Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 mars 2000, 98-17.601, Publié au bulletin
Date de la décision : 2000-03-23
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 98-17601
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, 1998-02-26, 1998-02-26
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocat : la SCP Gatineau.

Sur le moyen unique pris en ses deux branches : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les actes de rééducation dispensés à Mme X..., avant l'expiration du délai de 10 jours suivant l'envoi de sa demande d'entente préalable, et a limité sa participation aux séances exécutées postérieurement à l'expiration de ce délai, à l'issue duquel son assentiment est présumé acquis ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Annecy, 26 février 1998) a accueilli le recours de l'intéressée ; Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que si les actes soumis à la formalité de l'entente préalable sont exécutés avant que la Caisse n'ait eu le temps, qui lui est légalement imparti, de donner son accord à une demande d'entente préalable, celle-ci n'est pas tenue de prendre en charge ces actes, quand bien même elle n'aurait pas répondu dans le délai à une demande d'entente préalable, qui n'avait plus d'objet, et quand bien même l'exécution prématurée des actes serait imputable au praticien ; qu'en l'espèce, le Tribunal a expressément constaté que les soins litigieux avaient été prodigués avant même l'expiration du délai de 10 jours accordé à la Caisse pour répondre à une demande d'entente préalable ; qu'en se fondant sur la faute du praticien et le non-respect par la Caisse du délai de 10 jours pour dire que les soins devaient être pris en charge, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; et alors, d'autre part, que les actes soumis à la formalité de l'entente préalable, effectués avant l'accomplissement de cette formalité, ne peuvent être pris en charge que si le praticien a apposé la mention " acte d'urgence " sur le formulaire ; qu'en l'espèce, en l'absence d'une telle mention sur la feuille de soins, le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pu condamner la Caisse à prendre en charge les actes effectués avant l'envoi du formulaire sans violer l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins ; que, par ce motif, la décision se trouve légalement justifiée ; Et attendu que le moyen, qui invoque en sa seconde branche le refus de prise en charge par la Caisse des actes effectués avant l'envoi par l'assurée des formulaires d'entente préalable, est nouveau, et que mélangé de fait et de droit, il est à ce titre irrecevable ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Portée .
Analyse : Il résulte des dispositions de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis pour la prise en charge des soins. Il en découle que la caisse d'assurance maladie qui statue sur la demande d'entente préalable postérieurement à l'expiration du délai de 10 jours ne peut s'opposer à la prise en charge des actes effectués avant l'expiration de ce délai.