Cour de Cassation, Chambre sociale, du 15 avril 1999, 97-19.195, Publié au bulletin
Date de la décision : 1999-04-15
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Rejet.
Numéro de pourvoi : 97-19195
Décision attaquée : Cour d'appel de Versailles, 1997-07-04, 1997-07-04
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : la SCP Gatineau, la SCP Vier et Barthélemy.

Sur le moyen unique, pris en ses quatre branches : Attendu que, par lettre du 5 septembre 1995, la caisse primaire d'assurance maladie a informé l'Union des mutuelles d'Ile-de-France qu'elle considérait comme contraire aux dispositions de l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale sa pratique du tiers payant délégué et qu'elle suspendrait tout remboursement à compter du 1er octobre 1995 ; que l'arrêt attaqué, statuant en matière de référé (Versailles, 4 juillet 1997), a accueilli la demande de l'Union des mutuelles tendant à la suspension de l'exécution de cette décision ; Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à la cour d'appel d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, de première part, que le tiers payant délégué ne peut prétendre au remboursement par les organismes sociaux des avances qu'il fait aux assurés sociaux que s'il respecte toutes les conventions nationales ou locales conclues entre les organismes sociaux et les prestataires de soins ; que le tiers payant délégué ne peut notamment obtenir le remboursement par la sécurité sociale des avances qu'il fait aux assurés sociaux pour certains actes médicaux lorsque les conventions nationales ou locales conclues avec les organismes sociaux excluent précisément ces actes du système de l'avance ; qu'en affirmant au contraire que le tiers payant délégué n'est pas tenu par le système conventionnel mis en place par les organismes sociaux et les prestataires de soins, la cour d'appel a violé l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale ; alors, de deuxième part, que les circulaires et instructions données par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour la gestion du service public constituent des actes administratifs qui s'imposent au juge judiciaire, et dont le juge administratif a seule compétence pour apprécier la légalité ; qu'en écartant les dispositions de la lettre de la Direction de la gestion du risque de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés du 3 avril 1996 et celles de la circulaire du 5 octobre 1976 de la même Caisse subordonnant le système de la délégation au respect de l'ensemble des dispositions conventionnelles en vigueur, pour la raison que de telles instructions ne pouvaient ajouter à la loi, la cour d'appel a violé l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor an III ; alors, de troisième part, qu'à tout le moins, les prévisions de l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale et des circulaires et instructions de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés constituaient une difficulté sérieuse interdisant au juge des référés de suspendre la décision de la caisse primaire d'assurance maladie ; qu'en décidant néanmoins que la décision de cette Caisse constituait un trouble manifestement illicite auquel il convenait de mettre fin en en suspendant les effets, la cour d'appel a violé l'article R. 142-21-1 du Code de la sécurité sociale ; et alors, enfin, que l'Union des mutuelles se bornait à demander dans ses écritures la suspension de la décision de la Caisse jusqu'à ce que le Conseil d'Etat se prononce sur le recours en annulation de la décision du 7 février 1996 du ministre du Travail et des affaires sociales ; qu'en prononçant la suspension sine die de la décision litigieuse, la cour d'appel a méconnu les termes du litige et violé les articles 4 et 5 du nouveau Code de procédure civile ; Mais attendu qu'après avoir énoncé, à bon droit, que la réglementation conventionnelle de l'assurance maladie visée par l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale est celle qui, en vertu du même Code, régit la conclusion et la mise en oeuvre des conventions passées entre les organismes d'assurance maladie et les professionnels de santé, et qu'elle n'inclut pas les dispositions de ces conventions, l'arrêt constate que la Caisse n'a relevé de la part de l'Union des mutuelles aucun manquement à cette réglementation ; que la cour d'appel, qui n'était pas tenue d'appliquer des circulaires et instructions sans valeur réglementaire, a pu en déduire, sans méconnaître les termes du litige, que, dépourvue de tout fondement juridique, la décision de la Caisse était constitutive d'un trouble manifestement illicite auquel il convenait de mettre fin ; que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Paiement - Système du tiers payant - Validité - Conditions - Convention conforme à la réglementation - Constatations suffisantes .
Sommaire de référence : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Paiement - Système du tiers payant - Validité - Conditions - Convention conforme à la réglementation - Réglementation conventionnelle de l'assurance maladie - Notion
Analyse : La réglementation conventionnelle de l'assurance maladie visée par l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale est celle qui, en vertu du même Code, régit la conclusion et la mise en oeuvre des conventions passées entre les organismes d'assurance maladie et les professionnels de santé, mais n'inclut pas les dispositions de ces conventions. La cour d'appel, statuant en matière de référé, qui a constaté que la Caisse n'a relevé de la part de l'Union des mutuelles d'Ile-de-France, pratiquant le système du tiers payant délégué, aucun manquement à cette réglementation, a pu en déduire que, dépourvue de tout fondement juridique, la décision de la Caisse de suspendre ses remboursements était constitutive d'un trouble manifestement illicite auquel il convenait de mettre fin.