Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 juillet 2021, 20-11.884, Publié au bulletin
Date de la décision : 2021-07-08
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Cassation partielle
Numéro de pourvoi : 20-11884
Décision attaquée : Tribunal de grande instance de Bobigny, 2019-11-28
Président : M. Pireyre
Avocats : SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : CIV. 2 CM COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 8 juillet 2021 Cassation partielle M. PIREYRE, président Arrêt n° 763 F-B Pourvoi n° F 20-11.884 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 8 JUILLET 2021 La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° F 20-11.884 contre le jugement rendu le 28 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Bobigny (service contentieux social), dans le litige l'opposant : 1°/ à la société Pharmacie [Localité 1], dont le siège est [Adresse 2], 2°/ à M. [G] [A], domicilié [Adresse 3], défendeurs à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de M. Leblanc, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 9 juin 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Aubagna, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ; Faits et procédure 1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance de Bobigny, 28 novembre 2019), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à la société Pharmacie [Localité 1] (la pharmacie) sa décision de refus de prise en charge de la facture n° 36514 du 26 avril 2018 correspondant à la délivrance de médicaments d'exception. 2. La pharmacie a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale. Examen du moyen Sur le moyen, pris en ses première et troisième branches Enoncé du moyen 3. La caisse fait grief au jugement de la condamner à prendre en charge la facture du 26 avril 2018, alors : « 1°/ que les caisses de sécurité sociale ne peuvent rembourser que les produits médicamenteux prescrits par un médecin ; que même en cas de bonne foi de la pharmacie, la caisse ne peut rembourser une prescription non établie par un praticien ; qu'en ordonnant le remboursement d'un produit vendu sur la base d'une fausse ordonnance, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 161-40, R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ; 3°/ que la force majeure est conditionnée à l'existence d'un événement incontrôlable, imprévisible et irrésistible ; qu'en l'espèce, la présentation à la pharmacie d'une ordonnance frauduleuse, même rédigée sur une souche authentique, ne caractérisait nullement une situation de force majeure dès lors que la fraude à l'ordonnance pour les hormones de croissance est fréquente et que la pharmacie disposait gratuitement de moyens sécurisés mis en place par l'assurance maladie pour contrôler tant l'authenticité de l'ordonnance que la réalité de l'ouverture des droits de l'assuré, ce qui excluait tout caractère insurmontable, imprévisible et irrésistible ; qu'en considérant que la pharmacie s'était trouvée dans une situation de force majeure, de sorte qu'elle pouvait demander le remboursement de la facture litigieuse en dépit du caractère falsifié de l'ordonnance, le tribunal a violé les articles L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale et 1218 du code civil. » Réponse de la Cour Vu l'article L. 161-1-4, alinéa 3, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige : 4. Aux termes de ce texte, sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l'absence réitérée de réponse aux convocations d'un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d'instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu'à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée. 5. Pour condamner la caisse à prendre en charge la facture de médicaments, le jugement retient qu'il apparaît que l'inscription à l'applicatif ASAFO (alerte sécurisée automatisée aux fausses ordonnances) n'est pas obligatoire et qu'il n'est pas paramétré pour diffuser des alertes automatiquement, sans besoin d'y être abonné et sans besoin de procéder à des recherches après connexion. Le jugement relève encore qu'il ne peut être reproché à la pharmacie de n'avoir pas consulté ledit applicatif et que si le prix du produit doit inciter à de la prudence de la part des pharmacies, pour autant cela ne suffit pas à écarter tout risque de fraude. Le jugement ajoute qu'en raison de l'utilisation d'un carnet à souches originales dérobé au médecin endocrinologue prescripteur réel, la falsification était encore plus difficile à détecter. Le jugement estime enfin que la caisse ne démontrant pas qu'il était impossible pour la pharmacie de ne pas détecter le caractère falsifié de l'ordonnance litigieuse, l'absence d'alerte automatique relative à des ordonnances falsifiées ou volées sans besoin d'un abonnement à l'applicatif et l'absence d'obligation de consulter l'applicatif avant chaque délivrance de produits quel qu'en soit le montant, constituent des éléments en faveur du cas de force majeure, empêchant la pharmacie de présenter une ordonnance non falsifiée. 6. En statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser le cas de force majeure, alors qu'il constatait que l'ordonnance remise à la pharmacie aux fins de délivrance du médicament d'exception était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d'un applicatif donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées et que la pharmacie avait délivré ce médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d'une simple attestation de soins et non d'une carte vitale, ce dont il résultait que la vérification de la prescription médicale n'était pas imprévisible, le tribunal qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé le texte susvisé. PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable la société Pharmacie [Localité 1] en son action, le jugement rendu le 28 novembre 2019, entre les parties, par le tribunal de grande instance de Bobigny ; Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Bobigny. Condamne la société Pharmacie [Localité 1] aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société Pharmacie [Localité 1] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 3 000 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du huit juillet deux mille vingt et un. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines est fait grief au jugement d'avoir condamné la CPAM des Yvelines à prendre en charge la facture n°365514 d'un montant de 3 532,60 euros concernant des produits délivrés au profit de M. [C] et à payer à la pharmacie [Localité 1] la somme de 3 532,60 euros concernant des produits délivrés au profit de M. [C]. AUX MOTIFS QU' « il n'est pas contesté par la pharmacie [Localité 1] qu'il ne peut délivrer de produits que sur la base d'une prescription médicale authentique établie par une praticien et non pas falsifiée et/ou volée. La pharmacie [Localité 1] explique que le caractère falsifié de l'ordonnance ne lui ait pas apparu et qu'il n'était pas détectable. Il ajoute avoir procédé à toutes les diligences nécessaires avant de procéder à la délivrance du médicament. Il rappelle que l'application Asafo, invoquée par la caisse, n'est pas obligatoire. En effet, il résulte du guide de l'utilisateur de l'applicatif Asafo dans sa version de février 2011 qu' « un utilisateur ayant une connexion à internet et inscrit à ce service peut à partir d'un navigateur web, avec son identifiant et son mot de passe, consulter les signalements de fausses ordonnances détectées sur une période de six mois glissants. Les connexions sur site sont sécurisées pendant toutes les transactions. Cette rubrique « signalements » vous permet de consulter tous les signalements de fausses ordonnances ainsi que les pièces jointes enregistrées par les caisses gestionnaires de la région Ile-de-France. Les signalements seront disponibles sur une période de six mois glissants. S'agissant des alertes, il y est précisé que « Les utilisateurs qui se sont abonnés aux « Alertes mises à jour » recevront à partir de l'adresse électronique fournie un message comme suit lors de chaque mise à jour de la base. Ils auront alors la possibilité de se désabonner ». Le message qui apparaît alors est « Vous êtes informés que la liste des personnes susceptibles de ne pas bénéficier d'un tiers payant lors de la délivrance de médicaments a été mise à jour le? Vous êtes invités à consulter les nouveaux signalements en ligne en cliquant sur le lien suivant. Pour vous désabonner des alertes de mise à jour, cliquer ici. » Il apparaît donc que l'inscription à cet applicatif n'est pas obligatoire et qu'il n'est pas paramétré pour diffuser des alertes automatiquement, sans besoin d'y être abonné et sans besoin de procéder à des recherches après connexion. Il ne peut donc être fait le reproche à la pharmacie [Localité 1] de n'avoir pas consulter ledit applicatif. Si le prix du produit doit inciter à de la prudence de la part des pharmacies, pour autant cela ne suffit pas à écarter tout risque de fraude. Il ressort du dossier que l'ordonnance falsifiée provient d'un carnet de souches originales volé, portant le nom d'un médecin endocrinologue prescripteur réel, habilité à prescrire ce type de médicament, qui en outre, était enregistré dans les bases de données de la pharmacie pour son activité libérale, de sorte que la pharmacie n'a pas eu à créer un prescripteur déjà connu. La falsification était donc encore plus difficile à détecter. Par ailleurs, le patient n'ayant pas de carte Vitale, la pharmacie [Localité 1] a contrôlé l'attestation papier originale, datant de moins de quinze jours, qui établissait que M. [C] bénéficiait de la prise en charge à 100%. Elle a doublé d'une vérification via le site ameli.fr, qui a confirmé que les droits de cet assuré étaient à jour, sans aucune alerte d'un quelconque vol ou usage frauduleux des droits de cet assuré. La pharmacie [Localité 1] précise que la CPAM de Seine-Saint-Denis a mis en place un système d'alerte par email ou par téléphone, qui fait référence dans le département. Or, s'agissant de cet assuré ou du prescripteur victime du vol, aucune alerte n'avait été lancée. Elle précise que le logiciel d'alerte Asafo est un logiciel d'alerte utilisé par la CPAM des Yvelines et qu'au moment des faits, il était inconnu par le service des fraudes de la CPAM de Seine-Saint-Denis qui ne l'utilisait pas, ce qui n'est pas contesté par la CPAM des Yvelines. L'article L.161-1-4 précité dispose que ; « Sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l'absence réitérée de réponse aux convocations d'un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d'instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu'à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée. » Ainsi donc, le cas de force majeure est envisagé. On découvre la définition de la force majeure dans l'article 1218 du code civil, qui dispose que : « Il y a force majeure en matière contractuelle lorsqu'un événement échappant au contrôle du débiteur, qui ne pouvait être raisonnablement prévu lors de la conclusion du contrat et dont les effets ne peuvent être évités par des mesures appropriées, empêche l'exécution de son obligation par le débiteur. » Ainsi donc, la force majeure doit être imprévisible, irrésistible et échappant au contrôle des personnes concernées. En l'état, la délivrance du produit par la pharmacie [Localité 1] est conforme aux dispositions des articles R.161-40 et R.163-2 du code de la sécurité sociale. Ainsi donc, la caisse ne démontrant pas qu'il était impossible pour la pharmacie [Localité 1] de ne pas détecter le caractère falsifié de l'ordonnance litigieuse et d'autre part, l'absence d'alerte automatique relative à des ordonnances falsifiées et/ou volées sans besoin d'un abonnement à l'applicatif Asafo et l'absence d'obligation de consulter l'applicatif Asafo avant chaque délivrance de produits quel qu'en soit le montant, constituent des éléments en faveur du cas de force majeure, empêchant la pharmacie [Localité 1] de présenter une ordonnance non falsifiée. Le refus de prendre en charge la facture n°365514 d'un montant de 3 532,60 euros concernant des produits délivrés au profit de M. [C] n'est donc pas justifié et il convient de faire droit à la demande de la pharmacie [Localité 1]. Il convient donc de condamner la CPAM des Yvelines à payer à la pharmacie [Localité 1] la somme précitée. » 1) Alors que les caisses de sécurité sociale ne peuvent rembourser que les produits médicamenteux prescrits par un médecin ; que même en cas de bonne foi de la pharmacie, la caisse ne peut rembourser une prescription non établie par un praticien ; qu'en ordonnant le remboursement d'un produit vendu sur la base d'une fausse ordonnance, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R 161-40, R 163-2 et R 165-1 du code de la sécurité sociale. 2) Alors qu' il appartient au débiteur d'une obligation de démontrer s'en être acquitté dès lors que l'existence de celle-ci a été établie ; qu'en l'espèce, il n'était pas contesté que la pharmacie [Localité 1] était tenue à une obligation de vigilance, qui lui imposait de vérifier l'authenticité de l'ordonnance litigieuse et l'ouverture des droits de l'assuré, de sorte qu'il incombait à la pharmacie [Localité 1] de démontrer s'être acquittée de son obligation ; qu'en considérant toutefois qu'il appartenait à la caisse exposante de rapporter la preuve de ce qu'il était impossible à la pharmacie [Localité 1] de ne pas détecter le caractère falsifié de l'ordonnance litigieuse, le tribunal a inversé la charge de la preuve, violant l'article 1353 du code civil. 3) Alors que la force majeure est conditionnée à l'existence d'un événement incontrôlable, imprévisible et irrésistible ; qu'en l'espèce, la présentation à la pharmacie [Localité 1] d'une ordonnance frauduleuse, même rédigée sur une souche authentique, ne caractérisait nullement une situation de force majeure dès lors que la fraude à l'ordonnance pour les hormones de croissance est fréquente et que la pharmacie disposait gratuitement de moyens sécurisés mis en place par l'Assurance maladie pour contrôler tant l'authenticité de l'ordonnance que la réalité de l'ouverture des droits de l'assuré, ce qui excluait tout caractère insurmontable, imprévisible et irrésistible ; qu'en considérant que la pharmacie [Localité 1] s'était trouvée dans une situation de force majeure, de sorte qu'elle pouvait demander le remboursement de la facture litigieuse en dépit du caractère falsifié de l'ordonnance, le tribunal a violé les articles L.161-1-4 du code de la sécurité sociale et 1218 du code civil.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Remboursement - Règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques - Fraude - Exception - Force majeure - Conditions - Imprévisibilité - Cas - Médicaments d'exception
Analyse : Aux termes de l'article L. 161-164 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l'absence réitérée de réponse aux convocations d'un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d'instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu'à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée. Viole ce texte le tribunal qui condamne une caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge la facture relative à des médicaments d'exception délivrés par une pharmacie, alors qu'il constatait que l'ordonnance remise à la pharmacie aux fins de délivrance du médicament d'exception était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d'un applicatif informatique donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées et que la pharmacie avait délivré ce médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d'une simple attestation de soins et non d'une carte Vitale, ce dont il résultait que la vérification de la prescription médicale n'était pas imprévisible, et n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations