Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2002-06-12, Aktenzeichen L 4 KR 236/01

Tatbestand

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Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten, die er für das Rollstuhl-Bike aufgewandt hat.

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Der 1963 geborene Kläger ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Seit einem Hochspannungsunfall im Jahre 1990 leidet er unter einer vollständigen Lähmung beider Beine mit beidseitiger Amputation unterhalb der Knie. Darüber hinaus ist der Gebrauch der Arme erheblich eingeschränkt. Die Beklagte hat ihn mit einem Leichtgewichtrollstuhl sowie einem Elektrorollstuhl ausgestattet. Im Juni 1999 beantragte der Kläger unter Vorlage der Verordnung des C., Facharzt für Allgemeinmedizin, vom 28. April 1999 die Gewährung eines Rollstuhl-Bikes. Der Kläger legte gleichzeitig den Kostenvoranschlag der Firma D. vom 2. Juni 1999 vor, wonach das Rollstuhl-Bike DM 5.610,46 inklusive Mehrwertsteuer koste. Mit Bescheid vom 9. Juni 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. August 1999 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass der Kläger mit einem Aktivrollstuhl versorgt sei. Die Behinderung sei daher in dem medizinisch notwendigen Maße ausgeglichen. Das beantragte Rollstuhl-Bike sei den Hilfsmitteln zuzurechnen, die die Negativfolgen der Behinderung ausgleichen sollte. Es sei nicht möglich, damit die Behinderung selbst (Geh- und Stehunfähigkeit) in einem größeren Umfang auszugleichen als durch die zur Verfügung stehenden Rollstühle. Es könne lediglich eine schnellere Fortbewegung erreicht werden. Das begehrte Rollstuhl-Bike würde das Maß der notwendigen Versorgung übersteigen. Eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung komme daher nicht in Betracht.

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Gegen den dem Kläger am 21. August 1999 zugestellten Widerspruchsbescheid hat dieser Klage erhoben, die am 10. September 1999 beim Sozialgericht (SG) Stade eingegangen ist. Mit der Klage hat der Kläger vorgetragen, dass er nicht vom Aktivrollstuhl auf den Elektrorollstuhl umsteigen könne. Dies sei beim Rollybike anders. Er sei nach einem gewissen Training inzwischen in der Lage, das Rollstuhl-Bike auf seinen Rollstuhl zu montieren. Dies führe zur Erweiterung des Aktionsradius. Aus diesem Grund habe er sich das Rollstuhl-Bike bereits selbst zugelegt. Insoweit mache er jetzt die Kosten für das Rollstuhl-Bike im Erstattungswege geltend.

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Mit Urteil vom 24. September 2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten des Rollstuhl-Bikes habe. Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien nicht erfüllt. Die Beklagte habe die Leistung nicht zu Unrecht iSd § 13 Abs 3 2. Alternative SGB V abgelehnt. Wie sich aus § 13 Abs 1 SGB V ergebe, trete der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- und Dienstleistung; er bestehe deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehöre, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sei. Ein Hilfsmittel sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur dann erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Dazu gehörten zum einen die körperlichen Grundfunktionen wie das Gehen und Stehen und zum anderen das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens umfasse (BSG, Urteil vom 16. September 1999, Az.: B 3 KR 8/98 R). Mit dieser Entscheidung habe das BSG ausgeführt, dass im Rahmen der dort aufgeführten Abgrenzungskriterien ein Rollstuhl-Bike für Personen im Erwachsenenalter kein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Das Grundbedürfnis der "Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums" könne nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden werden.

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Gegen das dem Kläger am 27. September 2001 zugestellte Urteil hat dieser Berufung eingelegt, die am 12. Oktober 2001 beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingegangen ist. Der Kläger trägt vor, dass er in seiner Wohnung nicht den vorhandenen schwerfälligen Elektrorollstuhl benutzen könne, weil er lediglich im Freien einsetzbar sei. In der Wohnung müsse vielmehr ein konventioneller Leichtrollstuhl, der über die Laufräder mit den Händen zu betreiben sei, benutzt werden. Diesen Leichtrollstuhl könne er -- der Kläger -- indes nicht außerhalb der Wohnung benutzen. Diese sei zwar behindertengerecht so ausgestattet, dass er mit einem Rollstuhl ohne fremde Hilfe ins Freie gelangen könne. Jedoch sei der Betrieb des Leichtrollstuhles außerhalb der Wohnung nicht möglich, weil seine Armkraft nicht ausreiche, um Bordsteinkanten oder auch Steigungen wie zB im Bereich der Bahnhofsunterführung in B zu bewältigen. Der Unfall habe auch seine Armkraft reduziert. Nur mit einem Rollstuhl-Bike könne er ohne fremde Hilfe die Wohnung verlassen. Denn er sei nicht in der Lage, sich aus eigener Kraft aus dem Leichtrollstuhl in den Elektrorollstuhl zu setzen. Das Rollstuhl-Bike jedoch könne er in der Wohnung selbst montieren und auf diese Weise die Wohnung ohne Hilfe verlassen. Das gebe ihm den erforderlichen Freiraum und die notwendige Mobilität. Er habe sich das Rollstuhl-Bike im April 2001 zum Preis von 3.500,-- DM incl Mehrwertsteuer, umgerechnet 1.789,52 Euro zugelegt (vgl Auftragsbestätigung der Fa S R-T GmbH vom 27. April 2001).

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Der Kläger beantragt,

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1. das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 24. September 2001 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. Juni 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. August 1999 aufzuheben und

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2. die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für das Rollstuhl-Bike in Höhe von 1.789,52 Euro zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts (SG) Stade vom 24. September 2001 sowie der angefochtene Bescheid der Beklagten sind zutreffend. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung seiner Kosten gemäß § 13 Abs 3 SGB V.

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Nach § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung. Demzufolge hat der Versicherte den für den Sachleistungsanspruch vorgesehenen Weg der Realisierung von Leistungen, nämlich die Behandlung auf Krankenschein bzw Versicherungskarte bei zugelassenen Vertragsärzten oder zugelassenen Krankenhäusern, im Regelfall einzuhalten. Von diesem, die gesetzliche Krankenversicherung regelnden, Sachleistungsprinzip darf nach § 13 Abs 1 SGB V zugunsten des Kostenerstattungsprinzips nur in den gesetzlich bestimmten Ausnahmefällen abgewichen werden.

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Für selbstbeschaffte Leistungen hält § 13 Abs 3 SGB V eine Ausnahmeregelung. Hiernach steht den Versicherten ein Anspruch auf Kostenerstattung zu, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit sie notwendig war (2. Alternative) und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die 2. Alternative des § 13 Abs 3 SGB V regelt folglich die Kostenerstattung für den Fall, dass eine Sachleistung zu Unrecht von der Krankenkasse verweigert und der Versicherte dadurch gezwungen wurde, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen. Haftungsbegründendes Tatbestandsmerkmal ist somit der Kausalzusammenhang, dh es kommt auf den ursächlichen Zusammenhang zwischen Ablehnung und dem eingeschlagenen Beschaffungsweg an. Die Kosten dürfen daher erst nach Ablehnung durch die Krankenkasse entstanden sein. Der Kläger hat sich das Rollstuhl-Bike im Jahr 2001 zugelegt, mithin hat er sich die Leistung erst nach Ablehnung durch die Beklagte beschafft.

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Die Beklagte hat die Gewährung des Rollstuhl-Bikes jedoch nicht zu Unrecht abgelehnt. Die Versorgung eines Erwachsenen mit einem Rollstuhl-Bike gehört nicht zu den von der gesetzlichen Krankenkasse geschuldeten Leistungen, weil das Gerät für Erwachsene kein Hilfsmittel iSd § 33 SGB V ist.

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Der 4. Senat des LSG Niedersachsen hat in seiner Entscheidung vom 27. Mai 1998 -- L 4 KR 214/96 -- einen Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike grundsätzlich auch für Erwachsene bejaht. Mit Urteil vom 16. September 1999 hat das Bundessozialgericht (BSG) diese Entscheidung jedoch aufgehoben und entschieden, dass ein Erwachsener -- anders als ein Jugendlicher -- die zusätzliche Ausrüstung seines Rollstuhls mit einem Rollstuhl-Bike nicht beanspruchen kann (Az.: B 3 KR 8/98 R -- in SozR 3-2500 § 33 Nr 31 = NZS 2000, 296). Zur Vermeidung erfolgloser Revisionsverfahren hat der erkennende Senat daraufhin seine gegenteilige Rechtsprechung aufgegeben (vgl LSG Niedersachsen, Urteil vom 22. März 2000, Az.: L 4 KR 67/99, zuletzt Urteil vom 30. Januar 2002, Az.: L 4 KR 67/01); zur Begründung im Einzelnen wird auf das Urteil vom 22. März 2000 verwiesen. Angesichts dessen muss daher nunmehr als gefestigte Rechtsprechung gelten, dass die gesetzlichen Krankenkassen regelmäßig nicht verpflichtet sind, einen Erwachsenen mit einem Rollstuhl-Bike zu versorgen.

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Der erkennende Senat geht nicht davon aus, dass das BSG diese Rechtsprechung zum Rollstuhl-Bike für Erwachsene durch sein Urteil vom 30. Januar 2001 -- Az.: B 3 KR 6/00 R -- (in SozR 3-2500 § 33 Nr 29 = NZS 2001, 532) wieder aufgeben wollte. Wäre dies die Absicht des BSG gewesen, so wäre schon aus Gründen der Rechtsklarheit und Rechtssicherheit ein entsprechender ausdrücklicher Hinweis erforderlich gewesen.

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Das Urteil vom 30. Januar 2001 (aaO) betraf ein Therapie-Dreirad. Das BSG hat bezüglich dieses Therapie-Dreirades entschieden, dass als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung auch Geräte in Betracht kommen, die den Erfolg einer Heilbehandlung bei einer Anwendung durch den Versicherten selbst sicherstellen sollen, die also einen therapeutischen Nutzen haben. Demgemäß führt das BSG im Urteil vom 30. Januar 2001 (aaO) aus, dass ein Anspruch auf ein Therapie-Dreirad bestehen könnte, wenn das von Versicherten begehrte Gerät erforderlich gewesen sein sollte, um die von der behandelnden Ärztin und den ärztlichen Sachverständigen beschriebenen therapeutischen Ziele zu erreichen. Diese Ausführungen gelten für ein Rollstuhl-Bike nicht. Denn in seiner Entscheidung vom 16. September 1999 -- dem sog Rollstuhl-Bike-Urteil (aaO) -- hat das BSG ausdrücklich ausgeführt, es sei für die Hilfsmitteleigenschaft nicht maßgebend, dass das Rollstuhl-Bike zur Stärkung der noch vorhandenen Muskulatur, des Herz-Kreislaufsystems und der Lungenfunktionen beitrage. Diese Ziele ließen sich durch weniger aufwendige Geräte oder durch entsprechende krankengymnastische und sportliche Übungen mit geringerem Kostenaufwand erreichen.

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Da es hier nicht um ein Therapie-Dreirad, sondern um ein Rollstuhl-Bike geht, bleibt es für den inzwischen 38-jährigen Kläger bei dem grundsätzlichen Ausschluss einer Versorgung mit einem Rollstuhl-Bike.

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Der Hinweis des Klägers, er könne die Wohnung ohne fremde Hilfe nur mit einem Rollstuhl-Bike verlassen, rechtfertigt es nicht, in seinem Fall eine Ausnahme von dem grundsätzlichen Ausschluss eines Rollstuhl-Bikes für Erwachsene anzunehmen.

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Die Hilfsmitteleigenschaft eines Rollstuhl-Bikes wird nach höchstrichterlicher Rechtsprechung deshalb verneint, weil sein Einsatz grundsätzlich nicht zur Lebensbewältigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, Urteil vom 16. September 1999, aaO). Das Grundbedürfnis des selbständigen Gehens könne -- so das BSG -- nicht dahin verstanden werden, dass die Krankenkasse einem Behinderten durch die Bereitstellung von Hilfsmitteln einem Nichtbehinderten gleichzustellen habe. Die gesetzliche Krankenversicherung habe nur für einen Basisausgleich zu sorgen. Zu den insoweit maßgeblichen vitalen Lebensbedürfnissen im Bereich des Gehens gehöre nur die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen seien. Das BSG hat darauf hingewiesen, dass Besonderheiten des Wohnorts für die Hilfsmitteleigenschaft nicht maßgeblich sein können. Dem Grundbedürfnis auf freie Bewegung in der eigenen Wohnung und in deren Nahbereich sei durch die Versorgung mit einem handbetriebenen Rollstuhl hinreichend Rechnung getragen.

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Im vorliegenden Fall kann sich der Kläger in der Wohnung mit dem Leichtrollstuhl bewegen. Für den Außenbereich steht ihm der Elektrorollstuhl zur Verfügung. Damit hat die Beklagte seinem Grundbedürfnis im Bereich des Gehens entsprochen. Zwar kann der Kläger nach seinem Vortrag die Wohnung ohne fremde Hilfe nur mit dem Rollstuhl-Bike verlassen, weil er sich nicht aus eigener Kraft vom Leichtrollstuhl, den er in der Wohnung benutzt, in den Elektrorollstuhl setzen kann, der für den Außenbereich gedacht ist. Das Rollstuhl-Bike ist jedoch kein Hilfsmittel zum Verlassen einer Wohnung, sondern ein Fortbewegungsmittel für Strecken außerhalb der Wohnung. Als solches wird es vom Kläger auch benutzt. Da die Beklagte nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nur für einen Basisausgleich zu sorgen hat, hat sie mit der Versorgung des Klägers durch Leichtrollstuhl und Elektrorollstuhl alles Erforderliche getan. Sie muss dem Kläger nicht zusätzlich für das Verlassen der Wohnung noch ein Rollstuhl-Bike zur Verfügung stellen.

24

Der Senat weist abschließend darauf hin, dass der Kläger in der mündlichen Verhandlung erklärt hat, dass er das Rollstuhl-Bike der Benutzung des deutlich teueren Elektrorollstuhls vorziehe und den Elektrorollstuhl gerne zurückgeben würde, wenn die Beklagte ihn mit einem Rollstuhl-Bike versorgt. Angesichts dessen erscheint es dem Senat angebracht und sinnvoll, dass die Beteiligten einvernehmlich nach einer Möglichkeit suchen, die dem Anliegen des Klägers Rechnung trägt, ohne dass die Solidargemeinschaft der Versicherten mit Mehrkosten belastet wird.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor (§ 160 Abs 2 SGG).

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