Cour de Cassation, Chambre sociale, du 24 mai 1973, 72-10.868, Publié au bulletin
Date de la décision : 1973-05-24
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 72-10868
Décision attaquée : Cour d'appel Amiens (Chambre 2 ) 1972-02-09, 1972-02-09
Président : PDT M. LAROQUE
Avocats : Demandeur AV. M. DE GRANDMAISON

SUR LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST REPROCHE A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR FAIT DROIT A LA DEMANDE D'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR ALAIN X..., ASSURE SOCIAL, DONT LA FILLE, MINEURE, CORINNE, A ETE RECONNUE ATTEINTE D'UNE AFFECTION NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE, NONOBSTANT L'AVIS DEFAVORABLE DU CONTROLE MEDICAL, ALORS QUE PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 1 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, IL NE POUVAIT ETRE PASSE OUTRE A CET AVIS ; MAIS ATTENDU QUE SI L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL DOIT ETRE RECUEILLI, LA DECISION PRISE, AU VU DE CELUI-CI, PAR LA CAISSE, RELEVE DU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE, QUI ONT LE POUVOIR D'APPRECIER SI L'ASSURE SE TROUVE OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS EST SUPPRIMEE EN APPLICATION DES TEXTES EN VIGUEUR, SANS ETRE LIEES PAR L'APPRECIATION DU CONTROLE MEDICAL ; PAR CES MOTIFS : REJETTE LA PREMIERE BRANCHE DU MOYEN ; MAIS SUR LA SECONDE BRANCHE DU MEME MOYEN : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 1ER DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ; ATTENDU QUE, SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE INSCRITES SUR UNE LISTE SPECIALE ETABLIE PAR DECRET ; QUE L'ARTICLE 1ER DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE " LA DECISION PRISE SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ; ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE " ; ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE CORINNE X... ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION INSCRITE SUR LA LISTE FIGURANT AU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ET QUE CETTE MALADIE NECESSITAIT UN TRAITEMENT PROLONGE, QUI LAISSAIT A LA CHARGE DE L'ASSURE UNE DEPENSE RESIDUELLE MOYENNE DE 38,46 FRANCS PAR MOIS ; ATTENDU QUE, POUR RECONNAITRE A ALAIN BERTHE Y... AU BENEFICE DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR L'ARRET ATTAQUE A CONSIDERE QUE CORINNE X... SE FAISANT ELLE-MEME LES PIQURES QUOTIDIENNES PRESCRITES PAR LE MEDECIN TRAITANT, LE COUT DE LA THERAPEUTIQUE ETAIT NORMALEMENT BEAUCOUP PLUS ELEVE QUE SEMBLAIT L'INDIQUER LA SOMME RESTEE A LA CHARGE DE L'ASSURE ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE DETERMINER UNIQUEMENT AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D'APRES LE MONTANT DE LA SOMME RESTANT A LA CHARGE DE L'ASSURE ET CORRESPONDANT A LA DIFFERENCE ENTRE LES FRAIS EFFECTIVEMENT EXPOSES DANS LA LIMITE DES TARIFS ET LE REMBOURSEMENT ACCORDE PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 9 FEVRIER 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COUR D'APPEL D'AMIENS ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE REIMS.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - REGIME DE L'ORDONNANCE DU 21 AOUT 1967 - AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - COUT DE LA THERAPEUTIQUE - APPRECIATION - CRITERES.
Analyse : LE CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT SE DETERMINER UNIQUEMENT AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D 'APRES LE MONTANT DE LA SOMME RESTANT A LA CHARGE DE L'ASSURE ET CORRESPONDANT A LA DIFFERENCE ENTRE LES FRAIS EFFECTIVEMENT EXPOSEES DANS LA LIMITE DES TARIFS ET LE REMBOURSEMENT ACCORDE PAR LA CAISSE SANS QU'IL Y AIT LIEU DE TENIR COMPTE DU FAIT QUE L'ASSURE, EXECUTE LUI-MEME CERTAINS ACTES PRESCRITS PAR SON MEDECIN TRAITANT.