Cour d'appel d'Aix-en-Provence, CT0096, du 13 avril 2006

depuis la veille, l'infirmière lui faisait une injection. L'analyse d'urine étant stérile, elle tentait en vain de joindre le docteur X... Y... prévenait le docteur Z... et le docteur A... B... 18 heures, le docteur Z... voyait Madame C..., disait qu'il s'agissait d'une patiente anxieuse et prescrivait du lexomil. Madame C... était moins algique. Le docteur A... indiquait que Madame C... devait subir une échographie pelvienne et abdominale. A 19 heures 30, l'infirmière avait les résultats desALDI indiquait que Madame C... devait subir une échographie pelvienne et abdominale. A 19 heures 30, l'infirmière avait les résultats des échographies. Le docteur D... constatait un épanchement intra-péritonéal diffus de moyenne abondance...une importante interposition digestive et indiquait que le bilan devait être complété par tomodensitométrie. Y... lisaient les résultats au téléphone au docteur A... qui indiquait de faire une numération sanguine le lendemain. Y... consignait l'ensemble des événements sur la feuille de transmission, rassurait Madame C... qui, à 20 heures 45, avait de nouveau très mal. Y... informait le docteur E..., anesthésiste de garde, qui disait de refaire une injection de morphine. L'infirmière indiquait qu'elle voyait toujours Madame C... dans son fauteuil, qu'elle paraissait bien et ne se plaignait que de sa douleur qu'elle ne comprenait pas. La feuille de soin du vendredi 14 portait "16 heures30, très douloureuse sur le côté du bas ventre, une morphine...faite". Les alertes aux médecins se succédaient et se terminaient à 20 heures 45 avec l'inscription "docteur F... une morphine...puis toute les 6 heures". Madame G..., infirmière, indiquait que Madame C... était algique. Y... l'avait appris de sa collègue en prenant la garde de nuit du vendredi au samedi. Pour cette raison, le docteur A... avait décidé, le vendredi, d'effectuer une échographie qui avait révélé un du Conseil, à l'audience du VINGT TROIS FEVRIER DEUX MILLE SIX ; Vu la procédure suivie à l'encontre de : X... Ghyslaine née le 28/07/1964 à AJACCIO de nationalité Française demeurant : Institut Arnault TZANCK - Avenue Maurice DONAT - 06700 SAINT LAURENT DU VAR E... Jacques né le 04/03/1956 à ALGER de nationalité Française demeurant : Institut Arnault TZANCK - Avenue Maurice DONAT - 06700 SAINT LAURENT DU VAR Z... Jean Xavier né le 10/02/1953 à NICE de nationalité Française demeurant : Institut Arnault TZANCK - Avenue Maurice DONAT - 06700 SAINT LAURENT DU VAR AYANT TOUS POUR AVOCAT Me HANCY, 2, Rue Tondutti de l'Escarène - 06000 NICE A... Dominique né le 04/03/1956 à NICE de nationalité Française demeurant : 6 rue Alphonse KARR - 06700 SAINT LAURENT DU VAR AYANT POUR AVOCAT Me DEBERGUE, 23 Rue Gubernatis - 06000 NICE DES CHEFS DE : homicide involontaire PARTIES CIVILES POURSUIVANTES C... Alexandra C... Cécile C... Patrick demeurant : Les Pins Bleus - 272 Avenue Michel Jourdan - 06150 CANNES LA BOCCA H... Gisèle demeurant : 390 Rue du Plateau des Violettes - 34070 MONTPELLIER H... Marie Jeanne épouse I... demeurant : La Coffinière - 11 Plan du Château - 34320 NIZAS MARTINEZ Huguette épouse J... demeurant : Les Baléares - 3 Impasse Boileau - 34920 LE CRES MARTINEZ Marie Rose épouse H... demeurant : 3 Rue des Cactus - 34920 LE CRES AYANT TOUS POUR AVOCAT Me SCHMELCK, 46, Avenue d'Iena - 75116 PARIS * * * COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE Madame BERNARD, président de chambre de l'instruction Monsieur HURON, conseiller Monsieur GRISON, conseiller Tous trois désignés à ces fonctions, conformément aux dispositions de l'article 191 du code de Procédure Pénale, AU PRONONCÉ, Madame BERNARD, Président, a donné lecture de l'arrêt conformément aux dispositions de l'article 199 alinéa 4 du code de procédure pénale GREFFIER aux débats et au prononcé de l'arrêt Monsieur REYNAUD MINISTÈRE K... : représenté aux débats et au épanchement. Dans la soirée et la nuit du vendredi au samedi, Madame L... avait installé, à minuit, un autre patient dans la chambre de Madame C.... Cette dernière était assise dans un fauteuil et ne dormait pas. A 01 heure 30, une autre infirmière, à la demande de Madame C..., avait refait la glace. Madame L... était passée à 2 et 4 heures pour vérifier la perfusion de l'autre malade, il lui avait alors semblé que Madame C... dormait. Marie CAMPAGNE, infirmière, avait pris la garde de la nuit du vendredi au samedi, Madame C... avait reçu de la morphine avant sa prise de service et ne se plaignait pas. A sa demande, elle lui avait changeait la glace. Christine M..., aide-soignante, avait apporté de la glace vers 22 heures 30. Madame C... lui avait demandé les résultats de son examen et Madame M... lui avait dit que l'infirmière allait passer Aux environs de 04 heures 30, la voisine de Madame C... appelait en disant qu'elle avait entendu un bruit et qu'elle croyait que Madame C... était tombée. Madame G... découvrait Madame C... au sol, elle ne pouvait dire si elle était consciente mais à sa demande, elle lui tendait la main puis la laissé tomber. Un appel d'urgence était passé à tout le personnel de garde, des infirmières et 2 médecins arrivaient et tentaient en vain des manoeuvres de réanimation. Catherine N..., infirmière au service de réanimation, disait que Madame C... avait une tension imprenable, un pouls rapide, que le docteur O... faisait une échographie cardiaque pour chercher les causes du malaise, qu'à 05 heures 50, le coeur avait ralenti et s'était arrêté. Le docteur O... avait aussi effectué un électrocardiogramme. Le docteur P... notait sur la feuille de suivi médical "arrêt cardio-circulatoire et respiratoire récupéré, pas de signe en faveur d'EP grave, pas de signe d'infarctus du myocarde, choc hypovolémiqueä". Laetitia Q..., aide-soignante, de service de jour, avait vu Madame C... tous les jours jusqu'à son prononcé de l'arrêt par Monsieur R..., Substitut Général [* Vu l'ordonnance de non-lieu rendue le 12 Octobre 2005 par le juge d'instruction de GRASSE et notifiée par lettres recommandées adressées le 12 octobre 2005 aux parties civiles et à leur conseil ; Vu l'appel interjeté le 17 Octobre 2005 par le conseil des parties civiles suivant déclaration au greffe du Tribunal de Grande Instance de GRASSE ; Attendu que cet appel est régulier en la forme et a été interjeté dans le délai légal ; Vu les pièces de la procédure ; Vu le réquisitoire écrit de Monsieur le Procureur Général en date du 23 janvier 2006 ; Vu l'attestation de Monsieur le Procureur Général dont il résulte qu'avis, par lettres recommandées en date du 23 janvier 2006, ont été envoyés aux parties intéressées et aux avocats, conformément à l'article 197 du Code de procédure pénale ; Considérant qu'il a été satisfait aux formes et délais prescrits par ledit article ; *] Vu le mémoire adressé par Me SCHMELCK au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 20 février 2006 à 13 heures 30 et visé par le Greffier ; Vu le mémoire adressé par Me DEBERGUE au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 20 février 2006 à 17 heures 25 et visé par le Greffier ; Vu le mémoire complémentaire adressé par Me SCHMELCK au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 21 février 2006 à 17heures 25 et visé par le Greffier ; Vu le mémoire adressé par Me HANCY au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 22 février 2006 à 12 heures et visé par le Greffier ; Vu le mémoire complémentaire adressé par Me DEBERGUE au Greffe de la Chambre de l'Instruction le 20 février 2006 à 16 heures 30 et visé par le Greffier ; * * * Madame BERNARD, président, entendue en son rapport ; Monsieur le Procureur Général, entendu en ses réquisitions ; Me SCHMELCK , conseil des parties civiles, a sur sa demande présenté des décès. Y... lui demandait souvent des vessies de glace, qui, seules, la soulageaient. La malade disait avoir mal mais était autonome. Le vendredi, répondant à ses interrogations, les infirmières lui avaient dit que Madame C... avait du liquide dans le ventre et qu'elles allaient appeler le chirurgien. Le lendemain, elle avait appris le décès. Christophe S..., infirmier de garde , se souvenait que le docteur A... avait demandé une échographie en urgence et n'était pas venu voir les résultats. Une infirmière les lui avait lus au téléphone. Cette même infirmière avait appelé l'anesthésiste qui avait prescrit de la morphine. T... s'était rendu dans la chambre de Madame C... avec l'autre infirmière pour la rassurer. L'ensemble du personnel soignant considérait que Madame C... n'était pas demandeuse. Selon Dominique U..., surveillante en chef, la voisine de chambre de Madame C..., lui avait dit que celle-ci souffrait beaucoup dans la nuit de vendredi au samedi mais lui avait dit qu'on ne pouvait rien faire pour elle car elle avait eu de la morphine. * * * Le docteur V..., chirurgien, indiquait que l'opération s'était déroulée normalement, il avait expulsé l'air le 13 septembre et la douleur avait cessé. T... avait confié sa patiente au docteur A.... T... n'expliquait pas le décès mais rappelait les risques pathologiques majeurs inéluctables. Le docteur X..., anesthésiste, indiquait que le bilan sanguin avant l'opération révélait un taux de globules blancs légèrement élevés, que cela était courant chez les patients devant subir une gastroplastie. L'opération s'était bien passée. Le lendemain de l'opération, le transit oesogastroduodénal était rétabli mais le liquide radio-opaque de contrôle ne passait pas déclenchant douleur et anxiété. Y... avait prescrit tranxène et morphine en expliquant à la patiente l'après-midi, alors que les douleurs étaient calmées, qu'il s'agissait soit d'un oedème, soit de la présence d'air observations sommaires, conformément à la loi ; Me DEBERGUE , conseil de Dominique A... a sur sa demande présenté des observations sommaires, conformément à la loi ; Me FILIPPI substituant Me HANCY, conseil de Jacques E..., Jean Xavier Z... et Ghyslaine X... a sur sa demande présenté des observations sommaires, conformément à la loi et a eu la parole en dernier ; Madame le Président a déclaré que l'arrêt serait rendu à l'audience du TREIZE AVRIL DEUX MILLE SIX ; Les débats étant terminés, la Chambre de l'instruction, en Chambre du Conseil, en a délibéré hors la présence du Procureur Général, des parties, du Greffier et des avocats ; Madame le Président a prononcé l'arrêt suivant en Chambre du Conseil, à l'audience de ce jour ; FAITS - PROCÉDURE - MOYENS Le 17 septembre 2001, Alexandra C... déposait plainte au commissariat de police de Saint Laurent du Var pour homicide involontaire et non assistance à personne en danger. Y... expliquait que sa mère avait été hospitalisée à la clinique Tzanck, à Saint Laurent du Var, le 07 septembre 2001, pour une gastroplastie. Sa mère avait subi divers examens et avait été opérée le 10 septembre 2001. Après l'opération, elle s'était plainte de douleurs abdominales, de nausées, il lui avait été administré des calmants. Le 12 septembre 2001, l'anneau avait été desserré pour lui permettre de boire. Le 13, personne ne s'était occupé d'elle malgré la douleur, le 14, il avait été diagnostiqué un épanchement confirmé par échographie et le fort taux de globules blancs avait été mis sur le compte d'une infection dentaire. Le samedi 15, sa mère était décédée et les médecins qui, évoquaient une embolie, ne pouvaient dire la cause du décès. Alexandra C... pensait que sa mère n'avait pas fait l'objet de soins attentifs et demandait une autopsie. Le docteur V... indiquait spontanément aux policiers que l'intervention s'était bien passée, sans complication, qu'une échographie avait révélé du liquide dans l'anneau. Y... indiquait que les douleurs allaient s'espacer vite dans la journée car elles étaient dues à la lutte de l'oesophage pour évacuer le liquide de contraste. La perfusion était maintenue pendant 24 heures durant lesquelles Madame C... devait rester à jeun. Dans la journée, le médecin apprenait par les infirmières que les douleurs étaient atténuées et Madame C... rassurée. Le lendemain, le docteur V... avait exsufflé l'anneau, un deuxième transit s'était effectué normalement et Madame C... était autorisée à boire. L'anesthésiste demandait une numération de globules blancs. Le mercredi, Madame C... ne souffrait pas de douleurs abdominales mais de maux de tête. Le jeudi, le médecin constatait une température à 38o et un nombre élevé de globules blancs, demandait une analyse d'urine. Selon l'anesthésiste, la malade ne se plaignait de rien et ne signalait aucun point d'appel. Le vendredi, en raison d'une fièvre à 38o, l'anesthésiste interrogeait Madame C..., à la recherche d'une cause d'infection, et celle-ci disait avoir eu une douleur abdominale brutale pendant la nuit, il lui était administré une dose de morphine, et sur l'insistance du médecin, inquiète par le taux de globules blancs, Madame C... évoquait un mal aux dents. Le médecin pensait à une infection urinaire, disait à Madame C... qu'elle ne pourrait pas sortir avant les résultats de l'analyse d'urine en attente, puis le médecin quittait le service à 13 heures. Le samedi matin, le docteur E..., anesthésiste de garde, apprenait au docteur A... qu'il avait été appelé en urgence pendant la nuit et que Madame C... était décédée. Le docteur X... indiquait qu'en arrivant le lundi, elle avait découvert, en consultant le dossier, que le docteur A... avait prescrit une échographie et disait qu'elle avait constaté avec étonnement que les transmissions des infirmières faisaient ressortir des douleurs fréquentes. Le docteur A..., chirurgien, associé au docteur V..., avait été appelé le dans le ventre mais rien d'anormal. Madame C... avait été découverte parterre dans sa chambre. Les docteurs E..., anesthésiste, et P..., cardiologue, de garde, n'avaient pu la réanimer. Des infirmières étaient passées 2 heures plus tôt. Le médecin évoquait un arrêt cardio-vasculaire. Après l'ajustement de l'anneau, il était parti à un congrès et avait confié sa malade au docteur A... T... affirmait que le jeudi la douleur avait cessé. Dans la nuit du lundi au mardi, Chirstine M... avait entendu Madame C... se plaindre et recevoir de la morphine. Murielle MODENA, infirmière de service les mardi 11 et mercerdi 12 septembre 2001, indiquait que Madame C... était nauséeuse après avoir avalé le liquide de contraste. Y... avait de vives douleurs à l'estomac. L'évacuation oesophagienne était incomplète, n'ayant pas d'instruction du chirurgien, elle appelait l'anesthésiste. Y... était surprise des douleurs et disait qu'en cas de gastroplastie, les patients ne sont pas algiques. Le lendemain Madame C... avait vomi. Le docteur X..., anesthésiste, était appelée et établissait une liste de réanimation, c'est à dire la liste de tous les injectables possibles en autorisant la morphine sous-cutanée. Y... injectait de la morphine le mardi après-midi. Le 12 au soir, Madame C... semblait mieux. Corinne CALACICCO, infirmière en service de 06 heures 45 à 14 heures 15 la semaine du 10, disait que Madame C... était autonome, anxieuse, ne se plaignait pas particulièrement, réclamait de la glace mais pas plus que les autres. Christine DONNET, aide-soignante, se souvenait que le jeudi 13 Madame C... était assise dans son fauteuil et lui avait répondu qu'elle irait mieux si elle n'avait pas mal. Selon ce témoin, la patiente avait moins d'entrain que les autres opérés d'une gastroplastie en raison d'une douleur persistante. Fabienne BAMARD, infirmière, se souvenait du jeudi après-midi : la douleur ne passait pas malgré l'injection de jeudi 13 dans l'après-midi parce que la patiente avait mal. Y... se plaignait d'une douleur au ventre. Selon lui, elle n'avait pas de température, il remarquait l'existence d'un drain post opératoire, faisait une palpation de ventre, ne remarquait rien et demandait un bilan sanguin. T... revoyait la malade le vendredi en fin d'après-midi, elle se plaignait du bas ventre mais disait avoir moins mal que depuis la veille. T... ne notait rien à l'examen manuel, le bilan sanguin était normal, il ne constatait pas de température. Cependant, selon les experts, le vendredi 14, la fièvre était notée par l'infirmière. T... pensait à un globe vésical, ordonnait une échographie et constatait un épanchement sanguin modéré qu'il estimait normal. Selon lui, la température jusqu'à 38o et un taux plus élevé de globules blancs étaient banaux et le seul point gênant était la persistance de la douleur. T... disait que Madame C... était décédée d'une embolie pulmonaire, qu'il était étonné des conclusions des médecins légistes qui indiquaient une péritonite post opératoire. T... était perplexe sur l'origine de l'infection. Le docteur Z..., anesthésiste, voyait la patiente le 14 à 18 heures. T... avait connaissance d'un ventre douloureux, d' un épanchement de la fièvre, des globules blancs en quantité, d'une absence d'infection urinaire. T... prescrivait de la morphine et un anxiolytique. Le docteur E..., anesthésiste, était appelé le 14 à 20 heures 45, Madame C... ne supportait plus la douleur. T... prescrivait de la morphine. T... estimait que la patiente, vue dans l'après-midi par les docteurs DUPEYREAT et A..., était "cadrée" et il ne se déplaçait pas. T... soutenait que l'échographie révélait un banal épanchement. * * * Selon les médecins chargés de l'autopsie, les docteurs XW... et XX..., Madame C... qui pesait 115,9 kilos, souffrait d'une obésité morbide qui avait nécessité une gastroplastie par anneau. La cavité péritonéale contenait un abondant épanchement brun clair, morphine du matin. A sa demande, le docteur A..., chirurgien, était venu, avait ausculté Madame C... T... avait demandé de refaire un contrôle de globules blancs pour le lendemain matin. Le résultat du jeudi montrait un taux élevé. Y... avait aussi fait faire une prise de sang. Après le passage du docteur A..., Madame C... était moins anxieuse et le lendemain matin, elle avait moins mal. Sandra LOMBARD, aide-soignante, se souvenait que Madame C... se plaignait de douleurs au ventre et demandait des poches de glace pendant les 3 jours où elle s'était occupée d'elle. Evelyne RAYMOND, aide-soignante, se souvenait en particulier des douleurs de Madame C... le vendredi 14. Y... avait prévenu Sophie PIERRON, l'infirmière, celle-ci avait, à plusieurs reprises, tenté de joindre les médecins. Madame XY..., infirmière le vendredi de 06 heures 45 à 14 heures 15, apprenait que Madame C... était algique, anxieuse et avait reçu de la morphine dans la soirée. A 08 heures, elle lui disait qu'elle souffrait beaucoup moins, elle lui laissait deux efféralgan en cas de douleur sur son plateau déjeuner. Madame X... passait et donnait pour consigne de ne pas laisser sortir la patiente avant d'avoir vérifier le résultat de l'analyse d'urine. Au moment de la transmission à sa collègue, Sophie PIERRON, Madame XY... était "interpellée" par le résultat de la prise de sang qui montrait un taux de globules blancs élevé, comme elle savait que l'anesthésiste pensait à une infection urinaire elle indiquait seulement à sa collègue de signaler ce nouveau taux. Sophie PIERRON, était de service à l'entrée de Madame C... et elle la revoyait le vendredi de 14 heures à 21 heures. Y... avait pour consigne de récupérer l'antibiogramme de l'examen d'urine et de le donner à l'anesthésiste de garde afin qu'il prescrive un antibiotique pour la sortie car la malade avait 22.000 globules blancs. A 16heures Madame C... se plaignait de douleur, elle n'avait pas eu de morphine épais, opaque et nauséabond. Selon l'autopsie, la péritonite était d'origine intestinale en l'absence de lésion de l'oesophage, de l'estomac et du duodénum. Cependant en l'absence de dispositif d'aspiration et d'évacuation des liquides organiques à l'athanée de Cannes, lors de l'autopsie, la perforation n'avait pu être observée mais elle ne provenait pas des gestes opératoires. Une péritonite majeure dont l'origine était inconnue était la cause de la mort. A l'issue de l'autopsie, les médecins conseillaient l'examen du dossier médical non pas, pour rechercher une faute dans les actes opératoires mais aux fins de vérifier la surveillance, les examens, les soins dont avait bénéficié la patiente alors qu'elle souffrait d'une péritonite. T... était prélevé le coeur, les poumons, l'oesophage, l'estomac, le dispositif de gastroplastie et le duodedum pour un examen anatomo-pathologique. Au cours d'un complément d'expertise, les docteur XW... et XX... examinaient le dossier médical, entendaient le personnel soignant et les médecins. XZ... estimaient que le tableau décrit par les anesthésistes dans les heures qui précédaient le décès, correspondait à un choc hypovolémique, c'est à dire une diminution de la masse de sang circulant, qui pouvait être superposé à celui d'une péritonite évoluée. Ces médecins excluaient l'infarctus du myocarde et l'embolie pulmonaire. Selon les médecins les douleurs abdominales persistantes, la fièvre, l'excès de globules blancs, les troubles du transit intestinal et une anxiété symptomatique étaient les signes d'une péritonite qui s'était manifestée cliniquement et biologiquement à partir du jeudi 13 septembre 2001. Cependant le tableau clinique était atypique et de nature à éloigner le diagnostic en raison de la persistance d'un transit, de la validité de la patiente, de la souplesse de l'abdomen. Le 14 septembre 2001 le Docteur A..., chirurgien, suspectait l'existence d'un globe vésical non confirmé par l'échographie "ce qui pourrait évoquer l'existence d'une défense abdominale ou pelvienne". Le diagnostic était faussé par la prise de morphine, l'examen clinique plus difficile en raison de l'obésité. Mais, selon les experts, au vu de l'obésité de la plaignante, d'un traitement morphinique qui faussait les manifestations de la péritonite, les médecins, qui ne pouvaient ignorer que la morphine est contre-indiquée dans le cas d'un syndrome abdominal a'gu d'étiologie indéterminée, pouvaient mettre en oeuvre d'autres examens : toucher rectal, radiographie "particulièrement après l'écographie qui montrait d'importantes interpositions digestives qui pouvaient correspondre à la stagnation de gaz dans les anses intestinales, tomodensitomédrie de l'abdomen, examen recommandé par le radiologue après l'écographie de l'abdomen le 14 septembre 2001. Selon les experts les médecins avaient fait preuve d'inattention dans les soins apportés : le Docteur XA... n'accordait pas d'attention à la douleur dont se plaignait Madame C... et qui était rapportée par le personnel soignant, elle devait poursuivre les examens, examiner la patiente, ne pas se satisfaire d'une carie dentaire évoquée par la malade. Le Docteur Z... le 14 septembre 2001 à 18H en présence d'un ventre douloureux 4 jours après l'opération, d'un épanchement péritonéal, de fièvre, de globules blancs élevés, d'absence d'infection urinaire prescrivait de la morphine et un anxiolytique et ne répondait pas de manière adaptée aux symptômes. Le Docteur E..., anesthésiste, informé par téléphone le 14 septembre 2001, prescrivait de la morphine au lieu de se rendre au chevet de la malade. Le Docteur A... jugeait banal un épanchement post-opératoire, ne s'interrogeait pas en présence de la douleur et des globules blancs en excès, prescrivait une prise de sang et ne demandait pas un scanner comme le recommandait le radiologue. Les experts estimaient que le Docteur Z... aurait dû répondre aux symptômes de façon plus adaptée, que la prescription de morphine masque les symptômes, éloigne le diagnostic et le traitement ; le Docteur X... n'aurait pas dû attribuer la fièvre et la leucocytose à une carie dentaire sans avoir examiné la patiente ni ordonné un examen complémentaire, le Docteur E... n'aurait pas dû prescrire la morphine par téléphone, le Docteur A... aurait dû pousser plus avant les investigations. L'examen anatomo-pathologique du docteur XB... excluait toute lésion traumatique, dystrophique, inflammatoire, tumorale voire hémorragique. Le docteur XC..., biologiste, indiquait que l'analyse du sang révélait des taux de psychotropes en dessous de la fourchette thérapeutique. Au cours d'un complément d'expertise les Docteurs XW..., XX..., XB... rappelaient l'existence d'un liquide péritonéal brun clair, épais, opaque, nauséabond et confirmaient leur diagnostic. XZ... rappelaient aussi que les observations médicales consignées entre le moment où la patiente avait été découverte et sa mort ne corroboraient pas les diagnostics d'embolie pulmonaire, d'infarctus du myocarde ni de trouble cardiaque. XZ... ajoutaient que l'autopsie et l'examen anatomo-pathologique permettaient d'écarter l'éventualité d'un anévrisme cérébral, d'un infarctus du myocarde, d'une embolie pulmonaire. XZ... critiquaient les soins prodigués en succession et non en concertation. XZ... reconnaissaient la difficulté d'un diagnostic devant un tableau clinique atypique et rendu tel par l'administration de médicaments contre la fièvre, la douleur, l'anxiété. * * * Les Docteurs X..., A..., Z..., E... étaient mis en examen le 27 novembre 2002 du chef d'homicide involontaire. XZ... indiquaient avoir apporté les soins adaptés, n'acceptaient pas le diagnostic de péritonite, invoquant une embolie pulmonaire une rupture d'anévrisme, un trouble du rythme cardiaque. Le docteur X... précisait que le fait qu'elle ne soit pas revenue à la vie malgré les massages cardiaques pouvait conforter l'explication d'embolie pulmonaire ou de rupture d'anévrisme. Le docteur Z... expliquait que chaque anesthésiste suivait ses patients en collaboration avec le chirurgien qui avait opéré et éventuellement l'anesthésiste de permanence. * * * Le 14 mai 2003 le juge d'instruction confiait une contre expertise au Professeur CASSUTO, chef de service hématologie au CHU de Nice, au Docteur XD..., chirurgien au centre de consultation de Valbone experts inscrits sur la liste de la Cour d'appel d'Aix-en-Provence et au Professeur RAUCOULES anesthésiste réanimateur choisi en raison de sa compétence. Ces médecins concluaient que le diagnostic de péritonite post-opératoire négligée ne pouvait être retenu en l'absence d'inflammation sur les prélèvements incluant les prélèvements digestifs, et en l'absence de polynucléaires altérées. XZ... excluaient aussi la péritonite en raison du transit intestinal rétabli, de l'absence de vomissement après exsuflation de l'anneau, de l'absence de troubles respiratoires. XZ... ajoutaient qu'en cas de péritonite par perforation, la patiente ne pouvait être autonome comme l'était Madame C... XZ... affirmaient que les insuffisances de l'autopsie, le défaut de fixation des éléments incomplets prélevés, rendaient difficile voire impossible de déterminer les causes de la mort. XZ... exposaient que l'hyperleucocytose neutrophile existait modérément à l'entrée qu'elle était observée dans certaines formes chimiques d'embolies pulmonaires. XZ... soutenaient que le liquide brun opaque découvert lors de l'autopsie était vraisemblablement du au phénomène autolytique responsable d'une transsudation abondante que l'on retrouvait dans les alvéoles pulmonaires lors de l'examen anatomo-pathologique. * * * Le 10 décembre 2004 le juge d'instruction nommait un 3ème collège d'experts : le Professeur PEUGEOT, médecin anathomo-pathologiste inscrit sur la liste de la Cour d'appel d'Aix-en-Provence, le Docteur XE..., gastro-entérologue , le Docteur XF... anesthésiste choisis en raison de leur compétence. En raison de l'expertise du Docteur XC... relevant des taux de psychotropes très bas dans le sang, les experts excluaient une péritonite masquée. De plus, en raison des signes cliniques : patiente levée, transit intestinal repris, douleurs labiles, absence de contracture abdominale, hyperthermie modérée le matin, pouls normal, absence de vomissement, de troubles respiratoires et en raison des signes autopsiques : absence de liquide intestinal, de fausses membranes au niveau du tube digestif, de zone d'infarcissement iléo-mésentérique, de lésion de cytostéanécrose, de perforation constatée, le liquide brun abondant, en l'absence de fixation, ne permettait aucune conclusion. Enfin l'absence d'épanchement pleural ne plaidait pas en faveur d'une péritonite évoluant depuis plusieurs jours. Ces experts reprenaient les conclusions des experts CASSUTO, XD... et RANCOULES et ajoutaient qu'il n'y avait pas, non plus, de signe en faveur d'un infarctus du myocarde ou d'une embolie. [* Le Ministère K... requiert la confirmation de l'ordonnance déférée. *] Dans un mémoire régulièrement enregistré le 20 février 2006 à 13H30 le conseil des parties civiles conteste l'ordonnance de non lieu aux motifs qu'elle restreint l'analyse des deux derniers collèges d'experts. T... soutient que si les médecins ont relevé des signes cliniques qui ne correspondent pas à une péritonite c'est parce que Madame C... était sous l'effet d'une médication exagérée de morphine et anxiolytiques. Y... dit que les signes cliniques, contrairement aux dires des experts n'excluaient pas la péritonite : au début la péritonite n'entraîne pas d'occlusion, les douleurs étaient discontinues en raison des antalgiques administrés, la constatation d'une contracture chez une personne obèse est difficile, le Docteur A... avait suspecté un globe vésical ce qui était la manifestation d'une dureté abdominale correspondant à une probable péritonite masquée par des traitements antalgiques. L'hyperthermie était limitée par la prise de paracétamol et il avait été constaté de 60 à 86 pulsations minutes, la patiente vomissait dans la journée du 12, était nauséeuse, les troubles respiratoires ne sont pas systématiques en matière de péritonite. De même les éléments biologiques, la montée des globules blancs, devaient orienter vers certaines formes d'embolies pulmonaires ou une infection. Y... ajoute que les difficultés rencontrées lors de l'autopsie ne permettent pas de certifier le diagnostic de péritonite mais ne permettent pas de l'exclure. Des complications respiratoires et pulmonaires ne sont pas systématiques en cas de péritonite. Le conseil soutient que l'absence de cellules mésothéliales, de polynucléaires neutrophiles et de particules alimentaires de réaction fibrino-inflammatoire ne sont pas déterminants pour exclure le diagnostic de péritonite en raison de l'absence de fixation des prélèvements qui entraînaient une dégradation des cellules. Selon le conseil il existe des éléments objectifs irréfutables en faveur de la péritonite : les douleurs abdominales, l'anxiété, la température de 38o et au delà sous paracétamol, l'augmentation des globules blancs, la mise en place d'un redon qui n'a jamais été expliqué, la présence de liquide intra-péritonéal constaté la veille du décès, l'intervention par coelioscopie dont l'un des risques connus est la péritonite. Le conseil réfute les autres causes de décès : anévrisme cérébral, embolie pulmonaire, infractus du myocarde : il n'a pas été trouvé trace de malformation artério-veineuses, aucune paralysie constatée au moment de la réanimation, l'hématocrite n'a pas révélé d'hémorragie. La patiente était traitée par Lovenox, anti-coagulant, les électrocardiogrammes étaient normaux. Le conseil retient la négligence dans les soins opératoires : pas de recherche d'explication au globe vésical, pas d'examen tomodensitométrique, pas de toucher rectal, pas de concertation entre les médecins, pas deLe conseil retient la négligence dans les soins opératoires : pas de recherche d'explication au globe vésical, pas d'examen tomodensitométrique, pas de toucher rectal, pas de concertation entre les médecins, pas de renseignements suffisants sur les feuilles d'observation, aucune investigation à l'exception de l'analyse d'urine pour élucider les signes cliniques. T... demande l'infirmation de l'ordonnance de non lieu et le renvoi devant le tribunal correctionnel du chef d'homicide involontaire. Dans un second mémoire régulièrement enregistré le 21 février 2006 au greffe de la Chambre d'instruction, le conseil de la partie civile s'oppose au mémoire déposé par le conseil du Docteur A... en disant que la fièvre n'a cessé d'augmenter malgré le paracétamol. Y... affirme que le Docteur A... exclut la symptomatologie de la péritonite parce qu'il fait abstraction de la médication de morphine. Le mémoire est accompagné d'une note du Docteur XG... indiquant que des investigations n'avaient pas été entreprises à la suite de la découverte du liquide péritonéal et de cet état sceptique, que l'autopsie ne permettait pas la confirmation du diagnostic de péritonite en l'état de prélèvements totalement ininterprétables, que tous les signes étaient en faveur d'un état sceptique, que de toute manière le décès était une conséquence des suites opératoires. Par télécopie du 22 février 2006 l'avocat transmettait une autre note du Docteur XH..., annulant la précédente. Selon cette note l'expert indiquait que la mauvaise évaluation de la douleur exprimée et de la gravité de l'état était fautive, que des investigations auraient dû être mis en oeuvre, que l'autopsie avait permis d'éliminer les autres complications possibles. Par mémoire régulièrement déposé le 20 février 2006 le conseil du Docteur A... indiquait que celui-ci avait pris en charge Madame C... le 13 dans l'après-midi. T... avait vu Madame C... le soir même, le drain avait été enlevé le matin et pouvait signifier un saignement pendant l'opération. T... avait demandé un bilan sanguin en raison du drain et de l'augmentation de globules blancs. T... avait revu Madame C... le lendemain à 18H, elle était debout et recevait de la visite. En raison de douleurs à l'abdomen il l'avait examinée et par précaution avait demandé une échographie. T... n'existait aucun signe alarmant de péritonite et le conseil affirmait que le décès n'était pas dû à une péritonite : l'autopsie 4 jours après le décès, sans fixation des échantillons, sans aspiration et évacuation des liquides organiques n'avait pas permis d'observer une perforation et dans ce cas les experts ne pouvaient conclure à l'existence d'une péritonite. Les experts n'avaient ni ouvert, ni tranché le cerveau qui n'avait pas été soumis à un examen anatomopathologique, ce qui ne permettait pas d'exclure l'embolie pulmonaire ou l'infarctus du myocarde. T... dit que l'absence d'inflammation, d'infection, de fausses membranes excluent la péritonite, que la patiente n'aurait pas pu se lever en cas de péritonite. Concernant le complément d'expertise du Docteur XX... et XW... il dit que les symptômes de la fièvre qui ne monte pas de façon constante, des globules blancs qui n'augmentent pas régulièrement, de l'existence d'un transit les 13 et 14 n'évoquaient pas une péritonite. T... soutient que la mort subite en cas d'obésité est une éventualité connue. T... reprend les expertises CASSUTO RAUCOULES XD..., puis PEUGEOT-BERANGER et MALOPEL pour soutenir que l'infraction n'était pas réalisée. Dans un mémoire complémentaire le Docteur A... rappelle les carences de l'autopsie, dit qu'en raison d'une mort inexpliquée il ne peut y avoir responsabilité médicale d'autant que les experts concluent que les soins ont été adaptés. T... remarque que l'expert XH... dit que les prélèvements du liquide péritonéal ne peuvent être interprétés. T... critique la note versé aux débats la veille de l'audience. CECI ÉTANT EXPOSÉ Considérant que l' appel, régulier en la forme, a été interjeté dans le délai légal ; Contrairement aux affirmations immédiates, péremptoires et répétées du docteur V... et des médecins en cause, il résultait des constatations de l'anesthésiste réanimateur qu'au moment du décès, Madame C... ne présentait pas de signe en faveur d'une embolie pulmonaire, d'un infarctus du myocarde. Le médecin suspectait un choc hypovolémique, c'est à dire une diminution du sang circulant, c'est à dire encore un choc septique. Le docteur X... constatait les symptômes d'une infection dont elle recherchait la cause et interdisait la sortie de Madame C... en l'absence d'un traitement de cette infection. Le diagnostic de péritonite est posé par les experts ayant pratiqué l'autopsie. XZ... ont relevé les éléments biologiques et chimiques leur permettant de faire un diagnostic. XZ... ont aussi admis la présence d'éléments discordants mais non incompatibles, tels que le transit digestif et la validité de la patiente. Leurs conclusions sont complètes, étayées, conformes aux constations du docteur X... et de l'anesthésiste réanimateur. Insistant sur les insuffisances de l'autopsie, les deux autres collèges d'expert soutiennent que le décès n'est pas la conséquence d'une péritonite. XZ... soutiennent que le liquide présent dans l'abdomen au moment de l'autopsie est la conséquence d'un phénomène autolytique responsable d'une transsudation, mais ainsi ils n'expliquent pas la présence de l'épanchement constaté au moment de l'échographie et d'une telle importance que le docteur D... prescrivait une densitométrie. Conformément au diagnostic du 1er collège d'expert, il résulte de leurs constations de ces experts sur le corps de la défunte, en accord avec les conclusions du docteur P... et l'analyse du docteur X..., que Madame C... souffrait d'une infection, que le décès est la conséquence d'un choc infectieux que les experts qualifient de péritonite Le 2ème collège d'expert affirme que Madame C... nécessitait de soins et des traitements médicaux qui ont été réalisés. T... ne peut être souscrit à cette affirmation : Madame C... souffrait de douleurs, d'anxiété, de fièvre affirmées par le personnel soignant. Le vendredi la feuille de soin indiquait que le coté du bas ventre était très douloureux, l'infirmière Sophie XY... était "interpellée" par le résultat de la prise de sang qui montrait un taux de globules blancs élevés, l'hypothèse du docteur X... d'une infection urinaire était écartée par le résultat de l'analyse sanguine mais le médecin était absent pour poursuivre ses investigations en présence d'une hypothèse démentie. Contrairement aux dires du troisième collège d'experts, il existe une contracture de l'abdomen qui conduit un médecin à prescrire une échographie, il existe des vomissements, la fièvre est considérée par le docteur X... comme la manifestation d'une infection. Le docteur X... reconnaît qu'elle ne prend pas connaissance des transmissions des infirmières et n'a pas conscience de la gravité de la douleur. Y... est certaine d'une infection qu'elle suspecte d'origine urinaire et dit que la malade ne doit pas sortir sans traitement au retour de l'analyse d'urine. Cependant elle part sans prévenir son confrère. L'analyse d'urine est négative et l'infection n'est pas traitée. En ne prenant pas connaissance de la feuille de transmission, en donnant des instructions sur la base d'un diagnostic non confirmé et en ne prévenant pas le confrère qui lui succédait, le médecin a eu un comportement constitutif d'une faute de négligence caractérisée. Les analyses d'urine sont négatives, l'infirmière ne parvient pas à joindre de docteur X... et informe le docteur Z..., anesthésiste, et le docteur A..., chirurgien. Le docteur A... prenait le relais en examinant la patiente et en suspectant un globe vésicale. T... prescrivait une échographie pelvienne et abdominale. Le radiologue qui effectuait l'examen constatait un épanchement sanguin abdominal et préconisait la poursuite des investigations en effectuant une tomodensitométrie. Le docteur A... recevait les résultats par téléphone à 19 heures 30, ne donnait aucune instruction à l'exception d'un examen sanguin le lendemain matin. L'auscultation de la patiente révélait une situation anormale qui entraînait la demande d'une échographie. L'échographie révélait un épanchement sanguin, le radiologue proposait de poursuivre les investigations mais le docteur A... ne prenait aucune mesure, là encore les experts ne peuvent dire que Madame C... a reçu les traitements médicaux qu'elle nécessitait. A 20 heures 45, la patiente avait de nouveau très mal, les infirmières prévenaient le docteur E... qui supprimait la douleur en prescrivant de la morphine mais ne cherchait pas et ne traitait pas l'origine de la douleur. Ainsi le 2ème collège d'expert ne peut soutenir que Madame C... a reçu les soins qu'elle nécessitait. Le docteur Z... apprend que le docteur X... a prescrit une analyse d'urine, que celle-ci est négative, il ne peut ignorer que sa consoeur est à la recherche d'une cause d'infection. T... sait que le ventre est douloureux, il ne prend pas le relai du docteur X... à la recherche de la cause de l'infection et prescrit morphine et anxiolytique. T... commet une faute de négligence en masquant le symptôme sans rechercher la cause. Le docteur E... doit lui aussi déduire d'une analyse d'urine négative, l'existence d'une infection dont la cause reste à trouver. T... estime banal la fièvre, banal l'épanchement intra-abdominal, appelé à 2 reprises dans la journée du 14, il finit par prescrire de la morphine. T... commet lui aussi une faute caractérisée en masquant le symptôme sans rechercher la cause. Ces médecins ont, chacun, commis des négligences dans l'administration des soins. Ces négligences personnelles, ajoutées à l'indifférence manifestée par tous en n'informant pas ou en n'interrogeant pas le confrère ou les infirmières, sont consécutives de fautes. Ces médecins ont, chacun commis des manquements constitutifs de fautes dans l'administration des soins. A la négligence dans les soins s'ajoute l'indifférence de chaque médecin qui n'informe pas ou n'interroge pas le confrère ou les infirmières et l'absence de concertation. Ce comportement ne leur permet pas de réaliser la gravité des symptômes de l'infection. Les manquements dans les soins auxquels s'ajoutait une indifférence, une absence de concertation, de suivi entre les médecins sont constitutifs d'une faute caractérisée qui n'a pas permis à Madame C... de recevoir les soins qui aurait permis de traiter l'infection et d'éviter le décès. T... existe, en conséquence, des charges suffisantes à l'encontre des mis en examen d'avoir commis un homicide involontaire. * * * PAR CES MOTIFS LA COUR Vu les articles 177, 184, 194, 200 et suivants du code de procédure pénale ; EN LA FORME, Déclare l'appel recevable ; AU FOND, Infirme l'ordonnance entreprise ; Dit qu'il résulte charges suffisantes à l'encontre de Ghyslaine X..., Jacques E..., Jean Xavier Z... et Dominique A... d'avoir à Saint Laurent du Var, entre le 13 et le 15 septembre 2001, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non prescrit, par imprudence, inattention et négligence causé involontairement la mort de Michèle C... Fait prévu et réprimé par les articles 121-3 et 221-6 du Code Pénal. Ordonne que le présent arrêt sera exécuté à la diligence de Monsieur le Procureur général LE GREFFIER LE PRÉSIDENT, Les conseils des parties ont été avisés du présent arrêt, par lettre recommandée. LE GREFFIER.