Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 3 avril 2014, 13-11.596, Publié au bulletin
Date de la décision : 2014-04-03
Formation : CHAMBRE_CIVILE_2
Solution : Rejet
Numéro de pourvoi : 13-11596
Décision attaquée : Tribunal des aff. de sécurité sociale des Pyrénées-Atlantiques, 2012-12-03
Président : Mme Flise
Avocats : Me Foussard, Me Le Prado

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées-Atlantiques, 3 décembre 2012), rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Pau (la caisse) a notifié à la société SOS oxygène Atlantique (la société) un indu correspondant au remboursement de la facturation du forfait d'oxygénothérapie et du forfait concernant le dispositif médical à pression positive continue pour la période du 1er mars 2008 au 30 septembre 2009 ;que la société a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours ; Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches : Attendu que la société fait grief au jugement de la condamner à verser une certaine somme à la caisse au titre du forfait concernant le dispositif médical à pression positive continue, alors, selon le moyen : 1°/ que les dispositifs médicaux à pression positive continue prescrits pour les patients présentant des apnées du sommeil ne sont pas couverts par les forfaits de groupes homogènes de séjours facturés par les établissements hospitaliers dans le cadre de la tarification à l'activité lorsque le traitement hospitalier est sans lien avec l'apnée du sommeil ayant justifié la prescription du traitement d'oxygénothérapie, les prestations d'hospitalisation dont la prise en charge est assurée par des forfaits ne couvrant que les moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient ; qu'en énonçant, pour dire que la facturation du dispositif médical à pression continue ne pouvait être maintenue pendant la durée de l'hospitalisation, qu'il était inclus dans le forfait versé à l'établissement de soins lors de l'hospitalisation des patients, sans rechercher si le traitement de l'apnée du sommeil était lié au traitement hospitalier et pouvait dès lors être considéré comme inclus dans le forfait d'hospitalisation, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 165-1, R. 162-31, R. 162-32 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ; 2°/ que la notion de domicile au sens du titre I, chapitre 1, section 1 sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables s'entend du lieu de séjour ou de vie du patient bénéficiaire du dispositif médical à pression positive continue dont la prise en charge est subordonnée à une durée minimale quotidienne d'observance du traitement ; qu'en considérant que l'établissement de soins où était hospitalisé le patient n'étant pas son domicile, le forfait de dispositif médical à pression positive continue pour apnée du sommeil ne pouvait être pris en charge par l'assurance maladie pendant la durée de son hospitalisation, le tribunal a violé les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables ; Mais attendu qu'après avoir énoncé que le titre I de la liste des produits et prestations remboursables, concernant le dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précise que le forfait couvre la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, la reprise du matériel à domicile, le jugement retient que la mise à disposition de ces produits et prestations remboursables ne peut être prise en charge qu'au domicile, devant s'entendre comme le lieu dans lequel la personne a son principal établissement conformément aux dispositions de l'article 102 du code civil, ce qui exclut les périodes d'hospitalisation ; Que par ces seuls motifs, s'agissant d'un traitement ne pouvant être pris en charge pendant l'hospitalisation, le tribunal a légalement justifié sa décision ; Sur le moyen unique, pris en ses quatrième et cinquième branches : Attendu que la société fait grief au jugement de la condamner à verser une certaine somme à la caisse au titre du forfait d'oxygénothérapie alors, selon le moyen : 1°/ que la liste des produits et prestations remboursables prévoit, pour les forfaits d'oxygénothérapie à long terme dont relèvent les forfaits n° 2, une prise en charge sur demande d'entente préalable initiale renouvelée une fois par an, de sorte que la prise en charge sur la demande d'entente préalable initiale ne peut être limitée à trois mois, ainsi que l'exposante le soutenait dans sa requête ; qu'en considérant qu'était indue la facturation du forfait d'oxygénothérapie à long terme n° 2 au-delà d'une période initiale de trois mois, sans répondre aux écritures de l'exposante faisant valoir qu'eu égard aux prévisions de la liste des produits et prestations remboursables pour les forfaits à long terme, la prise en charge ne pouvait être limitée à trois mois, le tribunal a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ; 2°/ que c'est au demandeur à la répétition de l'indu de rapporter la preuve que ce qu'il a versé l'a été indûment ; qu'en énonçant qu'en l'absence de preuve que la société SOS Oxygène Atlantique aurait adressé à la caisse primaire d'assurance maladie les prescriptions médicales établies pour les périodes postérieures à la période initiale de trois mois, la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie apparaissait justifiée, le tribunal a violé l'article 1315 du code civil et l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ; Mais attendu qu'après avoir relevé que l'oxygénothérapie qui est un traitement à long terme suppose, pour faire l'objet d'un remboursement, qu'elle ait été prescrite par un médecin pendant toute sa durée, le jugement retient que si la caisse a approuvé la demande d'entente préalable sollicitée pour un traitement d'assistance respiratoire d'une durée de trois mois à compter du 5 mai 2007, en revanche la société ne justifie pas avoir adressé à la caisse les prescriptions médicales établies pour les périodes postérieures qui ont fait l'objet d'un règlement ; Que par ces seuls motifs, sans renverser la charge de la preuve, le tribunal a légalement justifié sa décision ; Et attendu que les troisième et sixième branches du moyen ne sont pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la société SOS oxygène Atlantique aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS oxygène Atlantique et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau la somme de 3 000 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois avril deux mille quatorze. MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par Me Le Prado, avocat aux Conseils, pour la société SOS Oxygène Atlantique. Le moyen reproche au jugement attaqué : D'AVOIR débouté la société Sos Oxygène Atlantique de son recours et de l'avoir condamnée au versement de la somme de 1.082,64 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées majorée de 10 % AUX MOTIFS QUE "2) Sur la facturation de dispositif médical à pression positive continue pendant l'hospitalisation le titre I de la liste des produits et prestations remboursables qui traite du forfait n°9 concernant le dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil précise que le forfait couvre la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, l'information technique correspondante, la reprise du matériel à domicile ; le domicile doit s'entendre comme le lieu dans lequel la personne a son principal établissement , conformément aux dispositions de l'article 102 du code civil ; l'établissement de soins où la personne est hospitalisée ne peut constituer son domicile, alors par ailleurs que la personne conserve sa résidence habituelle ; en conséquence, la mise à disposition des produits et prestations du titre I de la liste des produits et prestations remboursables ne peuvent être pris en charge qu'à domicile, c'est-à-dire au lieu du principal établissement, ce qui exclut les périodes d'hospitalisation ; toutefois, vu les articles L.165-1, R.162-31, R.162-31-1 du code de la Sécurité Sociale, si le traitement d'oxygénation reste nécessaire pendant l'hospitalisation, ce traitement, qui ne figure pas sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation, liste figurant à l'annexe 1 de l'arrêté du 2 mars 2005, doit être pris en charge par l'établissement de soins, puisqu'il est compris dans le forfait versé par la caisse primaire d'assurance maladie à l'établissement de soins lors de l'hospitalisation des patients ; en conséquence, il convient de débouter la société SOS Oxygène Atlantique de ce chef de demande et de la condamner à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau les sommes indûment versées sur ce fondement, outre les majorations de retard afférentes ; 3) Sur la facturation d'un forfait n°2 au-delà de la période prévue par la prescription le forfait n°2 d'oxygénothérapie est un traitement à long terme ; cependant, ce traitement suppose, pour faire l'objet d'un remboursement, d'avoir été prescrit par un médecin pendant toute sa durée ; or, en l'espèce, la Caisse primaire d'assurance maladie a approuvé la demande d'entente préalable sollicitée par le Docteur X... au bénéfice de Monsieur K pour un traitement d'assistance respiratoire d'une durée de trois mois à compter du 5 mai 2007 ; ce traitement a fait l'objet d'un règlement par la caisse primaire d'assurance maladie ; en revanche, la société SOS Oxygène Atlantique ne justifie pas avoir adressé à la caisse primaire d'assurance maladie les prescriptions médicales établies pour les périodes postérieures qui ont pourtant fait l'objet d'un règlement par la caisse primaire d'assurance maladie ; en l'absence de preuve d'une telle prescription, le traitement ne peut faire l'objet d'un règlement par la caisse primaire d'assurance maladie ; la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie apparaît donc justifiée, tant dans son principe que dans son montant et la société SOS Oxygène Atlantique sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau la somme de 1.115,20 euros à ce titre ; 1°) ALORS QUE les dispositifs médicaux à pression positive continue prescrits pour les patients présentant des apnées du sommeil ne sont pas couverts par les forfaits de groupes homogènes de séjours facturés par les établissements hospitaliers dans le cadre de la tarification à l'activité lorsque le traitement hospitalier est sans lien avec l'apnée du sommeil ayant justifié la prescription du traitement d'oxygénothérapie, les prestations d'hospitalisation dont la prise en charge est assurée par des forfaits ne couvrant que les moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient ; qu'en énonçant, pour dire que la facturation du dispositif médical à pression continue ne pouvait être maintenue pendant la durée de l'hospitalisation, qu'il était inclus dans le forfait versé à l'établissement de soins lors de l'hospitalisation des patients, sans rechercher si le traitement de l'apnée du sommeil était lié au traitement hospitalier et pouvait dès lors être considéré comme inclus dans le forfait d'hospitalisation, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L.162-22-1, L.162-22-6, L.165-1, R.162-31, R.162-32 et R.165-1 du code de la sécurité sociale ; 2°) ALORS QUE la notion de domicile au sens du titre I, chapitre 1, section 1 sous-section 2, paragraphe 4 de la liste des produits et prestations remboursables s'entend du lieu de séjour ou de vie du patient bénéficiaire du dispositif médical à pression positive continue dont la prise en charge est subordonnée à une durée minimale quotidienne d'observance du traitement ;qu'en considérant que l'établissement de soins où était hospitalisé le patient n'étant pas son domicile, le forfait de dispositif médical à pression positive continue pour apnée du sommeil ne pouvait être pris en charge par l'assurance maladie pendant la durée de son hospitalisation, le tribunal a violé les articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables ; 3°) ALORS QUE dans ses conclusions, la société Sos Oxygène Atlantique avait fait valoir que les établissements hospitaliers demandaient aux patients d'apporter leurs dispositifs à pression positive continue pendant leur hospitalisation, en l'absence d'équipement desdits établissements en ce type de dispositif, ce que certaines caisses primaires d'assurance maladie admettaient en reconnaissant le bien fondé de la facturation des forfaits de ces dispositifs durant l'hospitalisation de l'assuré ; que le tribunal qui a omis de répondre à ce moyen des conclusions, a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile ; 4°) ALORS QUE la liste des produits et prestations remboursables prévoit, pour les forfaits d'oxygénothérapie à long terme dont relèvent les forfaits n°2, une prise en charge sur demande d'entente préalable initiale renouvelée une fois par an, de sorte que la prise en charge sur la demande d'entente préalable initiale ne peut être limitée à trois mois, ainsi que l'exposante le soutenait dans sa requête ; qu'en considérant qu'était indue la facturation du forfait d'oxygénothérapie à long terme n°2 au-delà d'une période initiale de trois mois, sans répondre aux écritures de l'exposante faisant valoir qu'eu égard aux prévisions de la liste des produits et prestations remboursables pour les forfaits à long terme, la prise en charge ne pouvait être limitée à trois mois, le tribunal a violé les articles 455 et 458 du Code de procédure civile ; 5°) ALORS SUBSIDIAIREMENT QUE c'est au demandeur à la répétition de l'indu de rapporter la preuve que ce qu'il a versé l'a été indument ; qu'en énonçant qu'en l'absence de preuve que la société Sos Oxygène Atlantique aurait adressé à la caisse primaire d'assurance maladie les prescriptions médicales établies pour les périodes postérieures à la période initiale de trois mois, la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie apparaissait justifiée, le tribunal a violé l'article 1315 du code civil et l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ; 6°) ALORS QUE tout jugement doit être motivé, la contradiction entre les motifs et le dispositif équivalant à leur absence ; qu'ayant énoncé, d'une part, qu'il convenait de condamner la société Sos Oxygène Atlantique à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau les sommes indûment versées sur le fondement du forfait n°9 et, d'autre part, que la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie relative à la facturation d'un forfait n°2 était justifiée tant dans son principe que dans son montant et que la société Sos Oxygène Atlantique serait condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 1.115,20 euros à ce titre, le tribunal qui, par le dispositif de la décision attaquée, a condamné l'exposante à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau la somme de 1.082,64 euros, majorée de 10 %, s'est contredit et a violé les articles 455 et 458 du code de procédure civile.

Sommaire principal : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES - Prestations (dispositions générales) - Prestations sanitaires - Dispositifs médicaux à usage individuel - Dispositif médical à pression positive pour le traitement de l'apnée du sommeil - Prise en charge - Conditions - Portée
Analyse : En application du chapitre I du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, mis à disposition pour un usage à domicile, ne peut être pris en charge par l'assurance maladie pendant l'hospitalisation de l'assuré