Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 3 février 2011, 09-72.902, Publié au bulletin
Date de la décision : 2011-02-03
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 09-72902
Décision attaquée : Cour d'appel de Lyon, 2009-10-27
Président : M. Loriferne
Avocats : SCP Boutet, SCP Masse-Dessen et Thouvenin

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique : Vu l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en son livre III, intitulé dispositions diverses, article III-3 ; Attendu qu'en application de ces textes, donnent lieu à des cotations distinctes la consultation prénatale et l'échographie, correspondant à des examens indépendants, réalisés en des temps différents et avec du matériel distinct, selon une fréquence non analogue, et poursuivant des objectifs spécifiques ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, que Mme X..., médecin gynécologue-obstétricien, a, à plusieurs reprises, entre le 19 juin 2006 et le 27 septembre 2007, coté, le même jour et pour la même patiente, une consultation prénatale et une échographie ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire (la caisse), venant aux droits de la caisse primaire d'assurance maladie de Saint-Etienne, lui ayant demandé le remboursement de l'indu correspondant au cumul d'actes effectués sur cette période, Mme X... a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ; Attendu que pour condamner Mme X... au remboursement de l'indu, l'arrêt retient que la consultation prénatale et l'échographie, dans la mesure où elles avaient été réalisées, lors de la même séquence de soins, dans la même structure médicale et par le même praticien, avaient été effectuées dans le même temps, au sens des dispositions de l'article III-3, alinéa 1er, de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ; Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 octobre 2009, entre les parties, par la cour d'appel de Lyon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Lyon, autrement composée ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire ; la condamne à payer à Mme X... la somme de 2 500 euros ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois février deux mille onze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Masse-Dessen et Thouvenin, avocat aux Conseils pour Mme X... Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir décidé qu'un praticien (Mme X..., l'exposante) devait rembourser à un organisme social (la caisse primaire d'assurance maladie de SAINT-ETIENNE) la somme de 7.499,14  avec intérêts à compter du 17 décembre 2007 au titre d'un indu correspondant à un cumul d'actes ; AUX MOTIFS QUE Mme X... avait facturé dans le cadre de la grossesse de ses patientes, pour la période du 19 juin 2006 au 27 septembre 2007, pour le même jour et pour la même patiente, une consultation et une échographie réalisées dans des conditions matérielles de fait que la cour ignorait ; que la caisse soutenait que les dispositions qui applicables depuis le 31 mars 2005 étaient claires et interdisaient le cumul et que l'arrêt de la Cour de cassation sur lequel le tribunal des affaires de sécurité sociale s'était fondé ne devait pas recevoir application en l'espèce ; que Mme X... faisait valoir que les dispositions invoquées ne devaient pas être appliquées au cumul de la consultation qu'elle pratiquait à l'égard de la femme enceinte et de l'échographie qui concernait plus particulièrement l'enfant à naître ; qu'elle ajoutait que le travail de médecin se déroulait en deux périodes : un temps de consultation de la future mère et un second temps d'échographie qui donnait lieu à un compte rendu ; que l'article III-3 des dispositions générales et dispositions diverses de la classification commune des actes médicaux, applicable, ensuite de la décision du 11 mars 2005 de l'union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge et remboursés par l'assurance maladie et publiée aux journaux officiels le 30 mars 2005, à compter du 31 mars 2005, prévoyait que «quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite (...) les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques» ; que cet article prévoyait expressément des dérogations permettant un cumul des honoraires ; que ces dispositions, qui interdisaient un cumul d'honoraires d'une consultation et ceux d'un acte technique, étaient dépourvues d'ambiguïté lorsque l'un et l'autre étaient faits dans le même temps, autrement dit, lorsqu'ils étaient réalisés dans la même séquence de soins et dans le même structure et par le même praticien ; qu'en l'espèce, les nouvelles dispositions applicables à compter du 31 mars 2005 ne prévoyaient pas d'exception pour l'acte technique qu'était l'échographie ; que, d'autre part, cet acte technique et la consultation qui étaient réalisés le même jour, par le même praticien, dans le même cabinet médical étaient bien conduits dans le même temps, sauf à priver de sens les dispositions invoquées ; ALORS QUE donnent lieu à cotations distinctes les actes médicaux correspondant à des examens indépendants à finalité différente, utilisant des techniques différentes avec un matériel distinct, dès lors qu'ils ne sont pas réalisés au cours d'une même séance de manière ininterrompue, même s'ils sont pratiqués le même jour par le même praticien ; qu'en affirmant, pour justifier la règle de non-cumul des actes, que la consultation prénatale et l'échographie réalisées le même jour, par le même praticien, dans le même cabinet médical, avaient été conduits dans le même temps, tout en constatant que ces actes avaient été réalisés dans des conditions matérielles qu'elle ignorait, s'abstenant ainsi de préciser si lesdits actes litigieux avaient été exécutés de manière continue au cours d'une même séance, la cour d'appel a violé l'article III-3 de la classification commune des actes médicaux.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Actes accomplis le même jour sur un malade - Actes distincts - Portée
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Actes multiples accomplis le même jour sur un malade - Actes distincts - Cotation
Analyse : Il résulte de l'article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale et de la décision du 11 mars 2005 de l'union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, en son livre III, intitulé dispositions diverses, article III-3 que donnent lieu à des cotations distinctes la consultation prénatale et l'échographie, correspondant à des examens indépendants, réalisés en des temps différents et avec du matériel distinct, selon une fréquence non analogue, et poursuivant des objectifs spécifiques