Cour de Cassation, Chambre sociale, du 11 avril 1996, 94-10.984, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1996-04-11
Numéro d'affaire : 94-10984
Solution : Cassation sans renvoi
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon 1993-11-18, 1993-11-18
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 18 novembre 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon, au profit de M. Roger X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, en l'audience publique du 29 février 1996, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Petit, les observations de Me de Nervo, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique : Vu les articles 4-1° et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972; Attendu, selon ces textes, que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient; que le remboursement par assimilation de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil, et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable; Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que l'épouse de M. X... s'est vu prescrire la pose d'implants, par son chirurgien-dentiste; que la Caisse, considérant que les actes prescrits ne figuraient pas à la nomenclature des actes professionnels, a opposé un refus à la demande d'entente préalable du praticien; Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, le jugement attaqué énonce, en premier lieu, que Mme X..., présentant une fissure de la voûte palatine, donc une pathologie inhabituelle, le contrôle dentaire de la Caisse avait obligation de faire examiner la bénéficiaire avant d'émettre un avis et, en second lieu, que la pose d'implants, dont les soins préparatoires ont été pris en charge par la Caisse, est médicalement justifiée; Qu'en statuant ainsi, alors que les actes litigieux ne figuraient pas à la nomenclature et que, celle-ci étant d'application stricte, l'organisme social pouvait seul les assimiler à des actes de même importance inscrits à la nomenclature des actes professionnels, et pouvait seul décider leur remboursement sur avis du contrôle médical, le Tribunal a violé les textes susvisés; Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 novembre 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette la demande de M. X... ; Le condamne, envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon, en marge ou à la suite du jugement annulé; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du onze avril mil neuf cent quatre-vingt-seize.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Pathologie inhabituelle - Conditions du remboursement - Examen clinique et entente préalable.