Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 24 janvier 2013, 11-27.646, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Date de la décision : 2013-01-24
Numéro d'affaire : 11-27646
Solution : Rejet
Décision attaquée : Cour d'appel de Paris, 2011-10-06
Président : Mme Flise (président)
Avocats : SCP Célice, Blancpain et Soltner, SCP Gatineau et Fattaccini

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 6 octobre 2011), que la société Hôpital privé Paul d'Egine (HPPE), qui disposait d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences, a sollicité le paiement du forfait d'accueil et de traitement des urgences au titre des malades accueillis dans cette unité du 1er septembre 2003 au 31 mars 2005 et affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) ; que celle-ci lui ayant opposé un refus, l'HPPE a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de la condamner à payer diverses sommes à l'HPPE, alors, selon le moyen, que la prise en charge par la caisse du forfait d'accueil et de traitement des urgences (ATU) suppose la production d'un bordereau de facturation comportant, dans la partie haute, la prestation hospitalière et, dans la partie basse, les honoraires du praticien ayant été amené à dispenser les soins dans le cadre de l'urgence ; qu'en présence d'une simple feuille de soins signifiant que les soins ne relevaient pas de l'urgence, la caisse est fondée à refuser la prise en charge de bordereaux de facturation ultérieurement émis par l'établissement hospitalier au titre d'un prétendu forfait ATU ; qu'en affirmant que la pratique de l'utilisation d'une feuille de soins dans le cadre d'une activité de soins "accueil et de traitement des urgences" demeurait sans influence sur le règlement du forfait ATU dû à l'établissement hospitalier, la cour d'appel a violé l'article R. 161-42 11° du code de la sécurité sociale ; Mais attendu que l'arrêt rappelle que, selon l'article R. 162-31 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2001-356 du 23 avril 2001, pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 du 23 décembre 2000, sont pris en charge les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge du patient, supportée financièrement par les régimes obligatoires de sécurité sociale sous forme de forfaits couvrant les frais occasionnés dont sont exclus pour faire l'objet d'une rémunération distincte, notamment, les honoraires des praticiens ; que, selon l'article 5 II de l'arrêté du 23 avril 2001, dans les établissements disposant d'installations de médecine, de chirurgie obstétrique autorisés à exercer une activité de soins accueil et de traitement des urgences , un forfait d'accueil et de traitement des urgences dénommé ATU est facturé dès lors que des soins sont apportés aux patients ; que pour obtenir le paiement de ce forfait, l'établissement doit présenter un bordereau de facturation conforme à l'article R. 161-42 du code de la sécurité sociale, et notamment le 11°, comportant, outre les identifiants de l'assuré ou de l'ayant droit bénéficiaire des actes et prestations de l'établissement, la date de la prestation, le montant des honoraires ou de la facture du professionnel ayant effectué l'acte, ainsi que, le cas échéant, le montant de la dispense d'avance de frais totale ou partielle consentie au bénéficiaire ; qu'il retient que ces dispositions ne conditionnent pas le paiement du forfait ATU à l'application par le médecin ayant pratiqué l'acte, de la procédure de tiers payant ; que la pratique d'utilisation de la feuille de soins classique au lieu de la procédure du tiers payant -qui pénalise en réalité non pas la caisse mais l'assuré qui se trouve contraint de faire l'avance des honoraires dont le remboursement est réduit de 80 % à 70 %- demeure sans influence sur le règlement du forfait ATU dû à l'établissement hospitalier ; que les demandes de facturation du forfait ATU ont été faites par bordereaux 615 qui étaient télétransmis, lesquels comportaient la mention de l'acte médical dispensé, les honoraires pratiqués ainsi que la signature du praticien, ce qui permettait à la caisse, au vu de la feuille de soins, remise à l'assuré, d'opérer les recoupements nécessaires ; Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a déduit à bon droit que la condition de règlement du forfait ATU, à savoir, des soins dispensés non programmés, était remplie ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Attendu que la caisse fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que le remboursement des soins objet de bordereaux de facturation est conditionné à la mention sur ces derniers, d'une part, des frais afférents notamment à l'article R. 162-31 du code de la sécurité sociale, comprenant les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation et, d'autre part, les honoraires et frais notamment mentionnés aux a et b du 6° du I de l'article R. 162-31, correspondant aux actes effectués au cours du séjour du patient, quelle que soit la nature du lien existant entre le professionnel et l'établissement ; qu'en l'espèce, la caisse faisait valoir que l'hôpital Paul d'Egine avait établi des bordereaux de facturation qui ne portaient la mention d'aucun acte médical sur lesdits bordereaux ; qu'en se fondant sur un chiffrage du forfait ATU litigieux par la caisse, tout en constatant l'absence de mention des actes médicaux tant sur les bordereaux initiaux que sur les bordereaux réédités, qui plus est sur un formulaire non conforme, pour condamner la caisse à verser à l'hôpital Paul d'Egine un forfait ATU afférent à ces derniers, la cour d'appel a violé l'article R. 161-42 11° du code de la sécurité sociale ; Mais attendu que l'arrêt retient, à l'examen de la pièce 87 bis de l'HPPE correspondant à la capture d'écran des télétransmissions électroniques effectuées le 24 octobre 2003 pour le bordereau récapitulatif 2360 avec les factures du lot 578, les déclarations de ce dernier expliquant par une malencontreuse manipulation lors de la réédition des bordereaux papiers pour la première instance, l'édition de ce document sur le formulaire S 3404 mis en place en 2005 avec la perte des informations relatives à l'acte médical ; Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a pu, dans l'exercice de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis à son examen, décider que devait être retenu au titre de ce lot un forfait ATU tel que recalculé par la caisse elle-même ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne ; la condamne à payer à la société Hôpital privé Paul d'Egine la somme de 2 500 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille treize. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR condamné la Caisse primaire d'assurance maladie du VAL DE MARNE à payer à l'Hôpital Privé PAUL d'EGINE les sommes de 29.491,08 euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 avril 2004 et de 29.284,92 euros avec intérêts au taux légal à compter du 28 septembre 2005 ; AUX MOTIFS QUE sur les créances alléguées en leur principe, l'article R 162-31 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2001 - 356 du 23 avril 2001, pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 du 23 décembre 2000, retient comme catégorie de prestations d'hospitalisation les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge du patient, supportée financièrement par les régimes obligatoires de sécurité sociale sous forme dé forfaits couvrant les frais occasionnés dont sont exclus pour faire l'objet d'une rémunération distincte : les honoraires des praticiens et,.... ; que selon l'article 5 II de l'arrêté du 23 avril 2001,"dans les établissements disposant d'installations de médecine, de chirurgie obstétrique autorisés à exercer une activité de soins «accueil et de traitement des urgences», un forfait d'accueil et de traitement des urgences dénommé ATU... est facturé dés lors que des soins sont apportés au patient" ; que pour obtenir le paiement de ce forfait, l'établissement doit présenter un bordereau de facturation conforme à l'article R 161-42 du code de la sécurité sociale et notamment le 11° comportant, outre les identifiants de l'assuré ou de l'ayant droit bénéficiaire des actes et prestations et de l'établissement, la date de la prestation, "le montant des honoraires ou de la facture du professionnel... ayant effectué l'acte... ; qu'ainsi le cas échéant, le montant de la dispense d'avance de frais total ou partiel consenti au bénéficiaire" ; que ces dispositions législatives et réglementaires ne conditionnent pas le paiement du forfait ATU - dont l'assuré social est dispensé de faire l'avance en vertu de l'article L 162-21-1 du code de la sécurité sociale - à l'application par le médecin ayant pratiqué l'acte de la procédure de tiers payant ; que bien plus l'emploi de l'expression «le cas échéant» ainsi que l'hypothèse d'une dispense d'avance des honoraires seulement partielle exclut l'interprétation de la caisse laquelle au demeurant ne s'appuie sur aucun texte législatif ou réglementaire exprès ; qu'il est exact que les soins dispensés dans une UPATOU donnant lieu au versement du forfait ATU ont été assimilés par l'instruction ministérielle du 15 juin 2001 à une prestation hospitalière avec dispense pour le patient de l'avance des honoraires, mais une telle assimilation n'autorise pas pour autant la caisse à sanctionner l'appelante en refusant de lui régler ses factures pour le non respect par les médecins travaillant à l'unité d'urgence de la procédure du tiers payant malgré leur engagement contractuel envers elle seule hors la présence de l'HPPE ; que la cour observe que la caisse ne démontre pas ni même n'allègue que l'attitude des praticiens aurait été suscitée par l'HPPE ; que cette pratique d'utilisation de la feuille de soins classique au lieu de la procédure du tiers payant, qui pénalise en réalité non pas la caisse mais l'assuré qui se trouve contraint de faire l'avance des honoraires dont le remboursement est réduit de 80 % à 70 % -, demeure sans influence sur le règlement du forfait ATU dû à l'établissement hospitalier ; qu'il résulte encore des textes ci-dessus visés que le bordereau de facturation doit seulement mentionner l'acte médical dispensé en UPATOU, ainsi que les honoraires du médecin, ce qui permet à la caisse de vérifier que la condition du paiement du forfait ATU est remplie ; que la caisse reconnaît oralement à l'audience avoir pu effectuer les rapprochements nécessaires entre les dits bordereaux et les feuilles de soins établis par les praticiens ; que certes, l'HPPE a mal renseigné la colonne "participation caisse" en indiquant un taux de remboursement de 80 % pour les honoraires, malgré l'absence de pratique du tiers payant par le médecin, mais cette erreur ne peut emporter aucune conséquence sur le paiement du forfait ATU puisqu'une telle mention n'est pas exigée par l'article R 161-42 du code de la sécurité sociale , elle ne signifie pas non plus que l'acte médical inscrit est fictif comme le soutient la caisse dès lors que le praticien l'ayant pratiqué a validé le bordereau 615 correspondant en y apposant sa signature ce qui a permis à l'intimée au vu de la feuille de soins remise a l'assuré d'opérer les recoupements nécessaires. Il s'ensuit que la condition de règlement du forfait ATU, à savoir des soins dispensés non programmés est remplie ; que sur les créances alléguées en leur montant, le forfait ATU s'élevait à 16,26 euros pour la période du 1er septembre 2003 au 31 mars 2005 , il est supporté par la caisse en totalité pour les patients pris en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée ou d'un accident du travail, et à 80 % soit 13,01 euros pour les autres avec ajout du solde pour ceux relevant de la couverture maladie universelle dite CMU au titre de la CMU complémentaire ; que l'HPPE ne devait donc, pour réclamer son forfait, utiliser que trois chiffres au plus par patient à savoir 16,26 en cas de prise en charge à 100 %, 13,01 pour une prise en charge à 80 % avec 3,25 à ajouter en cas de CMU ; que force est de constater que les bordereaux 615 n'ont pas toujours été complétés de manière rigoureuse, par exemple sur le bordereau 3382, lot 477 un forfait ATU a été porté pour 13,03 euros ; que l'HPPE précise dans ses écritures avoir "conformément à la demande de la cour ...refait ses calculs ...Le total de la somme retrouvé .. à l'issue de sa vérification -par- rapport à sa demande initiale, plusieurs bordereaux paraissant avoir été égarés depuis l'établissement des décomptes en 2004/2005" ; que cette perte alléguée n'explique nullement la très légère différence entre les réclamations devant la commission de recours amiable et celles présentées à hauteur d'appel allant de 0,06 à 0, 55 euro pour 25 bordereaux récapitulatifs sur les 27 présentés au titre de la 1ère période et de 0,03 à 0, 41 euro pour 36 bordereaux sur les 38 de la 2ème période ; que l'HPPE n'a pas remis à la cour l'intégralité des pièces communiquées à la caisse, ni sous la version papier ni sur le CD rom, support électronique sur lequel n'ont été numérisées que celles répertoriées sur ce support sous les numéros 6, 17, 18, 20 à 21, 23 à 25, 27 à 38, 42 à 43, 48 à 50, 55 à 57, 60, 64, 66, 67, 83 à 85 et cela de manière imparfaite, les documents ayant été copiés dans tous les sens sans que soit respecté le sens de lecture, de très nombreux étant insuffisamment lisibles voire illisibles ; qu'enfin des pièces comportent la copie de certaines factures à tort dans la mesure où celles-ci ne relèvent pas du bordereau concerné, ce qui ne permet pas une exploitation effective du CD rom par la cour ; que ce mélange des factures consistant à en ajouter certaines dans des bordereaux récapitulatifs ne les incluant pas explique notamment que la caisse pour le bordereau récapitulatif 2338 ait retenu une somme de 969, 22 euro (72 factures) pour 572, 35,euros réclamés (43 factures) ; que l'HPPE produit un tableau intitulé «Analyse des écarts de calcul HPPE-CPAM94» mais il n'a pas utilisé les 2 derniers états rectificatifs de la caisse remis à la cour le 5 mai 2011 dont les calculs sont exacts, sauf en ce qui concerne les lots 214 de la première période et 829 de la seconde période dont les montants doivent être rectifiés respectivement à 1 437,56 et 767,58 euros ; que pour toutes ces raisons, la cour n'a pas d'autre possibilité que de prendre pour base ces 2 états de la caisse pour calculer la créance de l'HPPE, y compris lorsque le tableau de l'HPPE mentionne un chiffre erroné très légèrement inférieur à celui exact calculé par la caisse (lots 948, 89, 157, 328, 387, 501, 682, 109, 473, 662, 751, 810, 899, 5, 106, 152, et 302, 389, 745, 7, 199, 137, 269, 785, 245, 496) ; que vainement, la caisse soutient devant la cour n'avoir pas reçu l'intégralité des bordereaux objet du présent litige alors que :*elle a très régulièrement informé par écrit l'HPPE de son refus de paiement des forfaits ATU facturés,* la commission de recours amiable dans sa décision explicite du 6 décembre 2004 reprend l'énumération des 29 lettres de rejet,* enfin la caisse en a exigé et obtenu en première instance la production ;qu'en outre, la caisse qui ne conteste pas avoir été destinataire de tous les bordereaux par télétransmission, - pratique dont elle favorise et encourage le développement - n'a jamais signalé à l'expéditeur la non réception par elle des formulaires papier correspondants ; que pour ces motifs, la cour retient les factures concernées, l'HPPE produisant régulièrement l'impression des captures des écrans de télétransmission à la caisse des bordereaux qui n'auraient pas été reçus par l'intimée en version papier ; que les forfaits ATU dus s'élèvent aux sommes de :- 913,22 euros pour le bordereau numéro 2852 lot 751 comprenant 72 factures dont une prise en charge à 100 % et une au titre de la CMU,- 471,54 euros pour le bordereau numéro 3574 lot 55 -omis par la caisse dans ses états du 5 mai 2011- dans ses états comprenant 3 5 factures dont 5 entièrement à la charge de la caisse,- 318, 74 euros pour le bordereau 3626 lot de 206 en retenant 24 factures et non 25 comme prétendu par l'HPPE dans la mesure où Mme X... a réglé 16,26 euros,- 413,06 euros pour le bordereau 3715 lot 441 comprenant 31 factures (et non 33 comme prétendu par l'HPPE, les patients Zaoui et Lempereur ayant selon les mentions télétransmises été inscrits sur le bordereau 3481) dont 3 à la charge totale de la caisse,- 627,73 euros pour le bordereau 3734 lot 681 comprenant 48 factures dont 1 entièrement à la charge de la caisse,- 673,16 euros comme demandé pour le bordereau 3812 lot 980 comprenant 51 factures dont 3 entièrement à la charge de la caisse dont le total était normalement de 673,26 ;que la cour, à l'examen de la pièce 87 bis de l'HPPE correspondant à la capture d'écran des télétransmissions électroniques effectuées le 24 octobre 2003 pour le bordereau récapitulatif 2360 avec les factures du lot 578, retient les déclarations de l'appelant expliquant par une malencontreuse manipulation lors de la réédition des bordereaux papiers pour la première instance l'édition de ce document sur le formulaire S 3404 mis en place en 2005 avec la perte des informations relatives à l'acte médical ; que sera en conséquence retenu au titre de ce lot numéro 578 un forfait ATU de 826,12 euros tel que justement recalculé par la caisse ; que l'HPPE n'est pas fondée en sa réclamation d'honoraires pour les lots 947 (32 euros), 874 (16 euros), 917 (16 euros), 286 (16 euros) et 829 (60,77 euros), en l'absence de la mention sur le bordereau 615 de la pratique du tiers payant par le praticien ; qu'en conséquence les sommes dues à l'HPPE s'élèvent au titre de la première et de la seconde périodes respectivement à 29.491,08 euros et à 29.284,92 euros ; que ces deux sommes seront productives d'intérêts au taux légal à compter de la date de la réclamation devant la CRA par application de l'article 1153 alinéa 3 du code civil ; 1) ALORS QUE la prise en charge par la Caisse du forfait d'accueil et de traitement des urgences (ATU) suppose la production d'un bordereau de facturation comportant, dans la partie haute, la prestation hospitalière et, dans la partie basse, les honoraires du praticien ayant été amené à dispenser les soins dans le cadre de l'urgence ; qu'en présence d'une simple feuille de soins signifiant que les soins ne relevaient pas de l'urgence, la Caisse est fondée à refuser la prise en charge de bordereaux de facturation ultérieurement émis par l'Etablissement hospitalier au titre d'un prétendu forfait ATU ; qu'en affirmant que la pratique de l'utilisation d'une feuille de soins dans le cadre d'une activité de soins "accueil et de traitement des urgences" demeurait sans influence sur le règlement du forfait ATU dû à l'établissement hospitalier, la Cour d'appel a violé l'article R 161-42 11° du Code de la sécurité sociale ; 2) ALORS QU'en toute hypothèse, le remboursement des soins objet de bordereaux de facturation est conditionné à la mention sur ces derniers, d'une part, des frais afférents notamment à l'article R 162-31 du Code de la sécurité sociale, comprenant les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation et, d'autre part, les honoraires et frais notamment mentionnés aux a et b du 6° du I de l'article R 162-31, correspondant aux actes effectués au cours du séjour du patient, quelle que soit la nature du lien existant entre le professionnel et l'établissement ; qu'en l'espèce, la Caisse faisait valoir que l'Hôpital PAUL d'EGINE avait établi des bordereaux de facturation qui ne portaient la mention d'aucun acte médical sur lesdits bordereaux ; qu'en se fondant sur un chiffrage du forfait ATU litigieux par la Caisse, tout en constatant l'absence de mention des actes médicaux tant sur les bordereaux initiaux que sur les bordereaux réédités, qui plus est sur un formulaire non conforme, pour condamner la Caisse à verser à l'Hôpital PAUL d'EGINE un forfait ATU afférents à ces derniers, la Cour d'appel a violé l'article R 161-42 11° du Code de la sécurité sociale ;