Landessozialgericht NRW (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2006-05-10, Aktenzeichen L 11 KA 54/04
ECLI:DE:LSGNRW:2006:0510.L11KA54.04.00

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26.04.2004 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten über eine Honorarrückforderung für das Jahr 1997 in Höhe von 45.555,96 Euro aufgrund der Überschreitung der gesetzlichen Punktmengengrenze.

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Der Kläger nimmt als Vertragszahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) hatte nach Aufhebung der Vorschriften zum degressiven Punktwert (§ 85 Abs. 4b ff. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis zum 30.06.1997 geltenden Fassung) durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG vom 23.06.1997, BGBl. I., 1520) zum 01.07.1997 die Auffassung vertreten, dass die im Gesetz genannte Punktmengengrenze von 350.000 Punkten ungeachtet der Aufhebung der Vorschrift auch im Jahre 1997 für alle Vertragszahnärzte gelte, die mindestens vom 01.01.1997 bis 30.06.1997 zugelassen waren. Demgemäß ermittelte die Beklagte grundsätzlich die Degressionsbeträge nur in den Fällen, in denen Vertragszahnärzte die Punktmengengrenze von 350.000 Punkten bereits im ersten Halbjahr überschritten hatten. Obwohl der Kläger im ersten Halbjahr 1997 bereits mehr als 400.000 Punkte abgerechnet hatte, ist dennoch kein Degressionsbescheid ergangen.

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Die Viertelsjahresabrechnungen für die Quartale I/1997 im Juli 1997 und II/1997 im Oktober 1997 enthielten folgenden Vorbehalt: "Diese Vierteljahresabrechnung erfolgt gemäß § 3 des gültigen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der KZV Westfalen-Lippe unter den dort genannten Vorbehalten. Alle Zahlungen der KZV Westfalen-Lippe gelten gemäß § 4 Abs. 1 des HVM als Vorschüsse auf den endgültigen Vergütungsanspruch, bis die Bescheide rechtsbeständig und die Vorbehalte gemäß § 3 HVM erledigt sind". § 3 des seinerzeit maßgeblichen HVM sah einen Vorbehalt für die Abrechnungen unter anderem in Nr. 3 wegen "Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen (§ 85 Abs. 4b SGB V - Degression)" vor.

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Die Krankenkassen vertraten gegenüber der Beklagten die Auffassung, dass Degressionsbeträge unter Zugrundelegung einer maximal hälftigen Jahrespunktmenge zu berechnen seien und rechneten zum Teil gegenüber Gesamtvergütungsforderungen der Beklagten mit Zahlungsansprüchen auf Abführung der Degressionsbeträge für 1997 auf. Die Beklagte erhob deswegen im November 2001 Zahlungsklagen gegen Krankenkassen (siehe BSG Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 18/04 R).

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Unter Hinweis auf die streitige Frage der degressionsfreien Punktmenge für das Jahr 1997 forderte die Beklagte mit Bescheid vom 19.11.2001 von dem Kläger unter Zugrundelegung der hälftigen Jahrespunktmenge Honorare in Höhe von 45.555,96 Euro zurück. Da die vierjährige Ausschlussfrist für Honorarrückforderungen gegenüber dem einzelnen Zahnarzt mit Ende des Jahres 2001 ablaufe und daher Degressionskürzungen für das Jahr 1997 gegenüber dem einzelnen Zahnarzt nicht mehr geltend gemacht werden könnten, sehe sich der Vorstand gezwungen, Degressionsbescheide zu erstellen, die bezogen auf den Zeitraum 01.01.1997 bis 30.06.1997 eine degressionsfreie Punktmenge entsprechend der Auffassung der Krankenkassen ausweisen. Mit seinem Widerspruch wandte sich der Kläger gegen die Anwendung der Degressionsvorschriften und die Halbierung der Jahrespunktmenge und meinte zudem, der Vorbehalt in den Honorarbescheiden sei zu unbestimmt gewesen, um eine Rückforderung wegen der Degressionsberechnung zu rechtfertigen. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

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Zur Begründung der am 06.08.2002 erhobenen Klage hat der Kläger seine Argumentation aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vor allem seinen Vortrag dazu vertieft, dass der Vorbehalt in den Honorarbescheiden den späteren Grund für eine Honorarberichtigung nicht ausreichend konkret benannt habe.

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Mit Urteil vom 26.06.2004 hat das Sozialgericht den angefochtenen Bescheid aufgehoben. Es hat gemeint, der Rückforderung stehe der Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist für die Honorarkorrektur entgegen. Für den Lauf der Frist sei auf den Zeitpunkt der Erteilung der Abrechnung für die Quartale I/1997 und II/1997 abzustellen.

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Gegen das ihr am 04.05.2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.05.2004 Berufung eingelegt. Unter Hinweis auf die Entscheidung des Senats vom 28.04.2004 (L 11 KA 150/03) macht sie geltend, die vierjährige Ausschlussfrist habe erst ab dem 01.01.1998 zu laufen begonnen, so dass sie bei Erlass des Bescheides vom 19.11.2001 noch nicht abgelaufen gewesen sei. Das Sozialgericht beachte bei seiner Entscheidung nicht, dass die Degression nicht quartalsbezogen berechnet werde, vielmehr werde jährlich ein quartalsübergreifendes Degressionskonto geführt.

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Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26.04.2004 abzuändern und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung und macht zudem unter Hinweis auf seinen bisherigen Vortrag geltend, der Bescheid sei auch aus anderen Gründen rechtswidrig, insbesondere wegen eines unzureichenden Vorbehalts der Änderung.

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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

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Entscheidungsgründe:

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Die zulässige Berufung der Beklagten ist auch begründet, denn das Sozialgericht hat zu Unrecht den Bescheid vom 19.11.2001 aufgehoben. Dieser Bescheid ist rechtmäßig.

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I. Rechtsgrundlage des Bescheides ist § 19 lit.a Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bzw. § 12 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z), wonach die Beklagte die von den Vertragszahnärzten eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührensordnungsmäßig zu prüfen und gegebenenfalls zu berichtigen hat. Diese Bestimmungen setzen die Möglichkeit einer nachträglichen Honorarberichtigung voraus. Zahlungen an den Vertragszahnarzt haben nur vorläufigen Charakter; bis zum Ablauf der für die Einleitung und Durchführung von Prüfverfahren vorgesehenen Fristen muss der Vertragszahnarzt mit einer nachträglichen Prüfung und Berichtigung rechnen (BSG SozR 3-5555 § 32 Nr. 1; SozR 4-2500 § 85 Nr. 11). Die genannten Vorschriften verdrängen in ihrem Anwendungsbereich gemäß § 37 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch ((SGB X), vgl. BSGE 74, 44; 89, 90). Die Berichtigungsbefugnis besteht unabhängig davon, welcher Sphäre der zu Unrichtigkeit des Honorarbescheides führende Fehler zuzurechnen ist und gilt auch für die Umsetzung der Vorschriften über die Honorarminderung wegen eines degressiven Punktwertes gemäß § 85 Abs. 4b ff. SGB V (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 11).

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II. 1. Die tatbestandlichen Voraussetzungen für die Berichtigung der ursprünglichen Bescheide über die Degressionsberechnung liegen vor. Die Auffassung der Beklagten, dass den Zahnärzten für die ersten sechs Monate des Jahres 1997 eine degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten zugestanden habe, ist im Gerichtsverfahren nicht bestätigt worden. Vielmehr kommen die in § 85 Abs. 4b SGB V (in der bis 30.06.1997 geltenden Fassung) für ein Kalenderjahr genannten Punktmengengrenzen entsprechend dem verkürzten Geltungszeitraum der Norm nur zeitanteilig zur Anwendung, so dass die Punktmengengrenze für das Jahr 1997 maximal 175.000 Punkte beträgt (BSG Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 18/04 R).

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2. Die Beklagte durfte das in den Honorarbescheiden für die Quartale I/1997 und II/1997 festgesetzte Honorar in Anwendung des § 85 Abs. 4b SGB V wegen Überschreitung der gesetzlichen Punktmengengrenze mindern. Die Ansicht des Klägers, der Vorbehalt in den Honorarbescheiden sei nicht ausreichend konkret gewesen, trifft nicht zu. Das BSG fordert für eine sachlich-rechnerische Berichtigung nur, dass aufgrund entsprechender Hinweise hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragszahnarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KZV auf die Vorläufigkeit des Bescheides berufen will (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42). Diese Voraussetzungen liegen vor.

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Die Honorarbescheide enthielten einen ausdrücklichen Hinweis auf die Vorbehalte des § 3 HVM. Nach § 3 Nr. 3 HVM ergehen Abrechnungen unter dem Vorbehalt einer Überschreitung wegen gesetzlicher Punktmengengrenzen. Da ausdrücklich § 85 Abs. 4b SGB V zitiert wird und diese Vorschrift für die Degressionsberechnung auf eine jahresbezogene Punktmenge abstellt, erfasst der Vorbehalt eindeutig den Fall, dass bei einer quartalsübergreifenden Betrachtung sich herausstellt, dass die gesetzlich festgelegte Punktmengengrenze überschritten ist und daher die Regelungen zum degressiven Punktwert eingreifen (vgl. auch Senat, Urt. v. 05.06.2002 - L 11 KA 146/00). Die Bezugnahme auf § 3 HVM im Honorarbescheid ist daher ausreichend, um dem Vertragszahnarzt deutlich zu machen, dass es wegen (späteren) Überschreitens der Punktmengengrenzen zu einer Minderung des Honorars kommen kann. Die Forderung der Klägerin, bereits der Honorarbescheid müsse einen Hinweis auf eine evtl. Honorarkürzung wegen der Degressionsregelung enthalten, ist angesichts des ausdrücklichen Hinweises auf § 3 HVM blosse Förmelei, zumal dem Vertragszahnarzt die Bestimmungen des HVM bekannt sein müssen. Erst recht ist kein Hinweis erforderlich, unter welchen Voraussetzungen eine Rückforderung in Betracht kommt, denn es liegt für alle Beteiligten auf der Hand, dass (nur) bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen die Rückforderung erfolgen wird.

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3. Da gegenüber dem Kläger kein Degressionsbescheid ergangen war, stellt sich die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine ursprüngliche Berechnung der Degressionsminderung korrigiert werden darf (s. dazu das Senatsurteil vom heutigen Tag im Parallelverfahren L 11 KA 52/04), nicht.

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4. Der Honorarrückforderung steht auch nicht der Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist für die Korrektur der Honorarbescheide entgegen.

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Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen gilt in Anlehnung an die im Sozialrecht für die Verjährung von Sozialleistungen (§ 45 Abs. 1 SGB I), Beiträgen (§ 25 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV)) und Erstattungsansprüchen (§ 27 Abs. 2 SGB IV, § 50 Abs. 4 Satz 1 SGB X, § 113 Abs. 1 SGB X) geltende Verjährungsfrist von vier Jahren eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer die Beanstandung dem Betroffenen bekannt gegeben werden muss (BSG SozR 3-5535 § 119 Nr. 1; SozR 3-2500 § 82 Nr. 3). Diese Ausschlussfrist begann erst mit dem Ablauf des Jahres 1997, d.h. ab dem 01.01.1998, zu laufen, so dass sie bei Erlass des Bescheides vom 19.11.2001 noch nicht abgelaufen war.

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Für den Fristbeginn ist entgegen der Ansicht des Sozialgerichts nicht auf die Bekanntgabe der Honorarbescheide abzustellen. Die vom Sozialgericht für seine Auffassung zitierte Rechtsprechung ist nicht einschlägig. Das BSG hat im Beschluss vom 27.04.2005 (B 6 KA 46/04 B) dargelegt, dass es zwar in seiner bisherigen Rechtsprechung für den Fristbeginn auf das Ergehen des zu berichtigenden Quartalsbescheides abgestellt habe, diese Entscheidungen aber quartalsbezogene Korrekturen des Honorars betroffen hätten. Soweit Gegenstand des Korrekturbescheides insgesamt das dem betroffenen (Zahn)Arzt in diesem Jahr für seine Leistung zustehende Honorar sei, sei offen, ob bei rückwirkender Korrektur des Honorars für ein Jahr bei der Frist für die teilweise Aufhebung der für alle Quartale ergangenen Bescheide auf die Bekanntgabe der einzelnen Honorarbescheide, auf den Zeitpunkt des für das betroffene Jahr abschließenden Honorarbescheides oder auf den Schluss des jeweiligen Kalenderjahres abzustellen sei.

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Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 28.04.2004 (L 11 KA 150/03) die Auffassung vertreten, dass sich aus einer Gesamtanalogie zu § 45 Abs. 1 SGB X, § 25 Abs. 1 Satz 1, 27 Abs. 2 Satz 1 SGB IV, 50 Abs. 4 Satz 1, 113 Abs. 1 Satz 1 SGB X ergebe, dass die Frist frühestens mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der ursprüngliche Honorarbescheid ergangen ist, zu laufen beginnt. Er hat dazu in dem genannten Urteil ausgeführt:

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"Diese Gesamtanalogie ist gerechtfertigt, nachdem es hinsichtlich der Fristen für sachlich-rechnerische Berichtigungen und damit erst recht für deren Beginn oder Ablauf keine eigenständigen Fristen gibt. Die genannten Vorschriften betreffen alle wesentlichen im Sozialrecht auftretenden Konfliktlagen: den Leistungsanspruch des Versicherten (§ 45 Abs. 1 SGB I) ebenso wie die Rückforderung zu Unrecht erbrachter Leistungen (§ 50 Abs. 4 Satz 1 SGB X), Beitragsforderungen (§ 25 Abs. 1 Satz 1 SGB IV) gleichermaßen wie Erstattung zu Unrecht entrichteter Beiträge (§ 27 Abs. 2 Satz 1 SGB IV) und schließlich die Erstattungsansprüche der Sozialleistungsträger untereinander (§ 113 SGB X). In allen Fällen hat es der Gesetzgeber für angemessen gehalten, die Geltendmachung des Anspruchs nach vier Jahren auszuschließen und mit Ablauf dieser Frist ungeachtet der materiellen Berechtigung des Anspruchs Rechtsfrieden einkehren zu lassen. Da sozialrechtliche Ansprüche mithin in aller Regel nach Ablauf von vier Jahren verjähren, ist die Anwendung dieser Frist auch auf sachlich-rechnerische Berichtigungen gerechtfertigt. Dies entspricht der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1), wobei das BSG ausdrücklich ausführt, es handele sich um "die vierjährige Frist, wie sie im sonstigen Sozialrecht z.B. für die Verjährung von Sozialleistungen und Erstattungsansprüchen gilt" (BSGE 89, 90, 103).

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Im Hinblick darauf ist gerechtfertigt, sich auch hinsichtlich Beginn und Ablauf der Frist an den genannten Vorschriften zu orientieren. Diese zeichnen sich sämtlich dadurch aus, dass die Frist mit Ablauf des Kalenderjahres beginnt, in dem das verjährungsbegründende Ereignis eingetreten (z.B. die Fälligkeit des Anspruchs oder die Unanfechtbarkeit des die Leistung gewährenden Bescheides) ist. Sie stehen in Einklang mit den bürgerlich-rechtlichen Bestimmungen, nach denen die Regelverjährungsfrist von dort drei Jahren ebenfalls erst mit dem Jahresschluss zu laufen beginnt (§ 199 Abs. 1 Nr. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)). Soweit es - wie hier - auf die Bekanntgabe des Honorarbescheides ankommt, läuft die Frist danach ab dem 01.01. des Folgejahres (hier am 01.01.1997) und endet am 31.12. des vierten folgenden Jahres (hier am 31.12.2000).

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Hierfür sprechen im Übrigen dieselben sachlichen Erwägungen, die im Sozialrecht wie im bürgerlichen Recht dieser sog. Ultimo-Verjährung zugrunde liegen. Gegen den ursprünglichen Regierungsentwurf hat sich der Gesetzgeber bei der Abfassung des § 19 Abs. 1 Nr. 1 BGB für diese Verjährungsform nach der Sachverständigenanhörung entschieden, weil sie nicht unerhebliche praktische Erleichterungen biete (vgl. BT-Drucks. 14/7052, S. 180). Auch im Sozialrecht soll der Verjährungsablauf am Letzten des jeweiligen Jahres die Überwachung der Fristen erleichtern (vgl. Seewald in KassKomm, § 25 SGB IV Rdnr. 5). Gerade im Bereich der Massenverwaltung, zu der auch die vertrags(zahn)ärztliche Honorarverteilung gehört, gewinnt dieser Gesichtspunkt an besonderer Bedeutung. Da die Honorarbescheide nicht förmlich bekannt gemacht und nicht einmal ihre Absendung von den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen individuell festgehalten wird, lässt sich das genaue Datum ihrer Bekanntgabe häufig gar nicht feststellen. Wegen der unsicheren Postlaufzeiten weil sich die Ausfertigung eines Honorarbescheides jedenfalls bei den Kassenärztlichen Vereinigungen oft über mehrere Tage hinzieht und in mehreren Ausfertigungsdaten auf den einzelnen Bestandteilen des Bescheides niederschlägt, erscheint es ebenso wenig gerechtfertigt, auf das Datum der Ausfertigung abzustellen. Die Überwachung der genauen Fristdaten würde aus diesen Gründen für die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen - ebenso wie für die Vertrags(zahn)ärzte - zu einem zusätzlichen und vermeidbaren Verwaltungsmehraufwand führen".

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An dieser Auffassung hält der Senat jedenfalls für nicht quartalsbezogene Korrekturbescheide fest (das LSG Schleswig konzediert in seinem Urteil vom 28.06.2005 - L 4 KA 9/05, dass gewichtige Gründe für diese Fristberechnung sprechen). Wenn das Sozialgericht für die Fristberechnung spätestens auf den Erlass des das zweite Quartal 1997 betreffenden Honorarbescheides abstellen will, weil die Degressionsberechnung ausschließlich die beiden ersten Quartale betreffe, überzeugt dies nicht. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass die Degression nicht quartalsbezogen berechnet werde. Die Honorarminderung aufgrund der Degressionsregelung betrifft auch im Jahre 1997 unverändert das Gesamthonorar des Jahres, wobei lediglich wegen der Aufhebung des § 85 Abs. 4b SGB V zum 01.07.1997 für das zweite Halbjahr keine Punktmengengrenze mehr bestand. Aus diesem Grund unterlagen nur die im ersten Halbjahr 1997 abgerechneten Punkte der - anteiligen - Jahresmengenbegrenzung, so dass sich die Degressionsberechnung nur auf die im ersten Halbjahr 1997 abgerechneten Punkte bezog. Dies rechtfertigt aber nicht, für den Lauf der Ausschlussfrist auf den Erlass der Honorarbescheide für die einzelnen Quartale abzustellen. Vielmehr ist es sachgerecht, dass die Frist zur Berichtigung erst mit dem Ablauf des Kalenderjahres, für das die Degressionsberechnung vorgenommen wird, beginnt.

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Fehler bei der Berechnung der Höhe der Honorarminderung aufgrund der Degression sind nicht geltend gemacht worden und auch nicht ersichtlich. Die Verpflichtung des Klägers zur Rückzahlung ergibt sich aus § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Der Bescheid vom 19.11.2001 ist somit nicht zu beanstanden.

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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

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Der Senat misst insbesondere der Frage der Fristberechnung für die Korrektur von Honorarbescheiden grundsätzliche Bedeutung bei und hat daher die Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).