Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2016-01-27, Aktenzeichen 3 K 3202/15
ECLI:DE:VGK:2016:0127.3K3202.15.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

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T a t b e s t a n d

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Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Aufwendungen für ein Zahnimplantat.

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Der Kläger steht als Regierungsdirektor im Dienst der Beklagten und ist als solcher mit einem Beihilfesatz von 50% beihilfeberechtigt.

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Mit Schreiben vom 23.04.2014 übersandte der Kläger Kostenvoranschläge für die Wiederherstellung zweier Backenzähne (regio 46-47) mittels Implantaten an die Beihilfestelle und bat um Überprüfung der Beihilfefähigkeit. In dem Kostenvoranschlag ist als Diagnose „Freiendsituation rechter Unterkiefer, Alveolarkammatrophie“ angegeben. Zur Therapiebegründung heißt es, durch die knochenprotektive Wirkung von Implantaten werde einer fortschreitenden lokalen Alveolarfortsatzatrophie entgegengewirkt. Bei gestörten Seitenzahn- bzw. Kieferabstützungen könne durch implantatgestützten Zahnersatz eine Kiefergelenküberlastung vermieden werden. Als voraussichtliche Gesamtkosten sind 2.263,89 Euro veranschlagt. Die Beihilfestelle erwiderte mit Schreiben vom 13.05.2014, dass die geplanten Implantate in regio 46 und 47 nicht beihilfefähig seien, weil bereits die Implantate in regio 36 und 37 im linken Unterkiefer beihilfemäßig anerkannt und abgerechnet worden seien. Da keine besondere Indikation vorliege, seien lediglich zwei Implantate pro Kiefer beihilfefähig.

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Mit Formular vom 17.09.2014 beantragte der Kläger unter Vorlage zweier Rechnungen über 2.043,85 Euro und 848,65 Euro die Gewährung von Beihilfe für die Implantatbehandlung.

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Mit Bescheid vom 10.10.2014 setzte die Beihilfestelle eine Beihilfe in Höhe von 26,34 Euro fest. Dabei berücksichtigte sie lediglich die unter GÖZ 0030 (Aufstellung eines Heil- und Kostenplans), GOÄ 1 (Beratung), GOÄ 5 (Symptombezogene Untersuchung) und GOÄ 70 (Kurze Bescheinigung, Zeugnis oder AU) abgerechneten Positionen als beihilfefähig. Die übrigen Aufwendungen betreffend die Implantate in regio 46-47 seien nicht beihilfefähig, man verweise auf das Schreiben vom 13.05.2014.

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Mit Schreiben vom 20.10.2014 legte der Kläger Widerspruch gegen den Bescheid ein. Er bitte um Überprüfung der Entscheidung. Am rechten Unterkiefer habe er vor der notwendigen Extraktion des letzten Backenzahnes eine Brücke gehabt, bestehend aus drei überkronten Zähnen und der Brücke über den zweitletzten fehlenden Backenzahn. Durch eine Entzündung des letzten Backenzahnes als Anker dieser Brücke habe der Zahn entfernt werden müssen. Es sei ein tiefer Kieferknochendefekt geblieben, der durch mehrere Knochenimplantate habe gefüllt werden müssen, damit der Kiefer nicht in sich zusammenfalle. Diese Maßnahme habe auf jeden Fall durchgeführt werden müssen, auch wenn keine Implantate gesetzt worden wären. Im Übrigen sei auf andere annehmbare Weise als das Setzen von Implantaten die Kaufähigkeit rechts nicht mehr herzustellen gewesen.

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Mit weiterem Formular vom 01.12.2014 beantragte der Kläger Beihilfegewährung für Arzneimittel und eine zahnärztliche Behandlung, die ebenfalls im Zusammenhang mit der Setzung der Implantate in regio 46 und 47 stand. Die Beihilfestelle setzte mit Bescheid vom 17.12.2014 daraufhin eine Beihilfe in Höhe von 137,39 Euro fest. Dabei erfolgte die Bewilligung im Hinblick auf die Arzneimittel, während die zahnärztliche Behandlung zum Preis von 257,57 Euro nicht erstattet wurde.

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Mit Schreiben vom 31.12.2014 legte der Kläger auch dagegen Widerspruch ein.

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Mit Schreiben vom 15.01.2015 erläuterte die Beklagte, dass der Widerspruch gegen den Bescheid vom 10.10.2014 zurückzuweisen sei. Liege – wie im Falle des Klägers – keine der in § 15 Abs. 1 BBhV genannten Indikationen vor, so seien lediglich zwei Implantate je Kiefer beihilfefähig. Aufwendungen für Suprakonstruktionen seien immer beihilfefähig.

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Der Kläger nahm mit weiterem Schreiben, bei der Widerspruchsstelle eingegangen am 27.01.2015, Stellung. Er könne nicht nachvollziehen, dass das in der Beihilfeverordnung eingeräumte Ermessen nicht zu seinen Gunsten ausgeübt werde. Die Kaufähigkeit lasse sich medizinische betrachtet nicht anders sinnvoll wiederherstellen. Er bitte nochmals zu prüfen, ob bei einer Zahnwurzelentzündung, die bis in den Kiefer hineingewirkt habe und zu Schmerzen und Gefühlsstörungen bis in die Finger der rechten Hand geführt habe, nicht doch eine erforderliche Behandlungsmaßnahme vorliege. Die Rechnung des behandelnden Zahnarztes sei zudem nicht in implantatbezogene und nicht implantatbezogene Zahnbehandlungskosten unterteilt worden. Die Versorgung des sehr großen Kieferndefekts durch Bio-OSS-Präparate, die bereits im Rahmen der Zahnextraktion vorgenommen worden sei, sei auch ohne Implantate erforderlich gewesen. Angesichts der Unmöglichkeit, für von der Beihilfe nicht getragene Kosten privaten Versicherungsschutz zu erwerben und den mittlerweile von ihm jährlich zu tragenden Eigenbeträgen bitte er um Überprüfung, ob der von ihm zu tragende Anteil an der zahnärztlichen Versorgung in Höhe von 1.734,35 Euro noch angemessen im Hinblick auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn sei. Sofern ein mobiles Teilgebiss bezahlt worden wäre, bitte er im Übrigen um Erstattung der Opportunitätskosten.

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Mit Schreiben vom 31.03.2015 teilte die Widerspruchsstelle mit, dass die Ausführungen des Klägers zu den in jedem Fall notwendigen Kosten für den Knochenaufbau anhand des vorgelegten Kostenvoranschlags und der Rechnung nicht nachvollzogen werden könnten. Aus diesen gehe eindeutig hervor, dass die Leistungen im Rahmen der Implantatbehandlung angefallen seien. Es bestehe Gelegenheit zur entsprechenden Äußerung bzw. Vorlage von Unterlagen bis zum 13.04.2015.

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Der Kläger übersandte daraufhin eine Stellungnahme seines behandelnden Zahnarztes vom 09.04.2015. Darin heißt es, der Zahn in regio 47 habe am 29.01.2014 entfernt werden müssen. Der bereits wurzelkanalbehandelte Brückenpfeiler sei apikal beherdet, gelockert und nicht mehr als prothetischer Pfeiler zu gebrauchen gewesen. Die Brücke 44-45-47 sei getrennt worden, um die Kronen 44, 45 belassen zu können. Nach Abheilung der Alveole seien am 26.06.2014 zwei Implantate in regio 46/47 mit gleichzeitiger Knochenaugmentation in Membrantechnik eingebracht worden. Die nach Zahnentfernung in 47 vorliegende Freiend-Situation habe nur durch eine herausnehmbare Prothese oder durch implantologische Versorgung beseitigt werden können. Eine Implantatbehandlung stelle in diesem Fall die Methode der Wahl dar. Aufgrund einer fehlenden Seitenzahnabstützung mit Kauverlust der rechten Seite und möglichen Folgeschäden stehe die Notwendigkeit einer Behandlung außer Frage.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 28.04.2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 10.10.2014 schließlich zurück. Auch die vorgelegte Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes könne nicht zu einer Beihilfegewährung führen. Dieser habe angegeben, dass die fehlenden Zähne entweder durch eine herausnehmbare Prothese oder durch Implantate ersetzt werden konnten. Der Kläger habe sich für Implantate entschieden, obwohl ihm mit Bescheid vom 13.05.2014 mitgeteilt worden sei, dass die dafür entstehenden Aufwendungen nicht beihilfefähig seien.

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Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 08.05.2015 wies die Beklagte auch den Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 17.12.2014 zurück.

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Der Kläger hat am 29.05.2015 Klage erhoben.

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Er ist der Ansicht, seine zahnimplantologische Behandlung sei notwendig und angemessen gewesen, weshalb die Beklagte dafür trotz des Fehlens einer der in § 15 Abs. 1 BBhV genannten Indikationen aus Fürsorgegründen aufkommen müsse. Die Notwendigkeit ergebe sich auch aus dem Schreiben des behandelnden Zahnarztes vom 09.05.2015. Es verdeutliche, dass die Versorgung mit Implantaten der Versorgung mit einer herausnehmbaren Prothese vorzuziehen gewesen sei, zumal die herausnehmbare Prothese nicht günstiger gewesen sei. Die Gewährung der Beihilfe über den Indikationenkatalog hinaus sei geboten, wenn Aufwendungen für Implantate unter Abwägung der Fürsorgepflicht und fiskalischer Interessen notwendig und angemessen seien.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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die Beklagte zu verpflichten, ihm unter Änderung des Bescheides vom 10.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2015 sowie unter Änderung des Bescheides vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.05.2015 eine weitere Beihilfe in Höhe von insgesamt 1.124,38 Euro zu bewilligen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich zur Begründung auf ihr Vorbringen im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren.

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Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten auf die Durchführung einer solchen verzichtet haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).

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Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 10.10.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.2015 sowie der Bescheid vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.05.2015 sind rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfe (§ 113 Abs. 5 VwGO).

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Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BbhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 12.12.2012 (BGBl. I 2657).

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Nach dem Grundsatz des § 6 Abs. 1 Satz 1 BbhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Für die Beihilfefähigkeit von implantologischen Behandlungen konkretisiert und beschränkt § 15 Abs. 1 BbhV diesen Grundsatz. Danach sind Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig, bei Vorliegen einer der genannten Indikationen. Liegt keine solche Indikation vor, sind gem. § 15 Abs. 1 Satz 3 BbhV Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig.

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In Anwendung dieser Regelungen ergibt sich vorliegend kein Beihilfeanspruch für die implantologische Behandlung des Klägers, weil unstreitig keine der in der Verordnung aufgezählten Indikationen gegeben ist und dem Kläger bereits Beihilfe für zwei Implantate im Unterkiefer gewährt worden war.

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Die in der BbhV vorgenommene Begrenzung der Beihilfe für implantologische Behandlungen ist auch mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. Die Gewährung von Beihilfe findet in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ihre Grundlage,

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BVerfG, Beschluss vom 13.11.1990 – 2 BvF 3/88 –, BVerfGE 83, 89 (99) m.w.N.

32

Die Fürsorgepflicht verpflichtet den Dienstherrn, dafür Sorge zu tragen, dass der Beamte im Krankheitsfall nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleibt, die er – in zumutbarer Weise – aus seiner Alimentation nicht bestreiten kann. Art. 33 Abs. 5 GG überlässt ihm dabei die Entscheidung, ob er seiner Fürsorgepflicht durch eine entsprechende Bemessung der Dienstbezüge, über Sachleistungen, Zuschüsse oder in sonst geeigneter Weise genügt,

33

vgl. BVerfG, Beschluss vom 07.11.2002 – 2 BvR 1053/98 –, BVerfGE 106, 225 (232).

34

Der Dienstherr ist von Verfassungs wegen grundsätzlich nicht gehindert, im Rahmen der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Denn die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht fordert keine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- oder Todesfällen, die durch die Leistungen einer beihilfenkonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind,

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stRspr, vgl. BVerfG, Beschluss vom 13. November 1990 a.a.O.; BVerwG, Urteil vom 21. Dezember 2000 – BVerwG 2 C 39/99 –, BVerwGE 112, 308 (310 f.).

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Der Dienstherr muss zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Das bedeutet jedoch nicht, dass er die Aufwendungen einer medizinisch notwendigen Leistung in jedem Fall erstatten muss. Er kann grundsätzlich bestimmte Leistungen ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet. Nach dem gegenwärtigen System sind Leistungen nur dann nicht auszuschließen, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 31. Januar 2002 – BVerwG 2 C 1/01 –, juris, Rn. 17.

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Gemessen daran ist der durch § 15 Abs. 1 BBhV erfolgte Ausschluss der Beihilfefähigkeit gewisser implantologischer Leistungen nicht zu beanstanden. Der Dienstherr verfolgt damit das legitime Ziel einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist.

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Vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 2861/06 -, juris, Rn. 41 und - 6 A 4309/05 – juris, Rn. 52.

40

Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen erreicht ferner deshalb daher kein solches Gewicht, dass unter Verhältnismäßigkeitsgesichtspunkten von einer Verletzung der Fürsorgepflicht ausgegangen werden müsste, weil nach der BBhV zwei Implantate pro Kiefer auch ohne zusätzliche Indikation beihilfefähig sind und sich die Betroffenen erst bei Überschreitung dieser Zahl auf die konventionelle zahnmedizinische Versorgung verweisen lassen müssen.

41

Ob im Falle der Alternativlosigkeit der Implantatversorgung ausnahmsweise ein Beihilfeanspruch über den Wortlaut des § 15 Abs. 1 BBhV hinaus unmittelbar aus der Fürsorgepflicht erwachsen kann,

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so OVG NRW, Urteil vom 15.08.2008 – 6 A 2861/06 –, juris, Rn. 58; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2012 – 2 S 1053/12 –, juris, Rn. 22 f.,

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kann vorliegend offen bleiben, weil die Voraussetzungen für eine solche Ausnahmekonstellation nicht erfüllt sind.

44

Schon aus Gründen grundsätzlich gebotener Gleichbehandlung aller einem bestimmten Dienstherrn zugehörigen Beihilfeberechtigten kann die Abweichung von im Rahmen der Beihilfevorschriften typisierend vorgenommenen Leistungsbegrenzungen zu Gunsten einzelner Beihilfeberechtigter unter unmittelbarer Anknüpfung an den Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht höchstens in seltenen Ausnahmefällen in Betracht kommen, in denen sich - atypischerweise - die Verweigerung der Beihilfeleistung auf Grund ganz besonderer Fallumstände als besonders grob fürsorgepflichtwidrig darstellen würde.

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Siehe VG Arnsberg, Urteil vom 27.08.2012 – 13 K 983/10 –, juris, Rn. 53.

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Eine solche Situation liegt hier nicht vor. Die Versorgung des Klägers mit Implantaten in regio 46 und 47 war nach der vom Kläger selbst vorgelegten Stellungnahme des Zahnarztes nicht alternativlos. Zwar war die nach der erforderlichen Zahnentfernung in regio 47 vorliegende Freiend-Situation behandlungsbedürftig, weil nach Stellungnahme des Zahnarztes ansonsten der Verlust der Kaufähigkeit auf der rechten Seite sowie weitere mögliche Folgeschäden drohten. Es kamen aber nicht ausschließlich Implantate zur Versorgung in Betracht. Der Zahnarzt selbst gibt an, dass die Freiend-Situation durch eine herausnehmbare Prothese oder durch Implantate beseitigt werden konnte. Jedenfalls eine herausnehmbare Prothese – für die der Ausschluss des § 15 Abs. 1 BBhV nicht gilt – kam also als Behandlungsalternative in Betracht. Allein der Umstand, dass die Implantatversorgung vom Zahnarzt als vorzugswürdig eingeschätzt wird, kann eine unmittelbar aus der Fürsorgepflicht abgeleitete Beihilfegewährung über den Wortlaut der Beihilfeverordnung hinaus nicht rechtfertigen. Angesichts einer dem Kläger zufließenden Besoldung nach Besoldungsgruppe A 15 entstehen ihm durch die von der Beihilfe nicht gedeckten Aufwendungen in Höhe von weniger als 1.200,- Euro auch keine unzumutbaren finanziellen Auswirkungen.

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Auch der Umstand, dass die Versorgung mittels herausnehmbarer Prothese möglicherweise zu ähnlich hohen Kosten geführt hätte, begründet nicht die Beihilfefähigkeit einer gewählten Alternativbehandlung. Zu fiktiven Aufwendungen kann eine Beihilfe nicht gewährt werden.

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OVG NRW, Beschluss vom 06.05.2004 – 1 A 1160/03 –, juris, Rn. 11 f.

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Schließlich ist auch nicht ersichtlich, dass es sich bei den Kosten für die Versorgung des großen Kieferndefekts durch Bio-OSS-Präparate nicht um implantatbezogene Aufwendungen handelte. Die entsprechende Versorgung erfolgte am gleichen Tag wie die Implantatinsertion und stand in unmittelbarem Zusammenhang mit dieser. Der Kläger, der seine diesbezüglichen Einwände im Klageverfahren nicht weiter verfolgt hat, hat seine Behauptung durch nichts substantiiert oder belegt. Auch ergibt sich nichts Entsprechendes aus der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes vom 09.04.2015.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.