Verwaltungsgericht Greifswald (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2014-11-20, Aktenzeichen 6 A 1692/12

Tenor

Der Beklagte wird unter Aufhebung seines Bescheides vom 10.07.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2012 verpflichtet, der im kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 26.04.2012 beschriebenen Behandlung zuzustimmen und der Klägerin eine Beihilfe für die im kiefer-orthopädischen Behandlungsplan vom 26.04.2012 beschriebene Behandlung zu gewähren.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Beklagten auferlegt. Die Hinzuziehung des Bevollmächtigten im Vorverfahren wird für notwendig erklärt.

Das Urteil ist im Kostenpunkt vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung nach Maßgabe der Kostenfestsetzung abwenden, falls die Klägerin nicht vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer Beihilfe für eine kieferorthopädische Behandlung.

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Die Klägerin ist Beamtin im Dienst des Landes Mecklenburg-Vorpommern und bat um Prüfung und Mitteilung zur Kostenübernahme. Sie übersandte dem Beklagten unter dem 02.05.2012 einen kieferorthopädischen Behandlungsplan. Der Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 11.06.2012 mit, dass der eingereichte Heil- und Kostenplan im Rahmen der Beihilfeverordnung nicht anerkannt werden könne. Unter dem 20.06.2012 übersandte die Klägerin dem Beklagten zahlreiche Unterlagen zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen ihres Kiefergelenks. Daraufhin wies der Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 21.06.2012 darauf hin, dass aus seiner Sicht aus den von der Klägerin eingereichten Unterlagen keine Diagnose zu erkennen sei, die die medizinische Notwendigkeit einer kieferchirurgischen Behandlung im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung begründe und bat die Klägerin um Übersendung einer ärztlichen Feststellung und Begründung, dass die Notwendigkeit einer kombinierten kieferorthopädischen mit einer kieferchirurgischen Behandlung gegeben sei sowie um Einreichung eines entsprechenden Heil- und Kostenplans.

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Nachdem die Klägerin weitere Unterlagen eingereicht hatte, teilte der Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 10.07.2012 mit, dass die in dem Schreiben des Herrn Dr. K. vom 03.07.2012 genannten Diagnosen keine Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung gemäß § 15 Abs. 2 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) rechtfertigten. Hiergegen legte sie am 27.07.2012 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf einen Arztbrief des Unfallkrankenhauses Berlin aus, dass die notwendige Durchführung einer kieferchirurgischen Behandlung nachgewiesen sei und ihre private Krankenversicherung die Kostenübernahme für den Heil- und Kostenplan erklärt habe. Eine behandlungsbedürftige schwere Kieferanomalie sei nachgewiesen. Diese sei auf eine unfallbedingte, auf ein plötzliches Ereignis zurückzuführende, verletzungsbedingte Kieferfehlstellung zurückzuführen, die Kiefergelenkbeschwerden zur Folge habe und insbesondere aufgrund der Kieferklemme zu einer mangelhaften Beißfunktion führe. Vor diesem Hintergrund seien die Voraussetzungen einer skelettalen Dysgnathie beziehungsweise einer verletzungsbedingten Kieferfehlstellung gegeben.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2012, der Klägerin am 08.11.2012 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung heißt es, der beihilferechtliche Begriff der Notwendigkeit werde für kieferorthopädische Leistungen in § 15 Abs. 2 BBhV näher konkretisiert. Danach seien Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen nur beihilfefähig, wenn 1. bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet sei oder 2. bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolge und die Festsetzungsstelle den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt habe. Eine Ausnahme von der Ausschlussregelung für kieferorthopädische Leistungen sei daher nur gegeben, wenn eine schwere Kieferanomalie vorliege, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordere. Eine schwere Kieferanomalie könne als gegeben angesehen werden bei angeborenen Missbildungen von Gesicht und Kiefer, bei skelettalen Dysnagthien oder bei verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen. Zu beachten sei, dass das Vorliegen einer Kieferanomalie allein nicht ausreiche, sondern als weitere Voraussetzung hinzutrete, das diese eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordere. Die genannten Diagnosen seien weder dem Heil- und Kostenplan noch den vorgelegten Befunden und dem Schriftverkehr zu entnehmen.

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Am Montag, den 10.12.2012, hat die Klägerin Klage erhoben. Sie trägt vor, bei ihr liege eine schwere Kieferanomalie vor, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordere. Sie habe im Februar 2012 eine Kieferklemme erlitten. Es sei eine Kiefergelenksluxation festgestellt worden, deren Reposition dauerhaft nicht möglich sei. Es habe ein Fehlbiss und eine Fehlbelastung bestanden, die mit Schmerzen verbunden sei. Sie könne seitdem nur flüssige oder breiige Nahrung zu sich nehmen und habe Probleme mit der Mundhygiene. Sie sei deshalb mit Wirkung vom 01.03.2010 als behinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung von 40 anerkannt.

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Unabhängig davon könne nach der Rechtsprechung auf der Grundlage einer verfassungskonformen und an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung beim Vorliegen weiterer Umstände des Einzelfalls die Gewährung einer Beihilfe zur Aufwendung für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener auch über die geregelten Ausnahmen hinaus geboten sein. Solche Umstände lägen vor, wenn die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert sei, keine Behandlungsalternative vorhanden sei, erhebliche Folgeprobleme bestünden und eine sekundäre Anomalie vorliege, die erst im Erwachsenenalter erworben worden sei. Dies sei bei der Klägerin nach den Ausführungen der behandelnden Ärzte der Fall. Der grundsätzliche Ausschluss der beihilfefähigen Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener lasse sich nach heutiger Erkenntnislage höchstens noch mit der Erwägung rechtfertigen, dass sie typischerweise in erster Linie aus ästhetischen Gründen durchgeführt werde. Daher könne die betreffende Vorschrift jedenfalls keine Geltung beanspruchen, wenn die Behandlung – wie hier – ausschließlich auf einer medizinisch zwingenden Indikation beruhe.

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Die Klägerin beantragt,

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den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 10.07.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.11.2012 zu verpflichten, der im kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 26.04.2012 beschriebenen Behandlung zuzustimmen und ihr eine Beihilfe für die im kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 26.04.2012 beschriebene Behandlung zu gewähren.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er trägt vor, dem Heil- und Kostenplan und den vorgelegten Befunden und dem Schriftverkehr sei nicht zu entnehmen, dass es sich um eine in § 15 Abs. 2 BBhV aufgeführte schwere Kieferanomalie handele. Außerdem sei der Zusammenhang zwischen der kieferchirurgischen und der kieferorthopädischen Behandlung nicht hergestellt. Der sie behandelnde Arzt habe mit der Klägerin eingehend erörtert, ob es zweckmäßiger sei, noch weiter zuzuwarten oder ob eine operative Entfernung des Diskurs angezeigt sei. Die Klägerin habe sich dann für letzteres entschieden. Dies stelle ein wesentliches Indiz dafür dar, dass die craniomandibuläre Dysfunktion nicht dem Begriff der „schweren Kieferanomalie“ zuzuordnen sei.

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Für die weiteren Einzelheiten wird auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge sowie auf die Gerichtsakte und den Inhalt der Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 20.11.2014 verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Klage ist begründet. Die Ablehnung bzw. Unterlassung des begehrten Verwaltungsakts ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, soweit der Beklagte den Aufwendungen auf der Grundlage des vorgelegten Heil- und Kostenplanes vom 16.04.2012 vor Beginn der dort beschrieben Behandlung nicht zugestimmt hat (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Die Klägerin hat einen Anspruch auf diese Zustimmung, da sie einen Anspruch auf Beihilfegewährung für diese Behandlung hat.

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Anspruchsgrundlage hierfür ist § 80 Landesbeamtengesetz Mecklenburg-Vorpommern (LBG M-V) in Verbindung mit den zum Zeitpunkt der Einreichung des Heil- und Kostenplanes im Jahr 2012 gültigen Beihilfevorschriften des Bundes, die das Land Mecklenburg-Vorpommern für anwendbar erklärt hat. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die die Beihilfe verlangt wird (BVerwG, Urteil vom 27.05.2010 - 2 C 78/08 -, zitiert nach juris). Sofern die Beihilfegewährung von der vorherigen Zustimmung zu einem Heil- und Kostenplan abhängig ist und deswegen noch keine Aufwendungen entstanden sind, ist auf den Zeitpunkt der Vorlage des Plans abzustellen. Grundlage für die zu treffende Entscheidung ist daher der zum maßgeblichen Zeitpunkt geltende § 80 Abs. 1 LBG M-V sowie die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) vom 13. Februar 2009 in der ab 15. Februar 2009 geltenden Fassung (BGBl. I 2009, 326). Die Bundesbeihilfeverordnung ist auf alle ab dem 15. Februar 2009 entstandenen Aufwendungen anwendbar (vgl. §§ 58 Abs. 1, 59 BBhV) und damit auch auf die im vorliegenden Fall streitigen – künftigen - Aufwendungen.

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Ein Anspruch der Klägerin auf Beihilfe zu den von ihr geltend gemachten künftigen Aufwendungen beurteilt sich nach § 80 Abs. 1 LBG i.V.m. § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV. Nach § 80 Abs. 1 LBG werden u.a. in Krankheitsfällen Beihilfen nach Maßgabe des § 80 Bundesbeamtengesetz vom 05.02.2009 (BGBl. I S. 160) einschließlich hierzu ergangener Rechtsvorschriften gewährt. Die Klägerin ist als Beamtin nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 BBhV beihilfeberechtigt. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 BBhV besteht auf Beihilfe ein Rechtsanspruch. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen grundsätzlich beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Der Begriff der Notwendigkeit wird für kieferorthopädische Leistungen in § 15 Abs. 2 BBhV näher konkretisiert. Danach sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen nur beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt hat und entweder bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist (Nr. 1) oder alternativ bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt (Nr. 2). Daraus folgt, dass die Festsetzungsstelle – unbeschadet der Angemessenheit der einzelnen im Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen – der Behandlung im Falle des Vorliegens der Nummer 1 oder 2 zuzustimmen hat.

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Der durch § 15 Abs. 2 BBhV vorgenommene Beihilfeausschluss für sonstige kieferorthopädische Leistungen ist wirksam. Er verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn und Art. 3 Abs. 1 GG, und benachteiligt nicht zu Unrecht Erwachsene (OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 01.02.2010 - 3 A 2979/07 -, zit. n. juris zum gleichlautenden § 4 Abs. 2 a BVO NRW). Da die Altersgrenze für die Gewährung von Beihilfe für kieferorthopädische Maßnahmen sachlich gerechtfertigt ist, verstößt sie weder gegen Art. 3 Abs. 1 GG noch gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz oder gegen Diskriminierungsverbote im europäischen Recht (vgl. BayVGH, Beschluss vom 05.10.2006 - 14 B 04.2997 -, juris, Rn. 20; im Ergebnis ebenso BSG, Beschluss vom 20.06.2005 - B 1 KR 20/04 B - juris, Rn. 5, und Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97 -, BSGE 81, 245 = juris, Rn. 20 f., für die inhaltsgleiche Vorschrift des § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V; jeweils zit. n. juris). Wegen der zulässigen typisierenden Betrachtungsweise gilt dies auch für Fälle, in denen Beschwerden, die kieferorthopädisch behandelt werden, erst eingetreten sind, nachdem der Beihilfeberechtigte das 18. Lebensjahr vollendet hat (OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 30.05.2012 – 1 A 1290/11 –, juris).

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Die Voraussetzungen des § 15 Abs. 2 BBhV sind gegeben. Bei der Klägerin liegt eine schwere Kieferanomalie vor und es erfolgt eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung. Insofern ist die beabsichtigte Behandlung beihilfefähig und hat der Beklagte dem hierzu erstellten Behandlungsplan zuzustimmen. Dies ergibt eine Anwendung der unbestimmten Rechtsbegriffe in der Norm auf den hier zu beurteilenden Fall. Weder wird in der Norm definiert, wann eine schwere Kieferanomalie vorliegt noch unter welchen Voraussetzungen eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt. Insofern ist dies nach den allgemeinen Auslegungsgrundsätzen zu klären. Der Beihilfeausschluss für erwachsene Beihilfeempfänger ist als Einschränkung des grundsätzlich nach § 10 BBhV bestehenden Beihilfeanspruchs im Zweifel eng und unter Berücksichtigung von Art. 3 und Art. 33 Abs. 5 GG auszulegen und dabei vor allem dessen Sinn und Zweck in den Blick zu nehmen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass der Verordnungsgeber grundsätzlich nur einen engen Gestaltungsspielraum hat, wenn eine Ungleichbehandlung wie hier an ein personenbezogenes Merkmal wie das Alter und nicht an Lebenssachverhalte anknüpft oder von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen abhängt (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 28.5.2008 - 2 C 24.07 - NVwZ 2008, 1378, zit. n. juris, Rn. 25). Von daher ist die Vorschrift des § 15 Abs. 2 BBhV verfassungskonform und orientiert nach Sinn und Zweck der Regelung bei der Frage, ob ein Beihilfeausschluss gegeben ist, auszulegen (so auch VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.05.2012 – 2 S 2904/10 -, zit n. juris). Die dort vorgegebenen Begriffe, unter denen eine Beihilfegewährung erfolgt, also kein Ausschluss gegeben ist, sind weit auszulegen.

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Zum Sinn und Zweck der Regelung folgt die Kammer den Ausführungen des OVG Nordrhein-Westfalen in seinem Beschluss vom 01.02.2010 (a.a.O.). Danach trägt die Beschränkung auf Personen bis zum 18. Lebensjahr der Tatsache Rechnung, dass eine rein kieferorthopädische Behandlung in der Regel deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr zu einem möglichst frühen Lebenszeitpunkt - jedenfalls vor Abschluss des Körperwachstums - begonnen wird, weil zu diesem Zeitpunkt der Kiefer noch besser formbar ist. Einen weiteren Grund für den grundsätzlichen Ausschluss der Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener bildet die Erwägung, dass eine solche Behandlung bei Erwachsenen häufig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgt. Von daher ist die Beihilfebeschränkung inhaltlich hieran und an dem grundsätzlichen Anspruch auf Beihilfegewährung für notwendige medizinische Behandlungen auszurichten. Dementsprechend ist ein Ausschluss der Beihilfe für kieferorthopädische Behandlungen erwachsener Beihilfeberechtigter nur dann gerechtfertigt, wenn mit der Behandlung vor Abschluss des Körperwachstums hätte begonnen werden können oder – was bei einer leichten Kieferanomalie typisierend unterstellt werden kann - dass die Behandlung vordergründig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgt. Bereits damit wird dem beihilferechtlichen Anliegen der Beschränkung von Beihilfeleistungen auf notwendige Behandlungen, die Beihilfeleistungen auf möglichst erfolgversprechende Therapien zu beschränken und Konstellationen wenig erfolgversprechender und medizinisch umstrittener Behandlungen sowie etwaiger Lifestyle-Operationen auszuschließen, Genüge getan. Von daher ist eine schwere Kieferanomalie schon dann gegeben, wenn eine sog. sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde, die behandlungsbedürftig ist und die Behandlung ausschließlich auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht und nicht die Verbesserung der Ästhetik im Vordergrund steht. In dem Fall muss grundsätzlich von einer schweren Kieferanomalie i.S.d. Vorschrift ausgegangen werden. Schon dadurch würden die Beihilfeleistungen auf möglichst erfolgversprechende Therapien beschränkt und Konstellationen wenig erfolgversprechender und medizinisch umstrittener Behandlungen sowie etwaiger Lifestyle-Operationen ausgeschlossen. Demgegenüber dürften bei leichten – also nicht schweren Kieferanomalien – regelmäßig ästhetische Gründe für die Behandlung im Vordergrund stehen. Das Erfordernis des Vorliegens einer sekundären Anomalie trägt dem Umstand hinreichend Rechnung, dass – wie erwähnt - eine kieferorthopädische Behandlung in der Regel kostengünstiger ist und deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr möglichst vor Abschluss des Körperwachstums begonnen wird. Dieses Argument greift indessen nur beim Vorliegen von sog. primären Zahnstellungsfehlern, die in der Jugend nicht oder nur unzureichend behandelt wurden oder bei denen es nach Behandlung zu einem Rezidiv gekommen ist. Nur bei solchen wäre eine erfolgreiche Behandlung im Kindes- oder Jugendalter möglich gewesen. Demgegenüber ist dies bei sekundären Anomalien, die erst im Erwachsenenalter erworben worden sind, denknotwendig nicht der Fall.

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Von daher greift es zu kurz, wenn für die Bestimmung des Rechtsbegriffs „schwere Kieferanomalie“ auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in der Fassung der Bekanntmachung vom 3. Dezember 2003, Bundesanzeiger Nr. 226 S. 24966 (im Internet abrufbar unter: www.g- ba.de/downloads/62-492-8/RL-Kieferorthopaedie.pdf) verwiesen wird (so aber OVG NRW, Beschluss vom 01.02.2010 (a.a.O.). Diese Regelung ist weder vom Verordnungsgeber für anwendbar erklärt worden noch ist die Zielrichtung der Richtlinien die gleiche wie der hier zu beurteilende Beihilfeausschluss. Von daher wird dort nicht definiert, wann eine solche Kieferanomalie vorliegt, die eine nicht notwendige Behandlung mit sich bringt. Insofern kann diese Regelung zwar einen Anhalt für das Vorligen einer schweren Kieferanomalie geben, abschließend ist sie aber nicht. Erforderlich ist die weitgehende Beschränkung der Beihilfegewährung auf wenige Krankheitsbilder für den dargestellten Sinn und Zweck des Beihilfeausschlusses nicht.

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Auch der Begriff des Erfordernisses einer kombinierten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Behandlung ist weit auszulegen. Hierfür ist es unter Hinblick auf den genannten Normzweck nicht erforderlich, dass ein besonderer Zusammenhang zwischen der kieferchirurgischen und der kieferorthopädischen Behandlung im Kosten- und Heilplan hergestellt wird. Entscheidend ist allein, dass sich aus ärztlichen Bescheinigungen die medizinische Notwendigkeit sowohl der kieferorthopädischen als auch der kieferchirurgischen Behandlung ergibt und beide Behandlungen wegen desselben Befundes durchgeführt werden.

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Nach diesen Vorgaben sind die Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung der Klägerin nicht von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Die Kammer hat keine Zweifel, dass bei der Klägerin eine schwere Kieferanomalie gegeben ist, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert.

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Die Klägerin leidet an einer schweren Kieferanomalie i.S.d. § 15 Abs. 2 BBhV. Hierzu zählen nicht nur angeborene Missbildungen des Gesichts und des Kiefers, skelettale Dysgnathien und verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen, die eine kombinierte Behandlung aus kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen und chirurgisch-operativen Kieferkorrekturen erforderlich machen, um die bestehenden schwerwiegenden Kau- und Funktionsstörungen des stomathognatischen Systems zu beheben, sondern auch sonstige schwerwiegende Beeinträchtigungen des Kiefers wie craniomandibuläre Dysfunktion oder sonstige Funktionsstörungen in der Gelenkverbindung zwischen Ober- und Unterkiefer. Bei der Klägerin ist eine ausgeprägte craniomandibuläre Dysfunktion und anteriore Dikusluxation diagnostiziert worden. Im ihrem Fall ergibt sich deutlich aus den medizinischen Befunden, dass die Behandlung deshalb erfolgt, weil die Klägerin erhebliche Beschwerden hat. So wird auf eine Schmerzsymptomatik und andauernde Beschwerden hingewiesen. Auch hat die Klägerin unwidersprochen vorgetragen, dass sie nur flüssige oder breiige Nahrung zu sich nehmen könne und sie überdies Probleme mit der Mundhygiene habe. Die ärztlichen Bescheinigungen zeigen auch, dass die behandelnden Ärzte diese Behandlungen für zwingend erforderlich gehalten haben und keine Behandlungsalternative vorhanden war. Alternativ wäre ganz offenbar nur die Nichtdurchführung einer Behandlung, d.h. das Belassen der Gebissanomalie und der Dysfunktion infrage gekommen. Bei diesen Gegebenheiten kann vorliegend ausgeschlossen werden, dass bei der kieferorthopädischen Behandlung der Klägerin ästhetische Gründe für die Behandlung im Vordergrund stehen. Schließlich liegt bei der Klägerin eine sog. sekundäre Anomalie vor, also eine solche, die sich erst im Erwachsenenalter herausgebildet hat. Daher kann der Klägerin auch nicht vorgeworfen werden, eine im Kindes- oder Jugendalter mögliche Behandlung ins Erwachsenenalter „verschleppt“ zu haben.

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Wie dargestellt, ist unerheblich, ob sich bereits aus dem Behandlungsplan ergibt, dass die Funktionsstörung beim Kiefer der Klägerin einer kombinierten kieferorthopädischen/kiefer-chirurgischen Behandlung bedarf. Jedenfalls folgt dies aus den zahlreichen von der Klägerin vorgelegten ärztlichen Bescheinigungen. Tatsächlich sind beide Behandlungen von dem jeweils behandelnden Arzt für medizinisch notwendig erklärt worden. Zudem zeigt die Bescheinigung des Dr. K. vom 03.07.2012, dass neben der kieferorthopädischen Behandlung auch eine kieferchirurgische erfolgen sollte und er nicht nur diese, sondern die zusätzliche kieferorthopädische Behandlung für dringend erforderlich hält. Dies ist für das Erfordernis der kombinierten Behandlung nach den dargelegten Grundsätzen ausreichend. Unerheblich ist, ob die Entscheidung, ob eine Operation durchgeführt wird vom Patienten oder vom Arzt getroffen wird. Aus den Unterlagen ergibt sich, dass der Arzt diese Behandlung für notwendig gehalten hat. Vor einer Operation ist ein Behandlungsgespräch mit der Patientin und deren Einwilligung in die Behandlung obligatorisch und trifft daher keine Aussage zum Erfordernis der Behandlung.

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Anhaltspunkte dafür, dass es an der Angemessenheit der einzelnen im Heil- und Kostenplan aufgeführten Leistungen fehlt, weil diese nicht dem zulässigen Gebührenrahmen entsprechen, hat die Kammer nicht. Solche sind auch vom Beklagten nicht geltend gemacht worden.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO. Die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Vorverfahren war notwendig.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor (§ 124 VwGO).