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Enare Residência Médica 2024 — Cirurgia Vascular e Angiologia

Um homem de aproximadamente 20 anos dá entrada no pronto-socorro com lesão por projetil de arma de fogo em região coxofemoral esquerda, além de agressões pelo corpo. O exame na sala de trauma mostra um paciente muito agitado, com orifício único de entrada não maior que 1,0 cm de diâmetro, quatro centímetros abaixo da prega inguinal no terço externo da face anterior da raiz da coxa. Tem trajeto levemente ascendente. Não é visualizado orifício de saída. Há sangramento ativo no local de um sangue claro e rutilante. O curativo que veio do atendimento pré-hospitalar (empapado de sangue e coágulos) não consegue conter o extravasamento. Uma radiografia mostra um projetil alojado no colo do fêmur, que está fraturado e com múltiplos pequenos fragmentos, e duas costelas fraturadas à direita. O pulso femoral está diminuído, e há enorme hematoma local que se estende por toda a coxa, porém com pulsos poplíteos e distais palpáveis, isócronos e isóbaros, aos contralaterais, embora finos bilateralmente.
Em uma primeira avaliação na sala de trauma, há que se supor que se trata de:

A) grande lesão venosa, dado o volume do sangramento com pulsos mantidos isóbaros e isócronos;
B) lesão da artéria femoral, dado o grande volume de sangramento contido na musculatura e exteriorizado;
C) lesão apenas muscular pelo PAF, mas provavelmente sem lesão vascular de tronco ou ramos arteriais;
D) lesão de ramos circunflexos e transversos calibrosos e de grande fluxo, ainda que não haja lesão do feixe femoral;
E) sangramento compatível com lesão muscular e óssea apenas, visto que o local e característica cominutiva de fratura do fêmur tendem a sangrar muito.

Resposta correta: D
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Um homem de 62 anos, hipertenso em uso de losartana e hidroclorotiazida, chega a seu polo de espuma densa referenciado pela unidade básica, com dor, edema, varizes e dermatite ocre em membros inferiores, já classificado como CEAP IV, com exame de doppler venoso mostrando safenas magnas e parvas dilatadas e insuficientes. É indicado para tratamento por espuma densa ecoguiada como rege o fluxo da instituição local. Apesar da conduta já determinada, o residente plantonista hipocraticamente colhe a história do paciente e o examina, descobrindo que, além de hipertenso, ele é diabético e tabagista e que suas dores são típicas de claudicação intermitente com uma distância de marcha não maior que 100 metros. Seus pulsos poplíteos e tibiais são diminuídos e os pediosos, ausentes.
Diante do quadro clínico em questão, é esperado que o residente:

A) suspenda o protocolo e devolva o paciente à unidade básica de saúde;
B) siga o tratamento com espuma densa eco guiada, conforme o protocolo, pois o paciente realmente tem indicação de fazê-lo, e deixe que a unidade básica siga com a investigação arterial;
C) inicie o tratamento com espuma, pois esse foi o protocolo designado pelo fluxo local, e oriente o paciente a procurar tratamento arterial;
D) suspenda o tratamento venoso, oriente o paciente sobre os motivos, inicie tratamento clínico para doença arterial e devolva-o à unidade básica para seguimento adequado;
E) siga o tratamento com espuma conforme o protocolo e inicie medicação para doença arterial em paralelo.

Resposta correta: D
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Um paciente, de 75 anos, ex-tabagista, diabético tipo II, dislipidêmico, hipertenso em controle adequado das comorbidades, foi operado de apendicite quando jovem e fez colecistectomia videolaparoscópica há quinze anos, endarterectomia carotídea direita há oito anos e angioplastia femoral direita e catarata bilateral há seis anos. Além disso, submeteu-se a revascularização miocárdica há quatro anos com uma ponte de safena para coronária direita e uma com mamária para coronária esquerda. Há seis meses, queixa-se de claudicação intermitente pior no membro inferior esquerdo, de início para 300 metros, agora 150 metros. Faz atividades físicas leves regulares desde que revascularizou o miocárdio, época em que também interrompeu o tabagismo. Traz claras as queixas de claudicação dos membros inferiores (mais à esquerda) e do membro superior esquerdo quando faz suas atividades com seu treinador pessoal, além de um desconforto ou dor precordiais também quando levanta os pesos de seu exercício com bíceps esquerdo ou sobe escadas na sua casa. Nega dispneia a esforços, edema ou nictúria.
Em vista do quadro desse paciente, é necessário investigar:

A) doença cística de artérias poplíteas;
B) estenose de artérias subclávias;
C) comunicações interatriais ou interventriculares;
D) qualidade atual das pontes coronarianas;
E) otimização do tratamento clínico.

Resposta correta: B
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O Serviço de Atendimento de Urgência traz um paciente de 47 anos com lesão por arma branca. Agredido pela esposa com faca de cozinha no oco clavicular direito, o paciente está vigil, torporoso, pálido e sem pulsos em membros superiores ou inferiores. O socorrista relata ter presenciado quantidade impressionante (sic) de sangue no local. O exame do membro superior direito não mostra isquemia crítica, mas há temperatura um pouco diminuída e leve palidez em relação ao contralateral. Tomografia de tórax não identifica lesão nos vasos subclávios e mostra pequeno extravasamento de contraste na musculatura e tecido celular subcutâneo.
A conduta mais adequada diante dessa situação é:

A) exploração imediata da ferida;
B) arteriografia para diagnóstico adequado e planejamento da conduta;
C) realização de uma angiotomografia;
D) observação contínua, dada à estabilidade clínica, com vigilância em unidade fechada;
E) conduta expectante, a realização de hemotransfusão e recuperação clínica com novos exames.

Resposta correta: A
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A endarterectomia, técnica aliada do cirurgião vascular, salva artérias em várias ocasiões.
O local da parede arterial em que se inicia a deposição de lipídeos, dando início ao processo da formação da placa, é:

A) entre a limitante elástica externa e as fibras musculares;
B) entre a camada endotelial e a limitante elástica interna;
C) no conjuntivo mais frouxo entre as lâminas elásticas da camada média;
D) entre a limitante elástica interna e o conjuntivo frouxo da adventícia;
E) entre a túnica íntima e a túnica média.

Resposta correta: B
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Ao realizar ultrassonografia abdominal, mulher de 67 anos encontra uma dilatação aórtica medindo 6,44 x 5,94 cm, em seus maiores diâmetros, com 10 cm de extensão. Nitidamente palpável ao exame, De Bakey negativo, e indolor. A paciente encontra-se completamente assintomática. Ela é hipertensa em uso de ramipril, ezetimibe atenolol e AAS, tendo interrompido o tabagismo 15 anos antes. É revascularizada do miocárdio com safenas para DP e marginal e uma mamária para DA.
Para essa paciente, é correta a conduta:

A) expectante, pois foi um achado radiológico;
B) cirúrgica convencional (laparotomia), dada sua idade;
C) cirúrgica endovascular, dada a ausência de sintomas;
D) cirúrgica, podendo-se avaliar a técnica mais adequada no momento;
E) expectante, dadas a revascularização miocárdica e a ausência de sintomas.

Resposta correta: D
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Um paciente, hoje com 73 anos, foi operado há onze anos por AAA infrarrenal com instalação de endoprótese bifurcada mais embolização de artéria ilíaca interna direita, que também se encontrava muito dilatada. Sem complicações importantes, houve uma certa demora para a cicatrização da ferida inguinal direita, por onde foi introduzido o corpo principal da endoprótese (embora não houvesse infecção) e claudicação glútea decorrente da oclusão da hipogástrica, mas que cedeu após vários meses de caminhada programada e fisioterapia.
O paciente foi acompanhado regularmente ao longo desse período, e até o momento estava assintomático. Seus exames agora mostram aneurismas das artérias ilíacas esquerdas (comum = 1,3 cm; externa = 1,5 cm; interna = 1,9 cm). Confirmam a adequação do tratamento antigo (sem migração, fratura, endoleaks etc.), porém há progressão da doença.
Nesse quadro, deve-se optar por:

A) uma conduta expectante, dada a idade já mais avançada e os novos riscos envolvidos, especialmente de isquemia pélvica;
B) um tratamento clínico com betabloqueador e anti-hipertensivo, além de uma vigilância intensificada;
C) um tratamento endovascular com endopróteses excluindo os sacos aneurismáticos e embolização da artéria ilíaca interna;
D) uma cirurgia aberta com endoaneurismorrafias e reimplante da ilíaca interna, uma vez que a contralateral já fora embolizada;
E) uma cirurgia aberta com ligadura dos trechos aneurismáticos, ponte ílio-ilíaca e reimplante da ilíaca interna.

Resposta correta: C
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O Serviço de Pneumologia encaminha um homem na quarta década de vida com sequelas de tuberculose pulmonar e, entre elas, episódios prévios de hemoptise. Este é exatamente o motivo de o terem trazido com pressa a um especialista. Ao examiná-lo, nota-se hemoptise com conteúdo rutilante, acompanhando quase todas as salvas de tosse. Previamente hígido, ainda resiste lúcido, mas é nítida a intensidade da anemia, como mostra sua palidez cutaneomucosa, taquidispneia e taquicardia.
Tendo disponíveis adequados recursos diagnósticos e terapêuticos, é esperado que o especialista:

A) leve de imediato o paciente à angiotomografia com hemácias marcadas para diagnóstico anatômico preciso, planejando, assim, a tática correta e ágil de tratamento, associando à reposição de volume adequado se necessário;
B) conduza o paciente à hemodinâmica para realizar angiografia e embolização pulmonar, métodos que rapidamente identificam o referido sangramento e podem tratá-lo enquanto repõe volume;
C) equilibre clinicamente o paciente antes de qualquer medida heroica com cristaloides, hemoderivados se necessários, e estude o caso com angiotomografia ou arteriografia para decisão da abordagem mais eficaz;
D) leve o paciente à hemodinâmica de imediato para arteriografia e possível embolização brônquica, além da reposição volêmica que for adequada;
E) reponha hemoderivados e fatores de coagulação em unidade fechada e avalie a função renal para julgar qual seria o método seguro e eficaz de abordagem.

Resposta correta: D
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Alguns minutos após iniciado um procedimento endovascular, o arco-em-C que está em uso estranhamente superaquece e, após um leve curto-circuito que desarma o disjuntor da sala, interrompe a emissão de raios. Restabelecida de pronto a energia, o técnico tranquiliza a equipe médica, dizendo que esse aparelho já está antigo para as revascularizações distais.
A equipe então nota algumas gotas de óleo no braço do arco, talvez oriundas da ampola emissora de raios-x. O profissional técnico em radiologia que assiste a equipe prontamente oferece a solução de não continuar usando esse aparelho velho e trazer o novo da sala ao lado para que a cirurgia seja reiniciada sem prejuízo de tempo.
É adequado que nesse momento, a equipe:

A) aceite a sugestão e prossiga tranquilamente sua cirurgia com o aparelho novo;
B) aceite o aparelho novo, mas exija a retirada do anterior de sala, dado o risco de vazamento do material radioativo;
C) troque o paciente de sala para dar continuidade à cirurgia com o aparelho novo, cuidando para manter distância do que aqueceu;
D) suspenda o procedimento e determine o corte de energia elétrica para o setor;
E) suspenda o procedimento, evacue a sala e comunique às autoridades sobre o vazamento do óleo contaminado e violação do isolamento da ampola.

Resposta correta: A
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Para as revascularizações distais, existem no mercado incontáveis recursos que trazem valioso auxílio ao profissional da área.
Os materiais, com funções básicas e imprescindíveis de que não se deve esquecer, são por exemplo:

A) fios rígidos e introdutores longos aramados para negociar lesões; catéteres de baixo perfil para avançar em áreas de dificuldade; balões farmacólogos cujas drogas aumentam a perviedade a longo prazo;
B) fios hidrofílicos com pontas variadas para negociar lesões; introdutores longos para sustentação; balões e stents farmacológicos, que impedem a hiperplasia miointimal;
C) fios de baixíssimo perfil (0,014" e 0,018"), ideais para negociar lesões em artérias subocluídas; balões ultra complacentes; dispositivos de fechamento arterial;
D) introdutores flexíveis e aramados para bom acesso; fios hidrofílicos para boa negociação; cateteres de reentrada; balões farmacológicos, que tendem a aumentar a perviedade após angioplastia;
E) microguias e os microcatéteres para negociação; dispositivos de reentrada e introdutores aramados, que dão suporte ao acesso.

Resposta correta: D
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Ao realizar a embolização de uma malformação arteriovenosa (MAV), o cirurgião deve ter em mente que o fator fundamental é:

A) a oclusão das artérias aferentes, nutridoras da MAV;
B) o equilíbrio de escolha na proporção dos tamanhos das partículas embolizantes;
C) a oclusão da área de menor pressão da MAV;
D) a escolha do melhor agente embólico;
E) a embolização do maior número possível de arteríolas periféricas nutridoras.

Resposta correta: C
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Em relação aos fluxos arteriais lidos ao doppler, é correto afirmar que:

A) a artéria carótida interna, por nutrir grande massa de tecido nobre, apresenta alto fluxo, alta resistência, curva alargada e fluxo retrógrado contínuo;
B) a artéria carótida externa, por ter ramos e, dessa forma, menor resistência, apresenta uma curva apiculada com entalhe nítido entre a sístole e a diástole, podendo haver pequeno fluxo negativo;
C) a percussão da artéria temporal superficial pode auxiliar durante um exame de estudo dopplerfluxométrico de carótidas;
D) a curva lida na artéria carótida comum repete o padrão da interna, uma vez que o território cerebral está distal a ambas;
E) placas entre 30% e 50% que já causem repercussão hemodinâmica devem ser avaliadas em estudos diferentes para interpretação minuciosa posterior.

Resposta correta: C
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Para tratamento de lesões complexas do eixo fêmoro-poplíteo, é uma boa estratégia considerar:

A) catéteres robustos de alto perfil, dados os calibres, calcificação e as forças atuantes nesses vasos;
B) acesso ipsilateral anterógrado e fios de negociação mais rígidos para manter o torque;
C) curvas variadas de catéteres;
D) acessos combinados, material de baixo perfil e punção distal à lesão;
E) cirurgia aberta com ponte de veia ou enxerto sintético.

Resposta correta: D
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Uma paciente tratada de AAA infrarrenal há dois anos, apresenta no controle de 24 meses, um esdoleak tipo IA com discreto aumento do saco aneurismático, que já havia diminuído.
A forma mais adequada de abordar essa situação é:

A) aguardar nova tomografia de controle;
B) instalar uma extensão proximal e selar o vazamento;
C) embolizar o saco aneurismático com agente metálico (molas) em quantidade;
D) embolizar o saco aneurismático com agente expansivo tipo EVOH + DMSO selando a entrada;
E) realizar uma abordagem cirúrgica aberta para tratamento definitivo do caso.

Resposta correta: B
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Uma mulher de 54 anos é encaminhada aos cuidados de um especialista com indicação de embolização de miomas uterinos. Relata dor pélvica, dispareunia e sangramentos exagerados ligados ao ciclo ovariano. Traz ultrassonografia transvaginal e tomografia sugestivas de leiomiomas.
A conduta mais adequada nesse momento, é:

A) seguir o agendamento e a embolização, em razão da dor e do sangramento;
B) solicitar doppler de artérias uterinas para planejamento tático;
C) solicitar ressonância magnética para afastar adenomiose;
D) solicitar angiorressonância da pelve para estudo dos vasos de acesso;
E) seguir o agendamento e realizar arteriografia diagnóstica em várias incidências antes de iniciar a embolização.

Resposta correta: C
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Um paciente de 38 anos relata que estava chegando ao ponto de ônibus e correu por uns dez metros para alcançar o coletivo. No movimento, bateu a perna em algo que não viu e sentiu forte dor na face posterior da perna direita. Foi levado a uma unidade básica de saúde e, após o primeiro atendimento, chega para uma avaliação especializada. Nega diabetes, hipertensão ou tabagismo.
O relato da unidade e origem continha a história acima e acrescentava:
"Ao exame físico, panturrilha endurecida, empastada, de volume aumentado, muito dolorosa à palpação e à flexão dorsal e plantar do pé. Dor de difícil controle. Conduta: analgesia, repouso absoluto, heparina 5.000 UI IV e avaliação de cirurgia vascular em caráter de emergência. HD.: TVP?"
Ao examinar o caso, o especialista de plantão não consegue caracterizar empastamento, mas o volume da panturrilha realmente está muito aumentado em relação à esquerda. A dor é intensa e independe do toque. Há equimose na pele ao redor. Pulsos distais, perfusão e enchimento capilar são normais.
Ao receber esse paciente em sua unidade, o plantonista deve:

A) manter tratamento para TVP e solicitar ecodoppler de urgência até que seja confirmada ou excluída e, só neste caso, rever a medicação;
B) manter tratamento para TVP e solicitar implante de filtro de cava de imediato, uma vez que o paciente já apresenta complicação com o uso da heparina associada ao trauma;
C) suspender o anticoagulante, solicitar uma ultrassonografia de partes moles da região anatômica e, se possível, também realizar um ecodoppler do membro;
D) suspender o anticoagulante, otimizar a analgesia e liberar o paciente de alta hospitalar;
E) pedir sala de urgência para realizar fasciotomia.

Resposta correta: C
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Antes de procedimentos endovasculares, determina-se que os pacientes suspendam o uso de metformina.
Isso é feito para evitar que a associação dessa medicação com o contraste iodado possa induzir:

A) acidose lática;
B) diabetes insipidus;
C) disfunção dos vasos glomerulares;
D) edema cerebral;
E) hipersensibilidade tipo IV.

Resposta correta: A
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Um paciente de 68 anos, diabético, tabagista, se apresenta no pronto-socorro com pico hipertensivo, dor intensa e claudicação incapacitante no membro inferior direito, com início há menos de 12 horas, e evoluindo com piora. Relata ter revascularização fêmuro-poplítea infrapatelar com safena in situ nesse membro há quase quatro anos. O pé é viável, com sensibilidade e movimento ainda preservados e o ecodoppler confirma a oclusão do enxerto de safena.
Considerando segurança e eficácia, a conduta mais adequada para o paciente nesse momento é:

A) heparina plena, dupla antiagregação e internação;
B) trombólise intraenxerto por catéter sob radioscopia;
C) trombectomia cirúrgica aberta;
D) a realização de um novo by-pass com outra veia;
E) amputação primária caso não haja controle clinico.

Resposta correta: B
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Uma mulher na terceira década de vida chega com TVP em membro inferior esquerdo muito sintomática, sendo o edema (+++/++++) desde a raiz da coxa. O exame de doppler confirma uma oclusão por trombo agudo em todo o eixo íleo fêmuro-poplíteo.
A melhor abordagem para essa paciente é:

A) internação para repouso absoluto, elevação dos membros inferiores, heparina não fracionada em dose plena;
B) instalação de filtro temporário de cava e intervenção em caráter de urgência com dispositivo para trombólise mecânica e enzimática;
C) punção da veia femoral e instalação de catéter multiperfurado, que permitirá infusão lenta e contínua no CTI de rTPA em bomba infusora;
D) instalação de filtro de veia cava inferior e trombólise sistêmica com paciente no CTI;
E) trombectomia com catéter de Fogarty, dada a extensão e situação proximal do trombo, e manutenção em infusão sistêmica contínua de rTPA em bomba no CTI.

Resposta correta: B
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No CTI pediátrico, uma criança de três anos está há 24 dias em tratamento para sepse de origem pulmonar há 24 dias, com uso de aminas vasoativas em doses altas, acesso venoso profundo em subclávia direita, catéter vesical de demora, TOT, e punção de artéria braquial esquerda para PAM invasiva.
O parecer foi pedido especificamente para avaliação de isquemia no membro superior direito. No plantão anterior, foi tentado acesso braquial desse lado para PAM, sem sucesso. Há relatos de algumas punções arteriais com sucesso, porém sem progressão adequada do guia. Foi instalado o catéter e até houve curva típica de PAM por instantes, mas o membro ficou frio e pálido em relação ao esquerdo. Com medo de lesão arterial, o plantonista retirou esse acesso e puncionou a contralateral.
Ao exame, todas as extremidades estavam frias, com intensa cianose não fixa de mãos e pés, sendo que mais intensas na mão direita. O antebraço direito apresentava áreas mosqueadas, isto é, traços alternantes de pele muito isquêmica, pálida, gélida, com traços de intensidade isquêmica menor, com cianose não fixa e frialdade moderada. As falanges distais do polegar e terceiro dedo direito e háluxes já apresentavam necrose.
Considerando esses relatos e o exame físico, a conduta mais indicada é:

A) heparina plena, aquecimento passivo, aguardo de melhora clínica e hemodinâmica para definir conduta;
B) heparina plena, trombectomia com catéter de Forgaty no membro superior direito e aquecimento passivo no pós-operatório;
C) anticoagulação profilática, antiagregação, aquecimento passivo e prostaglandinas intravenosas;
D) intervenção com trombectomia mecânica e enzimática, anticoagulação plena mais aquecimento passivo no pós-operatório;
E) trombólise por catéter com rTPA, heparina plena e aquecimento passivo no pós-operatório.

Resposta correta: A
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Na preparação para tratar uma safena magna com endolaser, é fundamental que o cirurgião se certifique:

A) do eficaz bloqueio espinhal feito pelo anestesista, dado o intenso estímulo doloroso do disparo da energia;
B) do adequado nível de sedação consciente entregue ao paciente para que não haja dor com o referido estímulo;
C) da adequada infiltração de soro com anestésico na bainha safena para evitar dor ou lesão térmica na pele;
D) da gradual variação de potência da energia disparada conforme se caminha na veia, uma vez que esse é o parâmetro determinante para lesão de pele;
E) da disponibilidade de compressão intermitente pós-operatória, fundamental para o sucesso do procedimento.

Resposta correta: C
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Na terapia trombolítica por catéter, espera-se que as principais complicações potenciais sejam relacionadas:

A) ao meio de contraste;
B) a reações alérgicas;
C) ao sistema de coagulação;
D) a complicações técnicas do método;
E) a reações endócrino-metabólicas secundárias.

Resposta correta: C
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Após realizados adequados anamnese e exame físico, o melhor método para diagnóstico da trombose venosa profunda deve ser o(a):

A) pletismografia;
B) ecodoppler colorido;
C) flebografia;
D) angiorressonância;
E) dosagem de dímero-D.

Resposta correta: B