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Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Hadrien Clouet : Plusieurs collègues, sur différents bancs, ont demandé de définir la phase avancée, et le gouvernement répond à cette demande. En l’espèce, il précise que pour ouvrir le droit à une demande d’aide à mourir – laquelle, faut-il le rappeler, doit encore être validée ensuite par des soignantes ou des soignants –, le patient doit être entré dans un processus irréversible. Premièrement, il est bien question d’une « entrée » dans un processus, donc d’une dynamique plutôt que de cette espèce de calendrier universel des douleurs que certains, à droite, voudraient nous vendre. Deuxièmement, ce processus doit présenter un caractère « irréversible », ce qui est une manière d’insister sur ce qui fait consensus entre nous, à savoir que nous parlons bien du chemin vers les derniers moments de la vie. Troisièmement, tout au long de ce chemin, l’état de santé de la personne malade doit être « marqué par une aggravation » : le processus irréversible dont nous parlons va donc bien vers le pire, ce qui nécessite que le patient soit soulagé. Quatrièmement, il est précisé que ce processus marqué par une aggravation n’est pas uniquement biologique – il ne se mesure pas uniquement par une prise de sang et des analyses – mais qu’il dégrade la qualité de vie de la personne, qu’il lui fait violence parce qu’il s’attaque à sa dignité et à son bien-être. Tous ces arguments plaident en faveur de l’amendement du gouvernement visant à encadrer plus étroitement le processus et, en conséquence, contre les sous-amendements.Dans le détail, monsieur Isaac-Sibille, vous proposez de parler d’un processus irréversible « de fin de vie ». Je ne sais pas ce que cela signifie, honnêtement ! Un pronostic de fin de vie, je vois, mais un processus de fin de vie, non… Monsieur Sitzenstuhl, votre sous-amendement no 2678 vise quant à lui à ajouter le mot « fatale » après le mot « aggravation ». Le code de la santé publique se réfère bien au « pronostic fatal », mais une « aggravation fatale », cela ne veut rien dire : une aggravation ne peut pas être fatale ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Marie-Noëlle Battistel : Je remercie Mme la ministre d’avoir déposé cet amendement, autour duquel nous pouvons nous retrouver puisqu’il reprend l’avis de la HAS et remet au cœur du débat l’idée d’un ultime recours face à des souffrances inapaisables plutôt que face à une fin de vie imminente. En tant que tel, il reflète la position équilibrée à laquelle nous sommes parvenus. Les sous-amendements visant à en restreindre la portée – car c’est bien de cela qu’il s’agit, n’est-ce pas ? – doivent en revanche susciter toujours la même question de notre part : qui mieux que le malade peut évaluer la soutenabilité de sa souffrance ?Ceux qui prétendent que les amendements proposés ne seraient pas en phase avec l’avis de la HAS, comme je l’ai entendu dire sur plusieurs bancs, sont de mauvaise foi ! La Haute Autorité indique bien qu’il faut considérer le processus de déclin comme altérant la qualité, et non la quantité, de la vie : il faut vraiment inscrire cela dans nos esprits, comme nous ne cessons de le rappeler. Or c’est bien ce que vise la rédaction du gouvernement, que vous souhaitez restreindre ; aussi le groupe Socialistes et apparentés votera-t-il en faveur des amendements et contre tous les sous-amendements.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : Madame la ministre, la HAS s’est contentée de répondre à la commande du gouvernement…
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Hadrien Clouet : La HAS est indépendante !
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : …sur le « moyen terme » et la « phase avancée ou terminale » en soulignant qu’elle ne savait pas définir ce qui ne relève pas du « court terme ». Votre amendement m’apparaît donc un peu rédactionnel – à la mode Bazin, d’une certaine manière –, au sens où il ne modifie pas la portée de l’article et ne résout pas la difficulté initiale. Il n’existe en effet aucun critère médical universellement applicable pour définir l’irréversibilité d’une trajectoire clinique, surtout pour les pathologies qui nous intéressent – les pathologies chroniques, évolutives, neurologiques, métaboliques. En ajoutant le critère de l’altération de la qualité de vie ou de l’aggravation irréversible, le législateur laisse la voie ouverte à des interprétations subjectives – potentiellement influencées par la pression de l’entourage ou par une évaluation médico-sociale biaisée –, autrement dit à une incertitude qui crée un risque de contentieux autour des cas limites. Les précisions proposées n’apparaissent pas opérantes : « une affection grave et incurable » constitue en tant que telle un « processus irréversible marqué par l’aggravation de la santé de la personne » – altérant donc, d’une certaine manière, sa qualité de vie.La question fondamentale n’est-elle pas cependant de savoir qui sera concerné par ce texte ? Au départ, certains prétendaient qu’il ne devait concerner que les personnes n’ayant plus que quelques heures ou quelques jours à vivre – soit la définition du pronostic vital engagé à court terme. On voit que ce n’est plus du tout le cas ! Vous allez bien plus loin, et l’on s’éloigne du court terme. Vous semblez le masquer derrière l’expression de « processus irréversible », alors que celui-ci est incertain, quels que soient les traitements ou les possibilités d’accéder à des soins, d’ailleurs. Vous répétez sans cesse vouloir trouver un équilibre et prévoir des garde-fous, cependant vous multipliez les faux-semblants. Ainsi, le « pronostic vital engagé à court terme », qui était pourtant un critère majeur, a disparu, et nous entrons à présent dans une zone d’incertitude pour les médecins – donc d’interprétations. Doit-on proposer la mort provoquée dans une situation d’incertitude ? A fortiori dans une situation d’incertitude liée à des souffrances réfractaires d’ordre psychologique, et pas du tout à des souffrances physiques ? Ne pensez-vous pas que l’on va trop loin ? (Mme Justine Gruet applaudit.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à Mme Danielle Simonnet.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Danielle Simonnet : Le groupe écologiste et social votera pour l’amendement du gouvernement et contre les sous-amendements. Notre débat montre que nous avons deux conceptions différentes de la fin de vie. Pour nous, le patient prime, et cette loi garantit son ultime liberté ; vous refusez au contraire – et c’est une opinion légitime – qu’un patient puisse avoir recours à l’aide à mourir, parce que, selon vous, en aucun cas la loi ne doit permettre à nos concitoyens de faire le choix de ne plus vivre.À nos yeux, l’amendement du gouvernement a le mérite de proposer une définition de la phase avancée, fondée sur l’état de santé du malade, « qui affecte sa qualité de vie », et non plus sur le temps qu’il lui reste à vivre, sachant que les médecins ne sont pas devins et que, selon les personnes et les pathologies, il n’y a jamais de réponse unique. D’où l’importance de se recentrer plutôt sur la qualité de vie, l’aggravation de l’état de santé, la souffrance ressentie par le patient pour valider son choix d’avoir recours à l’aide à mourir.La mention d’une maladie incurable signifiait déjà que le patient était engagé dans un processus irréversible ; les précisions apportées par l’amendement confirment la gravité de la situation, sans pour autant obliger le corps médical à préciser à quel terme le pronostic vital est engagé, ce qu’il peut d’autant moins faire que l’état du patient évolue en permanence.Dans ces conditions, il faut s’en remettre à la volonté du patient et à la façon dont il juge si son état est supportable ou non.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à M. Éric Woerth.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Éric Woerth : L’article 4 est central dans la loi, puisqu’il définit les conditions à satisfaire pour pouvoir accéder à l’aide à mourir. Il est le fruit d’un énorme travail et n’a pas été rédigé à la légère. Les critères retenus sont cumulatifs et ils sont aussi précis qu’ils peuvent l’être, s’agissant d’une situation où il existe autant de cas particuliers que de personnes concernées.Je me félicite donc que l’on ait pu définir des critères et sortir de l’ambiguïté qui pouvait caractériser la loi Claeys-Leonetti et qui explique sans doute en partie pourquoi celle-ci est si peu appliquée. Outre qu’elle continue pour une large part de faire dépendre la décision à prendre des médecins et des familles, elle maintient l’ambiguïté en autorisant la sédation profonde : à la sédation profonde peuvent s’ajouter la fin de l’alimentation et de l’hydratation, ce qui conduit évidemment à l’issue fatale.J’approuve tout autant le fait que les directives anticipées ne soient pas incluses dans les critères, car prendre la décision de recourir à l’aide à mourir demande toute sa tête et la faculté de pouvoir exprimer ce que l’on souhaite.Enfin, je pose une question : le non-geste consistant à ne plus soigner est-il plus moral que le geste positif consistant à aider à mourir ? Pour ma part, je ne le pense pas.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Cyrille Isaac-Sibille : La loi Claeys-Leonetti concernait les malades dont le pronostic vital était engagé à court terme. La référence à la phase avancée ou terminale de la maladie ne concernait que les traitements à administrer.Alors que le texte qui nous occupe est consacré à la fin de vie, à aucun moment dans cet article ne figurent ces termes. Il me semble pourtant indispensable de dire les choses : quand on parle de processus irréversible, on sous-entend qu’il conduit à la fin de vie. C’était d’ailleurs, à l’origine, le titre même de la proposition de loi.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Catherine Vautrin : Je voudrais revenir sur les propos de M. Bazin, qui a dit que la HAS avait répondu à une commande du gouvernement. En tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales, vous connaissez, monsieur, le rôle de la Haute Autorité de santé, celui de valider les dispositifs médicaux et les médicaments. C’est une autorité indépendante (M. Arnaud Simion applaudit), et j’espère me tromper en ayant entendu dans vos propos une remise en cause de cette indépendance.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : Pas du tout, madame la ministre !
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Catherine Vautrin : J’espérais bien me tromper car l’avis de la Haute Autorité confirme la difficulté de s’en tenir à une approche temporelle du pronostic vital. D’où cet amendement proposé par le gouvernement et approuvé par le rapporteur Falorni, qui introduit le critère absolu d’irréversibilité. Cela me semble une précision qui va dans le sens des travaux de la Haute Autorité, puisque cela explicite la notion d’aggravation de l’état de santé.Je rappelle enfin, une fois encore, que c’est l’ensemble des critères de l’article 4 qui seront pris en compte par le collège médical pour décider de l’éligibilité ou non du patient qui demandera l’aide à mourir. (Mme Nicole Dubré-Chirat applaudit.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Je mets aux voix le sous-amendement no 2696.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 171 Nombre de suffrages exprimés 171 Majorité absolue 86 Pour l’adoption 71 Contre 100
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
 : (Le sous-amendement no 2696 n’est pas adopté.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
 : (Les sous-amendements nos 2678, 2694 et 2695, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Je mets aux voix les amendements identiques nos 2676 et 2691.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 172 Nombre de suffrages exprimés 169 Majorité absolue 85 Pour l’adoption 144 Contre 25
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
 : (Les amendements identiques nos 2676 et 2691 sont adoptés.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Nous en venons à trois amendements identiques, nos 1606, 1800 et 2133, sur lesquels je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1606.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : Madame la ministre, si cela peut vous rassurer, je suis le référent de la commission des affaires sociales pour la HAS…
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Catherine Vautrin : Vous m’inquiétez ! (Sourires.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : …et j’ai donc échangé avec son président à plusieurs reprises sur cette proposition de loi. Je voulais simplement dire que le gouvernement avait demandé à la HAS un avis sur ce qui posait problème, à savoir les notions de moyen terme, de phase avancée ou de phase terminale.C’est d’ailleurs sur ce dernier point que porte mon amendement. L’emploi de la conjonction « ou » élargit le spectre des personnes éligibles au-delà des personnes en fin de vie, dans un état agonique. Il faut d’ailleurs déduire de l’avis de la HAS que « l’entrée dans un processus irréversible, marqué par l’aggravation de l’état de santé de la personne malade qui affecte sa qualité de vie » ne dit pas que celle-ci n’a plus que quelques jours ou quelques heures à vivre ; elle n’a peut-être même pas encore reçu de traitement.J’ai été très sensible à la distinction faite par Éric Woerth entre le geste de soigner et le non-geste consistant à ne plus soigner, qui ne serait pas moins noble. Mais, en l’occurrence, il ne s’agit pas seulement de ne plus soigner mais d’administrer une substance létale en vue de provoquer ou d’accélérer la mort de personnes qui ne sont pas nécessairement en fin de vie, même si elles sont en phase avancée.C’est un problème car, alors, la lettre de la loi ne correspond pas à son esprit, ainsi que l’entendent ses défenseurs. Tel qu’il est rédigé, l’article 4 ne concerne pas seulement les personnes qui vivent leurs derniers jours ou leurs dernières heures, sont en phase avancée ou terminale. Car même le critère qualitatif ajouté par le gouvernement est sujet à interprétation.Il faut donc clarifier les choses précisément ; après on assumera. La représentation nationale souhaite-t-elle que cette aide à mourir s’adresse à des personnes qui ont une affection grave et incurable mais ne souffrent pas nécessairement physiquement au moment où elles en font la demande ? Parle-t-on de personnes qui souffrent seulement psychologiquement à cause de leur affection, de personnes tombées en dépression après l’annonce de leur maladie, par exemple ?
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 1800.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Annie Vidal : Cet amendement cosigné avec ma collègue Colin-Oesterlé a été rédigé avec l’appui de l’Ordre des médecins, qui considère que la rédaction proposée ne permet pas de déterminer le stade à partir duquel le patient va pouvoir formuler cette demande d’aide à mourir, et juge donc les critères d’éligibilité difficiles à apprécier. En d’autres termes, nous leur demandons de statuer sur une demande de mort sans leur permettre d’asseoir leur réponse sur des critères assez solides. C’est pourquoi nous proposons de parler de stade avancé et terminal.Concernant l’aspect restrictif de la loi, nous avons parlé de l’Autriche, mais je voudrais préciser qu’en Belgique, la demande d’aide à mourir doit être écrite, car passer par l’écriture équivaut à une vraie prise de conscience ; le patient doit également être obligatoirement vu par deux médecins, alors que, chez nous, cette visite obligatoire ne concernerait qu’un seul médecin ; enfin, si, en Belgique, l’un des médecins considère que la mort n’est pas vouée à survenir à brève échéance, c’est-à-dire dans un délai de six mois, le patient doit alors être vu par un troisième médecin.Nous ne sommes donc pas du tout dans la même optique et assez loin de l’avis 139 du Comité consultatif national d’éthique, qui indique bien qu’il doit être possible de trouver « une voie pour une application éthique de l’aide active à mourir ».
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à M. Stéphane Peu, pour soutenir l’amendement no 2133.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Stéphane Peu : Il relaie l’inquiétude d’une partie de la communauté médicale causée par l’imprécision des termes. Lorsqu’il y a imprécision, il peut y avoir ambiguïté, et quand il y a ambiguïté sur un sujet comme celui-là, on peut en faire une application à géométrie variable. Or la géométrie variable pénalise souvent les plus isolés, les plus modestes, les moins instruits, ceux qui sont le moins capables de s’exprimer et qui, face à l’ambiguïté, sont plus vulnérables que d’autres.C’est la raison pour laquelle je souhaite préciser le texte en accolant vulnérabilité, phase avancée et phase terminale, de manière à éviter tout traitement différencié.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Brigitte Liso : Avis défavorable. Ces amendements apportent plus de confusion…
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Thibault Bazin : Au point où nous en sommes dans la confusion…
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Brigitte Liso : …qu’ils ne clarifient le texte car, du point de vue médical comme syntaxique, une phase ne peut être à la fois avancée et terminale.Je voudrais par ailleurs répondre à notre collègue Juvin qui, tout à l’heure, pensait que mes réponses étaient un peu brèves. D’abord, nous en avons décidé ainsi avec le rapporteur général, pour permettre à chacun de pouvoir s’exprimer plus longuement. Ensuite, je ne voudrais pas que vous pensiez que je suis lasse de nos débats. J’attends ce moment depuis très longtemps…
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Philippe Juvin : Et nous vous remercions de votre patience !
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Brigitte Liso : Oui, vous pouvez la souligner ! (Sourires.)Je suis ravie de participer à ces débats, et je pense que cette loi, si elle est votée, sera certainement la plus importante de notre mandat.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Patrick Hetzel : Ces amendements me semblent au contraire de nature à bien préciser les choses.D’ailleurs, comme l’a dit notre collègue Annie Vidal, c’est une demande aussi du Conseil national de l’Ordre des médecins. Nous devons nous mettre dans la situation des médecins chargés de se prononcer au vu des critères inscrits à l’article 4. Les choses doivent donc être aussi claires que possible.Monsieur le rapporteur général, vous insistez souvent sur le fait que ces critères sont cumulatifs. Or c’est bien cet effet cumulatif qu’aurait le choix de la conjonction « et » plutôt que « ou ». Vous devriez donc, en tout état de cause, être favorable à ces amendements.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Cyrille Isaac-Sibille : On a demandé à la Haute Autorité de santé de définir ce qu’était un moyen terme, une phase avancée et une phase terminale. Les experts qui la composent n’ont pas été capables de le faire.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Olivier Falorni : Elle le fait, elle les définit.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Cyrille Isaac-Sibille : Alors, comment un médecin ou même un collège de médecins pourrait-il être amené à déterminer le stade atteint par la maladie ? C’est pourquoi je pense que la conjonction de coordination « et » est importante.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Nicole Dubré-Chirat : Depuis le début de la discussion sur l’article 4, on nous dit qu’on n’est pas assez précis, ou trop, alors que celui-ci propose des critères objectivables et utilisables par les équipes médicales.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Patrick Hetzel : Non !
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme Nicole Dubré-Chirat : Je voudrais revenir sur certains d’entre eux. Le court terme, c’est quelques jours. Comment voulez-vous permettre à des patients d’entrer dans une procédure d’aide à mourir en quelques jours ? Donc, on n’en veut pas. (Mme Marie-Noëlle Battistel et Mme Sandrine Rousseau applaudissent.)En ce qui concerne les maladies cancéreuses, il existe bien différents stades : selon le type de cancer, il est possible de dire qu’un patient est arrivé au stade terminal, parce qu’on ne peut plus lui proposer de traitement, en dehors des fameuses chimiothérapies de confort qu’il est d’ailleurs susceptible de refuser.Les médecins savent donc définir le moment où l’affection atteint un stade avancé ou terminal. Arrêtez de considérer les critères isolément quand cela sert votre raisonnement ! Les dispositions de l’article 4 sont nécessaires pour aider les équipes médicales à prendre leur décision. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, SOC, EcoS et LFI-NFP.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à M. Stéphane Delautrette, rapporteur.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
M. Stéphane Delautrette : Mme Liso a jugé que ces amendements étaient source de confusion. Il me semble au contraire qu’ils tendent à clarifier les choses : leurs auteurs souhaitent réserver l’aide à mourir aux personnes en phase agonique, autrement dit à celles qui ne sont qu’à quelques heures de leur mort. Depuis le début de nos discussions, c’est leur seul objectif. Ils ne cherchent pas à préciser les critères, mais à faire en sorte que les personnes en souffrance n’aient pas accès à l’aide à mourir.Certains appelaient à plus de clarté dans la définition des critères d’accès à l’aide à mourir et attendaient de la HAS qu’elle définisse mieux la notion de phase avancée : c’est ce que nous venons de faire en adoptant l’amendement proposé par le gouvernement. Que faudrait-il écrire pour que les critères soient plus clairs ?L’avis de la HAS dit que la personne souffrante est « seule légitime pour dire ce qui relève pour elle de l’insupportable ». Personne d’autre ne peut le dire à la place du patient.Madame Vidal, ne confondez pas ce qui relève de la procédure et ce qui relève des conditions d’accès à l’aide à mourir. Ce sont deux choses distinctes. La collégialité, que vous avez évoquée, relève de la procédure. Nous aurons ce débat. Des amendements ont été rédigés, notamment avec le président Valletoux, pour clarifier cette question. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Je mets aux voix les amendements identiques nos 1606, 1800 et 2133.
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 162 Nombre de suffrages exprimés 160 Majorité absolue 81 Pour l’adoption 76 Contre 84
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
 : (Les amendements identiques nos 1606, 1800 et 2133 ne sont pas adoptés.)
Droit à l’aide à mourir > Discussion des articles > Article 4
Mme la présidente : La parole est à Mme Marie-Ange Rousselot, pour soutenir l’amendement no 2291.