Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 1999-03-25, Aktenzeichen L 2 KN 30/97 P
ECLI:DE:LSGNRW:1999:0325.L2KN30.97P.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 06. Juni 1997 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im zweiten Rechtszug zur Hälfte.

1

Tatbestand:

2

Der Rechtsstreit wird um die Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe III des 11. Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) für den Zeitraum vom 01.04.1995 bis 14.07.1997 geführt. Für die Zeit ab 15.07.1997 hat die Beklagte sich durch Teilvergleich vom 21.01.1999 bereit erklärt, der Klägerin Leistungen nach Pflegestufe III zu gewähren.

3

Die am 00.00.1933 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie bewohnt gemeinsam mit ihrem Ehemann, der sie auch pflegt, eine aus Wohnzimmer, Küche, Schlafzimmer und Badezimmer bestehende Wohnung im ersten Stock eines Mehrfamilienhauses. Sie erlitt im März 1994 einen Schlaganfall mit Halbseitenlähmung rechts und beantragte im Juni 1994 die Gewährung von Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit. Die Beklagte holte ein Gutachten ihres Sozialmedizinischen Dienstes in I ein, das aufgrund Untersuchung in häuslicher Umgebung am 11.11.1994 erstattet wurde. Dabei wurde ein Zustand nach apoplektischem Insult mit armbetonter Hemiparese rechts, Aphasie und inkompletter Urininkontinenz sowie ein Zustand nach tiefer Beinvenentrombose rechts im September 1994 diagnostiziert. Die Ärzte des SMD I kamen zu dem Ergebnis, die Klägerin sei bei allen Verrichtungen des Grundbedarfs mit Ausnahme der Nahrungsaufnahme, des Sehens und Hörens und bei sämtlichen Verrichtungen des hauswirtschaftlichen Versorgungsbedarfs ständig und umfassend auf fremde Hilfe angewiesen. Die Beklagte bewilligte Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V).

4

Im Januar 1995 beantragte die Klägerin, ihr Pflegegeld in Höhe der Pflegestufe III zu zahlen und erklärte sich mit der Überführung in die Pflegestufe II nicht einverstanden. Die Beklagte zog Berichte über stationäre Krankenhausaufenthalte der Klägerin vom 24.03. bis 21.04.1994 in der T-Klinik in I1, vom 21.04. bis 01.05.1994 im M-Krankenhaus

5

Gronau, vom 08.07. - 02.08.1994 im N Krankenhaus in I, vom 04.08.1994 bis 28.09.1994 in der Klinik B in P (Heilverfahren) und vom 02.10. bis 26.10.1994 im T1-Hospital in I bei und ließ die Klägerin am 23.03.1995 durch Dr. E, Sozialmedizinischer Dienst (SMD) I, in häuslicher Umgebung untersuchen. Dr. E stellte außer den bereits im Vorgutachten beschriebene Erkrankungen noch einen Diabetes mellitus Typ II, einen zur Zeit gut kompensierten arteriellen Bluthochdruck, eine kompensierte Herz- und Coronarinsuffizienz, eine reaktive Depression und eine Harninkontinenz fest. Er sah Pflegebedarf bei folgenden Verrichtungen des Grundbedarfs:

6

Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Darm-/Blasenentleerung, mundgerechte Zubereitung der Mahlzeiten, Aufstehen und Zubettgehen, An-/Auskleiden, Stehen und Gehen. Außerdem hielt er die Klägerin bei allen Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung für hilfsbedürftig. Hinsichtlich Treppen steigen und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung notierte er "geht nicht". Er hielt die Voraussetzungen der Pflegestufe II mit einem Mindestpflegebedarf von 3 Stunden für gegeben, nicht aber der Pflegestufe III mit einem Mindestbedarf von 5 Stunden.

7

Die Beklagte bewilligte mit Bescheiden vom 10.05.1995 Pflegegeld aus der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II, lehnte es aber ab, der Klägerin Leistungen nach Pflegestufe III zu gewähren mit der Begründung, der vom Gesetzgeber geforderte durchschnittliche tägliche Mindestpflegeaufwand von 5 Stunden liege nicht vor.

8

Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein mit der Begründung, sie werde rund um die Uhr auch in der Nacht mit einem durchschnittlichen Pflegeaufwand von mehr als 5 Stunden am Tag gepflegt.

9

Der behandelnde Arzt für innere Medizin Dr. H teilte der Beklagten am 30.05.1995 mit, die Klägerin werde von ihm regelmäßig besucht; es würden Krankengymnastikbehandlungen ambulant durchgeführt. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.08.1995 zurück.

10

Im anschließenden Klageverfahren hat das Sozialgericht Dortmund einen Befundbericht des Internisten Dr. H aus I vom 28.12.1995 eingeholt sowie ein Gutachten des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. PQ aus I vom 10.10.1996 (ambulante Untersuchung am 27.09.1996). Der Sachverständige hat folgenden Hilfebedarf der Klägerin festgestellt:

11

Waschen 2 x täglich 10 Minuten,
Baden 2 x wöchentlich je 30 Minuten,
Zahnpflege 2 x täglich 5 Minuten,
Stuhlgang und Blasenentleerung 12 x täglich 12 Minuten,
mundgerechte Zubereitung der Nahrung 3 x täglich 5 Minuten,
Aufstehen und Zubettgehen 4 x täglich 3 Minuten,
An- und Auskleiden 2 x täglich 10 Minuten,
Gehen 2 x täglich 5 Minuten,
Stehen 2 x täglich 3 Minuten,
Einkaufen 1 x täglich 25 Minuten,
Kochen 1 x täglich 30 Minuten,
Reinigen der Wohnung 1 x täglich 25 Minuten,
Spülen 3 x täglich 5 Minuten,
Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung 1 x täglich 10 Minuten. Treppensteigen sowie Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung hat er nicht mehr für möglich gehalten.

12

Die Beklagte hat zu diesem Gutachten eine Stellungnahme ihres SMD in I vom 02.12.1996 vorgelegt und aus den Zeitangaben des Dr. Q einen Zeitbedarf von 222 Minuten für die Grundpflege errechnet.

13

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 08.06.1997 die Klage abgewiesen und die Entscheidung im wesentlichen auf das Gutachten Dr. Q gestützt.

14

Mit der Berufung trägt die Klägerin vor, Dr. Q habe nicht berücksichtigt, daß nach den jeweiligen nächtlichen Toilettengängen eine Intimpflege erforderlich geworden sei; auch habe sie anschließend in einer 30°-Lagerung gebettet werden müssen; es sei auch nicht berücksichtigt worden, daß wegen einer Kopfhauterkrankung Kopfwäschen mit anschließendem Eincremen erforderlich geworden seien. Die Klägerin hat eine Aufstellung über die täglichen Hilfeleistungen vorgelegt mit einem Zeitaufwand von insgesamt 611 Minuten, davon 422 Minuten für die Grundpflege. Sie habe auch der Hilfe beim Treppensteigen bedurft. Zwar habe sich in der angemieteten Wohnung keine Treppe befunden, sie habe aber, um in Bewegung zu bleiben, im Rahmen der Krankengymnastik zweimal in der Woche mit einem Fünf-Punkte-Stock die Treppe von der Wohnung bis zum Erdgeschoß und wieder zurück zurückgelegt. Wenn die Krankengymnastin nicht da gewesen sei, habe ihr Ehemann diese Übung jeden Tag durchgeführt mit einem Zeitaufwand von 1/2 Stunde.

15

Am 23.07.1997 wurde das linke Bein der Klägerin wegen Durchblutungsstörungen im Unterschenkel amputiert. Durch Teilvergleich vom 21.01.1999 - ausgeführt mit Bescheid vom 18.02.1999 - hat sich die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Leistungen der Pflegestufe III beginnend ab 15.07.1997 zu gewähren. Deshalb habe die Klägerin Berufung eingelegt. Die Klägerin vertritt die Auffassung, die Voraussetzungen der Pflegestufe III hätten bereits in der Zeit vor dem 15.07.1997 vorgelegen.

16

Sie beantragt,

17

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 06. Juni 1997 zu ändern und die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10.05.1995 und 15.08.1995 sowie 18.02.1999 zu verurteilen, vom 01.04.1995 bis zum 14. Juli 1997 Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe III zu gewähren.

18

Die Beklagte beantragt,

19

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

20

Sie hält das angefochtene Urteil für Rechtens und hat ein Gutachten der Internistin Dr. O, SMD I, vom 04.09.1997 vorgelegt, die einen Pflegezeitaufwand für die Grundpflege von 2 Stunden 7 Minuten und von einer Stunde für die Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung angenommen hat.

21

Der Senat hat Befundberichte eingeholt von dem Hautarzt Dr. C aus I, der die Klägerin von Mai 1996 bis Juni 1997 wegen einer Schuppenflechte des Kopfes behandelt hat, sowie vom T1-Hospital in I über die stationäre Behandlung vom 15.07. bis 21.08.1997. Desweiteren hat der Senat ein Gutachten eingeholt von dem Pflegewissenschaftler M, Universität X vom 23.06.1998 sowie Auskünfte des Praxisnachfolgers des Dr. H und der Krankengymnastin N aus I vom 15.02.1999.

22

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme in beiden Rechtszügen und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Streitakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

23

Entscheidungsgründe:

24

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Sie hat für den noch streitbefangenen Zeitraum vom 01.04.1995 bis zum 14.07.1997 keinen Anspruch auf Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe III des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs - soziale Pflegeversicherung - (SGB XI). Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme in beiden Rechtszügen liegt der für die Annahme von Schwerstpflegebedürftigkeit - Pflegestufe III - im Sinne von § 15 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI geforderte zeitliche Aufwand der Hilfeleistungen in dem Bereich der Grundpflege von wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens vier Stunden nicht vor.

25

Nach § 36 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Nach § 37 Abs. 1 SGB XI kann anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragt werden. Die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe III setzt voraus, daß die pflegebedürftige Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt (§ 15 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI).

26

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen (§ 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI i.d.F. des 1. SGB-Änderungsgesetzes vom 14.06.1996; Nr. 4.1.3. der auf § 17 SGB XI beruhenden Pflegebedürftigkeits-Richtlinien). Diese Voraussetzungen gelten für den gesamten Zeitraum ab 01.04.1995 (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.1998, B 3 P 2/97).

27

Die erforderliche Hilfe kann in der Unterstützung, in der teilweise oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bestehen (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Es sind nur die Hilfen zu berücksichtigen, die bei den im Katalog des § 14 Abs. 3 SGB XI genannten Verrichtungen des täglichen Lebens erforderlich werden. Das sind:

28

1. Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,

29

2. Im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

30

3. Im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppen steigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

31

4. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wäsche, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (§ 14 Abs. 4 SGB XI).

32

Dieser Katalog ist abschließend formuliert und abschließend zu verstehen (so BSG vom 19.02.1998, B 3 P 23/97 R unter eingehender Würdigung der Entstehungsgeschichte des Gesetzes).

33

Die Klägerin litt im noch streitbefangenen Zeitraum im wesentlichen an den Folgen eines linkshirnigen Schlaganfalls mit einer spastischen halbseitigen Lähmung rechts und einer vorwiegend motorischen Aphasie. Außerdem bestand ein leichtes hirnorganisches Psychosyndrom mit affektiver Labilität, ein arterieller Bluthochdruck, ein Diabetes mellitus, eine Hypercholesterinämie sowie ein rezidivierendes Wirbelsäulensyndrom. Infolge dieser Behinderungen bedurfte die Klägerin der Hilfe beim Waschen, Baden und Kämmen, bei der Zahnpflege, der Darm- und Blasenentleerung, der mundgerechten Zubereitung der Nahrung, beim Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen und Stehen sowie bei allen Verrichtungen der hauswirtschaftlichen Versorgung. Insoweit folgt der Senat den im wesentlichen übereinstimmenden Beurteilungen des Sachverständigen Dr. Q und der im Wege des Urkundsbeweises zu verwertenden Gutachten der Dres. E und O vom SMD in I.

34

Der erforderliche Zeitbedarf für die Grundpflege beträgt weniger als vier Stunden. Dies ergibt sich aus den Gutachten des SMD der Beklagten und des Sachverständigen Dr. Q. Letzterer schätzt den zeitlichen Umfang des täglichen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege auf 222 Minuten. Dazu kommen 6 Minuten für die Hilfe beim Kämmen, die Dr. Q ohne zureichende Begründung nicht berücksichtigt hat. Den Zeitbedarf für diese Verrichtung entnimmt der Senat dem Gutachten des Sachverständigen M. Der vom Sachverständigen Dr. Q veranschlagte Zeitbedarf für die Hilfe beim Waschen - 2 x täglich je 10 Minuten - erscheint zwar gering. Andererseits hat aber Dr. Q den Zeitbedarf für die Hilfe bei der Blasenentleerung (12 x täglich je 10 Minuten) recht großzügig bemessen. Der Sachverständige M hat für diese Verrichtung einschließlich des Richtens der Bekleidung nach dem Wasserlassen und des Transports aus dem Bett auf den Rollstuhl und von dort auf die Toilette und zurück insgesamt jeweils 9 Minuten veranschlagt. Da zum Zeitpunkt der Begutachtung durch den Sachverständigen Leidner durch die Beinamputation eine weitere Pflegeerschwernis aufgetreten ist, erscheint für die noch streitbefangene Zeit der Zeitansatz aus dem Gutachten der Frau Dr. O (6 Minuten einschließlich Richten der Bekleidung) eher angemessen.

35

Eine Hilfe beim Treppensteigen ist lediglich im Rahmen krankengymnastischer Übungsbehandlung 2 x wöchentlich mit einem Zeitaufwand von jeweils ca. 10 - 15 Minuten nachgewiesen. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus der Auskunft der Praxisgemeinschaft für Krankengymnastik N1/U vom 15.02.1999. Soweit die Klägerin darüber hinaus vorträgt, daß sie an den übrigen Tagen mit ihrem Ehemann Treppensteigen geübt habe, so bestehen an der Richtigkeit dieses Vortrags erhebliche Zweifel. Diese rühren daher, daß sowohl im Gutachten des Dr. E als auch im Gutachten des Dr. Q angegeben wird, Treppensteigen würde nicht praktiziert, und daß der Ehemann und Betreuer der Klägerin in der von ihr vorgelegten Zusammenstellung des zeitlichen Umfangs der Pflege für das Treppensteigen 2 x wöchentlich jeweils 15 Minuten, umgerechnet auf den Tag 5 Minuten, veranschlagt hat. Selbst wenn man diesen zusätzlichen Zeitbedarf berücksichtigt, ist der Mindestaufwand der Pflegestufe III in der Grundpflege noch nicht erreicht. Der Senat konnte es deshalb dahingestellt bleiben lassen, ob Hilfe beim Treppensteigen im Rahmen krankengymnastischer Behandlung überhaupt leistungssteigernd im Sinne der Pflegeversicherung wirken kann.

36

Ein ansonsten noch über die Feststellungen des Dr. Q hinausgehender Pflegebedarf ist nicht nachgewiesen. Die Annahmen des Sachverständigen zur Häufigkeit der Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung beruhen auf den Angaben des Ehemannes der Klägerin. Über die vom Sachverständigen Dr. Q eher großzügig bemessene Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung der Mahlzeiten(3 - 5 Minuten) hinaus ist ein weiterer Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme nicht überzeugend ersichtlich.

37

Aus dem Gutachten des Sachverständigen M ergibt sich kein höherer zeitlicher Pflegebedarf bezogen auf die noch streitbefangenen Zeiten. Der Sachverständige hat ausdrücklich darauf hingewiesen, daß der Pflegebedarf der Klägerin nach der Amputation des linken Unterschenkels 1997 deutlich angestiegen sei und daß davon auszugehen sei, daß die Klägerin durch die Verkettung beider Erkrankungen schwerstpflegebedürftig geworden sei. Dem Gutachten des Dr. E und des Dr. Q hat der Sachverständige M nicht widersprochen.

38

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).

39

Der Senat hat keinen Anlaß gesehen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG).