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M. Jean-Carles Grelier : La santé des Français est en réalité une sorte de mikado : tirer isolément une seule baguette ne réglera rien et risque même d’ébranler l’ensemble du système. C’est la globalité du système de santé qu’il faut repenser. Reparlons de la formation des soignants,…
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M. Yannick Monnet : Il y faut des moyens !
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M. Jean-Carles Grelier : …de la gouvernance, notamment territoriale, de notre système de santé, du devenir de la filière des médicaments, de la santé mentale et de tous les sujets qui méritent aujourd’hui une réflexion responsable et approfondie, ainsi qu’un cap clair…
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M. Jérôme Guedj : Raphaël, sors de ce corps !
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M. Jean-Carles Grelier : …et une ligne directrice sans faille. Et pourquoi pas celle-ci : si l’on passait d’une offre de soins proposée par l’État aux Françaises et aux Français à une demande de santé exprimée depuis les lieux où vivent nos concitoyens avec leurs enfants et leurs parents âgés ? C’est depuis les territoires de province que nous reconstruirons notre système de santé.
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Mme Sophia Chikirou : Parlons des gens !
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M. Jean-Carles Grelier : S’agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, accentuons, là aussi, la prévention et la formation.
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Mme Sophia Chikirou : Et les 260 morts au travail cette année ?
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M. Jean-Carles Grelier : Les opérateurs de l’État sont nombreux et aucun d’entre eux ne travaille en association avec les autres. Arrêtons cette organisation en tuyaux d’orgue, invitons à davantage de discussions, de concertation et de cohérence ! Travaillons également davantage pour la santé au travail et rendons plus attractif le métier de médecin du travail, qui devrait pouvoir prescrire des bilans biologiques et nutritionnels ainsi que de l’activité physique adaptée.
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Mme Sophia Chikirou : Et des arrêts maladie !
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M. Jean-Carles Grelier : N’oublions pas que plus de 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant, même s’ils ont parfois un oto-rhino-laryngologiste, madame Chikirou ! Le médecin du travail est parfois le seul professionnel de santé qu’ils rencontrent à intervalles réguliers. Les débats qui s’ouvrent devant nous peuvent constituer une formidable occasion. « L’avenir n’est pas ce qui va arriver, mais ce que nous allons en faire. » : que Bergson inspire les débats du PLFSS ! (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
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M. le président : La parole est à M. Jean-Didier Berger, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
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M. Jean-Didier Berger : Il n’y a pas deux visions qui s’opposeraient : celle de la solidarité d’un côté, celle de la bonne gestion de l’autre. Il n’y a de solidarité possible que grâce à la bonne gestion. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)Si la commission des finances a émis la semaine dernière un avis défavorable à l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, avant son rejet quelques jours plus tard par la commission des affaires sociales, c’est parce que tous les bancs de cette assemblée partagent la même inquiétude quant à la dérive et à la perte de maîtrise de nos comptes, mais aussi aux solutions proposées – certains les estimant incomplètes ou insuffisamment puissantes, d’autres les jugeant au contraire trop brutales.Le texte proposé est tout sauf un projet de loi d’austérité. Ceux qui prétendent le contraire ignorent ce qu’est l’austérité et devraient aller voir dans les pays européens qui l’ont subie, à quel point de telles mesures sont autrement plus douloureuses que celles que nous nous apprêtons à prendre. (Applaudissements sur les bancs des groupes DR et HOR. – Mme Stéphanie Rist et M. Philippe Vigier applaudissent également.)D’après l’article 1er et l’article 11, le déficit s’établirait à 18 milliards d’euros en 2024, puis à 16 milliards en 2025, contre 10 milliards en 2023.
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M. Yannick Monnet : C’est 2 % du budget !
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M. Jean-Didier Berger : Malgré sa légère décrue possible en 2025, il pourrait encore exploser dans les années suivantes, comme l’a rappelé Yannick Neuder il y a un instant. Et je ne parle même pas de l’hypothèse de l’abrogation de la réforme des retraites, qui viendrait encore aggraver le déficit de plus de 15 milliards d’euros supplémentaires d’ici à 2032 – soit un quasi-doublement du déficit actuel, ce qui serait totalement irresponsable.
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M. Laurent Wauquiez : Ce serait catastrophique !
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M. Jean-Didier Berger : Il nous faut donc faire des efforts, c’est pourquoi je souscris à l’objectif de 15 milliards d’économies. Toutefois, je considère que deux mesures proposées à cette fin ne sont pas opportunes. La première concerne les retraites. Mettre un coup de canif dans le contrat social qui nous lie aux retraités est toujours une mauvaise idée, parce qu’il n’y a pas de croissance sans confiance et pas d’emploi sans croissance. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.) Si nous voulons éviter le retour du chômage, nous ne pouvons pas prendre le risque de compromettre la consommation des foyers concernés par cette mesure.La seconde porte sur l’augmentation de 4 points – de 31 % à 35 % – du taux de cotisation patronale à la CNRACL, que les employeurs locaux et hospitaliers ne peuvent assumer. Le rapport auquel vous avez fait allusion en commission, madame la ministre du travail, va jusqu’à préconiser une hausse de 18 points – soit un taux proche de 50 % –, qui serait tout à fait insoutenable pour les collectivités locales et aurait un effet dramatique sur l’emploi et l’investissement local.Ce projet de loi intègre des mesures de maîtrise de dépenses qui vont dans la bonne direction : l’Ondam ne baisse pas mais son augmentation décélère, notamment dans les secteurs de l’imagerie, de la biologie et du transport sanitaire. D’autres mesures doivent en revanche être renforcées, notamment en matière de délai de carence et s’agissant de la branche famille, dont je rappelle que la Cour des comptes a refusé de certifier les comptes au titre de l’exercice 2023 – c’est dire les progrès qu’il reste à faire en la matière. Enfin, un pays qui ne maîtrise pas ses comptes sociaux ne peut se permettre un tel niveau de bureaucratie. Il faut prendre des mesures pour y mettre un terme le plus rapidement possible. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.)Parce qu’il va dans la bonne direction et qu’il comprend des marges d’amélioration que nous saurons saisir ensemble, j’appelle évidemment à voter en faveur de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR. – M. Bertrand Bouyx applaudit également.)
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M. le président : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
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Mme Marie-Christine Dalloz : Et les patients !
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M. Frédéric Valletoux : Sans aller jusqu’à dire que nous arrosons le désert, le système ne peut plus continuer ainsi. L’Ondam, avec sa logique d’enveloppes fermées et ses rigidités, est à la fois infantilisant et insatisfaisant. Il n’est manifestement plus adapté.
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M. Sébastien Peytavie : C’est bien vrai !
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M. Frédéric Valletoux : Il suffit d’avoir à l’esprit, comme cela a été rappelé, qu’il tient compte de façon très insatisfaisante des dépenses de prévention. De la même manière, en cloisonnant les financements, l’Ondam ne favorise pas les coopérations entre public et privé. Nous devons donc réfléchir sérieusement à une réforme du financement de notre système de santé.Dernier point qui a fait unanimité dans notre commission : le soutien à l’idée d’une loi de programmation annuelle des dépenses de santé, seul outil qui apportera la lisibilité nécessaire aux acteurs, publics comme privés, ainsi que la confiance que nous leur devons.Sans attendre, j’ai proposé quelques idées que la commission a bien voulu suivre. Tout d’abord, le Gouvernement doit prendre des mesures de pertinence de soins qui permettraient de réaliser des économies. La revue de dépenses relative aux affections de longue durée (ALD) publiée le 19 septembre relève, par exemple, que les patients en ALD sont plus souvent polymédiqués et exposés au risque de iatrogénie médicamenteuse, qui serait responsable de 20 % des hospitalisations des patients de plus de 80 ans – hospitalisations en grande partie évitables et coûtant jusqu’à 500 millions d’euros par an. J’ai donc proposé que, chaque année, le ministre chargé de la santé établisse une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins dispensés aux assurés.Plus modestement, dans la lignée de ce qui a été accompli ces dernières années pour faire davantage confiance à nos professionnels de santé, j’ai suggéré avec plusieurs collègues deux initiatives qui ont été retenues par notre commission : la pérennisation de l’expérimentation autorisant les infirmiers à signer les certificats de décès…
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M. Philippe Vigier : Très bien !
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M. Frédéric Valletoux : …et la possibilité pour les pharmaciens de bénéficier de remises sur les achats des médicaments biosimilaires et hybrides, afin d’encourager leur développement et de générer ainsi des économies pour la branche maladie.In fine, malgré ces nombreux points de convergence, la commission a finalement décidé de rejeter le projet de loi de financement pour la sécurité sociale. À mes yeux, deux raisons principales ont présidé à ce rejet. D’une part, il était inconcevable pour beaucoup de députés de voter un texte dénaturé par l’ajout, à l’initiative de la gauche, de plus de 60 milliards d’euros de taxes et contributions nouvelles.
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M. Jérôme Guedj : C’est faux !
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M. Thibault Bazin : Des milliards sur l’agroalimentaire, vous imaginez les conséquences sur l’emploi !
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M. Frédéric Valletoux : D’autre part, reconnaissons-le comme l’ont eux-mêmes reconnu les ministres lors de leur audition, la copie initiale du Gouvernement, uniquement dictée par une logique de rabot et de freinage des dépenses, était insatisfaisante car elle ne comportait aucune réforme structurelle et de long terme. C’est pourtant une conviction que je sais largement partagée au sein de la commission des affaires sociales : la poursuite de la transformation de notre système de protection sociale, de son financement et de l’organisation du système de santé dans les territoires ; une régulation plus ferme des dépenses, vers plus de pertinence et une accélération de la lutte contre les rentes, les abus et les fraudes ; la confirmation de la confiance accordée aux professionnels de terrain par la poursuite des délégations de responsabilité mais aussi la meilleure reconnaissance des métiers, notamment infirmiers, sont des réformes qu’il faut amplifier.Notre commission y prendra toute sa part, j’y veillerai. Lors de la prochaine réunion de son bureau, je proposerai, au vu de nos débats, que nous nous saisissions de plusieurs sujets, le cas échéant dans le cadre de la Mecss – la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – ou du prochain Printemps social de l’évaluation. Je pense notamment au financement de la protection sociale, à la clause de sauvegarde du médicament, à l’évaluation de la loi du 11 février 2005 relative au handicap, à la mise en œuvre de la loi du 27 décembre 2023 sur l’accès aux soins ou encore à l’évaluation des deux heures hebdomadaires supplémentaires pour les aides à domicile, votées dans le cadre de la LFSS 2023 pour renforcer le lien social.Tous ces chantiers à venir sont importants. Je ne doute pas que le Gouvernement y sera attentif, car je sais que la ministre de la santé partage ces ambitions. Dans ce contexte politique et financier complexe, nous avons tous en commun beaucoup de travail et le sens de nos responsabilités. Dans cette perspective exaltante – car il s’agit d’œuvrer collectivement –, je veillerai à ce que la commission des affaires sociales joue pleinement son rôle. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
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M. le président : La parole est à M. le président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
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M. Éric Coquerel : « Ne parlez pas d’acquis sociaux, mais de conquis sociaux. » (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Ces mots d’Ambroise Croizat éclairent l’origine de la sécurité sociale. Aujourd’hui, nous parlons de son avenir, à savoir de son budget pour 2025. L’esprit de Croizat devrait toujours nous servir de fanal ; pourtant, certains prétendent sauver cette institution républicaine en la défaisant.
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M. Éric Coquerel : Je souhaite donc rappeler précisément de quoi nous allons débattre. Parlons d’abord du solde qui nous est présenté. Les comptes sociaux sont à l’équilibre en 2024 et seraient même excédentaires de 0,2 point de PIB en 2025. La sécurité sociale n’est donc pas à la dérive. Si les régimes obligatoires de base affichent un déficit de 18 milliards d’euros en 2024, celui-ci découle largement d’une baisse des recettes et non d’une hausse des dépenses.
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M. Alexis Corbière : Eh oui !
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M. Éric Coquerel : Pourquoi ? Parce que l’exécutif prend le contrôle de la sécurité sociale et parce que la politique économique menée depuis 2017 ne crée pas d’emplois salariés. (M. Hadrien Clouet applaudit.) Je m’explique. Les gouvernements successifs ont privé la sécurité sociale de centaines de milliards d’euros de recettes sur plusieurs années en étatisant les ressources historiquement issues des cotisations sociales.
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M. Alexis Corbière : C’est vrai !
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M. Éric Coquerel : L’État baisse les ressources propres de la sécurité sociale, puis il les remplace, en partie seulement, par le produit d’impôts à sa main. Ainsi, par l’étatisation des financements, il en prend le contrôle.Citons également les 96 milliards d’euros de dette liés au covid-19. Les aides aux entreprises et les mesures de soutien étaient vraiment nécessaires, mais si ces dépenses n’avaient pas été transférées à la Cades, leur coût pour nos finances publiques aurait été moins élevé. En effet, il n’est pas possible de faire rouler la dette sociale, contrairement à celle de l’État.
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M. Thibault Bazin : Cela reste de la dette française, le pays emprunte dans les mêmes conditions…
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M. Éric Coquerel : Viennent ensuite des problèmes financiers, qui sont la conséquence de la politique économique menée depuis 2017. Cette dépendance organisée de la sécurité sociale à la TVA l’expose à la conjoncture. Ainsi, pour 2024, les recettes de TVA affectées à la sécurité sociale devraient être inférieures de 1,5 milliard d’euros aux prévisions.
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M. Hadrien Clouet : Exactement !
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M. Éric Coquerel : Par ailleurs, un autre problème survient lorsque la politique économique menée ne permet pas de créer d’emplois salariés, ce qui réduit la masse salariale soumise aux cotisations sociales. En conséquence, les recettes des régimes obligatoires baissent encore davantage, et leur déficit se creuse. Les cotisations qu’auraient pu verser les 700 000 travailleurs ubérisés pendant les années Macron échappent à la sécurité sociale.
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M. Éric Coquerel : Les primes sur lesquelles le Gouvernement a fait reposer le pouvoir d’achat échappent à la sécurité sociale.
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M. Éric Coquerel : Ce sont autant de salaires qui ne seront pas socialisés et dont on ne verra pas la couleur quand on aura besoin d’être pris en charge.J’espère que nous débattrons des mesures d’économie annoncées par le Gouvernement, qu’elles figurent dans le PLFSS ou qu’elles soient envisagées par voie réglementaire. On nous parle par exemple de désindexation des retraites. Il s’agit en fait d’un gel des pensions pour six mois, qui toucherait ceux qui ont le plus besoin d’être soignés et ressentent le plus le reste à charge sur les soins.
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Mme Émilie Bonnivard : La gauche l’a fait sous Hollande ! Et pas pendant six mois, mais pendant cinq ans !
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M. Éric Coquerel : Le Gouvernement propose donc de geler le maigre pouvoir d’achat de 2 millions de personnes âgées qui survivent dans la précarité énergétique et matérielle, alors que l’économiste Michaël Zemmour rappelle que les dépenses de retraite n’ont pas augmenté depuis 2017 en pourcentage du PIB. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. Éric Coquerel : On nous parle d’une moindre augmentation de l’Ondam. Il s’agit en fait de faire peser sur les soins plus du tiers d’un effort indu, alors qu’entre 2022 et 2024, l’augmentation de l’enveloppe budgétaire n’a même pas couvert l’inflation, que le déficit structurel des hôpitaux publics a été creusé de 2 milliards d’euros et que la part d’Ehpad déficitaires est passée de 27 à 66 %.On nous parle d’arrêts maladie abusifs,…
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M. Éric Coquerel : …mais on ne parle pas des 37 % de Français qui ont travaillé plusieurs fois par semaine alors qu’ils étaient malades, un pourcentage supérieur à la moyenne de l’Union européenne (UE), estimée à 28 % selon l’agence européenne Eurofound.
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M. Pierre Cordier : C’est que les Français sont plus courageux que les autres !
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M. Éric Coquerel : La population vieillit et est contrainte de travailler plus longtemps. Selon un rapport de l’ONU sur l’économie du burn-out présenté jeudi dernier, l’épuisement néolibéral organisé aggrave les troubles mentaux chez les plus pauvres.
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M. Alexis Corbière : Exactement ! Bravo !
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M. Éric Coquerel : J’en profite pour signaler que l’envie du Gouvernement d’imposer trois jours de carence aux fonctionnaires, prétendument motivée par la comparaison avec le secteur privé, repose sur un argument infondé. En effet, dans le privé, du fait du rapport de force engagé par les syndicats, deux salariés sur trois bénéficient d’un accord de branche qui leur évite de subir trois jours de carence. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR.)On nous parle de rehaussement du ticket modérateur, mais on ne parle pas du milliard d’euros qui sera couvert par les complémentaires au lieu de l’être par la sécurité sociale. Ce sont autant de dépenses de santé qui feront augmenter le prix des contrats de complémentaire ; et plus on est pauvre, plus ça coûte cher.Toutes ces mesures d’économie insensées s’ajoutent à une réforme des retraites antidémocratique qu’il faudra bien abroger parce qu’elle est injuste et qu’elle rattrape les dérapages du déficit de l’État sans rien changer à l’équilibre du système de retraite. Gilbert Cette et Michaël Zemmour ont tous deux été très clairs sur ce point lors du colloque que Charles de Courson et moi-même avons récemment organisé.Le principe directeur du système deviendrait donc à terme : à chacun selon ses seuls besoins, et ses moyens en seront d’autant plus réduits que le privé y gagnera. La sécurité sociale est un des héritages les plus précieux du Conseil national de la Résistance. Le monde entier nous l’envie. Si le système français est si singulier, c’est parce qu’il nous protège tous – source du nécessaire consentement à la solidarité – pour mieux protéger les plus fragiles de nos sœurs et de nos frères. Si nous laissons faire, si nous nous contentons de ce qui nous est tendu du bout des doigts par le néolibéralisme finissant, nous ne verrons plus à l’horizon ni sécurité ni rien de social. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS. – Mme Karine Lebon applaudit également.)
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M. Alexis Corbière : Bravo !
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M. le président : J’ai reçu de M. Boris Vallaud et des membres du groupe Socialistes et apparentés une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement. La parole est à M. Jérôme Guedj.