Cour de Cassation, Chambre sociale, du 14 novembre 1996, 95-10.227, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-11-14
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation sans renvoi.
Numéro de pourvoi : 95-10227
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 1994-06-29, 1994-06-29
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocat : la SCP Gatineau.

Sur le moyen unique : Vu l'article 4 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte de ce texte, d'une part, que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, cet acte peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature, son remboursement étant subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable ; que l'absence de réponse de la Caisse dans un délai de 3 semaines doit être considéré comme un refus tacite de la demande d'assimilation ; que, d'autre part, lorsqu'un acte ne figure pas à la nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l'Agriculture peuvent autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période d'un an renouvelable ; que le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable et que, faute de réponse de la Caisse à l'issue d'un délai de 15 jours, son assentiment à la demande d'assimilation est réputé acquis ; Attendu que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a proposé, le 4 décembre 1992, à la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge d'un traitement consistant, selon la prescription médicale, à dispenser à une assurée sociale " 30 séances de rééducation et drainage lymphatique manuel du membre inférieur droit ", qu'il a cotées 30 AMK 7 + 7/2 ; que la Caisse a refusé, le 30 décembre 1992, de rembourser le traitement, celui-ci n'étant pas inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ; que, sur recours de M. X..., la commission de recours amiable, suivant l'avis du contrôle médical, a accordé la prise en charge sur la base de la cotation AMK 7 par assimilation du titre XIV, chapitre III, article 1er de la deuxième partie de ladite nomenclature ; Attendu que, pour dire que les soins prescrits devaient être pris en charge sur la base de la cotation proposée par le praticien, le jugement attaqué énonce que, bien qu'aucun arrêté ministériel d'assimilation ne soit intervenu, les parties conviennent qu'une telle assimilation peut être opérée, de sorte que la Caisse ayant répondu au-delà du délai de 15 jours prévu par l'article 4-2 de la première partie de la nomenclature, son silence valait acceptation de la demande d'assimilation dans les termes de la cotation proposée ; Attendu, cependant, d'abord, qu'en l'absence de décision ministérielle déterminant une cotation provisoire du traitement litigieux, la prise en charge de ce dernier sur le fondement de l'article 4-2 précité était exclue ; Attendu, ensuite, que selon l'article 4-1, seul applicable en l'espèce, le défaut de réponse de la Caisse dans le délai de 3 semaines constitue un refus tacite de remboursement par assimilation ; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait le Tribunal a violé le texte susvisé ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 juin 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; DEBOUTE M. X... de son recours.

Sommaire principal : 1° SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Remboursement - Remboursement par assimilation - Conditions - Cotation ministérielle provisoire - Défaut - Portée.
Analyse : 1° En l'absence de décision ministérielle déterminant une cotation provisoire pour un acte ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels, sa prise en charge, sur le fondement de l'article 4-2° de la première partie de la nomenclature, est exclue.