Cour de Cassation, Chambre sociale, du 16 décembre 1976, 75-13.641, Publié au bulletin
Date de la décision : 1976-12-16
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 75-13641
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Beauvais 1975-05-09, 1975-05-09
Président : PDT M. Laroque

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 5 ET 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ; ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, SEULS PEUVENT ETRE PRIS EN CHARGE OU REMBOURSES PAR LES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE LES ACTES EFFECTUES PERSONNELLEMENT PAR UN AUXILIAIRE MEDICAL, SOUS RESERVE QU'ILS AIENT FAIT L'OBJET D'UNE PRESCRIPTION MEDICALE ECRITE QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ET QU'ILS SOIENT DE SA COMPETENCE ; QUE D'APRES LE SECOND, LORSQU'UN ACTE EST SOUMIS A LA FORMALITE DE L'ENTENTE PREALABLE, LE MALADE EST TENU, PREALABLEMENT A L'EXECUTION DE CET ACTE, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT DISPENSER L'ACTE ; QUE, LORSQUE L'ACTE DOIT ETRE EFFECTUE PAR UN AUXILIAIRE MEDICAL, LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DOIT ETRE ACCOMPAGNEE DE L'ORDONNANCE MEDICALE QUI A PRESCRIT L'ACTE OU DE LA COPIE DE CETTE ORDONNANCE ; ATTENDU QUE DAME X..., ASSUREE SOCIALE, A SUIVI DU 15 MAI AU 19 JUILLET 1973 UN TRAITEMENT D'IONISATION COMPORTANT VINGT-SEPT ACTES COTES AMM6 ; QUE LE MASSEUR KINESITHERAPEUTE TRAITANT A ETABLI LE 25 MAI UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, MENTIONNANT TRENTE ACTES COTES AMN5 + 5/2 ; QUE LADITE DEMANDE PARVENUE A LA CAISSE LE 2 JUIN 1973 N'ETAIT ACCOMPAGNEE D'AUCUNE PRESCRIPTION MEDICALE ; QUE CELLE-CI EN DATE DU 9 NOVEMBRE 1973 N'A ETE PRODUITE SOUS FORME DE DUPLICATA QUE LE 16 NOVEMBRE 1973 ; ATTENDU QUE POUR CONDAMNER L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE A REMBOURSER LES ACTES LITIGIEUX, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE, D'UNE PART, QUE LES RETARDS RELEVES DANS L'ENVOI DES DOCUMENTS PAR LE MEDECIN ET LE KINESITHERAPEUTE NE SAURAIENT ETRE REPROCHES A DAME X..., QUE, D'AUTRE PART, AUCUN TEXTE NE SANCTIONNE PAR UNE PERTE DU DROIT AUX PRESTATIONS L'ABSENCE DU MEDECIN, LORS DE L'EXECUTION D'INTERVENTIONS D'UN MASSEUR POUR LESQUELLES SA PRESENCE EST NECESSAIRE ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE REMBOURSEMENT DES SOINS LITIGIEUX ETAIT SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DE LA FORMALITE DE L'ENTENTE PREALABLE, QUI INCOMBAIT A L'ASSUREE, ET A LEUR EXECUTION, CONFORMEMENT A LA PRESCRIPTION MEDICALE, PAR L'AUXILIAIRE MEDICAL DANS LA LIMITE DE SA COMPETENCE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 9 MAI 1975 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BEAUVAIS ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE.

Sommaire principal : 1) SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Faute du praticien - Portée.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Demande - Forme - Acte exécuté par un auxiliaire médical.
Analyse : C'est à l'assuré qu'il incombe, avant de faire procéder à l'exécution d'un acte soumis à l'entente préalable, d'adresser au contrôle médical de la caisse une demande à cet effet, laquelle doit, lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance. Par suite, encourt la cassation la décision qui accorde à un assuré le remboursement d'un acte soumis à entente préalable aux motifs que les retards relevés dans l'envoi de ces documents par le médecin et l'auxiliaire médical ne peuvent être reprochés à l'assuré.