骨髄像(こつずいぞう、英語: Bone marrow smear examination、 myelogram)とは、骨髄から得た細胞をスライドガラスに塗抹、染色して顕微鏡で観察する検査である。
末梢血塗抹検査では原則として成熟した血液細胞しか観察できないが、血液細胞は骨髄で産生されて成熟するため、骨髄液塗抹標本では幼若な血液細胞を観察することができる。骨髄像は血液疾患の診断、病期判定、治療効果判定などに不可欠な場合が多い。
また、血液疾患以外でも、悪性腫瘍の転移、感染症、先天性代謝異常、などに関する重要な情報を得られる場合がある。

## 検査法の概要

通常、骨髄穿刺を行い、0.2から0.3 mLの骨髄液を吸引してスライドガラスに塗抹し染色した標本を顕微鏡で観察する。
同時に、液中の有核細胞数や巨核球数を計測し、骨髄像検査の一環として併せて報告する(有核細胞数の項参照)。。

穿刺液が十分に得られない場合(ドライタップと呼ばれる)、穿刺針や骨髄生検標本などをスライドガラスに捺印して染色する場合もある。

染色は、通常、形態観察用にメイ・グリュンワルド・ギムザ染色などのロマノフスキー染色が行われるが、必要に応じ、鉄染色など、後述の特殊染色が追加される。

標本の観察にあたっては、異常細胞の検出、造血能の評価、末梢血塗抹標本との対比、等を念頭において観察するとともに、
通常は、有核細胞の分画を算定する。

## 検査の適応

骨髄穿刺は患者への負担が大きいので、
診療の必要上、病歴・身体診察・末梢血等の一般的な検査では不十分な場合にのみ実施される。
以下、骨髄穿刺の適応となる病態の例をあげる。

### 血液疾患の診断

白血球分画で分画の異常や異常細胞の出現、末梢血塗抹検査での血球形態異常、などから血液疾患が疑われた場合、
確定診断目的で骨髄像検査が行われることが多い

急性白血病、各種の骨髄増殖性腫瘍(慢性骨髄性白血病、真性多血症、等)などについては、
通常、全血球計算や末梢血塗抹検査での異常から血液疾患を疑い、骨髄像検査が実施される。

多発性骨髄腫、原発性マクログロブリン血症などの免疫グロブリン系疾患については、アルブミン/グロブリン比(A/G比)や血清蛋白分画などから疑われて骨髄検査を施行することが多い。

悪性腫瘍の広範な骨髄転移(骨髄癌腫症)は末梢血での赤芽球や幼若白血球の出現(白赤芽球症)がきっかけになって骨髄穿刺にいたり診断がつく場合が多い。

全血球計算で原因不明の血球数の異常(貧血/多血症、白血球増多/減少、血小板増多/減少、特に、複数の系統の血球数の異常が見られた場合に、診断確定のため骨髄像検査が実施される。
例としては、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、などがあげられる。

### 悪性腫瘍の病期診断

悪性リンパ腫やホジキン病では骨髄浸潤の頻度が高い。骨髄に腫瘍細胞が認められたら進行期(IV期)と判断される。

### 血液疾患の治療効果の監視

化学療法後の残存病変の検索や、造血幹細胞移植後の生着の確認に使用される。

### その他の全身性疾患の検索

骨髄病変を伴う全身性疾患の診断に骨髄像が有用な場合がある。

骨髄像で深在性真菌症、結核、リーシュマニア、などの感染症が診断されることがある(特にHIV感染患者)。また、悪性リンパ腫等、悪性腫瘍の浸潤が発見される場合がある。

## 有核細胞の分類

骨髄塗抹標本では、通常、500個の有核細胞を目視で同定して分類する。
骨髄像という言葉は、狭義には、この分類を意味する。

### 骨髄像の基準値

骨髄像の基準値は文献や施設により異なるが、一例を示す。

### 顆粒球系幼若細胞

白血球系の幼若細胞の大半を占める顆粒球(主に好中球、他に少数の好酸球・好塩基球)の形態の概要を示す。

なお、血液細胞は、一般に、幼若なものほど、細胞が大きく、核は類円形に近く、核クロマチンが繊細で、細胞質の好塩基性(青色調)が強い。
成熟に従い、核は固有の形をとり、クロマチンは粗になり核小体も消失、細胞質も固有の色調を呈し、顆粒球系では特異的な顆粒が出現してくる。

顆粒球系幼若細胞の分化

| 顆粒球系 | シェーマ・画像 | | 直径 | 核 | 細胞質 |
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| 骨髄芽球 (myeloblast) |  |  | 10~15μm | 円形、クロマチンは網状繊細、核小体がある。 | 青色、顆粒は認めない。 |
| 前骨髄球 (promyelocyte) |  |  | 15~20μm | 偏在、円形、クロマチンは繊細、核小体を認めることが多い。 | 青色、アズール顆粒(一次顆粒)、核周明庭(ゴルジ野)がみられる。 |
| 骨髄球 (myelocyte) |  |  | 12~20μm | 類円形、クロマチンは粗。核小体は認めない。 | 特異顆粒(二次顆粒)を認める、青色が薄れる。アズール顆粒は残存していることがある。 |
| 後骨髄球 (metamyelocyte) |  |  | 12~18μm | 陥凹(腎ないしそら豆型)、クロマチンは粗で一部塊状。 | ほとんどが特異顆粒で占められる |

### 赤芽球系幼若細胞

赤芽球系幼若細胞の分化

| 赤芽球系 | シェーマ・画像 | | 直径 | 核 | 細胞質 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 前赤芽球 (proerythroblast) |  | 1核小体 2核周明庭 (ゴルジ野) | 20~25μm | 核クロマチンは顆粒状繊細で核小体がある。 | 濃青色、狭く明瞭な核周明庭を認める。 |
| 好塩基性赤芽球 (basophilic erythroblast) |  |  | 16~20μm | 核クロマチンは顆粒状、核小体はない。 | 濃青色、前赤芽球に比べて濃い。核周明庭も認める。 |
| 多染性赤芽球 (polychromatic erythroblast) |  |  | 12~18μm | 核クロマチンは粗大、一部塊状。核小体はない。 | 淡青色にヘモグロビン色調(橙紅色)が加わる。 |
| 正染性赤芽球 (orthochromic erythroblast) |  |  | 8~10 μm | 核クロマチンは濃縮。 | 正常赤血球とほぼ同じ色。 |

### M/E比

有核細胞分画を算定する場合はM/E比(英語: Myeloid-to-erythroid ratio)も算出される。これは、骨髄の有核細胞のうち、赤芽球系と顆粒球(好中球・好酸球・好塩基球)系の細胞数比率である(リンパ球、形質細胞、などは除く。なお、単球を含める場合をM/E比、含めない場合をG/E比とする場合もある)。
基準値は「骨髄像の基準値」の項に記載したように0.8〜4.1であるが、文献により、2〜3、1.5〜3.3、2〜4、等、差がある。

## 有核細胞数・巨核球数

骨髄穿刺吸引液中の有核細胞数や巨核球数は骨髄での造血状況を反映し、骨髄像検査の際に併せて算定されるのが通常である。
有核細胞数が低下していると低形成(造血能の低下)、上昇していると過形成(造血能の亢進または異常細胞の増加)と判定する。
ただし、骨髄穿刺吸引液には末梢血が混入することが避けられないため、基準値は、おおよその目安程度の位置づけとなる。

| 有核細胞数の基準値 | 低値をしめす病態の例 | 高値をしめす病態の例 |
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| 10万 〜 25万 /μL | 再生不良性貧血、化学療法後、骨髄線維症、末梢血の混入。 | 急性白血病(低形成の場合もある)、骨髄増殖性腫瘍/疾患(慢性骨髄性白血病、真性多血症、原発性血小板血症など)、骨髄異形成症候群(末梢血は汎血球減少でも正ないし過形成であることが多いが、低形成の場合もある)、溶血性貧血(末梢血は赤血球減少) |

骨髄穿刺吸引液中の巨核球数は血小板造血能を反映するが、有核細胞数と同様、末梢血混入の影響が大きい。

| 巨核球数の基準値 | 低値をしめす病態の例 | 高値をしめす病態の例 |
| --- | --- | --- |
| 50 〜 150 /μL | 再生不良性貧血、急性白血病、骨髄異形成症候群、化学療法後、末梢血の混入 | 特発性血小板減少性紫斑病(ITP)、慢性骨髄性白血病、本態性血小板血症、反応性(二次性)血小板増多症、造血の回復期 |

## 特殊染色(血液細胞化学染色)

骨髄細胞の特殊染色としては、血液細胞化学染色(細胞の形態を保ったままで化学反応を行い反応産物を呈色させる検査)がおこなわれる。
主な目的は、鉄などの細胞内物質の検出、および、細胞系統の同定(骨髄系かリンパ系か等)や細胞の分化度の判定、である。

## 血液疾患と骨髄像

主要な血液疾患でみられる骨髄像の所見を下の表に示す。

主要な血液疾患でみられる骨髄像の所見

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| 急性白血病 | 芽球(白血病細胞)が増加(WHO分類では20 %以上、FAB分類では30 %以上)。 |
| 骨髄異形成症候群 | 通常は正形成から過形成、三系統の細胞(赤芽球系、顆粒球系、巨核球)の形態異常。 |
| 慢性骨髄性白血病 | 顆粒球系を中心に過形成が著明。M/E比上昇。 |
| 真性多血症 | 過形成(赤芽球、顆粒球、巨核球の増加)。 |
| 悪性リンパ腫 | 腫瘍細胞の浸潤がみられることがある(進行期であることを意味する。) |
| 多発性骨髄腫 | 形質細胞の増加がみられる。 |
| 再生不良性貧血 | 有核細胞数が減少。相対的にリンパ球、形質細胞、マクロファージが増加。 |
| 鉄欠乏性貧血 | 赤芽球過形成がみられることが多い。鉄染色では赤芽球などの鉄顆粒が減少している。(本疾患診断のために骨髄検査を行うことはない。) |
| 悪性貧血 | 巨赤芽球性変化と過形成がみられる。好中球の過分葉がみられる。(骨髄検査は診断のためには必須ではない。) |
| 溶血性貧血 | 赤芽球過形成がみられる。(通常は骨髄検査は必要ない。) |
| 骨髄線維症 | 骨髄液を採取できないことが多い(ドライタップ)。骨髄生検標本で判定する。 |
| 特発性血小板減少性紫斑病 | 巨核球数は正常か増加。(通常は骨髄検査は必要ない。) |
| 本態性血小板血症 | 巨核球数増加(形態異常もみられることがある)。 |

各種血液疾患の骨髄所見の画像例

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| 急性白血病   - AML-M0(最未分化型急性骨髄芽球性白血病) - AML-M1(未分化型急性骨髄芽球性白血病) - AML-M2(分化型急性骨髄芽球性白血病) - 染色体転座t(8;21)をもつAML-M2(分化型急性骨髄芽球性白血病) - AML-M3(急性前骨髄球性白血病、APL) - AML-M3(急性前骨髄球性白血病)のファゴット細胞(束状のアウエル小体をもつ細胞) - AML-M3v(急性前骨髄球性白血病の顆粒が目立たない変種) - AML-M4(急性骨髄単球性白血病、AMMoL) - AML-M4Eo(好酸球増多を伴う急性骨髄単球性白血病) - AML-M5a(急性単芽球性白血病) - AML-M5b(急性単球性白血病) - AML-M6(急性赤白血病)、多核の赤芽球 - AML-M7(急性巨核芽球性白血病、AMKL) - T-ALL(T細胞性急性リンパ性白血病)細胞:骨髄で見られたT-リンパ芽球 - ALL(B細胞性急性リンパ性白血病) - ALL-L2(急性リンパ性白血病、大小不同で核小体明瞭なタイプ)(骨髄) - B前駆細胞型急性リンパ性白血病 |
| その他の腫瘍性疾患   - 骨髄異形成症候群:異形成を示す巨核球 - RAEB(芽球の増加を伴う不応性貧血、骨髄異形成症候群の病型の一つ):低顆粒好中球と核の細片を多数含む赤芽球 - 骨髄の濾胞性リンパ腫(病理組織標本) - バーキットリンパ腫の骨髄浸潤 - 神経芽細胞腫の骨髄転移 - 多発性骨髄腫の骨髄塗抹標本(メイ・グリュンワルド・ギムザ染色 ) - 多発性骨髄腫:パラプロテイン(骨髄腫蛋白)のため骨髄塗抹標本も青色に染まっている - 骨髄線維症(病理組織標本)、細網染色 - 本態性血小板血症の骨髄 |
| 非腫瘍性疾患   - 葉酸吸収障害患者の骨髄:赤芽球系の過形成と巨赤芽球(赤矢印)、(メイ・グリュンワルド・ギムザ染色 ) - 再生不良性貧血の低形成骨髄(病理組織) - HIV患者の骨髄でみられたクリプトコッカス - HIV患者の骨髄でみられたクリプトコッカス(PAS染色) - 肝移植患者の骨髄でみられたリーシュマニア - 内蔵リーシュマニア症(骨髄) - 骨髄で認められた血球貪食像 |

## 関連する骨髄検査

### 骨髄生検

細胞の形態学的観察には塗抹標本による骨髄像が優れているが、
骨髄の細胞密度や細胞分布の評価、線維化の評価、悪性腫瘍の転移の組織診断、
などの目的には骨髄生検が優れている。患者の負担は骨髄穿刺よりはやや大きい。
造血能の評価や悪性腫瘍の検索など、病態によっては、骨髄穿刺吸引と骨髄生検が併用されることがある。

### 骨髄液の遺伝子・染色体検査

白血病などの造血器腫瘍においては、
骨髄像での形態学的観察が診断の基本であることには変わりないが、
近年は病型診断・予後予測・治療方針の決定(治療薬の選択)に遺伝子・染色体検査が不可欠なものとなっている。
1976年に発表された白血病のFAB分類は骨髄像の形態学的観察に基づくものであり、
今日でも形態学的診断の基盤であるが、
分子遺伝学の進歩により、各腫瘍の生物学的性質を把握することが可能となり、
形態学と遺伝学を統合した2001年のWHO分類提案に至った(2025年現在のWHO分類の最新版は2024年8月に発行された第5版である)。。

### 骨髄液の細胞表面マーカー検査

細胞表面マーカー検査は、
細胞表面の特定の抗原を識別することにより、腫瘍細胞の免疫表現型を知る検査である。
形態学的観察では困難な細胞系統の同定や病型診断、少数の異常細胞の検出、微小残存病変の評価などに有用である。
また、一般に、遺伝子・染色体検査よりも早く結果が出ることが多い。
例をあげれば、急性白血病が骨髄性かリンパ性かの区別はペルオキシダーゼ染色がもちいられるが、
一部のペルオキシダーゼ陰性の急性骨髄性白血病例には骨髄系の細胞表面マーカーであるCD13、CD33の検索が有用である。