Cour de Cassation, Chambre sociale, du 30 avril 1997, 95-16.472, Publié au bulletin
Date de la décision : 1997-04-30
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 95-16472
Décision attaquée : Cour d'appel de Toulouse, 1995-05-05, 1995-05-05
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : M. Delvolvé, la SCP Rouvière et Boutet.

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches : Attendu qu'il a été pratiqué à la clinique Pasteur, à Toulouse, entre septembre et novembre 1992, des actes d'angioplastie au profit d'assurés sociaux hospitalisés ; que la caisse primaire d'assurance maladie a pris ces actes en charge par assimilation, selon la cotation KC 220, mais a limité sa participation aux frais de salle d'opération et aux prix de journée en résultant sur la base du tarif de chirurgie générale et non de chirurgie coûteuse comme le sollicitait la clinique ; que la cour d'appel (Toulouse, 5 mai 1995) a déclaré infondé le recours de la clinique ; Attendu que la clinique Pasteur fait grief à l'arrêt d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que relèvent de la compétence des juridictions du contentieux général de la sécurité sociale les litiges portant sur l'application de la législation de sécurité sociale relatifs à l'assurance maladie ; que tel est le cas du différend opposant la clinique Pasteur à la caisse primaire d'assurance maladie relatif à la tarification des frais de salle d'opération et des prix de journée liés aux angioplasties pratiquées sur les assurés ; que, en déclarant irrecevable le recours formé par la clinique contre les décisions de la Caisse lui refusant le remboursement des frais litigieux au tarif de chirurgie coûteuse, la cour d'appel a violé l'article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale ; alors, d'autre part, que l'annexe A de l'arrêté du 29 juin 1978 fixant les critères de classement pour la chirurgie à soins particulièrement coûteux établit la liste des disciplines auxquelles doivent appartenir les interventions justifiant l'application des tarifs en cause ; que sont considérées comme ressortissant à cette chirurgie les interventions relevant de la chirurgie cardio-vasculaire, dès lors que le coefficient du premier acte est égal ou supérieur à 150 ; que le classement de l'angioplastie par assimilation sous la cotation KC 220 en application de l'article 4.2° de la nomenclature générale des actes professionnels (acte chirurgical) était donc de nature à justifier l'application des tarifs prévus en matière de soins particulièrement coûteux ; qu'en refusant de rechercher si l'angioplastie, effectivement prise en charge par la Caisse sous la cotation KC 220, relevait ou non de la chirurgie à soins particulièrement coûteux, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'annexe A de l'arrêté du 29 juin 1978 et de l'article R. 162-34 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu, d'abord, que la cour d'appel, en statuant sur le fond de la demande, a nécessairement admis la recevabilité de celle-ci ; Attendu, ensuite, que, constatant que l'angioplastie n'est pas classée parmi les disciplines relevant de la tarification sollicitée et que les juges du fond ne peuvent pas procéder en la matière par analogie ou par interprétation, la cour d'appel, qui n'avait pas à effectuer une recherche inopérante, a ainsi fait ressortir que, en l'absence de dispositions expresses de la nomenclature prévoyant le remboursement des frais de salle d'opération et des prix de journée en cause selon la tarification applicable à la chirurgie particulièrement coûteuse, la demande de la clinique se trouvait dépourvue de fondement ; Qu'il s'ensuit que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais d'hospitalisation - Salle d'opération - Remboursement - Chirurgie particulièrement coûteuse - Angioplastie (non) .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais d'hospitalisation - Prix de journée - Remboursement - Chirurgie particulièrement coûteuse - Angioplastie (non)
Analyse : En l'absence de dispositions expresses de la nomenclature générale des actes professionnels le prévoyant, le remboursement des frais de salle d'opération et des prix de journée liés aux angioplasties pratiquées sur les assurés ne peut être effectué selon la tarification applicable à la chirurgie particulièrement coûteuse.