Cour de cassation, Chambre sociale, du 13 mars 1985, 83-12.969, Publié au bulletin
Date de la décision : 1985-03-13
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation
Numéro de pourvoi : 83-12969
Décision attaquée : , 1983-01-28
Président : Pdt. M. Donnadieu faisant fonctions
Avocats : Av. demandeur : SCP Desaché et Gatineau

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 7 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L'ARRETE DU 27 MARS 1972 ; ATTENDU QUE SELON CE TEXTE, LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE ; QUE LORSQUE L'ACTE EST SOUMIS A CETTE FORMALITE, LE MALADE OU LE PRATICIEN QUAND LES HONORAIRES LUI SONT REGLES DIRECTEMENT PAR LA CAISSE, EST TENU, PREALABLEMENT A SON EXECUTION, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT LE DISPENSER ; QU'EN CAS D'URGENCE MANIFESTE, CE DERNIER DISPENSE L'ACTE MAIS REMPLIT NEANMOINS LA FORMALITE CI-DESSUS INDIQUEE EN PORTANT LA MENTION "ACTE D'URGENCE" ; ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE A, EN L'ABSENCE DE LA MENTION DE L'URGENCE SUR LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE QUI LUI AVAIT ETE ADRESSEE LE 12 SEPTEMBRE 1981 PAR M. VELLY, KINESITHERAPEUTE, REFUSE DE LUI REMBOURSER LES SEANCES DE MASSAGE QU'IL AVAIT DISPENSEES A M. VEREECKEN DU 12 AU 17 SEPTEMBRE 1981 ; QUE POUR ORDONNER CE REMBOURSEMENT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE SI DANS UN PREMIER TEMPS UN REFUS DEVAIT BIEN ETRE OPPOSE A LA DEMANDE, EN REVANCHE IL APPARTENAIT ENSUITE A LA CAISSE D'EFFECTUER UN CONTROLE MEDICAL A POSTERIORI ET DE RETABLIR EVENTUELLEMENT UNE COTATION INADEQUATE ; QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE REMBOURSEMENT DES ACTES ETAIT IMPERATIVEMENT SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES DE L'ENTENTE PREALABLE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE QUI N'A FAIT ETAT D'AUCUNE DISPENSE RELATIVE A LA MENTION DE L'URGENCE A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 28 JANVIER 1983, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE LAON ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE SAINT-QUENTIN, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Maladie - Entente préalable - Défaut - Urgence.
Analyse : Si l'article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que le praticien peut en cas d'urgence manifeste dispenser des actes soumis à entente préalable sans attendre la réponse de la caisse ou l'écoulement du délai de dix jours valant acceptation, c'est à condition qu'ait été portée sur la demande la mention "acte d'urgence". Par suite, encourt la cassation la décision qui tout en constatant l'absence de ladite mention et sans faire état d'aucune dispense relative à celle-ci, ordonne le remboursement d'actes alors que ce dernier était impérativement subordonné à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable (Arrêt n° 1). En revanche, dès lors que le praticien qui a commencé le traitement sans attendre la réponse de la caisse a porté la mention en cause sur la demande d'entente préalable, cette appréciation abandonnée à sa conscience de l'urgence des soins ne peut donner lieu après coup à une contestation justifiant la mise en oeuvre d'une expertise technique (Arrêt n° 2).