Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2009-05-11, Aktenzeichen 7 K 444/06
ECLI:DE:VGK:2009:0511.7K444.06.00

Tenor

Das Verfahren wird hinsichtlich der Auflagen M6., M7., M8., M1., Q17.
und Q19. in den Nachzulassungsbescheiden vom 15.12.2005 und 16.12.2005 eingestellt.

Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung der Nachzulassungsbescheide des
Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 15.12.2005 und
16.12.2005 über die Nachzulassung von J. Qu 5 mg spezial und J. M 5 mg
spezial betreffend die versagten Teilindikationen "gutartige Geschwulsterkrankungen,
begleitende Störungen der blutbildenden Organe, Anregung der Knochenmarkstätigkeit, bösartige Erkrankungen der blutbildenden Organe, Interleukin-6-abhängig
wachsende Tumore z.B. Hypernephrom und malignes Melanom" verpflichtet, unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit über den Nachzulassungsantrag der Klägerin erneut zu entscheiden,

Die Auflagen M3. und M4. in den Bescheiden der Beklagten betreffend die angeordneten Angaben der Gegenanzeigen "bösartige Erkrankung der blutbildenden Organe, Interleukin-6-abhängig wachsende Tumoren z.B. Hypernephrom und malignes
Melanom" in den Informationstexten und die Auflage M10. werden aufgehoben.
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung der Auflage M1. in den Bescheiden
verpflichtet, die Formulierung "ist ein anthroposophisches Arzneimittel zur ergänzenden Behandlung bei Tumorerkrankungen" zuzulassen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Die Kostenentscheidung ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert
des Vollstreckungsbetrages vorläufig vollstreckbar.

1

Tatbestand:

2

Am 28.06.1978 zeigte die Klägerin die streitgegenständlichen Arzneimittel J. ®
M und J. ® Qu nach Art. 3 § 7 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur Neuordnung des
Arzneimittelrechts mit den arzneilich wirksamen Bestandteilen: Fermentierter wässriger
Auszug (10%) aus Viscum Mali (Apfelbaummistel) bzw. Viscum Quercus (Eichenmistel) nach
spezieller Herstellungsart und den Anwendungsgebieten Therapie
maligner Erkrankungen; präcanceröse Zustände; Anregung der körpereigenen Abwehr in der
Darreichungsform Injektionslösung an.

3

Mit Antrag vom 13.08.1985 zeigte die Klägerin eine Änderung der Anwendungsgebiete in
"Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis z.B.:
Geschwulstkrankheiten, vorbeugend gegen Rückfälle nach Geschwulstoperationen,
Störungen der normalen Knochenmarkstätigkeit, bösartige Erkrankung der blutbildenden Organe,
definierte Präkanzerosen" für das Arzneimittel J. ® M an. Am
27.08.1988 zeigte sie eine Änderung der Nebenwirkungen an und legte den Text der
Packungsbeilagen für sämtliche J. Präparate vor, laut der die Anwendungsgebiete
wie in der 85-er Anzeige angegeben waren.

4

Die Klägerin reichte am 04.04.1990 den sog. Kurzantrag für die
streitgegenständlichen Arzneimittel ein, in dem als wirksame Bestandteile
angegeben waren: Fermentierter wässriger Auszug aus 50 mg Viscum album ssp.
album (Apfelbaummistel) bzw. Viscum album ssp. album (Eichenmistel) (Pflanze zu
Auszug = 1:5). Als Anwendungsgebiete waren angegeben: Gemäß der
anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis. Dazu gehören: Bösartige und
gutartige Geschwulstkrankheiten sowie bösartige Erkrankungen und begleitende
Störungen der blutbildenden Organe; Anregung der Knochenmarkstätigkeit;
Vorbeugung gegen Geschwulstrezidive; definierte Präkanzerosen. Am 03.08.1990
reichte die Klägerin für die Präparate jeweils den Langantrag ein, in dem die
angezeigten Anwendungsgebiete und die arzneilich wirksamen Bestandteile denen im
Kurzantrag entsprachen. Die Klägerin nahm in ihrem Antrag Bezug auf die Monographie
zu Viscum album vom 04.06.1986 (BAnz. 04.06.1986).

5

Mit Schreiben vom 10.10.1991 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass
der Verlängerungsantrag nach Aktenlage von der für die Arzneimittel bestehenden
fiktiven Zulassung nicht in allen Punkten abgedeckt sei. Eine Änderungsanzeige zur
Anpassung der Anwendungsgebiete an die Aufbereitungsmonographie gemäß Art. 3
§ 7 Abs. 3 a AMNG läge nicht vor und sei nachzureichen. Mit Schreiben vom
07.11.1991 wies die Klägerin darauf hin, dass der Verlängerungsantrag betreffend
die Angaben der Anwendungsgebiete dem Text der Monographie "Viscum album"
der Kommission C wörtlich angepasst worden sei und das Indikationsgebiet nicht
erweitert worden sei. Sie habe in analogen Fällen bereits mehrfach darauf
hingewiesen, dass eine zusätzliche Änderungsanzeige auch deshalb entbehrlich sei, weil der
Nachzulassungsantrag konkludent als Änderungsanzeige zu betrachten sei.

6

Unter dem 20.01.1992 reichte die Klägerin für alle J. Präparate eine
Änderungsanzeige betreffend die Anwendungsgebiete ein und bezog sich dabei auf
die Monographie Viscum album vom 04.06.1986. Als Anwendungsgebiete wurden
angegeben: Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis. Dazu
gehören: Bösartige und gutartige Geschwulstkrankheiten sowie bösartige
Erkrankungen und begleitende Störungen der blutbildenden Organe; Anregung der
Knochenmarkstätigkeit; Vorbeugung gegen Geschwulstrezidive; definierte Präkanzerosen.

7

Mit Schreiben vom 07.08.1992 wurde der Klägerin von der Beklagten
Gelegenheit gegeben, den in den Stellungnahmen formaler Teil/formale
pharmazeutische Prüfung, pharmazeutische Qualität und
Klinik/Pharmakologie/Medizin genannten Mängeln innerhalb von drei Jahren
abzuhelfen. Ausführungen zu den Anwendungsgebieten wurden in den
Stellungnahmen nicht gemacht. Die Klägerin nahm zu den aufgeführten Mängeln mit
Schreiben vom 30.11.1994 Stellung und reichte neue Verlängerungsanträge nebst
neuer Dokumentation ein.

8

Nach Hinweis des Direktors des Instituts für physiologische Chemie, Prof.
Gabius, auf eine Werbeschrift der Klägerin stellte Dr. Wiebrecht in seinen für die
Beklagte erstellten fachlichen Gutachten vom 14.08.1995 fest, dass es sich bei den
streitgegenständlichen Präparaten offensichtlich um ein neue Arzneimittel mit
Standarisierung des Mistelextraktes auf die Gesamtlektine handele und aufgrund
dessen eine Neuzulassung erforderlich sei.

9

Mit Schreiben vom 12.09.1996 des Bundesinstituts für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) wurde die Klägerin zur beabsichtigten Versagung der
streitgegenständlichen Arzneimittel angehört. Ihr wurde vorgehalten, aus ihrer
Werbeschrift lasse sich die völlig neue Einstellung des Präparates auf einen
definierten Gesamtlektingehalt entnehmen. Die Klägerin habe demnach ein neues
Arzneimittel entwickelt, da der Gesamtlektingehalt standardisiert sei. Da eine
Änderung des fiktiv zugelassenen Arzneimittels nach § 105 Abs. 3 a Nr. 1 bis 5 AMG
nicht möglich sei, sei für J. M/Qu 5 mg spezial eine Neuzulassung erforderlich.
Die Klägerin wies den Vorwurf der unzulässigen Änderung zurück. Es handele sich
bei J. M/Qu 5 mg spezial in der Herstellung um ein "normales" J. , bei dem
fermentierter Sommer- und Wintersaft in typischer Weise miteinander vereint werde.
Man habe von der in der Zwischenzeit gegebenen Möglichkeit, die Lektine zu
bestimmen, Gebrauch gemacht und halte diese durch Mischung nativer Säfte in
engeren Grenzen.

10

Mit Mängelschreiben vom 03.03.2004 gab die Beklagte der Klägerin Gelegenheit,
den Mängeln, die in der formal pharmazeutischen Stellungnahme, der
Stellungnahme zur Qualität sowie der Stellungnahme zur Toxikologie/Klinik und
Pharmakologie genannt worden waren, innerhalb von 12 Monaten abzuhelfen. In der
medizinischen Stellungnahme wurde u. a. ausgeführt, die Standardisierung eines
fermentierten Presssaftes auf Mistellektine entspreche nicht den Wirkstoffen, die
Gegenstand der Bewertung durch die Monographie gewesen seien. Die
Standardisierung sei der anthroposophischen Therapierichtung insgesamt fremd, da
der Gesamtextrakt als arzneilich wirksam gelte.

11

Die therapeutische Wirksamkeit sei nach dem gesicherten Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse unzureichend begründet, da ein Monographiebezug
im Hinblick auf die Standardisierung der Mistelzubereitung nicht möglich sei. Der
Gutachter habe sich zum Beleg der Wirksamkeit nur auf die Daten der anderen J.
Präparate bezogen, ohne die Übertragbarkeit dieser Daten zu diskutieren.

12

Von den beantragten Anwendungsgebieten seien die Indikationen "gutartige
Geschwulsterkrankungen, die begleitenden Störungen der blutbildenden Organe, die
Anregung der Knochenmarkstätigkeit, die Vorbeugung der Geschwulstrezidive" zu
versagen, da sie über die 1978 angezeigten Anwendungsgebiete "Therapie maligner
Erkrankungen, präkanzeröse Zustände; Anregung der körpereigenen Abwehr"
hinausgingen und somit der Anwendungsbereich von 1978 verlassen worden
sei.

13

Es bestünden Anhaltspunkte für Risiken bei der Anwendung der
streitgegenständlichen Präparate. Es seien wiederholt (kurzfristige)
immunsuppressive Effekte unter hohen Misteldosen beobachtet worden. Es lägen
invitro Ergebnisse und Tierversuche vor, die auf einen möglichen
Tumorenhancement-Effekt hindeuteten. Aus den in-vivo und in-vitro Untersuchungen könne für
hämatologische Systemerkrankungen ein Risiko abgeleitet werden, so dass auch
anerkannte Experten bei einer hämatologischen Systemerkrankung von der Therapie
mit Mistelextrakten abrieten. Die "bösartigen Erkrankungen der blutbildenden
Organe" seien auch unter Gegenanzeigen aufzunehmen, da die mögliche
Tumorpromotion durch Mistelzubereitungen nicht auszuschließen sei. Bei den
immunogenen Tumoren wie Hypernephrom und malignem Melanom bestehe das
Risiko eines Tumorenhancements durch die IL-6 abhängige Wachstumsdynamik.
Es seien wiederholt (kurzfristige) immunsuppressive Effekte unter hohen Misteldosen
beobachtet worden. Systematische Untersuchungen zur Immunsuppression lägen
zur Zeit nicht vor.

14

Die Klägerin nahm mit Schreiben vom 02.03.2005 zu den angeführten Mängeln
Stellung und reichte Verlängerungsanträge ein, in denen als Anwendungsgebiete
angegeben waren:
Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis.
Dazu gehören:
Anregung von Form- und Integrationskräften zur Auflösung und
Wiedereingliederung verselbständigter Wachstumsprozesse, z.B.
bösartige und gutartige Geschwulstkrankheiten;
bösartige Erkrankungen und begleitende Störungen der blutbildenden Organe;
Anregung der Knochenmarkstätigkeit;
Vorbeugung gegen Geschwulstrezidive;
definierte Präkanzerosen.

15

Zur Frage der Identität des arzneilich wirksamen Bestandteils führte die Klägerin
u. a. aus, sie habe die Menge des arzneilich wirksamen Bestandteils reduziert, um in
der Reihe der J. Arzneimittel zur besseren Handhabung des
Dosierungsschemas eine weitere Stärke zu erhalten. Durch die Reduzierung der
Menge des arzneilich wirksamen Bestandteils sei jedoch aus pharmazeutischer Sicht
gleichzeitig eine neue Quantifizierung erforderlich gewesen. Es handele sich um
einen quantifizierten Extrakt entsprechend der Monographie Extrakte des
Europäischen Arzneibuches. Die Quantifizierung auf Gesamtmistellektine als
"Leitsubstanz" bedeute die Form der Quantifizierung der Herstellung, jedoch keine
Änderung der Identität des Mistelextraktes.

16

In einer internen Stellungnahme des BfArM wurde hierzu u. a. ausgeführt, dass
im Falle eines quantifizierten Extraktes ein Bezug auf die Monographie möglich sei,
solange die Quantifizierung nicht deklariert werde.

17

Mit Bescheid vom 15.12.2005 betreffend J. Qu 5 mg spezial und vom
16.12.2005 betreffend J. M 5 mg spezial erteilte das BfArM der Klägerin die
Zulassungsverlängerung für die Anwendungsgebiete
"Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis. Dazu
gehören:
Anregung von Form- und Integrationskräften zur Auflösung und
Wiedereingliederung verselbständigter Wachstumsprozesse, z.B.:

18

- bösartige Geschwulsterkrankung

19

- definierte Präkanzerosen"

20

Die weiteren beantragten Anwendungsgebiete "gutartige
Geschwulsterkrankungen, die begleitenden Störungen der blutbildenden Organe, die
Anregung der Knochenmarkstätigkeit, die Vorbeugung der Geschwulstrezidive"
wurden mit der Auflage M2 versagt, da sie über die 1978 angezeigten
Anwendungsgebiete hinausgingen und somit der damals angezeigte
Anwendungsbereich verlassen worden sei.
Die Wirksamkeit der Misteltherapie in diesen Anwendungsgebieten sei nicht belegt.
Die Verlängerung der Zulassung des Teilanwendungsgebiets "bösartige
Erkrankungen der blutbildenden Organe" werde versagt, da für parenterale
Mistelzubereitungen bei diesem bisher zugelassenen Anwendungsgebiet
zwischenzeitlich begründete Anhaltspunkte für ein mögliches Arzneimittelrisiko
infolge eines Tumorenhancements bestünden und keine Unterlagen eingereicht
worden seien zum Beleg, dass das Arzneimittel für dieses Anwendungsgebiet nach
dem gegenwärtigen gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
ausreichend geprüft worden sei. Wegen der bislang ungeklärten Relevanz der
Wachstumsfaktoren und der fehlenden systematischen Untersuchungen zum
Tumorenhancement bei Leukämien und Lymphonen bestehe die Notwendigkeit
weiterführender klinischer Untersuchungen, ohne die eine Anwendung von
Mistelextrakten bei hämatologischen Systemerkrankungen und Interleukin-6-abhängig
wachsenden Tumoren derzeit nicht vertretbar sei. Im Hinblick darauf wurde in der
Auflage M3. unter Gegenanzeigen in der Fachinformation und M4. unter
Gegenanzeigen in der Gebrauchsinformation bestimmt: "Darf nicht angewendet
werden bei ... - Bösartigen Erkrankungen der blutbildenden Organe, - Interleukin-6-
abhängig wachsenden Tumoren z.B. Hypernephrom und malignem Melanom". In der
Auflage M6. wurde eine geänderte Dosierung bestimmt. In der Auflage M7. sah die
Beklagte unter "Nebenwirkungen" u. a. vor: "Übermäßige lokale Reaktionen lassen
sich durch Verdünnung des Ampulleninhaltes mit physiologischer Kochsalzlösung
mindern." In der Auflage M8. bestimmte die Beklagte, dass der Text über
Notfallmaßnahmen entsprechend den Formulierungen der Fachinformation Viscum
album vom 17.02.1993 in die Fachinformation aufzunehmen sei. In Auflage M10.
ordnete die Beklagte wegen fehlender Erkenntnisse über die Auswirkungen des
Arzneimittels bei einer Dosierung von mehr als 1 mg Mistel pro Anwendungstag an,
Untersuchungen als Beleg der Unbedenklichkeit des Arzneimittels in der beantragten
Dosierung durchzuführen.

21

Die Bescheide wurden der Klägerin am 19.12.2005 bzw. 21.12.2005 zugestellt.
Mit Änderungsbescheiden vom 28.12.2005 und 04.01.2006 wurde der Wortlaut der
Auflagen M4. und M5. geändert.

22

Die Klägerin hat am 18.01.2006 Klage erhoben, mit der sie sich gegen die in den
Bescheiden verfügte Teilversagung der beantragten Indikationen sowie die
Gegenanzeigen in den Auflagen M3. und M4. - bösartigen Erkrankungen der
blutbildenden Organe
- Interleukin-6-abhängig wachsenden Tumoren, z.B. Hypernephrom und malignem
Melanom, wendet und begehrt, die in den angefochtenen Bescheiden aufgeführten
Auflagen M6., M7., M8., M10. und M11. aufzuheben bzw. zu ändern sowie die Auflage
M1. betreffend die Angabe in der Gebrauchsinformation zu ändern in: "/.../ ist
ein anthroposophisches Arzneimittel zur ergänzenden Behandlung bei
Krebserkrankungen". Hinsichtlich der Auflagen Q17. im Bescheid zu J. M5 mg
spezial und Q 19. im Bescheid zu J. Qu 5 mg spezial begehrt die Klägerin, die
Frist zur Auflagenerfüllung zu verlängern.

23

Die Klägerin hat das Verfahren hinsichtlich der Auflagen Q17. bzw. Q19. am
14.11.2007 nach Erfüllung dieser Auflagen in der Hauptsache für erledigt erklärt. Die
Beklagte hat die Auflage Q17. am 15.01.2009 und die Auflage Q19. in der
mündlichen Verhandlung in der Hauptsache für erledigt erklärt. Das Verfahren
hinsichtlich der Auflage M11. ist von den Beteiligten am 18.03.2009 bzw. 21.04.2009
in der Hauptsache für erledigt erklärt worden im Hinblick darauf, dass die Klägerin
sich in der Klagebegründung zur Streichung der Desensibilisierungsanleitung bereit
erklärt hat. Hinsichtlich der Auflage M6. hat die Klägerin erklärt, den Anordnungen
der Beklagten insoweit zu folgen. Hinsichtlich der Auflage M8. haben sich die
Beteiligten auf einen von der Klägerin vorgeschlagenen Text zu den
Notfallmaßnahmen geeinigt. Hinsichtlich des angefochtenen Teils von Auflage M7.
haben sich die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung auf einen Text betreffend
die Dosierung bei übermäßigen lokalen Reaktionen der Mistelpräparate geeinigt. Die
Beteiligten haben daraufhin die Klage gegen die Auflagen M6., M7. und M8. in der
mündlichen Verhandlung für erledigt erklärt.

24

Die Klägerin trägt zur Klagebegründung vor:
Die angefochtenen Bescheide seien ohne die nach § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG
erforderliche Anhörung der zuständigen Kommission für anthroposophische
Arzneimittel - Kommission C - ergangen und wegen dieses gravierenden
Verfahrensfehlers rechtswidrig und aufzuheben. § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG verlange
die Beteiligung der Kommission im Nachzulassungsverfahren bei Fragen von
grundsätzlicher Bedeutung. Die Frage, ob die Misteltherapie das Wachstum von
Tumoren fördere anstatt diese zu behandeln, sei von grundsätzlicher Bedeutung und
erfordere eine Entscheidung der Kommission. Die grundsätzliche Bedeutung dieser
Frage zeige sich auch darin, dass die Beklagte in 60 anderen vergleichbaren Fällen
den Anträgen der pharmazeutischen Unternehmen und auch der Klägerin
stattgegeben habe. Eine Abkehr von dieser etablierten Verwaltungspraxis stelle eine
grundsätzliche Bedeutung dar. Die Tatsache, dass die Beklagte im Rahmen der
anstehenden Verlängerung der Zulassung von nunmehr insgesamt 61 Präparaten
beabsichtige, die Zulassung zu versagen, zeige ebenfalls, dass die Entscheidung
von grundsätzlicher Bedeutung sei. Soweit die Beklagte meine, im Rahmen des
Nachzulassungsverfahrens von der Monographie und damit von der publizierten
Bewertung der Misteltherapie durch die Kommission C abweichen zu müssen, sei
dies für die anthroposophische Medizin von sehr grundsätzlicher Bedeutung, zumal
die Misteltherapie das zentrale Anwendungsgebiet in der anthroposophischen
Therapierichtung darstelle. Die Beteiligung der Kommission C mit ihrem besonderen
Sachverstand für die anthroposophischen Arzneimittel sei daher zwingend gewesen.
Die Berücksichtigung des besonderen Sachverstandes der anthroposophischen
Medizin durch die Kommission C diene nicht nur dem Schutz der Ärzte und
Patienten, sondern auch der Unternehmen, die sich dieser Medizin verpflichtet
fühlten. Der Sachverstand der zuständigen Kommission solle gewährleisten, dass die
Bundesoberbehörde die anthroposophischen Prinzipien nicht verfälsche und
willkürlich entscheide. Die unterlassene Anhörung der Kommission C verletze daher
auch die Klägerin in ihren subjektiv-öffentlichen Rechten. Die fehlende Beteiligung
der Kommission C stelle einen gravierenden Verfahrensmangel dar, der nicht nach §
45 Verwaltungsverfahrensgesetz heilbar sei und daher zur Aufhebung der
angefochtenen Entscheidung führe.

25

Die Beklagte habe zu Unrecht einen Teil der beantragten Indikationen mit der
Begründung versagt, diese gingen über die 1978 angezeigten Anwendungsgebiete
hinaus. Die Klägerin habe nämlich nach längerer Korrespondenz mit der Beklagten
eine Änderungsanzeige am 21.01.1992 eingereicht, die die beanspruchte
Indikationserweiterung angezeigt habe. Zur Begründung habe sie auf die positive
Aufbereitungsmonographie der Kommission C verwiesen. Dieser Anzeige habe die
Aufforderung des früheren Bundesgesundheitsamtes vom 14.01.1992
zugrundegelegen. In diesem Schreiben habe die Beklagte ausdrücklich die
Auffassung vertreten, dass eine Erweiterung der Indikation in Anpassung an die hier
maßgebliche Aufbereitungsmonographie für J. im Wege der Änderungsanzeige
möglich sei.
Die Änderungsanzeige der Klägerin aus dem Jahre 1992 sei nach der damals
maßgeblichen Vorschrift in Art. 3 § 7 Abs. 3 a AMNG i.d.F. der 4. AMNG-Novelle zu
bewerten. Die Beklagte habe die Ausnahmevorschrift für Änderungen im Rahmen
der Monographieanpassung nicht beachtet.
Die von der Klägerin angezeigte Erweiterung bewege sich im Rahmen der
Aufbereitungsmonographie vom 17.02.1986 (Bundesanzeiger vom 04.06.1986), welche von
der sachkundigen anthroposophischen Expertenkommission aufgestellt worden sei.
Die Indikationen bewegten sich aber auch innerhalb des bisherigen
Anwendungsbereiches. Im Jahre 1978 habe die Klägerin als Anwendungsgebiet
beantragt: "Therapie maligner Erkrankungen, präkanzeröse Zustände, Anregung der
körpereigenen Abwehr". Bei der Beurteilung der Frage, ob die neue Indikation noch
demselben Anwendungsbereich zuzuordnen sei, sei die 6. Bekanntmachung des
Bundesgesundheitsamtes vom 23.10.1990 zugrunde zu legen. Die am 21.01.1992
angezeigten Indikationen stellten im Übrigen eine Konkretisierung der früher
zugelassenen Anwendungsgebiete dar. Dies sei auch plausibel aus der Genese der
Aufbereitungsmonographie. Die Experten der anthroposophischen Kommission
hätten sich auf der Grundlage der bis dahin gewonnenen therapeutischen
Erfahrungen mit dem Erkenntnisstand zur Wirksamkeit auseinandergesetzt und die
früher noch sehr generell gefassten Indikationen auf der Grundlage der gewonnenen
Erkenntnisse weiter konkretisiert. Die Aufbereitungsmonographie sei gerade im
Hinblick auf das Hauptprodukt J. und dessen Wirksamkeit bewertet und
festgelegt worden. Mit der Änderungsanzeige von 1992 seien die Indikationen für die
Arzneimittel J. M/Qu 5 mg spezial rechtswirksam an die Aufbereitungsmonographie
angepasst worden.
Letztendlich habe das Ministerium für Gesundheit in einem an das
Bundesgesundheitsamt adressierten Schreiben vom 14.12.1992, welches wegen
seiner grundsätzlichen Bedeutung über die Verbände kommuniziert worden sei, sich
dahingehend geäußert, dass anthroposophische Arzneimittel auf der Grundlage der
erarbeiteten Aufbereitungsmonographien mit den darin zugestandenen Indikationen
in das Nachzulassungsverfahren eingezogen werden könnten und kein
Neuzulassungsverfahren durchzuführen sei.

26

Die Klägerin habe einen Anspruch auf Verlängerung der Zulassung in den
beantragten Teilindikationen, da diese der gültigen Aufbereitungsmonographie der
Kommission C entsprächen. Die Wirksamkeit der streitgegenständlichen Präparate
sei durch die Aufbereitungsmonographie belegt. Die Versagung der Teilindikationen
"bösartige Erkrankungen und begleitende Störungen der blutbildenden Organe" und
"Anregung der Knochenmarkstätigkeit" wegen einer ungünstigen Nutzen-Risiko-
Relation sei rechtswidrig, da ein begründeter Verdacht wegen des Vorliegens eines
Tumorenhancements nicht gegeben sei.

27

Die Anordnung von Kontraindikationen "bösartige Erkrankungen der
blutbildenden Organe, Interleukin-6-abhängig wachsenden Tumoren z.B.
Hypernephrom und malignes Melanom" in den Auflagen M3. und M4. sei
rechtswidrig. Da die Indikation durch die Aufbereitungsmonographie belegt sei und
anhand der vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse kein Risiko erkennbar sei,
liege insgesamt ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis vor, so dass die
Teilversagungen und Kontraindikationen wissenschaftlich und rechtlich nicht haltbar
seien.

28

Die Auflage M1. sei aufzuheben, da die Kennzeichnung der Stoff- und
Indikationsgruppe durch den Zusatz "zur begleitenden Behandlung" bei
Krebserkrankungen in der anthroposophischen Misteltherapie unzutreffend sei. Bei
der Misteltherapie mit J. handele es sich um eine "komplementäre" also
"ergänzende" Behandlungsmöglichkeit bei Krebserkrankungen. Die "ergänzende
Behandlung" sei völlig unmissverständlich Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts.
Die von der Beklagten vorgenommene Anordnung der "begleitenden Behandlung"
entspreche nicht dem Behandlungskonzept von J. in der Misteltherapie. J.
werde zwar von Patienten zusammen oder gleichzeitig mit schulmedizinischen
Maßnahmen (z.B. Chemotherapie) angewendet. Nach den maßgeblichen Erfahrungen
des Herstellers werde das Präparat aber noch häufiger nach erfolgter bzw.
abgeschlossener schulmedizinischer Behandlung verabreicht, insbesondere dann,
wenn diese wegen Nebenwirkungen und/oder ungenügender Wirksamkeit nicht
fortgesetzt werden könne. Von einer "Begleitung" der schulmedizinischen
Behandlung könne also keineswegs als alleiniger Indikation gesprochen werden. Die
Begriffe ergänzend bzw. komplementär vermittelten die therapeutische Absicht aus
diesem Grunde zutreffender.

29

Die Forderung der Beklagten in Auflage M10., eine nicht-interventionelle
Untersuchung zur "Sammlung von Erkenntnissen über die Auswirkungen des
Arzneimittels bei einer Dosierung von mehr als 1 mg Mistel pro Anwendungstag auf
geeignete Parameter des humoralen und zellulären Immunsystems" durchzuführen,
sei rechtswidrig. Für diese Auflage gebe es keinerlei Grundlage. Die Forderung nach
Durchführung einer Studie sei auch nicht nachvollziehbar, da durch diese Studie der
zugelassene Dosisbereich überprüft werden solle. Die beauflagten Texte für die
Fach- und Gebrauchsinformation sähen in der Erhaltungsphase eine Tagesdosis von
1 Ampulle J. M/Qu 5 mg spezial (also 1 ml, entsprechend 5 mg Misteldroge)
sowie, je nach Krankheitsverlauf, eine Steigerung bis zu 2 Ampullen (also 2 ml
entsprechend 10 mg Misteldroge) vor. Die Beklagte vermute, dass höhere
Misteldosen immunsupprimierend wirken könnten, und setze, gewissermaßen als
sicheren Grenzwert, eine Misteldosis von "1 mg Mistel pro Anwendungstag" fest. Die
Begründung hierfür sei jedoch nicht nachvollziehbar. Vielmehr sei festzuhalten, dass
es keinerlei Anhaltspunkte für eine immunsupprimierende Wirkung von J. oder
anderen Mistelextrakten gebe und die von der Beklagten angeführte Grenzdosis von
"1 mg Mistel pro Anwendungstag" völlig unplausibel sei. Die Forderung einer
nicht-interventionellen Studie durch die Beklagte sei unbegründet.

30

Die Klägerin beantragt,

31

1. die Bescheide der Beklagten vom 15. und 16. Dezember 2005 über die
Nachzulassung von J. Qu 5 mg spezial und J. M 5 mg spezial
insoweit aufzuheben, als die Teilindikationen "gutartige
Geschwulsterkrankungen, begleitende Störungen der blutbildenden Organe,
Anregung der Knochenmarkstätigkeit, bösartige Erkrankungen der
blutbildenden Organe, Interleukin-6-abhängig wachsende Tumore z.B.
Hypernephrom und malignes Melanom" versagt wurden, und die Beklagte zu
verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit
über den Nachzulassungsantrag der Klägerin erneut zu entscheiden,

32

2. die Auflagen M3., M4. in den Bescheiden der Beklagten betreffend die
angeordnete Angabe der Gegenanzeigen "bösartige Erkrankung der
blutbildenden Organe, Interleukin-6-abhängig wachsenden Tumoren z.B.
Hypernephrom und malignes Melanom" aufzuheben,

33

3. die Auflage M10. in den Bescheiden der Beklagten aufzuheben,

34

4. die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Auflage M1. in den Bescheiden
der Beklagten zu verpflichten, die Formulierung "ist ein anthroposophisches
Arzneimittel zur ergänzenden Behandlung bei Tumorerkrankungen"
zuzulassen.

35

Die Beklagte beantragt,

36

die Klage abzuweisen.

37

Die Beklagte trägt zur Klageerwiderung vor:
Die Versagung der Teilindikationen sei zu Recht erfolgt, da die Klägerin mit der
Änderungsanzeige vom 21.01.1992 eine Ergänzung der Anwendungsgebiete über
die 78er Anzeige hinaus in unzulässiger Weise vorgenommen habe. Die
Voraussetzungen des Art. 3 § 7 Abs. 3 a Nr. 2 AMNG seien nicht erfüllt, da die
Klägerin mit der Ergänzung der streitgegenständlichen Indikationen nicht innerhalb
der bisherigen, der 78er-Anzeige entsprechenden Anwendungsbereiche geblieben
sei. Weder ließe sich die Teilindikation "gutartige Geschwulsterkrankungen" unter die
ursprünglich anzeigten "präkanzerösen Zustände" unterordnen noch könnten die
Indikationen "Anregung der Knochenmarkstätigkeit" und "Vorbeugung gegen
Geschwulstrezidive" unter die 1978 angezeigte Indikation "Anregung der
körpereigenen Abwehr" gefasst werden. Die Klägerin könne aus dem Schreiben des
Bundesgesundheitsministeriums vom 14.12.1992, wonach anthroposophische
Arzneimittel auf der Grundlage der Aufbereitungsmonographien der Kommission C in
das Nachzulassungsverfahren einzubeziehen seien, keinen Vertrauensschutz
herleiten, da mit diesem Schreiben die anthroposophischen Arzneimittel lediglich
grundsätzlich der Möglichkeit einer Nachzulassung zugeführt werden sollten. Über
die gesetzlichen Rahmenbedingungen für eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung
der ursprünglich angezeigten Indikationen könne sich dieses Schreiben
nicht hinwegsetzen. Im Übrigen reichten die vorgelegten Unterlagen zum Beleg der
Wirksamkeit und Sicherheit von J. M/Qu 5 mg spezial nicht aus.

38

Die Teilanwendungsgebiete "bösartige Erkrankungen der blutbildenden Organe,
Interleukin-6-abhängige Tumore" sowie "Anregung der Knochenmarkstätigkeit" seien
im Übrigen wegen einer ungünstigen Nutzen-Risiko-Relation zu versagen. Es
bestehe bei diesen Anwendungsgebieten der begründete Verdacht eines
Tumorenhancements in der Misteltherapie, der weitere klinische Untersuchungen
erforderlich mache.

39

Die Nichtanhörung der Kommission C stelle keinen Verstoß gegen § 25 Abs. 7
Satz 4 AMG dar. Auf eine Beteiligung der Kommission C habe die Beklagte
verzichten können, da aufgrund der eindeutigen Rechtslage - nämlich
Überschreitung des 1978 angezeigten Anwendungsbereichs mit den versagten
Teilindikationen - eine Teilversagung der strittigen Anwendungsgebiete
unumgänglich gewesen sei. Eine Beteiligung der Kommission C hätte in diesem Fall
keinen anderen Ausgang der Entscheidung herbeiführen können.
Die Beurteilung der Anwendung von Mistelextrakten bei den Indikationen "bösartige
Erkrankungen und begleitende Störungen der blutbildenden Organe" sei aber auch
im Rahmen der 7. und 8. Sitzung der Kommission C erfolgt. Dies gelte ebenfalls für
die Erörterung der Frage der Tumorpromotion und Immunsuppression. Die
Kommission C stehe der Haltung der Beklagten zum Verdacht der Tumorpromotion
zwar kritisch gegenüber, sie sei aber hinsichtlich der Frage der Tumorpromotion
durch Mistelextrakte nicht entschieden anderer Auffassung als das BfArM. Im
Übrigen sei zweifelhaft, ob die Beteiligung der Kommission C subjektive Rechte der
Klägerin begründe. Nach Auffassung der Beklagten habe sich das BfArM des
besonderen Sachverstands der Kommission im Hinblick auf die Anwendung des
objektiven Rechts zu bedienen, ohne dass hierdurch besondere formelle und materielle
Rechte der Klägerin betroffen seien.

40

Die Klägerin habe weder im Rahmen des behördlichen Verfahrens noch mit der
Klagebegründung die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ihres Präparates in Bezug
auf die beanspruchten Anwendungsgebiete hinreichend belegt. Ein Beleg der Wirksamkeit
von Anwendungsgebieten durch Bezugnahme auf eine
Aufbereitungsmonographie könne nur im Rahmen der 1978 angezeigten Indikationen
erfolgen. Die Klägerin sei mit ihren erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen
zum Beleg der Wirksamkeit der klägerischen Präparate in den fraglichen
Anwendungsgebieten gemäß § 105 Abs. 5 Satz 3 AMG präkludiert.

41

Ein weiterer Grund für die Teilversagung der streitgegenständlichen Indikationen
sei die mögliche Tumorstimulation durch die streitgegenständlichen Präparate. Hier
bestehe aufgrund der in-vitro bzw. in-vivo Untersuchungen sowie des von Hagenah
et al. dokumentierten Falles ein begründeter Verdacht der Beklagten hinsichtlich des
Risikos eines Tumorenhancements. Die Beklagte sei für das Vorliegen schädlicher
Wirkungen nicht darlegungs- und beweispflichtig. Ihr obliege es lediglich, das
Bestehen eines begründeten Verdachts festzustellen, wobei an die
Wahrscheinlichkeit und das Maß der erforderlichen Konkretisierung um so geringere
Anforderungen zu stellen seien, je schwerer der mögliche Schaden wiege. Es sei
sodann Aufgabe des pharmazeutischen Unternehmers, einen solchermaßen begründeten
Verdacht zu entkräften. Insoweit habe er nach § 29 Abs. 1 a Satz 2 AMG
auch alle Angaben und Unterlagen vorzulegen, die belegten, dass das
Nutzen-Risiko-Verhältnis weiterhin günstig sei. Eine aussagekräftige Nutzen-Risiko-
Bewertung könne nur erfolgen, wenn Daten zur Unbedenklichkeit nach den
Wirtsbäumen der Mistel getrennt vorgelegt würden, aus denen sich unter
Berücksichtigung der Tumorarten und -stadien, Hormonstaten, onkologischer
Therapie und Verläufen in der Bewertung kein Risiko ergebe. Entsprechende
Untersuchungen habe die Klägerin hingegen nicht durchgeführt und damit den
begründeten Verdacht einer Tumorpromotion nicht entkräftet.

42

Die Aufnahme der Indikationen "bösartige Erkrankungen der blutbildenden
Organe, Interleukin-6-abhängig wachsende Tumore, z.B. Hypernephrom und
malignes Melanom" in die Auflage M3. und M4. unter Gegenanzeigen sei zwingend
erforderlich, da aus dem Wegfall der entsprechenden Indikation für den Anwender
die aufgrund der Risikobedenken bestehende Einschränkung der Anwendung von
Mistelpräparaten nicht erkennbar sei. Die Klägerin habe bislang keine Unterlagen
vorgelegt, mit denen das bestehende Nebenwirkungsrisiko betreffend die
Kontraindikationen widerlegt worden sei. Die Beauflagung von Kontraindikationen
erfolge aus Gründen des Patientenschutzes, da das Risiko eines
Tumorenhancements bestehe.

43

Die Auflage M1. sei zu Recht erfolgt, da die Formulierung "zur begleitenden
Behandlung" der im klinischen Alltag üblichen Verwendung von Mistelextrakten
entspreche. Diese würden in der Regel als Begleitbehandlung zur
schulmedizinischen Therapie verabreicht mit dem Ziel, eine positive Beeinflussung
des Krankheitsgeschehens im Sinne des anthroposophischen Menschenbildes zu
erreichen. Dies schlage sich bereits in der einleitenden Formulierung zu den
Anwendungsgebieten "Anregung von Form- und Integrationskräften zur Auflösung
und Wiedereingliederung verselbständigter Wachstumsprozesse, z.B." nieder. Eine
unmittelbare Beeinflussung des Tumorwachstums ergebe sich aus der Indikation
nicht. Die vorgeschlagene Formulierung der Klägerin "zur ergänzenden Behandlung
bei Krebserkrankungen" grenze die Misteltherapie stärker von der
schulmedizinischen Behandlung ab und könne von dem Patienten dahingehend
interpretiert werden, dass sie eine eigenständige, mit den schulmedizinischen
Maßnahmen vergleichbare therapeutische Wirksamkeit besitze. Es sei daher durch die
von der Beklagten gewählte Formulierung allen Anwendern deutlich zu machen, in
welchen Grenzen sich die Anwendbarkeit und Wirksamkeit der Mistelpräparate
bewege.

44

Die Auflage M10. sei zu Recht erfolgt, da im Hinblick auf eine Vielzahl von
Publikationen ausreichende Hinweise für mögliche immunsupprimierende Wirkungen
von Mistelpräparaten bestünden. Da in der Behandlung maligner Erkrankungen eine
Immunsuppression negative Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf habe, bestehe
die Notwendigkeit, diese durch geeignete Untersuchungen auszuschließen. Bei den
geforderten Untersuchungen gehe es dabei darum, für jedes auf dem Markt
befindliche Mistelpräparat das potentielle Risiko der Immunsuppression
auszuschließen. Soweit die Klägerin ausführe, die Schwellendosis von 1 mg
Misteldroge sei nicht korrekt, sei festzustellen, dass mit der Festlegung auf 1 mg
Misteldroge eine Begrenzung auf die höheren Stärken erfolgen solle, um der
Klägerin unnötige Untersuchungen zu ersparen. Die Argumentation, dass der
Lektingehalt abhängig vom Wirtsbaum und Herstellungsverfahren pro 1 mg
Misteldroge sehr unterschiedlich sei, sei nachvollziehbar. Eine entsprechende
Änderung des Grenzwertes müsse diskutiert werden.

45

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug
genommen auf die Gerichtsakten, die von der Beklagten vorgelegten
Verwaltungsvorgänge nebst Dokumentationsunterlagen, sowie die von der Klägerin
und der Beklagten ins Klageverfahren eingeführten Unterlagen.

46

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

47

Soweit das Verfahren hinsichtlich der Auflagen M6., M7., M8., M11. sowie Q17. bzw.
Q19. in der Hauptsache für erledigt erklärt worden ist, war das Verfahren in
entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

48

Im Übrigen ist die Klage zulässig und begründet.

49

1.
Soweit die Klage darauf gerichtet ist, die Versagung der Teilindikationen gutartige
Geschwulsterkrankungen, begleitende Störungen der blutbildenden Organe,
Anregung der Knochenmarkstätigkeit, bösartige Erkrankungen der blutbildenden
Organe) und Interleukin-6-abhängig wachsende Tumore z.B. Hypernephrom und
malignes Melanom aufzuheben und den Nachzulassungsantrag neu zu bescheiden,
ist die Klage als Verpflichtungsklage in Form der Bescheidungsklage gem. § 42 Abs.
2 Satz 1, 2. Alt, § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO zulässig. Dabei ist festzustellen, dass die
Zulassung von nur zwei beantragten Teilindikationen in Auflage M2 die Versagung
der übrigen im Nachzulassungsantrag beantragten Teilindikationen bedeutet und die
Aufnahme der Gegenanzeige in Auflagen M3. und M4. "... darf nicht angewendet
werden bei Interleukin-6-abhängig wachsenden Tumoren z.B. Hypernephrom und
malignes Melanom" ebenfalls eine Teilversagung zur Folge hat.

50

Gegenanzeigen, die auch als Kontraindikationen bezeichnet werden, bezeichnen
die Umstände, unter denen das Arzneimittel nicht, nur beschränkt oder nur unter
besonderen Voraussetzungen angewendet werden darf. Gegenanzeigen sind damit
das Gegenstück zur Festlegung der Anwendungsgebiete, die den Einsatzbereich des
Arzneimittels bezeichnen. Mit der Gegenanzeige "... darf nicht angewendet werden
bei Interleukin-6-abhängig wachsenden Tumoren z.B. Hypernephrom und malignes
Melanom" wird die Nichtanwendbarkeit der streitgegenständlichen Arzneimittel für
die genannte Indikation bestimmt, obwohl das Arzneimittel für die
Anwendungsgebiete "bösartige Geschwulsterkrankungen; definierte Präkanzerosen"
zugelassen worden ist. Die Gegenanzeige stellt daher eine Teilversagung eines
begünstigenden Verwaltungsaktes dar, die ebenso wie die Versagung eines Teils der
beantragten Indikationen mit der Verpflichtungsklage angegriffen werden kann.

51

Vgl. zur Gegenanzeige: Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) Urteil vom
21.07.2007 - 3 C 39.06 - , OVG NW Urteile vom 11.02.2009 - 13 A 2150/06 -
und vom 6.09.2007 - 13 A 4644/06 - .

52

Die Klage ist auch begründet.

53

Die Voraussetzungen für eine Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 4f
Satz 1 AMG sind gegeben. Die fiktive Zulassung der streitgegenständlichen
Arzneimittel, die mit den Anzeigen vom Juni 1978 gem. Art. 3 § 7 Abs. 1 AMNG
entstanden ist, ist nicht nach Maßgabe des Art. 3 § 7 Abs. 3 AMNG erloschen.

54

Zwar ist festzustellen, dass die von der Klägerin 1985 (Anzeige nur im
Verwaltungsvorgang für J. ® M enthalten), und 1988 angegebenen
Anwendungsgebiete "Gemäß der anthroposophischen Menschen- und
Naturerkenntnis z.B. : Geschwulstkrankheiten, vorbeugend gegen Rückfälle nach
Geschwulstoperationen, Störung der normalen Knochenmarkstätigkeit, bösartige
Erkrankung der blutbildenden Organe, definierte Präkanzerosen" von denen im Jahr
1978 angezeigten Anwendungsgebieten Therapie maligner Erkrankungen;
präcanceröse Zustände; Anregung der körpereigenen Abwehr abweichen. Ob dies
aber auch im Sinne der anthroposophischen Therapierichtung eine Änderung der
Anwendungsgebiete bedeutet, lässt die Kammer ebenso dahingestellt, wie die
Frage, ob die unter dem 20.01.1992 angezeigte Änderung der Anwendungsgebiete
in Anpassung an die Monographie Viscum album vom 04.06.1986 gemäß Art. 3 § 7
Abs. 3a AMNG zulässig gewesen ist. Nach Auffassung der Kammer können der
Klägerin nämlich aus Vertrauensschutzgesichtspunkten die mit Änderungsanzeige
13.08.1985 angezeigten Änderungen der Anwendungsgebiete aufgrund des
Vorschlags der Beklagten im Schreiben vom 14.01.1992 nunmehr nicht als
unzulässig entgegengehalten werden. Die Kammer geht in entsprechender
Anwendung des § 38 VwVfG davon aus, dass die Beklagte der Klägerin mit
Schreiben vom 14.01.1992 zugesichert hat, im Nachzulassungsverfahren der
Klägerin die Änderung der Anwendungsgebiete nicht entgegenzuhalten. In dem nur
in Kopie vorliegenden, von der Klägerin eingereichten Schreiben, welches sich
ausdrücklich auf die Anzeige vom 13.08.1985 bezieht, wurde von Dr. Wohlrabe
nämlich ausgeführt:

55

"Zur Vermeidung einer Ablehnung wegen Unzulässigkeit sehen wir daher für den
im Briefkopf genannten Antrag und für alle vergleichbaren Anträge nur die beiden
Möglichkeiten, dass Sie

56

- entweder für jeden einzelnen Antrag die Änderungsanzeige auf den indessen
vorgeschriebenen Formblättern einreichen

57

- oder unter Vorlage von entsprechenden Austauschseiten Ihre Anträge auf
Nachzulassung auf den derzeit auf dem Markt befindlichen Stand jedes
Arzneimittels bringen, d. h. also auf den in der Änderungsanzeige vom
13.08.1985 mitgeteilten Stand."

58

Es spricht einiges dafür, dass die Nachzulassung der übrigen 60 J.
Präparate unter Zugrundelegung dieses Schreibens erfolgt ist. Auch im
Nachzulassungsverfahren der streitgegenständlichen Präparate ist die fiktive
Zulassung nicht erloschen.

59

Die Teilversagung der Indikationen in den Bescheiden der Beklagten ist
rechtswidrig, weil die nach § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG zur Mitwirkung bestimmte
Kommission C nicht an dieser Entscheidung mitgewirkt hat. Dieser Verfahrensfehler
führt zwar nicht zur Nichtigkeit der Versagungsentscheidung gem. § 44 Abs. 3 Nr. 3
VwVfG, sondern ist vielmehr gem. § 45 Abs. 1 Nr. 4 VwVfG heilbar, in dem die
Mitwirkung, die für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderlich ist, nachgeholt wird.
Dies wäre nach § 45 Abs. 2 VwVfG im vorliegenden verwaltungsgerichtlichen
Verfahren auch bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz möglich. Die
Beklagte hat eine Nachholung der versäumten Mitwirkung der Kommission C aber
ausdrücklich u. a. mit der Begründung abgelehnt, die Kommission sei in Fragen der
Beurteilung eines Arzneimittelrisikos nicht zu hören. Dieser Auffassung vermag die
Kammer nicht zu folgen.

60

Dem Wortlaut der Regelung in § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG ist eine Beschränkung
der Mitwirkung auf bestimmte Bereiche der Zulassungsentscheidung nicht zu
entnehmen. Nach dieser Vorschrift ist vielmehr bei einer Entscheidung über die
Verlängerung der fiktiven Zulassung bei Arzneimitteln der anthroposophischen
Therapierichtung die zuständige Kommission nach § 25 Abs. 7 Satz 4 i. V. m. Satz 3
zu beteiligen, sofern eine vollständige Versagung der Verlängerung nach § 105 Abs.
3 Satz 1 beabsichtigt oder die Entscheidung von grundsätzlicher Bedeutung ist. Nach
ihrem Wortlaut umfasst die gesetzliche Regelung damit sämtliche Entscheidungen
ohne Differenzierung danach, ob diese toxikologische, pharmakologische oder
pathophysiologische Fragestellungen betreffen. Die Einschaltung der Kommission C
ist danach nicht, wie die Beklagte meint, nur auf die Beurteilung von Fragen
erstreckt, die sich aus den Besonderheiten der Therapierichtung ergeben. Das BfArM
ist allerdings nicht, wie § 25 Abs. 7 Satz 5 ausdrücklich feststellt, an die
Stellungnahme der Kommission gebunden, wodurch dem BfArM die Möglichkeit
gegeben wird, den von ihr angeführten toxikologischen, pharmakologischen oder
pathophysiologischen Bedenken Rechnung zu tragen.

61

Dass die Kommissionen der einzelnen Therapierichtungen grundsätzlich zu
beteiligen sind und ihre Beteiligung sich nicht auf bestimmte Themenbereiche oder
Fragen zur Wirksamkeit oder zur Unbedenklichkeit beschränkt, ergibt sich aus dem
Ausschussbericht zum 5. Änderungsgesetz des AMG, in dem es heißt: "Im Bereich
der besonderen Therapierichtungen hat das Arzneimittelinstitut die zuständige
Kommission zu beteiligen." Auch in der amtlichen Begründung zum 8.
Änderungsgesetz verweist der Gesetzgeber auf die "obligatorische" Beteiligung der
Kommission für die besonderen Stoffgruppen und Therapierichtungen und
beschränkt mit dem 8. Änderungsgesetz vom 07.09.1998 die Mitwirkung der
Kommission in Absatz 7 aus Gründen der Verfahrensvereinfachung nur insoweit, als
es sich um Vollversagungen bzw. um Fälle grundsätzlicher Bedeutung handeln
muss. Eine Einschränkung auf bestimmte Bereiche, wie etwa Wirksamkeit, oder der
Ausschluss von Beurteilungen zur Toxikologie, Pharmakologie oder zu
pathophysiologischen Fragestellungen hat der Gesetzgeber nicht vorgenommen.

62

Dies würde auch der Stellung der Therapierichtungen im 1976 neugefassten
AMG widersprechen. Der Gesetzgeber hat sich bei der Neufassung des AMG laut
Ausschussbericht "von der politischen Zielsetzung leiten lassen, dass sich im
Zulassungsbereich der in der Arzneimitteltherapie vorhandene
Wissenschaftspluralismus deutlich widerspiegeln muss." Dieser Zielsetzung folgend
hat der Gesetzgeber bestimmt, dass die einzelnen Therapierichtungen bei der
Zulassungsentscheidung zu beachten sind. Hierzu heißt es im Bericht des
Ausschusses zum AMG 1976 - abgedruckt in Kloesel/Cyran zu § 25 AMG -:

63

"Der Ausschuss hat daher durch geeignete institutionelle Vorkehrungen
Sorge dafür getragen, dass die Zulassungsentscheidung im konkreten
Einzelfall nicht nach Maßgabe einer für allgemeinverbindlich erklärten
herrschenden Auffassung abläuft, sondern sich im Einklang mit allen im
Bereich der Wissenschaft miteinander konkurrierenden und streitenden
Lehrmeinungen befindet. Die Zurückhaltung gegenüber einer Entscheidung
über eine Lehrmeinung darf den Staat aber nicht davon abhalten, den Laien
vor falschen Behauptungen und Heilversprechen zu schützen.
Jede Entscheidung über die Zulassung eines Arzneimittels ist eine
Ermessensentscheidung, in die vor allem bei der erforderlichen
Güterabwägung von Risiko und Nutzen höchstpersönliche Wertungen als
mitentscheidende Faktoren einfließen. Deshalb kam es dem Ausschuss
wesentlich darauf an, das Verfahren der Entscheidungsfindung so
auszugestalten, dass die Monopolisierung einer herrschenden Lehre als
verbindlicher "Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse" vermieden wird und
die durch die besonderen Therapierichtungen repräsentierten Minderheiten
nicht majorisiert werden. Der Ausschuss hat dem Umstand Rechung getragen,
dass Fragen der wissenschaftlichen Erkenntnis nicht nach Maßgabe einer
Mehrheitsentscheidung beantwortet werden können.
Er ist vielmehr einmütig der Auffassung, dass die Pluralität der wissenschaftlichen
Lehrmeinungen in der Arzneimitteltherapie auch in den konkreten Entscheidungen
über die Zulassung eines Arzneimittels ungeschmälert zum Ausdruck kommen muss.
Er hält eine institutionelle Verankerung des externen
Sachverstandes in Kommissionen in Verbindung mit einer faktischen Bindung
der Zulassungsbehörde an die Voten dieser Kommissionen über das im
Regierungsentwurf vorgesehene Maß hinaus für erforderlich. Durch
entsprechende Verfahrensregelungen wird außerdem sichergestellt, dass die
Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, insbesondere das hierzu
vorhandene wissenschaftliche Erkenntnismaterial einschließlich des nach
wissenschaftlichen Methoden aufbereiteten ärztlichen Erfahrungsmaterials
durch eigene, ausschließlich von den jeweiligen ärztlichen Fachgesellschaften
vorgeschlagene Sachverständige, die über wissenschaftliche Kenntnisse und
praktische Erfahrungen verfügen, beurteilt werden. Das Gesetz gewährleistet
somit, dass die medizinisch-klinischen Ergebnisse gleichwertig neben die
medizinischen Erfahrungen gestellt werden."

64

An dieser Berücksichtigung der besonderen Therapierichtungen im
Nachzulassungsverfahren hat sich auch später nichts geändert, vielmehr hat der
Gesetzgeber bei Änderungen der Vorschriften des AMG stets darauf hingewiesen,
dass den Anforderungen der besonderen Therapierichtungen Rechnung zu tragen
ist. (Vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Jugend, Familie
und Gesundheit über Erfahrungen mit dem Arzneimittelgesetz, BtDrucks. 10/2413
vom 23.11.84.).

65

Nach dem Willen des Gesetzgebers sind die Besonderheiten der einzelnen
Therapierichtungen im Nachzulassungsverfahren umfassend zu berücksichtigen mit
der Folge, dass eine Beurteilung der Arzneimittel im Nachzulassungsverfahren durch
die Kommissionen der einzelnen Therapierichtungen als sachverständige Gremien
unbeschränkt zu erfolgen hat. Eine einseitig vom BfArM vorgenommene
Einschränkung der Mitwirkungsrechte auf spezielle Fälle trägt den Besonderheiten
der Therapierichtung nicht umfassend Rechnung und stellt einen schweren
Verfahrensfehler dar.

66

Entgegen der Auffassung der Beklagten reicht eine - allgemeine - Erörterung der
Misteltherapie zwischen der Kommission C und dem BfArM, die laut den Auszügen
der Sitzungsprotokolle der Kommission C stattgefunden hat, nicht aus, um die
Voraussetzungen des § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG zu erfüllen. Aus dem Wortlaut des
Gesetzes, aus seinem Kontext im Gesetzesgefüge und den Gesetzesmaterialien
ergibt sich vielmehr eindeutig, dass eine Einzelfallentscheidung der Kommission C
zu erfolgen hat. Laut Satz 4 ist die zuständige Kommission nämlich zu beteiligen,
sofern eine vollständige Versagung der Verlängerung nach § 105 Abs. 3 Satz 1
beabsichtigt oder die Entscheidung von grundsätzlicher Bedeutung ist. Das Gesetz
stellt damit auf den konkreten Fall ab. Dies wird auch durch die Bestimmung in Satz
4 a. E., wonach die Kommission innerhalb von zwei Monaten Gelegenheit zur
Stellungnahme hat, und durch Satz 5, wonach die Bundesoberbehörde, soweit sie
bei der Entscheidung nach Satz 4 die Stellungnahme der Kommission nicht
berücksichtigt, hierfür die Gründe darzulegen hat, verdeutlicht. Diese Regelungen
wären überflüssig, sollte nicht jeweils eine Einzelfallentscheidung einzuholen sein.
Dies entspricht auch dem Willen des Gesetzgebers, wie sich der amtlichen
Begründung zum 8. Änderungsgesetz entnehmen lässt:

67

"Die obligatorische Beteiligung der Kommission für die besonderen
Stoffgruppen und Therapierichtungen wird in Absatz 7 aus Gründen der
Verfahrensvereinfachung auf relevante Fälle beschränkt. Entscheidungen sind
insbesondere dann von grundsätzlicher Bedeutung, wenn sie Fragestellungen
betreffen, die bei einer Vielzahl von Arzneimitteln in der Nachzulassung
auftreten oder die Streichung ganzer Anwendungsgebiete betreffen. Die
Beteiligung der Kommission ermöglicht dann die rechtzeitige Erörterung der
Auswirkungen solcher Grundsatzentscheidungen auch im Hinblick auf gleich
oder ähnlich zu beurteilende Arzneimittel."

68

Durch das 8. Änderungsgesetz vom 07.09.1998 hat der Gesetzgeber allerdings
die bis dahin bestehende generelle Beteiligung der Kommission C nur in Fällen für
erforderlich gehalten, die die vollständige Versagung der Verlängerung nach § 105
Abs. 3 Satz 1 AMG betreffen oder in denen es um eine Grundsatzentscheidung geht.
Die Streichung ganzer Anwendungsgebiete ist, wie der amtlichen Begründung zu
entnehmen ist, eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung, die eine vorherige
Einschaltung der Kommission C erfordert. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass
diese Anwendungsgebiete in der von der Kommission C erstellten
Aufbereitungsmonographie aufgeführt sind. Das Problem der Wirksamkeit sowie der
Unbedenklichkeit der Misteltherapie stellt sich zudem in vielen
Nachzulassungsverfahren anthroposophischer Arzneimittel. Die Beklagte hat selbst
in der 4. Sitzung der Kommission C am 30.09.1998 festgestellt, dass es sich aus
Sicht des BfArM um eine Frage grundsätzlicher Bedeutung handelt, "wenn eine
Neubewertung, z. B. der Misteltherapie erforderlich ist."

69

Die Nichtbeteiligung der Kommission C stellt einen beachtlichen Verfahrensfehler
dar, der zur Aufhebung der Versagung der beantragten Indikationen bzw. der
Gegenanzeige führt. § 46 VwVfG, nach dem eine Aufhebung des Verwaltungsaktes
dann ausscheidet, wenn der Verfahrens- oder Formfehler offensichtlich ohne Einfluss
auf das Entscheidungsergebnis war, greift nicht ein. Es ist nicht von vornherein jeder
vernünftige Zweifel dahingehend ausgeschlossen, dass die Nichteinschaltung der
Kommission C und damit die Nichtbeachtung der anthroposophischen
Therapierichtung keine Auswirkungen auf die Sachentscheidung gehabt hat. Die
Beurteilung durch die Kommission bindet allerdings nicht die Behörde in ihrer
Entscheidung, wie § 25 Abs. 7 Satz 5 AMG zu entnehmen ist. Es ist aber der Wille
des Gesetzgebers, dass vor dieser Entscheidung der einzelnen Therapierichtung für
die Beurteilung Gehör verschafft wird. Dies ist nicht erfolgt und damit
nachzuholen.

70

2.
Soweit die Auflagen M3. und M4. neben der Versagung der Indikationen "-
bösartigen Erkrankungen der blutbildenden Organe, - Interleukin-6-abhängig
wachsenden Tumoren z.B. Hypernephrom und malignem Melanom" durch die
Gegenanzeige ausdrücklich eine Anordnung zur Formulierung der Packungsbeilage
trifft, handelt es sich um eine echte Auflage i.S.d. § 36 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG, also um
einen eigenständigen, der Nachzulassung beigefügten Verwaltungsakt. Durch diese
Auflage wird die Gebrauchs- und Fachinformation an den Genehmigungsinhalt
bezüglich der Gegenanzeige angepasst. Die für diesen Aufhebungsantrag zulässige
Anfechtungsklage ist begründet. Die Auflagen sind rechtswidrig und verletzen die
Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Da die Teilversagungen der
Indikationen rechtswidrig sind, ist auch die darauf gestützte Änderung der
Gebrauchs- und Fachinformation rechtswidrig und damit aufzuheben.

71

3.
Die Klage auf Aufhebung der Auflage M1. in den Bescheiden und Verpflichtung der
Beklagten, die Formulierung "ist ein anthroposophisches Arzneimittel zur
ergänzenden Behandlung bei Tumorerkrankungen" zuzulassen, ist zulässig. Die -
erstmals im Klageverfahren beantragte - Aufnahme des Zusatzes "zur ergänzenden
Behandlung bei..." stellt eine Konkretisierung der im Verlängerungsantrag
angegebenen Indikationsgruppe Tumorbehandlung dar und somit ein Minus zum
Zulassungsverlängerungsantrag, so dass es keines weiteren Verwaltungsverfahrens
bedarf.

72

Die Klage ist auch begründet. Die von der Beklagten in der Auflage M1.
vorgesehene Formulierung "zur begleitenden Behandlung bei Krebserkrankungen"
ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen
Anspruch auf Aufnahme des die Indikationsgruppe " anthroposophisches Arzneimittel
bei Tumorerkrankungen" erläuternden Begriffes "ergänzende Behandlung", § 113
Abs. 5 Satz 1 VwGO.

73

Für die von der Beklagten nach § 105 Abs. 5a Satz 1, § 28 Abs. 2 AMG
bestimmte Anordnung der Angaben zur Indikationsgruppe durch "begleitende
Behandlung bei Krebserkrankungen" fehlt es an einer Rechtsgrundlage. Die Auflage
M1. lässt sich weder auf § 28 Abs. 2 Nr. 2 noch auf § 28 Abs. 2 Nr. 3 AMG stützen.
Durch § 28 Abs. 2 Nr. 2 AMG wird das BfArM ermächtigt, durch Auflagen
sicherzustellen, dass die Packungsbeilage den Vorschriften des § 11 AMG
entspricht. Die Packungsbeilage soll insbesondere bei Arzneimitteln zur
Selbstmedikation dem Verbraucher die Möglichkeit bieten, sich über den
Verwendungszweck des Arzneimittels informieren zu können. Eine solche Information
ist durch die Angabe der Indikationsgruppe in § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG
gegeben. Die Angabe der Klägerin im Zulassungsverlängerungsantrag "Anthroposophische
Arzneimittel bei Tumorerkrankungen" stellt eine Zusammenfassung der in
der gültigen Monographie Viscum album vom 17.02.1986 (BAnz. Nr. 99a vom
4.06.1986), korrigiert durch die Veröffentlichung vom 7.04.1988 (BAnz. Nr. 85 vom
08.05.1991) erfassten Anwendungsgebiete des anthroposophischen Arzneimittels
dar und ist von der Klägerin zu Recht gem. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 b AMG unter der
Indikationsgruppe angegeben worden. Da die Packungsbeilage den Vorschriften des
§ 11 AMG entspricht und die Angaben in der Packungsbeilage insoweit auch den für
die Zulassung eingereichten Unterlagen, nämlich der Monographie, entsprechen,
entfällt ein Beauflagung nach § 28 Abs. 2 Nr. 2 bzw. Nr. 3 AMG.

74

Soweit die Beklagte der Auffassung ist, die Formulierung "zur begleitenden
Behandlung bei Krebserkrankungen" sei erforderlich, um jedem Patienten und Arzt,
insbesondere demjenigen, der mit dem anthroposophischen Gedankengut nicht
vertraut ist, die Grenzen der Anwendbarkeit und Wirksamkeit der Misteltherapie
deutlich zu machen, ist festzustellen, dass Auflagen betreffend die Angaben in den
Informationstexten aus Gründen der Arzneimittelsicherheit nur in den Grenzen des §
28 Abs. 2 Nr. 3 AMG zulässig sind.

75

Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Aufnahme des Zusatzes "zur
ergänzenden Behandlung" als einer genaueren Bezeichnung der Indikationsgruppe
"Tumorerkrankungen". Die streitgegenständlichen Arzneimitteln werden nämlich in
der Tumortherapie zum einen gleichzeitig mit anderen Behandlungen u. a. der
Chemotherapie eingesetzt, zum anderen werden diese Präparate aber auch nach
Abschluss bzw. vor dem Einsatz dieser - schulmedizinischen Therapien - u. a. zur
Verbesserung der Lebensqualität - eingesetzt. Diese Verwendung entspricht den
Anwendungsgebieten der Monographie für die anthroposophische Therapierichtung:
Bösartige und gutartige Geschwulstkrankheiten sowie bösartige Erkrankungen und
begleitende Störungen der blutbildenden Organe; Anregung der
Knochenmarkstätigkeit; Vorbeugung gegen Geschwulstrezidive; definierte
Präkanzerosen; chronische, grenzüberschreitende Erkrankungen, z. B. Morbus
Crohn, chronische Gelenkerkrankungen. Die von der Beklagten vorgesehene Formulierung
der "begleitenden Behandlung" erfasst vom Wortlaut her nur die
gleichzeitige, nicht aber die erst nach oder vor anderen Therapiemaßnahmen
einsetzende Behandlung. Insoweit ist die von der Klägerin begehrte Formulierung
der Indikationsgruppe umfassender und entspricht auch dem Verständnis der
anthroposophischen Therapierichtung. Da in der Stoff- und Indikationsgruppe das
Arzneimittel als ein anthroposophisches gekennzeichnet ist, hat auch die Angabe zur
Behandlung durch dieses Mittel den anthroposophischen Grundsätzen zu
entsprechen. Alles andere wäre für den Verbraucher verwirrend.

76

4.
Die Anordnung in Auflage M10. "im Rahmen der Anwendung des Arzneimittels in
den zugelassenen Indikationsgebieten systematisch Erkenntnisse über die
Auswirkungen des Arzneimittels bei einer Dosierung von mehr als 1 mg Mistel pro
Anwendungstag auf geeignete Parameter des humoralen und zellulären
Immunsystems nach den aktuell gültigen methodischen Standards zu sammeln,
dokumentieren und auszuwerten...." ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren
Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Für die Anordnung von Studien zur Immunsuppression fehlt es nämlich, wie von der
Klägerin zu Recht moniert, an einer Ermächtigungsgrundlage.
Gemäß § 105 Abs. 5a Satz 2 AMG können Auflagen neben der Sicherstellung der in
§ 28 Abs. 2 genannten Anforderungen auch die Gewährleistung von Anforderungen
an die Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit zum Inhalt haben, es sei denn,
dass wegen gravierender Mängel der pharmazeutischen Qualität, der Wirksamkeit
oder der Unbedenklichkeit Beanstandungen nach § 105 Abs. 5 AMG mitgeteilt oder
die Verlängerung der Zulassung versagt werden muss. Die in der Auflage M10.
verlangten Studien zu immunologischen Effekten in der klinischen Anwendung der
streitgegenständlichen Präparate in der beantragten wie in höheren Dosierungen
dienen aber nicht der Gewährleistung von Anforderungen an die Unbedenklichkeit
des Arzneimittels. Aus der Formulierung "Gewährleistung von Anforderungen an die
Unbedenklichkeit" ergibt sich eindeutig, dass mit der Erfüllung der Auflage der nach
Auffassung der Beklagten bestehende Mangel endgültig behoben sein, also die
Unbedenklichkeit belegt sein muss. Die von der Beklagten der Klägerin auferlegten
Studien sollen aber, wie sich der Begründung der Auflage entnehmen lässt, erst die
Grundlage für eine abschließende Beurteilung der Risiken des Arzneimittels
schaffen. Hierzu hat die Beklagte ausgeführt:
"Insgesamt kann die angeführte Literatur den Verdacht der Immunsuppression durch
das antragsrelevante Arzneimittel nicht entkräften, da sich darunter keine
präparatespezifischen Untersuchungen befinden....Nicht angegeben wird, auf welches
Mistellektin standardisiert wird. Die übliche Dosierung von auf Mistellektin 1
standardisierten Präparaten beträgt 1 ng ML-1/kg KG. Bisher liegen keine Studien zu
immunologischen Effekten in der klinischen Anwendung des antragsrelevanten
Arzneimittels an Krebskranken vor. Die Durchführung der geforderten Untersuchung
als Beleg der Unbedenklichkeit des Arzneimittels in der beantragten Dosierung ist
deshalb erforderlich."
Auch in der Klageerwiderung hat die Beklagte festgestellt, dass es bei den
geforderten Untersuchungen darum gehe, für jedes auf dem Markt befindliche
Mistelpräparat das potentielle Risiko der Immunsuppression auszuschließen.
Ein Beleg der Unbedenklichkeit der streitgegenständlichen Arzneimittel wird
demnach durch die verlangten Studien nicht gewährleistet. Die in der Auflage
geforderten Studien dienen vielmehr aus der Sicht der Beklagten einer
ausreichenden Prüfung der Arzneimittel hinsichtlich der immunologischen Effekte bei
verschiedenen Dosierungen und stehen daher im Zusammenhang mit § 25 Abs. 2
Satz 1 Nr. 2 AMG. Der darin geregelte Versagungsgrund wird aber in § 105 Abs. 5a
Satz 2 AMG nicht erwähnt.

77

Vgl. hierzu Rechtsprechung der Kammer, Urteil vom 27.07.2007
- 7 K 6609/03 -.

78

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, § 161 Abs. 2, § 155 Abs. 1 S. 3
VwGO. Da die Klägerin nur hinsichtlich der Auflagen M6., M11. und Q17. bzw. Q19.
die Erledigung des Verfahrens herbeigeführt hat, hinsichtlich der übrigen in der
Hauptsache für erledigt erklärten Auflagen aber die Beklagte bei summarischer
Prüfung unterlegen gewesen wäre und sie die Verfahrenskosten des der Klage
stattgebenden Urteils zu tragen hat, entspricht es dem Rechtsgedanken des § 155
Abs. 1 S. 3 VwGO, der Beklagten die Verfahrenskosten insgesamt aufzuerlegen.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 Abs.
1 VwGO, § 709 ZPO.