Cour de Cassation, Chambre sociale, du 30 mars 1995, 93-11.492, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1995-03-30
Numéro d'affaire : 93-11492
Solution : Cassation partielle
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard 1992-12-14, 1992-12-14
Président : Président : M. KUHNMUNCH

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 14 décembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard, au profit de M. Amy X..., demeurant ... (Doubs), défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Ricard, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu, selon ce texte, que la caisse de sécurité sociale ne participe aux frais de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ; que c'est à l'assuré qu'il incombe, préalablement à l'exécution de l'acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable, remplie et signée par le praticien, et d'obtenir l'agrément de la Caisse ; Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge d'un traitement bucco-dentaire, qui, après avis du dentiste conseil, lui a été refusée ; Attendu que, pour condamner la Caisse à rembourser les soins litigieux, le jugement attaqué énonce que le praticien conseil a indiqué "avis impossible", qu'il appartient à la Caisse de motiver ses refus et que, ne s'agissant pas d'un avis défavorable motivé, le doute doit profiter à l'assuré ; Qu'en statuant ainsi, alors que la Caisse faisait valoir, sans être démentie, que les soins avaient été dispensés avant tout contrôle médical de la Caisse, ce qui avait motivé le refus d'entente préalable, le Tribunal a violé le texte susvisé ; Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard sollicite l'octroi d'une somme de 6 OOO francs sur le fondement de ce texte ; Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir sa demande ; PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen : CASSE ET ANNULE mais seulement du chef de la condamnation de la Caisse au remboursement des soins cotés C 13-21, le jugement rendu le 14 décembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort ; Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard de sa demande fondée sur l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ; Condamne M. X..., envers la caisse primaire d'assurance maladie de Montbéliard, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Montbéliard, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Contrôle médical - Entente préalable - Mention d'un "avis impossible" - Doute profitant à l'assuré (non).