Cour de Cassation, Chambre sociale, du 1 février 1996, 93-20.299, Publié au bulletin
Date de la décision : 1996-02-01
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 93-20299
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc, 1993-09-09, 1993-09-09
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : MM. Vincent, Odent.

Sur le moyen unique : Attendu, selon les énonciations des juges du fond (tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc, 9 septembre 1993), que M. X..., chirurgien, a pratiqué sur plusieurs assurés sociaux une coelioscopie avec néphrectomie, cotée KC 120 + K 40/2, ainsi que quatre autres coelioscopies avec cholécystectomies cotées KC 80 + K 40/2 ; que la Caisse, qui avait limité sa participation sur la base de la cotation KC 120 pour la première intervention et KC 80 pour les quatre suivantes, a été condamnée à prendre en charge les cotations KC 120 + K 30/2 et KC 80 + K 30/2 ; Attendu que, la caisse primaire d'assurance maladie fait grief au tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que la cotation prévue par la nomenclature générale des actes professionnels pour une intervention donnée est forfaitaire et globale et ne tient pas compte de la technique utilisée, de la voie d'abord utilisée ainsi que des difficultés rencontrées pour l'exécution de l'acte ; que si l'article 11 B des dispositions générales de la nomenclature permet de coter un deuxième acte à la moitié de sa valeur, cette disposition implique qu'un tel deuxième acte soit dicté par l'état de santé du patient du fait d'une complication apparue ou d'une autre pathologie découverte avant ou au cours de l'intervention ; qu'en l'espèce, si le praticien a préféré effectuer cette intervention par la voie coelioscopique, plutôt que par la voie classique de la laparotomie, il n'est pas " constaté " que ce choix, procédant de sa seule volonté, lui ait été dicté par l'état de santé du patient ; qu'il n'a tendu qu'à permettre au chirurgien de bénéficier d'une double cotation sous le prétexte que la coelioscopie sert d'abord de diagnostic de la pathologie avant l'intervention par la même voie sur l'organe découvert malade ; qu'ainsi, le Tribunal a violé les articles 1 et 11 des dispositions générales, ensemble le chapitre I, le chapitre II et le chapitre IV du titre VIII ainsi que le chapitre III du titre IX de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels résultant de l'arrêté modifié du 27 mars 1972 ; Mais attendu que le Tribunal, ayant relevé que la coelioscopie est un acte de diagnostic distinct des actes opératoires de néphrectomie et de cholécystectomie, cotés dans une rubrique différente de la nomenclature générale des actes professionnels, a fait ressortir l'existence de deux actes distincts pratiqués au cours d'une même séance, sur un même malade, par le même praticien ; d'où il suit qu'en décidant que les actes litigieux pouvaient faire l'objet d'une double cotation, le Tribunal a légalement justifié sa décision ; que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Actes multiples au cours de la même séance - Actes distincts - Effet .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Frais médicaux - Actes multiples au cours de la même séance - Acte de diagnostic - Acte opératoire - Distinction - Portée
Analyse : La coelioscopie, en tant qu'acte de diagnostic, étant distincte de l'acte opératoire pratiqué au cours de la même séance sur un même malade, par le même praticien c'est à bon droit que le Tribunal a retenu l'existence de deux actes pouvant faire l'objet d'une double cotation.