Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-05-07, Aktenzeichen 2 S 4105/20

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 14. Juli 2020 - 3 K 5001/18 - geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt eine weitere Beihilfe zu Aufwendungen, die im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung entstanden sind.

2

Der 1937 geborene Kläger ist bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt. Mit Antrag vom 10.12.2017 begehrte er von ihr die anteilige Erstattung von Aufwendungen für in der Zeit von Juni bis Dezember 2017 erbrachte zahnärztliche implantologische Leistungen gemäß einer Rechnung vom 08.12.2017 über insgesamt 18.725,88 EUR. In Rechnung gestellt waren u.a. folgende nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnete Positionen:

3

Datum

Region

GOZ-Nr.

Leistungsbeschreibung

Faktor

Anzahl

EUR

05.10.2017

OK

5180

Funktionsabdruck OK BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen erhöhtem Zeitaufwand
durch Mehrfachabformung.

3,5

1

88,58

16, 14,12,
22, 24, 26

9050

Auswechseln v. Aufbauelementen b. e. zusammenges. Implantat BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad
und Zeitaufwand wegen aufwendiger mehrfacher Wechselvorgänge in einer Sitzung.

3,5

6

369,66

11.10.2017

34, 32, 42,
44

9050

Auswechseln v. Aufbauelementen b. e. zusammenges. Implantat BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad
und Zeitaufwand wegen mehr als drei Wechselvorgänge während der rekonstruktiven Phase.

3,5

4

246,44

07.11.2017

16, 14, 12,
22, 24, 26,
34, 32,
42, 44

9050

Auswechseln v. Aufbauelementen b. e. zusammenges. Implantat BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad
und Zeitaufwand wegen mehr als drei Wechselvorgänge während der rekonstruktiven Phase.

3,5

10

616,10

8010

Registrieren der gelenkbezügl. Zentrallage des UK BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad
und Zeitaufwand wegen mehr als zwei Registrate in einer Sitzung.

3,0

1

30,37

21.11.2017

16, 14, 12,
22, 24,26,
34, 32, 42, 44

9050

Auswechseln v. Aufbauelementen b. e. zusammenges. Implantat BG: Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad
und Zeitaufwand wegen mehr als drei Wechselvorgänge während der rekonstruktiven Phase.

3,5

10

616,10

4

Mit Bescheid vom 19.12.2017 erkannte die Beklagte Aufwendungen in Höhe von insgesamt 10.033,53 EUR als beihilfefähig an und gewährte hierfür eine Beihilfe in Höhe von 7.023,48. Zu den - neben weiteren GOZ-Nummern - nicht vollständig anerkannten GOZ-Nummern 5180, 8010 und 9050 führte die Beklagte aus, eine Erhöhung des Steigerungssatzes über das 2,3-fache hinaus werde nur erstattet, wenn eine individuell auf den Behandlungsfall zugeschnittene patientenbezogene Begründung vorliege. Eine solche sei der Rechnung vom 08.12.2017 nicht zu entnehmen.

5

Der Kläger erhob gegen den Beihilfebescheid Widerspruch und legte eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes vom 16.02.2018 vor. Darin führte der Zahnarzt aus, am 05.10.2017 seien die vorhandenen Stegkonstruktionen an den Implantaten 14/12/22/24 entfernt worden. Da die verschraubten Sekundär- und Tertiärstrukturen sich nicht hätten lösen lassen, hätten die Verschraubungen aufwändig getrennt und die Schrauben ausgebohrt werden müssen. Die GOZ-Nummer 5180 sei selbsterklärend. Im Vorabdruck seien die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und ein Funktionsabdruck angefertigt worden. Die GOZ-Nummer 9050 sei je Behandlungsfall drei Mal berechnungsfähig, hier seien jedoch mehr als drei Wechselvorgänge notwendig gewesen:

6

- am 05.10.2017 für das Einbringen der Abdruckpfosten und das Zurücksetzen der reparierten alten Suprakonstruktion,
- am 07.11.2017 für die Einprobe der Steggerüste,
- am 16.11.2017 für die Einprobe der Steggerüste/Tertiärkonstruktion und Wachsaufstellungen der Prothesen,
- am 21.11.2017 für die Entfernung der alten Suprakonstruktion und das Einsetzen der definitiven Versorgung sowie
- am 16.10./19.10./25.10.2017 für das Wiederbefestigen der alten Steggerüste.

7

Bei hohen Anforderungen an die Präzision der Passung der Suprakonstruktion sei demzufolge die GOZ-Position 9050 mehrfach angefallen und behandlungsbedingt notwendig. Demzufolge sei der erhöhte Aufwand und die schwierige Anpassung über den erhöhten Steigerungssatz zu vergüten. Für die Position 8010 sei die Begründung klar dargestellt (siehe Leistungen vom 07.11.2017). Die Leistungen GOZ 5030/5080/5070 vom 21.11.2017 seien begründet: Insbesondere der patientenindividuelle Mehraufwand und Schwierigkeitsgrad sei dargestellt. Stichpunkte seien „Neuaufbau der vertikalen und horizontalen Kieferrelation bei abgesunkenem Biss, erhöhter Schwierigkeitsaufwand bei 6 bzw. 4 Implantaten pro Kiefer, höchste Anforderungen an Präzision und Spannungsfreiheit der Stege, schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthropathie“.

8

Die Beklagte erkannte daraufhin mit Bescheid vom 02.05.2018 weitere 1.550,86 EUR für zuvor nicht anerkannte Aufwendungen zu den GOZ-Nummern 2290, 5030, 5080 und 5070 als beihilfefähig an und gewährte hierfür eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.085,60 EUR. Eine darüberhinausgehende Beihilfegewährung - u.a. für die GOZ-Nummern 5180, 8010 und 9050 - lehnte die Beklagte jedoch weiterhin ab und wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 09.08.2018 zurück.

9

Der Kläger hat daraufhin Klage bei Verwaltungsgericht Sigmaringen erhoben, mit der er beantragt hat, die Beklagte zur Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 381,04 EUR hinsichtlich der GOZ-Nummern 5180, 8010 und 9050 zu verpflichten. Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit angegriffenem Urteil vom 14.07.2020 stattgegeben. Zur Begründung hat es zusammengefasst ausgeführt, der Kläger habe gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - einen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe hinsichtlich dieser GOZ-Nummern, da diese gemäß § 6 Abs. 3 BBhV ordnungsgemäß nach dem Gebührenrahmen der GOZ abgerechnet worden seien.

10

Eine schriftliche Begründung im Sinne von § 10 Abs. 3 GOZ für die Abrechnung der GOZ-Nummern mit einem erhöhten Steigerungsfaktor von jeweils 3,0 bzw. 3,5 sei vorhanden, da der Zahnarzt in der Rechnung die jeweiligen Leistungen mit dem individuellen Zusatz „Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand jeweils wegen erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung (5180); wegen aufwendiger mehrfacher Wechselvorgänge in einer Sitzung (9050) bzw. wegen mehr als drei Wechselvorgänge während der rekonstruktiven Phase (9050) und wegen mehr als zwei Registrate in einer Sitzung (8010)“ versehen habe. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 16.02.2018 habe der Zahnarzt diese Begründung näher ausgeführt.

11

Die gegebenen Begründungen reichten aus, um einen Ausnahmefall anzunehmen, der jeweils einen Steigerungsfaktor von 3,5 bzw. 3,0 rechtfertige. Eine Besonderheit, die eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes rechtfertige, könne nach der Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing zu GOZ-Nummer 5180 („Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel“; Kapitel F: Prothetische Leistungen) sowohl bei einer mehrfach notwendigen funktionellen Abformung als auch bei einem erhöhten Zeitaufwand bei besonderen z.B. mehrphasigen Abformverfahren vorliegen.

12

In der Rechnung vom 08.12.2017 sei hinsichtlich der GOZ-Nummer 5180 für den angesetzten Faktor 3,5 als Begründung ein erhöhter Zeitaufwand durch Mehrfachabformung angeführt worden. Mit der Stellungnahme vom 16.02.2018 sei weiter ausgeführt worden, die Nummer sei selbsterklärend, im Vorabdruck seien die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und Funktionsabdruck seien angefertigt worden. Nach der Erklärung mit Schriftsatz der Prozessvertreterin des Klägers vom 14.02.2019 habe für seine Behandlung eine Veranlassung zu drei Abformungen (ein Abdruck der Weichgewebssituation des Oberkiefers, ein Abdruck der eingeschraubten Abdruckpfosten der Implantate sowie ein Abdruck der im Mund mit Kunststoff sekundär verblockten Abdruckpfosten) bestanden. Dieser erhöhte Zeitaufwand sei als Begründung ausreichend, denn die dreifache Abformung stelle einen erheblich höheren Aufwand gegenüber der „‚regulären‘ 2,3-fachen Abrechnung“ dar. Entscheidend für die Berechnungsfähigkeit sei nicht die Zahnlosigkeit oder minimale Restbezahnung des Patienten, sondern vielmehr die Notwendigkeit, bei totalen und auch bei subtotalen Prothesen Bänder und Muskelansätze in ihrer Funktion abzuformen, um eine bestmögliche Funktionsrandwirkung zu erzielen. Insoweit bedürfe es für eine funktionelle Abformung insbesondere jeweils eines - gesondert berechnungsfähigen - individuellen Löffels, um den Kieferabdruck herzustellen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich hier um einen zahnlosen Kiefer mit entsprechender Fehlstellung gehandelt habe, sei nicht ersichtlich, dass es sich bei dieser mehrfachen Abformung und dem damit verbundenen Zeitaufwand um eine durchschnittliche Behandlung gehandelt habe. Vor dem Hintergrund der Gesamtmaßnahme und den patientenbezogenen Besonderheiten vermöge das Gericht nicht anzunehmen, dass es sich um eine reguläre Prothesenvorbereitungsmaßnahme gehandelt habe. Insoweit sei festzustellen, dass angesichts des Alters des Klägers, der gegebenen (zahnlosen) Mund- und Kiefersituation mit Fehlstellung sowie der Tatsache, dass die konkrete Maßnahme der Vorbereitung einer implantologischen Maßnahme mit insgesamt zehn Implantaten gedient habe, eine überdurchschnittliche Ausnahmebehandlung gegeben gewesen sei.

13

Die Abrechnung einer 3,0-fachen Gebühr hinsichtlich der GOZ-Nummer 8010 sei ebenfalls gerechtfertigt. Die GOZ-Nummer 8010 (Kapitel J: Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen) beschreibe das „Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, auch Stützstiftregistrierung, je Registrat“. Die Leistung nach GOZ-Nummer 8010 sei je Sitzung höchstens zweimal berechnungsfähig.

14

Eine Besonderheit, die einen erhöhten Steigerungssatz rechtfertige, werde u.a. angenommen, wenn die Anfertigung von mehr als zwei Registraten in einer Sitzung nötig sei. Die Schwellenwertüberschreitung sei in der Rechnung mit dem Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehr als zwei Registraten in einer Sitzung begründet worden. Unter Berücksichtigung des Gesamtkontextes, d.h. der Notwendigkeit von zehn Implantaten im zahnlosen Kiefer mit abgesunkenem Biss, einer schwierigen Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthropathie, sei davon auszugehen, dass es sich hier um einen überdurchschnittlich schwierigen Behandlungsfall gehandelt habe. Im Rahmen einer Gesamtbetrachtung sei angesichts der Notwendigkeit eines dritten Registrats von einer patientenbezogenen Besonderheit auszugehen. Dabei sei ergänzend zu berücksichtigen, dass der Zahnarzt anlässlich der weiteren GOZ-Leistungen vom 07.11.2017 (8020, 8050, 9050) weitere Kriterien für die Schwierigkeit der zahnärztlichen Behandlung genannt habe (äußerst starke Abweichung der Referenzpunkte von der Symmetrieebene und schwierige mechanische Adaption; fehlende Stützzone im Ober- und Unterkiefer sowie mehr als drei Wechselvorgänge während der rekonstruktiven Phase).

15

Indem der Verordnungsgeber die Berechnungsfähigkeit in der Berechnungsbestimmung auf zwei Registrate beschränkt habe, sei er ersichtlich davon ausgegangen, dass in der Mehrzahl der Fälle lediglich zwei Registrate erforderlich seien. Eine Behandlungsmaßnahme mit mehr als zwei Registraten sei deshalb keine durchschnittliche Maßnahme.

16

Der vorliegenden Gebührenberechnung stehe auch der Wortlaut des § 5 Abs. 2 GOZ nicht entgegen. So sei zwar die Gebührenordnung in Bezug auf den Wortlaut von GOZ-Nummer 8010 hinsichtlich der Beschränkung auf zwei Registrate eindeutig, allerdings werde dadurch die Möglichkeit der Erhöhung der jeweiligen Gebühr nach § 5 Abs. 2 GOZ nicht ausdrücklich eingeschränkt. Insofern könne bei Vorliegen einer Besonderheit im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ der 2,3-fache Gebührensatz überschritten werden. Hierbei sei auch zu berücksichtigen, dass es einen Unterschied darstelle, ob eine Leistung mehrfach berechnet werde - was dem Wortlaut der GOZ-Nummer 8010 widerspräche - oder ob ein weiteres Registrat zur Annahme einer schwierigen bzw. zeitaufwändigen Besonderheit führe. Der Verordnungsgeber habe mit dem Instrument des § 5 Abs. 2 GOZ ausdrücklich eine Möglichkeit geschaffen, den durchschnittlichen Gebührensatz zu erhöhen und damit auf eine ggf. auftretende, von der Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichende „Ausnahmesituation“ zu reagieren.

17

Auch die Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der GOZ-Nummer 9050 sei berechtigt. Die im Kapitel K (Implantologische Leistungen) verordnete Gebühr beschreibe das „Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase“. Die Leistung nach der Nummer 9050 sei nach der Berechnungsbestimmung je Implantat höchstens dreimal und höchstens einmal je Sitzung berechnungsfähig.

18

Nach der Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing zu GOZ-Nummer 9050 komme allerdings eine Erhöhung des Steigerungssatzes nach § 5 Abs. 2 GOZ bei - wie hier - mehr als drei Wechselvorgängen je Rekonstruktionsphase in Betracht. Unter Berücksichtigung des Gesamtaufwandes bei insgesamt zehn Implantaten, deren Sekundärteile im Rahmen der Feinjustierung der Gesamtimplantate der mehrfachen Auswechslung bedürften und der Tatsache, dass schon im Rahmen der Herstellung komplizierter teleskopierender Konstruktionen Abläufe mit bis zu ca. sieben Sitzungen mit jeweils anfallendem Auswechseln der Sekundärteile keine Seltenheit und ggf. unumgänglich sein könnten, erschließe sich dem Gericht nicht, warum der hier offensichtlich vorliegende, notwendige Mehraufwand keine patientenbezogene Besonderheit darstellen sollte.

19

Es sei insoweit zu beachten, dass es im Ergebnis zu einer umfangreichen, teilweisen „Rundumerneuerung“ des Gebisses gekommen sei. Dies zeige insbesondere auch die Länge und Dauer der Behandlung. Ergänzend sei anzuführen, dass neben dem konkreten Auswechslungsaufwand auch auf vorhandene Anomalien (Neuaufbau der vertikalen und horizontalen Kieferrelation bei abgesunkenem Biss, schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthropathie) habe Rücksicht genommen werden müssen. Teilweise seien diese Gegebenheiten von der Beklagten auch zur Rechtfertigung eines erhöhten Steigerungsfaktors bei „verwandten“ Leistungen (GOZ-Nummern 2290, 5030, 5070, 5220 und 5230) anerkannt worden.

20

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Senat mit Beschluss vom 27.11.2020 - 2 S 2581/20 - zugelassene Berufung der Beklagten. Zur Berufungsbegründung macht sie im Wesentlichen geltend, Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden seien, müssten bei der Festlegung des Gebührenrahmens außer Betracht bleiben. In Nr. 2 der Leistungsbeschreibung zu GOZ-Nummer 9050 verbiete der Verordnungsgeber die gesonderte Berechnung bei mehr als drei Wechselvorgängen auch bei einer medizinisch notwendigen Behandlung. Die Zahl der Wechselvorgänge sei damit bereits Teil der Leistungsbeschreibung und in die Leistungsbeurteilung eingeflossen. Eine Berücksichtigung von mehr als drei Wechselvorgängen durch eine Schwellenwertüberschreitung sei deshalb unzulässig. Wie der Senat im Zulassungsbeschluss ausgeführt habe, umfasse die Leistung nach GOZ-Nummer 9050 ihrem Wortlaut nach den einzelnen Wechselvorgang, der nicht deshalb schwieriger oder zeitaufwändiger werde, dass weitere Wechselvorgänge erfolgten.

21

Die Beihilfefähigkeit der abgerechneten GOZ-Nummern 9050 über den Regelsatz hinaus sei auch nach § 5 Absatz 2 Satz 1 und 4 GOZ ausgeschlossen, da eine taugliche patientenindividuelle Begründung nicht gegeben worden sei. Die Überschreitung des Schwellenwertes sei nur gerechtfertigt, wenn die Behandlung aufgrund patientenbezogener Umstände von der Mehrzahl der Behandlungsfälle erheblich abweiche.

22

Die vom behandelnden Zahnarzt bezüglich der GOZ-Nummern 5030, 5080 und 5070 gegebene Begründung gelte nur für diese Nummern und lasse keinen Rückschluss auf die GOZ-Nummer 9050 zu. Ungeachtet dessen rechtfertige auch diese Begründung (Neuaufbau der vertikalen und horizontalen Kieferrelation bei abgesunkenem Biss, ein erhöhter Schwierigkeitsgrad bei 6 bzw. 4 Implantaten pro Kiefer, höchste Anforderungen an Präzision und Spannungsfreiheit der Stege und schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthopathie) keine Schwellenwertüberschreitung bei der GOZ-Nummer 9050. Eine Versorgung mit sechs bzw. vier Implantaten pro Kiefer sei regelmäßig aufwändiger als eine Versorgung mit einer geringeren Anzahl von Implantaten. Auch sei bei einer zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich davon auszugehen, dass sie höchsten Anforderungen genüge und präzise ausgeführt werde. Der Behandler könne eine Abrechnung gemäß § 1 Absatz 2 GOZ nur für eine Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst vornehmen.

23

Der Ansatz eines erhöhten Steigerungssatzes bei GOZ-Nummer 5180 sei ebenfalls nicht gerechtfertigt. Die Erhöhung des Steigerungssatzes aufgrund der Anwendung einer besonderen Technik oder eines besonderen Verfahrens bei der Leistungserbringung sei in der GOZ nicht vorgesehen. Der verfahrensgegenständliche Abformvorgang weiche nicht von den üblichen Abformverfahren bei Behandlung eines Patienten mit zahnlosem Ober- und Unterkiefer ab. Eine funktionelle Abformung sei generell nur im zahnlosen Kiefer oder bei reduziertem Restgebiss (Teilprothese) überhaupt erforderlich. Die verschiedenen Abdrücke seien somit eine Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Gebührenposition an sich, die nicht für den Steigerungsfaktor erneut herangezogen werden könne.

24

Die Ausführungen des Klägers zur Schwellenwertüberschreitung im Schriftsatz vom 14.02.2019 könnten nicht berücksichtigt werden, da die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden dürfe.

25

Es bestehe schließlich auch kein Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe für die GOZ-Nummer 8010 über den Regelgebührensatz von 2,3 hinaus. Denn die Anzahl der Registrate sei bereits in der Leistungslegende festgelegt. Eine zusätzliche Berücksichtigung über den Gebührenrahmen wäre eine Umgehung dieser Regelung.

26

Die Beklagte beantragt,

27

das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 14.07.2020 - 3 K 5001/18 - zu ändern und die Klage abzuweisen.

28

Der Kläger beantragt,

29

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

30

Er verteidigt das Urteil des Verwaltungsgerichts.

31

Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Sigmaringen und die Akte des Berufungsverfahrens vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

32

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 125 Abs. 1 Satz 1, § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung.

33

Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Verwaltungsgericht hat der zulässigen Verpflichtungsklage des Klägers zu Unrecht stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 19.12.2017 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 02.05.2018 und der Widerspruchsbescheid vom 09.08.2018 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 381,04 EUR nicht zu (§ 113 Abs. 5 VwGO).

I.

34

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Juni bis Dezember 2017) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.04.2015 - 5 C 2.14 - juris Rn. 10; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 24.03.2017 - 2 S 1723/16 - juris Rn. 17). Gemäß § 14 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - in der zu diesem Zeitpunkt gültigen Fassung vom 25.10.2016 (BGBl. I S. 2403) sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe des § 6 grundsätzlich beihilfefähig. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn sie notwendig und angemessen sind. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht (§ 6 Abs. 1 Satz 2 BBhV). Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 6 Abs. 3 BBhV grundsätzlich wirtschaftlich angemessen, wenn sie dem Gebührenrahmen der GOZ entsprechen.

35

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1 zur GOZ) genannten zahnärztlichen Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (Satz 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (Satz 3). Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses sogenannten Schwellenwerts ist nur zulässig - und damit beihilferechtlich anzuerkennen -, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen (Satz 4). Überschreitet die Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

36

Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig. § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe (vgl. VG München, Urteil vom 06.04.2020 - M 17 K 18.4534 - juris Rn. 25).

37

Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde (vgl. zum Ganzen BVerwG, Urteile vom 30.05.1996 - 2 C 10.95 - juris Rn. 23 f. und vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117, juris Rn. 21).

38

Dies bedeutet mit anderen Worten, dass nicht nur patientenbezogene Umstände Berücksichtigung finden können, sondern auch dadurch bedingte Besonderheiten des angewandten Verfahrens (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.06.1994 - 4 S 1666/91 - juris Rn. 35). Allein Besonderheiten eines angewandten Verfahrens können eine Überschreitung des Schwellenwertes allerdings nicht rechtfertigen.

39

Mit Blick auf den Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine grobe Handhabe zur Einschätzung der Rechtfertigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs an die Hand zu geben, dürfen an eine ausreichende Begründung der Schwellenwertüberschreitung keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Allerdings muss die Begründung das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können (vgl. Niedersächsisches OVG, Urteil vom 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris Rn. 36; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 - juris Rn. 12). Der gegebenen Begründung muss sich auf den Einzelfall bezogen entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese Besonderheit bestand. In der Regel ist eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichend. Diese ist im Einzelfall auf Anforderung des Patienten näher zu erläutern (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.06.1994 - 4 S 1666/91 - juris Rn. 28; vgl. auch die amtliche Begründung zu § 10 Abs. 3 GOZ, BR-Drs. 276/87, S. 78; Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, § 5 GOZ Rn. 18, § 10 GOZ Rn. 36).

II.

40

Auf dieser Grundlage hat das Verwaltungsgericht zu Unrecht angenommen, die streitgegenständlichen Aufwendungen für die in Rechnung gestellten GOZ-Nummern 5180, 8010 und 9050 seien mit dem in Ansatz gebrachten erhöhten Steigerungsfaktor beihilfefähig.

41

1. Die Leistungsbeschreibung der mit einem Steigerungssatz von 3,5 abgerechneten GOZ-Nummer 5180 lautet „Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel“. In der Rechnung vom 08.12.2017 wurde zur Begründung des angesetzten Faktors 3,5 auf einen „(ü)berdurchschnittliche(n) Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ abgestellt. Ergänzend führte der behandelnde Zahnarzt hierzu in seiner Stellungnahme vom 16.02.2018 aus: „GOZ 5180 ist selbsterklärend, im Vorabdruck wurden die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und Funktionsabdruck angefertigt.“

42

Das Verwaltungsgericht hat in der angegriffenen Entscheidung die Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 mit einem erhöhten Steigerungsfaktor deshalb für gerechtfertigt erachtet, weil sich aus der dargelegten Begründung ein erhöhter Zeitaufwand ergebe, da die „dreifache Abformung“ „einen erheblich höheren Aufwand gegenüber der „‚regulären‘ 2,3-fachen Abrechnung“ darstelle. Entscheidend für die Berechnungsfähigkeit „dieser Position“ sei nicht die Zahnlosigkeit oder minimale Restbezahnung des Patienten, sondern die Notwendigkeit, bei totalen und auch bei subtotalen Prothesen Bänder und Muskelansätze in ihrer Funktion abzuformen, um eine bestmögliche Funktionsrandwirkung zu erzielen. Insoweit bedürfe es für eine funktionelle Abformung insbesondere jeweils eines - gesondert berechnungsfähigen - individuellen Löffels, um den Kieferabdruck herzustellen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich um einen zahnlosen Kiefer mit entsprechender Fehlstellung handele, sei nicht ersichtlich, dass es sich bei dieser mehrfachen Abformung und dem damit verbundenen Zeitaufwand um eine durchschnittliche Behandlung gehandelt habe. Vor dem Hintergrund der Gesamtmaßnahme und den patientenbezogenen Besonderheiten vermöge das Gericht nicht anzunehmen, dass es sich um eine reguläre Prothesenvorbereitungsmaßnahme gehandelt habe. Insoweit sei „festzustellen, dass angesichts des Alters des Klägers, der gegebenen (zahnlosen) Mund- und Kiefersituation mit Fehlstellung sowie der Tatsache, dass die konkrete Maßnahme der Vorbereitung einer implantologischen Maßnahme mit insgesamt zehn Implantaten gedient habe, eine überdurchschnittliche Ausnahmebehandlung gegeben gewesen sei.

43

Diesen Ausführungen hält die Beklagte zu Recht entgegen, dass sie sich im Wesentlichen auf die Begründung der Abrechenbarkeit der GOZ-Nummer 5180 an sich beziehen, nicht aber auf den Ansatz eines erhöhten Steigerungssatzes im konkreten Einzelfall. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt worden sind, dürfen bei der Festlegung des Steigerungsfaktors nicht nochmals Berücksichtigung finden (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 21).

44

Der von dem Zahnarzt in der Rechnung vom 08.12.2017 und der ergänzenden Stellungnahme vom 16.02.2018 gegebenen Begründung zur GOZ-Nummer 5180 lässt sich nicht entnehmen, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des Klägers, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Allein aus dem Hinweis auf eine erfolgte „Mehrfachabformung“ und darauf, dass „im Vorabdruck (...) die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und Funktionsabdruck angefertigt (wurden)“, ergibt sich nicht, dass gerade im Fall des Klägers und aus patientenbezogenen Gründen von dem üblichen Verfahren der funktionellen Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel abgewichen wurde. Jedenfalls auf die erfolgte Nachfrage hätte der Zahnarzt zumindest in groben Zügen schildern müssen, warum im Fall des Klägers eine spezielle, zeitaufwändigere Verfahrensweise gewählt worden sei. Dies ist der vom Zahnarzt gegebenen Begründung nicht zu entnehmen.

45

Ungeachtet des Umstandes, dass der behandelnde Zahnarzt dies nicht, wie gefordert, als eine die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigende Besonderheit geltend gemacht hat, lässt sich ein besonderer Ausnahmefall, der einen erhöhten Steigerungsfaktor bei der Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 rechtfertigt, nicht daraus herleiten, dass es sich bei dem Kläger um einen Patienten mit zahnlosem Ober- und Unterkiefer gehandelt hat. Denn die Beklagte hat insofern zu Recht geltend gemacht, dass eine funktionelle Abformung generell nur im zahnlosen Kiefer oder bei reduziertem Restgebiss überhaupt erforderlich ist (vgl. https://www.zahn-lexikon.com/f/27-faqs/languages/2856-funktionsabdruck-funktionsabformung). Entsprechend spielt es für die Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 - entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts - auch keine Rolle, dass der Kläger hier mit insgesamt zehn Implantaten versorgt wurde.

46

Der vom Verwaltungsgericht weiter erwähnte Umstand einer Fehlstellung des Kiefers wurde vom behandelnden Zahnarzt nicht zur Begründung der GOZ-Nummer 5180 angeführt. Insoweit hätte es auch einer zumindest kurzen, nachvollziehbaren Erläuterung durch den Zahnarzt bedurft, warum eine Kieferfehlstellung bei der funktionellen Abformung zu „Besonderheiten“ führt, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen.

47

Auf die ergänzenden Ausführungen der Prozessvertreterin des Klägers in ihrer Klagebegründung vom 14.02.2019, mit denen sie die vom Zahnarzt gegebene Begründung erläutert und ausgeführt hat, bei der Behandlung des Klägers seien drei Abformungen veranlasst worden, ein Abdruck der Weichgewebssituation des Oberkiefers, ein Abdruck der eingeschraubten Abdruckpfosten der Implantate sowie ein Abdruck der im Mund mit Kunststoff sekundär verblockten Abdruckpfosten, kann zur Begründung eines erhöhten Steigerungsfaktors von vornherein nicht abgestellt werden. Denn der Kläger als Adressat der Begründung bzw. seine Prozessvertreterin sind weder berechtigt, die Schwellenwertüberschreitung zu begründen, noch besitzen sie hierfür die erforderliche Fachkunde. Die Begründung kann nur vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden (vgl. VG Würzburg, Urteil vom 05.05.2020 - W 1 K 19.1618 - juris Rn. 21; VG München, Urteil vom 06.04.2020 - M 17 K 18.4534 - juris Rn. 27; VG Stuttgart, Urteil vom 21.09.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

48

Ungeachtet dessen ergeben sich auch aus den Ausführungen der Prozessvertreterin des Klägers keine patientenindividuellen Umstände. Allein der Hinweis auf eine besondere Verfahrensweise ohne Erläuterung, warum diese bei dem betreffenden Patienten zur Anwendung gelangt ist, rechtfertigt das Überschreiten des Schwellenwertes nicht.

49

2. Die GOZ-Nummer 8010 ist ebenfalls nicht mit einem erhöhten Steigerungssatz beihilfefähig. Sie betrifft das „Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, auch Stützstiftregistrierung, je Registrat“. Nach der Abrechnungsbestimmung ist die Leistung nach der GOZ-Nummer 8010 je Sitzung höchstens zweimal berechnungsfähig. Der Ansatz eines Steigerungsfaktors von 3,0 bezüglich dieser Gebührenposition wurde in der Rechnung vom 08.12.2017 mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehr als zwei Registraten in einer Sitzung begründet. Eine nähere Erläuterung ist in der ergänzenden Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018 diesbezüglich nicht erfolgt. Vielmehr stellt der Zahnarzt hierin lediglich fest, für die Position 8010 sei die Begründung in der Rechnung klar dargestellt und verweist auf die „Leistungen vom 07.11.17“.

50

Das Verwaltungsgericht hat hierzu unter Hinweis auf Kommentarliteratur (Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, GOZ-Nummer 8010; Bundeszahnärztekammer, GOZ-Kommentar, Oktober 2018 (aktuell Stand Januar 2021), S. 248, verfügbar unter https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/goz/ nov/ goz-kommentar-bzaek.pdf) ausgeführt, die GOZ-Nummer 8010 beschränke zwar die Berechnungsfähigkeit auf zwei Registrate. Dies schließe jedoch die Möglichkeit einer Erhöhung des Steigerungsfaktors nach § 5 Abs. 2 GOZ bei mehr als zwei Registraten nicht aus. Hierdurch könne auf eine ggf. auftretende, von der Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichende Ausnahmesituation reagiert werden.

51

Dem hält die Beklagte zu Recht entgegen, die Anzahl der berechnungsfähigen Registrate sei in der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nummer 8010 festgelegt. Die Zulässigkeit der Berücksichtigung zusätzlicher Registrate bei der Bemessung der Gebühr würde eine Umgehung dieser ausdrücklichen Regelung darstellen. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ stellt für die Gebührenbemessung auf die einzelne Leistung ab. Abrechenbare Leistung ist nach dem Wortlaut der GOZ-Nummer 8010 das einzelne Registrat. Diese Leistung wird jedoch nicht dadurch schwieriger oder zeitaufwändiger, dass über die berechenbaren zwei Registrate hinaus weitere Registrate erfolgen. Für die Zulässigkeit der Berücksichtigung weiterer Registrate im Rahmen der Gebührenbemessung ergeben sich auch aus der amtlichen Begründung der Ersten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 21.09.2011 (BR-Drs. 566/11) keine Anhaltspunkte. Vielmehr wird dort ausdrücklich klargestellt, dass sich die Abrechnungsbestimmung mit der höchstens zweimaligen Berechnungsfähigkeit auf eine Sitzung bezieht. Anders als bei anderen Gebührenpositionen (etwa den GOZ-Nummern 0030 und 0040, 2180 bis 2197, 2410, 4000 und 4005, 4110, 5080, 9060, 9120) erfolgt in der amtlichen Begründung gerade kein Hinweis auf die Möglichkeit der Berücksichtigung eines höheren Aufwandes (hier durch mehr als zwei Registrate) bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens.

52

Soweit das Verwaltungsgericht zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ergänzend den „Gesamtkontext(...)“, d.h. die Notwendigkeit von zehn Implantaten im zahnlosen Kiefer mit abgesunkenem Biss und eine schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnatie und Myoarthropathie berücksichtigt hat, ist dem nicht zu folgen. Denn der Zahnarzt hat diese Umstände in seiner Stellungnahme vom 16.02.2018 nicht bezüglich der GOZ-Nummer 8010, sondern bezüglich der GOZ-Nummern 5030, 5080 und 5070 angeführt. Für die Frage, ob ein erhöhter Steigerungssatz gerechtfertigt ist, ist aber allein auf die vom Zahnarzt angeführte Begründung zu der einzelnen Leistung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), also der jeweiligen Gebührennummer, abzustellen (vgl. Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 18).

53

Aus diesem Grund ist auch der hinsichtlich der GOZ-Nummer 8010 in der Stellungnahme vom 16.02.2018 erfolgte pauschale Verweis auf die „Leistungen vom 07.11.17“, die neben der GOZ-Nummer 8010 die GOZ-Nummern 2020, 9050, 8000, 8020 und 8050 betreffen, unzureichend. Insoweit hätte es einer - zumindest knappen - Erläuterung durch den Zahnarzt bedurft, inwiefern die zu den weiteren Gebührenpositionen angeführten Umstände auch die als GOZ-Nummer 9050 abgerechnete Leistung - also das Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers - betreffen und Besonderheiten begründen, die diesbezüglich eine Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen.

54

3. Entsprechend hat die Beklagte auch den Ansatz des Faktors 3,5 bezüglich der GOZ-Nummer 9050 zu Recht als nicht erstattungsfähig abgelehnt. Die Leistung nach der GOZ-Nummer 9050 lautet: „Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase“. Nach der Abrechnungsbestimmung ist die Leistung nach der Nummer 9050 je Implantat höchstens dreimal und höchstens einmal je Sitzung berechnungsfähig. In der Rechnung vom 08.12.2017 wurde der Ansatz des Faktors 3,5 für die Behandlung am 05.10.2017 mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwändiger mehrfacher Wechselvorgänge in einer Sitzung und für die Behandlung am 11.10.2017 sowie für die Behandlung an weiteren Behandlungstagen (07.11.2017 und 21.11.2017) mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehr als drei Wechselvorgängen während der rekonstruktiven Phase begründet.

55

Hierzu hat das Verwaltungsgericht unter Verweis auf die Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing zu GOZ-Nummer 9050 die Auffassung vertreten, eine Überschreitung des Schwellenwertes dürfe mit der Begründung erfolgen, es sei je Sitzung und je Implantat ein mehrfacher Wechsel erfolgt oder es hätten je Rekonstruktionsphase mehr als drei Wechselvorgänge stattgefunden. In der Kommentierung wird hierzu ausgeführt, es sei darauf hinzuweisen, dass es in der Berechnungsbestimmung der GOZ-Nummer 9050 „berechnungsfähig“ heiße und nicht „erstattungsfähig“. Problematisch sei diese Formulierung dann, wenn in besonderen Fällen im Behandlungsablauf ein mehr als dreimaliges Auswechseln medizinisch indiziert sei. So seien z. B. im Rahmen der Herstellung komplizierter teleskopierender Konstruktionen Abläufe mit bis zu ca. sieben Sitzungen mit jeweils anfallendem Auswechseln der Sekundärteile keine Seltenheit und ggf. unumgänglich. Der Verordnungsgeber verbiete hier die Berechnung einer medizinisch notwendigen Behandlung. Allerdings komme die Verwendung eines höheren Steigerungssatzes nach § 5 Abs. 2 GOZ für den mehr als dreimaligen Auswechselvorgang in Betracht (so auch Wegener/Laborn, dens 2/2018, 20). Ggf. könne nur mittels einer Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ ein dem tatsächlichen Aufwand adäquates Honorar erzielt werden (vgl. zum Ganzen Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, GOZ-Nummer 9050, Anm. 2.2 und 2.4).

56

Auch hiergegen wendet die Beklagte zu Recht ein, die Berücksichtigung zusätzlicher Wechselvorgänge bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens stelle eine Umgehung der Abrechnungsbestimmung dar. Die GOZ-Nummer 9050 beschreibt nach ihrem Wortlaut als Leistung den einzelnen Wechselvorgang. Dieser wird nicht deshalb schwieriger oder zeitaufwändiger, weil weitere Wechselvorgänge hinzukommen. Auch bezüglich der GOZ-Nummer 9050 verweist die amtliche Begründung der Ersten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 21.09.2011 (BR-Drs. 566/11) ausdrücklich darauf, dass diese je Implantat insgesamt höchstens dreimal und je Sitzung höchstens einmal berechnet werden kann, ohne dass wie bei anderen Gebührenpositionen (z. B. bei der das „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall“ betreffenden GOZ-Nummer 9060) ein Hinweis auf die Möglichkeit der Berücksichtigung eines höheren Aufwandes (hier durch weitere Wechselvorgänge) im Rahmen der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens erfolgt. Dies lässt darauf schließen, dass die Anzahl der Wechselvorgänge vom Verordnungsgeber ganz bewusst limitiert wurde (vgl. die Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Gebührenteil, Stand: 27. Januar 2021, S. 252, abrufbar unter https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/GOAE-GOZ/GOZ_gebuehrenteil.pdf). Diese bewusste Entscheidung würde umgangen, wenn ein mehrfacher Wechsel je Sitzung je Implantat und mehr als drei Wechselvorgänge je Rekonstruktionsphase als Begründung eines erhöhten Steigerungsfaktors anerkannt würden.

57

Ungeachtet dessen fehlt es auch hinsichtlich der vom Zahnarzt angegebenen mehrfachen Wechselvorgänge an einer auf den Kläger als Patienten bezogenen Begründung. Aus der Rechnung vom 08.12.2017 und der ergänzenden Stellungnahme vom 16.02.2018 ergibt sich nicht, weshalb bei dem Kläger eine von der Masse der behandelten Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese Besonderheit bestand. Auf die hohe Anzahl an Implantaten kann insoweit bereits deshalb nicht abgestellt werden, weil die GOZ-Nummer 9050 „je Implantat“ berechenbar ist.

58

Der Hinweis in der Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018 auf „hohe(...) Anforderungen an die Präzision der Passung der Suprakonstruktion“ ist zur Begründung einer Erhöhung des Steigerungssatzes unbehelflich. Denn bei einer zahnärztlichen Behandlung ist, worauf die Beklagte zu Recht hinweist, grundsätzlich davon auszugehen ist, dass sie höchsten Anforderungen genügt und präzise ausgeführt wird. Der Zahnarzt kann eine Abrechnung gemäß § 1 Abs. 2 GOZ stets nur für eine Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst vornehmen. Besonderheiten bei der Behandlung des Klägers, die von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichen und eine Schwellenwerterhöhung rechtfertigen, ergeben sich hieraus nicht.

59

Soweit in dem angegriffenen Urteil zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung bezüglich der GOZ-Nummer 9050 schließlich ergänzend angeführt wird, dass neben dem konkreten Auswechslungsaufwand auch auf vorhandene Anomalien (Neuaufbau der vertikalen und horizontalen Kieferrelation bei abgesunkenem Biss, schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthropathie) habe Rücksicht genommen werden müssen und diese Gegebenheiten von der Beklagten teilweise auch zur Rechtfertigung eines angesetzten erhöhten Steigerungsfaktors für andere GOZ-Nummern (2290, 5030, 5070, 5220 und 5230) akzeptiert worden seien, weshalb sich die bei dem Kläger vorgenommene Behandlung als nicht mehr lediglich durchschnittlich schwierig darstelle, übersieht das Verwaltungsgericht wiederum, dass für die Frage, ob ein erhöhter Steigerungssatz gerechtfertigt ist, allein auf die vom Zahnarzt angeführte Begründung zu der einzelnen Leistung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), also der jeweiligen Gebührennummer, abzustellen ist (vgl. Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 18). Die vom Verwaltungsgericht angeführten „Anomalien“ beziehen sich aber auf Ausführungen in der abgegebenen Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018, die ausdrücklich nur die „Leistungen GOZ 5030/5080/5070 vom 21.11.2017“ betreffen.

60

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

61

Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

62

Beschluss vom 07.05.2021

63

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 381,04 EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).

64

Der Senat folgt insoweit der Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts, das angenommen hat, der Kläger habe sich bereits bei Klageerhebung nur gegen die Ablehnung der Gewährung einer weiteren Beihilfe bezüglich der Gebührennummern 5180, 9050 und 8010 gewendet, so dass es sich bei der schließlich erfolgten Antragstellung nicht - wie die Beklagte meint - um eine teilweise Klagerücknahme, sondern eine Präzisierung des ursprünglichen Klageantrags gehandelt habe. Dies ist überzeugend, da der Kläger zunächst bei Klageerhebung nur allgemein die Gewährung einer weiteren Beihilfe beantragt hatte und sich in der Klagebegründung mit Schriftsatz vom 14.02.2019 ausdrücklich nur gegen die Ablehnung der GOZ-Nummern 5180, 9050 und 8010 gewendet und bezüglich weiterer Positionen keine Ansprüche geltend gemacht hat.

65

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

32

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 125 Abs. 1 Satz 1, § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung.

33

Die nach Zulassung durch den Senat statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Verwaltungsgericht hat der zulässigen Verpflichtungsklage des Klägers zu Unrecht stattgegeben. Der Bescheid der Beklagten vom 19.12.2017 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 02.05.2018 und der Widerspruchsbescheid vom 09.08.2018 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 381,04 EUR nicht zu (§ 113 Abs. 5 VwGO).

I.

34

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Juni bis Dezember 2017) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.04.2015 - 5 C 2.14 - juris Rn. 10; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 24.03.2017 - 2 S 1723/16 - juris Rn. 17). Gemäß § 14 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - in der zu diesem Zeitpunkt gültigen Fassung vom 25.10.2016 (BGBl. I S. 2403) sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe des § 6 grundsätzlich beihilfefähig. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn sie notwendig und angemessen sind. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht (§ 6 Abs. 1 Satz 2 BBhV). Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 6 Abs. 3 BBhV grundsätzlich wirtschaftlich angemessen, wenn sie dem Gebührenrahmen der GOZ entsprechen.

35

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1 zur GOZ) genannten zahnärztlichen Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (Satz 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (Satz 3). Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses sogenannten Schwellenwerts ist nur zulässig - und damit beihilferechtlich anzuerkennen -, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen (Satz 4). Überschreitet die Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies gemäß § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

36

Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig. § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe (vgl. VG München, Urteil vom 06.04.2020 - M 17 K 18.4534 - juris Rn. 25).

37

Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde (vgl. zum Ganzen BVerwG, Urteile vom 30.05.1996 - 2 C 10.95 - juris Rn. 23 f. und vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117, juris Rn. 21).

38

Dies bedeutet mit anderen Worten, dass nicht nur patientenbezogene Umstände Berücksichtigung finden können, sondern auch dadurch bedingte Besonderheiten des angewandten Verfahrens (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.06.1994 - 4 S 1666/91 - juris Rn. 35). Allein Besonderheiten eines angewandten Verfahrens können eine Überschreitung des Schwellenwertes allerdings nicht rechtfertigen.

39

Mit Blick auf den Zweck der Pflicht zur schriftlichen Begründung, dem Patienten eine grobe Handhabe zur Einschätzung der Rechtfertigung des geltend gemachten Gebührenanspruchs an die Hand zu geben, dürfen an eine ausreichende Begründung der Schwellenwertüberschreitung keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Allerdings muss die Begründung das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen können (vgl. Niedersächsisches OVG, Urteil vom 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris Rn. 36; OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 - juris Rn. 12). Der gegebenen Begründung muss sich auf den Einzelfall bezogen entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese Besonderheit bestand. In der Regel ist eine stichwortartige Kurzbegründung ausreichend. Diese ist im Einzelfall auf Anforderung des Patienten näher zu erläutern (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 07.06.1994 - 4 S 1666/91 - juris Rn. 28; vgl. auch die amtliche Begründung zu § 10 Abs. 3 GOZ, BR-Drs. 276/87, S. 78; Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, § 5 GOZ Rn. 18, § 10 GOZ Rn. 36).

II.

40

Auf dieser Grundlage hat das Verwaltungsgericht zu Unrecht angenommen, die streitgegenständlichen Aufwendungen für die in Rechnung gestellten GOZ-Nummern 5180, 8010 und 9050 seien mit dem in Ansatz gebrachten erhöhten Steigerungsfaktor beihilfefähig.

41

1. Die Leistungsbeschreibung der mit einem Steigerungssatz von 3,5 abgerechneten GOZ-Nummer 5180 lautet „Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel“. In der Rechnung vom 08.12.2017 wurde zur Begründung des angesetzten Faktors 3,5 auf einen „(ü)berdurchschnittliche(n) Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ abgestellt. Ergänzend führte der behandelnde Zahnarzt hierzu in seiner Stellungnahme vom 16.02.2018 aus: „GOZ 5180 ist selbsterklärend, im Vorabdruck wurden die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und Funktionsabdruck angefertigt.“

42

Das Verwaltungsgericht hat in der angegriffenen Entscheidung die Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 mit einem erhöhten Steigerungsfaktor deshalb für gerechtfertigt erachtet, weil sich aus der dargelegten Begründung ein erhöhter Zeitaufwand ergebe, da die „dreifache Abformung“ „einen erheblich höheren Aufwand gegenüber der „‚regulären‘ 2,3-fachen Abrechnung“ darstelle. Entscheidend für die Berechnungsfähigkeit „dieser Position“ sei nicht die Zahnlosigkeit oder minimale Restbezahnung des Patienten, sondern die Notwendigkeit, bei totalen und auch bei subtotalen Prothesen Bänder und Muskelansätze in ihrer Funktion abzuformen, um eine bestmögliche Funktionsrandwirkung zu erzielen. Insoweit bedürfe es für eine funktionelle Abformung insbesondere jeweils eines - gesondert berechnungsfähigen - individuellen Löffels, um den Kieferabdruck herzustellen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass es sich um einen zahnlosen Kiefer mit entsprechender Fehlstellung handele, sei nicht ersichtlich, dass es sich bei dieser mehrfachen Abformung und dem damit verbundenen Zeitaufwand um eine durchschnittliche Behandlung gehandelt habe. Vor dem Hintergrund der Gesamtmaßnahme und den patientenbezogenen Besonderheiten vermöge das Gericht nicht anzunehmen, dass es sich um eine reguläre Prothesenvorbereitungsmaßnahme gehandelt habe. Insoweit sei „festzustellen, dass angesichts des Alters des Klägers, der gegebenen (zahnlosen) Mund- und Kiefersituation mit Fehlstellung sowie der Tatsache, dass die konkrete Maßnahme der Vorbereitung einer implantologischen Maßnahme mit insgesamt zehn Implantaten gedient habe, eine überdurchschnittliche Ausnahmebehandlung gegeben gewesen sei.

43

Diesen Ausführungen hält die Beklagte zu Recht entgegen, dass sie sich im Wesentlichen auf die Begründung der Abrechenbarkeit der GOZ-Nummer 5180 an sich beziehen, nicht aber auf den Ansatz eines erhöhten Steigerungssatzes im konkreten Einzelfall. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt worden sind, dürfen bei der Festlegung des Steigerungsfaktors nicht nochmals Berücksichtigung finden (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 21).

44

Der von dem Zahnarzt in der Rechnung vom 08.12.2017 und der ergänzenden Stellungnahme vom 16.02.2018 gegebenen Begründung zur GOZ-Nummer 5180 lässt sich nicht entnehmen, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des Klägers, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Allein aus dem Hinweis auf eine erfolgte „Mehrfachabformung“ und darauf, dass „im Vorabdruck (...) die Abdruckpfosten sekundär mit Kunststoff verblockt und ein Fixationsabdruck und Funktionsabdruck angefertigt (wurden)“, ergibt sich nicht, dass gerade im Fall des Klägers und aus patientenbezogenen Gründen von dem üblichen Verfahren der funktionellen Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel abgewichen wurde. Jedenfalls auf die erfolgte Nachfrage hätte der Zahnarzt zumindest in groben Zügen schildern müssen, warum im Fall des Klägers eine spezielle, zeitaufwändigere Verfahrensweise gewählt worden sei. Dies ist der vom Zahnarzt gegebenen Begründung nicht zu entnehmen.

45

Ungeachtet des Umstandes, dass der behandelnde Zahnarzt dies nicht, wie gefordert, als eine die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigende Besonderheit geltend gemacht hat, lässt sich ein besonderer Ausnahmefall, der einen erhöhten Steigerungsfaktor bei der Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 rechtfertigt, nicht daraus herleiten, dass es sich bei dem Kläger um einen Patienten mit zahnlosem Ober- und Unterkiefer gehandelt hat. Denn die Beklagte hat insofern zu Recht geltend gemacht, dass eine funktionelle Abformung generell nur im zahnlosen Kiefer oder bei reduziertem Restgebiss überhaupt erforderlich ist (vgl. https://www.zahn-lexikon.com/f/27-faqs/languages/2856-funktionsabdruck-funktionsabformung). Entsprechend spielt es für die Abrechnung der GOZ-Nummer 5180 - entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts - auch keine Rolle, dass der Kläger hier mit insgesamt zehn Implantaten versorgt wurde.

46

Der vom Verwaltungsgericht weiter erwähnte Umstand einer Fehlstellung des Kiefers wurde vom behandelnden Zahnarzt nicht zur Begründung der GOZ-Nummer 5180 angeführt. Insoweit hätte es auch einer zumindest kurzen, nachvollziehbaren Erläuterung durch den Zahnarzt bedurft, warum eine Kieferfehlstellung bei der funktionellen Abformung zu „Besonderheiten“ führt, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen.

47

Auf die ergänzenden Ausführungen der Prozessvertreterin des Klägers in ihrer Klagebegründung vom 14.02.2019, mit denen sie die vom Zahnarzt gegebene Begründung erläutert und ausgeführt hat, bei der Behandlung des Klägers seien drei Abformungen veranlasst worden, ein Abdruck der Weichgewebssituation des Oberkiefers, ein Abdruck der eingeschraubten Abdruckpfosten der Implantate sowie ein Abdruck der im Mund mit Kunststoff sekundär verblockten Abdruckpfosten, kann zur Begründung eines erhöhten Steigerungsfaktors von vornherein nicht abgestellt werden. Denn der Kläger als Adressat der Begründung bzw. seine Prozessvertreterin sind weder berechtigt, die Schwellenwertüberschreitung zu begründen, noch besitzen sie hierfür die erforderliche Fachkunde. Die Begründung kann nur vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden (vgl. VG Würzburg, Urteil vom 05.05.2020 - W 1 K 19.1618 - juris Rn. 21; VG München, Urteil vom 06.04.2020 - M 17 K 18.4534 - juris Rn. 27; VG Stuttgart, Urteil vom 21.09.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

48

Ungeachtet dessen ergeben sich auch aus den Ausführungen der Prozessvertreterin des Klägers keine patientenindividuellen Umstände. Allein der Hinweis auf eine besondere Verfahrensweise ohne Erläuterung, warum diese bei dem betreffenden Patienten zur Anwendung gelangt ist, rechtfertigt das Überschreiten des Schwellenwertes nicht.

49

2. Die GOZ-Nummer 8010 ist ebenfalls nicht mit einem erhöhten Steigerungssatz beihilfefähig. Sie betrifft das „Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, auch Stützstiftregistrierung, je Registrat“. Nach der Abrechnungsbestimmung ist die Leistung nach der GOZ-Nummer 8010 je Sitzung höchstens zweimal berechnungsfähig. Der Ansatz eines Steigerungsfaktors von 3,0 bezüglich dieser Gebührenposition wurde in der Rechnung vom 08.12.2017 mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehr als zwei Registraten in einer Sitzung begründet. Eine nähere Erläuterung ist in der ergänzenden Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018 diesbezüglich nicht erfolgt. Vielmehr stellt der Zahnarzt hierin lediglich fest, für die Position 8010 sei die Begründung in der Rechnung klar dargestellt und verweist auf die „Leistungen vom 07.11.17“.

50

Das Verwaltungsgericht hat hierzu unter Hinweis auf Kommentarliteratur (Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, GOZ-Nummer 8010; Bundeszahnärztekammer, GOZ-Kommentar, Oktober 2018 (aktuell Stand Januar 2021), S. 248, verfügbar unter https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/goz/ nov/ goz-kommentar-bzaek.pdf) ausgeführt, die GOZ-Nummer 8010 beschränke zwar die Berechnungsfähigkeit auf zwei Registrate. Dies schließe jedoch die Möglichkeit einer Erhöhung des Steigerungsfaktors nach § 5 Abs. 2 GOZ bei mehr als zwei Registraten nicht aus. Hierdurch könne auf eine ggf. auftretende, von der Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichende Ausnahmesituation reagiert werden.

51

Dem hält die Beklagte zu Recht entgegen, die Anzahl der berechnungsfähigen Registrate sei in der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nummer 8010 festgelegt. Die Zulässigkeit der Berücksichtigung zusätzlicher Registrate bei der Bemessung der Gebühr würde eine Umgehung dieser ausdrücklichen Regelung darstellen. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ stellt für die Gebührenbemessung auf die einzelne Leistung ab. Abrechenbare Leistung ist nach dem Wortlaut der GOZ-Nummer 8010 das einzelne Registrat. Diese Leistung wird jedoch nicht dadurch schwieriger oder zeitaufwändiger, dass über die berechenbaren zwei Registrate hinaus weitere Registrate erfolgen. Für die Zulässigkeit der Berücksichtigung weiterer Registrate im Rahmen der Gebührenbemessung ergeben sich auch aus der amtlichen Begründung der Ersten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 21.09.2011 (BR-Drs. 566/11) keine Anhaltspunkte. Vielmehr wird dort ausdrücklich klargestellt, dass sich die Abrechnungsbestimmung mit der höchstens zweimaligen Berechnungsfähigkeit auf eine Sitzung bezieht. Anders als bei anderen Gebührenpositionen (etwa den GOZ-Nummern 0030 und 0040, 2180 bis 2197, 2410, 4000 und 4005, 4110, 5080, 9060, 9120) erfolgt in der amtlichen Begründung gerade kein Hinweis auf die Möglichkeit der Berücksichtigung eines höheren Aufwandes (hier durch mehr als zwei Registrate) bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens.

52

Soweit das Verwaltungsgericht zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ergänzend den „Gesamtkontext(...)“, d.h. die Notwendigkeit von zehn Implantaten im zahnlosen Kiefer mit abgesunkenem Biss und eine schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnatie und Myoarthropathie berücksichtigt hat, ist dem nicht zu folgen. Denn der Zahnarzt hat diese Umstände in seiner Stellungnahme vom 16.02.2018 nicht bezüglich der GOZ-Nummer 8010, sondern bezüglich der GOZ-Nummern 5030, 5080 und 5070 angeführt. Für die Frage, ob ein erhöhter Steigerungssatz gerechtfertigt ist, ist aber allein auf die vom Zahnarzt angeführte Begründung zu der einzelnen Leistung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), also der jeweiligen Gebührennummer, abzustellen (vgl. Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 18).

53

Aus diesem Grund ist auch der hinsichtlich der GOZ-Nummer 8010 in der Stellungnahme vom 16.02.2018 erfolgte pauschale Verweis auf die „Leistungen vom 07.11.17“, die neben der GOZ-Nummer 8010 die GOZ-Nummern 2020, 9050, 8000, 8020 und 8050 betreffen, unzureichend. Insoweit hätte es einer - zumindest knappen - Erläuterung durch den Zahnarzt bedurft, inwiefern die zu den weiteren Gebührenpositionen angeführten Umstände auch die als GOZ-Nummer 9050 abgerechnete Leistung - also das Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers - betreffen und Besonderheiten begründen, die diesbezüglich eine Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen.

54

3. Entsprechend hat die Beklagte auch den Ansatz des Faktors 3,5 bezüglich der GOZ-Nummer 9050 zu Recht als nicht erstattungsfähig abgelehnt. Die Leistung nach der GOZ-Nummer 9050 lautet: „Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente bei einem zweiphasigen Implantatsystem während der rekonstruktiven Phase“. Nach der Abrechnungsbestimmung ist die Leistung nach der Nummer 9050 je Implantat höchstens dreimal und höchstens einmal je Sitzung berechnungsfähig. In der Rechnung vom 08.12.2017 wurde der Ansatz des Faktors 3,5 für die Behandlung am 05.10.2017 mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen aufwändiger mehrfacher Wechselvorgänge in einer Sitzung und für die Behandlung am 11.10.2017 sowie für die Behandlung an weiteren Behandlungstagen (07.11.2017 und 21.11.2017) mit einem überdurchschnittlichen Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehr als drei Wechselvorgängen während der rekonstruktiven Phase begründet.

55

Hierzu hat das Verwaltungsgericht unter Verweis auf die Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing zu GOZ-Nummer 9050 die Auffassung vertreten, eine Überschreitung des Schwellenwertes dürfe mit der Begründung erfolgen, es sei je Sitzung und je Implantat ein mehrfacher Wechsel erfolgt oder es hätten je Rekonstruktionsphase mehr als drei Wechselvorgänge stattgefunden. In der Kommentierung wird hierzu ausgeführt, es sei darauf hinzuweisen, dass es in der Berechnungsbestimmung der GOZ-Nummer 9050 „berechnungsfähig“ heiße und nicht „erstattungsfähig“. Problematisch sei diese Formulierung dann, wenn in besonderen Fällen im Behandlungsablauf ein mehr als dreimaliges Auswechseln medizinisch indiziert sei. So seien z. B. im Rahmen der Herstellung komplizierter teleskopierender Konstruktionen Abläufe mit bis zu ca. sieben Sitzungen mit jeweils anfallendem Auswechseln der Sekundärteile keine Seltenheit und ggf. unumgänglich. Der Verordnungsgeber verbiete hier die Berechnung einer medizinisch notwendigen Behandlung. Allerdings komme die Verwendung eines höheren Steigerungssatzes nach § 5 Abs. 2 GOZ für den mehr als dreimaligen Auswechselvorgang in Betracht (so auch Wegener/Laborn, dens 2/2018, 20). Ggf. könne nur mittels einer Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ ein dem tatsächlichen Aufwand adäquates Honorar erzielt werden (vgl. zum Ganzen Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zu BEMA und GOZ, GOZ-Nummer 9050, Anm. 2.2 und 2.4).

56

Auch hiergegen wendet die Beklagte zu Recht ein, die Berücksichtigung zusätzlicher Wechselvorgänge bei der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens stelle eine Umgehung der Abrechnungsbestimmung dar. Die GOZ-Nummer 9050 beschreibt nach ihrem Wortlaut als Leistung den einzelnen Wechselvorgang. Dieser wird nicht deshalb schwieriger oder zeitaufwändiger, weil weitere Wechselvorgänge hinzukommen. Auch bezüglich der GOZ-Nummer 9050 verweist die amtliche Begründung der Ersten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 21.09.2011 (BR-Drs. 566/11) ausdrücklich darauf, dass diese je Implantat insgesamt höchstens dreimal und je Sitzung höchstens einmal berechnet werden kann, ohne dass wie bei anderen Gebührenpositionen (z. B. bei der das „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall“ betreffenden GOZ-Nummer 9060) ein Hinweis auf die Möglichkeit der Berücksichtigung eines höheren Aufwandes (hier durch weitere Wechselvorgänge) im Rahmen der Bemessung des Honorars innerhalb des Gebührenrahmens erfolgt. Dies lässt darauf schließen, dass die Anzahl der Wechselvorgänge vom Verordnungsgeber ganz bewusst limitiert wurde (vgl. die Kommentierung der PKV zur Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Gebührenteil, Stand: 27. Januar 2021, S. 252, abrufbar unter https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/b_Wissen/PDF/GOAE-GOZ/GOZ_gebuehrenteil.pdf). Diese bewusste Entscheidung würde umgangen, wenn ein mehrfacher Wechsel je Sitzung je Implantat und mehr als drei Wechselvorgänge je Rekonstruktionsphase als Begründung eines erhöhten Steigerungsfaktors anerkannt würden.

57

Ungeachtet dessen fehlt es auch hinsichtlich der vom Zahnarzt angegebenen mehrfachen Wechselvorgänge an einer auf den Kläger als Patienten bezogenen Begründung. Aus der Rechnung vom 08.12.2017 und der ergänzenden Stellungnahme vom 16.02.2018 ergibt sich nicht, weshalb bei dem Kläger eine von der Masse der behandelten Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese Besonderheit bestand. Auf die hohe Anzahl an Implantaten kann insoweit bereits deshalb nicht abgestellt werden, weil die GOZ-Nummer 9050 „je Implantat“ berechenbar ist.

58

Der Hinweis in der Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018 auf „hohe(...) Anforderungen an die Präzision der Passung der Suprakonstruktion“ ist zur Begründung einer Erhöhung des Steigerungssatzes unbehelflich. Denn bei einer zahnärztlichen Behandlung ist, worauf die Beklagte zu Recht hinweist, grundsätzlich davon auszugehen ist, dass sie höchsten Anforderungen genügt und präzise ausgeführt wird. Der Zahnarzt kann eine Abrechnung gemäß § 1 Abs. 2 GOZ stets nur für eine Behandlung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst vornehmen. Besonderheiten bei der Behandlung des Klägers, die von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle abweichen und eine Schwellenwerterhöhung rechtfertigen, ergeben sich hieraus nicht.

59

Soweit in dem angegriffenen Urteil zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung bezüglich der GOZ-Nummer 9050 schließlich ergänzend angeführt wird, dass neben dem konkreten Auswechslungsaufwand auch auf vorhandene Anomalien (Neuaufbau der vertikalen und horizontalen Kieferrelation bei abgesunkenem Biss, schwierige Zahnaufstellung wegen Dysgnathie und Myoarthropathie) habe Rücksicht genommen werden müssen und diese Gegebenheiten von der Beklagten teilweise auch zur Rechtfertigung eines angesetzten erhöhten Steigerungsfaktors für andere GOZ-Nummern (2290, 5030, 5070, 5220 und 5230) akzeptiert worden seien, weshalb sich die bei dem Kläger vorgenommene Behandlung als nicht mehr lediglich durchschnittlich schwierig darstelle, übersieht das Verwaltungsgericht wiederum, dass für die Frage, ob ein erhöhter Steigerungssatz gerechtfertigt ist, allein auf die vom Zahnarzt angeführte Begründung zu der einzelnen Leistung (§ 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), also der jeweiligen Gebührennummer, abzustellen ist (vgl. Droste in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 5 GOZ Rn. 18). Die vom Verwaltungsgericht angeführten „Anomalien“ beziehen sich aber auf Ausführungen in der abgegebenen Stellungnahme des Zahnarztes vom 16.02.2018, die ausdrücklich nur die „Leistungen GOZ 5030/5080/5070 vom 21.11.2017“ betreffen.

60

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

61

Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

62

Beschluss vom 07.05.2021

63

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 381,04 EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).

64

Der Senat folgt insoweit der Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts, das angenommen hat, der Kläger habe sich bereits bei Klageerhebung nur gegen die Ablehnung der Gewährung einer weiteren Beihilfe bezüglich der Gebührennummern 5180, 9050 und 8010 gewendet, so dass es sich bei der schließlich erfolgten Antragstellung nicht - wie die Beklagte meint - um eine teilweise Klagerücknahme, sondern eine Präzisierung des ursprünglichen Klageantrags gehandelt habe. Dies ist überzeugend, da der Kläger zunächst bei Klageerhebung nur allgemein die Gewährung einer weiteren Beihilfe beantragt hatte und sich in der Klagebegründung mit Schriftsatz vom 14.02.2019 ausdrücklich nur gegen die Ablehnung der GOZ-Nummern 5180, 9050 und 8010 gewendet und bezüglich weiterer Positionen keine Ansprüche geltend gemacht hat.

65

Der Beschluss ist unanfechtbar.