Cour de Cassation, Chambre sociale, du 19 février 1998, 96-17.056, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1998-02-19
Numéro d'affaire : 96-17056
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes 1996-04-15, 1996-04-15
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 15 avril 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de Mme Laurette X..., demeurant 4, place de l'Eglise, 56700 Kervignac, défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 8 janvier 1998, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, M. Liffran, Mme Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la CPAM du Morbihan, de Me Guinard, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Attendu que Mme X..., infirmière, a dispensé à une assurée sociale, du 19 février au 30 novembre 1993, des instillations oculaires de collyre selon la cotation 2 AMI 1; que la caisse primaire d'assurance maladie, n'ayant retenu que la cotation 1 AMI 1, lui a réclamé une somme au titre de l'indu; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Vannes, 15 avril 1996) a accueilli le recours formé par le praticien contre la décision de la Caisse ; Attendu que l'organisme social fait grief à la décision attaquée d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que les caisses primaires d'assurance maladie ne participent aux frais résultant des actes ne figurant pas à la nomenclature que si, après avis favorable du contrôle médical, elles ont expressément accepté de les prendre en charge pour la cotation proposée par assimilation, selon la procédure d'entente préalable prévue à l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature; qu'en constatant que le remboursement des soins litigieux ne figurant pas à la nomenclature était subordonné au respect de la procédure de l'entente préalable et en estimant cependant que la réponse apportée par la Caisse à la demande de Mme X... quant à la cotation qu'il convenait d'appliquer par assimilation à des actes d'instillations oculaires de collyre, et le fait qu'elle ait remboursé ces actes selon la cotation proposée, constituaient une acceptation tacite de cette cotation, le Tribunal a violé les articles 4 et 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 et l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que le Tribunal ayant relevé que la Caisse ne contestait pas avoir indiqué à Mme X... le coefficient qu'elle devait appliquer aux actes litigieux, par assimilation à des actes inscrits à la nomenclature, en a exactement déduit qu'ayant accepté de prendre en charge les soins selon cette cotation 2 AMI 1, l'organisme social ne pouvait ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du praticien l'indu correspondant à l'inobservation de la nomenclature ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM du Morbihan à payer à Mme X... la somme de 14 472 francs ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf février mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Acceptation de la caisse - Refus ultérieur de prise en charge (non).