Bundessozialgericht (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2017-06-28, Aktenzeichen B 6 KA 90/16 B
ECLI:DE:BSG:2017:280617BB6KA9016B1

Tenor

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. September 2016 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 433 072 Euro festgesetzt.

Gründe

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I. Der als Arzt für Neurochirurgie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Berichtigung seiner vertragsärztlichen Abrechnungen aus den Quartalen I/2008 bis IV/2011. Umstritten ist allein, ob der Kläger "Facettendenervationen" nach der Gebührenordnungs-Position (GOP) 31131 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) in der bis zum 31.3.2013 geltenden Fassung abrechnen durfte.

2

Die Beklagte berichtigte die dem Kläger erteilten Honorarbescheide mit der Begründung, die Abrechnung der von ihm durchgeführten Facettendenervationen nach dieser Leistungsposition sei ausgeschlossen, da nach der Präambel Nr 31.2.4 Nr 3 EBM-Ä Leistungen des Kap 31.2 nur berechnungsfähig seien, wenn der Eingriff "offen chirurgisch" durchgeführt wird. Der Schnitt, den der Kläger vornehmen müsse, um eine Sonde im Gelenk zu platzieren und anschließend unter Röntgenbeobachtung eine Vereisung durchzuführen, sei nicht als "offen chirurgischer" Eingriff zu werten. Ob die "offen chirurgische" Durchführung von Denervationen im Sinne der Auffassung des Klägers inzwischen aus medizinisch-fachlichen Gründen obsolet sei, spiele keine Rolle.

3

Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat seine Entscheidung damit begründet, nach der Präambel 31.2.4 Nr 3 setze die Berechnung der GOP 31131 EBM-Ä für Facettendenervationen nach dem OPS-Code 5-830.2 die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs voraus, während Minimalinvasivverfahren (zB zur Schmerztherapie) nach den GOP des Abschnitts 34.5 zu berechnen seien. Es komme nicht darauf an, dass der OPS-Code 5-830.2 nach seinem Wortlaut kein offen chirurgisches Vorgehen fordere. Dieses Erfordernis für eine Abrechnung in der Leistung nach Nr 31131 folge mit hinreichender Deutlichkeit aus der zitierten Wendung in der Präambel 31.2.4 EBM-Ä. Ob die Leistungen des Klägers im Zusammenhang mit der Facettendenervation nach Abschnitt 34.5 EBM-Ä berechnungsfähig seien und ob die von der Beklagten für zutreffend gehaltene Position Nr 34503 EBM-Ä den mit der Durchführung der Facettendenervation verbundenen Aufwand angemessen abbilde, sei angesichts des eindeutigen Wortlauts der Präambel ohne Bedeutung.

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Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

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II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg; den in diesem Verfahren zu entscheidenden Rechtsfragen kommt keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zu. Es fehlt an der Klärungsbedürftigkeit, weil sich die vom Kläger aufgeworfenen Fragen auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats ohne Weiteres beantworten lassen (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13).

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Zunächst sind in der Rechtsprechung des Senats die Maßstäbe für die Auslegung der Vertragsgebührenordnungen einschließlich der den Präambeln der einzelnen Gebührenordnungen sowie einzelnen Kapitel enthaltenen Festlegung hinreichend geklärt (vgl zuletzt BSG Beschluss vom 28.9.2016 - B 6 KA 17/16 B - Juris RdNr 5). Insofern macht auch der Kläger keinen ergänzenden Klärungsbedarf geltend.

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Zutreffend ist der Kläger der Auffassung, dass zur Auslegung der GOP 31131 EBM-Ä sowie der vom Berufungsgericht herangezogenen Präambel 31.2.4 EBM-Ä noch keine Rechtsprechung des Senats existiert. Der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf es gleichwohl nicht, weil die Beantwortung der aufgeworfenen Frage auf dem Hintergrund der zur Auslegung der Vertragsgebührenordnungen ergangenen Rechtsprechung des Senats im Sinne der Richtigkeit der Entscheidung des Berufungsgerichts auf der Hand liegt.

8

Der Kläger selbst hat im Verlaufe des gesamten Verfahrens nicht in Frage gestellt, dass er die Facettendenervationen, wie sie im OPS-Code 5-830.2 des Anhangs 2 zum EBM-Ä in der bis zum 31.3.2013 geltenden Fassung beschrieben werden, nicht im Rahmen einer offen chirurgischen Operation durchführt, also nicht mit Hilfe eines medizinischen Instruments (Skalpell) den beschädigten oder in seiner Leistungsfähigkeit eingeschränkten Nerv der Wirbelsäule behandelt. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut der Präambel 31.2.4 sind jedoch nur solche Facettendenervationen nach GOP 31131 EBM-Ä berechnungsfähig, die nach diesem - aus der Sicht des Klägers und in Übereinstimmung mit verschiedenen in dieses Verfahren eingeführten Gutachten - seit langem medizinisch überholten offen chirurgischen Verfahren durchgeführt werden. Die gegenwärtig praktizierten Verfahren der Facettendenervation mittels Vereisung, wie sie vom Kläger durchgeführt werden, oder mittels hyperthermischer Behandlung, wie sie auch angeboten werden, erfolgen dagegen jeweils in der Form, dass über einen kleinen Schnitt ein medizinisches Gerät in das Gelenk eingeführt wird und dort die Wirkung der Vereisung bzw der Überwärmung und damit der Stilllegung des Nervs erreicht wird.

9

Dass diese vom Wortlaut her nahegelegte Sichtweise auch der Auffassung der Partner des Bewertungsmaßstabs entspricht, ergibt sich aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner 290. Sitzung zur Änderung des EBM-Ä mit Wirkung zum 1.4.2013. In diesem Beschluss ist die Streichung des OPS-Codes 5-830.2 (Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Facettendenervation) erfolgt. Dies ist damit begründet worden, dass dieser Code in der Vergangenheit ggf auch bei in minimalinvasiver Technik durchgeführten Facettendenervationen zur Abrechnung verwendet wurde, obwohl dessen Berechnung eine offen chirurgische Durchführung gemäß Präambel 31.2.1 EBM-Ä voraussetzt. Seit dem 1.4.2013 und der Streichung des entsprechenden OPS-Codes ist unbestritten, dass die Facettendenervation, wie sie vom Kläger im streitbefangenen Zeitraum durchgeführt worden ist, auf der Grundlage der GOP 31131 EBM-Ä nicht berechnungsfähig ist. Mit der Streichung dieses in Bezug genommenen OPS-Codes hat der BewA hinreichend deutlich gemacht, dass er die in der Vergangenheit aufgetretenen Unklarheiten hinsichtlich der Berechnungsfähigkeit nicht offen chirurgischer Facettendenervationen klären will. Hinweise in der Richtung, dass damit die vom BewA ausdrücklich nicht gebilligte Praxis der Abrechnung der Position Nr 31131 nachträglich ermöglicht werden sollte, bestehen nicht.

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Soweit der Kläger unter dem Aspekt der Klärungsbedürftigkeit auf verschiedene gerichtliche Entscheidungen zu dem hier streitigen Abrechnungsstreit hinweist, vermag das nicht zu überzeugen. Alle vom Kläger angeführten Urteile, insbesondere dasjenige des LSG Niedersachsen-Bremen vom 8.6.2016 - L 3 KA 49/13 - stimmen mit der Entscheidung des Berufungsgerichts sowie den diesen vorangegangenen Entscheidungen des SG Düsseldorf in der Auslegung der maßgeblichen Positionen des EBM-Ä und deren Anwendung auf die (auch) vom Kläger durchgeführten Facettendenervationen überein. Allein der Umstand, dass ua der von der Beklagten im Verwaltungsverfahren hinzugezogene Neurochirurg K. der Auffassung ist, "der minimalinvasiven Facettendenervation stehe der Operationsstatus zu", führt nicht dazu, dass die Anwendbarkeit der Leistungsposition 31131 EBM-Ä auf minimalinvasive Facettendenervationen in der Zeit vor dem 31.3.2013 vom Senat in einem Revisionsverfahren geklärt werden müsste. Dass nach Auffassung von medizinischen Experten eine bestimmte, nicht als offen chirurgische Operation abrechenbare Leistung wertungsmäßig einer solchen Leistung gleichstehen soll, ist nach gefestigter Rechtsprechung des Senats für die Anwendung der vertraglichen Gebührenordnungen ohne Bedeutung (BSG SozR 3-5533 Nr 2449 BMÄ Nr 1 S 3). Dasselbe gilt für die Frage, ob der Kläger für seine Leistungen die Position 34503 EBM-Ä ansetzen durfte, in die die Beklagte die Fehlansätze der Nr 31131 EBM-Ä umgewandelt hat. Selbst wenn das nicht möglich sein sollte, ist der Kläger insoweit nicht beschwert.

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Soweit schließlich im Verfahren Aspekte des Vertrauensschutzes im Hinblick auf die Stellungnahmen von Mitarbeiterinnen der Beklagten und einer Anfrage der Beklagten an die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Rede stehen, kommt ein Klärungsbedarf von vornherein nicht in Betracht. Die Grundsätze der Rechtsprechung zur Einschränkung des Berichtigungsrechts der KÄV nach § 106a Abs 1 SGB V im Hinblick auf den Vertrauensschutz von Vertragsärzten sind geklärt (vgl etwa BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11 f); der Kläger stellt das auch nicht in Frage. Ob in einem bestimmten Einzelfall ein Vertrauensschutz hinsichtlich einer mit den maßgeblichen Vorschriften nicht übereinstimmenden Leistungsabrechnung besteht, weil etwa die beklagte KÄV den Eindruck erweckt hat, mit diesem Abrechnungsverhalten einverstanden zu sein, ist eine Frage des jeweiligen Einzelfalls und nicht von grundsätzlicher Bedeutung.

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Die Kostenenscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.

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Die Entscheidung über den Streitwert folgt derjenigen des LSG. Der Betrag der nach einer geringfügigen Korrektur im Berufungsverfahren noch streitbefangenen Rückforderung vertragsärztlichen Honorars bestimmt den Wert für das Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde.