Cour de cassation, Chambre sociale, du 26 octobre 1989, 87-15.368, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1989-10-26
Numéro d'affaire : 87-15368
Solution : Cassation partielle
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault 1987-04-28, 1987-04-28

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE MONTPELLIER, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 28 avril 1987 par le tribunal des affaires de Sécurité sociale de l'Hérault, au profit de Madame Z..., épouse Y..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ; LA COUR, en l'audience publique du 20 septembre 1989, où étaient présents : M. Le Gall, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, M. Lesire, conseiller, Mme X..., M. Feydeau, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Leblanc, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat p de la CPAM de Montpellier, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Vu l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires-médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu que, selon ce texte, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que, si après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ; que, lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité d'envoi de la demande en portant la mention "acte d'urgence" ; Attendu que Mme Y... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable du 20 mai 1985, parvenue au service dentaire début juillet 1985, aux fins d'obtenir notamment la prise en charge de prothèses conjointes (2 SCP 50) ; que, le 16 juillet 1985, le chirurgien-dentiste-conseil a émis un avis défavorable en se fondant sur les dispositions de la nomenclature ; Attendu que les juges du fond ont ordonné une expertise médicale dans les conditions prévues à l'article R. 141-1 du Code de la Sécurité sociale avec mission donnée à l'expert de préciser, a postériori, si les conditions d'attribution se trouvaient réunies à la date des soins dispensés ; Qu'en statuant ainsi, alors qu'une telle expertise ne pouvait suppléer au défaut d'entente préalable en l'absence de la mention "acte d'urgence" sur la demande présentée tardivement à la caisse, le tribunal des affaires de Sécurité sociale a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, en ce qu'il a ordonné une expertise médicale, le jugement rendu le n 28 avril 1987, entre les parties, par le tribunal des affaires de Sécurité sociale de l'Hérault ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale de Nîmes ; Condamne Mme Y..., envers la CPAM de Montpellier, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de Sécurité sociale de l'Hérault, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt six octobre mil neuf cent quatre vingt neuf.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations - Prothèse conjointes dentaires - Nomenclature - Remboursement - Absence d'entente préalable et de la mention "acte d'urgence" - Expertise y suppléant (non).