Efficacy of Shunt Surgery in Normal Pressure Hydrocephalus: a Randomized Cross-over Study
Phase: NA
Conditions: Normal Pressure Hydrocephalus
Sponsor: Johns Hopkins University

 
 
TITLE: Efficacy of shunt surgery in normal pressure hydrocephalus: a randomized crossover study 
 
NCT01798641 
 
PI: Daniele Rigamonti 
 
Date: March 19, 2013 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 1 of 11 
 
Protocol March 19th, 2013 
Johns Hopkins Medicine - eForm A 
 
 
 
 Use the section headings to write the eForm A, inserting the appropriate material in each. If a 
section is not applicable, leave heading in and insert N/A. 
 When submitting eForm A (new or revised), enter the date submitted to the field at the top of 
eForm A. 
 
*************************************************************************************************** 
 
 
1. 
Abstract 
 
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) is a treatable cause of dementia, gait apraxia and urinary 
incontinence that results in significant disability if not identified and treated. The pathogenesis of 
this disease is poorly understood it may involve ischemia damage caused by impaired cerebral 
blood flow following compression damage to the periventricular white matter. The shunting of 
CSF  using  ventriculoatrial  (VA)  or  ventriculoperitoneal  (VP)  shunt  is  a  commonly  employed 
treatment of NPH. However, accurate diagnosis and selection of patients with shunt responsive 
NPH is critical for a favorable outcome following shunt surgery. The standard diagnostic tests for 
NPH such as clinical and radiological findings have proven to be less accurate than desired, with  
many patients remaining undiagnosed or untreated while others receive treatment due to a false‐ 
positive diagnosis. The response rates to shunting have been reported to vary between 31% to 
89%. Furthermore, long term follow‐up studies have shown loss of response to shunt which may 
be due to the natural history of disease, progression of comorbidities or a short term placebo 
effect following shunt surgery. The aims of this study are to determine (a) patient improvement in 
gait  and  other  clinical  measures  in  response  to  active  shunt  compared  to  placebo  (non‐active 
shunt) (b) predictors of response to shunt (c) long‐term outcomes of patients with shunt (d) pilot 
assessment of sensitivity and specificity of commonly used scales to evaluate NPH.  We propose a 
randomized  double‐blind  cross‐over  study  with  a  suboptimally  draining/non‐functioning  shunt 
arm  (equivalent  of  placebo)  and  an  optimally  draining/functioning  shunt  arm.  Patients  will  be 
followed for 6 weeks on the first arm and then crossed over to the second arm and followed for 
an additional 6 weeks for the primary aim. Patients will then be followed for two years. Clinical 
outcomes include changes in gait, cognition, incontinence and functional independence. 
 
2. 
Objectives (include all primary and secondary objectives) 
Primary Outcome:  
Changes in Gait 
 
Outcome Measure:  
 
Gait 
Tinetti Tool  
Timed Up and Go task (TUG) 
MCV Gait Grade  
 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 2 of 11 
 
 
 
 
 
Cognition   
  
                         
   Mini Mental State Examination (MMSE) 
   Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) 
         Trail Making Test A & B  
         Writing the Alphabet  
         Beck Depression Inventory 
          Stroop test 
          Pegboard 
 
 
Urinary            
                                   Urinary Incontinence Questionnaire (ICIq‐UI) 
                           Overactive Bladder Questionnaire (ICIq‐OAB) 
                           Quality‐of‐Life related to lower urinary tract symptoms (ICIq‐LUTSqol) 
                           Global quality‐of‐life assessment (AUASSqol) 
 
             Voiding diary 
                            
                                                      
                        Functional Scales 
                                                Barthel Index 
 
        Modified Rankin Scale 
 
        SMAF Scale of Functional Autonomy 
 
 
 
            iNPH Scales 
                      Kudo INPH grading Scale 
                      Kiefer Index (Gait/balance, headache and dizziness domains) 
 
               
                       Outcome Scales 
                      Black Outcome Scale 
                      Marmarou Recovery Scale 
 
        Post‐Shunt Surgery Questionnaire 
               
                     European NPH scale 
 
Core imaging testing: 
         Sagittal MPRAGE 
                     Axial T2 
                     Axial FLAIR 
         Sagittal CISS midline 
         Sagittal phase contrast through the midline 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 3 of 11 
 
         Axial through plane cardiac gated phase contrast imaging aqueduct  
         DTI 30 directions 1 nex 
 
 
Comorbidity Index 
     
            iNPH Diagnosis Checklist 
 
 
3. 
Background  
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) is a treatable cause of dementia, gait apraxia and 
urinary incontinence that results in significant disability if not identified and treated. The 
pathogenesis  of  this  disease  is  poorly  understood  but  may  involve  ischemia  caused  by 
impaired cerebral blood flow following strain in fibers of periventricular white matter. The 
standard diagnostic tests for NPH such as clinical and radiological findings have proven to 
be less accurate than desired, and many patients may remain undiagnosed and untreated. 
The symptoms of NPH are necessary but not sufficient to diagnose NPH and recommend 
shunt surgery. CT and MRI findings are not specific for NPH because they overlap with 
findings of cerebral atrophy or vascular dementia.  
 
Although a shunt insertion improves NPH symptoms, response rates vary from 31% 
to  89%.1‐5    The  largest  published  prospective  series  to  date,  that  of  Vanneste  et  al, 
enrolled  127  NPH  patients  and  reported  a  31%  rate  of  improvement6.  The  Dutch  NPH 
Study  enrolled  95  patients  with  a  1year  follow‐up  and  observed  a  64%  rate  of 
improvement5. Numerous other series with patients numbering between 25 and 45 have 
shown variable response rates ranging between 14% and 89% (most being less than 50%) 
with follow‐up typically one year or less4. A recent meta‐analysis of all series reported in 
the literature by Hebb et al. found a combined long‐term response rate of 29% to CSF 
shunting4. Our preliminary studies have shown that objective physiological measurements 
of  gait  and  cognitive  assessment  can  demonstrate  improvement  after  shunt3,7‐9.  
Raftopoulos  et  al,  using  a  wide  battery  of  tests,  described  improvement  in  67%  of  21 
patients  within  a  12‐month  follow‐up  period10.  However,  Savolainen  et  al  found  no 
significant  difference  in  memory  disturbances  after  shunting11.    McGirt  et  al, 
demonstrated  a  long  term  improvement  rate  of  75%  after  shunting  132  patients  with 
NPH8. Duinkerke et al. reported significant improvement in 6 out of 10 patients (60%) over 
a 6‐12 month follow‐up period9.   Thus, despite a vast body of evidence regarding the 
efficacy  of  shunt  in  Normal  Pressure  Hydrocephalus  the  response  rates  remain 
inconclusive and vary widely.  We believe that this problem of variable response is due to 
lack of universally accepted identification criteria to select patients for shunt surgery and 
a strong placebo effect which prevails following placement of shunt.  We thus propose a 
randomized,  double  blind,  placebo  controlled  crossover  study  designed  to  assess 
improvement in gait, incontinence and cognition and to validate our selection criteria .  In 
addition, the study aims to identify scales/ instruments of measurement which are most 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 4 of 11 
 
sensitive and specific to progression or improvement in clinical status of the patient. We 
will therefore correlate scores on the Comorbidity Index, Kubo INPH Scale, Kiefer’s index 
domains  for  gait/balance,  headache  and  dizziness,  European  NPH  Scale,  INPH  Diagnosis 
Checklist with the  Black  Outcome  Scale,  Marmarou  Recovery  Scale  , modified Rankin scale, 
Barthel  index.  Furthermore,  we  would  test  the  hypothesis  of  association  of  NPH  with 
congenital  hydrocephalus  or  early  childhood  changes  in  brain  (long  standing  overt 
ventriculomegaly)  which  may  manifest  as  large  heads.  We  will  correlate  head 
circumference at baseline and with outcomes at various time points. 
 
 
4. 
Study Procedures 
a. Study design, including the sequence and timing of study procedures   
 
 
(Distinguish research procedures from those that are part of routine care). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informed consent 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
       
 
 
 Therapy A “OPTIMAL”                                          Therapy B “SUBOPTIMAL” 
      Shunt set at  
 
                                 Shunt set at maximum pressure 
      optimal drainage 
                                              equivalent to no drainage 
       Group 1 
 
 
 
 
 
                        Group 2   
 
                
 Evaluate within 2 weeks and 6th week since surgery    
Evaluate within 2 weeks and 6th week since surgery 
Group 1                                         Crossover at 6 Weeks post‐shunt   
              Group 2 
                                
 
 
 
 
 
 
       
 
 
                                                             X‐rays  
                                         Confirmation of Valve setting 
 
 
Group 2                                  
 Group 1 
 
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
         
 
Patients randomized  
 
 
      1:1 allocation 
         
 
Baseline Preoperative evaluation 
Screening: Improvement in Gait and or 
Cognition following trial of lumbar tap test -
(Standard of care procedure) 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 5 of 11 
 
       
 
                                                                                           
 Evaluate at 9th and 12th weeks    
 
 
 
Evaluate at 9th and 12th weeks                                      
 since surgery   
 
 
 
 
 
             since  surgery 
      
       
      Group 2       
 
 
 
                                             Group 1  
After 12 week evaluation 
 
 
 
 
 
After 12 week evaluation 
 
 
 
 
  
 
 
                  
 
Adjustment as clinically indicated 
 
 
Follow‐up at 6, 12, 18, 24 months for long‐term response rates 
 
 
 
The  study  is  a  randomized  2x2  double‐blinded  cross‐over  design  study  with  two  arms‐ 
comparing optimally functioning shunts (Optimal drainage) to the placebo treatment wherein 
there is minimal CSF flow through the shunts (sub‐optimal drainage).  The state of sub‐optimal 
drainage  of  shunt  will  be  attained  by  raising  the  opening  pressure  of  the  shunt  valve  to 
maximum which will impede the CSF flow. All patients who are candidates for shunt surgery 
based upon standard of care practice of CSF drainage trial will enter the study. Only patients 
who are not at significant risk of falls will be included in the study i.e patients with Tinetti score 
>18. Furthermore, the neurosurgeon/neurologist will not be blinded to patients shunt valve 
status. Only the nurse practioner or physiotherapist performing the study evaluation would be 
blinded.  All  evaluation  data  would  be  made  available  to  neurologist/  neurosurgeon  remain 
informed about treatment failure (Tinetti Gait and evaluation<18).  
During the initial phase of the study, participants will be randomized in 1:1 allocation ratio to 
optimally and sub‐optimally draining shunt arms. After completion of six weeks the opening 
pressures for patients in the optimally draining shunt arm will be raised to minimize CSF flow ( 
crossover to sub‐optimally draining arm). Likewise, at 6 weeks patients initially in suboptimal 
drainage arm will have the opening pressures appropriately reduced so that flow through the 
shunt  is  optimal  (crossover  to  optimal  drainage  shunt  arm).  X‐rays  will  be  performed  to 
confirm shunt valve settings. Since the shunt is only effective during the time it is effectively 
draining and the carryover effect is minimal (i.e., often lasting for no more than a few days), 
there  will  be  no  washout  period  between  arms.  Patients  will  undergo  every  third  week 
evaluations regardless of the study arm to evaluate safety as well as efficacy. Patients and the 
psychometrician, physical therapist and nurse practitioner who assess the outcome measures 
will be blinded to the shunt status. Only the study neurosurgeon and neurologist will be aware 
of the shunt status, and will make clinical (safety) decisions after being informed of Tinetti gait 
and balance scores. The follow‐up and evaluation timeline is indicated in the algorithm above. 
The Neurosurgeon will be notified about the gait and balances score and will make a clinical 
(safety) decision accordingly. Any patient whose gait deteriorates to Tinetti < 18 or has a fall 
will  be  regarded  as  a  treatment  failure.  Patients  who  are  a  treatment  failure  during  the 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 6 of 11 
 
suboptimal drainage arm will have the opening pressure of the valve adjusted. These patients 
would then be considered to be crossed over to draining arm if they were in the initial sub‐
optimal  drainage  arm  of  the  study.  If  a  patient  who  has  already  been  crossed  over  from 
optimally draining shunt to sub‐optimally draining shunt arm worsens, s/he will have the shunt 
pressure turned down and will be followed according to standard of care protocol at 6 monthly 
intervals. During this time, we will collect data on these follow‐up visits as part of the research. 
 
Standard of care procedures: Shunt surgery, Post op evaluations while shunt is in optimal 
drainage setting, 6, 12 months, 18 months and 24 months post‐op visit 
 
Research procedures: Visits during non‐draining shunt period 
 
b. Study duration and number of study visits required of research participants. 
The study duration and number of visits for each participant will vary depending on the arm of 
the study the patient enters first (flow chart above). 
Non‐DrainingDraining Shunt arm 
Baseline preoperative visit Shunt surgery Sub‐optimally draining shunt first visit within 
2 weeks from surgery 6 weeks visit, cross over to draining Shunt arm at 6 week visit along 
with x‐rays confirmation of the new valve settings9 weeks visit12 weeks visit 
Total duration 12 weeks from shunt surgery 
Number of total Visits=4 
 
DrainingNon‐Draining Shunt arm  
Baseline preoperative visit Shunt surgery Draining shunt first visit within 2 weeks from 
first surgery , 6 weeks visit, cross over to non‐draining Shunt arm at 6 week visit along 
with x‐rays confirmation of the new valve settings  9 weeks visit12 weeks visit 
Total duration 12 weeks from shunt surgery 
Number of total Visits=4 
 
c. Blinding, including justification for blinding or not blinding the trial, if applicable. 
Patients and raters will be blinded to treatment status to minimize reporting bias. Neurologist 
and neurosurgeons will not be blinded for safety reasons. 
d. Justification  of  why  participants  will  not  receive  routine  care  or  will  have  current  therapy 
stopped. 
The  study  is  designed  to  compare  efficacy  of  shunt  in  comparison  to  sham/placebo  (non 
draining shunt). Though shunt is standard of care it has not been systematically evaluated in a 
randomized trial. The length of time that a patient will have a non‐draining shunt has been 
limited to 6 weeks and will be shortened if the patient shows a worsening in gait while on that 
arm.  
 
e. Justification for inclusion of a placebo or non‐treatment group. 
The placebo arm is included to take into account any placebo effect. Current standard of care 
treatment of normal pressure hydrocephalus has not been evaluated in a placebo controlled 
trial. Current guidelines are based on studies which lack a comparison with placebo and their 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 7 of 11 
 
outcomes have been highly variable. Thus a placebo control is needed to evaluate efficacy of 
shunt and to improve our selection criteria for shunt insertion. 
 
f. Definition of treatment failure or participant removal criteria. 
 
 
1. Failure: Any participant whose gait deteriorates to Tinetti≤18 will be considered a 
treatment failure as this is considered under standard of care to be high risk of fall. 
Additionally any patient falling due to inability to balance or poor gait would also be 
considered a treatment failure.  
Any patient deteriorating to failure level or having a fall attributable to gait impairment will 
be  recorded as a treatment failure for that arm of the study and if on suboptimal drainage 
arm will be crossed over to optimal drainage level. 
 
Patients who fail would however continue to participate in study and data will be collected 
at all subsequent follow‐up points regardless of the study arm as described above.  
Furthermore, for concerns of patient safety no patient who fails (Tinetti ≤ 18) will 
subsequently have suboptimal drainage in shunt at anytime12,13.   
 
             Response:  
 
Gait  
 
1. Tinetti gait and balance scale: Measured with respect to baseline (pre‐drainage trial 
scores)   
 
2. TUG: Measured with respect to baseline (pre‐drainage trial scores)   
 
3. MCV Gait Grade: Measured with respect to baseline (pre‐drainage trial scores) 
 
 
                  Cognition  
 
1. Mini Mental State Examination ( MMSE) 
 
2. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT): Measured with respect to baseline (pre‐
drainage trial scores)  
 
3. Trail Making Test A & B : Measured with respect to baseline (pre‐drainage trial scores)  
 
4. Writing the Alphabet : Measured with respect to baseline (pre‐drainage trial scores)   
 
5. Beck Depression Inventory  
 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 8 of 11 
 
6. Stroop test 
  
7. Pegboard 
 
 
 
                    
Urinary  
 
1. 
Urinary Incontinence Questionnaire (ICIq‐UI) : Measured with respect to baseline (pre‐
drainage trial scores)   
 
2. 
Overactive Bladder Questionnaire (ICIq‐OAB) : Measured with respect to baseline (pre‐
drainage trial scores)   
 
3. 
Quality‐of‐Life related to lower urinary tract symptoms (ICIq‐LUTSqol) : Measured with 
respect to baseline (pre‐drainage trial scores)   
 
4. 
Global quality‐of‐life assessment (AUASSqol) : Measured with respect to baseline (pre‐
drainage trial scores)   
 
5. 
Voiding Diary 
 
 
                 Functional Scales 
 
1. Barthel Index: measured with respect to baseline (pre‐drainage trial scores) 
 
2. Modified Rankin Scale 
 
 
g. Description of what happens to participants receiving therapy when study ends or if a 
participant’s participation in the study ends prematurely. 
 
 
 
 
 
5. 
Inclusion/Exclusion Criteria 
3.1 Inclusion Criteria 
 
                         
 
Age of Patients ( between 55 to 85 years old) 
 
Clinically suspected iNPH with at least gait impairment. 
 
Ventriculomegaly defined by CT or MRI, Evans’ index > 0.3 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 9 of 11 
 
 
Clinical improvement after ‐ 50 cc lumbar tap test. 
 
MMSE> 14  
 
Patients with Tinetti gait and balance score>18 
 
Kiefer Comorbidity index<5 
 
Informed consent from patient  
 
 
3.2 Exclusion Criteria 
 
Etiology for hydrocephalus other than idiopathic normal pressure hydrocephalus 
 
MMSE<14  
 
Patients who have Tinetti gait and balance scores of <18 
 
Kiefer Comorbidity index>5 
 
Patients not capable of providing an informed consent. 
 
History of intra‐cerebral hemorrhage 
     
 
 
 
6. 
Drugs/ Substances/ Devices 
a. The rationale for choosing the drug and dose or for choosing the device to be used. 
CSF diversion using shunt surgery is the standard of care treatment for the normal pressure 
hydrocephalus  
b. Justification and safety information if FDA approved drugs will be administered for non‐FDA 
approved indications or if doses or routes of administration or participant populations are 
changed. 
n/a 
c. Justification and safety information if non‐FDA approved drugs without an IND will be 
administered.  
d. n/a 
 
 
7. 
Study Statistics 
 
a. Primary outcome variable. 
The primary short term outcome variable will be the Tinetti gait and balance score, the MCV 
Gait Grade and the gait velocity defined as number of steps per second per 30 feet walk at 6 
and 12 weeks after surgery. 
 
The primary long term outcome variable will be the Tinetti gait and balance score, the MCV 
Gait Grade and the gait velocity defined as number of steps per second per 30 feet walk at 6 
and 12 months after surgery. 
 
b. Secondary outcome measures. 
       Secondary outcome measures include the ‐ cognitive and incontinence measures, the Black 
Outcome Scale, the Marmarou Recovery Scale , the functional measures of the Barthel index, 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 10 of 11 
 
SMAF Scale and Rankin Scale,  Post‐Surgery Questionnaire, Kudo iNPH grading scale, Kiefer 
Index and European NPH Scale.  
 
       Also, outcome measures at earlier time points (i.e., the first visit 2 weeks from surgery ‐ and 6‐
week follow‐up) will be examined as well as the slope of the change in the measures over the 
follow‐up. 
 
c. Statistical plan including sample size justification and interim data analysis. 
 
General analytic method: 
For each treatment order group, we will calculate the within patient paired differences of the 6 
and 12 week follow‐up measures.  We will examine the distributions of these summary 
measures, and if not normally distributed, log transformation will be tried.  If near normality 
cannot be achieved then non‐parametric analyses will be used. 
 
Though we do not expect any carryover effects, we will first test for period effects and 
treatment‐period interactions by testing whether the magnitudes of the mean period 
differences are unequal and whether the overall means for each treatment order group are 
different.  General linear models will be used to assess treatment effect while accounting for 
within patient correlation.  F‐tests (or non‐parametric Wilcoxon rank sum tests if normality 
cannot be achieved) will be used to test significance of treatment effects.   
 
Specifically for the primary outcome: 
We will calculate the within patient difference in the Tinetti gait score , the MCV Gait Grade 
and the gait velocity at 6 weeks (end of first treatment period) and at 12 weeks (end of second 
treatment period). This difference is the same as it would be if we calculated the change from 
baseline at each time period. General linear model analysis will be employed to test for period 
and treatment effects and the interaction, while accounting for within patient correlation. If 
there is no period effect, then the analysis can be simplified to reporting a paired t‐test of the 
difference in the Tinetti gait score , the MCV Gait Grade and the gait velocity between the 
optimal and sub‐suboptimal 6‐week follow‐up.  If any patient is a treatment failure and is 
discontinued from a treatment arm, the measure at the time of failure will be carried forward 
to the 6‐week measure. 
  
Sample size calculation:  
A mean difference in the Tinetti score of 5 points would be considered clinically meaningful. 
Given the inclusion criteria of a baseline Tinetti score of >18 and data from our clinic, we 
estimate the standard deviation for the change to be 5 points. Using a two‐sided t‐test with 
the Type I error level of 0.05, we will have 80% power to reject the null hypothesis of no 
difference when the total sample size of a 2x2 crossover design is 34. Adjusting for a dropout 
rate of 20% a sample size of 42 study subjects would be required.   
 
 
 
 
References 

Date: April 24th , 2016 
Principal Investigator: Dr. Daniele Rigamonti  
Application Number: NA_00042178 
 
JHMIRB eFormA  01 
/10/2011 
Page 11 of 11 
 
 
1. 
Boon, A., et al. Dutch normal‐pressure hydrocephalus study: prediction of outcome after shunting by resistance to 
outflow of cerebrospinal fluid. J Neurosurg 87, 687‐693 (1997). 
2. 
McGirt, M., et al. Diagnosis, treatment, and analysis of long‐term outcomes in idiopathic normal‐pressure 
hydrocephalus. Neurosurgery 62 Suppl 2, 670‐677 (2008). 
3. 
Pujari, S., et al. Normal pressure hydrocephalus: long‐term outcome after shunt surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 
79, 1282‐1286 (2008). 
4. 
Hebb, A. & Cusimano, M. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review of diagnosis and outcome. 
Neurosurgery 49, 1166‐1184; discussion 1184‐1166 (2001). 
5. 
Boon, A., et al. The Dutch normal‐pressure hydrocephalus study. How to select patients for shunting? An analysis of 
four diagnostic criteria. Surg Neurol 53, 201‐207 (2000). 
6. 
Vanneste, J., Augustijn, P., Dirven, C., Tan, W. & Goedhart, Z. Shunting normal‐pressure hydrocephalus: do the 
benefits outweigh the risks? A multicenter study and literature review. Neurology 42, 54‐59 (1992). 
7. 
Williams, M., et al. Objective assessment of gait in normal‐pressure hydrocephalus. Am J Phys Med Rehabil 87, 39‐45 
(2008). 
8. 
McGirt, M., et al. Diagnosis, treatment, and analysis of long‐term outcomes in idiopathic normal‐pressure 
hydrocephalus. Neurosurgery 57, 699‐705; discussion 699‐705 (2005). 
9. 
Duinkerke, A., Williams, M., Rigamonti, D. & Hillis, A. Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus 
after shunt. Cogn Behav Neurol 17, 179‐184 (2004). 
10. 
Raftopoulos, C., et al. Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a prospective study. 
Neurosurgery 35, 397‐404; discussion 404‐395 (1994). 
11. 
Savolainen, S., Hurskainen, H., Paljärvi, L., Alafuzoff, I. & Vapalahti, M. Five‐year outcome of normal pressure 
hydrocephalus with or without a shunt: predictive value of the clinical signs, neuropsychological evaluation and 
infusion test. Acta Neurochir (Wien) 144, 515‐523; discussion 523 (2002). 
12. 
Perell, K.L., et al. Fall risk assessment measures: an analytic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56, M761‐766 (2001). 
13. 
Abbruzzese, L.D. The Tinetti Performance‐Oriented Mobility Assessment Tool. The American Journal of Nursing 98, 
16J‐16L (1998).