Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 9 septembre 2021, 20-17.137, Publié au bulletin
Date de la décision : 2021-09-09
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 20-17137
Décision attaquée : Cour d'appel de Bordeaux, 2020-06-18
Président : M. Pireyre
Avocats : SCP Foussard et Froger, SARL Cabinet Munier-Apaire

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 9 septembre 2021 Cassation M. PIREYRE, président Arrêt n° 873 F-B Pourvoi n° R 20-17.137 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 SEPTEMBRE 2021 La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 1], dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° R 20-17.137 contre l'arrêt rendu le 18 juin 2020 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à M. [V] [O], domicilié [Adresse 1], défendeur à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1], de la SARL Cabinet Munier-Apaire, avocat de M. [O], et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 30 juin 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ; Faits et procédure 1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 18 juin 2020) et les productions, à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] (la caisse) a réclamé, le 29 juin 2016, à M. [O], masseur-kinésithérapeute d'exercice libéral (le professionnel de santé), la restitution de prestations d'assurance maladie servies entre le 20 juin 2014 et le 8 juin 2016, en raison, notamment, de la transmission tardive des justificatifs correspondant aux feuilles de soins électroniques et de l'existence de prescriptions médicales irrégulières. 2. Le professionnel de santé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. Examen du moyen Sur le moyen, pris en sa troisième branche, ci-après annexé 3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce grief qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation. Mais sur le moyen, pris en sa deuxième branche Enoncé du moyen 4. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la notification d'indu litigieuse et de la condamner à rembourser une certaine somme au professionnel de santé, alors « que la prescription médicale doit faire mention de sa date ; que l'absence de cette mention ne peut donner lieu à correction après que les soins ont été engagés et la prescription transmise à la caisse pour paiement ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 161-45 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 de la nomenclature générale des actes professionnels et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale . » Réponse de la Cour Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale, et les dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, les trois premiers dans leur rédaction applicable au litige : 5. Il résulte de la combinaison de ces textes que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite. 6. Pour accueillir le recours du professionnel de santé, l'arrêt relève, par motifs propres et adoptés, s'agissant de l'indu fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées, que l'intéressé verse au dossier des prescriptions rectifiées et que le non-respect des dispositions de l'article R. 161-45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne prive pas celui-ci du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il transmet à la caisse des prescriptions rectifiées. 7. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constatations que le professionnel de santé ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne pouvaient donner à lieu à leur prise en charge au titre de l'assurance maladie, la cour d'appel a violé les textes susvisés. Et sur le moyen relevé d'office 8. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code. Vu les articles L. 133-4, L. 161-33, alinéas 1 et 3, et R. 161-48, I, du code de la sécurité sociale : 9. Les règles de transmission à l'organisme d'assurance maladie des documents prévu par le dernier de ces textes ne sont pas au nombre des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits et fournitures mentionnées au premier. Il en résulte que la restitution, pour tout ou partie de leur montant, des prestations servies à l'assuré alors que le professionnel, l'organisme ou l'établissement, qui a dispensé les actes ou les prestations, n'a pas transmis les documents prévus, obéit exclusivement aux dispositions du deuxième de ces textes. 10. Pour faire droit au recours du professionnel de santé, l'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que s'agissant de l'indu fondé sur la transmission tardive des pièces justificatives, l'intéressé fait valoir à juste titre que le non-respect des délais stipulés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale n'est pas sanctionné par le non-remboursement des soins. Il énonce qu'en effet, les dispositions de l'article L. 133-4 prévoient de façon limitative le refus de prise en charge en cas d'inobservation des règles de facturation et de tarification dans des cas limitativement mentionnés et que cet article ne fait référence ni aux dispositions de l'article 7.3.5, b, de la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes, ni aux dispositions de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale. Il ajoute que M. [O] verse au dossier les prescriptions justifiant de l'envoi à la caisse des documents exigés, et que s'il fait obligation au professionnel de santé, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais, de transmettre dans les huit jours la feuille de soins sur support papier à l'organisme d'assurance maladie, l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2007-199 du 14 février 2007, ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues. 11. En statuant ainsi, alors que le litige dont elle était saisi portait sur la transmission tardive des ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, la cour d'appel a violé les textes susvisés, le premier par fausse application, les deux derniers par refus d'application. PAR CES MOTIFS, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il confirme le jugement du tribunal des affaires de la sécurité sociale de Bordeaux en ce qu'il a dit que la procédure de recouvrement des prestations indues n'est pas nulle, l'arrêt rendu le 18 juin 2020, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux autrement composée. Condamne M. [O] aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf septembre deux mille vingt et un. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] L'arrêt attaqué encourt la censure ; EN CE QU' il a, confirmant le jugement, annulé la notification d'indu du 29 juin 2016 d'un montant de 13.993,21 euros et ordonné à la Caisse de rembourser à M. [O] la somme de 13.993,21 euros, puis y ajoutant, débouté la Caisse de toutes ses demandes et dit que la somme de 13.993,21 euros porterait intérêt à compter du présent arrêt ; AUX MOTIFS PROPRES QUE « S'agissant en premier lieu de l'indu fondé sur la transmission tardive des pièces justificatives, c'est par des motifs clairs et pertinents que la cour adopte et qui ne sont pas utilement remis en cause par les débats en appel, que les premiers juges ont retenu que s'il fait obligation au professionnel de santé, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais, de transmettre dans les huit jours la feuille de soins sur support papier à l'organisme d'assurance maladie, l'article R 161-47 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2007-199 du 14 février 2007, ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues. Il convient donc de confirmer la décision déférée en ce qu'elle a annulé l'indu pour un montant de 6.679,63 euros. S'agissant en second lieu de l'indu fondé sur le fait que des soins ont été effectués sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées, le tribunal a fait une juste appréciation des éléments de la cause par des motifs pertinents que la cour fait siens en constatant d'abord que M. [O] versait au dossier des prescriptions rectifiées, ce que la caisse n'a pas contesté, et en relevant ensuite que le non respect des dispositions de l'article R 161-45, I, 3° du code de la sécurité sociale ne privait pas l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il transmettait à la caisse des prescriptions rectifiées. Le tribunal a justement relevé que la caisse ne justifiait d'aucun texte lui permettant d'exiger que les ordonnances médicales soient corrigées par les professionnels prescripteurs avant la réalisation des soins et que l'article R 321-1 du code de la sécurité sociale visé dans ses écritures avait été abrogé par décret n°97-1321 du 30 décembre 1997. L'annulation de l'indu d'un montant de 6.757,78 euros doit par conséquent être confirmé. Enfin, en ce qui concerne l'indu lié à la facturation de soins à 100% sans que M. [O] n'ait justifié du motif de limitation ou suppression de la participation financière, la caisse se fonde sur les dispositions de l'article R 161-45 du code de la sécurité sociale pour soutenir qu'il s'agit d'une inobservation des règles de facturation au sens de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. La caisse n'a toutefois pas contesté que M. [O] avait produit les ordonnances bizones manquantes et il convient de rappeler que le non respect des dispositions de l'article R 161-45, I, 5° du code de la sécurité sociale ne prive pas l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu'il régularise la situation en transmettant à la caisse les pièces manquantes ou corrigées. Le jugement déféré sera donc confirmé en ce qu'il a annulé le dernier indu d'un montant de 555,80 euros. Il résulte par ailleurs des réponses apportées par notes en délibéré que le montant total de l'indu allégué a déjà été récupéré sur les flux de M. [O], de sorte qu'il y a lieu également de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a ordonné à la caisse de rembourser à M. [O] la somme de 13.993,21 euros. Cette somme portera intérêt au taux légal à compter du présent arrêt. » ; AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QUE « La caisse reproche à Monsieur [O] de ne pas lui avoir transmis les pièces justificatives dans le délai de 8 jours, de lui avoir facturé des soins sur la base de prescriptions médicales non datées et d'avoir facturé à la caisse des actes à 100% au titre d'une affection longue durée alors que ces actes n'avaient pas été prescrits sur une ordonnance bizone. Sur les prescriptions médicales non transmises par Monsieur [O]. En vertu de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « la transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies. Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. 1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à : a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ; b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. » Aux termes de l'article 7.3.5 de la convention collective nationale destinée à régir les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses d'assurance maladie, « le masseur-kinésithérapeute s 'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés. » La caisse affirme, ce que ne conteste pas Monsieur [O], avoir reçu les feuilles de soins par courrier du 29 août 2016, soit plus de deux mois après l'expiration du délai de 3 jours ouvrés en cas de paiement direct par l'assuré ou 8 jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais. Monsieur [O] fait cependant valoir à juste titre que le non respect des délais stipulés à l'article R.161-47 du code de la sécurité sociale n'est pas sanctionné par le non remboursement des soins. En effet, les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoient de façon limitative le refus de prise en charge en cas d'inobservation des règles de facturation et de tarification dans des cas limitativement mentionnés. Or, cet article ne fait référence ni aux dispositions de l'article 7.3.5-b de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes ni aux dispositions de l'article R.161-47 du code de la sécurité sociale. Monsieur [O] verse ainsi au dossier les prescriptions suivantes pour justifier de l'envoi à la caisse des documents exigés : - Madame [Q], lot n° 875, n°877 ; - Madame [S], lot n° 878. - Madame [P], lot n° 879 ; - Madame [Z], lot n° 884 ; - Madame [E], lot n° 895. Il apparaît dès lors que s'il est fait obligation au professionnel de santé de transmettre à la caisse dans les trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ou huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais, le retard dans cette transmission ne prive pas l'intéressé, en cas d'envoi tardif, du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues. En conséquence la caisse ne peut réclamer un indu au titre des prescriptions transmises tardivement par Monsieur [O], le montant de l'indu qui s'élève à 6 679,63 € sera donc annulée. Sur la facturation de soins sur la base de prescriptions médicales non datées. Aux termes de l'article R.161-45, I, 30 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « l'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support : (...) De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins (..) ». La caisse reproche à Monsieur [O] de lui avoir facturé des soins alors que les prescriptions médicales sur la base desquelles des soins ont été effectués n'étaient pas datées. Elle considère que l'intéressé aurait dû se mettre en relation avec le médecin prescripteur avant d'effectuer les soins afin que ceux-ci rectifient ces anomalies. Monsieur [O] verse au dossier les prescriptions rectifiées : - Madame [N], lot n° 873,885, 886 ; - Madame [W], lot n° 888, 890, 891 ; - Madame [U], lot n° 897 ; - Monsieur [Y], lot n° 898. Ainsi, il apparaît que le non respect des dispositions de l'article R.161-45, 1, 3° du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige ne prive pas l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues, dès lors qu'il envoie à la caisse les prescriptions médicales rectifiées. Par ailleurs, la caisse ne justifie d'aucun texte lui permettant d'exiger les corrections des ordonnances médicales par le médecin prescripteur avant la réalisation des soins. En conséquence compte tenu des éléments produits par Monsieur [O], l'indu dont le montant s'élève à la somme de 6 757,78 € sera annulé. Sur la facturation des soins à 100%. La caisse reproche à Monsieur [O] d'avoir facturé pour divers assurés des actes à 100% au titre d'une affection longue durée alors que ces actes n'avaient pas été prescrits sur une ordonnance bizone de l'article R.321-1 du code de la sécurité sociale et ne pouvaient prétendre à un remboursement à 100%. Or la caisse fonde sa décision sur un texte abrogé par le décret n°97-1321 du 30 décembre 1997 ; de plus Monsieur [O] verse au dossier les ordonnances bizones : - Madame [Q], lot n°874 ; - Madame [B], lot n°901. Ainsi la caisse ne peut priver l'intéressé du droit d'obtenir le remboursement des sommes dues lorsque celui-ci rectifie l'anomalie détectée par la caisse. Dès lors, compte tenu des pièces produites par Monsieur [O], l'indu dont la somme s'élève à 555,80 € sera annulé » ; ALORS QUE, premièrement, les dispositions de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, qui impartissent aux professionnels de santé des délais pour transmettre aux organismes de sécurité sociale les documents auxquels est subordonnée la prise en charge, sont au nombre des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits dont l'inobservation peut donner lieu à recouvrement d'un indu sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 161-47 du code de la sécurité sociale ; ALORS QUE, deuxièmement, la prescription médicale doit faire mention de sa date ; que l'absence de cette mention ne peut donner lieu à correction après que les soins ont été engagés et la prescription transmise à la Caisse pour paiement ; qu'en décidant le contraire, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 et R. 161-45 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 de la nomenclature générale des actes professionnels et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. ALORS QUE, troisièmement, tout jugement à peine de nullité doit être motivé ; qu'aux termes de ses conclusions d'appel, reprises oralement lors de l'audience, la Caisse faisait valoir que M. [O] lui avait facturé des actes à 100% sans que les prescriptions médicales correspondantes ne fassent mention, comme le prévoit l'article R. 161-45, I, 5° du code de la sécurité sociale, de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est supprimée ; que faute d'avoir répondu à ce moyen, pour ne s'intéresser qu'à la production par M. [O] d'ordonnances bizones, les juges du fond ont violé l'article 455 du code de procédure civile.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Prise en charge - Conditions - Prescription médicale - Date - Défaut - Effet - Remboursement des prestations versées au professionnel
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Prescription médicale - Irrégularités - Date de soin - Portée
Analyse : Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45, I, du code de la sécurité sociale, et des dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, les trois premiers dans leur rédaction applicable au litige, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite