Cour de Cassation, Chambre sociale, du 6 novembre 1975, 74-11.111, Publié au bulletin
Date de la décision : 1975-11-06
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 74-11111
Décision attaquée : Cour d'appel Pau (Chambre 3 ) 1973-12-12, 1973-12-12
Président : M. Laroque
Avocats : Demandeur M. Choucroy

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 8 ET 13 DU DECRET N° 69-294 DU 31 MARS 1969, ET LES ARTICLES 1 ET 3 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959; ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QUE LORSQU'UN ASSURE CHOISIT, POUR DES CONVENANCES PERSONNELLES, UN ETABLISSEMENT DE SOINS DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST SUPERIEUR A CELUI DE L'ETABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVE, SELON LE CAS, LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE ET DANS LEQUEL IL EST SUSCEPTIBLE DE RECEVOIR DES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR EXPOSES PAR L'ASSURE QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE POUR CE DERNIER ETABLISSEMENT; QUE, LA CONTESTATION PORTANT SUR LA QUESTION DE SAVOIR SI LES SOINS APPROPRIES A L'ETAT DU MALADE ETAIENT SUSCEPTIBLES DE LUI ETRE DONNES DANS L'ETABLISSEMENT LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE CONSTITUE UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL, DEVANT ETRE RESOLUE PAR LA PROCEDURE D'EXPERTISE TECHNIQUE; ATTENDU QUE POUR DECIDER QUE LA CAISSE MUTUELLE REGIONALE D'AQUITAINE DEVAIT PRENDRE EN CHARGE LA TOTALITE DE FRAIS D'HOSPITALISATION DE DAME Y..., COMMERCANTE A PAU, A L'HOPITAL NECKER DE PARIS, DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST PLUS ONEREUX, QUE CELUI DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE BORDEAUX LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE, L'ARRET ATTAQUE ENONCE QUE SI L'ASSURE DOIT, EN PRINCIPE, SUPPORTER LA DIFFERENCE ENTRE LES DEUX TARIFS, C'EST A LA CONDITION QUE SON CHOIX SOIT DU A DES CONVENANCES PERSONNELLES, QU'IL OBSERVE A CET EGARD, QUE DAME Y... AVAIT DEJA ETE SOIGNEE A L'HOPITAL NECKER TANDIS QU'ELLE SE TROUVAIT A PARIS POUR LA MEME AFFECTION DE SYNDROME NEPHROTIQUE A RECHUTE QUELQUES MOIS AUPARAVANT, QU'IL AVAIT PARU INDISPENSABLE DE PRESCRIRE A NOUVEAU SON HOSPITALISATION D'URGENCE DANS LE MEME ETABLISSEMENT, QUE LA NOTORIETE DES SPECIALISTES QUI L'AVAIENT PRECEDEMMENT SUIVIE, LA GRAVITE DE L'AFFECTION, L'ELOIGNEMENT DU DOMICILE ET DE LA FAMILLE DE X..., LES FRAIS SUPPLEMENTAIRES OCCASIONNES PAR LE DEPLACEMENT, NE PERMETTAIENT PAS DE DIRE QUE DAME Y... S'ETAIT FAIT HOSPITALISER POUR DES RAISONS DE CONVENANCES PERSONNELLES; QUE MANIFESTEMENT, SEUL LE SOUCI DE SA SANTE AVAIT MOTIVE UN TEL DEPLACEMENT ONEREUX ET ELOIGNE; ATTENDU, CEPENDANT, D'UNE PART, QUE LA CAISSE MUTUELLE, QUI SOLLICITAIT LA CONFIRMATION DU JUGEMENT ENTREPRIS, AVAIT FAIT VALOIR QUE, CONFORMEMENT A L'AVIS DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL, LES SOINS NECESSITES PAR L'ETAT DE DAME Y... POUVAIENT LUI ETRE DISPENSES AU CENTRE HOSPITALIER DE BORDEAUX, TANDIS QUE LE PRATICIEN DE L'HOPITAL NECKER NE DONNAIT AUCUNE PRECISION, SUR LA NECESSITE D'UNE HOSPITALISATION A PARIS, QUE D'AUTRE PART, EN L'ABSENCE EGALEMENT DE TOUTE PRECISION A CET EGARD DANS L'ATTESTATION DE CE PRATICIEN, IL N'ETAIT PAS ETABLI QUE L'URGENCE INVOQUEE APRES COUP ET RETENUE PAR L'ARRET ATTAQUE IMPOSAIT L'HOSPITALISATION A PARIS PLUTOT QU'A BORDEAUX; D'OU IL SUIT QUE LA COUR D'APPEL N'A PAS DONNE DE BASE LEGALE A SA DECISION; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 12 DECEMBRE 1973 PAR LA COUR D'APPEL DE PAU; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'AGEN

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE ASSURANCES DES NON-SALARIES (loi du 12 juillet 1966) - Maladie - Prestations - Frais d'hospitalisation - Etablissement hospitalier - Libre choix par l'assuré - Limites - Décret du 31 mars 1969 - Application.
Sommaire de référence : * SECURITE SOCIALE CONTENTIEUX - Contentieux technique - Expertise technique - Domaine d'application - Assurances des non-salariés (loi du 12 juillet 1966) - Maladie - Frais d'hospitalisation - Aptitude de l'établissement à dispenser des soins appropriés à l'état de l'assuré.
Analyse : Il résulte des articles 8 et 13 du décret n° 69-294 du 31 mars 1969 que lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence, et dans lequel il est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état, la caisse mutuelle régionale ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement. La contestation portant sur la question de savoir si les soins appropriés à l'état du malade étaient susceptibles de lui être donnés dans l'établissement le plus proche de sa résidence constitue une difficulté d'ordre médical, devant être résolue par la procédure d'expertise technique.