Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-05-24, Aktenzeichen 2 S 930/18

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 19. März 2018 - 6 K 9032/17 - geändert. Die Klage wird in vollem Umfang abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Gegenstand des Rechtsstreits ist das Begehren des Klägers auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung in der Schweiz anlässlich der Geburt seines Sohnes.

2

Der Kläger ist mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigter Beamter im Dienst des beklagten Landes. Die Ehefrau des Klägers wurde vom 30.11.2016 bis zum 05.12.2016 anlässlich der Geburt des Sohnes stationär im Kantonsspital Sch… in der Schweiz behandelt. Der vaginalen Entbindung am Abend des 01.12.2016 war aufgrund der Steißlage des Kindes am Geburtstermin am 30.11.2016 zunächst eine äußere Wendung am Vormittag des 01.12.2016 mit anschließender Einleitung der Geburt mittels Wehentropf vorausgegangen.

3

Mit Antrag vom 13.01.2017 – eingegangen am 31.01.2017 – beantragte der Kläger beim Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (LBV) unter anderem die Gewährung einer Beihilfe zu den seiner Ehefrau anlässlich der Geburt seines Sohnes entstandenen Aufwendungen und reichte dazu drei Rechnungen des Kantonsspitals Sch… ein. Mit einer Rechnung über 2.102,80 CHF wurde die Tarifziffer „P67D“ (neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2.499 g) unter Zugrundelegung einer Bewertungsrelation von 0,221 und eines Basisfallwerts von 9.515 CHF abgerechnet. Mit einer weiteren Rechnung über 6.376,60 CHF wurden die Tarifziffer „O60D“ unter Zugrundelegung einer Bewertungsrelation von 0,545 und eines Basisfallwerts von 11.580 CHF sowie Arzneimittel (Procto Synalar, Ibuprofen, Dafalgan) und Vitamin- und Mineralstoffpräparate in Höhe von insgesamt 65,51 CHF abgerechnet. Mit der dritten Rechnung stellte das Kantonsspital 30 CHF für eine Geburtsurkunde, 2.970 CHF für die Komfortpauschale, 2.800 CHF für die Fallpauschale Arztwahl sowie 18,41 CHF für das Vitaminpräparat Elevit in Rechnung.

4

Mit Bescheid vom 10.02.2017 erkannte das LBV die in der Schweiz entstandenen Aufwendungen nicht in voller Höhe, sondern nur insoweit und bis zu der Höhe als beihilfefähig an, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Zu dem Krankenhausaufenthalt im Kantonsspital Sch… sei eine Vergleichsberechnung durchgeführt worden, da für auswärtige Personen höhere Kosten veranschlagt worden seien. Dementsprechend seien die Fallpauschalen der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz zugrunde gelegt worden, da diese auf dem bundesweit höchsten Landesbasisfallwert basierten. Unter Berücksichtigung eines Wechselkurses von 0,93218 erkannte das LBV die Aufwendungen in Höhe von 2.102,80 CHF in Höhe von 917,14 EUR, die Aufwendungen in Höhe von 6.376,60 CHF in Höhe von 1.974,37 EUR und die Aufwendungen in Höhe von 5.818,40 CHF in Höhe von 1.884,03 EUR als beihilfefähig an und gewährte hierauf eine Beihilfe i.H.v. 70 %, d. h. insgesamt 3.342,88 EUR. Bezüglich der Rechnung i.H.v. 5.818,40 CHF führte das LBV ergänzend aus, dass die veranschlagte Position für wahlärztliche Leistungen für inländische Person 2.500 CHF betrage. Wahlärztliche Leistungen seien zudem um 25 % zu kürzen, dies sei ebenfalls erfolgt. Bei der Komfortpauschale handle es sich um Aufwendungen für das Zimmer. Hier hätten lediglich 27,07 EUR pro Tag als beihilfefähig anerkannt werden können. Die Geburtsurkunde sowie das Elevit unterlägen nicht separat der Beihilfefähigkeit.

5

Mit Schreiben vom 11.02.2017, eingegangen beim LBV am 16.02.2017, legte der Kläger gegen den Beihilfebescheid vom 10.02.2017 Widerspruch ein. Vor Inanspruchnahme der Leistungen beim Kantonsspital Sch… habe ihm die Beihilfestelle telefonisch am 30.11.2016 versichert, dass die Kosten im Ausland, hier der Schweiz, voll übernommen würden. Lediglich ein gegebenenfalls erhobener Zuschlag für Ortsfremde werde nicht von der Beihilfe beglichen. Daraufhin habe er beim Kantonsspital Sch… angefragt, ob ein solcher Zuschlag erhoben werde, was das Kantonsspital verneint habe. Da eine Steißlagengeburt in Frage gestanden habe, habe das Diakoniekrankenhaus in Fxxx-xxx aufgrund der fehlenden Möglichkeit ein MRT am Geburtstermin durchzuführen abgelehnt. Die F…klinik in S… habe aufgrund des bestehenden Risikos für das Kind während der Fahrt von der Anfahrt nach Stuttgart abgeraten. Das Kantonsspital Sch… sei bereit gewesen, sie aufzunehmen.

6

Mit Bescheid vom 25.03.2017 erkannte das LBV die Aufwendung von 2.102,80 CHF in Höhe von 948,72 EUR sowie die Aufwendung i.H.v. 5.818,40 CHF in Höhe von 2.092,92 EUR als beihilfefähig an und gewährte hieraus eine weitere Beihilfe i.H.v. 168,32 EUR.

7

Mit Bescheid vom 14.09.2017 wurde der Widerspruch des Klägers, soweit diesem nicht mit Bescheid vom 25.03.2017 abgeholfen wurde, zurückgewiesen. Zur Begründung vertiefte das LBV die Ausführungen des Ausgangsbescheides und führte ergänzend aus, dass weder die Voraussetzungen des § 13 Abs. 2 BVO noch des § 5 Abs. 6 BVO vorlägen.

8

Am 18.10.2017 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers die zeitlichen Abläufe am 30.11.2016 hinsichtlich der Kliniksuche detaillierter geschildert und behauptet, dass es nicht zutreffe, dass das Kantonsspital von Ausländern Zuschläge erhebe. Dies habe auch der Beklagte festgestellt, da dieser mit Bescheid vom 25.03.2017 anstelle der ursprünglich berücksichtigten Arztkosten in Höhe von 2.500 CHF Arztkosten in Höhe von 2.800 CHF zugrunde gelegt habe. Daher hätten der fragliche Kostenvergleich nicht angestellt werden dürfen und die fraglichen Aufwendungen ohne Beschränkungen auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland als beihilfefähig anerkannt werden müssen.

9

Das beklagte Land ist der Klage entgegengetreten. Die Vergleichsberechnung gemäß § 13 Abs. 1 S. 4 BVO sei durchzuführen, da das Klinikum ausweislich der „Taxordnung 2017“ gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise berechne als ansässigen Personen. Aus dem „Anhang I Taxen“ der vom Kantonsspital ausgegebenen „Taxordnung 2017“ gehe hervor, dass zwischen „Einwohnern Schweiz“ und „Selbstzahlern gemäß § 2 Ziffer 4“ unterschieden werde. Dabei würden den „Selbstzahlern gemäß § 2 Ziffer 4“ regelmäßig höhere Pauschalen in Rechnung gestellt. Gemäß § 2 Ziffer 4 der Taxordnung 2017 gälten als „Selbstzahler“ Personen, welche Nichtpflichtleistungen erhielten, sowie Personen ohne schweizerischen Wohnsitz und ohne Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht. Folglich würden Personen, welche keinen schweizerischen Wohnsitz bzw. keinen schweizerischen Versicherungsschutz innehätten, stets der Gruppe der „Selbstzahler“ zugeordnet. Einwohner der Schweiz würden bei der Inanspruchnahme von Grundleistungen bzw. Pflichtleistungen stets der Gruppe der „Einwohner Schweiz“ zugeordnet. Mithin würden Bürger der Schweiz nur dann der Gruppe der „Selbstzahler“ zugeordnet, falls diese Nichtpflichtleistungen in Anspruch nähmen, also z.B. Naturheilverfahren, Einbettzimmer, etc.

10

Mit Urteil vom 19.03.2018 – 6 K 9032/17 – hat das Verwaltungsgericht Freiburg den Beklagten verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR zu gewähren, und die Bescheide vom 10.02.2017 und 25.03.2017 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 14.09.2017 aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Der Kläger habe Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe in Höhe von 70 % zu den ungekürzten Aufwendungen der Rechnungen vom 09.01.2017 über 6.376,60 CHF und 2.102,80 CHF. Denn für die Entbindung (DRG O60D) und die Geburt (DRG P67D) habe das Kantonsspital Sch... keine höheren Preise berechnet, als dies bei Schweizer Staatsangehörigen der Fall gewesen sei. Beide Leistungen seien Pflichtleistungen nach dem KVG (CH), wovon auch der Beklagte ausgehe. Sie seien im Fall der Ehefrau des Klägers auch nicht mit Aufschlägen versehen worden. Beide Leistungen seien nach dem SwissDRG ohne weitere Zuschläge abgerechnet worden. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus Anhang I der Taxliste zu der vom Kantonsspital Sch… herausgegebenen Taxordnung. Nach § 1 gelte dabei in der allgemeinen Abteilung bei der Grundversorgung der Referenztarif KVG. Eine unterschiedliche Behandlung zu Schweizer Einwohnern ergebe sich lediglich (Anhang I der Taxliste) in der Privatabteilung bzw. bei Mehrleistungen im Akutspital. Dabei werde die Arztpauschale (Fallpauschale Arztwahl) bei Einwohnern der Schweiz auf 2.500 CHF festgesetzt und bei Nichtpflichtleistung/Wahleingriffe bei Personen gemäß § 2 Abs. 4 auf 2.800 CHF. Zu letzterem Personenkreis gehöre die Ehefrau des Klägers als „Person ohne schweizerischen Aufenthalt und ohne Versicherungsschutz nach dem schweizerischen Recht“ (§ 2 Abs. 4 der Taxordnung). Eine unterschiedliche Behandlung finde ferner statt bei der Komfortpauschale, bei der die Einwohner der Schweiz für das Privat-Einbettzimmer 520 CHF und die Ehefrau des Klägers als Person nach § 2 Abs. 4 der Taxordnung 594 CHF zahlen müssten. Nur bei diesen Leistungen, die mit Rechnung des Kantonsspitals vom 09.01.2017 separat mit einem Betrag von 5.818,40 CHF (= 5.424,60 EUR) abgerechnet worden seien, sei daher eine Vergleichsberechnung geboten. Der Umstand, dass (nur) für die klar abgrenzbaren Wahlleistungen von Nichtschweizer Einwohnern höhere Pauschalen in Rechnung gestellt würden, rechtfertige es dagegen nicht, bei allen anderen Leistungen ebenfalls eine Vergleichsberechnung anzustellen. Hierfür bestehe auch kein praktischer Bedarf.

11

Gegen das ihm am 05.04.2018 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 17.04.2018 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Zur Begründung der Berufung hat das LBV in seinem Schriftsatz vom 22.05.2018, eingegangen beim Verwaltungsgerichtshof am selben Tag, ausgeführt, das erstinstanzliche Gericht gehe in seiner Annahme fehl, dass im Rahmen der Prüfung des Tatbestandsmerkmals „regelmäßig“ der Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO die einzelnen Teile einer einheitlichen Behandlung anhand der jeweiligen Regelungen isoliert zu betrachten seien. Der Wortlaut der Vorschrift wie auch deren Sinn und Zweck ließen nur eine Gesamtbetrachtung der einheitlichen und zusammenhängenden stationären Behandlung zu.

12

Dieses Ergebnis werde auch durch die Begründung der Änderungsverordnung zur Beihilfeverordnung vom 20.03.2003 gedeckt. Darin werde ausgeführt, dass inzwischen davon ausgegangen werden könne, dass die ausländischen Aufwendungen durchschnittlich die inländischen fiktiven Kosten nicht überstiegen. Dies gelte selbst dann, wenn unterschiedliche Preissysteme für Einzelleistungen deutliche Preisunterschiede im Einzelfall zeitigten, denn insgesamt sei im Durchschnitt der Fälle ein Ausgleich gegeben. Wenn jedoch von gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise genommen würden, wie dies zum Teil in österreichischen Urlaubsgebieten der Fall sei, so verbleibe es bei dem sonst erforderlichen Kostenvergleich. In der Begründung werde auf die Gesamtsystematik der Preissysteme Bezug genommen und hierzu ausgeführt, dass in der Regel davon auszugehen sei, im Durchschnitt würden die Kosten für Behandlungen im Ausland den Kosten für fiktive Behandlungen im deutschen Inland entsprechen. Mithin seien die Gesamtkosten des Preissystems des Auslands mit den Gesamtkosten des deutschen Preissystems zu vergleichen. Es verbiete sich somit eine isolierte Betrachtung von einzelnen Abrechnungsbestandteilen einer Behandlung. Die Bezugnahme auf Preisunterschiede für gewisse Einzelleistungen sei in diesem Zusammenhang nur so zu verstehen, dass hiervon ausschließlich – aufschlagsunabhängige – Preisunterschiede in dem System erfasst würden, welche für alle zu behandelnden Patienten gälten. Außerdem berge eine isolierte Betrachtung der einzelnen Rechnungen eine vom Regelungszweck nicht umfasste Missbrauchsgefahr in sich und verstoße gegen die Intention der Regelung, eine Verwaltungsvereinfachung zu erreichen.

13

Schließlich verkenne das Verwaltungsgericht, dass nach der gesamten Berechnungssystematik des Kantonsspitals Sch… gebietsfremden Personen auch für Pflichtleistungen im Sinne des KVG (CH) regelmäßig höhere Preise berechnet würden. Auch die vom erstinstanzlichen Gericht als nicht erhöht eingestuften Rechnungen seien aufgrund der Gebietsfremde des Klägers bzw. seiner Ehefrau erhöht abgerechnet worden. Zwar habe das Klinikum die einschlägigen SwissDRG-Pauschalen angesetzt, ohne dass Zuschläge für gebietsfremde Personen vorgenommen worden seien. Diese SwissDRG-Pauschalen seien aber mit für Gebietsansässige und Gebietsfremde unterschiedlichen „Baserates“ multipliziert worden.

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14

Der Beklagte beantragt,

15

das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 19.03.2018 - 6 K 9032/17 - abzuändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

18

Er verteidigt das angefochtene Urteil des Verwaltungsgerichts.

19

Die Akten des Beklagten (zwei Schnellhefter mit 33 bzw. 20 Seiten) und die Gerichtsakten des Verwaltungsgerichts Freiburg waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze und die Niederschrift über die öffentliche Sitzung vom 24.05.2019 verwiesen.

Entscheidungsgründe

20

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und vom Beklagten eingelegte Berufung ist zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hat der zulässigen Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben und die Beihilfebescheide des Beklagten vom 10.02.2017 und vom 25.03.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.09.2017 abgeändert, denn die genannten Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Da allein der Beklagte die Berufung eingelegt hat, ist Streitgegenstand des Berufungsverfahrens nur die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR, die das Verwaltungsgericht dem Kläger zugesprochen hat, nicht aber der Differenzbetrag zu den erstinstanzlich eingeklagten 5.819,87 EUR.

21

Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR.

22

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: November/Dezember 2016) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35/04 -, juris Rn. 11). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 6, § 6a Abs. 1 und 2, § 11 Abs. 1 Nr. 2 und 5 sowie § 13 der – auf der Grundlage von § 78 LBG – erlassenen Beihilfeverordnung vom 28.07.1995 (GBl. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 22.11.2016 (GBl. S. 611). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Ehefrau des Klägers in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären.

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Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 BVO in der zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Fassung, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig sind, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Für Aufwendungen, die in einem Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz entstanden sind, sieht § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO vor, dass diese Aufwendungen insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig sind, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären, d.h. insoweit entfällt für die fiktive Berechnung der Kosten die Bezugnahme auf den Sitz der Beihilfestelle oder deren nächste Umgebung zugunsten einer Berechnung aufgrund der bundesweit höchsten berücksichtigungsfähigen Kosten.

24

Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs finden sich vor allem in § 13 Abs. 2 BVO.

25

Hier kommt grundsätzlich § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, beihilfefähig sind, wenn zur Notfallversorgung die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit aufgesucht werden muss.

26

Vorliegend kann auf die Durchführung eines Kostenvergleichs nicht gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO verzichtet werden, da die Voraussetzungen für die Annahme einer Notfallversorgung nicht gegeben sind. Nach der Begründung des Verordnungsgebers soll mit der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu Notfallbehandlungen im Ausland umgesetzt werden. Eine Notfallbehandlung ist danach eine nicht geplante medizinische Behandlung, bei der es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss (BVerwG, Urteil vom 17.10.1011 - 2 C 14/10 -, juris Rn. 15). Danach war die dem Rechtsstreit zugrundeliegende Situation keine Notfallversorgung. Abgesehen davon, dass es sich bei dem von der Ehefrau des Klägers aufgesuchten, ca. 62 km vom Wohnort des Klägers entfernten Krankenhaus in Sch… nicht um das nächstgelegene Krankenhaus im 15 km entfernten V…-S… handelte, lässt sich auch dem Vortrag des Klägers entnehmen, dass der Kläger und seine Ehefrau sich die Zeit nahmen, mehrere Krankenhäuser im Hinblick auf die bestehenden Behandlungsoptionen zu kontaktieren und Rücksprache mit dem LBV wegen der Kostenübernahme zu halten. Im Übrigen erfolgte die Geburt des Sohnes auch nicht unmittelbar nach Eintreffen der Ehefrau des Klägers im Kantonsspital Sch… am Nachmittag des 30.11.2016, sondern erst abends am 01.12.2016 nachdem vormittags eine äußere Wendung durchgeführt und die Geburt mittels Wehentropf eingeleitet worden war. Diese zeitlichen Abläufe, das Recherchieren verschiedener Behandlungsoptionen und die Auswahl eines deutlich weiter entfernt liegenden Krankenhauses zeigen, dass es sich vorliegend nicht um eine Notfallversorgung handelte.

27

Auf die Vornahme eines Kostenvergleichs kann auch nicht im Hinblick auf die vom Kläger dargelegte telefonische Auskunft der Beihilfestelle vom 30.11.2016 verzichtet werden, wonach ihm die Beihilfestelle versichert habe, dass die Kosten für eine Behandlung im Ausland mit Ausnahme eines gegebenenfalls erhobenen Zuschlags für Ortsfremde voll übernommen würden. Gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, beihilfefähig, wenn und soweit die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkannt worden ist. Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit kommt gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 2 BVO ausnahmsweise in Betracht, wenn durch ein medizinisches Gutachten nachgewiesen ist, dass die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland zwingend notwendig ist, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten ist. Daran fehlt es vorliegend. Unabhängig von der Frage, ob § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO eine im Hinblick auf § 38 Abs. 1 LVwVfG abschließende Sonderregelung darstellt, liegen im Hinblick auf die fehlende Schriftform auch die Voraussetzungen für die Annahme einer Zusicherung nicht vor.

28

Eine weitere Ausnahme vom Grundsatz des Kostenvergleichs sieht § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO vor, wonach bei u.a. in der Schweiz entstandenen Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich ist, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden; die beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge sind zu beachten.

29

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO sind ebenfalls nicht erfüllt. Zwar handelt es sich bei den anlässlich der Geburt des Sohnes vom Kantonsspital Sch… in Rechnung gestellten Kosten um in der Schweiz entstandene Aufwendungen für stationäre Leistungen in einem öffentlichen Krankenhaus. Der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO anzustellende Kostenvergleich ist jedoch erforderlich, da das Kantonsspital Sch… gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet.

30

Die Unterscheidung zwischen gebietsfremden und ansässigen Patienten ergibt sich aus der Taxordnung der Spitäler Sch… vom 16.02.2016 (im Folgenden: Taxordnung). Nach § 2 Abs. 4 der Taxordnung können bei Nichtpflichtleistungen sowie bei Personen ohne schweizerischem Wohnsitz und ohne Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht Offerten erstellt werden. Nach § 4 Abs. 1 der Taxordnung werden Leistungen, für die keine anerkannten Tarife bestehen, die nicht als Pflichtleistung gemäß KVG, IVG, UVG, MVG gelten und in dieser Taxordnung nicht speziell geregelt sind, zu Vollkosten fakturiert. Dies gilt nach § 4 Abs. 2 der Taxordnung auch für individuell verlangte Zusatz- und Mehrleistungen aller Patienten sowie für Wahlbehandlungen bei Patienten mit Wohnsitz im Ausland. Aus diesen Regelungen ergibt sich, dass bei der Abrechnung nicht nur zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistungen unterschieden wird, sondern auch zwischen Personen mit und ohne schweizerischem Wohnsitz sowie Personen mit und ohne Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht.

31

Aus dem Umstand, dass nicht nur die Frage des Wohnsitzes und damit der Gebietsfremdheit eine Rolle spielt, sondern auch die Frage des bestehenden Versicherungsschutzes, folgt vorliegend nicht, dass die negative Voraussetzung des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO verneint werden könnte. Denn gemäß Artikel 3 Satz 1 des schweizerischen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18.03.1994 in der zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden Fassung vom 01.07.2016, muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innerhalb von drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen. Danach ist davon auszugehen, dass – ungeachtet der unter engen Voraussetzungen bestehenden Befreiungsmöglichkeiten – der weit überwiegende Anteil der Personen mit Wohnsitz in der Schweiz auch von dem Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht erfasst wird und somit grundsätzlich ein Gleichlauf der Kriterien gegeben ist. Soweit darüber hinaus auf der Grundlage von Artikel 3 Satz 3 KVG die Möglichkeit besteht, von dem schweizerischen Krankenversicherungsrecht erfasst zu werden, ohne einen Wohnsitz in der Schweiz zu haben, beispielsweise aufgrund eines Arbeitsvertrages in der Schweiz, bedarf es eines Bezuges zu der Schweiz. Insofern sind die Personen nicht gebietsfremd.

32

Der vorliegende Fall zeigt darüber hinaus, dass die Unterscheidung zwischen gebietsfremden und ansässigen Personen in der Regel dazu führt, dass für gebietsfremde Personen höhere Tarife als für gebietsansässige Personen berechnet werden. Dies ergibt sich im Hinblick auf die in Rechnung gestellte Komfortpauschale und die Fallpauschale Arztwahl unmittelbar aus Nummer 2 des Anhangs I der Taxordnung. Dabei wird die Arztpauschale (Fallpauschale Arztwahl) bei Einwohnern der Schweiz auf 2.500 CHF festgesetzt und bei Nichtpflichtleistung/Wahleingriffe bei Personen gemäß § 2 Abs. 4 der Taxordnung auf 2.800 CHF. Zu letzterem Personenkreis gehört die Ehefrau des Klägers als „Person ohne schweizerischen Aufenthalt und ohne Versicherungsschutz nach Schweizerischem Recht“. Eine unterschiedliche Behandlung findet ferner statt bei der Komfortpauschale, bei der die Einwohner der Schweiz für das Privat-Einbettzimmer 520 CHF und die Ehefrau des Klägers als Person nach § 2 Abs. 4 der Taxordnung 594 CHF zahlen.

33

Aber auch bei der mit der Tarifziffer O60D abgerechneten Pauschale für die Entbindung liegt eine Ungleichbehandlung zwischen gebietsfremden und ansässigen Personen vor. Die Abrechnung der Kosten erfolgte unter Anwendung des DRG-Fallpauschalensystems. Dabei wird der Preis einer Fallpauschale dadurch ermittelt, dass der durch eine Bewertungsrelation ausgedrückte Behandlungsaufwand mit einem Basisfallwert multipliziert wird. Die Frage, welche Bewertungsrelation bei der Abrechnung zugrunde gelegt wird, richtet sich allein nach medizinischen Gesichtspunkten. Eine Unterscheidung zwischen Personen, die von dem schweizerischen Krankenversicherungssystem erfasst werden, und solchen, die nicht von dem schweizerischen Krankenversicherungssystem erfasst werden, findet nicht statt. Anders ist dies bei dem Basisfallwert.

34

Bei der dem Streitgegenstand zugrundeliegenden Entbindung handelt es sich um eine Leistung, die bei einer Patientin mit Wohnsitz in der Schweiz oder Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht als Pflichtleistung abgerechnet worden wäre, während bei der Ehefrau des Klägers als Patientin mit Wohnsitz in Deutschland und ohne Bezug zum schweizerischen Krankenversicherungssystem die Abrechnung als Wahlleistung mit einer Preispauschale gemäß Offerte erfolgte. Vorliegend hat das Kantonsspital Sch… bei der Abrechnung der Tarifziffer O60D einen Basisfallwert von 11.580 CHF zugrunde gelegt und diesen mit der im Jahr 2016 für die Tarifziffer O60D geltenden Bewertungsrelation 0,545 multipliziert. Demgegenüber wäre bei Patientinnen, die dem schweizerischen Krankenversicherungssystem unterfielen, bei Pflichtleistungen wie einer Entbindung im Jahr 2016 als Basisfallwert der Referenztarif des KVG (CH) in Höhe von 9.550 CHF bzw. 9.515 CHF – abhängig von der Versicherung – zugrunde gelegt worden. Im Hinblick auf den Basisfallwert ergibt sich demnach eine deutliche Ungleichbehandlung, die zu der Abrechnung höherer Preise bei gebietsfremden Personen führt. Für die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO kommt es nicht darauf an, ob sich der höhere Preis für gebietsfremde Personen aus der angewendeten Bewertungsrelation oder dem Basisfallwert ergibt, denn dieser stellt – unabhängig von dem angewendeten Abrechnungssystem – darauf ab, dass für gebietsfremde Personen im Ergebnis höhere Preise berechnet werden.

35

Soweit bei der Abrechnung der Tarifziffer P67D ein Basisfallwert in Höhe von 9.515 CHF zugrunde gelegt wurde, beruhte dies nach Auskunft des Kantonsspitals Sch… auf einer fehlerhaften Anwendung der Taxordnung. Grundsätzlich hätte auch in diesem Fall ein erhöhter Basisfallwert von 11.580 CHF angewendet werden müssen, mit der Folge, dass auch bei dieser Abrechnung eine unterschiedliche Abrechnung von gebietsfremden und ansässigen Personen erfolgt wäre. Anhaltspunkte dafür, dass diese Auskunft fehlerhaft sein könnte, bestehen nicht. Auch die Beteiligten – insbesondere der Kläger – haben dies nicht behauptet.

36

Die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall führt nicht dazu, dass insoweit von einem Kostenvergleich für diese Rechnung abzusehen ist. Denn für das negative Tatbestandsmerkmal des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO reicht es aus, dass von gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als von ansässigen Personen genommen werden. Dies ist im Hinblick auf die Abrechnungsmodalitäten des Kantonsspitals Sch… zu bejahen. Insofern bedarf es im vorliegenden Fall keiner Entscheidung, ob im Hinblick auf einen nach § 13 Abs. 1 BVO anzustellenden Kostenvergleich eine Gesamtbetrachtung der Krankenhausbehandlung vorzunehmen ist oder einzelne Behandlungsleistungen isoliert betrachtet werden können.

37

Die zu gewährende Beihilfe richtet sich folglich nach § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO.

38

Diese Vorschrift beruht auf einer ausreichenden gesetzlichen Verordnungsermächtigung. Die Beihilfeverordnung hat – wie oben bereits erwähnt – ihre Rechtsgrundlage in § 78 Abs. 2 Satz 1 LBG, wonach der Verordnungsgeber ermächtigt wird, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 LBG insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit den Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken. Der in § 6a Abs. 1 Satz 1 BVO enthaltene Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (BVerwG, Urteil vom 17.10.2014 - 2 C 14.10 -, juris Rn. 13). Aufwendungen bei Geburtsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht. Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung „begrenzt“, weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (BVerwG, aaO, juris Rn. 14).

39

Vorliegend ist davon auszugehen, dass für die Ehefrau des Klägers grundsätzlich auch in Deutschland eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleistet war. Die Vorschriften des § 13 Abs. 2 Nr. 2 und 5 BVO zeigen, dass die Übernahme sämtlicher Kosten für eine Auslandsbehandlung, ohne dass die Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO erfüllt sind, an enge Voraussetzungen geknüpft sind. Entweder ist die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkennen zu lassen oder es darf aufgrund des unmittelbaren Behandlungserfordernisses keine Wahl hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeit bestehen. Gegen die Annahme einer verfügbaren, zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung der Ehefrau des Klägers im Inland spricht auch nicht dessen Schilderung. Dieser hat ausgeführt, dass das Diakoniekrankenhaus in F… telefonisch eine Steißlagengeburt abgelehnt habe, weil am Geburtstermin kein MRT vom Becken mehr habe gemacht werden können. Unabhängig von der Frage wie das Diakoniekrankenhaus die Geburtsmöglichkeiten eingeschätzt hätte, wenn die Ehefrau des Klägers dort persönlich vorstellig geworden wäre, zeigt der tatsächliche Geschehensablauf, dass auch das Kantonsspital Sch…-… letztendlich eine vaginale Geburt in Beckenendlage abgelehnt und eine äußere Wendung unter Vorbereitung eines Notkaiserschnitts durchgeführt hat. Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Behandlung in Deutschland nicht möglich gewesen wäre, bestehen nicht.

40

Die Beschränkung auf die fiktiven Inlandskosten ist auch nicht europarechtswidrig.

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Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21.06.1999, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49 und 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (BVerwG, aaO, Rn. 10).

42

Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung. Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 BVO dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist. Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaates, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen (BVerwG, aaO, juris Rn. 11 und 12). Es besteht keine Verpflichtung des zuständigen Trägers, unter allen Umständen die gesamte Differenz zwischen dem Betrag der Kosten der Krankenhausbehandlung im Ausland und dem Betrag der Kosten für eine Krankenhausbehandlung im Inland zu decken, auch wenn die Kosten der Krankenhausbehandlung im Ausland höher sind als die Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Inland, da dies darauf hinausliefe, dass dem betroffenen Patienten ein Deckungsniveau gewährt würde, dass über den Umfang seines Anspruch gegen den nationalen Gesundheitsdienst, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, hinausgeht (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 - C-372/04 -, juris Rn. 132).

43

Demnach ist die zu gewährende Beihilfe gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO auf die Aufwendungen insoweit und bis zu der Höhe beschränkt, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Danach sind folgende Kosten beihilfefähig:

44

Für die Tarifziffer O60D ist für das Jahr 2016 eine Bewertungsrelation von 0,545 zugrunde zu legen. Unter Berücksichtigung des im Jahr 2016 höchsten Landesbasisfallwertes von 3.465,02 EUR ergibt dies Kosten in Höhe von 1.888,44 EUR zuzüglich Zuschlägen in Höhe von 85,93 EUR. Für die Tarifziffer P67D ist für das Jahr 2016 eine Bewertungsrelation von 0,249 zugrunde zu legen. Unter Berücksichtigung des im Jahr 2016 höchsten Landesbasisfallwertes von 3.465,02 EUR ergibt dies Kosten in Höhe von 862,79 EUR zuzüglich Zuschlägen in Höhe von 85,93 EUR. Darüber hinaus sind die wahlärztlichen Leistungen in Höhe von 2.800 CHF unter Berücksichtigung eines Wechselkurses von 0,93218 und einer Minderung in Höhe von 25 % gemäß § 6a GOÄ in Höhe von 1.957,57 EUR beihilfefähig. Die Kosten für das Privat-(Einbett-)Zimmer in Höhe von 594 CHF sind im Rahmen der Vergleichsberechnung mit den an der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz anfallenden Kosten lediglich in Höhe von 5 x 27,07 EUR zu berücksichtigen. Der Kläger hat hingegen keinen weiteren Anspruch im Hinblick auf die in den Rechnungen enthaltenen Kosten für Arzneimittel, da diese – auch nach der insoweit übereinstimmend geäußerten Auffassung der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung – bereits mit den Fallpauschalen des deutschen DRG-Systems abgegolten sind. Zusammengerechnet ergibt dies beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 5.016,01 EUR, d.h. unter Berücksichtigung eines Bemessungssatzes von 70 % einen Erstattungsbetrag in Höhe von 3.511,20 EUR. Diese Summe wurde dem Kläger mit den angefochtenen Bescheiden gewährt.

45

Für den verbleibenden Anteil der Kosten besteht kein Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe gemäß § 5 Abs. 6 BVO. Gemäß § 5 Abs. 6 Satz 1 BVO kann bei Anlegung eines strengen Maßstabs in besonderen Härtefällen mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde und nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium zu Aufwendungen im Sinne des § 78 LBG ausnahmsweise abweichend von den in dieser Verordnung genannten Voraussetzungen Beihilfe gewährt werden. Im Hinblick auf die genannten Kriterien eines „besonderen Härtefalls“ und eines „strengen Maßstabs“ ist für einen solchen Anspruch Voraussetzung, dass der Wesenskern der Fürsorgepflicht verletzt ist. Dafür ist vorliegend nichts erkennbar.

46

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

47

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

48

Beschluss vom 24.05.2019

49

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 3468,74 EUR festgesetzt.

50

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

20

Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und vom Beklagten eingelegte Berufung ist zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hat der zulässigen Klage zu Unrecht teilweise stattgegeben und die Beihilfebescheide des Beklagten vom 10.02.2017 und vom 25.03.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.09.2017 abgeändert, denn die genannten Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Da allein der Beklagte die Berufung eingelegt hat, ist Streitgegenstand des Berufungsverfahrens nur die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR, die das Verwaltungsgericht dem Kläger zugesprochen hat, nicht aber der Differenzbetrag zu den erstinstanzlich eingeklagten 5.819,87 EUR.

21

Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 3.468,74 EUR.

22

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: November/Dezember 2016) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35/04 -, juris Rn. 11). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 und 6, § 6a Abs. 1 und 2, § 11 Abs. 1 Nr. 2 und 5 sowie § 13 der – auf der Grundlage von § 78 LBG – erlassenen Beihilfeverordnung vom 28.07.1995 (GBl. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 22.11.2016 (GBl. S. 611). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Ehefrau des Klägers in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären.

23

Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 BVO in der zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Fassung, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig sind, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Für Aufwendungen, die in einem Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz entstanden sind, sieht § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO vor, dass diese Aufwendungen insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig sind, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären, d.h. insoweit entfällt für die fiktive Berechnung der Kosten die Bezugnahme auf den Sitz der Beihilfestelle oder deren nächste Umgebung zugunsten einer Berechnung aufgrund der bundesweit höchsten berücksichtigungsfähigen Kosten.

24

Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs finden sich vor allem in § 13 Abs. 2 BVO.

25

Hier kommt grundsätzlich § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, beihilfefähig sind, wenn zur Notfallversorgung die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit aufgesucht werden muss.

26

Vorliegend kann auf die Durchführung eines Kostenvergleichs nicht gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO verzichtet werden, da die Voraussetzungen für die Annahme einer Notfallversorgung nicht gegeben sind. Nach der Begründung des Verordnungsgebers soll mit der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 5 BVO die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu Notfallbehandlungen im Ausland umgesetzt werden. Eine Notfallbehandlung ist danach eine nicht geplante medizinische Behandlung, bei der es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss (BVerwG, Urteil vom 17.10.1011 - 2 C 14/10 -, juris Rn. 15). Danach war die dem Rechtsstreit zugrundeliegende Situation keine Notfallversorgung. Abgesehen davon, dass es sich bei dem von der Ehefrau des Klägers aufgesuchten, ca. 62 km vom Wohnort des Klägers entfernten Krankenhaus in Sch… nicht um das nächstgelegene Krankenhaus im 15 km entfernten V…-S… handelte, lässt sich auch dem Vortrag des Klägers entnehmen, dass der Kläger und seine Ehefrau sich die Zeit nahmen, mehrere Krankenhäuser im Hinblick auf die bestehenden Behandlungsoptionen zu kontaktieren und Rücksprache mit dem LBV wegen der Kostenübernahme zu halten. Im Übrigen erfolgte die Geburt des Sohnes auch nicht unmittelbar nach Eintreffen der Ehefrau des Klägers im Kantonsspital Sch… am Nachmittag des 30.11.2016, sondern erst abends am 01.12.2016 nachdem vormittags eine äußere Wendung durchgeführt und die Geburt mittels Wehentropf eingeleitet worden war. Diese zeitlichen Abläufe, das Recherchieren verschiedener Behandlungsoptionen und die Auswahl eines deutlich weiter entfernt liegenden Krankenhauses zeigen, dass es sich vorliegend nicht um eine Notfallversorgung handelte.

27

Auf die Vornahme eines Kostenvergleichs kann auch nicht im Hinblick auf die vom Kläger dargelegte telefonische Auskunft der Beihilfestelle vom 30.11.2016 verzichtet werden, wonach ihm die Beihilfestelle versichert habe, dass die Kosten für eine Behandlung im Ausland mit Ausnahme eines gegebenenfalls erhobenen Zuschlags für Ortsfremde voll übernommen würden. Gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, beihilfefähig, wenn und soweit die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkannt worden ist. Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit kommt gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 2 BVO ausnahmsweise in Betracht, wenn durch ein medizinisches Gutachten nachgewiesen ist, dass die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland zwingend notwendig ist, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten ist. Daran fehlt es vorliegend. Unabhängig von der Frage, ob § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO eine im Hinblick auf § 38 Abs. 1 LVwVfG abschließende Sonderregelung darstellt, liegen im Hinblick auf die fehlende Schriftform auch die Voraussetzungen für die Annahme einer Zusicherung nicht vor.

28

Eine weitere Ausnahme vom Grundsatz des Kostenvergleichs sieht § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO vor, wonach bei u.a. in der Schweiz entstandenen Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich ist, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden; die beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge sind zu beachten.

29

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO sind ebenfalls nicht erfüllt. Zwar handelt es sich bei den anlässlich der Geburt des Sohnes vom Kantonsspital Sch… in Rechnung gestellten Kosten um in der Schweiz entstandene Aufwendungen für stationäre Leistungen in einem öffentlichen Krankenhaus. Der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO anzustellende Kostenvergleich ist jedoch erforderlich, da das Kantonsspital Sch… gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet.

30

Die Unterscheidung zwischen gebietsfremden und ansässigen Patienten ergibt sich aus der Taxordnung der Spitäler Sch… vom 16.02.2016 (im Folgenden: Taxordnung). Nach § 2 Abs. 4 der Taxordnung können bei Nichtpflichtleistungen sowie bei Personen ohne schweizerischem Wohnsitz und ohne Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht Offerten erstellt werden. Nach § 4 Abs. 1 der Taxordnung werden Leistungen, für die keine anerkannten Tarife bestehen, die nicht als Pflichtleistung gemäß KVG, IVG, UVG, MVG gelten und in dieser Taxordnung nicht speziell geregelt sind, zu Vollkosten fakturiert. Dies gilt nach § 4 Abs. 2 der Taxordnung auch für individuell verlangte Zusatz- und Mehrleistungen aller Patienten sowie für Wahlbehandlungen bei Patienten mit Wohnsitz im Ausland. Aus diesen Regelungen ergibt sich, dass bei der Abrechnung nicht nur zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistungen unterschieden wird, sondern auch zwischen Personen mit und ohne schweizerischem Wohnsitz sowie Personen mit und ohne Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht.

31

Aus dem Umstand, dass nicht nur die Frage des Wohnsitzes und damit der Gebietsfremdheit eine Rolle spielt, sondern auch die Frage des bestehenden Versicherungsschutzes, folgt vorliegend nicht, dass die negative Voraussetzung des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO verneint werden könnte. Denn gemäß Artikel 3 Satz 1 des schweizerischen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18.03.1994 in der zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden Fassung vom 01.07.2016, muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innerhalb von drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen. Danach ist davon auszugehen, dass – ungeachtet der unter engen Voraussetzungen bestehenden Befreiungsmöglichkeiten – der weit überwiegende Anteil der Personen mit Wohnsitz in der Schweiz auch von dem Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht erfasst wird und somit grundsätzlich ein Gleichlauf der Kriterien gegeben ist. Soweit darüber hinaus auf der Grundlage von Artikel 3 Satz 3 KVG die Möglichkeit besteht, von dem schweizerischen Krankenversicherungsrecht erfasst zu werden, ohne einen Wohnsitz in der Schweiz zu haben, beispielsweise aufgrund eines Arbeitsvertrages in der Schweiz, bedarf es eines Bezuges zu der Schweiz. Insofern sind die Personen nicht gebietsfremd.

32

Der vorliegende Fall zeigt darüber hinaus, dass die Unterscheidung zwischen gebietsfremden und ansässigen Personen in der Regel dazu führt, dass für gebietsfremde Personen höhere Tarife als für gebietsansässige Personen berechnet werden. Dies ergibt sich im Hinblick auf die in Rechnung gestellte Komfortpauschale und die Fallpauschale Arztwahl unmittelbar aus Nummer 2 des Anhangs I der Taxordnung. Dabei wird die Arztpauschale (Fallpauschale Arztwahl) bei Einwohnern der Schweiz auf 2.500 CHF festgesetzt und bei Nichtpflichtleistung/Wahleingriffe bei Personen gemäß § 2 Abs. 4 der Taxordnung auf 2.800 CHF. Zu letzterem Personenkreis gehört die Ehefrau des Klägers als „Person ohne schweizerischen Aufenthalt und ohne Versicherungsschutz nach Schweizerischem Recht“. Eine unterschiedliche Behandlung findet ferner statt bei der Komfortpauschale, bei der die Einwohner der Schweiz für das Privat-Einbettzimmer 520 CHF und die Ehefrau des Klägers als Person nach § 2 Abs. 4 der Taxordnung 594 CHF zahlen.

33

Aber auch bei der mit der Tarifziffer O60D abgerechneten Pauschale für die Entbindung liegt eine Ungleichbehandlung zwischen gebietsfremden und ansässigen Personen vor. Die Abrechnung der Kosten erfolgte unter Anwendung des DRG-Fallpauschalensystems. Dabei wird der Preis einer Fallpauschale dadurch ermittelt, dass der durch eine Bewertungsrelation ausgedrückte Behandlungsaufwand mit einem Basisfallwert multipliziert wird. Die Frage, welche Bewertungsrelation bei der Abrechnung zugrunde gelegt wird, richtet sich allein nach medizinischen Gesichtspunkten. Eine Unterscheidung zwischen Personen, die von dem schweizerischen Krankenversicherungssystem erfasst werden, und solchen, die nicht von dem schweizerischen Krankenversicherungssystem erfasst werden, findet nicht statt. Anders ist dies bei dem Basisfallwert.

34

Bei der dem Streitgegenstand zugrundeliegenden Entbindung handelt es sich um eine Leistung, die bei einer Patientin mit Wohnsitz in der Schweiz oder Versicherungsschutz nach schweizerischem Recht als Pflichtleistung abgerechnet worden wäre, während bei der Ehefrau des Klägers als Patientin mit Wohnsitz in Deutschland und ohne Bezug zum schweizerischen Krankenversicherungssystem die Abrechnung als Wahlleistung mit einer Preispauschale gemäß Offerte erfolgte. Vorliegend hat das Kantonsspital Sch… bei der Abrechnung der Tarifziffer O60D einen Basisfallwert von 11.580 CHF zugrunde gelegt und diesen mit der im Jahr 2016 für die Tarifziffer O60D geltenden Bewertungsrelation 0,545 multipliziert. Demgegenüber wäre bei Patientinnen, die dem schweizerischen Krankenversicherungssystem unterfielen, bei Pflichtleistungen wie einer Entbindung im Jahr 2016 als Basisfallwert der Referenztarif des KVG (CH) in Höhe von 9.550 CHF bzw. 9.515 CHF – abhängig von der Versicherung – zugrunde gelegt worden. Im Hinblick auf den Basisfallwert ergibt sich demnach eine deutliche Ungleichbehandlung, die zu der Abrechnung höherer Preise bei gebietsfremden Personen führt. Für die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO kommt es nicht darauf an, ob sich der höhere Preis für gebietsfremde Personen aus der angewendeten Bewertungsrelation oder dem Basisfallwert ergibt, denn dieser stellt – unabhängig von dem angewendeten Abrechnungssystem – darauf ab, dass für gebietsfremde Personen im Ergebnis höhere Preise berechnet werden.

35

Soweit bei der Abrechnung der Tarifziffer P67D ein Basisfallwert in Höhe von 9.515 CHF zugrunde gelegt wurde, beruhte dies nach Auskunft des Kantonsspitals Sch… auf einer fehlerhaften Anwendung der Taxordnung. Grundsätzlich hätte auch in diesem Fall ein erhöhter Basisfallwert von 11.580 CHF angewendet werden müssen, mit der Folge, dass auch bei dieser Abrechnung eine unterschiedliche Abrechnung von gebietsfremden und ansässigen Personen erfolgt wäre. Anhaltspunkte dafür, dass diese Auskunft fehlerhaft sein könnte, bestehen nicht. Auch die Beteiligten – insbesondere der Kläger – haben dies nicht behauptet.

36

Die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall führt nicht dazu, dass insoweit von einem Kostenvergleich für diese Rechnung abzusehen ist. Denn für das negative Tatbestandsmerkmal des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO reicht es aus, dass von gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als von ansässigen Personen genommen werden. Dies ist im Hinblick auf die Abrechnungsmodalitäten des Kantonsspitals Sch… zu bejahen. Insofern bedarf es im vorliegenden Fall keiner Entscheidung, ob im Hinblick auf einen nach § 13 Abs. 1 BVO anzustellenden Kostenvergleich eine Gesamtbetrachtung der Krankenhausbehandlung vorzunehmen ist oder einzelne Behandlungsleistungen isoliert betrachtet werden können.

37

Die zu gewährende Beihilfe richtet sich folglich nach § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO.

38

Diese Vorschrift beruht auf einer ausreichenden gesetzlichen Verordnungsermächtigung. Die Beihilfeverordnung hat – wie oben bereits erwähnt – ihre Rechtsgrundlage in § 78 Abs. 2 Satz 1 LBG, wonach der Verordnungsgeber ermächtigt wird, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 78 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 LBG insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit den Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken. Der in § 6a Abs. 1 Satz 1 BVO enthaltene Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (BVerwG, Urteil vom 17.10.2014 - 2 C 14.10 -, juris Rn. 13). Aufwendungen bei Geburtsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht. Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung „begrenzt“, weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (BVerwG, aaO, juris Rn. 14).

39

Vorliegend ist davon auszugehen, dass für die Ehefrau des Klägers grundsätzlich auch in Deutschland eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleistet war. Die Vorschriften des § 13 Abs. 2 Nr. 2 und 5 BVO zeigen, dass die Übernahme sämtlicher Kosten für eine Auslandsbehandlung, ohne dass die Voraussetzungen des § 13 Abs. 1 Satz 4 BVO erfüllt sind, an enge Voraussetzungen geknüpft sind. Entweder ist die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkennen zu lassen oder es darf aufgrund des unmittelbaren Behandlungserfordernisses keine Wahl hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeit bestehen. Gegen die Annahme einer verfügbaren, zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung der Ehefrau des Klägers im Inland spricht auch nicht dessen Schilderung. Dieser hat ausgeführt, dass das Diakoniekrankenhaus in F… telefonisch eine Steißlagengeburt abgelehnt habe, weil am Geburtstermin kein MRT vom Becken mehr habe gemacht werden können. Unabhängig von der Frage wie das Diakoniekrankenhaus die Geburtsmöglichkeiten eingeschätzt hätte, wenn die Ehefrau des Klägers dort persönlich vorstellig geworden wäre, zeigt der tatsächliche Geschehensablauf, dass auch das Kantonsspital Sch…-… letztendlich eine vaginale Geburt in Beckenendlage abgelehnt und eine äußere Wendung unter Vorbereitung eines Notkaiserschnitts durchgeführt hat. Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Behandlung in Deutschland nicht möglich gewesen wäre, bestehen nicht.

40

Die Beschränkung auf die fiktiven Inlandskosten ist auch nicht europarechtswidrig.

41

Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21.06.1999, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49 und 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (BVerwG, aaO, Rn. 10).

42

Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung. Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 BVO dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist. Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaates, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen (BVerwG, aaO, juris Rn. 11 und 12). Es besteht keine Verpflichtung des zuständigen Trägers, unter allen Umständen die gesamte Differenz zwischen dem Betrag der Kosten der Krankenhausbehandlung im Ausland und dem Betrag der Kosten für eine Krankenhausbehandlung im Inland zu decken, auch wenn die Kosten der Krankenhausbehandlung im Ausland höher sind als die Kosten einer gleichwertigen Behandlung im Inland, da dies darauf hinausliefe, dass dem betroffenen Patienten ein Deckungsniveau gewährt würde, dass über den Umfang seines Anspruch gegen den nationalen Gesundheitsdienst, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, hinausgeht (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 - C-372/04 -, juris Rn. 132).

43

Demnach ist die zu gewährende Beihilfe gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 und 3 BVO auf die Aufwendungen insoweit und bis zu der Höhe beschränkt, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Danach sind folgende Kosten beihilfefähig:

44

Für die Tarifziffer O60D ist für das Jahr 2016 eine Bewertungsrelation von 0,545 zugrunde zu legen. Unter Berücksichtigung des im Jahr 2016 höchsten Landesbasisfallwertes von 3.465,02 EUR ergibt dies Kosten in Höhe von 1.888,44 EUR zuzüglich Zuschlägen in Höhe von 85,93 EUR. Für die Tarifziffer P67D ist für das Jahr 2016 eine Bewertungsrelation von 0,249 zugrunde zu legen. Unter Berücksichtigung des im Jahr 2016 höchsten Landesbasisfallwertes von 3.465,02 EUR ergibt dies Kosten in Höhe von 862,79 EUR zuzüglich Zuschlägen in Höhe von 85,93 EUR. Darüber hinaus sind die wahlärztlichen Leistungen in Höhe von 2.800 CHF unter Berücksichtigung eines Wechselkurses von 0,93218 und einer Minderung in Höhe von 25 % gemäß § 6a GOÄ in Höhe von 1.957,57 EUR beihilfefähig. Die Kosten für das Privat-(Einbett-)Zimmer in Höhe von 594 CHF sind im Rahmen der Vergleichsberechnung mit den an der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz anfallenden Kosten lediglich in Höhe von 5 x 27,07 EUR zu berücksichtigen. Der Kläger hat hingegen keinen weiteren Anspruch im Hinblick auf die in den Rechnungen enthaltenen Kosten für Arzneimittel, da diese – auch nach der insoweit übereinstimmend geäußerten Auffassung der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung – bereits mit den Fallpauschalen des deutschen DRG-Systems abgegolten sind. Zusammengerechnet ergibt dies beihilfefähige Aufwendungen in Höhe von 5.016,01 EUR, d.h. unter Berücksichtigung eines Bemessungssatzes von 70 % einen Erstattungsbetrag in Höhe von 3.511,20 EUR. Diese Summe wurde dem Kläger mit den angefochtenen Bescheiden gewährt.

45

Für den verbleibenden Anteil der Kosten besteht kein Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe gemäß § 5 Abs. 6 BVO. Gemäß § 5 Abs. 6 Satz 1 BVO kann bei Anlegung eines strengen Maßstabs in besonderen Härtefällen mit Zustimmung der obersten Dienstbehörde und nur im Einvernehmen mit dem Finanzministerium zu Aufwendungen im Sinne des § 78 LBG ausnahmsweise abweichend von den in dieser Verordnung genannten Voraussetzungen Beihilfe gewährt werden. Im Hinblick auf die genannten Kriterien eines „besonderen Härtefalls“ und eines „strengen Maßstabs“ ist für einen solchen Anspruch Voraussetzung, dass der Wesenskern der Fürsorgepflicht verletzt ist. Dafür ist vorliegend nichts erkennbar.

46

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

47

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

48

Beschluss vom 24.05.2019

49

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 3468,74 EUR festgesetzt.

50

Der Beschluss ist unanfechtbar.