Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-03-17, Aktenzeichen L 4 KR 217/01

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. August 2001 wird aufgehoben. Der Bescheid der Beklagten vom 31. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2000 wird geändert.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für eine zweite monatliche Tankfüllung Flüssigsauerstoff für das tragbare Sauerstoffsystem HEIMOX-mobil S Typ 41 ab August 1999 zu erstatten und die zweite monatliche Tankfüllung in Zukunft zu gewähren.

Die Beklagte hat der Klägerin die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung und zukünftige Gewährung einer zweiten monatlichen Tankfüllung Flüssigsauerstoff für das tragbare Sauerstoffsystem HEIMOX-mobil S Typ 41. Die im Januar 1932 geborene Klägerin leidet an schwerster chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung mit Emphysem und respiratorischer Globalinsuffizienz. Sie ist völlig mobil. Mit Schreiben vom 13. Juli 1999 teilte der Stationsarzt C., Krankenhaus G. GmbH, der Beklagten mit, dass bei der Klägerin eine Sauerstoff-Langzeittherapie notwendig sei. Die Beklagte versorgte die Klägerin daraufhin mit einem stationären Sauerstoffkonzentrator mit Schlauchsystem für den häuslichen Bereich. Bei einem stationären Sauerstoffkonzentrator handelt es sich um ein auf Rollen stehendes, etwa 20 kg schweres Gerät, das aus der Raumluft Sauerstoff konzentriert. Der Sauerstoff wird dem Patienten über eine maximal 15 m lange Zuleitung in die Nase eingeführt. Das Gerät erzeugt einen erheblichen Geräuschpegel von 42 bis 48 DB. Mit Schreiben vom 22. Juli 1999 teilte die behandelnde Lungenärztin Dr. D. der Beklagten mit, dass neben der Sauerstoff-Heimtherapie auch eine mobile Sauerstoffquelle empfohlen werde. Die Beklagte versorgte die Klägerin daraufhin über die Firma AGA L. H. GmbH & Co. KG (Firma L.) mit dem Flüssigsauerstoffsystem HEIMOX-mobil S Typ 41, bestehend aus einem stationären Vorratsbehälter und einer tragbaren Einheit sowie mit einer Tankfüllung von 41 l pro Monat. Nach der in den Gerichtsakten befindlichen Produktbeschreibung der Firma L. ermöglicht ein mobiles Flüssigsauerstoffsystem dem Patienten bis zu acht Stunden völlige Mobilität. Es benötigt keine Stromquelle. Der Patient füllt Sauerstoff aus dem Vorratsbehälter in die tragbare Einheit, von der ein kleiner Schlauch entlang einer sog. Sauerstoffbrille in die Nase geführt wird. Das Tragegerät hat ein geringes Gewicht und wird ähnlich einer Handtasche über der Schulter getragen. Die Klägerin beantragte im Juli 1999 bei der Beklagten eine Versorgung mit zwei bis drei Tankfüllungen Flüssigsauerstoff pro Monat. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Niedersachsen, Dr. E., vom 19. August 1999 ein. Dr. E. hielt eine Versorgung der Klägerin mit mehr als einer Tankfüllung nicht für erforderlich. Dagegen betonte die behandelnde Lungenärztin Dr. D. in ihrem Attest vom 24. August 1999, es sei pneumologisch unumgänglich, der Klägerin zwei Tankfüllungen, später gegebenenfalls sogar drei Füllung zu gewähren. Nachdem die Beklagte die Gewährung einer zweiten Tankfüllung gegenüber der Firma L. bereits mit Schreiben vom 3. August 1999 abgelehnt hatte, teilte sie das negative Ergebnis der behandelnden Lungenärztin Dr. D. fernmündlich am 27. August 1999 und der Klägerin ebenfalls fernmündlich am 30. August 1999 mit. Mit Bescheid vom 31. August 1999 bewilligte die Beklagte der Klägerin ein tragbares Flüssigsauerstoffsystem sowie eine Tankfüllung im Monat. Den Antrag auf eine zweite Tankfüllung lehnte sie nun auch schriftlich ab: Die Füllung der Tankstation beinhalte 41 l Flüssigsauerstoff. Das entspreche einem Gasvolumen von 34.850 l. Bei einem Verbrauch von 2 l Gasvolumen pro Minute reiche diese Tankfüllung etwa 9,5 Stunden pro Tag. Nach der Beschreibung der Firma L. müsse das mobile Gerät nach etwa 8,5 Stunden Gebrauchszeit an der Tankstation aufgefüllt werden. Für den häuslichen Bereich genüge der Sauerstoffkonzentrator. Mit ihrem am 20. September 1999 erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass diese Berechnungen nicht zutreffend seien. Füllstation und tragbares Gerät verlören bereits durch Verdampfung eine gewisse Menge Sauerstoff. Auch beim Befüllen der tragbaren Einheit träten Verluste auf. Auf Grund der Anlieferungsmodalitäten der Firma L. sei sie auf 26 Füllungen im Jahr angewiesen. Sie habe die bislang erforderlichen zusätzlichen Sauerstofflieferungen selbst bezahlt. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Februar 2000 zurück. Mit ihrer am 29. Februar 2000 erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung ihres Standpunktes hat sie Bescheinigungen ihrer Ärzte Dr. F. und Dr. G. vom 26. September 2000 und 7. März 2001 vorgelegt. Danach müsse sie sowohl mit dem stationären Sauerstoffkonzentrator als auch mit dem mobilen Flüssigsauerstoffgerät versorgt werden. Der Konzentrator sei insbesondere für Notfälle bei Ausfall des mobilen Gerätes unerlässlich. Dr. G. hat betont, dass bei der Klägerin die noch vorhandene Mobilität unbedingt erhalten bleiben müsse. Dies sei allein mit einem mobilen Gerät möglich. Das Sozialgericht (SG) Hannover hat die Klage durch Urteil vom 28. August 2001 abgewiesen. Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln beschränke sich der Anspruch der Versicherten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) auf den Ausgleich von Behinderungen, die ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens beträfen. Eine solche Behinderung sei im vorliegenden Fall gegeben. Denn durch die krankheitsbedingte Behinderung des Atmens werde das Grundbedürfnis der Mobilität betroffen. Grundsätzlich sei die Klägerin daher zu Recht mit einem mobilen Flüssigsauerstoffgerät versorgt worden. Allerdings beschränke sich ihr Anspruch auf einen Basisausgleich, der im Bereich der Mobilität die Entfernungen erfasse, die auch Gesunde üblicherweise zu Fuß zurücklegten. Mit der von der Beklagten übernommenen monatlichen Tankfüllung werde es der Klägerin ermöglicht, sich an 19 Tagen im Monat für jeweils acht Stunden außerhalb der Wohnung zu bewegen. Bei einer geringeren Befüllung des mobilen Gerätes sei ein mehrstündiger Aufenthalt außerhalb der Wohnung sogar an allen Tagen des Monats zu bewerkstelligen. Innerhalb der Wohnung sei die Benutzung des stationären Sauerstoffkonzentrators zumutbar, der außer der erforderlichen Stromzufuhr keine weiteren Betriebskosten verursache. Gegen dieses ihr am 10. September 2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am selben Tage Berufung eingelegt. Sie betont, dass sie bei ihrem Sauerstoffbedarf mit einer monatlichen Tankfüllung nicht auskomme. Inzwischen liege ihr Sauerstoffbedarf nach ärztlicher Bescheinigung bei einer Durchflussrate von 2 bis 4 l pro Minute. Das SG habe bei seiner Entscheidung nicht bedacht, dass von der Tankfüllung schon ohne Benutzung allein durch die Verdampfung ein erheblicher Anteil verloren gehe. Außerdem träten bei jeder Befüllung des Tragegeräts weitere Verluste auf.

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Die Klägerin beantragt, 1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28. August 2001 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 31. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2000 zu ändern; 2. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine zweite monatliche Tankfüllung Flüssigsauerstoff für das tragbare Sauerstoffsystem HEIMOX-mobil S Typ 41 ab August 1999 zu erstatten und in Zukunft zu übernehmen.

3

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

4

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch unter Berücksichtigung der Verluste an Sauerstoff durch Verdampfung sei eine Tankfüllung im Monat ausreichend, um eine angemessene Mobilität der Klägerin zu sichern. Der Senat hat durch seine Berichterstatterin die Lungenärztin H. vom MDK Bremen als Sachverständige im Termin zur Erörterung des Sachverhaltes und zur Beweisaufnahme am 12. Mai 2003 gehört. Der Senat hat eine Auskunft der Firma AGA L. H. GmbH und Co. KG vom 15. Juli 2003 eingeholt. Ferner hat er die Klägerin im Erörterungstermin vom 12. Mai 2003 und in der mündlichen Verhandlung vom 17. März 2004 gehört. Wegen der Einzelheiten des Sachverhaltes, des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

5

Die gemäß §§ 143 und 114 Abs. 1 Ziffer 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig. Sie ist auch begründet. Der Klägerin steht nach § 13 Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) alter Fassung bzw. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V neuer Fassung ab August 1999 ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine zweite monatliche Tankfüllung für das tragbare Sauerstoffsystem HEIMOX-mobil S Typ 41 zu. Für die Zukunft hat die Klägerin Anspruch auf Gewährung der zweiten monatlichen Tankfüllung als Sachleistung. Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch sind § 13 Abs. 3 SGB V alter Fassung und § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V neuer Fassung. Diese Vorschriften bestimmen wortgleich: Konnte eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten erstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit darüber, dass die 1. Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V alter Fassung bzw. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V neuer Fassung im vorliegenden Fall ausscheidet. Denn bei der Klägerin hat hinsichtlich der Beschaffung der zweiten monatlichen Tankfüllung Flüssigsauerstoff kein Notfall vorgelegen. Der Anspruch der Klägerin folgt aber aus § 13 Abs. 3 SGB V alter Fassung bzw. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V neuer Fassung 2. Alternative. Die Voraussetzungen dieser Vorschriften liegen vor. Die Klägerin hat den vorgeschriebenen Beschaffungsweg eingehalten. Sie hat zunächst einen Antrag auf Gewährung einer zweiten Tankfüllung gestellt und die Ablehnung dieses Antrages durch die Beklagte abgewartet, bevor sie die monatlichen zweiten Tankfüllungen Flüssigsauerstoff gekauft hat, um deren Kosten es im vorliegenden Verfahren geht. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auch zu Unrecht abgelehnt. Ihr Bescheid vom 31. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Februar 2000 ist rechtswidrig, soweit dieser Bescheid die Gewährung einer zweiten monatlichen Tankfüllung betrifft. Zwischen den Beteiligten besteht Einigkeit darüber, dass die Geräte zur mobilen Versorgung eines Versicherten mit Sauerstoff Hilfsmittel im Sinn des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind. Sie gleichen die durch Krankheit fehlende natürliche Fähigkeit zur selbständigen Sauerstoffaufnahme aus der Raumluft aus. Trotz gewisser systematischer Bedenken ordnet der Senat auch die Tankfüllung mit dem Flüssigsauerstoff dem Bereich der Hilfsmittel zu. Denn der Tank mit Flüssigsauerstoff ist für den Gebrauch der Geräte zur Sauerstoffversorgung unerlässlich. Eine Tankfüllung mit Flüssigsauerstoff ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Flüssigsauerstoff wird im täglichen Leben nicht allgemein benutzt. Auch ist eine zweite monatliche Tankfüllung mit Flüssigsauerstoff nicht nach § 34 SGB V aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Der Rechtsstreit wird daher allein um die Frage geführt, ob es erforderlich ist, die Klägerin pro Monat mit einer zweiten Tankfüllung Flüssigsauerstoff zu versorgen. Im Gegensatz zur Beklagten bejaht der Senat diese Frage. Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittel hängt davon ab, ob sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung gehören zu den Grundbedürfnissen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppensteigen etc.), die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen und die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse gelieferten Hilfsmittels wieder aufschließen soll. Das Grundbedürfnis des „gewissen körperlichen Freiraums" ist dabei nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu verstehen (BSG, Urteil vom 16. September 1999 – B 3 KR 8/98 R – in SozR 3-2500 § 33 Nr. 31). Die Beklagte meint, die Bewegungsfreiheit der Klägerin sei durch die Gewährung einer Tankfüllung Flüssigsauerstoff im Monat gewährleistet. Die Beklagte stellt dabei allein auf die Bewegungsfreiheit außerhalb der Wohnung ab. So hat sie vorgetragen, eine monatliche Tankfüllung von 41 l ermögliche es der Klägerin, sich an 19 Tagen im Monat für jeweils etwa 8,5 Stunden bzw. bei geringerer Befüllung des transportablen Tanks an jedem Tag des Monats für einige Stunden außerhalb der Wohnung zu bewegen. Der Senat lässt offen, ob diese Berechnung der Beklagten zutrifft, welchen Sauerstoffbedarf pro Minute die Klägerin tatsächlich hatte und zur Zeit hat, wie hoch der Verdunstungsanteil und wie hoch der Verlust an Sauerstoff während des Umfüllungsvorganges vom stationären Vorratsbehälter in die tragbare Einheit regelmäßig ist. Auf diese Fragen kommt es aus Sicht des Senats nicht an. Selbst wenn die Berechnung der Beklagten richtig sein sollte, ist eine Versorgung der Klägerin mit einer zweiten monatlichen Tankfüllung Flüssigsauerstoff notwendig. Das folgt aus dem Umstand, dass der Klägerin auch innerhalb ihrer Wohnung eine Bewegungsfreiheit zuzubilligen ist. Nach den Berechnungen der Beklagten reicht eine Tankfüllung für insgesamt 161,5 Stunden (8,5 Stunden x 19 Tagen), im Monat also etwa 5,4 Stunden täglich (161,5 Stunden : 30 Tage). Für die Klägerin bedeutet das, dass sie sich sowohl außerhalb als auch innerhalb ihrer Wohnung nur 5,4 Stunden am Tag frei bewegen könnte. In der übrigen Zeit wäre sie an den maximal 15 m langen Schlauch des stationären Sauerstoffkonzentrators gebunden. Dadurch wäre die im übrigen völlig mobile Klägerin jedoch in unzumutbarer Weise in ihrer freien Beweglichkeit innerhalb ihrer Wohnung eingeschränkt. Bis auf 5,4 Stunden täglich wäre sie tatsächlich wie eine Gefangene an eine Leine gefesselt. Ein solches Ergebnis widerspricht der Pflicht der Krankenkassen zur humanen Krankenbehandlung, wie sie in § 70 Abs. 2 SGB V ausdrücklich verankert ist. Mit einer humanen Krankenbehandlung ist es unvereinbar, eine im übrigen völlig mobile Versicherte innerhalb ihrer Wohnung dermaßen an die Kette zu legen. Das gilt im vorliegenden Fall umso mehr, als der finanzielle Aufwand, mit dem ein solcher Zustand vermieden werden kann, im Verhältnis zu den Zumutungen für die Klägerin gering ist. Für die zweite Tankfüllung fallen monatliche Kosten von nicht einmal 100,-- Euro an. Im vorliegenden Fall kommt hinzu, dass die Klägerin nach ihrem übrigen Gesundheitszustand nicht nur uneingeschränkt mobil ist. Vielmehr soll sie nach den Bekundungen ihrer behandelnden Ärzte Dr. G. (Bericht vom 7. März 2001) und Dr. F. (Bericht vom 5. Februar 2002) ihre Beweglichkeit unbedingt trainieren, um ihre Mobilität aufrecht zu erhalten. Auch innerhalb ihrer Wohnung sollte die Klägerin daher weitestgehend beweglich sein. Wie sie in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat jedoch glaubhaft geschildert hat, kann sie ohne mobile Sauerstoffversorgung ihre Wohnung nur eingeschränkt benutzen. So kann sie weder ihren Balkon betreten noch in den Keller gehen. Sie ist auch nicht in der Lage, den Briefkasten zu leeren. Darüber hinaus kann sie sich bei Verweisung auf den stationären Sauerstoffkonzentrator im Winter nicht einmal für längere Zeit in ihrem Wohnzimmer aufhalten. Denn wegen der Schlauchzufuhr des stationären Sauerstoffkonzentrators muss die Wohnzimmertüre offen bleiben mit der Folge, dass die Klägerin Zug und Kälte ausgesetzt ist. Im Wohnzimmer aber kann sie den stationären Sauerstoffkonzentrator wegen des auch von der Beklagten unbestrittenen hohen Geräuschpegels nicht aufstellen. Mit der Gewährung einer zweiten monatlichen Tankfüllung Flüssigsauerstoff zu 41 l ist die Klägerin nach den Berechnungen der Beklagten für insgesamt 10,8 Stunden täglich mobil. Damit wird das Maß des Notwendigen nicht überschritten. Die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V alter Fassung bzw. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V neuer Fassung liegen schließlich auch insoweit vor, als der Klägerin durch die Beschaffung einer zweiten monatlichen Tankfüllung Flüssigsauerstoff Kosten entstanden sind. Wie sie glaubhaft bekundet hat, hat sie sich seit Ende August 1999 monatlich eine zweite Tankfüllung gekauft und diese Tankfüllung aus eigener Tasche bezahlt. Die Beklagte ist daher für die Vergangenheit dem Grunde nach zur Kostenerstattung zu verurteilen. Für die Zukunft steht der Klägerin ein Anspruch aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Gewährung einer zweiten Tankfüllung Flüssigsauerstoff als Sachleistung zu. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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