Landgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2007-01-10, Aktenzeichen 23 O 55/05
ECLI:DE:LGK:2007:0110.23O55.05.00

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.398,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.7.2004 sowie weitere 305,95 € an nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.7.2004 zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand:

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Der am 7.7.1961 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung, durch die er Anspruch auf 100 % der Aufwendungen auf eine zahnärztliche Behandlung und auf 50 % der Aufwendungen bei Zahnersatz hat. Einbezogen wurden die AVB der Beklagten (Bl. 52 ff. d. A.).

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Der Kläger unterzog sich in den Zeiträumen 23.4.2004 – 29.4.2004, 30.6.2004 – 12.7.2004 und 16.8.2004 – 4.10.2004 einer zahnärztlichen implantologischen Behandlung, in deren Rahmen ihm sogenannte Disk- oder auch BOI-Implantate eingesetzt worden sind. Hierdurch entstanden Kosten in Höhe von 822,01 € (Bl. 9 ff. d. A.), 6.910,79 € (Bl. 11 ff. d. A.) und 5.885,72 € (Bl. 20 ff. d. A.), insgesamt 13.618,52 €. Hiervon macht der Kläger mit der vorliegenden Klage 50 %, mithin 6.809,26 € geltend. Ferner fordert er an nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten eine Gebühr von 655,45 €. Ausweislich ihrer Abrechnung vom 18.5.2004 (Anlage B 5 = Bl. 100 d. A.) erstattete die Beklagte die Rechnung vom 6.5.2004 über den Betrag von 822,01 € im vollen Umfang, erbrachte aber ansonsten keinerlei Leistungen. Auf das Schreiben der Beklagten vom 27.7.2004 (Bl. 27 f. d. A.) wird Bezug genommen.

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Die Parteien streiten ganz überwiegend um die medizinische Notwendigkeit der Behandlung mit sogenannten Disk-Implantaten. Der Kläger behauptet, eine solche medizinische Notwendigkeit.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 7.464,71 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.7.2004 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der in Rede stehenden Heilbehandlung.

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Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluß vom 13.4.2005 (Bl. 160 – 162 d. A.). Im Übrigen hat die Kammer Hinweise erteilt im Beschluß vom 28.3.2006 (Bl. 270 f. d. A.). Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist nahezu im vollen Umfang begründet.

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Der Kläger hat im tariflichen Umfang Anspruch auf Erstattung der zahnärztlichen –implantologischen - Behandlung aus den mit der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrag.

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Im Einzelnen gilt Folgendes:

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Der Kläger hat bewiesen, daß es sich bei der konkreten implantologischen Behandlung

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in Form der Verwendung sogenannter Disk- oder auch BOI-Implantate um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit gehandelt hat. Dies ergibt sich aus den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Y, in dessen Gutachten vom 19.1.2006 (Bl. 235 – 252 d. A.):

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Die implantologische Behandlung mit sogenannten Disk-Implantaten kann danach nunmehr als Bestandteil der Schulmedizin anerkannt werden. Der Sachverständige hat dies anhand des Zertifizierungsprozesses des besagten Medizinproduktes überzeugend begründet und namentlich auf den überzeugenden Umstand abgestellt, daß es seit der Verwendung der Implantate nennenswerte und erhebliche Rückmeldungen über Fehler (sogenannten Versagensmeldungen) nicht gegeben hat. Diese Feststellung, die die Kammer bereits in der Sache 23 O 269/03, Landgericht Köln (Urteil vom 29.3.2006) treffen konnte, hat sich nunmehr verfestigt.

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Auch die konkrete Befundlage in der Person des Klägers ließ es als vertretbar erscheinen, Disk-Implantate zu verwenden. Beim Kläger bestand im Oberkiefer ein ausgeprägter Defekt der Oberkieferfront bei reduzierter Knochenhöhe von weniger als 5 mm in Regio 021 und weniger als 7 mm in Regio 011. Aufgrund der reduzierten Bezahnung mit entsprechendem Knochendefekt war, so der Sachverständige überzeugend, die Wahl von zwei Disk-Implantaten in Regio 011 und 021 und zwei Schraubenimplantaten bei der vorliegenden Situation einer traumatischen Defektrekonstruktion medizinisch notwendig und vertretbar. Aufgrund der konkreten Restknochenhöhe hätte selbst bei der Versorgung mit konventionellem Zahnersatz eine Gefahr der Perforation zum Nasenboden hin bestanden, die somit für den Patienten ein größeres Risiko als durch die konkret durchgeführte Behandlung aufgezeigt hätte.

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Gegen diese in jeder Hinsicht überzeugende Feststellungen des Sachverständigen, der auf dem Gebiet der zahlärztlichen Chirurgie in der Bundesrepublik Deutschland eine herausragende Sachkunde genießt, hat die Beklagte keine durchgreifenden Einwendungen erhoben. Die Stellungnahmen der Beklagten in den Schriftsätzen vom 8.6.2006 (Bl. 288 ff. d. A.) und vom 28.11.2006 (Bl. 327 ff. d. A.) zeigen ganz deutlich das Anliegen der Beklagten. Es werden engmaschig und kaum lesbar immer wieder dieselben Argumente vorgebracht, mit denen die Feststellungen des Sachverständigen schlicht negiert werden, ohne daß auf die konkrete Befundlage des Patienten eingegangen wird. Die Beklagte will das Verfahren als solches nicht akzeptieren. Demgegenüber ist die Kammer der Auffassung, daß sich jene Heilbehandlung in der Praxis durchgesetzt hat und nunmehr zum Bestandteil der Schulmedizin gezählt werden kann.

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Vor diesem Hintergrund war die Klage nahezu vollständig begründet. Abzuziehen war lediglich ein Betrag von 822,01 € aus der Rechnung vom 6.5.2004 (Bl. 9 ff. d. A.), den die Beklagte – unwidersprochen – bereits vorprozessual erstattet hat (vgl. Abrechnung vom 18.5.2004, Anlage B 5 = Bl. 100 d. A.). Fehlerhaft, da zu hoch, ist auch die Abrechnung des Klägers in Bezug auf die nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten, wenngleich es bei den vom Kläger zugrunde gelegten Gegenstandswert (bis 7.000 €) verbleiben kann. Es gilt dann: 0,65 Gebühr (von 375 €) + 20 € Pauschale + 16 % Umsatzsteuer = 305,95 €.

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Die zuerkannten Zinsforderungen ergeben sich vor dem Hintergrund des Ablehnungsschreibens der Beklagten vom 27.7.2004 (Bl. 25 ff. d. A.) aus den §§ 286 Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1 BGB.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 und 108 Abs. 1 Satz 2 ZPO.

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Die Zuvielforderung des Klägers war verhältnismäßig geringfügig und hat keine besonderen Kosten verursacht.

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Streitwert:

6.809,26 € (die nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten bleiben gemäß

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§ 4 Abs. 1 zweiter Halbsatz ZPO außer Ansatz)