Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 novembre 1972, 71-10.276, Publié au bulletin
Date de la décision : 1972-11-23
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 71-10276
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale VAL-de-MARNE 1970-05-28, 1970-05-28
Président : PDT M. LAROQUE
Avocats : Demandeur AV. MM. DESACHE

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 4 ET 8 DE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960, 20 DU DECRET DU 22 DECEMBRE 1958 ; ATTENDU QUE, D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES, SI UN ACTE NE FIGURE PAS A LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, IL PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT, ET EN CONSEQUENCE ETRE AFFECTE DU MEME COEFFICIENT QUE CET ACTE QUE LE REMBOURSEMENT D'UN ACTE COTE PAR ASSIMILATION EST SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE ; ATTENDU QUE SELON LE DEUXIEME, LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE, SI APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE SOUS RESERVE QUE L'ASSURE REMPLISSE LES CONDITIONS LEGALES D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS ; ATTENDU QUE MAURICE X..., QUI SOUFFRAIT D'UNE COXARTHROSE DE LA HANCHE A SOLLICITE L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE POUR LA PRISE EN CHARGE DES DIX SEANCES D'OXYGENOTHERAPIE PRESCRITES PAR SON MEDECIN TRAITANT ; QUE LADITE CAISSE ET SA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX ONT REFUSE DE FAIRE DROIT A LA DEMANDE DE L'ASSURE, AU MOTIF QUE LE TRAITEMENT CONSIDERE NE FIGURAIT PAS DANS LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS ET QUE LE CONTROLE MEDICAL AVAIT ESTIME QU'IL NE POUVAIT DONNER LIEU A ASSIMILATION ; ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LES SEANCES D'OXYGENOTHERAPIE PRESCRITES A X... DEVAIENT ETRE PRISES EN CHARGE PAR LA CAISSE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DECLARE QUE LA COTATION DU TRAITEMENT N'ETAIT PAS EN LITIGE, LES PARTIES S'ACCORDANT A RECONNAITRE QU'IL DEVAIT ETRE COTE K 10 EN APPLICATION DE DIRECTIVES MINISTERIELLES, QUE LE REFUS DE LA CAISSE ETAIT DU AU FAIT QUE LE MEDECIN-CONSEIL N'EMETTAIT D'AVIS FAVORABLE POUR LA PRISE EN CHARGE DUDIT TRAITEMENT QU'AU CAS D'ASPHYXIE PREVU PAR LA LETTRE MINISTERIELLE DU 21 DECEMBRE 1966, QUE LE CAS DU MALADE CONSISTAIT PRECISEMENT EN UNE ANOXIE EQUIVALANT A UNE ASPHYXIE LOCALE MAIS QUE LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE INSUFFISAMMENT INFORME NE L'AVAIT PAS RETENU ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL SUBSISTAIT UNIQUEMENT UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL AUX FINS DE DETERMINER SI L'ASSURE SE TROUVAIT DANS LES CAS ADMIS PAR LA CIRCULAIRE MINISTERIELLE A LAQUELLE LA CAISSE AURAIT DECLARE VOULOIR SE CONFORMER, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE NE POUVAIT SE PRONONCER SANS QU'IL EUT ETE PROCEDE A UNE EXPERTISE TECHNIQUE ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 28 MAI 1970, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SEINE-SAINT-DENIS

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - FRAIS MEDICAUX - REMBOURSEMENT - REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION - DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL ELEVEE A CETTE OCCASION - EXPERTISE TECHNIQUE - NECESSITE.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE CONTENTIEUX - CONTENTIEUX TECHNIQUE - EXPERTISE TECHNIQUE - DOMAINE D'APPLICATION - ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS - FRAIS MEDICAUX - REMBOURSEMENT - REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION - DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL ELEVEE A CETTE OCCASION.
Analyse : SELON L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960, SI UN ACTE NE FIGURE PAS A LA NOMENCLATURE IL PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT, LE REMBOURSEMENT D'UN ACTE COTE PAR ASSIMILATION ETANT SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D 'ENTENTE PREALABLE. LORSQU'IL EXISTE UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL SUR LE POINT DE SAVOIR SI L'ASSURE SE TROUVE DANS LES CAS OU LA CAISSE ADMET LE TRAITEMENT COTE PAR ASSIMILATION, LES JURIDICTIONS CONTENTIEUSES NE PEUVENT SE PRONONCER SANS QU'IL SOIT PROCEDE A UNE EXPERTISE TECHNIQUE.