Cour de Cassation, Chambre sociale, du 28 février 1980, 78-12.443, Publié au bulletin
Date de la décision : 1980-02-28
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 78-12443
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Val-de-Marne 1977-12-08, 1977-12-08
Président : Pdt M. Vellieux CDFF
Avocats : Av. Demandeur : M. Desaché

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1 ET 2 DU DECRET N 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, DANS SA REDACTION DU DECRET N 74-361 DU 2 MAI 1974, ET LES ARRETES DES 23 JUILLET 1975 ET 25 JUIN 1976 ; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE EST SUPPRIMEE LORSQUE L'AFFECTION DONT LE MALADE EST RECONNU ATTEINT N'EST PAS INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET MAIS COMPORTE UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ; QU'EST REGARDEE COMME PARTICULIEREMENT COUTEUSE UNE THERAPEUTIQUE DEVANT LAISSER A LA CHARGE DE L'ASSURE PENDANT SIX MOIS UNE PARTICIPATION CORRESPONDANT A UN SEUIL MENSUEL OU SEMESTRIEL REVISE CHAQUE ANNEE, AVEC EFFET AU 1ER JUILLET ; QUE CES SEUILS DE DEPENSES ONT ETE FIXES A 65 FRANCS OU 390 FRANCS A COMPTER DU 1ER JUILLET 1975 ET A 76 FRANCS OU 456 FRANCS A COMPTER DU 1ER JUILLET 1976 ; ATTENDU QUE, SELON LES ENONCIATIONS DE LA DECISION ATTAQUEE, LE TRAITEMENT DONT A BENEFICIE L'ENFANT DE L'ASSURE MENDES A EU LIEU DU 2 MARS 1976 AU 16 SEPTEMBRE 1976 ET QUE LE MONTANT DU TICKET MODERATEUR LAISSE A LA CHARGE DE CE DERNIER A ETE DE 443,40 FRANCS ; ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA CAISSE PRIMAIRE DEVAIT REMBOURSER A L'ASSURE LA SOMME DE 443,40 FRANCS, LES PREMIERS JUGES ONT ESTIME QUE LE TRAITEMENT AYANT ETE REGULIEREMENT EXECUTE PENDANT PLUS DE SIX MOIS, IL CONVENAIT DE RETENIR LE SEUIL DE 390 FRANCS FIXE POUR CETTE DUREE PAR L'ARRETE DU 23 JUILLET 1975, ET QUE CE SEUIL AYANT ETE DEPASSE, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE DEVAIT ETRE SUPPRIMEE ; ATTENDU CEPENDANT QUE DANS LE CAS OU LE SEUIL DE DEPENSES DONT LE DEPASSEMENT OUVRE DROIT A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST REVISE AU COURS DU TRAITEMENT PROLONGE, IL DOIT ETRE FAIT APPLICATION DES SEUILS MENSUELS SUCCESSIVEMENT APPLICABLES PROPORTIONNELLEMENT AUX SOINS RECUS CHAQUE MOIS AVANT ET APRES LA REVISION ; QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS JUSTIFIE SA DECISION ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 8 DECEMBRE 1977 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE STATUANT A CRETEIL ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SEINE-ET-MARNE SIEGEANT A MELUN.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Ticket modérateur - Réduction ou suppression - Conditions - Régime de l'ordonnance du 21 août 1967 - Affectation comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse - Coût de la thérapeutique - Appréciation - Période de référence - Modification du seuil de dépenses en cours de traitement.
Analyse : Il résulte des articles L 286-1 du Code de la sécurité sociale, 1 et 2 du décret 69-132 du 6 février 1969 dans sa rédaction du décret 74-361 du 2 mai 1974, des arrêtés des 23 juillet 1975 et 25 juillet 1976 que la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie est supprimée lorsque l'affection dont le malade est reconnu atteint n'est pas inscrite sur la liste établie par décret mais comporte un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. A cet égard est regardée comme particulièrement coûteuse une thérapeutique devant laisser à la charge de l'assuré pendant six mois une participation correspondant à un seuil mensuel ou semestriel révisé chaque année. Dans le cas où ce seuil est révisé au cours du traitement prolongé, il doit être fait application non pas du seuil applicable en début de traitement mais des seuils mensuels successifs, proportionnellement aux soins reçus chaque mois avant et après la révision.