Cour d'appel de Nmes, Soc, du 5 octobre 2001, 2000/4176

FAITS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : Monsieur Bernard X..., exploitant agricole à Saint Laurent d'Aigouze (30220) a été victime, le 23 juillet 1997, d'une hémorragie cérébrale et était hospitalisé jusqu'au 24 mars 1998. Après cette date il était pris en charge par ses parents, à leur domicile. Mme Dominique X..., son épouse, a alors acquis divers matériels destinés à l'installation de son mari à domicile, nécessités par son état de santé : surmatelas dynamique, chariot-douche hydraulique, et faisait réaliser à ses frais des travaux d'aménagement intérieur du logement : plomberie, électricité, maçonnerie et menuiserie. Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 9 février 1998, Mme X... a adressé à Mme Y..., assistante sociale de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole du Gard à Saint Gilles (30800) les devis concernant l'achat du surmatelas et du chariot-douche hydraulique, demandant que "son dossier soit pris en considération". La C.M.S.A. lui a répondu par lettre en date du 10 août 1998, considérant que Mme X... sollicitait une "aide financière pour les frais de matériel médical non remboursables", et l'informait que sa demande avait été présentée le 6 juillet 1998 aux membres de la commission du Fonds d'Assurance Maladie des Exploitants Agricoles (F.A.M.E.X.A.), laquelle avait rejeté cette demande, le cas de Monsieur X... ne relevant pas de ce Fonds. Par lettre en date du 21 janvier 1999, la C.M.S.A. du Gard informait Mme X... de ce que le Fonds social d'Assurance Maladie des Exploitants Agricoles (F.A.M.E.X.A.), lors de sa réunion du 16 novembre 1998, lui avait attribué une aide exceptionnelle de 9.548,50 F, calculée sur la base de l'embauche pendant un mois d'un salarié pour compenser l'absence de son mari sur l'exploitation d'après le tarif A.D.A.I.R., soit 169 heures x 56,50 F. Cette somme était effectivement versée à M. Bernard X... le 3 février 1999 mais le bordereau de la C.M.S.A. du Gard portait l'intitulé : "X... D. (FAMEXA 16.11.98) AIDE EXCEPTIONNELLE POUR FRAIS DE MATERIEL MEDICAL, 9.548,50 F". Le 12 février 1999, Mme X... saisissait à nouveau la C.M.S.A. du Gard et faisant état de ce qu'elle ne s'était pas à l'époque préoccupée de faire une demande d'entente préalable auprès de la Caisse de sécurité sociale avant d'effectuer les achats de matériel médical ; elle déclarait venir d'apprendre, en discutant avec le médecin généraliste, que la C.M.S.A. pouvait prendre en charge ce matériel médical, et sollicitait donc une telle décision de sa part, concernant le matelas spécial et le brancard-douche, ainsi qu'un rouleau, pour une somme totale de 35.493,00 F Hors Taxes, en se fondant sur une prescription du Docteur Marc Z..., en date du 8 février 1999. Le 5 mars 1999 la C.M.S.A. du Gard informait Mme X... du refus d'entente préalable concernant cette demande, au motif que la prise en charge n'était pas prévue pour ce type d'appareillage. Mme X... a alors saisi, comme elle en avait la possibilité, la commission de recours amiable de la C.M.S.A. du Gard, le 26 avril 1999, mais cette commission, par décision rendue le 6 septembre 1999 et notifiée à Mme X... le 4 janvier 2000, a rejeté sa requête, en application de l'article 7 de la première partie de l'arrêté du 27 mars 1972 et de l'article R.165-1 du Code de la sécurité sociale, décision approuvée par l'autorité de tutelle. Par lettre en date du 28 janvier 2000, Mme X... a alors contesté cette décision en saisissant le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard à Nîmes, qui a, par jugement prononcé le 19 juin 2000 : - Dit le recours recevable en la forme, - Débouté Mme Dominique X..., - Confirmé la décision entreprise. Le 31 août 2000 Mme Dominique X... a relevé appel de la décision du Tribunal des affaires de sécurité sociale qui lui avait été notifiée le 4 août précédent. Mme Dominique X... sollicite la condamnation de la C.M.S.A. du Gard à lui payer les sommes suivantes : - 18.934,20 F TTC en remboursement du chariot-douche, - 21.708,00 F TTC en remboursement du matelas, - 1.234,35 F TTC en remboursement du bras de translation. A titre principal elle soutient qu'aucune entente préalable n'était nécessaire pour que la C.M.S.A. procède au remboursement de ces frais de matériel médical, et, subsidiairement, que sa demande du 9 février 1998 tendait à cette fin. A titre infiniment subsidiaire elle considère que la C.M.S.A. a alors manqué à son devoir d'information et de conseil à son égard, en violation des dispositions des articles R.112-2 du Code de la sécurité sociale et 1382 du Code civil, et elle réclame le paiement des sommes demandées à titre principal comme dommages et intérêts. Elle sollicite en outre le paiement de la somme de 5.000,00 francs pour les frais de procédure prévus par l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, La Caisse de Mutualité Sociale Agricole du Gard demande la confirmation de la décision entreprise. M. le directeur du S.T.R.I.T.E.P.S.A. à Montpellier a été convoqué à l'audience par lettre recommandée avec accusé de réception reçue par lui le 30 octobre 2000 mais il n'a pas comparu. Pour une plus ample relation des faits, de la procédure et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale et aux écritures déposées, reprises oralement par les parties. * * * * * * * * * * * SUR CE : SUR LA DEMANDE PRINCIPALE : Attendu qu'il résulte des dispositions de l'article R.165-1 du Code de la sécurité sociale, applicables à la Caisse de Mutualité Sociale Agricole du Gard, que des arrêtés interministériels fixent la liste ou nomenclature des fournitures et appareils qui peuvent être pris en charge au titre des prestations sanitaires, leurs spécifications et les indications médicales auxquelles peut être subordonnée leur prise en charge, ainsi que les tarifs de responsabilité des organismes d'assurance maladie, applicables à la fourniture de ces matériels ; Attendu par ailleurs que l'article R.165-4 du Code de la sécurité sociale dispose que " la prise en charge des frais relatifs aux fournitures et appareils est subordonnée à une prescription médicale" ; que l'alinéa second de cet article ajoute que: " l'entente préalable de l'organisme d'assurance maladie,.., n'est nécessaire que si elle a été prévue par les arrêtés établissant la liste mentionnée à l'article R.165-1 (du Code de la sécurité sociale)" ; Attendu qu'en l'espèce il est constant que la première prescription médicale du matériel acquis par Mme Dominique X... pour son mari entre mars et juin 1998 est celle rédigée par le Docteur Marc Z... le 8 février 1999, soit bien postérieurement à l'acquisition de ce matériel, et en l'absence d'entente préalable de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole du Gard ; Attendu que si les textes invoqués, qui prévoient que la prise en charge des frais relatifs aux fournitures et appareils est subordonnée à une prescription médicale, n'excluent pas la possibilité d'une régularisation ultérieure, celle-ci n'est possible que si elle précède l'acquisition du matériel par l'assuré ; que tel n'est pas le cas en l'espèce ; Attendu d'autre part que la lettre du 9 février 1998 ne constituait nullement une demande d'entente préalable relative à l'acquisition des fournitures et appareils litigieux, que la Caisse aurait tacitement acceptée faute de réponse dans le délai imparti ; Attendu qu'en effet rien dans la rédaction de ce document n'évoquant une demande de remboursement, d'une part, et Mme Dominique X... exposant elle-même, d'autre part, dans sa lettre du 12 février 1999 accompagnant la prescription médicale du Docteur Z..., qu'étant préoccupée par toutes ces démarches, elle ne s'était pas renseignée auprès de la Caisse d'Assurances concernant ces achats et notamment la nécessité d'une entente préalable, et qu'en discutant avec le médecin généraliste, en 1999 donc, elle avait appris que la C.M.S.A. pouvait prendre en charge le matériel médical ; Attendu qu'il s'ensuit que la première demande d'entente préalable adressée à la C.M.S.A. du Gard par Mme Dominique X... est donc cette lettre du 12 février 1999, accompagnée de la prescription médicale du 8 février 1999, qui a fait l'objet d'une réponse défavorable le 5 mars 1999 ; Attendu également que le remboursement du matériel médical acquis par l'assuré social, conformément aux dispositions de l'article 7 de l'arrêté du 27 mars 1972, invoqué par la C.M.S.A., ne peut être pris en charge par cette dernière que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de le prendre en charge, ce qui n'est pas le cas s'agissant du matériel acquis par Mme Dominique X... pour son mari, entre mars et juin 1998 ; Attendu par ailleurs que l'invocation par Mme X... devant la cour d'appel de la faculté qu'avait la C.M.S.A. de prendre volontairement en charge, sur devis et sur avis du médecin-conseil, des fournitures ou appareils adaptés à l'état du malade bien que ne figurant pas sur la liste de l'article R.165-1 du Code de la sécurité sociale, qui résulte des dispositions de l'article R.165-8 dudit Code, suppose aussi qu'une telle demande ait été faite par l'assurée préalablement à l'acquisition du matériel, accompagnée d'une prescription médicale, ce qui n'est pas le cas en l'espèce ; qu'en outre il s'agit là d'une simple faculté laissée à l'organisme social, que la C.M.S.A. n'a pas mise en oeuvre, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer éventuellement leur appréciation à celle des organismes sociaux ; Attendu que la C.M.S.A. du Gard, comme la commission de recours amiable de cet organisme ont donc à bon droit rejeté les demandes de prise en charge du matériel médical présentées par Mme Dominique X..., tardives au regard des textes applicables ; SUR LA DEMANDE SUBSIDIAIRE : Attendu que Mme Dominique X... soutient que la C.M.S.A. du Gard, et notamment son assistante sociale, Mme Y..., aurait dû l'informer de la possibilité de faire prendre en charge le matériel médical acquis, dès le 9 février 1998, lorsqu'elle l'a saisi de sa demande initiale, conformément à l'obligation générale d'information et de conseil pesant sur elle aux termes de l'article R.112-2 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que les dispositions réglementaires susvisées imposent seulement aux organismes de sécurité sociale d'apporter leur concours au ministre chargé de la sécurité sociale, auquel incombe l'obligation de prendre toute mesure utile afin d'assurer l'information générale des assurés sociaux ; qu'en l'espèce il n'est pas soutenu que la Caisse de Mutualité Sociale Agricole du Gard aurait refusé un tel concours ou négligé d'appliquer une décision ministérielle ou une obligation administrative particulière relative à la situation de Mme Dominique X... et aux droits de celle-ci en tant qu'assurée sociale ; Attendu qu'il n'est pas non plus justifié que par des informations, éventuellement erronées ou ambiguùs, délivrées par la C.M.S.A. du Gard, Mme X... aurait été induite en erreur et amenée à perdre des droits sociaux auxquels elle pouvait normalement prétendre ou à croire qu'elle bénéficierait de la prise en charge des frais de fournitures et matériels médicaux exposés en 1998 ; Attendu en effet qu'aucun élément ne vient corroborer son affirmation selon laquelle l'assistante sociale de la Mutualité Sociale Agricole du Gard lui aurait assuré en février 1998 que le remboursement des matériels qu'elle projetait d'acquérir ne poserait aucun problème ; qu'il ressort plutôt des documents versés aux débats que cette assistante sociale a seulement sollicité l'octroi d'un secours exceptionnel au profit de l'assurée, au titre de l'achat de ces fournitures et appareils médicaux, considérés comme non remboursables, à cette date, sans engager aucune procédure de demande de remboursement des frais ainsi exposés par Mme X..., à quelque titre que ce soit ; Attendu que contrairement à son assertion, Mme X... a d'ailleurs déclaré dans sa lettre du 19 février 1999, comme elle l'a répété à l'audience de la Cour, qu'elle avait négligé de s'informer sur ses droits d'assurée sociale auprès de la C.M.S.A. du Gard en 1998, parce qu'elle était alors préoccupée par les démarches nécessitées par l'installation de son mari à son domicile et qu'elle n'avait appris qu'elle pouvait bénéficier de droits à remboursement que par le Docteur Z..., en février 1999 ; que ceci exclut donc qu'elle ait pu avoir de l'assistante sociale l'assurance d'un remboursement de ces frais, un an auparavant ; Attendu par ailleurs qu'au vu de l'article R.112-2 du Code de la sécurité sociale, l'obligation générale d'information incombant aux organismes de sécurité sociale ne consiste pas à rechercher systématiquement dans les dossiers de tous les assurés toutes les possibilités que pourraient avoir ceux-ci de bénéficier de certaines prestations, alors même qu'ils ne sont pas saisis d'une demande précise et que plusieurs des conditions préalables pour bénéficier, le cas échéant, d'une prestation particulière, ne sont manifestement pas remplies dans le dossier dont dispose l'organisme social au moment qui lui est reproché comme celui d'un manquement de sa part ; Attendu qu'en l'espèce la C.M.S.A. ne pouvait être tenue de rembourser les frais de fournitures et matériel médical exposés par Mme Dominique X... entre mars et juin 1998 que sous certaines conditions, tenant notamment à la délivrance d'une prescription médicale, à la formalisation d'une entente préalable demandée par l'assuré avant l'acquisition du matériel et à la vérification que le matériel concerné figurait parmi la liste réglementaire de celui dont la prise en charge était autorisée ; Attendu que dès lors les droits éventuels de Mme Dominique X... dépendaient d'une hypothèse particulière, subordonnée à des conditions précises qui n'étaient pas remplies en février 1998, et non de la simple application directe de la réglementation s'imposant à la C.M.S.A. du Gard dans le cadre de sa saisine par l'assuré social ; Qu' il ne peut donc être reprochée à l'assistante sociale de cette dernière, saisie d'une demande imprécise de la part de Mme X..., d'avoir traité celle-ci comme une demande d'aide exceptionnelle par le F.A.M.E.X.A., dont elle pouvait légitimement penser qu'elle relevait de la compétence de ce Fonds de secours ; que c'était d'ailleurs le cas pour une partie des demandes formulées par Mme X..., qui ont donné lieu à l'attribution d'une somme de 9.548,50 F le 3 février 1999 par cet organisme ; Attendu qu'il y a lieu de relever, en outre, que Mme X... n'a pas contesté auprès de la C.M.S.A. du Gard le bien-fondé de la saisine du F.A.M.E.X.A., ni avant la décision de rejet de cet organisme le 6 juillet 1998, ni après la notification de cette décision qui lui a été faite le 10 août 1998, dans laquelle il était rappelé qu'il s'agissait d'une aide financière pour des frais de matériel médical "non remboursables" ; que seule l'information donnée par le Docteur Z... lors de sa prescription du 8 février 1999 a amené Mme X... à solliciter pour la première fois le 19 février suivant le remboursement de frais de fournitures et de matériels médicaux exposés l'année précédente pour les besoins de son mari ; Attendu qu'en l'état il ne peut donc non plus être reproché, comme une faute relevant des dispositions de l'article 1382 du Code civil, à la C.M.S.A. du Gard d'avoir omis d'informer Mme X... entre février et juin 1998, de la possibilité pour elle, suivant les conditions susvisées qui n'étaient pas alors réunies dans son dossier, de solliciter la mise en oeuvre du dispositif particulier de remboursement de certains frais de fourniture et d'appareils médicaux, dont elle n'avait pas spécialement demandé à bénéficier et qui n'avait pas alors été prescrit par un médecin comme exigé par les textes susvisés du Code de la sécurité sociale ; Attendu au surplus que la C.M.S.A. du Gard, sans être contredite par Mme Dominique X..., soutient qu'en toute hypothèse le matériel acquis par celle-ci de mars à juin 1998, matelas et surmatelas dynamique, chariot-douche hydraulique et bras de translation, ne pouvaient faire l'objet d'un remboursement, comme ne figurant pas sur la nomenclature des appareils remboursés par la sécurité sociale ; que c'était là au demeurant le motif exposé le 5 mars 1999 pour le rejet des demandes d'entente préalable présentées par Mme X... le 19 février précédent (Prise en charge non prévue pour cet appareillage) ; Qu'en effet, d'une part, seuls des matelas et surmatelas ayant reçu un agrément particulier conformément à l'arrêté du 16 octobre 1992, ce qui n'était pas le

Sommaire : RESPONSABILITE DELICTUELLE OU QUASI DELICTUELLE - Faute Ne peut être considérée comme une faute, manquement à l'obligation générale d'information et de conseil pesant sur elle aux termes de l'article R. 112-2 du Code de la sécurité sociale, et entraînant l'application des dispositions de l'article 1382 du Code civil, le fait qu'une Caisse Mutuelle Sociale Agricole ait omis d'informer l'assurée de la possibilité pour elle de solliciter la mise en ouvre d'un dispositif particulier de remboursement de certains frais de fourniture et d'appareils médicaux, dont elle n'avait pas demandé à bénéficier et qui n'avait pas alors été prescrit par un médecin ni soumis à une demande d'entente préalable comme exigé par les textes du Code de la sécurité sociale