Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1995-12-21, Aktenzeichen 5 U 94/94
ECLI:DE:OLGK:1995:1221.5U94.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d

2

Die am 17.06.1945 geborene Klägerin ist bei der Beklagten
privatkrankenversichert nach den Tarifen 45 A, 45 Z, 20 C und 20
K.

3

Seit Oktober 1990 befand sie sich - ebenso wie ihr Ehemann - in
laufender Behandlung bei dem Streithelfer. In dem Zeitraum bis
August 1992 stellte der Streithelfer ihr Honorarrechnungen über
insgesamt 35.471,00 DM aus, wovon 29.724,00 DM auf Diagnostik und
Therapie einer von insgesamt ca. 9.000,00 DM auf Labordiagnostik,
4.960,00 DM auf Rezepturen und 776,00 DM auf sonstige
Behandlungsmittel entfielen.

4

Als Diagnosen werden in den Rechnungen aufgeführt:

5

LWS-HWS-Syndrom, Ein- und Durchschlafstörungenen, akute
Periarthritis hum.scapul. links und rechts - Rechnung vom
01.02.1991

6

HWS-LWS-Syndrom, psychisch vegetative Dystonie, Ein- und
Durchschlafstörungen: Rechnung vom 20.03.1991 über 4.136,00 DM,

7

HWS-LWS-Syndrom, psychisch vegetative Dystonie, Ein- und
Durchschlafstörungen - Rechnung vom 28.03.1991 über 681,93 DM für
Laboruntersuchungen;

8

HWS, LWS-Syndrom, Ein- und Durchschlafstörungen, psychisch
vegetative Dystonie, Untersuchung zum Ausschluß einer
Systemerkrankung, Rechnung vom 23.04.1991 über 868,93 DM für
Laboruntersuchungen

9

LWS-HWS-Syndrom, Ein- und Durchschlafstörungen, psychisch
vegetative Dystonie, Untersuchung zum Ausschluß einer
Systemerkrankung, Rechnung vom 12.07.1991 über 913,98 DM für
Laboruntersuchungen pp.

10

LWS-HWS-Syndrom, Ein- und Durchschlafstörungen, psychisch
vegetative Dystonie, Untersuchung zum Ausschluß einer
Systemerkrankung, Rechnung vom 05.07.1991

11

LWS-HWS-Syndrom, Ein- und Durchschlafstörungen, psychovegetative
Dystonie, Untersuchung zum Ausschluß einer Systemerkrankung,
Rechnung vom 20.08.1991

12

gleiche Diagnose in der Rechnung vom 13.11.1991

13

gleiche Diagnose in der Rechnung vom 04.02.1992

14

gleiche Diagnose in der Rechnung vom 23.03.1992

15

gleiche Diagnose in der Rechnung vom 06.05.1992

16

gleiche Diagnose und zusätzlich: zerebrale DBS, Polymyalgie
Rheumatica, Rechnung vom 22.06.1992 über 3.043,22 DM, davon
Laborkosten in Höhe von ca. 2.000,00 DM

17

gleiche Diagnose und zusätzlich: Kribbelparästhesien, Rechnung
vom 05.08.1992 über 4.821,31 DM, davon für Laboruntersuchungen in
Höhe von ca. 1.600,00 DM.

18

An Behandlungsmaßnahmen erfolgten eine Vielzahl von Injektionen,
chirotherapeutische Behandlung, krankengymnastische Behandlung,
Hypnose, fortlaufende Injektionen von Procain Meaverin,
Dauertropfinfusionen, Infiltrationsbehandlungen, Überdruckbeatmung
und Inhalationstherapie, Elektroneurographie,
Niederfrequenzbehandlungen, Reizstrombehandlungen,
Ultraschallbehandlungen, Grenzstrang-, Symphaticus- oder
Stellatumblockaden, alles jeweils fortlaufend, wobei die
Aufstellung nicht vollständig ist.

19

Bei der Beklagten stellten sich im Laufe der Zeit hinsichtlich
des Umfangs der Behandlung Zweifel an der medizinischen
Notwendigkeit ein. Mit Schreiben ihres Gesellschaftsarztes vom
03.01.1992 bat sie den Streithelfer und nachfolgend auch die
Klägerin um Vorlage von Behandlungsunterlagen zwecks Prüfung des
Umfangs der Leistungspflicht. Da dieser Bitte nach Ansicht der
Beklagten nicht in ausreichendem Maße nachgekommen wurde, nahm sie
zunächst eine Rechnungskürzung vor und teilte sodann der Klägerin
mit, daß die Rechnungen des Streithelfers im weiteren Verlauf von
der Erstattung ausgeschlossen würden. Hierzu bezog sie sich auf § 5
Abs. 1 c AVB. Entsprechende Mitteilungen ergingen an weitere bei
der Beklagten versicherte Patienten des Streithelfers.

20

Gegen den Rechnungsausschluß, richtet sich die Klage der
Klägerin, mit welcher sie die Feststellung der Unwirksamkeit des
Rechnungsausschlusses begehrt.

21

Sie hat die Auffassung vertreten, daß der Ausschluß schon
deshalb unwirksam sei, weil § 5 Nr. 1 c) AVB gegen §§ 3, 9 AGB
verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem
Streithelfer sei keine Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich
habe es an einem abgestuften Verhalten gefehlt. Es sei unzulässig,
ohne vorherige Warnung sofort mit dem Ausschluß zu reagieren. Sie
hat beantragt,

22

23

festzustellen, daß der mit Schreiben
der Beklagten vom 23.10.1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen des
Arztes Dr. med. F. B. unwirksam sei.

24

Die Beklagte hat beantragt,

25

26

die Klage abzuweisen.

27

Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen
Ausführungen verteidigt und darauf hingewiesen, daß der
Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten von über
770.000,00 DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei eine
eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die Rechnungen seien
durchweg nicht prüffähig.

28

Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993
festgestellt, daß die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht
berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche
Behandlungen durch den Arzt Dr. med. F. B. wegen des von ihr unter
dem 23.10.1992 mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen dieses
Arztes von der Erstattung abzulehnen, weil es an einem abstuften
Vorgehen gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst von der ihr
durch § 5 Nr. 2 ihrer AVB eingeräumten Befugnisse Gebrauch machen
müssen.

29

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint,
der Ausschluß stelle eine angemessene und zur Wahrung der Belange
der Versichertengemeinschaft auch notwendige Reaktion auf
untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde Übermaßbehandlung
des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer gütlichen
Einigung mit Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der
Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991
gehalten. Seine Liquidationen seien in einer Vielzahl von Fällen
einer medizinischen Begutachtung unterzogen worden. In keinem Fall
habe eine Liquidation der Prüfung standgehalten. Es habe sich
herausgestellt, daß der Streithelfer eine geradezu ausufernde,
medizinisch nicht notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte
auch für die Behandlung der Klägerin. Ein anderer Versicherer, die
DeBeKa, habe gleiches festgestellt.

30

Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig, weil die
Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien.

31

Sie beantragt,

32

33

unter Abänderung des angefochtenen
Urteils die Klage abzuweisen.

34

Die Klägerin beantragt,

35

36

unter Zurückweisung der Berufung

37

38

1.

39

40

festzustellen, daß die Beklagte
verpflichtet sei, ihr Versicherungsleistungen für Behandlungen
durch Dr. F. B. zu gewähren,

41

42

2.

43

44

hilfsweise festzustellen, daß die
Beklagte nicht berechtigt sei, ihr Leistungen auf Rechnungen von
Dr. F. B. zu verweigern,

45

46

3.

47

48

hilfsweise nach Maßgabe des
angefochtenen Urteils zu erkennen,

49

50

4.

51

52

höchst hilfsweise nach Maßgabe des
ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,

53

54

5.

55

56

die Revision zuzulassen.

57

Sie hat geltend gemacht, die Beklagte als Marktführer der
deutschen Krankenversicherer bezwecke lediglich, den Arzt ihres
Vertrauens davon abzuhalten, ihr und anderen Patienten die
notwendige Behandlung zuteil werden zu lassen. Sie habe deshalb
ohne stichhaltige rechtliche Gründe und ohne sonstige Notwendigkeit
in vielen Fällen ärztliche Berichte des Streithelfers angefordert.
Der Streithelfer habe dem schon deshalb nicht nachkommen können,
weil er andernfalls seine Praxis aus Zeitgründen nicht
ordnungsgemäß betreiben könne. Es sei richtig, daß die
Liquidationen des Streithelfers überdurchschnittlich hoch seien;
dies beruhe indessen darauf, daß der Streithelfer überwiegend
mehrfach erkrankte Personen behandele, denen anderweitig nicht
geholfen werde. Der Streithelfer habe sie so behandelt, wie es
medizinisch notwendig sei. Er habe auch korrekt abgerechnet. Er sei
berechtigt, Laborleistungen wie eigene ärztliche Leistungen zu
liquidieren. § 5 Nr. 1 c) AVB sei wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9
AGBG unwirksam. Im übrigen liege aber auch kein wichtiger Grund im
Sinne der Vorschrift vor. Sie bestreite, daß der Streithelfer in
anderen Fällen nicht ebenso korrekt verfahren sei wie bei ihr. Die
Beklagte könne sich aber auch auf andere Behandlungsfälle gar nicht
berufen, weil diese für sie, die Klägerin, schon aus
datenschutzrechtlichen Gründen einer Überprüfung nicht zugänglich
seien. Schließlich verteidigt sie das angefochtene Urteil.

58

Der Streithelfer beantragt,

59

60

die Berufung zurückzuweisen und im
Unterliegensfalle die Revision zuzulassen.

61

Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
als richtig und notwendig.

62

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die von den Parteien und dem Streithelfer im Berufungsrechtszug
gewechselten Schriftsätze verwiesen.

63

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen
Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Dr. med. H.. Wegen
des Ergebnisses wird auf das schriftliche Gutachten vom 26.
September 1994 sowie die Anhörung des Sachverständigen in dem
Senatstermin vom 9. März 1995 verwiesen.

64

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

65

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

66

I.

67

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht
zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines
Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb
insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse
besteht, woran die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen
zweifelt, mag offen-bleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte
Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW
1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,
wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht
gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen
werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

68

II.

69

Die in § 5 (1) c) AVB = MB/KK zugunsten des Versicherers
vorgesehene Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder
überraschend (§ 3 AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat
schließt sich der Auffassung der Gerichte an, die die Klausel
bisher für wirksam erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu
problematisieren (vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf
sowie Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG
München VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Se-nat, recht
und schaden 1990, 135).

70

1.

71

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesgerichtshof hat
eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die
Klausel nach den Umstän-den so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit
ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam
ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH
NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der
durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit
sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen
Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der
Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen
Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine
Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär
begrenzt.

72

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf
die in § 4 (2) AVB = MB/KK vereinbarte Freiheit des Versicherten,
unter den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen,
überraschend im Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann
vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich
aus der Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos
unterwirft, indem er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen
Arztes ungeprüft erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos
hinnimmt.

73

Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt
es für § 3 AGBG nicht an.

74

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Be-nachteiligung
gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

75

a)

76

Allerdings kann sich eine unangemessene Benach-teiligung
ergeben, wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder
undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der
Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten
vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann,
unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu
Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese
Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von
vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich
danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der
Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher
substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese
Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den
Ver-sicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine
Klarheit insoweit weder möglich noch zu Wahrung der Rechte des
Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende
Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann,
schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen
dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd
(Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei
Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die
Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen,
die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine
weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem
Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung
einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar
sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2
MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der
Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich
möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den
behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der
Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die
allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten
und Krankenhäusern hinnehmbar.

77

b)

78

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §
5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart
eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl.
dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag
bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist
ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die
Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt.
Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe
des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien
Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1
MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die
Wahl auf approbierte und niedergelassene Ärzte begrenzt ist. Im
übrigen wird ein verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise
aner-kennen, daß ein Versicherer nicht jedwedes, seinen
wohlverstandenen Interessen gröblich zuwiderlaufendes Verhalten
eines Arztes hinzunehmen verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2)
MB/KK sind diese Interessen allein nicht hinreichend geschützt,
denn hierdurch ist lediglich geregelt, wie im Einzelfall eines
Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu verfahren ist.

79

III.

80

Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus
wichtigem Grund von der Erstattung ausge-schlossen.

81

1.

82

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders
schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen
Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine
Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die
Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und
kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl.
OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf
angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG
Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der
Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das
wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die
Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend
diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des
Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers
erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das
Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer
zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK
Anm. 4).

83

2.

84

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben.Der
Streithelfer hat - wie noch darzulegen sein wird - wiederholt und
in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei
denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange
den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der
Versicherer gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter
Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner
fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem die
Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer Vielzahl von
Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte,
eine Änderung zu erwirken, hat sie berechtigterweise von § 5 (1) c)
MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat
sie sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers
bei der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines anderen
Versicherers (Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht
zu beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf
anderweitig festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht
abzuwarten, bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche
Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem
Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den
Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er
rechtmäßig war, insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl.
OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn
dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung Gesundheitsdaten
anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.
Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein
Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder
im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von §
5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der
Versicherungsnehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen,
ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, son-dern nur darauf,
ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den
Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung
bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den
Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur
Begründung heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt
war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum
Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu
beeinflussen.

85

3.

86

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der
Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es die
Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren
gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle
mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale
Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl die Beklagte als auch die
Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen
erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und
Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist
ein abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige
Änderung des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger
Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt
des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithel-fer
hatte sowohl die Art seiner Rechnungserstellung als auch den von
ihm betriebenen Behandlungsaufwand (insbesondere die
Labordiagnostik) als richtig und notwendig verteidigt, was er auch
prozessual nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage
würde es bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das
Mittel der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu
verweisen, zumal in diesen Fällen eine gerichtliche
Auseinandersetzung darüber, ob das Verhalten des Streithelfers
gerechtfertigt war, mit einiger Sicherheit zu erwarten gewesen
wäre.

87

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. steht auch im
vorliegenden Fall zur Überzeugung des Senats fest, daß der
Streithelfer in medizinisch nicht vertrebarer und nicht
gerechtfertigter Weise Übermaßbehandlung betrieben hat und
demzufolge seine Rechnungen unangemessen überhöht waren.
Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme - und hierzu
gehören auch Diagnosemaßnahmen - nur dann, wenn es nach den
objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen
Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als
medizinisch notwendig anzusehen. Gegen diese Grundsätze hat der
Streithelfer nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H.
umfänglich verstoßen.

88

Schon an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, daß die
gutachterlichen Feststellungen des Sachverständigen nicht deshalb
in Frage zu stellen sind, weil er die Klägerin - anders als in
anderen Fällen weiterer Patienten des Streithelfers - nicht selbst
untersucht hat. Ausweislich der vorgenannten Formel war es seine
Aufgabe, die Notwendigkeit bzw. Angemessenheit der
Behandlungsmaßnahmen des Streithelfers zum Zeitpunkt ihrer
Durchführung zu beurteilen. Das konnte er anhand der
Behandlungsdokumentation und Behandlungsunterlagen ohne eigene
Untersuchung, wie er auch im Termin anläßlich seiner Anhörung vor
dem Senat klargestellt hat. Denn er hatte auf der Grundlage der
damals von der Klägerin gegenüber dem Streithelfer geklagten
Beschwerden, der von diesem daraufhin zu erhebenden und tatsächlich
erhobenen Befunde die Notwendigkeit der abgerechneten
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu überprüfen. Hierzu
bedurfte es nicht zwingend einer eigenen Untersuchung durch den
Sachverständigen, zumal die Klägerin nach ihrer eigenen Bekundung
im Termin vor dem Senat derzeit - ihrer Ansicht nach aufgrund der
Behandlung durch den Streithelfer - vergleichsweise beschwerdefrei
ist, so daß eine nunmehrige Untersuchung keine zwingenden
Anhaltspunkte und Rückschlüsse auf ihren gesundheitlichen Zustand
zur Zeit der Behandlung durch den Streithelfer zugelassen
hätte.

89

4.

90

Nach den Ausführungen des Sachverständigen in seinem
schriftlichen Gutachten vom 26.09.1994 wie auch anläßlich seiner
mündlichen Anhörung vor dem Senat am 09.03.1995 ist die gesamte
Behandlung durch den Streithelfer unter mehreren Gesichtspunkten zu
beanstanden, die sich wie folgt zusammenfassen lassen:

91

Als erstes rügt der Sachverständige überzeugend zu umfangreiche
Diagnostik ohne entsprechende Krankheitssymptomatik. Dieser Vorwurf
wiederholt sich in sämtlichen Parallelfällen. Hierzu hat der
Sachverständige auch im vorliegenden Fall nachvollziehbar
ausgeführt, die Labordiagnostik sei unvertretbarerweise nicht
stufenförmig, sondern in Form einer sogenannten Flöte erfolgt,
wobei einige Untersuchungen unsinnig gewesen seien wie zum Beispiel
ein HbA 1-Untersuchung bei einem Nichtdiabetiker oder aber
Tumor-Marker als Screening-Untersuchung, die mangels entsprechende
Symptome oder sonstiger Befunde in keiner Weise indiziert gewesen
seien, da der Streithelfer keine Veranlassung gehabt habe, insoweit
pathologischen Werten nachforschen zu müssen. Hierzu hat er ferner
Schilddrüsenparameter als Screeninguntersuchungen genannt sowie des
weiteren wiederholte Untersuchungen auf Hepatitis-Antigene, ohne
daß zwischenzeitlich insoweit eine Erkrankung aufgetreten wäre. Als
weiteres Beispiel hat der Sachverständige angesichts normaler
Leberwerte die Untersuchung der Cholinesterase bezeichnet sowie die
IgE-Untersuchung ohne entsprechende Allergieanamnese. Daß die
Labordiagnostik nicht unter dem Gesichtspunkt konkreter
Verdachtserwägungen erfolgte, sondern buchstäblich "ins Blaue
hinein" zeigt der in den Rechnungen wiederholt auftauchende
Vermerk: "Untersuchung zum Ausschluß einer Systemerkrankung", wobei
auch die zusätzlich angeführten, sich immer von neuem
wiederholenden Verdachtsdiagnosen auf einen fehlenden Bezug zur
konkreten gesundheitlichen Situation der Klägerin schließen lassen,
obwohl Verdachtsdiagnosen jedenfalls nach einiger Zeit bestätigt
oder ausgeschlossen werden können. Im Zusammenhang hiermit hat der
Sachverständige - auch dies wiederum hier wi in sämtlichen weiteren
beim Senat anstehenden Verfahren - die häufigen und schnellen
Wiederholungslaboruntersuchungen gerügt, die größtenteils nicht
veranlaßt gewesen seien, weil bei der voraufgegangenen, ohnehin
überzogen umfangreichen Laborunterdiagnostik kein pathologischer
Befund erhoben worden und demzufolge eine weitere Untersuchung
unter Kontrollgesichtspunkten nicht angezeigt war. Als Beispiel
hierfür hat der Sachverständige wiederholte Rachenabstriche,
Stuhluntersuchungen, Dopplergefäßuntersuchungen sowie
Ultraschalluntersuchungen des Abdomen genannt. Überflüssig bzw.
sachlich nicht vertretbar waren nach der überzeugenden Ansicht des
Sachverständigen auch weitere Untersuchungen, die jedenfalls in
Verbindung mit der durchgeführten Therapie nicht erforderlich
waren, wie z.B. wiederholte Blutgasanalysen vor und nach
durchgeführter Sauerstofftherapie.

92

Als weitere gravierende Beanstandung hat der Sachverständige
unvollständige sowie nachgeschobene Diagnosen/Verdachtsdiagnosen
genannt, die aus den Befunden der Behandlungsdokumentation nicht
nachvollziehbar sind oder aber eine Pseudodiagnose darstellen, wie
zum Beispiel die in der Behandlungsdokumentation häufig
wiederkehrende Angabe: "Zum Ausschluß einer Systemerkrankung" oder
aber reine Labordiagnosen ohne pathologische Bedeutung, wiederholte
umfangreiche Untersuchungen ohne jegliche konkrete
Diagnosestellung, denn die Pseudodiagnose "zum Ausschluß einer
Systemerkrankung" kann in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen
nicht als echte Verdachtsdiagnose gewertet werden, welche
Veranlassung zu weiterführenden Untersuchungsmaßnahmen hätte geben
können. Auch Symptome und Beschwerden, die Veranlassung zu einer
solchen hypothetischen Verdachtsdiagnostik hätten geben können,
sind aus den Behandlungsunterlagen nicht ersichtlich, wie der
Sachverständige ebenfalls zutreffend ausgeführt hat. Darüberhinaus
hat Dr. H. nachvollziehbar dargelegt, daß die vom Streithelfer
durchgeführte Therapie ebenfalls außerordentlich umfangreich war
und nicht in Zusammenhang gebracht werden kann mit der
tatsächlichen gesundheitlichen Situation der Klägerin, die weder zu
ständiger umfassender Labordiagnostik Veranlassung gegeben habe
noch auch zur Durchführung einer Umfangstherapie mit umfänglichen
Infusionsbehandlungen und Injektionsbehandlungen nebst einer
Vielzahl von weiteren Maßnahmen, die aus den Rechnungen ersichtlich
sind sowie auch der Rezeptierung von Medikamenten wie zum Beispiel
Ferrofolsan oder Cytobion, für deren Erforderlichkeit entsprechende
Indikationen fehlten. Wiederholt hat der Sachverständige die
Diskrepanz zwischen umfangreicher Therapie und fehlender
verifizierbarer Indikation nach Symptomen und Krankheitsbild
hervorgehoben, die sich nach seinen weiteren gutachterlichen
Ausführungen ohne weiteres verifizieren lassen und für die
insbesondere auch die sehr allgemein gehaltenen Diagnoseangaben in
den Rechnungen des Streithelfers sprechen, bei denen immer wieder
die vegetative Dystonie sowie Ein- und Durchschlafstörungen
auftauchen, die eher an psychische, denn an somatische Ursachen
denken lassen.

93

Die gesamten vorstehenden Beanstandungen hat der Sachverständige
anläßlich seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat bestätigt und
sich dabei auch mit den Einwänden der Klägerin und des
Streithelfers nachvollziehbar und überzeugend auseinandergesetzt.
So hat der Sachverständige dargelegt, daß der Streithelfer schon
auf der Grundlage einer fachlich nicht gerechtfertigten
Therminologie medizinisch nicht erforderliche Diagnostikmaßnahmen
eingeleitet habe. Als Beispiel hat er unter anderem den sowohl aus
der Dokumentation der Klägerin als auch aus der ihres Ehemannes
(mit der gleichzeitigen Erörterung von dessen Befunden hat sich die
Klägerin vor Anhörung des Sachverständigen ausdrücklich
einverstanden erklärt) wiederholt ersichtlichen "akuten Abdomen"
genannt, welches nach dem Sachverständigen nur für bestimmte
Zustände des "akuten Bauchs" wie Ileus pp angebracht ist, die dann
eine unverzügliche Abklärung innerhalb allenfalls einer Stunde und
häufig in einer Klinik erfordert, wohingegen die vom Streithelfer
in diesen Fällen durchgeführte Sonografie und
Ultraschalluntersuchung zur Abklärung eines akuten Abdomens nur
sehr bedingt geeignet und ohne nachfolgenden Einsatz zuverlässiger
Mehtoden abzulehnen ist. Der Richtigkeit dieser Ausführungen des
Sachverständigen hat sich auch der Streithelfer nicht verschließen
können, der im mündlichen Anhörungstermin in diesem Punkt dazu
übergegangen ist, seine Verdachtsdiagnose des "akuten Abdomens" auf
die eines "subakuten Abdomens" zu reduzieren.

94

Auch die in der Behandlungsdokumentation des Streithelfers
bezüglich nahezu aller Patienten auftauchende Diagnose einer
"Dysbiose des Darms" hat nach den Ausführungen des Sachverständigen
keinerlei Krankheitswert und löst auch keinen Behandlungsbedarf
aus.

95

Einen Schwerpunkt der Kritik an der Behandlung der Klägerin
sieht der Sachverständige hier wie in allen anderen Fällen in der
Nichtbeachtung der gebotenen Stufendiagnostik. Nach seinen
Ausführungen hat der Streithelfer bei sämtlichen Patienten - auch
bei der Klägerin - stets ein sehr erweitertes umfassendes Spektrum
prüfen lassen, weit über das Grundspektrum hinaus, obwohl dazu nach
der konkreten Situation - auch der Klägerin - keine Veranlassung
bestand, weshalb gemäß den Ausführungen des Sachverständigen gegen
den Grundsatz verstoßen wurde, daß alle Diagnostik ausschließlich
der Therapie zu dienen hat. Der Sachverständige hat dies
anschaulich erläutert mit den zum Beispiel am 16. August 1991 zum
wiederholten Male durchgeführten Stuhluntersuchungen. Hierzu hat er
ausgeführt, schon am 15. Februar und 13. Mai seien
Stuhluntersuchungen durchgeführt worden, aber nicht nur auf
bestimmte Viren und Keime, wozu angesichts angeblich laufend
weicher Stühle noch Veranlassung bestanden haben könnte, sondern
zugleich noch im Rahmen 12 weiterer Untersuchungen auf andere
Viren, für deren Vorhandensein nach der Symptomatik nicht die
geringsten Anhaltspunkte bestanden hätten. Shigellen, Salmonellen,
Candida seien zum Beispiel bei den ersten Untersuchungen nie
festgestellt worden, weshalb diesbezüglich erneute wiederholte
Untersuchungen nicht vertretbar gewesen seien. Wiederholte
bakteriologische Untersuchungen seien deshalb in keiner Weise
angezeigt und deshalb auch nicht zu vertreten gewesen. Daß diese
nicht aufgrund spezifischer Symptomatik, sondern ohne konkrete
Veranlassung und auch ohne bestimmte therapeutische Zielrichtung
erfolgt seien, folge auch daraus, daß die Behandlung der
angeblichen Darmerkrankungen in verschiedenen Fällen, unter anderem
auch dem der Klägerin, ganz "uniform" erfolgt sei, trotz einer sehr
differenzierten Diagnostik. Demgegenüber entspreche es
medizinischer Standardbehandlung, bei derartiger Diagnostik die
entsprechende Stuhluntersuchung auf pathogene Keime vornehmen zu
lassen. Wenn solche nicht vorlägen, bestehe keine Veranlassung zu
weiteren in diese Richtung zielenden Diagnosemaßnahmen.
Umfangreichere Untersuchungen seien nur bei immer wieder von neuem
auftretenden Störungen im Darmbereich geboten, wobei dann aber auch
eine gezielte Medikation angezeigt sei, bei der desweiteren auch
durch Einzellaboruntersuchungen auf pathogene Keime erneut
nachgeprüft werden müsse, ob die Medikamente angeschlagen
hätten.

96

Diesen Erfordernissen habe die ausufernde Diagnostik des
Streithelfers nicht entsprochen.

97

Das Gebot einer angemesssenen Stufendiagnostik habe der
Streithelfer nicht nur bei der Klägerin, sondern auch bei weiteren
Patienten, unter anderem auch bei dem Ehemann der Klägerin nicht
berücksichtigt. Statt dessen habe er stets ein erweitertes Spektrum
prüfen lassen, weit über das Grundspektrum hinaus, dazu noch
wiederholt, obwohl hierzu nach der konkreten Situation der
jeweiligen Patienten keine Veranlassung bestanden habe.

98

Des weiteren hat der Sachverständige bei seiner mündlichen
Anhörung in nachvollziehbarer und überzeugender Weise erläutert,
daß sowohl bei der Klägerin als auch bei anderen Patienten
zahlreiche reine Verdachtsdiagnosen nur nachträglich nachgeschoben
worden sind, obwohl sie keiner konkreten Symptomatik zuzuordnen
gewesen seien und auch in der Behandlungsdokumentation nicht
auftauchten, ferner nicht mit den hierfür zur Verfügung stehenden
Untersuchungsmethoden geprüft worden seien und insbesondere auch
nicht mit gezielter Therapie behandelt worden seien. Als Beispiel
hierfür hat er Pankreatitis, Gastritiden, Hyperlipidamie, neuralgia
rheumatica und Borreliose aufgeführt. Als nicht angezeigt hat der
Sachverständige unter anderem auch die Tumormarker als
Screeninguntersuchung bezeichnet, für die keine Veranlassung
bestanden habe, weil die Klägerin in anderweitiger
Nachsorgebehandlung nach Krebsoperation gewesen sei. Auch bei
seiner mündlichen Anhörung hat der Sachverständige die
Cholinesteraseuntersuchung trotz normaler Leberwerte als
unverwertbar bezeichnet, ferner die Untersuchung auf Immunglobuline
ohne Indikation, die IGE-Untersuchung ohne Allergieanamnese,
Blutgasanalysen vor oder nach wahrscheinlich durchgeführter
Sauerstofftherapie, immer wiederkehrende Rachenabstriche und
Stuhluntersuchungen sowie Dopplergefäßuntersuchungen und
Ultraschalluntersuchungen des Abdomens ohne vorliegende
pathologische Befunde.

99

Ferner zu beanstanden sind zu ausgedehnte Behandlungen, zum
Beispiel bei der Klägerin im orthopädischen Bereich. Hierzu hat der
Sachverständige überzeugend dargelegt, bei der Klägerin seien meist
unmittelbar aufeinanderfolgend Neuraltherapie, Chirotherapie,
Krankengymnastik, Reizstrom und Mikrowellenbehandlungen, sämtlich
an einem Tag, durchgeführt worden, ferner zum Teil sogar täglich,
weshalb sich die Frage stelle, ob der Erfolg dieser
Intensivbehandlung jemals überprüft worden sei oder ob sie nicht
sogar vielmehr der Klägerin eher geschadet habe. Jedenfalls sei sie
in diesem Umfang kaum vertretbar gewesen. Insgesamt hat der
Sachverständige die gesamten Vorwürfe überzogener bzw. medizinisch
nicht vertretbarer Behandlungen bei seiner mündlichen Anhörung
bestätigt, bei welcher er erneut auf die ausufernde Diagnostik, die
gänzlich unangebrachten Wiederholungsuntersuchungen bei negativen
Befunden der Voruntersuchungen, medizinisch nicht indizierte
Untersuchungen, fehlende Konvergenz zwischen Befunddokumentation
und Diagnosen und Behandlungskonzept, nachgeschobene
Verdachtsdiagnosen ohne entsprechende klinische Symptomatik und
entsprechende Behandlungsmaßnahmen hingewiesen und hieran auch auf
Einwände des Streithelfers hin in überzeugender Weise festgehalten
hat.

100

Die Stellungnahmen des Streithelfers, zum Beispiel im
Schriftsatz vom 23.02.1995 sind nicht geeignet, die Ausführungen
des Sachverständigen ernstlich in Frage zu stellen, weil sie am
Kern der vorliegenden Problematik vorbeigehen. So hat der
Streithelfer sich wiederholt mit der für die Beantwortung der
Beweisfragen nicht relevanten medizinisch- ethischen Frage
auseinandergesetzt, ob der Arzt sich aus Kostengründen
Beschränkungen auferlegen darf. Hierauf kommt es für die
Entscheidung des vorliegenden Falles sowie die Entscheidung der
Parallelfälle nicht an. Zu prüfen und zu entscheiden hatte der
Senat lediglich, ob der Streithelfer wiederholt eine medizinisch
nicht vertretbare Übermaßdiagnostik und -behandlung betrieben hat,
die weder im Interesse des jeweiligen Patienten noch in dem der
Versichertengemeinschaft steht. Eben dies hat aber die
Beweisaufnahme im vorliegenden Fall und auch in den Parallelfällen
ergeben.

101

Soweit der Streithelfer in seinen Stellungnahmen zum
Sachverständigengutachten die von ihm durchgeführte Labordiagnostik
unter Benennung nahezu sämtlicher Kapazitäten der Bundesrepublik
Deutschland dahingehend verteidigt, daß die jeweilige Maßnahme zur
Erreichung eines bestimmten Ziels bzw. zur Abklärung eines
bestimmten Befundes erforderlich sei, liegen auch diese
Ausführungen im Ergebnis neben der Sache. Entscheidend ist alleine,
ob insoweit aufgrund des Krankheitszustandes der Klägerin überhaupt
Veranlassung zur entsprechenden Diagnostik bestand. Der Arzt muß
nicht jedem entfernten Verdacht nachgehen. Es kommt in der Medizin
immer wieder vor, daß eine relativ geringfügige Verletzung oder
Erkrankung einen dramatischen Verlauf nimmt, der unter Umständen
hätte vermieden werden können, wenn sämtliche Mittel, wie zum
Beispiel insbesondere auch Kernspintomographie und
breitestgefächerte Labordiagnostik eingesetzt worden wären. Diese
Ausnahmesituationen rechtfertigen aber nicht den Schluß, daß
deshalb in jedem geringfügigen oder auch mittelschweren Fall solche
weitestgehenden Diagnostikmaßnahmen für erforderlich erachtet
werden können. Eine vergleichsweise banale oder geringfügige oder
auch mittel

102

schwere Symptomatik rechtfertigt eben nicht den Einsatz
sämtlicher internistisch zur Verfügung stehender
Erkenntnismöglichkeiten. Dies hat auch der Sachverständige
überzeugend und nachvollziehbar dargelegt. Diagnostik und Therapie
müssen sich im einzelnen Fall in Intensität und Umfang nach der
Schwere der Symptomatik und nach der akuten Situation richten.
Diesem Gebot der Verhältnismäßigkeit hat der Streithelfer in den
vom Sachverständigen dargelegten mannigfachen Punkten nicht
entsprochen, dies nicht nur im Fall der Klägerin nicht, sondern -
wie in den Parallelsachen auszuführen ist - in sämtlichen vom Senat
zu entscheidenden Fällen.

103

Zur Frage ob physikalische und /oder therapeutische Maßnahmen
des Streithelfers entgegen der Meinung des Sachverständigen
medizinisch indiziert waren, sieht sich der Senat nicht gehalten,
eine weitere Begutachtung zu veranlassen. Es mag sein, daß der
Streithelfer subjektiv von der Richtigkeit und Notwendigkeit seines
Handelns überzeugt war und ist. Darauf kommt es indessen nicht an.
Maßgebend ist, ob die Behandlungsmaßnahmen aus objektiver
ärztlicher Sicht vom Standpunkt ex ante medizinisch notwendig waren
(vgl. BGH VersR 1979, 221).

104

5.

105

Weder die Beurteilung durch den Sachverständigennoch durch den
Senat beruht - entgegen der Meinung des Streithelfers - auf einer
mangelnden Anerkennung sog. alternativer Behandlungsmethoden oder
Naturheilverfahren. Die Überdiagnostik und z.T. -therapie läßt sich
zweifelsfrei bereits feststellen, soweit der Streithelfer sog.
schulmedizinische Methoden, insbesondere die Labordiagnostik
angewandt hat.

106

6.

107

Der Senat hat in drei, vonVersicherungsnehmern gegen die Debeka
(5 U 80/94, 5 U 268/93 und 5 U 77/94) sowie von sechs
Versicherungsnehmern gegen die DKV geführten Prozessen (5 U 82/94,
5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 86/94, 5 U 93/94, 5 U 95/94), bei denen
es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK gestützten
Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung
geht, nach Einholung von Sachverständigengutachten teils krasse,
jedenfalls aber erhebliche Übermaßbehandlungen, insbesondere in
bezug auf die Labordiagnostik festgestellt, wobei die
Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist. Wegen
der Vielzahl der Fälle und des erklärten Willens des Streithelfers
sein Diagnose- und Therapieverhalten unverändert fortzuführen, muß
der Ausschluß insgesamt für gerechtfertigt erachtet werden.

108

Nach allem ist der Ausschluß der Rechnungen des Streithelfers
von der Kostenerstattung berechtigt, so daß auf die Berufung hin
die Klage abzuweisen war.

109

Zur Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung, da der
Rechtsstreit keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung aufwirft,
sondern die Entscheidung sich letztlich an den konkreten
Gegebenheiten des vorliegenden Einzelfalles sowie der Parallelfälle
orientiert. Außerdem hat der Bundesgerichtshof in seiner
Revisionsentscheidung über die eigene Klage des Streithelfers gegen
den Rechnungsausschluß in keiner Weise zum Ausdruck gebracht, daß
Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 51 c AVB
bestehen könnten.

110

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 100, 101 ZPO und die
Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Ziff.
10, 713 ZPO.

111

Berufungsstreit und Wert der Beschwer der Klägerin: 20.000,00
DM.