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Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. Paul-André Colombani : Il vise à étendre l’état des lieux qui doit être réalisé par les ARS – agences régionales de santé – aux maternités pratiquant moins de 1 000 accouchements par an. Je comprends le problème que vous soulevez, mais pour que le dispositif prévu à l’article 2 soit efficace et cohérent, nous devons limiter l’état des lieux aux maternités pratiquant moins de 300 accouchements. Sinon, j’ai bien peur que ce travail soit dilué et que les études auxquelles il donnera lieu manquent de précision.Par ailleurs, je pense que l’état des lieux sur les maternités pratiquant moins de 300 accouchements sera forcément utile, par la suite, à l’ensemble des maternités les plus vulnérables. Avis défavorable.
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M. le président : Quel est l’avis du gouvernement ?
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M. Yannick Neuder : Même avis.
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M. le président : La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.
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Mme Claire Marais-Beuil : Nous nous trompons de critère. Vous n’arrêtez pas de parler du nombre d’accouchements, mais j’ai envie de vous parler du nombre d’obstétriciens et d’anesthésistes dans les maternités,…
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Il en faut aussi !
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Mme Claire Marais-Beuil : …car c’est de là que vient le problème ! J’ai pratiqué l’obstétrique pendant trois ans et il m’est arrivé d’enchaîner deux jours de travail d’affilée, pendant lesquels je ne suis pas sortie du bloc. Je vous jure qu’au bout de quarante-huit heures, j’ai demandé aux sages-femmes de transférer toutes les femmes présentes, car j’allais finir par tuer l’enfant et la maman ! (MM. Cyrille Isaac-Sibille, Michel Lauzzana et Jean-François Rousset applaudissent.) C’était une mesure de sécurité. Quand nous n’avons pas d’anesthésiste à disposition, comment faisons-nous ?Je veux juste vous poser une question, à vous qui avez peut-être une fille ou une femme. Accepteriez-vous de l’emmener dans une maternité dépourvue d’anesthésiste ? Que se passerait-il si elle devait subir une césarienne en urgence ? J’ai de la chance, j’ai des garçons, mais si j’avais une fille, je ferais très attention ! J’entends ce que vous dites et je conçois que vous vouliez tous des maternités sur votre territoire, mais la sécurité de la femme et de l’enfant est prioritaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN et sur quelques bancs du groupe EPR. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)
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M. le président : La parole est à M. Michel Lauzzana.
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M. Michel Lauzzana : Je veux dire à une partie de l’hémicycle qu’il faut arrêter de voir tout en noir et blanc. Blanc quand le RN vote la censure avec vous ; noir quand il vote avec nous (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP) – je m’adresse tout particulièrement à M. Maudet. Vous avez dit une chose à laquelle nous adhérons : le critère de distance doit être pris en considération. Nous sommes d’accord ! Mais plusieurs médecins, y compris l’oratrice qui vient de s’exprimer, viennent de vous expliquer qu’il n’était pas du tout le seul et que la sécurité des femmes et des enfants devait être également prise en compte. Il y a de plus en plus de prématurés ; ils doivent parfois être réanimés. Savez-vous en quoi cela consiste ? C’est très technique ! Il n’y a pas beaucoup de maternités qui peuvent faire de la réanimation infantile.La situation que vous allez créer risque donc d’être très difficile. Nous venons de vous expliquer à quoi nous faisons face, par moments, dans les maternités. Par conséquent, je vous en conjure : prenez le temps de lire ce qui est écrit ! Nous avons inscrit dans le texte que les ARS doivent procéder « à un état des lieux des établissements de santé exerçant une activité d’obstétrique ». Nous sommes d’accord, il faut d’abord évaluer avant de fermer. Mais si l’on décrète par principe qu’il ne faut fermer aucune maternité, on verra se généraliser des situations que l’on observe déjà, où des maternités restent ouvertes mais ne pratiquent aucun accouchement,…
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Oui, il ne s’y passe rien !
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M. Michel Lauzzana : …parce que la sécurité adéquate n’est pas garantie. Ça existe déjà ! Vous ne voulez pas l’entendre, mais c’est une réalité de terrain. (M. Jean-François Rousset applaudit.)
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M. le président : La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin.
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Mme Marie-Charlotte Garin : C’est un faux débat, chers collègues. L’amendement que nous venons de voter dit très précisément, en effet, qu’« aucune autorisation relative à une activité d’obstétrique ne peut être retirée ou remise en cause, sauf – ouvrez grand les oreilles – en cas de danger pour la sécurité des patients » ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe SOC.)
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Mme Josiane Corneloup : Eh oui !
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Mme Marie-Charlotte Garin : La réalité qu’expérimentent les professionnels de santé sur le terrain et les difficultés liées aux situations de sous-effectifs – nous savons que les soignants souffrent partout sur le territoire, et en particulier dans les territoires périphériques – sont donc précisément prises en considération ! Qui voudrait laisser ouvertes des maternités…
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M. Michel Lauzzana : Vous !
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Mme Marie-Charlotte Garin : …où les patientes et les enfants seraient mis en danger ? C’est complètement lunaire !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Avec quels obstétriciens voulez-vous qu’elles fonctionnent ? Avec quels anesthésistes ? Il n’y en a pas !
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M. le président : Laissez parler Mme Garin, s’il vous plaît.
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Mme Marie-Charlotte Garin : Nous ne sommes pas obligés de nous invectiver et de nous hurler dessus, cher collègue.
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M. le président : Je m’en occupe, madame Garin.
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M. Matthias Tavel : Rappelez-le à l’ordre, alors !
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M. le président : Je fais au mieux, monsieur Tavel. Allez-y, madame Garin.
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Mme Marie-Charlotte Garin : En réalité, si vous approuvez le principe selon lequel nous ne fermerons pas les maternités à moins que les patientes y soient en danger,…
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M. Charles Sitzenstuhl : Ce n’est pas ce que vous avez voté !
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Mme Marie-Charlotte Garin : …nous sommes d’accord ! Vous créez un faux débat pour vous cacher derrière votre petit doigt, parce que nous refusons d’interdire la fermeture de maternités pendant trois ans. Ce n’est qu’un moratoire : détendez-vous ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – MM. Sébastien Peytavie et Arnaud Simion applaudissent également.)
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M. le président : La parole est à M. le rapporteur.
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M. Paul-André Colombani : Je ne vais pas dresser une liste de cas cliniques médicaux, mais nous avons tous été confrontés à des histoires qui ressemblent à celle de notre collègue du Lot M. Proença. Une des personnes les plus proches de moi s’est retrouvée dans une situation d’urgence obstétricale ; le jour où c’est arrivé, elle était attendue à une heure de son lieu d’accouchement. Heureusement que la petite maternité du coin était toujours ouverte,…
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Mme Élise Leboucher : Eh oui !
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M. Paul-André Colombani : …parce que la personne dont je parle a dû bénéficier d’un code rouge, à savoir une césarienne en urgence. Et dire que cette maternité-là, on menaçait de la fermer il y a deux ans ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LIOT, LFI-NFP, SOC et EcoS. – M. Loïc Kervran applaudit également.)
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 : (L’amendement no 34 est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)
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M. le président : Je suis saisi de deux amendements, nos 35 rectifié et 2 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement no 35 rectifié.
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M. Damien Maudet : « Petits patients, petits moyens ». Voilà ce que l’on entend en pédiatrie ou en néonatologie, à Limoges ou même à Paris. Les vingt années au cours desquelles la mortalité infantile a augmenté sont aussi les vingt années pendant lesquelles des économies ont été réalisées sur le système de santé ; ce sont les vingt années qui ont vu se succéder des réformes telles que celle de la tarification à l’activité (T2A). Une telle corrélation n’est certainement pas due au hasard ! (M. Maxime Laisney applaudit.)La T2A a créé un système dans lequel certains actes sont moins rentables que d’autres. C’est sans doute un hasard, mais les accouchements, la maternité et la réanimation néonatale sont des actes qui sont parmi les moins rentables : ils rapportent beaucoup moins que d’autres actes de chirurgie. Ainsi, certaines sages-femmes expliquent que lorsqu’elles procèdent au codage de leurs actes, donc lorsqu’elles les répertorient pour être remboursées par l’assurance maladie, elles cherchent la meilleure recette pour ne pas faire perdre d’argent à l’établissement dans lequel elles exercent.
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M. Matthias Tavel : C’est vrai !
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M. Damien Maudet : Nous devons absolument sortir de ce système et revoir le mode de financement des maternités, de la réanimation néonatale et de toutes les activités liées à l’accouchement afin de faire en sorte qu’elles ne soient pas sous-financées par rapport à d’autres activités ni moins rentables que d’autres. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mme Marie-Charlotte Garin applaudit également.)
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M. le président : L’amendement no 2 rectifié de M. Arnaud Simion est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
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M. Paul-André Colombani : Vous souhaitez compléter l’article en mentionnant l’Ondam – objectif national de dépenses d’assurance maladie. Cela me paraît utile : je donne donc un avis favorable à l’amendement no 35 rectifié et demande le retrait du no 2 rectifié, parce que la rédaction du premier, qui fait mention du « mode de financement de l’activité obstétrique », est un peu plus complète.
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 : (L’amendement no 2 rectifié est retiré.)
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M. le président : Quel est l’avis du gouvernement sur l’amendement no 35 rectifié ?
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M. Yannick Neuder : Sagesse.
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M. le président : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Ce dont il est ici question, c’est de lutter contre la mortalité infantile ; ce qui est en jeu, c’est la vie de 2 000 enfants tous les ans. Ce n’est pas un problème budgétaire ! Si ces maternités ferment, ce n’est pas parce qu’elles manquent de budget : c’est parce qu’elles manquent d’obstétriciens,…
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Mme Nicole Dubré-Chirat : Eh oui !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : …d’anesthésistes, de sages-femmes (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP) et de pédiatres.
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Mme Anaïs Belouassa-Cherifi : Et pourquoi il n’y en a pas ?
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Si ces enfants meurent, c’est souvent parce que l’endroit où ils naissent manque de pédiatres et d’un service de réanimation néonatale, et non parce que leur mère vit loin d’une maternité. Il y a effectivement une perte de chance liée à la distance, je l’avoue, mais les décès dont nous parlons, qui concernent 2 000 enfants par an,…
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Mme Marie-Charlotte Garin : Deux mille sept cents !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : …ne sont pas liés à un problème de budget ! Il n’est pas question d’argent ici, mais de vies d’enfants.
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Mme Marie-Charlotte Garin : À vous entendre, on ne dirait pas !
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Si les maternités ferment, c’est plutôt en raison d’un problème de démographie médicale : malheureusement, on manque de professionnels de santé, et notamment de pédiatres et de services de réanimation néonatale.
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Mme Anaïs Belouassa-Cherifi : C’est donc un manque de moyens !
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Mme Claire Marais-Beuil : La T2A est en effet un vrai problème, qui a des répercussions dans tous les services des hôpitaux. Il faut à mon avis revoir ce dispositif, d’autant que la tarification à l’acte exige de tout coder, ce qui fait perdre un temps fou aux personnels des hôpitaux. Si nous voulons résoudre le problème des maternités – je m’adresse ici à M. le ministre –, il va falloir vraiment se pencher sur le nombre de médecins, d’obstétriciens et d’anesthésistes, car il y a là un véritable problème. Si nous voulons maintenir nos maternités, commençons par fabriquer des médecins ! (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)
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M. Paul-André Colombani : Et par rendre la filière attractive !
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M. le président : La parole est à M. Damien Maudet.
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M. Damien Maudet : La plupart des maternités qui ont fermé dans les dernières années sont des maternités privées. Pourquoi ? Parce qu’une maternité privée a besoin d’être rentable. Or ces activités-là – je viens de vous le dire – ne sont pas rentables. Ces maternités ont donc fait un choix qui est – attention, cher collègue, je vais parler d’argent ! – un choix économique,…
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Mais non !
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M. Damien Maudet : …en décidant de fermer certains services pour en privilégier d’autres. Je pourrais même dire que ce n’est pas de leur faute ; c’est simplement que certains actes sont plus rentables que d’autres.Dans le public, c’est un peu différent. Quand le représentant de la maternité d’un hôpital vient défendre la survie de son service auprès de son établissement, qui doit faire un arbitrage entre la maternité et un autre service, par exemple de chirurgie, peut-être la direction choisira-t-elle la maternité, en tenant compte de la population de son territoire. Mais peut-être se dira-t-elle qu’étant à court financièrement, elle aurait tout intérêt à privilégier l’activité qui lui rapportera le plus : dans ce cas, ce ne sera pas la maternité ni la réanimation néonatale !
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M. Michel Lauzzana : Mais non !
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M. Damien Maudet : Il faut savoir que 23 % des services de néonatologie refusent des bébés parce que les capacités d’accueil sont insuffisantes ;…
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Il n’y a pas de personnel !
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M. Damien Maudet : …et si elles sont insuffisantes, c’est parce que ces services sont ceux qui sont les moins financés ! Voilà ce qu’il faut comprendre. C’est donc bien un problème économique, et vous ne pouvez pas dire qu’il ne faut pas parler d’argent simplement parce qu’il est question de bébés qui meurent.
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M. Cyrille Isaac-Sibille : Manque de personnel !
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M. Damien Maudet : C’est un problème de personnel, mais comment pourrait-on recruter du personnel alors que les hôpitaux ont 3,5 milliards d’euros de dette ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Comment recruter dans ces conditions ? Les établissements vont forcément favoriser certains services qui sont rentables, plutôt que les maternités qui ne rapportent pas assez ! Aujourd’hui, un accouchement rapporte moins que le changement d’une prothèse de hanche. Nous devons nous poser la question : pourquoi ces actes ne rapportent-ils pas assez ? Faisons en sorte qu’ils rapportent davantage ! Le président de la République a parlé de réarmement démographique, mais il faut que l’État et la sécurité sociale prennent leur part, pour que les femmes puissent accoucher dans de bonnes conditions ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)
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M. le président : La parole est à M. le ministre.
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M. Yannick Neuder : Je m’en suis remis à la sagesse de l’assemblée sur votre amendement, monsieur Maudet, car la question que vous posez mérite de l’être. Mais ne me faites pas regretter ma décision ! Je ne peux vous laisser tenir de tels propos.
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M. Michel Lauzzana : Ah, tout de même !
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M. Yannick Neuder : Bien souvent, je m’abstiens de réagir car si le gouvernement s’exprime trop un jour de niche parlementaire, on aura tôt fait de l’accuser de faire de l’obstruction. Or je souhaite, comme tout ministre, qu’un maximum de textes puissent être examinés dans ce cadre, quel que soit le groupe qui en est à l’origine. Cependant, je tiens tout de même à vous dire quelques mots.Tout d’abord, le jour où une maternité ne présente plus toutes les garanties nécessaires pour assurer la sécurité d’une mère et de son enfant, qu’elle réalise plus ou moins de 300 accouchements par an, le ministère doit prendre ses responsabilités. Cela résulte des textes en vigueur, et en tant que ministre de la santé et médecin, je ne laisserai jamais une structure ouverte, quel que soit le nombre d’accouchements qu’elle réalise, si elle n’offre pas toutes les garanties de sécurité nécessaires. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR, DR et HOR.)M. Isaac-Sibille l’a très bien dit, une maternité, pour offrir cette sécurité, doit compter le bon nombre de professionnels aux bons postes : des gynécologues, des anesthésistes, des réanimateurs en pédiatrie, des sages-femmes, selon le niveau de la maternité. Mais il n’est pas indispensable que toutes les maternités soient au même niveau. Cessez donc d’opposer le critère de proximité à tous nos arguments : une maternité de proximité de niveau 1 peut suffire pour la plupart des grossesses et faisons confiance aux médecins qui considèrent qu’une grossesse est à risque pour organiser l’accouchement dans une maternité de niveau supérieur.Ensuite, le ministre de la santé que je suis ne peut laisser dire qu’on manque de personnels dans les hôpitaux parce que l’on n’embauche pas. Je passe mes journées à répéter aux personnels de direction des hôpitaux que s’ils ont le personnel nécessaire pour ouvrir des lits, on financera. C’est d’ailleurs bien parce qu’il n’y avait aucune restriction budgétaire que nous avons pu tenir les services d’urgence durant la pandémie. C’est pourquoi il faut former plus, mieux et partout, car si des lits ferment, c’est parce qu’on manque de personnel et non de financements.
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. Damien Maudet : Arrêtez, monsieur le ministre…
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. Yannick Neuder : Des mesures vous seront donc présentées jusqu’au 14 juillet pour former plus de soignants. En lien avec les régions, nous avons obtenu dans la loi de finances pour 2025 une enveloppe supplémentaire de 215 millions d’euros pour la formation des paramédicaux. D’ici quelques semaines, nous ferons d’autres propositions dans le sillage de la proposition de loi que j’avais défendue lorsque j’étais député et que l’Assemblée nationale a adoptée en décembre 2023. Elle contient trois mesures essentielles : la suppression du numerus apertus, pour permettre de former davantage de médecins en fonction des besoins des territoires, des dispositions pour faire revenir les étudiants en médecine partis à l’étranger, et enfin le développement des passerelles permettant aux paramédicaux ou à d’autres professionnels de devenir médecins grâce à la formation continue.Des décrets et des arrêtés seront également pris avant l’été pour que les 3 700 docteurs juniors puissent aller soutenir les médecins dans les territoires. Enfin, il est prévu de refondre les épreuves de vérification des connaissances pour parvenir à recruter 4 000 Padhue – praticiens à diplôme hors Union européenne – par an. Je veux bien que l’on débatte, mais je ne peux laisser dire des contrevérités. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. le président : Je mets aux voix l’amendement no 35 rectifié.
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
 : (Il est procédé au scrutin.)
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. le président : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 104 Nombre de suffrages exprimés 70 Majorité absolue 36 Pour l’adoption 56 Contre 14
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
 : (L’amendement no 35 rectifié est adopté.)
Lutte contre la mortalité infantile > Discussion des articles > Article 2
M. le président : La parole est à M. Arnaud Simion, pour soutenir l’amendement no 1.