Cour de Cassation, Chambre sociale, du 26 octobre 2000, 99-10.852, Publié au bulletin
Date de la décision : 2000-10-26
Formation : CHAMBRE_SOCIALE
Solution : Cassation.
Numéro de pourvoi : 99-10852
Décision attaquée : Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon, 1998-11-20, 1998-11-20
Président : Président : M. Gélineau-Larrivet .
Avocats : Avocats : Mme Luc-Thaler, la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez.

Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu l'article L. 162-24-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 17 et 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 et le décret n° 89-798 du 27 octobre 1989 ; Attendu, selon les trois premiers de ces textes, que la tarification des prestations supportées par l'assurance maladie et délivrées par les établissements médico-éducatifs qui reçoivent des jeunes handicapés ou inadaptés est fixée par le représentant de l'Etat après avis de la caisse régionale d'assurance maladie ; que le prix de journée est égal à la totalité des charges inscrites dans les prévisions annuelles de dépenses et de recettes d'exploitation approuvées, après déduction des autres produits prévus, rapportées au nombre de journées égal à la moyenne des journées effectivement constatées au cours des trois dernières années ; qu'il ne comprend pas les frais médicaux autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement ; qu'il résulte du dernier que la prise en charge de l'enfant est globale ; Attendu que l'association Les Papillons blancs de Vendée, gérant un service de soins et d'éducation spécialisée à domicile, a été chargée de dispenser des soins à l'enfant Adrien X..., pour le compte duquel la caisse primaire d'assurance maladie a réglé 96 forfaits de séances entre le 21 décembre 1995 et le 31 mai 1996 ; que la Caisse ayant, au cours de la même période, pris en charge 9 séances de kinésithérapie et un bilan suivi de 10 séances de rééducation orthophonique exécutées respectivement par un kinésithérapeute et un orthophoniste extérieurs à l'établissement, en a demandé le remboursement à l'association ; que celle-ci a formé un recours contre la décision de la commission de recours amiable maintenant cette réclamation ; Attendu que, pour accueillir le recours de l'association et exclure toute faute, source d'un préjudice pour la caisse primaire d'assurance maladie, le Tribunal énonce qu'aucun texte ne met l'intégralité des soins que nécessite l'enfant à la charge des établissements spécialisés, qui ne sont habilités que pour un certain nombre de jours d'ouverture par an sur la base desquels est défini le prix de journée, et que lorsque l'enfant n'est pas présent dans l'établissement, les soins qui ne sont pas prescrits par le médecin qui y est attaché ne sont pas compris dans le prix de journée ; Qu'en statuant ainsi, alors que le forfait versé par la Caisse à l'établissement inclut, pendant sa période d'application, tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge des enfants au sein de l'établissement, y compris lorsqu'ils sont pratiqués en dehors de celui-ci et prescrits par un médecin extérieur, le Tribunal a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 novembre 1998, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Etablissement hospitalier - Etablissement privé - Etablissement médico-éducatif pour jeunes handicapés ou inadaptés - Forfait journalier - Période d'application - Soins inclus - Etendue .
Analyse : En application des articles L. 162-24-1 du Code de la sécurité sociale, des articles 17 et 22 du décret n° 88-279 du 24 mars 1988 et du décret n° 89-798 du 27 octobre 1989, le forfait versé par les caisses d'assurance maladie aux établissements médico-éducatifs qui reçoivent des jeunes handicapés ou inadaptés inclut, pendant sa période d'application, tous les soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant au sein de l'établissement, y compris lorsqu'ils sont pratiqués en dehors de celui-ci et prescrits par un médecin extérieur.