Cour de Cassation, Chambre sociale, du 5 février 1998, 96-15.604, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1998-02-05
Numéro d'affaire : 96-15604
Solution : Cassation
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry 1996-01-16, 1996-01-16
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 16 janvier 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry, au profit de M. Noël X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 12 décembre 1997, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de l'Essonne, de Me Blanc, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche, qui n'est pas nouveau : Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a formé le 7 décembre 1994 une demande d'entente préalable selon la cotation AMK 9+5/2 pour 12 séances de rééducation prescrites à un assuré social ; que la Caisse d'assurance maladie, sur l'avis de son médecin conseil, a, par décision du 6 janvier 1995, limité sa participation à la cotation AMK 5 ; Attendu que pour accueillir le recours du praticien et condamner la Caisse à prendre en charge l'ensemble des actes prescrits selon la cotation proposée, le tribunal énonce essentiellement que l'organisme social ayant répondu au-delà du délai de 10 jours, son approbation tacite et définitive de la cotation était acquise ; Attendu cependant que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; D'où il suit qu'en statuant comme il a fait, alors que la décision de la Caisse du 6 janvier 1995 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification de prise en charge selon la cotation AMK 5, le Tribunal, qui n'a pas recherché si l'ensemble des séances de rééducation avaient été effectuées avant cette date, n'a pas mis la Cour de Cassation en mesure d'exercer son contrôle ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 janvier 1996, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du cinq février mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut de réponse de la caisse - Conséquences sur la prise en charge de la suite du traitement - Contrôle médical ultérieur.