Cour de Cassation, Chambre sociale, du 29 avril 1981, 79-13.153, Publié au bulletin
Date de la décision : 1981-04-29
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : REJET
Numéro de pourvoi : 79-13153
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Meaux 1979-03-12, 1979-03-12
Président : Pdt M. Coucoureux CAFF
Avocats : Av. Demandeur : M. Desaché

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LE MEDECIN TRAITANT DE DAME X... LUI A PRESCRIT LE 3 JUIN 1977 DES MASSAGES DE LA PAROI ABDOMINALE; QUE L'ASSUREE A, LE 4 JUIN, TRANSMIS A LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DE VINGT SEANCES COTEES AMM5: QUE LE TRAITEMENT AVANT COMMENCE LE 14 JUIN, LA CAISSE A NOTIFIE LE 24 JUIN UN REFUS DE PRISE EN CHARGE AU MOTIF QUE LA PRESCRIPTION N'ETAIT PAS CONFORME A LA NOMENCLATURE; ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR RECU POUR PARTIE LA DEMANDE DE X... ET CONDAMNE LA CAISSE AU REMBOURSEMENT DE DIX SEANCES DE MASSAGES AMM4, ALORS QUE, D'UNE PART, LES SEANCES LITIGIEUSES NE FIGURAIENT PAS A LA NOMENCLATURE, QUE SI UN ACTE NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE QUI Y EST PORTE, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE ET ALORS QUE, D'AUTRE PART, L'EXPIRATION DU DELAI DE DIX JOURS A COMPTER DE L'ENVOI DE LA FORMULE DE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, PREVU AU PARAGRAPHE C DE L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE, DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN REFUS TACITE DE LA DEMANDE D'ASSIMILATION, QU'IL RESULTE DES PIECES DE LA PROCEDURE QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE A ETE ETABLIE LE 4 JUIN 1977 ET LES SEANCES DISPENSEES DU 14 JUIN AU 2 SEPTEMBRE 1977, QU'ELLES L'ONT DONC ETE SANS L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE; MAIS ATTENDU QU'APRES AVOIR RAPPELE QUE LA REEDUCATION DE LA PAROI ABDOMINALE APRES ACCOUCHEMENT OU INTERVENTION CHIRURGICALE EST PREVUE PAR L'ARTICLE 2, CHAPITRE III, TITRE XIV DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE, D'UNE PART, QU'IL RESSORT DES PIECES VERSEES AUX DEBATS QUE LES SEANCES DE MASSAGES DE LA PAROI ABDOMINALE ONT ETE PRESCRITES A DAME X... A LA SUITE D'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE, D'AUTRE PART, QUE LA CAISSE NE SAURAIT FAIRE GRIEF A L'ASSUREE D'AVOIR ENGAGE LES SOINS SANS REPONSE DE SA PART A LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE PUISQU'AUX TERMES DE L'ARTICLE DE LADITE NOMENCLATURE, FAUTE DE REPONSE DE LA CAISSE AU PLUS TARD LE DIXIEME JOUR SUIVANT L'ENVOI DE LA FORMULE, SON ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS; QUE, S'AGISSANT D'UN ACTE INSCRIT A LA NOMENCLATURE ET NON D'UN ACTE ASSIMILE, LA COMMISSION A LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 12 MARS 1979 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE MEAUX.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Rééducation de la paroi abdominale après accouchement - Entente préalable - Absence de reprise dans le délai légal - Portée.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse dans le délai légal - Portée.
Analyse : La rééducation de la paroi abdominale après accouchement ou intervention chirurgicale étant un acte inscrit à la nomenclature des actes professionnels et non un acte assimilé, le défaut de réponse de la caisse à la demande d'entente préalable dans les dix jours suivant l'envoi de la formule vaut assentiment de sa part à l'exécution des séances de massages prescrites en vue de cette rééducation.