Prospective Study on Feto-maternal outcoMe In aNemIc womEn : MINNIE Study
Conditions: Anemia, Pregnancy Anemia, Pregnancy Bleeding, Transfusion-dependent Anemia, Transfusion; Embolism, Thrombus, Bleeding, Placenta Diseases
Sponsor: Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS

 
 
Protocol MINNIE 
v1 12/06/2021 
 
N. 184/CE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
Prospective study on feto­maternal outcoMe In aNemIc womEn : 
MINNIE study 
Background 
 
Blood transfusions in pregnancy are usually urgent, unpredictable, and occur in otherwise healthy 
women. There is evidence of increasing rates of maternal red blood cell (RBC) transfusion around 
childbirth both in Europe and in US. Indeed, they are recorded in approximately 0.4–1.6% of all 
deliveries. Although obstetric patients use a small proportion of the blood supply overall (3–4%), 
however over the last years there has been a significant increase (about 30%) in the use of blood and 
blood products throughout pregnancy. Most available data relate to the peri­partum period, defined 
as those occurring from 48 hours before delivery onwards. 
 
Anemia in pregnancy is associated with increased maternal mortality and fetal intrauterine growth 
restriction (IUGR). The risk of these adverse effects is proportional to the severity of anemia; for 
instance,  preterm  birth  and  low  birth  weight  rates  are  particularly  high  among  women  with  a 
hemoglobin below 7 g/dL. 
 
The presence of anemia in at­term pregnant women is a rather frequent and unrecognized risk factor 
for peri­partum hemorrhage (PPH) transfusion. In a retrospective investigation, we have calculated 
that almost 20% of at­term pregnant women show iron deficiency anemia. It has been suggested that 
reduction of RBC transfusion in the context of PPH may decrease maternal mortality and, at the same 
time, reduce costs. 
 
Patient’s Blood Management (PBM) is a well­known strategy based on 1) identification of anemia; 
2) reduction  of  blood  loss  and  3)  reduction  of  RBC  transfusion.  In  several  medical  specialties, 
recommendations  based  on  available  evidence  highlighted  the  concept  that  a  restrictive  RBC 
administration is safe and efficacious. Despite the fact that the WHO has recommended PBM early 
2010, the majority of hospitals are in need of guidelines to apply PBM in daily practice. 
 
Rationale 
 
Anemia is a frequent and often unrecognized hallmark of at­term pregnancies. Systematic collection 
of data on transfusion practice during pregnancy and post­partum period are scarce. 
 
The  application  of  PBM  in  obstetrics  is  expected  to  improve  pregnancy  outcome  and  optimize 
resources. 
 
Objectives 
 
Objectives of the present study are 
 
1.  To 
estimate: 
frequency  of  anemia  in  pregnancy  and 
feto­maternal complications, 
distribution of haemorrhage aetiologies and transfusion indications. 
2.  To evaluate associations of these outcomes with  gestational age, and transfusion dose. 

Design 
 
Prospective observational study. All consecutive pregnant women referred from January 1st 2022 to 
January 30th 2023 to Ob/Gyn departments at University of Foggia, University of Bari and IRCCS 
“Casa Sollievo della Sofferenza “ , who will deliver at Ob/Gyn department in the same Institutions. 
We will collect baseline clinical characteristics, blood count and all available laboratory parameters. 
Afterwards, we will collect feto­maternal outcomes, included data on possible transfusions. 
 
Estimated Sample size : We estimate to enroll 2000 pregnant patients. 
 
 
 
Definitions 
 
•  Cases of anemia will include pregnant women with 
 
1) a third­ trimester hemoglobin level of less than 11 g/dL or 2) a diagnosis of anemia made during 
the delivery admission but before delivery (referred to as predelivery admission diagnosis of anemia 
( Smith C, Ob Gynecol 2019) 
 
Analysis according severity: Anemia severity will be categorized into four groups: mild (9–10.9 
g/dL),  moderate  (7–8.9  g/dL),  severe  (less  than  7  g/dL)  and  unspecified  (predelivery  admission 
diagnosis of anemia with third­trimester hemoglobin value missing or at 11 g/dL or greater). 
 
 
 
•  Preeclampsia will be defined according to the definition of the ACOG as the occurrence of 
gestational hypertension with significant proteinuria (urine protein excretion > 300 mg/24 h) 
occurred after the 20th gestational week in a previously normotensive woman. 
•  IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction) will be defined as those having a birth­weight below 
the 10th percentile for gestational age, according to  Italian birth­weight distribution in the 
absence of congenital malformations or chromosomal abnormalities, recent cytomegalovirus 
infection, or drug or alcohol abuse (Villani M, et al. J Thromb Haemost. 2012;10(2):223­228 
). 
•  Placenta abruptio is the separation of the placenta from its attachment to the uterus wall before 
the baby is delivered. 
 
 
 
 
 
References 
 
McLintock C, James AH. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011;9:1441–51 
 
Surbek D, Vial Y, Girard T, Breymann C, Bencaiova GA, Baud D, Hornung R, Taleghani BM, 
Hösli I.  Arch Gynecol Obstet. 2020 ;301:627­641 
 
Shields LE, Goffman D, Caughey AB. ACOG practice bulletin: Clinical management guidelines for 
obstetrician­gynecologists. Obstet Gynecol. 2017 Oct 1;130(4):e168–86. 

Ehrenthal DB, Chichester ML, Cole OS, Jiang X. Maternal risk factors for peripartum transfusion. J 
Women’s Heal. 2012;21(7):792–7. 
 
Ekeroma  AJ,  Ansari  A,  Stirrat  GM.  Blood  transfusion  in  obstetrics  and  gynaecology.  Vol.  104, 
BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1997. p. 278–84. 
 
Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusion Therapy in Postpartum Hemorrhage. Vol. 33, 
Seminars in Perinatology. W.B. Saunders; 2009. p. 124–7. 
 
Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, Varner MW, Leveno KJ, Moawad AH, et al. Blood transfusion 
and cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006 ;108(4):891–7. 
 
Al­Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray­Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric 
haemorrhage. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2008;115(10):1265–72. 
 
Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum 
hemorrhage: Analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2004 
Jan 
15 
[cited 
2020 
Mar 
30];112(1):61–4. 
Available 
from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14687741 
 
Knight M, Callaghan WM, Berg C, Alexander S, Bouvier­Colle M­H, Ford JB, et al.  Trends in 
postpartum  hemorrhage  in  high  resource  countries:  a  review  and  recommendations  from  the 
International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. 2009 [cited 2020 Mar 30]; Available 
from: http://www.biomedcentral.com/1471­2393/9/55 
 
Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a 
large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg. 2010;110(5):1368–73. 
 
Patterson JA, Roberts CL, Bowen JR, Irving DO, Isbister JP, Morris JM, et al. Blood transfusion 
during pregnancy, birth, and the postnatal period. Obstet Gynecol. 2014;123(1):126–33. 
 
Grandone E, Colaizzo D, Mastroianno M, Petruzzelli F, di Mauro L, Carella M, et al. Pulmonary 
embolism associated with transfusion after severe post­partum haemorrhage: is less more? Blood 
Transfus. 2020;18(1):13–9. 
 
Isbister JP. The three­pillar matrix of patient blood management­An overview. Best Pract Res Clin 
Anaesthesiol 
[Internet]. 
2013;27(1):69–84. 
Available 
from: 
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpa.2013.02.002 
 
Gombotz H. Patient blood management: A patient­orientated approach to blood replacement with the 
goal of reducing anemia, blood loss and the need for blood transfusion in elective surgery. Transfus 
Med Hemotherapy. 2012;39(2):67–72. 
 
Dhir A, Tempe DK. Anemia and Patient Blood Management in Cardiac Surgery—Literature Review 
and Current Evidence. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2018. 
 
Meybohm P, Herrmann E, Steinbicker AU, Wittmann M, Gruenewald M, Fischer D, et al. Patient 
Blood Management is Associated with a Substantial Reduction of Red Blood Cell Utilization and 
Safe for Patient’s Outcome: A Prospective, Multicenter Cohort Study with a Noninferiority Design. 
Ann Surg. 2016; 

Zdanowicz JA, Schneider S, Mueller M, Tschudi R, Surbek D. Red blood cell transfusion in obstetrics 
and its implication for patient blood management: a retrospective analysis in Switzerland from 1998 
to 
2016. 
Arch 
Gynecol 
Obstet 
[Internet]. 
2020;303(1):121–8. 
Available 
from: 
https://doi.org/10.1007/s00404­020­05744­7 
 
Smith C, Teng F, Branch E, Chu S, Joseph KS. Maternal and Perinatal Morbidity and Mortality 
Associated with Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;134(6):1234–44. 
 
Villani M, Tiscia GL, Margaglione M, Colaizzo D, Fischetti L, Vergura P, et al. Risk of obstetric and 
thromboembolic  complications  in  family  members  of  women  with  previous  adverse  obstetric 
outcomes carrying common inherited thombophilias. J Thromb Haemost. 2012;10(2):223–8. 
 
Ahmadzia  HK,  Phillips  JM,  James  AH,  Rice  MM,  Amdur  RL.  Predicting  peripartum  blood 
transfusion  in  women  undergoing  cesarean  delivery:  A  risk  prediction  model.  PLoS  One. 
2018;13(12):e0208417. 
 
Jakobsson M, Gissler M, Tapper AM. Risk factors for blood transfusion at delivery in Finland. Acta 
Obstet Gynecol Scand. 2013; 
 
Al­Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray­Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric 
haemorrhage.  BJOG  An  Int  J  Obstet  Gynaecol  [Internet].  2008  Sep  1  [cited  2020  Mar 
30];115(10):1265–72. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1471­0528.2008.01859.x 
 
 
 
.