腎移植(じんいしょく、英: Kidney transplantation または renal transplantation)は、末期腎不全患者に対する腎臓の移植のこと。腎臓移植(じんぞういしょく)とも言われる。末期腎不全患者における血液透析、腹膜透析に替わる治療法の一つ。提供される腎臓のドナーの生死により、死体腎移植および生体腎移植に大別されるとともに、ドナーとレシピエント間の遺伝的関連の有無などによって分類される。

## 歴史

1930年代の旧ソ連邦や1950年代のアメリカにおいて、死体腎移植の臨床例が見られるが、免疫抑制療法の無い時代のため、いずれも術後間もなく腎機能は廃絶している。
具体的には1956年時点の29例のうち、移植腎が機能しないままレシピエント死亡6例(うち手術中死亡1)、移植腎が機能したがレシピエントの腎臓が回復したなどの理由で早期に移植腎摘出3例、移植腎が機能したが(その後機能停止などで)レシピエントが数十日ほどで死亡16例、長期生存4例(ただし最終的に移植腎摘出したのが1)という状況であった。生体腎移植における世界最初の定着成功例は、1954年12月23日、米ボストンのPeter Bent Brigham Hospitalにおける、内科医ジョン・パットナム・メリル、形成外科医ヨセフ・マレーらによる生体腎移植である。これは一卵性双生児間の腎移植であったため、移植された腎臓は拒絶反応を起こさず、レシピエントは術後8年生存し、ドナーは術後56年後の2010年、79歳で亡くなった。

日本においては、1956年、新潟大学で行われた昇汞中毒による急性腎不全患者に対する生体腎移植が最初であるが、これは患者自身の腎臓機能回復まで尿毒症などを起こさないように乗り切ることを目的とし、6日間無尿症(もしくは乏尿症)状態の患者をレシピエント、半年前から左側突発性腎出血で血尿がひどく、どの道左腎を摘出しなければならなかった患者をドナーとしたもので、ドナーの左腎を摘出後レシピエントの大腿部に移植し、4日間で合計465ccの尿が出たものの4日目に出血がひどくレシピエントが貧血気味になった事と、レシピエント自身の腎臓が回復し始めたので、拒絶反応が起き始めたかどうかはっきりしないほどの短期間のうちに摘出してしまっている(摘出後の腎臓にはこれと言って炎症などの変化は見られず)。生着をめざした腎移植は、1964年、東京大学で行われた慢性腎不全患者に対する生体腎移植が最初である。

遺伝子型の適合しない腎移植は、X線照射などによる拒絶反応の抑制を必要とし、その副作用として感染症やガンなど深刻な症状を引き起こした。しかし、免疫抑制メカニズムの解明の進展、1960年以降の免疫抑制剤の改良、さらに移植臓器の保存技術の発展などにより、飛躍的に生着率が伸び、現在では全世界で年間数万件の腎移植が行われるに至っている。

一方で、腎移植を希望する末期腎不全患者は増加しており、移植臓器の供給が世界的に不足している。このため、自国外で臓器移植を行う移植ツーリズムや金銭が伴う臓器取引、脳死患者からの移植など、倫理的な問題も顕在化している。

## 腎移植件数の統計

国年別統計

| 国 | 年 | 死体移植 | 生体移植 | 合計 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| カナダ | 2000 | 724 | 388 | 7003111200000000000♠1,112 |
| フランス | 2003 | 7003199100000000000♠1,991 | 136 | 7003212700000000000♠2,127 |
| イタリア | 2003 | 7003148900000000000♠1,489 | 135 | 7003162400000000000♠1,624 |
| 日本 | 2010 | 7002208000000000000♠208 | 1276 | 7003148400000000000♠1,484 |
| スペイン | 2003 | 7003199100000000000♠1,991 | 60 | 7003205100000000000♠2,051 |
| イギリス | 2003 | 7003129700000000000♠1,297 | 439 | 7003173600000000000♠1,736 |
| アメリカ | 2008 | 7004105510000000000♠10,551 | 7003596600000000000♠5,966 | 7004165170000000000♠16,517 |
| パキスタン | 2008 |  | 7003185400000000000♠1,854 | 7003193200000000000♠1,932 |

脳死下あるいは心停止下の死体からの臓器移植にあたっては、生前に本人が提供の意志を示していた場合に限るものとする国と、生前に本人が提供を拒否していなかった場合以外は臓器提供の意志があるものとみなす国(オプトアウト)で、臓器の提供率に大きな差が見られる。(オプトアウト制度の国のほうが高い。)

しかし、オプトイン制度が導入されているアメリカでは提供率が高く、オプトアウト制度を採用するギリシャでは低い現象も見られるなど、遺族の承諾の必要性の有無や宗教感情、死生観など臓器提供に関わる倫理的・文化的影響も大きい。

日本では、臓器提供に生前の意思確認が必要なオプトイン制度を採用しているため、未成年者からの臓器提供が困難だったが、「臓器の移植に関する法律」の改正により、2010年7月17日からは、本人の臓器提供の意思が不明な未成年者の場合にも、家族の承諾があれば臓器提供が可能となった。これにより、制度上は15歳未満の者からの脳死下での臓器提供も可能になったが、法改正後も移植件数に大きな変化は見られない。

日本の人口あたりの腎移植件数は先進国の中で最低であり、アメリカの1/5、韓国の半分程度である。

イランでは、1988年以降、臓器提供に対して1,200ドルの報酬と無料健康保険制度を提供することにより国内の腎移植の待機者はいなくなったとされている。

## 適応と禁忌

日本移植学会「生体腎移植のガイドライン」は以下のとおり。

1. 腎移植希望者(レシピエント)適応基準

1. 末期腎不全患者であること
   透析を続けなければ生命維持が困難であるか、または近い将来に透析に導入する必要に迫られている保存期慢性腎不全である
2. 全身感染症がないこと
3. 活動性肝炎がないこと
4. 悪性腫瘍がないこと

2. 腎臓提供者(ドナー)適応基準

1. 以下の疾患または状態を伴わないこととする

1. 全身性の活動性感染症
2. HIV抗体陽性
3. クロイツフェルト・ヤコブ病
4. 悪性腫瘍(原発性脳腫瘍及び治癒したと考えられるものを除く)

2. 以下の疾患または状態が存在する場合は、慎重に適応を決定する

1. 器質的腎疾患の存在(疾患の治療上の必要から摘出されたものは移植の対象から除く)
2. 70 歳以上

3. 腎機能が良好であること

日本移植学会 - 『生体腎移植のガイドライン』

腎移植は人工透析に替わる医療であるため、本人(小児の場合は家族)の希望を前提に行われる。生体腎移植の場合は、ドナー本人の善意に基づく自発的な提供意思の確認が行われる。偽装縁組による臓器売買事件以降、養子などからの提供の場合の審査を厳しく行うよう、ガイドラインの改定(日本移植学会倫理指針)が行われた。

生体腎移植の場合、透析治療開始後に腎移植を受けることが多いが、長時間の透析療法が困難な小児腎不全においては、透析開始前に腎移植を行うことも少なくない。先行的腎移植については、成人においても透析後移植と比較して生着率や生存率が高いとされている。死体腎移植の場合、臓器移植ネットワークへの登録条件として、透析治療中であることとされてきたが、2012年より透析前の先行的腎移植の登録も可能となった。登録にあたっては、透析後の登録と異なり、審査が必要となる。

レシピエントの手術は全身麻酔下で3時間以上におよび、輸血も行われる可能性が高いことから、心肺機能の不全、狭心性などの虚血性心疾患、不整脈、脳梗塞などの脳血管障害、肝障害がある場合は治療改善が必要となる。

糖尿病がある場合は、専門医による糖尿病治療の継続および網膜症、神経障害、冠状動脈・脳血管・四肢動脈などの血管病変などの合併症の評価および治療が必要となる。

移植後は継続して免疫抑制剤の投与が行われるため、活動性および潜在性の感染症、悪性腫瘍、膠原病などの活動性自己免疫疾患を有する場合、これらを悪化させる可能性がある。このため、移植前の治療改善が必要となる。

また、長期にわたる自己服薬を維持可能な管理・認知能力を要する。

## 移植に伴う拒絶反応

人体には細菌やウイルスなどの異物が侵入した場合、これを識別し排除するための機能が備わっており、この一連の反応を免疫反応という。免疫反応は他人の臓器を移植した場合も同様に発生し、移植腎が拒絶反応を起こすことによって腎機能低下や廃絶の原因となり得る。

## 手術に伴う合併症

他の手術と同様に、輸血や術創からの感染症が発生することがある。ドナー由来の感染症は事前に検査を実施しているが、検査は確実ではないため、HIV感染の例も報告されている。また、厚生労働省が2012年に発表したところによると、ヒト T 細胞白血病ウイルス1型(HTLV-1)に感染したドナーから生体腎移植手術を受けた5人が、通常より20倍の高い確率でHTLV-I関連脊髄症を発症し、歩行困難になるなど重篤化していたことがわかった。

手術後、移植腎は血管が吻合されると速やかに尿を生成し始めるが、移植腎の虚血により尿細管の細胞が壊死を起こしていた場合、尿が出なくなることがある。虚血時間が長い心停止下腎移植において起こることが多いが、移植腎への血流が確保されていれば1~2週間で回復する可逆性の症状の場合が多い。この場合、尿が出始めるまで透析を行う。

手術により剥離した部位や血管の吻合部などからの出血により、術後の尿は濃いコーヒー色をしているが、通常は徐々に出血が収まってゆく。後腹膜に血腫を生じるなどの症状により移植腎が圧迫されると、移植腎の血流障害が発生することがあり、再手術が必要なことがある。

尿管の血流障害や長期の無尿による膀胱萎縮などにより、尿管や膀胱との吻合部から尿瘻を起こし、カテーテル留置によっても正常に戻らない場合、再手術を要することがある。

リンパ嚢腫や血腫による尿管狭窄や膀胱尿管逆流により移植腎に尿が逆流している場合、尿路感染症や水腎症の原因となるため、再手術が必要となることがある。

長期間の透析による血管の石灰化や動脈硬化、糖尿病による血管病変がある場合、移植腎の動脈に血栓や狭窄などの血流不全を起こし、再手術が必要となることがある。

## 生体腎と死体腎の予後の違い

生体腎と死体腎では腎移植後の予後が異なる。死体腎は脳死に伴う異常な生理学的変化を受ける可能性があり、長時間の低温保存される可能性があり、血縁関係のないレシピエントに移植される可能性がある。対照的に、生体腎ドナーは慎重にスクリーニングされた健康な人から採取され、しばしばレシピエントと遺伝的血縁関係にある。ヒト白血球抗原が一致した生体腎が最も生着率が高く、他人、配偶者、兄弟姉妹、親の生体ドナー間では生着率に有意な差が無い。死体腎はこれらに比べて最も生着率が低い(2000年、アメリカ)。

### 移植片の生存期間

生体腎は通常、死体腎よりも生着期間が長い。生体腎は20~40年機能するのに対し、死体腎は10~15年である。2023年の日本では移植腎の生着率は生体腎70.4%、死体腎53.6%である。

### 移植後の転帰

インドでの55才以上の生体腎移植を受けた患者の1年後の生存率は93%、5年後の生存率は83%であった。 死体腎では1年生存率79.1%、5年生存率74.5%であった。日本では、5年生存率は生体腎移植で97.1%、献腎移植で93.1%、10年生存率は生体で92.0%、献腎で81.4%であり、生着率、生存率ともに年々向上している。死亡ドナーのレシピエントで、潜在的な生体ドナーがいたが実現しなかった場合の5年移植腎生着率は、生体ドナーのレシピエントと同様であった。しかし、生体ドナーの移植腎生着率は、生体ドナーの可能性を持たない死亡ドナーレシピエントよりも優れていた。また、潜在的な生体ドナーを有するが非実現の死体ドナーレシピエントの5年患者生存率は、生体ドナーレシピエントと同様であったが、潜在的な生体ドナーを有さない死体ドナーレシピエントより優れていた。つまり、移植前評価時に生体ドナーが特定されていることは、レシピエントの予後が良好であることが示唆される。

## 医療事故

2013年4月13日、沖縄県浦添市の八重瀬会同仁病院において、65歳の母親から43歳の息子への生体腎移植で、提供者である母親が別の部位からの多量出血によるとみられる原因で手術中に死亡した。手術中の事故で腎移植ドナーが死亡した国内初の事例であり、日本移植学会は「ドナーの安全を担保できなかったことは、生体臓器移植の根幹を揺るがしかねない由々しき事態」として緊急注意喚起を行うとともに、病院側へ詳細の調査・公表を求めた。

同病院でのドナー死亡事故を受け、日本移植学会が行った緊急アンケートによると、同仁病院での事故以外に、埼玉医大国際医療センターで2013年1月に手術を受けた60代男性が術後の間質性肺炎と見られる合併症により死亡している他、術中に血管を損傷したり腸を傷つけるなどして重大な合併症を起こす事故が少なくとも5件起きていることがわかった。

事故後に設置された外部調査委員会の報告書によると、執刀医が腹腔鏡下で腹膜などを剥がした後、下腹部の切開部に指を挿入し腎臓を摘出する際に手術部をカメラで監視しない「盲目的操作」によって動脈が損傷し、大量出血による心不全などで死亡したと見られる。調査委員会では腹腔鏡手術で問題が生じそうな場合は迅速に開腹手術に切り替える必要があると提言を行った。

## 費用

医療費助成制度の一覧(平成24年現在)

| 適用される医療費など | 制度の名称 | 対象となる条件 | 助成内容 | 備考 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 生体腎移植におけるドナーの適合性検査 | 療養費払い制度 | 移植が実施された場合 | 一旦患者が支払った後、自己負担分を除いて返還される | 自己負担分はレシピエントの特定疾病療養費制度、高額療養費制度および重度心身障害者助成制度による |
| 移植前の腎臓疾患以外の合併症治療 | 重度心身障害者医療費助成制度 | 障害者手帳の受給者 | 1~3割の自己負担分を減免 | 市町村により大きく制度が異なる |
| 透析導入後の腎移植術 | 特定疾病療養制度 | 人工透析が必要な慢性腎不全 | 毎月の自己負担限度額1万円(70歳未満の上位所得者は2万円) | 透析離脱後は制度が適用されなくなるため、速やかに自立支援医療制度への切り替えを行う |
| 透析を行なわない場合の適合性検査、腎移植術 | 高額療養費制度 | 当月の入院費が限度額を超えた時 | 70歳未満の一般区分は80,100円+(医療費-267,000円)×1%が上限 | 70歳以上、下位所得者、多数回適用された場合の上限の減額など細かな取り決めがある |
| 小児(18歳未満)の慢性腎不全に関わる医療費等 | 小児慢性特定疾患治療研究事業 | 慢性腎疾患のうち指定した疾患に罹患している場合 | 保険診療の自己負担分、入院時食事療養費の標準負担額分、訪問看護ステーションを利用した場合の基本利用料相当分、保険対象になる治療用装具等の費用の自己負担分、院外処方による薬局での保健調剤の自己負担分 | 左記は静岡市における助成内容の一例であり、市町村により異なる |
| 自立支援医療制度(育成医療) | 児童福祉法第4条第2項に規定する障害児 | 自立支援医療制度の指定機関における腎臓移植術および移植後の抗免疫療法に関する費用 | 自治体ごとに制度が異なるとともに、事後の還付が認められない場合があるので注意が必要である |
| 退院後の腎移植に関わる通院・検査等 | 自立支援医療制度(更生医療) | 身体障害者福祉法第4条に規定する身体障害者で、腎臓機能障害、免疫機能障害により継続的に相当額の医療費負担が発生する場合 | 自立支援医療制度の指定機関における医療費に対し、市町村民税額(所得割)が2万円未満の世帯:5,000円、2万円以上20万円未満:10,000円、、20万円以上:20,000円(経過措置)が自己負担上限 | 市町村民税非課税世帯は自己負担なし |
| 献腎移植における臓器搬送費用 | 療養費払い制度 | 臓器搬送に関わる移植チームの交通費、民間チャーター便等が発生した場合 | 一旦患者が支払った後、自己負担分を除いて返還される | 返還額は自治体や施設により異なる |
| 退院後の腎移植に関わらない医療費 | 重度心身障害者医療費助成制度および高額療養費制度による |  |  |  |