Landessozialgericht für das Saarland (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2018-02-28, Aktenzeichen L 2 KR 66/16

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 26.10.2016 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten.

Der bei der Beklagten versicherte W. M. (zukünftig: Versicherter), geboren 1955, wurde in der Klinik der Klägerin vom 3.2.2015 bis 4.2.2015 stationär behandelt. Der Versicherte ist dialysepflichtig bei Niereninsuffizienz; der im November 2014 gesetzte Shunt aus künstlichem Material im Bereich der Vena basilica war verschlossen. Im Operationsbericht ist erwähnt, die Vene sei komplett obliteriert gewesen und man habe im Bereich der alte Narbe in der linken Ellenbeuge nach Revision der ursprünglichen Anastomose eine PTFE-Prothese gesetzt.

Die Klägerin erstellte am 30.3.2015 eine Rechnung nach der DRG F08F über 4.311,65 EUR unter Kodierung der Hauptdiagnose (HD) T82.5 (mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen).

Die Beklagte zahlte am 13.4.2015 einen Teilbetrag in Höhe von 2.121,66 EUR.

Im Gutachten vom 29.7.2015 vertrat der MDK die Auffassung, die Kodierung der HD der Klägerin sei falsch. Richtige HD sei N18.5 (chronische Nierenkrankheit, Stadium 5). Die Neuanlage des Shunts sei bei fehlender Revisionsmöglichkeit wie die Erstanlage zu werten. Die Aufnahme sei ausdrücklich nicht zur Durchführung gezielter Maßnahmen am nicht mehr funktionsfähigen Shunt erfolgt.

Die Klägerin hat am 15.10.2015 Klage erhoben.

Sie ist der Ansicht, bedeutsam sei der Shunt-Verschluss und mithin habe eine mechanische Komplikation die stationäre Aufnahme hauptsächlich verursacht. Wegen des Versagens des bestehenden Shunts sei eine stationäre Behandlung zur Interposition notwendig geworden und damit habe die Komplikation die stationäre Aufnahme aus medizinischen Gründen erforderlich gemacht.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von Dr. Ho. vom 10.12.2015. Im Wesentlichen ist der Sachverständige zum Ergebnis gelangt, er könne nicht exakt sagen, ob bei der Anlage des ersten Shunts entsprechendes Fremdmaterial eingesetzt worden sei; nur dann sei als HD T82.5 möglich. Habe man den ersten Shunt aus körpereigenem Material hergestellt und liege daher kein Implantat vor, sei eventuell die konkrete Ursache des Shuntverschlusses als HD anzugeben wie zum Beispiel die Thrombose. Eine Diagnose sei nur dann kodierfähig, wenn dadurch ein Behandlungsaufwand verursacht worden sei. Zum einen sei die Anlage eines Shunts erforderlich, um die Niereninsuffizienz im Endstadium behandeln zu können, andererseits wäre die Implantation des Shunts nicht notwendig gewesen, wenn nicht der frühere versagt hätte. Entsprächen zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der HD, müsse der Arzt entscheiden, welche Diagnose am besten zu kodieren sei. Der alte Shunt sei nicht ignoriert, sondern revidiert worden und hierdurch könne ein Aufwand durch die Shunt-Komplikation begründet werden. Die SEG 466 des MDK führe aus, eine Neuanlage erfolge nicht zur Behebung einer Komplikation eines nicht mehr funktionsfähigen Shunts, wenn der alte Shunt nicht zu einem Mehraufwand durch die Revisionen führe. Diese Ansicht sei vertretbar, wenn die Komplikation eines Shunts nicht Gegenstand der konkreten Behandlung gewesen wäre. Die Revision und Freipräparation der arterio-venösen Anastomose spreche dafür, dass der Komplikationscode zu verwenden sei. Wenn der bisherige Shunt aus körpereigenem Gewebe geschaffen worden sei, wäre die komplikationsbegründende Diagnose die I80.80 (Thrombose oberflächlicher Gefäße der oberen Extremitäten), sei die primäre Anlage mit körperfremdem Material erfolgt, wäre das Versagen als T82.5 zu verschlüsseln. Die Auffassung des MDK finde im Regelwerk keine echte Begründung. Unabhängig davon, ob ICD-10 I80.80 oder T82.5 als HD zu wählen sei, ergebe dies dieselbe DRG. Es bestehe zwar eine Grauzone, allerdings spreche mehr für die Richtigkeit der Kodierung der HD der Klägerin.

Die Beklagte und der MDK haben entgegnet, schon vor der Operation sei die Anlage eines neuen Shunts mit einem Interponat geplant und festgelegt geworden und der Versuch einer Reparatur sei nicht vorgesehen und unternommen worden, bereits vor der Aufnahme sei klar gewesen, dass eine Neuanlage des Shunts habe erfolgen sollen, was zur HD der Niereninsuffizienz führe, eine operative Revision habe nicht stattgefunden und die Freilegung der Anastomose sei nicht in der Absicht erfolgt, die Möglichkeit einer Reparatur zu prüfen oder einen entsprechenden Versuch zu unternehmen. Ein Mehraufwand im Vergleich zu einer erstmaligen Anlage eines Shunts sei nicht zu erkennen; nur ein solcher Mehraufwand habe eine andere Kodierung rechtfertigen können; diese sei nicht zu erkennen.

Hierauf hat der Sachverständige sein Gutachten am 19.2.2016 ergänzt. Er verblieb bei seiner Argumentation. Das Versagen des alten Shunts habe die Notwendigkeit des erneuten Eingriffs verursacht und die Präparation im ehemaligen Bereich des Shunts sei dokumentiert.

Mit Gerichtsbescheid vom 26.10.2016 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2.189,99 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 14.4.2015 zu zahlen.

Im Wesentlichen hat es ausgeführt, nach dem Gutachten sei eine Shunt-Anlage am linken Oberarm unter Verwendung einer bestimmten Prothese geplant und durchgeführt worden. Die ursprüngliche Anastomose sei in der Operation revidiert und die Thrombose des Shunts gesichert worden. Nachvollziehbar sei, dass eine chronische Nierenerkrankung V vorgelegen habe. Sofern das Versagen des Shunts auf der Basis vorher implantierter Prothesen in den Gefäßen entstanden sei, wäre die Kodierung der HD der Klägerin zutreffend. Zum einen sei die Anlage eines Shunts erforderlich, um die Niereninsuffizienz im Endstadium behandeln zu können. Zum anderen wäre die Implantation des Shunts nicht notwendig gewesen, wenn nicht der bereits vorhandene Shunt versagt hätte. Bei zwei oder mehr Diagnosen, die die Definition der HD erfüllten, gäben die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2015 vor, dass vom behandelnden Arzt entschieden werden müsse, welche Diagnose am besten der HD entspreche. Der Arzt müsse diejenige Diagnose auswählen, die die meisten Ressourcen verbraucht habe. Nach dem Operationsbericht sei der alte Shunt revidiert worden und eine Reparatur nicht möglich gewesen. Der stationäre Aufenthalt sei letztlich durch die Komplikation des Shunts begründet und der Ressourcenverbrauch hierfür sei höher als der einer bloßen Neuanlage. In der Operation sei nicht nur eine Neuanlage durchgeführt worden, sondern zugleich eine Revision des ehemaligen Operationsgebiets und deshalb gebe es einen gesteigerten Verbrauch der Ressourcen. Daher sei die HD der Klägerin zutreffend. Wäre der bisherige Shunt mit körpereigenem Gewebe angelegt gewesen, wäre die Diagnose, die die Komplikation begründe, diejenige des ICD I80.80 (Thrombose oberflächlicher Gefäße der oberen Extremität). Außerdem seien die Ausführungen des Sachverständigen für die Shunt-Anlage mit körperfremdem Material ebenso gültig. Unabhängig davon, ob ICD I80.80 oder T82.5 HD sei, ergebe sich in beiden Fällen die DRG der Klägerin. Dies überzeuge das Gericht. Falsch sei die HD der chronischen Nierenkrankheit V.

Die Einwendungen der Beklagten negierten den entscheidenden Gesichtspunkt, dass eine Shunt-Komplikation vorgelegen habe. Diese Komplikation sei zu beheben gewesen unter Sanierung des bisherigen Gebiets sowie durch eine neue Implantation, die erforderlich gewesen sei. Dies habe auch der Sachverständige in der Ergänzung zutreffend betont. Insofern sei die zum nicht funktionierenden Shunt gehörende Anastomose (Anschlussstelle) zwischen Vene und Schlagader freipräpariert worden. Bereits hieraus sei ersichtlich, dass kein vollständig neuer Shunt hergestellt worden sei. Die Perforation sei, so der Sachverständige, im ehemaligen Shunt-Bereich erfolgt und gesichert sei, dass die Vene komplett obliteriert gewesen sei. Es sei zu einer Freilegung des nicht mehr funktionierenden Shunts gekommen. Dieses Versagen habe die Notwendigkeit der stationären Behandlung verursacht und dies führe zur von der Klägerin gewählten HD.

Die Beklagte hat gegen den ihr am 28.10.2016 zugestellten Gerichtsbescheid am 15.11.2016 Berufung eingelegt.

Sie vertieft ihre Argumentation des Klageverfahrens. Die unmittelbare Nähe der Örtlichkeit des neuen Shunts zum verschlossenen ändere nichts daran, dass die stationäre Behandlung zur Schaffung eines neuen Zugangs zur Dialyse der Behandlung der Grunderkrankung einer chronischen Nierenkrankheit gedient habe. Damit sei die Grunderkrankung und nicht Komplikation als HD zu verschlüsseln.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid das Sozialgericht für das Saarland vom 26.10.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie meint, die Grunderkrankung habe die stationäre Aufnahme nicht veranlasst und maßgeblich sei, dass die Aufnahme wegen des Verschlusses des Shunts erfolgt sei.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht und mit ausführlicher und überzeugender Argumentation hat das SG den Anspruch der Klägerin auf eine höhere Vergütung anerkannt. Unter den Beteiligten ist alleine im Streit, wie die HD des Krankenhausaufenthalts des Versicherten zu kodieren ist. Die Beteiligten stimmen auch überein, dass, je nachdem, die vom Kläger angenommene DRG F08F oder die von der Beklagten mit dem MDK genannte DRG L09D das zutreffende Ergebnis ist; die Differenz beider DRG entspricht im Einvernehmen der Beteiligten der Klagesumme.

Mit dem SG ist der Senat der Überzeugung, dass der konkrete Fall mit der Komplikation-HD T82.5 zu kodieren ist. Die DKR Version 2015 definiert unter D002f die HD als diejenige Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalt des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff “nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war. Weiter ist in den DKR angegeben, die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 9/15 R, Rn. 17 f) impliziert die HD - als Singular formuliert -, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR D002f - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die HD erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist ... diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht." Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen (BSG aaO.). Die Beurteilung, ob eine Diagnose als HD zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (BSG aaO. mwN.).

Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der HD ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung (BSG aaO.). Es ist für die Bestimmung der HD ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung (BSG aaO.).

In diesem Verständnis der HD ist die für den vorliegenden Behandlungsfall maßgebliche HD mit T82.5 seitens der Klägerin korrekt verschlüsselt worden.

Die Kodierung T82.- betrifft nach dem Wortlaut „Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen“. T82.5 definiert „mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen“ inklusive „unter T82.0 aufgeführte Zustände durch arteriovenösen Shunt, operativ angelegt“. T82.0 benennt mechanische Komplikationen durch eine Herzklappenprothese, inklusive einer mechanischen Obstruktion.

Zwischen den Beteiligten ist nicht im Streit, dass der ursprüngliche Shunt, der im November 2014 gelegt wurde, zum einen ein aus künstlichem Material hergestellter (dies hat die Beklagte im Erörterungstermin des Senats vom 21.1.2018 bestätigt und belegt) und zum anderen obliteriert und damit verstopft war. Er war für die Nutzung bei den notwendigen Dialysen nicht funktionsfähig. Im Einvernehmen mit den Ausführungen des Sachverständigen, dass der zur Auslegung neben systematischen Erwägungen hauptsächlich heranzuziehende (vgl. nur BSG, Urteil vom 26.9.2017, B 1 KR 9/17 R, Rn. 14 mwN.) Wortlaut des ICD-10 durch die Nennung von Prothesen, Implantaten sowie die Verwendung des Attributs der mechanischen (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) Komplikation solche durch künstliches Material betreffen, liegen die genannten Voraussetzungen des T82.5 vor.

Diese (Komplikation)-Diagnose ist auch diejenige, die als HD zu kodieren ist. Sie ist diejenige, die sowohl zu Beginn des Aufenthalts als auch retrospektiv am Ende der zweitägigen Behandlung des Versicherten in der Klinik der Klägerin die stationäre Aufnahme veranlasst hatte. Ohne diesen Verschluss als Komplikation der ursprünglichen Installation des Shunts wäre dieser Krankenhausaufenthalt nicht notwendig gewesen. Die chronische Nierenerkrankung wurde durch Dialysen behandelt; alleine deswegen wäre ein stationärer Aufenthalt nicht geboten gewesen.

Insofern ist es für den Senat nicht nachvollziehbar, warum die Beklagte unter Verweis auf die Ausführungen des MDK die HD als chronische Nierenkrankheit Stadium 5 (N18.5) kodiert haben möchte. Diese chronische Nierenkrankheit bestand zwar beim Versicherten, sie hatte aber mit der Notwendigkeit des konkreten Krankenhausaufenthalts nichts zu tun.

Die Beklagte meint, die Komplikation des ursprünglich gelegten arteriovenösen Shunts sei nicht behandelt worden; man habe diesen alten Shunt nicht revidiert und daher sei dies abrechnungsrechtlich zu behandeln wie die Erstanlage eines Shunts, die nur mit der chronischen Nierenerkrankung zu verschlüsseln sei. Diese Argumentation der Beklagten vermischt aber unzulässig die Grundlagen der Kodierung nach den Fallpauschalen.

Diese unterscheiden zwischen Diagnosen und Prozeduren. Sinn und Zweck der Kodierung von Diagnosen ist es, mit den ICD-Codes für die Haupt- und Nebendiagnosen den Zustand des Patienten bei Aufnahme, mögliche Komplikationen während der Behandlung und die Indikationen für spezifische diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen (Prozeduren) klassifizierend zu beschreiben (Zaiß, DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 11. Auflage 2013, Grundlagen, Seite 6). Demgegenüber ist Sinn und Zweck der Kodierung von Prozeduren, die während eines Behandlungsfalls durchgeführten Leistungen und den damit verbundenen Aufwand mithilfe von OPS-Codes klassifizierend zu beschreiben. Auf der Basis dieser klassifizierenden Daten erfolgt die Eingruppierung des Behandlungsfalls im DRG-System (Zaiß aaO.). Die Beklagte beschreibt mit ihrer Auffassung, die Komplikationsdiagnose könne nicht HD sein, weil sie unmittelbar bei dem Eingriff nicht behandelt worden sei, lediglich die vorgenommene Prozedur, also die während des Behandlungsfalls durchgeführte Leistung. Diese Prozedur hat aber nichts mit der Diagnose zu tun, die nach den Regelungen den Zustand des Patienten bei der Aufnahme und die Indikation für die Therapie beschreiben soll. Dieser Zustand war geprägt durch eine nicht funktionsfähige Shunt-Anlage, die Nierenerkrankung war zwar auch gegeben und somit (Neben-)Diagnose, spielte für die Aufnahme als HD aber keine Rolle (vgl. hierzu auch SG Berlin, Urteil vom 16.11.2011, S 36 KR 1742/10 - das SG kommt zum selben Ergebnis wie der Senat, wobei allerdings zu beachten ist, dass im dortigen Fall des Jahres 2008 die Aufnahme zur Revision des verschlossenen Shunt erfolgt ist und sich erst während des Aufenthalts gezeigt hat, dass eine Neuanlage erforderlich wurde).

Im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten hat die Klägerin die Komplikation auch behandelt. Durch den Aufenthalt in der Klinik wurde diese Komplikation dadurch beendet, dass ein anderer Shunt in der Nähe des ursprünglich gelegten installiert wurde. Es kann für eine Kodierung der HD keine Rolle spielen, welche medizinischen Maßnahmen zur Behebung der Diagnose der Komplikation führen. Dies kann dadurch geschehen, dass der ursprüngliche Shunt revidiert und dadurch wieder funktionsfähig gemacht wird, aber auch in der Weise umgesetzt werden, dass dieser Shunt “kurzgeschlossen“ und ein neuer gelegt wird. Beides wären für die Kodierung bedeutsame Prozeduren. Auch mit der Anlage eines neuen Shunts wird die Komplikation durch das Implantat behoben; eine Dialyse wird hierdurch wieder möglich gemacht. Für die Auffassung der Beklagten und des MDK, die Komplikationsdiagnose T82.5 sei nur dann anzuwenden, wenn auch die Komplikation an Ort und Stelle behoben wird, findet sich in den Regelwerken um die Fallpauschalen keine Stütze.

Die Situation des Versicherten im Vergleich zu derjenigen eines Patienten, der noch keinen Shunt gelegt bekommen hat, ist im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten nicht identisch. Zwar mag es sein, dass der medizinische Aufwand für die Klägerin in beiden Situationen ähnlich oder gar gleich ist, im Fall der Erstanlage eines Shunts liegt aber gerade keine Komplikation durch einen alten Shunt vor. Ob die kodierrechtliche Unterscheidung zwischen beiden Situationen durch eine andere HD gerechtfertigt ist oder nicht, ist eine Frage, die für den Senat ohne jegliche Bedeutung ist. Sollten hierdurch Ungerechtigkeiten auftreten, sind die Beteiligten nicht gehindert, dies bei künftigen jährlichen Änderungen geltend zu machen.

Schließlich wird die Auffassung des Senats auch dadurch gestützt, dass in der hier einschlägigen DKR der Version 2015 unter D015n „Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen“ geregelt wurden. D015n gab es zuvor nicht, eine im Wortlaut fast gleiche Passage fand sich aber in den DKR zuvor unter D002f. In den hier maßgeblichen DKR 2015 D015n ist ausgeführt, dass die Kategorien T80 bis T88 (also auch für den hier vorliegenden Fall T82.5) nur dann als HD zu verschlüsseln sind, wenn kein spezifischer Code in Bezug auf die Erkrankung oder Störung existiert (Anm.: auch hier wird somit nur auf die Erkrankung oder Störung abgestellt, nicht auf die konkrete Behandlung dieser Erkrankung oder dieser Störung). Weiter wird dort geregelt, dass die Codes aus Tabelle 1 in D015n den Codes aus T80 bis T88 dann vorzuziehen sind, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben. In dieser Tabelle 1 zu D015n ist aber die chronische Nierenerkrankung aus N18.5 nicht erwähnt. Außerdem beschreibt die Störung des verschlossenen Shunts die Situation des Versicherten spezifischer als das Kodieren der Grunderkrankung.

Ist somit als HD die Komplikationsdiagnose T82.5 die zutreffende, braucht der Senat nicht darüber zu befinden, wie bei Vorliegen zweier Diagnosen zu entscheiden wäre, die gleichermaßen der Definition der HD entsprechen. Diese Situation liegt zum einen nicht vor und zum andern hat die Behandlung der Komplikation zwangsläufig Ressourcen verbraucht, worauf auch das SG abgestellt hat. Es wurde ein neuer Shunt gelegt und dies war, dies wird auch von der Beklagten nicht bestritten, mit Aufwand und damit mit Ressourcen verbunden. Es kommt nicht darauf an, ob Ressourcen auch für den nicht mehr verwendeten alten Shunt verbraucht wurden, wobei auch hier darauf hinzuweisen ist, dass – wie es das SG zutreffend dargestellt hat - die ursprüngliche Anastomose präpariert wurde, was alleine schon einen Mehraufwand im Vergleich zur erstmaligen Anlage eines Shunts bedeutet.

Die Berufung hat daher keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht und mit ausführlicher und überzeugender Argumentation hat das SG den Anspruch der Klägerin auf eine höhere Vergütung anerkannt. Unter den Beteiligten ist alleine im Streit, wie die HD des Krankenhausaufenthalts des Versicherten zu kodieren ist. Die Beteiligten stimmen auch überein, dass, je nachdem, die vom Kläger angenommene DRG F08F oder die von der Beklagten mit dem MDK genannte DRG L09D das zutreffende Ergebnis ist; die Differenz beider DRG entspricht im Einvernehmen der Beteiligten der Klagesumme.

Mit dem SG ist der Senat der Überzeugung, dass der konkrete Fall mit der Komplikation-HD T82.5 zu kodieren ist. Die DKR Version 2015 definiert unter D002f die HD als diejenige Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalt des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff “nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war. Weiter ist in den DKR angegeben, die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 9/15 R, Rn. 17 f) impliziert die HD - als Singular formuliert -, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose. Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR D002f - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die HD erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist ... diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht." Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen (BSG aaO.). Die Beurteilung, ob eine Diagnose als HD zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (BSG aaO. mwN.).

Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der HD ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung (BSG aaO.). Es ist für die Bestimmung der HD ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung (BSG aaO.).

In diesem Verständnis der HD ist die für den vorliegenden Behandlungsfall maßgebliche HD mit T82.5 seitens der Klägerin korrekt verschlüsselt worden.

Die Kodierung T82.- betrifft nach dem Wortlaut „Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen“. T82.5 definiert „mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen“ inklusive „unter T82.0 aufgeführte Zustände durch arteriovenösen Shunt, operativ angelegt“. T82.0 benennt mechanische Komplikationen durch eine Herzklappenprothese, inklusive einer mechanischen Obstruktion.

Zwischen den Beteiligten ist nicht im Streit, dass der ursprüngliche Shunt, der im November 2014 gelegt wurde, zum einen ein aus künstlichem Material hergestellter (dies hat die Beklagte im Erörterungstermin des Senats vom 21.1.2018 bestätigt und belegt) und zum anderen obliteriert und damit verstopft war. Er war für die Nutzung bei den notwendigen Dialysen nicht funktionsfähig. Im Einvernehmen mit den Ausführungen des Sachverständigen, dass der zur Auslegung neben systematischen Erwägungen hauptsächlich heranzuziehende (vgl. nur BSG, Urteil vom 26.9.2017, B 1 KR 9/17 R, Rn. 14 mwN.) Wortlaut des ICD-10 durch die Nennung von Prothesen, Implantaten sowie die Verwendung des Attributs der mechanischen (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) Komplikation solche durch künstliches Material betreffen, liegen die genannten Voraussetzungen des T82.5 vor.

Diese (Komplikation)-Diagnose ist auch diejenige, die als HD zu kodieren ist. Sie ist diejenige, die sowohl zu Beginn des Aufenthalts als auch retrospektiv am Ende der zweitägigen Behandlung des Versicherten in der Klinik der Klägerin die stationäre Aufnahme veranlasst hatte. Ohne diesen Verschluss als Komplikation der ursprünglichen Installation des Shunts wäre dieser Krankenhausaufenthalt nicht notwendig gewesen. Die chronische Nierenerkrankung wurde durch Dialysen behandelt; alleine deswegen wäre ein stationärer Aufenthalt nicht geboten gewesen.

Insofern ist es für den Senat nicht nachvollziehbar, warum die Beklagte unter Verweis auf die Ausführungen des MDK die HD als chronische Nierenkrankheit Stadium 5 (N18.5) kodiert haben möchte. Diese chronische Nierenkrankheit bestand zwar beim Versicherten, sie hatte aber mit der Notwendigkeit des konkreten Krankenhausaufenthalts nichts zu tun.

Die Beklagte meint, die Komplikation des ursprünglich gelegten arteriovenösen Shunts sei nicht behandelt worden; man habe diesen alten Shunt nicht revidiert und daher sei dies abrechnungsrechtlich zu behandeln wie die Erstanlage eines Shunts, die nur mit der chronischen Nierenerkrankung zu verschlüsseln sei. Diese Argumentation der Beklagten vermischt aber unzulässig die Grundlagen der Kodierung nach den Fallpauschalen.

Diese unterscheiden zwischen Diagnosen und Prozeduren. Sinn und Zweck der Kodierung von Diagnosen ist es, mit den ICD-Codes für die Haupt- und Nebendiagnosen den Zustand des Patienten bei Aufnahme, mögliche Komplikationen während der Behandlung und die Indikationen für spezifische diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen (Prozeduren) klassifizierend zu beschreiben (Zaiß, DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 11. Auflage 2013, Grundlagen, Seite 6). Demgegenüber ist Sinn und Zweck der Kodierung von Prozeduren, die während eines Behandlungsfalls durchgeführten Leistungen und den damit verbundenen Aufwand mithilfe von OPS-Codes klassifizierend zu beschreiben. Auf der Basis dieser klassifizierenden Daten erfolgt die Eingruppierung des Behandlungsfalls im DRG-System (Zaiß aaO.). Die Beklagte beschreibt mit ihrer Auffassung, die Komplikationsdiagnose könne nicht HD sein, weil sie unmittelbar bei dem Eingriff nicht behandelt worden sei, lediglich die vorgenommene Prozedur, also die während des Behandlungsfalls durchgeführte Leistung. Diese Prozedur hat aber nichts mit der Diagnose zu tun, die nach den Regelungen den Zustand des Patienten bei der Aufnahme und die Indikation für die Therapie beschreiben soll. Dieser Zustand war geprägt durch eine nicht funktionsfähige Shunt-Anlage, die Nierenerkrankung war zwar auch gegeben und somit (Neben-)Diagnose, spielte für die Aufnahme als HD aber keine Rolle (vgl. hierzu auch SG Berlin, Urteil vom 16.11.2011, S 36 KR 1742/10 - das SG kommt zum selben Ergebnis wie der Senat, wobei allerdings zu beachten ist, dass im dortigen Fall des Jahres 2008 die Aufnahme zur Revision des verschlossenen Shunt erfolgt ist und sich erst während des Aufenthalts gezeigt hat, dass eine Neuanlage erforderlich wurde).

Im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten hat die Klägerin die Komplikation auch behandelt. Durch den Aufenthalt in der Klinik wurde diese Komplikation dadurch beendet, dass ein anderer Shunt in der Nähe des ursprünglich gelegten installiert wurde. Es kann für eine Kodierung der HD keine Rolle spielen, welche medizinischen Maßnahmen zur Behebung der Diagnose der Komplikation führen. Dies kann dadurch geschehen, dass der ursprüngliche Shunt revidiert und dadurch wieder funktionsfähig gemacht wird, aber auch in der Weise umgesetzt werden, dass dieser Shunt “kurzgeschlossen“ und ein neuer gelegt wird. Beides wären für die Kodierung bedeutsame Prozeduren. Auch mit der Anlage eines neuen Shunts wird die Komplikation durch das Implantat behoben; eine Dialyse wird hierdurch wieder möglich gemacht. Für die Auffassung der Beklagten und des MDK, die Komplikationsdiagnose T82.5 sei nur dann anzuwenden, wenn auch die Komplikation an Ort und Stelle behoben wird, findet sich in den Regelwerken um die Fallpauschalen keine Stütze.

Die Situation des Versicherten im Vergleich zu derjenigen eines Patienten, der noch keinen Shunt gelegt bekommen hat, ist im Gegensatz zur Ansicht der Beklagten nicht identisch. Zwar mag es sein, dass der medizinische Aufwand für die Klägerin in beiden Situationen ähnlich oder gar gleich ist, im Fall der Erstanlage eines Shunts liegt aber gerade keine Komplikation durch einen alten Shunt vor. Ob die kodierrechtliche Unterscheidung zwischen beiden Situationen durch eine andere HD gerechtfertigt ist oder nicht, ist eine Frage, die für den Senat ohne jegliche Bedeutung ist. Sollten hierdurch Ungerechtigkeiten auftreten, sind die Beteiligten nicht gehindert, dies bei künftigen jährlichen Änderungen geltend zu machen.

Schließlich wird die Auffassung des Senats auch dadurch gestützt, dass in der hier einschlägigen DKR der Version 2015 unter D015n „Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen“ geregelt wurden. D015n gab es zuvor nicht, eine im Wortlaut fast gleiche Passage fand sich aber in den DKR zuvor unter D002f. In den hier maßgeblichen DKR 2015 D015n ist ausgeführt, dass die Kategorien T80 bis T88 (also auch für den hier vorliegenden Fall T82.5) nur dann als HD zu verschlüsseln sind, wenn kein spezifischer Code in Bezug auf die Erkrankung oder Störung existiert (Anm.: auch hier wird somit nur auf die Erkrankung oder Störung abgestellt, nicht auf die konkrete Behandlung dieser Erkrankung oder dieser Störung). Weiter wird dort geregelt, dass die Codes aus Tabelle 1 in D015n den Codes aus T80 bis T88 dann vorzuziehen sind, soweit letztere die Erkrankung bzw. Störung nicht spezifischer beschreiben. In dieser Tabelle 1 zu D015n ist aber die chronische Nierenerkrankung aus N18.5 nicht erwähnt. Außerdem beschreibt die Störung des verschlossenen Shunts die Situation des Versicherten spezifischer als das Kodieren der Grunderkrankung.

Ist somit als HD die Komplikationsdiagnose T82.5 die zutreffende, braucht der Senat nicht darüber zu befinden, wie bei Vorliegen zweier Diagnosen zu entscheiden wäre, die gleichermaßen der Definition der HD entsprechen. Diese Situation liegt zum einen nicht vor und zum andern hat die Behandlung der Komplikation zwangsläufig Ressourcen verbraucht, worauf auch das SG abgestellt hat. Es wurde ein neuer Shunt gelegt und dies war, dies wird auch von der Beklagten nicht bestritten, mit Aufwand und damit mit Ressourcen verbunden. Es kommt nicht darauf an, ob Ressourcen auch für den nicht mehr verwendeten alten Shunt verbraucht wurden, wobei auch hier darauf hinzuweisen ist, dass – wie es das SG zutreffend dargestellt hat - die ursprüngliche Anastomose präpariert wurde, was alleine schon einen Mehraufwand im Vergleich zur erstmaligen Anlage eines Shunts bedeutet.

Die Berufung hat daher keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.