Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2022-01-13, Aktenzeichen 1 A 3850/19
ECLI:DE:OVGNRW:2022:0113.1A3850.19.00

Tenor

Der Antrag wird auf Kosten der Klägerin abgelehnt.

Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 4.995,00 Euro festgesetzt.

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G r ü n d e

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Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1, 2 und 5 VwGO gestützte Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg.

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I. Das Verwaltungsgericht hat die Klage im Kern mit der folgenden Begründung abgewiesen: Die mit einem Bemessungssatz von 50 v. H. beihilfeberechtigte Klägerin habe keinen Anspruch auf Beihilfe zu den Aufwendungen für die bei ihr am 2. November 2016 und am 21. Dezember 2016 erfolgten Liposuktionsbehandlungen, die ihr die LipoClinic Dr. I. mit Rechnungen vom jeweiligen Behandlungstag jeweils mit 4.995,00 Euro in Rechnung gestellt habe. Soweit Leistungen nach Ziffer 2454 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet würden, scheide ein Beihilfeanspruch aus, weil die Rechnungen insoweit nicht die Voraussetzungen des § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ erfüllten und die entsprechenden Forderungen daher schon nicht fällig seien. Nach dieser Vorschrift seien in der Rechnung u. a. die Gebührennummer und die Bezeichnung der zugehörigen Leistung anzugeben. Dies habe aus Gründen des Verbraucherschutzes transparent zu geschehen, und Gebührennummer und Leistung hätten miteinander zu korrespondieren. Das sei hier nicht der Fall. Die Leistung nach Ziffer 2454 sei die "operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität". Der Zusatz "an einer Extremität" bezeichne nicht nur eine Behandlungsregion, sondern begrenze die Abrechnung in der Weise, dass die Gebührenziffer nur einmal pro Extremität abrechenbar sei. Hierfür sprächen Satz 1 der dem maßgeblichen Abschnitt L der GOÄ vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen sowie ein systematischer, einen Wertungswiderspruch vermeidender Vergleich mit der Leistung nach Ziffer 2452 GOÄ und deren Bewertung. Abweichendes ergebe sich nicht aus dem von der Klägerin angeführten, eine fünfmalige Berechnung der Ziffer 2454 GOÄ billigenden Urteil des Amtsgerichts Kronach, weil es keine Liposuktion an den Extremitäten, sondern am Rumpf betreffe und sich auch nicht mit dem Zusatz "an einer Extremität" auseinandersetze. Die beiden Rechnungen, mit denen die Gebührenziffer 2454 GOÄ insgesamt sechzigmal in Ansatz gebracht worden sei, genügten den dargestellten Anforderungen insoweit nicht. Die jeweilige Angabe der ärztlichen Leistung nach dem Muster "Entfernung überstehenden Fettgewebes" und Angabe der behandelten Region der Extremität (z. B.: "Knöchelgabel rechts") erwecke bei dem Patienten den – unzutreffenden – Eindruck, die Ziffer dürfe mehrmals pro Extremität abgerechnet werden, und sei für den Verbraucher daher entgegen dem Regelungsziel des § 12 GOÄ nicht transparent. Nicht fällig seien ferner die auf Auslagen bezogenen Forderungen in den beiden Rechnungen, weil die nach § 12 Abs. 2 Nr. 5 Halbsatz 2 GOÄ erforderlichen Belege oder sonstigen Nachweise fehlten. Zu den verbleibenden Rechnungsposten sei keine Beihilfe zu gewähren, weil die Behandlung nicht medizinisch notwendig i. S. v. § 3 Abs. 1 Nr. 1, § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 BVO NRW in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung gewesen sei. Zwar habe zum Zeitpunkt der Behandlungen die Aussicht bestanden, dass die – seinerzeit nicht wissenschaftlich anerkannte – Liposuktion als Behandlungsmethode noch wissenschaftlich anerkannt werden könne. Die Beihilfefähigkeit der entsprechenden Aufwendungen scheitere aber daran, dass die Klägerin das anerkannte konservative Heilverfahren – die kombinierte physikalische Entstauungstherapie, KPE, die neben der Kompressionstherapie, der Bewegungstherapie und der Hautpflege auch Lymphdrainagen umfasse – nicht konsequent ausgeschöpft habe, dieses also nicht bereits ohne Erfolg eingesetzt worden sei. Die Klägerin habe in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht selbst angegeben, die ihr mit "ein bis zwei" Rezepten verordneten Lymphdrainagen nicht konsequent wahrgenommen zu haben. Außerdem habe sie nicht den für den Fall des Scheiterns der KPE auch von der S1-Leitlinie vorgesehenen Vorrang einer stationären Behandlung vor einer Liposuktion beachtet. Der Bewertung, die konservativen Heilmethoden seien nicht in Gänze erfolglos eingesetzt worden, stünden die von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Äußerungen (LipoClinic vom 5. November 2015, Praxis S. vom 25. Oktober 2016 und vom 2. August 2017) nicht entgegen.

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II. Das hiergegen gerichtete Zulassungsvorbringen dringt nicht durch.

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Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. „Darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Die Zulassungsbegründung soll es dem Oberverwaltungsgericht ermöglichen, die Zulassungsfrage allein auf ihrer Grundlage zu beurteilen, also ohne weitere aufwändige Ermittlungen.

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Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 f., m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124a Rn. 186, 194, m. w. N.

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Hiervon ausgehend rechtfertigt das – fristgerecht vorgelegte – Zulassungsvorbringen die begehrte Zulassung der Berufung aus keinem der geltend gemachten Zulassungsgründe, und zwar weder insoweit, als es sich gegen die Annahme mangelnder Fälligkeit der auf Ziffer 2454 GOÄ gestützten Forderungen richtet (nachfolgend 1.), noch in Bezug auf die Einschätzung des Verwaltungsgerichts, die konservativen Therapien seien im Falle der Klägerin vor der Liposuktionsbehandlung noch nicht erfolglos ausgeschöpft gewesen (nachfolgend 2.). Soweit es den Anforderungen an eine hinreichende Darlegung genügt, greift es in der Sache nicht durch.

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1. Ohne Erfolg bleibt zunächst das Zulassungsvorbringen, mit dem die Klägerin sich gegen die Annahme des Verwaltungsgerichts wendet, die auf Ziffer 2454 GOÄ gestützten Forderungen seien wegen intransparenter Rechnungstellung bereits nicht fällig.

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a) Die Berufung kann insoweit nicht wegen der geltend gemachten ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden. Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

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Die Klägerin macht insoweit geltend, die erfolgte ärztliche Liquidation sei entgegen der Einschätzung des Verwaltungsgerichts hinreichend nachvollziehbar, weil die verwendete Leistungslegende

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– "Entfernung überstehenden Fettgewebes + konkrete Benennung der jeweils operierten Extremität beziehungsweise der jeweils operierten Körperregion" –

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(sogar) noch über die Leistungsbezeichnung der GOÄ hinausgehe, indem sie nicht pauschal auf eine Extremität Bezug nehme, sondern die jeweils operierten und abgerechneten Körperbereich konkret benenne. Fehlerhaft sei auch die Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts, Ziffer 2454 GOÄ sei nur einmal pro Extremität abrechenbar. Die korrekte Abrechnung der Liposuktion sei nämlich zumindest umstritten. So habe das Amtsgericht Kronach mit Urteil vom 30. April 2013 – 2 C 280/11 – entschieden, dass die fragliche Gebührenziffer mehrfach pro Extremität abgerechnet werden dürfe. Es habe dabei auch berücksichtigt, dass nach den Angaben des von ihm beauftragten Sachverständigen eine nur einfache Abrechnung der Ziffer 2454 GOÄ pro Extremität dazu führen würde, dass die Selbstkosten des Arztes unterschritten würden und diesem die Behandlung dann nicht wirtschaftlich möglich wäre.

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Dieses Zulassungsvorbringen greift nicht durch. Es verfehlt, soweit es um die Einschätzung des Verwaltungsgerichts geht, dass Ziffer 2454 GOÄ nur einmal pro Extremität abgerechnet werden dürfe, bereits die oben dargestellten Anforderungen an eine hinreichende Darlegung. Es setzt sich nämlich in keiner Weise mit den systematischen, für ein solches Verständnis streitenden Erwägungen des Verwaltungsgerichts auseinander (Hinweis auf Satz 1 der dem maßgeblichen Abschnitt L der GOÄ vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen; Argument aus Ziffer 2452 GOÄ).

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In dem Sinne, dass die Ziffer 2454 GOÄ gemäß ihrer Leistungslegende je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig ist, im Übrigen auch Gorlas, GOÄ-Ratgeber: Abrechnung der Liposuktion, in: Deutsches Ärzteblatt 2014, Jg. 111, Heft 12, S. A 521, und Hoffmann/Kleinken, GOÄ, Kommentar, Stand: August 2021, Gebührenverzeichnis Nrn. 2427 bis 2454 (L), Erl. 16.

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Das Vorbringen, das sich auf das – dem Senat vollständig vorliegenden – Urteil des Amtsgerichts Kronach bezieht, greift ungeachtet der Frage hinreichender Darlegung jedenfalls der Sache nach nicht durch. Zunächst trifft es schlicht nicht zu, dass das Amtsgericht Kronach eine Mehrfachabrechnung der Ziffer 2454 GOÄ pro Extremität gebilligt hat. Der zweimalige Ansatz der Ziffer 2454 GOÄ (UA, Tatbestand, S. 2, vierter Absatz), den das Amtsgericht Kronach als rechtmäßig angesehen hat, bezog sich nämlich auf eine von dem Wortlaut dieser Ziffer eindeutig nicht erfasste Behandlung am Rumpf ("konturangleichende Fettabsaugung am Rücken rechts", UA, Entscheidungsgründe, S. 5, vorletzter Absatz) und stellte, wie das Amtsgericht Kronach auch ausdrücklich festhält, eine Analogabrechnung dar. Zudem gibt, wie schon das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, das Amtsgericht Kronach keine Begründung dafür, weshalb diese Behandlung den zweifachen analogen Ansatz der Ziffer 2454 GOÄ gerechtfertigt haben soll. Nicht zielführend ist auch das weitere Zulassungsvorbringen, das Amtsgericht Kronach habe sein Urteil, soweit es Ziffer 2454 GOÄ betreffe, auch auf Ausführungen des beauftragten Sachverständigen zur Frage der Wirtschaftlichkeit bzw. Auskömmlichkeit des entsprechenden Gebührenansatzes gestützt. Anhaltspunkte hierfür hat die Klägerin nicht dargelegt und ergeben sich auch nicht aus dem Urteil.

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Mit Blick auf das Vorstehende liegt auf der Hand und kann auch nicht durch die Behauptung mangelnder Auskömmlichkeit einer nur einfachen Abrechenbarkeit der Liposuktion pro Extremität in Frage gestellt werden, dass die in den beiden Rechnungen erfolgten Angaben zu den ärztlichen Leistungen bei dem Verbraucher (ungeachtet dessen, ob dieser sich hierauf beruft) den unzutreffenden Eindruck erwecken, die Ziffer 2454 GOÄ dürfe unproblematisch mehrmals pro Extremität abgerechnet werden, und dass die erfolgte Rechnungstellung daher entgegen dem Regelungsziel des § 12 GOÄ nicht transparent ist. Nur angemerkt werden soll in diesem Zusammenhang, dass die erfolgte Berechnung von insgesamt 60 Leistungen nach Ziffer 2454 GOÄ angesichts der jeweils zweistündigen Dauer der beiden Behandlungen abgerundet zu einem durchschnittlichen – enormen – Stundensatz von 1.823,58 Euro (November-Rechnung) bzw. 1.823,01 Euro (Dezember-Rechnung) führt.

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b) Die Berufung kann, soweit es um die Annahme der fehlenden Fälligkeit geht, auch nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zugelassen werden. Nach dieser Vorschrift ist die Berufung zuzulassen, wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann. Damit sind Verstöße gegen Vorschriften gemeint, die den Verfahrensablauf bzw. den Weg zu dem Urteil und die Art und Weise des Urteilserlasses regeln. Nicht erfasst sind hingegen Verstöße gegen Vorschriften, die den Urteilsinhalt betreffen und deren Verletzung sich als Mangel der sachlichen Entscheidung darstellt. Ein Verfahrensmangel ist nur dann ausreichend bezeichnet, wenn er sowohl in den ihn (vermeintlich) begründenden Tatsachen als auch in seiner rechtlichen Würdigung substantiiert dargetan wird.

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Vgl. etwa BVerwG, Beschluss vom 20. Dezember 2017 – 5 B 10.17 –, juris, Rn. 19, m. w. N., und OVG NRW, Beschluss vom 5. Februar 2019– 1 A 2216/18 –, juris, Rn. 21.

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Daran gemessen kommt die Zulassung der Berufung nicht in Betracht, weil das Zulassungsvorbringen einen solchen Verfahrensmangel unter keinem denkbaren Gesichtspunkt aufzeigt.

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Die Klägerin macht geltend, das Verwaltungsgericht habe sich nicht mit ihrem Vortrag aus dem Schriftsatz vom 8. August 2019 befasst, eine Liposuktionsbehandlung könne bei nur einmaligem Ansetzen der aus dem Jahre 1982 stammenden, seither unverändert geltenden Gebührenziffer 2454 GOÄ pro Extremität nicht wirtschaftlich durch einen Arzt erfolgen, und habe auch das entsprechende Beweisangebot übergangen.

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aa) Die damit zunächst erhobene Rüge eines Gehörverstoßes greift nicht durch.

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Zur Wahrung rechtlichen Gehörs gemäß Art. 103 Abs. 1 GG hat das Gericht den Beteiligten zu allen maßgeblichen Rechts- und Tatsachenfragen die Gelegenheit einzuräumen, Stellung zu beziehen. Es muss den Vortrag der Beteiligten zur Kenntnis nehmen und bei seiner Entscheidung in Erwägung ziehen. Das Gericht hat in den Entscheidungsgründen in angemessener Weise zum Ausdruck zu bringen, aus welchen Gründen es von einer Auseinandersetzung mit dem rechtlichen und tatsächlichen Vorbringen eines Beteiligten abgesehen hat. Es ist aber andererseits nicht verpflichtet, sich in den Entscheidungsgründen mit jedem rechtlichen und tatsächlichen Argument ausdrücklich zu befassen. Es darf ein Vorbringen außer Betracht lassen, das nach seinem Rechtsstandpunkt unerheblich oder offensichtlich substanzlos ist. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass ein Gericht das von ihm entgegengenommene Vorbringen auch in seine Erwägungen einbezogen hat. Nur bei Vorliegen deutlich gegenteiliger Anhaltspunkte kann ein Verstoß gegen den Anspruch auf rechtliches Gehör angenommen werden. Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist aber erst dann verletzt, wenn Vortrag nicht zur Kenntnis genommen oder nicht in Erwägung gezogen ist, der aus der maßgeblichen Sicht des Gerichts entscheidungserheblich war oder gewesen wäre. Ebenso ist es für eine erfolgreiche Gehörsrüge erforderlich, dass die unterstellte Gewährung rechtlichen Gehörs zu einer anderen, für den Rechtsmittelführer günstigeren Entscheidung geführt hätte bzw. im Rahmen des Berufungsverfahrens führen würde.

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Vgl. etwa OVG NRW, Beschluss vom 5. Februar 2019 – 1 A 2216/18 –, juris, Rn. 26, m. w. N.

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Dass diese Voraussetzungen erfüllt sind, ergibt sich aus der Gehörsrüge nicht. Zunächst hat das Verwaltungsgericht den Vortrag, eine Mehrfachabrechnung der Gebührenziffer 2454 GOÄ pro Extremität sei schon aus wirtschaftlichen Gründen zwingend, zur Kenntnis genommen. Das ergibt sich aus dem Tatbestand des angefochtenen Urteils. Dort ist nämlich auf S. 6 oben festgehalten, dass die Klägerin eine Stellungnahme des Dr. X. (LipoClinic) eingereicht habe, wegen deren Inhalts auf die Gerichtsakte (Blatt 142 bis 145) Bezug genommen werde. Hierbei handelt es sich um die Anlage zum Schriftsatz vom 8. August 2019 (Blatt 140 f. der Gerichtsakte). Einer Auseinandersetzung mit diesem Vortrag der Klägerin in den Entscheidungsgründen bedurfte es nicht. Dieses Vorbringen war nämlich nach dem insoweit maßgeblichen Rechtsstandpunkt des Verwaltungsgerichts unerheblich. Das ergibt sich aus dessen – mit dem Zulassungsvorbringen nicht angegriffener – Begründung (UA S. 11 unten), die Frage der Abrechenbarkeit einer Liposuktion, namentlich auch der Abbildung des wirtschaftlichen Aufwandes einer derartigen Behandlung nach und in der GOÄ, sei nicht zu entscheiden, da die Forderungen zu den Gebührenziffern 2454 GOÄ schon nicht fällig seien.

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bb) Auch die Aufklärungsrüge, das Verwaltungsgericht habe verfahrensfehlerhaft das Beweisangebot aus dem Schriftsatz vom 8. August 2019 übergangen und kein Sachverständigengutachten zur Frage der Auskömmlichkeit eingeholt, führt nicht zum Erfolg. Der damit geltend gemachte Verstoß gegen § 86 Abs. 1 VwGO liegt nicht vor. Ein im Rahmen von § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zu berücksichtigender Aufklärungsmangel kann bei einem – wie hier – anwaltlich vertretenen Beteiligten nur dann angenommen werden, wenn das Gericht einem förmlich in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag nicht nachgegangen ist oder sich die Beweiserhebung geradezu aufdrängt.

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Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 4. November 2021 – 1 A 717/19 –, juris, Rn. 18 f., und vom 14. Januar 2019 – 1 A 603/17 –, juris, Rn. 27 f., jeweils m. w. N.

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Danach ist ein Aufklärungsmangel nicht gegeben.

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Die anwaltlich vertretene Klägerin hat, wie das Protokoll der – einzigen – mündlichen Verhandlung vom 6. September 2019 belegt, keinen förmlichen Beweisantrag in einer mündlichen Verhandlung gestellt. Der im Schriftsatz vom 8. August 2019 formulierte Antrag ist kein solcher Antrag, sondern die bloße Ankündigung eines solchen bzw. ein Beweisangebot.

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Eine Beweiserhebung zu der Frage, ob die Honorierung der Liposuktionsbehandlung bei einer nur einmaligen Abrechnung der Ziffer 2454 GOÄ pro Extremität auskömmlich ist, drängte sich hier auch nicht auf. Das gilt schon deshalb, weil das Verwaltungsgericht die Frage der Auskömmlichkeit für unerheblich gehalten und die Klägerin dies mit der Zulassungsbegründung nicht beanstandet hat (s. o.). Unabhängig davon ist diese Einschätzung des Verwaltungsgerichts auch nicht zu beanstanden. Zwar kann der – hier für die Liposuktionsbehandlung substanzlos behauptete – Umstand, dass die Honorierung einer ärztlichen Leistung nach den bestehenden Vorschriften der GOÄ nicht (mehr) auskömmlich wäre, die Nichtigkeit der Verordnung wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht (insbesondere Art. 12 GG) begründen und von der grundsätzlichen Bindung an die bestehende Gebührenordnung dispensieren.

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Vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 28. August 2020– 4 U 162/18 –, juris, Rn. 83, und OLG Köln, Beschluss vom 12. Januar 2009 – 5 U 163/08 –, juris, Rn. 5, jeweils m. w. N.; ferner VG Köln, Urteil vom 2. Februar 2017 – 1 K 1983/16 –, juris, Rn. 32 f., m. w. N., das allerdings die Auskömmlichkeit der Honorierung einer Liposuktion bei nur einmaliger Berechnung je operierter Extremität bejaht.

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Es ist aber weder dargelegt noch sonst ersichtlich, dass es in einer solchen Situation erlaubt sein könnte, eine den Vorgaben des § 12 GOÄ nicht genügende, intransparente Rechnung zu stellen, wie es hier geschehen ist.

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c) Mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen zu den Zulassungsgründen nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 5 VwGO, mit denen auch bereits das dem Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO zugeordnete, allein die Frage der Abrechenbarkeit betreffende Zulassungsvorbringen gewürdigt worden ist, weist die Rechtssache auch nicht die behaupteten rechtlichen oder tatsächlichen Schwierigkeiten i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO auf. Insbesondere können die Erfolgsaussichten des angestrebten Rechtsmittels danach nicht schon als offen bezeichnet werden.

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2. Nicht zum Erfolg führt ferner das Zulassungsvorbringen, mit dem sich die Klägerin gegen die Einschätzung des Verwaltungsgerichts wendet, die konservativen Therapien seien in ihrem Falle vor der Liposuktionsbehandlung noch nicht erfolglos ausgeschöpft gewesen.

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a) Die Berufung kann insoweit zunächst nicht nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden.

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Die Klägerin rügt insoweit zunächst, das Verwaltungsgericht habe das von ihr eingeholte fachärztliche Gutachten des Dr. I. vom 5. November 2015 übergangen. Dieses Gutachten belege, dass die konservative Behandlungsmethode vor dem Beginn der Liposuktionsbehandlung ohne Erfolg ausgeschöpft gewesen sei. Dort sei ausgeführt, dass im Mai 2015 "die notwendige konservative Entstauungstherapie mittels Kompressionsbestrumpfung verordnet" worden sei, "die seither konsequent durchgeführt" worden sei, ohne die Lipödem-Erkrankung dauerhaft zu "vermindern". Diese Feststellung reiche aus, da aus der S1-Leitlinie Lipödem hervorgehe, dass es sich bei der Frage, ob und in welcher Form konservative Maßnahmen vor einer Liposuktionsbehandlung durchgeführt werden sollten, stets um eine Einzelfallentscheidung des behandelnden Arztes handele.

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Diese Rüge kann ersichtlich nicht als Gehörsrüge, sondern nur als der Einwand verstanden werden, das Verwaltungsgericht habe das Gutachten im gegebenen Sachzusammenhang nicht zutreffend gewürdigt. Das Verwaltungsgericht hat nämlich ausdrücklich (UA S. 16 oben) ausgeführt, dass und weshalb das Gutachten vom 5. November 2015 nicht der Annahme entgegenstehe, die konservativen Heilmethoden seien nicht gänzlich ausgeschöpft bzw. konsequent angewendet worden.

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Die so zu verstehende Rüge greift nicht durch. Die Passage der S1-Leitlinie Lipödem, die die Klägerin mit der Zulassungsbegründungsschrift anführt, lautet danach:

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"Die kombinierte physikalische Entstauungstherapie muss konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Maßnahmen richten sich nach Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem Schmerzhaftigkeit und Grad der Ödematisierung."

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Diese Passage belegt gerade nicht, dass es im Einzelfall dem Konzept dieser Therapie (KPE) genügen könnte, nur eines ihrer vier Elemente (s. o.) zur Anwendung zu bringen, obwohl die Therapie (auch) dort ausdrücklich als "kombinierte" Therapie bezeichnet wird. Auch der zweite Satz des Zitats stützt die Ansicht der Klägerin nicht. Danach kann zwar die Intensität und die Frequenz "der" Maßnahmen (Plural) an den Gegebenheiten des Einzelfalls ausgerichtet werden; dass im Einzelfall (entgegen dem Wesen einer kombinierten Therapie) auch auf eine oder gar mehrere der vier therapeutischen Maßnahmen ganz verzichtet werden darf, ergibt sich aus dem Zitat aber nicht.

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Ebenfalls nicht zum Erfolg führt die etwaige (sinngemäße) Rüge, das Verwaltungsgericht habe auch die hausärztlichen Stellungnahmen des Dr. X1. vom 25. Oktober 2016 und vom 2. August 2017 nicht zutreffend gewürdigt. Das gilt schon mangels hinreichender Darlegung. Die Klägerin setzt sich nämlich in keiner Weise mit den Ausführungen im angefochtenen Urteil (UA S. 16) auseinander, nach denen der Inhalt der älteren Stellungnahme diffus, also nicht hinreichend substantiiert, ist und der Inhalt der jüngeren Stellungnahme in einem – nicht aufgelösten – Widerspruch zu den Angaben der Klägerin steht, die diese selbst in der mündlichen Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht gemacht hat.

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b) Auch eine Zulassung der Berufung nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO scheidet aus.

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Die Klägerin macht insoweit geltend, das Verwaltungsgericht sei trotz ihres eigenen Vorbringens in der mündlichen Verhandlung, die verschriebenen Lymphdrainagen nicht konsequent wahrgenommen zu haben, gehalten gewesen, zu der Frage der Ausschöpfung sämtlicher anerkannter Heilverfahren Beweis zu erheben, und zwar durch Befragung des Dr. I. oder durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Dieser Aufklärungsrüge ist nicht folgen. Aus dem Zulassungsvorbringen ergibt sich nicht, dass das Verwaltungsgericht verfahrensfehlerhaft von einer entsprechenden Beweiserhebung abgesehen hat, die sich ihm hier mangels eines förmlich gestellten Beweisantrags hätte aufdrängen müssen.

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Das gilt zunächst im Hinblick auf den Inhalt des Gutachtens des Dr. I. vom 5. November 2015. Die Klägerin zeigt nämlich, wie bereits ausgeführt, keine durchgreifenden Anhaltspunkte für die Annahme auf, dieses Gutachten bescheinige, dass die herkömmlichen Therapien vor der Inanspruchnahme der Liposuktionsbehandlung bereits ausgeschöpft gewesen seien. Konkret benennt es, wie das Verwaltungsgericht zutreffend hervorgehoben hat, allein eine konsequente Durchführung einer im Mai 2015 begonnenen Entstauungstherapie mittels Kompressionsbestrumpfung. Seine Ausführungen zur Lymphdrainage sind hingegen allgemeiner Natur und nicht erkennbar auf den Fall der Klägerin bezogen. Im Übrigen bringt es die – nicht leitliniengerechte – Ansicht des Dr. I. zum Ausdruck, Kompression und Lymphdrainage seien rein symptomatische "alternative Behandlungsmaßnahmen" und als solche zur Therapie des Lipödems letztlich von vornherein ungeeignet.

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Bezogen auf die beiden hausärztlichen Äußerungen hat die Klägerin schließlich schon nicht dargelegt, aus welchen Gründen es fehlerhaft sein könnte, dass das Verwaltungsgericht diesen im gegebenen Zusammenhang keine durchgreifende Bedeutung beigemessen hat (s. o.). Bereits deshalb ist auch nicht erkennbar (gemacht), dass sich dem Verwaltungsgericht ihretwegen eine Beweiserhebung zur Ausschöpfung der anerkannten Therapie hätte aufdrängen müssen.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Festsetzung des Streitwerts für das Zulassungsverfahren beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 3 Satz 1 GKG (9.990,00 Euro x 50 v. H. = 4.995,00 Euro).

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Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.