Verwaltungsgericht Karlsruhe (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2021-06-14, Aktenzeichen 9 K 1366/21

Tenor

Der Antrag wird abgelehnt.

Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 5.000 Euro festgesetzt.

Gründe

I.

1

Die Antragstellerin begehrt den Erlass einer einstweiligen Anordnung, mit welcher ihr die Kosten einer operativen „SUPERankle procedure“ nach Dr. ... (im Folgenden: SUPERankle-Verfahren) in den USA für ihre Tochter als dem Grunde nach beihilfefähig anerkannt wird (Voranerkennung).

2

Die Antragstellerin steht als Fachlehrerin im Dienste des beklagten Landes (derzeit in Elternzeit) und ist beihilfeberechtigt. Ihre am ... geborene Tochter ist als berücksichtigungsfähige Angehörige mit einem Bemessungssatz von 80 % beihilfeberechtigt. Sie leidet seit ihrer Geburt an „Fibula Aplasie“ (fibular hemimelia; nicht ausgebildetes Wadenbein). Die dadurch zu erwartende Beinlängendifferenz beträgt ca. zehn bis elf cm. Derzeit ist sie mit einer Unterschenkel-Orthese versorgt.

3

Mit Antrag vom 09.09.2020 beantragte die Antragstellerin beim Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) die Kostenübernahme einer speziellen Behandlung von einem Spezialisten, Herrn Dr. ..., in den USA. Beigefügt waren Kostenvoranschläge in Höhe von insgesamt 173.396,19 Euro (bzw. 204.871,63 $), ein Arztbrief von Herrn Dr. ... nach einer Vorstellung der Tochter der Antragstellerin per Videokonferenz am 12.06.2020 sowie ein Arztbrief von Herrn Dr. ..., Oberarzt des Klinikums ..., vom 24.02.2020.

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Herr Dr. ... führte im Wesentlichen aus, die Tochter der Antragstellerin müsse nach dem SUPERankle-Verfahren behandelt werden. Das beste Alter für den Beginn dieser Operation liege zwischen 18 und 24 Monaten. Außerdem sei anschließend eine Beinverlängerung mit einem Fixateur notwendig. Das SUPERankle-Verfahren sei eine sehr komplizierte Operation, die 1996 von ihm entwickelt worden sei. Da die Fibularhemimelie eine seltene Erkrankung sei, seien nur wenige Chirurgen mit dieser Art von Operation vertraut. Er kenne keinen Chirurgen in Deutschland, der Erfahrung mit einer solchen Operation hätte. Auch die Verlängerung sei sehr kompliziert und könne, wenn sie nicht korrekt durchgeführt werde, erhebliche Schäden verursachen. Er empfehle daher, dass sich die Tochter der Antragstellerin diesem Verfahren bei ihm in Florida unterziehe. Da er Hunderte dieser Operationen durchgeführt habe, sei die Erfolgswahrscheinlichkeit in seinen Händen größer als 99 %.

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Herr Dr. ... führte in seinem Arztbrief vom 24.02.2020 auszugsweise Folgendes aus:

6

„[...]
Anamnese

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Bei der heutigen Vorstellung zeigt sich uns ... zur Untersuchung und Mitbeurteilung, nach der Geburt war in Karlsruhe eine Achillessehnendurchtrennung durchgeführt worden, wohl bei stärkerem Spitzfuß mit Knickfußkomponente. Es ist bereits auch eine Vorstellung bei Herrn Dr. ... zur Mitbeurteilung und Einholung von Behandlungsvorschlägen vorgesehen, von daher ist eine Röntgenbildgebung gewünscht und auch eine kernspintomografische Beurteilung des Fußes und Unterschenkels.
[...]

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Prozedere

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Hinsichtlich des Fußes denke ich, dass eine subtarale Coaltiio in Valgusfehlstellnug vorliegt, sodass voraussichtlich hier bei einem Super-Ankle-Eingriff auch eine Durchtrennung mit Unterstellung des Kalkaneus erforderlich sein wird. Dies lässt sich dann genauer in dem anzufertigenden MRT des Unterschenkels und Vorfußes klären, sodass man bei einer operativen Korrektur darauf vorbereitet sein wird. [...] Meiner Ansicht nach wäre der erste Schritt vor späteren Verlängerungen des Unterschenkels und des Oberschenkels nun die Einstellung des Fußes im Sinn einer Super-Ankle-Korrektur mit voraussichtlich Durchtrennung der subtalaren Coalitio und Einstellung sowie leichte Verkürzung der Tibia mit Achskorrektur. Hier wäre eine Gipsbehandlung für 6 Wochen ausreichend, in der Zwischenzeit empfehlen wir die Unterschenkel-Orthesenversorgung wie bisher. Ein Schuhausgleich wäre dann bei sicherem Gehen ebenfalls zu empfehlen, momentan wären hier etwa 2 cm definitiv ausreichend. Vom Konzept her wären dann Folge-Verlängerungen auf jeden Fall einmalig an dem Unterschenkel und einmalig am Oberschenkel in der Zukunft vorzunehmen, ab einer Längendiskrepanz von 4-5 cm wäre hier der erste Schritt zu empfehlen. In jedem Fall somit vor der Einschulung. Aus momentaner Sicht wäre dann am ehesten eine Unterschenkel-Verlängerung mit einem Fixateur oder aber perspektivisch eine Verlängerung mit einer Magnet-Verlängerungsplatte in den nächsten Jahren denkbar. Mit vorzubereiteten korrigierenden Maßnahmen sehe ich vorrangig wie gesagt die Sprunggelenks- und Unterschenkelkorrektur und nur ggf. die Korrektur am Becken. Hier wäre jedoch ein Alter von zwei Jahren auf jeden Fall primär zu wünschen.“

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Mit Schreiben vom 13.10.2020 beauftragte das Landesamt das Gesundheitsamt Karlsruhe mit der Erstellung eines medizinischen Gutachtens hinsichtlich der Frage, ob im konkreten Fall die Behandlung in den USA zwingend notwendig sei, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten sei.

11

Mit ärztlicher Stellungnahme vom 10.11.2020 führte die Amtsärztin Frau Dr. ... im Wesentlichen aus, therapeutisch komme eine Amputation mit Prothesenversorgung, eine Orthesenversorgung und die operative Therapie in Frage. Bei der Tochter der Antragstellerin sei eine operative Therapie (SUPERankle-Verfahren) sowohl aus Sicht von Herrn Dr. ..., als auch von Herrn Dr. ... indiziert. In Deutschland gebe es mindestens drei große Kliniken, die diese operative Therapie standardmäßig durchführten. In einer retrospektiven monozentrischen Studie aus Deutschland (... K. et al. Okt. 2019) zeigten sich zufriedenstellende Verlaufsergebnisse einer generell mit Komplikationen behafteten Therapie. Eine zwingende Notwendigkeit einer Durchführung der Therapie in den USA, begründet durch eine wesentlich höhere Erfolgsaussicht, sei daher aus amtsärztlicher Sicht nicht gegeben.

12

Mit Bescheid vom 23.11.2020 lehnte das Landesamt den Antrag auf Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten eines operativen SUPERankle-Verfahrens für die Tochter der Antragstellerin in den USA unter Verweis auf die amtsärztliche Stellungnahme vom 10.11.2020 ab.

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Am 01.12.2020 erhob die Antragstellerin hiergegen Widerspruch und machte zur Begründung im Wesentlichen geltend, sie habe ihre Tochter frühzeitig im Klinikum ... vorgestellt, dort sei auch ausweislich des Arztbriefs von Herrn Dr. ... mitgeteilt worden, dass die Durchführung des SUPERankle-Verfahrens inklusive Beinverlängerung durch Herrn Dr. ... beabsichtigt sei. Die Annahme der Amtsärztin, dass drei große Kliniken in Deutschland das von Herrn Dr. ... entwickelte SUPERankle-Verfahren standardmäßig durchführten, sei nicht zutreffend. Die Studie, auf die sie Bezug nehme, sei ausweislich einer Mitteilung von Herrn Dr. ... bislang noch nicht veröffentlicht, sondern es seien lediglich klinische Zwischenergebnisse im Jahr 2019 durch ihn im Rahmen der Jahrestagung der Vereinigung für Kinderorthopädie) bei einer Podiumspräsentation vorgestellt worden. Es sei wissenschaftlich nicht haltbar, sich auf Zwischenergebnisse einer nicht veröffentlichten Studie zu beziehen, da Methode, Literatur etc. nicht überprüfbar seien. Bei dem von Herrn Prof. Dr. ... (bzw. Herrn Dr. ...) in ... angebotenen Verfahren handle es sich nicht um ein standardmäßiges Verfahren bzw. um ein Verfahren, dass dieselben Erfolgsaussichten hätte wie das von Herrn Dr. ... angebotene Verfahren. Zudem stehe noch nicht einmal fest, ob das ... Kinderkrankenhaus in einem besonders schweren Fall, wie er hier bestehe, nämlich „... Typ 3c“, eine Operation anbieten würde. Hier sei bekannt, dass die „Fibula Aplasie“ auch in Deutschland in wenigen speziellen kinderorthopädischen Zentren behandelt werde und das ... Kinderkrankenhaus die Durchführung einer Rekonstruktionsoperation nach Dr. ... in bestimmten Fällen anbiete. Hierbei sei jedoch zu berücksichtigen, dass Herr Dr. ... sein Verfahren und seine Ergebnisse, insbesondere seine Langzeitergebnisse in kinderorthopädischen Büchern und Fachzeitschriften veröffentlicht habe. Die ersten Kinder, die Herr Dr. ... operiert habe, seien mittlerweile erwachsen und liefen ohne Hilfsmittel, trieben Sport etc. Es gebe peer-review-Veröffentlichungen über seine Ergebnisse mit Erfolgsquoten von 98 %. Er habe bis November 2020 über 300 Kinder operiert. Herr Dr. ... habe aufgrund der hohen Operationserfahrung nachweislich eine niedrigere Komplikations- und wiederkehrende Deformitätsrate; die operierten Kinder liefen tatsächlich auf ihren eigenen Füßen und seien nicht auf Orthesen oder Orthoprothesen angewiesen, es seien keine Amputationen erforderlich. Es gebe keinerlei (peer-review) veröffentlichte Ergebnisse der in Deutschland und Europa durchgeführten SUPERankle-Verfahren. Da die Krankheit sehr selten sei, werde das Kinderkrankenhaus in ... vielleicht auf einen Patienten pro Jahr mit einer Fibula Aplasie treffen, der dann aber noch nicht unbedingt „Typ 3c“ (besonders schwere Form) habe werde, wie er bei ihrer Tochter vorliege. „Typ 3c“ trete bei einer von 250.0000 Geburten auf. Die fehlende Operationserfahrung der Ärzte in ... ergebe sich auch aus der o. g. Vorstellung von klinischen Zwischenergebnissen aus dem Jahr 2019. Es seien gerade einmal 15 Kinder operiert worden, die jetzt noch nicht volljährig seien, d. h. es gebe keine Langzeitergebnisse. Zu den Operationen (Schweregrad der Fehlbildung, Komplikationen etc.) sei nichts veröffentlicht. Zwischenergebnisse hätten auch nur von 13 Kindern vorgelegen. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit habe 4,1 Jahre betragen. Es sei demnach nicht absehbar, ob die Operationen überhaupt langfristig erfolgreich gewesen seien. Herr Dr. ... weise selbst darauf hin, welch große Bedeutung seine Operationserfahrung mit fibulären Längsdefekten habe. Er passe sein Verfahren speziell an die Besonderheiten jedes einzelnen Kindes an und wende nicht sein im Jahr 1996 entwickeltes Verfahren in jedem Fall gleich an, wie es aber wohl in Deutschland der Fall sei. Selbst von der bei ihrer Tochter bestehenden schweren Variante „... Typ 3c“ gebe es verschiedene Formen. Herr Dr. ... unterrichte jeden Januar in Europa einen Kurs, der von deutschen und österreichischen Chirurgen besucht werde, um das SUPERankle-Verfahren zu erlernen. Herr Dr. ... weise darauf hin, dass die Schwierigkeit darin bestehe, ohne eine entsprechende Anzahl von Operationen in dem sehr komplizierten chirurgischen Verfahren kompetent zu werden. Es sei für Chirurgen zwingend erforderlich, mehrere SUPERankle-Verfahren pro Jahr durchzuführen, um eine ausreichende Kompetenz zu erlangen. Bei nur einer Operation pro Jahr sei es schwierig bzw. unmöglich, eine ausreichende Erfahrung für die Durchführung der Operationen zu gewinnen. Selbst wenn das ... Krankenhaus mit Herrn Prof. Dr. ... oder Herrn Dr. ... im vorliegenden speziellen Fall eine Rekonstruktionsoperation anbieten würde, wäre damit eine wesentlich geringere Erfolgsaussicht und ein deutlich höheres Komplikationsrisiko verbunden. Es müsse davon ausgegangen werden, dass die Ärzte diese Operation nie zuvor oder maximal bei einem Bruchteil der angegebenen 15 Kinder durchgeführt hätten. Hier könne nicht von anerkanntem wissenschaftlichem Standard gesprochen werden. Bei einer für ihr ganzes weiteres Leben so bedeutenden und komplikationsträchtigen Operation sei es für ihre Tochter unzumutbar, sich an einen Operateur mit derart geringer Erfahrung in diesem Bereich wenden zu sollen. Unter den hier beschriebenen Voraussetzungen sei eine Operation in der Kinderorthopädie in ... experimentell. Es bestünde sicherlich kein Anspruch auf die beste Behandlung durch den weltbesten Chirurgen, aber sie habe Anspruch auf die Behandlung durch einen kompetenten und in diesem speziellen Verfahren erfahrenen Chirurgen mit nachgewiesen hoher Erfolgs- und niedriger Komplikationsrate. Es werde davon ausgegangen, dass in einem eventuellen gerichtlichen Verfahren ein Sachverständiger (Gebiet Kinderorthopädie) feststellen werde, dass das SUPERankle-Verfahren derzeit nicht standardmäßig in Deutschland/Europa angeboten werde. Ihre Tochter werde am ... 24 Monate alt. Für die oben beschriebene Operationsmethode gebe es nur ein sehr enges Zeitfenster. Ein höheres Lebensalter - verbunden mit weiterem Wachstum und einer noch größeren Beinlängendifferenz - erschwere die Operation. Herr Dr. ... empfehle hier, die Operation möglichst im Lebensalter zwischen 18 und 24 Monate durchzuführen. Hinzu komme, dass sich die Situation ihrer Tochter seit Anfang Dezember 2020 deutlich verschlechtert habe. Sie könne eine deutlich kürzere Zeit am Stück laufen, falle häufig hin, äußere konkret Schmerzen im rechten Bein und zeige auf ihre Hüfte. Es bestehe daher ein gewisser Zeitdruck, eine möglichst schnelle Entscheidung über die Kostenübernahme zu erhalten. Es werde darauf hingewiesen, dass die private Krankenkasse ihre anteiligen Kosten übernehme.

14

Daraufhin bat das Landesamt die Amtsärztin mit Schreiben vom 07.01.2021 um ergänzende Stellungnahme zu einer medizinischen Notwendigkeit für eine Behandlung in den USA.

15

Mit Schreiben vom 01.02.2021 führte die Amtsärztin aus, dass sich aus dem Widerspruchsschreiben keine neuen medizinischen Aspekte ergäben. Es würden insbesondere keine Daten vorgestellt, welche ihr nicht zuvor bekannt gewesen seien. Nach eigener Recherche führten mindestens drei große Kliniken in Deutschland das SUPERankle-Verfahren nach Dr. ... bei „fibularer Hemimelie Achtermann Kalamchi II ... 3“ durch. Das Verfahren werde dabei sowohl durch Herrn Dr. ... wie auch durch deutsche Operateure an die jeweilige Ausprägung und Besonderheit der Deformität angepasst. Es handle sich also um eine regulär durchgeführte, individualisierte Behandlung einer seltenen Erkrankung. Eine experimentelle Behandlung, wie sie die Antragstellerin vermute, sei in Deutschland lediglich bei lebensbedrohlicher Erkrankung (die bei der Tochter der Antragstellerin nicht vorliege) ohne anerkannte Therapie-Alternative nach entsprechender Aufklärung legitim. Daher sei an allen drei Kliniken nicht von einem experimentellen Vorgehen auszugehen. Es bestehe somit aus amtsärztlicher Sicht weiterhin keine medizinische Notwendigkeit einer operativen Therapie durch Herrn Dr. ... in den USA. Kosten für die erforderliche Behandlung sollten in der Höhe, in der sie im Inland anfielen, durch die Beihilfe übernommen werden. Damit stünde es den Eltern frei, die Mehrkosten für eine Therapie in Florida selbst aufzubringen. Mit Schreiben vom 08.04.2021 teilte die Amtsärztin im gerichtlichen Verfahren ergänzend mit, dass folgende Ärzte an den drei Kliniken diese Operation durchführen könnten: Prof. Dr. med. R. ... (Ärztlicher Direktor/Leitender Arzt der Kinderorthopädie des ... Kinderkrankenhauses), Dr. med. K. ... Geschäftsführender Oberarzt Kinderorthopädie, Sektionsleiter Deformitäten des ... Kinderkrankenhauses), Dr. M. ... (Leitender Oberarzt Orthopädie, Bereichsleitung Extremitätenrekonstruktion und Wirbelsäulendeformitäten des Klinikums ... (...)), Prof. Dr. med. Robert ... (Chefarzt für Kinderorthopädie, Deformitätenrekonstruktion und Fußchirurgie des Universitätsklinikums ...).

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Mit Bescheid vom 04.03.2021 lehnte das Landesamt den Antrag der Antragstellerin unter Verweis auf die erneute gutachterliche Stellungnahme des Gesundheitsamts vom 01.02.2021 und die fehlende medizinische Notwendigkeit im Sinne des § 5 Abs. 1 i. V. m. § 13 BVO (nochmals) ab.

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Hiergegen erhob die Antragstellerin am 21.03.2021 (erneut) Widerspruch und verwies auf ihren bisherigen Sachvortrag.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2021 wies das Landesamt den Widerspruch der Antragstellerin gegen seinen Bescheid vom 23.11.2020 in Verbindung mit dem Bescheid vom 04.03.2021 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, nach § 13 Abs. 1 BVO seien außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO seien Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, wenn und soweit die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkannt worden sei. Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit komme ausnahmsweise in Betracht, wenn durch ein begründetes medizinisches Gutachten nachgewiesen sei, dass die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland zwingend notwendig sei, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten sei. Um die medizinische Notwendigkeit beurteilen zu könne, sei ein begründetes medizinisches Gutachten beim Gesundheitsamt Karlsruhe in Auftrag gegeben worden. Aus Sicht der Amtsärztin bestehe keine medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung durch Herrn Dr. ... in den USA. Mindestens drei Kliniken in Deutschland führten laut der Amtsärztin das SUPERankle-Verfahren nach Dr. ... durch. Nachweise, dass eine Behandlung der Tochter der Antragstellerin in allen drei Kliniken in Deutschland nicht möglich sei, seien von der Antragstellerin nicht beigebracht worden. Nach Aktenlage müsse daher davon ausgegangen werden, dass sie dort behandelt werden könnte. Die Anerkennung der Kosten des geplanten operativen SUPERankle-Verfahrens vor Antritt der Reise sei daher zu Recht versagt worden. Es werde nochmals darauf hingewiesen, dass sofern die Behandlung in den USA durchgeführt werde, die Aufwendungen im Rahmen der Vergleichsberechnung in der Höhe in der sie in Deutschland entstanden wären, beihilfefähig seien. Inwieweit die Krankenkasse diese Kosten übernehme, könne auf die getroffene Entscheidung keinen Einfluss haben, da diese anderen Erstattungsvorschriften unterliege. Wegen des ergänzenden Charakters der Beihilfe seien auch Härten und Nachteile hinzunehmen, die sich aus den pauschalierenden und typisierenden Beihilfevorschriften ergäben und die keine unzumutbare Belastung bedeuteten. Die vorliegende Besonderheit möge zwar eine gewisse Härte für die Antragstellerin bedeuten; sie sei aber aus den genannten Gründen hinzunehmen.

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Gegen die Bescheide vom 23.11.2020 und 04.03.2021 des Landesamts und dessen Widerspruchsbescheid vom 08.04.2021 hat die Antragstellerin am 31.03.2021 beim Verwaltungsgericht Stuttgart den vorliegenden Eilantrag gestellt. Mit Beschluss vom 13.04.2021 erklärte sich das Verwaltungsgericht Stuttgart für örtlich unzuständig und verwies den Rechtsstreit an das Verwaltungsgericht Karlsruhe. Die Antragstellerin hat am 08.05.2021 Klage beim Verwaltungsgericht Karlsruhe erhoben (9 K 1710/21).

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Zur Begründung des Antrags vertieft die Antragstellerin ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren u. a. unter Vorlage einer eidesstattlichen Versicherung und macht ergänzend geltend, die wesentlich höheren Erfolgsaussichten einer stationären und operativen Krankenhausbehandlung ihrer Tochter durch Herrn Dr. ... in den USA sei durch die ärztlichen Stellungnahmen von Herrn Dr. ... (deren wesentlicher Inhalt bereits aus dem Vorbringen der Antragstellerin im Verwaltungsverfahren hervorgeht) sowie durch weitere ärztliche Stellungnahmen von Herrn Prof. Dr. ... und von Herrn ... (Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin) nachgewiesen.

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Herr Prof. Dr. ... führt in seiner ärztlichen Stellungnahme vom 29.10.2020, die von der privaten Krankenkasse zur Beurteilung der Erstattungsfähigkeit eingeholt wurde, auszugsweise das Folgende aus:

22

„Das Kind wurde nun in Amerika in einer Spezialklinik bei Dr. ... vorgestellt. Dieser hat sich auf diesen sehr speziellen operativen Eingriff spezialisiert und hat diesen Eingriff bereits mehrfach in seiner Institution durchgeführt. Auch findet sich nach Internet-Recherche ein Gastaufenthalt von Dr. ... in Deutschland mit Durchführung einer derart speziellen Operation in Deutschland in der ...-Klinik gemeinsam mit deutschen Ärzten. Dabei ist festzustellen, dass es sich grundsätzlich um eine seltene Missbildung handelt, sodass hier in Deutschland noch keine ausreichenden Fallzahlen in den entsprechenden kinderorthopädischen Kliniken zur Behandlung dieser sehr speziellen Erkrankung vorliegen. [...] Die hier vorgesehene Operation wird grundsätzlich als indiziert angesehen. Die Behandlungsnotwendigkeit lässt sich grundsätzlich anhand des vorgelegten Befundberichtes des Klinikums ... bestätigen. Dieser Bericht stellt auch die sehr spezielle und seltene Erkrankung des Kindes dar. Auch ist festzustellen, dass der hier auskunftgebende Dr. ... in Amerika ein renommierter Spezialist für die adäquat operative Behandlung einer derartigen seltenen Fehlbildung ist. Auch ist dokumentiert, dass eine operative Korrektur durchaus im jetzigen Alter durchzuführen ist. Zusammenfassend wird hier die medizinische Notwendigkeit für den hier angedachten operativen Eingriff vollumfänglich bestätigt. Es handelt sich somit um einen medizinisch notwendigen Eingriff, damit das knapp 2-jährige Mädchen zu einem späteren Zeitpunkt eine adäquate Gehfähigkeit überhaupt entwickeln kann.“

23

Herr ... führt in seiner ärztlichen Stellungnahme auszugsweise das Folgende aus:

24

„Aufgrund des klinischen Bildes sowie des vorliegenden medizinischen Gutachtens von Prof. ..., unterstützt durch ergänzende Berichte der behandelnden Physiotherapeutin Fr. ... und des Osteopathen Hr. ... bestätige ich die medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung bei Dr. ... in den USA. Die Zeit drängt, das operative Behandlungsfenster ist schmal [...].“

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Die Antragstellerin führt weiter aus, dass sich die von Herrn Dr. ... entwickelte Operationsmethode von den Maßnahmen unterscheide, die in der Bundesrepublik Deutschland möglich seien. Zum einen ermöglichten die in Deutschland angebotenen Operationsverfahren kein freies Laufen ohne Orthesen, Orthoprothesen oder sonstige Hilfsmittel. Zum anderen biete die Operation durch Herrn Dr. ... allein wegen seiner Spezialisierung und großen Operationserfahrung mit dieser seltenen Missbildung eine deutlich höhere Erfolgsaussicht. Ihre Tochter sei bereits bei Herrn Dr. ... vorgestellt worden. Dieser habe kein überzeugendes Operationsverfahren für ihre Tochter anbieten können. Herr Dr. ... habe für die Beurteilung durch Herrn Dr. ... ein MRT und ein Röntgenbild angefertigt. Dies ergebe sich aus dem bereits eingereichten Arztbrief. Eine Internetrecherche jeweils mit den Namen der genannten Ärzte (Dr. ..., Prof. Dr. ...) in Kombination mit den Begriffen „Fibula Aplasie“ oder „Superankle procedure“ ergebe keinerlei Resultate. Der Unterzeichnerin sei kein Kind bekannt, das nach einer Operation durch Herrn Dr. ... oder Herrn Prof. Dr. ... ohne Hilfsmittel frei laufen könnte. Leider werde nicht angegeben, woher die Amtsärztin die Information nehme, dass die von ihr benannten Ärzte das SUPERankle-Verfahren überhaupt bzw. mit der gleichen (oder annähernd gleichen) Erfolgsaussicht wie Herr Dr. ... operieren könnten. Sie, die Antragstellerin, könne sich in dem Eilverfahren nur auf die vorliegende Stellungnahme von Herrn Prof. Dr. ... und die Aussage von Herrn Dr. ... berufen. Nach ihrer Auffassung reiche der Hinweis auf die nicht vorliegenden Peer-Review-Ergebnisse und die Bestätigung durch Herrn Prof. Dr. ... aus, um den vorliegenden Eilantrag als begründet anzusehen. Im Hauptsacheverfahren könne sie für ihre Behauptung, Herr Dr. ... könne das SUPERankle-Verfahren mit deutlich höherer Erfolgsaussicht (Laufen ohne Hilfsmittel und niedrige Komplikations- und wiederkehrende Deformitätenrate) durchführen als die von der Amtsärztin benannten Ärzte, Sachverständigenbeweis antreten und weiter diese Ärzte als sachverständige Zeugen benennen, damit diese angeben könnten, wie oft sie die hier zu beurteilende Operation mit welchem Erfolg ausgeführt hätten. Im vorliegenden Eilverfahren könne sie das Gericht aber bitten, der Gegenseite aufzugeben, im Einzelnen darzulegen, wie viele Operationen einer Fibula Aplasie Typ 3c die genannten vier Ärzte vorgenommen hätten und mit welchem Ergebnis, insbesondere ob nach der Operation ein Laufen des Kindes ohne Orthesen/Orthoprothesen möglich gewesen sei. Die private Krankenkasse habe eine Kostenzusage für die Operation in den USA folgerichtig auch problemlos erteilt. Der Unterzeichnerin sei bekannt, dass auch die gesetzliche Krankenkasse die Kosten der Behandlung durch Herrn Dr. ... übernehme (hierzu verweist sie auf SG Gießen, Az. S 9 KR 1843/19). Der Antragstellerin sei bekannt, dass die Beihilfestelle des LBV NRW eine Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Operationskosten durch Dr. ... vorgenommen habe. Sie fühle sich durch ihre Beihilfeberechtigung benachteiligt. Wäre sie allein privat versichert, wäre sie bereits im Besitz einer 100%-igen Kostenzusage. Hierzu verweist die Antragstellerin auf ein Schreiben der privaten Krankenkasse vom 11.03.2021, in der diese ausführt, dass die Zusage der Kostenübernahme unabhängig davon sei, ob ein 20%iger oder ein 100%iger Versicherungsschutz bestehe. Die Antragstellerin führt weiter aus, die den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung begründende Eilbedürftigkeit sei vorliegend gegeben. Ihr sei ein weiteres Zuwarten nicht zumutbar. Die Operation solle laut Herrn Dr. ... spätestens bis zum Sommer 2021 erfolgt sein. Das Krankenhaus in Florida habe mitgeteilt, dass Operationstermine im Frühjahr und Frühsommer bereits sehr knapp seien. Möglich sei im ersten Halbjahr 2021 eine Operation lediglich noch am 01.04., 21.04., 22.04., 28.04., 10.06., 15.06., 24.06. Berücksichtigt werden müsse zudem eine Zeit für die Erlangung des Visums und die Einhaltung der Quarantäneregeln bei der Einreise in die USA. Hinzukomme die Verschlechterung der gesundheitlichen Situation ihrer Tochter seit Anfang Dezember 2020. Alle derzeit in die Behandlung ihrer Tochter eingebundenen Ärzte und Therapeuten wiesen auf die Eilbedürftigkeit einer operativen Maßnahme und die Gefahr des Eintretens weiterer erheblicher gesundheitlicher Probleme hin (hierzu verweist die Antragstellerin auf die ärztliche Stellungnahme des Herrn ..., eine Stellungnahme der Physiotherapeutin ... vom 13.03.2021 und eine Stellungnahme des Osteopathen ... vom 14.03.2021). Ihre Tochter sei inzwischen sehr schmerzgeplagt, sodass sie dringend und zeitnah die Operation durch Herrn Dr. ... durchführen lassen müsse. Das Mädchen leide Tag und Nacht an starken Schmerzen. Schmerzspitzen träten unvorhergesehen auf und könnten daher schlecht mit Schmerzmitteln behandelt werden. Sie sorge sich wegen Nebenwirkungen und sei von dem Kinderarzt und der Physiotherapeutin angesprochen worden, dass sich die nun schon lang andauernden Schmerzen im Schmerzgedächtnis manifestieren könnten. Zur Glaubhaftmachung legt die Antragstellerin eine eigene eidesstattliche Versicherung vor und führt weiter aus, ihre Tochter sei dringend auf den operativen Eingriff angewiesen, der in Deutschland nicht mit demselben Ergebnis durchgeführt werden könnte. In diesem Zusammenhang wolle sie noch einmal klarstellen, dass sie nicht bestreite, dass eine Fibula Aplasie in Deutschland, u. a. in den drei vom Antragsgegner genannten Kliniken, zwar behandelt, aber nicht mit demselben Ergebnis und derselben Methode operiert werden könnte.

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Die Antragstellerin beantragt,

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die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die Beihilfefähigkeit der Kosten einer operativen „SUPERankle procedure“-Therapie in den USA durch Herrn Dr. ... für die Tochter der Antragstellerin voranzuerkennen.

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Der Antragsgegner beantragt,

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den Antrag abzulehnen.

30

Zur Begründung führt das beklagte Land im Wesentlichen aus, ein Anordnungsgrund sei nicht glaubhaft gemacht. Die Antragstellerin trage vor, Planungssicherheit und Klarheit über die Beihilfefähigkeit der Operation in den USA haben zu wollen. Hiermit habe sie nicht glaubhaft gemacht, dass ein schwerer und unzumutbarer Nachteil oder ein schwerwiegender Grundrechtseingriff vorliege, der eine Ausnahme vom Grundsatz des Verbots der Vorwegnahme der Hauptsache rechtfertigen könnte. Die Antragstellerin begehre keine vorläufige Regelung, sondern vielmehr eine finale Entscheidung bezüglich der Voranerkennung der Beihilfefähigkeit einer „SUPERankle procedure“ in den USA für ihre Tochter. Auch ein Anordnungsanspruch sei nicht glaubhaft gemacht worden. Auf den Widerspruchsbescheid vom 08.04.2021 werde vollumfänglich verwiesen. Die Antragstellerin trage nicht vor, weshalb eine Operation an den mindestens drei Standorten in Deutschland bzw. durch die vier benannten Ärzte nicht möglich erscheine. Vielmehr gehe auch die Antragstellerin davon aus, dass eine Behandlung in Deutschland möglich sei. Das amtsärztliche Gutachten vom 01.02.2021 des Gesundheitsamts Karlsruhe verweise darauf, dass keine medizinische Notwendigkeit für eine Operation in den USA bestehe. Weshalb bei den einzelnen Ärzten im Inland nicht genügend Operationserfahrung vorliegen solle, werde von der Antragstellerin lediglich behauptet, nicht glaubhaft vorgetragen und weiterhin bestritten. Alle von der Amtsärztin vorgeschlagenen Ärzte im Inland hätten selbstverständlich Operationserfahrung und seien sogar auf die Kinderorthopädie spezialisiert. Eine reine Internetrecherche genüge zur Glaubhaftmachung nicht, zumal diese reine Internetrecherche eindeutig und klar der amtsärztlichen Expertise widerspreche.

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Der Kammer haben die einschlägige Behördenakte des Landesamts (1 Band) und die Gerichtsakte des Hauptsacheverfahrens 9 K 1710/21 vorgelegen. Hierauf sowie auf die im vorliegenden Gerichtsverfahren gewechselten Schriftsätze der Beteiligten wird wegen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

II.

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1. Das Rechtsschutzbegehren der Antragstellerin ist dahingehend zu verstehen, dass sie im Wege der einstweiligen Anordnung (allein) die Voranerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen anlässlich der Behandlung durch Herrn Dr. ... in den USA nach § 13 Abs. 2 Nr. 2 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (in der Fassung der letzten Änderung vom 22.11.2016, GBl. S. 611 ff., in Kraft getreten am 01.01.2017) in voller Höhe begehrt und nicht auch nach § 13 Abs. 1 BVO in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären.

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Nach der Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs finden sich vor allem in § 13 Abs. 2 BVO. Die Gewährung einer (anteiligen) Beihilfe zu den Aufwendungen anlässlich einer Behandlung in den USA durch Herrn Dr. ... in Höhe der durch eine Vergleichsberechnung ermittelten Kosten, die bei einer Behandlung der Tochter der Klägerin in der Bundesrepublik Deutschland entstünden, ist zwischen den Beteiligten dem Grunde nach nicht streitig. Das Landesamt hat hierauf vielmehr in seinem Widerspruchsbescheid ausdrücklich hingewiesen.

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2. Der so verstandene Antrag ist zwar zulässig, aber unbegründet.

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a) Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist nach § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO statthaft und auch im Übrigen zulässig.

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Die Antragstellerin verfügt insbesondere auch über das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis. Denn die Voranerkennung ist im vorliegenden Fall gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO Tatbestandsvoraussetzung für die Beihilfefähigkeit der hier streitgegenständlichen Behandlung (vgl. zur - weiteren - Möglichkeit der Durchführung eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens mit dem Ziel, die Behandlung antreten zu dürfen, ohne dass dies einem positiven Ergebnis des späteren Hauptsacheverfahrens auf Beihilfegewährung entgegenstünde: VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17.12.2009 - 4 S 1909/07 -, juris Ls.).

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b) Der Antrag ist aber unbegründet.

38

Nach § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO kann das Verwaltungsgericht zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis eine einstweilige Anordnung erlassen, wenn diese Regelung nötig erscheint, um wesentliche Nachteile abzuwenden oder drohende Gewalt zu verhindern oder aus anderen Gründen. Der Anordnungsgrund, der die gerichtliche Eilentscheidung notwendig macht, und der Anordnungsanspruch, dessen vorläufiger Regelung die begehrte Anordnung dienen soll, sind gemäß § 123 Abs. 3 VwGO, § 920 Abs. 2, § 294 Abs. 1 ZPO glaubhaft zu machen. Gemäß § 294 Abs. 1 und 2 ZPO kann sich der Antragsteller im Rahmen seiner Pflicht zur Glaubhaftmachung aller präsenten Beweisführungsmittel bedienen, insbesondere auch eigene eidesstattliche Versicherungen oder solche Dritter vorlegen.

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Mit der einstweiligen Anordnung, die grundsätzlich nur der vorläufigen Regelung, nicht aber der Befriedigung des geltend gemachten Anspruches dient, darf dem Antragsteller in aller Regel nicht schon das - wenn auch nur auf beschränkte Zeit - gewährt werden, was er in einem Hauptsacheverfahren erreichen könnte; die einstweilige Anordnung darf grundsätzlich die Hauptsache nicht vorwegnehmen. Ausnahmen sind allerdings im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG geboten, wenn existenzielle Belange der Antragsteller betroffen sind oder die Entscheidung in der Hauptsache mit hoher Wahrscheinlichkeit zu spät kommen würde (vgl. hierzu nur W.R. Schenke, in: Kopp/Schenke, VwGO-Kommentar, 26. Auflage 2020, § 123 Rn. 13 ff. dort auch zu weiteren Ausnahmen von dem genannten Grundsatz). Wird eine Vorwegnahme der Hauptsache begehrt, ist des Weiteren erforderlich, dass mit einer qualifiziert hohen Wahrscheinlichkeit das Bestehen eines materiellen Anspruchs festgestellt wird (vgl. hierzu zuletzt nur VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 17.12.2018 - 6 S 2448/18 -, juris Rn. 7 m. w. N.; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 18.04.2013 - 10 C 9.12 -, BVerwGE 146, 189, juris Rn. 22 m. w. N.).

40

Mit ihrem Begehren erstrebt die Antragstellerin der Sache nach eine endgültige Entscheidung über die Beihilfefähigkeit der Durchführung des SUPERankle-Verfahrens in den USA, welche die Hauptsache vorwegnimmt, sodass der mit der Hauptsache verfolgte Anspruch mit hoher Wahrscheinlichkeit begründet sein müsste, was jedoch nicht der Fall ist (aa). Ob der Antragstellerin mit der Ablehnung des vorliegenden Antrags auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes (bereits jetzt) schwere und unzumutbare Nachteile drohen, bedarf daher keiner Entscheidung mehr (bb).

41

aa) Die Antragstellerin hat voraussichtlich keinen Anspruch auf die Voranerkennung der beantragten Beihilfe, da weder die sachlichen (1) noch die formalen (2) Voraussetzungen einer Anerkennung der Aufwendungen für die ausländische Heilbehandlung erfüllt sein dürften.

42

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären (vgl. zur grundsätzlichen Zulässigkeit einer Differenzierung zwischen Krankenbehandlung im Inland und im Ausland: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 - juris mit Verweis auf Urteil vom 12.06.1967 -VI C 28.67 -, BVerwGE 27, 189, juris). Nach § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO sind Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig, jedoch unter Beachtung der beihilferechtlichen Ausschlüsse und Höchstbeträge, wenn und soweit die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkannt worden ist, wobei die Anerkennung der Beihilfefähigkeit ausnahmsweise in Betracht kommt, wenn durch ein begründetes medizinisches Gutachten nachgewiesen ist, dass die Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland zwingend notwendig ist, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten ist.

43

(1) Vorliegend dürfte es schon am Erfordernis der zwingenden Notwendigkeit der ausländischen Behandlung aufgrund wesentlich größerer Erfolgsaussichten fehlen.

44

Aus dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO ergibt sich der Ausnahmecharakter der Vorschrift, die demnach in erster Linie in solchen Fällen zur Anwendung gelangt, in denen eine Aussicht auf Heilung oder Besserung - wenn überhaupt - so durch eine Behandlung im Ausland zu erwarten ist (vgl. Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, 88. Ergänzungslieferung, Stand: Februar 2021, § 13 BVO, S. 25 f.). Wesentlich größere Erfolgsaussichten sind jedenfalls nicht gegeben, wenn eine gleichwertige inländische Behandlung möglich ist (so wohl im Ergebnis auch Bayerischer VGH, Beschluss vom 03.12.1998 - 3 B 96.1121 -, juris Rn. 76 und 56 m. w. N. zur Rechtsprechung zum früheren bayerischen Beihilferecht, welches eine „dringende Erforderlichkeit“ voraussetzte).

45

Nach Auffassung der Kammer dürfte dabei als Vergleichsmaßstab die Behandlungsmethode ihrer Art nach - als solche - heranzuziehen sein und nicht - worauf die Antragstellerin abstellen will - die konkreten Operationserfahrungen bzw. -ergebnisse eines einzelnen Arztes. Dies bedeutet, dass eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit in Deutschland gegeben ist, wenn im In- und Ausland die gleiche Behandlungsmöglichkeit angeboten wird, unabhängig davon, ob in der Bundesrepublik Deutschland hierzu Studien durchgeführt bzw. veröffentlicht wurden oder die Anzahl der Operationen sich annähernd entspricht. Denn grundsätzlich dürfte davon auszugehen sein, dass in der Bundesrepublik Deutschland angebotene Behandlungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommen werden und dem Kranken nicht schaden, vielmehr Erfolgsaussichten der Behandlung gegeben sind. Daran dürfte auch der Umstand nichts ändern, dass bei seltenen Erkrankungen seltener Behandlungen bzw. Operationen durchgeführt werden, denn das liegt letztlich in der Natur der Sache. Es dürfte daher nur dann keine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit in Deutschland bestehen, wenn die ärztlicherseits für sachgerecht erachtete Behandlungsmethode entweder in Deutschland nicht praktiziert wird - jedoch durch einen anerkannten Spezialisten im Ausland - oder aber im konkreten Krankheitsfall eine solche bereits angewandt worden war, jedoch erfolglos geblieben ist, womit der Beihilfeberechtigte im Inland austherapiert wäre (vgl. Mildenberger, Kommentar zur Bundesbeihilfeverordnung, 189. Auflage Januar 2021, § 11, S. 29 f. mit Verweis auf Bayerischer VGH, Urteil vom 19.06.1980 - 24 B 1371/78; Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, 88. Ergänzungslieferung, Stand: Februar 2021, § 13 BVO, S. 25 f.). Es muss somit ein objektiver Behandlungsnotstand vorliegen, alleine die subjektive Überzeugung des Beihilfeberechtigten, die Auslandsbehandlung sei für ihn erfolgversprechender, genügt nicht (vgl. Mildenberger, Kommentar zur Bundesbeihilfeverordnung, 189. Auflage Januar 2021, § 11, S. 29 f.). Eine andere Betrachtungsweise könnte im Ergebnis dazu führen, dass ein Anspruch auf freie Arztwahl weltweit bestehen würde, da sich im Einzelfall vielfach im Ausland ein Spezialist mit größerer Operationserfahrung finden lassen würde, sofern ein solcher nicht gerade selbst in der Bundesrepublik Deutschland praktiziert.

46

Zwischen den Beteiligten ist wohl unstreitig und bedarf deshalb keiner näheren Erörterung, dass das SUPERankle-Verfahren als solches medizinisch notwendig und auch erfolgreich für die Behandlung der Tochter der Antragstellerin angewendet werden kann. Ebenso dürfte unstreitig sein, dass es sich bei der Erkrankung um eine sehr seltene handelt. Nach der sich im vorliegenden Eilverfahren darstellenden Sachlage ist die Kammer überzeugt, dass in der Bundesrepublik Deutschland jedenfalls im ... Kinderkrankenhaus, ... durch Herrn Prof. Dr. ... und Herrn Dr. ... das hier im Streit stehende SUPERankl-Verfahren der Behandlungsmethode nach zur Behandlung des Krankheitsbildes der Tochter der Antragstellerin, insbesondere auch beim Schweregrad „Typ 3c“ praktiziert wird. Dies ergibt sich zweifelsfrei aus dem auch von der Antragstellerin vorgelegten „Meeting Abstract, SUPER Ankle Procedure bei fibularer Hemimelie Typ 3b/c nach ... - klinische Zwischenergebnisse“. Darin wird ausgeführt, dass die Operationsmethode 13 mal beim „Typ 3c“ angewandt worden war. Als Fazit führen die Ärzte weiter aus:

47

„Die SUPER Ankle Procedure ist ein effizientes und sicheres chirurgisches Verfahren zur Korrektur von schwerer Sprunggelenksinstabilität und Fußfehlstellung bei FH. Durch das Verfahren kann eine Amputation vermieden werden und es gelingt die Rekonstruktion eines funktionellen und schmerzlosen Fußes mit stabilem Sprunggelenk. Unsere Zwischenergebnisse zeigen zufriedenstellende Verlaufsergebnisse, die noch längerfristiger Nachuntersuchung bedürfen. Doch auch heute schon sollte das SUPER Ankle Procedure bei fibularer Hemimelie Typ 3b/c nach ... die Therapiemethode der Wahl sein.“

48

Damit wird deutlich, dass das Verfahren nach Dr. ... ebenfalls mit dem Ziel, eine Amputation und Orthesen bzw. Prothesen zu vermeiden, durchgeführt wird. Denn es soll ein funktionell schmerzloser Fuß mit stabilem Sprunggelenk rekonstruiert werden. Soweit die Antragstellerin diesbezüglich unter Vorlage einer (eigenen) eidesstattlichen Versicherung vorträgt, es sei nicht klar, ob ihre Tochter mit „Typ 3c“ operiert werden würde und ihr habe keine Operation in Deutschland angeboten werden können, die ein späteres freies Laufen ermögliche, ist dies angesichts dessen nicht hinreichend glaubhaft gemacht. Schriftliche Stellungnahmen der von der Amtsärztin genannten Ärzte, dass diese eine Operation der Tochter nicht durchführen könnten, hat sie nicht vorgelegt, obwohl dies nahegelegen hätte.

49

Entgegen der Ansicht der Antragstellerin äußert sich insbesondere auch Herr Dr. ... in seinem Arztbrief vom 24.02.2020 nicht dazu, dass das empfohlene SUPERankle-Verfahren nicht in der Bundesrepublik Deutschland durchgeführt werden könnte. Für einen unbefangenen Leser erscheint es vielmehr so, als dass die empfohlene Behandlung in der ... Klinik selbst durchgeführt werden soll. Dem stehen auch die Ausführungen des Herrn Dr. ... nicht entgegen, da dieser selbst davon auszugehen scheint, dass Operationen nach dem SUPERankle-Verfahren auch im Fall des vorliegenden Schweregrads - wenn auch in geringer Anzahl - durchgeführt werden („Therefore, surgeons treating this conditions in Germany will only see perhaps one patient a year similar to this case.“). Angesichts der (wenn auch nicht näher belegten, aber doch konkreten) Angaben der Amtsärztin und der veröffentlichten klinischen Zwischenergebnisse der ... Klinik geht die Kammer beim derzeitigen Erkenntnisstand davon aus, dass das SUPERankle-Verfahren in Deutschland praktiziert wird. Dass es keine Veröffentlichungen über die Durchführung der Behandlungsmethode in Deutschland gibt, ist nach dem oben genannten Maßstab unschädlich. Die deutschen Ärzte können insbesondere die Langzeitstudien von Herrn Dr. ..., der nach eigenen Angaben diese Operationen seit mehr als 24 Jahren durchführt, heranziehen.

50

Darauf, wie viele Operationen mit welchem Erfolg die von der Amtsärztin benannten Ärzte insbesondere im Vergleich zu Herrn Dr. ... durchgeführt haben, kommt es nach alledem nicht an. Es bestand daher kein Anlass, der Anregung der Antragstellerin zu folgen, die Ärzte hierzu um Stellungnahme zu bitten.

51

Gegen eine zwingende Erforderlichkeit der Behandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland spricht ferner maßgeblich auch, dass eine Behandlung im Inland durch Herrn Dr. ... ggf. in Zusammenarbeit mit hier praktizierenden Ärzten in Betracht kommen könnte. Ob und inwieweit eine solche möglich und erstattungsfähig wäre, müsste im Hauptsacheverfahren geklärt werden. Denn wie aus einer Pressemitteilung der ...-Klinik in ... hervorgeht, hat Herr Dr. ... jedenfalls dort bereits in Zusammenarbeit mit den dort praktizierenden Ärzten Kinder nach dem SUPERankle-Verfahren operiert (vgl. ...; vgl. auch ...). Laut „Deutsche Lebensbrücke e.V.“, einer Kinderhilfsorganisation, wird Herr Dr. ... auch im August/September 2021 erneut in die ... Klinik in ... kommen, um zwei weitere Kinder zu operieren (vgl. ...; ...; ...; ...).

52

(2) Unabhängig davon kann vorliegend jedenfalls auf die Durchführung eines Kostenvergleichs nicht gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO verzichtet werden, da ein begründetes medizinisches Gutachten im Sinne dieser Vorschrift, dass die Behandlung außerhalb Deutschlands zwingend notwendig ist, nicht vorliegt.

53

Wenn in der Beihilfeverordnung - wie vorliegend - von einem „begründeten medizinischen Gutachten“ die Rede ist, so ist dies grundsätzlich mit einem amtsärztlichen Zeugnis gleichzusetzen (vgl. Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, 88. Ergänzungslieferung, Stand: Februar 2021, § 18 BVO, S. 19 und § 13 BVO, S. 26). Ein solches liegt nicht vor. Denn die Amtsärztin hat vielmehr ausgeführt, dass eine medizinische Notwendigkeit gerade nicht gegeben sei.

54

Selbst wenn man die Anforderungen an ein begründetes Gutachten derart herabsetzen würde, dass in besonderen Ausnahmefällen eine begründete Stellungnahme etwa eines Facharztes genügen würde, so dürfte gegenwärtig nicht hinreichend „begründet“ glaubhaft gemacht sein, dass eine Behandlung in den USA wesentlich größere Erfolgsaussichten hätte. Hinreichend substantiierte Ausführungen hierzu fehlen in den drei ärztlichen Stellungnahmen, die die Antragstellerin hierfür heranziehen will.

55

Zunächst wäre bereits fraglich, ob der für die im Streit stehende Behandlung in Betracht kommende Arzt, hier Herr Dr. ..., überhaupt ein (möglicherweise eine sachverständige Unabhängigkeit vom konkreten Behandlungsfall voraussetzendes) „Gutachten“ im Sinne dieser Vorschrift fertigen könnte. Dies bedarf indes keiner abschließenden Klärung. Jedenfalls fehlt es nämlich an einem „begründeten“ Gutachten. Denn es mangelt an einer konkreten Aussage über die Operationsmöglichkeiten und deren Erfolgsaussichten in Deutschland, was einen Vergleich schwerlich möglich macht. Eine konkrete Bezugnahme seiner Ausführungen zur Behandlungssituation in der Bundesrepublik Deutschland fehlt. Die Richtigkeit der Ausführungen von Herrn Dr. ..., er habe hunderte solcher Operationen durchgeführt und habe eine Erfolgsquote größer als 98 % bzw. 99 %, kann dabei dahingestellt bleiben. Denn sie treffen keine Aussage über die Möglichkeit einer Operation in Deutschland. Soweit er darauf hinweist, dass aufgrund der Seltenheit der Erkrankung die Chirurgen in Deutschland nur einen Patienten pro Jahr vergleichbar mit dem vorliegenden Fall sehen, bleibt unklar, wie viele dieses Verfahren praktizierende Ärzte und wie viele zur Behandlung in Deutschland anstehende Operationen des „Typ 3c“ er dieser Annahme zugrunde legt. Zudem erscheint seine Aussage, er kenne keinen Chirurgen in Deutschland, der Erfahrung mit dem SUPERankle-Verfahren hätte, im Ergebnis jedenfalls als zu pauschal, da - wie oben bereits näher ausgeführt - in ... diese Operation schon an 15 Patienten durchgeführt wurde und Herr Dr. ... selbst mindestens zweimal zusammen mit deutschen Ärzten diese Operation in der ...-Klinik in ... durchgeführt hat. Zudem führt er selbst an, dass er jedes Jahr u.a. für Teilnehmer aus Deutschland und Österreich einen Kurs für das SUPERankle-Verfahren gebe. Er glaubt schließlich sogar selbst, dass es sein kann, dass eine kleine Anzahl (an Ärzten) das Verfahren in Deutschland und Österreich ausprobieren.

56

Auch Herr Prof. Dr. ... und Herr ... setzen sich mit den Operationsmöglichkeiten nach dem SUPERankle-Verfahren in Deutschland nicht hinreichend auseinander. Ein „begründetes“ Gutachten kann in diesen Stellungnahmen nicht gesehen werden. Herr Prof. Dr. ... Ausführungen bleiben in dieser Hinsicht äußerst oberflächlich und pauschal. Er stellt lediglich fest, dass es sich grundsätzlich um eine seltene Missbildung handle, sodass hier in Deutschland noch keine ausreichenden Fallzahlen in den entsprechenden kinderorthopädischen Kliniken zur Behandlung dieser sehr speziellen Erkrankung vorlägen. Er setzt sich jedoch insbesondere nicht mit den obigen klinischen Zwischenergebnissen auseinander. Der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin ... führt lediglich unter Verweis auf das Gutachten von Herrn Prof. Dr. ... aus, er bestätige die medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung bei Dr. ... in den USA; die medizinische Notwendigkeit der hier verfahrensgegenständlichen Behandlungsmethode steht - als solche - jedoch wie ausgeführt zwischen den Beteiligten nicht im Streit.

57

Soweit die Antragstellerin sich durch ihre Beihilfeberechtigung benachteiligt sieht, ist sie schließlich darauf zu verweisen, dass es ihr freisteht, eine weitergehende private Krankenversicherung abzuschließen. Ob und inwieweit ein Beamter die von der Beihilferegelung vorausgesetzte zumutbare Eigenbelastung durch Abschluss einer Versicherung abdeckt, bleibt seiner eigenen Risikoeinschätzung und Initiative überlassen (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.06.1987 - 2 C 57.85 -, BVerwGE 77,331, juris).

58

bb) Mangels Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes, bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob ein Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht wurde.

59

Die Hauptsache vorweg nehmenden Anträgen ist im Verfahren nach § 123 Abs. 1 VwGO nur ausnahmsweise dann stattzugeben, wenn das Abwarten in der Hauptsache für den Antragsteller schwere und unzumutbare, nachträglich nicht mehr zu beseitigende Nachteile zur Folge hätte. Dabei ist dem jeweils betroffenen Grundrecht und den Erfordernissen eines effektiven Rechtsschutzes Rechnung zu tragen (vgl. zum Ganzen BVerwG, Beschluss vom 26.11.2013 - 6 VR 3.13 -, juris Rn. 5 mit Verweis auf bundesverfassungsgerichtliche Rechtsprechung).

60

Hiervon ausgehend erscheint es fraglich, ob das Operationsalter der Tochter der Antragstellerin ein Abwarten in der Hauptsache unzumutbar macht. Denn ausweislich der im Internet veröffentlichten Artikel sind die beiden Mädchen, die im Sommer von Herrn Dr. ... operiert werden sollen, bereits drei Jahre alt. Aus der bloßen Empfehlung von Herrn Dr. ... einer Operation im Alter von 18 und 24 Monaten, geht nicht hervor, bis zu welchem Alter die Operation letztlich möglich ist. Auch aus den veröffentlichten klinischen Zwischenergebnissen ist ersichtlich, dass bei einem Durchschnittsalter von dreieinhalb Jahren Kinder im Alter von bis zu sechseinhalb Jahre operiert wurde („Var.:1,1-6,5“; vgl. dazu den von der Antragstellerin vorgelegten „Meeting Abstract, SUPER Ankle Procedure bei fibularer Hemimelie Typ 3b/c nach ... – klinische Zwischenergebnisse“). Die Antragstellerin hat nicht glaubhaft gemacht, weshalb im Falle ihrer Tochter eine Operation nur umgehend möglich ist.

61

Soweit die Antragstellerin weiter unter Vorlage eidesstattlicher Versicherungen und ärztlicher bzw. therapeutischer Stellungnahmen auf die Verschlechterung der gesundheitlichen Situation ihrer Tochter und die Zunahme von Schmerzen verweist, kann letztlich offen bleiben, ob ein Entgegenwirken mit anderen (konservativen) Behandlungsmöglichkeiten bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens zumutbar wäre.

62

3. Die Entscheidung zu den Kosten folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

63

4. Die Streitwertfestsetzung folgt aus den §§ 63 Abs. 2, 53 Abs. 2 Nr. 1, 52 Abs. 2 Satz 1 GKG. Die Kammer legt den Auffangstreitwert zugrunde, da vorliegend allein um die Voranerkennung dem Grunde nach und noch nicht um eine konkret bezifferte Beihilfe gestritten wird (vgl. zum Streitwert einer Voranerkennung in diesem Sinne auch VG Karlsruhe, Urteil vom - 2 K 7367/18 -, juris Rn. 59).