Polycopié - Cours 18. Tumeurs hématopoïétiques
18-2- Tumeurs lymphoïdes
Les lymphomes sont des tumeurs lymphoïdes malignes; on distingue les lymphomes non hodgkiniens et la maladie de Hodgkin.
18-2-1 - Les lymphomes non hodgkiniens
Les ganglions et tous les organes contenant du tissu lymphoïde (rate, thymus, amygdale, tube digestif, poumon, moelle osseuse) sont susceptibles de donner naissance à une prolifération lymphoïde tumorale maligne, ayant différents degrés de maturation.
La maladie peut atteindre un ganglion isolé, un groupe ganglionnaire ou un organe isolé.
Des organes non lymphoïdes peuvent également être le siège de lymphome (peau, estomac, thyroïde, cerveau...).
La maladie peut apparaître comme une atteinte diffuse avec localisations viscérales et ganglionnaires multiples.
Il peut y avoir passage dans le sang de cellules tumorales.
Macroscopie
Quel que soit le type histologique, l'aspect macroscopique est assez univoque.
L'examen d'un ganglion nécessite une biopsie-exérèse. Avant la fixation, il est nécessaire de réaliser des empreintes par apposition de la tranche de section, pour permettre une étude cytologique. Le ganglion est en général volumineux, blanchâtre, homogène en coupe.
La localisation splénique primitive est rare. Elle réalise une splénomégalie parfois volumineuse, irrégulière et bosselée. À la coupe, la tumeur est soit massive et homogène refoulant le tissu splénique normal, soit multinodulaire avec confluence de nodules de tailles variées.
Dans le tube digestif, il existe un épaississement blanchâtre de la paroi et des plis muqueux. Il peut s'agir d'une atteinte très localisée ou au contraire très étendue. En surface, on peut voir une ulcération. 
Plusieurs localisations tumorales peuvent exister d'emblée.
La localisation hépatique est fréquente, le plus souvent secondaire. Le foie peut être extérieurement normal, ou augmenté de volume. En coupe, le parenchyme peut être normal ou parsemé de plusieurs nodules blanchâtres ou de masses volumineuses.
Histopathologie
La classification histologique des lymphomes non hodgkiniens repose sur des critères architecturaux (prolifération nodulaire ou diffuse), des critères cytologiques (cellules de taille petite ou grande, nombre de mitoses) et sur le phénotype B ou T. Elle permet de distinguer des formes de faible degré histologique de malignité et des formes de haut degré histologique de malignité.
- Caractères généraux: dans un ganglion l'architecture normale a disparu, il ne persiste habituellement pas de structure folliculaire, pas de centre germinatif. La capsule est souvent dépassée par l'infiltration cellulaire lymphoïde qui atteint le tissu conjonctivo-adipeux périganglionnaire.
- Formes architecturales
- forme diffuse, en nappe homogène monomorphe de cellules lymphoïdes (lymphocytes, plasmocytes, grandes cellules, lymphoblastes)
- forme nodulaire ou folliculaire, faite d'amas, de nodules, de cellules lymphoïdes (centroblastes et centrocytes). Ces formes folliculaires ont un pronostic habituellement meilleur que les formes diffuses.
- Aspects cytologiques
La prolifération tumorale peut être constituée de
- lymphocytes, plasmocytes 
- petites cellules lymphoïdes clivées (centrocytes) lymphomes de "bas grade" 
- petites ou grandes cellules lymphoïdes non clivées (centroblastes) 
- immunoblastes
- lymphoblastes lymphomes de "haut grade"
ce qui individualise autant de types de lymphomes dont le pronostic s'aggrave, du type lymphocytaire au type lymphoblastique.
Exemple: Le lymphome de l'intestin grêle. La paroi intestinale est reconnaissable par la présence des différentes tuniques: muqueuse, musculaire muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, séreuse. Toutefois, ces structures sont en grande partie infiltrées et détruites par une prolifération cellulaire dense constituée de nappes de cellules non jointives. Ces cellules tumorales sont arrondies, avec un cytoplasme à peine visible, et un gros noyau arrondi, clair comportant souvent deux ou trois petits nucléoles. L'immunohistochimie permet de préciser le phénotype B ou T.
- Étude phénotypique et génotypique
Comme les cellules lymphoïdes normales, les cellules tumorales des lymphomes possèdent des molécules de différenciation, essentiellement membranaires. Ces molécules sont antigéniques et peuvent être reconnues par des anticorps monoclonaux (par exemple, CD20 reconnaissant les cellules lymphoïdes B et CD3 reconnaissant les cellules lymphoïdes T). Il est possible de déterminer le phénotype d'un lymphome avec ces anticorps monoclonaux grâce à une étude immunohistochimique. Le plus souvent cette étude est réalisée en utilisant des techniques immunoenzymatiques indirectes (exemple: peroxydase anti-peroxydase) sur coupes à congélation ou sur coupes en paraffine.
Dans la majorité des cas, il est ainsi possible de différencier :
- des lymphomes de phénotype B dont le caractère monotypique peut être
affirmé en démontrant que les cellules tumorales ne synthétisent qu'une seule chaîne légère d'immunoglobuline kappa ou lambda.
- des lymphomes de phénotype T.
Les études génotypiques concernent les gènes codant les récepteurs de l'antigène des cellules B (immunoglobulines) et des cellules T (TCR:T cell receptor). Elles permettent la confirmation génotypique de la nature B ou T, et du caractère monoclonal des cellules B ou T. Il existe une étroite corrélation entre phénotype et génotype. L'étude génotypique est ainsi réservée aux lymphomes dont le phénotype ne peut être précisé.
18-2-2- Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin)
C'est une affection tumorale du tissu lymphoïde, présentant deux pics d'âge (vers 20-30 ans et vers 50 ans).
Le diagnostic peut se poser devant une adénopathie isolée, volontiers unilatérale et cervicale. Les signes d'orientation diagnostique sont déjà des signes d'activité évolutive; fièvre, prurit, cuti-réaction négative, hyperleucocytose, augmentation de la vitesse de sédimentation, augmentation des alpha 2 globulines.
Anatomopathologie
Exemple: Localisation ganglionnaire d'une maladie de Hodgkin (cf TP 11). L'architecture ganglionnaire est en grande partie détruite par de larges bandes de sclérose délimitant des nodules. Au sein de ces nodules, la population cellulaire est très polymorphe, associant :
- des cellules de Sternberg: ce sont des cellules monstrueuses, à gros noyau central ou excentré, anfractueux, polylobé, dont la chromatine est abondante et irrégulièrement disposée, avec plusieurs nucléoles volumineux en "œil de hibou". Leur présence est nécessaire au diagnostic.
- des cellules de Hodgkin qui présentent des anomalies plus ou moins accentuées
- des cellules inflammatoires abondantes: lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires éosinophiles, macrophages
La cellule de Reed-Sternberg est aujourd’hui démontrée être d’origine lymphoïde, le plus souvent de phénotype B.
La classification actuelle de l’OMS sépare la maladie de Hodgkin en 2 entités distinctes par leurs aspects cliniques et évolutifs, et par leur morphologie et leur immunophénotype :
o lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire 
o lymphome de Hodgkin classique, divisé en 4 sous-types : 
o sclérosant nodulaire 
o cellularité mixte 
o riche en lymphocytes 
o pauvre en lymphocytes 
Atteintes extra-ganglionnaires
- atteinte splénique: fréquente. Macroscopiquement, la rate est augmentée ou non de volume et comprend en coupe des nodules disséminés blanchâtres, de tailles très variées.
- atteinte médullaire: recherchée systématiquement par biopsie médullaire, elle se présente histologiquement comme une fibrose destructrice avec un infiltrat polymorphe contenant des cellules de Sternberg.- atteinte hépatique: la ponction biopsie hépatique peut montrer des lésions hodgkiniennes typiques de localisation portale. Il peut exister, après une longue évolution de la maladie, des nodules blanchâtres ou nécrosés, disséminés, d'aspect tumoral.
- atteinte pulmonaire: le plus souvent médiastinale et ganglionnaire, la maladie peut être également pulmonaire; dans ce cas, il s'agit soit de masses véritablement tumorales et destructrices, soit d'une infiltration tumorale systématisée, le long des axes bronchovasculaires, sous la plèvre et le long des septums.
Le bilan d'extension de la maladie de Hodgkin aboutit à une classification en 4 stades:
- stade I: forme locale: atteinte d'un seul groupe ganglionnaire ou de deux groupes contigus.
- stade II: forme régionale: atteinte de plusieurs chaînes ganglionnaires, mais d'un seul côté du diaphragme.
- stade III: atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme.
- stade IV: forme disséminée avec atteinte viscérale.
Toutes ces formes se subdivisent de plus en:
- A : formes sans signes généraux
- B : formes avec signes généraux