Cour de Cassation, Chambre sociale, du 28 mars 1973, 72-10.723, Publié au bulletin
Date de la décision : 1973-03-28
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : REJET
Numéro de pourvoi : 72-10723
Décision attaquée : Cour d'appel RIOM (Chambre 4 ) 1971-12-13, 1971-12-13
Président : PDT M. LAROQUE
Avocats : Demandeur AV. M. CHOUCROY

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AUVERGNE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DECIDE QU'IL CONVENAIT DE RENVOYER MAX X..., ASSURE AFFILIE AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES, DEVANT LE CONTROLE MEDICAL A L'EFFET DE RECHERCHER S'IL ETAIT ATTEINT D'UNE MALADIE COMPORTANT UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, NOTION NON DEFINIE PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, AU MOTIF QU'EN APPLICATION DE L'ARTICLE L 286-1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LE CONTROLE MEDICAL EST APPELE A RECONNAITRE A LA FOIS, LE DEFAUT D'INSCRIPTION, LE CARACTERE PROLONGE DU TRAITEMENT ET LE COUT PARTICULIEREMENT ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE, ALORS QUE LE CONTROLE MEDICAL N'EST INVESTI QUE DU POUVOIR DE VERIFIER LA REALITE D'UNE MALADIE ; QUE, DANS LE SILENCE DE LA LOI, IL NE SAURAIT ETRE INVESTI DU POUVOIR DE DEFINIR LIBREMENT LE CRITERE, DE CARACTERE FINANCIER, D'UNE MALADIE LONGUE ET COUTEUSE ; QUE S'AGISSANT D'UNE QUESTION METTANT EN CAUSE LE FINANCEMENT DU REGIME, LE CONTROLE MEDICAL QUI NE PEUT EXAMINER QU'UN PROBLEME DE TECHNIQUE MEDICALE, NE SAURAIT, SUIVANT LA SITUATION SUBJECTIVE DU MALADE, DECIDER QUE L'AFFECTION NECESSITE OU NON UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, QUESTION QUI NE PEUT, DANS LE SILENCE DE LA LOI, ETRE TRANCHEE QUE POUR L'ENSEMBLE DES ASSURES ET PAR LES ORGANES LEGAUX CHARGES D'ASSURER LE FINANCEMENT DU REGIME ; MAIS ATTENDU QUE SI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE AVAIT ESTIME A TORT QUE LE CONTROLE MEDICAL ETAIT SEUL COMPETENT POUR DETERMINER SI L'INTERESSE ETAIT ATTEINT D'UNE AFFECTION COMPORTANT A LA FOIS UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, L'ARRET ATTAQUE, TOUT EN RELEVANT QUE L'APPRECIATION DU CONTROLE MEDICAL ETAIT NECESSAIRE TANT SUR LA NATURE DE L'AFFECTION QUE SUR L'OPPORTUNITE DE LA THERAPEUTIQUE ONEREUSE PRESCRITE, PRECISE QU'IL APPARTIENDRA A LA CAISSE DE STATUER AU VU DE CET AVIS SUR LA DEMANDE EN RENOUVELLEMENT DE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR X... ; QU'EN EFFET L'ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1, 4°, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, PREVOIT QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS PEUT ETRE LIMITEE OU SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE EST RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET, ET COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 13 DECEMBRE 1971 PAR LA COUR D'APPEL DE RIOM

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (LOI DU 12 JUILLET 1966) - MALADIE - PRESTATIONS - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - AVIS DU CONTROLE MEDICAL - NECESSITE.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (LOI DU 12 JUILLET 1966) - MALADIE - PRESTATIONS - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - AVIS DU CONTROLE MEDICAL - PORTEE.
Analyse : BIEN QUE LE CONTROLE MEDICAL NE SOIT PAS SEUL COMPETENT POUR DETERMINER SI L'ASSURE EST ATTEINT D'UNE AFFECTION COMPORTANT A LA FOIS UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, SON APPRECIATION EST NECESSAIRE TANT SUR LA NATURE DE L 'AFFECTION QUE SUR L'OPPORTUNITE DE LA THERAPEUTIQUE ONEREUSE PRESCRITE. PAR SUITE, UNE COUR D'APPEL EST FONDEE A RENVOYER UN ASSURE DEVANT LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE EN PRECISANT QU'IL APPARTIENDRA A CELLE-CI DE STATUER AU VU DE SON AVIS SUR LA DEMANDE EN RENOUVELLEMENT DE REDUCTION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR L 'ASSURE.