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Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
M. Yannick Neuder : Moi, je ne les ai pas.Nous pouvons imaginer d’autres solutions. Peut-être pourrions-nous permettre à ce médecin évoqué par Mme Rist de s’installer où il le souhaite, tout en menant une activité complémentaire, par exemple près de la Vésubie – vous connaissez bien votre géographie, monsieur Sansu ! –, dans un cabinet secondaire, avec l’appui de remplaçants, en suivant des stages et en faisant lui-même office de médecin enseignant accueillant des stagiaires.J’en suis désolé, mesdames et messieurs les députés, mais nous n’avons pas ce soir toutes les réponses aux questions que j’ai posées. Je suis donc favorable au maintien de la suppression de l’article 1er. (Protestations vives et prolongées sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.) Sans cela, je couperais les discussions ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RN, EPR, DR et HOR.) Or le sujet qui nous occupe est suffisamment important et grave pour que nous les poursuivions !Je souhaite poursuivre ces discussions et les ouvrir. Je ne souhaite pas fracturer la communauté soignante, médicale et paramédicale. (Protestations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.) Tout le monde doit rester à bord ! Si, ce soir, vous décidez de rétablir l’article 1er, les discussions se fermeront !
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M. Jean-Paul Lecoq : Pas de chantage dans l’hémicycle, monsieur le ministre !
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M. Yannick Neuder : Je veux que nous nous laissions tout le mois d’avril (Mêmes mouvements. – Applaudissements sur les bancs du groupe RN) pour discuter avec l’ensemble des personnes concernées, après quoi nous verrons ! Je demande donc le retrait des amendements en discussion commune !
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Mme la présidente : Sur les amendements identiques nos 55 et 67, je suis saisie par les groupes La France insoumise-Nouveau Front populaire, Socialistes et apparentés et Les Démocrates d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. le rapporteur.
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M. Guillaume Garot : Je veux répondre aux propos qu’a tenus à l’instant M. le ministre. Il n’a sans doute pas bien écouté ce que nous avons dit. (« Oh ! » et exclamations sur quelques bancs du groupe RN. – Exclamations sur quelques bancs des groupes DR et HOR.) En effet, la régulation de l’installation des médecins, je l’ai dit et je le redis, ne concerne pas seulement les généralistes, mais l’ensemble des praticiens d’un territoire. Elle s’applique donc aux généralistes – quelles que soient les évolutions qu’ils adoptent dans leur pratique, étant entendu que certains d’entre eux s’orientent vers d’autres pratiques – mais aussi aux spécialistes de toutes les autres spécialités.
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M. Thibault Bazin : Oui, peut-être !
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M. Guillaume Garot : En outre, elle s’applique autant aux libéraux qu’aux salariés. Personne n’est exclu ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR.) Tout le monde est concerné ! Cela doit quand même rassurer ceux qui seraient inquiets. Enfin, la régulation s’applique à ceux qui sont conventionnés comme à ceux qui voudraient ne plus l’être.
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Mme Liliana Tanguy : C’est inapplicable !
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M. Guillaume Garot : L’ensemble des médecins est visé ! Il est important de le dire : des critiques ont été émises et nous y répondons, de façon ouverte et constructive. Si je parle d’ouverture et de construction, monsieur le ministre, c’est parce que vos propos me surprennent. Vous nous demandez de retirer les amendements de rétablissement, sans quoi ce sera le drame absolu ! Non ! Non : la représentation nationale débat et vote. C’est notre rôle, monsieur le ministre ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EcoS et GDR et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. – M. Christophe Marion applaudit également.)
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M. François Cormier-Bouligeon : Il serait temps de vous en occuper ! Il fallait supprimer le numerus clausus avant !
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M. Guillaume Garot : Bien sûr, nous écoutons ce qu’ont à dire les uns et les autres. Mais nous devons surtout légiférer en fonction de l’intérêt général ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
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Mme Liliana Tanguy : Vous voulez administrer la médecine libérale !
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M. Guillaume Garot : Nous n’écoutons pas simplement une catégorie plutôt qu’une autre. Nous écoutons aussi, monsieur le ministre, les associations d’usagers – et vous savez très bien ce qu’elles ont à vous dire !
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Mme Liliana Tanguy : C’est contre-productif !
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M. Guillaume Garot : Nous écoutons également les élus locaux – et vous savez très bien ce qu’ils ont à vous dire, monsieur le ministre !Soyons ouverts dans nos concertations et avançons ! Ce soir,…
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Mme Ayda Hadizadeh : Ce soir ou jamais !
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M. Guillaume Garot : …nous pouvons marquer un pas décisif en vue de trouver un chemin,…
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Mme Liliana Tanguy : C’est illusoire !
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M. Guillaume Garot : …de dessiner une nouvelle solution !
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Mme Liliana Tanguy : C’est une erreur !
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M. Guillaume Garot : Nous savons bien que cela n’épuise pas l’ensemble des réponses. Peut-être que tout ce qui a été dit ce soir devra être validé. Je n’en sais rien, il faut y travailler. Mais ce que je sais, c’est que, pour que toutes ces solutions marchent ensemble, il faut en appliquer une, qui est la condition de possibilité et d’efficacité des autres : la régulation de l’installation des médecins, quels que soient leurs statuts. (Vifs applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR et sur quelques bancs du groupe Dem. – M. Christophe Marion applaudit également.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal.
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Mme Annie Vidal : Pour la parfaite information de l’ensemble de nos collègues, je précise que la commission des affaires sociales n’a pas voté l’article 1er et que, par ailleurs, l’association Départements de France, l’Association des maires ruraux de France et l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité sont complètement opposées à cette régulation. (« Non, c’est faux ! » et protestations vives et prolongées sur les bancs des groupes SOC, DR et EcoS.) Nous les avons entendues hier ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – Mmes Stéphanie Rist et Liliana Tanguy applaudissent également.)
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M. Fabrice Brun : Allez voir les maires de nos circonscriptions !
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Mme la présidente : S’il vous plaît !
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Mme Annie Vidal : Nous les avons reçues lors d’auditions organisées dans le cadre des travaux de la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins. Ces auditions sont publiques et les auditionnés nous l’ont dit droit dans les yeux ! Les fédérations hospitalières, les unions régionales des professionnels de santé (URPS) et les médecins libéraux nous l’ont dit également.Quand j’entends toutes ces personnes, qui font face à la réalité des choses, s’opposer à ce point à l’adoption de cet article, cela suscite des interrogations.
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Mme la présidente : La parole est à M. le ministre.
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M. Yannick Neuder : Je veux simplement répondre au rapporteur. Monsieur Garot, c’est bien parce que je souhaite que les conditions du débat et de la consultation du mois d’avril soient réunies que je fais le choix de demander le retrait, afin que toutes les parties prenantes soient autour de la table pour proposer les solutions que le premier ministre souhaite voir aboutir d’ici à la fin du mois d’avril.
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M. Guillaume Garot : Ils souhaitent la régulation !
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M. Jean-Paul Lecoq : Opération blocage ministériel !
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.
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M. Thibault Bazin : Qui se fonde sur l’article 100, alinéa 7, de notre règlement, pour la bonne tenue et l’éclairage de notre débat. Le rapporteur, la présidente de commission et le ministre ont émis un avis sur les sous-amendements, notamment celui qui touche à l’absence d’actualisation du zonage des territoires, mais pas sur le sous-amendement no 126 qui concerne les cas d’absence totale de zonage, s’agissant notamment des médecins spécialistes.Enfin, monsieur le ministre, pour notre bonne information, vous avez demandé le retrait de l’amendement de rétablissement de l’article 1er, mais vous ne vous êtes pas prononcé sur les sous-amendements. Est-ce parce que, étant défavorable à l’amendement, vous n’avez pas jugé nécessaire d’émettre un avis sur les sous-amendements ?
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Mme la présidente : Je pense en effet que c’est la raison.
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Mme la présidente : La parole est à M. le ministre.
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M. Yannick Neuder : Je précise donc ma position. Je demande le retrait des amendements de rétablissement de l’article 1er afin de favoriser les discussions qui doivent se tenir dans le courant de ce mois…
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M. Hervé Saulignac : Ça fait trois ans qu’on discute !
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M. Yannick Neuder : …pour ne rebuter personne et afin que nous réunissions les professionnels de santé et les élus locaux pour évoquer toutes les solutions, conformément aux engagements du premier ministre.
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Mme la présidente : Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement no 126 ?
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M. Guillaume Garot : M. Bazin pose très légitimement la question du zonage des territoires s’agissant des spécialistes. L’article du code qui permet le zonage pour les généralistes s’applique exactement de la même façon pour les spécialistes. Il revient à la puissance publique d’établir ce zonage. Nous irons d’ailleurs plus loin dans la suite du débat, puisque nous proposerons un indicateur territorial de l’offre de soins pour disposer d’un zonage réel, complet et cohérent de l’ensemble du territoire (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe SOC) qui ne se limite pas à telle ou telle spécialité mais englobe l’ensemble des besoins de santé. Soyez donc rassuré : le droit positif permet d’établir ce zonage. Avis défavorable.
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Mme la présidente : Il y a seize demandes de prise de parole, donc davantage que de groupes. Comme nous n’avons pas eu d’inscrits à l’article 1er, il y a lieu d’être libéral…
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M. Boris Vallaud : Libéral, libéral ! Quelle conception ! (Sourires.)
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Mme la présidente : …et de laisser s’exprimer tous les groupes sur cette dimension essentielle de la proposition de loi. J’invite néanmoins les orateurs à être succincts dans leurs propos. En outre, dans les cas où les positions seraient différentes au sein d’un groupe, j’autoriserai au maximum un orateur pour et un orateur contre l’amendement.La parole est à Mme Joëlle Mélin.
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Mme Joëlle Mélin : Les déserts médicaux quantitatifs mais aussi qualitatifs – nous avons parlé des spécialités – concernent 87 % de nos territoires urbains mais surtout ruraux. Il y a donc urgence à répondre à la demande et aux inquiétudes de nos concitoyens. Toutefois, l’idée d’imposer des lieux d’installation obligatoires aux médecins, à l’instar de professions en moindre pénurie, risque très vite de se révéler être une fausse bonne idée, comme ces dizaines de décisions du même type qui ont précisément conduit à la pénurie actuelle. Cette mesure ne ferait qu’aggraver la cause même de la pénurie, à savoir le manque d’attractivité de la profession.
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M. Jean-Paul Lecoq : Les masques tombent !
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Mme Joëlle Mélin : De plus, comment couvrir rapidement et efficacement 87 % du territoire métropolitain et ultramarin avec un solde positif d’installations par an de moins de 5 000 médecins ? Comment pourront-ils soigner 600 000 personnes ? Est-ce les médecins qui feront revenir les services publics et les services ruraux qui sont maintenant en pénurie, ainsi que l’emploi dans les zones sinistrées ? Feront-ils revenir les pharmacies pourtant réglementées dont 300 ferment chaque année ? Sans compter que les conditions d’installation de la famille du médecin ne seront probablement pas réunies.Enfin, les résultats d’un récent sondage montrent que 96 % des jeunes diplômés déjà épuisés par plusieurs années pendant lesquelles, comme internes, ils ont tenu à bout de bras à l’hôpital pour 1 600 euros par mois, malgré l’amour de leur métier et la conscience de leur mission, envisagent très mal voire refusent cette coercition. Nous proposons donc de lever les contraintes et de faire des propositions d’incitation. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
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M. Nicolas Sansu : Allez, 4 millions pour les médecins !
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Mme la présidente : La parole est à M. Jérôme Nury.
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M. Jérôme Nury : La mesure phare de cette proposition de loi transpartisane, à l’initiative de Guillaume Garot, de moi-même et de nombreux députés de tous bords, est précisément cet article qui vise à réguler l’installation des médecins. Je suis élu du département de l’Orne qui est en urgence absolue en matière d’accès à la santé. Depuis quinze ans, tout a été essayé pour faire venir des médecins : des incitations financières, des exonérations d’impôt, des locaux flambant neufs fournis par les collectivités, des bourses aux étudiants. En matière d’incitation, on a tout essayé mais cela ne fonctionne pas !
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Mme Ayda Hadizadeh : Exactement !
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Mme Liliana Tanguy : La coercition, ça ne fonctionne pas non plus !
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M. Jérôme Nury : Dans un département de 280 000 habitants, il ne nous reste que 150 médecins généralistes dont la moitié ont plus de 60 ans. Face à cette urgence, au désarroi des habitants qui se transforme en colère et à nos professionnels de santé encore présents mais qui sont mis en grande tension par les patients, il faut sortir des sentiers battus et des solutions qui ne marchent pas.La régulation doit être essayée car elle porte en elle la justice et l’égalité aux soins de nos concitoyens. Elle ne sera pas une solution miracle instantanée mais elle assurera une péréquation territoriale de santé indispensable pour redonner espoir à nos concitoyens, notamment dans les zones rurales. Si la régulation a été introduite pour les infirmiers, les pharmaciens, les kinés et depuis le 1er janvier dernier pour les dentistes, c’est qu’elle permet une meilleure répartition des professionnels.
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M. Vincent Descoeur : Tout à fait !
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M. Jérôme Nury : C’est d’ailleurs ce qu’a reconnu récemment le premier ministre, en se déclarant favorable à cette expérimentation et à la régulation à l’installation. Nos nombreux concitoyens vivant dans des déserts médicaux nous regardent. Soyons à la hauteur de leurs espérances ! Mettons de côté, tous ensemble, nos idéologies, nos corporatismes et nos clivages et montrons que notre assemblée est capable de voter avec pragmatisme et bon sens ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes DR, SOC, EcoS. – M. Marcellin Nadeau applaudit également.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Philippe Juvin.
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M. Philippe Juvin : Je comprends les amendements de mes collègues Vigier et Brun parce que la colère gronde et que les Français ne peuvent pas se faire soigner : il faudrait être aveugle pour ne pas le voir. Cependant, je veux aussi leur dire que si nous en sommes arrivés là, c’est que depuis des années, des décisions n’ont pas été prises. (MM. Thierry Benoit et Jérôme Nury applaudissent.)
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M. Xavier Breton : Alors, continuons à ne pas les prendre !
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M. Philippe Juvin : Nous sommes au bord du gouffre mais la décision de la régulation qu’ils proposent risque d’entraîner des effets bien pires et contraires à leurs espérances. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes RN et EPR. – Protestations sur les bancs du groupe SOC.)
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M. Emeric Salmon : Eh oui !
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M. Philippe Juvin : Je vais m’expliquer. Je veux absolument m’installer dans une ville où la régulation interdirait que je m’installe. Que va-t-il se passer ? Je vais me faire embaucher par l’Ehpad, par l’hôpital, par la médecine scolaire, je vais trouver un poste et j’arriverai à m’installer. Vous aurez perdu ainsi un médecin qui voulait s’installer en libéral.
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M. François Cormier-Bouligeon : Bien sûr, ça va accélérer la désertification !
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Mme Liliana Tanguy : C’est l’évidence !
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M. Philippe Juvin : Une fois que j’ai dit cela, je comprendrais que MM. Brun et Vigier me répondent : alors, que fait-on ? C’est pourquoi nous devons être disruptifs ! (Sourires et exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) Il nous faut proposer des solutions disruptives mais qui fonctionnent. (Nouvelles protestations sur plusieurs bancs des groupes SOC et EcoS.)L’an dernier, 20 000 médecins étrangers ont voulu venir travailler en France et nous en avons accueilli 3 000.
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Mme Sandrine Rousseau : Vous défendez l’immigration maintenant !
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M. Philippe Juvin : Cette année, le gouvernement a augmenté le nombre de médecins étrangers, mais il faut aller bien au-delà. Si 20 000 médecins étrangers veulent venir, pourquoi n’en prendre que 3 000 ? Prenez tous ceux qui ont le niveau et mettez-les là où on en a besoin !De même, il y a trois ans, j’avais proposé la création des docteurs juniors. Il faut reconsidérer cette proposition et les affecter là où on en a besoin ! Si on ne le fait pas, on ne répond pas aux besoins de la nation.Enfin, la conférence des doyens a récemment fait une proposition, que M. le ministre connaît, pour faire en sorte que les étudiants en médecine qui viennent de passer leurs tests soient affectés durant deux ans dans des territoires. Voilà une sorte de nouveau docteur junior !
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Mme Ayda Hadizadeh : On envoie ceux qui n’ont pas d’expérience dans les territoires pauvres, c’est ça ?
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Mme la présidente : La parole est à M. Yannick Monnet.
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M. Yannick Monnet : Je me réjouis de ce travail très intéressant et transpartisan des partisans d’un meilleur accès aux soins. Néanmoins, je suis assez troublé de la nature de nos débats parce qu’on parle beaucoup des médecins mais très peu des patients ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC, EcoS et sur quelques bancs des groupes EPR, HOR et UDR.) Une chose est sûre et je veux la dire à mes collègues opposés à cette proposition de loi et à M. le ministre : vous avez déjà perdu la bataille des idées parce que la totalité des patients qui n’ont pas de médecin sont favorables à cette proposition de loi. (Mêmes mouvements.)
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Mme Liliana Tanguy : Démagogie et mensonge !
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M. Yannick Monnet : Dans notre pays, six Français sur dix renoncent à des soins. Certes, des médecins grognent mais dois-je rappeler qu’ils vivent et travaillent grâce au financement de la solidarité nationale, par la sécurité sociale, et que nous leur demandons simplement une juste contrepartie au vu de l’ampleur du désert médical qui progresse dans notre pays ? (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC et EcoS.)Beaucoup d’entre vous nous disent ce qu’il faudrait faire. En l’occurrence, vous avez l’occasion de faire quelque chose : installer un peu de régulation pour un meilleur accès aux soins et voter pour l’amendement ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR, LFI-NFP, SOC et EcoS.)
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Mme Liliana Tanguy : Vous allez réguler la pénurie, ce sera pire que tout !
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Mme la présidente : La parole est à Mme Chantal Jourdan.