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Mme Naïma Moutchou : Je tiens à exprimer une position personnelle, qui diverge de celle de mes collègues. Je soutiendrai ce texte (Mme Karine Lebon et M. Sébastien Peytavie applaudissent, suivis par quelques députés du groupe SOC), même si je sais que ce n’est pas une baguette magique et qu’il nous faudra refondre en profondeur le système de soins. En attendant, il trace une voie et un cadre qui semblent intéressants et je crois qu’il faut essayer ce système de ratios.Quand il manque une infirmière dans un hôpital, dans un Ehpad ou dans un service d’urgence, ce sont des diagnostics qui sont retardés, des vies qui sont mises en danger et des équipes qui sont épuisées. Le ratio minimal, c’est le moyen de dire, à la fois aux soignants et aux patients, qu’ils ne sont pas seuls.
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M. Sébastien Peytavie : Tout à fait !
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Mme Naïma Moutchou : Cette disposition n’est pas une lubie technocratique, mais un impératif éthique pour essayer d’améliorer la prise en charge des patients et le quotidien des soignants. Elle a un coût, c’est vrai, mais quel est le coût de l’inaction ? Combien coûtent les difficultés actuelles ? Combien coûte l’épuisement des équipes et des soignants, qui abandonnent un métier dont on sait qu’ils sont amoureux mais qui, en retour, ne les aime plus ? (Mme Karine Lebon applaudit.) Derrière les ratios, il y a des vies et je considère que nous devons nous tenir aux côtés de ceux qui, tous les jours, malgré les doutes, malgré les obstacles, malgré les difficultés, continuent de soigner et de se tenir debout pour alléger le fardeau des autres. Cette proposition de loi n’est pas une réponse parfaite mais c’est un début de réponse : c’est pourquoi je soutiens cette initiative. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Karine Lebon applaudit également.)
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M. Sébastien Peytavie : Bravo !
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Mme la présidente : Sur l’amendement n° 5, je suis saisie par les groupes La France insoumise-Nouveau Front populaire et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement no 5.
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Mme Annie Vidal : Nous proposons que les ratios de professionnels soient déterminés, non par la Haute Autorité de santé, mais par les pôles d’activités, car le dispositif prévu par la rédaction actuelle risque de s’emboliser. La HAS devra élaborer un référentiel d’une densité folle pour chaque service, chaque spécialité et chaque catégorie de soignants, ce qui est à peu près irréalisable.À l’inverse, et tout en conservant l’esprit du texte, on injecterait de la fluidité dans la proposition de loi en confiant aux pôles d’activités le soin de déterminer ces ratios. Ils sont mieux placés pour le faire, car plus près de la réalité du terrain. Une validation par les autorités de tutelle serait requise.Le caractère centralisé de l’organisation de l’hôpital est souvent synonyme de lourdeur administrative et il entraîne une déconnexion de la réalité de celles et ceux qui y travaillent.
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M. Pierre Cazeneuve : Très bien !
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Mme la présidente : Quel est l’avis de la commission ?
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M. Guillaume Garot : Je vous remercie pour votre amendement, madame Vidal, mais j’émettrai, et c’est une position de principe, un avis défavorable sur tous les amendements, car je souhaite que ce texte soit voté conforme, dans la rédaction issue du Sénat, afin d’en hâter l’application, en lien avec la Haute autorité de santé et les services du ministère de la santé.Je ne dis pas que certains de ces amendements ne posent pas des questions intéressantes, lesquelles nourriront notre réflexion et celle du ministre de la santé, mais si nous voulons un texte conforme, je ne peux, encore une fois, en cohérence avec notre position en commission, que demander le retrait de chaque amendement ou, à défaut, émettre un avis défavorable.
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Mme la présidente : Quel est l’avis du gouvernement ?
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M. Yannick Neuder : Nous avons déjà eu ce débat en commission. Je conçois que vous souhaitiez rapprocher du terrain la prise de décision, mais pour avoir dirigé jusqu’en décembre l’un de ces pôles d’activité que vous évoquez, je peux vous affirmer que d’un territoire à l’autre, d’un hôpital à l’autre, leur périmètre diffère beaucoup, ce qui rendrait problématique le fait de leur confier cette tâche. La loi dite HPST du 21 juillet 2009, qui a instauré ces pôles, prévoyait la signature d’un contrat de pôle par le chef de pôle et le directeur de l’établissement ; cette mesure tombe malheureusement en désuétude depuis quelques années. C’est pourquoi je préférerais – il en sera question tout à l’heure – un avis de la commission médicale d’établissement (CME), laquelle a une vision globale de l’organisation polaire de ces activités. Sur l’amendement, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
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Mme la présidente : Je mets aux voix l’amendement no 5.
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 : (Il est procédé au scrutin.)
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Mme la présidente : Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 164 Nombre de suffrages exprimés 164 Majorité absolue 83 Pour l’adoption 32 Contre 132
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 : (L’amendement no 5 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir les amendements nos 6, 8 et 21, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
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Mme Annie Vidal : Cette discussion ressemble quelque peu à la parodie d’un débat parlementaire (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR) :…
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M. Pierre Cazeneuve : Elle a raison !
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Mme Annie Vidal : …le rapporteur voulant une adoption conforme, il est évident qu’il s’opposera à tous les amendements, alors même que nous n’avons pas d’autre objectif que de modifier le texte pour qu’il soit appliqué, dans une mesure raisonnable, aussi rapidement et efficacement que possible.
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Mme la présidente : Laissez parler Mme Vidal, chers collègues !
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Mme Annie Vidal : L’amendement no 6 vise ainsi à en restreindre la portée, dans un premier temps, à la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, afin de tester le dispositif du ratio avant sa montée en charge au lieu d’y soumettre tous les services en même temps.Le no 8 vise à substituer aux mots « des soignants », à l’alinéa 5, la formule « pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante ». Dans le même souci de pragmatisme et d’efficacité, le no 21 vise à préciser quels sont les soignants concernés : infirmiers diplômés d’État et aides-soignants. Le terme de soignants étant relativement vague, son emploi nuit à l’intelligibilité du texte, donc à sa mise à exécution. Si l’on applique ces ratios à tous les professionnels susceptibles d’être ainsi désignés, je ne sais pas comment la HAS parviendra à rédiger son référentiel ! (Mme Joséphine Missoffe applaudit.)
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Mme la présidente : Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en présentation groupée ?
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M. Guillaume Garot : Demande de retrait, à défaut avis défavorable, afin que nous puissions avancer.
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M. Yannick Neuder : Madame Vidal, je vous remercie de votre courage et de votre volonté de faire progresser le texte. (Murmures sur quelques bancs du groupe SOC.) Nous devons pouvoir en discuter : on ne peut à la fois réclamer que le Parlement prenne toute sa place et refuser le débat ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR et HOR.)Au sujet de l’amendement no 6, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée. En tant que ministre de la santé, il me serait difficile d’accepter qu’on établisse une différence entre les soins et de renoncer aux quotas, garants de leur qualité, dans les secteurs de la réadaptation, de la rééducation, de la psychiatrie ; pour autant, comme vous l’avez dit, la proposition présente l’intérêt de constituer une forme d’expérimentation.Pour l’amendement no 8, je préconise un retrait au bénéfice du no 21, sur lequel j’émets un avis favorable, puisqu’on ne pourra pas tout faire en même temps. La logique de la proposition de loi est tout de même d’améliorer le binôme des soignants qui sont au plus près du lit du malade, à savoir l’infirmier et l’aide-soignant. Mieux vaut circonscrire le texte à ces catégories, puisqu’on entreprend une réforme structurelle afin d’améliorer la qualité des soins et l’attractivité des formations et des filières. Je rappelle que 20 % des infirmiers quittent nos hôpitaux au bout de dix ans.
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Mme la présidente : La parole est à Mme Gabrielle Cathala.
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Mme Gabrielle Cathala : Il est savoureux d’entendre Mme Vidal nous accuser de tenir un simulacre de débat, alors qu’elle a soutenu tous les 49.3 portant sur des projets de loi de financement de la sécurité sociale (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NFP et SOC), l’obstruction lors des tentatives d’abrogation de la réforme des retraites, et qu’elle vient de soutenir trois amendements. Il y en a eu dix-sept retenus pour l’examen en séance de cette proposition de loi : dix provenant du groupe EPR, trois de la Droite républicaine, quatre du Rassemblement national – tous reprenant des propositions déjà étudiées en commission et ne visant qu’à empêcher l’adoption conforme du texte.Rappelons que celui-ci, relativement consensuel – le Sénat l’a adopté à une large majorité –, est soutenu par Action praticiens hôpital, le Samu-Urgences de France (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. – M. Marcellin Nadeau applaudit également), le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi, le Syndicat national des professionnels infirmiers, le Collectif inter-hôpitaux, le Collectif inter-urgences. Compte tenu du régime d’austérité que vous imposez à l’hôpital depuis sept ans, peut-être pensez-vous que les soignants ne pourront pas vous détester davantage ; ce n’est pas une raison pour en rajouter par une manœuvre grossière. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Annie Vidal.
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Mme Annie Vidal : Sans répondre à ce procès d’intention, je vais, dans un esprit constructif, retirer mon amendement de repli no 8 au profit du no 21, afin, je le répète, d’obtenir un texte plus opérant, efficace et adaptable.
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 : (L’amendement no 8 est retiré.)
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 : (Les amendements nos 6 et 21, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Serge Muller, pour soutenir l’amendement no 1.
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M. Serge Muller : Il vise à garantir que les ratios de personnels soignants seront non seulement justes, mais adaptés aux réalités de nos établissements de santé. Les chiffres ne suffisent pas : déterminer un ratio minimal sans s’appuyer sur de solides fondements scientifiques, validés par la HAS, conduirait à des décisions déconnectées des besoins des patients et de la complexité croissante des soins.Notre système de santé ne doit pas se construire sur des approximations : chaque territoire, chaque service, chaque situation présente des spécificités, et qui pourrait mieux nous éclairer à ce sujet que les professionnels de terrain ? Infirmiers, aides-soignants, praticiens, tous les jours en première ligne, connaissent mieux que quiconque les défis, les contraintes, les solutions possibles. Inspiré par une approche pragmatique, responsable, l’amendement prévoit l’utilisation de données scientifiques validées et le recours à ces professionnels en vue de fixer les ratios minimaux, qui deviendraient ainsi un outil réellement utile, un levier d’amélioration des conditions de travail des soignants et de la qualité des soins prodigués à nos concitoyens. Il y va non seulement de la crédibilité du texte, mais de notre responsabilité collective envers les soignants et les patients ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)
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M. Guillaume Garot : Bien entendu, la HAS – c’est son travail – fondera ses estimations sur les données scientifiques disponibles. Quant aux adaptations locales, soyez rassuré : elles figurent d’ores et déjà dans la proposition de loi. Encore une fois, demande de retrait ; à défaut avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Monsieur Muller, j’ai bien entendu – vous l’avez évoqué dans le cadre de la discussion générale – que, tout en analysant scientifiquement les besoins, il importait de ne pas se couper du terrain. C’est globalement le travail de la HAS, chargée des accréditations et certifications des établissements. Des référents qualité, médicaux ou paramédicaux, sont présents au sein de chaque service, chaque pôle hospitalier ; c’est par leur intermédiaire que se poursuivent les discussions avec la HAS, y compris lors de ces procédures d’accréditation, de validation. L’amendement est donc satisfait. Je vous demande de le retirer ; à défaut, avis défavorable.
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Mme la présidente : Monsieur Muller, maintenez-vous votre amendement ?
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M. Serge Muller : Je le maintiens, madame la présidente ; puis-je ajouter quelques mots ?
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Mme la présidente : La parole est d’abord à M. Sylvain Maillard, qui s’était inscrit : je vous la donnerai ensuite, monsieur Muller. Monsieur Maillard, allez-y.
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M. Sylvain Maillard : Monsieur le rapporteur, nous pouvons bien prendre dix minutes ou un quart d’heure afin de répondre aux questions. Même si ce n’est pas la configuration la plus satisfaisante en matière de débat parlementaire, je ne trouve rien à redire à votre position de principe, d’autant qu’il nous est également arrivé de souhaiter l’adoption conforme d’un texte. En revanche, vous voyez bien que les problèmes pointés par Annie Vidal nous inquiètent. Nous ne sommes pas réticents : nous voulons seulement des réponses ! Vous objectez que ces points ont été abordés lors de l’examen de la proposition de loi par la commission des affaires sociales : nous n’y siégeons pas tous, c’est pourquoi, je le répète, nous aimerions que vous consacriez quelques minutes ne serait-ce qu’à l’amendement no 21, sur lequel le ministre a émis un avis favorable.Enfin, pour répondre à notre collègue qui nous a expliqué tout à l’heure que tout le monde est favorable au texte, je rappelle que nous exerçons le pouvoir depuis 2017 et que, depuis lors, nous avons octroyé 32 milliards supplémentaires par an à l’hôpital.
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Mme la présidente : La parole est à M. Serge Muller.
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M. Serge Muller : J’entends bien que cette proposition est consensuelle. Néanmoins, gravons cette disposition dans le marbre dès maintenant et adoptons l’amendement no 1, qui est primordial.
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Mme la présidente : La parole est à M. le rapporteur.
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M. Guillaume Garot : Je remercie M. Maillard de ses leçons de savoir-vivre parlementaire, mais j’ai déjà répondu ce matin, lors de la discussion générale, aux questions que Mme Vidal vient de poser. Il fallait être là ! Le débat n’a pas commencé à quinze heures, mais à midi. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Si vous aviez été présent, vous auriez entendu ces réponses. (M. Sylvain Maillard s’exclame. – Exclamations également sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)
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M. Pierre Cazeneuve : Quel mépris !
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 : (L’amendement no 1 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 16.
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M. Thibault Bazin : Nous soutenons l’esprit du texte. Néanmoins, il faut l’adapter aux réalités locales et aux nécessités d’organisation des établissements : parfois, certains services fonctionnent ensemble ; la taille des structures joue également un rôle. C’est pourquoi je propose aux alinéas 2 et 5 de l’article unique d’exprimer le ratio sous forme de fourchettes, plutôt que de déterminer un ratio cible. Je ne sais pas si le décret pourra le faire, mais j’aimerais entendre vos réponses sur ce point.
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M. Hadrien Clouet : Demande à Sylvain Maillard : il a suivi !
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M. Guillaume Garot : Ratio ou fourchettes ? Vaste débat ! La discussion a déjà eu lieu au Sénat, où la question a été tranchée – je l’indique d’ailleurs en présence de collègues du Sénat.
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M. Hadrien Clouet : Les débats y sont filmés, aussi !
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M. Guillaume Garot : Je considère qu’il revient à la Haute Autorité de santé de faire des propositions ; ces professionnels sont sans doute plus qualifiés que le législateur pour définir quel type de ratio doit être retenu.
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M. Thibault Bazin : Cela pourrait être des fourchettes !
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M. Guillaume Garot : Je n’élude pas la question, mais j’estime qu’elle relève des compétences de la HAS. C’est pourquoi je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émets un avis défavorable.
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M. Yannick Neuder : Je suis plutôt favorable à votre amendement, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales. En effet, l’activité d’hospitalisation n’est pas identique selon les territoires ni selon les saisons, qui nécessitent de recourir à des renforts spécifiques à certaines périodes de l’année – nous le constatons notamment avec l’épidémie de grippe. Il existe aussi une saisonnalité touristique : j’exerce dans un CHU situé en montagne, qui connaîtra un surcroît d’activité dans quelques semaines, en raison de la période des vacances de ski, ce qui implique une organisation appropriée.L’idée est donc de redonner de la flexibilité aux chefs de service et aux cadres de santé pour adapter les effectifs nécessaires. Il s’agit d’une proposition de bon sens, qui permettra de redonner de la souplesse, tout en maintenant l’objectif du texte.Si le présent amendement n’est pas adopté, nous prendrons ces dispositions sous forme réglementaire ; toutefois, j’aurais préféré que le Parlement tranche cette question plutôt que le ministre, qui agit seul dans son bureau.
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M. Arthur Delaporte : C’est rare !
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 : (L’amendement no 16 n’est pas adopté.)
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Mme la présidente : La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement no 2.