Landessozialgericht für das Saarland (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2004-11-17, Aktenzeichen L 2 KR 20/99

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.12.1999 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung in Höhe von 6859,26 DM zu übernehmen hat.

Der 1971 geborene Kläger befand sich vom 23.08.1982 bis 09.01.1987 in kieferorthopädischer Behandlung bei Dr. G. Da der Kläger wegen wieder auftretender Zahnverschiebungen nicht mit dem Behandlungsergebnis zufrieden war, wurde er ca. 2 1/2 Jahre nach Abschluss der Therapie wieder in der Praxis Dr. G. vorstellig. Dr. G. stellte ihm eine Bescheinigung vom 08.08.1989 aus, wonach die Behandlung mit herausnehmbaren und festsitzenden Apparaturen durchgeführt und mit bestmöglichem Erfolg beendet worden sei. Gleichzeitig machte er ihm das Angebot einer zweiten kieferorthopädischen Behandlung mit Extraktion je eines Zahnes pro Kieferquadrant unter Eingliederung einer festsitzenden Apparatur, was der Kläger jedoch ablehnte.

Mit Vorlage eines Heil- und Kostenplanes vom 04.02.1993 der Dres. Sch. beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24.03.1993 ab.

Am 02.06.1993 erhob der Kläger beim Sozialgericht für das Saarland (SG) Klage. Während des Klageverfahrens wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.07.1993 zurück mit der Begründung, zur zahnärztlichen Behandlung gehöre nicht die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr beendet hätten. Da auch keine schwere Kieferfehlstellung mit notwendiger kombinierter kieferchirurgischer und kieferorthopädischer Behandlung vorliege, greife die Ausnahmeregelung des § 28 Abs. 2 S. 3 SGB V nicht.

Trotz des ablehnenden Widerspruchsbescheides begann die kieferorthopädische Behandlung am 22.07.1993 und wurde 1996 abgeschlossen. Dem Kläger entstanden Kosten in Höhe von 6859,26 DM.

Das SG hat von Amts wegen zwei Gutachten vom 26.07.1994 und 05.05.1999 sowie zwei ergänzende Stellungnahmen vom 18.01.1995 und 17.04.1996 bei dem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen Dr. Dr. Ri. eingeholt. Mit Urteil vom 08.12.1999 hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Ausschlussregelung des § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V greife beim Kläger ein, da er zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns am 04.02.1993 bereits das 18. Lebensjahr vollendet gehabt habe. Der Ausnahmefall des § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V, nämlich das Vorliegen einer schweren Kieferanomalie, die ein Ausmaß habe, dass kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen notwendig seien, liege nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. Dr. Ri. in seinem Gutachten vom 05.05.1999 nicht vor. Dieser habe überzeugend dargelegt, dass bei dem Kläger lediglich eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden sei, die keine kieferchirurgisch-kieferorthopädische Vorgehensweise erfordert habe. Das Beschwerdebild des Klägers sei somit ohne kieferchirurgische Intervention beherrscht worden.

Der Kläger hat gegen das ihm am 16.12.1999 zugestellte Urteil am 22.12.1999 Berufung eingelegt.

Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor, bei der 1993 begonnenen Behandlung handele es sich um eine Fortsetzungsbehandlung, da die Erstbehandlung nicht erfolgreich abgeschlossen worden sei.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom 08.12.1999 sowie des Bescheides vom 24.03.1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.07.1993 zu verurteilen, die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung in Höhe von 6859,26 DM zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass aufgrund der langen Zeit ohne Behandlung eine Fortsetzung der Erstbehandlung zu verneinen sei.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens sowie einer ergänzenden Stellungnahme von Dr. H. von Amts wegen und eines Gutachtens bei Prof. Dr. J., Ärztliche Direktorin der Abteilung Poliklinik und Kieferorthopädie des Universitätsklinikums F., gemäß § 109 SGG. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die schriftlichen Gutachten vom 18.02.2001 und 01.03.2002 sowie auf die schriftliche Stellungnahme vom 21.09.2003 verwiesen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.

Nach § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen der Krankenversicherung grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistungen. Die Krankenkasse darf gemäß § 13 Abs. 1 SGB V anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V vorsieht. Die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung kann nach § 13 Abs. 3 SGB V nur beansprucht werden, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

Vorliegend kommt nur die zweite Alternative dieser Vorschrift in Betracht. Deren Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt, da die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Nach § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V in der ab dem 01.01.1993 gültigen Fassung (entspricht dem heute gültigen § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V) gehört nicht zur zahnärztlichen Behandlung die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Nach Satz 3 dieser Vorschrift (entspricht dem heutigen § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V) gilt dies nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Ein Ausnahmefall nach § 28 Abs. 2 S. 3 SGB V liegt nicht vor. Der Sachverständige Dr. Dr. Ri. hat in seinem Gutachten vom 05.05.1999 ausgeführt, dass beim Kläger durch Dr. Sch. eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden sei, die keine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Vorgehensweise erfordert habe. Der Senat hat keine Veranlassung, diese Feststellung des Sachverständigen in Zweifel zu ziehen, zumal sie auch vom Kläger nicht bestritten wird.

Es kommt somit darauf an, ob der Kläger bei Beginn der kieferorthopädischen Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet hatte. Dies war hier der Fall. Als Behandlungsbeginn ist der Zeitpunkt der Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans anzusehen (BSG, Urteile vom 09.12.1997 - 1 RK 10/97 und 1 RK 11/97). Der Behandlungsplan für die in Rede stehende Behandlung datiert vom 04.02.1993. Zu diesem Zeitpunkt war der Kläger 21 Jahre alt. Nach Auffassung des Klägers handelte es sich bei der 1993 begonnenen Behandlung jedoch lediglich um eine Fortsetzung der von 1982 bis 1987 durchgeführten Behandlung, sodass nach seiner Auffassung die Ausschlussregelung des § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V a. F. nicht eingreife. Der Kläger stützt sich insoweit auch auf das Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. J. vom 04.02.2003. In diesem hat die Sachverständige ausgeführt, dass unabhängig von der Frage, ob die Anomalie durch die kieferorthopädische Erstbehandlung vollständig korrigiert worden sei, unter Berücksichtigung der heute bestehenden Langzeitnachuntersuchungsergebnisse in der Fachliteratur nicht verneint werden könne, dass beim Kläger aufgrund des ungünstigen Gesichtsschädelwachstumsmusters und physiologischer postpuberaler Wachstumsaktivitäten mit Veränderungen der Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer in der zweiten kieferorthopädischen Behandlung eine Fortsetzung der ersten Behandlung zu sehen sei.

Das BSG (a. a. O) hat offen gelassen, ob und unter welchen Umständen Behandlungsunterbrechungen für den Anspruch unschädlich sein können. Es hat lediglich entschieden, dass bei einem Zeitraum von 11 bzw. 20 Jahren ohne Behandlung nicht von einer Fortsetzung der damals begonnenen Maßnahmen auszugehen sei, auch wenn nach wie vor dieselbe Kieferanomalie die Behandlungsnotwendigkeit begründe.

Nach Auffassung des Senats könnte ein derart enger Zusammenhang zwischen zwei kieferorthopädischen Behandlungen, der es rechtfertigen würde, den Beginn der ersten Maßnahme auch für die zweite Behandlung als rechtlich maßgebend anzusehen, dann vorliegen, wenn zum Zeitpunkt der Beendigung der ersten Behandlung feststeht oder abzusehen ist, dass sie noch nicht erfolgreich beendet und zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden muss. Dies war hier jedoch nicht der Fall. Bei Beendigung der ersten Maßnahme im Jahr 1987 gingen alle Beteiligten davon aus, dass die kieferorthopädische Behandlung erfolgreich beendet worden war; eine Fortsetzung zu einem späteren Zeitpunkt war nicht geplant.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. J. Dort heißt es vielmehr, dass die Veränderungen des Gebisses des Klägers posttherapeutisch waren, also erst nach Beendigung der Behandlung aufgetreten waren. Dem Gutachten kann auch nicht entnommen werden, dass diese Veränderungen bereits 1987 vorhersehbar waren. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass nach Einschätzung der Sachverständigen nicht ausgeschlossen werden kann, dass das Ausmaß der Engstände im Bereich des Oberkiefers des Klägers durch den gestörten Atmungsmodus, der in Verbindung mit der Stauballergie aufgetreten sein müsse, zusätzlich verstärkt worden sei. Durch den Fließschnupfen sei die physiologische Nasenatmung gestört, der Kläger atme verstärkt durch den Mund. Die Folge sei eine veränderte Unterkieferhaltung, die die Lippen- und Wangenmuskulatur verstärkt anspanne und die so einen höheren Druck von labial auf die oberen Inzisivi ausübe.

Entgegen der Auffassung des Klägers genügt es nicht, wenn sich zu einem späteren Zeitpunkt herausstellt, dass die frühere Maßnahme fehlgeschlagen ist. Bei einer solchen Auslegung müssten in einer Vielzahl von Fällen kieferorthopädische Behandlungen von Erwachsenen von der Krankenversicherung bezahlt werden. Dies widerspricht der Intention des Gesetzgebers, der durch die zum 01.01.1993 eingefügten Sätze 2 und 3 des § 28 SGB V a. F. klargestellt hat, dass kieferorthopädische Behandlungen Erwachsener nur noch in eng begrenzten Ausnahmefällen von der Krankenversicherung übernommen werden sollen.

Die Berufung des Klägers ist somit zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs.2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.

Nach § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen der Krankenversicherung grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistungen. Die Krankenkasse darf gemäß § 13 Abs. 1 SGB V anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V vorsieht. Die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung kann nach § 13 Abs. 3 SGB V nur beansprucht werden, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

Vorliegend kommt nur die zweite Alternative dieser Vorschrift in Betracht. Deren Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt, da die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Nach § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V in der ab dem 01.01.1993 gültigen Fassung (entspricht dem heute gültigen § 28 Abs. 2 S. 6 SGB V) gehört nicht zur zahnärztlichen Behandlung die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Nach Satz 3 dieser Vorschrift (entspricht dem heutigen § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V) gilt dies nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Ein Ausnahmefall nach § 28 Abs. 2 S. 3 SGB V liegt nicht vor. Der Sachverständige Dr. Dr. Ri. hat in seinem Gutachten vom 05.05.1999 ausgeführt, dass beim Kläger durch Dr. Sch. eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden sei, die keine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Vorgehensweise erfordert habe. Der Senat hat keine Veranlassung, diese Feststellung des Sachverständigen in Zweifel zu ziehen, zumal sie auch vom Kläger nicht bestritten wird.

Es kommt somit darauf an, ob der Kläger bei Beginn der kieferorthopädischen Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet hatte. Dies war hier der Fall. Als Behandlungsbeginn ist der Zeitpunkt der Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans anzusehen (BSG, Urteile vom 09.12.1997 - 1 RK 10/97 und 1 RK 11/97). Der Behandlungsplan für die in Rede stehende Behandlung datiert vom 04.02.1993. Zu diesem Zeitpunkt war der Kläger 21 Jahre alt. Nach Auffassung des Klägers handelte es sich bei der 1993 begonnenen Behandlung jedoch lediglich um eine Fortsetzung der von 1982 bis 1987 durchgeführten Behandlung, sodass nach seiner Auffassung die Ausschlussregelung des § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V a. F. nicht eingreife. Der Kläger stützt sich insoweit auch auf das Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. J. vom 04.02.2003. In diesem hat die Sachverständige ausgeführt, dass unabhängig von der Frage, ob die Anomalie durch die kieferorthopädische Erstbehandlung vollständig korrigiert worden sei, unter Berücksichtigung der heute bestehenden Langzeitnachuntersuchungsergebnisse in der Fachliteratur nicht verneint werden könne, dass beim Kläger aufgrund des ungünstigen Gesichtsschädelwachstumsmusters und physiologischer postpuberaler Wachstumsaktivitäten mit Veränderungen der Lagebeziehung zwischen Ober- und Unterkiefer in der zweiten kieferorthopädischen Behandlung eine Fortsetzung der ersten Behandlung zu sehen sei.

Das BSG (a. a. O) hat offen gelassen, ob und unter welchen Umständen Behandlungsunterbrechungen für den Anspruch unschädlich sein können. Es hat lediglich entschieden, dass bei einem Zeitraum von 11 bzw. 20 Jahren ohne Behandlung nicht von einer Fortsetzung der damals begonnenen Maßnahmen auszugehen sei, auch wenn nach wie vor dieselbe Kieferanomalie die Behandlungsnotwendigkeit begründe.

Nach Auffassung des Senats könnte ein derart enger Zusammenhang zwischen zwei kieferorthopädischen Behandlungen, der es rechtfertigen würde, den Beginn der ersten Maßnahme auch für die zweite Behandlung als rechtlich maßgebend anzusehen, dann vorliegen, wenn zum Zeitpunkt der Beendigung der ersten Behandlung feststeht oder abzusehen ist, dass sie noch nicht erfolgreich beendet und zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden muss. Dies war hier jedoch nicht der Fall. Bei Beendigung der ersten Maßnahme im Jahr 1987 gingen alle Beteiligten davon aus, dass die kieferorthopädische Behandlung erfolgreich beendet worden war; eine Fortsetzung zu einem späteren Zeitpunkt war nicht geplant.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. J. Dort heißt es vielmehr, dass die Veränderungen des Gebisses des Klägers posttherapeutisch waren, also erst nach Beendigung der Behandlung aufgetreten waren. Dem Gutachten kann auch nicht entnommen werden, dass diese Veränderungen bereits 1987 vorhersehbar waren. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass nach Einschätzung der Sachverständigen nicht ausgeschlossen werden kann, dass das Ausmaß der Engstände im Bereich des Oberkiefers des Klägers durch den gestörten Atmungsmodus, der in Verbindung mit der Stauballergie aufgetreten sein müsse, zusätzlich verstärkt worden sei. Durch den Fließschnupfen sei die physiologische Nasenatmung gestört, der Kläger atme verstärkt durch den Mund. Die Folge sei eine veränderte Unterkieferhaltung, die die Lippen- und Wangenmuskulatur verstärkt anspanne und die so einen höheren Druck von labial auf die oberen Inzisivi ausübe.

Entgegen der Auffassung des Klägers genügt es nicht, wenn sich zu einem späteren Zeitpunkt herausstellt, dass die frühere Maßnahme fehlgeschlagen ist. Bei einer solchen Auslegung müssten in einer Vielzahl von Fällen kieferorthopädische Behandlungen von Erwachsenen von der Krankenversicherung bezahlt werden. Dies widerspricht der Intention des Gesetzgebers, der durch die zum 01.01.1993 eingefügten Sätze 2 und 3 des § 28 SGB V a. F. klargestellt hat, dass kieferorthopädische Behandlungen Erwachsener nur noch in eng begrenzten Ausnahmefällen von der Krankenversicherung übernommen werden sollen.

Die Berufung des Klägers ist somit zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs.2 SGG) liegen nicht vor.