Landgericht Bonn (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-11-26, Aktenzeichen 9 O 230/09
ECLI:DE:LGBN:2009:1126.9O230.09.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 137.184,80 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 91.390,34 Euro seit dem 22.07.2009 und aus weiteren 45.794,46 Euro seit dem 26.09.2009 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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T a t b e s t a n d :

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Der Kläger nimmt die Beklagte aufgrund eines Krankenkostenversicherungsvertrages auf die Erstattung der Kosten für ambulante Behandlungen in Anspruch.

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Der am ##.##.19## geborene Kläger unterhält bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer #######-### eine Krankenkostenversicherung, in deren Rahmen für ambulante Heilbehandlungen Versicherungsschutz nach dem Tarif ### bei einer Selbstbeteiligung von 70,00 Euro pro Kalenderjahr besteht. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde. Wegen der Einzelheiten wird auf die zu den Akten gereichten Tarifbedingungen und Allgemeinen Versicherungsbedingungen Bezug genommen. Daneben unterhält der Kläger bei der Beklagten eine Pflegepflichtversicherung.

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Im März 20## stürzte der Kläger und zog sich durch Hirnblutungen massivste Hirnschäden zu. Seit seiner Entlassung aus dem Krankenhaus am ##.##.20## wird der Kläger, der in die Pflegestufe III eingeordnet wurde, zu Hause gepflegt. Der Kläger, der nicht mehr sprechen kann, wird künstlich über eine PEG-Sonde ernährt, er verfügt über einen suprapubischen Katheter und er ist harn- sowie stuhlinkontinent. Die Einstufung in die Pflegeversicherung erfolgte mit einem Pflegeaufwand von 363 Minuten pro Tag, wobei in diese u.a. 14 "Umlagerungen" als sog. "Panikpatient" 12 während des Tages und 2 während der Nacht mit je 2 Minuten eingerechnet wurden. Der Kläger ist Beatmungspatient; er bedarf wegen eines zusammenfallenden Lungenflügels zur Sicherstellung seines Überlebens einer assistierten Beatmung durch ein Heimbeatmungsgerät. Da stets das Risiko von Unregelmäßigkeiten bei der technischen Beatmung mit der Folge des Ausfalls der vitalen Funktionen des Klägers besteht, bedarf es einer durchgängigen 24-stündigen Überwachung der Beatmung durch fachkompetente, intensivmedizinisch ausgebildete Personen. Diese Überwachung nimmt derzeit die "K GmbH" aufgrund einer vertraglichen Übereinkunft vom ##.##.20## vor, wobei pro angefangene Stunde eine Entlohnung von 32,50 Euro vereinbart wurde, und daneben die Ehefrau des Klägers. Diese ist ausgebildete Krankenschwester und hat nach dem Unfall ihres Ehemanns zur Sicherstellung dessen bestmöglicher Pflege ihren Beruf aufgegeben. Grundsätzlich werden von den 24 Überwachungsstunden 16 Stunden von dem Beatmungsserviceunternehmen und 8 Stunden von der Ehefrau des Klägers übernommen. Den vertraglichen Selbstbeteiligungsbetrag für ambulante Leistungen hinsichtlich der Jahre 2008 und 2009 hat der Kläger bereits ausgeschöpft.

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Die Parteien führten vor der erkennenden Kammer unter dem Aktenzeichen 9 O 280/08 bereits einen Rechtsstreit über die aufgelaufenen, erheblichen Behandlungs- bzw. Pflegekosten für den Zeitraum bis November 2008. Das Verfahren wurde nach Zahlungen der Beklagten durch übereinstimmende Erledigungserklärungen mit anschließendem Kostenvergleich beendet. Die Beklagte erstattete – wenn auch erst im Verlaufe des Prozesses – die Kosten des Beatmungsservices als Kosten für Behandlungspflege aus der Krankenversicherung. Ferner erstattete sie aus der Pflegeversicherung Pflegeleistungen im Umfang von 4 Minuten für insgesamt 2 nächtliche Umlagerungen durch die Mitarbeiter des Beatmungsserviceunternehmens und im Umfang von 359 Minuten durch die Ehefrau des Klägers.

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Der Kläger trägt im Wesentlichen vor, die Bediensteten des Beatmungsserviceunternehmens erbrächten weiterhin 2 nächtliche Umlagerungen gegen 2 Uhr und 6 Uhr. Die restlichen Pflegeleistungen im Umfang von 359 Minuten, insbesondere die weiteren Umlagerungen, erfolgten durch seine Ehefrau, so dass die restliche Anwesenheitszeit der Mitarbeiter des Beatmungsserviceunternehmens als Behandlungskosten im Sinne des Krankenversicherungsvertrages einzustufen und entsprechend zu erstatten sei. Er ist der Ansicht, dass die Beklagte zur Erstattung der rechnungsmäßig belegten und mit der Klage begehrten Kosten des Beatmungsservices von insgesamt 137.184,80 € verpflichtet sei, da es sich bei den abgerechneten Maßnahmen um medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten handele.

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Der Kläger beantragt zuletzt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn die Kosten der Inanspruchnahme von Beatmungspflege als im Krankheitskostenversicherungsvertrag mit der Versicherungsnummer #######-### vereinbarte Kosten der Heilbehandlung zu erstatten, und zwar

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a) für Dezember 2008 in Höhe von 15.610,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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b) für Januar 2009 in Höhe von 15.318,23 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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c) für Februar 2009 in Höhe von 13.813,80 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

12

d) für März 2009 in Höhe von 15.813,85 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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e) für April 2009 in Höhe von 15.223,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

14

f) für Mai 2009 in Höhe von 15.610,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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g) für Juni 2009 in Höhe von 14.784,25 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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h) für Juli 2009 in Höhe von 15.399,48 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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i) für August 2009 in Höhe von 15.610,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit,

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte trägt im Wesentlichen vor, die Bediensteten des Beatmungsserviceunternehmens hätten zum Teil bis zu 10 nächtliche Umlagerungen und noch weitere – insoweit allerdings nicht näher bestimmte – reine Pflegeleistungen durchgeführt, so dass der tatsächliche Umfang der Behandlungspflege geringer sei als der mit den Rechnungsunterlagen geltend gemachte; insoweit versuche der Kläger, Grundpflegeleistungen als Behandlungspflege abzurechnen. Dies ergebe sich bereits aus den von dem Pflegedienst erstellten Vital- und Beatmungsprotokollen. Da die eingereichten Rechnungen daher falsch seien, seien diese auch noch nicht fällig. Die Behandlungsleistungen des privaten Beatmungsserviceunternehmens seien zudem gar nicht von dem vertraglichen Versicherungsschutz umfasst, da diese keine "ärztlichen Leistungen" darstellen würden. Selbst wenn eine Erstattungsflicht dem Grunde nach bestehe, sei diese der Höhe nach begrenzt; insoweit seien die Leistungen nur nach den GOÄ-Ziffern 427 bzw. 428 erstattungsfähig, so dass dem Kläger für die Überwachung des Beatmungsgeräts nur ein Betrag in Höhe von 20,10 Euro bzw. höchstens 29,49 Euro pro Tag statt der geltend gemachten 32,50 Euro pro Stunde zustehe.

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Der Beklagten ist die Klage am 21.07.2009 und die Klageerweiterung hinsichtlich der Buchstaben g) bis h) am 25.09.2009 zugestellt worden.

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Bezüglich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten, vorgetragenen Schriftsätze nebst Anlagen und auf das Sitzungsprotokoll vom 01.10.2009 Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die zulässige Klage ist begründet.

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Der Kläger hat einen Anspruch auf Ausgleichung der Kosten für die Inanspruchnahme der "K GmbH" entsprechend den von dieser ausgestellten Rechnungen für den geltend gemachten Zeitraum vom 01.12.2008 bis zum 31.08.2009 in Höhe von 137.184,80 Euro nach §§ 1, 192 VVG i.V.m. §§ 1 Abs. 1, Abs. 2, Abs. 3, 2 Abs. 1, 4 Abs. 1, Abs. 6 AVB der Beklagten i.V.m. den Bedingungen des Tarifs ###. Die geltend gemachten Überwachungskosten sind erstattungsfähig.

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Gemäß § 1 Abs. 2 S. 1 AVB der Beklagten ist ein Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Nach § 1 Abs. 1 lit. a) AVB erstreckt sich der Versicherungsschutz in der Krankheitskostenversicherung auf den Ersatz der Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich nach § 1 Abs. 3 S. 1 AVB aus dem Versicherungsschein, den späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Art und Höhe der Versicherungsleistungen folgen nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem vereinbarten Tarif mit den Tarifbedingungen. Nach § 4 Abs. 6 S. 1 AVB leistet die Beklagte im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.

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Hierbei ist als "medizinisch notwendige Heilbehandlung" im Sinne der Versicherungsbedingungen jegliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit hervorgerufen worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt (vgl. Prölss/Martin, Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, 27. Auflage, § 1 MBKK 94, Rn. 21 m.w.N.). Dem steht eine Tätigkeit, die auf die reine Verhinderung der Ausdehnung und Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist, gleich, wobei sich dies durch Auslegung der Versicherungsbedingungen ergibt (vgl. BGH, VersR 1996, 1224; Prölss/Martin, aaO). Nach eindeutiger, herrschender Meinung und Rechtsprechung sind Überwachungsmaßnahmen, die der Erhaltung der Vitalfunktionen der versicherten Person dienen, als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu bewerten (vgl. OLG Karlsruhe, NJW-RR 1998, 893; LG Dortmund, Urteil vom 12.07.2007, 2 O 323/06, zitiert nach juris; sowie VuR 2007, 399; vgl. auch Prölss/Martin, aaO). Davon ist auch hier auszugehen.

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Richtig ist, dass die die tarifliche Leistungszusage – Tarife ##, ## für ambulante Heilbehandlungen – nach Ziffer 2. und 3. für ambulante Heilbehandlungen grundsätzlich eine Erstattungsfähigkeit nichtärztlicher Leistungen nur in den dort aufgeführten, hier nicht einschlägigen Fällen vorsieht. Dies steht der Erstattungsfähigkeit der hier in Rede stehenden, überlebenswichtigen Überwachungsmaßnahmen bei dem Kläger nicht entgegen. Der Begriff der "ärztlichen Leistung" ist insoweit in einem weiten Sinne zu verstehen. Die vorliegend durch ausgebildete Fachkräfte und Intensivkrankenpfleger erbrachten Überwachungsmaßnahmen sind unter Berücksichtigung gerade der Sicherstellung der Vitalfunktionen und des Überlebens des Klägers durch seine durchgehende künstliche Beatmung gleich wie ärztliche Leistungen zu qualifizieren und die entsprechenden Kosten als notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen erstattungsfähig. Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Urteilsausführungen des Landgerichts Dortmund in einem vergleichbaren Fall (aaO).

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Eine weitergehende Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers einer privaten Krankheitskostenversicherung wäre im gegebenen Fall ansonsten wegen unangemessener Benachteiligung des Vertragspartners nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam, da dies zu einer Vertragszweckgefährdung führen würde, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB (LG, Dortmund, aaO). Mit einer Einschränkung der Leistung, wie dies von Beklagtenseite vertreten wird, würde der Vertragszweck ausgehöhlt und der Vertrag in Bezug auf das versicherte Risiko zwecklos werden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer bezweckt mit Abschluss eines Krankheitskostenversicherungsvertrages in erster Linie nämlich eine Abdeckung des Kostenrisikos, welches ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht. Diesem primären Ziel trägt der Versicherer grundsätzlich dadurch Rechnung, dass er den Bereich der ärztlichen Leistungen vollständig abdeckt und den Bereich der nichtärztlichen Leistungen unter den Vorbehalt weitergehender Vereinbarungen stellt. Für die lebensnotwendige Dauerbeatmung, die auf der Grundlage auch ärztlicher Anordnungen und medizinisch indizierter Maßnahmen durchgeführt wird, ist eine entsprechende Leistungspflicht zu bejahen. Dies gilt umso mehr, als es sich hier um eine zwingende medizinische Indikation zur Erhaltung der Vitalfunktionen des Versicherungsnehmers handelt. Es handelt sich dabei gerade um den Kernbereich des Risikos, das der Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenversicherung typischerweise durch den Versicherungsvertrag abgedeckt wissen möchte und dessen Ausgrenzung durch Tarifbedingungen den Zweck der Versicherung insgesamt in Frage stellte (LG Dortmund, aaO). Die Absicherung dieses Kostenrisikos ist anders als dasjenige für medizinische Randbereiche der Versicherung nach der Natur des Krankheitskostenversicherungsvertrages eine Kardinalpflicht des Versicherers, auf deren Bestand und Erfüllung der Versicherungsnehmer vertraut und auch vertrauen darf. Hierauf hat die Kammer bereits im Vorprozess die Beklagtenseite, insbesondere den alleinigen Sachbearbeiter und Terminsvertreter S, hingewiesen.

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Bei reinen Überwachungsmaßnahmen zur Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgerätes handelt es sich im Übrigen nicht um Leistungen der sog. Grundpflege, die dem Leistungsversprechen der ("gedeckelten") Pflegeversicherung unterfallen würden.

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Auch der Höhe nach sind die von der Beatmungsfirma dem Kläger gegenüber geltend gemachten und abgerechneten Überwachungsmaßnahmen von 137.184,80 Euro entstanden und zu erstatten. Die Kosten für die Anwesenheitszeit der Mitarbeiter des Beatmungsserviceunternehmens sind mit Ausnahme von 4 Minuten für 2 nächtliche Umlagerungen, die Grundpflegeleistungen darstellen, als Behandlungspflege durch die Beklagte zu erstatten.

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Insoweit hat der Kläger nachvollziehbar dargelegt, dass von dem Beatmungsservice vereinbarungsgemäß und zur Vereinfachung der monatlichen Abrechnungen "durchschnittlich" zwei Umlagerungen pro Tag zu je 2 Minuten in Ansatz gebracht und entsprechend abgerechnet wurden. Im Rahmen ihrer Anhörung durch das Gericht hat die Betreuerin und Ehefrau des Klägers insoweit auch glaubhaft angegeben, dass die Bediensteten des Beatmungsserviceunternehmens nur während der Nacht die beiden "Umlagerungen" des Klägers normalerweise gegen 2 Uhr und gegen 6 Uhr durchführten, während die restlichen Umbettungen von ihr vorgenommen würden. Teilweise seien durch den Beatmungsservice durchaus weniger "Umlagerungen" vorgenommen worden, teilweise etwas mehr erfolgt.

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Diese Abrechnung ist nicht zu beanstanden. Der Kläger hat insoweit anhand der eingereichten und nachvollziehbaren Vitalitäts- und Beatmungsprotokolle substantiiert dargelegt, dass es zwar einzelne Tage gibt, an denen die Mitarbeiter des Beatmungsservices drei nächtliche "Umlagerungen" durchführen. Jedoch ist dies der Ausnahmefall und es gibt demgegenüber sogar deutlich mehr Tage, an denen nur eine oder sogar gar keine nächtliche "Umlagerung" des Klägers notwendig ist. Es ergibt sich aus den Darlegungen und Belegen klar und deutlich, dass seitens der Bediensteten des Beatmungsserviceunternehmens durchschnittlich sogar etwas weniger als 2 nächtliche "Umlagerungen" erfolgten. Für die zunächst völlig unsubstantiierte Behauptung der Beklagten, dass zum Teil bis zu 10 nächtliche "Umlagerungen" erfolgt seien und insoweit eine falsche Abrechnung vorläge, findet sich in den vorliegenden Protokollen keinerlei Anhaltspunkt. Der spätere Vortrag im Schriftsatz vom 04.11.2009, die Berechnungen seien bereits deshalb falsch, weil an verschiedenen, jeweils benannten Tagen 3 nächtliche "Umlagerungen" durch die Mitarbeiter des Beatmungsservices erfolgt seien, ist gleichfalls unsubstantiiert und führt zu keiner anderen Beurteilung. Der Beklagten lagen sämtliche Abrechnungen und Vitalitätsprotokolle, die von Klägerseite zur Verfügung gestellt wurden, vor. Angesichts dessen und der Vielzahl der einzelnen Abrechnungspositionen war es für die Beklagte zumutbar, konkret im Einzelnen angebliche Falschberechnungen darzulegen und qualifiziert die Abrechnungen zu bestreiten. Daran fehlt es. Es geht nicht an, insoweit aus dem Zusammenhang gerissene Einzelpositionen bezüglich fraglicher "Mehrumlagerungen" zu beanstanden. Dies gilt umso mehr, da auch der von der Beklagten selbst in Auftrag gegebene Pflegesituationsbericht zu dem Ergebnis gelangt, dass von den Mitarbeitern des Beatmungsunternehmens nur zwei nächtliche Umlagerungen erfolgen. Die Beklagte hätte auf der Grundlage der Unterlagen darlegen müssen, ob und inwieweit der zu erstattende Betrag bei einer konkreten Berechnung mit den tatsächlich erfolgten Umlagerungen entgegen dem klägerischen Vortrag insgesamt monatlich geringer gewesen wäre. Dies ist nicht geschehen. Der daneben erhobene pauschale Vorwurf, von Klägerseite sei vorsätzlich falsch abgerechnet worden ist weder sachlich begründet noch wird er der persönlichen und prozessualen Situation des Klägers gerecht. Dies hat die Kammer bereits im vorangegangenen Rechtsstreit (9 O 280/08) dem Terminsvertreter der Beklagten S versucht näherzubringen, was schließlich, wenn auch recht spät, zur Zahlung der im Vergleich vom 23.03.2009 dargestellten Erstattungsbeträge führte. Hinsichtlich der alsbald im Juni 2009 anhängig gemachten weiteren Klage hat der Kläger die inzwischen weiter aufgelaufenen Beträge geltend machen müssen, da von Beklagtenseite keinerlei Kostenerstattung erfolgte.

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Nach Auffassung der Kammer hat die Beklagte bzw. deren zuständiger Sachbearbeiter S hierbei unangemessen und auch dem schweren Schicksal des Klägers und seiner Familie in keiner Weise gerecht werdenden Weise sowohl vorprozessual als auch im Laufe dieses – zweiten – Rechtsstreits im Hinblick auf lediglich 1 bis 2 weitere "Umlagerungen" im Wert von wenigen Euro (monatlich allenfalls ca. 50-100 Euro) jegliche Teilzahlungen verweigert, so dass schließlich bei dem Kläger Rechnungen im Wert von über 135.000,00 Euro aufgelaufen sind, die dieser nicht mehr bedienen konnte und ihn bzw. seine ohnehin schwer betroffene und belastete Familie finanziell, wie nachvollziehbar dargelegt worden ist, in existentielle Bedrängnis gebracht haben.

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Im Weiteren ist unstreitig, dass die Ehefrau des Klägers als Bezugsperson und gelernte Krankenschwester sämtliche tägliche Umlagerungen durchführte. Dies auch in einem Zeitraum, in dem Mitarbeiter des Beatmungsserviceunternehmens anwesend sind. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass der Kläger einerseits als sog. "Panikpatient" auf ein höheres Maß von "Umlagerungen" durch die ihn umsorgende Ehefrau angewiesen ist. Andererseits bleibt hervorzuheben, dass seine Ehefrau sich nach Aufgabe ihres Berufes den ganzen Tag um den Kläger kümmert, was letztlich bereits zu einer erheblichen Reduzierung der von der Beklagten sonst zu erstattenden Kosten führte. Hierauf hat die Kammer gerade in Bezug auf die streitbefangenen Abrechnungen mehrfach hingewiesen.

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Die Überwachungskosten sind insgesamt daher auch der Höhe nach vollständig zu erstatten. Insbesondere findet auch keine Abrechnung nach den GOÄ-Ziffern 427 und 428 statt, da diese gerade nicht von einer ständigen Anwesenheit der Kontrollperson ausgehen.

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Die Klage hat nach allem im erkannten Umfang Erfolg.

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Das von der Beklagten im nachgereichten Schriftsatz vom 20.11.2009 schließlich dargelegte Vergleichsangebot über die Zahlung eines Betrages von 57,416,25 Euro rechtfertigt nicht die Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung (§ 156 ZPO). Der Kläger hat dazu weder eine Prozesserklärung (Erledigungserklärung) abgegeben noch sein Einverständnis zu dieser, für ihn wohl auch inakzeptablen Kostenerstattung gegeben.

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Die – unterschiedlichen – Zinsansprüche ergeben sich aus §§ 288, 291 BGB.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO. Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 709 S. 1, S. 2 ZPO.

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Streitwert: 137.184,80 Euro