Cour de Cassation, Chambre sociale, du 13 juin 1996, 93-19.919, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-06-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 93-19919
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 1993-04-27, 1993-04-27
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : la SCP Gatineau, la SCP Boré et Xavier.

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à M. X..., dont le fils fréquente un centre médico-psychopédagogique, l'Institut Edouard-Claparède, la prise en charge de séances d'orthophonie dispensées par un praticien extérieur à l'établissement ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Nanterre, 27 avril 1993) a accueilli le recours de M. X... ; Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'une caisse qui a passé une convention avec un centre, par laquelle ce dernier s'engage, en contrepartie du forfait stipulé, à donner tous les soins nécessaires à la rééducation des enfants qui lui sont confiés, ne peut être tenue, en sus dudit forfait, de prendre en charge des soins dispensés ailleurs à un enfant, qui sont normalement inclus dans le forfait et doivent être assumés par ce centre ; qu'en l'espèce, la Caisse a passé une convention avec l'Institut médico-psychopédagogique Edouard-Claparède, par laquelle ce dernier s'engageait, en contrepartie du forfait stipulé, à donner tous les soins nécessaires à la rééducation des enfants qui lui sont confiés, notamment les soins d'orthophonie ; que la Caisse ne pouvait donc être tenue, en sus dudit forfait, de prendre en charge des séances d'orthophonie individuelles dispensées au fils de M. X... à l'extérieur du centre ; que ces séances, qui sont comprises dans le forfait, doivent être assumées par l'Institut ; qu'en condamnant la Caisse à prendre en charge ces séances, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale et les articles 1er et 12 à 18 du décret du 9 mars 1956 ; et alors, d'autre part, que les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale n'ont pas compétence pour trancher seules des questions d'ordre médical ; qu'en l'espèce, le tribunal des affaires de sécurité sociale a fait droit à la demande de l'assuré au motif que l'enfant ne pouvait avoir, le même jour, des séances de psychomotricité et d'orthophonie ; qu'il a donc tranché une question d'ordre médical et a violé les articles L. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que, selon la convention conclue entre l'Institut Claparède et la caisse régionale d'assurance maladie, l'établissement, défini comme un centre de cure ambulatoire assurant le diagnostic et le traitement des enfants et adolescents inadaptés mentaux, détermine son tarif sous forme de forfait de séance par consultant ; qu'ayant relevé que l'Institut Claparède prenait en charge le fils de M. X... pour des séances d'aide à la psychomotricité, mais ne lui dispensait aucune séance de rééducation orthophonique, celle-ci étant poursuivie selon les modalités adoptées antérieurement à l'admission au centre, le Tribunal en a exactement déduit que les soins litigieux, non compris dans le forfait de séance facturé par l'Institut Claparède, devaient faire l'objet d'une prise en charge distincte de la part de la Caisse ; qu'il a, par ce seul motif, légalement justifié sa décision ; que le moyen ne saurait être accueilli ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Centre médico-psychopédagogique - Séances d'orthophonie - Soins exclus du forfait de séance par consultant - Effet .
Analyse : Dès lors qu'il résulte d'une convention conclue entre une caisse régionale d'assurance maladie et un centre médico-psychopédagogique, défini comme centre de cure ambulatoire assurant le diagnostic et le traitement d'enfants et adolescents inadaptés mentaux, que le tarif de l'établissement est déterminé sous forme de forfait de séance par consultant, c'est à bon droit que le Tribunal décide que des séances d'orthophonie, non comprises dans le forfait de séances facturé par le centre, doivent faire l'objet d'une prise en charge distincte de la part de l'organisme social.