Oberlandesgericht Stuttgart ()
Urteil vom 2014-08-28, Aktenzeichen 7 U 52/14

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 14. Februar 2014, Az. 22 O 418/13, wie folgt

abgeändert:

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin nach dem Tarif BN1 50 ohne erneute Risikoprüfung, Wartezeiten sowie zuschlagsfrei ab dem 01.10.2013 Versicherungsschutz zu gewähren.

2. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 489,45 EUR, resultierend aus der Inanspruchnahme der Rechtsanwälte … freizustellen.

3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

II. Die weitergehende Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

III. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

IV. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

V. Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitwert in beiden Instanzen: 5.000,-- EUR

Gründe

I.

1

Die Klägerin ist als sog. Dienstordnungsangestellte beihilfeberechtigt und unterhält bei der Beklagten seit 01.07.1997 eine private Krankenversicherung. Diese Versicherung war auf die Beihilfevorschriften des Landes Baden-Württemberg abgestimmt, da die Klägerin als Angestellte der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung Baden-Würt-temberg (LSV-BW) wie eine Beschäftigte des Landes beihilfeberechtigt war.

2

Die LSV-BW wurde zum 01.01.2013 in die „Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau“, eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung, eingegliedert. Dies hatte zur Folge, dass für die Klägerin seit 01.01.2013 die Beihilfevorschriften des Bundes gelten (vgl. hierzu auch die vorgelegte Arbeitgeberbescheinigung vom 20.08.2012, Anlage HL01, Bl. 5 d.A.).

3

Mit Schreiben vom 13. September 2012 (Anlage HL02, Bl. 6 d.A.) beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Anpassung ihres Versicherungsschutzes an den hierdurch entstehenden Bedarf, der sich aus der eingeschränkten Beihilfefähigkeit der Kosten zahnärztlicher Behandlung beim Zahnersatz ergibt (vgl. die Übersicht Anlage HL06, Bl. 11 d.A.). Die Klägerin beantragte ausdrücklich den Abschluss des Beihilfeergänzungstarifs BN1 (vgl. Anl. HL02 sowie das Infoblatt der Beklagten, Anlage HL07, Bl. 12 d.A.).

4

Die Beklagte hat auf den entsprechenden Antrag der Klägerin eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und dieser die Neuversicherung des Tarifs BN1 nur mit einem Leistungsausschluss für die laufenden bzw. angeratenen Behandlungen wegen einer Zahnbetterkrankung sowie alle prothetischen Maßnahmen und Leiden, die medizinisch damit in ursächlichem Zusammenhang stehen, angeboten (Anlage HL03, Bl. 7 d.A. sowie Anlage z. Protokoll, Bl. 87 f. d.A.).

5

Hierauf hat die Klägerin die Beklagte durch ihre anwaltlichen Vertreter mit Schreiben vom 25.02.2013 (Anlage HL04, Bl. 9 d.A.) auffordern lassen, der Klägerin gemäß § 199 Abs. 2 VVG den beantragten erweiterten Versicherungsschutz ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit zu gewähren. Dies hat die Beklagte mit Schreiben vom 05. März 2013 abgelehnt (Anlage HL05, Bl. 10 d.A.).

6

Die Klägerin war der Auffassung, dass die Beklagte sie aufgrund der gesetzlichen Vorschrift ohne Einschränkung in dem beantragten Tarif versichern müsse. Die Voraussetzungen des § 199 Abs. 2 VVG seien gegeben, da der Beihilfeanspruch der Klägerin teilweise entfallen sei. Für die insoweit entstandene Lücke biete die Klägerin mit ihrem Tarif BN1 Versicherungsschutz an.

7

Die Beklagte war der Auffassung, § 199 Abs. 2 VVG sei vorliegend nicht anwendbar, da diese Vorschrift nur bei einer Änderung des Beihilfesatzes oder einem vollständigen Entfallen des Beihilfeanspruchs eingreife. Im Übrigen wünsche die Klägerin keine Änderung ihrer bisher abgeschlossenen Tarife, sondern beantrage den Abschluss eines neuen, bislang nicht versicherten Tarifs.

8

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen mit der Begründung, dass erstens kein „Fortfall des Beihilfeanspruchs“ vorliege, weil hierfür das vollständige Entfallen des Beihilfeanspruchs erforderlich sei und zweitens verlange die Klägerin auch nicht die Anpassung des Versicherungsschutzes „im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife“, sondern den Abschluss eines bisher nicht versicherten Ergänzungstarifes, worauf sie keinen gesetzlichen Anspruch habe.

9

Wegen der Feststellungen des Landgerichts im Einzelnen und seinen rechtlichen Erwägungen wird auf den Inhalt des angefochtenen Urteils vom 14. Februar 2014 (Bl. 27/32 d.A.) verwiesen.

10

Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihre Anträge weiter. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts und ergänzt und vertieft ihre Ausführungen zur Begründung der Auffassung, dass vorliegend die Voraussetzungen des § 199 Abs. 2 VVG erfüllt seien und der Klägerin der entsprechende gesetzliche Anspruch zustehe.

11

Die Klägerin beantragt:

12

1. Unter Abänderung des am 14.02.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Stuttgart, Az.: 22 O 418/13, wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin nach dem Tarif BN1 50 ohne erneute Risikoprüfung, Wartezeiten sowie zuschlagsfrei ab dem 1.10.2013 Versicherungsschutz zu gewähren.

13

2. Unter Abänderung des am 14.02.2014 verkündeten Urteils des Landgerichts Stuttgart, Az.: 22 O 418/13, wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin von vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 661,16 EUR resultierend aus der Inanspruchnahme der Rechtsanwälte … freizustellen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

16

Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil und führt aus, dass nach dem Gesetz ein Wegfall des Beihilfeanspruchs gefordert werde, welcher nicht mit dem „Wegfall der Beihilfefähigkeit einzelner Positionen aus dem früheren Leistungskatalog“ bzw. dem „Wegfall auch nur einer einzigen Teilleistung aus dem Katalog der bisher beihilfefähigen Leistungen“ gleichgestellt werden könne. Der Wortlaut der Vorschrift sei sowohl in dieser Hinsicht eindeutig als auch bezüglich des Anpassungsanspruchs, welcher lediglich im Rahmen der bestehenden Tarife gegeben sei. Die Klägerin habe somit keinen Anspruch auf Abschluss eines neuen Tarifes, den sie bislang unstreitig nicht versichert hatte. Darüber hinaus decke der Tarif BN1 eben nicht nur „genau diejenigen“ Beihilfeleistungen ab, welche bei der Klägerin „entfallen“, sondern biete einen deutlich über den bisherigen Versicherungsschutz hinausgehenden Leistungsumfang. Die Rechtsauffassung der Klägerin würde dazu führen, dass diese eine über die Schließung der entstandenen Lücke hinausgehende Aufstockung ihres zuletzt unterhaltenen Versicherungsschutzes erhielte, obwohl sie hierauf - auch nach ihrer eigenen Ansicht - gerade keinen Anspruch habe.

17

Wegen der weiteren Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die insoweit eingereichten Schriftsätze jeweils ergänzend Bezug genommen.

II.

18

Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet, mit Ausnahme eines geringfügigen Teils der Nebenforderung.

19

Auf die zulässige Klage der Klägerin ist die Beklagte unter Abänderung der erstinstanzlichen Entscheidung zur Gewährung der beantragten Ergänzung des Versicherungsschutzes und zur Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten wie aus dem Tenor ersichtlich zu verurteilen.

20

Im Übrigen ist die Berufung zurückzuweisen.

1.

21

Die Klage ist - bis auf einen geringen Teil der beantragten Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten - begründet.

22

Die Klägerin kann von der Beklagten gemäß § 199 Abs. 2 VVG wegen Änderungen in ihrer Beihilfeberechtigung eine Anpassung ihres Versicherungsschutzes verlangen durch Gewährung von Versicherungsschutz im Tarif BN1 50 ohne Risikoprüfung oder Wartezeit sowie ohne Zuschläge.

23

a) Die Voraussetzungen des § 199 Abs. 2 VVG liegen vor.

24

Durch die Eingliederung ihres Anstellungsträgers in die neu geschaffene öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaft des Bundes ist es bei der Klägerin zu einer Änderung der Beihilfefähigkeit von Leistungen im Bereich der Aufwendungen für Zahnersatz und damit zu einem teilweisen Wegfall von Beihilfeansprüchen gekommen.

25

Die für die Klägerin seit 01.01.2013 geltenden Beihilfevorschriften des Bundes (Bundesbeihilfeverordnung) entsprechen im Bereich der Zahnersatzleistungen nicht mehr dem Umfang der für die Klägerin bis zum 31.12.2012 geltenden Beihilfevorschriften des Landes Baden-Württemberg (vgl. hierzu auch Anlage HL06, Bl. 11 d.A.). Insbesondere im Bereich der Material- und Laborkosten und der Übernahme höherwertiger Versorgung sind hier geringere Beihilfeleistungen vorgesehen.

26

aa) Bei der Klägerin ist damit ein Beihilfeanspruch im Sinne des § 199 Abs. 2 VVG entfallen.

27

Aus dem Wortlaut des § 199 Abs. 2 VVG kann nicht entnommen werden, ob neben der Änderung des Bemessungssatzes nur ein vollständiges Entfallen der Beihilfe zu einem Anpassungsanspruch führt. Dieser schließt ein teilweises Entfallen nicht aus (so bereits Präve VersR 1998, 397 ff. zu § 178e VVG a.F., der Vorgängervorschrift zu § 199 Abs. 2 VVG).

28

bb) Einige Stimmen in der Literatur wollen allerdings aus dem Wortlaut, insbesondere aus der Erwähnung der Bemessungssatzänderung als „weiterer Alternative“ eines teilweisen Entfallens entnehmen, dass nur ein vollständiges Entfallen des Beihilfeanspruchs insoweit das Anpassungsrecht begründen könne (vgl. Boetius, PKV Kommentar, § 199 Rn. 33; Hütt in Münchener Kommentar-VVG, § 199 Rn. 10; derselbe in Bach/Moser, PKV, 4. Aufl. 2009, § 199 Rn. 5). Auf diese Kommentierung stützt sich die Beklagte.

29

cc) Die Gegenmeinung lässt demgegenüber ein teilweises Entfallen des Beihilfeanspruchs bei unverändertem Beihilfebemessungssatz genügen, um einen Anpassungsanspruch zu begründen (LG Saarbrücken, Urteil vom 28.05.1997 - 12 O 214/96 - zitiert nach juris; LG Stuttgart, Urteil vom 24.04.2002, VersR 2003, 53; Präve aaO., Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG-Kommentar, 2. Aufl. 2011, § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer, PK-VersR, 2. Aufl. 2011, § 199 VVG Rn. 7).

30

dd) Der Senat schließt sich der zuletzt genannten Auffassung an.

31

Sinn und Zweck der Regelung in § 199 Abs. 2 VVG erfordern, dass auch bei einem nur teilweisen Entfallen eines Beihilfeanspruchs, beispielsweise wenn einzelne Leistungen aus dem Beihilfekatalog entfallen oder bestimmte in der Beihilfe bisher vollständig berücksichtigte Aufwendungen künftig nicht mehr oder nur noch der Höhe nach begrenzt berücksichtigt werden, ein Anpassungsrecht besteht. Andernfalls wäre das Interesse des Versicherten, seinen Versicherungsanspruch im bisherigen Umfang zu wahren, und damit der Normzweck, gefährdet.

32

§ 199 Abs. 2 VVG soll „das Interesse im öffentlichen Dienst stehender Versicherter an einer vollen Deckung der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen im Krankheitsfall [...] sichern. […] Ändern sich die Beihilfeleistungen, so ergeben sich daraus Anpassungsbedürfnisse für das Versicherungsverhältnis. Zur Sicherung dieses Interesses ist die Gewährung eines gesetzlichen Anpassungsanspruchs gegenüber dem Versicherer erforderlich.“ (Begründung zum Entwurf des § 178e VVG (a.F.), BR-Drs. 23/94, S. 314 und BT-Drs. 12/6959 vom 04.03.1994 S. 105).

33

Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, dass der Gesetzgeber eine unveränderte Abdeckung der Krankheitskosten in der Kombination von Beihilfe und privatem Versicherungsschutz nur teilweise sicherstellen wollte, nämlich nur bei Veränderungen des Beihilfesatzes nicht aber nach Einschränkungen der Beihilfe beispielsweise. bei einzelnen Kostenarten. Ein völliges Entfallen der Beihilfe - nach dem Alimentationsprinzip (Art. 33 Abs. 5 GG) nur bei Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst denkbar - hätte einer eigenständigen Regelung nicht bedurft, da dies einem Absenken des Beihilfesatzes auf Null entspricht.

34

Der Bundesgerichtshof hat im Urteil vom 29.10.2003 ( IV ZR 38/03, VersR 2004, 58) zum Ausdruck gebracht, dass die Vorschrift dem Versicherten einen Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes im Rahmen der bei seinem Versicherer bestehenden Krankheitskostentarife gibt, „so dass ein veränderter Beihilfebemessungssatz, aber auch ein weggefallener Beihilfeanspruch ausgeglichen werden“.

35

Im Urteil vom 20.12.2006 (IV ZR 175/05, VersR 2007, 196) führt er aus, § 178e VVG a.F. entspreche „dem Bedürfnis des Versicherungsnehmers, ohne nachteilige Berücksichtigung von Faktoren, die er selbst nicht beeinflussen kann, einen umfassenden Versicherungsschutz zu wahren“. Deshalb erlege die Vorschrift dem Versicherer einen Kontrahierungszwang auf, ohne dass dieser zuvor die Möglichkeit einer neuerlichen Risikoprüfung hätte. „Dadurch kann der Versicherungsnehmer seine Krankheitskosten im bisherigen Umfang abdecken; zugleich werden unzumutbare Prämien im Fall eines Neuabschlusses von Versicherungsverträgen vermieden“ (BGH aaO. Rn. 9).

36

Entsteht daher durch eine Änderung von Beihilfevorschriften im bestehenden Versicherungsschutz des Beihilfeberechtigten, wie er sich aus der Kombination der bisher beihilfefähigen Aufwendungen und des hierauf abgestimmten privaten Krankheitskostenschutz bei seinem Krankenversicherer dargestellt hatte, eine Lücke, so ist der Versicherer gemäß § 199 Abs. 2 VVG zur Anpassung verpflichtet, um diese Lücke zu schließen.

37

b) Auch die weitere Voraussetzung des § 199 Abs. 2 S. 1 VVG einer Anpassung „im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife“ liegt vor.

38

aa) Der Versicherungsnehmer kann Anpassung des Versicherungsschutzes im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife verlangen. Damit setzt § 199 Abs. 2 VVG zunächst das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsschutzes überhaupt voraus. Nicht erforderlich ist ein vollumfänglicher Versicherungsschutz (Präve, a.a.O.). Es genügt, dass der Versicherungsnehmer in Ergänzung zur Beihilfe bereits Kostentarife abgeschlossen hat und diese Tarife auch den Leistungsbereich abdecken, der von der Änderung des Beihilfeanspruchs betroffen ist (Reinhard in Looschelders/Pohlmann, a.a.O. Rn. 6).

39

Im Hinblick auf die beihilfefähigen Aufwendungen für Zahnersatz ist dies vorliegend unstreitig. Die Beklagte hatte im Schriftsatz vom 16.12.2013 (Bl. 24 d.A.) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Klägerin nach Tarif BZ50 nach wie vor „gegen die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung (u. a. Zahnersatz)“ versichert ist. Unstreitig deckt auch der von der Klägerin beantragte Ergänzungstarif BN1 50 die durch die Änderung der anzuwendenden Beihilfevorschriften entstandene Lücke im Rahmen seines Leistungsumfangs mit ab (vgl. Anlage HL07, Bl. 12 d.A.).

40

bb) Dem Anpassungsanspruch der Klägerin steht nicht entgegen, dass der von der Klägerin begehrte Beihilfeergänzungstarif BN1 50 der Beklagten zusätzlich noch weitere Leistungen mitversichert.

41

Der Anspruch der Klägerin auf Anpassung des Versicherungsschutzes zur Schließung der durch die Beihilfeänderung entstandenen Lücken würde leerlaufen, wenn es die Beklagte im Rahmen der Ausgestaltung ihrer Ergänzungstarife in der Hand hätte, entsprechenden Versicherungsschutz nur unter Einschluss weiterer, beispielsweise auch nicht beihilfefähiger Leistungen anzubieten.

42

Dem steht neben Sinn und Zweck der Regelung auch § 208 S. 1 VVG entgegen, nach dem von den Bestimmungen des § 199 VVG nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden darf.

43

Soweit der von der Beklagten angebotene Tarif BN1 50 daher die von den Änderungen der Beihilfeberechtigung betroffenen, bisher dem Grunde nach krankheitskostenversicherten Aufwendungen der Klägerin für Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen betrifft, hat die Klägerin gemäß § 199 Abs. 2 VVG Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten.

44

Dies ergibt sich aus § 199 Abs. 2 S. 2 VVG, wonach der angepasste Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren ist, wenn der Antrag innerhalb von 6 Monaten nach der Änderung des Beihilfeanspruchs gestellt wird.

45

Vorliegend hat die Klägerin bereits mit ihrem Schreiben vom 13. September 2012 (Bl. 6 d.A.) fristgerecht einen entsprechenden Antrag gestellt.

46

cc) Aber auch soweit in dem von der Beklagten angebotenen Ergänzungstarif BN1 50 weitere Leistungen enthalten sind, hat die Klägerin einen Anpassungsanspruch ohne Risikoprüfung oder Wartezeit, weil die Beklagte nicht lediglich einen entsprechend beschränkten Versicherungsumfang anbietet.

47

Da die Beklagte keinen anderen Tarif anbietet, der nur die im Rahmen der Änderung der anzuwendenden Beihilfevorschriften bei der Klägerin eingetretene verminderte Erstattungsfähigkeit von Zahnersatzleistungen abdeckt, hat die Klägerin keine Möglichkeit auf die in diesem Tarif eingeschlossenen Leistungen zu verzichten. Sie trägt auch die damit kalkulatorisch verbundenen Mehrkosten.

48

dd) Soweit sich die Beklagte darauf beruft, der Anpassungsanspruch beziehe sich nur auf die „bestehenden“ Tarife, stellt auch dies den Erfolg der Berufung nicht in Frage. Hieraus ergibt sich nur, dass die Beklagte keinen Tarif genau für die beim jeweiligen Versicherungsnehmer entstandene Lücke kalkulieren muss. Ob und wie eng sie ihre Tarife gestaltet, bleibt ihr überlassen. Die bereits abgeschlossenen Tarife mit ihrer auf den einheitlich bemessenen Erstattungssatz bezogenen Kalkulation sind typischer Weise nicht geeignet, einen geänderten Beihilfeumfang auszugleichen, der sich aus Beschränkungen bei einzelnen Kostenarten ergibt.

49

ee) Nach dem Gesetzeszweck, auch einen zeitlich lückenlosen Versicherungsschutz sicherzustellen (Boetius aaO. Rn. 3, 40), wirkt die Anpassung grundsätzlich auf den Zeitpunkt der Änderung des Beihilfeanspruchs zurück.

50

Versicherungsschutz ist insoweit unter Berücksichtigung des zu diesem Zeitpunkt erreichten Lebensalters zu gewähren (BGH VersR 2007, 196 Rn. 10 ff.).

2.

51

Die Beklagte hat die Klägerin auch von den Kosten der vorgerichtlichen Inanspruchnahme ihrer Anwälte freizustellen. Der Anspruch ergibt sich aus § 280 Abs. 1 S. 1 BGB. Auf den Antrag der Klägerin vom 13. September 2012 (Bl. 6 d.A.) hatte es die Beklagte pflichtwidrig abgelehnt, der Klägerin ohne Risikoprüfung einen angepassten Versicherungsschutz zu gewähren. Die Klägerin war aus den oben genannten Gründen nicht verpflichtet, das ihr von der Beklagten unterbreitete Angebot vom 30. Januar 2013 (Bl. 7/8 d.A.) anzunehmen. Zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung war es erforderlich, anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

52

Die Höhe der vorgerichtlich angefallenen erforderlichen Rechtsverfolgungskosten errechnet sich aus dem auch für die vorgerichtliche anwaltliche Tätigkeit nach dem Interesse der Klägerin zu bemessenden Gegenstandswert in Höhe von 5.000,00 EUR unter Zugrundelegung einer 1,3-fachen RVG-Gebühr zuzüglich Telekommunikationspauschale und gesetzlicher Umsatzsteuer auf insgesamt 489,45 EUR.

53

Der weitergehende Freistellungsantrag war abzuweisen.

3.

54

Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

55

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

4.

56

Der Streitwert bemisst sich gemäß § 48 GKG i.V.m. § 3 ZPO auf 5.000,00 EUR (vgl. Bl. 86 d.A.).