Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2013-12-10, Aktenzeichen 2 A 11169/12
ECLI:DE:OVGRLP:2013:1210.2A11169.12.0A

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 wie folgt abgeändert:

Der Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 10. November 2011 und vom 18. November 2011 sowie des Bescheides vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012 und des Bescheides vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe zu den Rechnungen des Labors Dr. L vom 13. September 2011, vom 20. September 2011 und vom 27. September 2011 sowie zu der Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis vom 22. September 2011, der Rechnung der Praxis für Anästhesiologie W vom 28. September 2009 und der Rechnung der Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. T u.a. vom 18. Oktober 2011 in Höhe von insgesamt 933,12 € zu gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung des Klägers – ebenso wie die Berufung des Beklagten – zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge haben der Kläger zu 46 vom Hundert und der Beklagte zu 54 vom Hundert zu tragen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des festgesetzten Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1

Die Parteien streiten über die beihilferechtliche Erstattung von Behandlungskosten in einer Privatklinik.

2

Der zu 70 % beihilfeberechtigte Kläger befand sich vom 12. bis zum 31. August 2011 im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in T, einem im Krankenhausplan des beklagten Landes geführten öffentlichen Krankenhaus. Dort erfolgte eine Operation an einer bereits 2010 eingesetzten Endoprothese (künstliches Kniegelenk). Einige Tage darauf wurde eine Infektion mit dem Bakterium Staphylokokkus aurius festgestellt und in dessen Folge verschiedene Maßnahmen, unter anderem eine Antibiotikatherapie und eine Abtragung von Gelenkhaut durchgeführt. Die Antibiotikatherapie wurde erweitert, nachdem auch das Bakterium Enterobacter cloacae in einer zuvor eingesandten Drainagespitze entdeckt worden war.

3

Am 31. August 2011 wurde der Kläger auf eigenen Wunsch aus dem Klinikum Mutterhaus entlassen und setzte die Behandlung vom 1. September 2011 bis zum 23. September 2011 in der privaten Atos Klinik in H fort. Dort wurden am 2. und am 13. September 2011 Operationen durchgeführt, bei denen unter anderem die Kniegelenksprothese ausgetauscht wurde.

4

Für die stationäre Behandlung in der Atos Klinik in H in der Zeit vom 1. bis 23. September 2011 beantragte der Kläger Beihilfeleistungen zu Kosten in Höhe von insgesamt 22.777,78 €. Davon entfielen 15.100,20 € auf die stationären Leistungen in der Atos Klinik ohne ärztliche Leistungen („Atos-Pauschale“ inklusive Prothese), 1.320,00 € auf die Unterbringung im Zweibettzimmer als Wahlleistung, 122,44 € auf Rechnungen des Labors, 206,01 € auf die Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis, 1.520,21 € auf die Rechnung des Anästhesisten sowie 4.508,92 € auf die Rechnung des Operateurs und behandelnden Chirurgen Prof. Dr. T.

5

Durch mehrere Beihilfebescheide wurde der beihilfefähige Betrag auf insgesamt lediglich 11.006,68 € festgesetzt. Dabei wurden Gesamtkosten für die Behandlung in der Atos Klinik in Höhe von 10.268,14 € und für die Unterkunft im Zweibettzimmer in Höhe von 738,54 € anerkannt. Nicht als beihilfefähig anerkannt wurden die verbleibenden Kosten in Höhe von 11.771,10 €, so dass der Beihilfenantrag des Klägers in Höhe von 8.239,77 € (70 % von 11.771,10 €) abgelehnt wurde. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Kläger habe Anspruch auf die Gewährung der Pauschale für die allgemeinen Krankenhauskosten einschließlich der ärztlichen Leistungen in der genannten Höhe. Bei ihm habe eine Diagnose vorgelegen, die in dem Fallpauschalenkatalog des Krankenhausentgeltgesetzes ausgewiesen sei. Der genannte Betrag ergebe sich bei Anwendung des Fallpauschalen-Katalogs für die Hauptabteilung eines zugelassenen Vergleichskrankenhauses. Dabei sei als Basisfallwert 3.037,91 € (obere Korridorgrenze) angesetzt worden. Darüber hinaus würden Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer als Wahlleistung in Höhe von 738,54 € anerkannt.

6

Nach erfolglosem Vorverfahren hat der Kläger Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt: Er habe einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe. Dieser folge aus der Bestimmung der Beihilfenverordnung über die Notfallhilfe sowie – da es sich um angemessene und notwendige Kosten der Heilbehandlung handle – aus den allgemeinen Vorschriften der Beihilfenverordnung, jedenfalls aber aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Im Klinikum Mutterhaus sei ihm zwar mitgeteilt worden, dass die Entzündungswerte sich wesentlich gebessert hätten. Ein bestimmter Wert, der als Entzündungsparameter zur Beurteilung des Schweregrades entzündlicher Erkrankungen herangezogen werde, habe aber außerhalb der Norm gelegen. Bei der Operation in der Atos Klinik sei ein fortdauernder schwerer Infekt festgestellt worden. Muskeln und Sehnen seien massiv verwachsen und vernarbt, das Gelenk sei komplett versteift gewesen. Ihm sei vor Augen gehalten worden, dass er nur mit sehr viel Glück einer Amputation entgangen sei. Die Möglichkeit einer Verlegung in eine andere, zugelassene Klinik habe sich trotz intensiver Bemühungen seiner Ehefrau nicht ergeben. Er habe den Beklagten vor der stationären Aufnahme in der Atos Klinik über den Klinikwechsel informiert. Drei Wochen später und nachdem alle Operationen durchgeführt worden seien, habe der Beklagte sich mit einem Ablehnungsschreiben gemeldet. Er, der Kläger, habe keine Kenntnis von den geänderten Beihilfevorschriften gehabt.

7

Der Kläger hat beantragt,

8

den Beklagten unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 30. September 2011, 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 und der Korrekturbescheide vom 16. und 18. Oktober 2012 zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe in Höhe von 8.237,32 € zu bewilligen.

9

Der Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

11

Er hat vorgetragen, die in Rechnung gestellten Leistungen seien nur bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung eines Krankenhauses ergebe.

12

Mit Urteil vom 23. Oktober 2012 hat das Verwaltungsgericht den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide vom 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 und des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 jeweils insoweit, als die Rechnungen der PVS/Südwest GmbH vom 28. September 2011, der OVS Baden-Württemberg vom 18. Oktober 2011 und der Dr. M. und Partner Verrechnungsstelle GmbH vom 27. Oktober 2011 betroffen sind, verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 2.984,87 € zu bewilligen.

13

Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Die Aufwendungen des Klägers für allgemeine Krankenhausleistungen und belegärztliche Leistungen seien bis zu der Höhe als beihilfefähig anzuerkennen, wie sie es im Rahmen der Erbringung gleichartiger Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus wären. Zwar gebe es hierfür im einfachen Landesrecht keine Rechtsgrundlage. Die maßgebliche Regelung des § 26 Beihilfenverordnung – BVO – erweise sich indes vor dem Hintergrund als verfassungswidrig, als vergleichbare Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gemäß § 24 Abs. 2 Nr. 2 und 3 BVO zumindest bis zu der Höhe beihilfenfähig wären, die sich aus einer geminderten Belegfallpauschale nach Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 % geminderten Gebühren und Zuschlägen des Belegoperateurs und Beleganästhesisten ergebe. Soweit § 26 BVO im Gegensatz die Angemessenheit der ärztlichen Versorgungen – soweit nicht Wahlleistungen in Rede stünden – allein anhand des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung bemesse und belegärztliche Leistungen generell von der Anerkennungsfähigkeit ausnehme, stelle dies einen Systembruch dar, für den ein zureichender sachlicher Grund nicht ersichtlich sei. Insoweit verstoße die Vorschrift gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz – GG –. Ferner beschränke sie das Recht auf freie Arztwahl aus Art. 2 Abs. 1 GG. Der Dienstherr begrenze mit ihr die Inanspruchnahme belegärztlicher Leistungen auf zugelassene Krankenhäuser und halte Beihilfeempfänger von der Behandlung in nicht-zugelassenen Krankenhäusern, die mit Belegärzten arbeiteten, ab. Es sei davon auszugehen, dass dem Kläger bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus jedenfalls beihilfefähige Aufwendungen entstanden wären, die der Summe aus einer nach Ziffer 104Z gemäß Teil b) Fallpauschalenkatalog G-DRG-Version 2011 für die Belegabteilung berechneten Fallpauschale und den bereits nach § 6a GOÖ geminderten Arztkosten des Operateurs und des Anästhesisten entspreche. Insgesamt seien dies Aufwendungen in Höhe von 14.532,24 €. Ein darüber hinausgehender Anspruch folge weder aus § 31 BVO noch unter dem Gesichtspunkt der Beihilfe für Notfallbehandlung.

14

Gegen dieses Urteil haben sowohl der Kläger als auch der Beklagte die – vom Verwaltungsgericht zugelassene – Berufung eingelegt. Der Kläger verfolgt sein Begehren auf ungekürzte Beihilfe zu seinen Aufwendungen weiter. Er trägt vor, das Verwaltungsgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass er sich nicht in einer Notlage befunden habe. Die ihn behandelnden Ärzte hätten bestätigt, dass seine Verlegung in ein anderes Krankenhaus notfallmäßig habe organisiert werden müssen. Hierzu legt er mehrere privatärztliche Bescheinigungen vor.

15

In der mündlichen Verhandlung vor dem Oberverwaltungsgericht hat der Kläger die Klage zurückgenommen, soweit sie die von ihm zunächst ebenfalls begehrte, jedoch bereits erfolgte Gewährung einer Beihilfe von Aufwendungen für Thrombosestrümpfe (56,50 €) betroffen hat.

16

Der Kläger beantragt,

17

das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 abzuändern und den Beklagten unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 30. September 2011, 10 November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Juni 2012 und der Korrekturbescheide vom 16. und vom 18. Oktober 2012 Beihilfe in Höhe von weiteren 4.249,37 € zu bewilligen.

18

Der Beklagte beantragt,

19

die Berufung des Klägers zurückzuweisen sowie
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

20

Er macht geltend, § 26 BVO regle die Angemessenheit von Aufwendungen für die Behandlung in Privatkliniken. Es könne dahingestellt bleiben, inwieweit der vom Verwaltungsgericht Trier aufgezeigte Weg gangbar sei, denn jedenfalls habe der Gesetzgeber sich für eine andere Lösung entschieden. Zwar ließen sich über diesen Weg belegärztliche Leistungen nicht berücksichtigen, da diese keine Wahlleistungen darstellten. Eine verfassungswidrige Systemwidrigkeit oder eine Fürsorgepflichtverletzung lägen darin aber nicht.

21

Der Kläger tritt dem Berufungsvorbringen entgegen und beantragt insoweit,

22

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

23

Die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes ergeben sich aus den zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätzen der Beteiligten sowie den Beihilfeakten des Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

24

Die Berufung des Klägers hat teilweise Erfolg. Die Berufung des Beklagten bleibt erfolglos.

I.

25

Die Berufung des Klägers hat teilweise Erfolg. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Trier vom 23. Oktober 2012 ist abzuändern.

26

Die angefochtenen Bescheide vom 10. November 2011 und vom 18. November 2011 sowie der Bescheid vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012 und der Bescheid vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 sind insoweit rechtswidrig, als dem Kläger die beantragte Beihilfe zu den – jeweils mit einem Abschlag von 25 % anstelle der ausgewiesenen 15 % – als beihilfefähig anzuerkennenden Rechnungen des Labors Dr. L vom 13. September 2011, vom 20. September 2011 und vom 27. September 2011 sowie der Rechnung der radiologischen Gemeinschaftspraxis vom 22. September 2011, der Rechnung der Praxis für Anästhesiologie W vom 28. September 2009 und der Rechnung der Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. T u.a. vom 18. Oktober 2011 versagt wurde. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von insgesamt 933,12 €. Der Beklagte ist zu deren Bewilligung verpflichtet, § 113 Abs. 5 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –.

27

Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für die genannten Leistungen nach Maßgabe von § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 der Beihilfenverordnung vom 22. Juni 2011 – BVO – (GVBl. 2011, S. 199), denn die geltend gemachten Aufwendungen entsprechen bei der gebotenen funktionalen Betrachtung solchen für wahlärztliche Leistungen (1.). Dagegen sind die geltend gemachten Aufwendungen nicht nach den §§ 8, 11 BVO beihilfefähig, denn die Regelung des § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 BVO ist insoweit abschließend und steht einem Rückgriff auf die allgemeinen Vorschriften entgegen (2.). Unter Einbeziehung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung einer – vom Beklagten bereits bewilligten – Beihilfe zu der Klinikpauschale und zu der Unterkunft im Zweibettzimmer ergibt sich hiernach ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Beihilfe in Höhe von insgesamt 11.622,67 € zu den im Rahmen der Behandlung in der Atos Klinik entstandenen Kosten. Unter Anrechnung der bereits durch den Beklagten gewährten sowie der durch das Verwaltungsgericht zuerkannten Beihilfen folgt daraus ein Anspruch des Klägers auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 933,12 € (3.).

28

1. Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den oben genannten Laborrechnungen sowie zu der Rechnung der radiologischen Praxis, der Rechnung des Anästhesisten und der Rechnung des Operateurs. Dieser Anspruch folgt aus § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 BVO, denn diese Kosten entsprechen bei der gebotenen funktionalen Betrachtung solchen für wahlärztliche Leistungen.

29

a) Gemäß § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 3 Nr. 1 BVO sind – sofern die Voraussetzungen des § 25 Abs. 1 und Abs. 2 BVO vorliegen, also der betreffende Beamte innerhalb einer Ausschlussfrist eine entsprechende Erklärung gegenüber der Festsetzungsstelle abgegeben hat und monatlich einen Betrag von 26,00 EUR zahlt – neben den Aufwendungen nach § 26 Abs. 2 BVO auch gesondert in Rechnung gestellte Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO entsprechen, beihilfefähig.

30

Gesondert in Rechnung gestellte ärztliche Leistungen entsprechen denen des § 24 Abs. 3 BVO, wenn sie im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem privaten Krankenhaus im Sinne des § 26 BVO erbracht werden und bei funktionaler Betrachtung an die Stelle von Wahlleistungen im Sinne des § 24 Abs. 3 BVO in Verbindung mit § 22 Bundespflegesatzverordnung – BPflV – und § 17 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG – treten. Hierzu genügt es, dass die ärztliche Leistung ihrer Art nach grundsätzlich von § 22 BPflV und § 17 KHEntgG erfasst ist. Zudem muss eine entsprechende vertragliche Vereinbarung zwischen dem Beihilfeberechtigten mit dem die Rechnung stellenden Arzt erfolgt und der betreffende Beamte muss wahlleistungsberechtigt sein. Hingegen ist es nicht erforderlich, dass die betreffenden Leistungen durch den liquidierenden Arzt ausdrücklich als „Wahlleistungen“ bezeichnet werden; ebenso wenig ist Voraussetzung, dass der zur eigenen Liquidation berechtigte Arzt seinerseits zu dem Krankenhaus in einem Angestelltenverhältnis steht. Auch auf die formalen Anforderungen, die für wahlärztliche Leistungen in § 17 KHEntgG normiert sind und auf dieser Grundlage durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt wurden, kommt es dabei nicht an (vgl. auch VGH BW, Urteil vom 23. April 2013 – 2 S 2287/12 –, juris, Rn. 67 ff.).

31

Dieses funktionale Verständnis des Wahlleistungsbegriffs des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO gebieten der Wortlaut (aa) ebenso wie der Sinn und Zweck der Vorschrift, der sich auch aus ihrem systematischen Zusammenhang mit § 24 und § 25 BVO ergibt (bb).

32

aa) Indem der Wortlaut des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO auf Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO „entsprechen“, abstellt, trägt die Vorschrift der Tatsache Rechnung, dass es im Falle einer Behandlung in einer Privatklinik Wahlleistungen im begrifflichen Sinne des § 24 Abs. 3 BVO nicht gibt. Die Vorschrift des § 24 Abs. 3 BVO betrifft zugelassene Krankenhäuser. Für die Definition von Wahlleistungen verweist sie ihrerseits auf die – nur für zugelassene Krankenhäuser geltenden – § 22 BPflV und § 17 KHEntgG. Nach diesen Regelungen müssen sich wahlärztliche Leistungen deutlich von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzen und persönlich durch den Wahlarzt erfolgen, wobei die persönliche Leistungserbringung im Rahmen der Regelleistungen des Krankenhauses nicht erfolgen darf.

33

Dieser Wahlleistungsbegriff in § 22 BPflV und § 17 KHEntgG beruht auf den Strukturprinzipien des öffentlich geförderten Krankenhauswesens (vgl. auch VGH BW, Urteil vom 23. April 2013 – 2 S 2287/12 –, juris, Rn. 50 f.). Er ist auf privatärztliche Leistungen in privaten Krankenhäusern nicht übertragbar. Das öffentlich geförderte Krankenhauswesen zeichnet sich dadurch aus, dass die Vorhaltung von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe angesehen wird, die im Interesse einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu angemessenen Bedingungen und Entgelten (vgl. § 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG –) aus Steuermitteln zu finanzieren ist. Hierzu werden insbesondere Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen (§ 4 Nr. 1 KHG). Darüber hinaus erhalten die Krankenhäuser gemäß § 4 Nr. 2 KHG für die stationären und nichtstationären Leistungen Pflegesätze bzw. Fallpauschalen von den Krankenkassen oder den selbst zahlenden Patienten. Für die unter das KHEntgG fallenden Krankenhäuser – die DRG-Krankenhäuser (§ 1 Abs. 1 KHEntgG) – erfolgt die Berechnung der Vergütung für stationäre Leistungen nach dem DRG-Fallpauschalensystem, bei dem landeseinheitliche Fallpauschalen in Ansatz gebracht werden. Vor dem Hintergrund dieses Systems stellen die Regelungen der § 22 BPflV und § 17 KHEntgG das Privileg der im Verhältnis zu dem Krankenhaus selbst liquidationsberechtigten angestellten Ärzte („Chefärzte“) sicher, einen eigenen Honoraranspruch im Verhältnis zu Privatpatienten begründen zu können.

34

Nach der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz werden von diesen wahlärztlichen die belegärztlichen Leistungen gemäß § 18 KHEntgG und § 121 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – SGB V – unterschieden: In zugelassenen Krankenhäusern sind Belegärzte nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte (sogenannte Kassenärzte), die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die belegärztlichen Leistungen werden nach § 121 Abs. 3 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet, also – ebenso wie die Fallpauschale des Krankenhauses – durch die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet.

35

Die Gemeinsamkeiten der beleg- und der wahlärztlichen Leistungen bestehen also darin, dass sie zwar im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden, dabei aber auf einem Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt beruhen, und dass der betreffende Arzt gegenüber dem Krankenhaus zur eigenen Liquidation berechtigt ist. Sie unterscheiden sich maßgeblich darin, dass belegärztliche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden und die DRG-Pauschale des öffentlichen Krankenhauses sich im Falle ihrer Inanspruchnahme auf die Pauschale für die Belegabteilung reduziert, wohingegen Wahlleistungen im Verhältnis zu dem Privatpatienten abgerechnet werden und den (pauschalen) Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht reduzieren.

36

Diese Unterschiede besitzen für Privatkliniken keine Bedeutung, denn hier erfolgt von vornherein keine Abrechnung über die gesetzlichen Krankenkassen. Dementsprechend sind weder die Vergütungsansprüche des Krankenhauses auf die DRG-Fallpauschalen begrenzt, noch ist die grundsätzliche Berechtigung der behandelnden „Beleg“-Ärzte zur eigenen Liquidation ihres Honorars bei dem Privatpatienten gesetzlich eingeschränkt. Für die Beihilfefähigkeit von ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der stationären Behandlung in einer Privatklinik aufgrund gesonderter Vereinbarungen mit den behandelnden Ärzten erbracht und von diesen nach der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – abgerechnet werden, kann es folglich keinen Unterschied machen, ob diese Leistungen durch den betreffenden Arzt und die Klinik als „wahlärztliche“ oder als „belegärztliche“ Leistung bezeichnet werden.

37

bb) Die Anwendung des Rechtsregimes der Wahlleistungen auf „belegärztliche“ Leistungen, die im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt an einer Privatklinik erbracht werden, ist auch von Sinn und Zweck der §§ 24, 25 und 26 BVO in ihrem wechselseitigen systematischen Zusammenhang geboten. Denn Beihilfeempfänger, die sich für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen gemäß § 25 BVO entschieden haben und hierfür einen monatlichen Betrag entrichten, erwerben damit einen Anspruch auf Beihilfe zu Leistungen, die über die notwendigen Kosten einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung hinausgehen. Hierunter fallen auch die hier in Rede stehenden, privat abgerechneten Leistungen der Ärzte an Belegkliniken, unabhängig davon, in welchem Beschäftigungsverhältnis die betreffenden Ärzte zu dem Krankenhaus stehen und ob das Krankenhaus dem Beihilfeberechtigten einen Arzt als „Regelleistung“ zuweist oder diesem die Auswahl des Arztes überlässt.

38

Zugleich wird mit der Einordnung „belegärztlicher“ Leistungen an Privatkliniken als funktionale Wahlleistungen vermieden, dass Beihilfeberechtigte, die – anders als der Kläger – nicht an dem faktischen „Versicherungssystem“ des § 25 BVO teilnehmen, im Falle einer Behandlung an einer als „Belegarzt“-Klinik organisierten Privatklinik Leistungen als beihilfefähig erstattet erhalten, die im Falle einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus nur als Wahlleistungen verfügbar und daher für den betreffenden Beihilfeberechtigten nicht beihilfefähig wären.

39

b) Nach den vorstehenden Maßstäben entsprechen die hier in Rede stehenden Aufwendungen des Klägers für die „belegärztlichen“ Leistungen in der Atos Klinik funktional betrachtet solchen für Wahlleistungen im Sinne des § 24 Abs. 3 BVO. Insbesondere hat der gemäß § 25 BVO wahlleistungsberechtigte Kläger mit dem operierenden Arzt Prof. Dr. T einen schriftlichen Behandlungsvertrag abgeschlossen und diesen vorgelegt, nach welchem für das Honorar die GOÄ gelten sollte. Damit sind auch die von diesem veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses erfasst, insbesondere auch die von dem Kläger geltend gemachten Aufwendungen des Anästhesisten, der Radiologie und des Labors (vgl. auch § 22 Abs. 3 BPflV und § 17 Abs. 3 KHEntgG). Sie sind dabei allerdings entsprechend den Vorschriften über wahlärztliche Leistungen gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 % zu mindern (s. zur Berechnung im Einzelnen unter 3.).

40

2. Die durch den Kläger geltend gemachten Aufwendungen für die „belegärztlichen“ Leistungen sind hingegen nicht nach den allgemeinen Regelungen der §§ 8, 11 BVO erstattungsfähig, denn § 26 BVO ist in Bezug auf Leistungen, die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes in einer Privatklinik erbracht werden, abschließend.

41

Der Wortlaut von § 26 BVO ist insoweit zwar offen, denn dort ist die Rede von „Krankenhausleistungen“ beziehungsweise von „Leistungen von Krankenhäusern“, wohingegen die hier in Rede stehenden, aufgrund eines eigenständigen Vertrages erbrachten und gesondert abgerechneten ärztlichen Leistungen gerade keine Leistungen des Krankenhauses, sondern solche des behandelnden Arztes sind (vgl. auch die Klarstellung in § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). Auch ist der Rückgriff auf allgemeine Vorschriften keineswegs für alle in § 24 Abs. 2 BVO aufgeführten, aber in § 26 Abs. 2 BVO nicht enthaltenen ärztlichen Leistungen ausgeschlossen. Denn obwohl § 26 Abs. 2 BVO im Unterschied zu § 24 Abs. 2 Nr. 1 BVO keine ausdrückliche Erstattung vor- und nachstationärer Behandlungen im Zusammenhang mit stationären Aufenthalten an Privatkliniken vorsieht, werden solche Aufwendungen nach der Angabe des Beklagten in der Beihilfenpraxis des Beklagten nach den allgemeinen Regeln erstattet.

42

§ 26 BVO ist aber in Bezug auf allgemeine Krankenhausleistungen abschließend und steht damit einer Erstattung von Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistungen nach Maßgabe der allgemeinen Regelungen der §§ 8, 11 BVO entgegen, weil der Verordnungsgeber durch die ausdrückliche Bezugnahme auf die DRG-Pauschale für die Hauptabteilung zum Ausdruck gebracht hat, dass ärztliche Leistungen in der Pauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO enthalten sein sollen. Diese gehören nämlich zu den allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Nach dieser Vorschrift sind allgemeine Krankenhausleistungen die Leistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Dementsprechend reduziert sich die Fallpauschale des Krankenhauses gemäß § 18 Abs. 2 und 3 KHEntgG, wenn ein Patient Belegarztleistungen in Anspruch nimmt. Der G-DRG Fallpauschalenkatalog differenziert insoweit zwischen Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen (Teil a) des Fallpauschalenkatalogs) und – deutlich reduzierten – Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen (Teil b) des Fallpauschalenkatalogs), wobei innerhalb der Aufstellung in Teil b) des Fallpauschalenkatalogs nochmals eine Differenzierung zwischen den Bewertungsrelationen bei Tätigwerden eines Belegoperateurs und solchen bei Tätigwerden von Belegoperateur und Beleganästhesist erfolgt.

43

Sind folglich die Kosten der ärztlichen Behandlung bereits in der Pauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO enthalten, sind zusätzlich in Rechnung gestellte Leistungen, soweit sie über die Pauschale hinausgehen, nicht beihilfefähig. Wären die Kosten für ärztliche Leistungen neben der Fallpauschale für die Krankenhausbehandlung in der Hauptabteilung im Sinne von Teil a) des Fallpauschalenkatalogs beihilfefähig, erhielte ein Beihilfeberechtigter, der gesondert in Rechnung gestellte „belegärztliche“ Leistungen in einer Privatklinik in Anspruch nimmt, die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen faktisch doppelt erstattet: einmal im Rahmen der – höheren – Pauschale für die Hauptabteilung und ein weiteres Mal als gesonderte Erstattung der belegärztlichen Leistung. Damit stünde er besser, als wenn er sich in ein zugelassenes Krankenhaus begeben hätte. Dort wären die belegärztlichen Leistungen zwar ebenfalls gesondert abrechenbar, im Gegenzug wäre aber die anzuwendende Fallpauschale reduziert auf diejenige für die Belegabteilung.

44

Es erschließt sich vor diesem Hintergrund ohne Weiteres, dass der Verordnungsgeber mit der Neuregelung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Privatkliniken eine solche doppelte Erstattung ärztlicher Leistungen nicht bezweckt hat, sondern diese vielmehr mit der Fallpauschale gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO als abgegolten ansehen will.

45

Diese Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Kosten für stationäre Aufenthalte in Privatkliniken ist mit der Alimentations- und der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar. Die Fürsorgepflicht ist auch dann erfüllt, wenn der Dienstherr dem Beamten im Fall eines notwendig werdenden Krankenhausaufenthalts lediglich eine an den Regelsätzen für Unterkunft, Verpflegung und ärztliche Behandlung ausgerichtete Beihilfe gewährt. Aus der Fürsorgepflicht schuldet der Dienstherr, soweit die notwendige Absicherung der Beamten für den Krankheitsfall durch ein Beihilfesystem erfolgt, angemessene Beihilfen zu den im Krankheitsfall notwendigen Aufwendungen, d.h. bei einem Krankenhausaufenthalt zu einer als vollwertig anzusehenden stationären Behandlung. Dem ist genügt, wenn er (weiterhin) für die allgemeinen Krankenhausleistungen Beihilfe gewährt, d.h. sich auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkt (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 –, BVerfGE 106, 225 [235]).

46

Auch im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG bestehen keine durchgreifenden Bedenken gegen § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO. Zum einen ist der Gesetzgeber angesichts der Subventionierung des Krankenhauswesens und des damit verbundenen Ziels, eine flächendeckend bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, nicht gehalten, mit dem System der Beihilfe indirekt auch die Investitionen in private Krankenhäuser zu fördern (vgl. VGH BW, Urteil vom 21. Dezember 2012 – 2 S 874/12–, juris, Rn. 50 ff.). Zum anderen ist das Zusammenspiel dieser Vorschrift mit der Regelung des § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO zu berücksichtigen. Danach liegt bereits die durch das Verwaltungsgericht angenommene rechtfertigungsbedürftige Schlechterstellung der Behandlung in Privatkliniken im Vergleich zur Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern nicht vor, denn die Beihilfeberechtigten haben – wie unter 1. dargelegt wurde – gemäß § 26 Abs. 3 Nr. 1 BVO die Möglichkeit, im Rahmen der Vorschriften über wahlärztliche Leistungen die Aufwendungen für „belegärztliche“ Leistungen an Privatkliniken geltend zu machen.

47

3. Unter Einbeziehung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung einer – vom Beklagten bereits bewilligten – Beihilfe zu der Klinikpauschale und zu der Unterkunft im Zweibettzimmer ergibt sich nach alledem ein Anspruch auf Gewährung von Beihilfe in Höhe von insgesamt 11.622,67 € zu im Rahmen der Behandlung in der Atos Klinik entstandenen Kosten. Unter Anrechnung der bereits gewährten und der durch das Verwaltungsgericht zuerkannten Beihilfe folgt daraus ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 933,12 €.

48

Nach den vorstehenden Ausführungen berechnet sich der Beihilfeanspruch für die in der Atos Klinik entstandenen Aufwendungen im Einzelnen wie folgt:

49

Beihilfefähige Leistung

Aufwendung

Rechnungssumme 100 %

Beihilfefähige Aufwendung

Labor

122,44 €
(inkl 15 % Abschlag)

144,05 €

144,05 – 36,01 = 108,04 €
(inkl 25 % Abschlag)

Computertomographie

206,01 €
(inkl 15 % Abschlag)

242,36 €

242,46 - 60,59 € = 181,87
(inkl 25 % Abschlag)

Anästhesie

1.520,21 €
(inkl 15 % Abschlag)

1.788,48 €

1.788,48 - 447,12 = 1.341,36 €
(inkl 25 % Abschlag)

Operation

4.508,92 €
(inkl 15 % Abschlag)

4508,92 + 778,42
= 5287,34 €

5287,34 - 1.321,835 = 3.965,51 €
(inkl 25 % Abschlag)

„Atos-Pauschale“

15.100,20 €

15.100,20 €

10.268,14 €

Unterkunft
Zweibettzimmer

1.320,- €

1.320,- €

738,54 €

Gesamtsumme

22.777,78 €

16.603,82 €

davon 70 % Beihilfenanteil

11.622,67 €

Bereits durch den
Beklagten bewilligt

7.704,68 €

Weitere Beihilfe lt.
Urteil des VG

2.984,87 €

Weiterer Beihilfenanspruch

933,12 €

II.

50

Im Übrigen – d.h. in Höhe von 3.316,25 € – hat die Berufung des Klägers keinen Erfolg.

51

Insoweit sind die Bescheide des Beklagten vom 18. November 2011 sowie der Bescheid vom 30. September 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 18. Oktober 2012, der Bescheid vom 10. November 2011 und der Bescheid vom 28. November 2011 in der Fassung des Korrekturbescheides vom 16. Oktober 2012 rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Behandlungskosten der Atos Klinik, die über die Gesamtsumme von 11.622,67 € hinausgeht, welche sich aus der bereits durch den Beklagten gewährten Beihilfe (7.704,68 €), dem Urteil des Verwaltungsgerichts (weitere 2.984,87 €) sowie dem Urteil des erkennenden Senats (weitere 933,12 €) ergibt, § 113 Abs. 5 VwGO.

52

1. Der Kläger hat in Bezug auf die Rechnungen der „Belegärzte“ keinen Anspruch auf eine Beihilfe, die über den unter I.3. im Einzelnen bereits dargelegten beihilfefähigen Betrag hinausgeht. Dies beruht darauf, dass – wie unter I.1. und I.2. ausgeführt wurde – die eingereichten Rechnungen dieser Ärzte nur nach den Vorschriften über Wahlleistungen und nicht nach Maßgabe der allgemeinen Vorschriften beihilfefähig sind, mit der Folge, dass sie um 25 v.H. und nicht nur – wie in den Rechnungen ausgewiesen – um 15 v.H. zu kürzen sind. Auch die mit Schriftsatz vom 11. Dezember 2013 im Nachgang zur mündlichen Verhandlung ergänzten Ausführungen des Bevollmächtigten des Klägers vermögen insoweit keinen weitergehenden Anspruch zu begründen.

53

2. Des Weiteren besteht kein Anspruch des Klägers auf eine weitere Beihilfe zu der „Atos-Pauschale“ inklusive Prothese (Rechnungssumme: 15.100,20 €) und zu den Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer (Rechnungssummer: 1.320,- €), der über die bereits durch den Bescheid des Beklagten vom 18. November 2011 gewährte Beihilfe (70 % von 11.006,68 €) hinausgeht.

54

Die beihilfefähige Pauschale ist gemäß § 26 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Nr. 1 BVO auf den Betrag begrenzt, der sich bei Anwendung des Fallpauschalen-Kataloges nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes ergibt. Die diesbezügliche Berechnung des Beklagten ist auf der Grundlage der von dem Kläger eingereichten Diagnoseschlüssel vom 18. Oktober 2011 unter Anwendung des „Web Groupers“ der Universität Münster nicht zu beanstanden. Dabei ist für die Berechnung nicht die sogenannte „Baserate“ der Atos Klinik, die diese selbst auf 4.784,65 EUR festgelegt hat, maßgeblich, sondern die von dem Beklagten zutreffend angewandte obere Grenze des gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG vereinbarten Bundesbasisfallwertes für das Jahr 2011 von 3.037,91 €.

55

Auch die Kosten für die Unterkunft im Zweibettzimmer kann der Kläger nur gemäß § 26 Abs. 1 und Abs. 3 Nr. 2 BVO in Höhe von 1,5 v.h. der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes, abzüglich eines Betrages von 12,00 EUR täglich, beanspruchen. Ausgehend von dem maßgeblichen Basisfallwert in Höhe von 3.037,91 € ergibt sich daraus ein Anspruch von 33,57 € pro Tag (1,5 x 30,3791 = 45,56 € abzüglich 12,00 EUR), bei 22 (Belegungs-)Tagen ohne den Entlassungstag mithin ein Gesamtbetrag von 738,54 €.

56

3. Ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe folgt weder aus Grundsätzen der Notfallbehandlung (a), noch besteht er unter dem Blickwinkel einer etwaigen Fürsorgepflichtverletzung (b).

57

a) Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Beihilfe nach den Grundsätzen der Notfallbehandlung. Dabei kann offen bleiben, ob der in § 31 BVO verwendete Begriff der „Ersten Hilfe“ nur als Sammelbegriff für Maßnahmen der Erstversorgung bei Unglücksfällen zu verstehen ist (vgl. § 323c StGB), oder ob er sich auch auf die im Anschluss an die Erstversorgung erfolgende Behandlung bei medizinischen Notfällen erstreckt. Denn auch unter dem Aspekt einer Notfallbehandlung im weiteren Sinne besteht kein zusätzlicher Beihilfenanspruch des Klägers.

58

Für die Annahme eines Beihilfeanspruchs wegen einer Notfallbehandlung muss eine Dringlichkeit vorliegen, die der Notwendigkeit einer umgehenden Behandlung infolge eines Unfalls zumindest gleichkommt. Eine Notfallbehandlung scheidet danach jedenfalls dann als Grund für die Erstattung von ansonsten nicht beihilfefähigen Kosten für die Behandlung in einer Privatklinik aus, wenn in einem zugelassenen Krankenhaus eine zweckmäßige, ausreichende Behandlung möglich gewesen wäre, die „so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist“, zugänglich gewesen wäre (vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011 – 2 C 14/10 – BVerwGE 141, 68 [75]).

59

Im Falle des Klägers spricht schon die Tatsache, dass er sich bereits in der Obhut eines Krankenhauses befand, gegen die Annahme einer zeitlichen Dringlichkeit, die der durch einen Unfall ausgelösten Dringlichkeit gleichkäme. Aber selbst wenn man unterstellt, dass dem Kläger der weitere Aufenthalt in dem Klinikum Mutterhaus nicht mehr zumutbar war und – wie es in der vom Kläger vorgelegten Bescheinigung des Operateurs Dr. T vom 29. November 2012 heißt – eine „sofortige Infektsanierung zwingend notwendig“ war, hat der Kläger die Alternativlosigkeit der Behandlung in der Atos Klinik nicht darzulegen vermocht. Denn er hat nicht dargelegt, dass eine zweckmäßige, ausreichende Behandlung „so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist“ in einem zugelassenen Krankenhaus nicht zugänglich gewesen wäre. Im Gegenteil wird in der von ihm vorgelegten Bescheinigung des Arztes Dr. D vom 14. November 2012 ausgeführt, dass unter anderem mit der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen/Oggersheim („BG Klinik“) das Aufnahmeprozedere „in Verhandlung“ gewesen sei, jedoch „noch etwas gedauert“ hätte. In der Summe sei der Krankheitsverlauf durch das Vorgehen in der Atos Klinik in H „deutlich verkürzt“ worden. Bei der BG Klinik Ludwigshafen handelt es sich um ein gemäß § 108 Nr. 3 SGB V zugelassenes Vertragskrankenhaus und Fachkrankenhaus der Maximalversorgung, das im Landeskrankenhausplan gemäß § 6 Landeskrankenhausgesetz aufgeführt ist (vgl. den Landeskrankenhausplan mit Geltungszeitraum 2010 bis 2016 des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen, S. 308). Die dort entstandenen Kosten hätte der Kläger nach Maßgabe der §§ 24, 25 BVO erstattet bekommen. Die Möglichkeit einer Verkürzung des Krankheitsverlaufs durch die gewählte Behandlung in der Atos Klinik reicht nicht aus, um eine Dringlichkeit zu begründen, die mit der Situation einer Notfallbehandlung im Falle eines Unfalls vergleichbar wäre.

60

b) Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Erstattung der weitergehenden Kosten des stationären Aufenthalts in der Atos Klinik im Wege des Schadensersatzes. Dabei kann offen bleiben, wie weit die unter besonderen Umständen bestehende Belehrungspflicht des Dienstherrn (vgl. grundlegend BVerwG, Urteil vom 30. Januar 1997 – 2 C 10/96 – BVerwGE 104, 55 [58]) reicht und ob der Beklagte – auch und gerade unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes mit Blick auf die neu in Kraft getretenen Regelungen – gehalten gewesen sein könnte, den von dem Kläger am 2. September 2011 eingereichten und mit Schreiben vom 9. September 2011 erstmals bearbeiteten Antrag noch zügiger zu bearbeiten. Es ist jedenfalls nicht dargetan oder ersichtlich, dass eine etwaige Verletzung der Belehrungspflicht kausal für die Entscheidung des Klägers gewesen wäre, sich zur weiteren Behandlung in die Atos Klinik zu begeben. Denn unabhängig von der Beantwortung des am 2. September 2011 eingegangenen Schreibens des Klägers befand dieser sich bereits seit dem 1. September 2011 in der Atos Klinik und wurde dort schon am 2. September 2011 operiert.

III.

61

Die Berufung des Beklagten ist aus den unter I. ausgeführten Gründen zurückzuweisen.

IV.

62

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 und § 155 Abs. 1 VwGO.

63

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit wegen der Kosten folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 VwGO.

64

Die Revision ist wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen; das Landesbeamtenrecht ist gemäß § 191 Abs. 2 VwGO in Verbindung mit § 127 Beamtenrechtsrahmengesetz – der nach § 63 Abs. 3 Satz 2 BeamtStG fortgilt – revisibles Recht.

65

Beschluss

66

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren gemäß § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz auf 7.234,24 € (2.984,87 € + 4.249,37 €) festgesetzt.