Cour de Cassation, Chambre sociale, du 22 mars 1982, 80-17.317, Publié au bulletin
Date de la décision : 1982-03-22
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : REJET
Numéro de pourvoi : 80-17317
Décision attaquée : Cour d'appel Paris (Chambre 18 B) 1979-09-25, 1979-09-25
Président : Pdt M. Vellieux
Avocats : Av. Demandeur : M. Consolo

SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QUE MME Y... QUI S'ETAIT VU PRESCRIRE LE 13 JANVIER 1976 QUARANTE SEANCES DE MASSAGE ET REEDUCATION DU RACHIS COTEES AMI 6 A SOLLICITE L'ACCORD DE LA CAISSE ET A ENTREPRIS LE TRAITEMENT DES LE 19 JANVIER 1976 ; QUE LA CAISSE LUI A NOTIFIE UN REFUS LE 6 AVRIL 1976 ; ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR REJETE SA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES 25 SEANCES QUI RESTAIENT A ACCOMPLIR APRES CETTE DATE, AUX MOTIFS QUE LE TRAITEMENT AVAIT ETE COMMENCE SANS L'ACCORD PREALABLE DE LA CAISSE ET QUE L'EXPERT X... DANS LES FORMES DU DECRET DU 7 JANVIER 1959, AVAIT CONCLU QUE SON ETAT DE SANTE NE NECESSITAIT PAS LES SOINS PRESCRITS, ALORS, D'UNE PART, QUE SELON L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960, A DEFAUT DE REPONSE DE LA CAISSE A UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE SON ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS, EN SORTE QUE LE REFUS NOTIFIE LE 6 AVRIL 1976 SEULEMENT ETAIT ILLEGAL, ET ALORS D'AUTRE PART QUE LA CAISSE NE POUVAIT REVENIR SUR CET ACCORD EN SE FONDANT SUR L'AVIS ULTERIEUR DE L'EXPERT ; MAIS ATTENDU QU'IL RESULTE DE L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE MINISTERIEL DU 27 MARS 1972 APPLICABLE A L'ESPECE, QUE SI FAUTE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI DE DIX JOURS SUIVANT L'ENVOI DE LA FORMULE D'ENTENTE PREALABLE SON ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS, LE CONTROLE MEDICAL PEUT TOUJOURS EN PAREIL CAS DONNER UN AVIS A LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA SUITE DU TRAITEMENT OU LA POURSUITE DES ACTES, QUE N'ETANT PAS CONTESTE QUE LA CAISSE AVAIT PRIS SA DECISION DU 6 AVRIL 1976 SUR L'AVIS DE SON MEDECIN CONSEIL ENTERINE PAR L'EXPERT ET QU'ELLE AVAIT EN REVANCHE ACCEPTE DE PRENDRE EN CHARGE LES QUINZE SEANCES ANTERIEURES A CETTE DATE, L'ARRET ATTAQUE REFUSANT LE REMBOURSEMENT DES 25 SEANCES SUPPLEMENTAIRES SE TROUVE DONC JUSTIFIE ; SUR LE SECOND MOYEN : ATTENDU QUE MME Y... FAIT ENCORE GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR REJETE SA DEMANDE D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS PREVUES AU LIVRE IV DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE POUR DES TROUBLES ET LESIONS INVOQUES LE 13 JANVIER 1976 A TITRE DE RECHUTE DE SON ACCIDENT DU 14 AOUT 1965, AUX MOTIFS QUE L'EXPERTISE TECHNIQUE PRESCRITE DANS LES FORMES DU DECRET DU 7 JANVIER 1959 A CONCLU A L'ABSENCE DE TOUT LIEN DE CAUSALITE ENTRE L'ACCIDENT ET LES LESIONS ET TROUBLES INVOQUES ; ALORS QUE L'EXPERT A MECONNU LE PROTOCOLE DU 3 NOVEMBRE 1977 DETERMINANT SA MISSION AINSI QUE LES PRESCRIPTIONS DE L'ARTICLE 5, ALINEA 2 DU DECRET 59-160 DU 7 JANVIER 1959 RELATIF AUX MODALITES D'ACCOMPLISSEMENT DE SES OPERATIONS ET QU'EN STATUANT AU VU D'UN RAPPORT D'EXPERTISE NE MENTIONNANT PAS L'EXAMEN DE LA VICTIME ET NE RESPECTANT PAS LA MISSION CONFIEE PAR LE PROTOCOLE, LA COUR D'APPEL A VIOLE L'ARTICLE 5, ALINEAS 2 ET 5 ET L'ARTICLE 7 DU DECRET SUSVISE ; MAIS ATTENDU QUE, LE MOYEN CRITIQUANT POUR LA PREMIERE FOIS DEVANT LA COUR DE CASSATION, LA REGULARITE EN LA FORME D'UNE EXPERTISE TECHNIQUE, EST IRRECEVABLE, ET DOIT ETRE REJETE ; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 25 SEPTEMBRE 1979 PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS.

Sommaire principal : 1) SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Avis ultérieur du médecin conseil sur la poursuite du traitement - Effet.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse dans le délai légal - Portée.
Analyse : Il résulte de l'article 7 de la nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 que si, faute de réponse de la caisse à une demande d'entente préalable dans les dix jours de l'envoi de la formule, son assentiment est réputé acquis le contrôle médical peut toujours en pareil cas lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Elle peut donc sur le fondement de cet avis concluant à leur inutilité refuser le remboursement des actes non encore exécutés.