A Randomized Placebo-controlled Clinical Trial of Tanshinone Capsules in the Treatment of Patients With COVID-19
Phase: PHASE2
Conditions: COVID-19 (Coronavirus Disease 2019)
Sponsor: Liu Shuwen

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
来瑞特韦片治疗轻中型或重型新型冠状病毒感染
住院患者有效性的临床研究
病例报告表
研究申办者：广州医科大学附属第一医院
版本号：
V 1.1
版本日期：
2023 年5 月31 日
中心名称：
中心号：
药物编号
筛选号：
受试者姓名拼音缩写：
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|__|

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
研究流程图
阶段
筛选期
治疗期
随访期
时间（天）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14
28
窗口期
-2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
±2
±4
知情同意书
X
入组/排除标准
X
人口统计学1
X
个人史和过敏史2
X
病毒抗原检测3
X
新冠疫苗接种情况4
X
新冠病毒核酸检测5
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X*
X*
胸部影像学检查6
X
X*
X*
X*
血氧饱和度7
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
生命体征8
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
临床症状9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
体格检查10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
实验室检查11
X
X
X#
X#
炎性标志物12
X
X
X#
X#
治疗方案13
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
合并用药14
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
安全性事件15
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
疾病诊断信息16
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
新冠病毒基因检测17
X
X
X
注：
a.*为非必须，根据受试者身体情况，临床医生可酌情决定是否进行；#为出院前检查记录。
b.流感病毒检测、胸部影像学检查、实验室检查、炎症标记物等，签署知情前5 天内的结果可以接受；检查报告
如有异常临床意义（由研究医生判断），需在签署知情同意后，对异常项进行检测。
c. 本研究拟定最长治疗期为10 天，实际治疗期已受试者实际服药时间为准，受试者治疗期间（即转阴前）应每

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
日进行核酸检测并由研究者记录收集数据；若受试者转阴前即出院也将尽力收集受试者核酸检测结果至转阴，如
却无办法收集也需要保证用药后D10 的核酸检测及收集（如果受试者D10 前仍未转阴）；随访期即D14 及D28 核
酸检测是否进行由研究者根据受试者回访时的症状进行相关判断，按需进行。
1)
人口统计学包括：年龄、性别、民族、出生日期等；
2)
个人史和过敏史包括：既往病史、既往新冠病史、吸烟饮酒情况及药物过敏史等；
3）
病毒抗原检测包括：甲型/乙型流感病毒抗原或核酸检测；
4)
新冠疫苗接种情况包括：疫苗种类、接种时间、次剂、厂家等；
5)
新冠病毒核酸检测包括：标本类型、结果、Ct 值、ORF1ab 基因Ct 值、N 基因Ct 值、抗原检测结果等；(优
选每天进行核酸检测)
6)
胸部影像学检查包括胸部CT 或胸片；
7)
血氧饱和度：指脉氧饱和度；
8)
生命体征；体温、呼吸、血压、脉搏等；
9)
新型冠状病毒感染相关临床症状：包括鼻塞或流涕、咽痛、呼吸短促或呼吸困难、咳嗽、乏力、肌肉或身
体疼痛、头痛、寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、嗅觉减退、味觉减退等；
10)
体格检查：一般状况、头颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢关节、神经系统、皮肤、淋巴、精神状态等；
11)
实验室检查包含血常规、血生化、凝血功能、动脉血气、血脂；
a.血常规：红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、红细胞压积、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数；
b.血生化：丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白、
尿素氮、肌酐、血糖、尿酸等；
c.凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D-二聚体。
d.动脉血气分析：氧饱和度、二氧化碳分压、氧分压、碳酸氢、氧合指数；
e.血脂：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白;
12)
炎症标志物：C 反应蛋白、降钙素原；
13）治疗方案：包括研究期间治疗新冠用药及相关非用药干预方式记录（吸氧、机械通气等）；
14）合并用药：治疗过程中产生的“治疗方案”部分未记录的药物应用详情；
15)
安全性事件：记录不良事件及严重不良事件；
16)
疾病诊断信息：确诊方式、临床分型、脓毒症诊断、是否住院、ICU、死亡等。
17）新冠病毒基因检测：基线病毒分型及耐药突变分析，如在第5 天、第10 天病毒核酸已转阴，则使用最后一
次病毒可测时间点的标本。
在正式填表前，请认真阅读以下说明

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
病例收集表填表说明
1. 病例收集表的每一页都须完成，所有的项目均应填写。选用钢笔或签字笔用力填写表
格。在“□”处填入“√”或“×”表示选择此项，例：/。如果此项“未做”
则填入“ND”；“不详”则填入“NK”；“不适用”则填入“NA”，所有选择等级的
数字，填入“|__|”内，例：|4|。
2. 填写务必认真、准确、清晰、如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂
黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并
由负责医师在修改处签名、注明日期。例如：24 28
李强2002.12.12
3. 患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首
字母与第三字前两个字母，四字姓名填每字首字母。举例：
严格观察和如实填写不良反应记录表。记录不良反应的发生时间、严重程度、持
续时间、采取的措施和转归。
张红
Z
H
H O
李淑明
L
S
M
I
欧阳小惠
O
Y
X
H

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
1
访视1-筛选期（入组前2 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
知情同意书：□是
□否
知情同意书签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入组/排除标准
入组标准（受试者必须满足以下所有入选标准）：
□研究前签署知情同意书、并对研究内容、过程及可能出现的不良反应充分了解；
□年龄≥18 岁，性别不限；
□症状：至少有以下14 项症状中的1 项：鼻塞或流涕、咽痛、呼吸短促或呼吸困难、咳嗽、
乏力、肌肉或身体疼痛、头痛、寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、嗅觉减退、味觉减退。
□入组前120h 内经鼻咽拭子检测确诊新型冠状病毒感染，新型冠状病毒核酸检测Ct 值≤30
（QPCR，ORF1ab 基因或N 基因的Ct 值≤30）；
□符合以下疾病分型和病程（符合A、B、C 中任意一条即可）：

A.轻、中型新型冠状病毒感染的住院患者且不伴有任一高危风险因素；危风险因素有：
年龄≥65 岁；未接种新冠疫苗；患有慢性疾病（心血管疾病、肾病、呼吸系统疾病、
糖尿病、神经认知障碍等）；各种形式的免疫抑制剂人群（肿瘤放化疗、器官或造血干
细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV 感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等）；肥胖
（BMI≥30）；

B.轻、中型新型冠状病毒感染伴有任一高危风险因素的住院患者，且发病（出现14 项
症状中至少一项）5 天（不含）以上；高危风险因素同A。

C.重型新型冠状感染住院患者。符合下列任何一条：1)呼吸窘迫，RR≥30 次/分；2)静
息状态下，指氧饱和度≤93%；3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg；临
床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48 小时内病灶明显进展>50%者；
□同意在整个研究期间至停药后3 个月内采取有效避孕措施。
排除标准（受试者不能满足以下任一排除标准）：
□对来瑞特韦片成分或任何辅料过敏患者；
□发病5 天内伴任一高危风险因素人群轻、中型新冠感染的住院患者(高危风险因素同纳入

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
2
A)；
□危重型新型冠状病毒感染患者；。危重型患者为符合以下情况之一者:出现呼吸衰竭，且
需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗；
□重度肾损伤患者（Ccr <30 mL/min）；
□患有精神疾患的患者；
□昏迷、吞咽困难患者；
□筛选时明显的肝功异常（ALT 或AST≥10 ULN，或总胆红素≥2 ULN）；
□HIV-1 感染未得到控制的患者；
□甲型/乙型流感病毒抗原或核酸阳性的患者；
□入组前28 天内及计划在研究期间接种疫苗者；
□妊娠、哺乳期女性或妊娠试验阳性者；
□在用药前1 个月内参加并接受其他临床试验药物者；
□依从性差，不能配合完成试验；
□本次病程中使用过或在研究期间计划使用过抗新型冠状病毒药物（如Paxlovid、阿兹夫定、
安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19 人免疫球蛋白或新冠康复者恢复期血浆
等）；
□医生认为其它不适合入组的情况。
一、人口统计学
出生日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
年龄：|__|__|岁
性别：□男
□女
民族：□汉族
□其他，请说明：_______________________
婚姻状况：□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
教育程度：□小学及以下
□初中及以下
□高中及以下
□大学及以上
职业类型：□无业
□学生
□脑力劳动者
□体力劳动者
□其他_______
二、个人史和过敏史
是否有疾病史：□是
□否

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
3
（如“是”），疾病种类：□心脏病
□慢性肺病
□糖尿病
□血红蛋白病
□免疫抑
制状态
□透析
□肝病
□肾病
□代谢性疾病
□神经系疾病
□肿瘤
□其他疾病史_______
是否有新型冠状病毒感染史：□是
□否
（如“是”），是否住院：□是
□否
吸烟史：□从未吸烟
□目前吸烟
□已戒烟
（如“目前吸烟”），每天吸烟数量：_______支
饮酒史：□从未饮酒
□目前饮酒
□已戒酒
（如“目前饮酒”），饮酒频率：□每周1 次
□每周2-3 次
□每周4-5 次
□几乎每
天
是否有药物滥用史：□是
□否
是否有药物过敏史：□是
□否
（如“是”）药物名称：______________；反应类型/表现：______________
三、病毒抗原检测
注：抗原或核酸检测均可，进行哪一项则勾选哪一项
是否进行甲型/乙型流感病毒抗原检测：□是
□否
如“否”请勾选未做项：□甲流
□乙流
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
甲型流感病毒抗原检测结果：□阴性
□阳性
乙型流感病毒抗原检测结果：□阴性
□阳性
是否进行甲型/乙型流感病毒核酸检测：□是
□否
如“否”请勾选未做项：□甲流
□乙流
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
甲型流感病毒核酸检测结果：□阴性
□阳性
甲乙型流感病毒核酸检测结果：□阴性
□阳性
四、新冠疫苗接种情况
新冠疫苗接种情况：□是
□否
接种剂次（循环）：

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
4
□未接种
□第一针，时间|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
疫苗厂家：□北京生物
□北京科兴
□武汉生物
□康希诺
□智飞龙科马
□长春祁健
□其他_______
□第二针，时间|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|(yyyy-mm-dd)
疫苗厂家：□北京生物
□北京科兴
□武汉生物
□康希诺
□智飞龙科马
□长春祁健
□其他_______
□第三针，时间|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__|(yyyy-mm-dd)
疫苗厂家：□北京生物
□北京科兴
□武汉生物
□康希诺
□智飞龙科马
□长春祁健
□其他_______
□第四针，时间|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
疫苗厂家：□北京生物
□北京科兴
□武汉生物
□康希诺
□智飞龙科马
□长春祁健
□其他_______
五、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
六、胸部影像学检测
是否进行胸部影像检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查名称
检查内容
临床意义
胸部（肺部）CT
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
5
胸部（肺部）X 射线
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
七、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
八、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
九、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________ 开始日期：
|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
6
十、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
十一、实验室检查
是否进行血常规检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
红细胞计数（RBC）
1012/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
7
白细胞计数(WBC)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血红蛋白(Hb)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血小板计数（PLT）
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
中性粒细胞计数
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
红细胞压积（HCT））
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
淋巴细胞计数(Lym)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血生化检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
谷丙转氨酶(ALT)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
谷草转氨酶(AST)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
碱性磷酸酶（ALP）
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
总胆红素(STB)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
直接胆红素(DBIL)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
总蛋白(TP)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
8
白蛋白(ALB)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿素氮（BUN）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血肌酐（Cr）
（急性肾衰□是□否）
□mg/dl
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□umol/L
血糖（Glu）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿酸（UA）
μmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钾（K）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钠(Na)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氯（Cl）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行凝血功能检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
凝血酶原时间(PT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
活化部分凝血活酶时间
(APTT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
纤维蛋白原(Fg)
□g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
凝血酶时间(TT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
D-二聚体(D-Dimer)
□μg/L
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
9
□异常有临床意义
未查
□mg/L
是否进行动脉血气分析检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
pH
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
二氧化碳分压（PaCO2）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧分压（PaO2）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
碳酸氢（HCO3-）
mg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧合指数（PaO2/FiO2）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血脂检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
总胆固醇（TC）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
甘油三酯(TG)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
高密度脂蛋白(HDL-C)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
低密度脂蛋白(LDL-C)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行传染病筛查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
乙肝抗体（HBsAg）
□S/CO
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
10
□异常有临床意义
□未查
□IU/ml
丙肝抗体（HCV）
□S/CO
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/ml
梅毒体
S/CO
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
HIV 抗体
S/CO
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
十二、炎症标志物
是否进行炎症标志物检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
C 反应蛋白
□μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
□mg/L
降钙素原
ng/ml
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
十三、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
11
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
12
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
13
如“是”请勾选：□有创
□无创
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
十四、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
十五、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
十六、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
14
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________
十七、新冠病毒基因检测
是否保留受试者新冠病毒核酸检测样本：□是
□否
标本类型：□鼻拭子
□咽拭子

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
15
访视2-治疗期（第1 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
16
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
17
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
18
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
19
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
20
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
21
访视3-治疗期（第2 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
22
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
23
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
24
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
25
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
26
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
27
访视4-治疗期（第3 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
28
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
29
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
30
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
31
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
32
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
33
访视5-治疗期（第4 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
34
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
35
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
36
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
37
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
38
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
39
访视6-治疗期（第5 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、胸部影像学检测*
是否进行胸部影像学检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查名称
检查内容
临床意义
胸部（肺部）CT
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部（肺部）X 射线
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、生命体征

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
40
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
五、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
六、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
41
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
七、实验室检查
是否进行血常规检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
红细胞计数（RBC）
1012/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白细胞计数(WBC)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血红蛋白(Hb)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血小板计数(PLT)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
中性粒细胞计数
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
红细胞压积(HCT)
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
42
淋巴细胞计数（Lym）
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血生化检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
谷丙转氨酶(ALT)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
谷草转氨酶(AST)
U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
碱性磷酸酶(ALP)
U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
总胆红素(STB)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
直接胆红素(DBIL)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
总蛋白(TP)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白蛋白(ALB)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿素氮(BUN)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血肌酐(Cr)
(急性肾衰□是□否)
□mg/dl
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□umol/L
血糖（Glu）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿酸(UA)
μmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
43
钾(K)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钠(Na)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氯(Cl)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行凝血功能检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
凝血酶原时间(PT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
活化部分凝血活酶时间
(APTT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
纤维蛋白原(Fg)
□g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
凝血酶时间(TT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
D-二聚体(D-Dimer)
□μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/L
是否进行动脉血气分析检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
PH
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
二氧化碳分压（PaCO2）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧分压(PaO2)
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
44
碳酸氢(HCO3
-)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧合指数(PaO2/FiO2)
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血脂检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
总胆固醇（TC）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
甘油三酯(TG)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
高密度脂蛋白(HDL-C)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
低密度脂蛋白(LDL-C)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
八、炎症标志物
是否进行炎症标志物检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
C 反应蛋白
□μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
□mg/L
降钙素原
ng/ml
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
九、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
45
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
46
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
47
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
十、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
十一、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
十二、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
48
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________
十三、新冠病毒基因检测
是否保留受试者新冠病毒核酸检测样本：□是
□否
标本类型：□鼻拭子
□咽拭子

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
49
访视7-治疗期（第6 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
50
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：_____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
51
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
52
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
53
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
54
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
55
访视8-治疗期（第7 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
56
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
57
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
58
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
59
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
60
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
61
访视9-治疗期（第8 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
62
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
63
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
64
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
65
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
66
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
67
访视10-治疗期（第9 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
68
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
69
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
70
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
71
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
七、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
八、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
72
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
九、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
73
访视11-治疗期（第10 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、胸部影像学检测*
是否进行胸部影像学检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查名称
检查内容
临床意义
胸部（肺部）CT
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部（肺部）X 射线
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、生命体征

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
74
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
五、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
六、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
75
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
七、实验室检查#
是否进行血常规检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
红细胞计数(RBC)
1012/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白细胞计数(WBC)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血红蛋白(Hb)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血小板计数（PLT）
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
中性粒细胞计数
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
红细胞压积（HCT）
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
76
淋巴细胞计数（Lym）
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血生化检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
谷丙转氨酶(ALT)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
谷草转氨酶(AST)
U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
碱性磷酸酶(ALP)
U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
总胆红素(STB)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
直接胆红素(DBIL)
umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
总蛋白(TP)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白蛋白(ALB)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿素氮（BUN）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血肌酐（Cr）
(急性肾衰□是
□否)
□mg/dl
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□umol/L
血糖（Glu）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿酸(UA)
μmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
77
钾(K)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钠(Na)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氯(Cl)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行凝血功能检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
凝血酶原时间(PT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
活化部分凝血活酶时间
(APTT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
纤维蛋白原(Fg)
□g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
凝血酶时间(TT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
D-二聚体(D-Dimer)
μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血气分析检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
pH
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
二氧化碳分压（PaCO2）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧分压(PaO2)
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
78
碳酸氢(HCO3
-)
mg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧合指数(PaO2/FiO2)
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血脂检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
总胆固醇(TC)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
甘油三酯(TG)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
高密度脂蛋白（HDL-C）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
低密度脂蛋白（LDL-C）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
八、炎症标志物#
是否进行炎症标志物检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
C 反应蛋白
□μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
□mg/L
降钙素原
ng/ml
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
九、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
79
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
80
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
81
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
十、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
十一、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
十二、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
82
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________
十三、新冠病毒基因检测
是否保留受试者新冠病毒核酸检测样本：□是
□否
标本类型：□鼻拭子
□咽拭子

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
83
访视12-随访期（第14 天±2 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测*
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
84
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
四、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
五、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
85
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
六、实验室检查#
是否进行血常规检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
红细胞计数(RBC)
1012/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白细胞计数(WBC)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血红蛋白(Hb)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血小板计数(PLT)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
中性粒细胞计数
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
红细胞压积（HCT）
%
淋巴细胞计数(Lym)
109/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血生化检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
谷丙转氨酶(ALT)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
谷草转氨酶(AST)
□U/L
□正常
□异常无临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
86
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
碱性磷酸酶(ALP)
□U/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□IU/L
总胆红素(STB)
□umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
直接胆红素(DBIL)
umol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
总蛋白(TP)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
白蛋白(ALB)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿素氮(BUN)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血肌酐（Cr）
(急性肾衰□是□否)
□mg/dl
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□umol/L
血糖（Glu）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
尿酸(UA)
μmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钾（K）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
钠(Na)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氯(Cl)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行凝血功能检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
87
检查项目
检查结果
单位
临床意义
凝血酶原时间(PT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
活化部分凝血活酶时间
(APTT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
纤维蛋白原(Fg)
g/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
凝血酶时间(TT)
s
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
D-二聚体(D-Dimer)
μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行动脉血气分析检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
pH
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血氧饱和度
%mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
二氧化碳分压
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧分压
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
碳酸氢
mg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
氧合指数
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
是否进行血脂检测：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
总胆固醇（TC）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
甘油三酯(TG)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
88
高密度脂蛋白（HDL-C）
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
低密度脂蛋白(LDL-C)
mmol/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
七、炎症标志物#
是否进行炎症标志物检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
C 反应蛋白
□μg/L
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
□mg/dl
□mg/L
降钙素原
ng/ml
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
八、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
89
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
90
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
九、合并用药

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
91
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
十、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
十一、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
92
访视13-随访期（第28 天±4 天）
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
一、新冠病毒核酸检测*
是否进行新冠病毒核酸检测：□是
□否
检测日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
标本类型：□鼻咽拭子
□口咽拭子
采样日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒ORF1ab 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒ORF1ab 基因Ct 值：_______
新型冠状病毒N 基因：□阴性
□阳性
新型冠状病毒N 基因Ct 值：_______
二、胸部影像学检测*
是否进行胸部影像检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查名称
检查内容
临床意义
胸部（肺部）CT
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
胸部（肺部）X 射线
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
三、血氧饱和度
是否进行血氧饱和度检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
指端脉氧饱和度
%
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
93
四、生命体征
是否进行生命体征检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查结果
单位
临床意义
体温
℃
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脉搏
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
呼吸频率
次/分
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（收缩压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
血压（舒张压）
mmHg
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
五、临床症状
是否有新冠感染相关临床症状：□是
□否
（如“是”），临床症状：□鼻塞或流涕
□咽痛
□呼吸短促或呼吸困难
□咳嗽
□
乏力
□肌肉或身体痛
□头痛
□寒战
□发热
□恶心
□呕吐
□腹泻
□嗅觉减退
□味觉减退
□其他症状：____________
开始日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
结束日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
六、体格检查
是否进行体格检查：□是
□否
检查日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
临床意义
若有异常，请描述
一般情况
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
头颈部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
94
胸部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
腹部
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
脊柱和四肢关节
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
神经系统
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
皮肤
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
淋巴
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
其他
□正常
□异常无临床意义
□异常有临床意义
□未查
七、治疗方案
新冠感染药物治疗
来瑞特韦给药情况
药物规格：|__|__|__|mg
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__|mg
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__|mg
其他新冠治疗药物给药情况
抗病毒小分子药物
药物名称：□奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）□先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
95
□莫诺拉韦胶囊（Molnupiravir）□阿兹夫定片（捷倍安）
□氢溴酸氘瑞米德韦片（仁
明德韦）□其他_______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
免疫用药
药物名称：□注射用胸腺法新
□糖皮质激素
□白细胞介素6 抑制剂
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中和抗体
药物名称：□COVID-19 人免疫球蛋白
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
96
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
中（成）药
药物名称：□连花清瘟胶囊
□连花清瘟颗粒
□疏风解毒胶囊
□化湿败毒颗粒
□其他______
药物规格：|__|__|__|mg 或g
初始给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否持续：□是
□否
结束给药日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
给药剂量：|__|__|__| mg/d 或g/d 或mg/kg/d 或g/kg/d
给药频率：□QD
□BID
□TID
□QW
□PRN
□其他_______
给药途径：□口服
□局部
□舌下给药
□肌肉注射
□静脉输液
□腹膜内药物
注射
□其他_______
总剂量：|__|__|__| mg 或g
新冠非药物干预：
抗凝治疗：□是
□否
如“是”请勾选：□低分子肝素
□普通肝素
□其他_______
呼吸支持：□是
□否
如“是”请勾选：
□鼻导管或面罩吸氧氧疗：
鼻导管吸氧：
L/min；面罩吸氧：
L/min；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
□高流量湿化氧疗仪经鼻高流量氧疗或无创通气：
L/min；
℃；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；
机械通气：□是
□否
如“是”请勾选：□有创机械通气
□体外膜肺氧合无创；
通气模式：
；潮气量（Vt）：
ml；呼吸频率（RR）：
次/分；
呼气末正压（PEEP）：
cmH2O；吸氧浓度（FiO2）：
%；
小时/天；

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
97
八、合并用药
是否发生合并用药：□是
□否
如“是”请在此处做药物分类勾选：
□血管活性药物：□多巴胺
□肾上腺素
□去甲肾上腺素
□抗生素：□抗真菌类
□抗病毒类
□糖皮质激素
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有合并用药，详细用药请记录在“合并用药记录表”
九、安全性事件
是否发生安全性事件：□是
□否
日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
注：如有不良事件，请记录在“不良事件记录表”
十、疾病诊断信息
是否确诊新型冠状病毒感染：□是
□否
确诊方式：□流行病学史
□临床表现
□核酸检测
□其他________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
新型冠状病毒感染分型：□轻型
□中型
□重型
□危重型
是否确诊脓毒症：□是
□否
（如“是”），SOFA 评分：________
确诊日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否入院：□是
□否
入院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
入院科室：________
是否进入ICU：□是
□否
进入日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否出院：□是
□否
出院日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
是否死亡：□是
□否
死亡日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
死亡原因：________

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
98
计划外访视
访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
检查项目
检查日期
(yyyy-mm-dd)
结果描述
(实验室检查需注明单位)
临床意义
检查目的
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义
□正常
□异常，无临床意义
□异常，有临床意义

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
99
合并用药记录表
在试验期间是否有合并用药：□是
□否，（如“是”），请填写在下表：
药物名称
药物
分类
给药
途径
每次剂量
（注明单
位）
给药
频率
开始日期
(yyyy-mm-dd)
是否持续
结束日期
(yyyy-mm-d
d)
用药原因
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
100
不良反应（AE）记录表
受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
101
严重不良事件报告表（SAE）
受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|
报告类型
□首次报告
□随访报告
□总结报告
首次报告日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
总结报告日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
SAE 名称
SAE 情况
□导致住院
□延长住院时间
□伤残
□功能障碍
□导致先天畸形
□危及生命或死亡
□其它：
SAE 发生时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
SAE 反应严重程度
□轻度
□中度
□重度
对试验用药采取的措施
□剂量不变
□暂停给药
□暂停给药后又恢复
□剂量下调
□终止给药
SAE 转归
□症状消失（后遗症□有
□无）
□症状持续
□死亡（死亡时间：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)）
SAE 与试验药的关系
□肯定有关
□很可能有关
□可能有关
□可能无关
□肯定无关
SAE 报道情况
国内：□有
□无
□不详
国外：□有
□无
□不详
SAE 发生及处理的详细情况（首次报告）：
SAE 发生及处理的详细情况（随访报告1）：
SAE 发生及处理的详细情况（随访报告2）：
SAE 发生及处理的详细情况（总结报告）：

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
102
研究总结
受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|
是否按方案要求完成本项临床试验
□是
□否
如完成试验，
完成试验日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
如未完成试验，
终止试验日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
末次访视日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)
试验期间是否有终点事件发生：□是
□否
试验期间是否有不良事件发生：□是
□否
首先提出中止试验的是：□受试者
□试验研究者
□项目管理部门
□其它：_______
受试者退出研究的原因：
□发生严重不良事件
□受试者怀孕
□同时参加其他临床研究
□受试者要求退出
□研究者认为需要中止试验
□其它：________________________
研究者签名：_____________
签署日期：|__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (yyyy-mm-dd)

版本号：V1.1
版本日期：2023 年5 月31 日
103
病例报告表（CRF）审核声明
本试验中心负责人特此声明，经审核，此病例报告中所有项目的
记录都是真实、准确的。
试验中心负责人签名：______________
日期：_________年_____月_____日
本人作为该研究监查员特此声明，经审核，此病例报告表中所有
项目的记录与原始病历相符，是真实、完整和准确的。
研究监查员签名：__________________
日期：_________年_____月_____日