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Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Yannick Neuder : Avis défavorable : l’amendement est satisfait.
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 : (L’amendement no 36 est retiré.)
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M. le président : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 101.
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M. Thibault Bazin : Je ne pense pas que ce texte règle le problème de la pénurie de médecins, donc de l’accès aux soins. Il faudrait adopter un ensemble de mesures puissantes : former davantage, libérer du temps à nos soignants, permettre à ceux qui ont été formés de faire le choix d’une installation en médecine libérale.Cet amendement d’appel vise à ce que soit évaluée, sous forme de rapport, l’opportunité de deux mesures. D’une part, l’introduction de modules préparatoires au concours de première année de médecine au sein des classes de première et de terminale des départements en grande difficulté d’accès aux soins ; la crise des vocations étant d’autant plus forte dans les déserts médicaux, il serait intéressant d’y créer plus particulièrement les conditions de la réussite. D’autre part, l’expérimentation d’un statut d’assistant territorial pour les médecins, quelle que soit leur spécialité, ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui se porteraient volontaires pour exercer, un ou deux ans durant, dans une zone sous-dotée.
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M. Guillaume Garot : Je suis très réservé au sujet de ces rapports qui sont de plus en plus souvent demandés et n’aboutissent pas toujours, tant s’en faut. Quant au fond, la situation est documentée : notre groupe transpartisan a travaillé en ce sens, la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins se penche sur le problème. Nous disposons de données qui nous permettent de légiférer en toute connaissance de cause. Avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Monsieur le rapporteur général, je conçois le sens de votre amendement, qui porte sur deux éléments essentiels. Compte tenu du déficit numérique des professionnels de santé, nous souhaitons, en lien avec le ministère de l’éducation nationale et les dispositifs d’orientation des régions, généraliser la sensibilisation au sein des classes de première et de terminale : cette volonté vaut non seulement pour la formation médicale, mais pour toutes les formations paramédicales ainsi que la pharmacie ou l’odontologie. C’est en train de se faire ! Sur ce point, l’amendement est donc satisfait.Quant à votre seconde proposition, des postes d’assistant spécialisé existent déjà ; afin de favoriser les installations, je travaille plutôt en ce moment à la création de postes d’assistant de territoire, dans la continuité des docteurs juniors et dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux. Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
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 : (L’amendement no 101 est retiré.)
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M. le président : La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 15.
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Mme Géraldine Bannier : Il prévoit que « le gouvernement remet au Parlement, avant le 1er janvier 2026, un rapport sur la possibilité, dans les zones où existe une première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, de proposer une deuxième année ». Le rapporteur l’a dit, la première année de médecine fonctionne parfois fort bien : en Mayenne, les résultats sont supérieurs à la moyenne nationale. Il n’y a donc aucune raison de ne pas en instaurer une deuxième ; ce serait important pour les jeunes issus de milieux défavorisés, qui peuvent avoir peur de s’établir dans une grande ville, loin de l’endroit où se situe leur lycée, et pour qui il n’est pas non plus évident d’envisager dix ans d’études. Là où la première année fonctionne très bien, je le répète, nous devons impérativement encourager la possibilité d’une deuxième.
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M. Guillaume Garot : Peut-être conviendrait-il d’évaluer d’abord la première année là où elle existe, même si nous souhaitons généraliser ces bonnes pratiques et ouvrir largement les études de médecine à des élèves qui, aujourd’hui, se les interdisent. Demande de retrait ; à défaut, sagesse.
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M. Yannick Neuder : Je vous comprends parfaitement, madame la députée, puisque, comme je l’ai dit tout à l’heure, il y a dans les territoires des premières années qui se passent très bien ; pourquoi pas une deuxième année, voire une troisième ? J’ai grande envie d’émettre un avis favorable, mais je ne le ferai pas, pour une simple et bonne raison : nous avons force discussions avec le ministre de l’enseignement supérieur au sujet de la réforme du système Pass-LAS – parcours d’accès spécifique santé et licence accès santé. Il y a eu là beaucoup de reports juridiques, et vous savez que je ne valide pas, pour ma part, cette façon de sélectionner les étudiants. Si nous voulons être tout à fait logiques, cela ne présenterait guère de sens de convenir d’un rapport en vue de l’évaluation d’un système qui sera bientôt réformé afin de mieux tenir compte des besoins et surtout, à terme, de supprimer le numerus apertus, augmentant ainsi les capacités. Cela n’entache en rien notre volonté, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, d’instaurer partout une première année…
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M. Philippe Vigier : Très bien !
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M. Yannick Neuder : …et si elle se passe bien, d’enclencher un premier cycle. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
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 : (L’amendement no 15 n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 20.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Nous nous occupons beaucoup de l’organisation du système de santé, de son financement, mais les acteurs ne sont pas forcément au fait de ce dont nous parlons. Il importe de les responsabiliser, à commencer par les professionnels de santé ; la moindre des choses serait que leurs études comportent un module consacré à cette organisation, à ce financement, qu’il s’agisse de l’hospitalisation, des médicaments, des transports. Je le répète, si nous voulons responsabiliser les médecins, il convient avant tout qu’ils soient au courant. Cet amendement consiste donc en une demande de rapport évaluant l’opportunité d’introduire un tel module de formation.
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M. Guillaume Garot : Avis défavorable par principe, s’agissant, encore une fois, de cette multiplication des demandes de rapport. En outre, je crains que le sujet de la formation de nos futurs médecins ne soit abordé que sous un seul angle, alors que c’est l’ensemble de cette formation qu’il convient de remettre sur le métier, de repenser ; il s’agit là d’une évidence, du moins d’une forte demande des étudiants en médecine. L’approche doit être cohérente et globale, non parcellaire.
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M. Yannick Neuder : J’entends le message que vous souhaitez faire passer : ces dix années d’études de médecine, très orientées vers une carrière hospitalière, ne sont pas en lien avec l’activité libérale. L’un des freins à l’installation en ville réside dans le fait que nous ne préparons pas tellement nos médecins à être des chefs d’entreprise – ce qu’ils sont aussi, d’une certaine manière –, à gérer l’emploi de secrétaires, d’assistants médicaux, à évaluer les politiques de prévention ou savoir combien coûte un bon de transport. Je partage donc votre opinion sur le fond ; peut-être les modules ont-ils beaucoup évolué, mais cela ne mangerait pas de pain de faire le point et d’affirmer qu’à l’enseignement académique de la médecine doit s’ajouter la question de sa pratique, ce qui constitue le sens de votre amendement. Avis favorable.
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 : (L’amendement no 20 n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement no 14.
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Mme Géraldine Bannier : Deuxième chance pour la députée de la Mayenne ! Cet amendement est issu de ceux que je dépose depuis 2019, prolongés par une proposition de loi qu’ont signée soixante députés. Il s’agit d’une demande de rapport visant à ce que soit étudiée l’instauration pour les jeunes médecins qui viennent d’obtenir leur diplôme d’État d’un service médical citoyen, fondé sur le volontariat, partout où nous aurons des places – maisons de santé, centres de santé, car il s’y trouve des postes vacants, bien que les collectivités investissent beaucoup. Les étudiants en médecine y sont favorables, les internes également ; nous avons le soutien de l’Académie de médecine, à qui le service médical citoyen doit cette appellation. (Mme Stella Dupont applaudit.)
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M. Guillaume Garot : Je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel, sur un sujet que vous défendez depuis plusieurs mois. La commission s’est exprimée défavorablement à cette demande de rapport.
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M. Yannick Neuder : Sachez que, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, nous allons créer un statut de praticien territorial de médecine ambulatoire. Une fois que les docteurs juniors auront effectué leur année, ils pourront poursuivre avec un statut de praticien. Cet amendement est cohérent avec les dispositions prévues dans ce pacte. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.
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 : (L’amendement no 14 n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 16.
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Mme Josiane Corneloup : Cet amendement propose la remise d’un rapport du gouvernement portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Compte tenu de la pénurie actuelle de médecins généralistes, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. L’idée de définir un médecin traitant ou un médecin référent était d’éviter le nomadisme médical ; force est de constater que l’objectif n’a pas été atteint.
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M. Guillaume Garot : La commission avait également repoussé cette demande de rapport, arguant du fait que le médecin traitant doit rester au centre de notre système de santé. Un tel rapport viendrait finalement contredire cette conviction partagée même si, nous le savons bien, ce système fondé sur le médecin traitant est perfectible. Nous devons évoluer et travailler sur des pistes d’amélioration permettant de promouvoir le partage de pratiques ou les délégations de compétences pour le renforcer.
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M. Yannick Neuder : Je suis très défavorable à cet amendement. La rédaction d’un rapport proposant la suppression du médecin traitant n’est pas souhaitable. Je crois au contraire qu’il est temps de rappeler que nous avons besoin de médecins traitants dans ce pays, et qu’il faut en former davantage, parce qu’ils jouent un rôle fondamental.Notre objectif est de lutter contre l’inefficience de certains actes médicaux, contre la reproduction d’ordonnances ou de prescriptions de biologie, qui pèsent sur le budget de la sécurité sociale. Or, si ces phénomènes existent, c’est souvent parce que nos concitoyens s’adressent à plusieurs professionnels de santé qui, à la différence du médecin traitant, ne connaissent pas l’intégralité de leur dossier médical.Je ne veux pas d’un rapport qui acterait l’enterrement du médecin traitant ; je préférerais disposer d’un rapport permettant d’en former davantage, et mieux, partout dans le territoire. C’est justement l’objet du pacte de lutte contre les déserts médicaux.
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 : (L’amendement no 16 n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 100.
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M. Thibault Bazin : J’anticipe votre réponse. Je pense aussi que l’abus de rapports nuit à la santé démocratique. L’important, c’est de leur donner suite. Ces amendements sont donc plutôt des amendements d’appel – d’appel au gouvernement.Certes, la proposition de loi contient plusieurs mesures – dont certaines peinent d’ailleurs à me convaincre – mais d’autres sont nécessaires si l’on veut vraiment lutter contre les déserts médicaux et ne pas risquer d’aggraver encore la situation. La question de l’accès aux soins excède celle de l’accès aux médecins généralistes. L’accès à certaines spécialités est tout aussi nécessaire : je pense par exemple à l’imagerie et à la biologie.Monsieur le ministre, pourrait-on réfléchir à l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité ? Certaines régions bénéficient déjà d’un maillage territorial de proximité, du fait d’une nouvelle modalité d’organisation. La création d’un statut propre conférerait un cadre légal au modèle, réduirait les délais et garantirait un accès de proximité à l’imagerie.C’est un enjeu de prévention. On sait bien que lorsqu’on a un maillage de proximité efficace, on a une prévention efficace. Je prendrai l’exemple du dépistage du cancer du sein. À ce jour, seules 50 % des femmes invitées au dépistage entre 50 et 75 ans s’y rendent effectivement. Ce taux de participation est notamment lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Ce n’est pas satisfaisant ; nous devons progresser.
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M. Guillaume Garot : Monsieur le rapporteur général, vous avez vous-même fort bien répondu à la question que vous posez. (Sourires.) Faut-il multiplier le nombre de rapports ? Nous n’en sommes absolument pas convaincus, d’autant que votre amendement porte sur un point très spécifique qui ne mérite pas nécessairement la rédaction d’un rapport dédié.
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M. Thibault Bazin : C’était un amendement d’appel au gouvernement !
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M. Guillaume Garot : J’ai bien compris mais, en tant que rapporteur, j’émettrai un avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Vous voulez renforcer l’accessibilité des plateaux d’imagerie.
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M. Thibault Bazin : Vous aviez vous-même déposé une proposition de loi sur le sujet !
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M. Yannick Neuder : Je vous remercie de le rappeler. C’est un sujet important. Vous l’avez dit, dans le cas du cancer du sein, le taux de dépistage de la population-cible s’élève à environ 50 %. Nous avons donc des marges d’amélioration. Il faut naturellement accentuer les campagnes de prévention et favoriser par tous les moyens l’accès à la mammographie.Du reste, aucun obstacle juridique ne bloque la possibilité de créer un plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité. Votre amendement me paraissant satisfait, je vous invite à le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
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 : (L’amendement no 100 est retiré.)
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M. le président : La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement no 54.
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M. Christophe Marion : La demande de rapport que je formule par cet amendement est un moyen de vous interpeller sur les assouplissements qui pourraient être apportés à l’exercice de la télémédecine dans le but de permettre un meilleur accès aux soins dans les territoires sous-dotés.Évidemment, je n’appelle pas à déréguler le secteur de la téléconsultation ; l’accord trouvé entre les parties prenantes et l’assurance maladie est précieux, et il est impératif d’utiliser la télémédecine avec modération pour profiter de ses avantages sans dégrader l’offre de soins ou nuire au suivi des patients. Il est notamment indispensable de ne pas déroger à certaines conditions, telle que l’alternance de rendez-vous en présentiel et en distanciel.Néanmoins, des exceptions à d’autres conditions existent déjà et permettent de tenir compte des difficultés d’accès aux soins. Je pense aux dérogations permises au respect du parcours de soins coordonnés et au respect de la territorialité pour les patients ne disposant pas de médecins traitants ou pour les patients résidant dans les zones d’intervention prioritaires.Dans le même esprit, nous pourrions réfléchir à des dérogations à une autre condition : la limitation de l’exercice de la télémédecine à 20 % maximum du volume d’activité d’un médecin. Ce niveau pourrait par exemple être dépassé pour les médecins qui réalisent des consultations à destination de personnes résidant dans un désert médical, ou pour les médecins retraités.
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M. Guillaume Garot : La commission a pris une position de principe, s’agissant des demandes de rapports. Je donne donc un avis défavorable à votre amendement, même si le sujet est important.
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M. Yannick Neuder : Vous proposez de supprimer le seuil d’exercice de la télémédecine dans le volume d’activité des médecins. J’y suis partiellement favorable. Nous allons y procéder dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, en assouplissant les critères pour les médecins retraités. Cette exception s’explique par le fait que les médecins retraités n’ont, par définition, plus de cabinet. Je suis donc favorable à la suppression du seuil des 20 % dans ce cas-là.En revanche, je ne suis pas favorable à la généralisation de cet assouplissement. La lutte contre les déserts médicaux doit permettre d’assurer une présence médicale physique à proximité de l’ensemble de nos concitoyens. Il serait insatisfaisant de remplacer toute activité médicale par de la télémédecine.Bien évidemment, je ne suis pas contre la télémédecine ; elle constitue une aide importante, c’est l’un des moyens permettant de résoudre les tensions actuelles liées à l’offre médicale, mais elle ne peut pas être le seul moyen de lutter contre les déserts médicaux. En cas de dérégulation, on sait très bien qu’il y aura des dérives.Des enquêtes ont montré que certains rendez-vous en téléconsultation duraient quatre à cinq minutes. J’ai été médecin pendant vingt-cinq ans ; je ne suis pas sûr que l’on puisse vraiment régler le problème des gens en quatre ou cinq minutes de téléconsultation. Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, c’est un avis défavorable.
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 : (L’amendement no 54 est retiré.)
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M. le président : L’amendement no 18 de M. Fabrice Brun est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
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M. Guillaume Garot : Avis défavorable, du fait même de l’adoption de l’article 2 qui résout une grande partie de la question posée.
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M. Yannick Neuder : Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
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 : (L’amendement no 18 n’est pas adopté.)
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M. le président : L’amendement no 80 de Mme Katiana Levavasseur est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
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M. Guillaume Garot : Défavorable, d’autant que nous disposons déjà des données sur la question.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (L’amendement no 80 n’est pas adopté.)
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 : (L’article 5 est adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement no 105.
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M. Michel Lauzzana : Je propose de modifier le titre du texte, car rien n’est pire que le dépit provoqué par des promesses non tenues. Or, je pense que la promesse de ce titre ne sera pas tenue.Tout d’abord, les agences régionales de santé (ARS) disent que les dispositions de ce texte ne sont pas applicables ; cette loi ne sera donc pas appliquéeEnsuite, dans les circonscriptions rurales, comme la mienne, la médecine générale reste la médecine de premier recours. Or, les étudiants en médecine vont très certainement adopter une stratégie pour éviter d’exercer la médecine générale en zone rurale. La création d’une nouvelle obligation n’y changera rien ; ils pourront toujours la contourner, en choisissant des spécialités, en s’orientant vers la médecine non conventionnelle, en s’inscrivant dans d’autres secteurs, en exerçant en tant que médecin salarié ou en tant que médecin du travail. Ils ne s’installeront pas en zone rurale.De plus, vous ne prenez pas en compte le fait que les grandes villes sont aussi des déserts médicaux. Or les ARS reçoivent aussi les maires des grandes villes, qui ont beaucoup plus de poids. On peut donc s’attendre à ce que les médecins généralistes soient affectés prioritairement dans les grandes villes. Cela veut dire qu’il n’y aura pas d’installation de médecins dans le tissu rural. La priorité sera toujours mise sur les grandes villes.Enfin, vous allez casser la dynamique que nous avons créée avec le dispositif des docteurs juniors. Ils sont au nombre de 3 700 et, dans mon département, une quarantaine d’entre eux vient gonfler les effectifs de médecine générale. Vous allez casser cette dynamique : vous verrez qu’il y aura beaucoup moins d’inscriptions en médecine générale, et moins de médecins sur le terrain.
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M. Guillaume Garot : Avis défavorable. Nous tenons au contraire à ce titre : il exprime le sens de notre combat contre les déserts médicaux. (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs des groupes EcoS et GDR.)
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M. Yannick Neuder : Sagesse. Il serait en effet malhonnête de penser que les solutions que contient cette proposition de loi sont les seules à même de lutter contre les déserts médicaux : il y en a bien d’autres, au contraire, et nous y reviendrons.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Nous sommes unanimes pour constater que la répartition des professionnels de santé sur le territoire n’est pas homogène.