Cour de cassation, Chambre sociale, du 22 mars 1990, 87-18.455, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1990-03-22
Numéro d'affaire : 87-18455
Solution : Cassation
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux 1987-04-06, 1987-04-06

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la CAISSE MUTUELLE REGIONALE DES PROFESSIONS ARTISANALES D'ILE-DE-FRANCE, dont le siège est sis à Paris (2e), ..., en cassation d'un jugement rendu le 6 avril 1987 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, au profit de M. Joël X..., demeurant à Rebais, Mélarchez de Doue (Seine-et-Marne), défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 15 février 1990, où étaient présents : M. Le Gall, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Feydeau, conseiller référendaire rapporteur, M. Lesire, conseiller, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Feydeau, conseiller référendaire, les observations de Me Choucroy, avocat de la caisse mutuelle régionale des professions artisanales d'Ile-de-France, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique : Vu l'article 1315 du Code civil et l'article 7 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié fixant la nomenclature générale des actes professionnels ; Attendu, selon le dernier de ces textes, que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que, si après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ; que lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu avant son exécution d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien ; qu'enfin, si en cas d'urgence manifeste, le praticien peut dispenser l'acte sans attendre la réponse de la caisse, la demande doit néanmoins être adressée à l'organisme de sécurité sociale avec la mention de l'urgence portée par le praticien prescripteur ; Attendu que sur prescription de son médecin traitant, M. X... a suivi un traitement de trente séances de massages cotées AMM 6 à la nomenclature ; que la caisse mutuelle régionale a refusé de les prendre en charge au motif qu'elle n'avait pas reçu de demande d'entente préalable ; Attendu que pour condamner la caisse au remboursement de ces actes, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce essentiellement que l'assuré ayant toujours soutenu avoir envoyé sa demande, sa bonne foi devait être présumée et que, de surcroît, son cas présentait un caractère d'urgence ce qui supprimait la nécessité d'obtenir l'accord préalable de l'organisme social ; Qu'en statuant ainsi, alors que l'urgence ne dispense pas des formalités d'entente préalable et alors que c'était à l'assuré qui se prévalait d'une demande adressée à cet effet en temps utile à la caisse d'établir autrement que par son affirmation la réalité de cet envoi, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 6 avril 1987, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; Condamne M. X..., envers la caisse mutuelle régionale des professions artisanales d'Ile-de-France, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt deux mars mil neuf cent quatre vingt dix.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Transmission - Preuve - Charge.