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Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Annie Vidal : Ce sous-amendement de précision tend à faire participer le ministre chargé de l’enseignement supérieur au seul pilotage de la politique de soins palliatifs. En effet, la stratégie décennale comporte tout un volet universitaire, qui a notamment trait au renforcement de la formation.Quant à l’amendement, nous en avons parlé en commission et je vous ai indiqué à cette occasion que j’y étais globalement favorable, mais qu’il devait être réécrit dans la mesure où sa rédaction présentait quelques petites coquilles. Vous avez procédé à cette réécriture. Par ailleurs – nous revenons au sujet abordé tout à l’heure –, votre amendement évoque le CNSPFV, sur lequel l’instance de pilotage pourra s’appuyer pour mener ses travaux. Avis favorable, de préférence avec la modification apportée par mon sous-amendement.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : Je comprends parfaitement la demande du rapporteur général Bazin. Très concrètement, le ministère entend faire exactement ce qu’il souhaite, puisque le comité de pilotage est placé sous la responsabilité du ministère de la santé, la DGOS jouant le rôle d’administration référente. Ce comité de pilotage – je l’ai dit et je le redis avec plaisir – est composé de professionnels de santé, de professionnels des soins, mais également de personnalités qualifiées et de membres de l’administration.J’entends la demande de Mme la rapporteure. Je dois à la vérité d’indiquer que je ne disposais pas de ce sous-amendement. Je ne suis pas certaine qu’il soit obligatoire de mentionner dans la loi le ministère chargé de l’enseignement supérieur.Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée s’agissant du sous-amendement et je demande le retrait de l’amendement, qui est satisfait.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Patrick Hetzel : Nous sommes évidemment très favorables à l’amendement de notre collègue Bazin et au sous-amendement de Mme Vidal. Elle a raison : les relations ne sont pas toujours faciles entre les deux directions.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : Ça dépend des périodes !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Patrick Hetzel : Vous avez raison, madame la ministre. Je pense qu’il est bon de préciser qu’il doit y avoir une coordination interministérielle pour traiter d’une question telle que celle qui nous occupe.On pourra d’ailleurs constater, par exemple, que la Conférence des doyens des facultés de médecine, dans une déclaration récente, affirme sa claire hostilité à l’introduction d’une formation dédiée au suicide assisté au sein de leurs programmes de formation.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Pour être très honnête, je ne sais que penser de cet amendement. Je profite donc de cette intervention pour interroger mon collègue lorrain.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : La Lorraine se parle !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Je ne suis pas commissaire aux affaires sociales et suis donc moins spécialiste que vous de ces sujets. Quand j’ai entendu votre démonstration, je me suis demandé quelle était la raison de cet amendement. Sous-entendez-vous qu’il n’y a pas à ce stade de pilotage national ? Cela peut être une raison de le défendre. Sous-entendez-vous que le ministère de la santé ne pilote pas la politique de soins palliatifs ? Cela renvoie à notre discussion d’hier, qui concernait notamment les agences régionales de santé (ARS). Sont-ce en réalité ces dernières, déconnectées du niveau central à Paris, donc du ministère, qui pilotent cette politique ? Ou bien ce pilotage est-il assuré conjointement par les ARS et par le ministère ? Comment tout cela s’enchevêtre-t-il ?Je m’interroge sur l’intention dont procède votre amendement. J’ai plutôt envie de le voter. Mais pourquoi vous sentez-vous obligé de clarifier le fait que le ministère de la santé pilote cette politique ? Cela devrait couler de source ! On ne devrait pas avoir besoin de ce type d’amendements.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Agnès Firmin Le Bodo : J’ai besoin d’une précision. Nous avons voté hier la création d’une instance de pilotage et de gouvernance rattachée au ministère de la santé. Je veux bien qu’on écrive 15 000 fois les mêmes choses dans la loi, mais franchement, je ne vois pas l’intérêt de cet amendement – je me demande d’ailleurs pourquoi il n’est pas tombé, comme je l’ai fait tout à l’heure à propos de celui de M. Clouet. C’est exactement la même chose !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : On veut écrire deux fois la même chose dans deux articles !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Agnès Firmin Le Bodo : Nous avons voté hier la création d’une instance de pilotage, rattachée – comme le souhaite M. Bazin – au ministère de la santé. Le sous-amendement du gouvernement a par ailleurs élargi le nombre des membres de cette instance, dont font notamment partie – Mme Dogor-Such y avait fait allusion – les usagers et les patients, ce qui me semble de bon aloi.Si nous votons le présent amendement, nous inscrirons dans la loi un deuxième comité de pilotage après en avoir instauré un premier hier !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : C’était le même !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Agnès Firmin Le Bodo : J’aimerais savoir, madame la rapporteure, à quoi l’on raccroche ce comité, quelle est sa place. Je ne parviens plus à comprendre ce que nous faisons…
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Thibault Bazin : Je réponds d’abord à mon voisin alsacien, devant une ministre champenoise – nous conservons au fond un grand attachement à nos régions d’origine !Si j’ai déposé cet amendement, c’est parce qu’un rapport de la Cour des comptes identifie un certain nombre d’écueils que rencontre la politique de déploiement des soins palliatifs, parce que les stratégies précédentes n’ont pas trouvé de traduction dans les faits. Entre autres recommandations, la Cour préconise l’identification d’un pilote.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : On l’a votée hier !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Thibault Bazin : Oui, oui ! Je réponds à la question de M. Sitzenstuhl, qui me demande si un problème de pilotage et de centralisation se pose à toutes les administrations susceptibles d’être concernées. La réponse est oui : c’est la Cour des comptes qui le dit.D’où cela vient-il ? J’avais déposé il y a deux ans une proposition de loi de programmation pour le développement des soins palliatifs et portant diverses mesures visant à en garantir l’accès pour tous sur l’ensemble du territoire. Elle comportait une dizaine de mesures tendant au déploiement des soins palliatifs et reprenait un certain nombre d’éléments issus des différents rapports établis, notamment le rapport d’information déposé par notre commission en conclusion des travaux de sa mission d’information sur l’évaluation de la loi Claeys-Leonetti et le rapport susmentionné de la Cour des comptes.On m’avait dit que cette proposition de loi devait être corrigée car elle n’était pas opérante. Cet amendement n’est donc pas exactement issu de son article initial : il le corrige.Je ne suis pas sûr qu’il y ait ici de doublon, puisque nous discutons d’amendements visant la coordination, et je pense que nous profiterons de la navette parlementaire pour assurer la cohérence du texte. Je vous appelle donc tous à voter cet amendement.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : N’importe quoi…
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Sandrine Runel : Je rejoins mes collègues, notamment Mme Firmin Le Bodo : cet amendement est assez incompréhensible. Alors même que nous avons voté la création d’un organe de pilotage, vous proposez d’en ajouter un autre, qui implique le ministre de la santé, le ministre de l’enseignement supérieur… On ne sait vraiment pas qui sera chargé de tout ça !Vous parlez des écueils de la stratégie. Il s’agit certes d’un problème de pilotage, mais aussi d’un problème de moyens. Vous pourrez bien ajouter toutes les instances possibles et imaginables, cela ne réglera pas la question des moyens consacrés à l’accès aux soins palliatifs.Pour toutes ces raisons, et surtout par incompréhension de votre intention, nous voterons contre cet amendement.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
 : (Le sous-amendement no 803 n’est pas adopté.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 85.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 136 Nombre de suffrages exprimés 94 Majorité absolue 48 Pour l’adoption 19 Contre 75
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
 : (L’amendement no 85 n’est pas adopté.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : Bonne nouvelle !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : La parole est à M. Charles Sitzenstuhl, pour soutenir l’amendement no 748.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Il s’agit d’une certaine manière d’un amendement d’appel, qui aborde la multiplication des lois de programmation. Je tiens à rappeler que 20 % de la dépense publique de notre pays est aujourd’hui couverte par des lois de programmation.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Hadrien Clouet : Excellent !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : C’est un problème !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Hadrien Clouet : Non !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : De nombreux spécialistes des finances publiques le disent clairement ou le sous-entendent. Nombre d’anciens ministres chargés du budget ou des finances…
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Nicolas Sansu : Ils savaient bien compter, d’ailleurs !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : …l’affirment également et indiquent que cela suscite des difficultés de gestion et que nous devons nous réfréner. En effet, si nous continuons à voter des lois de programmation au rythme où nous le faisons depuis une dizaine d’années, la moitié de la dépense publique, voire davantage – cela dépendra du résultat des futures élections présidentielles –, sera un jour couverte par des lois de programmation. Ce n’est pas un petit sujet.Par ailleurs, certains de nos collègues affirment à la fois qu’ils sont favorables aux lois de programmation et qu’ils ne sont pas sûrs qu’elles seront vraiment appliquées, exemples à l’appui. Cela accrédite de mon point de vue l’idée que sur un certain nombre de sujets, on pourrait se passer de lois de programmation.Je serais intéressé de savoir ce qu’en pense le gouvernement, notamment si les ministères relevant de Bercy et les ministères sociaux présentent à cet égard une unité de pensée. Ce n’est en tout cas pas une question anecdotique et c’est pourquoi je souhaitais que nous en discutions.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Nicolas Sansu : Extrêmement défavorable !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Annie Vidal : Nous avons déjà eu un débat très nourri tout à l’heure sur la question des lois de programmation. Par ailleurs, la commission des affaires sociales s’est montrée très attachée à cette loi de programmation pluriannuelle de l’accompagnement et des soins palliatifs prévue à l’alinéa 3. Je suis donc défavorable à cet amendement qui vise à la supprimer.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Catherine Vautrin : Vous interpellez une nouvelle fois le gouvernement à ce sujet. J’ai redit combien il était nécessaire d’avoir une réflexion sur une vision pluriannuelle, y compris à l’échelle nationale, mais aussi à l’échelle budgétaire. Si les demandes de lois de programmation sont de plus en plus nombreuses, n’est-ce pas parce que se pose la question de la lisibilité de l’évolution des finances publiques de notre pays dans leur globalité ? Voilà probablement le fond du sujet.Jérôme Guedj a rappelé ce qu’il en est des lois de programmation en matière sociale et je souligne que sur le sujet particulier de l’accompagnement et des soins palliatifs, nous traînons, si vous me passez l’expression, depuis maintenant presque un an. On voit bien que la question de fond, c’est notre capacité à nous mobiliser financièrement pour répondre aux besoins en matière de soins palliatifs.Votre rapporteur général de la commission des affaires sociales, M. Bazin, a fait allusion au rapport de la Cour des comptes de juillet 2023 sur les soins palliatifs, son dernier sur le sujet, qui met en exergue les évolutions de la demande en matière de soins palliatifs. Il comporte un tableau intéressant qui présente une projection du nombre de patients susceptibles de bénéficier d’une prise en charge palliative jusqu’en 2046, à partir des données de l’Inserm et de l’Insee pour les plus de 18 ans : de 383 328 en 2023, on passe à 470 175 en 2046, soit une évolution de 23 %. Mais une augmentation de 23 % suppose que tous les patients qui ont besoin d’être pris en charge aujourd’hui le soient, ce qui n’est pas le cas. Je suis donc parfaitement consciente de la nécessité d’un engagement budgétaire. Si nous rebasons chaque année à ce titre pour prévoir pendant dix ans 100 millions supplémentaires, nous participerons à l’effort nécessaire, mais je ne doute pas qu’au fur et à mesure, eu égard aussi à l’évolution démographique de notre pays, celles et ceux qui poursuivront notre tâche auront à retravailler sur le sujet. C’est pourquoi j’émettrai un avis de sagesse sur cet amendement.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Yannick Monnet : Nous, nous rejetons cet amendement : nous ne voulons pas de politique au doigt mouillé, encore moins en matière de finances et de dépenses de santé. On a vu d’ailleurs où cette politique a mené. Une loi de programmation permet de programmer, c’est-à-dire d’organiser. Vous dites que c’est un problème, monsieur Sitzenstuhl. Mais en quoi est-ce un problème qu’une grande partie des finances publiques relèvent de lois de programmation ? Une bonne loi, c’est celle qui anticipe et qui prévoit en conséquence, programmant sur plusieurs années dans le cadre d’une vraie stratégie. Et en matière de soins palliatifs, c’est essentiel. Je pense que vous êtes trop habitué à faire comme bon vous semble en matière de finances publiques, cher collègue, trop habitué à faire passer les budgets au 49.3 et donc à ne plus supporter le débat. Nous, nous voulons une loi de programmation et nous voulons qu’elle soit débattue au Parlement. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR. – Mme Danielle Simonnet applaudit également.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Sandrine Rousseau : Je trouve qu’il y a beaucoup d’hypocrisie dans ce débat sur la loi de programmation. Le gouvernement a demandé qu’il y ait deux lois, l’une sur les soins palliatifs et l’autre sur la fin de vie. La loi sur les soins palliatifs est censée garantir et même renforcer les politiques publiques d’accès aux soins palliatifs et le développement de ces derniers sur l’ensemble des territoires. Nous sommes à fond pour cet objectif, et donc à fond pour qu’il y ait aussi une loi de programmation pluriannuelle permettant de consolider les budgets successifs. On ne peut pas changer d’une année à l’autre en ce domaine. Il faut que ces politiques publiques s’installent, qu’elles s’ancrent dans les territoires, raison pour laquelle nous avons besoin d’une stratégie, y compris financière, pour déployer réellement les soins palliatifs.Nous faire tout un tas de discours pour nous expliquer que seuls les soins palliatifs sont la bonne solution pour la fin de vie sans être capable de soutenir une loi pluriannuelle, c’est être hypocrite ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS. – M. Nicolas Sansu applaudit aussi.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Nicolas Sansu : C’était un amendement d’appel, il va le retirer !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Je ne suis pas certain que mon amendement passera, mais je trouve ce débat intéressant et je souhaite répondre sur plusieurs des points qui ont été évoqués.Notre collègue de gauche me demande en quoi les lois de programmation sont un problème. Elles sont un problème parce qu’elles rigidifient l’évolution de la dépense, comme l’ont constaté depuis plusieurs années de nombreux spécialistes des finances publiques,…
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Danielle Simonnet : Ça vous empêche de faire des coupes !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : …qu’ils soient de droite ou de gauche. Les collègues praticiens ou anciens praticiens des finances publiques savent bien que quand le taux des dépenses publiques couvertes par des lois de programmation croît, cela finit par poser des problèmes de gestion parce que l’évolution de la dépense en est rigidifiée.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme Danielle Simonnet : Ça vous empêche de raboter !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Madame la ministre, vous avez dit tout à l’heure que les lois de programmation s’expliquaient par des enjeux de lisibilité. Mais nous divergeons sur ce point : moi, je considère que la multiplication des lois de programmation rend les finances publiques d’autant plus illisibles. En plus, cela affaiblit le principe de l’annualité budgétaire. Or s’il existe depuis aussi longtemps, c’est bien parce qu’il est simple et compréhensible. La multiplication de telles lois, qu’elles soient globales ou sectorielles, rend le panorama des finances publiques illisible et complique singulièrement toute politique de pilotage.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Thibault Bazin : On n’a jamais respecté les LPM, sauf la dernière !
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Charles Sitzenstuhl : Je conclurai en rappelant qu’il y a souvent des facilités dans les lois de programmation. Nous avons ce débat à chacune d’entre elles, et j’en veux pour preuve l’article 7 : en réalité, les plus hautes marches à franchir sont déplacées à la fin de l’escalier, soit vers le terme des calendriers définis. On le voit encore ici. Il peut y avoir des raisons démographiques, Mme la ministre nous l’expliquera à l’article 7, mais je constate que les principaux efforts budgétaires sont renvoyés non seulement au-delà du terme du mandat du président de la République, mais au-delà du terme de notre législature ! C’est une façon de repousser à plus tard les échéances les plus compliquées. Voilà pourquoi je suis très attaché au respect du principe de l’annualité budgétaire.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Guedj.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Jérôme Guedj : Le débat lancé par notre collègue est intéressant, mais ce n’est pas à l’occasion de l’examen de cet article que nous allons le trancher.La première et très bonne raison pour laquelle je m’oppose à votre amendement de suppression est que le principe d’une loi de programmation vient d’un amendement que j’avais déposé sur le projet de loi d’origine. Ayant fait l’objet d’un large soutien, il avait été intégré au texte du collègue Falorni.Nous voulons avoir la garantie de disposer des moyens suffisants pour mettre en œuvre le développement des soins palliatifs. Or lorsque nous nous questionnons sur le meilleur outil pour y parvenir, il s’avère que c’est la loi de programmation. Certes, le gouvernement peut s’asseoir dessus, je ne suis pas naïf ; mais son existence même l’oblige. Il y a ainsi des lois de programmation sur la défense, sur l’intérieur ou sur la justice. Si on n’hésite pas à faire des lois de programmation pour ce type de sujet régalien, reconnaissons que la santé et le social, c’est aussi du régalien ! Ces deux secteurs ont besoin de la même lisibilité, de la même profondeur d’analyse, de la même anticipation et du même rapport de force.J’ajoute que si on vote une loi de programmation sur les soins palliatifs, ma préférence serait le jour venu qu’elle puisse faire partie d’une loi de programmation plus large sur la santé. On obligerait ainsi le gouvernement à tenir un peu plus et un peu mieux ses engagements. Et s’agissant des soins palliatifs, on a vraiment besoin de les graver dans le marbre.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
M. Jean-Philippe Nilor : J’ai fait beaucoup d’efforts intellectuels pour tenter de comprendre comment des politiques peuvent être anti-programmation alors que programmer, c’est prévoir. Et une fois qu’une cause est définie comme une cause d’intérêt national, une cause qui semble faire l’unanimité sur tous les bancs de cette assemblée, s’obstiner à ne pas programmer, c’est refuser de s’inscrire dans la temporalité, refuser de s’inscrire dans une action lisible et visible pour tout le monde, et donc quelque part sanctuariser l’instabilité. Si rien n’est programmé, il ne s’agit que d’une déclaration d’intention puisqu’on peut alors, du jour au lendemain, remettre en question les engagements antérieurs. Voter cet amendement serait remettre en cause tout le travail accompli par les commissions et plus généralement par tous ceux qui ont réfléchi sur ces textes. Je n’ai pas envie que sur des causes aussi importantes, on s’inscrive d’emblée et durablement dans l’instabilité. Je voterai contre cet amendement.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 5
Mme la présidente : La parole est à M. Corentin Le Fur.