Cour d'appel d'Agen, SOC, du 13 mai 2003, 02/454

ARRET DU 13 MAI 2003 GB/NG ----------------------- 02/00454 ----------------------- CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS X.../ Josette Y... ----------------------- ARRET N° COUR D'APPEL D'AGEN CHAMBRE SOCIALE Prononcé à l'audience publique du treize Mai deux mille trois par Georges BASTIER, Conseiller, La COUR d'APPEL D'AGEN, CHAMBRE SOCIALE, dans l'affaire ENTRE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS 11 rue de Châteaudun 32012 AUCH CEDEX Rep/assistant : Me Jean Michel BURG (avoué à la Cour) APPELANTE d'un jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale d'AUCH en date du 11 Mars 2002 d'une part, ET : Josette Y... PRESENTE INTIMEE : d'autre part, DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES MIDI PYRENEES 77Bis, Allées Jean Jaurès 31050 TOULOUSE CEDEX NI PRESENTE, NI REPRESENTEE PARTIE INTERVENANTE : A rendu l'arrêt réputé contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique le 25 Mars 2003 devant Nicole ROGER, Présidente de chambre, Georges BASTIER, Conseiller, Christian COMBES, Conseiller, assistés de Nicole GALLOIS, Greffière et après qu'il en ait été délibéré par les magistrats du siège ayant assisté aux débats, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu. * * * La caisse primaire d'assurance maladie du GERS a relevé appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociales d'AUCH, prononcé le 11/03/2002, qui a reçu le recours de Mme Y... contre la décision de la Commission de recours amiable qui avait rejeté son recours contre une décision de la caisse de la sanctionner pour n'avoir pas communiqué son arrêt de travail dans les quarante huit heures, comme imposé par l'article R 321-2 du code de la sécurité sociale. En l'espèce l'avis d'interruption de travail et de prolongation n'est parvenu à la caisse que le 17/07/2000, pour la période du 01/03 au 13/07/2000, empêchant par là même tout contrôle par la caisse. Madame Y... intimée demande la confirmation du jugement, elle rappelle avoir souffert d'un cancer découvert et traité à partir du 04/10/1999, contractuelle de l'enseignement privé, elle a envoyé pendant six mois ses arrêts de travail à l'inspection académique, et à la CPAM, puis au bout de six mois elle s'est trouvée en congé longue durée, à ce moment là elle devait informer l'inspection académique et envoyer ses arrêts de travail à la CPAM, qui devait alors payer les indemnités journalières et l'académie devait payer la différence avec le salaire. Mais à partir de mars 2000 elle a continué à envoyer ses arrêts de travail à l'inspection académique, par manque d'information administrative, mais surtout en raison de son état physique et psychologique, en mars 2000 elle a vécu les moments les plus traumatisants de son traitement. Elle demande également la confirmation du jugement parce que l'inspection et la CPAM sont deux administrations qui travaillent en parallèle sans informer le malade, parce que le règlement intérieur ne prévoit pas d'informations sur les différentes sanctions possibles, et parce qu'il n'y a pas eu d'étude individualisée de sa situation. MOTIFS DE LA DÉCISION, L'article L 321-2 du code de la sécurité sociale impose à l'assuré d'envoyer à la caisse dans un délai déterminée et sous peine des sanctions prévues au règlement intérieur un imprimé conforme au modèle fixé par arrêté ministériel pour l'aviser de toute interruption du travail ; L'article R 321-2 du même code précise que ce délai est de deux jours suivant la date d'interruption du travail, l'article 22 ter du règlement intérieur des caisses prévoit des sanctions pour tout retard, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit à l'indemnité journalière ; En application de ces textes, en cas d'envoi tardif de l'arrêt de travail, la caisse d'assurance maladie ne fait qu'user de son pouvoir en fixant l'étendue de la pénalité dans la limite des indemnités journalières dues pour toute la période d'incapacité temporaire de l'assuré ; S'il appartient aux tribunaux des affaires de sécurité sociale de vérifier si l'infraction au règlement est établie et si la sanction a été prise suivant une procédure régulière, en revanche, ils n'ont pas à substituer leur appréciation à celle de la caisse sur l'importance de la sanction ; Dans le cas de Mme Y... il résulte d'une lettre du 11/12/2000 de l'inspecteur d'académie au directeur de la caisse primaire, versée au dossier : que celle-ci n'avait jamais été placée en congé maladie avant le quatre octobre 1999, qu'en mars 2000 elle était hospitalisée à TOULOUSE pour des soins de radiothérapie effectués par le docteur X..., en outre elle a été soumise à un contrôle en octobre 2000 qui a confirmé son incapacité de travailler ; de plus les règles de dépôt de documents changeaient au bout de six mois de congés, ce que confirme l'inspecteur d'académie dans la lettre citée, qui se terminait par la phrase : " je veillerai tout particulièrement à ce que cette situation ne se reproduise pas, par une information systématique des personnels" ; Il résulte de cette analyse que Mme Y... s'est trouvée empêchée, par manque d'information, mais surtout par son état de santé, altérant sa capacité à gérer sa situation administrative, d'envoyer en temps utile le document nécessaire à la caisse primaire, elle ne s'est donc pas rendue personnellement coupable de l'infraction que lui reproche cette dernière ; et par ces motifs, différents de ceux du tribunal des affaires de sécurité sociale, il convient de confirmer le dispositif du jugement ; PAR CES MOTIFS, La cour statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort, Reçoit l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie du GERS, Confirme le jugement entrepris, Condamne la caisse primaire aux dépens, Le présent arrêt a été signé par Nicole ROGER, Présidente de chambre, et par Nicole GALLOIS, Greffière présente lors du prononcé. LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE, N. GALLOIS N. ROGER

Sommaire : SECURITE SOCIALE, ASSURANCES SOCIALES L'article L. 321-2 du Code de la sécurité sociale impose à l'assuré d'envoyer à la caisse dans un délai déterminé et sous peine des sanctions prévues au règlement intérieur un imprimé conforme au modèle fixé par arrêté ministériel pour l'aviser de toute interruption du travail. L'article R. 321-2 du même code précise que ce délai est de deux jours suivant la date d'interruption du travail. L'article 22 ter du règlement intérieur des caisses prévoit des sanctions pour tout retard, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit à l'indemnité journalière. En application de ces textes, en cas d'envoi tardif de l'arrêt de travail, la caisse d'assurance maladie ne fait qu'user de son pouvoir en fixant l'étendue de la pénalité dans la limite des indemnités journalières dues pour toute la période d'incapacité temporaire de l'assuré. S'il appartient aux Tribunaux des affaires de sécurité sociale de vérifier si l'infraction au règlement est établie et si la sanction a été prise suivant une procédure régulière, en revanche, ils n'ont pas à substituer leur appréciation à celle de la caisse sur l'importance de la sanction. En l'espèce, la décision de la Commission de recours amiable a rejeté le recours de l'intimée contre une décision de la Caisse appelante de la sanctionner pour n'avoir pas communiqué son arrêt de travail dans les quarante huit heures, comme imposé par l'article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale. Dans le cas de l'intimée, il résulte des pièces du dossier que celle-ci était hospitalisée pour des soins de radiothérapie et qu'elle a été soumise à un contrôle qui a confirmé son incapacité de travailler. Il résulte de cette analyse qu'elle s'est trouvée empêchée, par manque d'information, mais surtout par son état de santé, altérant sa capacité à gérer sa situation administrative, d'envoyer en temps utile le document nécessaire à la caisse primaire. Elle ne s'est donc pas rendue personnellement coupable de l'infraction que lui reproche cette dernière