Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 94-21.468, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-01-23
Numéro d'affaire : 94-21468
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille 1994-10-04, 1994-10-04
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lille, dont le siège est .... 649, 59024 Lille Cedex, en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1994 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de M. Jean-François X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 29 novembre 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Lille, de la SCP Vier et Barthélémy, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches : Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a demandé à M. X..., médecin spécialiste, de lui rembourser le montant de prestations qu'elle estime indues, résultant de la différence entre l'application, à des consultations dispensées en 1992 et en 1993 à divers assurés sociaux, de la cotation C2, consultation d'un praticien agissant à titre de consultant, au lieu de la cotation CS, consultation de spécialiste ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Lille, 4 octobre 1994) a accueilli le recours de M. X...; Attendu que la Caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que les cotations prévues à l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels ne sont applicables qu'à condition, notamment, que le praticien agissant à titre de consultant ne donne pas au malade des soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions; qu'en admettant la cotation C2 effectuée sur la base de ce texte par M. X..., sans rechercher si ce dernier était chargé de surveiller l'application de ses prescriptions, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 15, 17 et 18 de la nomenclature et L. 133-4 du Code de la sécurité sociale; alors, d'autre part, qu'en faisant application en l'espèce de l'article 15 de la nomenclature qui ne concerne pas les médecins consultants, le Tribunal a violé par fausse application le texte précité ainsi que les articles 17, 18 de la nomenclature et L. 133-4 du Code de la sécurité sociale; alors, encore, qu'en faisant application d'une lettre ministérielle du 27 février 1987 et d'une simple lettre du médecin conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, en date du 8 avril 1986, lesquelles ne s'imposaient pas au juge, pour en déduire qu'un médecin consultant pourrait effectuer des actes chirurgicaux cotés K et KC sans être regardé comme ayant donné à son patient des soins continus, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 15, 17 et 18 de la nomenclature et L. 133-4 du Code de la sécurité sociale; alors, enfin, qu'en tout état de cause, le Tribunal qui a constaté que M. X..., médecin spécialiste (gastro-entérologue), a effectué à son cabinet, sur vingt patients, des actes de consultation, puis de diagnostic propres à sa spécialité, actes affectés du coefficient 1 en application des articles 15 et 17 de la nomenclature, ne pouvait admettre la cotation effectuée par ce praticien en C2, sans violer par fausse application les textes précités, ainsi que l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale; Mais attendu qu'aux termes de l'article 18 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation des consultations dispensées par des praticiens agissant à titre de consultant est subordonnée à la condition de ne se rendre au domicile du malade ou de ne le recevoir qu'avec le médecin traitant ou à sa demande et de ne pas donner au malade des soins continus, mais laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de leurs prescriptions; qu'ayant relevé que ce n'est qu'après avoir examiné chaque patient à la demande de son médecin traitant que M. X..., ayant rendu compte de son avis à ce dernier, s'est vu confier par lui des actes d'investigation complémentaire ou de chirurgie, le Tribunal a exactement décidé que ces actes ne constituaient pas des soins continus au sens de l'article 18 précité, de sorte que la cotation C2 retenue par M. X... pour les consultations était fondée ; qu'il a, par ces seuls motifs, justifié sa décision; que le moyen, nouveau et mélangé de fait et de droit en sa quatrième branche, ne saurait être accueilli pour le surplus; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM de Lille aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM de Lille à payer à M. X... la somme de 12 000 francs; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Consultation à titre de consultant - Conditions du remboursement.