Cour de Cassation, Chambre sociale, du 4 avril 1996, 94-13.491, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-04-04
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation.
Numéro de pourvoi : 94-13491
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon, 1994-01-13, 1994-01-13
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocat : la SCP Rouvière et Boutet.

Sur le moyen unique : Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu qu'il résulte du second de ces textes que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ; Attendu que M. X..., qui s'était vu prescrire trente séances de rééducation pour son enfant, a fait établir une demande d'entente préalable qui a été reçue le 15 octobre 1990 par la caisse primaire d'assurance maladie ; qu'après avis du contrôle médical la Caisse a notifié, le 18 décembre 1990, à l'assuré un refus de prendre en charge les séances dispensées à compter du 19 décembre 1990 ; Attendu que, pour condamner, sur le recours de l'assuré, la Caisse à prendre en charge les séances effectuées du 19 décembre 1990 au 21 février 1991, le Tribunal énonce que, faute pour la Caisse d'avoir " fait réponse " le 24 octobre 1990, son assentiment est réputé acquis et ne peut être remis en cause ; Attendu, cependant, que, si faute de réponse par la Caisse dans un délai de 10 jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors que la Caisse ne pouvait être tenue de prendre en charge les séances effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable, le Tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 janvier 1994, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Avis ultérieur du médecin conseil sur la poursuite du traitement - Effet .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Portée
Analyse : Il résulte de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de la prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations. Si faute de réponse par la Caisse dans un délai de 10 jours à la demande d'entente préalable son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Par suite une caisse ne peut être tenue de prendre en charge les séances effectuées postérieurement à la notification de son refus de la demande d'entente préalable.