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Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : L’article 4 est, avec l’article 1er, celui qui suscite le plus d’inquiétudes. Deux questions subsistent : n’allons-nous pas désinciter à l’installation ? Autre effet pernicieux et contre-productif, ceux qui travaillent beaucoup, jusqu’à 70 heures par semaine, ne finiront-ils pas par réduire leur temps médical si on les oblige à assurer la PDSA ? Le cas a été évoqué des femmes médecins enceintes, qui ont parfois besoin d’en être exemptées.
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Mme Delphine Batho : C’est déjà dans le texte !
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M. Thibault Bazin : La question importante n’est pas celle du taux de participation à la PDSA ; c’est de savoir si celle-ci est assurée sur l’ensemble du territoire. Or 96 % ou 97 % du territoire est couvert : cela ne rend-il pas cet article inutile, voire contre-productif ? Ne faisons pas fausse route en prenant de telles mesures. J’ai peur…
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M. Nicolas Sansu : N’ayez pas peur, comme disait l’autre !
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M. Thibault Bazin : …qu’elles désincitent à l’installation, voire qu’elles fassent perdre du temps médical. Or si on veut lutter contre les déserts médicaux, il faut libérer du temps médical.
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M. le président : Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 2, 46 et 62, tendant à supprimer l’article 4. La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 2.
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M. Paul-André Colombani : Cet amendement vise à supprimer l’article 4, qui rétablit la permanence des soins ambulatoires. Elle existe là où c’est possible. Si des territoires en sont dépourvus, c’est que les bras manquent pour l’assurer : la population et les praticiens ont vieilli. Rétablir cette permanence des soins obligerait certains professionnels, qui travaillent déjà 40 à 60 heures par semaine, à travailler le dimanche. Je ne suis pas certain que cela rende ces territoires attractifs.
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M. le président : L’amendement no 46 de Mme Christelle Petex est défendu.La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 62.
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M. Jean-François Rousset : Nous avons récemment évoqué la permanence des soins avec les représentants des syndicats de médecins : ils indiquent qu’au niveau national, près de 90 % du territoire sont couverts. Par ailleurs, ils nous demandent de faire confiance aux médecins, qui s’organisent en prenant en compte leurs différences d’âge et de capacité à assurer des gardes – certaines femmes enceintes n’en ont pas la possibilité.Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui se déploient progressivement, permettent une organisation optimale de la permanence des soins ; nous considérons qu’il n’y a pas lieu de la réguler.
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M. le président : Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements de suppression ?
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M. Guillaume Garot : Avis défavorable. Le rétablissement du caractère obligatoire de la permanence des soins est une nécessité. Ne serait-ce qu’au profit des services d’urgences : leur engorgement est évidemment lié à l’absence de permanence des soins, même s’il est vrai que dans certains départements, comme la Mayenne, les urgences se trouvent saturées alors que la permanence des soins remplit son office. Sur le terrain, nous constatons l’épuisement de ceux qui assurent cette permanence des soins, parce qu’ils sont trop peu nombreux : seule la moitié des médecins généralistes y participe.Le principe de l’article est simple : faire en sorte que tous les médecins assument cette permanence des soins, afin que la charge qui pèse sur chacun soit la moins lourde possible.
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M. Hadrien Clouet : C’est du bon sens !
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M. Guillaume Garot : Il s’agit d’un principe d’équité et de partage, qui garantira durablement l’attractivité du beau métier de médecin généraliste.
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M. le président : Quel est l’avis du gouvernement ?
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M. Yannick Neuder : Comme le rapporteur, je suis favorable à ce qu’on demande peu à beaucoup de médecins, afin d’éviter de demander beaucoup à peu de médecins. Cependant, mon expérience personnelle me conduit à soutenir ces amendements de suppression. J’ai été maire durant vingt ans et, pendant les premières années de mon mandat, nous n’avions pas suffisamment de médecins dans le territoire. Mais je me suis toujours opposé à la réquisition que proposait le préfet : si les futurs médecins susceptibles de s’installer dans un territoire en difficulté apprennent qu’ils y seront réquisitionnés plusieurs fois par mois, ils renoncent à venir. Progressivement, en évitant ces réquisitions dissuasives, et compte tenu de la pyramide des âges, de nouvelles installations ont eu lieu, et nous avons finalement pu assurer la permanence des soins.L’obligation de participer à la permanence des soins est donc très désincitative, à la fois pour les jeunes médecins qui voudraient s’installer, et pour les médecins plus âgés qui, passé la soixantaine, partiront plus tôt à la retraite s’ils se trouvent contraints d’assurer des gardes.
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Mme Anaïs Belouassa-Cherifi : C’est faux !
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M. Yannick Neuder : Les chiffres ont été rappelés : 90 % du territoire, ou presque, sont couverts par une permanence de soins. Son organisation doit conserver une dimension incitative.
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M. le président : Il y a six demandes de prise de parole. Il nous sera difficile de terminer à l’heure si nous continuons à ce rythme. Je vais donc donner la parole à deux orateurs favorables aux amendements et deux orateurs qui leur sont opposés.
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M. Jean-Paul Lecoq : Beaucoup de médecins !
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M. le président : La parole est à M. Michel Lauzzana.
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M. Michel Lauzzana : Je suis favorable aux amendements de suppression pour les raisons déjà exposées.J’appelle en outre votre attention sur les rapports annuels que publie le Conseil national de l’Ordre des médecins au sujet de la permanence des soins ambulatoires. En 2019, il estimait qu’elle était mal assurée, mais il a constaté depuis une forte amélioration : elle est désormais assurée dans 90 % du territoire.Ainsi, alors qu’il existe une dynamique favorable à la permanence des soins, vous allez la casser en cherchant à contraindre les personnes. La moitié des médecins vont partir à la retraite d’ici quelques années ; une grande partie d’entre eux sont d’un âge avancé, fatigués, avec une grosse clientèle : les obliger à assurer la permanence des soins, source de fatigue supplémentaire, ne les incitera pas à poursuivre leur activité alors que nous avons besoin d’eux.
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M. le président : La parole est à M. Hadrien Clouet.
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M. Hadrien Clouet : Le groupe La France insoumise s’opposera évidemment à ces amendements.Qu’est-ce que la permanence des soins ? Il s’agit d’accueillir la nuit, les jours fériés ou le week-end les personnes qui auraient la mauvaise idée de tomber malade en dehors des heures ouvrables, ce qui arrive évidemment à toutes et à tous. Alors qu’il est nécessaire – on en conviendra – de disposer d’une capacité d’accueil et de soins à ces moments-là, cette charge – nombre d’heures d’accueil et personnes accueillies – repose quasi exclusivement, à hauteur de 85 %, sur le service public. (M. Michel Lauzzana proteste.)Une autre part incombe aux praticiennes et aux praticiens libéraux dont un peu plus d’un tiers organise volontairement cette permanence des soins. Dans l’exposé des motifs de certains amendements puis lors de certaines interventions, on nous a dit que ce taux était passé de 38 à 39 % en deux ans. C’est formidable ! On n’a plus qu’à attendre : dans cent vingt ans, on sera à 100 % ! Ce n’est pas très sérieux…La permanence des soins a été supprimée en 2002. La couverture territoriale s’est-elle améliorée depuis ?
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M. Jean-François Rousset : Oui !
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M. Hadrien Clouet : Non, elle s’est même encore détériorée l’an dernier dans quarante départements. Il y a urgence à empêcher cette dégradation d’un territoire à l’autre.Cela répond à une demande des patientes et des patients mais aussi – entendez-le ! – de ce tiers des praticiennes et des praticiens libéraux qui assurent la permanence des soins et qui ont besoin que cette contrainte soit mieux répartie. Cela diviserait leur charge de travail par trois : ils passeraient d’une permanence toutes les quatre ou six semaines à une toutes les quinze semaines. C’est une demande formulée par des soignantes et des soignants qui exercent dans des territoires où ils et elles sont trop peu nombreux à assurer cette tâche d’utilité publique pour répondre aux besoins de la population.Cela répond aussi à la question de l’attractivité car dire qu’il y aura trois fois moins de permanences à assurer permettra d’attirer trois fois plus de médecins sur le territoire.
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M. le président : La parole est à M. Philippe Vigier.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Philippe Vigier : Je voterai contre ces amendements de suppression. Jusqu’au début des années 2000, des gardes n’étaient-elles pas organisées nuit et jour sur le territoire national ? (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et GDR.)Deuxième élément, si l’hôpital public reçoit de plus en plus de patients, ce qui pose des difficultés, on ne peut s’arrêter à ce constat sans chercher des solutions.Le volontariat, c’est très bien, mais au bout d’un moment, les volontaires se découragent. S’il n’y a pas d’obligation, la crise s’amplifiera et il y aura moins de volontaires pour assurer cette permanence des soins. Il est impossible de faire reposer un modèle sur le seul volontariat.Qu’ils exercent dans le public ou dans le secteur privé, les médecins participent au service public territorial de santé. Pour moi, s’occuper des gens, les soigner, c’est un axe sociétal essentiel. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR.)
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M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Cyrille Isaac-Sibille : Il existe de nombreuses manières d’exercer la médecine libérale. Il y a le modèle d’antan, celui du médecin de famille qui travaille jusqu’à 20 ou 21 heures, qui se déplace, qui peut être appelé le week-end. Lorsque vous êtes ainsi à la disposition de votre patientèle, vous assurez une permanence des soins vis-à-vis d’elle. Mais ce modèle tend à disparaître.D’autres modes d’exercice ont tendance à se développer, qui se caractérisent par des horaires très stricts. Aux personnes qui exercent dans ce cadre-là, on peut demander d’assurer la permanence des soins.Cet article est intéressant dans la mesure où il vise les médecins salariés, travaillant dans les centres de santé. Ces médecins salariés arrêtent à 17 heures ; ils travaillent 35 heures par semaine et n’ont pas du tout le même exercice que le médecin de famille qui exerce 60 ou 70 heures par semaine.Au regard de l’hétérogénéité des modes d’exercice de la médecine générale, je ne pense pas qu’on doive contraindre tout le monde. Dans mon département, récemment, les gendarmes sont arrivés chez une jeune femme médecin – qui avait cet exercice de médecin de famille, consacrant son temps à ses patients – pour lui remettre un arrêté de réquisition en vue de la contraindre à réaliser des gardes. Dégoûtée, elle s’est mise en arrêt de travail pendant un mois. La contrainte est-elle vraiment la solution ? Contraindre tout le monde, non ! Contraindre les salariés, pourquoi pas ?
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 : (Les amendements identiques nos 2, 46 et 62 ne sont pas adoptés.)
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M. le président : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 102.
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M. Thibault Bazin : Avons-nous un souci majeur de permanence des soins ?
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Plusieurs députés du groupe LFI-NFP : Oui !
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M. Thibault Bazin : Non, puisque 96 % des territoires sont couverts. Il demeure que 4 % ne le sont pas. Cet amendement propose d’y remédier.Philippe Vigier nous dit que qu’on ne peut pas se reposer sur le volontariat car la situation va être de plus en plus compliquée. Avec mon amendement, s’il s’avère que ce ne sont plus 4 %, mais 8 % des territoires qui posent un problème, nous pourrons le gérer.Le taux de participation des professionnels de santé n’est pas un critère suffisant pour évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA. Dans certains départements, le taux de participation est faible – par exemple, il est de 9 % à Paris – sans qu’il y ait de difficulté à remplir les gardes. Il faut donc prendre en compte la diversité des territoires et je sais, monsieur le ministre, que vous y êtes très attentif. Je propose de modifier cet article en ne rétablissant l’obligation de permanence des soins ambulatoires que dans les départements où c’est nécessaire. Tel est le sens de l’amendement.Cela ne devrait pas poser de difficulté à ceux qui soutiennent la proposition de loi puisqu’en votant cet amendement ils obtiendront le résultat recherché par l’article 4 dans les départements où se pose le problème de la permanence des soins.
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M. le président : Quel est l’avis de la commission ?
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M. Guillaume Garot : Monsieur le rapporteur général, une fois de plus – j’en suis désolé –, j’émets un avis défavorable à l’un de vos amendements…
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M. Thibault Bazin : À tous mes amendements !
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M. Guillaume Garot : …pour des raisons simples et très concrètes.Premièrement, vous exemptez du caractère obligatoire de la permanence des soins des départements dans lesquels elle ne fonctionne aujourd’hui qu’au prix de l’épuisement des quelques professionnels qui en assument l’effort au nom de tous les autres. Il y a là une question d’inégalité – et même d’efficacité – à traiter.En outre, il n’est pas certain que le département constitue l’échelon adéquat pour organiser les choses. Ainsi, dans la Meurthe-et-Moselle, que vous connaissez bien, il faut sans doute agir à l’échelle infradépartementale. Avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. Vous voulez introduire une différenciation territoriale, mais les choses peuvent changer très vite, d’une année à l’autre, en fonction des départs en retraite et de l’arrivée, ou non, de nouveaux médecins.Je comprends l’esprit de votre amendement, mais il me paraît quand même vraiment difficile à mettre en œuvre. Avis défavorable. (M. Philippe Vigier applaudit.)
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 : (L’amendement no 102 est retiré.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Je suis saisi de deux amendements, nos 43 rectifié et 53, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 43 rectifié.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Guillaume Garot : Il s’agit d’un amendement rédactionnel : il vise à préciser que l’ensemble des médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, libéraux ou salariés, sont concernés par le dispositif. Il est important de le rappeler et de l’écrire noir sur blanc.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : L’amendement no 53 de M. Jérôme Nury est défendu.Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 53 ?
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Guillaume Garot : La commission a repoussé l’amendement, le considérant satisfait puisque la terminologie « médecins » inclut par définition les médecins remplaçants.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Quel est l’avis du gouvernement sur ces deux amendements ?
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Yannick Neuder : Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur le no 43 rectifié et je suis défavorable à l’amendement no 53.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Cyrille Isaac-Sibille : L’amendement du rapporteur n’est pas vraiment un amendement rédactionnel puisqu’il soumet les spécialistes à la PDSA, alors qu’ils en étaient exemptés. Il est intéressant car il reprend un de mes amendements, adopté en commission, qui visait à inclure les médecins salariés dans le dispositif. Les médecins des centres de santé, généralistes ou spécialistes, qui se cantonnent souvent à 35 heures de travail, doivent être impliqués dans la permanence des soins, au même titre que les médecins libéraux.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (L’amendement no 43 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement no 53 tombe.)(M. Philippe Brun applaudit.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Sur l’article 4, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement no 29.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
Mme Katiana Levavasseur : Cet amendement vise à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.Si la permanence des soins ambulatoires est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé. Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître.Par ailleurs, des professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de certaines missions.Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette évaluation aux ordres professionnels compétents, qui sont les mieux placés pour apprécier la capacité des soignants à assurer la PDSA. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Guillaume Garot : L’amendement est satisfait, pour une raison extrêmement simple : le droit commun des inaptitudes, qui s’appliquera en l’occurrence, prévoit le cas des femmes enceintes. Avis défavorable.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (L’amendement no 29, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Je mets aux voix l’article 4, tel qu’il a été amendé.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (Il est procédé au scrutin.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 110 Nombre de suffrages exprimés 110 Majorité absolue 56 Pour l’adoption 92 Contre 18
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (L’article 4, amendé, est adopté.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 4. La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir le no 24.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
Mme Katiana Levavasseur : Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins constitue le pivot de l’organisation du système de santé. Toutefois, sa mise en application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants : l’imposer sans distinction pourrait avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes, dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail en vue de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître. De même, les professionnels de santé qui ont atteint l’âge de 60 ans…
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Hadrien Clouet : La retraite à 60 ans !
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
Mme Katiana Levavasseur : …et mérité en conséquence de liquider leur retraite devraient être dispensés de cette obligation, compte tenu des difficultés de leur métier. Cet amendement vise donc à intégrer au texte une mesure de bon sens, conciliant continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Guillaume Garot : Même réponse, madame la députée, qu’au sujet de votre précédent amendement : celui-ci est également satisfait grâce au régime des inaptitudes, qui prévoit l’incapacité pour cause de grossesse, laquelle continuera bien évidemment de s’appliquer. Avis défavorable.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Yannick Neuder : L’amendement étant satisfait, même avis.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
 : (L’amendement no 24 n’est pas adopté.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. le président : L’amendement no 36 de M. Elie Califer est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion des articles > Article 4
M. Guillaume Garot : Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. S’agissant des médecins itinérants, la création d’une réglementation incitative serait certes intéressante, mais il convient de renvoyer ce débat à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.