Verwaltungsgericht Köln (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2019-02-11, Aktenzeichen 7 K 15707/17
ECLI:DE:VGK:2019:0211.7K15707.17.00

Tenor

ie Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Bescheids vom 24.04.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.11.2017 verpflichtet, der Klägerin Kosten für die Zahnbehandlung in Höhe von 1.294,30 € zu erstatten.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin und die Beklagte jeweils zur Hälfte. Gerichtskosten werden nicht erhoben.

Das Urteil ist wegen der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags leistet.

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T a t b e s t a n d

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Die 1961 geborene Klägerin erhält aufgrund von Thalidomidschädigungen Leistungen nach dem Conterganstiftungsgesetz - ContstiftG -. Bei der festgesetzten Punktzahl von 72,70 sind folgende Schäden berücksichtigt:

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Fehlen bzw. Funktionslosigkeit des Daumens zweiseitig

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Langfingerschaden zweiseitig

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Fehlen bzw. Funktionslosigkeit des 2. Fingers zweiseitig

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Schwerer Unterarm- mit Ellenbogenschaden zweiseitig

7

Schulterschaden zweiseitig

8

Fehlen des Oberarmknochens zweiseitig

9

Hüftschaden zweiseitig

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Skoliose

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Schwere Kieferfehlbildung mit Beeinträchtigung der Kaufähigkeit oder entstellender Wirkung.

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Im September 2016 gingen bei der Beklagten Antragsunterlagen zur Gewährung von Leistungen für eine Zahnersatzbehandlung der Klägerin ein. Die beigefügten Kostenzusammenstellungen der behandelnden Zahnärztin sahen geschätzte Kosten i.H.v. 1.262,89 € für die Freilegung von zwei Implantaten, von 3.353,64 € für eine implantologische Behandlung mit Knochenaufbau sowie von 2.323,98 € für eine Kronenversorgung auf den neuen Implantaten vor. Abzüglich eines zu erwartenden Festzuschusses der Krankenkasse in Höhe von 1.615,12 € habe die Klägerin mit einem voraussichtlichen Eigenanteil von 5.325,39 € zu rechnen. Für die Kronenversorgung war ein formularmäßiger Heil- und Kostenplan zur Vorlage bei der Krankenversicherung angehängt. Die Beklagte forderte die Klägerin auf, bis zum 21.12.2016 einen Ablehnungsbescheid ihres Kostenträgers vorzulegen und etwaige Ansprüche gegenüber der Krankenversicherung abzutreten.

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Am 30.01.2017 bat die Klägerin die Beklagte um Überweisung des von ihr zu leistenden Eigenanteils von 2.408,49 €. Sie fügte die Rechnung der Zahnärztin vom 25.01.2017 für die gesamte prothetische Behandlung über einen Betrag von 4.023,61 € bei. Aus ihr ergibt sich, dass die Implantatbehandlung am 06.12.2016 sowie am 10.01.2017 erfolgte und die Kronen am 25.01.2017 eingegliedert wurden. Aus der gleichzeitig übersandten Kopie des Heil- und Kostenplans für die Kronenversorgung ergibt sich, dass die Krankenversicherung darin im Oktober 2016 die Übernahme eines Kostenanteils von 1.615,12 € eingetragen hatte und die Zahnärztin am 25.01.2017 für diesen Teil der Behandlung unter Einbezug weiterer Labor- und Materialkosten einen Betrag von 2.909,42 € berechnet hatte. Ferner fügte die Klägerin eine Erklärung bei, in der sie Ansprüche gegen ihre Krankenkasse wegen Zahnersatzes an die Beklagte abtrat. Mit Schreiben vom 01.02.2017 teilte die Krankenversicherung der Klägerin mit, dass auf die eingereichte Rechnung mit einem Rechnungsbetrag von 2.909,42 € hin der Betrag von 1.615,12 € an sie erstattet und überwiesen werde. Die Klägerin beglich im Februar 2017 den Gesamtrechnungsbetrag von 4.023,61 € gegenüber der Zahnärztin, indem sie den Erstattungsbetrag an sie weiterleitete und zusätzlich als Eigenanteil 2.408,49 € überwies. Im März 2017 reichte sie das Schreiben der Krankenversicherung vom 01.02.2017 sowie die Abtretungserklärungen „Versorgung Lückengebiss“ und „kieferchirurgische Behandlung“ bei der Beklagten ein. Die Beklagte machte die Klägerin darauf aufmerksam, dass zu der Implantatversorgung noch kein ablehnender Bescheid der Krankenkasse vorliege.

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Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24.04.2017 ab. Die Klägerin habe den Antrag auf Deckung spezifischer Bedarfe aus 2016 nicht bis zum 31.12.2016 vervollständigt. Mit Inkrafttreten des 4. ContStiftÄndG zum 01.01.2017 sei die gesetzliche Grundlage, aufgrund der bisher Leistungen für spezifische Bedarfe auf Antrag gewährt worden seien, weggefallen.

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Mit ihrem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, der Antrag sei vollständig bei der Beklagten eingegangen und eine Überprüfung dort möglich.

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Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2017 zurück.

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Die Klägerin hat am 13.12.2017 Klage erhoben.

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Zur Klagebegründung verweist sie darauf, dass sie der Beklagten Antragsunterlagen bereits im September 2016 zugeleitet habe. Der Antrag sei mit fadenscheiniger Begründung zu Unrecht abgelehnt worden.

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Die Beteiligten haben in der mündlichen Verhandlung vom 08.01.2019 einen Vergleich geschlossen. Die Beklagte hat den Vergleich entsprechend dem vereinbarten Vorbehalt am 17.01.2019 widerrufen.

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Die Klägerin beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 24.04.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 14.11.2017 zu verpflichten, ihrem Antrag auf Leistungen für eine professionelle Zahnbehandlung im Rahmen der spezifischen Bedarfe stattzugeben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie vertritt den Standpunkt, einer Kostenübernahme stehe entgegen, dass die erforderlichen Antragsunterlagen nicht bis zum 31.12.2016 vollständig vorgelegen hätten. Das zeige sich schon daran, dass die Krankenversicherung erst mit Schreiben vom 01.02.2017 die Kostenübernahme teilweise abgelehnt habe. Auch die Abtretungserklärung sei erst 2017 eingegangen. Hinsichtlich zweier Kostenvoranschläge sei keine Ablehnung der Krankenversicherung eingereicht worden. Die Beklagte meint, Streitgegenstand seien - ausgehend von der Rechnung über 2.909,42 €, wovon die Krankenversicherung 1.615,12 € erstattet habe - nur Kosten in Höhe von 1.294,30 €.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die Entscheidung ergeht im Einverständnis der Beteiligten ohne (weitere) mündliche Verhandlung, § 101 Abs. 2 VwGO.

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Streitgegenstand des Verfahrens ist entgegen der Annahme der Beklagten der Anspruch auf Leistungsgewährung in Höhe von 2.408,49 €, den die Klägerin im Rahmen spezifischer Bedarfe für ihre Zahnbehandlung geltend macht. Der Streitgegenstand wird allein durch das prozessuale Begehren der Klägerseite bestimmt. Mit ihrem Klageantrag hat die Klägerin eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass sie eine Verpflichtung der Beklagten zur vollständigen Stattgabe ihres im Verwaltungsverfahren gestellten Leistungsantrags verfolgt. Dieser Leistungsantrag ist nach Abschluss der Behandlung und Rechnungsstellung am 30.01.2017 dahingehend konkretisiert worden, dass ausgehend von der Gesamtrechnung der Zahnärztin vom 25.01.2017 in Höhe von 4.023,61 € der nach Abzug der Krankenversicherungsleistung verbleibende Eigenanteil von 2.408,49 € als spezifischer Bedarf geltend gemacht wurde.

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Die so zu verstehende zulässige Klage ist in dem tenorierten Umfang begründet, im Übrigen ist sie nicht begründet.

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Der Klägerin steht ein Anspruch auf Leistungsgewährung in Höhe von 1.294,30 € zu, im Übrigen wird sie durch die Weigerung der Beklagten, die Kosten der Zahnbehandlung zu übernehmen, nicht in ihren Rechten verletzt, § 113 Abs. 5 VwGO.

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Ein Anspruch der Klägerin auf Leistungen für spezifische Bedarfe nach § 13 Abs. 1, Abs. 6 ContStiftG in der Fassung des Dritten Änderungsgesetzes vom 26.06.2013 - ContStiftG a.F.- ist nicht deshalb von vornherein ausgeschlossen, weil die Regelungen über Leistungen für spezifische Bedarfe contergangeschädigter Menschen mit dem 4. ContStiftÄndG mit Wirkung zum 01.01.2017 geändert wurden und Zahlungen fortan in Abhängigkeit vom Stiftungsvermögen ohne Einzelfallprüfung in Form einer Pauschale gewährt werden. Denn Ansprüche hinsichtlich bereits entstandener Bedarfe bleiben nach Auffassung der Kammer von der Gesetzesänderung unberührt,

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vgl. VG Köln, Urteil vom 22.05.2018 - 7 K 6488/15 -, nicht rechtskräftig.

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Dem kann nicht mit dem Argument entgegengetreten werden, bei der Verpflichtungsklage komme es grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten gerichtlichen Tatsachenverhandlung an. Die aktuelle Rechtslage ist nur zugrunde zu legen, soweit nicht Gründe des materiellen Rechts eine andere Betrachtung gebieten,

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vgl. BVerwG, Urteil vom 16.06.2015 - 1 C 29.14 -.

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Solche Gründe liegen etwa vor, wenn das Gesetz für das Entstehen eines Anspruchs an einen bestimmten Zeitpunkt anknüpft und ihm nicht zu entnehmen ist, dass der Anspruch bei rechtswidriger Nichterfüllung wegen einer späteren Änderung der Sach- und Rechtslage untergehen soll bzw. wenn sich Überleitungsvorschriften die Maßgeblichkeit früheren Rechts entnehmen lässt,

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vgl. Schenke in Kopp/Schenke, VwGO, 23. Aufl. 2017, § 113 Rn. 221, 226.

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Hiervon ausgehend führen die Bestimmungen des 4. ContStiftÄndG nicht zu einem Rückbezug der Neuregelung auf Bedarfe aus dem davor liegenden Zeitraum. Die Übergangsvorschrift des § 24 ContStiftG sieht eine Anrechnung auf die pauschalen neuen Rechts nur für solche nach dem ContStiftG a.F. bewilligten und nach dem 01.01.2017 ausgezahlten Leistungen vor, die zur Deckung spezifischer Bedarfe ab dem 01.01.2017 bestimmt sind. Das Gesetz misst danach dem Zeitpunkt des Bestehens des Bedarfs rechtserhebliche Bedeutung für die Frage der anzuwendenden Fassung bei. Im Umkehrschluss ist aus 24 ConstiftG abzuleiten, dass eine Anrechnung von Bedarfen, die bis zum 31.12.2016 entstanden sind, gerade nicht stattfindet. Die Regelung soll dem Vertrauensschutz der Betroffenen Rechnung tragen und lediglich ungerechtfertigte Begünstigungen durch eine Doppelfinanzierung vermeiden,

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vgl. Begründung des Gesetzentwurfs des 4. ContStiftÄndG BT-Drs. 18/10378, S. 17.

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Das Gericht geht davon aus, dass der hier streitige Bedarf noch in 2016 entstanden ist. Der Zeitpunkt der Entstehung eines Bedarfs ist mit Rücksicht auf seine Eigenarten zu bestimmen. Gründe des Vertrauensschutzes sprechen dafür, dass es darauf ankommt, wann der Betroffene die Verpflichtung eingegangen ist, Kosten für eine bestimmte Maßnahme oder ein Mittel aufzuwenden.

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Die aufwändige Zahnbehandlung, deren Kosten die Klägerin geltend macht, ist geprägt durch einen mehrschrittigen Ablauf an drei Terminen. Entsprechend einem vorab gefassten Behandlungsplan stand zunächst die Implantatkonstruktion an, anschließend war das Aufbringen der Kronen auf den beiden Implantaten zu bewerkstelligen. Da die einzelnen Leistungen aufeinander aufbauen, kann die Behandlung nur als einheitliche Maßnahme verstanden werden. Nach Beginn der Behandlung am 06.12.2016 war der weitere Verlauf von der Klägerin nicht mehr zu steuern bzw. aufzuhalten. Mit ihrer Unterschrift unter den Behandlungsplan und einer entsprechenden vertraglichen Vereinbarung, spätestens aber mit Antritt der Behandlung ging die Klägerin daher die Verbindlichkeit ein, die Kosten für die gesamte Behandlung zu tragen. Ist der Bedarf dementsprechend in 2016 entstanden, steht seiner Erstattungsfähigkeit nicht entgegen, dass bestimmte Unterlagen, die zur Abwicklung des Verfahrens erforderlich waren, wie etwa die nach der Behandlungsabschluss erstellte Rechnung und die Abtretung von Ansprüchen gegen die Krankenversicherung, nach dem 31.12.2016 bei der Beklagten eingegangen sind.

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Ob ein Anspruch besteht, richtet sich nach § 13 Abs. 1, Abs. 6 Sätze 1 und 3 ContStifG a.F. i.V.m. §§ 1, 4 Abs. 3, 13 ff. Richtlinien für die Gewährung von Leistungen wegen Contergan-Schadensfällen vom 16.07.2013 - RL a.F. -. Aus § 13 Abs. 1 ConStifG a.F. ergibt sich, dass Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe gleichwertig neben die Conterganrente, die Kapitalentschädigung und die jährliche Sonderzahlung traten. Lagen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, bestand im Rahmen der zur Verfügung gestellten Mittel grundsätzlich ein Anspruch.

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Das Gesetz enthielt keine Definition des Begriffs spezifischer Bedarfe im Sinne des Conterganstiftungsrechts. Er ist für sich genommen zu unbestimmt, um einen einheitlichen und vorhersehbaren Gesetzesvollzug sicherzustellen. Der Begriff „spezifische Bedarfe“ ist für die hier fraglichen Altfälle anhand der Zielsetzung des Gesetzes zu interpretieren. Hierbei sind die RL a.F. Interpretationshilfe. Nach der gesetzlichen Vorgabe von § 13 Abs. 6 Satz 1 und 3 ContStifG a.F. sollten die Richtlinien insbesondere regeln, nach welchen Maßstäben Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe zu bemessen waren und wie das Verfahren zur Gewährung dieser Leistungen auszugestalten war. Als bloße Verwaltungsvorschriften entfalten die Richtlinien jedoch nur innerhalb der leistungsgewährenden Verwaltung bindende Wirkung. Zwar dient eine Konkretisierung anhand der Richtlinien angesichts der Vielfalt möglicher individueller Bedarfe auch dem Interesse potentieller Leistungsempfänger an einem gleichmäßigen und vorhersehbaren Verwaltungshandeln. Jedoch sind die Verwaltungsvorschriften im Grundsatz für das Gericht nicht bindend. Da sie als sog. normkonkretisierende Verwaltungsvorschriften auf die Interpretation eines unbestimmten Rechtsbegriffes zielen, unterliegen sie derselben Kontrolldichte wie der unbestimmte Rechtsbegriff selbst. Die Regelungen der RL a.F. können damit nur insoweit zur Versagung der Leistung herangezogen werden, als sie in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Leistungstatbestandes stehen.

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Maßnahmen der zahnärztlichen Versorgung, insbesondere solche wie die streitige mit festsitzendem Zahnersatz, implantologischen Leistungen und Suprakonstruktionen, sind bereits in § 14 Nr. 3 RL a.F. für Personen, die wie die Klägerin orthopädische Schäden an den oberen Extremitäten bzw. schwere Kieferfehlbildungen aufweisen, als spezifischer Bedarf angesprochen. An ihrer Einordnung als spezifischer Bedarf besteht dem Grunde nach kein Zweifel.

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Erstattungsfähig ist der von der Klägerin gezahlte Eigenanteil jedoch nur in dem Umfang von 1.294,30 €, in dem die Krankenversicherung die Kostentragung verweigert hat. Die konkludente Ablehnung einer Kostenübernahme in dieser Höhe ergibt sich aus dem Schreiben der Krankenversicherung vom 01.02.2017, das unter Bezugnahme auf eine eingereichte Rechnung mit einem Rechnungsbetrag von 2.909,42 € lediglich den bereits zugesagten Anteil von 1.615,12 € zur Erstattung bringt.

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Einem darüber hinausgehenden Anspruch auf Kostenübernahme steht entgegen, dass nicht dargetan ist, dass die weiteren Kosten nicht durch einen anderen Kostenträger übernommen werden. Das Schreiben der Krankenversicherung vom 01.02.2017 verhält sich ausweislich des genannten Rechnungsbetrags lediglich zu dem Heil- und Kostenplan, der für die Kronenversorgung unter Einbezug von Labor- und Materialkosten den Teilbetrag von 2.909,42 € anführt. Bereits die im Oktober 2016 erteilte Zusage einer Übernahme war auf diesen Teil der Behandlung beschränkt. Hinsichtlich der restlichen in der Gesamtrechnung ausgewiesenen, auf die implantologischen Leistungen bezogenen Kosten in Höhe von 1.114,19 € fehlt jeder Hinweis darauf, dass deren Erstattung bei der Krankenversicherung ohne Erfolg geltend worden wäre. Auf einen entsprechenden Hinweis der Beklagten im März 2017 hat die Klägerin nicht reagiert.

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Die Beklagte durfte die Leistungsgewährung von der Vorlage eines Ablehnungsbescheids der Krankenversicherung abhängig machen. Das Vorgehen findet in § 11 Nr. 2 ContStiftG a.F. i.V.m. §§ 14, 16 RL a.F. seine Stütze.

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Nach § 14 RL a.F. waren Leistungen für spezifische Bedarfe nur zu gewähren, soweit sie nicht von einem anderen Kostenträger übernommen wurden. Um dem Vorrang anderweitiger Kostentragung Geltung zu verschaffen, traf § 16 RL a.F. die verfahrensrechtliche Regelung, dass zunächst der für den Berechtigten zuständige Kostenträger über einen Erstattungsantrag zu entscheiden hatte und dessen ablehnender Bescheid an die Beklagte weiterzuleiten war, ehe diese den Leistungsantrag dann bearbeitete. Diese Regelungen stehen mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Leistungstatbestands in Einklang und konkretisieren diesen lediglich, denn das Subsidiaritätsprinzip für Leistungen zur Deckung spezifischer Bedarfe war bereits in § 11 Nr. 2 ContStiftG a.F. angelegt. Danach waren Leistungen aus dem Stiftungsvermögen zur Deckung spezifischer Bedarfe nur zu erbringen, soweit sie nicht im Einzelfall von einem anderen Kostenträger übernommen wurden.

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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 188 Satz 2 VwGO.

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr.11, 711 ZPO.

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Rechtsmittelbelehrung

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Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

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1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

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2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

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3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

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4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

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5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

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Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

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Statt in Schriftform können die Einlegung und die Begründung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

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Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.

61

Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.

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Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.