Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2010-05-26, Aktenzeichen L 1 KR 1/09

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Der Streitwert wird auf 46,41 € festgesetzt.

Die Revision wird nicht zugelassen

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von der Beklagten Aufwendungsersatz für eine Fotodokumentation.

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Die Klägerin betreibt einen Pflegedienst und betreute die bei der Beklagten versicherte, am 27. Juni 1930 geborene J. (Versicherte). Diese litt unter Varicosis beider Beine, Vorhofinsuffizienz, Tachyarrythmia absoluta und Fußmykose beiderseits. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. K. verordnete der Versicherten am 27. Juni 2005 u.a. zweimal tägliche Medikamentengabe, zweimal tägliche Einreibungen der Füße, zweimal tägliches An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen.

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Mit Bescheid vom 7. Juli 2005 beschränkte die Beklagte die Kostenübernahme für die Einreibungen auf die Zeit vom 3. Juli 2005 bis zum 17. Juli 2005, da keine akute Behandlungsbedürftigkeit mehr gegeben sei. Die Versicherte beantragte eine Verlängerung der Kostenübernahme für die Einreibungen, da die Mykose nicht abgeheilt sei.

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Die Beklagte holte daraufhin eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein vom 28. Juli 2005 ein. Der beratende Arzt L. stimmte einer Verlängerung der Einreibungen zunächst bis zum 14. August 2005 zu. In der Stellungnahme heißt es wörtlich: "Bis dahin: Fotodokumentation, ärztl. Befundbericht mit Stellungnahme, ob akute oder chronische Erkrankung".

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Die Beklagte bat die Klägerin mit Schreiben vom 28. Juli 2005 um Übersendung einer Fotodokumentation. Die Klägerin übersandte mit Schreiben vom 17. August 2005 eine Fotodokumentation an den MDK und berechnete der Beklagten dafür mit Schreiben vom selben Tag für

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drei Hochglanzabzüge DIN A 4 à 3,50 €

10,50 €,

Kostenpauschale für Fototermin

10,85 €,

Portokosten und Versandpauschale

2,44 €

insgesamt

23,79 €.

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Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 22. August 2005 mit, dass eine Begleichung der Rechnung nicht erfolgen werde, da die Kosten den Betriebskosten der Klägerin zuzuordnen seien. Die Klägerin erinnerte an den Ausgleich ihrer Forderung mit Schreiben vom 10. November 2005, worauf die Beklagte mit Schreiben vom 14. November 2005 ausführte, dass keine Rechtsgrundlage zur Zahlung der Forderung bestehe. Es seien ihr keine vertraglichen oder gesetzlichen Bestimmungen bekannt, wonach die gesetzliche Krankenversicherung Kosten für Hochglanzbilder zu erstatten hätte. Mit Schreiben vom 29. November 2005 wies die Klägerin die Beklagte darauf hin, dass es sich nicht um Betriebskosten handele, sondern dass sie - die Klägerin - anlässlich eines erteilten Auftrages gehandelt hätte. Ein Mitarbeiter des MDK, welcher für die Beklagte tätig sei, hätte die Fotodokumentation angefordert. Dies hätte er deshalb getan, damit der MDK nicht ständig vor Ort bei den Patienten erscheinen müsse. Es handele sich um Aufwendungen, die in Erfüllung eines Auftrages entstanden seien, welcher der Klägerin übertragen worden sei. Die Vorschriften über das Auftragsverhältnis nach den §§ 662 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) seien anzuwenden. Die Beklagte lehnte die Zahlung mit Schreiben vom 27. Januar 2006 erneut ab.

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Die Klägerin hat am 29. Juni 2006 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben. Sie hat zur Begründung vorgetragen, dass der MDK die Anfertigung einer Fotodokumentation sowie die Hergabe entsprechender ärztlicher Befundberichte mit Stellungnahme verlangt hätte. Die Erstellung dieser Fotodokumentation wäre Aufgabe der Beklagten oder des MDK gewesen, nicht jedoch Aufgabe der Klägerin. Diese hätte mit dem Genehmigungsverfahren der Beklagten nichts zu tun. Bei den Aufwendungen könnte es sich nicht um Betriebskosten der Klägerin handeln. Es handele sich um ein Auftragsverhältnis gemäß § 662 BGB. Nach § 670 BGB sei die Beklagte zum Ersatz der Aufwendungen der Klägerin verpflichtet. Die Regelungen der §§ 275, 276 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) würden die Krankenkassen nicht von ihrer Pflicht entbinden, die Aufwendungen zu ersetzen, die durch die Inanspruchnahme der Leistungserbringer für das von den Krankenkassen durchzuführende Genehmigungsverfahren entstehen.

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Das SG Oldenburg hat die Klage mit Urteil vom 13. November 2008 abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Klage als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig sei, weil zwischen den Beteiligten ein Gleichordnungsverhältnis bestehe. Sie sei an keine Frist gebunden, es hätte keines Vorverfahrens bedurft. Die Klage sei nicht begründet. Die Klägerin hätte gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung und Auslagenersatz für die Anfertigung und Übersendung der vom MDK angeforderten Fotodokumentation im August 2005. Eine Rechtsgrundlage ergebe sich weder aus dem SGB V noch aus der zwischen den Verbänden der Krankenkassen in Niedersachsen und den Trägerverbänden der privaten Pflegeeinrichtungen in Niedersachsen geschlossenen Rahmenvereinbarung über häusliche Krankenpflege. § 276 SGB V regele nicht, ob und in welcher Höhe die Leistungserbringer für die Erfüllung der darin normierten gesetzlichen Verpflichtung eine Vergütung oder einen Auslagenersatz fordern könnten.

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In der Rahmenvereinbarung gemäß § 132 a Abs. 2 SGB V sei ein entsprechender Vergütungsanspruch nicht geregelt. Die Anfertigung einer Pflegedokumentation und die Übersendung derselben an den MDK im Rahmen der Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen gehöre zu den mit der Erbringung der Krankenpflegeleistungen zusammenhängenden Nebenarbeiten und werde daher von den Leistungen umfasst, deren Vergütung in der Rahmenvereinbarung gemäß § 132 a Abs. 2 SGB V geregelt seien. Es gebe keine Vorschrift, wonach die Pflegedokumentation zwangsläufig als Fotodokumentation zu führen sei; die Beklagte habe jedoch zutreffend darauf verwiesen, dass es inzwischen gängige Praxis sei, die Wunddokumentation mit einer Fotodokumentation zu begleiten. Grundsätzlich hätte der Leistungserbringer für alle medizinisch erbrachten Leistungen nämlich eine transparente und lückenlose Dokumentation zu erstellen, die u.a. der Qualitätssicherung in der Versorgung diene. Zu dieser Dokumentation gelte bei Wundbehandlungen und hautärztlich veranlassten Behandlungen in aller Regel noch eine Fotodokumentation, die die schriftliche Dokumentation ergänze. Die Fotodokumentation sei dementsprechend Bestandteil der Pflegedokumentation und könne nur dann gesondert vergütet werden, wenn dies im SGB V oder in der Rahmenvereinbarung gemäß § 132 a Abs. 2 SGB V geregelt wäre.

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Das SGB V sehe aber weder in § 276 SGB V noch an anderer Stelle eine Vergütung oder eine Auslagenerstattung für die Anfertigung und Übersendung von Pflegedokumentationen an den MDK vor. In § 16 der Rahmenvereinbarung sei festgelegt, dass sich die Vergütung der Leistungen nach der Struktur der Anlage 2 richte. Die Anfertigung einer Pflegedokumentation und die Übersendung derselben im Rahmen der Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen seien in der genannten Anlage jedoch nicht aufgeführt. Sie gehörte daher zu den Nebenleistungen, für die eine gesonderte Vergütung weder gesetzlich noch vertraglich vorgesehen sei. Die Klägerin könne ihren Kostenerstattungsanspruch auch nicht auf § 670 BGB stützen. Es sei bereits zweifelhaft, ob diese Vorschrift hier Anwendung finden könne, weil die Vergütung von Leistungen, die im Rahmen des SGB V erbracht werden, grundsätzlich in diesem oder in den nach dem SGB V zu schließenden Rahmenvereinbarungen abschließend geregelt sei. Selbst wenn § 670 BGB hier anwendbar sein würde, ließe sich ein Kostenerstattungsanspruch daraus nicht herleiten. Die grundsätzliche Unentgeltlichkeit des Auftrags schließe nämlich in aller Regel eine Vergütung für die Tätigkeit des Beauftragten aus. Auch das Justiz-Vergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) scheide als Anspruchsgrundlage für die streitige Forderung aus. § 1 JVEG regele abschließend, welche Personengruppen im Einzelnen zur Entschädigung berechtigt seien. Der klagende ambulante Krankenpflegedienst gehöre hierzu nicht.

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Gegen das am 12. Dezember 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19. Dezember 2008 die vom SG im Urteil zugelassene Berufung eingelegt. Sie hat zur Begründung auf ihr erstinstanzliches Vorbringen Bezug genommen und darauf hingewiesen, dass im vorliegenden Fall zwar eine Pflegedokumentation erstellt worden sei, aber ohne dass diese mit einer Fotodokumentation begleitet gewesen sei. Dies sei nicht erforderlich gewesen. Die Klägerin sei nicht zur Erstellung einer Fotodokumentation verpflichtet gewesen. Erst die Beklagte bzw. der MDK hätten die Klägerin aufgefordert, eine bislang nicht vorhandene Fotodokumentation zu erstellen. Eine Vergütung sei zu keinem Zeitpunkt verlangt worden. Es geht nicht um die Vergütung von Leistungen, sondern um den Ersatz von Aufwendungen, die die Klägerin gehabt hätte, weil die Beklagte eine Fotodokumentation verlangt hätte, die es vorher gar nicht gegeben hätte. Diese sei nur auf Wunsch des MDK bzw. der Beklagten angefertigt worden. Die Klägerin fordere keinen „Lohn“ für die erbrachten Leistungen, sondern vielmehr Ersatz ihrer Aufwendungen. Es sei unzweifelhaft, dass das BGB in der vorliegenden Angelegenheit anwendbar sei.

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Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 13. November 2008 aufzuheben und

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2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 23,79 € sowie 5,-- € Mahngebühren nebst 5 % Zinsen über den Basiszinssatz auf einen Gesamtbetrag von 28,79 € seit dem 1. September 2005 zu zahlen zuzüglich eines Betrages in Höhe von 22,62 € nebst 5 % Zinsen über den Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

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Der Senat konnte über den Rechtsstreit gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten zuvor damit einverstanden erklärt haben.

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Die gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG vom SG zugelassene Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und damit zulässig.

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Sie ist jedoch nicht begründet.

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Zutreffend hat das SG in seinem Urteil vom 13. November 2008 entschieden, dass der Klägerin die begehrte Leistung nicht zusteht.

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Das SG hat die in Betracht kommenden Rechtsgrundlagen herangezogen, diese ausführlich gewürdigt und ist zu einem zutreffenden Ergebnis gekommen. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die Entscheidungsgründe des Urteils des SG Bezug genommen.

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Nur ergänzend wird auf Folgendes hingewiesen:

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Ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 23,79 € für die Erstellung der Fotodokumentation ergibt sich nicht aus § 275 SGB V. Danach sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Gleiches ergibt sich aus V Nr. 22 der Richtlinien des Bundesausschusses über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V und Abs. 7. Gemäß § 276 Abs. 1 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, dem MDK die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Nach § 276 Abs. 2 Satz 1 2. HS SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist. Ein Kosten- oder Aufwendungserstattungsanspruch dafür ergibt sich aus diesen Vorschriften nicht.

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Gemäß § 132 a Abs. 1 Satz 1 SGB V in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen (ab 1. Juli 2008: Spitzenverband Bund - Gesetz vom 26. März 2007 - BGBl I 378) gemeinsam und einheitlich und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abgegeben. Nach § 132 a Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 SGB V sind in den Rahmenempfehlungen insbesondere die Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen zu regeln. In der insoweit u.a. zwischen den Landesarbeitsgemeinschaften der Verbände der privaten Pflegeeinrichtungen in Niedersachsen zusammengeschlossenen Trägerverbänden und den Krankenkassen nach § 132 a SGB V getroffenen Vereinbarung sind die Modalitäten der Leistungserbringung und Abrechnung in den Kapiteln IV, §§ 11-16 geregelt. Nach Kapitel III - Maßnahmen zur Qualitätssicherung- § 8 Abs. 4 hat der Leistungserbringer ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen. Die Leistungen der Leistungserbringer werden gemäß § 16 Abs. 1 nach der Struktur der Anlage 2 vergütet. Die Höhe der Vergütung regelt eine eigenständige Vergütungsvereinbarung. Eine Regelung für die besondere Vergütung der Fotodokumentation ist in der Vereinbarung nach § 132 a SGB V und der Vergütungsvereinbarung nicht enthalten.

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Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich ebenso wenig aus § 21 Abs. 3 Satz 4 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) iVm dem JVEG. Danach erhalten Zeugen, Sachverständige oder Dritte auf Antrag in entsprechender Anwendung des JVEG eine Entschädigung oder Vergütung, falls die Behörde sie herangezogen hat. Die Klägerin ist nicht Dritter im Sinne dieser Vorschrift, sondern als Leistungserbringer Vertragspartner der Beklagten.

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Entgegen der Ansicht der Klägerin ergibt sich ein Anspruch auf Zahlung von 23, 79 € auch nicht aus den Vorschriften des BGB. Ein Auftrag iS des § 662 BGB ist ein Schuldvertrag, in dem sich der Beauftragte verpflichtet, ein Geschäft des Auftraggebers unentgeltlich für diesen zu besorgen. Nach § 670 BGB ist der Auftraggeber zum Ersatz verpflichtet, wenn der Beauftragte zum Zwecke der Ausführung des Auftrags Aufwendungen macht, die er den Umständen nach für erforderlich halten darf. § 670 BGB gibt einen Wertersatzanspruch. Eine Erstattung ist nicht gegeben, wenn die Aufwendung darauf zurückzuführen ist, dass der Beauftragte mit der Geschäftsbesorgung ein eigenes Geschäft verbunden hat (Palandt, BGB, 2009, § 670 Rdnr. 1,5).

31

Es kann dahinstehen, ob überhaupt ein Auftrag iS dieser Vorschrift vorlag, denn der MDK mit Schreiben vom 28. Juli 2005 um die "Übersendung" und nicht um die "Anfertigung" einer Fotodokumentation gebeten. Es kann auch dahinstehen, ob es sich hier um ein unentgeltliches Auftragsverhältnis iSd § 662 BGB handeln kann, weil die vertraglichen Beziehungen zwischen der Klägerin und der Beklagten nicht unentgeltlich sind. Es kann ferner dahinstehen, ob die Klägerin mit der Fertigung und Übersendung der Fotodokumentation an den MDK nur eine eigene Rechtspflicht erfüllt hat oder auch ein objektiv fremdes Geschäft für die Beklagte ausgeführt hat.

32

Jedenfalls ist der Rückgriff auf Aufwendungsersatzansprüche nach §§ 662,670 ff BGB hier ausgeschlossen. Die Festlegung der Vergütung ist grundsätzlich Verhandlungssache der Beteiligten. § 132 a Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 SGB V bestimmt dazu ausdrücklich, dass in der Rahmenempfehlung auch die Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen zu regeln sind. Über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnungen schließen die Krankenkassen dementsprechend Verträge mit den Leistungserbringern. Die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten durch vertragliche Vereinbarungen mit den Leistungsanbietern zwingt diese dazu, ihre Leistungen marktgerecht anzubieten und versetzt die Krankenkassen in die Lage, die Vergütungen nach Maßgabe des Wirtschaftlichkeitsgebotes auszuhandeln und eine preisgünstige Versorgung sicher zu stellen. Würde einem Träger eines häuslichen Pflegedienstes bei Fehlen einer speziellen vertraglichen Vereinbarung ein Anspruch auf anderweitigen Aufwendungsersatz zugebilligt, würde dies gegen das Vertragsmodell verstoßen. Das dem gesetzlichen Vertragsmodell immanente Prinzip der Verhandlungsparität der Vertragspartner würde beeinträchtigt, wenn dem einen Vertragspartner bei Fehlen einer entsprechenden Vereinbarung ein Anspruch auf Aufwendungsersatz nach dem BGB zugebilligt werden würde. (vgl. so auch zum Kranken- und Rettungstransport BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 5/07 R Rdnr. 14). Darin läge ein systemwidriger Eingriff in eine gesetzliche Konzeption, die davon ausgeht, dass die Vertragspartner selbst ausgewogene und interessengerechte Lösungen vereinbaren (BSG, Urteil vom 20. November 2008 - B 3 KR 25/07 R Rdnr. 33).

33

Es besteht hier auch kein Anspruch nach §§ 812 BGB ff. Das BSG hat bei Streitigkeiten über die Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege die entsprechende Geltung des Bereicherungsrechts in Fällen angenommen, in denen die Krankenkasse die Leistungserbringung durch Zahlung von Teilbeträgen dem Grunde nach anerkannt hat (BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr.1). Es kann hier dahinstehen, ob die Vorschriften hier Anwendung finden (vgl BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 5/07 Rdnr. 15), jedenfalls hat die Klägerin diese nicht ohne Rechtsgrund iSd § 812 BGB erbracht, weil sie aufgrund der vertraglichen Vereinbarung zu einer sachgerechten Pflegedokumentation, verpflichtet ist.

34

Da die Klägerin keinen Anspruch der Beklagten auf Aufwendungsersatz für die Fotodokumentation hat, kann sie auch nicht die zur Rechtsverfolgung im außergerichtlichen Verfahren entstandenen Kosten in Höhe von 22,62 € (Abrechnung der Gebührenziffer 2400 mit Faktor 0,65- vgl. Schriftsatz vom 28. Juni 2006 - Bl. 6 GA) verlangen.

35

Nach allem war die Berufung zurückzuweisen.

36

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG iVm. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung.

37

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf §§ 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 und 2 Gerichtskostengesetz.

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Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§160 Abs. 2 SGG).

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