Cour de Cassation, Chambre sociale, du 17 juin 1999, 97-21.100, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1999-06-17
Numéro d'affaire : 97-21100
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny 1997-05-21, 1997-05-21
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 21 mai 1997 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, au profit de M. Christian X..., demeurant 5, place de l'Hôtel de Ville, 93600 Aulnay-sous-Bois, défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 6 mai 1999, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, M. Liffran, Mme Guilguet-Pauthe, M. Funck-Brentano, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en ses deux branches : Attendu que M. X..., masseur kinésithérapeute, a formé une demande d'entente préalable pour la prise en charge de séances de rééducation des membres inférieurs prescrites à un assuré social selon la cotation AMK 9 ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation AMK 7 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Bobigny, 21 mai 1997) a accueilli le recours de l'intéressé ; Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions de la nomenclature ; que la prise en charge d'un acte qui n'y figure pas, par assimilation à un acte de même importance, relève du pouvoir discrétionnaire des organismes sociaux ; qu'en condamnant la Caisse à prendre en charge par assimilation des actes ne figurant pas à la nomenclature, le Tribunal a violé l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; et alors, d'autre part, que la divergence existant entre le médecin-conseil de la Caisse et l'auxiliaire médical sur la détermination de la cotation applicable au traitement nécessité par l'état de l'assuré constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en déterminant lui-même la cotation applicable aux actes litigieux sans ordonner une telle expertise, le Tribunal a excédé ses pouvoirs et violé les articles L. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que le Tribunal, qui n'était pas saisi d'une contestation d'ordre médical relative à l'état du malade, était compétent pour trancher un litige portant sur l'interprétation de la nomenclature et sur la cotation des actes dispensés à un assuré social, sans être tenu d'ordonner une expertise médicale technique ; Et attendu qu'ayant relevé qu'avaient été prescrits des actes de rééducation de deux membres complets, le Tribunal a décidé à bon droit que la cotation AMK 9 prévue par l'article 1er du chapitre III du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels pour la rééducation de plusieurs membres complets devait être retenue ; D'où il suit que le moyen n'est fondé en aucune de ses deux branches ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes de la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis et de M. X... ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept juin mil neuf cent quatre-vingt-dix-neuf.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Cas d'application - Interprétation de la nomenclature et cotation (non).