Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-07-24, Aktenzeichen 9 S 1460/18

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15. Mai 2018 - 5 K 1027/16 - geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt von dem beklagten Land die Erteilung der Erlaubnis zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik (sektorale Heilpraktikererlaubnis).

2

Im Jahr 2014 wurde dem Kläger die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung auf dem Gebiet der Physiotherapie erteilt. Mit Schreiben an das Gesundheitsamt beim Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald vom 29.06.2015 beantragte der Kläger darüber hinaus die Erteilung der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung auf dem Gebiet der Chiropraktik.

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Mit Bescheid vom 04.11.2015 lehnte das Gesundheitsamt den Antrag ab, da Chirotherapie bzw. Chiropraktik in gegenständlicher Sicht nicht hinreichend abgrenzbar sei.

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Den von dem Kläger gegen diesen Bescheid erhobenen Widerspruch wies das Regierungspräsidium Freiburg mit Bescheid vom 01.03.2016, zugestellt am 07.03.2016, im Wesentlichen mit der Begründung des Ausgangsbescheids zurück. Ergänzend führte das Regierungspräsidium aus, chiropraktische Anwendungen seien mit Risiken verbunden und nur in Weisungsabhängigkeit von einem approbierten Arzt zu erbringen. Der Kernbereich des Art. 12 GG werde dadurch nicht beeinträchtigt, weil die eigentlichen chiropraktischen Tätigkeiten nicht eingeengt würden. Der Kläger könne seine Kenntnisse und Techniken an Patienten anwenden. Lediglich könne auf die Mitwirkung des Arztes als eines Heilkundigen nicht verzichtet werden. Die Zusammenarbeit zwischen Arzt und weisungsabhängigem Gesundheitsfachberufler sei im medizinischen Bereich althergebracht und bewährt. Nur in Ausnahmefällen werde eine Verselbständigung zugelassen. Ein solcher Ausnahmefall werde für das Gebiet der Chiropraktik nicht gesehen.Aus medizinischer Sicht lasse sich die Chiropraktik als medizinische Anwendung, anders als die Physiotherapie oder die Psychotherapie, nicht hinreichend klar aus dem krankheitsbedingten Zustand eines Heilungssuchenden als eigenständige Erscheinung herauspräparieren. Es gebe zwar die genannten sektoralen Heilpraktikererlaubnisse, die jeweils einen Ausschnitt aus der Heilkunde insgesamt repräsentierten. Diese Ausschnitte sollten aber nicht wiederum in Ausschnitte unterteilt werden. Es bestünden Bedenken, dass dies zu noch mehr Überschneidungen führe, als bereits vorhanden seien, und damit zu vermehrter Unübersichtlichkeit.

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Der Kläger hat am 06.04.2016 beim Verwaltungsgericht Freiburg Klage erhoben und beantragt, den Bescheid des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald vom 04.11.2015 und den Widerspruchsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 01.03.2016 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, ihm die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung als Heilpraktiker auf dem Gebiet der Chiropraktik zu erteilen, hilfsweise den Beklagten zu verpflichten, den entsprechenden Antrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

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Mit Urteil vom 15.05.2018 hat das Verwaltungsgericht der Klage im Hilfsantrag stattgegeben und sie im Übrigen abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtswidrig ergangen und verletzten den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger habe gegenüber dem beklagten Land aber nicht den mit seinem Hauptantrag verfolgten Anspruch auf Erteilung der Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung auf dem Gebiet der Chiropraktik, sondern lediglich den mit dem Hilfsantrag verfolgten Anspruch, dass über seinen diesbezüglichen Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu entschieden werde.

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Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers sei § 1 Abs. 1 HeilprG in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zu diesem Gesetz (1. DVO - HeilprG). Danach bedürfe der Erlaubnis, wer, ohne als Arzt bestallt zu sein, die Heilkunde ausüben wolle. Die Anwendung chiropraktischer Methoden zur Behandlung funktionaler Störungen des menschlichen Bewegungsapparates - wie sie der Kläger, der kein Arzt sei, vorhabe - stelle auch nach Auffassung der Beteiligten eine Ausübung der Heilkunde dar.

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Im Hinblick auf das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art. 12 GG bestehe auf die Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz ein Rechtsanspruch, wenn kein rechtsstaatlich unbedenklicher Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 HeilprGDV gegeben sei. Von Bedeutung sei dabei insbesondere § 2 Abs. 1 Satz 1 i) HeilprGDV. Danach werde die Erlaubnis nicht erteilt, wenn sich aus einer Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des Antragstellers durch das Gesundheitsamt ergebe, dass die Ausübung der Heilkunde durch den Betreffenden eine Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung oder für die ihn aufsuchenden Patientinnen und Patienten bedeuten würde. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts enthalte das Heilpraktikergesetz weder dem Sinn noch dem Wortlaut nach ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung sei zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung als einem wichtigen Gemeinschaftsgut zur Rechtfertigung einer subjektiven Berufszulassungsschranke der Berufsfreiheit nicht erforderlich, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet oder nur eine eindeutig umrissene Therapieform ausüben wolle.

9

Entgegen der vom Beklagten in den angegriffenen Bescheiden vertretenen Auffassung könne eine Heilpraktikererlaubnis auf die Ausübung der Chiropraktik beschränkt werden. Dem stehe nicht entgegen, dass in der einschlägigen Verwaltungsvorschrift des Sozialministeriums Baden-Württemberg zur Durchführung des Heilpraktikergesetzes eine beschränkte Heilpraktikererlaubnis lediglich für die Gebiete Psychotherapie, Physiotherapie und Podologie vorgesehen sei, nicht aber für den Bereich Chiropraktik. Verwaltungsvorschriften entfalteten eine nur verwaltungsinterne Bindungswirkung, könnten aber einen letztlich auf Art. 12 Abs. 1 GG beruhenden Anspruch auf Erteilung der Heilpraktikererlaubnis nicht einschränken. Das Gebiet der Chiropraktik, auf dem der Kläger tätig werden wolle, sei hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar, so dass eine hierauf beschränkte Heilpraktikererlaubnis grundsätzlich erteilt werden könne. Zwar sei das Berufsbild und die Ausbildung auf dem Gebiet der Chiropraktik bisher nicht ausdrücklich normiert. Das Vorhandensein oder Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens könne aber nicht allein ausschlaggebend sein für die Frage einer hinreichenden Abgrenzbarkeit des Gebiets der Heilkunde. Es sei in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts anerkannt, dass Art. 12 Abs. 1 GG nicht nur rechtlich fixierte Berufe schütze, sondern auch neue Berufsbilder, die bisher noch keine gesetzliche Regelung erfahren hätten. In der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung sei der Chiropraktiker als eigenständiger Beruf mit abgrenzbarem Berufsbild bereits verschiedentlich bejaht worden. Auch das erkennende Gericht halte dies für zutreffend. Das Bundesverwaltungsgericht sei bereits im Jahr 1970 von einem klar umrissenen Beruf des Chiropraktikers ausgegangen. Auch die Weltgesundheitsorganisation (- WHO -) gehe von einem eigenständigen heilkundlichen Beruf des Chiropraktikers aus, denn sie habe im Jahr 2006 Richtlinien zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit in der Chiropraktik erlassen. Darin seien detaillierte Vorgaben zum Studium der Chiropraktik gemacht worden, die das Berufsbild hinreichend umschrieben und deshalb als wichtige Referenz für Verwaltungsentscheidungen dienen könnten. Insbesondere enthielten die WHO-Richtlinien auch eine Definition des Begriffs der Chiropraktik, die als international etabliert angesehen werden könne. Danach habe die Chiropraktik die Diagnose, Behandlung und Prävention von funktionellen Störungen des menschlichen Bewegungsapparates zum Gegenstand, wobei vor allem mit den Händen therapiert werde, keine Medikamente verordnet und keine chirurgischen Eingriffe vorgenommen würden. In zahlreichen anderen Ländern sei das Berufsbild des Chiropraktors, dessen Ausbildung nach den von der WHO entwickelten Standards erfolge und ein Vollzeitstudium zwischen 4 und 7 Jahren sowie eine nachfolgende praktische Assistenzzeit umfasse, zudem ausdrücklich gesetzlich geregelt. Auch in der Bundesrepublik sei die Chiropraktik insoweit etabliert, als es inzwischen zwei Berufsverbände für dieses Gebiet der Heilkunde gebe. Schließlich sei als weiterer Anhaltspunkt für eine hinreichende Abgrenzbarkeit anzuführen, dass es seit dem Jahr 2011 in der Bundesrepublik Deutschland einen eigenen zertifizierten Studiengang der Chiropraktik mit den Abschlüssen Bachelor und Master an der Dresden International University, einer staatlich anerkannten privaten Hochschule, gebe.

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Die vom beklagten Land gegen diese Einschätzung erhobenen Einwendungen drängen nicht durch. So sei insbesondere nicht erforderlich, dass es keine Überschneidungen zwischen der Chiropraktik und anderen Gebieten der Heilkunde - wie etwa der Physiotherapie - gebe. Die Abgrenzbarkeit als Kriterium für die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis solle sicherstellen, dass der Betreffende die Grenzen seines Könnens kenne und beachte. Entscheidend sei also nur, ob der Betreffende nach der ihm erteilten beschränkten Heilpraktikererlaubnis einen bestimmten Handgriff vornehmen dürfe, dagegen komme es nicht darauf an, ob möglicherweise auch jemand, der eine andere beschränkte Heilpraktikererlaubnis besitze, den gleichen Handgriff vornehmen dürfe. Auch das weitere Argument des Beklagten, die Patienten könnten nicht beurteilen, ob eine bestimmte Behandlungstätigkeit zum Bereich der einem Heilbehandler erteilten beschränkten Erlaubnis gehöre, vermöge nicht zu überzeugen. Maßgeblich sei nicht die subjektive Sicht der Patienten, sondern die nach objektivierten Kriterien vorzunehmende Zuordnung einer bestimmten Behandlungsform zu einem Gebiet der Heilkunde, auch wenn diese Behandlungsform im Einzelfall mehreren Gebieten zugehörig sein möge. Bei den praktischen Schwierigkeiten, im Rahmen der Kenntnisüberprüfung für eine beschränkte Heilpraktikererlaubnis auf dem Gebiet der Chiropraktik mangels einer gesetzlich vorgeschriebenen Ausbildung die hinreichende Qualifikation des Bewerbers festzustellen, handele es sich nicht um ein spezifisches Problem, welches sich allein im Falle der beschränkten Heilpraktikererlaubnis stelle. Auch wenn man den Kläger daher - wie es die beteiligten Behörden für richtig hielten - auf die Beantragung einer umfassenden Heilpraktikererlaubnis verweisen wolle, würde dies nichts daran ändern, dass sich das Gesundheitsamt im Rahmen der Kenntnisüberprüfung einen Eindruck von seiner chiropraktischen Kompetenz verschaffen müsse. Der dadurch entstehende erhöhte Verwaltungsaufwand sei als solcher nicht geeignet, Beschränkungen der Freiheit der Berufswahl zu rechtfertigen. Sollte das Gesundheitsamt nicht über hinreichende eigene Sachkunde verfügen, um die chiropraktischen Fähigkeiten des Klägers beurteilen zu können, müsse daher für die durchzuführende Kenntnisüberprüfung ggf. externer Sachverstand hinzugezogen werden. Das Gericht folge nicht der Auffassung des Verwaltungsgerichts Stuttgart, das die Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik und damit die Möglichkeit der Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis auf diesem Gebiet verneint habe, weil es den von den anderen Verwaltungsgerichten hierfür herangezogenen Richtlinien der WHO und den gesetzlichen Regelungen in anderen Ländern an einer Verbindlichkeit in Deutschland fehle. Würde der deutsche Gesetzgeber die WHO-Richtlinien oder ausländische Bestimmungen für verbindlich erklärt haben, bestünde bereits ein normativer Rahmen, so dass an der Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik kein Zweifel bestünde. Erst das Fehlen eines solchen normativen Rahmens mache den Rückgriff auf weitere Kriterien erforderlich, der aber - wie dargelegt - verfassungsrechtlich angezeigt sei, um dem Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG Rechnung zu tragen.

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Könne somit die Heilpraktikererlaubnis auf die Ausübung der Chiropraktik beschränkt werden, sehe sich das Gericht jedoch derzeit gehindert, dem Kläger die von ihm beantragte Erlaubnis ohne vorherige Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt zuzusprechen. Es vermöge nicht festzustellen, dass der Kläger mit den von ihm im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen über die erfolgreich absolvierte Weiterbildung auf dem Gebiet der Orthopädischen Manuellen Therapie (OMT) hinreichende Kenntnisse und Fähigkeiten auf dem Gebiet der Chiropraktik bereits nachgewiesen habe. Das Gesundheitsamt werde daher eine Kenntnisüberprüfung auf dem Gebiet der Chiropraktik durchzuführen haben.

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Der Beklagte hat die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung fristgerecht eingelegt und begründet. Er wiederholt und ergänzt sein erstinstanzliches Vorbringen und führt hierzu im Wesentlichen aus, dass nach der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis für den Bereich der Physiotherapie der gegebene gesetzliche Rahmen für die Frage der Abgrenzbarkeit eine zentrale Rolle einnehme. Anhand der Beschreibung der Ausbildungsziele in § 8 MPhG könne überprüft werden, ob Antragsteller die richtige Ausführung einer Krankenbehandlung mit den Mitteln der Physiotherapie hinreichend sicher beherrschten. Insofern sei es zum Schutz der Patienten deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass im Rahmen der Kenntnisprüfung durch das Gesundheitsamt die in der Ausbildung nicht vermittelten Kenntnisse zur physiotherapeutischen Behandlung ohne ärztliche Verordnung nachgewiesen würden. Das Verwaltungsgericht erachte den Bereich der Chiropraktik unzutreffender Weise für ebenso ausdifferenziert und abgrenzbar wie den Bereich der Physiotherapie. Ob auch ohne gesetzlichen Rahmen eine Abgrenzbarkeit gegeben sein könne, sei höchstrichterlich noch nicht geklärt. Entsprechend der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts müsse es aber für den Bereich der Chiropraktik, um von anderen heilberuflichen Bereichen hinreichend abgrenzbar zu sein, zumindest eine verbindliche Festlegung auf einheitliche Inhalte der Tätigkeit, welche Behandlungsmethoden und -formen sie umfasse, zur Behandlung welcher Krankheiten sie eingesetzt werde und wo ihre Grenzen lägen, geben. Diese Festlegungen müssten auch für alle Anwender in diesem Bereich gelten und dürften nicht nur auf freiwilliger Basis bestehen. Wie das Verwaltungsgericht zu Recht festgestellt habe, gebe es für den Bereich der Chiropraktik, anders als bei der Psychotherapie, der Physiotherapie, der Podologie, der Ergotherapie und der Logopädie, keinen gesetzlichen Rahmen, der eine verbindliche Festlegung des Bereichs der Chiropraktik darstelle. Es existiere keine gesetzliche Regelung, die bundeseinheitlich definiere, was Chiropraktik sei und was sie umfasse. Weiterhin gebe es keine staatlich geregelte Ausbildung für Chiropraktiker und auch keine staatliche Prüfung, aufgrund derer jemand berechtigt sei, sich Chiropraktiker zu nennen. Es gebe lediglich verschiedene, teilweise private Ausbildungsmöglichkeiten für Chiropraktiker. Ohne gesetzliche Vorgaben stehe es jeder Schule oder Ausbildungsstätte offen, ihr eigenes Ausbildungsprogramm zusammenzustellen. Hieran änderten auch die Richtlinien zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit der Chiropraktik der Weltgesundheitsorganisation nichts, da diese in Deutschland keine Verbindlichkeit hätten. Die chiropraktische Tätigkeit werde auch nicht ausdrücklich im Sozialgesetzbuch V oder in den Heilmittelrichtlinien als Heilmittel erwähnt.

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Auch wenn man, wie das Verwaltungsgericht, im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG auch andere Kriterien hinsichtlich der Frage der Abgrenzbarkeit zulasse, ergebe sich kein anderes Bild. Auch abseits einer verbindlichen normativen Regelung gebe es in Deutschland keine einheitliche und verbindliche Festlegung, z.B. durch Vergabe von Standards durch Berufsverbände hinsichtlich der Ausbildung von Chiropraktikern. Zwar gebe es mittlerweile zwei Berufsverbände, die deutsche Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG) und den Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC). Diese Berufsverbände gingen allerdings von unterschiedlichen Standards aus. Beide beriefen sich auf die Vorgaben der WHO, schienen diese aber unterschiedlich zu interpretieren. Die DCG vertrete nach eigenen Angaben ausschließlich die akademische Linie der Chiropraktik, also nur Mitglieder, die ein durch das European Council on Chiropractic Education (ECCE), einer internationale Organisation, welche zusammen mit den amerikanischen, kanadischen und australasiatischen Verbänden Mitglied der Councils on Chiropractic Education International (CCEI) sei, akkreditiertes vier- bis sechsjähriges Chiropraktik-Vollzeitstudium an einer Hochschule absolvierten oder bereits erfolgreich absolviert hätten. Die DCG lege insbesondere Wert auf die Unterscheidung zwischen Chiropraktikern und Chiropraktoren mit akademischem Hintergrund. So finde sich auf der Internetseite des DCG die Aussage, „ein Chiropraktiker ist noch kein Chiropraktor“. Nach Angaben der DCG gebe es in Deutschland nur ca. 150 Chiropraktoren, die diesem Standard entsprächen. Der BDC hingegen vertrete Chiropraktiker und bilde an der „Chiropraktik Akademie CPA“ aus. Dort werde in Kooperation mit der Dresden International University ein berufsbegleitender Bachelor- sowie ein Masterstudiengang angeboten. Dieser Studiengang sei nicht vom ECCE akkreditiert und werde von der DCG deshalb nicht anerkannt. Darüber hinaus gebe es in Deutschland weitere Ausbildungs- und Weiterbildungsmöglichkeiten. So biete der „Chiropraktik-Campus“ in Hamburg eine zweijährige berufsbegleitende Ausbildung an. Diese Ausbildungsmöglichkeit könne nicht unberücksichtigt bleiben.

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Allein aufgrund des unterschiedlichen zeitlichen Ausbildungs- bzw. Studienumfangs könnten die genannten Ausbildungsmöglichkeiten keine einheitlichen Kenntnisse vermitteln und keinen einheitlichen Standards unterworfen sein. Mangels geschützter Berufsbezeichnung dürften sich aber Absolventen sowohl der „Chiropraktik Akademie CPA“ als auch des „Chiropraktik-Campus“ Chiropraktiker nennen. Gerade im Vergleich dieser unterschiedlichen Ausbildungsmöglichkeiten, von denen wiederum keine von der DCG anerkannt sei, zeige, dass es in Deutschland keine einheitlichen Standards im Hinblick auf die Anforderungen an die Ausbildung von Chiropraktikern gebe. Deshalb könne auch allein aus der Existenz des Dresdener Studiengangs oder der Existenz zweier Berufsverbände kein Rückschluss in Bezug auf die Abgrenzbarkeit gezogen werden. Es sei vielmehr so, dass sich trotz der Richtlinien der WHO in Deutschland kein einheitliches Berufsbild der Chiropraktik ergebe und sich auch keine verbindlichen einheitlichen Standards entwickelt hätten.

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Das Verwaltungsgericht gehe zu Unrecht davon aus, dass das Verwaltungsgericht Stuttgart im Hinblick auf die Abgrenzbarkeit einen verbindlichen gesetzlichen bzw. normativen Rahmen gefordert habe. Dieses habe lediglich einen verbindlichen Rahmen gefordert und diesen als nicht gegeben angesehen. Insgesamt stehe die weite Auslegung von § 2 DVO-HeilprG durch das Verwaltungsgericht im Widerspruch zu den sich aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG ergebenden Schutzpflichten des Staates für die Abwehr von Gesundheitsgefahren von der Bevölkerung. Der Zweck des Heilpraktikergesetzes bestehe darin, der Bevölkerung einen ausreichenden Rechtsschutz gegenüber Gesundheitsgefährdungen durch Unberufene zu geben. Ohne einen verbindlichen Rahmen könne weder der Erlaubnisinhaber/Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennen noch könne die Behörde ihre Aufsichtsfunktion erfüllen.

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Der Beklagte beantragt,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 15. Mai 2018 - 5 K 1027/16 - zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil und tritt dem Berufungsvorbringen des Beklagten im Einzelnen entgegen. Vor dem Hintergrund, dass sich der Beruf des Chiropraktors wesentlich von der Tätigkeit eines Chiropraktikers unterscheide, mute es geradezu unverständlich an, wenn man das fest umrissene Berufsbild der Chiropraktik, wie sie die durch den DCG vertretenen Chiropraktoren ausübten, deshalb in Frage stelle, weil es mit dem BDC einen Berufsverband gebe, der ganz offensichtlich wesentlich geringere Anforderungen an den Standard der Chiropraktik stelle. Der Beklagte habe zwar zu Recht darauf hingewiesen, dass das Verwaltungsgericht Stuttgart für das Vorliegen eines Berufsbilds einen verbindlichen Rahmen gefordert habe. Allerdings habe das Verwaltungsgericht Stuttgart die einschlägige Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis für Physiotherapie völlig missverstanden. Dieses habe mitnichten einen normativen Rahmen gefordert, sondern lediglich gesagt, dass ein vorhandener normativer Rahmen zu befürchtende Unklarheiten darüber, ob eine bestimmte Maßnahme zur Physiotherapie zähle oder nicht, gar nicht aufkommen lasse. Der vom Beklagten gezogene Umkehrschluss, dass ein Gebiet der Heilkunde nicht als hinreichend abgegrenzt angesehen werden könne, wenn und soweit kein entsprechender Normkomplex existiere, ergebe sich daraus nicht ohne Weiteres. In der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts werde vielmehr anerkannt, dass nationale Normkomplexe nur die Folge eines tatsächlich bestehenden abgrenzbaren Gebiets der Heilkunde und eines entsprechenden Berufsbilds seien. Die gegenteilige, vom Beklagten bevorzugte Sichtweise sei auch nicht mit dem im Apotheker-Urteil des Bundesverfassungsgerichts geprägten Berufsbegriff vereinbar.

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Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald und des Regierungspräsidiums Freiburg sowie die Prozessakten des Verwaltungsgerichts Freiburg (jeweils ein Band) vor. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten wird hierauf verwiesen und auf die im vorliegenden Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und vom Beklagten eingelegte Berufung ist zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben und die Bescheide des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald vom 04.11.2015 und des Regierungspräsidiums Freiburg vom 01.03.2016 aufgehoben, denn die Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik bzw. auf die Neubescheidung seines Antrags.

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Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers ist § 1 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung - HeilprG - vom 17.02.1939 (RGBl. I 1939 S. 251), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191), in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Gesetz über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung - 1. DVO-HeilprG - vom 18.02.1939 (RGBl. I 1939 S. 259), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191). Danach bedarf der Erlaubnis, wer, ohne als Arzt bestallt zu sein, die Heilkunde ausüben will. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein rechtsstaatlich unbedenklicher Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (BVerwG, Urteile vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345, und vom 21.01.1993 - 3 C 34.90 -, BVerwGE 91, 356, 358).

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1. Die von dem Kläger beabsichtigte Anwendung chiropraktischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung ist eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf.

25

Die Ausübung der Heilkunde umfasst nach § 1 Abs. 2 HeilprG jede berufs- oder gewerbsmäßige Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Maßgeblich sind das Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse und die Gefahr gesundheitlicher Schäden (vgl. nur BVerwG, Urteile vom 26.08.2009, a.a.O., und vom 10.02.1983 - 3 C 21.82 -, BVerwGE 66, 367, 369).

26

Die eigenverantwortliche Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung ist danach Ausübung der Heilkunde. Der Senat stimmt mit den Beteiligten und dem Verwaltungsgericht darin überein, dass sie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Die eigenverantwortliche chiropraktische Tätigkeit, wie der Kläger sie vornehmen möchte, setzt sowohl eine richtige Diagnose des Krankheitszustandes als auch eine Entscheidung über die Art der Behandlung voraus, die beide umfassende ärztliche Kenntnisse und Erfahrung verlangen (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970 - I C 53.66 -, juris; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.08.2000 - 13 A 4790/97 -, juris; BGH, Urteil vom 03.04.1981 - I ZR 41/80 -, juris in einem Verfahren nach dem UWG; Schelling, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 1 HeilprG Rn. 16; vgl. ebenfalls in diese Richtung EuGH, Urteil vom 27.06.2019 - C-597/17 -, juris Rn. 20). Allein im Hinblick auf die nicht unerheblichen Gesundheitsgefahren, die bei mangelhafter Beherrschung der chiropraktischen Technik drohen, bleibt Chiropraktik darüber hinaus aber auch dann Ausübung der Heilkunde und wird nicht zu einer erlaubnisfreien Heilhilfstätigkeit, wenn sie auf Anordnung eines Arztes oder Heilpraktikers vorgenommen wird und der Arzt oder Heilpraktiker dem Chiropraktiker bzw. Chiropraktor vor Behandlungsbeginn die Diagnose mitteilt sowie gegebenenfalls weitere Hinweise für die chiropraktische Behandlung aus ärztlicher Sicht gibt (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.; Pelchen/Häberle, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, Stand März 2019, § 1 HeilPraktG Rn. 11).

27

Bei der Chiropraktik handelt es sich um eine Therapiemethode zur Behandlung von schmerzhaften Funktionsstörungen der Wirbel- und Extremitätengelenke. Dabei sollen Blockierungen und Subluxationen (Gelenkverletzungen mit Verschiebung der gelenkbildenden Knochenenden, bei der die Gelenkflächen partiell noch in Berührung bleiben) manuell gelöst werden (vgl. Definition bei Pschyrembel Online).

28

Zur Bestimmung des heilkundlichen Berufsbilds des Chiropraktikers kann ergänzend auf die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (- WHO -), der UN-Sonderorganisation für das internationale öffentliche Gesundheitswesen, zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit in der Chiropraktik aus dem Jahr 2006 (- WHO-Richtlinien -) zurückgegriffen werden. Diese beruhen u.a. auf WHO-Beratungsgesprächen von Experten, nationalen Behörden sowie Berufsverbänden aus verschiedenen Ländern und sind von der WHO u.a. als Referenz für politische und administrative Entscheidungsträger sowie als Grundlage für den Erlass von (nationalen) Vorschriften und Gesetzen gedacht (vgl. Vorwort zur Originalausgabe der WHO-Richtlinien).

29

Nach der von der WHO vorgenommenen Definition ist die Chiropraktik ein Heilberuf, der sich mit der Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von Erkrankungen des Neuro-Muskel-Skelettsystems sowie mit den Auswirkungen dieser Erkrankungen auf den allgemeinen Gesundheitszustand befasst. Ein Schwerpunkt liegt dabei auf manuellen Behandlungstechniken, einschließlich der Gelenkjustierung und/oder -manipulation mit einem besonderen Fokus auf Subluxationen. Aus den in den WHO-Richtlinien ausgesprochenen Empfehlungen für verschiedene, je nach Vorkenntnissen der Betroffenen und Intensität der Ausbildung unterschiedliche Modelle des Studiums der Chiropraktik ergibt sich, dass Studierende zur Erreichung der Ausbildungsziele Kenntnisse u.a. in Anatomie, Physiologie, Biochemie, Pathologie, Mikrobiologie, Pharmakologie und Toxikologie, Psychologie, Diätetik und Ernährung sowie Volksgesundheit erwerben müssen. Die vorgesehenen klinischen Studienfächer beinhalten Fertigkeiten in der Anamnese-Erstellung, allgemeine körperliche Untersuchungsmethoden, Labordiagnostik, Differentialdiagnostik, Radiologie, Neurologie, Rheumatologie, Augenheilkunde, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Orthopädie, Grundlagen der Pädiatrie, Geriatrie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie (vgl. S. 9 ff. und Anhang 2 bis 5 der WHO-Richtlinien). Als zeitlicher Ausbildungsumfang sind je nach Studienmodell mindestens zwischen 4.200 und 1.800 Stunden im Vollzeit- oder Teilzeitstudium vorgesehen. Bereits hieraus lässt sich auf das Erfordernis heilkundlicher Fachkenntnisse schließen. Nicht zuletzt manifestiert sich darin ein zeitlich wie inhaltlich erheblicher Ausbildungsaufwand (vgl. hierzu Senatsurteile vom 21.08.2015 - 9 S 1034/15 - und vom 23.03.2017 - 9 S 1899/16 -, beide juris; OLG Düsseldorf, Urteil vom 08.09.2015 - I-20 U 236/13 -, NJW-RR 2016, 109, 110).

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Verfassungsrechtliche Erwägungen stützen diese Einordnung. Vor dem Hintergrund des mit dem Heilkundebegriff verbundenen Zweckes, Gefahren für die Gesundheit der Bevölkerung abzuwehren (vgl. zu deren hohem Rang als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut BVerfG, Beschlüsse vom 10.05.1988 - 1 BvR 482/84 und 1166/85 -, BVerfGE 78, 179, 192, und vom 29.10.2002 - 1 BvR 525/99 -, BVerfGE 106, 181, 194; Senatsurteil vom 24.06.2014 - 9 S 1348/13 -, MedR 2015, 40; Achterfeld, MedR 2013, 103), ist eine weite Auslegung geboten (vgl. BVerfG, Urteil vom 24.10.2002 - 2 BvF 1/01 -, BVerfGE 106, 62, 107; Schnitzler, MedR 2010, 828, 831; Zuck, in: Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 33 Rn. 9). Daher ändert sich an dem Heilkundecharakter der Chiropraktik auch dadurch nichts, dass zu ihrem Gebiet möglicherweise ebenfalls Methoden zählen, die für sich genommen keine ärztlichen oder heilkundlichen Fachkenntnisse bedingen. Jedenfalls ist die Chiropraktik in erheblichem und damit ausreichendem Maß durch Methoden geprägt, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen.

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Der Senat ist ferner mit dem Bundesverwaltungsgericht (Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) der Auffassung, dass mit der Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung die Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden ist. Zwar dürfte sich dies nicht ohne Weiteres aus dem Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse herleiten lassen. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind das Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse einerseits und das der Gefahrenträchtigkeit andererseits stets kumulativ genannt worden. Es ist auch in der Sache keineswegs ausgeschlossen, dass bestimmte Behandlungen nur mit ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnis ordnungsgemäß vorgenommen werden können, ohne dass beim Fehlen der Fachkenntnis nennenswerte Gefahren drohen (Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.).

32

Die (selbständige) Ausübung der Chiropraktik weist allerdings eine zur Erfüllung des Heilkundebegriffs führende Gefahrgeneigtheit auf. Die durch eine - in welcher Art und welchem Umfang auch immer geartete - Ausbildung erworbenen Kenntnisse auf dem Gebiet der Chiropraktik können dabei nicht zur Verneinung eines ihr immanenten Gefahrenpotentials herangezogen werden. Die Frage, ob eine eigenverantwortlich oder auch auf ärztliche Anordnung (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) ausgeübte Chiropraktik gefahrenträchtig ist, ist abstrakt und deshalb grundsätzlich losgelöst von den subjektiven Verhältnissen des Antragstellers zu beantworten. Zwar darf der Erwerb von „heilkundlichen“ Kenntnissen und Fähigkeiten, die ein Betroffener im Rahmen einer (normierten) Berufsausbildung schon anderweitig zweifelsfrei erworben hat und die auch die Eignung für den Heilkundeberuf im Allgemeinen (teilweise) vermitteln können (vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 03.06.2004 - 2 BvR 1802/02 -, NJW 2004, 2890), bei verfassungskonformer Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes im Rahmen der Auslegung des § 1 Abs. 2 HeilprG nicht noch einmal gefordert werden (vgl. Senatsbeschluss vom 10.07.2006 - 9 S 519/06 -, VBlBW 2007, 24). Auch eine Pflicht, bereits erworbene Kenntnisse (bloß) nochmals überprüfen zu lassen, nur weil sich der Anwendungsbereich des Heilpraktikergesetzes mit Regelungen über die Qualifikation zur Ausübung eines bestimmten Heilberufs überschneiden mag, ist regelmäßig unzumutbar. Dies spielt jedoch für die Subsumtion eines heilhilfsberuflichen Gebietes wie der Chiropraktik unter den Begriff der Heilkunde keine Rolle. Während die Frage, ob die Chiropraktik der Heilkunde zuzuordnen und deshalb nach dem Heilpraktikergesetz erlaubnispflichtig ist, rein objektiv vorzunehmen ist, wirken sich Vorkenntnisse des Antragstellers erst in einem zweiten Schritt, nämlich darauf aus, ob und in welchem Umfang zur Erteilung der Heilpraktikererlaubnis noch eine Kenntnisüberprüfung stattzufinden hat. Soweit dem Senatsbeschluss vom 10.07.2006 (a.a.O.) etwas Gegenteiliges entnommen werden kann, hält der Senat daran nicht fest.

33

Die Gefahrengeneigtheit der Chiropraktik lässt sich auch ohne die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bejahen. Es kann bereits davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung (mancher) chiropraktischer Behandlungsmethoden unmittelbar Gefahren bis hin zu Lähmungen hervorgerufen werden können (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.08.2000, a.a.O.; OLG Stuttgart, Urteil vom 20.02.1997 - 14 U 44/96 -, juris in einem arzthaftungsrechtlichen Verfahren). Unabhängig davon drohen bei der eigenverantwortlichen Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung aber jedenfalls mittelbare Gefahren, weil ein Patient im Einzelfall davon absehen könnte, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre. Insofern gilt es unter anderem zu bedenken, dass sich auch sehr schwerwiegende Krankheitsbilder wie beispielsweise Rückenmarkstumore (vgl. dazu S. 19 der WHO-Richtlinien) gegebenenfalls in Symptomen äußern können, die insbesondere bereits in chiropraktischer Behandlung befindliche Patienten veranlassen können, im Fall einer unerkannten Neuerkrankung statt eines Arztes einen (selbständig) die Chiropraktik ausübenden Behandler aufzusuchen, zu dem bereits eine länger dauernde Vertrauensbeziehung besteht.

34

2. Das Verwaltungsgericht hat indes zu Unrecht angenommen, dass dem Kläger grundsätzlich eine Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik erteilt werden darf.

35

a) Die Heilpraktikererlaubnis ist zwar anders als die einem Arzt mit der Approbation erteilte Heilbefugnis teilbar. Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Sinne noch dem Wortlaut nach ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Bei Inkrafttreten des Gesetzes hat noch kein Bedürfnis für eine solche Beschränkung bestanden. Seitdem haben sich jedoch die Berufsbilder auf dem Sektor der Heilberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des vorkonstitutionellen Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Dies hat das Bundesverwaltungsgericht zunächst für den Bereich der Psychotherapie ausgesprochen (Urteil vom 21.01.1993, a.a.O., S. 361); die dortigen Erwägungen sind aber - wie das Bundesverwaltungsgericht später ausdrücklich betont hat - nicht darauf beschränkt, sondern gelten allgemein. Eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung ist zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung nicht erforderlich, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet oder nur eine eindeutig umrissene Therapieform ausüben möchte (vgl. - diese Voraussetzungen bejahend für das Gebiet Physiotherapie - BVerwG, Urteil vom 26.08.2009, a.a.O., unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 24.10.1994 - 1 BvR 1016/89 -, n.v., Beschlussabdruck S. 7 ff.; dem folgend etwa OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.06.2012 - 13 A 668/09 -, MedR 2012, 751; Beschluss vom 04.11.2013 - 13 A 1463/12 -, juris; Niedersächsisches OVG, Urteil vom 14.11.2013 - 8 LB 225/12 -, NdsVBl. 2014, 130; vgl. für die Gebiete Logopädie und Ergotherapie Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.). In diesem Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Betreffende die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet.

36

b) Voraussetzung für die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis ist damit, dass der entsprechende Bereich der Heilkunde hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar ist. Dies ist nach Auffassung des Senats für den Bereich der Chiropraktik allerdings derzeit nicht der Fall.

37

Der Gesetzgeber hat die Ausbildung und die Berufsausübung auf dem Gebiet der Chiropraktik im Bundesgebiet bislang nicht ausdrücklich spezialgesetzlich normiert. Auch weist das Gebiet des Sozialversicherungsrechts keine Regelungen zur chiropraktischen Tätigkeit auf. Die in § 19 Abs. 3 Nr. 2 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 124 Abs. 1 SGB V, Heilmittel-Richtlinie vom 20.01.2011/19.05.2011, BAnz. 2011 Nr. 96, zuletzt geändert am 21.09.2017, BAnz AT 23.11.2017 B1) genannte „Chirogymnastik“ fällt nicht in den Bereich der Chiropraktik, sondern ist ein der Physiotherapie zugeordnetes, gesetzlich vorgesehenes Heilmittel. Soweit einzelne Krankenkassen die Kosten für chiropraktische Behandlungsleistungen (teilweise) erstatten (vgl. beispielsweise die unter https://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/alternative-heilmethoden/chiropraktik/search-13.html abrufbare Liste entsprechender Krankenkassen), handelt sich dabei um freiwillig übernommene Satzungsleistungen und nicht um einen Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine verbindliche und einheitliche Regelung liegt somit gerade nicht vor.

38

Damit fehlt es an einem durch den nationalen Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmen, der eindeutig abgrenzt, ob eine bestimmte Maßnahme zum Bereich der Chiropraktik zählt oder nicht. Ein solcher ist entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts auch erforderlich, um einen bestimmten Bereich der Heilkunde als hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts betrachten zu können (so auch VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017 - 4 K 5923/15, 4 K 5924/15 und 4 K 5925/15 -; juris; ebenfalls in diese Richtung VG München, Urteil vom 15.01.2019 - M 16 K 17.4427 -, juris, jeweils für das Gebiet der Osteopathie). Insbesondere ist ein Absehen von dem Erfordernis eines durch den Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmens nach Ansicht des Senats auch vor dem Hintergrund der Berufsfreiheit nicht geboten. Die Erteilung sektoraler Heilpraktikererlaubnisse soll systematische Unstimmigkeiten beheben, die dadurch entstanden sind, dass der Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen geschaffen hat, die zwar nicht zur eigenständigen Ausübung der Heilkunde berechtigen, andererseits aber über das Heilpraktikergesetz den Betroffenen die Möglichkeit einräumt, nach behördlicher Überprüfung eigenverantwortlich in der Patientenbehandlung tätig zu sein (vgl. BVerwG, Urteil vom 21.01.1993, a.a.O.; Sasse, GesR 2013, S. 641ff., S. 646). Für den Bereich der Chiropraktik hat der Gesetzgeber jedoch bislang davon abgesehen, ein qualifiziertes Berufsbild zu schaffen. Liegt ein derartiges Berufsbild mithin nicht vor, so besteht auch keine korrekturbedürftige systematische Unstimmigkeit im genannten Sinn, vielmehr erweist sich die Möglichkeit des Berufszugangs durch Erwerb der allgemeinen Heilpraktikererlaubnis im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG als verhältnismäßig (vgl. ebenso Sasse, a.a.O., S. 646).

39

Selbst wenn man jedoch mit dem Verwaltungsgericht davon ausgehen wollte, dass das Vorhandensein oder Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens für die Frage einer Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde nicht allein ausschlaggebend sein kann, so führen auch die sonstigen vom Verwaltungsgericht herangezogenen Kriterien nach Auffassung des Senats derzeit nicht zur Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik. Der Umstand, dass Rheinland-Pfalz als - soweit ersichtlich - derzeit einziges Bundesland sektorale Heilpraktikererlaubnisse auf dem Gebiet der Chiropraktik erteilt (vgl. dazu Landtags-Drucks. 17/4568 vom 15.11.2017), ändert nichts an dieser Einschätzung, da hieraus jedenfalls keine Bindungswirkung für die Verwaltungsträger anderer Bundesländer erwächst.

40

aa) Soweit sich das Verwaltungsgericht zunächst auf die bereits zitierte Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zur Chiropraktik aus dem Jahr 1970 bezieht (Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) und ausführt, dieses sei von einem klar umrissenen Beruf des Chiropraktikers ausgegangen, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Ungeachtet der Tatsache, dass das Bundesverwaltungsgericht in der genannten Entscheidung über die hinreichende Bestimmtheit einer auf „chiropraktische Tätigkeiten“ bezogenen Untersagungsverfügung zu entscheiden hatte und es insoweit insbesondere maßgeblich darum ging, die Tätigkeit des dortigen Klägers (lediglich) vom Berufsbild des Masseurs abzugrenzen, steht die dort zugrunde gelegte Beschreibung der chiropraktischen Behandlung als „bestimmte Handgriffe [...], durch die ein Gelenkspalt eines Wirbels so weit erweitert wird, daß ein dort die Gelenkbeweglichkeit blockierender Gelenkinhalt von selbst wieder aus dem Gelenk heraustreten kann" bereits nicht in gänzlicher Übereinstimmung mit den vom Verwaltungsgericht im Übrigen herangezogenen WHO-Richtlinien, die beispielsweise als zusätzliche Therapien in der Chiropraktik auch Elektrotherapien wie Ultraschall-, Interferenzstromtherapie und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie eine „breite Palette“ an Rehabilitationsübungen und unterstützenden Maßnahmen benennen, ohne diese ihrerseits näher zu spezifizieren (vgl. S. 22 der WHO-Richtlinien). Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass die Begriffe „Manuelle Medizin“, „Manualtherapie“, „Osteopathie“ und „Chiropraktik“ oft synonym gebraucht werden (vgl. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren, Deutsches Ärzteblatt 2009, Seite A 2325 ff.; vgl. daran anknüpfend zur Frage der Beihilfefähigkeit osteopathischer Behandlungen VG Bayreuth, Urteil vom 23.02.2015 - B 5 K 14.1 -, juris).

41

bb) Darüber hinaus ist den WHO-Richtlinien entgegen einzelnen in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung vertretenen Auffassungen auch nicht eindeutig und klar abgrenzbar zu entnehmen, welche (international) verbindlichen (Mindest)Anforderungen an die Ausbildung und Qualifikation von Chiropraktoren zu stellen sind (so aber VG München, Urteil vom 18.01.2018, a.a.O.; VG Leipzig, Urteil vom 11.07.2013 - 5 K 1161/11 -, juris; in diese Richtung ebenfalls VG Frankfurt, Urteile vom 01.07.2009 - 12 K 30/08.F - und vom 27.05.2014 - 4 K 2714/12.F -, beide juris; VG Aachen, Urteil vom 03.03.2016 - 5 K 1114/14 -, juris; im Anschluss an VG Frankfurt ebenfalls Pelchen/Häberle, in: Erbs/Kohlhaas, a.a.O.).

42

Die WHO-Richtlinien, die als völkerrechtliches soft law zu qualifizieren sind (vgl. zum Begriff Dahm/Delbrück/Wolfrum, Völkerrecht, 2. Aufl. 2002, S. 517 m.w.N.), benennen vielmehr unterschiedliche Studienmodelle als Musterangebote, die es Ländern, in denen wie in der Bundesrepublik für den Beruf des Chiropraktors noch keine eigenen bzw. keine ausreichenden gesetzlichen Regelungen existieren, ermöglichen, diese „als Grundlage für den Erlass von Vorschriften zu nutzen“ (vgl. Vorwort zur Originalausgabe der WHO-Richtlinien). Diese unterschiedlichen Studienmodelle weichen allerdings sowohl hinsichtlich des Adressatenkreises (Studenten ohne vorherige medizinische Ausbildung oder Erfahrung einerseits; Mediziner oder in geeigneter Weise qualifizierte Angehörige anderer Heilberufe, um eine (weitere) anerkannte Qualifikation als Chiropraktor zu erlangen, andererseits) als auch hinsichtlich des zeitlichen und inhaltlichen Ausbildungsumfangs zum Teil erheblich voneinander ab (vgl. S. 7 ff. der WHO-Richtlinien sowie Anhang 2 bis 5 hierzu). Zwar empfiehlt die WHO Ländern, in denen bislang noch keine entsprechenden gesetzlichen Regelungen bestehen, das so bezeichnete „eingeschränkte Studienprogramm für medizinisches Personal und in geeigneter Weise qualifizierte Angehörige anderer Heilberufe“ ebenso wie die „erforderliche Schulung, um ein akzeptables Mindestkompetenzniveau der Studenten zu erreichen, [um] bereits chiropraktische Dienstleistungen an[zu]bieten“ nur als zeitlich begrenzte Maßnahme zur Einrichtung einer chiropraktischen (Grund)Versorgung und/oder als ersten Schritt zur Entwicklung eines vollständigen chiropraktischen Studienprogramms. Zugleich wird betont, dass die beiden zuletzt genannten Modelle nicht zu einer „vollständigen chiropraktischen Qualifikation“ führen (vgl. S. 7 f. WHO-Richtlinien). Gleichwohl bleibt es den einzelnen Ländern, die im Bereich der Chiropraktik regulatorisch tätig werden und sich an den völkerrechtlich nicht verbindlichen WHO-Richtlinien orientieren wollen, überlassen, aus den Mustervorschlägen verschiedener Ausbildungs- und Qualifikationsmodelle das für ihr jeweiliges nationales Gesundheits- und Ausbildungssystem am besten geeignete Modell zu bestimmen und gegebenenfalls auch eingeschränkte Studien- und Schulungsprogramme als „Dauerlösung“ einzuführen. Insoweit ist insbesondere zu berücksichtigen, dass auch in diesem Szenario sämtliche dergestalt qualifizierte Personen nach den Regelungen der WHO definitionsgemäß als Chiropraktoren zu betrachten wären, wenngleich mit einer gegebenenfalls unvollständigen oder gar nur Basisqualifikation. Diese Personen sollen „einfache chiropraktische Behandlungen“ durchführen können (vgl. Kategorie II (B), S. 8 WHO-Richtlinien) - welche konkret aus Gesamtspektrum chiropraktischer Behandlungsmethoden davon umfasst sein sollen, bleibt indes offen.

43

Vor diesem Hintergrund kann nach Ansicht des Senats nicht angenommen werden, dass - ungeachtet der in Ländern wie beispielsweise den USA und Kanada (vgl. S. 1 WHO-Richtlinien), Dänemark, Frankreich, Spanien, der Schweiz oder Großbritannien (vgl. z.B. die Liste der europäischen Länder, in denen sich von der ECCE anerkannten Ausbildungsstätten befinden, abrufbar auf der Homepage der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. unter https://www.chiropraktik.de/qualifikationen) bestehenden Gesetzeslage - der Bereich der Chiropraktik, vor allem hinsichtlich der Ausbildungsanforderungen, auf internationaler Ebene bereits eindeutig ausdifferenziert und abgegrenzt ist. Die Ausführungen des Verwaltungsgerichts, wonach ein (bundesgesetzlicher) normativer Rahmen und kein Zweifel an der Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik bestünde, hätte der deutsche Gesetzgeber „die WHO-Richtlinien oder ausländische Bestimmungen bereits für verbindlich erklärt“, treffen nicht zu, da insbesondere eine „bloße Übernahme“ des Richtlinienwerks der WHO in das deutsche Recht nicht ausreichend wäre. Vielmehr müsste der Gesetzgeber, wollte er die Richtlinien ins nationale Recht implementieren, eine konkrete Auswahl aus den von der WHO erarbeiteten Mustervorschlägen treffen, da es sich insoweit nicht um abschließend konkretisierte „self-executing-Normen“ handelt (vgl. zum Begriff Dahm/Delbrück/Wolfrum, a.a.O, S. 102). Daran fehlt es jedoch bislang.

44

cc) Hinzu kommt, dass im Bundesgebiet mit der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG), dem Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) sowie der Deutsch-Amerikanischen Gesellschaft für Chiropraktik e.V. (DAGC) drei Berufsverbände existieren, die für sich jeweils unterschiedliche Anforderungen an Ausbildung, Prüfung und Qualifikation im Bereich der Chiropraktik als verbindlich ansehen.

45

Die DCG vertritt nach eigenen Angaben ausschließlich die akademische Linie der Chiropraktik (vgl. Informationen auf der Homepage des Verbands, abrufbar unter https://www.chiropraktik.de). Ihre Mitglieder haben ein vier- bis sechsjähriges Chiropraktik-Vollzeitstudium an einer (ausländischen) Hochschule absolviert, das durch das European Council of Chiropractic Education (ECCE) akkreditiert wird sowie nach Aussage der DCG den WHO-Richtlinien (betreffend die Regelungen zum umfassenden Vollzeitstudium der Kategorie I), ergänzt durch eigene, chiropraktische DIN-Standards, entspricht. Im Anschluss an das Studium absolvieren die von der DCG repräsentierten, angehenden Chiropraktoren zudem ein einjähriges Praxisjahr; weiterhin ist eine kontinuierliche, verpflichtende Weiterbildung für Mitglieder vorgesehen. Nach Angaben der DCG gibt es rund 150 dergestalt qualifizierte Chiropraktoren in Deutschland. Der Verband grenzt sich ausdrücklich von Chiropraktikern, die nach seiner Darstellung eine weniger umfassende Ausbildung absolviert haben, ab.

46

Demgegenüber vertritt der Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) Mitglieder, die nach Angaben des Verbands eine „fundierte Ausbildung“ absolviert haben (vgl. Menüpunkt „Chiropraktik in Deutschland“ auf der Seite http://www.chiropraktik-bund.de/chiropraktik.html), ohne dass es sich dabei um eine von der ECCE akkreditierte Ausbildungsstätte handeln muss. Der BDC bildet in Kooperation mit der Dresden International University an der „Chiropraktik Akademie CPA“ im Rahmen eines vom Land Sachsen anerkannten berufsbegleitenden Bachelor- sowie Masterstudiengangs aus (vgl. Informationen unter https://www.chiropraktik-akademie.de/studium.html sowie https://www.di-uni.de/studium-weiterbildung/gesundheitswesen/chiropraktik), der allerdings nicht von der ECCE anerkannt wird. Die „Chiropraktik Akademie CPA“ bietet darüber hinaus eine dreijährige Teilzeitausbildung an, die primär auf Ärzte, Heilpraktiker, Physiotherapeuten, Masseure, Ergotherapeuten, Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpfleger und Hebammen zielt und an den Ausbildungsstandards der Kategorie II (B) der WHO-Richtlinien (s. dazu bereits oben unter 2. b) bb)) ausgerichtet ist (vgl. Angaben unter https://www.chiropraktik-akademie.de/weiterbildung.html). Der BDC hat zudem ein eigenes Gütesiegel eingeführt, das Mitglieder des Verbands erhalten, die sich regelmäßig fort- und weiterbilden.

47

Die DAGC wiederum vertritt nach eigener Darstellung Heilpraktiker und Ärzte sowie studierte „Chiropraktoren mit sektoralem Heilpraktiker“ (vgl. Informationen unter https://dagc.de/qualitaet-und-richtlinien), die eine Chiropraktik-Ausbildung bei von der DAGC anerkannten Ausbildungsstätten absolviert haben und dort Fort- und Weiterbildungsangebote wahrnehmen. Die DAGC orientiert sich hierbei an den Leitlinien des Council on Chiropractic Practice (CCP), einer mit keiner anderen chiropraktischen Vereinigung verbundenen (Nichtregierungs)Organisation. Sie bildet in Zusammenarbeit mit dem „Chiropraktik Campus“ Hamburg aus, der eine etwa zweijährige, berufsbegleitende Chiropraktik-Ausbildung über 18 Wochenenden hinweg anbietet. Darüber hinaus besteht über den „Chiropraktik Campus“ seit dem Jahr 2014 die Möglichkeit, in Zusammenarbeit mit der österreichischen Donau-Universität Krems einen fünfsemestrigen, berufsbegleitenden Masterstudiengang zu absolvieren (vgl. Informationen unter https://dagc.de/ausbildung und https://www.chiropraktik-campus.de/ausbildung sowie https://www.chiropraktik-campus.de/chiropraktik-studium). Dieser richtet sich an Ärzte und Heilpraktiker, die in Deutschland tätig sind, sowie Ärzte und Physiotherapeuten in Österreich. Die Donau-Universität Krems weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass Voraussetzung für die Ausübung chiropraktischer Tätigkeiten „die Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben in den jeweiligen Ländern“ ist und dass der Studiengang zu keiner Berufsberechtigung in Österreich und zu keiner erweiterten Berufsberechtigung in Deutschland führt (vgl. Informationen unter https://www.donau-uni.ac.at/de/studium/chiropraktik.html).

48

Neben diesen Berufsverbänden bietet zudem das Deutsche Institut für Chiropraktik (DIC) Ausbildungs- und Fortbildungsmöglichkeiten im Bereich der Chiropraktik an (vgl. Informationen unter https://chiropraktik-fortbildung.de), wobei aus dem Internetauftritt des Instituts - soweit ersichtlich - nicht hervorgeht, an welchen Vorgaben und Standards es sich dabei orientiert.

49

Ausgehend davon vermag der Senat der Einschätzung des Verwaltungsgerichts München, zwischen den in der Bundesrepublik vertretenen Berufsverbänden seien keine Unterschiede in Bezug auf die Anforderungen an Ausbildung und Berufsausübung der Chiropraktik ersichtlich (Urteil vom 18.01.2018, a.a.O., dort nur bezogen auf DCG und BCD), nicht zu teilen. Vielmehr bestehen z.T. bereits innerhalb der Berufsverbände unterschiedliche Qualifikationsmodelle, ohne dass für das Bundesgebiet verbindliche Vorgaben dazu existieren, welche Arten chiropraktischer Behandlungen die jeweiligen Absolventen vornehmen dürfen bzw. welche Teilbereiche der Chiropraktik von ihrer Abschlussqualifikation nicht umfasst sind. Vor dem Hintergrund des in der Bundesrepublik fehlenden normativen Rahmens kommt dem Umstand, dass die im Bundesgebiet vertretenen Berufsverbände keine einhellige Meinung zu Ausbildungsstandards vertreten, auch erhebliches Gewicht zu. Es ist damit nicht sichergestellt, dass Absolventen der genannten Einrichtungen und Institute die Grenzen ihres Könnens kennen und beachten, was nach der zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts aber Voraussetzung für die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist.

50

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass ein Zwang zur Mitgliedschaft in einem (bestimmten) Berufsverband für chiropraktisch tätige Behandler in der Bundesrepublik nicht existiert. Damit könnte jederzeit ein weiterer Berufsverband mit abermals abweichendem mitgliedschaftlichen Regelungswerk gegründet werden. Ein mit Definitionsmacht ausgestatteter Berufsverband, der allgemeinverbindlich festlegt, was Chiropraktik ist, welche Behandlungsmethoden und -formen sie umfasst, zur Behandlung welcher Krankheiten sie eingesetzt wird, wo ihre Grenzen liegen und welche Anforderungen an die Ausbildung zum Chiropraktor bzw. Chiropraktiker gestellt werden, existiert in der Bundesrepublik nicht (vgl. im Ergebnis ebenso für den Bereich der Osteopathie VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017, a.a.O.)

51

dd) Eine hinreichende Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik folgt auch nicht daraus, dass die Landesärztekammern, darunter auch die Landesärztekammer Baden-Württemberg, in ihre Weiterbildungsordnungen die Zusatz-Weiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie“ aufgenommen haben (vgl. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg (WBO 2006), Stand 01.05.2018; so aber VG München, Urteil vom 18.01.2018, a.a.O.). Unabhängig davon, dass es für die Frage der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht entscheidend ist, dass keine Überschneidungen zwischen dem mit der sektoralen Erlaubnis begehrten und anderen Gebieten der Heilkunde existieren, da das Kriterium der Abgrenzbarkeit (lediglich) sicherstellen soll, dass der Betreffende die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (vgl.Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.), spricht die Tatsache, dass in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer im Jahr 2003 die bisherige Zusatzbezeichnung „Chirotherapie“ im Titel um den Begriff „Manuelle Medizin“ ergänzt wurde und die Bezeichnung „Manuelle Medizin“ oder „Chirotherapie“ nunmehr wahlweise genutzt werden kann (vgl. (Muster)Kursbuch der Bundesärztekammer für den Grund- und Aufbaukurs der Zusatz-Weiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie“, Stand 21.10.2011, abrufbar unter https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/MKB_Manuelle_Medizin_Chirotherapie.pdf, sowie WBO 2006 der Landesärztekammer Baden-Württemberg, Stand 01.05.2018), vielmehr eher gegen eine klare und eindeutige Abgrenzbarkeit des Bereichs der Chirotherapie/Chiropraktik von demjenigen der Manuellen Medizin. Letztere wird im (Muster)Kursbuch der Bundesärztekammer als medizinische Disziplin definiert, in der unter Nutzung der theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren weiterer medizinischer Gebiete die Befundaufnahme am Bewegungssystem, dem Kopf, viszeralen und bindegewebigen Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt. Diagnostik und Therapie beruhen dabei auf biomechanischen und neurophysiologischen Prinzipien. Die Zusatzweiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie" soll nach dem (Muster)Kursbuch den mit der Erkennung und Behandlung von Funktionsstörungen am Bewegungssystem und mit der Schmerztherapie befassten Ärzten in Klinik und Praxis „das notwendige Rüstzeug vermitteln und ihre diagnostische und therapeutische Palette durch die Möglichkeiten der gesamten Manuellen Medizin erweitern“. Auch in dieser Zielbeschreibung deutet sich an, dass die Ärztekammern die Manuelle Medizin als Oberbegriff betrachten, der die Chirotherapie/Chiropraktik, aber auch andere Bereiche wie beispielsweise osteopathische Behandlungen miteinschließt (vgl. in diesem Sinne auch Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren, a.a.O.).

52

Damit kommt die Erteilung einer auf das Gebiet der Chiropraktik beschränkten sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht in Betracht und kann der Kläger eine Neubescheidung seines Antrags nicht verlangen.

53

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird zugelassen, weil die Frage der Beschränkbarkeit der Heilpraktikererlaubnis auf den Bereich der Chiropraktik grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO hat.

54

Beschluss vom 24. Juli 2019

55

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.000,-- EUR festgesetzt (vgl. § 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG; vgl. Nr. 14.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit 2013; Senatsbeschluss vom 20.12.2016 - 9 S 1935/16 -).

56

Der Beschluss ist unanfechtbar (vgl. § 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

22

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und vom Beklagten eingelegte Berufung ist zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben und die Bescheide des Landratsamts Breisgau-Hochschwarzwald vom 04.11.2015 und des Regierungspräsidiums Freiburg vom 01.03.2016 aufgehoben, denn die Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik bzw. auf die Neubescheidung seines Antrags.

23

Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers ist § 1 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung - HeilprG - vom 17.02.1939 (RGBl. I 1939 S. 251), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191), in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Gesetz über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung - 1. DVO-HeilprG - vom 18.02.1939 (RGBl. I 1939 S. 259), zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191). Danach bedarf der Erlaubnis, wer, ohne als Arzt bestallt zu sein, die Heilkunde ausüben will. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein rechtsstaatlich unbedenklicher Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (BVerwG, Urteile vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345, und vom 21.01.1993 - 3 C 34.90 -, BVerwGE 91, 356, 358).

24

1. Die von dem Kläger beabsichtigte Anwendung chiropraktischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung ist eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf.

25

Die Ausübung der Heilkunde umfasst nach § 1 Abs. 2 HeilprG jede berufs- oder gewerbsmäßige Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. Maßgeblich sind das Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse und die Gefahr gesundheitlicher Schäden (vgl. nur BVerwG, Urteile vom 26.08.2009, a.a.O., und vom 10.02.1983 - 3 C 21.82 -, BVerwGE 66, 367, 369).

26

Die eigenverantwortliche Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung ist danach Ausübung der Heilkunde. Der Senat stimmt mit den Beteiligten und dem Verwaltungsgericht darin überein, dass sie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Die eigenverantwortliche chiropraktische Tätigkeit, wie der Kläger sie vornehmen möchte, setzt sowohl eine richtige Diagnose des Krankheitszustandes als auch eine Entscheidung über die Art der Behandlung voraus, die beide umfassende ärztliche Kenntnisse und Erfahrung verlangen (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970 - I C 53.66 -, juris; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.08.2000 - 13 A 4790/97 -, juris; BGH, Urteil vom 03.04.1981 - I ZR 41/80 -, juris in einem Verfahren nach dem UWG; Schelling, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 1 HeilprG Rn. 16; vgl. ebenfalls in diese Richtung EuGH, Urteil vom 27.06.2019 - C-597/17 -, juris Rn. 20). Allein im Hinblick auf die nicht unerheblichen Gesundheitsgefahren, die bei mangelhafter Beherrschung der chiropraktischen Technik drohen, bleibt Chiropraktik darüber hinaus aber auch dann Ausübung der Heilkunde und wird nicht zu einer erlaubnisfreien Heilhilfstätigkeit, wenn sie auf Anordnung eines Arztes oder Heilpraktikers vorgenommen wird und der Arzt oder Heilpraktiker dem Chiropraktiker bzw. Chiropraktor vor Behandlungsbeginn die Diagnose mitteilt sowie gegebenenfalls weitere Hinweise für die chiropraktische Behandlung aus ärztlicher Sicht gibt (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.; Pelchen/Häberle, in: Erbs/Kohlhaas, Strafrechtliche Nebengesetze, Stand März 2019, § 1 HeilPraktG Rn. 11).

27

Bei der Chiropraktik handelt es sich um eine Therapiemethode zur Behandlung von schmerzhaften Funktionsstörungen der Wirbel- und Extremitätengelenke. Dabei sollen Blockierungen und Subluxationen (Gelenkverletzungen mit Verschiebung der gelenkbildenden Knochenenden, bei der die Gelenkflächen partiell noch in Berührung bleiben) manuell gelöst werden (vgl. Definition bei Pschyrembel Online).

28

Zur Bestimmung des heilkundlichen Berufsbilds des Chiropraktikers kann ergänzend auf die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (- WHO -), der UN-Sonderorganisation für das internationale öffentliche Gesundheitswesen, zu Mindestanforderungen an das Studium und zur Sicherheit in der Chiropraktik aus dem Jahr 2006 (- WHO-Richtlinien -) zurückgegriffen werden. Diese beruhen u.a. auf WHO-Beratungsgesprächen von Experten, nationalen Behörden sowie Berufsverbänden aus verschiedenen Ländern und sind von der WHO u.a. als Referenz für politische und administrative Entscheidungsträger sowie als Grundlage für den Erlass von (nationalen) Vorschriften und Gesetzen gedacht (vgl. Vorwort zur Originalausgabe der WHO-Richtlinien).

29

Nach der von der WHO vorgenommenen Definition ist die Chiropraktik ein Heilberuf, der sich mit der Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von Erkrankungen des Neuro-Muskel-Skelettsystems sowie mit den Auswirkungen dieser Erkrankungen auf den allgemeinen Gesundheitszustand befasst. Ein Schwerpunkt liegt dabei auf manuellen Behandlungstechniken, einschließlich der Gelenkjustierung und/oder -manipulation mit einem besonderen Fokus auf Subluxationen. Aus den in den WHO-Richtlinien ausgesprochenen Empfehlungen für verschiedene, je nach Vorkenntnissen der Betroffenen und Intensität der Ausbildung unterschiedliche Modelle des Studiums der Chiropraktik ergibt sich, dass Studierende zur Erreichung der Ausbildungsziele Kenntnisse u.a. in Anatomie, Physiologie, Biochemie, Pathologie, Mikrobiologie, Pharmakologie und Toxikologie, Psychologie, Diätetik und Ernährung sowie Volksgesundheit erwerben müssen. Die vorgesehenen klinischen Studienfächer beinhalten Fertigkeiten in der Anamnese-Erstellung, allgemeine körperliche Untersuchungsmethoden, Labordiagnostik, Differentialdiagnostik, Radiologie, Neurologie, Rheumatologie, Augenheilkunde, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Orthopädie, Grundlagen der Pädiatrie, Geriatrie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie (vgl. S. 9 ff. und Anhang 2 bis 5 der WHO-Richtlinien). Als zeitlicher Ausbildungsumfang sind je nach Studienmodell mindestens zwischen 4.200 und 1.800 Stunden im Vollzeit- oder Teilzeitstudium vorgesehen. Bereits hieraus lässt sich auf das Erfordernis heilkundlicher Fachkenntnisse schließen. Nicht zuletzt manifestiert sich darin ein zeitlich wie inhaltlich erheblicher Ausbildungsaufwand (vgl. hierzu Senatsurteile vom 21.08.2015 - 9 S 1034/15 - und vom 23.03.2017 - 9 S 1899/16 -, beide juris; OLG Düsseldorf, Urteil vom 08.09.2015 - I-20 U 236/13 -, NJW-RR 2016, 109, 110).

30

Verfassungsrechtliche Erwägungen stützen diese Einordnung. Vor dem Hintergrund des mit dem Heilkundebegriff verbundenen Zweckes, Gefahren für die Gesundheit der Bevölkerung abzuwehren (vgl. zu deren hohem Rang als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut BVerfG, Beschlüsse vom 10.05.1988 - 1 BvR 482/84 und 1166/85 -, BVerfGE 78, 179, 192, und vom 29.10.2002 - 1 BvR 525/99 -, BVerfGE 106, 181, 194; Senatsurteil vom 24.06.2014 - 9 S 1348/13 -, MedR 2015, 40; Achterfeld, MedR 2013, 103), ist eine weite Auslegung geboten (vgl. BVerfG, Urteil vom 24.10.2002 - 2 BvF 1/01 -, BVerfGE 106, 62, 107; Schnitzler, MedR 2010, 828, 831; Zuck, in: Quaas/Zuck, Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 33 Rn. 9). Daher ändert sich an dem Heilkundecharakter der Chiropraktik auch dadurch nichts, dass zu ihrem Gebiet möglicherweise ebenfalls Methoden zählen, die für sich genommen keine ärztlichen oder heilkundlichen Fachkenntnisse bedingen. Jedenfalls ist die Chiropraktik in erheblichem und damit ausreichendem Maß durch Methoden geprägt, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen.

31

Der Senat ist ferner mit dem Bundesverwaltungsgericht (Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) der Auffassung, dass mit der Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung die Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden ist. Zwar dürfte sich dies nicht ohne Weiteres aus dem Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse herleiten lassen. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sind das Erfordernis ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnisse einerseits und das der Gefahrenträchtigkeit andererseits stets kumulativ genannt worden. Es ist auch in der Sache keineswegs ausgeschlossen, dass bestimmte Behandlungen nur mit ärztlicher oder heilkundlicher Fachkenntnis ordnungsgemäß vorgenommen werden können, ohne dass beim Fehlen der Fachkenntnis nennenswerte Gefahren drohen (Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.).

32

Die (selbständige) Ausübung der Chiropraktik weist allerdings eine zur Erfüllung des Heilkundebegriffs führende Gefahrgeneigtheit auf. Die durch eine - in welcher Art und welchem Umfang auch immer geartete - Ausbildung erworbenen Kenntnisse auf dem Gebiet der Chiropraktik können dabei nicht zur Verneinung eines ihr immanenten Gefahrenpotentials herangezogen werden. Die Frage, ob eine eigenverantwortlich oder auch auf ärztliche Anordnung (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) ausgeübte Chiropraktik gefahrenträchtig ist, ist abstrakt und deshalb grundsätzlich losgelöst von den subjektiven Verhältnissen des Antragstellers zu beantworten. Zwar darf der Erwerb von „heilkundlichen“ Kenntnissen und Fähigkeiten, die ein Betroffener im Rahmen einer (normierten) Berufsausbildung schon anderweitig zweifelsfrei erworben hat und die auch die Eignung für den Heilkundeberuf im Allgemeinen (teilweise) vermitteln können (vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 03.06.2004 - 2 BvR 1802/02 -, NJW 2004, 2890), bei verfassungskonformer Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes im Rahmen der Auslegung des § 1 Abs. 2 HeilprG nicht noch einmal gefordert werden (vgl. Senatsbeschluss vom 10.07.2006 - 9 S 519/06 -, VBlBW 2007, 24). Auch eine Pflicht, bereits erworbene Kenntnisse (bloß) nochmals überprüfen zu lassen, nur weil sich der Anwendungsbereich des Heilpraktikergesetzes mit Regelungen über die Qualifikation zur Ausübung eines bestimmten Heilberufs überschneiden mag, ist regelmäßig unzumutbar. Dies spielt jedoch für die Subsumtion eines heilhilfsberuflichen Gebietes wie der Chiropraktik unter den Begriff der Heilkunde keine Rolle. Während die Frage, ob die Chiropraktik der Heilkunde zuzuordnen und deshalb nach dem Heilpraktikergesetz erlaubnispflichtig ist, rein objektiv vorzunehmen ist, wirken sich Vorkenntnisse des Antragstellers erst in einem zweiten Schritt, nämlich darauf aus, ob und in welchem Umfang zur Erteilung der Heilpraktikererlaubnis noch eine Kenntnisüberprüfung stattzufinden hat. Soweit dem Senatsbeschluss vom 10.07.2006 (a.a.O.) etwas Gegenteiliges entnommen werden kann, hält der Senat daran nicht fest.

33

Die Gefahrengeneigtheit der Chiropraktik lässt sich auch ohne die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bejahen. Es kann bereits davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung (mancher) chiropraktischer Behandlungsmethoden unmittelbar Gefahren bis hin zu Lähmungen hervorgerufen werden können (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.08.2000, a.a.O.; OLG Stuttgart, Urteil vom 20.02.1997 - 14 U 44/96 -, juris in einem arzthaftungsrechtlichen Verfahren). Unabhängig davon drohen bei der eigenverantwortlichen Anwendung chiropraktischer Methoden zur Krankenbehandlung aber jedenfalls mittelbare Gefahren, weil ein Patient im Einzelfall davon absehen könnte, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre. Insofern gilt es unter anderem zu bedenken, dass sich auch sehr schwerwiegende Krankheitsbilder wie beispielsweise Rückenmarkstumore (vgl. dazu S. 19 der WHO-Richtlinien) gegebenenfalls in Symptomen äußern können, die insbesondere bereits in chiropraktischer Behandlung befindliche Patienten veranlassen können, im Fall einer unerkannten Neuerkrankung statt eines Arztes einen (selbständig) die Chiropraktik ausübenden Behandler aufzusuchen, zu dem bereits eine länger dauernde Vertrauensbeziehung besteht.

34

2. Das Verwaltungsgericht hat indes zu Unrecht angenommen, dass dem Kläger grundsätzlich eine Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Chiropraktik erteilt werden darf.

35

a) Die Heilpraktikererlaubnis ist zwar anders als die einem Arzt mit der Approbation erteilte Heilbefugnis teilbar. Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Sinne noch dem Wortlaut nach ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Bei Inkrafttreten des Gesetzes hat noch kein Bedürfnis für eine solche Beschränkung bestanden. Seitdem haben sich jedoch die Berufsbilder auf dem Sektor der Heilberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des vorkonstitutionellen Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Dies hat das Bundesverwaltungsgericht zunächst für den Bereich der Psychotherapie ausgesprochen (Urteil vom 21.01.1993, a.a.O., S. 361); die dortigen Erwägungen sind aber - wie das Bundesverwaltungsgericht später ausdrücklich betont hat - nicht darauf beschränkt, sondern gelten allgemein. Eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung ist zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung nicht erforderlich, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet oder nur eine eindeutig umrissene Therapieform ausüben möchte (vgl. - diese Voraussetzungen bejahend für das Gebiet Physiotherapie - BVerwG, Urteil vom 26.08.2009, a.a.O., unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 24.10.1994 - 1 BvR 1016/89 -, n.v., Beschlussabdruck S. 7 ff.; dem folgend etwa OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.06.2012 - 13 A 668/09 -, MedR 2012, 751; Beschluss vom 04.11.2013 - 13 A 1463/12 -, juris; Niedersächsisches OVG, Urteil vom 14.11.2013 - 8 LB 225/12 -, NdsVBl. 2014, 130; vgl. für die Gebiete Logopädie und Ergotherapie Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.). In diesem Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Betreffende die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet.

36

b) Voraussetzung für die Erteilung einer beschränkten Heilpraktikererlaubnis ist damit, dass der entsprechende Bereich der Heilkunde hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar ist. Dies ist nach Auffassung des Senats für den Bereich der Chiropraktik allerdings derzeit nicht der Fall.

37

Der Gesetzgeber hat die Ausbildung und die Berufsausübung auf dem Gebiet der Chiropraktik im Bundesgebiet bislang nicht ausdrücklich spezialgesetzlich normiert. Auch weist das Gebiet des Sozialversicherungsrechts keine Regelungen zur chiropraktischen Tätigkeit auf. Die in § 19 Abs. 3 Nr. 2 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 124 Abs. 1 SGB V, Heilmittel-Richtlinie vom 20.01.2011/19.05.2011, BAnz. 2011 Nr. 96, zuletzt geändert am 21.09.2017, BAnz AT 23.11.2017 B1) genannte „Chirogymnastik“ fällt nicht in den Bereich der Chiropraktik, sondern ist ein der Physiotherapie zugeordnetes, gesetzlich vorgesehenes Heilmittel. Soweit einzelne Krankenkassen die Kosten für chiropraktische Behandlungsleistungen (teilweise) erstatten (vgl. beispielsweise die unter https://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/alternative-heilmethoden/chiropraktik/search-13.html abrufbare Liste entsprechender Krankenkassen), handelt sich dabei um freiwillig übernommene Satzungsleistungen und nicht um einen Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine verbindliche und einheitliche Regelung liegt somit gerade nicht vor.

38

Damit fehlt es an einem durch den nationalen Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmen, der eindeutig abgrenzt, ob eine bestimmte Maßnahme zum Bereich der Chiropraktik zählt oder nicht. Ein solcher ist entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts auch erforderlich, um einen bestimmten Bereich der Heilkunde als hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts betrachten zu können (so auch VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017 - 4 K 5923/15, 4 K 5924/15 und 4 K 5925/15 -; juris; ebenfalls in diese Richtung VG München, Urteil vom 15.01.2019 - M 16 K 17.4427 -, juris, jeweils für das Gebiet der Osteopathie). Insbesondere ist ein Absehen von dem Erfordernis eines durch den Gesetzgeber geschaffenen normativen Rahmens nach Ansicht des Senats auch vor dem Hintergrund der Berufsfreiheit nicht geboten. Die Erteilung sektoraler Heilpraktikererlaubnisse soll systematische Unstimmigkeiten beheben, die dadurch entstanden sind, dass der Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen geschaffen hat, die zwar nicht zur eigenständigen Ausübung der Heilkunde berechtigen, andererseits aber über das Heilpraktikergesetz den Betroffenen die Möglichkeit einräumt, nach behördlicher Überprüfung eigenverantwortlich in der Patientenbehandlung tätig zu sein (vgl. BVerwG, Urteil vom 21.01.1993, a.a.O.; Sasse, GesR 2013, S. 641ff., S. 646). Für den Bereich der Chiropraktik hat der Gesetzgeber jedoch bislang davon abgesehen, ein qualifiziertes Berufsbild zu schaffen. Liegt ein derartiges Berufsbild mithin nicht vor, so besteht auch keine korrekturbedürftige systematische Unstimmigkeit im genannten Sinn, vielmehr erweist sich die Möglichkeit des Berufszugangs durch Erwerb der allgemeinen Heilpraktikererlaubnis im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG als verhältnismäßig (vgl. ebenso Sasse, a.a.O., S. 646).

39

Selbst wenn man jedoch mit dem Verwaltungsgericht davon ausgehen wollte, dass das Vorhandensein oder Fehlen eines entsprechenden normativen Rahmens für die Frage einer Abgrenzbarkeit eines Gebiets der Heilkunde nicht allein ausschlaggebend sein kann, so führen auch die sonstigen vom Verwaltungsgericht herangezogenen Kriterien nach Auffassung des Senats derzeit nicht zur Annahme einer hinreichenden Abgrenzbarkeit und Ausdifferenziertheit der Chiropraktik. Der Umstand, dass Rheinland-Pfalz als - soweit ersichtlich - derzeit einziges Bundesland sektorale Heilpraktikererlaubnisse auf dem Gebiet der Chiropraktik erteilt (vgl. dazu Landtags-Drucks. 17/4568 vom 15.11.2017), ändert nichts an dieser Einschätzung, da hieraus jedenfalls keine Bindungswirkung für die Verwaltungsträger anderer Bundesländer erwächst.

40

aa) Soweit sich das Verwaltungsgericht zunächst auf die bereits zitierte Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts zur Chiropraktik aus dem Jahr 1970 bezieht (Urteil vom 25.06.1970, a.a.O.) und ausführt, dieses sei von einem klar umrissenen Beruf des Chiropraktikers ausgegangen, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Ungeachtet der Tatsache, dass das Bundesverwaltungsgericht in der genannten Entscheidung über die hinreichende Bestimmtheit einer auf „chiropraktische Tätigkeiten“ bezogenen Untersagungsverfügung zu entscheiden hatte und es insoweit insbesondere maßgeblich darum ging, die Tätigkeit des dortigen Klägers (lediglich) vom Berufsbild des Masseurs abzugrenzen, steht die dort zugrunde gelegte Beschreibung der chiropraktischen Behandlung als „bestimmte Handgriffe [...], durch die ein Gelenkspalt eines Wirbels so weit erweitert wird, daß ein dort die Gelenkbeweglichkeit blockierender Gelenkinhalt von selbst wieder aus dem Gelenk heraustreten kann" bereits nicht in gänzlicher Übereinstimmung mit den vom Verwaltungsgericht im Übrigen herangezogenen WHO-Richtlinien, die beispielsweise als zusätzliche Therapien in der Chiropraktik auch Elektrotherapien wie Ultraschall-, Interferenzstromtherapie und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie eine „breite Palette“ an Rehabilitationsübungen und unterstützenden Maßnahmen benennen, ohne diese ihrerseits näher zu spezifizieren (vgl. S. 22 der WHO-Richtlinien). Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass die Begriffe „Manuelle Medizin“, „Manualtherapie“, „Osteopathie“ und „Chiropraktik“ oft synonym gebraucht werden (vgl. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren, Deutsches Ärzteblatt 2009, Seite A 2325 ff.; vgl. daran anknüpfend zur Frage der Beihilfefähigkeit osteopathischer Behandlungen VG Bayreuth, Urteil vom 23.02.2015 - B 5 K 14.1 -, juris).

41

bb) Darüber hinaus ist den WHO-Richtlinien entgegen einzelnen in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung vertretenen Auffassungen auch nicht eindeutig und klar abgrenzbar zu entnehmen, welche (international) verbindlichen (Mindest)Anforderungen an die Ausbildung und Qualifikation von Chiropraktoren zu stellen sind (so aber VG München, Urteil vom 18.01.2018, a.a.O.; VG Leipzig, Urteil vom 11.07.2013 - 5 K 1161/11 -, juris; in diese Richtung ebenfalls VG Frankfurt, Urteile vom 01.07.2009 - 12 K 30/08.F - und vom 27.05.2014 - 4 K 2714/12.F -, beide juris; VG Aachen, Urteil vom 03.03.2016 - 5 K 1114/14 -, juris; im Anschluss an VG Frankfurt ebenfalls Pelchen/Häberle, in: Erbs/Kohlhaas, a.a.O.).

42

Die WHO-Richtlinien, die als völkerrechtliches soft law zu qualifizieren sind (vgl. zum Begriff Dahm/Delbrück/Wolfrum, Völkerrecht, 2. Aufl. 2002, S. 517 m.w.N.), benennen vielmehr unterschiedliche Studienmodelle als Musterangebote, die es Ländern, in denen wie in der Bundesrepublik für den Beruf des Chiropraktors noch keine eigenen bzw. keine ausreichenden gesetzlichen Regelungen existieren, ermöglichen, diese „als Grundlage für den Erlass von Vorschriften zu nutzen“ (vgl. Vorwort zur Originalausgabe der WHO-Richtlinien). Diese unterschiedlichen Studienmodelle weichen allerdings sowohl hinsichtlich des Adressatenkreises (Studenten ohne vorherige medizinische Ausbildung oder Erfahrung einerseits; Mediziner oder in geeigneter Weise qualifizierte Angehörige anderer Heilberufe, um eine (weitere) anerkannte Qualifikation als Chiropraktor zu erlangen, andererseits) als auch hinsichtlich des zeitlichen und inhaltlichen Ausbildungsumfangs zum Teil erheblich voneinander ab (vgl. S. 7 ff. der WHO-Richtlinien sowie Anhang 2 bis 5 hierzu). Zwar empfiehlt die WHO Ländern, in denen bislang noch keine entsprechenden gesetzlichen Regelungen bestehen, das so bezeichnete „eingeschränkte Studienprogramm für medizinisches Personal und in geeigneter Weise qualifizierte Angehörige anderer Heilberufe“ ebenso wie die „erforderliche Schulung, um ein akzeptables Mindestkompetenzniveau der Studenten zu erreichen, [um] bereits chiropraktische Dienstleistungen an[zu]bieten“ nur als zeitlich begrenzte Maßnahme zur Einrichtung einer chiropraktischen (Grund)Versorgung und/oder als ersten Schritt zur Entwicklung eines vollständigen chiropraktischen Studienprogramms. Zugleich wird betont, dass die beiden zuletzt genannten Modelle nicht zu einer „vollständigen chiropraktischen Qualifikation“ führen (vgl. S. 7 f. WHO-Richtlinien). Gleichwohl bleibt es den einzelnen Ländern, die im Bereich der Chiropraktik regulatorisch tätig werden und sich an den völkerrechtlich nicht verbindlichen WHO-Richtlinien orientieren wollen, überlassen, aus den Mustervorschlägen verschiedener Ausbildungs- und Qualifikationsmodelle das für ihr jeweiliges nationales Gesundheits- und Ausbildungssystem am besten geeignete Modell zu bestimmen und gegebenenfalls auch eingeschränkte Studien- und Schulungsprogramme als „Dauerlösung“ einzuführen. Insoweit ist insbesondere zu berücksichtigen, dass auch in diesem Szenario sämtliche dergestalt qualifizierte Personen nach den Regelungen der WHO definitionsgemäß als Chiropraktoren zu betrachten wären, wenngleich mit einer gegebenenfalls unvollständigen oder gar nur Basisqualifikation. Diese Personen sollen „einfache chiropraktische Behandlungen“ durchführen können (vgl. Kategorie II (B), S. 8 WHO-Richtlinien) - welche konkret aus Gesamtspektrum chiropraktischer Behandlungsmethoden davon umfasst sein sollen, bleibt indes offen.

43

Vor diesem Hintergrund kann nach Ansicht des Senats nicht angenommen werden, dass - ungeachtet der in Ländern wie beispielsweise den USA und Kanada (vgl. S. 1 WHO-Richtlinien), Dänemark, Frankreich, Spanien, der Schweiz oder Großbritannien (vgl. z.B. die Liste der europäischen Länder, in denen sich von der ECCE anerkannten Ausbildungsstätten befinden, abrufbar auf der Homepage der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. unter https://www.chiropraktik.de/qualifikationen) bestehenden Gesetzeslage - der Bereich der Chiropraktik, vor allem hinsichtlich der Ausbildungsanforderungen, auf internationaler Ebene bereits eindeutig ausdifferenziert und abgegrenzt ist. Die Ausführungen des Verwaltungsgerichts, wonach ein (bundesgesetzlicher) normativer Rahmen und kein Zweifel an der Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik bestünde, hätte der deutsche Gesetzgeber „die WHO-Richtlinien oder ausländische Bestimmungen bereits für verbindlich erklärt“, treffen nicht zu, da insbesondere eine „bloße Übernahme“ des Richtlinienwerks der WHO in das deutsche Recht nicht ausreichend wäre. Vielmehr müsste der Gesetzgeber, wollte er die Richtlinien ins nationale Recht implementieren, eine konkrete Auswahl aus den von der WHO erarbeiteten Mustervorschlägen treffen, da es sich insoweit nicht um abschließend konkretisierte „self-executing-Normen“ handelt (vgl. zum Begriff Dahm/Delbrück/Wolfrum, a.a.O, S. 102). Daran fehlt es jedoch bislang.

44

cc) Hinzu kommt, dass im Bundesgebiet mit der deutschen Chiropraktoren-Gesellschaft e.V. (DCG), dem Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) sowie der Deutsch-Amerikanischen Gesellschaft für Chiropraktik e.V. (DAGC) drei Berufsverbände existieren, die für sich jeweils unterschiedliche Anforderungen an Ausbildung, Prüfung und Qualifikation im Bereich der Chiropraktik als verbindlich ansehen.

45

Die DCG vertritt nach eigenen Angaben ausschließlich die akademische Linie der Chiropraktik (vgl. Informationen auf der Homepage des Verbands, abrufbar unter https://www.chiropraktik.de). Ihre Mitglieder haben ein vier- bis sechsjähriges Chiropraktik-Vollzeitstudium an einer (ausländischen) Hochschule absolviert, das durch das European Council of Chiropractic Education (ECCE) akkreditiert wird sowie nach Aussage der DCG den WHO-Richtlinien (betreffend die Regelungen zum umfassenden Vollzeitstudium der Kategorie I), ergänzt durch eigene, chiropraktische DIN-Standards, entspricht. Im Anschluss an das Studium absolvieren die von der DCG repräsentierten, angehenden Chiropraktoren zudem ein einjähriges Praxisjahr; weiterhin ist eine kontinuierliche, verpflichtende Weiterbildung für Mitglieder vorgesehen. Nach Angaben der DCG gibt es rund 150 dergestalt qualifizierte Chiropraktoren in Deutschland. Der Verband grenzt sich ausdrücklich von Chiropraktikern, die nach seiner Darstellung eine weniger umfassende Ausbildung absolviert haben, ab.

46

Demgegenüber vertritt der Bund Deutscher Chiropraktiker e.V. (BDC) Mitglieder, die nach Angaben des Verbands eine „fundierte Ausbildung“ absolviert haben (vgl. Menüpunkt „Chiropraktik in Deutschland“ auf der Seite http://www.chiropraktik-bund.de/chiropraktik.html), ohne dass es sich dabei um eine von der ECCE akkreditierte Ausbildungsstätte handeln muss. Der BDC bildet in Kooperation mit der Dresden International University an der „Chiropraktik Akademie CPA“ im Rahmen eines vom Land Sachsen anerkannten berufsbegleitenden Bachelor- sowie Masterstudiengangs aus (vgl. Informationen unter https://www.chiropraktik-akademie.de/studium.html sowie https://www.di-uni.de/studium-weiterbildung/gesundheitswesen/chiropraktik), der allerdings nicht von der ECCE anerkannt wird. Die „Chiropraktik Akademie CPA“ bietet darüber hinaus eine dreijährige Teilzeitausbildung an, die primär auf Ärzte, Heilpraktiker, Physiotherapeuten, Masseure, Ergotherapeuten, Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpfleger und Hebammen zielt und an den Ausbildungsstandards der Kategorie II (B) der WHO-Richtlinien (s. dazu bereits oben unter 2. b) bb)) ausgerichtet ist (vgl. Angaben unter https://www.chiropraktik-akademie.de/weiterbildung.html). Der BDC hat zudem ein eigenes Gütesiegel eingeführt, das Mitglieder des Verbands erhalten, die sich regelmäßig fort- und weiterbilden.

47

Die DAGC wiederum vertritt nach eigener Darstellung Heilpraktiker und Ärzte sowie studierte „Chiropraktoren mit sektoralem Heilpraktiker“ (vgl. Informationen unter https://dagc.de/qualitaet-und-richtlinien), die eine Chiropraktik-Ausbildung bei von der DAGC anerkannten Ausbildungsstätten absolviert haben und dort Fort- und Weiterbildungsangebote wahrnehmen. Die DAGC orientiert sich hierbei an den Leitlinien des Council on Chiropractic Practice (CCP), einer mit keiner anderen chiropraktischen Vereinigung verbundenen (Nichtregierungs)Organisation. Sie bildet in Zusammenarbeit mit dem „Chiropraktik Campus“ Hamburg aus, der eine etwa zweijährige, berufsbegleitende Chiropraktik-Ausbildung über 18 Wochenenden hinweg anbietet. Darüber hinaus besteht über den „Chiropraktik Campus“ seit dem Jahr 2014 die Möglichkeit, in Zusammenarbeit mit der österreichischen Donau-Universität Krems einen fünfsemestrigen, berufsbegleitenden Masterstudiengang zu absolvieren (vgl. Informationen unter https://dagc.de/ausbildung und https://www.chiropraktik-campus.de/ausbildung sowie https://www.chiropraktik-campus.de/chiropraktik-studium). Dieser richtet sich an Ärzte und Heilpraktiker, die in Deutschland tätig sind, sowie Ärzte und Physiotherapeuten in Österreich. Die Donau-Universität Krems weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass Voraussetzung für die Ausübung chiropraktischer Tätigkeiten „die Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben in den jeweiligen Ländern“ ist und dass der Studiengang zu keiner Berufsberechtigung in Österreich und zu keiner erweiterten Berufsberechtigung in Deutschland führt (vgl. Informationen unter https://www.donau-uni.ac.at/de/studium/chiropraktik.html).

48

Neben diesen Berufsverbänden bietet zudem das Deutsche Institut für Chiropraktik (DIC) Ausbildungs- und Fortbildungsmöglichkeiten im Bereich der Chiropraktik an (vgl. Informationen unter https://chiropraktik-fortbildung.de), wobei aus dem Internetauftritt des Instituts - soweit ersichtlich - nicht hervorgeht, an welchen Vorgaben und Standards es sich dabei orientiert.

49

Ausgehend davon vermag der Senat der Einschätzung des Verwaltungsgerichts München, zwischen den in der Bundesrepublik vertretenen Berufsverbänden seien keine Unterschiede in Bezug auf die Anforderungen an Ausbildung und Berufsausübung der Chiropraktik ersichtlich (Urteil vom 18.01.2018, a.a.O., dort nur bezogen auf DCG und BCD), nicht zu teilen. Vielmehr bestehen z.T. bereits innerhalb der Berufsverbände unterschiedliche Qualifikationsmodelle, ohne dass für das Bundesgebiet verbindliche Vorgaben dazu existieren, welche Arten chiropraktischer Behandlungen die jeweiligen Absolventen vornehmen dürfen bzw. welche Teilbereiche der Chiropraktik von ihrer Abschlussqualifikation nicht umfasst sind. Vor dem Hintergrund des in der Bundesrepublik fehlenden normativen Rahmens kommt dem Umstand, dass die im Bundesgebiet vertretenen Berufsverbände keine einhellige Meinung zu Ausbildungsstandards vertreten, auch erhebliches Gewicht zu. Es ist damit nicht sichergestellt, dass Absolventen der genannten Einrichtungen und Institute die Grenzen ihres Könnens kennen und beachten, was nach der zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts aber Voraussetzung für die Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis ist.

50

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass ein Zwang zur Mitgliedschaft in einem (bestimmten) Berufsverband für chiropraktisch tätige Behandler in der Bundesrepublik nicht existiert. Damit könnte jederzeit ein weiterer Berufsverband mit abermals abweichendem mitgliedschaftlichen Regelungswerk gegründet werden. Ein mit Definitionsmacht ausgestatteter Berufsverband, der allgemeinverbindlich festlegt, was Chiropraktik ist, welche Behandlungsmethoden und -formen sie umfasst, zur Behandlung welcher Krankheiten sie eingesetzt wird, wo ihre Grenzen liegen und welche Anforderungen an die Ausbildung zum Chiropraktor bzw. Chiropraktiker gestellt werden, existiert in der Bundesrepublik nicht (vgl. im Ergebnis ebenso für den Bereich der Osteopathie VG Stuttgart, Urteil vom 26.01.2017, a.a.O.)

51

dd) Eine hinreichende Abgrenzbarkeit des Gebiets der Chiropraktik folgt auch nicht daraus, dass die Landesärztekammern, darunter auch die Landesärztekammer Baden-Württemberg, in ihre Weiterbildungsordnungen die Zusatz-Weiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie“ aufgenommen haben (vgl. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg (WBO 2006), Stand 01.05.2018; so aber VG München, Urteil vom 18.01.2018, a.a.O.). Unabhängig davon, dass es für die Frage der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht entscheidend ist, dass keine Überschneidungen zwischen dem mit der sektoralen Erlaubnis begehrten und anderen Gebieten der Heilkunde existieren, da das Kriterium der Abgrenzbarkeit (lediglich) sicherstellen soll, dass der Betreffende die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (vgl.Senatsurteile vom 21.08.2015 und vom 23.03.2017, a.a.O.), spricht die Tatsache, dass in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer im Jahr 2003 die bisherige Zusatzbezeichnung „Chirotherapie“ im Titel um den Begriff „Manuelle Medizin“ ergänzt wurde und die Bezeichnung „Manuelle Medizin“ oder „Chirotherapie“ nunmehr wahlweise genutzt werden kann (vgl. (Muster)Kursbuch der Bundesärztekammer für den Grund- und Aufbaukurs der Zusatz-Weiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie“, Stand 21.10.2011, abrufbar unter https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/MKB_Manuelle_Medizin_Chirotherapie.pdf, sowie WBO 2006 der Landesärztekammer Baden-Württemberg, Stand 01.05.2018), vielmehr eher gegen eine klare und eindeutige Abgrenzbarkeit des Bereichs der Chirotherapie/Chiropraktik von demjenigen der Manuellen Medizin. Letztere wird im (Muster)Kursbuch der Bundesärztekammer als medizinische Disziplin definiert, in der unter Nutzung der theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren weiterer medizinischer Gebiete die Befundaufnahme am Bewegungssystem, dem Kopf, viszeralen und bindegewebigen Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt. Diagnostik und Therapie beruhen dabei auf biomechanischen und neurophysiologischen Prinzipien. Die Zusatzweiterbildung „Manuelle Medizin/Chirotherapie" soll nach dem (Muster)Kursbuch den mit der Erkennung und Behandlung von Funktionsstörungen am Bewegungssystem und mit der Schmerztherapie befassten Ärzten in Klinik und Praxis „das notwendige Rüstzeug vermitteln und ihre diagnostische und therapeutische Palette durch die Möglichkeiten der gesamten Manuellen Medizin erweitern“. Auch in dieser Zielbeschreibung deutet sich an, dass die Ärztekammern die Manuelle Medizin als Oberbegriff betrachten, der die Chirotherapie/Chiropraktik, aber auch andere Bereiche wie beispielsweise osteopathische Behandlungen miteinschließt (vgl. in diesem Sinne auch Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer, Wissenschaftliche Bewertung osteopathischer Verfahren, a.a.O.).

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Damit kommt die Erteilung einer auf das Gebiet der Chiropraktik beschränkten sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht in Betracht und kann der Kläger eine Neubescheidung seines Antrags nicht verlangen.

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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Revision wird zugelassen, weil die Frage der Beschränkbarkeit der Heilpraktikererlaubnis auf den Bereich der Chiropraktik grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO hat.

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Beschluss vom 24. Juli 2019

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Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.000,-- EUR festgesetzt (vgl. § 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG; vgl. Nr. 14.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit 2013; Senatsbeschluss vom 20.12.2016 - 9 S 1935/16 -).

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Der Beschluss ist unanfechtbar (vgl. § 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).