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Explications de vote
Mme Colette Capdevielle : Votre proposition est inutile, car elle blesse et humilie inutilement le territoire de Mayotte. Vous dévoyez l’article 73 de la Constitution, qui n’est pas fait pour modifier le code civil et les règles d’obtention de la nationalité française, mais pour aménager les services publics dans les territoires d’outre-mer.Vous n’avez même pas considéré les conséquences de cette proposition de loi sur les enfants ; vous n’avez pas écouté la Défenseure des droits ; vous ne considérez pas la Convention européenne des droits de l’homme et les multiples condamnations de notre pays quand il n’a pas respecté l’intérêt supérieur de l’enfant. Toute la journée, vous avez surtout stigmatisé le territoire de Mayotte ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR.)Le texte qui est soumis au vote n’est pas le texte de la commission. Enfin, vous savez très bien que ces dispositions n’auront aucun effet sur l’immigration, mes collègues de gauche l’ont déjà dit, magnifiquement bien et mieux que moi.
Explications de vote
M. Laurent Jacobelli : Ça y est, vous êtes réconciliés ?
Explications de vote
Mme Colette Capdevielle : Pendant la discussion de ce texte, vous vous êtes autorisé toutes les dérives xénophobes possibles, jusqu’à l’évocation de la fraude des étrangers. Avec cette proposition de loi, le groupe LR est allé braconner sur les terres de l’extrême droite, et c’est à regretter. Quelle indignité ! (Les députés du groupe SOC se lèvent et applaudissent. – Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR.)
Explications de vote
M. le président : Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Explications de vote
M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 258 Nombre de suffrages exprimés 255 Majorité absolue 128 Pour l’adoption 162 Contre 93
Explications de vote
 : (La proposition de loi est adoptée.)
Explications de vote
M. le président : La présidente de l’Assemblée nationale a pris acte du dépôt, aujourd’hui à dix-sept heures quarante-cinq, d’une motion de censure en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, par Mme Mathilde Panot et soixante-dix membres de l’Assemblée nationale, le premier ministre ayant engagé la responsabilité du gouvernement sur l’adoption en nouvelle lecture de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.La conférence des présidents fixera la date et les modalités de sa discussion.
Explications de vote
M. le président : Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Discussion de la proposition de loi visant à prioriser les travailleurs dans l’attribution de logements sociaux ;Discussion de la proposition de loi visant à plafonner le cumul des prestations sociales en vue de créer une aide sociale unique et à soutenir les familles qui travaillent ;Discussion de la proposition de loi visant à exclure les heures supplémentaires du calcul du revenu fiscal de référence ;Discussion de la proposition de loi visant à interdire l’importation de produits agricoles non autorisés en France ;Discussion de la proposition de loi visant à suspendre les allocations familiales aux parents de mineurs criminels ou délinquants ;Discussion de la proposition de loi visant à renforcer l’arsenal législatif face à la multiplication d’actions d’entrave à des activités agricoles, cynégétiques, d’abattage ou de commerce de produits d’origine animale ;Discussion de la proposition de loi visant à abroger le titre de séjour pour étranger malade. La séance est levée.
Explications de vote
 : (La séance est levée à vingt heures cinq.)
Explications de vote
 : Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra
Explications de vote
Mme la présidente : La séance est ouverte.
Explications de vote
 : (La séance est ouverte à quinze heures.)
Explications de vote
Mme la présidente : L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé (nos 104, 697).
Explications de vote
Mme la présidente : Ce matin, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale. La parole est à M. Philippe Vigier.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Philippe Vigier : Monsieur le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins, cette proposition de loi nous donne l’occasion d’aborder un sujet important : celui de nos soignants. Je connais bien le travail de M. le rapporteur en la matière. Étant moi-même professionnel de santé et ayant commencé ma vie politique par un engagement syndical pour défendre le statut des internes, je suis naturellement sensible au sort de ces soignants dont nous avons tant besoin. N’oublions pas la pandémie de covid-19, qui n’est pas si lointaine.Monsieur le rapporteur, je connais votre combat pour l’accès aux soins. Je suis d’ailleurs très heureux que nous partagions la même ligne quant à la lutte contre les déserts médicaux ; j’étais bien seul pendant une quinzaine d’années, mais nous sommes maintenant plus nombreux, ayant réuni plus de 200 signataires pour un nouveau texte.La proposition de loi concerne donc un sujet majeur. Nous permettra-t-elle ou non d’avancer ? L’intention est certes louable ; en proposant d’instaurer des quotas, vous cherchez à vous assurer que chaque service sera en mesure de fonctionner convenablement. Néanmoins, les soignants n’ont pas besoin de plus de normes ou d’encadrement. Ce qu’ils veulent, c’est qu’on leur fasse confiance et que leurs effectifs augmentent, comme cela a été dit ce matin. Or depuis la loi du 13 août 2004 qui a pleinement transféré cette compétence aux régions, nous avons augmenté les effectifs d’infirmiers ou encore d’aides-soignants en formation. Reste un problème majeur d’attractivité du métier.Je ne voudrais pas que la promesse d’un jour, fût-elle relayée par les sénateurs, soit la tristesse du lendemain.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Guillaume Garot : C’est beau !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Philippe Vigier : Nous ne saurions avancer à coups de quotas et de normes qui ne seront pas respectés. En lisant attentivement le texte, je vois que ces ratios seraient établis par décret ministériel après consultation de la Haute Autorité de santé (HAS). Or la France, comme nous l’a rappelé ce matin notre débat au sujet des outre-mer, n’est pas uniforme. Elle n’est pas identique selon qu’on se trouve dans l’Hexagone ou en outre-mer, dans une grande ville dotée d’un centre hospitalier universitaire (CHU) ou dans une petite ville dotée d’un petit centre hospitalier. Cette réalité me frappe tous les jours de plein fouet dans mon territoire.Nous sommes d’accord sur le fait qu’il faut améliorer les conditions de travail des soignants. Permettez-moi d’ailleurs d’évoquer le Ségur de la santé, puisque personne n’en a dit un seul mot. Pardonnez-moi, mais il y a eu des difficultés avant 2017 ! Vous étiez député comme moi, et force est de constater qu’à l’époque, cet effort n’avait pas été fait dans le budget de la sécurité sociale. Soulignons donc que l’effort singulier du Ségur était indispensable.Par ailleurs, si les établissements de santé ne respectent pas les quotas – ce qui sera le cas toujours aux mêmes endroits, c’est-à-dire dans les services des petits centres hospitaliers ruraux en manque d’effectifs –, que se passera-t-il ? Fermera-t-on les services ?
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Guillaume Garot : J’ai bien dit que non !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Philippe Vigier : Tel est le problème qui se pose. Or la tension est déjà grande. Comme vous l’avez souligné ce matin, des quotas existent déjà pour certaines activités comme la dialyse ou la réanimation ; mais si ces quotas avaient été appliqués, comment aurions-nous fait pendant la pandémie de covid-19, période à laquelle les personnels étaient mobilisés jour et nuit et où les établissements subissaient une tension absolue ? Les quotas n’ont pas été respectés, car ils étaient secondaires par rapport à la décision de soigner, par rapport au serment d’Hippocrate – M. le ministre et M. le président de la commission savent bien de quoi je parle – qui a mené les soignants à faire preuve d’abnégation, de courage et d’un dévouement de tous les instants.Ce qu’il faut, c’est mieux former, former davantage et fidéliser les soignants. Posons-nous la question : pourquoi 30 ou 35 % d’infirmières décrochent-elles au bout de quelques années ? Pourquoi plus de 40 % d’entre elles ne vont-elles pas jusqu’à la fin de carrière ? C’est là qu’est le problème. Je ne voudrais pas que ce texte, si nous le votions, fasse figure d’un ballon d’oxygène temporaire qui aggrave la situation à long terme.En outre, cette mesure serait perçue comme une norme supplémentaire, dans un pays déjà envahi par les normes. Non, ce qu’il faut, c’est une réforme profonde et structurelle du système de santé, vous le savez bien. Cela passe par le décloisonnement entre le public et le privé et par la loi pluriannuelle que nous appelons de nos vœux. Je crains que votre texte ne crée davantage de problèmes dans les établissements qui en connaissent déjà le plus ; je pense que vous me comprenez, vous qui avez souvent, lors des questions au gouvernement, évoqué la situation de Laval.Votre proposition risque de se révéler contreproductive. C’est pourquoi, même s’ils laisseront sa chance au débat d’amendements, les députés du groupe Les Démocrates ne sont a priori pas favorables au texte. Soucieux de la qualité du travail des soignants, nous appelons à améliorer leur nombre, leur formation et leur rémunération pour rendre ces métiers plus attractifs.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme la présidente : La parole est à M. Jean Moulliere.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Jean Moulliere : Le groupe Horizons & indépendants reconnaît également l’intention louable qui a présidé à la rédaction de la proposition de loi.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Guillaume Garot : Ah !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Jean Moulliere : Celle-ci vise à renforcer la qualité des soins et à garantir des conditions d’exercice adaptées dans les établissements hospitaliers. Malheureusement, on ne saurait atteindre cet objectif en imposant des quotas de soignants par patient hospitalisé. C’est une fausse bonne idée. Ses nombreuses limites techniques, opérationnelles et juridiques nous empêchent de soutenir le texte. Nous considérons que la méthode et les moyens envisagés ne correspondent pas aux réalités du terrain ni aux défis que rencontre notre système de santé. Si la définition de ratios peut paraître séduisante sur le papier, une telle réforme serait complexe à mettre en œuvre et risquerait de devenir contreproductive.Le problème fondamental auquel sont confrontés les hôpitaux est non l’absence de normes ou de ratios – si c’était le cas, ils auraient été instaurés depuis longtemps –, mais le manque de personnel disponible. Fixer des seuils minimaux ne résoudra jamais la pénurie de soignants, ni n’améliorera l’attractivité des métiers hospitaliers. Cette pénurie est avant tout liée à des difficultés structurelles de recrutement et de fidélisation.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Damien Maudet : D’où l’importance d’agir sur les conditions de travail !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Jean Moulliere : Imposer des seuils sans résoudre ces problèmes risque de créer des contraintes insoutenables pour les hôpitaux, voire de conduire à des fermetures de lits et de services, faute de personnel en nombre suffisant.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Damien Maudet : Comment faire pour en recruter ?
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Jean Moulliere : Des exemples très concrets confirment mes propos. Ainsi, d’autres pays ont instauré la mesure qui nous est proposée, comme l’Allemagne en 2018. Or une étude menée par l’Association allemande des hôpitaux démontre que 62 % des hôpitaux consultés ont fermé des lits en raison de cette réglementation et que 80 % des soignants interrogés déclarent que la réglementation n’a pas réduit leur charge, bien au contraire. Vous voyez : c’est une fausse bonne idée.C’est par la formation, le recrutement et par une meilleure valorisation des carrières…
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme Marianne Maximi : Et des salaires !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Jean Moulliere : …que nous pourrons répondre aux défis actuels. Le travail déjà engagé par le gouvernement dans ces domaines prioritaires a mené à des signes encourageants comme l’augmentation récente des recrutements.L’approche que vous proposez aboutirait à rigidifier la gestion des établissements, ce qui entre en contradiction avec la souplesse nécessaire pour s’adapter aux spécificités locales. Les risques d’effets pervers – contentieux massif, surcharge administrative pour la HAS et les agences régionales de santé (ARS) – n’ont pas été suffisamment anticipés. Ces lacunes soulèvent des interrogations quant à la viabilité et à l’efficacité du dispositif. Enfin, l’application exclusive de ces ratios aux établissements assurant des missions de service public hospitalier crée une disparité notable avec les autres acteurs de la santé. Pour toutes ces raisons, nous considérons que la proposition de loi ne répond pas aux besoins actuels.Mon groupe regrette l’adoption sans modification du texte en commission, alors même que sa forme actuelle présente selon nous des limites importantes. Le groupe Horizons & indépendants ne pourra donc le voter en l’état. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR. – Mme Pauline Levasseur applaudit également.)
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme la présidente : La parole est à M. Laurent Panifous.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme la présidente : La parole est à Mme Karine Lebon.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme Karine Lebon : Un hôpital en souffrance, ce sont des vies humaines sacrifiées. Nous alertons en vain depuis des années les gouvernements successifs sur l’état catastrophique de l’hôpital public, en première ligne pour soigner les Françaises et les Français. Nous le répétons : investissons massivement dans notre système de santé et donnons tous les moyens nécessaires à l’hôpital public pour réaliser ses missions d’intérêt général. Ne cédons pas à l’obsession austéritaire du président de la République et des gouvernements antisociaux qu’il ne cesse de nommer.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. François Cormier-Bouligeon : Il ne faut quand même pas exagérer !
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme Karine Lebon : Nous voici une fois de plus à la veille d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) qui ne fera qu’aggraver la situation déjà chaotique de notre système de soins. Mais au-delà des questions budgétaires, les questions d’organisation de l’hôpital public doivent être mises sur la table.L’état de crise de l’hôpital est principalement caractérisé par les difficultés liées au manque de personnel soignant. Près de 10 % des emplois d’infirmiers ne sont pas pourvus, ce qui entraîne de grandes difficultés dans le fonctionnement des services. La présence d’un nombre insuffisant de soignants auprès des patients se traduit par une hausse de la mortalité hospitalière et des risques physiques et psychiques pour les soignants, ce qui a nécessairement pour résultat une dégradation des conditions de travail et de la qualité des soins. La commission d’enquête conduite au Sénat en 2022 l’exposait parfaitement : l’hôpital doit sortir d’un pilotage erratique et d’un quotidien où soignants et dirigeants ne cessent de courir après le temps et les moyens, de gérer les urgences jusqu’à l’épuisement.Cette proposition de loi vise un objectif essentiel : l’amélioration des conditions de travail des soignants et de la prise en charge des patients, laquelle ne peut passer que par la détermination d’un nombre minimum de soignants par patient. Quand des standards capacitaires auront été définis au moyen d’outils de mesure objectifs de la charge en soins, un mécanisme d’alerte pourra être déclenché dès le dépassement d’un seuil critique. L’instauration de ratios de soignants par patient pour chaque spécialité et chaque activité de soins est très attendue par les professionnels de santé ainsi que par les associations de patients. Ces dernières, en nombre considérable, avaient d’ailleurs publié une tribune dans Le Monde en février 2023, pour appeler à l’adoption de la proposition de loi.
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
M. Guillaume Garot : Absolument !
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Mme Karine Lebon : L’une des causes majeures des difficultés de recrutement et de la fuite de personnel soignant, en particulier infirmier, tient, plus encore qu’au faible niveau des salaires, à l’augmentation de la charge de travail due au manque d’effectifs. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et LFI-NFP.)
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M. Damien Maudet : Elle a raison !
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Mme la présidente : La parole est à M. Serge Muller.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal.
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Mme Annie Vidal : Nous avons toutes et tous, sur ces bancs, la volonté de favoriser la qualité et la sécurité des soins et celle d’améliorer les conditions de travail des soignants qui s’engagent au quotidien dans les établissements de santé. Je veux ici les en remercier, leur dire notre reconnaissance et la conscience que nous avons de la difficulté de leur métier.Votre proposition de loi, cher collègue, vise à répondre à ces enjeux à travers la fixation de ratios de soignants par patient minimaux. Toutefois, tel qu’il est rédigé, son article unique ouvre un champ très large qui concerne toutes les spécialités, tous les soignants, toutes les activités, qui s’appuie sur le nombre de lits ouverts et sur le nombre de passages pour les activités ambulatoires. Nous souhaitons avant tout nous assurer que les solutions proposées seront réalistes, applicables et efficaces.En l’état, cette proposition de loi, bien qu’animée par une volonté louable que nous partageons, me semble poser plusieurs difficultés. En premier lieu – et c’est à mon sens un des points les plus importants –, elle se heurte à la pénurie marquée des professionnels du secteur, ce qui limite considérablement la possibilité de l’appliquer de manière à atteindre les objectifs qui auront été déterminés.Si fixer des ratios peut être un facteur d’attractivité, dont nous avons besoin pour pourvoir les nombreux postes vacants de soignants, l’opposabilité de ces ratios crée un risque non négligeable de produire l’effet inverse à celui recherché : l’adaptation du nombre de lits au personnel disponible, qui imposerait de fermer des lits.
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M. Jean-François Rousset : Et voilà !
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Mme Annie Vidal : Ensuite, confier la responsabilité de déterminer ces ratios à la Haute Autorité de santé est selon moi une approche trop centralisée et uniforme, éloignée des services de soins. Elle entraînerait une rigidité et une complexité qui contreviendraient à notre volonté de permettre aux établissements une certaine souplesse, qu’ils attendent. Il convient donc, à mon sens, de donner aux établissements la responsabilité de fixer eux-mêmes ces ratios.Il me semble aussi nécessaire, dans une première phase en tout cas, de limiter le périmètre aux unités de médecine, chirurgie et obstétrique, pour une application ciblée plus efficace, qui pourrait servir d’expérimentation, et de préciser que les seuls soignants concernés sont les infirmières diplômées d’État et les aides-soignants, qui constituent avec les médecins le socle de base du service au chevet du patient. Cela permettrait de répondre à la demande de ratio minimal sans créer une rigidité excessive dans l’organisation des établissements. Je n’oublie pas qu’au moment de la crise sanitaire, les soignants ont exprimé très clairement leur souhait d’être davantage impliqués dans les décisions qui concernent leur quotidien ; c’est aussi un gage de sécurité, nous l’avons vu.Je voudrais également citer l’exemple allemand : la fixation de ratios en 2018 a eu pour conséquence la fermeture de lits,…
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M. Damien Maudet : Ils en avaient plus que nous pendant la crise du covid !
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Mme Annie Vidal : …le report de rendez-vous, l’allongement des listes d’attente et des coûts de personnels supplémentaires au titre de la documentation et du contrôle. L’évaluation du dispositif en 2024 atteste que le non-respect des ratios est principalement dû à la pénurie de professionnels, que nous connaissons également. Dans 67 % des hôpitaux évalués, le manque de souplesse empêche un bon fonctionnement et, dans 62 % des hôpitaux, il a fallu fermer des lits. Enfin, 80 % des soignants soulignent que leur charge de travail n’a pas été réduite et que les conditions de travail n’ont pas été améliorées.Le groupe Ensemble pour la République présentera donc des amendements qui visent à rendre la proposition de loi plus opérante. Il faudra ajouter au dispositif que nous élaborerons une impulsion forte, monsieur le ministre, pour créer une dynamique de formation et d’attractivité des métiers – celle-ci est indispensable.J’appelle donc tous mes collègues à privilégier une approche pragmatique et à voter ces amendements. L’adoption d’un texte inopérant sera source de déception, car elle desservira les patients, les soignants et nos établissements de santé. L’enfer est pavé de bonnes intentions. Si nous sommes tous favorables à une augmentation du nombre de soignants, nous souhaitons aussi être prudents : évitons d’aggraver, par une bonne intention dépourvue d’étude d’impact et d’expérimentation préalable, une situation déjà complexe. Si les amendements sont adoptés, nous pourrons voter le texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR. – M. Philippe Vigier applaudit également.)
Instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé > Discussion générale
Mme la présidente : La parole est à M. Damien Maudet.