Sozialgericht Gelsenkirchen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2021-11-05, Aktenzeichen S 17 KR 903/18
ECLI:DE:SGGE:2021:1105.S17KR903.18.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Eine Kostenerstattung findet nicht statt.

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Die Klage wird abgewiesen.

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Eine Kostenerstattung findet nicht statt.

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Tatbestand:

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Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger bei der Beklagten versicherungspflichtiges Mitglied war.

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Der am 16.08.1960 geborene Kläger ist q Staatsangehöriger. Er war ab dem 01.02.2009 in Deutschland mit eigenem Betrieb selbstständig tätig und in H gemeldet. Seit dem 31.08.1999 war er in Q freiwillig gesetzlich gegen Krankheit versichert. Zum 01.01.2012 schloss er eine private Krankenversicherung bei der Gothaer (Niederlassung Q) ab. Diese deckte Krankenbehandlungen im Ausland ab. Die maximale Deckungssumme betrug 20.000,00 EUR. Der Kläger verlängerte diese Versicherung letztmalig für den Zeitraum vom 07.01.2017 bis zum 06.01.2018. Die Versicherungsprämie betrug 409,00 Zloty (= 88,73 EUR zum Kursdatum 01.07.2017, https://www.finanzen.net/waehrungsrechner/poln-ischer-zloty_euro).

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Ausweislich des Arbeitsvertrages mit Datum 20.07.2017 schloss der Kläger mit der Firma J ein unbefristetes Arbeitsverhältnis mit Beginn zum 01.08.2017. Zuvor war er im Rahmen seines selbstständigen Gewerbes bereits hauptsächlich für diese tätig. Die Anstellung erfolgte als Kraftfahrer, die monatliche Bruttovergütung betrug 1.520,00 EUR, der Stundenlohn 9,50 EUR. Seinen Betrieb meldete der Kläger zum 01.10.2017 ab. Er erhielt im August 2017 1.600,00 EUR, im September 1.113,61 EUR und im Oktober 2017 ebenfalls 1.113,61 EUR. Der Arbeitsvertrag des Klägers bei der Firma N endete zum 11.10.2017.

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Am 07.08.2017 begab der Kläger sich wegen des Verdachts auf Gelbsucht in das Martin-Luther-Krankenhaus in C. Von dort wurde er am 18.08.2017 in die Evangelischen Kliniken in H überwiesen, wo er am 23.08.2017 die Diagnose erhielt, dass er an Pankreaskrebs erkrankt ist. Der stationäre Aufenthalt endete am 24.08.2017.

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Nach seinem Krankenhausaufenthalt begab der Kläger sich am 25.08.2017 zu einer Geschäftsstelle der Beklagten. Dort füllte er ein Antragsformular aus. Danach sollte die Mitgliedschaft am 01.08.2017 beginnen. Bei den „Angaben zur Mitgliedschaft bzw. Familienversicherung in den letzten 18 Monaten“ gab er an, dass er bis zum 31.07.2017 als Mitglied im Ausland versichert war. Die Krankenversicherung bei der Gothaer gab er nicht an. Mit Schreiben vom selben Tag übersandte die Beklagte der Firma N eine Mitgliedsbescheinigung des Klägers und bat diese, ihn bei der AOK NordWest anzumelden und die Bescheinigung zu seinen Unterlagen zu nehmen. Die Anmeldung durch die Firma N erfolgte am 31.08.2017.

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Am 05.09.2017 begab der Kläger sich zur Behandlung des Pankreaskrebs‘ zum stationären Aufenthalt in die Evangelischen Kliniken H. Die Kosten der stationären Aufenthalte im Zeitraum vom 07.08.2017 bis zum 30.10.2017 betrugen 30.734,16 EUR. Die Beklagte erstatte diese Kosten. Das Arbeitsverhältnis des Klägers bei der Firma N endete zum 11.10.2017. Ab dem 01.11.2017 war der Sohn des Klägers bei der Firma N sozialversicherungspflichtig beschäfitgt.

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Am 13.12.2017 erlangte die Beklagte Kenntnis über die Krankenversicherung des Klägers bei der Gothaer. Mit Schreiben vom selben Tag bat sie den Kläger um Mitteilung, welche Tätigkeit er vor dem 01.08.2017 ausübte und bei welcher Krankenversicherung er versichert war.

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Mit Bescheid vom 18.12.2017 führte die Beklagte gegenüber dem Kläger aus, dass er seit dem 01.08.2017 kranken- und pflegeversicherungsfrei sei. Er habe das 55. Lebensjahr vollendet und sei vom 01.08.2012 bis zum 31.07.2017 nicht gesetzlich krankversichert gewesen. Die seit dem 01.08.2017 entstandenen Kosten müsse sie ihm in Rechnung stellen. Mit Bescheid vom 19.01.2018 forderte die Beklagte den Kläger zur Erstattung der geleisteten Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 30.734,16 EUR auf.

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Gegen den Bescheid vom 18.12.2017 legte der Kläger Widerspruch ein. Eine Begründung des Widerspruchs erfolgte nicht.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 12.07.2018 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Der Kläger sei am 16.08.1960 geboren. Bei Beginn der Beschäftigung sei er 57 Jahre alt gewesen. Er sei in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Beschäftigung nicht gesetzlich krankenversichert und aufgrund einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit nicht versicherungspflichtig gewesen.

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Der Kläger hat am 16.08.2018 Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung führt er aus, dass das Rückforderungsverlangen der Beklagte nicht der Billigkeit entspreche. Dieser seien bei der Gewährung des Versicherungsschutzes sämtliche entscheidungsrelevante Daten bekannt gewesen. Ihm sei zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht bekannt gewesen, dass die Operation der Krebserkrankung dringend erfolgen müsse. Es lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei seiner Tätigkeit bei der Firma N nicht um eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit gehandelt habe. Der Abschluss des Arbeitsvertrages sei nach längeren Vorüberlegungen erfolgt. Er habe nicht mehr selbstständig sein wollen. Seine Krebserkrankung sei zufällig nach Abschluss des Arbeitsvertrages erkannt worden. Er habe diese auch der Gothaer gemeldet. Diese habe die Kostenübernahme abgelehnt, da der Versicherungsvertrag solche Kosten nicht decken würde.

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Der Kläger beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 18.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.01.2018 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält an ihrer Auffassung fest. Die Klage sei unbegründet. Gegenstand des Klageverfahrens sei nicht die Erstattungsforderung, sondern lediglich die Frage der Mitgliedschaft des Klägers. Es sei fraglich, ob es sich bei der Tätigkeit des Klägers bei der Firma N um eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung gehandelt habe. Des Weiteren sei nicht ersichtlich, weshalb die Einstellung des Klägers erfolgt sei. Diesbezüglich liege keine schlüssige Erklärung vor, weshalb die vorherige, fast zehn Jahre währende selbstständige Tätigkeit für die Firma N in eine Festanstellung umgewandelt worden sei. Der Kläger sei bereits sechs Tage nach Beginn des Arbeitsverhältnisses arbeitsunfähig gewesen. Es liege der Verdacht nahe, dass die Anmeldung zur Sozialversicherung nur deshalb erfolgt sei, um bei der Beklagten Krankenversicherungsschutz zu erlangen. Dafür spreche auch, dass es bezüglich der Kostenübernahme durch die Gothaer Versicherung zu Problemen gekommen sei. Selbst wenn ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorgelegen hätte, wäre der Kläger von der Mitgliedschaft ausgeschlossen, da er erst nach Vollendung seines 55. Lebensjahres versicherungspflichtig geworden wäre.

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Das Gericht hat am 28.10.2019 einen Termin zur Erörtung des Sachverhalts mit den Beteiligten gemäß § 106 Abs. 3 Nr. 7 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durchgeführt und hierbei den Kläger persönlich angehört. Dabei teilte dieser mit, dass er seit seinem Aufenthalt in Deutschland ein, zwei Mal wegen Krankheit in Behandlung gewesen sei. Die Rechnungen habe er bei der Gothaer eingereicht, diese habe die Kosten übernommen. Die Versicherung habe er für Behandlungen in Deutschland abgeschlossen, die Versicherungsbeiträge habe er stets bezahlt.

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Im Anschluss an den Termin zur Erörterung des Sachverhalts hat das Gericht von Amts wegen weitere Ermittlungen durchgeführt. Die an die Gothaer in Q gerichteten Schreiben des Gerichts blieben indes ohne Rückantwort. Am 30.04.2021 hat das Gericht einen weiteren Termin zur Erörterung des Sachverhalts durchgeführt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und dem sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die gemäß § 54 Abs. 1 SGG als Anfechtungsklage erhobene Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet.

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Der Bescheid der Beklagten vom 18.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.01.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht gemäߧ 54 Abs. 2 S. 1 SGG in seinen Rechten. Er ist nicht zum 01.08.2017 Mitglied bei der Beklagten geworden.

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Der Kläger war vor Beginn seines Beschäftigungsverhältnisses bei der Firma N nicht versicherungspflichtig. Seine Versicherungspflicht war gemäß § 5 Abs. 5 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) ausgeschlossen, da er hauptberuflich selbstständig erwerbstätig war. Während dieser Zeit ist der Kläger seiner Verpflichtung aus § 193 Abs. 3 S. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) nachgekommen, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000,00 EUR begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Der Kläger hatte eine private Krankheitskostenversicherung bei der Gothaer. Diese erfüllte die Voraussetzungen des § 193 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 S. 1 VVG. Insoweit nimmt das Gericht Bezug auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.03.2013 – B 12 KR 14/11 R, dem es sich nach eigener Prüfung anschließt. Danach liegt eine Absicherung im Krankheitsfall auch bei Leistungsansprüchen gegen ausländische Krankenversicherungen vor. Diesbezüglich gilt, dass der Kläger mit der privaten Krankenversicherung bei der Gothaer gerade die Absicherung im Krankheitsfall in Deutschland bezweckte. Der ausreichenden Absicherung im Krankheitsfall steht nicht entgegen, dass der Krankenversicherungsvertrag eine maximale Deckungssumme in Höhe von 20.000,00 EUR vorsieht. Nach dem Bundessozialgericht (a.a.O.) ist es ausreichend, wenn die Versicherung ein dem § 192 Abs. 3 S. 1 VVG entsprechendes Sicherungsniveau gewährleistet. Die Versicherung des Klägers bei der Gothaer umfasst eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlungen. Der Kläger hat in der Vergangenheit auch erfolgreich Kostenerstattung gegenüber der Gothaer geltend gemacht.

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Auch nach dem Beginn des Beschäftigungsverhältnisses blieb der Kläger versicherungsfrei. Die Versicherungsfreiheit ergibt sich aus § 6 Abs. 3a S. 1, 2 SGB V. Danach sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Die Voraussetzungen des § 6 Abs. 3a S. 1, 2 SGB V sind erfüllt. Der am 16.08.1960 geborene Kläger ist nach Vollendung seines 55. Lebensjahres zum 01.08.2017 nach § 5 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V versicherungspflichtig geworden. Es steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Kläger zum genannten Datum bei der Firma N als Arbeiter gegen Arbeitsentgelt beschäftigt war. Auch wenn der Kammer die Bedenken der Beklagte im Hinblick auf den engen zeitlichen Zusammenhang des Beginns des Arbeitsverhältnisses zu der Diagnose und Behandlung des Pankreaskopfkrebses nicht verkennt, sprechen die Gesamtumstände überwiegend dafür, dass der Abschluss des Arbeitsvertrages unabhängig von der Krankheitsgeschichte des Klägers erfolgte. Insoweit ist die Kammer nach der persönlichen Anhörung des Klägers sowie der Vernehmung des Zeugen N bereits nicht davon überzeugt, dass der Kläger zum Zeitpunkt des Abschlusses des Arbeitsvertrages im Juli 2017, bzw. des Arbeitsbeginns am 01.08.2017, bereits Kenntnis von seiner Krebserkrankung hatte. Diese Diagnose hat der Kläger zur Überzeugung der Kammer erst während seines stationären Aufenthaltes bei den Evangelischen Kliniken H , am 23.08.2017, erhalten.

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Die Kammer erachtet es nach Anhörung des Klägers ebenfalls als plausibel, dass er ein Darlehen zur Finanzierung einer Immobilie begehrte, das durch die Anstellung als Arbeitnehmer leichter zu erhalten gewesen wäre. Auch die Anstellung des Sohnes des Klägers bei der Firma N zum 01.11.2017 nach dessen eigenem Ausscheiden spricht dafür, dass die feste Anstellung eines Mitarbeiters nicht alleine von der Person des Klägers abhing. Die den Vortrag des Klägers im Wesentlichen bestätigende Aussage des Zeugen N war insgesamt zuverlässig. Dieser konnte das Kerngeschehen, namentlich die Umstände des Abschlusses des Arbeitsvertrages sowie die ausgeübte Tätigkeit des Klägers, in ausreichendem Maße wiedergeben, während er bezüglich des Randgeschehens nachvollziehbare Erinnerungslücken einräumte. Neben der persönlichen Anhörung des Klägers und der Aussage des Zeugen N sprechen auch die von Klägerseite zur Akte gereichten Kontoauszüge, auf denen die monatlichen Gehaltseingänge der Firma N ersichtlich sind, dafür, dass das Arbeitsverhältnis bestand und tatsächlich gelebt wurde. Zudem decken diese sich mit den ebenfalls überreichten Lohnabrechnungen.

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Zum 01.08.2017 war der am 16.08.1960 geborene Kläger siebenundfünfzig Jahre alt und hatte das 55. Lebensjahr vollendet. Der Kläger war in den letzten fünf Jahren vor Beginn des Beschäftigungsverhältnisses nicht gesetzlich versichert. Seine in Q bestehende freiwillige Versicherung in der Krankenversicherung der Landwirte stellt keine gesetzliche Versicherung im Sinne des § 6 Abs. 3a S. 1 SGB V dar. Nach Art. 1 der Verordnung (VO (EG) 883/2004) des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.04.2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit gilt das Territorialitätsprinzip. Abzustellen ist danach auf den Wohnort, wobei dieser der Ort des gewöhnlichen Aufenthalts ist. Der Kläger hatte seinen gewöhnlichen Aufenthalt seit dem 01.02.2009 in Deutschland. Des Weiteren war der Kläger in den gesamten letzten fünf Jahren vor dem 01.08.2017 – und somit mindestens die Hälfte dieser Zeit im Sinne des § 6 Abs. 3a S. 2 SGB V – als Selbstständiger nach § 5 Abs. 5 S. 1 SGB V versicherungsfrei.

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Die Norm des § 6 Abs. 3a SGB V ist auf den Kläger auch anwendbar. Dem steht die Begründung des Gesetzgebers zu dieser Bestimmung nicht entgegen. Danach (Drucksache des Deutschen Bundestages – 14/1245, S. 60) werden Ausländer nicht von der Regelung umfasst, die nach Erreichung der Altersgrenze von 55 Jahren erstmals in der Bundesrepublik Deutschland versicherungspflichtig beschäftigt sind. Dies gilt ebenfalls für Langzeitarbeitslose, die nach dem Bezug von Sozialhilfe eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen und für Personen, die nach einem längeren Auslandsaufenthalt wieder eine versicherungspflichtige Beschäftigung im Inland aufnehmen (z. B. Entwicklungshelfer). Aus dem Vergleich der genannten Ausnahmen ergibt sich der Grundgedanke der gesetzgeberischen Intention, dass § 6 Abs. 3a SGB V nicht für solche Personen gelten soll, die vor Vollendung ihres 55. Lebensjahres faktisch keine Möglichkeit hatten, Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung zu werden. Eine solche Möglichkeit hatte der Kläger indes. Er hätte bereits während seiner selbstständigen Tätigkeit freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung werden können. Der Kläger hat sich jedoch für eine private Absicherung im Krankheitsfall entschieden. Hieran muss er sich festhalten lassen. § 6 Abs. 3a SGB V dient nach der Gesetzesbegründung der klaren Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung und dem Schutz der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten. Versicherungsfreie Personen, die sich frühzeitig für eine Absicherung in der Privaten Krankenversicherung entschieden haben, sollen diesem System auch im Alter angehören. Daher gebietet auch der Schutz der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Versicherten, dem bei Beginn des Arbeitsverhältnisses bei der Fa. Mareyen (und darüber hinaus) privat versicherten Kläger den Wechsel zur gesetzlichen Krankenversicherung zu verwehren.

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Der Kläger ist auch nicht nach § 5 Abs. Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V versicherungspflichtiges Mitglied bei der Beklagten geworden. Danach sind Personen versicherungspflichtig, die bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten (sog. Auffangversicherung). Der Kläger war zum 01.08.2017 privat bei der Gothaer in Q krankenversichert. Zu den anderweitigen Ansprüchen auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zählen auch Leistungsansprüche gegen ausländische Krankenversicherungen (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 14.08.2020 – L 5 KR 661/19). Die private Krankenversicherung des Klägers ist auch nicht rückwirkend zum 01.08.2017 entfallen. Der Kläger hat nach dem Eintritt der Versicherungspflicht keine Kündigung der privaten Krankenversicherung gemäß § 205 Abs. 2 S. 1 VVG vorgenommen. Vielmehr bestand diese weiterhin bis zum Vertragsende am 06.01.2018.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

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Rechtsmittelbelehrung:

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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

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Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

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Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

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Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen

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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

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Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

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Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

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- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

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- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

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Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

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Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

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Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

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Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

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Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

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Gayk

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Beglaubigt

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Gelsenkirchen, den 01.12.2021

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Danielzik, Regierungsbeschäftigte

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als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

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Dieses Schriftstück wurde maschinell erstellt und ist ohne Unterschrift gültig. § 169 Abs. 3 ZPO.