Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to Improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF-ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial)
Phase: NA
Conditions: Heart Failure
Sponsor: Duke University

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
 24 June 2022 
i 
 
 
 
 
Test‐Case Protocol Template – Prospective Research 
 
 
  
 
 
 
 
Use of this template is required for all NESTcc Real‐World Evidence Test‐Cases involving 
prospective research studies. 
 
Prospective Study and Clinical Trial Methodology has been adopted from the NIH‐FDA Phase 2 
and 3 IND/IDE Clinical Trial Protocol Template Version 1.0‐040717 with the enhancement of Real‐
World Data and Real‐World Evidence Application. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
 24 June 2022 
ii 
 
 
 
R2B36 ‐ Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored 
Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: 
REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
Protocol Number: 6292‐2020‐R2TCB36 
National Evaluation System for health Technology coordinating center (NESTcc)  
ID Number: R2B36 
Lead Principal Investigator: Brett D. Atwater, MD, William E. Kraus, MD 
Sponsor: Duke Clinical Research Institute 
Funded by: FDA 
Version Number:  v.8.0 
Date: 24 June 2022 
 
Protocol Amendment History: 
 
Version 
Approval/Target 
Date  
Description of Change 
1.0 
10SEP2020 
Original 
2.0 
29SEP2020 
Incorporated comments from NESTcc 
3.0 
28OCT2020 
Corrected eConsent will be done through REDCap and corrected exclusion criteria 
4.0 
02MAR2021 
Changed wearable device brand from Fitbit to Garmin. 
Edited randomization stratification. 
Corrected screen failures 
5.0 
8JUN2021 
Addition of satisfaction survey at study completion 
6.0 
29JUN2021 
Increased EF eligibility verification window from 12 months to 24 months 
7.0 
08SEP2021 
Changed exclusion criteria from any history to CR to CR within the last year 
8.0 
24JUN2022 
Changed exclusion criteria to <40 or more than 240 min of PA  
Removed wearable device aim 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
3 
 
 
TABLE OF CONTENTS 
Listing of Tables .............................................................................................................................................................. 7 
Sponsor Signature Page ............................................................................................................................................... 8 
Investigator Signature Page ......................................................................................................................................... 9 
Protocol Synopsis ......................................................................................................................................................... 10 
1 
Introduction ........................................................................................................................................................... 13 
1.1 
Rationale & Background ......................................................................................................................... 13 
1.2 
Disease area, Therapies, and Unmet Needs ...................................................................................... 13 
1.3 
Device or Technology of Interest .......................................................................................................... 14 
1.4 
Evidence Analysis ................................................................................................................................... 14 
1.5 
Risk Class, Regulatory Use, and Effects ............................................................................................. 14 
1.6 
Historical and Supporting Literature Analysis ..................................................................................... 15 
1.7 
Clinical, Epidemiological, and Public health Significance .................................................................. 15 
2 
Study Collaborators ............................................................................................................................................. 16 
2.1 
Contribuing Institutions and Roles ........................................................................................................ 16 
3 
Study Objectives .................................................................................................................................................. 17 
3.1 
Primary objective ..................................................................................................................................... 17 
3.2 
Secondary objectives .............................................................................................................................. 17 
4 
Study Design ........................................................................................................................................................ 18 
4.1 
Prospective/Retrospective Data Identification ..................................................................................... 18 
4.2 
Anticipated Study Design ....................................................................................................................... 18 
4.3 
Treatment Assignment, Randomization, and Blinding ....................................................................... 18 
4.4 
Covariates................................................................................................................................................. 18 
5 
Target Population, Recruitment, and Retention ............................................................................................ 19 
5.1 
Target Population & Demographics ...................................................................................................... 19 
5.2 
Inclusion Criteria ...................................................................................................................................... 19 
5.3 
Exclusion Criteria ..................................................................................................................................... 19 
5.4 
Screening Failures .................................................................................................................................. 19 
5.5 
Recruitment Source, Clinical Centers and Real World Data Identification ..................................... 20 
5.6 
Strategies for Recruitment and Retention ............................................................................................ 20 
5.6.1 
Compensation Framework ................................................................................................................. 21 
6 
Criteria for Participant Withdrawal or Study Intervention Discontinuation ................................................ 22 
6.1 
Participant Discontinuation or Withdrawal ........................................................................................... 22 
6.2 
Replacement of Participants .................................................................................................................. 22 
6.3 
Lost to Follow-Up ..................................................................................................................................... 22 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
4 
 
 
6.4 
Criteria for Discontinuation of Study Intervention ............................................................................... 23 
6.5 
Criteria for Discontinuation of an Investigational Site ........................................................................ 23 
7 
Participant (Study) Visits .................................................................................................................................... 24 
7.1 
Participant Screening .............................................................................................................................. 24 
7.2 
Consent and HIPAA Authorization Requirements .............................................................................. 24 
7.3 
Informed Consent Form .......................................................................................................................... 24 
7.4 
Participant Study Periods ....................................................................................................................... 24 
7.5 
Discharge of Participant ......................................................................................................................... 24 
7.6 
Follow-Up Visits ....................................................................................................................................... 24 
8 
Study Procedures ................................................................................................................................................ 25 
8.1 
Study Duration and Timeline ................................................................................................................. 25 
8.2 
Participant Medical History..................................................................................................................... 25 
8.3 
Participant Schedule of Events ............................................................................................................. 25 
8.4 
Study Interventions.................................................................................................................................. 26 
8.4.1 
Baseline ................................................................................................................................................ 26 
8.4.2 
Treatment ............................................................................................................................................. 26 
9 
Study Outcomes .................................................................................................................................................. 28 
9.1 
Aims ........................................................................................................................................................... 28 
9.2 
Definitions ................................................................................................................................................. 28 
9.2.1 
Abbott ICD and CRT-D device measured PA ................................................................................. 28 
9.2.2 
Garmin measured daily step counts .................................................... Error! Bookmark not defined. 
9.2.3 
KCCQ and NYHA Scores .................................................................................................................. 28 
9.2.4 
Adverse Events of Special Interest .................................................................................................. 29 
9.3 
Exploratory Outcomes of Interest ......................................................................................................... 29 
10 
Data Quality .......................................................................................................................................................... 30 
10.1 
Data Collection Procedures and Data Elements ................................................................................ 30 
10.1.1 
Patient reported Data and Device Data ....................................................................................... 30 
10.1.2 
Duke EPIC EMR ............................................................................................................................. 30 
10.2 
Data Collection and Management ......................................................................................................... 30 
10.2.1 
Pattern Health App Data ................................................................................................................ 30 
10.2.2 
REDCap ........................................................................................................................................... 30 
10.3 
Monitoring Plans ...................................................................................................................................... 31 
10.4 
Data Quality Assurance .......................................................................................................................... 31 
11 
Statistical Analysis Plan (SAP) ......................................................................................................................... 32 
11.1 
Overall Statistical Approach and Analysis Population ....................................................................... 32 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
5 
 
 
11.1.1 
Hypotheses ...................................................................................................................................... 32 
11.1.2 
Overall Statistical Approach .......................................................................................................... 32 
11.1.3 
Analysis population/datasets ........................................................................................................ 32 
11.2 
Baseline Descriptive Statistical ANalysis ............................................................................................. 33 
11.3 
Study Success and Failure Criteria ...................................................................................................... 33 
11.4 
Sampling Procedure, Sample Size and Power Calculation .............................................................. 33 
11.5 
Computation of Derived Variables ........................................................................................................ 33 
11.6 
Acceptance Criteria ................................................................................................................................. 34 
11.7 
Tables, Graphs, Statistical Models and Tests for Analysis ............................................................... 34 
11.8 
Endpoint Analysis .................................................................................................................................... 34 
11.8.1 
Primary Endpoint Analysis ............................................................................................................ 34 
11.8.2 
Secondary Endpoint Analysis ....................................................................................................... 34 
11.8.3 
Multiplicity ........................................................................................................................................ 35 
11.9 
Learning Curve Effects ........................................................................................................................... 35 
11.10 
Interim Analysis Plan .......................................................................................................................... 35 
11.11 
Sensitivy Analysis ............................................................................................................................... 35 
11.12 
Confounding Variables, Missing Data and Bias ............................................................................. 35 
12 
Study Administration ........................................................................................................................................... 37 
12.1 
Study Conduct, Regulatory and Ethical Considerations .................................................................... 37 
12.1.1 
Ethical Conduct of the Study ......................................................................................................... 37 
12.1.2 
Ethics Approval ............................................................................................................................... 37 
12.2 
Study Registration ................................................................................................................................... 37 
12.3 
Investigator Responsibilities .................................................................................................................. 37 
12.3.1 
Reporting Requirements ................................................................................................................ 37 
12.3.2 
Source Documentation .................................................................................................................. 37 
12.3.3 
Record Retenton ............................................................................................................................. 37 
12.3.4 
Financial Disclosure and Obligations ........................................................................................... 37 
12.4 
Key Roles and Study Governance ........................................................................................................ 38 
12.5 
Safety Oversight ...................................................................................................................................... 38 
12.6 
Clinical monitoring ................................................................................................................................... 38 
12.7 
Termination of Study ............................................................................................................................... 39 
13 
Institutional Review Board (IRB) ....................................................................................................................... 40 
14 
Management of Protocol Amendments, Deviations and Adverse Events ................................................ 41 
14.1 
Protocol Deviations, AMendments and Violations .............................................................................. 41 
14.2 
Adverse Events (AEs) and Serious Adverse Events (SAEs) ............................................................ 41 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
6 
 
 
14.2.1 
Definition of an Adverse Event ..................................................................................................... 41 
14.2.2 
Definition of a Serious Adverse Event ......................................................................................... 41 
14.2.3 
Classification of an Adverse Event ............................................................................................... 42 
14.2.4 
Adverse Event Reporting ............................................................................................................... 42 
14.2.5 
Serious Adverse Event reporting .................................................................................................. 43 
14.2.6 
Reporting of Events to Participants .............................................................................................. 43 
15 
Risk Benefit and Confidentiality ........................................................................................................................ 44 
15.1 
Risk/Benefit Assessment ........................................................................................................................ 44 
15.2 
Confidentiality and Mitigation Plan ........................................................................................................ 44 
16 
Results and Dissemination Plan ....................................................................................................................... 45 
17 
References............................................................................................................................................................ 46 
18 
Appendices ........................................................................................................................................................... 49 
18.1 
Participant Schedule of Events ............................................................................................................. 49 
18.2 
List of Abbreviations ................................................................................................................................ 49 
18.3 
Additional Appendices ............................................................................................................................ 51 
18.3.1 
Informed Consent Form ................................................................................................................. 51 
18.3.2 
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire .............................................................................. 51 
18.3.3 
NYHA Questionnaire ...................................................................................................................... 51 
18.3.4 
PHQ-9 Questionnaire ..................................................................................................................... 51 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
7 
 
 
LISTING OF TABLES 
 
Table 1: 
Contributing Institutions and Roles ................................................................................ 16 
Table 2:  
Study Duration .............................................................................................................. 25 
Table 3:  
Key Roles ...................................................................................................................... 38 
Table 4: 
SAE reporting timeframes .............................................................................................. 43 
Table 5:  
Schedule of Events ........................................................................................................ 49 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
8 
 
 
SPONSOR SIGNATURE PAGE 
This study will be conducted with the highest respect for the individual participants in 
accordance with the requirements of this clinical study protocol and also in accordance with the 
following: 
 
 The ethical principles that have their origin in the Declaration of Helsinki; 
 International Council for Harmonisation (ICH) harmonized tripartite guideline E6 (R1): 
Good Clinical Practice, where applicable; 
 Human subject research requirements set forth by the Institutional Review Boards 
(IRBs) of the institutions conducting the study; 
 All other applicable laws and regulations, including without limitation, data privacy laws 
and compliance with appropriate regulations, including human subject research 
requirements. 
 
 
 
Brett D. Atwater, MD 
Director of Cardiac Electrophysiology 
Inova Heart and Vascular Institute 
 
  
Date 
 
 
William E Kraus, MD 
PI 
Professor of Medicine 
Duke University School of Medicine 
 
 
Date 
 
 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
9 
 
 
INVESTIGATOR SIGNATURE PAGE 
I confirm that I have read and that I understand this protocol, the investigator brochure, and 
other product information provided by the sponsor.  I agree to conduct this study in accordance 
with the requirements of this protocol and also protect the rights, safety, privacy, and well‐
being of study subjects in accordance with the following: 
 
 The ethical principles that have their origin in the Declaration of Helsinki; 
 ICH harmonized tripartite guideline E6 (R1): Good Clinical Practice, where applicable; 
 Human subject research requirements set forth by the Institutional Review Boards 
(IRBs) of the institutions conducting the study; 
 Regulatory requirements for reporting of serious adverse events (SAEs) defined in 
Section 14.2 of this protocol; and  
 Terms outlined in the Clinical Study Site Agreement between the study sponsor and 
academic research institution(s) conducting the study; 
  All applicable laws and regulations, including without limitation, data privacy laws and 
regulations. 
 
 
I further authorize that my personal information may be processed and transferred in 
accordance with the uses contemplated in this protocol, where necessary.  
 
 
 
William E. Kraus, MD 
Professor of Medicine 
Duke University School of Medicine 
 
  
Date 
 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
10 
 
 
PROTOCOL SYNOPSIS 
 
Protocol Number: 
6292‐2020‐R2TCB36 
Protocol Date: 
24JUN2022 
Test‐Case ID/Title: 
R2B36 Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to 
improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized 
Controlled Trial) 
Investigator(s): 
William E. Kraus, MD; Brett D. Atwater, MD 
Study Description: 
This pilot study will be a single center randomized controlled trial involving 
50 medically stable outpatients with HF, reduced ejection fraction, and 
previously implanted ICD or CRT‐D devices followed longitudinally on the 
Abbott Medical Merlin remote patient monitoring network.  Patients will 
be randomized in a 1:1 fashion to usual care plus a remotely administered 
home based weekly prescription for aerobic exercise (intervention) or 
usual care alone (control). Usual care will include regularly scheduled visits 
with the clinical heart failure care team and medical therapy as prescribed 
by that team. The exercise prescription will be created by an exercise 
physiologist after incorporating remotely collected data from a patient 
directed smartphone app assessing HF symptom severity, vital signs, 
weight, and blood sugar, implantable device measures of physical activity, 
heart rate, heart failure volume status and heart rhythm, and Garmin 
measures of physical activity.  We aim to determine if a remotely 
administered exercise prescription results in increased device measured 
physical activity and improvement in HF symptoms over a 12 week follow 
up interval.  
Summary and Objectives:  Primary Objective:  Compare the median Abbott ICD and CRT‐D device 
measured daily PA obtained over the 1 month before randomization 
(baseline) and 12 weeks after randomization among patients randomized 
to remote cardiac rehabilitation (CR) versus usual management. 
 
Secondary Objective(s): Compare baseline and 12 week Kansas City 
Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) HF symptom severity scores among 
patients randomized to remote CR versus usual management. 
Study Design: 
This pilot study will be a single center randomized controlled trial involving 
50 medically stable outpatients with HF, reduced ejection fraction, and 
previously implanted ICD or CRT‐D devices followed longitudinally on the 
Abbott Medical Merlin remote patient monitoring network.  Patients will 
be randomized in a 1:1 fashion to usual care plus a remotely administered 
home based weekly prescription for aerobic exercise or usual care alone.  
Inclusion Criteria 
 
Patients have a MERLIN patient registry record for an ICD or CRT‐D 
implantation between 01/01/2010‐12/31/2020 
 
Age ≥ 18 years 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
11 
 
 
 
Left ventricular ejection fraction < 50% 
 
Ongoing NYHA class II, III, or IV HF symptoms 
 
Ongoing use of beta‐blocker and ACE‐inhibitor or angiotensin 
receptor blocker or willingness to start them 
 
Life expectancy > 12 months 
 
To allow for a post‐surgical adjustment period, patients must be 
>30 days out from device implantation 
Exclusion Criteria 
 
Prior participation in CR within the last year 
 
Unwillingness to sign informed consent form 
 
Currently performing <40 or >240 minutes of device detected daily 
PA 
 
Lack of a smartphone or unwillingness to use an App or Garmin 
device 
 
Prior left ventricular assist device (LVAD) implantation or heart 
transplantation 
 
ICD tachyarrhythmia therapies programmed off 
 
Inherited arrhythmia condition with contraindication to exercise 
(eg Lamin A mutation or ARVC) 
 
No transmissions through Merlin.net in past 12 months 
Endpoints: 
Aim 1: Compare the medain Abbott ICD and CRT‐D device measured daily 
PA obtained over the 1 month before randomization (baseline) and 12 
weeks after randomization among patients randomized to remote CR 
versus usual management. 
Aim 2: Compare baseline and 12 week Kansas City Cardiomyopathy 
Questionnaire (KCCQ) HF symptom severity scores among patients 
randomized to remote CR versus usual management. 
Aim 3: (Safety) Report Adverse Events of heart failure hospitalization, 
fracture, myocardial infarction, serious adverse arrhythmia, and ICD 
therapy. 
Aim 4: Measure the correlation between change in daily PA measured by 
the Abbott ICD or CRT‐D device between baseline and end of follow up 
and change in KCCQ HF symptoms severity score measured between 
baseline and end of follow up. 
 
Statistical Methods: 
Multilevel Modeling (MLM), Wilcoxon rank‐sum tests and Pearson’s 
correlation will be used to compare outcomes across treatment 
assignment. The expected sample size will be 50 subjects. 
Target Population: 
We will enroll patients followed in the Duke Health System Abbott Medical 
Merlin remote monitoring dataset who have heart failure and prior 
implantation of an ICD or CRT‐D device.  Patients will be ≥18 years of age. 
No enrollment restrictions will be based on gender or race. 
Description of 
Sites/Facilities: 
This will be a single center study performed at Duke University Health 
System. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
12 
 
 
Description of Study 
Intervention: 
The study intervention will be a patient directed exercise prescription 
based on device measured physical activity and provided by a smart phone 
application. 
Study Duration: 
11 months 
Participant Data 
Duration: 
12/30/2020 to 11/15/2021 
Additional Data 
Captured: 
N/A 
 
 
 
 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
13 
 
 
1 INTRODUCTION 
1.1 RATIONALE & BACKGROUND 
Cardiac rehabilitation (CR) improves survival and reduces hospitalizations in patients with heart failure 
(HF) and reduced physical activity (PA).1  While supervised CR has been shown to be cost effective 2, 
participation in CR requires significant resources including hours of time commitment from patients and 
specially trained providers and dedicated facilities and equipment.  A small minority of eligible Medicare 
beneficiaries are referred for CR.  Women, minorities, those with limited financial resources, and those 
living in rural areas are less likely to be referred to CR, potentially contributing to the poorer HF 
outcomes observed in these groups.3   
The HF‐Action trial randomized patients with NYHA class II‐IV HF to usual medical care versus usual 
medical care plus 3 in‐person cardiac rehabilitation sessions per week over a 12‐week period.1  After 
completing in‐person CR, patients randomized to CR were prescribed an at‐home exercise regimen 
including exercising to 70% of their heart rate capacity for 40 minutes a day, 5 days a week.  Patients 
randomized to usual care were encouraged to exercise to moderate intensity 30 minutes a day without 
supervision. 
The study showed that CR participants had no increase in adverse events including ICD shocks, hip 
fracture, or hospitalization after PA and a modest reduction in all‐cause mortality or HF related 
hospitalization (HR for primary endpoint 0.93, 95% confidence interval [CI] 0.84‐1.02, p = 0.13).  After 
randomization the CR group and usual care group had significant differences in the frequency of atrial 
fibrillation, depression, left ventricular ejection fraction, and baseline exercise capacity.  After adjusting 
for these differences, there was a significant reduction in the primary endpoint in patients randomized 
to CR (HR 0.89, 95% CI 0.81‐0.99, p = 0.03).  Based largely on these results, the Center for Medicare and 
Medicaid Services (CMMS) issued a payment decision to reimburse up to 36 in person CR sessions for 
patients with HF and no recent hospitalizations.  One of the significant limitations of the study was the 
inability to assess adherence to the study prescribed exercise regimens in both the CR and usual care 
arms.  In the CR arm the median duration of exercise was highest during the first 2 months of study 
participation and had decreased to only 50% by the end of 3 years.  The usual care arm likely exercised 
more than the prescribed 30 minutes per day, limiting the power of the trial to detect a difference in the 
unadjusted analysis of the primary endpoint.  This pilot study design incorporates the use of two new 
technologies that will allow us to track adherence to exercise recommendations.  Part of the design of 
this pilot will allow us to determine the correlation between physical activity measurements acquired by 
a wearable device (Garmin) and implanted devices (ICD and CRT‐D devices) and to determine if one is 
superior for prediction of improvement in HF symptoms with PA. 
1.2 DISEASE AREA, THERAPIES, AND UNMET NEEDS 
Over 6 million Americans suffer from HF4 and HF was a contributing cause of 1 in 8 deaths in 2017. HF 
cost the US over $30 billion in 20124 and the annual costs attributed to HF continue to climb. The 
number of hospitalizations attributed to HF tripled between 1979 and 20045 Angiotensin‐converting 
enzyme (ACE) inhibitors, β‐blockers, aldosterone antagonists, anticoagulation for atrial fibrillation, and 
therapy with implantable cardioverter‐defibrillator (ICD), and cardiac resynchronization therapy (CRT) 
devices reduce all‐cause mortality by 20% to 40% when used appropriately in patients with HF.5‐14 Their 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
14 
 
 
use is recommended in the most recent American College of Cardiology/American Heart Association 
(ACC/AHA) guidelines for the management of HF.15 
Exercise training in patients with HF is safe and has been shown to reduce mortality, improve functional 
capacity and exercise duration, reduce HF hospitalization, and improve quality of life.16 The 2013 
ACC/AHA guidelines for the management of HF recommend exercise training and participation in cardiac 
rehabilitation (CR) to improve functional status, exercise duration, quality of life, and mortality.15 
Unfortunately a small minority of patients with HF participate in CR and disparities exist between sex, 
races, and socioeconomic status for the likelihood of referral for CR.3 
Most cardiac implantable electronic devices (CIEDs) including ICD and CRT devices track patient physical 
activity and the newest generation devices are capable of reporting this to the patient through their 
smart phone.  At home, remotely administered exercise training may improve patient compliance, 
reduce disparities and reduce costs for patients with HF. No evidence exists regarding the usefulness of 
CIED derived measures of PA for guiding at home exercise training.  This study seeks to determine if a 
remotely administered CIED based exercise prescription results in increased CIED measured PA and 
improvement in HF symptoms over a 12 week follow up interval.   
1.3 DEVICE OR TECHNOLOGY OF INTEREST 
The devices of interest are currently FDA approved ICD and CRT‐D CIEDs manufactured by Abbott 
Medical.  PA data collected in the Abbott Medical remote monitoring system will be incorporated into a 
patient facing smartphone App made by Pattern Health and provided to the patient along with an 
exercise prescription.  These devices are existing approved devices and this study will aim to provide an 
indication expansion for provision of remotely administered exercise training for patients with 
symptomatic HF and reduced ejection fraction. 
1.4 EVIDENCE ANALYSIS 
In contrast to the former belief, exercise training in HF has proven to be safe and has no adverse effect 
on left ventricular remodeling.17 Currently, exercise prescriptions are based on (sub) maximal exercise 
capacity, measured with a symptom‐limited cardiopulmonary exercise test (CPET).  The CPET gives 
information on the degree of cardiac impairment and objectively measures the VO2 peak.  Based on the 
results of CPET testing exercise physiologists may determine the appropriate training intensity, 
determine risk and prognosis, and retest after starting exercise training to objectively identify 
improvement in exercise capacity. 
This study seeks to initiate and maintain an exercise training program without in‐person instruction and 
without the use of CPET testing. The study seeks to understand the safety and benefit of a completely 
remotely administered exercise training program.  Based on the low frequency of adverse events 
occurring in supervised and unsupervised exercise training in patients with HF18, we anticipate the 
benefits will outweigh the risks for participation in the study. 
1.5 RISK CLASS, REGULATORY USE, AND EFFECTS 
The ICD and CRT‐D CIEDs used in this study are FDA approved class III devices. 
The Pattern Health App is not FDA approved and is not being investigated under an IDE.  It is clinically 
used in the Duke Health System. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
15 
 
 
 
1.6 HISTORICAL AND SUPPORTING LITERATURE ANALYSIS 
Physical activity (PA) predicts cardiovascular events and all‐cause mortality in patients with heart failure 
(HF) 19‐24.  Baseline PA, whether assessed via self‐reported questionnaires, pedometers, or remote 
monitoring data from implantable devices has been associated with short‐ and long‐term outcomes in 
patients with chronic HF 21‐23, 25‐33. Increased PA as part of a comprehensive cardiac rehabilitation (CR) 
program has been shown to improve survival in patients with HF and cardiac ischemia 1 with evidence of 
a dose response relationship between PA and outcomes 34, 35. Among many other potential benefits, a 
comprehensive CR program develops an exercise program aimed at increasing PA in patients with HF 
and ischemia in a safe environment with extensive cardiac monitoring and access to immediate 
correction of exercise‐induced arrhythmia.   
1.7 CLINICAL, EPIDEMIOLOGICAL, AND PUBLIC HEALTH SIGNIFICANCE 
Safe and effective home exercise training performed without the need for in‐person instruction and 
testing could improve patient adherence, reduce costs, and extend the benefits of increased physical 
activity to patient groups who currently experience disparities in care. Home exercise training would not 
be limited by safer at home orders and comply with current needs to maintain social distancing.  The 
program’s integration with wearable and implantable electronic devices can provide insight into the 
value of these devices for augmenting patient outcomes. We seek to determine if this integration can be 
leveraged to maximize patient safety. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
16 
 
 
2 STUDY COLLABORATORS 
2.1 CONTRIBUING INSTITUTIONS AND ROLES 
Table 1:  Contributing Institutions and Roles 
Contributing Institutions  
Team Member 
Contributing Role  
Date of Protocol Review & 
Signoff 
Inova Heart and Vascular 
Institute 
Brett Atwater, MD 
Thought Leadership, 
protocol development 
 
Duke University Health System  
William E Kraus, MD 
Site PI 
 
 
Brian Dusha 
Contributor 
 
Duke Clinical Research Institute 
Marjan Cobbaert, MPH 
Project Leader 
 
 
Sathya Amarasekara, MS  
Statistician 
 
Abbott Medical 
Yelena Nabutovsky, MS 
Contributor, data source 
 
Pattern Health 
Ed Berber 
Contributor, data source 
 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
17 
 
 
3 STUDY OBJECTIVES 
3.1 PRIMARY OBJECTIVE 
The primary objective is to test the efficacy of a weekly patient tailored remotely administered exercise 
prescription to increase the CIED measured weekly physical activity level in patients with HF and 
previously implanted cardioverter‐defibrillator (ICD) or cardiac resynchronization therapy defibrillator 
(CRT‐D) CIEDs manufactured by Abbott medical.   
The PA data will be gathered by the CIED and provided to the study database in a structured format by 
Abbott Medical. The primary endpoint data will be recorded daily for the entire enrollment period of 16 
weeks. Weekly averages will be calculated and compared across groups. Clinical and demographic 
information gathered at baseline will be used to ensure randomization was effective at balancing 
patient comorbidities.  Adjusted analyses will be used to adjust for residual differences. 
3.2 SECONDARY OBJECTIVES 
 
Baseline and follow up KCCQ quality of life survey scores will be compared between treatment 
groups. 
 
To assess safety of the intervention, we will report AEs between treatment groups. 
No adjusted analyses will be performed for comparisons of secondary outcomes. 
 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
18 
 
 
4 STUDY DESIGN  
4.1 PROSPECTIVE/RETROSPECTIVE DATA IDENTIFICATION 
All primary and secondary endpoints, including Abbott ICD and CRT‐D device measured PA, KCCQ score, 
, and AEs (safety) will be collected prospectively. 
Identification of possible study subjects will be performed by retrospective review of the medical 
records of patients at Duke University Health System with prior implantation of an Abbott Medical ICD 
or CRT‐D device and active follow‐up in remote monitoring.   
4.2 ANTICIPATED STUDY DESIGN 
The study will be an unblinded prospective randomized controlled trial of a remotely administered 
exercise training program developed using ICD or CRT‐D measures of PA.   
4.3 TREATMENT ASSIGNMENT, RANDOMIZATION, AND BLINDING 
Treatment assignment will be randomized in a 1:1 fashion. Randomization will be performed in the 
Pattern Health App. Neither the patient nor the study team will be blinded to treatment assignment. 
Randomization will be stratified based on patient sex and non‐ischemic versus ischemic cardiomyopathy 
etiology. 
4.4 COVARIATES 
The covariates of interest include CIED device measured PA, KCCQ quality of life score, and adverse 
events. 
Covariates that will be collected include demographics (age, sex, race and ethnicity), medical history 
including atrial fibrillation, hypertension, coronary artery disease, peripheral artery disease, prior 
myocardial infarction, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, smoking history, 
dyslipidemia, depression, NYHA class, most recent left ventricular ejection fraction, device type (ICD 
vs CRT‐D) and baseline daily PA duration in minutes. For a complete list of medical history 
covariates, refer to section 8.2. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
19 
 
 
5 TARGET POPULATION, RECRUITMENT, AND RETENTION 
5.1 TARGET POPULATION & DEMOGRAPHICS 
We will enroll patients followed in the Duke Health System Abbott Medical Merlin remote monitoring 
dataset who have heart failure and prior implantation of an ICD or CRT‐D device.  Patients will be ≥18 
years of age. 
We expect to enroll 30‐50% women and 30% underrepresented minorities in accordance with the 
general makeup of our remote monitoring clinic. We will not enroll vulnerable subjects including 
pregnant patients, those with mental handicap, minors, or patients who are incarcerated. 
5.2 INCLUSION CRITERIA 
 
Patients have a MERLIN patient registry record for an ICD or CRT‐D implantation between 
01/01/2010‐12/31/2020 
 
Age ≥  18 years 
 
Left ventricular ejection fraction < 50% by echocardiogram, nuclear cardiology scan, cardiac 
magnetic resonance imaging, or invasive left ventriculography within the past 24 months. 
 
Ongoing NYHA class II, III, or IV HF symptoms by questionnaire  
 
Ongoing use of beta‐blocker and ACE‐inhibitor or angiotensin receptor blocker or willingness to 
start them‐ assessed by Duke Epic EMR screening. 
 
Life expectancy > 12 months 
 
To allow for a post‐surgical adjustment period, patients must be >30 days out from device 
implantation 
5.3 EXCLUSION CRITERIA 
 
Prior participation in CR within the last year‐ by patient questionnaire 
 
Unwillingness to sign informed consent form 
 
Currently performing < 40  or > 240 minutes of device detected daily PA‐ by ICD/CRTD remotely 
collected data. 
 
Lack of a smartphone or unwillingness to use an App or Garmin device 
 
Prior left ventricular assist device (LVAD) implantation or heart transplantation 
 
ICD tachyarrhythmia therapies programmed off 
 
Inherited arrhythmia condition with contraindication to exercise (eg Lamin A mutation or ARVC) 
 
No transmissions through Merlin.net in past 12 months 
5.4 SCREENING FAILURES 
Patients with an active Merlin account will be pre‐screened and complete a screening questionnaire. 
Eligibility will be re‐verified before Garmin shipment.   
Participants who initially meet enrollment criteria during pre‐screening but are found to have become 
ineligible between pre‐screening and signing of the informed consent form will be considered screen 
failures.  

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
20 
 
 
5.5 RECRUITMENT SOURCE, CLINICAL CENTERS AND REAL WORLD DATA 
IDENTIFICATION 
All subjects will be enrolled from Duke University in the US. All subjects will be recruited from the 
remote cardiac monitoring clinic at Duke University Health System.  
Real‐World Data will be acquired from 4 sources for use in the study: 
1. Abbott Medical ICD or CRT‐D implantable devices:  Heart rate, daily physical activity, physical 
activity intensity, and heart failure severity data will be recorded by the device, transmitted 
automatically to Merlin.net, collated into an analyzable format by data scientists at Abbott 
Medical and provided to the study team on a weekly basis for creation of personalized exercise 
prescriptions and for inclusion in the study database for analysis.  
2. Pattern Health Patient App:  Patient weight and height, heart failure symptom severity, 
questionnaire responses, blood pressure and blood sugar data will be entered into the app by 
the patient.  Questions will include a review of current medications, any recent hospitalizations, 
and the presence of symptoms including resting shortness of breath or chest pain.  The data will 
be transferred automatically from Pattern Health to the REDCAP database in .csv format. For 
patients randomized to the CR study arm, the data will also be reviewed by the exercise 
physiologists for creation of the weekly exercise prescription which will be presented to the 
patient in the smartphone app along with feedback about their performance in the prior weeks 
of study participation.   
3. Duke EPIC EMR:  The Duke EMR will be used to review data including echocardiograms, ECGs, 
and will be used to ascertain eligibility.  After enrollment, the EMR will be used to verify the 
patient’s medical history and to review if the patient has experienced any study related adverse 
events. 
5.6 STRATEGIES FOR RECRUITMENT AND RETENTION 
Eligible patients will be identified by screening the Duke Epic EMR record of all patients currently 
followed longitudinally in the Duke/Abbott Merlin remote monitoring network.  This network of real‐
world data, maintained by Abbott medical is used by health systems around the world for management 
of remotely collected data from patients with pacemaker, ICD, or CRT‐D devices manufactured by 
Abbott medical.  While the network contains data from patients with prior implantation of devices 
across the world, only patients actively followed at Duke will be included in this study. Patients will be 
enrolled without regard to their sex, race, ethnicity, or socioeconomic status.  
We anticipate screening up to 500 subjects to identify 50 eligible subjects who are willing to participate. 
Subjects will be recruited by an invitation letter sent to them by Duke MyChart EMR message, physical 
mail, and follow up phone call in accordance to the recruitment plan provided by Duke Health 
Recruitment Innovations and approved by the Duke IRB.  
We anticipate completing enrollment of the 50 subjects within 1 month of opening enrollment.   
To maximize participant retention, the study team will keep the participant engaged through messages 
via the Pattern Health App, in combination with text messages and phone calls.  

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
21 
 
 
5.6.1 COMPENSATION FRAMEWORK  
Patients will not be compensated for being in the study. Patients will be provided a Garmin device for 
use during participation in the study protocol.  They will be allowed to keep the device at the study 
conclusion. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
22 
 
 
6 CRITERIA FOR PARTICIPANT WITHDRAWAL OR STUDY INTERVENTION 
DISCONTINUATION 
6.1 PARTICIPANT DISCONTINUATION OR WITHDRAWAL 
Each enrolled subject shall remain in the clinical investigation until completion of the required follow‐up 
period; however, a subject’s participation in any clinical investigation is voluntary and the subject has 
the right to withdraw at any time without penalty or loss of benefit.  Conceivable reasons for 
discontinuation may include, but not limited to, the following: 
 
Subject death   
 
Subject voluntary withdrawal 
 
Subject lost to follow‐up as described below 
The sponsor must be notified of the reason(s) for subject discontinuation. The site will provide this 
information to the Sponsor.  Investigators must also report this to the IRB. 
No additional follow‐up will be required or data recorded from subjects once withdrawn from the 
clinical investigation, except for the vital status (deceased/alive). 
However, if a subject withdraws from the investigation due to problems related to safety, the 
investigator shall ask for the subject’s permission to follow his/her status/condition outside of the 
clinical investigation. 
6.2 REPLACEMENT OF PARTICIPANTS 
Subjects who withdraw or are lost to follow‐up before completion of the first study intervention (first 
exercise prescription) will be replaced.  Subjects who withdraw after the first study intervention do not 
need to be replaced. For patients lost to follow‐up we will censor data collection at the last known date 
of contact. 
6.3 LOST TO FOLLOW‐UP 
If the subject missed two consecutive scheduled follow‐up time points and the attempts at contacting 
the subject detailed below are unsuccessful, then the subject is considered lost to follow‐up.  Site 
personnel shall make all reasonable efforts to locate and communicate with the subject (and document 
these efforts), including the following, at each contact point: 
 
A minimum of two reminder messages through the Pattern Health App. 
 
A minimum of two text messages to the patient’s smart phone. 
 
A minimum of two telephone calls on different days over the specified follow‐up windows to 
contact the subject should be recorded in the source documentation, including date, time, and 
initials of site personnel trying to make contact. 
 
If these attempts are unsuccessful, a letter (certified) should be sent to the subject. 
 
If a subject misses one or more non‐consecutive follow‐up contact time points, it will be 
considered a missed visit.  The subject then may participate in subsequent visits. If the subject 
missed two consecutive time points and the above mentioned methods of communicating with 
the subject are unsuccessful, the subject will be considered lost to follow‐up. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
23 
 
 
6.4 CRITERIA FOR DISCONTINUATION OF STUDY INTERVENTION 
The study intervention will be discontinued if the occurrence of AEs exceeds the estimate used to 
calculate the risk benefit of study participation.  The risks of participation are similar to those taken 
during exercise training occurring remotely currently at Duke University Health System.   
6.5 CRITERIA FOR DISCONTINUATION OF AN INVESTIGATIONAL SITE 
N/A 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
24 
 
 
7 PARTICIPANT (STUDY) VISITS 
 
7.1 PARTICIPANT SCREENING  
Subject screening will begin after IRB approval, likely in December 2020.   
Adult patients who are active in the Duke University Health System and with an Abbott Medical ICD or 
CRT‐D device implanted between 01/01/2010 and 12/31/2020 will be screened by the study team for 
physical activity measures within the target range. In addition, the Duke EMR will be used to screen for 
EF measurement, medication use, and prior participation in CR. HF severity (NYHA class) and willingness 
to use a smartphone for study participation will be assessed using a survey or phone call to potentially 
eligible subjects. 
7.2 CONSENT AND HIPAA AUTHORIZATION REQUIREMENTS 
The nature of the study and its risks and benefits will be explained to the patient by the investigator 
or designated study personnel. The patient must voluntarily provide electronic informed consent on 
an ethics‐approved informed consent form (ICF), prior to performing any study‐related procedures.   
Informed consent will be administered electronically through REDCap. The patient’s electronically 
signed ICF will be stored in the study database. 
7.3 INFORMED CONSENT FORM 
See appendix 18.3.1 
7.4 PARTICIPANT STUDY PERIODS 
A patient will spend a total of 13 weeks in the study protocol: 1 week of baseline PA measurement prior 
to randomization and 12 weeks of intervention or control care.  The study visit table is below in section 
8.3 
7.5 DISCHARGE OF PARTICIPANT 
Prior to discharge from the protocol participants will complete the NYHA assessment and KCCQ QOL 
assessment, an assessment of AEs, a remote monitoring transmission, and a review of medications.  
The subject will be encouraged to use the Garmin device to continue to achieve similar PA thresholds to 
what were accomplished in the last follow up period. 
7.6 
FOLLOW‐UP VISITS 
All follow‐up visits will occur through the Pattern Health App.  Any AEs will be self reported and further 
details will be acquired by telephone call as needed. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
25 
 
 
8 STUDY PROCEDURES 
8.1 STUDY DURATION AND TIMELINE 
Table 2:   Study Duration 
 
Deliverable 
Proposed Submission Date 
1 
Planning/IRB Approval 
11/30/20 
2 
Last Patient Enrolled 
12/30/20 
3 
Last Patient Last Visit 
5/31/21 
4 
Database Lock 
6/30/21 
5 
Final Analysis Complete 
7/30/21 
6 
Manuscript Submission 
8/31/21 
 
8.2 PARTICIPANT MEDICAL HISTORY  
Targeted Medical History will be collected at baseline. 
The following elements of past medical history will be collected to describe the patients and ensure 
randomization was effective at balancing covariates of interest: 
 
Etiology of HF (ischemic versus non‐ischemic) 
 
LVEF 
 
Baseline NYHA Class 
 
Previous Revascularization 
 
History of MI 
 
Moderate or Severe Valvular Disease (Aortic or Mitral) 
 
Baseline Medications (ACE Inhibitor, Beta blocker, ARNI, digoxin, loop diuretic, statins) 
 
Diabetes 
 
Hypertension 
 
BMI 
 
A fib or A flutter 
 
PHQ‐9 Depression Screen 
 
Baseline Systolic and Diastolic BP (measured by cuff at home) 
 
Device type (ICD versus CRT‐D) 
 
Baseline daily PA duration (minutes) 
 
Baseline day and night heart rate 
8.3 PARTICIPANT SCHEDULE OF EVENTS 
See appendix 18.1 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
26 
 
 
8.4 
STUDY INTERVENTIONS 
8.4.1 BASELINE  
After confirmation of eligibility and Informed Consent, the participant will receive a Garmin wearable 
device and download the CR app (Pattern Health). The Garmin device will be linked to the CR App, and  
patients 1 month prior to randomization will be used to collect a baseline physical activity level.   
Following the baseline month, patients will be randomized 1:1 to either remote CR or usual care through 
the CR app.   
8.4.2 TREATMENT 
Remote CR: Patients randomized to remote CR with usual care will receive the complete suite of Duke 
Health remote CR features. They will be asked to use the app a minimum of 3 times a week but can use 
it more often if they prefer. A typical CR session will involve a series of questions screening for 
symptoms including chest pain or shortness of breath at rest.  Patients will be asked to input their 
morning weight, resting blood pressure (from a home cuff, ) and their morning blood glucose level (if 
diabetic).  After this data is provided, patients will be given an exercise prescription provided by a 
certified exercise physiologist based on the patient inputs, resting heart rate, prior prescriptions, and 
mean physical activity measured by the ICD or CRT device over the past 1 week.    
The exercise prescription will change each week based on refreshed data from the prior week.  Abbott 
devices are capable of measuring not only the total daily exercise time but also the intensity of the 
exercise performed (categorized as none, light, moderate, and vigorous).  Total time in each intensity 
bin is logged in the device and transmitted to Merlin. The exercise physiologist will create the 
prescription to increase not only the total amount of exercise time but also the intensity of exercise, 
such that patients gradually increase the amount of time spent in each exercise intensity bin. 
Instructional videos for each exercise are provided in the app.  Patients will not be told to perform the 
exercise at a particular time.  Instead they will be asked to complete a certain amount of exercise per 
week at whatever time is convenient for them. Exercises will be prescribed to accommodate certain 
disabilities.  Examples include walking for a patient with normal ambulation, resistive arm exercises for 
patients who require the use of a cane or walker for ambulation, etc. Patients will be asked to wear the 
Garmin throughout the day and are free to track their own heart rate and step count, but no step count 
goal will be provided. The Garmin account will initially be set up by the study team and Garmin data will 
be cataloged and used for study endpoints.  At the conclusion of the study the Garmin account will be 
turned over to the patient and they will be given the Garmin as a gift for participation in the study.  
Patients randomized to remote CR will also receive App based reminders to take their medications, 
resources to guide healthy eating habits, and other behavioral health advice as is done as standard of 
care in both remote based and clinic based CR.  Each week they will receive visual feedback on the 
smartphone app summarizing their progress in CR.  Presented data will include their change in physical 
activity compared to the prior weeks and change in weight from prior weeks.  At the beginning of week 
1 and the end of week 12 the smartphone app will also perform the KCCQ quality of life questionnaire. 
Patients randomized to remote CR will complete a self‐administered satisfaction survey through the app 
at the end of week 12. Results of the survey will be used for program improvement and feasibility.  
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
27 
 
 
Usual Care:  Patients randomized to usual care will receive the App and Garmin device but will not be 
provided with the full suite of features.  They will be asked to log into the app at least 3 times a week.  
They will be given the same series of questions as patients randomized to remote CR screening for 
symptoms including chest pain or shortness of breath at rest.  Patients will then be asked to input their 
morning weight, resting blood pressure (from a home cuff, if they own one) and their morning blood 
glucose level (if diabetic).  No further information will be presented to the patient but they will be 
encouraged to continue to pursue a healthy lifestyle and to contact their physician if they are 
experiencing worsening symptoms of heart failure.  At the beginning of week 1 and the end of week 12 
the App will also perform the KCCQ quality of life questionnaire. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
28 
 
 
9 STUDY OUTCOMES 
9.1 AIMS 
Aim 1: Compare the mean Abbott ICD and CRT‐D device measured daily PA obtained over the 1 week 
before randomization (baseline) and 12 weeks after randomization among patients randomized to 
remote CR versus usual management. This objective was chosen to determine if it is possible to 
objectively measure a clinically meaningful change in PA using an ICD or CRT‐D device.  Further, the 
primary objective assesses whether a remotely administered exercise training program can increase the 
observed PA over a relatively short time interval.  
Aim 2: Compare baseline and 12 week Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) HF symptom 
severity scores among patients randomized to remote CR versus usual management. This objective was 
chosen to determine if the remotely administered exercise training is associated with subjective 
improvement in HF symptoms.  This endpoint has been used previously in studies of exercise training in 
patients with HF, so we should be able to compare the direction and magnitude in change in our study 
to results obtained in prior studies. 
Aim 3: (Safety) Report Adverse Events of heart failure hospitalization, fracture, myocardial infarction, 
serious adverse arrhythmia, and ICD therapy among patients randomized to remote CR versus usual 
management. This objective is important since little data are available regarding the safety of starting an 
exercise training program without a prior CPET study.  We will determine if patients randomized to 
exercise training experience excess risk. 
Aim 4: Measure the correlation between change in daily PA measured by the Abbott ICD or CRT‐D 
device between baseline and end of follow up and change in KCCQ HF symptoms severity score 
measured between baseline and end of follow up. This objective will allow us to determine what change 
in device measured PA is associated with an improvement in QOL. 
The results of this study (Aims 1‐4) will be used to design a larger pivotal randomized controlled study 
evaluating whether remotely administered CR reduces the combined clinical endpoint of HF related 
hospitalization or death.  Providing CR using a smartphone app coupled to an existing implantable 
device may result in significant cost savings and improved availability, particularly to vulnerable 
populations.  This study would support label expansion for ICD and CRT‐D devices to include provision of 
remotely administered CR and would be used in support of a new coverage for implantable device 
guided remotely administered CR. 
9.2 DEFINITIONS 
9.2.1 ABBOTT ICD AND CRT‐D DEVICE MEASURED PA 
Physical activity is defined as a force measurement of 25 mg as measured by the Abbott Medical ICD or 
CRT‐D implantable device. The accelerometer within the Abbott medical cardiac electronic implantable 
device detects both the frequency and amplitude of patient motion to calculate a force measurement. A 
force measurement of 25 mg is equivalent to walking 2 miles per hour. 
9.2.2 KCCQ AND NYHA SCORES 
The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) will be completed by the participant via the 
Pattern Health CR App prior to starting intervention and after 12 weeks of intervention.   

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
29 
 
 
The KCCQ is a 23‐item, self‐administered, validated and reliable questionnaire,36, 37 measuring the 
patient’s perception of their HF symptoms and how their HF affects their quality of life. KCCQ scores 
ranges between 0 and 100, with 100 representing the least burden of symptoms. The NYHA scale is well 
validated and reproducible.  We will use a previously validated version in the study. 
9.2.3 ADVERSE EVENTS OF SPECIAL INTEREST 
AEs of special interest (AESIs) defined for this trial include: heart failure hospitalization, fracture, 
myocardial infarction, serious adverse arrhythmia, and ICD therapy. Certain disease‐related events 
(DREs) that are common within the study population will not be reported. This includes chest pain, 
hyper or hypotension, hyper or hypoglycemia, muscle or joint pain, shortness of breath or 
breathlessness, fatigue, diaphoresis, or depression.   
9.3 EXPLORATORY OUTCOMES OF INTEREST 
N/A 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
30 
 
 
10 DATA QUALITY 
 
10.1 DATA COLLECTION PROCEDURES AND DATA ELEMENTS 
Data will be extracted from the implanted ICD or CRT‐D device. Patient‐reported outcomes (PROs) will 
be collected via the Pattern Health smartphone App. Patients will report study‐related AEs through the 
App. Any reported AEs will be followed up with a phone call and screening in the EMR. At study 
conclusion, the EMR will also be screened for any unreported AEs. 
10.1.1 PATIENT REPORTED DATA AND DEVICE DATA 
Patient reported data collected via the Pattern Health Patient App include weight, questionnaire 
responses, blood pressure and blood sugar, review of current medications, recent hospitalization and 
the presence of symptoms (shortness of breath or chest pain). 
Devices used in this study will be integrated with the Pattern Health App and the data collected will be 
passively uploaded to the Duke EMR.  
Device data for this study include: 
 
Abbott Medical ICD or CRT‐D implantable device: heart rate, daily physical activity, physical 
activity intensity, and heart failure severity 
All AEs will be gathered electronically through the Pattern health smartphone application. The study 
coordinator will request addition information through the App on an individual basis. In the event that a 
subject fails to respond to requests for data through the App, a follow‐up telephone call will be placed 
by a study coordinator.  All AEs will be recorded in the eCRF.   
10.1.2 DUKE EPIC EMR 
The Duke EMR will be used to collect the results of recent testing (echocardiograms, ECGs) and will be 
used to ascertain if the patient has experienced any study related adverse events. 
10.2 DATA COLLECTION AND MANAGEMENT 
10.2.1 PATTERN HEALTH APP DATA 
Data will be de‐identified at the earliest opportunity, and PHI will be stored only for purposes of subject 
identification by the PI and study staff as necessary during the course of the study. The data collected by 
the Pattern Health Patient application will be stored on HIPAA compliant Pattern Health server.  
Pattern Health research data will be transferred directly to the DCRI statistical team via Duke Box.  
10.2.2 REDCAP 
The Electronic Data Capture (EDC) used for this study is REDCap. Data will be entered electronically by 
site study staff into REDCap. The study site is expected to enroll all participants into REDCap and enter 
data within 72 business hours of enrollment or each subsequent study visit/procedure/contact. 
Corrections to eCRFs should be performed using REDCap, which will track modifications in the audit 
history. The audit history contains the date, time, field name, and username of the individual who 
modified the study data. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
31 
 
 
REDCap is a secure, web‐based application for building and managing online databases, hosted by the 
Duke Office of Clinical Research (DOCR). REDCap provides automated export procedures for seamless 
data downloads to Excel and common statistical packages (SPSS, SAS, Stata, R), as well as a built‐in 
project calendar, a scheduling module, ad hoc reporting tools, and advanced features, such as branching 
logic, file uploading, and calculated fields.  
All REDCap users are expected to be trained and to be able to perform project responsibilities within the 
REDCap before obtaining access to the live study. 
10.3 MONITORING PLANS 
Due to the short time between trial startup and completion along with the single center study design 
and relatively small number of enrolled subjects, no DSMB will be convened for the project  
10.4 DATA QUALITY ASSURANCE 
This study will be conducted under Good Clinical Practice (GCP) and all applicable regulatory 
requirements. To ensure compliance, the sponsor or designee may conduct a quality assurance audit.  
Actions to ensure the accuracy and reliability of data include the selection of qualified investigator and 
appropriate study center; the review of protocol procedures with the investigator and study personnel 
prior to study start; the design of suitable source documents with appropriate instructions for use 
(where applicable); the internal audit of source data according to GCP and internal procedures to ensure 
their accuracy, completeness, and verifiability. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
32 
 
 
11 STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 
11.1 OVERALL STATISTICAL APPROACH AND ANALYSIS POPULATION 
11.1.1 HYPOTHESES 
Hypothesis for Primary Endpoint 1 (P1): We hypothesize that the change in median of physical activity 
from baseline to 12 weeks as measured by Abbott ICD and CRT‐D device will be larger (more physical 
activity) among patients randomized to remote CR versus usual management.  Our null hypothesis is 
that there is no difference in the two groups. 
Hypothesis for Secondary Endpoint 1 (S1): We hypothesize that the change in KCCQ HF symptom 
severity score mean from baseline to 12 weeks as measured by KCCQ questionnaire will be lower (less 
severity) among patients randomized to remote CR versus usual management.  Our null hypothesis is 
that there is no difference in the two groups.   
Hypothesis for Secondary Endpoint 3 (S3): We hypothesize that the change in PA measured by the 
Abbott ICD or CRT‐D device between baseline and end of follow up and change in KCCQ HF symptoms 
severity scores during same time period will be negatively correlated.  With greater increases in PA 
measurements being correlated with greater reduction in KCCQ HF severity scores.   
11.1.2 OVERALL STATISTICAL APPROACH 
All tests will be tested in no particular sequence.  There will be no interim analysis.  As this is a 
hypothesis generating study, we will not employ a mechanism to address alpha spending (multiplicity) 
within the secondary endpoint family. 
For P1 and S1‐S2, we will be reporting 95% confidence intervals, mean at baseline, mean at terminal 
timepoint, Multilevel Model estimates over the timepoints of interest, and related p values.   
For the S3, we will be reporting the strength of the correlation and related p values. 
Additionally, alpha levels will be set at 0.05, and all tests will be two sided unless otherwise stated.  All 
these statistics will be obtained via SAS 9.4 or higher.  Please see Section 11.2 for how continuous and 
categorical variables will be reported.  Values obtained from scheduled measurement time points will be 
included in data summaries tables and listings.  We will utilize the Shapiro‐Wilk or goodness of fit tests 
to assess normality. 
11.1.3 ANALYSIS POPULATION/DATASETS 
Effectiveness will be assed in the Intent‐To‐Treat (ITT) population and in the Per‐Protocol (PP) 
population.  Both analysis populations will be examined for all objectives, however, the success of the 
trial will be based on the analysis of the ITT population. 
Intent‐to‐Treat (ITT) Population: All participants who were randomized.  Subjects will be analyzed 
according to the treatment group to which they were randomized, regardless of whether they received 
that intervention. This population will include participants who may have received the wrong 
intervention and have protocol violations. 
Safety Analysis (SA) Population:  All participants who had at least one session on the study app. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
33 
 
 
As‐Treated (AT) Population:  The treatment assignment of this population will be based on the actual 
treatment patients received, not the treatment the patients were randomized to receive. Deviations 
related to treatment compliance with randomized intervention: Participants not meeting the adherence 
requirement of completing at least 2/3 of expected app check in sessions will be considered a protocol 
deviation and excluded from the PP analysis population.    
Any additional exclusion of any subject from a data presentation, other than those described above and 
in the section on handling of missing data, will be considered on a case‐by‐case basis, and will be 
described in the final study report. 
11.2 BASELINE DESCRIPTIVE STATISTICAL ANALYSIS 
For the baseline descriptive summaries, continuous variables will be summarized using number of 
observations (n), mean, standard deviation (SD), median, 25th and 75th percentiles, minimum, and 
maximum.  
All categorical variables will be summarized using frequency counts and percentages. The calculation of 
percentages will be based on the number of patients with non‐missing measurements for that time 
point in the corresponding category.  P values for Wilcoxon rank sum test or Pearson chi‐square test or 
Fisher's exact test will also be reported. 
11.3 STUDY SUCCESS AND FAILURE CRITERIA 
The success of the study will depend on finding a statistically significant difference in the change in 
mean from baseline to week 12 in: 
Physical activity as measured by Abbott ICD and CRT‐D devices for the ITT population. 
11.4 SAMPLING PROCEDURE, SAMPLE SIZE AND POWER CALCULATION 
Sample size was determined based on the following power calculations:   
For aim 1, a sample size of 28 subjects with 1:1 randomization were each measured at 4 time points 
provides 81.1% power to detect a 15 minute per day difference in PA between groups with a standard 
deviation of 19 minutes per day within each group anda within subject correlation of 0.7. A test based 
on a mixed‐model analysis is anticipated at a significance level of 0.05. 
For aim 2, a sample size of 50 subjects with 1:1 randomization provides 80.2% power to detect an 8% 
difference in KCCQ score between groups with a standard deviation of 10 in KCCQ score within each 
group and an alpha of 0.05.   
11.5 COMPUTATION OF DERIVED VARIABLES 
Weekly averages: 
1. Baseline mean: Average of all measurements in a month prior to randomization. 
2. Week 4 mean:  Average of all measurements in week 4. 
3. Week 8 mean:  Average of all measurements in week 8. 
4. Week 12 mean:  Average of all measurements in week 12. 
5. Change from baseline to Week 12 mean: Difference of week 12 mean from baseline mean. 
1.  
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
34 
 
 
11.6 ACCEPTANCE CRITERIA 
Subjects will be screened and selected based on methods described in Section 5.  All subjects who were 
enrolled will be classified based on the analysis populations described in Section 11.1.  Missing data will 
be dealt with as described in Section 11.12. 
11.7 TABLES, GRAPHS, STATISTICAL MODELS AND TESTS FOR ANALYSIS 
Please refer to the Statistical Analysis Plan for tables, graphs, models and tests.  
11.8 ENDPOINT ANALYSIS 
11.8.1 PRIMARY ENDPOINT ANALYSIS 
General statistical approach to primary endpoint:  This endpoint will be analyzed in both the ITT and PP 
populations.  Missing data will be handled as described in Section 11.12. 
Analysis strategy for P1:   
The outcome variable for this objective is the median Abbott ICD and CRT‐D device measured daily PA 
obtained over the 1 week before randomization (baseline) and week 4, week 8, and week 12 after 
randomization. This endpoint represents a summary measure. The hypothesis test will evaluate whether 
the trajectory of the mean Abbott ICD and CRT‐D device measured in the remote CR treatment group is 
different from the trajectory in the usual management group. The test will be a multilevel modeling (aka 
mixed models) on trajectories of the outcomes over the study period. 
P1: Compare the trajectory of the median Abbott ICD and CRT‐D device measured daily PA obtained 
over the 1 week before randomization (baseline) and week 4, week 8, and week 12 after randomization 
among patients randomized to remote CR versus usual management.  
Reporting for P1: Descriptive summaries of the median physical activity at baseline and 4 weeks, 8 
weeks, and 12 weeks after randomization will be presented by treatment group. The estimated 
differences in slopes of trajectories from CR and usual care treatment groups will be presented, along 
with the p‐values by comparing the trajectories over study period. If differences are noted with regard 
to baseline covariates adjusted analyses will be performed for the primary endpoint. 
11.8.2 SECONDARY ENDPOINT ANALYSIS  
General statistical approach to secondary endpoints:  These endpoints will be analyzed in both the ITT 
and PP populations.  We will not be using methods to account for multiplicity (alpha sharing plan) as this 
is a hypothesis generating rather than a confirmatory study.  Missing data will be handled as described 
in Section 11.12. 
Analysis Strategy for S1:  Will be similar to what is described for P1 with different endpoints. 
S1: Compare the change in mean HF symptom severity scores at baseline and 12 week as measured by 
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) among patients randomized to remote CR versus 
usual management. 
Reporting for S1: Will be similar to what is described for P1 with different endpoints. If differences are 
noted with regard to baseline covariates adjusted analyses will be performed for the secondary 
endpoints. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
35 
 
 
S2: (Safety) Report Adverse Events of the combination of heart failure hospitalization, fracture, 
myocardial infarction, serious adverse arrhythmia, and ICD therapy. 
Reporting for S2:  A listing of Adverse Events will be produced for the study population. 
Analysis Strategy for S3:  This analysis strategy will be implemented for the S4 analyses.  The outcome 
variable for this objective is the HF symptoms severity score as measured at baseline through end of 
follow up.  This endpoint represents repeated measures.  The hypothesis test will evaluate whether 
there is a correlation between these treatment groups. If data are normally distributed, the test will be a 
Pearson correlation test.  Otherwise, we will use a Spearman correlation test. 
S3: Investigate the correlation between change in daily PA as measured by the Abbott ICD or CRT‐D 
device between baseline and end of follow up and change in HF symptoms severity scores as measured 
by KCCQ during same time period. 
Reporting for S3:  We will be reporting the strength of the correlation and related p values. 
11.8.3 MULTIPLICITY 
Since this is an exploratory/pilot/hypothesis generating study, we will not adjust alpha level for multiple 
tests.  All tests will have an alpha level of < 0.05. 
11.9 LEARNING CURVE EFFECTS 
NA 
11.10 INTERIM ANALYSIS PLAN 
NA 
11.11 SENSITIVY ANALYSIS  
The sensitivity Analysis will be considered for P1 ITT analysis: 
Multilevel modeling after imputing missing data using MI: This sensitivity analysis will be performed with 
the same method as the main analysis, but with imputation for missing data as described above. 
Multilevel modeling assumption not met: This sensitivity analysis will be performed if the Multilevel 
modeling assumptions severely violated and data transformation needed. If that is the case, we will run 
multilevel model on the transformed data and the p‐value will be compared to the main results. The 
estimated differences in slopes of trajectories and respective p‐values will be presented. 
11.12 MULTILEVEL MODELING OF ENDPOINTS P1 AFTER ADJUSTING FOR BASELINE 
DATA: THIS SENSITIVITY ANALYSIS WILL BE PERFORMED SAME AS ORIGINAL 
ANALYSIS ADJUSTING FOR THE BASELINE MEAN IN THE MODEL AS A COVARIATE.  
THE SIGNIFICANCE OF THE TREATMENT ASSIGNMENT VARIABLE WILL BE TESTED. 
THE ESTIMATED ADJUSTED DIFFERENCES IN SLOPES OF TRAJECTORIES AND 
RESPECTIVE P‐VALUES WILL BE PRESENTED AND COMPARED TO THE MAIN 
RESULTS.  CONFOUNDING VARIABLES, MISSING DATA AND BIAS 
Confounding: patients entering weight loss programs which promote exercise, surgeries which reduce 
body fat by significant degree, getting a physical trainer during course of study. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
36 
 
 
Missing Data: When using weekly averages (P1), will take the median of the existing values for that week 
and use that value to impute the missing values for patients.   
Weekly missing values will be handled using Multiple Imputation (MI) approach.Bias: The study sample 
size is reasonably small introducing the possibility of selection bias.  To minimize this risk, we are 
employing simple, straightforward inclusion and exclusion criteria and minimizing the total number of 
criteria to make our study population as similar to a general HF population as possible.  Other sources of 
bias, including misclassification bias will be minimized by the direct electronic dataflow from 
randomization to data capture from the Pattern Health App, and direct data streams from Abbott 
medical to the Pattern Health app.  Recall bias will be minimized because questions regarding symptoms 
will be asked to reflect the current symptoms, not a recollection pf prior symptoms.  Observer bias will 
be minimized by the objective nature of the physical activity measurement used in the primary 
endpoint. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
37 
 
 
12 STUDY ADMINISTRATION 
12.1 STUDY CONDUCT, REGULATORY AND ETHICAL CONSIDERATIONS 
12.1.1  ETHICAL CONDUCT OF THE STUDY  
The investigator will conduct the study in accordance with GCP and all applicable regulations, including, 
where applicable, the Declaration of Helsinki. The study will also be carried out in keeping with 
applicable national and local laws and regulations. This may include an inspection by the sponsor’s 
representatives and/or regulatory authority’s representatives at any time.  
12.1.2 ETHICS APPROVAL  
The investigational site’s IRB must meet all relevant regulatory requirements. The study protocol and ICF 
will be reviewed by the IRB prior to enrolling participants into the study. The investigator is responsible 
for submitting all protocol or ICF changes and SAE reports to the IRB according to local procedures.  
In accordance with applicable local regulatory requirements, the investigator may be obligated to 
provide periodic safety updates on the conduct of the study at his or her research site and notification of 
study closure to the IRB. Such periodic safety updates and notifications are the responsibility of the 
investigator.  
12.2 STUDY REGISTRATION  
The study team will register the study with ClincialTrials.Gov prior to enrollment of any subjects.  
12.3 INVESTIGATOR RESPONSIBILITIES  
12.3.1 REPORTING REQUIREMENTS 
By participating in the study, the principal investigator agrees to submit reports of any serious adverse 
events (SAEs) incidences according to the specific timeline as outlined in Section 14.3.6. The investigator 
will also agree to submit reports to the IRB as appropriate. As required by NESTcc, the investigator will 
provide accurate reporting to both the sponsor organization and NESTcc for preliminary scientific 
results, final scientific results, progress reporting and all other reporting requirements as outlined in the 
Scope of Work. 
12.3.2 SOURCE DOCUMENTATION  
The Investigator of the study will agree to maintain satisfactory case histories for study participants that 
have received treatment or been involved in a study intervention. Also, the investigator agrees to 
maintain accurate source documentation as part of the case histories.   
12.3.3 RECORD RETENTON  
The investigator shall maintain the records required for this investigation for a period of 5 years after 
the date on which the investigation is terminated or completed. The research data collected in this study 
will be kept indefinitely.  
12.3.4 FINANCIAL DISCLOSURE AND OBLIGATIONS  
The investigator of this study is required to provide financial disclosure information to allow the sponsor 
of the study to submit the complete and accurate certification or disclosure documents under 45 CFR 
45, if applicable. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
38 
 
 
12.4 KEY ROLES AND STUDY GOVERNANCE 
Table 3:   Key Roles 
Principal Investigator 
Name, degree, title 
Brett D Atwater, MD, Director of 
Electrophysiology., Inova Heart and Vascualr 
Institute 
 
William E Kraus, MD, Professor of Medicine, Duke 
University School of Medicine 
Institution Name  
Duke University School of Medicine 
Address 
P.O. Box 17969, Durham, NC 27715
Phone Number 
919‐239‐0127
Email 
brett.atwater@inova org. 
william.kraus@duke.edu 
 
 
The endpoint Committee will be composed of a specialist in cardiac electrophysiology, a specialist in 
exercise physiology, and a specialist in advanced heart failure.  
12.5 SAFETY OVERSIGHT 
Due to the short time between trial startup and completion along with the single center study design 
and relatively small number of enrolled subjects no DSMB will be convened for the project. 
The likelihood of serious adverse events occurring as a result of participation in this study is minimal. 
Project Aim 4 is designed to assess the safety of remotely administered CR. Data sources to ascertain the 
combination safety endpoint will include answers to questionnaires administered through the patient 
smartphone application, review of the Duke EMR and review of electrogram data from the implantable 
device. 
12.6 CLINICAL MONITORING 
Monitoring of the study site will be performed by the sponsor’s designated monitor(s). No on‐site visits 
are scheduled. Eligibility, ICF and safety outcomes will be monitored remotely.   
By signing the protocol, the investigator agrees that, within local regulatory restrictions and institutional 
and ethical considerations, authorized representatives of the sponsor, a regulatory authority, and/or an 
IRB may visit the site to perform audits or inspections, participant charts and source documents, and 
other records related to study conduct. The purpose of the sponsor audit or inspection is to 
systematically and independently examine all study‐related activities and documents to determine 
whether the study‐related activities were conducted, and data recorded, analyzed, and accurately 
reported according to the protocol, the site’s standard operating procedures, GCP guidelines of the ICH, 
and any applicable regulatory requirements. The investigator should contact the sponsor immediately if 
contacted by a regulatory agency regarding an inspection. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
39 
 
 
12.7 TERMINATION OF STUDY 
The sponsor reserves the right to temporarily suspend or prematurely discontinue this study at any time 
and for any reason. If such action is taken, the sponsor will discuss this with the investigator (including 
the reasons for taking such action) at that time. The sponsor will promptly inform any other 
investigators and/or institutions conducting the study, if the study is suspended or terminated for safety 
reasons and will inform the regulatory authorities of the suspension or termination of the study and the 
reason(s) for the action. If required by applicable regulations, the investigator will inform the IRB 
promptly and provide the study participants with the reason for the suspension or termination. If the 
study is prematurely discontinued, all study data will be returned to the sponsor. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
40 
 
 
13 INSTITUTIONAL REVIEW BOARD (IRB) 
The Duke IRB will function as the IRB of record for this protocol. 
Institutional Review Board (IRB) approval for the CIP and the ICF will be obtained by the PI prior to 
screening, consenting and enrolling patients in the clinical investigation.  The approval letter must be 
received by the Sponsor. The IRB will be responsible for assuring the CIP and ICF comply with applicable 
regulatory requirements (e.g., 45 CFR Part 46, 21 CFR Part 50, 21 CFR Part 56) and ICH GCP. 
Any amendments to the CIP as well as associated ICF changes will be submitted to the IRB and written 
approval obtained prior to implementation, according to IRB requirements. 
No changes will be made to the CIP or ICF or other written information provided to the patient without 
appropriate approvals, including the IRB and the Sponsor. 
Until the clinical investigation is completed, the PI will advise his IRB of the progress of the clinical 
investigation, per IRB requirements. Written approval must be obtained from the IRB yearly to continue 
the clinical investigation, according to the IRB requirements. 
No investigative procedures other than those defined in the CIP will be undertaken on the enrolled 
subjects without the agreement of the IRB and the Sponsor. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
41 
 
 
14 MANAGEMENT OF PROTOCOL AMENDMENTS, DEVIATIONS AND 
ADVERSE EVENTS 
14.1 PROTOCOL DEVIATIONS, AMENDMENTS AND VIOLATIONS  
A study deviation is defined as an event within the study that did not occur according to the Clinical 
Investigative Plan (CIP).  Investigators are not allowed to deviate unless it is necessary to protect the 
safety, rights, or well‐being of a subject in an emergency or in unforeseen situations beyond the 
investigator’s control. Any significant protocol deviation will be reported to the IRB as soon as possible. 
If the investigator anticipates, contemplates, or makes a conscious decision to deviate, in other 
situations, the study sponsor should be notified and asked for approval in advance. 
All study deviations must be reported to NESTcc and the Sponsor with an explanation for why the 
deviation occurred. In the event a deviation occurred to protect the life or physical well‐being of a 
subject in an emergency, the deviation must be reported to the IRB and to the sponsor within five (5) 
working days. Reporting of all other deviations should comply with the IRB policies and be reported to 
the sponsor as soon as possible.  The sponsor and PI will review all reported deviations on a periodic 
basis, assess their significance, and identify any corrective or preventive actions (eg. amend the CIP, 
conduct additional site training, or terminate the investigation). 
We do not anticipate any protocol deviations, however during the course of the study patients may 
accidently be provided inaccurate information through the Pattern Health app that breaks the 
randomization or is not in compliance with the exercise prescription as provided by the trained 
physiologist.  To avoid this, the app functionality has safeguards in place limiting the flow of data to the 
patient’s smartphone to only the components approved in the study protocol.   
Treatment non‐compliance with the prescribed exercise regimen has the potential to reduce the 
observed effect size from randomization.  To reduce the effect of non‐compliance and patient 
withdrawal, we will carefully assess the patient’s willingness to exercise and periodically engage with the 
smart phone application during the baseline phase prior to enrollment. Patients who are reluctant to 
participate in the full 12 week trial will be excluded.   
14.2 ADVERSE EVENTS (AES) AND SERIOUS ADVERSE EVENTS (SAES) 
14.2.1 DEFINITION OF AN ADVERSE EVENT 
An adverse event is defined as any untoward medical occurrence associated with the use of an 
intervention in humans, whether or not considered intervention‐related (21 CFR 312.32 (a)). 
14.2.2 DEFINITION OF A SERIOUS ADVERSE EVENT  
An adverse event (or a suspected adverse reaction) is considered “serious” if it has been determined by 
either the investigator or sponsor that a particular event results in the following outcomes: a life‐
threatening adverse event, significant or persistent state of incapacitation (or severe disruption of 
normal daily functions), a congenital anomaly/birth defect, inpatient hospitalization (or lengthened 
hospitalization) or death. In the event important medical events that do not result in death (but require 
hospitalization or is life threatening) can be classified as a serious adverse event with appropriate 
medical judgement when interventions related to the study jeopardize the study participant (and 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
42 
 
 
require medical or surgical intervention to prevent any of the outcomes listed in the definition of a 
serious adverse event). 
14.2.3 CLASSIFICATION OF AN ADVERSE EVENT 
The following categories will be used to classify AE in the protocol. 
‐ 
Mild – Events that will require minimal or no treatment intervention and does not interfere with 
the participant’s daily activities. 
‐ 
Moderate – Events that could result in a low‐level inconvenience or concern with the prescribed 
therapeutic measures. A moderate event may cause interference with normal functioning.  
‐ 
Severe – Events that can interrupt a study participant’s typical daily activity and would require 
systemic drug therapy or another intervention/treatment. Severe events can pose as potentially 
life‐threatening or incapacitating. Note, the terms severe and serious are not necessarily equal.  
Relatedness: AEs that result from the presence, application, or performance of the remotely 
administered exercise regimen will be considered system related.  AEs that are not temporally related, 
that affect organ systems or body‐sites that are not affected by the exercise regimen, or that can be 
attributed to another cause will be considered unrelated. 
Adverse Event relationships to the study intervention will be classified as either related to study 
participation or not related to study participation. Expected and unexpected AEs will be clearly 
delineated from one another. Expected AEs include worsening HF symptoms, orthopedic injury 
(including fracture, sprain, or tear of bone or soft tissue), myocardial infarction, serious arrhythmia, and 
ICD therapy.  All other AEs will be considered unexpected.  
14.2.4 ADVERSE EVENT REPORTING  
Timely, accurate, and complete reporting and analysis of safety information for clinical studies are 
crucial for the protection of subjects. Reporting and analysis of safety data are mandated by regulatory 
authorities worldwide. AE CRF’s will be collected for all AEs that are potentially study‐related and all 
serious AEs regardless of their relationship to the study. For AEs that require immediate reporting, initial 
reporting may be done by phone, fax, email or on the CRF completing as much information as possible. 
The AE CRF must be completed as soon as possible. For any changes in status of a previously reported 
adverse event (i.e. change in actions taken, change in outcome, change in relatedness), an update to the 
original AE must be completed. All reported AEs must be followed until the AE has been resolved, is 
unresolved with no further actions planned, the subject dies or exits the study, or until study closure, 
whichever occurs first. In the event that a subject is exited from the study prior to study closure, all 
efforts should be made to continue following the subject until all unresolved system related AEs, as 
classified by the investigator, are resolved or they are unresolved with no further actions planned. At the 
time of study exit, all collected AEs with an outcome of “Unresolved, further actions or treatment 
planned” must be reviewed and an update to the original AE must be reported. At a minimum, if there 
are no changes to the description, relatedness, test and procedures or actions taken, the outcome must 
be updated to reflect “Unresolved at time of study closure.” 
All AEs will be reported to the sponsor and the IRB within 10 working days of the event. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
43 
 
 
14.2.5 SERIOUS ADVERSE EVENT REPORTING  
Regulatory reporting of AEs/device deficiencies will be completed according to local regulatory 
requirements. Refer to Table 4: SAE reporting timeframes for a list of required investigator reporting 
requirements and timeframes. The investigator is required to report all SAE’s to the Sponsor 
immediately, and to the IRB per local requirements. The sponsor is also required to report these events 
to the local regulatory authority based on their requirements. It is the responsibility of the investigator 
to abide by any additional AE/device deficiency reporting requirements stipulated by the IRB responsible 
for oversight of the study. For AEs/device deficiencies that require immediate reporting, initial reporting 
may be done by contacting the study sponsor per the sponsor contact information provided in this 
document. 
Table 4:  SAE reporting timeframes 
Serious Adverse Events 
Investigator submit to: 
Sponsor 
Immediately 
IRB 
Per local IRB requirement 
NESTcc  
Immediately 
Sponsor submit to: 
Regulatory 
authorities 
Per local requirement 
IRB 
Per local IRB requirement 
All SAEs will be followed and tracked until there is a satisfactory resolution or the site investigator uses 
their medical judgement to classify the participant as stable or suffering from a chronic illness.  
According to 21 CFR 312.32(c)(2), “the FDA must be notified of any unexpected fatal or life‐threatening 
suspected adverse reaction as soon as possible but in no case later than 7 calendar days after the 
sponsor's initial receipt of the information.” 
14.2.6 REPORTING OF EVENTS TO PARTICIPANTS 
Due to the short timeline that we expect to use to enroll and complete the study, little time will be 
available to fully investigate suspected SAEs and AEs, however, if an AE or SAE does occur and it is 
determined to be related to study participation, subject participants who have not yet completed study 
procedures will be notified through the Pattern Health application.  Contact information will be provided 
for additional details which will be provided by the study team through a scheduled phone call or letter. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
44 
 
 
15 RISK BENEFIT AND CONFIDENTIALITY 
15.1 RISK/BENEFIT ASSESSMENT 
Study subjects randomized to the intervention study arm will perform more PA than normal for the 12 
weeks of study participation.  During this time, they may be subject to increased risks of muscle or joint 
strain, fracture, fall, or soft tissue swelling or pain. Additionally, study subjects may have a higher risk of 
heart failure hospitalization, myocardial infarction, serious adverse arrhythmia, and ICD therapy. There 
are no expected long‐term risks. Risks will be minimized by designing an exercise regimen that provides 
small incremental increases in physical activity and further increases will be guided by feedback 
provided by subjects through the Pattern Health application.   
Participation in the research study may have potential benefit.  Prior retrospective studies suggest that 
increased PA is associated with improved 1‐5 year survival and reduced risk of hospitalization in patients 
who meet study inclusion criteria. Further work suggests that increased PA is also associated with 
reduced frequency and severity of depressive symptoms. 
15.2 CONFIDENTIALITY AND MITIGATION PLAN 
The Sponsor respects and protects personally identifiable information collected or maintained for this 
clinical investigation. The privacy of each subject and confidentiality of his/her information will be 
preserved in reports and when publishing any data. Confidentiality of data will be observed by all parties 
involved at all times throughout the clinical investigation. All data will be secured against unauthorized 
access. 
All subjects will be provided with a subject identification number. A spreadsheet linking each subject ID 
to the patient’s name and medical record number will be kept at the clinical site in a locked and 
encrypted file and will not be provided to the sponsor.  All data transferred from the patient application 
will contain the subject ID number.  Data will be stored in a REDCAP database and stored behind the 
Duke Firewall. The study PI, statistician, clinical research coordinators, and study coordinator will have 
access to the REDCAP database which will contain no PHI.  Only the site PI and the site Clinical Research 
Coordinator will have access to the key linking the subject ID back to PHI. 
The study database will be kept in a secure location for at least 5 years after study completion per IRB 
requirements. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
45 
 
 
16 RESULTS AND DISSEMINATION PLAN  
The project team will publicly share the study design including the sources of study data and the method 
for linking the sources together for inclusion in the study database.  This information will be included on 
clinicaltrials.org.  Because the total study duration is expected to be short (with patient involvement 
lasting no more than 4 months) little time will be available to provide interim study updates.  
The PI will be responsible for writing and submitting the scientific manuscript describing the results of 
the primary outcome. The PI may share responsibilities for publication of the secondary objective(s).  
The entire study team will be included as authors on publications.  All co‐authors will be provided access 
to the final results prior to manuscript publication. The study database will be stored in a repository at 
the Duke Clinical Research Institute after study completion. The study results will be made available to 
the study participants.  If the active arm has improved outcomes relative to the controls, the controls 
will be offered participation in remote CR as part of their routine clinical care at Duke. This may not be 
directed by their implantable device PA data. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
46 
 
 
17  REFERENCES 
1. 
O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, et al. Efficacy and safety of 
exercise training in patients with chronic heart failure: HF‐ACTION randomized controlled trial. JAMA 
2009; 301: 1439‐1450. 
2. 
Shields GE, Wells A, Doherty P, Heagerty A, Buck D, Davies LM. Cost‐effectiveness of cardiac 
rehabilitation: a systematic review. Heart 2018; 104: 1403‐1410. 
3. 
Li S, Fonarow GC, Mukamal K, Xu H, Matsouaka RA, Devore AD, et al. Sex and Racial Disparities 
in Cardiac Rehabilitation Referral at Hospital Discharge and Gaps in Long‐Term Mortality. J Am Heart 
Assoc 2018; 7. 
4. 
Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease 
and Stroke Statistics‐2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2019; 
139: e56‐e528. 
5. 
Kozak LJ, Lees KA, DeFrances CJ. National Hospital Discharge Survey: 2003 annual summary with 
detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13 2006: 1‐206. 
6. 
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention 
Trial in Congestive Heart Failure (MERIT‐HF). Lancet 1999; 353: 2001‐2007. 
7. 
Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ, Jr., Cuddy TE, et al. Effect of captopril on 
mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results 
of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 669‐
677. 
8. 
Investigators S, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in 
patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 
325: 293‐302. 
9. 
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS‐II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9‐13. 
10. 
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on 
survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1651‐1658. 
11. 
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on 
morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study 
Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709‐717. 
12. 
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Amiodarone or an implantable 
cardioverter‐defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225‐237. 
13. 
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a 
defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 
346: 877‐883. 
14. 
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of 
cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539‐
1549. 
15. 
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr., Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA 
guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology 
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 
e147‐239. 
16. 
Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ, ExTra MC. Exercise training meta‐analysis of trials in 
patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189. 
17. 
Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, et al. Exercise‐based rehabilitation for 
heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD003331. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
47 
 
 
18. 
Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and 
patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure 
Training Group. Eur Heart J 1998; 19: 466‐475. 
19. 
Evenson KR, Butler EN, Rosamond WD. Prevalence of physical activity and sedentary behavior 
among adults with cardiovascular disease in the United States. J Cardiopulm Rehabil Prev 2014; 34: 406‐
419. 
20. 
Snipelisky D, Kelly J, Levine JA, Koepp GA, Anstrom KJ, McNulty SE, et al. Accelerometer‐
Measured Daily Activity in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Clinical Correlates and 
Association With Standard Heart Failure Severity Indices. Circ Heart Fail 2017; 10: e003878. 
21. 
Doukky R, Mangla A, Ibrahim Z, Poulin MF, Avery E, Collado FM, et al. Impact of Physical 
Inactivity on Mortality in Patients With Heart Failure. Am J Cardiol 2016; 117: 1135‐1143. 
22. 
Walsh JT, Charlesworth A, Andrews R, Hawkins M, Cowley AJ. Relation of daily activity levels in 
patients with chronic heart failure to long‐term prognosis. Am J Cardiol 1997; 79: 1364‐1369. 
23. 
Conraads VM, Spruit MA, Braunschweig F, Cowie MR, Tavazzi L, Borggrefe M, et al. Physical 
activity measured with implanted devices predicts patient outcome in chronic heart failure. Circ Heart 
Fail 2014; 7: 279‐287. 
24. 
Jehn M, Schmidt‐Trucksass A, Schuster T, Weis M, Hanssen H, Halle M, et al. Daily walking 
performance as an independent predictor of advanced heart failure: Prediction of exercise capacity in 
chronic heart failure. Am Heart J 2009; 157: 292‐298. 
25. 
Palmisano P, Guerra F, Ammendola E, Ziacchi M, Luigi Pisano EC, Dell'Era G, et al. Physical 
Activity Measured by Implanted Devices Predicts Atrial Arrhythmias and Patient Outcome: Results of 
IMPLANTED (Italian Multicentre Observational Registry on Patients With Implantable Devices Remotely 
Monitored). J Am Heart Assoc 2018; 7. 
26. 
Kramer DB, Mitchell SL, Monteiro J, Jones PW, Normand SL, Hayes DL, et al. Patient Activity and 
Survival Following Implantable Cardioverter‐Defibrillator Implantation: The ALTITUDE Activity Study. J 
Am Heart Assoc 2015; 4. 
27. 
Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, Stevenson LW, et al. Wireless 
pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. 
Lancet 2011; 377: 658‐666. 
28. 
Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, Costanzo MR, Hasan A, Yadav C, et al. Wireless 
pulmonary artery pressure monitoring guides management to reduce decompensation in heart failure 
with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail 2014; 7: 935‐944. 
29. 
van Veldhuisen DJ, Braunschweig F, Conraads V, Ford I, Cowie MR, Jondeau G, et al. 
Intrathoracic impedance monitoring, audible patient alerts, and outcome in patients with heart failure. 
Circulation 2011; 124: 1719‐1726. 
30. 
Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, Heinrich U, Schumacher B, Katz A, et al. Implant‐based 
multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN‐TIME): a randomised controlled trial. 
Lancet 2014; 384: 583‐590. 
31. 
Bohm M, Drexler H, Oswald H, Rybak K, Bosch R, Butter C, et al. Fluid status telemedicine alerts 
for heart failure: a randomized controlled trial. Eur Heart J 2016; 37: 3154‐3163. 
32. 
Boehmer JP, Hariharan R, Devecchi FG, Smith AL, Molon G, Capucci A, et al. A Multisensor 
Algorithm Predicts Heart Failure Events in Patients With Implanted Devices: Results From the 
MultiSENSE Study. JACC Heart Fail 2017; 5: 216‐225. 
33. 
Kelly JP, Ballew NG, Lin L, Hammill BG, Stivland TM, Jones PW, et al. Association of Implantable 
Device Measured Physical Activity With Hospitalization for Heart Failure. JACC Heart Fail 2020; 8: 280‐
288. 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
48 
 
 
34. 
Keteyian SJ, Leifer ES, Houston‐Miller N, Kraus WE, Brawner CA, O'Connor CM, et al. Relation 
between volume of exercise and clinical outcomes in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2012; 
60: 1899‐1905. 
35. 
Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation 
and long‐term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 
2010; 121: 63‐70. 
36. 
Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City 
Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 
35: 1245‐1255. 
37. 
Spertus J, Peterson E, Conard MW, Heidenreich PA, Krumholz HM, Jones P, et al. Monitoring 
clinical changes in patients with heart failure: a comparison of methods. Am Heart J 2005; 150: 707‐715. 
 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
49 
 
 
18 APPENDICES  
18.1 PARTICIPANT SCHEDULE OF EVENTS 
Table 5:   Schedule of Events 
  
  
  
Screening / 
Baseline 
Randomization 
Initial Remote 
Physical Activity 
Session 
Follow up 
Sessions 
 13 Weeks post 
Randomization 
(Completion) 
Frequency 
1 
1 
1 
11 
1 
Type of Visit 
Chart Review, 
Written 
Communication 
through EMR  
App  Phone Call 
Written 
Communication 
through App 
Phone Call 
Written 
Communication 
through App 
Phone Call 
Written 
Communication 
through App 
Phone Call 
Written 
Communication 
through App  
Phone Call 
General eligibility criteria 
● 
●* 
 
 
 
Informed consent 
● 
●* 
 
 
 
Demographics 
● 
 
 
 
 
Medical history 
● 
●* 
● 
 
 
NYHA Assessment  
● 
 
● 
 
● 
KCCQ QoL Assessment  
 
 
● 
 
● 
Remote Device Interrogation 
 
 
● 
● 
● 
Medication Review 
● 
 
● 
 
● 
Adverse Events 
 
 
● 
● 
● 
Weight, Blood Pressure, 
Glucose* 
● 
 
 
● 
● 
Patient Satisfaction Survey** 
 
 
 
 
● 
*Diabetes Patients only 
**Remote Cardiac Rehab Patients only 
 
18.2 LIST OF ABBREVIATIONS  
ACC 
American College of Cardiology 
ACE‐inhibitor 
Angiotensin‐Converting Enzyme inhibitor 
AE 
Adverse Event 
AHA 
American Heart Association 
ANCOVA 
Analysis of Covariance 
ARNI 
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
50 
 
 
BP 
Blood Pressure 
CFR 
Code of Federal Regulations 
CI 
Confidence Interval 
CIED 
Cardiac Implantable Electronic Device 
CIP 
Clinical Investigative Plan 
CMMS 
Center for Medicare and Medicaid Services 
CPET 
Cardiopulmonary Exercise Test 
CR 
Cardiac Rehabilitation 
CRF 
Case Report Form 
CRT 
Cardiac Resynchronization Therapy  
CRT‐D 
Cardiac Resynchronization Therapy Device 
DCRI 
Duke Clinical Research Institute 
DOCR 
Duke Office of Clinical Research 
DSMB 
Data Safety Monitoring Board 
DUHS 
Duke University Health System 
ECG 
Electrocardiogram 
eCRF 
Electronic Case Report Form 
EDC 
Electronic Data Capture 
EMR 
Electronic Medical Record 
FDA 
Food and Drug Administration 
GCP 
Good Clinical Practice 
HF 
Heart Failure 
HIPAA 
Health Insurance Portability and Accountability Act 
ICD 
Implantable cardioverter‐defibrillator  
ICF 
Informed Consent Form 
ICH 
International Council for Harmonisation 
IDE 
Investigational Device Exemption 
IND 
Investigational New Drug 
IRB 
Institutional Review Board 
ITT 
Intention To Treat 
KCCQ 
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire 
LVEF 
Left Ventricular Ejection Fraction 
MDIC 
Medical Device Innovation Consortium 
NESTcc 
National Evaluation System for health Technology Coordinating Center 
NIH 
National Institutes of Health 
NYHA 
New York Heart Association  
PA 
Physical Activity 
PHI 
Protected Health Information 
PHQ‐9 
Patient Health Questionnaire 9 
PI 
Principal Investigator 
PP 
Per Protocol 
PRO 
Patient‐Reported Outcome 
QOL 
Quality of Life 
SA 
Safety Analysis 
SAE 
Serious Adverse Event 
SAP 
Statistical Analysis Plan 

Efficacy and Safety of ICD Remote Monitored Exercise Testing to improve Heart Failure Outcomes: REMOTE HF‐ACTION (Pilot Randomized Controlled Trial) 
 
Version 8.0                                                                Prospective Protocol 6292‐2020‐R2TCB36 
24 June 2022 
51 
 
 
SD 
Standard Deviation 
US 
United States 
18.3 ADDITIONAL APPENDICES 
18.3.1 INFORMED CONSENT FORM 
18.3.2 KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY QUESTIONNAIRE 
18.3.3 NYHA QUESTIONNAIRE 
18.3.4 PHQ‐9 QUESTIONNAIRE 
18.3.5 PATIENT SATISFACTION SURVEY