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M. Guillaume Garot : Nous payons tous l’impôt, nous nous acquittons tous des mêmes cotisations sociales, mais nous ne sommes pas égaux dans l’accès aux soins. C’est une terrible injustice ; un terrible échec collectif, aussi, dont chacun, majorités de gauche, de droite, du centre, syndicats professionnels, a une part de responsabilité. Le moment est venu de réparer cette injustice ; nous ne devons nous interdire aucune solution.
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Mme Delphine Batho : Très bien !
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M. Guillaume Garot : Il y a urgence à agir : les inégalités ne cessent de se creuser entre les territoires, donc entre les Français. Entre 2010 et 2023, le nombre de médecins par habitant a augmenté de près de 28 % dans les Hautes-Alpes, de près de 23 % dans les Pyrénées-Atlantiques et de 21 % en Haute-Savoie – même si de fortes disparités existent au sein de ces départements ; il a en revanche diminué de près de 16 % dans la Creuse, de 12 % dans l’Indre et de 13 % dans le Gers.Je viens devant vous aujourd’hui au nom de 255 députés, de gauche, de droite et du centre, qui ont cosigné cette proposition de loi. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, GDR et quelques bancs des groupes EPR, DR, Dem, HOR et LIOT.)
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M. Christophe Bentz : Vous avez oublié le premier parti !
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M. Guillaume Garot : Elle est le fruit d’un travail de bientôt trois années, mené par le groupe de travail transpartisan contre les déserts médicaux. Nous avons auditionné des dizaines d’acteurs de notre système de santé, en particulier nos médecins, dont nous mesurons l’engagement auprès de leurs patients. Nous avons sillonné la France pour aller à la rencontre des citoyens qui souffrent et attendent des solutions. À chaque réunion publique, les salles étaient pleines – bien davantage d’ailleurs que dans nos réunions de campagne électorale.
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Mme Delphine Batho : Absolument !
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M. Guillaume Garot : Notre diversité a été une grande richesse : ce que nous vous proposons est l’aboutissement d’un cheminement collectif et d’un compromis équilibré, entre des sensibilités très différentes. Nous sommes convaincus que notre proposition de loi peut nous rassembler ce soir, autour de l’exigence de trouver des solutions et de redonner espoir à des millions de Français car partout, nous entendons la même demande : « Agissez ! »
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M. Thibault Bazin : Il faut faire attention aux faux espoirs !
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M. Guillaume Garot : Nous vous proposons d’agir : par la régulation de l’installation d’abord, comme c’est le cas pour les autres professions de santé – les pharmaciens, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les infirmières, et, depuis le 1er janvier, pour les dentistes.
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M. Jean-Yves Bony : La fausse solution !
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M. Guillaume Garot : La régulation n’est pas la coercition. Le principe de liberté d’installation prévaut : il est inchangé pour 87 % du territoire. Il est simplement encadré pour les 13 % restants, afin de ne pas concentrer davantage l’offre de soins, là où les besoins de santé sont suffisamment pourvus.Agir ensuite par la démocratisation de l’accès aux études de médecine. Ainsi, pour que davantage de jeunes issus du milieu rural et des quartiers populaires entament ce parcours universitaire, nous proposons une première année en santé dans chaque département, en particulier dans les zones sous-dotées.
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M. Christophe Bentz : Ça, c’est une bonne idée !
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M. Guillaume Garot : Agir aussi par le rétablissement de la permanence des soins pour mieux répartir l’effort entre tous les médecins libéraux et salariés. Il s’agit de garantir partout l’accueil de patients qui, sinon, se tournent vers des services d’urgences déjà engorgés.Agir enfin en supprimant la majoration des tarifs de consultation pour les patients sans médecin traitant afin de mettre fin à cette double peine qu’est le fait de n’avoir pas de médecin et d’en être sanctionné.Nous savons que la situation se dégrade à un rythme rapide. Pire encore, si l’on envisage l’horizon 2032, près de 30 % des médecins généralistes en activité partiront en retraite. Nous n’avons plus de temps à perdre !Bien sûr, il serait faux de dire que rien n’a été fait depuis toutes ces années : une politique très incitative a été développée à travers les maisons de santé pluridisciplinaires, les centres de santé, de très nombreuses aides sociales et fiscales à l’installation, la fin du numerus clausus, les postes d’assistants médicaux, les guichets uniques départementaux, etc. Ces mesures d’incitation ont été utiles, et il n’est pas question, je le dis, de les remettre en cause. Mais reconnaissons tout de même qu’elles ont coûté fort cher et qu’elles n’ont pas produit les effets attendus. Elles étaient nécessaires et donc utiles, mais pas suffisantes faute d’une régulation pouvant leur donner pleine efficacité. Car c’est un ensemble de mesures assurant la cohérence entre incitation et régulation qui permettra enfin d’être efficaces face à la désertification médicale.Pour conclure, je veux vous dire que, bien sûr, nous entendons la voix des opposants à notre proposition de loi. Et nous leur répondrons. Je veux d’ailleurs à cet instant saluer l’engagement du ministre de la santé, qui a toujours été un artisan du dialogue…
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M. Jean-François Rousset : Absolument !
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M. Guillaume Garot : …pour que les échanges puissent avoir lieu en permanence. Mais nous entendons chaque semaine, dans nos circonscriptions, la voix de ceux qui n’ont plus de médecin et qui attendent enfin des réponses. C’est le début d’un processus parlementaire qui améliorera le texte en l’enrichissant. Nous avons la charge de l’intérêt général, mes chers collègues, et le devoir d’avancer sur cette question pour que nul ne se sente plus abandonné. Car je veux le redire : quand les déserts médicaux avancent, c’est la République qui recule.
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Mme Stéphanie Rist : Ça, c’est vrai !
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M. Guillaume Garot : Notre responsabilité ce soir est donc grande ! Nous avons la capacité de retrouver le fil de notre histoire, de renouer avec une France où chacun se sent respecté à égalité de droits et de devoirs, et où la République est présente pour chacun. C’est le sens de notre combat contre les déserts médicaux, un combat qui nous rassemble et que, j’en suis sûr, vous partagez avec nous car, chers collègues, nous légiférons sous le regard des Français, et nos compatriotes comptent sur nous. Alors ne les décevons pas. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, GDR et quelques bancs des groupes EPR, DR, Dem, HOR et LIOT. – Mme Stella Dupont applaudit également.)
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M. le président : La parole est à M. le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins.
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M. Yannick Neuder : Ce soir, c’est un objectif commun qui nous réunit : celui de la lutte contre la désertification médicale qui, comme vous le savez, touche l’ensemble de nos territoires, exacerbe les inégalités de santé et menace le droit de nos concitoyens à avoir accès à des soins adaptés et de qualité proches de chez eux. C’est un enjeu qui n’est pas nouveau mais qui s’enracine et dont les causes sont anciennes. La désertification médicale entraîne une perte de chance pour les Françaises et pour les Français.
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M. Fabrice Brun : Les Ardéchois en savent quelque chose !
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M. Yannick Neuder : La réalité, nous la connaissons bien. La situation est grave et il nous faut la regarder en face : nous manquons de médecins. Dire cela, ce n’est pas chercher des coupables, ni même régler des comptes a posteriori, c’est seulement énoncer des faits. Cette réalité, c’est celle d’une véritable crise démographique. Vous la vivez chaque jour dans vos circonscriptions puisqu’il y a au moins 577 déserts médicaux en France…C’est le premier sujet sur lequel les Français m’interpellent lorsque je me déplace dans le pays. C’est aussi le premier sujet sur lequel vous, députés de tous les territoires et de tous bords politiques, m’alertez au quotidien, et ce à juste titre. Ancien élu local et député d’un territoire rural, je sais combien c’est une préoccupation de tous, de tous les instants, et qui doit mobiliser l’énergie de tout le monde. La semaine dernière encore, j’étais dans l’Allier, venu assister à une réunion publique organisée par Nicolas Ray, et c’est aussi ce qu’on m’a dit : « Nous n’avons pas de médecin, nous n’avons plus de médecin. » Vous savez que je suis un ministre qui n’aime pas forcément rester dans son ministère et j’entends le même constat partout, sans exception et dans tous les territoires, y compris à la montagne, chez moi, dans l’Isère, mais aussi en Savoie, dans le Jura, du Grand Est à l’Occitanie, dans nos communes rurales comme dans nos grandes métropoles.
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M. Fabrice Brun : C’est tout de même moins vrai à Nice ou à Lyon.
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M. Yannick Neuder : C’est un défi immense auquel nous faisons face, hérité de choix irrationnels faits il y a plusieurs décennies et remis en cause bien tard alors que les besoins de santé de nos compatriotes sont inéluctablement appelés à augmenter sous l’effet conjugué du vieillissement de la population et de la hausse des maladies chroniques, des polypathologies et de la dépendance. C’est un défi encore plus immense quand on pense qu’aujourd’hui, nous formons autant de médecins qu’en 1970… alors que la population française a augmenté de 15 millions d’habitants et qu’il faut désormais 2,3 jeunes praticiens pour compenser un départ en retraite.
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M. Philippe Vigier : Absolument !
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M. Jean-François Rousset : Tout à fait !
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M. Yannick Neuder : Monsieur le rapporteur, le constat que vous et vos cosignataires dressez est évident et je le partage entièrement. Je cite à cet égard l’exposé des motifs de votre proposition de loi : « L’enjeu des inégalités d’accès aux soins n’est pas nouveau, mais l’urgence continue de grandir. » Je voudrais donc commencer en saluant votre investissement sur cet enjeu, investissement auquel vous vous consacrez avec conviction depuis des années. Je veux aussi saluer le travail que vous avez effectué depuis trois ans avec les parlementaires de tous bords…
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M. Christophe Bentz : Pas tous !
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M. Yannick Neuder : …engagés à vos côtés.La proposition de loi que vous soumettez à notre examen est le fruit d’un travail au long cours effectué avec les meilleures intentions dans l’objectif, que l’on partage, d’une meilleure prise en charge partout et pour tous. Cependant,…
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M. Philippe Vigier : Ah !
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M. Yannick Neuder : …si votre diagnostic est bon, à savoir celui d’une pénurie, et si votre engagement transpartisan est sincère, il faut se rendre à l’évidence : une pénurie de médecins, même régulée, restera une pénurie.
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M. Vincent Descoeur : Eh oui !
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M. Yannick Neuder : La première question qu’il faut se poser est donc la suivante : pourquoi y a-t-il une pénurie ? C’est que nous payons aujourd’hui le prix des politiques malthusiennes du passé (Mme Béatrice Bellamy applaudit), quand on a voulu à une époque rationner l’offre de soins, et donc le nombre de médecins, pour réduire les coûts, celui des consultations et celui des prescriptions de médicaments notamment.Une fois qu’on a compris cela, une nécessité s’impose : celle de former plus, mieux et partout. Nous devons raisonner avec une ambition qui va au-delà du fait de gérer une pénurie. Le docteur Martial Jardel, généraliste et cofondateur de Médecins solidaires, que j’ai rencontré hier dans le cadre d’un groupe de travail, m’a dit : « Je préfère demander un peu à beaucoup de médecins que demander beaucoup à trop peu de médecins. »Je n’ignore pas la nécessité de trouver, à côté du « former plus » et donc du temps long, des solutions à court et moyen terme pour répondre aux préoccupations de nos concitoyens. Nous devons ainsi, d’une part, augmenter durablement nos effectifs grâce à un véritable choc de formation et, d’autre part, mobiliser dès aujourd’hui toutes les ressources dans les territoires, engager tous les acteurs du système de santé et capitaliser sur toutes les initiatives existantes de nature à transformer l’organisation des soins.
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Mme Stéphanie Rist : Très bien !
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M. Jean-François Rousset : Il a raison !
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M. Yannick Neuder : Par ailleurs, je ne crois pas que l’on puisse gérer la ressource humaine médicale sans tenir compte de l’adhésion des professionnels aux mesures proposées. L’adhésion, c’est fondamental pour une réforme d’ampleur de notre système, dans la santé comme dans l’enseignement, dans le secteur public comme dans l’entreprise.
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Mme Marie Pochon : Et la réforme des retraites ?
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M. Yannick Neuder : Comment imaginer transformer un système sans agir avec celles et ceux qui le font tenir debout et avancer ? Oui, je l’affirme avec clarté : lorsque la contrainte est subie, elle peut s’avérer contre-productive. Et dans la situation présente, vous n’êtes pas sans savoir les risques clairs de déplaquage, de déconventionnement, de départ à l’étranger et même de changement de métier.
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M. Jean-Claude Raux : Pas vous !
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M. Yannick Neuder : Sans oublier le risque de perte d’attractivité de l’exercice médical au moment même où notre enjeu est de le rendre attirant.Ainsi, un médecin de moins dans un centre-ville bien doté n’est pas forcément un médecin de plus dans une commune rurale… C’est prendre le risque de finir avec deux médecins de moins partout.
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M. Fabrice Brun : Il a raison !
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M. Yannick Neuder : Je pose alors la question aux 254 cosignataires de cette proposition de loi : lequel d’entre vous serait-il prêt à refuser l’installation d’un médecin sur son territoire ? Je veux éviter à tout prix de fracturer notre système de santé et nos territoires, alors même que nous avons besoin dans ce pays de rassembler pour mobiliser toutes nos forces vives.
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M. Nicolas Sansu : Vous rassemblez toujours au même endroit !
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M. Yannick Neuder : Mesdames, messieurs les députés, ma priorité, vous l’avez compris, est aussi la vôtre : il s’agit de consacrer toute notre énergie à former plus de médecins, à augmenter durablement la ressource médicale dans nos territoires et à engager l’ensemble de nos soignants autour d’une nouvelle organisation qui les mobilise. C’est ainsi seulement que nous relèverons de manière structurelle le défi de l’accès aux soins.Pour y parvenir, il y a des leviers que nous pouvons activer immédiatement : je pense notamment à tout ce que nous avons fait pour sécuriser l’exercice et favoriser la réussite aux EVC, les épreuves de vérification des connaissances, des 20 000 Padhue, ces praticiens à diplôme hors Union européenne qui assurent une part non négligeable de la réponse aux besoins de santé dans nos territoires ; je pense aussi, bien sûr, à l’institution de la quatrième année d’internat de médecine générale, soit 3 700 docteurs juniors qui vont arriver, mieux accompagnés et sécurisés, dans vos circonscriptions dès le mois de novembre 2026 – je travaille sans relâche avec les agences régionales de santé (ARS), les élus locaux et les collectivités territoriales afin d’identifier des terrains de stage diversifiés et en nombre suffisant pour les accueillir dans les meilleures conditions et leur donner envie de rester là où ils s’engagent. (Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback applaudit.) Je précise que l’engagement des docteurs juniors sera évidemment valorisé en zone sous-dense tout comme le sera leur participation à la PDSA, c’est-à-dire à la permanence des soins ambulatoires. Je veillerai à ce que l’ensemble des décrets nécessaires soient prêts avant l’été.Voilà des pistes concrètes pour augmenter tout de suite les effectifs sur le terrain. Pour le succès de cette mesure, je compte sur la participation de tous, de vous tous, dans tous les territoires.J’ai toutefois bien conscience que ce n’est pas suffisant. C’est pourquoi la première de mes priorités est de réussir le choc de formation dont j’ai parlé. La suppression du numerus clausus en 2019 a constitué un premier pas important. Mais il faut aller plus loin et nous libérer définitivement de la contrainte restante du numerus apertus.
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M. Thibault Bazin : Il a raison !
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M. Yannick Neuder : Je le disais quand j’étais parlementaire ou élu local, et je ne change pas de discours une fois devenu ministre : il nous faut nous débarrasser du numerus apertus.
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M. Thibault Bazin : Et au plus vite !
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M. Yannick Neuder : Souvenez-vous de nos débats à ce sujet en commission des affaires sociales.En termes de capacités de formation, je plaide pour une inversion de la logique qui nous a guidés jusqu’ici. Il faut absolument commencer par identifier et prendre en compte les besoins de santé des territoires, puis il faut que ce critère devienne prioritaire pour déterminer localement les capacités de formation.Il faut par ailleurs endiguer les départs d’étudiants vers l’étranger.
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M. Fabrice Brun : Un véritable scandale !
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M. Yannick Neuder : Un sur dix environ va se former en Roumanie, en Espagne, en Belgique, au Portugal, etc. Ceci résulte de l’incapacité de notre système national de formation à intégrer ces étudiants.
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M. Jean-Yves Bony : Excellent !
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M. Yannick Neuder : Nous créons nos propres Padhue. Il faut arriver à faire revenir ces quelque 5 000 médecins en formation qui ont quitté notre pays parce qu’ils ont été rejetés par un numerus apertus, trop difficile.Ces trois sujets sont au cœur de la proposition de loi que j’ai présentée et qui a été votée par l’Assemblée nationale en décembre 2023. Cette semaine, lors de mon audition par les commissions des affaires sociales et de l’éducation du Sénat, j’ai réaffirmé mon intention qu’elle puisse être adoptée le plus rapidement possible.Ma stratégie contre la désertification repose sur le socle d’une formation renforcée, préalable indispensable à toute action de long terme. Il s’agit d’une stratégie globale dont l’objectif est que la nouvelle génération de soignants que nous formons transforme les pratiques et les modes d’organisation territoriale des soins.Je veux réussir cette transformation avec comme maîtres mots la confiance et la responsabilité des acteurs de la santé. Je n’ai jamais dit que les médecins n’avaient pas de responsabilités à assumer dans la lutte contre la désertification médicale. Nous en avons tous, que nous devons envisager dans une logique collective, partenariale et contractuelle.Il faut d’abord changer de paradigme. En effet, le temps du médecin qui travaille seul appartient au passé. Le médecin de demain sera au cœur des parcours de soins de proximité. Concrètement, cela signifie que les médecins devront s’engager pour améliorer l’accès aux soins, se mobiliser pour répondre aux besoins en soins non programmés comme pour assurer la permanence des soins ambulatoires, et plaider pour le développement de l’exercice coordonné et de la pratique pluriprofessionnelle.Nous développons tout ceci dans les services d’accès aux soins (SAS), dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans les centres de soins non programmés, dans les maisons médicales de garde et dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, ces dernières étant de plus en plus nombreuses et très attractives pour la jeune génération de médecins. Nous soutenons leur engagement avec des aides à l’installation, avec le déploiement, cher à Agnès Firmin Le Bodo, des assistants médicaux, qui soulagent les médecins, et, bien sûr, avec la revalorisation de la consultation à 30 euros.Toutes les mesures d’accès direct et de délégation de compétences conçues et votées ici grâce à l’engagement des parlementaires sont synonymes de ressources humaines mieux cordonnées et plus efficaces et, donc, de gains de temps précieux pour les soignants. Je pense aussi à la délivrance d’antibiotiques par le pharmacien à partir de tests rapides d’orientation diagnostique (Trod). Ceux de la cystite et de l’angine permettent d’éviter 9 millions de consultations médicales par an, réduisent le recours aux urgences et simplifient l’accès aux soins, sans nuire à la sécurité. On peut également mentionner la transformation du métier d’infirmier et le développement de sa pratique avancée. Pour continuer à progresser dans ce sens, le mois dernier, une loi majeure a été adoptée en première lecture ici même.
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M. Jean-Yves Bony : Des décrets, monsieur le ministre !
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M. Yannick Neuder : Je souligne d’ailleurs que l’effort de formation sur lequel j’ai tant insisté s’applique également, de manière évidente, aux effectifs paramédicaux. Je pense notamment au grand pacte de formation sur lequel nous travaillons avec les régions, qui a permis de créer 5 870 nouvelles places en instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) depuis 2019. Le premier dossier dont je me suis saisi, le jour de mon arrivée au ministère, le 24 décembre 2024, a été celui de la sécurisation d’une enveloppe de 215 millions d’euros, approuvée par le premier ministre, dans le projet de loi de finances pour 2025. Elle a permis de garantir ces places et ces filières de formation en régions, et de les inscrire dans Parcoursup.La confiance que j’évoquais est celle que je place dans tous les acteurs de santé et, plus largement, dans tous les acteurs territoriaux. En effet, une grande partie de la solution au problème dont nous débattons se trouve entre leurs mains.Rien ne serait pire que de lier par la loi les mains des acteurs de la santé (M. Nicolas Sansu s’exclame), les empêchant d’avoir l’agilité essentielle pour faire face aux défis qui sont devant nous. En effet, si l’État doit rester le garant des valeurs qui fondent notre système et si c’est au niveau national que doivent être définies les grandes priorités, l’enjeu, aujourd’hui, est de faciliter l’émergence de réponses territorialisées.
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M. Nicolas Sansu : Ça fait des années qu’on le fait !
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M. Yannick Neuder : Partout en France, de nombreux exemples peuvent nous inspirer. J’ai mentionné Médecins solidaires, qui organise des relais hebdomadaires de généralistes là où les besoins sont les plus importants.