Cour de Cassation, Chambre sociale, du 31 mars 1994, 92-11.125, Publié au bulletin
Date de la décision : 1994-03-31
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation.
Numéro de pourvoi : 92-11125
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociales de Grenoble, 1991-11-15, 1991-11-15
Président : Président : M. Kuhnmunch .
Avocats : Avocat : Mme Baraduc-Bénabent.

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche : Vu l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu qu'il résulte de ce texte que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ; Attendu, selon les juges du fond, que Mme X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant dix séances de rééducation orthophoniste cotées AMO 10, a, le 13 mars 1991, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 22 mars 1991, au motif que la méthode suivie par l'orthophoniste n'était pas inscrite à la nomenclature des actes professionnels ; Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce que la nomenclature des actes professionnels définit les actes relatifs à la rééducation de la voix, du langage et de la parole et y affecte des cotations, mais qu'aucune disposition ne définit les méthodes ou les techniques employées par les orthophonistes, de sorte que la décision de la caisse repose sur un motif erroné ; Qu'en statuant ainsi, alors que, pour les séances de soins en cause, l'acceptation préalable de l'organisme social était une condition nécessaire de leur prise en charge, le Tribunal a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Refus de la Caisse - Portée .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Séances d'orthophonie - Remboursement - Accord préalable - Nécessité
Analyse : En vertu de l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. Par suite, un Tribunal ne peut ordonner le remboursement de séances de soins prévues à la nomenclature et soumises à l'accord préalable de la Caisse que celle-ci avait refusé dans le délai qui lui était imparti.