Cour de Cassation, Chambre sociale, du 21 mai 1986, 84-12.752, Publié au bulletin
Date de la décision : 1986-05-21
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 84-12752
Décision attaquée : , 1984-02-02
Président : Président :M. Donnadieu, Conseiller le plus ancien faisant fonctions
Avocats : Avocat :la Société civile professionnelle Lesourd et Baudin.

Sur le moyen unique : Vu l'article 8 du décret n°69-294 du 31 mars 1969 relatif aux modalités de remboursement des frais d'assurance-maladie et maternité engagés par les travailleurs non salariés des professions non agricoles et l'article 4 du nouveau Code de procédure civile ; Attendu que, selon le premier de ces textes, lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de son domicile, et dans lequel il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, la caisse mutuelle régionale ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ; Attendu que, pour décider que la caisse mutuelle régionale devrait prendre en charge les frais du séjour de Mme X... épouse d'un assuré social dans une clinique d'Arras sur la base du tarif de responsabilité de cet établissement, et non celui d'une clinique de Béthune plus proche de son domicile, la décision attaquée énonce essentiellement que ce n'est pas pour des raisons de convenances personnelles que M. X... a fait soigner son épouse dans la première mais sur prescription de son médecin traitant et qu'en outre la preuve n'est pas apportée que la malade aurait pu recevoir les soins appropriés à son état dans l'établissement le plus proche de son domicile ; Attendu cependant, d'une part, que le choix visé à l'article 8 du décret précité s'entend, hors le cas d'urgence, non allégué en l'espèce, non seulement de celui que l'assuré effectue de son propre chef mais aussi de celui qui est fait par lui sur les conseils de son médecin traitant ou par ce dernier en son nom ; que, d'autre part, la caisse avait fait état d'un certificat du médecin conseil régional indiquant que des soins identiques pouvaient être donnés à la clinique de Béthune sans que cette appréciation ait été contestée ; D'où il suit que la Commission de première instance a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE et ANNULE la décision rendue le 2 février 1984 entre les parties, par la Commission de Première Instance du Contentieux de la Sécurité Sociale et de la Mutualité Sociale Agricole d'Arras ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale du Nord siégeant à Douai,

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Libre choix par l'assuré - Limites - Décret du 5 février 1962 modifié - Application
Analyse : Le choix par l'assuré, pour des raisons de convenances personnelles, d'un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement le plus proche du domicile, et dans lequel il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, s'entend, hors le cas d'urgence, non seulement de celui que l'assuré effectue de son propre chef, mais aussi de celui qui est fait par lui sur les conseils de son médecin traitant ou par ce dernier en son nom. . En présence de l'appréciation non contestée du médecin conseil régional estimant que des soins identiques pouvaient être donnés dans la clinique la plus proche du domicile, une caisse est fondée à ne prendre en charge les frais de séjour que sur la base du tarif de responsabilité de cet établissement.