Prise en charge de la dépendance
M. Olivier Fayssat (UDR) : Le vieillissement de la population française constitue l’un des défis majeurs des décennies à venir. Avec plus de 21 % de la population âgée de 65 ans ou plus en 2023 et une augmentation constante de l’espérance de vie, notre pays se trouve confronté à une situation sans précédent.Ce défi démographique soulève des questions fondamentales : comment garantir un accompagnement digne des aînés, tout en assurant la viabilité des financements publics et en répondant aux attentes des générations futures ? Ce défi sera peut-être celui du siècle. Il doit être traité avec humanité, mais les choix nécessaires n’ont pas été faits, alors qu’ils auraient dû l’être.Le vieillissement est porté en France par deux dynamiques : l’allongement de l’espérance de vie et la diminution de la natalité. D’ici à 2030, les premières générations du baby-boom, nées après 1945, atteindront 85 ans. À cette date, pour la première fois, les plus de 65 ans seront plus nombreux que les moins de 20 ans – un basculement historique. À l’horizon 2050, on comptera 7,2 millions de personnes âgées de 75 à 85 ans et 4 millions de plus de 85 ans, soit une augmentation de plus de 60 % en trente ans. Ces chiffres traduisent un bouleversement politique majeur.Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation des limitations fonctionnelles et des maladies chroniques. En 2023, 7 millions de seniors déclaraient des limitations fonctionnelles et 1,3 million de personnes bénéficiaient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), destinée précisément aux personnes en perte d’autonomie. Qui plus est, la prévalence des maladies neurodégénératives, notamment de celle d’Alzheimer – 1 million de cas en 2022 –, accentue les besoins en accompagnement médical et social.La dépendance représente un coût important pour les finances publiques. En 2017, les dépenses de prise en charge de la perte d’autonomie s’élevaient à 23 milliards d’euros, financés à parts égales par la sécurité sociale et par les départements. On estime que des financements supplémentaires de 9 à 10 milliards seront nécessaires d’ici à 2030 – un défi budgétaire colossal. Qu’en sera-t-il pour 2040 ? Monsieur le ministre des solidarités, de l’autonomie et de l’égalité entre les femmes et les hommes, comment comptez-vous faire face à ces nouveaux besoins de financement, sachant que la sécurité sociale demeure largement déficitaire ?Les Ehpad sont essentiels dans la prise en charge des aînés en perte d’autonomie. Cependant, ils ont des défis majeurs à relever.Il s’agit d’abord du manque de places : en 2023, les 7 333 Ehpad offraient 596 763 lits, soit moins d’une place pour dix personnes âgées de plus de 75 ans. Cette insuffisance est accentuée par une inégalité territoriale marquée : à Paris, quatre places sont disponibles pour cent personnes de plus de 75 ans, contre seize en Lozère.Les Ehpad souffrent en outre d’une image dégradée. Les scandales récents, notamment l’affaire Orpea dénoncée par le livre Les Fossoyeurs de Victor Castanet, ont jeté une ombre sur les établissements privés, parfois perçus comme des lieux de maltraitance ou de profit financier au détriment de la qualité des soins.Enfin, le coût des Ehpad est parfois prohibitif : le tarif médian s’élève à 2 043 euros par mois, d’où un reste à charge moyen de 1 587 euros par résident, difficilement supportable pour de nombreuses familles.Face aux grandes difficultés des Ehpad publics, quelle sera l’action du gouvernement ?La politique du maintien à domicile est largement plébiscitée, tant par les pouvoirs publics que par les familles, mais reste confrontée à plusieurs limites.D’abord, l’offre est très insuffisante pour répondre à une demande croissante : en 2020, seules 16 814 places étaient disponibles en service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et en service polyvalent d’aide et de soins à domicile (Spasad).Ensuite, il y a une pénurie de personnels. Le secteur du grand âge connaît une crise des vocations. D’ici à 2030, 245 000 postes devront être pourvus, dont 166 000 postes d’aide-soignant, défi aggravé par les conditions de travail difficiles et des rémunérations généralement faibles.Compte tenu de la très forte progression du nombre de personnes âgées dépendantes à partir de 2030, aucun doute n’est permis : les Ehpad continueront de constituer l’offre centrale.Les résidences autonomie et l’habitat inclusif représentent des solutions alternatives intéressantes, mais elles restent marginales. Il est nécessaire de leur apporter un soutien accru pour qu’elles offrent une réponse crédible aux besoins des personnes âgées modérément dépendantes.Au sein du triptyque soin-sanitaire-hébergement, quel équilibre entendez-vous trouver ? Toutes les solutions et modulations sont recevables, mais chacune correspond à une architecture de prise en charge, de remboursement et d’adaptation locale. Ainsi, les résidences médicalisées font de la prévention – rappelons qu’un jour à l’hôpital coûte autant à l’assurance maladie que deux mois en résidence médicalisée. À l’inverse, certaines solutions d’hébergement pourraient être proposées à des tarifs plus ou moins libres, en fonction des moyens des familles, le tout en s’assurant que l’offre est accessible sur tout le territoire.La prise en charge des personnes âgées repose sur une gouvernance complexe et morcelée : les départements gèrent l’APA et financent les services d’aide à domicile ; l’État finance les soins en établissement par l’intermédiaire de la sécurité sociale ; les communes sont responsables du logement, des transports et des infrastructures sociales, se retrouvant de fait en première ligne face aux enjeux du vieillissement.Cette fragmentation est source d’incohérences dans la prise en charge, notamment dans les réponses territoriales aux besoins des aînés. Les disparités territoriales sont criantes, en matière tant de services que d’équipements. Les régions rurales et les petites communes, souvent mieux équipées en Ehpad publics, peinent à attirer des professionnels, tandis que les zones urbaines, confrontées à un coût élevé du foncier, attirent plutôt les Ehpad commerciaux aux tarifs plus élevés.Une meilleure coordination entre les échelons locaux – communes et départements – et l’État est indispensable pour harmoniser les réponses. Selon vous, quel échelon devrait être pilote ?En tant que responsables du plan local d’urbanisme (PLU), les communes pourraient s’attacher à trouver le foncier et attribuer une délégation de service public, le maire ou un adjoint siégeant au conseil d’administration.Le département, déjà autorité pilote pour les questions sanitaires et sociales, pourrait être chargé de la gestion financière du volet soin et dépendance, aujourd’hui aux mains des agences régionales de santé (ARS). Au demeurant, l’expérimentation pilote en cours, étendue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, est en train de prouver qu’un autre système est possible.Enfin, pour la question de l’hébergement, il serait envisageable de laisser davantage de liberté.Le vieillissement a mis en lumière une crise systémique dans les métiers du grand âge. Les aides-soignants et les accompagnants éducatifs et sociaux subissent des conditions de travail éprouvantes, marquées par des rythmes intensifs et une forte sinistralité. Chez ces professionnels, le taux de pauvreté atteint 17,5 %, soit près de trois fois plus que la moyenne nationale, pour l’ensemble des salariés. Les départs massifs de professionnels aggravent la situation : en 2022, dans 9 % des Ehpad, des postes d’aide-soignant étaient vacants depuis plus de six mois.Les rapports successifs, établis par la Cour des comptes ou issus d’enquêtes parlementaires, dénoncent un encadrement insuffisant dans les Ehpad et les services d’aide à domicile. En 2018, on estimait que chaque résident d’Ehpad bénéficiait de moins d’une heure d’accompagnement direct par jour, situation jugée indigne d’un pays développé.Le médecin traitant et les kinésithérapeutes peuvent être tentés de se tourner uniquement vers les établissements les plus rémunérateurs. Dès lors, la qualité du suivi laisse parfois à désirer. Quelle tarification leur proposer ? Faut-il privilégier un tarif libre ou un tarif global ?Les financements actuels ne permettent pas de répondre pleinement à la demande, ce qui soulève la question de la soutenabilité du modèle social français. Sans réforme d’envergure, les inégalités entre territoires et générations risquent de s’aggraver. La crainte de conflits intergénérationnels pourrait fragiliser davantage la cohésion sociale.En conclusion, dans le cadre de la cinquième branche de l’assurance maladie, qui reste à financer, il faut naturellement favoriser le maintien à domicile, renforcer et développer le rôle des résidences médicalisées – ainsi que l’a proposé le rapport issu de la commission d’enquête sur la pandémie – et doter l’État d’une stratégie cohérente d’implantation. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)