Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 24 septembre 2020, 19-19.132, Publié au bulletin
Date de la décision : 2020-09-24
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Rejet
Numéro de pourvoi : 19-19132
Décision attaquée : Cour d'appel de Toulouse, 2019-05-10
Président : M. Pireyre
Avocats : SCP Richard, SCP Foussard et Froger

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : CIV. 2 CH.B COUR DE CASSATION______________________ Audience publique du 24 septembre 2020 Rejet M. PIREYRE, président Arrêt n° 793 F-P+B+I Pourvoi n° P 19-19.132 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS_________________________ ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 24 SEPTEMBRE 2020 Mme G... A..., domiciliée [...] , a formé le pourvoi n° P 19-19.132 contre l'arrêt rendu le 10 mai 2019 par la cour d'appel de Toulouse (4e chambre sociale, section 3), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, dont le siège est [...] , défenderesse à la cassation. La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt. Le dossier a été communiqué au procureur général. Sur le rapport de Mme Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Richard, avocat de Mme A..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 10 juin 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Pontonnier, greffier de chambre, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ; Faits et procédure 1. Selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 10 mai 2019), Mme A..., infirmière libérale, a fait l'objet, pour les années 2010 à 2012, d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne (la caisse). A l'issue de ce contrôle, celle-ci lui a notifié, le 3 juillet 2013, un indu correspondant à des anomalies de facturation suivi, le 18 août 2014, d'une pénalité financière. 2. Mme A... a saisi de recours une juridiction de sécurité sociale. Examen des moyens Sur le premier moyen et le second moyen, pris en sa première branche, ci-après annexés 3. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ces griefs qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation. Sur le second moyen, pris en sa deuxième branche Enoncé du moyen 4. Mme A... fait grief à l'arrêt de la condamner à verser à la caisse une certaine somme au titre de la pénalité financière, alors « que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne peut infliger une pénalité financière à un professionnel de santé, sans avoir préalablement saisi une commission ad hoc, qui rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée ; que l'avis de cette commission constitue une formalité substantielle, dont dépend la validité de la procédure de pénalité financière ; qu'en décidant néanmoins que la procédure de pénalité financière était régulière en la forme, après avoir pourtant constaté que la commission des pénalités financières n'avait rendu aucun avis, faute de quorum, la cour d'appel, qui a méconnu les conséquences légales de ses constatations, a violé les articles R. 147-2, I, alinéa 1, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, et L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015. » Réponse de la Cour 5. Il résulte des articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, également applicables au litige, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis motivé de la commission, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée, est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 6. Selon l'article R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, applicable au litige, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s'il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. 7. Il découle de ces dispositions que l'absence d'avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction. 8. L'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que la caisse justifie avoir notifié à Mme A... les faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière et l'avoir informée de la saisine de la commission. Il retient encore que l'intéressée a été informée de la date à laquelle cette commission devait se réunir et de l'absence d'avis émis par celle-ci, une copie du constat de carence de la tenue de la commission, faute de quorum, lui ayant été, par ailleurs, communiquée. Il constate que le directeur de la caisse a régulièrement sollicité, le 27 juin 2014, l'avis conforme du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui s'est prononcé dans le délai prescrit. Il énonce enfin que le directeur de la caisse a notifié la pénalité litigieuse dans le délai imparti, et que cette notification comporte les mentions permettant à l'intéressée de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation. 9. De ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit que la procédure de sanction était régulière. 10. Le moyen est, dès lors, non fondé. Et sur le second moyen, pris en sa troisième branche Enoncé du moyen 11. Mme A... fait le même grief à l'arrêt, alors « qu'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale, saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière ; qu'en affirmant néanmoins que la caisse était fondée à solliciter la condamnation de Mme A... à lui verser la somme de 5 000 euros à titre de pénalité financière, motif pris que ces pénalités étaient justifiées au regard du nombre d'assurés sociaux concernés, et que l'indu portait notamment sur des patients hospitalisés ou pour des actes facturés qui n'avaient pas été prescrits, la cour d'appel, qui a statué par des motifs impropres à caractériser la gravité des faits reprochés à Mme A..., a violé les articles L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, R. 147-8, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-653 du 10 juin 2015, et R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale. » Réponse de la Cour 12. Il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation d'une sanction à caractère de punition prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l'infraction commise. 13. L'arrêt retient que compte tenu du montant de l'indu ramené au total à 47 256,65 euros, du nombre d'assurés sociaux concernés ainsi que du fait que l'argument tiré de l'erreur alléguée n'est pas recevable pour les patients hospitalisés ou parce que les actes facturés n'avaient pas été prescrits, le montant de la pénalité fixée à 1 000 euros, au titre des facturations d'actes ou prestations non réalisés, est pleinement justifié, tandis que le montant de la pénalité pour non-respect des conditions de prise en charge doit être ramené à 4 000 euros. 14. De ces constatations procédant de son appréciation souveraine des éléments de fait et de preuve débattus devant elle, c'est sans encourir les griefs du moyen que la cour d'appel a statué comme elle l'a fait. 15. Le moyen n'est, dès lors, pas fondé. PAR CES MOTIFS, la Cour : REJETTE le pourvoi ; Condamne Mme A... aux dépens ; En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par Mme A... et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 3 000 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre septembre deux mille vingt. MOYENS ANNEXES au présent arrêt Moyens produits par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour Mme A.... PREMIER MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné Madame G... A... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne la somme de 47.256,65 euros, prétendument indue, ainsi que de l'avoir condamnée à payer à Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne la somme de 5.000 euros à titre de pénalité financière ; AUX MOTIFS QUE, sur l'indu, Madame A..., en sa qualité d'infirmière libérale, est amenée à prodiguer des soins aux domiciles d'assurés sociaux, qu'elle facture à la Caisse primaire d'assurance maladie ; que les règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers sont déterminées par la nomenclature générale des actes professionnels dite NGAP ; que l'indu de facturations que lui reproche la caisse porte sur : -des facturations de soins pendant des périodes d'hospitalisations des assurés sociaux concernés, - des facturations d'indemnités kilométriques non dues, -des surfacturations d'actes, - des facturations de majorations de nuits non prescrites, -des facturations d'actes non prescrits ; que sur l'indu au titre de facturations de soins pendant des périodes d'hospitalisations des assurés sociaux concernés, pour un montant total de 3.125.94 euros ; que Madame A... ne conteste pas que durant les périodes d'hospitalisation de ses patients, elle ne peut ni leur avoir prodigué des soins à domicile, ni les facturer ; que la Caisse détaille précisément dans ses conclusions pour chacun des assurés sociaux concernés les périodes d'hospitalisation, les dates et le code des actes facturés par Madame A... qu'elle lui a payés, ce que ne conteste pas cette dernière ; () que concernant Madame K..., hospitalisée du 23 au 28 juin 2011, pour lequel elle a facturé et perçu au total la somme de 18.20 euros, Madame A... soutient avoir commis une erreur de date en mentionnant au lieu du 23, le 25 juin, et avoir réalisé le 23 des soins qui n'ont pas été facturés ; qu'il est établi que Madame K... a été hospitalisée du 23 juin 2011 à 15 heures 45 au 28 juin 2011 à 13 heures ; que s'il est donc possible que Madame A... a pu administrer des soins dans la matinée à Madame K... pour autant elle ne le prouve pas alors que dans sa facturation elle a affirmé les avoir administrés le 25 ; que la cour considère en conséquence que cet indu de 18.20 euros est justifié ; que concernant Madame D... hospitalisée du 14 au 20 juin 2011, puis du 8 juillet au 10 août 2011, l'indu est ramené par la caisse à 1 376.75 euros ; que Madame A... le reconnaît uniquement à hauteur de 385 euros estimant que doit venir en déduction la somme de 605.10 euros correspondant à des soins sur la semaine du 1er au 7 juillet "qui n'a pas été facturée" ; que Madame A..., qui allègue ne pas avoir facturé de soins sur la première semaine de juillet 2011, n'en rapporte pas la preuve ; que par ailleurs la prescription de soins infirmiers, deux fois par jours, du Docteur E..., en date du 20 janvier 2011, partiellement illisible, précise "pendant 3 mois", élément qui n'établit pas l'existence de la prescription alléguée pour le mois de juillet 2011 et le rajout en bas de page de la mention "du 21/01 au 20/07/11" qui ne paraît pas émaner du médecin prescripteur n'est pas authentifiable ; que la cour considère en conséquence que l'indu ramené à 376.75 euros est également justifié ; () que la cour estime en conséquence que l'indu retenu par la caisse pour un montant total de 3 125.94 euros, lié aux facturations de soins pendant des périodes d'hospitalisation des assurés sociaux, est justifié en totalité et doit être retenu ; () que sur l'indu au titre de facturations d'actes non prescrits, pour un montant total de 38.651.76 euros ; que la cour vient de rappeler que la prise en charge par l'assurance maladie de soins infirmiers est subordonnée à une prescription préalable du médecin (article 5 de la nomenclature générale) ; que l'indu notifié par la caisse concerne : - Monsieur N..., pour un montant total de 8.996.40 euros, sur la période du 15 juillet 2010 au 21 juillet 2011, - Madame S..., pour un montant total de 16.606.80 euros, sur la période du 10 septembre 2010 au 3 août 2012, - Madame Q..., pour un montant total de 8 739.36 euros, sur la période du 18 juin 2010 au 8 mars 2012 ; que concernant Monsieur N... les prescriptions médicales du Docteur T... en date des 15 juillet 2010 et 21 juillet 2011, portent sur des soins de nursing à domicile, incluant sondage urinaire tous les jours, deux fois par jour, pendant trois mois ; que la prescription intermédiaire de ce même médecin est illisible ; que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 4 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers prévoit une cotation en AlS3 pour "une séance de soins infirmiers avec injection 1M ou IV et pose de sonde urinaire" et ne permet une facturation en AMI4 associée à AlS3 qu'en cas de perfusion ou de pansement complexe ; que l'indu retenu pour les facturations associées en AMI4 est donc intégralement justifié ; que concernant Madame S..., le Docteur M..., médecin prescripteur a répondu au médecin conseil le 8 décembre 2012, que cette patiente "vit au foyer logement de Rieumes, et reçoit depuis 2010 une injection sous cutanée par jour (...) et présente une mobilité relativement réduite (sans déambulateur ni fauteuil roulant). Son état de santé nécessité depuis 2010 qu'elle soit aidée pour la prise de ses médicaments ainsi que pour sa toilette" ; que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 4 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers prévoit une cotation en AlS3 pour "une séance de soins infirmiers avec injection 1M ou IV et pose de sonde urinaire" ; que l'indu retenu pour les facturations associées en AMI4 est donc intégralement justifié ; que concernant Madame Q... les prescriptions médicales du Docteur T... en date des 18 juin 2010, 18 mars 2011 et 8 mars 2012, portent sur des soins de nursing à domicile, incluant soins de tablier abdominal (sur la première uniquement), soins gynécologiques (sur la troisième), tous les jours, deux fois par jour, dimanche et jours fériés compris pendant trois ou six mois ; que Madame A... a facturé les soins quotidiens en 2 AMI4 + 2 AlS3, alors que la NGAP pour les soins infirmiers ne prévoit pas le cumul des actes AMI4 et AlS3 ; que l'expert indique dans son rapport que la description des soins faite par Madame A... concernant le tablier abdominal et le traitement de mycoses et pansements, ne rentre pas dans le cadre de pansements lourds, que ces soins ne justifient pas une cotation AMI4, mais relèvent d'une cotation AMI2 (soit de la rubrique pansements courants de la nomenclature) ; que la caisse souligne que le cumul de cotation en AlS3 et AMI2 n'est pas possible et a retenu une cotation en AMI4, correspondant dans la nomenclature, ainsi que déjà précisé, aux pansements complexes ; que Madame A... tout en pratiquant un cumul de cotation, avait, elle aussi, considéré que la nature des pansements relevait de la cotation AMI4 plus favorable que les AMI2 ; que le cumul de cotation n'étant pas possible, la cour estime que seules les cotations AMI4 doivent être prises en compte, et que l'indu retenu pour les facturations associées en AIS 3 est donc intégralement justifié ; qu'ainsi le montant total de l'indu doit être ramené à la somme de 47 256.65 euros (3.125.94 + 232 + 3.046.95 + 38.651.76) ; que Madame A... doit donc être condamnée, par infirmation du jugement entrepris, à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 47.256.65 euros au titre de l'indu ; 1°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner Madame A... à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle avait effectivement réalisé des soins à Madame K... dans la matinée du 23 juin 2011, date à laquelle cette dernière n'était pas en période d'hospitalisation, la Cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016, ensemble le titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; 2°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner Madame A... à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle n'avait pas facturé, pour Madame D..., des soins du 1er au 7 juillet 2011, la Cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé l'article 1315 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016, ensemble le titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; 3°) ALORS QUE la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance ; qu'en affirmant néanmoins, s'agissant de Monsieur N..., que la cotation AIS 3 est réservée à « une séance de soins infirmiers avec injection IM ou IV et pose de sonde urinaire », la Cour d'appel a violé l'article 11 du chapitre 1er du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; 4°) ALORS QUE la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, comprend l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance ; qu'en affirmant néanmoins, s'agissant de Madame S..., que la cotation AIS 3 est réservée à « une séance de soins infirmiers avec injection IM ou IV et pose de sonde urinaire », la Cour d'appel a violé l'article 11 du chapitre 1er du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; 5°) ALORS QUE la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, peut se cumuler avec la notation d'une perfusion cotée AMI 4 ; qu'en se bornant à affirmer, s'agissant de Madame S..., que Madame A... avait indûment facturé des soins quotidiens cotés « AMI 4 » et « AIS 3 », après avoir pourtant constaté qu'il avait été prescrit à ce patient une injection sous cutanée par jour et sans rechercher, comme elle y était invitée, si Madame A... avait pratiquée à cette patiente des séances de perfusion cotée AMI 4, de sorte que les séances de soins infirmiers prodigués par Madame A... à Madame S... pouvaient se cumuler avec des séances de perfusion cotées AMI 4, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 3 du chapitre 2 et 11 du chapitre 1er du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; 6°) ALORS QUE la séance de soins infirmiers cotée AIS 3 peut se cumuler avec la notation d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse cotée AMI 4 ; qu'en décidant néanmoins, s'agissant de Madame Q..., que Madame A... ne pouvait cumuler la cotation d'actes AIS 3 et AMI 4, la Cour d'appel a violé les articles 3 et 11 du chapitre 1er du titre XVI de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972. SECOND MOYEN DE CASSATION IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir condamné Madame G... A... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne la somme de 5.000 euros à titre de pénalité financière ; AUX MOTIFS QUE, sur la pénalité financière, il résulte des articles L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2013-4203 en date du 23 décembre 2013, et R. 147-2 du même code que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé autorisés à dispenser des soins, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu, une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie ; que le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; que le directeur de l'organisme local d'assurance 'maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai d'un mois (article R. 162-42-13 du Code de la sécurité sociale) ; que la pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie ; que lorsqu'un professionnel de santé est en cause, des représentants de la même profession participent à cette commission ; que la commission doit être saisie par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, dans un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois consécutif à la notification ou après audition de la personne en cause, et doit informer celle-ci qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. La commission apprécie la responsabilité de, la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés ; que si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montait ; que l'avis motivé de la commission, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine ; que si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu ; qu'à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dispose, s'il décide de poursuivre la procédure, d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurances maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, et en précisant les faits reprochés et le montant de la pénalité envisagée ; que le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurances maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis ; que si l'avis du directeur général de l'Union des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception ; qu'il en adresse une copie à la commission à titre d'information ; qu'à défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée ; que cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de, sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours ; qu'elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé ; que Madame A... soutient que la procédure de pénalité financière est irrégulière, motifs pris de la violation du principe du contradictoire, en ce que entre la date de convocation devant la commission de pénalité et la date de tenue de cette commission, les délais n'ont pas été suffisants pour qu'elle puisse avec son conseil se présenter, ce qui l'a privée d'un moyen de défense, de la non-tenue de la commission faute de quorum, sans nouvelle convocation des parties, ce qui l'a privée de pouvoir présenter sa défense, et du défaut de base légale, l'action engagée étant à la fois prématurée (l'indu étant contesté) et mal dirigée, alors qu'il n'y avait pas fraude manifeste ; qu'elle soutient par ailleurs qu'aucune mise en garde préalable ne lui a été adressée, et qu'elle n'a pas eu volonté de surfacturer mais seulement commis des erreurs, et souligne avoir payé sur les montants indus ses cotisations fiscales et sociales qui ne lui seront pas remboursées ; qu'en vertu du principe de la présomption d'innocence, elle estime qu'il ne peut être envisagé une quelconque pénalité sans que soient reconnues de façon définitive les anomalies sur lesquelles la procédure se fonde, et soutient qu'en vertu du respect des principes d'indépendance et d'impartialité indissociables de l'exercice de pouvoirs de sanction par une autorité administrative indépendante, posé par le Conseil constitutionnel, les fonctions de poursuite et d'instruction et les pouvoirs de sanction doivent être séparés ; qu'elle considère enfin que la sanction n'est pas motivée en ce qui concerne le montant de la pénalité retenue ; que la caisse lui oppose que la procédure des pénalités financières a été respectée, Madame A... ayant été informée le 24 avril 2014 des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière et ayant par l'intermédiaire de son conseil adressé le 24 avril 2014 des observations écrites, sans avoir demandé à être entendue ; qu'elle a ensuite été régulièrement informée de la saisine de la commission et de sa tenue le 5 avril 2014, et il n'était pas possible compte tenu des délais imposés par l'article R. 147-2 I de fixer une nouvelle date pour la tenue de la commission ; que l'avis conforme du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie a été sollicité le 27 juin 2014, il a adressé son avis conforme le 27 juillet 2014 dans le délai imparti compte tenu des dispositions de l'article 642 du code de procédure civile ; que la notification de la décision du 8 août 2014 fixant la pénalité financière effectuée le 12 suivant l'a également été dans le délai imparti ; qu'elle soutient que la décision du 8 août 2014 est motivée, puisque comportant six pages explicatives de chaque grief retenu ainsi que sept tableaux récapitulant les anomalies et que le montant de la pénalité financière tient compte du montant du préjudice et de la gravité des faits reprochés ; qu'elle estime que Madame A... n'est pas fondée à invoquer le droit à l'erreur alors qu'elle n'a pas régularisé sa situation auprès de la caisse, et souligne qu'elle ne pouvait par ailleurs ignorer avoir facturé des actes qu'elle n'avait pas réalisés puisque les patients étaient hospitalisés et que compte tenu du nombre de patients concernés, il ne peut s'agir d'une simple erreur ; qu'en l'espèce, la caisse justifie avoir porté à la connaissance de Madame A... :-par remise en mains propres le 24 avril 2014, la décision du directeur portant information sur les faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière, avec tableaux détaillés joints ;-par remise en mains propres le 28 mai 2014, la décision du directeur de la saisine de la commission des pénalités financières ;- par lettre recommandée avec avis de réception réceptionnée le 30 mai 2014, de la date de tenue de cette commission fixée au 5 juin 2014 après midi, en lui demandant d'aviser téléphoniquement de sa venue ;- par lettre recommandée avec avis de réception réceptionnée le 12 juin 2014, de l'absence d'avis de la commission des pénalités financières, une copie du constat de carence, faute de quorum, de la tenue de la commission des pénalités financières fixée au 5 juin 2014, y étant joint,- par acte d'huissier en date du 12 août 2014, de la signification de la décision motivée de la directrice adjointe de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne de lui infliger :*une pénalité financière de 1 000 euros en raison des soins facturés pendant l'hospitalisation et de la double facturation de frais de déplacements ;*une pénalité financière de 6 000 euros en raison des majorations de nuits non prescrites, des actes non prescrits et des facturations non justifiées par le médecin prescripteur,soit au total une pénalité de 7 000 euros avec information des voies de recours ; que la caisse justifie par ailleurs avoir sollicité le 27 juin 2014 l'avis du directeur général de l'UNCAM et du courriel en retour en date du 28 juillet 2014 indiquant que cet avis est "conforme" ; qu'il résulte donc de ces éléments que Madame A... n'a effectivement été informée que le vendredi 30 mai 2014, de la date de la commission des pénalités financières fixée au jeudi 5 juin 2014 ; que s'il est exact que le délai écoulé entre la date de la commission et celle à laquelle elle en a été informée, est particulièrement court, pour autant, les dispositions légales précitées n'impartissent à la caisse aucun délai particulier à respecter et Madame A... n'établit ni avoir demandé un report de la date de cette commission, ni avoir ensuite, après réception du procès-verbal de carence, demandé à la caisse d'organiser une nouvelle commission afin de pouvoir y être assistée ou représentée par son avocat ; que la violation alléguée du principe du contradictoire avant la décision du directeur de la caisse de poursuivre la procédure de pénalités financières n'est donc pas caractérisée, Madame A... ayant été avisée de manière très détaillée des faits qui lui étaient reprochées et des pénalités financières encourues ; qu'il ne peut davantage être considéré que la poursuite de cette procédure administrative, alors que le tribunal des affaires de sécurité sociale était saisi depuis le 16 avril 2014 par Madame A... de sa contestation de l'indu, porte atteinte au principe du droit à un procès équitable consacré par l'article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; que la décision sur les pénalités financières, qui contrairement à ce que soutient Madame A..., est motivée, a du reste été contestée par Madame A... qui a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de ce litige ; que la procédure des pénalités financières résultant des articles L. 162-1-14 et R. 147¬2 du code de la sécurité sociale précités est, ainsi que retenu par les premiers juges, régulière en la forme ; qu'il résulte de l'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale que la pénalité est due lorsque par suite de l'inobservation des règles prescrites par le code de la sécurité sociale ou le code de la santé publique, le professionnel de santé libéral a obtenu le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en présentant au remboursement des actes ou prestations non réalisés, et obtenu de la caisse d'assurance maladie le versement d'une somme injustifiée en n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes ou prestations soumis au remboursement par l'assurance maladie ; que l'article R. 147-8-1 I du code de la sécurité sociale dispose que le montant de cette pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12 à un montant maximum égal à 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, lequel pose d'une part le principe du cumul des pénalités financières entre elles et d'autre part de la prise en compte pour le calcul des pénalités des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par l'organisme d'assurance maladie ; qu'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale, en application de l'article 6 §1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, de contrôler l'adéquation de la sanction à l'importance des sommes indûment perçues dans les limites fixées par le texte qui institue la pénalité ; que la cour vient de juger que les facturations litigieuses de soins pendant des périodes d'hospitalisations des assurés sociaux concernés (soit 125.94 euros), d'indemnités kilométriques non dues (soit 2 432 euros), de majorations de nuits non prescrites (soit 3 046.95 euros) et d'actes non prescrits (soit 38 651.76 euros) ont permis à Madame A... d'obtenir de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne le versement indu de prestations en n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes ou de prestations qui n'avaient pas été effectuées ; que par application de dispositions précitées, les pénalités encourues par Madame A... ne peuvent excéder :- au titre des facturations d'actes ou prestations non réalisés : (3.125.94 + 2.432) x 50% = 2.778 euros,- au titre du non-respect des conditions de prise en charge : (3.046.95 + 38.651.76) x 50% = 20.849 euros ;que la décision en date du 8 août 2014 du directeur de la caisse fixant au total à 7.000 euros le montant de la pénalité financière précise que cette pénalité se décompose comme suit :- au titre des facturations d'actes ou prestations non réalisés : 1.000 euros,- au titre du non-respect des conditions de prise en charge : 6.000 euros ;que la cour estime, compte tenu du montant de l'indu ramené au total à 47.256.65 euros, du nombre d'assurés sociaux concernés ainsi que du fait que l'argument tiré de l'erreur alléguée n'est pas recevable pour les patients hospitalisés ou parce que les actes facturés n'avaient pas été prescrits, que le montant de la pénalité chiffrée à 1.000 euros est pleinement justifiée, et que le montant de la pénalité pour non-respect des conditions de prise en charge doit être ramené à 4.000 euros ; que par conséquent, par réformation du jugement entrepris la cour fixe le montant total de la pénalité financière à 5.000 euros ; 1°) ALORS QUE le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne peut infliger une pénalité financière à un professionnel de santé, sans avoir préalablement saisi une commission ad hoc, en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission ; que le professionnel de santé doit bénéficier d'un délai suffisant, entre la date à laquelle le directeur l'a informé de la saisine de la commission et la tenue de cette commission, afin de pouvoir organiser sa défense ; qu'en décidant néanmoins que la procédure de pénalité financière était régulière, après avoir pourtant constaté que le délai écoulé entre la date de tenue de la commission et celle à laquelle Madame A... en avait été informée était particulièrement courte, ce dont il résultait que cette dernière avait été privée de la possibilité d'organiser sa défense, notamment en se présentant avec l'assistance d'un conseil, la Cour d'appel, qui a méconnu les conséquences légales qui s'évinçaient de ses propres constatations, a violé les articles R. 147-2, I, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ; 2°) ALORS QUE le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne peut infliger une pénalité financière à un professionnel de santé, sans avoir préalablement saisi une commission ad hoc, qui rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée ; que l'avis de cette commission constitue une formalité substantielle, dont dépend la validité de la procédure de pénalité financière ; qu'en décidant néanmoins que la procédure de pénalité financière était régulière en la forme, après avoir pourtant constaté que la commission des pénalités financières n'avait rendu aucun avis, faute de quorum, la Cour d'appel, qui a méconnu les conséquences légales de ses constatations, a violé les articles R. 147-2, I, alinéa 1, du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ; 3°) ALORS QU'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale, saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière ; qu'en affirmant néanmoins que la Caisse primaire de l'assurance maladie de la Haute-Garonne était fondée à solliciter la condamnation de Madame A... à lui verser la somme de 5.000 euros à titre de pénalité financière, motif pris que ces pénalités étaient justifiées au regard du nombre d'assurés sociaux concernés, et que l'indu portait notamment sur des patients hospitalisés ou pour des actes facturés qui n'avaient pas été prescrits, la Cour d'appel, qui a statué par des motifs impropres à caractériser la gravité des faits reprochés à Madame A..., a violé les articles L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, R. 147-8, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2015-653 du 10 juin 2015, et R. 147-8-1 du Code de la sécurité sociale.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE - Prestations - Infraction - Pénalité - Procédure - Régularité - Avis motivé de la commission des pénalités - Formalité substantielle (non)
Analyse : Il résulte des articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé, en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis motivé de la commission portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Selon l'article R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s'il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Il découle de ces dispositions que l'absence d'avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction