Cour de Cassation, Chambre sociale, du 8 décembre 1994, 92-17.669, Inédit
Juridiction : Cour de cassation
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Date de la décision : 1994-12-08
Numéro d'affaire : 92-17669
Solution : Cassation
Décision attaquée : tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans 1992-06-03, 1992-06-03
Président : Président : M. KUHNMUNCH

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, dont le siège est à Bobigny (Seine-Saint-Denis), ..., en cassation d'un jugement rendu le 3 juin 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans, au profit de M. Gilles X..., demeurant à Fresnay-sur-Sarthe (Sarthe), ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 27 octobre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique pris en sa première branche : Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte de ce texte que le remboursement de certains actes ne peut être effectué par la caisse d'assurance maladie que si elle a préalablement accepté de les prendre en charge au vu d'une demande d'entente préalable conforme au modèle arrêté par le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale ; Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge différents actes dispensés sur prescription médicale par M. X..., masseur-kinésithérapeuthe, au motif qu'elle n'avait pas reçu la formule d'entente préalable et la prescription que M. X... prétendait lui avoir envoyées ; que, pour accueillir le recours de M. X..., le tribunal retient que l'intéressé justifie de ses affirmations par un duplicata qui, lui, a bien été réceptionné par la caisse, ainsi que par les attestations de prescription figurant au dossier, de sorte qu'il s'ensuit un faisceau de présomptions de régularité de la procédure ; Qu'en statuant ainsi, alors que s'agissant d'actes dont le remboursement est subordonné à l'accord préalable de la caisse, la prise en charge ne pouvait être éventuellement accordée par celle-ci, sauf impossibilité résultant d'un cas de force majeure, qu'au vu de l'original de la formule de demande d'entente préalable et que la preuve d'une telle impossibilité ne pouvait être tenue pour apportée sur le seul fondement des déclarations de l'intéressé, le tribunal a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 3 juin 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ; Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du huit décembre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Formule de demande - Prise en charge - Original de la formule.