Sozialgericht Oldenburg (Oldenburg) (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2015-07-28, Aktenzeichen S 62 KR 96/15

Tenor

Der Bescheid vom 30. Oktober 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. März 2015 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für die Absaugung und Straffung der Oberschenkel bzw. des Gesäßes, der Straffung des Bauches inklusive Venushügel, der Straffung der Brust und der Straffung der Oberarme zu übernehmen.

Die Beklagte hat der Klägerin die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Übernahme der Kosten für verschiedene Wiederherstellungsoperationen bei Vorliegen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).

2

Die im Jahre 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 7. August 2014 beantragte sie die Übernahme der Kosten für folgende Wiederherstellungsoperationen: Absaugung und Straffung der Oberschenkel/Gesäß, Straffung des Bauches inklusive Venushügel, Straffung der Brust und Straffung der Oberarme. Im Januar 2012 sei bei ihr eine Magen-Bypass-Operation durchgeführt worden. Dadurch habe sie ihr Gewicht von 145 kg auf 82 kg reduzieren können. Als Folge müsse nun das Fettgewebe operativ entfernt werden. Durch Sport und Umstellung der Ernährung sei das gewünschte Ziel nicht zu erreichen. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, der zu dem Ergebnis kam, die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung lägen nicht vor. Dementsprechend lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 30. Oktober 2014 den Leistungsantrag ab. Den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 16. März 2015 als unbegründet zurück. Hiergegen richtet sich die Klage vom 25. März 2015.

3

Die Klägerin trägt vor, die beantragten Leistungen gälten gemäß 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Sie verweist insoweit auf das Klageverfahren S 62 KR 423/14.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

5

den Bescheid vom 30. Oktober 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. März 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die begehrten Wiederherstellungsoperationen zu übernehmen.

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Die Beklagte beantragt sinngemäß

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die Klage abzuweisen.

8

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Klage ist zulässig und begründet.

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Der Bescheid der Beklagten vom 30. Oktober 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. März 2015 ist rechtswidrig. Durch ihn ist die Klägerin beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten ist mit der Folge, dass die Beklagte zu den begehrten Leistungen zu verurteilen ist.

11

Bezüglich der hier in Rede stehenden Leistungen ist eine Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten. Insoweit wird auf das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 28. Juli 2015 in dem Rechtsstreit S 62 KR 423/14 verwiesen. Der streitbefangene Bescheid ist daher aufzuheben und die Beklagte antragsgemäß zur Leistungsgewährung zu verurteilen.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

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