Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-01-26, Aktenzeichen L 11 KA 172/03
ECLI:DE:LSGNRW:2005:0126.L11KA172.03.00

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 10.11.2003 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt 2/3 der außergerichtlichen Kosten der Kläger für beide Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch über Honorarberichtigungen für die Quartale IV/1997 bis I/2000, soweit von der Beklagten beim Einsetzen von zwei Schienen im Ober- und Unterkiefer in zeitlichem Zusammenhang die Gebührenziffern K 2 BEMA-Z bei mehrfachen Ansatz gestrichen wurden.

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Der Kläger zu 1) ist als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg sowie als Zahnarzt in C niedergelassen; die übrigen Kläger sind als Zahnärzte niedergelassen. Alle Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

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Bei den in den angefochtenen Bescheiden bezeichneten Versicherten erbrachten die Kläger in zeitlichem Zusammenhang jeweils zweimal die Leistungen nach der Gebührenziffer K 2 BEMA-Z (Eingliedern eines Aufbissbehelfs zur Unterbrechung der Okklusionskontakte ohne adjustierte Oberfläche) bzw. der Gebührenziffer K 3 BEMA-Z (Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf zur Unterbrechung der Okklusionskontakte mit adjustierter Oberfläche).

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Die Beigeladene beantragte bei der Beklagten die Berichtigung der Abrechnung der Kläger hinsichtlich dieser bei den Versicherten erbrachten Leistungen. Sie vertrat die Auffassung, dass nach den Abrechnungsbestimmungen zu den Gebührenziffern K 2 und K 3 BEMA-Z im zeitlichen Zusammenhang eine Abrechnung nur jeweils einmal möglich sei. Die Kläger äußerten sich dahingehend, dass für den zweifachen Ansatz der streitigen Gebührenziffern medizinische Gründe, insbesondere der Verlust der Stützzonen im Ober- und Unterkiefer vorgelegen hätten.

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Die Beklagte nahm mit Bescheiden vom 15.11.2000, 16.11.2000, 20.11.2000 und 04.12.2000 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 27.06.2001 entsprechende Berichtigungen und Honorarrückforderungen vor. Zur Begründung verwies sie im Wesentlichen auf die Ausführungen im Urteil des Sozialgerichts Münster vom 07.09.2000 - S 2 KA 15/99.

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Im Klageverfahren haben die Kläger vorgetragen, die Beklagte stütze sich zu Unrecht auf das in den angefochtenen Bescheiden genannte Urteil des Sozialgerichts Münster. Entgegen den dortigen Ausführungen seien die streitigen Gebührenziffern nicht nur einmal abrechnungsfähig; aus medizinischen Gründen sei außerdem der doppelte Anfall der in den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z genannten Leistungen denkbar. Dies sei insbesondere der Fall, wenn bei einem Patienten, dem im Ober- und Unterkiefer Zähne fehlen würden, für jeden Kiefer eine adjustierte Schiene gefertigt werden müsse. Darüberhinaus könne die Leistung nach der Gebührenziffer K 2 BEMA-Z dann zweifach anfallen, wenn z.B. die Zähne eines Versicherten im Ober- und Unterkiefer schmerzhaft überlastet oder sogar gelockert seien.

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Die Kläger haben beantragt,

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die Bescheide vom 15.11.2000, 16.11.2000, 20.11.2000 und 04.12.2000 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 27.06.2001 aufzuheben.

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Die Beklagte und Beigeladene haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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In Ergänzung ihrer Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden hat die Beklagte vorgetragen, aus den Abrechnungsbestimmungen zu den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z und aus den Modalitäten bei der Anfertigung und der Eingliederung des Aufbissbehelfes ergebe sich, dass im zeitlichen Zusammenhang nur eine einmalige Abrechnung zulässig sei.

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Mit Urteil vom 10.11.2003 hat das Sozialgericht Münster die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z könnten in einem zeitlichen Zusammenhang nur einmal abgerechnet werden.

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Mit ihrer Berufung verfolgen die Kläger ihr Begehren weiter. Sie wiederholen und vertiefen ihren erstinstanzlichen Vortrag und legen weiter dar, dass es durchaus medizinisch notwendig sein könne, die Leistungen nach den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z im zeitlichen Zusammenhang nebeneinander zu erbringen.

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Nachdem die Beklagte die übrigen in den Berichtigungsbescheiden ausgesprochenen Kürzungen aufgehoben hat, beantragen die Kläger

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im Übrigen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 10.11.2003 abzuändern und die Honorarberichtigungsbescheide der Beklagten im noch streitigen Umfang aufzuheben mit Ausnahme der Berichtigung in den Behandlungsfällen H und C.

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Die Beklagte und die Beigeladene beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie halten das erstinstanzliche Urteil hinsichtlich der noch streitigen Berichtigungen für zutreffend.

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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten- ergänzend Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung der Kläger ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind - soweit sie von der Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht aufgehoben worden sind - rechtmäßig und beschweren die Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Die Beklagte ist gemäß § 19 a BMV-Z berechtigt, Honorarberichtigungen vorzunehmen. Nach dieser Bestimmung obliegt es ihr, die vom Zahnarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und gegebenenfalls zu berichtigen. Aus dieser Bestimmung ergibt sich die Befugnis der Beklagten, die Honorarforderung eines Vertragszahnarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit zu korrigieren. Dabei ist es ohne Bedeutung, ob das Berichtigungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag bzw. Anregung einer Krankenkasse durchgeführt wird (BSG, Urteil vom 31.12.2001, B 6 KA 16/00 R).

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Das Sozialgericht hat die von der Beklagten vorgenommene und im Berufungsverfahren noch streitige Honorarberichtigung im Ergebnis zu Recht als rechtmäßig angesehen. Denn nach der Abrechnungsbestimmung zu den Gebührenziffer K 1 bis K 3 BEMA-Z ist im zeitlichen Zusammenhang nur eine der Gebührenziffern K 1 bis K 3 abrechnungsfähig. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 13.05.1998 - B 6 KA 34/97 R) sind die Bestimmungen des BEMA-Z - wie der obengenannte Abrechnungsausschluss - eng am Wortlaut orientiert anzuwenden; insbesondere dürfen derartige Abrechnungsvorschriften nicht extensiv interpretiert werden; sie dürfen auch keiner Analogie unterworfen werden.

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Bei einer derartigen Grundsätzen entsprechenden Interpretation des Abrechnungsausschlusses zu den Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z ergibt sich, dass auch bei der Eingliederung eines Aufbissbehelfes bzw. der Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf im Ober- und Unterkiefer nur eine der Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z abgerechnet werden kann. Denn der Senat gelangt unter besonderer Berücksichtigung der Sachkunde der ehrenamtlichen Richter (Vertragszahnärzte) zu dem Ergebnis, dass auch bei der Eingliederung jeweils eines Aufbissbehelfs im Ober- und Unterkiefer nur jeweils eine Leistung im Sinne der Gebührenziffern K 1 bis K 3 BEMA-Z erbracht wird. Denn die zahnmedizinisch notwendige Behandlung kann entweder dadurch erfolgen, dass im Ober- oder Unterkiefer ein Aufbissbehelf eingegliedert wird oder aber dadurch, dass im Ober- und Unterkiefer Aufbissbehelfe eingliedert werden. Die Entscheidung, welche Art der Versorgung vorzunehmen ist hängt vom jeweiligen Befund ab und ist vom Vertragszahnarzt alleinverantwortlich zu treffen. Es handelt sich jedoch um die Versorgung des Versicherten mit einem (einteiligen oder zweiteiligen) Aufbissbehelf. Demgemäß liegt auch bei der Versorgung mit Aufbissbehelfen im Ober- und Unterkiefer nur eine vertragszahnärztlich abrechenbare Leistung vor.

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Die Kostenentscheidung erfolgt gemäß §§ 183, 193 SGG in der Fassung bis zum 02.01.2002.

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Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden, da die Voraussetzung von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.