Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern (Sozialgerichtsbarkeit)
Beschluss vom 2020-10-21, Aktenzeichen L 6 KR 88/19

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin auch die im Berufungsverfahren entstandenen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

1

Streitig ist, ob der Krankengeldanspruch der Klägerin im Zeitraum vom 08. bis 21. September 2016 geruht hat, insbesondere die Rechtsfrage, ob sich die Beklagte auf eine verspätete Meldung der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit (AU) berufen kann.

2

Die Klägerin war bei der Beklagten aufgrund eines versicherungspflichtigen, zum 17. August 2016 gekündigten Beschäftigungsverhältnisses krankenversichert. Ausweislich der am 03. August 2016 durch die Allgemeinmedizinerin L. ausgestellten Erstbescheinigung wurde durch sie eine AU bis voraussichtlich 25. August 2016 festgestellt. Bis zum 17. August 2016 erfolgte die Entgeltfortzahlung durch ihren Arbeitgeber.

3

Ohne vorherige Einholung einer Stellungnahme ihres Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) teilte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 12. August 2016 mit, dass sie die AU der Klägerin nur bis zum 17. August 2016 anerkenne. Nach den ihr vorliegenden Unterlagen sei die Klägerin aufgrund eines Arbeitsplatzkonfliktes erkrankt. Da ihr Beschäftigungsverhältnis am 17. August 2016 ende, sei mit diesem Zeitpunkt der Grund für die AU entfallen.

4

Hiergegen erhob die Klägerin mit dem am 05. September 2016 per Fax eingegangenen Schreiben ihres späteren Prozessbevollmächtigten Widerspruch. Ihre AU bestehe auch über den 17. August 2016 hinaus fort. Sie sei nicht wegen eines Arbeitsplatzkonfliktes, sondern wegen einer Erkrankung arbeitsunfähig geschrieben worden.

5

Bereits am 17. August 2016 ging beim SMD der Beklagten ein Bericht der Ärztin der Klägerin vom 15. August 2016 ein, wonach der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit nicht absehbar sei.

6

Im Ergebnis einer sog. Fallkonferenz entschied die Beklagte am 25. August 2016, die Klägerin zu einer körperlichen Untersuchung durch den SMD in Rostock am 01. September 2016 einzuladen. Dieser Termin wurde nachfolgend jedoch wieder abgesagt. Stattdessen wurde die Klägerin mit Schreiben vom 13. September 2016 bzw. telefonisch am 15. September 2016 zu einer Begutachtung am 22. September 2016 eingeladen, welche auch stattfand. Der MDK stellte fest, dass die Klägerin arbeitsunfähig sei und die AU bis auf Weiteres fortbestehe, da zunächst eine nervenärztliche bzw. psychotherapeutische Mitbehandlung erforderlich sei, welche erst im Dezember beginnen könne.

7

Daraufhin half die Beklagte dem Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 28. September 2016 vollständig ab und anerkannte eine AU der Klägerin über den 17. August 2016 hinaus. Krankengeld werde entsprechend den gesetzlichen Vorschriften gewährt. Mit Bescheid vom 19. Dezember 2016 bewilligte sie ein kalendertägliches Krankengeld in Höhe von 43,94 Euro (brutto) bzw. 38,65 Euro (netto). Zuletzt zahlte die Beklagte unter Berücksichtigung der am 17. August 2016 ausgestellten und am 18. August 2016 eingegangenen Folgebescheinigung für den Zeitraum zum 07. September 2016 bis zu diesem Tage Krankengeld.

8

Bereits am 22. September 2016 war bei der Beklagten eine Folgebescheinigung der Frau L. vom 07. September 2016 für den Zeitraum bis einschließlich 07. Oktober 2016 eingegangen. Mit Bescheid vom 08. Dezember 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Anspruch auf Krankengeld in der Zeit vom 08. September bis zum 21. September 2016 ruhe, weil ihr die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) erst am 22. September 2016 und damit nicht innerhalb einer Woche nach der ärztlichen Feststellung am 07. September 2016 zugegangen sei.

9

Die Bundesagentur für Arbeit zahlte der Klägerin für den Zeitraum ab dem 29. August 2016 Arbeitslosengeld in Höhe von täglich 32,44 Euro und machte mit Schreiben vom 18. Oktober 2016 gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch nach § 103 SGB X für den Zeitraum bis zur Leistungseinstellung (20. Oktober 2016) geltend. Die Beklagte verwies die Bundesagentur für Arbeit hinsichtlich des hier streitigen Zeitraums auf Erstattungsansprüche unmittelbar gegen die Klägerin.

10

Gegen den Bescheid der Beklagten vom 08. Dezember 2016 erhob die Klägerin am 22. Dezember 2016 Widerspruch, welchen die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2017 als unbegründet zurückwies Der Anspruch auf Krankengeld ruhe gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V für den Zeitraum vom 8. September bis 21. September 2016. Die Folgen der Nichtmeldung und die Übermittlungsgefahr habe die Klägerin zu tragen.

11

Mit ihrer am 29. August 2017 beim Sozialgericht (SG) Stralsund erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung von Krankengeld vom 08. bis zum 21. September 2016 beansprucht. Zur Begründung hat sie sich auf mehrere mit der Beklagten geführte Telefongespräche bezogen. Ihr sei z. B. am 17. August 2016 mitgeteilt worden, dass die vorliegende AUB nicht anerkannt werde, da die Krankheit mit der Kündigung aus dem Arbeitsverhältnis zum 18. August 2016 „aufgehoben“ sei. Auch die AUB vom 17. August 2016 für den Zeitraum bis zum 07. September 2016 habe die Beklagte nicht anerkannt. Sie habe deshalb davon ausgehen müssen, dass die Beklagte trotz ärztlicher Feststellung von AU kein Krankengeld zahlen und auch weitere AU-Belege zurückweisen werde. Die Beklagte bestehe formalistisch auf die Einhaltung einer Frist, auch wenn tatsächlich keine Leistungen geflossen und sogar abgelehnt worden seien. Wenn sich später die Information der Sachbearbeiterin als falsch herausstelle, könne sich die Beklagte nicht darauf berufen, eine entsprechende Bescheinigung sei verspätet vorgelegt worden.

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Die Klägerin hat beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 8. Dezember 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2017 zu verurteilen, ihr auch für den Zeitraum vom 8. bis 21. September 2016 Krankengeld zu gewähren.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hat an ihrer Auffassung festgehalten. Die Klägerin sei darauf hingewiesen worden, dass eine Prüfung des Krankengeldanspruchs nur nach Vorlage der AUB möglich sei. Ein allgemeiner Hinweis, dass ggf. kein Anspruch auf Krankengeld bestehe, könne nicht dahin gehend gedeutet werden, dass eine AUB nicht benötigt werde und die Klägerin von ihrer Obliegenheit zur rechtzeitigen Meldung entlastet werde. Die Klägerin habe die am 17. August 2016 ausgestellte AUB rechtzeitig eingereicht, obwohl ihr laut eigenem Vortrag gar nicht aufgegeben worden sei, weiterhin AUBs vorzulegen. Nach dem 17. August 2016 sei bis zum 17. November 2016 kein (zweiseitiger) telefonischer Kontakt mehr erfolgt. Die Klägerin sei in dem Telefonat am 17. August 2016 keinesfalls von der Obliegenheit zur Meldung von AU entbunden worden. Daran habe auch das parallel anhängige Widerspruchsverfahren nichts geändert. Die Klägerin habe mit ihrem Widerspruch und der am 18. August 2016 eingegangenen AUB lediglich deutlich gemacht, dass die AU bis zum 17. August 2016 andauere. Ein Hinweis auf ein Fortbestehen der AU über den 07. September 2016 hinaus sei durch die Klägerin auch nicht erfolgt, nachdem der Untersuchungstermin bekannt gegeben worden sei. Bis zum Untersuchungstermin durch den SMD am 22. September 2016 habe sie daher davon ausgehen müssen, dass im Rahmen des anhängigen Widerspruchsverfahrens ausschließlich die Frage geklärt werde, ob die Klägerin vom 17. August 2016 bis zum 07. September 2016, dem Ende der abschnittsweise nachgewiesen AU, tatsächlich als arbeitsunfähig einzustufen gewesen sei. Durch die verspätete Meldung sei die Beklagte an der Formulierung entsprechender Fragestellungen an den SMD bzw. an der Einleitung von Maßnahmen zur Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit gehindert worden. Schließlich liege auch kein Ausnahmefall vor, da die Klägerin weder geschäfts- oder handlungsunfähig gewesen sei, noch es Anhaltspunkte für der Beklagten zuzurechnende Fehler gegeben habe.

17

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 24. Mai 2019 stattgegeben. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 08. bis zum 21. September 2016, da die Beklagte mit Bescheid vom 28. September 2016 der Klägerin Krankengeld bewilligt habe und der Anspruch auf Krankengeld im Streitzeitraum nicht gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geruht habe. Im Zeitpunkt des Beginns der zwischen den Beteiligten nicht streitigen Arbeitsunfähigkeit ab dem 03. August 2016 sei die Klägerin aufgrund eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten versichert gewesen. Der Krankengeldanspruch habe wegen der Lohnfortzahlung für die Zeit vom 3. August bis zum 17. August 2016 gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geruht. Soweit die Beklagte zunächst mit Bescheid vom 12. August 2016 die Zahlung von Krankengeld ab dem 18. August 2016 abgelehnt habe, sei diese Leistungsablehnung mit Bescheid vom 28. September 2016 unter Anerkennung der AU auch über den 17. August 2016 hinaus zu Recht korrigiert worden. Bis zum Zeitpunkt der Abhilfe seien der Beklagten folgende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zugegangen:

18

- Erstbescheinigung vom 03. August 2016 mit einer AU bis voraussichtlich 25. August 2016 (Eingang am 09. August 2016)

19

- Folgebescheinigung vom 17. August 2016 mit einer AU bis voraussichtlich bis 07. September 2016 (Eingang am 18. August 2016)

20

- Folgebescheinigung vom 7. September 2016 mit einer AU bis voraussichtlich 07. Oktober 2016 (Eingang am 22. September 2016)

21

Die Abhilfeentscheidung sei daher aus Sicht eines „objektivierten Empfängers“ im Sinne einer zeitlich befristeten Bewilligung von Krankengeld bis zum 07. Oktober 2016 auszulegen, da der Beklagten die am 22. September 2016 eingegangene AUB bereits vorgelegen habe. Die Klägerin habe davon ausgehen dürfen, dass die Beklagte ihr Krankengeld für die Dauer der zu diesem Zeitpunkt ärztlich festgestellten und der Beklagten gemeldeten AU bewilligt habe. Der Abhilfebescheid sei nach Maßgabe des § 39 Abs. 2 SGB X wirksam und bindend. Er begründe einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung von Krankengeld für den hier streitigen Zeitraum. Etwas anderes folge nicht aus dem angegriffenen Bescheid vom 08. Dezember 2016, mit dem ein Anspruch auf Krankengeld für die Zeit vom 08. bis 21. September 2016 wegen Ruhens verneint werde. Hierdurch sei der Abhilfebescheid weder aufgehoben noch zurückgenommen worden. Im Übrigen lägen die besonderen Voraussetzungen der §§ 44, 45 oder 48 SGB X auch nicht vor.

22

Auf § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V könne sich die Beklagte hier ausnahmsweise nicht berufen. Die Beklagte habe trotz der AUB der behandelnden Ärztin bis voraussichtlich 25. August bereits mit Bescheid vom 12. August 2016 mitgeteilt, dass sie von einem Entfallen der AU mit Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses zum 17. August 2016 ausgehe. Die Ruhensregelung finde nach der Rechtsprechung des BSG keine Anwendung, wenn sich ein Versicherter fristgerecht mit Rechtsbehelfen gegen die Entscheidung seiner Krankenkasse wende, die Krankengeldzahlung - abweichend von einer ihr vorliegenden AUB - noch innerhalb des Zeitraums zu beenden, für den ein Arzt ihm AU bescheinigt habe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 – B 1 KR 20/11 R, Rn. 16). Zwar habe der Versicherte auch in Zeiträumen, in denen über das Bestehen von AU gestritten werde, alle Obliegenheiten zu beachten, um seinen Krankengeldanspruch zu erhalten; insbesondere müsse er bei befristeten AU-Feststellungen vor Fristablauf erneut seine AU ärztlich bescheinigen lassen und dafür Sorge tragen, dass die Krankenkasse hiervon Kenntnis erlange. Insoweit handele es sich jedoch keinesfalls um einen die Entscheidung des BSG tragenden Rechtssatz. Denn in dem vom BSG damals entschiedenen Fall habe eine sogenannte unbefristete AU-Feststellung des Arztes vorgelegen.

23

Die Beklagte habe sich bereits am 23. August 2016, spätestens jedoch am 25. August 2016, und damit bereits vor Eingang des Widerspruchsschreibens des Prozessbevollmächtigten zu einer körperlichen Untersuchung und Begutachtung durch den SMD entschlossen. Die von der Beklagten vertretene Rechtsauffassung erscheine deshalb angesichts von Sinn und Zweck der in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geregelten Obliegenheit als bloße „Förmelei“. Die dort vorgesehene AU-Meldung bezwecke, der Krankenkasse die Nachprüfung der Anspruchsvoraussetzungen zu ermöglichen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 25. Oktober 2018 – B 3 KR 23/17 R, Rn. 18). Diesem Gesetzeszweck sei jedenfalls spätestens zum Zeitpunkt des Widerspruchs gegen den Ablehnungsbescheid vom 12. August 2016 bzw. der Information der Klägerin über die Einladung zur Untersuchung durch den SMD mit Schreiben an ihren Prozessbevollmächtigten vom 13. September 2016 hinreichend Genüge getan. Dem SMD sei zudem kein nur auf die Überprüfung des Fortbestehens der AU bis zum 7. September 2016 beschränkter Prüfauftrag erteilt worden. Der SMD habe in seinem Gutachten ganz offensichtlich auch keine auf diesen Zeitraum beschränkte Prüfung vorgenommen.

24

Gegen dieses Urteil richtet sich die die vom SG zugelassene Berufung der Beklagten vom 24. Juni 2019, mit der sie ihr Anliegen weiterverfolgt.

25

Zur Begründung trägt sie vor, dass der Krankengeldanspruch für die Zeit vom 08. September 2016 bis 21. September 2016 aufgrund der nicht rechtzeitigen Meldung der AU gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geruht habe. Zwar habe die Klägerin mit Schreiben vom 05. September 2019 erklärt, dass weiterhin AU vorliege, dies ersetze jedoch keine rechtzeitige Meldung des Fortbestehens der AU. Konkretere Angaben über eine Erkrankung über den 07. September 2016 hinaus habe sie nicht gemacht. Auch sei bis zum 22. September 2016 keinerlei anderweitige Anzeige einer festgestellten weiteren AU über den 07. September 2016 hinaus erfolgt, sodass die Meldung der AU für den streitigen Zeitraum nicht innerhalb der geltenden Frist nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V erfolgt sei. Mit dem Abhilfebescheid vom 28. September 2016 sei lediglich eine AU über den 17. August 2016 hinaus anerkannt worden. Eine Regelung hinsichtlich einer Krankengeldzahlung sei hierin nicht getroffen, sondern lediglich „entsprechend der gesetzlichen Vorgaben“ angekündigt worden. Dass bereits vor dem Eingang des Widerspruchs eine Begutachtung durch den Sozialmedizinischen Dienst eingeleitet worden sei, ändere nichts daran, dass die Klägerin eine AU über den 07. September 2016 hinaus nicht gemeldet habe, was den vorliegendem Fall von demjenigen unterscheide, den das BSG in der vom SG zitierten Entscheidung des BSG vom 10. Mai 2012 beurteilt habe. Der vor Ablauf der bescheinigten AU eingelegte Widerspruch hinsichtlich der Beendigung der Krankengeldzahlung zum 17. August 2016 entbinde die Klägerin keinesfalls von ihrer Obliegenheit hinsichtlich der Meldung einer weiteren AU. Die Beklagte habe erst Kenntnis über die ärztliche Feststellung von weiterer AU am 07. September 2016 erhalten, als die AUB am 22. September 2016 bei ihr eingegangen sei.

26

Die Beklagte beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Stralsund aufzuheben und die Klage abzuweisen.

28

Die Klägerin beantragt,

29

die Berufung zurückzuweisen.

30

Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung.

II.

31

Der Senat konnte nach Anhörung der Beteiligten durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 SGG entscheiden, denn er hält die zulässige Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich.

32

Das erstinstanzliche Urteil ist im Ergebnis zutreffend. Zwar dürfte entgegen der Auffassung des SG nicht bereits von einer bindenden Krankengeldbewilligung im Abhilfebescheid vom 28. September 2016 auszugehen sein, da hierin (zumindest ausdrücklich) lediglich das Vorliegen von AU, nicht jedoch ein Anspruch auf Krankengeld für einen bestimmten Zeitraum anerkannt worden ist. Auf die im Übrigen zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung kann jedoch zur Vermeidung von Wiederholungen zur Begründung verwiesen werden. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, vgl. § 153 Abs. 2 SGG.

33

Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt: Aufgrund der konkreten Umstände des der Entscheidung zugrunde liegenden Einzelfalls und gemessen am vom SG zutreffend erkannten Sinn und Zweck des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGG konnte die Klägerin nach dem auch im Sozialrecht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) darauf vertrauen, dass die Beklagte das Vorliegen von AU und deren Dauer durch eigene Ermittlungen feststellen und über resultierende Ansprüche auf Krankengeld entscheiden werde. Aus Sicht der Klägerin konnte damit zwar nicht das Erfordernis der weiteren ärztlichen Feststellung von AU entfallen. Die Ausstellung weiterer AUBen auf dem amtlichen Vordruck und erst Recht deren Zugang bei der Beklagten binnen einer bestimmten Frist konnte vor dem Hintergrund des bereits laufenden Rechtsstreits und der Weigerung der Beklagten, Krankengeld zu zahlen, von der Klägerin hingegen nicht erwartet werden. Nachdem sich die Klägerin zudem (durch ihren späteren Prozessbevollmächtigten) in ihrem Widerspruch vom 05. September 2016 zeitnah zum zuletzt bescheinigten Ende der AU auf deren Fortbestehen (allerdings ohne eine konkrete Dauer anzugeben) berufen hatte, erscheint es in der Tat als bloße Förmelei, wenn sich die Beklagte trotz zwischenzeitlicher Bestätigung der AU durch ihren SMD auf eine fehlende Meldung seitens der Klägerin beruft.

34

Das gilt erst Recht – auch insoweit ist dem SG zuzustimmen – vor dem Hintergrund des seinerzeit bereits anhängigen Vorverfahrens über die Dauer der AU und der Tatsache, dass die Klägerin den Zeitpunkt der Begutachtung durch den SMD selbst nicht beeinflusst hat, sondern dass allein organisatorische, ausschließlich in der Sphäre der Beklagten liegende Gründe dafür verantwortlich waren, dass das die ursprünglich für den 01. September 2016 geplante Untersuchung tatsächlich erst am 22. September 2020 stattfand. Da nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 26. März 2020 – B 3 KR 9/19 R, juris Rn 23) im Falle derartiger, außerhalb der Sphäre des Versicherten liegender Gründe selbst eine nicht rechtzeitige ärztliche Folge-AU-Feststellung für den Krankengeldanspruch unschädlich ist, muss dies erst recht dann gelten, wenn es aus ähnlichen Gründen lediglich an einer rechtzeitigen Übermittlung dieser Feststellung an die Krankenkasse fehlt.

35

Von einer fehlenden Meldung im Sinne von § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist indes vorliegend gar nicht auszugehen. Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird, nicht etwa, solange die ärztliche AUB auf dem hierfür im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorgesehenen Vordruck (Muster 1 der Vordruckvereinbarung) der Krankenkasse nicht zugeht. Die Vorschrift verlangt lediglich eine nicht formgebundene Mitteilung und lässt auch eine solche Mitteilung durch eine andere Person ausreichen, vgl. Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 49, Rn. 61 m. w. N. Vorliegend hat die behandelnde (Vertrags-)Ärztin der Klägerin gegenüber dem SMD der Beklagten, der anders als der (ehemalige) MDK (nunmehr: Medizinischer Dienst) organisatorisch unmittelbar der Beklagten angehört (vgl. § 283 Satz 3 SGB V a. F., nunmehr § 283a SGB V), bereits unter dem 15. August 2016 auf Muster 52 der Vordruckvereinbarung („Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit“) mitgeteilt, dass bei der Klägerin ein Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nicht absehbar ist. Diese Erklärung, deren Kenntnisnahme durch ihren SMD sich die Beklagte zurechnen lassen muss, beinhaltete mithin eine zeitlich weit über das (zwei Tage später bescheinigte) Ende der AU am 07. September 2016 hinausreichende Bescheinigung, vergleichbar mit derjenigen, die das BSG in dem bereits vom SG zitierten Urteil vom 10. Mai 2012 zu beurteilen hatte. Vor dem Hintergrund dieser eindeutigen, der Meldeobliegenheit Genüge tuenden Erklärung kann sich die Beklagte nicht auf ein Ruhen des Krankengeldanspruchs berufen, da insbesondere mit der befristeten AUB vom 17. August 2016 nicht etwa der Widerruf der vorangegangenen Bescheinigung (Feststellung von AU „bis auf Weiteres“) verbunden war.

36

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.

37

Gründe für eine Revisionszulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.