Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1998-05-27, Aktenzeichen 5 U  28/98
ECLI:DE:OLGK:1998:0527.5U28.98.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d

2

Der zwischenzeitlich verstorbene und von der Klägerin allein
beerbte Ehemann der Klägerin hatte für sich und die Klägerin bei
dem Beklagten einen Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, dem
als Allgemeine Versicherungsbedingungen die Musterbedingungen 1976
des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) zugrunde
liegen. § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK 76 lautet:

3

##blob##nbsp;

4

Keine Leistungspflicht besteht für
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem
Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der
Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des
Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt. Sofern
im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt,
besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten
seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen.

5

Die Klägerin und ihr Ehemann befanden sich etwa seit Mitte des
Jahres 1991 in ständiger Behandlung des Streithelfers, dessen
hierzu erstellte Rechnungen von dem Beklagten zunächst ohne
Beanstandungen erstattet wurden. Ende des Jahres 1991 wies der
Beklagte den Ehemann der Klägerin mehrfach darauf hin, daß
hinsichtlich eines wesentlichen Teils der Behandlungsmaßnahmen die
medizinische Notwendigkeit nicht anerkannt werden könne und der
Umfang der Behandlung insgesamt unangemessen hoch sei. Im Jahre
1992 ließ der Beklagte verschiedene Liquidationen des Streithelfers
betreffend die Klägerin und deren Ehemann gutachterlich überprüfen.
Die entsprechenden gutachterlichen Stellungnahmen kamen zu dem
Ergebnis, daß ein erheblicher Teil der von dem Streithelfer
liquidierten Maßnahmen medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Der
Beklagte teilte dies dem Streithelfer und dem Ehemann der Klägerin
mit und erklärte schließlich nach weiterer Korrespondenz gegenüber
dem Ehemann der Klägerin, daß Rechnungen des Streithelfers nur noch
auf der Grundlage von gutachterlichen Stellungnahmen erstattet
werden sollten. Durch Schreiben vom 01.02.1993 an den Ehemann der
Klägerin schließlich schloß der Beklagte unter Berufung auf § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK 76 die Rechnungen des Streithelfers mit
sofortiger Wirkung auf unbestimmte Zeit von der Erstattung aus.
Hinsichtlich dieses Schreibens und der vorherigen Korrespondenz
zwischen den Beteiligten wird auf die in den Akten befindlichen
Unterlagen Bezug genommen.

6

In der Folgezeit verweigerte der Beklagte unter Hinweis auf den
von ihm erklärten Ausschluß die Erstattung von Rechnungen des
Streithelfers. Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin als
Rechtsnachfolgerin ihres Ehemannes die Bezahlung einer Vielzahl
solcher nicht erstatteter Rechnungen entsprechend den vereinbarten
tariflichen Bedingungen. Nach Rechtshängigkeit erbrachte die
Beklagte auf zwei Rechnungen eine Leistung in Höhe von insgesamt
885,40 DM, weshalb zwischen den Parteien nunmehr nur noch solche
Rechnungen im Streit sind, die in formeller Hinsicht dem von dem
Beklagten erklärten Ausschluß unterfallen. In Höhe der von dem
Beklagten erbrachten Zahlung haben die Parteien den Rechtsstreit in
der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt.

7

Die Klägerin und der Streithelfer haben behauptet, die von dem
Streithelfer durchgeführten Behandlungen seien medizinisch
notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gewesen. Ein
Kostenvergleich hinsichtlich der von dem Streithelfer angewendeten
alternativen Behandlungsmethoden würde ergeben, daß die von dem
Streithelfer durchgeführten Behandlungsmaßnahmen kostengünstiger
seien als solche der Schulmedizin. Unter Hinweis auf verschiedene
Gesichtspunkte haben die Klägerin und der Streithelfer die
Auffassung vertreten, der Ausschluß des Streithelfers gemäß § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK sei unwirksam.

8

Die Klägerin und der Streithelfer haben beantragt,

9

##blob##nbsp;

10

den Beklagten zu verurteilen, an die
Klägerin 72.702,11 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1995 zu
zahlen,

11

##blob##nbsp;

12

festzustellen, daß der Ausschluß der
Rechnungen des Herrn Dr. F. B., Köln, von der Erstattung gemäß § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK durch den Beklagten vom 1. Februar 1993
unwirksam ist.

13

Der Beklagte hat beantragt,

14

##blob##nbsp;

15

die Klage abzuweisen.

16

Er hat die Auffassung vertreten, die Rechnungen des
Streithelfers seien zu Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung
ausgeschlossen worden. Insoweit hat sich der Beklagte neben der
fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen im
vorliegenden Fall insbesondere auch darauf berufen, daß der
Streithelfer in gleicher Weise auch bei zahlreichen weiteren
versicherten Personen Übermaßbehandlungen erbracht und abgerechnet
habe.

17

Das Landgericht hat die Klage insbesondere unter Berufung auf
das Urteil des Senats vom 04.06.1997 - 5 U 175/96 - abgewiesen mit
der Begründung, nach dem genannten Urteil stehe die Wirksamkeit des
Rechnungsausschlusses betreffend den Streithelfer fest, wobei sich
der wichtige Grund der Übermaßbehandlung und -abrechnung aus
zahlreichen anderen Verfahren ergebe.

18

Gegen dieses der Klägerin am 23.09.1997 zugestellte Urteil hat
der Streithelfer am 23.10.1997 Berufung eingelegt und diese nach
Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist am 23.12.1997
fristgerecht begründet. Unter Wiederholung und Vertiefung seines
erstinstanzlichen Vorbringens rügt er vor allem, im vorliegenden
Verfahren sei nicht geprüft und festgestellt worden, daß ein
wichtiger Grund auch im streitgegenständlichen
Versicherungsverhältnis gegeben sei. Daneben macht er weiter
insbesondere geltend, die Ausschlußmöglichkeit des § 5 Abs. 1
Buchstabe c MB/KK verstoße gegen das AGB-Gesetz und gegen das in §
178 b VVG garantierte Recht auf freie Arztwahl; zudem sei die
Inanspruchnahme des Rechnungsausschlusses im Rahmen von § 5 Abs. 1
Buchstabe c MB/KK neben § 5 Abs. 3 MB/KK unzulässig.

19

Der Streithelfer beantragt,

20

##blob##nbsp;

21

den Beklagten zu verurteilen, an die
Klägerin 72.702,11 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1995 zu
zahlen,

22

##blob##nbsp;

23

festzustellen, daß der Ausschluß der
Rechnungen des Herrn Dr. F. B., Köln, von der Erstattung gemäß § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK durch den Beklagten vom 1. Februar 1993
unwirksam ist.

24

Der Beklagte beantragt,

25

##blob##nbsp;

26

die Berufung zurückzuweisen.

27

Hinsichtlich der beantragten Feststellung hält der Beklagte die
Klage mangels Feststellungsinteresses und wegen anderweitiger
rechtskräftiger Entscheidungen für unzulässig. Im übrigen tritt er
den Ausführungen des Streithelfers unter Wiederholung und
Vertiefung des erstinstanzlichen Vorbringens und unter Berufung auf
die Gründe der angefochtenen Entscheidung entgegen.

28

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird
auf den Tatbestand und die Entscheidungsgründe des angefochtenen
Urteils sowie auf die erst- und zweitinstanzlich gewechselten
Schriftsätze der Parteien und des Streithelfers nebst den dazu
überreichten Anlagen Bezug genommen. Die Senatsurteile 5 U 268/93,
5 U 77/94, 5 U 80/94, 5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 86/94
und 5 U 94/94 waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

29

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

30

I.

31

Der Feststellungsantrag betrifft die Klärung eines
Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb
insoweit zulässig.

32

1.

33

Ob für die Feststellungsklage auch das erforderliche
Feststellungsinteresse besteht, woran der Beklagte mit durchaus
erwägenswerten Gründen zweifelt, mag offenbleiben. Das
Feststellungsinteresse ist echte Prozeßvoraussetzung nur für das
stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW 1978, 2031), so daß es nicht
eigens festgestellt zu werden braucht, wenn das Klagebegehren - wie
hier - ohnehin materiell nicht gerechtfertigt ist und die Klage
daher abzuweisen ist (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

34

2.

35

Soweit der Beklagte darüber hinaus hinsichtlich des
Feststellungsantrages die entgegenstehende Rechtskraft
verschiedener Entscheidung geltend macht, kann dem nicht gefolgt
werden. Soweit der Streithelfer an vorangegangenen Verfahren
ebenfalls als Streithelfer beteiligt war, wirkt die daraus
resultierende Nebeninterventionswirkung des § 68 ZPO nur in dem
Verhältnis zwischen Streithelfer und unterstützter Hauptpartei,
somit im Verhältnis zu den damalig unterstützten Klägern, nicht
jedoch gegenüber der Gegenpartei, dem damaligen und jetzigen
Beklagten. Soweit der Streithelfer selbst (als Kläger) Partei war
(vgl. das Urteil des Senats vom 24.11.1994 - 5 U 103/94 - Bl. 238
und den Nichtannahmebeschluß des Bundesgerichtshofs dazu vom
11.07.1995 - VI ZR 391/94 - Bl. 236), kann zwar ggf. hinsichtlich
der begehrten Feststellung von einer Identität der
Streitgegenstände ausgegangen werden; die daraus resultierende
Rechtskraft wirkt jedoch nur im Verhältnis zwischen Streithelfer
(als damaligem Kläger) und Beklagtem, nicht auch gegenüber der
Klägerin des jetzigen Verfahrens. Soweit der Streithelfer mit der
Berufung deren Rechte weiterverfolgt, steht die Rechtskraft
anderweitiger Urteile somit nicht entgegen.

36

II.

37

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg, weil der
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

38

1.

39

Soweit der Streithelfer hinsichtlich der Regelung des § 5 Abs. 1
Buchstabe c MB/KK einen Verstoß gegen das AGB-Gesetz rügt, kann ein
solcher Verstoß nicht festgestellt werden. Der Senat schließt sich
der Auffassung der Gerichte an, die die Klausel bisher für wirksam
erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren
(vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie
Nichtannahmebeschluß des BGH in VersR 1984, 275, 278; OLG München
VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54; OLG Köln r+s 1990,
135).

40

a)

41

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesgerichtshof hat
eine Unwirksamkeit nach § 3 AGB-Gesetz nur dann angenommen, wenn
die Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde
mit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr
gleichsam ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt
(vgl. BGH NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der
durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit
sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen
Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der
Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen
Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine
Leistungsbeschreibungen und -bedingungen primär und durch
Ausschlüsse sekundär begrenzt.

42

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf
die in § 4 Abs. 2 MB/KK vereinbarte Freiheit des Versicherten,
unter niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend
im Sinne von § 3 AGB-Gesetz. Der Versicherungsnehmer kann
vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich
aus der Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos
unterwirft, indem er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen
Arztes ungeprüft erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos
hinnimmt.

43

b)

44

Auch ein vom Streithelfer geltend gemachter Verstoß gegen § 10
Nr. 4 AGB-Gesetz ist nicht gegeben. Es erscheint schon zweifelhaft,
ob diese Vorschrift vorliegend überhaupt einschlägig ist, da § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK dem Versicherer kein Recht einräumt, die
zugesagte Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen. Eröffnet
wird lediglich die Möglichkeit, von einer mit Vertragsbeginn
bereits von vornherein vereinbarten Leistungsbeschränkung Gebrauch
zu machen. Denn der Ausschluß der Leistungspflicht für den
geregelten Fall - keine Leistungspflicht bei Ausschluß eines Arztes
aus wichtigem Grund - wird bereits mit Vertragschluß vereinbart,
wobei lediglich die Ausfüllung des dabei genutzten unbestimmten
Rechtsbegriffes "wichtiger Grund" zu einem späteren Zeitpunkt
während des laufenden Vertragsverhältnisses erfolgt, was aber keine
Abänderung der oder eine Abweichung von der versprochenen Leistung
darstellt. Selbst wenn man die Regelung jedoch für einschlägig
halten wollte, ist sie jedenfalls aus den in den oben genannten und
noch auszuführenden Gründen zu §§ 3, 9 AGBG für den Versicherten
zumutbar.

45

c)

46

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung
gemäß § 9 Abs. 1 AGB-Gesetz unwirksam. Allerdings kann sich
grundsätzlich eine unangemessene Benachteiligung ergeben, wenn die
Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder undurchschaubar
ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der Fall sein kann,
wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten vorbehält, bei
denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann, unter welchen
Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. Palandt/Heinrichs, 56.
Aufl., § 9 AGBG Rn. 15). Dies ist in bezug auf § 5 Abs. 1 Buchstabe
c MB/KK nicht von vornherein von der Hand zu weisen, denn der
Versicherer behält sich danach im Ergebnis vor, Rechnungen
bestimmter Ärzte von der Erstattung aus wichtigem Grund
auszuschließen, ohne daß aus den Bedingungen ersichtlich ist, wann
ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese Unklarheit allein ist
indessen noch nicht geeignet, den Versicherungsnehmer unangemessen
zu benachteiligen, weil eine Klarheit insoweit weder möglich noch
zur Wahrung der Interessen und Rechte des Versicherungsnehmers
nötig ist. Einerseits ist eine abschließende Beschreibung dessen,
was einen wichtigen Grund darstellen kann, schlechterdings nicht
möglich; andererseits sind dem Betroffenen dieser unbestimmte
Rechtsbegriff und vergleichbare Generalklauseln auch sonst nicht
fremd (etwa hinsichtlich Kündigungs- und Rücktrittsrechten aus
wichtigem Grund bei Dauerschuldverhältnissen), so daß er ohnehin
die Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände
fallen, die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen
braucht. Eine weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem
Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile - etwa die
Notwendigkeit einer gerichtlichen Klärung - nicht schlechthin
unzumutbar sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5
Abs. 1 Buchstabe c Satz 2 MB/KK hinreichend geschützt. Art und
Umfang der Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der
sich möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Anlaß,
den behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der
Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die
allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten
und Krankenhäusern hinnehmbar.

47

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §
5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK wesentliche Rechte der
Versicherungsnehmer derart eingeschränkt werden, daß der
Vertragszweck gefährdet ist (vgl. dazu BGH NJW 1993, 335). Der
Krankheitskostenversicherungsvertrag bezweckt die Absicherung des
Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist ersichtlich nicht schon dadurch
gefährdet, daß der Versicherer die Rechnungen eines einzelnen
Arztes von der Erstattung ausschließt. Das wesentliche Recht des
Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe des
Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien Arztwahl,
die ohnehin nicht vorgesehen ist, weil § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK eine
(primäre) Risikobegrenzung darstellt, in dem der Kreis der Ärzte,
aus denen gewählt werden kann, auf die approbierten und
niedergelassenen Ärzte beschränkt ist. Im übrigen wird ein
verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß
ein Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen
gröblich zuwiderlaufendes, Verhalten eines Arztes hinzunehmen
verpflichtet sein kann. Durch § 5 Abs. 2 MB/KK sind diese
Interessen allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist
lediglich geregelt, wie im Einzelfall bei nicht anzuerkennender
medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung zu verfahren
ist.

48

2.

49

Zu § 5 Abs. 2 MB/KK ist im Hinblick auf die mit der
Berufungsbegründung vorgebrachten Gesichtspunkte ergänzend
schließlich noch auszuführen, daß diese Regelung der Zulässigkeit
des Rechnungsausschlusses nicht entgegensteht, da diese Klausel
keine abschließende Vereinbarung betreffend Übermaßbehandlungen
darstellt. Zu Recht weist der Beklagte darauf hin, daß es sich bei
Maßnahmen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK vielmehr um ein Durchgangsstadium
handelt, welches im Einzelfall eine Rechnungskürzung bei nicht
notwendiger Behandlung ermöglichen soll. Insoweit ergänzen und
bedingen sich diese beiden Regelungen geradezu, denn zum Teil wird
von der Rechtsprechung verlangt, daß ein Versicherer in einem
abgestuften Verfahren unter anderem auch von dieser Möglichkeit
Gebrauch gemacht, bevor er zu der ultima-ratio-Maßnahme des § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK greift. Zeigt sich bei diesen
Einzelfallprüfungen hinsichtlich eines bestimmten Arztes, daß er in
ständiger Übung medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringt
und abrechnet, ist es dem Versicherer unbenommen, im
Kosteninteresse der Versicherten schließlich die
Einzelfallprüfungen aufzugeben und zum Rechnungsausschluß zu
greifen, der gerade auch zu diesem Zweck in den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen vereinbart wurde.

50

Soweit der Streithelfer schließlich das Recht der freien
Arztwahl beeinträchtigt sieht, ergibt sich dieses zwar nicht aus
dem von ihm angeführten § 178 b VVG, wohl aber aus § 4 MB/KK. Eine
Beeinträchtigung dieses Rechts durch den Ausschluß einzelner Ärzte
aus wichtigem Grund ist jedoch nicht gegeben; insoweit kann auf die
obigen Ausführungen Bezug genommen werden.

51

III.

52

Zu Recht hat das Landgericht auf der Grundlage des als wirksam
vereinbart zu erachtenden § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK die Klage
abgewiesen und ist dabei zutreffend davon ausgegangen, daß der
Klägerin aus der bei dem Beklagten unterhaltenen
Krankheitskostenversicherung deshalb keine Ansprüche auf Erstattung
der Kosten der Behandlungen beim Streithelfer zustehen, weil die
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

53

1.

54

Die Berechtigung dieses generellen Ausschlusses betreffend den
Streithelfer hat der Senat in seinen Entscheidungen, die Gegenstand
der mündlichen Verhandlung waren, in einer Vielzahl von
Parallelfällen für sachlich gerechtfertigt erachtet, so daß die
Wirksamkeit dieses Ausschlusses feststeht. Der Senat hat in diesen
Parallelfällen jeweils Beweis durch Einholung eines
Sachverständigengutachtens erhoben und ist aufgrund des Ergebnisses
der gesamten Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, daß dem
Streithelfer in einer Vielzahl von Patientenfällen eine
Übermaßbehandlung vorzuwerfen ist dergestalt, daß er in einem
sachlich nicht mehr vertretbaren und erforderlichen Maße eine
umfängliche Labordiagnostik betrieben hat, ohne daß hierzu nach
Lage des jeweiligen Einzelfalles medizinisch begründete
Veranlassung bestanden hätte, dies insbesondere vor dem
Hintergrund, daß ungeachtet des Umfanges der jeweiligen
Labordiagnostik im Anschluß hieran keine von den Diagnosen adäquat
gesteuerte und gezielte, sondern häufig auch eine im Übermaß
betriebene Therapie nachgefolgt ist. Vor dem Hintergrund dieser
jeweiligen Beweisergebnisse hat der Senat den Ausschluß der
Rechnungen des Streithelfers für gerechtfertigt erachtet. Daran ist
festzuhalten. Der für rechtmäßig und begründet erachtete Ausschluß
der Rechnungen des Streithelfers bewirkt, daß der Streithelfer von
der Klägerin und ihrem Ehemann nicht mehr mit Anspruch auf
Rechnungserstattung als Arzt zur Behandlung aufgesucht werden
konnte, vergleichbar der Situation eines Kassenpatienten, der sich
von einem Arzt ohne Kassenzulassung behandeln ließe.

55

2.

56

Der begründete Rechnungsausschluß ist umfassend und gilt
gegenüber allen Patienten, sofern - wie hier durch das Schreiben
vom 01.02.1993 unstreitig gegeben - die formellen Voraussetzungen
des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK erfüllt sind. Der Argumentation
des Streithelfers, wonach in jedem Einzelfall jeweils erneut zu
prüfen ist, ob im Falle dieses Patienten ein Ausschluß der
Rechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist und auch in diesem
Versicherungsverhältnis ein wichtiger Grund für den Ausschluß
vorliegt, kann nicht gefolgt werden. Vielmehr ist der einmal
rechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß umfassend
gegenüber sämtlichen Patienten des Streithelfers wirksam und hat
solange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluß
aufhebt, sich anderweitig mit dem Streithelfer hinsichtlich der
weiteren Behandlung seiner Patientenrechnungen einigt oder sonst
eine Änderung der Sachlage eingetreten ist, was nicht der Fall
ist.

57

Der Senat hält an dieser zuletzt in seinem Urteil vom 04.06.1997
- 5 U 175/96 -, welches auch der angefochtenen Entscheidung
zugrunde liegt, vertretenen Auffassung fest, denn nur sie wird dem
Sinn und Zweck der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten
Möglichkeit des Rechnungsausschlusses gerecht, wodurch eben gerade
vermieden werden soll, in einer Vielzahl von Einzelfällen wiederum
hinsichtlich jeder einzelnen Rechnung eines Arztes, der in
ständiger Übung Übermaßbehandlungen und -abrechnungen vornimmt,
erneut prüfen zu müssen, ob die Behandlung im Einzelfall
medizinisch notwendig war und korrekt abgerechnet wurde. Würde sich
der Rechnungsausschluß nicht in dem vorgenannten Sinne auch auf
andere Patienten erstrecken, liefe der Zweck des
Rechnungsausschlusses in's Leere. Denn dann müßte der Versicherer
bei jedem weiteren Patienten wiederum entweder bezogen auf dessen
Behandlung den die Übermaßbehandlung begründenden wichtigen Grund
darlegen und beweisen oder aber - soweit es bei diesem Patienten
noch nicht zu einer Übermaßbehandlung gekommen ist bzw. als
Alternative zu der erstgenannten Möglichkeit - die Berechtigung des
wichtigen Grundes aufgrund anderer Verfahren dartun und ggf.
beweisen. Dies aber widerspricht eklatant dem Sinn und Zweck des §
5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK, durch den eine solch aufwendige und
kostenträchtige Vorgehensweise durch eine generalisierende Regelung
gerade vermieden werden soll.

58

3.

59

Diese an Sinn und Zweck orientierte Auslegung und Handhabung des
§ 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK steht nicht in Widerspruch zu der in
Rechtsprechung und Literatur vertretenen Auffassung, wonach das
Recht des einzelnen Versicherten zu bejahen ist, in einem
gerichtlichen Verfahren prüfen zu lassen, ob der Rechnungsausschluß
rechtmäßig war, insbesondere ob ein wichtiger Grund vorlag (OLG
Hamm VersR 1988, 687; Bach/Moser, 2. Aufl., § 5 MB/KK Rdn. 22).
Diese vorgenannte Auffassung ist jedenfalls grundsätzlich
zutreffend, da ansonsten ein nicht justiziabler Bereich entstehen
würde, innerhalb dessen der Versicherer ohne Gefahr einer
gerichtlichen Überprüfung von dem Instrument des § 5 Abs. 1
Buchstabe c MB/KK Gebrauch machen könnte. Auch der Senat hat sich
dieser Auffassung in der in VersR 1996, 490 veröffentlichten
Entscheidung angeschlossen, allerdings mit der Einschränkung, der
Versicherte habe kein Recht, anderweitige gerichtliche
Entscheidungen auf Richtigkeit überprüfen zu lassen, sondern nur
darauf, ob die in einem solchen Verfahren getroffenen
Feststellungen einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluß
bilden.

60

Diese Bindungswirkung an in anderen Verfahren getroffenen
Feststellungen beruht allerdings mangels Rechtskrafterstreckung
nicht auf prozessualen Gründen, da die Klägerin - deren Rechte der
Streithelfer hier geltend macht - an den vorangegangenen Verfahren
nicht beteiligt war. Diese Bindungswirkung und die daraus
resultierende nur noch beschränkte Überprüfung der
Ausschlußberechtigung ergibt sich jedoch unmittelbar aus der
Regelung des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK. Bei dieser Regelung
handelt es sich um eine die Vertragsparteien bindende vertragliche
Vereinbarung, durch die sich der Versicherungsnehmer freiwillig
bereit erklärt hat, die Erstattung von Behandlungskosten unter
bestimmten Voraussetzungen nicht mehr zu fordern. Diese im Rahmen
der Privatautonomie freiwillig eingegangene Bindung und der damit
verbundene Regelungsgehalt würde jedoch in Fällen wie dem
vorliegenden leerlaufen, könnte jeder Versicherungsnehmer auch nach
Vorliegen rechtskräftiger Entscheidungen ohne Änderung der Sachlage
erneut die Grundlagen des zum Rechnungsausschluß führenden Grundes
in Abrede stellen. Eine an Sinn und Zweck orientierte Auslegung der
freiwilligen Unterwerfung unter diese Regelung ergibt vielmehr, daß
es der einzelne Versicherte hinnehmen muß, wenn - auch ohne seine
Beteiligung - in einem anderweitigen gerichtlichen
rechtsstaatlichen Verfahren geprüft und festgestellt worden ist,
daß die Voraussetzungen für einen Rechnungsausschluß aus wichtigem
Grund vorliegen. Der Rechnungsausschluß aus wichtigem Grund muß
nicht im jeweiligen Versicherungsverhältnis begründet liegen,
sondern kann seine Grundlage auch in anderen
Versicherungsverhältnissen oder in ganz anderen Umständen haben.
Sind diese Grundlagen rechtskräftig festgestellt, ist dem
Rechtschutzbedürfnis des einzelnen Versicherungsnehmers auch für
sein Versicherungsverhältnis Genüge getan, da eine gerichtliche
Prüfung bereits rechtskräftig erfolgt ist.

61

So liegt der Fall hier. Der Senat hat in den genannten
Entscheidungen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren,
jeweils rechtskräftig festgestellt, daß der Streithelfer in einer
Vielzahl von Fällen medizinisch nicht notwendige Behandlungen
erbracht und abgerechnet hat. Diese Feststellungen behalten ihre
Wirkung auch für das vorliegende Verfahren, denn von der Klägerin
bzw. dem Streithelfer wird nicht geltend gemacht, daß der
Streithelfer zwischenzeitlich seine Behandlungs- und
Abrechnungspraxis geändert habe. Die in den vorangegangenen
Verfahren getroffenen Feststellungen werden lediglich mit der
Begründung angegriffen, die Feststellungen seien unrichtig
getroffen worden und die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen seien
sehr wohl medizinisch notwendig gewesen. Dies kann jedoch nunmehr
ebensowenig erneut geltend gemacht werden wie etwa nach einem
Rechnungsausschluß wegen rechtskräftiger Verurteilung nach
Abrechnungsbetrug die Behauptung, das strafrechtliche Urteil sei
nicht zutreffend. Sieht man eine dahingehende Bindungswirkung nicht
unmittelbar in der Regelung des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK
begründet, ist der einzelne Versicherungsnehmer jedenfalls gemäß §
242 BGB gehindert, die Unrichtigkeit der in anderen Verfahren
rechtskräftig getroffenen Feststellungen zum wichtigen Grund erneut
geltend zu machen. Im vorliegenden Fall kommt hinzu, daß die
Klägerin selbst die Rechtskraft anderweitiger Entscheidungen
akzeptiert hat, denn die Klägerin hat gegen das Urteil, welches
sich im wesentlichen auf diese Begründung stützt, keine Berufung
eingelegt. Jedenfalls dann aber ist der betroffene Arzt als
Streithelfer gehindert, die Unrichtigkeit anderweitiger
rechtskräftiger Entscheidungen geltend zu machen, zumal dann, wenn
er an diesen Verfahren auch selbst als Streithelfer beteiligt war
und zudem ihm selbst gegenüber als Partei durch Urteil des Senats
im Verfahren 5 U 103/94 die Rechtmäßigkeit des Ausschlusses
rechtskräft festgestellt worden ist.

62

IV.

63

Hinsichtlich der Frage, ob die Behandlungs- und
Abrechnungspraxis des Streithelfers einen Rechnungsausschluß aus
wichtigem Grund rechtfertigt, kann nach allem ohne Verstoß gegen §
551 Nr. 7 ZPO auf die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung
gemachten Entscheidungen Bezug genommen werden.

64

1.

65

Sinn und Zweck des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK besteht darin,
besonders schweren oder dauerhaften Störungen des
versicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses, verursacht
durch einen Arzt oder eine Klinik, wirksam begegnen zu können. Der
Versicherer hat dadurch die Möglichkeit, sich vor ärztlichen
Manipulationen und kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes
zu schützen (vgl. OLG München VersR 1977, 43). Er ist bei der
Rechnungserstattung darauf angewiesen, daß der Arzt redlich
behandelt und abrechnet (vgl. OLG Hamm VersR 88, 687; LG Bonn VersR
91, 54), weil anderenfalls der mit der Rechnungsprüfung verbundene
Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das wirtschaftlich schlechthin
nicht tragbar wäre und insbesondere die Versichertengemeinschaft
über Gebühr belasten würde. Entsprechend diesem Zweck der Klausel
ist wichtiger Grund ein Verhalten des Arztes, das die
wirtschaftlichen Interessen des Versicherers erheblich und
nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das Vertrauensverhältnis
zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu erschüttern (vgl.
Prölls/Martin, VVG 25. Aufl., § 5 MB/KK Anm. 4).

66

2.

67

Nach den in den genannten Entscheidungen getroffenen
Feststellungen sind diese Voraussetzungen hier gegeben. Der
Streithelfer hat wiederholt und in einer Vielzahl von Fällen
Übermaßbehandlungen erbracht und abgerechnet, die medizinisch nicht
notwendig waren. Nachdem der Beklagte dieses Verhalten des
Streithelfers in einer Vielzahl von Fällen festgestellt und
vergeblich versucht hatte, gegenüber dem Streithelfer eine Änderung
zu erwirken, hat er berechtigterweise von der Möglichkeit des § 5
Abs. 1 Buchstabe c MB/KK Gebrauch gemacht.

68

V.

69

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die übrigen
prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf § 708 Nr. 10, § 711
ZPO.

70

Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer für
die Klägerin: 102.702,11 DM (72.702,11 DM Zahlungsantrag, 30.000,00
DM Feststellungsantrag)