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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Jean-Philippe Tanguy : Vous êtes pris à votre propre piège, puisque vous avez tout fait pour que ce soit impossible (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Marc Pena applaudit également) – ce piège que vous avez tendu sur le dos des institutions se retourne contre votre cynisme. Non contents d’avoir saboté l’examen du texte par votre absence, vous avez organisé un tumulte permanent : vous refusez que nous parlions des retraites, des problèmes qui intéressent les Français (Exclamations sur les bancs du groupe EPR. – Applaudissements sur les bancs du groupe RN). Vous laissez la gauche saccager le texte puis vous pleurnichez sur les conséquences de votre inconséquence !Vous donnez dans l’antiparlementarisme bas de gamme (Protestations sur les bancs du groupe EPR), en laissant croire que l’Assemblée, élue par les Français, serait moins raisonnable que le Sénat, élu par les élus locaux. C’est une honte ! Vous faisiez l’inverse lors du premier mandat : vous insultiez les sénateurs et les élus locaux, car le pouvoir était ici. Vous ne respectez le pouvoir que lorsque vous le détenez – vous méprisez le pouvoir des Français ! (Applaudissements prolongés sur les bancs des groupes RN, dont quelques députés se lèvent, et sur les bancs du groupe UDR. – Exclamations prolongées sur les bancs du groupe EPR et sur quelques bancs du groupe SOC.)
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M. Pierre Cazeneuve : Ce n’est pas un rappel au règlement !
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M. Jean-Philippe Tanguy : Il n’y a donc que le Rassemblement national pour défendre le seul pouvoir qui existe ici : le pouvoir du peuple ! (Mêmes mouvements.)
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Mme la présidente : Merci, monsieur Tanguy. Il faut rester dans le cadre du rappel au règlement.
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin.
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M. Thibault Bazin : Je reviendrai au fond, sans répondre aux provocations qui visent à créer du tumulte alors que nous discutons du budget de la sécurité sociale – une discussion importante. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)Les sites délivrant des arrêts de travail frauduleux en quelques minutes et contre une vingtaine d’euros, sans qu’il soit nécessaire de passer par une consultation médicale, se développent de façon scandaleuse. La dénonciation de ces sites devrait tous nous rassembler. Il faudrait pouvoir bloquer au plus vite ces plateformes – arret-maladie.24com, stop-travail.com – et empêcher que de nouvelles soient créées.
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M. Fabien Di Filippo : Il en existe neuf !
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M. Thibault Bazin : L’accès à ces sites illégaux – mes chers collègues, cela devrait vous intéresser – permet d’obtenir…
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M. Éric Bothorel : C’est sans rapport avec l’objet de l’amendement !
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M. Thibault Bazin : Si, vous allez voir pourquoi. Ces arrêts frauduleux sont prescrits dans le cadre d’une téléconsultation. L’existence de plateformes illégales est donc un problème : en 2022, la sécurité sociale a perdu 5 millions d’euros à cause de ces abus. Nous devons mener un combat déterminé contre ces dérives frauduleuses et limiter la possibilité de prescrire des arrêts de travail longs sans consultation. C’est la combinaison de ces amendements…
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Mme la présidente : Cher collègue, il faut conclure ; nous essayons de limiter les interventions à une minute.
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M. Thibault Bazin : …qui doit permettre de donner des moyens à la protection sociale – c’est une question de justice sociale. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe DR.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist.
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Mme Stéphanie Rist : Je suis contre cet amendement.
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M. Éric Bothorel : Eh oui !
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Mme Stéphanie Rist : Si l’on veut que les téléconsultations soient utiles,…
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M. Éric Bothorel : Elles le sont !
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Mme Stéphanie Rist : …elles doivent pouvoir servir, entre autres, à délivrer des arrêts de travail. La LFSS pour 2024 limite déjà à trois jours la durée d’un arrêt de travail prescrit dans le cadre d’une téléconsultation. On sait qu’une angine nécessite un arrêt de travail de deux jours. Certes, il faut s’efforcer de diminuer le nombre d’arrêts de travail, mais réduire à un jour la durée de ceux délivrés dans le cadre d’une téléconsultation est une mesure qui me paraît vaine, voire inutile.
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M. Pierre Cazeneuve : Eh oui !
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Mme Stéphanie Rist : Il faut que la durée soit au minimum de deux jours, préférablement trois. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Je suis saisie de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’amendement no 2179, par le groupe Horizons & indépendants ; sur les amendements nos 2233 et 230, par le groupe Socialistes et apparentés ; sur l’amendement no 2159, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 2210, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je mets aux voix l’amendement no 1728.
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 : (Il est procédé au scrutin.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 301 Nombre de suffrages exprimés 297 Majorité absolue 149 Pour l’adoption 150 Contre 147
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
 : (L’amendement no 1728 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR.)
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M. Jérôme Guedj : Mince !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Félicie Gérard, pour soutenir l’amendement no 2179.
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Mme Félicie Gérard : La loi permet aux médecins traitants et aux sages-femmes référentes de prescrire et de renouveler un arrêt de travail de plus de trois jours lors d’un acte de télémédecine. Si cette possibilité semble justifiée s’agissant des renouvellements, il est nécessaire que le professionnel de santé examine le patient quand il s’agit d’une première prescription.Dans la lignée de l’amendement précédent, nous proposons de limiter aux seuls renouvellements la possibilité pour les médecins traitants et les sages-femmes référentes de prescrire des arrêts de plus de trois jours dans le cadre d’une téléconsultation. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe HOR.)
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M. Yannick Neuder : Avis favorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : À mon avis, il serait préférable d’examiner le patient pour renouveler un arrêt. Mais la télémédecine a un intérêt, surtout quand elle est bien faite, c’est-à-dire accompagnée par un professionnel, un infirmier par exemple, qui peut décrire les symptômes au médecin. Dans les zones rurales ou de désertification médicale, où les patients n’ont pas accès à un médecin, elle est nécessaire.La mesure que vous proposez entraverait encore l’accès aux soins.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Vous venez d’adopter un amendement qui réduit à un jour la durée d’un arrêt de travail délivré en téléconsultation ; le besoin de le renouveler arrivera donc très vite. Vous souhaitez en plus limiter les arrêts de travail délivrés à distance par les médecins traitants aux seuls renouvellements. Tout cela me paraît compliqué et de nature à empoisonner la vie de certains patients. Oui, nous devons lutter contre les dérives et les fraudes, mais n’allons pas compliquer les choses pour les habitants des territoires où la télémédecine est un moyen, parfois le seul, d’accéder à un médecin. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Pierre Cazeneuve.
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M. Pierre Cazeneuve : Ces amendements nous mettent quelque peu mal à l’aise. Il faut évidemment lutter contre la fraude et les abus, monsieur Bazin. Les sites que vous avez évoqués sont insupportables, et nous devons mener une action déterminée contre les abus en matière d’arrêts de travail, notamment quand ils sont délivrés dans le cadre d’une téléconsultation.Votre proposition revient cependant à créer un fossé entre la télémédecine et la médecine plus classique.
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M. Éric Bothorel : Bien sûr !
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M. Pierre Cazeneuve : Or, dans les zones rurales, les déserts médicaux, mais aussi les zones très denses, il est difficile d’avoir accès à un médecin. Dans ce contexte, la télémédecine est un outil formidable, qui permet d’améliorer l’accès aux soins et de multiplier l’offre. En limitant le dispositif, on crée une distinction entre la médecine et la télémédecine, ce qui n’est pas dans l’air du temps. La télémédecine est une évolution positive, car elle permet d’étendre la couverture des soins ; il faut évidemment l’encadrer et lutter contre toutes les fraudes…
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Mme la présidente : Merci, monsieur le député ; il faut conclure.
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M. Pierre Cazeneuve : Il faut mener une action déterminée contre toutes les fraudes, notamment contre les faux certificats, en particulier les arrêts de travail. N’érigeons cependant pas de barrière entre les deux modes de consultation – ce serait aller dans la mauvaise direction.
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Mme la présidente : La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
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M. Jean-Paul Lecoq : Il faut punir les bonnes personnes : les plateformes qui trichent, et non les malades ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR. – M. Thibault Bazin applaudit également.)
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M. Pierre Cazeneuve : Très bien !
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M. Jean-Paul Lecoq : Nous ne devons pas nous tromper d’adversaire ; il faut mener les bonnes batailles. La télémédecine est très utile, notamment pour renouveler les ordonnances. Beaucoup – peut-être certains parmi vous – sont contraints de prendre un traitement à vie, comme les anticoagulants. Dans ce cas, le renouvellement de la prescription se fait tous les six mois. Passer par la télémédecine pour obtenir l’ordonnance doit être possible – il n’est pas nécessaire d’être ausculté puisque le traitement reste le même.Comme vous, je trouve préférable que les gens soient reçus en cabinet quand ils pensent souffrir d’une bronchite, ce qui peut cacher quelque chose de plus grave – pas quand ils ont besoin de faire renouveler une ordonnance pour un traitement à vie. Il ne faut pas tout mélanger !
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 2179.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 305 Nombre de suffrages exprimés 303 Majorité absolue 152 Pour l’adoption 139 Contre 164
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
 : (L’amendement no 2179 n’est pas adopté.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2233.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme Geneviève Darrieussecq : Nous proposons de réformer le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cette proposition fait suite à un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui pointait des difficultés dans le fonctionnement actuel.Il s’agit de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical d’une part et ceux des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’autre part, sur le modèle de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui fonctionne. Cela permettra de renforcer les synergies internes à l’assurance maladie et d’améliorer à la fois la qualité des prestations et l’accompagnement dont bénéficient les professionnels de santé.J’ai entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils. J’ai été attentive à ce que l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie soit préservée – c’est essentiel. Nous créerons un poste de directeur médical auprès du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie.
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M. Pierre Cordier : Un poste de plus !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Ce rôle existe déjà, mais ils travailleront désormais ensemble.J’ai demandé à ce que soit prévue une phase transitoire, qui coure jusqu’en 2027, pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail. Je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
M. Yannick Neuder : Cet amendement m’incite à m’interroger, sur la forme comme sur le fond. Sur le fond, j’entends parfaitement votre souci d’efficience et votre souhait d’intégrer les personnels concernés au sein des caisses primaires d’assurance maladie, afin de garantir une meilleure efficacité dans les territoires et d’éviter la remontée de données à Montreuil. Plusieurs sujets me posent cependant problème et j’aimerais écouter les débats avant de donner mon avis.Tout d’abord, sur la forme, déposer un amendement de cette importance quinze minutes avant l’expiration du délai de dépôt en rend l’estimation un peu compliquée, permettez-moi de le dire ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) J’aurais apprécié que la commission puisse en discuter.Le deuxième sujet concerne l’indépendance médicale vis-à-vis d’un directeur de CPAM. Je ne doute pas du bien-fondé de votre amendement ; néanmoins, tant sur la forme que sur le fond, vous voudriez instiller le doute que vous ne vous y prendriez pas autrement ! Je veux bien, au bénéfice du doute, contribuer à améliorer l’efficacité du système. Toutefois, j’attends de votre part un engagement de revoyure ou d’expertise, au nom de l’ensemble des médecins de l’assurance maladie. Il y a aussi un enjeu d’attractivité : il faut offrir aux médecins qui exerceront dans les CPAM des filières attractives et garantir leur indépendance de décision. (Mme Dominique Voynet applaudit.)
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M. Pierre Cordier : Très bien, monsieur Neuder !
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M. Yannick Neuder : Je suis donc écartelé entre la nécessité d’efficacité sur le terrain et la revendication légitime que ces praticiens restent indépendants. C’est pourquoi, si c’est possible, j’aimerais écouter les débats avant de me prononcer.
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Mme la présidente : La parole est à M. Yannick Monnet.
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M. Yannick Monnet : Je partage l’avis du rapporteur général sur les amendements déposés au dernier moment. En l’espèce, il faut prendre celui-ci avec précaution car il est loin d’être anodin ; il est même dangereux et sournois ! En effet, par cet amendement, vous voulez démanteler le service du contrôle médical, en intégrant les personnels, dont les médecins, à la CPAM. De ce fait, celle-ci deviendra juge et partie.
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Mme Stéphanie Rist : Non !
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M. Yannick Monnet : À ceux qui le contestent, permettez-moi de rappeler une décision du Conseil d’État rendue en 2010, concernant l’indépendance des médecins-conseils vis-à-vis des CPAM : « Les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome […], dont les conditions de nomination et d’avancement des membres garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale ». Par conséquent, toute atteinte à cette indépendance fragilisera les droits des assurés et la crédibilité des praticiens-conseils, notamment dans le cadre des recours engagés contre des tiers pour lesquels leur impartialité est essentielle afin que leurs attestations soient recevables devant les tribunaux.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à M. Paul-André Colombani.
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M. Paul-André Colombani : Je rejoins le rapporteur sur la forme : cet amendement aurait dû être déposé plus tôt, afin d’être examiné par la commission.En revanche, je ne suis pas particulièrement inquiet pour ce qui est de l’indépendance, car cette disposition ne vise qu’à reproduire le modèle déjà existant dans la mutualité sociale agricole – si je ne me trompe pas.Il demeure que l’amendement, tel qu’il est rédigé, laisse planer un doute important : comment cette mesure sera-t-elle appliquée dans les territoires qui partagent une même direction, comme c’est le cas en Corse et dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) ? J’ai failli sous-amender votre amendement. Cependant, si vous pouvez nous assurer, par un engagement clair pris au banc, que les patients corses ne seront pas obligés d’être contrôlés par des médecins marseillais et vice-versa, j’en serais satisfait.
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Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Guedj.
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M. Jérôme Guedj : Je m’opposerai à l’amendement, essentiellement pour des raisons de forme et par respect pour le travail parlementaire. Nous ne pouvons pas engager une réforme systémique d’une telle importance à partir d’un simple amendement, que vous déposez de surcroît au dernier moment. Faute d’avoir été intégré au PLFSS initial, le dispositif que vous proposez n’a pu faire l’objet d’aucune étude d’impact. (M. Arnaud Simion applaudit.)Vous avez précisé que ce plan de transformation faisait suite à un rapport de l’Igas, remis le 17 mai 2024. Le scénario retenu dans votre amendement est l’un des quatre proposés dans ce rapport, les autres n’allant pas jusqu’à l’intégration totale du service du contrôle médical, et donc jusqu’à sa disparition. Ne serait-ce que par respect pour le travail parlementaire et puisqu’il n’y a pas une urgence impérieuse, vous auriez au moins pu, si vous êtes convaincue du bien-fondé de votre décision, approfondir le dialogue social et engager une concertation avec les organisations. Le 3 octobre dernier, le service du contrôle médical a fait grève – grève très largement suivie !Sur le fond, s’il est bien un principe qui a fait ses preuves dans le mode de fonctionnement des médecins-conseils, c’est celui de la séparation des pouvoirs. Le contrôleur ne doit pas être le payeur. En plaçant les médecins-conseils sous l’autorité hiérarchique immédiate des directeurs des CPAM, vous accentuerez la pression exercée sur eux, au moment même où vous voulez revenir très largement sur le paiement des indemnités journalières et des arrêts de travail. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à M. Philippe Vigier.
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M. Philippe Vigier : Nous soutiendrons l’amendement du Gouvernement pour une raison simple : nous ne nous arrêtons pas à la forme, mais au fond. Le directeur médical est un médecin – je le précise à Yannick Neuder qui est également médecin. Il y a donc une parfaite étanchéité entre l’administration et l’avis du médecin, dont j’imagine qu’il ne se laissera pas influencer par un quelconque agent administratif, fut-il le directeur.En revanche, le fait d’intégrer dans le pool de la CPAM à la fois les contrôleurs et les administratifs permettra de lutter contre certaines dérives, que vous avez souvent condamnées par le passé. Pour ceux qui n’ont rien à se reprocher, il n’y a aucun problème. En outre, cela permettra des simplifications administratives au quotidien.Enfin, s’agissant de l’attractivité des métiers, je suis persuadé qu’elle en sera au contraire renforcée parce que tout sera décloisonné. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > 
Mme la présidente : La parole est à M. Hendrik Davi.
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M. Hendrik Davi : Nous sommes totalement opposés à votre amendement qui vise à rattacher le service du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie. Actuellement, ce service est indépendant et c’est normal, puisque les praticiens-conseils doivent rendre leur avis médical en toute impartialité. Par ailleurs, les données médicales doivent rester confidentielles. Ce sont deux points très importants.Même si cela n’a pas été évoqué, leur indépendance est remise en question, à mon avis, pour faire des économies. En réalité, le Gouvernement souhaite moins rembourser les indemnités versées au titre des arrêts de travail,…
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M. Fabien Di Filippo : Pour les arrêts frauduleux seulement !