Cour de Cassation, Chambre sociale, du 1 avril 1999, 97-13.679, Publié au bulletin
Date de la décision : 1999-04-01
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation partielle.
Numéro de pourvoi : 97-13679
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas, 1997-02-11, 1997-02-11
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : la SCP Vier et Barthélemy, la SCP Rouvière et Boutet.

Attendu que, lors d'un contrôle effectué à la clinique Trénel par le médecin conseil auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne, il a été constaté, en particulier, l'absence de compte rendu opératoire dans le dossier de deux malades affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Vivarais, ayant subi une intervention chirurgicale en avril et décembre 1992 ; que, le 18 juillet 1995, cette Caisse, avisée, a réclamé à la clinique le remboursement des prestations qui lui avaient été versées ; que le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas, 11 février 1997) a rejeté le recours de la clinique Trénel ; Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches : Attendu que celle-ci fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'aux termes de l'article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale, c'est une prescription de deux ans qui s'applique, " à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement de prestations indûment payées " ; qu'en faisant application de la prescription triennale prévue pour les cotisations de sécurité sociale et, par assimilation, pour l'indu correspondant à l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels ou à la facturation d'un acte non effectué, ce qui n'était pas le cas de l'espèce, le Tribunal a violé, par refus d'application, les dispositions de l'article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale et, par fausse application, celles de l'article L. 133-4 du même Code ; alors, d'autre part, que les contrôles organisés par la convention type régissant l'hospitalisation privée sont effectués sous la responsabilité du médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle se trouve rattaché l'établissement ; qu'en jugeant régulier le contrôle effectué par la caisse primaire d'assurance maladie de Vienne, bien que la clinique Trénel dépende de la Caisse du Haut-Vivarais, le Tribunal a violé ladite convention ; Mais attendu, d'une part, que la prescription de deux ans de l'action en répétition de l'indu instituée par l'article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale ne s'applique qu'à l'action dirigée par la Caisse contre l'assuré bénéficiaire de prestations indues ; que le Tribunal a décidé à bon droit que la prescription de l'action dirigée contre la clinique Trenel était celle résultant de l'article L. 133-4 du même Code, et que, n'étant pas établi que les paiements litigieux aient eu lieu plus de trois ans avant le 18 juillet 1995, la preuve de la prescription invoquée n'était pas rapportée ; qu'en sa première branche, le moyen n'est pas fondé ; Et attendu, d'autre part, qu'il ne ressort ni du jugement ni des pièces que la clinique Trenel ait soutenu devant les premiers juges que l'établissement n'était pas situé dans le ressort territorial de la caisse primaire de Vienne, mais dans celui de la caisse primaire du Haut-Vivarais ; que le moyen, en sa deuxième branche, est nouveau, et que, mélangé de fait et de droit, il est irrecevable ; Mais sur le moyen unique, pris en sa troisième branche : Vu l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 15 et 16 de la Convention type de l'hospitalisation privée prévue par le décret n° 73-183 du 22 février 1973, et fixée par l'arrêté du 29 juin 1978 ; Attendu que, selon le premier de ces textes, lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature d'actes de biologie médicale, ou de la facturation d'un acte non effectué, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant ; Attendu que, pour condamner la clinique Trénel au remboursement des prestations versées par la Caisse, le jugement énonce qu'il n'est pas contesté que les comptes rendus opératoires, dont la rédaction, la conservation et la présentation lors du contrôle sont rendus obligatoires par la convention type, n'ont pu être présentés, et que l'inobservation de ces prescriptions édictées en vue du contrôle de la réalité et de la conformité des actes entraîne nécessairement le défaut de paiement ou la répétition de la prestation ; Attendu qu'en statuant ainsi, alors que le défaut de présentation du compte rendu opératoire ne prive pas l'établissement du droit de faire la preuve de ce que l'acte litigieux a bien été effectué et de ce que la cotation qui a servi de base au versement des prestations est conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels, le Tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a dit que la réclamation de la Caisse n'était pas prescrite, le jugement rendu le 11 février 1997, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mende.

Sommaire principal : 1° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Remboursement - Action en remboursement - Prescription - Délai - Action de la Caisse contre l'établissement de soins.
Sommaire de référence : 1° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations indues - Remboursement - Action en remboursement - Prescription - Prescription biennale - Domaine d'application
Analyse : 1° L'action exercée à l'encontre d'un établissement de soins sur le fondement de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale se prescrit par 3 ans, le délai de prescription de 2 ans institué par l'article L. 332-1 du même Code ne s'appliquant qu'à l'action dirigée par la Caisse à l'encontre d'un assuré bénéficiaire de prestations indues.