Cour d'appel de Nîmes, 31 janvier 2006, 96/01665

ARRÊT No R. G : 96 / 01665 CB / CM TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES 18 mars 1996 X... C / Y... CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD COUR D'APPEL DE NIMES CHAMBRE CIVILE 1ère Chambre B ARRÊT DU 31 JANVIER 2006 APPELANT : Monsieur Thierry X... ...34170 CASTELNAU LE LEZ représenté par la SCP M. TARDIEU, avoués à la Cour assisté de la SCP TOURNIER et ASSOCIÉS, avocats au barreau de NIMES INTIMES : Monsieur Christian Roger André Y... né le 29 Mai 1955 à NIMES (30000) ...30540 MILHAUD représenté par la SCP FONTAINE-MACALUSO JULLIEN, avoués à la Cour assisté de Me Nathalie GUIRAUDIOS, avocat au barreau de NICE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD prise en la personne de son représentant légal en exercice, domicilié en cette qualité au siège social 14, rue du Cirque Romain 30921 NIMES CEDEX représentée par la SCP GUIZARD-SERVAIS, avoués à la Cour assistée de la SCP MONCEAUX BARNOUIN THEVENOT MONCEAUX, avocats au barreau de NIMES ORDONNANCE DE CLÔTURE rendue le 04 Novembre 2005 COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS : Mme Christiane BEROUJON, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 786 du Nouveau Code de Procédure Civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré. COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ : M. Didier CHALUMEAU, Président M. Emmanuel DE MONREDON, Conseiller Mme Christiane BEROUJON, Conseillère GREFFIER : Mme Sylvie BERTHIOT, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision. DÉBATS : à l'audience publique du 01 Décembre 2005, où l'affaire a été mise en délibéré au 31 Janvier 2006. Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. ARRÊT : Arrêt contradictoire, prononcé et signé par M. Didier CHALUMEAU, Président, publiquement, le 31 Janvier 2006, date indiquée à l'issue des débats, par mise à disposition au greffe de la Cour. **** Monsieur Christian Y... a été opéré le 13 juillet 1987 par le Docteur Thierry X... pour une lombo-sciatique L5- S1 droite en relation avec une hernie discale. Quelques jours après l'intervention chirurgicale est apparue une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) qui a conduit le Docteur X... à effectuer une seconde intervention chirurgicale le 24 juillet 1987. A la suite de ces opérations Monsieur Y... a présenté diverses complications qui ont fini par régresser pour laisser subsister un syndrome rachidien associant douleur et raideur locale, lié à la hernie discale traitée et surtout, une paralysie des muscles releveurs du pied droit, avec steppage à la marche et atrophie musculaire. Une mission d'expertise a été confiée aux Professeurs Z..., A... et H... par ordonnances de référé du 19 octobre 1988 et du 15 septembre 1989. Ceux-ci ont déposé leur rapport le 14 janvier 1980. Par actes des 14 et 18 octobre 1994 Monsieur Y... a fait assigner le Docteur X... devant le Tribunal de Grande Instance de NIMES, en présence de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GARD, pour obtenir la réparation de son préjudice économique et de son préjudice personnel. Par jugement du 18 mars 1996 le Tribunal a condamné Monsieur X... à réparer l'entier préjudice subi par Monsieur Y.... Il a fixé à 103. 000 F le montant du préjudice personnel du demandeur, condamné le défendeur à payer cette somme avec exécution provisoire et sursis à statuer sur le préjudice soumis à recours. Monsieur X... a relevé appel du jugement par acte du 11 avril 1996. Par arrêt avant dire droit du 12 mai 1997 la Cour de céans a ordonné un complément d'expertise, aux Professeurs H..., A... et Z... avec mission de fournir tous éléments lui permettant d'apprécier " si la lésion de la racine L5 constatée, responsable de la paralysie radiculaire avec chute du pied, est imputable à une faute du docteur X... ". Les experts désignés n'ayant pas accepté la mission complémentaire qui leur était confiée, les Professeurs F..., B... et G... ont été désignés en remplacement. Ils ont déposé le 15 septembre 1998 un rapport estimant que la lésion de la racine L5 n'était pas imputable à une faute du Docteur X... et que celui-ci avait donné des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données de la science. Par arrêt avant dire droit du 6 janvier 2000 la Cour de céans constatant que les trois experts n'avaient pas annexé à leur rapport les dires du Conseil de Monsieur X... et n'y avaient pas non plus répondu les a à nouveau désignés pour qu'ils accomplissent intégralement leur mission. Un rapport complémentaire a été déposé le 31 juillet 2000 dans lequel, après avoir répondu aux dires du Docteur Robert C..., assistant Monsieur Y..., les trois experts concluent : " Nous estimons, compte tenu de la fréquence des complications radiculaires et duremériennes de ce type de chirurgie (que la lésion de la racine L5 est) une conséquence de la chirurgie et non celle d'un geste malencontreux ". Par nouvel arrêt avant dire droit en date du 23 septembre 2003 la Cour de céans constatant que Monsieur Y... invoquait un manquement du Docteur X... à son obligation d'information a ordonné la réouverture des débats et le renvoi de l'affaire à une audience collégiale. SUR CE : Vu les conclusions signifiées le 31 octobre 2005 par Monsieur X..., appelant, Vu les conclusions signifiées le 6 octobre 2005 par Monsieur Y..., intimé, Vu les conclusions signifiées le 31 décembre 2003 par la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du GARD, intimée, Avant l'intervention du 13 juillet 1987 Monsieur Y... présentait une névralgie sciatique hyperalgique par hernie discale droite. Après l'intervention du 13 juillet 1987 pratiquée par le Docteur X..., les symptômes douloureux se sont améliorés puis est apparu un écoulement de LCR par la plaie opératoire. Cette écoulement liquidien a motivé l'intervention du 24 juillet 1987, également pratiquée par le Docteur X.... Après cette seconde intervention Monsieur Y... a présenté un tableau associant complications infectieuses locales et atteinte motrice ascendante des 4 membres à partir des membres inférieurs. Ce tableau a progressivement régressé pour laisser persister d'une part un syndrome rachidien associant douleur et raideur locale, d'autre part une paralysie des muscles releveurs du pied par atteinte de la racine L5 droite avec steppage à la marche et atrophie musculaire (cf. premier rapport d'expertise judiciaire établi par les Professeurs A... Z... et H..., 1989 / 1990). Le collège d'experts concluait : " Les lésions post-opératoires présentées actuellement par Monsieur Y... sont représentées par l'atteinte de la racine de L5 droite avec paralysie des releveurs du pied, steppage à la marche, atrophie musculaire du membre inférieur droit, hypoesthésie dans le territoire radiculaire de L5 droit. Le traitement le plus approprié devant une sciatique hyperalgique était l'intervention chirurgicale. La fistule et l'écoulement du LCR liés au geste opératoire n'impliquent pas une faute ; le traitement de cette complication est chirurgical. Les manifestations de trétraparésie qui se sont révélées étaient transitoires et n'ont pas laissé de séquelles. Le professeur D... a constaté une séquelle lésionnelle objective, névrome de la racine L5 du côté droit. Cette lésion de la racine est responsable de la paralysie radiculaire avec chute du pied qui a été décrite. " Monsieur Y... ne recherche la responsabilité du Docteur X... que pour ce dommage, consécutif à l'intervention du 24 juillet 1987. Le protocole opératoire établi pour cette intervention par le Docteur X... est le suivant : " Reprise pour fistule de LCR apparue au dixième jour après une évolution simple, en post-opératoire, mais marquée par un accroissement du déficit du territoire L5. La douleur radiculaire a par contre disparu. Position genu-pectorale : reprise de la cicatrice. Excision des points de l'aponévrose. Découverte de l'origine de la fistule qui se fait dans une zone de déhiscence dure-mérienne avec une porosité dure-mérienne sans brèche véritable. On réalise une dissection L5- S1 et une suture de dure-mère avec plastie par lambeau musculaire de recouvrement. Fermeture de l'aponévrose au Vicryl. Fermeture cutanée en surjet. " Devant l'intensité du déficit moteur et de la symptomatologie neurologique le Docteur C..., médecin traitant de Monsieur Y..., a décidé de solliciter l'avis du Docteur E..., neurologue. Celui-ci a examiné Monsieur Y... le 28 octobre 1987. Il rend compte de son examen au Docteur C... en ces termes : "... c'est au décours de cette deuxième intervention que s'est installée une paralysie du membre inférieur droit, de façon soudaine, touchant L5 et S1 ". Avis a alors été demandé au Professeur D.... Celui-ci, qui a examiné Monsieur Y... le 3 novembre 1987, écrit : "... Il est cependant indéniable qu'il existe une lésion directe des deux racines en cause... J'ai bien peur qu'il ne soit pas possible de faire un geste efficace dans la mesure où la lésion ne serait pas liée à un élément compressif résiduel, mais à une atteinte directe radiculaire... Il faut essayer de mieux préciser la lésion radiculaire ". C'est dans ces conditions que le Professeur D... a réalisé une intervention le 13 janvier 1988. Dans le protocole opératoire établi à cette date il écrit : après libération des racines " on s'attache à reprendre la zone de cicatrice opératoire où il existe un aspect de névrome de la racine L5 qui est augmentée de volume, la libération complète de la racine permet de s'assurer qu'il n'y ait pas de fragment discal exclu, on retrouve l'orifice de dissectomie L4- L5 sur lequel il existe des adhérences sans récidive herniaire ". Le bilan réalisé le 25 février 1989 dans le service du Professeur D... a montré une amélioration au niveau de la racine S1 mais la persistance du déficit L5. Dans leur rapport définitif les experts judiciaires Z... A... et H..., s'ils soulignent que la fistule et l'écoulement du LCR liés au premier geste opératoire n'impliquent pas une faute, pas plus que la décision de traiter cette complication par un nouveau geste chirurgical, demeurent elliptiques sur les conditions dans lesquelles ce geste a été pratiqué, écrivant simplement : " Le professeur D... a constaté une séquelle lésionnelle objective, névrome de la racine L5 du côté droit. Cette lésion de la racine est responsable de la paralysie radiculaire avec chute du pied ". A partir de là les opinions divergent : Monsieur Y... et le Docteur C... soutiennent que la lésion de la racine L5 ne peut résulter que d'un geste chirurgical maladroit tandis que les trois experts F..., G... et B..., dans leur rapport daté du 7 juillet 1998 et déposé le 15 septembre 1998 écrivent : " En définitive il persiste à titre de séquelle une atteinte radiculaire de L5 qui est la conséquence directe et certaine du geste chirurgical. Il s'agit d'une complication post-opératoire tout à fait banale et courante dont le taux est estimé à 1 % par le manuel de neurochirurgie DECQ et KERAVEL, Université Francophone Ellipses, 37 rue Bargue 75015, PARIS, Editeur ". Ils ajoutent : " Cette complication, reconnue, ne constitue pas en soi une faute chirurgicale ", confondant ainsi le préjudice et la faute. Ils maintiennent cette analyse dans leur rapport complémentaire daté du 23 mai 2000 et déposé le 31 juillet 2000 ayant pour objet de répondre aux dires du docteur C..., même s'ils admettent alors pour la première fois que la lésion radiculaire constatée sur L5 peut être la conséquence d'un geste chirurgical maladroit. Ils écrivent : " Au cours de notre premier rapport nous avons reconnu que la paralysie de L5 était une conséquence directe et certaine d'un geste chirurgical et nous pouvons effectivement partager l'opinion du docteur C..., à savoir qu'il peut y avoir eu un geste malencontreux passé inaperçu ou une maladresse non intentionnelle (sic) lors de cette intervention de reprise chirurgicale " mais pour conclure finalement : " Les conclusions du Docteur C... sont admissibles par les experts, la seule discussion réside dans le fait de savoir si la lésion de la racine L5 droite est le fait d'un geste malencontreux ou des difficultés liées à l'intervention. Nous estimons compte tenu de la fréquence des complications radiculaires et duremériennes de ce type de chirurgie, qu'il s'agit d'une conséquence de la chirurgie et non celle d'un geste malencontreux ". Cette analyse de type probabiliste n'emporte pas la conviction de la Cour car elle se concilie mal avec certains éléments du dossier, qui concernent d'une part, l'objet de l'intervention chirurgicale du 24 juillet 1987 et d'autre part, la fréquence de la lésion qui en est résultée, telle qu'attestée par l'ouvrage médical cité par les experts eux-mêmes. Concernant le premier point, il ressort des comptes-rendus opératoires du Docteur X... que l'intervention du 24 juillet 1987 était anodine puisqu'elle avait seulement pour objet la suture de l'écoulement rachidien dont il n'est d'ailleurs pas établi avec certitude qu'elle a effectivement été réalisée (cf. réponse des experts F... B... et G... au dire du Docteur C... relevant que le Professeur D..., lors de son intervention du 13 janvier 1988 avait retrouvé intact le ligament jaune L5- S1). Ce geste chirurgical n'impliquait aucune intervention sur la racine L5. Pourtant personne ne conteste que celle-ci a subi au cours de l'opération une lésion parfaitement décrite par le Professeur D... avec ses séquelles invalidantes. Concernant le second point, il ressort de l'ouvrage de neurochirurgie cité par les experts que les complications de la chirurgie discales " sont dans l'ensemble rares ", que " les complications immédiates les plus fréquentes sont les brèches durales avec fuite de LCR à l'origine de quelques faux kystes arachroïdiens... et les plaies radiculaires (environ 1 % des cas) " (cf. P. DECQ et Y KERAVEL, Neurochirurgie, ELLIPSES, précité, p399). Pas plus que les experts, l'ouvrage n'exclut que les plaies radiculaires parfois constatées après une intervention sur hernie discale puissent résulter d'une maladresse chirurgicale. Le pourcentage de 1 % avancé par les auteurs, qui ne s'applique pas aux seules plaies radiculaires mais englobe les problèmes d'écoulement de LCR, rend compte des complications consécutives aux interventions sur hernie discale et non aux interventions destinées à corriger une complication sans gravité susceptible de survenir après ce type d'intervention. Le caractère anodin de l'intervention correctrice du 24 juillet 1987 et l'anormalité du risque qui en est finalement résulté expliquent d'ailleurs que le Docteur X... n'ait pas cru utile d'aviser son patient de la survenance possible d'un tel risque avant l'opération. On peut admettre que s'il l'avait fait, Monsieur Y... qui avait nécessairement perdu une partie de la confiance placée dans les capacités du docteur X..., dont la première intervention n'avait pas été entièrement libératoire, aurait changé de médecin ou aurait différé son consentement à l'intervention du 24 juillet 1987 pour s'entourer préalablement d'un avis, comme il l'a fait par la suite en se tournant vers le Professeur D.... Cette convergence d'éléments permet d'exclure que les séquelles de l'opération du 24 juillet 1987 soient la conséquence d'un aléa thérapeutique. Elles sont en réalité le résultat d'un geste chirurgical malencontreux. C'est pourquoi il y a lieu de confirmer le jugement entrepris et de renvoyer les parties devant le Tribunal de Grande Instance de NIMES afin que soit liquidé le préjudice de Monsieur Y..., celui-ci sollicitant expressément ce renvoi. PAR CES MOTIFS, LA COUR, après en avoir délibéré conformément à la loi, Statuant publiquement, contradictoirement, en matière civile et en dernier ressort, Confirme le jugement entrepris, Renvoie les parties devant le Tribunal de Grande Instance de NIMES afin que soit liquidé le préjudice dont est demandé réparation, Condamne Monsieur X... à payer à Monsieur Y... la somme de 1. 500 euros pour les frais irrépétibles d'appel qu'il a dû exposer, Le condamne aux entiers dépens de l'appel incluant les frais de l'expertise F..., B..., G..., Autorise la SCP FONTAINE MACALUSO JULLIEN, avoués, à recouvrer directement les dépens dont elle a fait l'avance sans avoir reçu de provision, Arrêt signé par M. CHALUMEAU, Président et par Mme BERTHIOT, Greffier présent lors du prononcé. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

Sommaire : PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES - Médecin chirurgien - Responsabilité contractuelle - Intervention médicale - Atteinte du patient - Les séquelles d'une intervention chirurgicale correctrice anodine doivent être imputée à une faute du médecin emportant sa responsabilité civile dès lors que: - l'objet de ce type d'opération n'impliquait aucune intervention sur la partie du corps lésée au cours de l'opération. En l'espèce, ce geste chirurgical au cours de l'intervention, n'impliquait aucune intervention sur la racine L5, laquelle a pourtant subi une lésion parfaitement décrite. - l'aléa thérapeutique doit être exclu. En l'espèce, d'une part, l'existence d'un risque très faible (moins de 1% des cas) établi par les experts diligentés par la Cour comme par l'ouvrage médical de référence en la matière, n'exclut pas que les séquelles puissent résulter d'une maladresse chirurgicale ; et d'autre part, le pourcentage du risque avancé ne s'applique pas aux interventions destinées à corriger une complication sans gravité susceptible de survenir après ce type d'intervention.