Oberlandesgericht Köln ()
Urteil vom 1995-02-09, Aktenzeichen 5 U 216/94
ECLI:DE:OLGK:1995:0209.5U216.94.00

Tenor

1

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und
fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO)
und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.
Das Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen.

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1. Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 AVB (= MB/KK 76) besteht keine
Leistungspflicht für Versicherungsfälle, die bereits vor Abschluß
des Versicherungsvertrages eingetreten sind. Das ist in Bezug auf
die Zahnbehandlung, deretwegen der Kläger Kostenerstattung von der
Beklagten beansprucht, der Fall.

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Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung
(§ 1 Abs. 2 Satz 1 AVB). Er beginnt mit der Heilbehandlung und
endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit
nicht mehr besteht (§ 1 Abs. 1 Satz 2 AVB).

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Nach dem Gutachten der Sachverständigen Dr. R. steht fest, daß
die Überkronung der Zähne wie nach dem Heil- und Kostenplan der
Zahnärzte M. und Sch. vom 18.04.1991 vorgesehen, bereits im
November 1990, also vor Vertragsabschluß, als Heilbehandlung
medizinisch notwendig war, denn zu diesem Zeitpunkt war es nach den
objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen
Erkenntnissen, auf die es ankommt, vertretbar, sie als medizinisch
notwendig anzusehen. Das hat das Landgericht zutreffend erkannt und
begründet. Daß die Behandlung (Überkronung) nicht vital indiziert
und auch nicht zur Vermeidung weiterer Gesundheitsschäden sofort zu
erfolgen hatte, ändert nichts an der medizinischen Notwendigkeit.
Prothetische Zahnbehandlungen müssen selten sofort ausgeführt
werden. Sie können und müssen bisweilen sogar hinausgeschoben
werden, weil anderweitige Maßnahmen vorrangig sind und der aktuelle
Status dem Patienten keine akuten, gar unerträglichen Beschwerden
verursacht.

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Die Behandlung hatte somit bedingungsgemäß bereits im November
1990 begonnen. Es ist seit BGH Versicherungsrecht 1988, 271
anerkannt, daß der Versicherungsfall mit der ersten Untersuchung,
die zur Erkenntnis der Notwendigkeit der medizinischen
Heilbehandlung führt, beginnt. Daran ist festzuhalten, und zwar
gerade im Hinblick auf zahnprothetische Behandlungen. Anderenfalls
hätte es der Versicherte in der Hand, die Behandlungsbedürftigkeit
feststellen zu lassen, sodann die Versicherung abzuschließen und
sich erst nach einer weiteren Frist von Monaten behandeln zu
lassen. Der Versicherer müßte dann eintreten, obwohl von Anfang an
feststand, daß der "Versicherungsfall eintreten" würde. Das
widerspricht aber gerade dem Wesen einer Versicherung, bei der die
Parteien davon ausgehen, daß sowohl der Eintritt des
Versicherungsfalles an sich, als auch dessen Zeitpunkt ("ob, wann,
und in welchem Umfang") ungewiß sind. Ob der Kläger eine andere
Vorstellung vom Beginn des Versicherungsfalles hatte, ist
unerheblich. Auf Verschulden kommt es nicht an, weil es insoweit um
die primären Risikobegrenzungen geht.

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Daß der Versicherungsfall vor Vertragsabschluß (noch) nicht
beendet war, liegt auf der Hand, denn an der
Behandlungsbedürftigkeit hatte sich nichts geändert, die Behandlung
ist vielmehr lediglich hinausgeschoben worden.

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2. Es ist unerheblich, ob der Kläger dem Agenten bei
Antragsaufnahme mitgeteilt hat, ihm, dem Kläger, sei eine
Zahnbehandlung angeraten worden. Da der Versicherungsfall bereits
eingetreten war und es nicht lediglich um die Abänderung von
Wartezeiten im Sinne von § 3 AVB geht, würde die Kenntnis des
Agenten dem Kläger nur günstig sein, wenn dadurch wenigstens
konkludent eine Ausnahme von § 2 Abs. 2 Satz 2 AVB vereinbart
worden wäre (vgl. dazu BGH NJW 1990, 1851, 1852). Davon kann aber
nicht ausgegangen werden. Der Kläger behauptet nicht, er habe dem
Agenten gesagt, ihm sei von dem ihn behandelnden Zahnarzt die
Überkronung von acht Zähnen als medizinisch notwendig empfohlen
worden.

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3. Eine Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht aus dem
Gesichtspunkt des Verhandlungsverschuldens begründet. Es mag sein,
daß der Versicherer den (zukünftigen) Versicherungsnehmer darauf
hinweisen muß, daß im Falle eines gedehnten Versicherungsfalles
eine Leistungspflicht entfällt, sofern die Behandlung im
Rechtssinne bereits vor Vertragsabschluß begonnen hat. Dies setzt
aber voraus, daß der Versicherer davon bei Antragsannahme Kenntnis
hatte, denn ihn trifft grundsätzlich keine allumfassende Beratungs-
und Belehrungspflicht. Er ist nur verpflichtet, den
Versicherungsnehmer zu beraten und zu belehren, wenn jener Fragen
stellt oder erkennbar von falschen Voraussetzungen ausgeht. So
liegt es im Streitfall aber nicht. Dem Agenten ist lediglich
mitgeteilt worden, dem Kläger sei eine Zahnbehandlung
(Parodontalbehandlung) angeraten worden. Von einer umfangreichen
und teuren zahnprothetischen Versorgung war keine Rede. Es wäre
Sache des Klägers gewesen, dem als EDV-Berater hinreichende
Geschäftserfahrung unterstellt werden kann, auf Klarstellung zu
drängen (vgl. Prölß/Martin/Kollhosser, 25. Aufl., § 43 VVG Anm. 7 A
c).

10

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1,
708 Nr. 10, 713 ZPO.

11

Wert der Beschwer für den Kläger: unter 60.000,-- DM.

12

Streitwert des Berufungsverfahrens: 6.198,68 DM