Cour de Cassation, Chambre sociale, du 29 mars 1989, 86-18.381, Publié au bulletin
Date de la décision : 1989-03-29
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation .
Numéro de pourvoi : 86-18381
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Rochelle, 1986-06-12, 1986-06-12
Président : Président :M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction
Avocats : Avocat :la SCP Rouvière, Lepître et Boutet .

Sur le moyen unique : Vu l'article 1er du chapitre III de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 et l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que Mme X... a présenté le 27 octobre 1984 une demande d'entente préalable de 30 actes de kinésithérapie cotés AMM9 par le médecin traitant ; que la caisse primaire d'assurance maladie, suivant l'avis de son médecin conseil a estimé que les actes nécessités par l'état de la malade étaient ceux prévues au premier des textes susvisés sous la cotation AMM7 ; Attendu que pour dire que la Caisse devait rembourser les frais supportés par l'assurée sur la base AMM9, la décision attaquée énonce que celle-ci avait par le passé bénéficié de séances de médecine physique cotées AMM9, qu'à l'occasion d'une expertise technique diligentée en 1980, l'expert qui avait estimé que ces séances étaient médicalement justifiées était resté vague sur leur cotation et que Mme X... avait cru de bonne foi être autorisée à subir des séances cotées AMM9 ; Qu'en statuant ainsi alors que s'agissant d'actes soumis à la formalité de l'entente préalable, la constatation de la bonne foi de l'assurée était inopérante, le tribunal des affaires de sécurité sociale, auquel il appartenait de rechercher au besoin après recours à une expertise technique quel traitement était nécessité par l'état de la malade, n'a pas donné de base légale à sa décision ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 juin 1986, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, CONTENTIEUX - Contentieux spéciaux - Expertise technique - Domaine d'application - Assurances sociales - Prestations - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Remboursement - Contestation sur la cotation - Contestation liée à la nature du traitement
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Soins dispensés par les auxiliaires médicaux - Remboursement - Contestation sur la cotation - Contestation liée à la nature du traitement - Expertise technique - Nécessité
Analyse : En l'état d'un litige survenu à l'occasion d'une demande d'entente préalable sur le point de savoir si le malade devait bénéficier des séances de médecine physique prévues sous la cotation AMM9 ou seulement de celles cotées AMM7, encourt la cassation, la décision qui ordonne le remboursement des frais supportés par l'assuré sur la base de la cotation AMM9 par des considérations tirées de sa bonne foi, laquelle était inopérante, alors qu'il appartenait au Tribunal de rechercher, au besoin après recours à une expertise technique, quel traitement était nécessité par l'état du malade .