Landessozialgericht Baden-Württemberg (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-11-15, Aktenzeichen L 11 KR 3922/05

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über Arzneimittelkosten.

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Der 1944 geborene Kläger ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert.

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Mit Schreiben vom 18.08.2003 beantragte der Kläger unter Vorlage eines Privatrezeptes des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. P über Eunova-Dragees 180 Stück bei der Beklagten den kostenfreien Erhalt dieser Dragees jetzt und auch in der Zukunft. Zur Begründung führte er aus, sein Organismus habe einen sehr hohen Bedarf an Vitaminen, die er sich nicht selbst kaufen könne, da ihm weder Sozialhilfe noch Wohngeld in voller Höhe bezahlt werde.

4

Mit Bescheid vom 21.08.2003 lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, da Eunova-Dragees nicht auf Kassenrezept verordnet werden könnten. Krankenkassen dürften nur die Kosten für Kassenrezepte übernehmen.

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Mit seinem dagegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger einen Verfassungsbruch geltend. Die Beklagte arbeite mit den Verwaltungsgerichten solidarisch gegen ihn zusammen und respektiere weder seine Rechte und Ansprüche auf Gesundheit noch distanziere sie sich von dem Verfassungsbruch der deutschen Richter.

6

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.09.2003 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück: Nach § 31 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese Arzneimittel nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen seien. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) könne im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit (BMWA) durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates unwirtschaftliche Arzneimittel von der Versorgung nach § 31 SGB V ausschließen (§ 34 SGB V). Als unwirtschaftlich seien insbesondere Arzneimittel anzusehen, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthielten oder deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden könne oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen sei. Gemäß § 92 Abs. 1 SGB V beschlössen die Bundesausschüsse die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. Innerhalb der Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auch eine Arzneimittelübersicht zu der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung verabschiedet. Nach dieser Arzneimittelübersicht seien Eunova-Dragees und Eunova-Forte-Kapseln innerhalb der kassenärztlichen Versorgung nicht verordnungsfähig; die Kosten für diese Medikamente dürften von den Krankenkassen nicht übernommen werden. Deshalb habe der den Kläger behandelnde Arzt auch ein so genanntes "Privatrezept" ausgestellt.

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Deswegen erhob der Kläger unter Wiederholung seines bisherigen Vorbringens Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG).

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Mit Gerichtsbescheid vom 19.08.2005 wies das SG die Klage ab. In den Entscheidungsgründen führte es aus, die Klage sei aus den im Widerspruchsbescheid vom 18.09.2003 dargelegten Gründen unbegründet.

9

Hiergegen richtet sich die am 16.09.2005 eingelegte Berufung des Klägers.

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Der Kläger beantragt – sinngemäß –,

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den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 19. August 2005 sowie den Bescheid vom 21. August 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. September 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen die Kosten für das ihm verordnete Arzneimittel Eunova-Dragees jetzt und auch zukünftig zu übernehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

14

Sie erachtet den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

15

Ergänzend hat der Kläger einen weiteren Schriftsatz vom 11.11.2005 und einen Bescheid der Beklagten vom 02.11.2005, wonach er für eine am 22.06.2005 durchgeführte Krankenfahrt eine Zuzahlung in Höhe von 7,40 EUR zu erbringen hat, vorgelegt und dagegen vorgebracht, dass ihm von der Beklagten keine Rechnung gestellt werden könne, da er nicht von einem Krankenwagen transportiert worden sei.

16

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

18

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig. Der Senat hat angesichts des zielgerichteten Vorbringens des Klägers hinsichtlich des begehrten Arzneimittels im Verwaltungs-, erstinstanzlichen und Berufungsverfahren keine sachlichen Bedenken an seiner Prozessfähigkeit. Dies gilt zumindest für diesen Prozess. Der Kläger hat – wie auch in dem Parallelverfahren L 11 KR 3921/05 – fristgerecht reagiert. Er hat beantragt, die Beklagte zur Übernahme der Kosten für das Arzneimittel zu verpflichten und dies auch begründet. Seine Schriftsätze sind formal wohlgeordnet. Die Hinweise auf die Notwendigkeit doppelseitig beschriebene Seiten entsprechend zu kopieren, zeigen ein vorausschauendes Denken (vgl. Bl. 2 der Berufungsschrift). Die Berufung ist auch statthaft im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG, da der Kläger die Übernahme der Kosten für das Arzneimittel auf Dauer und damit für einen längeren Zeitraum als ein Jahr begehrt.

19

Die Berufung des Klägers ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger das begehrte Medikament Eunova als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

20

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um unter anderem eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß Satz 2 Nr. 3 der Vorschrift auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Dabei besteht die Leistungspflicht der Krankenkasse jedoch nicht für jede Art von Behandlung. Diese unterliegt vielmehr den Einschränkungen aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. § 34 SGB V in der bis 31.12.2003 gültigen Fassung regelte bis zu diesem Datum in Abs. 3, dass das BMGS im Einvernehmen mit dem BMWA durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 unwirtschaftliche Arzneimittel ausschließen kann. Auf dieser Grundlage hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen am 11.09.2002 eine Arzneimittelübersicht zu der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der Krankenversicherung im Bundesanzeiger veröffentlicht. In dieser Übersicht sind Eunova-Dragees und Eunova-Forte-Kapseln aufgeführt. Nach § 34 SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Soweit diese für die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V Ausnahmen zur Verordnungsfähigkeit in den AMR definiert worden. Hierbei handelt es sich um abschließende Regelungen. Beim Kläger ist keine Erkrankung belegt, wonach ihm Vitamintabletten, wozu Eunova-Dragees zu rechnen sind, ausnahmsweise verordnet werden können (Punkt F der AMR).

21

Damit gehörten und gehören diese Dragees bzw. Kapseln nicht zu den von der gesetzlichen Krankenkasse geschuldeten Leistungen.

22

Dies begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Der überproportionale Anstieg der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln machte und macht steuernde Maßnahmen in diesem Bereich erforderlich. Da es sich hier um ein Arzneimittel im unteren Preisbereich handelt, war die Herausnahme dieses Arzneimittels für den einzelnen Versicherten auch sozial vertretbar.

23

Der Leistungsausschluss verstößt nicht gegen Artikel 2 Abs. 1 und 2 Grundgesetz (GG). Aus diesen Bestimmungen des GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen. Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich jedoch nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereit zu halten. Dabei hat der Gesetzgeber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2005 – B 1 KR 25/03 R – m.w.N.).

24

Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt, dass der Kläger nach seinem Vortrag bedürftig ist. Bedürftige Personen sind nicht günstiger zu stellen als die übrigen gesetzlich Krankenversicherten. Abhilfe könnte nur im Bereich der Sozialhilfe geschaffen werden, nicht jedoch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

25

Eine Verfassungswidrigkeit dürfte sich auch nicht auf die Tatsache stützen lassen, dass der Sozialhilfeträger oder der Leistungsträger der Grundsicherung die Kosten für die vom Kläger geltend gemachten Arzneimittel nicht übernimmt. Abschließend zu entscheiden ist dies indessen nicht, denn diese Frage betrifft nicht das Verhältnis des Klägers zur Beklagten. Die krankenversicherungsrechtlichen Regelungen sind insoweit nur ein Reflex und für sich nicht zu beanstanden.

26

Soweit der Kläger noch die Befreiung von der Zuzahlung zur am 22.06.2005 durchgeführten Krankenfahrt begehrt, ist darauf zu hinzuweisen, dass der Senat hierüber nicht zu entscheiden hat. Dies ist nicht Streitgegenstand dieses Verfahrens. Vor Beschreitung des Rechtswegs ist ein Widerspruchsverfahren durchzuführen.

27

Die Berufung des Klägers konnte hiernach keinen Erfolg haben.

28

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.

29

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben.

Gründe

18

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig. Der Senat hat angesichts des zielgerichteten Vorbringens des Klägers hinsichtlich des begehrten Arzneimittels im Verwaltungs-, erstinstanzlichen und Berufungsverfahren keine sachlichen Bedenken an seiner Prozessfähigkeit. Dies gilt zumindest für diesen Prozess. Der Kläger hat – wie auch in dem Parallelverfahren L 11 KR 3921/05 – fristgerecht reagiert. Er hat beantragt, die Beklagte zur Übernahme der Kosten für das Arzneimittel zu verpflichten und dies auch begründet. Seine Schriftsätze sind formal wohlgeordnet. Die Hinweise auf die Notwendigkeit doppelseitig beschriebene Seiten entsprechend zu kopieren, zeigen ein vorausschauendes Denken (vgl. Bl. 2 der Berufungsschrift). Die Berufung ist auch statthaft im Sinne des § 144 Abs. 1 Satz 2 SGG, da der Kläger die Übernahme der Kosten für das Arzneimittel auf Dauer und damit für einen längeren Zeitraum als ein Jahr begehrt.

19

Die Berufung des Klägers ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger das begehrte Medikament Eunova als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

20

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um unter anderem eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß Satz 2 Nr. 3 der Vorschrift auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Dabei besteht die Leistungspflicht der Krankenkasse jedoch nicht für jede Art von Behandlung. Diese unterliegt vielmehr den Einschränkungen aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Qualität und Wirksamkeit der Leistungen muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. § 34 SGB V in der bis 31.12.2003 gültigen Fassung regelte bis zu diesem Datum in Abs. 3, dass das BMGS im Einvernehmen mit dem BMWA durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates von der Versorgung nach § 31 unwirtschaftliche Arzneimittel ausschließen kann. Auf dieser Grundlage hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen am 11.09.2002 eine Arzneimittelübersicht zu der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der Krankenversicherung im Bundesanzeiger veröffentlicht. In dieser Übersicht sind Eunova-Dragees und Eunova-Forte-Kapseln aufgeführt. Nach § 34 SGB V in der ab 01.01.2004 geltenden Fassung sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Soweit diese für die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V Ausnahmen zur Verordnungsfähigkeit in den AMR definiert worden. Hierbei handelt es sich um abschließende Regelungen. Beim Kläger ist keine Erkrankung belegt, wonach ihm Vitamintabletten, wozu Eunova-Dragees zu rechnen sind, ausnahmsweise verordnet werden können (Punkt F der AMR).

21

Damit gehörten und gehören diese Dragees bzw. Kapseln nicht zu den von der gesetzlichen Krankenkasse geschuldeten Leistungen.

22

Dies begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Der überproportionale Anstieg der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln machte und macht steuernde Maßnahmen in diesem Bereich erforderlich. Da es sich hier um ein Arzneimittel im unteren Preisbereich handelt, war die Herausnahme dieses Arzneimittels für den einzelnen Versicherten auch sozial vertretbar.

23

Der Leistungsausschluss verstößt nicht gegen Artikel 2 Abs. 1 und 2 Grundgesetz (GG). Aus diesen Bestimmungen des GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen. Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich jedoch nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereit zu halten. Dabei hat der Gesetzgeber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2005 – B 1 KR 25/03 R – m.w.N.).

24

Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt, dass der Kläger nach seinem Vortrag bedürftig ist. Bedürftige Personen sind nicht günstiger zu stellen als die übrigen gesetzlich Krankenversicherten. Abhilfe könnte nur im Bereich der Sozialhilfe geschaffen werden, nicht jedoch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

25

Eine Verfassungswidrigkeit dürfte sich auch nicht auf die Tatsache stützen lassen, dass der Sozialhilfeträger oder der Leistungsträger der Grundsicherung die Kosten für die vom Kläger geltend gemachten Arzneimittel nicht übernimmt. Abschließend zu entscheiden ist dies indessen nicht, denn diese Frage betrifft nicht das Verhältnis des Klägers zur Beklagten. Die krankenversicherungsrechtlichen Regelungen sind insoweit nur ein Reflex und für sich nicht zu beanstanden.

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Soweit der Kläger noch die Befreiung von der Zuzahlung zur am 22.06.2005 durchgeführten Krankenfahrt begehrt, ist darauf zu hinzuweisen, dass der Senat hierüber nicht zu entscheiden hat. Dies ist nicht Streitgegenstand dieses Verfahrens. Vor Beschreitung des Rechtswegs ist ein Widerspruchsverfahren durchzuführen.

27

Die Berufung des Klägers konnte hiernach keinen Erfolg haben.

28

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.

29

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben.