Cour de Cassation, Chambre sociale, du 21 avril 1982, 80-60.671, Publié au bulletin
Date de la décision : 1982-04-21
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 80-60671
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Alpes-Maritimes 1979-10-24, 1979-10-24
Président : Pdt M. Vellieux
Avocats : Av. Demandeur : M. Rouvière

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LE TITRE 16 DE LA DEUXIEME PARTIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS , CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ANNEXEE PAR L'ARRETE DU 27 MARS 1972, LE DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959 ET L'ARTICLE 455 DU CODE DE PROCEDURE CIVILE ; ATTENDU QU'IL RESULTE DU PREMIER DE CES TEXTES QUE SEULES LES GARDES A DOMICILE FIGURANT DANS LA LISTE DES SOINS INFIRMIERS PEUVENT DONNER LIEU A PRISE EN CHARGE OU REMBOURSEMENT ; ATTENDU QU'A LA SUITE D'UNE PREMIERE INTERVENTION CHIRURGICALE PRATIQUEE DANS UNE CLINIQUE PRIVEE, M Y... A ETE VEILLE DANS LA NUIT DU 20 AU 21 MAI 1976 PAR UNE GARDE ETRANGERE A L'ETABLISSEMENT ET QUE LA CAISSE PRIMAIRE A NOTIFIE LE 16 JUILLET 1976 UN REFUS DE PRISE EN CHARGE ; QU'A LA SUITE D'UNE SECONDE INTERVENTION DANS LA MEME CLINIQUE, LA CAISSE PRIMAIRE A REFUSE LE REMBOURSEMENT DE DEUX GARDES DE NUIT EFFECTUEES DANS LES MEMES CONDITIONS LES 13 ET 15 AOUT 1977 ; ATTENDU QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A, AVANT DE DIRE DROIT AU FOND, COMMIS UN EXPERT X... FINS DE DIRE SI L'ETAT DU MALADE ETAIT TEL QU'IL NECESSITAIT UNE SURVEILLANCE PARTICULIERE, NON SUSCEPTIBLE D'ETRE ASSUREE PAR LE PERSONNEL DE LA CLINIQUE ; QU'EN STATUANT AINSI, SANS REPONDRE AUX CONCLUSIONS DE LA CAISSE FAISANT VALOIR, D'UNE PART, QU'ETANT TARDIVE LA RECLAMATION FORMEE LE 30 JANVIER 1978 PAR MME Y... CONTRE LA DECISION NOTIFIEE LE 16 JUILLET 1976 REFUSANT LA PRISE EN CHARGE DE LA GARDE EFFECTUEE LE 20 MAI 1976, D'AUTRE PART, QUE L'EMPLOI DES GARDES DE NUIT AVAIT D'AILLEURS EU LIEU, NON AU DOMICILE DU MALADE COMME LE PREVOIT LE TITRE 16 DE LA DEUXIEME PARTIE DE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS, MAIS DANS UNE CLINIQUE DONT LE PRIX DE LA JOURNEE COMPREND EN PRINCIPE LA SURVEILLANCE DU MALADE ET ALORS QUE, SI LE DIFFEREND FAISAIT APPARAITRE UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL RELATIVE A L'ETAT DU MALADE, IL NE POUVAIT ETRE TRANCHE QUE SELON LA PROCEDURE D'EXPERTISE PREVUE PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES DEUX PREMIERS DES TEXTES SUSVISES ET N'A PAS SATISFAIT AUX EXIGENCES DU TROISIEME ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 24 OCTOBRE 1979 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES ALPES-MARITIMES ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAR.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Soins infirmiers - Soins donnés au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé - Garde assurée par un personnel étranger à l'établissement.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Domaine d'application - Assurances sociales - Prestations - Soins infirmiers - Soins donnés au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé - Garde assurée par un personnel étranger à l'établissement.
Analyse : Il résulte de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux que seules les gardes à domicile figurant dans la liste des soins infirmiers peuvent donner lieu à prise en charge ou remboursement. Dès lors, une caisse est fondée à refuser le remboursement des gardes de nuit effectuées à la suite d'une intervention chirurgicale dans une clinique privée, dont le prix de journée comprend la surveillance du malade, par une personne n'appartenant pas au personnel de cet établissement. Et si le différend fait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, il ne peut être tranché que selon la procédure d'expertise prévue par le décret du 7 janvier 1959.