Cour de Cassation, Chambre sociale, du 30 novembre 1978, 77-14.156, Publié au bulletin
Date de la décision : 1978-11-30
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 77-14156
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Valenciennes 1977-06-07, 1977-06-07
Président : Pdt M. Laroque
Avocats : Av. Demandeur : M. Choucroy

SUR LES DEUX MOYENS REUNIS : VU L'ARTICLE 455 DU NOUVEAU CODE DE PROCEDURE CIVILE, ET L'ARTICLE 7 DE L'ARRETE DU 27 MARS 1972 FIXANT LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ; ATTENDU QU'AUX TERMES DU SECOND DE CES TEXTES "LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE..., LORSQUE L'ACTE EST SOUMIS A CETTE FORMALITE, LE MALADE EST TENU PREALABLEMENT A L'EXECUTION DE CET ACTE, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT DISPENSER L'ACTE" ; ATTENDU QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE DU NORD A REFUSE A SAINT-AUBERT, AFFILIE AU REGIME D'ASSURANCE MALADIE INSTITUE PAR LA LOI DU 12 JUILLET 1966, LE REMBOURSEMENT DE 30 ACTES DE REEDUCATION FONCTIONNELLE DU RACHIS CERVICAL PRATIQUES PAR SON EPOUSE, AU MOTIF QU'AUCUNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE N'AVAIT ETE PRESENTEE A CETTE CAISSE ; ATTENDU QU'APRES AVOIR RELEVE QUE SAINT-AUBERT AVAIT BIEN ETABLI UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, MAIS QUE, PAR ERREUR, IL L'AVAIT ADRESSEE A LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE, DONT LE MEDECIN CONSEIL AVAIT EMIS UN AVIS FAVORABLE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ENONCE QU'IL EN RESULTE QUE LA PRETENTION DE L'INTERESSE "N'EST PAS DENUEE DE TOUT MERITE", QU'IL Y A LIEU DE LE RENVOYER DEVANT LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE AUX FINS DE REMBOURSEMENT, ET DANS L'HYPOTHESE OU CELLE-CI ESTIMERAIT NE POUVOIR PROCEDER IMMEDIATEMENT A CE REMBOURSEMENT, AUX FINS D'EXPERTISE AFIN DE DETERMINER SI L'ETAT DE DAME X... JUSTIFIAIT LES SOINS DISPENSES ; ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE DANS L'HYPOTHESE OU LES JUGES DU FOND ESTIMAIENT QUE L'ENTENTE PREALABLE AVAIT ETE VALABLEMENT OBTENUE, IL N'Y AVAIT PAS LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE, ET QUE, DANS L'HYPOTHESE CONTRAIRE, UNE TELLE EXPERTISE NE POUVAIT SUPPLEER A L'ABSENCE DE DEMANDE D'ENTENTE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE S'EST DETERMINEE PAR DES MOTIFS AMBIGUS NE PERMETTANT PAS A LA COUR DE CASSATION D'EXERCER SON CONTROLE, ET N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE VALENCIENNES, LE 7 JUIN 1977 ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LILLE.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (loi du 12 juillet 1966) - Maladie - Entente préalable - Défaut - Expertise technique pour y suppléer (non).
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Expertise technique pour y suppléer (non).
Analyse : Lorsque la prise en charge d'un acte est subordonnée à l'entente préalable de la caisse, il ne peut être suppléé à l'absence de demande d'entente, par une expertise technique destinée à déterminer si l'état de l'assuré justifiait les soins dispensés.