Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 19 juin 2014, 13-20.624, Publié au bulletin
Date de la décision : 2014-06-19
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 13-20624
Décision attaquée : Cour d'appel de Besançon, 2013-05-07
Président : M. Héderer (conseiller doyen faisant fonction de président)
Avocats : Me Foussard, SCP Masse-Dessen, Thouvenin et Coudray

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ; Sur le premier moyen : Vu les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du code de la sécurité sociale et l'arrêté interministériel du 9 septembre 1998 fixant le modèle d'ordonnance relative aux prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante, aujourd'hui abrogé, ensemble l'article 1315 du code civil ; Attendu qu'il résulte de la combinaison des quatre premiers de ces textes que l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie est subordonnée, pour les assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière, à la production d'une ordonnance conforme à un modèle fixé par arrêté interministériel, dûment complétée par le prescripteur et comportant des mentions identifiables ; que cette exigence s'impose au fournisseur en cas d'application du tiers payant ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône (la caisse) a refusé de prendre en charge les prestations servies par la société Alpha médical services (la société) à des assurés sociaux dans le cadre d'une dispense d'avance des frais, en raison d'irrégularités relevées dans la facturation de certains actes ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que, pour accueillir ce recours et condamner la caisse à rembourser l'intégralité des prestations fournies, l'arrêt retient que celle-ci produit à l'appui de ses allégations, en tout et pour tout, quatre demandes de remboursement composées d'une feuille de soins signée et d'une prescription médicale, datées de novembre 2010 et mars 2011, dont trois ne sont pas établies par le médecin prescripteur sur un formulaire Cerfa bi-zone et deux comportent des surcharges quant au nombre de renouvellements prescrits ; que la communication de ces quelques documents concernant trois assurés seulement ne saurait légitimer un refus de remboursement de toutes les prestations de la société pendant une durée de deux ans, nonobstant l'existence d'un antécédent de facturation non justifiée pendant plusieurs mois en 2008-2009 ; que la société fait observer à juste titre que l'exigence de continuité du traitement par insuline des patients diabétiques doit être assurée nonobstant les contraintes d'emploi du temps de ceux-ci et de leur médecin traitant, de sorte qu'il peut arriver effectivement que la prescription soit délivrée avant la visite du patient ; qu'il n'apparaît donc pas, en l'état, que les irrégularités purement formelles relevées par la caisse dans les demandes de remboursement qui lui ont été transmises par la société au cours des années 2010-2011 procèdent de pratiques professionnelles contraires aux intérêts des patients et/ ou de l'organisme social, de nature à justifier un refus de prise en charge ; Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, qu'il résultait de ses propres constatations que certaines des prestations litigieuses étaient irrégulières, d'autre part, qu'il appartenait à la société d'établir, pour l'ensemble des remboursements sollicités, la réalité des prestations correspondantes et leur éligibilité au paiement, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le second moyen : CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 7 mai 2013, entre les parties, par la cour d'appel de Besançon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Dijon ; Condamne la société Alpha médical services aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Alpha médical services ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juin deux mille quatorze. MOYENS ANNEXES au présent arrêt. Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône. PREMIER MOYEN DE CASSATION L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a, infirmant le jugement du 13 avril 2012 ayant rejeté les demandes de la société, condamné la CPAM DE LA HAUTE SAONE à payer à la société ALPHA MEDICAL SERVICES la somme principale de 237. 876, 35 euros ; AUX MOTIFS QUE « la caisse primaire maladie de Vesoul fait grief à la SARL Alpha Medical Services de n'avoir pas tenu compte de son courrier du 4 février 2010, renouvelé le 9 décembre 2010, lui rappelant les règles devant être respectées pour l'obtention du remboursement de ses prestations à savoir :- la prescription médicale doit être réalisée a priori par le médecin prescripteur ;- la prescription doit être réalisée par le médecin prescripteur sur l'imprimé réglementaire Cerfa S3321 a (ordonnancier bi-zone) ; qu'elle produit en preuve de ses allégations en tout et pour tout quatre demandes de remboursement composées d'une feuille de soins signée et d'une prescription médicale, datées de novembre 2010 et mars 2011, dont trois ne sont pas établies par le médecin prescripteur sur un formulaire Cerfa bi-zone, tel par la caisse, et deux comportent des surcharges quant au nombre de renouvellements prescrits ; que la communication de ces quelques documents concernant trois assurés seulement ne saurait légitimer un refus de remboursement de toutes les prestations de la Sarl Alpha Médical Services pendant une durée de deux ans, nonobstant l'existence d'un antécédent de facturation non justifiée pendant plusieurs mois en 2008-2009 (affaire A...), dès lors que les investigations effectuées tant par ses services que par la gendarmerie de Vesoul n'ont pas mis en évidence de facturations frauduleuses, la société appelante communique de que nombreuses prescriptions des mêmes médecins établies sur la base d'un formulaire bi-zone tel qu'exigé par la caisse ainsi que des attestations des patients diabétiques auxquels elle fournit régulièrement les prestations facturées par elle à la caisse primaire maladie de Vesoul ; que ladite société, dont l'activité se limite à la fourniture de pompes à insuline et des accessoires (cathéter-consommables), prestations relevant du régime des affections de longue durée (ALD) ne saurait être tenue pour responsable de la non-utilisation par le médecin prescripteur du formulaire adéquat (ordonnancier bi-zone), ni du fait que la date de signature de la prescription ne coïncide pas toujours avec la date de la visite du patient ; qu'elle fait observer à juste titre que l'exigence de continuité du traitement par insuline des patients diabétiques doit être assurée nonobstant les contraintes d'emploi du temps de ceux-ci et de leur médecin traitant, de sorte qu'il peut arriver effectivement que la prescription soit délivrée avant la visite du patient, ainsi que l'un des médecins prescripteurs le docteur Jérôme X...dans une attestation circonstanciée décrivant les conditions du suivi des patients diabétiques et l'organisation mise en place pour la délivrance des ordonnances afin d'éviter toute interruption de leur traitement ; qu'il n'apparaît donc pas en l'état que les irrégularités purement formelles relevées par la caisse dans les demandes de remboursement qui lui ont été transmise par l'appelante au cours des années 2010 2011 procèdent de pratiques professionnelles contraires aux intérêts des patients et/ ou de social, de nature à justifier un refus de prise en charge ; qu'il convient en conséquence d'infirmer le jugement déféré et de faire droit à la demande de la société Alpha Médical Services en paiement des sommes réclamées » ; ALORS QUE, PREMIEREMENT, le droit à remboursement postule la production par le prestataire de documents réguliers, assortis eux-mêmes de justifications régulières ; qu'à défaut, le droit à remboursement est exclu ; que dès lors, les juges ne pouvaient décider qu'il n'y avait pas lieu de s'arrêter à l'existence de facturations irrégulières ; qu'à cet égard, l'arrêt a été rendu en violation des articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du Code de la sécurité sociale, ensemble des dispositions de l'arrêté du 23 décembre 1993 ; ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, dès lors que le prestataire formule une demande en paiement, il a la charge de prouver la régularité des documents produits et des justifications dont ils sont assortis ; qu'en opposant à la CPAM qu'elle ne produisait que quelques exemples de documents irréguliers, les juges du fond ont inversé les règles de la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ; ALORS QUE, TROISIEMEMENT, et en tout cas, en faisant droit à l'ensemble des demandes du prestataire quand ils constataient, pour partie au moins, que ces demandes n'étaient pas assorties de documents réguliers ou de justifications régulières, les juges du fond ont violé les articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du Code de la sécurité sociale, ensemble des dispositions de l'arrêté du 23 décembre 1993 ; ALORS QUE, QUATRIEMEMENT, à partir du moment où le législateur et le pouvoir réglementaire ont subordonné le droit à remboursement à la production de documents réguliers et de justifications régulières, les juges du fond ne pouvaient utilement opposer la nécessité d'une continuité du traitement ou le fait que les médecins prescripteurs ne se soient pas eux-mêmes conformés aux règles légales ; que de ce point de vue également, l'arrêt attaqué a été rendu en violation de l'article L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du Code de la sécurité sociale, ensemble des dispositions de l'arrêté du 23 décembre 1993. SECOND MOYEN DE CASSATION (Subsidiaire) L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; EN CE QU'il a, infirmant le jugement du 13 avril 2012 ayant rejeté les demandes de la société, condamné la CPAM DE LA HAUTE SAONE à payer à la société ALPHA MEDICAL SERVICES la somme principale de 237. 876, 35 euros ; AUX MOTIFS QUE « la caisse primaire maladie de Vesoul fait grief à la SARL Alpha Medical Services de n'avoir pas tenu compte de son courrier du 4 février 2010, renouvelé le 9 décembre 2010, lui rappelant les règles devant être respectées pour l'obtention du remboursement de ses prestations à savoir :- la prescription médicale doit être réalisée a priori par le médecin prescripteur ;- la prescription doit être réalisée par le médecin prescripteur sur l'imprimé réglementaire Cerfa S3321 a (ordonnancier bi-zone) ; qu'elle produit en preuve de ses allégations en tout et pour tout quatre demandes de remboursement composées d'une feuille de soins signée et d'une prescription médicale, datées de novembre 2010 et mars 2011, dont trois ne sont pas établies par le médecin prescripteur sur un formulaire Cerfa bi-zone, tel par la caisse, et deux comportent des surcharges quant au nombre de renouvellements prescrits ; que la communication de ces quelques documents concernant trois assurés seulement ne saurait légitimer un refus de remboursement de toutes les prestations de la Sarl Alpha Médical Services pendant une durée de deux ans, nonobstant l'existence d'un antécédent de facturation non justifiée pendant plusieurs mois en 2008-2009 (affaire A...), dès lors que les investigations effectuées tant par ses services que par la gendarmerie de Vesoul n'ont pas mis en évidence de facturations frauduleuses, la société appelante communique de que nombreuses prescriptions des mêmes médecins établies sur la base d'un formulaire bi-zone tel qu'exigé par la caisse ainsi que des attestations des patients diabétiques auxquels elle fournit régulièrement les prestations facturées par elle à la caisse primaire maladie de Vesoul ; que ladite société, dont l'activité se limite à la fourniture de pompes à insuline et des accessoires (cathéter-consommables), prestations relevant du régime des affections de longue durée (ALD) ne saurait être tenue pour responsable de la non-utilisation par le médecin prescripteur du formulaire adéquat (ordonnancier bi-zone), ni du fait que la date de signature de la prescription ne coïncide pas toujours avec la date de la visite du patient ; qu'elle fait observer à juste titre que l'exigence de continuité du traitement par insuline des patients diabétiques doit être assurée nonobstant les contraintes d'emploi du temps de ceux-ci et de leur médecin traitant, de sorte qu'il peut arriver effectivement que la prescription soit délivrée avant la visite du patient, ainsi que l'un des médecins prescripteurs le docteur Jérôme X...dans une attestation circonstanciée décrivant les conditions du suivi des patients diabétiques et l'organisation mise en place pour la délivrance des ordonnances afin d'éviter toute interruption de leur traitement ; qu'il n'apparaît donc pas en l'état que les irrégularités purement formelles relevées par la caisse dans les demandes de remboursement qui lui ont été transmise par l'appelante au cours des années 2010 2011 procèdent de pratiques professionnelles contraires aux intérêts des patients et/ ou de social, de nature à justifier un refus de prise en charge ; qu'il convient en conséquence d'infirmer le jugement déféré et de faire droit à la demande de la société Alpha Médical Services en paiement des sommes réclamées » ; ALORS QUE, PREMIEREMENT, si même il fallait faire abstraction des règles de la charge de la preuve, en toute hypothèse, les juges du fond sont tenus de s'expliquer sur les irrégularités invoquées ; qu'en l'espèce, la CPAM DE LA HAUTE SAONE faisait valoir qu'au moins certaines ordonnances communiquées étaient illisibles comme ne permettant ni d'identification de la prescription, ni l'identification du prescripteur, ni l'identification de l'assuré (conclusions de la CPAM de la HAUTE SAONE, p. 5) ; qu'en s'abstenant de s'expliquer sur ce point, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du Code de la sécurité sociale, ensemble des dispositions de l'arrêté du 23 décembre 1993 ; ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en toute hypothèse, dans ses conclusions, la CPAM DE LA HAUTE SAONE faisait valoir que le prestataire ne lui fournissait aucune ordonnance originale comportant la signature originale du prescripteur ; que faute de se prononcer sur ce point, les juges du fond ont de nouveau privé leur décision de base légale au regard des articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du Code de la sécurité sociale, ensemble des dispositions de l'arrêté du 23 décembre 1993.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Prestations - Conditions - Production de documents - Ordonnance conforme à un modèle fixé par arrêté interministériel - Champ d'application - Détermination - Portée
Analyse : Il résulte de la combinaison des articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté interministériel du 9 septembre 1998 fixant le modèle d'ordonnance relative aux prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante, aujourd'hui abrogé, ensemble l'article 1315 du code civil, que l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie est subordonnée, pour les assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière, à la production d'une ordonnance conforme à un modèle fixé par arrêté interministériel, dûment complété par le prescripteur et comportant des mentions identifiables. Cette exigence s'impose au fournisseur en cas d'application du tiers payant