Cour de Cassation, Chambre sociale, du 14 novembre 1996, 95-10.226, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-11-14
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation sans renvoi.
Numéro de pourvoi : 95-10226
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 1994-06-29, 1994-06-29
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocat : la SCP Gatineau.

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte de ces textes que si un acte ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté et être, en conséquence, affecté du même coefficient, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ; Attendu que, courant 1993, M. X..., masseur-kinésithérapeute, a formé deux demandes d'entente préalable portant sur des traitements médicalement prescrits à deux assurés sociaux, consistant à pratiquer des séances de drainage lymphatique des membres inférieurs, qu'il a cotés AMM 7 + 7/2 ; que la caisse primaire d'assurance maladie, en accordant le remboursement de ces traitements par assimilation à un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, a limité leur cotation sur la base AMM 7 ; Attendu que, pour accueillir le recours de M. X..., le jugement attaqué énonce que l'article 11 B de la première partie de la nomenclature, relatif à la cotation des actes multiples, est applicable lorsque plusieurs actes isolés sont effectués au cours d'une même séance et que tel est le cas des séances de drainage lymphatique des deux jambes ; Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 juin 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; DEBOUTE M. X... de son recours.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Remboursement - Remboursement par assimilation - Caractère facultatif - Portée .
Analyse : Le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal ne pouvant se substituer à l'organisme social pour ordonner une telle prise en charge.