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Mme Christine Loir : La crise sanitaire et les tensions que subit régulièrement le système de santé français ont montré les limites des établissements hospitaliers en période de forte activité. Dans ces moments particuliers, les équipes soignantes se retrouvent débordées et les moyens actuels ne leur permettent pas toujours de s’adapter rapidement, d’autant que près de 4 900 lits d’hospitalisation ont été fermés dernièrement. En tant que députée de l’Eure, j’ai d’ailleurs une pensée particulière pour le centre hospitalier Eure-Seine et son personnel, qui connaît encore des difficultés.Si nous voulons améliorer les conditions de travail des praticiens et des soignants et leur permettre de remplir leur mission de soin, nous devons intégrer dans ces ratios les épisodes qui reviennent chaque année, tels que la grippe. Introduire la notion de surcroît d’activité dans l’élaboration des ratios permettrait aux établissements d’ajuster leurs ressources humaines et d’ouvrir des lits ou des services supplémentaires en cas de besoin. Il ne s’agit pas seulement de réagir à des crises, mais de les anticiper en matière de capacités hospitalières, afin de garantir en toutes circonstances une prise en charge de qualité pour l’ensemble des patients. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
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M. Guillaume Garot : Je ferai la même réponse que précédemment. La loi n’entre pas dans ce degré de détail et c’est la HAS qui devra effectuer ce travail. De grâce, ne confondons pas les ratios de sécurité avec les ratios de qualité ; cela doit être notre ligne. Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émets un avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Vous venez d’évoquer, madame Loir, plusieurs sujets que j’ai moi-même abordés, tels que la saisonnalité ou le pic d’activité. J’entends votre volonté et je considère en effet que ces critères méritent d’être précisés. C’est pourquoi je m’en remets à la sagesse de l’assemblée sur cet amendement.
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 : (L’amendement no 2 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements nos 15 et 17, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
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M. Thibault Bazin : Actuellement, le texte ne s’applique qu’aux établissements qui assurent le service public hospitalier. Par l’amendement no 15, je propose d’étendre les obligations à tous les établissements de santé ; c’est une question d’équité.
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M. Pierre Cazeneuve : Eh oui !
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M. Thibault Bazin : Imaginez que les ratios ne s’appliquent qu’à certains établissements et pas à d’autres ! Cela pourrait entraîner des effets de bord qui iraient à l’encontre de notre objectif, à savoir que tous les établissements de santé assurent une qualité des soins dans l’ensemble du territoire.L’amendement no 17 revient sur un point qui nous pose problème. En effet, la proposition de loi prévoit l’approbation de l’organisation des soins par la CME et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Or ces instances disposent non d’une compétence d’approbation, mais seulement d’une compétence consultative. L’amendement vise donc à attribuer à la CME et à la CSIRMT une nouvelle compétence de consultation obligatoire et à modifier les deux articles dans lesquels sont listés leurs champs d’intervention. En effet, il serait problématique de les charger d’une mission pour laquelle elles ne sont pas compétentes et qu’elles ne pourront pas remplir.Enfin, cet amendement propose que l’on consulte également les comités sociaux d’établissement (CSE). Je sais que vous êtes sensibles au dialogue social : or derrière la définition de ratios, il y a des enjeux d’organisation des ressources humaines ; la moindre des choses serait donc de consulter les CSE sur les conséquences qui découleraient de la publication du décret par le ministre.
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M. Guillaume Garot : Je remercie M. le rapporteur général de ses amendements. Sur le fond, nous avions compris que les représentants de l’hospitalisation privée n’avaient pas souhaité être associés à la démarche – c’était du moins le cas il y a deux ans, lorsque le texte a été examiné au Sénat. Nous nous sommes donc concentrés – c’est normal – sur l’hôpital public. Si les représentants de l’hospitalisation privée souhaitent désormais adhérer à ce mouvement, tant mieux ! Ce sera aussi la tâche du ministre de la santé d’engager les concertations pour y parvenir – je vous rejoins sur ce point.Ensuite, s’agissant de l’application des dispositions contenues dans la proposition de loi sur le plan local, vous proposez une consultation plutôt qu’une approbation. Toutefois, l’approbation correspondait au point d’équilibre trouvé au Sénat. Cette approbation, à la fois de la CME et de la CSIRMT, me semble être un bon point d’équilibre pour aboutir à un dispositif le mieux adapté possible aux réalités locales. C’est pourquoi je vous invite, de nouveau, à retirer vos amendements ; à défaut, avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Je suis favorable à ces deux amendements. En effet, le ministre de la santé que je suis est le garant de la sécurité et de la qualité des soins. Il ne doit pas prendre ses avis en fonction de la nature juridique de l’établissement de santé dans lequel le patient est hospitalisé, quels que soient les secteurs concernés – qu’il s’agisse de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique, de la psychiatrie ou encore des soins de suite de réadaptation. C’est une question d’équité et de qualité des soins pour l’ensemble des patients.Le deuxième amendement apporte une réponse aux interrogations soulevées précédemment sur les avis de la HAS, qui ne doivent pas être déconnectés du terrain : à travers la CME, la CSIRMT et les CSE, c’est donc bien le cœur de la gouvernance hospitalière qui sera consulté – il est normal que ces instances le soient sur des mesures qui modifieront leur organisation professionnelle.
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin.
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M. Thibault Bazin : Soyons clairs : le périmètre de la proposition de loi, dans sa rédaction actuelle, concerne les établissements qui assurent un service public hospitalier. Par conséquent, des établissements privés tels que les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) entreraient dans le champ du texte. En revanche, les établissements qui ne répondent pas à la notion de service public hospitalier, telle que définie par le code de la santé publique, n’y entreraient pas. À terme, cela peut poser, à mon avis, un problème d’équité.En ce qui concerne l’approbation, je suis d’accord avec vous. Un point d’équilibre a été trouvé et cette approbation est nécessaire. Le problème est que les instances citées ne disposent pas de cette compétence, qu’il faudrait leur attribuer pour que le texte soit opérant. Tel est le sens de l’amendement. Le but est non qu’elles soient simplement consultées, mais qu’elles obtiennent la compétence d’approbation. J’ai bien compris que vous visiez l’adoption du texte dans une version conforme à celle du Sénat. Néanmoins, nous courons le risque que le texte, une fois adopté, ne soit pas effectif.
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 : (Les amendements nos 15 et 17, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir les amendements nos 9 et 10, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
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Mme Annie Vidal : L’amendement no 9 vise à modifier la durée du délai d’information du directeur général de l’ARS en cas de non-respect des ratios. En effet, le texte prévoit actuellement que le directeur général soit prévenu dans un délai de trois jours, sans tenir compte toutefois du nombre de personnels manquants – s’agit-il d’une personne, de deux, de trois ? –, ni de la durée de l’absence – une journée ou plus ? –, ni même de la période à laquelle l’absence est constatée. Que se passe-t-il lorsqu’il s’agit de la prise de fonctions du samedi soir ou du dimanche, par exemple ? Cette disposition me semble, encore une fois, peu opérante. C’est pourquoi je propose que la durée du délai d’information soit déterminée par décret, en fonction de l’écart constaté et en fonction de la période.L’amendement no 10 est un amendement de repli, qui propose d’allonger le délai d’information de trois à sept jours, afin de donner un peu de souplesse au système et d’en faciliter l’application.
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Mme la présidente : Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements ?
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M. Guillaume Garot : Le délai de trois jours pour alerter l’ARS est suffisant : il ne faut pas l’allonger de façon inconsidérée. C’est ensuite que les bonnes réponses seront trouvées et que l’ARS pourra aider l’hôpital à revenir à des ratios qualitatifs. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
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Mme la présidente : Quel est l’avis du gouvernement sur les deux amendements ?
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M. Yannick Neuder : Le délai de trois jours est trop court, surtout s’il débute un vendredi, quand il est impossible de restructurer les équipes le week-end. Il convient de donner de la souplesse aux établissements vis-à-vis de l’ARS et de ne pas leur imposer une contrainte trop forte, dont les effets pourraient être inverses de ceux escomptés – des fermetures de lits plutôt qu’une amélioration de la qualité. Je vous demande de retirer l’amendement no 10 au profit de l’amendement no 9.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Par expérience, je sais que disposer de ratios est très confortable pour un service et je ne pense pas que quiconque conteste l’objectif de ce texte.J’aimerais cependant revenir sur le calcul du ratio, qui sera basé sur la charge de travail. Or celle-ci varie, comme le nombre de lit d’ailleurs, d’une unité à l’autre. La HAS devra, pour ce faire, consulter les organisations professionnelles et cela prendra du temps – les placards regorgent d’études sur la charge de travail !Les ratios, c’est une très bonne idée mais soyons vigilants quant à sa mise en œuvre. Évitons d’adopter un texte inopérant et décevant pour les soignants, puisque ses dispositions ne seront appliquées que dans trois ou dix ans. Tous les établissements peuvent y arriver, mais avec des délais plus longs et une application progressive, qui, loin de viser tous les personnels, cible seulement les plus importants. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)
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M. Pierre Cazeneuve : Très juste !
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Mme la présidente : La parole est à M. Damien Maudet.
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M. Damien Maudet : Si j’étais plus naïf, j’aurais du mal à comprendre les amendements de notre collègue Annie Vidal. Le texte prévoit que le chef d’établissement informe l’ARS quand le ratio n’est plus respecté depuis trois jours. Pourquoi porter ce seuil d’alerte à sept jours ?
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Mme Annie Vidal : Je vais retirer l’amendement !
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M. Damien Maudet : Le plus important, c’est que l’ARS soit informée rapidement de la situation, afin qu’elle puisse évaluer le problème avec le directeur de l’hôpital et les services et prendre rapidement des mesures. Pourquoi attendre encore quand on peut agir concrètement ?Ma naïveté a cependant des limites : l’objet de l’amendement, comme des dix autres de Mme Vidal, est d’allonger les débats dans une visée d’obstruction et, surtout, d’éviter un vote conforme. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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 : (Les amendements nos 9 et 10, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 20.
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Mme Annie Vidal : Sincèrement, si nous devions adopter un seul amendement pour la cohérence et la sincérité du texte (Exclamations, sur les bancs du groupe SOC), ce serait celui-ci ! En effet, la proposition de loi prévoit que la HAS aura établi les référentiels pour les ratios au 31 décembre 2024. Je sais bien que vous m’accusez d’obstruction, mais comment faire autrement que de modifier cet alinéa ?Par cet amendement qu’on pourrait presque qualifier de rédactionnel, je propose de reporter la date d’établissement des ratios par la HAS au 31 décembre 2027. Il ne s’agit pas ici de faire de l’obstruction,…
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M. Sébastien Peytavie : Ailleurs, oui !
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Mme Annie Vidal : …mais de laisser à la HAS le temps d’accomplir un travail qu’elle aurait dû terminer il y a trois semaines, selon le texte.En cohérence avec cette nouvelle date, je propose que l’entrée en vigueur de la mesure soit reportée au 1er janvier 2029.
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M. Guillaume Garot : Si votre amendement devait être adopté, rien n’indique que les délais qui y sont mentionnés pourraient être tenus. Le cycle politique mouvant et incertain que nous traversons – vous le savez aussi bien que moi –, pourrait rendre ces dates obsolètes.L’important est que le texte soit adopté conforme. Laissons ensuite la HAS établir les ratios et le ministère prendre les décrets nécessaires, sur le fondement du rapport rendu par la HAS. Agissons, car c’est ce qui compte aux yeux des soignants et des patients. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : À cette étape du processus législatif, chacun doit prendre ses responsabilités. Je pense que les ratios doivent s’appliquer – cela fait partie des réformes structurelles pour améliorer les conditions de travail et la qualité des soins –, mais que nous devons aussi tenir compte du principe de réalité.Monsieur le rapporteur, la date du 31 décembre 2024 n’est pas tenable – nous sommes en janvier 2025. Vous dites qu’en adoptant ces dispositions conformes, le ministre pourra prendre les décrets pour les rendre applicables, moyennant la formation de soignants en nombre suffisant. J’entends votre argument et je veux bien prendre mes responsabilités.Cependant, si vous conservez de telles échéances, vous coincerez le gouvernement. Nous souhaitons tous, au-delà de nos divergences politiques, l’instauration de ces ratios, soutenue par l’ensemble des soignants. Mais soyons réalistes : de tels délais pourraient m’empêcher d’agir. Vous le savez, pour former une aide-soignante ou un infirmière, il faut respectivement un et trois ans.Je ne suis responsable ni de l’agenda parlementaire, ni des dissolutions, ni de la censure. Et pardonnez-moi, le ministre que je suis – votre collègue il y a encore un mois – ne peut soutenir une disposition dont l’échéance est dépassée !J’en appelle à la responsabilité de tous les parlementaires. Je souhaite vraiment que ce texte aboutisse, comme différents députés qui estiment, en désaccord avec leur groupe, qu’il s’agit là d’une mesure de bon sens. Permettez au ministre d’agir, n’inscrivez pas dans le texte une date déjà obsolète ou il faudra que j’explique aux soignants que vous m’avez imposé un délai déjà dépassé !Avis favorable.
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Mme la présidente : La parole est à M. Romain Eskenazi.
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M. Romain Eskenazi : Avant d’être élu député, je travaillais à la direction d’un groupement d’hôpitaux publics, dans le Val-d’Oise et la Seine-Saint-Denis. La qualité des soins et le recrutement étaient, au quotidien, nos principales préoccupations.Lors de la crise sanitaire, beaucoup de soignants, traumatisés, ont fui le métier et 10 % des postes d’infirmiers et d’aides-soignants ne sont pas pourvus aujourd’hui – les hôpitaux de banlieue ne sont évidemment pas épargnés. Les salaires insuffisants constituent un obstacle, mais ces femmes et ces hommes ne font pas ces métiers pour l’argent. Ce sont les conditions de travail qui les dissuadent. Pour recruter, nous avons dû recourir davantage à l’intérim et aux vacataires : ces frais, multipliés par quatre, ont plombé le budget.Il y a urgence. Cette mesure de bon sens agit à la fois sur la qualité des soins et l’attractivité, qu’il faut toutes deux améliorer pour renforcer l’hôpital public. En Australie et aux États-Unis, les ratios ont eu des effets positifs sur ces deux volets.Nous vous demandons de rejeter l’amendement, qui reporte à 2029 l’application du nombre minimum de soignants. La situation de l’hôpital public est telle qu’il n’y a plus de temps à perdre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Pierre Cazeneuve.
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M. Pierre Cazeneuve : Personne, ici, se désintéresse de l’état des hôpitaux ou considère que les métiers du soin sont suffisamment attractifs.
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M. Sylvain Maillard : Bien sûr ! Il a raison !
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M. Pierre Cazeneuve : Tout au long de ce débat, nous avons opposé des arguments qui nous semblaient légitimes, s’agissant de l’applicabilité et de l’opposabilité de cette mesure. Mais là, on marche sur la tête ! On est en train de conserver dans un texte une échéance antérieure à son adoption. Je comprends qu’il faille un vote conforme pour accélérer le processus législatif, mais pas au détriment de la justesse et de la cohérence d’un texte qui, de surcroît, pourrait être retoqué. Cela ne justifie pas de bafouer la loi.Aux collègues du groupe La France insoumise qui accusent depuis tout à l’heure notre collègue Annie Vidal, je souhaite d’avoir le même engagement sur ces questions. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.) Les mêmes nous parlent d’obstruction ? Nous avons défendu cet après-midi neuf amendements, quand vous en avez déposé 20 000 lors de l’examen de la réforme des retraites. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. Sylvain Maillard : Il a raison !
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M. Hadrien Clouet : Le ratio macroniste est dépassé !
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M. Pierre Cazeneuve : Je vous demande de faire preuve d’un petit peu d’humilité et de cohérence. Je crains que vous en soyez incapables, mais, dans le doute, je vous tends la perche. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et HOR.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Sylvain Berrios.
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M. Sylvain Berrios : M. le rapporteur a souligné qu’il existait une très forte convergence ici pour que ce texte soit adopté. Mais il serait dommage que cet engouement retombe du fait de l’adoption d’une disposition qui empêche l’application même du texte ! Adopter l’amendement, en réalité rédactionnel, relève du bon sens. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
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Mme la présidente : Madame Vidal, maintenez-vous votre amendement ?
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Mme Annie Vidal : Je maintiens bien évidemment cet amendement de bon sens, qui renforce la cohérence et la sincérité du texte.
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 : (L’amendement no 20 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 14, par le groupe Rassemblement national ; sur l’article unique, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 12.