Cour de Cassation, Chambre sociale, du 19 décembre 1996, 95-12.313, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1996-12-19
Numéro d'affaire : 95-12313
Solution : Cassation
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille 1995-01-04, 1995-01-04
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 4 janvier 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, au profit de M. André Y..., demeurant Résidence Le X... Bernadette, ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, en l'audience publique du 14 novembre 1996, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et troisième branches : Vu l'article 1315 du Code civil et l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972; Attendu, selon le second de ces textes, que la Caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de la prendre en charge; que lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit le dispenser; que lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte, mais remplit néanmoins la formalité de l'entente préalable en portant la mention "acte d'urgence"; Attendu que, sur prescription de son médecin traitant, M. Y... a suivi 15 séances de kinébalnéothérapie entre le 14 juin et le 26 juillet 1993; que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les soins au motif qu'ils avaient été dispensés sans son accord; que l'assuré a formé un recours contre cette décision; Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les soins, le Tribunal énonce qu'il ressort des explications fournies et du certificat médical établi par le médecin traitant en date du 6 août 1993 que l'état de santé de M. Y... nécessitait les soins prescrits, immédiatement et sans attendre l'entente préalable régulièrement adressée à la Caisse; Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si l'assuré apportait la preuve de l'accomplissement des formalités de l'entente préalable avant l'exécution des soins et si la mention "acte d'urgence" figurait sur la demande, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 janvier 1995, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon; Condamne M. Y... aux dépens ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-seize.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Dispense - Conditions.