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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 17
Mme Geneviève Darrieussecq : Il vise à répondre à des enjeux majeurs de santé publique en matière de santé sexuelle, parmi lesquels la lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles (IST). L’objectif d’éradiquer l’épidémie de VIH d’ici à 2030 est toujours d’actualité. Or les contaminations par VIH-sida et autres infections sexuellement transmissibles sont en augmentation régulière depuis plusieurs années. De plus, la proportion des découvertes du VIH à un stade avancé de l’infection ne diminue pas, ce qui retarde la prise en charge et augmente le risque de transmission du virus.Fort de ce constat, le ministère a lancé en 2020 une expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC), désormais appelés centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS), conduite dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018.Quatre centres ont ainsi été ouverts à Lyon, à Paris, à Montpellier et à Marseille, en raison de la prévalence du virus dans ces zones. Ces centres proposent un parcours complet en santé sexuelle, prenant en compte notamment les besoins des populations les plus vulnérables en la matière et les plus éloignées du soin. Leur valeur ajoutée repose notamment sur la pratique de la biologie délocalisée, ces centres pouvant dépister et traiter des personnes dans des délais courts, au sein d’une même unité de lieu. En outre, ils ont consacré le rôle majeur de la médiation en santé, au cœur de chaque prise en charge. Celle-ci constitue l’une des forces et des spécificités du dispositif, compte tenu de l’offre existante en santé sexuelle.Les résultats de l’expérimentation ayant été évalués positivement, il est proposé une entrée dans le droit commun desdits centres. Ceux-ci sont actuellement dans une période transitoire, qui s’achèvera à la fin du mois de mars 2025, et qui nous a permis de préparer le cadre juridique et financier pour engager leur inscription dans le droit commun, tel que présenté dans l’amendement, assurant l’équilibre entre l’innovation en santé et les textes actuels. Les CSMSS constitueront ainsi une offre complémentaire en santé sexuelle, essentielle pour atteindre les objectifs de santé publique qui sont les nôtres.Parmi les premiers exemples de pérennisation des expérimentations menées au titre de l’article 51, celui-ci démontre notre capacité à innover dans le domaine de la santé puis à transposer ces innovations dans le droit commun – c’est particulièrement important. C’est l’autre intérêt de cet amendement : démontrer notre capacité à faire aboutir de manière positive une innovation. Pour toutes ces raisons, je vous invite à l’adopter. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
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M. Philippe Vigier : Très bien !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2318.
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Mme Stéphanie Rist : Comme l’a très bien expliqué Mme la ministre, il vise à généraliser une expérimentation lancée au titre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 pour faire entrer les CSMSS dans le droit commun. En effet, ces centres permettent une prise en charge globale des pathologies visées, grâce à un accueil assuré par un médiateur de santé, à une offre de dépistages des IST et du VIH, à un parcours d’initiation à la prophylaxie pré-exposition (Prep), ainsi qu’à un parcours en santé sexuelle, incluant la possibilité d’obtenir l’avis de plusieurs spécialistes, tels que des psychiatres ou des gynécologues. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Arthur Delaporte, pour soutenir l’amendement no 1848.
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M. Arthur Delaporte : Il vise également à pérenniser l’expérimentation que vous venez d’évoquer. Toutefois, dans la mesure où il est moins-disant que celui du Gouvernement, je vais le retirer.Auparavant, permettez-moi de préciser que j’ai déposé cet amendement à la demande de l’association Aides – au cours de la précédente législature, je représentais l’Assemblée nationale au sein du Conseil national du sida et des hépatites virales. Les centres de santé sexuelle d’approche communautaire présentant un bilan positif, leur pérennisation doit être envisagée – ce sera désormais chose faite. Je me réjouis que mon initiative ait incité le Gouvernement à déposer un amendement qui, je le rappelle, exempte du ticket modérateur les patients pris en charge dans ces centres. Cela mérite d’être salué puisque le dispositif s’adresse à des publics vulnérables, qui n’ont souvent pas les moyens d’accéder aux soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Brigitte Liso applaudit également.)
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Mme la présidente : Quel est l’avis de la commission ?
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M. Yannick Neuder : L’incidence et la prévalence de certaines pathologies, telles que la tuberculose, le paludisme ou encore le VIH, tendent malheureusement à augmenter de nouveau, malgré nos systèmes sanitaires évolués. Cette expérimentation, engagée dans les territoires au titre de l’article 51, a montré son efficacité : alors qu’elle devait s’achever à la fin de l’année 2023, elle a été reconduite en 2024 compte tenu de son succès, ce qui nous permet désormais de l’inscrire tranquillement, grâce à cet amendement du Gouvernement, dans les politiques de prévention qui s’adressent à tous les publics – en particulier aux personnes les plus éloignées des soins et souvent les plus démunies, comme M. Delaporte vient de le rappeler.Sur le fond, je vous confirme, monsieur Delaporte, que votre amendement est moins-disant. C’est pourquoi je vous invite à le retirer, au profit des amendements identiques nos 2232 et 2318, sur lesquels j’émets un avis favorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Même avis.
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M. Thibault Bazin : Vous évoquez les expérimentations de centres de santé sexuelle menées dans quatre très grandes et belles villes ; néanmoins, il y a aussi les campagnes !
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Mme Justine Gruet : C’est vrai !
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M. Thibault Bazin : De très belles initiatives se développent également, en dehors des expérimentations dites article 51. C’est le cas dans ma circonscription : il y a six ans, après le déploiement de la stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030, le centre hospitalier de Lunéville a ouvert un service de santé sexuelle, très innovant. Votre amendement prévoit que les agences régionales de santé (ARS) autorisent l’ouverture de tels centres. Toutefois, qu’en est-il des services existants ? Il s’agit d’une vraie question ! Vous renvoyez également à des appels à manifestation d’intérêt ; il ne faudrait pas que ce soit à géométrie variable et qu’on en oublie les territoires.Il y a aussi le problème du mode de financement. Compte tenu de la raréfaction des moyens, il ne faudrait pas que les services de santé sexuelle qui fonctionnent actuellement dans certaines villes moyennes ou dans certains territoires ruraux soient déshabillés, si je puis dire, par cet amendement.
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Mme la présidente : La parole est à M. Matthias Renault.
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M. Matthias Renault : Je n’ai pas d’a priori négatif sur ces amendements. Toutefois, j’aimerais comprendre la différence entre ces centres et les services existants, tels que les centres de dépistage anonyme et gratuit. La distinction s’explique-t-elle par une prise en charge différente ? Ces centres ont-ils un périmètre de dépistage plus large et concernent-ils d’autres pathologies que les IST et les maladies sexuellement transmissibles (MST) ? – vous parliez par exemple de tuberculose.
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Mme la présidente : Monsieur Delaporte, maintenez-vous votre amendement no 1848 ?
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M. Arthur Delaporte : Non, je le retire. Permettez-moi de répondre à notre collègue Renault, s’agissant de la différence entre ces établissements. Les CSMSS n’assurent pas seulement un dépistage ; ils mettent en place un parcours de soins, avec un accès à la Prep, un accompagnement assuré par différents spécialistes… Ce type d’accompagnement renforcé n’existe pas dans les centres de dépistage classiques.Je précise que les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) font aussi face à des manques de moyens. Le Gouvernement devra donc intensifier les crédits alloués à la prévention, au-delà de ceux octroyés aux centres spécifiques communautaires dans les grandes villes.
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 : (L’amendement no 1848 est retiré.)
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M. Thibault Bazin : Rassurez-moi, madame la ministre. Le service de santé sexuelle de Lunéville est le premier de France à avoir été créé, il y a six ans, en dehors de l’article 51 !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Vous avez raison, monsieur Bazin, il existe aussi des centres partout en France et je ne veux surtout pas opposer les territoires urbains aux territoires ruraux ; il y a des choses formidables partout. Nous parlons ici d’une expérimentation dans le cadre de l’article 51. Comme l’a souligné M. Delaporte, il s’agissait de centres spécifiques, répondant à un cahier des charges particulier. Si vous connaissez des centres qui sont prêts à le respecter, pourquoi pas ! Néanmoins, actuellement, les services que vous évoquez ne répondent pas au même cahier des charges que les centres dont nous parlons.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Eh oui ! Ce ne sont pas les mêmes !
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Mme Geneviève Darrieussecq : En revanche, les centres existants partout en France sont bien financés.
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M. Thibault Bazin : Il s’agit d’un service de santé beaucoup plus global !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Ces services sont financés et soutenus…
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M. Thibault Bazin : Par le FIR !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Oui ! Ils sont soutenus par le FIR et c’est une bonne chose. Mais ils n’entrent pas dans le cadre de l’expérimentation. Soyez rassurés, ils continueront d’être soutenus.
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 : (Les amendements identiques nos 2232 et 2318 sont adoptés.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2350.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Il vise à supprimer la condition d’adressage préalable pour la prise en charge par l’assurance maladie des séances de suivi psychologique. La santé mentale est une priorité de santé publique…
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Mme Élise Leboucher : Ce n’est pas le bon amendement ! (Murmures.)
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Mme Geneviève Darrieussecq : Excusez-moi, celui-là vient plus tard. Je voulais vous donner satisfaction et aller plus vite. (Sourires.)
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Mme Élise Leboucher : Pour une fois que vous parliez de santé mentale, c’est dommage !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Tous ces amendements sont absolument essentiels pour la santé publique dans notre pays. L’amendement no 2350 vise à organiser une campagne de vaccination contre les sérogroupes A, C, W, Y du méningocoque dans les collèges et les établissements accueillant des adolescents en situation de handicap.Les données épidémiologiques récentes montrent une reprise de la circulation des méningocoques en France et une évolution simultanée des souches, qui sont préoccupantes. La Haute Autorité de santé recommande, depuis mars 2024, de vacciner contre les sérogroupes A, C, W, Y, tous les adolescents de 11 à 14 ans – ces âges auxquels est proposée depuis la rentrée 2023-2024 la vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV), dans le cadre d’une campagne nationale organisée dans les collèges publics et privés volontaires.La première campagne de vaccination contre le HPV dans les collèges – en cours d’extension aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) accueillant des adolescents en situation de handicap pour l’année scolaire 2024-2025 – ayant montré des résultats encourageants, il est proposé d’organiser à compter de l’année scolaire 2025-2026 une campagne combinée contre le HPV et les sérogroupes A, C, W, Y du méningocoque. Les deux vaccinations seront proposées et réalisées simultanément, en profitant de l’organisation déjà mise en place par les ARS et les centres de vaccination.L’amendement instaure un cadre commun entre les deux vaccinations. Il étend à la vaccination contre les méningocoques l’exonération du ticket modérateur et les modalités de rémunération des professionnels de santé telles que prévues à l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 pour la vaccination contre les infections à papillomavirus humains. Je vous demande de bien vouloir voter en faveur de cet amendement.Je redis ici notre attachement – qui est aussi le vôtre –, et tout particulièrement le mien, à toutes les mesures d’accès à la santé des personnes en situation de handicap, où qu’elles se trouvent, dans les établissements mais aussi à domicile. Nous devons veiller à ce que toutes les mesures s’adressent aussi à ces publics.
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M. Yannick Neuder : C’est un amendement très important, qui risque de déchaîner de nouveau les passions relatives à la vaccination. En effet, il tend à favoriser la vaccination, contribuant ainsi à lutter contre l’obscurantisme. Par cet amendement, le Gouvernement propose d’ajouter dans le panel des vaccinations celle contre le méningocoque, qui connaît une recrudescence et qui provoque parfois des méningites.Il vise à proposer la vaccination contre le méningocoque, couplée avec celle contre le papillomavirus, à tous les jeunes de 11 à 14 ans, qu’ils soient en situation de handicap ou non – soit un public très large. Des expérimentations ont été menées dans plusieurs régions – j’en avais moi-même lancé une en Auvergne-Rhône-Alpes dans le cadre des politiques de prévention dans les lycées, en lien avec les collèges. Ces campagnes de vaccination sont maintenant de ressort national. La prévention et la vaccination – donc la lutte contre l’obscurantisme – sont toujours plus efficaces.Surtout, en prévoyant l’exonération du ticket modérateur, l’amendement permet de s’affranchir des barrières financières – la vaccination est prise en charge à 100 %. Il permet de rémunérer les professionnels de santé ayant été habilités à pratiquer la vaccination pendant la crise covid, qui sont impliqués dans ces campagnes de vaccination. Il lève les freins financiers et les obstacles concrets à la vaccination.Quel juste retour aux sources, quand on sait que beaucoup ont remis en cause la vaccination pendant la crise covid ! Au pays de Pasteur, je me satisfais fortement de l’ajout de la vaccination systématique contre le méningocoque pour tous les jeunes de 11 à 14 ans en France en 2025. Avis favorable. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR et Dem.)
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M. Frédéric Valletoux : Bravo !
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Mme la présidente : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Le groupe Modem se réjouit de ces mesures de prévention, dont il est important de parler dans le cadre de l’examen du PLFSS. Des campagnes de vaccination ont été lancées pour le HPV, nous le faisons maintenant pour le méningocoque, ce qui renforcera la prévention.La commission devra assurer un suivi de la vaccination dans les collèges. D’après les remontées d’information dont je dispose, elle est très inégale – elle n’est ni systématique ni automatique. Une double autorisation parentale est requise pour le HPV : il en sera probablement de même pour le méningocoque. On constate une certaine inertie par rapport à la vaccination. Il reviendra à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) d’identifier les points de blocage.Je me réjouis qu’en matière de santé et de prévention, l’hémicycle soit calme et que nous soutenions tous ces mesures. Bravo à tous !
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M. Hadrien Clouet : C’est grâce à une très bonne présidence !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
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Mme Nicole Dubré-Chirat : J’appuierai le propos de mes collègues. Alors que les infections à méningocoque connaissent une recrudescence sur le territoire national et que les méningites entraînent des handicaps sévères et lourds, très difficiles à vivre pour les familles et les personnes concernées, on ne peut que se réjouir d’une telle proposition de vaccination – l’association Audrey, dans le Maine-et-Loire la demandait. La prévention est nécessaire et importante. La vaccination des jeunes contre le méningocoque, simultanément à celle contre le papillomavirus, représente une avancée significative.
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 : (L’amendement no 2350 est adopté.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1092.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Il porte sur la santé bucco-dentaire. Grâce à la très belle réforme qu’a constitué ces dernières années le dispositif 100 % santé, les couronnes sont prises en charge intégralement par l’assurance maladie et les complémentaires santé.L’amendement, inspiré de la politique de prévention mise en œuvre en Allemagne, vise à responsabiliser nos concitoyens en prévoyant une bonification – un système de bonus-malus – pour que les patients qui se rendent régulièrement chez leur dentiste soient mieux remboursés que ceux qui ne le font pas. La HAS recommande une visite annuelle chez le dentiste. Nous avons prévu des rendez-vous annuels pour les enfants, nous devons le faire pour les adultes aussi. Notre système de santé va mal, nous devons responsabiliser les acteurs – y compris nous-mêmes en matière de financement – et les patients.
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Mme la présidente : Mes chers collègues, sur les amendements nos 2437 et identiques, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 1092 ?
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M. Yannick Neuder : Nous avons déjà évoqué cet amendement en commission. Je comprends bien l’idée qui est la vôtre : vous voulez responsabiliser les assurés. Si le patient se rend régulièrement chez le dentiste pour réaliser des examens de prévention bucco-dentaire, on peut supposer qu’il aura moins de problèmes dentaires et que ce serait avantageux pour le système de soins. En revanche, la mise en application de votre idée me semble un peu compliquée.Votre amendement percute la disposition que nous avons adoptée relative à l’examen bucco-dentaire annuel jusqu’à 24 ans. De plus, plusieurs d’entre vous l’ont dit : certains patients ne demanderaient pas mieux que de profiter d’un examen bucco-dentaire annuel mais il y a une pénurie de chirurgiens-dentistes.La commission a émis un avis défavorable. Je comprends l’idée, mais je ne vois pas quelle est la finalité précise. Ce serait une usine à gaz. L’amendement mériterait d’être retravaillé pour être présenté à une autre occasion.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Avis défavorable. Vous voudriez subordonner la prise en charge par la sécurité sociale des soins prothétiques à la réalisation des examens de prévention bucco-dentaire annuels. Je comprends la philosophie de cette mesure : les patients qui réalisent ces examens ont, en principe, beaucoup moins besoin de soins prothétiques. Toutefois, les mesures issues de la réforme du 100 % santé dentaire ont amélioré le niveau de prise en charge de certains actes prothétiques dans le but notamment de faciliter l’accès aux soins des personnes défavorisées et éloignées du soin. Prévoir des niveaux de prise en charge différenciés pénaliserait les assurés n’ayant pas réalisé les examens de prévention bucco-dentaires annuels.L’amendement examiné précédemment concernait la prévention chez les enfants et les jeunes âgés de 3 à 24 ans. Les soins prothétiques s’adressent également à des patients plus âgés – les besoins sont plus forts à des âges plus avancés.
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M. Thibault Bazin : Il faut espérer !