Cour de cassation, Chambre sociale, du 31 janvier 1991, 88-20.468, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1991-01-31
Numéro d'affaire : 88-20468
Solution : Cassation
Décision attaquée : Cour d'appel de Nîmes 1988-10-28, 1988-10-28

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) du Vaucluse, dont le siège est à Avignon (Vaucluse), 1, place des Maraîchers, en cassation d'un arrêt rendu le 28 octobre 1988 par la cour d'appel de Nîmes (chambre sociale), au profit de M. Guy X..., demeurant à Loriol du Comtat, Carpentras (Vaucluse), route de Carpentras, défendeur à la cassation ; EN PRESENCE DE : La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, dont le siège est ... (Bouches-du-Rhône), La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 13 décembre 1990, où étaient présents : M. Lesire, conseiller le plus ancien faisant fonction de président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, M. Leblanc, conseiller, M. Feydeau, conseiller référendaire, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de Me Vincent, avocat de la CMSA du Vaucluse, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique : Vu les articles R. 162-37 et R. 142-4 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que, selon le premier de ces textes, lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de son domicile, et dans lequel il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, l'organisme d'assurance maladie auquel il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ; que selon le second, lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise technique ; Attendu que pour décider que la caisse de mutualité sociale agricole devait prendre en charge les frais engagés pour l'intervention chirurgicale subie par M. X... à la clinique Clairval de Marseille sur la base du tarif de responsabilité de cet établissement et non de celui d'une clinique d'Avignon plus proche de son domicile, l'arrêt attaqué énonce essentiellement que l'assuré a été dirigé par son médecin traitant sur les services de la clinique Clairval de Marseille ; qu'ainsi le choix de cet établissement n'a pas résulté d'une décision prise pour convenances personnelles ; que nonobstant la présence de chirurgiens orthopédistes à Avignon et en l'absence dans cette même cité de neurochirurgiens, la mesure d'expertise sollicitée par la caisse serait inopérante en l'espèce ; Attendu cependant que le choix visé à l'article R. 162-37 du Code de la sécurité sociale s'entend hors le cas d'urgence, non allégué en l'espèce, non seulement de celui que l'assuré effectue de son propre chef mais aussi de celui qui est fait par lui sur les conseils de son médecin traitant ou par ce dernier en son nom ; que d'autre part, la caisse ayant soutenu que l'intervention pratiquée aurait pu être réalisée à Avignon par un chirurgien orthopédiste, il existait une difficulté d'ordre médical sur laquelle les juges du fond ne pouvaient se prononcer qu'après mise en oeuvre d'une expertise technique ; D'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 28 octobre 1988, entre les parties, par la cour d'appel de Nîmes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Montpellier ; Condamne M. X..., envers la Caisse de mutualité sociale agricole du Vaucluse, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Nîmes, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente et un janvier mil neuf cent quatre vingt onze.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais d'hospitalisation - Hospitalisation - Choix de l'établissement - Conditions - Difficulté d'ordre médical - Expertise technique.