Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1995-12-21, Aktenzeichen 5 U 86/94
ECLI:DE:OLGK:1995:1221.5U86.94.00

Tenor

1

T a t b e s t a n d :

2

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine
Krankheitskostenversicherung, der als allgemeine
Versicherungsbedingungen (AVB) unter anderem die Musterbedingungen
1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76)
zugrundeliegen. Nach § 4 (2) Satz 1 MB/KK steht der versicherten
Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten
frei. § 5 verhält sich über Einschränkungen der Leistungspflicht.
Absatz 1 c) lautet:

3

Keine Leistungspflicht besteht für
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der
Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Verscherungsnehmers
über den Leistungsausschluß eintritt. Sofern im Zeitpunkt der
Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine
Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der
Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen.

4

Nach Absatz 2 der Vorschrift kann der Versicherer seine
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, wenn eine
Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen
vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigen.

5

Der 1943 geborene Kläger begab sich etwa im Februar 1990 in die
Behandlung von Frau Dr. G., nachdem er sich nach seinen Angaben
seit 1974 wegen wiederkehrenden Abdominalbeschwerden, Erkrankungen
im HNO-Bereich, HWS/BWS-Syndroms und anderen Beschwerden
anderweitig hatte ärztlich behandeln lassen. Dr. G. veranlaßte
unter anderem radiologische Untersuchungen der HWS und LWS sowie
umfangreiche Laboruntersuchungen. Ab Oktober 1990 führte der
Streithelfer, der inzwischen die Praxis übernommen hatte, (nunmehr:
Onkologie, Naturheilverfahren, Hypnosetherapeut DGH), die
Behandlung fort. In der Zeit bis August 1992 kam es zu 89
Behandlungen, für die er insgesamt 19.764,40 DM liquidierte.
Einschließlich weiterer Kosten für Röntgenuntersuchungen,
Krankengymnastik und Rezepte errechnete sich ein Behandlungsaufwand
von 30.146,82 DM. Die vom Streithelfer berechneten Leistungen
verteilen sich auf 15 Rechnungen. Als Diagnosen sind zunächst
angegeben: "HWS/LWS-Syndrom bei funktioneller Beinverkürzung,
Hypoxydose, Untersuchung zum Ausschluß einer Systemerkrankung" (bis
März 1991) danach: "HWS-LWS-Syndrom bei funktioneller
Beinverkürzung, Hypoxydose, Dysenterie (Yersin. Intercol.),
Dysbiose des Darmes, Fettstoffwechselstörung". Auf Laborleistungen
entfielen insgsamt rund 8.700,- DM, auf sich wiederholende
Ultraschalluntersuchungen von Bauorganen rund 1.400,- DM, auf
wiederholte Untersuchung der Strömungsverhältnisse hirnversorgender
Arterien und Periorbitalarterien rund 600,- DM sowie
Thymus-/Milz-Spritzen rund 1.050,- DM. In einem "ärztlichen Bericht
zur Erläuterung der Liquidationen", den der Streithelfer Ende
1993/Anfang 1994 auf Bitten des Klägers erstellte, sind folgende
Diagnosen aufgeführt:

6

1. HWS-Syndrom mit migränoiden Cephalgien und
Intercostal-Neuralgien,

7

2. LWS-Syndrom mit rezidivierenden Ischialgien,

8

3. Zustand nach Bandscheiben-Protrusio,

9

4. Chronische Hepatopathie, Hyperammoniämie,

10

5. Infektion HV-IV,

11

6. Tinnitus, Vertigo,

12

7. Chronic Fatigue Immundeficiency Syndrome (CFIDS)

13

8. Pulmonale Gasaustauschstörungen

14

9. Hyperlipidämie,

15

10. Kompressionssyndrom des Nervus peronaeus,

16

11. Rezidivierende Enteritiden (Yersinia enterocol, Echerichia
coli, mucoid, Geotrichum candidum),

17

12. Rezidivierende HWI,

18

13. Pankreatitis,

19

14. Leukopenie

20

Die Beklagte beanstandete seit etwa Anfang 1991 Liquidationen
des Streithelfers, die von Versicherungsnehmern zwecks Erstattung
eingereicht worden waren, weil die Rechnungen nur schwerlich
nachvollziehbar seien. Am 25. April 1991 kam es zu einer
Besprechung mit dem Streithelfer. In dem darüber gefertigten
Aktenvermerk heißt es unter anderem:

21

2. Abrechnung von Laborleistungen

22

Künftig werden nur noch die
Laborleistungen berechnet, die im konkreten Fall medizinisch
notwendig und dementsprechend auch begründbar sind. Erster
Anhaltspunkt dafür sind die auf den Rechnungen vermerkten
Diagnosen. Für (telefonische) Rückfragen im Einzelfall steht Herr
Dr. B. gerne zur Verfügung. Schriftliche Anfragen des
DKV-Gesellschaftsarztes werden auf ein Mindestmaß beschränkt. Die
Berechnung eines Arztberichtes erfolgt entweder im Rahmen der GOÄ
oder es wird vorher eine abweichende Vereinbarung getroffen, wenn
das wegen der Besonderheit des Falles erforderlich erscheint.

23

Herr Dr. B. wird prüfen, ob bei
auswärtigen Untersuchungen der Zuschlag auf die tatsächlich
berechneten Laborkosten in jedem Fall zum 1,8-fachen der GOÄ-Sätze
führen muß.

24

In der Folgezeit stellte die Beklagte ein unverändertes
Abrechnungsverhalten des Streithelfers fest. Gegen Ende des Jahres
1991 und sodann Anfang 1992 wandte sich der Gesellschaftsarzt der
Beklagten Dr. D. an den Streithelfer und bat erfolglos um Vorlage
von "prüffähigen Unterlagen" zu von einem Versicherungsnehmer der
Beklagten eingereichten Liquidationen des Streithelfers. Nach
weiterem Schriftwechsel kürzte die Beklagte verschiedentlich
Rechnungen mangels hinreichender Prüffähigkeit um 50 %. Unter dem
4. Mai 1992 teilte sie dem Kläger mit, daß die Rechnungen des
Streithelfers vom 22.11.1991 (1.932,70 DM), 22.1.1992 (1.991,66 DM)
und 10.3.1992 (2.249,15 DM) "aufgrund fehlender Unterlagen bisher
nicht fällig geworden" seien. Nach Schriftwechsel erbrachte die
Beklagte hierauf schließlich Abschlagszahlungen von 50 %, ferner
auch auf eine Rechnung vom 16.7.1992 (1.654,67 DM). Weitere
Erstattungen lehnte sie ab, weil sich "der Leistungsanspruch ohne
Kenntnis des medizinischen Sachverhalts nicht feststellen" lasse.
Unter dem 23. Oktober 1992 teilte sie ihm - wie auch anderen
Versicherungsnehmern - folgendes mit:

25

Sehr geehrter Herr Pfarrer,

26

zu unserem Bedauern müssen wir Ihnen
mitteilen, daß wir nunmehr die Rechnungen Ihres Arztes, Herrn F.
B., G.straße 2, K. 51, aus wichtigem Grund von der Kostenerstattung
ausgeschlossen haben.

27

Nach § 5 Abs. 1 c unserer Allgemeinen
Versicherungsbedingungen besteht keine Leistungspflicht für
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der
Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des
Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt.

28

Sofern im Zeitpunkt der
Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine
Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der
Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen.

29

Diese befristete Zusage kann
selbstverständlich nur für medizinisch notwendige und
wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungen gelten. Ggfls.
bedarf es entsprechender Nachweise, um die Sie Ihren Arzt bitten
müßten.

30

Der guten Ordnung halber erwähnen wir
auch, daß wir Sie informieren, falls der Rechnungsausschluß wieder
aufgehoben werden kann.

31

Daraufhin hat der Kläger im Dezember 1992 Klage mit dem Antrag
erhoben festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom
23.10.1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen des Arztes Dr. B.
unwirkam ist. Er hat die Auffassung vertreten, daß der Ausschluß
schon deshalb unwirksam sei, weil § 5 (1) c) MB/KK gegen §§ 3, 9
AGBG verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem
Streithelfer sei keine Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich
habe es an einem abgestuften Verhalten gefehlt. Es sei unzulässig,
ohne vorherige Warnungen sofort mit dem Ausschluß zu reagieren. Er
hat beantragt,

32

festzustellen, daß der mit Schreiben
der Beklagten vom 23. Oktober 1992 erfolgte Ausschluß der
Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Erstattung unwirksam sei.

33

Die Beklagte hat beantragt,

34

die Klage abzuweisen.

35

Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen
Ausführungen verteidigt und darauf hingewiesen, daß der
Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten von über
770.000,- DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei in allen
Fällen eine eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die
Rechnungen seien durchweg nicht prüffähig.

36

Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993
festgestellt, daß die Beklagte gegenüber dem Kläger nicht
berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche
Behandlungen durch den Arzt Dr. B. wegen des von ihr unter dem 23.
Oktober 1992 mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen von der
Erstattung abzulehnen, weil es an einem abgestuften Vorgehen
gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst § 5 (2) MB/KK
anwenden müssen.

37

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint,
der Ausschluß stelle eine angemessene und zur Wahrung der Belange
der Versichertengemeinschaft auch notwendige Reaktion auf
untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde Übermaßbehandlungen
des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer gütlichen
Einigung und Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der
Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991
gehalten. Die Liquidationen des Streithelfers seien in einer
Vielzahl von Fällen einer medizinischen Begutachtung unterzogen
worden. In keinem Fall hätten sie der Prüfung Stand gehalten. Es
habe sich herausgestellt, daß er eine geradezu ausufernde,
medizinisch nicht notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte
auch für die Behandlung des Klägers. Ein anderer Versicherer, die
Debeka, habe gleiches festgestellt. § 5 (1) c) MB/KK sei rechtlich
nicht zu beanstanden. Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig,
weil die Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien.
Sie beantragt,

38

unter Abänderung des angefochtenen
Urteils die Klage abzuweisen.

39

Der Kläger beantragt,

40

unter Zurückweisung der Berufung

41

1. festzustellen, daß die Beklagte
verpflichtet ist, dem Kläger Versicherungsleistungen für
Behandlungen durch Dr. B. zu gewähren,

42

2. hilfsweise festzustellen, daß die
Beklagte nicht berechtigt ist, dem Kläger Leistungen auf Rechnungen
von Dr. B. zu verweigern,

43

3. hilfsweise nach Maßgabe des
angefochtenen Urteils zu erkennen,

44

4. höchst hilfsweise nach Maßgabe des
ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,

45

5. die Revision zuzulassen.

46

Er hält § 5 (1) c) MB/KK wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9 AGBG für
unwirksam. Im übrigen liege kein wichtiger Grund im Sinne der
Vorschrift vor, weil der Streithelfer korrekt abgerechnet habe und
sich bei der Behandlung im Rahmen des medizinisch Notwendigen
bewege.

47

Er müsse bestreiten, daß sich der Streithelfer in anderen Fällen
nicht ebenso korrekt verhalten habe. Im übrigen könne sich die
Beklagte auf andere Behandlungsfälle nicht berufen, weil diese für
ihn, den Kläger, schon aus datenschutzrechtlichen Gründen einer
Überprüfung nicht zugänglich seien. Schließlich verteidigt er das
angefochtene Urteil.

48

Der Streithelfer beantragt,

49

die Berufung zurückzuweisen,

50

im Unterliegensfalle,

51

die Revision zuzulassen.

52

Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
als lege artis.

53

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf
Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie
die Schriftsätze der Parteien und des Streithelfers verwiesen.

54

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen
Sachverständigengutachtens und mündliche Anhörung des
Sachverständigen. Wegen der Beweisanordnung wird auf den
Beweisbeschluß vom 30.6.1994, wegen des Ergebnisses auf das
schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. H. vom 6./11.
Oktober 1994 und die Anhörung vom 9. März 1995 Bezug genommen.

55

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

56

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die
Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem
Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

57

I.

58

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht
zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines
Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb
insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse
besteht, woran die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen
zweifelt, mag offen-bleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte
Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW
1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,
wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht
gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen
werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

59

II.

60

Die in § 5 (1) c) MB/KK zugunsten des Versicherers vorgesehene
Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3
AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat schließt sich der
Auffassung der Ge-richte an, die die Klausel bisher für wirksam
erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren
(vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie
Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG München
VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Se-nat Recht und
Schaden 1990, 135).

61

1.

62

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat
eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die
Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit
ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam
ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH
NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der
durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen
Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit
sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen
Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der
Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen
Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine
Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär
begrenzt.

63

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf
die in § 4 (2) MB/KK vereinbarte Frei-heit des Versicherten, unter
den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend im
Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann vernünftigerweise
nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der
Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem
er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft
erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt. Darauf,
ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt es für § 3
AGBG nicht an.

64

2.

65

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung
gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

66

a)

67

Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben,
wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder
undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der
Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten
vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann,
unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu
Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese
Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von
vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich
danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der
Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher
substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese
Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den
Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine
Klarheit insoweit weder möglich noch zur Wahrung der Rechte des
Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende
Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann,
schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen
dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd
(Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei
Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die
Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen,
die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine
weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem
Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung
einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar
sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2
MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der
Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich
möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den
be-handelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der
Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die
allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten
und Krankenhäusern hinnehmbar.

68

b)

69

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §
5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart
eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl.
dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag
bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist
ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die
Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt.
Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe
des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien
Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1
MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die
Wahl auf approbierte und niedergelassene Ärzte begrenzt wird. Im
übrigen wird ein verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise
aner-kennen, daß ein Versicherer nicht jedwedes, seinen
wohlverstandenen Interessen gröblich zuwiderlaufendes Verhalten
eines Arztes hinzunehmen verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2)
MB/KK sind diese Interessen allein nicht hinreichend geschützt,
denn hierdurch ist lediglich geregelt, wie im Einzelfall eines
Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu verfahren ist.

70

III.

71

Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus
wichtigem Grund von der Erstattung ausge-schlossen.

72

1.

73

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders
schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen
Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine
Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die
Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und
kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl.
OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf
angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG
Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der
Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das
wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die
Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend
diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des
Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers
erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das
Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer
zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK
Anm. 4).

74

2.

75

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben. Der
Streithelfer hat - wie noch darzulegen sein wird - wiederholt und
in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei
denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange
den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der
Versicherer gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter
Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner
fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem die
Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer Vielzahl von
Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte,
eine Änderung zu erwirken, hat er berechtigterweise von § 5 (1) c)
MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat
er sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers bei
der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines anderen Versicherers
(Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu
beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf
anderweitig festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht
abzuwarten, bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche
Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem
Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den
Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er
rechtmäßig war, insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl.
OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn
dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung Gesundheitsdaten
anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.
Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein
Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder
im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von §
5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der
Versicherungs-nehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen,
ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf,
ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den
Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung
bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den
Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur
Begründung heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt
war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum
Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu
beeinflussen.

76

3.

77

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der
Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es der
Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren
gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle
mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale
Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl die Beklagte als auch die
Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen
erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und
Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist
ein abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige
Änderung des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger
Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt
des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte
sowohl die Art seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm
betriebenen Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik)
als richtig und notwendig verteidigt, was er auch prozessual
nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage würde es
bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel
der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen,
zumal in diesen Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung
darüber, ob das Verhalten des Streithelfers gerechtfertigt war, mit
einiger Sicherheit ohnehin zu erwarten gewesen wäre.

78

4.

79

Nach den Feststellungen des Sachverständigen Dr. Hecker hat der
Streithelfer bei der Behandlung des Klägers in erheblichem Umfang
Überdiagnostik betrieben und zudem fortlaufend unklare
Liquidationen erstellt, was nach den vorstehenden Ausführungen
jedenfalls im Zusammenwirken mit den in den Parallelverfahren
festgestellten und im wesentlichen gleichgelagerten Verstößen einen
wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c) MB/KK darstellt.

80

a) Der Streithelfer verkennt selbst nicht, daß die jedenfalls in
den bis März 1991 erstellten Liquidationen abgerechneten Leistungen
ganz überwiegend mit den angegebenen Diagnosen schwerlich in
Einklang zu bringen waren. Da die Beklagte nur die Krankheitskosten
zu erstatten hat, die aufgrund medizinisch notwendiger
Heilbehandlung anfallen (§ 1 MB/KK) und sich ihr diese
Notwendigkeit aus den Rechnungen nicht erschließen konnte, wurde
sie faktisch gezwungen, in eine aufwendige Leistungs-prüfung
einzutreten, und zwar letztlich unter Inanspruchnahme eines
medizinischen Gutachters. Das hat der Streithelfer zu vertreten,
denn aufgrund der in § 1 Abs. 2 GOÄ getroffenen Regelung mußte ihm
klar sein, daß alle (Verdachts-)Diagnosen, Symptome/Syndrome
anzugeben sind, die Anlaß für die durchgeführte Diagnostik und
Therapie gegeben haben, um dem Versicherer die Möglichkeit zu
eröffnen, die Notwendigkeit der getroffenen Maßnahmen zu
überprüfen. Die vorgekommenen hartnäckigen Verstöße braucht ein
Versicherer auf Dauer nicht hinzunehmen.

81

Vor diesem Hintergrund ist ersichtlich auch die Vereinbarung vom
25.04.1991 zu sehen, die unter anderem auch die Prüftätigkeit
erleichtern sollte. In der Folgezeit hat sich dann freilich die
Notwendigkeit ergeben, ärztliche Berichte anzufordern, weil der
Streithelfer die Abrechnungspraxis unverändert fortgeführt hat.

82

b)

83

Aufgrund der Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. H. ist
ferner bewiesen, daß der Streithelfer in nicht mehr hinnehmbarem
Umfang Überdiagnostik betrieben hat.

84

Obwohl bereits die Praxisvorgängerin des Streithelfers, deren
Unterlagen ihm in vollem Umfang zur Verfügung standen, nach einer
ersten Untersuchung des Klägers statt sich im Smac-Profil zunächst
einen ausreichenden Überblick über die Funktionen von Leber, Niere,
den Blutzucker- und Fettstoffwechsel und den Eisen- und
Mineralhaushalt zu verschaffen, eine umfangreiche Labordiagnostik
veranlaßt hatte, wobei nach den Feststellungen des Sachverständigen
(sogar) unsinnige (HbA1 bei einem Nicht-Diabetiker, Tumor-Marker
als Screening-Untersuchung u.a. für Mama-Carcinom) sowie nicht
indizierte Untersuchungen (Quick, PTT, Thrombinzeit, Fibrinogen,
Antithrombin, Aldosteron, Ferritin, B 12 und Folsäure bei normalem
Blutbild und normalem Eisenspiegel, Pherogramm im Urin bei normaler
Elektrophorese, weitere Parameter zum Eisenstoffwechsel bei
normalem Eisenspiegel, Cholinesterase und Hepatitis-Antigene bei
normalen Leberwerten, Immunglobuline) durchgeführt wurden und ohne
Abwarten der Werte des Fettstoffwechsels und des weißen Blutbildes
sogleich die Lipid-Elektrophorese bzw. die Leukozyten-Phosphatase
veranlaßt wurden sowie sämtliche Schilddrüsen-Parameter als
Screening-Untersuchung erhoben wurden, statt sich auf TSH zu
beschränken, hat der Streithelfer Kontrolluntersuchungen in
praktisch gleichem Umfang und jeweils an einem Tag am 16.11.1990,
7.11.1991, 16.4.1992 und 16.7.1992 durchgeführt. Hierdurch sind
Kosten von weit über 3.000,- DM entstanden. Da sich nach den
Feststellungen des Sachverständigen bei der Erstunterschung
überwiegend Normalbefunde gezeigt hatten und zwischenzeitlich keine
neuen Erkrankungen aufgetreten waren, hat für diese Untersuchungen
auch unter dem Gesichtspunkt der Kontrollfunktion keine
Veranlassung bestanden. Auch für die Erstellung von Immunrofilen am
8. November 1991, 16. April 1992 und 7. Mai 1992 hat aufgrund des
dokumentierten Krankheitsbildes keine Veranlassung bestanden. In
bezug auf die häufig wiederkehrenden Ultraschalluntersuchungen des
Abdomens hat der Sachverständige nach Auswertung der Dokumention
ebenfalls eine deutliche Überdiagnostik festgestellt, denn danach
sind die Untersuchungen vom 25.6., 13.8, 15.10., 25.11.1991 und 21.
Januar 1992 nicht indiziert gewesen.

85

Die vom Streithelfer zur Begründung der veranlaßten Diagnostik
abschließend angegeben Diagnosen hat der Streithelfer aufgrund der
dokumentierten Beschwerden des Klägers und niedergelegten Befunde
überwiegend nicht akzeptiert. Die Hepatopathie sei nicht vorhanden
gewesen. Eine Hyperammonämie spiele im Krankheitsbild nur eine
untergeordnete Rolle, eine Infektion Herpes Virus VI stelle
praktisch einen Normalbefund der Bevölkerung dar. Das
Müdigkeitssyndrom (CFIDS) sei nicht nachvollziehbar. Die
Verdachtsmomente seien zu gering. Die Virusserologie vom 7.11.1991
habe Normalbefunde, das Immunprofil im Bereich der Helfer- und
Suppressor-Zellen keine Anhaltspunkte für eine Störung der
Immunregulation ergeben. Auch die Kontrolle vom 16.4.1992 habe
insoweit keine Störung ergeben, so daß von einer chronischen
Immundefizienz keine Rede sein könne. Die pulmonale
Gasaustauschstörung sei nur in wenigen Blutgasanalysen
nachgewiesen, spiele aber nach der Dokumentation des klinischen
Krankheitsbildes keine Rolle. Eine Hyperlipidämie habe ernsthaft
nicht bestanden und sei auch nicht behandelt worden. Ein
Kompressions-Syndrom des Nervus peronaeus sei nicht dokumentiert
gewesen. Eine Pankreatitis sei nicht nachvollziehbar,
rezidivierende Harnwegsinfekte hätten eine völlig untergeordnete
Rolle gespielt. Auch die Leukopenie habe nur in ganz minimalem
Umfang bestanden. Rezidivierende Enteritiden seien zwar
nachvollziehbar, weil immerhin einmal pathologische Erreger
nachgewiesen worden seien; die mehrfach veranlaßten großen
Stuhluntersuchungen seien aber weit übertrieben gewesen.

86

Der Senat folgt den Feststellungen des Sachverständigen. Dr.
Hecker ist ein erfahrener Internist, der 21 Jahre lang, zuletzt als
Chefarzt, in einer Klinik tätig war und danach seit mehr als 18
Jahren als niedergelassener Facharzt praktiziert. Die gegen sein
Gutachten geführten Angriffe überzeugen nicht und nötigen auch
nicht zur Einholung weiterer Gutachten. Soweit der Sachverständige
in bezug auf einzelne diagnostische und/oder therapeutische
Maßnahmen eingeräumt hat, er sei insoweit nicht fachkompetent
genug, braucht dem nicht weiter nachgegangen zu werden, weil es
hierauf angesichts der im übrigen bewiesenen Überdiagnostik nicht
ankommt. Dabei mag es sein, daß der Streithelfer subjektiv von der
Richtigkeit und Notwendigkeit seines Handelns überzeugt war und
ist. Darauf kommt es indessen nicht an. Maßgebend ist, ob die
Behandlungsmaßnahmen aus objektiver ärztlicher Sicht vom Standpunkt
ex ante medizinisch notwendig waren (vgl. BGH VersR 1979, 221),
wobei übrigens für die Frage der medizinischen Notwendigkeit der
Heilbehandlung nach ganz überwiegender Meinung in der Regel der
Standpunkt der Schulmedizin maßgebend ist (vgl. OLG Düsseldorf
Recht und Schaden 1995, 113, 114). Hierauf kommt es freilich im
Streitfall nicht einmal an.

87

Der Streithelfer meint zu Unrecht, die gutachtlichen
Feststellungen des Sachverständigen seien schon deshalb nicht
tragfähig, weil er den Kläger nicht untersucht und auch keine
anamestischen Erhebungen angestellt habe. Da die Begutachtung einen
abgeschlossenen Zeitraum erfaßte und dem Sachverständigen eine
körperliche Untersuchung des Klägers auch nicht aufgegeben war, er
vielmehr ausdrücklich beauftragt war, die vom Streithelfer
durchgeführte Diagnostik und Therapie anhand der Rechnungen und
Rezepte sowie der Behandlungsdokumentation nachzuvollziehen, hat er
zutreffend von einer persönlichen Einbestellung des Klägers
abgesehen. Der Streithelfer hat auch nicht anzugeben vermocht,
welche für die Begutachtung wichtige Erkenntnisse der
Sachverständige aufgrund einer Untersuchung des Klägers gewonnen
hätte (vgl. Bl. 655 d.A.).

88

Zur weiteren Kritik des Streithelfers ist anzumerken:

89

Die Diagnosen HWS-Syndrom und LWS-Syndrom hat der
Sachverständige ausdrücklich nicht in Frage gestellt. Die Relevanz
der vom Streithelfer in diesem Zusammenhang gestellten "Fragen"
(Bl. 659-662 d.A.) für die Richtigkeit des
Sachverständigengutachtens ist nicht ersichtlich. Der Streithelfer
vermag nicht anzugeben, welche labordiagnostischen Maßnahmen
entgegen der Feststellungen ds Sachverständigen in diesem
Zusammenhang erforderlich gewesen sein sollen. Seine Ausführungen
sind vielmehr "abstrakt wissenschaftlich" und ohne konkreten
Fallbezug.

90

Im bezug auf Hepatopathie und Hyperammonämie erschöpft sich die
Kritik des Streithelfers wiederum in "Fragestellungen", ohne klar
Stellung zu beziehen, inwieweit denn eine chronische Hepatopathie
verifiziert worden ist und welche Rolle die Hyperammonämie für die
Therapie denn tatsächlich gespielt habe soll (Bl. 662-664
d.A.).

91

Die Diagnosen Tinnitus und Vertigo hat der Sachverständige
aufgrund der Dokumentation akzeptiert, so daß die Kritik des
Streithelfers insoweit ins Leere geht. Das Vorliegen eines
sogenannten Müdigkeitssyndrom (CFIDS) hat der Sachverständige nach
dem Ergebnis der Virusserologie und des Immunprofils nicht
nachvollziehen können. Hinzu kommt, daß der Kläger tatsächlich zu
keinem Zeitpunkt aufgrund eines solchen Syndroms ganz oder
wenigstens teilweise arbeitsunfähig gewesen ist, wie er in der
mündlichen Verhandlung eingeräumt hat. Dem ist der Streithelfer
nicht substantiiert entgegengetreten. Seinen Ausführungen Bl.
667-669 d.A. ist nicht zu entnehmen, aufgrund welcher
Befundergebnisse entgegen der Ansicht des Sachverständigen doch von
einem CFIDS auszugehen sein soll.

92

Pulmonale Gasaustauschstörungen hat der Sachverständige in
geringem Umfang anerkannt. Die Kritik des Streithelfers geht
insoweit ins Leere. Im übrigen legt er selbst nicht dar, welche
Rolle denn diese Störungen im klinischen Krankheitsbild gespielt
haben sollen (Bl. 669-671 d.A.).

93

Ob bei erhöhten Werten über 200 mg % Cholesterin im Blut bereits
von Hyperlipidämie gesprochen werden kann, mag offenbleibe.
Wesentlich ist, daß nach den Feststellungen des Sachverständigen
die erhöhten Werte ohne Behandlung wieder in den Normbereich
absanken. Unter anderem darauf hat der Sachverständige bei der
Erläuterung seines Gutachtens seine Ansicht gestützt, daß diese
Abweichung beim Kläger keine Rolle gespielt habe. Dem ist der
Streithelfer nicht substantiiert entgegengetreten (vgl. auch Bl.
672-674 d.A.). Die Kritik zum angeblichen Kompressions-Syndrom des
Nervus peronäus (Bl. 674-676 d.A.) liegt ersichtlich neben der
Sache.

94

Zur Frage der Enteritiden, der Harnwegsinfekte, der Pankreatitis
und der Leukopenie hat der Sachverständige bei seiner mündlichen
Anhörung noch einmal Stellung genommen. Für einen Leberschaden hat
sich danach im Labor kein Anhalt ergeben. Die Problematik des
Klägers hat der Sachverständige in immer wiederkehrenden
Bauchbeschwerden gesehen. In solchen Fällen habe der Streithelfer
"akutes Abdomen" dokumentiert. Das sei unrichtig. Ein akuter Bauch
indiziere eine dringende Klinikeinweisung. Darum sei es im
Streitfall aber nicht gegangen. Selbst der Streithelfer hat
daraufhin einräumen müssen, daß er besser von einem "subakuten"
Bauch gesprochen hätte. Auch vor diesem Hintergrund habe sich - so
der Sachverständige - eine Stufendiagnostik angeboten statt sofort
"alle Register zu ziehen". Zur nach den Feststellungen des
Sachverständigen weit überzogenen Labordiagnostik hat der
Streithelfer in seiner immerhin 50-seitigen Kritik am
Sachverständigengutachten überhaupt nicht substantiiert Stellung
genommen.

95

Nach allem trägt der Senat keine Bedenken, die Feststellungen
des Sachverständigen Dr. H. zur Grundlage seiner Entscheidung zu
machen.

96

5.

97

Der Senat hat in fünf weiteren, von Versicherungsnehmern gegen
die Beklagte geführten Prozessen (5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94,
5 U 93/94, 5 U 94/94) sowie von drei Versicherungsnehmern gegen die
Debeka geführten Prozessen (5 U 268/93, 5 U 77/94, 5 U 80/94), bei
denen es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK
gestützten Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der
Erstattung geht, nach Einholung von Sachverständigengutachten teils
krasse, jedenfalls aber erhebliche Übermaßbehandlungen,
insbesondere in bezug auf die Labordiagnostik festgestellt, wobei
die Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist.
Wegen der Vielzahl der Fälle und des erklärten Willens des
Streithelfers, sein Diagnose- und Therapieverhalten unverändert
fortzuführen, muß der Ausschluß insgesamt für gerechtfertigt
erachtet werden.

98

IV.

99

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 101, 708
Nr. 10, 713 ZPO.

100

Wert der Beschwer für den Kläger und Streitwert des
Berufungsverfahrens: 30.000,- DM.

101

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht
gegeben. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, die
Entscheidung des Senats weicht nicht von der Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofs ab (§ 546 Abs. 1 Nr. 1, 2 ZPO).