Oberlandesgericht Düsseldorf ()
Urteil vom 2011-02-03, Aktenzeichen I-8 U 110/09
ECLI:DE:OLGD:2011:0203.I8U110.09.00

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 30.09.2009 verkündete Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

G r ü n d e :

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G r ü n d e :

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A.

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Die am 13.06.1940 geborene Klägerin erlitt am 20.04.2006 aufgrund einer subjektiven Beinschwäche einen Kollaps; am folgenden Morgen bemerkte sie außerdem eine Schwäche im Bereich der Arme; auch fiel sowohl am 20. wie am 21.04.2006 eine als lallend empfundene Sprache auf. Die Patientin begab sich deshalb am Morgen des 21.04.2006 in die innere Abteilung des St. W…. Spitals in E…, dessen Trägerin die Beklagte ist. Man nahm sie stationär auf und führte eine Blutdruckmessung durch, die bei einer Herzfrequenz von 56 SpM einen Wert von 220/110 mmHG ergab. Man diagnostizierte eine hypertensive Entgleisung und verabreichte ein Nitrolingual-spray, durch das der Blutdruck auf 140/90 mmHG abgesenkt werden konnte. Des weiteren verordnete man die Medikamente Captropril und ASS 300. Ausweislich des Pflegeberichtes fiel dem Pflegepersonal am Aufnahmetag gegen 15.00 Uhr eine verwaschene Sprache der Patientin für einen Zeitraum von 3 Minuten auf; darauf wurde mit der Anweisung des Pflegepersonals, im Bett liegen zu bleiben, reagiert. Am 22.04.2006 entwickelte sich bei der Patientin eine linksseitige Schwäche in den Extremitäten. Um 13.09 Uhr führte man an diesem Tag in der radiologischen Abteilung des Krankenhauses eine Computertomographie (CT) des Schädels durch, die als unauffällig befundet wurde. Wegen einer progredienten Hemiparese links und aufgetretener Schluckstörungen wiederholte man am 23.04.2006 um 18.37 Uhr die CT-Untersuchung des Schädels, ohne eine wesentliche Befundänderung festzustellen; man vermutete eine Hirnstammischämie und empfahl eine ergänzende MRT-Untersuchung, die in der radiologischen Abteilung des Krankenhauses nicht möglich war. Angesichts dessen verlegte man die Patientin zur weiteren neurologischen Diagnostik am Morgen des 24.04.2006 in die F…klinik in B…; dort diagnostizierte man eine linksseitige Hemiparese als Folge eines rechtsseitigen Hirninfarktes.

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Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat der Beklagte vorgeworfen, dass man sich nach der stationären Aufnahme mit der Behandlung des Bluthochdrucks begnügt und fehlerhaft von einer weitergehenden Diagnostik abgesehen habe. Aus diesem Grunde sei übersehen worden, dass sie unter transitorischen ischämischen Attacken gelitten habe, die durch eine Heparinisierung hätten behandelt werden müssen. Am 22.04.2006 sei es zu einem apoplexen Insult gekommen, der von den verantwortlichen Ärzten nicht bemerkt worden sei; richtigerweise hätte man unverzüglich eine MRT-Untersuchung veranlassen müssen, bei der man frühzeitig den vorliegenden Hirnstamminfarkt festgestellt hätte; sodann wäre eine Lyse-Behandlung angebracht gewesen, durch die man den den Schlaganfall auslösenden Thrombus hätte beseitigen können. In dem Krankenhaus der Beklagten habe man das Krankheitsbild nicht erfolgversprechend behandeln können; es wäre deshalb angebracht gewesen, sie, die Klägerin, alsbald in eine auf Schlaganfallpatienten eingerichtete Spezialklinik zu verlegen. Infolge des Versäumnisses leide sie auf Dauer unter einer erheblichen Beeinträchtigung der linksseitigen Extremitäten und unter Artikulationsproblemen. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen stehe ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 40.000,- € zu. Außerdem sei sie in ihrer Fähigkeit zur Haushaltsführung erheblich beeinträchtigt; für die Zeit von Juni 2006 bis einschließlich März 2008 sei ein Betrag von 16.500,- € (22 Monate x 750,- €) zu zahlen. Schließlich sei die Beklagte zum Ersatz aller künftig eintretenden Schäden verpflichtet.

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Die Beklagte hat Versäumnisse bestritten: Die nach der stationären Aufnahme eingeleitete Therapie zur Blutdrucksenkung habe zu einer Besserung der Symptomatik geführt,

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sei also zunächst erfolgreich gewesen. Richtigerweise habe man nach dem erneuten Auftreten gewisser Ausfallerscheinungen CT-Untersuchungen angeordnet; da sich bei dieser Befunderhebung keine Hinweise auf die Beschwerdeursache ergeben hätten, sei die Patientin zutreffend zur weiteren Diagnostik verlegt worden. Eine prophylaktische Behandlung mit Heparin sei nicht indiziert gewesen; insgesamt sei der Krankheitsverlauf, dessen Folgen die Beklagte vorsorglich bestritten hat, als schicksalhaft anzusehen.

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Die 2. Zivilkammer des Landgerichts Kleve hat durch Einholung eines schriftlichen neurologischen Gutachtens und durch Anhörung des Sachverständigen Dr. K… Beweis erhoben. In der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2009 hat die Klägerin behauptet, sie habe bereits bei der stationären Aufnahme vom 21.04.2006 auf die Kraftlosigkeit ihrer linken Hand hingewiesen und am 22.04.2006 das Pflegepersonal gegen 12.00 Uhr auf die Verschlechterung ihres Zustandes aufmerksam gemacht; zum Beweis für die Richtigkeit dieses Vorbringens hat sie sich auf das Zeugnis ihrer seinerzeit anwesenden Angehörigen bezogen. Die Beklagte hat den Vortrag als verspätet beanstandet; da die Zivilkammer zu erkennen gegeben hat, am Termintag von einer Vernehmung der Zeugin absehen zu wollen, hat der Klägervertreter keinen Sachantrag gestellt; der Beklagtenvertreter hat deshalb um Entscheidung nach Lage der Akten gebeten. Sodann hat das Landgericht einen Verkündungstermin bestimmt und die Klage durch Urteil vom 30.09.2009 abgewiesen.

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Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiterverfolgt. Sie beanstandet das prozessuale Vorgehen des Landgerichts und macht geltend, es hätte ein neuer Verhandlungstermin anberaumt werden müssen; auch wäre die Vernehmung der präsenten Zeugen angebracht gewesen. In der Sache sei die Kammer in unkritischer Weise dem Gutachter gefolgt; dessen Ausführungen zur Aussichtslosigkeit einer rechtzeitigen Lyse-

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Behandlung sei angesichts der örtlichen Gegebenheiten nicht zu folgen.

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Die Klägerin beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils

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1.

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die Beklagte zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 40.000,- €, zu zahlen;

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2.

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die Beklagte zu verurteilen, an sie 16.500,- € zu zahlen;

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3.

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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr allen zukünftigen materiellen und immateriellen Schaden aus der fehlerhaften Behandlung im Zeitraum vom 21.04. bis 24.04.2006 zu ersetzen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie verteidigt die Entscheidung des Landgerichts.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen.

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Der Senat hat durch Vernehmung der Zeugen W…-W…, W… und Dr. D… sowie durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. D… und Dr. K… Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 06.12.2010 (Bl. 286-317 GA) verwiesen.

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B.

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Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Die Klägerin kann von der Beklagten weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes verlangen, noch steht ihr ein Anspruch auf Ersatz entstandener oder zukünftiger materieller Schäden zu.

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Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Dies hat auch die von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme nicht mit der für Verurteilung erforderlichen Sicherheit ergeben:

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I.

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1.

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Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. D… – der als Leiter einer internistischen Klinik über umfassende praktische und wissenschaftliche Kenntnisse zur Beurteilung des streitgegenständlichen Sachverhalts verfügt – war es mit Blick auf die von der Klägerin anlässlich der Anamneseerhebung geschilderten Symptome sowie angesichts des hohen Blutdrucks sachgerecht, zunächst von einer hypertensiven Krise auszugehen. Hinreichende Anhaltspunkte für einen Schlaganfall bestanden nicht, weil sich bei der Patientin nicht die dafür typische Halbseitensymptomatik bemerkbar gemacht hatte. Nach den Angaben der Klägerin anlässlich der Anamnese – die sie im Rahmen ihrer Anhörung vor dem Senat wiederholt hat und die auch von der Zeugin W….-W… bestätigt worden sind – waren die neurologischen Ausfallerscheinungen in Form von Schwäche nicht einseitig, sondern in beiden Armen und Beinen aufgetreten; solche beidseitigen Symptome in den Extremitäten können ebenso wie Sprachstörungen zwar mit einer Entgleisung des Blutdrucks einhergehen, für einen Schlaganfall sind sie aber untypisch. Deswegen war nach der Beurteilung des Sachverständigen eine hypertensive Krise als führende Erstdiagnose anzunehmen, wenn auch die Möglichkeit einer Blutung im Gehirn oder einer Durchblutungsstörung differentialdiagnostisch im Blick behalten werden musste.

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2.

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Da ausweislich der Dokumentation der Beklagten sowie aufgrund der Aussagen der Zeugen W...-W.... und Dr. De.... bei der Patientin anlässlich ihrer Vorstellung in der Klinik am Morgen des 21.04.2006 keine neurologischen Ausfallerscheinungen vorlagen und die Anamnese keine für einen Schlaganfall typischen Symptome ergeben hatte, bestand entgegen der Auffassung der Klägerin auch kein Anlass, sie an ein Krankenhaus mit einer auf eine Lyse-Therapie eingerichteten neurologischen Fachabteilung zu verweisen. Wie Prof. Dr. D... deutlich gemacht hat, lag bei der Klägerin bei ihrer Aufnahme ein typisches internistisches Krankheitsbild – Blutdruckentgleisung mit einer Zusatzsymptomatik –, vor, das üblicherweise in der inneren Abteilung einer Klinik behandelt wird und dort – wie der Sachverständige betont hat – „in guten Händen ist“.

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Dr. K... hat sich dieser Einschätzung angeschlossen und ergänzend erläutert, dass der aufnehmende Arzt angesichts des Krankheitsbildes, das die Patientin bot, nicht damit rechnen musste, dass sich am nächsten Tag ein Schlagabfall einstellen könnte.

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3.

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Neben der führenden Erst- und Hauptdiagnose einer hypertensiven Krise war nach der Bewertung der Gutachter allerdings differentialdiagnostisch auch die Möglichkeit einer Blutung im Gehirn oder einer Durchblutungsstörung in Betracht zu ziehen; da nach der Schilderung der Patientin bereits am Tag vor der Aufnahme neurologische Ausfallerscheinungen aufgetreten waren, hätte zur Abklärung der genannten Differentialdiagnosen bereits am Aufnahmetag – 21.04.2006 – eine CT-Untersuchung erfolgen müssen.

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Auf diese erforderliche Diagnostik hat man seitens der Ärzte der Beklagten zwar– fehlerhaft – verzichtet, es lässt sich aber nicht feststellen, dass diese unterlassene Befunderhebung sich auf den weiteren Verlauf ausgewirkt hat. Gemäß den Erläuterungen der Sachverständigen Prof. Dr. D... und Dr. K... kann nämlich nicht davon ausgegangen werden, dass eine CT-Untersuchung am 21.04.2006 ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte. Da die am darauffolgenden Tag– 22.04.2006 – durchgeführte Diagnostik mittels CT unauffällig war, ist davon auszugehen, dass sich auch am Tag vorher kein pathologischer Befund ergeben hätte.

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4.

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Die Medikation, mit der die Patientin nach ihrer stationären Aufnahme behandelt wurde, haben die Sachverständigen nicht beanstandet: Die Gabe von Nitrolingualspray und Captopril zur langsamen Blutdrucksenkung war im Jahre 2006 ordnungsgemäß; mit Blick auf die möglichen Durchblutungsstörungen war es auch richtig, der PatientinASS 300 zu verabreichen; eine Heparinisierung wäre in ihrem Fall wegen der Gefahr von Blutungen indes nicht sachgerecht gewesen.

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II.

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1.

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Der neurologisch zunächst unauffällige Verlauf änderte sich am 21.04.2006 gegen 15.00 Uhr; zu diesem Zeitpunkt traten bei der Patientin ausweislich der Pflegedokumentation Sprachstörungen auf. Auf diese neurologischen Ausfallerscheinungen hat das Pflegepersonal nicht sachgerecht reagiert; es wurde nämlich kein Arzt verständigt, obwohl dies nach der Beurteilung der Sachverständigen erforderlich gewesen wäre.

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Auch dieses Versäumnis hat sich aber letztlich nicht ausgewirkt; es lässt sich nicht feststellen, dass die sofortige Hinzuziehung eines Arztes und das Ergreifen therapeutischer Maßnahmen die weitere fatale Entwicklung hätten verhindern können:

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Prof. Dr. D... hat keinen Zweifel daran gelassen, dass für die Anwendung einer – von der Klägerin postulierten – Lyse-Therapie keine Indikation vorlag: Für die Vornahme einer intravenösen Lyse bestand im Jahre 2006 ein Zeitfenster von drei Stunden nach dem Auftreten des Gefäßverschlusses. Da sich bei der Patientin die neurologischen Ausfallerscheinungen als Symptome einer möglichen Durchblutungsstörung bereits am Tag vor ihrer stationären Aufnahme – 20.04.2006 – gezeigt hatten, war dieses Zeitfenster am 21.04.2006 bereits geschlossen. Weitere zwingende Voraussetzung für die Durchführung einer Lyse ist darüber hinaus die vorherige Vornahme einer CT-Untersuchung zum Ausschluss einer Blutung; zeigen sich bei dieser Diagnostik keinerlei Hinweise für einen Schlaganfall, kommt eine Lyse nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. D... schon deshalb nicht in Betracht, weil die Risiken dieser Therapie – insbesondere bei Vorliegen eines Bluthochdrucks – beträchtlich sind. Wie bereits oben erörtert, bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass eine CT-Untersuchung der Klägerin am 21.04.2006 Anzeichen für einen Schlaganfall ergeben hätten: Da sich bei der entsprechenden Diagnostik am 22.04.2006 kein Hirninfarkt demarkiert hatte, ist mit Prof. Dr. D... davon auszugehen, dass auch am Tag zuvor kein pathologischer Befund erhoben worden wäre mit der Folge, dass man an diesem Tag auch mangels hinreichender Anzeichen für einen Schlaganfall keine Indikation für eine Lyse gestellt hätte. Dieser Beurteilung hat sich Dr. K... aus neurologischer Sicht ebenfalls angeschlossen.

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2.

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Es kann dahin stehen, ob man am 21.04.2011 eine MRT-Untersuchung hätte durchführen müssen. Dr. K... hat betont, dass man auch dann, wenn eine solche Diagnostik erfolgt wäre und man in der Bildgebung das beginnende Infarktareal in einem kleinen Gefäß gesehen hätte, aus diesem Befund keine therapeutischen Konsequenzen in Form einer Lyse gezogen hätte. Da sich auch die offenen großen Gefäße in einem MRT dargestellt hätten, hätte man vor dem Hintergrund des nicht bestimmbaren Beginns des Zeitfensters von 3 Stunden sowie mit Blick darauf, dass die Erfolgsaussichten einer Lyse bei kleinen Gefäßen nur sehr gering sind, keine Indikation für eine derartige Therapie gestellt.

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III.

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Nichts anderes gilt für die Behandlung der Klägerin am 22.04.2006:

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Allerdings ist aufgrund der Aussagen des Ehemannes und der Tochter der Klägerin sowie aufgrund der Eintragungen im Pflegebericht dieses Tages davon auszugehen, dass sich am 22.04.2006 eine Halbseitensymptomatik zeigte; von dem Schwächezustand in den Extremitäten war zunehmend die linke Körperhälfte der Patientin betroffen. Wie Prof. Dr. D... betont hat, lag angesichts dieser Entwicklung die Diagnose einer rechtshirnigen Durchblutungsstörung „sehr sehr nahe“, so dass man nunmehr von der Annahme einer hypertensiven Krise zu der Hauptdiagnose eines Schlaganfalls hätte übergehen müssen, zumal der Blutdruck zu diesem Zeitpunkt abgesenkt war und sich im erwünschten Bereich befand. Auch an diesem Tag und unter dieser Diagnose eines Schlaganfalls bestand nach der übereinstimmenden Beurteilung der Sachverständigen jedoch aus den bereits oben angeführten Gründen keine Indikation für die Vornahme einer Lyse-Therapie, so dass auch eine Verlegung der Patientin in eine neurologische Fachklinik nicht erforderlich war.

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Dr. K..., der in einer neurologischen Fachklinik (Universitätsklinikum E…) mit einem Schlaganfallzentrum tätig ist, hat zudem ausdrücklich darauf hingewiesen, dass auch dann, wenn man die Klägerin nach dem Auftreten der Halbseitensymptomatik in die F…-Klinik verlegt hätte, seitens der dortigen Neurologen in Kenntnis der Vorgeschichte keine Lyse-Therapie durchgeführt worden wäre: Die Klägerin litt nämlich unter einem sog. „stotternden“ Schlaganfall, bei dem die Symptomatik nicht anhält, sondern – wie es auch bei der Patientin der Fall war – über Tage kommt und geht; dies hat zur Folge, dass sich der genaue Zeitpunkt des Gefäßverschlusses und damit der Beginn des Zeitfensters von drei Stunden nicht definieren lässt.

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IV.

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Mangels einer Indikation für eine Lyse-Therapie konnte die Klägerin nur konservativ versorgt werden; eine entsprechende Behandlung erfolgte in der Klinik der Beklagten; dabei eventuell aufgetretene Versäumnisse haben sich nicht ausgewirkt:

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Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. D... musste die konservative Therapie in der internistischen Abteilung folgende Maßnahmen umfassen: Kontrolle und Einstellung des Blutdrucks sowie des Blutzuckers, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Überwachung des neurologischen Status der Patientin.

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Es bedarf keiner Entscheidung, ob den Ärzten der Beklagten Versäumnisse bei der Kontrolle des neurologischen Status unterlaufen sind, wofür angesichts der mangelnden Dokumentation einer entsprechenden Überwachung einiges spricht. Selbst wenn ausreichende Kontrollen durchgeführt worden wären und man die zunehmende Halbseitensymptomatik und die weitere Verschlechterung des neurologischen Status aufgrund des Insults frühzeitig erkannt hätte, hätte man diesem Krankheitsbild nach den Erläuterungen der Sachverständigen nur mit den bereits genannten Maßnahmen – Blutdruck- und Blutzuckereinstellung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr – begegnen können.

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Die diesbezügliche Versorgung der Klägerin war nach der Beurteilung beider Gutachter einwandfrei: Die gebotene Blutdruckmessungen in der Zeit vom 21. bis zum 23.04.2006 wurden nach der Dokumentation in ausreichender Anzahl durchgeführt; gleiches gilt für die Überwachung des Blutzuckers. Da die erste Messung am 21.04.2006 eine normalen Wert ergeben hatte, war es ausreichend, die nächste Kontrolle des Blutzuckers erst am 22.04.2006 durchzuführen. Die Medikation war – wie oben bereits ausgeführt - ebenfalls sachgerecht. Da in der Dokumentation hinsichtlich der Ernährung der Patientin „Vollkost“ niedergelegt ist, ist nach den Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. D... davon auszugehen, dass das Ess- und Trinkverhalten der Klägerin normal war; in einem solchen Fall bedarf es keiner zusätzlichen Gabe von Flüssigkeit. Dr. K... hat zwar erwähnt, dass man der Patientin in einer neurologischen Fachklinik möglicherweise etwas früher Kochsalz-Infusionen zugeführt hätte; er hat aber zugleich ausdrücklich hervorgehoben, dass dies kein probates Mittel darstellt, um einen zunehmenden Gefäßverschluss zu verringern oder gar zu verhindern.

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C.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

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Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000,- €.

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Streitwert für das Berufungsverfahren: 66.500 €.

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G… S…. S…-B…