Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 94-21.646, Publié au bulletin
Date de la décision : 1997-01-23
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 94-21646
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Vienne, 1994-10-10, 1994-10-10
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet
Avocats : Avocats : la SCP Gatineau (arrêt n° 1), M. Goutet (arrêts n°s 1 et 2).

ARRÊT N° 2 Sur le moyen unique : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Vienne, 10 octobre 1994), que la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., masseur kinésithérapeute, une somme correspondant à des actes de rééducation dont la cotation n'était pas conforme à la nomenclature ; que le Tribunal a accueilli le recours de l'intéressé au motif que l'accord de la Caisse était réputé acquis sur la base de la cotation proposée par la demande d'entente préalable, faute de réponse à cette demande dans le délai de 10 jours ; Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, qu'il résulte des textes régissant la matière, que, s'il est vrai que l'accord tacitement acquis par défaut de réponse de la Caisse entraîne une prise en charge de principe, un tel accord ne valide pas inconditionnellement les cotations proposées par le dispensateur des actes, la nomenclature admettant, de fait, une possibilité d'intervention ultérieure du médecin conseil, en particulier sur la cotation des actes, ce qui a été le cas dans la présente affaire ; que, dès lors, le Tribunal a violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ; Mais attendu que le Tribunal, ayant énoncé à bon droit que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation proposée par la demande d'entente préalable, en a exactement déduit que la Caisse, qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu'elle a versées ; d'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Effets - Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale - Application (non) .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Portée
Analyse : Un tribunal énonce à bon droit que faute de réponse dans le délai de 10 jours à la demande d'entente préalable pour la prise en charge d'actes de rééducation, le silence de la Caisse vaut approbation de la cotation proposée pour ces actes. Il en déduit exactement qu'ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux, selon la cotation approuvée par elle, la Caisse ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du praticien les prestations qu'elle a versées (arrêts n°s 1 et 2).