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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Hendrik Davi : …des maladies professionnelles et des affections de longue durée (ALD). Tout cela est cohérent : vous menez une grande bataille contre les arrêts de travail. C’est pourquoi, au détour d’un amendement déposé en séance, sans avis de la commission – ce qui est quand même un comble ! –, vous décidez de placer ce service sous contrôle des caisses d’assurance maladie, qui deviendront ainsi juge et partie. Les praticiens-conseils devront rendre leur décision non plus en fonction d’une logique médicale, mais bien d’une logique comptable – voilà le risque.Très sincèrement, si les arrêts de travail augmentent, c’est que la société est malade : elle est malade de la productivité au travail, des heures supplémentaires, du management et des conditions de travail qui se dégradent depuis la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Fabien Di Filippo : On ne peut pas dire que les conditions de travail se dégradent !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Hendrik Davi : Ce n’est pas en cassant le thermomètre que vous arrangerez les choses. En octobre dernier, d’ailleurs, les agents se sont mis en grève contre le démantèlement de leur service. C’est pourquoi nous voterons contre l’amendement. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et SOC.)
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Mme Stéphanie Rist : Je trouve que vous voyez toujours le mauvais côté de la pièce.
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M. Philippe Gosselin : À trop regarder à gauche, on a une vision déformée !
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M. Hadrien Clouet : On vous connaît, on est habitués !
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Mme Stéphanie Rist : J’ai été alertée il y a quelques semaines, comme nombre d’entre vous, par les médecins de ces services de la sécurité sociale et je me suis adressée à la caisse d’assurance maladie pour obtenir des renseignements, avant que cet amendement soit présenté. Ce dernier présente aussi des avantages pour les administrés, puisqu’il permettra une meilleure coordination entre les services médicaux et administratifs, donc un meilleur accompagnement des patients pour leurs prestations.Ensuite, en ce qui concerne la garantie d’indépendance des médecins vis-à-vis de la caisse primaire d’assurance maladie – c’est une vraie question –, permettez-moi de souligner qu’à l’heure actuelle les services du contrôle médical ne sont pas des entités complètement indépendantes. Néanmoins, comme plusieurs d’entre vous l’ont rappelé, les médecins sont, de toute façon, indépendants, du fait de leurs obligations déontologiques. Par conséquent, ils le resteront et il n’y a pas lieu de crier au loup ! Le présent amendement permettra non seulement de lutter plus efficacement contre la fraude,…
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M. Hadrien Clouet : Oh là là !
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Mme Stéphanie Rist : …mais aussi de mieux accompagner les administrés qui se plaignent souvent de ne pas obtenir de réponses de l’assurance maladie.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Sarah Legrain.
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Mme Sarah Legrain : Il est vraiment déraisonnable de discuter d’un amendement déposé à la dernière minute par le Gouvernement, alors qu’il n’y a pas eu de débat sur le sujet. Nous avons été alertés par les médecins et les syndicats sur le fait qu’une grève massive avait été décidée à l’annonce de ce projet présenté par le directeur de la CPAM (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP), projet rejeté localement parce qu’il a été considéré comme portant atteinte à leur indépendance et à la raison d’être du service du contrôle médical. En effet, vous ne pouvez pas demander à un service du contrôle médical de rendre un avis sur les accidents du travail, les invalidités et les arrêts et, en même temps, le placer sous l’autorité de la CPAM, ce qui le met en position d’être juge et partie.
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M. Fabien Di Filippo : La CPAM fait déjà des contrôles !
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Mme Sarah Legrain : Les personnels et les organisations syndicales se sont mobilisés contre cette réforme, dans l’intérêt de toutes et de tous, afin de défendre notre système de protection,…
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M. Philippe Gosselin : Ce n’est pas un système de protection ! C’est autre chose !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Sarah Legrain : …et ils ont aujourd’hui l’impression que le Gouvernement fait du sale boulot, en introduisant cette mesure par voie d’amendement. C’est pourquoi nous voterons contre.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Thibault Bazin : Le sujet a été identifié par un rapport de l’Igas. La Cour des comptes a évoqué la nécessité de renforcer les contrôles, en raison d’abus importants. Ce sont d’ailleurs près de 114 millions d’euros qui pourraient être collectés grâce à cette mesure. Par conséquent, l’objectif est bon. La question, c’est de savoir comment l’atteindre, en évitant les écueils. Il faut s’assurer que le directeur médical, sous l’autorité duquel seront placés les praticiens, garantisse bien leur indépendance, notamment en cas de contentieux ; le risque serait de perdre les indus que l’on cherche à récupérer. Il faut donc réduire au maximum les risques quand on intente un recours contre des tiers devant le tribunal. C’est pourquoi il importe de sécuriser juridiquement le recrutement des praticiens-conseils et de bien réfléchir à l’autorité sous laquelle il convient de les placer.La deuxième question concerne l’organisation elle-même. Actuellement, le service du contrôle médical est implanté au niveau régional ; vous voulez l’intégrer à la CPAM. Aurons-nous les compétences, à ce niveau, pour le faire ? Pouvez-vous nous rassurer sur ce point, madame la ministre ? Dans l’exposé sommaire, il est précisé qu’ils « pourront être recrutés par […] ou… ». Qui les recrutera ? La manière dont ils seront recrutés peut aussi induire un lien hiérarchique. Il faut donc garantir leur indépendance. Sous cette réserve, nous soutiendrons l’amendement, parce que nous sommes favorables à tout ce qui permettra de lutter contre les fraudes.
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Mme la présidente : La parole est à Mme la ministre.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Je vais essayer d’apporter quelques précisions, en espérant qu’elles suffiront à vous rassurer. Contrairement aux CPAM, les services du contrôle médical ne sont pas des entités indépendantes, ce qui n’a jamais remis en cause l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils. Les personnels du service du contrôle médical sont actuellement employés par la Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie), placés sous l’autorité de son directeur général, et le service du contrôle médical fait l’objet d’un pilotage national.L’indépendance des praticiens-conseils de l’assurance maladie, mais aussi le secret médical auquel ils sont soumis, sont bien entendu garantis par le droit, quel que soit le lieu d’exercice, à travers les obligations déontologiques des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes. Le projet de réforme n’aura donc aucune conséquence sur l’indépendance des praticiens du service médical, qui conserveront leur identité, en tant que corps national. La convention collective nationale des praticiens-conseils du régime général de sécurité sociale perdurera, ainsi que la gestion nationale de ce corps, nécessaire pour garantir une homogénéité et une capacité à agir sur l’ensemble du territoire.Par ailleurs, le rattachement des personnels médicaux fera l’objet d’une concertation dans le cadre du projet de transformation et les modalités relatives à la nomination des praticiens-conseils seront précisées par décret. En outre, le projet prévoit des mesures spécifiques pour garantir l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils et le secret médical. La Cnam sera garante de l’indépendance technique – les médecins-conseils directeurs médicaux de la Cnam seront nommés par le directeur général de la Cnam.
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M. Yannick Monnet : On ne peut pas garantir l’indépendance !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Un comité de suivi du secret médical et de l’indépendance technique des praticiens-conseils sera créé. Nous avons bordé les choses au maximum pour préserver l’indépendance et le statut de ces praticiens (M. Philippe Vigier applaudit) mais aussi pour favoriser la collaboration sur les sujets qui nous préoccupent tous, notamment la fraude, qui reste un problème majeur.
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M. Arthur Delaporte : C’est l’obsession de la droite !
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M. Yannick Monnet : C’est la chasse aux gens !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Jusqu’en 2027, nous devrons être très attentifs à la façon dont cette réforme sera appliquée. Je m’engage d’autant plus à l’être qu’en tant que médecin, le secret médical et l’indépendance sont des principes qui me tiennent particulièrement à cœur.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jérôme Guedj : On ne sait pas ce que c’est que l’indépendance technique !
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Mme la présidente : Monsieur Neuder, pourriez-vous nous donner à présent votre avis ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : J’aurais souhaité que ce sujet soit abordé en commission. Cela n’a pas été possible et nous le regrettons tous.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jérôme Guedj : C’est inadmissible !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : La ministre nous a assuré que des mesures seraient prises pour garantir le respect de l’indépendance et du secret médical. C’est un engagement pris au banc et il me semble que nous pouvons nous y fier – sans cela, toute parole au banc serait dénuée de valeur.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jean-Paul Lecoq : Nous avons eu quelques expériences malheureuses.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : Dans ces conditions, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Philippe Vigier : Ah ! Progrès du rapporteur général !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 2233.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 334 Nombre de suffrages exprimés 235 Majorité absolue 118 Pour l’adoption 86 Contre 149
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
 : (L’amendement no 2233 n’est pas adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR. – M. Philippe Vigier, se tournant vers les bancs du groupe RN, s’exclame : « Bravo ! Vous soutenez les fraudeurs ! »)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : L’amendement no 551 de M. Corentin Le Fur est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : Défavorable.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Geneviève Darrieussecq : Défavorable.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à Mme Elsa Faucillon.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Elsa Faucillon : Je m’oppose à l’amendement de M. Le Fur, qui vise à faire basculer des milliers de personnes qui font vivre notre société de la protection universelle maladie (Puma) vers l’aide médicale de l’État (AME). M. Le Fur n’a pas précisé dans l’exposé sommaire qu’il faisait partie de ceux qui souhaitent raboter l’AME, voire la supprimer. Cette proposition, outre son caractère inhumain, pourrait conduire à dégrader, jusqu’à les rendre désastreuses, les conditions sanitaires dans lesquelles vivent ces personnes. (M. Arthur Delaporte applaudit.)Il a également omis de rappeler combien les conditions d’accueil des personnes désireuses de renouveler leurs titres de séjour, dans les services publics des préfectures, étaient déplorables. La plupart du temps, il leur est impossible d’obtenir un rendez-vous ou ne serait-ce même qu’un récépissé ou une attestation de dépôt de leur demande (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.) Comment veut-il, dans ces conditions, que la mesure qu’il propose puisse s’appliquer ? Et il ose dire que son amendement relève du bon sens ? Il est dans un déni de réalité. En vérité, c’est bien à une rupture des soins pour des milliers de personnes que conduirait l’adoption de l’amendement. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe SOC.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
 : (L’amendement no 551 n’est pas adopté.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 230.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jérôme Guedj : Par cet amendement, nous offrons au Parlement la possibilité de se prononcer sur une mesure qui figure dans le PLFSS mais qui sera introduite par la voie réglementaire : l’augmentation du ticket modérateur applicable aux consultations de médecins généralistes et de sages-femmes. Le Gouvernement compte économiser 1,1 milliard sur le dos des assurés sociaux, au mépris du principe d’universalité de notre système d’assurance maladie. L’amendement vise donc à inscrire dans le code de la sécurité sociale que le cumul de la participation forfaitaire, dont le montant est passé de 1 à 2 euros, et du ticket modérateur ne peut représenter plus de 30 % des frais d’une consultation de médecine générale.C’est le seul moyen que nous avons trouvé de nous opposer au décret que le Gouvernement entend prendre dans quelques semaines ou dans quelques mois pour abaisser de 70 % à 60 % le niveau de remboursement de la consultation en médecine générale. Il fait payer à tous les assurés sociaux, y compris ceux qui bénéficient d’une mutuelle puisque les tarifs augmenteront de 8 % à 10 %, les conséquences de sa politique, quitte à altérer l’accès aux soins. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Fabien Di Filippo : Il y a toujours quelqu’un qui paye !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jérôme Guedj : Si vous êtes défavorables à l’augmentation du ticket modérateur, il est essentiel de voter pour l’amendement. Sinon, le Gouvernement prendra un décret.
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M. Yannick Neuder : Avis défavorable.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Geneviève Darrieussecq : Avis défavorable. Vous proposez de limiter le cumul entre la participation forfaitaire et le ticket modérateur à 30 % pour les frais de consultation de médecine générale. Une telle décision relève du pouvoir réglementaire mais compte tenu de la progression du nombre de personnes en ALD et de l’écart qui se creuse entre la part prise en charge par l’assurance maladie complémentaire et l’assurance maladie obligatoire, il me semblerait difficile de ne pas augmenter le ticket modérateur.L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été fixé en tablant sur une économie de 1,1 milliard, qui pourrait en effet provenir de la hausse de 10 points du ticket modérateur. Je le répète, je tiens à ce que nous puissions débattre des différentes pistes de solutions pour limiter au maximum cette augmentation, tant je suis consciente des conséquences qu’une telle mesure emporterait pour nos concitoyens.Je suis toujours très attentive à la protection des plus fragiles.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à M. Damien Maudet.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Damien Maudet : En soutenant cet amendement, nous nous opposons aux choix de société que nous propose ce gouvernement. Deux possibilités s’offraient à nous pour équilibrer le budget de la sécurité sociale. La première option était de s’en prendre aux Français, de dérembourser les soins et de les faire payer pour avoir accès à la santé.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Antoine Léaument : Mauvais choix !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Damien Maudet : La deuxième était de faire contribuer les plus fortunés, d’aller chercher l’argent là où il est, pour financer notre protection sociale – que ceux qui se gavent, partagent. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Antoine Léaument : Exactement !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Damien Maudet : Le Gouvernement a choisi, plutôt que de s’en prendre à ceux qui ont déjà beaucoup, d’augmenter le ticket modérateur, de dérembourser les consultations médicales pour économiser 1 milliard sur le dos des Français qui ont besoin de voir leur médecin. Par cet amendement, nous vous empêcherons de vous en prendre à eux. Revenez à la raison : cessez de vous en prendre aux Français – ils sont déjà nombreux à renoncer aux soins ! Allez plutôt chercher l’argent là où il se trouve, c’est-à-dire chez ceux pour lesquels on ne peut pas proposer la plus petite taxe sans que vous poussiez des cris d’orfraie ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 230.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 311 Nombre de suffrages exprimés 308 Majorité absolue 155 Pour l’adoption 230 Contre 78
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
 : (L’amendement no 230 est adopté.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2159.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Stéphanie Rist : Depuis le début, nous aurions dû parler davantage de la transition démographique. C’est l’enjeu majeur auquel nous sommes confrontés et qui se trouve au cœur de la problématique du financement des retraites et de notre protection sociale.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Fabrice Brun : La démographie, c’est l’avenir du pays !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Stéphanie Rist : Le dispositif des ALD n’a pas été modifié depuis 1986. En 2021, 13,7 millions de personnes étaient reconnues en ALD, soit 20 % de la population, et le coût des ALD dépasse les 12 milliards. Plusieurs rapports récents, dont une revue de dépenses de l’Igas et de l’Inspection générale des finances (IGF) de juin 2024, ont évoqué la nécessité de réformer le dispositif. Cet amendement vise à introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD : le premier ne reconnaîtrait qu’une partie des affections actuellement reconnues comme des ALD tandis que le deuxième prendrait en compte toutes les affections actuellement reconnues comme des ALD. Il est important d’adopter l’amendement, non pas pour supprimer le dispositif des ALD, mais au contraire pour le préserver, en veillant à sa juste utilisation. (Marques d’approbation sur quelques bancs du groupe EPR.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : Le poids que représentent les ALD sur la branche maladie de la sécurité sociale est une question importante. Je ne partage pas complètement la philosophie de l’amendement. Certes, il vous a été inspiré par la lecture de la revue de dépenses de l’IGF et de l’Igas, mais je préférerais que nous raisonnions en termes de stock et de flux. Je ne nie pas le poids du stock – en l’occurrence, les patients en ALD – sur le financement de l’assurance maladie, mais j’ose croire que, grâce à des mesures de prévention, en nous appuyant éventuellement sur un Ondam réservé à la prévention et sur des études médico-économiques, nous pourrions limiter le nombre d’entrées en ALD.On ne peut pas se permettre de décider du sort des personnes en ALD au détour d’un simple amendement. Je ne dis pas que la question ne mérite pas d’être posée mais il ne me semble pas correct de l’aborder sous le seul angle budgétaire. Même si je comprends votre point de vue, je pense que nous devons d’abord prendre soin de nos concitoyens. On peut s’autoriser à penser que les médecins qui ont pris la décision de faire entrer des patients dans le dispositif ALD avaient de bonnes raisons de le faire. Nous pouvons bien sûr revoir certains points, comme la réévaluation des ALD au fil du temps pour que la durée du régime ne soit pas illimitée, mais plutôt que de créer deux niveaux, je préférerais que l’on définisse une vraie politique de prévention dans le cadre d’une loi pluriannuelle de programmation pour la santé afin de limiter le recours au dispositif ALD. Les patients en ALD devraient, par exemple, avoir systématiquement accès aux campagnes de vaccination pour être le moins malades possible. Je comprends votre préoccupation mais je ne partage pas la philosophie de l’amendement.