Effectiveness of an Adapted Physical Activity Program for Subjects Suffering From Haemophilia:a Prospective Interventional Study
Phase: NA
Conditions: Hemophilia, Sports Physical Therapy
Sponsor: Istituto Ortopedico Rizzoli

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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PROTOCOLLO  
 
Efficacia di un programma di attività fisica adattata per soggetti affetti 
da emofilia: studio interventistico prospettico  
 
 
 
Codice Studio: EMO-AFA 
 
 

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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Studio 
Efficacia di un programma di attività fisica adattata per 
soggetti affetti da emofilia: studio interventistico prospettico  
 
Nome e indirizzo del 
promotore  
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli 
Via di Barbiano 1/10 
40136 Bologna 
Responsabile dello 
studio/PI e centro  
Dr.ssa Farella Giuseppina Mariagrazia                             
SC MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA  
IRCC Istituto Ortopedico Rizzoli 
Numero/Versione/Data 
Ver. 1.0 del 14 Novembre 2023 
Staff di Ricerca 
SC Medicina Fisica e Riabilitativa IRCCS Istituto 
Ortopedico Rizzoli 
 Dr.ssa Farella Giuseppina Mariagrazia, MD 
 Prof.ssa Lisa Berti MD 
Dipartimento di Scienze per la Qualità della Vita,  
Università di Bologna: 
 Laura Bragonzoni, Professsore Associato  
 Erika Pinelli, Phd Student 
 Raffaele Zinno, Phd Student 
 Maria Scoppolini Massini PhD Student 
SD Malattie Emorragiche Congenite dell’RCCS Azienda 
Ospedaliero-Universitaria di Bologna (per l’attività clinica 
da pratica clinica) 
- Lelia Valdrè, MD 
- Lydia Piscitelli, MD 
Metodologia 
Studio clinico interventistico , non farmacologico  
Tipo: 
No profit 
Fondi: 
non previsto 

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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Firma del protocollo 
 
 
 
Titolo dello studio 
Efficacia di un programma di attività fisica adattata per soggetti affetti da emofilia: 
studio interventistico prospettico.  
 
Acronimo dello studio/Codice: EMO-AFA 
 
Versione del Protocollo e Data: Versione 1.0 / 14 Novembre 2023 
 
 
 
Ho letto leggi questo protocollo e accetto di condurre questo processo in conformità con le disposizioni del 
protocollo, le linee guida GCP e la Dichiarazione di Helsinki. 
 
Principal Investigator  
 
Firma, Data 
 
Dr.ssa Farella Giuseppina Mariagrazia 
 
01/12/2023 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
        

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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INDICE 
LISTA DEGLI ACRONIMI ........................................................................................................................................... 5 
2. STATO DELL’ARTE E RAZIONALE DELLO STUDIO ........................................................................................ 6 
2.1 Introduzione .......................................................................................................................................................... 6 
2.2 Emofilia ................................................................................................................................................................ 6 
3. OBIETTIVO DELLO STUDIO ................................................................................................................................. 8 
3.1 Endpoint dello Studio ........................................................................................................................................... 9 
3.1.1 Endpoint Primario .......................................................................................................................................... 9 
3.1.2 Endpoint secondari ........................................................................................................................................ 9 
4. DISEGNO DELLO STUDIO ................................................................................................................................... 10 
4.1 Setting dello Studio ............................................................................................................................................ 10 
4.2 Criteri di inclusione/esclusione ........................................................................................................................... 11 
4.3 Popolazione dello studio ..................................................................................................................................... 11 
4.4. Durata dello Studio ............................................................................................................................................ 11 
4.5 Valutazioni .......................................................................................................................................................... 12 
4.5.1 Valutazione basale ....................................................................................................................................... 12 
4.5.2 Valutazione a 3 mesi .................................................................................................................................... 12 
4.5.3 Valutazione di 6 mesi .................................................................................................................................. 12 
4.6 Programma di esercizio ...................................................................................................................................... 13 
4.7 Aderenza al programma di esercizi .................................................................................................................... 13 
4.8 Strategia per migliorare l’aderenza ..................................................................................................................... 14 
4.9 Sicurezza dei partecipanti ................................................................................................................................... 14 
4.10 Registrazione degli Eventi Avversi .................................................................................................................... 15 
5 ASPETTI AMMINISTRATIVI ................................................................................................................................. 15 
5.1 Raccolta e Gestione dei Dati ............................................................................................................................... 15 
5.2 Analisi Statistica .................................................................................................................................................. 16 
5.3 Deviazione del Protocollo ................................................................................................................................... 16 
5.4 Principi Etici ........................................................................................................................................................ 16 
5.5 Consenso Informato e Riservatezza .................................................................................................................... 17 
5.6 Confidenzialità .................................................................................................................................................... 17 
5.7 Report e Pubblicazione dei Risultati ................................................................................................................... 17 
5.8 Conflitto di Interessi ........................................................................................................................................... 18 
5.9 Conclusione dello studio ..................................................................................................................................... 18 
5.10 Archivio della documentazione ........................................................................................................................ 18 
5.11 Persone di riferimento ...................................................................................................................................... 18 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................................... 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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LISTA DEGLI ACRONIMI 
 
 
AE: artropatia emofilica 
FISH: Functional Independence Score in Hemophilia 
MD: Medical Doctor 
ROM: range of motion, 
6MWL: il 6-minute Walking Test 
TSK: Tampa Scale of Kinesiophobia 
WFH: Word Federation of Hemophilia 
HJHS: Hemophilia joint health score 
HAL: Questionario Hemophilia Activity List 
TUG: Time Up Go 
VAS: Scala Analogica Visiva 
QoL: Quality of Life 
STAMPA: Scienze e Tecniche dell’Attività Motoria Preventiva e Adattata 
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità 
ECA: eventi clinici avversi 
PI: principal investigator 
 

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2. STATO DELL’ARTE E RAZIONALE 
DELLO STUDIO  
 
 
 
2.1 Introduzione  
 
Gli studi epidemiologici confermano l'importanza dell'attività fisica per prevenire diverse 
malattie. L'attività fisica può prevenire l'incidenza di varie malattie, per esempio quelle 
cardiovascolari e va oltre alla prevenzione (1). 
Nelle persone con emofilia, la condizione fisica, forza muscolare, resistenza aerobica, resistenza 
anaerobica e la propriocezione sono tutte diminuite. In questi soggetti aumenta il rischio di lesioni 
e si stabilisce un circolo vizioso difficile da spezzare: dolore, immobilità, atrofia, instabilità 
articolare e ripetuti episodi di sanguinamento (5). Nell'emofilia, le attività fisiche e/o attività 
sportive non erano raccomandate fino agli anni Settanta (per il rischio di sanguinamento in 
assenza di una adeguata terapia sostitutiva), quindi i pazienti emofilici non avevano la possibilità 
di utilizzare l'attività fisica come mezzo di prevenzione e riabilitazione. Ancora trent'anni fa, si 
consigliava loro di essere attivi solo quando necessario per gestire la vita quotidiana. L'inattività 
era considerata una forma adeguata di protezione per evitare le emorragie articolari. Ma 
l'inattività, tuttavia, non consente lo sviluppo di muscoli del corpo forti e ben coordinati che è una 
condizione preliminare per una protezione ottimale delle articolazioni. Il conseguente squilibrio 
muscolare combinato con disfunzioni nel movimento può portare un aumento dell’instabilità 
delle articolazioni che aumenta l'incidenza delle emorragie articolari e la conseguente artropatia 
emofiliaca (AE) (8). Negli ultimi due decenni la possibilità di effettuare la terapia sostitutiva con 
regolarità in regime di profilassi ha ridotto il numero di eventi emorragici e la conseguente 
artropatia consentendo inoltre di avviare i pazienti alla attività fisica in sicurezza. 
Vi è oggi un accordo sull’importanza di attività fisiche selezionate anche per i pazienti emofilici, 
in modo che l'esercizio guidato da un allenatore esperto possa essere raccomandato (8).  
 
 
2.2 Emofilia  
 
L’Emofilia è una malattia emorragica congenita in cui il sangue non può coagulare 
adeguatamente a causa dell’assenza o della carenza funzionale di un fattore della coagulazione.  
I due tipi più comuni sono emofilia A quando il fattore carente è il fattore VIII e l’emofilia B 
quando il fattore carente è il IX. Si stima che l'emofilia A rappresenti l'80-85% di tutti i casi di 
emofilia; l'emofilia B si stima che rappresenti il 15-20% di tutti i casi di emofilia. La prevalenza 
stimata alla nascita è di 24,6 casi su 100.000 maschi per tutte le gravità di emofilia A (9,5 casi per 
l'emofilia A grave) e 5,0 casi per 100.000 maschi per tutte le gravità dell'emofilia B (1,5 casi per 
l'emofilia B grave) (2-3). 
La malattia è trasmessa senza differenze geografiche e di popolazione come carattere recessivo 
legato al sesso perché codificata da geni presenti sul cromosoma X. 
 
In base al livello di attività biologica del Fattore VIII o IX si distinguono diverse forme di 
Emofilia (3): 
 Forma lieve caratterizzata da una riduzione del livello del fattore tra il 40% e il 5%;  
 Forma moderata dove il livello del fattore è compreso tra il 5% e l’1%;  
 Forma severa quando il livello del fattore è inferiore all’1% o assente. 
 
 

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Il sintomo principale nella persona con emofilia è il sanguinamento o emorragia. La gravità delle 
manifestazioni emorragiche nell'emofilia è generalmente correlata al grado di carenza del fattore 
di coagulazione.  
Le persone con emofilia lieve possono non avere necessariamente problemi di sanguinamento 
fino a quando non subiscono un grave trauma o un intervento chirurgico. Le persone con emofilia 
grave, più comunemente, sperimentano emorragie spontanee nelle articolazioni, nei muscoli e 
negli organi interni. Il sanguinamento si manifesta in ugual modo sia nel tipo A sia nel tipo B (5). 
L’entità del sanguinamento è variabile e strettamente collegata alla gravità della malattia e alla 
causa meccanica scatenante.  
 
L’emorragia più frequente è quella che avviene all’interno delle articolazioni sinoviali (emartro). 
La causa primaria dell’emartro è l’inefficacia del processo coagulativo, che accentua, in maniera 
proporzionale alla gravità dell’emofilia, ogni minima sollecitazione sul distretto: trauma o 
contusione, piccole distorsioni o lacerazioni di legamenti, sinovia o cartilagine. Le aree 
principalmente colpite sono le articolazioni di caviglie, ginocchia e gomiti. La maggior parte 
delle volte le emorragie articolari sono accompagnate da dolore, gonfiore, febbre e perdita di 
mobilità nell'articolazione in questione. Inoltre, il solo sanguinamento può causare cambiamenti 
strutturali e neuromuscolari nelle articolazioni colpite. Sanguinamenti ripetuti nella stessa 
articolazione portano alla artropatia emofilica che è una forma secondaria e infiammatoria di 
artrosi. Con l’avanzare dell’età della persona la frequenza degli emartri rispetto alla totalità delle 
emorragie cresce. 
Colpendo le articolazioni, il versamento genera un processo che richiama in loco fattori 
dell’infiammazione. Il contatto ripetuto del sangue con le componenti articolari causa 
l’insorgenza di sinoviti, inizialmente acute e successivamente croniche, associate alla 
degenerazione della cartilagine articolare e al rimaneggiamento dell’osso subcondrale, portando 
all’insorgenza dell’artropatia emofilica (AE), che si caratterizza per la degenerazione di tutte le 
componenti articolari.  
L'artropatia emofilica è considerata la malattia articolare più comune nelle persone con emofilia. 
Nel corso dell'artropatia emofila si verificano ulteriori adattamenti funzionali del sistema 
muscolo-scheletrico, come la perdita di mobilità articolare, contratture o atrofie nel sistema 
muscolare circostante. Questi adattamenti si traducono in limitazioni delle prestazioni fisiche. 
Oltre alle ridotte capacità coordinative e al deficit di forza, le persone affette da emofilia 
presentano un'attività fisica generalmente ridotta e una diminuzione delle prestazioni di 
resistenza. In particolare, le capacità motorie di forza, coordinazione e mobilità giocano un ruolo 
essenziale in termini di mantenimento della funzione articolare. I deficit di queste capacità 
motorie si traducono in un maggiore stress per l'articolazione, il che porta di nuovo a un maggiore 
rischio di emorragie. Emerge un circolo vizioso che consiste in un aumento delle emorragie, un 
declino della struttura e della funzione articolare e una riduzione delle prestazioni fisiche. 
Il dolore può essere una componente invalidante importante nelle persone con AE: esso può 
presentarsi sia durante gli episodi emorragici acuti, sia in assenza di emorragie in atto come 
conseguenza della degenerazione articolare. In questo secondo caso il dolore può accompagnare 
la persona per la maggior parte delle attività quotidiane e indurne l’autolimitazione, con 
conseguenti ricadute anche sulla partecipazione sociale. Gurcay et al. (6) ha evidenziato, in 
giovani emofilici, una significativa riduzione del dolore dopo l’effettuazione di un programma di 
rinforzo isometrico e isotonico e dopo esercizi specifici per la propriocezione. Altri autori (7) 
hanno osservato riduzione del dolore in adulti emofilici a seguito dell’esecuzione di esercizi di 
rinforzo specifici per gli arti inferiori e per l’equilibrio. 
 
Le persone con emofilia, oltre ad avere problemi al sistema muscolare, possono andare incontro a 
problemi al sistema scheletrico, riducendo la densità ossea (8).  
Per i soggetti con problematiche muscoloscheletrica significative, è importante incoraggiare 
l’attività fisica contro resistenza per promuovere lo sviluppo e il mantenimento di una buona 
densità ossea (8). 

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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L'attività fisica adattata aiuta non solo a rafforzare i muscoli, preservare e possibilmente 
migliorare la funzione articolare e il range di movimento (ROM) ma anche ad aumentare la 
circolazione articolare fornendo così nutrimento alla cartilagine (9-16).   
 
L’attività fisica adattata dovrebbe essere incoraggiata per mantenere una buona forma fisica e per 
promuovere un normale sviluppo neuromuscolare (17-18). 
 
L’attività fisica adattata sembra essere un modo efficace per migliorare la qualità della vita dei 
soggetti emofilici, con una bassa incidenza di eventi avversi correlati.  
Siqueira et al. (17), evidenziano come la maggior parte degli studi presenti in letteratura mostra 
un’efficacia di un protocollo di esercizi sia in ambiente acquatico sia a secco, andando in 
particolare ad incidere sul range di movimento, forza, equilibrio e capacità aerobica.  
 
Un programma di attività fisica adattata per soggetti emofiliaci dovrebbe focalizzarsi su (17-18): 
 
 Forza muscolare per migliorare le reazioni dell’organismo alle variazioni di carico e 
incrementare l’efficacia del controllo durante i movimenti; 
 Mobilità articolare e flessibilità muscolare con lo scopo di aumentare/mantenere il “range 
of motion” (ROM) e prevenire lesioni muscolo-articolari; 
 Propriocezione ed equilibrio per mantenere un buon controllo posturale, finalizzata al 
mantenimento o al ripristino della corretta coordinazione senso-motoria, che può essere 
parzialmente compromessa a causa della riduzione di forza, del dolore o della 
degenerazione articolare conseguente alle ripetute emorragie 
 Attività aerobica per migliorare/mantenere la funzione cardio/vascolare dell’organismo. 
 
Per le persone con emofilia, la World Federation of Hemophilia (WFH) raccomanda la 
promozione dell'attività fisica regolare, con particolare attenzione al mantenimento della salute 
delle ossa, rafforzamento muscolare, coordinazione, funzionamento fisico, peso corporeo sano e 
autostima positiva. 
 
La rilevanza delle problematiche muscolo-scheletriche correlate a questa patologia e le relative 
conseguenze sul piano funzionale e della partecipazione alla vita sociale, rendono necessaria, 
quindi, una presa in carico globale delle persone affette da emofilia. Questo richiede piani di 
valutazione e trattamenti personalizzati e specifici, in modo tale da rispondere alle diverse e 
specifiche necessità di ciascun paziente. 
Il paziente emofilico dovrebbe essere seguito da un team multidisciplinare di professionisti 
comprendente fra gli altri un esperto in malattie della coagulazione, un medico fisiatra, un 
laureato in fisioterapia (8) e un laureato magistrale in scienze e tecnica dell’attività motoria 
preventiva e adattata. 
Questo studio apporterà maggiori conoscenze a livello quali-quantitativo del beneficio che 
l’attività fisica può portare alle persone con emofilia in linea con le Linee Guida della OMS che 
promuovono l’attività fisica a qualsiasi età e a qualsiasi tipo di abilità. 
 
 
 
3. OBIETTIVO DELLO STUDIO 
 
 
Il presente studio ha come obiettivo di valutare la modificazione della capacità funzionale indotta 
da un programma di attività fisica adattato in soggetti con emofilia. 
 
 

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3.1 Endpoint dello Studio 
 
 
3.1.1 Endpoint Primario 
 
L'endpoint primario è la variazione della capacità funzionale calcolata come differenza tra la 
valutazione basale e la valutazione a 3 e a 6 mesi del 6 Minutes Walking Test misurato con il G-
Walk (BTS Bioengineering S.p.A). 
 
 
3.1.2 Endpoint secondari 
 
Gli endpoint secondari includeranno la valutazione basale e a 3 e a 6 mesi della qualità della vita 
e di alcuni domini che influenzano la qualità della vita   
 
 
I questionari e i test utilizzati sono tutti validati e saranno: 
 
Functional Independence Score in Hemophilia (FISH) (19) è un questionario che viene 
effettuato da un operatore per valutare l’autonomia nello svolgimento di otto attività della 
vita quotidiana: igiene personale, mangiare, vestirsi, compiere trasferimenti dalla sedia, 
accovacciarsi, camminare, salire le scale, correre. Ogni attività è misurata in funzione 
della quantità di assistenza necessaria per eseguirla.  
 Hemophilia joint health score (HJHS) (20) è una scala compilata da un operatore per la 
valutazione dello stato di salute delle articolazioni. La scala HJHS misura la salute 
articolare nei domini della struttura del corpo e della funzione (biomeccanica) delle 
strutture più frequentemente colpite da emorragia in pazienti affetti da emofilia: le 
ginocchia, le caviglie e i gomiti.  
 
 Tampa Scale of Kinesiophobia – (TSK) (21) è un questionario compilato dal paziente per 
valutare la paura del movimento. Questa scala è parametro di valutazione internazionale 
con il quale si è evidenziata una persistente e costante preoccupazione del tutto 
ingiustificata nel dover compiere movimenti per paura di procurarsi dolore o danni, 
capace di compromettere tutte le azioni di vita quotidiana – anche lavorative – con chiare 
ripercussioni anche di carattere socio-economico. 
 
 Questionario Hemophilia Activity List (HAL) (22) è un questionario compilato dal 
paziente sulle limitazioni delle attività. La scala HAL misura l’impatto dell’emofilia sulle 
capacità funzionali nel soggetto adulto. È composta da 42 domande che indagano 7 
domini: 1. Sdraiato / Seduto / In ginocchio / In piedi, 2. Funzioni delle gambe, 3. Funzioni 
delle braccia, 4. Trasporti, 5. Cura personale, 6. Attività domestiche, 7. Attività di svago e 
sportive.  
 
 Forza Muscolare (test eseguito da operatore) tramite  
- 
30” Chair stand test (23) 
- 
Arm curl test (28) 
- 
Massima forza isometrica dei flessori ed estensori dell’anca tramite Hand held; (24) 
- 
Massima forza isometrica dei flessori ed estensori del ginocchio tramite hand held 
(24) 
 
 Equilibrio  (test eseguito da operatore)  
- 
Single leg stand test (25) 

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- 
Time Up Go (TUG) (26) 
 
 Scala Analogica Visiva (VAS) nelle articolazioni bersaglio (27) compilata dal paziente. 
 
 
L'aderenza di ciascun paziente al programma di esercizi verrà monitorata. L'aderenza verrà 
misurata come percentuale di sessioni di allenamento effettivamente eseguite / numero totale di 
sessioni di allenamento programmate.  
Nel contesto della valutazione dell'adesione al programma, la soddisfazione dei partecipanti al 
programma di attività fisica sarà effettuato a 3-6 mesi con un questionario specifico basato sulla 
scala Likert e le ragioni per abbandonare il programma di esercizi (28) (domande con risposte 
strutturate, compilato dal paziente). 
 
 
 
4. DISEGNO DELLO STUDIO 
 
 
Studio clinico interventistico. 
 
4.1 Setting dello Studio 
 
I pazienti affetti da emofilia A o B saranno reclutati presso l’ambulatorio MEC fisio della SC 
Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Istituto Ortopedico Rizzoli, dedicato all’attività di consulenza 
fisiatrica per i pazienti affetti da emofilia in carico alla SSD Malattie Emorragiche Congenite 
dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna che continuerà a seguirli per il 
monitoraggio ematologico come da pratica clinica. La partecipazione sarà proposta ai soggetti 
che afferiscono per visite di controllo e che rientrano nei criteri di inclusione.  
Inoltre, per facilitare il reclutamento dei soggetti, lo studio sarà pubblicizzato tramite 
comunicazione alle associazioni e federazioni dei soggetti emofilici. 
 
Se idoneo allo studio, al soggetto sarà richiesto di firmare il consenso informato e i dati personali 
(nome e cognome, indirizzo, numero di telefono) saranno registrati solo sul modulo di consenso 
informato con il codice dello studio. In tutti gli altri format utilizzati nello studio, i partecipanti 
saranno identificati con un codice univoco di studio. 
 
Durante lo studio, a tutti i pazienti sarà raccomandato di mantenere la terapia farmacologica, 
come da indicazione del medico. 
 
Tutti i soggetti reclutati saranno valutati al baseline, a 3 mesi e a 6 mesi dal personale di ricerca.  
Tutte le valutazioni mediche e gli score funzionali saranno effettuati presso l’ambulatorio 
dedicato della struttura Complessa Medicina Fisica e Riabilitativa dell'Istituto Ortopedico Rizzoli.  
 
I questionari e gli score funzionali saranno eseguiti dal personale universitario afferente al 
Dipartimento di Scienze di Qualità della vita dell’Università di Bologna presso la palestra del 
Centro sportivo Record che sarà anche la sede della attività fisica adattata. 
 
 
 
 
 

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
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4.2 Criteri di inclusione/esclusione 
 
Criteri di inclusione 
 
 
Diagnosi di emofilia A o B; 
 
Firma del consenso informato; 
 
Disponibilità di un certificato medico per attività non agonistica 
 
Ambo i sessi con età compresa tra 18 anni e 80 anni. 
 
 
Criteri di esclusione  
 
 
Sanguinamenti in atto 
 
Gravi deformità articolari che impediscano l’esercizio 
 
Insufficienza delle funzioni comunicative e / o sensoriali così gravi da rendere impossibile 
la comprensione o l'esecuzione delle istruzioni del formatore (demenza, afasia, cecità, 
sordità) 
 
Insufficienza cardiaca (classe NYHA> 2) 
 
Angina instabile 
 
Malattia polmonare che richiede ossigenoterapia 
 
Arteriopatia periferica sintomatica 
 
Infarto del miocardio o ricovero ospedaliero nei 6 mesi precedenti 
 
Ipotensione ortostatica sintomatica 
 
Ipertensione in scarso controllo farmacologico (diastolica> 95 mmHg, sistolica> 160 
mmHg) 
 
Rilevanti condizioni neurologiche che compromettono la funzione motoria o cognitiva 
 
Qualsiasi altra condizione che i medici della SC di Medicina Fisica e Riabilitativa e SSD 
Malattie Emorragiche Congenite ritenga controindicata per la partecipazione a un 
programma di esercizi di lieve/moderata intensità. 
 
 
4.3 Popolazione dello studio 
 
 
La dimensione del campione è stata calcolata attraverso una power analysis a priori basata 
sull’outcome primario dello studio, ovvero la distanza percorsa nel 6 Minute Walking Test 
(6MWT), valutato prima dell’intervento con protocollo di attività fisica e ad un follow up di 6 
mesi. È stato considerato come riferimento un recente studio pilota interventistico presente in 
letteratura con razionale simile (18). A partire da tale studio, nel quale è stato utilizzato il 6MWT 
con valutazione nell’immediato post-intervento e a 6 mesi di follow-up, sono stati riportati 
una deviazione standard pari a 21.1m per il follow-up e 18.8 m per il baseline e differenza tra le 
medie baseline e a 6 mesi di 23.9 m. Da questo, è stato ricavato un effect size pari 1.19 
(considerato “elevato”). Allo scopo di mantenere una valutazione campionaria più conservativa, 
per questo studio viene ipotizzato un effect size minore di quello ricavato da letteratura, pari a 
0.8. La power analysis è quindi stata effettuata utilizzando un t-test a una coda per dati appaiati 
con un errore α=0.05 e un sample power (1-β) di 0.8, risultando in un numero minimo di 12 
pazienti, in linea con la letteratura corrente. È stata quindi considerata una percentuale di drop-out 
del 25%. La dimensione campionaria minima viene quindi stimata in 16 pazienti. 
 
 
4.4. Durata dello Studio 
 
Il periodo di intervento dell’attività fisica per ciascun partecipante allo studio durerà 6 mesi. 

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Il progetto avrà una durata totale di 14 mesi suddivisi come segue: 
 
 
Mesi 1-6 - Selezione, arruolamento e valutazione basale dei pazienti 
 
Mesi 1-12 - Attività fisica 
 
Mesi 12-14 - Analisi dei dati 
 
L'approvazione del Comitato Etico sarà considerata come la data di inizio della sperimentazione. 
 
 
4.5 Valutazioni 
 
4.5.1 Valutazione basale 
 
I dati sono registrati dal personale clinico e di ricerca in un modulo specifico di valutazione 
basale. 
 
Lo staff di ricerca raccoglie informazioni sulle caratteristiche generali (essenziali per contattare i 
pazienti e per fornire informazioni su fattori che possono influenzare l'aderenza al programma di 
esercizi), capacità funzionale, forza muscolare, mobilità articolare, funzione motoria, stile di vita, 
salute e qualità della vita (QoL).  
Al fine di promuovere la coerenza nella qualità dei dati, tutti i valutatori saranno sottoposti a un 
corso di formazione sulla gestione degli strumenti di valutazione dello studio. Ai formatori viene 
inoltre fornito un manuale che fornisce istruzioni chiare su come amministrare gli strumenti di 
valutazione. 
 
Saranno valutati i seguenti domini: 
 Dati generali 
 Capacità funzionale 
 Qualità della vita 
 Funzione motoria 
 
 
4.5.2 Valutazione a 3 mesi 
 
A 3 mesi vengono ripetute le misure quali: 
 Capacità funzionale 
 Funzione motoria 
 
Inoltre, a tutti i partecipanti verrà chiesto di compilare un questionario strutturato in merito a: 
 
- 
Opinione sul programma di esercizi cui hanno partecipato [risposte strutturate basate su 
una scala Likert]; 
- 
I motivi principali per cui hanno abbandonato il programma di esercizi [domanda con 
risposte strutturate]. 
 
4.5.3 Valutazione di 6 mesi 
 
Vengono ripetute le misure tutti effettuate alla baseline, quindi sui seguenti domini: 
 Capacità funzionale; 
 Qualità della vita; 
 Funzione motoria. 
 
Inoltre, a tutti i partecipanti verrà chiesto di compilare un questionario strutturato in merito a: 

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- 
Opinione sul programma di esercizi cui hanno partecipato [risposte strutturate basate su 
una scala Likert]; 
- 
I motivi principali per cui hanno abbandonato il programma di esercizi [domanda con 
risposte strutturate]. 
 
 
 
4.6 Programma di esercizio  
 
Il programma di esercizi utilizzato ha lo scopo di migliorare la mobilità articolare, la forza 
muscolare, l'equilibrio statico e dinamico, la coordinazione motoria. 
 
Il programma è strutturato in sessioni di 1 ora di 2 giorni / settimana e dura 6 mesi.  
 
Ogni sessione è strutturata nelle seguenti sezioni: riscaldamento, parte centrale (dove saranno 
inseriti esercizi di forza, di equilibrio, di coordinazione), defaticamento.  
Il trainer adotterà il programma di esercizi alle esigenze e alle preferenze dei partecipanti. 
 
Il protocollo definisce: 
 Strategie per istruire i pazienti e verificare la corretta e sicura esecuzione dei compiti 
motori 
  Criteri per l'avanzamento del carico di lavoro e il numero di ripetizioni per adattarsi a 
ogni singola capacità funzionale 
 
L’attività fisica verrà eseguita in spazi/palestre, che hanno stipulato accordi formali con 
l'Università di Bologna o all'interno dei locali delle associazioni oppure online sempre sotto la 
diretta supervisione di un trainer laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle attività motoria 
preventive e adattate (STAMPA). 
 
 
Altre attività consigliate 
 
Ai soggetti verrà richiesto di eseguire per altri 2/3 giorni della settimana una delle seguenti 
attività: camminata veloce, ciclismo o nuoto. La durata raccomandata di queste attività sarà di 20-
40 minuti. In questo modo, i pazienti raggiungeranno la quantità di esercizio alla settimana di 150 
minuti 
raccomandata 
dall'OMS 
(http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_olderadults/en/). I pazienti sono tenuti a 
registrare anche l'esecuzione di queste attività in un diario. 
 
 
4.7 Aderenza al programma di esercizi 
 
Procedura per monitorare l’aderenza 
 
Per ciascun partecipante, la partecipazione al programma di esercizi verrà registrata dal trainer in 
un registro all'inizio di ogni sessione di ginnastica.  
Ai partecipanti verrà inoltre richiesto di registrare le "attività aggiuntive" in un diario. 
L'aderenza verrà stimata come percentuale delle sessioni effettivamente eseguite rispetto al 
numero totale teorico di sessioni. 
 
 
 

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14 
 
 
 
4.8 Strategia per migliorare l’aderenza 
 
Se un partecipante perde una o due sessioni consecutive ne viene chiesto il motivo alla prima 
sessione di allenamento a cui partecipa. Se un partecipante perde tre sessioni consecutive il 
trainer lo contatterà telefonicamente per chiedere la motivazione dell'assenza e incoraggiare 
l'aderenza, se del caso. Il trainer registra la data dell'assenza e la motivazione nel registro del 
paziente. 
 
 
4.9 Sicurezza dei partecipanti 
 
Data la persistenza della pandemia di COVID-19, tutte le attività dello studio riguardanti sia le 
valutazioni che le attività in palestra dei partecipanti e dei ricercatori saranno svolte secondo le 
disposizioni dell’ultimo Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri e dei relativi 
aggiornamenti e le linee guida definite dall'Ufficio per lo Sport della Presidenza del Consiglio dei 
Ministri. 
I danni dovuti all'esercizio fisico sono raramente riportati nella letteratura pubblicata e 
generalmente includono lesioni muscolo-scheletriche minori. Pertanto esiste ora un considerevole 
corpo di dati che dimostrano la sicurezza di iniziare l'esercizio fisico in questi contesti in coorti 
con comorbidità multiple e preesistente compromissione funzionale e disabilità. Nonostante ciò, 
la sicurezza dei partecipanti rimane una delle principali preoccupazioni in questo studio e un 
comportamento prudente è stato adottato per affrontare gli eventi clinici (ECA) 
Gli eventi avversi derivati dall’esecuzione dell’esercizio fisico sono raramente riportati nella 
letteratura pubblicata e generalmente includono lesioni muscoloscheletriche minori.  
Pertanto, esiste ora un considerevole corpus di dati per dimostrare la sicurezza di iniziare 
l'esercizio in questi contesti in coorti con comorbilità multiple e disabilità e disabilità funzionali 
preesistenti.  
Ciononostante, la sicurezza dei partecipanti rimane una delle maggiori preoccupazioni in questo 
studio ed è stato adottato un comportamento cautelativo per far fronte agli eventi clinici avversi 
(ACE). 
 
Ruolo del trainer  
L'intensità dell'esercizio non deve superare quanto indicato, adattando il ritmo alla capacità del 
singolo soggetto. Durante le sessioni iniziali il trainer propone precauzioni da prendere nella vita 
di tutti i giorni (sdraiarsi e alzarsi da terra e dal letto, alzarsi / sdraiarsi sul letto, allacciarsi le 
scarpe, raccogliere oggetti da terra, ecc.); 
 
Numero di partecipanti per gruppo 
Per poter avere un miglior monitoraggio dei soggetti e per motivi di sicurezza il numero massimo 
di partecipanti in ciascuna sessione non deve superare le 5 unità. 
 
Gestione degli eventi clinici avversi (ECA)  
In caso di eventi avversi catastrofici (ad esempio cadute traumatiche), se necessario, è compito 
del trainer attivare le procedure di intervento dei servizi di emergenza comunitari (118). Il PI 
dello studio svolge un'indagine e prende le precauzioni necessarie per evitare che l'evento si 
ripeta. Se la causa è considerata il programma di esercizi, quest'ultimo può essere modificato. 
Durante ogni sessione il trainer informa di eventuali cambiamenti nello stato di salute dei 
partecipanti durante e al di fuori del programma di esercizi (ad esempio l'insorgenza di dolori 
articolari o muscolari). 
 

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15 
 
 
 
 
Ruolo del medico di Medicina di Base e del Medico Specialista di riferimento 
 
Il medico di famiglia è informato per lettera dell'inclusione del paziente nel progetto di studio. Se 
durante lo studio si verifica qualsiasi evento menzionato nel paragrafo "Criteri di esclusione", il 
medico di medicina di Base comunicherà l’evento al PI dello studio che procederà a una 
rivalutazione dei criteri di inclusione/esclusione nello studio e alla eventuale revoca del consenso.  
Di conseguenza il paziente verrà escluso dallo studio e le motivazioni verranno registrate. 
 
 
4.10 Registrazione degli Eventi Avversi 
 
Gli eventi clinici avversi (ECA) che si verificheranno per i partecipanti saranno accuratamente 
registrati nei registri durante tutto lo studio. Per ogni soggetto verranno registrati gli eventi clinici 
avversi durante le sessioni di allenamento e al di fuori di essi. 
 
Gli eventi clinici avversi saranno registrati dai trainer in ogni sessione di allenamento. Nel caso di 
3 assenze consecutive, il trainer contatterà telefonicamente il paziente per verificare se la causa 
della mancata partecipazione alle sessioni in palestra fosse dovuto ad evento clinico avverso.  
 
Sulla base dei registri, un ECA è classificato: 
 
1) Per gravità come: 
a. 
Grave: se l'evento clinico avverso ha comportato un ricovero / accesso al pronto soccorso 
b. 
Moderato: se l'evento clinico avverso ha richiesto l'intervento di un medico e / o la 
modifica della normale terapia farmacologica 
c. 
Lieve: se l'evento clinico avverso non ha richiesto l'intervento medico e / o la modifica 
della normale terapia farmacologica 
 
2) Per il luogo in cui si è verificato l'evento: 
a. 
casa 
b. 
fuori casa 
c. 
In palestra 
 
3) A seconda dell'apparato / sistema interessato. 
 
 
5 ASPETTI AMMINISTRATIVI 
 
 
5.1 Raccolta e Gestione dei Dati 
 
I dati clinici richiesti dal protocollo verranno raccolti in forma pseudonimizzata dal personale 
designato dal PI in una Scheda Raccolta Dati (CRF) elettronica.  
Tutti i moduli cartacei saranno verificati e archiviati in armadietti bloccati. I dati dello studio 
registrati nella visita di reclutamento del paziente saranno inseriti direttamente nel database CRF 
accessibile tramite password solo dal personale designato dal PI. I dati derivati dai questionari e 
dagli score funzionali saranno registrati su moduli cartacei e saranno successivamente inseriti in 

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16 
 
CRFp. Il materiale cartaceo sarà quindi archiviato in armadietti bloccati presso la SC Medicina 
Fisica E Riabilitativa. 
 .  Il database verrà chiuso una volta dichiarato completo e accurato. Eventuali modifiche ai dati 
dopo la chiusura possono essere eseguite dal personale proposto solo quando si inseriscono i dati 
con il consenso preventivo del PI. 
Il PI è assistito, nell'ambito dello studio, dallo staff di ricerca per la gestione, l'analisi e 
l'interpretazione dei dati. 
 
 
5.2 Analisi Statistica 
 
Le variabili qualitative saranno riassunte in termini di frequenza, quelle quantitative in termini di 
deviazione media e standard per gruppo e per i tre tempi di valutazione. Per l'analisi dei risultati 
verrà utilizzato il principio dell'intenzione di trattare, adattandosi all'adesione al programma di 
esercizi. Sarà effettuato il confronto fra i dati al basale e quelli rilevati a 3 e a 6 mesi: per l’analisi 
sarà utilizzato il test di Friedman. 
 
 
5.3 Deviazione del Protocollo 
 
Lo studio deve essere condotto come descritto nel presente protocollo. Il PI non implementerà 
alcuna deviazione o modifica del protocollo senza una revisione preventiva e l'approvazione 
documentata dell'emendamento da parte del Comitato Etico, salvo ove necessario per eliminare 
un rischio immediato (i) per studiare le materie. 
 
a. 
Deviazioni del protocollo 
Eventuali non aderenze al protocollo di studio che non comportano criteri di inclusione / 
esclusione, criteri di variabili oggettive primarie e / o linee guida di buona pratica clinica 
saranno considerate minori e non incidono sullo studio; 
b. 
Violazioni del protocollo 
Qualsiasi violazione del protocollo comporterà una significativa divergenza rispetto al 
protocollo, vale a dire la non aderenza da parte del paziente o dello sperimentatore ai 
criteri di inclusione / esclusione specifici del protocollo, criteri delle variabili 
dell'obiettivo primario e / o linee guida GCP. Tutti gli investigatori saranno responsabili di 
comunicare al PI qualsiasi violazione del protocollo osservata entro 24 ore. Il PI deciderà 
se il paziente può continuare nello studio o se deve essere ritirato da esso. 
c. 
Eccezioni del protocollo 
Per motivi di politica, il PI non concede eccezioni ai criteri di ingresso specifici del 
protocollo per consentire ai pazienti di accedere a uno studio. Se in circostanze 
straordinarie tale azione è considerata eticamente, dal punto di vista medico o 
scientificamente giustificata per un particolare paziente, prima che al paziente sia 
permesso di entrare nello studio sarà richiesta la previa approvazione scritta del PI. 
 
 
 
5.4 Principi Etici 
 
Il protocollo di ricerca e i relativi documenti saranno inviati prima di iniziare lo studio alle 
autorità competenti e al comitato etico per la sua approvazione. Lo sperimentatore responsabile 
assicurerà che lo studio venga condotto in accordo alla Dichiarazione Helsinki nella sua versione 
più aggiornata (Fortaleza, Ottobre 2013), nonché con tutta la normativa nazionale ed 
internazionale applicabile alla ricerca clinica. 

    EMO-AFA                                                                                                                                     Versione 1.0 del 14/11/2023 
17 
 
Il protocollo è stato scritto e lo studio sarà condotto secondo i principi delle ICH-GCP. 
 
5.5 Consenso Informato e Riservatezza 
 
Tutti i pazienti saranno informati degli obiettivi dello studio e dei possibili rischi e benefici che 
deriveranno dalla partecipazione allo studio. L'investigatore informerà chiaramente che il 
paziente è libero di rifiutare la partecipazione allo studio e che può revocare il consenso in 
qualsiasi momento e per qualsiasi motivo e che la partecipazione non ha alcun costo per il 
soggetto stesso. I soggetti saranno informati della massima riservatezza dei dati dello studio e che 
i medesimi dati potranno essere rivisti a fini di prova solo da persone autorizzate I medici della 
SC di Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Istituto Ortopedico Rizzoli avranno l'incarico di 
acquisire il consenso informato e il consenso al trattamento dei dati dai pazienti presso la 
medesima SC. 
 
Per partecipare allo studio ogni paziente dovrà fornire il consenso informato scritto nonché il 
consenso al trattamento dei suoi dati personali. 
Il modulo di consenso informato scritto sarà firmato e datato personalmente dai pazienti. 
L'investigatore firmerà anche il modulo di consenso informato e manterrà l'originale sul sito e 
consegnerà al paziente una copia dell'originale. 
I dati sensibili verranno trattati secondo la normativa vigente dal responsabile dello studio. 
Inoltre, i partecipanti potranno ritirare in ogni momento il consenso alla partecipazione, senza 
alcuna conseguenza. 
La tutela delle informazioni personali fornite dai soggetti avverrà secondo la normativa vigente in 
materia di protezione dei dati personali. In linea con la normativa internazionale riguardo la 
protezione dei dati, verranno adottate le seguenti misure: 
Il materiale cartaceo verrà conservato in armadi dedicati chiusi a chiave e non accessibili a 
soggetti non autorizzati; 
 
 
5.6 Confidenzialità 
 
Tutti i pazienti inclusi nello studio saranno identificati con un codice numerico, in modo che i dati 
personali saranno resi pseudoanonimi e utilizzati nel rispetto della normativa in vigore in materia 
di privacy. I dati verranno conservati dallo sperimentatore per il tempo necessario alla produzione 
scientifica. 
Al fine di garantire la riservatezza dei dati delle sperimentazioni cliniche come disposto dalla 
normativa nazionale ed europea applicabile, i dati saranno accessibili solo al promotore dello 
studio e i suoi designati, per le procedure di monitoraggio/auditing, allo sperimentatore e i 
collaboratori, e al Comitato etico del centro in cui viene condotta la ricerca e alle autorità 
sanitarie preposte. 
Lo sperimentatore e l'Istituto consentiranno l'accesso ai dati e alla documentazione di origine per 
il monitoraggio, l'audit, la revisione del Comitato etico e le ispezioni dell'Autorità sanitaria, ma 
conservando riservatezza dei dati personali in accordo alla normativa vigente.  
 
 
 
5.7 Report e Pubblicazione dei Risultati 
 
Lo sperimentatore principale si impegna a produrre il report finale, pubblicare tutti i dati raccolti 
come descritto nel protocollo e garantire che i dati siano riportati responsabilmente e 
coerentemente. 

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In particolare, la pubblicazione dei dati derivanti dal presente studio avverrà indipendentemente 
dai risultati ottenuti. 
La trasmissione o diffusione dei dati, per il tramite di pubblicazioni scientifiche e/o di 
presentazione a congressi, convegni e seminari, avverrà esclusivamente a seguito 
dell’elaborazione meramente statistica degli stessi, o comunque in forma assolutamente anonima. 
 
 
5.8 Conflitto di Interessi 
 
Non ci sono situazioni di conflitto di interessi dei professionisti che partecipano allo studio. 
 
 
5.9 Conclusione dello studio 
Lo Sperimentatore si impegna a comunicare l’avvenuta conclusione dello studio e ad inviare 
almeno un abstract o pubblicazione derivato dallo studio a chi di competenza. 
 
5.10 Archivio della documentazione 
Il PI è responsabile dell’archiviazione e conservazione dei documenti essenziali dello studio, 
prima, durante la conduzione e dopo il completamento o l’interruzione dello studio stesso, in 
accordo a quanto previsto dalla normativa vigente e dalle GCP e relative tempistiche.  
I dati raccolti nella CRF saranno in forma rigorosamente pseudonima ed il soggetto verrà 
unicamente identificato con un numero/codice. 
Lo Sperimentatore dovrà conservare i dati originali del paziente ed il consenso informato scritto 
firmato in luogo sicuro, per assicurare il mantenimento della confidenzialità e riservatezza.  
 
 
5.11 Persone di riferimento 
I numeri di telefono e le email delle persone di riferimento per la conduzione dello studio sono 
riportati nell'Investigator Folder presso il centro. 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
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