Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-06-05, Aktenzeichen L 11 KA 10/02
ECLI:DE:LSGNRW:2002:0605.L11KA10.02.00

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.12.2001 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Berechnung des Honorars des Klägers für das Jahr 1999.

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Der Kläger ist als Zahnarzt in F zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Zum 00.00.1999 gründete er eine Gemeinschaftspraxis mit der Zahnärztin O, die zuvor als Assistentin in seiner Praxis gearbeitet hatte.

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Mit Bescheid vom 14.04.2000 (Quartalsabrechnung IV/1999) forderte die Beklagte vom Kläger Honorar in Höhe von 00.000,00 DM zurück, da der Kläger die degressionsfreie Punktmenge überschritten hatte (§ 85 Abs. 4 b - e SGB V). Ihrer Berechnung legte sie die vom Kläger in allen Quartalen des Jahres 1999 abgerechneten Punke zugrunde.

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In diesem Bescheid legte die Beklagte einen (weiteren) endgültigen Honorareinbehalt für das streitige Jahr in Höhe von 00.000,00 DM fest, da der Kläger sein fallzahlabhängiges Leistungskontingent (sog. FALK-Modell) gem. § 4 Abs. 1 a (2) des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten in den Quartalen I/1999 - III/1999 überschritten hatte.

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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, die in diesem Bescheid vorgenommene doppelte Belastung, einmal durch die Degression gemäß § 85 Abs. 4 b - e SGB V und andererseits durch die entsprechenden Bestimmungen des HVM der Beklagten sei rechtswidrig. Die Einbehalte aufgrund der Degressionsbestimmungen hätten vielmehr bei seinem fallzahlabhängigen Leistungskontingent (sog. FALK-Modell) berücksichtigt werden müssen, so dass der endgültige Honorareinbehalt im vorgenommenen Umfange nicht rechtmäßig sei. Der vorläufige Honorareinbehalt aus der Zeit der Einzelpraxis hätte in die Gemeinschaftspraxis mitübernommen werden müssen; dies sei insbesondere deshalb zwingend, weil seine Praxispartnerin zuvor als Assistentin in der Praxis gearbeitet und das Behandlungsvolumen sich somit nicht verändert habe.

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Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 18.04.2001 zurück und führte zur Begründung im wesentlichen aus, dass die Honorarrückforderung gemäß § 85 Abs. 4 b - e SGB V (00.000,00 DM) und der Honorareinbehalt aufgrund der Bestimmungen des HVM (00.000,00 DM) nebeneinander erfolgen könnten; die vom Gesetzgeber bestimmten Regelungen bezüglich Budget auf der einen Seite und der Degression auf der anderen Seite stünden als eigenständige Regelungskonzepte nebeneinander. Die daraus resultierende zweifache Belastung sei somit zulässig. In vertragszahnärztlicher Hinsicht bestehe zwischen der Einzelpraxis und der danach gegründeten Gemeinschaftspraxis keine Verknüpfung, so dass eine Verrechnung der Punktevolumina nicht erfolgen könne.

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Mit seiner Klage rügt der Kläger die Doppelbelastung durch Degression und Budgetierung sowie die daraus resultierende Rechtswidrigkeit der Honorarberechnung. Gemäß § 4 Abs. 1 a (2) HVM seien ihm Punkte gekürzt worden, die er jedoch gar nicht erhalten habe, da sie ihm zuvor aufgrund der Degressionsbestimmungen gem. § 85 Abs. 4 b - e SGB V gekürzt worden seien.

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Der Kläger hat beantragt:

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Die Beklagte wird verpflichtet, den Bescheid vom 14.04.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.04.2001 aufzuheben und dem Kläger unter Beachtung dessen, dass

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1. nur die gesetzliche Degression gemäß § 85 Abs. 4 b SGB V durchgeführt werden kann und kein weiterer Abzug gemäß § 4 Abs. 1 a (2) HVM vorzunehmen ist,

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2. hilfsweise eine Verrechnung der Punkte aus der Einzelpraxis mit der am 00.00.1999 gegründeten Gemeinschaftspraxis vorzunehmen und im Rahmen der Gemeinschaftspraxis auch eine gemeinschaftliche Bewertung der Punktekontingentgrenzen vorzunehmen ist, einen neuen Bescheid zu erteilen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die kumulierende Wirkung von Budgetierung und degressivem Punktwert für rechtmäßig erachtet, eine Verrechnung der Punkte aus der Einzel- und Gemeinschaftspraxis scheide aus Rechtsgründen aus.

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Mit Urteil vom 19.12.2001 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, dass die Kumulierung von Belastungen durch Degression und Budgetierung rechtmäßig sei, da die durch die Degression einbehaltenen Beträge den Krankenkassen wieder zufließen und somit der Honorarverteilung nach den Vorschriften des HVM gar nicht zur Verfügung stehen, also auch nicht bei der Budgetierung nach dem HVM angerechnet werden können. Eine Verrechnung der berücksichtigungsfähigen Punktzahlen der Einzel- und Gemeinschaftspraxis scheide ebenfalls aus, da durch den statusbegründenden Akt der Genehmigung der Gemeinschaftspraxis ein neues Rechtsgebilde entstehe, das keine vertragszahnärztliche Verknüpfungen zu der früheren Einzelpraxis aufweise.

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Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren nur noch insoweit weiter als es um die Verrechnung der Punktzahlen aus der Einzel- und Gemeinschaftspraxis geht. Er trägt weiter vor, eine Verrechnung nach § 4 Abs. 1 a Ziffer 2 des HVM der Beklagten müsse auch bei einer Gründung einer Gemeinschaftspraxis im Laufe eines Kalenderjahres erfolgen; dies gelte erst recht, wenn - wie vorliegend - die spätere Gemeinschaftspartnerin bereits während des gesamten Jahres als Angestellte in der Praxis gearbeitet habe und somit eine tatsächliche Veränderung nicht eingetreten sei.

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Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.12.2001 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, eine Verrechnung der Punkte aus der Einzelpraxis mit der am 00.00.1999 gegründeten Gemeinschaftspraxis und im Rahmen der Gemeinschaftspraxis auch eine gemeinschaftliche Bewertung der Punktekontingentsgrenzen vorzunehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Rechtsstreites ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

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Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.

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Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende und ausführliche Begründung im angefochtenen Urteil des Sozialgerichts, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG).

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Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass eine Verrechnung der Punktvolumina von Einzel- und Gemeinschaftspraxis nicht erfolgen kann. Denn durch die Genehmigung der Gemeinschaftspraxis erfolgte ein Statuswechsel, der zur Beendigung der (früheren) Einzelpraxis geführt hat. Damit haben die Rechtsbeziehungen der vom Kläger geführten Einzelpraxis zur Beklagten geendet, so dass eine Berücksichtigung der während des Bestehens der Einzelpraxis abgerechneten Punkte zu einem Zeitpunkt nach der Beendigung der Einzelpraxis nicht mehr möglich ist.

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Weiter wird in § 4 Abs. 1 a Ziffer 2.1 des HVM der Beklagten bei der Berechnung der maximal zu vergütenden Punktzahl auf das Kalenderjahr und den Vertragszahnarzt abgestellt. Im Urteil vom 03.12.1997 (6 RKA 79/96) hat das BSG ausgeführt, dass sich die degressionsfreie Punktmenge entsprechend verringert, wenn ein Vertragszahnarzt nicht während des gesamten Kalenderjahres tätig war. Auch daraus wird deutlich, dass die Veränderung der Praxisstruktur (z. B. Gründung einer Gemeinschaftspraxis) im Rahmen der Honorarverteilung zu beachten ist.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG (in der Fassung bis zum 01.01.2002).

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Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 SGG).