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Discussion des articles > 
M. Cyrille Isaac-Sibille : Je m’adresse donc à la ministre : les personnes qui viennent dans ces maisons sont-elles là pour bénéficier de soins palliatifs ?
Discussion des articles > 
Mme Catherine Vautrin : Il me semble que Mme Vidal et moi avons déjà répondu sur ce point au cours de la discussion précédente, mais je vais m’efforcer de bien me faire comprendre, puisqu’il semble que les choses ne soient pas claires pour tout le monde. Ces maisons sont destinées à accueillir des patients dont la pathologie est extrêmement grave, qui ne relèvent plus des soins techniques d’un service hospitalier mais qui ne peuvent pas rentrer à domicile, soit parce que celui-ci n’est pas adapté, soit parce que ces personnes n’ont pas de proche aidant et que leur état médical ne leur permet pas d’être seules chez elles. De tels patients peuvent venir dans des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.
Discussion des articles > 
M. Cyrille Isaac-Sibille : Non, « des maisons d’accompagnement de soins palliatifs » !
Discussion des articles > 
Mme Catherine Vautrin : Si. Dans l’immense majorité des cas, parce que c’est sa volonté, le patient recevra des soins palliatifs. Si ce n’est pas sa volonté, il n’en recevra pas. On peut même imaginer qu’un patient arrive et reçoive des soins palliatifs pendant quelque temps, pour décider un jour qu’il ne veut plus en recevoir. Le mettriez-vous alors dehors ?
Discussion des articles > 
M. Cyrille Isaac-Sibille : Non !
Discussion des articles > 
Mme Catherine Vautrin : Il faut tirer le fil complètement. Là est la question, et c’est la raison pour laquelle nous avons retenu l’expression « maison d’accompagnement et de soins palliatifs ». Pour entrer dans ces maisons, il n’est pas nécessaire de demander des soins palliatifs. J’espère avoir été assez claire.
Discussion des articles > 
M. François Gernigon : Tout à fait !
Discussion des articles > 
 : (Les amendements nos 415, 4, 396 et 5, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Discussion des articles > 
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 592.
Discussion des articles > 
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 86 Nombre de suffrages exprimés 83 Majorité absolue 42 Pour l’adoption 33 Contre 50
Discussion des articles > 
 : (L’amendement no 592 n’est pas adopté.)
Discussion des articles > 
Mme la présidente : Voici un point d’information sur l’avancement de nos débats. Pour cette importante discussion commune, au cours de laquelle il était nécessaire d’échanger les arguments, j’ai pris douze orateurs. La conférence des présidents a fixé un rythme de vingt-cinq amendements par heure pour tenir le calendrier des deux textes dans le temps imparti. Je ne serai pas aussi libérale pour la suite des débats, notamment pour l’article 10 sur lequel beaucoup a déjà été dit. Je vous invite à accélérer le rythme.
Discussion des articles > 
Mme Elsa Faucillon : Ne soyez pas trop libérale, madame la présidente !
Discussion des articles > 
M. Thibault Bazin : Surtout pas sur la fin de vie !
Discussion des articles > 
Mme la présidente : La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 613.
Discussion des articles > 
Mme Agnès Firmin Le Bodo : Dans un souci d’ouverture rapide et d’accessibilité des maisons d’accompagnement sur tout le territoire, je souhaite supprimer la dernière phrase de l’alinéa 5.L’exclusion du secteur à but lucratif restreindrait le champ d’application du texte. Une telle limitation n’est ni justifiée par les autres dispositions du texte ni nécessaire pour garantir la qualité de l’accueil ou le respect de l’éthique palliative. Elle introduit une barrière inutile à l’émergence de structures supplémentaires sur le territoire.La qualité de la prise en charge repose avant tout sur l’encadrement médical, l’évaluation des pratiques, la coordination territoriale et le respect des principes énoncés dans le code de la santé publique, et non sur le statut juridique du porteur de projet.Supprimer cette phrase ouvrirait le champ des initiatives, tout en maintenant des exigences de qualité identiques pour tous. C’est un gage d’efficacité, de souplesse territoriale et de cohérence pour l’organisation de l’offre de soins en France.
Discussion des articles > 
M. François Gernigon : Avis favorable. J’ai moi-même déposé un amendement sur ce sujet lors des débats en commission. Les besoins estimés en soins palliatifs ne sont actuellement couverts qu’à hauteur de 50 %, alors même que le droit d’accès aux soins palliatifs reconnu par la loi Claeys-Leonetti suppose une couverture totale de ces besoins. L’absence de structures intermédiaires a pour effet un recours trop important à l’hospitalisation et à une prise en charge inadaptée.De telles structures existent pourtant. Je pense, par exemple, à une clinique privée à but lucratif de ma circonscription, dont l’unité de soins palliatifs est reconnue pour la qualité de ses soins, qui n’entraînent aucun coût supplémentaire.De plus, même si l’objectif n’est pas le même, je ne peux m’empêcher de faire le parallèle avec les maisons de convalescence proposées par certains établissements privés : les malades y sont accueillis avant leur retour à domicile pour s’y reposer et bénéficier d’un accompagnement. Je ne vois donc pas pourquoi on exclurait du champ du texte ces cliniques privées, qui sont reconnues et se soumettraient à un cahier des charges clair et précis sur les exigences de qualité de soins.
Discussion des articles > 
Mme la présidente : La parole est à M. le ministre délégué chargé des relations avec le Parlement, pour donner l’avis du gouvernement.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Mignola : C’est un sujet important, qui a fait l’objet de nombreux débats en commission. Au regard de sa sensibilité et des risques éventuels, nous comprenons parfaitement que certains souhaitent exclure du dispositif les établissements privés à but lucratif.Toutefois, une telle mesure présente un risque constitutionnel : elle porterait atteinte à la liberté d’entreprendre et au principe d’égalité entre les gestionnaires selon qu’ils sont publics, privés à but lucratif ou privés à but non lucratif. De plus, le rapporteur vient de nous rappeler que des soins palliatifs, de même que des décisions d’arrêt de traitement ou de sédation profonde et continue, sont mis en œuvre de façon indifférenciée dans le public comme dans le privé lucratif ou non lucratif.Les structures que l’article 10 tend à créer seront évidemment soumises au régime d’autorisation préalable des ARS. Il va de soi que la puissance publique renforcera les contrôles de ces agences afin d’éviter toute dérive. Pour ces raisons, j’émets un avis favorable à l’amendement.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Guedj.
Discussion des articles > Article 10
M. Jérôme Guedj : Nous avons abordé ce sujet sensible plusieurs fois l’an dernier – ainsi que cette année en commission –, ce qui me permet régulièrement d’appeler votre attention sur une anomalie contenue dans le code de l’action sociale et des familles : ce dernier ne donne aucune définition juridique des termes que nous utilisons tous les jours dans nos débats – je pense aux établissements publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif. Seule la partie réglementaire de ce code renvoie aux règles comptables qui s’appliquent spécifiquement aux établissements privés à but lucratif. Notre assemblée devra définir ces trois catégories d’établissements.Je suis opposé à l’amendement de ma collègue Agnès Firmin Le Bodo. Permettez-moi de rappeler le contexte dans lequel nous nous apprêtons à créer une dix-huitième catégorie d’établissements sociaux et médico-sociaux. La financiarisation des politiques de santé est un sujet de préoccupation pour beaucoup, dont le ministre de la santé et le président de la commission des affaires sociales. Nous partageons tous l’objectif de démarchandisation de certaines politiques publiques – crèches et Ehpad.Or le but d’un établissement privé lucratif est marchand, puisqu’il vise à dégager du profit pour rémunérer ses actionnaires et verser des dividendes. En excluant ces établissements, nous éviterons qu’une maison d’accompagnement de soins palliatifs soit suspectée d’alimenter des profits.Enfin, M. le ministre vient de mentionner la logique d’habilitation : c’est le seul outil qui fonctionne et qui donne les moyens d’agir à la puissance publique – ARS ou conseil départemental. Dans les Landes, Henri Emmanuelli et ses successeurs n’ont jamais délivré d’autorisations pour des Ehpad privés à but lucratif. C’est légalement possible, sans porter atteinte au principe de liberté de commerce et d’industrie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Sur l’amendement no 148, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Patrick Hetzel.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Hetzel : Je rejoins les arguments de M. Guedj. Il serait pertinent de limiter la création des maisons d’accompagnement de soins palliatifs aux établissements publics ou privés à but non lucratif. Autrement, cela créerait de la confusion. Les besoins existants seront déjà très difficiles à satisfaire, ne serait-ce que par manque de professionnels de santé. Les choses doivent être bien encadrées, afin d’éviter que certains établissements en tirent du profit. Je suis défavorable à cet amendement.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 613.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 86 Nombre de suffrages exprimés 83 Majorité absolue 42 Pour l’adoption 15 Contre 68
Discussion des articles > Article 10
 : (L’amendement no 613 n’est pas adopté.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 148.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Hetzel : L’accueil des personnes en situation de handicap est un autre sujet très sensible. L’amendement prévoit de compléter l’alinéa 5 par une phrase très simple : « [Ces maisons d’accompagnement] sont préparées à recevoir des personnes en situation de handicap. » Nous devons être très clairs sur ce point : les personnes en situation de handicap ont besoin d’un suivi particulier tout au long de leur vie et a fortiori à la fin de leur vie. Nous devons le mentionner explicitement dans cet article.
Discussion des articles > Article 10
M. François Gernigon : Votre intention est louable, mais elle est doublement satisfaite. L’article 1er précise que l’accompagnement et les soins palliatifs sont adaptés à l’âge de la personne et aux besoins particuliers des personnes en situation de handicap. L’alinéa 8 de l’article 10, quant à lui, prévoit que les prestations délivrées par les maisons d’accompagnement sont réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées et formées aux enjeux liés à l’accompagnement des personnes en situation de handicap. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Mignola : Même avis.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Hetzel : Je ne comprends pas. Ni l’article 1er ni l’alinéa 8 de cet article, auxquels vous faites référence, n’évoquent la structure physique des maisons d’accompagnement, alors qu’il faut absolument que tous les aspects de l’accueil soient abordés à 360 degrés. En général, je ne suis pas favorable à une loi bavarde, mais là, il serait quand même pertinent d’intégrer la question du handicap afin d’éviter toute ambiguïté.Par ailleurs, j’en profite pour indiquer que votre amendement, monsieur le rapporteur, pose un autre problème. Quid des aidants ? Avant l’adoption de votre amendement, la formule prévoyait clairement que les aidants puissent aussi résider un certain temps avec leur proche. Cela est-il toujours garanti ? C’est une demande des familles – je pense notamment aux situations pédiatriques. La rédaction que vous avez proposée crée un angle mort. J’aimerais donc être sûr que ces maisons d’accompagnement de soins palliatifs puissent également accueillir les proches aidants, y compris la nuit.
Discussion des articles > Article 10
M. Thibault Bazin : C’est très juste ! J’avais alerté à ce sujet dans mon rappel au règlement !
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Vous maintenez donc votre amendement ?
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Hetzel : Oui, madame la présidente.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à M. le ministre délégué.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Mignola : Vous avez raison, c’est un sujet très important. L’article 10 fait bien référence à l’entourage du patient. Nous pouvons donc vous rassurer, monsieur le député Hetzel : de jour comme de nuit, l’entourage des patients de ces futurs établissements pourra être hébergé.S’agissant des personnes en situation de handicap, le code de la santé publique s’applique à tout établissement.
Discussion des articles > Article 10
M. Thibault Bazin : C’est l’idéal, mais ce n’est pas toujours réalisé !
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Mignola : L’article 10 crée un chaînon supplémentaire pour pallier les manques : il va de soi que ces établissements sont adaptés à l’accueil des personnes en situation de handicap. L’amendement est satisfait. Si, dans sa sagesse, l’Assemblée nationale tient à le préciser, elle peut le faire. C’était le sens de l’avis défavorable que j’ai émis.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Maintenez-vous votre amendement, monsieur le député ?
Discussion des articles > Article 10
Mme Nicole Dubré-Chirat : Je me méfie de ce type d’amendement qui met en avant les personnes en situation de handicap. Nous parlons de patients qui souffrent de maladies incurables, qu’ils soient en situation de handicap ou non. Autrement, le risque est de donner à penser que les personnes handicapées seraient prises en charge seulement au titre de leur handicap. Toutes les personnes atteintes de maladies incurables seront accueillies dans ces maisons, au même titre que dans des unités de soins palliatifs, et pourront être temporairement accompagnées par un membre de leur famille.Enfin, il est évident qu’en vertu de la loi, ces maisons seront accessibles aux personnes en situation de handicap.
Discussion des articles > Article 10
M. Thibault Bazin : Il n’est pas tant question d’accessibilité que de la douleur des personnes handicapées !
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 148.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 75 Nombre de suffrages exprimés 59 Majorité absolue 30 Pour l’adoption 31 Contre 28
Discussion des articles > Article 10
 : (L’amendement no 148 est adopté.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 398 et 544. La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement no 398.
Discussion des articles > Article 10
M. Michel Lauzzana : Dans la logique de la discussion que nous venons d’avoir au sujet des handicapés, il serait utile d’ajouter à l’alinéa 8 « et des mineurs », afin que les équipes pluridisciplinaires de ces maisons soient qualifiées en matière d’accompagnement des jeunes patients.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : L’amendement no 544 de M. Christophe Marion est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Discussion des articles > Article 10
M. François Gernigon : Défavorable.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Je mets aux voix les amendements identiques nos 398 et 544.
Discussion des articles > Article 10
 : (Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 73 Nombre de suffrages exprimés 70 Majorité absolue 36 Pour l’adoption 38 Contre 32
Discussion des articles > Article 10
 : (Les amendements identiques nos 398 et 544 sont adoptés.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 64.
Discussion des articles > Article 10
M. Jérôme Guedj : Il vise à rendre opérationnelles nombre de dispositions qui viennent d’être évoquées. Nous sommes en train de créer une dix-huitième catégorie d’ESMS : il s’agit de prévoir d’emblée que les maisons d’accompagnement de soins palliatifs pourront signer avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), afin de fixer le cadre de leur efficience et des moyens qui leur seront alloués. Depuis que ces contrats, créés par la fameuse loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, ont été progressivement généralisés, la quasi-totalité des ESMS sont dans ce cas, qu’il s’agisse d’un établissement et service d’aide par le travail (Esat), institut médico-éducatif (IME), institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (Itep), maison d’accueil spécialisée (MAS) ou encore foyer d’accueil médicalisé (FAM).Pour faire écho à notre discussion de tout à l’heure, le CPOM peut constituer un vecteur juridique approprié en vue de détailler les modalités de financement. Ces ESMS seront financés par un objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique, décliné à l’échelle des ARS, qui pourra garantir le caractère non lucratif de l’activité et devenir ainsi le support de l’habilitation que nous évoquions – d’où l’utilité de cet amendement.
Discussion des articles > Article 10
M. François Gernigon : Sagesse.
Discussion des articles > Article 10
M. Patrick Mignola : Monsieur Guedj, nous connaissons votre attachement au CPOM touchant le fonctionnement des établissements médico-sociaux. En l’occurrence, nous en sommes à la création de ces maisons. Les quinze premières donneront lieu à une expérimentation, sur la base d’un cahier des charges extrêmement précis. De là vient la réserve du gouvernement : l’adoption immédiate du CPOM entraînerait pour les ARS une charge administrative supplémentaire, étant entendu que le cadre juridique de l’autorisation, l’évaluation, l’inspection, la tarification, le projet d’établissement, sera lui aussi d’une exigence extrême.Nous comprenons votre objectif ; le gouvernement s’engage sur les moyens qui seront mis à la disposition des maisons. Cependant, s’agissant, encore une fois, de la création de ces structures – création que nous voulons rapide et aussi souple que possible, afin de les généraliser si elles fonctionnent comme nous l’espérons tous –, l’instauration, d’emblée, d’un mode de tarification aussi lourd que celui induit par les CPOM n’est pas souhaitable. Avis défavorable.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Discussion des articles > Article 10
Mme Sandrine Rousseau : L’amendement de Jérôme Guedj est très important : il vise à faire entrer véritablement ces établissements dans leur mission de service public, mais aussi à permettre leur déploiement territorial, indispensable à l’effectivité du droit d’accès aux soins palliatifs que nous avons créé au début de l’examen de ce texte. Je vous invite à l’adopter de la manière la plus large ; si ces maisons n’intègrent pas les politiques pluriannuelles des ARS, certaines pourraient s’installer dans les zones les plus denses en termes de soins et, encore une fois, délaisser les territoires déjà désertés.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin.
Discussion des articles > Article 10
M. Thibault Bazin : Si nous voulons que des maisons soient créées, s’organisent, en d’autres termes que l’opération réussisse, il faut une visibilité pluriannuelle. Sans l’assurance d’un financement à long terme, qui s’engagera ? Objectifs et moyens doivent être cohérents ! L’absence de CPOM pour un certain nombre de structures constitue d’ailleurs, notamment dans le secteur médico-social, une grande cause de souffrance. Il importe que la stratégie décennale se traduise dans les faits ; or, à ma connaissance, et même si cela avait été annoncé il y a un an, nous ne disposons pas à ce jour d’un sous-Ondam qui lui soit consacré. Je me rappelle une discussion avec Cyrille Isaac-Sibille au sujet de l’actuel sous-Ondam relatif à la prévention, mais il ne s’agit pas du même domaine. Je le répète donc devant Jérôme Guedj, toujours très attentif à ces sujets : cela n’a pas été traduit, pas comme tel ! Il appartient au gouvernement de le faire ; ce n’est pas du ressort du Parlement. Par conséquent, je soutiens clairement cette démarche pluriannuelle, qui engagerait les ARS à donner des moyens, de la visibilité, dans le temps long, et je remercie le rapporteur de son avis favorable.
Discussion des articles > Article 10
M. François Gernigon : Pas favorable, sagesse !
Discussion des articles > Article 10
M. Jérôme Guedj : Pour éclairer le débat, en réponse à l’argument de M. le ministre, je rappellerai les retards considérables, notamment dans le cas des Ehpad, pris en matière de signature du CPOM obligatoire – jusqu’à trois, quatre, cinq ans :…
Discussion des articles > Article 10
M. Thibault Bazin : Quand ils en ont !
Discussion des articles > Article 10
M. Jérôme Guedj : …jamais cela n’a empêché un établissement de fonctionner. Le fait d’inscrire dans le texte l’obligation d’un CPOM n’empêchera donc pas davantage l’expérimentation, le déploiement préalable que vous envisagez ; au contraire, les premières expériences permettront d’enrichir la préparation des contrats.
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Discussion des articles > Article 10
Mme Agnès Firmin Le Bodo : Je comprends l’intention de M. Guedj ; reste qu’à ce stade du projet de maisons d’accompagnement, commencer de facto par le CPOM constitue un risque de lourdeur. Surtout, nous créons une structure en vue d’assurer le financement des soins. M. le rapporteur général du PLFSS vient de dire qu’il n’existait pas de sous-Ondam spécifique : lorsque nous avons auditionné le ministre de la santé, sa réponse sur ce point a été assez claire. Nous ne pouvons inscrire le CPOM dans ce texte ; remettons-le au cahier des charges qui sera établi. Enfin, Mme Rousseau affirme que cet amendement offrirait la garantie…
Discussion des articles > Article 10
Mme Sandrine Rousseau : Ce n’est pas une garantie !
Discussion des articles > Article 10
Mme Agnès Firmin Le Bodo : …d’un développement territorial harmonieux : pas du tout ! Il n’est pas question ici d’organisation territoriale, mais de signature d’un CPOM par chaque établissement, ce qui n’obligerait nullement les ARS à les répartir dans l’ensemble du pays. Tel n’est pas l’objet de l’amendement, auquel je suis plutôt défavorable, car, encore une fois, le moment n’est pas le bon.
Discussion des articles > Article 10
 : (L’amendement no 64 est adopté.)
Discussion des articles > Article 10
Mme la présidente : Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 225, 262, 467, 559 et 735. La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 225.
Discussion des articles > Article 10
Mme Josiane Corneloup : Il vise à revenir sur un point fondamental : le fait que, si nous autorisions l’euthanasie, les maisons d’accompagnement de soins palliatifs n’auraient pas vocation à la proposer. Afin de préserver la confiance, le respect, la sérénité des personnes en fin de vie, dont la vulnérabilité tant physique que psychique et émotionnelle se révèle souvent grande, il serait essentiel de distinguer nettement ces maisons des éventuels lieux où l’euthanasie pourrait demain être pratiquée. Par ailleurs, en soins palliatifs, la majorité des soignants sont opposés à l’euthanasie, qui ne constitue pas un soin ; sans clarification, certains pourraient renoncer à exercer au sein de ces structures, par crainte de devoir coexister avec des pratiques qu’ils refusent.