Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-07-04, Aktenzeichen 7 K 5010/01
ECLI:DE:VGK:2006:0704.7K5010.01.00

Tenor

Das Verfahren wird eingestellt, soweit die Klägerin die Klage betreffend
die Auflagen A.3 und A.5 des Nachzulassungsbescheids vom 01.06.2001 zurückge-
nommen hat. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Voll-
streckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden,
wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

1

T a t b e s t a n d :

2

Die Klägerin begehrt die Verlängerung der fiktiven Zulassung (sog. Nachzulas-
sung) für das von ihr vertriebene homöopathische Arzneimittel „T. „ (Ord-
nungsnr. 0000). Das Arzneimittel war im Jahre 1966 vom Bundesgesundheitsamt auf
Anmeldung der damaligen pharmazeutischen Unternehmerin G. GmbH in das
Spezialitätenregister mit den Anwendungsgebieten Spasmolytikum der Hohlorgane,
Neigung zu Gallen-, Nieren-, Darmkoliken, sowie neuro-vegetative Dystonie im Ab-
dominalbereich eingetragen worden. Im Juni 1978 zeigte die G. GmbH das Ho-
möopathikum unter Beifügung der Registeranzeige nach Art. 3 § 7 des Gesetzes zur
Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24.08.1976 (BGBl. I S. 2445) beim Bundes-
gesundheitsamt (BGA) - ohne Nennung der Anwendungsgebiete - an. Im Juni 1989
zeigte sie u. a. eine Änderung der wirksamen Bestandteile nach Art und Menge an.
Laut Anzeige wurden von den ehemals 6 arzneilich wirksamen Bestandteilen 2 ge-
strichen und die übrigen in der Menge reduziert. Danach enthalten 100 g des Arz-
neimittels
Atropa belladonna D 4	15,00g
Atropinum sulfuricum D 4 15,00 g
Citrullus colocynthis D 4	15,00 g
Dioscorea villosa D 3	15,00 g.

3

Mit Datum vom 16.02.1989, eingegangen beim BGA am 4.12.1989, beantragte
die G. GmbH die sog. Nachzulassung des Präparates, wobei sie unter Anwen-
dungsgebiete angab „Die Anwendungsgebiete entsprechen dem homöopathischen
Arzneimittelbild. Dazu gehören: Krämpfe der Hohlorgane, Neigung zu Koliken."

4

Die G. GmbH schrieb dem BGA am 23.07.1990 unter „Berichtigung bzw. Er-
gänzung von „78er-Meldungen" mit Bezugnahme auf das Schreiben des Bundesge-
sundheitsamtes an den Bundesverband der pharmazeutischen Industrie (Geschäfts-
zeichen: GZS
) vom 16.05.1990, dass die Meldebögen 1978 durch ein Verse-
hen nicht vollständig ausgefüllt worden seien, dies betreffe insbesondere die Angabe
von Anwendungsgebieten. Alle aufgeführten Präparate seien aber bereits 1966 und
früher offiziell mit Indikationen registriert worden. Die nunmehr beanspruchten An-
wendungsgebiete stimmten in einigen Fällen nicht wörtlich mit den alten Meldungen
überein, da sie der heute in der Medizin üblichen Terminologie angeglichen worden
seien. Sinngemäß entsprächen aber die heute beanspruchten Indikationen den frü-
her verwendeten Anwendungsgebieten. Die heute verwendeten Indikationsangaben
seien ausnahmslos für die Nachzulassung nach Art. 3 § 7 Abs. 3 verwendet worden.
Das BGA teilte der Firma G. unter dem 15.08.1990 mit, es habe vorbehaltlich der
Zustimmung der für die Firma zuständigen obersten Landesbehörde die Korrektur
der Anwendungsgebiete in den Unterlagen vermerkt. In den Unterlagen des Kurzan-
trages wurden mit Datum vom 03.08.1990 als Anwendungsgebiete aufgenom-
men:

5

Krämpfe der Hohlorgane (Magen, Darm, Gallenblase, Uterus, ableitende
Harnwege
Neigung zu Koliken
Dysmenorrhöische Beschwerden.

6

Auf Anforderung des Regierungspräsidiums Karlsruhe, Nachweise vorzulegen,
mit welchen Anwendungsgebieten das Arzneimittel 1978 im Handel gewesen war,
übersandte die G. GmbH dem Regierungspräsidium Karlsruhe Unterlagen und
führte mit Schreiben vom 20.09.1990 aus, zum besseren Verständnis des Patienten
seien die Indikationsgebiete bei einigen Präparaten eingegrenzt und übersetzt
worden.

7

Unter dem 8.01.1992, eingegangen am 10.02.1992, reichte die G. GmbH auf-
grund des 3. Taktaufrufs zur Verlängerung der Zulassung weitere Unterlagen, u. a.
eine Beurteilung der Sinnhaftigkeit der Kombination der arzneilich wirksamen Be-
standteile, ein. In dem sog. Langantrag wiederholte sie die im Kurzantrag genannten
Anwendungsgebiete (Krämpfe der Hohlorgane, Neigung zu Koliken). Mit Schreiben
vom 01.11.1993 teilte die G. GmbH mit, sie werde ab dem 01.02.1993 eine An-
wendungsbeobachtung für das streitgegenständliche Arzneimittel durchführen.

8

Mit Schreiben vom 02.03.1994 teilte das BGA der Firma G. mit, dass ihr
Verlängerungsantrag von der für das Arzneimittel bestehenden fiktiven Zulassung
nicht in allen Punkten abgedeckt werde. Die im Antrag auf Verlängerung der Zu-
lassung vom 08.01.1992 vorgenommene Änderung im Wortlaut der
Anwendungsgebiete sei gegenüber der Anzeige vom 18.05.1978 nicht durch eine
Änderungsanzeige abgedeckt. Die Firma G. reichte daraufhin mit Schreiben vom
23.03.1994 die abgeänderten Seiten 3 und 4 des Antrages sowie entsprechende
Unterlagen zur Verpackung ein und führte aus, die Angaben entsprächen den
Angaben der Anzeige von 1978. Auf S. 3 wurde zu den Anwendungsgebieten
ausgeführt „Die Anwendungsgebiete entsprechen den homöopathischen Arznei-
mittelbildern. Dazu gehören Krämpfe der Hohlorgane (Magen, Darm, Gallenblase,
Uterus, ableitende Harnwege). Neigung zu Koliken. Dysmenorrhöische
Beschwerden.

9

Mit Mängelschreiben vom 29.01.1998, zugestellt am 05.02.1998, gab das
nunmehr zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) der
Firma G. GmbH Gelegenheit, den genannten Mängeln innerhalb einer Frist von
18 Monaten abzuhelfen. Laut fachlicher Stellungnahme seien die therapeutische
Wirksamkeit bei der beanspruchten Indikation „dysmenorrhöische Beschwerden"
nicht ausreichend begründet und die Antragsunterlagen unvollständig. Unter
Zugrundelegung der für die einzelnen Kombinationspartner vorliegenden
Monographien der Kommission D sei für das Anwendungsgebiet dysmenorrhöische
Beschwerden ein positiver Beitrag der Kombinationspartner Atropinum sulfuricum
und Citrullus colocynthis nicht erkennbar, eine Kombinationsbegründung gemäß § 22
Abs. 3 a AMG fehle. Weiteres präparatespezifisches Erkenntnismaterial zum Beleg
der Wirksamkeit bei der Indikation dysmenorrhöische Beschwerden sei vorzulegen
und die Kombinationsbegründung nachzureichen. Hinsichtlich der Wechselwirkungen
sei ein allgemeiner Hinweis aufzunehmen. Für die Anwendung bei Kindern sei
Erkenntnismaterial vorzulegen. Die für Kinder vorgesehene Dosierung müsse
begründet werden. Unter Gegenanzeige sei aufzunehmen, dass das Arzneimittel bei
Kindern unter 12 Jahre nicht angewendet werden solle.

10

Die Klägerin als neue Zulassungsinhaberin legte am 01.07.1999 eine
Dokumentation zur Sinnhaftigkeit der Kombination, Wirksamkeit und Unbedenk-
lichkeit sowie Prüfbögen zur Anwendungsbeobachtung und eine gutachterliche Stel-
lungnahme vor. Sie führte aus, aus der Begründung der gutachterlichen
Stellungnahme gehe hervor, dass das von der Bundesoberbehörde bemängelte
Anwendungsgebiet dysmenorrhöische Beschwerden durch die Fachliteratur aller vier
Bestandteile von T. belegt sei. Der Hinweis auf Wechselwirkungen werde
nicht aufgenommen, da Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten nicht bekannt
geworden seien. Der vorgeschlagene Hinweis sei weder sachgerecht noch
notwendig. Der vorgeschlagene Kinderhinweis werde in folgender, etwas
modifizierten Form aufgenommen „Zur Anwendung dieses Arzneimittels bei Kindern
ist ärztliche Erfahrung notwendig. Es soll deshalb bei Kindern unter 12 Jahren nicht
ohne Rücksprache mit dem Arzt angewendet werden." Es werde aus Gründen der
Arzneimittelsicherheit eine Dosierungsanleitung für Kinder in modifizierter Form
aufgenommen. Ein Hinweis über ethanolhaltige Arzneimittel bei Kindern sei weder
sachlich geboten noch rechtlich begründet. In ihrem Zulassungsverlängerungsantrag
benannte die Klägerin nunmehr als Anwendungsgebiete u.a. Krämpfe während der
Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden) statt der bislang angegebenen
dysmenorrhöischen Beschwerden.

11

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte ließ mit Bescheid vom
01.06.2001 das streitgegenständliche Fertigarzneimittel mit den
Anwendungsgebieten „Krämpfe des Magen-Darm-Kanals und der ableitenden
Harnwege." zu. In den Auflagen waren u.a. Angaben zu den Anwendungsgebieten
(A.2), Gegenanzeigen (A.3), Wechselwirkungen (A.5), Vorsichtsmaßnahmen und
Warnhinweisen (A.6) und zur Dosierung (A.8) aufgenommen. Zur Beschränkung des
Anwendungsgebiets führte die Beklagte u. a. aus, die von der Klägerin nur als Zitate
vorgelegte Literatur gebe lediglich für Atropa belladonna und Dioscores villosa
Dysmenorrhoe als Indikation an. Es sei kein Beleg der Wirksamkeit der vorliegenden
Kombination für das beanspruchte Anwendungsgebiet dysmenorrhöische
Beschwerden ableitbar. Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung sei zum Nachweis
der Wirksamkeit des zu beurteilenden Arzneimittels nicht geeignet. Es weise auch
erhebliche methodische Mängel (Ein-, Ausschluss- Zielkriterien nicht definiert,
unklare Diagnosesicherung, z.T. Begleitbehandlung mit Analgetika, Spasmolytika,
Muskelrelaxantien, Gynäkologika, Hormonpräparaten) auf.

12

Der Bescheid wurde der Klägerin am 11.06.2001 zugestellt.

13

Die Klägerin hat am 09.07.2001 Klage erhoben, mit der sie die Teilversagung
des Anwendungsgebiets und die Auflage A.2 sowie die Auflagen A.3, A.5, A.6 und
A.8 anficht.
Sie hat am 29.06.2005 ihre Klage gegen die Auflage A.3 und in der mündlichen Ver-
handlung vom 5.07.2005 die Klage gegen die Auflage A.5 zurückgenommen.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 29.06.2006 die Klage gegen die Auflagen A.6
und A.8 abgetrennt. Die Klage wird insoweit unter dem Aktenzeichen 7 K 3086/06
fortgeführt.

14

Die Klägerin begehrt, das Anwendungsgebiet „Krämpfe während der
Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden)" unter Aufhebung der Auflage A.2,
in den Nachzulassungsbescheid aufzunehmen. Das Anwendungsgebiet
Dysmenorrhoe werde nicht mehr in Anspruch genommen. Die beiden
Anwendungsgebiete seien aus medizinischer Sicht zu unterscheiden. Krämpfe
während der Regelblutung seien durch entsprechende krampfartige Schmerzen
gekennzeichnet. Bei der Indikation „Krämpfe während der Regelblutung
(dysmenorrhoische Beschwerden)" handele es sich um einen Teilbereich der
Indikation „Krämpfe der Hohlorgane (Magen, Darm, Gallenblase, Gebärmutter, ablei-
tende Harnwege)" und nicht um ein zusätzlich beanspruchtes Anwendungsgebiet.
Mit der Teilindikation „Krämpfe während der Regelblutung" werde darauf
hingewiesen, dass dysmenorrhoische Schmerzen als Unterfall der Krämpfe von
Hohlorganen zu bewerten seien.
Sowohl aus den Monographien der vier Einzelbestandteile als auch nach der
dazugehörigen Literatur seien die für T. in Anspruch genommenen
Indikationen durch die homöopathischen Arzneimittelbilder belegt. Die Darstellung
der homöopathischen Arzneimittelbilder der einzelnen Bestandteile von T.
zeige, dass die 4 Einzelmittel die gleiche Organotrophie, nämlich die glatte
Muskulatur aufwiesen, jedoch verschiedene Wirkungsschwerpunkte besäßen. Dies
mache deutlich, dass sich die Einzelbestandteile für die in Anspruch genommene
Indikation in ihrer Wirkung sinnvoll ergänzten. Die vorgelegte
Anwendungsbeobachtung entspreche zwar nicht den Kriterien eines konfir-
matorischen Nachweises der Wirksamkeit, wie der Beklagten zu konzedieren sei. Es
werde durch sie aber belegt, dass T. bei der Diagnose Dysmenorrhoe in der
täglichen Praxis verordnet werde (in Monotherapie oder in Kombination mit weiteren
Arzneimitteln), einen therapeutischen Nutzen habe (dies spiegele sich in den
erzielten Therapieergebnissen wieder) und gut verträglich sei (auch in Kombination
mit weiteren Arzneimitteln).
Die Unbedenklichkeit des Nachzulassungspräparates sei dadurch erbracht, dass
über einen längeren Zeitraum keine Nebenwirkungsmeldung vorlägen. Die „Kriterien
für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" vom
09.10.2002 seien ohne rechtsverbindlichen Charakter. Sie seien erst am 09.10.2002
verabschiedet worden und daher nicht heranzuziehen. Das vorgelegte
Erkenntnismaterial für T. sei bei Zugrundelegung dieser Beurteilungskriterien
nicht nur mit 2 Punkten zu bewerten, wie von der Beklagten vorgebracht, sondern mit
5 bis 6.

15

Aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 25.07.2005 legt die Klägerin ein
Gutachten betreffend die Begründung der Sinnhaftigkeit der Kombination,
Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von T. von Frau Dr. I. und ein
Gutachten zum Zusammenhang von krampfartigen, dysmenorrhöischen
Beschwerden und Krämpfen der Hohlorgane des Bauchraumes von Herrn Dr.
T1. vor.

16

Die Klägerin beantragt,

17

unter teilweiser Aufhebung des Bescheides, insbesondere der Auflage
A.2, vom 01.06.2001 die Beklagte zu verpflichten, die Anwendungsgebiete
des Arzneimittels T. um das Anwendungsgebiet „Krämpfe während
der Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden)" zu erweitern.

18

Die Beklagte beantragt,

19

die Klage abzuweisen.

20

Sie trägt vor: Die Nichtaufnahme des Anwendungsgebiets „Krämpfe während der
Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden)" sei berechtigt. Bei
dysmenorrhöischen Beschwerden handele es sich nicht um einen Fall von Krämpfen
der Hohlorgane. Während Krämpfe der Hohlorgane durch Muskelkontraktionen
ausgelöst würden, beruhten dysmenorrhöische Beschwerden entweder auf
organischen Ursachen oder funktionellen Störungen, die zu schmerzhaften
Zuständen an dem die weiblichen Geschlechtsorgane umgebenden Gewebe führten.
Die dieser Indikation zu Grunde liegenden Schmerzursachen unterschieden sich
somit von Krämpfen der Gebärmutter als Hohlorgan und seien daher einer anderen
Grunderkrankung zuzuordnen. Das Hinzutreten der streitgegenständlichen Indikation
führe demnach zu einer Erweiterung des bisherigen Indikation und damit zur
Neuzulassungspflicht.
Die Klägerin habe die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des streitgegenständlichen
Arzneimittels für das in Anspruch genommene Anwendungsgebiet auch nicht ausrei-
chend belegt.
Bei der Beurteilung der Arzneimittel der homöopathischen Therapierichtung sei das
Selbstverständnis der Therapierichtung sowie der gesicherte Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnis innerhalb der jeweiligen Therapierichtung zu
berücksichtigen. Die homöopathische Fachliteratur sei maßgeblich für die
Formulierung der Anwendungsgebiete eines homöopathischen Einzelmittels.
Erfahrungen mit homöopathischen Einzelmitteln seien nur sehr eingeschränkt auf
fixe Kombinationen aus mehreren Einzelmitteln übertragbar. Homöopathische
Arzneimittellehren seien Auflistungen aller bei einem Arzneimittel beobachteten
Symptome, nicht aber Indikationsverzeichnisse. Sie stellten ein Hilfsmittel zur
Arzneimittelfindung i.R. einer homöopathischen Anamnese dar und seien nicht
geeignet zum Beleg von Anwendungsgebieten aufgrund der Nennung einzelner
Symptome. Die in der homöopathischen Literatur niedergelegten Erfahrungen
bezögen sich mehrheitlich nicht auf die indikationsbezogene Anwendung fixer
Kombinationen homöopathischer Einzelmittel, sondern auf die nach den Regeln der
homöopathischen Therapierichtung auf der Grundlage homöopathischer Anamnese
und Arzneimittelfindung kunstgerecht durchgeführte homöopathische Therapie. Die
Beurteilung der fixen Kombinationen erfolge auf der Grundlage der Monographien
der Kommission D für Einzelstoffe. Darüber hinaus gehende Indikationsangaben
seien nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis ausreichend zu begründen.
Soweit kein weiteres ausreichendes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorliege,
das die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels präparatebezogen
belege, seien die Angaben zu den Anwendungsgebieten in den Monographien der
Kommission D abschließend. Die Klägerin habe für das von ihr beanspruchte
Anwendungsgebiet kein ausreichendes wissenschaftliches Erkenntnismaterial
vorgelegt.

21

Die vorgelegte Anwendungsbeobachtung sei zum Beleg der Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit ungeeignet. Sie weise erhebliche methodische Mängel auf. Unter
anderem seien keine Ein- und Ausschlusskriterien definiert worden. Die Methoden
der Diagnosesicherung seien nicht erwähnt worden. 36% der Patienten hätten eine
Begleitmedikation erhalten. 58% der Patienten hätten keine Vorbehandlung erhalten,
was darauf hinweise, dass es sich allein um akute Krankheitszustände gehandelt
habe. Die dem Arzturteil zugrundeliegenden Bewertungskriterien für den
Therapieerfolg seien nicht nachvollziehbar. Als Kriterium für die Unbedenklichkeit
seien nur UAW-Meldungen gewählt worden. Zur Besonderheit homöopathischer
Arzneimittel gehöre die Möglichkeit des Auftretens von Erstverschlimmerungen und
einer Arzneimittelprüfsymptomatik, worauf nicht eingegangen werde.
Aufgrund der Erfahrung bei der Bewertung von Arzneimitteln in der Nachzulassung
habe es die Kommission D als notwendig angesehen, die Kriterien für die Bewertung
anderen wissenschaftlichen Erkenntnismaterials nochmals zu präzisieren. Es habe
daher am 09.10.2002 „Kriterien für Erkenntnismaterial zur klinischen Indikation in der
Homöopathie" aufgestellt. Nach diesen Kriterien reiche das von der Klägerin
vorgelegte Erkenntnismaterial zur Begründung der beanspruchten Indikation nicht
aus. Die Beklagte stützt sich hierbei auch auf die Entscheidung des Bundesver-
waltungsgerichts vom 14.10.1993 - 3 C 21/91 - und führt hierzu aus, dass auch die
Anwendung eines unwirksamen Arzneimittels mit Nachteilen für die Volksgesundheit
verbunden sei, weil dem Patienten ein anderes angemessen wirksames Arzneimittel
vorenthalten bleibe und damit seine Heilung möglicherweise verschleppt oder
unmöglich werde.

22

Hinsichtlich der im Klageverfahren nachgereichten Gutachten stellt die Beklagte
fest, dass diese sich weitgehend mit anatomischen, physiologischen,
pathophysiologischen und semantischen Überlegungen befassten und so keinen
Beitrag zur Sinnhaftigkeit der Kombination leisteten. Es bleibe offen, ob die
Bestandteile des streitgegenständlichen Arzneimittels die zu stellenden
Anforderungen, nämlich Krämpfe während der Regelblutung in der Mehrzahl der
Fälle günstig zu beeinflussen, erfülle.

23

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug
genommen auf die Gerichtsakte und die von der Beklagten vorgelegten
Verwaltungsvorgänge sowie die von der Klägerin eingereichten Gutachten und
weiteren Unterlagen.

24

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

25

Das Verfahren ist gem. § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen, soweit die Klägerin ihr
Klage gegen die Auflagen A.3 und A.5 des Nachzulassungsbescheides des
Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 01.06.2001
zurückgenommen hat.

26

Die Klage ist im Übrigen unbegründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Verlängerung der (fiktiven) Zulassung des Arz-
neimittels T. für das Anwendungsgebiet „Krämpfe während der Regelblutung
(dysmenorrhöische Beschwerden)" gemäß § 105 AMG. Der Bescheid des BfArM
vom 01.06.2001 ist, soweit er die Zulassung hinsichtlich des Anwendungsgebietes
teilweise versagt, rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113
Abs. 5 Satz 1 VwGO).

27

Die Kammer lässt offen, ob durch die Erweiterung des bisherigen
Anwendungsgebietes im Berichtigungsschreiben vom 23.07.1990 und die fehlende
Angabe dieses Anwendungsgebiets im sog. Langantrag das Arzneimittel unzulässig
geändert worden ist.

28

Die Voraussetzungen für eine teilweise Versagung der Nachzulassung im
beantragten Anwendungsgebiet sind jedenfalls wegen des Vorliegens eines
Versagungsgrundes gegeben, § 105 Abs. 5 Satz 2, Abs. 4 f Satz 1, § 25 Abs. 2 Nr. 1
und 2 AMG. Danach hat die zuständige Bundesoberbehörde die Zulassung zu
versagen, wenn den beanstandeten Mängeln nicht innerhalb einer angemessenen
Frist, jedoch höchstens innerhalb von 18 Monaten nach Zugang der
Mängelmitteilung abgeholfen wurde. Die Klägerin hat den mit Mängelschreiben vom
29.01.1998 mitgeteilten Mangel, nämlich das Fehlen von Unterlagen zur Begründung
der Wirksamkeit bei der Indikation dysmenorrhöische Beschwerden sowie die
Kombinationsbegründung nicht innerhalb der Frist von 18 Monaten beseitigt, so dass
die Zulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels zu versagen war.

29

Eine rechtmäßige Versagung nach § 105 Abs. 5 Satz 2 AMG setzt voraus, dass
zu Recht eine Beanstandung nach § 105 Abs. 5 Satz 1 AMG ausgesprochen und
dabei eine angemessene Frist zur Mängelbeseitigung gesetzt wurde.
Die von der Beklagten gesetzte Frist von 18 Monaten, die der Mängelbeseiti-
gungsfrist des § 105 Abs. 5 Satz 1 AMG in der zum Zeitpunkt des Ergehens des
Mängelschreibens vom 29.01.1998 geltenden Fassung des 5. ÄG vom 09.08.1994
entspricht, ist nicht zu beanstanden.

30

Die Beklagte hat die Verlängerung der Zulassung des streitgegenständlichen
Arzneimittels für das beantragte Anwendungsgebiet „Krämpfe während der
Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden)" zu Recht nicht erteilt, da die
Klägerin keinen Wirksamkeitsnachweis des im Kombinationsarzneimittel T.
enthaltenen Stoffs „Atropinum sulforicum" für den Indikationsanspruch gem. § 22
Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 AMG erbracht und keine den gesetzlichen Anforderungen
genügende Kombinationsbegründung gem. § 22 Abs. 3a AMG vorgelegt hat.

31

Gemäß § 22 Abs. 3a AMG ist, sofern das Arzneimittel mehr als einen arzneilich
wirksamen Bestandteil enthält, zu begründen, dass jeder arzneilich wirksame
Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet. Diese
Anforderung konkretisiert für Präparate mit fixen Kombinationen verschiedener
Wirkstoffe die allgemeine Prüfung des Arzneimittels auf Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit.
Soweit es um einen positiven Beitrag zur (therapeutischen) Wirksamkeit geht, hat
dieses Erfordernis bei einem Kombinationsarzneimittel für jeden arzneilich
wirksamen Bestandteil dasselbe Gewicht wie bei einem Monopräparat. Auch bei
einem Kombinationsarzneimittel müssen die Bürger davor geschützt werden,
arzneilich wirksame Bestandteile ohne therapeutischen Sinn verabreicht zu
bekommen. Soll der betreffende Bestandteil ein bestimmtes Krankheitselement
bekämpfen, so führt seine Unwirksamkeit gegebenenfalls dazu, dass der Erkrankte
an der Einnahme eines wirksamen Präparates gehindert wird. Aber auch wenn der
zusätzliche Bestandteil nur die Wirksamkeit des anderen Bestandteils beschleunigen
oder erhöhen soll, führt seine Unwirksamkeit dazu, dass der Erkrankte ohne Not
arzneilich wirksame Bestandteile aufnimmt, die sich auf seine körperliche Verfassung
auswirken.

32

Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 16. Oktober 2003 - 3
C 28.02 -, NVwZ-RR 2004, 180f.

33

Das Erfordernis einer Kombinationsbegründung nach § 22 Abs. 3a AMG sowie
der durch das 4. Änderungsgesetz zum AMG in das Gesetz eingefügte
Zulassungsversagungsgrund des § 25 Abs.2 Satz 1 Nr. 5a AMG rechtfertigen sich
demnach aus dem Umstand, dass jeder in ein Arzneimittel aufgenommene Wirkstoff
tendenziell die Gefahr zusätzlicher unerwünschter Wirkungen erhöht.

34

Vgl. Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, § 22 AMG
Anm. 56e, § 25 AMG Erl. 60c unter Hinweis auf die
amtliche Begründung des Gesetzes.

35

Für das streitgegenständliche Arzneimittel ergeben sich die Anforderungen, die
an den Nachweis der Wirksamkeit für fixe Arzneimittelkombinationen bei
homöopathischen Arzneimitteln zu stellen sind, aus § 22 Abs. 3a, § 105 Abs. 4f
AMG, § 1 und § 2 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Anwendung der
Arzneimittelprüfrichtlinien Ziffer 7 des ersten Abschnitts der Arzneimittelprüfrichtlinien
vom 11.10.2004 (BAnz. S. 22037). Nach Ziffer 7 des Ersten Abschnitts der
Arzneimittelprüfrichtlinien ist nämlich bei homöopathischen Arzneimitteln das
wissenschaftliche Erkenntnismaterial entsprechend dem Selbstverständnis und der
Eigenerfahrung der jeweiligen Therapierichtung zu bewerten. Den Besonderheiten
der Therapierichtung, die im Verfahren auf Verlängerung der Zulassung gem. § 105
Abs. 4f AMG zu berücksichtigen sind, hat die für diese Therapierichtung gem. § 25
Abs. 7 AMG gebildete Kommission D Rechnung getragen und Bewertungskriterien
für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel aufgestellt.
Die Kommission D hat laut Bekanntmachung über die Zulassung von Arzneimitteln
und die Verlängerung von Zulassungen nach § 105 des Arzneimittelgesetzes vom
24.04.1997 (BAnz. Nr. 100 vom 5.06.1997, S. 67249) in ihrer Bewertung von fixen
Kombinationen homöopathischer Einzelmittel diese als Mischungen
homöopathischer Einzelmittel definiert und unter „Anforderungen" festgestellt:
Fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel müssen folgende
Voraussetzungen erfüllen:
1.	Sie müssen so zusammengesetzt sein, dass jeder Bestandteil einen
Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, d. h. dass sich
die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des
Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. In begründeten Einzelfällen
können auch dokumentierte konstitutionelle Merkmale des Arzneimittels,
der beanspruchten Indikation entsprechend, in die Bewertung einbezogen
werden.
Der Indikationsanspruch muss ein Krankheitszustand, eine
Funktionsstörung, ein Syndrom oder eine pathologische Einheit bekannter
Art sein. Der Indikationsanspruch der Kombination ist nicht identisch mit
der Summe der Indikationsansprüche der Einzelmittel.
Die Beurteilung bekannter fixer Kombinationen erfolgt unter Verwertung
der Monographien der Einzelstoffe. Sofern Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit der fixen Kombination nach Zusammensetzung,
Dosierung, Darreichungsform und Anwendungsgebieten aufgrund der
Monographien der Einzelstoffe nicht bestimmbar sind, ist zusätzliches
wissenschaftliches Erkenntnismaterial erforderlich.
Neue Kombinationen bekannter Einzelmittel erfordern Untersuchungen mit
der Kombination, z. B. die Durchführung einer homöopathischen
Arzneimittelprüfung, klinische Stunden oder wissenschaftlich auswertbares
Erkenntnismaterial zu der Kombination in freier Rezeptur.

36

..."

37

Nach diesen im homöopathischen Therapiegebiet zugrundezulegenden
Bewertungskriterien hat die Klägerin für den im streitgegenständlichen Arzneimittel
enthaltenen Einzelbestandteil „Atropinum sulfuricum" keinen Wirksamkeitsnachweis
gem. § 22 Abs. 3 AMG betreffend die beantragte Indikation erbracht. Da jeder Be-
standteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Kombinationsarzneimittels leis-
ten muss, sieht die Kammer davon ab, die Wirksamkeit des weiteren Bestandteils
Citrullus colocynthis, dessen Wirksamkeit nach Auffassung der Beklagten ebenfalls
nicht belegt ist, zu überprüfen.

38

Zur Begründung der Wirksamkeit des Einzelbestandteils Atropinum sulfuricum
kann die Klägerin sich nicht auf die Aufbereitungsmonographie der Kommission D
(BAnz. Nr. 142/161 vom 30.07.1994/26.06.1994) stützen. Diese sieht als
Anwendungsgebiet für „Atropinum sulfuricum" nämlich vor: Kongestive
Entzündungen der oberen Atemwege; Entzündungen der Ausscheidungsorgane
einschließlich der Haut. „Krämpfe während der Regelblutung (dysmenorrhöische
Beschwerden)" sind hiernach kein Anwendungsgebiet.

39

Zusätzliches weiteres wissenschaftliches Erkenntnismaterial hat die Klägerin zur
Mängelbeseitigung nicht vorzulegen vermocht.

40

Die von der Klägerin für das seit 1966 im Verkehr befindliche Arzneimittel gem. §
22 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 AMG als weiteres wissenschaftliches Erkenntnismaterial
vorgelegte Literatur weist das beantragte Anwendungsgebiet „Krämpfe während der
Regelblutung (dysmenorrhöische Beschwerden)" nicht aus.

41

Die Klägerin hat mit der Literatur die entsprechend den Grundsätzen der
homöopathischen Therapierichtung erfassten Arzneimittelbilder vorgelegt.
Das Arzneimittelbild ist ein zentraler Begriff der Homöopathie, der die Arzneimittelwir-
kung bzw. einen dazugehörigen Patienten- oder Konstitutionstyp beschreibt, die aus
den einzelnen Symptomen von Arzneiprüfung und klinischer Beobachtung bildhaft
zusammengefasst oder abstrahiert werden. Die Zuordnung eines bekannten
Arzneimittelbildes zur Patientensymptomatik ist die Voraussetzung für eine
Verschreibung nach dem Ähnlichkeitsprinzip, wobei fast immer eine Auswahl unter
mehreren in Frage kommenden Arzneimittelbildern getroffen werden muss. Daher
werden bei der Formulierung von Arzneimittelbildern vor allem die Symptome mit
hoher Spezifität für das jeweilige Arzneimittel (Schlüsselsymptom) betont sowie
ausgeprägte, sich gleichartig durch viele Symptome ziehende und für das jeweilige
Arzneimittel charakteristische Qualitäten und Modalitäten hervorgehoben. Bei der
Arzneimittelwahl findet eine Auswahl und Gewichtung der einzelnen Symptome
entsprechend dem zur Patientensymptomatik ähnlichsten Arzneimittelbildstatt und es
wird dann nach dem Kriterium der größtmöglichen Ähnlichkeit eines
Arzneimittelbildes zur Symptomatik des Patienten ein Arzneimittel ausgewählt. (So
Pschyrembel, Wörterbuch Naturheilkunde, 2. Auflage).

42

Dies vorausgeschickt stellt die Kammer fest, dass in keinem der von der Klägerin
im Verwaltungsverfahren vorgelegten Arzneimittelbilder für die Substanz Atropinum
sulfuricum das Symptom „Krämpfe während der Regelblutung" bzw. das Symptom
„dysmenorrhöische Beschwerden" aufgeführt ist. Die in den Arzneimittelbildern von
Boericke, Hale und Hering aufgeführten Beschwerden an den „Eierstöcken"
entsprechen nicht den „Krämpfen während der Regelblutung (dysmenorrhöische
Beschwerden)". Entsprechendes gilt für das Symptom „nerves of uterus and bladder"
bei Clarke und „Irritable uterus, with neuralgic pains in it.., Utrine colic ..." bei Hale,
Krämpfen an ..Uterus, bei Stauffer. Soweit in den Arzneimittelbildern von Fellenberg-
Ziegler, Gessner, Hering, Deutsche Homöopathie Union und Stauffer „Krämpfe"
angeführt werden, reicht deren Arzneimittelbild wegen des fehlenden Zusatzes
„während der Regelblutung" als Beleg für den Indikationsanspruch nicht aus. Zudem
sind Krämpfe „unwillkürliche Muskelkontraktionen" (vgl. Pschyrembel, Wörterbuch
Naturheilkunde, 2. Auflage), welche bei dysmenorrhöischen Beschwerden nicht
vorliegen. Dysmenorrhöischen Beschwerden liegen entweder organische Ursachen
oder funktionelle Störungen zu Grunde (vgl. Pschyrembel a.a.O. zu
„Dysmenorrhoe"), die zu schmerzhaften Zuständen an dem die weiblichen
Geschlechtsorgan umgebenden Gewebe führen. Der Krampf als unwillkürliche
Muskelkontraktion ist von einer Zusammenkrümmung infolge eines Schmerzes zu
unterscheiden. Das Symptom „Krampf bei Hohlorganen" kann daher auch nicht, wie
die Klägerin meint, mit „Krämpfen während der Regelblutung" gleichgesetzt werden,
zumal diese auf einer anderen Grunderkrankung - der Dysmenorrhoe - beruhen.
„Krämpfe während der Regelblutung" ist aber in keinem der Arzneimittelbilder als
Symptom bei Atropinum sulfuricum festgehalten worden. So beruht auch die von der
Deutschen Homöopathie Union im Arzneimittelbild aufgenommene Kongestive
Dysmenorrhoe auf der von Krämpfen (der Hohlorgane) zu unterscheidenden
Grunderkrankung Dysmenorrhoe und trifft keine Feststellung zu „Krämpfen während
der Regelblutung". Näher dargelegt werden lediglich die bei einer Dysmenorrhoe
auftretenden Kongestionen (Gefühl des Abwärtsdrängens infolge Kongestionen,
Regel zu früh, zu stark übelriechend).
Soweit Stauffer im Arzneimittelbild aufführt „Regel sehr stark, hellrot mit Krämpfen"
ist fraglich, ob dies mit „Krämpfe während der Regelblutung (dysmenorrhöische Be-
schwerden)" gleichzusetzen ist. Dagegen spricht insbesondere, dass Stauffer in dem
homöopathischen Taschenbuch für Atropinum sulfuricum unter Indikationen keinerlei
Regelblutungsbeschwerden erfasst. Selbst wenn aber insoweit das Arzneimittelbild
bei Stauffer einen Anhalt für die Wirksamkeit von Atropinum sulfuricum in der
begehrten Indikation vermitteln könnte, stellt dies, wie der Vergleich mit den übrigen
Arzneimittelbildern zeigt, nur einen Einzelfall dar. Nach dem Selbstverständnis der
homöopathischen Therapie sind aber für den Beleg der Wirksamkeit für den Indika-
tionsanspruch nachvollziehbare Erfahrungsberichte, erfasst in den
Arzneimittelbildern, erforderlich, die belegen, dass der Stoff oder die Stoffkombina-
tion bei der Mehrzahl der Patienten mit entsprechenden Symptom wirkt. Wird das
Symptom nur in einem einzelnen Arzneimittelbild - hier bei Stauffer - erwähnt, ist
dieser Nachweis nicht erbracht.

43

Auch in den von der Klägerin nach der mündlichen Verhandlung vom 5.07.2005
nachgereichten Gutachten findet sich für Atropinum sulfuricum kein Hinweis in der
angeführten Literatur auf die begehrte Indikation. Da Frau Dr. I. zusätzlich zu der
im Verwaltungsverfahren vorgelegten Literatur Murphy und Schroyens lediglich
zitiert, ohne deren Arzneimittelbilder selbst vorzulegen, kann diese Literatur bereits
aus diesem Grunde nicht berücksichtigt werden. Die nur in Auszügen zitierten
Arzneimittelbilder bei Murphy - Dysmenorrhea, painful menses - und bei Schroyens
Weibliche Genitalien - Menses - schmerzhaft, Weibliche Genitalien - Schmerz -
Nachwehen, Weibliche Genitalien - Schmerz neuralgisch - Ovarien, Weibliche
Genitalien - Schmerz schneidend - Ovarien - belegen nach den Zitaten auch nicht die
von der Klägerin begehrte Indikation und wären zudem gem. § 105 Abs. 5 Satz 3
AMG als Nachweis nicht - mehr - heranzuziehen.

44

Die Kammer geht nach Auswertung der vorgelegten Literatur davon aus, dass
die Wirkung von Atropinum sulfuricum für den Indikationsanspruch nicht belegt ist.
Dies stützend ist im Pschyrembel, Wörterbuch der Naturheilkunde, 2. Auflage, als
Wirkung von Atropin aufgeführt Peristaltikhemmung im Magen-Darm-Trakt, Spasmo-
lyse von Blase und Mastdarm. Für diese Indikationen ist das streitgegenständliche
Arzneimittel aber auch zugelassen.

45

Neben der im Verwaltungsverfahren eingereichten Literatur hat die Klägerin eine
Anwendungsbeobachtung eingereicht, die wegen der von der Beklagten zu Recht im
Einzelnen aufgeführten Mängel als Nachweis für den Indikationsanspruch nicht
geeignet ist. Da die Klägerin dies selbst in ihren Schriftsätzen und in der mündlichen
Verhandlung konzediert hat, erübrigt sich ein Eingehen auf die
Anwendungsbeobachtung.

46

Da der Nachweis der Wirksamkeit durch das vorgelegte Erkenntnismaterial nicht
erbracht ist, kommt es auf die Frage, welche Punktzahl für dieses Material nach den
die Verwaltung bindenden Beurteilungskriterien - vgl. Kriterien für Erkenntnismaterial
zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 9.10.2002 - zu vergeben ist, nicht
an.

47

Da die Wirksamkeit von Atropinum sulfuricum für den Indikationsanspruch nicht
durch entsprechendes wissenschaftliches Erkenntnismaterial nachgewiesen ist,
leistet dieser Stoff gem. § 22 Abs. 3a AMG keinen Beitrag zur positiven Beurteilung
des Kombinationspräparates. Die Sinnhaftigkeit der Kombination ist nicht belegt.
Die Kammer vermag den zur Kombinationsbegründung von der Klägerin vorgelegten
Gutachten nicht zu folgen. Das von Frau Dr. Angela Fahrer-Bub erstellte Gutachten
vom 12.11.1991 ist unwissenschaftlich, da es die Schlussfolgerung als Prämisse an
den Anfang der Ausführungen stellt, und vor allem nicht, wie für die Beurteilung
homöopathischer Arzneimittel erforderlich, die Arzneimittelbilder der
Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs im Einzelnen aufführt und
dahingehend auswertet, ob sich anhand der Arzneimittelbilder nachvollziehbare
Erfahrungen für einen überwiegenden Patientenkreis im beanspruchten
Indikationsgebiet für die jeweiligen Einzelbestandteile des Kombinationsarzneimittels
ergeben. Das vom Facharzt für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren Klaus
Küstermann, vorgelegte Gutachten vom 16.06.1966 zur Kombinationsbegründung ist
ungeeignet. Es mangelt ebenfalls an einer nachvollziehbaren Auswertung der
Arzneimittelbilder im Hinblick auf den Indikationsanspruch. Zudem hat Küstermann
für den Einzelbestandteil Atropinum sulfuricum in den Arzneimittelbilder die bloße
Angabe von Krämpfen als Wirksamkeitsbeleg ausreichen lassen und zur Sinnhaf-
tigkeit der Kombination daraus den Schluss gezogen, Atropinum sulfuricum weise mit
den anderen Einzelbestandteilen gleiche Organotropie, nämlich die Hohlorgane auf.
Wie oben bereits aufgeführt handelt es sich bei dysmenorrhöischen Beschwerden
aber nicht um einen Fall von Krämpfen der Hohlorgane. Während Krämpfe der
Hohlorgane durch Muskelkontraktionen ausgelöst werden, liegen dysmenorrhöischen
Beschwerden - wie im Gutachter auch angegeben - entweder organische Ursachen
oder funktionelle Störungen zu Grunde, die zu schmerzhaften Zuständen an dem die
weiblichen Geschlechtsorgane umgebenden Gewebe führen. Die der Indikation
dysmenorrhöischen Beschwerden zu Grunde liegenden Schmerzursachen
unterscheiden sich somit von Krämpfen der Gebärmutter (als Hohlorgan) und sind
einer anderen Grunderkrankung zuzuordnen.
Das im Klageverfahren nachgereichte Gutachten zur Kombinationsbegründung von
Frau Dr. I. vom 20.02.2006 verhält sich ebenfalls nicht zu der Frage, ob die
Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des beantragten Indikationsan-
spruchs sich gleichen oder ergänzen, indem nachvollziehbare Erfahrungsberichte
gleiche Symptome bei einer Vielzahl von Patientinnen aufzeigen. Vielmehr lässt
I. den „bewährten Einsatz des Mittels bei Krampfzuständen der glatten
Muskulatur der Hohlorgane" als Wirksamkeitsbeleg für Atropinum sulfuricum für den
Indikationsanspruch „Krämpfe während der Regelblutung (dysmenorrhöische
Beschwerden)" ausreichen, was, wie oben aufgezeigt, im Hinblick auf
unterschiedlichen Grunderkrankungen nicht nachvollziehbar ist. Selbst wenn dieses
Gutachten aber eine Kombinationsbegründung liefern könnte, wäre es wegen § 105
Abs. 5 Satz 3 AMG nicht mehr heranzuziehen. Schließlich ist auch das Gutachten
von T1. vom 7.03.2006 zum Nachweis der Sinnhaftigkeit der
Kombination des streitgegenständlichen Arzneimittels ungeeignet, da es sich nicht
zum Indikationsanspruch der Einzelbestandteile, hier insbesondere Atropinum
sulfuricum, verhält, sondern allgemein Ausführungen zu Krämpfen der glatten
Muskulatur macht.

48

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 2, § 154 Abs. 1 VwGO.

49

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO,
§§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.