Oberlandesgericht Köln ()
Anerkenntnisurteil vom 2012-06-15, Aktenzeichen 20 U 45/11
ECLI:DE:OLGK:2012:0615.20U45.11.00

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 26. Januar 2011 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln ‑ 23 O 101/08 – abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn die Beklagte nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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Gründe

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I.

Der Kläger ist pensionierter Studiendirektor mit einem Beihilfeanspruch von 70%. Bei der Beklagten unterhält er einen privaten Krankenversicherungsvertrag, durch welchen die weiteren 30% der Krankheitskosten abgedeckt werden. In den Vertrag sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung einbezogen, die die Musterbedingungen (MB/KK 94) des Verbandes der privaten Krankenversicherungen sowie die Tarifbedingungen der Beklagten umfassen; hiernach ist in der Krankenhaustagegeldversicherung ein Tagessatz von 12,78 € versichert.

Im Januar 2007 wurde bei dem Kläger ein bösartiger Gehirntumor diagnostiziert, der operativ nicht vollständig entfernt werden konnte. Nach der Operation unterzog sich der Kläger einer kombinierten Chemo- und Bestrahlungstherapie. Darüber hinaus ließ er sich in zwei Kliniken in Bad B. und Bad C. mit Tiefenhyperthermie behandeln. Die Parteien streiten über die Erstattungsfähigkeit der Kosten für die Hyperthermiebehandlung und über zu erstattendes Krankenhaustagegeld für die Zeiträume, in denen der Kläger stationär behandelt worden ist.

Der Kläger hat behauptet, die Hyperthermiebehandlungen seien medizinisch notwendig und stationär durchzuführen gewesen.

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Der Kläger hat in erster Instanz zuletzt beantragt,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 21.836,94 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz, jeweils ab Rechtshängigkeit sowie außergerichtliche Kosten in Höhe von 775,64 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz sei Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlungen bestritten und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung in Abrede gestellt.

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Das Landgericht hat der Klage mit Urteil vom 26. Januar 2011, auf das wegen der tatsächlichen Feststellungen Bezug genommen wird, überwiegend stattgegeben und dem Kläger Behandlungskosten in Höhe von 16.541,32 € und Krankentagegeld in Höhe von 2.747,70 € zugesprochen. Es hat sich hierfür auf das eingeholte Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. I. und das Ergänzungsgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. J. bezogen, die zu dem Ergebnis gelangt waren, die durchgeführten Hyperthermiebehandlungen seien medizinisch notwendig und stationär durchzuführen gewesen; in Kombination mit der Chemotherapie hätten sie bei dem Kläger zu einer deutlichen Befundverbesserung geführt, bei einer ambulant durchgeführten Therapie hätte die Gefahr epileptischer Anfälle bestanden.

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Dagegen richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der diese das Ziel der Klageabweisung weiterverfolgt. Zur Begründung führt sie an, die streitentscheidenden medizinischen Wertungen seien durch die vorgelegten Gutachten nicht hinreichend geklärt; die gutachterlichen Feststellungen seien im Übrigen unzutreffend.

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Der Kläger, der die Zurückweisung der Berufung beantragt, verteidigt das angefochtene Urteil.

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Er macht Kosten für weitere Klinikaufenthalte, die er vom 11.11.2010 bis zum 20.11.2010, vom 28.04.2010 bis zum 07.05.2011 und vom 20.10.2011 bis zum 29.10.2011 durchlaufen habe, geltend. Diese beziffert er auf insgesamt 8.177,90 €; hiervon verlangt er von der Beklagten Ersatz in Höhe von 30%, mithin 2.453,37 €. Außerdem verlangt er Krankentagegeld in Höhe von 345,06 €.

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Klageerweiternd beantragt der Kläger nunmehr,

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unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an ihn 24.635,37 € sowie aus einem Betrag in Höhe von 2.798,43 € Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, insgesamt nicht eintrittspflichtig zu sein.

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Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.

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Der Senat hat zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen des Klägers in der Klinik St. H. Bad B.en, und in der BioMed-Klinik Bad C. Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. X.. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. X. vom 17. Oktober 2011 Bezug genommen, das zudem mündlich erläutert worden ist. Wegen des Ergebnisses der Anhörung des Sachverständigen wird auf das Sitzungsprotokoll vom 22. Mai 2012 Bezug genommen.

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II.

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Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache Erfolg.

21

1.

22

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch Erstattung der Kosten für die mit der Klage geltend gemachten Behandlungen; er kann von der Beklagten auch nicht Krankentagegeld für die streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalte verlangen. Der Kläger hat nicht nachgewiesen, dass die durchgeführten Behandlungen notwendige Heilbehandlungen im Sinne der § 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KK 94 sind.

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Gemäß § 1 Nr. 2 S. 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als medizinisch notwendige Heilbehandlung ist die ärztliche Tätigkeit anzusehen, die auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzusetzen, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Die Behandlung ist dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen, wie derjenigen des Klägers, ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Ausreichend ist, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung dieses Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (BGH VersR 1996, 1224).

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Nach § 4 Abs. 6 MB/KK 94 leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er ist außerdem verpflichtet, für Methoden und Arzneimittel zu leisten, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Im Grundsatz müssen Methoden der alternativen Medizin in ihrer Wirksamkeit – wenigstens im Großen und Ganzen – einer ebenfalls zu Gebote stehenden Methode der Schulmedizin gleichkommen (Prölss-Martin, VVG, 28. Aufl., § 1 MB-KK 94, Rn. 29, OLG Stuttgart NJOZ 2010, 882). Dies bedeutet nicht, dass sie über eine Erfolgsdokumentation verfügen müssen, die der Schulmedizin vergleichbar ist, denn darüber verfügen typischerweise die verschiedenen Richtungen der alternativen Medizin gerade nicht, weil sie weniger verbreitet sind und weil es auch wegen der Definition des Behandlungserfolges schwieriger ist, ihre Erfolge zu belegen (Prölss-Martin, OLG Stuttgart, jeweils a.a.O.).

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Dass die streitgegenständlichen Hyperthermienbehandlungen im vorgenannten Sinn medizinisch notwendig waren und daher erstattungsfähig sind, hat der Kläger nicht nachgewiesen.

26

Der Sachverständige Prof. Dr. X., dem die Definition einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung und einer medizinisch notwendigen alternativen Behandlung vorgegeben worden ist, hat in seinem Gutachten vom 17. Oktober 2012 ausgeführt, bei leitliniengerechter Durchführung könne die zur Behandlung einer Erkrankung an einem Gliom medizinisch anerkannte Chemotherapie durch eine Kombination mit einer Hyperthermiebehandlung zwar eine Wirkungssteigerung erfahren; dies setze allerdings voraus, dass der Tumor durch die Hyperthermie ausreichend erwärmt werde, da die Therapie bei unzureichender Erwärmung wirkungslos sei. Ob das Tumorgewebe bei der Behandlung des Klägers ausreichend erwärmt worden sei, könne er nicht feststellen, da bei den Behandlungen in der Klinik in Bad B. und der Klinik in Bad C. keine Temperaturkontrollen durchgeführt worden seien. Infolgedessen sei eine Wirksamkeit der Hyperthermienbehandlungen insgesamt nicht feststellbar.

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Diese Einschätzung, die der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung bekräftigt hat, überzeugt den Senat. Der Sachverständige setzt sich mit den Ausführungen der Gerichtsgutachter Prof. Dr. I. und Prof. Dr. J. auseinander; seine Erläuterungen sind in sich stimmig und nachvollziehbar, seine Schlussfolgerungen plausibel. Den in erster Instanz eingeholten Gutachten fehlt dagegen schon deshalb die erforderliche Überzeugungskraft, weil jenen Sachverständigen nicht die Behandlungsunterlagen vollständig zur Verfügung gestanden haben.

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Die Einwendungen des Klägers gegen das schriftliche Gutachten hat der Sachverständige Prof. Dr. X. bei seiner mündlichen Anhörung überzeugend widerlegt.

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Den Einwand, der Sachverständige habe nicht ausreichend hinterfragt, wie es bei dem Kläger ab 2008 zu einer günstigen Entwicklung habe kommen können; diese sei erst durch die Umstellung auf die streitgegenständliche Behandlung ermöglicht worden, hat der Sachverständige entkräftet. Er hat nachvollziehbar erläutert, dass eine Ursächlichkeit der Hyperthermie-Behandlung für die günstige Entwicklung der Tumorsituation nicht festzustellen sei. Ebenso könne – so der Sachverständige - eine medikamentöse Umstellung die Besserung bewirkt haben. Während der Kläger zunächst in der Klinik Bad B. mit der Hyperthermie und dem Themodal-Therapeutikum behandelt worden sei, sei während seines späteren Aufenthaltes in der Klinik Bad C. das Präparat Talidomit eingesetzt und hiernach die Therapie fortgesetzt worden. Weil die Verabreichung des Präparates Talidomit den Zustand des Klägers ebenfalls verbessert haben könne, sei eine (Mit-)Ursächlichkeit der Hyperthermie-Behandlung für den Erfolg nicht feststellbar. Da nach den international publizierten Studien bei 10% aller Gliom-Erkrankungen ein erfreulicher Verlauf eintrete, allerdings umfangreiche vergleichende Studien zur Behandlung dieser Erkrankung mit oder ohne Hyperthermie nicht vorlägen, lasse allein die Durchführung der Hyperthermie und der bei dem Kläger eingetretene Behandlungserfolg keinen Rückschluss auf eine positive Wirkung der Hyperthermie-Behandlung zu.

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Der Sachverständige hat auch den Einwand des Klägers, bei der in seinem Fall durchgeführten Onkothermiebehandlung sei eine Temperaturerhöhung zu vernachlässigen, überzeugend entkräftet. Dass die von dem Kläger beschriebene Behandlungsweise eine tumorzide Wirkung haben könne, sei ausgeschlossen, weil hiernach auf eine Wärmeerzeugung überhaupt verzichtet werde; der Begriff der Onkothermie sei zudem kein in der Fachwelt bekannter terminus technicus.

31

Hingegen ergebe sich – so der Sachverständige - aus der Literatur und den bislang durchgeführten klinischen Studien, dass eine Erfolg versprechende Wirkungsweise einer Hyperthermienbehandlung erst bei einer Erhöhung der Temperatur des Tumorgewebes auf 42 bis 43 Grad eintrete. Daher sei die Temperaturmessung ein essentieller Bestandteil dieser Behandlung. Den Einwand des Klägers, diese Annahme beruhe auf nicht mehr aktuellen Studien, hat der Sachverständige mit dem Hinweis darauf widerlegt, dass bis heute die Temperatur stets kontrolliert werde. Eine Messung werde typischerweise durch Temperatursonden oder durch eine parallel zu der Wärmebehandlung durchgeführte Kernspintomographie vorgenommen. Auch die von dem Kläger zum Beleg des Gegenteils vorgebrachte japanische Studie beweise, dass eine Temperaturmessung erforderlich sei. Wenn diese vor 25 Jahren bei Durchführung der Studie invasiv durch teilweise Entfernung des Knochendeckels vorgenommen worden sei, beruhe dies darauf, dass seinerzeit die Möglichkeit der Kernspintomographie noch nicht bestanden habe. Auch die Dokumentation der erreichten Temperaturmesswerte sei medizinischer Standard. In den Unterlagen der Kliniken in Bad B. und Bad C. würden jedoch keine Temperaturmessungen gezeitgt.

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Da nicht feststeht, dass die erforderliche Schwellentemperatur erreicht wurde, ist selbst bei Anerkennung der Hyperthermie als alternative Heilmethode deren medizinische Notwendigkeit im vorliegenden Fall nicht nachgewiesen. Daher kann der Kläger keinen Ersatz der mit der Klage und der Klageerweiterung beanspruchten Kosten für diese Behandlungen verlangen.

33

2.

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Ist die Notwendigkeit der Behandlung nicht erwiesen, hat der Kläger auch keinen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld für die Zeit, die er in den Kliniken verbracht hat; dies gilt gleichermaßen für die mit der Klage und mit der Klageerweiterung geltend gemachten Zeiträume.

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3.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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4.

38

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; die Zulassung ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

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Berufungsstreitwert:

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bis zum 22. Mai 2012: 19.289,02 €

41

seither: 24.635,37 €