Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 95-11.335, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-01-23
Numéro d'affaire : 95-11335
Solution : Cassation partielle
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières 1994-11-25, 1994-11-25
Président : Président : M. FAVARD conseiller

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Ardennes, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 25 novembre 1994 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières, au profit de M. Jack X..., domicilié Polyclinique du Parc 18 ter, avenue G. Corneau, 08000 Charleville-Mézières, défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 29 novembre 1996, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, Mme Ramoff, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre; Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Ardennes, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi; Attendu que le 23 février 1992, M. X..., chirurgien, a pratiqué une intervention au profit d'un assuré social, consistant, d'une part, à mettre en place un "filtre cave" pour prévenir une embolie de l'artère pulmonaire, et, d'autre part, à pratiquer des "aponévrotomies de jambe", qu'il a cotée KC 150 + 60/2; qu'à la suite d'un contrôle de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie a décidé que la cotation applicable à l'intervention litigieuse était KC 80 + 30/2; qu'elle a demandé au praticien la restitution de l'indû correspondant; que sur recours de M. X..., le Tribunal a annulé la décision de la Caisse; Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches : Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'il résultait des écritures de M. X... lui-même que la pose d'un filtre cave qu'il a réalisée constituait un nouveau traitement préventif de l'embolie; qu'en appliquant, en l'espèce, une cotation KC 150 correspondant à un acte chirurgical curatif et qui, en tout état de cause, ne pouvait concerner une technique nouvelle non prévue par la nomenclature générale des actes professionnels, le Tribunal a violé par fausse application l'article 1er des dispositions générales et l'article 2 de la section II, chapitre V, titre II de ladite nomenclature, ainsi que l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale; alors, d'autre part, qu'en se déterminant ainsi, en tranchant nécessairement la question de la nature médicale des actes litigieux, sans mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé, par refus d'application, le texte précité, ainsi que l'article L. 315-1 de ce Code; Mais attendu, d'une part, que le Tribunal, qui était saisi d'un litige portant sur l'interprétation des dispositions de la nomenclature et, notamment, sur la cotation des actes dispensés, était compétent pour le trancher sans être tenu de mettre en oeuvre la procédure d'expertise technique seulement applicable aux contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade; Attendu, d'autre part, que, sans invoquer les dispositions de l'article 4 de la première partie de la nomenclature relatives à la procédure d'assimilation, la Caisse s'est bornée à soutenir devant les juges du fond qu'il y avait lieu de réduire la cotation de l'acte chirurgical principal pratiqué par M. X...; que c'est sans encourir les griefs du moyen que le Tribunal, écartant par là même toute assimilation, a pu décider que l'acte effectué par le chirurgien pour traiter le risque d'embolie figurait à l'article 2, section II, chapitre V, titre II de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, qui ne distingue pas selon que l'acte est pratiqué à des fins préventive ou curative; Que le moyen ne peut être accueilli en ses première et troisième branches; Mais sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche : Vu les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972; Attendu que, pour annuler la décision de la caisse en ce qu'elle limitait à 30/2 la cotation des "aponévrotomies de jambe", la décision attaquée énonce que le malade ayant une "phlegmatia caerulea", il a été réalisé dans le même temps opératoire des "aponévrotismes de jambe" qu'il convient de coter KC 60/2; Qu'en statuant ainsi, alors que s'agissant d'un acte dont il n'était pas contesté qu'il ne figurait pas à la nomenclature générale des actes professionnels de sorte que s'il pouvait être assimilé à un acte de même importance qui y était porté, son remboursement était subordonné à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal a violé les textes susvisés; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a annulé la décision de la caisse du chef de la cotation 30/2 des "aponévrotismes de jambe", le jugement rendu le 25 novembre 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims; Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-trois janvier mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Acte ne figurant pas à la nomenclature générale - Aponévrotisme de jambe - Cotation - Accord préalable.