Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2005-08-02, Aktenzeichen 11 K 4975/04
ECLI:DE:VGD:2005:0802.11K4975.04.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens, für das Gerichtskosten nicht erhoben
werden.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung
durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden,
wenn nicht der Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

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Tatbestand:

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Der 63-jährige Kläger bezieht eine Erwerbsunfähigkeitsrente und ergänzend
Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter
und bei Erwerbsminderung (GSiG).

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Im Jahre 2004 beantragte er beim Beklagten formlos die Übernahme der Kosten
für zwei Zahnimplantate im Unterkiefer und legte hierzu mehrere Unterlagen vor:
a) Kostenvoranschlag des K, Arzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie vom 21. Januar
2004, der die voraussichtlichen Gesamtkosten (ohne Suprakonstruktionen bzw.
Krone, Brücke, Prothese) auf 2.046,17 Euro bezifferte,
b) Ablehnung der Kostenzusage durch die B vom 5. Februar 2004, in der darauf
verwiesen wird, dass Implantate nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung gehörten,
c) Kostenvoranschlag des N vom 20. Februar 2004, der die voraussichtlichen
Gesamtkosten auf 1.812,97 Euro bezifferte sowie
d) fachärztliches Attest des K vom 7. März 2004, demzufolge der Kläger aufgrund
einer extremen Unterkieferalveolarfortsatzatrophie ein protheseunfähiges Lager
aufweise, mit Mitteln des BEMA (einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche
Leistungen) daher kein ausreichender Zahnersatz hergestellt werden könne und nur
eine implantatgestützte Totalprothese zu einem Prothesenerhalt im Unterkiefer
führen würde.

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Mit Bescheid vom 28. Juni 2004 lehnte der Beklagte den Antrag ab und führte
hierzu aus: Angesichts des Nachranggrundsatzes habe die Krankenkasse vorrangig
zu entscheiden. Diese habe trotz des fachärztlichen Attestes eine Kostenübernahme
abgelehnt. Ein Anspruch auf Krankenhilfe sei danach nicht gegeben.

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Mit dem hiergegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, dass
seine Prothese trotz Pulver und Haftcreme nicht halte und er mit der Prothese keine
feste Nahrung zu sich nehmen könne, was angesichts seiner Zucker- und
Magenkrankheit jedoch wichtig sei.

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Der Landrat des Kreises N1 wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid
vom 15. Juli 2004 als unbegründet zurück. In den Gründen heißt es: Die Leistungen
der Krankenhilfe sollten in der Regel den Leistungen entsprechen, die nach den
Vorschriften über die gesetzliche Krankenversicherung gewährt werden. Da nach der
Entscheidung der Krankenkasse die beantragten Zahnimplantate nicht zum
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählten, sei auch eine
Kostenübernahme im Rahmen der Sozialhilfe ausgeschlossen.

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Der Kläger hat am 28. Juli 2004 Klage erhoben.

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Er beantragt sinngemäß,

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den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 28.
Juni 2004 und des Widerspruchsbescheides des Landrates des
Kreises N1 vom 15. Juli 2004 zu verpflichten, ihm Krankenhilfe
in Form der Übernahme der Kosten zweier Zahnimplantate zu
gewähren.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er bezieht sich zur Begründung auf die Gründe der Verwaltungsentscheidungen
und führt ergänzend aus: Nur ein medizinisch begründeter Bedarf könne Bestandteil
des notwendigen Lebensunterhaltes sein. Dies sei im vorliegenden Fall zweifelhaft.
Das vorgelegte fachärztliche Attest des K sei wenig aussagekräftig, weil es zu
allgemein gehalten sei. Es liege kein Gutachten darüber vor, auf welche Art und
Weise, die im Leistungskatalog der B enthalten sei, die fehlenden Zähne ersetzt
werden könnten. Dass die Behandlung ausschließlich durch Zahnimplantate erfolgen
könne, sei nicht nachgewiesen. Da das Bundessozialhilfegesetz absolut nachrangig
sei, hätte der Kläger alle rechtlichen Mittel gegenüber der B ausschöpfen
müssen.

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Auf Anforderung des Gerichts hat F1 vom zahnärztlichen Dienst des
Gesundheitsamtes des Kreises N1 den Kläger am 11. April 2005 untersucht und
unter dem 27. April 2005 wie folgt Stellung genommen: Nach den vorliegenden
Erkenntnissen liege beim Kläger keine Ausnahmeindikation für eine implantologische
Versorgung gemäß Ziffer VII. 2 der Richtlinien des Bundesausschusses der
Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien - im
folgenden BehRLZahn) in der Fassung vom 4. Juni 2003 und 24. September
2003

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- veröffentlicht unter http://www.g-ba.de -

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vor. Da es sich um einen „atrophierten zahnlosen Kiefer" im Sinne der Ziffer V.44
Abs. 2 Buchstabe b) der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und
Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche
vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-
Richtlinien - im folgenden ZahnersatzRL) in der Fassung vom 4. Juni 2003 (a.F.) -
jetzt Ziffer V.36 Buchstabe b) ZahnersatzRL in der Fassung vom 8. Dezember 2004
(n.F.) -

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- veröffentlicht unter http://www.g-ba.de -

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handele, dürfte der Leistungsanspruch aus der Gesetzlichen
Krankenversicherung auf die Versorgung mit Totalprothesen als
vertragszahnärztliche Leistung beschränkt sein. Er könne derzeit nicht eindeutig
beantworten, ob ein Zahnersatz nur durch Zahnimplantate möglich sei. Der Kläger
verfüge über eine insuffiziente, umgearbeitete Teleskop-Prothese im Unterkiefer. Er
habe die unteren Eckzähne, die den Zahnersatz ursprünglich abgestützt hätten, nach
eigenen Angaben im Jahre 2003 verloren. So könne der Zahnersatz nicht
funktionieren, da eine entsprechende funktionelle Randgestaltung der Prothese, die
für eine ausreichende Stabilisierung des Zahnersatzes sorgen könne, hiermit nicht
erzielbar sei. Es wäre sinnvoll, zunächst einmal eine lege artis angefertigte
Unterkiefer-Totalprothese (vertragszahnärztliche Leistung) zu inkorporieren. Sollte
dies nicht zum gewünschten Erfolg führen, wäre dann über das zusätzliche und
durchaus auch nachträgliche mögliche Einsetzen von Implantaten zu
entscheiden.

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Auf telefonische Nachfrage hat F1 am 18. Mai 2005 erläutert: Eine Totalprothese
als herausnehmbarer Zahnersatz könne ohne weiteres in eine implantatgestützte
Suprakonstruktion übernommen werden. Es sei üblich, auch bei einer
Suprakonstruktion die Totalprothese zunächst ohne Implantataufbau einzusetzen
und diesen erst nach einigen Wochen hinzuzufügen. Da die alte Prothese nach ihrer
Anfertigung erweitert worden sei und daher keine - der Stabilisierung des
Zahnersatzes dienende - funktionelle Randgestaltung mehr aufweise, würde bereits
eine neue, passende Totalprothese zu einer spürbaren Verbesserung führen. Nach
zwei bis drei Monaten könne man dann entscheiden, ob es zusätzlich der Implantate
bedarf. Dass eine neue Totalprothese von vornherein unzureichend sei, vermöge er
nicht vorherzusehen.

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Die Beteiligten haben sich auf Anfrage mit einer Entscheidung ohne mündliche
Verhandlung einverstanden erklärt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend
auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des
Beklagten und des Landrates des Kreises N1 Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Mit Einverständnis der Beteiligten konnte das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 der
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne mündliche Verhandlung
entscheiden.

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Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Ablehnung der Gewährung von
Krankenhilfe in Form der Übernahme der Kosten zweier Zahnimplantate mit
Bescheid des Beklagten vom 28. Juni 2004 und Widerspruchsbescheid des
Landrates des Kreises N1 vom 15. Juli 2004 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger
nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Denn der Kläger hat
keinen Anspruch auf die Gewährung einer solchen Leistung.

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Gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) in der zuletzt
geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14. November 2003
(BGBl. I S. 2190) werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem
Dritten Kapitel, Fünften Abschnitt, Ersten Titel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
- Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) gewährt, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden
zu lindern. Hieran anknüpfend legt § 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG fest, dass die Hilfen
nach diesem Unterabschnitt den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
entsprechen. Wie die B, bei der der Kläger versichert ist, bereits unter dem 5.
Februar 2004 festgestellt hat, besteht hinsichtlich der begehrten Implantate jedoch
kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

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Die Krankenbehandlung, auf die gesetzliche Versicherte gemäß § 27 Abs. 1 Satz
1 SGB V einen Anspruch haben, umfasst zwar gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB
V grundsätzlich auch die zahnärztliche Behandlung. Nicht zur zahnärztlichen
Behandlung gehören jedoch nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB X implantologische
Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für
besonders schwere Fälle vor. Solche besonders schweren Fälle liegen gemäß Ziffer
VII.2 Abs. 2 BehRLZahn nur bei größeren Kiefer- und Gesichtsdefekten bestimmter
Ursache, dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen
einer Tumorbehandlung, generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und
Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) vor. Dafür, dass eine solche Ausnahmeindikation
beim Kläger gegeben ist, liegen keine Anhaltspunkte vor. Bei ihm handelt es sich
nach den vorliegenden Erkenntnissen vielmehr ausschließlich um eine extreme
Kieferatrophie (vgl. fachärztliches Attest des K vom 7. März 2004 und amtsärztliche
Stellungnahme des F1 vom 27. April 2005). Eine solche Kieferatrophie gehört nicht
zu den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten
besonders schweren Fällen. Die darin liegende Beschränkung des
Krankenversicherungsschutzes verletzt aufgrund des weiten gesetzgeberischen
Ermessens auch nicht höherrangiges Recht.

26

Vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 4/00 R -,
zitiert nach Juris.

27

Zählen somit die vom Kläger begehrten Implantate nicht zum Leistungskatalog
der gesetzlichen Krankenversicherung, so ist auch ein Anspruch des Klägers auf
Gewährung von Krankenhilfe nach §§ 37 Abs. 1, 38 Abs. 1 BSHG ausgeschlossen.
Die bis Ende 2003 geltenden Ausnahmen von der Bindung des Umfangs der
insoweit gewährten Sozialhilfeleistungen an das Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung (§§ 38 Abs. 1 Satz 1 Hs. 2 und Abs. 2 BSHG a.F.) sind durch
das GKV-Modernisierungsgesetz abgeschafft worden (vgl. dessen Art. 28 Nr. 4
Buchstaben b) und c)).

28

Vgl. hierzu Hessischer Verwaltungsgerichtshof (VGH), Beschluss vom 11.
Oktober 2004 - 10 UE 2731/03 -, zitiert nach Juris; Oberverwaltungsgericht (OVG)
für das Land Nordrhein Westfalen, Beschluss vom 25. Januar 2005 - 16 B 2219/04
-, zitiert nach Juris.

29

Der Anspruch eines krankenversicherten Hilfesuchenden auf Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung einerseits und auf sozialhilferechtliche
Krankenhilfe andererseits sind daher kraft Gesetzes deckungsgleich, wobei letzterer
aufgrund des Nachranggrundsatzes des § 2 Abs. 1 BSHG zurücktritt. Ergänzende
Leistungsansprüche nach §§ 37 f. BSHG kann ein krankenversicherter
Hilfeempfänger wie der Kläger gegen den zuständigen Sozialhilfeträger daher nicht
mehr geltend machen.

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Vgl. Kostorz/Wahrendorf, ZfSH/SGB 2004, 387 (392).

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Gleiches gilt auf der Grundlage des zum 1. Januar 2005 in Kraft getretenen
Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch - Sozialhilfe (SGB XII). Denn dessen Regelungen
zur Hilfe bei Krankheit in §§ 48 Abs. 1 Satz 1, 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII entsprechen
denen der §§ 37 Abs. 1 Satz 1, 38 Abs. 1 Satz 1 BSHG insoweit vollständig.

32

Darüber hinaus kam zwar jedenfalls bis zum Ende des Jahres 2004 hinsichtlich
der Implantate ein Anspruch auf Gewährung einer einmaligen Hilfe zum
Lebensunterhalt nach §§ 11 Abs. 1 Satz 1, 21 BSHG in Betracht. Denn eine
zahnärztliche Behandlung wie die vom Kläger begehrte kann zum notwendigen
Lebensunterhalt im Sinne der §§ 11 Abs. 1 Satz 1, 12 BSHG zählen. Gemäß § 1
Abs. 1 Satz 2 der Verordnung zur Durchführung des § 22 des
Bundessozialhilfegesetzes (Regelsatzverordnung - im folgenden RSVO) gehören
nämlich zu den mit den Regelsätzen abgedeckten persönlichen Bedürfnissen des
täglichen Lebens im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 1 RSVO - und damit auch im Sinne
des § 12 Abs. 1 Satz 1 BSHG - auch die Leistungen für Kosten bei Krankheit. Der
Gesetzgeber dürfte sich jedoch zu sich selbst in Widerspruch gesetzt haben, wenn er
in § 1 Abs. 1 Satz 2 BSHG seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes
vorsah, dass die Regelsätze diese häufig einmaligen Kosten bei Krankheit umfassen,
obwohl nach § 22 Abs. 1 Satz 1 BSHG nur laufende Leistungen zum
Lebensunterhalt nach Regelsätzen gewährt wurden. Daher könnte der der
Gewährung einer einmaligen Beihilfe für die dort genannten Bedürfnisse
entgegenstehende § 1 Abs. 1 Satz 2 BSHG nicht anwendbar gewesen sein

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- so Bayerischer VGH , Beschluss vom 2. September 2004 - 12 CE 04.979 -,
ZfSH/SGB 2004, 612 (614) -

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oder aber jedenfalls nur die im SGV V vorgesehenen Zuzahlungen erfasst
haben, nicht aber Aufwendungen, die nach dem Dritten Kapitel, Fünfen Abschnitt,
Ersten Teil des SGB V - wie hier - vom Leistungsumfang der Krankenversicherung
ausgeschlossen sind.

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So OVG Lüneburg, Beschluss vom 13. August 2004 - 4 ME 224/04 -, FEVS 55,
522 (527).

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Auch bei diesem Ansatz wäre indes Voraussetzung für die Gewährung einer
einmaligen Beihilfe, dass es sich bei den vom Kläger begehrten Implantaten um
einen medizinisch begründeten Bedarf handelt. Dass ein hinreichender Zahnersatz
beim Kläger nur durch Implantate möglich ist, lässt sich jedoch derzeit nicht
feststellen. K hat dem Kläger zwar Anfang 2004 attestiert, dass er aufgrund einer
Unterkieferalveolarfortsatzatrophie ein protheseunfähiges Lager aufweise und daher
ausschließlich eine implantatgestützte Totalprothese zu einem Prothesenerhalt im
Unterkiefer führen könne. Worauf diese Feststellung im einzelnen beruht, ist nicht
ersichtlich. Demgegenüber hat F1 Anfang 2005 erklärt, dass er eine derartige
Prognose nicht stellen könne. Vielmehr würde nach seiner Einschätzung bereits eine
neue, passende Totalprothese zu einer spürbaren Verbesserung führen; die
vorhandene Prothese sei vor allem deswegen unzureichend, da der Kläger die sie
stützenden Eckzähne nach eigenen Angaben im Jahre 2003 verloren habe und sie
daher keine der Stabilisierung dienende Randgestaltung mehr aufweise. Vor diesem
Hintergrund lässt sich im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung lediglich ein
Bedarf für die Anfertigung und den Einsatz einer neuen Unterkiefer-Totalprothese
feststellen. Erst wenn dies nicht zur Wiederherstellung einer ausreichenden
Funktionstüchtigkeit des Gebisses führt, ließe sich der Bedarf für eine
implantologische Behandlung feststellen. Der herausnehmbare Zahnersatz könnte
nach Darstellung des F1 dann in eine implantatgestützte Suprakonstruktion
übernommen werden. Hinsichtlich des derzeit festzustellenden Bedarfs für eine neue
Unterkiefer-Totalprothese ist der Kläger jedoch auf die gemäß § 2 Abs. 1 BSHG
vorrangigen Leistungsansprüche gegenüber seiner Krankenkasse zu verweisen.
Denn gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 2 in Verbindung mit § 30 Abs. 1 Satz 1
SGB V a.F. bzw. § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 2a in Verbindung mit § 55 SGB V
n.F. hatten und haben gesetzlich Versicherte wie der Kläger einen Anspruch auf
Versorgung mit Zahnersatz, insbesondere auch mit herausnehmbaren Zahnersatz
(vgl. Ziffer III ZahnersatzRL). Die insoweit damals vorgesehenen Zuzahlungen des
Versicherten (§ 30 Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F.) entfielen bei Beziehern von Hilfe zum
Lebensunterhalt nach dem BSHG bzw. von Leistungen nach dem GSiG (vgl. § 61
Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 2 SGB V a.F.) ebenso wie bei ihnen heute die in § 55
Abs. 1 Satz 2 SGB V n.F. vorgesehene Beschränkung des Anspruchs auf einen
Festzuschuss in Höhe der Hälfte der für die betreffende Behandlung festgesetzten
Beträge entfällt (vgl. § 55 Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 SGB V n.F.).

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Ob nach derzeitiger Rechtsnachlage, nach der die sozialhilferechtlichen
Regelsätze gemäß § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB XII den gesamten Bedarf des
notwendigen Lebensunterhaltes und damit gerade auch einmalige Bedürfnisse
umfassen, überhaupt noch ein Anspruch auf die Gewährung einer einmaliger Hilfe
zum Lebensunterhalt für die Kosten einer ärztlichen Behandlung in Betracht kommt,
kann vor diesem Hintergrund offen bleiben.

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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO.

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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO,
708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

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