Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-09-10, Aktenzeichen 23 O 468/13
ECLI:DE:LGK:2014:0910.23O468.13.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

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T a t b e s t a n d

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Der am 06.02.1967 geborene Kläger und die Beklagte sind seit 1992 durch einen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung miteinander verbunden.

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Da dem Kläger die Prämien in seinem bisherigen Tarif KN0 nach einer Beitragsanpassung mit 518,38 € zu hoch waren, wechselte er zum 01.01.2010 in den Tarif V211S1, dessen monatliche Prämie ca. 170 € günstiger ausfällt.

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Unter B7 der Tarifbedingungen heißt es auszugsweise:

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„Kinderwunschbehandlung

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Aufwendungen für assistierte Reproduktion (künstliche Befruchtung) sind unter folgenden Voraussetzungen erstattungsfähig:

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– es liegt eine organisch bedingte Sterilität der bei der D versicherten Person vor und

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– zum Zeitpunkt der Behandlung hat die Frau das 43. und der Mann das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet und

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– vor Behandlungsbeginn wurde eine schriftliche Leistungszusage durch die D erteilt.

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Besteht für die Behandlung ein Anspruch des nicht bei der D versicherten Ehe- oder Lebenspartners gegenüber einem anderen Leistungsträger (z.B. gesetzliche oder private Krankenversicherung), sind nur die Aufwendungen erstattungsfähig, die vom Anspruch gegenüber dem anderen Leistungsträgern nicht umfasst sind.“

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Der Erstattungsumfang beläuft sich nach der vorbezeichneten Tarifbedingung auf 7.500 € je Kalenderjahr.

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Der Kläger leidet unter einer organisch bedingten Sterilität und ist Verursacher der Kinderlosigkeit mit seiner Partnerin. Nachdem die Beklagte jeweils die entsprechenden Leistungszusagen für die Kalenderjahre 2011 und 2012 unter Hinweis auf die jährliche Höchstleistung von 7.500 € erteilt hatte, wurden vom Kläger und seiner Partnerin im Oktober 2011, Februar 2012 und August 2012 drei Zyklen einer Kinderwunschbehandlung durchgeführt. Die Beklagte erstattete die hierdurch verursachten Aufwendungen bis zu einer Höhe von 7.500 € kalenderjährlich.

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Der Kläger meint, die Vertragsklausel B7 sei insgesamt unwirksam bei gleichzeitiger Fortgeltung des Vertrages im Übrigen. Die Beklagte sei daher zur vollständigen Erstattung aller durch die Kinderwunschbehandlung verursachten Kosten verpflichtet. Die Tarifbedingung B7 verstoße gegen das Transparenzgebot gemäß § 307 I S. 2 BGB. Außerdem sei aufgrund der Regelung, dass etwaige andere Leistungsträger vorrangig in Anspruch zu nehmen seien, von einer inhaltlichen Benachteiligung des Versicherungsnehmers auszugehen. Die Klausel sei außerdem überraschend im Sinne von § 305c I BGB.

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Mit seiner Klage verfolgt der Kläger die Erstattung von weiteren 458,06 € für die erste Kinderwunschbehandlung, von weiteren 2.291,34 € für die zweite Kinderwunschbehandlung und von weiteren 6.842,12 € für die dritte Kinderwunschbehandlung.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 9.591,52 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.09.2012 zu zahlen;

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die Beklagte zu verurteilen, einen weiteren Betrag i.H.v. 399,72 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte meint, die Tarifbedingung B7 sei weder überraschend noch unangemessen. Es sei treuwidrig vom Kläger, erst einen Wechsel in einen günstigeren Tarif vorzunehmen und dann die vollen Leistungen aus dem teureren Tarif zu begehren.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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I.

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Die Klage ist unbegründet.

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1.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte vollständige Erstattung der von ihm und seiner Partnerin durchgeführten drei Kinderwunschbehandlungen, da der mit der Beklagten vereinbarte Versicherungstarif insoweit eine Kostenerstattung lediglich bis zu 7.500 € jährlich vorsieht und eine Erstattung in diesem Umfang bereits erfolgt ist.

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Nach Auffassung der Kammer ist die einschlägige Tarifbedingung B 7, die Bestandteil des Tarifs ist, in den der Kläger auf seinen eigenen Wunsch hin gewechselt hat (Anlage K 1, Bl. 15 GA), wirksam.

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a)

29

Zunächst liegt kein Verstoß gegen das Transparenzgebot gemäß § 307 I S. 2 BGB vor.

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Der Kläger macht insoweit geltend, der Versicherungsnehmer sei im Unklaren darüber, welche Kosten einer künstlichen Befruchtung erstattungsfähig seien und unter welchen Umständen und Voraussetzungen insoweit die Zusage des Versicherers zur Kostenübernahme erfolge. Die Kriterien, unter denen die Zusage des Versicherers erfolge, ergäben sich weder aus der genannten Klausel, noch aus dem Vertrag im Übrigen. Somit behalte sich der Versicherer eine Prüfung sonstiger Voraussetzungen neben den aufgezählten Ausschlusstatbeständen vor, ohne diese jedoch offenzulegen. Die Entscheidung des Versicherers liege somit letztlich im freien Ermessen.

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Aus der verwendeten Formulierung „erstattungsfähig“ ergebe sich, dass die Tarifklausel offen formuliert und nicht verbindlich ausgestaltet sei. Darüber hinaus würden die wesentlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten gar nicht genannt; insbesondere fehle es an der Voraussetzung der mindestens 15-prozentigen Erfolgswahrscheinlichkeit. Hieraus ergebe sich, dass die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Beklagten nicht abschließend aufgezählt würden.

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Mit diesen Erwägungen vermag der Kläger nicht durchzudringen.

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Es ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar, dass eine Erstattungsfähigkeit von vornherein nur dann überhaupt in Betracht kommt, wenn die Behandlung auch medizinisch notwendig ist. Denn nur dann liegt überhaupt ein „Versicherungsfall“ vor, der zu weiteren Prüfungen Anlass gibt, § 1 II AVB. Nach der Rechtsprechung des BGH sind Maßnahmen der künstlichen Befruchtung aber nur dann medizinisch notwendig, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit mindestens 15 % beträgt (BGH, Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04 unter Rn. 23 in Juris).

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Insofern wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer diese Tarifbedingung dahingehend verstehen, dass bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung dem Grunde nach die in der Tarifbedingung B 7 genannten weiteren Voraussetzungen gegeben sein müssen, aber darüber hinaus durch die Versicherung keine weiteren Anforderungen mehr gestellt werden können.

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Dies ergibt sich daraus, dass es sich lediglich um eine Tarifbedingung handelt, die der Generalklausel des § 1 II AVB nachgeordnet ist. Insofern ist es ohne Weiteres verständlich, dass die medizinische Notwendigkeit die zentrale Voraussetzung für eine Erstattungsfähigkeit überhaupt ist. Nur bei medizinischer Notwendigkeit liegt überhaupt ein „Versicherungsfall“ vor. Es ist fernliegend, anzunehmen, dass durch die Tarifbedingung B7 bereits dem Grunde nach eine von § 1 II AVB abweichende Spezialregelung für den Bereich der Kinderwunschbehandlung geschaffen werden sollte. Schließlich handelt es sich bei der Tarifbedingung um eine zusätzliche Leistungseinschränkung und nicht um eine Leistungserweiterung zugunsten des Versicherungsnehmers, bei der es auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht ankommen soll.

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Insofern kann entgegen der Ansicht des Klägers nicht angenommen werden, dass unbestimmt viele weitere Voraussetzungen durch die Versicherung geltend gemacht werden könnten und diese für den Versicherungsnehmer nicht durchschaubar seien. Die Tarifbedingung deckt vielmehr – ausgehend davon, dass die Behandlung gemäß der Generalklausel überhaupt medizinisch notwendig ist – sämtliche speziellen Voraussetzungen dieses Leistungsbereichs ab.

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Darüber hinaus ist nicht nachvollziehbar, welchen sprachlichen Bedeutungsgehalt der Kläger dem Begriff der „Erstattungsfähigkeit“ beimessen will. Erstattungsfähigkeit bedeutet, dass der Versicherungsnehmer einen Erstattungsanspruch hat. Ein irgendwie geartetes Ermessen wohnt diesem Begriff nicht inne.

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Nach Auffassung der Kammer ergibt sich auch aus der Entscheidung OLG Zweibrücken, Az. 1 U 78/11, Urteil vom 14.12.2011 nichts Anderes.

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Die Tarifklausel, um die es in der vorbezeichneten Entscheidung ging, lautete in einem entscheidenden Punkt anders. Dort hieß es: „Eine schriftliche Zusage ist nur dann möglich, wenn…“. Hierauf stützt sich das OLG Zweibrücken maßgeblich, indem es ausführt, dass mit dieser Klausel nicht ausgedrückt werde, dass die Leistungszusage des Versicherers zu erteilen sei, wenn die explizit genannten Voraussetzungen vorlägen, sondern nur, dass eine solche unter welchen Voraussetzungen auch immer „möglich“ sei.

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Im vorliegenden Fall besagt die Klausel nicht, dass eine Leistungszusage in bestimmten Fällen „möglich“ sei. Eine verständige Auslegung der Klausel ergibt vielmehr, dass bei medizinischer Notwendigkeit und den speziellen Voraussetzungen der streitgegenständlichen Tarifbedingung die erforderlichen Leistungszusage zu erteilen ist.

41

b)

42

Der Kläger kann ferner nicht damit gehört werden, dass sich daraus, dass Aufwendungen für Kinderwunschbehandlungen nur dann erstattungsfähig seien, wenn sie nicht vom Anspruch gegenüber einem etwaigen anderen Leistungsträger umfasst seien, ein Verstoß gegen das Transparenzgebot ergebe und dass von der Gefahr einer inhaltlichen Benachteiligung des Versicherungsnehmers auszugehen sei.

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Dieser Einwand ist nach Auffassung der Kammer bereits nicht nachvollziehbar. Es wird schon nicht dargelegt, worin die „Gefahr einer inhaltlichen Benachteiligung“ bestehen soll. Eine solche ist auch nicht ersichtlich, zumal nur dann, wenn ein alternativer Erstattungsanspruch bei einem Dritten besteht, dessen Inanspruchnahme notwendig sein soll.

44

c)

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Die Tarifklausel ist auch nicht überraschend im Sinne von § 305c I BGB. Leistungsausschlüsse und Leistungsreduzierungen werden von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer stets erwartet. Sie sind für jeden erkennbar der Grund für unterschiedliche Prämiengestaltungen. Um nichts anderes handelt es sich vorliegend.

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d)

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Der Kläger vermag auch nicht mit dem Einwand durchzudringen, dass angesichts der geringen jährlichen Leistung der Beklagten jeweils pro Jahr nur ein Versuch durchgeführt werden könne und dies den Vertragszweck gefährde. Dem Kläger steht es frei, auf eigene Kosten beliebig viele Versuche einer Kinderwunschbehandlung durchführen. Hierfür kann er u.a. das Geld einsetzen, das er durch die Wahl des günstigeren Tarifs eingespart hat. Die Abwägung zwischen der Wahl eines günstigeren Tarifes und einer eventuellen Zuzahlung für Behandlungen, für die Leistungsobergrenzen bestehen, obliegt allein dem Versicherungsnehmer.

48

e)

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Angesichts der Tatsache, dass die streitgegenständliche Vertragsklausel wirksam ist, kommt es nicht entscheidend darauf an, ob der Klauselbestandteil, der eine Begrenzung auf 7.500 € pro Kalenderjahr vorsieht, nicht ohnehin selbst dann wirksam bleiben würde, wenn die Klausel im Übrigen unwirksam wäre. Hierfür sprechen gewichtige Gesichtspunkte, da die Bestimmung von Voraussetzungen, unter denen eine Erstattung überhaupt in Betracht kommt, logisch ohne Weiteres von der Bestimmung einer Leistungsobergrenze zu trennen ist. Die beiden streitgegenständlichen Klauselbestandteile können vor diesem Hintergrund ohne Weiteres jeweils selbstständigen Bestand haben.

50

2.

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Der Antrag auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten teilt als Nebenforderung das Schicksal der Hauptforderung und unterliegt insoweit ebenfalls der Klageabweisung.

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II.

53

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 I, 709 S. 1, 2 ZPO.

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III.

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Streitwert: 9.591,52 €.