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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 17
Mme Geneviève Darrieussecq : Oui, il faut espérer. Une telle mesure serait source de difficultés et pénaliserait les patients les plus éloignés des soins dentaires, alors que le 100 % santé visait justement à les aider à avoir une meilleure hygiène dentaire.La convention nationale des chirurgiens-dentistes signée le 21 juillet 2023 avec l’assurance maladie prévoit d’investir largement dans la prévention et définit l’objectif de futures générations sans caries.La mesure que vous proposez sera sans doute envisageable dans quelques années, pour les générations futures, mais aujourd’hui, cela me paraît difficile. Je ne voudrais pas pénaliser les patients en refusant des soins aux personnes qui ne répondraient pas aux critères.J’en profite pour répondre à la question que me posait M. Thibault Bazin relative à l’extension jusqu’à l’âge de 28 ans prévue dans l’avenant à la convention nationale des chirurgiens-dentistes. Les soins concernés ne sont pas les mêmes. Il s’agit d’augmenter de 30 % la valorisation des soins conservateurs et de prendre en charge la pose de vernis fluorés jusqu’à 28 ans– ce n’est pas de la prévention.
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Mme la présidente : J’ai noté trois demandes de prise de parole. J’ai vu que M. Philippe Vigier était très insatisfait. Je vais donner la parole à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour qu’il nous dise s’il maintient son amendement, et à Mme Rist. Je ne donnerai la parole qu’à deux orateurs car nous nous sommes tous entendus pour avancer. (M. Philippe Vigier s’exclame.) M. Isaac-Sibille est pour, évidemment, puisqu’il défend cet amendement, Mme Rist est contre, ce qui fait un pour et un contre – on avance. (Approbations sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Protestations sur les bancs du groupe Dem.)
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M. Antoine Léaument : Très bien !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Cet amendement va peut-être un peu trop loin – sans doute est-il précurseur –, mais je suis persuadé que nous finirons, comme l’Allemagne, par appliquer une telle mesure si les acteurs de la santé – financeurs ou patients – ne se responsabilisent pas suffisamment à l’avenir. L’entretien annuel d’une voiture ou d’une chaudière est obligatoire pour pouvoir bénéficier de leur garantie. Pourquoi en irait-il différemment pour la santé ? S’agissant de nos concitoyens impécunieux et très éloignés du système de santé, les centres communaux d’action sociale (CCAS) réalisent des missions facultatives susceptibles de prendre en charge leurs soins.
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Mme la présidente : La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.
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M. Philippe Vigier : Sur le fondement de l’article 100, relatif à la bonne organisation des débats. Après que l’auteur de l’amendement s’est exprimé, il est prévu que deux orateurs d’avis contraires soient entendus. En confondant l’auteur de l’amendement avec l’orateur favorable à l’amendement, vous créez une nouvelle règle !
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M. Christophe Bentz : Il faut avancer !
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M. Hadrien Clouet : Arrêtez l’obstruction, c’est pénible ! (Sourires.)
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Mme la présidente : La conférence des présidents, à l’unanimité, a souhaité que nos débats adoptent un rythme plus rapide. J’ai la possibilité de choisir l’auteur de l’amendement comme orateur en faveur de ce dernier. Nous avons pris le temps nécessaire au débat et nous avons examiné très peu d’amendements depuis le début de la séance, alors que notre volonté partagée est d’avancer plus rapidement.
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M. Christophe Bentz : Très bien, madame la présidente !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist.
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Mme Stéphanie Rist : Je suis opposée à la philosophie de cet amendement qui vise à augmenter le reste à charge du patient qui n’aurait pas réalisé son examen de prévention. Pour appliquer une telle mesure de responsabilisation, l’éducation en matière de santé et l’information relative à l’accès aux soins de tous doivent être irréprochables – conditions qui ne sont pas réunies aujourd’hui. Il faut certes favoriser la responsabilisation, eu égard aux enjeux de financement du système de santé, mais si on pousse la logique de cet amendement jusqu’au bout, dirons-nous aux fumeurs ou aux anciens fumeurs que leur cancer du poumon ne sera pas traité, parce qu’ils n’ont pas satisfait à la prévention en continuant à fumer ? Ce débat a eu lieu il y a quelques années, notamment en Angleterre, et je ne partage pas cette façon de voir les choses. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR. – MM. Arthur Delaporte et Yannick Monnet applaudissent également.)
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M. Yannick Neuder : Monsieur Isaac-Sibille, pour reprendre votre analogie, je vous assure que, dans certains territoires, il est beaucoup plus facile d’obtenir un rendez-vous chez le garagiste ou chez le chauffagiste que chez le dentiste. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe DR. – M. Hendrik Davi applaudit également.)
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M. Arthur Delaporte : Eh oui !
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 : (L’amendement no 1092 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 2437, 2442, 2444 et 2446. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2437.
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Mme Geneviève Darrieussecq : La santé mentale, grande cause nationale pour l’année 2025, doit être une priorité de santé publique bien au-delà de l’an prochain. Depuis 2022, le dispositif Mon soutien psy permet le remboursement de séances chez les psychologues conventionnés en ville…
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Mme Élise Leboucher : Ils ne sont pas nombreux !
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Mme Geneviève Darrieussecq : …pour l’ensemble de la population dès l’âge de 3 ans, après adressage par un médecin, une sage-femme ou un professionnel de santé de la médecine scolaire. Il est primordial de simplifier l’accès à une offre de soins en santé mentale, en cohérence avec l’augmentation du tarif des séances et du nombre de séances prises en charge – la consultation est désormais valorisée à 50 euros, au lieu de 30 euros, et chaque assuré a droit à douze séances annuelles, au lieu de huit.Le Gouvernement propose de supprimer la condition d’adressage préalable, afin de permettre aux patients concernés d’intégrer directement le dispositif et de bénéficier du suivi psychologique pris en charge par l’assurance maladie et assuré par un psychologue conventionné. Ces évolutions faciliteront l’inscription des psychologues dans le dispositif Mon soutien psy, qui se déploie trop lentement au goût de certains, et de la réussite duquel dépendent les progrès dans l’accès aux soins de santé primaires et aux soins de prévention primaire en matière de santé mentale.
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Mme la présidente : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 2442.
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M. Frédéric Valletoux : Il s’agit de concrétiser des annonces faites par l’ancien Premier ministre Gabriel Attal dans son discours de politique générale et étudiées au printemps dernier, visant à rendre plus attractif et donc plus efficace le dispositif innovant Mon soutien psy, qui souffrait de deux verrous. Le premier résidait dans un tarif estimé trop bas par les professionnels et désormais fixé à 50 euros, et dans un nombre de consultations prises en charge estimé lui aussi trop bas et qui est passé de huit à douze. Le second verrou à lever était celui des conditions d’accès, et nous avons souhaité autoriser l’accès direct au dispositif, sans condition d’adressage par un médecin, un médecin scolaire ou une sage-femme, pour faciliter la prise en charge psychologique.J’espère que cet amendement, qui a été étudié avec les professionnels et satisfait tous les acteurs, fera l’unanimité. Son adoption favorisera une meilleure prise en charge, limitée aujourd’hui par la crise du secteur de la santé mentale et le faible nombre de professionnels intégrés au dispositif, rendu désormais plus attractif.
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Mme Natalia Pouzyreff : Très bien !
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Mme la présidente : L’amendement no 2444 de Mme Stéphanie Rist est défendu.La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 2446.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Le libre accès aux psychologues est une très bonne chose, mais le décret d’application devra prévoir une information du médecin traitant, acteur pivot de notre santé, par l’intermédiaire de l’outil numérique Mon espace santé.
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M. Yannick Neuder : Ces amendements visent à mieux prendre en charge la détresse psychologique de beaucoup de nos concitoyens, multiple et variée, liée à nos rythmes de vie comme à l’éco-anxiété particulièrement présente chez les jeunes et plus importante qu’on ne le pense. Je ne suis pas un fervent partisan de l’accès direct. C’est pourquoi, comme le préconise M. Isaac-Sibille, informer le médecin traitant me paraît à tout le moins nécessaire.La commission des affaires sociales, à la demande de M. Peytavie, a prévu qu’un rapport évalue si le nouveau dispositif – douze séances en accès direct – a permis de mieux régler les problèmes rencontrés par les patients. S’il n’a pas été suffisant, une médicalisation – la prescription d’anxiolytiques ou de psychotropes – a-t-elle été nécessaire ? Y a-t-il eu recours à une hospitalisation en psychiatrie ?Je suis donc favorable à ces amendements visant à une meilleure prise en charge psychologique de la population, sous réserve que le médecin traitant soit informé et que l’évaluation du dispositif soit réalisée, notamment s’agissant de ses conséquences sur les pratiques professionnelles ainsi que sur le recours à l’hospitalisation et à la médicalisation.Enfin, pour être complet sur le sujet de la prise en charge psychologique, n’oublions pas le manque chronique de moyens dont souffrent les centres médico-psychologiques (CMP) dans nos territoires. Ils éprouvent de grandes difficultés à recruter des psychologues pour proposer des rendez-vous dans des délais satisfaisants. Les délais constatés de dix-huit mois, voire de deux ans, sont sources d’inquiétude pour la prise en charge, notamment des enfants et des plus jeunes.
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M. Thibault Bazin : Il existe aussi les CMPP et les Camsp !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Lors de sa création en 2022, le dispositif innovant Mon soutien psy n’a pas suscité l’enthousiasme général des psychologues, compte tenu du tarif trop faible de la consultation, du nombre limité de consultations prises en charge et de la condition d’adressage préalable. Dans le cadre de notre mission d’information sur la prise en charge des urgences psychiatriques, Sandrine Rousseau et moi-même avons pu constater une augmentation de la prise en charge par le dispositif Mon soutien psy, un nombre moyen de six consultations par personne et un adressage non systématique à la psychiatrie ou à l’hospitalisation. Si 380 000 psychologues sont aujourd’hui intégrés au dispositif, la suppression de l’adressage et l’augmentation du tarif et du nombre de consultations vont faciliter l’accès direct et éviter en outre la stigmatisation : il est plus facile d’aller consulter un psychologue qu’un psychiatre, et le travail de psychothérapie peut éviter les traitements lourds et réitérés, prescrits par des médecins généralistes et pas toujours adaptés.
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Mme la présidente : La parole est à M. Philippe Gosselin.
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M. Philippe Gosselin : Nous apportons notre soutien au dispositif Mon soutien psy. Les causes de la détresse psychologique ont été évoquées, notamment les rythmes et les modes de vie qui accroissent l’anxiété ou encore l’éco-anxiété. Ne sous-estimons pas non plus les effets de la covid : nombre d’étudiants se sont retrouvés tout à fait seuls, parfois en grande difficulté non seulement morale, psychologique, mais aussi alimentaire.
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M. Antoine Léaument : Et financière !
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M. Philippe Gosselin : Le sujet est toujours prégnant. Nous ne pouvons donc que souscrire aux avancées proposées par ces amendements, à condition de les évaluer – nous ne devrions même pas avoir à le préciser, tant l’évaluation des nouvelles politiques publiques devrait être un réflexe.Enfin, je souscris à la demande de notre collègue Isaac-Sibille visant à informer le médecin traitant, mais n’oublions pas que les jeunes sont justement les moins nombreux à disposer d’un médecin traitant et qu’il est parfois très difficile, en milieu rural, de trouver un médecin tout court.
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Mme la présidente : Je mets aux voix les amendements identiques nos 2437, 2442, 2444 et 2446.
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Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 176 Nombre de suffrages exprimés 107 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 107 Contre 0
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 : (Les amendements identiques nos 2437, 2442, 2444 et 2446 sont adoptés.)
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Mme la présidente : La parole est à M. René Lioret, pour soutenir l’amendement no 1585.
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M. René Lioret : Je serai bref, pour nous donner toutes les chances d’arriver à l’article 23, mais je tiens à défendre l’amendement, car il concerne le sujet important des transports sanitaires, qui représentent un budget de 6 milliards d’euros pour la sécurité sociale. Cette somme est d’autant plus considérable que le financement pour 2025 est contraint.L’amendement vise à lutter contre la fraude. La Cour des comptes et la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) ont estimé que sur ces 6 milliards de dépenses, environ 200 millions sont liés à la fraude. Ainsi, le coût des fraudes au transport en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance ou en taxi conventionné, qui représentait 19 millions d’euros en 2018, s’élève à 34 millions en 2023. Elle a donc augmenté de 80 % en cinq ans.Nous proposons donc d’équiper tous les véhicules de transport sanitaire d’un système de géolocalisation permettant de tracer en temps réel le trajet parcouru, ce qui évitera que soient déclarées des distances fantaisistes, voire de fausses courses.
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M. Yannick Neuder : Je comprends le but de l’amendement et partage l’ambition de lutter efficacement contre la fraude au transport sanitaire. Nous sommes tous d’accord pour cela. Cependant, je ne saurais lui donner un avis favorable, pour des raisons de cohérence. Hier, l’article 16 aurait pu nous donner l’occasion de parler en détail des mesures relatives au transport sanitaire et d’aborder des propositions fort judicieuses évoquées en commission, qui concernaient par exemple la géolocalisation des véhicules ou le déclenchement automatique de la facturation. Or le groupe Rassemblement national a voté sa suppression. Avis défavorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Vous proposez de rendre obligatoire l’installation d’un dispositif de géolocalisation dans les véhicules de transport sanitaire.Bien sûr, je partage l’objectif d’améliorer la qualité des données recueillies par l’assurance maladie, afin de facturer et de rembourser au mieux les transports et de lutter contre la fraude qui, si elle n’est pas généralisée, existe dans ce secteur. Cependant, des actions ont été engagées dans ce sens, notamment au moyen d’une grille tarifaire incitative pour les entreprises ayant équipé leurs véhicules d’un dispositif de géolocalisation et d’un système de facturation spécifique.En outre, la date que vous proposez me semble trop proche, ce qui pourrait mettre en danger l’effectivité du transport des patients. Je reste ouverte à la poursuite de discussions dans le cadre du débat parlementaire, mais je suis défavorable à votre amendement, car il est techniquement impossible à mettre en œuvre.
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 : (L’amendement no 1585 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : Sur les amendements identiques nos 2439 et 2443, je suis saisie par le groupe Ensemble pour la République d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. René Lioret, pour soutenir l’amendement no 1586.
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M. René Lioret : Il s’inscrit dans la même logique que le précédent, à ceci près qu’il ne concerne pas la fraude au transport sanitaire, mais les abus en la matière. De nombreux médecins prescrivent systématiquement un transport en ambulance, alors qu’ils pourraient prescrire un transport en VSL ou en taxi. Il est donc nécessaire d’informer et de sensibiliser le corps médical quant au coût des transports publics. Quant aux transporteurs, il leur arrive très souvent de mobiliser un véhicule plus coûteux que nécessaire. La Cour des comptes a estimé ces dépenses à 65 millions d’euros.
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M. Yannick Neuder : Nous avons eu ce débat en commission. Je demeure d’accord qu’il faut lutter contre la fraude, mais je ne comprends pas en quoi le dispositif que vous proposez serait efficient. J’ai devant moi un bon de transport rempli, signé et daté par un médecin ; le transporteur n’a qu’à vérifier que ce document est en bonne et due forme. Cessons d’alourdir les procédures ! Nous souhaitons tous, je crois, la simplification, l’efficacité et la débureaucratisation des procédures.
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M. Fabien Di Filippo : Oui !
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M. Yannick Neuder : Je vous assure qu’il est déjà complexe de remplir un bon de transport. Du moment que le transporteur vérifie l’identité du patient, la date du bon et la signature du médecin, je ne vois pas ce qu’il faudrait y ajouter. Quant à modifier les informations indiquées sur le bon de transport, il s’agit bien sûr d’une infraction. Ne compliquons pas davantage les choses et laissons les professionnels de santé et du transport s’occuper des patients. Avis défavorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Comme l’a dit M. le rapporteur général, les dispositions visant à s’assurer que la prescription est conforme aux indications en matière de prise en charge des transports sanitaires par l’assurance maladie ont été supprimées hier avec l’article 16, ce qui ne facilite pas les choses. Néanmoins, en l’état du droit, le transporteur délivre déjà une attestation de service à l’issue du trajet. Je suis défavorable à cet amendement qui ferait doublon avec une procédure administrative existante.
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 : (L’amendement no 1586 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 2439 et 2443. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2439.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Il vise à étendre à vingt départements maximum l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes participant à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). Si vous me le permettez, je laisserai Stéphanie Rist défendre l’amendement, puisqu’elle a beaucoup travaillé sur ce sujet. Le Gouvernement y est favorable et lèvera le gage.
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M. Fabrice Brun : Heureusement qu’elle peut le défendre, c’est son amendement !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2443.
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Mme Stéphanie Rist : Il fait suite à la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, qui a permis d’expérimenter dans certains départements l’accès direct à la kinésithérapie dans le cadre des CPTS. En votant cette mesure, notre assemblée avait indiqué qu’elle en souhaitait l’évaluation, comme M. le rapporteur général l’a rappelé s’agissant des précédents amendements au sujet de l’accès direct. Or pour réaliser cette évaluation, il est nécessaire d’étendre l’expérimentation à un plus grand nombre de départements. C’est ce que je propose de faire par cet amendement, d’autant que plusieurs départements ont signalé leur intérêt pour cette démarche. (Mme Olivia Grégoire applaudit.)
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M. Yannick Neuder : L’amendement vise à étendre l’expérimentation votée dans le cadre de la loi Rist 2. J’entends les arguments de Mme Rist, mais je n’y souscris pas.
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M. Fabrice Brun : Nous ne souscrivons pas à la loi Rist 2, d’ailleurs ! Il y en a marre des expérimentations, nous voulons de l’action en la matière !
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M. Yannick Neuder : Certaines CPTS fonctionnent très bien, et leur organisation permet sans doute l’accès direct. D’autres sont moins volontaires et font plutôt de l’affichage, ce qui ne garantit pas le niveau requis pour autoriser l’accès direct. Je ne suis pas opposé par principe aux CPTS ; certaines fonctionnent et c’est tant mieux, mais, là où elles ne fonctionnent pas, il faut leur préférer d’autres formes d’organisation. Je rappelle par exemple que les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) permettent plus de concertation entre les médecins et les personnels paramédicaux.Je ne tiens pas à être pénible, mais je souhaite rester vigilant. Avis de sagesse.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Je tiens à souligner l’importance des CPTS. Ce sont des communautés médicales à l’échelle de chaque territoire, de chaque bassin de vie, où les professionnels se connaissent et travaillent ensemble, même s’ils n’appartiennent pas à la même structure et ont des habitudes diverses. L’élargissement de l’expérimentation à un maximum de vingt départements nous permettra d’en évaluer le fonctionnement, ce qui me paraît crucial.