Executive Functions, Anxiety and Their Relation to Social Participation and Quality of Life Among Children With Migraine During COVID-19
Conditions: Migraine Disorders, COVID-19 Pandemic
Sponsor: Bnai Zion Medical Center

Executive functions, anxiety and their relation to social participation and quality of 
life among children with Migraine during COVID­19 
 
Background: 
Headaches are a frequent occurrence in children and adolescents, making them the 
most commonly reported pain complaint when seeking medical attention. (Genizi 
2013) The prevalence of migraine shows an increase from 3% during the preschool 
years to 23% during high school years. (Al­Twaijri 2002)  The COVID­19 pandemic 
has profoundly affected the well­being of children and adolescents, impacting various 
facets of their physical and mental health. Disrupted routines, prolonged periods of 
social isolation, increased screen time, and heightened stress and anxiety related to the 
pandemic have raised concerns about the potential amplification in frequency and 
severity of childhood migraines. Numerous studies have documented an upsurge in 
migraine symptoms and frequency among children during the pandemic.( Bonuccelli 
2023, Dedeoglu 2023 Caronna 2023) Factors such as changes in sleep patterns, 
dietary habits, physical activity levels, and emotional stress contribute to the 
worsening of migraine in this population. ( Powers 2003, Riva 2006)  Additionally, 
restricted access to healthcare services and disrupted follow­up care during the 
pandemic pose challenges for the management and treatment of childhood migraine. 
(Apetti  2020, Verhagen  2021, Reyes­Alvarez 2023) It is imperative for healthcare 
professionals to acknowledge these difficulties and provide appropriate support and 
interventions to mitigate the pandemic's impact on children with migraine. Future 
research should delve into the underlying mechanisms connecting pandemic­related 

factors to the exacerbation of migraine, enabling the development of targeted 
strategies for prevention and management. 
Our study aimed to explore COVID­19 pandemic on the executive functions (EF) , 
and quality of life of children with migraine and healthy controls  . 
We compared EF between children with migraine and healthy controls. Then, both 
groups were further divided to children who were affected by COVID­19 those who 
were not affected by COVID­19. Comparisons within and between groups of EF, 
anxiety, participation and QOL were performed. Among children with migraine, we 
examined the implications of COVID­19 restrictions on EF; we examined the 
correlations between EF, anxiety, participation and QOL. Based on the correlations 
results, we examined whether EF, anxiety, migraine severity and participation 
predicted QOL. 
 
Research Objective: 
Our hypotheses were that: (1)  children with migraine would have significantly lower 
EF, higher anxiety, lower participation and QOL than healthy controls. (2) When 
comparing children affected by COVID­19 those who were not affected by COVID­
19 withing and between groups: children with migraine who were affected by 
COVID­19 would have the lowest EF, highest anxiety, lowest participation and QOL. 
(3) Among children with migraine:   significant correlations would be found between 
migraine severity (Ped MIDAS), EF, anxiety, participation and QOL;  (4) EF, anxiety, 
migraine severity and participation would significantly predict QOL. 
Study Population: 

The research will include 75  children between the ages of 6 and 18 years, diagnosed 
with Migraine, who are under follow­up at the Pediatric Neurology Clinic in Bnei 
Zion. 
A control group of 75  children without Migraine, headache or other chronic diseases, 
assessed during routine visits at the Pediatric Neurology Clinic or for other reasons, 
will also be included. 
 
Research Methods: 
For the study group only: 
Medical Assessment: A prospective medical history including a thorough headache 
history and physical and neurological assessment by a pediatric neurologist, were done 
in all children, during the visit at the pediatric neurology clinic. All children met the 
diagnostic  criteria  for  migraine,  according  to  the  International  Classification  of 
Headache Disorders, 3rd edition (ICHD­3) (++). 
PedMIDAS: Headache related disability was evaluated by the PedMIDAS 
questionnaire.  It was developed to assess migraine disability in pediatric and 
adolescent patients and has been tested and validated for ages 4 to 18 (++). 
For all participants: 
Health status questionnaire­  A thorough questionnaire about the general health of all 
participants,  including  information  about  COVID­19  –  as  whether  the  child  was 
infected by the virus.  
Behavior Rating Inventory of Executive Functions (BRIEF)  ­ The BRIEF is a 
behavioral rating measure for children and youth aged 5­18 years, that aims to 

measure the child’s EF as expressed in daily life situations (for example: "becomes 
upset with new situations"; "has a messy desk"; "disturbed by change of teacher or 
class"; "does not check work for mistakes"; "has trouble concentrating on chores, 
schoolwork) . In the present study we used the BRIEF parents’ report. The BRIEF 
includes 86 items that measure various EF and are summarized into two scales: 
Behavioral Regulation Index (BRI) (which includes the inhibition, shifting and 
emotional control scales), and the Metacognition Index (MI) (which includes the 
initiation, working memory, planning, organization of materials and monitoring 
scales). The Global Executive Composite (GEC) total score is generated from both 
BRI and MI scores. Parents rate how frequent the child express the behavior described 
in each BRIEF item on a Likert scale that ranges from 1 (infrequently) to 3 (often). 
All row scores are converted to a standard scores. A total cut­off standard score of 65 
indicates deficiencies in executive functions. As higher is the scores, the worse are the 
EF. The BRIEF has good psychometric properties (Gioia et al., 2015; Gioia, Isquith, 
Guy, & Kenworthy, 2000; McGill & Snow, 2021). 
The State­Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) (Spielberger, C. D., 
Edwards, C. D., Montouri, J., & Lushene, R. (1973) distinguishes between a general 
proneness to anxious behavior rooted in the personality and anxiety as a fleeting 
emotional state. The STAIC S­Anxiety scale consists of twenty statements that ask 
children how they feel at a particular moment in time. The STAIC T­Anxiety scale 
also consists of 20 item statements, but subjects respond to these items by indicating 
how they generally feel. The instrument is designed to be used with upper elementary 
or junior high school aged children. Higher mean score represents lower anxiety. 
The Child and Adolescent Scale of Participation (CASP) (Bedell, 2011) ­ measures 
the extent to which children participate in home, school, and community activities 

compared to children of the same age as reported by family caregivers. The content 
and methods used in the CASP and CFFS were informed by the International 
Classification of Functioning (ICF, WHO, 2001), research addressing participation of 
children / youth with a range of disabilities and factors related to the child, family and 
physical and social environment that support and or hinder participation. The CASP 
consists of 20 ordinal­scaled items and four subsections: 1) Home Participation (6 
items), 2) Community Participation (4 items), 3) School Participation (5 items), and 
4) Home and Community Living Activities (5 items). The 20 items are rated on a 
four­point scale: “Age Expected (Full participation),” “Somewhat Restricted,” “Very 
Restricted,” “Unable.” A “Not Applicable” response is selected when the item reflects 
an activity in which the child would not be expected to participate due to age (e.g., 
work). Most items are applicable to children who are five and older. Higher scores 
reflect greater age­expected participation. The CASP has reported evidence of test re­
test reliability (Intraclass Correlation Coefficient = 0.94), internal consistency (α ≥ 
0.96) and construct and discriminant validity. 
The Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL( (++ ) ­ We used Version 4.0  the 
child’s report, which profiles children’s Health­Related Quality of Life (HRQoL) in 
four dimensions: (1) Physical Functioning (eight items), (2) Emotional Functioning 
(five items), (3) Social Functioning (five items) and (4) School Functioning (five 
items). A higher order dimension of the Psychosocial Health dimension encompasses 
emotional and social functioning.  The child marks the frequency of problems which 
occurred in the past one month on a five­point response Likert scale (0 = never a 
problem; 1 = almost never a problem; 2 = sometimes a problem; 3 = often a problem; 
4 = almost always a problem). Items are then transformed into a 0­100­point scale (0 

= 100; 1 = 75; 2 = 50; 3 = 25; 4 = 0) to present the HRQoL percentage. A higher 
percentage indicates a better HRQoL. 
 
Inclusion Criteria: 
Children between the ages of 6 and 18 years with Migraine. 
Exclusion Criteria: 
Children unable or unwilling to complete the questionnaires, and those with 
secondary headaches or other chronic illness. 
 
Informed Consent: 
Participants aged 11 and older will provide informed consent, while younger children 
will receive oral explanations, and their parents will provide informed consent. 
 
References: 
1. Orsini, A., Corsi, M., Santangelo, A. et al. Challenges and management of 
neurological and psychiatric manifestations in SARS­CoV­2 (COVID­19) 
patients. Neurol Sci 41, 2353–2366 (2020). https://doi.org/10.1007/s10072­020­
04544­ 
2.Rahman J, Muralidharan A, Quazi S J, et al. (June 05, 2020) Neurological and 
Psychological Effects of Coronavirus (COVID­19): An Overview of the Current Era 
Pandemic. Cureus 12(6): e8460. DOI 10.7759/cureus.8460 

3. Ellul MA, Benjamin L, Singh B, Lant S, Michael BD, Easton A, Kneen R, Defres 
S, Sejvar J, Solomon T. Neurological associations of COVID­19. Lancet Neurol. 2020 
Sep;19(9):767­783. doi: 10.1016/S1474­4422(20)30221­0. Epub 2020 Jul 2. PMID: 
32622375; PMCID: PMC7332267. 
4. Wang S, Zhang Y, Ding W, Meng Y, Hu H, Liu Z, Zeng X, Wang M (2020) 
Psychological distress and sleep problems when people are under interpersonal 
isolation during an epidemic: A nationwide multicenter cross­sectional study. 
European Psychiatry, 
63
(
1
 ,)
e77, 1–8 https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2020.78 
5. Chen K­Y, Li T, Gong F­H, Zhang J­S and Li X­K (2020) Predictors of Health- 
Related Quality of Life and Influencing Factors for COVID­19 Patients, a Follow­Up 
at One Month.  Front. Psychiatry 11:668. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00668 
6. Wang Z, Zhou Q, Wang C, et al. Clinical characteristics of children with COVID­
19: a rapid review and meta­analysis. Ann Transl Med. 2020;8(10):620. 
doi:10.21037/atm­20­3302 
7. Abdel­Mannan O, Eyre M, Löbel U, et al. Neurologic and Radiographic Findings 
Associated With COVID­19 Infection in Children. JAMA Neurol. Published online 
July 01, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2687 
8. Xie X, Xue Q, Zhou Y, et al. Mental Health Status Among Children in Home 
Confinement During the Coronavirus Disease 2019 Outbreak in Hubei Province, 
China [published online ahead of print, 2020 Apr 24]. JAMA Pediatr. 2020;e201619. 
doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1619 
9. Zhou SJ, Zhang LG, Wang LL, Guo ZC, Wang JQ, Chen JC, Liu M, Chen X, Chen 
JX. Prevalence and socio­demographic correlates of psychological health problems in 
Chinese adolescents during the outbreak of COVID­19. Eur Child Adolesc 

Psychiatry. 2020 Jun;29(6):749­758. doi: 10.1007/s00787­020­01541­4. Epub 2020 
May 3. PMID: 32363492; PMCID: PMC7196181. 
10. Jiao WY, Wang LN, Liu J, et al. Behavioral and Emotional Disorders in Children 
during the COVID­19 Epidemic. J Pediatr. 2020;221:264­266.e1. 
doi:10.1016/j.jpeds.2020.03.013 
11. Ping W, Zheng J, Niu X, Guo C, Zhang J, Yang H, et al. (2020) Evaluation of 
health­related quality of life using EQ­5D in China during the COVID­19 pandemic. 
PLoS ONE 15(6): e0234850. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234850.