Sozialgericht Stralsund (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-11-05, Aktenzeichen S 3 KR 99/09

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

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Der bei der Beklagte zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung versicherte Patient XXX wurde ausweislich des Krankenhausentlassungsberichts vom 8. Februar 2007 am 11. Januar 2007 in die Chirurgische Klinik des XXX-Krankenhauses geplant zu einer laparoskopischen Hernienversorgung (TAPP) rechts wegen seit mehreren Monaten bestehender rechtsseitiger Leistenhernien aufgenommen. Nach entsprechender Vorbereitung sei die Operation am 11. Januar 2007 komplikationslos in Allgemeinanästhesie durchgeführt, und der Patient bei reizlosen Wundverhältnissen und Wohlbefinden am 13. Januar 2007 entlassen worden.

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Mit Endabrechnung vom 22. März 2007 stellte die Klägerin der Beklagten die Krankenhausbehandlung nach der DRG G04B (Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter < 4 Jahre oder mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 4.011,78 € in Rechnung.

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Mit Schreiben vom 26. Februar 2007 teilte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) der Klägerin mit, dass er von der Beklagten unter Vorlage der § 301-Daten auf der Grundlage von § 275 Abs. 1 Nr. 1 und § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V mit einer sozialmedizinischen Beurteilung des Krankenhausaufenthalts beauftragt worden sei Gemäß § 5 Abs. 3 des landesverbindlichen § 112 Vertrages werde um eine Stellungnahme gebeten, aus der medizinisch begründet die Notwendigkeit der erfolgten stationären Behandlung, die Kodierung von ICD und OPS sowie die übermittelte DRG schlüssig hervorgehen würde. Wegen der Vermutung einer Behandlungsmöglichkeit an einem Tag werde um Erläuterung gebeten, ob eine Verweildauer für einen Behandlungstag ausreichend gewesen sei. Zur Prüfung des OPS 5-469.21 werde um Übersendung des OP-Berichts gebeten.

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Im Rahmen des Gutachtens des MDK zu stationären Leistungen (G—DRG) vom 28. März 2007 teilte die Ärztin des MDK, Dr. XXX, u.a. mit, dass wegen der Begleiterkrankungen die Verweildauer nicht zu beanstanden sei. Nicht anzuerkennen sei dagegen der OPS für die laparoskopische Adhäsiolyse. Im Operationsbericht werde nicht deutlich gemacht, dass Adhäsionen zu lösen gewesen seien, die nicht unmittelbar zur Präparation des Operationsgebietes erforderlich gewesen seien Da auch aus den hinterlegten Daten bei der Krankenkasse nicht ersichtlich sei, dass der Patient sich in der Vergangenheit bauchchirurgischen Operationen unterziehen musste, seien Adhäsionen außerhalb des eigenen Operationsgebietes nicht nachvollziehbar. Da sich diese OPS im Zusammenhang mit Leistenbruchoperationen immer schweregraderhöhend bzw. erlössteigernd auswirken würde, sei an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass hier konkret im Operationsbericht darzulegen sei, dass eine Adhäsiolyse außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes erforderlich gewesen sei. Dies sei bei dem vorliegenden Operationsbericht nicht erkennbar. Wegen der Streichung des OPS 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch) käme unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose K40.90 (Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet) und den nichtrelevanten Nebendiagnosen K66.0 (Peritoneale Adhäsionen), I69.4 (Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet) und I10.90 (Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angaben einer hypertensiven Krise) und des OPS 5-530.31 (Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperotoneal) nur eine Vergütung nach der DRG G24Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre) in Betracht.

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Auf die entsprechende Stellungnahme des XXX-Krankenhauses vom 9. Mai 2007, dass im OP-Bericht stehen würde, das sich Adhäsionen im Unterbauchbereich gefunden hätten und zu lösen gewesen seien, und Adhäsionen auch durch entzündliche Veränderungen und nicht nur durch Voroperationen entstehen könnten, teilte die Gutachterin des MDK in dem ergänzendem Gutachten vom 4. Juni 2007 mit, dass ungeachtet des Widerspruchs weiterhin festzustellen bliebe, dass hier eine ausreichende Beschreibung der zu lösenden Verwachsungen aus dem Operationsbereich nicht abzuleiten sei. Es sei nicht deutlich herausgearbeitet, dass Adhäsionen außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes zu lösen gewesen seien, denn nur dann könne dieser zusätzliche OPS kodiert werden. Dass bei einem Leistenbruch Verwachsungen im Operationsgebiet auftreten können, sei selbstverständlich; das Lösen dieser Verwachsungen würde aber mit zum Umfang des OPS für die eigentliche laparoskopische Hernioplastik gehören. Aus diesen Gründen könne der OPS 5-469.21 nicht anerkannt werden.

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Nach die Beklagte erfolglos die Klägerin unter Hinweis auf die Gutachten des MDK um eine Korrekturrechnung gebeten hatte, kündigte die Beklagte mit Schreiben vom 14. Februar 2008 eine Verrechnung am gleichen Tage an.

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Mit der am 28. September 2009 erhobenen Klage macht die Klägerin unter Hinweis auf die am 19. Februar 2009 erfolgte Verrechnung einen Anspruch auf die Restzahlung von 1.494,52 € geltend. Sie behauptet eine Berechtigung zur Kodierung des von dem MDK gestrichenen OPS 5-469.21 und beruft sich zur Begründung auf die Regelung in der 1102a der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Danach könne die Lösung von Adhäsionen eine aufwändige Hauptprozedur oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mit durchgeführte Begleitprozedur sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst würden, könne der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann seien ein Diagnosekodes (z.B. K66.0 peritonealer Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.- für die Lösung der Adhäsionen anzugeben. Das Wort „relevant“ sei im Übrigen in den DKR nicht weiter dokumentiert, würde jedoch voraussetzen, dass in dem OP-Bericht hierzu eine Information enthalten sei. Ausweislich des OP-Berichts vom 11. Januar 2007 würde es dort heißen: Bei der intraabdominellen Inspektion finden sich Adhäsionen im Unterbauchbereich. Diese werden zunächst teils stumpf, teils scharf gelöst ….“. Ausweislich des OP-Berichts sei damit ersichtlich, dass vor der eigentlichen Hauptprozedur der Hernienoperation zunächst die Lösung der Adhäsionen erforderlich gewesen sei, um den eigentlich geplanten Eingriff durchzuführen. Diese Maßnahme sei im Sinne der DKR kodierfähig und zu berücksichtigen. Sie hält die Ausführung der Dr. XXX vom MDK in dem Gutachten 10. Juni 2010 angesichts der Kodierrichtlinien nicht für zutreffend.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an sie zusätzlich 1.494,52 € für die Kosten des Krankenhausaufenthalts des Patienten XXX vom 11. Januar bis zum 13. Januar 2007 nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19. Februar 2009 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie meint, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die Zahlung einer Vergütung nach der Fallpauschale DRG G21B habe. Ausweislich der MDK-Gutachten vom 29. März 2007 und 5. Juni 2007 sei die Kodierung des OPS 5-469.21 nicht korrekt gewesen. Insoweit wiederholt sie die Darlegungen der Gutachterin des MDK und bezieht sich im Übrigen auf das zusätzlich unter Berücksichtigung der vorgelegten vollständigen Krankenhausakte eingeholte Gutachten der Dr. XXX vom 10. Juni 2010. Der MDK habe in der aktuellen Fallprüfung festgestellt, dass im streitigen Behandlungsfall die durchgeführte Operation nur mit der OPS-Ziffer 5-530.31 abgebildet werden dürfe. Unter der OPS Ziffer 5-530.- würden sich keine Hinweise finden, die eine zusätzliche Kodierung für das Lösen von Verwachsungen zur Darstellung der Bruchforte fordern würden. Vielmehr sei der Operationsschritt, die Darstellung der Bruchforte nach Lösung von Verwachsungen, im Operationenschlüssel für die Hernienversorgung dem Prinzip der monokausalen Kodierung folgend enthalten. Ferner seien bei der durchgeführten Operation keine Adhäsionen in einem anderen Operationsgebiet als dem der Hernie zu lösen gewesen. Daher würde die Kodierregel DKR 1102a nicht zur Anwendung kommen.

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Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Patientenakten des Krankenhauses beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist unbegründet

1.

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Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagten auf die mit der statthaften – hinreichend bezifferten – Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) geltend gemachten weitere Bezahlung ihrer Endrechnung vom 22. März 2007 (Fall-Nr.: 115430) in Höhe von 1.494,52 €.

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Die Klägerin hat hier zu Unrecht eine Vergütung entsprechend der Fallpauschale DRG G04B (Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter >4 Jahre oder mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleiner Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre) gefordert, weil im Rahmen der streitigen Krankenhausbehandlung nur eine Kodierung der Prozedur OPS 5-530.31 möglich war und daneben eine zusätzliche Kodierung der Prozedur OPS 5-469.21 nicht beansprucht werden konnte. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der hier unstreitigen Hauptdiagnose K40.90 und den von der Klägerin kodierten Nebendiagnosen K66.0, I69.4 und I10.90, denen jedoch in diesem Fall nach den Groupingergebnisse des MDK keine Abrechnungsrelevanz zukommt, kam somit nur eine Vergütung nach der DRG G24Z (Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien oder anderen Hernien, Alter > 0 Jahren oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahren und < 55 Jahren) in Betracht.

a)

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Für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses sind die Besonderheiten des Versorgungsgeschehens im DRG-Fallpauschalensystem prinzipiell nur in dem Rahmen relevant, der von den Selbstverwaltungspartnern ausdrücklich vorgegeben ist (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - Az.: B 3 KR 4/10 R -BSGE 107, 140-147, Rn. 15). Maßgeblich für die Krankenhausvergütung ist hiernach nicht der tatsächlich angefallene und nach Selbstkostendeckungsprinzipien zu bewertende Krankenhausaufwand, sondern der Behandlungsanlass und der zu dessen Versorgung nach der Wertung der Vertragspartner typischerweise erforderliche Aufwand. Demgemäß können die Krankenhäuser für die in das DRG-System fallenden Versorgungen ausschließlich die DRG-Fallpauschalen nach dem DRG-Regelwerk und die weiteren Entgelte nach dem Katalog des § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG abrechnen. Damit sind nach ausdrücklicher Regelung des § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG "alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen" abgegolten. Das sind nach der Legaldefinition des § 2 Abs 2 KHEntgG alle Leistungen, die "im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind". Aufgabe der Selbstverwaltungspartner ist es deshalb, die Pauschalen "leistungsorientiert" auszugestalten (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) und demzufolge die Komplexität des Leistungsgeschehens in geeignete Fallpauschalen umzusetzen. Dabei haben sie Sorge dafür zu tragen, dass einerseits der Aufwand der Krankenhäuser leistungsgerecht vergütet wird und andererseits der DRG-Katalog hinreichend praktikabel ist. Ausdrücklich ist ihnen vorgegeben: "Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein" (§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG).

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Maßstab für die hier streitige Frage, wann eine zusätzliche Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist, sind somit allein die maßgeblichen Kodierrichtlinien und der OPS-301, welche streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind und keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen lassen würden (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - Az.: B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Leitsatz 1 und Rn. 18). Für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die Kodierrichtlinien des Jahres 2007 (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR - Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren - Version 2007) und der OPS-301 in der Version 2007 maßgebend.

b)

20

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen ist die Gutachterin des MDK (und ihr folgend die Beklagten) zutreffend davon ausgegangen, dass es das Grundprinzip des DRG-Systems ist, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden.

21

Das BSG hat dies in dem vorgenannten Urteil aus der DKR P001a (nach den DKR 2007 nunmehr P001f) gefolgert und weiter ausgeführt, dass nach der zugrunde zu legenden Kodierrichtlinie alle signifikanten Prozeduren zu kodieren sind, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS-301 abbildbar sind. Nach der hier zugrunde zu legenden Definition in der P001f ist eine Prozedur signifikant, wenn sie „entweder chirurgischer Natur ist, ein Eingriffsrisiko birgt, ein Anästhesierisiko birgt oder Spezialeinrichtungen oder Geräte und spezielle Ausbildung erfordert." Prozeduren chirurgischer Natur sollen dabei immer kodiert werden, und zwar in aller Regel an erster Stelle der Kode-Reihenfolge. Die DKR 2007 bestimmen hierzu in der P001f unter der Überschrift "Prozedurenkomponenten" weiter, dass "normalerweise eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw., in einem Kode abgebildet ist. Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren. Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt. Ebenso sind eingriffsverwandte diagnostische Maßnahmen nicht gesondert zu kodieren, wenn sie in derselben Sitzung durchgeführt werden und regelhaft Bestandteile der interventionell-therapeutischen Prozeduren sind und dies im OPS nicht anders geregelt ist. Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie, enterale oder parenterale Ernährung sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahme durchgeführt wurden“.

22

Diese Regelung findet ihre Bestätigung in der P003d der DKR 2007, in der es unter der Überschrift "Informationsgehalt eines Einzelkodes" heißt: "Grundprinzip des OPS-301 ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet, dass jeder Einzelkode normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z. B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht usw. (s auch den Abschnitt "Prozedurenkomponenten" in DKR P001) enthält." Eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes ist nach den Bestimmungen der P003d insbesondere nur für die Abbildung komplexer Eingriffe vorgesehen, wobei in diesen Fällen im OPS-301 Hinweise formuliert sind, die auf eine gesonderte Kodierung der einzelnen durchgeführten Eingriffe verweisen.

c)

23

Unter Berücksichtigung der Vorgaben der Kodierrichtlinien 2007 und des OPS-301 Version 2007 ist also auch für den vorliegenden Fall festzustellen, dass erstens eine kombinierte Verschlüsselung mehrerer Prozeduren nur die Ausnahme sein kann und zweitens Ausnahmen von dem Grundprinzip der monokausalen Kodierung nur dort zuzulassen sind, wo eine zusätzliche Verschlüsselung durch den OPS-301 vorgesehen ist (BSG, a.a.O., Rn. 19, 20, 23). Dies ist hier auch unter Berücksichtigung der in den DKR 2007 enthaltenen Speziellen Kodierrichtlinien bei Krankheiten des Verdauungssystems nicht der Fall.

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Insoweit ist hier unter Berücksichtigung des Operationsberichts vom 11. Januar 2007 festzustellen, dass im Rahmen der am 11. Januar 2007 durchgeführten Operation zunächst die bei der intraabdominellen Inspektion gefundenen Adhäsionen (Verwachsungen) im Unterbauchbereich teils stumpf, teils scharf gelöst wurden. Dies wird von der Gutachterin des MDK nicht in Frage gestellt, so dass damit unstreitig ist, dass im Verlauf einer Sitzung dem Grunde nach mehrere verschiedene operative Prozeduren durchgeführt worden sind. Entgegen der Auffassung der Klägerin führt jedoch diese Tatsache nicht zwingend zur Kodierfähigkeit der Prozedur OPS 5-469.21. Dies beruht darauf, dass die Lösung von abdominalen Adhäsionen nach der Nr. 1102a der Speziellen Kodierrichtlinien der DKR 2007 (Krankheiten des Verdauungsapparates) eine aufwändige „Hauptprozedur“ oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mitdurchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur“) sein kann. Andererseits kommt jedoch auch der Tatsache, dass die Lösung der festgestellten Adhäsionen im Rahmen der Hernienoperation durchgeführt worden sind, für sich genommen noch keine entscheidungserhebliche Rolle zu. Denn nach den vorgenannten Speziellen Kodierrichtlinien kann der Vorgang, auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann sind ein Diagnosekode (z.B. K66.0 Peritoneale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode ais 5-469.1 (Bridenlösung) oder 5-469.2 (Adhäsiolyse) für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.

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Unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen hängt die hier streitige Kodierung der OPS 5-469.2 also entscheidungserheblich davon ab, ob die hier unstreitig zusätzlich durchgeführte Lösung von Verwachsungen im Unterbauch (sog. Adhäsiolyse) einen relevanten Aufwand verursacht hat. Das in der Definition verwendete Tatbestandsmerkmal „relevanter Aufwand“ wird in den DKR 2007 nicht legal definiert und ist somit in Abhängigkeit von dem Aufwand der einzelnen Komponenten der Bauchoperation zu bestimmen, deretwegen der Eingriff hauptsächlich veranlasst worden ist. Dies ist hier die Leistenbruchoperation. Ein solcher liegt deshalb jedenfalls dann nicht vor, wenn die unstreitig durchgeführte Adhäsiolyse bei wertender Betrachtung einer (Teil-) Komponente der Leistenbruchoperation zuzurechnen ist, weil sich in diesem Falle der Aufwand für die Adhäsiolyse weitgehend mit dem Aufwand für diese Komponente deckt. Die Gutachterin des MDK hat insoweit unter Hinweis auf die Beschreibung der den eigentliche Eingriff veranlassenden Prozedur OPS 5-530.- (Verschluss einer Hernia inguinalis) schlüssig und letztlich überzeugend dargelegt, dass das Lösen von Verwachsungen zur Darstellung des Operationsgebietes (Bruchforte) dem Prinzip der monokausalen Kodierung folgend in der Prozedur OPS 5-530.31 enthalten ist. Die Kammer teilt deshalb die Auffassung der Gutachterin des MDK, dass das Lösen von Verwachsungen nur dann einen relevanten Aufwand im Sinne der Nr. 1102a DKR 2007 verursacht und zur Möglichkeit der zusätzlichen Kodierung der 5-469.2 führt, wenn Adhäsionen außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes zu lösen waren. Dies ist hier nach den Feststellungen der Gutachterin des MDK nicht der Fall, die davon ausgeht, dass hier Adhäsionen gelöst worden seien, um das eigentliche Operationsgebiet darzustellen. Zwar mag nach dem Operationsbericht dem Grunde auch die Möglichkeit bestehen, dass Adhäsionen außerhalb des eigentlichen Operationsgebietes gelöst worden sind, weil diesem letztlich nicht entnommen werden kann, wo die Adhäsionen gelöst worden sind. Die bloße Möglichkeit reicht jedoch nicht aus, denn bei dem Tatbestandsmerkmal „relevanter Aufwand“ handelt es sich um eine sog. anspruchsbegründende Tatsache, die im Wege des sog. Vollbeweises – d.h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit erwiesen sein muss, und bestehende Zweifel nach den allgemein im Sozialgerichtsprozess geltenden Beweislastregeln zu Lasten der Klägerin als Anspruchsstellerin gehen.

26

Die Klage war nach alledem als unbegründet abzulehnen.

2.

27

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte unter Berücksichtigung der Höhe der Klageforderung gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung durch das Sozialgericht.