Pediatric Motivational mHealth Parent Training for Child Disruptive Behaviors
Conditions: Disruptive Behavior Disorders
Sponsor: Wayne State University

WAYNE STATE 
UNIVERSITY 
THE MERRILL PALMER SKILLMAN INSTITUTE 
FOR CHILD & FAMILY DEVELOPMENT 
To Whom it May Concern: 
Regard: Clinicaltrials.gov documents 
Project Title: The Parenting Young Children Check-up: Proof-of-Concept Trial 
ID: K0lMHl 10600 
Document Date: January 20, 2020
Enclosed are documents to accompany the results of this small proof-of-concept trail. The 
present investigation is "Phase 2" of the enclosed protocol. Data were collected through Hemy 
Ford Health Systems in the United States between October 22, 2019 and March 4th, 2020. 
Within this investigation 30 parents were screened and 6 participated in the non-randomized 
trial. Trial pa1ticipants went through parent of the Parenting Young Children Check-up 
intervention while waiting at a pediatric visit. Through mixed methods, parents reported on 
program ease of use, perceived usefulness, and how much they liked the intervention. Moreover, 
parents repmted if going through the first parent of the program led them to want to use the 
program parent training website (with video-based content aimed at teaching behavioral 
parenting skills). This was not a hypothesis driven investigation, but rather an exploration of this 
mode of intervention delive1y. 
The following documents are enclosed: 
1. Protocol (see phase 2)
2. Recrnitment flier
3. Consent to complete screening
4. Consent to participate in
Sincerely, 
q \l \l [Y'\yv 
Kathleen "Lucy" McGoron, Ph.D. 
Assistant Professor of Research 
Menill Palmer Skillman Institute 
Wayne State University 
71 East Ferry • Detroit, MI 48202 • (313) 664--2500 • Fax (313) 664---2555 • mpsi.wayne.edu • mpsi@wayne.edu 

R E S E A R C H S T R A T E G Y  
SI G NI FI C A N C E  
Di sr u pti v e b e h a vi or di s or d er s ar e a s u b st a nti al a n d u n d er -tr e at e d p u bli c h e alt h t hr e at. Di sr u pti v e 
b e h a vi or di s or d er s i n y o u n g c hil dr e n ar e hi g hl y pr e v al e nt , wit h O D D a n d A D H D e a c h aff e cti n g o v er 1 0 % of  
pr e s c h o ol -a g e d c hil dr e n  ( L a vi g n e et al., 2 0 0 9). S u c h di s or d er s  oft e n p er si st  i nt o a d ol e s c e nc e  ( T h o m p s o n et 
al., 2 0 1 1) , r ai si n g t h e li k eli h o o d of n e g ati v e o ut c o m e s s u c h a s s u b st a n c e u s e  ( M offit, C a s pi, Di c k s o n, Sil v a, & 
St a nt o n, 1 9 9 6). F urt h er, a s c hil dr e n  g r o w, di sr u pti v e b e h a vi or pr o bl e m s b e c o m e m or e s e v er e a n d tr e at m e nt 
r e si st a nt ( R u m a, B ur k e, & T h o m p s o n, 1 9 9 6). A n u m b er of p ar e nt  tr ai ni n g ( P T) pr o gr a m s  h a v e s h o w n cl e ar 
effi c a c y i n pr e v e nti n g ( Di s hi o n et al., 2 0 0 8 ) a n d tr e ati n g ( E y b er g et al., 2 0 0 1; R ei d, W e b st er -Str att o n & 
H a m m o n d, 2 0 0 3; S a n d er s, M ar ki e -D a d d s, T ull y , & B or, 2 0 0 0) di sr u pti v e b e h a vi or di s or d er s i n y o u n g c hil dr e n . 
T h e s e pr o gr a m s h a v e c o m m o n el e m e nt s , s u c h a s t e a c hi n g str at e gi e s t o pr e v e nt a n d r e s p o n d t o c hil dr e n’ s 
di sr u pti v e b e h a vi or. U nf ort u n at el y,  o nl y 3 % of y o u n g c hil dr e n wit h e m oti o n al or b e h a vi or al di s or d er s r e c ei v e  
a n y  tr e at me nt at all ( L a vi g n e et al., 2 0 0 9 ), a n d r at e s of r e c ei vi n g e vi d e n c e-b a s e d P T  ar e li k el y  l o w er. F urt h er, 
o f f a mili e s w h o d o si g n  u p f or P T , 4 0 % n e v er c o m pl et e a tr e at m e nt s e s si o n ( F er n a n d e z, B utl er, & E y b er g, 
2 0 1 1) ; of t h o s e w h o c o m pl et e  at l e a st o n e s e s si o n , a p pr o xi m at el y h alf dr o p o ut e arl y ( B e v eri d g e et al., 2 0 1 5). 
Di sr u pti v e b e h a vi or di s or d er s i n y o u n g c hil dr e n ar e pr e v al e nt, c o n s e q u e nti al, a n d u n d er -tr e at e d. Str at e gi e s 
t a u g ht i n P T  ar e eff e cti v e, b ut ar e r e a c hi n g o nl y a  mi n orit y of p ar e nt s i n n e e d .  
P ar e nt s f a c e m a n y b arri er s i n c o n n e cti n g wit h e vi d e n c e -b a s e d p ar e nti n g tr ai ni n g . A s r e vi e w e d b y 
M c G or o n a n d O n d er s m a ( 2 0 1 5 a), m a n y b arri er s pr e v e nt f a mili e s fr o m r e c ei vin g tr a diti o n al s er vi c e s f or 
c hil dr e n’ s di sr u pti v e  b e h a vi or s . F or e x a m pl e, t h er e i s a w ell -r e c o g ni z e d s h ort a g e of m e nt al h e alt h s er vi c e s f or 
c hil dr e n  ( C u m mi n g s, W e n, & Dr u s s, 2 0 1 3) ; w aitli st s ar e c o m m o n ( S h er m a n, B ar n u m, B u h m a n-Wi g g s , & 
N y b er, 2 0 0 9; W er b a et al., 2 0 0 6) ; a n d m a n y p ar e nt s d o n ot k n o w w h er e t o fi n d h el p (P a v ulri, L u k, & M c G e e, 
1 9 9 6 ). F urt h er , m a n y f a mili e s f a c e d wit h si g nifi c a nt di sr u pti v e b e h a vi or d o n ot e v e n r e c o g ni z e t h er e i s a 
pr o bl e m  i n n e ed of att e nti o n ( Giri o-H err er a, O w e n s, & L a n g b er g, 2 0 1 2 ; P a v ul ri et al., 1 9 9 6). Ot h er p ar e nt s 
a d o pt a “ w ait a n d s e e” a p pr o a c h  a n d d ef er s e e ki n g  h el p  ( Giri o-H err er a et al., 2 0 1 2 ). Cr e ati v e s ol uti o n s ar e 
n e e d e d t o o v er c o m e b arri er s a n d t o c o n n e ct p ar e nt s wit h P T  i nt er v e nti o n s.  
T e c h n ol o g y  m a y b e a n i d e al r e s p o n s e. A t e c h n ol o g y -b a s e d r e s p o n s e c a n ( a) b e i m pl e m e nt e d i n h e alt h c ar e 
s etti n g s, t h u s i n cr e a si n g a c c e s s a n d i d e ntifi c ati o n of at -ri s k c hil dr e n; ( b) pr o vi d e m oti v ati o n al c o nt e nt d e si g n e d 
t o pr o m ot e u s e of P T ; a n d ( c) pr o vi d e m or e t ail or e d o nli n e tr e at m e nt wit h mi ni m al b arri er s. T h e v a st m aj orit y of 
c hil dr e n i n t h e U . S. r e c ei v e r e g ul ar h e alt h c ar e fr o m a d o ct or’ s  offi c e ( Bl o o m, J o n e s, & Fr e e m a n, 2 0 1 2) , a n d 
c urr e nt g ui d e li n e s e n c o ur a g e i n c or p or ati n g m e nt al h e alt h s cr e e ni n g, p ar e nti n g i nf or m ati o n , a n d  m e nt al h e alt h 
tr e at m e nt i nt o p e di atri c h e alt h c ar e  vi sit s  ( H a g a n, S h a w & D u n c a n, 2 0 0 8). N ot a bl y , s elf -a d mi ni st er e d  P T  i n 
h e alt h c ar e  s etti n g s (i. e., gi vi n g p ar e nt s p a c k et s o utli ni n g e vi d e n c e -b a s e d p ar e nti n g s kill s) s h o w s pr o mi s e f or 
r e s p o n di n g t o c o nfir m e d di sr u pti v e b e h a vi or di a g n o s e s a s w ell a s el e v at e d  l e v el s of di sr u pti v e b e h a vi or 
pr o bl e m s i n y o u n g c hil dr e n ( B er k o vti s et al., 2 0 1 0; L a vi g n e et al., 2 0 0 8). T e c h n ol o g y c o ul d gr e atl y e n h a n c e 
t hi s s elf-a d mi ni st er e d a p pr o a c h  t o r e s p o n di n g t o di sr u pti v e b e h a vi or pr o bl e m s . I m p ort a ntl y, as a c c e s s t o t h e 
Int er n et b e c o m e s  u bi q uit o u s — e v e n a m o n g l o w -i n c o m e p o p ulati o n s ( Zi c k u hr & S mit h, 2 0 1 3 )— i nt er n et-b a s e d 
P T  b e c o m e s a n i n cr e a si n gl y vi a bl e s ol uti o n t o  di s s e mi n ati o n -r el at e d b arri er s. U si n g a n NI H -r e c o m m e n d e d 
i nt er v e nti o n d e v el o p m e nt fr a m e w or k, t h e O R BI T m o d el  ( C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5), t hi s pr oj e ct will d e v el o p a 
t e c h n ol o g y-b a s e d  p ar e nti n g s y st e m,  t h e “P ar e nti n g Y o u n g C hil dr e n C h e c k -U p”  ( P Y C C), w hi c h will dr a m ati c all y 
i n cr e a s e t h e r e a c h of  P T  t hr o u g h m oti v ati n g u s e of a n e vi d e n c e -b a s e d  P T  w e b sit e .  
I N N O V A TI O N  
T h e P Y C C  will i n cl u d e  t w o el e m e nt s: 1) a n i niti al c h e c k-u p (l e v el 1; d eli v er e d i n h e alt h c ar e s etti n g s ) d e si g n e d 
t o i n cr e a s e i d e ntific ati o n of p ot e nti all y pr o bl e m ati c  l e v el s of di sr u pti v e b e h a vi or a n d  a n i nt er a cti v e bri ef 
m oti v ati o n al i nt er v e nti o n  ( < 2 0 mi n ut e s), wit h s u b s e q u e nt t ail or e d e m ail a n d t e xt m e s s a g e s;  a n d 2) a n 
a s s o ci at e d  P T  w e b sit e t h at t e a c h e s s p e cifi c p ar e nti n g s kill s . E m ail a n d t e xt m e s s a g e s will g ui d e p ar e nt s 
t hr o u g h t h e w e b sit e .  
S e v er al k e y , i n n o v ativ e  f e at ur e s will b e i n c or p or at e d i nt o t h e P Y C C t o h el p it t o o v er c o m e b arri er s li mit i n g 
ot h er P T a p pr o a c h e s, i n cl u di n g : 
1.  A pr o a cti v e a p pr o a c h. Tr a diti o n al P T  m o d el s w ait f or p ar e nt s t o s e e k h el p fr o m pr of e s si o n al s b ef or e 
s er v i ce s ar e d eli v er e d. T h e P Y C C  pr o a cti v el y i d e ntifi e s at -ri s k f a mili e s u si n g u ni v er s al s cr e e ni n g i n a 
h e alt h c ar e s etti n g, a n d s u b s e q u e ntl y u s e s m oti v ati o n al t e c h ni q u e s t o f a c ilit at e u s e of t h e o nli n e t o ol. 

2.  T ail or e d  Int er n et -b a s e d P T . A v ail a bl e o nli n e pr o gr a m s pr o gr e s s t hr o u g h pr e s et m o d ul e s (e. g., S a n d er s et 
al., 2 0 1 2; S o ur a n d er et al., 2 0 1 6)  r at h er t h a n r e s p o n di n g t o p ar e nt i n p ut. T h e P Y C C will c a pit ali z e o n 
c o m p ut eri z e d pr o gr a m c a p a biliti e s a n d t ail or t h e pr o gr e s si o n of c o nt e nt  b a s e d o n p ar e nt i n p ut.  
3.  Lif eli k e, s y n c hr o n o u s i nt er a cti vit y  wit h  e m p at hi c r efl e cti o n s . T h e lit er at ur e o n h u m a n -c o m p ut er 
i nt er a cti o n s i n di c at e s t h at p e o pl e i nt er a ct wit h c o m p ut er s a s if t h e y ar e h u m a n s, e s p e ci all y w h e n t h e 
c o m p ut er h a s lif eli k e c h ar a ct eri sti c s ( N a s s & M o o n, 2 0 0 0). A d diti o n all y, p e o pl e r e s p o n d p o siti v el y t o 
c o m p ut er pr o gr a m s t h at e x pr e s s p o siti v e r e g ar d a n d e m p at h y  ( Bi c k m or e, C ar u s o, Cl o u g h-G orr, & H e er e n,  
2 0 0 5) . B ot h l e v el s of t h e P Y C C will h a v e a p o siti v e, e m p at hi c a ni m at e d n arr at or t h at d o e s t h e “t al ki n g” 
t hr o u g h t h e pr o gr a m i n or d er t o e n g a g e p ar e nt s a n d f a cilit at e l e ar ni n g .  
A P P R O A C H  
Pr eli mi n ar y d at a  
I s t h er e a n e e d f or n o n-tr a diti o n al P T ?  A n e x a mi n ati o n b y t h e PI of  P T  i n a st at e wi d e r oll o ut ( s e e 
C a n di d at e’ s B a c k gr o u n d ) s h o w e d t h at n e arl y 6 0 % of f a mili e s r e c ei vi n g P CI T dr o pp e d o ut  e arl y  (B e v eri d g e  et 
al.,  2 0 1 5) . N ot a bl y, thi s i n v e sti g ati o n  o nl y c o n si d er e d tr e at m e nt s e e ki n g p ar e nt s ; attriti o n a m o n g n o n -
tr e at m e nt s e e k er s w o ul d li k el y b e hi g h er. R e c e ntl y, t h e PI a n d h er m e nt or f o u n d t h at t h e m aj orit y ( 7 0 %) o f 
p ar e nt s w h o r at ed  t h eir y o u n g c hil dr e n i n t h e “ at ri s k” r a n g e f or b e h a vi or al h e alt h pr o bl e m s h a d n ot  s o u g ht  h el p 
a n d di d n ot t hi n k  it n e c e s s ar y. R el yi n g o n p ar e nt h el p -s e e ki n g l e a d s t o u n d er-i d e ntifi c ati o n.  
D o p ar e nt s s u p p ort a t e c h n ol o g y-b a s e d a p pr o a c h  i n h e alt h c ar e?  T h e PI’ s  d at a, c oll e ct e d fr o m a gr o u p of 
5 0 di v er s e a n d l o w -i n c o m e p ar e nt s  at  D etr oit c hil d c ar e  c e nt er s , s u g g e sts  t h at m a n y p ar e nt s ar e alr e a d y u si n g 
t e c h n ol o g y t o g et i nf or m ati o n a b o ut c hil dr e n’s c h all e n gi n g b e h a vi or  a n d p ar e nti n g , a n d ar e o p e n t o e x p a n di n g 
t h e w a y s i n w hi c h t h e y d o s o. Of t h e p ar e nt s s ur v e y e d, 1 0 0 % r e p ort e d  a c c e s s t o t h e I nt er n et, 7 4 % s ai d t h e y 
u s e t h e Int er n et t o g et i nf or m ati o n a b o ut p ar e nti n g a n d/ or c hil d b e h a vi or , a n d 2 0 % r e g ul arl y u s e t h e Int er n et t o 
g et i nf or m ati o n a b o ut p ar e nti n g a n d/ or c hil d b e h a vi or  ( M c G or o n & O n d er s m a, 2 0 1 5b ). F urt h er, p ar e nt s 
r e p ort e d hi g h l e v el s of  o p e n n e s s t o u si n g  t a bl et s at h e alt h c ar e vi sit s  t o d o b e h a vi or al s cr e e ni n g (7 8 %  a gr e e d) 
a n d  t o r e c ei v e i nf or m ati o n a b o ut p ar e nti n g ( 8 4 % a gr e e d; M c G or o n & O n d er s m a, 2 0 1 5 b ).   
D o h e alt h c ar e  p h y si ci a n s  s u p p ort a t e c h n ol o g y -b a s e d a p pr o a c h ?  T h e PI a n d h er p ri m ar y m e nt or h a v e 
al s o e x a mi n e d p h y si ci a n s ’ r e p ort e d n e e d f or , a n d o p e n n e s s t o , a t e c h n ol o g y -b a s e d a p pr o a c h t o pr o m oti n g 
b e h a vi or al h e alt h f or y o u n g c hil dr e n ( s e e M c G or o n & O n d er s m a, 2 0 1 5 b ). Si xt y p e di atri ci a n s w er e r e cr uit e d at 
C hil dr e n’ s H o s pit al of Mi c hi g a n ( C H M)  a n d c o m pl et e d bri ef s ur v e y s.  O v er 7 0 % a gr e e d t h e y w o ul d li k e p ati e nt s 
t o c o m pl et e pr e-vi sit  b e h a vi or al h e alt h s cr e e ni n g o n t a bl et s . Ne arl y 9 0 % r e p ort e d o p e n n e s s t o p ar e nt s g etti n g 
i nf or m ati o n a b o ut p ar e nti n g a n d c hil d b e h a vi or o n t a bl et s i n t h e w aiti n g r o o m; a n d o v er 9 0 % a gr e e d  t h e y w er e 
o p e n  t o r e c o m m e n di n g a p ar e nti n g w e b sit e.  
T h e or eti c al m o d el s  
T w o t h e or eti c al m o d el s will g ui d e i nt er v e nti o n 
d e v el o p m e nt a n d e v al u ati o n. Fir st,  t h e t e c h n ol o g y 
a c c e pt a n c e m o d el ( T A M ; D a vi s, 1 9 8 9 ) s u g g e st s u s e 
of n e w t e c h n ol o g y i s hi g h e st w h e n u s er s p er c ei v e it 
a s e a s y t o u s e  (i. e., r e q uiri n g l o w eff ort) a n d u s ef ul 
(i. e., u s e will p o siti v el y i m p a ct t h e u s er s’ 
p erf or m a n c e). D e si g n of t h e s y st e m will c e nt er o n 
cr e ati n g a s y st e m t h at i s p er c ei v e d a s e a s y t o u s e 
a n d u s ef ul. S e c o n d , t h e T h e or y of Pl a n n e d B e h a vi or 
( T P B; Aj z e n, 1 9 9 1) s u g g e st s t h at k e y b eli ef s, i n cl u di n g attit u d e s, s u bj e cti v e n or m s, a n d p er c ei v e d c o ntr ol, 
m oti v at e b e h a vi or  t hr o u g h t h eir eff e ct o n c h a n g e i nt e nti o n s. A s d e pi ct e d i n Fi g ur e 1,  m e c h a ni s m s li n ki n g 
c o m pl eti o n of t h e i niti al c h e c k -u p (l e v el 1) wit h u s e of t h e P T  w e b sit e (l e v el 2)  m a y  b e c o n si st e nt wit h t h e T P B. 
T h at i s, t h e i niti al c h e c k-u p (l e v el 1) will m oti v at e u s e of t h e P T  w e b sit e (l e v el 2) b y alt eri n g p ar e nt s’ attit u d e s 
t o w ar d s c hil dr e n’ s b e h a vi or, p er c e pti o n s of c hil d b e h a vi or n or m s , a n d p er c ei v e d c o ntr ol o v er c hil d b e h a vi or.  
Pr o p o s e d i nt er v e nti o n  
Alt h o u g h p a g e li mit s  pr o hi bit a n e x h a u sti v e d e s cri pti o n of  t h e i nt er v e nti o n, Fi g ur e 2 pr o vi d e s a n o v er vi e w of 
k e y  pr o p o s e d  P Y C C pr o c e s s e s  a n d c o nt e nt . A s pr e vi o u sl y m e nti o n e d, t h er e will b e t w o m ai n p arts  t o t h e 
i nt er v e nti o n: A n i niti al c h e c k-u p c o m pl et e d o n a t a bl et at a  h e alt h c ar e vi sit  (le v el 1) , a n d a P T  w e b sit e t h at ai m s 
t o t e a c h s p e cifi c s kill s t h at ar e c o m m o n el e m e nt s of b e h a vi or al P T  pr o gr a m s (l e v el 2; r e vi e w e d i nt er v e nti o n s 
Fi g ur e 1:  T h e or eti c al M o d el  G ui d e d b y T h e or y of Pl a n n e d B e h a vi or  
I niti al C h e c k-u p  
 
U s e of P ar e nt 
Tr ai ni n g W e b sit e  
 P er c ei v e d n or m s  
 Attit u d e s  
 P er c ei v e d c o ntr ol  
 

i n cl u d e P ar e nt -C hil d I nt er a cti o n T h er a p y  [Zi s s er  & E y b er g,  2 0 1 0 ], T h e I n cr e di bl e Y e ar s [W e b st er -Str att o n et 
al., 2 0 1 3 ], Bri ef B e h a vi or al I nt er v e nti o n [A x elr a d, B utl er, D e m p s e y, & C h a p m a n, 2 0 1 3 ], P ar e nt M a n a g e m e nt 
Tr ai ni n g  [P att er s o n, R ei d, & Di s hi o n, 1 9 9 2 ], a n d Tri pl e P [S a n d er s, B or, & M or a w s k a, 2 0 0 7 ]). B ot h l e v el s will 
i n c or p or at e a n a ni m at ed n arr at or a n d  hi g h q u alit y, pr of e s si o n all y m a d e vi d e o s f e at uri n g pr of e s si o n al a ct or s 
(f urt h er i nf or m ati o n b el o w). W hil e p ar e nt s will b e e n c o ur a g e d t o a c c e s s all c o nt e nt o n  t h e P T  w e b sit e, p ar e nt s 
will h a v e i n p ut r e g ar di n g h o w t h e y m o v e t hr o u g h t h e c o nt e nt  a n d, ulti m at el y, w h at c o nt e nt t h e y u s e  ( cr e ati n g a 
t ail or e d i nt er v e nti o n); t hi s i s si mil ar t o t h e t ail ori n g d o n e i n t h e e vi d e n c e -b a s e d F a mil y C h e c k -u p ( Gill, H y d e, 
S h a w, Di s hi o n, & Wil s o n, 2 0 0 8 ) a s f a mili e s c h o o s e t h e n u m b er a n d f o c u s of i nt er v e nti o n s e s si o n s . T hi s c h oi c e 
will b e m a d e b y p ar e nt s a s p art of  t h e i niti al c h e c k-u p ( s e e Fi g ur e 2 b). T h e t w o i nt er v e nti o n l e v el s will b e 
c o n n e ct e d t hr o u g h t e xt a n d e m ail m e s s a gi n g ( s e e Fi g ur e 2 c f or a n e x a m pl e) , w hi c h will pr o m p t p ar e nt s t o 
c o m pl et e s e s si o n s . I m p ort a ntl y, i nt er v e nti o n cr e ati o n will b e hi g hl y  i nfl u e n c e d b y all a s p e ct s of t h e tr ai ni n g 
pl a n — all o wi n g t h e c a n di d at e  t o tr a n sf or m g ai n e d k n owl e d g e i nt o h a n d s -o n e x p eri e n c e s cr e ati n g a m oti v ati o n al  
m H e alt h  i nt er v e nti o n (tr ai ni n g g o al 1), c arr yi n g o ut q u alit ati v e d at a c oll e cti o n (tr ai ni n g g o al 2), a nd  
i n c or p or ati n g t h e P Y C C i nt o t h e w or k fl o w of a h e alt h c ar e vi sit (tr ai ni n g g o al 3). F urt h er, f oll o wi n g t h e O R BI T 
fr a m e w or k, s p e cifi c c o nt e nt will b e i nfl u e n c e d  b y d at a c oll e ct e d  d uri n g t h e “ D efi n e & R efi n e” st a g e ( s e e Fi g ur e 
3 , St e p 2). In p ut fr o m p ar e nt s a n d pr of e s si o n al s will g ui d e s p e cifi c d e ci si o n s a b o ut pr e s e nt ati o n of m at eri al s, 
fr e q u e n c y of c o nt a ct ( e. g., fr e q u e n c y of m e s s a g e s), a n d pr e s e nt ati o n of c o nt e n t, i n or d er t o m a xi mi z e 
t e c h n ol o g y a c c e pt a n c e.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T e c h ni c al a s p e ct s of pr o gr a m cr e ati o n. T h e i niti al c h e c k -u p will b e pr o gr a m m e d u si n g t h e C o m p ut eri z e d 
I nt er v e nti o n A ut h ori n g S y st e m ( CI A S), a w e b-b a s e d a ut h ori n g t o ol t h at all o w s t h e cr e ati o n of hi g hl y i nt er a cti v e 
bri ef i nt er v e nti o n s wit h o ut t h e n e e d f or pr o gr a m mi n g. C o n si st e nt wit h t h e El a b or ati o n Li k eli h o o d M o d el ( P ett y & 
C a ci o p p o, 1 9 8 6), w hi c h p o sit s t h at t ail ori n g h e alt h c o nt e nt t o t h e i n di vi d u al i n cr e a s e s p er c ei v e d r el e v a n c e, 
s y st e m l o gi c wit hi n CI A S e n a bl e s br a n c hi n g a n d t ail ori n g. T h at i s, c o nt e nt i s pr e s e nt e d i n a c u st o mi z e d 
m a n n er, d e p e n d e nt o n pri or r e s p o n s e s. I nt er v e nti o n s cr e at e d t hr o u g h CI A S h a v e b e e n s u c c e s sf ull y u s e d b y 
p ar e nt s i n m ulti pl e pr e vi o u s r a n d o mi z e d tri al s, a n d t h e s e p ar e nt s h a v e gi v e n hi g h r ati n g s f or e a s e of u s e ( e. g., 
O n d er s m a et  al., 2 0 1 4). T h e m o st r e c e nt v er si o n of CI A S d e pl o y s a s a cr o s s -pl atf or m c o m p ati bl e m o bil e w e b 
a p p, m a ki n g it a c c e s si b l e o n a n y m o bil e d e vi c e, a n d i s al s o a bl e t o s e n d t ail or e d e m ail s a n d t e xt m e s s a g e s.  
T h e  le v el 2 P T  w e b sit e will b e cr e at e d u si n g W i x. c o m. Wi x i s a u s er -fri e n dl y pl atf or m all o wi n g i n di vi d u al s 
wit h o ut pr o gr a m mi n g e x p eri e n c e t o cr e at e s o p hi sti c at e d H T M L 5 w e b sit e s t h at u s e r e s p o n si v e w e b d e si g n , 
m a ki n g t h e m c o m p ati bl e wit h m o bil e d e vi c e s  of all t y p e s a n d si z e s. T h e w e b sit e will b e cr e at e d b y t h e PI a n d 
pr oj e ct R A. Gi v e n h o w i m p ort a nt e a s e of u s e i s, a Wi x pr o gr a m mi n g c o n s ult a nt will b e hir e d i n y e ar 1 i n or d er 
t o g e n er at e s u g g e sti o n s f or i m pr o v e m e nt s. T h e w e b sit e will b e u s er n a m e  pr ot e ct e d . Wi x w e b sit e s ar e hi g hl y 
fl e xi bl e a n d s c al a bl e, a n d al s o all o w f or i m pl e m e nt ati o n of c u st o m c o di n g if n e c e s s ar y.   
R e s e ar c h D e si g n  
I ntr od u cti o n a n d o v er vi e w . A s s e e n i n Fi g ur e 3 , t h e r e s e ar c h pr oj e ct— a n d c o m pli m e nt ar y tr ai ni n g 
a cti viti e s — will f oll o w t h e st e p s o utli n e d  i n t h e NI H O R BI T fr a m e w or k  ( C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5). I n st e p 1 
( c o m pl et e), t h e PI a n d h er pri m ar y m e nt or i d e ntifi e d t h e li mit e d r e a c h of tr a diti o n al P T  pr o gr a m s a n d  pr o p o s e d 
a n  a p pr o a c h t o e x p a n d t h e r e a c hi n g u si n g t e c h n ol o g y ( s e e M c G or o n & O n d er s m a, 2 0 1 5 a). T h e pr o p o s e d K 
Fi g ur e 2:  Pr o p o s e d i nt er v e nti o n c o nt e nt a n d pr o c e s s   
 C o nt e nt:  
Pr e v e nti n g  
o  S p e ci al pl a y ti m e  
o  R ei nf or c e m e nt  
o  Eff e cti v e  c o m m a n d s  
o  R o uti n e s  
o  Off eri n g c h oi c e s  
o  F a mil y R ul e s  
R e s p o n di n g  
o  I g n ori n g 
o  Ti m e o ut  
o  L o gi c al C o n s e q u e n c e s  
o  Pr o bl e m s ol vi n g  
a. E n g a g e m e nt  

H e alt h c ar e offi c e 
vi sit s etti n g  

P ar e nt 
a p pr o a c h e d a n d 
gi v e n t a bl et w hil e 
w aiti n g  
b. I niti al C h e c k -u p  

S cr e e ni n g  

F e e d b a c k C h art  

T ail or e d 1 M oti v ati o n al 
Vi d e o  

G o al S etti n g  

T ail or e d 2 i nf or m ati o n 
a b o ut s kill s; c h o o s e 
s kill s  

Si g n -u p f or t e xt a n d 
e m ail m e s s a gi n g  

Pr o m oti o n of P Y C C 
w e b sit e  
d. P ar e nt Tr ai ni n g W e b sit e   

F e at ur e s:  
o
2 s e s si o n s f or e a c h 
s kill  
o
A ni m at e d n arr at or  
o
Vi d e o d e m o s  
o
S kill Q ui z z e s  
o
R e vi e w s  
o
O v er c o mi n g 
c h all e n g e s  
o
H o m e w or k a s si g n e d 
at e n d of e a c h 
s e s si o n t o 
e n c o ur a g e pr a cti c e  
 
c. M e s s a gi n g  
P Y C C  
 
“ B e gi n ni n g d ail y 
s p e ci al ti m e c a n 
h el p y o u st art o n 
y o ur g o al of 
i m pr o vi n g y o ur 
c hil d’ s q ui c k 
li st e ni n g. Cli c k 
h er e  t o l e ar n 
h o w! ”  
 
F a c e -t o-f a c e at 
h e alt h c ar e vi sit   
T a bl et -b a s e d; c o m pl et e d 
at h e alt h c ar e vi sit  
M e s s a g e s s e nt t o 
p h o n e a n d e m ail  
M o bil e -a c c e s si bl e w e b sit e a c c e s s e d fr o m h o m e  
 
1 t ail or e d b a s e d o n s cr e e ni n g r e s ult s ( e. g., s e v erit y of D B P; c urr e nt m oti v ati o n t o c h a n g e); 2 t ail or e d b a s e d o n g o al s 

a w ar d p eri o d will f o c u s o n t h e e arl y st a g e s of i nt er v e nti o n d e v el o p m e nt a n d e v al u at i o n. T h e c ul mi n ati o n of t h e 
pr oj e ct will b e pr e p ar ati o n of a n NI M H R 0 1 a p pli c ati o n t o c o n d u ct a f ull y p o w er e d R C T.   
Fi g ur e 3 . O v er all pr oj e ct d e si g n a n d ti m eli n e  
     
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
F or e a c h p h a s e, p ar e nt -p arti ci p a nt s will b e p ar e nt s of y o u n g c hil dr e n ( a g e s 2 -5 ; a n a g e w h e n p ar e nt s ar e 
c e ntr al c h a n g e a g e nt s f or c hil dr e n’ s b e h a vi or ) w h o r e p ort el e v at e d c hil d di sr u pti v e b e h a vi or pr o bl e m s. P ar e nt s 
will c o m pl et e t h e T h e E y b er g C hil d B e h a vi or I n v e nt or y ( E C BI ; E y b er g & Pi n c u s, 1 9 9 9); a wi d el y u s e d m e a s ur e 
i n P T  r e s e ar c h ( e. g., s e e R e y n o & M c Gr at h, 2 0 0 6). Th o s e wit h a t -s c or e at/ a b o v e 5 5  (“ at ri s k” r a n g e a n d 
a b o v e ; c a pt uri n g cli ni c al a n d s u b -cli ni c al  l e v el s) will b e i n vit e d t o p arti ci p ate f urt h er. W e a nti ci p at e 2 0 % of 
s cr e e n e d c hil dr e n will b e el i gi bl e. All s cr e e n e d p ar e nt s will r e c ei v e a $ 5 gift c ar d.  
P h a s e 1 : D efi n e a n d R efi n e ( Yrs . 1 & 2 ) 
O v er vi e w. T h e fir st t w o y e ar s of t h e K 0 1 a w ar d p eri o d will f o c u s o n cr e ati n g a n  m H e alt h i nt er v e nti o n t h at  
ali g n s wit h p ar e nt a n d pr of e s si o n al i n p ut . S p e cifi c all y, c o n si st e nt  wit h t h e O R BI T m o d el, w e will  fi n ali z e t h e 
pr o c e s s  a n d c o nt e nt f or b ot h i nt er v e nti o n l e v el s, u si n g q u alit ati v e  i n p ut fr o m p ar e nt s a n d pr of e s si o n al s. 
I n p ut fr o m p h y si ci a n s : W e l o o k t o d e v el o p a pr o c e s s of d eli v eri n g t h e i niti al c h e c k-u p ( l e v el 1) i n h e alt h c ar e 
s etti n g s  i n a w a y t h at mi ni mi z es  b ur d e n t o pr of e s si o n al s . A s s u c h, a c e ntr al  p art of d e v el o pi n g a n d r efi ni n g t h e 
s y st e m i s s e e ki n g f e e d b a c k fr o m  p h y si ci a n s  ( c o n si st e nt wit h t h e O R BI T m o d el; s e e C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5 ). 
W e will s e e k q u alit ati v e d at a  fr o m p h y si ci a n s e x a mi ni n g  b e h a vi or al h e alt h c ar e, a n d o p e n n e s s t o t h e pr o p o s e d 
P Y C C s y st e m . D at a c oll e cti o n will c o nti n u e u ntil s at ur ati o n i s r e a c h e d ( a nti ci p ati n g 1 2 -2 0 p arti ci p a nt s).  T o 
a c c o m m o d at e  t h e s c h e d ul e of p h y si ci a n s , t h e s e will b e c o n d u ct e d a s o n e-o n -o n e i nt er vi e w s.  A d et ail e d 
q u alit ati v e a g e n d a will b e pr e p ar e d  thr o u g h c oll a b or ati o n wit h t h e q u alit ati v e m e nt or  a n d c o n s ult a nt . 
P arti ci p ati n g pr of e s si o n al s  will r e c ei v e a $ 3 0  gift c ar d.  
I n p ut fr o m h e alt h c ar e pr of e s si o n al s: A n e c e s s ar y c o m p o n e nt of t h e s u c c e s s of t h e P Y C C i s t h at it fit s i n 
wit h offi c e fl o w  at b u s y p e di atri c pr a cti c e s . T o e n s ur e t hi s, w e will h a v e a f o c u s gr o u p wit h 5-1 0 p e di atri c offi c e 
st aff (i. e., m e di c al a s si st a nt s, r e c e pti o ni st s). T h e f o c u s gr o u p will b e n o m or e t h a n 4 0 mi n ut e s i n l e n gt h a n d will 
t a k e pl a c e d uri n g a r e g ul arl y s c h e d ul e d l u n c h m e eti n g. L u n c h will b e pr o vi d e d f or st aff t h at p arti ci p at e. A 
q u alit ati v e a g e n d a will  g ui d e t h e f o c u s gr o u p; st aff will l e ar n a b o ut t h e P Y C C a n d gi v e f e e d b a c k a n d 
s u g g e sti o n s. P arti ci p a nt s will r e c ei v e a $ 3 0 gift c ar d.   
I n p ut fr o m par e nt -p arti ci p a nt s . It i s criti c all y i m p ort a nt t h at t h e P Y C C i s e n g a gi ng a n d p er c ei v e d a s u s ef ul t o 
p ar e nt s . A c o n v e ni e n c e s a m pl e of p ar e nt s of c hil dr e n a g e s 2-5 will b e r e cr uit e d t hr o u g h e m ail a n d f a c e-t o-f a c e 
s oli cit ati o n at dr o p -off a n d pi c k -u p ti m e s at t h e c e nt er s. J u st a s wit h all p ar e nt p arti ci p a nt s , t h e E C BI will 
d et er mi n e eli gi bilit y. P ar e nt s will c o m pl et e o n e -o n -o n e q u alit ati v e i nt er vi e w s . T h e PI will cr e at e a q u alit ati v e 
a g e n d a t o g ui d e t h e i nt er vi e w s a n d will p er s o n all y c o n d u ct h alf of t h e i nt er vi e w s.  
I niti al c o nt e nt d e v el o p m e nt a n d pr e s e nt ati o n. Ph a s e 1 p arti ci p a nt s will l e ar n a b o ut pl a n n e d i nt er v e nti o n 
pr o c e s s a n d c o nt e n t— s e ei n g e x a m pl e s of q u e sti o n s, t e xt/ e m ail m e s s a g e s, a n d e x a m pl e vi d e o s. I n t er m s of 
vi d e o s, vi d e o c o nt e nt will i niti all y b e m a d e i n G o A ni m at e ( w w w. g o a ni m at e. c o m) i n or d er t o m a k e c o st -eff e cti v e 
e x a m pl e s of c o nt e nt. F oll o wi n g  p ar e nt i n p ut, hi g h q u alit y vi d e o s will b e pr o d u c e d t hr o u g h a p art n er s hi p wit h 
W a y n e St at e’ s U ni v er sit y T el e vi si o n, w hi c h c o n si st s of a t e a m of vi d e o pr o d u cti o n pr of e s si o n al s w h o will 
Ti m eli n e  
1. I d e ntif y a cli ni c all y 
si g nifi c a nt q u e sti o n  
2. D efi n e a n d  R efi n e  
 
3. “ Pr o of of C o n c e pt ” 
tri al  
4. I niti al R C T   
 
a) R e vi e w o f b arri er s t o 
P T a n d i n n o v ati v e 
a p pr o a c h e s  
b) I d e ntifi c ati o n of 
c o m m o n P T el e m e nt s  
 
C o m pl et e; s e e M c G or o n & 
O n d er s m a, 2 0 1 5  
a) Q u alit ati v e i nt er vi e w s 
wit h 1 2 -2 0 p ar e nt s  
b) Q u alit ati v e i nt er vi e w s 
wit h 1 2 -2 0 
pr of e s si o n al s  
c) Cr e ati n g, e diti n g, a n d 
r efi ni n g b a s e d o n i n p ut  
 
a) 2 0 p ar e nt s c o m pl et e 
i niti al c h e c k-u p (l e v el 
1)  
b) P ar e nt s will r at e e a s e 
of u s e, u s ef ul n e s s, 
a n d i nt e nti o n t o u s e 
t h e p ar e nt tr ai ni n g 
w e b sit e (l e v el 2)  
 
a) P ar e nt s r e cr uit e d i n 
w aiti n g r o o m s 
r a n d o mi z e d t o 
c o m pl et e i niti al 
c h e c k -u p or c o ntr ol 
c o n diti o n  
b) 1 a n d 3 m o nt h 
f oll o w-u p s  
c) R 0 1 s u b mi s si o n   
S p e cifi c st e p s t o d e v el o p t h e P Y C C  
K 0 1 A w ar d P eri o d P h a s e 1 
( Yr s. 1 & 2) 
K 0 1 A w ar d P eri o d  P h a s e 2  
Y e ar 3  
 
K 0 1 A w ar d P eri o d  P h a s e 3  
Y e ar  4  
 
5 . Effi c a c y Tri al   
 
a) F ull y p o w er e d R C T  
b) U s e mi x e d m et h o d s 
i n cl u di n g p ar e nt-r e p ort, 
o b s er v ati o n s, a n d 
q u alit ati v e i nt er vi e w s   
R 0 1  
( A nti ci p at e d)  
 
St e p s u si n g O R BI T fr a m e w or k ( C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5)  

p art n er wit h t h e PI a n d m e nt or s hi p t e a m s m e m b er s o n vi d e o c o n c e pt u ali z at i o n, pr e-pr o d u cti o n, a n d e diti n g . 
T h e g o al will b e t o h a v e a f ull b et a v er si o n of t h e i nt er v e nti o n, i n cl u di n g hi g h q u alit y vi d e o s, t h at w a s d e v el o p e d 
wit h e xt e n si v e i n p ut fr o m pr of e s si o n al s a n d p ar e nt b y t h e e n d of t h e s e c o n d y e ar.  
F e e d b a c k d at a e xtr a cti o n . A ll q u alit ati v e i nt er vi e w s a n d f o c u s gr o u p s  will b e a u di o  r e c or d e d a n d tr a n s cri b e d. 
A s p art of t h e tr ai ni n g i n q u alit ati v e r e s e ar c h ( Tr ai ni n g O bj e cti v e 2) , t h e PI will l e ar n t w o t y p es  of q u alit ati v e . In 
or d er t o m e a ni n gf ull y e x a mi n e pr of e s si o n al a n d p ar e nt q u alit ati v e d at a, fr a m e w or k m atri x a n al y si s will b e u s e d 
for t hi s pr oj e ct t o  e xtr a ct, s u m m ari z e, a n d a n al y z e i nt er vi e w d at a  (t h e m ati c a n al y si s will al s o b e c o m pl et e wit h 
c oll e ct e d d at a a s a tr ai ni n g e x p eri e n c e) . I n t hi s effi ci e nt q u alit ati v e d at a a nal y si s a p pr o a c h, s u m m ari e s ar e 
a s si g n e d t h e m ati c c at e g ori e s d eri v e d a pri ori r at h er t h a n d e n o v o b a s e d u p o n t h e i nt er vi e w a g e n d a.  T hi s 
pr o c e s s will yi el d s p e cifi c, r e c urri n g i nf or m ati o n a b o ut p arti ci p a nt  f e e d b a c k. R e s ult s will b e di s c u s s e d wit h 
m e nt or s a n d  will i nf or m c h a n g e s .  
P h a s e 2: Pr o of of c o n c e pt t e sti n g  ( Yr. 3)  
O v er vi e w. “ Pr o of of C o n c e pt” t e sti n g, a s o utli n e d b y t h e O R BI T m o d el ( C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5), will b e 
c o m pl et e d  u si n g a n o n -r a n d o mi z e d d e si g n. T hi s p h a s e will all o w u s t o d et er mi n e a c c e pt a n c e a n d i m p a ct of t h e 
P Y C C i niti al c h e c k -u p  o n i nt e nti o n t o u s e P T w e b sit e . It will al s o all o w u s t o g et f urt h er i n p ut fr o m p ar e nt s 
b ef or e t h e R C T d at a c oll e cti o n y e ar; ti m e will all o w f or  fi n al m o difi c ati o n s t o t h e pr o gr a m c o nt e nt ( e. g., vi d e o s) 
a n d pr o c e s s  if n e e d e d . Fi n all y, p arti ci p a nt s will b e r e cr uit e d fr o m t h e s a m e l o c ati o n s a s will b e u s e d f or t h e 
R C T , all o w i n g f or r efi ni n g of d at a c oll e cti o n pr o c e d ur e s  pri or t o t h e R C T.  
P arti ci p a nt s  a n d Pr o c e d ur e s . P ar e nt s will b e r e cr uit e d fr o m t h e H e nr y F or d H e alt h S y st e m s P e di atri c cli ni c at 
N e w C e nt er O n e i n D etr oit, Mi c hi g a n . R e cr uit m e nt a p pr o a c h will f oll o w pr o c e d ur e s u s e d i n m ulti pl e NI H -f u n d e d 
i n v e sti g ati o n s ( PI: O n d er s m a). T hi s r e cr uit a p pr o a c h d o e s cr e at e  d o w nti m e f or t h e R A, b ut it i s n e c e s s ar y i n 
or d er t o b e i n li n e wit h HI P A A r e g ul ati o n s a n d i n c or p or at e d at a c oll e cti o n i n t o h e alt h c ar e offi c e fl o w. T h e R A 
will b e a bl e t o m a k e u s e of d o w n ti m e b y w or ki n g t o m a n a g e d ei d e ntifi e d d at a  ( a m o n g ot h er t a s k s). T h e pr oj e ct 
R A will w or k wit h offi c e st aff t o k n o w w h at ti m e s p ot e nti al p arti ci p a nt s will b e s e e n. T h e st u d y will b e i ntr o d u c e d  
t o p ar e nt s b y fr o nt offi c e st aff, M e di c al A s si st a nt s, or p h y si ci a n s  f or w ell -c hil d vi sit s  f or c hil dr e n 2-5 . If t h e 
p ar e nt e x pr e s s e s  i nt er e st i n p arti ci p ati n g, th e  pr oj e ct r e s e ar c h a s si st a nt will m e et wit h  hi m/ h er ( eit h er b ef or e or 
aft er t h e vi sit, d e p e n di n g o n ti m e) a n d pr o vi d e f urt h er d et ail a b o ut p arti ci p ati o n. All p ar e nt s of c hil dr e n a g e s 2 -5 
t h at a gr ee t o p arti ci p at e (n  = 7 5) will c o m pl et e t h e  bri ef s cr e e n er  (i. e., t h e E C BI; E y b er g & Pi n c u s, 1 9 9 9 ) t o 
d et er mi n e f urt h er eli gi bilit y. If eli gi bl e, t h e p ar e nt will u s e a st u d y t a bl et t o a n s w er q u e sti o n s, g o t hr o u g h p h a s e 
1 of t h e P Y C C, a n d pr o vi d e bri ef f e e d b a c k. P ar e nt s will al s o r e c ei v e a li st of U R L s t o a c c e s s p ar e nti n g vi d e o s 
a n d (if t h e y c h o o s e) c a n vi e w t h e vi d e o s a n d pr o vi d e f e e d b a c k (t hi s el e m e nt i s n ot r e q uir e d f or p arti ci p ati o n). 
W e i nt e nt f or p arti ci p ati o n t o t a k e < 2 0 mi n ut e s; r e s e ar c h st aff will b e mi n df ul n ot t o di sr u pti v e offi c e fl o w. 
P arti ci p a nt s  will  b e c o m p e n s at e d wit h a $ 2 5  gift c ar d f or t h eir ti m e.   
M e a s ur e s a n d Pr o c e d ur e s. P ar e nt s will d o t h e f ull i niti al c h e c k-u p  (l e v el 1) at t h e h e alt h c ar e vi sit, t h e n 
c o m pl et e a bri ef q u e sti o n n air e i nt e n d e d t o e v al u at e p er c e pti o n s of 1) e a s e of u s e,  2) u s ef ul n e s s of t h e 
i nf or m ati o n (i n li n e wit h t h e T e c h n ol o g y A c c e pt a n c e M o d el; D a vi s, 1 9 8 9 ), a n d 3) i nt e nti o n s t o u s e t h e P T 
w e b sit e (l e v el 2). It e m s will b e r at e d o n a 1 ( str o n gl y di s a gr e e) t o 5 ( str o n gl y a gr e e) s c al e. P ar e nt s will al s o 
a n s w er s o m e bri e f, o p e n-e n d e d q u e sti o n s i n or d er t o t a p i nt o p er c e pti o n s of t h e s y st e m a n d a n y b arri er s t o 
u si n g t h e P T w e b sit e (l e v el 2). Aft er 5 p ar e nt s p arti ci p at e, r ati n g s will b e e x a mi n e d. Lit er at ur e o n t e c h n ol o g y 
d e v el o p m e nt s u g g e st s  5 u s er s i s g e n er all y s uffi ci e nt f or e arl y t e sti n g (T ur n er, L e wi s, & Ni el s e n, 2 0 0 6 ). W e 
s e e k t o o bt ai n q u a ntit ati v e r ati n g s e x c e e di n g 4 o n a 1 -5 s c al e, a n d p o siti v e q u alit ati v e f e e d b a c k. If t hi s g o al i s 
n ot r e a c h e d, w e will r e cr uit a n a d diti o n al 5 p ar e nt s, i n bl o c k s, a s n e e d e d ( w e a nti ci p at e n e e di n g 5 -1 5  p ar e nt s).    
P h a s e 3 : Pil ot R C T ( Yr. 4)  
O v er vi e w.  F ort y  p ar e nt s of y o u n g c hil dr e n will b e r a n d o mi z e d t o i nt er v e nti o n (i. e., initi al c h e c k -u p  [le v el 1] ) or 
c o ntr ol c o n diti o n s  (i. e., a s s e s s m e nt o nl y) , wit h f oll o w-u p a s s e s s m e nt s at 1 -m o nt h a n d 3 -m o nt h s.   
P arti ci p a nt s  a n d Pr o c e d ur e s . P ar e nt r e cr uit m e nt m et h o d s will b e i d e nti c al t o t h o s e d e s cri b e d i n P h a s e 2. A 
s e c o n d a s si st a nt (i. e., a r e s e ar c h t e c h ni ci a n) will b e hir e d at t h e b e gi n ni n g of t hi s y e ar i n or d er t o m a k e 
r e cr uit m e nt f e a si bl e. P arti ci p ati n g p ar e nt s will b e c o m p e n s at e d  $ 2 5 f or b a s eli n e p arti ci p ati o n , $ 2 5 f or 
c o m pl eti n g t h e 1 -m o nt h f oll o w -u p, a n d $ 5 0 f or c o m pl eti n g t h e o n e -m o nt h f oll o w -u p.  
R a n d o mi z ati o n. R a n d o mi z ati o n will b e a ut o m ati c all y g e n er at e d b y CI A S. P ar e nt s r a n d o mi z e d t o t h e c o ntr ol 
c o n diti o n will  o nl y  c o m pl et e t h e e v al u ati o n m e a s ur e s ( s e e T a bl e 1 ) a n d s el e ct g o al s. P ar e nt s r a n d o mi z e d t o 
t h e i nt er v e nti o n c o n diti o n will c o m pl et e t h e f ull i niti al c h e c k-u p  ( L e v el 1; s e e Fi g ur e 3 b). All p ar e nt s ( b ot h 

c o ntr ol a n d i nt er v e nti o n) will b e gi v e n a br o c h ur e  t o a c c e s s t h e P T  w e b sit e b y t h e r e s e ar c h a s si st a nt ; i n cl u di n g 
u ni q u e l o gi n n u m b er t h at  will all o w u s t o e x a mi n e if c o m pl eti n g t h e  f ull i niti al c h e c k-u p i m p a ct s w e b sit e u s e .  
F oll o w -u p. W e will f oll o w u p wit h p arti ci p a nt s i n b o t h c o n diti o n s  b y  s e n di n g li n k s t o o nli n e s ur v e y s at  o n e 
m o nt h a n d t hr e e m o nt h s aft er b a s eli n e  (t h e s e q u e sti o n n air e s will b e d o n e t hr o u g h Q u alitri c s; s e e 
w w w. q u altri c s. c o m ). P ar e nt s will c o m pl et e al l e v al u ati o n m e a s ur e s ( T a bl e 1) at e a c h ti m e p oi nt. W e will 
c o m m u ni c at e b y p h o n e a n d b y r e g ul ar e m ail wit h p arti ci p a nt s w h o d o n ot c o m pl et e t h e s ur v e y i n a n att e m pt t o 
pr o m pt p arti ci p ati o n or e st a bli s h t h at t h e p arti ci p a nt i s c h o o si n g t o st o p t h eir p arti ci p ati o n.   
M e a s ur e s.  T a bl e 1 o utli n e s m e a s ur e s u s e d 
f or e v al u ati o n, t h e c o n str u ct e a c h m e a s ur e 
t a p s i nt o, a n d a s s e s s m e nt p oi nt s f or e a c h 
m e a s ur e. T h e pri m ar y o ut c o m e of i nt er e st —
u s e of t h e P T w e b sit e — will b e m e a s ur e d vi a 
r at e s of vi siti n g t h e w e b sit e f or e a c h 
a s si g n e d u s er I D ( g at h er e d vi a u si n g G o o gl e 
A n al yti c s ). T h e s e c o n d ar y o ut c o m e of f o c u s, 
it e m s c o n si st e nt wit h t h e T P B, will b e 
m e a s ur e d wit h it e m s m a d e s p e cifi c a ll y f or 
t hi s pr oj e ct; r at e d o n a 5-p oi nt s c al e wit h 3 
it e m s t a p pi n g i nt o e a c h d o m ai n. I nt er n al 
c o n si st e n c y will b e e x a mi n e d f or t h e 
m e a s ur e a s a w h ol e a n d it e m d o m ai n s.  A s 
m e nti o n e d pr e vi o u sl y, t h e E C BI will b e u s e d 
t o s cr e e n c hil dr e n f or di sr u pti v e b e h a vi or 
pr o bl e m s. T h e E C BI t a p s i nt o p ar e nt s’ 
p er c e pti o n s of c hil d di sr u pti v e b e h a vi or 
t hro u g h 3 6 -it e m s i n w hi c h c ar e gi v er s r at e t h e 
fr e q u e n c y of s p e cifi c c h all e n gi n g c hil d 
b e h a vi or ( e. g. , “ d o e s n ot o b e y”) o n a 7-p oi nt Li k ert s c al e (r a n gi n g fr o m 1 = N e v er t o 7 = Al w a y s) a n d al s o if t h e 
b e h a vi or i s p er c ei v e d  a s a pr o bl e m f or t h e p ar e nt (r at e d a s  “ y e s” or “ n o). T h e E C BI  will b e r e -a d mi ni st er e d at 
f oll o w-u p. T h e Al a b a m a P ar e nti n g Q u e sti o n n air e — Pr e s c h o ol R e vi si o n ( Cl er ki n, M ar k s, P oli c ar o, & H al p eri n, 
2 0 0 7) will b e i n c or p or at e d i n t h e i niti al c h e c k -u p , a n d will b e r e-a s s e s s e d at e a c h f oll o w -u p.  T h e A P Q -P R 
st e m s fr o m t h e wi d el y u s e d Al a b a m a  P ar e nti n g Q u e sti o n n air e ( Fri c k, C hri sti a n,  & W o ot o n, 1 9 9 9 ) a n d h a s 
p ar e nt s r at e h o w t y pi c al s p e cifi c p ar e nti n g b e h a vi or s  o c c ur ( e. g., “ Y o u l et y o ur c hil d k n o w w h e n h e/ s h e i s d oi n g 
a g o o d j o b wit h s o m et hi n g”) o n a 5 -p oi nt s c al e (r a n gi n g fr o m 1 = N e v er t o 5 = Al w a y s).  F or t h e i nt er v e nti o n gr o u p, 
i nt er v e nti o n a c c e pt a n c e will b e m e a s ur e d  t hr o u g h a bri ef q u e sti o n n air e m a d e f or t hi s pr oj e ct. All m e a s ur e s ar e 
p ur p o s ef ull y bri ef a n d t h e n u m b er li mit e d t o i n cr e a s e f e a si bilit y.  
D at a A n al y s e s.  D at a a n al y s e s will u s e a n i nt e nt -t o-tr e at a p pr o a c h u si n g m ulti pl e i m p ut ati o n f or p arti ci p a nt s 
l o st t o f ollo w -u p. Pri m ar y H y p ot h e si s:  T h e i nt er v e nti o n gr o u p (i. e. t h o s e r a n d o mi z e d t o c o m pl et e t h e f ull i niti al 
c h e c k -u p [l e v el 1] ; n = 2 0) will vi sit t h e P T  w e b sit e m or e oft e n t h a n t h e c o ntr ol gr o u p (i. e. , a s s e s s m e nt o nl y ; n = 
2 0 ). S e c o n d ar y H y p ot h e si s  ( a): P arti ci p a nt s a s si g n e d t o t h e i nt er v e nti o n gr o u p, a s c o m p ar e d t o t h o s e i n t h e 
c o ntr ol gr o u p, will h a v e hi g h er s c or e s f or all d o m ai n s c o n si st e nt wit h t h e T P B at f oll o w -u p. F or b ot h pri m ar y 
a n d s e c o n d ar y ( a) h y p ot h e s e s , w e will e x a mi n e d e s cri pti v e a n al y s e s a n d c o n d u ct A N C O V A,  t-t e st a n al y s e s, 
a n d eff e ct si z e c al c ul ati o n  ( C o h e n’ s d) t o d et er mi n e gr o u p diff er e n c e s. L o w p o w er m a y i n hi bit fi n di n g 
st ati sti c all y si g nifi c a nt r e s ult s. S e c o n d ar y H y p ot h e si s  ( b). P arti ci p a nt s i n t h e i nt er v e nti o n gr o u p will r e p ort hi g h 
l e v el s of s ati sf a cti o n ( > = 4 o n a 5-p oi nt s c al e); e x a mi n e d t hr o u g h d e s cri pti v e st ati sti c s.  E x pl or at or y a n al y s e s : 
W e will al s o e x pl or e if r a n d o mi z ati o n t o t h e i nt er v e nti o n gr o u p a n d a ct u al u s e of t h e P T  w e b sit e l e a d s t o f e w er 
di sr u pti v e b e h a vi or s a n d i m pr o v e d p ar e nti n g pr a cti c e s at f oll o w -u p. A N C O V A S, t -t e st s, a n d eff e ct si z e 
( C o h e n’ s d) c al c ul ati o n will b e u s e d f o r t h e s e e x pl or at or y a n al y s e s.  
S u m m ar y a n d F ut ur e Dir e cti o n s  
T hi s pr oj e ct will f oll o w t h e O R BI T fr a m e w or k ( C z aj k o w s ki et al., 2 0 1 5) f or t h e i niti al d e si g n, r efi n e m e nt a n d 
e v al u ati o n of a n o v el a n d i n n o v ati v e t e c h n ol o g y -b a s e d s y st e m t o r e s p o n d t o di sr u pti v e b e h a vi or i n y o u n g 
c hil dr e n. B a s e d o n r e s ult s , p arti c ul arl y d at a o n t h e u s e a n d i m p a ct of t h e P Y C C,  a n R 0 1 a p pli c ati o n will b e 
s u b mitt e d t o NI M H d uri n g y e ar 4. If a w ar d e d, t h e R 0 1 will all o w f or e v al u ati o n of t h e P Y C C i n a f ull y p o w er e d 
R C T.  
T a bl e 1: E v al u ati o n M e a s ur e s  
C o n str u ct  
M e a s ur e n a m e ( a ut h or)  
A s s e s s m e nt P oi nt  
 
 
B L  
1 -m o nt h  
3 -m o nt h  
Di sr u pti v e b e h a vi or 
pr o bl e m s  
E y b er g C hil d B e h a vi or 
I n v e nt or y ( E C BI; E y b er g & 
Pi n c u s, 1 9 9 9; I nt e n sit y a n d 
Pr o bl e m s c al e s)  
X  
X  
X  
P ar e nti n g pr a cti c e s  
 
Al a b a m a P ar e nti n g 
Q u e sti o n n air e — Pr e s c h o ol 
R e vi si o n ( Cl er ki n, M ar k s, 
P oli c ar o, & H al p eri n, 2 0 0 7)  
X  
X  
X  
 
 
X  
X  
X  
P ar e nt s’ T h e or y of 
Pl a n n e d B e h a vi or 
( T P B)  
It e m s m a d e s p e cifi c all y f or 
t hi s pr oj e ct wit h t hr e e it e m s 
t a p pi n g i nt o e a c h d o m ai n 
of T P B  
U s e of P ar e nti n g 
Tr ai ni n g W e b sit e  
Tr a c ki n g of u s er n a m e 
l o gi n s t hr o u g h G o o gl e 
a n al yti c s t o ol  
 
X  
X  
T e c h n ol o g y 
A c c e pt a n c e 
Q u e sti o n n air e  
(i nt er v e nti o n gr o u p)   
It e m s m a d e f or t hi s pr oj e ct 
t a p pi n g i nt o e a s e of u s e, 
u s ef ul n e s s, a n d o v er all 
s ati sf a cti o n  
X  
X  
X  

D o y o u h a v e a littl e ti m e t o d a y w hil e y o u w ait ?  
Ar e y o u a p ar e nt ? 
I s y o ur c hil d 2, 3, 4, or 5 y e ar s ol d ?  
If y o u a n s w er e d Y E S … 
Pl e a s e c o n si d er b ei n g i n a bri ef pr oj e ct.  
P arti ci p at e w hil e y o u w ait!  
Y o u will r e c ei v e $ 1 0 f or a b o ut 1 0 mi n ut e s of y o ur ti m e. O ur st aff c a n h el p 
k e e p y o ur c hil d e nt ert ai n e d. Y o u m a y al s o b e eli gi bl e t o f urt h er p arti ci p at e .  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pl e a s e m e et wit h t h e pr oj e ct a s si st a nt  i m m e di at el y if y o u ar e 
i nt er e st e d i n p arti ci p ati n g t o d a y!  
P arti ci p ati o n i n cl u d e s a n s w eri n g q u e sti o n s o n a t a bl et f or a b o ut 1 0 
mi n ut e s. If y o u c o m pl et e t h e s ur v e y, y o u will r e c ei v e  
$ 1 0 o n a d e bit-li k e c ar d.  
 
If y o u ar e eli gi bl e a n d c h o o s e t o f urt h er p arti ci p at e, y o u will g o t hr o u g h 
a s h ort pr o gr a m o n a t a bl et a n d gi v e y o ur f e e d b a c k. Y o u will r e c ei v e   
$ 1 5 o n a d e bit -li k e c ar d.  
A P P R O V E D  
 
J a n. 1 6 , 2 02 0  
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D 
APPROVED 
 
Jan. 16, 2020 
 
INSTITUTIONAL REVIEW BOARD 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
R E S E A R C H S T U D Y  
 
( H F H I R B f or m r e v: 1 2/ 7/ 2 0 1 8 ) 
 
 
 
V er si o n D at e: 8 / 6/ 2 0 1 9 
 
V er si o n #: 2  
P a g e 1  of 7  
 
 
P R O J E C T TI T L E:   
 
P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
Ti s a J o h n s o n -H o o p er, M D  
3 0 3 1 W Gr a n d Bl v d S uit e 8 0 0, D etr oit, MI 4 8 2 0 2  
 
L u c y ( K at hl e e n) M c G or o n, P h D  
7 1 E. F err y St, D etr oit MI, 4 8 2 0 2   
 
1.  I N T R O D U C TI O N 
Y o u ar e b ei n g a s k e d t o p arti ci p at e i n a r e s e ar c h st u d y. T h e b o x b el o w hi g hli g ht s k e y i nf or m ati o n 
a b o ut t hi s r e s e ar c h f or y o u t o c o n si d er w h e n m a ki n g a d e ci si o n w h et h er or n ot t o p arti ci p at e. M or e 
d et ail e d i nf or m ati o n  i s pr o vi d e d aft er t h e b o x. N o r e s e ar c h a cti vit y i s t o b e c o n d u ct e d u ntil y o u h a v e 
h a d a n o p p ort u nit y t o r e vi e w t hi s c o n s e nt f or m, a s k a n y q u e sti o n s y o u m a y h a v e, a n d si g n t hi s 
d o c u m e nt.  
 
K e y I nf or m ati o n f or Y o u t o C o n si d er  
V ol u nt ar y C o n s e nt . Y o u ar e b ei n g a s k e d t o v ol u nt e er f or a r e s e ar c h st u d y. It i s u p t o 
y o u w h et h er y o u c h o o s e t o p arti ci p at e or n ot. T h er e will b e n o p e n alt y or l o s s of b e n efit s 
t o w hi c h y o u ar e ot h er wi s e e ntitl e d if y o u c h o o s e n ot t o p arti ci p at e or di s c o nti n u e 
p arti ci p ati o n.  
P ur p o s e . T h e p ur p o s e of t hi s r e s e ar c h i s f or p ar e nt s t o l e ar n a b o ut t h e P ar e nti n g Y o u n g 
C hil dr e n C h e c k -u p, a n i nt er n et b a s e d pr o gr a m f or c hil dr e n’ s di sr u pti v e b e h a vi or, a n d 
pr o vi d e f e e d b a c k o n it.  
D ur ati o n . It i s e x p e ct e d t h at y o ur p arti ci p ati o n will l a st 1 5  mi n ut e s.  
Pr o c e d ur e s a n d A cti viti e s . Y o u will b e a s k e d  t o g o t hr o u g h a bri ef pr o gr a m o n a t a bl et, 
a n s w er s o m e q u e sti o n s, a n d pr o vi d e f e e d b a c k.  
Ri s k s . S o m e of t h e f or e s e e a bl e ri s k s or di s c o mf ort s of y o ur p arti ci p ati o n m a y i n cl u d e 
f e eli n g u n c o mf ort a bl e a n s w eri n g s o m e of t h e q u e sti o n s.  

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
R E S E A R C H S T U D Y  
 
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P a g e 2  of 7  
 
 
P R O J E C T TI T L E:   
 
P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
B e n efit s . Y o u m a y n ot dir e ctl y b e n efit fr o m t hi s r e s e ar c h. H o w e v er, t h e i nf or m ati o n 
l e ar n e d fr o m y o ur p arti ci p ati o n m a y h el p ot h er s i n f ut ur e. 
Alt er n ati v e s . P arti ci p ati o n i s v ol u nt ar y a n d t h e o nl y al t er n ati v e i s t o n ot t a k e p art i n t hi s 
r e s e ar c h st u d y. 
 
2.  DI S C L O S U R E O F P O T E N TI A L C O N F LI C T O F I N T E R E S T  
T h e i n v e sti g at or( s) i n t hi s st u d y ar e al s o h e alt h c ar e pr o vi d er s. T h e y ar e i nt er e st e d i n t h e k n o wl e d g e 
t o b e g ai n e d fr o m t hi s st u d y a n d ar e i nt er e st e d i n y o ur w ell-b ei n g. H F H S r e c ei v e s f u n di n g fr o m 
N ati o n al I n stit ut e of M e nt al H e alt h t o h el p c o v er a d mi ni str ati v e c o st s s u c h a s r e c or d k e e pi n g, m ail 
a n d t el e p h o n e e x p e n s e s.  H o w e v er, i n v e sti g at or s d o n ot r e c ei v e s al ar y or ot h er fi n a n ci al s u p p ort f r o m 
t h e st u d y s p o n s or s i n e x c h a n g e f or c o n d u cti n g t hi s st u d y. 
 
3.  W H Y I S T HI S R E S E A R C H B EI N G D O N E ?  
Y o u h a v e b e e n a s k e d t o t a k e p art i n a r e s e ar c h st u d y b e c a u s e y o u ar e a p ar e nt wit h a c hil d a g e s 2 -5 
a n d y o u ar e eli gi bl e b a s e d o n a s ur v e y y o u j u st c o m pl et e d. T hi s st u d y i s b ei n g c o n d u ct e d at H e nr y 
F or d H e alt h S y st e m s a n d W a y n e St at e U ni v er sit y.  
T h er e will b e a p pr o xi m at el y 1 5 p e o pl e i n t hi s r e s e ar c h st u d y at H e nr y F or d H e alt h S y st e m ( H F H S).  
T hi s st u d y i s s p o n s or e d b y N ati o n al I n stit ut e of M e nt al H e alt h.  T hi s m e a n s t h at t h e s p o n s or i s 
c o m p e n s ati n g H F H S f or t h e c o st s of c arr yi n g o ut t hi s r e s e ar c h.  
T h e p ur p o s e of t hi s st u d y i s f or p ar e nt s t o l e ar n a b o ut t h e P ar e nti n g Y o u n g C hil dr e n C h e c k -u p a n d 
pr o vi d e f e e d b a c k.  
 
4.  W H A T WI L L H A P P E N I F I T A K E P A R T I N T HI S R E S E A R C H S T U D Y ?  
If y o u t a k e p art i n t h e st u d y, y o u will g o t hr o u g h a bri ef pr o gr a m o n a t a bl et, a n s w er s o m e q u e sti o n s, 
a n d pr o vi d e f e e d b a c k. T h e pr o c e s s s h o ul d t a k e a b o ut 1 5  mi n ut e s.   
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
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P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
5.  W H A T A R E T H E RI S K S, DI S C O M F O R T S, O R I N C O N V E NI E N C E S O F T H E S T U D Y ?  
T h e r e s e ar c h er s b eli e v e t h er e ar e n o r e a s o n a bl y f or e s e e a bl e ri s k s a s s o ci at e d wit h t hi s r e s e ar c h 
st u d y . T h er e m a y b e a d diti o n al ri s k s or di s c o mf ort s t h at ar e n ot k n o w n at t hi s ti m e. 
Y o u m a y f e el u n c o mf ort a bl e a n s w eri n g s o m e of t h e q u e sti o n s . T h e r e s e ar c h er s b eli e v e t h er e ar e n o 
ot h er r e a s o n a bl y f or e s e e a bl e ri s k s a s s o ci at e d wit h t hi s r e s e ar c h st u d y. T h er e m a y b e a dditi o n al ri s k s 
or di s c o mf ort s t h at ar e n ot k n o w n at t hi s ti m e.  
B ei n g i n m or e t h a n o n e r e s e ar c h st u d y at t h e s a m e ti m e, or e v e n at diff er e nt ti m e s, m a y i n cr e a s e t h e 
ri s k s t o y o u. It m a y al s o aff ect t h e r e s ult s of t h e st u di e s. Y o u s h o ul d n ot t a k e p art i n m or e t h a n o n e 
st u d y wit h o ut a p pr o v al fr o m t h e r e s e ar c h er s i n v ol v e d i n e a c h st u d y. If y o u ar e c urr e ntl y i n a n ot h er 
st u d y, t o o k p art i n o n e r e c e ntl y, or if y o u c o n si d er a n ot h er st u d y i n t h e f ut ur e, pl e a s e i nf or m t h e 
r e s e ar c h st aff ri g ht a w a y.  
 
6.  W H A T A R E T H E B E N E FI T S T O T A KI N G P A R T I N T H E S T U D Y ?  
Y o u m a y n ot dir e ctl y b e n efit fr o m t hi s r e s e ar c h; h o w e v er, w e h o p e t h at ot h er s ar e h el p e d i n t h e f ut ur e 
b y w h at i s l e ar n e d.  
 
7.  W H A T O T H E R O P TI O N S A R E T H E R E  A N D W H A T A R E M Y A L T E R N A TI V E S ? 
P arti ci p ati o n i s v ol u nt ar y. Y o u d o n ot h a v e t o p arti ci p at e i n t hi s st u d y.  
 
8.  H O W WI L L M Y P E R S O N A L I N F O R M A TI O N B E P R O T E C T E D ?  
R e s e ar c h r e c or d s will n ot i n cl u d e n a m e s, r e gi str ati o n n u m b er s, or ot h er i nf or m ati o n t h at i s li k el y t o 
all o w s o m e o n e ot h er t h a n t h e r e s e ar c h er s t o li n k t h e i nf or m ati o n t o y o u. T h e r e s e ar c h er s will l a b el 
r e s e ar c h r e c or d s wit h a u ni q u e c o d e a n d k e e p a n y m a st er k e y t h at li n k s y o ur n a m e a n d d at a a n d/ or 
s p e ci m e n s i n a s e p ar at e l o c ati o n. T h e r e s e ar c h er s will m ai nt ai n all st u d y r e c or d s (i n cl u di n g a n y 
c o d e s) i n a l o c k e d, s e c ur e l o c ati o n. Y o ur r e s e ar c h i nf or m ati o n will n ot b e m a d e a p art of y o ur r e g ul ar 
m e di c al r e c or d. If t h e r e s e ar c h er or d er s a n y t e st s, t h e or d er a n d r e s ult s m a y b e c o m e p art of y o ur 
r e g ul ar m e di c al r e c or d. All el e ctr o ni c fil e s c o nt ai ni n g i d e ntifi a bl e i nf or m ati o n will b e p a s s w or d 

D A T E:  
 
M R N:   
 
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P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
pr ot e ct e d a n d o nl y t h e m e m b er s of t h e r e s e ar c h st aff will h a v e a c c e s s t o t h e p a s s w or d s. If 
r e s e ar c h er s s h ar e y o ur d at a a n d/ or s p e ci m e n s wit h ot h er s, t h e i nf or m ati o n will b e c o d e d a s d e s cri b e d 
a b o v e t o h el p pr ot e ct y o ur i d e ntit y. At t h e c o n cl u si o n of t hi s st u d y, t h e r e s e ar c h er s m a y p u bli s h t h eir 
fi n di n g s. I nf or m ati o n will b e pr e s e nt e d i n s u m m ar y f or m at a n d y o u will n ot b e i d e ntifi e d i n a n y 
p u bli c ati o n s or pr e s e nt ati o n s. T h e r e s e ar c h er s will m ai nt ai n a n y d at a d e s cri b e d i n t hi s p ar a gr a p h i n 
a c c or d a n c e wit h t h e s e c urit y pr o vi si o n s of t hi s p ar a gr a p h u ntil d e str o y e d b y t h e r e s e ar c h er s .  
Y o ur i d e ntifi a bl e pri v at e i nf or m ati o n or i d e ntifi a bl e bi o s p e ci m e n, e v e n if stri p p e d of i d e ntifi er s, will n ot 
b e u s e d f or f ut ur e r e s e ar c h st u di e s or di stri b ut e d t o a n ot h er r e s e ar c h er f or f ut ur e r e s e ar c h st u di e s 
wit h o ut a d diti o n al i nf or m e d c o n s e nt.  
Y o u s h o ul d al s o k n o w t h at t h e H F H S I n stit uti o n al R e vi e w B o ar d (I R B) a n d I R B A d mi ni str ati o n Offi c e 
m a y i n s p e ct st u d y r e c or d s a s p art of it s a u diti n g pr o gr a m, b ut t h e s e r e vi e w s o nl y f o c u s o n t h e 
r e s e ar c h er s. T h e I R B i s a gr o u p of p e o pl e w h o r e vi e w r e s e ar c h st u di e s t o pr ot e ct t h e ri g ht s a n d 
w elf ar e of r e s e ar c h p arti ci p a nt s.  
 
9.  W H A T I F I G E T SI C K O R I A M I N J U R E D ?  
T h er e i s n o f e d er al, st at e, or ot h er pr o gr a m t h at will c o m p e n s at e y o u or p a y f or y o ur m e di c al c ar e if 
y o u ar e i nj ur e d a s a r e s ult of p arti ci p ati n g i n t hi s st u d y.  Y o u a n d/ or y o ur m e di c al i n s ur a n c e m a y h a v e 
t o p a y f or y o ur m e di c al c ar e if y o u ar e i nj ur e d a s a r e s ult of p arti ci p ati n g i n t hi s st u d y.  
B y si g ni n g t hi s c o n s e nt f or m, y o u d o n ot gi v e u p a n y of y o ur l e g al ri g ht s i n t h e e v e nt of a n i nj ur y.  
 
1 0.  W H O D O I C A L L  WI T H Q U E S TI O N S A B O U T T H E S T U D Y O R T O R E P O R T A N I N J U R Y ?  
Dr. Ti s a J o h n s o n -H o o p er , M D, Dr. L u c y M c G or o n, P H D, or h er st aff m e m b er h a s e x pl ai n e d t hi s 
r e s e ar c h st u d y a n d h a s off er e d t o a n s w er a n y q u e sti o n s.  If y o u h a v e q u e sti o n s a b o ut t h e st u d y 
pr o c e d ur e s, or t o r e p ort a n i nj ur y y o u m a y c o nt a ct Dr. M c G or o n at ( 3 1 3) 6 6 4 -2 5 5 3  or b y e m ail at 
l u c y. k. m c g or o n @ w a y n e. e d u. M e di c al tr e at m e nt i s a v ail a bl e t o y o u i n c a s e of a n i nj ur y. 
If y o u w o ul d li k e t o di s c u s s y o ur ri g ht s a s a r e s e ar c h p arti ci p a nt, di s c u s s pr o bl e m s, c o n c er n s, a n d 
q u e sti o n s; o bt ai n i nf or m ati o n; or off er i n p ut wit h a n i nf or m e d i n di vi d u al w h o i s u n affili at e d wit h t h e 
s p e cifi c r e s e ar c h, y o u m a y c o nt a ct t h e H e nr y F or d H e alt h S y st e m I R B A d mi ni str ati o n Offi c e b y p h o n e 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
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P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
at ( 3 1 3) 8 7 4 -4 4 6 4 or b y e m ail at r e s e ar c h _ a d mi n @ hf h s. or g. T h e I R B i s a gr o u p of p e o pl e w h o r e vi e w 
t h e r e s e ar c h t o pr ot e ct y o ur ri g ht s. 
A d e s cri pti o n of t hi s cli ni c al tri al will b e a v ail a bl e o n htt p:// w w w. Cli ni c al Tri al s. g o v, a s r e q uir e d b y U. S. 
L a w. T hi s W e b sit e will n ot i n cl u d e i nf or m ati o n t h at c a n i d e ntif y y o u. At m o st, t h e W e b sit e will i n cl u d e 
a s u m m ar y of t h e r e s ult s. Y o u c a n s e ar c h t hi s W e b sit e at a n y ti m e.  
 
1 1.  D O I H A V E T O P A R TI CI P A T E I N T HI S S T U D Y ?  
Y o u d o n ot h a v e t o b e i n t hi s st u d y if y o u d o n ot w a nt t o.  If y o u a gr e e t o b e i n t h e st u d y, b ut l at er 
c h a n g e y o ur mi n d, y o u m a y dr o p o ut at a n y ti m e. I nf or m t h e r e s e ar c h st aff/ st u d y d o ct or if y o u ar e 
t hi n ki n g a b o ut st o p pi n g or d e ci d e t o st o p. T h er e ar e n o p e n alti e s or l o s s of b e n efit s t o w hi c h y o u ar e 
ot h er wi s e e ntitl e d if y o u d e ci d e t h at y o u d o n ot w a nt t o p arti ci p at e.  
 
1 2.  W H O E L S E C A N S T O P M Y P A R TI CI P A TI O N ?  
T h e PI,  s p o n s or , or y o ur d o ct or c a n e n d y o ur p arti ci p ati o n i n t h e r e s e ar c h st u d y at a n y ti m e. If t his 
h a p p e n s, y o u m a y b e a s k e d t o r et ur n f or a vi sit f or s af et y r e a s o n s.   
 
1 3.  WI L L I T C O S T A N Y T HI N G T O P A R TI CI P A T E ?  
W e d o n ot e x p e ct t h er e t o b e a n y a d diti o n al c o st s t o y o u if y o u p arti ci p at e i n t hi s st u d y. It e m s r el at e d 
t o t h e r o uti n e m e di c al c ar e t h at y o u w o ul d r e c ei v e e v e n if y o u di d n ot p arti ci p at e i n t hi s st u d y will b e 
bill e d t o y o u or y o ur i n s ur a n c e c o m p a n y. Y o u h a v e t h e ri g ht t o a s k w h at it will c o st y o u t o t a k e p art i n 
t hi s st u d y.  
 
1 4.  WI L L I B E P AI D T O P A R TI CI P A T E ?  
F or t a ki n g p art i n t hi s r e s e ar c h st u d y, y o u will b e p ai d f or y o ur ti m e a n d i n c o n v e ni e n c e. Y o u will b e 
p ai d $ 1 5. Y o u will b e p ai d f oll o wi n g p arti ci p ati n g t o d a y. If y o u c o m pl et e t h e st u d y,  y o u will b e p ai d a 
t ot al of $ 15. If y o u  d o n ot fi ni s h t h e st u d y, y o u will b e p ai d f or t h e p art t h at y o u di d c o m pl et e.  

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
R E S E A R C H S T U D Y  
 
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P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
Y o u will r e c ei v e p a y m e nt vi a a Cli n C ar d, w hi c h i s a s p e ci all y d e si g n e d d e bit c ar d f or cli ni c al r e s e ar c h 
t h at w or k s li k e a b a n k d e bit c ar d. E a c h ti m e y o u r e c ei v e a p a y m e nt f or p arti ci p ati o n i n t hi s st u d y, t h e 
m o n e y will b e a d d e d t o t h e c ar d aft er e a c h c o m pl et e d vi sit. T h e d e bit c ar d s y st e m i s a d mi ni st er e d b y 
a n o ut si d e c o m p a n y. T h e y will u s e t hi s i nf or m ati o n o nl y a s p art of t h e p a y m e nt s y st e m. Y o ur 
i nf or m ati o n will n ot b e u s e d f or a n y ot h er p ur p o s e s a n d will n ot b e gi v e n or s ol d t o a n y ot h er 
c o m p a n y. I n or d er t o r e c ei v e p a y m e nt, w e will n e e d t o c oll e ct s o m e i nf or m ati o n a b o ut y o u, i n cl u di n g 
y o ur n a m e, a d dr e s s, d at e of birt h, m e di c al r e c or d n u m b er, s o ci al s e c urit y n u m b er, a n d y o ur p ati e nt 
st u d y I D c o d e. All i nf or m ati o n i s st or e d i n a s e c ur e f a s hi o n a n d will b e d el et e d fr o m o ur r e c or d s o n c e 
t h e st u d y h a s b e e n c o m pl et e d a n d t h e f u n d s o n y o ur Cli n C ar d h a v e b e e n ex h a u st e d.  
Y o u m a y u s e t hi s c ar d at a n y st or e t h at a c c e pt s cr e dit c ar d s. Y o u m a y al s o wit h dr a w c a s h. Pl e a s e b e  
a w ar e t h at t h er e m a y b e f e e s dr a w n a g ai n st t h e b al a n c e of t h e c ar d f or c a s h wit h dr a w al s a n d 
i n a cti vit y. Y o u will r e c ei v e a d diti o n al i nf or m ati o n o n h o w y o u c a n u s e t hi s c ar d a n d a n y f e e s t h at m a y 
a p pl y.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
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P R O J E C T TI T L E:   
 
P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h  P ar e nt Tr ai ni n g f or C hil d 
Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of -of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
D O C U M E N T A TI O N O F C O N S E N T  
B y si g ni n g t hi s f or m, I a gr e e t h at I h a v e r e a d a n d u n d er st a n d t hi s f or m a n d t h at I a gr e e t o p arti ci p at e 
i n t h e r e s e ar c h pr oj e ct d e s cri b e d a b o v e. I h a v e b e e n gi v e n e n o u g h ti m e a n d o p p ort u nit y t o a s k a b o ut 
t h e d et ail s of t h e r e s e ar c h st u d y a n d t o d e ci d e w h et h er or n ot t o p arti ci p at e. It s g e n er al p ur p o s e s, t h e 
p arti c ul ar s of m y i n v ol v e m e nt a n d p o s si bl e ri s k s a n d i n c o n v e ni e n c e s h a v e b e e n e x pl ai n e d t o m y 
s ati sf a cti o n. I u n d er st a n d t h at I c a n wit h dr a w at a n y ti m e wit h o ut gi vi n g a n y r e a s o n a n d wit h o ut m y 
m e di c al c ar e or l e g al ri g ht s b ei n g aff e ct e d.  M y si g n at ur e al s o i n di c at e s t h at I h a v e r e c ei v e d a c o p y of 
t hi s c o n s e nt f or m.  
 
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Si g n at ur e of S u bj e ct   
  
  
  
 
D at e     
  
 
Ti m e  
 
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Pri nt e d  N a m e of S u bj e ct  
 
 
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
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Wit n e s s t o Si g n at ur e   
  
  
  
 
D at e     
  
 
Ti m e           
 
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _           
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Si g n at ur e of P er s o n O bt ai ni n g C o n s e nt     
 
D at e                           
Ti m e   
 
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Pri nt e d  N a m e of P er s o n O bt ai ni n g C o n s e nt  
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
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Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
Ti s a J o h n s o n -H o o p er, M D  
3 0 3 1 W Gr a n d Bl v d S uit e 8 0 0, D etr oit, MI 4 8 2 0 2  
 
L u c y ( K at hl e e n) M c G or o n, P h D  
7 1 E. F err y St, D etr oit MI, 4 8 2 0 2  
 
1.  I N T R O D U C TI O N 
Y o u ar e b ei n g a s k e d t o p arti ci p at e i n a r e s e ar c h st u d y. T h e b o x b el o w hi g hli g ht s k e y i nf or m ati o n 
a b o ut t hi s r e s e ar c h f or y o u t o c o n si d er w h e n m a ki n g a d e ci si o n w h et h er or n ot t o p arti ci p at e. M or e 
d et ail e d i nf or m ati o n  i s pr o vi d e d aft er t h e b o x. N o r e s e ar c h a cti vit y i s t o b e c o n d u ct e d u ntil y o u h a v e 
h a d a n o p p ort u nit y t o r e vi e w t hi s c o n s e nt f or m, a s k a n y q u e sti o n s y o u m a y h a v e, a n d si g n t hi s 
d o c u m e nt.  
 
K e y I nf or m ati o n f or Y o u t o C o n si d er  
V ol u nt ar y C o n s e nt . Y o u ar e b ei n g a s k e d t o v ol u nt e er f or a r e s e ar c h st u d y. It i s u p t o 
y o u w h et h er y o u c h o o s e t o p arti ci p at e or n ot. T h er e will b e n o p e n alt y or l o s s of b e n efit s 
t o w hi c h y o u ar e ot h er wi s e e ntitl e d if y o u c h o o s e n ot t o p arti ci p at e or di s c o nti n u e 
p arti ci p ati o n.  
P ur p o s e . T h e p ur p o s e of t hi s r e s e ar c h i s t o s e e if y o u ar e eli gi bl e t o b e p art of a s e c o n d 
pr oj e ct, w hi c h f o c u s e s o n a r e s o ur c e f or p ar e nt s c all e d T h e P ar e nti n g Y o u n g C hil dr e n 
C h e c k -u p.  
D ur ati o n . It i s e x p e ct e d t h at y o ur p arti ci p ati o n will l a st 3 0 mi n ut e s. 
Pr o c e d ur e s a n d A cti viti e s . Y o u will be a s k e d t o a n s w er a s ur v e y o n a t a bl et. T h e 
s ur v e y will t a k e 1 0 -1 5 mi n ut e s a n d will a s k q u e sti o n s a b o ut y o u a n d y o ur c hil d. M o st of 
t h e q u e sti o n s f o c u s o n y o ur c hil d’ s b e h a vi or. 
Ri s k s . S o m e of t h e f or e s e e a bl e ri s k s or di s c o mf ort s of y o ur p arti ci p ati o n i n cl u d e f e eli n g 
u n c o mf ort a bl e a n s w eri n g s o m e of t h e q u e sti o n s, b ut y o u c a n c h o o s e n ot t o a n s w er t h e s e 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
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Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
q u e sti o n s. M or e d et ail e d i nf or m ati o n c a n b e f o u n d i n t h e “ W h at Ar e T h e Ri s k s, 
Di s c o mf ort s, A n d I n c o n v e ni e n c e s Of T h e St u d y ? ” s e cti o n i n t h e C o n s e nt F or m. 
B e n efit s . Y o u m a y n ot dir e ctl y b e n efit fr o m t hi s r e s e ar c h. H o w e v er, t h e i nf or m ati o n 
l e ar n e d fr o m y o ur p arti ci p ati o n m a y h el p ot h er s i n f ut ur e.  
Alt er n ati v e s . P arti ci p ati o n i s v ol u nt ar y a n d t h e o nl y alt er n ati v e i s t o n ot t a k e p art i n t hi s 
r e s e ar c h st u d y. 
 
2.  DI S C L O S U R E O F P O T E N TI A L C O N F LI C T O F I N T E R E S T  
T h e i n v e sti g at or( s) i n t hi s st u d y ar e al s o h e alt h c ar e pr o vi d er s. T h e y ar e i nt er e st e d i n t h e k n o wl e d g e 
t o b e g ai n e d fr o m t hi s st u d y a n d ar e i nt er e st e d i n y o ur w ell-b ei n g. H F H S r e c ei v e s f u n di n g fr o m 
N ati o n al I n st it ut e of M e nt al H e alt h t o h el p c o v er a d mi ni str ati v e c o st s s u c h a s r e c or d k e e pi n g, m ail 
a n d t el e p h o n e e x p e n s e s.  H o w e v er, i n v e sti g at or s d o n ot r e c ei v e s al ar y or ot h er fi n a n ci al s u p p ort fr o m 
t h e st u d y s p o n s or s i n e x c h a n g e f or c o n d u cti n g t hi s st u d y. 
 
3.  W H Y I S T HI S R E S E A R C H B EI N G D O N E ?  
Y o u h a v e b e e n a s k e d t o t a k e p art i n a r e s e ar c h st u d y b e c a u s e y o u ar e a p ar e nt wit h a c hil d a g e s 2 -5. 
T hi s st u d y i s b ei n g c o n d u ct e d at H e nr y F or d H e alt h S y st e m s a n d W a y n e St at e U ni v er sit y.  
A t ot al of a p pr o xi m at el y 7 5 p e o pl e will b e e nr oll e d  at H e nr y F or d H e alt h S y st e m ( H F H S).  
T h er e will b e a p pr o xi m at el y 7 5 p e o pl e i n t hi s r e s e ar c h st u d y at H e nr y F or d H e alt h S y st e m ( H F H S).  
T hi s st u d y i s s p o n s or e d b y N ati o n al I n stit ut e of M e nt al H e alt h. T hi s m e a n s t h at t h e s p o n s or i s 
c o m p e n s ati n g H F H S f or t h e c o st s of c arr yi n g o ut t hi s r e s e ar c h.  
T h e p ur p o s e of t hi s st u d y i s t o s e e if y o u ar e eli gi bl e t o b e a s e c o n d pr oj e ct, w hi c h f o c u s e s o n a 
r e s o ur c e f or p ar e nt s c all e d T h e P ar e nti n g Y o u n g C hil dr e n C h e c k-u p.  
 
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
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Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
4.  W H A T WI L L H A P P E N I F I T A K E P A R T I N T HI S R E S E A R C H S T U D Y ?  
If y o u a gr e e t o t a k e p art i n t hi s st u d y, y o u will a n s w er a s ur v e y o n a t a bl et. T h e s ur v e y will t a k e 1 0-1 5 
mi n ut e s a n d will a s k q u e sti o n s a b o ut y o u a n d y o ur c hil d. M o st of t h e q u e sti o n s f o c u s o n y o ur c hil d’ s 
b e h a vi or.  
5.  W H A T A R E T H E RI S K S, DI S C O M F O R T S, O R I N C O N V E NI E N C E S O F T H E S T U D Y ?  
Y o u m a y f e el u n c o mf ort a bl e a n s w eri n g s o m e of t h e q u e sti o n s . T h e r e s e ar c h er s b eli e v e t h er e ar e n o 
ot h er r e a s o n a bl y f or e s e e a bl e ri s k s a s s o ci at e d wit h t hi s r e s e ar c h st u d y. T h er e m a y b e a d diti o n al ri s k s 
or di s c o mf ort s t h at ar e n ot k n o w n at t hi s ti m e.  
B ei n g i n m or e t h a n o n e r e s e ar c h st u d y at t h e s a m e ti m e, or e v e n at diff er e nt ti m e s, m a y i n cr e a s e t h e 
ri s k s t o y o u. It m a y al s o aff ect t h e r e s ult s of t h e st u di e s. Y o u s h o ul d n ot t a k e p art i n m or e t h a n o n e 
st u d y wit h o ut a p pr o v al fr o m t h e r e s e ar c h er s i n v ol v e d i n e a c h st u d y. If y o u ar e c urr e ntl y i n a n ot h er 
st u d y, t o o k p art i n o n e r e c e ntl y, or if y o u c o n si d er a n ot h er st u d y i n t h e f ut ur e, pl e a s e i nf or m t h e 
r e s e ar c h st aff ri g ht a w a y.  
 
6.  W H A T A R E T H E B E N E FI T S T O T A KI N G P A R T I N T H E S T U D Y ?  
 Y o u m a y n ot dir e ctl y b e n efit fr o m t hi s r e s e ar c h; h o w e v er, w e h o p e t h at ot h er s ar e h el p e d i n t h e 
f ut ur e b y w h at i s l e ar n e d. 
 
7.  W H A T O T H E R O P TI O N S A R E T H E R E  A N D W H A T A R E M Y A L T E R N A TI V E S ? 
P arti ci p ati o n i s v ol u nt ar y. Y o u d o n ot h a v e t o p arti ci p at e i n t hi s st u d y.  
 
8.  H O W WI L L M Y P E R S O N A L I N F O R M A TI O N B E P R O T E C T E D ?  
R e s e ar c h r e c or d s will n ot i n cl u d e n a m e s, r e gi str ati o n n u m b er s, or ot h er i nf or m ati o n t h at i s li k el y t o 
all o w s o m e o n e ot h er t h a n t h e r e s e ar c h er s t o li n k t h e i nf or m ati o n t o y o u. T h e r e s e ar c h er s will l a b el 
r e s e ar c h r e c or d s wit h a u ni q u e c o d e a n d k e e p a n y m a st er k e y t h at li n k s y o ur n a m e a n d d at a a n d/ or 
s p e ci m e n s i n a s e p ar at e l o c ati o n. T h e r e s e ar c h er s will m ai nt ai n all st u d y r e c or d s (i n cl u di n g a n y 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
R E S E A R C H S T U D Y  
 
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P R O J E C T TI T L E:   
 
Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
c o d e s) i n a l o c k e d, s e c ur e l o c ati o n. Y o ur r e s e ar c h i nf or m ati o n  will n ot  b e m a d e a p art of y o ur r e g ul ar 
m e di c al r e c or d. If t h e r e s e ar c h er or d er s a n y t e st s, t h e or d er a n d r e s ult s m a y b e c o m e p art of y o ur 
r e g ul ar m e di c al r e c or d. All el e ctr o ni c fil e s c o n t ai ni n g i d e ntifi a bl e i nf or m ati o n will b e p a s s w or d 
pr ot e ct e d a n d o nl y t h e m e m b er s of t h e r e s e ar c h st aff will h a v e a c c e s s t o t h e p a s s w or d s. If 
r e s e ar c h er s s h ar e y o ur d at a a n d/ or s p e ci m e n s wit h ot h er s, t h e i nf or m ati o n will b e c o d e d a s d e s cri b e d 
a b o v e t o h el p pr ot e ct y o ur i d e ntit y. At t h e c o n cl u si o n of t hi s st u d y, t h e r e s e ar c h er s m a y p u bli s h t h eir 
fi n di n g s. I nf or m ati o n will b e pr e s e nt e d i n s u m m ar y f or m at a n d y o u will n ot b e i d e ntifi e d i n a n y 
p u bli c ati o n s or pr e s e nt ati o n s. T h e r e s e ar c h er s will m ai nt ai n a n y d at a d e s cri b e d i n t hi s p ar a gr a p h i n 
a c c or d a n c e wit h t h e s e c urit y pr o vi si o n s of t hi s p ar a gr a p h u ntil d e str o y e d b y t h e r e s e ar c h er s.  
Y o ur i d e ntifi a bl e pri v at e i nf or m ati o n or i d e ntifi a bl e bi o s p e ci m e n, e v e n if stri p p e d of i d e ntifi er s , will n ot 
b e u s e d f or f ut ur e r e s e ar c h st u di e s or di stri b ut e d t o a n ot h er r e s e ar c h er f or f ut ur e r e s e ar c h st u di e s 
wit h o ut a d diti o n al i nf or m e d c o n s e nt.  
Y o u s h o ul d al s o k n o w t h at t h e H F H S I n stit uti o n al R e vi e w B o ar d (I R B) a n d I R B A d mi ni str ati o n Offi c e 
m a y i n s p e ct st u d y r e c or d s a s p art of it s a u diti n g pr o gr a m, b ut t h e s e r e vi e w s o nl y f o c u s o n t h e 
r e s e ar c h er s. T h e I R B i s a gr o u p of p e o pl e w h o r e vi e w r e s e ar c h st u di e s t o pr ot e ct t h e ri g ht s a n d 
w elf ar e of r e s e ar c h p arti ci p a nt s.  
 
9.  W H A T I F I G E T SI C K O R I A M I N J U R E D ?  
T h er e i s n o f e d er al, st at e, or ot h er pr o gr a m t h at will c o m p e n s at e y o u or p a y f or y o ur m e di c al c ar e if 
y o u ar e i nj ur e d a s a r e s ult of p arti ci p ati n g i n t hi s st u d y.  Y o u a n d/ or y o ur m e di c al i n s ur a n c e m a y h a v e 
t o p a y f or y o ur m e di c al c ar e if y o u ar e i nj ur e d a s a r e s ult of p arti ci p ati n g i n t hi s st u d y.  
B y si g ni n g t hi s c o n s e nt f or m, y o u d o n ot gi v e u p a n y of y o ur l e g al ri g ht s i n t h e e v e nt of a n i nj ur y.  
 
1 0.  W H O D O I C A L L WI T H Q U E S TI O N S A B O U T T H E S T U D Y O R T O R E P O R T A N I N J U R Y ?  
Dr. Ti s a J o h n s o n -H o o p er , M D, Dr. L u c y M c Gor o n, P H D, or h er st aff m e m b er h a s e x pl ai n e d t hi s 
r e s e ar c h st u d y a n d h a s off er e d t o a n s w er a n y q u e sti o n s.  If y o u h a v e q u e sti o n s a b o ut t h e st u d y 
pr o c e d ur e s, or t o r e p ort a n i nj ur y y o u m a y c o nt a ct Dr. M c G or o n at ( 3 1 3) 6 6 4 -2 5 5 3  or b y e m ail at 
l u c y. k. m c g or o n @w a y n e. e d u. M e di c al tr e at m e nt i s a v ail a bl e t o y o u i n c a s e of a n i nj ur y.  

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
R E S E A R C H S T U D Y  
 
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V er si o n #: 2  
P a g e 5  of 7  
 
 
P R O J E C T TI T L E:   
 
Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
If y o u w o ul d li k e t o di s c u s s y o ur ri g ht s a s a r e s e ar c h p arti ci p a nt, di s c u s s pr o bl e m s, c o n c er n s, a n d 
q u e sti o n s; o bt ai n i nf or m ati o n; or off er i n p ut wit h a n i nf or m e d i n di vi d u al w h o i s u n af fili at e d wit h t h e 
s p e cifi c r e s e ar c h, y o u m a y c o nt a ct t h e H e nr y F or d H e alt h S y st e m I R B A d mi ni str ati o n Offi c e b y p h o n e 
at ( 3 1 3) 8 7 4 -4 4 6 4 or b y e m ail at r e s e ar c h _ a d mi n @ hf h s. or g. T h e I R B i s a gr o u p of p e o pl e w h o re vi e w 
t h e r e s e ar c h t o pr ot e ct y o ur ri g ht s. 
A d e s cri pti o n of t hi s cli ni c al tri al will b e a v ail a bl e o n htt p:// w w w. Cli ni c al Tri al s. g o v, a s r e q uir e d b y U. S. 
L a w. T hi s W e b sit e will n ot i n cl u d e i nf or m ati o n t h at c a n i d e ntif y y o u. At m o st, t h e W e b sit e will i n cl u d e 
a s u m m ar y of t h e r e s ult s. Y o u c a n s e ar c h t hi s W e b sit e at a n y ti m e.  
 
1 1.  D O I H A V E T O P A R TI CI P A T E I N T HI S S T U D Y ?  
Y o u d o n ot h a v e t o b e i n t hi s st u d y if y o u d o n ot w a nt t o.  If y o u a gr e e t o b e i n t h e st u d y, b ut l at er 
c h a n g e y o ur mi n d, y o u m a y dr o p o ut at a n y ti m e. I nf or m t h e r e s e ar c h st aff/ st u d y d o ct or if y o u ar e 
t hi n ki n g a b o ut st o p pi n g or d e ci d e t o st o p. T h er e ar e n o p e n alti e s or l o s s of b e n efit s t o w hi c h y o u ar e 
ot h er wi s e e ntitl e d if y o u d e ci d e t h at y o u d o n ot w a nt t o p arti ci p at e.   
 
1 2.  W H O E L S E C A N S T O P M Y P A R TI CI P A TI O N ?  
T h e PI,  s p o n s or , or y o ur d o ct or c a n e n d y o ur p arti ci p ati o n i n t h e r e s e ar c h st u d y at a n y ti m e. If t hi s 
h a p p e n s, y o u m a y b e a s k e d t o r et ur n f or a vi sit f or s af et y r e a s o n s.   
 
1 3.  WI L L I T C O S T A N Y T HI N G T O P A R TI CI P A T E ?  
W e d o n ot e x p e ct t h er e t o b e a n y a d diti o n al c o st s t o y o u if y o u p arti ci p at e i n t hi s st u d y. It e m s r el at e d 
t o t h e r o uti n e m e di c al c ar e t h at y o u w o ul d r e c ei v e e v e n if y o u di d n ot p arti ci p at e i n t hi s st u d y will b e 
bill e d t o y o u or y o ur i n s ur a n c e c o m p a n y. Y o u h a v e t h e ri g ht t o a s k w h at it will c o st y o u t o t a k e p art i n 
t hi s st u d y.  
 
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
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V er si o n #: 2  
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P R O J E C T TI T L E:   
 
Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
1 4.  WI L L I B E P AI D T O P A R TI CI P A T E ?  
F or t a ki n g p art i n t hi s r e s e ar c h st u d y, y o u will b e p ai d f or y o ur ti m e a n d i n c o n v e ni e n c e. Y o u will b e 
p ai d $ 1 0. Y o u will b e p ai d f oll o wi n g p arti ci p ati n g t o d a y. If y o u c o m pl et e t h e st u d y, y o u will b e p ai d a 
t ot al of $ 1 0. If y o u d o n ot fi ni s h t h e st u d y, y o u will b e p ai d f or t h e p art t h at y o u di d c o m pl et e.  
Y o u will r e c ei v e p a y m e nt vi a a Cli n C ar d, w hi c h i s a s p e ci all y d e si g n e d d e bit c ar d f or cli ni c al r e s e ar c h 
t h at w or k s li k e a b a n k d e bit c ar d. E a c h ti m e y o u r e c ei v e a p a y m e nt f or p arti ci p ati o n i n t hi s st u d y, t h e 
m o n e y will b e a d d e d t o t h e c ar d aft er e a c h c o m pl et e d vi sit. T h e d e bit c ar d s y st e m i s a d mi ni st er e d b y 
a n o ut si d e c o m p a n y. T h e y will u s e t hi s i nf or m ati o n o nl y a s p art of t h e p a y m e nt s y st e m. Y o ur 
i nf or m ati o n will n ot b e u s e d f or a n y ot h er p ur p o s e s a n d will n ot b e gi v e n or s ol d t o a n y ot h er 
c o m p a n y. I n or d er t o r e c ei v e p a y m e nt, w e will n e e d t o c oll e ct s o m e i nf or m ati o n a b o ut y o u, i n cl u di n g 
y o ur n a m e, a d dr e s s, d at e of birt h, m e di c al r e c or d n u m b er, s o ci al s e c urit y n u m b er, a n d y o ur p ati e nt 
st u d y I D c o d e. All i nf or m ati o n i s st or e d i n a s e c ur e f a s hi o n a n d will b e d el et e d fr o m o ur r e c or d s o n c e 
t h e st u d y h a s b e e n c o m pl et e d a n d t h e f u n d s o n y o ur Cli n C ar d h a v e b e e n e x h a u st e d.  
Y o u m a y u s e t hi s c ar d at a n y st or e t h at a c c e pt s cr e dit c ar d s. Y o u m a y al s o wit h dr a w c a s h. Pl e a s e b e 
a w ar e t h at t h er e m a y b e f e e s dr a w n a g ai n st t h e b al a n c e of t h e c ar d f or c a s h wit h dr a w al s a n d 
i n a cti vit y. Y o u will r e c ei v e a d diti o n al i nf or m ati o n o n h o w y o u c a n u s e t hi s c ar d a n d a n y f e e s t h at m a y 
a p pl y.  
 
 

D A T E:  
 
M R N:   
 
N A M E:   
C O N S E N T T O 
P A R TI CI P A T E I N A 
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V er si o n #: 2  
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P R O J E C T TI T L E:   
 
Titl e of St u d y: P e di atri c M oti v ati o n al m H e alt h P ar e nt Tr ai ni n g 
f or C hil d Di sr u pti v e B e h a vi or s: Pr o of-of -C o n c e pt Tri al  
 
 
 
 
A P P R O V A L P E RI O D  
 
Ja n. 1 6, 2 0 2 0 – A u g. 2 0, 2 0 2 0 
 
I N S TI T U TI O N A L R E VI E W B O A R D  
 
D O C U M E N T A TI O N O F C O N S E N T  
B y si g ni n g t hi s f or m, I a gr e e t h at I h a v e r e a d a n d u n d er st a n d t hi s f or m a n d t h at I a gr e e t o p arti ci p at e 
i n t h e r e s e ar c h pr oj e ct d e s cri b e d a b o v e. I h a v e b e e n gi v e n e n o u g h ti m e a n d o p p ort u nit y t o a s k a b o ut 
t h e d et ail s of t h e r e s e ar c h st u d y a n d t o d e ci d e w h et h er or n ot t o p arti ci p at e. It s g e n er al p ur p o s e s, t h e 
p arti c ul ar s of m y i n v ol v e m e nt a n d p o s si bl e ri s k s a n d i n c o n v e ni e n c e s h a v e b e e n e x pl ai n e d t o m y 
s ati sf a cti o n. I u n d er st a n d t h at I c a n wit h dr a w at a n y ti m e wit h o ut gi vi n g a n y r e a s o n  a n d wit h o ut m y 
m e di c al c ar e or l e g al ri g ht s b ei n g aff e ct e d.  M y si g n at ur e al s o i n di c at e s t h at I h a v e r e c ei v e d a c o p y of 
t hi s c o n s e nt f or m.  
 
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Si g n at ur e of S u bj e ct   
  
  
  
 
D at e     
  
 
Ti m e  
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Pri nt e d  N a m e of S u bj e ct  
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Wit n e s s t o Si g n at ur e   
  
  
  
 
D at e     
  
 
Ti m e           
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _           
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _    
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Si g n at ur e of P er s o n O bt ai ni n g C o n s e nt     
 
D at e                           
Ti m e   
 
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
Pri nt e d  N a m e of P er s o n O bt ai ni n g C o n s e nt