Association of Postoperative Anaemia With Patient-centred Outcomes
Conditions: Anemia After Surgery
Sponsor: Bayside Health

 
1
 
 
Association of Postoperative Anaemia with Patient‐centred Outcomes 
 
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04978285 (ID: 544/12) 
Investigators  
Paul Myles, MB.BS, MPH, MD, DSc, FCAI, FANZCA, FRCA, FAHMS 
Director, Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, Alfred Hospital and Monash University 
 
Rinaldo Bellomo, MB.BS, MD, FRACP, FCICM, PGDipEcho 
Co‐Director of the ANZIC‐RC and the Director of Intensive Care Research at Austin Health 
 
Toby Richards, BSc, MB.BS, MRCS, FRCS, MD 
Professor of Surgery, University of Western Australia 
 
Andrew Klein, MBBS, FRCA, FFICM  
Senior Anaesthetist, Papworth Hospital, Cambridge, UK 
 
Erica Wood, MB.BS, FRACP, FRCPA 
Transfusion Research Unit, Monash University and Monash Health 
 
Mark Shulman, MB.BS, BMedSc, MPH, FANZCA  
Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, Alfred Hospital and Monash University 
 
Sophie Wallace, MPH 
Research Manager, Department of Anaesthesiology and Perioperative Medicine, Alfred Hospital 
 
Catherine Martin, PhD 
Biostatistics Unit, Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Monash University 
 
Tomas Corcoran, MB, BCh, BAO, MRCPI, FCAI, MD, FCICM 
Department of Anaesthesia and Pain Medicine, Royal Perth Hospital; School of Medicine and Pharmacology, University of 
Western Australia 
 
Philip Peyton, MD, PhD, MB.BS, FANZCA, PGDipEcho 
Staff Anaesthetist, Department of Anaesthesia, Austin Health and The University of Melbourne 
 
David Story, MBBS, MD, BMedSci, FANZCA 
Head, Centre for Anaesthesia, Perioperative and Pain Medicine, The University of Melbourne 
 
Kate Leslie, MB.BS, MD, MEpi, FANZCA, FAHMS 
Staff  Anaesthetist,  Department  of  Anaesthesia  and  Pain  Management,  Royal  Melbourne  Hospital  and  The  University  of 
Melbourne 
 
Andrew Forbes, MSc, PhD 
Head, Biostatistics Unit, Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Monash University 
 
 
 
Protocol Version 1.0: 16 July 2021 
Sponsor: Alfred Health, Melbourne 
Funding source: The Australian National Health and Medical Research Council (ID 1043755), and Monash University 

 
2
STUDY AIMS and HYPOTHESIS  
Primary aim ‐ To investigate the relationship between postoperative anaemia and patient‐centred outcomes 
after major abdominal surgery.  
 
Secondary  aim  –  To  determine  whether  a  more  liberal  perioperative  IV  fluid  strategy  increases  the  risk  of 
postoperative anaemia (haemodilution). 
 
Hypothesis: Adults with anaemia in the immediate postoperative period following major abdominal surgery 
have a poorer quality of recovery and higher risk of complications, leading to poor disability‐free survival when 
compared with patients without postoperative anaemia. 
 
 
BACKGROUND 
More than 310 million people undergo major surgery each year around the worldwide,1 for which intravenous 
(IV) fluid therapy is routine. Although restricting IV fluids to achieve zero balance has been recommended,2‐4 
the RELIEF trial could not identify any outcome benefits using this approach in patients undergoing major 
abdominal surgery.5 In fact, a moderately liberal IV fluid regimen led to better quality of recovery and reduced 
the risk of acute kidney injury 5. Nevertheless, excess intravascular fluid volume may induce a dilutional 
anaemia.6‐8  This, therefore, opens up the possibility that a diagnosis of perioperative anaemia based only on 
haemoglobin (Hb) concentration may be misleading – that is, when actual red cell mass is within the normal 
range.6,9 Traditional perioperative IV fluid regimens in abdominal surgery can lead to patients receiving 3 to 7 
litres of fluid on the day of surgery and more than 3 litres per day for the following 3 to 4 days, leading to a 3‐ 
to 6‐kg weight gain.10,11 This complicates the diagnosis of anaemia and evaluation of its relationship with 
patient outcomes. 
 
Both preoperative anaemia and red cell transfusion are independent risk factors in major surgery.12‐14 IV iron 
therapy is effective in treating anaemia in medical (heart failure, kidney disease), post‐partum, and 
preoperative settings (orthopaedic surgery, colon cancer resection, hysterectomy, hip/knee joint 
replacement.15‐19 Patient blood management (PBM) describes a patient‐specific, multidisciplinary, multimodal 
team approach to optimising, conserving and managing the patient’s own blood.20 PBM aims to reduce the 
need for blood transfusion in an effort to improve patient outcomes.21,22 Australian PBM guidelines for the 
surgical patient are available,23 but there is no specific PBM guidance on the treatment of postoperative 
anaemia.24  
 
The consequences of postoperative anaemia remain unclear.22,24,25 Data from the POISE‐2 trial found that 
postoperative anaemia was associated with an increased risk of myocardial infarction after surgery.26 
Postoperative anaemia is more likely if there is pre‐existing anaemia, but also increased perioperative blood 
loss, frequent blood sampling, excess IV fluids (leading to haemodilution), sepsis, and inadequate nutritional 
intake after surgery.24 A nadir in Hb concentration is most often observed within the first 3–4 days after 
surgery.24 Postoperative anaemia is believed to have deleterious effects on patient outcomes, including 
prolonged hospital stay, increased postoperative complications, and perhaps poor survival,22 but there is very 
little data to support this belief.25  
 
A recent consensus statement suggested that all patients recovering from major surgery (defined as blood loss 
> 500 ml or lasting > 2 h) and either had preoperative anaemia or moderate‐to‐severe blood loss during 
surgery must be screened for anaemia after surgery.24 Furthermore, this consensus group recommended that 
patients recovering from uncomplicated major surgery should have their Hb concentration measured for at 
least 3 days after surgery to detect anaemia.24 As outlined above, this is problematic if there is fluid retention. 
 
The role of IV iron for the treatment of postoperative anemia is unclear, with the most recent systematic 
review concluding that neither oral nor IV iron had a significant effect on patient quality of life or functional 
outcomes following surgery.25 A diagnosis of iron deficiency is very difficult in the postoperative period 
because the acute phase inflammatory response results in spuriously elevated ferritin levels,27 and several 

 
3
studies have demonstrated oral iron therapy is ineffective in this setting.24 However, efficacy as defined by a 
Hb response has been seen with IV iron.25,28 More recently, secondary findings in the PREVENTT study showed 
association between the use of IV iron and correction of postoperative anaemia (Hb response) and reduced 
hospital readmission for complications. 
 
We therefore propose a study to investigate the incidence, extent, and outcomes of patients with anaemia 
after major surgery, including an assessment of the amount of IV fluids administered in the immediate 
perioperative period. ≥ 
 
 
STUDY DESIGN 
A retrospective cohort study comparing patients with and without postoperative anaemia, using prospective 
data collected in a large, pragmatic, multicentre, randomized trial in which patients were randomly assigned to 
either a restrictive (zero balance) or liberal IV fluid regimen, stratified by site and planned HDU/ICU 
admission.5  
 
Anaemia will be defined according to the World Health Organisation definition (males Hb <130 g/L, and 
females Hb <120 g/L). A secondary analysis of those with more marked anaemia (Hb <100 g/L) will be done.  
 
Inclusion criteria: 
1. Adults (≥18 years) undergoing elective major surgery and providing informed consent 
2. All types of open or lap‐assisted abdominal or pelvic surgery with an expected duration of at least 2 
hours, and an expected hospital stay of at least 3 days  
3. At increased risk of postoperative complications, as defined by any of the following criteria: 
a) age ≥70 years 
b) known or documented history of coronary artery disease  
c) known or documented history of heart failure  
d) diabetes currently treated with an oral hypoglycaemic agent and/or insulin  
e) preoperative serum creatinine >200 mol/L (>2.8 mg/dl) 
f) morbid obesity (BMI ≥35 kg/m2) 
g) preoperative serum albumin <30 g/L 
h) anaerobic threshold (if done) <12 mL/kg/min 
i) or two or more of the following risk factors:  
 ASA 3 or 4 
 chronic respiratory disease 
 obesity (BMI 30‐35 kg/m2) 
 aortic or peripheral vascular disease  
 preoperative Hb <100 g/L  
 preoperative serum creatinine 150‐199 mol/L (>1.7 mg/dl) 
 anaerobic threshold (if done) 12‐14 mL/kg/min 
 
Exclusion criteria: 
1. Urgent or time‐critical surgery  
2. ASA physical status 5 – such patients are not expected to survive with or without surgery, and their 
underlying illness is expected to have an overwhelming effect on outcome (irrespective of fluid therapy) 
3. Chronic renal failure requiring dialysis 
4. Pulmonary or cardiac surgery – different pathophysiology, and thoracic surgery typically have strict fluid 
restrictions 
5. Liver resection – most units have strict fluid/CVP limits in place and won’t allow randomisation 
6. Minor or intermediate surgery, such as laparoscopic cholecystectomy, transurethral resection of the 
prostate, inguinal hernia repair, splenectomy, closure of colostomy – each of these are typically “minor” 
surgery with minimal IV fluid requirements, generally low rates of complications and mostly very good 
survival. 

 
4
 
 
Study Procedures 
Ethics Committee approval was obtained at all study centres before commencement of the trial, and all 
patients provided informed consent. All relevant factors were recorded on a trial case report form (CRF). 
 
ERAS perioperative care principles were emphasised.  All patients received prophylactic antibiotics according 
to established guidelines. Medications were mostly continued perioperatively unless or at the clinicians 
discretion, but we recommended withholding ACE‐inhibitors and ARBs on the day of surgery. We recorded 
preoperative use of bowel preparation, fasting times, ERAS data, medications, and biochemistry and 
haematology results on the CRF. Choice of anaesthetic agents and perioperative analgesia were left to the 
discretion of the anaesthetist; such data were recorded.  
 
The acceptable limits of low BP, and a definition of ‘hypotension’, vary widely.29 We used a general guideline of  
systolic BP <90 mmHg for more than 5 mins, but also asked the attending anaesthetist to modify their 
acceptable lower limit of sBP at the commencement of surgery, and, according to randomly‐assigned group, 
treat hypotension with additional IV fluid or vasopressor therapy.  Such modifications to the acceptable lower 
sBP were recorded.  
 
Patients were followed daily and outcomes were recorded until hospital discharge. We recommended that 
antihypertensive medications should be withheld until sBP was consistently at or above preoperative levels. 
Serum electrolytes, Hb/haematocrit, and a 12‐lead ECG were ordered preoperatively and on Day 1 after 
surgery. CRP was measured on postoperative Day 3 and whenever sepsis was suspected. Additional laboratory 
tests were ordered if clinically indicated. On Day 3 all patients completed the 15‐item quality of recovery score 
(QoR‐15).30  
 
On Day 30 all patients were contacted by phone to ascertain if they have experienced any outcomes, and if 
detected, further testing was arranged. The QoR‐15 was repeated on Day 30 along with World Health 
Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS), and the WHODAS was repeated at 3‐, 6‐ and 12‐
month follow‐up to ascertain survival status and new‐onset disability.31  
 
Outcomes 
There is a need for patient‐centered outcome assessments in the study of perioperative anaemia.32 25 
 
Primary Endpoint 
Persistent disability or death by 90 days, where persistent disability was defined as a WHODAS 2.0 score of at 
least 24 points (on the 48‐point scale) at both 30 days and 90 days post‐operatively,31 reflecting a disability 
level  of  at  least  25%  and  being  the  threshold  point  between  “disabled”  and  “not  disabled”  as  per  WHO 
guidelines.33 Disability was assessed by the participant, but if unable then we used the proxy’s report.   
 
Secondary Endpoints 
Secondary endpoints include an a priori composite of 30‐day mortality or major septic complications (sepsis, 
surgical  site  infection,  anastomotic  leak,  and  pneumonia),  plus  each  individually,  blood  transfusion,  acute 
kidney injury, ICU and hospital stay, unplanned admission to ICU, and quality of recovery (QoR‐15).30  We used 
the following definitions: 
1. 
Death: all‐cause mortality at 90 days, then up to 12 months after surgery 
2. 
A composite (pooled) and individual septic complications: sepsis, surgical site infection, anastomotic 
leak, and pneumonia 
3. 
Sepsis: using Centers for Disease Control and Prevention (CDC) with National Healthcare Safety 
Network (NHSN) criteria34 
4. 
Surgical site infection: using CDC criteria34   

 
5
5. 
Pneumonia: The presence of new and/or progressive pulmonary infiltrates on chest radiograph plus 
two or more of the following: 
i. Fever ≥ 38.5°C or postoperative hypothermia <36°C 
ii. Leucocytosis ≥ 12,000 WBC/mm3 or leucopenia < 4,000 WBC/mm3 
iii. Purulent sputum and/or  
iv. New onset or worsening cough or dyspnoea. 
6. 
Anastomotic leak: A defect of the intestinal wall at the anastomotic site (including suture and staple 
lines of neorectal reservoirs) leading to a communication between the intra‐ an extra luminal 
compartments.  
7. 
Acute kidney injury: according to The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) group 
criteria, but not urine output – for Stage 2 or worse AKI defined as at least 2‐fold increase in creatinine, 
or estimated GFR decrease >50% 35. We also plan to report renal replacement therapy up to 90 days 
after surgery 
8. 
Unplanned admission to ICU within 30 days of surgery 
9. 
Total ICU stay: additive, including initial ICU admission and readmission times up to Day 30 
10. Hospital stay: additive, from the start (date, time) of surgery until actual hospital discharge , plus 
readmission(s) up to Day 30 
11. Quality of recovery: QoR‐15 score30 on Days 3 and 30 
12. Hospital re‐admission at 3, 6 and 12 months. 
 
Fluid Therapy and Blood Transfusion: General Guidelines  
Excessive fluid resuscitation can cause haemodilution7 and dilutional coagulopathy, and this may increase the 
need for red cell and other blood transfusion.8 All patients had the same red cell transfusion threshold of 70 
g/L, but this could be modified after assessment of cardiovascular risk36,37 or concern for active bleeding.  
 
Randomised group assignment 
RELIEF was a large, randomized, parallel‐group, controlled trial 5. After stratification by centre and planned 
ICU/HDU admission (or not), patients were randomly assigned from a computer‐generated list (1:1) to either a 
Restrictive or Liberal fluid Group. In brief, Liberal protocol group received a bolus of Hartmann’s balanced salt 
crystalloid 10 ml/kg at the commencement of surgery followed by 8 ml/kg/h administered until the end of 
surgery, and then maintenance infusion continued at 1.5 ml/kg/h for at least 24 hours. Patients assigned to 
the Restrictive protocol group received approximately half of this IV fluid volume.5   
 
Patients were blinded to Group allocation.  Anaesthetists, surgeons, and intensivists had variable knowledge of 
Group identity. Research staff conducting all follow‐ups were blinded to Group allocation.   
 
Web‐based data entry 
Following completion of the paper‐based CRF, data were entered by research staff to the database through a 
web‐based data entry system. We audited the timeliness of data entry and reports were generated by the data 
quality committee regularly. We maximised data quality and protocol standardization by arranging start‐up 
meetings at local scientific meetings or live streamed web based sessions, and provided regular feedback to 
each centre via phone and the trial web‐site, along with a monthly newsletter.  A complete procedures manual 
was produced. All study personnel had 24‐h access to the study coordinating centre to resolve any questions 
that arose.   
 
Adverse Event reporting was mandated.  
 
Bias Control 
RELIEF was a large trial, randomised trial. This retrospective cohort study is using all data collected during the 
RELIEF trial, as outlined above. All outcome data were collected by research staff blinded to Group allocation. 
All outcomes were clearly defined in the protocol, and most required source documentation and confirmation 
by blinded assessors in the endpoint adjudication committee. 

 
6
STATISTICAL ANALYSIS 
All statistical analysis will be done by Catherine Martin (biostatistician). Our initial sample size calculation was 
based primarily on our own data and other published studies.38,39 This resulted in a final sample size of 3,000 
that provided 80% power for the trial.5  We plan to analyse the intention‐to‐treat population of the RELIEF 
trial.5  
 
Descriptive statistics will be used to compare the baseline characteristics of patients with and without post‐
operative anaemia on Day 3, hereafter titled ‘anaemia groups’. The binary primary outcome, persistent 
disability or death to 90 days, will be compared between anaemia groups using log‐binomial regression to 
estimate risk ratios and 95% confidence intervals directly, adjusting for RELIEF randomised group, age, sex, ASA 
physical status, Charlson score, preoperative aspirin, haemoglobin, type of surgery, planned HDU/ICU (either), 
and duration of surgery.  Further possible confounders will be determined prior to commencement of the 
statistical analysis. Should the log‐binomial model fail to converge, modified Poisson regression with robust 
standard errors will be used.  Other binary endpoints will be analysed similarly.  Duration of stay outcomes will 
be summarised using medians and interquartiles ranges, and compared across anaemia groups using 
accelerated failure time models with adjustment for the same factors. QoR‐15 scores will be summarised using 
medians and interquartiles ranges, and compared across anaemia groups using median regression.  
 
To assess the secondary aim, the risk of postoperative anaemia at Day 3 will be compared between RELIEF 
randomised arms using proportions and analysis using (unadjusted) log binomial regression. 
 
Baseline and pre‐Day 3 characteristics of patients missing the Day 3 anaemia assessment will be compared with 
those who have the measurement present.  If there is evidence of missing Day 3 anaemia being dependent on 
these characteristics then multiple imputation of Day 3 anaemia will be performed using chained equations, 
including baseline and post‐baseline variables, including the relevant outcome variables in the imputation 
models.  
 
Exploratory subgroup analyses will be done for persistent disability or death to 90 days, acute kidney injury, Day 
3 QoR‐15, and hospital stay according to (i) RELIEF randomised group, (ii) the presence of preoperative anaemia, 
and (iii) receipt of a red cell transfusion. These will be reported as a web‐supplement. 
 
Secondary analyses of those with and without more marked anaemia (Hb <100 g/L) will be done for the primary 
outcome (persistent disability or death to 90 days), plus Day 3 QoR‐15 score and hospital re‐admissions. 
 
A more detailed statistical analysis plan will be prepared prior to commencement of data analysis. 
 
 

 
7
AUTHORSHIP PLAN 
 
RELIEF‐Anaemia Study Authorship 
 
 
Target Journal: JAMA Surgery or British Journal of Anaesthesia 
 
Planned Authorship: Myles PS, Richards T, Klein A, Wood E, Wallace S, Shulman M, Martin C, Bellomo R, 
Corcoran T, Peyton P, Story D, Leslie K, Forbes A, and the RELIEF Trial Investigators 
 
The trial will be described as a collaboration of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists 
(ANZCA) Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. 
 
The planned writing committee will consist of Paul Myles, Toby Richards, Erica Wood, and Andrew Forbes.  
 
All site investigators listed in the appendix of the final publication(s) can be considered an author and so can 
list the publication(s) on their CVs.    
 
 

 
8
References 
1. 
Weiser TG, Haynes AB, Molina G, et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment 
supporting improved health outcomes. Lancet. 2015;385 Suppl 2:S11. 
2. 
Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: 
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):783‐800. 
3. 
Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 
2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(3):289‐334. 
4. 
Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292‐
298. 
5. 
Myles P, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N 
Engl J Med. 2018;378(24):2263‐2274. 
6. 
Montero D, Lundby C, Ruschitzka F, Flammer AJ. True anemia‐red blood cell volume deficit‐in heart failure: a 
systematic review. Circulation Heart failure. 2017;10(5). 
7. 
Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a 
randomised trial. Lancet. 2002;359(9314):1276‐1282. 
8. 
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid 
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247‐2256. 
9. 
Otto JM, Plumb JOM, Clissold E, et al. Hemoglobin concentration, total hemoglobin mass and plasma volume 
in patients: implications for anemia. Haematologica. 2017;102(9):1477‐1485. 
10. 
Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on 
recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 
2002;359(9320):1812‐1818. 
11. 
Tambyraja AL, Sengupta F, MacGregor AB, Bartolo DC, Fearon KC. Patterns and clinical outcomes associated 
with routine intravenous sodium and fluid administration after colorectal resection. World J Surg. 
2004;28(10):1046‐1051. 
12. 
Karkouti K, Grocott HP, Hall R, et al. Interrelationship of preoperative anemia, intraoperative anemia, and red 
blood cell transfusion as potentially modifiable risk factors for acute kidney injury in cardiac surgery: a 
historical multicentre cohort study. Can J Anaesth. 2014. 
13. 
Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non‐cardiac 
surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011;378(9800):1396‐1407. 
14. 
Fowler AJ, Ahmad T, Abbott TEF, et al. Association of preoperative anaemia with postoperative morbidity and 
mortality: an observational cohort study in low‐, middle‐, and high‐income countries. Br J Anaesth. 
2018;121(6):1227‐1235. 
15. 
Theusinger OM, Leyvraz PF, Schanz U, Seifert B, Spahn DR. Treatment of iron deficiency anemia in orthopedic 
surgery with intravenous iron: efficacy and limits: a prospective study. Anesthesiology. 2007;107(6):923‐927. 
16. 
Schroder O, Mickisch O, Seidler U, et al. Intravenous iron sucrose versus oral iron supplementation for the 
treatment of iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease‐‐a randomized, controlled, 
open‐label, multicenter study. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2503‐2509. 
17. 
Edwards TJ, Noble EJ, Durran A, Mellor N, Hosie KB. Randomized clinical trial of preoperative intravenous iron 
sucrose to reduce blood transfusion in anaemic patients after colorectal cancer surgery. Br J Surg. 
2009;96(10):1122‐1128. 
18. 
Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS, et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with 
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006;48(6):1225‐1227. 
19. 
Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron 
deficiency. N Engl J Med. 2009;361(25):2436‐2448. 
20. 
Leahy MF, Mukhtar SA. From blood transfusion to patient blood management: a new paradigm for patient 
care and cost assessment of blood transfusion practice. Intern Med J. 2012;42(3):332‐338. 
21. 
Shander A, Isbister J, Gombotz H. Patient blood management: the global view. Transfusion. 2016;56 Suppl 
1:S94‐102. 
22. 
Franchini M, Muñoz M. Towards the implementation of patient blood management across Europe. Blood 
Transfusion. 2017;15(4):292. 
23. 
Patient Blood Management Guidelines: Module 2 ‐ Perioperative. https://wwwbloodgovau/pbm‐module‐2 
(accessed 24 June 2021). 
24. 
Muñoz M, Acheson AG, Bisbe E, et al. An international consensus statement on the management of 
postoperative anaemia after major surgical procedures. Anaesthesia. 2018;73(11):1418‐1431. 
25. 
Perelman I, Winter R, Sikora L, Martel G, Saidenberg E, Fergusson D. The efficacy of postoperative iron therapy 
in improving clinical and patient‐centered outcomes following surgery: a systematic review and meta‐analysis. 
Transfusion medicine reviews. 2018;32(2):89‐101. 

 
9
26. 
Turan A, Rivas E, Devereaux PJ, et al. Association between postoperative haemoglobin concentrations and 
composite of non‐fatal myocardial infarction and all‐cause mortality in noncardiac surgical patients: post hoc 
analysis of the POISE‐2 trial. Br J Anaesth. 2021;126(1):87‐93. 
27. 
Litton E, Baker S, Erber WN, et al. Intravenous iron or placebo for anaemia in intensive care: the IRONMAN 
multicentre randomized blinded trial : A randomized trial of IV iron in critical illness. Intensive Care Med. 
2016;42(11):1715‐1722. 
28. 
Khalafallah AA, Yan C, Al‐Badri R, et al. Intravenous ferric carboxymaltose versus standard care in the 
management of postoperative anaemia: a prospective, open‐label, randomised controlled trial. The Lancet 
Haematology. 2016;3(9):e415‐e425. 
29. 
Bijker JB, van Klei WA, Kappen TH, van Wolfswinkel L, Moons KG, Kalkman CJ. Incidence of intraoperative 
hypotension as a function of the chosen definition: literature definitions applied to a retrospective cohort 
using automated data collection. Anesthesiology. 2007;107(2):213‐220. 
30. 
Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery 
score: the QoR‐15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332‐1340. 
31. 
Shulman MA, Myles PS, Chan MT, McIlroy DR, Wallace S, Ponsford J. Measurement of disability‐free survival 
after surgery. Anesthesiology. 2015;122(3):524‐536. 
32. 
Myles PS, Richards T, Klein A, et al. Rationale and design of the intravenous iron for treatment of anemia 
before cardiac surgery trial. Am Heart J. 2021;239:64‐72. 
33. 
Organisation WH. World Report on Disability. http://wwwwhoint/disabilities/world_report/2011/reportpdf. 
2011;Technical appendix C:287‐294. 
34. 
Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care‐associated infection and 
criteria for specific types of infections in the acute care setting. American journal of infection control. 
2008;36(5):309‐332. 
35. 
Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clinical practice. 
2012;120(4):c179‐184. 
36. 
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion 
requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care 
Trials Group. N Engl J Med. 1999;340(6):409‐417. 
37. 
Hebert PC, Yetisir E, Martin C, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with 
cardiovascular diseases? Crit Care Med. 2001;29(2):227‐234. 
38. 
Mamidanna R, Burns EM, Bottle A, et al. Reduced risk of medical morbidity and mortality in patients selected 
for laparoscopic colorectal resection in england: a population‐based study. Arch Surg. 2011. 
39. 
Monk T, Saini V, Weldon B, Sigl J. Anesthetic management and one‐year mortality after noncardiac surgery. 
Anesth Analg. 2005;100:4‐10.