Cour de Cassation, Chambre sociale, du 11 avril 2002, 00-19.203, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 2002-04-11
Numéro d'affaire : 00-19203
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon 2000-05-10, 2000-05-10
Président : Président : M. GOUGE conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu que M. X..., chirurgien, a pratiqué sur quatre patients des résections endoscopiques de prostates associées à des méatotomies cotées KC 120+20/2, a réalisé sur un patient un dispositif antireflux vésico-urétéral coté K 100+20/2 et pratiqué une coelioscopie avec cure d'une hernie inguinale cotée KC 80+40/2 ; que la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) lui a demandé la restitution d'un indu correspondant à la différence entre la cotation qu'il avait appliquée et la cotation KC 120 pour les quatre premiers dossiers, KC 40 pour le cinquième et KC 80 pour le sixième ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Lyon, 10 mai 2000) a jugé que seuls le dispositif antireflux vésico-urétéral et la coelioscopie avec cure d'une hernie inguinale avaient été surcotés ; Sur le moyen unique du pourvoi principal, pris en ses deux branches : Attendu que M. X... fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué alors selon le moyen : 1 / qu'aux termes du chapitre IX de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, la réalisation d'un dispositif antireflux vésico urétéral, quelle que soit la technique employée, fait l'objet d'une cotation KC 40 ; qu'en retenant, pour refuser de lui attribuer une cotation, que le geste antireflux vésico urétéral pratiqué par le docteur X... avait consisté dans l'injection de Téflon et que cet acte précis ne figurait pas à la nomenclature, laquelle attribue pourtant la cotation 100 KC 40 à la réalisation d'un dispositif antireflux vésico urétéral, quelle que soit la technique employée à cette fin et donc y compris par l'injection de téflon, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par refus d'application, le chapitre IX de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels ; 2 / que lorsque l'expert nommé pour résoudre une question d'ordre médical formule un avis imprécis, le juge ne saurait trancher lui-même une telle question, et doit soit ordonner une nouvelle expertise médicale, soit prescrire un complément à l'expertise initiale ; qu'en retenant, pour ramener à K 30 la cotation de K 40 par le docteur X... à la laparoscopie qu'il avait pratiquée, que le rapport d'expertise médicale ne faisait pas mention d'une biopsie ou d'une exérèse de brides pouvant justifier d'une cotation de K 40 et, en tranchant ainsi lui-même, en l'état de l'imprécision du rapport d'expertise resté silencieux sur les modalités de l'intervention, une question d'ordre médical, sans ordonner, comme il aurait dû le faire, soit une nouvelle expertise, soit un complément de celle confiée au docteur Y..., le Tribunal a violé l'article L. 141-1 et l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que, saisi d'un litige portant sur la cotation contestée d'un dispositif antireflux vésico-urétéral, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à la Caisse pour ordonner le remboursement par assimilation d'un acte non coté à la nomenclature, laquelle est d'application stricte, a exactement décidé que l'acte litigieux ne pouvait donner lieu à remboursement qu'après entente préalable de la Caisse ou urgence ; Et attendu que l'expertise ordonnée en vue de déterminer la cotation applicable à une coelioscopie ne se rapportait pas à une contestation d'ordre médical ; que le tribunal, qui était seul compétent pour trancher le litige portant sur l'interprétation de la nomenclature, a relevé que le rapport d'expertise ne mentionnait ni biopsie, ni exérèse de brides ; qu'il a décidé à juste titre d'appliquer à l'acte en cause la cotation d'une laparoscopie simple ; Que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ; Sur le premier moyen du pourvoi incident pris en ses deux branches : Attendu que la CPAM fait grief au Tribunal d'avoir admis la cotation des actes de méatotomie alors, selon le moyen : 1 / que le juge peut toujours, même d'office, inviter l'expert à compléter, préciser ou expliquer ses constatations ou ses conclusions par voie de complément d'expertise ; qu'en affirmant qu'il ne pouvait que se référer à l'avis général de l'expert dans la mesure où il ne disposait pas des moyens de contredire son avis, le Tribunal, qui pouvait demander un complément d'expertise pour demander au docteur Y... si son avis avait été fourni au cas par cas, a méconnu l'étendue de ses pouvoirs et violé l'article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale ; 2 / qu'en affirmant qu'il lui fallait considérer l'avis général de l'expert comme fourni au vu des cas individualisés, le Tribunal, qui a retenu un motif ne permettant pas à la Cour de Cassation de déterminer s'il a statué en droit ou en fait, a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ; Mais attendu que le Tribunal, après avoir analysé le rapport d'expertise et relevé que, pour chacun des cas, l'expert avait donné une motivation, a pu décider que les actes de méatotomie en cause devaient recevoir une cotation complémentaire ; Que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ; Sur le second moyen du pourvoi incident : Attendu que la CPAM fait grief au Tribunal d'avoir admis la cotation distincte de la coelioscopie alors, selon le moyen, qu'elle soutenait dans ses conclusions après expertise qu'il résultait du propre compte-rendu du docteur X... que le diagnostic de hernie inguinale avait été posé dès l'examen clinique ; que la Caisse en déduisait que la coelioscopie ultérieure ne pouvait constituer un acte effectué à titre diagnostique, mais une technique opératoire indissociable de l'intervention chirurgicale ne donnant pas lieu comme telle à une cotation distincte de celle de la cure d'hernie inguinale ; qu'en se bornant à se référer aux éléments de fait relevés par l'expert sans répondre aux conclusions de la Caisse sur ce point, le tribunal a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ; Mais attendu que, répondant aux conclusions prétendument délaissées, le Tribunal a relevé que la laparoscopie pratiquée constituait un° acte exploratoire précédant le geste chirurgical avec lequel il ne se confondait pas ; qu'il en a exactement déduit que ces actes distincts pouvaient faire l'objet d'une double cotation ; que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi principal et le pourvoi incident ; Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de Vienne ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du onze avril deux mille deux.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations sanitaires - Acte non coté à la nomenclature - Nécessité d'une entente préalable - Frais mécicaux - Acte exploratoire précédent un geste chirurgical - Double cotation.