Cour de cassation, criminelle, Chambre criminelle, 29 juin 2010, 09-87.448, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CRIMINELLE
Date de la décision : 2010-06-29
Numéro d'affaire : 09-87448
Solution : Rejet
Décision attaquée : Cour d'appel de Limoges, 2009-10-14
Président : M. Louvel (président)
Avocats : Me Le Prado

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par : - X... Jean-Marc, contre l'arrêt de la cour d'appel de LIMOGES, chambre correctionnelle, en date du 14 octobre 2009, qui, pour homicide involontaire, l'a condamné à six mois d'emprisonnement avec sursis, et a prononcé sur les intérêts civils ; Vu le mémoire produit ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 221-6 du code pénal, 591 et 593 du code de procédure pénale ; " en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur X... coupable d'homicide involontaire ; " aux motifs que Pierrette Y... âgée de 50 ans a été admise en urgence à l'hôpital de Guéret le 2 août 2004 afin d'y subir l'ablation de la vésicule biliaire sous coelioscopie ; que l'intervention a eu lieu le matin du 6 août ; qu'elle a été reconduite dans le service de chirurgie, et sera transférée en unité de soins cardiologiques intensifs à 20 heures 15 ; qu'elle décédera le 7 août à 8 heures 15 ; que le 10 décembre 2004, Alain Y... en son nom personnel et en qualité d'administrateur légal de son fils mineur ainsi que sa fille Laetitia ont déposé plainte en se constituant parties civiles pour homicide involontaire devant le juge d'instruction de Guéret ; que, par ordonnance de référé du 15 mars 2005, le président du tribunal de grande instance de Guéret a ordonné une expertise confiée au professeur Z... afin de déterminer les causes du décès ; que l'expert a conclu : 1°)- l'opération décrite par le docteur A... et réalisée chez Pierrette Y... est conforme aux données de la science actuelle en dehors de deux remarques :- la tentative d'extraction de la lithiase de la voie biliaire principale aurait pu être essayée si un drain adéquat avait été présent ;- la manoeuvre d'exsufflation du pneumopéritoine avant retrait des trocarts pour détecter une éventuelle hémorragie, hémorragie masquée par la pression du pneumopéritoine, n'a pas été réalisée ; 2°)- la mort de Pierrette Y... est le fait d'une hémorragie post-opératoire sur le site de la région sous hépatique ; que cette complication post-opératoire était révélée par :- un état clinique post-opératoire avec rapidement un tableau associant sueurs, pâleurs, baisse tensionnelle, sang dans le drain de redon (250cc et plus) alors que le compte rendu opératoire décrit une cholécystectomie sans difficulté apparente ;- une baisse progressive de l'hémoglobine malgré la transfusion de deux culots de sang ;- l'absence de trouble de l'hémostase en pré-opératoire et même en post-opératoire ;- une distension abdominale avec à l'échographie, un épanchement atteignant l'hypochondre gauche alors que le liquide de lavage résiduel avait toute possibilité de s'évacuer par le drain de redon ; que ces signes auraient du inciter le chirurgien, le docteur A..., à réintervenir en urgence par voie coelioscopique, transformée en laparotomie si nécessité ; que cette réintervention n'a pas été décidée ou envisagée car il y a eu erreur de diagnostic, une partie des signes étant masquée par un traitement de bêtabloquants au long cours entraînant en particulier au début, un certain degré de stabilité tensionnelle et de non accélération du pouls ; que l'erreur de diagnostic a été de faire de cette situation hémorragique évidente, un phénomène d'hypocoagulabilité lié à une cholestase qu'elle n'avait d'ailleurs pas le jour de l'intervention : bilirubine totale à 11mg, phosphatases alcalines à 111 mg (le 6 août à 17 heures) 3°)  l'autopsie a confirmé le décès par hémorragie sur le site opératoire mais n'a pas retrouvé de lésion vasculaire évidente : plaie vasculaire ou lachage de suture par clip ; qu'à 15 heures 45, Pierrette Y... a fait un malaise lequel a persisté malgré l'interruption de l'administration d'Acupan ; qu'à 17 heures les docteurs A... et X... ont ordonné une échographie abdominale qui n'a révélé aucune anomalie au niveau du lit vésiculaire ni au niveau hépatique, mais 50 centilitres de sang dans le drain de redon ; qu'à partir de 17 heures 45, l'état de Pierrette Y... a empiré ; que le docteur A... n'était plus joignable. Le docteur X... a prescrit l'administration de Voluben en prévision d'une éventuelle réintervention chirurgicale et l'injection de deux culots de sang ; qu'à 20 heures 15 il a fait transférer Pierrette Y... dans le service de soins intensifs de cardiologie faute de place dans le service de réanimation et a demandé une échographie cardiaque qui a permis d'éliminer toute anomalie cardiaque ; que Pierrette Y... a été revue par le docteur A... à 22 heures puis à 22 heures 30 avec le docteur X... ; que le docteur A... a confirmé le diagnostic de syndrome septique tout en demandant une surveillance tensionnelle avec prescription d'alerte en cas de chute anormale de la tension artérielle ; qu'aucun médecin n'a été appelé jusqu'au matin du 7 août où est survenu un arrêt cardio-respiratoire à 5 heures 40 ; que deux autres expertises ont été diligentées par les docteurs B... et C... à la demande de la commission régionale de conciliation des accidents médicaux, puis par les docteurs E... et D...sur la demande du docteur A..., lesquelles ont confirmé l'erreur de diagnostic, les docteurs E... et D...retenant la responsabilité exclusive des deux médecins ; que le docteur A... fait valoir que les épisodes de sueurs et de pâleur présentés par Pierrette Y... dans l'après-midi pouvaient être attribués à l'administration d'Acupan, antalgique, que l'échographie était rassurante, le liquide retrouvé se situant à l'opposé du côté de l'intervention chirurgicale, qu'à 22 heures l'état de Pierrette Y... était stable ; qu'il avait attribué l'augmentation du volume de liquide sanglant dans le drain de redon à un possible syndrome septique, biliaire aggravé par une hypocoagulabilité ; qu'il a prescrit de la vitamine K pour améliorer l'hémostase et favoriser l'arrêt des saignements, que l'échographie cardiaque n'a pas montré une hyponolémie ; qu'il a quitté Pierrette Y... à 22 heures 45 après avoir donné des consignes strictes et communiqué son numéro de chambre à l'hôpital afin de pouvoir être contacté en cas de difficulté ; qu'il soutient qu'il n'a commis aucune erreur de prise en charge post opératoire et met en cause un défaut de surveillance par le personnel médical ; qu'il soutient encore qu'une erreur de diagnostic, ne constitue pas en elle-même une faute pouvant engager la responsabilité du médecin ; qu'une réintervention n'aurait fait qu'augmenter les chances de survie et que faute de certitude du lien de causalité l'infraction n'est pas constituée ; que le docteur X... soutient que sa responsabilité ne peut être engagée que sur le fondement d'une causalité indirecte, la preuve devant être rapportée d'une faute caractérisée ; qu'après le premier malaise de Pierrette Y... à 15 heures 45, il a constaté que son état ne s'améliorait pas et a suspecté une complication post-opératoire ; qu'il a demandé une échographie abdominale et, en prévision d'une nouvelle intervention, prescrit l'administration de " Voluven " ; qu'après les résultats de l'échographie, il s'est incliné face aux avis contraires du docteur A... et du radiologue, mais que l'état de Pierrette Y... s'aggravant et le docteur A... n'étant plus joignable après 17 heures, il a décidé la transfusion de deux culots de sang et le transfert dans un service plus adapté à la surveillance des patients à risque ; qu'il fallait évaluer le risque de complications cardio-vasculaires ; qu'étant de garde au bloc obstétrical, il était indisponible après 23 heures et n'a pas eu connaissance des résultats de l'échographie cardiaque ; qu'il n'a commis aucune faute ; qu'il résulte des dispositions de l'article 121-3 du code pénal qu'il y a délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales, compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ; que les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer ; que l'erreur de diagnostic n'est susceptible d'engager la responsabilité pénale du médecin que si elle résulte de sa négligence ; qu'il est acquis que Pierrette Y... est décédée à la suite d'une hémorragie post-opératoire ; que l'ensemble des experts reproche au chirurgien de n'avoir pas posé un diagnostic qui était pourtant évident ; qu'ainsi le professeur Z... a relevé que l'apparition de 50 centilitres de sang en postopératoire alors que la cholécystectomie semblait s'être passée sans problème aurait du l'interpeller ; que l'obligation de transfuser deux culots sanguins sur une cholécystite qui s'est passée sans incident ni extériorisation de sang pur par le drain de redon était un signe qui devait engager une décision de réintervention dans les plus brefs délais ; qu'à 22 heures 30 alors qu'il existait 250 centilitres de sang dans le flacon de recueil, eu égard à l'état de la patiente, aux modifications hémodynamiques survenues, aux modifications biologiques constatées, il aurait été souhaitable d'envisager une réintervention sans tarder, par voie coelioscopique ; que le docteur C... et le professeur B... ont également relevé l'erreur diagnostiquée, précisant que si le malaise dans l'après-midi a été attribué à un choc septique et que l'échographie abdominale à 17 heures n'a pas révélé d'épanchement significatif, cette erreur pouvait encore ne pas être fautive, alors qu'elle était patente lors de l'examen effectué à 22 heures, plusieurs éléments faisant évoquer un saignement et au décours d'une chirurgie intra abdominale un hémopéritoine ; que des signes cliniques décrits dans le rapport du docteur A..., teint terreux, sueurs, bouche sèche, présence de 250 centilitres de liquide sanglant dans le drain de redon, taux d'hémoglobine anormalement bas malgré la transfusion de deux culots globulaires, le docteur A... devant envisager soit une reprise de la coelioscopie soit une laparotomie ; que les docteurs E... et D...ont relevé qu'en post-opératoire d'une cholécystectomie réalisée dans des conditions normales, sans aucune autre cause détectée, la complication hémorragique était à l'évidence la cause de la détérioration de la patiente et n'a pas été appréciée à sa juste mesure au bon moment ; qu'ainsi, le risque de complication post-opératoire était présent ; que si le docteur A... a attribué l'état de Pierrette Y... à un phénomène septique du à une cholestase, il devait, notamment compte tenu de l'avis contraire du docteur X..., vérifier son hypothèse ; qu'or, il s'est rendu injoignable à partir de 17 heures ; qu'à 22 heures 30 son erreur était patente, tous les indices étant en faveur de l'hémorragie post-opératoire ; qu'il devait nécessairement intervenir, ce qu'il n'a pas fait ; que les experts D...et E... ont écarté toute faute du personnel para-médical, les prescriptions ayant été suivies ; que le docteur A... a commis une négligence en ne procédant pas à une réintervention chirurgicale ; qu'une telle négligence a entraîné le décès de Pierrette Y... de manière certaine ; que tant le docteur A... que le docteur X... n'ont pas causé directement le décès mais ils n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, commettant une faute caractérisée en ne réintervenant pas malgré les signes d'hémorragie post-opératoire, laquelle exposait Pierrette Y... à la mort, ce qu'ils ne pouvaient ignorer ; qu'il convient de relever que le docteur X... avait fait le bon diagnostic dans l'après-midi et a pris des mesures en conséquence telles que la prescription de Voluven en vue d'une réintervention ; d'une échographie abdominale, la commande de deux culots sanguins ; que cependant, il s'est incliné face à l'avis contraire du docteur A... ; mais que la décision de reprise opératoire appartenait aussi bien au chirurgien qu'au médecin anesthésiste ; que ce dernier pouvant contacter le chirurgien de garde si le docteur A... n'était pas joignable ; que l'on ne comprend pas la raison pour laquelle le docteur X... ne s'est pas fait communiquer le résultat de l'échographie cardiaque, lequel était déterminant puisqu'il devait confirmer le diagnostic d'hémorragie post-opératoire ; que, dès lors, il appartenait au docteur X... de convaincre le docteur A... de réintervenir ou de faire appel au chirurgien de garde ; que le docteur X... est ainsi responsable du défaut de reprise opératoire et a commis une faute de négligence au même titre que le docteur A... ; que tous deux ont causé par négligence en n'accomplissant pas les diligences normales compte tenu de la nature de leurs fonctions et de leurs compétences, en ne prenant pas les mesures permettant d'éviter la mort de Pierrette Y..., commettant une faute caractérisée dont ils ne pouvaient ignorer la conséquence fatale ; " 1°) alors que la contradiction de motifs équivaut à leur absence ; que la faute caractérisée, visée par l'article 121-3, alinéa 4, du code pénal, n'est constituée qu'autant qu'il ait été démontré qu'au regard du contexte, il ne soit pas vraisemblable que la personne poursuivie ait ignoré l'existence du risque d'une particulière gravité encouru pour les tiers ; qu'en l'espèce, en reprochant, en substance, au docteur X..., durant la période où il est intervenu auprès de Pierrette Y..., située avant 23 heures, de n'avoir pas pris la décision d'une reprise opératoire, cependant qu'il ressortait de ses propres constatations que les indices de nature à révéler chez Pierrette Y... une hémorragie post-opératoire n'étaient pas encore avérés, ces signes n'étant, en effet, apparus évidents qu'après que le docteur X..., anesthésiste de garde, ait été retenu de façon continue au bloc obstétrical, de sorte qu'une réintervention chirurgicale n'apparaissait pas encore comme une solution évidente, la cour d'appel n'a pas tiré de ses propres constatations les conséquences légales qui s'en évinçaient nécessairement au regard de la responsabilité du demandeur, privant par là même sa décision de base légale ; " 2°) alors que de la même façon, en reprochant, en substance, au docteur X... une négligence fautive caractérisée par le fait de n'avoir pas provoqué une reprise opératoire de Pierrette Y... au vu du résultat de l'échographie cardiaque, pratiquée après 23 heures, laquelle devait, selon les motifs de l'arrêt, confirmer le diagnostic d'hémorragie post-opératoire, cependant qu'il était démontré que ce praticien, en sa qualité d'anesthésiste de garde, était alors en service continue au bloc obstétrical et qu'un tel résultat n'a pas cru devoir lui être communiqué par son confrère le docteur A... ou par l'équipe soignante, la cour d'appel n'a tenu aucun compte des considérations essentielles développées en ce sens par le docteur X..., de nature à établir qu'il n'a pas ainsi été mis en mesure d'apprécier l'opportunité d'une réintervention chirurgicale, privant une nouvelle fois sa décision de base légale ; " 3°) alors qu'en tout état de cause, une faute d'imprudence ou de négligence ne peut entraîner la responsabilité de son auteur que si elle a une relation de causalité certaine avec le dommage causé à la victime ; qu'à ce titre, le docteur X... insistait sur le fait que la non reprise chirurgicale de Pierrette Y... avait tout au plus généré une perte de chance de survie pour la patiente mais non le décès de cette dernière, ce praticien se fondant à cet égard sur l'expertise des docteurs E... et D...ayant retenu qu'« on ne peut affirmer avec certitude que cette reprise aurait permis une survie de la patiente » ; qu'ainsi, en retenant de façon péremptoire que l'abstention chirurgicale ainsi reprochée au docteur X... aurait entraîné le décès de la patiente, sans que cette conclusion hâtive ne soit étayée par un quelconque motif de l'arrêt démontrant qu'une reprise opératoire aurait effectivement permis de stopper l'hémorragie post-opératoire et éviter de façon certaine le décès de la patiente, la cour d'appel qui s'est prononcé là par voie de pure affirmation, n'a pas légalement justifié de sa décision au regard du principe susvisé " ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que Pierrette Y... est décédée à l'âge de 50 ans, dans la matinée du 7 août 2004, au centre hospitalier de Guéret, où elle avait été admise en urgence le 2 août afin de subir une ablation de la vésicule biliaire sous coelioscopie, réalisée dans la matinée du 6 août ; qu'à l'issue de l'information ouverte sur la plainte de son époux, le chirurgien qui avait procédé à cette intervention chirurgicale et l'anesthésiste-réanimateur, Jean-Marc X..., ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide involontaire ; que le tribunal les a déclaré coupables ; que les prévenus ont relevé appel de cette décision ; Attendu que, pour confirmer le jugement, l'arrêt, après avoir relevé que le décès de la patiente est la conséquence d'une hémorragie post-opératoire qui s'est développée dans la région sous-hépatique et justifiait une nouvelle intervention chirurgicale à 22 heures 30 au plus tard le 6 août, retient que Jean-Marc X... s'est incliné devant la décision erronée de son confrère chirurgien sans se faire communiquer les résultats de l'échographie abdominale qu'il avait lui-même prescrite après avoir fait un diagnostic exact de la complication post-opératoire et qu'il s'est abstenu de contacter soit le chirurgien responsable de l'opération, qui avait quitté l'établissement à 17 heures, soit le chirurgien de garde en vue d'une nouvelle intervention dont il avait compris la nécessité ; Attendu qu'en l'état de ces énonciations, d'où il résulte que le prévenu, qui n'a pas pris les mesures permettant d'éviter le dommage, a commis une faute caractérisée entretenant un lien de causalité certain quoique indirect avec celui-ci et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, au sens de l'article 121-3, alinéa 4, du code pénal, la cour d'appel a justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen doit être écarté ; Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ; REJETTE le pourvoi ; Ainsi jugé et prononcé par la Cour de cassation, chambre criminelle, en son audience publique, les jour, mois et an que dessus ; Etaient présents aux débats et au délibéré, dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel président, M. Le Corroller conseiller rapporteur, M. Blondet conseiller de la chambre ; Greffier de chambre : Mme Téplier ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;