Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 7 juillet 2011, 10-21.579, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Date de la décision : 2011-07-07
Numéro d'affaire : 10-21579
Solution : Rejet
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Périgueux, 2010-05-06
Président : M. Loriferne (président)
Avocats : SCP Nicolaý, de Lanouvelle et Hannotin

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Périgueux, 6 mai 2010), rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) a notifié à la société polyclinique Francheville (la polyclinique) un indu correspondant à la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour un acte de chirurgie dermatologique réalisé le 3 juillet 2006 ; que la caisse lui a délivré une mise en demeure que la polyclinique a contestée devant une juridiction de sécurité sociale ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu que la polyclinique fait grief au jugement de déclarer son recours mal fondé et de la condamner au paiement de l'indu, alors, selon le moyen, que la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; que le tableau annexé à la notification de payer et reproduit à la mise en demeure énonçait : ««GHS : conditions énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies : article 5-10° (prise en charge de moins d'une journée)»; qu'à défaut de préciser quelle condition énoncée par l'article 5-10 n'aurait pas été remplie, cette motivation n'a pu mettre la polyclinique en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé ; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure étaient suffisamment motivées en l'espèce, le tribunal a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; Mais attendu que le jugement retient que les conclusions des agents de contrôle ont été notifiées à la polyclinique ; que la caisse lui a notifié l'existence d'un indu de 341,38 euros par une lettre à laquelle était annexé un tableau mentionnant l'erreur de tarification relevée lors du contrôle opéré en novembre 2007 ; que ce tableau comporte, notamment, le nom du patient concerné, la date du séjour hospitalier, la date et le montant de la facturation et du remboursement litigieux, le montant de l'indu et le motif ayant conduit la caisse à considérer que la polyclinique avait commis une erreur ; Que de ces constatations et énonciations le tribunal a exactement déduit que la notification de payer, qui faisait référence au contrôle au cours duquel avait pu être examiné contradictoirement le dossier médical du patient concerné, ainsi que la mise en demeure avaient permis à l'établissement de santé d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche : Attendu que la polyclinique fait le même grief au jugement, alors, selon le moyen, que la caisse ne peut agir en répétition de l'indu sans adresser au préalable au débiteur une notification de payer et une mise en demeure motivées ; qu'en décidant que l'inobservation de l'obligation de motivation incombant à la caisse ne saurait, à elle seule, avoir pour conséquence d'aboutir au rejet des demandes en remboursement d'indu, dès lors que la créance de la caisse serait bien fondée, le tribunal a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; Mais attendu que le moyen, qui critique un motif surabondant, est inopérant ; Sur le moyen unique, pris en ses troisième, quatrième, cinquième et sixième branches : Attendu que la polyclinique fait le même grief au jugement, alors, selon le moyen : 1°/ que le juge ne saurait statuer par voie de motifs généraux et abstraits, sans procéder à une analyse concrète des éléments de la cause ; qu'en rejetant le recours de la polyclinique et en la condamnant à verser l'indu réclamé par la caisse aux motifs, qui ne révèlent aucune analyse concrète des éléments de la cause, que les médecins contrôleurs avaient considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devaient être alignés sur le régime des actes externes, cependant que l'établissement de santé n'établissait pas que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement, le tribunal a violé l'article 455 du code de procédure civile ; 2°/ que les caisses d'assurance maladie qui estiment avoir supporté un indu doivent démontrer que la facturation appliquée n'était pas celle prévue par les textes pour la prestation en cause ; qu'en fondant sa décision sur les seuls avis des médecins contrôleurs, sans préciser en quoi, in concreto, l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; 3°/ que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables et doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée ; que selon l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et que selon l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les forfaits GHS sont facturés lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée et qu'à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence et des cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, et l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; que méconnaît son office et viole ces textes le tribunal qui, pour valider la notification de l'indu par un organisme d'assurance maladie pour un acte qui ne relevait pas, selon lui, de la facturation de groupes homogènes de séjour hospitalisation à temps partiel, mais des prestations externes, se contente de relever que les médecins contrôleurs avaient considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devaient être alignés sur le régime des actes externes, cependant que l'établissement de santé n'établissait pas que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement, alors que la caisse contestait non la réalité de l'acte, mais sa qualification au regard des règles de tarification ; 4°/ que les caisses d'assurance maladie qui estiment avoir supporté un indu doivent démontrer que la facturation appliquée n'était pas celle prévue par les textes pour la prestation en cause ; qu'en statuant ainsi, au motif que l'établissement de santé n'établissait pas que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du code civil ; Mais attendu que selon l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient, et que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; Et attendu que le jugement énonce qu'après étude du séjour hospitalier litigieux, les médecins contrôleurs ont considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devaient être alignés sur le régime des actes externes, alors que la polyclinique n'apporte aucun élément concret et propre au cas d'hospitalisation litigieux démontrant que l'acte chirurgical en cause nécessitait médicalement un séjour en établissement ; Que de ces constatations et énonciations, et dès lors qu'il résulte des productions que le GHS a été facturé pour un séjour d'une durée inférieure à une journée, le tribunal, sans inverser la charge de la preuve, a pu déduire, par une motivation suffisante, que la facturation du GHS n'était pas justifiée ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Sur le moyen unique, pris en sa septième branche : Attendu que la polyclinique fait le même grief au jugement, alors, selon le moyen, qu'en statuant ainsi, par une apparence de motivation en tous points identiques à celle d'un jugement n° 09/0271 rendu le même jour dans un litige opposant la polyclinique au régime social des indépendants d'Aquitaine, faisant ainsi peser un doute légitime sur l'impartialité de la juridiction, le tribunal a méconnu les exigences des articles 6 §1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et 455 et 458 du code de procédure civile ; Mais attendu qu'il résulte du dossier du pourvoi n° 10-21.615 et de la présente procédure que le tribunal a tranché le même jour deux litiges semblables, concernant le même établissement de santé, consécutifs au même contrôle, mettant en jeu les mêmes fondements juridiques et jugés au vu de preuves de même nature ; Que la similitude de rédaction des deux jugements, suffisamment motivés, découle de la similitude des causes et ne révèle aucune partialité de la juridiction concernée ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la polyclinique Francheville aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la polyclinique Francheville ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille onze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils, pour la société la Polyclinique Francheville IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR condamné la POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE à verser à la CAISSE une somme de 375,51  ; AUX MOTIFS QUE l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162- 2-1 et L.162-22-6 dudit code, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles; que selon l'article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale, les établissements de santé sont financés selon un mode unique basé sur le principe de la tarification à l'activité dans les conditions définies par les décret 2005-65 et 2005-66 du 28 janvier 2005 et l'arrêté du 31 janvier 2005 ; qu'en l'espèce, la CNMSS a pratiqué au cours du mois de novembre 2007 un contrôle de la facturation des frais d'hospitalisation de la S.A POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE pour les séjours de l'entière année 2006 ; que sur l'ensemble des séjours contrôlés, la CNMSS a relevé une erreur de facturation pour 1 d'entre eux; que les conclusions des agents de contrôle en date du 16 novembre 2007 ont été notifiées à la S.A. POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE; que la régularité de ce contrôle n'est pas contestée par la S.A. POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE; que par lettre du 26 février 2008, la CNMSS a notifié à la S.A. POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE l'existence d'un indu de 341,38  correspondant à l'erreur de tarification relevée lors du contrôle opéré en novembre 2007 ; qu'à cette lettre a été annexé un tableau mentionnant cette erreur de tarification; que ce tableau, en ce qu'il comporte notamment l'identification précise du patient dont la tarification de l'hospitalisation est contestée, la date du séjour hospitalier concerné, la date et le montant de la facturation litigieuse, le montant de l'indu relevé et le motif ayant conduit la CNMSS à considérer que la S.A. POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE avait commis une erreur de cotation satisfait à l'obligation de motivation incombant à la CAISSE; qu'au surplus il convient de relever que la seule inobservation de l'obligation de motivation incombant à la CAISSE ne saurait, à elle seule, avoir pour conséquence d'aboutir au rejet des demandes en remboursement d'indu, dès lors que la créance de la CAISSE serait bien fondée; que sur ce point, il apparaît qu'après étude du séjour hospitalier litigieux, les médecins contrôleurs ont considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devait être aligné sur le régime des actes externes; que le caractère individualisé de l'examen des cas d'hospitalisation est suffisamment établi dès lors qu'il est constant que sur l'ensemble des séjours contrôlés ayant pour objet soit des interventions sur la peau et les tissus sous cutanés, soit des actes d'ophtalmologie, seulement un a été, après examen, considérés par les agents de contrôle comme injustifié; que s'agissant de ce dossier, seule la facturation du séjour hospitalier a été considéré comme erronée, à la différence de l'acte chirurgical lui-même exclu de la demande de remboursement d'indu; que de son côté la S.A. POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE n'apporte aucun élément concret et propre au cas d'hospitalisation litigieux démontrant que l'acte chirurgical en cause nécessitait médicalement un séjour en établissement alors que par sa nature il était normalement de ceux pouvant être valablement pratiqués en cabinet de ville ; qu'en conséquence, la S.A. POLYCLINIQU E FRANCHEVILLE sera déboutée de son recours et de ses demandes et la décision de la commission de recours amiable de la CNMSS rendue le 3 juillet 2008 confirmée; 1°) ALORS QUE la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations; que le tableau annexé à la notification de payer et à la mise en demeure énonçait : «GHS : conditions énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies : article 5-10° (prise en charge de moins d'une journée)» ; qu'à défaut de préciser quelle condition énoncée par l'article 5-10 n'aurait pas été remplie cette motivation n'a pu mettre la société POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure étaient suffisamment motivées en l'espèce, le Tribunal a violé l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 2°) ALORS QUE la CAISSE ne peut agir en répétition de l'indu sans adresser au préalable au débiteur une notification de payer et une mise en demeure motivées; qu'en décidant que l'inobservation de l'obligation de motivation incombant à la CAISSE ne saurait, à elle seule, avoir pour conséquence d'aboutir au rejet des demandes en remboursement d'indu, dès lors que la créance de la CAISSE serait bien fondée, le Tribunal a violé l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 3°) ALORS QUE le juge ne saurait statuer par voie de motifs généraux et abstraits, sans procéder à une analyse concrète des éléments de la cause ; qu'en rejetant le recours de la POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE et en la condamnant à verser l'indu réclamé par la CAISSE aux motifs, qui ne révèlent aucune analyse concrète des éléments de la cause, que les médecins contrôleurs avaient considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devaient être alignés sur le régime des actes externes, cependant que l'établissement de santé n'établissait pas que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement, le Tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ; 4°) ALORS QUE les Caisses d'assurance maladie qui estiment avoir supporté un indu doivent démontrer que la facturation appliquée n'était pas celle prévue par les textes pour la prestation en cause; qu'en fondant sa décision sur les seuls avis des médecins contrôleurs, sans préciser en quoi, in concreto, les actes médicaux réalisés ne justifiaient pas, du fait de leur nature et de l'état des patients, un séjour dans l'établissement et auraient pu être réalisés en cabinet de ville, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale ; 5°) ALORS QUE le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables et doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s'arrêter à la dénomination que les parties en auraient proposée ; que selon l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique, les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet et que selon l'article 5-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, les forfaits «groupes homogènes de séjours» sont facturés lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée et qu'à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence et des cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, et l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du Code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; que méconnaît son office et viole ces textes le Tribunal des affaires de sécurité sociale qui, pour valider la notification de l'indu par un organisme d'assurance maladie pour un acte qui ne relevait pas, selon lui, de la facturation d'un groupe homogène de séjour hospitalisation à temps partiel, mais des prestations externes, se contente de relever que les médecins contrôleurs avaient considéré que l'acte médical réalisé ne justifiait pas, du fait de sa nature et de l'état du patient, un séjour dans l'établissement et aurait pu être réalisé en cabinet de ville, de sorte que sa prise en charge financière et son remboursement devait être aligné sur le régime des actes externes, cependant que l'établissement de santé n'établissait pas que l'acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement, quand la Caisse contestait non la réalité de l'acte, mais sa qualification au regard des règles de tarification; 6°) ALORS QUE les Caisses d'assurance maladie qui estiment avoir supporté un indu doivent démontrer que la facturation appliquée n'était pas celle prévue par les textes pour la prestation en cause; qu'en statuant ainsi au motif que l'établissement de santé n'établissait pas que les actes litigieux nécessitaient médicalement un séjour en établissement, le Tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil; 7°) ALORS, enfin et en tous cas, QU'en statuant ainsi, par une apparence de motivation, en tous points identique à celle d'un jugement n°09/0271 rendu le même jour dans un litige opposant la POLYCLINIQUE FRANCHEVILLE au REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS D'AQUITAINE, faisant ainsi peser un doute légitime sur l'impartialité de la juridiction, le Tribunal a méconnu les exigences des articles 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et les articles 455 et 458 du code de procédure civile.