Cour de Cassation, Chambre sociale, du 11 février 1999, 97-13.171, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1999-02-11
Numéro d'affaire : 97-13171
Solution : Cassation sans renvoi
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris 1996-12-03, 1996-12-03
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Paris, dont le siège est ... et ayant son service du Contentieux ..., en cassation d'un jugement rendu le 3 décembre 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, au profit de Mme Vivianne X..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 10 décembre 1998, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, M. Liffran, Mme Guilguet-Pauthe, M. Rouquayrol de Boisse, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Paris, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte du second de ces textes que la Caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution ; Attendu que Mme X... a adressé le 13 décembre 1994 une demande d'entente préalable pour 30 séances de rééducation de la marche, selon la cotation AMK 12 fixée par son masseur kinésithérapeute ; que la Caisse primaire d'assurance maladie lui a notifié le 16 février 1995, après avis du contrôle médical, une décision de refus de prise en charge, selon la cotation AMK 12, des actes effectués postérieurement au 18 février 1995 ; que l'intéressée a formé un recours contre cette décision ; Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge la totalité des actes prescrits à l'assurée, selon la cotation proposée par le masseur kinésithérapeute, le Tribunal énonce qu'en l'absence de réponse dans le délai de dix jours, l'assentiment de la Caisse est réputé acquis pour la totalité du traitement prescrit ; Attendu, cependant, que si l'assentiment de la Caisse est réputé acquis faute de réponse dans un délai de dix jours, suivant l'envoi de la demande d'entente préalable, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la Caisse primaire d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors que la Caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge au coefficient AMK 12 les séances effectuées postérieurement à la notification de son refus de participation sur cette base, le Tribunal a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 3 décembre 1996, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette le recours de Mme X... ; Condamne Mme X... aux dépens ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du onze février mil neuf cent quatre-vingt-dix-neuf.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Arthroscopie - Régularisation