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Enare Residência Médica 2024 — Clínica Médica

Uma paciente de 31 anos foi internada pela terceira vez em hospital de grande porte. Nas duas internações anteriores, suas queixas relacionavam-se a sangramento. Na primeira, aos 20 anos, a internação foi motivada por menorragia e metrorragia. Na época, não foi necessário procedimento, e a investigação não resultou em nenhum diagnóstico. Não havia anemia, plaquetopenia, tampouco distúrbio da coagulação pelo coagulograma. Na segunda internação, aos 25 anos, o sangramento ocorreu após procedimento dentário, com recorrência durante o 2º dia até o 5º dia de extração dentária. Recentemente, retirou o anticoncepcional na tentativa de engravidar, após 11 anos de uso, mas também apresentou um trauma em membro inferior com equimoses pela coxa e perna direita, motivando o uso de anti-inflamatório não esteroidal. Internou-se dessa vez com síndrome anêmica e epigastralgia. A paciente estava pálida, hipocorada, com frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial em 100 x 50 mmHg. Estava lúcida, orientada, eutrófica e não possuía qualquer sinal de gravidade ou infecção. Não usava qualquer medicação regular e não relatou doença prévia. Seus exames demonstraram piora gradual da anemia entre os 25 anos (hemoglobina 11 g/dl) e o momento atual (8 g/dl). Durante a internação, houve melena, e a investigação de anemia demonstrou morfologia microcítica e hipocrômica, com reticulócitos corrigidos de 1,5%, ferritina 15 ng/ml, índice de saturação de transferrina 12% e TIBC (capacidade total de ligação do ferro) de 400 mcg/dl. O médico responsável prosseguiu a investigação de anemia com endoscopia digestiva alta, que revelou pangastrite aguda grave e algumas angiodisplasias sem sinais de sangramento recente. Ele logo pensou em uma hipótese diagnóstica ao ver plaquetas em 140 mil e coagulograma normal. A condução mais apropriada no momento é:

A) transfusão de crioprecipitado e dosagem do fator VIII;
B) transfusão de plaquetas e avaliação do tempo de sangramento;
C) realização de colonoscopia e dois concentrados de hemácias para estabilização clínica;
D) sorologias para arboviroses, anti-HIV e pesquisa de FAN e ANCA, enquanto se programa fotocoagulação das angiodisplasias;
E) pesquisa do antígeno de von Willebrand, dosagem da atividade do fator de von Willebrand dependente de plaquetas e dosagem da atividade do fator VIII.

Resposta correta: E
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Uma paciente de 45 anos com sobrepeso foi internada na clínica médica por extensão de trombose venosa antiga com sinais de trombo recente em veia ilíaca direita em ultrassonografia com doppler. Ela havia sido submetida a cirurgia videolaparoscópica dois meses antes devido à colecistectomia (colecistite aguda). Na ocasião, retornou 1 semana depois da alta por trombose venosa profunda em femoral direita. Apesar da anticoagulação com warfarina, houve recorrência da trombose. Não houve qualquer sintoma no período, exceto por dor e sensação de peso na perna afetada. Na primeira trombose venosa profunda (TVP), além do procedimento cirúrgico, ficou mais tempo deitada e usava anticoncepcional, suspenso quando foi diagnosticada a TVP. Há história familiar de trombose. Diante desse quadro, a condução mais acertada é:

A) ministrar heparina de baixo peso molecular em dose plena e warfarina, aguardando 3 meses para realizar testes para trombofilia hereditárias;
B) pesquisar anomalias vasculares com angiotomografia, realizar anticoagulação com rivaroxabana e aguardar 6 meses para pesquisa de trombofilias hereditárias;
C) prescrever rivaroxabana, ministrar heparina de baixo peso molecular em dose plena e suspender warfarina, realizando os testes de trombofilia hereditária imediatamente;
D) suspender a warfarina, realizar anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular e pesquisar trombofilias hereditárias após 2 semanas (mutação do fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, dosagem de proteína C, dosagem de proteína S e anticorpos anti-fosfolipídeos);
E) suspender warfarina, realizar anticoagulação plena com heparina não fracionada e pesquisar trombofilias hereditárias ao final da primeira semana (mutação do fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, dosagem de proteína C, dosagem de proteína S, pesquisa de deficiência de antitrombina III, anticorpos anti-fosfolipídeos e anticoagulante lúpico).

Resposta correta: D
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Um homem de 52 anos entrou no consultório de clínica médica relatando dores e edema em articulações de joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. O quadro se iniciou há uma semana com forte dor, edema e eritema em joelho esquerdo, evoluindo para as articulações descritas associado a calafrios (não aferiu febre) e lesões cutâneas, a saber: pápulas e pequenas máculas e pústulas, algumas com componente hemorrágico. Havia um eritema nodoso em perna esquerda e, também, leucocitose com desvio à esquerda com predomínio de neutrófilos, associada a marcadores inflamatórios bem elevados (VHS e PCR), compõe o quadro. Foram coletadas culturas de sangue e urina, sem crescimento de germes até o 5º dia. O exame físico articular demonstra tenossinovite de hálux bilaterais e calcâneos. Não há local para punção articular após um pouco mais de 1 semana do início do quadro. Testes de autoimunidade como FAN, fator reumatoide, antipeptídeo citrulinado cíclico e ANCA foram negativos. Optou-se por um tratamento empírico com melhora importante do quadro cutâneo e articular em 48 horas. O tratamento instituído foi:

A) ceftriaxona 1g intravenoso por dia;
B) colchicina 0,5 mg oral 2 vezes por dia;
C) prednisona 20 mg oral por dia;
D) azitromicina 500 mg oral 2 vezes por dia;
E) metotrexato 2,5 mg por dia.

Resposta correta: A
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Um homem de 43 anos, após ganho de peso e alguns sintomas dispépticos, procurou o ambulatório de clínica médica. Não havia qualquer histórico de doença pregressa e uso regular de medicação. Seu consumo de álcool era ocasional (em torno de 30 gramas por semana). Não havia história familiar de doença hepática, tampouco sinais ou sintomas como icterícia, dor abdominal ou alteração de hábito intestinal. Ao exame, detectaram-se IMC de 29; circunferência abdominal de 102 cm (altura 1,89 m); pressão arterial de 140 x 90 mmHg; e hepatimetria de 16 cm em linha hemiclavicular direita com fígado palpável e borda romba. Exames laboratoriais revelaram: glicemia de jejum 110 mg/dl, HDL colesterol 40 mg/dl, LDL colesterol 130 mg/dl, triglicerídeos 160 mg/dl, aspartato aminotransferase (AST) de 70 U/L (normal: 15 a 41) e alanina aminotransferase (ALT) 67 U/L (normal: 10 a 35). O restante do hemograma, da bioquímica e do coagulograma foi normal. Na segunda consulta, trouxe a ultrassonografia de abdômen e outros exames solicitados. Sobre a investigação de doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica, é correto afirmar que:

A) não se trata doença hepática gordurosa por disfunção metabólica, pois a carga etílica é alta, devendo-se utilizar a elastografia ou biopsia hepática para a finalizar a investigação;
B) o escore FIB-4 acima de 3,0 e o ultrassom de abdômen demonstrando esteatose hepática prescindem de elastografia para análise de fibrose hepática;
C) se pode prescindir de marcadores de doença hepática como fator antinuclear, anticorpo-antimitocondria, níveis de ceruloplasmina e níveis de alfa1 antitripsina, pois o quadro clínico não é compatível com tais condições;
D) o ultrassom de abdômen demonstra esteatose hepática, mas só haverá o diagnóstico de doença hepática gordurosa por disfunção metabólica após a exclusão de outras causas de lesão hepática aguda e crônica;
E) elastografia e ultrassom de abdômen devem ser solicitados juntos para dar o diagnóstico e estratificação, poupando custos e tempo do médico e paciente.

Resposta correta: D
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Após a chegada de paciente de 66 anos com pneumonia comunitária, o residente de clínica médica precisou revisar alguns pontos sobre o tema. O paciente estava prostrado e desorientado. Sua frequência respiratória era de 35 irpm e sua pressão arterial, 100 x 60 mmHg. Não havia qualquer comorbidade descompensada ou internação prévia. O paciente era hipertenso leve em bom controle. Sobre a condução nessa primeira abordagem, é correto afirmar que:

A) as coletas de gasometria, hemograma, bioquímica e de material para cultura no sangue e no escarro são recomendadas. Também está recomendado o teste de antígeno para influenza em situações de alta circulação do vírus;
B) esse paciente, independentemente do resultado dos primeiros exames, tem pneumonia comunitária grave e deve ser internado, ministrando-se carbapenêmico associado a vancomicina;
C) a coleta de escarro para coloração por Gram e cultura e a coleta de hemoculturas são desnecessárias nesse caso;
D) a pesquisa de antígeno urinário para Legionella e pneumococo é essencial ao desfecho do caso;
E) a dosagem procalcitonina pode guiar a terapia antimicrobiana.

Resposta correta: A
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Uma mulher de 35 anos foi à emergência por febre, calafrios e dor lombar e pélvica iniciados há 2 dias. Estava com náuseas, mas sem sintomas de irritação urinária. Não havia relato de doenças prévias, medicamentos e instrumentação do trato urinário. No ano anterior, teve dois episódios de infecção urinária. A paciente encontrava-se estável hemodinamicamente, sem febre no momento, e o controle da dor foi adequado nos primeiros minutos. A coleta de urina para EAS e cultura foi realizada, bem como a coleta de hemocultura. A dor lombar foi localizada em ângulo costocondral à direita e ultrassonografia à beira leito não demonstrou dilatação pielocalicial. Apesar da leucocitose com desvio à esquerda e da PCR elevada em 10 vezes em relação à normalidade, a função renal estava preservada. Sobre a abordagem e o provável diagnóstico desse quadro, é correto afirmar que:

A) a urinálise sem piúria é comum;
B) o diagnóstico mais provável pode ser firmado com palpação bimanual da pelve e presença de secreção vaginal;
C) a tomografia de abdômen com contraste é obrigatória nesse caso;
D) será necessária a internação hospitalar com antibiótico parenteral por 14 dias;
E) a conduta recomendada consiste em ceftriaxona 1g intravenoso, analgesia e observação por 12h, propondo-se continuidade em tratamento domiciliar com antibiótico por via oral.

Resposta correta: E
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Uma paciente feminina de 48 anos foi internada por pancreatite aguda apresentando necessidade de hidratação venosa, analgesia parenteral, hemodiálise e reposição de eletrólitos. Durante o sétimo dia de internação com catéter venoso central (CVC), houve febre (38,5 °C) com calafrio e evidência de purulência no óstio do CVC. Foi proposta a coleta de 2 sets de hemocultura após a retirada do catéter venoso central e início de antibiótico, pois havia taquicardia, taquipneia e mudança comportamental. Houve melhora clínica logo no dia seguinte, após as medidas anteriores, com a retirada do CVC e introdução de esquema antibiótico para sepse por catéter venoso central. No 3º dia da coleta saiu o resultado de crescimento de Staphylococcus aureus em 2 frascos de hemocultura. O teste de sensibilidade demonstrou ser sensível à oxacilina. Sobre o quadro descrito, é correto afirmar que:

A) coletas de hemocultura não serão mais necessárias, pois a recomendação é de 14 dias de antibiótico para infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada ao catéter por Staphylococcus aureus;
B) todos os pacientes com hemocultura por Staphylococcus aureus devem ter reavaliações diárias para possíveis focos de disseminação e devem também realizar um ecocardiograma transtorácico;
C) a análise dos germes em hemocultura deve mostrar se há ou não contaminação. Crescimento de Staphylococcus aureus em hemocultura sempre será indicativo de infecção;
D) a remoção do catéter foi feita de forma incorreta, podendo ser feito lock de antibiótico pelo catéter para salvar o dispositivo;
E) todo paciente com febre (temperatura axilar acima de 38,0 °C) deve ter pelo menos 1 set de hemoculturas colhidas.

Resposta correta: B
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Um paciente de 65 anos, paraplégico por projétil de arma de fogo, foi internado por febre baixa (até 38 °C) diária nos últimos 4 dias. Não há outras comorbidades. Ocorreu lesão por pressão em região sacra devido a perda sensitiva e quadro depressivo. O paciente permaneceu acamado. A médica percebeu drenagem de secreção serosa por orifício com flutuação na região sacra, associada a calor e eritema local. Exames laboratoriais demonstraram anemia normocítica, normocrômica e leucocitose com predomínio de neutrofilia e desvio até bastonestes, os quais também estavam elevados. A velocidade de hemossedimentação foi de 96 mm e o PCR estava ultrassensível, com 35 mg/dl (normal até 0,3 mg/dl). O plano diagnóstico mais adequado se resume em:

A) evidenciar um quadro clínico compatível, VHS, PCR, leucocitose, hemoculturas e ressonância nuclear magnética (se menos de 2 semanas de evolução) que podem direcionar para a necessidade da realização de biópsia óssea para cultura e histopatologia em osteomielite não hematogênica por contiguidade;
B) realizar culturas de swab ou material de punção com agulha (por exemplo, aspiração de material no tecido mole em vez de osso) que devem ser usadas para estabelecer um patógeno de osteomielite, uma vez que a correlação entre a cultura de biópsia óssea e essas amostras é alta;
C) realizar o teste da sonda pelo orifício (probe test) associado a marcadores inflamatórios elevados em paciente com lesão por pressão que reforça o diagnóstico de osteomielite com alto valor preditivo positivo, tornando desnecessários outros exames;
D) realizar as culturas do trato sinusal (secreção serosa do paciente) que terão valor apenas se o germe for atípico como micobactérias, fungos e bastonestes Gram negativos;
E) realizar ressonância nuclear magnética de região sacra e iniciar antibiótico empírico com cobertura para germes Gram positivos e negativos.

Resposta correta: A
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Uma mulher de 43 anos procurou atendimento médico com história de episódios recorrentes de vertigem. Esses episódios duravam várias horas e eram acompanhados por náuseas, vômitos e frequentemente associados à sensação de redução da acuidade auditiva unilateral. Além disso, vinha ocorrendo uma sensação de zumbido. Foram solicitados exames complementares, que sugeriram o diagnóstico de síndrome de Ménière. A médica que acompanha essa paciente, além de solicitar a avaliação de um especialista (otorrinolaringologista), já adiantou, corretamente, a seguinte orientação:

A) aumento de alimentos ricos em ômega 3;
B) uso de dimenidrinato e piridoxina à noite;
C) dieta com alimentos de baixo índice glicêmico;
D) dieta com baixo teor de sódio e uso de diurético;
E) uso de dose baixa e diária de corticoide sistêmico.

Resposta correta: D
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Uma estudante universitária de 23 anos marcou avaliação clínica pois vinha apresentando episódios recorrentes de perda de consciência desde a adolescência, geralmente em situações de estresse emocional intenso ou durante prolongada permanência em pé em ambientes quentes. Ela descreveu que, momentos antes de perder a consciência, sentia tontura, visão turva, suor frio e náuseas. Em um dos episódios mais recentes, enquanto estava em pé em uma fila, começou a sentir esses sintomas e desmaiou, recuperando a consciência em menos de 2 minutos. Negou doenças prévias e afirmou que se sentia saudável. Durante a consulta médica, não foram encontradas alterações ao exame físico. A paciente levou Holter de 24 horas, eletrocardiograma e ecocardiograma, que estavam dentro da normalidade. A paciente queria saber o que fazer ao ter a sensação de desmaio. Nesse contexto de um quadro sugestivo de síncope vasovagal, além de sugerir que ela deite no chão ou outro tipo de superfície quando sentir os pródromos de síncope, o médico deve orientá-la a:

A) balançar-se alternando o peso de um pé para o outro;
B) ficar o máximo de tempo com os braços cruzados, respirando fundo e soltando o ar;
C) ingerir rapidamente uma bebida energética ou um alimento que seja fonte de carboidrato;
D) elevar os braços acima da cabeça e mantê-los nessa posição até que os sintomas melhorem;
E) fazer manobras de contrapressão isométricas, como apertar as mãos e cruzar as pernas fazendo contração bilateralmente.

Resposta correta: E
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Um paciente de 34 anos procurou ambulatório para realização de um check up médico. Negou quaisquer sintomas ou doenças prévias. Ao exame, a pressão arterial era de 132 por 82 mmHg e a frequência cardíaca, de 68 batimentos por minutos. Foi observada uma irregularidade no ritmo cardíaco, sugerindo a presença de aproximadamente 4 extrassístoles por minuto. O restante do exame físico foi sem alterações. Foi solicitado eletrocardiograma, em que foi evidenciada a presença de algumas extrassístoles ventriculares. Essas alterações foram confirmadas em Holter de 24 horas, em que foi observada uma baixa incidência de extrassístoles ventriculares, sem arritmia supraventricular. O paciente realizou, também, um ecocardiograma, que estava dentro da normalidade, mas ficou preocupado ao terem sido detectadas essas alterações no ritmo cardíaco, apesar de estar assintomático. A orientação mais adequada nesse caso é:

A) indicar uma avaliação especializada, visando à realização de um estudo eletrofisiológico;
B) tranquilizar o paciente e sugerir que evite um consumo elevado de estimulantes como cafeína;
C) solicitar ressonância magnética cardíaca para investigação de causas para arritmia ventricular;
D) solicitar cintilografia miocárdica visando a afastar isquemia miocárdica como causadora do quadro do paciente;
E) iniciar verapamil em dose plena e solicitar novo Holter de 24 horas após dois meses de tratamento com essa medicação.

Resposta correta: B
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Um paciente de 59 anos, diabético, tabagista, com diagnóstico de doença arterial periférica em membros inferiores, foi atendido no ambulatório para acompanhamento de rotina. Nos exames laboratoriais realizados dentro do último mês, foram observados colesterol total de 270 mg/dL, HDL de 38 mg/dL, LDL de 198 mg/dL e triglicerídeos de 170 mg/dL. Nesse caso, a terapia hipolipemiante mais indicada é:

A) pitavastatina de 1 a 2 mg ao dia;
B) ezetimiba de 5 a 10 mg ao dia;
C) bezafibrato de 200 mg a 400 mg ao dia;
D) sinvastatina de 10 mg a 20 mg ao dia;
E) atorvastatina de 40 mg a 80 mg ao dia.

Resposta correta: E
Enare Residência Médica 2024 — Clínica Médica

Uma paciente de 26 anos procurou atendimento médico pois tem apresentado febre baixa há aproximadamente uma semana. Além disso, observou a presença de nódulos dolorosos e avermelhados na região anterior das pernas que surgiram nesse período. Negou outros sintomas ou doenças prévias. Há aproximadamente um mês, iniciou um contraceptivo oral prescrito por sua ginecologista. Em exame clínico, verificaram-se apenas nódulos de aproximadamente 3 cm de diâmetro, eritematosos, dolorosos à palpação e localizados na região anterior das pernas bilateralmente. A médica que atendeu essa paciente suspeitou de que o quadro estivesse relacionado ao uso de contraceptivo oral. Nesse sentido, a principal hipótese para o caso é:

A) eritema nodoso;
B) paniculite lupoide;
C) ectima gangrenoso;
D) vasculite urticariforme;
E) granuloma anular subcutâneo.

Resposta correta: A
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Um paciente em pós-operatório iniciou um quadro de pseudo-obstrução colônica com distensão abdominal, vômitos e dor intensa em todo o abdômen. Após avaliação dos exames complementares e evolução clínica, a equipe médica decidiu iniciar tratamento com neostigmina venosa. Nesse contexto, está recomendada a seguinte conduta durante a infusão venosa da neostigmina:

A) glicemia capilar, pelo risco de hipoglicemia grave e sintomática;
B) monitorização invasiva da pressão arterial, pelo risco de hipotensão;
C) monitorização cardíaca contínua, pelo risco de bradicardia acentuada;
D) dosagem de hemograma após a infusão, pela possibilidade de neutropenia grave;
E) monitorização clínica relacionada ao alto risco de síndrome de Stevens-Johnson.

Resposta correta: C
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Uma paciente de 59 anos procurou atendimento médico pois vinha apresentando insônia há pelo menos 6 meses, além de redução progressiva no apetite e perda de peso. Relatou ansiedade, tristeza, desânimo, fadiga, alteração da concentração, baixa autoestima e episódios de náuseas. Negou pensamentos de morte, mas alegou que o quadro estava causando significativo impacto social e profissional. Negou doenças prévias ou uso de medicações. Dentro do último mês, havia sido realizada uma investigação extensa para afastar doenças que pudessem causar esses sintomas. Como todos os exames vieram dentro da normalidade, a paciente procurou nova avaliação clínica. Não foram encontradas alterações ao exame clínico. O médico explicou para a paciente que ela estava com um quadro compatível com depressão. Para essa paciente, a medicação que poderia trazer maior benefício, especialmente para os sintomas de insônia, ansiedade, redução do apetite, perda de peso e náuseas, é:

A) fluoxetina;
B) duloxetina;
C) mirtazapina;
D) topiramato;
E) bupropiona.

Resposta correta: C
Enare Residência Médica 2024 — Clínica Médica

Um paciente de 34 anos é levado ao pronto-socorro por sua esposa, pois vem apresentando cefaleia intensa e convulsões sugestivas de crises parciais complexas. Há presença de leve paresia braquiocrural à direita. É realizada uma tomografia computadorizada de urgência. Diante da história epidemiológica, sintomas, exame físico e achados na tomografia computadorizada de crânio, há a suspeita de neurocisticercose. O próximo exame complementar para avaliação dessa hipótese diagnóstica é:

A) exame parasitológico de fezes;
B) ressonância nuclear magnética de crânio;
C) ultrassonografia com Doppler transcraniano;
D) eletroencefalograma com mapeamento cerebral;
E) PET SCAN cerebral com radiotraçador 18F-Fluordeoxiglicose.

Resposta correta: B
Enare Residência Médica 2024 — Clínica Médica

Uma paciente de 43 anos apresenta-se com um quadro de febre, mal-estar e erupção cutânea de início há 1 semana. Nega alterações na coloração da urina. Há aproximadamente 3 semanas, fez uso de nimesulida e amoxicilina pelo período de 1 semana por uma provável sinusite. Ao exame, a pressão arterial é de 162 por 90 mmHg e há presença de edema periorbital e em membros inferiores. Registra-se a ausência de dor a punho-percussão bilateralmente. Os exames laboratoriais identificam uréia de 62 mg/dL e creatinina de 2,1 mg/dL, além da presença de eosinofilia no hemograma. EAS indica hematúria microscópica, aumento dos leucócitos e cilindros leucocitários. Não há crescimento bacteriano na cultura de urina. A proteinúria em urina de 24 horas registra 1,8 g de proteínas. Ultrassonografia indica rins de tamanho normal, ecogenicidade preservada e ausência de hidronefrose. A causa mais provável de acometimento renal nessa paciente é:

A) nefropatia membranosa;
B) pioelonefrite aguda;
C) nefrite intersticial;
D) nefropatia por IgA;
E) amiloidose renal.

Resposta correta: C