abrechnungsunterlagen binnen Jahresfrist einzureichen. Die Abrechnung scheitere an den fehlenden EDV-Möglichkeiten, nachdem der Insolvenzverwalter das Honorar konfisziert habe.

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Während des erstinstanzlichen Verfahrens hat sich der Kläger am 31.05.2006 mit dem Insolvenzverwalter über die Übernahme der Praxiskosten geeinigt. Dieser hat am 13.06.2006 eine neue EDV-Anlage bestellt, die am 19.06.2006 installiert worden ist. Der Kläger hat am 30.06.2006 die Abrechnungen für die Quartale I - III/2004 bei der Beklagten eingereicht; diese hat sie nicht bearbeitet.

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Der Kläger hat nach der Einigung weiter vorgetragen, ihm sei Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, da er ohne Verschulden gehindert gewesen sei, die Abrechnungsfrist einzuhalten. Der Insolvenzverwalter habe sich erst nach einer Besprechung am 31.05.2006 "den gesetzlichen Bestimmungen gebeugt". Wenn die Anwendung der Ausschlussfrist zu einem völligen Ausfall seiner Vergütung führe, verletze ihn dies in seinem Grundrecht auf Berufsfreiheit. Solche Auswirkungen einer nicht näher differenzierten Ausschlussfrist würden von der Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs. 4 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht gedeckt. Im Übrigen sei auch die Ausschlussfrist mit der bundesgesetzlichen Verjährungsfrist für ärztliche Honorare von drei Jahren nicht vereinbar.

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Mit Urteil vom 25.10.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da die Ausschlussfrist im HVM der Beklagten nicht zu beanstanden sei. Die Beklagte habe zu Recht die Genehmigung für eine spätere Abrechnung verweigert, da der Kläger keine substantiierten Gründe vorgetragen habe, weshalb ihm eine zeitgerechte Abrechnung nicht möglich gewesen sei. Soweit er auf EDV-Probleme verweise, bleibe ungeklärt, weshalb ihm eine manuelle Abrechnung nicht möglich gewesen sei.

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Zur Begründung der fristgerecht eingelegten Berufung wiederholt der Kläger seinen Vortrag, die Ausschlussfrist für die Abrechnung sei mit dem Grundrecht auf Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) und Art. 20 Abs. 3 GG (Rechtsstaatsprinzip) nicht vereinbar. Es fehle an einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage, § 85 Abs. 4 SGB V könne eine so weitreichende Einschränkung des Honoraranspruchs nicht rechtfertigen. Der völlige Ausfall der Vergütung für tatsächlich erbrachte Leistungen bedeute einen unverhältnismäßigen Eingriff in das durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützte Recht auf Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Der Ausschluss der Abrechnung habe für ihn existenzvernichtende Auswirkungen, denn es seien rund 35.000,00 Euro pro Quartal betroffen. Eine derart rigide und starre Ausschlussfrist wie im HVM der Beklagten werde durch das Ziel, vertragsärztliche Abrechnungen zeitnah zu erstellen, nicht gedeckt. Insoweit weist der Kläger auf die HVM anderer Kassenärztlicher Vereinigungen hin, die zum Teil längere Ausschlussfristen vorsehen. Außerdem müsse bei rechtzeitig gestellten Anträgen in begründeten Fällen eine Ausnahme gewährt werden. Ein solcher Ausnahmefall liege bei ihm vor, da er wegen der EDV-Probleme keine Abrechnungen habe erstellen können. Der Insolvenzverwalter habe sich zunächst geweigert, ihm die Praxiskosten zur Verfügung zu stellen. Erst am 31.05.2006 habe er sich den "gesetzlichen Bestimmungen gebeugt" und die Anschaffung einer neuen EDV-Anlage aus dem rechtswidrig in seinen Besitz gelangten Kassenhonorar getätigt. Eine manuelle Abrechnung sei ihm nicht möglich gewesen, da er immer über EDV abgerechnet habe. Soweit ihm das Sozialgericht vorhalte, dass er seinen Antrag erst nach Fristablauf gestellt habe, treffe dies nicht zu, denn er habe immer auf seine EDV-Probleme hingewiesen. Im Übrigen würden Abrechnungen immer erst eine Woche nach Quartalsende erstellt, so dass die Jahresfrist um diese Woche zu verlängern sei. Ferner hält der Kläger an seiner Auffassung fest, die Beklagte könne in ihrem HVM keine von der gesetzlichen Verjährungsfrist für ärztliche Honorare abweichende Frist setzen.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.10.2006 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 20.07.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 15.11.2005 zu verpflichten, die eingereichten Abrechnungsunterlagen zu bearbeiten und abzurechnen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger kann nicht beanspruchen, dass ihm die Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das zweite Quartal 2004 nach Ablauf der einjährigen Ausschlussfrist gestattet wird.

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I. 1.) Nach § 4 Abs. 5 Satz 1, 2 des im Jahr 2004 geltenden HVM der Beklagten (Rheinisches Ärzteblatt 1/2003, 76) erfolgt die Abrechnung der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen quartalsweise, wobei die Abrechnungsunterlagen jeweils nach Beendigung eines Kalendervierteljahres bei der zuständigen Bezirksstelle einzureichen sind. Nach Satz 4 a.a.O. ist die Einreichung von Abrechnungsunterlagen nach Ablauf eines Jahres, vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem die Leistungen erbracht worden sind, ausgeschlossen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Bestimmung können die Abrechnungsunterlagen nach Ablauf eines Jahres nach Quartalsende der Leistungserbringung nicht mehr eingereicht werden. § 4 Abs. 5 Satz 4 HVM ist somit als materielle Ausschlussfrist zu verstehen.

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2.) Die Beklagte ist auf der Rechtsgrundlage des § 85 Abs. 4 Satz 1, 2 SGB V auch befugt, in ihrem HVM im Zusammenhang mit der Regelung der Modalitäten der Abrechnung auch Abrechnungsfristen vorzugeben und dies als materielle Ausschlussfristen auszugestalten. Das BSG hat im Urteil vom 22.06.2005 (B 6 KA 19/04 R) überzeugend begründet, dass im Interesse an einer möglichst zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung Abrechnungsfristen als materielle Ausschlussfristen ausgestaltet werden dürfen, auch wenn sie einen vollständigen und endgültigen Vergütungsausschluss bewirken. An dieser Ansicht hat es laut Terminbericht Nr. 38/07 im Urteil vom 29.08.2007 (B 6 KA 29/06 R) sowie im Beschluss vom 29.08.2007 (B 6 KA 48/06 B) festgehalten. Der Senat teilt diese Auffassung.

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Soweit der Kläger meint, die Beklagte dürfe keine von der dreijährigen Verjährungsfrist des § 195 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) abweichende Ausschlussfrist vorsehen, übersieht er, dass diese Norm nur für zivilrechtliche Forderungen gilt, während es hier um die Verteilung der öffentlich-rechtlichen Vergütung der Vertragsärzte geht.

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3.) Auch gegen die Länge der Frist von einem Jahr, gerechnet vom Ende des Quartals der Leistungserbringung, bestehen keine Bedenken. Diese Frist ist ausreichend lang, um dem Arzt bei temporären Verhinderungen noch Gelegenheit zu geben, seine Abrechnung innerhalb dieser Frist einzureichen. Sie bedeutet insbesondere unter Berücksichtigung des Interesses der Beklagten an einer zeitnahen Abrechnung der Ärzte, um möglichst alle vertragsärztlichen Leistungen eines Quartales weitestgehend aus den für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen zu honorieren, für den betroffenen Vertragsarzt keine unzumutbare Belastung. Es kann von ihm verlangt werden, sich nach Wegfall der Verhinderung mit zeitlicher Priorität um die unterbliebene Abrechnung zu bemühen. Aus dem Beschluss des BSG vom 29.08.2007 (a. a. O.) ergibt sich, dass auch das BSG offenkundig keine grundsätzlichen Bedenken gegen eine Jahresfrist hat. Soweit dort die Vorinstanz eine Frist von einem Jahr als ausreichend lange für eine verhältnismäßige Ausgestaltung von endgültigen Ausschlussfristen angesehen hat, hat es darauf hingewiesen, darin liege keine Divergenz im Rechtsgrundsätzlichen, denn die im Urteil vom 22.06.2005 (a. a. O.) erwähnten zwei Jahre hätten lediglich beispielhaft Erwähnung gefunden. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass das BSG für die Geltendmachung von Ansprüchen aus Hilfsmittellieferungen die vertragliche Vereinbarung einer einjährigen Ausschlussfrist gebilligt hat (BSG, Urteil vom 07.12.2006 - B 3 KR 29/05 R). Die Beklagte durfte somit in ihrem HVM ein einjährige Frist für die Einreichung der Abrechnungen setzen. Ob die HVM anderer Kassenärztlicher Vereinigungen längere Fristen vorsehen oder sogar auf die Normierung von Ausschlussfristen verzichten, ist unerheblich. Es liegt im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers, für welche Regelung er sich entscheidet, so lange die getroffene Regelung - wie hier - noch nicht unverhältnismäßig ist.

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II. 1.) Eine Ausschlussfrist darf allerdings keinen unverhältnismäßigen Eingriff in das durch Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG geschützte Recht der Vertragsärzte auf eine Honorierung ihrer Leistung bewirken. Dem trägt § 4 Abs. 6 HVM Rechnung, der die Genehmigung einer verspäteten Abrechnung vorsieht. Zwar enthält § 4 Abs. 6 HVM 2004 anders als der von der Beklagten herangezogene § 4 Abs. 6 des ab 01.04.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrages (HVV) keine ausdrückliche Regelung einer Genehmigung, setzt aber ersichtlich die Möglichkeit einer Genehmigung voraus, wenn die Folgen einer ohne Genehmigung eingereichten verspäteten Abrechnung geregelt werden. Mit der Genehmigung einer verspäteten Abrechnung kann Fällen, in denen eine zeitgerechte Abrechnung aus unvermeidbaren Gründen - etwa wegen unverschuldeter Verhinderung oder wegen nicht erkannter oder nicht zeitgerecht behebbarer EDV-Fehler - nicht möglich war, Rechnung getragen werden. 2.) Ein Ausnahmefall, der zur Genehmigung einer verspäteten Abrechnung führen müsste, liegt jedoch nicht vor. Der Senat ist nach den Gesamtumständen davon überzeugt, dass der Kläger die Abrechnungen ab dem 1. Quartal 2004 bewusst unterlassen hat, weil er die Vereinnahmung der Vergütung durch den Insolvenzverwalter verhindern wollte und dass seine jetzige Begründung, er habe wegen des Fehlens einer funktionsfähigen EDV-Anlage nicht abrechnen können, vorgeschoben ist.

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Seinen Antrag auf Fristverlängerung im Schreiben vom 30.06.2005 hat der Kläger mit dem "Insolvenzkrieg" begründet. Er hat darauf hingewiesen, dass der Insolvenzverwalter sein Honorar vereinnahme und die Übernahme der Praxiskosten ablehne. Ferner schildert er den Hintergrund des Insolvenzverfahrens und behauptet, der Insolvenzverwalter habe einen vorgelegten Insolvenzplan "sabotiert". Darin anschließend heißt es dann "dies vorausgeschickt" sei er nicht in der Lage, die Abrechnungsunterlagen binnen Jahresfrist einzureichen. Der Kläger hat also seinen Antrag allein mit der Auseinandersetzung mit dem Insolvenzverwalter begründet. Erstmals ist in dem das Quartal 1/2004 betreffenden Klageverfahren im Schriftsatz vom 21.04.2006 angegeben worden, "bekanntlich" scheitere die Abrechnung an der fehlenden EDV. Dass für die Nichtabrechnung aber nicht die (angeblich) fehlende EDV maßgeblich war, ergibt sich aus dem Schriftsatz des Klägers vom 09.05.2006, in dem er auf die Anberaumung eines Erörterungstermins mitgeteilt hat, er könne den Termin nicht wahrnehmen. In diesem Schreiben weist er zugleich darauf hin, bei einer evtl. Anschaffung einer neuen EDV-Anlage müsse zusätzlich gesichert sein, dass das von der Beklagten ausgezahlte Honorar nicht zweckentfremdet werde, denn nach neuesten Entscheidungen müsse dieses an den Schuldner ausgezahlt werden. Der Kläger war somit offenkundig noch zum damaligen Zeitpunkt unabhängig vom Vorhandensein einer EDV-Anlage nur zur Abrechnung bereit, wenn das Honorar an ihn ausgekehrt werde.

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Die Behauptung des Klägers, er habe wegen des Fehlens einer funktionstüchtigen EDV-Anlage nicht abrechnen können, lässt sich mit dem tatsächlichen Geschehensablauf nicht vereinbaren. Die EDV-Anlage war bereits am 01.04.2003 bei der Bewertung der Praxisausstattung im Rahmen des Insolvenzverfahrens als wertlos bezeichnet worden. Davon abgesehen, dass die Bewertung als wirtschaftlich wertlos nicht bedeutet, dass die Anlage nicht mehr funktionstüchtig war, hat der Kläger auf dieser Anlage nicht nur im 3. Quartal 2003 die Abrechnung für das 1. Quartal 2003 erstellt, sondern noch im Jahre 2004 die weiteren Quartale des Jahres 2003 mit Hilfe dieser Anlage abgerechnet. Da im 4. Quartal 2004 das 4. Quartal 2003 per EDV abgerechnet worden ist, stellt sich die Frage, wieso

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es dem Kläger nicht möglich gewesen sein soll, zu diesem Zeitpunkt auch die Quartalsabrechnungen für die ersten drei Quartale 2004 zu erstellen. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung auf diese Frage keine plausible und nachvollziehbare Antwort geben können.

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Auch seine Behauptung, er habe die Abrechnung nicht manuell vornehmen können, nachdem er jahrelang per EDV abgerechnet gehabt habe, ist nicht nachvollziehbar. Es ist schon nicht ersichtlich, was den Kläger gehindert haben soll, die Abrechnungsziffern innerhalb eines Jahres manuell in die Abrechnungsunterlagen einzutragen. Ferner hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung behauptet, wegen der EDV-Probleme habe er die Behandlung der Patienten handschriftlich - auf losen Blättern! - dokumentiert. Anhand dieser Aufzeichnungen habe er dann nach Erhalt der neuen EDV-Anlage die Daten in die EDV eingegeben und die Abrechnungen erstellt. Wenn es dem Kläger, wie behauptet, möglich war, binnen 10 Tagen (die neue Anlage war am 19.06.2006 installiert worden) die Aufzeichnungen von mindestens drei Quartalen auszuwerten und in die EDV einzugeben, ist vollends unverständlich, weshalb in der Zeit davor eine entsprechende Auswertung und Übertragung auf manuelle Abrechnungsunterlagen nicht möglich gewesen sein soll. Im Übrigen stellt sich die weitere Frage, weshalb der Kläger die Privatbehandlungen - deren Honorar er selbst vereinnahmt hat -, nicht aber die vertragsärztlichen Behandlungen abrechnen konnte.

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Ein weiteres Indiz für das bewusste Unterlassen der Abrechnungen ergibt sich aus der vom Kläger vorgelegten Korrespondenz mit dem Insolvenzverwalter. Der Kläger hatte - offenbar auf Grund einer Verfügung des Insolvenzgerichts - mit Schreiben vom 27.08.2003 gegenüber dem Insolvenzverwalter erklärt, ihm stünden die für die Vornahme der Abrechnung erforderlichen sächlichen, finanziellen und personellen Mittel nicht zur Verfügung. Er sehe sich außerstande, ohne eine funktionierende EDV-Anlage die Abrechnung selbst zu erstellen. Er sei jedoch dazu bereit, an der "durch Sie" (d. h., den Insolvenzverwalter) vorzunehmenden Abrechnung mitzuwirken. Der Insolvenzverwalter hatte daraufhin mit Schreiben vom 29.08.2003 darauf hingewiesen, nach der gerichtlichen Verfügung sei der Kläger zur Erstellung der Abrechnung verpflichtet. Soweit erforderlich, werde er die sächlichen und finanziellen Mittel zur Erstellung der Abrechnung zur Verfügung stellen. Der Kläger müsse konkret mitteilen, was er im Einzelnen zur Vornahme der Abrechnungen benötige. Im Antwortschreiben vom gleichen Tag bezeichnet der Kläger die Annahme des Insolvenzgerichts, dass der Vertragsarzt Abrechnungen erstellen müsse, als unzutreffend und versteigt sich zu der abwegigen Behauptung, dies sei Aufgabe der Arzthelferinnen. Er selbst habe Kassenabrechnungen nie durchgeführt und werde sie auch jetzt nicht durchführen können. Er werde die Rohdaten zur Verfügung stellen. "Den Rest müssen Sie sehen, wie Sie zurecht kommen". Da zu Gunsten des Klägers anzunehmen ist, dass er sehr wohl wusste, dass die Erstellung der Abrechnung allein Aufgabe des Vertragsarztes ist (der sich dabei nur der Hilfe ausgebildeten Praxispersonals bedienen kann), belegt diese Äußerung, dass der Kläger bewusst das Angebot zur Verfügungstellung einer funktionierenden EDV-Anlage nicht annehmen wollte, solange das Honorar dem Insolvenzverwalter zufließen würde (offenkundig vor dem Hintergrund seiner noch im Schreiben vom 09.05.2006 geäußerten Auffassung, dass eine Auszahlung an ihn vorzunehmen sei) und sich obstruktiv verhalten hat.

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Die Gesamtumstände lassen nur den Schluss zu, dass der Kläger - wie er es nach Angabe der Beklagten in der mündlichen Verhandlung im Zuge der Auseinandersetzungen um die Auskehrung des Honorars an den Insolvenzverwalter auch schon angekündigt hatte - die Abrechnungen ab dem 1. Quartal 2004 bewusst unterlassen hat. Die Folge des Honorarausschlusses für die Zeit der Nichtabrechnung hat allein der Kläger zu verantworten; ein Anspruch auf nachträgliche Einreichung der Honorarabrechnungen besteht nicht.

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Bei dieser Sachlage war der Senat nicht gehalten, dem Antrag des Klägers zu entsprechen und das Vorliegen der Gründe des Urteils des BSG vom 29.08.2006 abzuwarten, da hier anders als in dem vom BSG entschiedenen Fall keine verspätete Abrechnung wegen EDV-Fehlern im Raum steht und somit die Urteilsgründe keine für die Entscheidung des Senates wesentlichen Gesichtspunkt erwarten lassen.

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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor, insbesondere hat der Rechtsstreit keine grundsätzliche Bedeutung, da die Frage der Zulässigkeit einer Ausschlussfrist für Abrechnungen im HVM bereits höchstrichterlich entschieden ist und es hier nur darum geht, ob im Einzelfall Gründe für eine Abrechnung auch nach Ablauf der Ausschlussfrist vorliegen.