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Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme Nathalie Colin-Oesterlé : Le dispositif concernerait 2 000 à 3 000 jeunes médecins par an et pourrait parfaitement s’articuler avec celui des docteurs juniors. La lutte contre les déserts médicaux nécessite en effet un éventail d’actions coordonnées et structurelles. En la matière, il n’existe pas de mesure miracle.Mes chers collègues, le cri d’alarme des territoires en détresse médicale nous oblige à l’action. Au-delà des divergences politiques, nous sommes unis par la même volonté : redonner vie au droit à la santé partout en France. En revanche, les avis divergent sur les moyens. Pour ma part, je ne crois pas que la contrainte administrative d’installation soit une solution satisfaisante ; je la pense même contre-productive. (« Bravo ! » sur certains bancs du groupe HOR.) J’y suis opposée – tout en respectant celles et ceux qui, y compris dans mon groupe, la défendent par souci sincère de trouver une issue.
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M. Thierry Benoit : Excellent !
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Mme Nathalie Colin-Oesterlé : Nous sommes en effet nombreux à penser que passer de l’incitation à la contrainte ne résoudra pas le problème. Nous manquons au niveau national de médecins de ville en exercice, qu’ils soient généralistes ou spécialistes. Le cœur du problème est bien là.Les habitants de nos régions délaissées attendent des médecins dans leurs cabinets médicaux et des soignants à leurs côtés quand ils en ont besoin, non des symboles ou des coups d’État législatifs. Ne les décevons pas, répondons à leur appel avec la responsabilité et l’humilité qui doivent caractériser cette assemblée. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe HOR et sur certains bancs du groupe EPR. – M. Vincent Thiébaut et Mme Béatrice Bellamy se lèvent pour applaudir.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Yannick Favennec-Bécot.
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M. Yannick Favennec-Bécot : Enfin ! Enfin, l’espoir, enfin, la lumière au bout du tunnel (M. Damien Maudet applaudit) – un tunnel qui dure depuis vingt-cinq ans pour 8 millions de Français sans médecin traitant, parmi lesquels 30 000 Mayennais.Enfin ! Enfin, grâce, il faut le dire, à la pugnacité de notre rapporteur, qui s’est battu pour l’inscription de ce texte important à l’ordre du jour de notre assemblée, nous voici réunis dans l’hémicycle pour discuter d’une proposition de loi sur laquelle nous travaillons depuis près de trois ans, pour tenter de mettre un terme à l’une des plus grandes inégalités territoriales de ce début de XXIe siècle, celle de l’accès aux soins pour tous.Enfin ! Enfin, sous l’égide de Guillaume Garot, nous avons été capables d’unir nos forces et nos expériences au service de l’intérêt général pour répondre à l’angoisse, au désespoir, parfois même à la colère de nos concitoyens qui ne peuvent se soigner faute de médecin. Permettez-moi de souligner le redoutable défi politique que constituait l’initiative de notre rapporteur : former un groupe transpartisan, auquel je fus le premier à adhérer, en réunissant chaque semaine autour de la même table des femmes et des hommes représentant neuf groupes parlementaires différents.
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M. Philippe Vigier : C’est rare !
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M. Yannick Favennec-Bécot : Oui, c’est rare, et il faut l’en remercier.Enfin ! Enfin, grâce au pragmatisme de ce texte, nous allons pouvoir apporter des réponses fortes, concrètes, efficaces à celles et ceux qui viennent nous voir dans nos permanences, parfois en pleurant, pour nous dire qu’ils ne parviennent pas à obtenir de rendez-vous chez le médecin généraliste ou chez un spécialiste ou que, quand ils parviennent à en obtenir un, ce n’est pas avant des semaines, voire des mois.
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M. Jean-François Rousset : Ils seront de retour dans six mois !
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M. Yannick Favennec-Bécot : Certains, malheureusement de plus en plus nombreux, renoncent même à se soigner.Mes chers collègues, notre texte, cosigné par 255 députés,…
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M. Yannick Favennec-Bécot : …ne prétend pas tout résoudre à lui tout seul. Il vient compléter efficacement les mesures prises depuis vingt ans mais qui, sur le terrain, ne répondent malheureusement pas à l’urgence de la situation ; je le constate chez moi, en Mayenne – chez nous, devrais-je dire, cher Guillaume Garot. Certes, il existe des mesures d’incitation et je salue l’engagement de nos élus locaux dans ce domaine ; ils n’ont guère compté leur temps, avec la construction de pôles de santé, de maisons de santé pluridisciplinaires ou encore de centres de santé.Toutefois, nous devons mieux répartir dans les territoires les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, libéraux ou salariés.Cela veut dire légiférer avec responsabilité et bon sens en amenant les médecins à s’installer là où les patients les attendent. On appelle cela la régulation, objet de l’article 1er de notre proposition de loi, article structurant, incontournable, l’ADN même de notre texte !La régulation de l’installation, ce n’est pas une punition pour les médecins ni de la coercition, mais une solution supplémentaire indispensable pour les patients ! C’est pourquoi, notre texte propose d’adapter le principe de liberté d’installation – dont je rappelle qu’il n’est nullement mis à mal – aux nécessités de santé publique et aux problèmes d’inégalité d’accès aux soins.Déjà appliquée à d’autres professions médicales, la mesure donne des résultats concluants : les inégalités de répartition territoriale des pharmaciens, des kinésithérapeutes, des infirmiers et des sages-femmes ont diminué.
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Mme Stéphanie Rist : Les kinés, ils se revendent leur clientèle depuis longtemps !
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M. Yannick Favennec-Bécot : La régulation de l’installation a si bien fait ses preuves qu’elle a été étendue aux chirurgiens-dentistes depuis janvier dernier.Notre article sur la régulation n’ayant pas été adopté en commission à trois voix près, nous l’avons réécrit en y intégrant une procédure d’élaboration de son décret d’application qui prévoit la consultation des représentants des étudiants en médecine, de ceux des usagers et de ceux des élus locaux.Jointe aux autres mesures du texte – je pense à la déconcentration des lieux de formation sur le territoire, avec la création d’une première année de médecine dans chaque département et à l’octroi de plus de temps médical aux médecins –, j’ai la conviction que cette disposition permettra à nos concitoyens de se soigner en toute sérénité, conformément à l’un des principes fondamentaux de notre République, l’égalité, en l’espèce l’égalité d’accès aux soins sur tout le territoire.Chaque Français pourra – enfin ! – voir la lumière au bout du tunnel, pour peu qu’en responsabilité, notre assemblée adopte l’ensemble des articles de cette proposition de loi. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, Dem et GDR.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Nicolas Sansu.
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M. Nicolas Sansu : Pas une semaine ne passe sans que nous ne soyons, les uns et les autres, interpellés dans nos permanences par des patients, souvent âgés, angoissés par la perte de leur médecin traitant ou par l’impossibilité d’en trouver un – 8 millions de Français sont dans ce cas. Quand nous discutons avec les médecins installés dans ces territoires, tous nous disent leur écœurement de devoir dire non à des centaines de patients qui les sollicitent – dans bien des départements plus de 20 % des habitants sont sans médecin traitant, voire sans médecin tout court.Ces deux réalités sont emblématiques d’un droit à la santé, principe constitutionnel, qui n’est aujourd’hui plus garanti : l’égalité de nos concitoyens dans l’accès aux soins est bafouée, les pertes de chances augmentent.De fait, nous ne saurions attendre une dizaine d’années, le temps que la fin du numerus clausus et apertus produise ses premiers effets, d’autant que les inégalités entre les territoires se creusent année après année. Sans reprendre les chiffres qu’a égrainés notre excellent rapporteur, je soulignerai que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) indique que le Cher compte 54 médecins généralistes pour 100 000 habitants, un taux deux fois inférieur à la moyenne nationale. Et c’est encore pire en Guyane, à Mayotte, en Seine-Saint-Denis !La question qui nous est posée dépasse donc largement les intérêts individuels, voire égoïstes ; c’est tout simplement une question de respect de nos valeurs républicaines, une question d’humanité : voulons-nous continuer à faire société ?Dans bien des zones rurales, mais aussi au cœur des quartiers populaires, l’impossibilité de se soigner est une violence qui crée ressentiment, colère et division !Ne vous étonnez pas, monsieur le ministre, que l’extrême droite soutienne le statu quo et s’oppose à ce texte. Imaginez que nous arrivions à résoudre une petite part du problème, ce serait du carburant en moins pour la haine, la division et le déclassement, terreau sur lequel l’extrême droite veut prospérer ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC et EcoS.)
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M. Jean-Pierre Vigier : Exactement !
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M. Nicolas Sansu : La santé est en effet la première préoccupation de nos concitoyens. Qu’ils soient locaux ou nationaux, les élus sont sans cesse interpellés sur ce sujet. Et c’est bien normal !En France, la santé est très majoritairement affaire de solidarité collective, grâce à la grande et belle sécurité sociale, financée par les cotisations et l’impôt. De ce fait, personne ne saurait s’affranchir de son devoir de servir le public dans un cadre assurant l’égalité territoriale. Cela vaut d’abord pour les professionnels de santé, pleinement inscrits dans ce système collectif.Certes, nombre de dispositifs ont été déployés, bien souvent par le truchement de l’intelligence de nos élus locaux, pour créer, qui une maison de santé pluridisciplinaire, qui un centre de santé, ou instaurer des primes à l’installation. Force est de constater que ces dispositifs, si tant est qu’ils aient freiné la catastrophe qui vient, n’ont pas amélioré le taux de présence médicale sur les territoires en difficulté.Je sais, d’expérience, que l’innovation locale peut être salvatrice : dans l’intercommunalité de Vierzon, nous avons créé un centre de santé prenant la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), auquel s’est récemment ajouté un centre de santé externe à l’hôpital, mais fonctionnant grâce à des Padhue – praticiens à diplôme hors Union européenne. Toutefois, de telles initiatives sont loin de tout régler. La multiplication des maisons de santé pluridisciplinaires, dont certaines sont de véritables coquilles vides, entraîne même des effets pervers, notamment des concurrences entre collectivités locales qui confinent à l’insupportable.
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M. Jean-Pierre Vigier : Eh oui !
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M. Nicolas Sansu : Élaborée de manière transpartisane et soutenue par les associations de patients, les associations d’élus locaux comme les professionnels de santé des zones les plus en difficulté, notre proposition de loi n’est, bien entendu, qu’un outil parmi d’autres. Mais elle a l’immense mérite de respecter notre pacte républicain, de combattre l’idée d’une France où l’on accepterait, de fait, l’existence de citoyens de seconde zone.« Il faut sortir de l’enlisement et de l’impasse. Il faut probablement une régulation », a dit le premier ministre hier. Je n’ose croire que le bloc central et, à plus forte raison, le ministre de la santé et de l’accès aux soins défient la position du chef du gouvernement.L’amendement qui rétablit la régulation est bien loin de créer une obligation géographique d’installation – caricature qu’en font ceux qui s’y opposent –, puisque 87 % du territoire ne sera soumis à aucune autorisation, la liberté d’installation y restant totale.Voter le rétablissement de l’article 1er serait un signe que la représentation nationale fait vivre le grand principe d’égalité territoriale. Cela irait aussi dans le sens de l’histoire de la régulation des professions de santé, tels que les infirmiers, les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, dont l’installation est déjà régulée.
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Mme Stéphanie Rist : C’est vrai, c’est facile.
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M. Nicolas Sansu : L’ouverture de formations médicales au plus près des territoires – à l’image de la licence donnant accès aux études de santé que nous proposons à Bourges –, la suppression de la double peine financière pour les patients n’ayant pas de médecin traitant et l’élargissement de la permanence des soins constitueront autant d’atouts pour faire société.La santé n’appartient pas aux professionnels de santé, c’est un droit pour tous. Assurer un meilleur accès aux soins, c’est un devoir pour nous, législateurs ! La régulation, ce n’est pas la coercition, c’est l’essence même du respect de l’égalité, valeur qui fonde notre pacte républicain. Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine sera au rendez-vous, monsieur le rapporteur ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC, EcoS, et Dem.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Alexandre Allegret-Pilot.
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M. Alexandre Allegret-Pilot : Il est des territoires où l’abandon sanitaire et social prend les traits quotidiens de l’isolement, de la fatigue et du découragement. Il est un pays où 2 800 bébés meurent chaque année avant d’atteindre leur premier anniversaire, en grande partie du fait du reflux des maternités et de notre long déclin démographique. Ce pays classé 23e sur 27 au sein de l’Union européenne pour la mortalité infantile, c’est la France – non pas la France du Général de Gaulle, la France d’Emmanuel Macron.
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M. Pierre-Yves Cadalen : Laisse le Général de Gaulle là où il est !
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M. Alexandre Allegret-Pilot : Les déserts médicaux ne sont plus une réalité périphérique et anecdotique ; ils constituent désormais le cas général et un défi vital pour notre pacte social. L’endroit où l’on naît, où l’on vieillit, où l’on tombe malade ne devrait pas conditionner autant l’accès aux soins, l’espoir de guérir ou simplement de ne pas souffrir. Et pourtant, les déserts médicaux sont l’illustration la plus alarmante de notre lente agonie collective. Or il s’agit là de la dignité et des conditions de vie de nos concitoyens.Plus de 6 millions de Français vivent aujourd’hui dans des zones où l’accès aux soins n’est plus qu’un vague souvenir de l’époque où chaque village disposait d’un bureau de poste, d’un médecin et d’un instituteur. Image d’Épinal battue en brèche par des décisions irresponsables en matière de finances publiques : nos dirigeants ont délaissé le bien commun pour alimenter les copinages, financer des lubies altermondialistes et récompenser l’oisiveté – toujours au détriment des Français.C’est un choix que nous payons très cher. Consulter un médecin devient une course d’endurance, un défi que l’on anticipe comme on planifie un pèlerinage : dans ma circonscription, il faut ainsi patienter dix-huit mois en moyenne pour consulter un cardiologue. Autant dire que l’infarctus n’attend pas ! Dans nos campagnes dépeuplées, on bricole donc comme on pouvait le faire jadis, la population vieillissante en plus, l’égalité de traitement en moins. Seule l’absence répond à l’urgence.Après des années d’une pénurie médicale structurelle sans précédent, après l’échec du numerus apertus face à l’enjeu capacitaire de l’accueil d’étudiants dans les formations médicales, la proposition de loi que nous étudions vise à réguler l’installation des médecins en fonction des besoins territoriaux, à rétablir la permanence des soins, à ouvrir une première année de médecine dans chaque département et à supprimer la majoration tarifaire pour les patients dépourvus de médecin traitant. Ces pistes ont le mérite de nommer l’aberration et de la prendre à bras-le-corps. Certaines peuvent sembler pertinentes.Elles mettent surtout en exergue la schizophrénie de notre pays sur ce sujet : entre réglementation de leurs professions, financement par l’argent du contribuable et liberté d’exercice, les professionnels de santé ont tantôt les attributs du fonctionnaire – et certaines de ses servitudes –, tantôt ceux de l’entrepreneur – et certaines de ses libertés. Se fait probablement jour un besoin de libéralisation pour passer de la contrainte à l’incitation et respecter la liberté d’installation, à laquelle nous sommes attachés.Le flou continu généré par cet entre-deux bancal ne pénalise qu’une seule catégorie de personnes : nos concitoyens les plus fragiles, les oubliés des territoires ruraux, ceux qui souffrent et qui meurent dans l’indifférence générale, ceux qui n’ont pas la chance d’appartenir à une communauté ou à une minorité que nos dirigeants veulent acheter,...
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Mme Ségolène Amiot : Il est sérieux ?
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M. Alexandre Allegret-Pilot : …cette France profonde, travailleuse, silencieuse : notre France.Nous sommes donc à un embranchement entre deux voies, deux modèles d’allocation de nos ressources. Vous vous doutez bien que l’UDR préférera une solution plus libérale, fondée sur l’incitation. Soyons clairs : la mesure envisagée ne saurait suffire, si elle n’est pas accompagnée d’une politique plus ambitieuse de formation, de revalorisation et de péréquation. Cela permettrait une meilleure allocation des ressources publiques sur le territoire, car elle serait prise en charge en grande partie par l’assurance maladie. Libérons davantage d’offre pour répondre à la demande de nos concitoyens, demande qui prend la forme de supplication tant la situation est insupportable.Nous payons manifestement l’absence de politique du village, sacrifiée sur l’autel de la politique de la ville.Cette réforme doit être plus partenariale et plus équilibrée. Surtout, nous devons écouter : écouter les professionnels de santé certes, mais aussi, et surtout, ces habitants invisibles à qui l’on a retiré, peu à peu, la possibilité du soin à portée de main, pourtant constitutive de la promesse républicaine. Cela vaut pour nos médecins, mais aussi pour nos instituteurs.Après des années de progrès, la santé est redevenue un privilège. C’est le premier signe de notre déchéance en tant que nation, engagée depuis maintenant cinquante ans. La contrainte incohérente, entre servitude et liberté, ne saurait être le principal moteur de réforme. Trouvons l’équilibre avec humanité, lucidité et ambition : il s’agit pour la République de renouer avec cette France rurale, trop longtemps méprisée, trop longtemps oubliée. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Christophe Bentz.
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M. Thibault Bazin : Vous avez de bonnes références, monsieur Bentz !
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M. Christophe Bentz : …développer les dispositifs existants – notamment fiscaux – d’incitation à l’installation destinés aux jeunes médecins, augmenter le nombre de médecins maîtres de stage, faciliter le recrutement d’assistants pour gagner du temps médical, aider les collectivités territoriales qui accompagnent les nouveaux médecins, ou encore moduler les tarifs en fonction des territoires.Les autres mesures du texte sont positives et vont dans le bon sens. L’article 2, qui prévoit la suppression de la majoration des tarifs des consultations pour les Français sans médecin traitant, apporte une correction bienvenue à l’injustice sociale que subissent, sans en être responsables, les près de 7 millions de Français qui sont dans cette situation. L’article 3, sur la décentralisation des études en santé, est sans doute l’idée la plus pertinente : la décentralisation est nécessaire et constitue une réponse adaptée aux enjeux de formation à long terme. L’article 4, relatif aux permanences de soins, tend à réaffirmer un principe déjà en vigueur, quoique partiellement, et prévoit un ajustement louable – si tant est que la contrainte prévue par le dispositif soit acceptée et appliquée.Nous abordons cette proposition de loi dans un état d’esprit constructif, avec le souci du bien commun et la volonté d’aider à proposer des solutions efficaces pour résoudre un problème qui constitue naturellement une priorité absolue pour les Français : l’accès aux soins. Leur santé et leur vie sont en jeu. (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist.
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Mme Stéphanie Rist : Je vous remercie, monsieur le rapporteur, pour cette proposition de loi dont l’objectif est partagé par le groupe Ensemble pour la République : lutter contre les déserts médicaux. Au fond, qui pourrait s’opposer à une telle entreprise ?
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Mme Delphine Batho : N’est-ce pas !
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme Mathilde Panot : Bonne question !
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme Stéphanie Rist : Beaucoup trop de nos concitoyens rencontrent avec angoisse des difficultés pour se faire soigner. Beaucoup trop renoncent aux soins. Beaucoup trop de médecins, aussi, subissent cette situation, liée à la fois à une démographie médicale trop faible – en raison d’un numerus clausus fixé trop bas pendant trop d’années – et à des besoins en santé croissants. Vous avez raison : nous devons continuer d’agir, et agir avec courage.Mais quand bien même c’est avec courage que la France a entrepris la construction de la ligne Maginot dans les années 1930, le pays n’en était pas moins en retard d’une guerre.
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
M. Hadrien Clouet : Ah !
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme Stéphanie Rist : De la même façon, l’article 1er, supprimé en commission, montre que nous sommes en retard d’une guerre et que nous essayons, au moyen d’une mesure inefficace, de réparer les errements passés.Vouloir réguler l’installation des médecins aurait eu du sens jusque dans les années 1990-2000, mais la pénurie de médecin s’est installée depuis et cette volonté de régulation aggraverait désormais la situation – très rapidement d’ailleurs. Pourquoi s’agit-il d’une fausse bonne idée ? Parce que votre postulat de départ, selon lequel certains territoires auraient trop de médecins, ou suffisamment de médecins généralistes pour refuser que de nouveaux s’y installent, est erroné. Quel député approuverait que, dans sa ville – Dijon, Lyon, Caen, Limoges –, aucun nouveau médecin ne puisse s’installer à moins qu’un autre ne parte à la retraite ? Qui considère que certains des citoyens de sa circonscription sont privilégiés dans l’accès aux soins ?
Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
M. Yannick Monnet : Le député du 7e arrondissement de Paris !