Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2017-01-19, Aktenzeichen 2 S 1592/13

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 05.03.2013 - 6 K 631/12 - geändert und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 07.01.2011 sowie des Widerspruchsbescheids der Widerspruchsstelle vom 25.01.2012 verpflichtet, die Anschaffung der beantragten Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem zu genehmigen und der Klägerin hierfür weitere Kassenleistungen in Höhe von 4.042,61 EUR zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Gewährung weiterer Kassenleistungen für die Anschaffung einer Unterschenkelprothese.

2

Sie ist am … 1971 geboren und B 1 - Mitglied bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 50 %.

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Mit Schreiben vom 27.07.2010 beantragte die Klägerin bei der Beklagten u.a. die Übernahme der Kosten für die ärztlich verordnete Anschaffung einer Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem und Silkonüberzug entsprechend dem beigelegten Kostenvoranschlag der „... Stiftung“ i.H.v. 16.173,41 EUR. Mit Einverständnis der Klägerin wurden diese Unterlagen an den Gutachterdienst ... AG weitergeleitet. Deren Gutachter kam in seiner Stellungnahme vom 07.01.2011 zu dem Ergebnis, dass der Kostenvoranschlag i.H.v. 16.173,41 EUR nicht wirtschaftlich erstellt sei. Eine Beinprothese müsse das Grundbedürfnis auf möglichst sicheres, gefahrloses Gehen und Stehen sicherstellen, wie es bei nicht behinderten Menschen durch die Funktion der Beine gewährleistet sei. Anspruch auf eine Optimalversorgung bestehe hingegen nicht. Die Krankenkassen müssten nicht für „Innovationen“ aufkommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirkten, sondern sich bloß auf besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränkten. Ausreichend sei die Anschaffung einer Unterschenkelprothese mit Silikonliner-Haftschaftsystem, einem hochwertigen Carbonfeder-Fuß und einer schmalen, anatomisch geformten Fußkosmetik mit separater Großzehe, welche 8.068,18 EUR koste.

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Dementsprechend genehmigte die Beklagte mit Bescheid vom 07.01.2011 eine Unterschenkelprothese mit Silikonliner, Lock, Anpass-/Probeschaft und Össur Carbonfaserfuß bis zum Höchstbetrag von 8.068,18 EUR.

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Mit Schreiben vom 07.03.2011 erhob die Klägerin Widerspruch gegen die teilweise Ablehnung der Genehmigung der Unterschenkelprothese und wies darauf hin, dass die Beklagte bereits mit Leistungsabrechnungen vom 19.03.2004 und 11.10.2006 abzüglich eines Eigenanteils von 10,00 EUR die Kosten für eine gleichartige Unterschenkelprothese mit Kosmetik-Silikon-Überzug i.H.v. 8.107,03 bzw. 10.925,21 EUR erstattet habe.

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Mit Bescheid vom 25.01.2012 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch der Klägerin zurück. In der Begründung heißt es, eine geeignete Unterschenkelprothese könne ausweislich der Ausführungen des Hilfsmittelsachverständigen bereits zu einem Preis von 8.068,18 EUR bezogen werden. Dem stehe die Erstattung vom 11.10.2006 nicht entgegen. Für die Festsetzung jener Kassenleistung sei keine Sachverständigenstellungnahme eingeholt worden. Eine Bindungswirkung für die Zukunft könne aus der Gewährung nicht abgeleitet werden.

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Am 27.02.2012 hat die Klägerin beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und unter Vorlage eines ärztlichen Attestes des Dr. ... vom 17.02.2012 sowie einer - undatierten und nicht unterschriebenen - Stellungnahme der ... Stiftung Augsburg - Abt. Orthopädie-Technik - ausgeführt: Sie habe im Alter von 17 Jahren einen schweren Verkehrsunfall erlitten und dabei den linken Unterschenkel verloren. Seitdem sei sie auf eine Prothese angewiesen und leide körperlich und seelisch bis heute an den Unfallfolgen. Die benötigten Prothesen unterlägen der Abnutzung, weshalb sie in gewissen Abständen erneuert werden müssten, so auch dieses Mal. Es gehe darum, ob sie auch dieses Mal wieder eine Prothese mit Silikonüberzug zugebilligt bekomme. Eine solche Prothese lasse sich optimal reinigen und gewährleiste, dass das Hilfsmittel nicht äußerlich wahrnehmbar sei, weil es in Farbe und Gestalt dem rechten Bein angepasst sei. Bereits zwei Mal habe die Beklagte ihr eine solche Prothese bezahlt. Es sei zu berücksichtigen, dass die Beklagte einen Regressanspruch gegen die Versicherung des Unfallverursachers habe weshalb die Beklagte die Kosten gar nicht selbst tragen müsse.

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Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen.

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Mit Urteil vom 05.03.2013 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Anerkennung der Erstattungsfähigkeit der Anschaffung einer Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem über den genehmigten Betrag hinaus. Dies sei in den angefochtenen Bescheiden zutreffend ausgeführt worden, worauf verwiesen werde. Ergänzend werde ausgeführt: Nach § 30 Abs. 3 Satz 2 der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung vom 01.07.2010 seien nur solche Leistungen erstattungsfähig, die der Höhe nach angemessen seien. Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehörten nach § 35 Abs. 1 der Satzung u.a. auch die Anschaffungskosten für Körperersatzstücke in dem für die Anwendung der BBhV in der jeweils gültigen Fassung geltenden Rahmen nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen, wobei für die Erstattung bei einem Anschaffungspreis von 150 EUR und mehr die vorherige Genehmigung durch die Beklagte Voraussetzung sei. Nach diesen Bestimmungen sei die Beklagte berechtigt gewesen, die erforderliche Genehmigung für die Anschaffung einer Unterschenkelprothese über den genehmigten Betrag hinaus zu versagen. Denn die darüber hinausgehenden Kosten seien nicht notwendig und angemessen. Bei der Frage, ob ein Hilfsmittel im Sinne der beihilferechtlichen Vorschriften erforderlich sei und ob die Kosten angemessen seien, könne auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu der die gesetzliche Krankenversicherung betreffenden und ähnlich lautenden Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zurückgegriffen werden. Danach ziele der unmittelbare Behinderungsausgleich auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daneben könnten Hilfsmittel aber auch den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses mittelbaren Behinderungsausgleichs gehe es nicht um einen Ausgleich im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den vielfältigen Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen, sondern nur um eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich sei aber nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung insgesamt im täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Nach Maßgabe dieser Grundsätze gehe es vorliegend um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch das begehrte Hilfsmittel das Gehen selbst ermöglicht werde. Die Klägerin habe Anspruch auf einen technisch möglichst vollständigen Ausgleich ihrer Behinderung, welcher aber durch die im Gutachten ... vom 07.01.2011 aufgeführte Versorgung erreicht werde. Die von der Klägerin begehrten Mehrkosten für einen Überzug der Prothese mit Silikon, welcher sich optimal reinigen lasse und gewährleiste, dass das Hilfsmittel nicht mehr wahrnehmbar sei, sei hingegen nicht mehr angemessen. Denn es handele sich um Gebrauchsvorteile und kosmetische Vorteile, die nicht mehr in Zusammenhang mit dem Ausgleich eines Funktionsdefizits stünden. Auf eine etwaige Bindungswirkung vorangegangener Erstattungen einer Prothese mit Silikonüberzug könne sich die Klägerin nicht berufen, auch nicht unter fürsorgerischen Gesichtspunkten. Eine Zusicherung i.S.d. § 38 VwVfG liege nicht vor. Das Attest des behandelnden Arztes Dr. ... vom 17.02.2012 sei nicht ausreichend, um die Anschaffung einer Prothese mit Silikonüberzug als Behandlungsmaßnahme für eine posttraumatische Belastungsstörung bzw. zur Verhinderung einer akuten und chronifizierten Verschlechterung derselben zu begründen.

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Mit Beschluss vom 25.07.2013 (2 S 791/13) hat der Senat auf Antrag der Klägerin die Berufung gegen dieses Urteil wegen Vorliegens ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung zugelassen. Mit Schriftsatz vom 12.09.2013 hat die Klägerin die Berufung wie folgt begründet: Gem. § 80 Abs. 2 der Satzung finde bei Unfällen ein Forderungsübergang statt, weshalb auch die Kosten für die zum Leistungsumfang der Beklagten gehörenden Körperersatzstücke übergingen. Bereits zweimal habe die Beklagte die Kosten für eine Unterschenkelprothese mit Silikonüberzug gewährt und die Kosten von der Versicherung des Unfallgegners erstattet erhalten. Durch den Forderungsübergang sei die Beklagte Sachwalterin bzw. Treuhänderin der zivilrechtlichen Schadensersatzansprüche der Klägerin und dürfe sich durch Nichtgewährung der Prothese mit Silikonüberzug keinen ungerechtfertigten Vorteil verschaffen. Soweit die Beklagte ihre Leistung unter Berufung auf eine Stellungnahme der Fa. ... ablehne, handele es sich hierbei nicht um ein Sachverständigengutachten, zumal die Aussagen getroffen worden seien, ohne die Klägerin vorher gesehen oder angehört zu haben. Seit 10 Jahren trage diese nunmehr eine Prothese mit Silikonüberzug, wodurch sich ihr Bewegungsradius erweitert habe, weil eine Prothese mit Silikonüberzug als solche nicht wahrgenommen werde und sie sich frei und ungezwungen bewegen könne. Der Silkonüberzug sei deshalb keine Modeerscheinung oder eine sonstige Belanglosigkeit, er ermögliche es dem Orthopäden vielmehr, ein Kunstglied zu fertigen, welches in seiner äußeren Anmutung dem natürlichen Gliedmaß fast perfekt nachgebildet sei, weil der Überzug an die Hautfarbe des Prothesenträgers angepasst werden könne. Die Klägerin wolle nicht primär als Person mit Körperbehinderung wahrgenommen werden, was bei einer sichtbaren Prothese aber der Fall sei. Ein Problem mit Druckstellen habe sie nicht. Die letzte Druckstelle stamme aus dem Jahre 2003 und resultiere von der letzten Prothese ohne Silikonüberzug. Im Hinblick auf die bisherigen, vorbehaltlosen Erstattungen der Kosten für eine solche Prothese widerspreche die nunmehrige Ablehnung dem Grundsatz von Treu und Glauben. Die von der Klägerin begehrte Prothese falle - wie das Bundessozialgericht (Urteil vom 16.09.2004 - B 3 KR 20/04 -) und das Sozialgericht Düsseldorf (Urteil vom 11.11.2011 - S 4 KR 12/08 -) festgestellt hätten, in den Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, welcher nicht mit dem Argument abgelehnt werden könne, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend. Die Beklagte übersehe zudem, dass bei einem schwerwiegenden Verlust wie dem eines Beines nicht nur die körperliche, sondern auch die seelische Unversehrtheit des Unfallopfers zu beachten sei.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 05.03.2013 - 6 K 631/12 - zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 07.01.2011 und des Widerspruchsbescheids der Widerspruchsstelle vom 25.01.2012 zu verpflichten, die Anschaffung einer Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem zu genehmigen und ihr hierfür weitere Kassenleistungen in Höhe von 4.042,61 EUR zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

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Zur Begründung führt sie aus: Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin handele es sich bei der Stellungnahme der ... AG um ein Sachverständigengutachten. Es sei naheliegend gewesen, damit einen Orthopädietechniker zu beauftragen, da diese Fachkräfte aufgrund ihres Berufsbildes geeignet seien, zur medizinisch-technischen Notwendigkeit eines Hilfsmittels für den unmittelbaren Behinderungsausgleich eine gutachterliche Äußerung abzugeben. Von § 30 Abs. 3 der Satzung sei diese Praxis gedeckt. Zutreffend weise die Klägerin auf die Möglichkeit des Forderungsübergangs (§ 80 Abs. 3 der Satzung) bei unverschuldeten Unfällen hin. Dieser sei aber nicht zwingend vorgeschrieben. Der Geschädigte könne sich bei einem Unfall auch direkt an die Versicherung des Schädigers wenden. Entscheide sich der Versicherte für eine Versorgung durch die Postbeamtenkrankenkasse, sei diese durch die Höhe der satzungsgemäßen Leistungen begrenzt. Satzungsgemäße Leistungen seien aber nur i.S.v. § 30 Abs. 3 der Satzung medizinisch notwendige Leistungen. Hieran fehle es vorliegend. Sowohl der unmittelbare als auch der mittelbare Behinderungsausgleich dienten dem Ausgleich ausgefallener oder beeinträchtigter Körperfunktionen. Der Unterschied bestehe lediglich darin, dass nach der - hier übertragbaren - Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur gesetzlichen Krankenversicherung bei einem unmittelbarem Behinderungsausgleich ein möglichst weitgehender Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschrittes zu erfolgen habe. Dies habe zur Konsequenz, dass die Krankenkasse die Aufwendungen für das aktuell am besten geeignete Hilfsmittel solange zu übernehmen habe, bis das jeweilige Funktionsdefizit (Gehen, Sitzen, Stehen etc.) gegenüber einem durchschnittlich gesunden Menschen vollständig ausgeglichen sei. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich sei ein solcher weitgehender Ausgleich jedoch nicht vorgesehen. Dort sei eine Basisversorgung für die Befriedigung der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens ausreichend. Die von ihr - der Beklagten - genehmigte Unterschenkelprothese entspreche dem aktuellen Stand des medizinischen und technischen Fortschritts. Sie sei mit einer einstellbaren Absatzhöhe, einer optimierten Energierückgabe, einer progressiven Flexibilität und einer schmalen, geformten Fußkosmetik ausgestattet, die auch das Tragen von leichterem Schuhwerk, wie z.B. Sandalen ermögliche. Ein darüber hinausgehender Anspruch sei nach dem aktuellen medizinischen Stand nicht möglich. Die Silikonkosmetik sei gegenüber der bewilligten Prothesenkosmetik erheblich schwerer, was eine frühere Ermüdung des Prothesenträgers zur Folge haben könne. Durch das höhere Prothesengewicht entstehe ausweislich des weiteren Gutachtens der ... AG vom 16.08.2013 auch ein gleichzeitiger höherer Axialhub auf die Weichteile des Unterschenkelstumpfes mit der Gefahr der Druckstellenbildung, wodurch das Gehen kontraproduktiv beeinflusst werde. Der Silikonüberzug bewirke keinen unmittelbaren Behinderungsausgleich bei der Klägerin und diene ausschließlich kosmetischen Zwecken.

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Auf Nachfrage des Senats haben die Beteiligten - jeweils unwidersprochen -ergänzend mitgeteilt: Streitgegenstand des vorliegenden Klageverfahrens sei nur die Höhe der Genehmigung für eine Unterschenkelprothese. Um eine zusätzliche Badeprothese gehe es nicht. Aufwendungen für eine mit der beantragten Prothese vergleichbare Unterschenkelprothese mit Silikonüberzug seien bereits im Jahre 2004 i.H.v. 8.117,02 EUR und im Jahre 2006 i.H.v. 10.945,57 EUR von der Beklagten anerkannt und erstattet worden. Damals habe man keine gutachterlichen Stellungnahmen eingeholt. Aufgrund dessen seien ungekürzte Leistungen in der geltend gemachten Höhe erstattet worden. Die Beklagte habe die Versicherung des Schädigers gem. § 80 Abs. 3 der Satzung jeweils in Regress genommen; die Ansprüche der geschädigten Klägerin seien insoweit auf die Beklagte übergegangen. Derzeit benutze die Klägerin wegen unterschiedlicher Schuhhöhen zwei Prothesen, jeweils mit Silikonüberzug. Ihr gehe es im vorliegenden Verfahren um eine neue Prothese, welche über eine verstellbare Absatzhöhe verfüge, wodurch der Gebrauch zweier Prothesen für unterschiedliche Schuhhöhen entfalle.

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Mit Beschluss vom 13.02.2014 hat der Senat Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Sachverständigengutachtens in Verbindung mit einem orthopädietechnischen Zusatzgutachten zu folgenden Fragen:

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1. Existieren medizinisch-technische Standards oder sonstige allgemein anerkannte Regeln für den Einsatz von Unterschenkelprothesen bei Frauen? Wenn ja, beinhalten sie Aussagen hinsichtlich der Ausstattung mit einer Silikonkosmetik?

19

2. Ist die von der Klägerin beantragte Prothese physiologisch funktionsgerecht, insbesondere im Vergleich mit der von der Beklagten bewilligten Prothese? In diesem Zusammenhang stellen sich für den Senat folgende Teilfragen:

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a) Besteht generell ein erhöhtes Risiko von Druckstellen aufgrund des Einsatzes der Silikonkosmetik? Falls ja, gilt das auch konkret für die Klägerin, welche bislang schon eine Silikonkosmetik gewöhnt ist?

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b) Besteht die Gefahr anderer physiologischer Funktionsprobleme oder funktioneller biomechanischer Probleme? Falls ja, gilt das auch konkret für die Klägerin, die bereits eine Silikonkosmetik gewöhnt ist?

22

In diesem Zusammenhang wird um Evaluation mittels einer objektiven Gangfunktionsüberprüfung gebeten.

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3. Bestehen Erkenntnisse über den Häufigkeitsgrad des Einsatzes von Silikonkosmetik für Unterschenkelprothesen bei Frauen, evtl. auch abhängig vom jeweiligen Alter der Frau?

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4. Wenn man die Notwendigkeit einer Silikonkosmetik unterstellt, existieren wirtschaftlich günstigere Varianten als die beantragte Prothese, die in ästhetischer und funktionaler Hinsicht vergleichbar sind?

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Unter dem 11.01.2015 hat der beauftragte Gutachter, Prof. Dr. ..., Universitätsklinikum Heidelberg - Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie -, sein unter Mitwirkung von Oberarzt Privatdozent Dr. ...-... gefertigtes Gutachten erstattet und zusammengefasst ausgeführt:

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Das Gutachten beruhe auf einer ausführlichen Exploration sowie einer klinischen Untersuchung des Skelett- und Bewegungsapparates der Klägerin am 29.07.2014 in der Orthopädischen Universitätsklinik in Heidelberg sowie der Akten des Verwaltungsgerichts und des Verwaltungsgerichtshofs. Für den Bereich der Hilfsmittelversorgung an der unteren Extremität sei zunächst die aktive Mobilität des Prothesenträgers entscheidend. Je aktiver und mobiler dieser sei, desto höher sei die Mobilitätsklasse. Die Klägerin sei aufgrund der gutachterlichen Untersuchung und ihrer anamnestischen Angaben in den höchsten Mobilitätsgrad IV (uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen) einzuordnen und benötige daher an diesen Mobilitätsgrad angepasste Prothesenpassteile. Die geplante Versorgung mit einem Silikonliner-Haftschaftsystem und einem hochwertigen Carbonfeder-Fuß sei aus orthopädischer Sicht korrekt indiziert. Strittig sei der kosmetische Überzug der Unterschenkelprothese. Solche Überzüge würden zumeist aus Schaumstoffen hergestellt, alternativ stehe der Werkstoff Silikon zur Verfügung, welcher eine individuelle Farbabstimmung und somit eine exakte Anpassung an die Hautfarbe des Patienten ermögliche. In Kombination mit der geschmeidigen Oberfläche des Silikons entstehe damit ein „hautähnlicher“ Charakter. Weiterhin seien die Gebrauchseigenschaften des Silikons deutlich hochwertiger. Es sei wasserbeständig und verfüge über einen erweiterten Einsatzbereich im Vergleich zu anderen Kosmetiksystemen. Der Werkstoff Silikon sei deutlich haltbarer und könne höheren Belastungen widerstehen, Dadurch fielen Reparaturen und Nacharbeiten deutlich geringer aus. Nachteilig sei das hohe spezifische Gewicht im Vergleich zu Schaumstoffen, außerdem sei die Silikonkosmetik erheblich aufwändiger und deshalb teurer. Im Bereich der Armprothesen hätten sich Silikonprothesen als Standard durchgesetzt, da diese in der Öffentlichkeit deutlich weniger auffielen. Ähnliche Aspekte seien bei der Beinprothetik zu berücksichtigen, wenn hochaktive Prothesenträgerinnen – wie die Klägerin – im Sommer offenes Schuhwerk bevorzugten. Sie würden weniger häufig auf eine sichtbare Behinderung angesprochen. Zu den biomechanischen Vor- und Nachteilen der Silikonkosmetik gebe es nur wenige brauchbare Literaturstellen. Die vorhandenen Daten zeigten, dass eine Silikonkosmetik keine biomechanischen Nachteile mit sich bringe.

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Zu den Beweisfragen führt der Sachverständige im Einzelnen aus:

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(Zu 1.:) Für die Versorgung mit Unterschenkelprothesen gebe es keine Standards im Sinne von Leitlinien. Die Versorgung erfolge in erster Linie nach Gesichtspunkten der Funktionalität. Hinsichtlich der Ausstattung mit Silikon-Kosmetik fänden sich keine allgemein anerkannten Standards.

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(Zu 2.:) Der Einsatz einer Silikon-Kosmetik führe trotz eines minimal erhöhten Gewichtes nicht zu einem generell erhöhten Auftreten von Druckstellen. Die minimale Gewichtszunahme könne vernachlässigt werden. Die Klägerin sei seit Jahren die Silikon-Kosmetik gewohnt, sodass auch im vorliegenden Fall Druckstellen nicht wegen der Verwendung von Silikonkosmetik auftreten würden.

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(Zu 3.:) Das minimal erhöhte Gewicht der Silikon-Kosmetik führe nicht zu physiologischen Funktionsproblemen oder biomechanischen Problemen. Im Gegenteil sei die Silikon-Kosmetik beim Barfußlaufen sogar vorteilhaft, weil der Silikon-Überzug eine deutlich höhere Widerstandsfähigkeit und damit einen geringeren Verschleiß aufweise.

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(Zu 4.:) Es bestünden keine Erkenntnisse über den Häufigkeitsgrad des Einsatzes von Silikonkosmetik für Unterschenkelprothesen von Frauen. In der orthopädischen Werkstatt der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg würden aufgrund der fehlenden Kostenübernahme Silikon-Kosmetika aber nur äußerst selten auf individuellen Wunsch der Patienten angefertigt. Anders sei es bei Armprothesen, insbesondere Fingerprothesen.

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(Zu 5.:) Eine wirtschaftlich günstigere Variante mit einer individuellen Kosmetik, die vergleichbar mit Silikon-Kosmetik sei, finde sich unter den derzeit vorhandenen Materialien nicht. Die individuelle Farbanpassung lasse sich nur unter Verwendung des Silikons erzeugen. Wirtschaftlich günstigere Varianten (z.B. Kunststoff- oder Hartschaumkosmetika) seien in ästhetischer Sicht nicht vergleichbar.

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Die Beklagte hat zu den Darlegungen des Gutachters unter Bezugnahme auf eine von ihr eingeholte neuerliche Stellungnahme der ... AG vom 09.03.2015 ausgeführt: Der beantragte Silikonüberzug der Fa. ... sei mit dem beantragten und genehmigten „Elation“- Fuß der Firma ... nicht kompatibel, da der Fuß mittels Knopfdruck in der Neigung bis zu 20° verstellt werden könne, der Fußüberzug sich dehne und reiße. Der verstellbare Fuß sei für einen Silikonüberzug nicht geeignet. Zudem sei der Kostenvoranschlag nicht fachkundig erstellt worden, weil die AOK-Preise und Bundesprothesenpreise bzw. Aufschläge miteinander vermischt worden seien. Die grundsätzlich höheren AOK-Preise seien mit einem Aufschlag von 20 % und nicht - wie geschehen - mit 48 % wie die Preise der Bundesprothesenliste zu versehen. Die Ausführung des Gutachters dazu, dass ein Betroffener bei einer Silikonkosmetik weniger häufig auf eine sichtbare Behinderung angesprochen werde, sei eine bloße Behauptung. Von einer nur minimalen Gewichtszunahme durch Silikonkosmetik könne nicht die Rede sein. Bei einem mittleren Prothesengewicht von 2,5 kg und einem zusätzlichen Gewicht von ca. 500 g für den Überzug werde das Gewicht signifikant um etwa 20 % gesteigert. Das Gewicht liege distal; die Prothese pendle daher träger und werde auch als schwerer empfunden. Dies könne eine frühere Ermüdung zur Folge haben, wodurch sich der Aktionsradius verkürze. Soweit der Gutachter die Vorteile der Silikonkosmetik beim Barfußgehen betone, sei dem entgegen zu halten, dass die Silikonkosmetik bei Beschädigungen nicht reparabel sei, da sie bei kleinen Beschädigungen (wie Rissen oder Schnitten) nicht geklebt könne, sondern komplett ersetzt werden müsse. Dass die Klägerin letztmals im Jahre 2003 eine Druckstelle mit einer Prothese ohne Silikonüberzug gehabt habe, sei nicht belegt. Soweit der Gutachter ausführe, dass die Klägerin hoch aktiv sei und die Grundsätze der Armprothetik bei ihr übertragbar seien, werde dem entgegen getreten. Finger und Hand seien anderen Belastungen ausgesetzt als Unterschenkel und Füße. Entgegen den Ausführungen des Gutachters gebe es wirtschaftlich günstigere Alternativen zum Silikonüberzug. Auch die Superskin-Beschichtung ermögliche individuelle Farbabstimmungen. Der Hersteller führe dazu aus, dass sich beliebig viele Farbabstufungen entsprechend der Hauttönung herstellen ließen. Auch bei einer Schaumstoff- oder Kunststoffkosmetik mit einem farblich angepassten Prothesenstrumpf erhebe sich kein optischer oder haptischer Unterschied zur Silikonkosmetik. Die Kosten hierfür lägen bei einem Aufpreis von 200 EUR. Selbst wenn man eine Silikonkosmetik für erforderlich halte, gebe es deutlich günstigere Silikonüberzüge. So komme bei dem Skinergy-Silikonschutzüberzug zum Einkaufspreis ein 20%-Aufschlag und ca. 1 Arbeitsstunde hinzu, womit der Endpreis ca. 400 EUR betrage.

34

Die Klägerin hat hierauf u.a. eine Stellungnahme der Hessing Stiftung vom 29.07.2015 vorgelegt, wonach die beantragten Bauteile der Prothese auf ihre Funktionalität und Realisierbarkeit geprüft worden seien. Die Hersteller des Fußteils und des Silikonüberzugs hätten dies bestätigt, zumal die Klägerin nur ca. 55 kg wiege, das Fußteil aber bis zu 100 kg Belastung aufnehmen könne. Im Übrigen habe die Beklagte alle Bauteile der Prothese, mit Ausnahme des Silikonüberzugs, bereits genehmigt.

35

Mit Beschluss vom 21.08.2015 hat der Senat den Gutachter Prof. Dr. ...-... um Beantwortung folgender ergänzender Fragen gebeten, die nach Rücksprache des Gutachters mit dem Senat maßgeblich von dem Orthopädietechniker Dipl. Ing. ... beantwortet werden sollen:

36

1. Zu physiologischen Auswirkungen einer Silikonkosmetik mit Blick auf die Gewichtsthematik: (dabei wird um Berücksichtigung des von der Klägerin angegebenen Körpergewichts von ca. 55 kg gebeten):

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a) Im Gutachten (S. 22) wird eine „eindeutige Korrelation“ zwischen dem größeren Prothesengewicht und einer größeren Gefahr von Druckstellen verneint. Auf welcher Grundlage wurde diese Aussage getroffen?
b) Treffen die Ausführungen der Fa. ... (AS 213) über einen verstärkten Effekt des Längshubes zu und falls ja, haben sie im Ergebnis Auswirkungen auf die gutachterliche Einschätzung?
c) Wieviel wiegt bei überschlägiger Prognose die von der Klägerin beantragte Prothese einschließlich Silikonüberzug einerseits und die von der Beklagten bewilligte Prothese mit Schaumstoffüberzug andererseits?
d) Im Gutachten (S. 18) ist von der Möglichkeit der Integration gewichtsreduzierender Elemente bei großvolumigen Konstruktionen wie z.B. einer Silikonfußprothese die Rede. Wie geschieht das technisch und in welchem Umfang führt das zu Gewichtsersparnissen?

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2. Zur Geeignetheit der (genehmigten) Fußkonstruktion:

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Ergeben sich Zweifel an der Eignung der genehmigten Fußkonstruktion (Mobilitätsgrad 2/3) im Hinblick darauf, dass die Klägerin der Mobilitätsklasse 4 zuzuordnen ist, oder ist das im Hinblick auf ihr Körpergewicht oder auf sonstige Faktoren unbedenklich?

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3. Zur Kompatibilität zwischen genehmigter Fußkonstruktion und Silikonüberzug:

41

Besteht wegen der Verstellmöglichkeiten des Fußes das Risiko einer Faltenbildung bzw. von Rissbildungen im Silikonüberzug? Falls ja, ist diese Problematik technisch lösbar und gegebenenfalls wie?

42

4. Zur technischen Materialeigenschaft des Silikons:

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Im Gutachten (S. 18) wird von größerer Belastbarkeit des Silikons gegenüber Schaumstoff und auf den geringeren Umfang von Reparaturen und Nacharbeiten hingewiesen. Bei welchen Beschädigungen und wie kann Silikon repariert werden (eine Reparaturmöglichkeit wird von der Beklagtenseite grundsätzlich bestritten, vgl. AS 207)?

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5. Zu sonstigen Materialeigenschaften des Silikons:

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Im Gutachten (S. 24) wurde eine individuelle Farbanpassung nur bezüglich Silikon für möglich erachtet. Insoweit wird gebeten, noch zu den von der Beklagten in den Raum gestellten Varianten (z.B. SuperSkin bzw. Skinergy Plus) Stellung zu nehmen.

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In seinem orthopädietechnischen Zusatzgutachten vom 10.01.2015 hat Herr ... zusammengefasst ausgeführt, dass die Argumente der Beklagten nicht abschließend nachvollzogen werden könnten. Ein eher marginales Mehrgewicht von 250 g bei einem Gesamtgewicht einer durchschnittlichen Prothese von ca. 1650 g sei gemessen an den in der Dynamik auftretenden Momenten und Belastungen, die von einem 2,5 fachen der Körpermasse ausgingen, unerheblich. Das Silikon verteile sich weitestgehend auf die gesamte Prothese, weshalb der Einfluss im Hinblick auf die Trägheitsmomente stark zu relativieren sei. Auch die von der Beklagten erwähnten Reparaturnachteile bei Silikon seien nicht richtig. In Abhängigkeit vom Verschmutzungsgrad könne Silikon mittels geeigneter Silikonkleber oder auch durch ein „Übervulkanisieren“ repariert werden, wobei die Reparaturstellen allerdings nicht zu 100 % unsichtbar seien. Eine Recherche bei einschlägig bekannten Kollegen der Orthopädietechnik habe ergeben, dass die Herstellung einer entsprechenden Silikonkosmetik bei dem genehmigten Fuß möglich und bereits mehrfach umgesetzt worden sei, wobei jedoch eine herstellerseitige Gewährleistung für die Fußkosmetik erlösche, weil diese im Sinne eines Zuschleifens bearbeitet werden müsse. Zu den Einzelfragen führt der Sachverständige aus:

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(Zu 1a:) Die Klägerin trage seit Jahren eine Prothese mit individueller Silikonkosmetik, wobei auffällige Stumpf– oder Mobilitätsprobleme ausgeblieben seien. Auch in der einschlägigen wissenschaftlichen Literatur ergäben sich keine Hinweise auf eine Korrelation zwischen Prothesengewicht und Stumpfverletzungen. Wesentliche Verantwortung an Hautulzerationen habe prothesenseitig die Passform und die Aktivität der Prothesennutzer.

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(Zu 1b:) Die Aussage der Fa. ... zum verstärkten Hub sei grundsätzlich richtig, habe aber keinen Einfluss auf die abschließende gutachterliche Einschätzung, weil wesentlich sei, ob der Prothesenschaft eine adäquate Haftung aufweise.

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(Zu 1c:) Überschlägig sei im vorliegenden Fall je nach Fertigung der Prothese ein Mehrgewicht der Kosmetik von ca. 300 bis 400 g anzunehmen. Die Silikonkosmetik alleine sollte je nach Ausführung bei etwa 400 - 500 g liegen, wobei die vorgeschlagene Superskinbeschichtung aber ebenfalls nicht massefrei sei. Insgesamt liege das Prothesengewicht bei etwa 1800 g. Hier schlage sich auch das Mehrgewicht von ca. 200 g des „Elation“- Prothesenfußes gegenüber einem funktionell deutlich unterlegenen Dynamik-Fuß oder ähnlichem nieder.

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(Zu 1d:) Eine Gewichtsoptimierung könne vorliegend einerseits durch Schaftgestaltung (Eloxidharz mit Kohlefaser unter Verzicht auf sonstige Materialien im Gießverfahren), andererseits durch die weiteren Adapter erreicht werden.

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(Zu 2:) Im Hinblick auf das Körpergewicht der Klägerin (55 kg) sei davon auszugehen, dass die Aktivitäten des täglichen Lebens kein nennenswertes Problem darstellten. Nach Aktenlage und ausgehend von dem medizinischen Gutachten seien keine hohen Anforderungen im Hinblick auf sportliche Betätigungen der Klägerin zu stellen. Hierfür wäre der „Elation“- Prothesenfuß eher ungeeignet. Als „Alltagsfuß“ bringe dieser Fuß für die Klägerin aber keine höheren Risiken.

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(Zu 3:) Die Silikonkosmetik könne „geteilt“ - mit wechselbarem Fußteil - hergestellt werden und zwar derart unscheinbar, das keine Farbübergänge zu sehen seien und gleichzeitig beim Verstellen der Absatzhöhe keine Faltenbildung oder Risse entstünden. Die Silikonkosmetik beinhalte weiterhin einen „Zehenausgleich“, der es ermögliche, beispielsweise im Winter oder beim Tragen hoher Schuhe oder Stiefel zwischen der vollflächigen Silikonkosmetik im Fußbereich und dem Zehenausgleich zu wechseln. Zusätzlicher Nebeneffekt hierbei sei, dass die Silikonkosmetik zeitweise geschont werden könne. Das Beispiel zeige, dass es möglich sei, einen höhenverstellbaren Prothesenfuß („Elation“ von ...) mit einer individuellen Silikonkosmetik zu kombinieren.

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(Zu 4:) Klassische Schaumstoffkosmetiken würden typischerweise mit elastischen Strümpfen versehen, bei denen es schon bei geringsten Belastungen zu Rissen und Laufmaschen komme, denen nur durch Ersatz zu begegnen sei. Ferner bildeten diese Strümpfe keinen Schutz gegen Feuchtigkeit oder sonstige Verschmutzungen, weshalb der darunter liegende Schaumstoff allen äußeren Einflüssen unterliege. Eine hygienische Reinigung im Alltag sei nicht möglich, auch werde der Schaumstoff schnell beschädigt. Eine Silikonkosmetik bilde sowohl unter kosmetischen und hygienischen, aber auch unter technischen Aspekten eine sehr gut zu reinigende Schutzhülle. Silikon lasse keine Flüssigkeit durch und sei mittels Silikonkleber und nachträglichem „Ausvulkanisieren“ reparaturfähig.

54

(Zu 5:) Bei der individuellen Gestaltung der Silikonkosmetik sei nicht nur die Farbe, sondern es seien auch Farbschattierungen und Farbübergänge bis hin zu Blutgefäßen und Haaren ausschlaggebend. Bei der Herstellung einer Silikonkosmetik entstehe eine gewisse Dreidimensionalität und Tiefe, die zur natürlichen Erscheinung massiv beitrage. Diese Eigenschaften seien in keinem anderen Verfahren in der Qualität und Haltbarkeit zu erreichen. Die angeführten Alternativen seien daher kein vollwertiger Ersatz. Beim Superskinverfahren werde ein Kunststofflack aufgesprüht. Hier könnten ebenfalls Farbschattierungen abgebildet werden, die sich aber bei weitem nicht auf dem Niveau der Silikonkosmetik bewegten und weder besonders filigrane Strukturen aufwiesen noch eine Tiefe. Das Hauptproblem sei, dass diese Superskinkosmetik bei weitem nicht die Standzeiten erreiche, die HTV-Silikon biete. Eine intakte Superskinkosmetik könne aber ebenfalls gewährleisten, dass der darunter liegende Schaumstoff gegen die Umwelt abgesichert werde und stelle damit im Vergleich zur klassischen Variante des „Damenstrumpfes“ die bessere Lösung dar. Die Alternative des SkinergyPlus sei ein industriell gefertigter Kosmetikstrumpf aus reinem RTV-Silikon, welches aufgrund seiner chemischen Eigenschaften deutlich unbelastbarer und daher empfindlicher sei als ein individueller Silikonüberzug, der aus HTV-Silikon gefertigt werde. Skinergy-Strümpfe seien in 19 unterschiedlichen Farben erhältlich und würden einfach über die Prothese gezogen. Es könne zu Problemen bei der Schuhauswahl kommen, weil die Strümpfe ohne eine Bearbeitung der Fußkosmetik deutlich auftrügen, auch würden sich die Strümpfe regelmäßig durchlaufen und müssten dann zumeist häufiger ersetzt werden. Dies hänge maßgeblich vom verwendeten Fußtyp und der jeweiligen originären Fußkosmetik ab, da der Skinergy mehr oder minder unter Spannung anliege. Gegenüber der Superskinbeschichtung seien Skinergy-Strümpfe sicher eine gute Alternative, da sie besser zu reinigen und einfacher zu ersetzen seien. Gegenüber der individuellen Kosmetik ergäben sich jedoch ähnlich wie bei der Superskinbeschichtung deutliche Nachteile in Bezug auf Haltbarkeit und Erscheinung. Sowohl bei Skinergy als auch bei der Superskinbeschichtung könne die Absatzverstellung des „Elation“- Prothesenfußes nicht hinreichend abgebildet werden, weshalb Rissbildungen kaum vermieden werden könnten. Insofern stellten beide Versionen keine tatsächliche Alternative zur Silikonkosmetik dar, weder ästhetisch noch technisch.

55

Mit Schreiben vom 15.02.2016 hat die Beklagte noch weitere ergänzende Fragen zu dem orthopädietechnischen Zusatzgutachten aufgeworfen. Dipl. Ing. ... hat daraufhin in einer Stellungnahme vom 01.04.2016 weiter ausgeführt: Das durch den Silikonüberzug verursachte Mehrgewicht der Prothese liege bei 21 %, welches aber angesichts der in der Dynamik auftretenden Belastungen außerhalb eines klinisch relevanten Bereichs liege. Dies gelte bei der Klägerin auch deshalb, weil sie eine solchen Prothese über Jahre ohne Probleme genutzt habe. Inwiefern gewichtsoptimierte Verfahren bei der Fertigung vorgesehen seien, könne nicht nachvollzogen werden. Die technische Machbarkeit einer mit Silikonüberzug kombinierten Prothese sei im Gutachten dargestellt worden. Inwiefern der Leistungserbringer diese umzusetzen gedenke, müsse von diesem dargestellt werden. Es sei anzumerken, dass eine enge und passgenaue Anbindung eines Prothesenschaftes als grundsätzliche Anforderung an den Orthopädietechniker zu werten sei. Bei einer Kombination eines Skinergy-Strumpfes mit einem „Elation“- Prothesenfuß trete nach eigener Erfahrung eine (massive) Faltenbildung im Bereich des Sprunggelenkes auf. Bei großvolumigeren Kosmetiken stehe der Strumpf unter Spannung mit entsprechender Reißgefahr. Bei schmaleren Ausführungen beginne der Strumpf auf der Fußkosmetik im Fersenbereich zu rutschen. Ein Zuschleifen der Kosmetik sei aber dennoch nicht sinnvoll, weil sich dadurch die Faltenbildungen im gesamten Fußbereich erhöhten und damit nochmals der Verschleiß. Reparaturen des Skinergy seien mittels Silikonkleber oder sog. Haftvermittler (eines essigvernetzenden Silikons) zwar möglich, jedoch wegen der Fertigung des Strumpfes aus RTV-Silikon problematisch und sehr kurzweilig. Auch die Wirtschaftlichkeit einer Reparatur müsse beachtet werden. Eine zweigeteilte Kosmetik sei beim Skinergy problematisch, weil sich der Halt des Strumpfes eher verschlechtere; außerdem sei im Gegensatz zur individuellen Kosmetik kein adäquater Übergang zu erzielen. Die Kante im Bereich der Teilung wäre deutlich sichtbar; eine „auslaufende“ Gestaltung, welche den unterschiedlichen Winkeln des Elationfußes Rechnung trage, nach eigener Einschätzung nicht sinnvoll erreichbar. Die Superskinbeschichtung weise bereits nach etwa 3 Monaten erste relevante Gebrauchsspuren auf. Je nach Fertigungstechnik und Einsatzgebiet könne gesagt werden, dass die Superskinbeschichtung nach ca. einem Jahr als unansehnlich zu bezeichnen sei, wobei es sich um einen Verschlechterungsprozess, nicht einen spontanen Defekt handele. Die konfektionierten Produkte (z.B. Skinergy) hielten sich insgesamt länger als die Superskinbeschichtung in einem kosmetisch ansehnlichen Zustand. Je nach Einsatz seien ab etwa 6 Monaten Einsatz auch hier erste größere Verschleißerscheinungen erkennbar. Aufgrund der schlechten Reparaturfähigkeit des RTV-Silikon könne man davon ausgehen, dass diese einmal jährlich bis eineinhalbjährlich zu ersetzen seien. Bezüglich der Haltbarkeit der individuellen HTV-Silikonkosmetik biete die Klägerin, die diese seit vielen Jahren nutze, ein konkretes Beispiel. Zwar unterlägen auch Kosmetiken aus HTV-Silikon einem abrasiven Verschleiß, der sich in einer allmählich glättenden Oberfläche äußere und mit einem sukzessiven Verlust der farblichen Feinpigmentierung im Oberflächenbereich einhergehe. Dennoch bleibe diese Art der kosmetischen Gestaltung i.d.R. über mehrere Jahre hinweg funktionell und ansehnlich. Auch wenn Superskin vom Hersteller als elastischer Überzug angeboten werde, so komme es - nach Erfahrungen anhand von Versorgungen im eigenen Haus - doch aufgrund der unterschiedlichen mechanischen Dehnbarkeitseigenschaften der einzelnen Lagen (Fußkosmetik, Schaumstoff, Abschlusslage zur Herstellung einer homogenen Prothesenoberfläche, Superskin) unweigerlich zu Scherbelastungen (d.h. Verformungen) und Faltenbildungen mit der Konsequenz, dass sich das Superskin von der unteren Schicht löse und somit unansehnliche Risse und Falten ausbilde.

56

In der mündlichen Verhandlung am 19.01.2017 haben Prof. Dr. ... und Dipl.-Ing. ... ihre schriftlichen Ausführungen mündlich erläutert. Wegen des Inhalts ihrer Erläuterungen wird auf das Sitzungsprotokoll - inkl. Anlage hierzu - Bezug genommen.

57

Die Akten der Beklagten und die Gerichtsakten des Verwaltungsgerichts Stuttgart waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

58

Streitgegenstand des Klageverfahrens und damit - nach uneingeschränkter Zulassung der Berufung durch den Senat - des vorliegenden Berufungsverfahrens ist lediglich die Frage, ob die Klägerin von der Beklagten die Genehmigung der Anschaffung und die Erstattung weiterer Kosten für eine (alltagstaugliche) Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem entsprechend ihrem Antrag vom 27.07.2010 beanspruchen kann. Entgegen dem vom Verwaltungsgericht sachdienlich formulierten Antrag und den Ausführungen auf S. 6 seines Urteils war die Anschaffung und Erstattung einer Unterschenkel-Badeprothese bereits im erstinstanzlichen Verfahren nicht Verfahrensgegenstand, nachdem die Beklagte die Kosten für die Badeprothese mit Bescheid vom 18.05.2011 - abzüglich eines Eigenanteils der Klägerin i.H.v. 10 EUR -schon vor Klageerhebung vollumfänglich anerkannt und erstattet hatte und sich der in der Klageschrift formulierte Antrag ausschließlich auf die (alltagstaugliche) Unterschenkelprothese bezog.

I.

59

Bezogen auf diesen Streitgegenstand ist die Berufung zulässig. § 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO bestimmt, dass die Berufung, wenn sie - wie vorliegend -vom Oberverwaltungsgericht zugelassen worden ist, innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung beim Oberverwaltungsgericht zu begründen ist. Dies ist ordnungsgemäß erfolgt. Die Anforderungen des § 124a Abs. 6 Satz 2 i.V.m. § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO an die Berufungsbegründung sind erfüllt. Die Begründung muss danach einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Die von der Klägerin übermittelte Berufungsbegründung genügt diesen Anforderungen und enthält insbesondere den erforderlichen Antrag.

II.

60

Die zulässige Berufung ist auch begründet. Entgegen der Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts hat die Klägerin - unter Zugrundelegung des bei ihr anzuwendenden Bemessungssatzes für Kassenleistungen in Höhe von 50 % - Anspruch auf Genehmigung und Kostenerstattung für die Anschaffung einer Unterschenkelprothese in Höhe von weiteren 4.042,61 EUR. Die diesem weiteren Anspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 07.01.2011 und ihres Widerspruchsausschusses vom 25.01.2012 sind rechtswidrig und aufzuheben (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

61

1. Maßgeblich ist wie beim beihilferechtlichen Kostenerstattungsanspruch die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, juris Rn. 11 und Urteil vom 12.09.2013 - 5 C 33.12 -, juris Rn. 9; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 07.09.2011 - 2 S 1972/11 -, juris Rn. 3). Da es vorliegend um die Genehmigung/Erstattung von Leistungen aufgrund eines Kostenvoranschlags vom 26.07.2010 geht, sind die an diesem Tage geltenden Satzungsvorschriften Stand 01.06.2010 anzuwenden.

62

2. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der maßgeblichen Fassung haben Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf Leistungen, die nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig und die in den §§ 31-48 der Satzung geregelt sind. Dazu zählen nach § 35 Abs. 1 der Satzung auch Aufwendungen für die Anschaffung ärztlich verordneter Hilfsmittel und Körperersatzstücke. Nach § 35 Abs. 2 setzt die Erstattung von Aufwendungen für (u.a.) nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel und Körperersatzstücke die vorherige Genehmigung der Anschaffung durch die Krankenkasse voraus. Die in § 35 Abs. 2 Satz 2 genannten Ausnahmen von der Genehmigungspflicht greifen hier nicht ein; insbesondere sieht die Leistungsordnung B in Nr. 5 keinen Höchstbetrag vor.

63

Aufwendungen (u.a.) für die Anschaffung von Körperersatzstücken sind nach § 35 Abs. 1 der Satzung in dem für die Anwendung der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung geltenden Rahmen erstattungsfähig. Die Satzung der Beklagten nimmt damit auf § 25 BBhV Bezug und zwar in der Fassung, die vom 14.02.2009 bis zum 19.09.2012 in Geltung war. Danach sind Aufwendungen für ärztlich verordnete und in Anlage 5 genannte Hilfsmittel und Körperersatzstücke beihilfefähig, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. In Anlage 5 zur BBhV (in der o.g. maßgeblichen Fassung) sind “Körperersatzstücke einschließlich Zubehör“ genannt.

64

a) Bei der Frage, ob ein Hilfsmittel im Sinne der Satzung der Beklagten - mit dem dortigen Verweis auf die beihilferechtlichen Vorschriften - erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen, kann nach der Rechtsprechung des Senats (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.10.2011 - 2 S 1369/11 -, juris Rdnr. 32) auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu der die gesetzliche Krankenversicherung betreffenden und ähnlich lautenden Regelung in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zurückgegriffen werden. Nach dieser Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 15ff und Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 11ff) hat der Behinderungsausgleich grundsätzlich zwei Zielrichtungen: Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem sogenannten unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel kann deshalb nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses sogenannten mittelbaren Behinderungsausgleichs geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den vielfältigen Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen, sondern nur um die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums.

65

b) Nach diesen Grundsätzen geht es im vorliegenden Fall - wovon auch das Verwaltungsgericht im rechtlichen Ansatz zutreffend ausgegangen ist - um einen Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, weil durch das von der Klägerin begehrte Körperersatzstück das Gehen selbst ermöglicht wird. Dies hat zur Konsequenz, dass die Klägerin den technisch möglichen, vollständigen Ausgleich ihrer Behinderung beanspruchen kann.

66

aa) Dies gilt zunächst für die Prothese als solche, also das Prothesengerüst ohne die individuelle gefertigte Silikonkosmetik (dazu sogleich bb)). Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. ... im Gutachten vom 11.01.2015 (S. 17) - denen die Beklagte insoweit nicht entgegen getreten ist -, ist die geplante Versorgung mit einem Silikonliner-Haftschaftsystem und einem hochwertigen Carbonfeder-Fuß aus orthopädischer Sicht korrekt indiziert, wobei auch dem Gutachten der ... AG vom 07.01.2011 und deren Stellungnahme vom 16.08.2013 zu diesem Punkt nichts Gegenteiliges zu entnehmen ist. Soweit der Gutachter der ... AG seinen Berechnungen zu den Kosten der Prothese (ohne den Silikonüberzug, dazu sogleich bb)) die Bundesprothesenliste zugrunde legt und zu einem Kostenaufwand von insgesamt - also inklusive des Beihilfeanteils - 8.068,18 EUR gelangt, ist dem nicht zu folgen. Nach § 35 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der hier anzuwendenden Fassung sind Körperersatzstücke - was die Höhe der Erstattung angeht - „nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen erstattungsfähig“. § 35 Abs. 3 der Satzung enthält die „nachfolgende Bestimmung“, dass ein Anspruch auf Erstattung nur bis zur Höhe des Betrages besteht, der in den zwischen der Postbeamtenkrankenkasse und den Leistungserbringern (Vertragspartnern) abgeschlossenen Rahmenverträgen vereinbart wurde. Allerdings gilt der Verweis auf die vereinbarten Rahmenverträge nur, soweit in den Leistungsordnungen nichts anderes bestimmt ist. Hier enthält die auf die Klägerin anwendbare Leistungsordnung B (für Mitglieder mit Beihilfeanspruch, die nicht im einfachen Dienst beschäftigt sind) unter Ziffer 2 Nr. 5a) die anderweitige Bestimmung, dass Hilfsmittel wie Körperersatzstücke bis zur Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen abzüglich der Eigenbehalte nach § 30b der Satzung erstattungsfähig sind. Zur Beihilfefähigkeit von Körperersatzstücken enthält Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV aber keine Einschränkungen, insbesondere keinen Höchstbetrag, weshalb Körperersatzstücke im Rahmen der „notwendigen und angemessenen Aufwendungen“ erstattungsfähig sind. In Bezug auf die von der Klägerin begehrte Prothese bedeutet dies, dass die von der ... AG für richtig gehaltene Anwendung der Bundesprothesenliste die Erstattungsfähigkeit der Kosten nicht begrenzt: Bei der Bundesprothesenliste handelt es sich um eine im Jahre 2008 außer Kraft getretene (vgl. Rundscheiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 11.05.2009, GMBl 2009, S. 594) Kalkulationsgrundlage für Prothesen aus dem Recht der Kriegsopferversorgung, welche von den Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung auch als inhaltlich überholt angesehen wird (vgl. den Vertrag gem. § 127 Abs. 2 SGB V zwischen dem AOK-Bundesverband und der ... als Verband der lieferberechtigten Prothesenhersteller, vgl. ferner BR-Drs. 51/11 S. 23 zu Nummer 4) und der deshalb auch im Bereich der BBhV keine Relevanz mehr zukommt. Dementsprechend wurden die dem Kostenvoranschlag vom 26.07.2010 zugrunde liegenden Preise nach den von der Klägerin bei der ... Stiftung eingeholten und unwidersprochen gebliebenen Informationen (vgl. Kl.-Schriftsatz vom 13.05.2016) nicht anhand der Bundesprothesenliste, sondern anhand der von den Krankenkassen mit der Innung ausgehandelten AOK-Preise erstellt. Dass und inwiefern diese Kalkulation die Grenze der (beihilfefähigen) „notwendigen und angemessenen Aufwendungen“ überschreiten könnte, erschließt sich nicht, zumal die Beklagte Entsprechendes auch in der mündlichen Verhandlung nicht behauptet hat. Daher sind die nicht auf die individuelle Silikonkosmetik bezogenen Teile des Kostenvoranschlages vom 26.07.2010 in der dort aufgeführten Kostenhöhe prinzipiell erstattungsfähig. Dies sind 7.668,01 EUR zuzüglich des nach den unbestrittenen Angaben der Klägerin nicht auf die individuelle Silikonkosmetik entfallenden Anteils der Arbeitszeit (vier Stunden) i.H.v. 199,60 EUR, zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer hieraus, insgesamt also 8.418,34 EUR.

67

bb) Auch in Bezug auf die in dem Kostenvoranschlag enthaltenen Kosten für die Anfertigung der individuellen Silikonkosmetik (6.444,97 EUR zuzüglich des zweistündigen Arbeitszeitanteils hierfür i.H.v. 99,80 EUR, zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer hieraus, insgesamt 7.755,06 EUR) geht es um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich der Klägerin, denn die individuelle Silikonkosmetik betrifft bei funktionaler Betrachtung die Gestaltung des Körperersatzstücks selbst, welches der Klägerin das Gehen unmittelbar ermöglicht (vgl. zur Beinprothese auch BayLSG, Urteil vom 28.06.2016 - L 5 KR 3232/14 -, juris Rdnr. 24). Die Prothese einschließlich deren Optik und Gestaltung dient hier nicht (lediglich) dazu, einem behinderten Menschen, dessen Funktionsbeeinträchtigung durch medizinische Maßnahmen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung soweit wie möglich zu erleichtern (mittelbarer Behinderungsausgleich, BSG, Urteil vom 25.02.2015 - B 3 KR 13/13 R -, juris Rdnr. 20). Daher kann die Klägerin auch in Bezug auf die Gestaltung ihrer Unterschenkelprothese im rechtlichen Ausgangspunkt grundsätzlich einen Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts verlangen.

68

(1) Allerdings wird dieser grundsätzlich gegebene Anspruch - ebenso wie im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V - vorliegend dadurch eingeschränkt, dass die für den unmittelbaren Behinderungsausgleich zu erbringenden Leistungen im Sinne des § 35 Abs. 3 der Satzung i.V.m. Ziff. 2 Nr. 5a) der Leistungsordnung B i.V.m. Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV „notwendig und angemessen“ sein müssen. Dieser speziell für die Versorgung mit Hilfsmitteln und Körperersatzstücken statuierte Notwendigkeits- und Angemessenheitsvorbehalt macht einen Rückgriff auf die allgemeine Vorschrift des § 30 Abs. 2 Sätze 1 und 2 der Satzung der Beklagten - wonach Aufwendungen nur bei medizinischer Notwendigkeit der zugrundeliegenden Leistungen und wirtschaftlicher Angemessenheit erstattungsfähig sind - entbehrlich.

69

Bei der Frage, welche Aufwendungen i.S.v. Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV für die Anschaffung von Hilfsmitteln „notwendig und angemessen“ sind, kann auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zurückgegriffen werden. Nach dieser Rechtsprechung müssen Leistungen - auch im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs - ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich angemessen sein. Demzufolge können gesetzlich Versicherte nicht jede von ihnen für optimal gehaltene Versorgung beanspruchen. Ausgeschlossen sind insbesondere teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Behinderungsausgleich ebenfalls funktionell geeignet ist. Keine Leistungspflicht besteht auch für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität des Hilfsmittels dienen, sondern in erster Linie der Bequemlichkeit und dem Komfort bei dessen Nutzung. Eine kostenaufwändigere Versorgung mit Hilfsmitteln ist allerdings dann vom Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn sie durch eine Verbesserung bedingt ist, die für den Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der kostengünstigeren Variante bietet. Dies gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich - insbesondere bei Prothesen - für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben wesentliche Gebrauchsvorteile bietet (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 21ff; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 21 m.w.N. aus der früheren Rechtsprechung des Gerichts).

70

Bei Anwendung dieser Grundsätze entspricht die von der Klägerin vorliegend begehrte individuelle Silikonkosmetik dem aktuellen medizinischen und technischen Fortschritt und ist für den von der Klägerin zu beanspruchenden unmittelbaren Behinderungsausgleich auch funktionell geeignet. Soweit gegenüber Versorgungsalternativen Mehrkosten anfallen, ist deren Erstattungsfähigkeit durch einen wesentlichen Gebrauchsvorteil der Silikonprothese im Alltagsleben der Klägerin gerechtfertigt.

71

Dies steht zur Überzeugung des Senats fest aufgrund der in der mündlichen Verhandlung erläuterten und teilweise ergänzten schriftlichen Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. ... und Dipl. Ing. ..., welche der Senat für methodisch sachgerecht erstellt, schlüssig, nachvollziehbar und inhaltlich überzeugend hält. Die gefertigten gutachterlichen Äußerungen sind gerichtsverwertbar und vermögen dem Senat die notwendige Fachkunde zu vermitteln. Bei Prof. Dr. ... handelt es sich um einen langjährig erfahrenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, welcher jährlich etwa 400 vergleichbare Sachverständigengutachten fertigt und der den Skelett- und Bewegungsapparat der Klägerin am 29.07.2014 in der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg eingehend untersucht hat. Bei Herrn ... handelt es sich um einen Dipl. Ing. für Orthopädie- und Rehatechnik, der als Leiter der Technischen Orthopädie im Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie des Universitätsklinikums Heidelberg über eine langjährige, breite praktische Erfahrung verfügt. In seiner Werkstatt werden nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung weit über 100 Prothesen jährlich für unterschiedliche Patiententypen und unterschiedliche Indikationsbereiche gefertigt. Zweifel an der Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit dieser Personen bestehen nicht und werden auch von der Beklagten nicht aufgeworfen. Anhaltspunkte dafür, dass den Sachverständigen bei der Erstellung ihrer Gutachten methodische Mängel unterlaufen sein könnten, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

72

Die für den Senat nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen haben im Einzelnen Folgendes ergeben:

73

(aa) Entgegen der schriftsätzlich geäußerten Auffassung der Beklagten wird die medizinische Funktion der hier in Rede stehenden Unterschenkelprothese nicht dadurch kontraproduktiv beeinträchtigt, dass diese infolge der individuell gefertigten Silikonkosmetik ein höheres Gewicht erhält. Zwar gehen beide Sachverständige - in Übereinstimmung mit dem Hilfsmittelsachverständigen der Beklagten - davon aus, dass die Silikonkosmetik ein Mehrgewicht der Prothese von 400-500 g verursacht. Sie haben in diesem Zusammenhang aber nachvollziehbar hervorgehoben, dass dieses Mehrgewicht nicht zu entsprechenden biomechanischen oder funktionellen Nachteilen der Prothese führt, weil es gemessen an den in der Dynamik auftretenden Momenten und Belastungen unerheblich sei. Abgesehen davon, dass sich das Silikon weitestgehend auf die gesamte Prothese verteilt, was den Einfluss auf die auftretenden Trägheitsmomente stark relativiert, ist für die Frage eines reduzierten Prothesenhubs die gute Anbindung zwischen Schaft und Stumpf wesentlich. Im Falle der Klägerin kommt hinzu, dass sie in der Vergangenheit bereits Prothesen mit individueller Silikonkosmetik getragen hat und damit über Jahre problemlos zurecht gekommen ist. In der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte ihre diesbezüglichen Einwände nicht mehr aufrecht erhalten.

74

(bb) Auch das von der Beklagten zunächst schriftsätzlich ins Feld geführte Risiko, dass es aufgrund des Einsatzes einer individuellen Silikonkosmetik vermehrt zu Druckstellen am Beinstumpf kommen könne, besteht nach den Ausführungen der Sachverständigen nicht, weil für Hautulzerationen vor allem die Passform der Prothese und die Aktivität der Prothesennutzer verantwortlich sei. Auch der Heilmittelsachverständige der Beklagten kommt in seiner Stellungnahme vom 04.03.2014 zu diesem Ergebnis („da Druckstellen ausschließlich durch unpassenden Prothesenschaft oder bei falscher oder schlecht justierter Prothese entstehen können“). Hinzu kommt die auch für den Senat nachvollziehbare Überlegung, dass bei der Untersuchung der Klägerin am 29.07.2014 keine Druckstellenbildung festzustellen war und die Klägerin bereits seit Jahren problemlos mit einer Prothese der beantragten Art zurechtkommt.

75

(cc) Die von der Beklagten aufgeworfenen und in der mündlichen Verhandlung aufrecht erhaltenen Zweifel an der Kombinierbarkeit einer individuellen Silikonkosmetik mit einem elastischen, verstellbaren „Elation“- Fuß werden von den Sachverständigen nicht bestätigt. Dipl.-Ing. ... hat hierzu in seinem Gutachten vom 10.01.2015 überzeugend ausgeführt, dass der der Klägerin attestierte Mobilitätsgrad IV sich mit dem Prothesenfuß „Elation“, welcher auf einen Mobilitätsgrad bis III ausgelegt sei, vertrage, weil die Klägerin ihre Prothese nicht für sportliche Aktivitäten - für welche der Prothesenfuß nicht geeignet sei -, sondern im Alltag einsetzen wolle (Gutachten S. 5 und 8). Sowohl aus der Stellungnahme der ... Stiftung vom 29.07.2015 (Anlage K 1 zum Kl.-Schriftsatz vom 31.07.2015) als auch aus dem Gutachten des Sachverständigen ... vom 10.01.2015 (dort S. 8) ergibt sich zudem, dass der „Elation“- Fuß, welcher auf eine Belastung bis 100 kg ausgerichtet ist, angesichts des Körpergewichts der Klägerin von nur 55 kg problemlos eingesetzt werden kann. Auch ist es nach den Ausführungen des Sachverständigen ... möglich, einen verstellbaren Prothesenfuß mit einer individuellen Silikonkosmetik zu kombinieren, etwa durch Herstellung eines wechselbaren Fußteils (Gutachten vom 10.01.2015, S. 9 und ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 2/3). Details seien allerdings mit dem Leistungserbringer zu klären. Hierzu liegt die bereits erwähnte Stellungnahme der ... Stiftung vom 29.07.2015 vor, wonach die beantragten Bauteile der Prothese auf Funktionalität hin geprüft worden seien und die Hersteller des Silikonüberzugs wie des Prothesenfußes versichert hätten, dass eine Versorgung wie beantragt möglich sei. Die Beklagte vermochte weder schriftsätzlich noch in der mündlichen Verhandlung aufzuzeigen, dass und weshalb die fachlichen Ausführungen des Sachverständigen ... verfehlt sein könnten. Auch den Ausführungen der ... Stiftung in dem Schreiben vom 29.07.2015 ist sie nicht entgegen getreten.

76

(dd) Die von der Beklagten ins Spiel gebrachten Alternativen zur begehrten individuellen Silikonkosmetik mögen auf den ersten Blick wirtschaftlicher sein, weil die Herstellung einer individuellen Silikonkosmetik bezogen auf die Kosten des reinen Prothesengerüsts einmalige Mehrkosten i.H.v. 7.247,72 EUR (netto) verursacht, wohingegen die entsprechenden Mehrkosten für die Anfertigung einer Superskinbeschichtung bzw. für die Anschaffung eines Skinergy-Systems auf den ersten Blick deutlich niedriger liegen. Nach den Angaben der Beklagten betragen die entsprechenden Mehrkosten für die Anfertigung einer Superskinbeschichtung ca. 200 EUR (netto), nach den Angaben des Sachverständigen ... in der mündlichen Verhandlung liegen sie eher bei 300 EUR (netto). Die entsprechenden Mehrkosten für ein Superskinsystem betragen nach den insoweit übereinstimmenden Angaben der Beklagten und des Sachverständigen ... in der mündlichen Verhandlung ca. 400 EUR (netto).

77

Dieser auf den ersten Blick eindeutige Kostenunterschied wird aber dadurch entscheidend relativiert, dass eine individuell aus widerstandsfähigem HTV-Silikon angefertigte Silikonkosmetik nach den überzeugenden - und auch von der Beklagten nicht in Frage gestellten - erfahrungsbasierten schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen ... (Gutachten vom 10.01.2015, S. 10/11 und ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 5) und dessen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung über Jahre hinweg funktionell und ansehnlich bleibt, wobei kleinere Beschädigungen mittels Silikonkleber und durch nachträgliches Ausvulkanisieren behoben werden können. Dagegen weist die aufgesprühte Superskinbeschichtung als nur „temporäre Leistung“ bereits nach drei Monaten erste relevante Gebrauchsspuren auf und kann nach ca. 1 Jahr als eher unansehnlich bezeichnet werden. Zudem kann die Absatzverstellung des „Elation“- Prothesenfußes nicht hinreichend abgebildet werden. Rissbildungen, Scherbelastungen und Faltenbildungen können daher kaum vermieden werden (Ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 4-6).

78

Bei der Variante der aus RTV-Silikon gefertigten Skinergy-Strümpfe ist zu berücksichtigen, dass auch diese nach den Erfahrungen des Sachverständigen ... ab etwa 6 Monaten Tragezeit erste größere Verschleißerscheinungen aufweisen und jährlich bis anderthalbjährlich zu ersetzen sind, wobei auch hier die Kombination mit einem höhenverstellbaren Prothesenfuß Probleme macht, weil die Strümpfe eng anliegen müssen und es daher unvermeidbar zur Rissbildungen kommt (Gutachten vom 10.01.2015, S. 13, ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 5/6, Erläuterung in der mündlichen Verhandlung, Anlage zur Niederschrift S. 10).

79

Unter Berücksichtigung dessen kann man die einmaligen Anschaffungskosten einer individuellen Silikonkosmetik (hier 7.247,72 EUR netto), welche - wie nicht zuletzt das Beispiel der Klägerin zeigt - mehrere Jahre in Benutzung bleiben kann, allenfalls dann mit den von der Beklagten genannten Alternativen vergleichen, wenn man deren geringere Haltbarkeit in Rechnung stellt. Gerechnet auf zehn Jahre müsste die Superskinbeschichtung 10 x für (im Mittel) 250 EUR (netto) ersetzt werden. Die Alternativkosten betrügen dann 2.500 EUR. Bei der Skinergy-Lösung lägen die Alternativkosten für eine - bei konservativer Rechnung - mindestens einmalige Anschaffung eines Skinergy-Strumpfes pro Jahr bei 10 x 400 EUR = 4.000 EUR.

80

Auch wenn man dementsprechend davon ausgeht, dass sich der Kostenunterschied zwischen der individuellen Silikonkosmetik auf der einen Seite und der Superskinbeschichtung sowie der Skinergy-Lösung auf der anderen Seite zwar relativiert, die individuelle Silikonkosmetik aber auch unter Berücksichtigung ihrer längeren Haltbarkeit die deutlich teuerste Lösung darstellt, verschafft diese der Klägerin im Alltagsleben aber doch einen wesentlichen funktionellen Gebrauchsvorteil, der im Wege einer Gesamtbetrachtung über den bloßen Vorteil einer höheren Bequemlichkeit bzw. eines höheren Komforts hinausgeht und sich auch nicht in einem rein ästhetischen Vorteil erschöpft.

81

Nach den auch in dieser Beziehung nachvollziehbaren Ausführungen der Sachverständigen ermöglicht nur die individuelle Silikonkosmetik eine individuelle Farbabstimmung mit einer gewissen Dreidimensionalität und Tiefe und somit eine exakte Anpassung an die Hautfarbe des Prothesenträgers mit der Konsequenz, dass die Prothese von Dritten kaum als solche wahrgenommen wird. Hierbei handelt es sich um einen Gesichtspunkt, der jedenfalls bei einer 45-jährigen, im Alltagsleben aktiven Frau mit hohem Mobilitätsgrad wie der Klägerin zum Tragen kommt, weil diese ein nachvollziehbares Interesse daran hat, ebenso wie nicht beinamputierte Personen gerade im Sommer auch leichteres Schuhwerk oder kürzere Beinbekleidung zu tragen. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten kommt es in diesem Zusammenhang nicht darauf an, ob und wenn ja, wie oft die Klägerin persönlich auf ihre Unterschenkelprothese tatsächlich angesprochen würde. Ein greifbarer Gebrauchsvorteil im Alltag liegt hier jedenfalls darin, dass die individuelle Silikonkosmetik es der Prothesenträgerin ermöglicht, sich im Alltag frei und ungezwungen zu bewegen und sich insofern ihr Aktions- und Bewegungsradius erweitert. Hierzu hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und unwidersprochen angegeben, dass die individuelle Silikonkosmetik es ihr ermögliche, auch Sandalen zu tragen sowie Hosen und Röcke, die knapp über das Knie reichten. Der Gebrauchsvorteil ist hier auch „wesentlich“, weil er sich nicht - wie etwa bei einer Sportprothese (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 23) - auf ein spezielles Mobilitätsbedürfnis der Klägerin in ihrer Freizeit beschränkt, sondern ihre Mobilität im Alltagsleben betrifft.

82

Eine Steigerung der Alltagsmobilität, die der Silikonprothese einen wesentlichen Gebrauchsvorteil verleiht, liegt zudem darin, dass diese gegenüber Beschädigungen weitaus widerstandsfähiger ist als die Alternativversorgungen. So hat der Sachverständige Prof. ... in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich und ohne Weiteres nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass der Skinergy-Strumpf viel „verletzlicher“ sei als die Silikonkosmetik, und man im Sommer mit freiem Unterschenkel bei einem Gang z.B. durch Gestrüpp große Vorsicht walten lassen müsse, um die Kunsthaut nicht zu verletzen (Anlage zur Niederschrift S. 4). Entsprechendes gilt bei der Superskin-Beschichtung, wie der Sachverständige ... anschaulich dargestellt hat, der in der mündlichen Verhandlung ausführte, dass man bei den schaumstoffbasierten Prothesen schon beim Anstoßen an harte Gegenstände, wobei es nicht einmal ein Ast im Wald sein müsse, sondern schon ein Tisch oder Stuhl im Büro genüge, die Prothesenoberfläche verletze, wodurch dann Wasser und Regen in den Schaumstoffkörper eindringen könne. All dies führt nach Überzeugung des Senats aber dazu, dass ein Prothesenträger in ganz erheblichem Maße in seiner Alltagsmobilität, sei es in Bezug auf den Aktionsradius, sei es in Bezug auf den Ort seiner Aktivitäten, mithin sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht, erheblichen Einschränkungen unterworfen ist, die bei Nutzung der Silikonprothese nicht bestehen. Schließlich führt auch die geringere Reparaturanfälligkeit der Silikonkosmetik insoweit zu einem wesentlichen Gebrauchsvorteil, als die Prothese ihrem Träger so gut wie ohne reparaturbedingte Unterbrechung zur Verfügung steht - wie nicht zuletzt die Erfahrungen der Klägerin mit den von ihr bislang getragenen Prothesen mit individuell gefertigtem Silikonüberzug zeigen -, während die Alternativversorgungen mindestens ein- bis zweimal pro Jahr repariert werden müssen und in dieser Zeit nicht verwendet werden können. Insoweit hat der Sachverständige ... in der mündlichen Verhandlung (Anlage zur Niederschrift S. 13f.) überzeugend und nachvollziehbar erläutert, dass eine Reparatur bei Verwendung eines Skinergy-Strumpfes etwa einen Tag in Anspruch nimmt und bei der Superskintechnologie sogar von mindestens zwei Tagen auszugehen ist.

83

(2) Die mithin gegebene Verpflichtung der Beklagten, Aufwendungen der Klägerin für die Anfertigung einer individuellen Silikonkosmetik zu genehmigen und zu erstatten, wird hier auch nicht dadurch begrenzt, dass einem nur geringfügigen individuellen Gebrauchsvorteil auf Seiten der Klägerin ein unverhältnismäßiger Mehraufwand gegenüber stünde. Zwar kann sich bei krassen Missverhältnissen auch aus diesem Grund eine aus dem Angemessenheitsgebot (hier auf der Grundlage von Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und Abs. 4 BBhV) abzuleitende Grenze der Leistungspflicht ergeben (vgl. zur Parallele im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 21). Ein solches krasses Missverhältnis liegt nach dem Ausgeführten aber nicht vor.

84

Die Klägerin kann daher von der Beklagten verlangen, die Anschaffung der beantragten Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem zu genehmigen und ihr hierfür weitere Kassenleistungen in Höhe von 4.042,61 EUR (16.173, 41 EUR abzüglich des Beihilfeanteils von 50 %, abzüglich der mit Bescheid vom 07.01.2011 bereits bewilligten 50 %igen Erstattung in Höhe von 4.034,09 EUR) zu gewähren. Hierbei ist der nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1b) der Satzung von der Klägerin zu erbringende Eigenanteil i.H.v. 10 EUR bereits berücksichtigt.

85

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

86

Die Revision ist nicht zuzulassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.

87

Beschluss vom 19.01.2017

88

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 4.042,61 EUR festgesetzt (§§ 63 Abs. 2, 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG).

89

Der Streitwert des erstinstanzlichen Verfahrens wird in Abänderung des Streitwertbeschlusses des Verwaltungsgerichts vom 05.03.2013 auf 4.042,61 EUR festgesetzt (§§ 63 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2, 52 Abs. 3 GKG).

90

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

58

Streitgegenstand des Klageverfahrens und damit - nach uneingeschränkter Zulassung der Berufung durch den Senat - des vorliegenden Berufungsverfahrens ist lediglich die Frage, ob die Klägerin von der Beklagten die Genehmigung der Anschaffung und die Erstattung weiterer Kosten für eine (alltagstaugliche) Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem entsprechend ihrem Antrag vom 27.07.2010 beanspruchen kann. Entgegen dem vom Verwaltungsgericht sachdienlich formulierten Antrag und den Ausführungen auf S. 6 seines Urteils war die Anschaffung und Erstattung einer Unterschenkel-Badeprothese bereits im erstinstanzlichen Verfahren nicht Verfahrensgegenstand, nachdem die Beklagte die Kosten für die Badeprothese mit Bescheid vom 18.05.2011 - abzüglich eines Eigenanteils der Klägerin i.H.v. 10 EUR -schon vor Klageerhebung vollumfänglich anerkannt und erstattet hatte und sich der in der Klageschrift formulierte Antrag ausschließlich auf die (alltagstaugliche) Unterschenkelprothese bezog.

I.

59

Bezogen auf diesen Streitgegenstand ist die Berufung zulässig. § 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO bestimmt, dass die Berufung, wenn sie - wie vorliegend -vom Oberverwaltungsgericht zugelassen worden ist, innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung beim Oberverwaltungsgericht zu begründen ist. Dies ist ordnungsgemäß erfolgt. Die Anforderungen des § 124a Abs. 6 Satz 2 i.V.m. § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO an die Berufungsbegründung sind erfüllt. Die Begründung muss danach einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Die von der Klägerin übermittelte Berufungsbegründung genügt diesen Anforderungen und enthält insbesondere den erforderlichen Antrag.

II.

60

Die zulässige Berufung ist auch begründet. Entgegen der Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts hat die Klägerin - unter Zugrundelegung des bei ihr anzuwendenden Bemessungssatzes für Kassenleistungen in Höhe von 50 % - Anspruch auf Genehmigung und Kostenerstattung für die Anschaffung einer Unterschenkelprothese in Höhe von weiteren 4.042,61 EUR. Die diesem weiteren Anspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 07.01.2011 und ihres Widerspruchsausschusses vom 25.01.2012 sind rechtswidrig und aufzuheben (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

61

1. Maßgeblich ist wie beim beihilferechtlichen Kostenerstattungsanspruch die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, juris Rn. 11 und Urteil vom 12.09.2013 - 5 C 33.12 -, juris Rn. 9; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 07.09.2011 - 2 S 1972/11 -, juris Rn. 3). Da es vorliegend um die Genehmigung/Erstattung von Leistungen aufgrund eines Kostenvoranschlags vom 26.07.2010 geht, sind die an diesem Tage geltenden Satzungsvorschriften Stand 01.06.2010 anzuwenden.

62

2. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der maßgeblichen Fassung haben Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf Leistungen, die nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig und die in den §§ 31-48 der Satzung geregelt sind. Dazu zählen nach § 35 Abs. 1 der Satzung auch Aufwendungen für die Anschaffung ärztlich verordneter Hilfsmittel und Körperersatzstücke. Nach § 35 Abs. 2 setzt die Erstattung von Aufwendungen für (u.a.) nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel und Körperersatzstücke die vorherige Genehmigung der Anschaffung durch die Krankenkasse voraus. Die in § 35 Abs. 2 Satz 2 genannten Ausnahmen von der Genehmigungspflicht greifen hier nicht ein; insbesondere sieht die Leistungsordnung B in Nr. 5 keinen Höchstbetrag vor.

63

Aufwendungen (u.a.) für die Anschaffung von Körperersatzstücken sind nach § 35 Abs. 1 der Satzung in dem für die Anwendung der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung geltenden Rahmen erstattungsfähig. Die Satzung der Beklagten nimmt damit auf § 25 BBhV Bezug und zwar in der Fassung, die vom 14.02.2009 bis zum 19.09.2012 in Geltung war. Danach sind Aufwendungen für ärztlich verordnete und in Anlage 5 genannte Hilfsmittel und Körperersatzstücke beihilfefähig, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. In Anlage 5 zur BBhV (in der o.g. maßgeblichen Fassung) sind “Körperersatzstücke einschließlich Zubehör“ genannt.

64

a) Bei der Frage, ob ein Hilfsmittel im Sinne der Satzung der Beklagten - mit dem dortigen Verweis auf die beihilferechtlichen Vorschriften - erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen, kann nach der Rechtsprechung des Senats (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.10.2011 - 2 S 1369/11 -, juris Rdnr. 32) auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu der die gesetzliche Krankenversicherung betreffenden und ähnlich lautenden Regelung in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zurückgegriffen werden. Nach dieser Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 15ff und Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 11ff) hat der Behinderungsausgleich grundsätzlich zwei Zielrichtungen: Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem sogenannten unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel kann deshalb nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses sogenannten mittelbaren Behinderungsausgleichs geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den vielfältigen Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen, sondern nur um die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums.

65

b) Nach diesen Grundsätzen geht es im vorliegenden Fall - wovon auch das Verwaltungsgericht im rechtlichen Ansatz zutreffend ausgegangen ist - um einen Fall des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, weil durch das von der Klägerin begehrte Körperersatzstück das Gehen selbst ermöglicht wird. Dies hat zur Konsequenz, dass die Klägerin den technisch möglichen, vollständigen Ausgleich ihrer Behinderung beanspruchen kann.

66

aa) Dies gilt zunächst für die Prothese als solche, also das Prothesengerüst ohne die individuelle gefertigte Silikonkosmetik (dazu sogleich bb)). Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. ... im Gutachten vom 11.01.2015 (S. 17) - denen die Beklagte insoweit nicht entgegen getreten ist -, ist die geplante Versorgung mit einem Silikonliner-Haftschaftsystem und einem hochwertigen Carbonfeder-Fuß aus orthopädischer Sicht korrekt indiziert, wobei auch dem Gutachten der ... AG vom 07.01.2011 und deren Stellungnahme vom 16.08.2013 zu diesem Punkt nichts Gegenteiliges zu entnehmen ist. Soweit der Gutachter der ... AG seinen Berechnungen zu den Kosten der Prothese (ohne den Silikonüberzug, dazu sogleich bb)) die Bundesprothesenliste zugrunde legt und zu einem Kostenaufwand von insgesamt - also inklusive des Beihilfeanteils - 8.068,18 EUR gelangt, ist dem nicht zu folgen. Nach § 35 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der hier anzuwendenden Fassung sind Körperersatzstücke - was die Höhe der Erstattung angeht - „nach Maßgabe der nachfolgenden Bestimmungen erstattungsfähig“. § 35 Abs. 3 der Satzung enthält die „nachfolgende Bestimmung“, dass ein Anspruch auf Erstattung nur bis zur Höhe des Betrages besteht, der in den zwischen der Postbeamtenkrankenkasse und den Leistungserbringern (Vertragspartnern) abgeschlossenen Rahmenverträgen vereinbart wurde. Allerdings gilt der Verweis auf die vereinbarten Rahmenverträge nur, soweit in den Leistungsordnungen nichts anderes bestimmt ist. Hier enthält die auf die Klägerin anwendbare Leistungsordnung B (für Mitglieder mit Beihilfeanspruch, die nicht im einfachen Dienst beschäftigt sind) unter Ziffer 2 Nr. 5a) die anderweitige Bestimmung, dass Hilfsmittel wie Körperersatzstücke bis zur Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen abzüglich der Eigenbehalte nach § 30b der Satzung erstattungsfähig sind. Zur Beihilfefähigkeit von Körperersatzstücken enthält Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV aber keine Einschränkungen, insbesondere keinen Höchstbetrag, weshalb Körperersatzstücke im Rahmen der „notwendigen und angemessenen Aufwendungen“ erstattungsfähig sind. In Bezug auf die von der Klägerin begehrte Prothese bedeutet dies, dass die von der ... AG für richtig gehaltene Anwendung der Bundesprothesenliste die Erstattungsfähigkeit der Kosten nicht begrenzt: Bei der Bundesprothesenliste handelt es sich um eine im Jahre 2008 außer Kraft getretene (vgl. Rundscheiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 11.05.2009, GMBl 2009, S. 594) Kalkulationsgrundlage für Prothesen aus dem Recht der Kriegsopferversorgung, welche von den Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung auch als inhaltlich überholt angesehen wird (vgl. den Vertrag gem. § 127 Abs. 2 SGB V zwischen dem AOK-Bundesverband und der ... als Verband der lieferberechtigten Prothesenhersteller, vgl. ferner BR-Drs. 51/11 S. 23 zu Nummer 4) und der deshalb auch im Bereich der BBhV keine Relevanz mehr zukommt. Dementsprechend wurden die dem Kostenvoranschlag vom 26.07.2010 zugrunde liegenden Preise nach den von der Klägerin bei der ... Stiftung eingeholten und unwidersprochen gebliebenen Informationen (vgl. Kl.-Schriftsatz vom 13.05.2016) nicht anhand der Bundesprothesenliste, sondern anhand der von den Krankenkassen mit der Innung ausgehandelten AOK-Preise erstellt. Dass und inwiefern diese Kalkulation die Grenze der (beihilfefähigen) „notwendigen und angemessenen Aufwendungen“ überschreiten könnte, erschließt sich nicht, zumal die Beklagte Entsprechendes auch in der mündlichen Verhandlung nicht behauptet hat. Daher sind die nicht auf die individuelle Silikonkosmetik bezogenen Teile des Kostenvoranschlages vom 26.07.2010 in der dort aufgeführten Kostenhöhe prinzipiell erstattungsfähig. Dies sind 7.668,01 EUR zuzüglich des nach den unbestrittenen Angaben der Klägerin nicht auf die individuelle Silikonkosmetik entfallenden Anteils der Arbeitszeit (vier Stunden) i.H.v. 199,60 EUR, zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer hieraus, insgesamt also 8.418,34 EUR.

67

bb) Auch in Bezug auf die in dem Kostenvoranschlag enthaltenen Kosten für die Anfertigung der individuellen Silikonkosmetik (6.444,97 EUR zuzüglich des zweistündigen Arbeitszeitanteils hierfür i.H.v. 99,80 EUR, zuzüglich 7 % Mehrwertsteuer hieraus, insgesamt 7.755,06 EUR) geht es um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich der Klägerin, denn die individuelle Silikonkosmetik betrifft bei funktionaler Betrachtung die Gestaltung des Körperersatzstücks selbst, welches der Klägerin das Gehen unmittelbar ermöglicht (vgl. zur Beinprothese auch BayLSG, Urteil vom 28.06.2016 - L 5 KR 3232/14 -, juris Rdnr. 24). Die Prothese einschließlich deren Optik und Gestaltung dient hier nicht (lediglich) dazu, einem behinderten Menschen, dessen Funktionsbeeinträchtigung durch medizinische Maßnahmen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung soweit wie möglich zu erleichtern (mittelbarer Behinderungsausgleich, BSG, Urteil vom 25.02.2015 - B 3 KR 13/13 R -, juris Rdnr. 20). Daher kann die Klägerin auch in Bezug auf die Gestaltung ihrer Unterschenkelprothese im rechtlichen Ausgangspunkt grundsätzlich einen Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts verlangen.

68

(1) Allerdings wird dieser grundsätzlich gegebene Anspruch - ebenso wie im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V - vorliegend dadurch eingeschränkt, dass die für den unmittelbaren Behinderungsausgleich zu erbringenden Leistungen im Sinne des § 35 Abs. 3 der Satzung i.V.m. Ziff. 2 Nr. 5a) der Leistungsordnung B i.V.m. Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV „notwendig und angemessen“ sein müssen. Dieser speziell für die Versorgung mit Hilfsmitteln und Körperersatzstücken statuierte Notwendigkeits- und Angemessenheitsvorbehalt macht einen Rückgriff auf die allgemeine Vorschrift des § 30 Abs. 2 Sätze 1 und 2 der Satzung der Beklagten - wonach Aufwendungen nur bei medizinischer Notwendigkeit der zugrundeliegenden Leistungen und wirtschaftlicher Angemessenheit erstattungsfähig sind - entbehrlich.

69

Bei der Frage, welche Aufwendungen i.S.v. Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und 4 BBhV für die Anschaffung von Hilfsmitteln „notwendig und angemessen“ sind, kann auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V zurückgegriffen werden. Nach dieser Rechtsprechung müssen Leistungen - auch im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs - ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich angemessen sein. Demzufolge können gesetzlich Versicherte nicht jede von ihnen für optimal gehaltene Versorgung beanspruchen. Ausgeschlossen sind insbesondere teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Behinderungsausgleich ebenfalls funktionell geeignet ist. Keine Leistungspflicht besteht auch für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität des Hilfsmittels dienen, sondern in erster Linie der Bequemlichkeit und dem Komfort bei dessen Nutzung. Eine kostenaufwändigere Versorgung mit Hilfsmitteln ist allerdings dann vom Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn sie durch eine Verbesserung bedingt ist, die für den Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der kostengünstigeren Variante bietet. Dies gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich - insbesondere bei Prothesen - für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben wesentliche Gebrauchsvorteile bietet (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 21ff; BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 21 m.w.N. aus der früheren Rechtsprechung des Gerichts).

70

Bei Anwendung dieser Grundsätze entspricht die von der Klägerin vorliegend begehrte individuelle Silikonkosmetik dem aktuellen medizinischen und technischen Fortschritt und ist für den von der Klägerin zu beanspruchenden unmittelbaren Behinderungsausgleich auch funktionell geeignet. Soweit gegenüber Versorgungsalternativen Mehrkosten anfallen, ist deren Erstattungsfähigkeit durch einen wesentlichen Gebrauchsvorteil der Silikonprothese im Alltagsleben der Klägerin gerechtfertigt.

71

Dies steht zur Überzeugung des Senats fest aufgrund der in der mündlichen Verhandlung erläuterten und teilweise ergänzten schriftlichen Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. ... und Dipl. Ing. ..., welche der Senat für methodisch sachgerecht erstellt, schlüssig, nachvollziehbar und inhaltlich überzeugend hält. Die gefertigten gutachterlichen Äußerungen sind gerichtsverwertbar und vermögen dem Senat die notwendige Fachkunde zu vermitteln. Bei Prof. Dr. ... handelt es sich um einen langjährig erfahrenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, welcher jährlich etwa 400 vergleichbare Sachverständigengutachten fertigt und der den Skelett- und Bewegungsapparat der Klägerin am 29.07.2014 in der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg eingehend untersucht hat. Bei Herrn ... handelt es sich um einen Dipl. Ing. für Orthopädie- und Rehatechnik, der als Leiter der Technischen Orthopädie im Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie des Universitätsklinikums Heidelberg über eine langjährige, breite praktische Erfahrung verfügt. In seiner Werkstatt werden nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung weit über 100 Prothesen jährlich für unterschiedliche Patiententypen und unterschiedliche Indikationsbereiche gefertigt. Zweifel an der Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit dieser Personen bestehen nicht und werden auch von der Beklagten nicht aufgeworfen. Anhaltspunkte dafür, dass den Sachverständigen bei der Erstellung ihrer Gutachten methodische Mängel unterlaufen sein könnten, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.

72

Die für den Senat nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen haben im Einzelnen Folgendes ergeben:

73

(aa) Entgegen der schriftsätzlich geäußerten Auffassung der Beklagten wird die medizinische Funktion der hier in Rede stehenden Unterschenkelprothese nicht dadurch kontraproduktiv beeinträchtigt, dass diese infolge der individuell gefertigten Silikonkosmetik ein höheres Gewicht erhält. Zwar gehen beide Sachverständige - in Übereinstimmung mit dem Hilfsmittelsachverständigen der Beklagten - davon aus, dass die Silikonkosmetik ein Mehrgewicht der Prothese von 400-500 g verursacht. Sie haben in diesem Zusammenhang aber nachvollziehbar hervorgehoben, dass dieses Mehrgewicht nicht zu entsprechenden biomechanischen oder funktionellen Nachteilen der Prothese führt, weil es gemessen an den in der Dynamik auftretenden Momenten und Belastungen unerheblich sei. Abgesehen davon, dass sich das Silikon weitestgehend auf die gesamte Prothese verteilt, was den Einfluss auf die auftretenden Trägheitsmomente stark relativiert, ist für die Frage eines reduzierten Prothesenhubs die gute Anbindung zwischen Schaft und Stumpf wesentlich. Im Falle der Klägerin kommt hinzu, dass sie in der Vergangenheit bereits Prothesen mit individueller Silikonkosmetik getragen hat und damit über Jahre problemlos zurecht gekommen ist. In der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte ihre diesbezüglichen Einwände nicht mehr aufrecht erhalten.

74

(bb) Auch das von der Beklagten zunächst schriftsätzlich ins Feld geführte Risiko, dass es aufgrund des Einsatzes einer individuellen Silikonkosmetik vermehrt zu Druckstellen am Beinstumpf kommen könne, besteht nach den Ausführungen der Sachverständigen nicht, weil für Hautulzerationen vor allem die Passform der Prothese und die Aktivität der Prothesennutzer verantwortlich sei. Auch der Heilmittelsachverständige der Beklagten kommt in seiner Stellungnahme vom 04.03.2014 zu diesem Ergebnis („da Druckstellen ausschließlich durch unpassenden Prothesenschaft oder bei falscher oder schlecht justierter Prothese entstehen können“). Hinzu kommt die auch für den Senat nachvollziehbare Überlegung, dass bei der Untersuchung der Klägerin am 29.07.2014 keine Druckstellenbildung festzustellen war und die Klägerin bereits seit Jahren problemlos mit einer Prothese der beantragten Art zurechtkommt.

75

(cc) Die von der Beklagten aufgeworfenen und in der mündlichen Verhandlung aufrecht erhaltenen Zweifel an der Kombinierbarkeit einer individuellen Silikonkosmetik mit einem elastischen, verstellbaren „Elation“- Fuß werden von den Sachverständigen nicht bestätigt. Dipl.-Ing. ... hat hierzu in seinem Gutachten vom 10.01.2015 überzeugend ausgeführt, dass der der Klägerin attestierte Mobilitätsgrad IV sich mit dem Prothesenfuß „Elation“, welcher auf einen Mobilitätsgrad bis III ausgelegt sei, vertrage, weil die Klägerin ihre Prothese nicht für sportliche Aktivitäten - für welche der Prothesenfuß nicht geeignet sei -, sondern im Alltag einsetzen wolle (Gutachten S. 5 und 8). Sowohl aus der Stellungnahme der ... Stiftung vom 29.07.2015 (Anlage K 1 zum Kl.-Schriftsatz vom 31.07.2015) als auch aus dem Gutachten des Sachverständigen ... vom 10.01.2015 (dort S. 8) ergibt sich zudem, dass der „Elation“- Fuß, welcher auf eine Belastung bis 100 kg ausgerichtet ist, angesichts des Körpergewichts der Klägerin von nur 55 kg problemlos eingesetzt werden kann. Auch ist es nach den Ausführungen des Sachverständigen ... möglich, einen verstellbaren Prothesenfuß mit einer individuellen Silikonkosmetik zu kombinieren, etwa durch Herstellung eines wechselbaren Fußteils (Gutachten vom 10.01.2015, S. 9 und ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 2/3). Details seien allerdings mit dem Leistungserbringer zu klären. Hierzu liegt die bereits erwähnte Stellungnahme der ... Stiftung vom 29.07.2015 vor, wonach die beantragten Bauteile der Prothese auf Funktionalität hin geprüft worden seien und die Hersteller des Silikonüberzugs wie des Prothesenfußes versichert hätten, dass eine Versorgung wie beantragt möglich sei. Die Beklagte vermochte weder schriftsätzlich noch in der mündlichen Verhandlung aufzuzeigen, dass und weshalb die fachlichen Ausführungen des Sachverständigen ... verfehlt sein könnten. Auch den Ausführungen der ... Stiftung in dem Schreiben vom 29.07.2015 ist sie nicht entgegen getreten.

76

(dd) Die von der Beklagten ins Spiel gebrachten Alternativen zur begehrten individuellen Silikonkosmetik mögen auf den ersten Blick wirtschaftlicher sein, weil die Herstellung einer individuellen Silikonkosmetik bezogen auf die Kosten des reinen Prothesengerüsts einmalige Mehrkosten i.H.v. 7.247,72 EUR (netto) verursacht, wohingegen die entsprechenden Mehrkosten für die Anfertigung einer Superskinbeschichtung bzw. für die Anschaffung eines Skinergy-Systems auf den ersten Blick deutlich niedriger liegen. Nach den Angaben der Beklagten betragen die entsprechenden Mehrkosten für die Anfertigung einer Superskinbeschichtung ca. 200 EUR (netto), nach den Angaben des Sachverständigen ... in der mündlichen Verhandlung liegen sie eher bei 300 EUR (netto). Die entsprechenden Mehrkosten für ein Superskinsystem betragen nach den insoweit übereinstimmenden Angaben der Beklagten und des Sachverständigen ... in der mündlichen Verhandlung ca. 400 EUR (netto).

77

Dieser auf den ersten Blick eindeutige Kostenunterschied wird aber dadurch entscheidend relativiert, dass eine individuell aus widerstandsfähigem HTV-Silikon angefertigte Silikonkosmetik nach den überzeugenden - und auch von der Beklagten nicht in Frage gestellten - erfahrungsbasierten schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen ... (Gutachten vom 10.01.2015, S. 10/11 und ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 5) und dessen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung über Jahre hinweg funktionell und ansehnlich bleibt, wobei kleinere Beschädigungen mittels Silikonkleber und durch nachträgliches Ausvulkanisieren behoben werden können. Dagegen weist die aufgesprühte Superskinbeschichtung als nur „temporäre Leistung“ bereits nach drei Monaten erste relevante Gebrauchsspuren auf und kann nach ca. 1 Jahr als eher unansehnlich bezeichnet werden. Zudem kann die Absatzverstellung des „Elation“- Prothesenfußes nicht hinreichend abgebildet werden. Rissbildungen, Scherbelastungen und Faltenbildungen können daher kaum vermieden werden (Ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 4-6).

78

Bei der Variante der aus RTV-Silikon gefertigten Skinergy-Strümpfe ist zu berücksichtigen, dass auch diese nach den Erfahrungen des Sachverständigen ... ab etwa 6 Monaten Tragezeit erste größere Verschleißerscheinungen aufweisen und jährlich bis anderthalbjährlich zu ersetzen sind, wobei auch hier die Kombination mit einem höhenverstellbaren Prothesenfuß Probleme macht, weil die Strümpfe eng anliegen müssen und es daher unvermeidbar zur Rissbildungen kommt (Gutachten vom 10.01.2015, S. 13, ergänzende Stellungnahme vom 01.04.2016, S. 5/6, Erläuterung in der mündlichen Verhandlung, Anlage zur Niederschrift S. 10).

79

Unter Berücksichtigung dessen kann man die einmaligen Anschaffungskosten einer individuellen Silikonkosmetik (hier 7.247,72 EUR netto), welche - wie nicht zuletzt das Beispiel der Klägerin zeigt - mehrere Jahre in Benutzung bleiben kann, allenfalls dann mit den von der Beklagten genannten Alternativen vergleichen, wenn man deren geringere Haltbarkeit in Rechnung stellt. Gerechnet auf zehn Jahre müsste die Superskinbeschichtung 10 x für (im Mittel) 250 EUR (netto) ersetzt werden. Die Alternativkosten betrügen dann 2.500 EUR. Bei der Skinergy-Lösung lägen die Alternativkosten für eine - bei konservativer Rechnung - mindestens einmalige Anschaffung eines Skinergy-Strumpfes pro Jahr bei 10 x 400 EUR = 4.000 EUR.

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Auch wenn man dementsprechend davon ausgeht, dass sich der Kostenunterschied zwischen der individuellen Silikonkosmetik auf der einen Seite und der Superskinbeschichtung sowie der Skinergy-Lösung auf der anderen Seite zwar relativiert, die individuelle Silikonkosmetik aber auch unter Berücksichtigung ihrer längeren Haltbarkeit die deutlich teuerste Lösung darstellt, verschafft diese der Klägerin im Alltagsleben aber doch einen wesentlichen funktionellen Gebrauchsvorteil, der im Wege einer Gesamtbetrachtung über den bloßen Vorteil einer höheren Bequemlichkeit bzw. eines höheren Komforts hinausgeht und sich auch nicht in einem rein ästhetischen Vorteil erschöpft.

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Nach den auch in dieser Beziehung nachvollziehbaren Ausführungen der Sachverständigen ermöglicht nur die individuelle Silikonkosmetik eine individuelle Farbabstimmung mit einer gewissen Dreidimensionalität und Tiefe und somit eine exakte Anpassung an die Hautfarbe des Prothesenträgers mit der Konsequenz, dass die Prothese von Dritten kaum als solche wahrgenommen wird. Hierbei handelt es sich um einen Gesichtspunkt, der jedenfalls bei einer 45-jährigen, im Alltagsleben aktiven Frau mit hohem Mobilitätsgrad wie der Klägerin zum Tragen kommt, weil diese ein nachvollziehbares Interesse daran hat, ebenso wie nicht beinamputierte Personen gerade im Sommer auch leichteres Schuhwerk oder kürzere Beinbekleidung zu tragen. Entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten kommt es in diesem Zusammenhang nicht darauf an, ob und wenn ja, wie oft die Klägerin persönlich auf ihre Unterschenkelprothese tatsächlich angesprochen würde. Ein greifbarer Gebrauchsvorteil im Alltag liegt hier jedenfalls darin, dass die individuelle Silikonkosmetik es der Prothesenträgerin ermöglicht, sich im Alltag frei und ungezwungen zu bewegen und sich insofern ihr Aktions- und Bewegungsradius erweitert. Hierzu hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und unwidersprochen angegeben, dass die individuelle Silikonkosmetik es ihr ermögliche, auch Sandalen zu tragen sowie Hosen und Röcke, die knapp über das Knie reichten. Der Gebrauchsvorteil ist hier auch „wesentlich“, weil er sich nicht - wie etwa bei einer Sportprothese (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 3/12 R -, juris Rdnr. 23) - auf ein spezielles Mobilitätsbedürfnis der Klägerin in ihrer Freizeit beschränkt, sondern ihre Mobilität im Alltagsleben betrifft.

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Eine Steigerung der Alltagsmobilität, die der Silikonprothese einen wesentlichen Gebrauchsvorteil verleiht, liegt zudem darin, dass diese gegenüber Beschädigungen weitaus widerstandsfähiger ist als die Alternativversorgungen. So hat der Sachverständige Prof. ... in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich und ohne Weiteres nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass der Skinergy-Strumpf viel „verletzlicher“ sei als die Silikonkosmetik, und man im Sommer mit freiem Unterschenkel bei einem Gang z.B. durch Gestrüpp große Vorsicht walten lassen müsse, um die Kunsthaut nicht zu verletzen (Anlage zur Niederschrift S. 4). Entsprechendes gilt bei der Superskin-Beschichtung, wie der Sachverständige ... anschaulich dargestellt hat, der in der mündlichen Verhandlung ausführte, dass man bei den schaumstoffbasierten Prothesen schon beim Anstoßen an harte Gegenstände, wobei es nicht einmal ein Ast im Wald sein müsse, sondern schon ein Tisch oder Stuhl im Büro genüge, die Prothesenoberfläche verletze, wodurch dann Wasser und Regen in den Schaumstoffkörper eindringen könne. All dies führt nach Überzeugung des Senats aber dazu, dass ein Prothesenträger in ganz erheblichem Maße in seiner Alltagsmobilität, sei es in Bezug auf den Aktionsradius, sei es in Bezug auf den Ort seiner Aktivitäten, mithin sowohl in quantitativer als auch in qualitativer Hinsicht, erheblichen Einschränkungen unterworfen ist, die bei Nutzung der Silikonprothese nicht bestehen. Schließlich führt auch die geringere Reparaturanfälligkeit der Silikonkosmetik insoweit zu einem wesentlichen Gebrauchsvorteil, als die Prothese ihrem Träger so gut wie ohne reparaturbedingte Unterbrechung zur Verfügung steht - wie nicht zuletzt die Erfahrungen der Klägerin mit den von ihr bislang getragenen Prothesen mit individuell gefertigtem Silikonüberzug zeigen -, während die Alternativversorgungen mindestens ein- bis zweimal pro Jahr repariert werden müssen und in dieser Zeit nicht verwendet werden können. Insoweit hat der Sachverständige ... in der mündlichen Verhandlung (Anlage zur Niederschrift S. 13f.) überzeugend und nachvollziehbar erläutert, dass eine Reparatur bei Verwendung eines Skinergy-Strumpfes etwa einen Tag in Anspruch nimmt und bei der Superskintechnologie sogar von mindestens zwei Tagen auszugehen ist.

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(2) Die mithin gegebene Verpflichtung der Beklagten, Aufwendungen der Klägerin für die Anfertigung einer individuellen Silikonkosmetik zu genehmigen und zu erstatten, wird hier auch nicht dadurch begrenzt, dass einem nur geringfügigen individuellen Gebrauchsvorteil auf Seiten der Klägerin ein unverhältnismäßiger Mehraufwand gegenüber stünde. Zwar kann sich bei krassen Missverhältnissen auch aus diesem Grund eine aus dem Angemessenheitsgebot (hier auf der Grundlage von Nr. 1 der Anlage 5 zu § 25 Abs. 1 und Abs. 4 BBhV) abzuleitende Grenze der Leistungspflicht ergeben (vgl. zur Parallele im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R -, juris Rdnr. 21). Ein solches krasses Missverhältnis liegt nach dem Ausgeführten aber nicht vor.

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Die Klägerin kann daher von der Beklagten verlangen, die Anschaffung der beantragten Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem zu genehmigen und ihr hierfür weitere Kassenleistungen in Höhe von 4.042,61 EUR (16.173, 41 EUR abzüglich des Beihilfeanteils von 50 %, abzüglich der mit Bescheid vom 07.01.2011 bereits bewilligten 50 %igen Erstattung in Höhe von 4.034,09 EUR) zu gewähren. Hierbei ist der nach § 30 b Abs. 1 Nr. 1b) der Satzung von der Klägerin zu erbringende Eigenanteil i.H.v. 10 EUR bereits berücksichtigt.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

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Die Revision ist nicht zuzulassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.

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Beschluss vom 19.01.2017

88

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 4.042,61 EUR festgesetzt (§§ 63 Abs. 2, 47 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG).

89

Der Streitwert des erstinstanzlichen Verfahrens wird in Abänderung des Streitwertbeschlusses des Verwaltungsgerichts vom 05.03.2013 auf 4.042,61 EUR festgesetzt (§§ 63 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 und Satz 2, 52 Abs. 3 GKG).

90

Der Beschluss ist unanfechtbar.