Cour de Cassation, Chambre sociale, du 11 avril 1996, 94-10.468, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-04-11
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation sans renvoi.
Numéro de pourvoi : 94-10468
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne, 1993-11-08, 1993-11-08
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : la SCP Rouvière et Boutet, la SCP Masse-Dessen, Georges et Thouvenin.

Sur le moyen unique : Vu l'article R. 162-18 du Code de la sécurité sociale, l'article 5 de la nomenclature des actes de biologie médicale et l'arrêté du 7 février 1990 ; Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les actes de procréation médicalement assistés ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature des actes de biologie médicale et sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ; Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que le 17 février 1993, le docteur X... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable en vue de dispenser à Mme d'Angelo un acte de fécondation in vitro de cinquième rang ; que cette demande a été rejetée, le 8 mars 1993, au motif que la nomenclature ne prévoyait que la prise en charge de quatre tentatives ; que le Tribunal a fait droit au recours de l'assurée ; Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge l'acte prescrit, la décision attaquée énonce essentiellement que le refus de la caisse a été notifié à Mme d'Angelo après l'expiration du délai de 15 jours à l'issue duquel son assentiment était réputé acquis ; que dès lors, il ne pouvait plus être soutenu que les conditions de prise en charge n'étaient pas réunies ; Qu'en statuant ainsi, tout en constatant que la nomenclature des actes de biologie médicale ne prévoyait que la cotation de quatre tentatives successives de fécondation in vitro, ce qui excluait pour l'assurée la prise en charge d'une cinquième tentative et rendait donc inopérante la demande d'entente préalable, le Tribunal a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, en application de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, la décision rendue le 8 novembre 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne ; DIT n'y avoir lieu à renvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations sanitaires - Analyses et examens de laboratoire - Remboursement - Prestations ne figurant pas à la nomenclature - Demande d'entente préalable s'y référant - Portée .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations sanitaires - Analyses et examens de laboratoire - Remboursement - Inscription à la nomenclature - Nécessité
Analyse : La demande d'entente préalable adressée à la caisse d'assurance maladie par un assuré est inopérante si la nomenclature des actes de biologie médicale ne prévoit pas la prise en charge de l'acte prescrit. Viole l'article R. 162-18 du Code de la sécurité sociale et l'article 5 de la nomenclature le Tribunal qui condamne la Caisse à prendre en charge cet acte au motif que le refus de l'organisme social a été notifié à l'assuré après l'expiration du délai de quinze jours à l'issue duquel son assentiment était réputé acquis.