Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-03-11, Aktenzeichen L 11 (10) KA 3/07
ECLI:DE:LSGNRW:2009:0311.L11.10KA3.07.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.12.2006 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt 4/5 und die Beklagte 1/5 der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin. Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über die Frage, ob die Beklagte berechtigt ist, aufgrund Streichung sonografischer Leistungen ärztliches Honorar in Höhe von 87.303,34 EUR für die Quartale IV/97 bis I/01 zurückzufordern.

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Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in S an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Aufgrund einer Stichprobenauswahl fand am 03.01.2001 eine Plausibilitätskontrolle der Abrechnung der Klägerin statt. Ausweislich des hierüber gefertigten Protokolls wurden mit der Klägerin 20 Fälle, die das Quartal II/00 betrafen, besprochen. In 14 Fällen davon hatte die Klägerin Ultraschalluntersuchungen abgerechnet. Um einen evtl. Fehler bei der ausgewählten kleinen Anzahl der Fälle auszuschließen, wurde beschlossen, für das Quartal II/00 ca. 50 % der durchgeführten Ultraschallbilder zu überprüfen. In diesem Quartal hatte die Klägerin 402 Sonografien durchgeführt. Von den in den Sitzungen am 07.03.2001 und 28.03.2001 ausgewerteten 326 Ultraschallbildern, die von 258 Patientinnen stammten, bezogen sich 100 Bilder auf den geburtshilflichen und 226 auf den kurativ-gynäkologischen Bereich. Im Abschlussprotokoll vom 09.05.2001 hieß es, bei den geburtshilflichen Bildern seien 94 % nicht bzw. nicht vollständig auswertbar gewesen. Hinsichtlich der übrigen 226 Bilder wurde festgestellt, dass bei allen Bildern keine Kennzeichnung (weder Name noch Kennziffer) vorhanden gewesen seien. Aus diesem Grund sei nachträglich keine Zuordnungen möglich gewesen. Insgesamt seien 87,2 % der Ultraschallbilder nicht auswertbar gewesen.

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Daraufhin teilte die Beklagte mit Schreiben vom 05.07.2001 der Klägerin u.a. mit, die Sonografieleistungen nach den Gebührenordnungsnummern 381 PB, 381, 388 (28), 388 und 102 würden in den Quartalen I/96 bis IV/00 auf Null gekürzt. Im Abrechnungsbescheid vom 03.09.2002 wurde die rechnerische Berichtigung auf einen Betrag auf 254.068,49 DM festgesetzt. Den gegen den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 05.07.2001 gerichteten Widerspruch gab die Beklagte im hier nicht mehr streitgegenständlichen Umfang statt und wies ihn hinsichtlich der Sonografieleistungen zurück. Der Rückforderungsbetrag reduzierte sich auf 105.920,68 EUR. Bei den Sonografieleistungen sei festgestellt worden, dass bei den durchgeführten Leistungen nach den Nummern 381 und 388 EBM die Organe nicht vollständig abgebildet gewesen seien, es habe keine ausreichende Bilddokumentation bestanden. Auf den Ultraschallaufnahmen sei weder der Name der Patientin noch eine Kennziffer auf dem Bild ersichtlich. Eine Zuordnung zu einem bestimmten Patienten sei im Nachhinein nicht möglich gewesen. Auch hätten bei den Zysten die Seitenangaben gefehlt. Hiernach habe die Klägerin für die Quartale I/96 bis einschließlich IV/00 Honorar zu Unrecht erhalten. Die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung habe zur Folge, dass die Honorarbescheide für die Quartale, in denen Sonografieleistungen vergütet worden seien, rechtswidrig seien. Bei der Neufestsetzung des Honorars stehe der Beklagten ein weites Schätzungsermessen zu. Vorliegend seien die beanstandeten Gebührenpositionen für die genannten Quartale wegen der fehlenden Qualität der Ultraschallaufnahmen vollständig zu streichen gewesen.

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Hiergegen richtet sich die am 06.12.2002 erhobene Klage - S 17 KA 242/02 -.

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Mit weiterem Bescheid vom 28.11.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2003 forderte die Beklagte mit der gleichen Begründung Honorar für Sonografieleistungen in Höhe von 9.108,10 EUR betreffend das Quartal I/01 zurück. Die festgestellten Beanstandungen im Rahmen der Sonografieleistungen seien erheblich gewesen, da die Klägerin es an der erforderlichen Sorgfalt habe fehlen lassen.

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Hiergegen richtet sich die am 15.10.2003 erhobene Klage - S 17 KA 276/03 -, die das Sozialgericht mit Beschluss vom 27.11.2003 mit der Klage vom 06.12.2002 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen, Gegenstand der Prüfverfahren zur sachlich-rechnerischen Berichtigung sei insbesondere die Frage, ob der Leistungsinhalt der in Ansatz gebrachten Gebührenordnungsposition leistungslegendengerecht erbracht worden sei. Hier sei ausschließlich eine streng Wortlaut bezogene Auslegung anzuwenden. Kriterien wie Sorgfalt, Qualität und Beanstandung seien für die Frage der Abrechenbarkeit der Leistungen nicht erheblich. Es gebe keine rechtsverbindlichen Qualitätsvorgaben bzgl. der Dokumentationen im EBM. Da die sachlich-rechnerische Berichtigung eine Einzelfallprüfung sei, könne sie auch nicht durch Hochrechnungen über viele Quartale hinweg erfolgen. Die Leistungsvoraussetzungen der Bilddokumentation als obligater Bestandteil der Sonografieleistungen liege in allen Fällen vor. Soweit die Beklagte darauf abstelle, die vorgelegten Dokumentationsunterlagen seien nicht zuzuordnen gewesen, sei das nicht nachvollziehbar. Der Klägerin seien die Patientennamen mitgeteilt worden und entsprechend dieser Namenslisten seien die einzelnen Unterlagen der Beklagten zugeleitet worden. In ihrer Praxis sei es üblich, dass die Sonografiebänder sofort der jeweiligen Patientenkartei zugeordnet würden, mithin würde auf einen Namenszusatz auf den einzelnen Bildern verzichtet. Im Übrigen würde die Zuordnung der mit Datum gekennzeichneten Bilder zu den jeweiligen Krankenunterlagen praxisintern streng überwacht.

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Die Klägerin hat beantragt,

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den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 05.07.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2002 (Quartale bis einschließlich IV/00) sowie den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 28.11.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2003 (Quartal I/01) aufzuheben.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Durch die Prüfung sei festgestellt worden, dass die Bilddokumentationen kaum verwertbar und in keiner Weise zuzuordnen gewesen seien. Im Gespräch vom 03.01.2001 habe die Klägerin geltend gemacht, die Einstellung der Ultraschallsonde, um die Gebärmutter und den Endometriumsverlauf vollständig abzubilden, sei zu zeitaufwendig. Durch diese Einlassung zu ihrem grundsätzlichen Verständnis der beanstandeten Leistungslegenden, insbesondere im Zusammenhang mit der ordnungsgemäßen Dokumentation, habe sie eine detaillierte Feststellung im Hinblick auf die fehlerhaften Ansätze der beanstandeten Gebührenpositionen entbehrlich gemacht. Vielmehr sei hiernach davon auszugehen, dass die Klägerin die streitigen Leistungen auch in den übrigen Quartalen in Ansatz gebracht habe.

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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 20.12.2006 abgewiesen. Es hat u.a. ausgeführt, nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R -) stellten Plausibilitätsprüfungen ein Verfahren dar, aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnung aufzudecken. Die Berechtigung von Abrechnungsberichtigungen ergebe sich nicht schon wegen fehlender Plausibilität, sondern erst, wenn die Abrechnung unrichtig seien, weil Leistungen so nicht erbracht worden seien, wie der Arzt sie abgerechnet habe oder die Leistungslegenden der einzelnen Positionen nicht erfüllt seien. Die beanstandeten Sonografieleistungen seien rechtsfehlerfrei sachlich-rechnerisch berichtigt worden. Rechtsgrundlage seien die §§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMVÄ bzw. 34 Abs. 4 EKVÄ. Nach dieser Vorschrift seien die Voraussetzungen für die Berichtigungen der Nummern 381, 388 und 102 EBM erfüllt. Diese Leistungen hätten sämtlich eine Bilddokumentation zum Leistungsinhalt. Nach der Einleitung zum Kapitel C VII des EBM sei die Bilddokumentation der untersuchten Organe ggf. als Darstellung mehrerer Organe oder Organregionen in einem Bild obligater Bestandteil der Leistungen. An der hiernach erforderlichen Bilddokumentation mangele es in allen Fällen. Dabei seien Inhalt und Umfang der Bilddokumentation im EBM nicht ausdrücklich beschrieben, sie ergäben sich jedoch aus der Natur der Sache und seien selbstverständliche Grundlage ärztlichen Handelns in der Ultraschalldiagnostik. Aufgabe der Dokumentation sei u.a. die Funktion als Gedächtnisstütze für den behandelnden Arzt bei seinem weiteren therapeutischen Vorgehen und als Informationsquelle mit- und nachbehandelnder Ärzte sowie Dritter (Gutachter, Gerichte, Krankenkassen, KV en). Hierzu müsste die Bilddokumentation, um Verwechslungen sicher auszuschließen, mit eindeutiger Identifizierung der Patienten (Name, Geburtsdatum oder Identifikationskriterium) und ggf. dem Namen des Untersuchers erfolgen. Die Anzeige des Datums, der Uhrzeit, des Gerätetyps und Untersuchungsmodus seien in der Regel feste Bestandteile bei den gängigen Ultraschallgeräten. Als Basisvoraussetzungen für jede sonografische Bilddokumentation fänden diese Kriterien auch Einzug in ärztliche Leitlinien, so z.B. in die Leitlinie Sonografie in der Dermatologie der deutschen dermatologischen Gesellschaft oder in die Ultraschallvereinbarung, ohne indes auf die Bereiche beschränkt zu sein. Die von der Klägerin gefertigten Sonografien entsprächen diesen medizinischen Standards nicht. Kein Bild habe eine Kennzeichnung getragen, weder Patientenname noch eine Kennziffer, so dass eine Zuordnung zu einem Patienten nicht möglich gewesen sei. Auch die von der Klägerin der Kammer vorgelegten Ultraschallbilder seien bis auf die Aufnahme der Organe selbst "blanko" gewesen. Es seien weder der Name noch das Geburtsdatum noch ein Kennzeichnungskriterium verzeichnet gewesen, auch fehlten technische Details, die Anzeige des Datums, der Uhrzeit, des Gerätetyps und des Untersuchungsmodus. Selbst wenn das von der Klägerin verwendete Ultraschallgerät nicht über die Möglichkeit verfügt haben sollte, diese Angaben technisch einzublenden, sei doch auf allen Bildern am unteren Rand ein breites weißes Feld vorhanden, in welches die entsprechenden Daten handschriftlich hätten eingetragen werden können. Hinzu komme, dass die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung präsentierten Bilder lose in die Karteikarte eingelegt gewesen seien. Bereits beim Einsortieren sei es im Betriebsalltag einer gynäkologischen Praxis nie sicher auszuschließen, dass dem ärztlichen Hilfspersonal Zuordnungsfehler unterliefen, wenn die Aufnahmen nicht gekennzeichnet seien. Ebensowenig könne vermieden werden, dass ein Stapel Karteikarten durch Unachtsamkeit auf den Boden falle und eine Anzahl Bilder herausfalle. Bei fehlender Kennzeichnung der Aufnahme könne eine sichere Zuordnung zu den einzelnen Patientinnen nicht mehr gelingen. Die Folgen möglicherweise fehlerhafter Therapien mit gesundheitschädigenden Folgen bei unrichtig wieder einsortierten Aufnahmen lägen auf der Hand. Bereits aus diesem Grunde liege eine fehlerhafte Bilddokumentation vor, ohne dass es auf weitere Gesichtspunkte noch ankäme. Die Beklagte sei vorliegend auch befugt gewesen, die sachlich-rechnerischen Berichtigungen für alle streitbefangenen Quartale vorzunehmen. Zwar gebe es grundsätzlich keinen Erfahrungssatz des Inhalts, dass eine in bestimmten Fällen unplausibel abgerechnete Leistung damit automatisch auch in allen anderen Fällen nicht plausibel sei (LSG NRW, Urteil vom 22.06.2005 - L 11 KA 83/04 -), die Klägerin habe jedoch in der Plausibilitätskontrolle bei der Beklagten am 03.01.2001 ihr grundsätzliches Verständnis von der Bilddokumentation deutlich gemacht und habe das bis zur mündlichen Verhandlung vor der Kammer verteidigt. Rechtsfehlerfrei habe die Beklagte deshalb davon ausgehen dürfen, dass der aufgedeckte Abrechnungsfehler in sämtlichen streitbefangenen Quartalen vorhanden gewesen sei.

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Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 01.02.2007. Unzutreffend gehe das Sozialgericht davon aus, dass neben dem Namen auch das Datum, die Uhrzeit und die technischen Details gefehlt hätten. Diese seien immer automatisch auf der rechten Bildseite eingedruckt gewesen. Anders sei das bei den von ihr verwandten Geräten technisch überhaupt nicht möglich gewesen. Sie habe im Übrigen Karteikarten mit Einstecktasche verwendet, in die die Sonografiebilder immer sofort einsortiert worden seien. Ein Herausfallen sei ausgeschlossen, das habe sich insbesondere bei einer von ihr gemachten Fallprobe ergeben. Im EBM seien Inhalt und Umfang der Bilddokumentation nicht geregelt. Es sei auch unzutreffend, dass dieses sich aus der Natur der Sache ergebe. Sie benutze seit mehreren Jahren ein Gerät, das die Namen in die Aufnahmen eindrucke. Dass dies in den streitgegenständlichen Quartalen nicht erfolgt sei, rechtfertige nicht, sämtliche Leistungen aller Quartale zu streichen. Im Übrigen sei im EBM 2000 plus in Kapitel 33 geregelt worden, dass die Aufnahme und/oder der Eindruck einer eindeutigen Patientenidentifikation in der Bilddokumentation obligater Bestandteil der Leistungen sei. Daraus ergebe sich, dass das im früheren EBM nicht der Fall gewesen sei. Im Übrigen sei der Hinweis des Sozialgerichts auf die ärztlichen Leitlinien unzutreffend. Für den streitigen Zeitraum gebe es keine Leitlinien. Es sei darüber hinaus auch fehlerhaft, dass das Sozialgericht die Begründung der Beklagten im angefochtenen Bescheid nicht beanstandet habe. Es seien keine Einzelfälle geprüft worden. Man habe allgemeine Floskeln verwandt und im Übrigen die ermittelten Daten unzulässig auf andere Quartale hochgerechnet. Im Übrigen moniere das Sozialgericht entgegen der Auffassung der Beklagten nicht nur die fehlende Zuordnungsfähigkeit der Bilder, sondern auch fehlende technische Details, was aber, wie ausgeführt, unzutreffend sei. Eine Zuordnung zu den einzelnen Patienten sei möglich gewesen, da sie den Befund handschriftlich dokumentiere, so dass sich selbst in den Fällen, wenn eine Sonografieaufnahme aus der Karteikarte herausfalle, eine Zuordnung der jeweiligen Patientin ermöglichen lasse.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.12.2006 abzuändern und den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 05.07.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2002 sowie den Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 28.11.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.09.2003 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

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Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin habe, Bilder "blanko" vorgelegt. Im Verlauf des Verfahrens sei das Fehlen von Datum, Uhrzeit, Gerätetyp und Untersuchungsmodus nicht thematisiert worden, maßgeblich sei allein die fehlende Patientenzuordnung. Im Übrigen gehe die Klägerin zu Unrecht davon aus, dass aus den Regelungen des EBM 2000 plus im Umkehrschluss gefolgert werden könne, für frühere Zeiträume würden die beanstandeten fehlenden Bilddokumentationen nicht gegolten haben.

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Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die der Senat beigezogen hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist sowie auf den Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.

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Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Diese sind rechtmäßig. Hierzu verweist der Senat auf die zutreffenden Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

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Auch das Vorbringen der Klägerin zur Begründung ihrer Berufung führt zu keiner abweichenden Entscheidung. Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren vorträgt, die technischen Daten seien immer automatisch auf die rechte Bildseite gedruckt worden, ist dies nicht entscheidungserheblich. Maßgebend sind nicht die technischen Hinweise, die automatisch auf die Bildseite gedruckt werden, sondern allein die patientenbezogenen Daten. Nur diese erlauben einen zweifelsfreien Rückschluss auf die Patientinnen, von denen Sonografiebilder gefertigt worden sind. Die technischen Daten wie Datum, Uhrzeit, Gerätetyp und Untersuchungsmodus sind im gesamten Verfahren von der Beklagten auch nicht thematisiert worden. Wenn die Klägerin darüber hinaus vorträgt, selbst wenn allein aufgrund des Bildes eine Zuordnung zu einer Patientin nicht möglich sei, könne sie diese Zuordnung sehr wohl vornehmen, da sie den Befund immer schriftlich dokumentiert habe und auf diesem Wege eine Zuordnung möglich sei, so macht dieser Vortrag deutlich, dass die Klägerin sich der hier in Rede stehenden Problematik nicht bewusst ist. Es kommt nicht darauf an, dass die Klägerin nach mehr oder weniger umfangreichen Recherchen in der Lage ist, die Sonografiebilder ihren Patientinnen zuzuordnen; entscheidend ist, dass das Bild aus sich heraus ohne weitere Nachforschungen einer Patientin zugeordnet werden kann, weil es z.B. deren Namen und Geburtsdatum enthält. Im Übrigen muss eine Zuordnung auch durch Dritte möglich sein.

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Soweit die Klägerin vorträgt, aus der Aufnahme entsprechender Hinweise zur Bilddokumentation im EBM 2000 plus zum 01.04.2005 sei im Umkehrschluss zu folgern, dass dies für frühere Regelungen nicht der Fall gewesen sei, hält der Senat diese Interpretation der Ergänzung des EBM für unzutreffend. Vor dem Hintergrund der Tatsache, dass die Bilddokumentation aus sich heraus eine eindeutige Zuordnung der Bilder ermöglichen muss, kann die Ergänzung des EBM 2000 plus zum 01.04.2005 sachgerecht nur dahingehend verstanden werden, dass die ordnungsgemäße Dokumentation der Bilder immer schon stillschweigend vorausgesetzt wurde und mit der Ergänzung des EBM lediglich eine schriftliche Klarstellung vorgenommen wurde.

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Eine Änderung der erstinstanzlichen Entscheidung zugunsten der Klägerin ergibt sich auch nicht aus der Tatsache, dass die Beklagte lediglich für das Quartal II/00 die Sonografieaufnahmen geprüft und dann das Ergebnis auf die übrigen noch 14 verbliebenen Quartale hochgerechnet hat, ohne diese Quartale ausdrücklich zu überprüfen. Hierzu hat bereits das Sozialgericht ausgeführt, dass die Klägerin in der Plausibilitätskontrolle am 03.01.2001 ihr grundsätzliches Verständnis von der Bilddokumentation deutlich gemacht und dieses bis zur Verhandlung der Kammer verteidigt habe, so dass die Beklagte rechtsfehlerfrei habe davon ausgehen dürfen, der aufgedeckte Abrechnungsfehler sei in sämtlichen streitbefangenen Quartalen vorhanden gewesen. In gleicher Weise hat die Klägerin vor dem erkennenden Senat im Termin zur mündlichen Verhandlung ausgeführt, in den übrigen streitgegenständlichen Quartalen bei der Anfertigung von Sonografienaufnahmen in gleicher Weise vorgegangen zu sein, so dass auch insoweit keine Bedenken bestehen, dass das für die Anfertigung der Sonografieaufnahmen gezahlte Honorar in sämtlichen streitgegenständlichen Quartalen zurückgefordert wird.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Soweit der Senat die vom Sozialgericht tenorierte Kostenquote abgeändert hat, entspricht die nunmehr festgestellte Quotelung dem Verhältnis des zurückgeforderten Honorars zu dem, dessen Rückforderung aufgehoben wurde.

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Revisionszulassungsgründe liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).