Verwaltungsgericht Stuttgart (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-09-17, Aktenzeichen 12 K 1012/12

Tenor

Das Verfahren wird nach Erledigung in der Hauptsache eingestellt, soweit die Klage auf Kassenleistungen in Höhe von 562,45 EUR gerichtet gewesen ist.

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen von Prof. Dr. ... vom 18.11.2010 weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.673,47 EUR zu gewähren.

Die Bescheide der Beklagten vom 03.12.2010 und 06.01.2011 und deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Tatbestand

1

Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30%. Er ist an einem Bronchialkarzinom erkrankt.

2

Am 20.11.2010 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u.a. aufgrund der Rechnungen von Prof. Dr. C. R. vom 18.11.2010 über 8.439,36 EUR für Behandlungen vom 02.09.2010 bis 08.11.2010 und über 6.060,25 EUR für stationäre und ambulante Behandlungen vom 10.09.2010 bis 21.10.2010.

3

Mit Bescheid vom 03.12.2010 gewährte die Beklagte insoweit keine Kassenleistungen. Nach Einholen eines Ärztlichen Gutachtens von I. C. vom 30.12.2010 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 06.01.2011 insoweit Kassenleistungen von 699,37 EUR bzw. 365,70 EUR, d. h. von insgesamt 1.065,07 EUR.

4

Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte eine neue Rechnung von Prof. Dr. C. R. vom 09.03.2012 über 8.280,94 EUR vor, die die Rechnung vom 18.11.2010 über 8.439,36 EUR ersetzte. Weiter legte er ein Schreiben von u. vom 09.03.2012 vor.

5

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13.03.2012 zurück.

6

Am 26.03.2012 hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich darauf, Nr. 5855 A GOÄ sei bei einfacher IMRT einschlägig. Die Nrn. 5865 A und 5866 A GOÄ seien nach der Empfehlung der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 nicht mehr einschlägig.

7

Weiter hat er das Schreiben von u. vom 09.03.2012, die geänderte Rechnung vom 09.03.2012 und die Abrechnungsempfehlung der Bundesärztekammer vom 18.02.2011 vorgelegt.

8

Die Beklagte hat nach Erhebung der Klage die Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 22.04.2012, 01.05.2012 und 14.05.2012 eingeholt. Daraufhin hat sie dem Kläger Kassenleistungen von 562,45 EUR nacherstattet. Die Beteiligten haben insoweit den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt.

9

Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,

10

die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen von Prof. Dr. C. R. vom 18.11.2010 weitere Kassenleistungen in Höhe von 3.237,25 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 03.12.2010 und 06.01.2011 und deren Widerspruchsbescheid vom 13.03.2012 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

11

Die Beklagte beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Sie bezieht sich auf die eingeholten Gutachten, insbesondere das Gutachten vom 15.05.2012.

14

Mit Beschluss vom 09.08.2012 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.

15

Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

16

Die Entscheidung kann mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).

17

Nachdem die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, soweit die Klage auf Kassenleistungen von 562,65 EUR gerichtet gewesen ist, Ist das Verfahren insoweit in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen.

18

Im Übrigen ist die Klage zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet. Dabei folgt das Gericht der Darstellung des noch offenen Selbstbehalts im Schriftsatz der Beklagten vom 11.09.2012.

19

Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.673,47 EUR. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten; im Übrigen sind sie rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).

20

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 02.09.2010 bis 08.11.2010.

21

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).

22

Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.

23

Nr. 70 GOÄ [kurze Bescheinigung oder kurzes Zeugnis, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung]

24

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 70 GOÄ. Denn die Beklagte ist nach § 30 Abs. 3 f) der Satzung leistungsfrei bei nicht von ihr in Auftrag gegebenen Bescheinigungen.

25

Nr. 5855 A GOÄ [hier: Intensitätsmodulierte Bestrahlung je Fraktion]

26

Der Kläger hat Anspruch auf Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 5855 A GOÄ im Umfang der Rechnungen. Denn deren Ansatz entspricht der Gebührenordnung für Ärzte.

27

Der Vorstand der Bundesärztekammer hat am 18.02.2011 für die Behandlung mit Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) folgende Abrechnungsempfehlungen beschlossen (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 108, Heft 17 vom 29.04.2011 A 974):

28

"Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) mit bildgeführter Überprüfung der Zielvolumina (IGRT) einschließlich aller Planungsschritte und individuell angepasster Ausblendungen, je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 GOÄ.

29

Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ ist höchstens mit dem 1,8-fachen Gebührensatz berechnungsfähig. Neben der intensitätsmodulierten Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ sind Leistungen aus dem Kapitel U IV und Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig."

30

Diese Abrechnungsempfehlungen galten zwar zum Zeitpunkt der durchgeführten Behandlungen und zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch nicht. Es ist aber kein Grund ersichtlich, warum sie nicht auch schon für diesen Zeitpunkt herangezogen werden sollten. Die Rechnungen von Prof. Dr. C. R. entsprechen auch diesen Abrechnungsempfehlungen. Dabei ist auch der Ansatz des 1,8-fachen des Gebührensatzes für die Behandlung am 13.09.2010 mit der in der Rechnung gegebenen Begründung nicht zu beanstanden.

31

Die Einschränkungen, die in dem von der Beklagten eingeholten Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 14.05.2012 gemacht werden, überzeugen demgegenüber nicht.

32

Der Gutachter beruft sich für die von ihm vorgeschlagenen Einschränkungen auf die weiteren Abrechnungsempfehlungen die der Vorstand der Bundesärztekammer am 18.02.2011 beschlossen hat. Danach ist für die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm, je drei Fraktionen, ebenfalls Nr. 5855 GOÄ analog anzusetzen. Zusätzlich wird dort aber ausgeführt: "Die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger analog Nr. 5855 GOÄ ist unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina höchstens 5 Mal (15 Fraktionen) in 6 Monaten berechnungsfähig."

33

Der Gutachter äußert nun seine Auffassung dahingehend, dass diese Einschränkung, die für die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger gemacht wird, auch für die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) zu machen sei.

34

Dieser Auffassung stehen zum einen die - differenzierten - Abrechnungsempfehlungen entgegen, die der Vorstand der Bundesärztekammer am 18.02.2011 insgesamt zur Problematik der Strahlentherapie beschlossen hat. Dort ist für die Abrechnung von Behandlungen mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie keine Einschränkung vorgesehen worden. Eine Einschränkung - Beschränkung auf fünfmaligen Ansatz in 6 Monaten - wurde ausdrücklich für Behandlung mittels fraktionierter, stereotaktischer Präzisionsbestrahlung beschlossen. Eine weitere Einschränkung - Beschränkung auf den einmaligen Ansatz der Nr. 5855 analog GOÄ mit dem Faktor 1,75 - wurde für 3-D-Bestrahlungsplanung der fraktionierten, stereotaktischer Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm beschlossen. Diese unterschiedlichen Einschränkungen weisen darauf hin, dass der Vorstand der Bundesärztekammer Anlass für differenzierte Abrechnungsempfehlungen sah und gerade nicht die Einschränkungen für bestimmte Leistungen auch für die anderen Leistungen machen wollte, die Gegenstand des Beschlusses waren.

35

Zum andere entspricht die Begründung für die Einschränkungen, wie sie im Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 14.05.2012 gegeben wurde, nicht § 6 Abs. 2 GOÄ. Nach dieser Vorschrift können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Dabei hebt die GOÄ auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit der Leistung ab (vgl. Brück, Kommentar zur GOÄ, § 6 RdNr. 3).

36

An diesen Kriterien orientiert sich die Begründung des Gutachtens nicht. Dort wird vielmehr darauf abgestellt, dass "eine ungehemmte und ungebremste Abrechnung der A 5855 die Kosten für eine Bestrahlungstherapie ... in enorme Höhen treibt und somit zu einer exorbitanten Kostenexplosion führt. ... Es ist zu befürchten/zu erwarten, dass die Häufigkeit dieser Bestrahlungsform kurzfristig bis mittelfristig noch deutlich zunehmen wird." Fragen der Kostenersparnis haben in diesem Zusammenhang aber nichts zu suchen.

37

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 VwGO. Soweit der Rechtsstreit erledigt ist, ist gemäß § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO über die Kosten des Verfahrens nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstands zu entscheiden. Danach hat die Beklagte insoweit die Kosten zu tragen. Denn sie wäre nach den oben gemachten Ausführungen insoweit unterlegen.

38

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

16

Die Entscheidung kann mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung ergehen (§ 101 Abs. 2 VwGO).

17

Nachdem die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, soweit die Klage auf Kassenleistungen von 562,65 EUR gerichtet gewesen ist, Ist das Verfahren insoweit in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen.

18

Im Übrigen ist die Klage zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet. Dabei folgt das Gericht der Darstellung des noch offenen Selbstbehalts im Schriftsatz der Beklagten vom 11.09.2012.

19

Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 2.673,47 EUR. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten; im Übrigen sind sie rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).

20

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 02.09.2010 bis 08.11.2010.

21

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).

22

Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.

23

Nr. 70 GOÄ [kurze Bescheinigung oder kurzes Zeugnis, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung]

24

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 70 GOÄ. Denn die Beklagte ist nach § 30 Abs. 3 f) der Satzung leistungsfrei bei nicht von ihr in Auftrag gegebenen Bescheinigungen.

25

Nr. 5855 A GOÄ [hier: Intensitätsmodulierte Bestrahlung je Fraktion]

26

Der Kläger hat Anspruch auf Kassenleistungen für den Ansatz der Nr. 5855 A GOÄ im Umfang der Rechnungen. Denn deren Ansatz entspricht der Gebührenordnung für Ärzte.

27

Der Vorstand der Bundesärztekammer hat am 18.02.2011 für die Behandlung mit Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) folgende Abrechnungsempfehlungen beschlossen (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 108, Heft 17 vom 29.04.2011 A 974):

28

"Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) mit bildgeführter Überprüfung der Zielvolumina (IGRT) einschließlich aller Planungsschritte und individuell angepasster Ausblendungen, je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 GOÄ.

29

Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ ist höchstens mit dem 1,8-fachen Gebührensatz berechnungsfähig. Neben der intensitätsmodulierten Strahlentherapie analog Nr. 5855 GOÄ sind Leistungen aus dem Kapitel U IV und Leistungen nach den Nrn. 5377, 5378, 5733 und A 5830 in demselben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig."

30

Diese Abrechnungsempfehlungen galten zwar zum Zeitpunkt der durchgeführten Behandlungen und zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch nicht. Es ist aber kein Grund ersichtlich, warum sie nicht auch schon für diesen Zeitpunkt herangezogen werden sollten. Die Rechnungen von Prof. Dr. C. R. entsprechen auch diesen Abrechnungsempfehlungen. Dabei ist auch der Ansatz des 1,8-fachen des Gebührensatzes für die Behandlung am 13.09.2010 mit der in der Rechnung gegebenen Begründung nicht zu beanstanden.

31

Die Einschränkungen, die in dem von der Beklagten eingeholten Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 14.05.2012 gemacht werden, überzeugen demgegenüber nicht.

32

Der Gutachter beruft sich für die von ihm vorgeschlagenen Einschränkungen auf die weiteren Abrechnungsempfehlungen die der Vorstand der Bundesärztekammer am 18.02.2011 beschlossen hat. Danach ist für die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm, je drei Fraktionen, ebenfalls Nr. 5855 GOÄ analog anzusetzen. Zusätzlich wird dort aber ausgeführt: "Die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger analog Nr. 5855 GOÄ ist unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina höchstens 5 Mal (15 Fraktionen) in 6 Monaten berechnungsfähig."

33

Der Gutachter äußert nun seine Auffassung dahingehend, dass diese Einschränkung, die für die fraktionierte, stereotaktische Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger gemacht wird, auch für die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) zu machen sei.

34

Dieser Auffassung stehen zum einen die - differenzierten - Abrechnungsempfehlungen entgegen, die der Vorstand der Bundesärztekammer am 18.02.2011 insgesamt zur Problematik der Strahlentherapie beschlossen hat. Dort ist für die Abrechnung von Behandlungen mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie keine Einschränkung vorgesehen worden. Eine Einschränkung - Beschränkung auf fünfmaligen Ansatz in 6 Monaten - wurde ausdrücklich für Behandlung mittels fraktionierter, stereotaktischer Präzisionsbestrahlung beschlossen. Eine weitere Einschränkung - Beschränkung auf den einmaligen Ansatz der Nr. 5855 analog GOÄ mit dem Faktor 1,75 - wurde für 3-D-Bestrahlungsplanung der fraktionierten, stereotaktischer Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm beschlossen. Diese unterschiedlichen Einschränkungen weisen darauf hin, dass der Vorstand der Bundesärztekammer Anlass für differenzierte Abrechnungsempfehlungen sah und gerade nicht die Einschränkungen für bestimmte Leistungen auch für die anderen Leistungen machen wollte, die Gegenstand des Beschlusses waren.

35

Zum andere entspricht die Begründung für die Einschränkungen, wie sie im Ärztlichen Gutachten von I. C. vom 14.05.2012 gegeben wurde, nicht § 6 Abs. 2 GOÄ. Nach dieser Vorschrift können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Dabei hebt die GOÄ auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit der Leistung ab (vgl. Brück, Kommentar zur GOÄ, § 6 RdNr. 3).

36

An diesen Kriterien orientiert sich die Begründung des Gutachtens nicht. Dort wird vielmehr darauf abgestellt, dass "eine ungehemmte und ungebremste Abrechnung der A 5855 die Kosten für eine Bestrahlungstherapie ... in enorme Höhen treibt und somit zu einer exorbitanten Kostenexplosion führt. ... Es ist zu befürchten/zu erwarten, dass die Häufigkeit dieser Bestrahlungsform kurzfristig bis mittelfristig noch deutlich zunehmen wird." Fragen der Kostenersparnis haben in diesem Zusammenhang aber nichts zu suchen.

37

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1 Satz 3, 161 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 VwGO. Soweit der Rechtsstreit erledigt ist, ist gemäß § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO über die Kosten des Verfahrens nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstands zu entscheiden. Danach hat die Beklagte insoweit die Kosten zu tragen. Denn sie wäre nach den oben gemachten Ausführungen insoweit unterlegen.

38

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.