Cour de Cassation, Chambre sociale, du 23 janvier 1997, 94-18.438, Publié au bulletin
Date de la décision : 1997-01-23
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 94-18438
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-le-Saunier, 1994-06-23, 1994-06-23
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet
Avocats : Avocats : la SCP Gatineau (arrêt n° 1), M. Goutet (arrêts n°s 1 et 2).

ARRÊT N° 1 Sur le moyen unique, pris en ses trois branches : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-le-Saunier, 23 juin 1994), qu'à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a demandé à M. X..., masseur kinésithérapeute, le remboursement d'une somme au titre de la cotation d'actes de rééducation qu'elle avait tacitement accepté de prendre en charge et dont elle conteste la cotation ; que le Tribunal a accueilli le recours formé par l'intéressé contre cette décision ; Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, qu'aux termes de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant ; que ces dispositions ne distinguent pas suivant que l'acte a fait l'objet ou non d'une entente préalable ; qu'elles doivent dès lors être interprétées comme ayant une portée générale ; qu'en décidant, néanmoins, qu'elles ne pouvaient recevoir application en matière d'entente préalable, le Tribunal a violé par fausse application l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale ; alors, d'autre part, qu'aux termes de l'article 1er, alinéa 2, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, les dispositions de ladite nomenclature s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux ; qu'en outre, selon l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des praticiens et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions de la nomenclature ; que, dès lors, en déclarant que les Caisses et les professionnels de santé pouvaient convenir tacitement d'une cotation supérieure à celle prévue par la nomenclature, le Tribunal a violé l'article 1er, alinéa 2, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels et l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale ; Alors, enfin, que lorsque deux textes ayant le même objet sont contradictoires, le plus récent est réputé avoir abrogé le plus ancien ; qu'ainsi, l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, édicté par une loi du 31 décembre 1991, a implicitement mais nécessairement abrogé l'article 7 C, alinéa 3, de la nomenclature générale des actes professionnels en tant qu'il disposait qu'en matière d'entente préalable, le silence gardé par la Caisse pendant plus de 10 jours vaut approbation de la cotation proposée ; d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal a méconnu le principe précédemment rappelé et violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et l'article 7 C de la nomenclature générale des actes professionnels ; Mais attendu que le Tribunal, ayant énoncé à bon droit que l'assentiment de la Caisse résultant du silence gardé valait approbation de la cotation proposée par la demande d'entente préalable, en a exactement déduit que la Caisse qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon la cotation approuvée par elle ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu'elle a versées ; d'où il suit que le moyen n'est fondé en aucune de ses trois branches ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi .

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Effets - Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale - Application (non) .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Absence de réponse de la Caisse dans le délai légal - Portée
Analyse : Un tribunal énonce à bon droit que faute de réponse dans le délai de 10 jours à la demande d'entente préalable pour la prise en charge d'actes de rééducation, le silence de la Caisse vaut approbation de la cotation proposée pour ces actes. Il en déduit exactement qu'ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux, selon la cotation approuvée par elle, la Caisse ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer auprès du praticien les prestations qu'elle a versées (arrêts n°s 1 et 2).