Optimized Multidisciplinary Treatment Programs for Nonspecific Chronic Low Back Pain
Phase: NA
Conditions: Low Back Pain, Chronic Pain
Sponsor: University of Utah

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 1 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Clinical Intervention Study 
Protocol 
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 2 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 
 
SMART LBP: Optimized Multidisciplinary 
Treatment Programs for Nonspecific Chronic 
Low Back Pain 
 
Study Chair or Principal Investigator:   
Julie M. Fritz, PhD, PT, FAPTA, Distinguished Professor, Department of 
Physical Therapy & Athletic Training, University of Utah 
 
 
 
Funded By: 
 
Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) 
Grant Number:  OTS-LBP-2017C1-6486 
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 3 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Tool Revision History: 
Version Number: 1.0 
Version Date: November 1, 2018 
Summary of Revisions Made: Original Version
Version Number: 2.0 
Version Date: February 28, 2019 
Summary of Revisions Made:  
i. Study Roster – updated site personnel to reflect new personnel hired for the project 
ii.   Section 4.2 – Clarified Exclusion Criteria:  Exclusion for PT in past 90 days is specific to 
treatment for LBP. Exclusion for CBT and mindfulness in past 90 days is for any condition. 
Added exclusion for current substance use disorder treatment (other than AA/NA 
programs) 
iii. Sections 5.1.1 and 5.1.2 – the timeline for initiating study interventions following 
randomization was adjusted from 7 days to 30 days based on feedback from clinicians and 
health system stakeholders 
iv. Section 5.4 – Adherence assessment was modified to define an adherent episode of care 
as occurring when >75% of study sessions are complete instead of 80%. Because there are 
8 sessions in each protocol a threshold of 75% corresponds to attendance at 6 of 8 
sessions. 
v. Section 6.1 – Schedule of events – The window to complete the 10‐week assessment was 
adjusted from 60‐80 days post‐enrollment to 70‐90 post‐enrollment to reflect the 
increased time frame allowed from enrollment to beginning study intervention. 
vi. Section 6.1 – Schedule of events – The mode of collection of secondary PROMIS domain 
outcomes was changed from computer‐adapted tests (CAT) to short forms from the 
PROMIS‐29. Using short forms will allow individuals without internet access to provide 
data on these domains by not requiring a connection to web‐based algorithms necessary 
for CAT administration. Section 6.1 – Schedule of events – The timing of assessment of 
health care utilization outcomes was modified from separate monthly inquiries to 
inquiries at scheduled follow‐up assessments to reduce participant burden. 
vii. Section 6.1.1.1 – Consenting Procedure ‐ Informed consent process was modified to 
reflect the IRB‐approved processes. The IRB at each site has approved the use of consent 
cover letter instead of requiring written informed consent documents to be signed. 
viii. Section 6.2.2.2 – Baseline Assessments – modified to reflect collection of secondary 
outcomes measures reflecting PROMIS domains using short forms instead of CAT 
procedures and modification of utilization outcomes process. 
ix. Section 6.2.4 – Follow‐up Visits – Timeframe for completing 10‐week assessment was 
modified from 60‐80 days to 70‐90 days post‐enrollment 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 4 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
x. Section 9.5.1 – Primary and Secondary Outcomes – changes made to reflect change from 
CAT to short form application of PROMIS secondary outcome measures. 
xi. Section 11.2 – Informed Consent – Changes made to reflect consenting process that does 
not require written informed consent. 
Version Number: 2.1 
Version Date: February 9, 2021 
Summary of Revisions Made: 
i. Section 4.1 – added inclusion criterion for ability to participate in telehealth sessions if 
necessary. 
ii. Section 5.1 – Intervention Administration – clarified the methods used to determine if a 
study intervention will be delivered in‐person or using remote telehealth delivery. 
Version Number: 3.0 
Version Date: April 11, 2022 
Summary of Revisions Made: 
i. Study Roster – updated site personnel 
ii. PRÉCIS and Section 1.1 – Aim 1i – specified the main secondary outcome is long‐term 
opioid use. Specified other secondary outcomes are considered exploratory 
iii. PRÉCIS and Section 1.1 – Aim 2 – specified that the co‐primary aim compares the 
effectiveness of Phase II treatments (mindfulness v. switching) among all Phase I non‐
responders. Aims 2A and 2B that compare Phase II treatments in the sub‐group of non‐
responders in one of the Phase I treatment arms (PT or CBT) are designated as 
exploratory. 
iv. PRÉCIS and Section 1.1 – Aim 2Ai and 2Bi – These sub‐aims which proposed to examine 
Aims 2A and 2B for secondary outcome measures were deleted because power will not 
be sufficient for these analyses. 
v. PRÉCIS and Section 1.2 – Aims 3A and 3B – changed the designation of these Aims from 
“Main Secondary” to “Secondary”. 
vi. PRÉCIS and Section 1.2 – Aims 3Ai and 3Bi – clarified that these Aims will be examined 
using the PROMIS secondary outcome measures. 
vii. PRÉCIS and Section 1.2 – Aims 3Aii and 3Bii – These sub‐aims which proposed to 
examine Aims 3A and 3B within patient sub‐groups were deleted because power will 
not be sufficient for these analyses. 
viii. PRÉCIS – Sample Size and Population – clarified that the sample size is now 748 instead 
of 945. 
ix. Section 9.1 – removed the word “main” in reference to the secondary objective. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 5 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
x. Section 9.2 – deleted the statement “Hence our design achieves power ≥ 0.999 for all 
hypotheses involving pain with α=0.01, allowing allocation of a larger α to the ODI” 
xi. Section 9.2 – deleted the statements: “However, co‐primary aims 2A and B address 
related questions as both compare Mindfulness to a Phase I intervention. Thus, 
hypothesis tests for aims 2A/B use 2‐sided α=0.02 for ODI and 0.005 for pain to 
maintain an overall Type 1 error ≤ 0.05. For aims 1 and 3A/B, the sample size (945) is 
larger than required to detect MCIDs for the ODI and pain.”   
This was replaced with the following text to reflect changes to Aim 2.: “If the response 
rate is 30%, the design provides 80% power with 2‐sided α=0.05 to detect mean 
differences in the ODI and pain of 3.76 and 0.77 points, respectively, at 1 year among 
phase 1 non‐responders between patients assigned to Mindfulness vs switching to the 
alternative Phase I intervention in phase II.  If the response rate is 45%, the design 
provides 80% power with 2‐sided α=0.05 to detect mean differences in the ODI and 
pain of 4.25 and 0.87 points, respectively, at 1 year among phase 1 non‐responders 
between patients assigned to Mindfulness vs switching to the alternative Phase I 
intervention in phase II. “  
xii. Section 9.2 – The following text was deleted because it no longer applies due to the 
reduced sample size:  “We selected this sample size to obtain sufficient power to 
address aims 2A/B where power is limited because analyses are restricted to subsets of 
non‐responders to one Phase I treatment. A sample size of 945 is also necessary to 
provide well‐powered subgroup analyses for aims 1 and 3A/B for subgroups as small as 
1/3 of the cohort. We provide additional details for the power calculations for aims 1‐4 
below. Importantly, power for all designated analyses exceeds 83%, and continues to 
exceed 80% even if the attrition rate is 20% instead of 15%.”  
xiii. Section 9.2, Table of Power and Detectable Effect Sizes – This table was updated to 
reflect modifications to sample size and specific Aims   
xiv. Section 9.6 – updated description of data analysis for Aim 1i to specify long‐term opioid 
use as the secondary outcome with other outcomes (PROMIS scores) designated as 
exploratory analyses. 
xv. Section 9.6 – updated the description of the Aim 2 analysis to specify that the analyses 
will examine all Phase I non‐responders. Aims 2A/B have been updated to specify that 
the analyses will be exploratory. 
xvi. Section 9.6 – removed the section explaining the data analysis for Aims 2Ai/Bi has been 
removed because these sub‐aims have been removed. 
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 6 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
TABLE OF CONTENTS 
Page 
Clinical Intervention Study Protocol ................................................................................ 1 
TABLE OF CONTENTS ....................................................................................................... 6 
STUDY TEAM ROSTER ......................................................................................................... 9 
PRÉCIS ............................................................................................................................... 11 
1. STUDY OBJECTIVES .................................................................................................... 13 
1.1  Primary Objectives .................................................................................................... 13 
1.2  Secondary Objectives ............................................................................................... 13 
2. BACKGROUND AND RATIONALE ................................................................................ 14 
2.1  Background on Condition, Disease, or Other Primary Study Focus ......................... 14 
2.2  Study Rationale ......................................................................................................... 14 
3.  STUDY DESIGN .......................................................................................................... 15 
4.  SELECTION AND ENROLLMENT OF PARTICIPANTS ..................................................... 15 
4.1  Inclusion Criteria ....................................................................................................... 15 
4.2  Exclusion Criteria ...................................................................................................... 15 
4.3  Study Enrollment Procedures ................................................................................... 16 
5. STUDY INTERVENTIONS ............................................................................................. 16 
5.1  Interventions, Administration, and Duration ........................................................... 16 
5.1.1    Physical Therapy ................................................................................................ 17 
5.1.2  Cognitive Behavioral Therapy (CBT) .................................................................. 18 
5.1.3    Mindfulness ....................................................................................................... 18 
5.2   Handling of Study Interventions ............................................................................... 19 
5.3   Concomitant Interventions ....................................................................................... 20 
5.3.1   Allowed Interventions ........................................................................................ 20 
5.3.2   Prohibited Interventions .................................................................................... 20 
5.4  Adherence Assessment ............................................................................................ 20 
6. STUDY PROCEDURES .................................................................................................. 21 
6.1  Schedule of Evaluations ............................................................................................ 21 
6.2  Description of Evaluations ........................................................................................ 21 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 7 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
6.2.1   Pre‐Screening Assessment ................................................................................. 21 
6.2.2   Enrollment, Baseline, and/or Randomization .................................................... 22 
6.2.3   Blinding ............................................................................................................... 24 
6.2.4   Follow‐up Visits .................................................................................................. 24 
6.2.5   Completion/Final Evaluation .............................................................................. 25 
7. SAFETY ASSESSMENTS ............................................................................................... 25 
7.1  Specification of Safety Parameters .......................................................................... 25 
7.2  Methods and Timing for Assessing, Recording and Analyzing Safety Parameters .. 25 
7.3  Adverse Events and Serious Adverse Events ............................................................ 26 
Definitions ..................................................................................................................... 26 
Adverse Event (AE) ........................................................................................................ 26 
Unanticipated Problems (UP) ....................................................................................... 26 
Serious Adverse Event (SAE) ......................................................................................... 26 
7.4  Reporting Procedures ............................................................................................... 27 
Characteristics of an Adverse Event ................................................................................. 27 
Relationship to Study Intervention ............................................................................... 27 
Expectedness of SAEs .................................................................................................... 27 
Severity of Event ........................................................................................................... 27 
7.5  Follow‐up for Adverse Events ................................................................................... 28 
7.6  Safety Monitoring ..................................................................................................... 28 
8.   INTERVENTION DISCONTINUATION ......................................................................... 28 
9.  STATISTICAL CONSIDERATIONS ................................................................................. 29 
9.1  General Design Issues ............................................................................................... 29 
9.2  Sample Size and Randomization ............................................................................... 29 
9.3   Definition of Populations .......................................................................................... 31 
9.4  Interim Analyses and Stopping Rules ....................................................................... 31 
9.5  Outcomes .................................................................................................................. 32 
9.5.1   Primary and Secondary Outcomes ..................................................................... 32 
9.6  Data Analyses ........................................................................................................... 32 
10. DATA COLLECTION AND QUALITY ASSURANCE ........................................................ 35 
10.1 Data Collection Forms .............................................................................................. 35 
10.2 Data Management .................................................................................................... 35 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 8 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
10.3 Quality Assurance ..................................................................................................... 36 
10.3.1   Training ............................................................................................................. 36 
10.3.2  Quality Control Committee ............................................................................... 36 
10.3.3  Quality Control Metrics ..................................................................................... 37 
10.3.4  Protocol Deviations ........................................................................................... 37 
10.3.5  Monitoring ........................................................................................................ 37 
11. PARTICIPANT RIGHTS AND CONFIDENTIALITY .......................................................... 37 
11.1 Institutional Review Board (IRB) Review .................................................................. 37 
11.2 Informed Consent Forms .......................................................................................... 38 
11.3 Participant Confidentiality ........................................................................................ 38 
11.4 Study Discontinuation .............................................................................................. 38 
12. References ............................................................................................................... 39 
APPENDICES 
I. 
Intervention Training Manuals 
II. 
Informed Consent Forms 
III. Assessment Forms and Patient‐Reported Outcome Measures 
IV. Data Safety Monitoring Board Charter 
V. Case Report Forms (adverse events, serious adverse events, study completion form) 
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 9 of 46 
                    
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
STUDY TEAM ROSTER 
The University of Utah 
Julie Fritz, PhD, PT (Project PI) 
Distinguished Professor, Dept. Physical Therapy 
Ph: 801‐587‐2237 
Email: julie.fritz@utah.edu 
 
Tom Greene, PhD (Co‐I, biostatistician) 
Professor, Dept. Population Health Sciences  
Email: tom.greene@hsc.utah.edu 
 
Eric Garland, PhD, LCSW (Co‐I) 
Professor, College of Social Work 
Email: eric.garland@socwk.utah.edu 
 
Jincheng Shen, PhD (Co‐I, biostatistician) 
Assistant Professor, Division of Epidemiology 
Email: Jincheng.shen@hsc.utah.edu 
 
Anne Thackeray, PhD, PT (Co‐I) 
Research Asst Professor, Dept. Physical Therapy 
Email: Anne.Thackeray@hsc.utah.edu 
 
Robin Marcus, PhD, PT (Co‐I) 
Professor, Dept. Physical Therapy  
Email: Robin.Marcus@hsc.utah.edu 
 
Adam Hanley, PhD (Co‐I) 
Research Asst Professor, College of Social Work 
Email: Adam.Hanley@socwk.utah.edu 
 
Molly Conroy, MD, MPH (Co‐I) 
Chief, Division of General Internal Medicine  
Email: Molly.Conroy@hsc.utah.edu 
 
Tyler Bardsley, MS (statistician) 
Division of Epidemiology 
Email: Tyler.Bardsley@hsc.utah.edu 
 
Elizabeth Lane, DPT (Study Coord.) 
Study Coordinator 
Email: Elizabeth.Lane@hsc.utah.edu 
 
Mary Derrick, DPT  
Research Assistant 
Email: Mary.Derrick@hsc.utah.edu 
 
Jadeda Brown 
Research Assistant 
Email: Jadeda.Brown@hsc.utah.edu 
Jessica Phibbs 
Research Assistant 
Email: Jessica.Phibbs@hsc.utah.edu 
Johns Hopkins University 
Richard Skolasky, ScD (Site PI) 
Associate Professor, Orthopaedic Surgery and 
Physical Medicine & Rehabilitation  
Ph: 410‐502‐7975 
Email: rskolas1@jhmi.edu 
 
Stephen Wegener, PhD (Co‐I) 
Professor, Physical Medicine & Rehabilitation  
Email: swegener@jhmi.edu 
 
Kenneth Johnson, PT (Co‐I) 
Director of Rehabilitation Therapy Services 
Email: kjohnson@jhmi.edu 
 
Terrence McGee, PT, DScPT (Co‐I) 
Instructor, Physical Medicine & Rehabilitation 
Email: tmcgee9@jhmi.edu 
 
Rachel Aaron, PhD (Co‐I) 
Asst Professor, Physical Medicine & Rehabilitation 
Email: raaron4@jhmi.edu 
 
Michael Albert, MD (Co‐I) 
Chief, Internal Medicine 
Email: malbert@jhmi.edu 
LaPricia Lewis Boyer 
Research Coordinator 
Email: llewis3@jhmi.edu 
 
Joshua Lawrence  
Research Program Coordinator 
Jlawre48@jhmi.edu 
  
Tricia Kirkhart 
Sr. Research Program Coordinator II 
Email: pkirkha1@jhmi.edu 
 
Intermountain Healthcare 
Gerard Brennan, PhD, PT (Site PI) 
Senior Research Scientist 
Ph: 801‐314‐2529 
Email: gerard.brennan@imail.org 
 
Kate Minick, PhD (Co‐I) 
Physical Therapist 
Email: kate.minick@imail.org 
 
Devyn Woodfield, MS (Co‐I) 
Data Analyst 
Email: devyn.woodfield@imail.org 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 10 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Matt Schneider, Research Coordinator 
Email  Matthew.Schneider@imail.org 
 
Nick Santa Ana, Research Assistant 
Email:  Nick.SantaAna@imail.org 
 
Dechie Sumampong, Research Assistant 
Email: Dechie.Sumampong@imail.org 
 
Brendan Digan, Research Assistant 
Email: Brendan.Digan@imail.org 
 
Tammer Attallah 
Behavioral Health 
Email: Tammer.Attallah@imail.org 
 
Stephen Hunter 
Director of Internal Process Control Rehabilitation Services 
Email: Stephen.Hunter@imail.org 
 
Jeremiah West, MD 
Physical Medicine & Rehabilitation 
Email: jeremiah.west@imail.org 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 11 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
PRÉCIS  
Study Title: SMART LBP: Optimized Multidisciplinary Treatment Programs for Nonspecific Chronic Low 
Back Pain 
Objectives  
Our objective is to improve health care for patients with chronic LBP and increase the likelihood that 
patients obtain outcomes that matter most to them. We will accomplish our goal using a sequential 
multiple randomization (SMART) design comparing the effectiveness of Phase 1 (PT v. CBT) treatments 
for patients with chronic LBP; and among patient non‐responsive to Phase I treatment, compare the 
effectiveness of Phase II treatments (switching to PT or CBT v. mindfulness). Effectiveness will be based 
on patient‐centered outcomes. Sub‐aims will compare main effects of Phase 1 and 2 treatment options 
and the sequencing effects of different treatment combinations. 
Our primary aims compare the effectiveness of the Phase I treatments (Aim 1) and of Phase II 
treatments among non‐responders (Aims 2A, 2B). Our main secondary aims compare the effectiveness 
of Phase I treatments when followed by Mindfulness or switching to the alternative Phase I treatment 
among non‐responders (Aims 3A, 3B):   
Aim 1 (Primary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments (PT vs. CBT) on co‐primary 
outcomes of function and pain at 10 weeks. Aim 1 comparisons will be supported by the following 
secondary aims:  
   Aim 1i (Secondary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments on the main secondary 
outcome of long‐term opioid use and explore differences in other secondary outcomes including 
PROMIS scales and health care utilization measures.   
   Aim 1ii (Secondary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments on function and pain at 10 
weeks in pre‐specified sub‐groups defined by age, gender, opioid use and psychosocial risk.   
Aim 2 (Co‐Primary): Among all non‐responders to Phase I treatment, compare the effectiveness of the 
Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching) on co‐primary outcomes of function and pain at 1 year. 
Aim 2 will be supported by the following exploratory aims: 
Aim 2A (Exploratory): Among non‐responders to Phase I treatment with PT, compare the effectiveness 
of the Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching to CBT) on co‐primary outcomes of function and 
pain at 1 year.  
Aim 2B (Exploratory): Among non‐responders to Phase I treatment with CBT, compare the 
effectiveness of the Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching to PT) on co‐primary outcomes of 
function and pain at 1 year.  
Aim 3A (Secondary): Compare the effectiveness of Phase I treatments (PT vs. CBT) with Mindfulness as 
Phase II treatment on co‐primary outcomes of function and pain at 1 year. 
Aim 3B (Secondary): Compare the effectiveness of Phase I treatments (PT vs. CBT) with Switching to 
the alternative Phase I treatment as Phase II treatment on co‐primary outcomes of pain and function at 
1 year. (This aim addresses if the temproal ordering of PT and CBT leads to different outcomes.)  
Aims 3A and 3B comparisons will be supported by the following secondary aims:  
3Ai (Secondary)  Compare the effectiveness of the Phase I treatments with Mindfulness as Phase II 
treatment on PROMIS outcomes at 1 year. 
   3Bi (Secondary)  Compare the effectiveness of the Phase I treatments with Switching as Phase II 
treatment on PROMIS outcomes at 1 year. 
we will implement two additional exploratory Aims: 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 12 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Aim 4 (Exploratory) Determine which 2‐stage treatment strategy provides optimal average outcomes 
for the patient population with chronic LBP on the co‐primary outcomes of pain and function.  
Aim 5 (Exploratory) Determine the optimal individualized 2‐stage treatment strategy considering sub‐
groups of patients defined by key baseline characteristics (age, gender, opioid use and psychosocial 
risk) using the co‐primary outcomes.   
Design and Outcomes   
The study uses a sequential multiple randomization (SMART) design (fig. 1). We will compare the 
effectiveness of common first‐line treatments for chronic LBP: PT or CBT. Initial treatment will be 8 
weeks duration with re‐evaluation at 10‐weeks after enrollment to allow time to complete treatment. 
At the 10‐week assessment we will examine if the patient has responded to initial treatment using a 
patient‐centered, validated definition of successful response. Patients who are responders to initial 
treatment will receive up to 2 additional sessions of the same treatment to assist transition to self‐
management. Non‐responders will be re‐randomized to a second treatment strategy of either 
switching to the other initial treatment (i.e., patients receiving PT switch to CBT or vice versa), or 
mindfulness. The second treatment phase is also 8 weeks in duration.   
The study has two co‐primary outcomes; function and pain. We will use the Oswestry Disability Index 
(ODI), a well‐validated, reliable and responsive patient‐reported measure of LBP‐related function67 
recommended by the NIH Back Pain Task Force.26  We will assess pain intensity with 0‐10 ratings (‘0’ 
indicating no pain and ‘10’ worst imaginable pain).68 Separate ratings are made for current, worst and 
best pain over the past 24 hours with an average computed to represent pain intensity.69 Secondary 
outcomes will assess dimensions of quality of life, work and healthcare utilization. 
Interventions and Duration  
All participants will receive 8 weeks of Phase I treatment of either CBT or PT based on random 
allocation. Ten weeks after enrollment participants will be evaluated and determined to be a 
treatment responder or non‐responder based on self‐reported change from baseline on the primary 
outcome measure (ODI). Responders will continue with Phase I treatment receiving up to 2 additional 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 13 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
treatment sessions during Phase II. Non‐responders will be re‐randomized to a Phase II treatment of 
either mindfulness or switching to the alternative Phase I treatment. Phase II treatment lasts for 8 
weeks. Additional follow‐ups are conducted 6 and 12 months after enrollment. Therefore the total 
time for a participant to be “on study” is 12 months. 
Sample Size and Population  
We will recruit a total of 748 participants age 18‐64 with non‐specific, chronic LBP based on the 
definition of chronic LBP from the NIH Back Pain Task Force.26  Participants are required to have at 
least moderate degrees of pain and disability. Participants meeting all eligibility criteria will be 
randomized to a Phase I treatment (PT or CBT). Initial randomization will be stratified by site. 
Participants determined to be non‐responders to Phase I treatment will be re‐randomized to a Phase II 
treatment (Switching or Mindfulness) with randomization stratified by site and Phase I treatment. 
Phase I responders will receive up to 2 additional sessions of the same treatment during phase II.     
1. STUDY OBJECTIVES 
1.1 Primary Objectives 
Our primary aims compare the effectiveness of the Phase I treatments and the Phase II treatments 
among non‐responders.  
Aim 1 (Primary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments (PT vs. CBT) on co‐primary 
outcomes of function and pain at 10 weeks. Aim 1 comparisons will be supported by the following 
secondary aims:  
   Aim 1i (Secondary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments on the main secondary 
outcome of long‐term opioid use and explore differences in other secondary outcomes including 
PROMIS scales and health care utilization measures..   
   Aim 1ii (Secondary): Compare the effectiveness of the Phase I treatments on function and pain at 10 
weeks in pre‐specified sub‐groups defined by age, gender, opioid use and psychosocial risk.   
Aim 2 (Co‐Primary): Among all non‐responders to Phase I treatment, compare the effectiveness of the 
Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching) on co‐primary outcomes of function and pain at 1 year. 
Aim 2 will be supported by the following exploratory aims: 
Aim 2A (Exploratory): Among non‐responders to Phase I treatment with PT, compare the effectiveness 
of the Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching to CBT) on co‐primary outcomes of function and 
pain at 1 year.  
Aim 2B (Exploratory): Among non‐responders to Phase I treatment with CBT, compare the 
effectiveness of the Phase II treatments (Mindfulness vs. Switching to PT) on co‐primary outcomes of 
function and pain at 1 year.  
Aims 2A and 2B comparisons will be supported by the following secondary aims:  
1.2  Secondary Objectives 
Our main secondary aims compare the effectiveness of Phase I treatments when followed by 
Mindfulness or switching to the alternative Phase I treatment among non‐responders (Aims 3A, 3B). In 
addition we will implement two exploratory Aims (4 and 5): 
Aim 3A (Secondary): Compare the effectiveness of Phase I treatments (PT vs. CBT) with Mindfulness as 
Phase II treatment on co‐primary outcomes of function and pain at 1 year. 
Aim 3B (Secondary): Compare the effectiveness of Phase I treatments (PT vs. CBT) with Switching to 
the alternative Phase I treatment as Phase II treatment on co‐primary outcomes of pain and function at 
1 year. (This aim addresses if the temproal ordering of PT and CBT leads to different outcomes.)  

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 14 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Aims 3A and 3B comparisons will be supported by the following secondary aims:  
3Ai (Secondary)  Compare the effectiveness of the Phase I treatments with Mindfulness as Phase II 
treatment on PROMIS outcomes at 1 year. 
   3Bi (Secondary)  Compare the effectiveness of the Phase I treatments with Switching as Phase II 
treatment on PROMIS outcomes at 1 year. 
Aim 4 (Exploratory) Determine which 2‐stage treatment strategy provides optimal average outcomes 
for the patient population with chronic LBP on the co‐primary outcomes of pain and function.  
Aim 5 (Exploratory) Determine the optimal individualized 2‐stage treatment strategy considering sub‐
groups of patients defined by key baseline characteristics (age, gender, opioid use and psychosocial 
risk) using the co‐primary outcomes.   
2. BACKGROUND AND RATIONALE 
2.1  Background on Condition, Disease, or Other Primary Study Focus 
Low back pain (LBP) is a nearly universal human experience. About 80% of adults have at least one 
episode in their life‐time and 25% of adults in the U.S. report LBP lasting at least one day in the past 3 
months.1,2 LBP is common and can be very burdensome for impacted individuals. The tremendous 
burden imposed by LBP on health and well‐being was recently highlighted in the Global Burden of 
Disease initiative of the World Health Organization.3,4 Of 291 conditions studied, LBP ranked first in 
terms of associated disability and overall burden in detracting from perfect health.5 LBP results in more 
disability and overall burden for affected individuals than conditions such as depression, Alzheimer’s 
disease, substance abuse disorders, or arthritis. The high ranking of LBP reflects the number of people 
who experience the condition and the amount of pain, functional loss, and overall decrease in quality 
of life that individuals with LBP experience.  
Considering its prevalence and impact, it is not surprising that LBP imposes a substantial societal 
burden. Back pain is among the most common conditions encountered in healthcare, accounting for 
about  5% of all physician visits in the U.S.6‐9 Back pain is the 3rd costliest medical condition in the U.S, 
behind only diabetes and heart disease; and costs have been increasing at the 2nd fastest rate over the 
past 10 years.10 Despite intensive and expensive treatment efforts, the number of individuals with 
chronic LBP continues to increase. From 2000 ‐ 2007 the prevalence of chronic LBP increased from 4% 
to 6% of the U.S. adult population.11 Ineffective LBP management by healthcare systems is also 
contributing to the crisis of opioid over‐prescribing. Chronic LBP is the most common non‐cancer pain 
condition for which opioids are prescribed despite a lack of evidence for beneficial effects.12,13 
Acute LBP episodes tend to improve quickly, but many experience lingering or recurrent symptoms.14 
Once LBP persists beyond 6 weeks improvement is more difficult to achieve. For those with chronic LBP 
only a third report resolution of pain and disability after 1 year.15 A large number of treatments provide 
some benefit for chronic LBP.  A report from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)16 
lists 20 distinct non‐pharmacologic, non‐invasive, chronic LBP treatments with some level of supporting 
evidence, but effect sizes for these treatments are generally small. Our conversations with patients 
support the challenge of sorting through options to find the treatment that may work for them.  
2.2 
Study Rationale 
This project, the SMART LBP Trial, addresses the dilemma faced by patients with chronic LBP searching 
for a treatment that will work for them. The presence of a large number of marginally beneficial 
interventions strongly suggests treatment effects are heterogeneous; with some patients benefiting 
greatly from a treatment while others are nonresponsive. Unfortunately, there is little evidence on 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 15 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
how an individual patient can select a treatment, or how to effectively combine individual options into 
more effective multi‐disciplinary care. Our project addresses these important questions. In addition, 
even with better targeting of initial treatment, some patients will not benefit. For these patients there 
is presently no information on strategies to sequence treatments in a manner to optimize outcomes.16  
3.  STUDY DESIGN 
We will use a sequential multiple randomization (SMART) design (fig. 1). We will compare the 
effectiveness of Phase I treatments for chronic LBP: PT or CBT. Phase I treatment will be 8 weeks of 
weekly treatment sessions with re‐evaluation at 10‐weeks post‐enrollment to allow time to initiate and 
complete treatment. At the 10‐week re‐assessment we will examine if the patient has responded to 
initial treatment using a patient‐centered definition of successful response based on a 50% change in 
the ODI. Patients who are responders to Phase I treatment will receive up to 2 additional sessions of 
the same treatment to assist transition to self‐management. Non‐responders will be re‐randomized to 
a second, Phase II strategy of either Switching  to the alternative Phase I treatment, or beginning a 
Mindfulness program. Treatment Phase II is 8 weeks in duration. Patient‐centered outcomes will be 
collected 6 months (post‐Phase II treatment) and 12 months after enrollment using a web‐based 
platform to collect outcome variables.  
4.  SELECTION AND ENROLLMENT OF PARTICIPANTS  
4.1  Inclusion Criteria 
Subjects in this study must satisfy all of the following eligibility criteria: 
1. Age 18 – 64 years at the time of enrollment. 
2. Meets NIH Task Force26 definition of chronic LBP based on two questions: 1) How long has LBP has 
been an ongoing problem for you? and 2) How often has LBP been an ongoing problem for you over 
the past 6 months? A response of greater than 3 months to question 1, and “at least half the days in 
the past 6 months” to question 2 is required to satisfy the NIH definition of chronic LBP. 
3. Healthcare visit for LBP in the past 90 days. 
4. At least moderate levels of pain and disability requiring ODI score >24 and pain intensity rating > 4.  
5. Has access to two‐way video technology, such as smartphone, iPad/tablet, or laptop with webcam 
for telehealth visits. 
4.2 
Exclusion Criteria 
Any subject meeting any of the following exclusion criteria at baseline will be excluded from the study. 
1. Evidence of serious pathology as a cause of LBP including neoplasm, inflammatory disease (e.g., 
ankylosing spondylitis), vertebral osteomyelitis, etc. 
2. Evidence of a specific spinal pathology as the cause of LBP including spine fracture, spinal stenosis, 
radiculopathy, etc. 
3. Knowingly pregnant 
4. Has received physical therapy for LBP in prior 90 days  
5.  Has received mindfulness or CBT in prior 90 days for any condition. 
6. Any lumbar spine surgery in the past year. 
7. Currently receiving treatment or counseling for substance use (does not include attending AA or NA 
meetings only)   

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 16 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
4.3 
Study Enrollment Procedures  
We will use two strategies to systematically offer participation to potentially eligible patients. First, we 
will identify potential participants in real‐time at the point‐of‐care. Recruitment at the point‐of‐care 
will make use of electronic alerts to providers of the potential eligibility of a patient while he or she is 
in a provider office. Alerts may be triggered using Best Practice Alerts from the EHR or from clinical 
information input by the patient using tablets in clinic. In addition, study fliers or other advertising 
materials may be posted in provider offices based on preferences of study sites. When a patient is 
identified at the point‐of‐care and wishes to be contacted by a researcher the patient’s contact 
information will be contacted by study personnel to further explain the study. Any patient is not 
interested in the study will not be contacted by study personnel. The patient’s care will not be 
impacted by declining interest in the study. 
Our second recruitment strategy leverages the EHRs of participating sites to identify and contact 
patients with chronic LBP not offered participation at the point‐of‐care. We will create regular EHR 
reports of potentially eligible patients based on study eligibility criteria represented in the Common 
Data Model and included in the EHRs of the participating sites. We will cross‐reference EHR reports 
with lists of patients offered participation at the point‐of‐care to avoid multiple inquiries. We will 
coordinate with site Institutional Review Board (IRB) and Human Research Protection Program (HRPP) 
requirements to identify approved strategies to contact potentially‐eligible patients and offer the 
opportunity to speak with study personnel.  
Regardless of the recruitment method, we will track the status of all individuals with whom 
participation is discussed with a research team member in a screening log for each study site. For each 
individual who discusses participation but does not enroll in the study we will record the reason for 
ineligibility or declining participation. The screening logs will be maintained in REDcap.  
5. STUDY INTERVENTIONS  
5.1 
Interventions, Administration, and Duration  
Study interventions are provided across two treatment phases. Phase I treatment will begin after 
enrollment and completion of all baseline assessment procedures. Participants will be randomly 
assigned to receive a phase I treatment of either Physical Therapy (PT) or Cognitive Behavioral Therapy 
(CBT). Phase I treatment will last 8 weeks with weekly treatment sessions. Re‐assessment will occur 10‐
weeks after enrollment at which time participants will be judged to be treatment responders or non‐
responders based on the percent change in the ODI from baseline. Participants determined to be Phase 
I treatment responders will be allowed up to 2 additional sessions of their assigned Phase I treatment 
during Phase II to facilitate transition to self‐management. Participants determined to be non‐
responders will be re‐randomized to a Phase II treatment of either Mindfulness or a Switching to the 
alternative Phase I treatment. Phase II treatment will also last 8 weeks with weekly treatment sessions.  
This study is designed to be pragmatic. Therefore we are permitting flexibility for providers in 
determining details of the administration of all interventions. Parameters are provided for the weekly 
treatment sessions within which pragmatic decisions can be made by providers based on an individual 
participant’s needs. These parameters are described for each treatment in the following sections. 
Detailed provider instruction manuals describing each intervention are provided in Appendix I. 
Due to changes to in‐person delivery of health care in response to the COVID‐19 pandemic, the mode 
of intervention delivery (in‐person or telehealth visits) will be determined based on the predominant 
mode of delivery for the intervention in the health care system from which a participant is enrolled. 
The predominant mode of delivery is defined as the mode of delivery that is being used for 50% or 
more of provider visits at the time of the participant’s enrollment. Once the participant begins 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 17 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
treatment in either Phase I or Phase II using either in‐person or telehealth delivery, the same mode of 
delivery will be used for the entire 8‐week episode of care. 
5.1.1    Physical Therapy 
Participants randomized to Physical Therapy (PT) will be referred to a physical therapist trained in 
study‐related procedures by the investigators. Every effort will be made to conduct the initial PT 
treatment session within 30 days of randomization (to either Phase I or Phase II treatment). The PT 
treatment is designed to be provided in weekly sessions over an 8‐week period. In order to 
accommodate participant’s schedules, we will allow up to 2 sessions to be held in the same week, but 
no more than 8 sessions total to be received in the 8‐week treatment period. As part of study‐related 
training, physical therapists will be trained to provide evidence‐based physical therapy for chronic LBP 
consisting of patient education, exercise instruction and spinal manipulative therapy (SMT).16,55 
Education will focus on reassurance, positive recovery expectations, addressing maladaptive pain 
perceptions and the importance of physical activity.56 Education may be tailored to individual patients’ 
needs based on the 9‐item STarT Back screening tool (SBST), an evidence‐based tool for identifying 
patients with high levels of psychosocial risk for poor recovery.27  Exercises will address general 
conditioning and physical activity as well as deficits in strength, flexibility and postural control tailored 
to the clinical presentation and needs of individual patients. SMT may include a variety of hands‐on 
manual therapy techniques tailored to spinal mobility deficits identified in individual patients. 
Participants randomized to receive PT as a Phase II intervention will receive the same 8‐week protocol 
provided in the manner outlined for Phase I. The PT intervention activities for each session is outlined 
below. More detailed intervention instructions for training PT providers are provided in Appendix I. 
PT Treatment Group Activities 
Each session includes reassessment and review of prior session and patient’s exercise and SMT program.  
WK 
Topics 
Content and Patient Activities 
1 
Assessment, 
Establish Exercise 
Plan 
Assess strength, flexibility, endurance deficits, develop exercise plan, minimum 20 
minutes daily home exercise, patient education and reassurance provided 
2 
SMT Assessment, 
Progress Exercise  
Identify spine mobility deficits, develop SMT plan and provide SMT, review exercise 
plan and progress. Minimum 20 minutes daily home exercise. 
3 
SMT, Progress 
Exercise 
Provide SMT, exercise plan reviewed and progressed. Increase daily home exercise to 
minimum 30 minutes. 
4 
SMT, Progress 
Exercise, Review 
Education 
Provide SMT, review and progress exercise plan. Review patient education, elicit 
patient questions and concerns. Minimum 30 minutes daily home exercise. 
5 
SMT, Progress 
Exercise, Self‐
Management 
Provide SMT, exercise plan reviewed and progressed. Discuss self‐management plan. 
Minimum 30 minutes daily home exercise. 
6 
SMT, Progress 
Exercise 
Provide SMT, exercise plan reviewed and progressed. Increase daily home exercise to 
minimum 30 minutes. 
7 
SMT, Progress 
Exercise, Self‐
Management 
Provide SMT, exercise plan reviewed and progressed. Review self‐management plan. 
Minimum 30 minutes daily home exercise. 
8 
Review and Self‐
Management  
Finalize self‐management and ongoing exercise program. Minimum 30 minutes home 
exercise 4‐5 times per week. Patient questions and concerns elicited and addressed. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 18 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
5.1.2 Cognitive Behavioral Therapy (CBT) 
Participants randomized to Cognitive Behavioral Therapy (CBT) will be referred to a licensed behavioral 
health provider trained in study‐related procedures by the investigators. Behavioral health providers 
may be psychologists, advanced practice nurses, social workers or other licensed providers with 
behavioral health training. Every effort will be made to conduct the initial CBT session within 30 days of 
randomization (to either Phase I or Phase II treatment). The CBT protocol is adopted from studies 
demonstrating effectiveness in patients with chronic LBP by Cherkin20 and Lamb117 as well as the work 
of Thorn.63 Patients will receive 8 sessions focused on key components of effective CBT;  1) identifying 
and monitoring maladaptive cognitions, 2) developing coping strategies (e.g., distraction, relaxation, 
etc.), 3) setting and working towards behavioral goals, especially focused on physical activity, and 4) 
focusing on self‐management skills and home instruction.118,119  Each CBT session will begin with a 
person‐centered assessment of function using cognitive interview and identification of psychological 
risk factors (pain catastrophizing and fear of movement). Education focuses on increasing knowledge 
about pain and the association between activity‐related behavior, motives for these behaviors and 
setting of goals to increase activity and function. Patients will be instructed in activities to perform on 
their own between sessions and for ongoing self‐management. Participants randomized to receive CBT 
as a Phase II intervention will receive the same 8‐week protocol provided in the manner outlined for 
Phase I. The CBT intervention activities for each session is outlined below. More detailed intervention 
instructions for training CBT providers are provided in Appendix I. 
CBT Treatment Group Activities* 
Each session includes reassessment of patient’s beliefs and attitudes towards pain and review previous session. 
WK 
Topics 
Content and Patient Activities 
1 
Assessment, Stress and 
Coping Model of Pain 
Assess attitude and beliefs toward chronic pain, skills for coping with pain, 
provide rationale and practice relaxation as coping. Take home Daily Learning 
Activity worksheet 
2 
Behavioral Activation  Identify preferred physical activates, Learn and practice activity pacing, 
behavioral goal setting. Take home Daily Learning Activity worksheet  
3 
Automatic Thoughts 
and Creating New Ones 
Naming automatic thoughts (negative and positive), challenging automatic 
thoughts, create realistic thoughts regarding pain. Take home Daily Learning 
Activity worksheet 
4 
Core Beliefs 
Understand core beliefs, identify sense of control (external/internal). Review 
behavioral goals. Take home Daily Learning Activity worksheet  
5 
Coping Skills 
Create and use positive coping statements. Practice relaxation as coping skill. 
Take home Daily Learning Activity worksheet  
6 
Effective 
Communication 
Learn and practice self‐expression, learn about and practice assertive 
communication. Take home Daily Learning Activity worksheet 
7 
Managing Setbacks 
Expectation of pain flare‐ups, practice coping with flare‐ups. Review behavioral 
goals. Take home Daily Learning Activity worksheet 
8 
Relapse Prevention 
Thoughts tool Box (review of prior sessions as tools to prevent relapse), Personal 
plan to maintain coping skills and behavioral goals.  Certificate of Completion 
5.1.3    Mindfulness  
Participants randomized to receive mindfulness as a Phase II intervention will discontinue their Phase I 
treatment. The mindfulness program used in this study is Mindfulness‐Oriented Recovery Enhancement 
(MORE). MORE was designed specifically to address symptoms and underlying mechanisms of chronic 
pain. MORE is provided in 8 individual sessions with a behavioral health provider trained by the study 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 19 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
investigators. Behavioral health providers may be psychologists, advanced practice nurses, social 
workers or other licensed providers with behavioral health training. Throughout the 8 MORE sessions, 
the following three core areas are emphasized: 
 Mindfulness. Participants will be guided in each within‐session mindfulness practice to: a) become 
aware of when their attention is being engaged by pain, uncomfortable physical sensations, and 
aversive thoughts and feelings; b) acknowledge and accept that this attentional engagement has 
occurred (“It’s okay to have these thoughts and feelings, because I don’t have to react to them!”); 
and c) disengage attention from pain and aversive experience, and then shift and engage attention 
to neutral or health‐promoting stimuli via the practice of mindful breathing. 
 Cognitive reappraisal. After cognitive restructuring is introduced in Session 3, week, patients will be 
queried about their use of mindfulness to become aware of and decenter from automatic thoughts, 
challenge automatic thoughts, and become open to new, more adaptive appraisals. 
 Savoring of positive experiences. After savoring of pleasant experiences is introduced in Session 4, 
patients will be queried about their use of mindfulness to become aware of, focus their attention 
on, and savor day‐to‐day positive experiences (e.g., the taste of an enjoyable meal, a beautiful 
sunset, nice weather, etc.). 
The Mindfulness intervention activities for each session are outlined below. More detailed intervention 
instructions for training mindfulness providers are provided in Appendix I. 
 
Mindfulness Treatment Group Activities 
Each session includes meditation practice, review of prior sessions, instructions for practice between sessions. 
WK 
Topics 
Content and Patient Activities 
1 
Automatic Reactivity to 
Pain 
Introduction to mindfulness and the relationship between nociception, 
pain and emotional suffering; mindful breathing and body scan  
2 
Cognitive Control through 
Mindfulness  
Automatic pain coping habits; awareness of automatic coping; instruction 
in mindfulness of automatic pilot; mindful breathing 
3 
Mindful Awareness of Pain 
and Stress‐Related Cues 
Mindful reappraisal as means of coping with negative emotions, stigma; 
mindful breathing 
4 
Shifting Attention from Pain 
or Stress‐Related Cues 
Savoring natural rewards; positive emotion regulation; mindful savoring 
practice 
5 
Re‐Orientation of Attention 
through Mindful Breathing 
Mindfulness of negative pain coping (e.g., bed rest, reliance on 
medication) and contemplation of negative consequences; mindful 
breathing practice 
6 
Reappraisal of Maladaptive 
Thoughts 
The relationship of the stress response to pain and negative coping; 
imaginal stress exposure; mindful breathing; body scan 
7 
Moving between Mindful 
Disengagement and 
Adaptive Reappraisal 
The concepts of thought suppression, aversion, and attachment; exercise 
in the futility of thought suppression; mindful breathing and acceptance  
8 
Review 
Review; discussion of maintaining mindfulness practice; finding meaning 
and purpose of life; development of mindful recovery plan; imaginal 
rehearsal of skill learning; mindful breathing  
5.2   Handling of Study Interventions 
 
Consistent with a pragmatic clinical trial, neither participants nor providers will be blinded to the 
interventions received. We will evaluate provider fidelity to study interventions. Direct observation as 
a fidelity assessment is impractical for a pragmatic study. Provider self‐reported fidelity provides a 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 20 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
pragmatic, acceptable alternative, particularly when focused on interventions’ core components with 
checklist formats.127 We will use provider‐reported fidelity checklists to identify if core components of 
each study intervention are provided to participants. Fidelity checklists will be completed through the 
EHR or REDcap for each provider session. 
5.3   Concomitant Interventions  
Consistent with a pragmatic study, we will record all concomitant interventions. We will advise 
participants on the purpose of the study and the concomitant interventions considered allowed and 
prohibited based on the study’s goals. We will not remove any participant from the study for receiving 
a prohibited intervention. We will record the occurrence of any prohibited intervention during the 
study intervention period as a protocol deviation.  
5.3.1   Allowed Interventions 
Concomitant interventions allowed during the study intervention period include use of medication to 
control LBP symptoms (NSAIDs, muscle relaxants, opioids, etc.) The use of various medications will be 
recorded at the baseline examination and across the study period through monthly utilization 
assessments. Visits to health care providers for LBP are allowed during the study period (e.g., physician 
visits) as long as no interventional procedures (e.g., spinal injections, surgery, etc.) or mind‐body 
interventions inconsistent with the participant’s assigned intervention group (e.g., chiropractic, 
acupuncture, etc.) are received. 
5.3.2   Prohibited Interventions 
Prohibited concomitant interventions during the study intervention period include any interventional 
procedures or mind‐body interventions not consistent with the participant’s assigned intervention 
group including chiropractic care, massage therapy, acupuncture, spinal injections, surgical procedures, 
etc. If any prohibited events occur these will be recorded as protocol deviations. Consistent with a 
pragmatic study and intention‐to‐treat principles, participants will continue in the study and receive 
study‐related treatments and assessments unless off‐protocol intervention changes the participant’s 
risk‐benefit profile. 
5.4 
Adherence Assessment  
Treatment adherence will be assessed based on attendance at treatment sessions and compliance with 
protocols during sessions from provider self‐report checklists. Site EHRs will be used to determine the 
number of weekly treatment sessions attended by each participant in Phase I and II. For attended 
sessions, the provider will complete an intervention core component checklist and identify any off‐
protocol interventions provided. The site study coordinator will monitor checklist forms and review at 
least 25% for each study provider. Once a provider reaches 90% fidelity to core components the 
coordinator will continue to monitor at least 10% of the provider’s intervention session checklists. 
Feedback will be provided to providers whose fidelity falls below 90%. All off‐protocol events will be 
recorded, such as the use of techniques or procedures not outlined in the protocol. For purposes of the 
data analysis per‐protocol analyses we will define “adherence” as occurring when at least 80% of 
scheduled treatment sessions are attended. Attendance at <75% of scheduled sessions will be 
considered a protocol deviation.  
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 21 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
6. STUDY PROCEDURES  
6.1  Schedule of Evaluations 
OUTCOME 
Pre‐Screening 
Assessment 
(Pre‐baseline) 
Baseline 
Assessment  
(day 0) 
10 week 
Assessment 
(day 70– 90) 
6 month 
Assessment 
(day 161 – 203) 
1 year 
Assessment 
(day 341–386) 
Eligibility Questions 
X 
X 
 
 
 
Informed Consent Form   
 
X 
 
 
 
Baseline Patient Form 
 
X 
 
 
 
Baseline Researcher Form 
 
X 
 
 
 
Randomization 
 
X 
X π 
 
 
Follow‐Up Researcher Form 
 
 
X 
 
 
Oswestry Disability Index (ODI) 
X * 
X * 
X 
X 
X 
Numeric Pain Rating Scale (NPRS) 
X * 
X * 
X 
X 
X 
 StartBack Screening Tool (SBST) 
 
X 
X 
X 
X 
PROMIS Pain Interference  
 
X 
X 
X 
X 
PROMIS Social Role Participation  
 
X 
X 
X 
X 
PROMIS Sleep Disturbance  
 
X 
X 
X 
X 
PROMIS Depression  
 
X 
X 
X 
X 
PROMIS Anxiety  
 
X 
X 
X 
X 
Treatment Forms 
 
 
X 
X  
 
Side Effects Questionnaire 
 
 
X 
X 
 
Healthcare and Opioid Utilization for LBP 
 
X 
X 
X 
X 
* To be administered at pre‐screening assessment and only repeated at baseline assessment if > 14 days has passed since 1st pre‐screening 
π ONLY if deemed “Non‐Responder” to Phase I intervention 
6.2  Description of Evaluations  
6.2.1   Pre‐Screening Assessment 
Individuals who discuss or meet with a site Research Assistant will be provided information about the 
study. The Researcher will confirm the individual meets the eligibility criteria for participation including 
questions asked to the patient (e.g., age, NIH definition criteria, etc.) and the ODI and pain rating scales 
required for inclusion. If the individual meets the pre‐screened eligibility criteria and is interested in 
participation, he or she will meet with a Researcher and undergo the consenting process outlined 
below. The individual may begin the consenting process either on the date of pre‐screening or within 
14 days of preliminary eligibility confirmation. If the consenting process is initiated beyond 14 days 
eligibility will need to be re‐confirmed. 
  6.2.1.1   Consenting Procedure 
Individuals potentially eligible and interested in participation will be provided with a written informed 
consent document using a form approved by the site IRB. The consenting process will be conducted by 
a Researcher trained by the Investigators who has completed Biomedical Research Training for Human 
Subjects and Good Clinical Practice training through the Collaborative Institutional Training Institute 
(CITI) or the National Institutes of Health. This training will include modules on human subjects 
research ethics and regulations related to informed consent. The Researcher will be available 
throughout the consenting process to explain the study and answer questions. The voluntary nature of 
the participation will be stressed, and individuals will be reminded that they may withdraw from the 
study at any time and will be assured that a decision not to participate will have no impact on their 
ability to access health care.  
The low‐risk nature of this project does not require written informed consent. Participants will consent 
electronically through consent cover letters approved by respective Institutional Review Boards with 
records retained in REDCap.  A single consent will be used for the study.  

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 22 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 6.2.1.2  Screening to Confirm Eligibility 
Once informed consent is obtained the following screening procedures will be completed within 72 
hours to insure eligibility: 
 Confirm the participant is experiencing LBP defined as pain between the 12th ribs and buttock with 
or without symptoms in the buttock(s) or leg(s) without “red flags” suggesting a possible non‐
musculoskeletal cause (unexplained weight loss, night pain, systemic illness) or diagnosis of a 
specific cause (radiculopathy, spinal stenosis, fracture, etc.) 
Individuals meeting all eligibility criteria will proceed with study participation. Individuals who are 
ineligible after all screening procedures will be advised to return to their healthcare provider for 
continued pain management as necessary.  
6.2.2   Enrollment, Baseline, and/or Randomization 
6.2.2.1  Enrollment 
This study will use an informed consent document approved by the appropriate recruitment site for 
enrollment into the SMART LBP Trial. Thus the enrollment date for a participant is the date on which 
eligibility was confirmed and the informed consent document was signed. We anticipate that screening 
will be completed on the same day for many participants because of the relatively simple and quick 
screening procedures required. At the latest screening will be completed within 14 days of providing 
informed consent. Some study sites may require consent to complete the ODI and pain intensity forms 
required for eligibility if these questionnaires are not part of standard clinical care. In these instances a 
consent cover letter or other manner of obtaining consent may be required. Providing consent to 
complete questionnaires for screening purposes will not be considered enrollment into the trial. 
6.2.2.2  Baseline Assessments 
Assessments involve collection of participant‐ and researcher‐reported data. Patient‐reported outcome 
(PRO) measures will be collected via REDCap (Research Electronic Data Capture), a NIH‐supported, 
browser‐based, software solution that uses secure online forms for data capture, management and 
analysis. Participants and researchers can input data directly into REDCap and participants can also be 
sent surveys electronically for completion. If a participant is unable to directly input data using a 
computer paper forms will be available with data uploaded at a later time. 
The following assessments are collected at baseline: 
 Demographic/Medical History: will include age, sex, race/ethnicity, employment status, tobacco use 
and general medical and LBP history. Current medication use including opioids for LBP will be 
recorded. This information will be used for descriptive purposes, identifying pre‐specified sub‐
groups and possible covariates in analyses. 
 Oswestry Disability Index (ODI): Pain and function are co‐primary outcomes in our study. Function 
will be assessed using the ODI, a reliable, valid and responsive PRO for LBP‐related function 
recommended by national and international experts.26,73 The ODI asks patients to rate their function 
on 6‐point scales (scored 0 ‐ 5), for 10 domains (lifting, sitting, traveling, etc.). Items are summed 
and expressed on 0 – 100 scale with higher scores reflecting greater disability. 
 Numeric Pain Intensity Rating: Pain intensity will be assessed with numeric ratings. Scores range 
from 0 (“no pain”) to 10 (“worst imaginable pain”). Separate ratings are made for current, best and 
worst pain intensity in the past 24 hours with the mean used as a measure of pain intensity. 
Numeric pain scales have excellent test‐retest reliability.68 and are valid and responsive among 
patients with LBP.69 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 23 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 StartBack Screening Tool (SBST):  The SBST is a 9‐item tool that categorizes patients with LBP based 
on risk for poor outcome based on psychosocial and physical risk factors.27  Patients are categorized 
as high, medium or low risk.  
 PROMIS Pain Interference (PI): The PROMIS‐PI 4‐item short form measures the self‐reported 
consequences of pain on relevant aspects of life including impact on social, emotional, cognitive, 
physical and recreational activities. All PROMIS scores are reported on a T‐score metric with a score 
of 50 points aligning with the general population mean and a standard deviation of 10. Higher 
scores indicate greater pain interference. 
 PROMIS Physical Function (PF):  The PROMIS‐PF 4‐item short‐form measures patients’ capability 
related to physical activities. All PROMIS scores are reported on a T‐score metric with a score of 50 
points aligning with the general population mean and a standard deviation of 10. Higher scores 
indicate greater physical function. 
 PROMIS Sleep Disturbance (SD): The PROMIS‐SD 4‐item short form measures qualitative aspects of 
sleep and wake function. The score is reported on a T‐score metric with a score of 50 points aligning 
with the general population mean and a standard deviation of 10. Higher scores indicate greater 
sleep disturbance. 
 PROMIS Depression (DEP) : The PROMIS 4‐item short form measures affective and cognitive 
manifestations of depression. The score is reported on a T‐score metric with a score of 50 points 
aligning with the general population mean and a standard deviation of 10. Higher scores indicate 
greater levels of depression. 
 PROMIS Anxiety (ANX): The PROMIS 4‐item short form measures fear (e.g., worry, feeling of panic), 
anxious misery (e.g., dread), hyperarousal (e.g., tension, nervousness, restlessness) and somatic 
symptoms related to arousal (e.g., cardiovascular symptoms, dizziness). The score is reported on a 
T‐score metric with a score of 50 points aligning with the general population mean and a standard 
deviation of 10. Higher scores indicate greater levels of anxiety. 
 Treatment Side Effects: We will collect information about side effects participants may experience 
with the study interventions. We will ask participants about possible physical (e.g., increased pain or 
stiffness, etc.) and psychological (e.g., increased stress or anxiety, etc.) side effects that they believe 
resulted from study interventions and extent to which they were impacted by the side effect 
(ranging from “not at all” to “extremely”). The questionnaire was developed from existing side 
effect questionnaires used in studies of physical and psychological interventions for individuals with 
chronic pain.128,129 
 Long‐Term Opioid Use: EHR data only identifies prescription of opioids, not use, and only from 
providers in one system. We will therefore ask patients to self‐report opioid use for LBP. This 
information will be collected using REDcap. We will first ask patients if they have used opioids for 
their LBP since the last assessment as a “yes/no” question. No further questions will be asked for 
patients responding “no”.  For those responding “yes”, we will inquire if the patient has used opioids 
for their LBP “daily or near daily in the past 3 months” as a yes/no question. For patients responding 
“yes” to this question we will ask for the approximate number of days of regular opioid use.  Daily or 
near daily use of opioids over at least 120 days across the 1‐year follow‐up period is used to define 
long‐term opioid use by AHRQ and other organizations.80 We will evaluate days of regular opioid  
use for LBP and long‐term opioid use for LBP as outcome measures collected at each assessment. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 24 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 Healthcare Utilization: We will use self‐reported utilization to identify use of specific tests / 
procedures for LBP across the follow‐up period assessments  delivered through REDcap. We will 
record the occurrence of utilization for LBP in the following categories:  
- Emergency Room visit  
- Spinal Imaging (Radiographs, MRI, CT)  
- Provider visits (complimentary providers, surgeon consults, etc.) 
- Spinal Epidural Injections with or without Imaging Guidance, Radiofrequency Ablation  
- Lumbar Spinal Surgery (Discectomy, Laminectomy, Fusion) 
6.2.2.3   Randomization 
Following baseline assessment all participants will be randomized to a Phase I treatment group (PT or 
CBT). A randomization schedule will be developed prior to enrollment and integrated into REDcap by 
co‐investigator Dr. Greene, Director of the Study Design and Biostatistics Center (SDBC) at the 
University of Utah. Blocked randomization with block sizes of 4 or 6 will be used. Randomization will be 
stratified based on site (University of Utah, Johns Hopkins or Intermountain).  
At the 10‐week assessment all participants will complete the ODI. The 10‐week and baseline scores will 
be compared to determine if the participant is a “responder” or “non‐responder” to Phase I treatment. 
A threshold of at least 50% improvement on the ODI from baseline will define a responder. A 50% 
threshold defining “responder” has been validated as more stringent than a 30% improvement 
threshold often used to define “minimal important difference”.40,41 Participants with <50% ODI 
improvement will be defined as treatment non‐responders. Treatment Non‐responders will be 
randomized a second time following completion of all 10‐week assessments. Randomization of non‐
responders to a Phase II treatment will be done through REDcap. The second randomization scheme 
will be developed prior to enrollment using the same procedures. The second randomization will be 
stratified by site and Phase I treatment group.   
6.2.3   Blinding 
As is often the case in pragmatic trials, participants and providers cannot be blinded to study treatment. 
Randomization assignment will not be revealed until the baseline assessment is complete to reduce 
potential for bias by either the participant or researcher. The use of clinician‐compliance checklists 
during the study will allow for assessment of the impact of any differential treatment application.   
Follow‐up assessments will be performed by a research assistant who will be blind to participants’ 
treatment group assignment(s). Participants will be reminded by the research assistant not to discuss 
aspects of treatment during assessments. If a research assistant becomes unblinded during the course 
of a participant’s study participation, he or she will not be allowed to conduct additional follow‐up 
assessments. Instances of unblinding during an assessment will be recorded as an unexpected event.   
6.2.4   Follow‐up Visits 
 Initial Phase 1 Treatment Visit (completed within the 7 days following day 0): 
o Treatment Session Checklist 
 Phase 1 follow‐up Treatment Visits (completed between days 2‐65, 8 total treatment visits are the 
goal with no more than 2 visits per week during Phase I): 
o Treatment Session Checklist 
 10‐Week Assessment (completed from Day 70 – Day 90, after completion of Phase I treatment 
visits): 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 25 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
o Patient‐reported outcomes 
o Patient‐reported opioid use and healthcare utilization 
o Side effects questionnaire 
 Phase II Treatment Visits ‐ Responders (completed from Day 70 – Day 160, no more than 2 
additional visits of Phase I treatment): 
o Treatment Session Checklist 
 Phase II Treatment Visits – Non‐Responders (completed from Day 70 – Day 160, no more than 2 
visits per week of Phase II intervention): 
o Treatment Session Checklist 
 6‐Month Assessment (completed from Day 161 – Day 203; online assessment): 
o Patient‐reported outcomes 
o Patient‐reported opioid use and healthcare utilization 
o Side effects questionnaire 
 12‐Month Assessment (completed from Day 341 – Day 386; online assessment): 
o Patient‐reported outcomes 
o Patient‐reported opioid use and healthcare utilization 
6.2.5   Completion/Final Evaluation 
The final evaluation occurs 12 months after Baseline Assessment (Day 341 – Day 386). The following 
assessments are performed at the final evaluation. If a participant wishes to terminate the study 
early, this is also the list of assessments we will attempt to complete at termination. Early 
termination will only be done at a participant’s request or if a participant’s risk‐to‐benefit ratio is 
substantially altered due to a change in status. 
o Patient‐reported outcomes 
o Patient‐reported opioid use and healthcare utilization 
7. SAFETY ASSESSMENTS  
7.1  Specification of Safety Parameters 
Safety of participants and integrity of data collected in this study will be protected throughout the 
study according to the Data Safety Monitoring Plan (DSMP). The DSMP specifies the oversight and 
monitoring procedures that will be used throughout the study. Elements of the DSMP are outlined in 
further detail below and include the following: 
 
- Description of methods and timing for assessment of safety parameters 
- Description of adverse event definitions and reporting procedures 
- Establishment of a Data Safety Monitoring Board (DSMB) 
7.2  Methods and Timing for Assessing, Recording and Analyzing Safety Parameters 
The risk profile of interventions in this study is minimal. The physical therapy, cognitive behavioral, 
motivational interviewing and mindfulness treatment procedures used in this study are standard 
procedures used in everyday clinical practice. Risks from these procedures may include increased pain 
or muscle soreness from exercises performed by a participant or psychological distress related to 
education, counseling or mindfulness activities. We have attempted to minimize these risks by 
requiring licensed providers to perform all study treatments. Additional risks arise from privacy 
protections for participants’ data. We will protect participant privacy by adhering to policies of the 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 26 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
National Institutes of Health and other regulatory agencies on education of key personnel on the 
protection of human subjects participants in the conduct of research. All key personnel will complete 
online tutorials approved by the NIH on Protecting Human Research Participants (Notice Number NOT‐
OD‐08‐054) and Good Clinical Practice (Notice Number NOT‐OD‐16‐148).  
Participant safety and confidentiality will be monitored throughout the study. Adverse events will be 
solicited at each assessment. If an adverse event occurs the event will be recorded and reported based 
on the definitions and guidelines outlined below. The safety and protection of participants and their 
data will be overseen by a DSMB established for the study. The DSMB will convene at least annually 
during the study and will review study data to ensure the safety of participants and data integrity. 
Specific details and responsibilities of the DSMB are detailed below in section 7.6. The Charter guiding 
DSMB activities is provided in Appendix V.  
7.3 
Adverse Events and Serious Adverse Events  
Definitions  
Adverse Event (AE) 
An adverse event (AE) is any experience or abnormal finding that has taken place during the course of 
a research project and was harmful to the subject participating in the research, or increased the risks 
of harm from the research, or had an unfavorable impact on the risk/benefit ratio; Any untoward or 
unfavorable medical occurrence in a clinical research study participant, including any abnormal sign, 
symptom, or disease, temporally associated with the participants’ involvement in the research, 
whether or not considered related to research participation. 
Unanticipated Problems (UP) 
An unanticipated problems (UP) are defined as any incident, experience or outcome that occurs during 
the course of a study that meets all of the following criteria: 
 Unexpected in terms of nature, severity, or frequency given (a) the research procedures that are 
described in the protocol‐related documents, such as the IRB‐approved research protocol and 
informed consent document; and (b) the characteristics of the subject population being studied; 
 Related or possibly related to participation in the research (“possibly related” means there is a 
reasonable possibility that the incident, experience, or outcome may have been caused by the 
procedures involved in the research); and 
 Suggests that the research places subjects or others at a greater risk of harm (including physical, 
psychological, economic, or social harm) than was previously known or recognized. 
Serious Adverse Event (SAE) 
A serious adverse event (SAE) is one that meets one or more of the following criteria: 
 Results in death 
 Is life‐threatening (places subject at immediate risk of death from the event as it occurred) 
 Results in inpatient hospitalization or prolongation of existing hospitalization 
 Results in a persistent or significant disability or incapacity 
 Results in a congenital anomaly or birth defect   
Or is another condition which investigators judge to represent a significant hazard including an event 
that may jeopardize the subject and may require medical or surgical intervention to prevent one of the 
outcomes listed in this definition. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 27 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
7.4 
Reporting Procedures 
This study is a multi‐site clinical trial. If an SAE occurs at a site other than the University of Utah, the 
site principal investigator must report to the University of Utah any SAE, whether or not considered 
study‐related, and must include an assessment of whether there is a reasonable possibility that the 
study caused the event within 72 hours of awareness of the event. Site investigators must also report 
any UP or any other AEs within 7 days of PI awareness. Participating sites must submit all reports to 
their local IRB other entities using the following timeline:   
 Unanticipated problems that are serious adverse events will be reported to the IRB, DSMB 
committee and PCORI within 3 days of the University of Utah PI becoming aware of the event.  
 Other unanticipated problem will be reported to the IRB, DSMB committee, and PCORI within 7 
days of the University of Utah PI becoming aware of the event. 
 Adverse events that are anticipated do not need to be reported to the IRB or PCORI, including 
protocol deviations, but will be reported to DSMB in annual reports.  
Should an unanticipated problem need to be reported to the IRB it will be reported to the site IRB and 
University of Utah IRB operating the single IRB for the study. A record of all reportable unanticipated 
problems will be maintained at the coordinating site and reported during annual DSMB reports. In 
addition, researchers will record at each study visit the occurrence of any other adverse events (e.g., 
visiting the emergency room or medical provider for pain exacerbation, etc.) A report of all adverse 
events will be maintained by each site and reported annually on the DSMB report.  
Characteristics of an Adverse Event 
Relationship to Study Intervention 
To assess relationship of an event to study intervention, the following guidelines are used: 
1. Related (Possible, Probable, Definite) 
a. The event is known to occur with the study intervention. 
b. There is a temporal relationship between the intervention and event onset. 
c. The event abates when the intervention is discontinued. 
d. The event reappears upon a re‐challenge with the intervention. 
2. Not Related (Unlikely, Not Related) 
a. There is no temporal relationship between the intervention and event onset. 
b. An alternate etiology has been established. 
Expectedness of SAEs 
The Study PI, investigators and the DSMB will be responsible for determining whether an SAE is 
expected or unexpected.  An adverse event will be considered unexpected if the nature, severity, or 
frequency of the event is not consistent with the risk information previously described for the 
intervention.   
Severity of Event 
The following scale will be used to grade adverse events: 
1. Mild: no intervention required; no impact on activities of daily living (ADL) 
2. Moderate: minimal, local, or non‐invasive intervention indicated; moderate impact on ADL 
3. Severe: significant symptoms requiring invasive intervention; subject seeks medical attention, 
needs major assistance with ADL 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 28 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
7.5 
Follow‐up for Adverse Events 
All adverse events will be followed for outcome information until resolution or stabilization. 
7.6 
Safety Monitoring  
The multi‐site scope and the purpose of this study requires a data and safety monitoring board (DSMB) 
as specified by PCORI. The DSMB will be established based on the PCORI guidelines and commensurate 
with the level of risk, size, and complexity of this study.   
Composition of the DSMB: The DSMB will be composed of three individuals with expertise in disciplines 
relevant to the conduct of this study who are not involved in the study, and have no conflict of interest 
or economic interest in the results of the study. The DSMB will have an executive secretary who is not 
otherwise involved in the study or with the study team. One member of the DSMB will be appointed 
the Chair.  
Frequency and Character of DSMB: Because this study involves procedures with minimal risk, we 
propose to conduct DSMB meetings via conference call on an annual basis. Each DSMB meeting will 
begin with an open session that will be attended by study Investigators, Coordinators and PCORI 
program staff. Open session will review study procedures, plans for data and safety monitoring, 
recruitment and retention, gender and minority inclusion, protocol adherence, data management, the 
occurrence of any adverse events. The open session will be followed by a closed session that will be 
attended by only the DSMB members and PCORI staff or others as invited by the DSMB. The closed 
session will be used to discuss data to which the Investigators must remain blinded such as grouped 
data. A closed executive committee session may be used if necessary to provide an opportunity for 
discussion among DSMB members without any other individual present.   
Content of DSMB Meeting Reports: DSMB reports will be prepared for Open and Closed Sessions by 
members of the SDBC at the University of Utah. Reports will describe participants screened, enrolled, 
completed, and discontinued, as well as baseline characteristics of the study population. Other general 
information on study status will be presented. Listings of adverse events and serious adverse events as 
well as any other information requested by the DSMB will be included. Reports for the Open Session 
will not include identifying or unblinding information and no results will be presented by treatment 
group. Reports for the Closed Session may provide results by treatment group and include identifying 
information.  
Following each DSMB meeting a report will be produced that reviews topics discussed at the meeting 
with respect to study procedures, accrual and retention, data management, etc. The DSMB report will 
include a recommendation concerning continuation of the study. Each DSMB report will provide a tally 
of all adverse events in each of the categories listed above in all treatment groups. Blinding of adverse 
event results will be maintained and will be broken only if the DSMB indicates a need to un‐blind 
groups for serious safety reasons. DSMB reports will be submitted to the Principal Investigator, the 
PCORI program staff, the University of Utah and site Institutional Review Boards. 
8.   INTERVENTION DISCONTINUATION  
The investigators will only discontinue a participant’s intervention if the risk‐benefit ratio for that 
participant changes substantially such that they would no longer meet the project’s eligibility criteria. 
Examples include development of signs consistent with neurologic deficits or presentation of “red flag” 
symptoms. These circumstances will be identified by research personnel during study visits for 
treatment or assessment. If a participant is discontinued, we will continue to collect self‐report 
outcomes if possible. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 29 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
9.  STATISTICAL CONSIDERATIONS  
9.1  General Design Issues  
We will use a SMART study design (fig. 1). We will compare the effectiveness of Phase I treatments for 
chronic LBP: PT or CBT. Phase I treatment will be 8 weeks in duration with re‐evaluation at 10‐weeks 
post‐enrollment to allow time to initiate and complete treatment. At the 10‐week assessment we will 
evaluate if the participant has responded to initial treatment using a validated definition of a 
treatment responder based on achieving a 50% or greater improvement on the ODI from baseline. 
Patients who are responders to Phase I treatment will receive up to 2 additional sessions of the same 
treatment to assist with transition to self‐management. Non‐responders will be re‐randomized to a 
second, Phase II treatment. Phase II treatment will be either Switching initial treatments (e.g., 
swtiching to PT if CBT was Phase I treatment or vice versa) or Mindfulness. Phase II treatment is 8 
weeks in duration. Patient‐reported outcomes will be collected again at 6 months (post‐Phase II 
treatment) and 12 months after enrollment.  
Our primary aims are to compare the effectiveness of Phase I treatments; and of Phase II treatments 
among Phase I non‐responders. Our secondary aim will compare the effectiveness of each Phase I 
treatment when followed by Mindfulness or when followed by Switching to the alternative Phase I 
treatment. As exploratory aims we will seek to identify the 2‐stage imbedded treatment regime which 
provides the optimum average outcome across the four 2‐stage treatment strategies, and evaluate the 
primary and secondary treatment comparisons in pre‐specified sub‐groups.   
9.2  Sample Size and Randomization 
Sample size estimation is based on an estimated 85% project retention across the follow‐up period. We 
have designated the ODI and pain intensity ratings as our co‐primary outcomes. We assume standard 
deviations (SD) for ODI and pain of 12.5 and 2.2, respectively and we assume serial correlations of 0.13 
and 0.23 for ODI and pain respectively between baseline and follow‐up based on our past work.59 Power 
and minimum detectable effects assume Phase I responder rates of 30% and 45%.40,121 Response rate 
assumptions are used only for the power calculations; our data analyses will account for actual Phase I 
response rates. Each study treatment is an active intervention hypothesized to be beneficial. Thus, we 
base our power calculations on minimal clinical important differences (MCID) in ODI (6 pts) and pain (2 
pts)17,19 instead of directional hypotheses for comparisons against control groups. All comparisons have 
sufficient power to determine if one treatment is clinically superior to the other or if the mean 
difference between treatments is sufficiently small that the treatments can be considered clinically 
equivalent.    
Hypothesis tests for aims 1 and 3A/B use a 2‐sided α=0.04 for the ODI and α=0.01 for pain to assure an 
overall Type 1 error ≤ 0.05 accounting for evaluation of co‐primary endpoints. We allocate a larger α 
for the ODI because the MCID for pain (2) is a larger fraction of the assumed SD (2.2) than is the case 
for the ODI. For aims 1 and 3A/B we did not implement additional multiple comparison adjustment 
within each aim to account for analyses of the other aims, as each of these aims addresses a 
fundamentally distinct clinical question.. For Aim 2, if the response rate is 30%, the design provides 80% 
power with 2‐sided α=0.05 to detect mean differences in the ODI and pain of 3.76 and 0.77 points, 
respectively, at 1 year among phase 1 non‐responders between patients assigned to Mindfulness vs 
switching to the alternative Phase I intervention in phase II.  If the response rate is 45%, the design 
provides 80% power with 2‐sided α=0.05 to detect mean differences in the ODI and pain of 4.25 and 
0.87 points, respectively, at 1 year among phase 1 non‐responders between patients assigned to 
Mindfulness vs switching to the alternative Phase I intervention in phase II.     
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 30 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 
 
 
Table 1 – Power and Detectable Effect Sizes 
Comparisons of Specific Aims  
 
 
Min detectable 
effect, 80% power if 
response rate = 0.30 
Min detectable 
effect, 80% power if 
response rate = 0.45 
Outcome 
Variable 
2‐sided  
α 
1: Mean difference in co‐primary outcomes at wk 10 
between Phase I treatment with CBT vs. PT (Co‐Primary) 
ODI 
0.04 
3.04 
3.04 
Pain 
0.01 
0.62 
0.62 
1i: Mean differences in PROMIS measures at wk 10 
between Phase I treatment with PT vs. CBT (Secondary) 
PROMIS 
Measures 
0.05 
0.24 
0.24 
1ii:  Mean difference in co‐primary outcomes at wk 10 
between Phase I treatment with PT vs. CBT in subgroup 
with 50% prevalence (Secondary) 
ODI 
0.04 
4.31 
4.31 
Pain 
0.01 
0.88 
0.88 
2: Mean difference in co‐primary outcomes at 1 yr between 
Phase II treatment with Mindfulness vs. switching to the 
alternative phase 1 intervention among non‐responders to 
either Phase I intervention (Co‐Primary) 
ODI 
0.04 
3.76 
4.25 
Pain 
0.01 
0.77 
0.87 
2A/B: Mean difference in co‐primary outcomes at 1 yr 
between Phase II treatment with Mindfulness vs switching 
to the alternative Phase I intervention, among non‐
responders to a specific Phase I intervention (Exploratory) 
ODI 
0.04 
5.34 
6.04 
Pain 
0.01 
1.09 
1.24 
2C: Mean difference in co‐primary outcomes at 1 yr 
between Phase II treatment with Mindfulness vs  switching 
to the alternative Phase I intervention, among non‐
responders to either Phase I intervention in subgroup with 
50% prevalence (Exploratory) 
ODI 
0.04 
5.34 
6.04 
Pain 
0.01 
1.09 
1.24 
2D:  Mean difference in PROMIS measures at 1 yr between 
Phase II treatment with Mindfulness vs.  switching to the 
alternative Phase I intervention among non‐responders to 
either Phase I intervention (Secondary) 
PROMIS 
Measures 
0.05 
0.29 
0.33 
3A: Mean difference in co‐primary outcomes at 1 yr 
between the Phase I treatments, with Mindfulness in Phase 
II (Secondary) 
ODI 
0.04 
4.10 
3.92 
Pain 
0.01 
0.84 
0.80 
3B: Mean difference in co‐primary outcomes at 1 yr 
between the Phase I treatments, with Switching at 
alternative Phase 1 treatment in Phase II (Does order of PT 
& CBT matter? (Secondary) 
ODI 
0.04 
4.10 
3.92 
Pain 
0.01 
0.84 
0.80 
3Ai/3Bi. Mean difference in PROMIS measures at 1 yr 
between the Phase I treatments, with Mindfulness in Phase 
II (3Ai);  
Also applies to 3Bi with Switching treatment in Phase II 
(Secondary) 
PROMIS 
Measures 
0.05 
0.32 
0.31 
Statistical Power and Minimum Detectable Effects for the Primary and Secondary Hypotheses.  Power calculations assume standard 
deviations (SD) of 12.5 and 2.2 for the ODI and pain. The assumed ODI SD of 12.5 exceeds the median SD reported in 10 previous 
studies conducted in the United States reporting Oswestry scores and requiring patient consent, and exceeds the SDs of all the 
previous studies that restricted the ODI range at entry similar to our design. The assumed pain SD of 2.2 exceeds the SDs for pain in 9 
of the 10 previous studies.  We hypothesized effect sizes correspond to the MCID’s of 6 for the ODI and 2 for pain for a patient 
population with a high rate of adherence to treatment visits; given the pragmatic nature of the study design plausible hypothesized 
effects are approximately 3 to 4 points for the ODI and approximately 1 point for pain. The power calculations assume 75% retention 
at Week 10 and 70% retention at subsequent assessments. Based on a study of 131 patients,59 we assume serial correlations of R = 
0.13 and R = 0.23 in ODI and Pain scores. Power calculations for PROMIS scores make no assumptions concerning serial correlations 
and are thus conservative.  

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 31 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
9.2.1  Handling of Missing Data 
This study is designed to minimize missing data through patient contact, remunerating time to 
complete PROs and reminders to patients who miss a follow‐up. We will record reasons for 
missing data and attempt to contact lost‐to‐follow‐up patients to determine reasons. To assess 
risk of bias from missing data, patterns of missingness across follow‐ups will be displayed for all 
outcomes. We will compare baseline levels of prognostic variables between patients with and 
without missing data to assess deviation from missing at random (MAR) pattern. Longitudinal 
analyses will employ either restricted maximum likelihood estimation or weighted GEE which 
provide approximately unbiased results in the presence of missing data if missingness has a 
MAR pattern after accounting for non‐missing measures of included variables.90 If we find > 
15% of patients have missing data we will consider applying multiple imputation.91 If used, 
imputation models will include all variables in the analysis and any considered likely to predict 
outcome and likelihood of missingness. 
 
9.2.2   Treatment Assignment Procedures 
A randomization schedule will be developed prior to enrollment by Dr. Greene, Director of the 
Study Design and Biostatistics Center at the University of Utah. Blocked randomization with 
block sizes of 4 or 6 will be used. Randomization will be stratified based on site (University of 
Utah, Johns Hopkins or Intermountain). The second randomization will also be stratified by 
Phase I treatment group (CBT or PT). Randomization will be done through the project’s REDcap 
site using the Randomization module. Randomization assignments will be programmed in 
REDcap by individuals not involved in the study prior to any participant enrollment. 
Based on the pragmatic nature of this project, participants cannot be blinded to study 
treatments and we will not use placebos or attempt to balance clinician time. Randomization 
assignment will not be revealed until baseline assessment is complete to reduce potential bias 
by either the participant or researcher. Follow‐up assessments will be performed by a Research 
Assistant who will be blind to participants’ treatment assignments. Clinicians providing 
treatment cannot be blinded. The use of standardized training and guidelines for all treatments 
and provider‐compliance checklists throughout the project will permit the opportunity to assess 
differential treatment application and explore any influence on outcomes. The site PIs of the 
project will be able to break the blinding if necessary for participant safety considerations. 
9.3   Definition of Populations 
Intention‐to‐treat principles will be used to guide primary analyses with all participants 
analyzed in their randomized group regardless of compliance. We will compare compliance 
between groups and “per‐protocol” secondary analyses may be considered if non‐compliance is 
high or disproportionate between groups.  
9.4  Interim Analyses and Stopping Rules 
Because of the minimal risk of the procedures in this study we have not proposed any stopping 
rules. We have not defined procedures for any interim analyses to avoid the risk of inflating 
Type I error. We will monitor the occurrence of adverse events throughout the study. If the 
number of serious adverse events warrants, we will suspend enrollment and review the safety 
of the study procedures under the direction of the DSMB and PCORI program staff 
representatives. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 32 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
9.5 
Outcomes  
Outcome measure for the primary and secondary hypotheses of the study are outlined below.  
9.5.1   Primary and Secondary Outcomes   
The outcomes used to address the primary and secondary hypotheses of this project are each 
collected at baseline and at the 8‐week, 6‐ and 12‐month assessments.  
Primary Outcomes: The study has two co‐primary outcomes; function and pain. We will use the 
Oswestry Disability Index (ODI), a well‐validated, reliable and responsive patient‐reported 
measure of LBP‐related function67 recommended by the NIH Back Pain Task Force.26  We will 
assess pain intensity with 0‐10 ratings (‘0’ ‐ no pain and ‘10’ ‐ worst imaginable pain).68 Separate 
ratings are made for current, worst and best pain over the past 24 hours with an average 
computed to represent pain intensity.69 
Secondary Outcomes: We are usingshort form versions from the Patient‐Reported Outcomes 
Measurement Information System (PROMIS®) to assess health constructs most relevant to 
patients with chronic LBP as secondary study outcomes. We are using PROMIS short forms 
because they have been developed and validated with rigorous methods131 and they assess 
universally‐relevant (e.g., physical function, pain interference, etc.) instead of disease‐specific 
constructs permitting comparisons with different chronic disease conditions.132 We will use 
PROMIS measures  assessing physical function, pain interference, sleep disturbance, fatigue, 
depression, anxiety and depression. All PROMIS scores are reported on a T‐score metric with a 
score of 50 points aligning with the general population mean and standard deviation of 10. 
Higher scores indicate greater levels of the construct being evaluated. 
Additional secondary outcomes are long‐term opioid use and healthcare utilization collected by 
patient self‐report supplemented by EHR data as available. For long‐term opioid use we will ask 
patients at each assessment if they have used opioids for their LBP in the past 90 days, and if so 
whether or not opioids were used for their LBP “daily or near daily in the past 90 days”. Daily or 
near daily use of opioids over at least 90 days will define long‐term opioid use.80 Healthcare 
utilization outcomes of interest include Emergency Department visits, imaging, injections and 
surgical procedures for LBP. 
9.6 
Data Analyses  
Analyses will be carried out by the Study Design and Biostatistics Center, the biostatistics core 
of the University of Utah Center for Clinical and Translational Science. We will monitor data 
quality and completeness during the study so discrepancies can be resolved in real time. 
Intention‐to‐treat principles will guide primary analyses with all patients evaluated based on 
randomized assignment regardless of compliance. Skewed outcomes may be transformed to 
approximate normality. Analyses for each aim of the project are outlined below. 
Aim 1: Compare effectiveness of initial treatment on co‐primary outcomes: We will fit separate 
longitudinal linear models to relate repeat assessments of function and pain to Phase I 
treatment (PT vs. CBT) controlling for baseline outcome score. An unstructured covariance 
matrix will be used to account for repeated measures. Model parameters, including Phase I 
treatment effects at each follow‐up, will be estimated using normality restricted maximum 
likelihood estimation.82 An advantage of this approach is treatment effect estimates remain 
consistent and approximately unbiased if missing data follow a missing‐at‐random pattern. 
Mean differences in pain and function at 10 weeks between PT and CBT represent our primary 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 33 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
assessment because the measures occur prior to Phase II and reflect Phase I treatment effects. 
Secondary comparisons between PT and CBT at later assessments will evaluate average long‐
term effects of Phase I treatment in the context in which non‐responders are assigned a Phase 
II treatment with equal probability.  
Aim 1i:  Compare effectiveness of initial treatment with PT vs. CBT for main secondary outcome 
of long‐term opioid use and explore differences in other secondary outcomes:  We will use 
weighted generalized estimating equations83 to relate Phase I treatment to binary indicator 
variables for opiod use during successive intervals across the 1‐year follow‐up under a 
generalized linear model for binary outcomes. GEE analyses will use robust standard errors for 
statistical inference and inverse probability of censoring weights to account for missing data. 
The 10‐week assessment will again be the primary evaluation of Phase I treatments, with 
subsequent follow‐up providing secondary comparisons of Phase I treatments in the context of 
Phase II interventions for non‐responders. Additional secondary outcomes (PROMIS‐29 
subcales) will be compared as exploratory analyses between PT and CBT using similar 
longitudinal linear models to those described above.  Hypothesis tests for secondary outcomes 
will be performed on a comparison‐wise basis without adjustment for multple comparisons.84 
Aim 1ii:  Compare effectiveness of initial treatment with PT vs. CBT in pre‐specified sub‐groups: 
Sub‐group analyses for the Phase I treatment will be performed by repeating the longitudinal 
analyses of Aim 1 within each pre‐specified subgroup, and by extending the statistical models in 
Aim 1 by adding interactions between the Phase I treatment and the subgroup factors. We will 
display forest plots of estimated Phase I treatment effects within each subgroup with p‐values 
for the Phase I treatment by subgroup factor interactions indicated on the plots. Results of 
subgroup analyses will be assessed primarily based on the treatment by subgroup interactions, 
using 2‐sided α = 0.04 for function and 0.01 for pain to account for two co‐primary outcomes, 
but without adjustment for multiple subgroups. 
Aim 2: Among Phase I non‐responders, compare effectiveness of switching treatments or 
mindfulness:  We will compare the effectiveness in Phase II of Mindfulness vs. switching to the 
alternative Phase I intervention in Phase I non‐responders by fitting a longitudinal linear model 
to relate the randomized Phase II treatments to ODI and pain co‐primary outcome measures at 
6 and 12 months, with the Phase I randomized treatment and the 10‐week outcome level 
included as a covariate to account for the effects of Phase I treatment and serve as the baseline 
for comparing the Phase II treatments. The longitudinal model will estimate mean differences 
between the Phase II treatments at both 6 and 12 months, with the 12‐month comparisons 
serving as the primary analyses. 
Aim 2A/B: Among Phase I non‐responders, compare effectiveness of switching treatment vs. 
mindfulness: We will compare the effectiveness of Mindfulness vs. switching to CBT for Phase I 
non‐responders to PT (aim 2A), and of  Mindfulness vs. switching to PT for Phase I non‐
responders to CBT (aim 2B), as exploratory analyses by fitting separate longitudinal linear 
models to relate the randomized Phase II treatments to ODI and pain co‐primary outcome 
measures at 6 and 12 months, with the 10‐week outcome level used as a covariate to account 
for the effects of Phase I treatment and serve as the baseline for comparing the Phase II 
treatments. The longitudinal models will estimate mean differences between the Phase II 
treatments at both 6 and 12 months, with the 12‐month comparisons serving as the primary 
analyses. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 34 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
Aim 3A:  Compare the effectiveness of the Phase I treatments (PT vs. CBT) with Mindfulness as 
Phase II treatment: Aim 3A analyses will be performed in randomized patients who respond to 
their Phase I treatment or who do not respond and are randomized to Mindfulness in Phase II. 
The secondary analyses will apply weighted GEE with robust standard errors to compare the 
ODI and pain at week 10 and at months 6 and 12 between the patients initially randomized to 
PT or CBT in Phase I, with co‐variate adjustment for baseline level of the outcome. The 12‐
month assessment will serve as the primary comparison. Inverse probabilty weighting will 
account for nonresponders being re‐randomized and thus split in two groups and 
underrepresented relative to responders. We will apply inverse probability of censoring weights 
to account for missing data. We note the Phase I treatment in an optimal 2‐stage sequence may 
differ from the Phase I treatment optimizing outcome at the end of Phase I (aim 1). For 
example, CBT may be superior to PT following Phase I, but a sequence of PT followed by 
Mindfulness may be the preferred 2‐stage sequence. The longitudinal analyses for the co‐
primary outcomes will be adapted analogously to those of Aim 1 to estimate the effects of the 
Phase I treatments followed by mindfulness on secondary outcomes and perform subgroup 
analyses. 
Aim 3B: Compare the effectiveness of the Phase I treatments (PT vs. CBT) with Switching as 
Phase II treatment. Analyses for aim 3B will be performed in randomized patients who respond 
to their Phase I treatment or who do not respond and are randomized to Switching in Phase II. 
Analyses for aim 3B will be analogous to those of aim 3A, and will address if the order in which 
PT and CBT are administered matters when applying these interventions sequentially.  
Aim 4: Determine the optimal 2‐stage treatment strategy with the best average outcome. Aim 4 
compares four embedded 2‐stage strategies: a) PT followed by CBT in non‐responders, b) PT 
followed by Mindfulness in non‐responders, c) CBT followed by PT in non‐responders, and d) 
CBT followed by Mindfulness in non‐responders. The analyses will apply weighted GEE to 
estimate the mean ODI and pain for all 2‐stage strategies at week 10 and months 6 and 12. The 
dataset will be augmented by including each patient either once or twice depending on 
whether treatment is consisent with one or two strategies85,86 (e.g., the sequence of a patient 
who responds to PT in Phase I is consistent with both a and b above). As in aims 3A/B, we will 
employ inverse probabilty weighting to account for non‐responders being re‐randomized and 
thus split in two groups and under‐represented relative to responders. We will use robust 
standard errors to account for entry of some patients twice in the augmented dataset. Our 
design provides good power to identify the optimal 2‐stage strategy which provides the best 
average outcome if there is a clinically relevant difference in outcomes between the best and 
second best strategy. If two or three strategies provide similarly beneficial outcomes, with the 
remaining strategies providing poorer outcomes, the analysis will identify the set of strategies 
with favorable outcomes.    
Aim 5:  Determine optimal 2‐stage treatment strategy for sub‐groups based on primary 
outcomes. Aim 5 applies Q‐learning methods to investigate more complex treatments than the 
strategies examined in aim 4 to estimate an optimal intervention in which Phase I and II 
treatments are tailored to patient sub‐group characteristics. We have designated ODI at 1‐year 
as the primary outcome for the Q‐learning procedure, but will repeat the procedure for the co‐
primary pain outcome and earlier time points as secondary assessments. We will implement Q‐
learning87 by defining subject data as O1, A1, O2, A2. O1 designating patient subgroup factors 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 35 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
available prior to Phase I (age, gender, opioid use, psychosocial risk); A1 is Phase I treatment 
(PT, CBT); O2 is response to Phase I treatment (responder, non‐responder); A2 is Phase II 
treatment for non‐responders (switching, mindfulness). Q‐learning uses two regression models 
corresponding to the two treatment Phases to determine the optimal sequence where the 
selection of Phase I treatment (A1) takes into account subgroup factors (O1), and Phase II 
treatment (A2) takes into account subgroup factors (O1), Phase I treatment (A2) and response to 
Phase I (O2). The Phase I regression model includes the interaction between O1 and A1. The 
Phase II model includes interactions of O1 with A1, A1 with A2, and O2 with A2 to account for 
heterogeneity of Phase I and II treatment effects. The optimized 2‐stage sequence depends on 
the regression coefficients for the models corresponding to the two Phases. Statistical inference 
will be performed using soft‐thresholding88 or the m‐out‐of‐n bootstrap.89 The ultimate result 
will be an estimate of the optimal 2‐stage treatment sequence for each combination of values 
for the patient subgroup factors.  
10. DATA COLLECTION AND QUALITY ASSURANCE 
10.1 
Data Collection Forms  
Participant‐reported measures will be collected via REDcap (Research Electronic Data Capture), 
an NIH‐supported, browser‐based, software solution that allows researchers to create secure 
online forms for data capture, management and analysis. At each assessment participants will 
input data directly into REDCap. If a participant is unable to directly input data, paper forms will 
be available with data uploaded at a later time. Confidentiality of participant’s records will be 
protected by storing all electronic information on encrypted, password‐protected computers. 
The study database will be kept on a server supplied by the University of Utah Health Sciences 
(UUHS) and managed by the SDBC. The UUHS utilizes technology from Hitachi Data Systems 
called the Universal Storage Platform for providing a virtualized storage area network. This 
network is maintained on a server by the UUHS Information Technology Support. All 
programming for the analyses will also be stored on the same server and coordinated through 
the SDBC. Source documents not stored electronically will be maintained in locked cabinets 
within the personal offices of the site Principal Investigator or study coordinator. 
Provider‐reported measures of treatment session compliance will be recorded in the EHR for 
each study site. Smart forms including core component checklists and free‐text comment fields 
will be integrated into EPIC (University of Utah and Johns Hopkins) and Cerner (Intermountain) 
EHRs. Provider‐reported information will be downloaded from the sites’ EHRs and transferred 
to the SDBC on a weekly basis for integration into the study database.  
10.2 
Data Management  
Each participant enrolled in the study will receive a site‐specific unique Patient Identifier that 
will be generated prior to beginning the study. Once a participant provides informed consent to 
participate in the study the Study Coordinator will create a new Patient Profile in REDCap. The 
Patient Profile will be identified by the unique Patient Identifier, and will not contain the 
patient’s name, Social Security number, or any other type of Personal Health Information data 
that could be used to identify the individual participant. The link between the Patient Identifier 
and the participant’s Personal Health Information will be maintained by Investigators at each 
study site, and will be available only to the site’s Study Coordinators and Investigators. After the 
Patient Profile is created, the participant will be able to input all self‐report data directly into 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 36 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
REDCap using a computer or laptop with a web‐based interface. All data entered by the 
participant into REDCap is identified only by the unique Patient Identifier. For participants who 
are unable to complete online data forms, paper forms will be provided with information input 
into the REDCap study database by investigators. 
All self‐report data will be collected using the REDCap data collection platform. Additional 
participant information (e.g., informed consent documents, demographic and physical 
examination forms completed by a Research Assistant) will be entered into REDCap by the 
Study Coordinator or Research Assistant as appropriate. The Data Coordinating site for this 
project is the University of Utah SDBC under the direction of Dr. Tom Greene. The University of 
Utah SDBC will download study data monthly from REDCap once enrollment begins. This 
information will not include any patient identifying information.  
Clinical sites participating in the project will be responsible for collecting electronic data from 
subjects using REDCap. Any source documents not stored electronically will be maintained in 
locked cabinets within the personal offices of the site PI or study coordinator. Any electronic 
documents outside of REDCap (e.g., participant contact information, etc.), will be kept in an 
encrypted file, on a password‐protected and encrypted computers maintained by a member of 
the research team. The local site PI will be responsible for security and confidentiality of 
information maintained at each study site. The University of Utah SDBC will be responsible for 
maintaining and analyzing the overall study database.  
10.3 
Quality Assurance  
10.3.1   Training 
Study investigators will conduct training sessions for all research assistants and clinicians who 
will provide study interventions. Training will consist of in‐person, didactic instructions, written 
instructions for the performance of study‐related interventions, and hands‐on practice as 
appropriate. Detailed study manuals and protocols for each intervention will be compiled and 
made available to providers. Providers will receive training in reporting of adverse events or 
unanticipated problems to investigators within appropriate time frames.    
All research staff will receive instruction in administrative aspects of the study (informed 
consent, subject recruitment, data and safety monitoring and subject confidentiality issues, 
etc.). Training goals will be accomplished by providing theoretical and practical information 
related to this project and the procedures employed. Required certifications in Good Clinical 
Practice and Human Subjects Research will be completed. All clinicians and research personnel 
must complete training before participating in any study‐related procedures. A training log will 
record successful completion of training activities. 
10.3.2  Quality Control Committee  
Quality control for study‐related participant data input through REDCap will be monitored and 
overseen by the University of Utah SDBC, the Data Coordinating Center for the project, which is 
overseen by Dr. Tom Greene with support from Dr. Jincheng Shen and Molly McFadden. Quality 
control for study‐related treatment session data input into site EHR as intervention core 
component checklists will be monitored during the project by the site PI and research team 
members at each site as overseen by the site PI. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 37 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
10.3.3  Quality Control Metrics 
Quality metrics for study‐related participant data include counts and percentages of missing or 
incomplete responses and protocol deviations will be reported at least annually on DSMB 
reports for open and closed sessions. Quality metrics for study‐related treatment data will 
examine the proportion of intervention sessions including all core components. The goal for 
each provider of study interventions is > 90% compliance with providing core components at 
study treatment sessions.    
10.3.4  Protocol Deviations 
All protocol deviations and adverse events will be recorded at each study site as outlined in 
Section 7. Deviations or adverse events will be reported in a timely manner to the study PI and 
to the IRBs of the participating institutions as required. Annually, a report will be compiled for 
review by the DSMB and PCORI representatives. The DSMB may request more frequent reviews 
if necessary. 
10.3.5  Monitoring 
Protocol deviations are monitored at each study site and are overseen by the site PI. Protocol 
deviations will be reported to the University of Utah from each site PI. As specified in Section 7, 
any protocol deviation that is also an adverse event (e.g., incorrect randomization, failure to 
obtain informed consent, etc.) will be reported to the site and central IRB as well as the DSMB 
and PCORI project staff within 7 days of awareness. Protocol deviation that do not qualify as 
adverse events (assessments occurring outside the specified time window, participants 
receiving prohibited interventions, etc.) will be reported to the University of Utah from each 
site PI in quarterly monitoring reports. A report of all protocol deviations occurring across study 
sites will be maintained by the University of Utah and reported annually on the DSMB report.  
We have developed the study procedures to minimize data quality concerns. Study data is be 
collected using the RedCap platform. The platform includes functionality that permits limiting 
data ranges and types, thus reducing the chance for input of out‐of‐range values or incomplete 
responses. Restrictions available within RedCap also provide identification verification through 
login and passwords, required field verification, and prevent duplicate records to minimize the 
chance for data input errors. In addition to passing point‐of‐entry edits, all study data entered 
to the central RedCap database will be subjected to extensive monitoring procedures on a 
routine basis by the SDBC. The SDBC will internally review distributions of baseline and follow‐
up variables to detect extreme values or inconsistent results and will notify the PI if problematic 
data are detected.  
Study‐related treatment data from core component checklists will be reviewed at each site to 
monitor for protocol deviations. Site researchers will review at least 25% of treatment session 
checklists for each study provider. Once a provider reaches 90% fidelity to key components we 
will continue to monitor at least 10% of the provider’s sessions. We will provide feedback to 
providers whose fidelity falls below 90%. 
11. PARTICIPANT RIGHTS AND CONFIDENTIALITY  
11.1 
Institutional Review Board (IRB) Review  
This protocol and the informed consent documents from each study site and any subsequent 
modifications will be reviewed and approved by the single IRB at the University of Utah and the 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 38 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
study sites’ IRBs.  
11.2 
Informed Consent Forms 
Informed consent will be obtained from each participant. For participants who cannot consent 
for themselves, such as those with a legal guardian (e.g., person with power of attorney), this 
individual must provide consent. The consent cover letter form describes the purpose of the 
study, the procedures to be followed, and the risks and benefits of participation. 
Documentation of consent is retained in the participant’s study record with an electronic copy 
made available to participants.  
11.3 
Participant Confidentiality  
Participant confidentiality will be protected in the data collection process. All personnel 
involved with the research at both sites responsible for collecting and handling the data will 
have completed the Collaborative Institutional Training Institute (CITI) modules for Human 
Subjects Research and Responsible Conduct of Research. Approval will be obtained by the 
respective IRBs coordinated through the University of Utah single IRB. Consent forms that 
identify a participant by name will be stored in a locked cabinet by the site Investigator. All data 
are assigned a unique identifier (not containing PHI) to identify the participant. The data file 
linking names and unique identifiers will be accessible only to the site PI or Study Coordinator, 
and data will be entered into study databases by this unique identifier. If data are used in 
scholarly presentations or journal articles, the investigators will protect the anonymity of 
individual participants and will report only aggregate data where appropriate. No audio or 
video taping will be conducted as part of this study. Information will not be released without 
written permission of the participant, except as necessary for monitoring by IRBs, the DSMB 
and PCORI staff. 
11.4 
Study Discontinuation  
The study may be discontinued at any time by the IRB, PCORI, or other government agencies as 
part of their duties to ensure that research participants are protected.  
 
 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 39 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
12. References  
1.  Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 
2002. Spine. 2006;31:2724‐7. 
2.  Koes BW, Van Tulder MW, Ostelo RW, Burton KA, Waddell G. Clinical guidelines for the management of 
low back pain in primary care: an international comparison. Spine. 2001;26(22):2504‐2513. 
3.  Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability‐adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 
regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 
2013;380:2197‐2223. 
4.  Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, et al. Global, regional, and national disability‐adjusted life years 
(DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990‐2013: 
quantifying the epidemiological transition. Lancet. 2015;386(10009):2145‐2191. 
5.  US Bone and Joint Decade. The state of US health, 1990‐2010 burden of diseases, injuries, and risk 
factors. JAMA. 2013;310(6):591‐606. 
6.  Licciardone JC. The epidemiology and medical management of low back pain during ambulatory medical 
visits in the United States. Osteopath Med Primary Care. 2008;2:11. 
7.  Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinical evaluation, and 
treatment patterns from a national survey. Spine. 1995;20:11‐19. 
8.  Di Fabio RP, Boissonault W. Physical therapy and health‐related outcomes for patients with common 
orthopaedic diagnoses. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27:219‐230. 
9.  Fritz JM, Hunter SJ, Tracy DM, Brennan GP. Utilization and clinical outcomes of outpatient physical 
therapy for medicare beneficiaries with musculoskeletal conditions. Phys Ther. 2011;91(3):330‐345. 
10. Dieleman JL, Baral R, Birger M, et al. U.S. spending on personal health care and public health 1996‐2013. 
JAMA. 2016;316:2627‐46. 
11. Smith M, Davis MA, Stano M, Whedon JM. Aging baby boomers and the rising cost of chronic back pain: 
secular trend analysis of longitudinal Medical Expenditures Panel Survey data for years 2000 to 2007. J 
Manipul Physiol Ther. 2013;36(1):2‐11. 
12. Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C. Research gaps on use of opioids for chronic 
noncancer pain: findings from a review of the evidence for an American Pain Society and American 
Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):147‐159. 
13. Ashworth J, Green DJ, Dunn KM, Jordan KP. Opioid use among low back pain patients in primary care: Is 
opioid prescription associated with disability at 6‐month follow‐up? Pain. 2013;154:1038‐44. 
14. Costa LCM, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LO. The prognosis of acute and 
persistent low‐back pain: a meta‐analysis. CMAJ. 2012;184(11):E613‐624. 
15. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception 
cohort study. BMJ. 2009;339(b3829). 
16. Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Noninvasive Treatments for Low Back Pain. Comparative Effectiveness 
Review No. 169. (Prepared by the Pacific Northwest Evidence‐based Practice Center under Contract No. 
290‐2012‐00014‐I.). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2016. 
17. Alperstein D, Sharpe L. The efficacy of motivational interviewing in adults with chronic pain: a meta‐
analysis and systematic review. J Pain. 2016;17(4):393‐403. 
18. O'Keeffe M, Purtill H, Kennedy N, et al. Comparative effectiveness of conservative interventions for 
nonspecific chronic spinal pain: physical, behavioral/psychologically informed, or combined? A 
systematic review and meta‐analysis. J Pain. 2016;17(7):755‐74. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 40 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
19. Braden BB, Pipe TB, Smith R, Glaspy TK, Deatherage BR, Baxter LC. Brain and behavior changes 
associated with an abbreviated 4‐week mindfulness‐based stress reduction course in back pain patients. 
Brain Behav. 2016;6(3):e00443. 
20. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, et al. Effect of mindfulness‐based stress reduction vs cognitive 
behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back 
pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(12):1240‐1249. 
21. Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying sub‐groups of patients 
with "non‐specific" low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 2006;31:623‐31. 
22. Fritz JM, Magel JS, McFadden M, et al. Early physical therapy vs. usual care in patients with recent‐onset 
low back pain: a randomized clinical trial.  JAMA. 2015;314(14):1459‐1467. 
23. George SZ, Fritz JM, Bialosky JA, Donald DE. The effect of a fear‐avoidance based physical therapy 
intervention for patients with acute low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 
2003;28:2551‐60. 
24. Rhon D, Fritz J. COMParative Early Treatment Effectiveness between physical therapy and usual care for 
low back pain (COMPETE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:423. 
25. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic 
low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 
2017;166(7):514‐530. 
26. Deyo RA, Dworkin SF, Amtmann D, et al. Focus article report of the NIH task force on research standards 
for chronic low back pain. Clin J Pain. 2014;30(8):701‐712. 
27. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups 
for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632‐641. 
28. Beneciuk JM, Bishop MD, Fritz JM, et al. The STarT back screening tool and individual psychological 
measures: evaluation of prognostic capabilities for low back pain clinical outcomes in outpatient physical 
therapy settings. Phys Ther. 2013;93(3):321‐333. 
29. Hill JC, Fritz JM. Psychosocial influences on low back pain, disability, and response to treatment. Phys 
Ther. 2011;91:712‐21. 
30. TARGETTRIAL; http://www.targettrial.pitt.edu. Accessed April, 3, 2017. 
31. Almirall D, Nahum‐Shani I, Sherwood NE, Murphy SA. Introduction to SMART designs for the 
development of adaptive interventions: with application to weight loss research. Trans Behavior Med. 
2014;4:260‐74. 
32. Murphy SA. An experimental design for the development of adaptive treatment strategies. Stat Med. 
2005;24(10):1455‐1481. 
33. Ivanova JI, Birnbaum HG, Schiller M, Kantor E, Johnstone BM, Swindle RW. Real‐world practice patterns, 
health‐care utilization, and costs in patients with low back pain: the long road to guideline‐concordant 
care. Spine J. 2011;11:622‐632. 
34. Salt E, Gokun Y, Rankin Kerr A, Talbert J. A description and comparison of treatments for low back pain 
in the United States. Ortho Nurs. 2016;35(4):214‐221. 
35. UK National Guideline Center. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. 
2016; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK401577/. Accessed February 10, 2017. 
36. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the 
evidence for American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern 
Med. 2007;147:492‐504. 
37. Koes BW, van Tulder MW, Lin CC, et al. An updated overview of clinical guidelines for the management 
of non‐specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19:2075‐94. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 41 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
38. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, et al. Behavioural treatment for chronic low‐back pain. 
Cochrane Database Syst Rev. 2010;Jul 7(7):CD002014. 
39. Skolasky RL, Maggard AM, Li D, Riley LH, 3rd, Wegener ST. Health behavior change counseling in surgery 
for degenerative lumbar spinal stenosis. Part I: improvement in rehabilitation engagement and 
functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(7):1200‐1207. 
40. Fritz JM, Hebert J, Koppenhaver S, Parent EA. Beyond minimally important change: defining a successful 
outcome of physical therapy for patients with low back pain. Spine. 2009;34(25):2803‐9. 
41. Ostelo R, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low 
back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine. 2008;33:90‐4. 
42. Garland EL, Howard MO. Mindfulness‐oriented recovery enhancement reduces pain attentional bias in 
chronic pain patients. Psychother Psychosomat. 2013;82(5):311‐318. 
43. Garland EL, Manusov EG, Froeliger B, Kelly A, Williams JM, Howard MO. Mindfulness‐oriented recovery 
enhancement for chronic pain and prescription opioid misuse: results from an early‐stage randomized 
controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2014;82(3):448‐459. 
44. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture 
(REDCap)‐‐a metadata‐driven methodology and workflow process for providing translational research 
informatics support. J Biomed Inform. 2009;42:377‐381. 
45. Loudon K, Sullivan F, Cheesbrough GF, Donnan P, Thorpe KE. The PRECIS‐2 tool: designing trials that are 
fit for purpose. BMJ. 2015;350:h2147. 
46. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. A pragmatic–explanatory continuum indicator summary 
(PRECIS): a tool to help trial designers. J Clin Epidemiol. 2009;62:464‐475. 
47. Whitman JM, Fritz JM, Childs JD. The influence of experience and specialty certifications on clinical 
outcomes for patients with low back pain treated within a standardized physical therapy  management 
program. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:662‐672. 
48. Archer KR, Coronado RA, Haug CM, et al. A comparative effectiveness trial of postoperative 
management for lumbar spine surgery: changing behavior through physical therapy (CBPT) study 
protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:325. 
49. Archer KR, Motzny N, Abraham CM, et al. Cognitive‐behavioral‐based physical therapy to improve 
surgical spine outcomes: a case series. Phys Ther. 2013;93(8):1130‐9. 
50. Wegener ST, Mackenzie EJ, Ephraim P, Ehde D, Williams R. Self‐management improves outcomes in 
persons with limb loss. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(3):373‐80. 
51. Skolasky RL, Maggard AM, Li D, Riley LH, Wegener ST. Health behavior change counseling in surgery for 
degenerative lumbar spinal stenosis. Part II: patient activation mediates the effects of health behavior 
change counseling on rehabilitation engagement. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:1208‐14. 
52. Garland EL, Roberts‐Lewis A, Tronnier CD, Graves R, Kelley K. Mindfulness‐Oriented Recovery 
Enhancement versus CBT for co‐occurring substance dependence, traumatic stress, and psychiatric 
disorders: Proximal outcomes from a pragmatic randomized trial. Behav Res Ther. 2016;77:7‐16. 
53. Garland EL, Thomas E, Howard MO. Mindfulness‐Oriented Recovery Enhancement ameliorates the 
impact of pain on self‐reported psychological and physical function among opioid‐using chronic pain 
patients. J Pain Symptom Manag. 2014;48:1091‐9.  
54. Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New 
York, NY: Guilford Press; 2002. 
55. Delitto A, George SZ, Van Dillen L, et al. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1‐57. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 42 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
56. Traeger AC, Hubscher M, Henschke N, Moseley GL, Lee H, McAuley JH. Effect of primary care‐based 
education on reassurance in patients with acute low back pain: systematic review and meta‐analysis. 
JAMA Intern Med. 2015;175:733‐43. 
57. Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification 
approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:290‐302. 
58. Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification‐based physical therapy with therapy based on 
clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 
2003;28:1363‐71. 
59. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. Validation of a clinical prediction rule to identify patients with low 
back pain likely to benefit from spinal manipulation. Ann Intern Med. 2004;141:920‐928. 
60. Butler AC, Chapman JE, Foreman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive‐behavioral therapy: a 
review of meta‐analyses. Clin Psychol Review. 2006;26:17‐31. 
61. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials 
of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. 
Pain. 1999;80:1‐13. 
62. Kuhajda MC, Thorn BE, Day M, Cabbil C. Literacy‐Adapted Cognitive‐Behavioral Treatment Manual and 
Patient Workbook for Patients with Chronic Pain. New York: Guilford Publications; 2010. 
63. Thorn BE. Cognitive Therapy for Chronic Pain: A Step‐by‐Step Guide. New York: Guilford Publications; 2004. 
64. Garland EL, Froeliger B, Howard MO. Effects of Mindfulness‐Oriented Recovery Enhancement on reward 
responsiveness and opioid cue‐reactivity. Psychopharmacology. 2014;231(16):3229‐3238. 
65. Fjorback LO, Arendt M, Ornbøl E, et al. Mindfulness‐based stress reduction and mindfulness‐based 
cognitive therapy: a systematic review of randomized controlled trials. Acta Psychiatr Scand. 
2011;124:102‐19. 
66. Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patient expectations of treatment for back pain: a 
systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine. 2004;29(20):2309‐2318. 
67. Fritz JM, Irrgang JJ. A comparison of a modified Oswestry disability questionnaire and the Quebec back 
pain disability scale. Phys Ther. 2001;81:776‐788. 
68. Jensen MP, Turner JA, Romano JM. What is the maximum number of levels needed in pain intensity 
measurement? Pain. 1994;58:387‐392. 
69. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness of the numeric pain rating scale in patients with low back 
pain. Spine. 2005;30:1331‐5. 
70. Cella D, Riley W, Stone A, et al. The Patient‐Reported Outcomes Measurement Information System 
(PROMIS) developed and tested its first wave of adult self‐reported health outcome item banks: 2005‐
2008. J Clin Epidemiol. 2010;63:1179‐94. 
71.  PROMIS Available Instruments.  http://www.nihpromis.org/measures/availableinstruments. 
72. Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ, et al. Outcome measures for low back pain research. A proposal for 
standardized use. Spine 1998;23(18):2003‐13. 
73. Clement RC, Welander A, Stowell C, et al. A proposed set of metrics for standardized outcome reporting 
in the management of low back pain. Acta Orthopaedica. 2015:1‐11. 
74. Rothrock N, Kaiser KA, Cella D. Developing a valid patient‐reported outcome measure. Clin Pharmacol 
Ther. 2011;90(5):737‐42. 
75. Amtmann D, Kim J, Chung H, et al. Minimally important differences for Patient Reported Outcomes 
Measurement Information System pain interference for individuals with back pain. J Pain Res. 
2016;9:251‐5. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 43 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
76. Hahn EA, Beaumont JL, Pilkonis PA, et al. The PROMIS satisfaction with social participation measures 
demonstrated responsiveness in diverse clinical populations. J Clin Epidemiol. 2016;73:135‐141. 
77. Schalet BD, Pilkonis PA, Yu L, et al. Clinical validity of PROMIS Depression, Anxiety, and Anger across 
diverse clinical samples. J Clin Epidemiol. 2016;73:119‐27. 
78. Khanna D, Hays RD, Shreiner AB, et al. Responsiveness to Change and Minimally Important Differences 
of the Patient‐Reported Outcomes Measurement Information System Gastrointestinal Symptoms Scales. 
Digest Dis Sci. 2017;62:1186‐92. 
79. Yost KJ, Eton DT, Garcia SF, Cella D. Minimally important differences were estimated for six Patient‐
Reported Outcomes Measurement Information System‐Cancer scales in advanced‐stage cancer patients. 
J Clin Epidemiol. 2011;64:507‐16. 
80. Von Korff M, Saunders K, Ray GT, et al. De facto long‐term opioid therapy for noncancer pain. Clin J Pain. 
2008;24:521‐52. 
81. Crivello A, Levey J, Murphy S. Statistical Methodology for a SMART Design in the Development of 
Adaptive Treatment Strategies. Technical Report Series #07‐82 https://methodology.psu.edu/ 
media/smart/0782.pdf. Accessed January 8, 2017. 
82. Fitzmaurice GM, Laird NM, Ware JH. Applied Longitudinal Analyses. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 
2012. 
83. Hardin JW. Generalized Estimating Equations. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2005. 
84. Bender R, Lange S. Adjusting for multiple testing ‐ how and why? J Clin Epidemiol. 2001;54(4):343‐9. 
85. Chakraborty B, Murphy SA. Dynamic treatment regimes. Ann Rev Stat Applic. 2014;1:447‐464. 
86. Nahum‐Shani I, Qian M, Almirall D, et al. Experimental design and primary data analysis methods for 
comparing adaptive interventions. Psychological Methods. 2012;17(4):457‐77. 
87. Nahum‐Shani I, Qian M, Almirall D, et al. Q‐learning: a data analysis method for constructing adaptive 
interventions. Psychological Methods. 2012;17:478‐94. 
88. Moodie E, Richardson T. Estimating optimal dynamic regimes: correcting bias under the null. Scand J 
Stat. 2010;37:126‐146. 
89. Chakraborty B, Laber EB, Zhao Y. Inference for optimal dynamic treatment regimes using an adaptive m‐
out‐of‐n bootstrap scheme. Biometrics. 2013;69(3):714‐723. 
90. Little RJ, Rubin DB. Statistical analysis with missing data. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2014. 
91. Schafer JL. Multiple imputation: a primer. Stat Meth Med Res. 1999;8(1):3‐15. 
92. George SZ, Fritz JM, Childs JD, Brennan GP. Sex differences in predictors of outcome in selected physical 
therapy interventions for acute low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:354‐63. 
93. Yen SC, Corkery MB, Chui KK, et al. Risk adjustment for lumbar dysfunction: comparison of linear mixed 
models with and without inclusion of between‐clinic variation as a random effect. Phys Ther. 
2015;95:1692‐1702. 
94. Smeets RJ, Beelen S, Goossens ME, et al. Treatment expectancy and credibility are associated with the 
outcome of both physical and cognitive‐behavioral treatment in chronic low back pain. Clin J Pain. 
2008;24:305‐15. 
95. Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ, Magel JS. Initial management decisions after a new consultation for low 
back pain: implications of the usage of physical therapy for subsequent health care costs and utilization. 
Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:808‐16. 
96. Garland EL, Howard MO. Opioid attentional bias and cue‐elicited craving predict future risk of 
prescription opioid misuse among chronic pain patients. Drug Alcohol Depend. 2014;144:283‐7. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 44 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
97. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated guidelines for reporting parallel 
group randomised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):834‐40. 
98. Boutron I, Moher D, Altman DG, Schulz KF, Ravaud P. Extending the CONSORT statement to randomized 
trials of nonpharmacologic treatment: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2008;148:295‐309. 
99. Zwarenstein M, Treweek S, Gagnier J, et al. Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of 
the CONSORT statement. BMJ. 2008;337:a2390. 
100. Prochaska JO, Butterworth S, Redding CA, et al. Initial efficacy of MI, TTM tailoring and HRI's with 
multiple behaviors for employee health promotion. Prev Med. 2008;46:226‐231. 
101. Skolasky RL, Riley LH, 3rd, Maggard AM, Bedi S, Wegener ST. Functional recovery in lumbar spine 
surgery: A controlled trial of health behavior change counseling to improve outcomes. Contemp Clin 
Trials. 2013;36:207‐17. 
102. Skolasky RL, Maggard AM, Li D, Riley III LH, Wegener ST. Health Behavior Change Counseling in surgery 
for degenerative lumbar spinal stenosis, Part I: Improvement in rehabilitation engagement and 
functional outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(7):1200‐7. 
103. Miller WR, Yahne CE, Moyers TB, Martinez J, Pirritano M. A randomized trial of methods to help 
clinicians learn motivational interviewing. J Consult Clin Psychol. 2004;72(6):1050‐62. 
104. Leffingwell TR. Motivational Interviewing Knowledge and Attitudes Test (MIKAT) for evaluation of 
training outcomes. MINUET. 2006;13:10‐11. 
105. Miller WR, Hedrick KE, Orlofsky DR. The Helpful Responses Questionnaire: a procedure for measuring 
therapeutic empathy. J Clin Psychol. 1991;47(3):444‐8. 
106. Kuhajda MC, Thorn BE, Day M, Cabbil C. Literacy‐Adapted Cognitive‐Behavioral Treatment Manual and 
Patient Workbook for Patients with Chronic Pain. New York: Guilford Publications; 2010. 
107. Garland EL. Mindfulness‐Oriented Recovery Enhancement for Addiction, Stress, and Pain. Washington, 
DC: NASW Press; 2013. 
108. Cohen, J. Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence 
Earlbaum Associates; 1988. 
109. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for 
chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD000963. 
110. Reiss‐Brennan B, Brunisholz KD, Dredge C, et al. Association of integrated team‐based care with 
health care quality, utilization and cost. JAMA. 2016;316:826‐834. 
111. Intermountain Healthcare. Management of Chronic Non‐Cancer Pain Care Process Model. Patient and 
Provider Publications CPM034. available at: https://intermountainhealthcare.org/ext/ 
Dcmnt?ncid=521023323. 
112. Chou R, Deyo R, Friedly J. et al. Nonpharmacologic therapies for low back pain: systematic review for 
an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017;166:493‐505. 
113. Saper RB, Lemaster C, Delitto A, et al. Yoga, Physical therapy, or education for chronic low back 
pain: a randomized noninferiority trial. Ann Intern Med. 2017;167:85‐94. 
114. Van Dillen LR, Norton B, Sahrmann SA, et al. Efficacy of classification‐specific treatment and adherence on 
outcomes in people with chronic low back pain. A one‐year follow‐up, prospective, randomized, 
controlled clinical trial. Man Ther. 2016;24:52‐64. 
115. Henry SM, Van Dillen LR, Ouellette‐Morton RH, et al. Outcomes are not different for patient‐matched 
versus non‐matched treatment in subjects with chronic recurrent low back pain: a randomized clinical 
trial. Spine J. 2014;14:2799‐810. 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 45 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
116. Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy 
to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005;142:776‐85. 
117. Lamb SE, Hansen Z, Lall R, et al. Group cognitive behavioural treatment for low‐back pain in primary 
care: a randomised controlled trial and cost‐effectiveness analysis. Lancet. 2010;375:916‐23. 
118. Hansen Z, Daykin A, Lamb SE. A cognitive‐behavioural programme for the management of low back 
pain in primary care: description and justification of the intervention used in the Back Skills Training 
Trial (BeST; ISRCTN 54717854). Physiotherapy. 2010;96:87‐94. 
119. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, et al. Comparison of complementary and alternative medicine 
with conventional mind–body therapies for chronic back pain: protocol for the Mind–body Approaches 
to Pain (MAP) randomized controlled trial. Trials. 2014;15:211. 
120. Garland EL, Farb NA, Goldin P, Fredrickson BL. Mindfulness broadens awareness and builds eudaimonic 
meaning: a process model of mindful positive emotion regulation. Psychol Inquiry. 2015;26:293‐314. 
121. Fritz JM, Koppenhaver SL, Kawchuk GN, et al. Preliminary investigation of the mechanisms under‐
lying the effects of manipulation: exploration of a multivariate model including spinal stiffness, 
multifidus recruitment and clinical findings. Spine. 2011;36‐1772‐81. 
122. Ferrari R. Effect of customized foot orthotics in addition to usual care for the management of chronic low 
back pain following work‐related low back injury. J Manip Physiol Ther. 2013;36:359‐363. 
123. Beneciuk J, George SZ. Pragmatic Implementation of a Stratified Primary Care Model for Low Back Pain 
Management in Outpatient Physical Therapy Settings: Two‐Phase, Sequential Preliminary Study. Phys 
Ther. 2015;95:1120‐34. 
124. George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Comparison of graded exercise and graded exposure 
clinical outcomes for patients with chronic low back pain. JOSPT. 2010;40:694‐704. 
125. Cleland JA, Fritz JM, Kulig KK, et al. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy 
techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: a 
randomized clinical trial. Spine. 2009;34:2720‐9. 
126. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for 
determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys 
Med Rehabil. 2005;86:1763‐1772. 
127. Hogue A, Dauber S, Lichvar E, Bobek M, Henderson CE. Validity of therapist self‐report ratings of 
fidelity to evidence‐based practices for adolescent behavior problems: correspondence between 
therapists and observers. Adm Policy Ment Health. 2015;42:229‐43. 
128. Caigne B, Vinck E, Beernaert A, Cambier D. How common are side effects of spinal manipulation 
and can these side effects be predicted? Man Ther. 2004;9:151‐6. 
129. Rozental A, Kottorp A, Boettcher J, Andersson G, Carlbring P. Negative effects of psycho‐logical 
treatments: an exploratory factor analysis of the negative effects questionnaire for monitoring and 
reporting adverse and unwanted events. PLoS ONE, 11(6), e0157503. 
130. Cook KF, O'Malley KJ, Roddey TS. Dynamic assessment of health outcomes: time to let the CAT out 
of the bag? Health Serv Res. 2005;40(5 Pt 2):1694‐1711. 
131. Cella D, Riley W, Stone A, et al. The Patient‐Reported Outcomes Measurement Information System 
(PROMIS) developed and tested its first wave of adult self‐reported health outcome item banks: 
2005‐2008. J Clin Epidem. 2010;63:1179‐94. 
132. Cook K, Kallen M, Cella D, et al. The Patient Reported Outcomes Measurement Information System 
(PROMIS®) Perspective on: Universally‐Relevant vs. Disease‐Attributed Scales. 2014; http:// 
www.healthmeasures.net/images/PROMIS/Universally‐Relevant_vs_Disease‐Attributed_2014‐2‐
12_final508.pdf. Accessed May 14, 2018 

 
 
Fritz, University of Utah    
Page 46 of 46                      
                   
            Version 3.0;  
 
                                                                                                           April 11, 2022 
 
 
 
 
 
 
APPENDIX I 
 
Intervention Training Manuals 
 
Physical Therapy 
Cognitive Behavioral Therapy 
MORE Mindfulness