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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Joëlle Mélin : Nous voterons ces amendements de suppression – pas de gaieté de cœur car le sujet est grave –, en espérant que le dialogue conventionnel aboutisse dans les délais impartis.Cependant je tiens à rappeler que le système conventionnel, qui existe depuis plus de soixante ans, est fragile. Il prévoyait au départ la solvabilité des patients moyennant des cotisations, donc des remboursements ; la confiance qu’ils accordaient à leur médecin leur permettait de bénéficier de soins tout en étant bien éclairés. De leur côté, les soignants acceptaient un blocage des prix, sachant qu’en échange leurs patients étaient solvables. Il suffisait ensuite aux caisses de s’occuper de la gestion.Or, en soixante ans, le système s’est totalement distordu au point qu’aujourd’hui certains estiment que si les soignants ne sont pas contents, on bloquera leurs tarifs de façon autoritaire, et ce même si aucune discussion satisfaisante n’a eu lieu, uniquement pour un problème de partage volume-prix.Un collègue a dit que les biologistes médicaux et les radiologues ne prescrivaient que très rarement les actes de biologie ou d’imagerie. Dès lors, il faut peut-être aborder le problème d’une autre manière, beaucoup moins directe, et revenir au véritable système conventionnel, qui suppose que les trois parties fassent leur travail et soient respectueuses les unes des autres. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
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M. Hadrien Clouet : On n’a pas compris ce que vous proposez !
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M. le président : La parole est à M. le rapporteur général.
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M. Yannick Neuder : Je ne partage pas l’analyse de M. Clouet dans la mesure où les amendements proposés par M. Bazin et M. Colombani représentent une forme de repli. Il faut certes favoriser le dialogue mais ces deux amendements permettent d’éviter un coup de rabot bête et méchant. Si l’on ne prend pas en considération le territoire, le lien que vous établissez entre l’effet volume et l’effet prix peut mener à la financiarisation.
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M. Hadrien Clouet : Nous y sommes déjà !
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M. Yannick Neuder : Si l’on baisse le prix d’une analyse sans changer les caractéristiques ni le mode de fonctionnement du laboratoire – quantité de personnel, montant des charges et j’en passe –, on ne va pas pour autant demander à tous les habitants du village d’effectuer des prises de sang pour adapter l’effet volume à l’effet prix et assurer la compétitivité du laboratoire. Par conséquent, pour pouvoir se maintenir – le problème se pose pour tous nos laboratoires de proximité –, il devra fusionner. Nous perdrons ainsi en proximité. Ce sera la fin des laboratoires ouverts du lundi matin au samedi soir. Ces lieux de décision seront plus éloignés des médecins prescripteurs.
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M. Hadrien Clouet : C’est difficile d’être plus éloigné qu’aujourd’hui !
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M. Yannick Neuder : Comme il ne sera plus possible de réaliser des diagnostics de proximité – diagnostic clinique, acte complémentaire d’imagerie ou diagnostic biologique –, le patient sera finalement obligé d’aller à l’hôpital pour obtenir un diagnostic, ce qui contribuera à la saturation de nos services hospitaliers publics ou privés, notamment des urgences.Monsieur Clouet, vous avez formulé une fausse bonne idée. La différenciation, aussi bien territoriale qu’en matière de prix, est nécessaire. J’émettrai donc un avis favorable sur les amendements de M. Bazin et de M. Colombani qui permettent d’ouvrir la discussion.
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M. le président : La parole est à Mme la ministre.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Je tiens simplement à rassurer M. Vigier : je me sens très bien ici. Je ne veux pas donner l’impression que ce ne serait pas le cas. Le débat est d’ailleurs intéressant à suivre.L’article 16 prévoit d’améliorer l’efficacité de la prescription puisqu’il vise à vérifier si celle-ci s’inscrit bien dans le cadre du respect des indications du prescripteur. C’est un point très important.Si je souhaite vraiment que l’article 15 soit maintenu, c’est aussi parce que je suis favorable à des amendements à venir, tels que celui de M. Guedj, qui porte sur la pertinence des soins, celui de M. le rapporteur général sur les objectifs qualitatifs et le maillage territorial – il vient d’ailleurs d’en parler – ou encore d’autres amendements qui évoquent, par exemple, la nécessité d’informer différentes associations et tous les acteurs de santé.Il faut bien sûr choisir la voie du partenariat. Il n’est pas question de procéder à un coup de force mais simplement d’inciter les personnes à venir autour de la table et à participer à la négociation. C’est cela qui compte.
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M. Yannick Neuder : Je tiens à repréciser que je suis défavorable aux amendements de suppression. J’ai simplement expliqué par anticipation que j’étais favorable à ceux de M. Bazin et de M. Colombani à venir.
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 : (Les amendements identiques nos 17, 720, 969 et 998 sont adoptés ; en conséquence, l’article 15 est supprimé et les amendements suivants tombent.)
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M. le président : Je suis saisi d’une série d’amendements portant article additionnel après l’article 15.La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1642.
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M. François Gernigon : Il vise à modifier les modalités d’utilisation des crédits alloués au fonds d’intervention régional (FIR) en les recentrant sur les missions les plus essentielles en matière d’accès à des soins de qualité. Le groupe Horizons et indépendants souhaite en effet interroger l’utilisation de ces crédits et leur pertinence dans le contexte budgétaire contraint que connaissent les comptes sociaux. Ces financements échappent à un contrôle parlementaire détaillé alors que leur montant a presque doublé en cinq ans. Il pourrait être pertinent de revoir les axes stratégiques des FIR. C’est pourquoi l’amendement prévoit que l’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – les CPOM – renouvelés durant l’année courante est transmis par le Gouvernement aux commissions permanentes compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat, lesquelles peuvent formuler un avis unique sur l’ensemble de ces contrats.
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M. le président : Quel est l’avis de la commission ?
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M. Yannick Neuder : La commission n’avait pas examiné cet amendement, qui a été repoussé lors de la réunion qui s’est tenue au titre de l’article 88.J’ai bien compris que, par cet amendement, vous souhaitiez contrôler l’affectation des crédits du fonds d’intervention régional, géré par les ARS. L’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit déjà la remise au Parlement d’un rapport consacré au FIR au plus tard le 15 octobre. L’amendement étant satisfait, j’émettrai un avis défavorable.En revanche, sauf erreur de ma part, au 15 octobre 2024, ce rapport n’avait pas été remis. Mme la ministre a peut-être davantage d’informations à ce sujet.
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M. le président : Quel est l’avis du Gouvernement ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : Je vous avoue très sincèrement que je ne sais pas où se trouve le rapport relatif au FIR ni même s’il est disponible. Je vais m’enquérir de ces questions pour que ce rapport vous parvienne car il est important que vous en disposiez.Par ailleurs, vous avez mentionné les CPOM, signés par les ARS. Ils relèvent de la contractualisation bilatérale entre les ARS et les établissements de santé privés ou publics. Le Parlement n’étant pas partie prenante en la matière, il n’y a pas lieu de remettre un rapport sur le sujet. J’ajoute que ces contrats se présentent sous la forme, très lourde, de milliers de documents, relatifs à des situations très diverses. On peut d’ailleurs se demander si des évolutions ne seraient pas nécessaires s’agissant de ce type de contrats.Avis défavorable.
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M. le président : La parole est à M. François Gernigon.
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M. François Gernigon : L’objectif n’est pas forcément de porter ces questions à notre connaissance grâce à un rapport mais de permettre aux parlementaires d’intervenir en amont, d’agir sur les crédits du fonds et d’avoir un droit de regard sur leur affectation.
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M. Thibault Bazin : Madame la ministre, le FIR nous pose problème. Il dispose de montants énormes, or nous manquons de visibilité en la matière. Vous dites que cela ne concerne pas le Parlement mais c’est faux car nous avons une mission de contrôle.De nombreux établissements – qui accueillent, par exemple, des personnes en situation de handicap – demandent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Or rien ne se passe. Aucun rebasage des CPOM n’est intervenu depuis la crise de la covid, par conséquent ces contrats sont caducs.Les établissements fonctionnent sur des crédits non renouvelables, ce qui aboutit à une déresponsabilisation. La plupart des établissements publics ont bien conscience qu’ils sont immortels – ils ont raison, et heureusement d’ailleurs – si bien qu’ils s’imaginent que leurs dépenses seront forcément couvertes. Un vrai problème de pilotage se pose. Le FIR a pris une telle ampleur, de manière discrétionnaire, que les directeurs sont déresponsabilisés alors qu’eux-mêmes préféreraient signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. C’est un véritable enjeu, en matière tant de maîtrise des dépenses publiques que d’efficacité et de qualité des projets que nous défendons.
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Mme Josiane Corneloup : Il a raison !
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M. Philippe Vigier : Nous rencontrons en effet des difficultés dans la gestion du FIR, qui met en jeu des sommes considérables : 9 milliards d’euros. Ce n’est pas 500 millions ! Cette gestion est régionalisée, les ARS prenant les décisions afférentes sans que nous puissions contrôler ce qu’elles font. Le fait, souligné par le rapporteur général, que nous ne disposions pas du rapport évoqué plus tôt montre bien la lenteur qui affecte la communication des éléments d’information pertinents.Les parlementaires siègent désormais au sein des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux (DETR). Il serait bon – peut-être pas cette année mais l’idée doit faire son chemin – que la représentation nationale puisse de la même manière examiner comment sont répartis les crédits alloués au FIR. Les enjeux de cette répartition, qu’il s’agisse de la territorialité, de l’accès aux soins ou encore de l’équité territoriale, sont importants.Il existe, au sein des ARS, des commissions d’attribution régionalisées, s’agissant par exemple de la radiologie. Leurs conclusions sont transparentes. Les décisions qui concernent le FIR devraient l’être tout autant, au regard des montants considérables qui lui sont alloués et de la nécessité d’adapter son fonctionnement, qui gagnerait à être plus souple afin qu’il soit possible, pour des raisons stratégiques, de décider facilement d’allouer davantage à tel endroit, moins à tel autre.En tout cas, le Parlement ne saurait être laissé de côté. Nous discutons beaucoup de la répartition de divers crédits ; il est question ici d’un montant de 9 milliards.
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M. le président : La parole est à Mme Stéphanie Rist.
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Mme Stéphanie Rist : Les montants alloués au FIR devraient augmenter, puisqu’ils servent en partie à financer les établissements de santé de proximité. La loi Ma santé 2022 a en effet autorisé ces établissements à disposer d’un fonds partiellement abondé par le FIR, qui permet de financer leurs missions de service public, en particulier les missions de prévention.L’évaluation réalisée avec la Mecss, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il y a un an a mis en évidence que les montants dévolus au FIR devaient s’accroître afin que les ARS puissent financer avec plus de souplesse ces hôpitaux de proximité.
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M. Philippe Vigier : Très bien !
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M. le président : La parole est à M. Aurélien Rousseau.
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M. Aurélien Rousseau : Le FIR s’est vu allouer cette année 5 milliards d’euros et non 9 milliards. Il ne s’agit pas moins d’une somme énorme et Philippe Vigier fait bien de le souligner.J’entends les arguments avancés dans l’exposé des motifs de l’amendement en discussion s’agissant de l’amélioration du ciblage et de la détermination de grandes orientations. En même temps, le FIR est l’outil qui permet la différenciation régionale. Un exemple simple : quand une filière endométriose se crée en Bretagne, c’est le FIR qui la finance.Il faut modifier la composition du conseil des ARS afin que les parlementaires y siègent et soient mieux informés des décisions qui s’y prennent. Cela faisait partie des dispositions de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite loi 3DS. Les montants en jeu sont très importants et même les directeurs généraux des ARS ressentent parfois un sentiment de solitude quand il s’agit de les répartir.Il est très important de conserver des crédits d’intervention non alloués et non fléchés mais le regard des élus, notamment des parlementaires, est essentiel et un dialogue bien plus poussé doit se nouer avec eux. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Maud Petit applaudit également.)
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M. François Gernigon : Je partage ce point de vue. Les députés siègent d’ailleurs aux conseils d’administration des ARS. Il est donc normal qu’ils aient connaissance de l’affectation du fonds en question, même au seul échelon territorial.
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M. Yannick Neuder : Les parlementaires siègent en effet aux conseils d’administration des ARS. On ne peut constamment demander simplification et allégement tout en exigeant des rapports. Nous devons nous montrer cohérents.Une solution simple au problème soulevé serait la suivante : chaque directeur d’ARS pourrait envoyer en amont la liste des fonds issus du FIR dont il dispose à chaque parlementaire, du moins à chaque parlementaire de son territoire. Cela relèverait du bon sens et n’alourdirait pas les procédures existantes.
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 : (L’amendement no 1642 n’est pas adopté.)
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M. le président : Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 2440 et 2447. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2440.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Il vise à définir et à encadrer les structures de soins non programmés. Celles-ci sont utiles car, en répondant aux demandes des patients qui ne se sont pas vu accorder de rendez-vous dans des cabinets médicaux, elles permettent de désengorger les urgences. Leur action a donc sur les territoires des effets très positifs.Ces structures présentent néanmoins des désavantages. Leur dynamique d’installation est parfois considérable, de sorte qu’elles deviennent très nombreuses au sein de certains territoires. Elles peuvent ainsi porter préjudice à l’activité des médecins traitants installés dans le voisinage et – ce qui est plus ennuyeux – dévitaliser les urgences en accaparant des urgentistes.
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M. Yannick Neuder : C’est faux !
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Mme Geneviève Darrieussecq : C’est le cas dans certains territoires, pas partout.Il en va de ces structures comme du reste : pour qu’elles soient utiles au territoire où elles s’implantent, il faut bien étudier leur emplacement. La santé relève de l’aménagement du territoire : il convient de réfléchir aux besoins des bassins de population et d’éviter que des structures se multiplient à tel ou tel endroit sans justification.Nous avons grand besoin de définir les structures de soins non programmés et de nous donner les moyens d’en faire des établissements réellement utiles à la population du point de vue de l’accès aux soins.
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M. le président : La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2447.
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M. Jean-François Rousset : J’insiste sur l’importance de l’organisation territoriale. On voit fleurir des centres d’accès direct aux soins dont l’utilité est parfaitement avérée à certains endroits où les médecins généralistes sont débordés et les urgences très éloignées. Ailleurs, en revanche, ils font doublon et peuvent gêner la pratique des généralistes et déshabiller les urgences en attirant les urgentistes. Il faut donc réguler ces implantations.La totalité des députés de mon groupe soutiennent cet amendement.
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M. Yannick Neuder : Je suis très défavorable à ces amendements, sur le fond comme sur la forme.Sur la forme, après avoir été jugés irrecevables en commission, ils ont été déposés cet après-midi. Cette méthode du Gouvernement, qui consiste à déposer des amendements l’après-midi même du jour où ils doivent être examinés, n’est pas acceptable.Sur le fond, vous jetez l’anathème sur les centres de soins non programmés (CSNP). Leur installation relève en effet de l’aménagement du territoire. Ils ont justement restauré une présence médicale à de nombreux endroits. Les collectivités – municipalités, intercommunalités, départements, régions – sont partie prenante de leur implantation et financent souvent des locaux et des travaux à leur profit, au titre de l’aménagement du territoire. Une discussion se noue entre ces collectivités et les professionnels de santé concernés, qui ne partent pas de l’hôpital pour travailler de neuf heures à douze heures et de quatorze heures à dix-sept heures.
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Mme Stéphanie Rist : C’est scandaleux !
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M. Yannick Neuder : Au contraire, les horaires des CNSP présentent une amplitude considérable – ils sont ouverts de dix heures à vingt-trois heures – qui évite aux patients de devoir systématiquement se rendre aux urgences. Surtout, ils permettent aux territoires de disposer de petites unités primaires de soins comprenant un laboratoire de biologie médicale et un centre d’imagerie, ce qui autorise la réalisation de 80 % des diagnostics sans avoir nécessairement recours à l’hospitalisation.On est en train, par ces amendements, de complètement démonter le système de santé. Ce sont les vieilles recettes du macronisme, monsieur Rousset ! Si elles avaient produit des effets depuis sept ans, on le saurait et nous ne ferions pas face à la situation dans laquelle nous sommes. Ce n’est pas en refourguant de tels amendements, qui n’ont jamais servi à rien, que nous sauverons nos services de santé. (Mme Sandrine Runel et M. Jean-Paul Lecoq applaudissent.)
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M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Il est vrai que les CSNP sont de plus en plus nombreux à émerger dans nos territoires. Nous-mêmes, membres du Modem, avions soutenu l’installation de Pasi, les points d’accueil pour soins immédiats, répondant à un cahier des charges et devant être labellisés et identifiés.Je crois que nous sommes d’accord, monsieur le rapporteur général. Il est bon qu’il existe des centres de santé ; encore faut-il qu’ils respectent un cahier des charges. C’est justement ce que prévoit cet amendement,…
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M. Yannick Neuder : Non !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : …aux termes duquel ces centres seront chargés de la permanence des soins ambulatoires ou encore associés avec l’ensemble des médecins traitants du secteur. C’est de cette manière que nous pourrons réguler leur activité.Nous soutiendrons donc ces amendements.
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M. Thibault Bazin : Madame la ministre, nous ne disposons d’aucune étude d’impact relative à votre amendement et pour cause : il a été déposé à la dernière minute. S’il est recevable dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, c’est qu’il a un impact financier. S’il prévoyait seulement d’imposer un cahier des charges – à ce sujet, notre collègue Cyrille Isaac-Sibille avait d’ailleurs déposé une proposition de loi –, il constituerait un cavalier législatif et serait censuré par le Conseil constitutionnel.Nous traitons d’un enjeu réel. Je le vois dans mon territoire : les centres médicaux de soins immédiats rendent d’énormes services. On le dit aux usagers lorsqu’ils s’adressent aux urgences : s’ils veulent que l’on s’occupe d’eux vite – en moins de deux heures – et bien, ils doivent se rendre dans ces centres.Ils ne prolifèrent pas : il en existe un par agglomération qui, souvent, fonctionne très bien. Je ne comprends donc pas pourquoi vous nous indiquez qu’il s’en crée énormément. Où cela arrive-t-il ? Dites-le nous ! Il est clair que ce n’est pas le cas dans nos territoires périphériques et bien des agglomérations rêveraient d’en bénéficier.En outre, leur existence améliore la qualité des soins prodigués et ils ne portent pas nécessairement préjudice aux urgences car ils emploient souvent non des urgentistes mais des médecins généralistes ayant une appétence pour les urgences. Nous avions eu de nombreux échanges à ce sujet lors de l’examen de la proposition de M. Isaac-Sibille que j’évoquais plus tôt.Quant aux financements que requièrent ces centres, c’est l’ARS qui a la main : si elle ne veut pas les leur allouer, elle ne le fait pas. Ils coûtent du reste beaucoup moins cher que les services d’urgences.Quel cahier des charges voulez-vous imposer aux CSNP ? Il faut leur permettre de rendre service aux patients comme ils le font : ils apportent des solutions à de nombreux problèmes et nous y tenons fortement.
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M. le président : La parole est à M. Guillaume Garot.