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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > 
M. Pierre Cordier : Il n’a rien compris !
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M. Thibault Bazin : Ce n’est pas l’article 1er !
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M. Louis Boyard : Monsieur le ministre, vous avez parlé de baisse de la consommation. Cette baisse est due notamment au fait que les dépenses, en particulier celles de la sécurité sociale, ne suivent pas l’inflation réelle. Vous prévoyez d’augmenter le nombre de jours de carence pour les arrêts maladie des fonctionnaires, vous comptez faire des économies sur les retraités et vous prévoyez un déficit de la branche famille. Vous allez droit dans le mur ! On le dit depuis des années. La politique de l’offre ne fonctionne pas. À force de diminuer les recettes – vous avez fait 70 milliards d’économies – (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP), vous touchez à la vie réelle des gens. Du coup, il y a moins de consommation et moins de recettes.
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M. Pierre Cordier : Vous n’avez pas suivi le cours d’économie en classe de première !
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M. Louis Boyard : C’est là où il y a insincérité : soit vous ne voulez pas comprendre votre erreur soit vous vous plantez, et vous ne voulez pas le reconnaître. Alors que des élections se sont tenues, on a pris les mêmes et on recommence la même politique. Qui s’est trompé, qui est insincère et qui va nous mettre dans le mur ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. le président : La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour un rappel au règlement.
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Mme Véronique Louwagie : Il se fonde sur l’article 70, alinéa 2, pour mise en cause personnelle. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Monsieur Boyard, vous n’acceptez pas que l’on vous rappelle le report de l’indexation des retraites du temps où la gauche était au pouvoir ; vous cherchez à noyer le poisson par une mise en cause personnelle. C’est inadmissible. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)
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M. Louis Boyard : Je n’avais que 14 ans à cette époque !
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Un député du groupe DR : Il faut assumer, monsieur Hollande !
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Mme Stéphanie Rist : Revenons aux amendements de suppression. Les dépenses sociales s’élèvent à plus de 600 milliards et représentent 25 % du PIB, l’Ondam a augmenté de presque 60 milliards ces cinq dernières années par rapport aux 20 milliards de la période 2012-2017 : on ne peut pas parler d’austérité.Plusieurs collègues ont souligné qu’il fallait supprimer l’article 1er en raison des difficultés d’accès aux soins. Ce dernier repose sur trois facteurs : l’attractivité, l’investissement et le nombre de médecins. Les PLFSS des dernières années ont augmenté les rémunérations des professionnels de santé de 12 milliards par an tandis que le Ségur de la santé lançait un plan de 19 milliards d’investissements. Quant au manque de médecins, le problème ne se résout pas avec de l’argent, contrairement à ce que nous avons entendu dire et que nous entendrons répéter à chaque article. Lorsque nous sommes arrivés au pouvoir en 2017, nous avons supprimé le numerus clausus. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR. – Exclamations sur divers bancs.) L’augmentation de leur nombre est amorcée ; elle est certes encore insuffisante mais cessez de dire qu’elle doit passer par une augmentation des dépenses. Ce n’est pas ainsi que cela marche : il faut une dizaine d’années pour former un médecin. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)
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M. le président : Je mets aux voix les amendements identiques nos 2, 931, 1791.
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M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 285 Nombre de suffrages exprimés 211 Majorité absolue 106 Pour l’adoption 120 Contre 91
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 : (Les amendements identiques nos 2, 931, et 1791 sont adoptés ; en conséquence, l’article 1er est supprimé et l’amendement no 1252 tombe.)(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. Jérôme Guedj : L’article 2 rectifie le montant de l’Ondam pour l’année 2024. Revenons un peu en arrière. À chaque fois que nous avons débuté l’examen d’un PLFSS, nous vous avons alertés sur la sous-estimation de l’Ondam. En 2023, l’objectif était sous-estimé de 1 milliard, insuffisant pour couvrir les besoins liés à l’inflation. Cela a été de nouveau le cas en 2024, comme le montre le travail mené par la Fédération hospitalière de France (FHF). Lorsque vous siégez dans des conseils de surveillance, vous constatez l’effet de l’inflation sur le fonctionnement des établissements hospitaliers.Mais une autre raison explique que l’Ondam doive être rectifié. En mai dernier, les cliniques privées ont menacé de se mettre en grève ; le Gouvernement a très vite répondu à leurs revendications, notamment en supprimant la décote tarifaire qui compensait le fait que les établissements publics ne pouvaient bénéficier ni du fameux crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) ni des exonérations de cotisations. Vous avez financé cette suppression sur l’enveloppe du sous-objectif des établissements de santé, rognant ainsi sur les dotations disponibles pour les établissements publics. C’est pourquoi il faut corriger votre estimation du sous-objectif des établissements de santé en 2024, de 1,2 milliard d’euros en année pleine, soit 600 millions pour un semestre. Même si Frédéric Valletoux n’aime pas quand je le dis en ces termes – puisqu’il était alors ministre de la santé –, ce sont bien 600 millions qui ont été prélevés sur l’ensemble de l’Ondam pour compenser la suppression de cette décote tarifaire.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. le président : La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
Mme Sandrine Rousseau : On peut contester les conclusions de la Cour de comptes, pas le sérieux du travail des personnels d’une institution importante dans une démocratie. S’agissant de l’Ondam, il nous manque la réponse à ces questions : voulez-vous développer prioritairement le privé – le libéral – ou le public ? Quel rôle dans le système de soins, notamment dans l’accès aux soins, voulez-vous voir jouer à l’hôpital public ? Le secteur libéral se développe à la faveur de l’engorgement organisé de l’hôpital public. Car c’est bien sur ce dernier que repose intégralement la permanence des soins, fait qui explique majoritairement son peu d’attractivité.Vous n’avez pas non plus tranché la question des obligations de service public auxquelles sont soumis les cliniques privées et les médecins libéraux. Ces réponses nous manquent pour poursuivre la discussion de l’article 2, car tant que nous ne connaîtrons pas votre stratégie en la matière, nous n’accepterons pas les chiffres communiqués : ce que vous qualifiez de rééquilibrage à l’intérieur de l’Ondam dissimule un rabotage de l’ensemble des lignes budgétaires. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. le président : La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
Mme Joëlle Mélin : L’article 2, dont les dispositions sont prévues par la loi organique, offre l’occasion de parler de l’Ondam, qui a 20 ans cette année. Baguette magique censée assurer la maîtrise médicalisée des soins, il est surtout devenu un outil complètement obsolète. L’Ondam et tous ses sous-objectifs n’ont plus qu’un rôle psychologique, celui de maintenir un licol bien serré sur la totalité des acteurs de santé. Ceux-ci s’échinent à fournir des soins de qualité mais sont bridés par cet outil qui n’a pas plus de sens que la maîtrise médicalisée, laquelle a presque 30 ans et n’a jamais été utilisée à bon escient.Alors que tous les professionnels de santé, à quelques exceptions près, font tout ce qu’ils peuvent pour réaliser la juste prescription et sont conscients des efforts à fournir, et que les négociations conventionnelles permettent de justes négociations, il est tout à fait inadmissible de conserver un outil totalement inefficient. Nous serons donc ravis de pouvoir le supprimer. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
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M. le président : La parole est à Mme Élise Leboucher.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
Mme Élise Leboucher : Nous revivons chaque année le même débat : le Gouvernement présente un Ondam sous-dimensionné ; nous relayons la parole des soignants qui appellent à donner à notre système de soins et de protection sociale les moyens nécessaires ; le Gouvernement refuse de l’entendre, impose un Ondam insuffisant puis prévoit des rallonges elles-mêmes insuffisantes.Alors même que les difficultés relatives au covid et à la dette sanitaire n’étaient pas résorbées et que les établissements de santé et médico-sociaux étaient frappés de plein fouet par la crise inflationniste, les PLFSS pour les années 2023 et 2024 ont organisé le tour de vis imposé à l’hôpital.Le déficit des hôpitaux publics pourrait franchir la barre des 2 milliards en 2024 et 84 % des Ehpad publics sont déficitaires. Face à ce constat, l’Ondam 2024 rectifié présente une hausse en trompe-l’œil, à laquelle il faut retrancher l’inflation que la Banque de France estime à 2,5 % pour 2024. Cette hausse insuffisante démontre d’ailleurs les choix politiques du Gouvernement : pendant que les dépenses en soins de ville augmentent, tirées par les honoraires des médecins spécialistes, le sous-objectif hospitalier fait l’objet d’une coupe de 100 millions d’euros, alors même que FHF estime le besoin de financement supplémentaire à 2,4 milliards, dont 1,8 milliard pour la seule compensation de l’inflation. Le budget des Ehpad et des services de soutien à la perte d’autonomie se voit aussi retrancher 200 millions. Notre système de santé et de protection sociale souffre des politiques austéritaires que vous lui imposez. L’Ondam rectifié pour 2024 n’est pas à la hauteur, c’est pourquoi nous appelons à voter les amendements de suppression. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. le président : La parole est à Mme Karine Lebon.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
Mme Karine Lebon : L’Ondam pour 2025 va donc faire l’objet du même débat. Rappelez-vous : lors de l’examen de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, nous avions lancé de nombreuses alertes à propos de l’insuffisance de l’Ondam et de ses sous-objectifs. Celui-ci a quelque chose d’infernal : chaque année, vous le sous-évaluez puis vous le corrigez un petit peu, mais toujours très en deçà des besoins. Dans le même temps, les ressources de la sécurité sociale sont asséchées et le Gouvernement fait semblant de s’étonner du creusement du déficit.Prenez la mesure de la situation dramatique dans laquelle notre système de soins est désormais plongé ! Un déficit des hôpitaux de plus de 1,7 milliard d’euros pour 2023 et estimé à plus de 2 milliards pour 2024 ; 85 % des Ehpad publics déficitaires, avec un déficit cumulé estimé à 1,3 milliard. Les personnels soignants et non soignants sont exsangues et la prise en charge sociale et médicale se détériore : quatre malades chroniques ou concernés par un handicap physique sur dix considèrent que leur prise en charge médicale s’est détériorée depuis le covid.
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M. Charles Fournier : Tout à fait !
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Mme Karine Lebon : Les renoncements aux soins vont croissant : plus de six Français sur dix ont déjà renoncé à au moins un acte de soin au cours des cinq dernières années.Selon l’exposé des motifs de l’article 2, la rectification de l’Ondam de plus de 1,2 milliard d’euros intègre « principalement une dynamique particulièrement importante sur les dépenses de soins de ville, notamment sur les indemnités journalières et les honoraires des médecins spécialistes ». Une fois de plus, le Gouvernement a l’intention de s’en prendre aux arrêts de travail pour maladie. Étonnamment, je ne l’ai pas entendu dire un mot sur les dépassements d’honoraires des spécialistes. Pourtant, selon les spécialités, les honoraires pratiqués pour une consultation sont jusqu’à 2,5 fois plus onéreux d’un département à l’autre.S’agissant des hôpitaux, la FHF demande une revalorisation de l’Ondam hospitalier d’au moins 1,8 milliard pour couvrir les seuls surcoûts liés à l’inflation. Et je ne parle même pas du coefficient géographique, notamment dans les outre-mer ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR et LFI-NFP.)
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M. le président : La parole est à M. Thibault Bazin.
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M. Thibault Bazin : Monsieur le rapporteur général, la lecture de votre rapport est très intéressante : le dépassement de l’Ondam de 2,7 milliards est lié pour moitié à des mesures de revalorisation des gardes de nuit et de week-end. Qui s’oppose ici à ces revalorisations ?
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M. Jérôme Guedj : On n’est pas contre, mais financez-les !
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M. Thibault Bazin : Personne, tant mieux ! C’est l’objet de la rectification de l’Ondam et personne n’en parle ! On est très heureux de rectifier l’Ondam pour revaloriser la rémunération des métiers de la première ligne de santé. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes DR et HOR. – Mme Danielle Brulebois applaudit également.) Mais à vous entendre, au Nouveau Front populaire, la médecine libérale serait à bannir !
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M. André Chassaigne : On n’a jamais dit ça !
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M. Thibault Bazin : Comment inciter des jeunes à s’installer comme médecins dans nos territoires, sinon par la revalorisation ? C’est un véritable défi ! (Exclamations sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.) J’ai entendu Mme Rousseau parler de la médecine libérale, je vous écoute, chers collègues ! Comme s’il fallait opposer public et privé !
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M. Fabien Di Filippo : C’est vrai, vous l’avez dit !
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M. Thibault Bazin : Concilions et conjuguons les deux secteurs car nous manquons de professionnels ! Ils participent tous deux à la mission de service public de la santé et la permanence des soins n’est pas le monopole des acteurs publics. Dans nos territoires ruraux, des professionnels de santé et des cliniques participent à la permanence des soins ; dans certains hôpitaux de proximité, l’imagerie n’est parfois assurée que par des acteurs privés et nous en sommes très heureux !
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Mme Clémentine Autain : Non, non !
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M. Thibault Bazin : Dans des centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU), des acteurs privés gèrent parfois totalement la permanence des soins, et heureusement !
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Mme Élise Leboucher : On ne peut pas s’en satisfaire !
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M. Thibault Bazin : Mais c’est une réalité ! Je vais peut-être vous surprendre : on n’arrête pas de taper sur les spécialistes, mais certains d’entre eux sont en secteur 1 et font un travail remarquable ! Arrêtez de jeter l’opprobre sur le secteur privé ; il participe à la mission de service public de santé dans nos territoires, nous devons le défendre. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes DR, EPR et HOR.)
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M. le président : La parole est à Mme Annie Vidal.
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Mme Annie Vidal : Comme chaque année, on s’émeut de la rectification de l’Ondam. Certes, beaucoup considèrent que l’Ondam n’est pas l’outil le mieux adapté, compte tenu des évolutions récentes – à cet égard, la ministre de la santé a annoncé des réformes structurelles. On peut aussi considérer que les prévisions étaient insuffisantes, mais soyons raisonnables. Si nous ne pouvions pas rectifier l’Ondam, cela voudrait dire qu’il constitue une enveloppe rigide. Nous serions dès lors incapables de faire face à de nouveaux besoins ou à de nouvelles attentes apparus en cours d’année. Réjouissons-nous donc de pouvoir le faire ! Comme toujours avec certains, 1,2 milliard supplémentaire, c’est insuffisant, mais ça n’est pas rien ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
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M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. Cyrille Isaac-Sibille : Vous parlez beaucoup de la santé de nos comptes sociaux, j’aimerais pour ma part vous parler de la santé des Français, qui vont mal. Pourquoi l’Ondam augmente-t-il ? En 1981, 3 millions de Français étaient concernés par une affection de longue durée. Aujourd’hui, ils sont 13 millions. Le meilleur des objectifs serait l’absence de dépense de soins ! Or notre système fabrique des soins. L’Ondam intègre des dépenses de soins de ville, de l’hôpital, du fonds d’intervention régional (FIR), mais aucun sous-objectif ne concerne les dépenses de prévention. Avant de songer à la santé de notre assurance maladie, pensons d’abord à la santé des Français, qui ne cesse de se dégrader. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
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M. le président : La parole est à M. Laurent Panifous.
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M. Laurent Panifous : Ignorant le sort qui sera réservé à cet article,…
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M. Alexis Corbière : La suppression !
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M. Laurent Panifous : …je voudrais simplement dire un mot pour défendre les hôpitaux, les établissements médico-sociaux et les structures qui accueillent les personnes en situation de handicap. Je m’inscris en faux contre l’idée selon laquelle nous ne pourrions pas modifier les chiffres de l’Ondam avant la fin de l’année. Au contraire, il serait de bonne gestion de dire la réalité du déficit structurel des établissements et donc de modifier l’Ondam. Il serait juste d’affirmer que l’Ondam inscrit dans le PLFSS n’est pas réaliste car il ne tient pas compte des déficits structurels chroniques, dus notamment à l’inflation de ces dernières années – même si elle a baissé en 2024 – qui pèse sur les budgets des établissements. C’est pourquoi nous espérons pouvoir défendre nos amendements dans les minutes qui viennent.
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M. le président : Sur les amendements identiques nos 3, 583 et 986, je suis saisi par le groupe La France insoumise - Nouveau Front Populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 >  > Article 2
M. le président : Je suis saisi de trois amendements, nos 3, 383 et 986, tendant à supprimer l’article 2.La parole est à M. Arthur Delaporte, pour soutenir l’amendement no 3.
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M. Arthur Delaporte : Nous sommes prêts à retirer cet amendement de suppression à deux conditions, monsieur le ministre.La première est que vous vous engagiez à approuver l’amendement no 191 de M. Guedj et à lever le gage. Cet amendement vise à exaucer la demande de la FHF, qui a besoin de 2,4 milliards d’euros pour finir l’année. C’est simple, les directeurs d’hôpital que j’ai rencontrés dans ma circonscription m’ont indiqué qu’ils ne savaient pas comment ils assureraient les soins jusqu’à la fin de l’année avec l’Ondam actuel. L’hôpital de Montreuil risque de ne pas pouvoir verser les salaires des soignants. Entendez donc le cri des personnels des hôpitaux qui vous demandent 2,4 milliards ; si vous vous y engagez, nous pourrons avancer.Nous vous demandons aussi de soutenir l’amendement no 208 de M. Saint-Pasteur, qui vise à intégrer à l’Ondam les effets de l’extension du Ségur à l’ensemble du secteur médico-social. Cette mesure n’est pas financée. Ainsi, les représentants du centre d’information sur les droits des femmes et des familles (CIDFF) reçus à l’Assemblée nationale la semaine dernière nous ont dit qu’il sera difficile d’accompagner les femmes victimes de violences conjugales s’ils doivent appliquer la revalorisation du Ségur à tous les personnels, sans aucune compensation.Engagez-vous à compenser les effets du Ségur et à aider les hôpitaux à terminer l’année, et nous retirerons notre amendement de suppression. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Sandra Regol applaudit également.)
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M. le président : La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 583.