Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 mai 1997, 95-17.906, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-05-23
Numéro d'affaire : 95-17906
Solution : Rejet
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy 1995-06-21, 1995-06-21
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Savoie, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 21 juin 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, au profit de M. X... Magne, demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 20 mars 1997, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, conseillers, MM. Petit, Liffran, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de la Haute-Savoie, de Me Blanc, avocat de M. Y..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en ses trois branches : Attendu que M. Y..., masseur-kinésithérapeute, a dispensé à une assurée sociale des séances de rééducation pour lesquelles il a établi une demande d'entente préalable sur la base de la cotation AMK 9, parvenue à l'organisme social le 30 juin 1994; que la caisse primaire d'assurance maladie lui a fait connaître, le 30 septembre suivant, sa décision de limiter sa participation sur la base de la cotation AMK 4 ; Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, 21 juin 1995) d'avoir, sur recours de l'auxiliaire médical, dit que les soins devaient être pris en charge, à compter du 11 juillet 1994, sur la base de la cotation AMK 9, alors, selon le moyen, d'une part, qu'en vertu de l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, la caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge; que, par suite, le tribunal des affaires de sécurité sociale, saisi sur recours du praticien, ne peut ordonner le remboursement d'actes prévus à la nomenclature et soumis à l'accord préalable de la Caisse sur le fondement d'une cotation autre que celle acceptée sans violer l'article 7 précité; alors, d'autre part, que les remboursements d'actes prévus à la nomenclature doivent être conformes à la cotation qu'elle comporte; que, dans son titre XIV, article 3-4°, le traitement de l'hémiplégie de l'adulte en phase d'entretien prévoit un remboursement de 50 séances par an cotées AMK 4; qu'en retenant la cotation AMK 9, le Tribunal a violé l'article 7, première partie, et l'article 3-4°, titre XIV, deuxième partie, de ladite nomenclature; alors, enfin, que le jugement manque de base légale, faute de préciser la nature exacte des actes prescrits dans la mesure où ils commandaient la cotation au regard de l'article 7 précité ; Mais attendu que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé par elle vaut approbation de la cotation proposée dans la demande d'entente préalable; que le Tribunal, ayant relevé que la Caisse ne contestait pas avoir notifié, au-delà du délai de dix jours prescrit à l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, sa décision limitant le nombre et la cotation des soins pris en charge, a exactement décidé, sans avoir à procéder à la recherche prétendument omise, que l'organisme social devait rembourser les soins litigieux dispensés à partir du 11 juillet 1994 sur la base de la proposition de M. Y...; que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM de la Haute-Savoie aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne la CPAM de la Haute Savoie à payer à M. Y... la somme de 6 000 francs ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois mai mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Approbation résultant du silence gardé - Cotation indiquée dans la demande.