Sozialgericht Mainz (Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2017-06-06, Aktenzeichen S 12 KR 562/16
ECLI:DE:SGMAINZ:2017:0606.S12KR562.16.0A

Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 19.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.10.2016 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten für die am 20.05.2016 und 22.07.2016 und 12.09.2016 durchgeführten Liposuktionsbehandlungen in Höhe von 9.798,81 Euro zu erstatten.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.

Tatbestand

1

In Streit steht, ob die Rechtswirkungen der Genehmigungsfiktion eingetreten sind und die Klägerin einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte hat.

2

Die Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Stellungnahme von Dr vom 18.01.2016 beantragte die Klägerin am 27.01.2016 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer operativen Liposuktion in Tumeszenz-Lokalanästhesie.

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Unter dem 21.04.2016 beauftragte die Beklagte den MDK mit einer Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes. Nachdem der MDK mit Stellungnahme vom 13.05.2016 mitgeteilt hatte, eine zwingende Indikation zur Durchführung der beantragten Maßnahme sei nicht ersichtlich, unter Würdigung des Sachverhaltes werde jedoch eine leistungsrechtliche Entscheidung der Kasse anheimgestellt, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19.05.2016 den Antrag der Klägerin ab.

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Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.10.2016 - versandt am 06.10.2016 - zurück.

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Zwischenzeitlich hatte die Klägerin die streitgegenständlichen Behandlungen am 20.05.2016, 22.07.2016 und 12.09.2016 durch die Praxis Hautmedizin B S durchführen lassen. Für die Behandlungen sind jeweils Kosten in Höhe von 3266,27 Euro entstanden.

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Mit ihrer am 09.11.2016 vor dem Sozialgericht Mainz erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Erstattung der hierfür entstandenen Kosten und verweist auf das Eintreten der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

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Die Beklagte habe die in dieser Vorschrift eingeräumte Entscheidungsfrist von 3 bzw. bei Beteiligung des MDK 5 Wochen nicht eingehalten und auch keine entsprechende Mitteilung an den Kläger nach § 13 Abs.3a Satz 5 SGB V gemacht. Die Genehmigungsfiktion sei damit eingetreten; die Leistung gelte wie beantragt als genehmigt. Zum Nachweis für das Entstehen der Kosten legte die Klägerin die Rechnungen der Praxis ...vor, die jeweils einen unterzeichneten Vermerk der Praxis tragen, dass sie bezahlt wurden.

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Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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den Bescheid der Beklagten vom 19.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.10.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die ihr für die drei entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 9798,81 Euro zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält an der Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidung fest. Ein Anspruch auf Sachleistung bestehe nicht, da es sich nicht um eine Leistung handele, welche generell als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zur Verfügung stehe. Es werde Bezug genommen auf die Beurteilung des MDK. Die Rechtswirkungen der Genehmigungsfiktion seien zudem nicht eingetreten, da durch § 13 Abs. 3a SGB V der Leistungsrahmen des SGB V nicht ausgeweitet werden dürfe.

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Sie verweist auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) und legt diese dahingehend aus, dass die Fiktion nur für Leistungsanträge eintreten könne, in denen der Versicherte etwa aufgrund des Bestehens einer Abrechnungsziffer im EBM davon ausgehen durfte, dass er die Leistung als GKV Leistung erhalte. Habe er aus dem Kostenübernahmeantrag erkennen können, dass eine Leistungspflicht der Kasse nicht bestehe, etwa weil nur über die privatrechtlichen Ziffern abgerechnet werden könne, greife die Fiktion dagegen nicht.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten.

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Das Gericht hat die Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gehört.

Entscheidungsgründe

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Das Gericht konnte vorliegend ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid auf der Grundlage des § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Sache keine Schwierigkeiten rechtlicher und tatsächlicher Art aufweist und der Sachverhalt hinreichend geklärt ist.

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Die hier erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 1. Alt, Abs. 4, Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) ist zulässig und auch in der Sache begründet. Die Klägerin muss ihr Begehren nicht lediglich im Wege der Feststellungsklage auf die Feststellung des Eintretens der Genehmigungsfiktion verfolgen. Denn dadurch dass die Beklagte im Hinblick auf das Begehren der Klägerin einen ablehnenden Bescheid nebst diesen bestätigenden Widerspruchsbescheid erlassen hat, können selbst bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V diese Bescheide zumindest zur Vermeidung eines Rechtsscheins aufgehoben werden. Zudem beschränkt sich das Begehren der Klägerin nicht auf die Bestätigung der Genehmigungsfiktion, sondern sie begehrt auch eine Erstattung der für die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten.

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Der geltend gemachte Anspruch besteht. Nach Fristablauf erging gemäß § 13 Absatz 3a SGB V fiktiv ein bewilligender Verwaltungsakt der Beklagten, so dass die beantragten Operationen als genehmigt gelten.

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Nach § 13 Absatz 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

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Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der hier angesichts der Beteiligung des MDK einschlägigen gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1, 2 Alt. SGB V), ohne der Klägerin Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Der Antrag ging am 27.01.2016 bei der Beklagten ein. Die Entscheidung der Beklagten erging erst weit nach Ablauf der Frist am 19.05.2016 und ging damit ins Leere.

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Nach dem klaren Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V ist Rechtsfolge die Genehmigung der beantragten Leistung. Weitere Voraussetzungen, insbesondere ob die begehrte Leistung medizinisch zwingend notwendig oder wirtschaftlich sinnvoll ist, enthält die Norm nicht (vgl. zutreffend: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015 - Az.: 13 KR 977/14 - juris Rn. 25, juris). Erfasst ist auch der Naturalleistungsanspruch; die Fiktion führt nicht lediglich zu einem Kostenerstattungsanspruch (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15)

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In der aktuellen diesbezüglichen Rechtsprechung verlangt das Bundessozialgericht über den Wortlaut der Norm hinaus ergänzend, dass der Antrag eine Leistung betrifft, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Das BSG gesteht zu, dass die Gesetzesregelung eine solche Einschränkung für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich anordne, diese aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck angeordnet sei. Denn die Genehmigungsfiktion begründe zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspreche. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15).

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Angesichts des ausdrücklichen Wortlautes der Vorschrift kann diese auch bei Berücksichtigung der Erwägungen des BSG nur begrenzt eingeschränkt werden.

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Hohe Anforderungen an die durch das BSG geforderte „subjektive Erforderlichkeit" der Leistungen dürfen nicht gestellt werden. Nach Überzeugung der Kammer kann von dieser subjektiven Erforderlichkeit jedenfalls grundsätzlich dann ausgegangen werden, wenn der Versicherte seinen Anspruch gestützt auf eine ärztliche Verordnung oder ein ärztliches Gutachten geltend macht. Bestätigt der behandelnde Mediziner die Erforderlichkeit der beantragten Leistung, so darf der Versicherte sich in der Regel darauf stützen und die Leistung auch subjektiv für erforderlich halten. Bei ärztlicher Verordnung darf der Versicherte auch davon ausgehen, dass die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt. Hiervon mögen dann Ausnahmen gelten, wenn es sich auch dem medizinischen Laien aufdrängt, dass eine Zuständigkeit der Kasse trotz Verordnung nicht gegeben sein kann. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor.

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Vorliegend durfte die Klägerin die Leistung angesichts der ärztlichen Empfehlung für erforderlich halten. Sie liegt nicht grundsätzlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkasse. So weist auch das Landessozialgericht Mainz in einer Entscheidung vom 02.03.2017 (Az: L 5 KR 277/16) ausdrücklich darauf hin, dass eine Leistung nicht schon dann offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne des Urteils des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 liegt, wenn es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss keine Empfehlung nach § 135 SGB V abgegeben hat.

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Soweit die Beklagte darauf verweist, die Versicherten könnten etwa anhand der Abrechnungsziffern erkennen, ob es sich um eine Kassenleistung oder eine private Leistung handele, so geht dieser Hinweis fehl. Es ist von den Versicherten nicht zu erwarten, dass sie etwaige in den Anträgen benannte Abrechnungsziffern daraufhin überprüfen, ob sie dem Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen zuzuordnen sind.

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Die Klägerin hat sich die in diesem Sinne erforderliche Leistung zeitnah nach Eingreifen der Genehmigungsfiktion selbst beschafft. Ihr entstanden dadurch, dass sie sich die erforderliche Leistung selbst beschaffte, Kosten in Höhe von 9798,81 Euro. Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V sind mithin erfüllt.

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Die Kammer weist darauf hin, dass die fiktive erteilte Genehmigung als bestandskräftiger, begünstigender Verwaltungsakt ergeht und den Inhalt des Antrags hat. Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aao). Im Falle der Rechtswidrigkeit der Leistungsbewilligung ist der Verwaltungsakt zu vollziehen solange er nicht von der Beklagten aufgehoben wird (ebenso: SG Speyer, Urteil vom 9. Juli 2015 - S 17 KR 327/14 - juris Rn. 36). Anzumerken ist hier, dass für den Fall, dass die fingierte Leistungsbewilligung den gesetzlichen Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB entspricht, von einer Rechtswidrigkeit kaum anzugehen sein dürfte. Denn an den Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB V ist die Rechtmäßigkeit zu messen.

29

Der Klage war daher stattzugeben.

30

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.