Urteil L 11 KA 106/12 vom 2014-11-12 00:00:00

Tenor Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.09.2012 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen. 1Tatbestand: 2Streitig ist eine Honorarkürzung wegen fehlenden Fortbildungsnachweises. 3Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin F. und Dr. U. 4Mit Schreiben vom 11.06.2010 erinnerte die Beklagte den Vertragsarzt F. daran, dass am 30.04.2011 die Frist zum Nachweis der gesetzlichen Fortbildungspflicht nach § 95d Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) ablaufe. Werde der Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbracht, sei sie verpflichtetet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Versorgung zu kürzen. 5Mit Quartalskonto/Abrechnungsbescheid vom 25.10.2011 für das Quartal II/2011 kürzte die Beklagte das Honorar des Vertragsarztes F. unter Hinweis auf § 95d SGB V um 10.188,52 EUR. 6Mit Schreiben vom 07.11.2011 widersprach die Klägerin dieser Kürzung. Sie sei nicht rechtmäßig. Die Beklagte sei gemäß § 4 der Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V (FortbRL-Ä) verpflichtet, die Vertragsärzte mindestens drei Monate vor Ablauf der Frist darauf hinzuweisen, dass ein fehlender Nachweis Honorarkürzungen zur Folge haben könne. Dieser Hinweis sei nicht erfolgt. Für den Vertragsarzt F. liege ein Punktekonto von mindestens 275 Punkten vor, das verlangte Fortbildungszertifikat sei beantragt und werde sofort bei Erhalt zugesandt. Mit Schreiben vom 12.12.2011 übersandte die Klägerin das vom 04.05.2011 datierende Fortbildungszertifikat und bat um rasche Überweisung des zurückbehaltenen Honorars. 7Mit Bescheid vom 29.02.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie habe unter dem 11.06.2010 auf die Notwendigkeit der Vorlage des Fortbildungszertifikates der Ärztekammer Nordrhein bis zum 30.04.2011 und die ansonsten vorzunehmende Honorarkürzung hingewiesen. Weitere Hinweise seien durch Veröffentlichung in KVNO aktuell 5/2009 erfolgt. Das am 04.05.2011 ausgestellte Fortbildungszertifikat sei ihr erst im IV. Quartal 2011 nachgewiesen, die gesetzliche Frist für den Nachweis der geforderten 250 Fortbildungspunkte daher nicht eingehalten worden. Die Vorgaben des § 95d SGB V seien somit nicht erfüllt, weshalb es bei der Belastung verbleiben müsse. 8Dagegen hat die Klägerin am 30.03.2012 durch den Vertragsarzt F. Klage erhoben. Die gesetzliche Fortbildungsverpflichtung habe er jederzeit erfüllt. Erst durch den Honorareinbehalt sei ihm bekannt geworden, dass er die Fortbildung gegenüber der Beklagten mit einer festen Terminvorgabe nachzuweisen habe. Die Beklagte sei verpflichtet, ihre Mitglieder auf Erbringung des Nachweises hinzuweisen. Das sei nicht erfolgt. Die von der Beklagten im Widerspruchsbescheid erwähnte Veröffentlichung in KVNO aktuell aus dem Jahr 2009 beziehe sich auf eine Ärztegruppe, die nicht mit seiner Situation vergleichbar sei. Das Schreiben vom 17.06.2010 habe er nicht bekommen. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe schicke demgegenüber mindestens zwei Briefe an die Ärzte, nämlich zwölf Monate und drei Monate vor Ablauf der Fortbildungsnachweispflicht. Außerdem sei das bisherige und sonst übliche Vorgehen der Beklagten bezüglich fehlender Qualitätsnachweise ein ganz anderes. So werde z.B. jährlich die Nachweisweispflicht der DMP-Fortbildung schriftlich oder telefonisch angemahnt. Zudem sei in dem Vorgehen der Beklagten auch ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot zu sehen. Gegen die Fortbildungspflicht könne nicht verstoßen werden, wenn der jeweilige Vertragsarzt dieser Pflicht nachgekommen sei. Außerdem stehe die Höhe der Strafe nicht im Verhältnis zum Vergehen. Im vorliegenden Fall gehe es lediglich um den fehlenden Transfer eines Papiers zwischen der Ärztekammer Nordrhein und der Beklagten, wobei beide unter derselben Anschrift ansässig seien. 9Die Klägerin hat beantragt, 10unter Abänderung des Abrechnungsbescheides für das Quartal II/2011 vom 25.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.02.2012 die Beklagte zu verurteilen, die Kürzung nach § 95d SGB V zurückzunehmen und ihr ein Honorar in Höhe von 10.188,52 EUR nachzuzahlen. 11Die Beklagte hat beantragt, 12die Klage abzuweisen. 13Sie hat darauf verwiesen, dass der Vertragsarzt F. ihr bis zum 30.04.2011 mindestens 250 Fortbildungspunkte hätte nachweisen müssen. Hierüber und auch über die Folgen der Nichterbringung des Fortbildungsnachweises sei er mit Schreiben vom 11.06.2010 informiert worden. Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung zur Honorarkürzung bei fehlendem Nachweis stehe ihr auch dann kein Ermessen zu, wenn der Vertragsarzt im maßgeblichen Zeitraum Fortbildungen absolviert habe. Die Honorarkürzung begründe sich nicht mit den nicht rechtzeitig erlangten Fortbildungspunkten, sondern ausschließlich damit, dass der notwendige Nachweis nicht fristgerecht erbracht worden sei. 14Mit Urteil vom 19.09.2012 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Beklagte unter Abänderung des Abrechnungsbescheides für das Quartal II/2011 vom 25.10.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.02.2012 zur Nachvergütung des Honorars in Höhe von 10.188,52 EUR verurteilt. Nach § 95d SGB V sei der Vertragsarzt F. verpflichtet gewesen, den Fortbildungspflichtnachweis bis zum 30.04.2011 zu erbringen. Das habe er nicht getan. Die gesetzliche Regelung stelle hierbei nicht auf den Erwerb, sondern auf den Nachweis der Fortbildungspunke ab. Unverhältnismäßig sei die an den fehlenden Fortbildungsnachweis geknüpfte Honorarkürzung grundsätzlich nicht. Hierbei gewinne zum Schutz des Vertragsarztes vor allem Bedeutung, dass die von der KBV erlassenen Regelungen eine Hinweispflicht enthielten. Nach § 95d Abs. 6 Satz 2 und Satz 4 SGB V regele die KBV das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Die Regelungen seien für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich. Nach § 4 Satz 1 der auf dieser Grundlage erlassenen FortbRl-Ä seien Vertragsärzte mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist zum Nachweis der Fortbildung darauf hinzuweisen, dass die Versäumnis der Frist mit einer Honorarkürzung gemäß § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V verbunden sei. Wenn die Beklagte insofern unter dem 11.06.2010 ein Schreiben an den Vertragsarzt F. gefertigt habe, in dem dieser auf den Ablauf der Nachweispflicht am 30.04.2011 hingewiesen worden sei, erfülle das die Anforderungen an die Hinweispflicht gemäß § 4 FortbRl-Ä. Jedoch habe die Beklagte die sich aus § 4 FortbRl-Ä ergebende Pflicht, den Vertragsarzt F. individuell auf die Konsequenz von Honorarkürzungen bei der Versäumnis des rechtzeitigen Fortbildungsnachweises hinzuweisen, nicht hinreichend rechtssicher erfüllt. In ihrer Verwaltungsakte befinde sich allein ein Hinweisschreiben vom 11.06.2010. Einen "Ab-Vermerk", dass und ggf. wann dieses Schreiben zur Versendung gelangt sei, verzeichne die Verwaltungsakte nicht, erst recht nicht einen Zustellnachweis. Zwar werde man in Anlehnung an die gesetzlichen Bestimmungen über schriftliche Verwaltungsakte (Bescheide) davon ausgehen können, dass solche Hinweisschreiben am dritten Tage nach Aufgabe zur Post als bekannt gegeben gelten. Im Zweifel habe jedoch die Behörde den Zugang des Schreibens und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen. Solche Zweifel bestünden hier, nachdem der Vertragsarzt F. bereits in seinem Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid II/2011 vom 25.10.2011 vorgetragen habe, ein Hinweis gemäß § 4 FortbRl-Ä sei nicht erfolgt. Nachdem im Widerspruchsbescheid vom 29.02.2012 konkret das Hinweisschreiben vom 11.06.2010 benannt worden sei, habe er im Klageverfahren vorgetragen, ein Brief vom 11.06.2010 habe ihn nicht erreicht. Diese Behauptung sei nicht zu widerlegen. Bereits der Vortrag, das Schreiben vom 11.06.2010 nicht erhalten zu haben, begründe Zweifel an seinem Zugang. Zweifel im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) bestünden schon dann, wenn der Adressat den Zugang schlicht bestreite. 15Gegen das ihr am 28.09.2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 24.10.2012 Berufung eingelegt. Ein Verstoß gegen die Hinweispflicht nach § 4 FortbRl-Ä führe nicht zur der Rechtsfolge, dass sie keine Honorarrückforderungen durchführen könne. Nach § 95d Abs. 6 SGB V regele die KBV das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Die Regelungen seien für die Kassenärztliche Vereinigung verbindlich. Gemäß § 4 FortbRl-Ä seien Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist zum Nachweis der Fortbildung darauf hinzuweisen, dass die Versäumnis der Frist mit einer Honorarkürzung verbunden sei. Mangels Rechtsfolgenverweises bei Nichterteilen des Hinweises stelle die dort normierte Frist lediglich eine Ordnungsfrist dar, die es nicht rechtfertige, bei Nichteinhaltung auf den Honorareinbehalt verzichten zu dürfen. In der mündlichen Verhandlung hat sie weiter vorgetragen, dass die FortbRl-Ä rechtswidrig sei, weil sie die gesetzlichen Vorgaben des § 95d SGB V nicht erfülle. Nach dieser Vorschrift habe sie - die Beklagte - in den Fällen, in denen der Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbracht sei, das zu zahlende Honorar ausnahmslos zu kürzen. Eine Hinweispflicht sei in § 95d SGB V nicht vorgesehen. 16Die Beklagte beantragt, 17das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.09.2012 abzuändern und die Klage abzuweisen. 18Die Klägerin beantragt, 19die Berufung der Beklagten zurückzuweisen. 20Sie wiederholt und vertieft ihren Vortrag aus dem erstinstanzlichen Klageverfahren. Die Beklagte bleibe eine Antwort schuldig, warum in diesem Fall nur ein einziger erbrachter Hinweis behauptet werde, während in anderen Verfahren die Ärzte mehrmals angeschrieben worden seien. Zudem seien § 95d SGB V und die FortbRl-Ä untrennbar miteinander verbunden. Die Normenvorgaben und Rechtsfolgen im SGB V seien nur sinnvoll und erst anwendbar, wenn man die detaillierten Bestimmungen FortbRl-Ä hinzunehme. 21Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. 22Entscheidungsgründe: 23Die Berufung der Beklagten ist zulässig, jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, der Klägerin Honorar in Höhe von 10.188,52 EUR nachzuvergüten. 24Rechtsgrundlage für die Honorarkürzung ist § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V. Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin und Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein (§ 95d Abs. 1 SGB V). Gemäß § 95d Abs. 4 Satz 2 SGB V hat der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweise nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Gemäß § 95d Abs. 6 Abs. 2 SGB V regelt die KBV das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich (§ 95d Abs. 6 Satz 4 SGB V). 25Der Vertragsarzt F. hat sich zwar in dem hier maßgeblichen Fünfjahreszeitraum entsprechend der ihm auferlegten Verpflichtung fortgebildet, er hat der Beklagten aber nicht den erforderlichen Fortbildungsnachweis vorgelegt. Die Vorlage eines solchen Nachweises war jedoch erforderlich. Die gesetzliche Regelung stellt eindeutig auf den Nachweis ab (SG Marburg, Urteile vom 07.12.2011 - S 12 KA 854/10 -, 22.02.2012 - S 2 KA 100/11 - und 04.07.2012 - S 12 KA 906/10, S 12 KA 165/11 - sowie Gerichtsbescheid vom 26.08.2013 - S 12 KA 86/13 -). Das Gesetz ordnet ausdrücklich an, dass ein Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung "den Nachweis zu erbringen hat", dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist (§ 95 Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Der "Nachweis" ist erstmals bis zum 30.06.2009 zu erbringen (§ 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V). Folgerichtig knüpft das Gesetz insbesondere auch die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung an den fehlenden Nachweis. Die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung besteht dann, wenn ein Vertragsarzt den "Fortbildungsnachweis" nicht oder nicht vollständig erbringt (§ 95 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Die Honorarkürzung endet erst nach Erbringung des "vollständigen Fortbildungsnachweises" (§ 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V). Soweit der Gesetzgeber für die Erfüllung der Fortbildungspflicht auf einen förmlichen - feststellenden - Verwaltungsakt verzichtet, sondern es bei einem bloßen Nachweis belässt, kommt es auf den Nachweis bis zum Stichtag entscheidend an. Systematisch handelt es sich bei der Fortbildungspflicht um eine Qualitätssicherungsmaßnahme. Die Qualitätssicherung wird aber nach der gesetzlichen Regelung erst durch den Nachweis erfüllt (SG Marburg, a.a.O.) 26Der Honorarbescheid ist jedoch formell rechtswidrig, weil die Beklagte eine Hinweispflicht nicht beachtet hat. Nach der von der KBV erlassenen FortbRL-Ä muss mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums ein Hinweis erfolgen, dass die Versäumnis der Nachweisfrist mit einer Honorarkürzung verbunden ist. 27Zunächst ist entgegen der von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vertretenen Rechtsauffassung die FortbRl-Ä nicht deswegen rechtswidrig, weil die Kassenärztlichen Vereinigungen bei einem Verstoß gegen die Fortbildungspflicht ausnahmslos aufgrund § 95d Abs. 3 SGB V eine Honorarkürzung vorzunehmen haben. Der Gesetzgeber hat in § 95d Abs. 3 SGB V nur geregelt, welche Folgen der Verstoß gegen die Fortbildungsverpflichtung für den Vertragsarzt nach sich ziehen soll. Diese Vorschrift ordnet nicht selbst eine Kürzung des Honorars an. Vielmehr regelt sie, dass die Kassenärztliche Vereinigung das Honorar durch Bescheid zu kürzen hat. Insofern besteht eine Parallele zu den Verfahren bei Honorarkürzungen bei Unwirtschaftlichkeit gemäß § 106 Abs. 2 SGB V. Auch in diesen Fällen verwirklicht sich die Honorarkürzung nicht kraft Gesetzes. Es ist Aufgabe der hierfür zuständigen Gremien, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Vertragsarztes zu prüfen und ggf. Honorarkürzungen festzusetzen. Im Ergebnis nichts anderes wird durch § 95d Abs. 6 SGB V eröffnet. Nach Satz 2 dieser Vorschrift regeln die Kassenärztlichen Vereinigungen das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Die abgeleiteten verfahrensrechtlichen Regelungen trifft die FortbRl-Ä. § 4 FortbRl-Ä ist durch die Ermächtigungsgrundlage des § 95d Abs. 6 SGB V gedeckt. Die §§ 4 bis 6 FortbRl-Ä sind der Überschrift "Folgen unzureichender Fortbildung" nachgeordnet und beziehen sich damit auf diese Ermächtigungsgrundlage. Sie stehen auch inhaltlich in Übereinstimmung mit der Ermächtigungsgrundlage. Bei der Hinweispflicht handelt es sich ebenso wie bei Anhörungen nach § 24 SGB X um Vorstufen des beabsichtigten Bescheides. 28Die insoweit beweisbelastete Beklagte hat nicht nachgewiesen, dass sie diese Hinweispflicht erfüllt hat. Zwar findet sich ein entsprechendes Schreiben vom 11.06.2010 im Verwaltungsvorgang. Wie das SG zutreffend ausgeführt hat, kann die Beklagte den Vortrag des Vertragsarztes F., dieses Schreiben nicht erhalten zu haben, jedoch nicht entkräften. 29Die Beklagte hat ihrer Hinweispflicht auch nicht in anderer Weise Genüge getan. Hierzu reicht die Veröffentlichung in der KVNO aktuell 5/2009 nicht aus. Bei der Regelung des § 4 FortbRl-Ä handelt es sich um eine individuelle Hinweispflicht. Das ergibt sich aus der Formulierung, dass die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten vor Ablauf der für sie geltenden Frist auf die Honorarkürzung hinzuweisen sind. Die Frist berechnet sich grundsätzlich für jeden Vertragsarzt und Vertragspsychotherapeuten individuell. Dies folgt daraus, dass nach § 95d Abs. 3 Satz 1 2. HS SGB V der Fünfjahreszeitraum für die Zeit des Ruhens der Zulassung unterbrochen ist. Eine Veröffentlichung in einem Verbandsorgan genügt der Hinweispflicht demnach nicht. 30Die Nichtbeachtung dieser persönlichen Hinweispflicht führt zur formellen Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide. Zwar kommt den nach § 95d Abs. 6 SGB V erlassenen Richtlinien weder nach Gesetz noch nach anderen Vorschriften eine Außenwirkung zu. Es handelt sich, da einseitig von der KBV erlassen, um keine vertraglichen Bestimmungen (vgl. §§ 81 Abs. 3 Nr. 1, 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V) oder Richtlinien i.S.d. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V, sondern um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften (SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 04.08.2013 - S 11 KA 902/10 - und Urteil vom 25.09.2013 - S 13 KA 109/10 -; Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Auflage, 2012, Stand 18.09.2014, § 95d Rdn. 52). Aber auch wenn die FortbRl-Ä keine normativen Wirkungen erzeugt, so erlangt sie dennoch als antizipierende Hinweise auf die Verwaltungspraxis Bedeutung (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 27.08.2009 - B 13 R 107/08 R -). Sie bewirkt eine Selbstbindung der Verwaltung und begründet einen Anspruch auf Gleichbehandlung (vgl. BSG, Urteil vom 06.12.2007 - B 14/7b AS 50/06 R -). Mithin hatte die Beklagte den Vertragsarzt F. gemäß der § 4 FortbRl-Ä auf die drohende Honorarkürzung hinzuweisen. Der Vertragsarzt durfte sich darauf verlassen, dass - wenn ihm die Beklagte keinen gegenteiligen Hinweis erteilt - er nicht auf Grund eines fehlenden Fortbildungsnachweises mit Honorarkürzungen rechnen muss. Davon konnte er insbesondere ausgehen, weil die Beklagte andere Vertragsärzte jeweils zeitig unterrichtete. 31Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, § 4 FortbRl-Ä normiere für den Fall des Verstoßes gegen die Nachweispflicht keine Rechtsfolge und aus diesem Grund führe der fehlende Hinweis nicht zu einem Wegfall der Honorarkürzung, ist dem nicht zu folgen. Abschnitt II und III der FortbRl-Ä sind auf der Grundlage des § 95d Abs. 6 Satz 2 SGB V zur Regelung des Verfahrens des Fortbildungsnachweises und Honorarkürzung erlassen worden. Es handelt sich bei ihnen mithin um Verfahrensregelungen. Ein Verwaltungsakt, der unter einem Verfahrens- oder Formfehler leidet, ist grundsätzlich rechtswidrig und ist deshalb im Rechtsbehelfsverfahren aufzuheben (Schneider-Danwitz in jurisPK-SGB X, 1. Auflage, 2012, Stand 01.12.2013, § 41 Rdn. 4). Verstöße gegen Verfahrensvorschriften machen Verwaltungsakte grundsätzlich formell rechtswidrig, wenn die Verfahrens- und Formfehler nicht gemäß § 41 SGB X unbeachtlich sind. Hier liegt kein Fall des § 41 SGB X vor. Auch auf die Regelung des § 42 SGB X kann sich die Beklagte nicht berufen. Nach dieser Vorschrift kann die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung nicht beeinflusst hat. Das ist hier nicht der Fall. Aufgrund des tatsächlichen Geschehensablaufs ist vielmehr davon auszugehen, dass der Vertragsarzt F. den Fortbildungsnachweis innerhalb der Nachweisfrist eingereicht hätte, wenn er auf dieses Erfordernis hingewiesen worden wäre. 32Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. 33Die Revisionszulassung beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Der Senat misst der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zu.