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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Thibault Bazin : Il est dommage qu’ils ne surviennent que lors de demandes de rapport ; si nous pouvions être unis pour fonder un nouveau pacte social, à la fois exigeant et ambitieux, ce serait bien…Madame la ministre, vous nous avez présenté un amendement concernant les centres de soins non programmés. Chez moi, on les appelle « centres médicaux de soins immédiats ». Ils fonctionnent avec le soutien de l’ARS et en complémentarité avec le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) et le centre hospitalier régional (CHR). Ils travaillent bien, mais rencontrent certains obstacles que nous devons examiner.Vous prévoyez de les réguler là où il y en a trop. Pour notre part, nous voulons les développer là où ils rencontrent des difficultés. Ils sont ouverts le samedi et le dimanche, ce qui est très apprécié par les patients. Nous souhaitons que l’on prenne mieux en considération ces professionnels, notamment les infirmiers, qui travaillent exclusivement pour ces structures, sans faire de concurrence à personne. J’espère, madame la ministre, que vous saurez entendre cet appel et lever enfin ces obstacles.
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M. Yannick Neuder : Avis favorable : l’amendement avait été adopté par la commission.M. Bazin a raison : cessons de vouloir réguler, formons simplement un plus grand nombre de professionnels de santé. Vous évoquiez tout à l’heure, monsieur Vigier, le nombre de médecins formés. Certes, on peut se glorifier qu’il y en ait 2 000 de plus qu’il y a quelques années, mais ils sont quasiment au même nombre qu’en 1970, alors que la France compte 15 millions d’habitants supplémentaires et que sa population a vieilli. Pour un médecin qui part à la retraite, il en faudrait 2,3 qui arrivent en activité. Cela, personne ne l’a anticipé !
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Mme Marie-Christine Dalloz : Très juste !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Les centres de soins non programmés participent à l’offre de soins sur le territoire, au même titre que l’ensemble des professionnels de santé ; ils doivent donc s’inscrire dans le cadre des dispositifs conventionnels de régulation territoriale. Je ne suis pas très favorable au saucissonnage – pardonnez-moi l’expression, mais elle est assez imagée –, à ce que l’on fasse constamment des exceptions. Il est raisonnable que les infirmiers qui exercent dans ces centres se conforment aux mêmes règles que les autres professionnels.
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 : (L’amendement no 414 est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)
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M. le président : La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 1680.
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Mme Sandrine Rousseau : Il a pour objet une demande de rapport sur les maisons de naissance, ces maternités où la prise en charge est moins technicisée, qui ont été ouvertes de manière expérimentale sans être réparties équitablement sur le territoire. Il est temps de les évaluer. À ce jour, seul l’Inserm, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, leur a consacré une étude. Les résultats sont intéressants pour les femmes, d’autant que ces dernières ont évalué elles-mêmes leur propre accouchement. Il est temps d’objectiver ces expériences et d’envisager une véritable égalité d’accès à ces structures bien plus agréables pour les femmes.
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M. Yannick Neuder : Nous en avons déjà discuté en commission. Nous sommes tous favorables à une évaluation, axée notamment sur la mortalité néonatale précoce. Comme j’ai eu l’occasion de vous le dire, il serait cependant préférable que la mission conduite par Sébastien Peytavie, Joëlle Mélin et Sandrine Josso dans le cadre du Printemps social de l’évaluation reprenne ses travaux sur le sujet, qui ont été interrompus par la dissolution, si les coprésidents de la Mecss, Jérôme Guedj et Cyrille Isaac-Sibille, en sont d’accord. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Je suis fascinée par la quantité de demandes de rapport. (Exclamations sur divers bancs.) En l’espèce, il en existe déjà plusieurs : un premier rapport a acté la généralisation de l’expérimentation au terme de celle-ci ; en mai 2024, la Cour des comptes en a publié un autre sur la politique de périnatalité ; enfin, la mission d’information sénatoriale sur l’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale a remis le sien il y a quelques semaines, confirmant l’intérêt des femmes pour le modèle des maisons de naissance. Si une nouvelle évaluation sera sans doute utile à plus long terme, il n’est pas opportun de demander un nouveau rapport aujourd’hui. Je suis donc défavorable à cet amendement : comme le rapporteur général, la poursuite de la mission entamée dans le cadre de la Mecss me semble préférable.
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M. le président : La parole est à M. Fabien Di Filippo.
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M. Fabien Di Filippo : Permettez-moi de partager ma satisfaction : je suis très heureux de voir nos collègues de la gauche radicale se soucier un tant soit peu des questions démographiques et de la relance de la natalité ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes DR, RN et UDR. – Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)
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Mme Élise Leboucher : Cela n’a rien à voir !
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M. Fabien Di Filippo : On peut débattre de la pertinence d’un rapport remis par le Gouvernement ou par le Parlement. Néanmoins, il y a quelque chose qui n’est pas acceptable : votre exposé des motifs jette insidieusement l’opprobre sur le travail des maternités, suggérant que des violences obstétricales y seraient commises, dénigrant ainsi l’ensemble des hôpitaux et toute une profession, les sages-femmes, les médecins, qui font pourtant le travail tout aussi bien, qui s’occupent des patientes et des cas compliqués qui ne pourraient certainement pas être pris en charge dans des maisons de naissance. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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Mme Élise Leboucher : Vous semblez connaître les conditions d’accouchement ?
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M. Fabien Di Filippo : Honnêtement, quand on voit les progrès accomplis au cours des dernières années, dans un contexte très difficile, alors que les moyens manquent, cette vision idéologique des choses ne rend service à personne ! L’exposé des motifs est désastreux, pour ne pas dire honteux ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes DR, RN et UDR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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 : (L’amendement no 1680 n’est pas adopté.) (Protestations sur les bancs des groupes EcoS et LFI-NFP.)
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M. le président : Sur les amendements n° 18 et identiques, je suis saisi par le groupe Écologiste et social d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
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M. le président : La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
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Mme Sandrine Rousseau : Monsieur le président, le rapporteur me demande de retirer l’amendement mais vous ne me donnez même pas la parole pour savoir ce qu’il en est ! Vous auriez dû me poser la question.Ensuite, s’occuper des naissances, ce n’est pas s’occuper de la natalité – ce n’est pas tout à fait pareil. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Il faut tout vous réapprendre à chaque fois !Enfin, je ne fais preuve d’aucune idéologie ! Ces structures concernent des naissances simples, sans complexité, qui ne donnent pas lieu aux complications qui peuvent survenir ailleurs. Puisqu’une mission est susceptible de se poursuivre sous la conduite de mon collègue Peytavie, j’aurais pu retirer l’amendement ; encore eût-il fallu que j’aie le temps de m’exprimer ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et LFI-NFP. – Mme Martine Froger applaudit également.)
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M. le président : La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1855.
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M. Hendrik Davi : Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la pérennisation de l’expérimentation des Secpa, les structures d’exercice coordonné participatives. Je crois que c’est important, et j’aimerais bien être entendu.Ces centres et maisons de santé, conçus pour répondre aux besoins des populations vivant dans des territoires défavorisés, font intervenir des personnels non médicaux – des médiateurs, des travailleurs sociaux, des interprètes, des animateurs d’ateliers de parole –, favorisant une prise en charge globale, collective et adaptée aux publics concernés. La phase d’expérimentation, lancée en 2021, doit se prolonger jusqu’en 2025. Les retours du terrain sont très encourageants. À Marseille, le Château en santé est une Secpa située dans un des quartiers les plus difficiles de la ville qui fonctionne très bien. Le personnel est cependant relativement inquiet quant à la pérennisation d’un dispositif dont les modalités restent floues, les structures elles-mêmes n’étant pas suffisamment associées à l’élaboration du cahier des charges. Ce rapport permettra d’en tirer un premier bilan. Pour lutter contre les déserts médicaux, les centres de santé publics, financés au forfait plutôt qu’à la tarification à l’acte, doivent se développer ; vous devriez vraiment vous y intéresser.
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M. Yannick Neuder : Votre amendement prévoit deux choses : un rapport d’évaluation, sur lequel mon avis sera défavorable car les données d’évaluation des Secpa sont déjà publiées ; la pérennité des moyens, sur laquelle il ne m’appartient pas de vous répondre – je laisse la ministre le faire.
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Mme Geneviève Darrieussecq : L’expérimentation des Secpa, lancée en 2021, concernait vingt-six structures, treize centres de santé et treize maisons de santé. Elle avait pour but une prise en charge adaptée aux publics précaires et éloignés des soins, dans le cadre de l’article 51 sur l’expérimentation de la LFSS pour 2018. Elle devrait s’achever le 30 avril 2025. Nous pourrons alors l’évaluer grâce aux moyens d’évaluation indépendants prévus par le dispositif de l’article 51. Le rapport sera partagé avec les porteurs de projet et mis à disposition sur le site du ministère. Les perspectives d’entrée dans le droit commun seront examinées et validées par le Conseil stratégique de l’innovation en santé, dont l’avis est généralement rendu public. Chaque année, le Parlement est ainsi informé dans le cadre d’un rapport, prévu par la loi, sur les avancées des différentes expérimentations et leurs perspectives. Votre amendement me paraît donc satisfait et je vous demande de le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.
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M. le président : Vous le retirez, monsieur Davi ?
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M. Hendrik Davi : Je le maintiens.
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M. Thibault Bazin : Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, mais celui-ci est satisfait car il s’inscrit dans le cadre de l’article 51, qui prévoit déjà une évaluation, avec un comité technique et le Conseil stratégique. L’évaluation « article 51 » est d’ailleurs beaucoup plus poussée que dans les rapports du Gouvernement – quand il les remet au Parlement, ce que, dans plus de la moitié des cas, il ne fait pas ; c’est quand même un problème !
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M. Sébastien Peytavie : Les trois quarts des cas !
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M. Thibault Bazin : Depuis 2018, nous avons consacré des millions d’euros à des expérimentations. Toute la question est de savoir quelles seront leurs suites. Lorsqu’elles ont prouvé leur efficience, leur pertinence, lorsqu’elles ont démontré, grâce à l’argent investi, qu’elles permettaient de faire des économies et d’apporter des soins de qualité, ces expérimentations destinées à moderniser notre système de santé ne devraient pas rester sans lendemain. Qu’en est-il, par exemple, de l’expérimentation de la conciliation médicamenteuse, sur laquelle je vous avais interrogée ? Des avancées qui ont nécessité autant d’investissements ne peuvent-elles pas connaître des prolongements ?
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Mme Marie-Christine Dalloz : Très bien !
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M. le président : Je mets aux voix l’amendement no 1855.
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M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 196 Nombre de suffrages exprimés 194 Majorité absolue 98 Pour l’adoption 71 Contre 123
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 : (L’amendement no 1855 n’est pas adopté.)
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M. Jérôme Guedj : Sur le fondement de l’article 100, relatif au bon déroulement de nos débats. Ceux que nous avons eus après l’article 15 ont été passionnants et très vifs.J’appelle notre attention sur la chance – unique – que nous avons de pouvoir nous prononcer sur le PLFSS cette année. Les deux années précédentes, nous n’avions pas pu le voter à cause des 49.3. Nous avons jusqu’à demain minuit pour le faire, selon les délais fixés par la Constitution. Comme je l’ai dit avant l’article 2, nous sommes disposés à retirer un grand nombre de nos amendements pour pouvoir avancer sur les articles de cette troisième partie consacrée aux dépenses. Je demande solennellement au Gouvernement, qui en a le pouvoir, d’appeler par priorité l’article 23 sur le gel des pensions de retraite ; il est très attendu dans nos circonscriptions, partout dans le pays.
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M. Christophe Bentz : Tout à fait !
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M. Jérôme Guedj : Cela vous dérange de parler de cette mesure injuste que vous proposez, je le sais. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Néanmoins, j’en fais la demande.Je l’adresse aussi à M. Valletoux, président de la commission saisie au fond, qui peut également demander l’inversion de l’ordre des articles à examiner – pour ce faire, il faudrait réunir la commission rapidement, par exemple demain matin, afin que l’examen de l’article 23 puisse débuter demain après-midi. L’objectif est d’achever l’examen du PLFSS pour pouvoir se prononcer avant demain minuit.
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M. Thibault Bazin : Il nous fait perdre du temps, avec ses rappels au règlement !
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M. le président : Je suis saisi de sept amendements de suppression, nos 18, 590, 722, 1491, 1495, 1561 et 1910. La parole est à M. Jérôme Guedj (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN et DR), pour soutenir l’amendement no 18.
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M. Jérôme Guedj : Je le défends rapidement. Deux raisons motivent cet amendement de suppression. Sur le principe, nous pourrions souscrire à un meilleur encadrement des prescriptions des médecins destiné à renforcer la pertinence des soins. Le problème est que la paperasserie proposée aboutit à pénaliser le patient, puisque si le certificat de conformité de la prescription aux recommandations de la HAS n’est pas délivré, le patient n’est pas remboursé. D’autre part, madame la ministre, vous avez pris le 30 octobre, veille de la Toussaint,…
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M. Thibault Bazin : Ce n’est pas la veille, mais l’avant-veille !
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M. Fabien Di Filippo : C’est parce qu’il fête Halloween et pas la Toussaint !
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M. Jérôme Guedj : …un décret d’application de l’article 73 de la LFSS pour 2024, qui rend déjà effectif le contenu du présent article 16. Dès lors, on peine à saisir sa valeur ajoutée ; il convient donc de le supprimer, ce qui accélérera les débats. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
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M. le président : La parole est à M. Jean-Claude Raux, pour soutenir l’amendement no 590.
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M. Jean-Claude Raux : Le groupe Écologiste et social demande également la suppression de l’article. Conditionner la prise en charge médicale à des procédures administratives additionnelles constituerait un obstacle supplémentaire dans l’accès aux soins, en décourageant certains patients déjà précaires ou vivant dans des déserts médicaux. Alors que le renoncement aux soins pourrait doubler ou tripler les dépenses de santé par rapport à une prise en charge précoce, le texte ne comporte aucune mesure ambitieuse pour résoudre la crise profonde de l’accès aux soins.
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M. Fabien Di Filippo : C’est légèrement caricatural !
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M. Sébastien Peytavie : Vous êtes meilleur à vélo, monsieur Di Filippo !
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M. Jean-Claude Raux : Pourtant, d’autres solutions existent, qui ne culpabilisent ni les patients, ni les prescripteurs, afin de s’assurer que les médicaments ou les actes prescrits correspondent bien aux besoins des patients. Brandir la menace d’un déremboursement dont le but, au fond, est d’assécher par tous les moyens la sécurité sociale, ne sera jamais opportun. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)
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M. le président : La parole est à M. Max Mathiasin, pour soutenir l’amendement no 722.
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M. Max Mathiasin : Il vise à supprimer l’article 16 qui, en l’état, ne fera que complexifier et allonger le parcours de soins, sans satisfaire aux objectifs fixés.
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M. le président : L’amendement no 1491 de M. Yannick Monnet est défendu.La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1495.
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M. Paul-André Colombani : Je reprends à mon compte les arguments de M. Guedj, en ajoutant que les médecins ont besoin de soigner – 87 % du territoire se trouve sous-doté en la matière. Ajouter de la paperasse, c’est voler du temps de soin.
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M. le président : Les amendements nos 1561 de Mme Élise Leboucher et 1910 de M. David Taupiac sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
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M. Yannick Neuder : L’article vise un objectif noble : améliorer la pertinence des prescriptions en étendant un dispositif qui s’applique déjà au médicament à la biologie, à la radiologie et au transport. Cependant, la commission a émis un avis favorable à la suppression de l’article en raison des deux écueils évoqués par M. Colombani. D’abord, la lourdeur administrative et la paperasserie, alors que la grande revendication des professionnels de santé est de privilégier le temps médical, en simplifiant et en débureaucratisant. En second lieu, le patient se trouverait injustement pris en otage, puisque si le médecin commet une erreur ou n’a pas le bon papier, il ne sera pas remboursé.
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M. Sébastien Peytavie : Très juste !
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M. Yannick Neuder : Des amendements pourront pallier la suppression de l’article, le cas échéant.
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M. le président : Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements de suppression ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : Défavorable. Il s’agit de renforcer la pertinence des prescriptions et des prestations.
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M. Sébastien Peytavie : Vous devez leur libérer du temps médical !
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Mme Geneviève Darrieussecq : La pertinence des prescriptions, c’est aussi important pour les patients ! Il ne faut pas prendre cela comme une charge supplémentaire, d’autant que les choses seront réglées de façon numérique…
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M. Jean-Paul Lecoq : C’est la même chose !
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Mme Geneviève Darrieussecq : …et non par une paperasserie complémentaire – sauf pour les personnes ne maîtrisant pas le numérique, qui auront recours au papier. L’année dernière, les produits de santé étaient concernés ; cette année, ce sont la biologie et les transports.
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M. Sébastien Peytavie : Et l’année prochaine ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : La pertinence des soins est, à mon sens, moralement justifiée. Il s’agit de conformer le système de santé aux bonnes pratiques – cela ne me paraît pas extravagant de demander une chose pareille.
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M. Jérôme Guedj : Et le décret ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : Le décret, avant d’être pris, a été discuté avec les parties prenantes – comme d’habitude, le ministère de la santé consulte et convie aux discussions les différents partenaires. J’ai vu quelques mécontentements s’exprimer ; nous allons surveiller tout cela.