Cour de cassation, Chambre sociale, du 13 juin 1984, 83-11.347, Publié au bulletin
Date de la décision : 1984-06-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 83-11347
Décision attaquée : , 1982-12-17
Président : Pdt. M. Vellieux
Avocats : Av. Demandeur : Me Rouvière

Sur le moyen unique : Vu les articles 1 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que d'après ces textes, la Caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge par référence à la nomenclature qui s'impose aux praticiens ; Attendu que pour ordonner à la Caisse primaire d'assurance maladie de rembourser à M. X..., assuré social, les frais qu'il avait exposés à l'occasion d'un traitement bucco-dentaire, soumis à entente préalable, pratiqué sur la personne de son fils Augustin, la Commission de première instance, statuant en l'état d'une expertise technique ordonnée le 11 juin 1982 a estimé que si la façon de procéder retenue par la nomenclature était autrefois classique, il est actuellement conseillé, ainsi que l'a fait le stomatologue ayant procédé au traitement, d'opérer différemment ; Attendu qu'en statuant ainsi, tout en reconnaissant que le traitement n'avait pas été effectué selon les conditions définies par l'entente préalable, la Commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE la décision rendue entre les parties le 17 décembre 1982 par la Commission de première instance de Bourges ; remet, en conséquence, la cause et les parties au même et semblable état où elles étaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant la Commission de première instance d'Orléans.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Frais dentaires - Frais de prothèse dentaire - Remboursement - Entente préalable - Avis favorable de la caisse - Exécution suivant une méthode différente - Expertise technique concluant à l'inopportunité de la méthode retenue par la nomenclature.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Avis de l'expert - Distinction entre l'avis médical et ses conséquences juridiques.
Analyse : La caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis de contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, par référence à la nomenclature qui s'impose aux praticiens. Une Caisse ne saurait, en conséquence, être condamnée à rembourser à un assuré social les frais qu'il avait exposés à l'occasion d'un traitement bucco-dentaire soumis à entente préalable pratiqué sur la personne de son fils, dès lors qu'il apparaît que le traitement n'a pas été effectué selon les conditions définies par cette entente préalable, peu important qu'une expertise technique ait estimé que si la façon de procéder, retenue par la nomenclature, était autrefois classique, il est actuellement conseillé, ainsi que l'a fait le stomatologue de procéder différemment.