Cour de Cassation, Chambre sociale, du 25 mars 1999, 97-17.629, Publié au bulletin
Date de la décision : 1999-03-25
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation sans renvoi.
Numéro de pourvoi : 97-17629
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval, 1997-05-15, 1997-05-15
Président : Président : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonction. .
Avocats : Avocat : la SCP Peignot et Garreau.

Sur le moyen unique : Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu qu'il résulte de ces textes que si un acte ne figurant pas à la nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté et peut être en conséquence affecté du même coefficient, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ; Attendu que M. X..., urologue, a pratiqué sur un patient une résection prostatique avec cystostomie qu'il a cotée K 120 + 60/2 ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation à la cotation K 120 + 15/2, au motif que le second acte ne figurant pas à la nomenclature ne pouvait être assimilé qu'à la trocardisation de la vessie par mise en place d'un cathéter sous-pubien, inscrit à la nomenclature selon le coefficient K 15 ; Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les actes litigieux selon la cotation proposée par le praticien, le Tribunal énonce essentiellement que le coefficient K 60 prévu pour un acte chirurgical tel que l'abouchement à la peau d'un viscère digestif correspond davantage au second acte pratiqué ; Qu'en statuant ainsi, tout en relevant que la cotation du second acte, non inscrit à la nomenclature, devait se faire par assimilation, de sorte que son remboursement était subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément aux dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 1997, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Rejette le recours de M. X....

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Remboursement - Remboursement par assimilation - Conditions - Entente préalable - Nécessité .
Analyse : Le remboursement d'un acte non inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ne peut donner lieu à remboursement par la caisse d'assurance maladie qu'après avis favorable du contrôle médical et accord préalable de l'organisme social, par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature.