Cour de Cassation, Chambre sociale, du 31 mars 1994, 91-21.751, Publié au bulletin
Date de la décision : 1994-03-31
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation partielle.
Numéro de pourvoi : 91-21751
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, 1991-10-04, 1991-10-04
Président : Président : M. Kuhnmunch .
Avocats : Avocats : Mme Baraduc-Bénabent, la SCP Rouvière et Boutet.

Sur le moyen unique : Vu les articles 7 de la première partie et 2. 2°, du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ; Attendu, selon les juges du fond, que M. X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant trente séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10, a, le 1er octobre 1990, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 14 novembre suivant ; que, pour faire droit au recours de l'assuré et dire que la Caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du 10e jour, son accord devait être considéré comme acquis ; Attendu cependant que si, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la Caisse du 14 novembre 1990 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qui concerne la prise en charge par la Caisse des actes non encore exécutés à la date de notification de la décision du 14 novembre 1990, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Avis ultérieur du médecin conseil sur la poursuite du traitement - Effet .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la caisse dans le délai légal - Portée
Analyse : Il résulte de l'article 7 de la première partie de la nomenclature des acte professionnels que si, faute de réponse de la Caisse à une demande d'entente préalable dans les 10 jours de l'envoi de la formule, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Elle peut donc, sur le fondement de cet avis, refuser le remboursement des actes non encore exécutés.