Cour de Cassation, Chambre sociale, du 17 février 1988, 85-17.655, Publié au bulletin
Date de la décision : 1988-02-17
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation .
Numéro de pourvoi : 85-17655
Décision attaquée : , 1985-07-23
Président : Président :M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction
Avocats : Avocat :la SCP Nicolay .

Sur le moyen unique : Vu l'article L. 268 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenu l'article L. 314-1 dans la nouvelle codification et 17 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté interministériel du 19 juin 1947, l'arrêté du 23 mai 1961 modifiant le titre IV (optique) du tarif interministériel des prestations sanitaires, les articles 1, 14 et 15 du décret n° 81-460 du 8 mai 1981 et le décret n° 59-160 du 7 janvier 1959 ; Attendu que pour décider que Mme X... avait droit à la prise en charge, au titre des prestations légales de l'assurance maladie, des lentilles cornéennes qui lui avaient été prescrites à la suite d'une intervention chirurgicale oculaire, la décision attaquée, après avoir rappelé les conditions dans lesquelles l'arrêté du 30 décembre 1949 permet le remboursement des verres de contact, énonce qu'au vu des explications et pièces justificatives fournies par l'assurée lors de l'audience, notamment un certificat médical, il y a lieu de faire droit à sa demande ; Attendu, cependant, que la prise en charge des verres de contact ne peut être accordée, après demande d'entente préalable que pour les affections limitativement énumérées à la nomenclature figurant au titre IV du tarif interministériel des prestations sanitaires et s'ils procurent une correction supérieure à celle que peuvent donner des verres ordinaires ; qu'en l'espèce, la caisse ayant fondé son refus sur l'avis du contrôle médical selon lequel les conditions de prise en charge n'étaient pas réunies, il existait une difficulté d'ordre médical sur la nature ou sur la gravité de l'affection présentée ; D'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait sans ordonner la mise en oeuvre de la procédure d'expertise prévue par le décret du 7 janvier 1959, la commission de première instance n'a pas donné de base légale à sa décision ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, la décision rendue le 23 juillet 1985, entre les parties, par la commission de première instance de l'Hérault ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ;

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Appareillage - Appareils d'optique - Verres de contact - Conditions
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE, CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Domaine d'application - Assurances sociales - Prestations - Appareillage - Appareil d'optique - Verres de contact - Conditions de prise en charge
Analyse : La prise en charge de verres de contact ne peut être accordée, après demande d'entente préalable, que pour les affections limitativement énumérées à la nomenclature figurant au titre IV du tarif interministériel des prestations sanitaires et s'ils procurent une correction supérieure à celle que peuvent donner des verres ordinaires. Et lorsque la Caisse a fondé son refus de prise en charge sur l'avis du contrôle médical selon lequel les conditions de celle-ci n'étaient pas réunies, il existait une difficulté d'ordre médical sur la nature ou sur la gravité de l'affection présentée nécessitant la mise en oeuvre d'une mesure d'expertise prévue par le décret du 7 janvier 1959