Cour de Cassation, Chambre sociale, du 29 juin 1983, 82-10.485, Publié au bulletin
Date de la décision : 1983-06-29
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : REJET
Numéro de pourvoi : 82-10485
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Saint-Quentin 1981-10-27, 1981-10-27
Président : Pdt M. Vellieux
Avocats : Av. Demandeur : SCP Calon Guiguet Bachellier

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA POLYCLINIQUE SAINT-ROCH A PRESENTE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE "POUR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE COTEE K 100 " QUE DEVAIT SUBIR M X... LE 12 MAI 1980; QUE LA CAISSE, APRES AVOIR DONNE SON ACCORD, A, APRES CONTROLE, DEMANDE A L'ETABLISSEMENT DE LUI RESTITUER UNE SOMME CORRESPONDANT AUX ACTES MEDICAUX QUI, EN REALITE, NE FIGURAIENT PAS A LA NOMENCLATURE; ATTENDU QUE LA POLYCLINIQUE FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE DE L'AVOIR CONDAMNEE AU REMBOURSEMENT RECLAME, AUX MOTIFS QUE L'ETABLISSEMENT ADMETTAIT QUE LES ACTES LITIGIEUX N'ETAIENT PAS INSCRITS A LA NOMENCLATURE ET QUE L'ACCORD DE PRISE EN CHARGE DONNE PAR LA CAISSE CONSTITUAIT UNE ACCEPTATION DE REMBOURSER EXCLUSIVEMENT L'ACTE DESIGNE DANS LE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL ALORS QUE, D'UNE PART, EN STATUANT AINSI, SANS RECHERCHER SI LA PRISE EN CHARGE DELIVREE PAR LA CAISSE NE VALAIT PAS ENTENTE PREALABLE AU SENS DES ARTICLES 4 ET 7 DES DISPOSITIONS GENERALES DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ENTRAINANT ASSIMILATION DE L'ACTE LITIGIEUX A UN ACTE INSCRIT A LA NOMENCLATURE, LA COMMISSION N'A PAS DONNE DE BASE LEGALE A SA DECISION, ALORS QUE, D'AUTRE PART, UNE PRISE EN CHARGE NE PEUT ETRE REMISE EN CAUSE QUE S'IL EST ETABLI PAR LA CAISSE QU'ELLE A ETE DELIVREE PAR ERREUR EN MECONNAISSANCE DES CARACTERISTIQUES DE L'INTERVENTION LITIGIEUSE, ET QU'EN DECIDANT QUE LA PRISE EN CHARGE ETAIT SANS VALEUR AU SEUL MOTIF QUE L'ACTE N'ETAIT PAS INSCRIT A LA NOMENCLATURE SANS RELEVER L'ERREUR COMMISE PAR LA CAISSE SUR LA NATURE DE L'INTERVENTION, LA COMMISSION A PRIVE SA DECISION DE BASE LEGALE; MAIS ATTENDU QUE S'AGISSANT D'UN ACTE QUI N'ETAIT PAS PORTE A LA NOMENCLATURE, LA FORMULE D'ENTENTE PREALABLE DEVAIT ETRE ASSORTIE D'UNE DEMANDE D'ASSIMILATION, CE QUI N'ETAIT PAS LE CAS, EN SORTE QUE L'ACCORD DE LA CAISSE N'AVAIT PU ETRE DONNE EN CONNAISSANCE DE CAUSE; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN NE SAURAIT ETRE ACCUEILLI; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 27 OCTOBRE 1981 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Accord de la caisse - Acte ne figurant pas à la nomenclature - Demande s'y référant - Erreur de la caisse - Portée.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Remboursement - Remboursement par assimilation - Conditions - Entente préalable - Nécessité.
Analyse : Il ne peut être reproché à une décision d'avoir condamné un établissement hospitalier à rembourser à la caisse des frais afférents à une intervention chirurgicale bien que ladite caisse ait donné son accord à la demande d'entente préalable dès lors que cet accord avait été donné pour un acte porté à la nomenclature et qu'après contrôle il était apparu qu'il n'y figurait pas, en sorte que, la formule d'entente préalable n'ayant pas été assortie d'une demande d'assimilation, l'accord n'avait pu être donné en connaissance de cause.