Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1996-06-19, Aktenzeichen 5 U 177/94
ECLI:DE:OLGK:1996:0619.5U177.94.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

2

Die zulässige Berufung des Klägers erweist sich nach dem
Ergebnis der in zweiter Instanz durchgeführten Beweisaufnahme zum
Teil als begründet.

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Soweit die Beklagte die der streitbefangenen Rechnung
zugrundeliegende Behandlung ab dem 13.03.1991 als überflüssig und
fehlerhaft beanstandet hat, hat sich dieser Vorwurf nach dem Inhalt
der gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr.
S. überwiegend nicht als berechtigt erwiesen.

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Der Sachverständige hat nach Maßgabe seiner Ausführungen in
seinem schriftlichen Gutachten vom 08.12.1995 in Verbindung mit
seinen Darlegungen anläßlich seiner mündlichen Anhörung vor dem
Senat im Termin vom 15.05.1996 nachvollziehbar und überzeugend
dargetan, daß insbesondere die Abnahme der alten Brücken am
13.03.1991 angezeigt war, nachdem die Beklagte in den
Behandlungsunterlagen dokumentierte Kiefergelenksbeschwerden hatte
und bei Aufnahme der Behandlung eine Knirscherschiene trug. Die
weiteren Ausführungen des Sachverständigen, daß, nachdem die
Beklagte sich vor Behandlung beim Kläger bereits wegen der
Kiefergelenkbeschwerden in anderweitiger zahnärztlicher Behandlung
befunden hatte, beim Beklagten dann eine Bißanhebung besprochen
worden war und es im Rahmen einer solchen difinitiven Bißhebung
erforderlich wurde, die Brücken rechts und links abzunehmen,
erscheinen nachvollziehbar und überzeugend, insbesondere soweit der
Sachverständige anläßlich seiner mündlichen Anhörung prägnant
erläutert hat, die von der Beklagten getragene Knirscherschiene
könne aufklären, ob man damit die Kiefergelenkbeschwerden schon
beseitigen oder lindern kann. Komme man aufgrund einer solchen
Untersuchung zu dem Ergebnis, daß eine Bißanhebung erforderlich
sei, die dazu führen könne, daß die Kiefergelenkbeschwerden
wegfallen oder sich jedenfalls bessern und daß man nicht nur aus
ästhetischen Gründen eine Änderung haben wolle, so wähle man am
besten ein Langzeitprovisorium. Dieses bestehe in einer
Brückenversorgung aus Kunststoff, die man einschleifen könne und
die man so in Einzelschritten anpassen könne. Hiermit lasse sich
zum einen die gnathologische Problematik besser behandeln, und zum
andern erreiche man auch bei der Parodonterkrankung hierdurch ein
Abheilen. In jedem Fall sei im Rahmen einer solchen Bißanhebung die
Entfernung vorhandener Brücken erforderlich.

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Daß bei der Klägerin eine solche Bißanhebung für erforderlich
erachtet und mit ihr besprochen worden war, ergibt sich eindeutig
aus den Krankenunterlagen des Klägers, deren inhaltliche
Richtigkeit die Beklagte nicht bestritten hat. Dort heißt es
nämlich bereits zum Datum 29.01.1991: "Trägt zur Zeit
Aufbißschiene; totale Durchsanierung mit Bißanhebung erforderlich
(Patientin schon aufgeklärt)." Ferner heißt es unter dem 31.01. zur
Planung unter anderem: "Patientin hat starke psychische Probleme
mit OK-Front; voraussichtliches Anheben der Front". Vor dem
Hintergrund dieser und der weiteren Ausführungen in den
Krankenunterlagen kann die Beklagte insbesondere nicht mit ihrem
Vortrag gehört werden, sie habe beim Kläger lediglich ein
professional cleaning vornehmen lassen wollen. Gegenteiliges ergibt
sich vielmehr eindeutig aus dem die Beklagte betreffenden
Krankenblatt des Klägers. Dieses enthält eine eingehende
Schilderung des Gebißstatus' und der Planung hinsichtlich der
vorgesehenen Behandlung. Am 05.03.1991 wurde nach dortiger
Aufzeichnung ein neuer Termin für die unter dem 31.01.91 bereits
beschriebene Planung (die nach dem Inhalt des Krankenblattes
durchaus einen größeren Umfang hatte) vereinbart, der dann am
13.03.1991 stattgefunden hat. Daß nicht zunächst nur ein
professional cleaning vorgesehen war, ergibt das Krankenblatt zum
31.01.91 eindeutig. Dort ist diese Maßnahme nur unter Ziff. 2 nach
den unter Ziff. 1 aufgeführten Maßnahmen zur Oberkieferfront pp.
aufgeführt. Es ist demzufolge nach dem eindeutigen Inhalt des
Krankenblattes, dessen Richtigkeit die Beklagte nicht bestritten
hat, unrichtig, wenn die Klägerin in der Berufungserwiderung
Anhaltspunkte dafür darzutun versucht, als sei sie am 13.03.1991
nur und erstmals zu einer Parodontosebehandlung zum Kläger gekommen
und von dem Operationseingriff gewissermaßen überrascht worden.
Ebenfalls ist angesichts des Krankenblattes unverständlich,
inwiefern die Beklagte vorträgt, die vorhandenen beiden Brücken
seien nicht erneuerungsbedürftig gewesen; sie seien vielmehr im
Zuge der Maßnahme des professional cleaning herausgenommen und
offensichtlich vermeidbar beschädigt worden. Im Krankenblatt heißt
es demgegenüber auf Seite 1 schon unter dem 07.12.: Patientin seit
ca. 12 Jahren nicht mehr in zahnärztlicher Behandlung. Hat das
Gefühl, daß Oberkieferbrücken nicht mehr richtig sitzen.
Oberkieferbrücke links ca. 20 Jahre alt, rechts 12 Jahre;
Oberkieferfrontzahnstellung stört Patientin kosmetisch, wünscht
Überkronung der Oberkieferfront, bei Streßsituationen Knirschen und
Pressen. Bereits durch Zahnfleischrückgang empfindlicher 12/22
durch Zahnfleischrückgang Zahnhals. Patientin mit Farbe der alten
Brücken unzufrieden, 26 abstehender Kronenhals.

6

Nach dieser Beschreibung ist schlechterdings auszuschließen, daß
nach der Vorstellung der Beklagten von Anfang an nur eine
Parodontosebehandlung oder aber nur ein professional cleaning
erfolgen sollte.

7

Aus dem Parteigutachten des Zahnarztes K. ergibt sich ebenfalls
nichts für die Richtigkeit der dahingehenden Behauptung der
Beklagten.

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Der Vortrag der Beklagten zur fehlenden Einwilligung in die
Behandlung vom 13.03., insbesondere die Entfernung der Brücken, ist
somit als widerlegt zu erachten.

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Den gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr.
Dr. S. ist darüberhinaus in einer das Gericht überzeugenden Weise
zu entnehmen, daß die vom Kläger bei der Beklagten durchgeführten
zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen - von Einzelheiten der
nachfolgend noch zu erörternden Implantatbehandlung abgesehen -
wenn auch möglicherweise nicht vikalindiziert, so doch jedenfalls
auch nicht kontraindiziert waren, sich somit als
Behandlungsmaßnahme gemäß pflichtgemäßer ärztlicher Wahl darstellen
und im übrigen auch fachgerecht durchgeführt worden sind, was im
übrigen auch die Beklagte nach den gutachterlichen Ausführungen des
Sachverständigen nicht mehr ernstlich in Abrede gestellt hat.

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Hinsichtlich dieser Arbeiten ist deshalb ein Honoraranspruch des
Klägers zu bejahen, wobei nachfolgend auf die Höhe dieses
Anspruches noch einzugehen sein wird.

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Teilweise unbegründet ist hingegen die Honorarforderung, soweit
sie sich auf die Implantatbehandlung bezieht.

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Zum einen erscheint diese nach den Ausführungen des
Sachverständigen jedenfalls in der durchgeführten Art der
Sofortimplantation nicht ausreichend indiziert.

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Der Sachverständige hat nämlich hierzu insbesondere anläßlich
seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat ausgeführt, der Kläger
habe zwar zunächst versucht, den Zahn 23 zu erhalten, was ihm aber
aus von ihm nicht zu verantwortenden Gründen nicht gelungen sei.
Dieser Zahn habe vielmehr entfernt werden müssen. Nach Entfernung
aller Kronen und Brücken habe jedoch keine Notwendigkeit bestanden,
Sofortimplantate einzubringen. Die Frühimplantatmißerfolgsquote sei
größer, als wenn man mit dieser Versorgung warte. Andererseits sei
die Einbringung der Implantate jedoch auch kein Verstoß gegen die
Regeln der ärztlichen Kunst. Sie hätten nur Nebenkosten ausgelöst,
die nicht entstanden wären, wenn man damit gewartet hätte.
Insbesondere gehe es dabei um die Verwendung der lyophilisierten
Dura, des Augmens und des Dembones. Für die Verwendung von
lypophilisierter Dura habe man eine Indikation nur bis 1988/89
angenommen. Heute werde dieses Präparat nur noch in Ausnahmefällen
verwendet. Es sei auch entgegen der Ansicht des Klägers nicht
zutreffend, daß durch die sofortige Implantation zweier Implantate
der Beklagten erspart geblieben sei, daß sich Knochenkrater
bildeten, die dann bei einer späteren Implantatversorgung durch
Ersatzstoffe hätten ausgefüllt werden müssen. Das beste Material
zum Augmentieren sei nach gesicherter Forschung immer noch das
eigene Knochenmaterial und die beste Membran die eigene
Periost.

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Eine Indikation für die Einbringung von zwei Sofortimplantaten
ist hiernach zu verneinen.

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Außerdem hat die Beklagte in diese Maßnahme auch nicht wirksam
eingewilligt, da eine Einwilligung insoweit allenfalls erst während
der operativen Behandlung vom 13.03.1991 nach Entfernung von Zahn
23 und damit verspätet und nicht wirksam erfolgt sein kann.

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Dies ergibt sich mit Deutlichkeit aus dem Krankenblatt zum
13.03., wonach sich nach Entfernung der Brücke OK links der Zahn 23
als locker erwies und entfernt werden mußte. Es heißt hierzu in dem
Krankenblatt weiter unmißverständlich: "Entscheidung - zur
Entfernung von 23 - wurde intra operationem getroffen".
Entsprechendes gilt dann zwingend auch für die nachfolgende
Sofortimplantation, wobei dem Krankenblatt nicht einmal entnommen
werden kann, ob der Patientin die Vornahme einer Sofortimplantation
überhaupt ausdrücklich bekanntgegeben worden ist. Aus dem
alleinigen Umstand, daß man sie während des operativen Eingriffes
eine dahingehende Einwilligungserklärung hat unterzeichnen lassen,
ergibt sich hierfür kein ausreichend sicherer Nachweis. Im übrigen
wäre eine solche intraoperative Einwilligung auch verspätet, da die
Patientin zu diesem Zeitpunkt unter der Wirkung des
Operationsgeschehens und der Anästhesie kaum noch in der Lage
gewesen sein wird, eine überlegte, selbstbestimmte Entscheidung
über eine solche Maßnahme zu treffen.

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Sämtliche nach Maßgabe der Ausführungen des Sachverständigen
durch die Sofortimplantation ausgelösten Nebenkosten sind somit
sachlich nicht gerechtfertigt.

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Bezogen auf die Rechnung des Klägers vom 19.03.1991 führt dies
zum Abzug der Gebührenpositionen 2255, 9129, 1003, 9169, 2002, 904
und damit zum Abzug von Beträgen in Höhe von 374,44 DM, 250,00 DM,
525,00 DM, 348,00 DM, 1.300,00 DM, 123,20 DM. Die
Gebührenpositionen 900, 901, 902, 903 sind demgegenüber dem Grunde
nach gerechtfertigt, denn sie resultieren aus der
Implantatversorgung als solcher, die der Sachverständige als
indiziert und den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend
bezeichnet und darüber hinaus als im Falle der Beklagten auch
ordnungsgemäß eingefügt gewertet hat.

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Somit wären diese Kosten für die Einbringung der Implantate auch
bei den vom Sachverständigen für angezeigt erachteten, nach einem
Heilungsintervall vorgenommenen späteren Implantatversorgung
angefallen, denn nach der vom Sachverständigen als gerechtfertigt
bezeichneten Extraktion von Zahn 23 war es aus statischen Gründen
angezeigt, in regio 23 ein Implantat einzubringen, weil eine Brücke
von 22 auf 27 ohne Implantat zu einer Überlastung des Zahnes 22
geführt hätte und bei fehlendem oder zu ersetzendem Eckzahn die
natürlichen Pfeilerzähne einer extraaxialen Belastung ausgesetzt
geworden wären. Vor diesem Hintergrund ist die von der Beklagten
erst während des oder nach dem Eingriff erklärte Einwilligung als
eine hypothetische Einwilligung für die Einbringung von verzögerten
Implantaten zu werten.

20

Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen sind aus der
Rechnung des Klägers ferner zu streichen: die Position GOZ 233 ist
statt sechsmal nur dreimal in Ansatz zu bringen, weil nach den
Ausführungen des Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten
(Seite 25 und 26 dort) eine indirekte Nervüberkappung bei
allenfalls drei Zähnen, nicht aber bei sechs Zähnen nachvollziehbar
ist. Insoweit ist deshalb statt eines Betrages von 166,98 DM nur
ein solcher von 83,49 DM anzusetzen.

21

Ebenfalls abzuziehen ist die GOÄ Ziff. 2382 mit einem Betrag von
284,52 DM, da nach den überzeugenden Ausführungen des
Sachverständigen diese Ziffer: "schwierige Hautlappenplastik"
hinsichtlich der Leistungen des Klägers nicht einschlägig ist,
sondern zum Beispiel nur bei gravierenden operativen Eingriffen wie
Tumorentfernung oder Ähnlichem in Betracht kommt.

22

Ebenfalls als nicht gerechtfertigt hat der Sachverständige die
Position 2255 "freie Verpflanzung von Knochenspänen" bezeichnet, da
diese Ziffer für die vorliegend erfolgte Einbringung
demineralisierter Knochen nicht heranzuziehen ist und im übrigen
hinsichtlich dieser Maßnahmen nach den vorstehenden Ausführungen
ohnehin kein Honoraranspruch des Klägers anfällt, weil diese
Maßnahme nur wegen der vorzeitigen Sofortimplantatversorgung
angefallen ist.

23

Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen wäre statt
der Leistungsposition 239 die Position 230 in Ansatz zu bringen.
Dies führt jedoch nicht zu einem weiteren Abzug von der Rechnung
des Klägers, da die Position 230 mit einem geringeren Betrag
angesetzt ist als die Position 239, worauf der Sachverständige
ebenfalls hingewiesen hat.

24

Soweit hinsichtlich der für gerechtfertigt erachteten
Gebührenziffern teilweise ein Steigerungsfaktor von 3,5 angesetzt
worden ist, erscheint dies gerechtfertigt im Hinblick auf die
Gebührenvereinbarung vom 13.03.1991, in welcher für die fraglichen
Positionen dieser Erhöhungsfaktor vereinbart ist. Hierbei handelt
es sich um eine "abweichende Vereinbarung" gemäß § 2 GOZ, die nach
Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung nur gültig ist, wenn sie
schriftlich getroffen worden ist, bevor der Zahnarzt seine Leistung
erbringt. Diese Voraussetzung ist hinsichtlich der fraglichen
Vereinbarung gegeben, da die eigentliche Behandlung der Klägerin
erst mit dem 13.03.1991 eingesetzt hat, wie sich ebenfalls
eindeutig aus dem Krankenblatt ergibt. Hinsichtlich der
voraufgegangenen Vorsprachen der Beklagten beim Kläger am
07.12.1990, 29.01., 31.01.1991 ist nämlich ausweislich des nicht
bestrittenen Inhaltes des Krankenblattes lediglich die insgesamt
durchzuführende Behandlung im einzelnen mit der Beklagten
besprochen worden. Die ersten Behandlungsmaßnahmen datieren
demgegenüber erst vom 13.03.1991, so daß eine an diesem Tag vor
Aufnahme der Behandlung getroffene Gebührenvereinbarung Wirksamkeit
entfalten kann. Es ist auch nicht ersichtlich und von der Beklagten
auch nicht substantiiert dargetan, noch unter Beweis gestellt, daß
auch diese Gebührenvereinbarung, ebenso wie die
Einwilligungserklärung hinsichtlich der Implantatversorgung, erst
während der Operation ihr vorgelegt und von ihr unterzeichnet
worden ist. Hiergegen spricht zum einen bereits der Umstand, daß
diese Gebührenvereinbarung, anders als die während der Operation
unterzeichnete Einwilligungserklärung vom 13.03.1991 nicht von dem
Kläger selbst unterzeichnet ist, sondern vielmehr von einem
ärztlichen Mitarbeiter mit "i.V. Kr.". Da unstreitig der Kläger
selbst die operative Behandlung durchgeführt hat, spricht alles
dafür, daß eine erst während der Operation getroffene
Gebührenvereinbarung auch von ihm unterschrieben worden wäre. Im
übrigen läßt auch das ruhige störungsfreie Schriftbild der
Beklagten mit einiger Deutlichkeit vermuten, daß diese ihre
Unterschrift ohne die beeinträchtigenden Wirkungen einer operativen
Behandlung geleistet hat. Für das Gegenteil hat die Beklagte auch
keinen Beweis angetreten. Hinsichtlich der Positionen 900, 901,
902, 903 ist jedoch nur der Faktor 2,3 anzusetzen, da die
diesbezügliche Vereinbarung erst intraoperativ und damit nicht vor
der Behandlung erfolgt ist. Insoweit ergibt sich also hinsichtlich
der o.g. Gebührenziffern 900-903 statt eines Gesamtbetrages von
1.016,40 DM ein solcher von 667,92 DM.

25

Nach allem ist die Klage hinsichtlich der Behandlung der
Beklagten in Höhe eines gesamten Rechnungsbetrages von 5.968,05 DM
gerechtfertigt, so daß die Berufung des Klägers in diesem Umfang
Erfolg haben mußte.

26

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97 und 92 ZPO.

27

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht
auf §§ 708 Ziff. 10, 713 ZPO.

28

Berufungsstreitwert: 9.609,98 DM

29

Beschwer des Klägers: 3.641,93 DM

30

Beschwer der Beklagten: 5.968,05 DM