Amtsgericht Köln (Ordentliche Gerichtsbarkeit)
Urteil vom 2008-04-22, Aktenzeichen 146 C 286/06
ECLI:DE:AGK:2008:0422.146C286.06.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Kläger wird gestattet, die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte durch

Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckungsfähigen Betrages

abzuwenden, sofern nicht die Beklagte ihrerseits Sicherheit in gleicher Höhe

leistet.

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T A T B E S T A N D :

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Zugunsten des Klägers besteht bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung

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nach dem Tarif KNO. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen

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waren vereinbart. Im Jahre 2005 wurde beim Kläger ein Prostatakarzinom mittels Uro-Sonographie und ultraschallgesteuerter Oktantenbiopsie diagnostiziert. Zur Feststellung, inwieweit sich diese Erkrankung ausgebreitet hatte, wurde beim Kläger am 03.01.2006 eine C11-Cholin-PET/CT-Untersuchung am Universitätsklinikum Ulm durchgeführt. Zum Feststellung des Lymphknotenstatus wurde dem Kläger von seinem Behandler die USPIO-Untersuchung angeraten. Hierbei handelt es sich um ein experimentelles Bild gebendes Verfahren auf der Basis der Kernspintomographie und der Verwendung superparamagnetischer Eisenpartikel. Dieser Untersuchung wurde in den Niederlanden durchgeführt und kostete 1.900,00 Euro. Diese Kosten wurden von der Beklagten nicht erstattet. Bei dem Kläger wurde anschließend ein niedrig dosierte Chemotherapie sowie IMRT-Strahlentherapie durchgeführt. Ferner leidet der Kläger seit 1999 an einer chronischen Polyarthritis und an Herz-Rhythmus-Störungen sowie an einer beginnenden Arteriosklerose. Diese Erkrankungen werden medikamentös bzw. durch Akupunktur und physikalische Therapie behandelt. Ferner wurden ihm folgende Mittel verordnet:

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Super Selenium Complex,

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Vigantoletten,

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Optovit/-forte,

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Curazink Kapseln,

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Calcium D3-ratiopharm,

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Magnesium Citrate 140 mq von Thorne Research,

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B-Vitamin Komplex von Thorne Research,

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Bone Up von Firma Jarrow Formulars und

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Cetebe Vitamin C Retard 500 mg.

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Insoweit sind Kosten in Höhe von 440,41 Euro entstanden. Auch insoweit lehnte die Beklagte eine Erstattung ab.

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Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die Erstattung der Kosten des USPIO-Verfahrens in Höhe von 1.900,00 Euro und der zuvor genannten Präparate in Höhe von 414,41 Euro, insgesamt 2.314,41 Euro.

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Der Kläger trägt vor, dass die Behandlung nach dem USPIO-Verfahren in seinem Fall medizinisch notwendig gewesen sei. Aufgrund der hohen Tumorlast habe ein erhöhtes Risiko auf eine extra prostatische Tumorausdehnung bestanden. Eine operative Entnahme und Begutachtung der Lymphknoten wäre wegen der Größe nicht möglich und aufgrund der übrigen Erkrankungen und Therapien mit hohen Risiken verbunden gewesen. Diese USPIO-Diagnoseverfahren gehöre zum therapeutischen Spektrum von Universitätskliniken und akademischen Lehrkrankenhäusern. Es handele sich insoweit auch nicht um eine vollständig neue Methode, sondern es werde lediglich bei der MRT-Untersuchung durch die Verwendung von Eisenoxidpartikeln ein anderes Kontrastmittel eingesetzt. Aus diesem Grunde bestehe eine Erstattungspflicht der Beklagten, zumindest nach den Grundsätzen der Alternativen Medizin. Auch die verordneten Präparate seien medizinisch notwendig gewesen. Aufgrund der Nebenwirkungen durch die Tumorbehandlung sei eine diesbezügliche Zusatzbehandlung erforderlich geworden. Bei sämtlichen genannten Mitteln handele es sich um Arzneimittel.

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Ursprünglich hat der Kläger beantragt,

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1.

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.314,41 Euro nebst 5 % Zinsen über dem

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Basiszinssatz

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aus 76,89 Euro vom 03.04.2006 bis 04.04.2006,

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aus 1.976,89 Euro vom 05.04.2006 bis 21.09.2006,

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aus 2.183,58 Euro vom 22.09.2006 bis 24.04.2006 und

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aus 2.314,41 Euro seit dem 24.10.2006 zu zahlen;

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2.

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festzustellen, dass die Beklagte aus dem bestehenden Versicherungsverhältnis,

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Versicherungsnummer X verpflichtet ist, dem Kläger alle weiteren

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Kosten für die Präparate

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Vigantoletten, 1.000 I.E.

Bone Up

Calcim D3 Brause

Ameu 500 mg

Cetebe 500 mg

TUIM Arteria OMEGA3

Thorne Magnesium Citrate 140 mg

Thorne Vitamin-B Komplex #5

Thorne Basic Nutrients IV

Neukönigsförder Mineraltabletten

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zu erstatten, soweit diese ärztlich verordnet wurden.

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Durch Teilurteil vom 15.05.2007 ist die Klage bezüglich des Klageantrages zu 2) als unzulässig abgewiesen worden.

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Nunmehr beantragt der Kläger,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.314,41 Euro nebst 5 % Zinsen über dem

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Basiszinssatz aus 76,89 Euro vom 03.04.2006 bis zum 04.04.2006, aus 1.976,89

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Euro vom 05.04.2006 bis zum 21.09.2006, aus 2.183,58 Euro vom 22.09.2006 bis

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23.04.2006 und aus 2.314,41 Euro seit dem 24.10.2006 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit des USPIO-Diagnoseverfahrens. Diese Methode sei objektiv nicht nachvollziehbar. Ein medizinischer Ansatz, der die Wirkungsweise erklären könnte, sei nicht vorhanden. Die durchgeführte Behandlung habe sich in der Praxis nicht als ebenso erfolgversprechend bewährt wie eine von der Schulmedizin anerkannte Behandlung. Es ständen anerkannte schulmedizinische Methoden und Arzneimittel zur Verfügung. Hilfsweise wendet die Beklagte ein, dass die Rechnung nicht nach der GOÄ erstellt worden sei. Ferner sei die Therapie mit Vitaminen und Mineralstoffen nicht medizinisch notwendig gewesen. Da es sich insoweit um Vitamin- und Mineralstoff-Präparate gehandelt habe, bestehe keine Erstattungspflicht gemäß Teil II, § 5 Abs. 2 b AVB.

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Aufgrund der Beschlüsse vom 15.05.2007 und 16.08.2007 hat das Gericht Beweis erhoben durch Sachverständigengutachten des Herrn Professor Dr. F.

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Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 13.01.2008 Bezug genommen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Akteninhalt verwiesen.

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E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E :

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Die Klage ist nicht begründet.

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Dem Kläger steht gegenüber der Beklagten kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für das USPIO-Diagnoseverfahren und der Kosten für die Präparate aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag zu. Zwar bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse, § 1 Abs. 1 AVB. Dabei ist gemäß § 1 Abs. 2 AVB Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Vorliegend konnte der Kläger nicht beweisen, dass zum Zeitpunkt seiner Behandlung im Jahre 2006 das USPIO-Diagnoseverfahren medizinisch notwendig i.S. dieser Vorschrift war. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 96, 1224 u.a.). Die Beurteilung findet stets vom Standpunkt ex ante und in seiner Zeit möglichen tatsächlichen und wissenschaftlichen Befunden und Erkenntnissen aus statt (BGH VersR 79, 221). Dabei ist die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme objektiv zu beurteilen. Dabei bietet die Beklagte gemäß § 4 Abs. 6 AVB neben den schulmedizinischen Methoden auch Versicherungsschutz für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit sind auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise und eine erfolgreiche Bewährung der Methode in der Praxis (OLG Köln VersR 95, 1177). Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen Professor Dr. F war vorliegend davon auszugehen, dass zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers im Jahre 2006 die USPIO-Methode nicht für medizinisch notwendig zu halten war. Der Sachverständige hat im Einzelnen ausgeführt, dass dieses Verfahren zwar die Erkennung von krebsbefallenen Lymphknoten bei verschiedenen Krebserkrankungen verbessert. Da es jedoch sich um ein neues Verfahren handele, fehlten 2006 und auch heute noch größere vergleichende Untersuchungen. Zwar vermutet der Sachverständige, dass dieses Verfahren die Kernspintomographie verbessern kann und wird. Zwar handele es sich nicht um eine Außenseitermethode, sondern um ein neues diagnostisches Verfahren mit gut belegtem naturwissenschaftlichem Hintergrund und ordentlicher experimenteller Evaluation, welches nunmehr noch klinisch geprüft werde. Die Bewertungsphase sei jedoch noch nicht abgeschlossen. Im Übrigen hat der Sachverständige ausgeführt, dass die durch dieses Verfahren erhobenen Befunde im vorliegenden Fall hätten patho-histologisch überprüft werden müssen, um als sicher und richtig übernommen werden zu können, um den Kläger der bestmöglichen Behandlung zuführen zu können.

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Wegen der weiteren Ausführungen wird auf die Ausführungen des Sachverständigen Bezug genommen. Folglich kann der Kläger die Erstattung der Kosten für das USPIO-Verfahren nicht begehren, wobei nicht weiter darauf eingegangen werden muss, ob die Rechnung den Vorschriften der GOÄ entsprechend erstellt worden ist.

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Auch durch den Schriftsatz des Klägers vom 06.02.2008 ist keine andere Beurteilung geboten. Entgegen der Ansicht des Klägers sind nach der Auffassung des Gutachters nicht weitere klinische Studien nützlich, sondern es fehlen größere vergleichende Untersuchungen, so dass dieses Verfahren als anerkannt betrachtet werden kann. Seine Aussage, dass dieses Verfahren die Kernspintomographie verbessern kann und wird, ist eine Vermutung seinerseits. Sofern der Kläger weiter ausführt, dass ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Therapie bei Prostatakrebs bestehe, wenn mehr als geringe Erfolgsaussichten vorhanden wären und er sich insoweit auf ein Urteil des Landgerichts Nürnberg bezieht, so ist vorliegend zu berücksichtigen, dass es sich bei dem USPIO-Verfahren um ein Diagnoseverfahren und nicht um eine Heilbehandlung handelt. Gerade aus diesem Grund hat der Sachverständige in seinem Gutachten darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse des USPIO-Verfahrens vom Kläger patho-histologisch hätten überprüft werden müssen. Da dieses Verfahren noch nicht als schulmedizinisch anerkannt gilt, wäre daher nur aufgrund einer genauen weiteren Untersuchung nach Ansicht des Sachverständigen ein genauer Behandlungsplan möglich gewesen. Der Sachverständige hat weiter angegeben, dass allein aus dem Krankheitsverlauf, wie er sich seit 2006 dargestellt hat und auch weiter darstellen wird, sich nicht ablesen lasse, ob diese Methode Erfolg versprechend war. Das Gutachten war in sich schlüssig und nachvollziehbar, so dass sich das Gericht diesem anschloss. Es waren entgegen der Ansicht des Klägers keine Widersprüchlichkeiten und inhaltlichen Fehler erkennbar. Auch die Beweisfrage 2) ist durch den Sachverständigen im Rahmen der Beantwortung der Frage 1) behandelt worden.

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Es besteht auch kein Anspruch auf Erstattung der dem Kläger verordneten und in der Klageschrift im Einzelnen aufgelisteten Präparate. Gemäß § 4 Abs. 3 AVB besteht ein Anspruch auf Erstattung u.a. von Arzneimitteln. Dabei sind Arzneimittel innerlich oder äußerlich am Patienten anzuwendende Medikamente, die zur Verhütung und Behandlung von Krankheiten und Schmerzen dienen (OLG Frankfurt VersR 95, 651 ff.). Ausgeschlossen sind vorliegend die Kosten für Nähr-, Stärkungs- und Kosmetische Mittel. § 4 Abs. 3 AVB Anm. 2. Im Gegensatz zum Arzneimittel ist ein Nährmittel ein Stoff, der zum Verzehr durch den Menschen bestimmt ist, sofern er nicht zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum Genuss verzehrt wird. Auch Nahrungsergänzungsmittel, die dazu beitragen, bestimmte Mangelerscheinungen auszugleichen, sind Lebensmittel (BGH NJW 01, 2812 ff. u.a.). Vorliegend begehrt der Kläger die Erstattung der in der Klageschrift im Einzelnen genannten Präparate. Nach seinem eigenen Vortrag handelt es sich insoweit um Vitamin- bzw. Mineralstoff-Präparate. Zwar behauptet der Kläger, dass dies Arzneimittel seien. Jedoch ist aufgrund der zuvor genannten Definition des Begriffs Arzneimittel nicht ersichtlich, dass diese Präparate zur Verhütung und Behandlung von Krankheiten und Schmerzen dienen. Vielmehr ist davon auszugehen, dass es sich insoweit um Stoffe handelt, die zusätzlich zur Ernährung zur Deckung des Vitamin- und Mineralstoffbedarfs verabreicht werden. Es ist insofern unerheblich, dass diese Präparate sämtlich in der so genannten "Roten Liste" aufgeführt sind. Denn wie der Kläger selber durch Vorlage von Auszügen aus der so genannten "Roten Liste" nachweist, fallen sämtliche von ihm genannten Präparate unter den Oberbegriff der Vitamine und Mineralstoffe. Der Kläger hat zwar durch die Behandlung bedingte Mangelerscheinungen behauptet. Diese Behauptungen sind jedoch nicht spezifiziert. Im Übrigen bestände ein Anspruch auf Erstattung der Kosten dieser Präparate bei Mangelerscheinungen nur dann, wenn aufgrund dessen von einer Krankheit i.S. des § 1 Abs. 1 AVB auszugehen wäre. Dies ist jedoch vom Kläger nicht vorgetragen worden. Als allein mehrere Therapien unterstützende Maßnahme besteht mithin kein Erstattungsanspruch im Hinblick auf die Kosten der dem Kläger verordneten Präparate.

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Nach alledem war die Klage abzuweisen.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708 Nr. 11, 711 ZPO.