Cour de Cassation, Chambre sociale, du 19 décembre 1996, 95-12.488, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1996-12-19
Numéro d'affaire : 95-12488
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul 1994-12-14, 1994-12-14
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Vesoul, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 14 décembre 1994 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul, au profit de M. Marc X..., domicilié Clinique Saint-Martin, Les Haberges, 70000 Vesoul, défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt; LA COUR, en l'audience publique du 7 novembre 1996, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de Vesoul, de Me Odent, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Attendu que M. X..., chirurgien, a pratiqué par voie coelioscopique des actes de cholecystectomie, appendicectomie et une intervention de Nissen, cotés respectivement KC 80 + K 40/2, KC 50 + K 40/2, et KC 150 + K 40/2; qu'il a également réalisé une lobectomie avec reprise de cicatrice et une colectomie avec suture de la vessie cotées KC 250 + KC 20 et KC 150; que la caisse primaire d'assurance maladie n'ayant pas retenu la cotation fixée par le praticien, celui-ci a saisi le Tribunal qui a condamné l'organisme social à prendre en charge les actes selon la cotation KC 80 + K 30/2, KC 50 + K 30/2, KC 150 + K 40/2, KC 250 + KC 20 et KC 150 + KC 60/2 (tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul, 14 décembre 1994); Sur la deuxième branche du premier moyen, le deuxième moyen et la première branche du troisième moyen, réunis : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à la décision attaquée d'avoir ainsi statué, alors, selon le premier moyen, que le Tribunal ne pouvait trancher un différend d'ordre médical, en précisant que les coelioscopies étaient à visée diagnostique, sans ordonner préalablement une expertise technique, en violation des articles L.141-1 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale; alors, selon le deuxième moyen, que le litige opposant M. X... à la Caisse étant d'ordre strictement médical, qu'il s'agisse de la cotation de la lobectomie ou de l'excision de la cicatrice, le Tribunal ne pouvait statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise technique, en violation des articles L.141-1 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale; et alors, selon le troisième moyen, que M. X... affirmant avoir réalisé une hémicolectomie élargie, tandis que le médecin-conseil retenait seulement, au vu des justificatifs fournis, une colectomie segmentaire, il existait un différend d'ordre médical typique que le juge ne pouvait trancher sans ordonner préalablement une expertise technique, en violation des articles L.141-1 et R.142-24 du Code de la sécurité sociale; Mais attendu que le litige portant uniquement sur la cotation d'actes médicaux au regard de la nomenclature, la juridiction qui en était saisie était compétente pour le trancher sans être tenue de mettre en oeuvre la procédure d'arbitrage dite expertise technique applicable aux contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade; d'où il suit que les moyens ne sont pas fondés; Sur le premier moyen, pris en ses première et troisième branches : Attendu que la Caisse fait grief à la décision d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que la coelioscopie figurant au seul titre XI (chapitre 1, article 2) consacré à l'appareil génital féminin, le Tribunal ne pouvait appliquer la cotation de cet acte aux interventions litigieuses en assimilant la laparoscopie à la coelioscopie et cumuler, de surcroît, le remboursement de l'acte d'exploration et d'intervention chirurgicale par voie coelioscopique; qu'en effet, il n'appartient ni aux parties, ni aux juridictions de créer des cotations par assimilation, en violation de l'article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels, du titre VIII, chapitres 1, 3 et 4, et du titre XI, chapitre 1, article 2, de ladite nomenclature; et alors, d'autre part, que les considérations d'ordre général, incomplètes et inexactes, sur l'intérêt du patient, de la Caisse et l'équité ne pouvaient, en aucun cas, justifier une méconnaissance de la nomenclature au regard d'une législation d'ordre public, en violation des articles L.321-1 et suivants du Code de la sécurité sociale et de la nomenclature générale des actes professionnels; Mais attendu que le Tribunal, ayant retenu à bon droit que la coelioscopie ou laparoscopie est un acte de diagnostic, indépendant de l'acte chirurgical, dont la cotation est prévue au chapitre 1er du titre VIII de la nomenclature générale des actes professionnels, a fait ressortir l'existence de deux actes distincts pratiqués au cours d'une même séance, sur un même malade, par le même praticien; qu'abstraction faite des motifs surabondants critiqués par la troisième branche du moyen, il en a justement déduit que les actes litigieux pouvaient faire l'objet d'une double cotation ; que le moyen n'est pas fondé; Sur le troisième moyen, pris en sa seconde branche : Attendu que la Caisse fait encore grief à la décision d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que la colostomie n'ayant pas été cotée par M. X..., fût-ce "par oubli", son remboursement ne pouvait être ordonné, en violation du titre VIII, chapitre III, de la nomenclature; Mais attendu qu'il ne résulte d'aucune pièce de la procédure, ni du jugement que la Caisse ait soutenu cette argumentation devant les juges du fond; d'où il suit que, nouveau et mélangé de fait et de droit, le moyen est irrecevable; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM de Vesoul aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM de Vesoul à payer à M. X... la somme de 12 060 francs; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-seize.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Cas - Cotation d'actes médicaux. SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Chirurgie - Actes distincts - Coléoscopie - Double cotation.