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Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 4
Mme Stéphanie Galzy : Il est urgent de renforcer notre système de soins et d’assurer une couverture médicale équitable sur tout le territoire. L’accès aux soins ne doit pas être un privilège réservé à ceux qui vivent près des grands centres hospitaliers. (Les exclamations s’amplifient.) Avant toute réforme sur la fin de vie, nous devrions nous engager pleinement dans la lutte contre les déserts médicaux, pour que personne ne se retrouve seul face à la maladie par manque de médecins ou de moyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)
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M. le président : La parole est à M. Philippe Juvin.
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M. Philippe Juvin : En ce qui concerne l’amendement de Mme Firmin Le Bodo, la garantie du droit de bénéficier de soins palliatifs est très théorique : on ne sait pas quel budget on votera dans dix mois,…
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M. Matthias Tavel : Ni même si on le votera !
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M. Philippe Juvin : … a fortiori dans dix ans. Il y a donc une faiblesse consubstantielle à la loi. Si, en plus, on retire la mention de cette garantie, le texte ne servira qu’à nous faire plaisir. Il ne faut donc pas adopter cet amendement.Quant à vous, madame Mansouri, je pense que vous faites une grave erreur d’appréciation en voulant supprimer la mention de l’accompagnement. En fin de vie, les enjeux vont bien au-delà des soins palliatifs : en Ehpad, où meurent 25 % des Français, le problème principal, c’est l’absence de personnel pour vous laver, pour vous donner les comprimés à la bonne heure, pour vous donner à manger.
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M. Thibault Bazin : Il a raison !
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M. Philippe Juvin : Le problème excède donc largement celui des soins palliatifs et renvoie à l’accompagnement général. On observe une profonde paupérisation de la fin de vie, partout en France et particulièrement dans les Ehpad. La suppression du terme « accompagnement » affaiblirait beaucoup les garanties que nous essayons d’apporter. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)
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M. le président : Je mets aux voix le sous-amendement no 776.
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M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 218 Nombre de suffrages exprimés 215 Majorité absolue 108 Pour l’adoption 73 Contre 142
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > Article 4
 : (Le sous-amendement no 776 n’est pas adopté.)
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M. le président : Mme Firmin Le Bodo m’indique qu’elle retire l’amendement no 609.
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 : (L’amendement no 609 est retiré.)
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M. le président : Je suis saisi de deux amendements, nos 393 et 245, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement no 393.
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M. Christophe Bentz : Je suis étonné du retrait de l’amendement no 609. Néanmoins, madame Firmin Le Bodo, j’ai été agréablement surpris de vous voir proposer la suppression du rôle des ARS dans la garantie d’accès aux soins palliatifs. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)Nous soutenons entièrement le droit opposable aux soins palliatifs.
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M. Hadrien Clouet : Ce n’est pas vrai !
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M. Christophe Bentz : À cet égard, la rédaction de l’article 4 nous semble loin d’être parfaite, et nous souhaitons l’améliorer grâce à nos amendements. Le fait que l’accès aux soins palliatifs soit garanti par les ARS nous inquiète, car ce n’est ni le bon échelon ni la bonne structure. Ces agences sont inefficaces, lointaines et déconnectées du terrain. C’est pourquoi l’amendement no 393, mieux-disant que l’amendement suivant de notre collègue Sitzenstuhl, vise à confier cette responsabilité aux services déconcentrés de l’État dans le département. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)
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M. le président : La parole est à M. Charles Sitzenstuhl, pour soutenir l’amendement no 245.
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M. Charles Sitzenstuhl : Il s’agit de réfléchir à l’effectivité du droit de bénéficier de soins palliatifs. Aux termes de la deuxième phrase de l’alinéa 3, les ARS « garantissent l’effectivité de ce droit ». Il serait bon, madame la rapporteure, madame la ministre, que vous nous expliquiez la manière dont elles s’acquitteront de cette tâche, lorsque des citoyens souhaiteront avoir recours à ces soins.Les ARS font l’objet de beaucoup d’interrogations, dans cet hémicycle comme au sein de la population ; bien des Français ne savent d’ailleurs pas ce qu’elles sont. C’est pourquoi l’amendement no 245 tend à ajouter, aux côtés des ARS, les préfectures, autrement dit les représentants de l’État dans le département.Pour que l’effectivité de ce droit soit garantie, le recours doit pouvoir être déposé auprès d’administrations connues et identifiées par l’ensemble de nos concitoyens – c’est le cas des préfectures. Le travail des ARS n’est d’ailleurs pas complètement déconnecté de celui des autres services de l’État, et inversement. Nous devons avoir une discussion sur la manière concrète dont les administrations déconcentrées de l’État garantiront, sur le terrain, l’effectivité de ce droit.
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M. le président : Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
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Mme Annie Vidal : Ils ont le même objectif, à une nuance près : M. Bentz souhaite remplacer les ARS par les préfets ; M. Sitzenstuhl, ajouter les seconds aux côtés des premières. Nous avons déjà eu cette discussion en commission. Je rappelle que ce sont les ARS, et non les préfets, qui sont chargées de déployer la politique nationale de santé sur le territoire. Il n’est donc pas pertinent d’en supprimer la mention ; et y ajouter les préfectures serait source de confusion.Si un patient a besoin d’être pris en charge par une équipe de soins palliatifs, mais qu’il n’y a pas de lit disponible dans les unités ou services dédiés, que fera le médecin ? En premier lieu, il se tournera vers l’ARS pour voir s’il est possible d’organiser une hospitalisation à domicile ou de mobiliser une équipe mobile de soins palliatifs qui pourrait l’accompagner. Il n’ira pas poser cette question au préfet ; et s’il le fait, sans faire offense au préfet, celui-ci aura du mal à répondre. Il faut donc en rester à la rédaction actuelle.Quant à savoir comment les ARS déploieront la stratégie décennale, elles feront comme elles font toujours lorsque des lois sont votées, des décrets pris ou des circulaires diffusées : elles la mettront en application dans leur ressort. Parmi les exemples récents, on peut mentionner la création des CPTS – la mesure la plus importante de ces dernières années. Nous savons tous que, lorsqu’un territoire compte une CPTS labellisée, les choses marchent beaucoup mieux. Les ARS appliqueront donc, comme elles en ont l’habitude, la stratégie nationale de santé.
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Mme Catherine Vautrin : Ces amendements visent à placer sous la responsabilité du préfet des actions relevant actuellement de l’ARS. L’activité d’une agence régionale est déclinée à l’échelle de chaque département, et vous comprendrez que je ne souhaite pas voir ainsi mettre en doute le travail d’hommes et de femmes engagés.Évidemment, dans tous les territoires, il peut y avoir des endroits où les choses fonctionnent très bien, d’autres où elles fonctionnent moins bien – pour apporter des corrections, il est important de le dire. En revanche, généraliser serait extrêmement difficile, car c’est le travail de coordination qui nous permet de nous situer précisément à l’échelle d’un territoire, de voir avec l’hôpital comment hospitaliser à domicile, avec les CPTS comment s’organiser en ville, et de réfléchir à l’organisation avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT).Ce maillage doit permettre de répondre aux attentes en matière de soins palliatifs. On peut se poser la question de l’organisation territoriale, mais elle souffre déjà des exceptions. Je citerai un exemple : en cas de crise sanitaire, le préfet de département ou de région, selon l’importance des événements, est systématiquement responsable de la coordination de l’ensemble des services de l’État. Encore une fois, cette coordination existe. Si, demain, vous supprimiez les ARS, vous rendriez à l’État tout le médico-social : êtes-vous certains que les choses se passeraient mieux ? Je laisse la question ouverte.Je suis défavorable aux deux amendements.
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M. le président : J’ai quatre demandes de prise de parole, ce qui devrait suffire à nous éclairer. La parole est à Mme Justine Gruet.
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Mme Justine Gruet : Les amendements me poussent à m’interroger au sujet du fonctionnement de notre système de santé et des difficultés que l’on peut rencontrer s’agissant de la lisibilité de sa gestion administrative. Une commission d’enquête du Sénat a fait, en 2022, un excellent travail sur ce sujet. Je me contenterai de citer quelques sigles qui vous parleront, alors que les Français ignorent complètement ce qu’ils recouvrent : CPTS, CLS, CTS, PRS, GHT.Concernant l’investissement financier en faveur des soins palliatifs, pourriez-vous nous dire, madame la ministre, quelle part reviendra réellement aux soins et à nos professionnels de santé, et quelle part sera finalement diluée dans cette gestion administrative ?Un autre enjeu essentiel réside dans la prise en charge de la perte d’autonomie. Nous avons parlé des disparités territoriales en matière de soins palliatifs. Selon notre GIR – groupe iso-ressources –, c’est-à-dire notre degré de dépendance, nos revenus et surtout notre département de résidence, le reste à charge est différent. Au contraire, lorsque nous relevons de la branche maladie, quel que soit notre niveau de revenu, notre état de santé, l’endroit du pays où nous nous trouvons, nous serons pris en charge de la même manière. Peut-être faudrait-il tout simplement revoir notre modèle de financement de la perte d’autonomie ? Il y a d’ailleurs là un lien avec l’accompagnement à domicile des personnes les plus vulnérables.Enfin, s’agissant de la mise en application et de la question qui doit faire quoi, peut-être devrions-nous seulement faire confiance à nos soignants et leur permettre de se coordonner à l’intérieur de leur service hospitalier, entre eux dans la médecine libérale, en vue d’une réelle efficience des soins palliatifs, au plus près des administrés.
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Mme Agnès Firmin Le Bodo : J’invite M. Bentz à relire la proposition de loi : ce que nous trouvons à l’article 4 a déjà été dit aux articles 1er et 2. De l’article 1er à l’article 7, nous répétons à onze reprises qu’il faut « garantir » les soins palliatifs. Si nous voulons que notre texte soit lisible, compréhensible, acceptable, il y a donc une question de clarification : tel était le sens de mon amendement no 609.Contrairement à vous, je pense que les ARS font un très bon travail ; nous avons seulement besoin de les rapprocher le plus possible des territoires. En matière de simplification, ajouter le préfet à l’ARS ne va guère dans le sens de l’histoire ! Par conséquent, je suis opposée aux amendements en discussion commune.Je tenais surtout à rectifier les propos de M. Bentz, qui ne sont pas du tout les miens, et à répondre à M. Pilato qu’il ne s’agissait pas de tromper nos concitoyens : j’ai clairement dit que je ne souhaitais pas que ce droit soit opposable, puisque cela n’apporte rien de plus, et que l’enjeu consistait à rendre effectifs les soins palliatifs en formant un grand nombre de professionnels. Ce n’est pas en inscrivant les soins palliatifs de cette façon dans la loi, en judiciarisant, que nous les rendrons accessibles à tous nos concitoyens !
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M. le président : La parole est à M. Julien Odoul.
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M. Julien Odoul : Non, les ARS ne font pas « un très bon travail » ! Il suffit d’interroger nos concitoyens, particulièrement dans les départements ruraux,…
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Un député du groupe RN : Eh oui !
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M. Julien Odoul : …qui ont subi les fermetures de services hospitaliers, les fermetures de maternités, les fermetures d’urgences de nuit, les suppressions de lits, qui ont vu les services de santé désossés par ces technostructures. Non, les ARS ne font pas un très bon travail ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN et UDR.)Elles sont le symbole de la politique de casse sanitaire et de rentabilité, imposée et pilotée par les différents gouvernements ; elles ont eu des objectifs, qui ont conduit à la désertification de territoires entiers. Cela, madame Vautrin, c’est aussi votre bilan et celui des gouvernements que vous avez soutenus ! (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. Jean-François Coulomme : Et vous, vous étiez où quand il fallait voter contre ce gouvernement ?
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M. Julien Odoul : En matière de discrédit, on ne fait pas pire que les ARS.Associer les soins palliatifs, dont le modèle, étranger à la rentabilité, est celui de la bienveillance et de l’accompagnement, à de la bureaucratie, à des objectifs de rentabilité, revient à les condamner ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)
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M. Hadrien Clouet : Permettez-moi, collègues, de trouver certaines interventions limite agaçantes.
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M. Emeric Salmon : Les vôtres, oui !
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M. Hadrien Clouet : Des parlementaires nous expliquent, la bouche en cœur, qu’ils sont pour un droit opposable aux soins palliatifs ou qu’il faut garantir leur effectivité. Sans doute les mêmes roupillaient-ils lorsqu’ils ont repoussé, il y a dix minutes, la création d’une voie de recours devant les juges. Vous nous dites : « C’est terrible, on ne sait pas comment concrétiser les choses ! » Et vous avez voté non à l’amendement de La France insoumise, qui prévoyait une voie de recours, avec une décision prise en référé dans les quarante-huit heures ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)Le collègue Sitzenstuhl affirme qu’il faut une administration connue du citoyen : est-ce que les tribunaux, par exemple, ne feraient pas l’affaire ? Vous devriez connaître, monsieur Sitzenstuhl, il y en a un à 150 mètres de votre permanence, à Sélestat. (Sourires.) C’est ce que l’on appelle la proximité réelle !M. Odoul déclare que c’est à cause des ARS que l’on ferme des maternités, des lieux de santé ; non, mais c’est à cause du budget de la sécurité sociale, que vous avez laissé passer en refusant de voter pour la censure ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Karine Lebon applaudit également. – Exclamations sur les bancs du groupe RN.)
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M. Emeric Salmon : Vous, vous avez voté pour Macron !
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M. Hadrien Clouet : Chaque maternité fermée, chaque lit supprimé, chaque soignant sous-payé l’est par votre faute, monsieur Odoul, par vos votes, par votre refus de censurer le gouvernement. (Les exclamations sur les bancs du groupe RN se prolongent jusqu’à la fin de l’intervention de M. Hadrien Clouet.) Vous êtes de A à Z, du premier au dernier centime, les complices des budgets de la sécurité sociale ! Réveillez-vous, comprenez ce que vous avez voté, cessez de vous en prendre aux fonctionnaires qui font ce qu’ils peuvent sur le terrain, alors que vous leur coupez les vivres ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. le président : Revenons-en au texte, chers collègues.
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M. le président : Madame Runel, vous souhaitiez faire un rappel au règlement ?
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Mme Sandrine Runel : Il se fonde sur l’article 124 de notre règlement : « Lorsque le président de la République, sur proposition du gouvernement – je ne suis pas sûre que le gouvernement lui ait proposé quoi que ce soit ! –, décide de soumettre au référendum un projet de loi dont l’Assemblée est saisie, la discussion du texte est immédiatement interrompue. » Je vous pose donc la question, madame la ministre : alors que nous débattons de ce texte depuis hier, le président de la République vient d’annoncer à la télévision qu’il pensait – certes, il pense à beaucoup de choses – à en faire l’objet d’un référendum ;…
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M. Thibault Bazin : Seulement si les débats s’enlisent ! À quoi est-ce qu’on sert, ici ?
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M. le président : Merci, madame la députée. (M. le président coupe le micro de l’oratrice. – Quelques députés du groupe SOC applaudissent cette dernière.)Ce n’est pas un rappel au règlement relatif à la tenue des débats. N’étant pas – contrairement à vous, dirait-on – en train d’écouter le président de la République, peut-être ai-je mal compris, mais il ne me semble pas qu’il ait annoncé de référendum à quelque sujet que ce soit. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)
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Plusieurs députés du groupe SOC : Si, sur la fin de vie !
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M. le président : Pourrais-je terminer ma phrase, s’il vous plaît ? Je le répète, madame la députée, ce n’est pas un rappel au règlement ! J’ai cru comprendre que le président pourrait éventuellement envisager de recourir au référendum en cas de blocage : ça tombe bien, nous ne sommes pas bloqués ! Poursuivons notre travail ou arrêtons les débats ; franchement, je pense que nous pouvons continuer.
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M. Thibault Bazin : Pourrions-nous avancer ? Si vous faites beaucoup de rappels au règlement, on va avoir un référendum ! (Sourires.)
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M. le président : La parole est à Mme la ministre.
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Mme Catherine Vautrin : Comme vous, monsieur le président, nous sommes en séance mais on vient de me rapporter que le président de la République a souhaité que le Parlement puisse travailler sur ce texte, sur la fin de vie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et HOR. – Exclamations sur quelques bancs du groupe SOC.) Il n’a évoqué un référendum que dans l’hypothèse où le texte serait enlisé, ce qui n’est absolument pas le cas.Pour en revenir à nos travaux, je voudrais insister sur ce qui a été dit concernant les soins palliatifs et répondre aux questions de Mme Gruet.En vue de ces soins, il faut avant tout instaurer une coordination au sein de l’établissement de santé. Vient ensuite, comme je le disais tout à l’heure, une coordination qui est le fait de l’établissement pour l’hospitalisation à domicile (HAD), des CPTS pour la médecine de ville ; enfin, à l’échelle du département, elle incombe à la déclinaison départementale de l’ARS.En revanche, madame Gruet, les soins palliatifs ne relèvent pas du médico-social, mais de la maladie ; ils seront pris en charge par l’assurance maladie, sans aucune notion de GIR. Il importe de le préciser : n’ajoutons pas au débat de questions susceptibles d’inquiéter nos concitoyens.Quant au modèle social, mesdames et messieurs les députés, vous le connaissez : vous-mêmes avez examiné le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous savez que ce modèle, c’est 650 milliards d’euros et 22 milliards de déficit ; voilà la situation. Le moins que l’on puisse dire, monsieur Odoul, est que si nous cherchions la rentabilité, nous nous y prendrions sans doute autrement ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
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M. le président : Je mets aux voix l’amendement no 393.
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M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 224 Nombre de suffrages exprimés 223 Majorité absolue 112 Pour l’adoption 78 Contre 145
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
 : (L’amendement no 393 n’est pas adopté.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
M. le président : Vous êtes tous à vos places, je vais aussi mettre aux voix par scrutin public l’amendement no 245.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 221 Nombre de suffrages exprimés 215 Majorité absolue 108 Pour l’adoption 78 Contre 137
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
 : (L’amendement no 245 n’est pas adopté.)
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
M. le président : L’amendement no 751 de M. Stéphane Lenormand est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
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Mme Annie Vidal : L’amendement est satisfait : défavorable.
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 : (L’amendement no 751, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 237.
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M. Patrick Hetzel : Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de précision, puisqu’il vise à ce que les PRS, les projets régionaux de santé, comportent une référence explicite à la prise en charge palliative. Encore une fois, si nous voulons garantir un accès effectif aux soins palliatifs dans l’ensemble du territoire national, il est essentiel que les ARS, défendues à l’instant par Mme la ministre, puissent assurer pleinement leur rôle – et c’est une manière de leur confier cette mission.
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Mme Annie Vidal : Là encore, cette proposition a déjà été débattue. Je vous présenterai un amendement à l’article 11 afin que les projets régionaux de santé ou les schémas régionaux de santé traitent du sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
Accompagnement et soins palliatifs > Discussion des articles > 
M. le président : Monsieur Hetzel, je vais donner la parole à Mme la ministre, à moins que vous ne vouliez retirer votre amendement ?