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Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Vous posez la question de la trajectoire financière. Les propositions que vous évoquez ne figuraient pas dans le texte initial du gouvernement. Ce sont les sénateurs qui les ont ajoutées par voie d’amendement. Sans risquer de me tromper, je pense que la commission mixte paritaire déterminera demain si ces dispositions demeurent dans le texte qui sera soumis au vote du Parlement. Le gouvernement, ensuite, prendra ses responsabilités.Le Conseil national de l’autonomie aura vocation à travailler sur la sécurisation de la trajectoire financière. Des éléments ont été partagés il y a un instant. L’ancien directeur de la sécurité sociale Dominique Libault évoquait, en son temps, un besoin de 10 milliards d’euros, décomposé en 4,2 milliards au titre du sanitaire et 5,8 milliards au titre du médico-social. Dans le cadre de la loi organique relative à la dette sociale et à l’autonomie, vous savez que nous avons déjà fléché 2,4 milliards d’euros au titre de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG).Un orateur a évoqué tout à l’heure le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, qui a estimé les besoins à hauteur de 13 milliards : le même organisme rappelle que nous avons déjà engagé 11 milliards sur les 13 : vous voyez que le gouvernement respecte la trajectoire et qu’il est au rendez-vous. En outre, ces 13 milliards étaient une cible à l’horizon 2030 ; nous ne sommes qu’en 2024.Toutes les questions relatives au financement de l’autonomie doivent être mises sur la table : ce sera l’objet de la Conférence nationale de l’autonomie, que j’appelle de mes vœux en début d’année 2025.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à M. Michel Guiniot.
Prise en charge de la dépendance
M. Michel Guiniot (RN) : J’appelle votre attention sur la dépendance des personnes atteintes de maladies neurodégénératives, en particulier sur le maintien à domicile des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, qui doivent de plus en plus compter sur les aidants familiaux plutôt que sur des auxiliaires de santé, faute d’une offre suffisante dans les territoires.Une enquête de l’Insee publiée en décembre 2023 fait apparaître que les situations de dépendance à domicile sont plus fréquentes dans les départements les plus pauvres. Les résultats de l’enquête Autonomie 2022 publiés il y a quelques jours par la Drees révèlent que 7,6 % des personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance sont à leur domicile, alors qu’elles étaient près de 10 % en 2015.Pourtant, cette même étude montre clairement que la situation des personnes dépendantes est plus favorable lorsqu’elles restent à leur domicile, car leur espérance de vie dans ce cas est deux fois plus élevée que lorsqu’elles rejoignent un établissement.Enfin, selon une autre étude de la Drees relative aux dépenses de santé en 2023, publiée en novembre 2024, le maintien à domicile occasionne des frais toujours élevés, avec un reste à charge compris entre 9 et 11 %. Sachant que les ménages supportent déjà 10 % du financement de la consommation de soins et de biens médicaux, ces coûts représentent une surcharge financière pour toutes les personnes concernées et pour leurs proches. Cette solution n’est donc malheureusement pas accessible à tous les ménages.En ce qui concerne la maladie d’Alzheimer, elle a un impact considérable sur les proches de la personne malade qui, dans la mesure du possible, deviennent tous aidants. Rappelons qu’un tiers des aidants décèdent avant la personne aidée. Le maintien à domicile, bien souvent, n’est pas perçu comme une option mais comme une nécessité – quoi qu’il en coûte, pour reprendre la formule consacrée –, sans que le principal intéressé puisse d’ailleurs donner son avis.Monsieur le ministre, pour les ménages comme pour l’État, le « quoi qu’il en coûte » n’est pas financièrement envisageable dans la durée. Quelle politique est envisagée pour consolider l’offre de soins à domicile, en particulier dans les départements les moins dotés, comme mon département de l’Oise ?Les responsables politiques d’autrefois n’ont sans doute pas pris suffisamment en considération l’allongement de la durée de la vie et les défis de la dépendance. À nous de faire mieux que nos prédécesseurs ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN et UDR.)
Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Il nous faut renforcer et accompagner le maintien à domicile, tout en développant une offre différente dans les Ehpad, notamment s’agissant de l’accueil de jour.Vous évoquez un sujet qui m’est cher, celui des aidants et de l’accompagnement que nous devons leur proposer. Nous avons récemment validé la pérennisation du dispositif dit de relayage, inspiré du Canada où il est appelé baluchonnage, qui permet une solution de répit innovante à domicile pour ne pas aggraver les problèmes de santé de la personne concernée. On sait en effet que la multiplication des intervenants ou le changement d’environnement peut accélérer les maladies neurodégénératives. Il était donc nécessaire de trouver une solution, même s’il ne s’agit que d’un premier pas.Vous connaissez également le congé de proche aidant rémunéré, instauré pendant le précédent quinquennat, et les solutions de répit temporaires que nous souhaitons encourager dans les Ehpad pour soulager les familles. Une première stratégie nationale destinée à soutenir les proches aidants a été lancée fin 2019 et une deuxième est en cours depuis 2023. J’aurai l’occasion, au début du mois de décembre, de la relancer pour apporter des réponses encore plus satisfaisantes aux aidants mobilisés chaque jour auprès d’un proche.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à Mme Marie-France Lorho.
Prise en charge de la dépendance
Mme Marie-France Lorho (RN) : Il est des dépendances qu’il semble encore difficile de bien faire connaître. La trisomie 21, qui concernait 41 000 personnes en France en 2022, se caractérise par des troubles de la croissance et une déficience intellectuelle dont le degré varie d’une personne à l’autre. Notre pays voit naître chaque année 450 enfants porteurs de cette anomalie chromosomique.Pourtant, cette affection constitutionnelle demeure assez mal prise en charge. Un récent exemple survenu dans un hôpital du Val-de-Marne le montre bien : un homme atteint de trisomie 21 a failli voir ses soins abandonnés au motif que sa perte d’autonomie ne lui aurait pas permis de supporter l’opération dont il avait besoin. Le juge des référés, saisi par le frère du patient, a heureusement estimé que « la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible […] de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser […] une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable ». La méconnaissance des déficiences intellectuelles d’origine génétique aurait pu lui être fatale. À cet égard, l’absence de politique solide de prise en charge de cette affection est alarmante.Les personnes atteintes de déficiences intellectuelles d’origine génétique sont par ailleurs 2,5 fois plus exposées à la maladie mentale que le reste de la population. Puisque la santé mentale a été déclarée grande cause nationale de l’année 2025, il semble urgent de leur accorder une attention particulière.L’instauration d’une formation spécialisée dans la déficience intellectuelle pour les étudiants en médecine, accompagnée de stages obligatoires au sein d’établissements spécialisés, apparaît nécessaire pour que les personnes atteintes de trisomie 21 puissent être bien prises en charge. Une réelle politique doit être mise en œuvre pour améliorer la situation des personnes porteuses de trisomie 21. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN et sur plusieurs bancs du groupe UDR.)
Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Votre importante question comporte deux aspects. Le premier est la formation : il s’agit de savoir comment mieux réagir face à l’ensemble des handicaps invisibles – j’emploie cette expression car les maladies que vous évoquez ne sont pas les seules à poser un problème. La question ne se pose d’ailleurs pas seulement pour les soignants, mais pour d’autres : nous en avions débattu dans le cadre de la loi pour le plein emploi, par exemple, car nous souhaitions garantir que les porteurs d’un handicap invisible recevraient un accueil de qualité à France Travail. Toute notre société doit grandir et surmonter ses lacunes en la matière.Le second aspect concerne l’organisation de l’offre de soins pour répondre à ces pathologies. Des outils existent, comme la charte Romain Jacob, qui vise à organiser les soins hospitaliers en fonction des déficiences relevées chez le patient. Il s’agit d’un axe de progrès important. La semaine dernière, j’ai réuni l’ensemble des directeurs généraux d’ARS pour réfléchir aux moyens d’améliorer nos performances en la matière.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à M. Daniel Labaronne.
Prise en charge de la dépendance
M. Daniel Labaronne (EPR) : Notre société fait face à un vieillissement démographique sans précédent, la question du financement de la dépendance s’impose donc comme une priorité incontournable. La solidarité nationale s’engage à hauteur de 30 milliards d’euros par an pour couvrir les dépenses liées à la perte d’autonomie, sans compter l’apport crucial mais souvent invisible des proches aidants, dont la valorisation pourrait atteindre jusqu’à 18 milliards d’euros. D’ici à 2050, date à laquelle la France comptera 4 millions de seniors en perte d’autonomie, comment pouvons-nous garantir à nos aînés un accompagnement digne, tout en évitant à leur famille de sombrer dans la précarité ?Le contrat dépendance solidaire, adossé aux complémentaires santé, apparaît comme une solution innovante et équitable pour mutualiser les coûts liés aux dépendances les plus lourdes. Une cotisation obligatoire, une grille tarifaire unique et des garanties identiques pour tous tout au long de la vie permettraient de réduire significativement le reste à charge des familles.Cette proposition que j’ai défendue lors de l’examen du PLFSS bénéficie d’un large consensus parmi les acteurs du secteur, réunis au sein du Comité consultatif du secteur financier. Elle repose sur une gouvernance collégiale impliquant les partenaires sociaux, les associations, les représentants de l’État et les professionnels. Sa gestion technique serait assurée conjointement par les assureurs et les mutuelles. Cependant, sa mise en œuvre nécessite une volonté politique forte. Monsieur le ministre, face à l’urgence, quelle appréciation portez-vous sur le contrat dépendance solidaire ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)
Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Nous en revenons à la question du financement, que j’évoquais tout à l’heure et qui sera centrale dans la prochaine Conférence nationale de l’autonomie.S’agissant de l’enjeu de la responsabilité individuelle, j’ai bien en tête la proposition du CCSF – je sais que vous suivez attentivement ses travaux – consistant à adosser la prise en charge de la perte d’autonomie au contrat de complémentaire santé. Elle mérite d’être examinée avec attention. Il faut toutefois garder à l’esprit que le risque santé couvre des problèmes de courte durée, alors que la perte d’autonomie est longue. Si la couverture du risque de perte d’autonomie est adossée à la complémentaire santé, il est donc probable que les personnes couvertes soient principalement des actifs qui ne connaîtront pas de perte d’autonomie dans les vingt ans à venir. Les retraités, à l’inverse, pourraient refuser le renchérissement de leur contrat de complémentaire santé. (Mme Sophie Pantel s’exclame.) Je mentionne ce problème car nous devrons le prendre en considération dans le cadre des travaux et des négociations que nous mènerons pour trouver des sources de financement. Cette proposition sera étudiée et mise en concurrence avec d’autres.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à M. Belkhir Belhaddad.
Prise en charge de la dépendance
M. Belkhir Belhaddad (EPR) : Tous les groupes souscrivent à quelques constats bien connus s’agissant du vieillissement de la population, de la situation financière des établissements, de la maltraitance ou encore du développement des maladies chroniques liées à la sédentarité, qui nous coûte près de 17 milliards d’euros par an. Le coût entraîné par l’accroissement du nombre de personnes âgées est estimé à 10 milliards d’euros d’ici à 2030. À cela s’ajoutent la question majeure du financement de notre système de retraite et celle du financement du grand âge et de la dépendance.Au cours des dernières années, plusieurs orientations ont été définies et plusieurs mesures prises. Je pense à la création de la cinquième branche, à l’affectation de 0,15 point de CSG en provenance de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), soit environ 2,6 milliards d’euros, ou encore à l’assurance vieillesse des aidants. Toutefois, au fur et à mesure que le temps passe, nous nous rapprochons du mur démographique et financier qui nous fait face. Le besoin de prise en charge concerne un nombre croissant de personnes, et les coûts associés augmentent en conséquence.J’adhère tout à fait à l’idée d’une loi-cadre sur le grand âge et l’autonomie. Cela est nécessaire pour traiter de manière globale cet enjeu majeur des décennies à venir. Elle devra comprendre plusieurs mesures de financement des dispositifs relatifs au grand âge et à l’autonomie et poser des choix clairs en la matière, qu’il s’agisse d’arbitrer le choix entre un système assurantiel et une nouvelle cotisation ou de définir une gouvernance.J’appelle votre attention sur la nécessité de promouvoir la prévention, notamment les traitements thérapeutiques non médicamenteux. Le tout-curatif qui caractérise le système de santé français a ses limites. Le maintien à domicile et la prévention en matière de santé font d’ailleurs reculer la perte d’autonomie.Comment résoudre cette quadrature du cercle et financer à la fois les retraites, la dépendance, l’autonomie et la prévention ? Tout est lié : nous avons besoin d’une ambition, d’une méthode et de choix clairs qui nous engagent à long terme dans la construction d’un véritable service public de la dépendance. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)
Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Je connais bien votre approche en matière de prévention, et je l’encourage. Comme je le disais tout à l’heure, l’enquête « Autonomie ménages » de la Drees nous a appris que l’espérance de vie sans perte d’autonomie avait augmenté, entre 2015 et 2022, de 0,8 an pour les femmes et de 0,5 an pour les hommes, tandis que l’espérance de vie totale est globalement stable. Cela doit nous encourager à poursuivre nos politiques de prévention, car, comme vous l’expliquez, il vaut mieux anticiper qu’avoir à guérir – connaissant votre engagement sur ces sujets, je vous suis sur ce terrain.Vous m’interrogez aussi sur les questions de financement. Je le répète, le Conseil national de l’autonomie qui se tiendra en 2025 aura à se pencher sur les différentes options possibles. Je tiens beaucoup à associer les parlementaires à ses travaux.La transformation de l’offre constitue également un enjeu, à commencer par le virage domiciliaire. La plupart des personnes interrogées disent vouloir rester chez elles, mais tous les logements ne sont pas adaptés à des soins à domicile. Nous devons donc continuer à travailler avec le ministère du logement – je parlais par exemple tout à l’heure de MaPrimeAdapt’.Enfin, il faut transformer l’offre des Ehpad. Je souhaite qu’ils deviennent non seulement des lieux où on vieillit bien, mais aussi des lieux où on vit bien. Il est donc nécessaire de diversifier l’offre pour qu’elle prenne en compte différentes situations, voire qu’elle inclue différents financements ; à l’approche en silos, je préfère une approche horizontale qui permet de cumuler des crédits liés au répit à d’autres dédiés aux Ehpad ou encore aux personnes en situation de handicap vieillissantes. Je souhaite enfin que des crèches ou des écoles soient parfois adossées aux Ehpad.L’idée, comme le disait Mme Le Hénanff, est de privilégier une approche « de territoire » et de favoriser, par l’aménagement du lieu de vie, le lien intergénérationnel qui contribue d’ailleurs à retarder la dégénérescence causée par certaines pathologies. C’est le modèle dans lequel je crois et que je compte encourager.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à M. Emmanuel Fernandes.
Prise en charge de la dépendance
M. Emmanuel Fernandes (LFI-NFP) : La perte d’autonomie est une question de solidarité républicaine. Plusieurs millions de personnes déclarent rencontrer des difficultés importantes dans leurs activités quotidiennes. Chacune et chacun a droit à des conditions de vieillesse dignes ; c’est un enjeu de civilisation et d’humanité.Il faut sortir du modèle de maltraitance institutionnelle de nos aînés et des travailleurs qui s’occupent d’eux, en grande majorité des femmes. Nous devons construire un service public de la dépendance pour aider les seniors à rester à domicile. Des milliers d’emplois – 210 000 au minimum, rien que pour un réseau public de maisons de retraite aux tarifs harmonisés et accessibles – doivent être créés. Les salaires, le statut et les conditions de travail doivent être revalorisés. Les conditions de travail doivent respecter les protocoles de soins et les protocoles sanitaires. Dans la sixième puissance économique mondiale, comment accepter que des personnels soignants soient conduits à maltraiter nos aînés ?La création d’une cinquième branche fantôme de la sécurité sociale n’a pas permis l’émergence ou la reconnaissance de nouveaux droits, car il s’agit en réalité d’une coquille vide. En effet, sans moyens financiers supplémentaires alloués, cette nouvelle branche est financée non plus par les cotisations sociales, mais par l’impôt, ce qui participe d’une remise en cause pure et simple de ce qui fonde la sécurité sociale.Nous devons être à la hauteur de l’enjeu. Quand nous gouvernerons, nous déploierons une politique permettant la création de 10 000 places par an en Ehpad public et nous revaloriserons les métiers et les revenus de l’ensemble des professionnels du grand âge à domicile comme en institution en refondant les grilles de rémunération et de qualification.Monsieur le ministre, la situation doit changer pour les personnes en perte d’autonomie. Quand permettrez-vous que nos aînés soient considérés autrement que comme une source de bénéfices mirobolants pour des groupes privés sans scrupule propriétaires d’Ehpad, comme Orpea ou Korian ? Quand déploierez-vous une politique ambitieuse, enfin respectueuse des droits humains ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Nous sommes déjà en train de faire ce que vous appelez de vos vœux. Vous parlez d’une « branche fantôme » et d’une « coquille vide » ; excusez-moi du peu, mais une coquille vide à 42,5 milliards d’euros, c’est une grosse coquille vide ! Nous avons ajouté 2,4 milliards cette année au titre du 0,15 point de CSG qui a été transféré de la Cades vers la branche autonomie par la loi de 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie. Entre 2019 et 2025, la branche a grossi de 14 milliards, dont 4 milliards de revalorisation historique des salaires.Vous pointez du doigt, en quelque sorte, tout l’écosystème, en mettant en accusation les parties prenantes. N’oublions pas que vous évoquez là ceux qui œuvrent à proximité – vous avez presque parlé de maltraitance –, mais aussi les départements, les collectivités et la CNSA où je peux vous dire que beaucoup d’agents sont investis et s’associent à nous pour élaborer une politique cohérente.Puisque vous m’y invitez, je parlerai du service public départemental de l’autonomie créé par la loi du 8 avril 2024 sur le bien vieillir et qui s’inscrit pleinement dans la coconstruction des politiques sociales entre l’État et les départements, voulue par le premier ministre – j’ai compris que c’est ce que vous appeliez de vos vœux aussi. Il permettra d’apporter des réponses mieux coordonnées aux besoins des personnes âgées, notamment à ceux du 1,3 million de bénéficiaires de l’APA, à ceux des personnes en situation de handicap, les 6 millions de personnes qui ont un droit ouvert à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), et à ceux de leurs aidants, estimés à 9 millions de personnes. L’année prochaine sera donc une année charnière pour passer de la préfiguration dans dix-huit départements en 2024 à la généralisation sur l’ensemble du territoire en 2025. Je sais pouvoir compter sur vous pour relayer cette politique et ses effets.
Prise en charge de la dépendance
M. le président : La parole est à Mme Sophie Pantel.
Prise en charge de la dépendance
Mme Sophie Pantel (SOC) : La France vieillit ; l’espérance de vie s’allonge. Le corollaire, c’est la perte d’autonomie, la dépendance. Comme cela a été dit, elle constitue un défi majeur pour notre société. Nous avons besoin d’une vraie grande loi pour le grand âge. Monsieur le ministre, vous n’avez pas totalement répondu lorsque vous avez réaffirmé votre volonté de nous la présenter.Dis-moi comment tu traites tes anciens et je te dirai dans quelle société tu vis. Il y a urgence à agir.Je veux vous interroger sur le maintien à domicile et sur la fusion des Ssiad et des services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad) au sein des SAD. Cette fusion répond à la volonté d’instaurer un seul interlocuteur ; cela partait donc d’une bonne intention, mais sa réalisation pose un certain nombre de difficultés dans les territoires, étant donné le périmètre des associations déjà présentes. Nous constatons en effet que, dès lors qu’il faut proposer les services d’un Saad pour pouvoir maintenir un Ssiad et devenir un Spasad, cette fusion déséquilibre totalement l’offre sur les territoires, en particulier dans les zones rurales ou de montagne, car les structures recherchent un équilibre financier.Je demande que vous interveniez auprès des ARS pour assouplir les modalités : il faut accepter qu’il puisse y avoir des accords de coopération et pas forcément une fusion entre les services.De manière plus large, je souhaite vous alerter sur la comitologie française. De nouveaux dispositifs sont sans cesse créés, tels que les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) ou les communautés 360, qui obligent à chaque fois à une nouvelle gouvernance. Il est difficile de suivre ces évolutions. Je crois possible de simplifier l’organisation de ces dispositifs pour l’ensemble des territoires. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LIOT.)