Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Sozialgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2003-10-09, Aktenzeichen L 13 V 22/98 ZVW

Tenor

Die Beklagte wird unter Abänderung des Teilanerkenntnisses vom 14. Januar 1997 verurteilt, der Klägerin Pflegezulage nach Stufe II ab April 1991 und nach Stufe V ab Juni 1995 zu gewähren.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klage-, Berufungs- und Revisionsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Streitig ist noch die Höhe der Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).

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Die 1935 geborene Klägerin bezieht seit dem 1. Januar 1964 Versorgung nach dem BVG. Aufgrund eines Bescheides des Versorgungsamts München vom 10. Dezember 1964 war bei ihr eine «Restlähmung der Unterschenkel- und Fußmuskulatur beiderseits nach spinaler Kinderlähmung« als Schädigungsfolge nach dem BVG mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 60 v.H. festgestellt.

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Den Verschlimmerungsantrag der Klägerin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 14. November 1973 i. d. F. des Widerspruchsbescheides vom 26. Februar 1974 ab. Die hiergegen bei dem Sozialgericht (SG) Bremen erhobene Klage blieb erfolglos (Urteil vom 25. Oktober 1978).

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Während des anschließenden Berufungsverfahrens hat die Klägerin im Mai 1987 bei der Beklagten die Gewährung einer Pflegezulage beantragt. Sie hat angegeben, sie benötige ständige Hilfe beim Baden, Essen, Waschen, Frisieren, Anziehen, Bandagieren und Einreiben sowie bei Umschlägen. Ferner bedürfe sie aufwändiger Betreuung wegen einer mangelhaften Schließmuskelkontrolle. Ohne fremde Hilfe könne sie nicht am öffentlichen Leben teilnehmen. In einer aufgrund eines Hausbesuchs erstellten versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 26. Januar 1989 (Dr. H.) heißt es, es sei überwiegende Bettlägerigkeit anzunehmen. Das Aufstehen gelinge der Klägerin an wenigen Tagen allein, in der Regel sei dies nur mit Hilfe möglich. Die Fortbewegung in der Wohnung erfolge im Rollstuhl. Treppen könnten nicht allein bewerkstelligt werden. Die Klägerin müsse getragen werden. Außerhalb der Wohnung bewege sie sich im Elektrorollstuhl fort. Das An- und Auskleiden sei nur bei einzelnen Teilen möglich. Die Mahlzeiten nehme die Klägerin selbständig ein, wobei das Essen jedoch zerkleinert sein müsse, da die Klägerin nicht schneiden könne. Sie sei in der Lage, sich vorbereitetes Essen zuzubereiten. Bei der täglichen Köperpflege sei das Waschen nur mit Hilfe möglich. Bei Bereitstellung der Utensilien könnten Gesicht und Hände gewaschen werden. Baden und Duschen sei ohne Hilfe überhaupt nicht möglich. Die Klägerin müsse in die Badewanne gehievt werden. Das Kämmen sei nur bedingt alleine möglich. Die Mundpflege könne selbständig durchgeführt werden. Es bestehe eine Harninkontinenz mit der Notwendigkeit, Einlagen zu tragen. Die Toilette könne nur an guten Tagen allein benutzt werden, in der Regel sei Hilfe notwendig. Bei Schließmuskelschwäche bestehe stets eine leichte Absonderung von Stuhl. In der Regel werde die Bettpfanne benutzt, diese könne jedoch nicht immer schnell genug untergeschoben werden. Auch an guten Tagen passiere es, dass die Klägerin ihre Kraft überschätze und nicht schnell genug von dem Rollstuhl auf die Toilette kommen könne. Eine Wundpflege sei nicht erforderlich. Die Beine würden jedoch eingerieben und bandagiert bzw. es würden Elastikstrümpfe getragen. Diese Verrichtungen könne die Klägerin nicht allein ausführen. Da die Klägerin danach für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichen Umfang fremder Hilfe bedürfe, seien die Grundvoraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit gegeben. Der Zustand der Pflegebedürftigkeit sei auf die Immobilität des gesamten Körpers zurückzuführen. Das Ausmaß der Hilflosigkeit werde jedoch nicht durch die anerkannten Schädigungsfolgen bestimmt, so dass eine Pflegezulage nicht zustehe. Daraufhin hat die Beklagte die Gewährung einer Pflegezulage mit Bescheid vom 6. Februar 1989 abgelehnt.

5

Das LSG hat zur Feststellung der Schädigungsfolgen und der MdE ein lungenfachärztliches Gutachten des Prof. Dr. I. vom 17. Januar 1996, ein internistisches Gutachten des Prof. Dr. J. vom 6. Juni 1996, ein psychiatrisches Gutachten des Prof. Dr. K. vom 3. Februar 1996, ein urologisches Gutachten des Dr. L. vom 20. November 1996 sowie ein neurologisches (Haupt-)Gutachten des Prof. Dr. M. vom 11. September 1996 eingeholt. Im Hinblick auf das Beweisergebnis hat die Beklagte mit angenommenen Teilanerkenntnis vom 14. Januar 1997 u. a. einen Anspruch auf Pflegezulage der Stufe I ab 1. Januar 1986 anerkannt.

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Mit Urteil vom 17. Juni 1997 hat das LSG die Beklagte unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils, der angefochtenen Bescheide und des Teilanerkenntnisses verurteilt,

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die Schädigungsfolgen wie folgt festzustellen:

8

Postpoliomyelitis-Syndrom mit schlaffer, distal-, bein- und rechtsbetonter Tetraparese, Blasenentleerungsstörung und chronischem Schmerzsyndrom der Wirbelsäule und der Hüft- und Kniegelenke,

9

Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung mit verschiedenen somatischen Auswirkungen,

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der Klägerin Versorgung ab 1. Dezember 1972 nach einer MdE um 80 v.H., ab 1. September 1975 nach einer MdE um 100 v.H. zu gewähren und neben der Grundrente Schwerstbeschädigtenzulage nach Stufe IV ebenfalls ab 1. September 1975 zu zahlen sowie Berufsschadensausgleich wegen schädigungsbedingter Pensionierung ab 1. April 1979 und Gehaltsminderung ab 1. Oktober 1978.

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Im Übrigen hat das LSG die Berufung zurückgewiesen und die weitergehende Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das LSG hinsichtlich der von der Klägerin begehrten Pflegezulage ausgeführt, insoweit ergäben sich keine über das angenommene Teilanerkenntnis hinausgehenden Ansprüche. Eine Pflegezulage der Stufe II oder höher stehe der Klägerin nicht zu, da die Gesundheitsstörungen nach der Stellungnahme des Sachverständigen Prof. Dr. M. im Termin vom 27. Mai 1997 nicht so schwer seien, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erforderten (§ 35 Abs. 1 Satz 4 BVG). Die Pflegezulage der Stufe I stehe der Klägerin auch nicht für die Zeit vor dem 1. Januar 1986 zu. Ein Zustand der Hilflosigkeit, wie er dafür erforderlich sei, sei für eine frühere Zeit nicht belegt.

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Auf die Revision der Klägerin, mit der sie ihren Anspruch auf höhere Pflegezulage für die Zeit ab 1986 weiterverfolgt hat, hat das Bundessozialgericht (BSG) das Urteil des LSG aufgehoben, soweit der Rechtsstreit um höhere Pflegezulage geführt wurde, und die Sache insoweit zu erneuter Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen (Urteil vom 27.8.1998).

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Nach der Zurückverweisung hat die Klägerin vorgetragen, durch das Postpolio-Syndrom leide sie insbesondere an Müdigkeit, frühzeitiger Erschöpfung und reduzierter Ausdauer, gesteigertem Schmerzempfinden sowie Schluck- und Atembeschwerden mit nächtlichen Atemstillständen. Sie könne nur selten und unter Einsatz von Hilfsmitteln das Bett verlassen. Sie benötige Hilfe bei der Körperpflege, der Dekubitusprophylaxe, dem Anlegen eines Stützkorsetts und einer Halsstütze, dem Anziehen von Stützstrümpfen, dem Muskeltraining und der Wartung des Atemgeräts. Auch bei der Nahrungsaufnahme, dem An- und Entkleiden sowie bei der Verrichtung der Notdurft sei sie auf Hilfe angewiesen. Bei ihr bestehe eine Stuhl- und Harninkontinenz. Vorübergehend sei sie nicht in der Lage, einzelne Muskelgruppen zu betätigen. Für diesen Umstand müsse keine seelische Begründung gesucht werden (psychische Lähmung); es handele sich vielmehr um einen Zustand anhaltender Verkrampfung bzw. Verspannung einzelner Muskelgruppen nach Überanstrengung (Hartspann). Die Klägerin hat neben medizinischer Literatur zum Postpolio-Syndrom sowie zu Atem- und Schlafproblemen folgende ärztliche Berichte vorgelegt: Attest des Dr. N. vom 1. November 1999, Notfallvertretungsschein des Dr. O. vom 23. Oktober 1999, Bericht des Urologen Dr. P. vom 27. Januar 2000, Attest des Dr. N. vom 6. Juli 2000, Verordnung der Dres. Q. vom 17. Mai 2001, Bericht des Dr. R. vom 17. Mai 2001, Bericht des Dr. S. vom 14. Mai 2001, Gutachten der Fa. T. – Gesellschaft für medizinische Gutachten – zum Pflegebedarf vom 1. Juni 1995, Entlassungsberichte des Krankenhauses Großhansdorf vom 26. Juni 2001 und 4. September 2001 sowie ein Attest des Dr. N. vom 11. September 2002.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte unter Abänderung des Teilanerkenntnisses vom 14. Januar 1997 zu verurteilen, ihr eine höhere Pflegezulage als Stufe I zu gewähren.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen, soweit die Klägerin eine höhere Stufe der Pflegezulage als Stufe I für den Zeitraum vom 1. Januar 1986 bis zum 30. Juni 1995 und eine höhere Stufe der Pflegezulage als Stufe II ab 1. Juli 1995 begehrt.

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Die Beklagte vertritt unter Vorlage einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 14. März 2000 die Auffassung, im Hinblick auf ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) im Lande Bremen vom 31. Juli 1995 und das neurologische Gutachten des Prof. Dr. M. vom 11. September 1996 könne davon ausgegangen werden, dass der Klägerin ab Juli 1995 Pflegezulage der Stufe II gewährt werden könne. Eine Gewährung von Pflegezulage der Stufe III komme hingegen nicht in Betracht. Insbesondere dürften bei der Prüfung der Voraussetzungen der Pflegezulage Stufe III nicht die psychischen Einflüsse auf die vorhandenen Gesundheitsstörungen berücksichtigt werden. Psychische Störungen, insbesondere konversionsneurotische Störungen, seien in den Voraussetzungen für die Pflegezulage nach den »Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz«, Ausgabe 1996 (AHP 1996), nicht aufgeführt, da nur vom objektiven Pflegeaufwand ausgegangen werden müsse. Die Pflegezulage sei vorgesehen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages, nicht zum Ausgleich der Schwere der Schädigungsfolge oder des subjektiv empfundenen Leidens oder der sozialen Anpassungsstörung. Pflegestufe III sei nach dem BVG vorgesehen bei Beschädigten mit schweren geistigen oder seelischen Störungen, die wegen dauernder und außergewöhnlicher motorischer Unruhe ständiger Aufsicht bedürften. Ein solcher Pflegeaufwand sei bei der Klägerin nicht festzustellen.

19

Der Senat hat Befundberichte des Internisten Dr. N. vom 20. November 1999, des Facharztes für Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. U. vom 17. Januar 2000 mit Anlage eines Entlassungsberichts des ZKH Bremen-Ost vom 15. April 1996, des Urologen Dr. P. vom 28. Januar 2000 und des Dr. V. vom 26. Februar 2000 sowie ein Lungenfunktionsprotokoll des Dr. N. vom 5. September 2002 beigezogen. Ferner hat der Senat ein Gutachten des MDK zur Pflegebedürftigkeit vom 31. Juli 1995, eine Stellungnahme des MDK zur Pflegebedürftigkeit vom 7. März 1996, Gutachten des Hauptgesundheitsamts Bremen vom 14. Juni 1990 (Amtsarzt W.) und 17. April 1991 (Amtsarzt Dr. X.) und einen Antrag auf häusliche Krankenpflege vom 9. Januar 1996 mit anliegender Dokumentation der krankenpflegerischen Maßnahmen während einer stationären Behandlung der Klägerin im ZKH Bremen-Ost vom 13. Dezember 1995 bis 17. Januar 1996 beigezogen. Auf Anforderung des Senats hat der Sachverständige Prof. Dr. M. eine gutachterliche Stellungnahme vom 31. Januar 2000 abgegeben, in der er für die Zeit ab Januar 1986 einen der Pflegezulage nach Stufe IV vergleichbaren Pflegebedarf angenommen hat.

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Aufgrund einer Beweisanordnung vom 14. Juli 2000 hat nach Untersuchung der Klägerin in ihrer Privatwohnung der Sachverständige Dr. Y. ein nervenärztliches Gutachten vom 9. März 2001 erstellt. Hierin hat er dargelegt, die hauptsächliche Einschränkung der Klägerin resultiere aus der rechtsbetonten Schwäche beider Beine. Die Klägerin sei überwiegend nicht in der Lage, in funktionell kompetentem Ausmaß aufrecht zu stehen oder sich selbständig auf beiden Beinen fortzubewegen. Auch könne sie nicht regelmäßig und überwiegend selbständig den Transfer aus der liegenden Position im Bett in den Rollstuhl bewerkstelligen. In funktioneller Hinsicht bestehe eine weitgehende Gebrauchsunfähigkeit beider Beine. Ebenso sei die Klägerin nicht in der Lage, regelmäßig und überwiegend selbständig aus der liegenden Position in eine sitzende Körperhaltung zu gelangen. Im Bereich der Arme bestehe eine leicht- bis mittelgradig ausgeprägte Schwäche, die besonders an den Händen und Unterarmen funktionell relevant sei. Feinmotorische Bewegungen seien allenfalls geringfügig beeinträchtigt. Die Klägerin könne mit beiden Armen den Schulter-Nacken-Griff durchführen. Ihr in zubereiteter Form angereichte Nahrung könne die Klägerin selbständig zu sich nehmen. Hinweise auf höhergradige somatisch begründbare Schluckstörungen seien im Rahmen der Untersuchung nicht feststellbar gewesen. Auch hätten in der körperlichen Untersuchung keine Zeichen einer Stuhlinkontinenz festgestellt werden können. Die Klägerin trage aber während des gesamten Tages Windeln, da sie über keine willkürliche Kontrolle des Urinabgangs verfüge. Stützstrümpfe oder Stützkorsett habe sie zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht getragen. Zusammenfassend sei festzustellen, dass die Klägerin das Aufstehen aus dem Bett und das Hineinlegen in das Bett nur mit fremder Hilfe bewerkstelligen könne. Auch selbständiges Stehen, Gehen zu ebener Erde und Treppensteigen seien nicht mehr möglich. Hingegen sei Aufsetzen im Bett zur Not allein und ohne Aufsicht durchführbar. Die Durchführung der kleinen Körperhygiene (Händewaschen, Zähneputzen, Gesichtwäsche, Kämmen) hänge größtenteils bzw. ausschließlich von fremder Hilfe ab. Die Zubereitung von Essen und Trinken könne nur mit fremder Hilfe erfolgen. Die Nahrungsaufnahme selbst gelinge ohne fremde Hilfe. An- und Ausziehen sowie Toilettenbenutzung seien ausschließlich mit Fremdhilfe möglich. Gleiches treffe auf Bewegungen außerhalb der Wohnung zu, für die die Klägerin auf den Rollstuhl angewiesen sei. Mindestens stehe der Klägerin aufgrund der schädigungsbedingten organischen Gesundheitsstörungen seit dem 31. Juli 1995 eine Pflegezulage der Stufe II zu. Dies ergebe sich vor allem aus dem funktionellen Ausmaß der Behinderungen im MDK-Gutachten vom 31. Juli 1995. Bislang seien jedoch die Auswirkungen der seelisch begründbaren Schädigungsfolgen noch nicht angemessen bewertet worden. Im Fall der Klägerin sei der psychische Einfluss auf die Gesundheitsstörungen evident und überzeugend. Er interferiere stets mit den körperlich begründbaren Schädigungsfolgen des Postpolio-Syndroms, akzentuiere und erhöhe aber zusätzlich für sich alleine genommen das organisch begründbare Ausmaß der schädigungsbedingten Behinderung. So seien die häufigen, fast täglichen Erschöpfungszustände und die plötzlichen Schwächeanfälle, die wie ein elektrischer Kurzschluss den Körper durchführten und die Klägerin lähmten, als immer wieder auftretende konversionsneurotische Überlagerung der organischen Schädigung zu verstehen und müssten in diesem Zusammenhang auch mit einer funktionell-relevanten Behinderung bewertet werden, welche über die somatisch anerkannte hinausgehe. Ähnlich verhalte es sich mit den Schluck- und Atemstörungen. Objektive Kriterien seien für wesentliche organische Einschränkungen beim Schlucken oder Atmen nicht erkennbar, dennoch bestehe kein Zweifel, dass diese Symptome von der Klägerin als relevant erlebt würden, eine unbewusste Assoziation zu den existentiellen Kriegserlebnissen i. S. eines »somatischen Entgegenkommens« darstellten und somit die Kriterien einer regelmäßig wiederkehrenden erheblichen psychophysischen Behinderung erfüllten. Diese psychische Komponente akzentuiere das rein klinisch feststellbare Maß der Pflegebedürftigkeit. Unter Berücksichtigung des Einflusses der erheblichen psychischen Schädigung sei davon auszugehen, dass die Klägerin derzeit der Pflegezulagestufe III zuzuordnen sei. Dieser gegenwärtige Umfang des Pflegebedarfs sei seit dem 31. Juli 1995 anzunehmen. Vom 1. Januar 1986 bis zum 30. Juli 1995 sei ein Pflegebedarf entsprechend der Pflegezulagestufe II angemessen.

21

In einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 30. Juni 2002 hat der Sachverständige Dr. Y. diese Einschätzung aufrechterhalten und ferner ausgeführt, die Tatsache, dass Konversionssymptome in den AHP 1996 als Kriterien für eine Zuordnung von Pflegezulagestufen nicht genannt würden, könne nicht zu ihrer Nichtberücksichtigung führen. In den AHP 1996 gebe es auch keinen Hinweis darauf, dass derartige Symptome als Bewertungskriterien ausgeschlossen seien. Die Möglichkeit einer Bewertung bzw. Anerkennung höherer Pflegezulagestufen auch im Rahmen der Anhaltspunkte aufgrund einer Berücksichtigung relevanter und begründbarer Konversionssymptome werde auch von renommierten psychiatrischen Sachverständigen geteilt.

22

Die Beklagte hat zu dem Gutachten versorgungsärztliche Stellungnahmen vom 24. April 2001 und 25. Juli 2002 (Dr. H.) vorgelegt. Darin werden die Voraussetzungen für die Pflegezulage nach Stufe II ab 1995 bejaht, eine rückwirkende Höherstufung ab 1986 dagegen abgelehnt. Zur Begründung wird ausgeführt, im Vergleich zu der Situation im Januar 1989 (versorgungsärztliche Stellungnahme vom 26.01.1989) sei eine Verschlimmerung nachzuvollziehen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK (31.07.1995) habe eine deutliche Harn- und Stuhlinkontinenz bestanden. Selbständiges Aufstehen, Stehen und Gehen würden als nicht mehr möglich beschrieben. Die von dem Sachverständigen Dr. Y. empfohlene Pflegestufe III sei nach dem BVG bei Beschädigten mit schweren geistigen oder seelischen Störungen vorgesehen, die wegen dauernder und außergewöhnlicher motorischer Unruhe ständiger Aufsicht bedürften. Ein solcher Pflegeaufwand sei nach dem aktuellen Gutachten nicht festzustellen. Soweit der Sachverständige insoweit psychische Störungen berücksichtigt habe, dürfe nach den AHP 1996 nur vom objektiven Pflegeaufwand ausgegangen werden.

23

Schließlich hat der Senat ein weiteres Gutachten des Priv.-Doz. Dr. Z. vom 24. März 2003 eingeholt. Dieser hat nach Begutachtung in der Privatwohnung der Klägerin detailliert zu dem Pflegeaufwand Stellung genommen. Im Einzelnen hat er u. a. ausgeführt, die bei der Klägerin bestehende Inkontinenz möge für sich genommen, bezogen auf den rein urologischen Befund, nur mittelgradig erscheinen. Im Gesamtzusammenhang wirke sie sich aber so aus wie eine schwergradige bis völlige Harninkontinenz, weil die Klägerin weder regelmäßig einen Schieber benutzen noch die Toilette erreichen könne. Die jetzige Situation könne nur durch ständiges Tragen von Windeln beherrscht werden. Folge man aber den pflegewissenschaftlich anerkannten Grundsätzen und ermögliche der Klägerin das Aufsuchen der Toilette oder eines Toilettenstuhles, wäre der Aufwand noch wesentlich größer. Es liege auch eine Stuhlinkontinenz vor, die zu den Schädigungsfolgen gehöre. Sie sei durch die Berichte des Dr. R. vom 17. Mai 2001 und des Dr. S. vom 14. Mai 2001 belegt. Das Wechseln der Windeln und die notwendige Intimhygiene, die ein zusätzliches zeitaufwändiges Herbeischaffen aller Utensilien aus dem Bad erfordere, sei wegen der schlaffen Lähmung eher schwerer durchzuführen als bei einer durchschnittlichen Querschnittslähmung. Weiterhin benötige die Klägerin wegen eines Schlaf-Apnoe-Syndroms der Hilfestellung bei der Positionierung einer Atemmaske. Die tägliche Reinigung und Pflege des Beatmungsgerätes und des Apparates zur Befeuchtung und Anwärmung der Atemluft müsse vollständig von einer Pflegeperson übernommen werden. Außerdem sei die mundgerechte Zerkleinerung des Essens durch eine Hilfsperson erforderlich. Die Nahrungsaufnahme müsse wegen Schluckstörungen ständig beaufsichtigt werden. Die Klägerin sei unfähig zu gehen oder zu stehen. Sie könne sich aber auch nicht im Bett mit den Beinen so aufstützen, dass sie dadurch das Gesäß anheben oder den Rumpf drehen könnte. Sie könne damit also in keiner Weise die Pflegeverrichtungen unterstützen. Die Arme könnten zwar angehoben werden, auch gegen leichten Widerstand, was die Klägerin befähige, kleine Gegenstände zu halten oder sich in Seitenlage im Bett mit den Ellenbogen zur Stabilisierung etwas abzustützen oder die Lage etwas zu verändern. Die Kraft reiche aber nicht aus, sich so festzuhalten, dass die Schwäche von Beinen oder Rumpf kompensiert werden könnte. Die Klägerin könne sich also auch nicht in eine aufrechte Sitzhaltung bringen bzw. diese nicht aus eigener Kraft bewahren, denn die geschwundene Bauch- und Rückenmuskulatur genüge nicht den statischen Beanspruchungen. Die Kraft der oberen Extremitäten genüge auch nicht, um selbständig vom Bett in den Rollstuhl oder zurück zu wechseln. Wegen der Inkontinenz sei eine zweimalige Ganzkörperwäsche erforderlich. Für zusätzliche Teilwäschen von Händen und/oder Gesicht müssten der Klägerin Wasser und die nötigen Gebrauchsgegenstände gereicht werden. Für die Zahn- und Mundpflege sowie Reinigung von zwei Teilprothesen sei Unterstützung erforderlich. Hilfe beim An- und Auskleiden sei erforderlich, wobei die schlaffen Lähmungen sich besonders hinderlich bemerkbar machten. Ferner müssten ein Korsett angelegt und die Beine bandagiert bzw. mit kräftigen Kompressionsstrümpfen ausgestattet werden. Ferner seien Unterstützung bei Bewegungsübungen sowie die Begleitung außerhalb der Wohnung bei Spaziergängen erforderlich. Davon ausgehend hat der Sachverständige die Voraussetzungen für die Pflegezulage der Stufe V als erfüllt angesehen. Die Lähmungen der Klägerin könnten nicht etwa deshalb als nicht so gravierend wie bei einem Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung angesehen werden, weil noch gewisse schwache Restfunktionen erhalten seien. Denn auch bei Querschnittsgelähmten seien noch pflegerisch nutzbare reflektorische Funktionen vorhanden. Außerdem seien nur bei einem Querschnittssyndrom im Halsmarkbereich auch die Arme betroffen. Bei tieferen Querschnittssyndromen könnten dagegen die Arme voll funktionsfähig erhalten bleiben und dem Betroffenen ein sehr viel selbständigeres Leben ermöglichen als der Klägerin. Bei der Klägerin liege ein außergewöhnlicher Leidenszustand vor. Die Pflege erfordere besonders hohe Aufwendungen. Der gegenwärtige Pflegebedarf sei mindestens seit dem MDK-Gutachten vom 31. Juli 1995 anzunehmen. Darin werde geschildert, dass die Klägerin fast ausschließlich im Krankenzimmer liege, dass selbständiges Aufstehen, Stehen und Gehen nicht möglich seien und der Wechsel vom Bett in der Rollstuhl nur mit Hilfsperson. Vor allem werde die Harn- und Stuhlinkontinenz erwähnt. Außer bei der Nahrungsaufnahme werde für alle Verrichtungen Hilfebedarf dokumentiert. Anlass für die Begutachtung sei seinerzeit die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung, nicht eine zu diesem Zeitpunkt eingetretene Verschlimmerung gewesen. Die Inkontinenz sei von Prof. M. schon unter dem 6. März 1992 dokumentiert worden. Wahrscheinlich sei die Klägerin also schon 1992 hinsichtlich des Pflegeaufwandes mit einem Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung gleichzusetzen. AB.Gutachten vom 5. Juli 1990 sei ausdrücklich eine außergewöhnliche Pflegebedürftigkeit mit einem Umfang von vier Stunden täglich dokumentiert. Dieses entspreche dem Pflegebedarf eines Querschnittsgelähmten. Die Voraussetzungen der Stufe V könnten daher seit dem 5. Juli 1990 als erfüllt angesehen werden. Seit dem 1. Januar 1986 seien mit großer Wahrscheinlichkeit die Voraussetzungen für die Stufe IV erfüllt.

24

Dieser Einschätzung hat sich die Beklagte nicht angeschlossen. In einer versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 8. April 2003 (Dr. H.) heißt es, der Sachverständige Dr. Z. gehe von der aus versorgungsärztlicher Sicht irrigen Annahme aus, auch alle psychischen Störungen seien bei den Voraussetzungen für die Pflegezulage zu berücksichtigen. Ferner beziehe er sich auf die für die gesetzliche Pflegeversicherung geschaffenen Begutachtungsrichtlinien »Pflege« vom Juni 1997 und ordne dementsprechend jeder einzelnen Handreichung Minuten-Werte zu. Eine nachvollziehbare Zuordnung zu den sechs Pflegezulage-Stufen des BVG erfolge demgegenüber nicht. Nach versorgungsärztlicher Einschätzung sei die Klägerin bezogen auf den täglichen notwendigen dauernden Pflegeaufwand nicht so betroffen wie die in den AHP 1996 den Stufen III bis V zugeordneten Beschädigten.

25

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts, insbesondere des Inhalts der genannten Gutachten im Einzelnen, wird auf die Prozessakte, die Akte des BSG zum Az. – B 9 V 1/98 R –, die Schwerbehindertenakten der Beklagten zur Antragslisten-Nr. 390738 und die B-Akten der Beklagten zur Grdl.-Nr. 72156 einschließlich einer Heilverfahrensakte Bezug genommen. Diese Unterlagen haben dem Senat vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.

Entscheidungsgründe

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Gegenstand des Berufungsverfahrens ist nunmehr allein noch die Höhe der Pflegezulage für die Zeit ab dem 1. Januar 1986. Über die Schädigungsfolgen, die Höhe der schädigungsbedingten MdE, die Schwerstbeschädigtenzulage, den Berufsschadensausgleich sowie die Pflegezulage für die Zeit vor dem 1. Januar 1986 ist mit Urteil des LSG Bremen vom 17. Juni 1997 rechtskräftig entschieden worden. Die von der Klägerin mit Erfolg (i. S. einer Zurückverweisung) eingelegte Revision hat ausschließlich die Höhe der Pflegezulage ab dem 1. Januar 1986 betroffen, da nur insoweit ein Verfahrensfehler geltend gemacht worden ist. Über die Pflegezulage hat die Beklagte erstmals mit dem während des Berufungsverfahrens ergangenen Bescheid vom 6. Februar 1989 entschieden. Dieser war gemäß §§ 153 Abs. 1, 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des Rechtsstreits geworden. Nachdem er durch das spätere Teilanerkenntnis vom 14. Januar 1997 (konkludent) aufgehoben ist, ist Gegenstand des Rechtsstreits nunmehr nur noch die durch das Teilanerkenntnis getroffene Entscheidung. Über die Pflegezulage hat der Senat danach erstinstanzlich (nicht auf Berufung, sondern auf Klage) zu entscheiden.

27

Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Die Klägerin macht – wie sie zwischenzeitlich klargestellt hat – lediglich einen Anspruch auf pauschale Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG geltend. Solange der Beschädigte infolge der Schädigung hilflos ist, wird eine Pflegezulage nach Stufe I gezahlt, § 35 Abs. 1 Satz 1 BVG. Hilflos i. S. des Satzes 1 ist der Beschädigte, wenn er für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf (Satz 2). Ist die Gesundheitsstörung so schwer, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage je nach Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der notwendigen Pflege mit erhöhten Geldbeträgen (Stufen II bis VI) zu zahlen (Satz 4).

28

Nachdem seit dem 1. Januar 1986 Pflegezulage nach Stufe I gezahlt wird, ist für den streitigen Anspruch auf höhere Pflegezulage zu prüfen, ob die Gesundheitsstörung so schwer ist, dass dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erforderlich ist. In diesem Zusammenhang sind die in den AHP in ihrer jeweils geltenden Fassung niedergelegten Maßstäbe zu berücksichtigten, wobei die Voraussetzungen der Pflegezulagestufen in den AHP 1983 (Nr. 50, S. 157ff) und AHP 1996 (Nr. 50, S. 199ff.) – abgesehen von einer kleinen, hier nicht relevanten Abweichung in Absatz 11 (Blinde) – gleichlautend geregelt sind.

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Davon ausgehend ist die Klägerin gegenwärtig der Pflegezulagestufe V zuzuordnen. Der Senat folgt insoweit dem überzeugenden Gutachten des Dr. Z. vom 24. März 2003. Danach liegt bei der Klägerin aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Verschlimmerung ein außergewöhnlicher Leidenszustand vor und die Pflege erfordert besonders hohe Aufwendungen. Insbesondere entspricht der Pflegebedarf demjenigen eines Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung, bei dem die Voraussetzungen der Pflegezulage nach Stufe V immer erfüllt sind (AHP 1996, Nr. 50 Abs. 7, S. 200).

30

Bei der Klägerin besteht wie bei einem Querschnittsgelähmten eine Gebrauchsunfähigkeit beider Beine. Dieses ergibt sich nicht nur aus dem Gutachten des Dr. Z.. Bereits Prof. Dr. M. hat in dem Beweisaufnahmetermin vom 27. Mai 1997 ausgeführt, die Lähmungen im Bereich der Beine kämen nicht einer vollständigen Plegie gleich, sie kämen dieser allerdings funktionell weitgehend nahe. Auch der Sachverständige Dr. Y. hat in seinem Gutachten vom 9. März 2001 festgestellt, es bestehe in funktioneller Hinsicht eine weitgehende Gebrauchsunfähigkeit beider Beine. Die Klägerin kann danach weder gehen noch stehen. Der daraus folgende Hilfebedarf ist in den Gutachten des Dr. Y. und des Dr. Z. im Wesentlichen übereinstimmend dokumentiert. Es handelt sich dabei um Hilfestellungen, wie sie auch bei einem Querschnittsgelähmten erforderlich sind. Hinzu kommt eine von den Sachverständigen Dr. Y. und Dr. Z. ebenfalls übereinstimmend festgestellte Schwäche der Arme, durch die zusätzlicher erheblicher Pflegeaufwand entsteht, etwa für den Transfer aus liegender Position im Bett in den Rollstuhl. Dr. Z. hat in diesem Zusammenhang zutreffend darauf hingewiesen, dass bei tieferen Querschnittssyndromen die Arme voll funktionsfähig erhalten bleiben können und den Betroffenen ein sehr viel selbständigeres Leben ermöglichen als der Klägerin.

31

Bei der Klägerin liegt auch ein Pflegebedarf vor, der demjenigen bei einer Blasen- und Mastdarmlähmung gleichkommt. Die bei der Klägerin bestehenden Blasen- und Darmentleerungsstörungen sind in dem Gutachten des Dr. Z. ausführlich beschrieben worden und werden auch von Seiten des Versorgungsärztlichen Dienstes der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Soweit Dr. Y. in seinem Gutachten vom 9. März 2001 eine Stuhlinkontinenz nicht hat feststellen können, hat er dieses in Kenntnis der von Dr. R. und Dr. S. (Berichte vom 17. und 14.5.2001) erhobenen Befunde nicht mehr aufrechterhalten (vgl. Stellungnahme vom 30.6.2002). Vor diesem Hintergrund ist auch an der aufgrund des damaligen Beweisergebnisses getroffenen Feststellung in dem Urteil vom 17. Juni 1997, eine Stuhlinkontinenz sei nicht gegeben, nicht mehr festzuhalten. Der aus den Blasen- und Darmentleerungsstörungen folgende erhöhte Pflegeaufwand ist in dem Gutachten des Dr. Z. nachvollziehbar dargestellt worden. Soweit in der versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 8. April 2003 beanstandet wird, der Sachverständige habe sich an den Maßstäben der gesetzlichen Pflegeversicherung orientiert und den Zeitaufwand für die einzelnen Verrichtungen in Minuten festgestellt, beruht diese Vorgehensweise auf den in der Beweisanordnung vom 1. Oktober 2002 gegebenen Hinweisen. Darin ist der Sachverständige gebeten worden, den tatsächlichen Pflegebedarf im Einzelnen zeitlich einzuschätzen, um einen Vergleich mit den in den AHP 1996, Nr. 50, ausdrücklich genannten Fällen herstellen zu können. Den allein durch die Blasenentleerungsstörung entstehenden zeitlichen Aufwand für das Wechseln der Windeln einschließlich Entsorgung und die Intimhygiene hat der Sachverständige mit 36 Minuten täglich beziffert und gleichzeitig darauf hingewiesen, dass eigentlich das Tragen von Windeln auch unter pflegerischen Aspekten nicht zumutbar sei und für das an sich gebotene Aufsuchen der Toilette ein zeitlicher Aufwand von 100 Minuten täglich erforderlich wäre. Die Einschätzung des Sachverständigen, die Pflege der Klägerin erfordere besonders hohe Aufwendungen, lässt sich vor diesem Hintergrund nachvollziehen.

32

Der Hinweis in der Beweisanordnung, die Begutachtungs-Richtlinien "Pflege" vom Juni 1997 seien zugrunde zu legen, beruht allerdings auf einem Versehen. Dieser Umstand hindert die Verwertung des Gutachtens indes nicht, da es gleichwohl die für die Zuordnung zu den Pflegezulagestufen nach dem BVG erforderlichen tatsächlichen Feststellungen enthält. Insbesondere hat der Sachverständige auch Vergleiche mit den in den AHP 1996, Nr. 50, für die einzelnen Stufen ausdrücklich genannten Beschädigtengruppen angestellt und im Ergebnis eine Vergleichbarkeit mit dem Leidenszustand und dem Pflegeaufwand eines Querschnittsgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung bejaht. Der Senat sieht keinen Anlass, von dieser in jeder Hinsicht schlüssig begründeten Einschätzung abzuweichen, zumal die anderslautende versorgungsärztliche Beurteilung, wonach die Klägerin u. a. nicht so betroffen wie eine komplett Querschnittsgelähmte mit Blasen- und Mastdarmlähmung sei, nicht begründet worden ist.

33

Die danach festzustellende erhebliche Erhöhung des Pflegebedürfnisses wird auch durch die Folgen der Schädigung verursacht. In diesem Zusammenhang ist nicht erforderlich, dass diese ausschließlich oder überwiegend auf eine Schädigungsfolge zurückzuführen ist. Es genügt, dass für den erhöhten Pflegebedarf die Schädigungsfolge eine annähernd gleichwertige Bedeutung gegenüber anderen Gesundheitsstörungen hat (vgl. AHP 1996, Nr. 50 Abs. 3, S. 199). Das ist hier der Fall, insbesondere auch im Hinblick auf die Stuhlinkontinenz. Zwar gehört diese nicht zu den bisher anerkannten Schädigungsfolgen. Der durch die Stuhlinkontinenz entstehende Pflegeaufwand wird aber maßgeblich durch das als Schädigungsfolge anerkannte Post-Poliomyelitis-Syndrom mit Tetraparese bedingt. Die Klägerin ist – wie sich aus dem Gutachten des Dr. Z. ergibt – durch diese Schädigungsfolge gehindert, rechtzeitig eine Toilette aufzusuchen, und daher gezwungen, Windeln zu verwenden.

34

Nach alledem steht der Klägerin gegenwärtig Pflegezulage nach Stufe V zu. Die Voraussetzungen der Pflegezulage nach Stufe VI sind demgegenüber nicht erfüllt. Denn diese ist nach den AHP 1996 (Nr. 50 Abs. 8, S. 200) besonders schwer betroffenen Beschädigten vorbehalten. Es handelt sich dabei u. a. um Beschädigte, bei denen neben einem Leidenszustand, der bereits die Gewährung einer Pflegezulage nach Stufe V rechtfertigt, noch eine weitere Gesundheitsstörung vorliegt, die das Pflegebedürfnis wesentlich erhöht (z. B. erhebliche Gebrauchsbehinderung beider Arme bei vollständiger Lähmung beider Beine und Blasen- und Mastdarmlähmung). Die bei der Klägerin zweifellos vorliegende Schwäche der Arme ist einer solchen erheblichen Gebrauchsbehinderung nicht gleichzusetzen. So hat der Sachverständige Dr. Y. die Schwäche an beiden Armen als eher gering ausgeprägt bezeichnet. Aktive Arm- und Handfunktionen sowohl im Bereich der Extensoren und Flexoren der Unterarme als auch im Bereich der Hand- und Fingergelenke seien nur wenig eingeschränkt, so dass ausreichende greif- und feinmotorische Muster verfügbar seien und formal keine wesentliche funktionelle Einschränkung vorhanden sei. So könne die Klägerin schreiben, selbständig telefonieren und Gegenstände, die in der Nähe des Bettes vorhanden seien, ohne fremde Hilfe erreichen. Diese Feststellungen stimmen mit denjenigen des Sachverständigen Dr. Z. überein. Dieser hat ausgeführt, die Klägerin könne kleine Gegenstände halten und sich in Seitenlage im Bett mit den Ellenbogen zur Stabilisierung etwas abstützen oder die Lage etwas verändern. Ferner hat er die der Klägerin mit den Armen bzw. Händen noch möglichen Verrichtungen im Einzelnen aufgeführt. Ebenso wenig rechtfertigt die bei der Klägerin bestehende Schwäche der Bauch- und Rückenmuskulatur die Zuordnung zur Pflegezulagestufe VI, da die daraus resultierenden Funktionseinschränkungen auch bei einem Querschnittssyndrom bestehen können und damit von der Pflegezulage nach Stufe V mit umfasst werden. Auch die weiteren für den Pflegeaufwand bedeutsamen Gesundheitsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom mit Notwendigkeit der Beatmung, Schluckstörungen) haben den Sachverständigen Dr. Z. nicht bewogen, eine Pflegezulage nach Stufe VI zu befürworten. Dieses ist für den Senat nachvollziehbar. Denn es ist zu berücksichtigen, dass Dr. Z. im Hinblick auf das Schlaf-Apnoe-Syndrom die Notwendigkeit einer ständigen nächtlichen Rufbereitschaft i. S. der AHP 1996 (Nr. 21, S. 37) verneint hat und die Beaufsichtigung wegen der Schluckstörungen nur während der Nahrungsaufnahme erforderlich ist. Ferner hat Dr. Z. den Atemstörungen unter pflegerischen Gesichtspunkten keine Bedeutung beigemessen. Eine wesentliche Erhöhung des Pflegebedürfnisses, die die Zuordnung zur höchsten Pflegezulagestufe rechtfertigt, kann danach im Falle der Klägerin noch nicht angenommen werden. Auch die von Dr. Y. hervorgehobenen psychisch bedingten Beeinträchtigungen führen nicht zu einer (weiteren) Erhöhung der Pflegezulagestufe. Zwar stellen die AHP 1996 sowohl bei der Definition der Hilflosigkeit (vgl. Nr. 21 Abs. 6) als auch bei den Erläuterungen zu den Pflegezulagestufen (vgl. Nr. 50 Abs. 7 und 10) auch auf psychische Beeinträchtigungen ab, so dass viel dafür spricht, psychische Tatbestände hier zu berücksichtigen. Der Sachverständige Dr. Y. kommt aber selbst unter Einbeziehung psychisch verursachter Beeinträchtigungen nur zur Pflegestufe III. Demgegenüber hat Dr. Z. unter Berücksichtigung sämtlicher Funktionsbeeinträchtigungen (unabhängig von ihrer Ursache) die Pflegestufe V ermittelt. Dass in der Gesamtschau die höchste Pflegezulagestufe nicht erreicht wird, ist nicht nur aufgrund der Darlegungen von Dr. Z. plausibel, sondern wird auch durch den Eindruck bestätigt, den der Senat bei der ausgedehnten mündlichen Verhandlung gewinnen konnte, an der die Klägerin im Rollstuhl sitzend durchaus längere Zeit aktiv teilnehmen konnte.

35

Es ist davon auszugehen, dass die Voraussetzungen der Pflegezulage nach Stufe V seit Juni 1995 vorliegen. Dieses ergibt sich aus den Pflegegutachten der Fa. T. vom 1. Juni 1995 und des MDK vom 31. Juli 1995. Darin werden ein Leidenszustand und ein Pflegebedarf dokumentiert, die den aktuell vorliegenden Verhältnissen entsprechen. Nach den Feststellungen des MDK war die Klägerin fast ausschließlich bettlägerig, selbständiges Aufstehen, Stehen und Gehen waren nicht möglich. Ein Wechsel vom Bett in den Rollstuhl war nur mit Hilfsperson möglich. Es lag eine Harn- und Stuhlinkontinenz vor, die Klägerin war mit Windeln versorgt. Dieses deckt sich mit den in dem Gutachten der Fa. T. getroffenen Feststellungen, insbesondere auch zum Umfang des Hilfebedarfs. Danach haben der jetzige Leidenszustand und Pflegebedarf auch schon im Juni 1995 vorgelegen. Eine wesentliche Änderung seit diesem Zeitpunkt ist nicht ersichtlich. Aufgrund der danach zum 1. Juni 1995 nachgewiesenen Verschlimmerung besteht ab diesem Zeitpunkt ein Anspruch auf Pflegezulage nach Stufe V (§ 60 Abs. 1 S. 1 BVG).

36

Der Senat ist nicht zu der Überzeugung gelangt, dass die Voraussetzungen für eine Pflegezulage nach Stufe V auch schon vor Juni 1995 vorlagen. Der Einschätzung des Sachverständigen Dr. Z., die Voraussetzungen seien aufgrund des Gutachtens des Amtsarztes W. vom 5. Juli 1990 seit diesem Zeitpunkt als erfüllt anzusehen, vermochte sich der Senat nicht anzuschließen. Denn es kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass nach den in jenem Gutachten wiedergegebenen Angaben der Klägerin diese "an guten Tagen" in der Lage war, – den Rollstuhl vor sich herschiebend – ca. 10 Meter zu gehen. Am Untersuchungstag war es der Klägerin möglich, sich – wenn auch mühsam – aus der Liegeposition aufzusetzen, sich aus der Sitzposition aufzustellen und – den Rollstuhl vor sich herschiebend – wenige Schritte zu laufen. Damit fehlt es an einem wesentlichen Anknüpfungspunkt für die Zuordnung zur Pflegezulagestufe V, nämlich einer völligen Gebrauchsunfähigkeit beider Beine und der damit verbundenen Vergleichbarkeit mit einer Querschnittsgelähmten. Auch noch in einem versorgungsärztlichen Gutachten zu einem Antrag auf Gewährung einer Badekur vom 7. März 1991 ist von "wenigen Schrittchen" zwischen Rollstuhl und Bettkante die Rede. In dem Abschlussbericht der Kurklinik Dr. Franz BB.CB., vom 4. Dezember 1991 heißt es, die Klägerin sei "jetzt vorwiegend auf den Rollstuhl angewiesen". Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass es im Zeitverlauf zu einer zunehmenden Lähmung bzw. Schwäche beider Beine gekommen ist, wobei sich der genaue Zeitpunkt des Übergangs zur vollständigen Gebrauchsunfähigkeit nicht mehr feststellen lässt. Das nunmehr vorliegende Ausmaß der Beeinträchtigung ist erstmals in den o. g. Pflegegutachten vom Juni bzw. Juli 1995 dokumentiert worden und damit für den davor liegenden Zeitraum nicht nachgewiesen.

37

Für die Zeit von April 1991 bis Mai 1995 ist die Klägerin der Pflegezulagestufe II zuzuordnen. Dabei ist von entscheidungserheblicher Bedeutung, dass in der auf einem Hausbesuch vom 16. April 1991 beruhenden amtsärztlichen Stellungnahme des Dr. X. vom 17. April 1991 erstmals eine eigen- und fremdanamnestische Harn- und Stuhlinkontinenz ärztlich bestätigt worden ist. In dem Vorgutachten des Amtsarztes W. vom 5. Juli 1990 heißt es demgegenüber, eine Stuhl- bzw. Harninkontinenz bestehe nicht, es komme wegen der Lähmungen aber häufiger vor, dass die Klägerin den Nachtstuhl nicht schnell genug erreiche. Deswegen trage sie häufig auch tagsüber Windeln. Diese Feststellungen hat Dr. X. in seinem Gutachten vom 17. April 1991 nicht als unzutreffend bezeichnet, sondern lediglich auf im Vergleich zum Vorgutachten sich ergebende "Veränderungen" hingewiesen. Diese Formulierung lässt auch die Auslegung zu, dass die Abweichung zu dem Vorgutachten hinsichtlich der Inkontinenz auf einer zwischenzeitlich eingetretenen Änderung (und nicht auf einer anderslautenden Beurteilung) beruht. Vor diesem Hintergrund sind Blasen- und Darmentleerungsstörungen (im oben zugrunde gelegten Ausmaß und mit entsprechendem Pflegebedarf) bei der Klägerin erst für die Zeit ab April 1991 als nachgewiesen zu erachten. Zu dem damaligen Umfang der Pflegebedürftigkeit wird in der Stellungnahme des Dr. X. vom 17. April 1991 weiter ausgeführt, die Klägerin müsse als "de facto vollständig bettlägerig" betrachtet werden. Sie könne nur für kurze Zeit in einen Rollstuhl gesetzt werden, wobei sie nicht mehr die Kraft habe, sich längere Zeit mit dem Oberkörper aufrecht zu halten. Bei dieser Sachlage sind die Grundvoraussetzungen des § 35 Abs. 1 Satz 4 BVG für die Erhöhung der pauschalen Pflegezulage seit April 1991 als erfüllt anzusehen. Nach dieser Vorschrift muss die Gesundheitsstörung so schwer sein, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert. Hinsichtlich der Notwendigkeit dauernden Krankenlagers ergeben sich zwar aus der Aussage des Sachverständigen Prof. Dr. M. in dem Beweisaufnahmetermin vom 27. Mai 1997 Zweifel. Denn dieser hat – allerdings ohne nähere Begründung – die Auffassung vertreten, dass die Klägerin nicht dauernd bettlägerig sei oder sein sollte. Jedenfalls liegt aber bei der Klägerin aufgrund der für die Zeit ab April 1991 nachgewiesenen Blasen- und Darmentleerungsstörungen ein außergewöhnliches Pflegebedürfnis vor. Ein solches ist nach den AHP 1996 (Nr. 50 Abs. 5, S. 199) wie nach den AHP 1983 (Nr. 50, S. 158) zu bejahen, wenn ein Aufwand an Pflege etwa in gleichem Umfang wie bei dauerndem Krankenlager eines Beschädigten notwendig ist. Als Kriterium für besonders hohe Pflegeaufwendungen nennen die AHP (1996, Nr. 50 Abs. 7, S. 200; 1983, Nr. 50 Abs. 7, S. 158) ausdrücklich eine Blasen- und Mastdarmlähmung. Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass die Blasen- und Darmentleerungsstörungen angesichts der in den amtsärztlichen Gutachten aus den Jahren 1990 und 1991 dokumentierten körperlichen Schwäche der Klägerin einen Pflegeaufwand etwa in gleichem Umfang wie bei dauerndem Krankenlager eines Beschädigten notwendig gemacht haben. Nach alledem ist die Zuordnung zur Pflegezulage nach Stufe II ab April 1991 mit der Folge gerechtfertigt, dass der erhöhte Zahlungsanspruch ab dem 1. April 1991 zusteht (§ 60 Abs. 1 S. 1 BVG).

38

Eine über diese Eingangsstufe der erhöhten Pflegezulage hinausgehende Zuordnung lässt sich dagegen nicht begründen. Denn eine Vergleichbarkeit des erforderlichen Pflegeaufwandes mit den in den AHP 1996 bzw. 1983 (jeweils Nr. 50) für die höheren Stufen genannten Beispielsfällen ist nicht gegeben. Die Pflegezulage nach Stufe III würde einen vergleichbaren Pflegeaufwand wie bei Verlust beider Hände oder Unterarme, wie bei Blinden oder wie bei Beschädigten mit schweren geistigen oder seelischen Störungen voraussetzen, die wegen dauernder und außergewöhnlicher motorischer Unruhe ständiger Aufsicht bedürfen. Ein vergleichbarer Pflegeaufwand lässt sich bei der Klägerin für die Zeit bis Mai 1995 nicht feststellen. Sie hat nicht – wie eine hilflose Blinde – der Betreuung bei nahezu allen Verrichtungen des täglichen Lebens bedurft, ebenso wenig ständiger Überwachung und Anleitung wie bei einer schweren geistigen oder seelischen Störung. Auch hat bei ihr nicht - wie bei einem Verlust beider Hände oder Unterarme - eine vollständige Hilfsbedürftigkeit u. a. auch bei der Körperpflege und der Nahrungsaufnahme bestanden. Das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit ist – wie bereits ausgeführt – damals wie heute nicht entscheidend durch eine Gebrauchsminderung der Arme bestimmt worden. Die Vorgaben der AHP lassen danach für die Zeit von April 1991 bis Mai 1995 lediglich eine Zuordnung zur Pflegezulagestufe II zu. Vor diesem Hintergrund vermochte sich der Senat der Einschätzung des Prof. Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 31. Januar 2000, wonach der Pflegebedarf bereits ab Januar 1986 mit der Stufe IV vergleichbar sei, nicht anzuschließen. Prof. M. hat zwar die bei der Klägerin bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen noch einmal zusammengefasst, eine nachvollziehbare Zuordnung zu den einzelnen Stufen der Pflegezulage allerdings nicht vorgenommen.

39

Für den Zeitraum bis März 1991 steht der Klägerin kein Anspruch auf höhere Pflegezulage zu. Soweit die Sachverständigen Dr. Y. und Dr. Z. wie auch nunmehr Prof. Dr. M. die Voraussetzungen der Pflegezulage nach Stufe II bzw. IV rückblickend ab dem 1. Januar 1986 als erfüllt angesehen haben, sind diese Beurteilungen nicht bzw. nicht schlüssig begründet worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen aus der Zeit von 1986 bis 1990 lässt sich nicht feststellen, dass bei der Klägerin über die zweifellos vorliegende Hilfsbedürftigkeit i. S. des § 35 Abs. 1 Satz 2 BVG hinaus dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erforderlich gewesen ist. In den in dieser Zeit erstellten versorgungsärztlichen Gutachten zu diversen Kuranträgen der Klägerin (vom 8.5.1987, 1.8.1988 und 23.11.1989), zur Hilfsbedürftigkeit (vom 26.1.1989) sowie Abschlussberichten der Kurkliniken in CB. (vom 11.2.1988 und 18.5.1990) und DB. (vom 19.12.1988) ist eine Gebrauchsunfähigkeit der Beine ebenso wenig dokumentiert wie in dem nachfolgenden Zeitraum bis Mai 1995. Berichtet wird jeweils über eine gravierend eingeschränkte, nicht aber vollständig aufgehobene Gehfähigkeit. So heißt es in dem Gutachten vom 1. August 1988, die Gehstrecke im Raum betrage ca. 20 m. In der versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 26. Januar 1989 werden Angaben der Klägerin wiedergegeben, wonach sie Gehübungen im Haus absolviere, sechs Schritte alleine laufen könne und im Sommer im Garten den Rollstuhl vor sich herschiebe. Aber auch die – wie ausgeführt – für die Zeit ab April 1991 anzunehmende Harn- und Stuhlinkontinenz wird in dieser Form noch nicht beschrieben. Hinweise auf eine Inkontinenz finden sich lediglich in dem Bericht der Kurklinik DB. vom 19. Dezember 1988, in dem eine Inkontinenz 1. Grades unter den Aufnahmebeschwerden aufgeführt ist, und in der versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 26. Januar 1989, aus der sich eine Harninkontinenz und eine Schließmuskelschwäche ohne Notwendigkeit einer Windelversorgung ergeben. In einem Fragebogen zur Hilflosigkeit vom Oktober 1986 hatte der Hausarzt Dr. V. die Fähigkeit der Klägerin, Urin und Stuhl zu halten, noch bejaht, eine Blasenschwäche allerdings angegeben. Schließlich wird auch in dem amtsärztlichen Gutachten vom 5. Juli 1990 eine Harn- und Stuhlinkontinenz nicht bestätigt (s. o.). Die Voraussetzungen für eine erhöhte pauschale Pflegezulage sind nach alledem für die Zeit vor April 1991 nicht nachgewiesen.

40

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

41

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, besteht nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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