Sozialgericht Stade ()
Urteil vom 2005-05-31, Aktenzeichen S 1 KR 56/04

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der zum 1. Januar 2004 eingeführten Praxisgebühr.

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Der 1936 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.

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Im Februar 2004 beantragte er bei der Beklagten die Rückerstattung einer für das entsprechende Quartal wegen einer ambulanten vertragsärztlichen Behandlung gezahlten Praxisgebühr in Höhe von 10,00 EUR. Weiter forderte er für die Zukunft eine grundsätzliche Befreiung von der Verpflichtung, bei Inanspruchnahme vertragsärztlicher Behandler eine solche Gebühr zu entrichten. Mit Schreiben vom 12. Februar 2004 lehnte die Beklagte diese Anträge unter Hinweis auf die gesetzlichen Vorschriften ab. Ein hiergegen eingelegter Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 7. April 2004).

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Der Kläger hat am 25. Februar 2004 zunächst eine Verpflichtungsklage nach § 88 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und am 14. April 2004 zusätzlich eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage Klage nach Bescheiderteilung erhoben. Durch Beschluss vom 13. Mai 2004 sind die beiden Rechtsstreitigkeiten gemäß § 113 Abs 1 SGG zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden.

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Zur Begründung trägt der Kläger vor, bei der Praxisgebühr handele es sich um eine Zwangsabgabe, die in keinem Zusammenhang mit der Nutzung eines Vertragsarztes stünde. Vielmehr handele es sich um eine verkappte Beitragserhöhung, die nur diejenigen Zwangsversicherten träfe, die eine ambulante ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen müssten. Diese doppelte Belastung Zwangsversicherter sei verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigt. Im Übrigen habe in seinem Fall der zuständige Widerspruchsausschuss der Beklagten nicht in der vorgesehenen Besetzung entschieden.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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1. den Bescheid der Beklagten vom 12. Februar 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 7. April 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die vom Kläger im 1. Quartal 2004 für eine ambulante vertragsärztliche Behandlung gezahlte Praxisgebühr in Höhe von 10,00 EUR zu erstatten.

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2. festzustellen, dass die bei ambulanten vertragsärztlichen Behandlungen quartalsweise zu entrichtende Praxisgebühr rechtswidrig ist.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält ihre Bescheide für rechtmäßig und verweist darauf, dass die Zuzahlungspflicht der Versicherten bei ambulanten vertragsärztlichen Leistungen in § 28 Abs 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausdrücklich gesetzlich vorgesehen sei. Ein Ermessen hinsichtlich eines Zahlungsverzichts oder einer Stundung stehe der Beklagten nicht zu. Weiter sei aufgrund der in § 62 SGB V geregelten Belastungsgrenzen sichergestellt, dass eine finanzielle Überforderung der Versicherten durch die Praxisgebühr vermieden werde.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- bzw Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

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Bei verständiger Würdigung des Vorbringen des Klägers ist davon auszugehen, dass in diesem Verfahren neben der Erstattung einer im 1. Quartal des Kalenderjahres 2004 seitens des Klägers gezahlten Praxisgebühr darüber hinaus eine verfassungsrechtliche Überprüfung der entsprechenden Zuzahlungsregelungen begehrt wird. Dies lässt sich zumindest der Widerspruchsbegründung des Klägers vom 15. Februar 2004 (Blatt 8/9 der Verwaltungsunterlagen) sowie der weiteren Begründung vom 15. März 2004 (Blatt 15 der Verwaltungsunterlagen) entnehmen.

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Die so verstandene Klage ist lediglich teilweise zulässig, im Übrigen unbegründet.

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Soweit der Kläger die Feststellung eines Verstoßes der Praxisgebühr gegen das Grundgesetz begehrt, ist die Klage bereits unzulässig. Weiter hat der Kläger gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Erstattung einer von ihm bereits geleisteten Praxisgebühr. Die entsprechenden Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

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Im Einzelnen:

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1. Hinsichtlich der vom Kläger begehrten Prüfung, inwieweit die Regelungen zur Praxisgebühr mit Verfassungsrecht vereinbar sind, liegen die allgemeinen Prozessvoraussetzungen einer zulässigen Feststellungsklage nicht vor.

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Nach § 45 Abs 1 SGG kann mit einer Feststellungsklage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Unter einem Rechtsverhältnis in diesem Sinne versteht man die Rechtsbeziehung zwischen Personen oder Personen und Gegenständen, die sich aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer Norm des öffentlichen Rechts in nicht verfassungsrechtlicher Art für das Verhältnis mehrere Personen untereinander oder einer Person zu einer Sache ergeben (Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG, 7. Auflage München 2002, § 55 SGG Rn 4 mwN). Dabei braucht nicht die Feststellung eines solchen Verhältnisses im Ganzen angestrebt zu werden; auch die sich aus einem Rechtsverhältnis ergebende einzelne Berechtigung oder Verpflichtung kann Gegenstand einer Feststellungsklage nach § 55 SGG sein. Hiergegen kann in einem solchen Verfahren weder die von einem konkreten Sachverhalt losgelöste abstrakte Kontrolle der Anwendbarkeit einer Rechtsnorm (BSGE 28, 224, 225) noch die Klärung bloßer rechtlicher Vorfragen (BSGE 46, 73, 74 f) begehrt werden.

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In diesem Fall wendet sich der Kläger gegen die seit dem 1. Januar 2004 durch den Gesetzgeber neu eingeführte Praxisgebühr, die er bereits im 1. Quartal dieses Kalenderjahres aufgrund einer ambulanten vertragsärztlichen Behandlung entrichten musste. In diesem Zusammenhang erstrebt der Kläger die Feststellung, die Praxisgebühr nicht nur in diesem konkreten Fall sondern gar nicht mehr zahlen zu müssen. Dabei ergeben sich die rechtlichen Voraussetzungen für die Zahlung dieser Gebühr und die in diesem Zusammenhang seitens des Gesetzgebers ebenfalls vorgesehenen Befreiungsmöglichkeiten aus den §§ 28 Abs 4, 61, 62 SGB V. Zumindest insoweit betrifft das Begehren des Klägers nicht bloß eine abstrakte Rechtsfrage, sondern konkret seine Rechtsbeziehung als Versicherter bei der Beklagten.

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Gleichwohl ist seine Feststellungsklage unzulässig. Denn die Feststellung einzelner abstrakter Rechtsfragen, auch soweit es sich um Elemente eines Rechtsverhältnisses handelt, ist allenfalls dann zulässig, wenn die begehrte Feststellung zu einer umfassenden Klärung des zwischen den Beteiligten bestehenden Streits führt (BSGE 31, 235, 240). Das Begehren des Klägers ist hier jedoch auf eine unzulässige Elementenfeststellung gerichtet, da bei einer Prüfung der Vereinbarkeit der Praxisgebühr mit grundgesetzlichen Vorschriften die seitens der Beklagten bereits im Verwaltungsverfahren mehrfach angeregte Befreiungsmöglichkeit der Versicherten unberücksichtigt bliebe. Der Kläger kann daher die von ihm begehrte verfassungsrechtliche Klärung allenfalls im Rahmen seines ebenfalls gestellten Erstattungsantrags über eine bereits entrichtete Praxisgebühr erreichen.

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2. Die insoweit seitens des Klägers ebenfalls erhobene, kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG hat aber in der Sache keinen Erfolg.

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Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass ihm die Beklagte seine im 1. Quartal 2004 entrichtete Praxisgebühr in Höhe von 10,00 EUR erstattet. Die entsprechenden Bescheide der Beklagten sind sowohl formell als auch materiell rechtmäßig; insbesondere bestehen entgegen der Auffassung des Klägers die gesetzlichen Grundlagen für die Einführung der Praxisgebühr nicht in einem Widerspruch zu höherrangigem Recht.

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a) Die streitgegenständlichen Bescheide der Beklagten sind formell rechtmäßig zustande gekommen.

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Der Kläger hat in zahlreichen Sozialgerichtsverfahren der letzten Jahre stets den Vorwurf erhoben, dass nach den von ihm eingelegten Widersprüchen keine Widerspruchsverfahren durchgeführt worden seien. Entsprechend verlangt er immer wieder - so auch in diesem Rechtsstreit - die unverzügliche Übersendung der entsprechenden Sitzungsniederschrift sowie Anwesenheitsliste der Teilnehmer des jeweiligen Widerspruchsverfahrens. In diesem Zusammenhang hat die Kammer aufgrund der vorgelegten Verwaltungsunterlagen keinerlei Zweifel daran, dass zumindest in diesem Fall ein ordnungsgemäßes Vorverfahren stattgefunden hat. So befindet sich in den Verwaltungsunterlagen ein gemäß § 85 Abs 3 SGG schriftlich erlassener Widerspruchsbescheid mit einer den Beteiligten bekannt gegebenen Begründung. Anzeichen dafür, dass diese Entscheidung der Beklagten ohne Durchführung einer dafür erforderlichen Sitzung zustande gekommen sein soll, sind nicht ersichtlich.

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Letztlich kann dies nach § 42 S 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) aber auch dahingestellt bleiben. Es ist hier offensichtlich, dass eine Verletzung von Verfahrensvorschriften - soweit sie denn tatsächlich vorliegen sollten - die Entscheidung der Beklagten in der Sache nicht beeinflusst hat. Die Beklagte als eine an Recht und Gesetz gebundene Körperschaft des öffentlichen Rechts hat in diesem Fall - hierauf wird im Folgenden noch einzugehen sein - neue gesetzliche Vorschriften ohne jeden Ermessensspielraum umgesetzt.

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b) Die streitgegenständlichen Bescheide der Beklagten sind auch materiell rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung bereits gezahlter Praxisgebühren.

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In diesem Fall fordert der Kläger mit seiner Anfechtungs- und Leistungsklage keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ein. Er macht vielmehr geltend, dass die Beklagte eine Gebühr von ihm erhalten habe, die ihr nicht zustehe und entsprechend herauszugeben sei. Als Rechtsgrundlage für ein solches Begehren kommt allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Betracht.

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Dabei ist es gewohnheitsrechtlich anerkannt, dass im öffentlichen Recht auch ohne besondere Regelung Leistungen ohne Rechtsgrund und sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen rückgängig gemacht werden müssen. Dieser Erstattungsanspruch verdrängt dabei die Bereicherungsvorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs und ist als eigenständiger öffentlich-rechtlicher Anspruch anerkannt, der auf dem Grundsatz beruht, dass Leistungen, die einer Rechtsgrundlage entbehren, zu erstatten sind (BSG GrS 75, 168). Der Anspruch als solcher kann sowohl dem Versicherten gegenüber dem Sozialversicherungsträger als auch dem Sozialversicherungsträger gegenüber dem Versicherten zustehen. In diesem Zusammenhang besteht trotz der Eigenständigkeit des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs Einigkeit darüber, dass die Anspruchsvoraussetzungen denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs entsprechen. Insoweit müsste die Zahlung einer Praxisgebühr seitens des Klägers im 1. Quartal des Kalenderjahres 2004 ohne Rechtsgrund erfolgt sein - dies ist jedoch nicht der Fall.

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Rechtsgrundlage für die Zahlung einer Praxisgebühr durch die Versicherten ist § 28 Abs 4 S 1 SGB V. Danach leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendervierteljahr für die erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 S 2 SGB V ergebenden Betrag an den Leistungserbringer. Dieser Betrag beläuft sich nach § 61 S 2 SGB V auf 10,00 EUR.

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Nach dem Gesetzeswortlaut ist der vertragsärztliche Leistungserbringer zwar derjenige, an den der Versicherte die Zahlung zu leisten hat, um die von § 28 Abs 4 S 1 angeordnete Zahlungsverpflichtung zu erfüllen. Allerdings ist Empfänger dieser Zahlung die jeweilige Krankenkasse. Dies ergibt sich unmittelbar aus § 43 b Abs 2 SGB V iV mit § 83 SGB V. Danach sind die Zuzahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs 4 SGB V zu entrichten haben, vom vertragsärztlichen Leistungserbringer einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, seiner Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung verringert sich entsprechend. Gleiches gilt aber auch für die nach § 83 SGB V durch die Krankenkassen zu entrichtende Gesamtvergütung. Die seitens des Leistungserbringers einzubehaltenden Zuzahlungen sind demnach ein Teil der Gesamtvergütung für alle ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen. Die um den Gesamtbetrag aller Zuzahlungen abgesenkte Gesamtvergütung ist dann Gegenstand der Honorarverteilung bei den jeweiligen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. Damit ist letztlich Empfänger und eigentlicher Nutznießer der Praxisgebühr diejenige Krankenkasse, bei der der Versicherte Mitglied ist.

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Vor diesem Hintergrund hat die Beklagte die Zuzahlung des Klägers im Januar 2004 mit Rechtsgrund erhalten. Die Verpflichtung des Klägers zur Zahlung der Praxisgebühr ergibt sich aus den vorangestellt genannten Vorschriften. Diese sind entgegen der Auffassung des Klägers auch mit höherrangigem Recht vereinbar.

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c) Durch die Verpflichtung der gesetzlich Krankenversicherten zur Zahlung einer Praxisgebühr wird die allgemeine Handlungsfreiheit aus Artikel 2 Abs 1 GG nicht verletzt.

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Diese grundrechtliche Vorschrift schützt jegliches menschliche Handeln vor staatlichen Eingriffen und füllt als Generalklausel alle Lücken aus, die von den speziellen Freiheitsrechten des Grundgesetzes nicht geschützt sind. Entsprechend ist Artikel 2 Abs 1 GG gegenüber den weiteren Freiheitsrechten des Grundgesetzes subsidiär (BVerfGE 6, 32, 37; 67, 157, 171, 83, 182, 194). In den Schutzbereich der Norm fällt jedes menschliche Tun und Unterlassen, sofern es nicht vom Schutzbereich eines anderen Freiheitsrechts erfasst wird. Einbezogen in diesen Schutzbereich ist auch die Auferlegung von Steuern (BVerfGE 48, 102, 115 f; 87, 153, 169), eines Konjunkturzuschlags (BVerfGE 29, 402, 408) sowie sonstiger Abgaben (BVerfGE 78, 232, 344 f). Gleichfalls kann eine Beeinträchtigung auch darin liegen, dass gesetzlich zugesagte Leistungen einer Zwangskörperschaft wesentlich vermindert werden (BVerfGE 97, 271, 286). Bereits nach dem Wortlaut des Grundgesetzes reicht die allgemeine Handlungsfreiheit allerdings nur insoweit, als dass ihre Nutzung nicht gegen die „verfassungsmäßige“ Ordnung verstößt. Diese Klausel stellt nach allgemeiner Auffassung einen Gesetzesvorbehalt dar. Entsprechend kann das Grundrecht durch jede verhältnismäßige Rechtsvorschrift eingeschränkt werden (BVerfGE 80, 137, 153; 97, 271, 286; 103, 197, 215). Im Einzelnen folgt daraus, dass der Eingriff geeignet sein muss, insbesondere in einem sachlichen Zusammenhang mit dem verfolgten Zweck steht (BVerfGE 55, 159, 165 ff). Weiter muss der Eingriff erforderlich sein (BVerfGE 63, 88, 115). Schließlich darf der Eingriff nicht außer Verhältnis zu dem mit ihr verfolgten Zweck stehen. Insoweit ist eine Abwägung der einander entgegen stehenden Interessen notwendig (BVerfGE 7, 198, 220).

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In diesem Zusammenhang trägt der Kläger vor, dass die seit dem 1. Januar 2004 zu zahlende Praxisgebühr eine verkappte Beitragssatzerhöhung darstelle und ihm der Zugang zu den ambulanten vertragsärztlichen Leistungen trotz ausdrücklicher gesetzlicher Bestimmungen nur bei vorheriger Zahlung dieser Gebühr zustehe. Soweit entstehe eine Doppelbelastung für diejenigen Versicherten, die krankheitsbedingt einen ambulanten Leistungserbringer aufsuchen müssten. Dies sei verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigen, weil die Versicherten bereits durch Zahlung ihres Solidarbeitrages eine Gegenleistung für die unbeschränkte Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen erbracht hätten. Dem vermag sich die Kammer nicht anzuschließen.

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§ 28 Abs 4 S 1 SGB V wurde durch Artikel 1 Nr 15 b Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG - BGBl 2003 S 2190) mit Wirkung zum 1. Januar 2004 in das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch eingefügt. Nach dem Gesetzesentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen (Bundestagsdrucksache 15/1525) war Zweck der Gesetzeseinführung eine grundlegende Reformierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung, um die notwendige medizinische Versorgung unabhängig von Alter, Geschlecht und Einkommen auch für die Zukunft gewährleisten zu können. Hierzu wird eingangs im Gesetzesentwurf ausgeführt, dass gerade im Bereich der großen Volkskrankheiten, die die höchsten Kosten verursachen, mangelnde Effektivität und Qualität zu verzeichnen seien. Deshalb müssten die vorhandenen Mittel effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung deutlich gesteigert werden. Weiter führten der medizinische Fortschritt und die zunehmende Zahl älterer Menschen zu einem Ausgabenanstieg, hinter dem die Entwicklung der Einnahmen zurückbleibe. Diese Finanzierungslücke könne nicht durch weitere Beitragssatzsteigerungen finanziert werden, denn diese erhöhten die Arbeitskosten und trügen zu einer steigenden Arbeitslosigkeit bei. Eine Lösung des Problems durch Rationalisierung von Leistungen zu Lasten von Patientinnen und Patienten werde parteiübergreifend strikt abgelehnt. Ziel sei es vielmehr, ein hohes Versorgungsniveau bei angemessenen Beitragssätzen auch in Zukunft gewährleisten zu können.

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Zur Gegensteuerung hinsichtlich der vom Gesetzgeber erkannten Finanzierungslücke werden nach dem GMG nicht nur die Versicherten herangezogen. Nach dem Gesetzesentwurf (Bundestagsdrucksache aaO, S 71) wird das System der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Bündel von Maßnahmen entlastet. Dabei sollen für eine gerechte und ausgewogene Lastenverteilung alle Beteiligten, von den Versicherten und Patienten über die Krankenkassen bis hin zu den Leistungserbringern, ihren Beitrag leisten und sich strukturellen Veränderungen stellen. Entsprechend wurden ua die Zuzahlungsregelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung neu gestaltet. Künftig sollen demnach Versicherte eine angemessene Beteiligung an ihren Krankheitskosten tragen. Gleichfalls werden die Leistungserbringer bei der Reform in die Pflicht genommen. Dies betrifft zum einen eine aus Sicht des Gesetzgebers noch bestehende Unwirtschaftlichkeit bei der Arzneimittelversorgung als auch sog „Nullrunden" für Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser sowie eine Absenkung der Vergütung im Bereich der Zahntechnik. Auch die Ausgliederung einzelner Leistungsbereiche (zB Sehhilfen, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) wirkt sich ebenfalls auf die Leistungserbringer aus.

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Aus Sicht der Kammer ist das vom Gesetzgeber mit dem GMG verfolgte Ziel einer insbesondere finanziellen Konsolidierung der gesetzlichen Krankenversicherung bei Aufrechterhaltung des solidarisch abgesicherten Systems mit möglichst umfassender medizinischer Versorgung verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Soweit der Gesetzgeber dieses Ziel nicht durch weitere Beitragssatzsteigerung sondern durch Beseitigung struktureller Mängel und gleichmäßig verteilter Einsparpotenziale innerhalb des Systems zu erreichen versucht, obliegt dies seinem auch im Hinblick auf Artikel 2 Abs 1 GG nicht zu beanstandenden gesetzgeberischen Ermessen. Dabei werden die einzelnen Maßnahmen von der nachvollziehbaren Erkenntnis getragen, dass eine weiter steigende Arbeitslosigkeit noch größere Finanzierungslücken entstehen lässt bzw die vorhandene weiter vertiefen wird. Von daher ist es insgesamt interessengerecht und auch verhältnismäßig, derartige Maßnahmen, die dem Erhalt des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung dienen, gesetzgeberisch zu gestalten.

38

Dies gilt auch hinsichtlich der vom Kläger in diesem Verfahren kritisierten Einführung einer Praxisgebühr. Die Praxisgebühr als Zuzahlung der Versicherten ist ohne weiteres ein geeignetes und erforderliches Mittel zur Konsolidierung der vom Gesetzgeber erkannten Finanzierungslücke. Weiter wird damit die Eigenverantwortung der Versicherten gestärkt, ambulante vertragsärztliche Behandlungen auf das medizinisch notwendige Maß zu beschränken. Dies bestätigen erste wissenschaftliche Untersuchungen (so beispielsweise eine Versicherten-Umfrage des Wissenschaftlichen Instituts der AOK in: WIDOmonitor, Ausgabe 2/2005), wonach sich die Versicherten seit Einführung der Praxisgebühr genau überlegen, wann sie welchen Arzt aufsuchen. Insoweit übernehmen die Patienten jetzt auch ein Stück ökonomischer Verantwortung für ihre eigene Gesundheitsvorsorge. Vor diesem Hintergrund ist eine etwaige Unverhältnismäßigkeit der hier streitgegenständlichen Maßnahme bereits angesichts des auf ein gesamtes Quartal bezogenen Betrages von 10,00 EUR nicht einmal im Ansatz ersichtlich.

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d) Auch der allgemeine Gleichheitssatz des Artikel 3 Abs 1 GG wird durch die Einführung einer Praxisgebühr nicht verletzt.

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Der in Artikel 3 Abs 1 GG normierte Gleichheitssatz enthält über das Willkürverbot hinaus die an die Gesetzgebung und Rechtsprechung gerichtete Verpflichtung, eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten nicht anders („ungleich) zu behandeln, falls zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die Ungleichbehandlung rechtfertigen (BVerfGE 55, 72, 88 f). In diesem Zusammenhang hat grundsätzlich der Gesetzgeber zu entscheiden, welche Elemente des zu regelnden Sachverhalts dabei so bedeutend sind, dass ihre Gleichheit oder Verschiedenheit bei der Ausgestaltung der Regelung Rechnung getragen werden muss. Dies gilt zumindest dann, sofern nicht schon die Verfassung selbst Wertungen enthält, die zu einer Bindung des Gesetzgebers führen. Im Übrigen kann die Rechtsprechung die Einhaltung bestimmter äußerster Grenzen überprüfen und ihre Überschreitung beanstanden. Der Gesetzgeber hat nämlich einen weitest gehenden Gestaltungsspielraum auch bei der Umsetzung des grundgesetzlich normierten Gleichheitssatzes (BVerfGE 49, 260, 271; 61, 138, 147).

41

Es besteht demnach ein gesetzgeberisches Ermessen, die gesehene Finanzierungslücke im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung durch andere Möglichkeiten als die Erhöhung des Beitragssatzes zu schließen. Soweit der Kläger in der Einführung dieser Gebühr eine verkappte Beitragssatzerhöhung entdeckt, obliegt es gerade nicht seiner Einschätzung oder der Beurteilung durch die Rechtsprechung, ob der Gesetzgeber in diesem Zusammenhang das zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste Mittel gewählt hat. Gerade diese Wahl obliegt ausschließlich dem Gesetzgeber. Erst soweit der Gesetzgeber willkürlich handelt, also keinen sachgerechten Grund für die von ihm gewählte Maßnahme besteht, ist der Gleichheitssatz verletzt. Hiervon geht nach seinen Ausführungen ersichtlich nicht einmal der Kläger aus.

42

Weiter bleibt durch die Einführung einer Praxisgebühr - entgegen der Auffassung des Klägers - die solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 3 SGB V bestehen. Auch nach dem 1. Januar 2004 erfolgt die Finanzierung der Solidargemeinschaft gegen das Risiko der Krankheit in erster Linie durch die Solidarbeiträge der Mitglieder. Zusätzlich differenziert der Gesetzgeber in den Regelungen über die Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht danach, ob ein Versicherter gesund oder krank ist. Allein die Inanspruchnahme einer zuzahlungspflichtigen Leistung löst die Verpflichtung des Versicherten aus, den entsprechenden Zuzahlungsbetrag zu leisten. Dabei folgt auch an dieser Stelle wieder ein Solidarausgleich in der Form, dass beispielsweise die Praxisgebühr nur einmal im Quartal zu entrichten ist. Entsprechend wird derjenige Versicherte, der aufgrund einer beispielsweise chronischen Erkrankung mehrfach im Quartal einen ambulanten Leistungserbringer aufsuchen muss, nicht mehrfach zur Zahlung der Praxisgebühr herangezogen. Allein an diesem Beispiel wird deutlich, dass unabhängig vom gesundheitlichen Status des Einzelnen eine weitestgehend gleichmäßige Belastung aller Versicherten erreicht worden ist.

43

In diesem Zusammenhang ist ebenfalls von Bedeutung, dass eine allenfalls als geringfügig zu bezeichnende Abweichung von dem in § 3 SGB V normierten Prinzip der solidarischen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Verstoß gegen den Gleichheitssatz darstellt. Das Prinzip der solidarischen Finanzierung ist verfassungsrechtlich nicht geschützt, so dass der Gesetzgeber unter Berücksichtigung des Vertrauensgrundsatzes hiervon abweichen kann, ohne zugleich verfassungswidrig zu handeln.

44

Schließlich liegt durch die Einführung einer Praxisgebühr auch kein Verstoß gegen Artikel 3 Abs 1 GG im engeren Sinne vor. Der Kläger wird durch diese Gebühr im Vergleich zu anderen Versicherten nicht ungleich behandelt: Die Zuzahlungspflicht bei ambulanten vertragsärztlichen Leistungen trifft jeden Versicherten, wobei über § 62 Abs 2 S 1 und 2 SGB V gewährleistet ist, dass während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur dort vorgesehenen Belastungsgrenze geleistet werden müssen. Diese Belastungsgrenze beträgt zur Zeit 2 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie sogar nur 1 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber hat damit eine Regelung geschaffen, die den Beitrag der Versicherten zur Schließung der Finanzierungslücke im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für den Einzelnen auf ein zumutbares Maß begrenzt. Auch insoweit ist eine willkürlich ergriffene Maßnahme nicht ersichtlich.

45

e) Auch eine Verletzung des Sozialstaatsprinzips aus Artikel 20 Abs 1 GG durch die Einführung der Praxisgebühr ist nicht ersichtlich.

46

In diesem Zusammenhang können unmittelbare Ansprüche nur hergeleitet werden, soweit das Existenzminimum nicht mehr gewährleistet sein sollte (BVerfGE 1, 97, 107; 8, 274, 329). Eine solche Einschränkung des Klägers aufgrund der eingeführten Praxisgebühr ist von diesem weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Auch in diesem Zusammenhang ist auf die über § 62 Abs 1 S 1 und 2 SGB V eingeführte Belastungsgrenze inklusive einer Befreiungsmöglichkeit zu verweisen.

47

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

48

Die Berufung wird trotz des unter 500,00 EUR liegenden Erstattungsbetrages nach § 144 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen. Die Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung.

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