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M. Fabien Di Filippo : Une fois n’est pas coutume, je vais me faire l’avocat de la ministre. (« Oh non ! » sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) À regarder l’article de près, il se trouve assez éloigné de ce que les amendements de suppression en disent. En effet, il est relativement précis et, même si une liste sera établie par décret, ne porte que sur deux types spécifiques de prescriptions : les transports relativement onéreux et les produits pour lesquels existe un fort risque de mésusage. Or dans ces deux domaines, l’évolution du nombre de prescriptions et de leur poids dans la consommation de nos concitoyens est éloquente : s’agissant des transports, on constate une hausse d’environ 7 % chaque année, qui semble s’accélérer ; quant au mésusage, nous pouvons prendre l’exemple des psychotropes, prescrits aux plus jeunes patients entre deux à vingt fois plus, en fonction des produits, ces deux dernières années. Tout cela réclame un contrôle plus poussé. Contrairement à ce que les défenseurs des amendements de suppression ont laissé entendre, la bobologie, les maladies récurrentes ou l’accès aux soins ne sont pas concernés. Il s’agit de responsabiliser tout le monde car un risque psychosocial réel survient, notamment chez les plus jeunes, si l’on ne contrôle plus le poids de ces dépenses de santé et leur usage.
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M. Yannick Monnet : Monsieur Di Filippo, de la droite extrême, ce n’est pas la question : nous ne remettons pas en cause l’exigence de pertinence des prescriptions, mais le fait que vous en fassiez porter la responsabilité au patient. Quel est le moyen du patient de vérifier la pertinence d’une prescription, notamment en matière de transport ? Si vous êtes convaincu de ce que vous avancez, allez jusqu’au bout et faites payer les médecins qui prescrivent mal !
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M. Fabien Di Filippo : Ils sont sanctionnés !
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M. Yannick Monnet : Pourquoi la charge reviendrait-elle au patient ? Ce n’est pas juste !
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M. Fabien Di Filippo : Il n’y a pas de charge pour le patient !
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M. Sébastien Peytavie : Si : il ne sera pas remboursé !
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M. Yannick Monnet : Quel moyen avez-vous de vérifier la prescription de votre médecin, monsieur Di Filippo ? Vous êtes peut-être plus malin que tout le monde ; moi, quand mon médecin me prescrit un transport, je n’ai pas le moyen de vérifier si c’est une bonne ou une mauvaise prescription. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. le président : Je mets aux voix les amendements de suppression nos 18, 590, 722, 1491, 1495, 1561 et 1910.
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M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 204 Nombre de suffrages exprimés 204 Majorité absolue 103 Pour l’adoption 153 Contre 51
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 : (Les amendements de suppression nos 18, 590, 722, 1491, 1495, 1561 et 1910 sont adoptés ; en conséquence, l’article 16 est supprimé.)
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M. le président : Je suis saisi de trois amendements, nos 1739, 2136 et 1634, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 1739 et 2136 sont identiques. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 1739.
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M. Frédéric Valletoux : Il vise à pérenniser une expérimentation – lancée il y a deux ans et étendue à l’ensemble du territoire par la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels – qui autorise les infirmières et les infirmiers à signer les certificats de décès, après formation, en lieu et place des médecins. Cela deviendrait le cadre général.
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M. le président : La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat, pour soutenir l’amendement no 2136.
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Il s’agit effectivement de permettre, de façon définitive, aux infirmiers et infirmières d’établir les certificats de décès. Cela fonctionne particulièrement bien : 6 200 infirmières ont été formées en ce sens et les certificats de décès sont désormais mieux remplis, ce qui permettra d’établir des statistiques qu’il était impossible de réaliser jusqu’à présent. De plus, dans les déserts médicaux, cette mesure évite aux familles d’attendre plusieurs jours qu’un médecin vienne établir le certificat de décès. Il est donc nécessaire de pérenniser cette expérimentation.
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M. le président : L’amendement no 1634 de M. le président de la commission des affaires sociales est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
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M. Yannick Neuder : Favorable. La rédaction la plus opportune est celle de l’amendement no 1634.
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 : (L’amendement no 1739 est retiré.)
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M. le président : Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements en discussion commune ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : Favorable à l’amendement no 1634.
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M. Aurélien Rousseau : Très bien !
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 : (L’amendement no 2136 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1634 tombe.)
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M. le président : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 1741.
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M. Frédéric Valletoux : Il est à la fois difficile et nécessaire de pousser le système de santé vers des soins plus pertinents. Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), environ 20 % des actes médicaux ne sont pas pertinents ; d’autres études donnent des chiffres similaires. Une meilleure régulation des actes engendrerait donc immédiatement plusieurs milliards d’euros d’économies.L’amendement prévoit que le Gouvernement transmette chaque année au Parlement, avant l’examen du PLFSS, des éléments précisant les objectifs du Gouvernement – sur quels types d’actes, de pratiques, de spécialités portera la recherche de pertinence – et évaluant les objectifs de l’année précédente. Un rapport serait ainsi remis permettant d’éclairer chaque examen du PLFSS quant à la pertinence des soins et à l’évolution de la régulation des actes.
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M. Yannick Neuder : Favorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : La question est assez complexe. L’article L. 162-30 du code de la sécurité sociale prévoit des plans régionaux de pertinence, tandis que son article L. 182 prévoit un plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins.Les travaux du Haut Conseil des nomenclatures, examinant les 13 000 actes inscrits dans la classification commune des actes médicaux afin d’en conduire la révision, avancent quant à eux à un rythme soutenu et devraient se terminer fin 2025. La phase de description est achevée pour vingt-trois des quarante-quatre familles d’actes. Conformément aux engagements pris dans la convention médicale, une étape de valorisation tarifaire de cette nouvelle classification interviendra ultérieurement.Je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.
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M. Philippe Vigier : Je soutiens l’amendement de notre collègue Frédéric Valletoux : il va dans le sens de l’efficience qui doit nous guider en matière de prescription. L’exemple des risques iatrogènes donné dans l’exposé des motifs de l’amendement est tout à fait pertinent. La seule réponse possible réside dans une meilleure formation de l’ensemble des prescripteurs, de manière à éviter toute redondance ou tout acte inutile dans le parcours de soins, et afin de ne pas passer, en revanche, à côté de pathologies réelles.
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M. Thibault Bazin : On a créé en 2020 le Haut conseil des nomenclatures – un organisme de plus.
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M. Fabien Di Filippo : Un comité Théodule !
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M. Thibault Bazin : Et vous nous dites qu’il va lui falloir encore quelques années pour déterminer ceux des actes qui sont obsolètes. A-t-on besoin d’autant de temps ? Il y a certes des actes un peu techniques, mais certaines choses sont évidentes : il n’est pas nécessaire d’attendre trois ans pour savoir, par exemple, qu’il est inutile qu’un médecin prescrive un scanner suivi d’une IRM (imagerie par résonance magnétique) quand cette dernière suffit – la médecine a évolué.Il faut faire des économies dans les parcours de soins, car les actes obsolètes font finalement deux perdants : le patient…
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M. Philippe Vigier : Eh oui !
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M. Thibault Bazin : …et le système de santé.
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M. le président : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
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M. Frédéric Valletoux : Cet amendement vise à rendre plus transparente la régulation des actes médicaux en fonction de leur pertinence, régulation qui constitue un considérable gisement d’économies spontanées pour notre système de santé. Il faut associer le Parlement à ce travail consistant à faire évoluer les pratiques et à mieux diffuser les recommandations des sociétés savantes. Je maintiens l’amendement.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Ce sujet n’est pas simple. Personne n’avait touché à la nomenclature depuis 2004.
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Mme Stéphanie Rist : Exactement !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Elle est revue dans son ensemble en cinq ans, entre 2020 et 2025 : c’est un travail titanesque. Pour avoir été praticienne, je peux vous assurer qu’on se perd dans ces nomenclatures.
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M. Thibault Bazin : Je sais, oui !
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Mme Justine Gruet : C’est qu’elles sont trop compliquées !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Ce travail, qui sera terminé l’année prochaine, n’est en rien inutile et va nous permettre d’avancer.
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M. Laurent Wauquiez : Madame la ministre, vous évoquez précisément ce qui est en train de tuer notre système de santé.
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Mme Justine Gruet : Eh oui !
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M. Laurent Wauquiez : Quand on en est à se dire qu’il est exceptionnel de parvenir à revoir des nomenclatures en cinq ans avec un comité Théodule,…
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M. Ugo Bernalicis : Savez-vous que c’est une expression inventée par le général de Gaulle ?
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M. Laurent Wauquiez : …c’est que quelque chose dysfonctionne. Tout l’argent dépensé pour ce genre de travaux ne va pas à nos professionnels de santé sur le terrain. On est en train de les tuer à force de bureaucratie – comme on le fait dans d’autres services publics. Ce qu’on attend des travaux sur le PLF et le PLFSS, c’est qu’on soulage nos services publics de terrain de la bureaucratie. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)
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 : (L’amendement no 1741 est adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1591.
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M. Paul-André Colombani : Il s’agit d’une demande de rapport…
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M. Philippe Gosselin : Une de plus !
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M. Paul-André Colombani : …dont je me serais bien passé si nous avions pu avoir un débat sur les coefficients géographiques, comme lors de l’examen du PLFSS pour 2024. La discussion que nous avions eue alors avait abouti à la revalorisation du coefficient dans certains territoires, comme la Guyane ou La Réunion – mais la Corse,…
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M. Philippe Vigier : Ah !
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M. Paul-André Colombani : …la Guadeloupe ou la Martinique n’ont pas bénéficié d’une telle revalorisation. Nous n’avons pas compris pourquoi. On a opposé le secret statistique à nos questions sur la méthode de calcul des coefficients.Afin d’éviter que le débat ne se referme pour plusieurs années, cet amendement vise donc à ce que l’on puisse connaître les méthodes de calcul et à permettre de réexaminer les territoires ayant besoin d’une revalorisation des coefficients.
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M. Yannick Neuder : Ce sujet très important a été abordé en commission, en présence également de nos collègues d’outre-mer. Nous sommes, sur le fond, très favorables à cette démarche, mais je ne peux que donner un avis défavorable, parce que la disposition de la LFSS pour 2024 à laquelle vous faites référence dans votre amendement ne porte pas sur la question des coefficients géographiques. C’est un problème de rédaction.
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 : (L’amendement no 1591, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
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M. le président : La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 917 tendant à supprimer l’article 17.
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M. Elie Califer : Pourquoi transférer à la sécurité sociale la compétence d’encadrement du conventionnement des taxis ? L’ARS a su, depuis longtemps déjà, assumer cette responsabilité, en accord avec la préfecture. Il faut tenir compte des territoires ruraux et d’outre-mer : laissons en place le dispositif actuel, qui permet à la profession de faire au mieux pour les patients.
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M. Yannick Neuder : Je comprends votre préoccupation, mais il existe d’autres moyens d’y répondre que de supprimer l’article. Demande de retrait, sinon avis défavorable.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Même avis.
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M. le président : La parole est à M. Elie Califer.
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M. Elie Califer : M. le rapporteur propose de travailler à cette question ; mais quand et où ? S’il s’y engage, je veux bien retirer mon amendement.
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Mme Ayda Hadizadeh : Engagez-vous !
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M. Yannick Neuder : C’est un engagement que j’honorerai dans la mesure des moyens dont je dispose. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
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Mme Ayda Hadizadeh : Ça ne veut rien dire !
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M. Aurélien Rousseau : Il n’a qu’une parole ! (Sourires.)
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M. Yannick Neuder : Que voulez-vous que je vous dise ? L’amendement vient tout juste d’être déposé !
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M. Elie Califer : Avec un engagement pareil, nous devrions le maintenir ! (Sourires.)
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 : (L’amendement no 917 est retiré.)
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M. le président : La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1580.
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M. Paul-André Colombani : Il vise à ce que les négociations sur les tarifs des taxis conventionnés tiennent compte des particularités de chacun des territoires, tant les disparités sont grandes. Sur l’ensemble de la France, par exemple, on compte en moyenne 58,7 taxis pour 100 000 habitants, mais seulement 6 à Mayotte, contre 249 à Paris.
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M. Yannick Neuder : Monsieur Califer, ce n’est pas que je ne veuille pas vous donner satisfaction, mais le texte va partir au Sénat, et ce n’est pas le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée qui va en permettre une réécriture.Je donne un avis très favorable à l’amendement de M. Colombani tendant à prendre en compte les difficultés territoriales d’accès aux soins dans l’offre de transports sanitaires, dans les territoires d’outre-mer comme dans ceux de la France métropolitaine – nous avons eu à ce sujet une réunion avec les collègues corses et ultramarins. Il a été adopté en commission.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Les conventions prévues entre les organismes locaux d’assurance maladie et les compagnies de taxis pourront s’adapter, par des dispositions spécifiques, aux particularités locales. Cette adaptation pourra concerner les conditions de conventionnement comme ses modalités tarifaires et permettra de prendre en compte, par exemple, les particularités topographiques ou celles de l’offre de soins. Une rémunération cohérente pour le trajet effectué sera ainsi assurée. Votre amendement est donc satisfait : je vous demande de le retirer – je donnerai sinon un avis de sagesse.
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M. Paul-André Colombani : Je maintiens l’amendement.
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 : (L’amendement no 1580 est adopté.)
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M. Hadrien Clouet : Écrasante majorité !
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M. le président : La parole est à M. Lionel Tivoli, pour soutenir l’amendement no 1704.
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M. Lionel Tivoli : Cet amendement tend à soumettre les chauffeurs de taxi conventionnés à une formation aux premiers secours. Cela me semble indispensable, puisqu’ils sont amenés à transporter des personnes vulnérables dont l’état de santé est susceptible de se dégrader. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
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M. Yannick Neuder : Les chauffeurs de taxi doivent déjà être formés aux gestes de premier secours. Votre amendement est donc satisfait, et je vous demande de le retirer.
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 : (L’amendement no 1704 est retiré.)
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M. le président : La parole est à M. Gabriel Amard, pour soutenir l’amendement no 1354.
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M. Gabriel Amard : Cet amendement porte sur le conventionnement des chauffeurs de taxi par la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) lors de leur passage d’une location à l’attribution d’une licence. Conformément à une préconisation d’un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) de 2016,…
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M. Jérôme Guedj : Excellent, l’Igas !
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M. Gabriel Amard : …nous vous proposons que le conventionnement pour le transport sanitaire soit rattaché au chauffeur qui a donné lieu à l’agrément, ce qui lui est permis après trois ans de location de cette licence.À Lyon, le problème se pose avec une certaine acuité puisqu’au cours des trois prochaines années, 150 nouvelles licences vont être générées, entraînant un trou d’air pour 150 taxis locataires et pour les patients qu’ils véhiculent régulièrement. Qui parmi vous ne connaît pas une personne en longue maladie ou en perte d’autonomie qui doit subir de lourds traitements quotidiens ou hebdomadaires et a développé une relation fidélisée avec un chauffeur de taxi ?Il convient de préserver la continuité de cette relation et de la prestation au moment de la bascule entre la location et l’attribution d’une licence. Il ne faut pas que les chauffeurs locataires perdent leur chiffre d’affaires du jour au lendemain. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. Yannick Neuder : La commission a émis un avis défavorable. Mais, à titre personnel, la question étant très technique, j’aimerais que la ministre nous explique pourquoi cette recommandation de l’Igas n’a pas été suivie.
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M. Fabien Di Filippo : Vous êtes attendue de pied ferme, madame la ministre !
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M. Thibault Bazin : Vous récupérez la patate chaude !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Votre amendement propose de rattacher la convention conclue avec l’assurance maladie à l’exploitant de l’entreprise signataire, et non à l’autorisation de stationnement comme en l’état du droit.
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M. Gabriel Amard : Absolument !
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Mme Élise Leboucher : Vous avez bien compris !
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M. Fabien Di Filippo : Belle paraphrase !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Ce n’est déjà pas mal, car le sujet est complexe. Le changement que vous proposez aurait un effet important sur le secteur des taxis, et un impact sur la valeur de cession des autorisations de stationnement, qui risque de déstabiliser ces cessions.
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M. Thibault Bazin : Le secteur a déjà été bien déstabilisé par les Uber !
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Mme Geneviève Darrieussecq : Il faut donc être prudent, car ce marché présente un équilibre fragile issu de la loi du 1er octobre 2014 relative aux taxis et aux voitures de transport avec chauffeur, dite loi Thévenoud, et de la loi du 29 décembre 2016 relative à la régulation, à la responsabilisation et à la simplification dans le secteur du transport public particulier de personnes, dite loi Grandguillaume. Il n’apparaît pas opportun de le bouleverser sans en mesurer toutes les conséquences. Avis défavorable.