Sozialgericht Koblenz ()
Urteil vom 2006-05-18, Aktenzeichen S 11 KR 467/05
ECLI:DE:SGKOBLE:2006:0518.S11KR467.05.0A

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die Kosten für neue Brustimplantate zu übernehmen hat.

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Die am 1946 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihr erfolgte im Jahre 1976 eine Mammaaugmentation (Brustvergrößerung) beidseits, da die Klägerin seinerzeit nach ärztlicher Feststellung an Depressionen aufgrund ihrer geringen Brustgröße litt. Die entstandenen Kosten wurden von der Beklagten übernommen.

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Dr. A, Chefarzt der Klinik für plastische Chirurgie und Handchirurgie am Gesundheitszentrum E S S M in K, bescheinigte am 11.12.2002 und erneut am 08.03.2005, dass bei der Klägerin eine Kapselfibrose beidseits bei Zustand nach Mammaaugmentation vorliege. Bei der Klägerin komme es zu zunehmenden Schmerzen in der Brust. Es sei dringend eine beidseitige Kapsulektomie vorzunehmen. Die Klägerin wünsche die Einlage neuer Implantate. Bei Verformung der Mammae durch das Verbleiben der Restdrüsengewebe würde jeweils nur eine kleine Mamma beidseits (A-Körbchen) verbleiben.

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Im Februar 2005 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für den Austausch der Brustimplantate. Die Ärztin im MDK H erstattete am 23.05.2005 nach Untersuchung der Klägerin ein sozialmedizinisches Gutachten. Zusammenfassend führte sie aus, die Entfernung der Brustimplantate sei aufgrund der bestehenden Schmerzen sozialmedizinisch angezeigt. Die Frage, ob auch die Kosten für eine Implantatneueinlage übernommen würden, sei von der Krankenkasse zu entscheiden.

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Mit Bescheid vom 07.06.2005 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, die Kosten für die Prothesenentfernung könnten übernommen werden. Wegen der fehlenden medizinischen Indikation komme jedoch die gewünschte Implantatneueinlage zu Lasten der Beklagten nicht in Betracht. Der Widerspruch der Klägerin wurde mit Widerspruchsbescheid vom 22.09.2005 zurückgewiesen.

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Hiergegen richtet sich die am 14.10.2005 beim Sozialgericht K eingegangene Klage. Die Klägerin trägt vor, es sei medizinisch geboten, neue Implantate einzusetzen. Sie habe im Jahre 1976 die Brustimplantate auf Kosten der Beklagten erhalten. Bis zu diesem Zeitpunkt habe sie unter ihrem zu kleinen Busen gelitten, wodurch es zu einer psychischen Depression gekommen sei. Damals sei zur Behandlung dieser Depression der Einsatz von Brustimplantaten angeraten worden. Nach erfolgter Operation habe sie keine psychischen Beschwerden mehr. Die jetzt aufgetretenen Beschwerden beruhten allein darauf, dass die Implantate schon fast 30 Jahre alt seien und an sich ein Prothesenwechsel nach 10 bis 20 Jahren erforderlich wäre. Folge man der Auffassung der Beklagten, bestehe die Gefahr, dass die psychische Erkrankung erneut auftrete, da nach Entfernung der Implantate nur noch eine kleine Mamma mit Körbchengröße A verbleibe. Aus den Erfahrungen nach der Operation im Jahre 1976 werde deutlich, dass ihre psychische Erkrankung durch den Einsatz der Implantate geheilt werden könne. Zudem sei bei der bloßen Entfernung der Prothesen eine Entstellung zu erwarten. Laut ärztlicher Auskunft entstünden für die Implantate insgesamt Kosten in Höhe von etwa 2.500,00 €. Diesen Betrag könne sie privat nicht aufbringen.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid vom 07.06.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für den Neueinsatz von Brustimplantaten zu übernehmen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält ihre Entscheidungen für rechtmäßig.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für neue Brustimplantate gegenüber der Beklagten.

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Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u. a. auch Krankenhausbehandlung. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine "Krankheit" voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Indem § 27 Abs. 2 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zählt, macht das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können. Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit kommt jedoch Krankheitswert im Rechtssinne zu. Die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, m.w.N.).

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Bei der Klägerin ist von einer Krankheit insofern auszugehen, als die im Jahre 1976 implantierten Prothesen aufgrund einer Kapselfibrose zunehmend Schmerzen verursachen und daher nach den Feststellungen der Ärztin H in ihrem Gutachten vom 23.05.2005 entfernt werden müssen. Diese Leistungsverpflichtung hat die Beklagte auch anerkannt. Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Versorgung mit neuen Brustimplantaten, weil es sich dabei nicht um eine behandlungsbedürftige Krankheit handelt. Die Versorgung mit Brustimplantaten verschafft der Klägerin nur ein anderes Aussehen und keine natürlich gewachsenen, funktionsgerechten Organe. Die Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin nach erfolgter Operation ohne neue Brustimplantate wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Bei der Beurteilung der Frage, ob ein körperliches Defizit das Aussehen eines Menschen entstellt, kommt es entscheidend darauf an, ob das körperliche Defizit bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorübergehen" bemerkbar ist oder, weil das körperliche Defizit regelmäßig von Kleidungsstücken bedeckt ist, von Außenstehenden gar nicht oder nur schwer wahrgenommen werden kann. Jedenfalls kann, vor allem, wenn man die außerordentliche Vielfalt und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt, der Zustand der Klägerin nach Entfernung der Brustimplantate nicht als Entstellung gewertet werden (BSG a.a.O.). Aus den Arztbriefen von Dr. A geht hervor, dass nach Entfernung der Implantate ohne Neuversorgung eine Brust mit Körbchengröße A verbleiben wird. Hierbei handelt es sich um eine, wenn auch kleine, weibliche Brust, die im Normbereich angesiedelt ist.

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Eine mögliche psychische Belastung der Klägerin nach Entfernung der Brustimplantate rechtfertigt ebenfalls keine Neuversorgung mit Brustimplantaten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Krankenkasse muss den Versicherten nicht mit jeglichem Mittel versorgen, dass seiner Gesundheit förderlich ist oder für sich in Anspruch nimmt, auf die Krankheit einzuwirken; vielmehr mutet das Gesetz dem Versicherten zu, teilweise selbst für seine Gesundheit zu sorgen. Schon daraus ergibt sich, dass eine Krankheit keinen undifferenzierten Bedarf an Sozialleistungen auslöst, sondern dass der Begriff der Krankenbehandlung in einem enger umrissenen Sinne zu verstehen ist. Die Rechtsprechung hat daher einen Leistungsanspruch auf Heilbehandlung in Form körperlicher Eingriffe verneint, wenn diese Maßnahmen nicht durch Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand im Sinne der krankenversicherungsrechtlichen Grundsätze veranlasst werden. Damit hat sie Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als "Behandlung" im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V gewertet und derartige Maßnahmen der Eigenverantwortung des Versicherten zugewiesen (BSG a.a.O.). Ein Körperzustand ohne objektiven Krankheitswert kann nicht deshalb als regelwidrig angesehen werden, weil dies der psychisch erkrankte Versicherte subjektiv so empfindet. Darüber hinaus bedarf die Kostenübernahme für Operationen an gesunden Körperteilen mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung, weil damit nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen wird, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll. Eine solche Rechtfertigung hat die höchstrichterliche Rechtsprechung für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen, vor allem wegen der Schwierigkeit einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (BSG a.a.O.).

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Eine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme für neue Brustimplantate ergibt sich auch nicht daraus, dass zu Lasten der Beklagten im Jahre 1976 eine Mammaaugmentation einschließlich Versorgung mit Brustimplantaten durchgeführt worden ist und nunmehr aus medizinischen Gründen die Entfernung der bisherigen Implantate geboten ist. Mit der seinerzeitigen Übernahme der Kosten ist keine Bewilligungsentscheidung der Beklagten für alle Folgemaßnahmen im Zusammenhang mit der seinerzeitigen Mammaaugmentation erfolgt. Grundsätzlich bestimmt sich der Behandlungsanspruch nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Behandlung. Daher dürfen Bewilligungsentscheidungen grundsätzlich nur auf den sie auslösenden Behandlungsbedarf bezogen werden. Mit dessen Beseitigung ist auch die Wirkung der entsprechenden Bewilligungsentscheidung erschöpft; ein erneuter Behandlungsbedarf löst eine erneute Prüfung der Sach- und Rechtslage aus. Dies gilt auch dann, wenn durch einen seinerzeit von der Krankenkasse finanzierten Eingriff ein Zustand geschaffen worden ist, der nur noch mit erheblichem Aufwand oder gar nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Einem Versicherten, der sich im Vertrauen auf gewisse unterstützende Leistungen seiner Krankenkasse operieren lässt, können nach dem Wegfall dieser Leistungen keine weitergehenden Ansprüche zustehen als einem Versicherten, bei dem derselbe Unterstützungsbedarf auftritt, ohne dass er operiert wurde (BSG 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R, SozR 4-2500, § 28 Nr. 2). Daher kann aus der seinerzeitigen Entscheidung der Beklagten, die Kosten der Versorgung der Klägerin mit Brustimplantaten zu übernehmen, keine Verpflichtung der Beklagten hergeleitet werden, nunmehr auch die Kosten für neue Implantate zu tragen.

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Nach alledem hat die Klage in der Sache keinen Erfolg.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).