Cour de Cassation, Chambre sociale, du 27 novembre 1997, 96-10.309, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1997-11-27
Numéro d'affaire : 96-10309
Solution : Cassation
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris (section agricole) 1995-11-07, 1995-11-07
Président : Président : M. GELINEAU-LARRIVET

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse de Mutualité Sociale Agricole d'Ile-de-France (CMSA), dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 7 novembre 1995 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris (section agricole), au profit de M. Hubert X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 16 octobre 1997, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Liffran, conseiller référendaire rapporteur, MM. Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Liffran, conseiller référendaire, les observations de la SCP Vincent et Ohl, avocat de la Caisse de mutualité sociale agricole d'Ile-de-France, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique : Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 ; Attendu, selon la procédure, qu'il a été prescrit à l'épouse de M. X..., assuré social, des séances de rééducation que le masseur-kinésithérapeute a proposé de coter sur la base AMM 9; que, dans sa réponse à la demande d'entente préalable, notifiée au-delà du délai de dix jours suivant l'envoi de la formule, la Caisse de mutualité sociale agricole a limité sa participation sur la base de la cotation AMK 5; que la Caisse a remboursé les soins exécutés jusqu'à la date de sa réponse selon la cotation retenue par l'auxiliaire médical et les soins effectués au-delà de cette date selon la cotation AMK 5 ; Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge selon la cotation AMM 9 les soins réglés sur la base de la cotation AMK 5, le jugement attaqué énonce que l'avis donné par le médecin conseil postérieurement au délai de dix jours suivant la demande d'entente préalable ne saurait s'imposer au tribunal "dans le cadre de la constatation initiale" dès lors que la prescription litigieuse n'a pas été fractionnée et que le litige reste donc d'ordre administratif ; Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification de la limitation de prise en charge, en sorte que le remboursement sur la base de la cotation AMM 9 se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 novembre 1995, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse de mutualité sociale agricole d'Ile-de-France ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept novembre mil neuf cent quatre-vingt-dix-sept.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut de réponse - Avis du contrôle médical pour la prise en charge.