Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht ()
Urteil vom 2004-07-08, Aktenzeichen 8 LC 63/02

Tatbestand

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Der Kläger ist seit 1993 als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit den Zusatzbezeichnungen Allergologie und Umweltmedizin zugelassen. Er begehrt von der Beklagten eine Bescheinigung, wonach er zum „Impfen“ berechtigt sei, ohne zuvor an dem von der Beklagten für notwendig erachteten zehnstündigen Impfkurs teilgenommen zu haben.

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In der Ausgabe 2/99 des Niedersächsischen Ärzteblattes (von der Beklagten als S. 71 des Nds. Ärzteblattes 1/99 bezeichnet) gab die Beklagte bekannt, dass sie einen Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom September 1988 übernommen habe. Danach (nachfolgend : Beschluss) dürfen Ärzte Impfungen unabhängig von ihrer Gebietsweiterbildung vornehmen, wenn sie eine entsprechende Fortbildung nachweisen. Dazu werde in Niedersachsen ein mit der Bundesärztekammer abgestimmter zehnstündiger Impfkurs angeboten. Hiermit trage die Beklagte dem gesundheitspolitischen Ziel einer höheren Durchimpfungsrate der Bevölkerung Rechnung. Das Gebot der Einhaltung der Gebietsgrenzen müsse dahinter zurückstehen. Nach dem Besuch des zehnstündigen Impfkurses werde ein Fortbildungsnachweis ausgestellt. Dieser solle sicherstellen, dass Ärzte, deren Weiterbildungsurkunde keine eingehenden Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten im Impfen bescheinigt, ihre Befähigung gegenüber anderen Stellen, insbesondere Kostenträgern, belegen können. Der Beschluss enthält weiterhin ergänzende Regeln für einzelne Ärztegruppen: Allgemeinmediziner, Internisten und Ärzte für Öffentliches Gesundheitswesen seien schon bisher zum Impfen berechtigt gewesen. In der Weiterbildungsordnung sei für sie Impfen vorgesehen. Diese Arztgruppen müssten daher nicht an dem Fortbildungskurs teilnehmen. Gleiches gelte für die Gruppe der praktischen Ärzte sowie für Ärzte ohne Gebietsbezeichnung. Weitere besondere Regelungen sieht der Beschluss für Gynäkologen und Kinderärzte, nicht aber für Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten vor.

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Der Kläger bat die Beklagte, ihm die Impfberechtigung ohne Kursteilnahme zu bescheinigen. Eine Kursteilnahme sei für ihn überflüssig, da er die geforderte Qualifikation bereits besitze. So erfülle er die Voraussetzungen für eine Niederlassung als praktischer Arzt. Zudem ergebe sich die erforderliche Qualifikation aus seiner Tätigkeit als Allergologe. Dabei habe er mehrfach gegen FSME (Frühjahr-/Sommerenzephalitis) immunisiert und viele Patienten durch Hyposensibilisierung behandelt. Außerdem habe er in den Jahren 1985 und 1986 als Vertragsarzt für das Gesundheitsamt des Landkreises E. Impfungen durchgeführt.

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Mit Bescheid vom 22. Juli 1999 stellte die Beklagte fest, dass der Kläger zurzeit berufsrechtlich nicht berechtigt sei, Impfungen durchzuführen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass nach § 36 Abs. 2 Satz 1 des Kammergesetzes für die Heilberufe (HKG) ein Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führe, grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein dürfe. Deshalb hätten die meisten Fachärzte in der Vergangenheit keine Impfungen durchführen dürfen. Da sich aber in der Bevölkerung eine zunehmende Impfmüdigkeit gezeigt habe, habe der Vorstand der Beklagten "in Abwägung des Gebots aus § 36 des Kammergesetzes und des Rechtsguts der Volksgesundheit" beschlossen, zukünftig eine Ausnahme vom Gebot der Fachgebietsgebundenheit des Impfens zu dulden. Voraussetzung für eine solche Ausnahme sei aber der Erwerb einer entsprechenden Qualifikation durch Fortbildung. Die entsprechenden Voraussetzungen erfülle der Kläger derzeit nicht. Durch Fort- bzw. Weiterbildung in der Umweltmedizin habe er bislang nur einen Teil der in dem zehnstündigen Impfkurs vermittelten Inhalte belegt. Dass der Kläger möglicherweise die formalen Voraussetzungen für die Anerkennung als praktischer Arzt erfülle, sei insoweit unerheblich. Maßgebend sei, dass er sich nunmehr auf ein anderes Fachgebiet spezialisiert habe und daher nicht im gleichen Umfang wie etwa ein praktischer Arzt verpflichtet sei, sich auf dem aktuellen Kenntnisstand über Impfungen zu halten.

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Der Kläger legte dagegen Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 9. Dezember 1999 zurückwies. Ergänzend zu ihrer bisherigen Begründung führte sie aus, dass weder in der alten noch in der aktuellen Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen für die Zusatzbezeichnung Allergologie und Umweltmedizin Kenntnisse über Impfungen gefordert würden. Gleiches gelte für die ergänzend zu den Weiterbildungsordnungen erlassenen Richtlinien zu diesen Zusatzbezeichnungen. Eine Hyposensibilisierung stelle keine Impfung in diesem Sinne dar; vielmehr solle im Rahmen einer solchen Behandlung möglichst nicht geimpft werden. Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 13. Dezember 1999 zugestellt.

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Er hat daraufhin am 13. Januar 2000 (einem Donnerstag) ein an das Verwaltungsgericht Braunschweig adressiertes, mit der Faxnummer des Sozialgerichts versehenes Schreiben an das Sozialgericht Braunschweig “gefaxt“. Dieses Schreiben ist am Folgetag vom Sozialgericht an das Verwaltungsgericht weitergeleitet worden. Zur Begründung hat der Kläger vorgetragen, dass er mit seiner Zusatzbezeichnung Allergologie für Impfungen besonders geeignet sei. Dies ergebe sich bereits daraus, dass die Patienten bei Impfungen über Kontraindikationen aufzuklären seien. Zu diesen Kontraindikationen zählten insbesondere allergische Reaktionen, für deren Behandlung er als Allergologe am besten geeignet sei. Im Übrigen träfe die Unterscheidung zwischen einer in sein Fachgebiet fallenden Hyposensibilisierung und sonstigen fachfremden "Impfungen" nicht zu. Der Impfkurs sei als Nachweis entsprechender Kenntnisse ohnehin ungeeignet. Im Übrigen werde in der Praxis vielfach unzureichend geimpft. Schließlich hat der Kläger auf seine häufige Teilnahme am ärztlichen Notdienst verwiesen, in deren Rahmen er unter anderem Tetanusimpfungen vornehme.

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Der Kläger hat beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 22. Juli 1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9. Dezember 1999 zu verpflichten, ihm eine Bescheinigung über die Berechtigung zum Impfen auszustellen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme von Prof. Dr. F. vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt insbesondere auf den Unterschied zwischen Impfungen und einer Desensibilisierung von Allergiepatienten hingewiesen.

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Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 19. Februar 2002 abgewiesen und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Der Kläger benötige zum Impfen eine Ausnahmegenehmigung, deren Voraussetzungen er aber nicht erfülle. Dass er ohne Ausnahme nicht zum Impfen berechtigt sei, folge aus § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG. Danach dürfe nämlich ein Arzt, der wie der Kläger eine Gebietsbezeichnung führe, grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein. Was zu dem Gebiet gehöre, ergebe sich aus den Vorschriften der Weiterbildungsordnung und den dazu ergangenen Richtlinien. Das Impfwesen gehöre jedoch nicht zu der von dem Kläger geführten Gebietsbezeichnung sowie seinen Zusatzbezeichnungen. Die Beklagte sei zwar nach pflichtgemäßem Ermessen berechtigt gewesen, die im Ärzteblatt 1(2)/99 veröffentlichte Ausnahme von der Gebietsbeschränkung zuzulassen. Der Kläger erfülle die darin vorgesehenen Voraussetzungen jedoch nicht. Ebenso wenig habe er anderweitig den Nachweis der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten erbracht. Bei der von dem Kläger im Rahmen seiner Fachgebietstätigkeit durchgeführten Hyposensibilisierung, umgangssprachlich auch als Allergieimpfung bezeichnet, handele es sich nicht um Impfungen im hier gemeinten Sinne. Schließlich läge in der unterschiedlichen Behandlung des Klägers im Vergleich zu den nach dem “Beschluss“ der Beklagten ganz oder teilweise von der Teilnahme an dem Fortbildungskurs befreiten Ärztegruppen kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG.

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Dieses Urteil ist dem Kläger am 12. März 2002 zugestellt worden. Er hat dagegen am 11. April 2004 die zugelassene Berufung eingelegt und diese mit Schreiben vom 13. Mai 2002, einem Montag, begründet. Er vertieft sein bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor, dass die Impfberechtigung der von ihm geführten Zusatzbezeichnung Allergologie fachimmanent sei bzw. zu dem Kernbereich gehöre. In diesem Zusammenhang weist er insbesondere auf die Vergleichbarkeit von Hyposensibilisierung und dem "herkömmlichen" Impfen hin. Weiterhin legt der Kläger zur Berufungsbegründung zahlreiche Kopien von Zeitungsartikeln vor, auf die Bezug genommen wird.

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Der Kläger beantragt,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 19. Februar 2002 zu ändern und nach seinem im ersten Rechtszug gestellten Antrag zu erkennen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie trägt ergänzend vor: Das Impfen sei für den Kläger als “Dermatologen“ fachfremd, weil es in der maßgebenden Weiterbildungsordnung für diese Gebietsbezeichnung sowie für die vom Kläger geführten Zusatzbezeichnungen nicht enthalten sei. Einwände gegen diese Einschätzung seien - anders als bei anderen Arztgruppen - vom dermatologischen Berufsverband nicht erhoben worden. Der Vorstand der Beklagten sei auf Grund der im angefochtenen Urteil genannten Bestimmungen zum Erlass des hier umstrittenen “Beschlusses“ über die ausnahmsweise Zulässigkeit des fachgebietsüberschreitenden Impfen befugt gewesen. Der “Beschluss“ regele zudem eine Qualitätssicherungsmaßnahme i.S.v. § 5 der Berufsordnung. Zukünftig werde sich die Kompetenz der Beklagten für einen entsprechenden Beschluss aus der beabsichtigten (LT- Drs. 15/1123) Ergänzung des § 33 HKG ergeben, wonach in der Berufsordnung auch “Anforderungen an Kenntnisse und Erfahrungen für die Durchführung spezieller medizinischer Maßnahmen und Verfahren“ geregelt werden können. Die Beklagte habe vor Erlass des “Beschlusses“ eine Impfmüdigkeit in der Bevölkerung festgestellt. Dass der Kläger im Notfall impfen dürfe, werde nicht bestritten. Hingegen erfülle er nicht die Voraussetzungen für eine Anerkennung als praktischer Arzt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung ist zulässig, insbesondere fristgerecht erhoben und begründet worden, aber nicht begründet.

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Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, da sie zwar zulässig, aber nicht begründet ist.

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Die Klage ist mit Einreichung der über das Telefaxgerät des Sozialgerichts Braunschweig zugegangenen und an das Verwaltungsgericht Braunschweig adressierten Klageschrift noch fristgerecht innerhalb der Monatsfrist des § 74 Abs. 1 Satz 1 VwGO erhoben worden. Zwar ist grundsätzlich bei einer Klageschrift, die an das zuständige Gericht adressiert und irrtümlicherweise bei einem anderen, unzuständigen Gericht eingegangen ist, maßgebend für die Einhaltung der Klagefrist der Eingang der Klage beim zuständigen Gericht (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl., § 74 Rn. 8, m. w. N.), hier also beim Verwaltungsgericht Braunschweig. Vorliegend ergab sich jedoch die Besonderheit, dass aufgrund der Allgemeinverfügung (AV) des Justizministeriums vom 29. Juni 1989 (Nds. Rpfl S. 184) u.a. in Braunschweig unter Beteiligung des Sozial- und des Verwaltungsgerichts gemeinsame Telefaxannahmestellen eingerichtet worden waren. Nach Abschnitt III Satz 1 dieser - erst mit AV des Justizministeriums vom 24. März 2000 (Nds. Rpfl. S. 92) und damit nach Eingang der hier maßgebenden Klageschrift aufgehobenen - AV übernahm jede Behörde, bei der ein Telefaxgerät aufgestellt worden war, für dieses Gerät die Aufgaben der gemeinsamen Annahmestelle. Das beim Sozialgericht Braunschweig befindliche Telefaxgerät galt danach zugleich als Annahmestelle für das Verwaltungsgericht Braunschweig. Daher wahrte die dort fristgerecht am 13. Januar 2000 eingegangene und am Folgetag an das Verwaltungsgericht weitergeleitete Klageschrift noch die Klagefrist.

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Die Klage ist als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 VwGO zulässig. Die von dem Kläger beantragte Bescheinigung über seine Impfberechtigung stellt einen Verwaltungsakt dar. Zu dessen Erlass ist die Beklagte nach der Weiterbildungsordnung (WBO) vom 1. Oktober 1997, zuletzt geändert am 13. März 2004, befugt. Zwar sieht die Weiterbildungsordnung nicht ausdrücklich vor, dass die Beklagte ihren Mitgliedern Bescheinigungen über die ihnen berufsrechtlich erlaubten ärztlichen Tätigkeiten ausstellt. Eine solche Befugnis ergibt sich jedoch in entsprechender Anwendung der §§ 12, 13 WBO. Nach § 12 WBO entscheidet die Beklagte über die Anerkennung von Arztbezeichnungen. Gemäß § 13 WBO stellt sie ferner Bescheinigungen über die zusätzliche Weiterbildung in einem Gebiet oder die Weiterbildung zum Erwerb der Fachkunde in bestimmten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden aus. Hieran anknüpfend ist sie auch berechtigt, ihren Mitgliedern Bescheinigungen über die ihnen auf Grund der jeweiligen Arztbezeichnungen bzw. Weiterbildungen berufsrechtlich erlaubten ärztlichen Tätigkeiten auszustellen.

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Die demnach zulässige Verpflichtungsklage ist jedoch nicht begründet.

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Zur Klarstellung ist darauf hinzuweisen, dass es vorliegend um die berufsrechtliche Berechtigung des Klägers geht, die in den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) vorgesehenen, “üblichen“ und vom Niedersächsischen Sozialministerium durch Erlass v. 20. April 2004 (Nds. MBl. S. 301) gemäß § 20 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen mit Ausnahme der Impfung gegen Gelbfieber durchführen zu dürfen. Die Gelbfieberimpfung ist nach den Internationalen Gesundheitsvorschriften grundsätzlich besonderen, dazu zugelassenen Gelbfieberimpfstellen vorbehalten (vgl. dazu Urteil des Senats v. 23.1.1998 - 8 L 3270/ 96 - m. w. N.), zu denen der Kläger nach eigenen Angaben nicht gehört. Ebenso wenig geht es um die berufsrechtliche Zulässigkeit der von dem Kläger unter Bezugnahme auf Literatur sogenannten “Allergieimpfung“. Denn bei der “Allergieimpfung“ handelt es sich um einen anderen Ausdruck für die Hyposensibilisierung. Dass der Kläger als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit der Zusatzbezeichnung Allergologie zur Durchführung der Hyposensibilisierung berechtigt ist, ist jedoch zwischen den Beteiligten unstreitig; denn die Hyposensibilisierung ist ausdrücklich in der Weiterbildungsordnung für die von dem Kläger geführte Zusatzbezeichnung aufgeführt. Soweit der Kläger schließlich unter Bezugnahme auf neuere Veröffentlichungen auf das "Impfen" gegen Melanome bzw. Hautkrebs hingewiesen hat, ist dies gleichfalls nicht Gegenstand dieses Verfahrens. Denn in den entsprechenden Zeitungsartikeln wird von ersten Studien zur Impftherapie gesprochen. Es ist demnach nicht ersichtlich, dass entsprechende "Impftherapien" auch von dem Kläger bzw. anderen Ärzten in Niedersachsen angewandt werden (sollen), so dass sich die Frage nicht stellt, welche Ärztegruppen hierzu berufsrechtlich berechtigt sind und ob der Kläger dazu gehört.

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Darüber hinaus ist weiterhin klarzustellen, dass Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens die generelle Befugnis des Klägers ist, entsprechende Schutzimpfungen ohne zusätzliche weitere Voraussetzungen durchführen zu können. Dies schließt hingegen nicht aus, dass der Kläger in einzelnen Ausnahmefällen, etwa im Rahmen des Not- oder Bereitschaftsdienstes oder bei Vorliegen der von ihm thematisierten Pockenepidemie, gleichwohl berechtigt ist, entsprechende Schutzimpfungen durchzuführen. Dies wird zu Recht auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt.

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Der von dem Kläger geltend gemachten Berechtigung, solche Schutzimpfungen generell, also gleichsam alltäglich und ohne weitere Voraussetzungen im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit als Hautarzt durchführen zu können, steht hingegen § 36 Abs. 2 Satz 1 des Kammergesetzes für die Heilberufe (HKG) vom 8. Dezember 2000 (Nds. GVBl. S. 301), zuletzt geändert am 11. Dezember 2003 (Nds. GVBl. S. 419), entgegen. Danach gilt: “Wer eine Gebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein.“ Darin liegt eine grundsätzlich mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbare Beschränkung der ärztlichen Berufstätigkeit. Denn die Begrenzung der Arzttätigkeit auf ein bestimmtes Gebiet wird durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls getragen, die eine Einschränkung der freien Berufsausübung rechtfertigen. Die Facharzttätigkeit ist nämlich auf die ständige Aktualisierung des Spezialwissens und der besonderen fachärztlichen Erfahrung angewiesen. Der Facharzt kann sich diese besonderen Kenntnisse und Fähigkeiten nur erhalten, wenn er sich auf sein Fachgebiet beschränkt und sich ständig fortbildet. Die Fachgebiete sind so abgegrenzt, dass sie eine volle Spezialisierung erfordern. Die Beschränkung auf das Fachgebiet dient daher vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls, nämlich dem Schutz der Patienten und zudem der im Interesse der Volksgesundheit unerlässlichen Zusammenarbeit zwischen allgemeinmedizinisch tätigen Ärzten und Fachärzten (vgl. BVerfG, Beschl. v. 9.5.1972 - 1 BvR 308/64 - , BVerfGE 33, 125, 167 f.).

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Für den Kläger gelten die Beschränkungen des § 36 Abs. 2 HKG, weil er eine Gebietsbezeichnung führt. Nach § 46 Abs. 2 HKG legt die Ärztekammer in den dort vorgesehenen Fachrichtungen Gebietsbezeichnungen fest. Von dieser Ermächtigung hat die Kammer durch Erlass der o.a. Weiterbildungsordnung Gebrauch gemacht. Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 11 WBO gehört zu den Gebiets(Facharzt)-bezeichnungen u.a. die von dem Kläger geführte Facharztbezeichnung für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Da Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und praktische Ärzte keine Gebietsbezeichnungen führen, unterliegen sie hingegen nicht den Beschränkungen des § 36 Abs. 2 HKG und damit auch nicht der daraus abgeleiteten Eingrenzung der Impfberechtigung. Die Beklagte hat daher zu Recht von diesen beiden Ärztegruppen keinen weiteren Qualifikationsnachweis für die Impfberechtigung gefordert.

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Da der Kläger eine Gebietsbezeichnung führt, darf er grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein. Welche Tätigkeit der Gebietsbezeichnung entspricht, ergibt sich aus der Weiterbildungsordnung der Beklagten (vgl. dazu, dass für die “Fachfremdheit“ einer Leistung auf die Weiterbildungsordnung abzustellen ist, Narr, Ärztliches Berufsrecht, W 190; Rieger, Lexikon des Arztrechts, Rn. 673; Werner, NZS 2002, 1, 2; BSG, Urt. v. 31.1.2001 - 6 KA 24/00 - m. w. N.). Danach gehören die Durchführung und Beratung über die hier streitigen Schutzimpfungen nicht zu der von dem Kläger geführten Gebietsbezeichnung Haut- und Geschlechtskrankheiten mit den Zusatzbezeichnungen Allergologie und Umweltmedizin.

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Nach Abschnitt IV 11 WBO umfasst die Gebietsbezeichnung Haut- und Geschlechtskrankheiten die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Erkrankungen der Haut und der Unterhaut, der hautnahen Schleimhäute und der Hautanhangsgebilde sowie der hierzu gehörenden allergologischen Diagnostik und Therapie, die dermatologische Onkologie, die Geschlechtskrankheiten und die nichtvenerischen Erkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane, die Gefäßerkrankungen der Haut, den analen Symptomenkomplex und die Andrologie. Die von dem Kläger daneben geführte Zusatzbezeichnung Allergologie umfasst nach Abschnitt V 1 WBO die durch Allergene ausgelösten Erkrankungen verschiedenster Organsysteme einschließlich deren Prävention, Diagnostik und Behandlung. Weiterbildungsinhalt ist die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis besonderer Kenntnisse und Erfahrungen u.a. in der speziellen Therapie allergischer Erkrankungen einschließlich der Hyposensibilisierung sowie in den Grundlagen der Technik, Indikationsstellung und Auswertung dermatologischer Methoden zum Nachweis von Antikörpern oder sensibilisierten T-Zellen. Die weiterhin von dem Kläger geführte Zusatzbezeichnung Umweltmedizin umfasst nach Abschnitt V 24 WBO die medizinische Betreuung von Einzelpersonen mit gesundheitlichen Beschwerden oder auffälligen Untersuchungsbefunden, die von ihm selbst oder ärztlicherseits mit Umweltfaktoren in Verbindung gebracht werden.

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Dass die Durchführung bzw. Beratung über Schutzimpfungen zum Inhalt der von dem Kläger geführten Gebiets- und Zusatzgebietsbezeichnungen gehört, ergibt sich demnach nicht. Hingegen werden in der Weiterbildungsordnung nach Abschnitt IV 1 für die Führung der Gebietsbezeichnung Allgemeinmedizin eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten im Hinblick auf eine hausärztliche Tätigkeit gefordert, u. a. ausdrücklich auch in "der Prävention einschließlich des Impfwesens". Die Gebietsbezeichnung Öffentliches Gesundheitswesen umfasst nach Abschnitt IV 28 WBO u. a. die Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten. Gefordert werden eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Gesundheitsförderung, Prävention, Seuchenmedizin und der Impfprophylaxe. Ist demnach die Durchführung von Schutzimpfungen in der Weiterbildungsordnung ausdrücklich aufgeführt, aber nicht der von dem Kläger geführten Gebietsbezeichnung, sondern anderen zugeordnet worden, und werden dafür spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten gefordert, so fällt eine entsprechende Tätigkeit nicht in sein Gebiet.

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Eine Befugnis zur Durchführung von Schutzimpfungen lässt sich auch nicht aus einer von dem Kläger aufgrund seiner Aus- und Weiterbildung sowie seiner beruflichen Erfahrung geltend gemachten besonderen individuellen Qualifikation herleiten. Denn für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen und die Beurteilung der Fachfremdheit kommt es auf die Vorgaben der Weiterbildungsordnung, nicht aber auf in der Person des einzelnen Arztes liegende Gesichtspunkte des Einzelfalles an (vgl. BSG, Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 - NJW 1996, 3103). Ebenso wenig ist es aufgrund der zuvor angeführten Zuordnung zu anderen Fachgebieten entscheidend, dass die Behandlung bestimmter Kontraindikationen von Schutzimpfungen, etwa Hauterkrankungen, in das Fachgebiet des Klägers fällt. Ferner kann dem Kläger nicht in seiner Argumentation gefolgt werden, dass sich aus der in sein Fachgebiet fallenden Berechtigung zur Durchführung der sogenannten Hyposensibilisierung auch die Berechtigung zur Durchführung von Schutzimpfungen ergäbe. Die Weiterbildungsordnung unterscheidet zwischen beiden Tätigkeiten gerade in der dargelegten Weise. Dies stellt eine sachgerechte Abgrenzung dar, da beide Tätigkeiten jedenfalls eine unterschiedliche Zielrichtung haben. Bei der Hyposensibilisierung bzw. der sogenannten Allergieimpfung geht es um die Behandlung einer bereits eingetretenen, in das Fachgebiet des Klägers fallenden Erkrankung, nämlich einer Allergie, durch Injektion aufsteigender Konzentration von Allergenen. Die Schutzimpfung hingegen verfolgt vorsorglich durch Einbringung von Impfstoffen oder Immunseren in den Körper das Ziel des Schutzes vor bestimmten Infektionskrankheiten. Dementsprechend unterscheidet auch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zwischen beiden Leistungen. Während die Schutzimpfung in den Ziffern 375 ff. GOÄ geregelt ist, wird die subkutane Hyposensibilisierungsbehandlung (Desensibilisierung) mit der Ziffer 263 GOÄ erfasst. Im Hinblick auf die unterschiedliche Zielrichtung beider Maßnahmen ist schließlich auch nicht erkennbar, dass die Durchführung von Schutzimpfungen regelmäßig notwendiger Bestandteil der von dem Kläger in seinem Fachgebiet durchgeführten Behandlung ist. Dies macht er selbst nicht geltend. Bei der Fachfremdheit von Schutzimpfungen für den Kläger ist er daher zur Durchführung solcher Leistungen grundsätzlich nicht berechtigt.

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Der in § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG niedergelegte Grundsatz der Fachgebietsbeschränkung lässt allerdings Raum für Durchbrechungen. Er gilt mit den Worten des Bundesverfassungsgerichts (a.a.O., S. 168) als allgemeine Richtlinie und kann nicht als eine auch einzelne Ausnahmefälle ausschließende Regel aufgefasst werden. Den Gegensatz zu zulässigen Ausnahmefällen in diesem Sinne bildet eine unzulässige systematische Tätigkeit (vgl. etwa Rieger, a.a.O., Rn. 673). Die Abgrenzung kann berufsrechtlich nicht anhand einer bestimmten zulässigen Quote, etwa 1 % der Fälle, erfolgen (vgl. Gerichtshof für Heilberufe Bremen, Urt. v. 21.2.1990 - HB - BA 1/88 -, MedR 1990, 279 ff.). Umgekehrt ist die gebietsfremde Tätigkeit aber auch nicht auf Notfälle oder vergleichbare Situationen beschränkt. Auszugehen ist vielmehr von einem Regel-Ausnahmeverhältnis. Für die Bejahung eines entsprechenden Ausnahmefalles müssen zwar keine Notstandssituationen vorliegen, aber doch besondere Umstände gegeben sein. Solche können etwa vorliegen, wenn es um die ausnahmsweise Mitbehandlung von Familienangehörigen eines Patienten geht oder im Einzelfall ein Patient von einem Arzt mit einer Gebietsbezeichnung anlässlich einer in seinen Tätigkeitsbereich fallenden Behandlung fachfremd anderweitig mitbehandelt wird (vgl. zur Fachfremdheit im Sinne des § 34 des Rheinland-Pfälzischen Heilberufegesetzes: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urt. v. 15.5.2003 - L 5 KA 18/02 -, NZS 2004, 277, 278). Ferner kann eine Ausnahme anerkannt werden, wenn die Verweisung an einen anderen Arzt unzumutbar ist. Das Bundessozialgericht spricht insoweit von zulässigen Adnexleistungen (vgl. Urt. v. 29.9.1999 - 6 KA 38/98 R -). Diese können etwa bei eng zueinander gehörenden Operationen oder bei der Mitbehandlung zusammenhängender, (gänzlich) untergeordneter Erkrankungen auf Grund besonderen Wunsches des Patienten vorliegen (vgl. Narr, a.a.O., W 189). Nicht mehr als zulässige Ausnahmefälle, sondern als unzulässige Überschreitung des Fachgebiets sind danach u.a. die alleinige Behandlung eines Leukämiepatienten über Monate hinweg durch einen Urologen (vgl. Urt. d. Gerichtshofs für Heilberufe Bremen v. 21.2.1990, a.a.O.) oder die psychotherapeutische Behandlung von vier männlichen Patienten durch einen Frauenarzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie (vgl. Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urt. v. 15.5.2003, a.a.O.) angesehen worden. Bei den zulässigen fachfremden Behandlungsfällen muss es sich daher um besondere und sporadisch auftretende Fälle handeln. Ausgenommen sind regelmäßige und damit systematisch vorgenommene Behandlungen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 13.6.2001 - L 5 KA 4347/00 - ).

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Der Kläger darf daher nach § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG die für ihn fachfremde Impftätigkeit nur im Einzelfall, nicht aber generell und systematisch ausüben, wie dies der Sache nach vorliegend von ihm aber begehrt wird. Im Übrigen hat er - aus seiner Sicht folgerichtig - auch nicht dargelegt, dass dafür aktuell in seiner Praxis ein entsprechendes Bedürfnis besteht. Er hat vielmehr nur auf Einzelfälle hingewiesen, in denen er auf Wunsch der Patienten eine Schutzimpfung gegen FSME durchgeführt habe. Insoweit besteht aber für Niedersachsen nicht einmal eine allgemeine STIKO-Empfehlung (Stand: Juli 2003) zur Durchführung einer entsprechenden Schutzimpfung. Die Empfehlung beschränkt sich auf die Impfung von Personen, die beruflich gefährdet sind oder sich in FSME-Risikogebieten aufhalten. Niedersachsen stellt kein solches Gebiet dar. Dem betroffenen Personenkreis ist es daher grundsätzlich zuzumuten, einen aufgrund seiner Fachgebietsbezeichnung zur Durchführung einer entsprechenden Schutzimpfung berechtigten Arzt aufzusuchen.

35

Der Kläger kann seine Impfberechtigung schließlich auch nicht daraus ableiten, dass nach dem “Beschluss“ der beklagten Kammer unter den darin genannten Voraussetzungen grundsätzlich alle Ärzte fachgebietsüberschreitend zum Impfen berechtigt sind, er über eine mindestens gleichwertige Qualifikation verfüge und er daher aus Gründen der Gleichbehandlung gemäß Art. 3 Abs. 1 GG ebenfalls zum Impfen berechtigt sei. Dem steht bereits die Unwirksamkeit dieses “Beschlusses“ entgegen.

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Der “Beschluss“ stellt eine Verwaltungsvorschrift dar, die nur dann wirksam ist, wenn sie im Einklang mit höherrangigem Recht, insbesondere Gesetzesrecht, steht. Dies ist hier aber nicht der Fall. Der “Beschluss“ verstößt gegen § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG. Wie zuvor dargelegt, verbietet diese Bestimmung grundsätzlich die fachgebietsüberschreitende Tätigkeit von Ärzten mit Gebietsbezeichnungen und lässt dies nur in Ausnahmefällen zu. Eine nicht nur gelegentliche, sondern regelmäßige und systematische Gebietsüberschreitung stellt keinen Ausnahmefall mehr dar. Dies aber ist die Konsequenz des “Beschlusses“ zum fachgebietsüberschreitenden Impfen. Denn die damit eröffnete Fachgebietsüberschreitung soll für alle in Niedersachsen niedergelassenen Ärzte mit Gebietsbezeichnungen gelten, sich auf alle Patienten beziehen und zeitlich unbefristet gelten. Sie ist nur insoweit gegenständlich eingegrenzt, als sie sich - der Sache nach - auf Schutzimpfungen bezieht, ohne sich allerdings auf bestimmte Impfungen zu beschränken. Der “Beschluss“ betrifft keine atypische Situation im Einzelfall, die den grundsätzlichen Vorrang der Fachgebietsbezogenheit der Tätigkeit beachtet, sondern er durchbricht diesen Grundsatz. Das kommt auch in der Begründung des “Beschlusses“ zum Ausdruck, wonach hinter dem Ziel einer höheren Durchimpfungsrate das Gebot der Einhaltung der Gebietsgrenzen zurückstehen müsse. Die hierfür erforderliche gesetzliche Grundlage ist jedoch nicht ersichtlich. Weder aus § 36 HKG noch aus den sonstigen Bestimmungen dieses Gesetzes lässt sich eine entsprechende Befugnis entnehmen. So enthält § 9 HKG nur eine allgemeine Aufgabenbeschreibung u.a. der beklagten Kammer. Ebenso wenig lässt sich die in dem “Beschluss“ enthaltene Abweichung von § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG auf § 4 oder § 5 der gemäß § 33 Abs. 2 HKG erlassenen Berufsordnung der Beklagten stützten. Dies gilt schon deshalb, weil nach der Verordnungsermächtigung in § 33 Abs. 2 HKG in der Berufsordnung nur weitere Regelungen über Berufspflichten getroffen werden können. Die hier streitige Berechtigung zum fachgebietsüberschreitenden Impfen stellt aber nach dem “Beschluss“ eine freiwillige Möglichkeit für einen Arzt mit Gebietsbezeichnung dar, seinen Tätigkeitsbereich fachfremd zu überschreiten, betrifft also nicht die an seine Tätigkeit im Fachgebiet anknüpfenden Berufspflichten, sich gemäß § 4 der Berufsordnung in seinem Fachgebiet fortzubilden und sich gemäß § 5 der Berufsordnung an Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beteiligen. Wegen Verstoßes gegen § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG ist der “Beschluss“ der beklagten Ärztekammer über das fachgebietsüberschreitende Impfen daher rechtswidrig und unwirksam.

37

Ist der “Beschluss“ über die Zulässigkeit des fachgebietsüberschreitenden Impfens der beklagten Kammer aber unwirksam, so kann der Kläger schon deshalb nicht mit seinem Argument Gehör finden, dass er im gleichen Umfang wie die durch diesen “Beschluss“ Begünstigten zum Impfen berechtigt sei. Denn wegen der Unwirksamkeit des “Beschlusses“ ist auch die darauf beruhende Impfberechtigung der von dem “Beschluss“ begünstigten Ärzte zum gebietsüberschreitenden Impfen rechtswidrig. Ein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht besteht nicht (vgl. BVerfG, Beschl. v. 17.1.1979 - 1 BvL 25/77 - BVerfGE 50, 142, 166).

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