Cour de cassation, Chambre sociale, du 13 mars 1985, 83-10.622, Publié au bulletin
Date de la décision : 1985-03-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 83-10622
Décision attaquée : Cour d'appel de Nîmes, chambre sociale, 1982-12-03, 1982-12-03
Président : Pdt. M. Vellieux
Avocats : Av. demandeur : Me Vincent

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIF SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE EST SUPPRIMEE LORSQUE L'AFFECTION DONT LE MALADE EST RECONNU ATTEINT N'EST PAS INSCRITE SUR LA LISTE ETABLIE PAR DECRET MAIS COMPORTE UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE QU'EST REGARDEE COMME PARTICULIEREMENT COUTEUSE UNE THERAPEUTIQUE DEVANT LAISSER A LA CHARGE DE L'ASSURE PENDANT SIX MOIS UNE PARTICIPATION CORRESPONDANT A UN SEUIL MENSUEL OU SEMESTRIEL REVISE CHAQUE ANNEE AVEC EFFET AU 1ER JUILLET ; QUE LES SEUILS DE DEPENSE FIXES A 99 FRANCS OU 594 FRANCS A COMPTER DU 1ER JUILLET 1978 ONT ETE RAMENES A 80 FRANCS OU 480 FRANCS PAR LE DECRET n° 80-8 DU 8 JANVIER 1980 ; ATTENDU QUE LA CAISSE DE LA MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE A REFUSE DE CONSIDERER COMME PARTICULIEREMENT COUTEUX LE TRAITEMENT SUIVI PAR M. X... PENDANT LA PERIODE DU 8 OCTOBRE 1979 AU 8 AVRIL 1980, AU MOTIF QUE LA SOMME DE 526,84 FRANCS RESTEE A LA CHARGE DE L'ASSURE, ETAIT INFERIEURE AU SEUILS FIXES ; ATTENDU QUE, POUR DIRE QU'IL CONVENAIT D'AJOUTER A CETTE SOMME CELLE DE 112,50 FRANCS CORRESPONDANT A 30 %, LAISSES A LA CHARGE DE L'ASSURE, DU COUT D'UNE SERIE DE PIQURES PRESCRITE LE 4 MARS 1980 ET TERMINEE EN MAI 1980, LA COUR D'APPEL ENONCE QUE LA SERIE DE PIQURES DOIT ETRE PRISE EN CONSIDERATION POUR SA TOTALITE PUISQU'ELLE A ETE PRESCRITE ET COMMENCEE AVANT LE 8 AVRIL 1980 ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LES SEULS FRAIS MEDICAUX A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR L'EVALUATION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE PENDANT LE SEMESTRE DE REFERENCE SONT CEUX RELATIFS AUX SOINS REELLEMENT RECUS DURANT CETTE PERIODE, LA COUR D'APPEL, QUI AURAIT DU FAIRE LE DEPART ENTRE LES SOINS RECUS AVANT ET APRES LE 8 AVRIL 1980, ET S'IMPLIQUER, EN OUTRE, SUR L'INCIDENCE DE L'INTERVENTION, AU COURS DE LA PERIODE LITIGIEUSE, DU DECRET DU 8 JANVIER 1980, MODIFIENT LES SEUILS REGLEMENTAIRES, N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 3 DECEMBRE 1982, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL DE NIMES ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE MONTPELLIER, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;

Sommaire principal : AGRICULTURE - Mutualité agricole - Assurances sociales - Prestations (dispositions générales) - Ticket modérateur - Réduction ou suppression - Conditions - Régime de l'ordonnance du 21 août 1967 - Affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse - Coût de la thérapeutique - Appréciation - Période de référence - Soins dispensés postérieurement - Exclusion.
Sommaire de référence : AGRICULTURE - Mutualité agricole - Assurances sociales - Prestations (dispositions générales) - Ticket modérateur - Réduction ou suppression - Conditions - Régime de l'ordonnance du 21 août 1967 - Affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse - Coût de la thérapeutique - Appréciation - Période de référence - Modification du seuil de dépenses en cours de traitement.
Analyse : Pour déterminer en vue de l'exonération du ticket modérateur si la thérapeutique prescrite à un assuré social est particulièrement coûteuse, il n'y a lieu de prendre en considération que les soins réellement reçus durant la période de référence, à l'exclusion de ceux qui ont été dispensés postérieurement même si ceux-ci font partie d'un traitement prescrit et commencé avant la fin de cette période. Et les juges du fond doivent se prononcer sur l'incidence de l'intervention au cours de ladite période d'un texte modifiant les seuils réglementaires.