Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 9 juillet 2015, 14-22.235, Publié au bulletin
Date de la décision : 2015-07-09
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Rejet
Numéro de pourvoi : 14-22235
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Bastia, 2014-06-02
Président : M. Prétot (conseiller doyen faisant fonction de président)
Avocats : SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, SCP Waquet, Farge et Hazan

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bastia, 2 juin 2014), rendu en dernier ressort, et les productions, que la caisse du Régime social des indépendants assurance maladie professions libérales-Provinces (la caisse) a notifié à M. X..., le 13 février 2013, un indu correspondant à des actes de biologie ayant donné lieu à une prise en charge intégrale, au motif que les prestations concernées ne dispensaient pas l'intéressé du paiement du ticket modérateur ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que la caisse fait grief au jugement d'accueillir ce recours, alors, selon le moyen, qu'en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré ; que l'article L. 133-4 du code de la sécurité, n'est relatif qu'aux versements d'indus résultant de l'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou des actes facturés non réalisés ; qu'en énonçant, pour annuler la décision de la commission de recours amiable du 19 juin 2013, que le laboratoire étant à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, M. X... apparaissait fondé en sa demande tendant à voir admettre que l'indu devait être récupéré auprès de ce dernier qui a la qualité de professionnel de santé et non auprès de l'assuré, quand le versement de l'indu ne l'a pas été au titre de l'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou en raison d'actes facturés non réalisés et qu'il résulte de prestations correctement cotées et effectivement réalisées mais qui ont été prises en charge à 100 % alors qu'elles auraient dû être prises en charge au taux de droit commun, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par fausse application, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale par fausse application et l'article L.133-4-1 par refus d'application ; Mais attendu, selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1 et L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'est au nombre des règles de tarification et de facturation la participation de l'assuré aux tarifs servant de base à la prise en charge des actes, prestations et produits susmentionnés prévue par l'article L. 322-2 rendu applicable par l'article L. 613-14 au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles ; Et attendu que le jugement relève que M. X... a fait réaliser des analyses de biologie médicale sur la base d'une prescription concernant son affection de longue durée et une autre pathologie ; que le remboursement de ces actes a été demandé par le laboratoire, par télétransmission, sur la base d'une prise en charge à 100 % pour tous les actes, alors que pour certains, la prise en charge était celle du taux de droit commun ; Que de ces constatations, le tribunal a exactement déduit que le laboratoire étant à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, M. X... était fondé en sa demande tendant à voir admettre que l'indu devait être récupéré auprès du professionnel de santé ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la caisse du Régime social des indépendants assurance maladie professions libérales-Provinces aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse du Régime social des indépendants assurance maladie professions libérales-Provinces et la condamne à payer à M. X... la somme de 2 000 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé et prononcé par M. Poirotte, conseiller le plus ancien non empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, en l'audience publique du neuf juillet deux mille quinze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour la caisse RSI assurance maladie professions libérales-Provinces Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir infirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI en date du 19 juin 2013, AUX MOTIFS QUE « Attendu que l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose que : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés » ; Qu'en l'espèce, monsieur Pierre X... a fait réaliser des analyses par le laboratoire, sur la base d'une prescription, non contestée, établie selon que ces analyses concernaient son ALD et son autre pathologie ; Que le remboursement de ces actes a été demandé par le laboratoire, par télétransmission, sur la base d'une prise en charge à 100 %, pour tous les actes alors que pour certains la prise en charge était celle du taux de droit commun ; Que le présent litige porte sur une demande de remboursement de la part dont les parties s'accordent à reconnaître qu'elle a été enregistrée à 100% mais donc à tort par le laboratoire; Que le laboratoire étant à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, monsieur Pierre X... apparaît fondé, en application de l'article susvisé, en sa demande tendant à voir admettre que l'indu doit être récupéré auprès de ce dernier qui a la qualité de professionnel de santé et non auprès de l'assuré » ; ALORS QU'en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré ; que l'article L. 133-4 du code de la sécurité, n'est relatif qu'aux versements d'indus résultant de l'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou des actes facturés non réalisés ; qu'en énonçant, pour annuler la décision de la commission de recours amiable du 19 juin 2013, que le laboratoire étant à l'origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, M. X... apparaissait fondé en sa demande tendant à voir admettre que l'indu devait être récupéré auprès de ce dernier qui a la qualité de professionnel de santé et non auprès de l'assuré, quand le versement de l'indu ne l'a pas été au titre de l'inobservation de la nomenclature des actes professionnels ou en raison d'actes facturés non réalisés et qu'il résulte de prestations correctement cotées et effectivement réalisées mais qui ont été prises en charge à 100 % alors qu'elles auraient dû être prises en charge au taux de droit commun, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé, par fausse application, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale par fausse application et l'article L. 133-4-1 par refus d'application.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Remboursement - Règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais de transports - Cas - Participation forfaitaire - Portée
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Prestations - Prestations en nature - Participation forfaitaire - Nature - Portée
Analyse : Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1 et L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles. Est au nombre des règles de tarification et de facturation la participation de l'assuré aux tarifs servant de base à la prise en charge des actes, prestations et produits susmentionnés prévue par l'article L. 322-2 rendu applicable par l'article L. 613-14 au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles