Verwaltungsgericht Lüneburg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-01-28, Aktenzeichen 1 A 168/06

Tatbestand

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Die Klägerin begehrt von dem beklagten Amt die Übernahme der Kosten für Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels einer sogenannten ICSI - Behandlung (intracytoplasmatische Spermieninjektion).

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Die am 6. Juli 1966 geborene Klägerin ist verheiratet und ist als Beamtin des Landes Niedersachsen mit einem Bemessungssatz von 50 % dem Grunde nach beihilfeberechtigt. Ihr Ehemann ist nicht beihilfeberechtigt.

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Mit Schreiben vom 13. September 2005 beantragte die Klägerin bei dem beklagten Amt die Anerkennung einer Kinderwunschbehandlung nach der ICSI - Methode als beihilfefähig. Nach dem ärztlichen Behandlungsplan vom 27. September 2005 lagen beim Ehemann der Klägerin die Voraussetzungen für eine ICSI - Behandlung gemäß Nr. 11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung vor. Für die Klägerin wurde auf Aufforderung des beklagten Amtes im Behandlungsplan vom 30. September 2005 als geplante Behandlungsmaßnahme eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryotransfer gemäß Nr. 10.3 der Richtlinien über künstliche Befruchtung und als Indikation eine "altersabhängige organisch bedingte Ovarialfunktionsstörung" angegeben.

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Den Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit einer künstlichen Befruchtung lehnte das beklagte Amt durch Bescheid vom 30. September 2005 mit der Begründung ab, eine medizinische Indikation für eine künstliche Befruchtung läge nicht vor.

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In dem dagegen eingelegten Widerspruch legte die Klägerin dar, dass der sie behandelnde Arzt die medizinische Notwendigkeit einer IVF - Behandlung bei ihr nachgewiesen habe.

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Neben dem Widerspruch beantragte die Klägerin ihr für die entstandenen Kosten der inzwischen erfolgreich durchgeführten künstlichen Befruchtung, die sie mit 5.266,01 EUR angab, eine Beihilfe in der "gesetzlichen" Höhe zu gewähren.

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Die Gewährung einer Beihilfe lehnte das beklagte Amt unter Zugrundelegung von Aufwendungen in Höhe von insgesamt 3.133,56 EUR durch Bescheid vom 13. März 2006 mit der Begründung ab, eine Beihilfefähigkeit für die Aufwendungen der künstlichen Befruchtung sei nicht gegeben. Auch hiergegen legte die Klägerin unter Hinweis auf ärztliche Stellungnahmen des sie behandelnden Arztes Widerspruch ein.

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Beide Widersprüche wies das beklagte Amt mit Widerspruchsbescheid vom 5. Juli 2006 zurück. Zur Begründung führte es aus, das eingeholte amtsärztliche Gutachten vom 1. Juni 2006 habe bestätigt, dass Umstände, die eine medizinische Indikation für eine In-Vito-Fertilisation begründeten, nicht vorlägen. Deshalb könne die Beihilfefähigkeit nicht bescheinigt und eine Beihilfe nicht gezahlt werden.

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Am 1. August 2006 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, die Beihilfefähigkeit der Kinderwunschbehandlung sei schon dann gegeben, wenn nur bei einem Ehepartner die Ursache, auf natürlichem Wege keine Kinder zu zeugen, liege. Die Ursache müsse nicht gerade beim beihilfeberechtigten Partner vorliegen. Neben ihrem Ehemann lägen darüber hinaus auch in ihrer Person Umstände vor, die medizinisch eine künstliche Befruchtung erforderten. Dies hätten ihr behandelnder Arzt sowie das im Zivilprozess gegen ihre private Krankenversicherung eingeholte Sachverständigengutachten vom 16. Juli 2007 bestätigt. Die private Krankenkasse sei daraufhin zur Leistung verurteilt worden.

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Die Klägerin beantragt,

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unter Aufhebung der Ablehnungsbescheide des Beklagten vom 6. Oktober 2005 und 13. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Juli 2006 den Beklagten zu verpflichten, ihr Beihilfe in Höhe von 1.316,50 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu gewähren.

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Das beklagte Amt beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist es auf seine Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid. Darüber hinaus weist es darauf hin, dass dem amtsärztlichen Gutachten mehr Gewicht beizumessen sei als der privatärztlichen Bescheinigung. Wegen der Leistungsunterschiede zwischen einer (privaten) Krankenversicherung und den Beihilfeleistungen seien Entscheidungen der Sozialgerichte oder Zivilgerichte nicht verwendbar.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und den der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Der Einzelrichter, dem das Verfahren gemäß § 6 Abs. 1 VwGO von der Kammer übertragen worden ist, ist befugt über die Klage ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden, da die Beteiligten hierzu übereinstimmend ihr Einverständnis erteilt haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).

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Die Klage ist zulässig und ganz überwiegend begründet.

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Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung von 25 % der Kosten der bei ihr im Zeitraum Februar bis November 2005 vorgenommenen Maßnahmen einer künstlichen Befruchtung einschließlich der Kosten der hierzu erfolgten Beratung der Klägerin und ihres Mannes sowie derjenigen für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizelle und Samenzelle. Die angefochtenen Bescheide vom 6. Oktober 2005 und 13. März 2006 einschließlich des Widerspruchsbescheides vom 5. Juli 2006 sind daher aufzuheben. Die von der Klägerin begehrte Verpflichtung des Beklagten, einen genau bestimmten Betrag an Beihilfe zu gewähren, konnte nicht ausgesprochen werden. Denn drei von der Klägerin benannte, aber vom Beklagten bislang nicht berücksichtigte Rechnungen befinden sich weder in den Verwaltungsvorgängen noch sind sie im Klageverfahren vorgelegt worden. Eine Überprüfung hinsichtlich der genauen Höhe ist seitens des Gerichts daher nicht möglich. Insoweit ist die Klage abzuweisen.

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Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch der Klägerin ist § 87 c NBG i.V.m. mit der zur Zeit der Entstehung der Aufwendungen geltenden Allgemeinen Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheit-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen in der Fassung vom 1. November 2001 (GMBl. S. 919), zuletzt geändert durch die allgemeine Verwaltungsvorschrift vom 30. Januar 2004 (GMBl. S. 379) - BhV -. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urteil vom 17. Juni 2004 - 2 C 50.02 -, ZBR 2005, 42 = DVBl. 2004, 1420) genügen diese Beihilfevorschriften als Verwaltungsvorschriften zwar nicht (mehr) den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehaltes, da die wesentlichen Entscheidungen über Leistungen an Beamte, Richter und Versorgungsempfänger im Falle von Krankheit und Pflegebedürftigkeit der Gesetzgeber zu treffen habe. Dies gilt auch, soweit die Beihilfevorschriften des Bundes - wie hier - durch Landesrecht inkorporiert worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 25. November 2004 - 2 C 30.03 - ZBR 2005, 168). Trotz dieses Defizits normativer Regelungen sind diese Beihilfevorschriften nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urt. v. 28.5.2008 - 2 C 24.07 -, juris) der die Kammer und der Einzelrichter folgen, auch weiterhin für eine spätestens mit der jetzigen Legislaturperiode endenden Übergangszeit anzuwenden.

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Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung ergibt sich seit dem 1. Januar 2004 aus § 6 Abs. 1 Nr. 13 BhV. Danach sind Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung einschließlich der im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel beihilfefähig. Die Regelungen des § 27a SGB V gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle der Krankenkasse die Festsetzungsstelle für die Beihilfe tritt. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung richtet sich somit nach den gesetzlichen Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung (Topka/Möhle, Kommentar zum Beihilferecht Niedersachsens und des Bundes, § 6, Erläuterung 4.1 zu Abs. 1 Nr. 13; Stand: Dezember 2008).

21

Nach § 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse - respektive hier die Beihilfestelle - 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Aus dem in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Versichertenprinzip folgt, dass der Versicherte unabhängig davon, bei welchem Ehegatten die Fruchtbarkeitsstörung vorliegt, einen Anspruch gegen seine Krankenkasse/Beihilfestelle hat. Bei den Maßnahmen nach § 27a SGB V bildet nämlich nicht die Krankheit eines der Ehepartner den Versicherungsfall, sondern die ungewollte Kinderlosigkeit des Ehepaares und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (vgl. dazu BSG, Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 22/00 R -, juris; VG Lüneburg, Urt. v. 14.3.2007 - 1 A 133/05 -). Bei ungewollter Kinderlosigkeit hat daher grundsätzlich jeder Ehegatte gegen seine Krankenkasse/Beihilfestelle einen Anspruch auf alle zur Herbeiführung einer Schwangerschaft notwendigen Maßnahmen. Dies bedeutet jedoch auch, dass eine Krankasse/Beihilfestelle gegenüber ihrem Versicherten nicht leistungspflichtig ist für Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des (nicht bei ihr versicherten) Ehegatten ausgeführt werden. Es ist dann vielmehr Sache des Ehegatten, bei seiner eigenen Krankenkasse bzw. privaten Versicherung oder Beihilfestelle die unmittelbar und ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen Befruchtung geltend zu machen (vgl. dazu BSG, Urteil vom 22. Mai 2005 - B 1 KR 11/03 R -, zitiert nach juris).

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Die danach vorzunehmende Kostenzuordnung wird konkretisiert durch die in § 27a Abs. 4 SGB V in Bezug genommenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über künstliche Befruchtung“) in der Fassung vom 14. August 1990 (veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12; zuletzt geändert am 15. November 2005, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, Nr. 31). Nach Nr. 3 Satz 1 der Richtlinien ist die Krankenkasse nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens sowie für den HlV-Test beim Ehemann ist die Krankenkasse des Ehemannes leistungspflichtig (Nr. 3 Satz 3 der Richtlinien). Für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig (Nr. 3 Satz 4 der Richtlinien).

23

Die zu der Vorschrift des § 27a SGB V ergangenen Richtlinien über künstliche Befruchtung sind über die Verweisung in § 6 Abs. 1 Nr. 13 BhV auch im Beihilferecht anwendbar (vgl. VG Düsseldorf, Urteil vom 28. Januar 2005 - 26 K 6311/04, zitiert nach juris). Dementsprechend sehen die Hinweise zu den BhV vor, dass bezüglich der Zuordnung der Kosten zu den jeweiligen Ehepartnern nach Nr. 3 der Richtlinien über künstliche Befruchtung zu verfahren ist (Hinweis Nr. 7 zu § 6 Abs. 1 Nr. 13 BhV). Dieses hat zur Konsequenz, dass sowohl die Kosten für die erforderliche Hormonbehandlung als „körperbezogene Maßnahme“ als auch die Kosten für die IVF als eine extrakorporale Maßnahme im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Ei- und Samenzellen der Ehefrau zuzuordnen sind, während Aufwendungen für die ICSI - also die Aufbereitung des Samens - dem Mann zuzuordnen sind (ebenso Topka/Möhle, a.a.O., Erläuterung 5.5 zu § 6 Abs. 1 Nr. 13).

24

Diese Aufteilung der Kosten in Anlehnung an die Richtlinien ist sachlich nicht zu beanstanden (ebenso VG München, Urteil vom 30. Mai 2005 - M 12 K 04.4761 -, juris). Da die Ansprüche auf Übernahme der Kosten unabhängig davon erfolgt, wer Verursacher der Fertilitätsstörung ist, muss nach Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten bestimmt werden, wer die Kosten trägt, um den beteiligten Kassen und Beihilfestellen eine praktikable, unnötigen Verwaltungsaufwand vermeidende Handhabung zu ermöglichen. Die in Nr. 3 der Richtlinien vorgesehene Aufteilung ist daher - in Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R - zitiert nach juris) - zu billigen (ebenso OVG Nds., Beschl. v. 4.9.2008 - 5 LA 198/07 -, NdsVBl 2008, 356).

25

Aus diesen Regelungen ergibt sich der von der Klägerin geltend gemacht Anspruch. Die Voraussetzungen für eine ICSI-Behandlung liegen unstreitig vor, da die nach Nr. 11.5 der Richtlinien erforderliche medizinische Indikation, nämlich eine nachgewiesene männliche Fertilitätsstörung bestimmten Umfangs beim Ehemann der Klägerin, vorliegt. Diese Behandlungs-Methode zur künstlichen Befruchtung stellt eine eigenständige Behandlungsmethode dar, auch wenn sie praktisch eine in einem - wenn auch wesentlichen - Verfahrensabschnitt abgewandelte IVF-Behandlung darstellt (vgl. Topka/Möhle, a.a.O., § 6, Erläuterung 5.4 zu Abs. 1 Nr. 13). Neben der medizinischen Indikation für die ICSI-Behandlung bedarf es wegen der Eigenständigkeit der Methode daher keiner zusätzlichen medizinischen Indikation für eine IVF-Behandlung. Dies ergibt sich auch aus der Richtlinie als auch aus den Hinweisen zu § 6 Absatz 1 Nr. 13 BhV. Dieser Umstand ist sowohl im amtsärztlichen Gutachten als auch von dem Beklagten übersehen worden. Darüber hinaus ist es - wie eingangs ausgeführt - unbeachtlich, bei wem die Voraussetzungen für eine künstliche Befruchtung vorliegen, da jeder der Ehepartner grundsätzlich den vollen Anspruch hat und erst die Kostenzuordnungsregelung in Nr. 3 der Richtlinien eine Kostenbegrenzung und -aufteilung bewirkt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. Die Zuziehung des Bevollmächtigten der Klägerin im Vorverfahren ist angesichts der Schwierigkeit der Materie gemäß § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO für notwendig zu erklären.

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Gründe, die Berufung nach § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 oder 4 VwGO zuzulassen, sind nicht gegeben.

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