Cour de Cassation, Chambre sociale, du 10 février 1971, 69-11.466, Publié au bulletin
Date de la décision : 1971-02-10
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 69-11466
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Nantes 1968-12-19, 1968-12-19
Président : PDT M. LAROQUE
Avocats : Demandeur AV.

SUR LES DEUX PREMIERS MOYENS REUNIS : VU L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CE TEXTE QUE SI UN ACTE PROFESSIONNEL NON PORTE A LA NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE, L'ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI DE DIX JOURS DEVANT ETRE CONSIDEREE COMME UN REFUS TACITE DE LA DEMANDE D'ASSIMILATION ; ATTENDU QUE LE 25 JANVIER 1968, X..., ASSURE SOCIAL A FAIT PARVENIR A LA CAISSE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE POUR TROIS SEANCES COTEES K 7 + K 2 / 2, PAR ASSIMILATION, ET QUE SON MEDECIN TRAITANT LUI APPLIQUAIT IMMEDIATEMENT, JUSQU'AU 8 FEVRIER, CE TRAITEMENT QUI NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE ; QUE LA CAISSE, SUR AVIS DEFAVORABLE DE SON MEDECIN CONSEIL, AYANT REFUSE LA PRISE EN CHARGE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ESTIME QUE LE LITIGE ETANT D'ORDRE MEDICAL, IL Y AVAIT LIEU DE RECOURIR A UNE MESURE D'EXPERTISE JUDICIAIRE ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE TRAITEMENT AYANT ETE APPLIQUE AVANT TOUTE DECISION DE LA CAISSE LES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE N'AVAIENT PAS ETE RESPECTEES, ET QUE PAR SUITE AUCUNE ASSIMILATION RETROACTIVE N'ETAIT POSSIBLE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DU TEXTE SUSVISE ; PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL Y AIT LIEU DE STATUER SUR LE TROISIEME MOYEN DU POURVOI : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 19 DECEMBRE 1968, ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - FRAIS MEDICAUX - REMBOURSEMENT - REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION - CONDITIONS - ENTENTE PREALABLE - NECESSITE.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - PRESTATIONS (DISPOSITIONS GENERALES) - FRAIS MEDICAUX - REMBOURSEMENT - REMBOURSEMENT PAR ASSIMILATION - CONDITIONS - ENTENTE PREALABLE - ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI LEGAL - PORTEE.
Analyse : IL RESULTE DE L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 QUE SI UN ACTE PROFESSIONNEL NON PORTE A LADITE NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE, L'ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI DE DIX JOURS DEVANT ETRE CONSIDEREE COMME UN REFUS TACITE DE LA DEMANDE D 'ASSIMILATION. LORSQUE LE TRAITEMENT A ETE APPLIQUE AVANT TOUTE DECISION DE LA CAISSE ET QU'AINSI LES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE N'ONT PAS ETE RESPECTEES, AUCUNE ASSIMILATION RETROACTIVE N'EST POSSIBLE. EN CONSEQUENCE, C'EST A TORT QU'EN PAREILLE HYPOTHESE UNE DECISION ORDONNE UNE EXPERTISE A LA SUITE DE L'AVIS DEFAVORABLE DE LA PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT DONNE PAR LE MEDECIN CONSEIL DE LA CAISSE.