Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 10 mars 2016, 15-12.559, Publié au bulletin
Date de la décision : 2016-03-10
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 15-12559
Décision attaquée : Cour d'appel d'Agen, 2014-12-09
Président : Mme Flise
Avocats : SCP Boré et Salve de Bruneton, SCP Vincent et Ohl

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Vu les articles R. 1112-2 du code de la santé publique et premier de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, rendu sur renvoi après cassation (2e Civ., 10 mai 2012, n° 11-16.257), que la société Aquitaine santé (la société) qui gère une clinique, s'est vu reprocher par l'agence régionale d'hospitalisation, après un contrôle sur place du 21 au 24 août 2006, des facturations erronées de plusieurs actes ; que le 22 mars 2007, une notification d'indus a été adressée à la société par la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) pour les assurés qu'elle avait pris en charge, suivie le 4 juin 2007 d'une mise en demeure ; que la société a saisi une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour annuler l'indu en litige, l'arrêt retient qu'il n'est pas contesté que les actes médicaux litigieux qui consistaient en une injection sous garrot ischémique ou garrot veineux d'anesthésique local xilocaïne, aux fins de soulager la douleur en cas de syndrome douloureux régional complexe ou algodystrophie, ont bien été pratiqués dans le service de médecine à temps partiel de la société ; que celle-ci démontre que, pour garantir la sécurité des patients, ils ont eu lieu sous le contrôle d'un anesthésiste et ont été suivis d'une surveillance post interventionnelle assurée par des infirmières pendant une durée de 3 à 4 heures, ce qui nécessite un plateau d'instrumentation à usage unique ainsi un environnement septique avec bionettoyage de la salle d'intervention entre chaque acte ; que la société explique s'être référée à la notice d'emploi du médicament mentionnant que les anesthésiques locaux ne doivent être utilisés que par des cliniciens expérimentés et qu'il faut d'abord s'assurer d'avoir à sa disposition immédiate de l'oxygène, d'autres médicaments de réanimation, un équipement de réanimation cardio-respiratoire et le personnel nécessaire pour traiter adéquatement les réactions toxiques et urgences connexes ; qu'il est ainsi démontré par la clinique que les actes pratiqués entrent bien dans la catégorie de ceux relevant d'une hospitalisation de moins de deux jours, comme impliquant une admission dans une structure d'hospitalisation disposant de moyens en locaux, matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour assumer sans risque la prise en charge de cet acte ; qu'eu égard à la démonstration faite par la clinique, non sérieusement combattue par la caisse, laquelle ne produit aucun élément contraire, la référence au dossier médical des patients n'est pas utile ; Qu'en statuant ainsi, alors que l'application des règles de la tarification à l'activité procède de la nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical personnel de chacun des patients, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 9 décembre 2014, entre les parties, par la cour d'appel d'Agen ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ; Condamne la société Aquitaine santé aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Aquitaine santé et la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde la somme de 3 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mars deux mille seize. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde En ce que l'arrêt attaqué confirme par substitution de motifs le jugement rendu le 1er février 2010 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde ; annule la décision de la caisse de recours amiable de la Caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde notifiée le 17 décembre 2007 à la société Aquitaine Santé et déboute la Caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde de ses demandes ; Aux motifs que les actes contrôlés couvrent la période du 1er mars 2005 au 31 décembre 2005. Ils sont donc antérieurs à l'arrêté du 5 mars 2006. Les règles de facturation obéissent à l'arrêté du 31 janvier 2005. Ces actes concernent des patients souffrant de pathologie vasculaire et consistent en une injection sous garrot ischémique ou garrot veineux d'anesthésique local xilocaïne, aux fins de soulager la douleur en cas de syndrome douloureux régional complexe ou algodystrophie. La caisse indique n'avoir jamais prétendu imposer la réalisation de ces actes selon un mode externe, mais explique que les éléments médicaux retrouvés dans les dossiers des patients contrôlés ne correspondent pas à ceux justifiant un passage dans une structure d'hospitalisation et que dès lors, les conditions de facturation d'un GHS (Groupe Homogène de Séjour) ne sont pas remplies en l'espèce. Toutefois, la société démontre que la réalisation des actes médicaux litigieux, dont il n'est pas contesté qu'ils ont bien été pratiqués dans le service de médecine à temps partiel de la polyclinique des Cèdres autorisé par arrêté de l'Agence régionale d'hospitalisation en date du 28 juin 2003, l'a été dans le respect des bonnes pratiques et conformément à la nomenclature CCAM V4. Ainsi, pour garantir la sécurité des patients, elle a eu lieu sous le contrôle d'un anesthésiste et suivie d'une surveillance post interventionnelle assurée par des infirmières pendant une durée de 3 à 4 heures, tous gestes qui ne peuvent être effectués en dehors d'une structure hospitalière. Elle a par ailleurs nécessité un plateau d'instrumentation à usage unique, un environnement septique avec bionettoyage de la salle d'intervention entre chaque acte. La clinique explique s'être référée à la notice d'emploi du médicament mentionnant que les anesthésiques locaux ne doivent être utilisés que par des cliniciens expérimentés et qu'il faut d'abord s'assurer d'avoir à sa disposition immédiate de l'oxygène, d'autres médicaments de réanimation, un équipement de réanimation cardiorespiratoire et le personnel nécessaire pour traiter adéquatement les réactions toxiques et urgences connexes. Il est ainsi démontré par la société que les actes pratiqués par la clinique entrent bien dans la catégorie de ceux relevant d'une hospitalisation de moins de 2 jours, comme impliquant une admission dans une structure d'hospitalisation disposant de moyens en locaux, matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour assumer sans risque la prise en charge de cet acte. En égard à la démonstration faite par la société, non sérieusement combattue par la caisse, laquelle ne produit aucun élément contraire, la référence au dossier médical des patients n'est pas utile. Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'indu résulte de l'inobservation des règles de facturation d'un acte non effectué. En l'espèce, la réclamation de la caisse de mutualité sociale agricole à la société Aquitaine santé d'un indu au titre de facturations erronées de GHS n'apparaît pas fondée. La décision déférée sera en conséquence confirmée mais pour d'autres motifs, en ce qu'elle a prononcé la nullité de la décision de ta caisse de recours amiable de la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde en date du 17 décembre 2007 et sur les demandes d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Alors, d'une part, que la société Aquitaine Santé ne contestait pas avoir reçu, à l'issue du contrôle, un rapport exposant par date, acte, patient, et régime d'assurance maladie, les faits détaillés motivant chaque indu par référence à un code normalisé dont la signification « hospitalisation non médicalement justifiée » était précisée dans une lettre jointe à la mise en demeure ; que, par suite, en statuant par des motifs d'ordre général prétendant s'appliquer à tous les cas litigieux et en retenant dès lors que « la référence au dossier médical des patients n'est pas utile », la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable en la cause et des articles R. 725-22-1 et R. 725-22-2 du code rural et des pêches maritimes ; Alors, d'autre part, que pour retenir que « la référence au dossier médical des patients n'est pas utile », la Cour d'appel relève que « la démonstration faite par la société (est) non sérieusement combattue par la Caisse » ; que cependant la MSA faisait valoir dans ses conclusions et « au vu des dossiers médicaux contrôlés par les médecins » :- de la nature de l'acte réalisé (injection médicamenteuse intra veineuse sous garrot algoneurodystrophie, dont on peut souligner que l'intérêt médical, d'après la Société Française d'Anesthésie Réanimation, n'a jamais été démontré, il n'y a aucune preuve de l'efficacité des blocs intraveineux locorégionaux) au surplus et selon les médecins contrôleurs nombre de malades ont reçu plus de 6 blocs, maximum fixé par la caisse centrale d'assurance maladie .- de l'état des patients (qui n'ont, dans ces dossiers, ni âge extrême, ni pathologie associée, ni traitement particulier pré existant, pas de complication ou morbidité associée),- de l'absence de prise en charge multidisciplinaire coordonnée par un médecin ainsi que de l'absence de surveillance ou paramédicale notée au dossier (contrairement à l'obligation qu'en font les textes réglementaires lorsqu'il y a séjour hospitalier), a jugé la mobilisation de ressources suffisantes pour justifier la facturation de séjours (de GHS) » ;que l'exposante soutenait également que « les dossiers médicaux mis à la disposition par l'établissement et étudiés par les médecins conseils lors du contrôle, ne comportaient aucun élément qui justifiait l'hospitalisation et la facturation d'un GHS, selon la réglementation en vigueur ; ¿ que c'est bien à l'établissement, pour lui permettre une facture quelle qu'elle soit, d'en apporter la justification en particulier par des éléments précis dans le dossier médical du patient, tel que le prévoit l'article R. 1112-2 du code de la santé publique ¿ que cet article dispose : un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés¿ ». Et après avoir cité les informations contenues dans le dossier médical et énumérés par l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, la Caisse concluait : « En l'absence des éléments justifiant le passage dans une structure hospitalisation, la facturation des forfaits GHS n'est pas fondée. La MSA soutient que les conditions de facturation d'un GHS c'est-à-dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de cet acte ne sont pas remplies en l'espèce, les éléments médicaux retrouvés dans les dossiers correspondant des patients ne la justifiant pas » ;que la Caisse soutenait encore « que dans les dossiers, il manquait un dossier médical d'hospitalisation contenant les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation, le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers et compte rendu d'hospitalisation propre au séjour » ;que, par suite, en ne s'expliquant pas sur ces conclusions précises et circonstanciées qui, sur le fondement des dossiers médicaux, combattaient la prétendue « démonstration faite par la société », la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais d'hospitalisation - Prise en charge - Tarification à l'activité - Détermination - Critère - Nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical des patients - Portée
Analyse : La tarification à l'activité est fonction de la nature des actes dispensés tels que mentionnés dans le dossier médical personnel de chacun des patients. Viole par conséquent les articles R. 1112-2 du code de la santé publique et 1er de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie la cour d'appel qui retient que les actes pratiqués entrent bien dans la catégorie de ceux relevant d'une hospitalisation de moins de deux jours, comme impliquant une admission dans une structure d'hospitalisation disposant de moyens en locaux, matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour assumer sans risque la prise en charge de cet acte et qu'eu égard à la démonstration de la clinique, la référence au dossier médical des patients n'est pas utile