Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2017-05-31, Aktenzeichen S 12 KR 30/16
ECLI:DE:SGMAINZ:2017:0531.S12KR30.16.0A

Tenor

1. Bescheid der Beklagten vom 23.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.02.2017 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine bariatrischen Operation (Magenbypass) als Sachleistung zu gewähren.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.

Tatbestand

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In Streit steht, ob die Rechtswirkungen der Genehmigungsfiktion eingetreten sind.

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Die bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versicherte Klägerin beantragte unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung von ... vom 01.10.2015 sowie weiterer umfangreicher medizinischer Unterlagen mit Schreiben vom 04.12.2015 - eingegangen am 09.12.2015 - bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer bariatrischen Operation bei Adipositas.

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Mit Schreiben vom 14.12.2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, den Sachverhalt an den medizinischen Dienst weitergeleitet zu haben.

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Am 25.01.2016 erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht Mainz Klage auf Feststellung des Eintretens der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie trägt vor, die Beklagte habe die in dieser Vorschrift eingeräumte Entscheidungsfrist von 5 Wochen nicht eingehalten und auch keine entsprechende Mitteilung an den Kläger nach § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gemacht. Die Genehmigungsfiktion sei damit eingetreten.

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Mit Schreiben vom 27.01.2016 teilte dieser der Beklagten mit, die Klägerin sei zu einem Untersuchungstermin am 25.01.2016 eingeladen worden, jedoch nicht erschienen. Mit Schreiben vom 29.01.2016 wurde sie erneut zu einem Termin am 08.02.2016 eingeladen. Unter dem 02.02.2016 bat der Bevollmächtigte der Klägerin bei der Beklagten darum, diesen Termin zu stornieren.

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Mit Bescheid vom 23.05.2016 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Der hinzugezogene sozialmedizinische Dienst habe weitere Ermittlungen für erforderlich gehalten und die Klägerin daher am 12.01.2016 zu einem Termin am 25.01.2016 vorgeladen. Diesen Termin habe sie unentschuldigt nicht wahrgenommen; auch den Folgetermin habe sie stornieren lassen. Aus diesem Grund habe man die Entscheidungsfrist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V, welche am 09.01.2016 abgelaufen sei, nicht eingehalten, so dass der Antrag als genehmigt gelte, solange diese fiktive Genehmigung nicht zurückgenommen werde. Daher werde die Genehmigung vom 09.01.2016 mit Wirkung für die Zukunft nach § 45 SGB X zurückgenommen. Die Rücknahme sei aufgrund des § 45 SGB X möglich, da die Genehmigung einen fiktiven, rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakt darstelle. Die Rechtswidrigkeit ergebe sich daraus, dass die Genehmigung nicht der materiellen Rechtslage entspreche. Der Anspruch scheide deshalb aus, weil die Klägerin ihrer Mitwirkungspflicht nach § 62 SGB I nicht nachgekommen sei. Die Beklagte könne daher die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung versagen und es stünde in deren Ermessen, ob weiteren Ermittlungen angestellt würden oder eine Versagensentscheidung getroffen werde. Ohne Mitwirkung sei das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen nicht zu überprüfen.

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Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09.02.2017 zurück.

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Die Klägerin hat ihre Klage nach Erlass des Widerspruchsbescheides in eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage umgestellt.

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Die Klägerin beantragt schriftlich sinngemäß,

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den Bescheid der Beklagten vom 23.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.02.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine bariatrischen Operation (Magenbypass) als Sachleistung zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält an der Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidung fest. Die fiktive Genehmigung sei zwischenzeitlich zurück genommen worden. Eine Gewährung der Operation aufgrund der Genehmigungsfiktion könne daher nicht erfolgen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten.

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Das Gericht hat die Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gehört.

Entscheidungsgründe

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Das Gericht konnte vorliegend ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid auf der Grundlage des § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Sache keine Schwierigkeiten rechtlicher und tatsächlicher Art aufweist und der Sachverhalt hinreichend geklärt ist.

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Die hier erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 1. Alt, Abs. 4, Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) ist nach Umstellung des Klageantrages zulässig und auch in der Sache begründet. Die Klägerin muss ihr Begehren nicht lediglich im Wege der Feststellungsklage auf die Feststellung des Eintretens der Genehmigungsfiktion verfolgen. Denn dadurch, dass die Beklagte im Hinblick auf das Begehren der Klägerin einen ablehnenden Bescheid nebst diesen bestätigenden Widerspruchsbescheid erlassen hat, können selbst bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V diese Bescheide zumindest zur Vermeidung eines Rechtsscheins aufgehoben werden. Zudem beschränkt sich das Begehren der Klägerin nicht auf die Bestätigung der Genehmigungsfiktion, sondern sie begehrt auch eine Verurteilung zur Erbringung der begehrten Sachleistung.

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Der geltend gemachte Anspruch besteht. Nach Fristablauf erging gemäß § 13 Absatz 3a SGB V fiktiv ein bewilligender Verwaltungsakt der Beklagten, so dass die beantragte Operation als genehmigt gilt.

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Nach § 13 Absatz 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst bzw. hier Sozialmedizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

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Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der hier angesichts der Beteiligung des SMD einschlägigen gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1, 2 Alt. SGB V), ohne der Klägerin Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Der Antrag ging am 09.12.2015, einem Mittwoch, bei der Beklagten ein. Die Frist endete mithin am Mittwoch den 13.01.2016 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2, 193 BGB). Die Entscheidung der Beklagten erging erst am 23.05.2016 und wurde nach Fristablauf bekannt gegeben. Die Entscheidung ging damit ins Leere; sie war deklaratorisch aufzuheben.

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Nach dem klaren Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V ist Rechtsfolge die Genehmigung der beantragten Leistung. Weitere Voraussetzungen, insbesondere ob die begehrte Leistung medizinisch zwingend notwendig oder wirtschaftlich sinnvoll ist, enthält die Norm nicht (vgl. zutreffend: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015, Az.: 13 KR 977/14 - juris Rn. 25, juris). Erfasst ist auch der Naturalleistungsanspruch; die Fiktion führt nicht lediglich zu einem Kostenerstattungsanspruch (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15)

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In der aktuellen diesbezüglichen Rechtsprechung verlangt das Bundessozialgericht über den Wortlaut der Norm hinaus ergänzend, dass der Antrag eine Leistung betrifft, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Das BSG gesteht zu, dass die Gesetzesregelung eine solche Einschränkung für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich anordne, diese aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck angeordnet sei. Denn die Genehmigungsfiktion begründe zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspreche. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15).

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Angesichts des ausdrücklichen Wortlautes der Vorschrift kann diese auch bei Berücksichtigung der Erwägungen des BSG nur begrenzt eingeschränkt werden. Hohe Anforderungen an die durch das BSG geforderte „subjektive Erforderlichkeit" der Leistungen dürfen nicht gestellt werden. Nach Überzeugung der Kammer kann von dieser subjektiven Erforderlichkeit jedenfalls grundsätzlich dann ausgegangen werden, wenn der Versicherte seinen Anspruch gestützt auf eine ärztliche Verordnung oder ein ärztliches Gutachten geltend macht. Bestätigt der behandelnde Mediziner die Erforderlichkeit der beantragten Leistung, so darf der Versicherte sich in der Regel darauf stützen und die Leistung auch subjektiv für erforderlich halten. Bei ärztlicher Verordnung darf der Versicherte auch davon ausgehen, dass die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt. Hiervon mögen dann Ausnahmen gelten, wenn es sich auch dem medizinischen Laien aufdrängt, dass eine Zuständigkeit der Kasse trotz Verordnung nicht gegeben sein kann. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor.

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Vorliegend durfte die Klägerin die Leistung angesichts der ärztlichen Empfehlung für erforderlich halten. Sie liegt nicht grundsätzlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkasse. So weist auch das Landessozialgericht Mainz in einer Entscheidung vom 02.03.2017 (Az: L 5 KR 277/16) ausdrücklich darauf hin, dass eine Leistung nicht schon dann offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne des Urteils des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 liegt, wenn es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss keine Empfehlung nach § 135 SGB V abgegeben hat.

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Dem Eintreten der Genehmigungsfiktion steht auch nicht entgegen, dass die Klägerin einer Einladung zu einer persönlichen Untersuchung bei dem SMD nicht gefolgt ist. Denn der für diese Begutachtung avisierte Termin lag bereits außerhalb der maßgeblichen 5-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V.

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Die Beklagte konnte die fingierte Genehmigung auch nicht nach § 45 SGB X zurücknehmen. Der Beklagten ist zuzugeben, dass das Bundessozialgericht in der bereits zitierten Entscheidung vom 08.03.2016 auf die Möglichkeit einer Rücknahme verweist und ausführt, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt sei. So könne etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise” einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt sei. Es verbleibe durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15, Rn 31, zitiert nach juris).

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Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Krankenkassen die fiktiven Verwaltungsakte unter Bezugnahme darauf zurücknehmen könnten, dass der materielle Anspruch von vorneherein nicht bestanden habe. Vielmehr muss sich die Frage der Rechtmäßigkeit und damit der Möglichkeit einer Rücknahme an dem Vorliegen der Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion messen lassen. Denn auf Basis dieser gesetzlichen Vorgaben ist der fiktive Bescheid ergangen. Dies bedeutet, dass eine fingierte Entscheidung nur dann zurückgenommen werden kann, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.

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Entspricht die fingierte Leistungsbewilligung den gesetzlichen Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB ist gerade nicht von einer Rechtswidrigkeit anzugehen. Denn allein an den Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB V ist die Rechtmäßigkeit zu messen. Auf materielle Gesichtspunkte kommt es bei der Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V gerade nicht an. Auch bei der Frage der Rücknahme eines solchen Verwaltungsaktes kann es folglich nicht auf den materiellen Anspruch ankommen.

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Die Leistung gilt mithin als genehmigt; die Beklagte hat die Sachleistung zu erbringen. Der Klage war stattzugeben.

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Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.