Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 novembre 2012, 11-25.843, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Date de la décision : 2012-11-08
Numéro d'affaire : 11-25843
Solution : Cassation
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale du Pas-de-Calais, 2011-06-27
Président : M. Héderer (conseiller le plus ancien non empêché, faisant fonction de président)
Avocats : SCP Gatineau et Fattaccini, SCP Lesourd, SCP Waquet, Farge et Hazan

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu que si, faute de réponse par la caisse dans un délai de dix jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse primaire d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuites des actes ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse du Régime social des indépendants du Nord-Pas-de-Calais (la caisse) a refusé de prendre en charge, le 12 juin 2009, la prolongation d'assistance respiratoire prescrite, le 21 avril 2009, à M. X... en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil, au motif que n'a pas été respectée la durée minimale d'observance ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement au titre de la période du 28 novembre 2008 au 27 novembre 2009, le jugement retient que son accord de prise en charge initiale de l'assistance respiratoire prescrite à M. X... l'engageait définitivement, sans possibilité de rétractation ; Qu'en statuant ainsi, alors que la caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable, le tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 juin 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai ; Condamne la société France oxygène région Nord aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit novembre deux mille douze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Lesourd, avocat aux Conseils, pour la caisse RSI du Nord-Pas-de-Calais et la mutuelle Just'Ensemble Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR condamné la caisse RSI Nord Pas de Calais à prendre en charge les prestations réalisées par la Sté France Oxygène pour la période du 28 novembre 2008 au 27 novembre 2009 et à les payer entre les mains de la société France Oxygène subrogée dans les droits de M. X... ; AUX MOTIFS QUE « La société France Oxygène se prévaut de ce qu'en application de l'article R165-23 du code de sécurité sociale, la Caisse du RSI n'ayant pas fait connaître sa réponse dans le délai qui lui était imparti de 15 jours suivant la demande d'entente préalable, son accord est acquis. La Caisse du RSI lui oppose qu'ayant déposé la demande après le début des soins donc de manière non préalable, aucun délai ne lui est opposable ; pour sa part le tribunal considère que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge; il est certes préférable de la présenter et d'obtenir l'accord préalablement au début des soins car sinon l'assuré s'expose alors à supporter des soins non pris en charge. Pour autant la condition du dépôt préalable aux soins n'est pas une condition de recevabilité (d'ailleurs on remarquera que la caisse n'invoque pas dans son refus une tardivité de la demande) ; par ailleurs si la Caisse du RSI peut invoquer une jurisprudence de Cour d'appel, des jurisprudences de Cour de cassation sont contraires ainsi que la pratique des caisses ; ainsi la cour de cassation dans un arrêt du 17 octobre 1979 admet que la caisse était engagée par son refus tardif alors même que les soins avaient commencé avant l'accord implicite (situation où la demande est faite avant les soins mais où ceux-ci sont entrepris avant l'accord) ; de même la jurisprudence invoquée du 22 mars 1982 fait état d'une situation où la caisse avait accepté la prise en charge implicite jusqu'à son refus explicite malgré le fait que les soins aient été entrepris avant, situation d'ailleurs avalisée par la cour qui rappelle (face à cette situation) qu'à défaut de réponse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable son assentiment est réputé acquis ; le fait que les jurisprudences évoquent une situation légèrement différente puisque les soins y commencent avant accord implicite mais après demande, ne modifie pas la situation; par ailleurs force est de constater que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie avait pour sa part accepté les demandes de prises en charge antérieures alors même que les soins étaient entrepris avant la réception de la demande d'entente préalable (puisqu'établie le jour du début ou de la prolongation des soins) ; dès lors le tribunal considère qu'à défaut de réponse de la Caisse du RSI dans le délai de 15 jours ayant suivi la demande de prise en charge, la société France Oxygène est fondée dans sa demande de reconnaissance d'une décision implicite d'accord ; subsidiairement, la Caisse du RSI fait valoir que cette décision ne peut produire effet au-delà de son refus explicite du 12 juin 2009 au motif que la Cour de Cassation a rappelé que le contrôle médical peut toujours (même après assentiment acquis) donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; or ce faisant la Cour de cassation considère qu'à tout moment un avis médical peut se positionner sur la suite du traitement ou la poursuite des actes ; ce principe n'est nullement assimilable au fait qu'il serait possible de revenir sur un accord acquis; en tout état de cause seul un avis médical peut avoir un effet pour le futur ; en l'espèce certes la caisse n'entend faire produire effet que pour l'avenir mais uniquement pour des considérations administratives tel qu'elle l'énonce très précisément au début de ses écritures ; or il ne saurait être revenu sur une décision acquise pour des motifs administratifs ; dès lors il sera fait droit à la demande de la société France Oxygène sans avoir à examiner si les conditions administratives d'observance étaient ou non remplies ». ALORS PREMIEREMENT que si faute de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours à la demande d'entente préalable son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes, d'où il suit que la caisse ne peut être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la prise en charge intervenue le 12 juin 2009 ; qu'ainsi le jugement attaqué, en estimant que la caisse était engagée définitivement sans pouvoir rétracter son accord tacite, a violé l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction de 2001, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié; ET ALORS QUE SECONDEMENT, comme la caisse exposante le soutenait dans ses conclusions devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, il ressort des relevés d'observance communiqués par la Sté France Oxygène, que la moyenne des périodes cumulées est inférieure à celle requise pour la prise en charge du traitement, qu'en ne répondant pas à ce moyen justifiant le refus de la prise en charge de la prestation de la Sté France Oxygène le jugement attaqué a violé l'article 455 du Code de procédure civile.