Sozialgericht Stuttgart ()
Urteil vom 2005-08-25, Aktenzeichen S 4 KR 3735/04

Tatbestand

1

Streitig ist die Höhe der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.

2

Der bei der Beklagten versicherte Kläger erhält für sich und seine Familie (Ehefrau, 3 Kinder) Leistungen nach § 3 Abs. 1 Asylbewerberleistungsgesetz und ist wegen einer Erwerbstätigkeit bei der Beklagten pflichtversichert. Sein monatliches Arbeitsentgelt betrug 2004 665,– EUR, die Leistungen nach dem AsylbLG hatten für ihn und seine Familie eine Höhe von 448,25 EUR monatlich.

3

Mit Bescheid vom 11.02.2004 teilte ihm die Beklagte mit, sein gesetzlich vorgeschriebener Eigenanteil an Zuzahlungen für Arzneimittel usw. betrage 71,36 EUR.

4

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und trug vor, als Flüchtling sei er nicht leistungsberechtigt nach dem Sozialhilfegesetz, erhalte insbesondere auch keine Hilfe zum Lebensunterhalt, sondern sei nur aus dem Asylbewerberleistungsgesetz leistungsberechtigt. Diese Geldleistung sei niedriger als die Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG. Im § 62 SGB V fänden sich keine Festsetzungen in Bezug auf einen Personenkreis, dem er angehöre. Im Übrigen errechne sich wenn überhaupt nur eine Belastungsgrenze von 71,28 EUR.

5

Mit Bescheid vom 10.03.2004 hob die Beklagte den Bescheid vom 11.02.2004 auf und legte die Belastungsgrenze auf 71,28 EUR fest.

6

Auch hiergegen legte der Kläger erneut Widerspruch ein mit der bereits zuvor abgegebenen Begründung. Es sei zudem in jeder Beziehung unvertretbar, von einem höheren als dem von ihm tatsächlich erzielten Bruttoeinkommen auszugehen. Die von der Beklagten eingenommene Linie werde den Besonderheiten seines Einzelfalles in keiner Weise gerecht.

7

Nachdem der Kläger Unterlagen zu seinem Einkommen vorgelegt hatte, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.05.2004 den Widerspruch des Klägers mit der Begründung zurück, seit dem 01.01.2004 regele § 62 SGB V, dass alle Versicherten während jedes Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten hätten. Diese betrügen 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die genaue Berechnung der Belastungsgrenzen ergebe sich aus § 62 Abs. 2 SGB V. Nach dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zählten sowohl Arbeitsentgelt als auch Grundleistungen nach dem AsylbLG zu den Einnahmen. Hiernach verfüge der Kläger zwar nach Abzug der Abschläge für seine Ehefrau und die Kinder nur über ein negatives Einkommen (zur genauen Berechnung vgl. Bl. 16 der V- Akte). Jedoch liege der Neuausrichtung der Härtefallregelungen mit Streichung der Möglichkeit der vollständigen Befreiung der politische Wille zu Grunde, dass alle volljährigen Versicherten Zuzahlungen bis zur individuellen Belastungsgrenze zu leisten hätten. Dies gelte auch für Versicherte, die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz erhielten. Diese Berechnungsgröße komme auch in den Fällen zur Anwendung, in denen auf Grund der Familienabschläge der maßgebende Betrag der Einnahmen zum Lebensunterhalt unterhalb des Regelsatzes liege bzw. in denen sich rein rechnerisch ein sogenanntes Negativeinkommen ergebe.

8

Hiergegen richtet sich die am 10.06.2004 bei Gericht eingegangene Klage mit der bereits zuvor abgegebenen Begründung.

9

Der Kläger beantragt,

10

den Bescheid der Beklagten vom 10.03.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.05.2004 aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger 2004 von Zuzahlungen befreit ist.

11

Der Beklagte beantragt,

12

die Klage abzuweisen.

13

Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

14

Wegen der weiteren Einzelheiten sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte sowie der Akte des Gerichts Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

15

Die Klage ist zulässig und begründet, da der Kläger keine Zuzahlungen zu leisten hat.

16

Gemäß § 62 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – (SGB V) in der im Jahr 2004 geltenden Fassung haben Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 v. H. der jährigen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 v. H. der jährigen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach Abs. 1 werden gemäß § 62 Abs. 2 SGB V die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 v. H. der jährigen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährigen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 62 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommenssteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

17

1.

die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes oder Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten,

18

2.

bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden,

19

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

20

Ab dem 6. August 2004 bestimmte dann noch § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V, dass bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches maßgeblich ist.

21

Wendet man § 62 Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V auf den Kläger und seine Familie an, errechnet sich, wie die Beklagte zu Recht dargelegt hat, ein negatives Einkommen des Klägers (vgl. die Berechnung auf Seite 16 der V- Akte). Zu entscheiden war somit an dieser Stelle, ob trotz dieses Negativeinkommens von einer Mindestbelastungsgrenze im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 5 auszugehen ist, d. h. ob stets der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes maßgeblich ist. Dies ist nach Überzeugung des Gerichts zu verneinen.

22

Zunächst ist festzustellen, dass der Kläger nicht unter § 62 Abs. 2 Satz 5 fällt, da er keine der dort genannten Leistungen bezieht und insbesondere auch nicht zu dem in § 264 SGB V genannten Personenkreis gehört, da er aufgrund seiner Erwerbstätigkeit gesetzlich pflichtversichert ist bei der Beklagten und zudem insbesondere nicht Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG), sondern Grundleistungen nach § 3 AsylbLG erhält. Solche Grundleistungen im Sinne des § 3 AsylbLG sind geringer als Leistungen nach § 2 AsylbLG.

23

Schon der Wortlaut des § 62 SGB V spricht dafür, dass Versicherte mit einem negativen Einkommen keine Zuzahlungen zu leisten haben, ergibt sich doch nach der auch von der Beklagten angestellten Rechnung keine positive Belastungsgrenze mehr. § 62 Abs. 2 Satz 5 SGBV ist auch nicht etwa als Grundregel oder Auffangtatbestand formuliert, sondern vielmehr hat der Gesetzgeber die Hinzuziehung des Regelsatzes des Haushaltsvorstandes in Abweichung von den Sätzen 1 bis 3 geregelt. Hieraus lässt sich schließen, dass dieser Regelsatz für Personen, die nicht unter § 62 Abs. 2 Satz 5 fallen, gerade nicht gelten soll.

24

Auch aus der Gesetzesbegründung ergibt sich die von der Beklagten vertretene Auffassung nicht. In dieser wird (Drucksache 15/1525 S. 95) lediglich beschrieben, dass die Neuregelung die bisherige Überforderungsklausel ablöse und zu dem Ergebnis führe, dass niemand mehr als 2 % seiner Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt pro Kalenderjahr zuzuzahlen habe. Es bleibe bei der bisherigen Orientierung der Überforderungsklausel am Familieneinkommen, und für die bislang nach § 61 vollständig befreiten Empfänger von Fürsorgeleistungen nach dem BSHG, der Kriegsopferfürsorge oder dem Grundsicherungsgesetz seien als Bruttoeinnahmen für die Bedarfsgemeinschaft der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung zu berücksichtigen.

25

Dass jeder mindestens wie ein Sozialhilfeempfänger zu behandeln sein soll, was die Höhe seiner Belastungsgrenze angeht, lässt sich der Gesetzesbegründung hingegen nicht entnehmen.

26

Es liegt auch keine Regelungslücke vor, die etwa im Wege der Analogie zu schließen wäre (siehe hierzu allgemein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 27.10.2004, Az.: C 630/03). Gegen eine planwidrige Regelungslücke spricht vorliegend vor allem, dass nicht alle Versicherten, die ein Negativeinkommen zur Verfügung haben, ohne Weiteres mit Sozialhilfeempfängern bzw. Empfängern ähnlicher Leistungen gleichgestellt werden können. Bei § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V ging der Gesetzgeber offensichtlich davon aus, dass einem Sozialhilfeempfänger zugemutet werden kann, aus seinem Regelsatz Zuzahlungen in einer bestimmten Höhe zu leisten (siehe hierzu nur Hessischer Verwaltungsgerichtshof mit Beschluss vom 20.04.2004, Az.: 10 TG 532/04). Diese gesetzgeberische Einschätzung des finanziellen Leistungsvermögens eines Sozialhilfeempfängers lässt sich jedoch nicht auch auf einen Versicherten im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 1 bis 4 übertragen, da solchen Versicherten nicht immer ein Mindestregelsatz zur Verfügung steht, der auch noch für eine wenn auch geringe Zuzahlung ausreicht. So sind Fälle denkbar, in denen ein Versicherter ein geringeres Einkommen als ein Sozialhilfeempfänger hat und keine zusätzliche Sozialhilfe oder eine ähnliche staatliche Leistung in Anspruch nimmt. Einen solchen Versicherten dann so zu behandeln, als verfüge er über ebensoviel Einkommen wie ein Sozialhilfeempfänger, überzeugt nicht. So liegt der Fall auch beim Kläger, der lediglich unter Anrechnung seines Arbeitseinkommens Grundleistungen nach § 3 AsylbLG erhält, die niedriger sind als Sozialhilfeleistungen bzw. Leistungen nach dem SGB XII.

27

Da somit eine Regelungslücke nicht vorliegt und dementsprechend eine analoge Anwendung des § 62 Abs. 2 Satz 5 im Sinne einer Mindestbelastungsgrenze für sämtliche Versicherte nicht zulässig ist, waren die Bescheide der Beklagten aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger im Jahr 2004, d. h. im streitgegenständlichen Zeitraum, keine Zuzahlungen zu leisten hat.

28

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

29

Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache hat das Gericht die Berufung zugelassen (§ 144 Abs. 2 Ziff. 1 SGG).

Gründe

15

Die Klage ist zulässig und begründet, da der Kläger keine Zuzahlungen zu leisten hat.

16

Gemäß § 62 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – (SGB V) in der im Jahr 2004 geltenden Fassung haben Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 v. H. der jährigen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 v. H. der jährigen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach Abs. 1 werden gemäß § 62 Abs. 2 SGB V die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 v. H. der jährigen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährigen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 62 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommenssteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

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1.

die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes oder Leistungen nach dem Gesetz über eine bedarfsorientierte Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten,

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2.

bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden,

19

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

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Ab dem 6. August 2004 bestimmte dann noch § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V, dass bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches maßgeblich ist.

21

Wendet man § 62 Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V auf den Kläger und seine Familie an, errechnet sich, wie die Beklagte zu Recht dargelegt hat, ein negatives Einkommen des Klägers (vgl. die Berechnung auf Seite 16 der V- Akte). Zu entscheiden war somit an dieser Stelle, ob trotz dieses Negativeinkommens von einer Mindestbelastungsgrenze im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 5 auszugehen ist, d. h. ob stets der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Verordnung zur Durchführung des § 22 des Bundessozialhilfegesetzes maßgeblich ist. Dies ist nach Überzeugung des Gerichts zu verneinen.

22

Zunächst ist festzustellen, dass der Kläger nicht unter § 62 Abs. 2 Satz 5 fällt, da er keine der dort genannten Leistungen bezieht und insbesondere auch nicht zu dem in § 264 SGB V genannten Personenkreis gehört, da er aufgrund seiner Erwerbstätigkeit gesetzlich pflichtversichert ist bei der Beklagten und zudem insbesondere nicht Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG), sondern Grundleistungen nach § 3 AsylbLG erhält. Solche Grundleistungen im Sinne des § 3 AsylbLG sind geringer als Leistungen nach § 2 AsylbLG.

23

Schon der Wortlaut des § 62 SGB V spricht dafür, dass Versicherte mit einem negativen Einkommen keine Zuzahlungen zu leisten haben, ergibt sich doch nach der auch von der Beklagten angestellten Rechnung keine positive Belastungsgrenze mehr. § 62 Abs. 2 Satz 5 SGBV ist auch nicht etwa als Grundregel oder Auffangtatbestand formuliert, sondern vielmehr hat der Gesetzgeber die Hinzuziehung des Regelsatzes des Haushaltsvorstandes in Abweichung von den Sätzen 1 bis 3 geregelt. Hieraus lässt sich schließen, dass dieser Regelsatz für Personen, die nicht unter § 62 Abs. 2 Satz 5 fallen, gerade nicht gelten soll.

24

Auch aus der Gesetzesbegründung ergibt sich die von der Beklagten vertretene Auffassung nicht. In dieser wird (Drucksache 15/1525 S. 95) lediglich beschrieben, dass die Neuregelung die bisherige Überforderungsklausel ablöse und zu dem Ergebnis führe, dass niemand mehr als 2 % seiner Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt pro Kalenderjahr zuzuzahlen habe. Es bleibe bei der bisherigen Orientierung der Überforderungsklausel am Familieneinkommen, und für die bislang nach § 61 vollständig befreiten Empfänger von Fürsorgeleistungen nach dem BSHG, der Kriegsopferfürsorge oder dem Grundsicherungsgesetz seien als Bruttoeinnahmen für die Bedarfsgemeinschaft der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung zu berücksichtigen.

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Dass jeder mindestens wie ein Sozialhilfeempfänger zu behandeln sein soll, was die Höhe seiner Belastungsgrenze angeht, lässt sich der Gesetzesbegründung hingegen nicht entnehmen.

26

Es liegt auch keine Regelungslücke vor, die etwa im Wege der Analogie zu schließen wäre (siehe hierzu allgemein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 27.10.2004, Az.: C 630/03). Gegen eine planwidrige Regelungslücke spricht vorliegend vor allem, dass nicht alle Versicherten, die ein Negativeinkommen zur Verfügung haben, ohne Weiteres mit Sozialhilfeempfängern bzw. Empfängern ähnlicher Leistungen gleichgestellt werden können. Bei § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V ging der Gesetzgeber offensichtlich davon aus, dass einem Sozialhilfeempfänger zugemutet werden kann, aus seinem Regelsatz Zuzahlungen in einer bestimmten Höhe zu leisten (siehe hierzu nur Hessischer Verwaltungsgerichtshof mit Beschluss vom 20.04.2004, Az.: 10 TG 532/04). Diese gesetzgeberische Einschätzung des finanziellen Leistungsvermögens eines Sozialhilfeempfängers lässt sich jedoch nicht auch auf einen Versicherten im Sinne des § 62 Abs. 2 Satz 1 bis 4 übertragen, da solchen Versicherten nicht immer ein Mindestregelsatz zur Verfügung steht, der auch noch für eine wenn auch geringe Zuzahlung ausreicht. So sind Fälle denkbar, in denen ein Versicherter ein geringeres Einkommen als ein Sozialhilfeempfänger hat und keine zusätzliche Sozialhilfe oder eine ähnliche staatliche Leistung in Anspruch nimmt. Einen solchen Versicherten dann so zu behandeln, als verfüge er über ebensoviel Einkommen wie ein Sozialhilfeempfänger, überzeugt nicht. So liegt der Fall auch beim Kläger, der lediglich unter Anrechnung seines Arbeitseinkommens Grundleistungen nach § 3 AsylbLG erhält, die niedriger sind als Sozialhilfeleistungen bzw. Leistungen nach dem SGB XII.

27

Da somit eine Regelungslücke nicht vorliegt und dementsprechend eine analoge Anwendung des § 62 Abs. 2 Satz 5 im Sinne einer Mindestbelastungsgrenze für sämtliche Versicherte nicht zulässig ist, waren die Bescheide der Beklagten aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger im Jahr 2004, d. h. im streitgegenständlichen Zeitraum, keine Zuzahlungen zu leisten hat.

28

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache hat das Gericht die Berufung zugelassen (§ 144 Abs. 2 Ziff. 1 SGG).