Poslanecká sněmovna
1996-03-15

Ministr zdravotnictví ČR Jan Stráský Vážený pane předsedo milé poslankyně vážení poslanci a hosté plním přání Poslanecké sněmovny které vyslovila až s překvapivou většinou Právě ve většinové podpoře tohoto přání vzneseného opozicí ale podpořené téměř všemi poslanci hledám naději že zavdám podnět k věcnému posouzení problémů které ve zdravotnictví vidím i těch které v něm vidí jiní V tomto smyslu žádost sněmovny vítám a nechápu ji jako cosi zatěžujícího a schválného Děsí i když mě osobně neleká představa že to bude zdravotnictví které se má v příštích týdnech stát předmětem chladné politické kalkulace Zdravotnictví které se dotýká té méně příjemné stránky lidského života neboť zdraví je cosi samozřejmého pokud ho máme a cosi velmi iracionálního nesamozřejmého jsme li vážně postiženi jeho ztrátou Naštěstí stokrát ku jedné jde o náš každodenní dotyk se zdravotnictvím běžné sáhnutí do lékárničky běžná návštěva u lékaře o které předem víme co čekáme a jen právě jednou ze sta jde o věc vážnou osudovou o níž předem ani dodatečně nechceme vědět nic než máme li za jakoukoliv cenu naději Přesto právě z toho jednoho případu ze sta odvozujeme svůj sklon vidět ve zdravotnictví cosi tajemného mimořádného neslučitelného s něčím přízemním ekonomickým tržním Fungující zdravotnictví chceme mít pro oba krajní případy a pro všechny které jsou mezi tím Od zdravotnictví očekáváme potvrzení že jsme způsobilí se ucházet o řidičský průkaz ale zároveň máme tušení že to bude někdo z tohoto oboru lidské činnosti kdo bude asistovat v konečném rozhodnutí o našem pozemském osudu ba co víc že mu bude po boku a naším jménem vzdorovat Podávám tomuto parlamentu zprávu že 140 tisíc pracovníků českého zdravotnictví je připraveno kvalifikováno a ochotno dostát našemu očekávání ve všech zdravotních situacích do nichž se jako zranitelné a smrtelné výtvory přírody můžeme dostat Na tom nic nemění zjištění že někteří projevují svou nespokojenost s tím jak jsou za tuto službu oceňováni Zadání znělo podat zprávu o stavu českého zdravotnictví o příčinách současné situace a způsobech jejího řešení Podávám tuto zprávu Zdravotnictví je v současné době ve stavu v němž nikdy v dějinách této země nebylo Má přinejmenším dostatek kvalifikovaného personálu byť je jeho struktura ještě poplatná minulosti je rozprostřeno v husté síti po celé naší zemi disponuje technickým a technologickým vybavením o kterém se kvalifikovaným odborníkům před šesti lety ani nesnilo a veřejnost o nich neměla ani ponětí Používá bohatého výběru léků z nichž devět z deseti jsme v úzkosti hledali v minulých letech přes své známé ve Švýcarsku Snad je dobré to připomenout když se předháníme v kritice současného zdravotnictví a zapomínáme že tomu tak bylo Minulý režim řešil zdravotnictví po svém Předimenzoval všechny kapacity počínaje počtem lékařů a konče počtem nemocničních lůžek Postavil a rozestavěl lůžkové giganty Síť nemocnic je založena na zcela odlišných minulých technických možnostech jejich dostupnosti a neumožňuje je dnes všechny vybavit do technické úrovně odpovídající blížícímu se 21 století Technické vybavení je však náhle dostupné ba co víc dodavatelé potenciálního vybavení se vnucují způsobem kterému profesně zaujatý lékař nedokáže odolat Vždy se dřív přesvědčí o tom že nabídka je příhodná pro pacienty i pro růst výkonů na němž je postavena motivace našeho zdravotnictví než o tom zda na nabízené zařízení opravdu má finanční prostředky a zda se mu vrátí Mnohdy zapomíná na to že i darované nebo za zavádějící ceny dodané zařízení bude plodit náklady provozní i odpisové a nadšeně se obrňuje proti sousední nemocnici která je vzdálena mnohdy méně než jednotlivé čtvrti Prahy od sebe Nehledá dohodu se šéfem sousední nemocnice o vzájemné specializaci je bláhově přesvědčen že je dobré pro nemocnici a její pacienty mít právě to vybavení které má soused nebo které by si soused mohl zítra koupit Poptávka je však potenciálně daná Deset miliónů českých občanů má právě tolik žlučníků a dvojnásobek kolen Nelze ji zvyšovat donekonečna Zpráva o stavu českého zdravotnictví by mohla v tomto bodě skončit Náklady na velmi měkké omezení ve vytváření nabídky a možnost vyvolat nabídkovou poptávku se dostávají do střetu s množstvím finančních prostředků které se společnost rozhodla dát na zdravotnictví Spor o to zda je těchto prostředků příliš právě tolik nebo málo je nekonečný a nemá soudce Má však dostatek kritiků finanční nedostatečnosti ačkoli se na zdravotnictví vydává v r 1996 třikrát tolik než v r 1990 a jen pro historickou reminiscenci uvádím že desetkrát více než před čtvrt stoletím v r 1970 Má dostatek iniciátorů nátlakových akcí směřujících k tomu aby se do zdravotnictví přidalo finančních prostředků z veřejných prostředků tedy z kapes daňového poplatníka nebo přímo finanční účasti pacienta Skutečnost je však taková že v současné době vynakládáme na zdravotnictví téměř 9 hrubého domácího produktu tedy větší podíl než vyspělé země Evropy a blížíme se jim úrovní a kvalitou zdravotní péče nejen více než v ostatních veřejných službách ale i rychleji než se blížíme absolutní hodnotě oněch zmíněných 9 v těchto zemích Rozvoj zdravotnictví jeho síť téměř 24 000 zdravotnických zařízení z toho 207 nemocnic jeho technická a technologická vybavenost rozvoj léčebných postupů dostupnost a spotřeba léků předběhla současné ekonomické možnosti této země Zdravotnictví se rozvíjelo dynamičtěji nákladněji a také živelněji než jiné sektory veřejných služeb Do značné míry to vyplývá z výchozího stavu zdravotnictví před r 1989 Tehdejší zdravotnictví trpělo předimenzovaností tehdy nejméně nákladných položek lůžek a zdravotnického personálu Bylo charakteristické nedostatkem léků moderních přístrojů a léčebných postupů Důsledkem bylo výrazné podhodnocení v odměňování lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků a snížení jejich osobní motivace V tomto systému byl sice pacient vždy nějak ošetřen avšak deklarovaná tzv bezplatná péče zcela potlačila u lékařů i pacientů ekonomické úvahy o její ceně přitom se zdraví našich občanů ve srovnání s vyspělou Evropou prokazatelně od 60 let zhoršovalo Prudký rozvoj zdravotnictví v uplynulých pěti letech opírající se o dostupnost řady nových léků dokonalejších přístrojů a především neužívaných metod akceleroval privatizací téměř celé ambulantní sféry i části lůžkových zařízení se převážně odvíjel ve prospěch pacienta Lékaři a sestry vybavení nesrovnatelně lepšími léčebnými možnostmi se daleko více a mnohdy i přívětivěji zabývají jeho potřebami Zvýšená kvalita a široká dostupnost zdravotní péče spolu s uplatňovanou prevencí a se změnou životního stylu postupně vede ke zlepšení zdraví našich občanů Střední délka života v ČR se zvýšila od r 1990 o více než jeden rok a kojenecká úmrtnost poklesla téměř o jednu třetinu Nastal čas položit si otázku zda každé rozhodnutí o další extenzi našeho zdravotnictví ne samo o sobě ale porovnávané s náklady které musí občan přímo nebo nepřímo uhradit je stále ještě opravdu ve prospěch pacienta Dřívější problém že není potřebná technika na vyšetření pacienta která byla běžná v jiných částech světa se mění na problém s nímž se každodenně obracejí ředitelé nemocnic na ministra zda pacienty vézt k náročnému vyšetření 20 nebo 30 km nebo zda si příslušný nákladný přístroj v kterékoli z 207 českých nemocnic nepořídit Odmítám tvrzení že toto je problém výhradně etický a naopak trvám na tom že to je problém převážně ekonomický Samozřejmě že je pro pacienta výhodné dostane li se mu náročných vyšetření i zdravotních výkonů na každém rohu ale v takovém případě je třeba se ho zeptat zda za danou výhodu je ochoten zaplatit cenu která z takového rozhodnutí vyplývá To souvisí s etikou méně než tvrdí jedni a s ekonomikou více než jsme stále ve zdravotnictví ochotni přiznat Nevím zda právě tento nebo některý jiný konflikt hodnot způsobuje velmi obtížnou komunikaci se zdravotnickou veřejností Opatření jichž se zdravotnická veřejnost dovolává jsou ihned po jejich přijetí a přípravě realizace odmítána a zaměňována jinými Většinou se shodneme na příčinách ale jen velmi obtížně se hledá společný jazyk k dohodě o jejich řešení Začněme znovu od klíčového problému Měkký téměř samoobslužný systém financování českého zdravotnictví podněcuje jak lékaře a nemocnice k vytváření umělé nabídky tak pacienty ke spotřebě co největšího objemu prostředků V r 1996 má být objem finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví o 50 větší než v roce 1993 Jen pro představu a promiňte toto jistě ne úplné vhodné srovnání roční výdaje na zdravotnictví v České republice se rovnají ceně výstavby celé dálniční sítě ČR která má být realizována do r 2007 Zároveň představují téměř čtvrtinu ročního státního rozpočtu V prvních dvou letech 1993 a 1994 fungoval systém bez větších problémů Postupně však naráží na tvrdou bariéru peněz které mohou do zdravotnictví plátci pojistného to je cca 80 státní místní rozpočty a pacienti to je zhruba po 7 přinést Jedni volají po lepším hospodaření s těmito prostředky druzí po přísnější regulaci třetí po zúžení zdravotní péče hrazené z všeobecného zdravotního pojištění což nezastřeně řečeno znamená přenést část plateb na pacienta nebo stát či jiný veřejný rozpočet Mnozí mohou mít a nejspíš i mají pravdu Problém je ve stanovení pořadí a váhy jednotlivých řešení Ministerstvo zdravotnictví považuje i nadále za prvotní zlepšení hospodaření zdravotnických zařízení a regulaci rozvoje zdravotnických služeb Teprve na výsledky těchto opatření je možno aplikovat nové náměty na financování zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví se zabývá koncepcí financování zdravotní péče členěné na tři části První hrazenou na principu solidarity nezávislou na individuálním posouzení založenou na poznání že kohokoli může postihnout to nač nebude mít v žádném případě dostatek finančních prostředků kdy je morální povinností všech přispět k řešení zdravotní situace jednotlivce podle zásady quot ber kde ber quot Druhou hrazenou z osobního účtu nejspíš individuálního povinného a dlouhodobého zdravotního spoření podle zásady quot přispěj tam kde se na rozhodování o řešení své zdravotní situace podílíš quot Třetí hrazenou hotově nebo z komerčního pojištění tam kde jde o nadstandardní péči nebo o péči kde se nelze dovolávat obecného principu solidarity Milé paní poslankyně vážení páni poslanci dovolte abych nyní přešel k přízemním informacím o tom která opatření jsme prosadili prosazujeme a připravujeme k postupnému řešení výše naznačených problémů Jejich společným jmenovatelem je regulace jejich společným kritériem je nepoškodit pacienta nebo mu jimi prospět Jejich společným cílem je nasměrovat české zdravotnictví z dosavadního nezvladatelného rozletu k reálnému vývoji Bez ambicí obhajovat správnost pořadí s ambicí vidět v nich hlavní příčiny jde podle mého názoru o tyto oblasti 1 Regulace sítě a kapacit zdravotnických zařízení 2 Opatření v lékové oblasti 3 Regulace pořizování nákladné zdravotní techniky 4 Zlepšení hospodaření státních zdravotnických zařízení 5 Řešení nadměrného počtu a neefektivního hospodaření některých zdravotních pojišťoven K prvnímu bodu Otázka závazného určení vymezení nebo jen regulace sítě zdravotnických zařízení vzrušuje tuto sněmovnu již několik měsíců V podmínkách kdy se nejsme schopni sjednotit na tom a ne především tady ve sněmovně ale v jednotlivých regionech a místech do jaké míry je síť téměř 24 000 zdravotnických zařízení především však rozsah lůžkových zařízení a speciálních ambulancí přebujelá odmítá Ministerstvo zdravotnictví všechny návrhy směřující k tomu že by se předem z Prahy z jednoho místa rozhodlo o síti zdravotnických zařízení která mají zůstat na trhu zdravotních služeb Respektuje jednak fakt že ve zvoleném systému českého zdravotnictví budou to pojišťovny které z peněz svých klientů plátců zdravotního pojištění mají pro ně nakoupit nejkvalitnější a zároveň nejlevnější zdravotní péči a jednak fakt že od zeleného stolu ministerstva nelze rozhodnout kdo má či nemá zůstat na zdravotnickém trhu Zároveň se však Ministerstvo zdravotnictví nezříká toho že bude iniciovat optimální rozsah zdravotnických kapacit jednotlivých typů a léčebných oborů až do úrovně okresů Ministerstvo zdravotnictví v těchto dnech projednává s představiteli státní správy okresů optimální rozsah lůžkových zdravotních kapacit jednotlivých typů a léčebných oborů a chce v dubnu 1996 vydat metodický pokyn ministerstva pro optimalizaci celostátní sítě lůžkových kapacit Rozhodovat o tom kdo v této síti bude který zdravotnický podnikatelský subjekt bude mít příležitost se na tomto trhu uplatnit hodlá ministerstvo jen v oboru své působnosti tedy tam kde plní roli zřizovatele nebo zakladatele Ministerstvo odmítá v daném okamžiku rozhodnout zda nemocnice má být ve Strakonicích a nemá být v Prachaticích a trvale odmítá rozhodnout že kožní ambulance má být v Zábřehu a má to být pan XY a nemá být v Šumperku a nemá to být pan YZ Ministerstvo respektuje skutečnost že to mají být pojišťovny které svým vyjednáváním s poskytovateli zdravotní péče rozhodnou o tom s kým uzavřou a s kým neuzavřou smlouvu Přesto ministerstvo nechce ponechat toto rozhodnutí výhradně na pojišťovnách Vnímá argumenty lékařské veřejnosti že pojišťovna může mít motiv neuzavřít smlouvu aniž by musela mít nutně pravdu že odmítaný poskytovatel je po stránce kvalitativní nebo cenové horší než jiní Ministerstvo projednává právní a procedurální postup při rozhodování o uzavření nebo neuzavření smlouvy mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou pro případ jak obnovy smlouvy tak i smlouvy která by vedla k rozšíření sítě Principem je doporučení státní správy ministerstva kde se to týká jeho kompetencí a okresního úřadu pokud jde o kompetence okresního úřadu O posouzení společně se zástupci státu samosprávy komory pojišťovny i potenciálního poskytovatele zdravotní péče pro pojišťovnu zda a s kým je třeba síť rozšířit nebo koho je třeba ze sítě vyřadit a síť zúžit PČR PS 1993 1996 40 schůze část 32 36 15 3 1996 K druhému bodu léky Spotřeba léků ve finančním vyjádření je nejrychleji rostoucí položkou ze základní struktury výdajů ve zdravotnictví Přestože je to zčásti vysvětlitelné otevřením přístupu na světový farmaceutický trh počet lékových položek na našem trhu se zhruba zdesetinásobil Nemůžeme další růst nákladů na léky v dosavadním rozsahu připustit Na jedné straně vzbuzuje vývoj nákladů na léky pochopitelnou nevoli zdravotníků Již teď spotřebujeme na léky téměř čtvrtinu všech prostředků určených na zdravotnictví ve světě je to 10 až 17 Na druhé straně jsou to ovšem právě lékaři kteří toto množství léků předepisují S regulačním cílem je připravena k projednání a následnému vydání vyhláška upravující na základě dosavadních zkušeností generický seznam léků který byl uveden v platnost 1 října 1995 Dokončuje se nový seznam volně prodejných léků který by měl platit od 1 července 1996 S Ministerstvem financí byla dohodnuta některá zpřísnění celkové regulace zejména u léků nově zaváděných na český trh V sortimentu léků se Česká republika dostala na úroveň vyspělé Evropy Je čas převrátit bývalé východisko quot Každý nový lék je pro českého občana dobrý quot v otázku quot Opravdu potřebujeme na našem trhu nový lék A pokud ano je vždy nezbytné ho hradit z prostředků všeobecného zdravotního pojištění quot K dalšímu bodu Druhou rozhodující a rychle rostoucí položkou ve struktuře nákladů českého zdravotnictví je přístrojová technika Její živelné pořizování které za určitou hranicí četnosti vede k malému využití a zároveň ke snaze využít ji za rámec účelnosti ohrožuje v řadě případů ekonomickou stabilitu našich nemocnic Uveďme jen dva příklady krátkodobého růstu těchto přístrojů jejichž pořizovací hodnota jde do desítek milionů za kus a které vyvolávají zároveň i když jsou někdy pořizovány s lákavou nadační podporou velké provozní náklady Ještě v roce 1991 jsme měli v České republice dvě magnetické rezonance a 22 počítačových tomografů Již za tři roky tedy na konci roku 1994 užívá české zdravotnictví sedm magnetických rezonancí a 64 počítačových tomografů Vláda na návrh Ministerstva zdravotnictví přijala v minulém měsíci závěr že vybrané nákladné druhy zdravotní techniky je jich devět bude napříště možno pořídit výhradně a to úplatně i neúplatně se souhlasem Ministerstva zdravotnictví To vypracovalo kriteriální rozhodovací postup založený na znalosti současného stavu vybavení těmito 9 nejnákladnějšími druhy zdravotní techniky na území České republiky a představě o jejím optimálním rozmístění Ke čtvrtému bodu Není sporu o tom že v hospodaření zdravotních zařízení setrvávají nedostatky Hospodářské výsledky nemocnic se v posledních dvou letech zhoršily Nedostatky potvrzují kontroly NKÚ i jiných kontrolních orgánů V závěru roku 1995 byly z iniciativy ministerstva zdravotnictví až doporučením stejného postupu na úrovni okresů a obcí zřízeny ve všech státních zdravotnických zařízeních dozorčí rady jako kontrolní a konzultační orgán vedení zdravotnického zařízení a zároveň jeho zřizovatele Ministerstvo zdravotnictví určilo složení dozorčích rad Nejsou složeny tak jako v prvním okamžiku vzniku pouze z lékařů nemocnic ze zaměstnanců známých vedení apod a doporučilo také vzorový statut V současné době se pracuje na zlepšení organizačních a personálních podmínek nezbytných k využití zjištění a doporučení dozorčích rad na úrovni zřizovatele O výsledcích hospodaření jednala minulý měsíc i vláda České republiky Uložila ministrům financí a zdravotnictví aby připravili metodiku zpřísnění realizace zřizovatelské činnosti vůči rozpočtovým a příspěvkovým or9anizacím ve zdravotnictví Zpřísnění bude ovšem znamenat také rozšíření dosavadních kompetencí které zřizovatelé vůči těmto zařízením mají Ministerstvo zdravotnictví hledá motivační nástroj i v oblasti hmotné stimulace Ještě v tom měsíci uzavře ministerstvo smlouvy s řediteli státních zdravotnických zařízení v nichž bude určená část jejich odměny vázána na splnění jednotlivých úkolů Stejné doporučení šlo na přednosty okresních úřadů a budeme s nimi o tom diskutovat při prvním setkání které s nimi vláda má a to je hned v pondělí příští týden v Benešově Posledním bodem je nadměrný počet a neefektivní hospodaření některých zdravotních pojišťoven Ministerstvo zdravotnictví využilo v posledních měsících všech možností platných zákonů k redukci této sítě Výsledkem tohoto úsilí bylo neschválení zdravotně pojistných plánů u deseti z 27 zdravotních pojišťoven V tom procesu měl poslední slovo právě tento parlament Od okamžiku jejich neschválení nastal proces žádoucí redukce jejich počtu Od 1 března probíhá likvidace Hornické pojišťovny a došlo ke sloučení a tím zániku pojišťovny Prima Ministerstvo zdravotnictví v souladu s usnesením vlády jedná s osmi pojišťovnami o možném sloučení V případě neúspěšnosti těchto jednání přistoupí neodkladně k jejich zrušení Vláda přijala pro zdravotnictví velmi vstřícné a mimořádné rozhodnutí Nabídka výkupu pohledávek od věřitelů likvidované Hornické pojišťovny zdůrazňuji výhradně od zdravotnických zařízení a lékáren pokud si to budou přát s úhradou 80 jejich nominální hodnoty bude znamenat v krátké době přísun asi jedné miliardy korun do zdravotnictví Ministerstvo financí a ministerstvo zdravotnictví připravují právní a procesní cestu k realizaci tohoto rozhodnutí Jsou všechny předpoklady že toto opatření začne být realizováno v nejbližších dnech Proces redukce sítě pojišťoven určitě není u konce K rozšíření možnosti a účinnosti kontroly pojišťoven má vést novela 4 pojišťovacích zákonů které již parlament projednává Soubor dosud uplatňovaných regulačních opatření ze strany státu a zdokonalovaných regulačních opatření ze strany pojišťoven však nespěje dostatečně rychle k odstranění napětí uvnitř systému financování zdravotnictví Přesto že finančních prostředků každoročně přibývá zejména s růstem nominálních mezd které jsou základem pro stanovení výše zdravotního pojištění náklady na léčení rostou v posledních dvou letech ještě rychleji Přitom růst mezd průměrná mzda ve zdravotnictví byla v r 1995 9139 korun tj trojnásobek průměrné mzdy ve zdravotnictví v r 1989 neodpovídá očekávání některých skupin pracovníků ve státních zdravotnických zařízeních Při neustálém růstu počtu a nákladnosti jednotlivých výkonů samozřejmě i růstu nákladů na léky dopravu materiál atd hodnota bodu této zvláštní jednotky pro vyjádření quot ceny za výkon quot která je hrazena pojišťovnami zdravotnickým zařízením dlouhodobě stagnuje quot Očekávání stagnace výše bodu quot ceny za výkon akceleruje růst výkonů počet jednotlivých zdravotních výkonů provedených na českém obyvatelstvu za rok Nemůže tomu být ani jinak mají li si zdravotnická zařízení zajistit při stejné hodnotě bodu krytí alespoň inflace Hodnota bodu násobená počtem jednotlivých výkonů vyjádřených v bodech je u nemocnic významným v průměru asi 40procentním a u ambulantních zařízení převažujícím v průměru asi 70procentním způsobem získání finančních prostředků od pojišťoven na krytí vynaložených nákladů zdravotnických zařízení Pro úplnost dodávám že doplněk do 100 je hrazen zdravotnickým zařízením přímo v korunovém vyjádření ale nárok na tyto úhrady je často rovněž vázán na produkci bodů Zjednodušeně můžeme říci že stagnace hodnoty bodu vyvolává akceleraci počtu výkonů a zvýšený počet výkonů znemožňuje zvýšit hodnotu bodu Zvýšený počet výkonů není li jen fiktivní což se bohužel rovněž vyskytuje vyžaduje ovšem růst nákladů v oblasti přístrojů a materiálů mnohdy právě na úkor růstu mezd Pacienti jsou ošetřováni v rozsahu a nejspíš i kvalitě tak jako nebyli nikdy před tím V počtu návštěv občana u lékaře jsme bezpečně na čele světové tabulky Má toto Kolumbovo vejce řešení Krátkodobě je vidíme v radikálním důsledném a všeobecném byť diferencovaném zastavení přesněji zpomalení růstu výkonů českého zdravotnictví Tento záměr rozpracovaný v únoru tohoto roku a schválený vládou poslední únorový den konzultovaný v únoru a v březnu se všemi partnery na jejichž součinnosti je jeho realizace postavena dostal velmi nepřesný název quot Akce frekvence quot Je postaven na předpokladu radikálního rázného na všeobecné spolupráci a důvěře všech partnerů spočívajícího zastavení samoúčelného růstu výkonů Zopakujme ještě jednou fakta uplynulých dvou let V každém z nich v roce 1994 a 1995 přibylo do zdravotnictví vždy proti předchozímu roku 12 miliard korun Nevedly ke zvýšení hodnoty bodu Utratily se za růst věcných nákladů a výkonů V roce 1996 přibude opět 14 miliard korun Mají se opět rozplynout bez vlivu na hodnotu bodu bez vlivu na možnost lepšího zhodnocení práce ve zdravotnictví Pro přesnost je třeba připomenout že v uplynulých dvou letech byly provedeny 4 úpravy tzv seznamu výkonů ve zdravotnictví jakéhosi speciálního ceníku zdravotních výkonů vždy s odůvodněním narovnání relací v ocenění jednotlivých výkonů vždy však s důsledkem celkového růstu těchto cen tedy růstu počtu bodů za jednotlivé výkony Cena výkonů uhrazovaná zdravotními pojišťovnami zdravotnickým zařízením se tak skrytě zvýšila přiznáním většího počtu bodů za některé výkony aniž by došlo ke zvýšení hodnoty bodu Těmito kroky byla pravděpodobně odčerpána z meziročního přírůstku finančních prostředků plynoucí do zdravotnictví v r 1995 ve výši 12 miliard asi jedna miliarda Ostatních 11 miliard bylo vynaloženo na zvýšení počtu výkonů a vyšší korunové náklady Pokusím se co nejjednodušeji vyjádřit na čem tento regulační záměr krátkodobé opatření pro zbytek roku 1996 spočívá Řeč bude pouze o rozdělení přírůstku finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví v roce 1996 nad objem finančních prostředků které tam plynuly v roce 1995 tedy o 14 miliardách Je třeba přijmout taková regulační opatření a promítnout je do smluvních vztahů mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními aby těchto 14 miliard bylo v roce 1996 použito takto 50 procent tj 7 miliard na odůvodněný růst výkonů ve stávající a nezbytně rozšířené síti zdravotnických zařízení minimální růst objemu a cen léků atd Nejde tedy o zmražení výkonů ale jejich zpomalení zpomalení na polovinu finančního přírůstku do českého zdravotnictví Z 25 procent tj 3 5 miliardy na ozdravění finančních vztahů uvnitř systému zejména podstatné snížení uznaných a neproplacených závazků pojišťoven vůči zdravotnickým zařízením prakticky tedy na krytí nákladů které zdravotnická zařízení vynaložila v roce 1995 a nedostala je od pojišťovny uhrazeny na zlepšení platební disciplíny pojišťoven zkrácení termínů úhrad atd A konečně z 25 procent tj 3 5 miliardy korun na zvýšení hodnoty bodu jímž se vytváří prostor pro zvyšování mezd ve státním zdravotnictví ale i pro zvyšování důchodů v soukromém zdravotnictví Reakcí na probíhající diskuse a nejasnosti je třeba zdůraznit že tímto regulačním opatřením se nijak neomezuje objem finančních prostředků určených pro zdravotnictví v roce 1996 Zmíněných 14 miliard korun přijde v roce 1996 do zdravotnictví Nikdo z nich nic neubírá a nikdo z nich nechce proti nastavenému procesu cokoli odejmout Záměr je aby z nich pouze polovina 7 miliard byla spotřebována na růst výkonů a věcných nákladů zdravotnictví tato polovina představuje asi desetiprocentní přírůstek nákladů proti roku 1995 aby čtvrtina byla použita zjednodušeně řečeno na úhradu nákladů které zdravotnictví vydalo již loni a nedostalo za ně zaplaceno a aby čtvrtina znovu opakuji 3 5 miliardy byla použita na vyšší ocenění práce ve zdravotnictví což by mělo shodně příznivý dopad pro soukromá zdravotnická zařízení i pro zaměstnance státních zdravotnických zařízení Pokud se totiž celý přírůstek použije na krytí přírůstku věcných nákladů nemůže být vytvořen prostor pro přiměřený a žádoucí růst mezd ve zdravotnictví Nepopírám že není lehké tato regulační opatření prosadit poněvadž je tak možno učinit jen zpřesněním smluvních vztahů mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními a především jejich skutečným dodržováním po celý zbytek roku 1996 Otázka zda je dříve slepice nebo vejce se opět vrací na stůl Ředitelé zdravotnických zařízení byť po vyjasnění pochybností v převážné většině přijali tato regulační opatření ale obávají se přijmout tento regulační závazek poněvadž pokud by nebyl zároveň doplněn zvýšením hodnoty bodu jim nezajistí pokrytí nezbytných nákladů příjmy od zdravotních pojišťoven Pojišťovny se obávají vyhlásit zvýšení hodnoty bodu a potvrzují že je plně v jejich kompetenci poněvadž se obávají že pokud zdravotnická zařízení nedodrží dohodnutá regulační opatření dostanou se do finančních potíží právě ony Jednání však stále probíhají V souvislosti s tímto opatřením bývá mnohdy naznačováno ohrožení pacienta touto akcí Tvrdím že z vlastního záměru pro to neplyne žádný důvod Občané České republiky budou v roce 1996 ošetřeni nebo léčeni ve finančním vyjádření jako v roce 1995 plus 10 procent 7 miliard Pouze 10 procent to bude za předpokladu že druhá polovina meziročního přírůstku finančních prostředků do zdravotnictví tedy rovněž 7 miliard bude použita výhradně na úhradu závazků zdravotnických zařízení z minulých let a na zvýšení mezd V jiných případech by polovina na rozvoj zdravotnictví byla větší Pokud by oponenti připravované regulace chtěli otázku ohrožení pacienta vážně nastolit museli by nejprve doložit že extenzívní trend růst výkonů růst sítě zdravotnických zařízení růst a zahušťování sítě přístrojové techniky atd je skutečně v zájmu pacienta Ve skutečnosti je především v zájmu zdravotníků dodavatelů zdravotní péče a jejich dodavatelů a ve svém důsledku v zájmu rozporném i pro ně nejednoznačném Vytváření další nabídky totiž v oblasti nákladů vyčerpává konečné množství peněz ve zdravotnictví na úkor mezd a nespokojenost zdravotníků vytváří tlaky na občana buď jako na pacienta nebo jako na plátce daní aby na zdravotnictví přispíval větší měrou než dosud Vláda České republiky přijala 28 února 1996 usnesení č 162 jímž schválila opatření směřující k řešení deficitu všeobecného zdravotního pojištění jehož podstatu jsem se pokusil právě popsat Řešení se dá vyjádřit také takto Z každé koruny která přijde v roce 1996 do zdravotnictví navíc půjde 25 haléřů na zvýšení bodu 25 haléřů na zlepšení finanční situace a 50 haléřů na kvalitativní a kvantitativní rozvoj zdravotnictví V návaznosti na tato regulační opatření vláda ČR dlouho a odpovědně zvažovala zda podnítit účinnost uvedeného opatření určitou jednorázovou finanční podporou Odpoutání zdravotnictví od probíhajícího extenzívního vývoje vyžaduje zřetelný signál že růst výkonů je nejen zcestný neužitečný a neufinancovatelný ale že je především zbytečný poněvadž se do zdravotnictví mohou dostat peníze bez nadměrného růstu vykazovaných výkonů právě vyšším oceněním bodu lůžko dne atd Přestože převažuje názor že systém zdravotnictví musí nalézt dlouhodobě rovnováhu mezi převážně obligatorními příjmy a vynaloženými náklady na zdravotnictví při současném množství finančních prostředků připomeňme že se jedná v roce 1996 o 110 miliard korun rozhodla se vláda pro dvě opatření která mají urychlit nastolení rovnováhy První opatření spočívá v časovém posunu Vzhledem k nerovnoměrnosti plateb pojistného v prvním pololetí méně než ve druhém a čerpání nákladů v prvním pololetí více než ve druhém poskytne Ministerstvo financí v březnu tohoto roku zálohu v cirka jedné měsíční státní splátce na státní pojištěnce která tuto nerovnoměrnost vyrovná To umožní zdravotním pojišťovnám přistoupit nebo přistoupit dříve než předpokládaly ke zvýšení hodnoty bodu z tohoto titulu a zesílit tak okamžitě účinnost zvýšené hodnoty bodu na redukce extenzívního rozvoje zdravotnictví Druhé opatření je objemové Zvýšit s účinností od 1 7 1996 příspěvek státu do systému zdravotního pojištění za tzv státní pojištěnce ze 65 na 80 procent z 13 5 procenta minimální mzdy Tímto krokem který ovšem závisí na rozhodnutí parlamentu by došlo jednorázově ke zvýšení finančních prostředků do zdravotnictví ve druhém pololetí 1996 cca o 1 5 miliardy korun Není pochyb o tom že na konečné rozhodnutí Parlamentu bude mít vliv situace ve zdravotnictví v nejbližších týdnech Lze se snad shodnout na názoru že pokud by tyto kroky vlády nebyly provázeny výše popsanými regulačními opatřeními byly by v dané situaci nejspíš kontraproduktivní Podle našich propočtů sama popsaná regulační akce by měla umožnit zvýšení hodnoty bodu od 1 4 1996 o 9 haléřů časový přesun příjmů za státní pojištěnce od 1 4 1996 o 3 haléře a zvýšení prostředků za státní pojištěnce pokud se k nim vyjádří Parlament souhlasně by zvýšilo hodnotu bodu od 1 7 1996 o dalších 7 haléřů Vláda ČR ve svém usnesení doporučila řediteli Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR aby Všeobecná zdravotní pojišťovna v návaznosti na všechna zmíněná opatření zejména na uzavření smluv a dohod se zdravotnickými zařízení garantujícími uvedené předpoklady zvýšila hodnotu bodu o uvedené částky Následující den přijala tuto strategii také správní rada Všeobecné zdravotní pojišťovny Tato pojišťovna má dnes přes 70 pojištěnců ČR a její kroky do značné míry určují postup ostatních zdravotních pojišťoven Přesto vláda ve svém usnesení doporučila i představitelům ostatních zdravotních pojišťoven aby se rovněž podíleli na realizaci schválených opatření a záměrů Konečné slovo ovšem mají příslušné orgány pojišťoven které musí posoudit nejen rizika těchto opatření pro průběžnou platební schopnost pojišťovny ale zejména svou schopnost zajistit účinnost regulačních opatření Optimální propočet regulační akce potvrzuje že jsou předpoklady dosáhne li se regulace věcných nákladů t j nákladů mimo mzdy na úroveň roku 1995 plus 10 zvýšit hodnotu bodu v meziročním srovnání o 15 a úroveň mezd diferencovaně o 20 Kalkulaci podle svých podmínek a možností si ovšem musí provést každé zdravotní zařízení Znovu opakuji že realizace celé akce vyžaduje součinnost všech zainteresovaných Proto jsou podle harmonogramu vedena jednání která k této součinnosti musí směřovat neboť jednotlivé kroky jsou navzájem podmíněny Z jednání vyplynula celá řada podnětů z nichž některé je vhodné uvést 1 Ředitelé státních zdravotnických zařízení budou významnou částí své odměny zainteresováni na smluvním stavu se zřizovatelem na dodržení regulačních dodatků ke smlouvám s pojišťovnami 2 Cílem akce není přes nerovnoměrnou závislost jednotlivých typů zdravotních zařízení na výši bodu neuváženě měnit podíl na příjmech ze zdravotního zařízení plynoucích do jednotlivých typů zdravotnických zařízení Pojišťovny nemají přistupovat k dodatečným smlouvám mechanicky rok 1995 a 10 ale diferencovaně podle jednotlivých skupin i jednotlivých zdravotnických zařízení 3 Pojišťovny musí zajistit takové termínování zúčtování se zdravotnickými zařízeními aby se minimalizovalo riziko vyčerpání finančních prostředků na zdravotní péči v předstihu 4 Tam kde nedojde k dohodě mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením nebo kde bude dohoda porušena pojišťovna uplatní stávající hodnotu bodu Ministerstvo zdravotnictví ČR a vláda ČR přijali soubor opatření k řešení některých současných problémů ve zdravotnictví o kterých jsem vás informoval v přesvědčení že jde o společný jmenovatel někdy legitimních někdy úmyslně odstředivých zájmů všech zainteresovaných Jeho realizace má přinést zpomalení exteze českého zdravotnictví která způsobuje potíže samotným zdravotníkům a jejíž přínos pro pacienty je v mnoha případech přinejmenším sporný Jednotlivá opatření nemění podstatně systém Spíše naopak uvnitř systému vyhledávají brzdy proti jeho prohlubujícímu se negativnímu působení Jeho přijetí přinese časový prostor zhruba 3 4 roku pro přípravu změn systému Často přetřásaná spojitost s blížícími se volbami tu nepochybně je V tomto období se obtížně dnes se všemi partnery ve zdravotnictví dohadujeme o opatřeních uvnitř systému natož pak o jeho změně Situace ve zdravotnictví však neumožňuje nečinnost z důvodu volebních kalkulací Navržená opatření jsou před přípravou k hlubším změnám O regulaci totiž půjde i po volbách a to v každém případě Výše uvedená opatření mají ovšem krátkodobou účinnost Dlouhodobě nechceme regulovat zdravotnictví přímo finančním objemem i když právě on to je a on to bude který musí tvořit rámec a krýt se s výsledkem regulace Dovolím si vás již jen velmi krátce informovat o některých připravovaných systémových opatřeních Časově nejbližší je narovnání relací mezi jednotlivými skupinami poskytovatelů zdravotní péče která povede ke stabilizaci podnikatelského klimatu ve zdravotnictví Dokončíme dohadovací řízení nad novým seznamem výkonů z něhož do budoucna využijeme spíše věcnou než kvantitativní stránku Opatření která připravujeme budou směřovat k postupnému opouštění výkonového financování zdravotnictví Důvody jsou snad patrné ze všeho co jsem dnes v této sněmovně řekl Pracujeme na rozdělení zdravotní péče na tn části o čemž jsem informoval v úvodu svého vystoupení Zejména rozpracováváme systém dlouhodobého zdravotního pojištění z něhož by byly hrazeny běžné zdravotní defekty Zavedení tohoto prvku bude provázeno postupným snižováním popřípadě úplným zrušením dnešní platby zdravotního pojištění pojištěncem Záměrně uvádím toto nejvíc diskutované opatření v popředí byť je nejsložitější a bude je možno zavádět nejspíš až od roku 1998 Nemůžeme a nechceme vystavovat pacienta přímé konfrontaci se zdravotnickým zařízením dříve než najdeme vhodnou formu otázky zda o tak nákladnou péči opravdu stojí Za takovou formu považujeme povinné dlouhodobé zdravotní spoření v němž občan bude spolurozhodovat o tom zda nabízenou zdravotní péči opravdu potřebuje a chce Nepovažujeme za odpovědné zvyšovat překotně podíl pacienta na přímé úhradě zdravotní péče dříve než vyčerpáme větší část vnitřních rezerv dříve než zastavíme prudké zdražování zdravotnických služeb a odstraníme motivy které vedou k expanzi výkonů V kratším časovém horizontu však chceme zavést jiná systémová opatření a já se omlouvám že o nich budu mluvit jednoduše zkráceně a možná ne pro všechny srozumitelně V ambulantní péči praktických lékařů a pediatrů chceme posílit jejich přirozenou roli strážců celého zdravotního systému a a Zavést kombinovanou kapitační platbu v této sféře ambulantní péče b Zavést povinnost doporučení praktického lékaře k návštěvě ambulantního specialisty se stanovenými výjimkami c Zavést fond laboratorních vyšetření která by objednal kontroloval a hradil příslušný praktický lékař a byl by na jejich rozsahu zainteresován d Zavést akreditaci praktických lékařů k provádění některých specializovaných výkonů nad rámec kapitace V oblasti stomatologie důsledně odlišit péči hrazenou a nehrazenou ze všeobecného zdravotního pojištění definováním standardních a ostatních výkonů podle použitého materiálu a na něj vázané technologie V oblasti ambulantních specialistů hradit zdravotní péči dál výkonovým systémem s perspektivou jeho postupného nahrazení v horizontu dvou až tří let Do té doby použít k regulaci výdajů v této oblasti model tzv sestupné platby za poskytnuté výkony Péče ambulantního specialisty která by byla poskytnuta bez doporučení příslušného praktického lékaře bude péčí plně hrazenou pacientem V lůžkové péči vymezit výkony neopakovatelné a nezneužitelné a ty hradit výkonovým způsobem který bude co nejdříve vyjádřen nikoli v bodech ale v korunách Ostatní výkony shrnout do úhrady ošetřovacího dne zavést v lůžkových zařízeních důsledně systém sestupné platby a spoluúčast pacienta za hotelové služby lůžkových zařízení V oblasti nákladů na léčiva stanovit jednotlivým lékařským odbornostem objem prostředků na léčiva ve vztahu k jejich celkovým nákladům Stanovit lůžkovým zdravotnickým zařízením reálné hodnoty lékových paušálů a zrušit kategorii zvlášť účtovaných léků Zavést limity úhrad za léčiva použitelná pouze v lůžkové péči s tím že lůžková zařízení nebudou mít ve svých pozitivních listech léčiva shodného složení za vyšší cenu Konečně za poslední Umožnit nemocnicím nákup vybraného sortimentu léčiv přímo od výrobce Milé paní poslankyně vážení poslanci jsem přesvědčen že jsem odpověděl na všechny tři části položené otázky o stavu zdravotnictví příčinách a řešení Považoval jsem za nutné třetí část rozdělit na operativní krátkodobá a střednědobá řešení Děkuji za pozornost Potlesk