Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1997-11-03, Aktenzeichen 5 U 145/97
ECLI:DE:OLGK:1997:1103.5U145.97.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die zulässige Berufung des Klägers hat - auch mit dem in der
Berufungsinstanz eingeschränkten Antrag - in der Sache keinen
Erfolg. Das Landgericht hat im Ergebnis zu Recht Ansprüche des
Klägers wegen der zahnprothetischen Behandlung aus dem
Krankheitskostenversicherungsvertrag verneint.

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Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, setzt ein solcher
Anspruch nach § 1 Abs. 2 MB/KK voraus, daß die Heilbehandlung als
solche notwendig war, dies ebenso wie jede einzelne Maßnahme der
Gesamtbehandlung. Medizinisch notwendig ist sie dann, wenn es nach
den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen
Erkenntnissen vertretbar war, sie als medizinisch notwendig zu
erachten.

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Wie der Senat wiederholt, so z. B. in dem in der Sache 5 U 94/93
ergangenen Urteil vom 13.07.1995 (VersR 95/1177 f.) entschieden
hat, fließen in die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit
auch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der vorbenannten
Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist nämlich nur
dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und nachvollziehbarer
Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt
und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. An der
erforderlichen Adäquanz fehlt es bei einer Heilmaßnahme jedenfalls
dann, wenn deren Kosten diejenigen einer zum gleichen Heilerfolg
führenden Behandlung so erheblich übersteigen, daß die betreffende
Behandlung als Luxus zu erachten ist. Mit solchen Kosten kann die
Versichertengemeinschaft billigerweise nicht belastet werden.

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An dieser Auffassung hält der Senat auch nach nochmaliger
Überprüfung seines Standpunktes fest.

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Bei der von dem Zahnarzt W. in der Zeit vom 11.08.1992 bis
31.10.1994 durchgeführten vollprothetischen Neuversorgung hat es
sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt,
weil der mit ihr verfolgte Zweck einer auch den beruflichen
Erfordernissen Genüge leistenden prothetischen Neuversorgung auch
mit der von der Beklagten anerkannten und erstatteten
Alternativbehandlung zu erzielen gewesen wäre, die ausweislich des
unwidersprochen gebliebenen Vortrages der Beklagten lediglich
Kosten in Höhe von insgesamt 5.005,74 DM verursacht und eine
Versorgung mit 4 Implantaten nebst einer Totalprothese mit 5 Stegen
beinhaltet hätte.

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Nach den sachlich fundierten und überzeugenden, insbesondere
auch nachvollziehbar begründeten Ausführungen des
erst-instanzlichen Sachverständigen Dr. M. hat das Landgericht zu
Recht angenommen, daß der vom Kläger seit 1988 getragene totale
Oberkieferzahnersatz eine medizinisch notwendige und ausreichende
Versorgung darstellte, so daß bei der Behandlung ab 1992 jedenfalls
unter medizinischer Sicht zur Herbeiführung bzw. Erhaltung eines
zufriedenstellenden Gebißstatus jedenfalls nicht mehr erforderlich
war, als die von der Beklagten anerkannte und erstattete Leistung
auf eine alternative Versorgung mit 4 Implantaten und einer
Prothese mit 5 Stegen. Eine umfassendere Versorgung mit Implantaten
war - auch unter Berücksichtigung des vom Kläger wiederholt
hervorgehobenen Gesichtspunktes einer angeblichen
Geschmacksverminderung - nicht erforderlich. Der Sachverständige
hat sich eingehend mit diesem Vorbringen des Klägers
auseinandergesetzt und hierzu ausgeführt, daß die
Geschmacksrezeptoren der Zunge im Bedarfsfall die Aufgabe und
Funktion der Geschmacksrezeptoren des Oberkiefers übernehmen. In
diesem Zusammenhang hat er zusätzlich darauf hingewiesen, daß bei
Durchführung der von der Beklagten beglichenen
Behandlungsalternative durch die damit verbundene Skelettierung des
abnehmbaren Zahnersatzes ca. 60 % der Gaumenschleimhaut ohnehin
unbedeckt geblieben und deshalb in der Lage gewesen wären, die
entsprechende Geschmacksfunktion zu übernehmen.

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Soweit der Kläger nunmehr in 2. Instanz vorwiegend behauptet,
die alte Prothese habe bei ihm starken Würgereiz ausgelöst und auch
im Hinblick hierauf sei eine umfassende Implantatversorgung im
durchgeführten Maße erforderlich gewesen, ist zu berücksichtigen,
daß der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen hat, daß
der Kläger den alten Zahnersatz seit 1988 bis 1992 getragen hat und
irgendwelche Probleme mit der Prothese den dem Sachverständigen
vorliegenden bzw. vom behandelnden Zahnarzt übermittelten
Unterlagen nicht zu entnehmen waren. In diesem Zusammenhang hat der
Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen, daß er beim
behandelnden Arzt die Behandlungsunterlagen ab 1988 angefordert
hat, ihm jedoch lediglich Unterlagen aus dem Zeitraum 1992 bis
1996, also ab Beginn der vorliegenden streitbefangenen Behandlung
zugesandt worden sind. Wenn also hinsichtlich der Behandlung ab
1992 jedenfalls aus den Unterlagen des behandelnden Arztes keine
Anhaltspunkte für vom Patienten - Kläger - geklagten Würgereiz zu
entnehmen sind, so spricht dies indiziell dafür, daß auch in der
Zeit davor seitens des Klägers über solche Beschwerden nicht
geklagt worden ist. Es erübrigte sich auch insoweit eine ergänzende
Befragung des erstinstanzlichen Sachverständigen. Dagegen, daß die
alte, ab 1988 getragene Prothese beim Kläger zu gravierendem
Würgereiz geführt hat, spricht bereits der Umstand, daß der Kläger
diese Prothese immerhin 4 Jahre lang getragen hat, was kaum möglich
gewesen wäre, wenn er tatsächlich ständigen Würgereiz verspürt
hätte. Dem Gutachten des Sachverständigen sind auch keine
Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, daß die von der Beklagten
beglichene Alternativversorgung entsprechenden Würgereiz ausgelöst
hätte. Wenn schon der Kläger den alten vollprothetischen Zahnersatz
über 4 Jahre lang toleriert hat, ohne daß insoweit entsprechende
Klagen zu verzeichnen sind, so spricht nichts dafür, daß die von
der Beklagten anerkannte Alternativbehandlung mit 4 Implantaten
nebst einer Totalprothese mit 5 Stegen geeignet gewesen wäre,
solchen ständigen Würgereiz auszulösen. Der Kläger hat hierfür auch
keine tatsächlichen Anhaltspunkte vorgetragen, so daß sich eine
ergänzende Befragung des erstinstanzlichen Sachverständigen auch
insoweit erübrigte.

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Der Kläger kann sich auch nicht auf den erstinstanzlichen
Vortrag der Beklagten berufen, wonach bei Unterstellung der
durchgeführten Versorgung als medizinisch notwendig ein tariflicher
maximaler Erstattungsanspruch in Höhe von 9.421,32 DM entstanden
wäre, nach Maßgabe welchen Betrages der Kläger unter
Berücksichtigung der von der Beklagten geleisteten Zahlung den mit
der Berufung nur mehr geltend gemachten Betrag von 4.387,85 DM
berechnet. Voraussetzung hierfür wäre nämlich, daß die tatsächlich
durchgeführte Versorgung medizinisch notwendig war. Dies war sie
jedoch nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen gerade nicht,
weil sowohl bei Berücksichtigung des behaupteten Würgereizes als
auch der angeblichen Geschmacksverminderung die umfassende
Implantatversorgung nicht für medizinisch erforderlich erachtet
werden konnte. Demzufolge liegt entgegen der Ansicht des Klägers
kein Fall des § 5 Abs. 2 AVB vor. Diese Bestimmung trifft nur den
Fall, daß eine Heilbehandlung im Sinne von § 1 das medizinisch
notwendige Maß übersteigt, in welchem Fall der Versicherer seine
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann.
Vorrangig ist demgegenüber jedoch die Bestimmung des § 1 AVB zu
berücksichtigen, wonach Versicherungsfall - nur - die medizinisch
notwendige Heilbehandlung ist. Fehlt es mithin an einer medizinisch
notwendigen Heilbehandlung, so stellt sich die Frage einer
Übermaßbehandlung, also einer über das medizinisch notwendige Maß
hinausgehenden Behandlung gar nicht erst. So ist es hier. Die
durchgeführte Behandlungsmaßnahme konnte nicht für medizinisch
notwendig erachtet werden, wie der erstinstanzliche Sachverständige
nachvollziehbar und überzeugend dargelegt hat. Erstattungsfähig ist
demgemäß nur die von der Beklagten anerkannte und vom
Sachverständigen für medizinisch ausreichend erachtete
Alternativversorgung, deren hypothetische Kosten die Beklagte
unstreitig in Höhe von 4.803,43 DM unter Berücksichtigung des
Selbstbehaltes des Klägers und eines Beitragserstattungsbetrages
aus 1993 beglichen hat.

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Nach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des
§ 97 ZPO zurückzuweisen.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht
auf §§ 708 Zif. 10, 713 ZPO.

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Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers:

13

4.387,85 DM