Cour de cassation, criminelle, Chambre criminelle, 3 juin 2014, 13-81.056, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CRIMINELLE
Date de la décision : 2014-06-03
Numéro d'affaire : 13-81056
Solution : Cassation
Décision attaquée : Chambre de l'instruction de la cour d'appel de Rennes, 2013-01-18
Président : M. Louvel (président)
Avocats : SCP Masse-Dessen, Thouvenin et Coudray, SCP Waquet, Farge et Hazan

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par : - Le Centre hospitalier universitaire Morvan, contre l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de RENNES, en date du 18 janvier 2013, qui, infirmant, sur le seul appel des parties civiles, l'ordonnance de non-lieu rendue par le juge d'instruction, l'a renvoyé devant le tribunal correctionnel sous la prévention de blessures involontaires ; La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 8 avril 2014 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Louvel, président, M. Guérin, conseiller rapporteur, M. Beauvais, conseiller de la chambre ; Greffier de chambre : Mme Zita ; Sur le rapport de M. le conseiller GUÉRIN, les observations de la société civile professionnelle MASSE-DESSEN, THOUVENIN et COUDRAY, de la société civile professionnelle WAQUET, FARGE et HAZAN, avocats en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général CORDIER ; Vu les mémoires, en demande, en défense et les observations complémentaires produits ; Sur le moyen unique de cassation, pris de la violation des articles 222-19, 222-21, 121-2, 121-3, 131-38, 131-39, 131-39-1 du code pénal, L. 5212-2 et R. 5212-14 du code de la santé publique, 591, 593 du code de procédure pénale, défaut de motifs, manque de base légale ; " en ce que l'arrêt infirmatif attaqué a déclaré qu'il existait à l'encontre d'un centre hospitalier universitaire (le CHU Morvan, l'exposant) charges suffisantes d'avoir à Brest, le 31 janvier 2007, causé à un nourrisson (Thomas X...) né le 17 janvier 2007, par maladresse, imprudence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, une incapacité totale de travail de plus trois mois, et a renvoyé le centre hospitalier universitaire devant le tribunal correctionnel ; " aux motifs que l'information avait été ouverte du chef prévu à l'article 222-13, alinéa 1er, du code pénal de blessures involontaires ayant provoqué une incapacité totale de travail pendant plus de trois mois commises dans les conditions et selon les distinctions prévues par l'article 121-3 du code pénal, commises par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement ; que l'article 121-3 du même code précisait que le délit était constitué s'il était établi que l'auteur des faits n'avait pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait, étant précisé que pour les personnes physiques qui n'avaient pas causé directement le dommage mais avaient créé ou contribué à créer la situation qui en avait permis la réalisation ou qui n'avaient pas pris les mesures permettant de l'éviter, il fallait que leur fût imputée une violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement ou la commission d'une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer ; qu'il résultait de ces textes incriminateurs qu'en ce qui concernait les personnes physiques, il pouvait être retenu à leur encontre une faute simple d'imprudence ou de négligence si elles avaient causé directement le dommage mais que, par contre, à défaut de lien direct, seule une faute caractérisée ou une violation manifeste d'une règle dont elles ne pouvaient ignorer les conséquences d'exposition d'autrui à un risque d'une particulière gravité pouvait leur être reprochée ; que ni les époux X...ni aucune autre des parties ne recherchaient la responsabilité pénale des personnes physiques qui avaient pu intervenir dans les événements qui avaient vu les blessures graves infligées à l'enfant Thomas X...; que, de fait, les motifs pertinents contenus dans l'ordonnance dont appel pour écarter la responsabilité pénale des personnes physiques étaient repris par la cour ; qu'ainsi, si l'hypothèse de la chute de l'enfant alors qu'il était dans les bras d'une infirmière avait pu être évoquée, aucun élément ne permettait de la conforter, tandis que, à l'inverse, Mme Y..., qui assurait le service au moment de l'accident, ne le laissait nullement supposer lorsqu'elle décrivait les circonstances dans lesquelles elle avait trouvé l'enfant à terre, corroborées par le fait qu'elle ne portait ni masque ni calot, ce qui aurait été le cas si elle était en cours de soins, et qu'il ressortait des constatations et des expertises que la marque corporelle évoquant un choc sur la barre horizontale du pied de la couveuse était très vraisemblablement due à la déviation de la chute provoquée par le câble de l'alarme de température qui s'était trouvé sectionné ; que, reprenant les autres considérations de l'ordonnance, tous les éléments étudiés, le défaut de signalement par les infirmières des incidents, le défaut encore de changement de la couveuse après 8 à 10 jours, selon ce qu'imposait le protocole, le défaut enfin de surveillance visuelle de l'enfant du fait de la mise en place, inadéquate, du programme NIDCAP pour cet enfant et du fait de l'absence de visite par Mme Y..., qui, se conformant scrupuleusement aux principes de cette méthode, l'avait laissé dormir, ne pouvaient être que des causes indirectes de l'accident survenu ; qu'il ne résultait pas non plus de ces manquements une violation manifestement délibérée de la réglementation ni une faute caractérisée en connaissance de cause par leurs auteurs de ce qu'elle exposait l'enfant à un risque particulièrement grave, quand, d'un côté, notamment, toutes les infirmières intervenantes avaient souligné le caractère mal-commode de verrouillage des parois latérales, au point qu'elles pouvaient considérer les dysfonctionnements de fermeture comme un fait inéluctable, inhérent à la conception et à l'utilisation de ce type de couveuse, et quand, de l'autre, leurs déclarations montraient, ce qui était confirmé par l'étude des experts, qu'elles avaient sous-estimé le risque de chute du panneau et, par conséquent, celle de l'enfant, impliquant l'absence de conscience de l'exposition de ce dernier à un risque particulièrement grave ; qu'en revanche, l'ensemble des déclarations, des investigations et des études des experts conduisaient à examiner la responsabilité de la personne morale au regard des dispositions légales rappelées ci-dessus ; que, ni la maintenance, ni l'entretien de l'appareil par les services techniques de l'hôpital n'étaient en cause, ayant assuré les opérations d'entretien de façon conforme aux prescriptions et n'ayant jamais été avisé de problème particulier qui aurait motivé leur intervention en dehors des échéances prévues ; que de multiples facteurs révélaient des manques au sein du centre hospitalier dans l'organisation des services et de mise en place de procédures de contrôle et d'alerte qui avaient conduit à la survenance de l'accident ; qu'ainsi, tenant à l'organisation des services, l'enfant avait été placé en incubateur dans le service de néonatalogie bien que les infirmières qui manipulaient le matériel n'eussent pas été celles qui en assuraient le bon entretien et faisaient directement les déclarations des incidents ou des accidents dans lesquels il était impliqué, ces tâches revenant aux aides-soignants et aux auxiliaires de puériculture ; que, de fait, en contravention avec la norme NF. S99. 172 et des articles L. 5212-2 et R. 5212-14 du code de la santé publique, personne n'avait signalé les difficultés d'utilisation et surtout les incidents ou risques d'incidents qui mettaient en cause un dispositif médical et susceptibles d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état de santé du nourrisson installé dans la couveuse, ni n'avait assuré le protocole d'entretien qui conduisait à resserrer les vis et à changer l'appareil au bout de dix jours, tandis qu'aucune procédure de contrôle du bon accomplissement de ces tâches n'avait été mise en place ; que les check-lists qui pourtant existaient dans le service de néonatalogie, n'y étaient pas réglementées ; qu'il n'y avait donc pas eu de formation des intervenants propre à les convaincre de l'importance et de l'utilité de renseigner les check-lists, y compris sur les incidents d'ordre technique, ce qui avait eu pour conséquence que, n'ayant pas cette perception, ils ne les avaient effective-ment pas renseignées des incidents constatés ; qu'en outre, les investigations et études des experts avaient montré que le logiciel Sophie, qui devait enregistrer les défaillances du maté-riel, n'était pas accessible à l'ensemble du personnel et en tout cas n'était pas ou que peu utilisé ; que, concernant le cas particulier de l'enfant, la décision prise de mettre celui-ci dans ce type de couveuse et de lui appliquer la programme NIDCAP était inadaptée d'abord du fait que cette méthode était destinée aux prématurés, quand Thomas X...était un enfant vif et vigoureux dont les mouvements étaient de nature à solliciter inhabituellement et dangereusement le matériel, ensuite du fait que les principes qui devaient être appliqués, notamment par des rideaux tirés pour le laisser se reposer, conduisant à limiter les entrées dans la chambre, ne permettaient pas une surveillance visuelle de l'enfant, laquelle aurait pu per-mettre de voir la baisse du panneau ; que la réunion de ces éléments, chacun révélateur de négligence et de manquement aux règles de prudence et de sécurité, avait conduit à la survenance de l'accident ; que, s'agissant de l'organisation des services, de formation et de procédures de contrôle et d'alerte, ces fautes n'avaient pu être commises que par les dirigeants, les chefs de service ou les organes responsables de la personne morale, qui n'avait pas accompli les diligences normales que lui imposait ses missions, compte tenu de ses compétences et des moyens dont elle disposait ; " 1°) alors que les personnes morales sont pénalement responsables des infractions commises pour leur compte par les personnes physiques disposant d'un pouvoir de diriger et de les engager à l'égard des tiers ; que la chambre de l'instruction ne pouvait se borner à retenir que les fautes relevées n'avaient pu être commises « que par les dirigeants de la personne morale, ses chefs de service ou ses organes responsables » sans identifier ces représentants qui n'auraient pas accompli les diligences normales que leur imposaient leurs missions, compte tenu de leurs compétences et des moyens dont ils disposaient, ni rechercher s'ils avaient eu personnellement connaissance des manquements aux règles de prudence et de sécurité ayant conduit à la survenance de l'accident ; " 2°) alors que la responsabilité pénale des personnes morales ne peut résulter que d'une infraction commise par l'un de leurs organes ou représentants, à l'exclusion de celle perpétrée par ses préposés, même pour leur compte ; que la chambre de l'instruction ne pouvait, sans se contredire, retenir un manquement du CHU dans l'organisation de ses services en ce que les infirmières qui manipulaient la couveuse n'étaient pas celles qui assuraient son bon entretien et faisaient directement les déclarations d'incidents dans lesquels il était impliqué, tout en relevant d'abord que ni la maintenance ni l'entretien de l'appareil par les services techniques n'étaient en cause et en constatant ensuite que les infirmières intervenantes considéraient les dysfonctionnements de la fermeture de la couveuse comme un fait inéluctable, inhérent à la conception et à l'utilisation de ce type de matériel, ce dont il se déduisait qu'elles n'auraient jamais signalé ces dysfonctionnement quand bien même elles auraient été chargées du bon entretien et des déclarations d'incidents et que, par voie de conséquence, aucun manquement dans l'organisation des services ne pouvait être reproché aux dirigeants de la personne morale ; alors, en outre, que le centre hospitalier universitaire avait mis en place une procédure de signalement « des événements indésirables » en plus d'une procédure de signale-ment des pannes de matériel centralisée dans un logiciel dit Sophie, conformément aux dispositions des articles L. 5212-2 et R. 5212-14 du code de la santé publique ; que la chambre de l'instruction ne pouvait imputer à la personne morale une faute de négligence et un manquement aux règles de prudence et de sécurité pour le défaut de signalement des difficultés d'utilisation et des incidents dès lors que l'absence de signalement n'était pas imputable à un dysfonctionnement des procédures de signalement des événements indésirables ou à l'accessibilité limitée du logiciel Sophie, lequel ne concernait d'ailleurs que les pannes de matériel, mais à la négligence du personnel soignant qui n'avait pas cru utile de signaler les difficultés récurrentes de manipulation de la couveuse ; " 3°) alors qu'en outre, le centre hospitalier universitaire avait mis en place une procédure de signalement « des événements indésirables » en plus d'une procédure de signale-ment des pannes de matériel centralisée dans un logiciel dit Sophie, conformément aux dispositions des articles L. 5212-2 et R. 5212-14 du code de la santé publique ; que la chambre de l'instruction ne pouvait imputer à la personne morale une faute de négligence et un manquement aux règles de prudence et de sécurité pour le défaut de signalement des difficultés d'utilisation et des incidents dès lors que l'absence de signalement n'était pas imputable à un dysfonctionnement des procédures de signalement des événements indésirables ou à l'accessibilité limitée du logiciel Sophie, lequel ne concernait d'ailleurs que les pannes de matériel, mais à la négligence du personnel soignant qui n'avait pas cru utile de signaler les difficultés récurrentes de manipulation de la couveuse ; " 4°) alors que, au demeurant, aucune disposition légale ou réglementaire n'impose aux établissements de santé de mettre en place une procédure spécifique de contrôle du bon accomplissement des procédures de signalement ; que la chambre de l'instruction ne pouvait imputer à la personne morale la faute commise par le personnel ayant omis de signaler les difficultés d'utilisation de la couveuse, pour la raison qu'elle n'avait mis en place aucune procédure de contrôle du bon accomplissement des procédures de signalement et d'entretien du matériel, sans préciser de quelle règle légale ou réglementaire elle déduisait une telle obligation ni rechercher si la mise en place de pareille procédure était réaliste en termes d'organisation des services ; " 5°) alors qu'il ressort de la contre-expertise visée par l'arrêt attaqué que le personnel infirmier avait manqué à son devoir de surveillance de l'enfant, nonobstant l'application du programme NIDCAP ; que la chambre de l'instruction ne pouvait retenir une faute d'imprudence à l'en-contre de la personne morale pour avoir appliqué la programme NIDCAP conduisant à limiter la surveillance visuelle de l'enfant, quand les experts relevaient que, « quel que soit le mode de prise en charge d'un patient, arriver à 6h30 et voir son patient à 8h30, sans que ce délai soit justifié par la prise en charge d'un autre patient, n'est pas conforme à la pratique des infirmières, a fortiori lorsqu'il s'agit d'un nouveau-né de 15 jours », ne caracté-risant ainsi aucunement une faute négligence commise par la personne morale ; " 6°) alors que le placement d'un patient dans un service de soins spécifiques relève d'une décision médicale et non pas de l'organisation des services ; que la chambre de l'instruction ne pouvait donc déclarer constitutif d'une faute dans l'organisation des services le placement du nourrisson dans la couveuse en cause avec application du programme NIDCAP sans préciser en quoi cette décision relevait de l'organisation du service et de la compétence des dirigeants de la personne morale " ; Vu l'article 593 du code de procédure pénale ; Attendu que tout jugement ou arrêt doit comporter les motifs propres à justifier la décision ; que l'insuffisance ou la contradiction des motifs équivaut à leur absence ; Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de la procédure qu'un nouveau-né, Thomas X..., hospitalisé au service de néo-natologie de l'hôpital Morvan, à Brest, a été gravement blessé en tombant de la couveuse dans laquelle il avait été placé, à la suite de l'abaissement imprévu de la demi-barrière coulissante latérale de cette couveuse ; qu'a l'issue de l'information ouverte du chef de blessures involontaires ayant entraîné une incapacité de travail supérieure à trois mois par violation manifestement délibérée d'une obligation de sécurité ou de prudence, le juge d'instruction a rendu une ordonnance de non-lieu à l'égard du Centre hospitalier universitaire Morvan (CHU) Morvan, personne morale mise en examen du chef susvisé, aucune faute imputable à l'un de ses organes ou représentants n'ayant été établie, tant dans l'organisation du service que dans l'entretien de la couveuse ; que les parties civiles ont interjeté appel de cette décision ; Attendu que, pour infirmer l'ordonnance entreprise et renvoyer le CHU Morvan devant le tribunal correctionnel, l'arrêt, après avoir relevé que ni la maintenance, ni l'entretien de l'appareil n'étaient en cause, les services techniques de l'hôpital ayant assuré les opérations d'entretien de façon conforme aux prescriptions et n'ayant jamais été avisés de problèmes particuliers qui auraient motivé leur intervention en dehors des échéances prévues, énonce que de multiples facteurs révèlent des manquements au sein du centre hospitalier dans l'organisation des services et la mise en place de procédures de contrôle et d'alerte qui ont conduit à la survenance de l'accident ; que les juges ajoutent que la décision de placer le nouveau-né dans cette couveuse et de lui appliquer le protocole " NIDCAP " était en l'espèce inadaptée ; Mais attendu qu'en prononçant ainsi, sans rechercher si les manquements relevés résultaient de l'abstention de l'un des organes ou représentants de la personne morale et s'il avaient été commis pour le compte de celle-ci, la chambre de l'instruction n'a pas justifié sa décision ; D'où il suit que la cassation est encourue ; Par ces motifs : CASSE et ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt susvisé de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Rennes, en date du 18 janvier 2013, et pour qu'il soit à nouveau jugé, conformément à la loi, RENVOIE la cause et les parties devant la chambre de l'instruction de la cour d'appel d'Angers, à ce désignée par délibération spéciale prise en chambre du conseil ; DIT n'y avoir lieu à application de l'article 618-1 du code de procédure pénale ; ORDONNE l'impression du présent arrêt, sa transcription sur les registres du greffe de la cour d'appel de Rennes et sa mention en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, chambre criminelle, et prononcé par le président le trois juin deux mille quatorze ; En foi de quoi le présent arrêt a été signé par le président, le rapporteur et le greffier de chambre ;