Cour de cassation, Chambre sociale, du 26 septembre 1991, 89-15.424, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1991-09-26
Numéro d'affaire : 89-15424
Solution : Rejet
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz 1989-03-09, 1989-03-09
Président : Président : M. COCHARD

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Sarreguemines, dont le siège est ...Ecole, à Sarreguemines (Moselle), en cassation d'un jugement rendu le 9 mars 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, au profit de M. Gérard A..., demeurant ... (Moselle), défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 20 juin 1991, où étaient présents : M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Z..., Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, M. X..., Mmes Bignon, Chaussade, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Guiguet, Bachellier et Potier de la Varde, avocat de la CPAM de Sarreguemines, de Me Spinosi, avocat de M. A..., les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a rejeté une demande d'entente préalable en date du 4 février 1988 relative au premier semestre d'un traitement d'orthopédie dento-faciale, concernant l'enfant Emmanuel A..., né le 15 février 1976, au motif que ce traitement entrepris dès le 23 février 1986 l'avait été sans son accord ; Attendu que l'organisme social fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, 9 mars 1989) d'avoir infirmé sa décision et accueilli le recours de l'assuré, alors, selon le moyen, d'une part, qu'en permettant au praticien en cas d'urgence manifeste de dispenser des actes soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la caisse ou l'écoulement du délai de trois semaines valant refus, à condition de porter sur la demande la mention "acte d'urgence", le paragraphe C alinéa 4 de l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels vise la seule urgence médicale, qu'une telle urgence ne peut s'appliquer à un traitement d'une durée minimum de 6 mois et pouvant atteindre 3 ans, que le jugement attaqué qui permet au praticien de se réfugier derrière une urgence purement administrative pour échapper à l'obligation d'entente préalable a donc méconnu le texte susvisé et l'article 5 du titre III chapitre IV de la dite nomenclature ; alors, d'autre part, qu'aux termes de l'article 12 B des dispositions générales de la nomenclature "lorsqu'un traitement comportant une série d'actes répétés est côté dans la nomenclature sous une forme globale, il doit être inscrit sur la feuille de maladie uniquement sous cette forme et ne peut être décomposé en actes isolés", que le traitement nécessaire à l'enfant devant durer un semestre ne constituait pas un "acte" au sens du paragraphe C alinéa 4 de l'article 7 de la première partie de la nomenclature, le jugement attaqué a donc violé ces textes ainsi que l'article 5 du titre III chapitre IV de la nomenclature ; alors enfin, que ce dernier texte dispose que l'entente préalable est nécessaire pour chaque renouvellement annuel des soins, que le tribunal ne pouvait donc sans violer cette disposition mettre à la charge de la caisse six SCP 90 ; Mais attendu que le tribunal a relevé, d'une part, que selon le praticien les soins concernant l'enfant devaient être dispensés d'urgence ; que la mention "acte d'urgence" prévue par l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels avait été régulièrement portée sur la demande d'entente préalable par le chirurgien-dentiste et qu'une telle appréciation abandonnée à la conscience de ce dernier et sous sa responsabilité ne pouvait faire l'objet d'un contrôle a posteriori ; d'autre part que la nomenclature n'a pas entendu limiter l'autorisation ainsi donnée au praticien, en cas d'urgence, de dispenser l'acte sans attendre la réponse de la caisse, aux seuls actes isolés comportant une intervention unique et que la notion d'urgence des soins n'est nullement incompatible avec celle de durée des mêmes soins ; qu'ainsi le tribunal qui a par ailleurs souligné que le traitement litigieux durait six mois, a, sans encourir les griefs du pourvoi, légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ;

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Traitement d'orthopédie dento-faciale - Entente préalable - Acte d'urgence - Conditions - Mention - Portée.