Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 95-11.336, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-01-23
Numéro d'affaire : 95-11336
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille 1994-10-04, 1994-10-04
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés (CPAMTS) de Lille, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1994 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit : 1°/ de Mme Marie-Thérèse X..., demeurant ..., 2°/ de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Lille, dont le siège est ..., défenderesses à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 29 novembre 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAMTS de Lille, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique, pris en ses cinq branches : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé, le 4 août 1993, d'accorder une prise en charge de quinze séances de massage et de rééducation à domicile des membres supérieur et inférieur droit médicalement prescrites à un assuré social selon la cotation 15 AMM 6 + 5/2 proposée par Mme X..., masseur-kinésithérapeute, aux termes d'une demande d'entente préalable établie le 21 juillet 1993; que sur recours de Mme X..., le tribunal des affaires de sécurité sociale (Lille, 4 octobre 1994) a condamné la caisse à régler les soins litigieux sur la base de la cotation retenue par l'auxiliaire médical; Attendu que la caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'il résultait des mentions du feuillet de demande d'entente préalable adressé à la Caisse d'assurance maladie qu'il avait été reçu le 27 juillet 1993; que dès lors, en se référant à l'avis du médecin conseil qui se bornait à viser la date d'établissement de la demande et non sa date de réception, et en excluant toute contestation sur cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a dénaturé les documents versés aux débats en violation de l'article 1134 du Code civil ; alors, d'autre part, qu'il résulte de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours en pareil cas donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes; qu'en statuant comme elle l'a fait en l'espèce, sans rechercher à quelles dates les actes litigieux avaient été effectués et si la réponse du médecin conseil de la caisse, à la supposer même tardive, ne justifiait pas un refus de remboursement pour les actes médicaux non encore exécutés à la date de ladite réponse, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard du texte précité ainsi que du titre XIV, chapitre III, article 3-5° de ladite nomenclature; alors, encore, que la caisse avait fait valoir devant le tribunal que la nomenclature fixait clairement pour les actes litigieux la cotation AMM5, et non la cotation AMM6+5/2 sollicitée par Mme X...; qu'en admettant pourtant cette dernière cotation qui n'était pas prévue par ladite nomenclature, sans répondre à ce moyen péremptoire, le tribunal a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile; alors, de surcroît, qu'en rejetant l'avis du médecin conseil de la caisse, lequel reposait sur une constatation d'ordre médical, sans mettre en oeuvre une procédure d'expertise médicale, le tribunal a violé par refus d'application les articles L. 141-1 et L. 315-1 du Code de la sécurité sociale; alors, enfin, qu'en tout état de cause, les actes médicaux ne peuvent être remboursés que s'ils ont été effectivement pratiqués; qu'en condamnant la caisse à régler les soins litigieux, sans rechercher si ceux-ci avaient été effectués par Mme X..., le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 321-1, L. 322-1 du Code de la sécurité sociale et 5 de la nomenclature précitée; Mais attendu, d'une part, qu'ayant retenu que la caisse se bornait à soutenir qu'elle avait reçu la demande d'entente préalable le 27 juillet 1993 sans contester la date d'envoi de la formule, le tribunal, qui a relevé que le médecin conseil se référait au 21 juillet, date d'établissement de la demande d'entente préalable, a pu, hors toute dénaturation, en déduire que cette date correspondait à celle de l'envoi de la demande; Attendu, d'autre part, qu'ayant constaté que l'organisme social n'avait pas répondu dans le délai de dix jours qui lui était imparti, le tribunal, qui, n'étant pas saisi d'une demande de remboursement de soins mais d'un refus d'entente préalable, n'avait pas à rechercher si la dépense avait été engagée, a exactement décidé que l'accord de la caisse était réputé acquis sur la base de la cotation proposée dans la demande d'entente préalable, ce qui excluait toute discussion sur le coefficient applicable aux actes litigieux; Attendu, par ailleurs, qu'il ne résulte ni des conclusions de la caisse, ni du jugement attaqué que la critique présentée à l'appui de la deuxième branche ait été soutenue devant les juges du fond; que celle-ci, mélangée de fait et de droit, est nouvelle; Attendu, enfin, que le litige ne faisant apparaître aucune difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal n'avait pas à mettre en oeuvre une expertise technique préalable; D'où il suit que le moyen, irrecevable en sa deuxième branche, est mal fondé pour le surplus; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAMTS de Lille aux dépens ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale , et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Non réponse dans les dix jours - Refus d'entente - Conséquences.