Cour de Cassation, Chambre sociale, du 14 novembre 1980, 79-12.804, Publié au bulletin
Date de la décision : 1980-11-14
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 79-12804
Décision attaquée : Cour d'appel Lyon (Chambre sociale 5) 1979-03-17, 1979-03-17
Président : Pdt M. Vellieux CDFF
Avocats : Av. Demandeur : SCP Lyon-Caen Fabiani Liard

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L. 275 ET L. 276 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LES CONVENTIONS CONCLUES ENTRE LES CAISSES REGIONALES D'ASSURANCE MALADIE ET LES ETABLISSEMENTS PRIVES DE CURE ET DE PREVENTION A BUT NON LUCRATIF, RECEVANT DES MALADES BENEFICIAIRES DE L'AIDE SOCIALE, FIXENT LES TARIFS D'HOSPITALISATION AUXQUELS SONT SOIGNES LES ASSURES SOCIAUX DANS CES ETABLISSEMENTS ET QUE LE TARIF DE RESPONSABILITE DES CAISSES EST EGAL AU PRIX DE JOURNEE FIXE PAR LE PREFET POUR LES ASSURES SOCIAUX ; ATTENDU QUE LE 4 OCTOBRE 1977, UN NEURO-PSYCHIATRE ATTACHE A L'INSTITUT MEDICO-PEDAGOGIQUE DE MONTLUEL A PRESCRIT A L'ENFANT SOPHIE X..., ADMISE DANS LA SECTION "SEMI-INTERNAT" DE CET ETABLISSEMENT PRIVE A BUT NON LUCRATIF, DONT LES CONDITIONS D'AGREMENT SONT FIXEES PAR L'ANNEXE XXIV AU DECRET N 56-284 DU 9 MARS 1956, MODIFIEE NOTAMMENT PAR LE DECRET N 70-1332 DU 16 DECEMBRE 1970, DES SEANCES DE PSYCHOTHERAPIE INDIVIDUELLE QUI, FAUTE DE POUVOIR ETRE ASSUREES PAR L'INSTITUT. ONT ETE CONFIEES A UN PRATICIEN EXTERIEUR A L'ETABLISSEMENT ; ATTENDU QUE L'ARRET ATTAQUE A FAIT DROIT AU RECOURS EXERCE PAR GEORGES X..., PERE DE L'ENFANT, CONTRE LA DECISION DE LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LYON AYANT REFUSE LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS AFFERENTS A CES SEANCES DE PSCHOTHERAPIE, AUX MOTIFS QUE LA SOLUTION D'UN LITIGE OPPOSANT UN ASSURE A LA CAISSE SUR LE PAYEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE NE PEUT DEPENDRE DE LA TENEUR DES CONVENTIONS PASSEES PAR UN ORGANISME SOCIAL AVEC UN TIERS OU DE LA FACON DONT CE TIERS RESPECTE SES ENGAGEMENTS, MAIS SEULEMENT DES REGLES D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE, QUE GEORGES X... REMPLIT A CET EGARD LES CONDITIONS EXIGEES PAR L'ARTICLE L. 249 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, QU'IL N'A COMMIS AUCUNE FAUTE ET QU'IL A DROIT A LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE PSYCHOTHERAPIE, EN VERTU DE L'ARTICLE L. 292 DU MEME CODE ; ATTENDU, CEPENDANT, QUE LA CONVENTION CONCLUE LE 21 SEPTEMBRE 1972 ENTRE LA CAISSE REGIONALE D'ASSURANCE MALADIE RHONE-ALPES ET L'INSTITUT MEDICO-PEDAGOGIQUE DE MONTLUEL PREVOIT QUE LE TARIF DE RESPONSABILITE DES CAISSES EST EGAL AU PRIX DE JOURNEE DE L'ETABLISSEMENT FIXE PAR ARRETE PREFECTORAL ET QUE CE PRIX DE JOURNEE COMPREND, POUR LA SECTION "SEMI-INTERNAT", LES HONORAIRES MEDICAUX, A L'EXCEPTION TOUTEFOIS DES "SOINS DONNES A DOMICILE POUR DES AFFECTIONS INDEPENDANTES DE CELLES AYANT MOTIVE L'ADMISSION A L'ETABLISSEMENT", CE QUI N'ETAIT PAS LE CAS EN LA CAUSE, ET QUE LE REGLEMENT INTERIEUR DE L'INSTITUT, QUI DOIT, PREALABLEMENT A L'ADMISSION DU MALADE, ETRE PORTE A LA CONNAISSANCE DE SA FAMILLE, MENTIONNE QUE "LES ENFANTS PEUVENT BENEFICIER DE PSYCHOTHERAPIE EN SEANCES INDIVIDUELLES" DANS L'ETABLISSEMENT ; D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, ALORS QUE LES FRAIS EXPOSES PAR GEORGES X... A L'OCCASION DE CES SEANCES DE PSYCHOTHERAPIE NE POUVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE EN SUS DU PRIX DE JOURNEE DANS LEQUEL ILS ETAIENT COMPRIS, LA COUR D'APPEL, QUI N'A PAS ORDONNE LA MISE EN CAUSE DE L'INSTITUT QUI AURAIT DU SUPPORTER LE COUT DES SOINS, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 7 MARS 1979 PAR LA COUR D'APPEL DE LYON ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE GRENOBLE.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Séances de psychothérapie - Inclusion dans le prix de journée.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE CONTENTIEUX - Contentieux général - Procédure - Intervention - Intervention forcée - Assurances sociales - Prestations - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Soins inclus dans le prix de journée - Action de l'assuré contre la caisse.
Analyse : Il résulte des articles L 275 et L 276 du Code de la sécurité sociale que les conventions conclues entre les caisses régionales s'assurance maladie et les établissements privés de cure et de prévention à but non lucratifs, recevant des malades bénéficiaires de l'aide sociale, fixent les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux dans ces établissement et que le tarif de responsabilité des caisses est égal au prix de journée fixé par le préfet. Dès lors, ne peuvent être pris en charge par les caisses, en sus du prix de journée dans lequel ils étaient compris les frais exposés à l'occasion de séances de psychothérapie confiées à un praticien extérieur à l'établissement où l'assuré se trouvait en traitement. Le coût de ces soins aurait dû être supporté par cet établissement qui devait être mis en cause dans l'instance opposant l'assuré à la caisse.