Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 19 juin 2014, 13-18.999, Publié au bulletin
Date de la décision : 2014-06-19
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Rejet
Numéro de pourvoi : 13-18999
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale du Pas-de-Calais, 2013-03-08
Président : M. Héderer (conseiller doyen faisant fonction de président)
Avocats : Me Le Prado, SCP Lesourd

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le moyen unique, pris en ses trois premières branches : Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort (Boulogne-sur-Mer, 8 mars 2013) et les productions, que la caisse du régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais (la caisse), par décision du 30 septembre 2011, a refusé de prendre en charge, pour la période du 4 mars au 13 septembre 2011, le traitement prescrit pour un an à Gabrielle X... et exécuté par la société SOS Oxygène Nord Joly médical (la société), limitant la prise en charge aux prestations postérieures au 14 septembre 2011, date de réception de la demande d'entente préalable ; que, contestant cette décision, la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que la société fait grief au jugement de rejeter ce dernier alors, selon le moyen : 1°/ qu'aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale l'accord de l'organisme sur la prise en charge des prestations soumise à accord préalable est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable ; que pour débouter l'exposante de sa demande de prise en charge de l'intégralité du traitement d'oxygénothérapie prescrit à Mme X..., le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a énoncé que la notification tardive par le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais de sa décision de refus de prise en charge ne pouvait produire effet que pour les prestations postérieures au 14 septembre 2011, date de réception de la demande d'entente préalable, a violé l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; 2°/ que la demande d'entente préalable à laquelle la prise en charge des forfaits hebdomadaires d'oxygénothérapie à long terme n° 2 prévue par le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 1 de la liste des produits et prestations remboursables visée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est subordonnée vise exclusivement à permettre au service du contrôle médical de donner son avis sur la nécessité médicale du traitement ; qu'ayant constaté que le régime social des indépendants du Nord Pas-de-Calais avait accepté la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit à Mme X... pour la période postérieure à la réception de la demande d'entente préalable, ce dont il résulte la reconnaissance par le service du contrôle médical de la nécessité médicale du traitement, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a cependant débouté l'exposante de sa demande de prise en charge de ce traitement pour la période de prescription antérieure à la réception de la demande d'entente préalable par l'organisme social, a violé les articles L. 165-1, R. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; 3°/ que, dans ses conclusions, la société SOS Oxygène Nord Joly médical invoquait l'incompatibilité existant entre la nécessité médicale d'une mise en place immédiate des traitements d'oxygénothérapie et le respect de la procédure d'entente préalable ayant conduit la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, par une circulaire CIR-29/20056 du 1er juin 2006, à souligner qu'il n'était pas envisageable de reporter la mise en oeuvre des traitements à la date de l'accord de la caisse de prise en charge et à demander aux organismes d'accepter la prise en charge des traitements depuis leur origine dès lors qu'un avis favorable à cette prise en charge a été émis ; qu'en énonçant que la société SOS Oxygène Nord Joly médical ne pouvait ignorer qu'elle ne devait commencer les soins qu'après que l'entente préalable fut intervenue, sans répondre à ce moyen des conclusions de l'exposante, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ; Mais attendu, selon les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; qu'il en résulte qu'en cas de non-respect de la formalité d'entente préalable, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme et que s'il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l'assentiment de l'organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d'accord ; que, selon les dispositions du titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables issue de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en l'espèce, la formalité de l'entente préalable s'applique aux prestations d'oxygénothérapie à long terme (code 1130220) ; Et attendu que le jugement retient que le médecin traitant a prescrit, le 4 mars 2011, à Gabrielle X..., un traitement d'oxygénothérapie à long terme ; que la demande d'entente préalable n'a été transmise que le 14 septembre 2011 ; qu'il ne peut être imposé à la caisse de prendre en charge le traitement entrepris avant que la demande d'entente préalable ne soit faite ; que, si les prestataires ont l'obligation d'exécuter les traitements prescrits, il ne peut en être tiré aucun argument pour le présent litige ; que l'intervention d'un accord implicite de la caisse ne pourrait s'appliquer que pour les soins postérieurs au 14 septembre 2011 mais non pour ceux pratiqués antérieurement à la demande d'entente préalable ; Que de ces constatations et énonciations, le tribunal, qui a répondu aux conclusions prétendument délaissées sans avoir à entrer dans le détail de l'argumentation des parties, a exactement déduit que la caisse était fondée à refuser la prise en charge des prestations litigieuses ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; Et attendu que, pris en ses autres branches, le moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ; PAR CES MOTIFS :REJETTE le pourvoi ; Condamne la société SOS Oxygène Nord Joly médical aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Nord Joly médical et la condamne à payer à la caisse du régime social des indépendants Nord Pas-de-Calais la somme de 2 000 euros ;Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juin deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS Oxygène Nord Joly médical Le moyen reproche au jugement attaqué :D'AVOIR débouté la société Sos Oxygène Nord Joly médical de l'ensemble de ses demandes et D'AVOIR confirmé la décision de la Commission de recours amiable ; AUX MOTIFS QUE "il sera rappelé de manière liminaire que l'action engagée par la société Sos Oxygène Nord Joly Médical est en irrecevable dans la mesure où cette société est un tiers, le rapport de droit ne liant que la Caisse et son assurée. De fait, la société Sos Oxygène Nord Joly Médical se substitue à l'assurée, et agit en ses lieu et place. Cette irrecevabilité n'est pas soulevée par le RSI au motif que la commission de recours amiable a notifié sa décision non pas à l'assurée mais à la société. Il apparaît en tout cas que la société prestataire se substitue depuis l'origine à l'assurée, saisissant en ses lieu et place la commission de recours amiable alors qu'elle n'a pas qualité pour ce faire, alors même que le refus de prise en charge avait bien été notifié à l'assurée et non au prestataire. Cette dérive conduit d'ailleurs la société demanderesse à produire un compte rendu de consultation établi par le médecin traitant de l'assurée, lequel fait apparaître l'ensemble des pathologies de Madame X..., et que la société demanderesse viole ainsi le secret médical dû à Madame X..., étant observé que la société détient cette pièce dans le seul but de lui permettre d'assurer la prestation justifiée par l'état de santé de la personne, mais non pour en faire usage en justice. Il doit être souligné d'autre part que les observations de la demanderesse tenant au caractère indispensable du traitement pour l'assurée est sans incidence, alors que le refus de prise en charge est fondé sur un motif administratif et non médical. En vertu des dispositions de l'article R.165-23 du code de la Sécurité Sociale, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la demande d'entente préalable. En l'espèce, le médecin traitant a prescrit le 4 mars 2011 à Madame Gabrielle X... un traitement d'oxygénothérapie à long terme. Le RSI a accordé sa prise en charge du 14 septembre 2011 au 3 mars 2012, mais a opposé un refus de prise en charge pour la période du 4 mars 2011 au 14 septembre 2011 au motif d'une absence d'entente préalable. Il n'est pas contesté que la demande d'entente préalable n'a été transmise au RSI que le 14 septembre 2011. Dès lors, il ne peut être imposé au RSI de prendre en charge le traitement mis en oeuvre plusieurs mois avant que la demande d'entente préalable ne soit faite. La société Sos Oxygène soutient qu'elle est tenue au regard de la Convention nationale qui lie les prestataires et les Caisses d'assurance maladie à mettre en oeuvre les traitements prescrits. Si les prestataires ont bien l'obligation d'exécuter les traitements prescrits, pour autant, il ne peut en être tiré aucun argument quant au présent litige. En tant que prestataire, la société Sos Oxygène Nord ne peut ignorer qu'elle ne doit commencer les soins qu'après que l'entente préalable soit intervenue, à défaut de quoi un refus de prise en charge peut être opposé. La Société Sos Oxygène soutient que le refus de prise en charge ayant été notifié hors du délai de quinze jours, la Caisse RSI a admis implicitement sa prise en charge. Ce raisonnement ne pourrait s'appliquer que pour les soins postérieurs au 14 septembre 2011, mais non pour ceux pratiqués antérieurement à la demande d'entente préalable. Enfin, l'argument de la demanderesse selon laquelle elle n'a elle-même été rendue destinataire de la demande d'entente préalable que le 5 septembre 2011 ne peut avoir pour effet de contraindre le RSI à prendre en charge des soins pratiqués plusieurs mois avant la demande d'entente préalable » ; 1°) ALORS QUE, en toutes circonstances le juge doit respecter et faire respecter le principe de la contradiction ; qu'ayant constaté que le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais n'avait pas contesté la recevabilité de la société Sos Oxygène Nord Joly médical à agir en contestation du refus de prise en charge des prestations litigieuses, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a dit la société exposante irrecevable à se substituer à l'assurée et à agir en ses lieu et place sans soumettre, au préalable, ce moyen qu'il a relevé d'office à la discussion contradictoire des parties, a violé l'article 16 du code de procédure civile ;2° ALORS QUE, en toutes circonstances, le juge doit respecter et faire respecter le principe de la contradiction ; que le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais n'ayant pas prétendu que la production aux débats du compte rendu d'hospitalisation de Madame X..., établissant l'urgence médicale de la mise en place du traitement d'oxygénothérapie en cause, emporterait violation du secret médical, la société Sos Oxygène Nord Joly médical ne détenant cette pièce qu'afin de lui permettre d'assurer la prestation justifiée par l'état de santé de l'assurée et non pour en faire usage en justice, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a retenu ce moyen qu'il a relevé d'office sans le soumettre au préalable à la discussion contradictoire des parties, a violé derechef l'article 16 du code de procédure civile ; 3° ALORS QUE par l'effet de la délégation reçue de l'assuré, dans le cadre de la convention nationale des prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations inscrits aux titres I et IV de la de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale du 7 août 2002, l'entreprise prestataire de dispositifs d'assistance respiratoire dispose d'une action à l'encontre de l'organisme d'assurance maladie d'affiliation de l'assuré pour le règlement de sa créance et pour, à cette fin, contester le refus de l'organisme social de prendre en charge le traitement ; qu'en déclarant l'exposante irrecevable à agir en lieu et place de l'assurée en recouvrement de sa créance à l'encontre du régime social des indépendants du Nord Pas de Calais au motif qu'elle était un tiers à la relation entre l'assuré et l'organisme social, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 31 du code de procédure civile, les articles L.165-1, l'article L.322-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale ensemble les articles 26 et 28 de la convention nationale des prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations inscrits aux titres I et IV de la de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale du 7 août 2002 ;4° ALORS QU'aux termes de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale l'accord de l'organisme sur la prise en charge des prestations soumise à accord préalable est réputé acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable ; que pour débouter l'exposante de sa demande de prise en charge de l'intégralité du traitement d'oxygénothérapie prescrit à Madame X..., le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a énoncé que la notification tardive par le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais de sa décision de refus de prise en charge ne pouvait produire effet que pour les prestations postérieures au 14 septembre 2011, date de réception de la demande d'entente préalable, a violé l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale ; 5° ALORS QUE, SUBSIDIAIREMENT, la demande d'entente préalable à laquelle la prise en charge des forfaits hebdomadaires d'oxygénothérapie à long terme n°2 prévue par le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2, paragraphe 1 de la liste des produits et prestations remboursables visée à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale est subordonnée vise exclusivement à permettre au service du contrôle médical de donner son avis sur la nécessité médicale du traitement ; qu'ayant constaté que le régime social des indépendants du Nord Pas de Calais avait accepté la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie prescrit à Madame X... pour la période postérieure à la réception de la demande d'entente préalable, ce dont il résulte la reconnaissance par le service du contrôle médical de la nécessité médicale du traitement, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a cependant débouté l'exposante de sa demande de prise en charge de ce traitement pour la période de prescription antérieure à la réception de la demande d'entente préalable par l'organisme social, a violé les articles L.165-1, R.165-1 et R.165-23 du code de la sécurité sociale ; 6° ALORS QUE, dans ses conclusions, la société Sos Oxygène Nord Joly médical invoquait l'incompatibilité existant entre la nécessité médicale d'une mise en place immédiate des traitements d'oxygénothérapie et le respect de la procédure d'entente préalable ayant conduit la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, par une circulaire CIR-29/20056 du 1er juin 2006, à souligner qu'il n'était pas envisageable de reporter la mise en oeuvre des traitements à la date de l'accord de la caisse de prise en charge et à demander aux organismes d'accepter la prise en charge des traitements depuis leur origine dès lors qu'un avis favorable à cette prise en charge a été émis ; qu'en énonçant que la société Sos Oxygène Nord Joly médical ne pouvait ignorer qu'elle ne devait commencer les soins qu'après que l'entente préalable fut intervenue, sans répondre à ce moyen des conclusions de l'exposante, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la caisse dans le délai légal - Portée
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Portée
Analyse : La prise en charge, par l'assurance maladie, de certains produits et prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. Lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme ; si, le cas échéant, faute de réponse de l'organisme dans le délai susmentionné, son assentiment est réputé acquis, ce dernier ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d'accord