Cour de cassation, Chambre sociale, du 13 mars 1985, 83-15.229, Publié au bulletin
Date de la décision : 1985-03-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet
Numéro de pourvoi : 83-15229
Décision attaquée : , 1983-03-25
Président : Pdt. M. Donnadieu faisant fonctions
Avocats : Av. demandeur : SCP Desaché et Gatineau

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR CONDAMNE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE A REMBOURSER A M. X... DE MASSAGES DISPENSEES A SON FILS MINEUR ENTRE LE 19 MAI 1982 DATE DE L'ENVOI DE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE ET LE 25 MAI 1982 JOUR OU LE CONTROLE MEDICAL AVAIT DONNE UN AVIS FAVORABLE A LA PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT, ALORS QUE LADITE CAISSE AVAIT FONDE SON REFUS SUR L'AVIS DE SON MEDECIN CONSEIL QUI AVAIT ESTIME QU'A LA DATE DE LA DEMANDE L'ETAT DE SANTE DE L'ENFANT NE NECESSITAIT PLUS DE SOINS URGENTS ET QU'IL NE RESULTAIT PAS DES CONSTATATIONS DES JUGES DU FOND QUE CET AVIS AIT ETE CONTESTE PAR L'ASSURE EN SOLLICITANT LA MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE TECHNIQUE ; MAIS ATTENDU QUE L'ARTICLE 7 DE LA PREMIERE PARTIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS PREVOIT QUE LE PRATICIEN PEUT EN CAS D'URGENCE MANIFESTE DISPENSER DES ACTES SOUMIS A ENTENTE PREALABLE SANS ATTENDRE LA REPONSE DE LA CAISSE OU L'ECOULEMENT DU DELAI DE DIX JOURS VALANT ACCEPTATION A CONDITION DE PORTER SUR LA DEMANDE LA MENTION "ACTE D'URGENCE" ; QU'EN L'ESPECE IL ETAIT CONSTANT QUE CETTE FORMALITE AVAIT ETE ACCOMPLIE ET QUE L'APPRECIATION PAR LE PRATICIEN, ABANDONNEE A SA CONSCIENCE, DE L'URGENCE MANIFESTE DES SOINS NE POUVAIT DONNER LIEU APRES COUP A UNE CONTESTATION JUSTIFIANT LA MISE EN OEUVRE D'UNE EXPERTISE TECHNIQUE ; D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN NE SAURAIT ETRE ACCUEILLI ; PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI ;

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Urgence.
Analyse : Si l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que le praticien peut en cas d'urgence manifeste dispenser des actes soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la caisse ou l'écoulement du délai de dix jours valant acceptation, c'est à condition qu'ait été portée sur la demande la mention "acte d'urgence". Par suite, encourt la cassation la décision qui tout en constatant l'absence de ladite mention et sans faire état d'aucune dispense relative à celle-ci, ordonne le remboursement d'actes alors que ce dernier était impérativement subordonné à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable (Arrêt n° 1). En revanche, dès lors que le praticien qui a commencé le traitement sans attendre la réponse de la caisse a porté la mention en cause sur la demande d'entente préalable, cette appréciation abandonnée à sa conscience de l'urgence des soins ne peut donner lieu après coup à une contestation justifiant la mise en oeuvre d'une expertise technique (Arrêt n° 2).