Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 novembre 2012, 11-28.501, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Date de la décision : 2012-11-08
Numéro d'affaire : 11-28501
Solution : Cassation
Décision attaquée : Cour d'appel de Bordeaux, 2011-10-27
Président : M. Héderer (conseiller le plus ancien non empêché, faisant fonction de président)
Avocats : SCP Boré et Salve de Bruneton, SCP Vincent et Ohl

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la société Aquitaine santé, exploitant la Polyclinique des Cèdres (la clinique), a fait l'objet d'un contrôle de la tarification à l'activité par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine portant sur le second semestre 2006 ; qu'à la suite de ce contrôle, la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) a notifié à la clinique un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation des groupes homogènes de séjour (GHS) ; que celle-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir le recours, alors, selon le moyen, que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent à certaines conditions, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à la facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ; que l'absence de communication par la clinique d'un dossier médical constitué conformément à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l'article L. 1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie, empêche de retenir la qualification d'un GHS ; qu'en se fondant, pour retenir que la clinique avait justifié la facturation d'un GHS dans chacun des dossiers, sur la production de documents généraux se bornant à préciser les préconisations de réalisation des actes effectués, après avoir pourtant relevé que les médecins contrôleurs avaient constaté que le dossier médical d'hospitalisation n'était pas conforme à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique dès lors qu'il ne contenait pas les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation, le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers et un compte rendu d'hospitalisation propre au séjour, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 1112-2 du code de la santé publique ; Mais attendu que, si l'absence de communication par la clinique du dossier médical qui doit être constitué conformément à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l'article L. 1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie est de nature à empêcher la caisse de vérifier la pertinence du groupe homogène de séjour facturé, les lacunes présentées par ce dossier qui entraînent une discussion de cette facturation ne privent pas l'établissement de santé qui l'a présenté au contrôle d'établir par d'autres moyens que l'acte chirurgical en cause nécessitait médicalement un séjour en établissement ; Et attendu que l'arrêt retient que les contrôleurs de la caisse, ont pu étudier les séjours hospitaliers litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Mais, sur le moyen, pris en sa troisième branche : Vu les articles L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie pris en application de cet article ; Attendu qu'il résulte du second de ces textes que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, ailleurs que dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé par l'établissement de santé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; Attendu que, pour accueillir le recours de la clinique, l'arrêt retient que la condition d'utilisation d'un lit ou d'une place pour la réalisation de l'acte médical est indiscutablement remplie dès lors que la discussion de la caisse autour du dossier médical n'apporte pas d'élément pertinent supplémentaire à la solution du litige, sachant que la caisse ne conteste pas que l'acte pratiqué l'a été dans le service de médecine à temps partiel de la clinique ; Qu'en se déterminant ainsi, par des motifs impropres à caractériser l'utilisation effective d'un lit ou d'une place pour la durée nécessaire à l'hospitalisation du patient ou sa justification par l'état de santé de celui-ci, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ; PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la deuxième branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 octobre 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ; Condamne la société Aquitaine santé aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Aquitaine santé ; la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit novembre deux mille douze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde En ce que l'arrêt infirmatif attaqué déboute la Caisse de Mutualité sociale agricole de la Gironde de sa demande de remboursement de l'indu ; Aux motifs qu'il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) pour le même type d'actes pratiques à la Polyclinique des Cèdres sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour un bloc sympathique médicamenteux périphérique par injection intraveineuse sous garrot ischémique dans le cadre d'une affection de l'appareil musculo-squelettique. Selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés / - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives ci la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin / - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. Dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la Polyclinique des Cèdres. Toutefois, les contrôleurs de la CAISSE, après étude du séjour hospitalier litigieux sur la base du dossier médical de chaque malade, ont estimé que ni les actes ni l'état des patients ni les prises en charge effectuées pour eux ne justifiaient la facturation d'une hospitalisation, les interventions pouvant être réalisées en consultation externe; les contrôleurs indiquent avoir trouvé dans chaque dossier un document mentionnant le nom du patient, la date de sa venue dans la structure, l'acte réalisé avec parfois son motif et le nom du praticien ayant réalisé l'acte, parfois une observation clinique initiale très succincte mais ils affirment que pour tous ces patients, il manquait un dossier médical d'hospitalisation contenant les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation, le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers et un compte rendu d'hospitalisation propre au séjour. A ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique et les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992. Dés lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies, les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas. Au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la SA AQUITAlNE SANTE, de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi elle pouvait facturait un GHS pour les actes incriminés, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité. La SA AQUITAINE SANTE explique tout d'abord en quoi consiste les actes médicaux contestés: ce sont des actes effectués auprès de patients souffrant de pathologie vasculaire consistant en une injection intra articulaire ou intra veineuse sous garrot ischémique ou garrot veineuse de xylocaïne, et ce afin de permettre notamment de soulager la douleur. Elle verse ensuite aux débats divers documents précisant les conditions de réalisation de cet acte: - les conditions de réalisation de cet acte médical sont d'abord précisées par la nomenclature de la CCAM : ALJF 001 Bloc sympathique médicamenteux périphérique, par injection intraveineuse transcutanée sons garrot ischémique, Indication: syndrome douloureux régional complexe (algodystraphie) syndrome de Rayaud, Formation: spécifique à cet acte en plus de la formation initiale, Environnement; spécifique, la pratique de cet acte nécessite le respect de certaines conditions de bonnes pratiques, notamment des conditions de sécurité anesthésique, avec limitation du nombre de bloc (maximum 6) et la mobilisation pendant le geste d'une personne formée, - les conditions de réalisation de cet acte sont également rappelées dans la notice d'emploi du médicament les anesthésiques locaux ne doivent être utilisés que par des cliniciens expérimentés dans le diagnostic et le traitement des manifestations toxiques reliées à la dose et autres urgences aiguës qui pourraient résulter du bloc choisi. Il faut d'abord s'assurer d'avoir à sa disposition immédiate de l'oxygène, d'autres médicaments de réanimation, un équipement de réanimation cardio-respiratoire et le personnel nécessaire pour traiter adéquament les réactions toxiques et les urgences connexes. Un retard dans le traitement approprié d'une manif estation toxique liée à la dose, une ventilation inadéquate quelle qu'en soit la cause et/ou une altération de la sensibilité peuvent se solder par l'acidose, l'arrêt cardiaque et possiblement, la mort. En conséquence, selon la SA AQUITAINE, dans le respect des bonnes pratiques les praticiens de la Polyclinique des Cèdres se devaient de réaliser ces actes dans le service de médecine à temps partiel de la Polyclinique des Cèdres (autorisé par arrêté de PARU du 28 juin 2003) dans un environnement septique avec bio nettoyage de la salle d'intervention entre chaque acte, sous la surveillance post-interventionnelle d'une infirmière salariée de l'établissement avec la proximité d'un médecin anesthésiste pouvant intervenir à tout moment en cas de problème médical. La Cour estime que les deux premières conditions prévues à l'article 5. 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité pour justifier de la facturation du GHS sont tout à fait réunies en l'espèce au regard des préconisations de réalisation des actes incriminés. Quant à la troisième condition prévue audit article, la Cour note que la justification de l'état de santé du patient n'est prévue qu'en alternative de l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte (utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; or cette troisième condition est indiscutablement remplie quant à l'utilisation d'un lit ou d'une place pour la réalisation de l'acte médical el la Cour considère dès lors que la discussion de la CAISSE autour du dossier médical n'apporte pas d'élément pertinent supplémentaire à la solution du litige, sachant que la CAISSE ne conteste pas que l'acte pratiqué l'a été dans le service de médecine à temps partiel de la Polyclinique des Cèdres tel que décrit plus haut. Aux termes de cette analyse la Cour considère donc que la SA AQUITAINE SANTE pouv ait légitiment facturer un GHS pour l'acte médical considéré, les cabinets médicaux de ville n'étant pas équipés en moyens techniques, matériels et humains pour assumer sans risque la prise en charge de cet acte. Il convient en conclusion d'infirmer la décision des premiers juges, la CAISSE ne rapportant pas la preuve du bien fondé de l'indu réclamé. 1°/ Alors, d'une part, que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent à certaines conditions, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à la facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ; que l'absence de communication par la clinique d'un dossier médical constitué conformément à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l'article L. 1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie, empêche de retenir la qualification d'un GHS ; qu'en se fondant, pour retenir que la clinique avait justifié la facturation d'un GHS dans chacun des dossiers, sur la production de documents généraux se bornant à préciser les préconisations de réalisation des actes effectués, après avoir pourtant relevé que les médecins contrôleurs avaient constaté que le dossier médical d'hospitalisation n'était pas conforme à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique dès lors qu'il ne contenait pas les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation, le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers et un compte rendu d'hospitalisation propre au séjour, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 1112-2 du code de la santé publique ; 2°/ Alors, d'autre part, que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par l'article D. 6124-301 du code de la santé publique et répondant aux conditions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; qu'après avoir exactement rappelé que la facturation d'un GHS ne pouvait s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation, la cour d'appel, pour retenir que la facturation d'un GHS était justifiée, s'est néanmoins exclusivement fondée sur des considérations d'ordre général liées aux préconisations de réalisation des actes incriminés, violant ainsi les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article D. 6124-301 du code de la santé publique et l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; 3°/ Alors, enfin et toute hypothèse, que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; qu'en retenant que la condition liée à l'utilisation d'un lit était remplie au regard des seules préconisations de réalisation des actes incriminés sans rechercher, ainsi qu'elle y était invitée (conclusions soutenues oralement à l'audience, p.14), s'il ne ressortait pas des fiches de désaccord versés aux débats qu'aucun lit n'avait été utilisé ; la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.