Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-01-30, Aktenzeichen L 1 KA 1/06

Tenor

Die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 30. November 2005 werden zurückgewiesen.

Die Berufungskläger tragen die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten um die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2002.

2

Nachdem Verhandlungen der Kläger mit der Beigeladenen über die Gesamtvergütung 2002 ohne abschließendes Ergebnis geblieben waren, erklärten die Kläger die Verhandlung für gescheitert und riefen mit Schreiben vom 14. Juni 2002 das beklagte Landesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung an. Mit Schreiben vom 14. August 2002 begründeten die Kläger ihren Antrag. Sie vertraten die Auffassung, dass unter Berücksichtigung der äußerst angespannten Finanzsituation der Ersatzkassen, die im Bereich der neuen Bundesländer insgesamt mit einem Defizit von 285 Mio DM (VdAK) und 10,1 Mio DM (AEV) abgeschlossen hätten (nach Auswertung KV 45) und unter Berücksichtigung der Belastungen durch den Risikostrukturausgleich (RSA) nur eine Absenkung der Gesamtvergütung im Jahre 2002 in Frage komme.

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Der RSA sei nach der vom Bundesversicherungsamt im Schreiben vom 15. März 2002 vertretenen Auffassung auch bei der Festsetzung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Dies habe auch das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern mit Urteil vom 22. Mai 2002 (L 1 KA 13/00) so entschieden.

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Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Ersatzkassen wesentlich höhere Gesamtvergütungen für die Versorgung der Patienten zahlten als die Primärkassen. Im Ergebnis erzielten die Ärzte durch die Behandlung von Ersatzkassenmitgliedern deutlich höhere Punktwerte. Trotz höheren Leistungsbedarfes bei budgetierter Vergütung sei es nicht zu einem Verfall der Punktwerte gekommen. Es sei eine Angleichung der Leistungsausgaben im Sinne gleiches Geld für gleiche Leistung anzustreben. Der Leistungsbedarf in Punkten je Fall sei in Mecklenburg-Vorpommern mit 953,43 je Fall der höchste in den neuen Bundesländern und übersteige den Durchschnitt Ost (734,92) und den Durchschnitt der Bundesrepublik Deutschland (853,30). Gleichwohl sähen die Ersatzkassen die Notwendigkeit, bestimmte Leistungsbereiche, z.B. das ambulante Operieren, zu fördern bzw. neue in den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommene Leistungen, soweit dies den Bundesempfehlungen entspreche, außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung zu vergüten.

5

Als Inhalt der vertraglichen Regelung wurde vorgeschlagen, als Ausgangsbetrag der Gesamtvergütung von dem Betrag für die entsprechenden Quartale des Jahres 2001 auszugehen, diese jedoch zu vermindern um 5% zur Angleichung der Vergütung an die RSA-adäquaten Ausgaben (Ziffer 2.2.1 a), vermindert um die im IV. Quartal 2001 abgerechneten Leistungen für ambulante Operationsleistungen mit Zuschlagspositionen und Anästhesieleistungen (2.2.1 b). Nach dem Vorschlag der Kläger hätten außerhalb der Gesamtvergütung die vertragsärztlichen Leistungen nach den §§ 25 und 26 SGB V einschließlich der Jugendgesundheitsuntersuchung, die ärztlichen Leistungen im Rahmen der von den Krankenkassen satzungsgemäß übernommenen Schutzimpfungen sowie die vertragsärztlichen Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit mit einem Punktwert von 4,1% vergütet werden sollen (2.4.2). Kosten für aufgezählte ambulant durchgeführte Operationen mit Zuschlagspositionen und Anästhesie (2.4.4) sowie Vergütungen für Formblatt 3-Positionen (2.5) seien entsprechend dem tatsächlich angeforderten Leistungsbedarf zu vergüten.

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Die beigeladene KV M-V vertrat mit Schreiben vom 15. August 2002 die Auffassung, dass über die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen für das gesamte Bundesgebiet (§ 71 Abs. 3 SGB V) in Höhe von 1,87% hinaus die Gesamtvergütung um + 4,07% zu erhöhen sei. Dazu seien zusätzlich + 3% nach Artikel 3 des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte (WOrtPrG) zu berücksichtigen. Von den Steigerungen seien 1,41% durch erhöhte Praxiskosten gerechtfertigt. Allein durch die tarifvertraglichen Steigerungen der Vergütungen für Praxismitarbeiter von insgesamt ca. 3,8% ergebe sich eine notwendige Anpassung der Gesamtvergütung um 1,01%. Die Zahl der Großgeräte habe sich erhöht. Zudem seien die Leistungsmengen angestiegen. In den Jahren 1997 bis 2001 habe sich der Gesamtleistungsbedarf für CT-Leistungen und MRT-Leistungen durchschnittlich um 18,9 Mio Punkte erhöht. Gewertet mit einem Punktwert von 3,6 Cent entspreche dieses einem jährlichen Mehrbedarf von 681.000,– € bzw. einer notwendigen Steigerung der Gesamtvergütung von 0,39%. Die Betrachtung der Verhältnisse in Mecklenburg-Vorpommern zeige eine besonders hohe Morbidität bei gleichzeitigen Versorgungsdefiziten. Zum Ausgleich der bestehenden Versorgungsdefizite sei nach einer Studie des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland für alle neuen Bundesländer ein jährlicher Aufwand von 800 Mio DM erforderlich. Davon entfielen 13,66% = 109 Mio DM auf Mecklenburg-Vorpommern. Bei einem Ausgleichszeitraum von 5 Jahren ergebe sich je Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung (M+R) ein Ausgleichsbetrag von 17 DM. Werde dieser bei der Höhe von den Ersatzkassen gezahlten Kopfpauschale berücksichtigt, ergebe sich ein notwendiger Steigerungsbetrag von 2,37%. Schließlich sei das Durchschnittsalter der Versicherten angestiegen. Mit zunehmendem Alter steige der Leistungsbedarf. Dieser zusätzliche Leistungsbedarf sei mit einem Steigerungsbetrag der Gesamtvergütung von 0,29% zu berücksichtigen. In der Verhandlung vor dem Schiedsamt hat die Beigeladene zusätzlich beantragt, die Gesamtvergütung um weitere 4,2% aufgrund des Chip-Karten-Effektes anzupassen.

7

Das Schiedsamt hat mit Schiedsspruch vom 30. Oktober 2002 den Vertragsinhalt festgesetzt. Dabei sind ausgehend von den gemäß Honorarvertrag für das Jahr 2001 ermittelten Werte für die entsprechenden Quartale des Jahres 2001 bereinigt um die Leistungen nach den EBN-Nrn. 71 bis 73, 77, 79, die Kostenerstattungen gemäß Anlage 7 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages (D 01 51 00 Okonolgie-Pauschalen) sowie die Ausgaben für die kontinuierliche Betreuung von Patienten mit apallischem Syndrom die Gesamtvergütung um 1,80 v.H. angepasst worden (vgl. Ziff. 2.1 und 2.1.1). Der Anpassungsbetrag setzt sich zusammen aus 1,01 v.H. Tariferhöhungen der Arzthelferinnen, 0,50 v.H. schrittweiser Abbau von Versorgungsdefiziten und 0,29 v.H. Berücksichtigung der veränderten Altersstruktur. Zusätzlich wurden außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung noch weitere Leistungsvergütungen wie folgt festgesetzt ("ausgedeckelt"):

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"2.3. Die vertragsärztlichen Leistungen nach den §§ 25 und 26 SGB V einschließlich der Jugendgesundheitsuntersuchung (EBM-Nr. 151), die ärztlichen Leistungen im Rahmen des § 196 RVO, die ärztlichen Leistungen im Rahmen der von den Krankenkassen satzungsgemäß übernommenen Schutzimpfungen bis 31.08.2002 sowie die vertragsärztlichen Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen werden außerhalb der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung entsprechend des tatsächlich angeforderten Leistungsbedarfes mit einem Punktwert von 4,1 Ct. vergütet.

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Die Leistung nach der EBM-Nrn. 1250 Photodynamische Therapie (PDT) sowie 71-73, 77 und 79 (Anfragen der Krankenkassen) werden außerhalb der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung entsprechend des tatsächlich angeforderten Leistungsbedarfes mit einem Punktwert von 3,6 Ct. vergütet.

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Die Leistungen nach den EBM-Nrn. 1194-1199 intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) und den EBM-Nrn. 819, 830, 831 Soziotherapie werden außerhalb der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung entsprechend des tatsächlich angeforderten Leistungsbedarfes mit einem Punktwert von 3,6 Ct. vergütet.

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Die Leistungen, die bei der Betreuung von Patienten mit apallischem Syndrom erbracht werden, werden außerhalb der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung entsprechend des tatsächlich angeforderten Leistungsbedarfes mit einem Punktwert von 3,6 Ct. vergütet.

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2.4. Für die psychotherapeutischen Leistungen des EBM-Kapitel G IV wird ein unterer Interventionspunktwert in Höhe von 3,7 Ct. vereinbart. Bei Unterschreitung des Interventionspunktwertes wird die Differenz zwischen dem Interventionspunktwert und dem sich für die Abrechnung mit der Ersatzkasse für diese Leistungen ergebenden rechnerischen Punktwert zusätzlich zu der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung vergütet.

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2.5. Koloskopische Leistungen

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2.5.1 Die präventive Koloskopie wird entsprechend der Bundesempfehlung mit einem Punktwert von 4,1 Ct. außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung ab 01.10.2002 vergütet.

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2.5.2. Für die Finanzierung der höheren Bewertung der kurativen Koloskopie nach Ziffer 764 des EBM wird entsprechend der Bundesempfehlung die budgetierte Gesamtvergütung für das IV. Quartal 2002 um 0,05 v.H. erhöht und ein unterer Interventionspunktwert von 3,6 Ct. vereinbart.

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2.6. Die Vergütung für die Leistungen nach den Formblatt 3-Positionen

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D 01-50-06 Sachkosten für den Harnstofftest (GONR 7152)

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D 01-50-08 Sachkosten für die Herzkathederuntersuchung (GONR 7250)

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D 01-50-09 Sachkosten für die Herzkathederuntersuchung (GONR 7251)

20

D 01-50-10 Sachkosten für den Schwangerschaftsabbruch (GONR 7154)

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D 01-51-00 Kostenerstattungen gemäß Anlage 7 des BMV-Ä/EKV (Onkologie)

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D 01-83-13 Modellvereinbarungen (AOP TK)

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D 01-83-14 Modellvereinbarungen (AOP TK)

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D 01-83-20 Modellvereinbarungen (Diabetes Barmer EK und DAK) erfolgt nach Maßgabe der Anforderungen.

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2.7. Für die im organisierten Notdienst erbrachten Leistungen wird ein unterer Interventionspunktwert in Höhe von 5,1 Ct. vereinbart. Bei Unterschreitung des Interventionspunktwertes wird die Differenz zwischen dem Interventionspunktwert und dem sich für die Abrechnung mit der Ersatzkasse für die kurativen Leistungen ergebenden rechnerischen Punktwert zusätzlich zu der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung vergütet.

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2.8. Die Vergütung für die in den EBM-Nrn. 80 und 81 aufgeführten Zuschläge für Leistungen des Ambulanten Operierens sowie die damit verbundene Operations- und Anästhesieleistungen wird auf das Honorarvolumen dieser Leistungen des Jahres 2001 beschränkt, wobei die Leistungen bis zum Maximalpunktwert von 4,0 Ct. vergütet werden. Nicht ausgeschöpfte Leistungsvergütungen werden für Leistungen nach Ziffer 2.9 zur Verfügung gestellt. Ab 01.01.2003 wird ein Punktwert von 4,3 Ct. vereinbart.

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2.9. Die Zuschläge für Leistungen des Ambulanten Operierens sowie die damit verbundenen Operations- und Anästhesieleistungen der EBM-Nrn. 82 aufwärts werden mit einem Punktwert von 4,2 Ct. vergütet. Bei Unterschreitung dieses Punktwertes wird die Differenz zwischen dem Punktwert und dem sich für die Abrechnung mit der Ersatzkasse für diese Leistungen ergebenden rechnerischen Punktwert zusätzlich zu der nach Ziffer 2.2 vereinbarten Gesamtvergütung vergütet. Ab 01.01.2003 wird ein Punktwert von 4,5 Ct. vereinbart."

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Darüber hinaus wurde in Nr. 4.5 festgelegt, dass die Kostenerstattungen nach Nr. 4.1 außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung zu vergüten seien. Nr. 4.1 lautet:

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"Der onkologisch verantwortliche Arzt erhält für die

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a) Durchführung und/oder die Koordination der in § 3 Abs. 1 bis 3 der Vereinbarung gemäß Anlage 7 zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag genannten Maßnahmen pro Behandlungsfall bei der Behandlung einer Hämoblastose eine Kostenerstattung in Höhe von 51,13 € und bei der Behandlung solider Tumoren 25,56 € ggf. zusätzlich zu der Erstattung nach Nr. 4.1 b) oder 4.1 c);

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b) Durchführung einer spezifischen intrakavitären (intravesikal intrapleural, intraabdominal, intrathekal) zytostatischen Tumortherapie gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 4.4 eine Kostenerstattung in Höhe von 25,56 € pro Behandlungsfall,

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c) intravasale (intravenös/intraarteriell) zytostatische Chemotherapie gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 4.1 bzw. 4.2 Kostenerstattung von 255,65 € pro Behandlungsfall."

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Gegen diesen Schiedsspruch haben die Kläger am 20. Dezember 2002 beim Sozialgericht (SG) Schwerin Klage erhoben.

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Die Kläger haben die Auffassung vertreten, dass der Schiedsspruch rechtswidrig sei. Das Schiedsamt habe den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten, weil es gegen zwingende gesetzliche Vorgaben verstoßen habe. Nach § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V sei die Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für die Gesamtzeit der zu vergütenden ärztlichen Leistungen. Der Begriff Gesamtvergütung stelle klar, dass die Krankenkassen mit dieser Vergütung die Gesamtheit der von den Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 75 Abs. 1 SGB V sicherzustellenden vertragsärztlichen Versorgung abgelten. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung sei nur zulässig, soweit es das Gesetz – wie z.B. in § 85 Abs. 2 a SGB V für Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigen oder in § 85 Abs. 2 Satz 5 SGB V für Gesundheits- und Kinderuntersuchungen – ausdrücklich vorsehe. Die Ausdeckelung von Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung aus dem Ausgabenvolumen nach § 85 Abs. 2 SGB V sei grundsätzlich nicht zulässig. Hiergegen habe das Schiedsamt verstoßen, indem es Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung vorgesehen habe. Zudem fehle es an der Budgetierung dieser Leistungen. Nach § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V sei vorgeschrieben, dass, soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart werde, der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen sei. Diese Vorgabe erfülle der Schiedsspruch in den Bereichen, in denen nach Einzelleistungen vergütet werde, nicht. Es liege hier ein Verstoß gegen gesetzliche Vorgaben vor, der nicht mehr vom Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner bzw. des Landesschiedsamtes gedeckt sei.

35

Auch die Festlegung unterer Interventionspunktwerte für einzelne Leistungen durch den Schiedsspruch stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz der Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen innerhalb der budgetierten Gesamtvergütung und die Verpflichtung zur Festsetzung mengenbegrenzender Regelungen bei Festlegungen von Einzelleistungsvergütungen dar. Etwaige Festlegungen von Interpunktionspunktwerten seien im Übrigen Regelungsinstrumente aus dem Honorarverteilungsmaßstab, welcher nach § 85 Abs. 4 SGB V im Verantwortungsbereich der Kassenärztlichen Vereinigung liege.

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Durch die Ausdeckelung von Leistungen werde der Grundsatz der Beitragsstabilität verletzt. Die Begründung des Schiedsspruches, dass es mit einer Anhebung der Gesamtvergütung um 1,8 v.H. weit unter der vom Bundesministerium für Gesundheit für das Jahr 2002 festgesetzten zulässigen Veränderungsrate von 1,87 v.H. gelegen habe und deshalb eine Ausdeckelung gerechtfertigt sei, sei nicht zutreffend. Durch die unzulässige Ausdeckelung ergebe sich eine Gesamtveränderungsrate über 1,87 v.H.. Zudem habe das Schiedsamt nicht dargelegt, inwieweit sich die Ausdeckelung tatsächlich auf die Veränderung der Gesamtvergütung auswirke und so die Pflicht zur hinreichenden Begründung des Verwaltungsaktes – welche besonders bei der Anwendung von Ausnahmetatbeständen eng auszulegen sei – verletzt.

37

Die Kläger haben beantragt,

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die Schiedsamtsentscheidung des Beklagten aus der Sitzung vom 29./30. Oktober 2002 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, eine neue Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu treffen.

39

Der Beklagte beantragt,

40

die Klagen abzuweisen.

41

Bei den vorgenommenen Ausdeckelungen bzw. der Festsetzung von unteren Interventionspunktwerten habe sich das Schiedsamt von der Erwägung leiten lassen, dass in den genannten Bereichen die Gefahr von Versorgungsdefiziten bestehe, die es zu vermeiden gelte. Das Landesschiedsamt sei zu der Überzeugung gelangt, dass ein Ausgleich über das Instrument der Honorarverteilung durch die KV M-V nicht möglich sei, weil die dafür eingesetzten Mittel dann an anderer Stelle fehlten und dort möglicherweise zu Versorgungsdefiziten führten. Das Schiedsamt habe auf der anderen Seite die vom BMGS vorgegebene Steigerungsrate bei der Erhöhung der budgetierten Gesamtvergütung nicht ausgeschöpft und auch mit Blick auf die Wirkung der Veränderung der Altersstruktur im RSA bei den Ersatzkassen in Mecklenburg-Vorpommern ein Veränderungsniveau beschlossen, das nicht zu Beitragssatzsteigerung beitrage.

42

Die Beigeladene hat beantragt,

43

die Klage abzuweisen.

44

Sie ist der Auffassung, dass entsprechend § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V das Schiedsamt zu berücksichtigen gehabt habe, dass ohne die getroffene Entscheidung die notwendige medizinische Versorgung nicht hätte sichergestellt werden können. Der Sicherstellungsaspekt habe dann Vorrang vor etwaigen Erhöhungen der Beitragssatzstabilität. Im Übrigen habe im Rahmen der Vereinbarung und Festsetzung von Gesamtvergütungen für nachfolgende Zeiträume sich gezeigt, dass auch für die Kassenseite die Gesamtvergütung 2002 akzeptabel gewesen sei. Schließlich hätten die Kläger selbst eine Gesamtvergütung für das Jahr 2001 vereinbart, in der für ärztliche Leistungsbereiche eine Vergütung des tatsächlich angeforderten Leistungsbedarfes mit einem garantierten Punktwert vorgesehen sei und die Vergütung von Leistungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung. Dem Schiedsamt sei es dann nicht verwehrt, die diesbezügliche Systematik weiterzuführen und seine Festlegungen auf weitere Leistungen zu erstrecken, bei denen gleichfalls eine Vergütung zu einem festen Punktwert zur Gewährleistung der notwendigen medizinischen Versorgung geboten sei.

45

Das SG hat mit Urteil vom 30. November 2005 die Klagen abgewiesen. Das SG teilt die Auffassung der Kläger, dass der Beklagte versäumt habe, auch für die von ihm "ausgedeckelten" Leistungen ein Ausgabenvolumen festzulegen. Die ausgedeckelten Vergütungen der Krankenkassen für Anfragen, Leistungen der photodynamischen Therapie, die Betreuung von Apallikern, Leistungen der Onkologie, der Psychotherapie, im vertragsärztlichen Notdienst und des ambulanten Operierens seien Bestandteil des Ausgabenvolumens für die Gesamtheit der zu vergütenden Leistungen und mithin Teil der Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Diese Leistungen zählten nicht zu den Leistungen, die außerhalb der zu vereinbarenden Gesamtvergütung hätten vergütet werden dürfen. Ein Ausgabenvolumen als mengensteuernde bzw. begrenzende Regelung sei auch für den Fall zu treffen, dass eine Vergütung von Einzelleistungen erfolge. Nach § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V sei für diesen Fall der Betrag des Ausgabenvolumens zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen.

46

Der Schiedsspruch sei gleichwohl nicht rechtswidrig, da das Schiedsamt eine Veränderung der Gesamtvergütung auch über die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen (§ 71 Abs. 3 SGB V) hinaus habe beschließen können, ohne den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu verletzen. Der Beklagte habe hinreichend begründet, warum die Festsetzung von festen Punktwerten bzw. Interventionspunktwerten für einzelne Leistungen zur Sicherstellung der notwendigen medizinischen Versorgung erforderlich sei. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung sei nur durch eine angemessene Vergütung zu gewährleisten. Über die Angemessenheit der Vergütung der Vertragsärzte zu befinden, sei aber Sache der Vertragsparteien (§ 72 Abs. 2 SGB V). Die Entscheidung sei insoweit vertretbar und halte sich im Rahmen des dem Beklagten zukommenden Gestaltungsspielraumes.

47

Gegen dieses den Klägern am 03. Januar 2006 zugestellte Urteil richtet sich deren am 18. Januar 2006 bei dem Landessozialgericht eingegangene Berufung. Die Kläger sind der Auffassung, dass, selbst wenn mit dem SG eine nach Kopfpauschalen und Einzelleistungsvergütungen kombinierte Gesamtvergütungsregelung als zulässig angesehen werde, so doch das SG zu Recht festgestellt habe, dass dann gleichwohl das Fehlen jeglicher mengensteuernder Regelungen in Bezug auf die vereinbarten Einzelleistungsvergütungen gegen § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V verstoße. Die vom SG angenommene Rechtfertigung dieses Verstoßes durch die Ausnahmeregelung des § 71 Abs. 1 Satz 1 2. Halbsatz SGB V sei nicht möglich. Selbst wenn angenommen werde, dass die Gesamtvergütung stärker steigen müsse als die festgelegte Grundlohnveränderung, sei die Regelung des § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V zu beachten. Auch für diesen Fall müsse eine entsprechend höhere Höchstsumme der Gesamtvergütung festgesetzt werden.

48

Tatsächlich sei es durch den Schiedsspruch zu einer tatsächlichen Steigerung der budgetierten Gesamtvergütung von 2001 zu 2002 in Höhe von 3,15 v.H. gekommen. Die budgetierten Leistungen je Mitglied hätten im Jahre 2001 377,16 € betragen, im Jahre 2002 389,05 €. Unter Beachtung der Ziffer 2.1 des Schiedsspruchs (Bereinigung um Anfragen der Krankenkassen, Kosten Onkologie und Betreuung Apalliker) ergebe sich eine Steigerung von 374,98 € auf 389,05 € und mithin sogar eine Steigerung um 3,75 v.H..

49

Zu berücksichtigen sei auch, dass durch die nur in Mecklenburg-Vorpommern praktizierte Interventionspunktwertregelungen, die ja Zahlungen zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung beinhalteten, die außerbudgetär gezahlten Beträge in der Formblatt-3-Abrechnung unter D 99-90-97 sozusagen in die budgetierte Gesamtvergütung "hineingebucht" würden und damit das Budget basiswirksam über die Grundlohnsummensteigerung gesteigert würde.

50

Zu Unrecht gehe das SG davon aus, dass die Erhöhung der Gesamtvergütung über die Obergrenze nach § 71 Abs. 2 und 3 SGB V zulässig sei, weil die notwendige medizinische Versorgung auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten sei. Das Landesschiedsamt und auch das SG würden den Ausnahmecharakter der eine Abweichung von der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V ermöglichenden Vorschrift verkennen. Deren Voraussetzungen lägen nicht vor. Aufgrund des Vorranges der Beitragssatzstabilität könne der Grundsatz der angemessenen Vergütung erst dann zu einer Erhöhung der Gesamtvergütung über die zulässige Veränderungsrate hinaus führen, wenn die Vertragsparteien beim Abschluss einer geringeren Gesamtvergütung die objektiv rechtliche Vorschrift des § 72 Abs. 2 SGB V verletzen würden. Ein solcher Verstoß liege nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erst dann vor, wenn flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten in einzelnen Regionen oder bei einzelnen Arztgruppen ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre, das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zur vertragsärztlichen Tätigkeit zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führt. Eine solche Situation habe das beklagte Schiedsamt weder dargelegt, noch lägen die Voraussetzungen tatsächlich vor. Die niedrigeren Kopfpauschalen anderer Krankenkassen bestätigten, dass die Versorgung der Versicherten in Mecklenburg-Vorpommern sogar mit einer geringeren Gesamtvergütung pro Versicherten möglich sei. Der durchschnittliche Umsatz bzw. Überschuss je Arzt aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Bereich der Beigeladenen habe immerhin bei 98,9 v.H. bzw. 99,6 v.H. des Durchschnitts West gelegen.

51

Die Kläger beantragen,

52

das Urteil des Sozialgerichts Schwerin vom 30. November 2005 sowie die Schiedsamtsentscheidung des Beklagten aus der Sitzung vom 29./30.10.2002 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, eine neue Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu treffen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

53

Der Beklagte beantragt,

54

die Berufungen zurückzuweisen.

55

Das Landesschiedsamt sei nach § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V berechtigt gewesen, die Ausdeckelungen und unteren Interventionspunktwerte festzulegen. Sein Gestaltungsspielraum erstrecke sich auch auf die unter pflichtgemäßer Wahrnehmung des Ermessens vorzunehmende Bewertung der Frage, wann zur Sicherstellung der notwendigen medizinischen Versorgung gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Erhöhung der Gesamtvergütung beschlossen werden könne, die zwar oberhalb der Grundlohnsumme liege, gleichwohl aber den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht gefährde, weil zu diesem Grundsatz eben auch die Möglichkeit von der Grundlohnsummenkonformität abweichender Vergütungsvereinbarungen zur Sicherstellung der Versorgung gehört. Das Landesschiedsamt sei zu der Auffassung gelangt, dass durch Umschichtungen innerhalb der Gesamtvergütung der Vertragsärzte die Versorgung in den als besonders vulnerabel eingeschätzten Bereichen (Apallikerversorgung, Onkologie, Photodynamische Therapie, ambulante Operationen, Psychiatrie) nicht sichergestellt werden könne.

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Die Beigeladene beantragt,

57

die Berufungen zurückzuweisen.

58

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das Schiedsamt habe im Rahmen des ihm zur Seite stehenden weiten Ermessens auch eine Einschätzungsprärogative gehabt und sachgerecht unter Berücksichtigung der besonderen Struktur des Bundeslandes Sicherstellungsaspekte berücksichtigt, aufgrund derer eine Erhöhung der Gesamtvergütung geboten gewesen sei.

59

Der Senat hat die Verwaltungsakten des beklagten Schiedsamtes beigezogen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

60

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den Inhalt der Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG). Die Berufung ist jedoch unbegründet.

62

Zweifel an der Zulässigkeit der Klage bestehen nicht. Aus § 82 Abs. 2 SGB V und § 83 Abs. 1 SGB V (Fassung jeweils 2002) ergibt sich, dass jedenfalls dann, wenn sich der Bezirk einer Ersatzkasse über ein Land hinaus erstreckt, der Ersatzkassenverband auf Bundesebene Vertragspartner ist. Davon ist auch das Schiedsamt im angefochtenen Schiedsspruch ausgegangen. Im Rubrum des angefochtenen Schiedsspruches sind als Vertragspartner der VdAK, Siegburg, und der AEV, Siegburg, jeweils vertreten durch die Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern, als Vertragspartner genannt. So ist dann auch zwischen den Beteiligten des Berufungsverfahrens am 24. April 2002 die Gesamtvergütung für das Jahr 2001 vereinbart worden. Die Bedenken der Beigeladenen sind danach unbegründet.

63

Das angefochtene Urteil sowie der Schiedsspruch des Beklagten vom 27. November 2002 erweisen sich als rechtmäßig.

64

Nach § 89 Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt das Schiedsamt den Vertragsinhalt fest, sofern ein Vertrag über die kassenärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Daraus ergibt sich unmittelbar, dass das Schiedsamt bei der Festsetzung des Inhaltes des Gesamtvertrages die gleiche Gestaltungsfreiheit hat, wie sie für die Vertragsparteien bei der gütlichen Vereinbarung besteht (BSG Urteil 18. September 1993, 6 RKa 11/72). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zuletzt Urteile vom 14.12.2005, B 6 KA 25/04 R, und 27.04.2005, B 6 KA 42/04 R in SozR 4-2500 § 85 Nr. 16 und 19.07.2006, B 6 KA 44/05 R in SozR 4-2500 § 88 Nr. 1) unterliegen Schiedssprüche gemäß § 89 SGB V – auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien – nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle. Das Schiedsamt hat bei einer Festsetzung von Gesamtverträgen über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung einen Gestaltungsspielraum. Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat.

65

Dieser ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat sich der Senat angeschlossen (vgl. LSG M-V, L 1 KA 13, 14 und 17/00, Urteile vom 22.05.2002).

66

Gemessen an diesen Grundsätzen ist der angefochtene Schiedsspruch nicht zu beanstanden.

67

Das Schiedsamt hat den Sachverhalt – begrenzt auf das Vorbringen der Beteiligten – zutreffend ermittelt und diesen seinem Schiedsspruch zugrunde gelegt, wie sich aus dem Protokoll des Schiedsamtsverhandlung wie dem Schiedsspruch selbst entnehmen lässt. Der Schiedsspruch begründet die getroffene Festsetzung auch im Einzelnen.

68

Der Schiedsspruch ist auch nicht wegen eines Verstoßes gegen Rechtsvorschriften, hier insbesondere §§ 71, 85 SGB V, rechtswidrig und daher aufzuheben.

69

Nach § 82 Abs. 2 SGB V werden die Vergütungen der Ärzte von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge geregelt.

70

Nach § 83 Abs. 1 Satz 1 SGB V schließen die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen Gesamtverträge mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen. Die Ersatzkassen und ihre Verbände haben für alle auf der Landesebene abzuschließenden Verträge einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen (§ 212 Abs. 5 Satz 4 SGB V).

71

Die Gesamtverträge regeln nach § 85 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch die Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung. Die Vereinbarung über die Gesamtvergütung ist als Anlage 1 zum Gesamtvertrag nach § 83 SGB V durch das beklagte Schiedsamt im angefochtenen Schiedsspruch festgesetzt worden.

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Die Gesamtvergütung ist nach § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist nach § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen.

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Außerhalb der Gesamtvergütung sind nach § 85 Abs. 2a SGB V vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit zu vergüten.

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Diesen Anforderungen genügt, wie die Berufungskläger zu Recht rügen, die vom Schiedsamt festgesetzte Vereinbarung nicht. In den angegriffenen Regelungen werden zum einen Einzelvergütungen außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung honoriert, zum anderen fehlt es bei diesen "ausgedeckelten" Einzelvergütungen sowie auch bei den Regelungen, in denen eine Punktwertstützung außerhalb der Gesamtvergütung vorgesehen ist, an der Festsetzung des Betrages des Ausgabenvolumens sowie an Regelungen zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages. Eine solche unbudgetierte Herausnahme von Leistungen aus der Gesamtvergütung ist grundsätzlich rechtswidrig (vgl. BSG Urteil vom 02.10.1996, 6 RKa 28/96 in SozR 3-2500 § 85 Nr. 17).

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Der angefochtene Schiedsspruch hätte aus diesem Grunde von der Aufsichtsbehörde nach § 71 Abs. 4 Satz 2 SGB V beanstandet werden können. Von dieser Möglichkeit der Beanstandung hat die Aufsichtsbehörde keinen Gebrauch gemacht. Der Einwand der Berufungskläger, dass § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V durch den Schiedsspruch nicht beachtet werde, ist im konkreten Falle, solange die festgesetzte Gesamtvergütung den Anforderungen des § 85 Abs. 3 und § 71 Abs. 1 SGB V (Beitragssatzstabilität) genügt, unbeachtlich. Die Berufungskläger selbst haben sich in der am 24. April 2002 mit der Beigeladenen abgeschlossenen Vereinbarung über die Gesamtvergütung des Jahres 2001 auf entsprechende Regelungen geeinigt. In Ziffer 2.4 der Vereinbarung werden ausdrücklich Vergütungen für Einzelleistungen mit einem festen Punktwert festgeschrieben, die außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung zu zahlen sind und wird auf eine Bestimmung eines Ausgabenvolumens oder einer Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages verzichtet. Diese Regelungen betrafen die vertragsärztlichen Leistungen nach den §§ 25 und 26 SGB V einschließlich der Jugendgesundheitsuntersuchung (EBM-Nr. 151), die ärztlichen Leistungen im Rahmen des § 196 RVO, der von den Krankenkassen satzungsgemäß übernommenen Schutzimpfungen und die Leistungen der photodynamischen Therapie (EBM-Nr. 1250). Auch nach dem Erlass des streitigen Schiedsspruches haben die Kläger sich nicht gescheut, derartige von ihnen bereits mit der Klage vom 20. Dezember 2002 als rechtswidrig angegriffene Vereinbarungen abzuschließen bzw. zu billigen. Mit der Vereinbarung vom 19. September 2005 betreffend die Nachvergütung der Psychotherapeuten wurde in Ziffer 5 auf die Gesamtvergütung des Jahres 2003 Bezug genommen, die wiederum durch das Schiedsamt am 23. Juli 2004 festgesetzt worden war, das in Ziffer 2.7 für die psychotherapeutischen Leistungen einen unteren Interventionspunktwert festgesetzt hatte und vorgesehen hatte, dass die gegebenenfalls zu leistende Differenzvergütung außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung zu zahlen sei. Die Berufungskläger setzen sich mit ihrer Argumentation im Berufungsverfahren im Widerspruch zu ihrem eigenen sonstigen Handeln und verstoßen damit gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB). Die "Rechtswidrigkeit" des angefochtenen Schiedsspruches wegen eines Verstoßes gegen § 85 Abs. 2 Satz 2 und 7 SGB V hält sich damit in einem Rahmen, in dem auch die Berufungskläger bereit sind, "rechtswidrig" zu handeln. Das Schiedsamt nimmt mit dem angefochtenen Schiedsspruch keinen weiteren Gestaltungsspielraum in Anspruch als die Beteiligten und insbesondere auch die Berufungskläger selbst bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung für sich in Anspruch nehmen und hält sich daher im Rahmen des von ihm zu füllenden Gestaltungsspielraumes (vgl. BSG Urteil 18. September 1993, 6 R KA 11/72).

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Neben § 85 Abs. 2 Satz 2 und 7 SGB V hatte das Schiedsamt darüber hinaus auch § 86 Abs. 1 SGB V zu beachten. Nach § 86 Abs. 2 Satz 1 SGB V sollen Empfehlungen der Bundesverbände nach § 86 Abs. 1 Satz 1 SGB V bei Abschluss der Verträge nach § 83 berücksichtigt werden. Diese Sollvorschrift war daher auch vom Schiedsamt bei der Festsetzung der Gesamtvergütung für das Jahr 2002 zu beachten. Empfehlungen nach § 86 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind durch gemeinsame Empfehlung der Bundesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen, die Bundesknappschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung den streitigen Zeitraum betreffend abgegeben worden, etwa zur Früherkennungskolposkopie (+ 0,05% Gesamtvergütung ab IV/2002) s. Ärzteblatt 2002, S. 2515, zur ICSI (fester Punktwert außerhalb Gesamtvergütung ab 01.07.2002) s. Ärzteblatt 2002, S. 1046, Dialysesachkosten (ab 01.07.2002 Sachkosten außerhalb Gesamtvergütung) s. Ärzteblatt 2002, S. 1047 und PDT (fester Punktwert außerhalb budgetierter Gesamtvergütung, sofern keine Einsparungen in sonstigen Bereichen) s. Ärzteblatt 2001, S. 2097. Wollte man der Argumentation der Berufungskläger folgen, hätten die Spitzenverbände selbst zu "rechtswidrigem" Verhalten angeregt, welches wiederum für das Schiedsamt nach § 86 Abs. 2 Satz 1 SGB V verpflichtend zu beachten war. Aus dem Kontext der Regelungen kann nur der Schluss gezogen werden, dass die Regelungen des § 85 Abs. 2 Satz 2 und 7 SGB V nicht Geltung als absolute Regelungen beanspruchen, sondern lediglich Gestaltungsregelungen darstellen, die gewährleisten sollen, dass die Vereinbarungen zur Höhe der Gesamtvergütung den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V nicht verfehlen.

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Maßstab für die Prüfung der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Schiedsspruches ist damit § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Es war vom Senat zu überprüfen, ob das beklagte Schiedsamt ohne Überschreitung seines Gestaltungsspielraumes durch die festgesetzte Steigerung der Gesamtvergütung unter Einschluss der "ausgedeckelten" Leistungen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gewahrt hat. Nach § 85 Abs. 3 SGB V war die Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Praxiskosten, der für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlichen oder satzungsgemäßen Leistungsausweitung beruhen, zu vereinbaren. Nach § 85 Abs. 3b SGB V war für die Veränderungen der Gesamtvergütungen im Beitrittsgebiet auf die Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen abzustellen. Die Beitragssatzerhöhungen waren nach dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität auszuschließen, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung wäre auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

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Die vorgegebene Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen ist – unstreitig – mit 1,87 v.H. anzunehmen. Die Festsetzung der Gesamtvergütung übersteigt zweifelsfrei diesen vom-Hundert-Satz. Zwar führt das Schiedsamt zur Rechtfertigung an, dass eine lineare Erhöhung der Gesamtvergütung nur um 1,8 v.H. festgesetzt worden sei und somit 0,07 v.H. Steigerungspotential für die ausgedeckelten Leistungen verblieben. Dieses weitere Steigerungspotential von 0,07 v.H. beziffert sich auf ca. 13.000,– €. Dieses reicht ersichtlich für die ausgedeckelten Leistungen nicht aus. Die Vertreter der Kläger haben den effektiven Steigerungssatz im Termin zur mündlichen Verhandlung auf ca. 3,50 v.H. beziffert.

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Auch eine Steigerung der Gesamtvergütung unter Einschluss der ausgedeckelten Leistungsvolumina um insgesamt 3,50 v.H. führte nicht zu einer Rechtswidrigkeit des Schiedsspruches. Das Schiedsamt hat ausweislich der abgegebenen Begründung des Schiedsspruches nicht verkannt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität in § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V als verbindliche gesetzliche Vorgabe zu beachten sei, allerdings nicht absolut gelte. Vielmehr sei der zweite Halbsatz von § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V elementarer Bestandteil des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität. Danach können Vergütungsverträge mit beitragssatzsteigernder Wirkung dann geschlossen werden, wenn anderenfalls die notwendige medizinische Versorgung auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht mehr zu gewährleisten ist. Unter Beachtung dieser Grundsätze hat das Schiedsamt die Berücksichtigung gestiegener Praxiskosten im Umfang von insgesamt 1,01% für den Einstieg für die Tariferhöhungen bei Arzthelferinnen für notwendig angesehen und ferner eine weitere Veränderung der Kopfpauschale um zusätzlich 0,29% für die Berücksichtigung der veränderten Altersstruktur, eines Kriteriums der Morbiditätsstruktur. Das Schiedsamt ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die für den morbiditätsbedingten Mehrbedarf erforderlichen Ressourcen nicht aus Wirtschaftlichkeitsreserven zu generieren seien. Den von der KV geforderten Anstieg der Kopfpauschale für den Abbau von Versorgungsdefiziten hat das Schiedsamt nur in Höhe von 0,5 v.H. berücksichtigt im Hinblick auf die Beitragssatz- und Finanzsituation der Ersatzkassen. Der Ausgleich von Versorgungsdefiziten ist bei der Honorierung der ausgedeckelten Leistungen berücksichtigt worden. Es hat ausgeführt: "Das Schiedsamt hat sich von der Erwägung leiten lassen, dass in den genannten Bereichen die Gefahr von Versorgungsdefiziten besteht, die es zu vermeiden gilt." Dieses ist als Begründung hinreichend, zumal nicht verkannt werden darf, dass die Kläger selbst als Verhandlungsvorschlag die Ausdeckelung der PDT mit einem Punktwert von 3,4 Cent (Ziffer 2.4.1) Leistungen nach §§ 25, 26 SGB, 196 RVO usw. mit einem Punktwert von 4,1 Cent (Ziffer 2.4.2), ICSI, Mamma-MRT und Soziotherapie mit 3,4 Cent (Ziffer 2.4.3) und ambulante Operationen mit einem Punktwert von 4,8 Cent (Ziffer 2.4.4) vorgeschlagen hatten. Dabei sollten die Leistungen für ambulantes Operieren außerhalb der budgetierten Vergütung vergütet werden. Soweit das Schiedsamt von den von den Klägern vorgeschlagenen Punktwerten abgewichen ist, hat es dargelegt, dass bei einem niedrigeren Punktwert die Leistungen möglicherweise nicht kostendeckend erbracht werden könnten, bei einem höheren Punktwert hingegen der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gefährdet sei.

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Danach ist nicht zu erkennen, dass das Landesschiedsamt bei seinem Schiedsspruch die Grenzen des ihm zustehenden Gestaltungsspielraumes überschritten hätte oder dabei verkannt hätte, dass Beitragssatzerhöhungen nur dann statthaft sind, wenn die notwendige medizinische Versorgung sonst auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten wäre. Zum Zeitpunkt der Verhandlung vor dem Landesschiedsamt lagen dem Schiedsamt bereits die Rechnungsergebnisse des ersten und zweiten Quartals 2002 vor, aus denen das Leistungsvolumen für die im Schiedsspruch ausgedeckelten Leistungen ersichtlich war. Bereits aus diesem Grunde war für das Schiedsamt absehbar, dass für die Quartale drei und vier 2002 wesentliche Abweichungen nicht mehr zu erwarten waren, zumal die ausgegliederten Leistungen ihrer Art nach teilweise aufgrund einer engen Indikationsstellung einer gezielten Leistungsausweitung nicht zugänglich sind und andererseits wie im Bereich des ambulanten Operierens Einsparungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erwarten ließen. Die unterbliebene Festsetzung eines Ausgabenvolumens nach § 85 Abs. 2 Satz 7 SGB V sowie von Regelungen zur Vermeidung der Überschreitung des Ausgabenvolumens hat die Gefahr von unerwarteten Leistungsausweitungen, die ja auch tatsächlich nicht eingetreten sind, nicht eröffnet.

81

Auch haben der Beklagte und das Sozialgericht den Regelungsgehalt des § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht verkannt. Dass die notwendige medizinische Versorgung nicht zu gewährleisten sei ohne die festgesetzte Gesamtvergütung, hat das Schiedsamt ausreichend begründet. Es war entgegen der Auffassung der Berufungskläger unter Hinweis auf BSG B 6 KA 44/03 R (Urteil vom 09.12.2004) nicht positiv festzustellen, dass erst dann die notwendige medizinische Versorgung nicht mehr zu gewährleisten sei, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa einer Arztgruppe und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet werde. Die Berufungskläger verkennen, dass es in dem vom BSG entschiedenen Verfahren nicht um die Frage der Angemessenheit der Gesamtvergütung ging, sondern um die Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Vertragsarzt, der sich gegen Honorarbescheide wandte, geltend machen könne, dass der Honorarverteilungsmaßstab seinen durch Artikel 12 Grundgesetz geschützten und in § 72 Abs. 2 SGB V normierten Anspruch auf eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen verletze. Erst bei Überschreitung der genannten Schwelle wurde dieses für möglich erachtet. Im Übrigen wurde aber dargelegt, dass § 72 Abs. 2 SGB V als Anspruchslage auf eine bestimmte Vergütung ungeeignet sei. Normadressat seien die Partner der Gesamtverträge. Diese könnten aber die Obliegenheit beim Abschluss von Vergütungsvereinbarungen, auf eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen hinzuwirken, allenfalls dann verletzen, wenn flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre, das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zu vertragsärztlicher Tätigkeit und zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führe. Entgegen der Auslegung der Berufungskläger hat diese Entscheidung nicht die Grenze aufgezeigt, die die Möglichkeit der Möglichkeit der Erhöhung der Gesamtvergütung über die Beitragssatzsteigerung hinaus ermöglicht, sondern die Grenze der minimal möglichen Gesamtvergütung. Im zitierten Urteil führt das BSG aus, dass Angemessenheit ein hoch abstrakter Begriff sei, der der Konkretisierung bedürfe, damit erkennbar werde, welche Vergütungshöhe dem Gesetz entspreche. Hierfür habe das Gesetz einen prozeduralen Weg gewählt. Die Partner der Gesamtverträge hätten bei den Belangen, die sie bei der Ausgestaltung der vertraglichen Regelungen zu einem sachgerechten Ausgleich zu bringen hätten, auch die Angemessenheit der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zu beachten. Es handele sich aber nur um einen von mehreren Gesichtspunkten, der in die erforderliche Gesamtabwägung einzustellen sei.

82

Der Schiedsspruch als Ergebnis der vom Beklagten durchgeführten Gesamtabwägung beachtet die Grenzen des dem Schiedsamt zustehenden Gestaltungsspielraumes. Der Schiedsspruch verletzt weder formelles noch materielles Recht. Die Berufungen mussten danach erfolglos bleiben.

83

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a VwGO i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

84

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 SGG).