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Lutte contre les déserts médicaux > Discussion générale
Mme la présidente : J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.
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Mme la présidente : Je suis saisie de trois amendements, nos 55, 67 et 78, tendant à rétablir l’article supprimé par la commission. Ils peuvent être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 55 et 67 sont identiques. Tous font l’objet de sous-amendements.La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 55.
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M. Philippe Vigier : Monsieur le ministre, vous savez bien qu’en commission, la suppression de l’article a été votée avec deux voix de majorité,…
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M. Christophe Bentz : Eh oui !
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M. Philippe Vigier : …tandis que les autres articles ont reçu un accueil plutôt favorable.Je salue votre volonté – je sais que le premier ministre souhaite cette démarche – de trouver dans le mois à venir des solutions. Ce sont des solutions que nous attendons depuis longtemps. Il est évident qu’il ne se serait rien passé si ce texte n’était pas venu en discussion.J’ai écouté les arguments des uns et des autres. J’ai entendu dire que la régulation, c’était idiot, que ça n’avait pas été testé et qu’on n’y arriverait pas. Un peu d’humilité ! Nous sommes tous en situation d’échec. L’échec est partout.
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Mme Sandrine Rousseau : Eh oui !
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Mme Isabelle Santiago : Depuis huit ans, en tout cas !
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M. Philippe Vigier : Cette voie n’a jamais encore été explorée… (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes Dem, LFI-NFP, SOC, DR, EcoS, HOR et GDR.) En la matière, et je l’ai dit à Stéphanie Rist, l’humilité doit être sur tous les bancs !Il faut bien comprendre que, pour remplacer des médecins qui travaillaient quatre-vingts heures par semaine, il faut 2,3 nouveaux praticiens. N’oublions pas que ces médecins âgés de plus de 70 ans, ceux qui tiennent la boutique et font des soins non programmés, ceux qui sont en burn-out, nous regardent ce soir ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et DR.)
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M. Hadrien Clouet : Bien dit !
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M. Philippe Vigier : Monsieur le ministre, avec les élus locaux, les professionnels de santé, les syndicats, les internes, nous sommes capables d’identifier les zones surdenses – vous les connaissez d’ailleurs aussi bien que moi ! L’idée n’est pas de diminuer l’offre dans ces territoires ; quand vous enlevez une plaque pour en rajouter une, la somme est nulle.
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M. Guillaume Garot : Bien sûr !
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M. Philippe Vigier : Et quand vous remplacez un médecin qui travaille quatre-vingts heures par deux médecins qui en travaillent quarante, rien ne change.Certains parlent de coercition, mais quel message enverrons-nous aux autres professions qui ont accepté la régulation si nous abandonnons cette disposition ? Que diront les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, les dentistes ? (Applaudissements sur les bancs des groupes Dem, LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR dont plusieurs députés se lèvent, et sur quelques bancs des groupes EPR, DR et Dem.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Fabrice Brun, pour soutenir l’amendement no 67.
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M. Fabrice Brun : De qui et de quoi parlons-nous ce soir ? Nous parlons de la situation des 6 millions de Français sans médecin traitant, des ruraux, des Ardéchois qui habitent à deux heures du centre hospitalier universitaire (CHU) le plus proche et mettent entre six mois et un an pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. Nous parlons de l’espérance de vie : dans les campagnes, elle est bien inférieure à celle des villes, comme l’a montré une étude de l’association des maires ruraux de France, consacrée à la mortalité dans les zones rurales. Nous parlons de ces 10 % du territoire, essentiellement les métropoles et les régions littorales, qui comptent trois à six fois plus de médecins pour 100 000 habitants. Nous parlons de l’équité de l’accès aux soins, qui fait partie intégrante du pacte républicain.Oui, il faut créer des parcours d’accès spécifique santé (Pass), comme nous le ferons en septembre à Aubenas, améliorer l’attractivité du métier de médecin, valoriser le statut des internes et des infirmiers ! Oui, il faut des assistants médicaux et des maisons de santé pluridisciplinaires ! Oui, il faut investir dans les hôpitaux de proximité et former davantage de médecins.Mais rien ne nous dit que ces médecins s’installeront dans les zones les moins dotées !
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M. Vincent Descoeur : Il a raison !
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M. Fabrice Brun : C’est tout l’enjeu de ce texte. Non, nous n’avons pas tout essayé ! Si à Nice, à Paris, à Lyon, une installation est conditionnée à un départ, ces villes conserveront le même nombre de médecins, tandis que nos campagnes en accueilleront davantage. Pour ma part, je signe des deux mains et une très grande majorité d’Ardéchois avec moi ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, Dem et GDR et sur quelques bancs des groupes DR et HOR.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Denis Masséglia, pour soutenir le sous-amendement no 116.
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M. Denis Masséglia : J’ai rédigé ce sous-amendement avec les acteurs de la santé du territoire choletais. L’agglomération de Cholet compte 104 000 habitants, dont 27 000 personnes sans médecin traitant – bientôt 33 000.Il ressort des échanges que j’ai eus avec plusieurs dizaines de personnes que les médecins sont, très majoritairement, contre cette obligation alors que les patients et les professionnels de santé y sont largement favorables.Je vous soumets donc un amendement qui me semble équilibré en ce qu’il vise à répondre aux attentes des personnels de santé et des patients, tout en évitant les écueils d’une obligation pérenne. En effet, une telle mesure présente des risques : les médecins qui en ont les moyens pourraient se payer l’installation dans les villes qu’ils souhaitent alors que les moins aisés seraient contraints de rester dans les territoires ruraux.
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Mme Ayda Hadizadeh : C’est déjà le cas !
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M. Denis Masséglia : Voici le compromis que je vous propose : une fois leurs études terminées, les médecins rendront – si vous me permettez l’expression – trois années de leurs études auprès des territoires les plus en difficulté et ce n’est qu’ensuite qu’ils pourront s’installer, mais sans contrepartie financière, où ils le souhaitent.
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir le sous-amendement no 125 rectifié.
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M. Thibault Bazin : Nous partageons le diagnostic et l’objectif. Mais l’article 1er aura-t-il l’effet souhaité ? Garantira-t-il que davantage de médecins s’installent dans les territoires ? Ne prend-on pas le risque que moins de médecins ne s’y établissent, au contraire ?Le rapporteur propose de rétablir l’article mais nous devons envisager toutes les conséquences d’une telle mesure. Je suis bien d’accord que le contact humain est préférable à la télémédecine mais, précisément, certains médecins ne seront-ils pas tentés, faute de pouvoir ouvrir un cabinet où ils veulent, de ne proposer que des consultations en visio ? C’est possible, aujourd’hui.
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Mme Ségolène Amiot : Non !
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M. Thibault Bazin : L’obligation, c’est déjà une réalité pour d’autres professions – plusieurs l’ont voulu, d’autres ne souffrent pas de pénurie. Dans certains secteurs, des professionnels en profitent pour revendre leur patientèle à des prix excessifs. C’est un effet collatéral auquel nous devons être vigilants.Nous devons également nous poser la question du modèle que nous souhaitons. Celui de l’installation est-il attractif ? Le rendons-nous attractif, du reste ? La régulation n’est pas toujours la solution : ainsi, cela ne fonctionne plus pour les pharmacies. Comparaison ne vaut donc pas raison et nous devons analyser en détail chaque situation car, s’il faut créer de l’espoir, gardons-nous des faux espoirs.Vous avez parlé de confiance, de responsabilité collective et contractuelle, monsieur le ministre. Je crois moi aussi que la décentralisation permet de mieux répondre aux besoins locaux. Mon sous-amendement vise donc à responsabiliser les ordres.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir le sous-amendement no 120.
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Mme Stéphanie Rist : J’ai beaucoup de respect pour les députés qui essaient de trouver des solutions afin d’améliorer l’accès aux soins et qui pensent que le rétablissement de l’article 1er en serait une mais je voudrais leur expliquer pourquoi je ne le suis pas, ce qui me conduit à vous soumettre ce sous-amendement destiné à supprimer des alinéas de l’amendement, afin de neutraliser l’effet du rétablissement de l’article.
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M. Nicolas Sansu : Et donc à supprimer l’article !
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Mme Stéphanie Rist : Mettons-nous dans la peau d’une étudiante en médecine qui habite dans le centre-ville de Nice, fait ses études à Nice et a décidé d’y vivre parce que son mari y réside. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)Elle a une première possibilité… (Mêmes mouvements.)
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Mme la présidente : S’il vous plaît, mes chers collègues, un peu de silence. Le débat va être long mais il est important : beaucoup de sous-amendements ont été déposés et vous avez été nombreux à demander la parole. Écoutons les arguments des uns et des autres. Ce n’est pas la première fois que nous débattons de ce sujet.Écoutez en particulièrement les oratrices. Dès qu’elles s’expriment, on entend un brouhaha désagréable. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, LIOT et sur quelques bancs du groupe Dem. – Mme Stella Dupont applaudit également.)
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Mme Stéphanie Rist : Je voudrais illustrer la différence entre la théorie de cet amendement et la pratique. Cette étudiante, qui veut vivre à Nice mais à qui l’agence régionale de santé ne donnera pas l’autorisation de s’installer, a une première possibilité, celle de chercher un médecin généraliste proche de la retraite pour lui acheter sa patientèle. Ce faisant, ce généraliste partira à la retraite plus tôt que prévu, ce qui réduira d’autant le temps médical – on le constate de plus en plus pour les kinésithérapeutes.Elle peut aussi, c’est une deuxième possibilité, accepter un poste salarié à l’hôpital de Nice ou dans une clinique privée. En conséquence, elle ne s’installera pas et ne deviendra pas médecin traitant à Nice.Enfin, troisième possibilité, elle peut se décider pour une autre spécialité, après avoir choisi médecine générale et son mode d’exercice – centre de santé, hôpital, clinique, libéral –, voire arrêter ses études, comme c’est malheureusement le cas pour de plus en plus d’internes qui préfèrent changer de voie et devenir acupuncteur, par exemple.Quelle que soit l’option retenue, elles se traduisent toutes par une perte de temps médical. Le rétablissement de l’article peut donner l’impression d’une mesure de bon sens, mais il aura au contraire pour conséquence d’aggraver la situation.
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Mme la présidente : La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir le sous-amendement identique no 122.
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M. Jean-François Rousset : La proposition de loi vise à réguler l’installation des médecins sur le territoire. Une telle mesure repose sur une vision simpliste et inefficace de l’accès aux soins dans notre pays car elle se fonde sur un postulat erroné.La quasi-totalité du territoire est un désert médical : nous manquons de médecins partout – tout le monde partage ce constat. Faisons une comparaison simple : comment imaginer imposer à un agriculteur d’arroser un champ plutôt qu’un autre quand il n’a pas suffisamment d’eau ? Ne nous y trompons pas : le véritable enjeu, c’est de réparer le système d’approvisionnement en eau, pas de choisir le champ à arroser !Notre système de santé vit la même situation. Il faut donc agir sur l’origine du problème. Les expériences étrangères similaires à votre proposition sont d’ailleurs un échec. Au Royaume-Uni, en Suisse, au Québec et aux Pays-Bas, elles ont même été abandonnées.Les conséquences de la mesure sont attendues : les étudiants seront moins enclins à s’engager dans des études de médecine. Votre réforme méconnaît les déterminants à l’installation des jeunes médecins. Vous allez créer une nouvelle pénurie.Il faut donc offrir de meilleures conditions d’installation, en rendant les territoires et les conditions d’exercice plus attractifs. Il faut favoriser l’incitation sous toutes ses formes, améliorer les conditions de travail, développer l’exercice coordonné, accompagner les professionnels.Nous travaillons dans cette direction depuis 2017 : suppression du numerus clausus en 2019 afin d’atteindre 16 000 nouveaux étudiants en médecine dès 2027 ; quatrième année d’internat de médecine générale effective dès la rentrée 2026, qui permettra à 3 700 docteurs juniors d’irriguer les territoires et, à terme, de s’y installer.L’essentiel est également de favoriser les délégations de tâches, l’accès direct ou le développement des structures de soins coordonnés, afin de gagner du temps libéral. Donnons du temps au temps, au lieu de nous engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie – c’est un non-sens.Mon sous-amendement vise donc à supprimer le mécanisme d’autorisation.
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les sous-amendements nos 131, 126, 127 et 129, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
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M. Thibault Bazin : Dans ma circonscription, certains médecins ne sont pas encore définitivement partis mais ont considérablement réduit leur temps de travail, pour des raisons de santé ou parce qu’ils préparent progressivement leur départ à la retraite. Plusieurs collègues m’ont confirmé que c’était là l’une des problématiques abordées par le groupe transpartisan au cours de ses trois ans de travaux. Or l’article, tel que vous proposez de le rétablir, ne prend pas en compte cette donnée. Le sous-amendement no 131 vise ainsi à corriger cet écueil.D’autre part, il n’existe pas de zonage pour les médecins non généralistes – et il n’est pas prévu de pouvoir y remédier par voie réglementaire. À Lunéville, dans ma circonscription, certaines spécialités n’existent pas. Or si l’on suit à la lettre l’article que vous voulez rétablir, il n’y aurait pas d’autorisation de droit à s’installer pour les spécialistes, faute de zonage, alors même que ces spécialités manquent. C’est paradoxal et c’est un autre écueil qu’il faut corriger. C’est le sens du sous-amendement no 126.Le sous-amendement no 127 traite de l’actualisation du zonage. Dans certains bourgs-centres de ma circonscription, tous les médecins généralistes sont partis. Or tant que le zonage n’est pas actualisé, personne ne s’en inquiète et on nous dit d’attendre la révision ! Par conséquent, si un médecin veut s’installer, il ne le pourra pas, si l’on suit l’article 1er tel que vous voulez le rétablir. C’est encore un point à revoir.Le sous-amendement no 129 tend à poser le principe d’une révision annuelle des zonages afin qu’ils s’adaptent aux réalités d’un territoire. La réforme ne peut s’appuyer sur des zonages inadaptés ou inexistants.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir le sous-amendement no 121.
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Mme Stéphanie Rist : Ce sous-amendement tend à supprimer les mots « et consultation ». L’article 1er, que le rapporteur souhaite rétablir, concerne les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine. Il est inenvisageable que ces derniers ne soient pas formellement et directement impliqués dans la rédaction du décret d’application.
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Mme la présidente : La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir le sous-amendement no 117.
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M. Jean-François Rousset : Mon sous-amendement vise le même objectif. Les étudiants en médecine seront les premiers concernés par la régulation. Il paraît donc inadmissible et impensable de ne pas les associer à la rédaction du décret.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 78, qui fait l’objet de deux sous-amendements.
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Mme Josiane Corneloup : En lien étroit avec les agences régionales de santé, il s’agit de conférer un rôle décisionnaire aux CPTS dans l’orientation et la validation des projets d’installation de médecins libéraux.Les CPTS, composées de professionnels de santé ancrés dans le tissu local, disposent d’une connaissance fine des besoins sanitaires du territoire. Leur implication active dans l’élaboration du projet de santé local et dans la coordination des soins leur confère une légitimité opérationnelle à réguler, de manière concertée, l’installation de nouveaux praticiens.
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Mme la présidente : Les sous-amendements nos 124 et 119 de M. Jean-François Rousset sont défendus.Quel est l’avis de la commission ?
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M. Guillaume Garot : Je suis bien évidemment favorable aux amendements identiques de rétablissement de l’article, notamment celui défendu par notre collègue Philippe Vigier – c’est celui du groupe transpartisan.
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M. Thibault Bazin : Favorable à titre personnel !
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M. Guillaume Garot : Effectivement, la commission ne l’a pas retenu. Nous sommes pragmatiques et nous avons été très attentifs aux remarques et aux critiques qui nous ont été adressées. Certains nous ont alertés contre le risque de donner le sentiment de cibler la médecine libérale. Nous sommes complètement d’accord ! L’amendement de rétablissement de l’article 1er prévoit ainsi que les médecins salariés seront également concernés par la régulation.
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Mme Stéphanie Rist : Ça ne marche pas !
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M. Guillaume Garot : Notre approche territoriale vise donc l’ensemble des professionnels de santé, libéraux ou salariés, généralistes ou spécialistes, conventionnés ou pas, et quel que soit leur niveau de conventionnement avec l’assurance maladie.
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Mme Stéphanie Rist : Oui, mais on fait comment ?
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Mme la présidente : Quel est l’avis du gouvernement ?
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M. Yannick Neuder : J’ai bien pris note de votre souhait, exprimé lors de l’examen du texte en commission, de supprimer l’article 1er. La question qui se pose ce soir est celle de son rétablissement. Je voudrais rebondir sur les propos du rapporteur, qui souhaite continuer à avancer avec pragmatisme et efficacité. Moi aussi, monsieur le rapporteur, je veux que nous continuions d’avancer, pendant tout le mois d’avril, avec pragmatisme et efficacité.Je voudrais citer quelques chiffres, qui n’ont pas été évoqués ce soir. En 2024, l’activité salariée supplante largement l’activité libérale : selon les dernières statistiques, sur les 8 613 primo-inscriptions à l’Ordre en 2022, 12 % sont en mode libéral, 24 % en mode de remplacement et 62 % en mode salarié. Nous devons garder ces chiffres en tête pour, justement, continuer d’avancer avec l’ensemble des groupes et avec efficacité et pragmatisme.Un certain nombre de sujets n’ont pas été inclus dans la discussion à ce stade, que nous ne pouvons exclure. Nous devrons en discuter tout au long du mois d’avril. (M. Nicolas Sansu s’exclame.) Je pense notamment à la quatrième année de médecine générale – des discussions sont en cours en vue de prévoir les conditions d’accueil des internes concernés – ainsi qu’aux 20 000 praticiens à diplôme hors Union européenne, ou Padhue, dont l’activité est essentiellement hospitalière et s’agissant desquels on est en droit se demander s’ils ne pourraient pas exercer également une activité libérale au bout d’un certain nombre d’années d’exercice. Je souhaite aussi que nous évitions la rupture de confiance avec les syndicats, les syndicats étudiants et les conseils de l’Ordre.Je voudrais revenir sur le cas très pratique évoqué par Mme Rist dans sa défense du sous-amendement no 120.
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M. Nicolas Sansu : Qu’elle aille dans la vallée de la Roya, la jeune fille !
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M. Yannick Neuder : Je vais finir, monsieur le député, si vous en êtes d’accord.
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Mme Stéphanie Rist : C’est quoi, le problème ?
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M. Yannick Neuder : Ce cas est réel.
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M. Yannick Neuder : On voit bien que, si le futur jeune médecin en question, quel que soit son sexe, rachète une patientèle, le médecin qu’il remplace est bien entendu susceptible de la libérer et de partir à la retraite plus rapidement.
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Mme Stéphanie Rist : Bien sûr, c’est évident !
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M. Yannick Neuder : Cela pourrait aussi favoriser un changement de spécialité. Je rappelle que le choix de la spécialité médecine générale représente environ 25 % de l’ensemble des choix. Faisons attention ! Encore une fois, je pose des questions. Si vous avez des réponses, je les prends !
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M. Nicolas Sansu : En attendant, on n’y arrive pas !
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M. Yannick Neuder : Sommes-nous sûrs que certaines mesures ne conduiront pas à choisir des spécialités autres que la médecine générale de préférence à cette dernière, ce qui en dernière analyse ne permettra pas l’installation de davantage de médecins généralistes ? Avez-vous les réponses à ces questions ?
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M. Jean-Paul Lecoq : Et vous, vous en avez ?