Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-03-14, Aktenzeichen 25 O 493/03
ECLI:DE:LGK:2007:0314.25O493.03.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des beizutreibenden Betrages.

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T A T B E S T A N D:

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Die Klägerin macht als gesetzliche Krankenversicherung der Patientin Charlotte H, geb. am 06. Dezember 1919, aus übergegangenem Recht materielle Schadensersatzansprüche wegen einer vermeintlich fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Krankenhaus der Beklagten geltend.

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Die übergewichtige, an Diabetes mellitus leidende Patientin wurde nach einer am 26. September 2000 stattgefundenen Schultergelenksluxationsfraktur infolge eines Sturzereignisses wegen fortbestehender Schmerzen am 7. Dezember 2000 zur stationären Behandlung in das Krankenhaus der Beklagten aufgenommen. Am 29. Dezember 2000 wurde operativ eine Schultergelenksendoprothese implantiert. In der Folgezeit entwickelte sich bei der Patientin ein Dekubitalgeschwür IV. Die Patientin verblieb bis zum 6. März 2001 im Krankenhaus der Beklagten und wurde im Anschluss stationär bis zum 21. Mai 2001 im Krankenhaus L2-N behandelt.

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Die Klägerin behauptet, die Lagerung der Patientin innerhalb der Operation sei angesichts der bei ihr bestehenden bekannten Risiken für einen Dekubitus unzureichend gewesen. In der postoperativen Behandlung hätten Pflegekräfte der Beklagten auf den beginnenden Dekubitus unzureichend reagiert. Die zahlreichen Fehler in der Nachbehandlung seien insgesamt schlechthin unverständlich.

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Die Klägerin bestreitet, dass die Patientin vor der Operation frühzeitig und umfassend über die Chancen und Risiken der Operation aufgeklärt worden sei. Insbesondere sei sie auf das bei ihr bestehende besondere Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus nicht hingewiesen worden. Das Aufklärungsgespräch sei zu spät, nämlich erst am Vorabend der Operation erfolgt. Zu diesem Zeitpunkt und durch die vorangegangene lange Behandlungsdauer von drei Wochen sei die Patientin nicht mehr in ausreichendem Maße in der Lage gewesen, die Frage zu bedenken, ob sie die tatsächlich bestehenden Risiken auf sich nehmen wolle oder nicht. Wäre die Patientin auf dieser Risiken hingewiesen worden, würde sie sich in Anbetracht ihres Alters entschlossen haben, zukünftig ohne Operation mit Einnahme von Analgetika zu leben.

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Infolge der Fehlbehandlung habe die Patientin nicht schon am 9. Februar 2001 aus der Behandlung der Beklagten entlassen werden können, sondern erst am 6. März 2001. Infolge der Fehlbehandlung sei es zu der Anschlussbehandlung in L2-N gekommen.

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Mit der vorliegenden Klage begehrt die Klägerin Ersatz der für die in Folge des Dekubitus notwendig gewordenen weiteren Heilbehandlung entstandenen Kosten unter Berücksichtigung der für die Schulteroperation entstandenen Kosten. Für die Einzelheiten der Schadensdarstellung wird auf Seite 7 f. der Klageschrift Bezug genommen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie € 15.107,45 zu zahlen, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23. Mai 2002.

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Die Beklagte beantragt,

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Klage die abzuweisen.

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Die Beklagte erklärt die Aufrechnung mit der für die Heilbehandlung in ihrem Krankenhaus entstandenen, noch nicht ausgeglichenen Kosten in Höhe von insgesamt € 22.115,95.

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Die Beklagte tritt dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers entgegen. Die Beklagte behauptet, der Krankheitsverlauf sei nicht zuletzt auf eine unzureichende Mitarbeit der Patientin zurückzuführen, die Hinweise des Personals zur Lagerung wiederholt missachtet habe. Die Aufklärung vor der Operation sei durch den Oberarzt Dr. L mehr als 24 Stunden vor dem Eingriff erfolgt. Bereits zu früheren Zeitpunkten, nämlich am 6. Dezember 2000 im Zusammenhang mit der Aufnahme in Gesprächen mit der Hausärztin und am 27. Dezember 2002 sei ausführlich mit der Patientin über die Implantation einer Oberarmkopfprothese und Behandlungsalternativen gesprochen worden. Dies sei auch so in den Behandlungsunterlagen festgehalten.

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Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 5. Mai 2004, Blatt 63 bis 65 der Akten, in der Fassung des Beschlusses vom 15. Juli 2005, Blatt 87 der Akten. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. P, vormals Chefarzt der Klinik für Plastische Chirurgie des A-Krankenhaus E, vom 18. März 2006, Blatt 106 bis 121 der Akten, Bezug genommen. Für die ergänzende Anhörung des Sachverständigen wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 17. Januar 2007, Bl. 191 bis 195 d.A., Bezug genommen.

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Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.

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E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E :

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Die Klage ist nicht begründet.

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Die Klägerin hat gegen die Beklagten keinen Anspruch aus den hier einschlägigen rechtlichen Gesichtspunkten einer kunstfehlerhaften oder ohne eine wirksame Aufklärung durchgeführten ärztlichen Heilbehandlung, insbesondere nicht aus § 823 BGB.

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Eine Fehlbehandlung der Patientin durch die Mitarbeiter der Beklagten lässt sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht feststellen. Der Klägerin kommen Beweiserleichterungen nicht zu Gute kommen. Insbesondere kann allein vom Auftreten eines Dekubitus nicht auf einen Fehler bei der Lagerung des Patienten zurück geschlossen werden.

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Der Sachverständige hat nach Auswertung der Behandlungsunterlagen zu dem Behandlungsfehlervorwurf ausgeführt, die Patientin, bei der als Vorerkrankungen und Risikofaktoren für das Entstehen eines Dekubitus unter anderem Herzrhythmusstörungen, Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2B bekannt gewesen seien, sei während Operation für 3 Stunden 50 Minuten auf dem Operationstisch gelagert worden. Die Lagerung sei in der sog. Beach-Chair-Position erfolgt. Die erstmals am 2. Januar 2001 festgehaltene und fotografierte Hautveränderung sei durch eine Allevynplatte versorgt worden. Die Patientin sei bezüglich der Wechsellagerung durch die Mitarbeiter der Beklagten eingewiesen worden. Die Patientin sei soweit möglich mobilisiert worden. Wundverbände seien regelmäßig mit Allevynplatten erfolgt. Wegen eines Fortschreitens des Dekubitus sei die Patientin am Morgen des 9. Januar 2001, als der Schweregrad IV erreicht worden sei, in ein spezielles KCI-Bett (Wechseldruckmatratze) gelagert worden. Am 10. Januar 2001 und am 18. Januar 2001 sei operativ ein Débridement mit Nekrektomie durchgeführt worden. Erst nach weiterer Besserung der Wundverhältnisse sei am 12. März 2001 die operative plastische Deckung möglich gewesen. Diese habe in der Folge am 26. April 2001 nochmals operativ revidiert werden müssen.

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Nach ausführlicher Darstellung der medizinischen Hintergründe für die Entwicklung eines Dekubitus hat der Sachverständige erläutert, dass die letztlich ursächliche Durchblutungsstörung im tiefen Gewebe bei der operativen Lagerung nicht wie bei einem wachen Patienten durch unwillkürliche Bewegungen zur Druckentlastung vermieden werde. Bei diesem Entstehungsmechanismus des Dekubitus im tiefen Gewebe wirke sich im weiteren Verlauf auch die Diabetes mellitus aus, bei der die Wahrnehmungsfähigkeit für übermäßigen Druck herabgesetzt sei, so dass auch der wache Patient keine unwillkürlichen Bewegungen zur Druckentlastung vornehme.

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Für den vorliegenden Fall sei trotz der bekannten besonderen Risiken für die Entwicklung eines Dekubitus bei der Patientin, zu denen neben den genannten auch das hohe Lebensalter, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonus und die Durchblutungsstörungen hinzukämen, für die Operation vom 29. Dezember 2000 von einer ausreichenden Dekubitus-Prophylaxe durch die gewählte Lagerung in Beach-Chair-Lage auf einer Gelmatte auszugehen. Durch dieses Vorgehen werde das Risiko für die Entstehung eines Dekubitus vermindert, könne aber nicht immer ausgeschlossen werden. Für den vorliegenden Fall sei davon auszugehen, dass der Dekubitus während der Operation entstanden sei. Eine Umlagerung während der Operation sei undenkbar.

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In der Nachbehandlung zeige sich dann der typische Verlauf eines Dekubitus. Die vorgenommenen Pflegemaßnahmen seien ausreichend gewesen. Die weitere Entwicklung habe trotz sorgfältiger Behandlung im weiteren Verlauf nicht mehr aufgehalten werden können. Insbesondere sei es ausreichend gewesen, dass die Patientin nach der Operation mehrfach zum Lagerungswechsel aufgefordert oder durch das Pflegepersonal umgelagert worden sei. Die Patientin sei in der Nachbehandlung zügig mobilisiert worden. Trotz aller dieser Maßnahmen sei die Schwere des Verlaufs im Ergebnis durch Pflegemaßnahmen, etwa den Einsatz eines Wechseldrucklagerungssystems, aber nicht mehr zu beeinflussen gewesen.

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Zusammengefasst könne die Entstehung des Dekubitus bei der Patientin nicht auf eine fehlerhafte Behandlung durch die Mitarbeiter der Beklagten zurückgeführt werden. Die Versorgung der Patientin nach dem Auftreten des Dekubitus habe dem aktuellen Standard entsprochen.

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Diese Bewertung des Sachverständigen überzeugt im Ergebnis. Sie ist in sich nachvollziehbar und entspricht hinsichtlich der medizinischen Grundlagen den von der Kammer in anderen Verfahren zur Dekubitusproblematik gewonnenen Erkenntnissen. Die Einwände der Klägerin gegen das Gutachten greifen dagegen nicht durch.

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Die Klägerin hat gegen das Gutachten eingewandt, der Sachverständige gehe zu Unrecht davon aus, dass bei der Operation Gelmatten eingesetzt und worden seien. Weder die Verwendung einer trockenen Polymerauflage noch von Gelmatten sei bei der Patientin wegen der vorliegenden besonderen Risiken ausreichend gewesen. Bei der intraoperativen Lagerung in der Beach-Chair-Position wäre der Einsatz von Lagerungsrollen erforderlich gewesen. Im Übrigen habe der Sachverständige die Behandlungsunterlagen teilweise unrichtig ausgewertet, insbesondere nicht beachtet, dass bereits für den 1. Januar 2001 Blasen am Gesäß der Patientin dokumentiert seien, und zwar handschriftlich auf dem am 2. Januar 2001 gefertigten Lichtbild. Weil bereits am 1. Januar 2001 ein Dekubitus II vorgelegen habe, sei die Therapie zu diesem Zeitpunkt unzureichend gewesen. Die erforderliche vollständige Druckentlastung sei nicht erfolgt, sondern die krankhafte Hautstelle weiterhin belastet worden, etwa durch Sitzen auf der Bettkante, im Stuhl, beim Waschen und beim Essen. Die am 2. Januar 2001 eingesetzte Weichlagerungsmatratze sei kontraproduktiv gewesen. Nicht nachvollziehbar sei schließlich, warum eine konsequente Behandlung zur Keimreduktion erst ab dem 14. Februar 2001 erfolgt sei.

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Zu diesen Einwänden hat der Sachverständige ergänzend erläutert, innerhalb der Operation lasse sich ein Lagerungsfehler nicht feststellen. Dabei sei von einer Lagerung der Patientin unter Verwendung einer Gelmatte auszugehen, was als Selbstverständlichkeit keiner besonderen Dokumentation bedürfe. Die Verwendung anderer Lagerungsunterlagen sei nicht erforderlich bzw. nicht möglich gewesen. Die Ursache für die Entstehung des Dekubitus, eine Minderdurchblutung der tieferen Gewebeschichten in Folge der Druckbelastung an den Stellen, an denen das Eigengewicht des Patienten abstützt werde, lasse sich nicht besser als durch die Gelunterlage bekämpfen. Die Operation der Schulter habe in der Beach-Chair-Position vorgenommen werden müssen. In dieser OP-Position sei die Verwendung von Lagerungsrollen unüblich. Eine Druckentlastung lasse sich gerade am Gesäßbereich damit nicht vermeiden. Die Verwendung eines Wechseldrucklagerungssystems während der eigentlichen Operation wie auch während der Vorbereitungs- und der Aufwachphase sei nicht möglich. Während der Operation sei eine stabile Lagerung erforderlich, um die Operation überhaupt durchführen zu können, vor und nach der Operation der Anästhesie. Eine Umlagerung des bereits narkotisierten Patienten komme zudem im Regelfall nicht in Betracht. Überdies lasse sich nicht feststellen, dass eine andere Lagerung der Patientin bis zur Einleitung der Anästhesie und unmittelbar nach der Operation zu einem anderen Krankheitsverlauf geführt haben würde. Denn es sei zwar als Risikofaktor für die Dekubitusentwicklung bekannt, dass die Dauer und die Stärke der Druckbelastung mitbestimmende Faktoren sein könnten. Es gebe jedoch nach seiner Kenntnis kein gesichertes Zahlenmaterial, dass einen – linearen oder exponentiellen – Zusammenhang zwischen diesen Faktoren und dem Dekubitusrisiko belege. Ob durch die von der Klägerin intraoperativ geforderten – aber nicht gebotenen – Maßnahmen ein Dekubitus zu verhindern gewesen wäre, lasse sich daher nicht sagen.

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Für die Nachbehandlung lasse sich jedenfalls ausschließen, dass auch weitere Behandlungsmaßnahmen wegen der mit großer Wahrscheinlichkeit intraoperativ gesetzten Gewebeschädigung als Ursache der Dekubitusentwicklung den Krankheitsverlauf positiv hätten beeinflussen können.

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Die Kammer nimmt auf diese nachvollziehbaren Darstellungen der Sachverständigen Bezug und macht sie sich zu Eigen. Danach gilt zusammengefasst, dass während der Lagerung in der Operation kein Behandlungsfehler festzustellen ist. Soweit auch nach dem Gutachten des Sachverständigen in der postoperativen Behandlung das Behandlungsregime Mängel erkennen lässt, so lässt sich jedenfalls nicht feststellen, dass der Krankheitsverlauf nachteilig beeinflusst worden wäre; insbesondere kann die Entstehung des Dekubitus nicht auf einen Fehler erst in der Nachbehandlung zurückgeführt werden, sondern beruht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf der Lagerung in der Operation.

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Gründe für eine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung bestehen nicht. Soweit die Klägerin mit Schriftsatz vom 20. Februar 2007 die Einholung eines pflegewissenschaftlichen Gutachtens beantragt hat, überzeugen die zur Begründung vorgetragenen Argumente nicht. Zunächst ist nicht erkennbar, welche besseren Erkenntnisse dieses Gutachten zum Pflichtenstatus eines Chirurgen hinsichtlich der intraoperativen Lagerung, also zur Frage des Vorliegens eines Behandlungsfehlers, erbringen könnte. Soweit die Klägerin darauf abstellt, innerhalb der Operation hätte eine andere Lagerung erfolgen müssen, hat der Sachverständige zu dieser Frage nachvollziehbar und ausführlich Stellung genommen. Weil der Sachverständige die Ursache der Schädigung des tiefen Gewebes als Ausgangspunkt für die Entwicklung eines Dekubitalgeschwürs angesehen hat, ist nicht ersichtlich, welche weiteren der Klägerin günstigen Erkenntnisse ein Pflegemediziner in diesem Zusammenhang beitragen könnte. Zur Frage des weiteren Krankheitsverlaufs bei einem den Forderungen der Klägerin entsprechenden besseren Behandlungsregime in der Nachbehandlung hat der Sachverständige in Kenntnis der Einwände der Klägerin bereits Stellung genommen. Soweit nunmehr erstmals von der Klägerin die Forderung nach der Verabreichung energiehaltiger Getränke zur Förderung des Heilungsverlaufs geltend gemacht wird, genügt dies den an die medizinisch beratene Klägerin zu stellenden Darlegungsanforderungen nicht.

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Unzutreffend unterstellt die Klägerin, der Sachverständige habe sich angemaßt, er könne Keime "mit der Nase" bestimmen. Soweit die Klägerin zu diesem Zweck aus dem Protokoll der mündlichen Anhörung des Sachverständigen unvollständig zitiert, überzeugt ihre Argumentation nicht. Aus dem Zusammenhang ergibt sich nämlich, dass der Sachverständige zum Ausdruck gebracht hat, die Herkunft der Keime sei angesichts der vom Dekubitus betroffenen Körperregion am Gesäß der Patientin auch ohne Keimbestimmung dem Analbereich zuzuordnen und die Keimbestimmung für die notwendige Behandlung hinsichtlich der Wundpflege ohne Bedeutung.

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Die Behandlung der Patientin erweist sich schließlich auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer fehlenden ausreichenden Risikoaufklärung über das Dekubitusrisiko vor der Operation als rechtswidrig.

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Die Klägerin hat ausgehend von der durch den Sachverständigen vorangegangenen Krankheits- und Behandlungsgeschichte jedenfalls einen ernstlichen Entscheidungskonflikt bei der Patientin nicht nachvollziehbar dargestellt und auch nicht unter Beweis gestellt. Weil die nach dem ursprünglichen Unfallereignis vorgenommene konservative Behandlung wegen der fortbestehenden starken Schmerzen bei der Patientin gerade nicht mehr zumutbar fortgesetzt werden konnte, war sie zur stationären Behandlung in das Krankenhaus der Beklagten aufgenommen worden. Nachdem die dort zunächst über mehrere Wochen versuchte konservative Therapie keine Besserung erbracht hatte, erfolgte die Operation. Medizinisch vertretbare Therapieoptionen für die Patientin gab es zu diesem Zeitpunkt nach der überzeugenden Darstellung des Sachverständigen nicht. Eine Fortsetzung der Gabe von weiteren und stärkeren Schmerzmitteln kam wegen der bei der Patientin bestehenden Kreislauf- und Nierenerkrankung und des während der vorangegangenen Behandlung nicht zu erzielenden zufrieden stellenden Ergebnisses nicht mehr in Betracht. Nur durch die Operation konnte zudem bei der Patientin die Benutzung des durch die Schulterverletzung eingeschränkten Armes angewiesen wiederhergestellt werden. Dies war aber Voraussetzung, dass die auf einen Stock angewiesenen Patientin zukünftig im Alltag zurecht kommen konnte.

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Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 108 Abs. 1, 709 ZPO.

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Streitwert: € 15.107,45