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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Guillaume Garot : Nous ne nous prononcerons pas sur la méthode du Gouvernement mais plutôt sur le fond. Nous sommes à cet égard convaincus par les arguments déployés par Mme la ministre. En effet, celle-ci fait droit à la régulation de l’offre de soins, ce qui constitue une avancée fondamentale.Elle nous indique qu’à certains endroits, ces CSNP rendent de vrais services, ce qui est très bien, mais, à d’autres, ils sèment la confusion dans la mesure où ils concurrencent les urgences et les médecins installés. Il faut donc y mettre un peu d’ordre. Or réguler, c’est précisément mettre de l’ordre dans l’offre de soins – un ordre juste, si j’ose dire ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Il est absolument nécessaire de le faire si l’on veut répondre aux besoins de santé de la population.C’est le sens de l’amendement du Gouvernement, que nous soutiendrons donc.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Yannick Neuder : Je ne comprends pas pourquoi il faudrait agir par décrets et dans l’urgence, pourquoi on ne se laisserait pas le temps d’auditionner tous les CSNP. Nous avons inauguré ensemble plusieurs de ces centres, très complémentaires d’autres structures.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Cyrille Isaac-Sibille : À Grenoble, on l’a fait.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Yannick Neuder : Ce soir, nous leur assénons sans aucune nécessité immédiate un très mauvais coup. Quand c’est flou, c’est qu’il y a un loup ! En l’occurrence, c’est plus que flou ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) C’est bien la seule fois de ma vie que je cite Martine Aubry… Continuons ainsi et il n’y aura plus de médecins qui s’organisent pour avoir de fortes amplitudes d’activité ni de laboratoires de proximité. Tout cela va supprimer le maillage territorial, les petites unités de soins que de nombreux élus locaux essayent de mettre en place. Leurs patients finiront de saturer les hôpitaux, et cela coûtera encore plus cher.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Je sens que je n’arriverai pas à vous rassurer, monsieur le rapporteur général.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Yannick Neuder : En effet !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Je tiens toutefois à redire ce par quoi j’ai commencé mon intervention : dans bien des endroits, les CSNP sont utiles pour désengorger les urgences et assurer l’accès aux soins des personnes qui n’ont pas de rendez-vous ou qui n’ont pas de médecin traitant – c’est un vrai enjeu. Le but de l’amendement n’est tout de même pas très compliqué : on établit bien des règles pour les maisons médicales pluridisciplinaires, un cadre leur est fixé ;…
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Guillaume Garot : Mais bien sûr ! Elle a raison !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : …pourquoi n’en irait-il pas de même pour les CSNP au travers d’un cahier des charges relatif aux principes d’organisation, aux caractéristiques de leur exercice et à l’accessibilité des locaux ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Thibault Bazin : On peut en parler, du cahier des charges !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. Fabien Di Filippo : Vous avez raison, madame la ministre, la santé n’est pas assez bureaucratisée !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Demander à ces professionnels de participer si nécessaire au service d’accès aux soins est également une bonne chose. Il n’y a rien de surprenant ni de désobligeant pour ces centres. J’en ai visité un à Albi, il n’y a pas si longtemps : créé, avec une association, par des médecins retraités qui y font des demi-journées, il est d’une grande utilité. Il y a des différences selon les territoires, mais cette solution rend beaucoup de services aux Albigeois. Il n’empêche qu’il doit y avoir un cadre ; ce n’est pas insulter ces centres que de le dire.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
Mme Stéphanie Rist : Très bien !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 15
M. le président : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Frédéric Valletoux : Je ne sais pas si, en s’y mettant à deux, on arrivera à rassurer le rapporteur général, mais découvrant l’amendement gouvernemental qu’on n’a pas pu en effet examiner en commission, je n’y découvre rien qui serait incohérent avec la direction générale dans laquelle nous essayons d’emmener la médecine. Il s’agit de faciliter le travail en coopération des médecins en décloisonnant les pratiques et de faciliter l’émergence de projets de territoire. Ce qui a été fait depuis quelques années dans cet hémicycle, et souvent repris par le Sénat, va en ce sens. Inscrire les CSNP dans ces projets, en cohérence avec l’offre de soins dans chacun des bassins de vie et avec les financements afférents, ne me semble pas contradictoire.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Philippe Vigier : Très bien !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Frédéric Valletoux : Essayer de faire travailler les professionnels ensemble est positif ; on en a besoin dans les territoires.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Thibault Bazin : Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’amendement.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Frédéric Valletoux : Si, monsieur Bazin.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à M. le rapporteur général.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Yannick Neuder : Je suis tout à fait rassuré, monsieur le président de la commission des affaires sociales, sauf que l’article 15 vient d’être supprimé parce qu’il remettait en cause le cadre bipartite des conventions. Laissons les échanges se faire et ne prévoyons pas que toute la réglementation soit établie par décret ! Je ne demande qu’une seule chose : que ces centres s’inscrivent dans un nouveau cadre qui leur permette de maintenir leurs pratiques : horaires décalés ; participation aux gardes ; accueil d’étudiants en stage ; participation aux activités des autres professionnels… Mais ce n’est absolument pas ce qui est prévu dans l’amendement puisqu’il renvoie à un décret, sans aucune consultation des professionnels concernés ni aucune étude d’impact. Il ne s’agit pas de laisser aux CSNP toute latitude, mais seulement de les entendre, de mesurer leurs revendications. Une fois de plus, je ne comprends pas pourquoi on confond vitesse et précipitation en réglant la question en un seul amendement déposé au dernier moment, sans aucune étude d’impact et sans même avoir demandé l’avis de qui que ce soit. Ce n’est pas une bonne idée – ni sur le fond ni sur la forme.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Fabien Di Filippo : Voilà en effet qui n’est pas sérieux !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Je pense que l’Assemblée est suffisamment éclairée.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
 : (Les amendements identiques nos 2440 et 2447 sont adoptés.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2011.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jean-François Rousset : Les dépassements d’honoraires, voilà un sujet préoccupant qui touche tous les Français. Chacun sait que quand il va voir un spécialiste ou qu’il prend rendez-vous pour se faire opérer, on va lui proposer un dépassement. Autrefois, la proposition se faisait avec tact et mesure : un dialogue s’instaurait entre le patient et le médecin, ce dernier essayant de comprendre si le patient pouvait financer un dépassement d’honoraires, et le justifiant par sa maîtrise d’une technique particulière ou par sa notoriété. Tout cela est loin des réalités actuelles. On voit la fréquence des dépassements d’honoraires augmenter et l’incidence sur le pouvoir d’achat des assurés sociaux n’est pas négligeable. Certes, les dépassements d’honoraires sont pris en charge par les complémentaires, mais celles-ci alignent leurs tarifs sur leur augmentation : on pique un peu de pouvoir d’achat aux gens, prisonniers de ce système.Les dépassements d’honoraires empêchent également certains patients d’accéder à des soins de qualité : s’ils ne peuvent pas les payer, ils sont obligés d’aller ailleurs. Les dépassements permettent aux praticiens de s’installer dans des endroits où la couverture est déjà très dense : on voit ainsi nombre de médecins s’installer sur la Côte d’Azur ou au Pays basque parce que les honoraires y sont inflationnistes et qu’ils sont sûrs d’y trouver une clientèle capable de payer de tels tarifs. Enfin, les dépassements d’honoraires amènent les praticiens à perdre progressivement leurs compétences parce qu’ils demandent de plus en plus pour des actes faciles à faire et répétitifs.Pour toutes ces raisons, il faut traiter cette question, et il y a un moyen de le faire : il convient de revoir les conditions d’accès à l’Optam – l’option de pratique tarifaire maîtrisée. C’est ce que propose l’amendement.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Quel est l’avis de la commission ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Yannick Neuder : L’amendement, examiné par la commission au titre de l’article 91, a été repoussé, mais je donnerai à titre personnel un avis de sagesse parce que j’entends votre préoccupation, monsieur Rousset. Vous proposez un emplâtre sur une jambe de bois, mais on ne peut pas être favorable au principe du dépassement d’honoraires. Si on avait œuvré collectivement, depuis des années, à former plus de médecins et à éviter de faire fuir nos étudiants à l’étranger, on aurait plus de praticiens, donc moins de dépassements d’honoraires et moins de problèmes qui les accompagnent. Votre amendement ne doit pas faire oublier la politique de votre majorité de l’époque, qui n’a pas permis de former suffisamment de médecins. Le fond du sujet est là : votre majorité n’avait pas du tout anticipé les besoins de l’avenir.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Quel est l’avis du Gouvernement ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : L’Optam permet aux médecins de bénéficier d’une prime en échange de la maîtrise de leurs dépassements d’honoraires. C’est un levier qui a fait ses preuves depuis sa création, puisque les dépassements n’ont progressé que de 3 % entre 2010 et 2022 alors qu’ils progressaient de 6 % entre 2000 et 2010. Vous soulevez une vraie question, monsieur Rousset, et je suis d’accord avec votre constat, mais je vous propose à ce stade de retirer votre amendement, parce qu’il faut qu’on travaille sur le sujet sereinement.Par ailleurs, je ne sais pas pourquoi vous dites, monsieur le rapporteur général, que de nouveaux médecins n’ont pas été formés ces dernières années. J’espère que vos paroles ont dépassé votre pensée.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Yannick Neuder : Pas du tout !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Je vous rappelle qu’il faut dix ans pour former un médecin et quelquefois quinze ans s’il est spécialiste ; je ne crois pas que nous soyons en responsabilité depuis aussi longtemps. L’imprévision en matière de démographie médicale remonte à il y a trente ans. Je peux vous en parler parce que j’ai beaucoup pratiqué l’ordre des médecins : nos prévisions démographiques n’ont jamais été écoutées. Le problème ne date donc pas d’aujourd’hui, ni d’il y a deux ans, ni d’il y a sept ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Sandrine Rousseau : Je soutiens l’amendement de mon collègue Rousset. Il n’est pas très contraignant, madame la ministre, c’est vraiment le minimum que l’on puisse faire en matière de dépassements d’honoraires. Il est donc incroyable que vous en demandiez le retrait alors que c’est un vrai problème pour les finances publiques et qu’il y a un besoin impératif de réguler les dépassements, voire de les interdire complètement à terme.Monsieur Neuder, vous dites que c’est une question de formation et que les dépassements d’honoraires sont dus au manque de médecins, mais ils ne sauraient constituer une réponse à ce manque ou aux déserts médicaux dans certaines régions. On ne réglera pas ces problèmes par les dépassements d’honoraires !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Thibault Bazin : Il n’a pas dit ça !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Sandrine Rousseau : Au contraire, il faudrait des mesures bien plus incitatives et bien plus fortes. Voilà pourquoi je souhaite que vous mainteniez votre amendement, monsieur Rousset, et les députés du groupe Écologiste et social le voteront. (M. Hendrik Davi et Mme Sandra Regol applaudissent.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Nicole Dubré-Chirat : Les dépassements d’honoraires n’ont pas forcément de lien avec le nombre de médecins formés puisqu’ils ont été conçus pour des praticiens expérimentés afin notamment de les retenir en milieu hospitalier et d’éviter qu’ils fuient tous en clinique. Cependant, même si les dépassements n’ont pas augmenté dans des proportions massives, un grand nombre de médecins les demandent aujourd’hui. Au début, c’était surtout le chirurgien, puis ce fut l’anesthésiste, et ainsi de suite. Tout le monde est en train de passer aux dépassements d’honoraires, on a donc intérêt à porter un regard vigilant sur ce phénomène. Des gens s’entendent désormais répondre : « Si vous ne pouvez pas payer, allez à l’hôpital. » C’est tout de même le comble ! Il faut réguler les dépassements d’honoraires de manière que les gens puissent accéder au médecin qui leur convient en fonction de ses compétences et de leurs possibilités financières.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Monsieur Rousset, retirez-vous votre amendement ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jean-François Rousset : Oui, je vais le retirer (Protestations sur de nombreux bancs des groupes SOC et EcoS) parce que le problème demande un travail de fond et que celui-ci sera mené.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jérôme Guedj : Je le reprends !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : L’amendement est repris par M. Guedj. La parole est à M. le rapporteur général.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Yannick Neuder : Madame Rousseau, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit : les dépassements d’honoraires sont un véritable fléau pour les patients. J’ai seulement rappelé que s’il y avait beaucoup plus de médecins, l’offre serait beaucoup plus importante et cela obligerait beaucoup moins les patients à subir ces dépassements.Madame la ministre, vous nous dites que ça ne fait pas si longtemps que vous êtes là : cela fait tout de même sept ans – assez pour supprimer définitivement le numerus clausus et éviter que ne perdure un système aussi restrictif qui contraint beaucoup d’étudiants en médecine à partir à l’étranger pour suivre leur formation, alors qu’il aurait été possible de les accueillir. Je suis navré de vous dire que vous êtes, vous aussi, comptable du bilan d’aujourd’hui. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN. – Mme Justine Gruet et M. Yannick Monnet applaudissent également.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
 : (L’amendement no 2011 est adopté.) (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe SOC.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Votre avis sur cet amendement, madame la ministre, était favorable ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Disons que c’était un avis de sagesse.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : Levez-vous le gage ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Non, je ne gage rien.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2146.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Stéphanie Rist : Son adoption permettrait d’économiser rapidement quelque 100 millions d’euros. Il s’agit de dérembourser les tests de dépistage du covid réalisés sans prescription médicale, pour revenir au droit commun applicable aux prises de sang et aux actes de biologie.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Fabien Di Filippo : Il y a encore du covid ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Stéphanie Rist : Oui ! Et on pourrait bien sûr se faire tester en laboratoire, mais avec une prescription médicale pour être remboursé.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Yannick Neuder : Avis favorable sur cet amendement adopté en commission.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Geneviève Darrieussecq : Les services du ministère sont en train de rédiger un arrêté sur ce sujet. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Fabien Di Filippo : On va le laisser dans la loi !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à M. Thibault Bazin.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Thibault Bazin : Madame la ministre, nous devons travailler sérieusement. Nous venons d’adopter un amendement gagé sans en connaître le coût et, là, vous nous dites qu’un arrêté est attendu. Il faut qu’on sache si on traite la question ici ou par arrêté. Peut-être devrions-nous faire une suspension le temps de caler les choses ? Cela fait rire M. Attal mais ce n’est pas drôle : nous devons savoir ce que nous faisons.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à M. Philippe Vigier.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Philippe Vigier : Je soutiens l’amendement de notre collègue Stéphanie Rist. Il n’y a pas lieu de faire des tests à tout moment sans prescription médicale. En pleine pandémie, on pouvait trouver nécessaire de permettre un accès plus libre aux tests, mais, désormais, y mettre fin serait un acte responsable.Par ailleurs, à propos de l’accès aux soins et de la désertification médicale, monsieur le rapporteur général, il ne faut pas avoir une vision trop courte et prétendre qu’en sept ans, rien n’a été fait. Qui a instauré le numerus clausus ? Alain Juppé. Qui a provoqué des départs de médecins en 1999 ? Martine Aubry avec le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (Mica). (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) C’est la vérité !
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M. Fabien Di Filippo : La gauche a ravagé le système de soins !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Philippe Vigier : Depuis, le numerus clausus est devenu un numerus apertus avec 11 000 médecins formés. On ne peut donc pas dire que rien n’a été fait, même si l’accès aux soins reste un problème majeur. Ce n’est pas moi, dont quatre propositions de loi ont été rejetées ici, qui vais vous dire le contraire ! Nous verrons bien comment voteront les uns et les autres, mais, sur la délégation de tâches, sur les soins non programmés, sur l’accès aux soins et sur la régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), des choses ont été faites. (Mme Stéphanie Rist et M. Gabriel Attal applaudissent.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Sandrine Rousseau : L’amendement renvoie à la question de la rente assurée aux laboratoires pharmaceutiques par le remboursement des tests covid sans aucun contrôle ni ordonnancement. En revanche, les personnes en affection de longue durée (ALD), qui peuvent avoir besoin de faire des tests de manière plus régulière, devraient continuer à être remboursées. Je ne sais pas comment nous allons voter, mais le non-remboursement ne doit pas être généralisé.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. le président : La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jean-Paul Lecoq : Je partage la position de notre collègue Sandrine Rousseau. Certes, nous ne sommes plus en période de pandémie, mais, depuis plusieurs jours, nous soulignons que l’accès à un médecin n’est pas simple pour tout le monde, voire qu’il est impossible pour des millions de personnes. Comment leur demander de passer par un médecin si elles présentent des symptômes du covid et doivent se faire tester ?
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Cyrille Isaac-Sibille : La télémédecine !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Élisa Martin : N’importe quoi !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jean-Paul Lecoq : Ce serait les obliger à passer par les urgences des hôpitaux, sauf si vous considérez qu’un pharmacien ou un infirmier en pratique avancée (IPA) peut rédiger l’ordonnance.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Stéphanie Rist : Bonne idée, ça !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
M. Jean-Paul Lecoq : Nous pourrions être d’accord si vous multipliiez les professionnels de santé autorisés à prescrire le test, mais ce n’est pas ce que prévoit la rédaction de votre amendement. En revanche, dans la situation actuelle, exiger des patients qu’ils passent par un médecin n’est pas envisageable.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Après l’article 15
Mme Élisa Martin : C’est absurde !