Cour d'appel d'Angers, 17 septembre 2008, 05/1956

1ère CHAMBRE BBD / SM ARRÊT N AFFAIRE N : 05 / 01956 Jugement du 21 Juin 2005 Tribunal de Grande Instance du MANS no d'inscription au RG de première instance 02 / 02109 ARRÊT DU 17 SEPTEMBRE 2008 APPELANTS : LE CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, venant aux droits de la Clinique SAINT DAMIEN... 72000 LE MANS Madame Françoise X...- Y......... 72000 LE MANS représentés par la SCP DUFOURGBURG-GUILLOT, avoués à la Cour-No du dossier 00012893 assistés de Maître MEMIN, avocat au barreau du MANS. INTIMÉS : Monsieur Gilbert Z...... 72290 ST MARS SOUS BALLON Madame Patricia A...... 72290 ST MARS SOUS BALLON agissant en leur nom personnel et en leur qualité de représentants légaux de leur fils Vincent Z... représentés par Maître Jacques VICART, avoué à la Cour-No du dossier 00012214 assistés de Maître HERON, avocat au barreau du MANS. LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA SARTHE 178 avenue Bollée 72033 LE MANS CEDEX 9 représentée par Maître Jacques VICART, avoué à la Cour-No du dossier 00012210 assistée de Maître SALLE, avocat au barreau du MANS. LA MUTUELLE GÉNÉRALE DE L'EDUCATION NATIONALE 3 square Max Hymans 75748 PARIS CEDEX 15 représentée par la SCP DELTOMBE ET NOTTE, avoués à la Cour-No du dossier 5148 assistée de Maître GIRARD ROHAUT, avocat au barreau du MANS. Monsieur Gilles E......... 49130 STE GEMMES SUR LOIRE représenté par la SCP CHATTELEYN ET GEORGE, avoués à la Cour-No du dossier 27834 assisté de Maître VILLENEUVE, avocat au barreau du MANS. Monsieur Rémi G......... 72000 LE MANS représenté par la SCP DUFOURGBURG-GUILLOT, avoués à la Cour, Monsieur Arnaud H...... 72290 BALLON représenté par la SCP GONTIER-LANGLOIS, avoués à la Cour-No du dossier 42. 234 assisté de Maître BELLOC substituant Maître COTTEREAU, avocat au barreau de TOURS. COMPOSITION DE LA COUR L'affaire a été débattue le 11 Juin 2008 à 13 H 45, en audience publique, Monsieur DELETANG, président, ayant été préalablement entendu en son rapport, devant la Cour composée de : Monsieur DELÉTANG, président de chambre Monsieur TRAVERS, conseiller Madame RAULINE, conseiller qui en ont délibéré Greffier, lors des débats : Madame PRIOU ARRÊT : contradictoire Prononcé publiquement le 17 septembre 2008, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Monsieur DELETANG, président, et par Madame PRIOU, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR Par jugement du Tribunal de Grande Instance du Mans, en date du 21 Juin 2005, il a été statué en ces termes : Prononce la mise hors de cause des Docteurs G... et H... ; Dit le CMCM et le Docteur E... sont responsables de l'entier préjudice subi par Vincent Z.... Condamne in solidum le CMCM et le Docteur E... à verser à Monsieur et Madame Z... ès qualités une provision de 80 000  à valoirsur l'indemnisation du préjudice de l'enfant. Condamne in solidum le CMCM et le Docteur E... à verser à la CPAM de la Sarthe la somme de 134 286, 59  à titre provisionnel selon compte arrêté au 24 novembre 2004, et ce avec les intérêts au taux légal à compter du présent jugement ; Condamne in solidum la CMCM et le Docteur E... à verser à la MGEN la somme de 13846  à titre provisionnel avec les intérêts légaux à compter du présent jugement ; Dit n'y avoir lieu à surseoir à statuer la liquidation des préjudices et sur les surplus des demandes des différentes parties dans l'attente de la consolidation de l'état de Vincent ; Fixe à 80 % la part de la responsabilité du CMCM dans la survenance du préjudice de l'enfant ; Fixe à 20 % la part de responsabilité du Docteur E... dans la survenance du préjudice de l'enfant ; Condamne la CMCM et le Docteur E... à se garantir mutuellement des condamnations mises à leur charge à dur proportion de leurs parts de responsabilités respectives dans la survenance du préjudice de Vincent Z... ; Condamne Monsieur et Madame Z... tant en leur nom propre qu'en qualité de représentants légaux de leur fils Vincent à verser au Docteur H... la somme de 1 000  en application des dispositions de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ; Rejette les demandes formulées à l'encontre de Madame X...- Y... ; Déboute la CPAM de toute demande à l'encontre du Docteur G... et du Docteur H... ; Déboute la MGEN de sa demande à l'encontre du Docteur H... ; Réserve les dépens. Vu les dernières conclusions du CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS venant aux droits de la clinique Saint-Damien (le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS) en date du 24 avril 2008 ; Vu les dernières conclusions de monsieur Gilbert Z... et de madame Patricia A... (les consorts Z...- A...) en date du 22 mai 2008 ; Vu les dernières conclusions du Docteur Gilles E... en date du 22 mai 2008 ; Vu les dernières conclusions du Docteur H... en date du 30 avril 2008 ; Vu les dernières conclusions du Docteur Rémy G... en date du 25 avril 2008 ; Vu les dernières conclusions de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Sarthe (la CPAM de la Sarthe) en date du 26 mai 2008 ; Vu les dernières conclusions de la Mutuelle Générale de l'Education Nationale (la MGEN) en date du 29 janvier 2008 ; Vu l'ordonnance de clôture en date du 26 mai 2008. ***** La cour renvoie expressément à son précédent arrêt du 17 juillet 2006 pour l'exposé des faits et de la procédure. Il suffit de rappeler que :  Vincent Z... est né le 16 septembre 1993 à la clinique SAINT-DAMIEN au MANS (aux droits de laquelle vient le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS)  profondément hypotrophe à sa naissance, l'enfant est atteint d'un polyhandicap sévère en lien avec des atteintes neurologiques  ses parents, les consorts Z...- A..., agissant tant en leur nom personnel qu'en qualité d'administrateurs légaux de l'enfant, ont fait assigner le Docteur E..., gynécologue obstétricien, madame X...- Y..., sage-femme salariée, le Docteur G..., médecin accoucheur, le Docteur H..., médecin généraliste et la Clinique SAINT-DAMIEN  une première expertise, ordonnée en référé et confiée au Professeur N... a été déposée le 19 septembre 2000  par jugement avant dire droit, le tribunal de grande instance du MANS a ordonné une nouvelle expertise, confiée au Professeur O.... Le dépôt du rapport est intervenu le 24 janvier 2004  par jugement du 21 juin 2005, le tribunal, statuant dans les termes ci-dessus rappelés a, entre autres mesures, mis hors de cause les Docteurs H... et G..., déclaré le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS et le Docteur E... responsables de l'entier préjudice de Vincent Z..., fixé à 80 % et 20 % leur part respective de responsabilité et les a condamnés in solidum au versement d'indemnité provisionnelles dans l'attente de la consolidation  le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS a relevé appel de cette décision  par son arrêt précité du 17 juillet 2006, cette cour, au vu d'éléments nouveaux relatifs à un accident obstétrical subi par madame A... au cours de l'année 2002, a ordonné, avant dire droit, un complément d'expertise confié au Professeur O..., aux fins notamment de préciser si cette nouvelle circonstance était de nature à apporter des éléments complémentaires susceptibles de modifier ses conclusions initiales  le rapport a été déposé le 14 mai 2007 Le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS demande à la cour de : infirmer le jugement dont appel constater l'absence de certitude sur la cause réelle du handicap de Vincent Z... déclarer en conséquence les consorts Z...- A... irrecevables, subsidiairement mal fondés en toutes leurs demandes en tant que dirigées contre le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS subsidiairement, dire que l'indemnisation susceptible d'intervenir ne pourrait l'être que dans le cadre d'une perte de chance, la part d'indemnisation à la charge finale du CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS ne pouvant être, si l'on reprend les conclusions expertales du professeur O..., que de 18, 75 % de la totalité du préjudice subsidiairement, dans l'hypothèse où une nouvelle mesure d'expertise serait ordonnée, commettre à cet effet un neuro-pédiatre ayant notamment pour mission de préciser les mécanisme et le moment d'apparition des leucomalacies périventriculaires condamner en tout état de cause les Docteurs H... et E... à relever chacun le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS des sommes dont il pourrait être tenu dans le cadre d'une indemnisation in solidum des consorts Z...- A..., de la CPAM et de la MGEN les condamner aux dépens d'appel, lesquels seront recouvrés par l'avoué conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile Il se réfère au dernier rapport de l'expert pour relever que, même si des fautes peuvent être établies contre la sage-femme, sa responsabilité dans les lésions neurologiques ne peut être retenue, celles-ci étant imputables aux troubles de la coagulation sanguine de la mère et non à ces fautes. Il estime que l'asphyxie per partum n'est pas prouvée, pas plus que l'apparition d'une leucomalacie périventriculaire de survenue tardive pendant le travail. Il estime en conséquence que l'indemnisation éventuelle ne peut intervenir que sur la base d'une perte de chance, l'essentiel de la charge revenant aux docteurs H... qui n'a pas posé le diagnostic de retard de croissance intra utérin (RCIU) et au docteur E... qui n'a pas réagi au diagnostic de RCIU Les consorts Z...- A... demandent de : dire le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS et les Docteurs H... et E... non recevables, en tout cas non fondés en leur appels et les en débouter dire les concluants recevables et fondés en leurs demandes déclarer le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS et les Docteurs E... et H... responsables in solidum, subsidiairement les uns à défaut des autres, de l'entier préjudice de Vincent Z... dire y avoir lieu de surseoir à statuer sur la liquidation des préjudices dans l'attente de la consolidation de l'état de santé de Vincent Z... condamner in solidum, très subsidiairement les uns à défaut des autres, le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, le Docteur E... et le Docteur H... à payer-aux concluants en leur qualité de représentant légaux de leur fils Vincent Z... une provision de 250. 000 - à monsieur Z... ès-nom une provision de 60. 000  et à madame A... ès-nom une provision de 60. 000  à valoir sur la liquidation de leurs préjudices personnels-aux concluants en leur double qualité 15. 000  par application de l'article 700 du Code de procédure civile décharger les concluants de la condamnation prononcée contre eux par application de l'article 700 du Code de procédure civile au profit du Docteur H... dire non recevables, en tout cas non fondés, tous appels, demandes et conclusions contraires du CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, du Docteur E... et du Docteur H... au regard de la durée du délai qui s'écoulera dans l'attente de la liquidation des préjudices qui dépend de la future consolidation de l'état de santé de Vincent Z..., dire n'y avoir pas lieu de réserver les dépens et condamner in solidum, subsidiairement les uns à défaut des autres, le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, le Docteur E... et le Docteur H... aux entiers dépens, qui comprendront les frais d'expertises judiciaires, et en ordonner le recouvrement conformément à l'article 699 du Code de procédure civile Ils soutiennent que l'imputabilité du handicap de l'enfant à la thrombophilie de la mère reste une hypothèse, qu'en tout cas il n'est pas démontré que ce soit la cause unique alors que les fautes des médecins intervenants et de la clinique sont clairement démontrées. Pour eux, l'insuffisance d'oxygénation du cerveau pendant la grossesse n'a pas été détectée par le médecin généraliste et l'échographiste, faute d'attention aux signes cliniques et de réalisation des examens aux moments opportuns, cette situation ayant été majorée par les fautes lors de l'accouchement, ce qui est la cause du handicap. Ils considèrent entière la responsabilité des mis en cause, la perte de chance invoquée par eux, et qui n'est pas démontrée, étant en tout cas totale. Le Docteur G... demande de : confirmer le jugement déféré en ce qu'il a prononcé sa mise hors de cause rejeter toutes conclusions contraires condamner tous succombant aux entiers dépens de première instance et d'appel, ces derniers recouvrés par l'avoué conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile Il fait valoir qu'il n'est pas mis en cause par le rapport d'expertise, que sa responsabilité n'a pas été retenue par le premier juge et que seuls le Docteur H... et la CPAM demandent sa condamnation, sans toutefois la motiver. Le Docteur E... demande de : le recevoir en son appel incident et y faire droit infirmer le jugement entrepris en ses dispositions lui portant grief constatant n'être point caractérisée une faute du concluant, étant rappelé que la simple erreur de diagnostic n'est pas fautive constatant en toute hypothèse que le comportement dont l'absence est reprochée au concluant n'aurait pas permis d'éviter le dommage constatant que l'origine du dommage n'est pas scientifiquement déterminée et, à tout le moins qu'il ne peut ressortir que des fautes de la sage-femme dont doit répondre le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS déclarer monsieur Z... et madame A... irrecevables, subsidiairement mal fondés en toutes leurs demandes en tant que dirigées contre le concluant et les en débouter décharger le concluant de toutes condamnations contre lui prononcées subsidiairement, et si devait être retenue une faute du concluant en rapport avec la réalisation du dommage, dire n'y avoir lieu à condamnation in solidum dire en toute hypothèse que toute obligation du concluant à indemnisation ne saurait excéder 10 %, garantie lui étant au besoin accordée pour le surplus à charge du CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS dire en toute hypothèse n'y avoir lieu à de quelconques condamnations au bénéfice de la CPAM de la Sarthe non plus que de la MGEN en toute hypothèse, rejetant toutes conclusions contraires comme non recevables, en tout cas non fondées, condamner la partie perdante aux entiers dépens de première instance et d'appel, ces derniers recouvrés par l'avoué conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile Il conteste avoir eu une mission de suivi de la grossesse conjointement avec le Docteur H... et estime qu'il ne peut donc lui être reproché le choix des dates d'échographies. S'il admet que la hauteur utérine (29 cm) relevée à la seconde échographie était inférieure à la limite, ce n'était plus le cas à la 36ème semaine (32 cm) et que cette situation n'était pas nécessairement suspecte, pouvant être interprétée comme une descente de la tête foetale, spécialement compte tenu des données de la science en 1993. Il souligne qu'une échographie ne permettait de dépister que moins de la moitié des hypotrophies foetales, qu'une erreur de diagnostic n'est pas forcément fautive, et qu'il ne peut lui être reproché ni l'interprétation de la seconde échographie ni l'absence de nouvelle échographie, laquelle n'aurait rien changé à la chronologie des événements et au préjudice puisque ne permettant pas de poser le diagnostic ou de prendre des dispositions utiles. Il considère que le préjudice est la conséquence des conditions déplorables de l'accouchement. Très subsidiairement, il fait valoir que la réparation ne peut intervenir qu'au titre d'une perte de chance et que sa responsabilité personnelle est infime. Il s'oppose à l'allocation de provisions à la CPAM et à la mutuelle qui, par application des règles de la subrogation, ne peuvent prétendre à des remboursements avant consolidation. Le Docteur H... demande de : A titre principal confirmer en toutes ses dispositions le jugement dont appel prononcer la mise hors de cause pure et simple du Docteur H... débouter les époux Z..., le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, la MGEN et la CPAM de la Sarthe de l'ensemble de leur demandes en ce qu'elles sont dirigées contre le Docteur H... débouter le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS de son appel en garantie dirigé contre le Docteur H... condamner le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS venant aux droits de la clinique Saint-Damien, madame X... Y... et le Docteur G... à garantir intégralement le Docteur H... de toutes condamnations qui pourraient être prononcées à son encontre en principal, intérêts et accessoires A titre subsidiaire ordonner une nouvelle expertise avec tel expert, autre que le Professeur O..., avec la mission suivante-se faire communiquer tous documents utiles-examiner l'enfant Vincent Z... en décrivant son état de santé actuel et en précisant si cet état est susceptible d'amélioration ou d'aggravation -dire si un poids de 2, 2 kgs à la naissance constitue une sévère hypotrophie et si cette hypotrophie pouvait être constatée ou détectée à la naissance-ce qu'il convient de faire quand il y a descente de la présentation-quel est son avis sur les tracés du monitoring-si les souffrances foetales pouvaient être constatées au cours du travail et auraient dû conduire à l'appel du médecin accoucheur-si, en cas d'hypotrophie préalablement diagnostiquée ou en cas de souffrance foetale constatée au cours de l'accouchement, des précautions particulières pouvaient être prises pour éviter une situation chronique d'hypoxieanoxie cérébrale-préciser notamment si la pratique d'une césarienne en urgence au cours du travail s'imposait et aurait amélioré l'état neurologique futur de l'enfant à naître-récapituler les soins prodigués par les défendeurs en tenant compte des résultats des examens pratiqués à la suite du second accident obstétrical subi en 2002 par madame Z..., s'ils ont été conformes aux règles de l'art et aux données actuelles de la science médicale et en donnant, dans la négative, son avis sur la nature et l'étendue des conséquences dommageables des manquements observés-donner connaissance de ses conclusions aux parties par la voie d'un pré-rapport et répondre à leurs dires, recueillir si nécessaire l'avis d'un autre médecin pris sur la liste des experts judiciaires, mais seulement dans une spécialité distincte de la sienne condamner tous succombants à payer au Docteur H... la somme de 1. 500  sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens de première instance et d'appel qui comprendront notamment les frais d'expertise dont distraction au profit de l'avoué Il conteste tant le raisonnement que les conclusions du rapport d'expertise qui, à la lumière du second accouchement, survenu onze ans plus tard, retient sa responsabilité pour ne pas avoir mesuré la hauteur utérine, ne pas avoir prescrit la troisième échographie à la bonne période et ne pas avoir tenu compte de la notion de grossesse à risque de madame A.... Il souligne que la thrombophilie n'était pas soupçonnable à l'époque et que son imputabilité dans la complication dont a été victime Vincent Z... n'est pas certaine. Il considère subsidiairement que les incertitudes du rapport, le changement radical de position de l'expert et ses erreurs d'analyse justifient une nouvelle expertise. La CPAM de la Sarthe demande : dire le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS et madame X...- Y..., les Docteurs E... et H... non recevables, en tout cas non fondés en leurs appel et les en débouter dire le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, le Docteur E... et le Docteur H... responsables in solidum-subsidiairement les uns à défaut des autres-de l'entier préjudice de Vincent Z... condamner in solidum-subsidiairement les uns à défaut des autres-le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, le Docteur E... et le Docteur H... à payer à la concluante une provision de 324. 507, 59  à valoir sur le remboursement de ses débours avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2004 sur la somme de 134. 286, 59 , à compter du 31 mai 2006 sur celle de 75. 672  et à compter des présentes pour le surplus fixer à 941  l'indemnité au titre de l'article 376-1 du Code de la sécurité sociale fixer à 2. 000  l'indemnité allouée à la concluante par application de l'article 700 du Code de procédure civile condamner in solidum le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS, le Docteur E... et le Docteur H... aux entiers dépens de première instance comme d'appel et ordonner le recouvrement des dépens conformément à l'article 699 du Code de procédure civile La MGEN demande de : confirmer le jugement rendu le 21 juin 2005 par le tribunal de grande instance du MANS en ce qu'il lui a alloué une provision de 13. 486  avec intérêts légaux à compter du jugement, correspondant aux " Allocations handicap " échues au 31 décembre 2004 donner acte à la MGEN de ce que, au 4 janvier 2008, les prestations versées à madame Z... pour Vincent Z... s'élèvent à la somme de 17. 503, 99  lui donner acte de ce qu'elle s'en rapporte à justice sur la responsabilité du Docteur H... condamner in solidum le Docteur E... et le CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DU MANS et le Docteur H... si la cour le déclare responsable, à rembourser à la MGEN la somme de 4. 017, 99  en remboursement des " Allocations Handicap " échues au titre des années 2005 à 2007, puis au fur et à mesure de leurs échéances, sur présentation chaque année des justificatifs des versements effectués les condamner in solidum à payer à la MGEN le somme de 2. 000  par application de l'article 700 du Code de procédure civile les condamner aux dépens de première instance et d'appel, dont distraction pour ces derniers au profit de l'avoué selon les dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile MOTIFS Sur la responsabilité Le Docteur H..., médecin généraliste, a suivi madame A... depuis le début de sa grossesse, fixé au 3 avril 1993, jusqu'à la 31ème semaine d'aménorrhée, soit le 26 octobre 1993. Il a réalisé 8 consultations. Le Docteur E..., médecin gynécologue-obstétricien l'a ensuite suivie, et l'a examinée à deux reprises à la 36ème semaine et à la 38ème semaines, soit deux jours avant l'accouchement. Il a également pratiqué les échographies à 10 semaines (3 juin), 19 semaines (5 août), 28 semaines (30 septembre). Une quatrième échographie aurait été effectuée le 19 août dont la patiente n'a pas gardé le souvenir et dont la mention a été rajoutée manuscritement sur le compte-rendu du 5 août. Madame A... a été admise à la clinique Saint-Damien au MANS le 16 décembre 1993 à 0 heure 50. La sage-femme de garde était madame X...- Y.... Une anesthésie péridurale a été pratiquée vers 02 heures par le Docteur R..., médecin anesthésiste. L'accouchement est intervenu à 05 heures 09. A la naissance, l'enfant présentait une très mauvaise adaptation à la vie extra utérine, son score d'apgar étant de 3 à une minute, pour passer à 8 à la dixième minute. Le Docteur G..., médecin accoucheur de garde à la clinique est intervenu trois minutes après l'accouchement et a prodigué les premiers soins de réanimation. Le transfert de l'enfant au centre hospitalier par le SAMU a été réalisé à 07 heures 30. Vincent Z... présente une quadriplégie spastique et une dyskinésie consécutive à une leucomalacie périventriculaire. Son incapacité permanente partielle a été évaluée provisoirement à 75 % mais devra être réévaluée à la fin de l'adolescence. La première expertise du Professeur O... a attribué cet état à un défaut d'oxygénation prononcé, dont le début est probablement ante partum, mais qui s'est notablement aggravé pendant l'accouchement. Elle a imputé cet état à un suivi inadéquat de la grossesse par le Docteur H... (n'a pas noté les hauteurs utérines, n'a pas fourni de conseils précis sur les dates optimales pour la surveillance échographique, n'a pas considéré que la grossesse était à risque en dépit du fait que madame A... était atteinte d'une sarcoïdose), à une mauvaise interprétation de la baisse de la hauteur utérine à 38 semaines par le Docteur E..., à la mise en place inopportune et sans avis de l'obstétricien d'une analgésie péridurale dans le contexte d'un tracé suspect du rythme cardiaque foetal, à la carence de la sage-femme de garde qui n'a pas fait appel au Docteur G... en temps voulu devant des signes évidents de souffrance foetale et à l'absence de pédiatre à la naissance pour pratiquer immédiatement les gestes de réanimation néo-natale. C'est dans ces conditions que le premier juge, après avoir considéré que les fautes du Docteur H... n'étaient pas en lien de causalité avec le préjudice, a retenu les fautes du Docteur E... et de la clinique Saint-Damien dans les conditions ci-dessus rappelées. Devant la cour, a été produit un rapport établi par le Professeur S... à la demande du CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS, dont il résultait que madame A... avait été, pour une seconde grossesse, admise le 30 janvier 2002 au centre hospitalier et que malgré une extraction foetale rapide, l'enfant de 3, 6 kgs était né en état de mort apparente et n'avait pu être réanimé. Il était fait valoir que les examens médicaux pratiqués ultérieurement étaient de nature à mettre en évidence une cause ante natale aux atteintes neurologiques de Vincent et à exclure une asphyxie per-partum. C'est dans ces conditions que, par son arrêt du 17 juillet 2006, la cour a ordonné un complément d'expertise au Professeur O.... Cette deuxième expertise a conduit l'expert à modifier sensiblement les conclusions de sa première étude, spécialement à l'égard du Docteur H... et dans la répartition des responsabilités. L'analyse des examens complémentaires a permis d'écarter la responsabilité de la maladie sarcoïdique dans le handicap neurologique de Vincent mais a mis en évidence chez la mère deux anomalies de la coagulation sanguine prédisposant aux thromboses, d'une part une diminution de la protéine S et d'autre part une mutation hétérozygote du facteur V Leiden. L'expert a confirmé que Vincent Z... présentait une quadriparésie spastique en relation avec des lésions de leucomalacie péri-ventriculaire visibles en résonance magnétique nucléaire et une dyskinésie en relation avec une atteinte de la substance grise. Il a maintenu son analyse des fautes commises par le Docteur H..., le Docteur E... et la clinique Saint-Damien, telles que rappelées ci-dessus. Il a estimé que le handicap de Vincent était une conséquence très vraisemblable de la thrombophilie de madame A.... L'analyse des trois scénarios possibles le conduisait toutefois a moduler les responsabilités respectives des intéressés : dans l'hypothèse d'une origine antepartum de la leucomalacie ventriculaire entre la 24ème et 34ème semaine, il a estimé que le Docteur E... était hors de cause, n'étant intervenu, que comme " prestataire de service " pour les échographies. Dans l'hypothèse de micro-thrombi formés dans le placenta et reversés dans la circulation foetale pendant toute la grossesse, il a indiqué que le handicap ne pouvait être évité quelle que soit la surveillance. Dans l'hypothèse de l'existence de leucomalacies péri-ventriculaires de constitution tardive en fin de grossesse (35ème semaine), l'absence de réaction du Docteur E... est pour lui une négligence fautive et la carence de la sage-femme l'est aussi doublement, en n'appelant pas l'accoucheur et en maintenant le foetus dans un environnement hypoxyque pendant plusieurs heures. Seules la première et la troisième hypothèses lui ont paru plausibles, madame A... ayant mené à terme une autre grossesse et même si l'enfant est né sans vie, son état rendant vraisemblable une asphyxie à un moment proche de l'accouchement. Il a conclu toutefois que le lien entre la thrombophilie et le handicap restait imprécis, quel que soit le scénario retenu, et qu'il ne pouvait être défini qu'en terme de probabilité. Il a estimé qu'on pouvait de façon certaine exclure la responsabilité exclusive de l'accouchement et qu'en définitive les responsabilités pouvaient être appréciées en fonction des données statistiques, soit 75 % pour le facteur antepartum (thrombophilie) principalement imputable au Docteur H... et accessoirement au Docteur E... et 25 % pour l'aggravation perpartum d'un facteur causal antepartum pour les acteurs de l'accouchement, madame X...- Y..., le Docteur R... et l'absence de pédiatre à la naissance (fautes relevant de la responsabilité de la clinique). Cette expertise a, en premier lieu, fait l'objet d'une critique formelle de la part du Docteur H..., ni lui ni son conseil n'ayant été convoqués à la première réunion d'expertise tenue par le Professeur O..., celui-ci ayant estimé inutile de les aviser puisqu'il avait été mis hors de cause en première instance. Mais il convient de relever, outre la présence, dès la première réunion, du Docteur T..., médecin de son assureur, commun avec le Docteur E..., que le pré-rapport lui a été communiqué, que l'expert a tenu une nouvelle réunion le 8 mars 2007 à laquelle il a participé avec son conseil et qu'il a été mis en mesure de critiquer le projet, ce qu'il a fait abondamment. Par ailleurs, l'expertise a fait l'objet de multiples analyses et observations de la part des médecins conseils éminents de tous les mis en cause et il y a été répondu, mettant ainsi la cour en mesure d'apprécier les responsabilités, si bien que, sur le fond, il n'apparaît pas qu'une nouvelle mesure d'expertise soit justifiée. Si les parties s'accordent sur le fait que le handicap de Vincent Z... est la conséquence du défaut d'oxygénation du cerveau, elles divergent sur les causes de cette insuffisance et sur le lien de causalité entre les fautes retenues contre elles par l'expert, qu'elles contestent, et l'état de l'enfant. Au regard des deux expertises du Professeur O..., il apparaît que des fautes ont été commises par l'ensemble des intervenants médicaux au cours de la grossesse et lors de l'accouchement : Le Docteur H..., médecin généraliste n'a pas suivi la grossesse de madame A... de manière adéquate. Les mesures de hauteurs utérines n'ont pas été notées lors des consultations, la programmation des échographies n'a pas été réalisée dans les règles de l'art, et spécialement, l'échographie réalisée à la 28ème semaine au lieu d'une période 32ème- 34ème ne permettait pas de reconnaître les retards de croissance alors qu'il est établi que le développement du foetus a connu un ralentissement de son développement à la fin du mois de novembre et au début du mois de décembre 1993. Il a par ailleurs suivi la grossesse comme une grossesse normale et n'a pas pris d'autres précautions. Pourtant, madame A... souffrait de sarcoïdose. S'il est maintenant établi d'une part que la sarcoïdose a été sans incidence sur l'état de santé de l'enfant et d'autre part que la thrombophilie n'était pas décelable en 1993, il reste que, avec les techniques de mesures en vigueur à l'époque, le retard de croissance aurait pu être décelé dans le cadre d'une surveillance plus étroite qu'aurait justifié l'état général de la patiente. Le Docteur E..., médecin gynécologue est intervenu en qualité d'échographiste et la patiente lui a été adressée par le Docteur H.... Ses attributions lui donnaient une compétence particulière et il ne pouvait, ce qu'a retenu l'expert, se considérer comme simple exécutant des instructions données par le médecin traitant. Il devait ainsi intervenir dans la programmation de ces échographies pour que ces examens de contrôle soient efficaces. Par ailleurs, lors d'un examen, il a constaté une diminution de la hauteur utérine qu'il a, de manière erronée, expliqué comme un commencement de descente foetale,. Si la simple erreur de diagnostic ne peut être retenu à faute, il reste qu'il n'a pas procédé à d'autres vérifications ultérieures (mesures, nouvelle échographie) qui auraient pu contredire sa première analyse, et ne s'est pas donné ainsi les moyens de poser un diagnostic plus pertinent. La circonstance qu'à la date des faits, la précision des résultats espérés de ces contrôles ne pouvait être parfaite ne le dispensait pas de les pratiquer. Le CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS ne peut contester que, lors de l'admission de madame A..., le liquide amniotique était teinté, signe d'une souffrance foetale, que vers 01 heure, le rythme cardiaque foetal est devenu anormal, qu'il a certes été enregistré une amélioration vers 02 heures 40 mais qu'il a continué à présenter des anomalies, et qu'en dépit de ce tableau, madame X...- Y... n'a pas fait appel à l'obstétricien. Le foetus a été ainsi maintenu plusieurs heures dans un environnement hypoxique. Il n'a pas été pris de dispositions pour hâter la délivrance ou prévoir une intervention d'urgence par un pédiatre. La mise en place d'une anesthésie péridurale inopportune dans le contexte a par ailleurs été critiquée par l'expert. Tous les comportements qui ont retardé le diagnostic de souffrance foetale ont contribué directement au préjudice subi par les consorts Z...- A... du fait du handicap de leur fils Vincent, en ce qu'ils ont fait obstacle à la mise en place de mesures adaptées pour empêcher ou limiter les conséquences de l'hypoxie à l'origine de ses déficits. Il en est de même des fautes commises lors de l'accouchement qui ont contribué à prolonger la souffrance foetale ou à différer les manoeuvres utiles de réanimation, comme l'avait de manière pertinente relevé le premier juge et que les investigations complémentaires n'ont pas remis totalement en cause. Les consorts Z...- A... ne peuvent cependant faire abstraction des conclusions de la seconde expertise, qui montre la très forte probabilité d'une incidence de la thrombophilie dont est affectée madame A.... Cette affection est à l'origine d'une atteinte ante partum, responsable, dans une certaine mesure des déficits de l'enfant et ne pouvait être décelée en 1993. Toutefois, les défendeurs ne peuvent, au bénéfice de cette expertise, prétendre s'exonérer de toute responsabilité. Le recours à des données statistiques tel qu'opéré par l'expert permet de fixer des vraisemblances sur les causes du handicap, que les parties, en dépit de leurs argumentations, n'ont pas combattu avec succès. Dès lors la réparation du préjudice de Vincent Z... et de ses parents ne peut intervenir que sur la base d'une perte de chance de limiter l'infirmité cérébrale. Au vu de l'expertise et des dires qui y sont joint, cette perte de chance peut être évaluée à 75 %, que les Docteurs H... et E... et de CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS seront tenus in solidum d'indemniser, les fautes commises pendant la grossesse et pendant l'accouchement formant un ensemble, dès lors que les manquements dans la première phase et l'absence de renseignements précis donnés à la clinique n'ont pas alerté celle-ci sur les difficultés prévisibles et que les carences ultérieures ont majoré les conséquences de la situation déjà existante. Dans leurs rapports entre eux, et compte tenu du fait que le Docteur E... ne peut être considéré seulement comme le " prestataire de service " du Docteur H..., il sera retenu pour ces deux praticien une part de 37, 5 % chacun et pour la clinique une part de 25 %. Les consorts Z...- A... seront corrélativement déchargés de la condamnation prononcée contre eux au profit du Docteur H.... La mise hors de cause du Docteur G... sera confirmée. Sur les demandes de provision Les consorts Z...- A... ne peuvent, tant pour eux-mêmes que pour leur fils solliciter que l'allocation de provision, l'état de l'enfant n'étant pas consolidé et ne pouvant l'être qu'à l'adolescence. Le premier juge a alloué aux consorts Z...- A... une somme de 80. 000  à valoir sur le préjudice de l'enfant. Il sera alloué une somme de 110. 000  et, réduction faite au titre de la perte de chance, il reste à revenir la somme de 82. 500 . Ils demandent également, chacun, une somme de 60. 000  à valoir sur leur préjudice personnel. La réalité de leur préjudice ne peut être contestée et il sera alloué à chacun une somme de 20. 000 , abattement fait. Sur la demande de la CPAM de la Sarthe A défaut de consolidation, l'organisme social sollicite l'allocation de provisions et réactualise les demandes présentées devant le premier juge. Le premier juge lui a alloué une somme de 134. 286, 59  à titre provisionnel, correspondant aux sommes effectivement versées au 24 novembre 2004 et, dans l'attente de la consolidation, a sursis à statuer sur la demande tendant à la condamnation au paiement des débours à venir. Il convient d'actualiser la condamnation pécuniaire, les débours effectivement versés s'élevant au 26 septembre 2007 à la somme de 324. 567, 59 . Il sera alloué à la Caisse une somme de 243. 000 . S'agissant de provisions, il n'y a pas lieu de statuer sur les intérêts légaux. Sur la demande de la MGEN Le tribunal a alloué à la MGEN une somme de 13. 846  à titre provisionnel, somme correspondant à ses débours justifiés. La Mutuelle justifie qu'au 4 janvier 2008, les prestations effectivement versées s'élèvent à 17. 503, 99 , soit une somme supplémentaire de 4. 017, 99  en remboursement des prestations " Allocation handicap ". Les mis en cause seront condamnés à lui verser la somme de 13. 000  à titre de provision, sous la même observation que ci-dessus quant aux intérêts légaux. Il ne sera pas fait droit à la demande complémentaire de remboursement des dépenses à venir sur présentation des quittances. Sur les autres demandes Il sera alloué par application de l'article 700 du Code de procédure civile une somme de 7. 000  aux consorts Z...- A..., et 1. 500  chacun à la CPAM de la Sarthe et à la M. G. E. N.. Il sera fait droit à la demande d'une somme de 941  au titre de l'indemnité forfaitaire prévue par l'article L 376-1 du Code de la Sécurité Sociale. La CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS et les Docteurs H... et E... supporteront in solidum les dépens de première instance et d'appel, ne ce compris les frais d'expertise. Les dépens seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile. PAR CES MOTIFS Statuant publiquement et contradictoirement ; Vu l'arrêt avant dire droit du 17 juillet 2006 ; Vu l'évolution du litige ; Infirme partiellement le jugement déféré Déclare le CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS et les Docteur H... et E... responsables du préjudice de Vincent Z... dans la proportion de 75 % ; Les condamne in solidum à verser : - aux consorts Z...- A..., chacun, la somme de 20. 000  à titre de provision sur la réparation de leur préjudice personnel et 82. 500  à titre de provision sur la réparation du préjudice de leur fils Vincent ; -13. 000  à la MGEN à titre de provision sur ses débours -243. 000  à la CPAM de la Sarthe à titre de provision -7. 000  aux consorts Z...- A... par application de l'article 700 du Code de procédure civile -1. 500  chacune à la CPAM de la Sarthe et à la MGEN par application de l'article 700 du Code de procédure civile -941  à la CPAM de la Sarthe au titre de l'indemnité forfaitaire prévue par l'article L 376-1 du Code de la Sécurité Sociale Dit que dans leurs rapports entre eux, la responsabilité sera supportée à hauteur de 37, 5 % chacun par les Docteurs E... et H... et 25 % par le CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS. Décharge les consorts Z...- A... de la condamnation prononcée contre eux au profit du Docteur H... ; Confirme le jugement déféré en ses autres dispositions ; Condamne in solidum le CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DU MANS et les Docteurs H... et E... aux dépens de première instance et d'appel, en ce compris les frais d'expertise, et dit que, pour ceux d'appel, ils seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du Code de procédure civile. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT D. PRIOU B. DELÉTANG