Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2000-09-20, Aktenzeichen L 4 KR 117/98

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung an den dem Kläger entstandenen Aufwendungen in Höhe von insgesamt 20.708,06 DM aus Anlass einer von dem zur ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt Dr. T privatzahnärztlich veranlassten und durchgeführten Herdtherapie.

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Der im Jahre 1961 geborene Kläger war bei der Beklagten in der Zeit von 1993 bis 12. Oktober 1999 als Familienversicherter gesetzlich krankenversichert. Er wurde wegen Migräne, Lichtempfindlichkeit der Augen, Herzstichen, Dauerschnupfen, Antriebsarmut, Gedächtnisschwäche, Knie- und Fingergelenksschmerzen, Schwindel, blutendem Hals und Rachen, Glaskörperdestruktion, Zähneknirschen, Konzentrationsschwäche und Gedächtnisausfall, Rückenschmerzen, Anschwellen der Füße und Gefühllosigkeit in den Zehen, Schreibschwäche, Kieferschmerzen, Depressionen, Schlaflosigkeit, permanenter Untertemperatur, Schwerhörigkeit sowie einem Taubheitsgefühl in den Ohren in die vertragsärztliche Behandlung ua von seinem Hausarzt Dr. J, dem Hals-Nasen-Ohren-Arzt Dr. Sch, den Zahnärzten Dres. B und O, den Internisten Dres. W und D sowie dem Augenarzt Dr. B-H behandelt, die keinen Behandlungserfolg in bezug auf die vorgetragene Beschwerdeproblematik erzielen konnten.

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Der Kläger begab sich auf Empfehlung der Lehrerin seiner Tochter in die privatzahnärztliche Behandlung bei Dr. T, Bad P, und beantragte mit seinem am 17. Juni 1993 bei der Beklagten eingegangenen Antrag Kostenübernahme für die von Dr. T gemäß privatzahnärztlichem Heil- und Kostenplan vom 28. Mai 1993 in Aussicht genommene Herduntersuchung. Dr. T wies den Kläger in dem Heil- und Kostenplan darauf hin, dass es für die gesamte Herduntersuchung keine Positionen in der neuen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) oder Gebührenordnung für ärztliche Leistungen (GOÄ) gäbe. Die Konsequenz daraus sei, dass der Kläger keinen Anspruch auf Beihilfe bzw Kassenzuschuss habe. Mit seiner Unterschrift vom 17. Juni 1993 bescheinigte der Kläger, dass er darüber aufgeklärt worden sei, dass eine Erstattung der Leistungen durch Krankenversicherung oder Beihilfe nicht unbedingt gewährleistet sei. Dr. T bezifferte die Kosten für die in Aussicht genommene Herduntersuchung auf voraussichtlich 1.854,34 DM. Der Antrag wurde von der Beklagten mit Bescheid vom 18. Juni 1993 abgelehnt.

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Der Kläger begann ab 21. Juni 1993 die Behandlung bei Dr. T, für die er Aufwendungen in Höhe von insgesamt 2.448,95 DM verauslagte (Positionen 1-8 seiner Aufstellung). Dr. T diagnostizierte nach ambulanter Untersuchung und veranlassten röntgenologischen und diagnostischen Maßnahmen eine Belastung der Zahn-Kiefer-Gebiete durch avitale Zähne (an den Zähnen 12, 21, 23, 25, 27, 46). An Zahn 48 beschrieb Dr. T eine Dentitio difficilis mit entzündlicher Beteiligung des retromolaren Raumes. Die Leerkieferstrecken 28 und 36 hätten restostitische Prozesse gezeigt und müssten chirurgisch revidiert werden. In therapeutischer Hinsicht käme eine Zahn-Kiefer-Sanierung in Betracht. Wegen der in den Zähnen des Klägers vorhandenen grossflächigen Amalgamfüllungen müsse vor dem Hintergrund der im Urin gefundenen erhöhten Quecksilber- und Kupferwerte eine "Ausleitung der Amalgambelastung" durchgeführt werden.

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Gegen die Ablehnung der beantragten Kostenübernahme der Herdtherapie legte der Kläger mit seinem am 5. Juli 1993 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben vom 30. Juni 1993 Widerspruch ein.

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Mit seinem am 15. Oktober 1993 bei der Beklagten eingegangenen Antrag begehrte der Kläger Kostenübernahme der von Dr. T empfohlenen kieferchirurgischen Eingriffe, die eine stationäre Überwachung und Nachbehandlung für die Dauer von ca drei bis acht Tagen in der unter seiner zahnärztlichen Leitung stehenden Privatklinik "Haus G" erforderlich machen würde. Der Antrag wurde von der Beklagten mit Bescheid vom 19. Oktober 1993 abgelehnt.

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Der Kläger begab sich sodann in der Zeit vom 19. bis 22. Oktober 1993 aus Anlass der von Dr. T geplanten ersten (von hier insgesamt fünf streitbefangenen) kieferchirurgischen Operation in die privatzahnärztliche stationäre Behandlung in die Privatklinik Haus G, für die Aufwendungen für die Unterbringung im Einbettzimmer, zahnärztliche Leistungen, rezeptierte Medikamente und Nachbehandlungskosten sowie Kosten für eine veranlasste histologische Begutachtung in Höhe von insgesamt 3.459,21 DM erwuchsen.

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Mit seinem am 28. Oktober 1993 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben vom 26. Oktober 1993 legte der Kläger gegen den Bescheid vom 19. Oktober 1993 Widerspruch ein.

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Mit dem am 13. Januar 1994 bei der Beklagten eingegangenen. Schreiben vom 10. Januar 1994 beantragte der Kläger sinngemäß weitere Kostenübernahme für die seit Oktober 1993 von Dr. T durchgeführten kieferchirurgischen Operationen. Ausweislich des am 19. Januar 1994 bei der Beklagten eingegangenen privatzahnärztlichen Behandlungsplanes des Dr. T vom 11. Januar 1994 würden weitere, nicht bezifferte Eingriffe erforderlich. Diesen Antrag lehnte die Beklagte ebenfalls mit Bescheid vom 20. Januar 1994 ab.

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Der Kläger begab sich erneut in der Zeit vom 9. bis 17. Dezember 1993 und 21. bis 23. Januar 1994 in die vollstationäre privatzahnärztliche Behandlung bei Dr. T, wofür ihm Aufwendungen in Höhe von 7.276,18 DM in Rechnung gestellt wurden.

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Mit seinem am 27. Januar 1994 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben vom 25. Januar 1994 legte der Kläger ebenfalls Widerspruch gegen den Bescheid vom 20. Januar 1994 ein.

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Die Beklagte stellte daraufhin mit Schreiben vom 31. Januar 1994 eine erneute Überprüfung der Sachlage in Aussicht und zog die Auskunft der J Sch GmbH Krankenkassen-Beratung in allen dentalen Bereichen vom 1. Februar 1994 bei. Es lägen keine Erkenntnisse über die medizinisch notwendige Entfernung der Amalgamfüllungen vor.

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Unter Vorlage der Operationsberichte des Dr. T vom 19. Oktober 1993, 9. und 13. Dezember 1993, 21. Januar 1994 und 15. Februar 1994 (nebst histologischer Stellungnahmen) beantragte der Kläger mit seinem am 3. Juni 1994 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben vom 30. Mai 1994 Bezuschussung in Höhe von 100 vH der von Dr. T auf vertragszahnärztlichem Heil- und Kostenplan vom 18. Mai 1994 beabsichtigten Interimsversorgung. (Dem Kläger waren zu diesem Zeitpunkt 16 Zähne extrahiert worden.) Hierfür bewilligte die Beklagte mit Genehmigungsvermerk vom 7. Juni 1994 einen Zuschuss zu den entsprechend dem Vertrag berechneten Kosten (zahnärztliches Honorar und notwendige Material- und Laborkosten) in Höhe von 50 vH sowie für Metallkosten je Krone bzw Brückenglied in Höhe von 7,50 DM. Eine weitergehende Kostenübernahme lehnte die Beklagte aufgrund des am 20. Juni 1994 bei ihr eingegangenen Widerspruches des Klägers mit Bescheid vom 29. Juni 1994 ab.

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Nachdem der Kläger mehrmals an die Bescheidung seiner Widersprüche erinnert hatte, veranlasste die Beklagte das schriftliche mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Gutachten nach Aktenlage des Prof. Dr. Dr. H, Medizinische Hochschule H, Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, vom 12. Januar 1995. Prof. Dr. Dr. H kam zu dem Ergebnis, dass die bei Dr. T durchgeführte Herddiagnostik und Therapie der klinischen Grundlage entbehre.

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Mit seinem Schreiben vom 10. April 1995 rügte der Kläger, dass das vorgenannte Gutachten nach Aktenlage erstellt und ohne zureichende Aufklärung des zugrundeliegenden medizinischen bzw zahnmedizinischen Sachverhaltes in Auftrag gegeben worden sei.

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Die Widerspruchsstelle bei der Beklagten lehnte die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide betreffend die Ablehnung der Kostenübernahme der Herddiagnostik, der Kieferoperationen und die volle Bezuschussung der Interimsversorgung mit Widerspruchsbescheid vom 15. Mai 1995 ab.

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Der Kläger hat am 23. Mai 1995 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Detmold erhoben und beantragt, die Beklagte zur vollen Kostenübernahme der durchgeführten zahnärztlichen Herddiagnostik, zur vollen Kostenübernahme der operationsvorbereitenden Maßnahmen und zur teilweisen Kostenübernahme der erfolgten Kieferoperationen und einer erfolgten Kieferhöhlenoperation sowie zur vollen Kostenübernahme der erforderlichen stationären Unterbringung zu verurteilen. Ausweislich der der Klageschrift beigefügten Auflistung seien Kosten in Höhe von 20.708,06 DM zu erstatten.

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Der Rechtsstreit ist mit Beschluss des SG Detmold vom 26. Oktober 1995 an das SG Hannover verwiesen worden, welches die Klage mit Urteil vom 22. April 1998 abgewiesen hat. Zur Begründung hat das SG Hannover im Wesentlichen ausgeführt: Anspruchsgrundlage des Kostenerstattungsbegehrens sei § 13 Abs 3 Alternative 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Dr. T habe sich mit den hier streitbefangenen Maßnahmen von vornherein außerhalb des Regelwerks der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt. Eine Kostenerstattung für die privatzahnärztlich abgerechneten Leistungen käme nicht in Betracht. Auch eine Versorgungslücke läge nicht vor. Die Entscheidung des behandelnden Zahnarztes zur umfassenden Zahnsanierung in Fällen internistischer oder nervenärztlicher Beschwerden sei nicht ausreichend. Derartige Empfehlungen habe der Kläger nicht vorlegen können. Darüber hinaus läge eine Versorgungslücke schon deshalb nicht vor, weil Leistungen der sogenannten Herdtherapie nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Auch aus dem Gesichtspunkt des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches sei die Beklagte nicht verpflichtet, die Kosten der Behandlung durch Dr. T zu erstatten, weil eine pflichtgemäße umfassende Beratung des Klägers in jedem Fall den Hinweis hätte enthalten müssen, dass eine Herdbehandlung nicht gewährt werden könne. Darüber hinaus hätte die Kammer den von dem Kläger gestellten Verfahrensanträgen nicht nachgehen müssen, weil es hierauf für die Entscheidung des Rechtsstreites nicht angekommen sei. Dies gelte insbesondere für den Antrag, den Kieferchirurgen Dr. Dr. St gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) anzuhören. Eine sachverständige Beurteilung zahnärztlicher Fachfragen sei für den Rechtsstreit nicht maßgeblich.

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Gegen das am 8. Mai 1998 abgesandte Urteil hat der Kläger am 20. Mai 1998 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Die Beklagte, der er seine unerträgliche Beschwerdesymptomatik geschildert habe, habe zu keiner Zeit den Versuch unternommen, Hilfe zu leisten. Das SG habe die Klärung der Umstände, unter denen er gezwungen worden sei, privatärztliche Behandlung in Anspruch zu nehmen, einfach nicht zur Kenntnis genommen. Diese Umstände hätten dazu geführt, dass er sich als Kassenpatient in einer ausweglosen Notlage privat habe behandeln lassen. Aus diesem Grunde solle die Beklagte zur Erstattung zumindest eines Teilbetrages der Operationskosten verurteilt werden. Er habe von Frühjahr bis Oktober 1993 versucht, Hilfe zu finden. Im Oktober 1993 habe er sich auf Anraten der Lehrerin seiner Tochter verzweifelt zur Operation bei Dr. T in Bad P angemeldet. In der Folgezeit seien insgesamt neun Kieferoperationen durchgeführt worden. Fünf Kieferoperationen und die dazugehörige Diagnostik sowie die erforderliche Unterbringung müssten teilweise erstattet werden. Selbstverständlich wolle er nur solche Kosten erstattet bekommen, welche in den gesetzlichen Gebührenordnungen als Behandlung vorgesehen seien.

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Der Kläger beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 22. April 1998 und die Bescheide der Beklagten vom 18. Juni 1993, 19. Oktober 1993, 20. Januar 1994 und 29. Juni 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Mai 1995 aufzuheben, soweit die Kostenübernahme für die bei Dr. T in Anspruch genommene Herduntersuchung bzw Kiefersanierung abgelehnt wurde,

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2. die Beklagte zu verurteilen, ihm 20.708,06 DM zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und den Inhalt ihrer Bescheide.

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Mit den Beteiligten hat am 31. August 1998 ein Erörterungstermin vor dem Berichterstatter des Senats stattgefunden. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte des ersten und zweiten Rechtszuges und der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung des Senats gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die gemäß § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig.

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Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

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Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in Anspruch genommene privatzahnärztliche Behandlung bei Dr. T.

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Anspruchsgrundlage des Kostenerstattungsbegehrens ist § 13 Abs 3 SGB V. Danach hat die Krankenkasse die Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung zu erstatten, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig hat erbringen können (Alternative 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind (Alternative 2). Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht.

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Eine Kostenerstattung aus dem Gesichtspunkt einer Notfallbehandlung gemäß § 13 Abs 3 Alternative 1 SGB V scheidet vorliegend aus. Ein derartiger Notfall liegt vor, wenn eine solche bedrohliche Erkrankung vorliegt, bei der nur noch sofortige ärztliche Behandlung Hilfe bringen kann und bei der dem Versicherten unter Berücksichtigung aller Umstände die Inanspruchnahme eines Vertragszahnarztes anstelle eines erreichbaren Nichtvertragszahnarztes nicht zuzumuten ist (Höfler, in: KassKomm, Stand: Dezember 1999, § 13 SGB V Rdnr 8 mwN). Diese Voraussetzungen waren bei dem Kläger ab Juni 1993 nicht erfüllt, weil die von Dr. T durchgeführten Maßnahmen auf Dauer angelegt waren und keine akute Bedarfslage für die sofortige Inanspruchnahme privat(zahn)ärztlicher Behandlungsmaßnahmen bestand.

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Eine Kostenerstattung für die ab Juni 1993 getätigten Aufwendungen ist auch vor dem Hintergrund des § 13 Abs 3 Alternative 2 SGB V ausgeschlossen. Die Beklagte hat die streitbefangenen Leistungen nicht zu Unrecht abgelehnt. Der Kläger hat sich durch Dr. T auf der Basis eines privatzahnärztlichen Behandlungsvertrages behandeln lassen. Derartige privatärztliche oder privatzahnärztliche Behandlungen sind nicht erstattungsfähig.

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Erstattungsfähig ist eine selbstbeschaffte Leistung nur, wenn sie ihrer Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht, das heißt, wenn dem Kläger dem Grunde nach ein Sachleistungsanspruch gegenüber der beklagten Krankenkasse zustünde. Denn der Erstattungsanspruch reicht nur soweit, wie der in § 13 Abs 3 Alternative 2 SGB V vorausgesetzte Kausalzusammenhang reicht. Alle dem Sachleistungsanspruch entgegenstehenden Hinderungsgründe stehen auch dem Kostenerstattungsbegehren entgegen (Wagner, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung Stand: März 1999, § 13 SGB V Rdnr 28). Zwar hat ein Versicherter gemäß § 27 Abs 1 Satz 1 und Satz 2 Nr 2 SGB V sowie § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf zahnärztliche Behandlung einschließlich Krankenhausbehandlung als Sachleistung. Zutreffend hat die Beklagte jedoch entschieden, dass die sogenannte Herddiagnostik aus Anlass einer lediglich "möglichen" Amalgambelastung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Zur Vermeidung erfolgloser Revisionsverfahren gibt der Senat aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts vom 6. Oktober 1999 (B 1 KR 13/97 R) seine entgegen stehende Rechtsprechung auf, wonach für die Behandlung einer Krankheit auch diejenigen Maßnahmen notwendig sind, bei denen nach medizinisch vertretbarer ärztlicher Beurteilung die gute Möglichkeit eines Behandlungserfolgs besteht (LSG Niedersachsen, Urteil vom 10. September 1997 -- L 4 KR 156/95 --). Im vorliegenden Fall ist nicht nachgewiesen, dass die geklagten Gesundheitsstörungen tatsächlich auf die Amalgambelastung zurückzuführen sind, so dass schon deshalb kein Anspruch des Klägers besteht.

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Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch für die Herdtherapie scheitert weiter daran, dass der Kläger den Zahnarzt Dr. T privat in Anspruch genommen hat. Zwischen dem Kläger und dem Zahnarzt Dr. T sind jeweils private Behandlungsverträge vor Beginn der streitbefangenen kieferchirurgischen Behandlung abgeschlossen worden. Auf die von dem Kläger mehrfach vorgelegten privatzahnärztlichen Heil- und Kostenpläne vom 28. Mai 1993, 12. Oktober 1993 und 11. Januar 1994 wird ausdrücklich verwiesen. Hierin ist der Kläger auch darüber informiert worden, dass er nicht nur die von Dr. T erbrachten privatzahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen begleichen würde müssen, sondern auch die von ihm rezeptierten Medikamente einschließlich der Kosten für den stationären Aufenthalt in der Privatklinik Haus G, Bad P. Kieferchirurgische Leistungen stehen den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aber gemäß Teil 1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für kassenzahnärztliche Leistungen (Bema-Z) zur Verfügung.

36

Es ist die ständige Rechtsprechung des Senats und des Bundessozialgerichts (BSG), dass eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V ausgeschlossen ist, wenn der Versicherte einen Arzt oder Zahnarzt privatärztlich in Anspruch nimmt und dieser dem Grunde nach vertragszahnärztliche Leistungen erbringt (vgl ua Urteile des BSG vom 10. Mai 1995 -- 1 RK 14/94 = SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr 7 und 15. April 1997 -- 1 RK 31/96 = NZS 1997, 569; Urteile des Senats vom 18. Februar 1998 -- NZS 1997, 569; Urteile des Senats vom 18. Februar 1998 -- L 4 Kr 131/96, 20. Januar 1999 -- L 4 KR 41/98 bzw 22. März 2000 -- L 4 Kr 126/98).

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Dies ergibt sich insbesondere aus § 76 Abs 1 SGB V idF des Gesundheits-Strukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, 2266). Danach können die Versicherten unter den zur vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den ermächtigten Ärzten, ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs 2 Satz 2 SGB V, den nach § 72a Abs 3 SGB V vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten sowie den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs 1 Satz 2 SGB V). Die freie Wahl der zur Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 (jetzt: Abs 3) SGB V berechtigten Mitglieder unter allen approbierten Ärzten bzw Zahnärzten ist mit dem System der sozialen Krankenversicherung nicht zu vereinbaren (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, aaO). Denn nicht zugelassene bzw nicht ermächtigte Leistungserbringer unterliegen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V. Ärztliche bzw zahnärztliche Honoraransprüche nach der GOÄ bzw GOZ unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V. Die hieraus resultierenden Nachteile können zu unvertretbaren finanziellen Mehrbelastungen der gesetzlichen Krankenkassen führen, die nicht hinzunehmen sind (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, aaO). Bei der hier vom Zahnarzt Dr. T vorgenommenen Honorarabrechnung in Höhe des 2,3- bzw 3,5- bzw 4-fachen Gebührensatzes sowie der dem Kläger in Rechnung gestellten Leistungen, die nicht in der GOZ bzw GOÄ enthalten sind, ist eine unwirtschaftliche Behandlungsweise besonders eklatant.

38

Dem vom Kläger formulierten Kostenerstattungsbegehren kann auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Rechtsscheinshaftung Rechnung getragen werden.

39

Eine Verpflichtung der Krankenkassen, ihren Versicherten Kosten zu erstatten, kann sich aus dem Verhalten der zugelassenen Leistungserbringer ergeben, wenn diese die ihnen kraft Zulassung übertragenen öffentlichrechtlichen Informationspflichten gegenüber den Versicherten nicht oder schlecht erfüllen und dadurch bewirkt haben, dass der Versicherte die vom ärztlichen bzw zahnärztlichen Leistungserbringer veranlasste objektiv ungerechtfertigte Leistung in schutzwürdigem Vertrauen als Kassenleistung in Anspruch genommen hat (BSG, Urteil vom 23. Oktober 1996 -- 4 RK 2/96 = BSGE 97, 190, 194 = NZS 1997, 322, 324, NZS 1997, 322). Ein derartiger Kostenerstattungsanspruch beruht auf den Grundsätzen der Rechtsscheinshaftung. Danach ist die Krankenkasse für Maßnahmen und Entscheidungen der in ihrem Auftrag handelnden Leistungserbringer einstandspflichtig. Hat ein Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten zum Ausdruck gebracht, die von ihm durchgeführte oder veranlasste Behandlung werde im Rahmen des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei erbracht, muss die Krankenkasse sich dieses Verhalten zurechnen und die Leistung als Sachleistung gegen sich gelten lassen (BSG, Urteil vom 9. Juni 1998 -- B 1 KR 18/96 R = SozR 3-2500 § 39 SGB V Nr 5 = NZS 1999, 242, 244). Die genannten Grundsätze gelten indes nicht, wenn der Versicherte wusste oder wissen musste, dass der Leistungsanspruch nicht bestand (BSG, Urteil vom 9. Juni 1998, aaO).

40

So liegt der Fall hier. Auf die von dem zur ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Dr. T ausgestellten Heil- und Kostenpläne vom 28. Mai und 12. Oktober 1993 bzw 11. Januar 1994 kann der Kläger einen derartigen Anspruch nicht stützen. Dr. T hat den Kläger vielmehr ausdrücklich auf die privat vereinbarten Leistungen hingewiesen und die fragliche Kostenübernahme bzw Kostenerstattung von dritten Stellen ausdrücklich angesprochen. Auf die von dem Kläger jeweils unterzeichneten Heil- und Kostenpläne wird wegen weiterer Einzelheiten ausdrücklich verwiesen. Der Kläger durfte deshalb von vornherein nicht davon ausgehen, dass die Beklagte die Kosten der Behandlung bei Dr. T einschließlich der von ihm veranlassten Nebenleistungen sowie die Kosten des stationären Aufenthalts in der Privatklinik Haus G werde tragen müssen.

41

Das Erstattungsbegehren des Klägers folgt schließlich auch nicht aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Dieser Anspruch geht nicht wie der Amtshaftungsanspruch "auf Geld", sondern auf Vornahme der notwendigen Amtshandlungen zur Herstellung des Zustandes, der bestehen würde, wenn der Sozialleistungsträger die ihm aus dem Sozialrechtsverhältnis erwachsenen Nebenpflichten ordnungsgemäß wahrgenommen hätte (Seewald, in: KassKomm, Stand: September 1999, Vor §§ 38 bis 47 SGB I, Rdnrn 30 ff).

42

Der Herstellungsanspruch als sozialrechtliche Naturalrestitution ist auf Herstellung des Zustandes gerichtet, der ohne Pflichtverletzung der Verwaltung mutmaßlich bestehen würde. Er setzt aber voraus, dass dieser Zustand durch eine zulässige Amtshandlung hergestellt werden kann (Seewald, aaO, Rdnr 48). Die Abgabe privatärztlicher oder privatzahnärztlicher Leistungen außerhalb des Systems der vertragsärztlichen bzw vertragszahnärztlichen Versorgung ist den Krankenkassen jedoch nicht gestattet. Wegen der weiteren Einzelheiten in vorgenanntem Zusammenhang wird auf die zutreffenden Ausführungen des angefochtenen Urteils verwiesen, § 153 Abs 2 SGG.

43

Nach alledem musste auch den Beweisanregungen des Klägers nicht nachgegangen werden. Auch diesbezüglich wird gemäß § 153 Abs 2 SGG auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils verwiesen.

44

Die Berufung ist deshalb zurückzuweisen.

45

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 4 Satz 1 SGG.

46

Gesetzliche Gründe gemäß § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen.

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