Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 94-18.739, Publié au bulletin
Date de la décision : 1997-01-23
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 94-18739
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 1994-03-31, 1994-03-31
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocat : la SCP Gatineau.

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 31 mars 1994), que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a formé une demande d'entente préalable pour des séances de rééducation selon la cotation AMK 8 ; que la caisse primaire d'assurance maladie ayant limité sa participation à la cotation AMK 4, le Tribunal a accueilli le recours du praticien ; Attendu que la Caisse fait grief à cette décision d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que s'il appartient à la Caisse d'établir qu'elle a répondu dans les 10 jours de la réception d'une demande d'entente préalable, c'est à l'assuré qu'il incombe de rapporter préalablement la preuve de la date de réception de ce document par la Caisse ; qu'en retenant en l'espèce que la Caisse n'établissait pas la date à laquelle elle avait reçu la demande d'entente préalable pour faire droit au recours de l'assuré, le tribunal des affaires de sécurité sociale a donc manifestement violé l'article 1315 du Code civil ; alors, d'autre part, qu'aux termes de l'article 1er, alinéa 2, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, les dispositions de ladite nomenclature s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux ; qu'en outre, selon l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des praticiens et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions de la nomenclature ; que, dès lors, en décidant que la Caisse avait accepté une cotation supérieure à celle prévue par la nomenclature, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 1er, alinéa 2, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels et l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale ; alors, enfin, qu'en toute hypothèse, lorsque deux textes ayant le même objet sont contradictoires, le plus récent est réputé avoir abrogé le plus ancien ; qu'ainsi, l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, édicté par une loi du 31 décembre 1991, a implicitement mais nécessairement abrogé l'article 7C, alinéa 3, de la nomenclature générale des actes professionnels en tant qu'il disposait qu'en matière d'entente préalable, le silence gardé par la Caisse pendant plus de 10 jours vaut approbation de la cotation proposée ; d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a méconnu le principe précédemment rappelé et violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et l'article 7C de la nomenclature générale des actes professionnels ; Mais attendu qu'il résulte des dispositions de l'article 7, non abrogé, de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 que, faute de réponse de la Caisse dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis ; Et attendu qu'après avoir constaté que la Caisse reconnaissait avoir reçu la demande et en contestait la date d'envoi sans apporter aucune preuve à cet égard, de sorte qu'elle n'établissait pas avoir répondu dans le délai requis, le Tribunal en a justement déduit, sans encourir les griefs du moyen, que son silence valait acceptation de la cotation proposée ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Effets - Abrogation par l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale (non) .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Constatations suffisantes
Analyse : L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi du 31 décembre 1991, n'a pas abrogé l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 qui dispose que faute de réponse de la caisse d'assurance maladie dans le délai de 10 jours suivant l'envoi de la demande d'entente préalable, pour la prise en charge de soins, son assentiment est réputé acquis. La Caisse qui reconnaît avoir reçu la demande d'entente préalable, mais qui en conteste la date d'envoi par l'assuré, sans apporter aucune preuve à cet égard, n'établit pas avoir répondu dans le délai requis. Son silence vaut acceptation de la cotation proposée par le praticien sur la demande de prise en charge.