Cour d'appel de Grenoble, CT0059, du 27 septembre 2006

DOSSIER N 06/00226 ARRÊT No ARRÊT DU 27 SEPTEMBRE 2006 1ère CHAMBRE CORRECTIONNELLE COUR D'APPEL DE GRENOBLE Prononcé publiquement le MERCREDI 27 SEPTEMBRE 2006, par la 1ère Chambre des Appels Correctionnels, Appel d'un jugement du tribunal correctionnel de VALENCE du 15 AVRIL 2005 par Monsieur X... Y..., le 21 Avril 2005, son appel étant limité aux dispositions civiles Madame ROBART Z... épouse X..., le 21 Avril 2005, son appel étant limité aux dispositions civiles M. le Procureur de la République, le 25 Avril 2005 contre Monsieur A... Jean-Paul B... : Monsieur le Procureur Général, intimé et poursuivant l'appel émis par Monsieur le procureur de la République du tribunal correctionnel de VALENCE. ET : A... Jean-Paul né le 21 Février 1939 à PRIVAS (07) de Lucien et de ROURE Juliette de nationalité française, marié Retraité demeurant 10, rue Mésangère 26000 VALENCE Prévenu, comparant, libre non appelant Assisté de Maître BARBAUT Aurelien, avocat au barreau de VERSAILLES ET ENCORE : 1/ ROBART Z... épouse X..., demeurant 11, rue de Chantal - 26000 VALENCE Partie civile, appelante, comparante, assistée de Maître VAILLER Gérard, avocat au barreau de VALENCE 2/ X... Y..., demeurant 11, rue de Chantal - 26000 VALENCE Partie civile, appelante, comparante, assistée de Maître VAILLER Gérard, avocat au barreau de VALENCE C... JUGEMENT : Par jugement contradictoire, Jean-Paul A... est poursuivi pour avoir à VALENCE (26), les 16 et 17 mars 2001, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, en l'espèce en pratiquant une ponction par une voie inappropriée, involontairement causé la mort de Jules X... ; infraction prévue par l'article 221-6 AL.1 du Code pénal et réprimée par les articles 221-6 AL.1, 221-8, 221-10 du Code pénal le tribunal correctionnel de VALENCE l'a relaxé des fins de la poursuite ; et, a statué sur l'action civile en déclarant la constitution de partie civile de Y... X... et Z... ROBART épouse X... régulière en la forme mais la déclare irrecevable ; DÉROULEMENT DES DÉBATS : La cause appelée à l'audience publique du 29 JUIN 2006, Monsieur Jean-Yves CHAUVIN, Président a fait le rapport, Maître BARBAUT Aurélien, Avocat, par conclusions, a présenté une exception d'incompétence quant aux intérêts civils, Maître VAILLER Gérard, Avocat, a été entendu en ses observations, Madame D..., Avocat Général, a été entendue sur cette exception d'incompétence, Maître BARBAUT Aurélien, Avocat, a eu la parole en dernier sur cette exception, Monsieur Jean-Yves CHAUVIN, Président a ensuite interrogé le prévenu qui a fourni ses réponses, Maître VAILLER Gérard, Avocat, a déposé des conclusions pour les parties civiles et les a développées dans sa plaidoirie, Madame D..., Avocat Général, a résumé l'affaire et a été entendue en ses réquisitions, Jean-Paul A... a été entendu en ses moyens de défense, Maître BARBAUT Aurelien, Avocat, a été entendu en sa plaidoirie, pour la défense de Jean-Paul A..., Jean-Paul A... a eu la parole en dernier, Sur quoi la Cour a mis l'affaire en délibéré, après en avoir avisé les parties présentes, elle a renvoyé le prononcé de son arrêt à l'audience publique de ce jour en laquelle, la cause à nouveau appelée, elle a rendu l'arrêt suivant ; MOTIFS DE LA DÉCISION : Attendu qu'il résulte des pièces de la procédure et des débats les faits suivants : Madame X..., infirmière de profession, qui habite à Valence avec son époux a donné naissance à l'hôpital de Marseille le 20 janvier 2001 à un garçon, prénommé Jules. Madame X... avait en effet fait plusieurs fausses couches et les parents avaient choisi un hôpital spécialisé dans les grossesses à risque. L'enfant né prématuré a ensuite été transféré quelques jours plus tard, le 26 janvier, au service de néonatalogie de l'hôpital de Valence dans le service dirigé par le Docteur A... où il est resté jusqu'au 7 février 2001, pour rejoindre le domicile de ses parents, en toute sécurité. C... vendredi 16 mars au matin, l'enfant pleure anormalement selon les parents et a de la fièvre à 39 o. Après examen chez le pédiatre de garde, celui-ci demande des examens complémentaires et sa maman le conduit au service de néonatalogie où au vu des premiers résultats (prise de sang, radio pulmonaire, ECBU), devant la remontée de la fièvre descendue un temps à 37,4o, le docteur A... décide de pratiquer une "ponction lombaire" pour écarter tout risque de méningite. Cette ponction a été faite en définitive par voie occipitale et le docteur A... indique à la maman que le liquide était moiré car au cours de la ponction il y avait eu une goutte de sang. L'état de l'enfant s'aggrave (pâleur, bandeau gris au niveau des yeux, yeux révulsés, étouffement). La toux de l'enfant évoque selon le docteur A... une bronchiolite pour laquelle il pratique une intubation, puis prend la décision de le faire transférer par hélicoptère à l'Hôpital Edouard Herriot à Lyon. Les parents à leur arrivée apprennent que la vie de l'enfant est en danger. Un IRM pratiqué permet d'apprendre que l'enfant a un hématome important dans la fosse cérébrale postérieure et une hémorragie au niveau des ventricules cérébraux. Malgré une intervention pour soulager l'hypertension intra crânienne, les électroencéphalogrammes réalisés s'avèrent plats et en début d'après midi les appareils d'assistance respiratoire sont débranchés. L'enfant est décédé à 14 heures 15 le samedi 17 mars. Les parents estimant qu'une série de négligences graves avaient été commises ont déposé plainte avec constitution de partie civile devant le juge d'instruction de Valence le 18 avril 2001. Parallèlement le Parquet de Lyon avait initialement prescrit une autopsie médico légale. Les premiers résultats provisoires ont relevé l'existence de complications neurologiques et cardio-respiratoires dans les suites d'une hémorragie cérébrale comprimant la région bulbo-protubérantielle associées à un trouble potentiel de ventilatoire mécanique, faisant évoquer le caractère iatrogène du décès. C... médecin ayant pratiqué cette autopsie souhaitait la nomination d'un collège d'experts pour qualifier médicalement la cause de ce décès. Après résultats des analyses complémentaires sur les prélèvements effectués le médecin légiste a conclu dans le même sens d'un décès en relation avec les conséquences neurologiques et cardio- respiratoires d'une hémorragie cérébrale postérieure. Il évoquait aussi la participation d'une composante respiratoire par trouble ventilatoire mécanique. Enfin il précisait que le caractère iatrogène du décès devait être soulevé et discuté par un collège d'experts. Plusieurs expertises ont été ordonnées : - les docteurs Giorgi et Malatrese, médecins légistes qui ont reçu une mission volontairement assez générale du juge d'instruction indiquent que les examens biologiques reçus a posteriori ne donneront pas d'explication au syndrome fébrile et ne rapporteront aucune prédisposition hémorragique de l'enfant susceptible d'évoquer un hématome spontané de la fosse cérébrale postérieure. Ils concluent que l'enfant est bien décédé à la suite de lésions cérébrales hémorragiques dans les suites d'une ponction sous occipitale destinée au prélèvement de liquide céphalo- rachidien dans un but diagnostique. Ils estiment que ce prélèvement apparaissait nécessaire chez ce nourrisson fébrile paucisymptomatique. Ils estiment en revanche que la voie d'abord sous occipitale reste discutable en raison de son caractère dangereux de par la proximité d'éléments nerveux tel que le bulbe. Toutefois ils estiment que l'ensemble des éléments examinés n'éclairent pas de façon formelle sur l'origine du décès. Il suggéraient la constitution d'un collège d'experts : a) pour déterminer l'origine exacte de l'hémorragie cérébrale présentée et déterminer si celle-ci est en rapport direct et certain avec la ponction sous occipitale ; b) pour rechercher si le choix de la voie de ponction sous occipitale était guidé par une nécessité diagnostique ne résistant pas au risque encouru et si ce geste a été entouré de toutes précautions en conformité avec la pratique médicale et particulièrement la neuro pédiatrie habituelle. C... collège d'experts constitué des docteurs Giorgi, Matarese, Privat et Rodière saisi par la suite, avec une mission plus précise, a conclu que le décès était en rapport avec une hémorragie méningée développée secondairement à partir d'un foyer de ponction sous occipitale dans l'intention légitime d'écarter chez ce nourrisson fébrile pâle et de comportement inhabituel une méningite purulente. La voie de recueil du liquide céphalo-rachidien est en regard des pratiques médicales actuelles inhabituelle. -Un deuxième collège d'experts a été nommé (Professeur Sichez et Mselati) qui confirme que la mort de l'enfant est bien la conséquence d'une hypertension intra- cranienne aigue provoquée par un blocage de la circulation du liquide céphalo- rachidien au niveau du tronc cérébral et que l'origine de cette compression est une hémorragie artérielle siégeant à la jonction bulbo-médullaire provoquée par une plaie vasculaire survenue lors de la réalisation d'une ponction sous occipitale. Ils précisent qu'il n'y avait pas d'anomalie constitutionnelle ou acquise des structures vasculaires. Ils concluent également que la ponction de liquide céphalo-rachidien au vu des constatations était justifiée. En revanche ils estiment que le prélèvement par voie sous occipitale n'était pas légitime, car présentant des risques de complications nécessairement supérieur à celui d'une ponction lombaire. Après analyse des divers manuels en usage ils concluent que cette attitude n'est pas conforme à la pratique pédiatrique actuelle. Il ressort aussi de leur rapport que le docteur A... a fait état auprès de la maman qu'il allait pratiquer une ponction lombaire alors qu'il a pratiqué d'emblée une ponction sous occipitale, geste effectué environ cinq fois par an. Enfin, ils abordent le fait que le docteur A... ait évoqué après son intervention une possible bronchiolite, indication figurant sur la fiche d'intervention du SMUR. Au vu de cet ensemble de données le juge d'instruction sur réquisitions conformes du ministère public a prononcé le renvoi devant le tribunal correctionnel du docteur A... C... tribunal de Valence a prononcé la relaxe du prévenu par jugement du 15 avril 2005 dont il a été relevé appel par le ministère public et les parties civiles. Devant la cour le ministère public s'en rapporte. Les parties civiles concluent à la réformation du jugement et la condamnation du docteur A... à leur payer la somme de 25 000 ç chacune à titre de dommages et intérêts. C... prévenu fait plaider la confirmation du jugement et sur les demandes des parties civiles tendant au paiement de dommages et intérêts, il conclut à l'incompétence des juridictions pénales au profit des juridictions administratives puisque le Docteur A... a agi dans le cadre de ses fonctions de médecin d'un service public hospitalier. Sur quoi la cour, En droit l'homicide involontaire est pénalement punissable selon les dispositions de l'article 221-6 du code pénal lorsqu'il a été commis par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou un règlement, selon les distinctions prévues à l'article 121-3 du même code qui prévoit qu'il y a délit en cas de faute d'imprudence de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi, si l'auteur n'a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses fonctions ou de ses compétences ainsi que des moyens ou du pouvoir dont ilnce de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi, si l'auteur n'a pas accompli des diligences normales compte tenu de ses missions, de ses fonctions ou de ses compétences ainsi que des moyens ou du pouvoir dont il disposait. En outre et selon le dernier alinéa de ce texte, toute personne physique qui n'est pas auteur direct de l'infraction mais a contribué à créer la situation qui en a permis la réalisation ou n'a pas pris les mesures nécessaires permettant de l'éviter est responsable pénalement en cas de violation délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence ou en cas de faute caractérisée. En l'espèce, il est clairement admis tant au vu des expertises telles qu'analysées ci-dessus que des déclarations du docteur A... que c'est bien le geste de sa ponction sous occipitale qui est directement à l'origine du décès. Il est également constant qu'eu égard à ses fonctions, son expérience professionnelle, sa qualité de chef de service disposant des moyens adaptés à ses missions, la responsabilité du prévenu peut être recherchée. Il reste donc à examiner s'il a accompli les diligences normales au vu de la situation qui se présentait à lui et si le décès résulte d'une imprudence ou d'une maladresse ou d'une négligence de sa part. Au regard du choix de pratiquer une ponction de liquide céphalo-rachidien, les experts conviennent tous que ce choix n'est pas contestable en présence des symptômes présentés pour confirmer ou exclure une possible méningite. Au regard du choix de la méthode pour pratiquer cette ponction, il est constant que le docteur A... a choisi de la faire par la voie sous occipitale, alors que cette méthode est décrite comme ancienne et n'est plus habituellement pratiquée. Les premiers experts indiquent que ce choix est discutable en raison de son caractère dangereux. C... second collège nuance cette position en retenant que si la voie lombaire est la voie habituellement la plus pratiquée actuellement, le choix de l'autre voie repose essentiellement sur l'expérience de l'opérateur et qu'elle est réservée aux échecs de la voie lombaire et à un opérateur ayant une compétence appuyée sur une pratique codifiée et des connaissances neuro-anatomiques. Les mêmes experts relèvent ensuite qu'aucune critique ne peut être faite sur les modalités pratiques de réalisation du geste. C... troisième collège d'experts conclut sur ce point que le prélèvement par voie sous occipitale n'était pas légitime, en raison d'un risque de complications plus élevé que par la voie lombaire. Il est par ailleurs constant que le docteur A... a bien énoncé à la mère de l'enfant qu'il allait pratiquer une ponction lombaire, ce qu'il a indiqué tant devant les experts que devant le juge d'instruction et de plus dans sa lettre de liaison au professeur Floret à qui il adressait l'enfant à qui il écrit : "La ponction lombaire est normale...C'est après la ponction occipitale que l'enfant a commencé à faire des apnées récidivantes...", laissant ainsi entendre qu'il aurait pratiqué successivement l'une et l'autre. Il expliquera au juge d'instruction que la première expression "ponction lombaire" doit s'entendre par "ponction de liquide céphalo-rachidien". Dans son compte rendu d'intervention il est précisé : "Décision de ponction lombaire, en fait ponction sous occipitale", Dans son interrogatoire chez le juge d'instruction le docteur A... explique qu'en effet il avait l'intention de pratiquer une ponction lombaire mais que pour ce faire l'enfant était dans une position où il respirait mal, d'où sa décision de changement de position et par suite de changement de point de prélèvement. Une telle explication n'apparaît pas avoir été fournie aux experts qui ont recueilli les déclarations du docteur A.... Quant à l'infirmière qui l'avait assisté elle n'a pas le souvenir d'une première intention de ponction lombaire, mais plutôt de ponction sous occipitale immédiate, pratique habituelle du Docteur A... qu'elle lui a vu faire plusieurs dizaines de fois, sans difficulté. Il s'ensuit que devant une telle pratique à risque, si le docteur A... n' a pas fait preuve d'une imprudence évidente en procédant comme il l'a fait, il a cependant commis une maladresse dans l'exécution du geste, aucune pathologie ou malformation n'ayant été mise en évidence pour expliquer qu'il atteigne un vaisseau artériel. Cette maladresse se trouve confortée par la situation d'embarras dans laquelle il s'est trouvé après son geste malheureux, n'ayant pas clairement indiqué d'emblée ce qu'il avait constaté et les conséquences graves encourues, laissant pendant un temps évoquer une possible bronchiolite, diagnostic envisagé avec sa collègue qui va pratiquer l'intubation et qui se retrouve dans la fiche d'intervention du service médical d'urgence qui va effectuer le transport héliporté vers Lyon, même si dans la lettre de transmission il est bien fait état de cette ponction sous occipitale et que lors de son arrivée le diagnostic d'entrée précise " Choc après ponction sous occipitale pour bilan infectieux...". Dans son compte rendu général le docteur A... écrit pourtant bien "...dans les suites immédiates de cette ponction sous occipitale, l'enfant fit un état de choc très important avec apnée, cyanose, hémorragie nasale, tension artérielle à 54/24..." sans nullement faire état d'une possible bronchiolite, pas plus qu'il n'apparaît avoir évoqué avec sa collègue que les difficultés respiratoires pouvaient être en lien avec la ponction sous occipitale et non avec une bronchiolite. Ainsi, à la maladresse s'est ajoutée dans les premiers instants une négligence dans l'information claire, immédiate et complète de ses autres interlocuteurs médecins. En tout cela le docteur A... n'a pas accompli les diligences normales qu'il lui incombait d'accomplir compte tenu de ses missions et de ses fonctions ainsi que de ses compétences de chef de service et des moyens dont il disposait. Les parties civiles critiquent aussi son attitude d'information préalable insuffisante sur la gravité du geste entrepris et les risques encourus et aussi sur la réalisation d'un geste différent de celui annoncé, en contravention avec les prescriptions déontologiques. Ces reproches pour fondés qu'ils soient ne s'analysent toutefois pas en une faute pénale répréhensible au vu de l'article 221-16 du code pénal. Au regard des conditions d'intubation, il ne peut rien être reproché au docteur A... qui n'en est pas l'auteur, le geste ayant été effectué par une de ses collègues plus compétente que lui pour ce faire, selon ce qu'elle en a déclaré au juge d'instruction. En définitive, les fautes commises en relation avec le décès conduisent à réformer le jugement et le prévenu, aujourd'hui à la retraite sans aucun antécédent judiciaire, mais qui a bénéficié pendant toute son activité de la confiance de ses pairs, sera déclaré coupable et condamné à la peine qui figure au dispositif, avec sursis pour l'emprisonnement et l'amende étant adaptée à ses ressources déclarées. Sur l'action civile, En droit, si en principe l'action civile en réparation du dommage causé par un délit peut être exercée en même temps que l'action publique selon l'article 3 du code de procédure pénale, ce principe trouve exception lorsque l'auteur est un agent public agissant dans l'exercice de ses fonctions, en application des dispositions de la loi des 16 et 24 août 1790. En l'espèce la faute analysée ci-dessus s'inscrit bien dans le cadre des fonctions de praticien hospitalier public du docteur A... qui n'apparaît pas avoir commis de faute personnelle détachable de ce service. Il s'ensuit que l'action civile recevable en ce qu'elle tend à établir la culpabilité du prévenu, ne peut en revanche être exercée devant la juridiction pénale pour obtenir condamnation au paiement de dommages et intérêts contre l'agent public. La cour doit donc se déclarer incompétente, même si le moyen n'est soulevé qu'en cause d'appel, s'agissant d'une règle d'ordre public, au profit des juridictions administratives. PAR CES MOTIFS : La Cour, PAR CES MOTIFS : La Cour, Statuant publiquement, contradictoirement, en matière correctionnelle, après en avoir délibéré conformément à la loi, Infirme le jugement déféré, Déclare le prévenu coupable du délit reproché, C... condamne à la peine de six mois d'emprisonnement avec sursis et à une amende de 10 000 ç (dix mille), Constate que l'avertissement prévu par l'article 132-29 alinéa 2 du code pénal a été donné au prévenu dans la mesure de sa présence effective à l'audience où le présent arrêt a été rendu, Constate que l'avertissement prévu à l'article 707-3 du code de procédure pénale sur le paiement des amendes sans sursis a été donné au condamné, dans la mesure de sa présence effective à l'audience où le présent arrêt a été rendu, Sur l'action civile, Déclare l'action civile recevable en ce qu'elle tend à la déclaration de culpabilité mais dit que la cour n'a pas compétence pour connaître de l'action en paiement de dommages et intérêts, au profit des juridictions administratives. Dit le condamné tenu au paiement du droit fixe de procédure, C... tout par application des dispositions des articles susvisés, Ainsi fait par Monsieur Jean-Yves CHAUVIN, Président, Madame Marie-Françoise E... et Monsieur Jean-Pierre VIGNAL, Conseillers présents lors des débats et du délibéré, assistés de Madame Brigitte F..., Greffier présent lors des débats, et prononcé par Monsieur Jean-Yves CHAUVIN, Président, en présence de Monsieur G..., Substitut Général, En foi de quoi, la présente minute a été signée par Monsieur Jean-Yves CHAUVIN, Président, et par Monsieur Laurent H..., Greffier présent lors du prononcé de l'arrêt.

Sommaire : 1)HOMICIDE ET BLESSURES INVOLONTAIRES - Faute - Imprudence ou négligence Médecin hospitalier - Chef de service - Défaut d'accomplissement des diligences normales Décès du patient - Lien de causalité Se rend coupable d'homicide involontaire le médecin qui pour écarter un risque de méningite chez le jeune patient qu'il prend en charge décide de pratiquer une ponction de liquide céphalo-rachidien par voie occipitale provoquant immédiatement un état de choc chez l'enfant puis son décès. En effet, il résulte tant des expertises que des déclarations du médecin que c'est bien le geste de sa ponction sous occipitale qui est directement à l'origine du décès , (sur la décision de recourir à une ponction les experts conviennent qu'elle n'est pas contestable mais la méthode employée pour effectuer ce prélèvement est controversée car plus périlleuse) Ainsi devant une telle pratique à risque si le médecin n'a pas fait preuve d'une imprudence évidente en procédant comme il l'a fait, il a cependant commis une maladresse dans l'exécution du geste, aucune pathologie ou malformation n'ayant été mise en évidence pour expliquer qu'il atteigne un vaisseau artériel. En outre en n'indiquant pas clairement d'emblée à ses collègues que les difficultés respiratoires de l'enfant résultaient de la ponction effectuée, laissant pendant un temps évoquer une possible bronchiolite diagnostic envisagé avec sa collègue qui va effectuer l'intubation, et qui figure sur la fiche d'intervention du service médical d'urgence chargé du transfert de l'enfant dans un autre hôpital, il a été négligent dans l'information claire, immédiate et complète de ses autres interlocuteurs médecins En tout cela le prévenu n'a pas accompli les diligences normales qu'il lui incombait compte tenu de ses missions et des ses fonctions ainsi que de ses compétences de chef de service et des moyens dont il disposait. 2)SÉPARATION DES POUVOIRS - Agent d'un service public - Délit commis dans l'exercice de ses fonctions - Faute non détachable du service - Action civile - Compétence administrative Les juridictions administratives sont seules compétentes pour connaître de l'action en réparation des dommages causés par un agent public dans l'exercice de ses fonctions. En l'espèce, si l'action civile est recevable en ce qu'elle tend à établir la culpabilité du prévenu elle ne peut en revanche être exercée devant la juridiction pénale pour obtenir condamnation au paiement de dommages et intérêts contre le médecin hospitalier