Cour de Cassation, Chambre sociale, du 28 février 1991, 88-16.982, Publié au bulletin
Date de la décision : 1991-02-28
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 88-16982
Décision attaquée : Cour d'appel de Nîmes, 1988-06-10, 1988-06-10
Président : Président :M. Cochard
Avocats : Avocat :la SCP Rouvière, Lepître et Boutet.

. Sur les deux moyens réunis : Attendu que les 28 mai, 30 mai et 7 juin 1979, le docteur Y... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie des demandes d'entente préalable portant mention de l'urgence pour les soins médicaux cotés K 7 et K 5/2 dispensés à Mme X... ; que la Caisse, après avis de son médecin conseil, a réduit la cotation à K 7 par décision du 28 juin 1979 ; Attendu que l'organisme social fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué (Nîmes, 10 juin 1988) d'avoir, sur le recours du praticien, rétabli la cotation initiale par des motifs tirés de son absence de réponse dans les 10 jours de la demande d'entente préalable, alors, d'une part, que les textes créateurs d'irrecevabilité sont de droit strict, que l'impossibilité découlant de l'article 7 C de la nomenclature (dispositions générales) ne saurait donc viser le cas distinct d'urgence manifeste où l'acte est dispensé avant même que l'accord de la Caisse ait été sollicité ; que, dans ce cas, aucun délai de réponse n'est imparti sous peine d'une fin de non-recevoir opposée à l'argumentation de la Caisse, qui demeure donc libre de discuter de la validité de la cotation appliquée, en sorte que la cour d'appel a violé les articles 7 de la nomenclature 30, 122 et suivants du nouveau Code de procédure civile, alors, d'autre part, que s'agissant d'un différend soulevant une difficulté d'ordre médical, l'expertise technique s'imposait, alors, en outre, qu'une décision ne peut être motivée par simple référence à une décision rendue dans une autre espèce entre d'autres parties, et alors, enfin, que l'arrêt viole le chapitre III du titre XIV de la nomenclature selon laquelle, par dérogation à la règle générale, il y a lieu à une cotation unique des massages et thérapeutiques de rééducation, quels que soient les méthodes et le nombre de techniques employées ; Mais attendu que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé vaut approbation de la cotation proposée dans la demande d'entente préalable sans qu'il y ait lieu de distinguer suivant que cette demande porte ou non la mention de l'urgence ; D'où il suit que les moyens ne sauraient être accueillis : PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Effets - Approbation de la cotation proposée
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de la réponse de la Caisse dans le délai légal - Portée
Analyse : L'assentiment donné par une caisse à l'exécution d'un acte résultant du silence par elle gardé sur la demande d'entente préalable vaut approbation de la cotation de cet acte proposée dans ladite demande sans qu'il y ait lieu de distinguer suivant qu'elle porte ou non la mention de l'urgence.