Prise en charge de la dépendance
M. Paul Christophe : Je tiens tout d’abord à remercier le groupe UDR, présidé par M. Éric Ciotti, d’avoir proposé d’inscrire ce débat thématique à l’ordre du jour, puisque nous avons été privés d’une discussion à ce sujet lors de la première lecture du PLFSS – je fais écho aux propos de Jérôme Guedj. Je salue également les interventions que nous venons d’entendre : les orateurs des groupes y font part d’une préoccupation, que je sais commune, de répondre aux besoins suscités par le vieillissement de notre société.Ce vieillissement, déjà bien engagé, s’accélérera dans les années à venir. Il nous place devant des questions nouvelles, pour accompagner au mieux les personnes qui ont besoin d’un soutien à leur autonomie. Pour ma part, en effet, je préfère parler de « soutien à l’autonomie » ou de « prévention de la perte d’autonomie » plutôt que de « dépendance », et d’« accompagnement » plutôt que de « prise en charge » – cette notion sous-entend que la perte d’autonomie serait une charge pour notre société.Le gain formidable d’espérance de vie qui nous est offert est une chance pour les personnes et les familles. L’Institut national d’études démographiques (Ined) l’a rappelé : les septuagénaires d’aujourd’hui sont les sexagénaires d’hier. Malgré les progrès médicaux, sanitaires et sociaux, ces années d’espérance de vie gagnées peuvent s’accompagner de troubles fonctionnels, généralement associés à l’arrivée du grand âge.Néanmoins, les études internationales nous disent que les situations les plus complexes conduisant à une perte d’autonomie restent contenues. À cet égard, partageons une très bonne nouvelle : dans sa dernière enquête « Autonomie ménages », publiée ce mois-ci, la Drees nous apprend qu’entre 2015 et 2022, l’espérance de vie sans perte d’autonomie a augmenté de 0,8 an pour les femmes et de 0,5 an pour les hommes, tandis que l’espérance de vie totale est restée globalement stable.Ce sont donc des années en bonne santé que nous gagnons maintenant ! Je ne peux m’empêcher de lire dans ces progrès les effets positifs de notre système de santé conjugués à ceux de notre protection sociale, parfois injustement décriés. Nous voulons, avec la ministre de la santé, Geneviève Darrieussecq, soutenir ces effets avec un investissement résolu dans la prévention de la perte d’autonomie. Je veux parler d’une prévention adaptée – avec la création des bilans de prévention aux âges clés de la vie, le déploiement progressif du repérage précoce des fragilités et la prévention des chutes – et d’une prévention efficace, car fondée sur des instances et des moyens dédiés.À cet égard, je veux saluer la pleine mobilisation des acteurs territoriaux autour des conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie présidées par les départements. Depuis leur création en 2015, elles ont déjà permis de changer d’échelle en matière de prévention, avec plus de 260 millions d’euros mobilisés en 2024. Les territoires s’adaptent – vous le rappeliez, madame Le Hénanff –, ils développent des actions dédiées à la vie sociale et à la pratique du sport adapté, ils prennent en compte les nouveaux besoins des seniors.Je veux aller plus loin en installant la Conférence nationale de l’autonomie prévue par la loi « bien vieillir ». Elle nous assurera la mobilisation des crédits sur les programmes les plus efficients, en s’appuyant sur toutes les connaissances scientifiques disponibles, désormais rassemblées par le centre de ressources constitué à la CNSA. Il nous faut ainsi prévenir la perte d’autonomie, mais aussi anticiper collectivement les besoins de soutien accrus des personnes âgées à l’horizon 2030. On sait que le nombre de personnes de plus de 85 ans va considérablement augmenter à partir de cette date – et 2030, c’est demain.Je suis convaincu qu’il nous faut déployer une méthode globale pour accompagner ce mouvement, en ajustant d’abord notre approche aux attentes des personnes concernées, qui veulent être perçues pour ce qu’elles peuvent encore faire, et non pour ce qu’elles ne peuvent pas ou plus faire. Il est donc essentiel d’élaborer des accompagnements dans un cadre de pensée qui insiste sur les capacités et les choix plutôt que sur les faiblesses et les manques.Cette approche est en soi une manière de donner confiance aux personnes dans leurs capacités d’agir – les professionnels savent qu’elle produit des effets positifs sur les personnes âgées. Il nous faut aussi travailler en associant tous les partenaires – les associations, les caisses et l’administration – pour donner le choix aux personnes de vieillir où elles le souhaitent et garantir leurs droits et leur participation. Pour cela, nous devons renforcer et diversifier à la fois l’offre d’accompagnement et de soins, mais aussi les propositions de logement adaptées au vieillissement. Je pense à cet égard au domicile historique dont l’adaptation, qui s’appuie désormais sur le déploiement de MaPrimeAdapt’, doit être facilitée, mais aussi aux solutions de logement intermédiaire ou aux Ehpad. Je compte sur la poursuite de nos échanges pour revenir sur la diversification de l’offre et je souhaite m’arrêter un bref instant sur les Ehpad.Dans le cadre de nos discussions sur le PLFSS, je vous ai présenté la réforme du financement que nous préparons pour sortir de la crise structurelle que connaissent les Ehpad – j’y reviendrai dans un instant. J’ai prévu de réunir les fédérations du secteur après l’adoption du budget, dans le courant du mois de décembre, pour échanger sur le rétablissement de leurs équilibres et les évolutions de leur modèle. En effet, les Ehpad ne constituent pas seulement un sujet financier. Pour devenir des lieux de bien vivre, ils doivent laisser aux résidents un droit de visite plus souple, prévu par la loi « bien vieillir » d’avril dernier, à laquelle vous, élus, avez largement contribué ; ils doivent aussi se transformer en s’ouvrant à la ville et à l’intergénérationnel, par exemple en accueillant des logements étudiants, en abritant des crèches, des services publics, des tiers-lieux ou des lieux de convivialité. De cette manière, les résidents seront davantage au contact des autres générations : c’est un moyen de rétablir et d’entretenir un lien social, absolument crucial pour leur épanouissement, tout en renforçant encore la qualité des soins, indispensable à des résidents plus âgés, souvent plus fragiles que leurs prédécesseurs et souffrant plus souvent de maladies neurodégénératives.Dans un contexte de tensions sur l’offre de professionnels, c’est un véritable défi qui doit tous nous mobiliser.Je veux insister sur ce dernier point pour finir : les professionnels du secteur médico-social sont pour nous une priorité. Je veux les saluer et les remercier de leur engagement quotidien, tout particulièrement en ce 26 novembre, Journée internationale des aides-soignants, qui m’a permis d’échanger avec plusieurs d’entre eux au ministère ce matin. Dans leur diversité, ces professionnels représentent environ 1,3 million de personnes, dont 520 000 intervenants à domicile et 90 % de femmes ; 68 % des recrutements sont jugés difficiles – taux qui monte à 85 % pour les aides à domicile.J’entends poursuivre résolument les chantiers lancés pour renforcer l’attractivité de ces métiers, grâce aux revalorisations salariales – nous avons déjà agi en ce sens dans le cadre du Ségur de la santé et des accords Laforcade –, à l’amélioration des conditions de travail, à la réduction de la pénibilité au travail – avec un budget annuel de 50 millions d’euros confié aux ARS –, à un meilleur accès à la formation et à un travail sur l’image de ces métiers, avec la campagne « prendresoin.fr », lancée il y a tout juste une semaine.Vous m’avez posé beaucoup de questions sur ce thème – c’est bien normal, puisque le débat sur le PLFSS n’a pas permis de l’aborder. La fusion des sections soins et dépendance en Ehpad est une recommandation de plusieurs rapports, dont celui de votre collègue, Mme Pirès Beaune, et il a fait l’objet d’un large soutien du secteur favorable à un financement et à une section unique « soins et entretien de l’autonomie » par l’ARS.Alors que dix départements, puis vingt, étaient concernés initialement, vingt-trois départements seront finalement retenus pour cette expérimentation, pour un coût supplémentaire de 200 millions d’euros pour la sécurité sociale en 2023. Ces vingt-trois départements sont ceux qui ont déposé leur candidature suffisamment tôt pour que les travaux techniques et complexes entre les services départementaux et les ARS puissent avoir lieu. De plus, nous avons proposé la réduction de la durée de cette expérimentation de quatre à deux ans pour permettre d’accélérer le déploiement de la réforme qui permettra – j’en suis convaincu – une simplification de la gestion et une plus grande égalité entre les différents territoires dans la prise en charge de l’autonomie en Ehpad et dans le niveau du reste à charge.La branche autonomie de la sécurité sociale entre dans une nouvelle étape, en finançant dorénavant directement l’entretien de l’autonomie sur un principe d’égalité de traitement en fonction des besoins des territoires. Une convergence vers le haut en matière de financement de l’autonomie se traduira par un plus grand soutien financier des Ehpad.S’agissant de leur situation financière, plusieurs parmi vous ont évoqué le déficit criant dont souffrent un bon nombre d’entre eux : à la fin de 2022, la part des établissements déficitaires était de 53 % pour les Ehpad associatifs, de 60 % pour les Ehpad publics autonomes et les Ehpad rattachés à une collectivité territoriale et de 76 % pour les Ehpad rattachés à un hôpital. Ce dernier chiffre doit nous alerter sur le modèle des Ehpad rattachés aux hôpitaux, qui ne correspond plus nécessairement aux attentes des résidents.Les causes du déficit des Ehpad sont désormais largement connues, notamment grâce aux travaux parlementaires. Leur taux d’occupation n’a pas retrouvé son niveau d’avant la crise sanitaire – 89 % au début de 2023 contre 94 % en 2019 –, avec des variations selon les catégories d’Ehpad. Il ne faut cependant pas diminuer l’offre parce que nous aurons plus que jamais besoin de ces établissements – 90 % des Ehpad dont nous aurons besoin à l’horizon 2030 sont ceux qui existent aujourd’hui.Un ensemble de réponses structurelles sera proposé. S’agissant des tarifs d’hébergement, 76 % des places en Ehpad sont éligibles à l’aide sociale et dépendent du département pour la fixation du tarif. La loi « bien vieillir » prévoit, à l’initiative des parlementaires et du gouvernement, des tarifs différenciés pour les personnes non bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement (ASH) pour les places d’un établissement habilité à l’aide sociale. Elle prévoit également que l’établissement ait l’initiative de la fixation de ces tarifs différenciés et que le département fixe l’écart maximum, dans la limite d’un cadrage national. Le décret d’application sera proposé d’ici à la fin de l’année.Je rappelle également qu’une aide d’urgence de 100 millions d’euros a été votée dans la loi de finances pour 2024 et qu’une nouvelle enveloppe de 100 millions a été proposée, à l’initiative des sénateurs, dans le projet de budget pour 2025. Conformément à l’engagement pris par le premier ministre devant les assises de Départements de France, 200 millions d’euros supplémentaires seront versés à la CNSA pour conforter la trajectoire d’accompagnement des départements. Cet amendement a pour objet, non seulement de rétablir la confiance avec les départements, mais aussi d’engager la réforme et le regroupement des treize fonds de concours actuellement à la main de la CNSA, afin de rendre le dispositif plus lisible et de construire une trajectoire de cofinancement des dépenses APA et prestation de compensation du handicap (PCH) avec les départements.Cette réforme permettra de respecter l’engagement du gouvernement précédent, mais aussi de compenser la dépense réelle des départements à hauteur d’un taux qui sera déterminé avec eux selon une trajectoire à valider par la conférence des financeurs.