Quản lý bệnh lao

Quản lý bệnh lao đề cập đến những điều trị y học của các nhiễm trùng lao (Tuberculosis - TB). Tiêu chuẩn "ngắn hạn" cho hướng điều trị bệnh lao là isoniazid (cùng với pyridoxal phosphate để tránh đau thần kinh ngoại biên gây ra bởi isoniazid), rifampicin (cũng được biết đến như rifampin ở Hoa Kỳ), pyrazinamide, và ethambutol cho hai tháng tấn công, sau đó isoniazid và rifampicin một mình cho một thêm bốn tháng duy trì. Các bệnh nhân được coi là  không còn vi  khuẩn sau sáu tháng. Cho bệnh lao tiềm ẩn, điều trị chuẩn bị sáu đến chín tháng dùng hàng ngày với isoniazid một mình hoặc ba tháng (12 liều tất cả) với isoniazid/rifapentine kết hợp.
Nếu các đối tượng được biết đến là hoàn toàn nhạy cảm, sau khi điều trị với isoniazid rifampicin, và pyrazinamide cho hai tháng, tiếp theo isoniazid và rifampicin trong bốn tháng. Ethambutol cần không được sử dụng.

Thuốc

Thuốc kháng lao hàng 1 
Tất cả tên thuốc kháng lao hàng 1 chống có chữ viết tắt ba từ và 1 từ nhưu sau:

 ethambutol là EMB hoặc E,
 isoniazid là INH hoặc H,
 pyrazinamide là PZA hay Z,
 rifampicin là RMP hay R,
 streptomycin là SM hoặc S.

Thuốc kháng lao hàng 1 thường được ghi nhớ bằng cụm từ "RIPE" có nghĩa là sự chín muồi, đề cập đến việc sử dụng một rifamycin (như rifampin), isoniazid, pyrazinamide, và ethambutol. Hoa Kỳ thực hành sử dụng từ viết tắt này và tên đó không được thông dụng: rifampicin được gọi là rifampin và viết tắt RIF; streptomycin là viết tắt STM. Các chữ viết tắt được sử dụng rộng rãi (ví dụ, các ký hiệu RIF, RFP, và RMP tất cả được sử dụng rộng rãi cho rifampicin, và sự kết hợp có ký hiệu như IRPE, HRZE, RIPE, và IREP đó chỉ là các cách gọi khác nhau của 1 phác đồ kết hợp - tùy thuộc vào thứ tự liều lượng), nhưng cho rõ ràng, các cụm từ viết tắt được sử dụng ở trên được sử dụng trong những phần còn lại của bài viết này. Trong hệ thống này, WHO khuyên dùng, "RI" là "RHZE". (Cả hai đều có ghi nhớ tiềm năng như bệnh lao được đặt tên sau khi nốt (củ nhỏ), và một củ có thể là chín và có thể là một rễ.)

Phác đồ thuốc được viết tắt tương tự một cách được chuẩn hóa. Các loại thuốc này được liệt kê bằng cách sử dụng chữ viết tắt một chữ cái của chúng (theo thứ tự được đưa ra ở trên, đó là khoảng thứ tự giới thiệu vào thực hành lâm sàng). Tiền tố biểu thị số tháng cần điều trị; một chỉ số biểu thị liều liên tục (vì vậy 3 có nghĩa là ba lần một tuần) và không có chỉ số có nghĩa là liều dùng hàng ngày. Hầu hết các phác đồ có giai đoạn tấn công ban đầu, tiếp theo là pha duy trì (còn gọi là pha củng cố hoặc pha triệt tiêu): liều tấn công được cho trước, sau đó đến liều duy trì, hai pha cách nhau bởi dấu gạch chéo.

Ví dụ,

 2HREZ/4HR3

có nghĩa là isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide hàng ngày trong hai tháng, tiếp theo là bốn tháng isoniazid và rifampicin cho ba lần một tuần.
Chỉ ở Mỹ, streptomycin không còn được coi là thuốc đầu tiên của ATS / IDSA / CDC do tỷ lệ kháng thuốc cao. WHO đã không đưa ra khuyến cáo như vậy.

Thuốc kháng lao hàng 2 
Các thuốc thứ hai (nhóm 2, 3 và 4 của WHO) chỉ được sử dụng để điều trị các bệnh có khả năng kháng phác đồ bậc 1 (ví dụ, đối với lao kháng thuốc rộng (lao kháng thuốc) hoặc lao kháng đa thuốc (MDR-TB)). Một loại thuốc có thể được xếp vào nhóm thứ hai thay vì hàng đầu tiên vì một trong ba lý do có thể: nó có thể kém hiệu quả hơn so với thuốc đầu tiên (ví dụ: axit p -aminosalicylic); hoặc, nó có thể có tác dụng phụ độc hại (ví dụ, cycloserine); hoặc nó có thể có hiệu quả, nhưng không có ở nhiều nước đang phát triển (ví dụ, fluoroquinolones):

aminoglycosides (nhóm 2 của WHO): ví dụ, amikacin (AMK), kanamycin (KM);
polypeptide (nhóm 2 của WHO): ví dụ, capreomycin, viomycin, enviomycin;
fluoroquinolones (nhóm 3 của WHO): ví dụ: ciprofloxacin (CIP), levofloxacin, moxifloxacin (MXF);
thioamides (nhóm 4 của WHO): ví dụ: ethionamide, prothionamide
cycloserine (nhóm 4 của WHO)
terizidone (nhóm 5 của WHO)

Thuốc kháng lao hàng 3 
Các thuốc thứ ba (nhóm 5 của WHO) bao gồm các loại thuốc có thể hữu ích, nhưng có hiệu quả nghi ngờ hoặc chưa được chứng minh:

 rifabutin
 macrolides: ví dụ, clarithromycin (CLR)
 linezolid (LZD);
 thioacetazone (T)
 thioridazine;
 arginine;
 vitamin D;
 bedaquiline.

Những loại thuốc này được liệt kê ở đây vì chúng không hiệu quả (ví dụ, clarithromycin) hoặc vì hiệu quả của chúng chưa được chứng minh (ví dụ, linezolid, R207910). Rifabutin có hiệu quả, nhưng không nằm trong danh sách của WHO vì đối với hầu hết các nước đang phát triển, nó là đắt tiền.

Phác đồ chuẩn
Bệnh lao đã được điều trị bằng liệu pháp phối hợp trong hơn năm mươi năm. Thuốc không được sử dụng đơn lẻ (trừ lao tiềm ẩn hoặc thuốc dự phòng) và phác đồ chỉ sử dụng các loại thuốc duy nhất dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc và thất bại điều trị. Lý do sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị bệnh lao dựa trên xác suất đơn giản. Tỷ lệ đột biến tự phát kháng thuốc đối với từng loại thuốc được biết rõ: 1 đột biến cho mỗi 107 phân bào cho EMB, 1 cho mỗi 108 phân đoạn cho STM và INH và 1 cho 108 đơn vị cho RMP.

Bệnh nhân lao phổi rộng có khoảng 1012 vi khuẩn trong cơ thể, và do đó có thể chứa khoảng 105 vi khuẩn kháng EMB, 104 vi khuẩn kháng STM, 104 vi khuẩn kháng INH và 102 vi khuẩn kháng RMP. Đột biến kháng thuốc xuất hiện một cách tự nhiên và độc lập, do đó, khả năng chứa một loại vi khuẩn có khả năng kháng tự kháng với cả INH và RMP là 1 trong 108 × 1 trong 1010 = 1 trong 1018, và cơ hội chứa một loại vi khuẩn tự kháng với cả bốn loại thuốc là 1 trong 1033. Đây tất nhiên là một sự đơn giản hóa, nhưng nó là một cách hữu ích để giải thích liệu pháp phối hợp.
Có những lý thuyết khác để hỗ trợ giải thích việc điều trị phối hợp. Các loại thuốc khác nhau trong phác đồ có các phương thức hành động khác nhau. INH là vi khuẩn chống lại vi khuẩn tái tạo. EMB là kìm khuẩn ở liều thấp, nhưng được sử dụng trong điều trị lao ở liều cao hơn, diệt khuẩn. RMP là diệt khuẩn và có tác dụng khử trùng. PZA chỉ có khả năng diệt khuẩn yếu, nhưng rất hiệu quả chống lại vi khuẩn nằm trong môi trường axit, bên trong đại thực bào, hoặc trong các vùng viêm cấp tính.

Tất cả các phác đồ lao được sử dụng là 18 tháng hoặc lâu hơn cho đến khi xuất hiện rifampicin. Năm 1953, phác đồ chuẩn của Anh là 3SPH/15PH hoặc 3SPH/15SH2. Giữa năm 1965 và 1970, EMB đã thay thế PAS. RMP bắt đầu được sử dụng để điều trị bệnh lao vào năm 1968 và nghiên cứu BTS trong những năm 1970 cho thấy rằng 2HRE/7HR là hiệu quả. Năm 1984, một nghiên cứu BTS cho thấy 2HRZ/4HR hiệu quả, với tỷ lệ tái phát dưới 3% sau hai năm. Năm 1995, với sự công nhận rằng sự kháng thuốc của INH ngày càng tăng, Hiệp hội Ngực Anh đề nghị bổ sung EMB hoặc STM vào phác đồ: 2HREZ/4HR hoặc 2SHRZ/4HR, đó là các phác đồ hiện được khuyến cáo. WHO cũng khuyến nghị một giai đoạn tiếp tục 6 tháng của HR nếu bệnh nhân vẫn còn dương tính sau 2 tháng điều trị (khoảng 15% bệnh nhân lao hoàn toàn nhạy cảm) và đối với những bệnh nhân có các hang lao rộng khi bắt đầu điều trị.

Giám sát, DOTS và DOTS-Plus 
DOTS là viết tắt của "Directly Observed Treatment, Short-course" và là một nguyên tắc chủ yếu trong kế hoạch toàn cầu của WHO để ngăn chặn bệnh lao. Chiến lược DOTS tập trung vào năm điểm chính của hành động. Chúng bao gồm cam kết của chính phủ để kiểm soát bệnh lao, chẩn đoán dựa trên xét nghiệm soi đờm dưới kính hiển vi trên bệnh nhân người mà được báo cáo các triệu chứng bệnh lao, hóa trị liệu ngắn hạn quan sát trực tiếp, cung cấp thuốc rõ ràng và báo cáo theo tiêu chuẩn và ghi chép các trường hợp và kết quả điều trị. WHO khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân lao nên có ít nhất 2 tháng điều trị đầu tiên (và tốt nhất là quan sát thấy): điều này có nghĩa là một người quan sát độc lập theo dõi bệnh nhân nuốt điều trị chống lao của họ. Người quan sát độc lập thường không phải là nhân viên chăm sóc sức khỏe và có thể là người bán hàng hoặc người cao tuổi bộ lạc hoặc người cao niên tương tự trong xã hội đó. DOTS được sử dụng với liều liên tục (ba lần mỗi tuần hoặc 2 HREZ / 4HR 3). Liều dùng hai lần mỗi tuần có hiệu quả  nhưng không được khuyến cáo bởi WHO, bởi vì không có sai sót do lỗi (vô tình bỏ qua một liều mỗi tuần trong một lần liều hàng tuần, không có hiệu quả).

Việc điều trị bằng DOTS được thực hiện đúng cách có tỷ lệ thành công vượt quá 95% và ngăn chặn sự xuất hiện của các chủng lao đa kháng thuốc. Quản lý DOTS, làm giảm khả năng bệnh lao tái phát, dẫn đến giảm các trường hợp điều trị không thành công. Điều này một phần là do các khu vực không có chiến lược DOTS thường cung cấp các tiêu chuẩn chăm sóc thấp hơn. Các khu vực có quản lý DOTS giúp giảm số lượng bệnh nhân tìm kiếm trợ giúp từ các cơ sở khác nơi họ được điều trị bằng các phương pháp điều trị không rõ dẫn đến kết quả không rõ. Tuy nhiên, nếu chương trình DOTS không được triển khai hoặc thực hiện thì kết quả dương tính không chính xác sẽ không xảy ra. Để chương trình làm việc và cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả và chính xác phải được tham gia đầy đủ, liên kết phải được xây dựng giữa các bệnh viện công và tư, dịch vụ y tế phải có sẵn cho tất cả, và hỗ trợ toàn cầu được cung cấp cho các nước đang cố gắng tiếp cận phòng ngừa bệnh lao và mục đích điều trị của họ. Một số nhà nghiên cứu cho rằng, vì chiến lược DOTS đã thành công trong việc điều trị bệnh lao ở vùng cận Sahara châu Phi, nên mở rộng DOTS sang các bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, tăng huyết áp và động kinh.
WHO đã mở rộng chương trình DOTS vào năm 1998 để bao gồm việc điều trị bệnh lao MDR (được gọi là "DOTS-Plus"). Việc thực hiện DOTS-Plus đòi hỏi khả năng thực hiện kiểm tra tính nhạy cảm với thuốc (không thường xuyên có sẵn ngay cả ở các nước phát triển) và sự sẵn có của các đại lý thứ hai, ngoài tất cả các yêu cầu đối với DOTS. Do đó, DOTS-Plus đắt hơn nhiều so với DOTS và đòi hỏi sự cam kết lớn hơn nhiều từ các nước có nhu cầu thực hiện nó. Các hạn chế về nguồn lực có nghĩa là việc thực hiện DOTS-Plus có thể vô tình dẫn đến việc chuyển hướng các nguồn lực từ các chương trình DOTS hiện có và giảm hậu quả trong tiêu chuẩn chăm sóc tổng thể.

Giám sát hàng tháng cho đến khi các nền văn hóa chuyển đổi thành âm tính được đề nghị cho DOTS-Plus, nhưng không được dùng cho DOTS. Nếu các nền văn hóa là tích cực hoặc các triệu chứng không giải quyết sau ba tháng điều trị, nó là cần thiết để đánh giá lại bệnh nhân cho bệnh kháng thuốc hoặc nonadherence để chế độ thuốc. Nếu các nền văn hóa không chuyển thành âm tính mặc dù ba tháng điều trị, một số bác sĩ có thể xem xét việc tiếp nhận bệnh nhân đến bệnh viện để theo dõi chặt chẽ liệu pháp.

Điều trị lao ngoài phổi 
Bệnh lao không ảnh hưởng đến phổi được gọi là lao ngoài phổi. Bệnh của hệ thống thần kinh trung ương được loại trừ khỏi phân loại này. Anh và WHO khuyến cáo là 2HREZ/4HR; đề xuất của Hoa Kỳ là 2HREZ/7HR. Có bằng chứng tốt từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để nói rằng trong bệnh viêm hạch lao  và lao của cột sống, phác đồ sáu tháng tương đương với phác đồ 9 tháng; Do đó, khuyến nghị của Mỹ không được hỗ trợ bởi bằng chứng. Có tới 25% bệnh nhân bị lao của các hạch bạch huyết (TB lymphadenitis) sẽ trở nên tệ hơn khi điều trị trước khi họ trở nên khỏe hơn và điều này thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị. Một vài tuần sau khi bắt đầu điều trị, các hạch bạch huyết thường bắt đầu mở rộng, và các hạch bạch huyết rắn trước đây có thể làm mềm và phát triển thành viêm hạch cổ tử cung lao. Điều này không nên được hiểu là thất bại của điều trị và là một lý do hoảng sợ không cần thiết thường gặp ở bệnh nhân (và bác sĩ của họ). Với sự kiên nhẫn, 2 đến 3 tháng điều trị các hạch bạch huyết bắt đầu co lại hoặc sinh thiết lại các hạch bạch huyết là không cần thiết: nếu lặp lại các nghiên cứu vi sinh, họ sẽ thấy sự hiện diện liên tục của vi khuẩn tồn tại với kiểu hình nhạy cảm, mà thêm vào sự nhầm lẫn: đó là việc các bác sĩ thiếu kinh nghiệm trong điều trị lao sau đó sẽ thường thêm thuốc thứ hai vì họ tin rằng việc điều trị không có tác dụng. Trong những tình huống này, tất cả những gì cần thiết là tái bảo đảm. Steroid có thể hữu ích trong việc giải quyết tình trạng sưng, đặc biệt nếu nó đau đớn, nhưng chúng không cần thiết.

Bệnh lao của hệ thống thần kinh trung ương 
Bệnh lao có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương (màng não, não hoặc tủy sống) trong trường hợp này được gọi là bệnh viêm màng não do lao, viêm não TB và viêm tủy lao tương ứng; điều trị tiêu chuẩn là 12 tháng thuốc (2HREZ / 10HR) và steroid là bắt buộc. Chẩn đoán là khó khăn vì văn hóa CSF là dương tính trong ít hơn một nửa số trường hợp, và do đó một tỷ lệ lớn các trường hợp được điều trị trên cơ sở nghi ngờ lâm sàng một mình. PCR của CSFkhông cải thiện đáng kể năng suất vi sinh vật; nuôi cấy vẫn là phương pháp nhạy cảm nhất và phải gửi tối thiểu 5 ml (tốt nhất là 20 ml) CSF để phân tích. Viêm não TB (hoặc TB não) có thể yêu cầu sinh thiết não để chẩn đoán, vì CSF thường là bình thường: điều này không phải luôn luôn có sẵn và ngay cả khi có, một số bác sĩ lâm sàng sẽ tranh luận liệu nó có biện minh cho bệnh nhân không một thủ tục xâm lấn và nguy hiểm tiềm ẩn khi một thử nghiệm điều trị chống lao có thể mang lại cùng một câu trả lời; có lẽ biện minh duy nhất cho sinh thiết não là khi nghi ngờ lao kháng thuốc. Có thể thời gian điều trị ngắn hơn (ví dụ, sáu tháng) có thể đủ để điều trị viêm màng não do lao, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết được vấn đề này. CSF của bệnh nhân viêm màng não lao được điều trị thường bất thường ngay cả sau 12 tháng;   tỷ lệ độ phân giải của bất thường không có tương quan với tiến bộ lâm sàng hoặc kết quả,   và không phải là dấu hiệu cho việc kéo dài hoặc lặp lại điều trị; lặp lại lấy mẫu CSF bằng cách đâm thủng thắt lưng để theo dõi quá trình điều trị do đó không nên thực hiện. Mặc dù bệnh viêm màng não do lao và viêm não TB được phân loại với nhau, nhưng kinh nghiệm của nhiều bác sĩ lâm sàng là sự tiến triển và đáp ứng với điều trị của họ không giống nhau. Viêm màng não do lao thường đáp ứng tốt với điều trị, nhưng bệnh viêm não do lao có thể cần phải được điều trị kéo dài (tới hai năm) và khóa học steroid cần thiết cũng thường kéo dài (lên đến sáu tháng). Không giống như bệnh viêm màng não do lao, viêm não lao thường đòi hỏi chụp ảnh CT hoặc MRI lặp lại của não để theo dõi tiến trình. TB hệ thống thần kinh trung ương có thể là thứ phát sinh do lây lan qua đường máu: do đó một số chuyên gia ủng hộ việc lấy mẫu thông thường của CSF ở bệnh nhân lao. Các thuốc chống lao có ích nhất trong điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương là:

 INH (thâm nhập CSF 100%)
 RMP (10–20%)
 EMB (chỉ có 25-50% màng não bị viêm)
 PZA (100%)
 STM (chỉ có 20% viêm màng não)
 LZD (20%)
 Cycloserine (80–100%)
 Ethionamide (100%)
 PAS (10-50%) (chỉ có màng não bị viêm)

Việc sử dụng steroid là thói quen trong viêm màng não do lao (xem phần bên dưới). Có bằng chứng từ một thử nghiệm được thiết kế kém rằng aspirin có thể có lợi,  nhưng cần phải tiếp tục làm việc trước khi điều này có thể được khuyến cáo định kỳ..

Không tuân thủ điều trị
Bệnh nhân điều trị lao theo cách bất thường và không tuân thủ có nguy cơ cao bị thất bại điều trị, tái phát và phát triển các chủng lao kháng thuốc.

Có nhiều lý do tại sao bệnh nhân không dùng thuốc của họ. Các triệu chứng của bệnh lao thường giải quyết trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao và nhiều bệnh nhân sau đó mất động lực để tiếp tục uống thuốc. Theo dõi thường xuyên là điều quan trọng để kiểm tra sự tuân thủ và xác định bất kỳ vấn đề nào mà bệnh nhân đang dùng thuốc của họ. Bệnh nhân cần được thông báo về tầm quan trọng của việc uống thuốc viên thường xuyên, và tầm quan trọng của việc hoàn thành điều trị, vì nguy cơ tái phát hoặc trở nên kháng thuốc.
Một trong những trở ngại chính là kích thước lớn của các viên thuốc. Đó chính là PZA (viên nén là có kích thước lớn). Xi-rô PZA có thể được cung cấp thay thế, hoặc nếu kích thước của viên thuốc thực sự là một vấn đề và các chế phẩm dạng lỏng không có sẵn, thì PZA có thể được bỏ qua hoàn toàn. Nếu PZA được bỏ qua, bệnh nhân nên được cảnh báo rằng điều này dẫn đến sự gia tăng đáng kể trong thời gian điều trị (chi tiết của các phác đồ bỏ qua PZA được đưa ra dưới đây).

Các trở ngại khác là các loại thuốc phải được uống khi dạ dày đang trống rỗng để tạo điều kiện hấp thụ. Điều này có thể khó khăn cho bệnh nhân làm theo (ví dụ, thay đổi bữa ăn của bệnh nhân vào những thời điểm bất thường) và có thể có nghĩa là bệnh nhân thức dậy sớm hơn một giờ so với bình thường hàng ngày chỉ để uống thuốc. Các quy tắc thực sự ít được hơn nhiều bác sĩ và dược sĩ nhận ra: vấn đề là sự hấp thụ RMP bị giảm nếu dùng với chất béo, nhưng không bị ảnh hưởng bởi carbohydrate, protein, hoặc thuốc kháng acid. Vì vậy, bệnh nhân thực sự có thể dùng thuốc với thức ăn miễn là bữa ăn không chứa chất béo hoặc dầu (ví dụ: một tách cà phê đen hoặc bánh mì nướng có mứt và không có bơ). Uống thuốc với thức ăn cũng giúp giảm bớt cảm giác buồn nôn mà nhiều bệnh nhân cảm thấy khi uống thuốc khi bụng đói. Ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thụ INH không rõ ràng: hai nghiên cứu đã cho thấy sự hấp thu giảm với thức ăn  nhưng một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt. Có một ảnh hưởng nhỏ của thức ăn lên sự hấp thụ PZA và EMB có lẽ không quan trọng về mặt lâm sàng.

Có thể kiểm tra nước tiểu cho mức isoniazid và rifampicin để kiểm tra sự tuân thủ. Việc giải thích phân tích nước tiểu dựa trên thực tế là isoniazid có thời gian bán hủy dài hơn rifampicin:
	Nước tiểu dương tính với isoniazid và rifampicin bệnh nhân có thể hoàn toàn tuân thủ.
	Nước tiểu chỉ dương tính với isoniazid bệnh nhân đã dùng thuốc của mình trong vài ngày trước trước cuộc hẹn khám, nhưng vẫn chưa dùng liều ngày hôm đó.
	Nước tiểu chỉ dương tính với rifampicin bệnh nhân đã bỏ qua để uống thuốc của mình vài ngày trước đó, nhưng đã dùng nó ngay trước khi đến phòng khám.
	Nước tiểu âm tính cho cả hai isoniazid và rifampicin bệnh nhân đã không dùng thuốc trong một số ngày.

Ở những nước mà các bác sĩ không thể buộc bệnh nhân điều trị (ví dụ: Anh), một số người nói rằng xét nghiệm nước tiểu chỉ dẫn đến những mâu thuẫn vô ích với bệnh nhân và không giúp tăng sự tuân thủ. Ở những quốc gia có thể áp dụng các biện pháp pháp lý để buộc bệnh nhân dùng thuốc của họ (ví dụ: Mỹ), thì xét nghiệm nước tiểu có thể là một xét nghiệm hỗ trợ hữu ích trong việc đảm bảo tuân thủ.
RMP làm biến đổi màu nước tiểu và tất cả các dịch tiết cơ thể (nước mắt, mồ hôi, vv) trở nên hồng và điều này có thể hữu ích nếu xét nghiệm nước tiểu không có sẵn (mặc dù màu này mất dần khoảng sáu đến tám giờ sau mỗi liều).
Trong nghiên cứu về trường hợp lao ngoài phổi (EPTB), các nhà nghiên cứu tại Đại học Philippines đã phát hiện ra rằng những triệu chứng tương tự của EPTB đối với các bệnh khác dẫn đến trì hoãn việc xác định bệnh và cung cấp thuốc muộn. Điều này, cuối cùng góp phần tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc của EPTB. 
Các WHO khuyến cáo toa thuốc kết hợp liều cố định, nhằm nâng cao sự tuân thủ điều trị bằng cách giảm số lượng thuốc mà cần phải được thực hiện bởi con người, và cũng có thể làm giảm các lỗi quy định. Một nghiên cứu tổng quan được công bố vào năm 2016 tìm thấy bằng chứng chất lượng vừa phải rằng "có lẽ ít hoặc không có sự khác biệt trong các loại thuốc kết hợp liều cố định so với công thức đơn thuốc".

Tác dụng phụ
Để biết thông tin về tác dụng phụ của thuốc chống lao riêng lẻ, có thể tham khảo các bài báo riêng lẻ cho mỗi loại thuốc.

Tỷ lệ tương đối của các tác dụng phụ chính đã được mô tả một cách cẩn thận:
 INH 0,49 trên một trăm bệnh nhân mỗi tháng
 RMP 0,43
 EMB 0,07
 PZA 1,48
 Tất cả các loại thuốc 2.47

Điều này làm tăng nguy cơ 8,6% mà bất kỳ một bệnh nhân nào cũng cần được thay đổi thuốc điều trị bằng trong suốt quá trình điều trị ngắn hạn (2HREZ / 4HR). Những người được xác định là có nhiều nguy cơ tác dụng phụ lớn nhất trong nghiên cứu này là:
 Tuổi> 60,
 Nữ,
 Bệnh nhân HIV dương tính, và
 Người châu Á.

Nó có thể cực kỳ khó xác định loại thuốc nào chịu trách nhiệm về tác dụng phụ nào, nhưng tần số tương đối của từng loại thuốc được biết đến. Các loại thuốc gây tác dụng phụ được đưa ra theo thứ tự giảm tần suất:
 Giảm tiểu cầu: Rifampicin (RMP)
 Bệnh lý thần kinh: Isoniazid (INH)
 Chóng mặt: Streptomycin (STM)
 Viêm gan: Pyrazinamide (PZA), RMP, INH
 Phát ban: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

Giảm tiểu cầu chỉ gây ra bởi RMP và không cần dùng liều thử nghiệm. Các phác đồ bỏ qua RMP được thảo luận dưới đây.

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh thần kinh là INH. Bệnh lý thần kinh ngoại biên của INH luôn là một bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần và việc tìm kiếm một thành phần gây ra bệnh thần kinh ngoại vi luôn luôn nên tìm kiếm nguyên nhân thay thế. Một khi bệnh lý thần kinh ngoại vi đã xảy ra, INH phải được dừng lại và pyridoxine nên được cho với liều 50 mg ba lần mỗi ngày. Đơn giản chỉ cần thêm pyridoxine liều cao vào liệu trình khi bệnh thần kinh đã xảy ra sẽ ngăn chặn bệnh thần kinh không tiến triển. Bệnh nhân có nguy cơ đau thần kinh ngoại vi do các nguyên nhân khác (đái tháo đường, nghiện rượu, suy thận, suy dinh dưỡng, mang thai, vv) tất cả nên được cho dùng pyridoxine 10 mg mỗi ngày khi bắt đầu điều trị.

Phát ban thường xuyên nhất do PZA, nhưng có thể xảy ra với bất kỳ loại thuốc lao nào. Thử nghiệm liều dùng cùng một chế độ như chi tiết dưới đây cho bệnh viêm gan có thể cần thiết để xác định loại thuốc nào có trách nhiệm.

Ngứa, RMP thường gây ngứa mà không phát ban trong hai tuần đầu điều trị: không nên ngừng điều trị và bệnh nhân nên được thông báo rằng ngứa thường tự giải quyết. Các liều dùng ngắn hạn của thuốc kháng histamin an thần như chlorpheniramine có thể hữu ích trong việc làm giảm ngứa.

Sốt trong khi điều trị có thể do một số nguyên nhân. Nó có thể xảy ra như là một tác dụng tự nhiên của bệnh lao (trong trường hợp này nó sẽ giải quyết trong vòng ba tuần sau khi bắt đầu điều trị). Sốt có thể là kết quả của kháng thuốc (nhưng trong trường hợp đó cơ thể phải kháng với hai hoặc nhiều loại thuốc). Sốt có thể là do nhiễm siêu vi hoặc chẩn đoán thêm (bệnh nhân lao không được miễn nhiễm cúm và các bệnh khác trong quá trình điều trị). Ở một số bệnh nhân, sốt là do dị ứng thuốc. Các bác sĩ cũng phải xem xét khả năng chẩn đoán bệnh lao là sai. Nếu bệnh nhân đã được điều trị trong hơn hai tuần và nếu sốt ban đầu được giải quyết và sau đó trở lại, nó là hợp lý để ngăn chặn tất cả các thuốc chữa bệnh lao trong 72 giờ. Nếu sốt vẫn tiếp tục mặc dù ngừng tất cả thuốc trị lao, thì sốt không phải do thuốc. Nếu sốt biến mất khỏi điều trị, thì các loại thuốc cần phải được xét nghiệm riêng để xác định nguyên nhân. Đề án tương tự như được sử dụng cho liều lượng thử nghiệm cho viêm gan do thuốc (được mô tả dưới đây) có thể được sử dụng. Các loại thuốc thường xuyên nhất liên quan đến việc gây ra một cơn sốt thuốc là RMP.

Viêm gan do thuốc kháng lao
Viêm gan do thuốc điều trị lao, có tỷ lệ tử vong khoảng 5%. Ba loại thuốc có thể gây viêm gan: PZA, INH và RMP (theo thứ tự giảm tần suất).  Không thể phân biệt được ba nguyên nhân này dựa hoàn toàn vào các dấu hiệu và triệu chứng. Thử nghiệm liều phải được thực hiện để xác định loại thuốc có trách nhiệm (điều này được thảo luận chi tiết dưới đây).
Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) nên được kiểm tra lúc bắt đầu điều trị, nhưng, nếu bình thường, không cần kiểm tra lại; bệnh nhân chỉ cần được cảnh báo về các triệu chứng của bệnh viêm gan. Một số bác sĩ nhấn mạnh việc theo dõi thường xuyên của LFT trong khi điều trị, và trong trường hợp này, xét nghiệm chỉ cần được thực hiện hai tuần sau khi bắt đầu điều trị và sau đó hai tháng một lần, trừ khi phát hiện bất kỳ vấn đề nào.

Độ cao trong bilirubin phải được dự kiến với điều trị RMP (RMP ngăn chặn sự bài tiết bilirubin) và thường giải quyết sau 10 ngày (sản xuất men gan tăng để bù đắp). Nồng độ cô lập trong bilirubin có thể được bỏ qua một cách an toàn.

Độ cao transaminase trong gan (ALT và AST) là phổ biến trong ba tuần đầu điều trị. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng và độ cao không quá cao thì không cần thực hiện can thiệp nào; một số chuyên gia đề nghị cắt giảm khi trên bốn lần giới hạn của bình thường, nhưng không có bằng chứng để hỗ trợ cho giới hạn này thay vì một giới hạn nào khác. Một số chuyên gia cho rằng chỉ nên ngừng điều trị nếu vàng da trở nên rõ ràng về mặt lâm sàng.

Nếu viêm gan có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong khi điều trị lao, thì tất cả các thuốc nên được ngừng lại cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường. Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng mà không thể ngừng điều trị lao, thì STM và EMB nên được đưa ra cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường (hai loại thuốc này không liên quan đến viêm gan).

Viêm gan siêu vi có thể xảy ra trong quá trình điều trị lao, nhưng may mắn là hiếm; ghép gan khẩn cấp có thể cần thiết và tử vong có thể xảy ra.

Kiểm tra liều dùng cho viêm gan do thuốc
Thuốc nên được dùng thử nghiệm bổ sung riêng lẻ. Điều này không thể được thực hiện trong trường hợp điều trị ngoại trú, và phải được thực hiện dưới sự quan sát chặt chẽ. Một y tá phải có mặt để đo nhịp tim và huyết áp của bệnh nhân trong khoảng thời gian 15 phút trong tối thiểu bốn giờ sau mỗi liều thử nghiệm (hầu hết các vấn đề sẽ xảy ra trong vòng sáu giờ sau khi thử nghiệm, nếu chúng sẽ xảy ra). Bệnh nhân có thể có triệu chứng bất thường và tiếp cận với các cơ sở chăm sóc đặc biệt phải có sẵn. Các loại thuốc nên được đưa ra theo thứ tự sau:
 Ngày 1: INH ở 1/3 hoặc 1/4 liều
 Ngày 2: INH ở liều 1/2
 Ngày 3: INH ở liều đầy đủ
 Ngày 4: RMP ở liều 1/3 hoặc 1/4
 Ngày 5: RMP ở liều 1/2
 Ngày 6: RMP với liều đầy đủ
 Ngày 7: EMB ở liều 1/3 hoặc 1/4
 Ngày 8: EMB ở liều 1/2
 Ngày 9: EMB ở liều đầy đủ

Không nên uống nhiều hơn một liều thử nghiệm mỗi ngày, và tất cả các loại thuốc khác phải dừng lại trong khi đang tiến hành kiểm tra liều. Vì vậy, vào ngày thứ 4, ví dụ, bệnh nhân chỉ nhận được RMP và không có loại thuốc nào khác được đưa ra. Nếu bệnh nhân hoàn thành chín ngày thử nghiệm liều, sau đó nó là hợp lý để giả định rằng PZA đã gây ra bệnh viêm gan và không có liều PZA thử nghiệm cần được thực hiện.
Lý do sử dụng thứ tự thuốc thử nghiệm là vì hai loại thuốc quan trọng nhất để điều trị lao là INH và RMP, vì vậy chúng được thử nghiệm đầu tiên: PZA là loại thuốc có khả năng gây viêm gan và cũng là loại thuốc dễ bị bỏ qua nhất. EMB rất hữu ích khi mô hình độ nhạy của sinh vật lao không được biết và có thể được bỏ qua nếu sinh vật được biết là nhạy cảm với INH. Các phác đồ loại bỏ từng loại thuốc tiêu chuẩn được liệt kê dưới đây.
Thứ tự mà các loại thuốc được kiểm tra có thể thay đổi theo các cân nhắc sau đây:

 Các loại thuốc hữu ích nhất (INH và RMP) nên được xét nghiệm đầu tiên, bởi vì sự vắng mặt của các loại thuốc này từ một phác đồ điều trị làm suy yếu hiệu quả của nó.
 Các loại thuốc có khả năng gây phản ứng nhất nên được xét nghiệm càng muộn càng tốt (và có thể không cần xét nghiệm gì cả).
 Một chương trình tương tự có thể được sử dụng cho các tác dụng phụ khác (như sốt và phát ban), sử dụng các nguyên tắc tương tự.

Bệnh lao và các bệnh khác

Thai nghén
Bản thân thai nghén không phải là yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao.

Rifampicin làm thuốc ngừa thai nội tiết kém hiệu quả hơn, vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa bổ sung để ngừa thai trong khi điều trị bệnh lao.

Lao không được điều trị trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai và bất thường của thai nhi, và điều trị cho phụ nữ có thai. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyên bạn nên bỏ qua PZA khi điều trị lao trong thai kỳ; hướng dẫn của Vương quốc Anh và WHO không đưa ra khuyến cáo như vậy, và PZA thường được sử dụng trong thai kỳ. Có nhiều kinh nghiệm với việc điều trị phụ nữ mang thai bị lao và không có tác dụng độc hại của PZA trong thai kỳ đã từng được tìm thấy. Liều cao của RMP (cao hơn nhiều so với sử dụng ở người) gây ra các khuyết tật ống thần kinh ở động vật, nhưng không có tác dụng như vậy đã từng được tìm thấy ở người. Có thể có sự gia tăng nguy cơ viêm gan trong thai kỳ và trong thời kỳ hậu sản. Đó là thận trọng để tư vấn cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để tránh mang thai cho đến khi điều trị lao được hoàn thành.

Aminoglycosides (STM, capreomycin, amikacin) nên được sử dụng thận trọng trong thai kỳ, vì chúng có thể gây điếc ở thai nhi. Bác sĩ tham dự phải cân nhắc lợi ích của việc điều trị cho người mẹ chống lại nguy cơ tiềm tàng đối với em bé, và kết quả tốt đã được báo cáo ở trẻ có mẹ được điều trị bằng aminoglycoside. Kinh nghiệm ở Peru cho thấy rằng điều trị MDR-TB không phải là một lý do để khuyên bạn nên chấm dứt thai kỳ, và kết quả tốt là có thể.

Bệnh thận
Bệnh nhân suy thận tăng gấp 10 đến 30 lần nguy cơ mắc bệnh lao. Bệnh nhân bị bệnh thận đang được cho dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang được cân nhắc để ghép nên được xem xét điều trị bệnh lao tiềm ẩn nếu thích hợp.

Aminoglycosides (STM, capreomycin và amikacin) nên tránh ở những bệnh nhân có vấn đề về thận nhẹ đến nặng do nguy cơ tổn thương thận tăng lên. Nếu không thể sử dụng aminoglycosid (ví dụ, trong điều trị lao kháng thuốc) thì nồng độ huyết thanh phải được theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân cảnh báo sẽ báo cáo bất kỳ tác dụng phụ nào (điếc nói riêng). Nếu bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối và không có chức năng thận còn lại hữu ích, thì có thể sử dụng aminoglycoside, nhưng chỉ khi có thể đo nồng độ thuốc (thường chỉ có thể đo nồng độ amikacin).
Trong suy thận nhẹ, không cần thay đổi liều dùng bất kỳ loại thuốc nào khác thường được sử dụng trong điều trị lao. Trong suy thận nặng (GFR

Bạo lực 
Nhà nhân chủng học Paul Farmer cho rằng không đủ để xem xét tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ bệnh lao hoàn toàn trong các thông số về nguyên nhân gây bệnh sinh học. Trong khi mối liên hệ giữa bệnh lao và HIV, silicosis, dinh dưỡng vv. vẫn còn ít giải thích về cách một số nhóm nhất định trở nên có nguy cơ mắc bệnh lao hơn thông qua các yếu tố này. Các bài giảng về bạo lực khám phá các cấu trúc xã hội, kinh tế, tôn giáo và pháp lý độc đoán đã đặt một cách có hệ thống các nhóm nhất định trong suốt lịch sử với nguy cơ mắc bệnh cao hơn đáng kể, đặc biệt trong trường hợp HIV và bệnh lao ở Haiti. Cơ quan cá nhân bị hạn chế và bất bình đẳng bất thường liên tục tồn tại và bình thường hóa thông qua các lực lượng cấu trúc chiếm ưu thế này dẫn đến một hiện thân về nguy cơ lây nhiễm giữa các nhóm bị thiệt thòi và bị áp bức trong phạm vi mà rủi ro đó xuất hiện vốn có và không thể tránh khỏi. Trong trường hợp của Haiti, tỷ lệ mắc bệnh lao cao và phơi nhiễm ban đầu với HIV có thể tương quan trực tiếp với các câu chuyện chính trị và lịch sử đang khai thác đang diễn ra của chủ nghĩa thực dân.

Tham khảo 

Điều trị
Bệnh lao
Vitamin D