Sozialgericht Münster (Sozialgerichtsbarkeit)
Gerichtsbescheid vom 2002-10-31, Aktenzeichen S 8 (11) KR 152/01
ECLI:DE:SGMS:2002:1031.S8.11KR152.01.00

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 02.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger einen "Toni-Cross" -Fahrradanhänger nach Maßgabe des Kostenvoranschlages der Firma Sanimed GmbH in Ibbenbüren vom 08.03.2001 als Hillfsmittel zu erbringen. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

1

Tatbestand:

2

Streitig ist die Kostentragung für die Versorgung des Klägers mit einem sog. Toni-Cross-Fahrradanhänger auf Kosten der Beklagten.

3

Der Kläger ist am 00.00.1996 geboren und über seine Eltern bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Es handelt sich bei ihm um eine Frühgeburt in der 25./26. Schwangerschaftswoche mit vielfältigen postnatalen Komplikationen. Bereits pränatal war ein Zustand der Distrophie, also der Ernährungsunterversorgung, eingetreten. Im übrigen bestand ein Atemnotsyndrom und bronchpulmonale Displasie, darüber hinaus eine intercerebrale Blutung 3. Grades rechtsseitig, eine Dünndarmperforation, ein Eetinopatia prematorum Grad 2, Nekrosen im Bereich der Endglieder der Finger III und IV der rechten Hand, verblieben ist darüber hinaus eine distal betonte, hypertone zentrale Koordinationsstörung und Bewegungsstörung, sekundäre Knick-Senk-Fußstellung beiderseits im aktiven Stehen, eine deutliche psychomentale Retadierung mit Zustand mittelgradiger Intelligenzminderung, eine erhebliche Störung der expressiven Sprachentwicklung mit sekundärer Kommunikationsstörung, die Diagnose eines Autismus sowie damit einhergehende Störung des sozialen und emotionalen Verhaltens und schließlich eine chronische Ernährungsstörung mit Teilsondenernährung über sog. PEG-Sonde seit November 1998, seitdem weiter fortgesetzt. Die schweren Entwicklungsstörungen gehen zurück auf negative Einflüsse der Gehirnentwicklung durch die Komplikationen nach Frühgeburtlichkeit. Die Entwicklungsstörungen im Bereich der Motorik wurden ab dem ersten Lebensjahr deutlich, Folgekomplikationen bei Sprache, Kommunikation und geistiger Entwicklung sind darüber hinaus in der Folgezeit manifest geworden.

4

Bei dem Kläger ist von der bei der Beklagten angesiedelten gesetzlichen Pflegekasse im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) die Pflegestufe II anerkannt und auch aufgrund Nachbegutachtung im Jahre 2001 für weitere zwei Jahre bestätigt worden, Bescheid der Pflegekasse der Beklagten vom 12.06.2001. Darüber hinaus ist beim Kläger seit Antragstellung im Februar 1998 ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 im Sinne des damals geltenden Schwerbehindertengesetzes (SchwbG) bzw. nach dem seit 01.07.2001 anzuwendenden Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) festgestellt. Anerkannt waren zudem durch Bescheid vom 19.05.1998 die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Hilflosigkeit, Merkzeichen "H", darüber hinaus die Merkzeichen wegen erheblicher Gehbehinderung und Notwendigkeit ständiger Begleitung, "G", "B", durch teilweise abhelfenden Bescheid vom 22.06.1998 und schließlich durch Bescheid des Versorgungsamtes Münster vom 19.04.2000 die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen "aG", Nachteilsausgleich für außergewöhnliche Gehbehinderung.

5

Vor dem Hintergrund der schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers stellte die Klinik und Poliklinik für allgemeine Orthopädie der Westf. Wilhelms Universität in Münster am 14.02.2001 eine Verordnung über die Versorgung des Klägers mit einem Fahrradanhänger Toni-Cross mit Zubehör, Grundausstattung der Firma Meyra zum Zwecke, der Mobilisation, Förderung der gesamten psychomotorischen Entwicklung und Förderung des Muskelaufbau, aus. Als Diagnose wurde ein Zustand nach Frühgeburt und Atemnotsyndrom und bronchepulmonaler Displasie sowie deutliche psychomotorische Retatierung beim Kläger bescheinigt. Vorgelegt wurde dazu auch ein Kostenvoranschlag der Firma Sanimed aus Ibbenbüren vom 08.03.2001, wonach die Ausstattung mit dem Toni-Cross-Fahrradanhänger mini der Firma Meyra als Grundmodell mit Haltegurt, Fußschalen, Einkaufskorb und Ramenprotektoren zu einem Endpreis von 2.520,- DM angeboten wurde.

6

Mit Schreiben vom 02.04.2001, ohne Rechtsmittelbelehrung, lehnte die Beklagte die Übernahme der Versorgung des Klägers mit diesem Hilfsmittel ab. Sie führte aus, bei dem beantragten Fahrradanhänger handele es sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Diese würden in unterschiedlicher Form und Ausstattung unter Berücksichtigung jeweiliger Wünsche und Bedürfnisse der Abnehmer zur Verfügung gestellt. Sie seien nur eine passive Mitfahrgelegenheit für Kinder mit Behinderungen, daher sei eine Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gegeben.

7

Mit dem vom 08.04.2001 datierenden Widerspruch des Vaters des Klägers wurde auf die Einschätzung der behandelnden Ergotherapeutin, des Kinderarztes und der Sozialarbeiterin der Unikliniken Münster Bezug genommen. Dazu legte der Vater des Klägers, gesetzlicher Vertreter, noch eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden Kinderarztes Dr. C aus Münster vom 10.04.2001 vor. Dieser befürwortet die Versorgung des Klägers mit dem Toni-Cross-Fahrradanhänger auch aus dem Grunde, dass es sich um ein behindertengerecht ausgestattetes Therapiewerkzeug handele, welches geeignet sei, eine zur Zeit bestehende therapeutische Lücke vor allem im familiären Umfeld hinsichtlich motorischem Training, Wahrnehmungstraining und psychosozialer Stabilisierung des Klägers zu stützen.

8

Nach Überprüfung erteilte die Beklagte einen abschlägigen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2001.

9

Dagegen richtet sich die am 09.07.2001 bei dem Sozialgericht Münster anhängig gemachte Klage. Zur Begründung bezieht sich der Kläger erneut auf den Inhalt des befürwortenden Schreibens des behandelnden Kinderarztes Dr. C vom April 2001. Darüber hinaus weist er auf Rechtsprechung u. a. des Bundessozialgerichts (BSG) bezüglich der Verordnungsfähigkeit von Therapiedreirädern hin. Auch bei dem Fahrradanhänger Toni-Cross könne er mittreten, das diene insgesamt seiner sozialen Integration und auch einer erfolgreichen ärztlichen Therapie. Schließlich verweist er auf die verzögerte Entwicklung der Bewegungsabläufe, die noch im Jahre 2002 erforderliche Hilfestellung bei längeren Wegstrecken, Transport im Kinderwagen und die Möglichkeit, mit der gesamten Familie Außenaktivitäten ohne Nutzung eines sog. Reha-Buggy auch per Fahrrad im Rahmen der Freizeitgestaltung und der sozialen Kontakte durch den Fahrradanhänger wahrzunehmen.

10

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

11

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.04.2001 und des Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001 zu verurteilen, ihm das Hilfsmittel Toni-Cross-Fahrradanhänger" zu bewilligen.

12

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

13

die Klage abzuweisen.

14

Sie verweist im wesentlichen auf das Hilfsmittelverzeichnis im Sinne von § 128 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Darin sei der Toni-Cross-Fahrradanhänger als Mobilitätshilfe nicht aufgeführt. Es handele sich um einen Gebrauchsgegenstand, der den Freizeitgegenständen zuzuordnen sei. Im übrigen sei der Anhänger allein auch nicht geeignet, die medizinische Rehabilitation sicherzustellen. Des weiteren bezieht sich die Beklagte noch auf das Ergebnis eines in ihrem Auftrag veranlassten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Münster, Dr. C1, vom 22.02.2002 und verbleibt abschließend dabei, dass auch unter dem Gesichtspunkt der sozialen Kommunikation und Integration kein Grundbedürfnis erkennbar sei, dem Kläger das Fahrradfahren zusammen auf einem Rad mit einem Erwachsenen zu ermöglichen, zumal bei passivem Fahrradfahren Förderung der Mobilität und der Muskelkraft vergleichsweise eher durch Krankengymnastik und Ergotherapie zu gewährleisten seien.

15

Das Gericht hat von der Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Sozialpädiatrisches Zentrum, des Universitätsklinikums Münster einen Befund und Behandlungsbericht betreffend die Behandlung des Klägers dort seit Januar 1997 von Dr. G vom 11.12.2001 beigezogen. Darüber hinaus hat das Gericht einen Befundbericht und einen kinderpsychiatrischen Bericht von der Dipl.-Psychologin Frau Dr. I, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, ebenfalls Universitätsklinikum Münster, vom 09.01.2002 bzw. 31.01.2002 eingeholt. Beigezogen wurde darüber hinaus von der bei der Beklagten angesiedelten Pflegekasse die Vorgänge betreffend die Anerkennung der Pflegestufe II nach dem SGB XI einschließlich sämtlicher dort vorliegender Pflegegutachten und schließlich die Verwaltungsakte des Versorgungsamtes Münster betreffend den Kläger nach dem Schwerbehindertengesetz/SGB IX.

16

Sodann hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines kinder-jugend-medizinischen Sachverständigengutachtens von Priv.-Doz. Dr. C2 vom St. G1-Hospital in Münster vom 18.06.2002, basierend auf einer Untersuchung des Klägers dort am 17.05.2002. Wegen der Einzelheiten dieses aktenkundigen und den Beteiligten bekannten Gutachtens wird auf die Gerichtsakte im einzelnen verwiesen. Schließlich sind den Beteiligten vom Gericht noch Kopien sozialgerichtlicher Entscheidungen, im wesentlichen rechtskräftiges Urteil des Sozialgerichts (SG) Kassel vom 09.07.1997, S 12 KR 86/97, und eine Ablichtung des Urteils des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 04.12.2001, L 5 KR 17/01, zur Verfügung gestellt worden.

17

Wegen des Sach- und Streitstandes im übrigen wird auf den Inhalt dieser Gerichtsakte, der beigezogenen SchwbG-Akten, der Akten der Pflegekasse und schließlich der Verwaltungsakten der Beklagten in vollem Umfang verwiesen.

18

Entscheidungsgründe:

19

Das Gericht kann gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid ohne Hinzuziehung der ehrenamtlichen Richter entscheiden, da die Beteiligten zu dieser Entscheidungsform hinreichend angehört und nach angemessener Fristsetzung sich auch noch ausdrücklich geäußert haben.

20

Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet. Die angefochtene Entscheidung der Beklagten, Ablehnungsbescheid vom 02.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.06.2001, ist wie geschehen abzuändern gewesen. Der Kläger hat zur Überzeugung des Gerichts nämlich einen Anspruch auf Kostentragung durch die Beklagte für die Versorgung mit dem beantragten Toni-Cross-Fahrradanhänger nebst erforderlichem Zubehör nach Kostenvoranschlag der Firma Sanimed aus Ibbenbüren vom März 2001 als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V.

21

Hilfsmittel sind gemäß § 33 SGB V die Sachmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, die im einzelnen erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern bzw. eine Behinderung auszugleichen. Danach wird verlangt, dass ein entsprechendes Hilfsmittel auch erforderlich ist. Das ist der Fall, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen körperlichen Grundfunktionen gehören etwa das Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme und Nahrungsausscheidung sowie elementare Körperpflege, selbständiges Wohnen und im übrigen erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums sowie das Erlernen lebensnotwendigen Grundwissens. Maßstab ist demnach der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch medizinische Rehabilitation bzw. eben auch mit Hilfe des von der gesetzlichen Krankenkasse zu liefernden Hilfsmittels wieder aufschließen soll.

22

Ausgehend von diesen Merkmalen ist zur Überzeugung des Gerichts der Toni-Cross-Fahrradanhänger nebst erforderlichem Zubehör für den Kläger in diesem Einzelfall als Hilfsmittel anzuerkennen gewesen. Entscheidend ist dabei das Grundbedürfnis auf freie Bewegung, was auch die Bewegung im Nahbereich der eigenen Wohnung mit umfasst, vgl. z. B. Urteil des LSG NRW vom 23.04.2001, L 16 KR 131/00, darüber hinaus auch Entscheidung des LSG NRW vom 04.12.2001, L 5 KR 17/01, jeweils m. w. Nachweisen. Das Gericht ist sich bei seiner Entscheidungsfindung bewusst, dass es nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen sein kann, jede individuell gewünschte Art von Fortbewegung oder Freizeitgestaltung zu ermöglichen oder durch Kostenübernahme bzw. Zuschussleistungen mit zu finanzieren. Allerdings ist ganz ausschlaggebend mit der von der Kammer als zutreffend und überzeugend festgehaltenen Entscheidung des BSG vom 13.05.1998, B 8 Kn 13/97 R, festzuhalten, dass abhängig von den jeweils individuellen Fallvoraussetzungen sehr wohl auch ein Anspruch auf Kostenübernahme für bestimmte Formen der Fahrradversorgung für Kinder als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelfall begründet sein kann. Das Gericht geht davon aus, dass durch ein entsprechend geeignetes Hilfsmittel ein auszugleichendes Grundbedürfnis der aktiven Fortbewegung eines Versicherten außerhalb des häuslichen Bereiches gefördert wird. Danach ist im Einzelfall u. a. auch die Durchführung von Tandemfahrten als entsprechendes Grundbedürfnis anzuerkennen gewesen. Die Fahrten mit dem Toni-Cross-Fahrradanhänger unter aktiver Fahrleistung eines Erwachsenen, also regelmäßig eines der Elternteile des Klägers, stellen nicht zuletzt im Hinblick auf die eigenen Bewegungsbedürfnisse des Klägers eine anzuerkennende und zu unterstützende Familienaktivität auch im Sinne sozialer Miteingliederung des Klägers dar. Das Bedürfnis auf Bewegung außerhalb des eigentlichen Bereichs der häuslichen, elterlichen Wohnung, in gemeinsamer Aktivität mit einem der Elternteile unter Berücksichtigung der erforderlichen Sicherungsmaßnahmen des im Straßenverkehr allein keinesfalls bewegungssicheren Klägers ist als Hilfsmittelleistung von der Beklagten als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V in diesem Einzelfall zu übernehmen.

23

Dabei ist der Toni-Cross-Fahrradanhänger nach dem Ergebnis der gerichtlichen Überprüfung von Amts wegen, ausgehend von den umfangreichen dokumentierten fachärztlichen und medizinischen Befunden und Berichten aus einem Zeitraum von mehr als vier Jahren, auch als medizinisch indiziert anzusehen. Sowohl der aussagekräftige Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte des Versorgungsamtes Münster in der Schwerbehindertenangelegenheit des Klägers als auch die anschaulichen Ergebnisse der einzelnen Pflegebegutachtungen nach dem SGB XI sowie überzeugende Schilderungen in den beigezogenen zeitnahen Berichten der einzelnen Spezialabteilungen des Universitätsklinikums Münster, die seit Jahren in medizinischer Hinsicht die Versorgung des Klägers mit bewirken, ebenso wie auch die Bescheinigung des behandelnden Kinderarztes vom April 2001 bedingen nach alledem, dass eine Verbesserung der koordinativen und sensomotorischen Fähigkeiten des Klägers dringend angezeigt ist. Als Hilfsmittel dafür ist zur Überzeugung des Gerichts unter Berücksichtigung des Ergebnisses der Beweiserhebung von Amts wegen in Gestalt des Gutachtens des Kinderfacharztes Priv.-Doz. Dr. C2 vom St. G1-Hospital Münster vom 18.06.2002 gerade auch der Toni-Cross-Fahrradanhänger als geeignet und notwendig anzusehen. Nach den Einschätzungen des Priv.-Doz. Dr. C2 in seinem Sachverständigengutachten vom Juni 2002 aufgrund Untersuchung des Klägers im Mai 2002, ist jede therapeutische Maßnahme zu unterstützen, die die Situation des Klägers sinnvoll verbessert. Der Toni-Cross-Fahrradanhänger ist dabei nicht als Gebrauchsgegenstand im Sinne eines normalen Kinderfahrrades zu sehen, sondern nach Darstellung des Priv.-Doz. Dr. C2 sehr deutlich als Therapiewerkzeug anzuerkennen. Diesbezüglich ist im übrigen auch nach eigener Überzeugung des Gerichts zutreffend festzuhalten, dass zum Transfer eines mittlerweile mehr als sechsjährigen Kindes ein Reha-Buggy bei Wegstrecken oberhalb von 100 bis 200 m schon rein praktisch-tatsächlich ernsthaft nicht mehr ausreichend sein kann, um den notwendigen körperlichen und geistigen Freiraum in der kindlichen Entwicklung im Vergleich etwa zu gesunden Kindern ab Beginn des Grundschulalters/Ende des Kindergartenalters, überhaupt zu gewährleisten.

24

Das Gericht schließt sich den Einschätzungen in dem nachvollziehbaren, in sich überzeugenden und daher insgesamt als zutreffend anzusehenden Gutachten des Priv.-Doz. Dr. C2 an. Dagegen vermögen die Einschätzungen in dem vom MDK durch Dr. C1 im April 2002 für die Beklagte erstellten Gutachten nicht zu überzeugen. Insbesondere der Ansatz des Dr. C1, hier eine Ersatzversorgung des Klägers mit einem Reha-Buggy als hinreichend zu beurteilen, ist nach dem soeben Ausgeführten für das Gericht nicht nachvollziehbar und das Gutachten im übrigen auch nicht geeignet, eine andere Bewertung herbeizuführen.

25

Maßgeblich ist für die hier mit im Mittelpunkt stehende Verbesserung der Mobilität und Stärkung der Eigenentwicklung des Klägers bei den bestehenden Entwicklungsdefiziten und Verzögerungen schließlich auch der Umstand des bereits diagnostizierten Autismus zu berücksichtigen gewesen. Insoweit geht das Gericht mit dem rechtskräftigen Urteil des SG Kassel vom 09.07.1997, S 12 KR 86/97, davon aus, dass die bei Autisten verminderte und schwer erreichbare Interaktion mit der Umwelt durch geeignete Hilfsmittelversorgung im Sinne einer Hilfe zur Lebensbetätigung und zur Förderung der geistigen und auch der motorischen Entwicklung positiv aktivierend wirkt. Insoweit ist es als zutreffend anzusehen, dass auch die Nutzung eines Hilfsmittels zusammen mit einer erwachsenen Begleitperson ein Mindestmaß der Teilnahme am gesellschaftlichen und sozialen Leben eröffnet und auch ein autistisch verhaltensgestörtes Kind oberhalb des 6. Lebensjahres zu einer solchen Erschließung ohne entsprechende Hilfsmittelversorgung nicht in der Lage wäre.

26

Da hier im konkreten Einzelfall des Klägers, gestützt auf den gesicherten Befund eines Autismus mit erheblichen gesamtkörperlichen Entwicklungsverzögerungen und hinzukommenden weiteren gravierenden Erkrankungen, das Grundbedürfnis auf freie Bewegung auch im Zusammenwirken mit dem elterlichen Bemühungen im Ergebnis notwendig und erforderlich in Form eines Toni-Cross-Fahrradanhängers weiter zu fördern ist, war der Klage im tenoriertem Umfang insgesamt mit der Kostenfolge aus den §§ 183, 193 SGG stattzugeben.