鎮痛薬は、疼痛管理に使用される医薬品の種類である。鎮痛薬は一時的に感覚を低下または消失させる麻酔薬とは概念的に異なるが、鎮痛作用と麻酔作用は神経生理学的に重複しており、そのため様々な薬物が鎮痛効果と麻酔効果の両方を持っている。

鎮痛薬は、中枢神経系・末梢神経に対し様々な機序で作用する。鎮痛薬の主なものには、アセトアミノフェンや、サリチル酸、アセチルサリチル酸(商品名 アスピリン)、イブプロフェン、ロキソプロフェンのような非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、モルヒネやトラマドールのようなオピオイドが含まれる。

鎮痛薬の選択は疼痛の強さ・種類によって決定される。神経障害性疼痛に対しては、三環系抗うつ薬や抗てんかん薬など、通常は鎮痛薬とみなされない種類の薬物が代替として考慮される。デュロキセチンなどのセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)も鎮痛薬として用いられる。

NSAIDsなど、鎮痛薬の種類によっては多くの国で一般用医薬品として入手可能だが、様々な他の鎮痛薬は、医療者の監視なしでは副作用リスクが高く、過剰摂取、乱用、および嗜癖の可能性も高いため、処方箋医薬品である。

## 語源

鎮痛薬(英: analgesic)という言葉はギリシャ語の"an-"(ἀν-、無)、"álgos"(ἄλγος、痛み)、"-ikos"(-ικος、形容詞語尾)に由来する。この語義としての用法は1860年には記載されていた。このような薬は20世紀以前は一般に"アノダイン(anodyne)"として知られていた。 analgesicとは専門用語であり、現代、英語圏での他の呼び名としては、painkillerや pain relieverと呼ばれる。

## 分類

鎮痛薬は、その作用機序に基づいて分類される。

### アセトアミノフェン

アセトアミノフェン(別名パラセタモール)は、痛みと発熱を治療するために使用される薬である。通常は軽度から中等度の痛みに使用される。オピオイド系鎮痛薬と組み合わせて、アセトアミノフェンは現在、がんの痛みや手術後の痛みなど、より強い痛みにも使用されている。通常は経口または直腸投与されるが、静脈内投与も可能である。効果は2〜4時間持続する。アセトアミノフェンは弱い鎮痛薬に分類される。推奨用量では一般的に安全である。

### NSAIDs

非ステロイド性抗炎症薬(通常NSAIDsと略される)は、痛みを和らげ、熱を下げる薬物クラスであり、高用量では炎症を抑制する。この薬剤クラスの代表的な薬剤であるアスピリン、イブプロフェン、ナプロキセン、ジクロフェナクは、ほとんどの国で市販薬として入手可能である。

#### COX-2阻害薬

これらの薬剤はNSAIDsから派生したものである。NSAIDsが阻害するシクロオキシゲナーゼ酵素には、少なくとも2つの異なる亜型(COX1とCOX2)があることが発見されている。研究により、NSAIDsの副作用の大部分はCOX1(構成的)酵素の阻害によるもので、鎮痛効果はCOX2(誘導型)酵素を介して生じることが示唆された。そこで、COX2のみを阻害する(従来のNSAIDsは一般にCOX1もCO2も阻害する)COX2阻害薬が開発された。これらの薬剤(ロフェコキシブ、セレコキシブ、エトリコキシブなど)は、NSAIDsと比較して同等の鎮痛効果を持ち、特に胃腸出血が少ない。

しかし、このクラスの薬剤には、心血管イベントのリスクを増加させるものがあることが発見された。これによりロフェコキシブとバルデコキシブの撤退と、他の薬剤への警告につながった。エトリコキシブは比較的安全で、血栓イベントのリスクはCOX-2阻害薬ではないNSAIDのジクロフェナクと同程度である。

### オピオイド

典型的なオピオイドであるモルヒネ、および他のオピオイド(例:コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、ジヒドロモルヒネ、ペチジン)は全て、大脳のオピオイド受容体システムに同様の影響を与える。ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体の部分作動薬であり、トラマドールはμ-オピオイド受容体作動作用が弱いセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬(SNRI)である。トラマドールは構造的にはベンラファキシンの方がコデインよりも近く、μ受容体への弱い作動作用を通じて「オピオイド様」の効果を発揮するだけでなく、弱いが速効性のセロトニン放出薬およびノルエピネフリン再取り込み阻害薬として作用することで鎮痛効果を発揮する。タペンタドールは、トラマドールと構造的な類似性を持ち、従来のオピオイドとSNRIの両方として2つの(そして恐らく3つの)異なる作用機序を持つ新規の薬剤であると考えられている。セロトニンとノルエピネフリン再取り込み阻害薬の疼痛に対する効果は完全には理解されていないが、因果関係が確立されており、SNRIクラスの薬剤は一般的にオピオイド(特にタペンタドールとトラマドール)と併用されることで、より大きな疼痛緩和の成功を収めている。

全てのオピオイドの投与量は、オピオイド毒性(錯乱、呼吸抑制、ミオクローヌス、縮瞳)、けいれん(トラマドール)によって制限される場合があるが、オピオイド耐性のある個人は通常、耐性のない患者よりも高い用量の上限を持つ。オピオイドは非常に効果的な鎮痛薬だが、不快な副作用を伴うことがある。モルヒネを開始した患者は吐き気や嘔吐を経験することがある(一般的に制吐薬の短期投与、例えばプロメタジンで緩和される)。オピオイド副作用の掻痒感により、別のオピオイドへの切り替えを必要とする場合がある。便秘はオピオイド使用患者のほぼ全てに発生し、通常下剤(ラクツロースまたはマクロゴール含有製剤)が併せて処方される。

適切に使用された場合、オピオイドや他の中枢性鎮痛薬は安全で効果的である。しかし、依存症や薬物に対する身体の慣れ(耐性)などのリスクが生じる可能性がある。耐性の影響とは、薬物の頻回使用によってその効果が減弱する可能性があることを意味する。安全に実施できる場合、耐性に対抗するために投与量を増加させる必要があるかもしれない。これは特に、長期間にわたって鎮痛薬を必要とする慢性疼痛患者にとって懸念される。オピオイドの耐性は、十分な鎮痛効果を得ようとする試みにおいて安全な投与量を超えないようにするため、患者を定期的に2つ以上の交差耐性のないオピオイド薬物間で切り替えるオピオイドローテーション療法によってしばしば対処される。

オピオイドの耐性はオピオイド誘発性痛覚過敏と混同してはならない。これら2つの状態の症状は非常に似ているように見えるが、作用機序は異なる。オピオイド誘発性痛覚過敏は、オピオイドへの曝露が痛みの感覚を増加させ(痛覚過敏)、非痛覚性の刺激でさえ痛みを感じる(アロディニア)状態を引き起こすことがある。

### アルコール

アルコールは、疼痛に対して生物学的、精神的、社会的に影響を与える。適度なアルコール使用は、特定の状況下で特定のタイプの痛みを軽減することができる。

アルコールの鎮痛効果の大部分は、ケタミンと同様にNMDA受容体の拮抗作用から生じ、主要な興奮性(信号増強)神経伝達物質であるグルタミン酸の活性を低下させる。また、主要な抑制性(信号低下)神経伝達物質であるGABAの活性を増加させることによっても、より軽度の鎮痛作用を示す。

疼痛治療にアルコールを使用しようとする試みは、過度の飲酒やアルコール使用障害につながる否定的な結果をもたらすことも観察されている。

### 大麻

医療大麻とは、疾病の治療や症状改善のために使用される大麻またはカンナビノイドを指す。慢性疼痛や筋攣縮の治療に大麻を使用できることを示すエビデンスがあり、ある臨床試験によってはオピオイドと比較して神経障害性疼痛が改善されることが示されている。

### 合剤

鎮痛薬は、多くの市販の鎮痛薬に見られるアセトアミノフェンとコデインの組み合わせのように、しばしば併用される。また、副鼻腔関連の製剤ではプソイドエフェドリンなどの血管収縮薬と、アレルギーのある人向けには抗ヒスタミン薬と組み合わせて使用されることもある。

アセトアミノフェン、アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセン、その他のNSAIDを、弱から中程度のオピオイド(ヒドロコドンまで)と同時に使用することは、複数の作用部位で疼痛に対抗することで有益な相乗効果を示すと言われているが、合剤によっては、個々の成分の同様の用量と比較して有効性の利点がほとんどないことが示されている。さらに、これらの合剤は、複数の(しばしば有効で無い)成分による混乱から生じる誤った過剰摂取を含む重大な有害事象を引き起こすことがある。

### 代替医療

一部の種類の痛みに対して、代替医療による治療がプラセボよりも効果的に緩和できることもあるというエビデンスがある。現在、参照可能な研究によれば、代替医療の使用をより良く理解するためにはさらなる研究が必要であると結論付けられている。

### その他の薬剤

ネフォパム—モノアミン再取り込み阻害薬、およびカルシウムとナトリウムチャネル調節薬—は、一部の国では中等度から重度の疼痛の治療に承認されている。

フルピルチンは、弱いNMDA拮抗薬特性を持つ中枢作用性Kチャネル開口薬である。フルピルチンはヨーロッパで中等度から強度の疼痛、および片頭痛治療と筋弛緩作用に使用されていた。抗コリン作用は弱く、ドーパミン、セロトニン、またはヒスタミン受容体への作用もないと考えられている。依存性はなく、通常、耐性は発現しない。しかし、場合によっては耐性が発現することもある。

ジコノチドは強力なN型電位依存性カルシウムチャネル遮断薬で、主にがん性疼痛などの重度の疼痛緩和のために髄腔内投与される。

### 鎮痛補助薬

鎮痛薬以外の用途で導入された特定の薬剤も、疼痛管理に使用される。第一世代(アミトリプチリンなど)と新しい抗うつ薬(デュロキセチンなど)の両方が、神経損傷に関連する疼痛や類似の病態に対してNSAIDsやオピオイドと併用される。その他の薬剤としては、ヒドロキシジン、プロメタジン、カリソプロドール、またはトリペレナミンを使用すると、特定のタイプのオピオイド鎮痛薬の鎮痛能力が直接増強される。

鎮痛補助薬には、オルフェナドリン、メキシレチン、プレガバリン、ガバペンチン、シクロベンザプリン、スコポラミン、および抗けいれん作用、抗コリン作用、および/または鎮痙作用を持つその他の薬剤、ならびに中枢神経系に作用する多くの他の薬剤が含まれる。これらの薬剤は、特に神経障害性疼痛に対してオピオイドを使用する際に、オピオイドの作用を調節および/または修飾するために鎮痛薬と併用される。

デキストロメトルファンは、オピオイドに対する耐性の発現を遅らせ、耐性を逆転させる効果があることが指摘されており、またケタミンと同様にNMDA受容体に作用することで追加の鎮痛効果を発揮する。メサドンやケトベミドン、おそらくピリトラミドなどの一部の鎮痛薬は、内因性のNMDA作用を持っている。

抗けいれん薬のカルバマゼピンは神経障害性疼痛の治療に使用される。同様に、ガバペンチノイドであるガバペンチンとプレガバリンは神経障害性疼痛に処方される。ガバペンチノイドは電位依存性カルシウムチャネルのα2δ-サブユニット遮断薬として作用し、他の作用機序も持つ傾向がある。ガバペンチノイドはすべて抗けいれん薬で、その作用機序が神経系に由来する疼痛感覚を抑制する傾向があるため、最も多く神経障害性疼痛に使用される。

### その他の使用法

全身性の副作用を避けるため、一般的には局所鎮痛が推奨される。例えば、関節の痛みはイブプロフェンやジクロフェナクを含むゲルで対処することができる(外用ジクロフェナクの添付文書は、薬剤性肝毒性について警告するよう更新されている)。カプサイシンも外用薬に使用される。リドカイン(局所麻酔薬)およびステロイドは、より長期的な疼痛緩和のために関節内に注射されることもある。リドカインは痛みのある口内炎の治療や、歯科処置や軽度の医療処置のための部位の麻酔にも使用される。2007年2月、FDAは医療者の監視なしで大量に皮膚に塗布した場合、局所麻酔薬が血流に入る潜在的な危険性について、消費者と医療専門家に通知した。これらの局所麻酔薬には、クリーム、軟膏、またはゲル剤型のリドカイン、テトラカイン、ベンゾカイン、プリロカインなどの麻酔薬が含まれている。

### 外用薬

局所非ステロイド性抗炎症薬は、肉離れや反復運動過多損傷などのよくある症状において疼痛を緩和する。副作用も少ないため、これらの状態では経口薬よりも外用薬が好ましい場合がある。

## 等鎮痛用量・オピオイド換算表

等鎮痛用量(とうちんつうようりょう、英: equianalgesic dose)とは、ある鎮痛薬が、別の鎮痛薬の投与量と同等の鎮痛効果を示す投与量である。等鎮痛換算表(英: equianalgesic chart)は、鎮痛薬ごとの等鎮痛用量の一覧表であり、投与量の計算に用いられる。鎮痛薬の中でオピオイドの等鎮痛用量を表にしたものは、オピオイド換算表と呼ばれる。

### フォーマット

等鎮痛換算表は、参照しやすいポケットサイズのカードなど、さまざまな形式がある 。よく見られる形式は、左の列に薬剤名、中央の列に投与経路、右の列に注釈が記載されているものである。

### 目的

鎮痛薬を切り替える理由はいくつかある。安価であるとか、患者が希望する薬局で入手できないなどの実際的な理由や、現在使用している薬剤の効果が不十分であるとか、副作用を最小限に抑えるためなどの医学的な理由である。特定の薬物に関するスティグマ(例えば、オピオイド依存症治療との関連からメサドンを拒否する患者)のために、別の麻薬への切り替えを要求する患者もいる。

### 注意事項

等鎮痛換算表は有用なツールであるが、薬物の投与経路、交差耐性、半減期、生物学的利用能(バイオアベイラビリティ)など、関連するすべての変数を補正するように注意する必要がある。例えば、麻薬レボルファノールはモルヒネの4~8倍強い効力を持つが、半減期もはるかに長い。患者を40mgのモルヒネから10mgのレボルファノールに単純に切り替えることは、用量の蓄積により危険であるため、投与頻度も考慮すべきである。

等鎮痛換算表に関する懸念は他にもある。多くの換算表は、オピオイド未投与患者を対象とした研究からデータを得ている。急性ではなく)慢性の疼痛を有する患者は、鎮痛薬に対する反応が異なる可能性がある。多くの薬物には活性代謝産物があり、体内に蓄積する可能性があるため、薬物の反復投与は単回投与とも異なる。また、性別、年齢、臓器機能などの患者の変数も、薬物の作用に影響を及ぼす可能性がある。これらの変数が等鎮痛換算表に含まれることはまれである。

## 薬剤の比較一覧

下表では、一部の薬剤に関して、10mg経口モルヒネ相当の鎮痛と同等の鎮痛に必要な量を示す。薬剤は投与経路によって、生物学的利用能が異なり、静脈投与の方がより強力な場合もある。

## 研究

一部の新規および研究用鎮痛薬には、フナピドやラキサトリギンなどのサブタイプ選択的な電位依存性ナトリウムチャネル遮断薬、およびラルフィナミドなどの多機能性薬剤が含まれる。