Cour de Cassation, Chambre sociale, du 5 novembre 1975, 74-12.266, Publié au bulletin
Date de la décision : 1975-11-05
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 74-12266
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Beauvais 1974-03-22, 1974-03-22
Président : M. Laroque

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 1 ET 2 DE LA SECTION II, DU CHAPITRE VII DU TITRE III DE LA DEUXIEME PARTIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972; ATTENDU QUE, D'APRES LE SECOND DE CES TEXTES, EST CONSIDERE COMME AYANT DROIT A UN APPAREIL DE PROTHESE FONCTIONNEL TOUT BENEFICIAIRE PRESENTANT : 1° MOINS DE CINQ COUPLES PREMOLAIRES OU MOLAIRES EN ANTAGONISME PHYSIOLOGIQUE DANS LA POSITION D'OCCLUSION NORMALE DE LA BOUCHE (LES DENTS DE SAGESSE COMPTANT POUR UN DEMI-COUPLE); 2° UNE EDENTATION DU GROUPE INCISIVO-CANINE TOTALE OU PARTIELLE; QUE LE PREMIER PRESCRIT, COMME CONDITIONS PARTICULIERES D'ATTRIBUTION DES PROTHESES ADJOINTES, 1° QUE L'APPAREIL DE PROTHESE DOIT REMPLACER TOUTES LES DENTS ABSENTES SUR UNE MEME ARCADE, SAUF INDICATIONS PARTICULIERES (CETTE DISPOSITION ETANT EGALEMENT APPLICABLE AUX PROTHESES FIXES), 2° QUE CINQ COUPLES DE PREMOLAIRES OU MOLAIRES EN ANTAGONISME PHYSIOLOGIQUE DANS LA POSITION D'OCCLUSION NORMALE DE LA BOUCHE DOIVENT EXISTER OU ETRE RETABLIS; ATTENDU QUE DANIEL X..., ASSURE SOCIAL, AVAIT SOLLICITE DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE BEAUVAIS LA PRISE EN CHARGE D'UN APPAREIL DE PROTHESE ADJOINTE DE TROIS DENTS BASSES DESTINE A SA FEMME; QU'APRES AVIS DEFAVORABLE DU DENTISTE CONSEIL ET EU EGARD AUX CONDITIONS POSEES PAR L'ARTICLE 2-1° SUSVISE, L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE A REJETE LA REQUETE DE L'INTERESSE DU FAIT QUE DAME X... PRESENTAIT DEJA CINQ COUPLES DE PREMOLAIRES ET MOLAIRES EN ANTAGONISME; ATTENDU QUE POUR FAIRE DROIT A LA RECLAMATION DE L'ASSURE, LA DECISION ATTAQUEE A DECLARE QUE LES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 1ER PRECITE RELATIVES AUX CONDITIONSPARTICULIERES D'ATTRIBUTION DE PROTHESES ADJOINTES PRECISEES AU " 2° " ET CELLES DU " 1° " DE L'ARTICLE 2 SE RAPPORTANT AUX APPAREILS FONCTIONNELS REPONDAIENT A DEUX SITUATIONS DIFFERENTES; QU'AYANT ESTIME QUE LA PROTHESE ADJOINTE POUR DONNER DROIT AU REMBOURSEMENT DEVAIT SEULEMENT COMPLETER UNE DENTITION REPONDANT AU MINIMUM FONCTIONNEL DE CINQ COUPLES DE PREMOLAIRES OU MOLAIRES EN ANTAGONISME PJYSIOLOGIQUE DANS LA POSITION D'OCCLUSION NORMALE DE LA BOUCHE, QUE CET ETAT AIT ETE PREEXISTANT OU QU'IL AIT ETE RETABLI PAR L'ATTRIBUTION D'UNE PROTHESE PRINCIPALE, LES JUGES DU FOND ONT DECIDE QUE L'ARTICLE 2-1° NE SAURAIT ETRE OPPOSE A L'ASSURE QUI, CONFORMEMENT AUX CONDITIONS PARTICULIERES AVAIT DEMANDE L'ATTRIBUTION D'UNE PROTHESE ADJOINTE APRES LE RETABLISSEMENT SUR LE FONDEMENT DU MEME TEXTE, DU MINIMUM FONCTIONNEL DE CINQ COUPLES PREMOLAIRES OU MOLAIRES EN ANTAGONISME PHYSIOLOGIQUE; ATTENDU, CEPENDANT, QUE POUR ETRE PRIS EN CHARGE A TITRE FONCTIONNEL, L'APPAREIL DE PROTHESE ADJOINTE DOIT SATISFAIRE TANT AUX CONDITIONS GENERALES ET PARTICULIERES IMPOSEES PAR L'ARTICLE 1ER, QU'AUX PRESCRIPTIONS FIGURANT A L'ARTICLE 2-1°; D'OU IL SUIT QU'EN ACCORDANT A X... LE REMBOURSEMENT DE L'APPAREIL LITIGIEUX, BIEN QUE L'INTERESSEE PRESENTE DEJA CINQ COUPLES DE PREMOLAIRES OU MOLAIRES EXISTANT APRES LA POSE D'UN APPAREIL DE PROTHESE SUPERIEUR A TROIS DENTS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 22 MARS 1974 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BEAUVAIS; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'AMIENS

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais dentaires - Frais de prothèse dentaire - Remboursement - Remboursement à titre fonctionnel - Conditions.
Analyse : Pour être pris en charge, à titre fonctionnel, un appareil de prothèse adjointe doit satisfaire tant aux conditions générales et particulières imposées par l'article 1er de la Section II du Chapitre VII du Titre III (2ème partie) de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 qu'aux prescriptions figurant à l'article 2-1 de la même section. Par suite le remboursement d'un tel appareil ne peut être accordé lorsque l'assuré présente déjà cinq couples de prémolaires ou molaires existant après la pose d'un appareil de prothèse sur l'autre mâchoire.