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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 > Troisième partie > Après l’article 18
M. Philippe Vigier : Chers collègues qui vous impatientez, vous estimez peut-être que le fonctionnement des hôpitaux ne mérite pas notre attention ; ce n’est pas notre cas ! Ces personnels qui font tourner la boutique au quotidien et qui s’occupent des patients tout au long de l’année méritent plus de respect.
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M. Damien Maudet : Il se donne en spectacle !
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M. Philippe Vigier : J’ai précisé qu’il s’agissait d’un amendement d’appel et j’ai entendu les excellents arguments du rapporteur Neuder ; il les avait déjà exposés en commission.Je ne prendrai qu’un exemple : un jour, dans un petit hôpital que je connais bien, situé dans un territoire qui me fait confiance depuis quelques années, nous avons décidé de faire des arthroscopies en ambulatoire. Nous imaginions que l’administration suivrait. Or il a fallu deux ans pour commander des arthroscopes ! Quand on sait comment fonctionnent les administrations centrales des hôpitaux, comme celles des ministères en général, on ne doute pas qu’il y a matière à débureaucratiser, à décloisonner ! Faisons confiance aux soignants, ils sont découragés par ces procédures infernales et dévastatrices !
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Mme Béatrice Bellay : Arrêtez-le, madame la présidente !
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M. Arthur Delaporte : Limitez les prises de parole à une minute !
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M. Philippe Vigier : J’y reviendrai fréquemment. Je rappelle qu’il y a 1,2 million de fonctionnaires hospitaliers en France. Ce n’est pas un détail. Je maintiens donc mon amendement.
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Mme la présidente : Monsieur Bentz, maintenez-vous le vôtre ?
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M. Christophe Bentz : Absolument. Le collègue Vigier, le rapporteur général, la ministre et moi-même partageons le même constat… Mon groupe ne fait que proposer une piste pour sortir de cette situation de suradministration dont tout le monde se plaint, les ARS comme les établissements, les soignants comme les élus locaux qui travaillent avec eux.Monsieur le rapporteur, vous l’avez souligné, le cœur du problème, c’est l’excès de bureaucratie. Philippe Vigier ne dit pas autre chose : la bureaucratie nuit au fonctionnement des services et n’optimise en rien le temps médical. L’ensemble du personnel soignant réclame une simplification, un allégement du fonctionnement administratif des établissements. Fixons-nous un cap, celui de la réduction des effectifs administratifs au profit des métiers du soin.
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Mme la présidente : La parole est à M. le rapporteur général.
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M. Yannick Neuder : Monsieur Vigier, le problème que vous avez rencontré avec l’arthroscopie relève de la délégation de gestion ; ce n’est pas la même chose.
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M. Philippe Vigier : Vous viendrez me voir !
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M. Yannick Neuder : La loi HPST de 2009 l’indique bien : les directeurs d’hôpitaux peuvent, dans le cadre des contrats de pôle, recourir à la délégation de gestion. Les outils existent mais ils sont peu employés, j’espère qu’ils le seront davantage.Monsieur Bentz, je partage votre constat, mais il faut lancer une réforme structurelle pour diminuer le reporting administratif…
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M. Christophe Bentz : On l’attend !
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M. Yannick Neuder : …plutôt que diminuer les moyens correspondants. Une fois que les tâches administratives seront réduites, nous pourrons transformer les postes afférents en postes de soignants. Faire l’inverse, c’est un peu démago !
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M. Christophe Bentz : Si le constat est bon, ce n’est pas démago !
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Mme la présidente : La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
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M. Frédéric Valletoux : Ne serions-nous pas un peu jacobins dans notre approche, en décidant depuis Paris et dans la loi qu’il faudrait tel pourcentage maximum d’effectifs administratifs dans les établissements de santé ? Leurs responsabilités, l’étendue de leurs activités et leur rôle sont différents selon le territoire. Comment voulez-vous comparer la proportion de personnel administratif d’un CHU qui compte 100 000 agents – comme à l’AP-HP – avec celle de l’hôpital de Chaumont qui en compte beaucoup moins…
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M. Christophe Bentz : Je vous le confirme !
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M. Frédéric Valletoux : …et qui ne comporte pas les mêmes spécialités ni les mêmes fonctions d’enseignement et de recherche ? Comment comparer la charge administrative d’un hôpital qui gère lui-même sa restauration collective avec celle d’un établissement qui la délègue au secteur privé ?Comment peut-on adopter une démarche aussi jacobine ? Nous avons choisi, comme en témoignent plusieurs textes votés sous les précédentes législatures, de faire confiance aux acteurs territoriaux – en l’espèce, aux communautés médicales – pour qu’ils puissent s’organiser différemment ; pourquoi leur imposerions-nous à présent des normes nationales ?Je comprends que l’on déplore l’excès de bureaucratie. Mais pour avoir été ministre quelques mois, je sais que cet excès est davantage le fait des administrations centrales ou des ARS que des administrations hospitalières elles-mêmes. Ces amendements manifestent une défiance à l’égard des hospitaliers, en présupposant qu’ils seraient par nature trop bureaucratiques. Or ce n’est pas le cas – faisons confiance aux acteurs de terrain !
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Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 1812.
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 : (Il est procédé au scrutin.)
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Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 223 Nombre de suffrages exprimés 207 Majorité absolue 104 Pour l’adoption 71 Contre 136
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 : (L’amendement no 1812 n’est pas adopté.)
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 : (L’amendement no 2298 est adopté.)
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Mme la présidente : Je suis saisie de deux amendements, nos 1212 et 1904, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement no 1212 de M. Hadrien Clouet est défendu.La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 1904.
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M. Guillaume Garot : Il est issu du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NFP) et concerne les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Les Padhue exercent en France sans être reconnus comme les médecins français et sans bénéficier du même niveau de rémunération. Pourtant, ce sont eux qui tiennent à bout de bras l’hôpital, ne comptant pas leurs heures…
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M. Thibault Bazin : Parce que les autres médecins comptent leurs heures ? C’est caricatural !
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M. Guillaume Garot : …quels que soient leur service et leur spécialité. Heureusement – je le dis à l’attention des députés d’extrême droite – qu’ils sont là pour maintenir l’hôpital public debout ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS.)Nombre d’entre eux sont engagés dans un parcours de validation des acquis de l’expérience (VAE), long et exigeant, qui s’apparente parfois davantage à un concours qu’à un examen. Ainsi, nous ne reconnaissons à leur juste valeur ni leur compétence ni leur contribution au système de santé français.Nous proposons d’étendre à l’ensemble du territoire national le dispositif qui s’applique en Guyane, où les Padhue sont autorisés par l’ARS à exercer au même titre que les médecins de nationalité française. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe EcoS.)
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Mme la présidente : Sur les amendements nos 1725, 1728 et 2179, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants de demandes de scrutin public.Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Quel est l’avis de la commission ?
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M. Yannick Neuder : Disons-le d’emblée : sans les Padhue, bon nombre de nos hôpitaux ne fonctionneraient pas. Le recrutement des Padhue est essentiel à la continuité du service public de santé. Ce que propose l’amendement de M. Garot, qui n’a pas pu être examiné en commission, ne me pose pas de problème de principe. Cependant, ma seule boussole est de savoir si le Padhue est compétent ou non.
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M. Guillaume Garot : On est bien d’accord !
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M. Yannick Neuder : Quand je recrute des Padhue, mon inquiétude n’est pas de savoir d’où ils viennent ni combien de temps ils resteront, mais s’ils sont compétents pour soigner correctement les patients. Je suis favorable à ce que les Padhue passent les épreuves de vérification des connaissances (EVC) et qu’on puisse les garder dans les services pour qu’ils poursuivent leur parcours de formation. Vous souhaitez apporter une solution au manque de médecins mais il convient de s’assurer que les personnels visés sont compétents, avant d’étendre le dispositif d’autorisation par le préfet.
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M. Arthur Delaporte : Mais ils exercent déjà en France !
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M. Yannick Neuder : Je souhaite que l’on régularise les Padhue en se fondant sur leur niveau de compétence, ce qui n’est pas le cas – sauf erreur de ma part – dans ces amendements. Avis défavorable.
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Mme la présidente : Quel est l’avis du Gouvernement ?
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Mme Geneviève Darrieussecq : Nous avons tous besoin des Padhue ; nous sommes attentifs à l’évolution de leur statut et, comme l’a souligné le rapporteur général, de leurs compétences.L’amendement de M. Garot tend à pérenniser le dispositif dérogatoire en vigueur dans les territoires d’outre-mer et à l’étendre à l’ensemble des Padhue souhaitant exercer dans l’Hexagone. Ce dispositif répond aux besoins spécifiques de certains territoires ultramarins – la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon – en permettant aux Padhue d’obtenir une autorisation de plein exercice après accord du directeur général de l’ARS. Cette autorisation d’exercice est circonscrite à un établissement et temporaire. L’objectif est d’attendre que les efforts de formation et d’universitarisation engagés lors des précédentes législatures portent leurs fruits.Dans le droit commun, le Padhue doit passer un concours, les EVC, et suivre un parcours de consolidation des compétences (PCC), encadré par un praticien senior, afin d’acquérir une autorisation d’exercice, sur avis d’une commission nationale.Si les modalités sont différentes, c’est que les effets ne sont pas les mêmes. Dans le cadre du dispositif que vous proposez d’étendre, le Padhue n’acquiert qu’une autorisation temporaire alors que, dans la procédure de droit commun, l’autorisation qui lui est délivrée est définitive.Si le concours dédié est nécessaire pour garantir la sécurité des soins, comme le soulignait le rapporteur général, il faut néanmoins apporter des ajustements. La loi Valletoux de 2023 a supprimé le rang de classement afin d’offrir aux praticiens lauréats de plus grandes chances d’exercer là où ils le souhaitent. Nous entendons poursuivre les efforts destinés à simplifier la procédure de droit commun tout en veillant à la qualité des professionnels disposant d’une autorisation d’exercice. Avis défavorable. (Mme Louise Morel applaudit.)
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M. Guillaume Garot : Oh non !
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M. Philippe Vigier : Un peu plus de 10 000 Padhue exercent dans les hôpitaux français de métropole et d’outre-mer. Nous avons longtemps tardé à organiser les concours qui, dans le cadre de la VAE, permettent aux Padhue d’être rémunérés convenablement. Les autres, disons-le clairement, sont des mercenaires.
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M. Guillaume Garot : Absolument !
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M. Philippe Vigier : Sur les 10 000 Padhue, environ 2 800 avaient le niveau suffisant et ont été régularisés. Nous devrions, madame la ministre, instaurer un programme de formation complémentaire et de VAE pour les Padhue qui restent, sans attendre deux à quatre ans, en organisant des EVC tous les six mois.Quant au pouvoir dérogatoire, il faudrait que la ou le ministre de la santé puisse en disposer en lien étroit avec les préfets, pour répondre aux situations d’urgence, comme cela a été fait à Mayotte sous l’autorité d’Aurélien Rousseau. La dérogation doit donc être réservée à des circonstances particulières ; il ne faut pas en faire, monsieur Garot, une mesure de portée générale. Comme l’a souligné le rapporteur général, la qualité doit être au rendez-vous.
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Mme la présidente : La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
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M. Jean-Philippe Nilor : Madame la ministre, je suis prêt à me laisser convaincre par vos arguments. Cependant, je n’entends pas le même son de cloche en écoutant M. Vigier ou M. le rapporteur général. Lorsque ces derniers insistent sur l’importance de la compétence, signifient-ils que les autorisations délivrées dans les dits outre-mer ont fait fi du niveau de compétence des praticiens ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. – Mmes Béatrice Bellay et Dieynaba Diop applaudissent également.) Y a-t-il une santé à géométrie variable, low cost en outre-mer et plus exigeante en métropole ? À vous entendre, la question se pose ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Fabien Di Filippo.
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M. Fabien Di Filippo : Ce qui importe, ce n’est pas tant de faciliter la délivrance des autorisations d’exercice par les EVC ou de différencier les procédures en fonction des territoires – si un problème devait survenir, vous auriez du mal à expliquer aux personnes de la ruralité qu’on met moins d’exigence dans les soins qui leur sont apportés – que de sortir certains Padhue de la précarité administrative dans laquelle ils sont plongés.Alors qu’ils ont passé le concours et réussi les EVC, ils sont laissés dans un parcours de consolidation trop long – parfois plus de deux ans –, alors qu’un an d’exercice suffit pour déterminer s’ils ont ou non le niveau requis. Il faut réduire cette durée de consolidation pour les intégrer plus rapidement dans le système de soins.
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M. Yannick Neuder : Ce n’est en rien mon propos que de dire que les médecins, en fonction des différentes zones géographiques, seraient plus ou moins compétents. On pourrait avoir le même raisonnement en comparant les zones métropolitaines avec les zones rurales. Ce que je veux dire, pour dissiper tout malentendu, c’est que le parcours de régularisation – un terme que je n’aime pas – des Padhue doit être identique sur tout le territoire national, qu’il s’agisse de la métropole ou des territoires d’outre-mer. C’est leur niveau de compétence, pas leur origine géographique ou le lieu où ils ont étudié, qui doit nous faire confier nos proches à ces médecins.
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Mme la présidente : La parole est à Mme la ministre.
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Mme Geneviève Darrieussecq : Il est vrai que le parcours de validation est long et tend à ralentir l’intégration de ces praticiens dans les hôpitaux : nous travaillons à le moduler. Il faut cependant le faire d’une manière qui ne soit pas trop systématique, en l’ajustant aux différentes situations. Certains Padhue, avant de passer les EVC, ont travaillé depuis des années dans le même service : ils pourraient ainsi être évalués par leurs pairs.
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M. Hadrien Clouet : Il ne se passe rien depuis deux ans !
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 : (L’amendement no 1212 est adopté ; en conséquence, l’amendement n° 1904 tombe.) (Protestations sur plusieurs bancs des groupes DR et HOR ainsi que sur les bancs des commissions et du Gouvernement.)
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Mme la présidente : La parole est à M. François Gernigon, pour soutenir l’amendement no 1725.
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M. François Gernigon : Des plateformes numériques se sont développées en France pour fournir, contre rémunération, des arrêts de travail en ligne. Cette pratique soulève des préoccupations en matière de santé publique et d’éthique. Certaines d’entre elles délivrent ainsi un arrêt maladie en quelques minutes, sur le fondement d’un simple questionnaire en ligne, sans véritable consultation médicale. Ces plateformes, souvent hébergées à l’étranger et faisant appel à des médecins exerçant hors de France, contournent la pratique médicale habituelle.L’amendement vise à les interdire. Il prévoit aussi qu’un médecin exerçant son activité à l’étranger ne peut prescrire ou renouveler un arrêt de travail par télémédecine.
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M. Frédéric Valletoux : J’avais déjà demandé la parole avant que notre collègue Gernigon, à qui je présente mes excuses, ne présente son amendement. Notre hémicycle est divisé approximativement en trois tiers : sur l’amendement précédent, un tiers a voté l’amendement et deux tiers ont voté contre. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)
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M. Nicolas Sansu : Non !
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M. Frédéric Valletoux : Et pourtant, madame la présidente, vous avez annoncé que l’amendement no 1212 était adopté. Ce n’est pas ce que j’ai pu voir en me retournant. Je demande donc un nouveau vote. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN, EPR, DR, Dem et HOR.)
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M. Pierre Cazeneuve : La seconde délibération est de droit quand elle est demandée par le président de la commission !
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Mme la présidente : Je pense être mieux placée que vous, monsieur le président, pour voir l’hémicycle. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont plusieurs députés se lèvent, ainsi que sur les bancs des groupes SOC et EcoS. – Protestations sur les bancs des groupes DR et HOR.) Je considère l’amendement adopté.La parole est à M. le rapporteur général, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement no 1725.
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M. Frédéric Valletoux : Je demande un nouveau vote, comme le permet le règlement de l’Assemblée ! (Marques d’approbation sur les bancs des groupes DR et HOR.)
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Mme la présidente : Je n’ai pas entendu – à cause du brouhaha. Pouvez-vous répéter ?
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M. Frédéric Valletoux : Je vous prie de m’excuser, madame la présidente. Je ne remets pas du tout en cause votre présidence. (Vives protestations sur les bancs du groupe SOC.)
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Mme Dieynaba Diop : Mais si !
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M. Frédéric Valletoux : Non : il peut y avoir des fautes d’inattention.
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Mme la présidente : Vous remettez en cause ma présidence.
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M. Frédéric Valletoux : Vous avez peut-être voulu aller vite.
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M. Sébastien Delogu : Regardez vos bancs : ils sont vides !
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Mme la présidente : Je ne reviendrai pas sur le vote. (Plusieurs députés des groupes RN, DR et HOR font claquer leur pupitre en signe de protestation.)