Cour de Cassation, Chambre sociale, du 13 janvier 1972, 70-13.706, Publié au bulletin
Date de la décision : 1972-01-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 70-13706
Décision attaquée : Cour d'appel Paris 1970-07-04, 1970-07-04
Président : PDT M. LAROQUE
Avocats : Demandeur AV. M. DESACHE

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 1 ET 2 ET 3 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DES ASSURES ATTEINTS D'UNE DES AFFECTIONS MENTIONNEES AUX 3° ET 4° DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ; ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS INSCRITES SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ; LA DECISION PRISE, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ; ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE, S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ; QUE LE DEUXIEME DISPOSE QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE AU 1ER L'ALINEA DE L'ARTICLE 1ER, MAI COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ; QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION EST PRISE ET RENOUVELEE DANS LES CONDITIONS PREVUES AU 1ER ALINEA DE L'ARTICLE 1ER ; QUE TOUTEFOIS ELLE NE PEUT INTERVENIR QUE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL ; QU'ENFIN, AUX TERMES DU TROISIEME, DEUXIEME ALINEA LES CONTESTATIONS RELATIVES A L'APPLICATION DES ARTICLES 1 ET 2 DONNENT LIEU, LORSQU'ELLES PORTENT SUR L'APPRECIATION DE L'ETAT DU MALADE, A EXPERTISE MEDICALE DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959 ; ATTENDU QUE LE COMITE DELEGUE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE AYANT REFUSE A DAME X..., ATTEINTE D'UNE MALADIE NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE A L'ARTICLE 1ER DU DECRET SUSVISE, L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR LA THERAPEUTIQUE PAR ELLE SUIVIE, L'ARRET ATTAQUE, AVANT FAIRE DROIT AU FOND SUR LA CONTESTATION DE L'INTERESSEE ORDONNE UNE EXPERTISE JUDICIAIRE AVEC MISSION POUR LE MEDECIN EXPERT, COMMIS DE DECRIRE LE OU LES TRAITEMENTS NECESSITES PAR L'AFFECTION DONT EST ATTEINTE LA MALADE, D'INDIQUER LA DUREE NORMALE AU MOINS APPROXIMATIVE D'UN TEL TRAITEMENT, DE DECRIRE LA OU LES THERAPEUTIQUES MEDICALEMENT PRECONISEES EN L'ETAT ACTUEL DE LA SCIENCE, D'INDIQUER LE MONTANT DES DEPENSES NECESSITEES PAR CETTE THERAPEUTIQUE, DE RECHERCHER PAR REFERENCE AU COUT DES THERAPEUTIQUES AFFERENTES AUX 21 MALADIES VISEES A L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE SI LE TRAITEMENT SUIVI PAR DAME X... DOIT ETRE CONSIDERE COMME PARTICULIEREMENT ONEREUX ; QU'EN STATUANT AINSI, ALORS D'UNE PART QUE S'IL Y AVAIT EU UNE CONTESTATION SUR L'ETAT DU MALADE ET SUR LE TRAITEMENT PRESCRIT, IL Y AURAIT EU LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE ET NON A EXPERTISE JUDICIAIRE ET ALORS D'AUTRE PART QUE LE CARACTERE COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT S'APPRECIER, NON PAR REFERENCE AU COUT DES THERAPEUTIQUES AFFERENTES AUX 21 MALADIES FIGURANT SUR LA LISTE ETABLIE PAR LE DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, MAIS AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D'APRES LA DEPENSE RESIDUELLE RESTANT A LA CHARGE DU MALADE, APRES REMBOURSEMENT PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 4 JUILLET 1970, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS ; REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'ORLEANS.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - REGIME DE L'ORDONNANCE DU 21 AOUT 1967 - AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - COUT DE LA THERAPEUTIQUE - APPRECIATION - CRITERES.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - TICKET MODERATEUR - REDUCTION OU SUPPRESSION - CONDITIONS - REGIME DE L'ORDONNANCE DU 21 AOUT 1967 - AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE - CONTESTATION SUR L'ETAT DU MALADE - EXPERTISE TECHNIQUE.
Analyse : SI EN CAS DE CONTESTATION PORTANT SUR L'ETAT D'UN ASSURE ATTEINT D'UNE AFFECTION NON VISEE A LA LISTE ETABLIE PAR LE DECRET N. 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ET SUR LE TRAITEMENT PRESCRIT A CET ASSURE, IL Y A LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE (ET NON A EXPERTISE JUDICIAIRE) UNE TELLE EXPERTISE NE SAURAIT ETRE ORDONNEE POUR DETERMINER LE CARACTERE COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE LEQUEL DOIT S 'APPRECIER, NON PAR REFERENCE AU COUT DES THERAPEUTIQUES AFFERENTES AUX 21 MALADIES FIGURANT SUR LADITE LISTE, MAIS AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D'APRES LA DEPENSE RESIDUELLE RESTANT A LA CHARGE DU MALADE APRES REMBOURSEMENT PAR LA CAISSE.