질문: 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”에 진찰·검사 등에 대하여 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리가 포함되는지 여부(「국민건강보험법」 제91조제1항제3호 등)
답변: 「국민건강보험법」 제41조제1항에서는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 요양급여의 내용으로 진찰ㆍ검사(제1호), 약제ㆍ치료재료의 지급(제2호), 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료(제3호) 등을 규정하고 있고,같은 법 제42조제1항각 호 외의 부분 전단에서는 요양급여는「의료법」에 따라 개설된 의료기관(제1호),「약사법」에 따라 등록된 약국(제2호) 등 같은 항 각 호의 요양기관에서 실시한다고 규정하고 있으며,「국민건강보험법」 제41조제5항에서는 같은 조 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다고 규정하고 있고,같은 법 제44조제1항전단에서는 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 함)를 본인이 부담한다고 규정하고 있으며,같은 법 제47조제1항전단에서는같은 법 제42조제1항각 호에 따른 요양기관은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다고 규정하고 있습니다.
그리고,「국민건강보험법」 제49조에서는 요양비라는 조 제목으로, 같은 조 제1항에서는 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다고 규정하고 있고, 같은 법 제50조에서는 부가급여라는 조 제목으로, 공단은 같은 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제51조에서는 장애인에 대한 특례라는 제목으로 공단은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구(補裝具)에 대하여 보험급여를 할 수 있고(제1항), 보장구에 대한 보험급여의 범위ㆍ방법ㆍ절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고 있습니다(제2항).또한, 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제3항에서는 가입자나 피부양자가 「국민건강보험법」 제49조제1항에 따른 요양비를 지급받으려면 같은 항 각 호의 서류를 공단에 제출하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제1항 각 호의 사유별로 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제19호의2서식, 별지 제19호의3서식의 요양비지급청구서와 함께 요양비 명세서, 세금계산서 등 첨부서류를 제출하도록 규정하고 있으며, 「국민건강보험법 시행령」 제23조제1항에서는 「국민건강보험법」 제50조에 따른 부가급여는 임신ㆍ출산 진료비로 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 임신ㆍ출산 진료비는 임신한 가입자 또는 비부양자가 같은 영 제24조에 따라 지정된 요양기관에서 받는 임신과 출산에 관련된 진료에 드는 비용으로 하고, 그 지급액은 하나의 태아를 임신한 경우에는 50만원의 범위에서, 둘 이상의 태아를 임신한 경우에는 90만원의 범위에서 임신한 가입자 또는 피부양자가 실제 부담한 금액으로 한다고 규정하고 있으며, 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항 및 제3항에서는 장애인보장구에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 보장구별로 별지 제21호서식, 별지 제24호서식의 보장구급여 신청서와 함께 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 등을 제출하도록 규정하고 있는 한편, 「국민건강보험법」 제91조제1항 각 호 외의 부문 및 같은 항 제3호에서는 보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다고 규정하고 있는바,이 사안은 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정되는지, 아니면 부가급여등을 받을 권리 외에 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰ㆍ검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함하는지에 관한 것이라 하겠습니다.
먼저, 「국민건강보험법」 제44조제1항 및 같은 법 제47조제1항에서는 요양급여를 받는 자는 본인일부부담금을 본인이 부담하고, 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 국민건강보험을 적용하지 않은 치료 등에 대하여 요양급여에 상당하는 비용 등을 기준으로 가입자 또는 피부양자가 다시 국민건강보험을 적용하여 요양기관에 본인일부부담금을 납부하고, 공단은 요양기관에 요양비용을 지급하는 등 요양급여비용에 대한 재정산을 청구할 수 있다거나, 그러한 재정산을 예정하였다고 볼 수 있는 규정을 두고 있지 않습니다.
그리고, 「국민건강보험법」상 가입자 또는 피부양자에 대한 보험급여는 의료비 등 그 비용을 가입자 또는 피부양자에게 상환하는 현금급여(이 사안의 부가급여등은 이에 해당함)와 가입자 또는 피부양자에게 치료, 수술, 처치 등 요양 그 자체를 보장하는 현물급여로 크게 구분되는바(1997. 12. 31. 법률 제5488호로 폐지되기 전 「공무원 및 사립학교교직원 의료보험법」상 요양급여 및 구상권과 관련된대법원 1994. 12. 9. 선고 94다46046 판결례참조), 요양급여를 받을 권리는 현물급여라는 요양급여의 성질상 소멸시효의 적용대상이 된다고 보기 어렵다 할 것입니다.
더욱이, 국민건강보험법령에서는 건강보험증을 요양기관에 제출하도록 하고 있을 뿐 요양급여를 받기 위하여 가입자 또는 피부양자가 갖추어야 할 별도의 요건을 규정하고 있지 않고, 치료ㆍ수술ㆍ처치 등 요양은 질병이나 부상이 발생하였을 때에 즉시 이루어져야 하고 요양기관의 전문적인 판단에 따라 그 필요 여부가 결정되기 때문에 요양기관에서 실시하되, 요양기관이 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 규정하고 있는 것에 비추어 볼 때(「국민건강보험법」 제12조제2항, 제42조제1항, 제42조제5항 등), 가입자 또는 피부양자의 의사와 달리 현물급여인 「국민건강보험법」에 따른 요양급여를 받을 권리를 행사하지 않는 상황은 발생할 수 없다고 할 것이므로 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 시효가 적용되는 “보험급여를 받을 권리”는 현금급여에 해당하는 부가급여등을 받을 권리를 의미하는 것이지, 같은 법 제41조제1항 각 호에 해당하는 진찰ㆍ검사 등에 대하여 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함하는 것은 아니라고 할 것입니다.
한편, 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자 해당 여부가 결정되기 전에 우선 국민건강보험을 적용하여 치료 등을 받은 후에 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우, 국민건강보험 적용에 따라 원래 지급한 부담금 중 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 비용을 근로복지공단으로부터 지급받을 수 있고(「산업재해보상보험법」 제42조), 그러한 청구권은 「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호에 따라 3년의 시효가 완성되기 전까지 인정된다는 점에 비추어 볼 때, 국민건강보험을 적용하지 않고 진찰ㆍ검사 등을 마친 후 국민건강보험으로 그 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리가 「국민건강보험법」에 따른 요양급여를 받을 권리에 포함된다고 보아야 한다는 의견이 있을 수 있습니다.
그러나, 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여는 근로자의 부상이나 질병이 업무 관련성이 있어야 하는 등 법령에서 정한 요건을 갖춘 경우에만 지급이 가능하다는 점, 그 수급권자 해당 여부의 결정에는 부상 등 발생 후 일정한 기간이 소요될 수 밖에 없어서 국민건강보험을 우선 적용하고 그 비용을 사후적으로 정산할 수 있도록 해야 할 필요성이 있기 때문에 「산업재해보상보험법」 제42조에서 별도의 비용 지급 규정을 둔 것이고, 최초 요양급여 결정 전에 근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우를 부득이한 경우로 보아 요양을 갈음하는 요양비를 지급할 수 있도록 규정하고 있는 점(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 및 같은 법 시행령 제38조제1항제3호, 근로복지공단 「요양업무처리규정」 제21조제4항제1호 등 참조)에 비추어 볼 때, 그와 같은 의견은 타당하지 않다고 할 것입니다.
이상과 같은 점을 종합해 볼 때, 「국민건강보험법」 제91조제1항제3호에 따른 “보험급여를 받을 권리”는 부가급여등을 받을 권리로 한정된다고 할 것이고, 가입자가 같은 법 제41조제1항 각 호에 따른 요양급여와 상관없이 진찰ㆍ검사 등을 받고 그 비용을 지급한 후 다시 국민건강보험의 요양급여에 따른 비용 지급이 이루어지도록 재정산을 요청할 수 있는 권리를 포함한다고 할 수는 없다고 할 것입니다.