Cour de cassation, Chambre sociale, du 25 janvier 1989, 86-14.338, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1989-01-25
Numéro d'affaire : 86-14338
Solution : Rejet
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône 1986-03-13, 1986-03-13

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE, dont le siège est à Marseille (Bouches-du-Rhône), ..., en cassation d'un jugement rendu le 13 mars 1986 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, au profit de Madame Maria X..., veuve Y..., demeurant ... l'Etang (Bouches-du-Rhône), défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 25 janvier 1989, où étaient présents : M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président ; M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur ; MM. Chazelet, Lesire, Leblanc, conseillers ; M. Feydeau, conseiller référendaire ; M. Franck, avocat général ; M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, les conclusions de M. Franck, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Attendu que Mme Y..., assurée sociale, a sollicité la prise en charge d'un traitement d'orthopédie dento-faciale pour sa fille Stéphanie, née le 15 avril 1970 et adressé, à cette fin, le 10 février 1982, une demande à la caisse primaire centrale d'assurance maladie qui y a fait droit le 22 mars 1982 ; que l'organisme social a refusé le remboursement du traitement au motif que les soins n'avaient été réalisés que le 21 janvier 1983, soit dix mois après son autorisation, alors que, selon l'article 16 du règlement intérieur des caisses primaires, la feuille de prothèse dentaire n'est valable que six mois à compter de la date de délivrance de l'accord ; Attendu qu'une nouvelle demande de prise en charge, présentée le 2 novembre 1983, a encore été rejetée par la caisse au motif qu'en application de la nomenclature générale des actes professionnels, la responsabilité de l'assurance maladie est limitée au traitement d'orthopédie dento-faciale commencé avant le douzième anniversaire, condition non remplie en l'espèce ; Attendu que la caisse primaire centrale d'assurance maladie fait grief au tribunal des affaires de sécurité sociale (Bouches-du-Rhône, 13 mars 1986) d'avoir ordonné, avant dire droit, une expertise médicale dans les formes prévues par l'article R. 141-1 du nouveau Code de la sécurité sociale aux fins de rechercher si le traitement pour lequel l'accord a été donné le 22 mars 1982 et l'appareillage effectué le 21 janvier 1983 a été commencé avant l'expiration du délai de six mois, c'est-à-dire avant le 23 septembre 1982 et si le traitement proposé le 2 novembre 1983, soumis à l'avis du contrôle technique médical, peut être considéré comme la poursuite ou la continuation du traitement proposé le 10 février 1982, alors, d'une part, que le jugement dénature les deux feuilles de traitement bucco-dentaire qu'il vise nommément, et qui, signées par le praticien, indiquent chacune le 21 janvier 1983 comme date du début effectif du traitement, et alors, d'autre part, et par voie de conséquence, qu'il viole les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, tant en ce qui concerne la première période, puisque les soins ont débuté après le délai légal de six mois à compter de l'accord, qu'en ce qui concerne la seconde, puisque la demande a été faite après l'âge de douze ans révolus ; Mais attendu que compte tenu de l'ambiguïté résultant des mentions contradictoires de la feuille de soins initiale, en ce qui concerne la date de début des soins, qui excluait la dénaturation alléguée, le tribunal des affaires de sécurité sociale était fondé à ordonner une mesure d'instruction ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ;

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations - Prestations sanitaires - Appareillage dento-faciale - Remboursement - Nomenclature - Mesure d'instruction - Opportunité.