Can the Ratio of Chin-neck Circumference and Neck Circumference to Chin-neck Circumference Predict Difficult Intubation in Obese Patients?
Conditions: Difficult Airway Intubation, Obesity Adult Onset
Sponsor: Kecioren Education and Training Hospital

ÇALIŞMA PROTOKOLÜ  
Çalışmanın adı: Obez hastalarda zor entübasyonu ve zor maske ventilasyonunu tahmin edebilmede 
boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının diğer ölçümlerle karşılaştırılması.  
Çalışmanın Önemi ve Amacı: Zor hava yolunun uygun şekilde yönetimi, anestezi ile ilişkili mortalite ve 
morbiditenin önlenmesinde önemli bir yer teşkil eder. Zor laringoskopinin prevalansının % 1.5 ile % 20 
arasında değiştiği bildirilmiştir  ve varlığını tahmin etmek için çeşitli fizik muayene testleri 
kullanılmaktadır[1].  Havayolunun değerlendirilmesinde mallampati skorlaması,tiromental mesafe, ağız 
açıklığı, sternomental mesafe, boyun çevresi ölçümü ve üst dudak ısırma testi gibi çeşitli yöntemler 
kullanılmaktadır [2]. Multifaktöriyel indeksler tekil ölçümlerden biraz daha iyi performans gösterirken, 
tek başına hiçbir anatomik ölçümün, zor laringoskopinin ve zor entübasyonun öngörülmesi için yüksek bir 
doğruluğa sahip olduğu bildirilmemiştir. Zor hava yolunun öngörülmesinde birçok yeni yöntemin 
kullanılması önerilmiştir. Tiromental yükseklik ölçümü, boyun çevresinin ölçümü ve boyun çevresinin 
tiromental mesafeye oranının ölçümü  yeni önerilen yöntemlerdendir  ve zor hava yollarının tahmininde 
başarılı olduğu bildirilmektedir [3].   
Çok sayıda obez hasta günlük olarak elektif ve acil operasyonlar geçirmektedir. Hem zor maske 
ventilasyonu hem de zor entübasyon ile karakterize zor hava yolları, obez hastalarda sıkça görülmektedir. 
Zor havayolunun önceden tahmin edilebilmesi ve gerekli olan ileri teknolojik ekipmanların önceden 
hazırlanması, zor havayolunun yönetimini kolaylaştıabilir ve zor havayolu ile ilişkili mortalite ve 
morbiditeyi azaltabilir. Birçok çalışma, obezite veya morbid obezite ile zor entübasyon arasında bir ilişki 
olduğunu göstermiştir[4].  Bir meta-analiz, morbid obez hastalarda normal kilolu hastalardan 3 kat daha 
zor entübasyon olasılığını bildirmiştir [5]. Mallampati skorunun veya artan boyun çevresinin (BÇ) özellikle 
obez hastalarda zor entübasyonla ilişkili olduğu bildirilmektedir [4,6]. 
Tiromental yükseklik ve boyun çevresinin ölçümünün erişkin hasta populasyonunda  zor havayollarının 
tahmininde başarılı olduğu gösterilmiştir[3,7]. Ancak obez hastalarda artmış çene altı yağ dokusu 
nedeniyle bu yöntemlerin yanıltıcı olabileceğini ve  boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının zor 
entübasyonu ve zor maske ventilasyonunu ön görmede daha başarılı olabileceğini düşünmekteyiz ve bu 
konuda çalışma bulunmamaktadır. Amacımız obez hastaların zor havayolu değerlendirmesinde; 
tiromental yükseklik ölçümünün, boyun çevresinin ölçümünün ve çene-ense çevresinin boyun çevresine 
oranının  zor maske ventilasyonu ve zor entübasyonu öngörüsünü değerlendirmektir. 
 
Gereç ve Yöntem : Trakeal entübasyon gerektiren elektif cerrahi geçirecek, 18 yaş üstü, Vücut Kitle 
İndeksi (VKİ) en az 30 olan obez hastalar değerlendirmeye alınacak. Servikal omurga anomalisi, acil 
durum prosedürleri, bilinen zor entübasyon ve planlı uyanık entübasyon olan ve sakallı olan  hastalar 
çalışma dışı bırakılacak. Hastalar ameliyat öncesi preop alanda anestezi uzmanı tarafından 
değerlendirilecek. Yaş, Cinsiyet, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) fiziksel durumu, horlama öyküsü, 
obstrüktif uyku apne Sendromu (OSAS) ve sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) cihazı kullanımı dahil 
olmak üzere tam bir tıbbi anamnez alınacak. Hastaların fizik muayenesinde boy, kilo ve sakal varlığı 
kaydedilecek. VKİ, boy ve kilo ölçümleri kullanılarak hesaplanacak. Mallampati skoru, üst dudak ısırma, 
kesici dişler arası mesafe, tiromental mesafe, sternomental mesafe ve tiromental yükseklik dahil olmak 
üzere hava yolu ölçüm parametreleri kaydedilecek. Bir mezura kullanılarak, nötr pozisyonda tiroid 
kıkırdak seviyesinden boyun çevresi ve mentum seviyesinden çene-ense çevresi ölçülecek. Boyun 

çevresinin tiromental mesafeye oranı ve boyun çevresinin çene-ense çevresine oranı bu ölçümlerden 
hesaplanacak. Ameliyat öncesi incelemeler kurumun standart uygulamasına göre yapılacak ve ek tetkik 
istenmeyecek. Eğitimli bir araştırma görevlisi tüm preoperatif hasta verilerini kaydedecek. İndüksiyon 
öncesi hastalara, trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için ameliyat masasında rampa pozisyonu verilecek. 
Hastalara elektrokardiyogram, pulse oksimetri ve non-invaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonu 
yapılacak. En az 3 dakika süreyle preoksijenasyon yapılacak. Anestezi indüksiyonu ve idamesi 
kurumumuzun standart protokolü uygulanarak gerçekleştirilecek. Her vakada aynı anestezist yer alacak 
ve havayolu yönetiminde en az 2 yıllık klinik deneyime sahip olacak.  Maske ventilasyonu, katılan anestezi 
uzmanının belirlediği şekilde uygun boyutta bir yüz maskesi kullanılarak yapılacak. Maske havalandırması, 
Han tarafından açıklanan yönteme göre derecelendirilecek.  Normal etkili maske ventilasyonu Grade 1, 
oral airway veya başka bir yardımcı alet ihtiyacı varsa Grade 2, Akciğerlerin ventilasyonunun 
oksijenlenmeyi sürdürmek için yetersiz olduğu veya maske ventilasyonunun dengesiz olduğu veya 
ventilasyon için iki kişiye ihtiyaç duyulduğu derece zor Grade 3, Son olarak imkansız ventilasyon Grade 4  
olarak derecelendirilecek. Bu çalışmada zor maske ventilasyonu, maske ventilasyonu Grade 3 veya Grade 
4 olarak tanımlanacak. Yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra, uygun boyutta bir Macintosh bleydi ile 
doğrudan laringoskopi kullanılarak trakeal entübasyon gerçekleştirilecek. Entübasyon sırasında 
zorluklarla karşılaşılırsa, yardımcı aletlerin veya alternatiflerin kullanımına izin verilecek. Yedi değişkene 
dayalı Zor Entübasyon Ölçeği (Intubation Difficulty Scale:IDS) kullanılacak: entübasyon girişimi sayısı, ek 
operatörler, alternatif entübasyon teknikleri, vokal kord pozisyonu, Cormack ve Lehane'nin laringoskopik 
görünüm için sınıflandırılması, dış laringeal basınca ihtiyaç ve laringoskopla kaldırma kuvveti.  Yedi 
değişkenin tümü değerlendirilecek ve IDS hesaplananacak. Bu çalışmada, IDS 5'in altındaki herhangi bir 
değer kolay kabul edilecek. Trakeal  entübasyon, uygun bir kapnograf dalga formu ile kanıtlandığında ve 
oskültasyonla her iki akciğer sesleri eşit duyulduğunda başarıyla tamamlandı kabul edilecek.  
Bakılacak parametreler: Yaş, Boy, Kilo, VKİ, sakal varlığı, Mallampati skoru, Ağız açıklığı, kesici dişler 
arası mesafe, Tiromental mesafe, Sternomental mesafe, Tiromental yükseklik, üst dudak ısırma, Boyun 
çevresi, Çene-ense çevresi,Boyun çevresinin tiromental mesafeye oranı, boyun çevresinin çene-ense 
çevresine oranı, Maske ventilasyon derecelendirmesi, Cormack ve lehane skoru, Zor entübasyon ölçeği 
Çalışmaya dahil olma kriteri: 18 yaş üstü Trakeal entübasyon gerektiren elektif cerrahi geçirecek 
BMI'si en az 30 olan obez hastalar  
Çalışmaya Alınmama Kriterleri: Servikal omurga anomalisi, acil durum prosedürleri, bilinen zor 
entübasyon ve planlı uyanık entübasyon olan hastalar, sakallı hastalar   
Öngörülen Çalışma Süresi: 6 ay  
Çalışmanın Orjinalliği: : boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının obez hastalarda zor 
entübasyonu tahmin etme gücü hakkında çalışma olmaması.   
İstatistiksel Yöntem: Güç analizi PASS11 (hintze J. NCSS, LLC. Keysville, Utah, USA) programı ile yapıldı. 
Daha önce boyun çevresinin çene-ense çevresine oranına bakılan literatürde çalışma bulunmadığından 
dolayı çalışmanın güç analizi yapılırken Kim ve ark. yaptıkları çalışmadaki boyun çevresinin sternomental 
uzaklığa olan oranı referans olarak alınmıştır (8). Buna göre %90 güç ve 0.05 alfa hata düzeyinde anlamlı 

farklılık elde etmek adına en az 12 kolay entübasyon (IDS<5), en az 12 de zor entübasyon hastası (IDS≥5) 
çalışmaya dahil edilecektir (Ek-1). Obez hastalarda zor entübasyon oranı kolay entübasyon oranına göre 
daha düşük olduğu için en az 12 zor entübasyon hastası olana kadar tüm obez hastalar çalışmaya 
alınacak.  
Frekans dağılımları sayı ve yüzde, sürekli değişkenler ortalama±standart sapma ve/veya median 
(minimum-maksimum) şeklinde ifade edilecektir. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları 
Kolmogorov Simirnov Uyum İyiliği Testi ile analiz edilecek, normal dağılıma uyuyor ise T-Testi, uymuyorsa 
Mann Whitney U Testi kullanılacaktır. Tekrarlayan verilerin analizi Friedman Testi ve Wilcoxon Sıralı 
İşaret Testi ile yapılacaktır. Kesikli değişkenler arasındaki ilişki Ki-kare Testi ile değerlendirilecektir. 
Verilerin analizinde İBM SPSS versiyon 24.0 İstatistik Programı kullanılacak, istatistiksel anlamlılık düzeyi 
p<0,05 olarak ele alınacaktır. 
Kaynaklar: 
1- Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 
1994;41:372–83   
2-  Khan ZH,Mohammadi M, RasouliMR, Farrokhnia F, Khan RH. The diagnostic value of the upper 
lip bite test combined with sternomental distance, thyromental distance, and interincisor 
distance for prediction of easy laryngoscopy and intubation: a prospective study. Anesth Analg 
2009;109:822-4.  
3-  Etezadi F, Ahangari A, Shokri H, Najafi A, Khajavi MR, Daghigh M, et al. Thyromental height: a 
new clinical test for prediction of difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2013;117:1347-51.  
4-  Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in 
lean patients. Anesth Analg 2003; 97:595–600.  
5- Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal 
patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103:429–
437.  
6- Brodsky J, Lemmens H, Brock-Utne J, Vierra M, Saidman L. Morbid obesity and tracheal 
intubation. Anesth Analg 2002; 94: 732–6  
7-  Neck circumference as a predictor of difficult intubation and difficult mask ventilation in 
morbidly obese patients A prospective observational study.  Waleed Riad, Mercedeh N. Vaez, 
Ravi Raveendran, Amanda D. Tam, Fayez A. Quereshy, Frances Chung and David T. Wong Eur J 
Anaesthesiol 2016; 33:244–249  
8- Kim WH, Ahn HJ, Lee CJ, Shin BS, Ko JS, Choi SJ, Ryu SA. Neck circumference to thyromental 
distance ratio: a new predictor of difficult intubation in obese patients. Br J Anaesth. 
2011;106(5):743-748. doi:10.1093/bja/aer024