Cour d'appel d'Aix-en-Provence, CT0093, du 27 février 2006

ARRÊT DU 27 FEVRIER 2006 ARRET No /M/2006 7ème Chambre A PREVENUS : X... Yves Jean Claude Y... Z... Ernestine épouse A... B... Thierry C... Claude Gilbert S.A.R.L. LES RESIDENCES DU CASTEL COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE CL D... publiquement le LUNDI 27 FEVRIER 2006, par la 7ème Chambre A des Appels Correctionnels de la Cour d'Appel d'AIX EN PROVENCE, Sur appel d'un jugement du TRIBUNAL CORRECTIONNEL DE NICE - 7EME CHAMBRE du 03 MARS 2004. PARTIES EN CAUSE DEVANT LA COUR : X... Yves Jean Claude né le 02 Septembre 1958 à SAINT JEAN EN ROYANS Fils de X... Alfred et de E... Simone De nationalité française Concubin salarié Demeurant: 8 Chemin Ve Lou Vouas 06690 TOURRETTE LEVENS prévenu d' HOMICIDES INVOLONTAIRES de BLESSURES INVOLONTAIRES AVEC INCAPACITE N'EXCEDANT de prudence imposée par la loi ou le règlement causé une ITT inférieure ou égale à trois mois à Cécile Passebat, Marie-Antoinette F..., Renée G... et Joseph H..., en maintenant ouvert un établissement de soins malgré l'avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 novembre 1999 prescrivant un délai d'exécution de deux mois, en omettant d'effectuer les visites techniques d'entretien annuel, en omettant de pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades, en omettant de désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie et en négligeant de vérifier l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, Claude DonadioClaude C... - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, causé la mort d'Alice Gibaud et de Rose Carles, en omettant de vérifier la mise en service, le raccordement et le bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement causé une ITT inférieure ou égale à trois mois à Cécile Passebat, Marie-Antoinette F..., Renée G... et Joseph H..., en omettant de vérifier la mise en service, le raccordement et le bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, Thierry B... - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, causé la mort d'Alice Gibaud et de Rose Carles, en omettant de vérifier la mise en service, le raccordement et le bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement causé une ITT inférieure ou égale à trois mois à Cécile le cadre de travaux d'entretien. Il est important de signaler que personne n'a assisté à ces essais. Sylviane I..., assistante de direction, présente à la vérification de la veille, a déclaré qu'elle avait aperçu le 26 juillet l'employé intervenir sur la trappe haute du troisième étage qui était grande ouverte et qu'il était venu ensuite pour lui faire signer un bon d'intervention. Elle a précisé qu'il ne lui avait pas demandé d'assister aux essais, qu'elle ne pouvait dire si l'alarme s'était déclenchée lors de sa venue, mais que que normalement si l'alarme se déclenche, il faut systématiquement la neutraliser au niveau du boîtier alarme du deuxième étage situé à proximité de son bureau. Elle a indiqué que si avant 1997, avant l'intervention de l'entreprise Yam, il lui arrivait souvent d'intervenir avec madame A... sur les trappes hautes, elle ne le faisait plus depuis cette date. Claude C... a quant à lui affirmé, devant les experts puis devant le juge d'instruction, que le 26 juillet 2000 il vait vérifié à plusieurs reprises le fonctionnement simultané des deux trappes. Il a établi un bon le jour même sur lequel il a écrit : "cablage et mise en service des trappes du 3ème + essai en détection : OK" Sans se déplacer, Yves X..., sans aucune Sans se déplacer, Yves X..., sans aucune vérification de sa part, se contentant de ce document à lui adressé par fax sur sa demande, a fait une levée de réserve qu'il a adressée à la maison de retraite qui la réclamait, les services de la préfecture imposant une réponse sur la conformité avant le 1er août. Selon les déclarations de madame I..., le samedi 2 septembre 2000, l'alarme incendie se déclenchait à 14 H 30, le détecteur de la chambre 101située au premier étage s'étant mis en fonction. Vérifications faites par madame I... dans cette chambre, il apparaissait que l'alarme s'était déclenchée sans raison ( la fenêtre était ouverte et la pensionnaire ne fumait pas ) ; madame I... réarmait alors le système d'alarme ; travaux d'entretien de l'installation ( facture du 11 mai 2000 ), procédé à la pose des deux trappes basses de la maison de retraite en 2000, effectué les essais des trappes basses et hautes "le 27 juillet 2000" ( en réalité le 26 juillet ) et retenir madame Y... épouse J... dans les liens de la prévention pour ne pas avoir effectué la visite annuelle d'entretien, - que monsieur C... est intervenu" le 27 juillet 2000" ( en réalité le 26 juillet ) pour effectuer les travaux nécessaires et essayer les trappes basses et hautes qui fonctionnaient ; qu'il a rédigé un bon d'intervention ainsi libellé : " câblage et mise en service des trappes du troisième étage, essai en détection OK ", - qu'à - qu'à supposer qu'une faute puisse être retenue, elle ne peut incomber qu'aux professionnels qui le 25 juillet et le 26 juillet 2000 n'ont pas testé l'installation selon la procédure décrite par l'expert K..., sur l'omission de désigner un personnel à proximité de la centrale d'incendie - que le règlement de sécurité impose seulement la présence d'une personne à proximité de la centrale d'incendie ( et non à proximité immédiate comme l'a écrit l'expert K... ), - que rien ne permet de dire, comme cet expert, que si un personnel avait été à proximité de la centrale, cela aurait permis une intervention plus rapide pour circonscrire le feu, dans la mesure où selon l'expert Guidi, le temps écoulé entre la mise à feu de la literie et le passage du feu à travers la porte de la chambre est supérieur à 0 H 45, voire 1 heure, - que l'établissement, comme l'impose le règlement, comportait une veilleuse de nuit, madame L..., qui travaillait dans ce poste sans difficulté, - que l'alarme incendie s'est déclenchée et que madame L... a pu donner l'alerte rapidement, de sorte que les secours, prévenus à 21 h 18 sont arrivés à 21 h 25, - que l'infirmière Dalmas, qui a quitté l'établissement à 21 heures, a entendu la sirène des pompiers, alors qu'elle venait de rentrer chez PAS 3 MOIS comparant, assisté de Maître BRYDEN, avocat au barreau de PARIS non appelant Y... Z... Ernestine épouse A... née le 30 Mars 1945 à BOURG LES VALENCE Fille de Y... Gabriel et d'ALVERA Armonia De nationalité française Mariée retraitée Demeurant: Villa Lutetia 2 - 1, Place du Terron 06440 LUCERAM ARRET No /M/2006 prévenue d' HOMICIDES INVOLONTAIRES de BLESSURES INVOLONTAIRES AVEC INCAPACITE N'EXCEDANT PAS 3 MOIS comparante, assistée de Maître DELSOL, avocat au barreau de NICE appelante B... Thierry né le 17 Juin 1961 à ORAN (ALGERIE) Fils de B... François et de DOS SANTOS Jacqueline De nationalité française Divorcé Salarié Demeurant: 85, route de Grasse - La Cerisaie 06800 CAGNES SUR MER prévenu d' HOMICIDES INVOLONTAIRES de BLESSURES INVOLONTAIRES AVEC INCAPACITE N'EXCEDANT PAS 3 MOIS comparant, assisté de Maître FACCIO, avocat au barreau de NICE non appelant C... Claude Gilbert né le 15 Juin 1960 à NICE Fils de C... Roger et de POETE Monique De nationalité française Célibataire salarié Demeurant: 8 rue Auguste A... 06300 NICE prévenu d' HOMICIDES INVOLONTAIRES de BLESSURES INVOLONTAIRES AVEC INCAPACITE N'EXCEDANT PAS 3 MOIS comparant, assisté de Maître BASTIANI, avocat au barreau de NICE non appelant S.A.R.L. LES RESIDENCES DU CASTEL prise en la personne de son représentant légal en exercice, domiciliée : 48 rue du château 06640 LESCARENE ARRET No /M/2006 prévenue d'HOMICIDES INVOLONTAIRES PAR PERSONNE MORALE de BLESSURES INVOLONTAIRES PAR PERSONNE MORALE AVEC INCAPACITE N'EXCEDANT PAS 3 MOIS représentée par Maître DELSOL, avocat au barreau de NICE, Maître BOEUF, substituant Maître LAPIERRE, avocats au barreau de NICE et Maître ANCUY, avocat au barreau de PARIS appelante LE MINISTÈRE PUBLIC : appelant M... Robert Passebat, Marie-Antoinette F..., ARRET No /M/2006 Renée G... et Joseph H..., en omettant de vérifier la mise en service, le raccordement et le bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, Yves X... - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, causé la mort d'Alice Gibaud et de Rose Carles, en signant une levée de réserve sous la forme d'une attestation sans s'assurer de la réalité des travaux réalisés et du bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement causé une ITT inférieure ou égale à trois mois à Cécile Passebat, Marie-Antoinette F..., Renée G... et Joseph H...,en signant une levée de réserve sous la forme d'une attestation sans s'assurer de la réalité des travaux réalisés et du bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, faits prévus et réprimés par les articles 121-2, 121-3, 221-6, 221-7, R 625-2 du Code pénal, R 121-1 à R 123-5 du Code de la construction et de l'habitation, les arrêtés ministériels des 25 juin 1980, 23 mai 1980 et 4 novembre 1975 portant approbation du règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public, portant approbation des dispositions particulières dans les établissements de soins et relatifs à l'utilisation de certains matériaux et produits dans les établissements recevant du public. Par jugement contradictoire du 3 mars 2004, le tribunal : - a relaxé Claude C..., Yves X... et Thierry B... des fins de la poursuite, - a déclaré Marie-Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel coupables, - a condamné Marie-Gabriel Y... épouse A... à la peine de trois mois d'emprisonnement avec sursis, - a condamné la S.A.R.L. Les Résidences étant absente le lundi et le mardi, elle appelait à deux reprises le mercredi le 6 septembre 2000 monsieur B..., une première fois pour le détecteur de la chambre 101, une seconde, dans la mesure où entre-temps la trappe haute du premier étage s'était ouverte. Monsieur B... lui disait qu'il passerait le vendredi, ce qu'il ne faisait pas ; madame I... a déclaré qu'il lui avait demandé d'essayer de refermer les trappes basses dont il leur avait montré le fonctionnement, tout en disant que s'il fallait qu'il se dérange chaque fois, le contrat serait revu ; madame I... et madame A... avaient alors refermé les trappes basses, la trappe haute du premier étage restant ouverte ; durant la semaine précédant l'incendie, seule la trappe haute du premier étage était restée ouverte et elles attendaient l'arrivée de monsieur B... ; ces déclarations ont été corroborées par les indications figurant sur l'agenda professionnel de madame I.... Les experts commis par le juge d'instruction ont effectué plusieurs visites des lieux à partir du 5 octobre 2000 et ont notamment procédé à l'audition de Jean-Pierre Dermit, d'Yves X... et de Claude C.... ARRET No /M/2006 Ils ont indiqué : " la trappe haute de désenfumage en matériau résistant au feu présente des traces de fumées sur sa face externe. Elle ne s'est pas ouverte pendant l'incendie, pour preuve l'absence de noir à l'intérieur de la gaine maçonnée d'évacuation. Cette trappe a été forcée à coups de poings le lendemain de l'incendie par le colonel Guidi afin de provoquer son ouverture. N... de notre visite, sa fermeture était impossible tant le frottement entre le dormant et l'ouvrant ( la trappe ) était important. En partie haute se trouve la bobine électrique qui commande électriquement un ergot libérant l'ouverture de la trappe forcée fonctionnellement par un ressort de rappel. Nous avons constaté sur les trappes : a) la trappe haute ne se referme plus tant le frottement est important. b ) Sa bobine elle ( 10 minutes en voiture ) - que les pompiers ont commencé par évacuer les personnes, ce qui explique les dégradations commises par le feu constatées par l'expert Guidi , - qu'il est impossible qu'un veilleur de nuit, qui doit remplir différentes tâches sur trois niveaux, se trouve en permanence à proximité de la centrale d'incendie, sur l'absence d'exercice trimestriel de transfert des malades - que les pensionnaires de l'établissement n'étaient pas des malades mais des personnes âgées, - qu'ils ont pu être évacués très rapidement, et qu'il n'existe aucun lien de causalité entre les décès ou les blessures, - que, contrairement à l'hypothèse avancée par le tribunal, seuls sont à prendre en considération les éléments objectifs, à savoir que madame L... a parfaitement rempli ses fonctions, que l'alarme a fonctionné et que le système de sécurité incendie n'a pas été désactivé par la salariée puisque les trappes basses nouvellement installées ont fonctionné, ce qui n'aurait pas été le cas dans l'hypothèse contraire ( madame O... ayant précisé que lors de son arrivée " le tableau des voyants clignotait ") et que le fait que le voyant orange sur le tableau d'alarme ait été trouvé allumé après les ARRET No /M/2006 opérations de secours pouvait s'expliquer par les différentes manipulations sur ce tableau pour arrêter l'alarme au cours de ces opérations) ; que les porte coupe-feu ont également fonctionné, sur la non-vérification de l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage - que, comme l'a estimé le tribunal, rien ne permet de mettre en doute, l'affirmation de monsieur C... selon laquelle lors de tous ses essais, la trappe haute fonctionnait, que d'ailleurs monsieur K... a écrit que : " si cette affirmation est vraie ( les essais du 26 juillet 2000 sur les trappes du 3ème étage ) rien n'explique que la trappe haute ne se soit pas ouverte en condition réelle le 9 septembre 2000, - qu'ils n'ont commis aucune infraction sur ce point, Demeurant: "Le Gilardi" 4 rue de Dijon 06000 NICE Partie intervenante, non appelant non comparant, représenté par Maître PELLEGRINO, avocat au barreau D'AIX en PROVENCE LES APPELS : appel a été interjeté par : M. le Procureur de la République, le 12 Mars 2004 Madame Y... Z..., le 15 Mars 2004, S.A.R.L. LES RESIDENCES DU CASTEL, le 18 Mars 2004, DEROULEMENT DES DEBATS : l'affaire a été appelée à l'audience publique du 21 NOVEMBRE 2005, le président a constaté l'identité des prévenus, le président a présenté le rapport de l'affaire, puis, le président a interrogé les prévenus qui ont répondu aux diverses interpellations à eux adressées, maître Pellegrino, avocat de la partie civile, a été entendu en sa plaidoirie, et a déposé des conclusions, ARRET No /M/2006 le ministère public a pris ses réquisitions, du Castel à une amende de 10.000 euros, sur l'action civile - a reçu Robert M... en sa constitution de partie civile, - a condamné in solidum Marie-Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel représentée par Dominique Diharce à lui payer : celle de 500 euros en application de l'article 475-1 du Code de procédure pénale. Appels de cette décision ont été successivement et régulièrement interjetés : - le 12 mars 2004 par le ministère public à l'encontre de tous les prévenus, - le 15 mars 2004 par Marie-Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel. ARRET No /M/2006 Le ministère public requiert la condamnation de chacun des prévenus, personnes physiques, à 18 mois à 2 ans d'emprisonnement avec sursis et 10.000 euros d'amende pour les homicides involontaires , à une amende de 1.500 euros pour les blessures involontaires et la condamnation de la S.A.R.L Les Résidences du Castel à une amende de 50.000 euros. LES FAITS ET LE JUGEMENT Le 9 septembre 2000, vers 21heures un incendie se déclarait au troisième étage de la maison de retraite non médicalisée dénommée le Castel située à L'Escarène, exploitée par la S.A.R.L. Les Résidences du Castel, dont Marie-Gabriel Y... épouse A... était alors la gérante. La surveillante de nuit, madame L..., seul membre du personnel présent sur les lieux, comme toutes les nuits, appelait aussitôt les pompiers, et, ne pouvant pénétrer au troisième étage en raison de l'épaisse fumée, évacuait avec l'aide de gens du quartier les occupants du premier et du deuxième étage. Ceux du troisième étage étaient évacués par les pompiers vite arrivés sur les lieux, qui, montés par les escaliers, en raison de l'épaisse fumée réduisant la visibilité à moins d'un mètre sur la droite, ouvraient les fenêtres, commençaient à évacuer les résidents se trouvant sur leur gauche, puis, la fumée commençant à se dissiper, se dirigeaient vers la chambre 301 où il y avait des électrique présente des traces de noir malgré le cache métallique que nous avons ôté. c) le câble d'alimentation de cette bobine est non résistant au feu et se trouve en partie fondu au niveau de son isolant. d) La trappe basse d'arrivée d'air frais de l'autre côté de la circulation est bien ouverte, mais ce qui est inopérant en terme de désenfumage ". Ils ont relevé que suite à sa visite périodique du 23 novembre 1999, la sous-commission de sécurité avait émis un certain nombre de prescriptions ; - qu'il avait notamment été demandé de procéder à des exercices pratiques ayant pour objet d'instruire le personnel sur la conduite à tenir en cas d'incendie, au moins tous les trois mois et que cette recommandation n'avait pas été suivie d'effet, - qu'il avait été prescrit d'asservir l'ouverture des amenées d'air frais au système de détection d'incendie ( arrêté préfectoral du 7 mars 1990 ) ; que cette cette prescription avait été observée ; que cependant l'entreprise Yam avait réalisé les travaux sans s'assurer que le système complet était opérationnel, sans défaut et vérifié par le bureau de contrôle Veritas. lequel, malgré son attestation du 28 juillet 2000, même limitée aux amenées d'air neuf, n'avait pas été vérifié sur place , alors qu'elle avait signalé le 25 juillet 2000 les manquements à l'entreprise Yam, notamment sur le fait que la trappe d'extraction du 3 ème étage ne s'ouvrait pas ( point sortant de l'intitulé précis de sa mission, mais dont le fonctionnement ne peut être dissocié de l'ouverture de la trappe d'amenée d'air neuf ) ; Ils ont mentionné : - que l'ouvrier de Yam ( C... ) entendu par leurs soins , concernant le troisième étage avait affirmé : a) avoir raccordé et testé la trappe basse d'air frais, b) avoir vérifié la trappe haute d'extraction de fumées en " repositionnant " le ressort du mécanisme de rotation de l'ergot qui déclenche l'ouverture comme un verrou, c) avoir testé l'ensemble des deux trappes en fonctionnement, c'est-à-dire en ouverture et car seuls les professionnels, notamment le bureau Veritas dont le travail du représentant a été sévèrement mis en cause par le tribunal, pouvaient connaître la procédure de vérification préconisée par l'expert. Thierry B... conclut à la confirmation de sa relaxe, faisant valoir : - qu'il est seulement agent commercial de la société Yam, uniquement chargé du développement de la clientèle, - qu'en ce qui concerne les travaux, il a uniquement agi en tant qu'intermédiaire, - qu'une fois les contrats d'entretien signés, les visites et autres prestations étaient gérées par la direction de la S.A.R.L. Yam, - qu'il n'avait ni compétence technique, ni mission d'intervenir pour gérer des problèmes techniques, - qu'il a obtenu un marché de travaux portant sur la création d'une arrivée d'air frais en partie basse pour le troisième étage, - qu'en procédant à la réception des travaux en présence du bureau Veritas, il a été constaté non seulement que la trappe basse n'avait pas été raccordée et par conséquent ne s'ouvrait pas, mais également que la trappe haute, qui n'avait fait l'objet d'aucuns travaux, et pour laquelle la société Yam n'avait qu'un contrat d'entretien, ne s'ouvrait pas non plus, - qu'il s'est inquiété auprès de monsieur C... que le nécessaire avait été fait, ce qui lui avait été confirmé, d'abord téléphoniquement puis par un rapport d'intervention, - qu'il ne peut lui être reproché aucune faute, encore moins une faute caractérisée au sens des dispositions de l'article 121-3 alinéa 4 du Code pénal, - qu'enfin il n'est pas établi que le défaut d'ouverture de la trappe haute trouve son origine dans un dysfonctionnement de celle-ci, qu'il est plus vraisemblable qu'il résulte du mauvais fonctionnement de la centrale de détection d'incendie, de sorte que le lien de causalité entre les fautes qui lui sont reprochées et les décès et blessures n'est pas certain. Claude C... conclut au principal à la confirmation de sa relaxe, subsidiairement à un supplément maître Delsol, avocat de la S.A.R.L Les Résidences du Castel et de Y... Z..., a été entendu en sa plaidoirie et a déposé des conclusions, maître Ancouy, avocat de la S.A.R.L Les Résidences du Castel, a été entendu en sa plaidoirie, maître Boeuf, avocat de la S.A.R.L Les Résidences du Castel, a été entendu en sa plaidoirie, maître Faccio, avocat de B... Thierry, a été entendu en sa plaidoirie et a déposé des conclusions, maître Bastiani, avocat de C... Claude, a été entendu en sa plaidoirie et a déposé des conclusions, maître Bryden, avocat de X... Yves, a été entendu en sa plaidoirie et a déposé des conclusions, les prévenus X... Yves, B... Thierry, C... Claude, Y... Z... et l'avocat de la S.A.R.L Les Résidences du Castel ayant eu la parole en dernier, le président a ensuite déclaré que l'arrêt serait prononcé à l'audience du 30 JANVIER 2006. à cette date, en audience publique, le président a indiqué que l'arrêt serait prononcé à l'audience du 27 FEVRIER 2006, DECISION : rendue après en avoir délibéré conformément à la loi. Par ordonnance du juge d'instruction du 8 février 2002, Claude C..., Marie-Gabriel Y... épouse A..., Thierry B..., Yves X... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel, personne morale prise en la qualité de son représentant légal, monsieur Marius P..., ont été renvoyés devant le tribunal correctionnel de Nice pour avoir à l'Escarène le 9 septembre 2000 : Marie-Gabriel Y... épouse A... - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, causé la mort d'Alice Gibaud et de Rose Carles, en maintenant ouvert un établissement de soins malgré l'avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 novembre 1999 prescrivant un délai d'exécution de deux mois, en omettant d'effectuer les visites techniques d'entretien annuel, en omettant de flammes et pénétraient dans la chambre 302, située en face, occupée par deux pensionnaires Alice Gibaud, âgée de 84 ans et Rosès Carles, âgée de 94 ans, lesquelles selon les constatations et expertises médicales, sont décédées, d'asphyxie par intoxication oxycarbonée par suite des fumées dégagées par l'incendie, la première sur place, la seconde, peu après son arrivée à l'hôpital. A la suite de cet incendie, d'autres pensionnaires ont été légèrement atteints, subissant une I.T.T. ne dépassant pas trois mois, à savoir : Renée M..., âgée de 101 ans, décédée ultérieurement le 27 décembre 2000, Henriette F..., âgée de 89 ans, Cécile Passeda, âgée de 72 ans, Joseph H..., âgé de 60 ans. Les premières constatations effectuées permettaient d'établir que le feu avait pris naissance dans la chambre no 301, entièrement dévastée par le feu, occupée par Joseph H... et que la trappe de désenfumage qui se trouvait sur le mur droit de la porte d'entrée de cette chambre ne s'était pas ouverte, ce qui explique l'importance des fumées. Madame L..., la surveillante de nuit, a déclaré qu'en cas de déclenchement de l'alarme, elle avait pour consigne de localiser l'incident à l'aide des voyants lumineux ; que le jour des faits, l'alarme avait fonctionné ; qu'alors qu'elle était en train de monter les escaliers pour accéder au premier étage, elle avait entendu un crépitement de feu venant " d'en haut " ; qu'elle était montée directement au troisième étage par l'escalier, qu'elle avait légèrement entrouvert la porte coupe-feu qui était fermée et avait aperçu une grosse fumée noire ; qu'elle avait aussitôt de la réception du deuxième étage appelé les pompiers et avait voulu accéder au troisième par la rampe d'accès extérieur ; qu'elle avait alors vu monsieur H... debout sur la terrasse du troisième étage, criant : " c'est moi qui ai mis le feu, mon dieu "; qu'il était impossible de rentrer au troisième étage en raison de la fumée importante qui s'y trouvait, que c'était fermeture à partir d'une détection de fumées provoquée par un fumigène ( technique classique ) ; ARRET No /M/2006 - que le " repositionnement " du ressort du mécanisme de rotation de l'ergot déclencheur sur la trappe identique du 2 ème étage n'avait aucun effet particulier et provoquait, quelle que soit sa position, l'ouverture de la trappe, - que l'intervention de l'ouvrier qui assure aussi l'entretien de l'installation globale de détection incendie, était, soit sans effet sur le fonctionnement électrique, soit contestable en ce qui concerne le " repositionnement " du ressort, ce qui suppose qu'il était monté à l'envers depuis que l'installation et en particulier les trappes hautes étaient en entretien, le mécanisme d'ouverture ayant en 1996 et 1997 ayant fait l'objet d'une observation Veritas, - que si l'affirmation selon laquelle l'ouvrier avait procédé aux essais était vraie, rien n'expliquait que la trappe haute ne se soit pas ouverte en condition réelle le 9 septembre 2000, jour de l'incendie, - que l'ensemble de l'installation aurait dû être testé selon un scénario du type : a) simulation de détection, b) visualisation d'alarme sur la centrale du deuxième étage, c) confirmation d'audition d'alarmes sonores, d) déclenchement simultané des trappes hautes et basses, e) vérification que tous les éléments ont repris leurs positionnements initiaux (trappes à refermer, voyants alarmes ou dérangements éteints ) Ils ont noté des points importants de dysfonctionnement à savoir : 1) " l'absence de vérification complète du système de sécurité incendie après la mise en place des trappes d'amenée d'air au lieu et place d'une vérification localisée sur la trappe d'amenée d'air installée. En effet une vérification complète du système aurait pu déceler en son temps des anomalies sur le système, 2) l'absence de membre du ersonnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie ou dans la chambre de garde dans laquelle le report d'alarme restreinte a été 'information, faisant valoir : - que les experts n'ont pu déterminer la cause de la non-ouverture de la trappe haute, à l'origine de l'envahissement des fumées dans les chambres des victimes, ARRET No /M/2006 - qu'il a effectué les diligences qui étaient attendues de lui en branchant la trappe basse qui a parfaitement fonctionné et en vérifiant le système de la trappe haute (en repositionnant un ressort mal placé et en procédant à divers essais), - qu'aucun élément du dossier ne permet de soutenir que ces vérifications n'ont pas été faites. Yves X... pour conclure à la confirmation de la décision de relaxe, indique : - que compte tenu du fait que les experts n'ont pu déterminer la cause du blocage de la trappe, celui-ci n'étant pas dû à la défaillance de la bobine, il ne peut être retenu que son intervention puisse être reliée directement ou indirectement au dommage, - que c'est ce qu'a considéré le tribunal en énonçant que les constatations des experts ne permettaient pas d'exclure formellement l'hypothèse d'une désactivation volontaire du système d'alarme, compte tenu de l'allumage du voyant jaune et non rouge du tableau d'alarme, - que ce voyant jaune allumé pouvait correspondre à un dérangement du système, sans aucune relation avec son intervention, - que la mission du bureau Veritas était seulement une " assistance à la réalisation de gaines d'air neuf de désenfumage avec trappes asservies suivant l'arrêté du 25 juin 1980," - que cette mission ponctuelle, limitée à la trappe d'amenée d'air neuf, ne comprenait ni la vérification de la détection incendie, qui devait faire l'objet d'une prestation complémentaire, ni la vérification de la trappe d'extraction des fumées du troisième étage, - qu'ayant constaté, lors de sa visite du 25 juillet 2000 effectuée à la demande de la direction qui souhaitait obtenir le plus rapidement possible la levée de l'avis défavorable de la commission, il avait fait toutes réserves jusqu'à ce que la trappe d'amenée d'air soit remise en état pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades, en omettant de désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie et en négligeant de vérifier l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement causé une ITT inférieure ou égale à trois mois à Cécile Passebat, Marie-Antoinette F..., ARRET No /M/2006 Renée G... et Joseph H..., en maintenant ouvert un établissement de soins malgré l'avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 novembre 1999 prescrivant un délai d'exécution de deux mois, en omettant d'effectuer les visites techniques d'entretien annuel, en omettant de pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades, en omettant de désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie et en négligeant de vérifier l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, la SARL Les Résidences du Castel, personne morale prise en la qualité de son représentant légal, monsieur Marius P... par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, causé la mort d'Alice Gibaud et de Rose Carles, en maintenant ouvert un établissement de soins malgré l'avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 novembre 1999 prescrivant un délai d'exécution de deux mois, en omettant d'effectuer les visites techniques d'entretien annuel, en omettant de pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades, en omettant de désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie et en négligeant de vérifier l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, - par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou les pompiers qui avaient ARRET No /M/2006 fait évacuer le troisième étage, elle-même s'occupant de l'évacuation des premier et deuxième étage. Joseph H... était entré dans l'établissement le 17 mars 2000 ; il avait par la suite fait l'objet de plusieurs hospitalisations pour troubles du comportement, notamment pour avoir essayé de mettre le feu à son lit dans la maison de retraite ; placé à l'hôpital d'Antibes, il avait plusieurs fois dans cet établissement tenté ou menacé de mettre le feu à son lit, ce qui avait amené son isolement à plusieurs reprises dans une pièce sécurisée ; son état paraissant toutefois s'améliorer, le praticien hospitalier, informé de ce que la maison de retraite était prête à le reprendre, avait levé la mesure d'hospitalisation ; il fut ramené dans l'établissement le 4 septembre 2000, soit 5 jours seulement avant les faits, sans qu'aucune consigne particulière le concernant ne soit donnée au personnel. Ayant fait l'objet d'un placement d'office, le lendemain de l'accident, il a été entendu le 19 septembre 2000. Il a prétendu avoir fait tomber par mégarde son mégot sur l'édredon, alors qu'il voulait le jeter par la fenêtre. En réalité tout porte à croire, compte tenu de ses antécédents, qu'il a volontairement mis le feu. L'expertise psychiatrique dont il a fait l'objet ayant établi que son discernement était aboli, un non-lieu est intervenu du chef de destruction par incendie sans mise en examen. La maison de retraite Le Castel, établissement privé non médicalisé, a été ouverte en 1990, avec autorisation d'héberger 52 personnes. Elle comprend 4 niveaux dont un rez-de- chaussée non accessible au public et trois niveaux occupés par des résidents, comportant des sorties donnant sur l'extérieur. Elle disposait d'un système d'alarme incendie installé suivant les référentiels réglementaires de l'arrêté du 25 juin 1980 alors applicable. Elle n'avait pas fait à l'époque de vérifications triennales, celles-ci n'étant devenues obligatoires que depuis installé ( le règlement sécurité incendie impose la présence d'une personne à proximité de ces dispositifs de sécurité ) ; La présence de personnel à proximité de la centrale d'incendie aurait permis une intervention rapide pour circonscrire le feu 3 ) la non- ouverture de la trappe de désenfumage ( haute ) située à proximité de la chambre 301 dans laquelle s'est déclaré l'incendie, indiquant à cet égard : " Il ne nous a pas été possible de déterminer avec exactitude la cause du blocage de la trappe, ce blocage n'étant pas du à la défaillance de la bobine puisque celle-ci fonctionne encore, l'intervention des pompiers avec des lances à eau fausse complètement les données réelles de l'origine du non fonctionnement. Enfin un dernier point a attiré notre attention. Il s'agit de l'examen des photos prises par la brigade départementale de Nice, notamment celles concernant la centrale d'incendie et portant les numéros 15, 16, 17 et 18 Un examen attentif nous a permis de constater que pour le niveau 3, seul le voyant orange relatif au dérangement est allumé, alors que nous aurions dû constater également l'allumage du voyant rouge indiquant qu'il y a une détection feu à l'étage", Pour expliquer l'accident, ils ont écrit : " Normalement le système de désenfumage automatique doit fonctionner selon le scénario : ARRET No /M/2006 1) détection de fumées par les détecteurs en plafond a fonctionné 2) ouvertures simultanées des trappes hautes et basses a fonctionné pour la trappe basse ( objet des travaux ) n'a pas fonctionné pour la trappe haute. L'origine de sa non-ouverture pouvant être électrique ou mécanique. La proximité de la trappe haute de fonctionnement et avait également recommandé, bien que cela ne ressorte pas son intervention, la réparation de la trappe d'extraction des fumées, - qu'il a demandé à l'entreprise Yam de justifier des travaux de reprise, ce qui a été fait par la production de l'attestation adressée le 27 juillet 2000 par la société Yam à la résidence du Castel, - qu'il ne peut lui être reproché, comme l'a fait le tribunal, même si celui-ci l'a relaxé, de ne pas s'être déplacé pour vérifier la conformité des travaux faits par C..., alors que dans les conditions générales du contrat, il est bien stipulé que " les indications fournies par Bureau Veritas sont fondées sur les documents et données mis à sa disposition par le cocontractant ". MOTIFS DE LA COUR attendu que Renée M... et Henriette F..., suivant le certificat médical initial, ont subi une I.T.T. de 10 jours ; qu'il n'est nullement établi que le décès de Renée M..., âgée de 101 ans, décédée le 27 décembre 2000, soit plus de quatre mois après l'accident, soit en lien avec celui-ci ; attendu que celui qui par un même fait d'imprudence ou de négligence cause involontairement à la fois des homicides involontaires et des blessures involontaires ARRET No /M/2006 n'entraînant pas une incapacité de travail de plus de trois mois sur plusieurs personnes commet à la fois les infractions délictuelles d'homicides involontaires et les infractions contraventionnelles de blessures involontaires ; que s'il est de jurisprudence constante qu'une seule peine doit être prononcée, dans la mesure où les faits procèdent d'une faute pénale unique d'imprudence ou de négligence, il n'en reste pas moins que son auteur commet plusieurs infractions à savoir à la fois des délits et des contraventions qui diffèrent dans leurs éléments constitutifs en ce qui concerne les conséquences (décès, blessures ayant entraîné une incapacité de moins de trois mois) ; qu'il y a lieu de constater l'extinction de l'action publique à cet l'arrêté du 2 février 1993, seul un contrat d'entretien avec un installateur qualifié étant alors nécessaire. Un tel contrat a été conclu avec la société YAM en 1997. Jean Pierre Dermit, technicien de contrôle du "bureau Veritas" de Nice, entendu par les gendarmes le 19 septembre 2000, a déclaré que le 21 novembre 1996, à une époque où la maison de retraite n'était dotée d'aucune amenée d'air frais, il avait procédé à une vérification du système d'alarme incendie ; qu'il avait alors constaté en effectuant des essais, mais sans pouvoir dire les raisons de ce dysfonctionnement, que la trappe de désenfumage du troisième étage ne s'ouvrait pas ; qu'il avait transmis le 15 janvier 1997 un rapport à l'exploitant qui a pour mission de faire lever les réserves par une entreprise qualifiée , dans lequel il avait noté : " observation no 3 : revoir le mécanisme d'ouverture de la trappe de désenfumage du 3 ème étage. " ; que les vérifications avaient été faites en présence de madame O... ( surveillante ) ; qu'il était lui-même revenu le 11 août 1997 à la maison de retraite pour vérifier les travaux de mise en sécurité demandés dans son rapport précédent et avait alors constaté que ces travaux avaient été effectués par l'entreprise Yam, spécialisée dans la détection vol incendie et dans le désenfumage ; que c'est dans ces conditions qu'il avait transmis un rapport sans observation à l'exploitant ; que depuis cette levée de réserve, il n'avait plus fait de vérification ; il a déclaré aux experts que lors de sa visite en juillet 1996, il avait constaté le non-fonctionnement de la trappe, qu'il ne pouvait dire si ce non-fonctionnement avait une origine mécanique ou électrique, que lors de sa visite de contrôle l'année suivante cette trappe fonctionnait et qu'à son avis, seul un problème mécanique pouvait être à l'origine de ce dysfonctionnement. Le 23 novembre 1999, la sous-commission départementale spécialisée pour la sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant de désenfumage ( donnant dans la circulation ) de la chambre de M. H... et de la chambre des victimes est très importante car de l'origine du foyer jusqu'au lieu de propagation des fumées se trouvent la circulation et la trappe inopérante. Si cette dernière avait fonctionné, sa localisation était la meilleure possible pour jouer son rôle d'exutoire entre la chambre de M. H... et la chambre des victimes. La fumée non évacuée s'est concentrée dans la circulation et atteint la chambre voisine. La non-ouverture de cette trappe a joué un rôle majeur dans la progression des fumées, dans la circulation bien évidemment, et dans la chambre des victimes. Ils ont conclu en ces termes : " En termes d'équipements relatifs à la sécurité incendie, la maison de retraire " Le Castel " à l'exception du poteau d'incendie que nous n'avons pas vérifié, est conforme à la réglementation en vigueur et aux prescriptions de la commission de sécurité. En ce qui concerne le fonctionnement de ces équipements, il y a lieu de remarquer que le non-fonctionnement constaté à deux reprises et consigné en 1996, de la trappe d'évacuation des fumées du troisième étage n' a alerté ni l'entreprise chargée de l'entretien, ni le gérant, ni le bureau de contrôle. Les exercices périodiques de secours auquel le personnel doit être entraîné, conformément à la réglementation, n'ont pas été effectués. Si le système d'alarme restreint, conforme à la réglementation a bien fonctionné, il n'est efficace que pour autant que le personnel, averti et entraîné, soit présent lors de son déclenchement et sur les égard, au double motif, qu'ils sont amnistiés par l'article 2 1o de la loi 2002-1062 du 6 août 2002 d'une part, que la prescription est acquise, un délai de plus d'un an s'étant écoulé entre le second et dernier appel le 15 mars 2004 interjeté par Marie-Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel et le mandement de citation du procureur général du 5 septembre 2005 d'autre part ; sur les faits reprochés à Thierry B..., Claude C... et Yves X... attendu que plusieurs fautes peuvent concourir à la réalisation d'un dommage ; attendu que les pompiers sont intervenus très rapidement ; qu'il résulte des investigations effectuées qu'Alice Gibaud et de Roses Carles ont été victimes d'une asphyxie par intoxication oxy-carbonée, laquelle est la conséquence de la non-ouverture de la trappe haute n'ayant pas permis l'évacuation des fumées ; attendu qu'il est constant que l'entreprise Yam était depuis 1997 chargée de l'entretien du système sécurité incendie ; que c'est tout naturellement qu'elle a été missionnée par la direction de la maison de retraite pour installer des amenées d'air frais rendues obligatoires par l'arrêté préfectoral du 7 mars 1990 et dont la commission de sécurité lors de sa visite du 23 novembre 1999 a constaté l'inexistence ; qu'on ne peut qu'être frappé par la mauvaise qualité de la prestation servie, puisque lorsque de la visite du 25 juillet 2000 qui devait être une réception de travaux, il a été constaté que la trappe basse destinée à amener l'air frais était toujours en position de verrouillage, le câble électrique n'étant pas relié à la trappe.... ; attendu qu'il relève du bon sens le plus élémentaire, comme l'ont justement relevé les experts K..., Nunes et Khadr, que la vérification du fonctionnement de la trappe basse ne pouvait être dissocié de la vérification du fonctionnement de la trappe haute ; que les prévenus ne peuvent sérieusement oser prétendre, d'autant plus que l'entreprise Yam était chargée de du public, a émis un avis défavorable à la poursuite de l'exploitation de la maison de retraite, compte tenu de la non-production du rapport des installations de gaz par un organisme ARRET No /M/2006 agréé après des travaux de remplacement de la chaudière fioul par une chaudière alimentée par le gaz de ville, pour un non- isolement des locaux à risques et certaines observations dans le rapport électricité. Ces réserves, sans lien avec le sinistre d'après les experts commis par le juge d'instruction, ont été levées en cours d'année 2000. La sous-commission a prescrit cependant par ailleurs un certain nombre de travaux à réaliser, à savoir : - procéder à des exercices pratiques ayant pour objet d'instruire le personnel sur la conduite à tenir en cas d'incendie, au moins tous les trois mois, - en ce qui concerne le désenfumage, asservir l'ouverture des amenées d'air frais au système de détection d'incendie conformément à l'arrêté préfectoral du 7 mars 1990. Le 21 décembre 1999, le maire s'est contenté d'adresser copie de ce procès-verbal à la direction de la maison de retraite, en s'exprimant ainsi : " Au vue ( sic) de l'avis défavorable de la commission et des prescriptions proposées, je vous demande de bien vouloir me faire connaître la suite que vous réserverez dans un délai de 2 mois ". La maison de retraite a continué à fonctionner jusqu'à l'accident puis, après celui-ci, a fait l'objet d'une fermeture temporaire pour réaliser les travaux rendus nécessaires. Ce n'est qu'au printemps 2000 que les travaux destinés à la mise en conformité, concernant notamment les trappes d'amenées d'air frais, ont été confiés à l'entreprise Yam, sous le contrôle du bureau Veritas. Le 25 juillet 2000, Yves X..., contrôleur du bureau Veritas, était appelé en urgence pour vérifier cette conformité. Il se rendait sur les lieux, où s'y trouvaient Thierry B..., appartenant à l'entreprise Yam et l'époux de la gérante, pour une réception des travaux. Il était lieux de celui-ci." En cet état, les prévenus étaient renvoyés devant le tribunal correctionnel pour homicides et blessures involontaires contraventionnelles, par maladresse, imprudence, négligence ou inobservation des règlements : Z... Y... épouse A... et la S.A.R.L. Le Castel en maintenant ouvert un établissement de soins malgré l'avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 novembre 1999 prescrivant un délai d'exécution de deux mois, en omettant d'effectuer les visites techniques d'entretien annuel, en omettant de pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades, en omettant de désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale d'incendie et en négligeant de vérifier l'état de bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, Claude C... et Thierry B... en omettant de vérifier la mise en service, le raccordement et le bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage, Yves X... en signant une levée de réserve sous la forme d'une attestation sans s'assurer de la réalité des travaux réalisés et du bon fonctionnement des trappes de désenfumage du troisième étage. ARRET No /M/2006 Le tribunal, pour entrer en voie de relaxe à l'égard de Claude C..., Thierry B... et Yves X..., a énoncé : concernant Claude C... qu'aucun élément du dossier ne permettait de mettre en cause le témoignage de celui-ci et que les experts n'avaient pu déterminer la cause réelle du dysfonctionnement ; concernant Thierry B... que celui-ci, simple agent commercial, n'avait aucune compétence technique et que lors de la réception des travaux, il avait donné les instructions nécessaires au technicien, monsieur C... ; concernant Yves X... que les constatations de l'expert ne permettant pas d'exclure formellement l'hypothèse d'une désactivation volontaire du système d'alarme, compte tenu de l'allumage du voyant jaune et non rouge du tableau d'alarme, un doute devait profiter au prévenu sur l'entretien du système sécurité incendie, que leur mission se limitait à l'installation des trappes basses ; que c'est d'ailleurs bien ce qu'ont estimé tout naturellement les intervenants eux-mêmes, lors de la réception de travaux, puisqu'après avoir mis la trappe basse en état de fonctionnement, ce qui aurait dû être fait avant leur arrivée, ils sont allés aussitôt vérifier la trappe haute et ont constaté que celle-ci ne s'ouvrait pas, ce qui lui empêchait de remplir son rôle de désenfumage ; que Thierry B..., qui a lui-même démonté la grille basse de désenfumage, qui est allé lui-même vérifier la trappe haute, qui a paru surpris des dysfonctionnements constatés, qui a donné ordre à C... de venir de toute urgence, ne peut valablement soutenir qu'il n'était qu'un commercial, alors qu'il s'est directement impliqué dans la visite de contrôle ; ARRET No /M/2006 attendu que s'il est constant que Claude C..., suivant les instructions de Thierry B..., est venu le 26 juillet 2000 pour vérifier l'installation, condition de la levée de réserves attendue impatiemment par la maison de retraite pressée par la préfecture de justifier de sa mise en conformité, il est manifeste que celui-ci n'a pas procédé aux vérifications nécessaires ; que s'il est établi qu'il a ouvert la trappe haute, puisque madame I... l'a vu, rien ne permet de dire ce qu'il a exactement fait, dans la mesure, où contrairement à ce qui s'était produit la veille et comme le font habituellement les réparateurs, aucune démarche n'a été faite auprès d'elle ou de toute personne habilitée de la maison de retraite, pour lui faire constater que tout fonctionnait, ce qui était facile à faire et ne requérait aucune compétence technique de la part du personnel de la maison de retraite ; que Claude C... s'est contenté de remettre à madame I... un bon d'intervention particulièrement peu explicite : " Câblage et mise en service des trappes du 3ème étage + essai en détection : OK " ; attendu que les alors procédé à un essai sur la trappe basse du deuxième étage qui s'ouvrait normalement. Yves X... a déclaré qu'il n'avait pas porté attention à la trappe haute, ce qui n'était pas dans sa mission mais que " dans la continuité", ils s'étaient rendus au troisième étage ; qu'il avait alors été constaté que la trappe basse du troisième étage ne fonctionnait pas ; que Thierry B..., en démontant la grille basse de désenfumage, s'était aperçu que le système de déclenchement de la trappe était toujours en position de verrouillage, une clavette devant être enlevée après sa mise en fonction se trouvant toujours présente dans le dispositif et le cable électrique n'étant pas relié à la trappe. Vérifiant également la trappe haute, il s'apercevait qu'elle ne s'ouvrait pas. Personne n'intervenait ce jour là, mais Yves X..., selon ses déclarations "recommandait" à l'entreprise Yam de réparer la trappe haute .Thierry B..., qui, d'après Yves X..., paraissait surpris des dysfonctionnements constatés, téléphonait devant lui à son employé ( Claude C... ) en lui disant d'intervenir de toute urgence pour mettre en service l'installation. Yves X... demandait à Thierry B... de lui communiquer, lorsque le travail serait fait, une attestation de la Yam levant l'observation. Le 26 juillet 2000, Claude C... se rendait à la maison de la retraite. Il indiquait, qu'après avoir raccordé la trappe basse du troisième étage, il avait fait un essai de détection en automatique, qu'il s'était rendu compte sur la trappe haute qu'un ressort de la ventouse avait été inversé ce qui rendait l'ouverture de la trappe impossible, qu'il avait repositionné le ressort dans son sens d'installation, qu'il avait testé à nouveau le fonctionnement des deux trappes, basse et haute, que tout fonctionnait, notamment la ARRET No /M/2006 trappe haute qui s'ouvrait et se fermait normalement . Il a précisé que les contacts de position d'ouverture de la trappe n'étaient pas reliés à la centrale et que cela ne rentrait pas dans l'existence d'un lien de causalité certain entre la faute caractérisée qu'il a commise en n'assurant pas le contrôle du fonctionnement du système et les dommages. Il a déclaré Marie Gabrielle épouse A... et la S.A.R.L. coupables, notamment pour ne pas avoir effectué les visites annuelles et pour " un certain flou " dans les consignes de sécurité incendie. CONCLUSIONS DES PARTIES Marie-Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L. Les Résidences du Castel, concluent à leur relaxe et en tout état de cause au débouté de la partie civile ( fils de madame M..., décédée ) faisant valoir : sur le maintien de l'ouverture de l'établissement malgré l'avis défavorable de la commission de sécurité prescrivant un délai d'exécution des travaux de deux mois - qu'ils se sont immédiatement préoccupés de réaliser les travaux préconisés par la commission départementale de sécurité le 23 novembre 1999, dont l'avis n'était nullement obligatoire, étant précisé que le maire, qui a seul le pouvoir de police, n'a pas estimé devoir ordonner la fermeture de l'établissement, - que d'ailleurs aucun incident ne s'est produit dans le délai de deux mois fixé par le maire pour faire connaître la suite donnée au rapport de la commission de sécurité, sur l'omission d'effectuer les visites d'entretien annuel - que c'est à tort que le tribunal a estimé que " dans la mesure où l'incendie est dû à un dysfonctionnement de la trappe haute de désenfumage du troisième étage, les visites annuelles auraient pu éviter un tel dysfonctionnement ", - qu'en effet, ils justifient avoir signé dès 1997 un contrat d'entretien annuel avec la société Yam qui a été respecté, - que l'entreprise Yam a effectué les travaux de mise en conformité demandés par la commission de sécurité en 2000, lesquels ont été facturés le 11 mai 2000 pour 39.455, 95 francs, ARRET No /M/2006 - que le tribunal ne pouvait, sans se contredire, relaxer Claude C..., salarié de l'entreprise Yam qui a effectué les experts K..., Nunes et Khadr ont affirmé que l'ensemble de l'installation aurait dû être testé selon un scénario du type : a) simulation de détection b) visualisation d'alarme sur la centrale du deuxième étage c) confirmation d'audition d'alarmes sonores, d) déclenchements simultanés des trappes hautes et basses, e) vérification que tous les éléments ont repris leurs positionnements initiaux ( trappes à refermer, voyants alarmes ou dérangements éteints ) ; qu'ils ont d'autre part indiqué : - que le "repositionnement" du ressort du mécanisme de rotation de l'ergot déclencheur, testé par leurs soins sur la trappe haute identique du deuxième étage n'avait aucun effet, le ressort quelle que soit sa position, même monté à l'envers ( ce qui serait surprenant compte tenu que le mécanisme d'ouverture, qui déjà posait problème en 1996, avait été réparé à l'époque ), - que si l'ouvrier disait vrai, rien n'expliquait que la trappe haute ne se soit pas ouverte le jour de l'incendie, que ces experts, s'ils ont relevé, comme l'avait fait l'expert Guidi, que les photographies de la centrale incendie située au deuxième étage permettaient de voir que pour le niveau 3, seul le voyant orange s'était allumé alors qu'il aurait dû être constaté l'allumage du voyant rouge indiquant qu'il y avait eu une détection à l'étage, ils n'en ont tiré aucune conséquence ce qu'ils n'auraient pas manqué de faire s'ils estimaient que cela pouvait expliquer la non-ouverture de la trappe ; que rien ne permet, comme l'a fait le tribunal, de dire "que les constatations des experts ne permettent pas d'exclure formellement l'hypothèse d'une désactivation volontaire du système d'alarme" ; qu'en effet, madame L..., entendue dès le lendemain, a indiqué que l'alarme avait fonctionné et que les portes-coupe feu s'étaient mises en action ; que les experts ont conclu au fait que le système de sécurité n'avait pas été vérifié selon les règles de l'art ; ARRET No /M/2006 qu'il est manifeste que le système de sécurité ne fonctionnait pas bien puis qu'après la levée de réserve, l'entreprise Yam a été sollicitée à deux reprises pour un problème concernant le premier étage, et que contrairement à ce qu'il a écrit, Claude C..., qui curieusement est reparti, en se contentant de remettre un bon d'intervention, mais sans faire constater que le système fonctionnait , n'a pas procédé aux vérifications qui s'imposaient ; qu'il est significatif de constater que madame I... n'a pas gardé souvenir d'avoir eu à réarmer l'alarme, ce qui devait être fait, lorsque celle-ci cessait d'être en action ; attendu que Thierry B... a été attendu que Thierry B... a été embauché en 1993 par la société Yam, alors gérée par une demoiselle Grammatico, en tant que technico-commercial et non comme simple commercial ; que l'enquête a démontré qu'il ne se contentait pas de conclure les marchés, comme il l'a prétendu, mais qu'il intervenait dans le domaine technique ; qu'il a lui-même démonté la grille de protection de la trappe basse du troisième étage et vérifié la trappe haute ; que c'est lui qui a donné ordre à C..., qui en réalité, était officiellement salarié de l'entreprise Brian, dont le gérant, Louis Brian, est le concubin de Simone Verola, gérante de la S.A.R.L. Yam au moment des faits qui a déclaré qu'il y avait une gestion commune des deux sociétés ; que c'est lui qui le lendemain, sans vérifier quoi que ce soit, puis qu'il a déclaré au juge d'instruction : " Après son passage, le technicien ne m'a pas donné l'origine de la panne, car le problème était réglé ", a téléphoné à Yves X... pour dire que l'essai avait été fait et que tout était bon ; attendu que la vérification du système incendie est d'autant plus importante dans une maison de retraite que celle-ci héberge des personnes parfois très âgées, comme c'était le cas, et à mobilité réduite ; qu'aussi bien Claude C... que Thierry B... n'ont pas accompli les diligences normales qui leur incombaient compte tenu de la nature de leur mission et de leur fonction, de leur compétence ainsi que du pouvoir et des moyens dont ils disposaient ; qu'en ne s'assurant pas réellement du bon fonctionnement du système de sécurité incendie, notamment en ce qui concerne la trappe haute dont ils avaient auparavant constaté le dysfonctionnement, ils ont causé indirectement le décès des victimes en ne prenant pas les mesures qui eussent permis d'éviter le dommage et ont l'un et l'autre commis des fautes d'imprudence et de négligence caractérisées et qui exposaient autrui à un risque d'une particulière gravité qu'ils ne pouvaient ignorer, de sorte que sont établis à leur encontre, en tous ses éléments constitutifs, les délit d'homicide involontaire reprochés au regard de l'article 121-3 du Code pénal ; attendu qu'il est constant qu'Yves X..., inspecteur au service exploitation auprès de la société " bureau Veritas", était chargé du contrôle de l'installation des trappes d'amenée d'air frais, conformément aux prescriptions de la commission de sécurité ; que cependant, comme l'ont affirmé les experts, le fonctionnement des trappes, basse et haute, ne pouvait être dissocié ; qu'ayant lui-même personnellement constaté, en sa qualité de technicien contrôleur, que la trappe haute ne fonctionnait pas, il ne pouvait se contenter, pour délivrer à la maison de retraite une levée de réserves, du bon d'intervention établi par C..., sans avoir personnellement vérifié l'installation, comme il l'avait fait le 25 juillet ; ARRET No /M/2006 qu'il est significatif de constater que Jean-Pierre Dermit, technicien du contrôle Veritas, lorsqu'il avait vérifié en 1996 le système sécurité incendie, à une époque où il n'y avait pas encore d'arrivée d'air frais, après avoir fait une observation portant (déjà) sur le mécanisme d'ouverture de la trappe de désenfumage du troisième étage, non seulement était revenu lui-même pour vérifier qu'il avait été remédié, mais avait procédé à cette vérification, en présence de la surveillante madame O... ; qu'en délivrant une levée de réserves, sans s'être personnellement assuré qu'il avait été remédié au dysfonctionnement de la trappe haute qu'il avait lui-même constaté , il n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de la nature de sa mission et de sa fonction, de sa compétence ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ; qu'il a ainsi causé indirectement le décès des victimes en ne prenant pas les mesures qui eussent permis d'éviter le dommage et a, par son imprudence et sa négligence, commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, de sorte que sont établis à son encontre, en tous ses éléments constitutifs, les délits d'homicide involontaire reprochés au regard de l'article 121-3 du Code pénal ; qu'il y a lieu, infirmant le jugement déféré, de déclarer Claude C..., Thierry B... et Yves X..., coupables des délits d'homicide involontaire visés à la prévention ; sur les faits reprochés à Marie Gabriel Y... épouse A... et la S.A.R.L les Residences du Castel attendu que le seul avis défavorable de la commission de sécurité n'interdisait pas, dès lors qu'aucune fermeture n'avait été décidée par l'autorité administrative, de poursuivre l'exploitation de la maison de retraite ; que les griefs tirés de ce que Marie Gabriel Y... épouse A... n'aurait pas fait pratiquer des exercices trimestriels de transfert de malades ni fait désigner un personnel à proximité immédiate de la centrale alors que l'établissement était autorisé à fonctionner la nuit avec une seule surveillante ne peuvent être retenus ; qu'en revanche il est établi et non contesté que la visite triennale réglementaire n'a pas été faite entre le 27 octobre 1994 et le 19 octobre 1999 ; qu'il n'y pas eu de visite annuelle ni en 1998, ni à compter de mars 2000 ; que le fait qu'une fois de plus la trappe haute ne s'ouvre pas, comme cela s'était déjà produit en 1996, nécessitait un contrôle dont il s'assurait de s'assurer de l'efficacité ; que la directrice de la maison de retraite, qui n'ignorait pas qu'un dysfonctionnement sur la trappe haute avait été constaté le 25 juillet 2000, aurait dû s'assurer par elle-même ou par un de ses subordonnés, en présence du technicien, que le système fonctionnait ; qu'en outre, alors que le règlement de sécurité interdisait de fumer dans les chambres, aucune consigne particulière n'a été donnée en ce qui concerne Joseph H..., qui venait de revenir de l'hôpital psychiatrique où il avait été considéré comme pyromane, et qui à l'évidence nécessitait une surveillance plus stricte ; que ce dernier a été installé dans une chambre du troisième étage le 4 septembre 2000, sans qu'il ait été constaté personnellement par quiconque, que la trappe haute du troisième étage fonctionnait ; qu'en s'abstenant de faire procéder aux visites réglementaires destinées à contrôler l'installation, en ne s'assurant pas personnellement ou par personne interposée, après ARRET No /M/2006 qu'ait été constaté le dysfonctionnement de la trappe haute, que celle-ci fonctionnait, ce qui aurait dû être fait en présence du technicien, en ne donnant aucune consigne par assurer la surveillance particulière de Joseph H..., la prévenue n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de la nature de sa mission et de sa fonction, de sa compétence ainsi que du pouvoir et des moyens dont elle disposait ; qu'elle a commis des fautes d'imprudence et de négligence caractérisées et qui exposaient autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elle ne pouvait ignorer, qui ont contribué à la réalisation des dommages ; que c'est à bon droit que le tribunal l'a déclarée coupable des délits d'homicides involontaires reprochés ainsi que la personne morale en raison des mêmes infractions commises par son représentant pour son compte ; SUR LES PEINES attendu que la maison de retraite n'avait jamais attiré l'attention de façon défavorable ; que les peines prononcées tant à l'égard de Marie Gabrielle Y... épouse A... que de la S.A.R.L Les Résidences du Castel sont équitables ; qu'en ce qui concerne les autres prévenus, qui sont des professionnels, tenant compte des fautes commises et de leurs conséquences, il y a lieu de les condamner chacun d'entre eux à la peine de 8 mois d'emprisonnement avec sursis ; SUR L'ACTION CIVILE attendu, concernant l'action civile exercée par Robert M..., ayant droit de Renée M..., qu'en raison de la prescription de l'action publique, il y a lieu pour la Cour de se déclarer incompétente sur l'action civile ; PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant publiquement et contradictoirement, reçoit en la forme les appels, constate l'extinction de l'action publique par amnistie et par prescription en ce qui concerne les faits de blessures involontaires de nature contraventionnelles, confirme le jugement sur la culpabilité et les peines en ce qui concerne Marie Gabrielle Y... épouse A... et la S.A.R.L les Résidences du Castel, pour les faits d'homicide involontaire, le réformant pour le surplus, déclare Thierry B..., Claude C... et Yves X... coupables des délits d'homicides involontaires reprochés, les condamne chacun d'eux à la peine de 8 mois d'emprisonnement, dit qu'il sera sursis pour chacun d'eux à l'exécution de la peine d'emprisonnement dans les conditions des articles 132-29 à 132-39 du Code pénal, constate qu'en l'absence des condamnés le président n'a pu donner l'avis prévu à l'article 132-29 du Code pénal, ARRET No /M/2006 sur l'action civile se déclare incompétente sur l'action civile exercée par Robert M... en raison de la prescription de l'action publique, le tout conformément aux articles visés au présent arrêt et aux articles 512 et suivants du Code de procédure pénale. COMPOSITION DE LA COUR PRESIDENT : Madame VIANGALLI Q...: Madame AIMAR conseiller Madame R..., vice-président placé, affectée à la Cour par ordonnance du premier président, toujours en vigueur. MINISTERE PUBLIC Monsieur S...,substitut général GREFFIER : N... des débats : Monsieur DARI. N... du prononcé : Madame SAVANIER Le président et les assesseurs ont participé à l'intégralité des débats sur le fond et au délibéré. Le dispositif de l'arrêt a été lu par le président conformément à l'article 485 dernier alinéa du Code de procédure pénale en présence du ministère public et du greffier. LE GREFFIER LE PRESIDENT La présente décision est assujettie à un droit fixe de procédure d'un montant de 120 euros dont est redevable chaque condamné.