Jan Lindholm (MP):
Politiska beslut är, tror åtminstone jag, i huvudsak till för att lösa någon form av problematik, och avsikten måste ju därför vara att göra världen lite bättre för de flesta. Man borde i vart fall kunna anta att politiker som står bakom olika förslag har den sortens ädla syfte.
Ärade åhörare, tv-tittare och ledamöter! Socialutskottets betänkande 3 om vårdvalssystem i primärvården har tillkommit med anledning av regeringens skrivelse angående återkallande av propositionen om upphävande av obligatoriskt vårdvalssystem i primärvården, vilket Veronica Palm redogjorde för.
Sedan kan det självklart finnas opponenter - och det ska det finnas i en fungerande demokrati - som anser att de beslut och reformer som genomförs kanske inte är de bästa bland de alternativ som var möjliga. Några kanske rent av anser att förändringen går i fel riktning.
Andra anledningar är den följdmotion som lades med anledning av skrivelsen samt tre motionsyrkanden från allmänna motionstiden. Betänkandet är, även i mitt tycke, mycket obegripligt ur ett sakligt perspektiv. Men som Veronica Palm sa är det mycket lätt att förstå ur ett politiskt perspektiv.
Att följa upp och utvärdera är därför en ganska självklar, för att inte säga nödvändig, del av politiken. Det kan ju vara så att det blev precis så som man avsåg med ett beslut, men för den skull behöver det ju inte betyda att ens de som drev igenom beslutet tycker att det blev särskilt bra.
I utskottets ställningstagande kan man läsa att majoriteten anser det vara viktigt med ett fortsatt utvecklingsarbete för att exempelvis "säkerställa jämlik vård". Det skriver majoriteten.
Samhället förändras ju på väldigt många andra sätt än bara genom de politiska besluten. Värderingar förändras, ekonomiska kriser kan dyka upp helt oväntat, nya tekniska lösningar kommer ständigt fram. Inte minst tiden flyter på, och den har i sig själv en sorts förändrande effekt.
Samtidigt mynnar majoritetens ställningstagande ut i att riksdagen ska besluta att regeringen märkligt nog ska avbryta arbetet med upphävande av tvångskravet på vårdvalssystem. Man kan undra hur majoriteten får det att gå ihop. Det är bara möjligt genom att blunda för fakta.
Särskilt beslut som har en lång genomförandetid kan ju uppfattas som gammalmodiga, eller rent av felaktiga, när de väl fått fullt genomslag. Sedan får man inte glömma att genomförandet av varje nytt politiskt förslag i sig självt leder till erfarenheter och ofta helt ny kunskap.
Jag undrar vad våra privata företag skulle säga om riksdagen började besluta om i vilka delar av en produktionskedja som till exempel Volvo eller Scania skulle tvingas använda underleverantörer. Sådana beslut vill företagen självklart äga själva.
Det är ju svårt att beforska reformer och deras konsekvenser innan de har genomförts. Herr talman! Jag väljer att inleda mitt anförande på det här sättet för att ge de partier som står bakom den politik som nu utvärderas en möjlighet att tänka om. Det vore hedervärt om de tänkte om.
Den linje som utskottsmajoriteten driver innebär en ogenomtänkt och farlig utveckling för landstingen. Dessutom vägrar utskottsmajoriteten att ta ansvar för de ekonomiska konsekvenser som vårdvalssystemet leder till.
Jag vill inledningsvis ge er den öppningen. Riksrevisionen är ett av våra granskande organ, och det är deras granskning av primärvårdens styrning som det här betänkandet handlar om.
Miljöpartiet menar att ett förändrings- och utvecklingsarbete som innebär så stora risker som detta måste få ske i huvudmännens egen regi och i den takt som de själva bestämmer.
Ett av de viktiga inslagen i primärvårdens styrning är det som jag tycker felaktigt har kommit att kallas för det fria vårdvalet, eftersom den reformen egentligen inte handlar om att ge den vårdsökande ökad frihet att söka vård. Reformen handlar i stället om att vårdproducenter har getts rätten att etablera sin verksamhet var som helst.
Därför är det självklart att landstingen måste få bestämma i vilken omfattning de anser sig ha möjlighet att inom rimliga kostnadsramar utvidga sitt åtagande på det oförutsägbara sätt som införandet av ett obligatoriskt vårdvalssystem innebär.
Den teoretiska tanken bakom reformen är att ökad frihet för producenterna i nästa led skulle ge de vårdsökande fler alternativ att välja bland, men erfarenheten så här långt visar ju att det per automatik inte behöver bli på det sättet.
Riksrevisionen har vid sin granskning av det vårdvalssystem som många landsting nu praktiserar på frivillig basis kunnat konstatera att konsekvenserna tydligt har blivit att patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status har tagit för sig en större del av de totala vårdresurserna.
Riksrevisionens granskning avslöjar - som vi har hört Veronica Palm gå igenom - ett stort antal problem med hur primärvården faktiskt inte styrs i dag. Man kan sammanfatta problematiken med frågeställningen: Ska vårdinsatser styras av efterfrågan eller av behov?
Efterfrågestyrning visar sig nämligen vara något helt annat än behovsstyrning. Riksrevisionen konstaterar att vårdkrävande patienter missgynnas av systemet, vilket indirekt leder till högre totala kostnader. De konstaterar också att innovativa utvecklingsbidrag från reformen inte har varit möjliga att se.
Svaret på den frågan avslöjar politikens kluvenhet. Som så ofta vill politikerna gärna både äta kakan och ha den kvar. Och det vill nog gärna väljarna också.
Summan har alltså blivit att det är svårare för landstingen att upprätthålla vårdens etiska principer. Vårdvalssystemet innebär med all tydlighet att den vård som ges inte längre är jämlik eller behovsanpassad. Såvitt jag vet hade inget av allianspartierna satt upp det som ett mål.
I de högtravande styrdokumenten kan man läsa att vård ska fördelas efter behov, och uttryckligen så att den med störst vårdbehov ska prioriteras högst, det vill säga få vård före dem med lägre prioriterade behov.
När det nu är tydligt att vårdvalet leder till just vård som inte ges efter behov kan man tycka att politiker borde kunna ta detta till sig och fundera en gång till på om det blev särskilt lyckat. Men de konservativa allianspartierna håller fast vid sin tvångslagstiftning.
En självklar konsekvens av den principen är att den med lägst behov hamnar längst ned i prioriteringslistan och därmed riskerar, i en vård med alltmer ansträngda resurser, att inte få den efterfrågade vården. Så är faktiskt verkligheten.
Det är lika illa vare sig det beror på ideologiska låsningar eller om det bara handlar om prestige. Att tvinga på landstingen ett system som vi nu vet leder till att vården inte längre ges vare sig jämlikt eller efter behov, utan något beslut om att de etiska principerna inte längre ska gälla, upplever jag som ologiskt.
Ett aktuellt exempel är den nyinsjuknade i en ovanlig blodsjukdom som numera inte ska erbjudas den möjliga medicinbehandling som tidigare getts på grund av att den anses för dyrbar i relation till den så kallade vårdvinsten.
Eftersom jag är ganska säker på att ingen egentligen vill se den här utvecklingen i praktiken är det obegripligt att förbjuda regeringen att arbeta med att hitta former för att hävda en jämlik vård, precis som nu föreslås. Konkret är det just det som utskottsmajoritetens förslag i detta betänkande innebär.
Så kan konsekvensen av prioriteringar för dem som har det största vårdbehovet slå. En dyr patient ställs alltså mot flera billigare som kan få hjälp i stället. Med detta vill jag visa att begreppet behov inte är något enkelt och självklart begrepp.
Man förbjuder regeringen att arbeta med att hitta lösningar. Jag som miljöpartist har självklart ingenting emot att landsting som anser att de har råd att utöver att finansiera vård efter behov dessutom finansierar sådana vårdönskemål som skapas genom det fria valet.
Samtidigt har vi alltså infört en styrmodell som åtminstone på pappret utgår från att det är efterfrågan som ska styra när vård ska ges och därmed indirekt även vilken vård som ska ges.
Men sådan efterfrågestyrd vård får självklart inte ges på bekostnad av att patienter med större vårdbehov åsidosätts. Jag tar det en gång till, fru talman, för att det ska bli tydligt och inte missförstås, vilket jag nästan förutsätter att det kommer att göras i kommande anföranden från allianspartierna.
Orsakerna bakom att den modellen infördes kan knappast ha varit särskilt logiska i förhållande till måldokumenten, utan de har sannolikt mer av karaktären att det var lätt att sälja in modellen hos väljarna. Naturligtvis fanns även väldigt starka ideologiska motiv bakom lanseringen av efterfrågestyrd vård.
Landstingen får självklart, om de så önskar, finansiera vårdtjänster som inte motiveras utifrån de av riksdagen 1997 fastslagna etiska principerna om en jämlik vård som ges efter behov, så länge det inte missgynnar medborgare med större vårdbehov. Det är följaktligen svårt att förstå utskottsmajoritetens ställningstagande utifrån ett sakligt perspektiv, vilket jag påpekade inledningsvis.
Nyckelord som frihet, mångfald, enfald och valmöjligheter spelade förmodligen en större roll bakom reformen än några ambitioner att på ett bättre sätt försöka styra i syfte att nå en högre måluppfyllelse. Allt fler börjar nu inse hur falskt detta klingar.
Däremot är det lätt att förstå det utifrån ett politiskt perspektiv. Aldrig tidigare i modern tid har Sverige så tydligt styrts av ideologiska överväganden som under de senaste åtta åren med alliansstyre. Lagrådets yttranden har många gånger körts över totalt, och remissinstanser som har sågat regeringens förslag har negligerats helt.
Riksrevisionen sammanfattade det väldigt tydligt när de redovisade sina slutsatser för utskottet, tycker jag, med följande formulering: Vi har fått en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. Det var sammanfattningen vi fick höra i utskottet.
Ideologin har varit viktigare än alla goda råd man har fått från de som i praktiken ska hantera de förändringar som man har velat genomföra. Debatten i frågan har pågått i säkerligen 20 år nu. Jag har inte varit med i den så länge, men jag uppfattar det som att man har hållit på så länge. Och jag upplever det som att de konservativa partierna, så här långt, inte har vågat tala om för väljarna vilken agendan bakom egentligen är.
Jag skrev upp detta därför att "överkostnad" var ett nytt begrepp för mig. Det som Riksrevisionen har konstaterat är alltså att reformen inte har skapat en fungerande marknad för kunderna och att försöken att fördela både efter behov och efter efterfrågan genererar oerhörda merkostnader.
Även Konkurrensverket och Myndigheten för vårdanalys har konstaterat att vårdvalssystemets ökade inslag av efterfrågestyrning har lett till att resurserna i allt mindre utsträckning fördelats efter behov. Vårdresurserna fördelas i stället i ökad utsträckning, som vi hört Veronica Palm ge exempel på, efter var någonstans de lätt behandlade patienterna finns.
De säger i praktiken till väljarna att de inte längre är beredda att försvara tanken om vård efter behov. Det är slutsatsen.
Vårdcentraler har lagts ned i områden där vårdbehoven är som störst, och nya har etablerats där behoven inte är så stora. Enligt Riksrevisionen gör de sjukaste patienterna nu färre besök än tidigare och de friskaste fler besök, helt i strid med målsättningen att de mest behövande ska gå före i kön.
De allianspartier som i dag förespråkar vårdvalet som ett obligatorium förespråkar med Riksrevisionens egna ord, från när de besökte utskottet, en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras.
Samma konsekvens kan vi även se i andra system där privata utförare levererar offentligt finansierade tjänster och där schablonersättningssystemen kanske är alltför dåligt definierade, vida och grova. Risken med det är att svåra klienter och patienter hamnar längre ned i prioriteringen än vad deras behov egentligen motiverar.
Det är det som utskottets majoritet försvarar, mina vänner. De försvarar en kvasimarknad där en oerhörd överkostnad genereras. Fru talman! En ansvarsfull politik måste bygga på att huvudmännen själva får styra denna utveckling, utan tvång från staten. Därmed yrkar jag bifall till reservationen.
Varje utförare ser helst att någon annan tar hand om den svåra patienten. Nu, herr talman, återstår att se om politiken är vuxen att klara av att ta emot och hantera en så svidande kritik som den Riksrevisionen levererat. De utvärderingar som har genomförts visar väldigt tydligt att vårdvalsreformen har bidragit till att öka klyftorna mellan stad och land.
Utvärderingarna visar även att reformen har bidragit till att öka klyftorna mellan de bättre bemedlade och svaga grupper i samhället. Allianspartierna, som drivit igenom den här politiken och som inte verkar förstå Riksrevisionens rapport, vill fortsätta att tvinga vårdens huvudmän att arbeta med ett icke fungerande prioriteringssystem.
Man kan ju undra när Centerpartiet tänker vara ärligt mot sina väljare och tala om för dem att Centern vill fortsätta att driva på för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan stad och land ökar. När kommer vi att få se det? När ska vi få se ärliga kristdemokrater och folkpartister stå på torgen runt om i landet och tala om för sina väljare att de faktiskt agiterar för ett vårdvalssystem som gör att klyftorna mellan de välsituerade och de mindre bemedlade växer? Det vore ärligt.
Att Moderaternas politik går ut på att ta från de fattiga och ge till de rika vet ju alla redan, så det förvånar nog ingen att de vill fortsätta att utveckla en styrmodell som inte ser de patienter som har de största behoven. Rätten att etablera vårdcentraler där det är enklast att tjäna stora pengar har av några i debatten ibland liknats vid en fri dragningsrätt på skattemedel. Kanske är det lite fult med en sådan liknelse.
Den är måhända både förenklad och till viss del felaktig. Men den sätter ändå fingret på själva problemet: Styrningen av vårdens resurser fungerar inte. Den regering vi har nu försöker vidta åtgärder för att ändra i systemet, så att de knappa vårdresurserna ska kunna användas effektivare och i större utsträckning styras till dem som har de största behoven.
Men den samlade oppositionen väljer att stoppa alla försök till sådana åtgärder. Tyvärr innebär det, herr talman, att den sittande regeringen får ta emot all kritik för det som inte fungerar, trots att det är allianspartierna som genomfört det icke fungerande styrsystemet. Det är även allianspartierna som förhindrar åtgärder och förbättringar.
Då är det en klen tröst, herr talman, att Riksrevisionens rapport och övriga utvärderingar som gjorts talar ett så tydligt språk.
Eller är det, herr talman, så illa att allianspartierna i praktiken inte längre står för åsikten att vårdens resurser ska fördelas efter behov? I er text i betänkandet trycker ni väldigt mycket på andra värdebegrepp än "vård efter behov". Ni trycker exempelvis på värdebegrepp som "att stärka patientens rättigheter" och "valfrihet".
Ni verkar bara se den ena sidan av myntet, att de friska och aktiva patienter som orkar jaga runt bland alla vårdgivare har lyckats öka sin vårdkonsumtion. Den ökningen ser ni som något positivt. Men ni förstår inte att de sjukaste och svagaste patienterna, som har mindre resurser, är förlorarna i tävlingen om de begränsade vårdresurserna.
För de mest behövande är det ingen framgång med en kvasimarknad som genererar oerhörda överkostnader. Vi har inte obegränsat med resurser, och då måste man våga prioritera. Och det är nog där skon klämmer, herr talman.
Ni allianspolitiker vågar helt enkelt inte prioritera, och det är därför ni vill göra en marknad av vården. Ni orkar inte ta ansvar för att vård efter behov faktiskt också innebär att resurserna kanske inte räcker till för några av dem med de lägsta behoven, särskilt inte om man har skattesänkningar som enda lösning på alla problem. Herr talman! Jag yrkar bifall till reservation 1.
Jag vill också tacka mina kollegor i utskottet, herr talmannen och inte minst personalen här i kammaren för ert arbete under det gångna året.