Cour de Cassation, Chambre sociale, du 24 juin 1976, 75-11.065, Publié au bulletin
Date de la décision : 1976-06-24
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 75-11065
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Lille 1974-11-27, 1974-11-27
Président : M. Laroque
Avocats : Demandeur M. de Ségogne

SUR LE PREMIER MOYEN : VU L'ARTICLE L 272 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LE CHAPITRE II DU TITRE XIII DE LA DEUXIEME PARTIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972, RELATIF AU TRAITEMENT DES TROUBLES MENTAUX ; L'ANNEXE XXIII DU DECRET N° 56-284 DU 9 MARS 1956 FIXANT LES CONDITIONS TECHNIQUES D'AGREMENT DES MAISONS DE SANTE POUR MALADIE MENTALE ; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES, QUE L'ASSURE NE PEUT ETRE COUVERT DE SES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET DE PREVENTION DE TOUTE NATURE QUE SI CES ETABLISSEMENTS SONT AGREES ET SONT AUTORISES A DISPENSER DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX ; ATTENDU QUE, POUR ACCORDER LE REMBOURSEMENT DE DIX ACTES COTES N PSY K 18 (CONCERNANT DES ELECTROCHOCS) PRATIQUES SUR JACQUES X..., LORS DE SON HOSPITALISATION A LA CLINIQUE MEDICALE SAINT-CAMILLE A LILLE DU 31 MAI AU 23 JUIN 1973, LA DECISION ATTAQUEE, APRES AVOIR RAPPELE QUE LE REFUS DE REMBOURSEMENT OPPOSE PAR LA CAISSE ETAIT FONDE SUR LES TERMES D'UNE CIRCULAIRE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, SELON LAQUELLE LES ACTES AINSI COTES N'ETAIENT PRIS EN CHARGE QUE S'ILS ETAIENT EFFECTUES DANS DES ETABLISSEMENTS OU SERVICES PSYCHIATRIQUES PUBLICS OU DES MAISONS DE SANTE SPECIALEMENT AGREES A CET EFFET - CE QUI N'ETAIT PAS LE CAS DE LA CLINIQUE SAINT-CAMILLE - ENONCE QUE CE MOYEN, QUI ETAIT PRESENTE PAR LA CAISSE AFIN DE NE PAS REMBOURSER LE MONTANT D'ACTES PARTICULIEREMENT ONEREUX POUR DES PERSONNES DE CONDITION MODESTE, LUI PARAISSAIT QUELQUE PEU FALLACIEUX ; QU'IL SE RETOURNAIT CONTRE L'ASSURE, ET QU'AU DEMEURANT UNE CIRCULAIRE N'AVAIT JAMAIS EU FORCE DE LOI ET NE POUVAIT, EN AUCUN CAS, SE SUBSTITUER A ELLE ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QU'IL N'APPARTIENT PAS AUX TRIBUNAUX DE SE SUBSTITUER A L'ADMINISTRATION DANS L'ETABLISSEMENT DE LA REGLEMENTATION TOUT EN CONSTATANT QUE LES DIX ELECTROCHOCS REALISES SOUS ANESTHESIE AVAIENT ETE PRATIQUES DANS LA CLINIQUE PRIVEE EN CAUSE, A UNE EPOQUE OU ELLE N'AVAIT PAS ETE AUTORISEE A DISPENSER DES ACTES DE CETTE NATURE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ; ET SUR LE SECOND MOYEN : VU LES ARTICLES L 267 ET 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 COMPLETE ET MODIFIE, ENSEMBLE L'ARTICLE 17 DU REGLEMENT INTERIEUR MODELE PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE, ANNEXE A L'ARRETE DU 19 JUIN 1947 ; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE NE PEUVENT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE S'ILS SONT PORTES A LA NOMENCALTURE FIGURANT A L'ANNEXE VI DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ; ATTENDU QUE TOUT EN CONSTATANT QUE L'EXAMEN BIOLOGIQUE COTE B 30 PAR LE MEDECIN TRAITANT, DONT X... RECLAMAIT LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES, NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, LA DECISION ATTAQUEE A CEPENDANT ORDONNE LE REMBOURSEMENT DE SON COUT AUX MOTIFS, D'UNE PART, QUE LA NOMENCLATURE N'ETAIT PAS IMMUABLE PUISQU'ELLE POUVAIT ETRE MODIFIEE, QUE PROCEDANT PAR ENUMERATION IL ETAIT EVIDENT QU'ELLE ETAIT INCOMPLETE ET QUE TOUTES LES SITUATIONS N'Y ETAIENT PAS PREVUES, D'AUTRE PART, QUE LES COMMISSIONS DE PREMIERE INSTANCE QUI SONT DES JURIDICTIONS, ONT POUR ROLE NON SEULEMENT D'APPLIQUER LA LOI ET LES REGLEMENTS MAIS D'Y SUPPLEER ET ENFIN QUE DES EXAMENS SEMBLABLES, QUI ETAIENT INDISPENSABLES POUR LE TRAITEMENT, AVAIENT ETE PRECEDEMMENT REMBOURSES A X... ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QU'EN L'ETAT DE LA REGLEMENTATION L'EXAMEN BIOLOGIQUE PRESCRIT, NE FIGURANT PAS A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, NE POUVAIT ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DE L'ASSURANCE MALADIE QUELLES QUE PUISSENT ETRE LES NECESSITES DU TRAITEMENT ET LA TOLERANCE DONT X... AVAIT PU BENEFICIER, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE QUI NE POUVAIT SANS EXCEDER SES POUVOIRS CREER AU PROFIT DE L'INTERESSE UN DROIT QUE LES TEXTES NE LUI CONFERAIENT PAS, LES A VIOLES ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 27 NOVEMBRE 1974 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LILLE ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE DOUAI.

Sommaire principal : 1) SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Défaut d'agrément - Séances d'électrochoc.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Attribution - Attribution en dehors des conditions légales - Droit acquis au regard des prestations ultérieures (non).
Analyse : L'assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements privés de cure et de prévention de toute nature que si ces établissements sont agréés et sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux. Ainsi les électrochocs, réalisés sous anesthésie, dont un assuré social a fait l'objet dans une clinique privée ne sauraient être pris en charge lorsqu'ils ont été pratiqués à une époque où cet établissement n'avait pas été autorisé à dispenser des actes de cette nature.