Cour de Cassation, Chambre sociale, du 13 février 1997, 95-13.461, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-02-13
Numéro d'affaire : 95-13461
Solution : Cassation sans renvoi
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris 1995-01-24, 1995-01-24
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) d'Ile-de-France, dont le siège est ..., en cassation du jugement n° 22535 rendu le 24 janvier 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, au profit de M. Didier X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, en l'audience publique du 19 décembre 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de Me Vincent, avocat de la Caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) d'Ile-de-France, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Sur le moyen unique : Vu l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972; Attendu qu'il résulte du second de ces textes que la caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution; Attendu que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a adressé le 29 avril 1993 une demande d'entente préalable pour 30 séances de soins cotées AMK 9 à la caisse primaire d'assurance maladie qui lui a notifié le 18 mai 1993, après avis du contrôle médical, un accord limité à la prise en charge selon le coefficient AMK 4 tout en admettant la cotation AMK 9 pour les séances effectuées jusqu'à la date de réception de sa décision; que le praticien a formé un recours contre cette décision; Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge la totalité des actes selon la cotation proposée par M. X..., le Tribunal énonce que l'avis donné par le médecin-conseil, postérieur au délai de dix jours suivant la demande d'entente préalable, ne saurait s'imposer au Tribunal dès lors que la prescription litigieuse n'était pas fractionnée; Attendu cependant que si l'assentiment de la Caisse est réputé acquis faute de réponse dans un délai de dix jours suivant l'envoi de la demande d'entente préalable, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse primaire d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors que la Caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge au coefficient AMK 9 les séances effectuées postérieurement à la notification de sa participation sur la base de la cotation AMK 4, le Tribunal a violé les textes susvisés; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 janvier 1995, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; DEBOUTE M. X... de son recours ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) d'Ile-de-France; Dit que sur les diligences de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du treize février mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Nécessité.