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Enare Residência Médica 2024 — Pneumologia

A equipe do parecer clínico do hospital é acionada para avaliar paciente internado de 58 anos. Paciente portador de hipertensão arterial sistêmica, não tabagista, com relato de imagem em tomografia computadorizada do tórax e hemoptise. Após cuidadosa anamnese e exame físico completo, trata-se de paciente com história patológica pregressa de tuberculose pulmonar adequadamente tratado há 10 anos. Paciente relata episódios frequentes de hemoptise. Por diversas vezes, o paciente negou tosse, febre, sudorese noturna, sibilos ou emagrecimento. Neste momento, paciente com bom estado geral e sem hemoptise há 24 horas. Exame físico sem achados significativos. A tomografia computadorizada de tórax evidenciava escavação de paredes finas em lobo superior direito com conteúdo em seu interior, achado radiológico denominado "sinal da crescente".
Diante da história clínica e dos achados radiológicos, é correto afirmar que:

A) estamos diante de um caso de aspergilose broncopulmonar alérgica e a anfotericina B é o tratamento de escolha;
B) estamos diante de um caso de aspergilose broncopulmonar invasiva e o uso de corticoterapia é o tratamento de escolha;
C) trata-se de um caso provável de aspergiloma (bola fúngica), sendo a abordagem cirúrgica a primeira opção terapêutica;
D) trata-se de um caso provável de aspergilose semi-invasiva, sendo a corticoterapia a primeira opção terapêutica;
E) não há tratamento para esta condição por se tratar de sequela de tuberculose pulmonar há 10 anos.

Resposta correta: C
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Um paciente do sexo masculino, de 72 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes e ex-tabagista, com carga tabágica de 30 anos-maço, procura atendimento médico com queixa de dispneia aos moderados esforços e tosse seca. Negava febre, emagrecimento, hemoptise ou dor torácica. Ao exame, com bom estado geral. Ausculta respiratória sem ruídos adventícios. Ausência de baqueteamento digital. Relatou na história clínica que trabalhou durante 20 anos em marmoraria com corte e polimento de pedras artificiais e granito. Não usava equipamento de proteção individual. Durante avaliação prévia em unidade de pronto atendimento, solicitaram tomografia computadorizada de tórax. O exame radiológico evidenciou infiltrado intersticial nodular bilateral, simétrico e predominando nos lobos superiores, além de enfisema centrolobular. Em janela de mediastino, foram observados diversos linfonodos mediastinais calcificados, alguns com aspecto de calcificação em "casca de ovo". Não foi observado derrame pleural, massa ou linfonodomegalias.
Considerando-se a história laboral associada aos achados clínicos e radiológicos, a suspeita diagnóstica seria de:

A) asbestose, pois apresenta história ocupacional de exposição aos cristais de sílica, além de tosse e dispneia e achados tomográficos compatíveis com essa doença;
B) asma ocupacional, pois cursa com dispneia e tosse além de infiltrado intersticial nodular;
C) silicose, pois o paciente apresenta história de exposição ocupacional à sílica e achados compatíveis com a doença;
D) beriliose, pois apresenta história ocupacional de exposição aos cristais de sílica, além da presença de tosse e dispneia associadas aos achados radiológicos de infiltrado intersticial nodular típica da doença;
E) atelectasia redonda, pois apresenta história ocupacional de exposição aos cristais de sílica, além de infiltrado intersticial nodular bilateral típico.

Resposta correta: C
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Um paciente de 52 anos foi encaminhando para o ambulatório de pneumologia com o diagnóstico de asma grave. Após anamnese detalhada, verificou-se que se tratava de um paciente com início dos sintomas de asma na idade adulta, negando, desta forma, asma na infância. Negou rinite alérgica e tabagismo. Trabalhava com isocianato há 30 anos em uma fábrica de plástico, com início dos sintomas nos últimos 10 anos. Ao exame, apresentava sibilos difusos. Tem feito uso apenas de salbutamol spray 8 vezes ao dia. Paciente já trouxe diversos exames na consulta, como tomografia computadorizada do tórax sem alterações e espirometria com CVF% 84%, VEF1/CVF: 58 e VEF1% 60%. Resposta broncodilatadora presente.
Considerando-se a história laboral associada aos achados clínicos, radiológicos e funcionais, a suspeita diagnóstica seria de:

A) asma grave, pois o paciente faz uso de salbutamol mais do que 5 vezes por dia;
B) provavelmente asma ocupacional, por se tratar de paciente de início tardio e longo tempo de exposição aos isocianatos;
C) asma grave, pois além do uso frequente de salbutamol spray apresenta distúrbio ventilatório obstrutivo grave;
D) doença pulmonar obstrutiva crônica devido ao histórico de exposição ao isocianato;
E) asma grave, pois a relação VEF1/CVF é menor que 70%.

Resposta correta: C
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Paciente do sexo feminino de 28 anos foi encaminhada para um hospital universitário para investigação diagnóstica de doença intersticial pulmonar associada ao quadro de poliartralgia. Após minuciosa anamnese e exame físico detalhado, verificou-se que a paciente, secretária em escritório de advocacia, apresentava quadro de adinamia intensa, com início há um ano, seguido de poliartralgia, dispneia aos esforços, emagrecimento de 6 kg em um ano e febre baixa não aferida. Negava hemoptise ou dor torácica. Ao exame, apresentava pápulas e placas eritematosas predominando em cicatrizes prévias e em duas tatuagens. Relatou, ainda, ardência ocular. A paciente já trazia alguns exames complementares, como espirometria, cujo resultado era normal, e uma tomografia computadorizada do tórax que evidenciou infiltrado intersticial nodular bilateral, simétrico com predomínio nos lobos superiores e com distribuição perilinfática.
Considerando-se a história clínica e os achados radiológicos e funcionais, a principal suspeita diagnóstica seria de:

A) tuberculose, sendo o IGRA o primeiro exame a ser solicitado;
B) silicose, sendo a biópsia pulmonar o exame de escolha para definição diagnóstica;
C) histoplasmose, por apresentar infiltrado intersticial nodular com distribuição perilinfática;
D) sarcoidose, pelo contexto clínico e radiológico que são compatíveis com a doença;
E) pneumonia bacteriana, sendo indicado para início imediato antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para germe hospitalar.

Resposta correta: D
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Um paciente do sexo masculino de 63 anos foi encaminhando para investigação diagnóstica de pneumopatia intersticial, queixando-se de tosse seca e dispneia. Após detalhado exame físico e cuidadosa anamnese, referiu ser portador de dislipidemia com relato de dispneia progressiva de início há 03 anos, além de tosse seca. Negou febre, sibilos, dor torácica, sudorese noturna e hemoptise. Negou ainda artralgia ou artrite. Trabalhava em aviário há aproximadamente quatro anos. Ao exame físico, observaram-se discretos estertores crepitantes nas bases pulmonares. Havia ausência de cianose, porém com discreto baqueteamento digital. O paciente trouxe diversos exames complementares solicitados em outras consultas médicas em outras unidades assistenciais. Painel com marcadores de autoimunidade não reagentes. Espirometria evidenciava CVF% 68%, VEF1/CVF: 90 e VEF1: 72%. Ausência de resposta broncodilatadora. A tomografia computadorizada do tórax evidenciou áreas com aprisionamento aéreo, opacidades em vidro fosco e discretas opacidades nodulares em vidro fosco centrolobulares, todas as imagens predominando nas bases pulmonares. Além disso, observou-se discreto infiltrado intersticial reticular nas bases pulmonares, associado a bronquiectasias de tração.
Considerando-se a história clínica e os achados radiológicos e funcionais, a suspeita diagnóstica seria de:

A) tuberculose, especialmente pelos achados clínicos e radiológicos;
B) sarcoidose, pelos achados característicos de infiltrado reticular nas bases na tomografia computadorizada;
C) silicose, pelo achado de exposição no aviário;
D) pneumonite por hipersensibilidade, pelos achados de exposição laboral, achados no exame físico e achados sugestivos na tomografia computadorizada;
E) pneumonia comunitária grave, devendo ser iniciado antibiótico de amplo espectro o mais breve possível.

Resposta correta: D
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Um paciente do sexo masculino de 70 anos foi encaminhado para investigação diagnóstica de dispneia progressiva. Após exame físico detalhado e anamnese cuidadosa, referia ser ex-tabagista (carga tabágica de 20 anos-maço), portador de hipertensão arterial sistêmica em uso de losartana. Paciente relatava dispneia progressiva com início há dois anos e piora significativa nos últimos oito meses. Negou febre, dor torácica, poliartralgia, poliaritrite e sudorese noturna. Sempre trabalhou em escritório, sem qualquer tipo de exposição ambiental no trabalho ou na residência. O paciente trouxe diversos exames, como espirometria, que sugeria distúrbio ventilatório restritivo grave. A tomografia computadorizada de tórax, realizada recentemente, evidenciou infiltrado intersticial reticular bilateral, simétrico, predominando na periferia do parênquima pulmonar com diversas áreas de faveolamento na periferia do parênquima. O padrão radiológico era típico de pneumonia intersticial usual (PIU). Além disso, o paciente trouxe diversos marcadores de autoimunidade, todos não reagentes.
Considerando-se a história clínica e os achados radiológicos e funcionais, a suspeita diagnóstica seria de:

A) pneumonia em organização, caracterizada pelo padrão de infiltrado reticular na tomografia computadorizada;
B) sarcoidose, pelo aspecto radiológico e o quadro de dispneia progressiva;
C) DPOC, considerando-se os achados radiológicos e funcionais;
D) fibrose pulmonar idiopática, por se tratar de paciente ex-tabagista, sem história de exposição ocupacional, marcadores de autoimunidade não reagentes, além dos achados clínicos radiológicos;
E) tuberculose, pelos achados radiológicos descritos na tomografia computadorizada.

Resposta correta: D
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Após a otimização da terapia antimicrobiana, o paciente evoluiu com insuficiência respiratória com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
Em relação à abordagem inicial da ventilação mecânica, a opção abaixo mais adequada para o paciente é:

A) modo PSV com limite de 25 cmH2O PEEP 10 cmH2O com FIO2 100%;
B) modo VCV com volume corrente de 700 mL f- 24 ipm FIO2 100%;
C) modo PSV com limite de 20 cmH2O PEEP 12 cmH2O com FIO2 100%;
D) modo VCV com volume corrente de 420 mL PEEP 10 cmH2O f- 24 ipm FIO2 100%;
E) modo PCV com limite de 25 cmH2O РЕЕР 10 cmH2O com FIO2 50%.

Resposta correta: D
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Cerca de 12 horas após ajuste da ventilação mecânica, o paciente evoluiu com hipoxemia persistente e piora radiológica com infiltrado pulmonar bilateral. A PEEP foi colocada em 12 cmH2O. Nova gasometria arterial revelou: pH 7.31 | pCO2 42 | pO2 59 | HCO3 19.8 | SO2 97% com FIO2 100%. A relação PaO2/FiO2 é de 59.
Nesse momento, a melhor estratégia para o suporte ventilatório é:

A) realizar manobras de recrutamento alveolar com pressurização progressiva até 50 cmH20 com posterior ajuste da PEEP com tabela PEEP X FIO2;
B) realizar manobras de recrutamento alveolar com pressurização progressiva com CPAP de 40 cmH20 e posterior ajuste da PEEP com tabela PEEP X FIO2;
C) colocar em ventilação prona por período de 16 horas seguidas;
D) instalar ECMO associada à ventilação ultra-protetora;
E) instalar ECMO associada ao NO (óxido nítrico).

Resposta correta: C
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Paciente de 55 anos, obesa (IMC 34) e portadora de hipertensão arterial sistêmica, é submetida a colecistectomia por via laparoscópica. No decorrer do procedimento anestésico, observa-se, durante a capnografia, queda progressiva do CO2 expirado. O aspecto da onda de capnografia é normal.
O diagnóstico mais provável dessa situação e a melhor conduta a ser traçada são:

A) insuflação excessiva do pneumoperitônio e posterior redução deste;
B) queda da pressão arterial, devendo -se aumentar a reposição volêmica;
C) aumento da resistência das vias aéreas; corticoides e broncodilatadores devem ser administrados;
D) reversão do bloqueio neuromuscular e curare deve ser administrado;
E) obstrução do capnógrafo que deverá ser trocado se a desobstrução não for efetiva.

Resposta correta: B
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Uma mulher de 56 anos, com história prévia de DPOC, deu entrada na emergência com febre, dispneia progressiva e tosse produtiva. Fazia uso regular de broncodilatadores, aproximadamente 4 vezes ao dia. Na última semana, ela refere piora da tolerância ao exercício, evoluindo para dispneia em repouso apesar do uso frequente da medicação. No exame físico, ela apresentava-se taquipneica, mas alerta e responsiva. A temperatura axilar era 38°C, FC=110 bpm, f- 28 ipm, pressão arterial 110 x 70mmHg. Havia uso de musculatura acessória, porém a paciente conseguia completar pequenas sentenças. A ausculta respiratória mostrava diminuição do murmúrio vesicular bilateralmente e um padrão de respiração com expiração prolongada era percebida. A radiografia de tórax revelava hiperinsuflação. Gasometria arterial com O2 a 2L/min por catéter nasal: pH = 7.30, pO2 = 58 mmHg, pCO2 = 60 mmHg, HCO3- 21 mmHg e SatO2= 88%.
Além de monitorização intensiva na UTI, a conduta mais apropriada para a paciente nesse momento é:

A) aumentar 0 fluxo de oxigênio e nebulização com beta-agonista;
B) nebulização com beta-agonista apenas;
C) intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva;
D) ventilação não invasiva (VNI) compressão positiva;
E) instalar o cateter nasal de alto fluxo (CNAF).

Resposta correta: D
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Um paciente de 72 anos, com peso predito de 65 quilos, portador de DPOC agudizada por causa de infecção respiratória, está intubado e ventilado mecanicamente há 10 dias por pneumonia. Apresenta boa evolução com melhora do quadro infeccioso e no momento está sendo ventilado com PSV = 15 cmH2O, volume corrente = 350 ml, FR = 25 ipm; gasometria arterial mostra pH = 7,35, paO2 = 60 mmHg, paCO2 = 50 cmH2O. Bicarbonato = 28 com FiO2 0,40. Quando se tenta diminuir a pressão de suporte para 8 cmH2O e se mantém a PEEP em 5 cmH2O, a FR aumenta para 32 ipm e o volume corrente cai para 200 ml com o paciente bastante desconfortável.
Diante do quadro acima citado, a explicação mais provável para essa situação é:

A) aumento do componente resistivo das vias aéreas;
B) atelectasia completa;
C) tromboembolismo pulmonar;
D) insuficiência ventricular esquerda;
E) presença de secreção no circuito do respirador.

Resposta correta: D
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Um trabalhador de uma mineradora de 55 anos de idade, com histórico de exposição prolongada à poeira de sílica por mais de 20 anos, apresenta sintomas como tosse persistente, febre baixa diária, dispneia aos esforços e perda de peso significativa nos últimos seis meses. Além da história ocupacional, refere ser tabagista 35 anos-maço. Ao exame físico, observa-se baqueteamento digital. A radiografia de tórax revela a presença de opacidades nodulares em ambos os pulmões, principalmente nos lobos superiores.
Diante do quadro acima, a conduta mais adequada para o referido paciente é:

A) realizar exame de escarro para pesquisa de BAAR e este, uma vez negativo, permitirá excluir tuberculose;
B) realizar exame de escarro para pesquisa de BAAR e este, se negativo, permitirá prosseguir a investigação com broncofibroscopia para coleta de lavado broncoalveolar;
C) realizar tomografia computadorizada para avaliação dos nódulos e cogitar punção destes de acordo com os achados;
D) realizar angiotomografia de tórax para excluir tromboembolismo pulmonar;
E) realizar PPD e, se o mesmo for negativo, permitirá descartar tuberculose.

Resposta correta: B
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Uma paciente de 20 anos, branca, encaminhada da unidade básica de saúde para consulta com pneumologista, apresenta falta de ar com opressão no peito e tosse com secreção mucoide. Relata chiado no peito durante a noite. Está em uso de beta 2 de longa ação e corticoide inalatório, salbutamol spray 100 mcg 4 puffs, de 4 em 4 horas. Fez uso de corticoide oral por 3 vezes no último ano. Há 3 meses, está sem corticoide oral. Refere uso de loratadina 10mg 1cp diariamente, por conta própria, para melhorar os sintomas da rinite alérgica. Nega febre. Pacientes portadores de asma alérgica com características como as acima ilustradas, têm os seguintes biomarcadores principais que caracterizam a inflamação Th2:

A) eosinófilos, IgE e FeNO;
B) eosinófilos, neutrófilos e IgE;
C) neutrófilos, IgE e IgA;
D) neutrófilos, IgA e FeNO;
E) eosinófilos, IgA e FeNO.

Resposta correta: A
Enare Residência Médica 2024 — Pneumologia

Um paciente de 42 anos, casado, engenheiro, apresenta-se com queixa de dispneia aos médios esforços há 1 ano, sendo por ele atribuída à falta de condicionamento físico. Ex-tabagista há 12 anos, fez uso de cigarro de palha dos 25 aos 30 anos de idade. Relata infecções respiratórias no último ano, tratadas com antibióticos, sendo a última com necessidade de internação hospitalar há 4 meses. Nega perda ponderal. Na história familiar, seu pai é transplantado de fígado, embora a causa específica da doença hepática não seja conhecida. Realizou espirometria que revelou CVF normal, VEF1 de 58% e VEF1/CVF 68% pós BD. Prova broncodilatadora negativa ao salbutamol spray. Hemograma recente com série vermelha normal, leucócitos dentro do limite da normalidade e com eosinófilos de 180/ml. Ao exame físico: PA 120 X 80 mmHg, f- 20 irpm, Sat 97% em ar ambiente. O mMRC era de 2 CAT 11 e sem esforço respiratório em repouso. A ausculta pulmonar mostra MV diminuído universalmente e sem ruídos adventícios.
De acordo com os critérios do GOLD 2024, o tratamento inalatório proposto para esse paciente é:

A) LABA + LAMA + CI;
B) LABA ou LAMA;
C) SABA + SAMA + CI;
D) LABA + LAMA;
E) LABA + CI.

Resposta correta: D
Enare Residência Médica 2024 — Pneumologia

Leandro José da Silva, PVHIV, 33 anos, em uso de inibidor de protease na TARV, relata ter contato intradomiciliar com pessoa portadora de tuberculose pulmonar, o qual apresenta, no exame de escarro, baciloscopia positiva (BAAR ++), TRM-TB: Mtb (Mycobacterium tuberculosis) é detectável e sensível à Rifampicina. No momento, Leandro encontra-se assintomático do ponto de vista respiratório. Nega febre, emagrecimento e sudorese noturna. Informa uso correto da TARV, porém apresenta CD4<350 células/mm³. O médico da unidade básica solicitou prova tuberculínica, sendo o resultado de 4mm, e radiografia de tórax, que tem laudo normal.
O esquema mais adequado para o tratamento da infecção latente pelo Mtb para o paciente em questão é:

A) nenhum, pois a prova tuberculínica do paciente foi negativa;
B) rifapentina 900 mg com isoniazida 900 mg, 1 x por semana por 12 semanas;
C) rifapentina 900 mg com isoniazida 900 mg, 1 x por dia por 3 meses;
D) rifampicina 600 mg 1 x por dia por 4 meses;
E) isoniazida 300 mg, 1 x por dia por 6 meses.

Resposta correta: E
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Um homem de 76 anos, advogado, natural do Rio de Janeiro e residente em SP, há 3 meses, queixa-se de dispneia aos esforços, progressiva, acompanhada de tosse com expectoração amarelada e febre não aferida. Tinha história de tabagista de 60 anos-maço e etilista de destilados aos fins de semana. Ao exame físico, apresentava: PA = 120 x 80 mmhg, temp.axilar = 38,3 °C, FC = 100 bpm, FR = 22 irpm, SatO2 = 96%. Na ausculta pulmonar, apresentava expansibilidade diminuída à direita, FTV aumentado no 1/3 médio à direita. Percussão: som claro e atimpânico em ambos os hemitórax. MV difusamente diminuído, sobretudo no 1/3 médio à direita. Presença de roncos e sibilos esparsos e estertores crepitantes discretos no 1/3 médio à direita. Exames complementares: HCT 40% e hg 14 g/dl, leucócitos: 13800 (1200 bastões). Plaquetas: 300mil. TAP/PTT e INR normais. Radiografia de tórax em PA e perfil E: opacidade arredondada, sugestiva de massa escavada, justa hilar D, estendendo-se até LM, onde também se observa infiltrado alveolar ao redor. A tomografia de tórax mostrava presença de massa pulmonar medindo 6 cm, justa hilar, envolvendo a emergência do brônquio fonte direito e dos brônquios dos segmentos anterior do LSD e medial do LM com infiltrado alveolar. Linfonodomegalia hilar D também era observada. Na tomografia de abdômen havia múltiplos nódulos densos e hipercaptantes no fígado e imagem nodular e irregular medindo 4 cm em topografia de adrenal direita.
Nesse contexto clínico, a conduta inicial para obtenção de material para o diagnóstico histopatológico seria a realização de:

A) endoscopia respiratória com lavado broncoalveolar, seguida de toracoscopia vídeo-assistida e biópsia pulmonar;
B) endoscopia respiratória com lavado broncoalveolar, escovado brônquico e biópsia da mucosa e/ou da lesão endobrônquica;
C) endoscopia respiratória com lavado broncoalveolar, mediastinoscopia, toracotomia para biópsia pulmonar;
D) endoscopia respiratória com lavado broncoalveolar, biópsia pulmonar transtorácica e mediastinoscopia;
E) endoscopia respiratória com lavado broncoalveolar com EBUS radial e cirurgia torácica robótica.

Resposta correta: B
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Uma paciente de 77 anos, relata tosse há 6 meses com expectoração branca e piora da dispneia que, no momento, ocorre aos pequenos esforços. Nega febre. Refere emagrecimento de 3kg nesse período, perda do apetite e dor em região costal E. Ex-tabagista há 10 anos. CT 50 anos-maço. Trouxe TC de tórax, que evidenciou: enfisema parasseptal e centrolobular difuso mais extenso em lobos superiores. Havia também uma opacidade de contorno irregular medindo 3,1 x 3,0 x 3,5 cm, localizada em língula com extensão pleural. Nódulo subpleural em LID de contorno lobulado de 8,0 mm. Linfonodos mais evidentes que o habitual no mediastino de 7,0 mm, situados no espaço pré-vascular. A parede torácica apresentava irregularidade da cortical no 4º e 5º arcos costais à esquerda. Em uma segunda consulta, trouxe o resultado do exame de função pulmonar com estudo da difusão de monóxido de carbono (DLCO). Esse exame mostrava distúrbio ventilatório obstrutivo evidenciado pela redução VEF1/CVF (50% do previsto) pós BD e VEF1 de 48%, com CVF normal. Prova broncodilatadora negativa. A difusão de CO estava acentuadamente reduzida (DLCO hb) = 19% do previsto; o KCO (Hb) muito baixo (24% do previsto) sugere redução do leito capilar pulmonar por enfisema pulmonar extenso. O VA normal, a despeito da obstrução de vias aéreas, sugere presença de hiperinsuflação pulmonar. Para a lingulectomia (ressecção de 2 dos 19 segmentos pulmonares) VEF1 ppo = 0,84L (45% do previsto) e DLCO (Hb)ppo = 2,54 ml/min/mmHg (16% do previsto). Realizou biópsia por punção transtorácica na língula e o histopatológico revelou carcinoma de pulmão não pequenas células (invasivo) moderadamente diferenciado.
Considerando o caso clínico acima, o planejamento terapêutico mais adequado para essa paciente é realizar:

A) ressecção da língula já que a reserva funcional permite abordagem cirúrgica;
B) terapia neoadjuvante seguida de pneumectomia esquerda e terapia adjuvante associada à imunoterapia alvo dirigida, após análise do painel molecular;
C) terapia neoadjuvante seguida de lingulectomia com quimioterapia e radioterapia após a cirurgia;
D) quimioterapia com radioterapia, combinada ou não com imunoterapia/terapia alvo dirigida, após análise do painel molecular;
E) bilobectomia, quimioterapia associada à radioterapia e imunoterapia/terapia alvo dirigida, após análise do painel molecular.

Resposta correta: D