Verwaltungsgericht Düsseldorf (Verwaltungsgerichtsbarkeit)
Urteil vom 2012-03-01, Aktenzeichen 10 K 795/11
ECLI:DE:VGD:2012:0301.10K795.11.00

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

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Der Kläger steht als Regierungsamtmann (BesGr A11) im Dienst des beklagten Landes. Unter dem 6. September 2010 übersandte er der Beihilfestelle bei der Bezirksregierung E einen Kostenplan seines Zahnarztes Dr. S vom 11. August 2010 zur beabsichtigten Versorgung mit Implantaten. Der Kostenplan gliedert sich in einen chirurgischen Plan, der das Einbringen von zwei Implantaten vorsieht, und einen prothetischen Plan, der die Überkronung der Implantate betrifft. Die voraussichtlichen Gesamtkosten werden für den chirurgischen Plan mit 1.676,27 Euro, für den prothetischen Plan mit 2.807,53 Euro beziffert.

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Mit Schreiben vom 3. November 2010 teilte das Gesundheitsamt der Stadt N der Bezirksregierung E auf deren Anfrage mit, nach der Beihilfeverordnung sei eine Indikation für die geplante Implantatversorgung nicht gegeben. Jedoch sei eine Pauschale von 900,- Euro als beihilfefähige Aufwendung anzuerkennen. Damit sei der chirurgische Plan abgegolten. Der prothetische Plan sei teilweise beihilfefähig.

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Die Bezirksregierung E erteilte dem Kläger unter dem 17. November 2010 die Auskunft, der chirurgische Plan sei nicht beihilfefähig; die Implantate seien "mit der Pauschale abgegolten". Zur Abrechnung wurde darauf hingewiesen, dass 450,- Euro je Implantat als beihilfefähige Aufwendungen anerkannt werden könnten.

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Den Widerspruch des Klägers hiergegen wies die Bezirksregierung E mit Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2011 zurück: Der Widerspruch sei zulässig, aber nicht begründet. Gemäß § 4 Abs. 2 Buchst. b der Beihilfenverordnung in der seit 1. April 2009 geltenden Fassung (BVO) seien Aufwendungen nach dem Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bei Vorliegen einer der dort genannten Indikationen beihilfefähig. Für andere Implantatversorgungen seien pauschal je Implantat 450,- Euro beihilfefähig. Soweit das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen das Land zu darüber hinausgehender Beihilfe verpflichtet habe, seien diese Urteile (vom 15. August 2008) noch zu der alten BVO ergangen und daher nicht einschlägig.

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Am 5. Februar 2011 hat der Kläger Klage erhoben.

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Er macht geltend, bei ihm liege ein besonders begründeter medizinischer Einzelfall im Sinne von § 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 3 BVO vor. Das OVG NRW habe in seinem Urteil vom 15. August 2008 entschieden, dass Kosten für eine implantologische Versorgung auch über die Indikationen der BVO hinaus beihilfefähig seien, wenn die Aufwendungen nach Einschätzung des behandelnden Arztes medizinisch geboten seien. Dass sich die Beihilfevorschriften nach diesem Urteil geändert hätten, besage nicht, dass die BVO nun fehlerfrei sei. Außerdem sei auf seinen Einzelfall nicht eingegangen worden.

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Der Kläger beantragt sinngemäß,

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den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung E vom 17. November 2010 und deren Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2011 zu verpflichten, die vorgesehene Implantatversorgung gemäß dem Kostenplan seines Zahnarztes Dr. S vom 11. August 2010 als beihilfefähig anzuerkennen.

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Der Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Er trägt ergänzend zum Widerspruchsbescheid insbesondere vor, mit der Neuregelung der BVO sei ein vertretbarer Ausgleich zwischen der Fürsorgepflicht des beklagten Landes und fiskalischen Erwägungen gefunden worden. Die Pauschalierung eines nicht indizierten Implantates mit einem fiktiven beihilfefähigen Aufwand in Höhe von 450,- Euro sei durchaus verhältnismäßig. Es liege auch kein besonders begründeter medizinischer Einzelfall im Sinne des § 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 3 BVO vor. Insoweit beruft sich der Beklagte auf einen im Klageverfahren eingeholten Erlass des Finanzministeriums NRW - B 3100 - 4.1.9 - IV A 4 - vom 27. Oktober 2011.

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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die Kammer entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter (§§ 87a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 VwGO).

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Die Klage hat keinen Erfolg.

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Sie ist allerdings zulässig, und zwar hinsichtlich des gesamten im behördlichen Verfahren geltend gemachten Begehrens des Klägers. Dieses bezog sich sowohl auf den chirurgischen als auch auf den prothetischen Plan seines Zahnarztes. Zu beiden erstrebte der Kläger eine positive Entscheidung im Rahmen des Voranerkennungsverfahrens nach der Beihilfenverordnung NRW vom 5. November 2009 (§ 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 7 BVO). Der Streitgegenstand des Klageverfahrens bleibt dahinter nicht etwa deshalb zurück, weil die Bezirksregierung E vorgerichtlich nur über den chirurgischen Plan entschieden hätte. Insoweit kann dahinstehen, ob ihr Schreiben vom 17. November 2010, das vom Kläger in seinem Widerspruch ausdrücklich als Verwaltungsakt gewertet wurde und im Widerspruchsbescheid als "Bescheid" bezeichnet wird, richtigerweise als Verwaltungsakt (§ 35 VwVfG) in Form eines ablehnenden Bescheides anzusehen ist. Dagegen spricht immerhin, dass dieses Schreiben keine ausdrückliche Entscheidung ausspricht und auch keine Rechtsbehelfsbelehrung enthält. Auch kann die Reichweite einer etwa in diesem Schreiben getroffenen Regelung auf sich beruhen. Einiges deutet darauf hin, dass sich diese allenfalls auf den chirurgischen Plan bezieht; zu dem anschließenden prothetischen Plan trifft das Schreiben keine oder jedenfalls keine ausdrückliche Aussage, während das Gesundheitsamt der Stadt Mönchengladbach diesen Plan noch als teilweise beihilfefähig bezeichnet hatte. Soweit es an einer Verbescheidung des klägerischen Antrags fehlen sollte, ist die Klage jedenfalls als Untätigkeitsklage zulässig (§ 75 VwGO).

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Die Klage ist aber nicht begründet. Der geltend gemachte Anspruch auf Voranerkennung nach § 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 7 BVO besteht nicht (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

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1. Hinsichtlich des chirurgischen Planes hat die Bezirksregierung E den Kläger spätestens (wenn nicht bereits das Schreiben vom 17. November 2010 eine solche Entscheidung darstellte) in ihrem Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2011 dahin beschieden, dass nur eine Pauschale von 900,- Euro als beihilfefähig anerkannt werden könne. Diese Entscheidung ist rechtmäßig.

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Die Beihilfefähigkeit der angestrebten Implantatversorgung richtet sich, wie auch von den Beteiligten übereinstimmend angenommen, nach § 4 Abs. 2 Buchst. b BVO. Nach Satz 1 dieser Bestimmung ist die Beihilfefähigkeit vom Vorliegen einer der dort genannten Indikationen abhängig. Eine solche Indikation ist bei dem Kläger unstreitig nicht gegeben. Eine Ausnahme im Einzelfall gemäß Satz 3 der Bestimmung hat das Finanzministerium nicht zugelassen; diese Entscheidung ist durch das Gericht nicht zu beanstanden (unten a). Infolgedessen sind nach Satz 4 der Bestimmung nur pauschal 450,- Euro je Implantat, bei zwei Implantaten also 900,- Euro, beihilfefähig. Diese Begrenzung hält ebenfalls der gerichtlichen Überprüfung stand (unten b).

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a) Das Finanzministerium NRW hat mit seinem Erlass vom 27. Oktober 2011 ermessensfehlerfrei entschieden, in dem bei dem Kläger gegebenen Sachverhalt keine Ausnahme in einem besonders begründeten medizinischen Einzelfall zuzulassen.

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Aus der systematischen Stellung des § 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 3 BVO ergibt sich, dass die Zulassung einer Ausnahme durch das Finanzministerium nur in atypischen Fällen in Betracht kommt. Denn die Regelung durchbricht das in den übrigen Sätzen der Vorschrift errichtete System, nach dem die volle Beihilfefähigkeit das Vorliegen einer genau definierten medizinischen Indikation voraussetzt, während außerhalb dieser Indikationen lediglich eine Pauschale beihilfefähig ist. Demgegenüber ist die Zulassung einer Ausnahme in einem besonders begründeten medizinischen Einzelfall an keine tatbestandlichen Voraussetzungen gebunden und führt zu einer in der Höhe uneingeschränkten Beihilfefähigkeit der Aufwendungen. Die Begrenzung auf atypische Fälle kommt im Wortlaut zudem durch die Worte "besonders", "Einzelfall" und "Ausnahmen" zum Ausdruck. Es war offenbar das Anliegen des Verordnungsgebers, mit der Ermöglichung einer Ausnahme der Rechtsprechung Rechnung zu tragen, die in atypischen Fällen die Beihilfefähigkeit der Implantatversorgung unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn abgeleitet hatte.

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Vgl. zu einer solchen Fallgestaltung etwa OVG NRW, Urteil vom 24. Mai 2006 - 1 A 3706/04 -, NVwZ-RR 2006, 800.

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Selbst bei Vorliegen eines atypischen Falles besteht indessen grundsätzlich kein Anspruch auf Zulassung der Ausnahme, sondern diese Entscheidung steht im Ermessen des Finanzministeriums ("kann").

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Gemessen hieran ist die Entscheidung des Finanzministeriums, wie sie in dem Erlass vom 27. Oktober 2011 zum Ausdruck kommt, nicht zu beanstanden. Das Ministerium stellt darauf ab, dass die bei dem Kläger vorliegende Fallgestaltung der Freiendlücke bewusst von dem Katalog der Indikationen ausgenommen wurde. Zudem war der Amtszahnarzt der Stadt N in einer nochmaligen Stellungnahme vom 21. September 2011 zu dem Ergebnis gekommen, dass medizinische Besonderheiten, bei denen eine implantatgetragene Versorgung zwingend gewesen wäre, nicht vorgelegen hätten. Aus beidem ergibt sich, dass von einem atypischen Fall nicht die Rede sein kann. Einen solchen Fall zeigt auch der Kläger nicht auf. Er stellt in seiner Erwiderung lediglich darauf ab, dass die Versorgung mit Implantaten für ihn die geringste Belastung und die medizinisch sinnvollste Behandlungsart darstelle. Soweit er darüber hinaus der Meinung ist, es sei allein Sache des behandelnden Arztes, die medizinisch notwendige Behandlung zu bestimmen, beruht dies auf einem Missverständnis der von ihm in Bezug genommenen Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen. Die dortigen Ausführungen bezogen sich auf die Eingangsvoraussetzungen in §§ 3 Abs. 1 Nr. 1, 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO (alte Fassung), wonach beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange sind. Im Sinne dieser Voraussetzungen sind Aufwendungen notwendig, wenn sie nach der Beurteilung des behandelnden Arztes medizinisch geboten sind.

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Vgl. OVG NRW, Urteile vom 15. August 2008 - 6 A 4309/05 und 6 A 2861/06 -, juris Rdnr. 27 bzw. 20.

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Über das Vorliegen eines besonders begründeten medizinischen Einzelfalls sagt dies aber nichts aus.

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War demnach schon kein atypischer Fall gegeben, so war ein Ermessen des Finanzministeriums, eine Ausnahme zuzulassen, nicht eröffnet. Selbst wenn man dies anders sähe, ist aber das Ermessen zumindest fehlerfrei ausgeübt worden.

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b) Die in § 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 4 BVO vorgenommene Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf 450,- Euro je Implantat verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Sie trägt den rechtlichen Bedenken, die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu der früheren Fassung dieser Bestimmung der BVO aufgezeigt hatte und aufgrund derer diese frühere Fassung unwirksam war, hinreichend Rechnung.

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§ 4 Abs. 2 Buchst. b Satz 1 BVO a.F. war deshalb wegen Unvereinbarkeit mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn unwirksam, weil die dort vorgesehene sehr weitgehende Begrenzung der Aufwendungen für Implantatbehandlungen unverhältnismäßig war, insbesondere dem Gebot eines vertretbaren Ausgleichs zwischen der Fürsorgepflicht und fiskalischen Erwägungen nicht genügte. Die Vorschrift begrenzte die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Implantatversorgung auf wenige sehr eng gefasste Indikationen. Dadurch war die Beihilfe auch und gerade in den Fällen ausgeschlossen, in denen diese Aufwendungen notwendig und angemessen waren. Ein derartiger vollständiger Ausschluss ist nicht erforderlich, um den durch die Inanspruchnahme einer Implantatbehandlung anstelle einer "herkömmlichen" Versorgung entstehenden (Mehr-)Aufwand zu vermeiden. Denn als milderes, gleich geeignetes Mittel bietet sich an, die Beihilfefähigkeit für Implantatbehandlungen quantitativ auf die Kosten zu begrenzen, die bei einer konventionellen Versorgung der Zahnlücke ebenfalls anfallen würden.

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Vgl. OVG NRW, Urteile vom 15. August 2008 - 6 A 4309/05 und 6 A 2861/06 -, OVGE MüLü 51, 184; und Beschluss vom 28. Januar 2011 - 3 A 2238/09 -, DVBl. 2011, 719 (L).

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Eine dahingehende Regelung hat nunmehr die jetzige BVO getroffen. Sie sieht im Falle des Nichtvorliegens einer Indikation vor, dass pauschal 450,- Euro je Implantat als beihilfefähig anerkannt werden. Dieser Betrag liegt in etwa auf der Höhe der Kosten einer konventionellen Versorgung der Zahnlücke. Hat der Verordnungsgeber also den von der obergerichtlichen Rechtsprechung gewiesenen Weg zur Behebung der Rechtswidrigkeit der Beihilfevorschriften gewählt, so besteht zumindest von Amts wegen kein Anlass zu Bedenken gegen die Wirksamkeit der Neuregelung.

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Vgl. schon VG Düsseldorf, Urteil vom 24. März 2010 - 26 K 5080/09 -, juris.

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Anderes hat auch der Kläger nicht aufgezeigt.

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2. Hinsichtlich des prothetischen Planes hat der Kläger keinen Anspruch auf Voranerkennung. Das Voranerkennungsverfahren bezieht sich allein auf die eingangs des § 4 Abs. 2 Buchst. b BVO genannten Aufwendungen, also auf solche nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen bei Vorliegen der genannten Indikationen. Wird dagegen außerhalb der Indikationen Beihilfe gewährt, bedarf es keines Voranerkennungsverfahrens.

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Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht in NRW, Stand: November 2011, B I § 4 Anm. 14 (S. B 76/14).

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Der Fortfall des Voranerkennungsverfahrens rechtfertigt sich in diesen Fällen insbesondere durch die Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf den festen Pauschalbetrag von 450,- Euro je Implantat. Mit dieser Begrenzung, die allerdings die Suprakonstruktion nicht umfasst, sind die auf den Dienstherrn zukommenden Kosten berechenbar, ohne dass es einer vorherigen fachlichen Begutachtung und Entscheidung bedarf. Ein solcher Fall, bei dem (nur) nach der Pauschale Beihilfe gewährt wird, ist gerade bei dem Kläger gegeben (oben 1). Er kann daher die bei seiner Implantatversorgung anfallenden prothetischen Leistungen bei der Beihilfestelle geltend machen, ohne dass es einer Voranerkennung bedarf. In welchem Umfang die prothetischen Leistungen nach Meinung des Amtszahnarztes beihilfefähig sind, ergibt sich aus der Stellungnahme des Gesundheitsamts der Stadt Mönchengladbach vom 3. November 2010.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.