Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1997-07-02, Aktenzeichen 5 U 104/95
ECLI:DE:OLGK:1997:0702.5U104.95.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

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Die Berufung des Klägers ist zulässig, in der Sache jedoch nicht
gerechtfertigt.

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Dem Kläger stehen die mit der Klage geltend gemachten
Schadensersatzansprüche gegen die Beklagten nicht zu, weil den
Beklagten keine kausal zurechenbaren Behandlungsfehler oder
Aufklärungsversäumnisse im Zusammenhang mit der ambulanten
Versorgung der am 31. Dezember 1992 erlittenen
Sprunggelenksverletzung des Klägers zur Last fallen.

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Allerdings hat auch die vom Senat in der Berufungsinstanz
durchgeführte Beweisaufnahme ergeben, daß der Beklagten zu 2) und
dem Beklagten zu 4), für deren Handeln der Beklagte zu 1) gemäß §
831 BGB und- im Rahmen der mit der Feststellungsklage auch geltend
gemachten vertraglichen Anspruchsgrundlage- gemäß § 278 BGB
einzustehen hätte, Diagnosefehler bzw. Befunderhebungsversäumnisse
im Zuge der ambulanten Behandlung der Sprunggelenksverletzung des
Klägers unterlaufen sind. Zwar hat der vom Senat beauftragte
Sachverständige Prof. Dr. T. in seinem schriftlichen Gutachten vom
15. Februar 1997 sowie bei seiner Anhörung in der mündlichen
Verhandlung vom 2. Juni 1997 überzeugend dargelegt, daß es bei der
Erstversorgung des Klägers durch die Beklagte zu 2) am 31. Januar
1992 nicht der Anfertigung sog. gehaltener Röntgenaufnahmen bedurft
hätte. Wie der Sachverständige, dessen hohe fachliche Qualifikation
für den Senat außer Zweifel steht, nachvollziehbar erläutert hat,
steht die mit dieser äußerst schmerzhaften Untersuchungsmethode für
den Patienten verbundene Belastung in keinem Verhältnis zu dem
therapeutischen Nutzen. Unter Hinweis auf eine von ihm 1994
zusammen mit den Autoren B., H. und K. veröffentlichten Analyse von
in den Jahren 1965 bis 1994 weltweit durchgeführten kontrollierten
Studien konnte der Sachverständige überzeugend nachweisen, daß bei
Außenbandrupturen die sog. funktionelle Behandlung die Therapie der
Wahl ist, und zwar ungeachtet der Frage, um welchen Schweregrad der
Bänderverletzung es sich dabei handelt. Üblicherweise werden nach
Darstellung von Prof. Dr. T. im Anschluß an eine von Be. et al. im
Jahre 1986 vorgenommene Klassifizierung Außenbandrupturen bei
Sprunggelenksverletzungen nach den Graden I, II und III eingeteilt,
wobei als Grad I eine Banddehnung ohne makroskopische Ruptur mit
einer geringen Schwellung oder Druckschmerzhaftigkeit, geringer
Funktionseinschränkung und fehlender mechanischer Instabilität
bezeichnet wird. Bei Grad II handelt es sich um eine Teilruptur mit
mäßigem Schmerz sowie mäßiger Anschwellung und
Druckschmerzhaftigkeit über der Außenbandregion, bei der sich
klinisch eine geringe Bewegungseinschränkung und geringe oder
mäßige Instabiliät des oberen Sprunggelenks findet. Unter Grad III
wird eine komplette Ruptur des Außenbandapparates mit starker
Schwellung , Blutergußverfärbung und Schmerzhaftigkeit sowie
Funktionsverlust und abnormer Beweglichkeit und Instabilität des
Gelenks verstanden. Während bei Bandverletzungen vom Grad I - in
Abhängigkeit von den Schmerzen und dem Schwellungszustand- nach
einer Kompressionsbehandlung frühzeitige Bewegungsübungen
aufgenommen werden und eine frühzeitige Belastung erfolgt, hat sich
bei Bandverletzungen vom Grad II und III, wie Prof. Dr. T. bei
seiner Anhörung durch den Senat näher verdeutlicht hat, eine sog.
funktionelle Therapie als Methode der Wahl durchgesetzt, und zwar
auch bereits bezogen auf den im Jahre 1992 gültigen
Erkenntnisstand. Es leuchtet von daher ohne weiteres ein, daß unter
diesen Umständen bei der Erstversorgung auf die routinemäßige
Anfertigung von gehaltenen Röntgenaufnahmen verzichtet werden kann.
Eine solche äußerst schmerzhafte Untersuchung rechtfertigt sich
grundsätzlich nur, wenn sie im Hinblick auf die Therapiewahl
unerläßlich ist. In diese Richtung zielte bereits die von dem
erstinstanzlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. H.
vertretene Auffassung, daß Gründe denkbar seien, von der
Untersuchung des Patienten mittels gehaltener Röntgenaufnahmen
abzusehen.

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Wie sich aus den zur Klassifizierung von Bandverletzungen
zitierten Symptomen ohne weiteres nachvollziehen läßt, wäre
allerdings zumindest eine klinische Stabilitätsuntersuchung des
betroffenen rechten oberen Sprunggelenks erforderlich gewesen. Dies
gilt sowohl im Hinblick auf die Erstversorgung des Klägers am 31.
Januar 1992 als auch für die am 9. April 1992 durchgeführte
Abschlußuntersuchung, bei der den einleuchtenden Ausführungen des
Sachverständigen zufolge das von dem Kläger geklagte andauernde
regelmäßige Umknicken mit dem oberen Sprunggelenk Anlaß hätte sein
müssen, an eine chronische Instabilität als Folge einer bis dahin
nicht erkannten Bänderruptur zu denken.

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Dem Kläger ist infolge dieser Versäumnisse indessen kein
nachweisbarer Schaden entstanden.

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Die Erstversorgung des Klägers ist trotz der unzureichenden
Diagnostik sachgerecht erfolgt. Zwar ist - auch dies letztlich als
Folge der unzureichenden Befunderhebung bzw. Befundsicherung- davon
auszugehen, daß die von der Beklagten zu 2) gestellte und bei der
weiteren Behandlung des Klägers von den Beklagten zu 3) und 4)
übernommene Diagnose einer bloßen Distorsion des Sprunggelenks
(gleichbedeutend mit einer Außenbandverletzung vom Grad I nach der
von Prof. Dr. T. dargestellten Klassifizierung) unzutreffend war.
Der anläßlich der Operation im November 1992 erhobene Befund läßt
darauf schließen, daß tatsächlich eine Ruptur des mittleren und des
vorderen Bandes im Sinne einer Außenbandruptur vom Grad II vorlag,
nachdem auszuschließen ist, daß es nach dem 31. Januar 1992 zu
einer weiteren Sprunggelenksverletzung gekommen ist. Die
Diagnosestellung war jedoch unschädlich, weil der Kläger bei seiner
ambulanten Versorgung durch die Beklagten tatsächlich so behandelt
worden ist, wie es eine Außenbandruptur vom Grad II erforderte. Bei
der Anlegung eines Tape- Verbandes handelt es sich nämlich um eine
Form der frühfunktionellen Behandlung, die nach den oben bereits
referierten Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. T. bei
solchen Verletzungen die Methode der Wahl ist. In seiner
Wirkungsweise unterscheidet sich der Tape- Verband, wie Prof. Dr.
T. verdeutlicht hat, nicht von der zum Beispiel ebenso möglichen
Anlegung einer Schiene. Beide Behandlungsformen werden zur Schonung
des betroffenen Gelenks bei gleichzeitiger wünschenswerter
Beanspruchung des Muskelapparates - dessen Ertüchtigung dazu
verhelfen soll, eine durch eine Bandruptur entstandene Instabilität
zu kompensieren- eingesetzt. Weitere Behandlungsmaßnahmen im Rahmen
der frühfunktionellen Therapie sind in der Zeit der Ausheilung,
deren Dauer der Sachverständige mit ca. sechs Wochen angegeben hat,
neben der Anlegung eines Tape- Verbandes nicht erforderlich.
Insbesondere hat der Sachverständige die vom Kläger geforderten
zusätzlichen krankengymnastischen Übungen einleuchtend als
kontraindiziert bezeichnet. Für die Richtigkeit dieser Auffassung
spricht ohne weiteres, daß auch bereits Prof. Dr. H. in seinem
erstinstanzlich eingeholten Gutachten die Auffassung vertreten hat,
daß die Anlegung eines Tape- Verbandes eine sachgerechte Behandlung
des Klägers dargestellt habe.

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Dem Kläger ist auch kein nachweisbarer Schaden dadurch
entstanden, daß ihm trotz des von dem Beklagten zu 4)
dokumentierten Untersuchungsergebnisses vom 9. April 1992, welches
nach Darstellung des Sachverständigen Prof. Dr. T. nun zweifelsfrei
erkennen ließ, daß bei dem Kläger eine Instabilität des rechten
oberen Sprunggelenks vorlag, nicht unmittelbar eine Operation
angeraten wurde. Wie Prof. Dr. T. bei seiner Anhörung durch den
Senat überzeugend erläutert hat, war eine sofortige Operation des
geschädigten Gelenks nicht erforderlich. Er selbst würde einem
Patienten in einer vergleichbaren Situation ein sog.
propriorezeptives Muskeltraining empfehlen. Der Rat zur Operation
werde von ihm erst gegeben, wenn sich der Bänderschaden als nicht
kompensierbar erweist. Von daher hatte es mit der Operation keine
Eile. Angesichts des verhältnismäßig kurzen Zeitraumes zwischen der
Sprunggelenksverletzung am 31. Januar 1992 und der im November 1992
durchgeführten Operation kann auch, so hat es Prof. Dr. T. bei
seiner Anhörung durch den Senat erläutert, nicht davon ausgegangen
werden, daß sich in der Zwischenzeit eine Arthrose entwickelte, so
daß auch aus diesem Grunde eine unmittelbare chirurgische
Intervention nicht zwingend indiziert war. Von einer frühzeitigen
Operation wäre nach den Darlegungen Prof. Dr. T.s überhaupt nur
dann ein besseres Ergebnis zu erwarten gewesen, wenn der Kläger am
31. Januar 1992 eine frische Ruptur erlitten hätte. Das anläßlich
der Erstversorgung des Klägers an diesem Tag angefertigte
Röntgenbild spreche jedoch eindeutig mehr dafür, daß bei dem Kläger
am 31. Januar 1992 bereits eine alte, instabil verheilte Ruptur
(wofür die nach den Angaben des Klägers 1979 erlittene Verletzung
in Betracht kommt) vorlag. Dazu hat der Sachverständige auf den
röntgenologischen Befund vom 31. Januar 1992 verwiesen, der nach
seiner schlüssigen Interpretation die typischen Merkmale einer
chronischen Instabilität aufweist: So spreche der auf dem
Röntgenbild vom 31. Januar 1992 erkennbare knöcherne alte Ausriß
für einen schweren Vorschaden, die exophytischen Ausziehungen,
insbesondere im Innenknöchel und innenseitigen Sprungbeinbereich,
und die hier erkennbare Konturveränderung der Gelenkflächen seien
Zeichen einer chronischen Instabilität. Daß der Kläger bis zu dem
am 31. Januar 1992 stattgehabten Unfall nach seinen Angaben
beschwerdefrei war, besage demgegenüber nichts Entscheidendes; bei
guter muskulärer Kompensation kann, so hat es Prof. Dr. T.
plausibel erläutert, die Instabilität für den Patienten durchaus
symptomlos sein. Es sei nichts Ungewöhnliches, daß sich erst nach
einem Zweittrauma ernsthafte Probleme einstellten.

9

Die Nichterweislichkeit des kausalen Zusammenhanges mit dem
heutigen Dauerschaden des Klägers muß nach allgemeinen
Beweisgrundsätzen zu Lasten des Klägers gehen.
Beweiserleichterungen nach den vom Bundesgerichtshof entwickelten
Grundsätzen zur Beweislast bei groben Behandlungsfehlern (vgl. dazu
die Nachweise bei Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-
Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Auflage, S. 196) oder bei
der Verletzung von Befunderhebungs- und Befundsicherungspflichten
(vgl. dazu Steffen aaO S. 212/ 213) greifen nicht zugunsten des
Klägers ein.

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Die Verkennung einer in Wahrheit vorliegenden
Außenbandverletzung vom Grad II durch die Beklagten beruht ebenso
wie die heutigen Schwierigkeiten bei der Feststellung, ob bei dem
Kläger am 31. Januar 1992 eine instabil oder stabil ausgeheilte
alte Bandruptur vorlag, zwar darauf, daß die klinische
Stabilitätsuntersuchung des verletzten oberen Sprunggelenks bei der
Erstvorstellung des Klägers am 31. Januar 1992 wie auch bei der
Abschlußuntersuchung am 9. April 1992 unterblieben ist.
Diagnoseversäumnisse sind jedoch nur dann Behandlungsfehlern
gleichzustellen, wenn es sich dabei um fundamentale Fehler handelt.
Dies läßt sich vorliegend für das Unterbleiben der klinischen
Stabilitätsprüfung nach Auffassung des Senats nicht bejahen. Wie
der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat
veranschaulicht hat, ist die Frage, welche Maßnahmen für die
Diagnosestellung unerläßlich sind, stets mit Blick auf die daraus
zu ziehenden therapeutischen Konsequenzen zu beurteilen. Im
Hinblick auf die dem Kläger zuteil gewordene Erstbehandlung hat es
sich indessen- wie dargelegt- nicht ausgewirkt, daß keine klinische
Untersuchung der Stabilität des verletzten Sprunggelenks
vorgenommen wurde. Die Behandlung war auch im Hinblick darauf, daß
es sich um ein vorgeschädigtes Gelenk gehandelt hat, sachgerecht.
Aber auch mit Blick auf die am 9. April 1992 bestehende Situation
kann eingedenk des Umstandes, daß einerseits nach den Ausführungen
des Sachverständigen Prof. Dr. T. keine Eile mit dem chirurgischen
Eingriff geboten war, andererseits die gebotene Untersuchung
jederzeit nachholbar war, in der Unterlassung der klinischen
Stabilitätsprüfung jedenfalls kein schwerwiegendes
Diagnoseversäumnis gesehen werden, so daß eine Gleichstellung mit
einem groben Behandlungsfehler nicht in Betracht kommt. Auch die
Rechtsprechungsgrundsätze zur Verletzung von medizinisch
zweifelsfrei gebotenen Befundsicherungspflichten helfen dem Kläger
nicht: Eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten findet danach
nur statt, wenn durch das Fehlverhalten der Behandlerseite die
Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhanges
zwischen dem Befunderhebungsversäumnis und dem Gesundheitsschaden
erschwert oder vereitelt wird (vgl. dazu Nixdorf, VersR 1996, 161
m.w.N.). Daß indessen eine frühzeitige Operation des Klägers mit
Wahrscheinlichkeit zu einem besseren Ergebnis geführt hätte, kann
angesichts der übereinstimmend verneinenden Beurteilung durch beide
hier tätig gewesene Sachverständige nicht angenommen werden.

11

Eine Einstandspflicht der Beklagten ergibt sich schließlich auch
nicht unter dem von dem Kläger im weiteren geltend gemachten
Gesichtspunkt der fehlenden Aufklärung über
Behandlungsalternativen. Dabei kann dahinstehen, ob der Kläger bei
korrekter Diagnosestellung bereits anläßlich seiner Erstversorgung
auf die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention hätte
hingewiesen werden müssen; nach Auffassung Prof. Dr. T.s wäre die
Operation zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert und also auch nicht
notwendiger Gegenstand einer Aufklärungspflicht gewesen. Jedenfalls
wäre es am 9. April 1992, als die Anzeichen einer chronischen
Instabilität des verletzten Sprunggelenks von dem Kläger geklagt
wurden, an der Zeit gewesen, den Kläger über die Möglichkeit einer
chirurgischen Intervention aufzuklären. Auch dieser Vorwurf führt
indessen nicht weiter, weil der Kläger nicht beweisen kann, daß
eine alsbald nach dem 9. April 1992 durchgeführte Operation des
Sprunggelenks eine Besserung gegenüber dem heutigen Dauerzustand
erbracht hätte.

12

Die Zurückweisung der Berufung ist mit der Kostenfolge des § 97
Abs. 1 ZPO verbunden. Die sonstigen Nebenentscheidungen beruhen auf
den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

13

Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer des Klägers : 30.000,-
DM (davon 20.000,- DM für den Schmerzensgeldanspruch und 10.000,-
DM für den Feststellungsantrag)