Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-06-11, Aktenzeichen 7 K 1642/06
ECLI:DE:VGGE:2008:0611.7K1642.06.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits, einschließlich der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die erstattungsfähig sind.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf
die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von
110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige
Vollstreckungsgläubiger zuvor in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden
Betrages Sicherheit leistet.

1

Tatbestand:

2

Mit Schreiben vom 13. Dezember 2002 beantragte die Trägerin des St.-
K. -Hospitals E. (Beigeladene des Verfahrens 7 K 1641/06) die
Anerkennung ihres Krankenhauses als kooperatives Brustzentrum im
Verfahren gemäß § 16 des Krankenhausgesetzes für das Land Nordrhein-
Westfalen (KHG NRW). Als Kooperationspartner, auch für operative
Leistungen, war das St. S. -Hospital in D. -S1. vorgesehen;
Strahlentherapie, Pathologie und Nuklearmedizin sollten von
niedergelassenen Ärzten abgedeckt werden. In dem Erhebungsbogen gab
das St.-K. -Hospital die Zahl der Ersteingriffe bei Mammakarzinomen für
das Jahr 2000 mit ca. 140, für das Jahr 2001 mit 186, für das erste Halbjahr
2002 mit 100 und für das gesamte Jahr 2002 mit voraussichtlich 200
Eingriffen an.

3

Mit Schreiben vom 10. Februar 2003 beantragte die Beigeladene des
vorliegenden Verfahrens die Anerkennung ihres Krankenhauses, des
Klinikums E1. , als Brustzentrum unter einem Dach. Im beigefügten
Erhebungsbogen wurde angegeben, es seien 2000/2001 jährlich 181
Ersteingriffe bei Mammakarzinomen durchgeführt worden.

4

Mit Schreiben vom 29. bzw. 30. April 2003 beantragten das St.-K1. -
Hospital in E1. (Klägerin) sowie das Marienkrankenhaus T. , das
Evangelische Krankenhaus M. und das Knappschaftskrankenhaus
E1. , als kooperatives Brustzentrum anerkannt zu werden. Aus den
jeweils beigefügten Erhebungsbögen ergibt sich, dass das St.-K1. -
Hospital in den Jahren 2000 bis 2002 zwischen 50 und 65 Ersteingriffe bei
Mammakarzinomen durchgeführt hatte, das Evangelische Krankenhaus
M. 35 bzw. 33 Ersteingriffe und das Knappschaftskrankenhaus 54
Ersteingriffe im Jahre 2002 durchgeführt hatten. Die Zahl der im
Marienkrankenhaus T. durchgeführten Ersteingriffe ist nicht bekannt,
hielt sich aber nach den übereinstimmenden Annahmen der Beteiligten im
vergleichbaren Rahmen. Das Konzept dieses kooperativen Brustzentrums
sah keinen bestimmten Operationsstandort vor; vielmehr wollten die
kooperierenden Krankenhäuser ein gemeinsames mobiles OP-Team
einrichten, das sich ausschließlich auf Erkrankungen der weiblichen Brust
konzentrieren sollte. Aus der Sicht dieser Krankenhäuser entsprach das
hochspezialisierte mobile OP-Team einer senologischen Abteilung an
mehreren Standorten, die eigenständig agieren und unter der Leitung eines
anerkannten Operateurs stehen werde. Diese innovative Organisationsform
biete den Vorteil einer wohnortnahen Versorgung auf spezialisiertem und
qualitativ hoch stehendem Niveau. Eingebunden in die bestehenden Kliniken
würden die Patientinnen von Spezialisten operiert und in ihrer gewohnten
Umgebung betreut.

5

Da die Verhandlungen über ein regionales Planungskonzept zur
Ausweisung von Brustzentren im Versorgungsgebiet E1. auf der Basis
dieser drei Anträge ergebnislos blieben, schlug die Arbeitsgemeinschaft der
Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe der Beklagten vor, das
Klinikum E1. einerseits und das St.-K. -Hospital E1. in
Kooperation mit dem St. S. -Hospital D. -S1. andererseits als
Brustzentren in den Krankenhausplan aufzunehmen, wobei die operativen
Leistungen des kooperativen Brustzentrums auf den Standort St.-K. -
Hospital konzentriert werden sollten. Mehr als zwei Brustzentren seien für das
Versorgungsgebiet E1. nicht erforderlich. Dabei legte die
Arbeitsgemeinschaft die vom zuständigen Ministerium am 31. Juli 2002
erlassenen Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum
zugrunde. Die Beklagte schloss sich diesem Vorschlag an und berichtete
darüber mit Schreiben vom 30. Januar 2004 dem zuständigen Ministerium.
Gleichzeitig beteiligte sie die kommunale Gesundheitskonferenz E1. . Mit
Schreiben vom 4. März 2004 teilte das zuständige Ministerium den
betroffenen Krankenhäusern mit, dass es ebenso wie die Beklagte dem
Vorschlag der Verbände der Krankenkassen folge und insbesondere die
modellhafte Entwicklung eines mobilen OP-Teams nicht für mit der
Zielsetzung der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen vereinbar halte.
Mit Schreiben vom 2. März 2005 teilte das zuständige Ministerium der
Beklagten mit, im Anhörungsverfahren seien gegen die Anerkennung des
Klinikums E1. als Brustzentrum unter einem Dach und des kooperativen
Brustzentrums St.-K. -Hospital E. und St. S. -Hospital D. -
S1. keine Einwendungen erhoben worden; es werde daher gebeten, die
entsprechenden Feststellungsbescheide zu erteilen.

6

Daraufhin lehnte die Beklagte mit gleichlautenden Bescheiden vom
27. April 2005 die Anträge der Klägerin und ihrer drei Kooperationspartner auf
Aufnahme als Brustzentrum in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-
Westfalen ab. Zur Begründung wurde darauf hingewiesen, dass von den
beteiligten Krankenhäusern die Mindestvoraussetzungen des Erlasses vom
31. Juli 2002 für die Anerkennung nicht erfüllt würden; danach sollten
Brustzentren mindestens 150 Erstoperationen bei Neuerkrankungen pro Jahr
und mindestens 50 Operationen je Operateur durchführen; in begründeten
Fällen könnten die operativen Leistungen auf mehrere Standorte verteilt
werden, wenn in den Standorten mindestens 100 Operationen und je
Operateur mindestens 50 Operationen pro Jahr erbracht würden. Diese
Zahlen erreiche keines der beteiligten Krankenhäuser und es erscheine auch
nicht realistisch, perspektivisch eine Steigerung der Anzahl der Ersteingriffe
auf mindestens 100 Operationen anzunehmen.

7

Ebenfalls mit Bescheiden vom 27. April 2005 wurden das Krankenhaus
der Beigeladenen als Brustzentrum unter einem Dach (Brustzentrum E1.
I) und das St.-K. -Hospital E1. in Kooperation mit dem St. S. -
Hospital D. -S1. als kooperatives Brustzentrum (kooperatives
Brustzentrum E1. II) in den Krankenhausplan aufgenommen, wobei das
St.-K. -Hospital einziger Operationsstandort sein sollte. Diese Bescheide
wurden in der Folgezeit mehrfach fortgeschrieben.

8

Die Klägerin legte gegen die Ablehnung ihres Antrags Widerspruch ein.
Außerdem legte sie gegen die Feststellungsbescheide für das Krankenhaus
der Beigeladenen und das St.-K. -Hospital E1. Widerspruch ein,
soweit diese Bescheide die Ausweisung der Krankenhäuser als Brustzentren
betrafen.

9

Das St. S. -Hospital D. -S1. legte bei der Bezirksregierung
N. Widerspruch gegen die Nichtanerkennung ihres Krankenhauses als
OP-Standort ein. Das St.-K. -Hospital teilte der Beklagten daraufhin mit,
die Kooperation mit dem St. S. -Hospital werde nicht fortgesetzt. Da die
Beklagte und das zuständige Ministerium der Ansicht waren, das St.-K. -
Hospital E1. erfülle auch nach Beendigung der Kooperation mit dem
St. S. -Hospital in Verbindung mit den verbleibenden Kooperationspartnern
im niedergelassenen Bereich die Voraussetzungen für die Anerkennung als
kooperatives Brustzentrum, erließ die Beklagte am 19. April 2006 einen
entsprechend geänderten Feststellungsbescheid zu Gunsten des St.-K. -
Hospitals E1. . Außerdem wurde in diesem Bescheid erstmals das
Teilgebiet „Senologie" als Unterabteilung der Abteilung Frauenheilkunde mit
sechs Betten von den insgesamt 42 Betten ausgewiesen. Auch gegen diesen
Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein.

10

Durch Bescheid vom 20. April 2006 wurde der das Krankenhaus der
Beigeladenen betreffende Feststellungsbescheid fortgeschrieben und
ebenfalls erstmals das Teilgebiet „Senologie" als Unterabteilung der Abteilung
Frauenheilkunde mit sechs Betten von den insgesamt 77 Betten
ausgewiesen. Die Klägerin legte auch hiergegen Widerspruch ein.

11

Den Widerspruch der Klägerin gegen die Ablehnung ihres Antrages, als
Brustzentrum in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, wies die
Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2006 zurück. Hiergegen hat
die Klägerin rechtzeitig Klage erhoben (7 K 1640/06).

12

Ebenfalls mit Widerspruchsbescheiden vom 16. Mai 2006 lehnte die
Beklagte die Widersprüche der Klägerin gegen den das Krankenhaus der
Beigeladenen betreffenden Feststellungsbescheid vom 20. April 2006 und
den das St.-K. -Hospital E. betreffenden Feststellungsbescheid vom
19. April 2006 zurück. Gegen beide Bescheide hat die Klägerin ebenfalls
rechtzeitig Klage erhoben, wobei das vorliegende Verfahren das Krankenhaus
der Beigeladenen und das Verfahren 7 K 1641/06 das St.-K. -Hospital
E1. betrifft.

13

Zur Begründung trägt die Klägerin zusammengefasst in allen Verfahren
vor: Die Anerkennung des Klinikums E1. und des St.-K. -Hospitals
E1. als Brustzentren für das Versorgungsgebiet E1. bei
gleichzeitiger Ablehnung ihres Antrags sei unzulässig. Die
Auswahlentscheidung der Beklagten sei fehlerhaft gewesen. Die Beklagte
habe dem Vorschlag der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen
zugestimmt, ohne eine eigene Abwägung vorzunehmen. Auch die
anschließende Entscheidung des beim Fehlen eines regionalen
Planungskonzepts gemäß § 16 Abs. 5 KHG NRW allein zuständigen
Ministeriums sei ohne dokumentierte und nachvollziehbare Begründung
ergangen.

14

Bei der Schließung von Krankenhäusern oder Abteilungen müsse das
Ministerium gemäß § 16 Abs. 5 i.V.m. Abs. 3 Satz 5 KHG NRW die
betroffenen Gemeinden anhören. Dies sei nicht geschehen Die Konzentration
der Brustkrebsbehandlung auf Brustzentren bewirke den Fortfall
entsprechender Kapazitäten anderer Krankenhäuser; dies löse nach Sinn und
Zweck der Vorschrift ein entsprechendes Anhörungserfordernis der
Gemeinden aus.

15

Die Entscheidung der Beklagten sei auch deshalb rechtswidrig, weil sie
bei ihrer Auswahlentscheidung die Zahlen über die Erstoperationen zu
Grunde gelegt habe, die die betroffenen Krankenhäuser angegeben hätten,
ohne diese Zahlen kritisch zu hinterfragen. Die Belastbarkeit der Zahlen sei
nicht überprüft worden.

16

Sie - die Klägerin - sei zu Unrecht mit ihrem Konzept eines mit
Kooperationspartnern gebildeten mobilen OP-Teams aus dem
Anerkennungsverfahren ausgeschlossen worden. Der Verweis auf die in den
Rahmenbedingungen des Ministeriums genannten Mindestzahlen trage die
Ablehnung des Konzeptes nicht. Operiere ein OP-Team an verschiedenen
Standorten der beteiligten Einrichtungen, blieben standortbezogene
Fallzahlen ohne Aussagewert. Nach Sinn und Zweck der
Rahmenbedingungen müssten in einem solchen Falle alle Operationen
addiert und dem Team zugerechnet werden. Hiervon ausgehend würden die
Mindestanforderungen der ministeriellen Rahmenbedingungen erfüllt. Im
Übrigen werde sie entgegen der Annahme der Beklagten perspektivisch auch
die Mindestvoraussetzungen an Erstoperationen erreichen; im Quervergleich
mit anerkannten Brustzentren sei bei ihr nicht von einer schlechteren
Kriterienerfüllung auszugehen.

17

Die Beklagte und das zuständige Ministerium seien auch gar nicht
berechtigt, im Rahmen der Krankenhausplanung Brustzentren mit dem Ziel
der Beschränkung der Brustkrebsbehandlung auf diese Einrichtungen
anzuerkennen. Weder die bestehenden Rahmenvorgaben des
Krankenhausplanes 2001 noch sonstige Rechtsnormen forderten die Bildung
von Brustzentren oder gestatteten diese. § 18 Abs. 1 KHG NRW liste
abschließend die in einem Feststellungsbescheid möglichen Festlegungen
auf. Der Bescheid enthalte danach Zahl und Art der Abteilungen mit
Bettenzahl und Plätzen; die Vorschrift gebe jedoch nicht die Möglichkeit, ein
Krankenhaus als Brustzentrum anzuerkennen.

18

Die Rahmenbedingungen vom 31. Juli 2002 des zuständigen Ministeriums
für eine Anerkennung als Brustzentrum seien keine Rahmenvorgaben im
Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW; vielmehr enthielten sie
ausschließlich qualitative Forderungen zur Leistungsstruktur, zur Möglichkeit
kooperativer Leistungserbringung, zur Zusammenarbeit verschiedener
Disziplinen, zum Qualitätsmanagement, zur Patientenbeteiligung und zur
Fortbildung. Sie bezweckten die Optimierung der Behandlungsqualität und
stellten keine Konkretisierung der 13 in den Rahmenvorgaben des
bestehenden Krankenhausplanes festgelegten Planungsgrundsätze dar. Sie
bezögen sich weder auf das Planungsziel der Bedarfsgerechtigkeit noch auf
das der Wirtschaftlichkeit. Auch das Verfahren zur Einführung des Teilgebiets
„Senologie" habe nicht dazu geführt, aus den Rahmenbedingungen
Rahmenvorgaben im Sinne von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW zu machen.

19

Die Krankenhausplanung sei jenseits der nach § 15 KHG NRW möglichen
Schwerpunktbildung nicht befugt, fachmedizinische Detailvorgaben für die
Behandlung einzelner Krankheiten festzulegen. Insbesondere dürfe die
Krankenhausplanung keine Mindestmengen bei der Durchführung von
Brustkrebsoperationen festlegen mit der Folge, die Mehrzahl der gegenwärtig
250 Brustkrebs behandelnden Krankenhäuser aus der Behandlung dieser
Krankheit auszuschließen. Mindestzahlen für Brustkrebsoperationen gebe es
lediglich in einigen strukturierten Behandlungsprogrammen auf der Grundlage
des § 137 f. SGB V (Disease-Management-Programme - DMP -). Im Bezirk
Westfalen-Lippe sei ein DMP-Vertrag Brustkrebs zwischen den Verbänden
der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung abgeschlossen
worden. Die Klägerin nehme daran teil. Dieses Programm stelle im
Wesentlichen die selben Qualitätskriterien auf wie die Rahmenbedingungen
des Ministeriums. Die bundesrechtliche Gestattungsnorm erlaube, im Rahmen
von DMP-Verträgen Mengenvorgaben zu formulieren; eine entsprechende
landesrechtliche Gestattung für die Krankenhausplanung gebe es jedoch
nicht. Zudem oblägen die Maßnahmen der Qualitätssicherung zugelassener
Krankenhäuser bei der Behandlung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V den
dort abschließend aufgezählten Beteiligten. Diese Kompetenzzuweisung dürfe
nicht durch eigenständige und abweichende Qualitätsanforderungen im
Krankenhausplanungsrecht eines Landes unterlaufen werden. Die Kriterien,
nach denen die Beklagte über die Anerkennung von Brustzentren
entschieden habe, griffen daher über die gesetzlichen Regelungen zur
Krankenhausplanung weit hinaus und konterkarierten zugleich die
bundesgesetzlichen Gestattungsnormen für Mindestmengen.

20

Da auch Krankenhäusern, die an DMP-Brustkrebs teilnähmen, die
Anerkennung als Brustzentren verweigert werde, finde eine Entwertung der
Investitionen statt, die dort zum Erreichen und zur Sicherstellung der
besonderen Qualitätsanforderungen bei der Brustkrebsbehandlung eingesetzt
worden seien; dies mache zugleich öffentliche Fördermittel zu einer
Fehlinvestition. Zwar sei im Zusammenhang mit der Nichtanerkennung als
Brustzentrum die Zahl der Planbetten nicht verringert worden. Die
Nichtanerkennung wirke sich aber bereits bei den Budgetverhandlungen aus
und werde zu einem Abbau von Planbetten führen; dies sei auch zentrale
Zielsetzung der Ausweisung von Brustzentren.

21

Die Verweigerung der Anerkennung als Brustzentrum stelle für sie - die
Klägerin - einen Eingriff in das durch Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG)
geschützte Grundrecht der Berufsfreiheit dar. Die wirtschaftlichen Folgen
dieser Entscheidung seien so gravierend, dass sie an der Ausübung ihres
Berufes gehindert werde. Umfang und Grenzen dieses Eingriffs müssten
daher vom Gesetzgeber selbst festgelegt werden und seien nur gerechtfertigt,
wenn Gemeinwohlbelange von hoher Bedeutung berührt seien. Gegenwärtig
sei davon auszugehen, dass alle Einrichtungen objektiv der Bedarfsdeckung
dienten, die an den DMP-Brustkrebs in Nordrhein-Westfalen beteiligt seien.
Die Anerkennung von Brustzentren reduziere den bisherigen
Planungsgesichtspunkt der abteilungsscharfen Planbettenzuordnung auf
einen kleineren Kapazitätsausschnitt, der nur noch an die Behandlung einer
einzelnen Erkrankung anknüpfe. Dies sei wegen des damit verbundenen
Eingriffs in die Berufsausübungsfreiheit verfassungsrechtlich nur dann
hinzunehmen, wenn alle Anforderungen wissenschaftlich gesichert und
geboten wären. Weder für die Größe des Einzugsbereichs von 360.000 bis
450.000 Einwohner noch für die zugrunde gelegte Mindestmenge an
Operationen gebe es eine wissenschaftliche Absicherung. Die Annahme, bei
Brustkrebs sei der Zusammenhang zwischen hohen Fallzahlen und
Behandlungserfolgen international nachgewiesen, sei falsch. Schon gar nicht
nachvollziehbar sei, dass die Mindestmengen nur bei einer dauerhaften
Zuordnung des Operateurs zu einem bestimmten Krankenhaus relevant sein
sollten, nicht aber bei wechselnden Tätigkeitsorten mit mobilen OP-Teams.
Die vom Ministerium vorgegebenen Werte seien auch in sich nicht plausibel,
da nicht nachvollziehbar sei, weshalb in einem kooperativen Brustzentrum
weniger Eingriffe je Haus qualitätssichernd sein sollten als in einem
Alleinzentrum, obwohl die Schwelle des einzelnen Operateurs mit einheitlich
50 Eingriffen vorgegeben werde. Die inzwischen bundesweit angelaufenen
DMP-Brustkrebs sähen völlig unterschiedliche Mindest-OP-Zahlen für die
Krankenhäuser zwischen 30 und 150 jährlich vor.

22

Durch die Nichtanerkennung als Brustzentrum sei sie auch in ihrem
Grundrecht aus Art. 14 Abs. 1 GG verletzt. Schließlich liege eine Verletzung
von Art. 3 GG vor. Die Besonderheiten eines mobilen OP-Teams seien nicht
berücksichtigt worden. Außerdem seien Krankenhäuser als Brustzentren
anerkannt worden, die die Mindestmengen bei Weitem verfehlt hätten und
weiter verfehlten.

23

Die Klägerin beantragt,

24

den Feststellungsbescheid der Beklagten vom 20. April 2006, soweit hier
die Ausweisung des Brustzentrums E1. I betroffen ist, und den hierzu
ergangenen Widerspruchsbescheid vom 16. Mai 2006 aufzuheben.

25

Die Beklagte beantragt,

26

die Klage abzuweisen.

27

Die Beigeladene beantragt,

28

die Klage abzuweisen.

29

Die Beklagte trägt zur Begründung in Ergänzung ihrer
Widerspruchsbescheide Folgendes vor: Die an die Klägerin und ihre
Kooperationspartner gerichteten ablehnenden Bescheide seien unter Hinweis
auf die vom zuständigen Ministerium erlassenen Rahmenbedingungen
ausreichend begründet worden. Danach sei es nachvollziehbar, für das
Versorgungsgebiet E1. nur zwei Brustzentren auszuweisen. Die
ausgewählten Brustzentren erfüllten insbesondere die Mindestanforderungen
für Ersteingriffe bei Mammakarzinomen. Dies sei bei den einzelnen
Standorten des von der Klägerin mit ihren Kooperationspartnern geplanten
kooperativen Brustzentrums nicht der Fall. Das Marienkrankenhaus T.
habe sich im Übrigen im Jahre 2004 dem kooperativen Brustzentrum
Märkischer Kreis angeschlossen und die Kooperation mit der Klägerin und
den übrigen Kooperationspartnern verlassen.

30

Die umstrittenen Entscheidungen beinhalteten auch keine Schließungen
von Krankenhäusern oder Abteilungen. Daher sei das Ministerium auch nicht
verpflichtet gewesen, die Stadt E1. anzuhören. Dies sei aber im Übrigen
geschehen.

31

Die Rahmenbedingungen für die Anerkennung von Brustzentren vom
31. Juli 2002 seien dem zuständigen Landtagsausschuss zur Anhörung
gemäß § 14 Abs. 2 KHG NRW vorgelegt worden. Dieses Verfahren habe u. a.
die Anerkennung von Brustzentren in Verfahren nach § 16 KHG NRW durch
Ausweisung des Teilgebietes „Senologie" im Rahmen der Frauenheilkunde
beinhaltet. Die Rahmenbedingungen seien daher Teil der Rahmenvorgaben
des Krankenhausplanes des Landes Nordrhein-Westfalen nach § 14 KHG
NRW geworden.

32

Der Abschluss von DMP-Verträgen habe keine Bedeutung für die
Verfahren nach § 16 KHG NRW zur Ausweisung als Brustzentrum im
Krankenhausplan. Durch die Ausweisung oder Nicht-Ausweisung eines
Krankenhauses als Brustzentrum ändere sich die Bettenzahl der Abteilung
Frauenheilkunde und die Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nicht. Die
Ausweisung habe daher auch keine Auswirkungen auf die pauschale
Förderung eines Krankenhauses. Anträge auf Einzelförderung von
Investitionskosten seien im Zusammenhang mit einem Brustzentrum in der
Region E. nicht gestellt worden. Die Einrichtung von Brustzentren und
die Ablehnung des darauf gerichteten Antrages der Klägerin berührten nicht
ihre Berechtigung, weiterhin Brustkrebspatienten operieren zu dürfen. Wie
sich die Ausweisung des Teilgebietes „Senologie" im Rahmen der
Frauenheilkunde bei den anerkannten Brustzentren auf das Krankenhaus der
Klägerin auswirken werde, sei zurzeit nicht vorhersehbar. Eine Verletzung des
Gleichheitsgrundsatzes durch die Nichtausweisung des Krankenhauses der
Klägerin als Teil eines kooperativen Brustzentrum sei nicht ersichtlich.

33

Auch das von der Klägerin und ihren Kooperationspartnern vorgelegte
Konzept eines mobilen OP-Teams sei geprüft worden. Sowohl die
Krankenkassenverbände als auch das zuständige Ministerium und sie - die
Beklagte - seien der Meinung, dass dieses Modellvorhaben nicht mit der
Zielsetzung der Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen vereinbar sei.
Eine kritische Überprüfung der von der Klägerin und ihren
Kooperationspartnern selbst vorgelegten Zahlen über Ersteingriffe bei
Mammakarzinomen sei nicht erforderlich gewesen, weil schon auf der
Grundlage dieser Zahlen erkennbar gewesen sei, dass auch perspektivisch
die erforderliche Zahl nicht erreicht werden könne.

34

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf
den Inhalt der Gerichtsakten einschließlich 7 K 1640/06 und 7 K 1641/06 und
der zu den drei Verfahren beigezogenen Verwaltungsvorgänge (8 Hefte)
verwiesen.

35

Entscheidungsgründe:

36

Die Klage ist nicht begründet. Die Entscheidung der Beklagten, das
Krankenhaus der Beigeladenen in E1. als Brustzentrum unter einem
Dach in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen
aufzunehmen, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Der Feststellungsbescheid
der Beklagten vom 20. April 2006 und der Widerspruchsbescheid der
Beklagten vom 16. Mai 2006 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht
in Ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung
- VwGO -).

37

Der angefochtene Bescheid findet seine verfahrensrechtliche Grundlage
in § 16 Abs. 6 Satz 1 des inzwischen außer Kraft getretenen
Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW). Das die
Materie jetzt regelnde Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-
Westfalen (KHGG NRW) vom 11. Dezember 2007 ist auf die vor seinem
Inkrafttreten ergangene Planungsentscheidung der Beklagten nicht
anwendbar. Nach § 16 Abs. 6 Satz 1 KHG NRW wird die Entscheidung nach
Abs. 5 durch Bescheid nach § 18 KHG NRW an den Krankenhausträger
Bestandteil des Krankenhausplans. Nach § 16 Abs. 5 Satz 1 KHG NRW
entscheidet, soweit regionale Planungskonzepte nicht vorgelegt werden, das
zuständige Ministerium von Amts wegen nach Anhörung der Beteiligten nach
§ 17 Abs. 1 und 2 KHG NRW, wenn der Krankenhausplan fortgeschrieben
werden soll. Diese Voraussetzungen lagen vor. Die Verhandlungen über ein
regionales Planungskonzept über die Errichtung von Brustzentren in E1.
waren ohne Einigung beendet worden. Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände
der Krankenkassen in Westfalen-Lippe schlug daraufhin der Beklagten vor,
den Antrag der Klägerin und ihrer Kooperationspartner abzulehnen und die
Krankenhäuser der Beigeladenen und der Beigeladenen des Verfahrens 7 K
1641/06 als Brustzentren in den Krankenhausplan aufzunehmen. Das
zuständige Ministerium schloss sich diesem auch von der Beklagten
unterstützten Vorschlag an und wies die Beklagte nach Anhörung der
Beteiligten an, den Krankenhausplan entsprechend fortzuschreiben. Dies ist
durch die in diesem und dem Verfahren 7 K 1641/06 angefochtenen
Feststellungsbescheide geschehen.

38

Die Entscheidung, das Krankenhaus der Beigeladenen als Brustzentren in
den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufzunehmen und
das Krankenhaus der Klägerin (und die Krankenhäuser ihrer
Kooperationspartner) nicht, ist auch in der Sache zu Recht ergangen.
Materiellrechtliche Grundlage ist § 8 Abs. 1 Satz 1 des (Bundes-)Gesetzes zur
wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz - (KHG). Danach
haben Krankenhäuser Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den
Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Bei notwendiger Auswahl
zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige
Landesbehörde nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG unter Berücksichtigung der
öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach
pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der
Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Auf der ersten
Entscheidungsstufe wird festgestellt, welche Krankenhäuser nach den
Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit
geeignet sind. Nur wenn mehrere Krankenhäuser diese Anforderung erfüllen
und eine Auswahl nötig ist, ist auf der zweiten Entscheidungsstufe diese
Auswahl ermessensfehlerfrei zu treffen.

39

Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 25 Juli 1985 - 3 C
25/84 -, BVerwGE, 72, 38 (50)

40

Für die Ausweisung von Brustzentren hat das seinerzeit zuständige
Ministerium mit seinem den Beteiligten bekannten Erlass vom 31. Juli 2002 III
2-0506.4.1 die Anforderungen an die Bedarfsgerechtigkeit und
Leistungsfähigkeit der in Betracht kommenden Krankenhäuser konkretisiert.
Es ist kein Grund dafür ersichtlich, dass das Ministerium hierzu nicht befugt
gewesen sein sollte. Der Umstand, dass auch bundesrechtlich im Rahmen
des SGB V qualitative und quantitative Vorgaben für die Erbringung
medizinischer Leistungen möglich sind und für die Behandlung von
Brustkrebs auf dieser Grundlage Disease-Management-Programme (DMP)
aufgestellt und mit den Krankenhäusern, die die Anforderungen erfüllen,
Verträge über die Beteiligung daran abgeschlossen worden sind, hindert die
für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden nicht, diesen
Bereich im Interesse einer Verbesserung der Versorgung von Brustkrebs-
Patientinnen mit den Mitteln der Krankenhausplanung zu ordnen.
Sozialversicherungsrechtliche Strukturen und Krankenhausplanung stehen
zueinander nicht in einem Konkurrenzverhältnis und hindern sich nicht
gegenseitig, eine Aufgabe gleichzeitig und gemeinsam anzugehen.

41

Der Landeskrankenhausplan besteht aus folgenden drei Teilen:
Rahmenvorgaben, Schwerpunktfestlegungen und regionale
Planungskonzepte (§ 13 Abs. 2 Satz 2 KHG NRW). Das Landes-
Krankenhausgesetz schreibt nicht vor, in welcher redaktionellen Form der
Krankenhausplan, der nach der Rechtsprechung lediglich ein
Verwaltungsinternum des Landes mit Bindungswirkung für die dem
zuständigen Ministerium nachgeordneten Behörden ist, zu führen ist. Es
bestimmt lediglich, den Krankenhausplan alle zwei Jahre im Ministerialblatt zu
veröffentlichen (§ 13 Abs. 3 KHG NRW), womit zugleich eine ggf.
zwischenzeitlich erfolgte Planfortschreibung veröffentlicht wird. Diese
Bestimmung dient erkennbar der allgemeinen Information; sie lässt jedoch
das Wirksamwerden einer Planungsentscheidung, etwa einer Fortschreibung,
gegenüber den durch sie Betroffenen unberührt. Der seinerzeit neu
erarbeitete Krankenhausplan 2001 ist im Ministerialblatt 2002, S. 322
veröffentlicht worden. Dass das Ministerium in der Folgezeit der o. a.
Informationspflicht nicht nachgekommen ist, ist für den vorliegenden
Rechtsstreit unerheblich, weil die Regelung für den hier maßgeblichen Inhalt
des - fortgeschriebenen - Krankenhausplans, mithin materiell-rechtlich
unerheblich ist.

42

Die Senologie (Lehre von der Erkrankung der Brust) und die Einrichtung
von Brustzentren sind zwar im Krankenhausplan 2001 bei den
Rahmenvorgaben oder Schwerpunktfestlegungen nicht aufgeführt worden.
Gleichwohl waren sie im Zeitpunkt der angefochtenen Feststellungsbescheide
Gegenstand des Krankenhausplans. Das zuständige Ministerium hatte
nämlich den Krankenhausplan 2001 im Ergebnis gemäß § 13 Abs. 2 KHG
NRW fortgeschrieben, und zwar jedenfalls die Schwerpunktfestlegungen nach
§ 15 KHG NRW betreffend. Mit dem Erlass vom 31. Juli 2002 sind die
Rahmenbedingungen für eine Anerkennung als Brustzentrum festgelegt
worden. Mit den Rahmenbedingungen werden Ziele (besondere Aufgaben)
verfolgt, die nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und § 15 Abs. 1 KHG NRW durch
Schwerpunktfestlegungen erfasst werden. Zugleich enthalten die
Rahmenbedingungen Elemente von Rahmenvorgaben (§ 14 Abs. 1 KHG
NRW ). Die Richtlinien sind auch vom Landesausschuss nach § 17 Abs. 1
KHG NRW erörtert worden (§ 15 Abs. 3 Nr. 2 KHG NRW), Bedenken
bezüglich der Anhörung der Beteiligten nach § 17 Abs. 2 KHG NRW gemäß
§ 15 Abs. 3 Nr. 1 KHG NRW bestehen nicht.

43

Vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen
(OVG NRW), Beschluss vom 23. Februar 2007 - 13 A 3730/06 -, juris.

44

Die Rahmenbedingungen sind auch sachlich nicht zu beanstanden.
Insbesondere ist die Anzahl der Erstoperationen bei Neuerkrankungen und
der Operationen pro Operateur nach allen im europäischen Raum
bestehenden Zertifizierungsverfahren wesentliches Merkmal der
vorgegebenen Qualitätsstandards, so namentlich in den Verfahren der
Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für
Senologie (DGS), nach den Kriterien der European Society of Breast Cancer
Specialists (EUSOMA) und dem DMP-Brustkrebs der Verbände der
Krankenkassen. Die Anknüpfung hieran beruht auf internationalen
wissenschaftlichen Studien (nationale Studien fehlen noch, da es
entsprechende Strukturen in Deutschland noch nicht lange gibt), die eine
signifikante Verbesserung der Überlebensrate von Patientinnen mit
Brustkrebs in Abhängigkeit von der Anzahl der Brustkrebsoperationen der
behandelnden Kliniken belegen. Aber nicht nur die Rezidivrate, sondern auch
der Anteil der brusterhaltenden Therapien könnte danach durch eine
Spezialisierung der Operateure bzw. durch eine Zentralisierung gesenkt
werden.

45

Vgl. S. Brucker, U. Krainick, M. Bamberg, B. Aydeniz, U. Wagner, A. Du
Bois, C. Claussen, R. Kreienberg und D. Wallwiener, Brustzentren: Rationale,
funktionelles Konzept, Definition und Zertifizierung, Der Gynäkologe
2003, 862-877 (online publiziert: 19. September 2003)

46

Von der Anzahl der Neuerkrankungen pro Einwohner ausgehend, die sich
aus entsprechenden Statistiken ergibt, ist die Annahme des Bedarfs für ein
Brustzentrum bei einer Einwohnerzahl zwischen 360.000 und 450.000 in
dessen Einzugsbereich nicht zu beanstanden. Danach hat E1. einen
Bedarf von höchstens zwei Brustzentren. Zur Deckung dieses Bedarfs haben
sich in E1. drei Krankenhäuser bzw. Kooperationen von Krankenhäusern
beworben. Die Kammer geht für ihre Entscheidung davon aus, dass diese drei
Interessenten leistungsfähig waren und die Aufgaben eines Brustzentrums
erfüllen konnten. Bedenken sind insoweit nur bezüglich des von der Klägerin
und ihren Kooperationspartnern angebotenen Modells eines mobilen OP-
Teams geäußert worden. Die Kammer geht dieser Frage nicht weiter nach,
weil es für die Entscheidung darauf nicht ankommt. Auch wenn das Modell mit
den Rahmenbedingungen des Ministeriums vereinbar wäre, wäre die
Entscheidung, das Angebot der Klägerin und ihrer Kooperationspartner
abzulehnen und die Konkurrenten als Brustzentren in den Krankenhausplan
aufzunehmen, nicht zu beanstanden.

47

Im Gegensatz zu den am Kooperationsmodell der Klägerin beteiligten
Krankenhäusern haben die Krankenhäuser der Beigeladenen und der
Beigeladenen des Verfahrens 7 K1641/06 in den für die Anträge zugrunde
gelegten Jahren 2001 bis 2003 die in den Rahmenbedingungen geforderten
150 Erstoperationen erbracht. Von diesen Zahlen sind die an der Kooperation
mit der Klägerin beteiligten Krankenhäuser weit entfernt. Daher braucht dem
Einwand der Klägerin, die Definition der Erstoperation sei nicht verbindlich
festgelegt und die Zahlen seien nicht im Einzelnen geprüft worden, nicht
nachgegangen zu werden. Die Zahlen der bevorzugten Krankenhäuser liegen
so eindeutig über 150 und die der anderen Krankenhäuser so eindeutig unter
den für ein Kooperationsmodell für ausreichend angesehenen 100
Operationen je OP-Standort, dass es auf genaue Zahlen nicht ankommt. Die
Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung aber darauf hingewiesen, dass
man sich die in den Erhebungsbögen angegebenen Zahlen zwar nicht habe
belegen lassen, wohl aber im Hinblick darauf, dass es Erfahrungswerte gebe,
wie viele Erstoperationen bei vorgegebener Bevölkerungszahl zu erwarten
seien, auf Plausibilität überprüft habe. Im Übrigen hat die Beigeladene im
Verwaltungsverfahren dargelegt, dass die bisweilen zum Vergleich
herangezogenen Zahlen der abgerechneten Fallpauschalen nicht
aussagekräftig für die Gesamtzahl der Erstoperationen sind, weil im fraglichen
Zeitraum nicht alle Brustkrebsbehandlungen mit Fallpauschalen abgerechnet
worden sind.

48

Vor diesem Hintergrund ist es ermessensfehlerfrei, dass die
Krankenhäuser bevorzugt berücksichtigt worden sind, die die geforderte
Anzahl operativer Leistungen an einem Standort erbringen können. Auf
diesen sachgerechten und naheliegenden Gesichtspunkt hat das seinerzeit
zuständige Ministerium in seinem Anschreiben vom 31. Juli 2002, mit dem es
die Rahmenbedingungen den Mitgliedern des Landesausschusses für
Krankenhausplanung übersandt hat, auch ausdrücklich hingewiesen. Können
in einem Brustzentrum die notwendigen Operationen an einem Standort
konzentriert werden, so kann es auch einem Brustzentrum vorgezogen
werden, dass die in den kooperierenden Krankenhäusern anfallenden
Operationen mit einem mobilen OP-Team durchführen will. Für ein solches
Vorhaben fehlt es bislang an Erfahrungswerten, und es gibt keinen
gewichtigen Grund, es als Modell in einem Gebiet zu erproben, in dem
Brustzentren ausgewiesen werden können, die die Vorgaben der
Krankenhausplanung ohne Weiteres erfüllen.

49

Der Einwand der Klägerin, die Auswahlentscheidung des zuständigen
Ministeriums und die angefochtenen Bescheide seien nicht nachvollziehbar
begründet worden, ist unberechtigt. Das Ministerium hat sich erkennbar die
Begründungen der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und der
Beklagten zu eigen gemacht. Diese Begründung hat auch ihren Niederschlag
in dem der Klägerin gegenüber ergangenen Ablehnungsbescheid und den in
dieser Sache ergangenen Widerspruchsbescheiden gefunden. In der Sache
ist sie, wie oben dargelegt, ausreichend und nicht zu beanstanden. Dass die
Begründung der Auswahlentscheidung nicht auch in den
Feststellungsbescheiden, durch die die Krankenhäuser der Beigeladenen und
der Beigeladenen des Verfahrens 7 K 1641/06 als Brustzentren in den
Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden
sind, wiederholt worden ist, ist rechtlich ohne Bedeutung, da die Begründung
gegenüber der durch diese Entscheidungen belasteten Klägerin in ihrem
Ablehnungsbescheid erfolgt ist. Ebenfalls unerheblich ist ihr Einwand, die
Stadt E1. sei nicht gemäß § 16 Abs. 5 i.V.m. Abs. 3 Satz 5 KHG NRW
angehört worden. Da die Abteilungen für Frauenheilkunde im Krankenhaus
der Klägerin und ihrer Kooperationspartner weder rechtlich noch faktisch
geschlossen worden sind - sie bestehen im Übrigen immer noch -, bestand
diese Anhörungspflicht nicht. Die Beklagte hat aber auch unwidersprochen
vorgetragen, dass die Stadt E1. durch das zuständige Ministerium zu der
beabsichtigten Ausweisung von Brustzentren in E1. angehört worden
ist.

50

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO. Die
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind für erstattungsfähig erklärt
und aus Billigkeit der Klägerin auferlegt worden, weil die Beigeladene in der
Sache ebenfalls obsiegt und sich durch Stellung eines Antrags selbst einem
Kostenrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung ergibt sich aus § 167 VwGO, § 708
Nr. 11, § 711 Satz 1 der Zivilprozessordnung.

51