Cour de Cassation, Chambre sociale, du 18 juillet 1978, 77-13.854, Publié au bulletin
Date de la décision : 1978-07-18
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 77-13854
Décision attaquée : Commission du contentieux de la sécurité sociale Val-de-Marne 1977-03-17, 1977-03-17
Président : PDT M. Laroque
Avocats : Demandeur AV. M. Desaché

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 7 DES DISPOSITIONS GENERALES DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX, ANNEXEE A L'ARRETE DU 27 MARS 1972, LES DISPOSITIONS PRELIMINAIRES DE SON TITRE 14 AINSI QUE L'ARTICLE 1ER DU CHAPITRE 3 DUDIT TITRE ; ATTENDU QUE D'APRES CES TEXTES LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE, SI APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE ; QU'IL EN EST AINSI POUR LE TRAITEMENT DE REEDUCATION ET DE READAPTATION FONCTIONNELLE ; QUE LA DATE D'ENVOI DE LA DEMANDE D'ENTENTE EST ATTESTEE PAR LE TIMBRE DATE DE LA POSTE ; QUE LORSQU'IL Y A URGENCE MANIFESTE LE PRATICIEN DISPENSE L'ACTE MAIS REMPLIT NEANMOINS LA FORMALITE D'ENVOI DE LA DEMANDE EN PORTANT LA MENTION "ACTE D'URGENCE" ; ATTENDU QUE LE 5 SEPTEMBRE 1974 LE MEDECIN TRAITANT AVAIT PRESCRIT A ISABELLE X... TANDIS QU'ELLE SEJOURNAIT A L'INSTITUT MEDICO-SOCIAL DE VILLEJUIF, UN TRAITEMENT DE 30 SEANCES DE REEDUCATION ; QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE DATEE DU 5 SEPTEMBRE, N'A ETE RECUE QUE LE 16 SEPTEMBRE PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE ; QUE LE TRAITEMENT AVAIT COMMENCE LE 7 SEPTEMBRE ; ATTENDU QUE POUR CONDAMNER L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE A REMBOURSER A MICHEL X..., ASSURE SOCIAL, PERE DE LA MALADE, LES SOINS LITIGIEUX, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DECLARE QU'EN RAISON DE L'URGENCE JUSTIFIEE PAR UN CERTIFICAT DU MEDECIN TRAITANT, IL N'AVAIT PAS ETE NECESSAIRE DE RECOURIR AUX FORMALITES DE L'ENTENTE PREALABLE ET QUE, SI LE PRIX DE JOURNEE DE L'INSTITUT MEDICO-EDUCATIF PRIS EN CHARGE PAR LA CAISSE, COMPORTAIT LES SOINS DE REEDUCATION, LE TRAITEMENT PRESCRIT NE POUVAIT PAS ETRE PRATIQUE EN SEPTEMBRE 1974 PAR L'ETABLISSEMENT QUI N'ETAIT PAS ENCORE COMPLETEMENT INSTALLE ; ATTENDU CEPENDANT D'UNE PART QUE MEME SI UN CERTIFICAT MEDICAL AVAIT ATTESTE L'URGENCE DES ACTES, CELA NE DISPENSAIT PAS L'ASSURE DE FAIRE PARVENIR A L'ORGANISME DE SECURITE SOCIALE DONT IL RELEVE, UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE MENTIONNANT SPECIALEMENT L'URGENCE, D'AUTRE PART QUE MEME S'ILS ETAIENT RECONNUS MEDICALEMENT JUSTIFIES PAR LE CONTROLE MEDICAL CELA N'ENTRAINAIT PAS UN REMBOURSEMENT DISTINCT DES LORS QU'ILS ETAIENT COMPRIS DANS LE PRIX DE JOURNEE ; D'OU IL SUIT QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 17 MARS 1977 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE STATUANT A CRETEIL ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BOBIGNY.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Urgence.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Frais de rééducation et de réadaptation fonctionnelle - Inclusion dans le prix de la journée.
Analyse : Aux termes de la nomenclature générale des actes professionnels, la caisse primaire d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ; il en est ainsi pour le traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. L'urgence, même médicalement attestée, ne dispense pas l'assuré de faire parvenir à la caisse une demande d'entente préalable mentionnant spécialement cette urgence. Et lorsqu'au moment du traitement, l'assuré séjourne dans un établissement de soins, dont le prix de journée, pris en charge par la caisse, comprend ce traitement, le remboursement distinct n'en est pas justifié.