Community-Engaged Options to Maximize and Facilitate Opioid Reduction Through Treatment
Phase: NA
Conditions: Chronic Pain
Sponsor: Washington State University

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
St u d y Pr ot oc ol  
St u d y Titl e: 
C O M F O R T:  C o m m u nity‐ e n g a g e d  O pti o ns t o M axi miz e  a n d F acilit at e  O pi oi d  R e d ucti o n t hr o u g h 
Tr e at m e nt  
C T N # 1 8 1 1 1 
 D at e 7 /3 / 20  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
 
W as hi n gt o n St at e U ni v ersit y Instit uti o n al R e vi e w B o ar d ( I R B) 
Offic e of R es e arc h Ass ur a nc es  – N eill 4 2 7  
P. O . B ox 6 4 3 1 4 3, P ull m a n, W A 9 9 1 6 4‐3 1 4 3  
T el e p h o n e: ( 5 0 9) 3 3 5 ‐7 6 4 6    E m ail: ir b@ ws u. e d u  
W e b sit e: htt p:// w w w.ir b. ws u. e d u/  
 
H u m a n S u bj ect A p plic ati o n  
N o n -E x e m pt ( E x p e dit e d a n d F ull B o ar d R e vi e w)  
 
I R B U S E O NL Y  
I R B a p plic ati o n N o: __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
I nstit uti o n al R e vi e w B o ar d: T h es e ass ur a nc es ar e acc e pt a bl e  a n d t his pr oj ect h as a d e q u at e pr ot ecti o ns f or p artici p a nts.  T his pr oj ect 
h as b e e n pr o p erl y r e vi e w e d a n d fil e d a n d is i n c o m pli a nc e wit h f e d er al a n d st at e l a w, a n d U niv ersit y r e g ul ati o n. 1  
 
R e vi e w St at us Assi g n e d:  
           Ex p e dit e d   
 
           F ull B o ar d  
           N o I R B R e vi e w R e q uir e d              Ex e m pt    
           N o n ‐R e g ul at or y R e vi e w  
 
A p pr o v e d at t h e F ull B o ar d M e eti n g o n: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
A p pr o v e d as Ex p e dit e d u n d er     4 5 C F R 4 6. 1 1 0 … or       2 1 C F R 5 6. 1 1 0 …. 
    1         2         3          4         5         6          7          8 
L e n gt h of ti m e: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  
W aiv er (s) or Alt er ati o n (s) u n d er : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
 
Si g n at ur e:   
  
  
 
Pri nt N a m e:   
  
  
  
 
D at e:   
  
  
 
 
I nstr ucti o ns 
•  
D o n ot  b e gi n d at a c oll ecti o n pri or t o I R B a p pr o v al.  
•  
All m at eri als m ust b e t y p e d; h a n d writt e n m at eri als will b e r et ur n e d.  
•  
If r e q uir e d, c o m pl et e t h e a d d e n d u ms at w w w.ir b. w s u. e d u/f or ms-as p  a n d s u b mit t h e m al o n g wit h t h e 
a p plic ati o n.  
•  
D o n ot  le a v e a q u esti o n bl a n k; writ e " n/ a" if a q u esti o n d o es n ot a p pl y t o t h e a p plic ati o n.  
• 
If a n y p orti o n of y o ur r es e arc h is c o n d uct e d at a n y Pr o vi d e nc e H e alt h C ar e Mi nistr y (i ncl u di n g 
Pr o vi d e nc e M e dic al Gr o u ps) a n d/ or St. L u k e's R e h a bilit ati o n I nstit ut e, y o ur pr oj ect m ust r ec ei v e r e vi e w 
a n d a p pr o v al b y Pr o vi d e nc e I R B - S p o k a n e a n d y o u s h o ul d c o nt act eit h er Pr o vi d e nc e I R B -S p o k a n e W S U 
H R P P at 3 3 5 -7 6 4 6 pri or t o fili n g t his a p plic ati o n.  
• 
W S U r es e arc h ers (f ac ult y a n d st aff) usi n g D S H S r ec or ds or f aciliti es s h o ul d c o nt act W S U H R P P at 3 3 5 -
7 6 4 6 pri or t o fili n g t his a p plic ati o n.  
 
1 htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 4/ 4 5 - 5 0-r es e arc h-i nv olvi n g-h u m a n -s u bj ects. p df/ a n d 
htt ps:// ors o. ws u. e d u / d oc u m e nts/ 2 0 1 8/ 0 2/ o gr d-m e m o -4. p df/  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 3  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
• 
W S U r es e arc h ers (f ac ult y a n d st aff) p artici p ati n g i n r es e arc h wit h P acific N ort h w est U ni v ersit y of H e alt h 
Sci e nc es ( P N W U) i n v esti g at ors s h o ul d c o nt act W S U H R P P at 3 3 5 -7 6 4 6 pri or t o fili n g t his a p plic ati o n.  
 
1.  Pri nci p al I n v esti g at or ( PI) C o nt act I nf or m ati o n:   (PI m ust b e W S U f ac ulty or st aff, a n d will b e t h e st u dy s u p ervis or 
at W S U.  St u d e nts, p ost -d oct or al r es e a rc h ers, a n d visiti n g f ac ulty m ay n ot s erv e as PI, b ut m ay b e list e d as c o-
i nv esti g at ors i n S ecti o n 1.  All c orr es p o n d e nc e will b e dir ect e d t o t h e PI list e d b el o w .) 
 
L ast N a m e: Wils o n                       First N a m e: M ari a n                                    
D e p art m e nt : N ursi n g  
                    Ar e a:              
P ositi o n : Assist a nt  Pr of ess or      C a m p us : S p o k a n e  
A d dr ess/ M ail C o d e: 4 1 2  E S p o k a n e  F alls Bl v d 
P h o n e: 5 0 8 ‐3 2 4 ‐7 4 4 3                E ‐m a il: 
m ari a n. wils o n @ ws u. e d u  
2.  St u d y  Titl e :  C O M F O R T:  C o m m u nit y‐ e n g a g e d   O pti o ns t o M axi miz e   a n d F acilit at e  O pi oi d  
R e d ucti o n t hr o u g h Tr e at m e nt  
 
3.       Y es   
x N o     Is t his a st u d e nt’s pr oj ect i n w hic h y o u ar e s er vi n g as a m e nt or ?  
 
 
 
 
1.  
Le v el of R e vi e w:   
x  Ex p e dit e d  (C o m pl et e A d d e n d u m 1 a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n ) 
Ex p e dit e d R es e arc h m ust m e et t his d efi niti o n: T h e pr o b a bility a n d m a g nit u d e of h ar m or 
disc o mf ort a ntici p at e d i n t h e r es e arc h ar e n ot  gr e at er i n a n d of t h e ms elv es fr o m t h os e or di n arily 
e nc o u nt er e d i n d aily lif e or d uri n g t h e p erf or m a nc e of r o uti n e p hysic al or ps yc h ol o gic al ex a mi n ati o n 
or t ests.  4 5 C F R 4 6. 1 0 2(i).  
  
 
     F ull B o ar d   
F ull B o ar d R es e arc h m e et s t his d efi niti o n: T h e pr o b a bility a n d m a g nit u d e of h ar m or 
disc o mf ort a ntici p at e d i n t h e r es e arc h ar e  gr e at er i n a n d of t h e ms elv es fr o m t h os e or di n arily 
e nc o u nt er e d i n d aily lif e or d uri n g t h e p erf or m a nc e of r o uti n e p hysic al or ps yc h ol o gic al ex a mi n ati o n 
or t ests , or ar e n ot i n a c at e g ory all o w e d f or Ex p e dit e d R es e arc h – 4 5 C F R 4 6. 1 1 0 . 
 
T h e a p plic ati o n will n ot b e pr oc ess e d u ntil t h e PI, C o-PI, a n d K e y P ers o n n el h a v e  
c o m pl et e d CI TI tr ai ni n g. 
•  
T h e PI, C o ‐P I a n d K e y P ers o n n el m ust h a v e c o m pl et e d t h e a p pr o pri at e CI TI tr ai ni n g wit hi n t h e l ast 
5 y e ars.  
•  
Bi o m e dic al H e alt h Sci e nc es R es e arc h ers m ust c o m pl et e CI TI – G o o d Cli nic al Pr actic e a n d  CI TI ‐ 
Bi o m e dic al R es e arc h.  
•  
S o ci al B e h a vi or al R es e arc h ers m ust c o m pl et e CI TI – S oci al/ B e h a vi or al R es e arc h.  
•  
F or  N o n -W S U P ers o n n el , pr o vi d e e q ui v al e nt c ertific at es or c o nt act t h e I R B t o acc ess W S U CI TI 
tr ai ni n g.  F or n o n‐E n glis h s p e a ki n g p ers o n n el, c o nt act t h e I R B  at ir b @ ws u. e d u .  
•  
F o r CI TI tr ai ni n g o pti o ns, visit t h e CI TI w e bsit e at htt p:// w w w.citi pr o gr a m. or g  
•  
If y o u h a v e a n y f urt h er q u esti o ns, c o nt act t h e I R B Pr o gr a m Assist a nt at 3 3 5‐7 6 4 6 o r s e e t h e 
w e b p a g e  htt p:// w w w.ir b. ws u. e d u/ CI TI. as p or e m ail ir b @ ws u. e d u.  
 
2.  
H u m a n P artici p a nt Tr ai ni n g R ec or d ( CI TI – W S U ) of Pri nci p al I n v esti g at or :  
  D at e of Tr ai ni n g:  9/ 2 6/ 1 5                                                       R ef #: 4 5 0 3 3 7 2   
 
S E C TI O N 1.  G e n er al I nf or m ati o n  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 4  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
3.  
E sti m at e d St u d y St art D at e:  6/ 2 0/ 2 0      
 
4.  x    Y es         N o         Is t his r es e arc h s u p p ort e d i n w h ol e or i n p art b y a gr a nt or c o ntr act ?                                        
If y es , c o m pl et e b el o w: 
 
F u n di n g A g e nc y(s), F o u n d ati o n, or B usi n ess: I nstit ut e of  Tr a nsl ati o n al H e alt h  Sci e nc es  a n d  R a yc e  
R u d e e n  F o u n d ati o n      
 
PI o n Gr a nt/ C o ntr act: M ari a n  Wils o n       
O R S O  #:                
 
Gr a nt Titl e/ C o ntr act: Ac a d e mic/ C o m m u nit y  P art n ers hi p  A w ar d.      
 
C h ec k if f u n di n g is fr o m: N ati o n al I nstit ut e of H e alt h: x       
If r e q uir e d, h as r e gistr ati o n b e e n c o m pl et e d wit h cli nic altri als. g o v ?       Y es         N o  
(I ncl u d e A d d e n d u m 8.) 
Pr o vi d e eit h er t h e r e gistr ati o n n u m b er, or a r e as o n t his h as n ot b e e n c o m pl et e d: n ot r e q uir e d   
 
5.      Y es   x    N o  
D o es t h e r es e arc h r e q uir e a n ot h er I R B’s r e vi e w ?  If y es, c o m pl et e b el o w. 
 
N a m e of t h e I R B:                
F W A n u m b er or e q ui v al e nt n u m b er :                
N O T E: PI is r es p o nsi bl e f or s ec uri n g a p pr o v al a n d  k e e pi n g a c o p y of t h e d oc u m e nt ati o n . 
 
6.  
      Y es    x    N o  D o es t h e PI, C o ‐P I, or a n y ot h er p ers o n r es p o nsi bl e f or t h e d esi g n, 
c o n d uct, or  
r e p orti n g of t his r es e arc h h a v e a n ec o n o mic i nt er est i n or act as a n offic er or dir ect or of 
a n y o utsi d e e ntit y w h os e fi n a nci al i nt er est w o ul d r e as o n a bl y a p p e ar t o b e aff ect e d b y t h e 
r es ults of t h e st u d y ? If y es, c o m pl et e b el o w: 
 
N a m e of t h e p ers o n wit h p ot e nti al fi n a nci al c o nflict of i nt er est ( F C OI):              
 
Ex pl ai n t h e F C OI :               
 
Ex pl ai n h o w t h e p ot e nti al F C OI  will b e m a n a g e d b el o w.   (If t h e ec o n o mic i nt er est is a “si g nific a nt ec o n o mic 
i nt er est” as d efi n e d i n W S U’s Ex ec utiv e P olicy # 2 7 , s u b mit t h e m a n a g e m e nt pl a n est a blis h e d wit h t h e 
C o nflict of I nt er est C o m mitt e e. )2  
 
           
 
7.  
      Y es  x    N o    
H as a n y PI, C o ‐P I, or a n y ot h er p ers o n r es p o nsi bl e f or t h e d esi g n, c o n d uct, 
or r e p orti n g of t h e r es e arc h r ec ei v e d or will r ec ei v e a n y fi n a nci al assist a nc e  ( ot h er t h a n a W S U gr a nt or 
W S U a w ar d ) i ncl u di n g, b ut n ot li mit e d t o: e q ui p m e nt, st aff, d at a tr a nsf ers, pr o pri et ar y i nf or m ati o n, or 
fi n a nci al h el p ?  If y es, c o m pl et e b el o w: 
 
N a m e of t h e r eci pi e nt(s):              
 
Ex pl ai n t h e assist a nc e :               
 
2 S e e als o: htt ps://r es e arc h. ws u. e d u/r es o urc es -r es e arc h ers/ o p er ati o ns-s u p p ort/c oi/ 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 5  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
Ex pl ai n h o w t h e p ot e nti al c o nflict of i nt er est will b e m a n a g e d b el o w.  ( If t h e ec o n o mic i nt er est is a 
“si g nific a nt ec o n o mic i nt er est” as d efi n e d i n W S U’s Ex ec utiv e P olicy # 2 7, s u b mit t h e m a n a g e m e nt pl a n 
est a blis h e d wit h t h e C o nflict of I nt er est C o m mitt e e. )3  
 
              
 
 
 
8.  
x    Y es          N o  
Is t h e pr o p os e d r es e arc h st u d y c o n d uct e d at a n o utsi d e ( n o n‐W S U) 
f acilit y or e ntit y (s uc h as a h os pit al, cli nic, sc h o ol, sc h o ol district, f act or y , offic e, etc..,) ? 
 
If y es , pr o vi d e t h e n a m e(s) of t h e f acilit y or e ntit y: n o n e      
 
T h e r es e arc h er h as a n o bli g ati o n t o e ns ur e t h at t h e o utsi d e e ntity is a w ar e of t h e pr o p os e d r es e arc h st u dy 
a n d h as n o o bj ecti o ns (i. e. a gr e es t o p artici p at e).  I n or d er t o r es p ect t h e ri g hts of e ntiti es, r es e arc h t o b e 
c o n d uct e d at t h es e l oc ati o ns m ay r e q uir e a l ett er fr o m a n a ut h oriz e d r e pr es e nt ativ e t o t h e W S U I R B or 
r es e arc h er ac k n o wl e d gi n g t h e r es e arc h st u dy a n d t h eir willi n g n ess t o all o w t h e pr o p os e d r es e arc h.  
 
9.  
 Pr o vi d e t h e l oc ati o n (s) or a d dr ess( es) at w hic h r es e arc h will b e c o n d uct e d:   
1 0.  
 
1 1.  
     Y es    x    N o  
Is t h e pr o p os e d r es e arc h st u d y s p ecific all y t ar g eti n g Al as k a 
N ati v es/ N ati v e A m eric a ns as a s u bj ect p o p ul ati o n ? 
 
In or d er t o r es p ect t h e s ov er ei g n g ov er n m e nts, r es e arc h t o b e c o n d uct e d o n N ativ e A m eric a n tri b al l a n ds 
will r e q uir e a l ett er fr o m t h e Tri b al C o u ncil ( or e q uiv al e nt a ut h oriz e d si g n at ory) t o t h e W S U I R B 
ac k n o wl e d gi n g t h e r es e arc h st u dy a n d t h eir willi n g n ess t o all o w t h e pr o p os e d r es e arc h .  
 
1 2.  
     Y es    x    N o  D o es t h e r es e arc h r e q uir e a p pr o v al fr o m ot h er W S U c o m pli a nc e c o m mitt e es ?  
                          R a di ati o n S af ety C o m mitt e e ( RS C), I nstit uti o n al A ni m al C ar e a n d Us e C o m mitt e e  (I A C U C), 
or I nstit uti o n al Bi os af ety C o m mitt e e (I B C).  
 
If y es, PI h as r es p o nsi bilit y t o s e e k a p pr o v al fr o m t h e ot h er c o m mitt e es r e q uir e d f or t his r es e arc h.  W or k 
c a n n ot st art u ntil fi n al a p pr o v al is r ec ei v e d fr o m all  a p pr o pri at e c o m mitt e es.  
 
 
 
 
Pr o vi d e a bri ef s u m m ar y of t h e pr o p os e d r es e arc h.   Us e l a y l a n g u a g e a n d a v oi d t ec h nic al t er ms.  I R B 
m e m b ers n ot f a mili ar wit h t h e ar e a of r es e arc h m ust u n d erst a n d t h e n at ur e of t h e r es e arc h.  T h e a p plic ati o n 
will b e r et ur n e d wit h o ut f urt h er r e vi e w if s u m m ar y is t o o t ec h nic al.  
 
1.  Bri ef ( 5 0 0 w or ds or l ess) s u m m ar y of r es e arc h st u d y:  
 
P ur p os e:  
T h e  p ur p os e  of  t h e C O M F O R T  pil ot st u d y is t o ex a mi n e  t h e f e as a bilit y, eff ecti v e n ess, a n d  
acc e pt a bilit y  of  a pr oj ect  t h at ai ms  t o r e m o ves b arri ers  t o r ec ei vi n g c hr o nic n o n ‐c anc er  p ai n  
tr e at m e nt b y  i ncr e asi n g t h e us a g e  of  n o n ‐p h ar m ac ol o gic al  p ai n  m a n a g e m e nt  t h er a pi es i n t h e 
 
3 S e e als o: htt ps://r es e arc h. ws u. e d u/r es o urc es -r es e arc h ers/ o p er ati o ns-s u p p ort/c oi/ 
S E C TI O N 2.  St u d y D escri pti o n  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 6  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
S p o k a n e,  W A  ar e a.  I n n o v ati o ns i n t h e fi el d of  c hr o nic n o n ‐c a nc er p ai n m a n a g e m e nt  ar e  n e e d e d t o 
e ns ur e  t h at c o m p assi o n at e c o n v ers ati o ns occur  w h e n  o pi oi d d os e  t a p eri n g is b ei n g c o nsi d er e d a n d  
t h at a d ults  b ei n g m a n a g e d  i n pri m ar y  c ar e s etti n gs h a v e  acc ess t o s af e a n d  eff ecti v e  p ai n  
m a n a g e m e nt  o pti o ns.  T h e  r es e arc h t e a m ai ms  t o c oll ect e vi d e nc e  a b o ut  t h e r ec e pti vit y a n d  eff ects  of  
n o n ‐dr u g  i nt er v e nti o ns t h at ar e  k n o w n t o b e  h el pf ul  f or p ai n  w h e n off er e d  t o p ati e nts  wit h  p ai n  w h o  
ar e  c o nsi d eri n g or  att e m pt n g  t a p eri n g of  o pi oi d d os a g es . Wit h U. S.  o pi oi d o v er d os e  d e at hs  o n  t h e 
ris e, m or e  p ati e nts  wit h  c hr o nic n o n ‐c an c er p ai n  ar e  b ei n g  as k e d  t o r e d uc e t h eir o pi oi d us e  w hil e 
i ns ur a nc e pl a ns  d o  n ot  c o v er m a n y  n o n ‐d r u g t h er a pi es t h at h a v e  s h o w n t o b e  eff ecti v e . T his  pr oj ect  
will b uil d  e vi d e nc e  a b o ut  h o w  fr e e acc ess  t o n o n ‐dr u g  o pti o ns  m a y  b e  r ec ei v e d b y  p ati e nts  a n d  
w h et h er t his a p pr o ac h  c a n ai d i n r e d uci n g r eli a nc e o n  o pi oi ds  f or p ai n  m a n a g e m e nt.  W e  will pr o vi d e  
all o pti o ns  a n d  st u d y acti viti es usi n g  t el e p h o n e or  i nt er n et t o pr ot ect  a g ai nst  c o nt a gi o us dis e as e  
d uri n g  t h e C O VI D ‐1 9  p a n d e mic.  W e  will als o  i n v esti g at e p artici p a n ts’ s atisf acti o n a n d  r ec e pti vity t o 
o nli n e  o pti o ns  i n ti m es of  p a n d e mic .  
   
D esi g n:  
T h e  C O M F O R T  pr oj ect  will utiliz e a n o n ‐ra n d o miz e d  o n e  gr o u p  pr e ‐p ost est d esi g n  t o i n v esti g at e 
f e asi bilit y, acc e pt a bilit y, a n d  pr eli mi n ar y  eff ects of  a pil ot pr o gr a m  t o i n vit e c hr o nic n o n ‐c anc er  p ai n  
p ati e nts  b y  t h eir pri m ar y  c ar e pr o vi d ers  t o acc e pt  fr e e c o ns ult ati o ns a n d  s h ort‐t er m tr e at m e nt wit h  
di v ers e h e alt hc ar e  pr actiti o n ers  ( e. g. c hir o pr act ors, p h ysic al  a n d  m ass a g e  t h er a pists, a n d  y o g a  
t h er a pists). I n vit ati o ns will b e  ext e n d e d b y  h e alt hc ar e  pr o vi d ers  t o p ati e nts  w h o  fr o m a n  ur b a n  h e alt h  
cli nic t h at s er v es l o w i nc o m e a d ults  a n d  w h o  h a v e  a n o pi oi d d os e  r e d ucti o n u n d er  c o nsi d er ati o n. 
M e as ur es of  p ai n,  m o o d,  q u alit y  of  lif e will b e  ex a mi n e d  f or pr eli mi n ar y  eff ects  as  w ell as  m e as ur es of  
t h e pil ot pr oj ect  f e asi bilit y ( p erc e nt p artici p a nts  a p pr o ac h e d  a n d  r ecr uit e d, p erc e nt c o ns e nt e d) a n d  
acc e pt a bilit y  m e as ur es  (s atisf acti o n, p erc e nt  of  s essi o ns att e n d e d).  M e as ur e m e nts will b e  t a k e n 
b ef or e  a n d  aft er  3 0  p artici p a nts  ar e  i n vit e d t o tr y o n e  of  f o ur n o n ‐dr u g  p ai n  m a n a g e m e nt  o pti o ns  at  
n o  c h ar g e.  All  t h er a pi es a n d  st u d y acti viti es will b e  d eli v er e d usi n g  z o o m t ec h n ol o g y f or t el e h e alt h 
a n d/ or  p h o n e  t o pr ot ect  p ati e nts  a n d  r es e arc h st aff d uri n g  ti m es of  p a n d e mic .   
 
Pr oc e d ur es : (Usi n g l a y l a n g u a g e, pr o vi d e a c o m pl et e d escri pti o n of t h e st u d y pr oc e d ur es, i ncl u di n g t h e 
s e q u e nc e, i nt er v e nti o n or m a ni p ul ati o n (if a n y), dr u g d osi n g i nf or m ati o n (if a n y), us e of 
r ec or ds, a n d s u bj ect ti m e r e q uir e d. F or pr oj ects i n v ol vi n g r ec ei pt of d at a or “ bi g d at a”, 
i ncl u d e a list of fi el ds a n d/ or o v erl a p pi n g s o urc e l a y ers (i. e., c o m bi ni n g n e ws p a p er 
acci d e nt r e p orts, p olic e r e p orts, a n d m e dic al c h arts) t h at will b e r ec ei v e d; als o i ncl u d e a 
pr oc ess f or w h o will stri p u n n ec ess ar y d at a a n d h o w t his will b e c o m pl et e d. F or pr oj ects 
i n v ol vi n g m ulti pl e p h as es or c o m pl e x d esi g ns, att ac h fl o w c h art(s) d escri bi n g t h e s e q u e nc e 
of st u d y pr oc e d ur es. ) 
Pr oj ect  i n v esti g at ors will b e gi n b y  w or ki n g  wit h  c o m m u nit y‐b as e d  pri m ar y  c ar e pr o vi d ers  t o 
d e v el o p a pr oc ess  t o id e ntif y  a n d  i n vit e a d ults  di a g n os e d  wit h  c hr o nic n o n ‐c anc er  p ai n  a n d  
pr escri b e d  o pi oi ds  t o tr y a n o n ‐o pi oi d tr e at m e nt o pti o n  pl a n  usi n g  t h e C O M F O R T  pr oj ect's  
r ecr uit m e nt scri pt ( A p p e n dix). I nt er est e d p artici p a nts  will r ec ei v e st u d y i nf or m ati o n a n d  b e  
c o nt act e d vi a t el e p h o n e b y  st u d y st aff a n d  scr e e n e d f or eli gi bilit y; t h os e i n di vi d u als d e e m e d  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 7  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
eli gi bl e will b e  i n vit e d t o a n  i nf or m e d c o ns e nt m e eti n g.  P ost ‐c o ns e nt a b as eli n e s ur v e y will b e  
s e nt el ectr o nic all y a n d  o nc e  c o m pl et e d, a p ai n  ass ess m e nt  will b e  c o n d uct e d b y  a r e gist er e d 
n urs e  (t h e PI,  a c ertifi e d p ai n  m a n a g e m e nt  R N)  vi a t el e h e alt h. E ac h  p artici p a nt  will b e  as k e d  t o 
c h o os e t w o tr e at m e nt m o d alit i es f or a c o ns ult ati o n a n d  bri ef tri al a n d  sc h e d ul e a w e e kl y 4 5 ‐
mi n ut e  a p p oi nt m e nt  f or six w e e ks;  i n di vi d u als will r ec ei v e t hr e e r o u n ds of  t h e t w o diff er e nt  
m o d aliti es t h e y c h o os e usi n g  a s h ar e d‐d ecisi o n m a ki n g  pr oc ess  t h at all o ws g ui d a nc e  b y  r es e arc h 
st aff w h o  ar e  k n o wl e d g e a bl e  a b o ut  t h e t h er a p y s el ecti o n. D at a  will b e  c oll ect e d i n m ulti pl e  w a ys  
i ncl u di n g vi a h e alt hc ar e  pr actiti o n ers  ( e. g. Mc C aff er y  I niti al P ai n Ass ess m e nt  T o ol,  F u ncti o n al  
R ati n g  I n d ex, etc.),  p artici p a nts  ( e. g. s ur v e ys f or d e m o gr a p hic  i nf or m ati o n, h e alt h  hist or y,  p ai n  
l e v el, s atisf acti o n, a n d  m e dic ati o n  us a g e), st u d y st aff ( e. g. att e n d a nc e  r ec or ds) a n d  fr o m cli nic al 
r ec or ds ( m e dic ati o n d os e  pr escri b e d)  usi n g  I R B‐a p pr o v e d  pr ot oc ols.  A n  exit i nt er vi e w will b e  
a u di o ‐t a p e d t o c a pt ur e m or e  s p ecific i nfor m ati o n  a b o ut  p ati e nt ex p eri e nc es. S e e  D at a  C oll ecti o n 
Pl a n t a bl e b el o w.  D at a  will b e  a n al yz e d usi n g  d escri pti v e s u m m ar y st atistics, p air e d  t t ests f or pr e  
a n d  p ost ‐t est eff ect siz e c alc ul ati o ns, a n d  c o nt e nt a n al ysis  f or q u alit ati v e d at a.  S a m pl e  siz e of  3 0 
w as  c h os e n b as e d o n  t h e n u m b er  n e e d e d  t o g e n er at e  s uffici e nt pil ot  d at a  t o c alc ul at e eff ect  siz es 
f or f ut ur e tri als (J ac o bs e n & M el n y k,  2 0 1 2).     
All st u d y acti viti es i ncl u di n g t h e i nf or m e d c o ns e nt m e eti n g will b e c o m pl et e d usi n g t el e h e alt h 
pri nci pl es usi n g Z o o m t ec h n ol o g y a n d/ or t el e p h o n e. P articip a nt will r e vi e w c o ns e nt d oc u m e nt 
a n d b e i nf or m e d t h at c o ns e nt is i m pli e d b y c o m pl eti o n of t h e i niti al b as eli n e s ur v e y . N o 
si g n at ur es will b e c oll ect e d b ut t h e p artici p a nt will r ec ei v e a m ail e d or e m ail e d c o p y of t h e 
c o ns e nt. W e will us e W S U ‐lic e ns e d Z o o m acc o u nts. 
 
D at a c oll e cti o n pl a n  
 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 8  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
               
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                   
 
D at a c oll e cti o n will b e t a k e n at b a s eli n e, W e e k 3 a n d W e e k 6.  
 
C ult ur al C o m p et e nc y: ( F or pr oj ects i n v ol vi n g s el ect  p o p ul ati o ns, pr o vi d e t h e r es e arc h ers’ q u alific ati o ns 
f or w or ki n g wit h t h e s u bj ects.) 
T h e  P I h as  c o n d uct e d 1 0  st u di es o n  c hr o nic p ai n  p o p ul ati o ns  a n d  h as  r ec ei v e d s p eci aliz e d tr ai ni n g 
a n d  c ertific ati o n i n p ai n  m a n a g e m e nt  n ursi n g.    
 
 
2.  W h at will e ac h p artici p a nt b e as k e d t o d o i n t h eir r ol e as a p artici p a nt ?  
  I nt er est e d p artici p a nts will  a gr e e  t o b e scr e e n e d f or pr oj ect  eli gi bilt y  vi a t el e p h o n e 
aft er r ec ei vi n g st u d y i nf or m ati o n; if d e e m e d  eli gi bl e,  p artici p a nts will  b e as k e d  t o att e n d a n  
i nf or m e d c o ns e nt m e eti n g wit h st u d y st aff h el d o v er  p h o n e or  Z o o m  vi d e oc o nf er e nc i n g t h at will  
l ast a b o ut 1 h o ur. Aft er c o ns e nt a r e gist er e d n urs e will  c o n d uct a t h or o u g h p ai n  ass ess m e nt  o n  
e ac h  p artici p a nt g ui d e d b y t h e Mc C aff er y I niti al P ai n  Ass ess m e nt  T o ol  a n d  t h e F u ncti o n al R ati n g  
I n d ex ( 2 0 mi n) .  T h e p artici p a nts will  b e as k e d  t o c h o os e o n e n o n‐o p i oi d tr e at m e nt m o d alit y  
(s elcti n g fr o m  y o g a , p hysic al  t h er a p y, m ass a g e  or  c hir o pr actic t h er a p y).  Aft er s el ecti o n of  t h e 
tr e at m e nts, p artici p a nts will  b e as k e d  t o sc h e d ul e a n d att e n d six tr e at m e nt a p p oi nt m e nts (t hr e e 
s essi o ns of  2 diff er e nt m o d aliti es ) o v er  t h e c o urs e of  six w e e ks. Pri or  t o t h e first ass ess m e nt  b y 
t h e n urs e, p artici p a nts will  b e as k e d  t o c o m pl et e a b as eli n e  s ur v e y vi a  Q u altrics  el ectr o nic s ur v e y 
t h at i ncl u d es b as eli n e  d e m o gr a p hic a n d h e alt h hist or y i nf or m ati o n as  w ell  as  cr e at e o n e g o a l 
r ela t e d t o t h eir pr escri b e d  o pi oi d  us e  ( e. g. r e d uc e t h eir d os e  or  a v oi d  a d os e  i ncr e as e). 
P artici p a nts  m ust  b e willi n g  t o att e n d tr e at m e nt s essi o ns t h at l ast f or 4 5  mi n ut es w e e kly a n d 
t a k e pl ac e  pri m arily  usi n g Z o o m  vi d o ec o nf er e nci n g  a n d p h o n e b ac k‐u p.  Att e n d e nc e at  e ac h  
sc h e d ul e d a p p oi nt m e nt will  b e l o g g e d a n d p artici p a nts will  b e as k e d  t o c o m pl et e s urv e ys aft er 
M e a s ur e  
T 1  
 
W e e k 0  
T 2  
  
W e e k 
3  
T 3  
 
W e e k 
6  
B a s eli n e M e a s ur e s  
 
 
 
D e m o gr a p hi c s & M e di c al Hi st or y  
√ 
 
 
M o d alit y S el e cti o n Q u e sti o n n air e  
√ 
 
 
M c C aff er y P ai n A s s e s s m e nt ( b y R N)  
√ 
 
√ 
F u n cti o n al I n d e x ( b y R N)  
√ 
 
 
M e di c ati o n g o al  
√ 
√ 
√ 
Pri m ar y S elf -r e p ort e d O ut c o m e s 
 
 
 
P ai n I nt e n sit y a n d P ai n I nt erf er e n c e ( P R O MI S)  
√ 
√ 
√ 
S elf -effi c a c y of S y m pt o m s/ E m oti o n s ( P R O MI S)  
√ 
√ 
√ 
C urr e nt O pi oi d Mi s u s e M e a s ur e ( C O M M) _  
√ 
√ 
√ 
D e pr e s si v e S y m pt o m s ( P H Q -8)  
√ 
√ 
√ 
A n xi et y ( G A D)   
√ 
√ 
√ 
S pirit u al W ell -b ei n g S c al e  
√ 
 
√ 
I nt er p er s o n al N e e d s Q u e sti o n n air e 
√ 
√ 
√ 
A d diti o n al D at a  
 
 
 
Pr o gr a m S ati sf a cti o n Q u e sti o n n air e  
 
√ 
√ 
P o st Pr o gr a m I nt er vi e w  
 
 
√ 
Pr o gr a m E n g a g e m e nt ( pr o gr a m att e n d a n c e 
r e c or d s) 
√ 
√ 
√ 
M e di c ati o n D o s e ( cli ni c al r e c or d)  
√ 
 
√ 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 9  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
e ac h  m o d alit y  tri al f oc us e d o n  s atisf acti o n, p ai n  l e v el, s y m pt o ms, a n d m e dic ati o n  us a g e  (s e e 
A p p e n dix f or s ur v e y it e ms).  At  t h e e n d of  t h e six w e e k  st u dy p eri o d  a n  exit  i nt er vi e w vi a  p h o n e 
of  6 0  mi n ut es or  l ess will  b e c o n d uct e d wit h e ac h  p artici p a nt  w hic h will  i ncl u d e q u esti o ns r el ate d  
t o i d e ntif yi n g t h eir pr ef er e nc es a n d t h e c h all e n g es t h e y ex p eri e nc e d  wit h e ac h  tr e at m e nt 
m o d ality,  g o al  s etti n g/ ac hi e v e m e nt, a n d t h e C O M F O R T  pr oc ess  as  w ell as  t h eir d esir e  a n d 
li k eli h o o d of  c o nti n ui n g e ac h  tr e at m e nt o pti o n t h e y tri al e d d uri n g t h e pr oj ect.    B ec a us e w e ar e 
usi n g t el e h e alt h, all “tr e at m e nts” will b e g ui d e d b y t h e pr actiti o n er, r e pr es e nti n g a c o ns ult ati o n 
a n d e d uc ati o n al ex p eri e nc e v ers us a “ h a n ds ‐o n”  tr e at m e nt a p pr o ac h t h at w o ul d n or m all y b e 
us e d  i n p ers o n. E g. C hir o pr act or m ay assist i n t e ac hi n g p ost ur e a w ar e n ess b y w atc hi n g t h e 
p ers o n w al k a n d gi vi n g a d vic e, a n d m ass a g e t h er a pist m a y h a v e p artici p a nts us e t e n nis b alls t o 
r oll o n p ai nf ul ar e as t o si m ul at e m ass a g e – t h es e ar e acti viti es wit hi n t h e  pr actiti o n ers’ us u al 
sc o p e a n d r a n g e of p ati e nt e d uc ati o n al acti viti es.    
 
 
 
 
C h ec k all m et h o d(s) t o b e us e d.   If p artici p a nts will b e s h o w n m e di a (s uc h as a vi d e o), pr o vi d e a c o p y of t h e 
m e di a, or a li n k t o its l oc ati o n, or a t h or o u g h d escri pti o n of t h e m at eri al c o nt e nts t o t h e I R B.  
 
1.  x     Sur v e y/ Q u esti o n n air e    
                   P h o n e  
                   In p ers o n   x Int er n et   
x   E‐m ai l  
     P ost al m ail  
 
If c h ec k e d, s u b mit c o pi es (if a p plic a bl e, tr a nsl at e d v ersi o ns) of all t h e d at a c oll ecti o n m et h o ds a n d 
q u esti o ns m e nti o n e d u n d er s ur v e y/ q u esti o n n air e .  Us e a s ec ur e s yst e m f or di git al m et h o ds, s uc h as 
Q u altrics, w h ic h is W S U a p pr o v e d. 
 
2.  x   I nt er vi e w 
                  x  O n e ‐o n ‐o n e         Foc us gr o u p          Or al hist or y        Ot h er:             
 
If c h ec k e d, s u b mit c o pi es (if a p plic a bl e, tr a nsl at e d v ersi o ns) of all t h e d at a c oll ecti o n m et h o ds a n d 
q u esti o ns m e nti o n e d u n d er I nt er vi e w.  
 
3.      O bs er v ati o n of P u blic B e h a vi or  
     Cl assr o o m        P u blic m e eti n gs   
     O t h er:             
 
4.  x    Ex a mi n ati o n of Arc hi v e d D at a / S ec o n d ar y or R ec or ds  t h at c o nt ai n a n y of t h e dir ect or i n dir ect i d e ntifi ers                            
list e d u n d er HI P A A or F E R P A. 
  S e e als o: htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 4/ 9 0- 7 8 -us e -ss n-f or ms. p df/ 
 
Bri efl y d escri b e  w h o will pr o vi d e  t h e r ec or d a n d w h at it will c o nt ai n : Cli nic  p art n ers will  pr ovi d e  a 
r ec or d of  m e dic ati o n  d os e  or d er e d  at  b as eli n e  a n d  at  6 w e e ks   
 
List all fi el ds t h at t h e r es e arc h ers will r ec ei v e: n a m e  ( n e e d e d f or c o m m u nic ati o n of  d at a) a n d 
m e dic ati o n  d os e,  d at e pr escri b e d,  a n y  a d diti o n al i nf or m ati o n i n c h art r ec or ds r e g ar di n g m e dic ati o n  
d os e  c h a n g es    
 
S E C TI O N 3.  D at a C oll ecti o n M et h o ds  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 0  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
If d at a is b ei n g d e‐i d e ntifi e d st at e w h o will d o t his a n d w h e n: d e‐i d e ntific ati o n w ill occ ur  b y PI  aft er 
r ec ei vi n g t h e i nf or m ati o n fr o m t h e cli nic b y cr e ati n g a s pr e a ds h e et wit h d e‐i d entifi e d c o d es     
 
If t h e r es e arc h h as a M e m or a n d u m of U n d erst a n di n g ( M O U) or D at a S h ari n g A gr e e m e nt ( D S A) wit h t h e 
e ntit y pr o vi di n g t h e d at a or r ec or ds, a c o p y of t his M e m or a n d u m or A gr e e m e nt m ust b e pr o vi d e d t o 
t h e I R B.   
 
5.        T ast e Ev al u ati o n  
      Wi n e/ alc o h ol  
    
  N o n ‐w h ol es o m e f o o d  
 
 ( W h ol es om e f o o ds c a n b e r evi e w e d u n d er E x e m pti o n Det er mi n ati o n.)  
 
6.       Ex a mi n ati o n of H u m a n P at h ol o gic al or Di a g n ostic Tiss u e S p eci m e ns  ( e. g. bl o o d, b o dil y fl ui ds …) 
 
7.       Ex p eri m e nt al ( U n pr o v e n or U nt est e d Pr oc e d ur es)  
     Bi o m e dic al        P s yc h ol o gic al  
     Ot h er:              
 
8.  x    R ec or di n gs  
x   V oic e      Vi d e o  
  
     Di git al  
     Im a g e               Ot h er    
 
If Ot h er is c h ec k e d ( e. g., G P S or acc el er o m et er r ec or di n gs), d escri b e:              
 
C h ec k t h e p u r p os e of t h e r ec or di n gs : 
  x   F or tr a nscri pti o n   
  
     Ot h er    
  
  
 
If Ot h er is c h ec k e d,  e x pl ai n b el o w: ( e. g.,  for s p e ec h p att er n a n al ysis, arc hi vi n g p ur p os es, pr es e nt ati o n at t h e 
m e eti n gs etc.)   I ncl u d e t his i nf or m ati o n i n S ecti o n 2, u n d er “ Pr oc e d ur es”.   
 
             
 
N ot e: A c o nfi d e nti ality a gr e e m e nt is r e q uir e d f or tr a nscri pti o n a n d tr a nsl ati o n of t h e  r ec or di n gs if t h e j o b is 
d o n e by  pr oj ect p ers o n n el s uc h as gr a d u at e st u d e nt, t e ac hi n g a ssist a nt, a n d u n d er gr a d u at e st u d e nt a n d 
als o f or pr of essi o n als hir e d f or t h e w or k . H a v e t h e tr a nscri b er si g n  A d d e n d u m  1 0 .  T h e r es e arc h er m ust 
k e e p t his o n fil e u ntil t h e r es e arc h d at a is d estr o y e d.  
 
 
9.       Ot h e r:             
 
 
 
R e vi e w t h e f oll o wi n g g ui d a nc e b ef or e a ns w eri n g t h e q u esti o ns a n d c o m pl eti n g t h e t a bl e:  
 
1.  I d e ntif y all t h e t y p es of d at a y o u will b e a n al yzi n g f or y o ur r es e arc h ( ex a m pl e: o nli n e s ur v e y, 
q u esti o n n air es, o n e ‐o n e ‐int er vi e w, f oc us gr o u p i nt er vi e ws, a u di o, vi d e o a n d di git al i m a g es).  
 
2.  D e t er mi n e t h e l e v el of c o nfi d e nti alit y y o u will h a v e at e ac h st a g e of t h e d at a (c oll ecti o n, a n al ysis, st or a g e 
a n d diss e mi n ati o n).   W h e n t his is c o m pl et e d, t h e n fill i n t h e t a bl e.   
F or e x a m pl e,  if a r es e arc h er w as c o n d ucti n g a s ur v e y a n d c oll ecti n g a n e m ail a d dr ess t o c o n d uct f oll o w‐
u p  f oc us gr o u ps a n d i n di vi d u al i nt er vi e ws, t he n tr a nscri bi n g t h e i nt er vi e ws wit h o ut i d e ntifi ers f or a n al ysis, 
a n d l at er d el eti n g t h e r ec or di n gs, t h e d at a w o ul d m o v e t hr o u g h diff er e nt st a g es of c o nfi d e nti ality. T h e 
S E C TI O N 4.  C o nfi d e nti alit y a n d Pr ot ecti o n of D at a  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 1  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
r es e arc h er w o ul d h a v e fi v e t y p es of d at a: 1 . S ur v e y, 2 . F oc us Gr o u p R ec or di n g, 3 . I nt ervi e w R ec or di n g, 4 . 
F oc us Gr o u p Tr a nscri pti o n, a n d 5 . I nt er vi e w Tr a nscri pti o n.  
A.   
S ur v e y – c oll ect e d wit h a n e m ail a d dr ess s o t his is I nt e nti o n all y I d e ntifi e d.  H o w e v er, aft er r ec ei pt, 
t h e r es e arc h er assi g ns a C o nfi d e nti al U nli n k e d c o d e t o t h e s ur v e y.  L ater, aft er c o n d ucti n g 
i nt er vi e ws a n d f oc us gr o u p i nt er vi e ws, t h e r es e arc h er tr a nscri b es t h e i nt er vi e ws a n d li n ks t h e m 
w hic h cr e at es a C o nfi d e nti al U nli n k e d c o d e t o c o n n ect t h e t hr e e d at a p oi nts fr o m t h e s u bj ect.  
B.  
Int er vi e ws a n d F oc us Gr o u p I nt er vi e ws – t hes e ar e b ei n g a u di o ‐rec or d e d s o t h e y ar e c o nsi d er e d 
I nt e nti o n all y I d e ntifi e d.  T h e n t h e r es e arc h er tr a nscri b es t h e i nt er vi e ws a n d assi g ns t h e 
tr a nscri pti o ns a C o nfi d e nti al U nli n k e d c o d e t o c o n n ect t h e m t o t h e ot h er t hr e e d at a p oi nts. T h e 
ori gi n al r ec or di n g s ar e st or e d, b ut ar e n ot a n al yz e d or diss e mi n at e d.  
C.  
T h e r es e arc h er t h e n a n al yz es all d at a t o g et h er wit h t h e C o nfi d e nti al U nli n k e d c o d e.  T h e 
r es e arc h er distri b ut es it wit h a ps e u d o n y m r e n d eri n g it eit h er A n o n y m o us or C o nfi d e nti al 
U nli n k e d, d e p e n di n g o n  w h et h er t h e i nf or m ati o n diss e mi n at e d c o ul d l e a d b ac k t o a p ot e nti al 
s u bj ect, or w h et h er t h e r es e arc h er us e d a s m all or l ar g e s u bj ect p o ol (i. e. all W S U c oll e g e st u d e nts 
v ers us o nl y  f e m al e W S U c oll e g e st u d e nts t a ki n g o n e c o urs e, fr o m o n e pr of ess or, d uri n g o n e 
s e m est er, etc.)    
3.  T a bl e C o m pl eti o n ‐ S e e ex a m pl e of s ur v e ys, i nt er vi e ws, f oc us gr o u ps, r ec or di n gs, a n d tr a nscri pti o ns 
c o m pl et e d i n t h e t a bl e. 
 
A.  
L e v el of C o nfi d e nti alit y  
D el et e t h e hi g hli g ht e d ex a m pl es  i n t h e t a bl e b el o w a n d c o m pl et e t h e m et h o ds of d at a f or y o ur r es e arc h 
t o m atc h wit h t h e l e v el of c o nfi d e nti alit y at e ac h st a g e of t h e d at a. If y o u h a v e q u esti o ns, pl e as e c o nt act 
t h e I R B at 3 3 5‐7 6 4 6.   G ui d eli n es ar e pr o vi d e d at: htt ps:// ors o. ws u. e d u/ d oc u m e nts/ 2 0 1 8/ 0 2/ g ui d eli n e ‐
1 0. p df/  
 
 
St a g es of 
D at a  
L e v el of C o nfi d e nti alit y 
A n o n y m o us  
( N o i d e ntifi ers t h at li n k t h e 
d at a t o a s p ecific s u bj ect)  
 
 
C o nfi d e nti al  
U nli n k e d  ( C oll ect e d 
wit h i d e ntifi er, b ut 
all i d e ntifi ers & 
c o d es ar e r e m ov e d) 
 
 
C o nfi d e nti al  
C o d e d  (Li n k e d t o a 
s p ecific s u bj ect by 
a c o d e, n ot b y a 
dir ect i d e ntifi er)  
 
I nt e nti o n all y 
I d e ntifi e d: 
(Li n k e d t o a 
s p ecific s u bj ect 
by p ers o n al 
i d e ntifi ers) 
C oll ecti o n 
 
 
 
S ur ve ys, 
me dicati o n 
a n d cli nical 
rec or d data, 
i nter vie w 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 2  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
rec or di n gs  
A n al ysis 
 
 
 
S ur ve ys, 
me dicati o n 
a n d cli nical 
rec or d data, 
i nter vie w 
rec or di n gs 
 
St or a g e  
 
 
S ur ve ys, 
me dicati o n 
a n d cli nical 
rec or d data, 
i nter vie w 
rec or di n gs 
 
 
Diss e mi n ati o n 
S ur ve ys, me dicati o n 
a n d cli nical rec or d 
data, i nter vie w 
rec or di n gs 
 
 
 
 
If HI P A A d at a is b ei n g us e d, i ncr e as e d d at a pr ot ecti o ns ar e r e q uir e d f or all s yst e ms a n d I T s er vic es t h at 
st or e, pr oc ess, a n d/ or tr a ns mit t h e d at a, t o i ncl u d e r es e arc h er c o m p ut er e n d p oi nts a n d d at a c oll ecti o n 
d e vic es.  A si g n e d B usi n ess Ass oci at es A gr e e m e n t is r e q uir e d wit h all t hir d p art y v e n d ors t h at st or e, 
pr oc ess, a n d/ or tr a ns mit H IP A A pr ot ect e d d at a . 
 
B. D at a Pr ot ecti o n: ( C h ec k all t h at a p pl y.)  
 
x C o d e d t o a M ast er List – f or C o nfi d e nti al C o d e d or C o nfi d e nti al U nli n k e d 
If c h ec k e d, w ill t h e m ast er list b e k e pt s e p ar at e fr o m t h e d at a ? x Y es         N o         N/ A  
 
x Loc k e d Offic e  ( n ot pri v at e)  
     L oc k e d Pri v at e Offic e  
x L oc k e d C a bi n et 
 
     R e strict e d C o m p ut er  
x P ass w or d Pr ot ect e d  C o m p ut er   
x Fir e W all S yst e m   
 
x Cl o u d St or a g e .  S e e g ui d eli n es at: htt ps://s ec urity. ws u. e d u/ p olici es- a n d- g ui d eli n es/  .  
 
x E ncr y pt e d D at a.  S e e g ui d eli n es at htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ ex ec utiv e- p olicy-
m a n u al- c o nt e nts/ Ex ec uti v e P olicy # 8 . A ll dat a m ust b e e ncr y pt e d at all  st a g es of st or a g e a n d 
tr a nsf er. Us a g e of W S U O n e Dri v e c o m pli es wit h t his p olic y.  
 
     O t h er:             
 
C.  D at a L oc ati o n:  
 
1.  I n dic at e w h at c o u ntri es d at a m a y b e c oll ect e d fr o m:  
 
x U nit e d St at es o nl y . 
 
     E ur o p e a n U ni o n c o u ntri es t h at h a v e a d o pt e d t h e G D P R . 
 
     O t h er C o u ntri es:  list h er e ( or st at e “ w orl d wi d e” if a p pr o pri at e):              

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 3  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
N ot e t h at c o u ntri es t h at h a v e a d o pt e d t h e G e n er al D at a Pr ot ecti o n R e g ul ati o n 
htt ps:// ec. e ur o p a. e u/i nf o/l a w/l a w -t o pic/ d at a-pr ot ecti o n _ e n  of t h e E ur o p e a n U ni o n h a v e a d diti o n al d at a 
s ec urit y r e q uir e m e nts. 
 
2.  D escri b e t h e l oc ati o n of d at a st or a g e at e ac h st a g e i n t h e r es e arc h pr oc ess.  If r el e v a nt, i ncl u d e 
W S U c a m p us l oc ati o ns ( wit h b uil di n g a n d r o o m n u m b ers), off ‐ca m p us sit es, i nt er n ati o n al sit es, a n d 
cl o u d st or a g e l oc ati o ns.  F or ex a m pl e, “ S urv eys will b e c o n d uct e d i n t h e fi el d o n a W S U - o w n e d 
t a bl et.  E ac h ni g ht, d at a will b e u pl o a d e d t o t h e cl o u d a n d d el et e d fr o m t h e t a bl et.  U p o n r et ur n t o 
W S U, d at a will b e st or e d o n W S U -o w n e d c o m p ut er.  Pri nt e d c o pi es of d at a will b e st or e d o n t h e 
P ull m a n W S U c a m p us i n N eil l H all r o o m 4 2 7.”  D at a c o pi es o n p a p er will b e st or e d f or p er m a n e nt 
st or a g e i n l oc k e d fil e c a bi n et at t h e C oll e g e of N ursi n g R o o m 4 2 6 B a n d o n t h e PIs p ass w or d 
pr ot ect e d w or k c o m p ut er aft er b ei n g d o w nl o a d e d fr o m t h e Q u altrics s ur v e y sit e a n d O n e Dri v e 
s h ar ed f ol d ers.   
 
D.  D at a A d mi nistr ati o n  
C o m pl et e t h e f oll o wi n g as p er t h e g ui d eli n es i n W S U ’s Ex ec uti v e P olic y # 8. 
htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 6/ e p 8 -u niv ersit y -d at a -p olici es. p df/  .  I ncl u d e r es p o nsi bl e p arti es 
n a m e, titl e, W S U affili ati o n, a n d c o nt act i nf or m ati o n: 
 
D at a C ust o di a n :  M ari a n  Wils o n PI  will ass u m e  r es p o nsi biliti es  If y o ur c oll e g e or d e p art m e nt d o es 
n ot h a v e a n y o n e i d e ntifi e d as D at a C ust o di a n, t h e Pri m ar y I n v esti g at or ( PI) c a n act as t h e D at a 
C ust o di a n f or t h e s yst e ms a n d d at a t h e y ar e r es p o nsi bl e f or. H o w e v er , t h e PI s h o ul d c o ns ult wit h 
t h eir Ar e a T ec h n ol o g y Offic er or t h eir I T d e p art m e nt o n h o w t o c o m pl y wit h a p plic a bl e i nf or m ati o n 
s ec urit y a n d pri v ac y r e q uir e m e nts.  D at a C ust o di a n r es p o nsi biliti es ar e list e d i n W S U’s Ex ec uti v e 
P olic y # 8.        htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 6/ e p 8 -u niv ersit y -d at a -p olici es. p df/  
D at a Us ers (if diff er e nt fr o m t h e p ers o n n el list o n t his a p plic ati o n):             
 
x    Y es          N o  Will a n y s er vic e b e st ori n g, pr oc essi n g, or tr a ns mitti n g W S U C o nfi d e nti al or 
R e g ul at e d d at a at a 3 r d p art y f acilit y ( e. g., Micr os oft Az ur e, A W S, Dr o p b ox, B ox or ot h er v e n d or or 
3 r d p art y sit e ) ?  
 
If y es, pl e as e pr o vi d e t h e f oll o wi n g: 
 
T h e n a m e of all v e n d ors or 3 r d p art y s er vic es t h at will b e us e d t o st or e a n d pr oc ess W S U d at a: 
O n e Dri v e, Q u altrics  
 
 
A list of d at a el e m e nts t h at will b e st or e d, pr oc ess e d, or tr a ns mitt e d b y t h e s er vic e(s): S ur v e y a n d  
i nt er vi e w d at a  as  o utli n e d  i n A p p e n dix  1.  I nt er vi e w d at a  will b e  a u di o  r ec or d e d a n d  tr a nscri b e d 
o nt o  p a p er  f or m at t h at will b e  st or e d i n PIs  O n e Dri v e  fil e o n  p ass w or d  pr ot ect e d  c o m p ut er; aft er  
tr a nscri pti o n h as  b e e n c o m pl et e d, a u di o  r ec or di n gs will b e d estr o y e d.  
 
 
      Y es    x    N o  W h et h er t h e d at a el e m e nts will c o nt ai n a n y i nf or m ati o n t h at c o nt ai ns i d e ntifi ers 
a n d c o ul d b e us e d t o li n k C o nfi d e nti al or R e g ul at e d i nf or m ati o n t o a n i n di vi d u al.  
 
E . T y p es of D at a  
S el ect t h e c at e g or y ( or c at e g ori es) t h at d escri b e y o ur d at a, p er t h e g ui d eli n es i n W S U ’s Ex ec uti v e 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 4  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
P olic y # 8.  S e e:  htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 6/ e p 8 -u niv ersity -d at a -p olici es. p df      
 
     P u blic              I nt er n al       x C o nfi d e nti al             R e g ul at e d  
 
 
F.  D at a R et e nti o n a n d Dis p ositi o n  
W S U ’s B usi n ess P olic y & Pr oc e d ur es M a n u al r e q uir es t h at all r es e arc h m at eri als (c o ns e nt f or ms, 
s ur v e ys, v oic e / vi d e o / di git al / i m a g es, etc.) t o b e k e pt f or a mi ni m u m of t hr e e y e ars aft er 
c o m pl eti o n of t h e st u d y.  S e e: W S U B P P M 9 0. 0 1 ‐ htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ 9 0 - 0 0-r ec or ds/ 9 0-
0 1- r es e arc h-s p o ns or e d-pr oj ect -r ec or ds/ 
 
 
C h ec k o n e of t h e o pti o ns:  
 
     T h e d at a will b e r et ai n e d s ec ur el y f or 3 y e ars aft er t h e c o m pl eti o n of t h e r es e arc h a n d t h e n 
d estr o y e d/ d el et e d. 
 
x T h e d at a will b e r et ai n e d i n d efi nit el y.  
 
     T h e d at a r et e nti o n sc h e d ul e is diff er e nt t h a n t h os e  at: W S U B P P M 9 0. 0 1 ‐ 
htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ 9 0 - 0 0-r ec or ds/ 9 0-0 1 -r es e arc h-s p o ns or e d-pr oj ect -r ec or ds/ 
 
  
 
H o w l o n g will it b e r et ai n e d ?             
  
 
 
W h at will t h e fi n al dis p ositi o n of t h e d at a b e ?             
 
G.  D at a D estr ucti o n  
1.)  D escri b e h o w t h e d at a will b e d estr o y e d :   Pa p er  c o pi es will  b e st or e d i n d efi nit ely i n a l oc k e d 
c a bi n et u n d er s u p er visi o n of  t h e PI  aft er tr a nscri bi n g i nt o s pr e a ds h e ets f or a n alysis ,  el ectr o nic 
v ersi o ns  of s ur v e ys will  als o  b e st or e d i n d efi nitely.  A u di o r ec or di n gs will b e  p er m a n e ntl y  er as e d aft er  
a n al ysis  c o m pl et e d     
    
 
It is r ec o m m e n d e d t h at p a p er r ec or ds b e s hr e d d e d, p h ysic al t a p es b e er as e d a n d p h ysic all y 
d estr o y e d, a n d el ectr o nic m e di a b e scr u b b e d aft er t h e fil es ar e d el et e d.  (E ntir el y d e ‐id e ntifi e d 
d at a w h er e all li n ks t o i n di vi d u al i d e ntit y i ncl u di n g a n y i nf or m ati o n t h at c o ul d i d e ntif y p artici p a nts 
m a y b e r et ai n e d.)  S e e: W S U B P P M 9 0. 0 1 ‐ htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ 9 0 - 0 0-r ec or ds/ 9 0- 0 1-
r es e arc h-s p o ns or e d-pr oj ect -r ec or ds/ 
 
 
 
1.  A p pr oxi m at e n u m b er of s u bj ects t o b e e nr oll e d ( a ns w er f or e ac h s u bj ect gr o u p.  F or ex a m pl e: mi n ors’ #s , 
el d erl y #s.)   3 0   
N ot e: Y o ur all o w e d act u al e nr oll m e nt c a n v ar y b y +/ ‐1 0 % ‐ if y o ur e nr oll m e nt will v ar y o utsi d e of t his r a n g e, 
y o u m ust s u b mit a n a m e n d m e nt r e q u est.  
 
2.  Pl e as e i d e ntif y s u bj ects t h at will b e r ecr uit e d b y ch ec ki n g all t h at a p pl y i n 2 A a n d 2 B .  S u b mit a d diti o n al 
m at eri als as r e q uir e d.  
 
A.  C hil dr e n or A d ult:  
S E C TI O N 5.  H u m a n S u bj ect P o p ul ati o n  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 5  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
A g e  
C o ns e nt/ P er missi o n / Ass e nt f or ms R e q uir e d  
a n d Tr a nsl ati o ns t o b e s u b mitt e d wit h 
A p plic ati o n, u nl ess A d d e n d u m 6 is s u b mitt e d .   
    Birt h t o 3 y e ars  
P ar e nt al P er missi o n F or m  
   4 ‐7 y e ars  
P ar e nt al P er missi o n F or m a n d C hil d's 
Ass e nt  
   8 ‐1 7 y e ars  
P ar e nt al P er missi o n F or m a n d C hil d's 
Writt e n Ass e nt  
x  1 8 & o v er  
Writt e n C o ns e nt  
 
B.  T ar g et P o p ul ati o n f or R ecr uit m e nt  
 
   N e o n at es/ F et us es  (I ncl u d e A d d e n d u m  2 ) 
   C hil dr e n  (I ncl u d e A d d e n d u m 2) 
   Pris o n ers  (I ncl u d e A d d e n d u m 3 or 3 A) 
   Pr e g n a nt w o m e n  (I ncl u d e Pr e g n a ncy A d d e n d u m)  
   D ecisi o n all y i m p air e d  
   HI V/ AI D S p ati e nts  
   N ati v e A m eric a n Tri b es wit h w h o m W S U h as a gr e e m e nt  
   Cri m e victi ms  
   S u bst a nc e a b us ers  
   P ers o ns li vi n g o utsi d e t h e U. S.  
   N o n ‐E n glis h s p e a ki n g  
   T er mi n all y ill  
   I nstit uti o n aliz e d i n di vi d u als 
   C oll e g e st u d e nts 
x  M e n  
x  W o m e n  
x  Ot h er : p ati e nts  wit h  c hr o nic, n o n ‐c a nc er p ai n  pr escri b e d  
o pi oi ds  w h o  h a v e  acc ess  t o c o m p ut er or  s m art p h o n e a n d  
i nt er n et acc ess  
 
3.  A r e t h er e gr o u ps of p e o pl e y o u ar e p ur p os ef ull y excl u di n g ?   x  Y es        N o  
 
If y es, 
A.  C h ec k all t h at a p pl y:  
    Et h nic gr o u ps  
 
    A d ults 6 5 or ol d er  
 
x  C hil dr e n ( u n d er 1 8)  
 
x  Pr e g n a nt w o m e n  
 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 6  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
    M al es 
 
    F e m al es 
 
x  N o n ‐E n glis h s p e a ki n g  
 
    S ex u al ori e nt ati o n  
 
    M arit al st at us  
 
    R ac e  
 
    R eli gi o n 
 
 Ot h er:  I n di vi d u als wit h c hr o nic p ai n  c a us e d b y  c a nc er.         
 
 
B.  Ex pl ai n t h e r e as o ns or j ustific ati o ns f or t h e excl usi o n crit eri a: 
C.  T he s ur ve ys are i n E n glis h o nl y a n d i nte n de d f or a d ult res p o n de nts. Pre g na nt w o me n ma y 
ha ve u nsta ble p h ysical or h or m o nal states t hat c o ul d create t o o m uc h varia bilit y i n 
meas ure me nts a n d ma y ha ve c o ntrai n dicat i o ns f or s o me of t he n o n-dr u g treat me nt m o dalities . 
D ue t o C O VI D - 1 9 preca uti o ns, a n d nee d t o mi ni mize ris ks of u n necessar y e x p os ure, we o nl y 
offer tele healt h s o partici pa nts m ust ha ve access t o c o m p uter or  s m art p h o n e a n d  i nt er n et acc ess  
 
 
 
 
1.  R ecr uit m e nt/ a d v ertisi n g m et h o ds:  
 
 C h ec k all t h at a p pl y .  S u b mit a c o p y of all t h e m at eri als t h at will b e us e d.  
 
x P ers o n t o p ers o n s olicit ati o n  
 
     S n o w b all s a m pli n g  
 
x  P h o n e  
 
    P ost al m ail  
 
x  E‐m a il 
 
x  P ost er  
 
x  M e di a ( T V, n e ws p a p er, r a di o, w e b sit e , s oci al m e di a) S p ecif y: F ac e b o o k,  T witt er,  C H A S cli nic w e bsit e  or  
r e a d er b o ar ds  
 
    I R B A p pr o v e d Lists er v:            
S E C TI O N 6.  H u m a n S u bj ect R ecr uit m e nt  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 7  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
    S u bj ect P o ol or R ecr uit m e nt P o ol:            
 
    Ot h er:            
 
    N o n e  ( e. g., f or st u di es usi n g existi n g s p eci m e ns or s ec o n d ar y d at a) 
 
2.  H o w will p ot e nti al s u bj ects b e i d e ntifi e d ?  H o w  will p ot e nti al s u bj ects b e a p pr o ac h e d ? A ns w er f or e ac h 
s u bj ect gr o u p.  
 
Ex pl ai n i n d et ail:  We will recr uit u p t o 3 0 partici pa nts fr o m t he C H A S cli nics i n t he S p o ka ne re gi o n 
w h o are prescri be d a n y o pi oi d f or a n y c hr o nic, n o n -ca ncer -base d  pai nf ul me dical c o n diti o n ( greater 
t ha n 3 m o nt hs) a n d re p ort at least m o derate ( 5) pai n s y m pt o ms o n t he N u meric 0-1 0 Pai n Scale.  
 
Cli nic staff will pr o vi de p ote ntial partici pa nts a st u d y fl yer eit her i n pers o n if t he y are i n cli nic or 
electr o nicall y if see n i n tele healt h visit  a n d as k if t he y w o ul d li ke t o be c o ntacte d wit h f urt her 
i nf or mati o n ( A p pe n di x 1). P ote ntial partici pa nts will ha ve t he o pti o n of c o ntacti n g researc h tea m 
me m bers directl y usi n g a pri vate v oice mail. A sta n dar dize d scri pt will be use d t o g ui de t he 
i n vitati o n a n d li mit c oerci o n t hat states: ( A p pe n di x 1). If p ote ntial partici pa nts a gree, t he y will 
recei ve a c o p y of t he i nf or me d c o nse nt an d w ill be as ke d if t he y wis h t o be scree ne d f or eli gi bilit y. 
Researc h assista nts w h o ha ve recei ve d trai ni n g i n scree ni n g will pr ocee d wit h t he scree ni n g pr ocess. 
If deter mi ne d t o be eli gi ble a n d t he y a gree, partici pa nts will be c o ntacte d b y a me m ber of t he 
researc h  tea m  f or  t he  i nf or me d  c o nse nt  pr ocess.  T heir  preferre d  c o ntact  i nf or mati o n  will  be  
c ollecte d o n a HI P A A -c o m plia nt f or m t hat will re mai n sec ure at t heir facilit y’s office u ntil t he 
i nf or mati o n is rela ye d t o t he researc hers b y p h o ne or i n pers o n. P otential partici pa nts ma y c h o ose 
t o c o ntact researc hers o n t heir o w n usi n g t he c o ntact i nf or mati o n o n t he i nf or me d c o nse nt.  
 
Fl yers will be ma de a vaila ble f or distri b uti o n t o t he cli nic staff f or i nter nal c o m m u nicati o ns or t o be 
p oste d i n p u blic vie w at t he discreti o n of eac h facilit y’s a d mi nistrati o n tea m ( A p pe n di x).  
 
Eli gi bilit y criteria are: 1) e nr oll me nt i n treat me nt at t he C H A S Perr y St or part neri n g cli nic; 2) a ge 
greater t ha n 1 8 years; 3) a bilit y t o rea d, s pea k, a n d write E n glis h;  4) dia g n ose d wit h a c hr o nic, n o n -
ca ncer-base d pai n f ul me dical  c o n diti o n;  a n d  5) a bilit y t o pr o vi de i nf or me d  c o nse nt. E xcl usi o n 
criteria were c h ose n t o li mit c o nf o u n di n g treat me nt effects a n d i ncl u de: 1) pre g na nc y; 2) dia g n osis 
of a ca ncer -base d pai nf ul me dical c o n diti o n; a n d 3 ) a n y ot her me dical or ps yc hiatric c o n diti o n t hat 
t he PI or C o-PI ( Dr. L utz, p h ysicia n  of rec or d) deter mi ne mi g ht c o m pr o mise safe st u d y partici pati o n 
(i ncl u di n g b ut n ot li mite d t o acti ve ps yc h osis, hist or y of fre q ue nt ps yc hiatric h os pitalizati o ns, se vere 
a n xiet y wit h cla ustr o p h o bia, a g gressi o n). Eli gi bilit y stat us will be deter mi ne d base d o n 1) patie nt 
self-re p ort  at  t he  scree ni n g  i nter vie w  a n d  2)  eac h  partici pa nt’s  scree ni n g  i nter vie w  a n d  pai n  
assess me nt scree ni n g t o be perf or me d b y Dr. Wils o n pri or t o e nteri n g t he st u d y. N o a bs ol ute k n o w n 
c o ntrai n dicati o ns t o a n y of t he 4 offere d treat me nt  m o dalities e xist, h o we ver, eac h of t he pr o vi ders 
will use t heir cli nical s kills a n d j u d ge me nt t o pr o vi de patie nt care a p pr o priate t o eac h pers o n’s 
s pecific c o n diti o n a n d ha ve t he e x perie nce a n d lice nses t o perf or m s uc h treat me nts i n W A state. All 
treat me nts will be gi ve n base d o n t he i nf or me d decisi o n of eac h partici pa nt per sta n dar d patie nt care 
pr oce d ures f or eac h m o dalit y . Partici pa nts will be i neli gi ble if t he y d o n ot ha ve access t o a c o m p uter 
or s mart p h o ne wit h i nter net c o n necti vit y  f or tele healt h sessi o ns.   
 
3.  W h o will o bt ai n c o ns e nt/ ass e nt / p er missi o n a n d w h e n will t h at b e d o n e ? A ns w er f or e ac h s u bj ect gr o u p , 
pl e as e n ot e t h es e p ers o ns m ust b e list e d as h a vi n g c o m pl et e d CI TI tr ai ni n g or e q ui v al e nt i n S ecti o n 1.  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 8  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
E x pl ai n w h o will o bt ai n c o ns e nt/ ass e nt/ p er missi o n: Willi n g partici pa nts will be c o ntacte d b y a researc h 
tea m me m ber or desi g nate d assista nt t o o btai n c o nse nt 
 
Ex pl ai n h o w a n d w h e n c o ns e nt/ ass e nt/ p er missi o n will b e o bt ai n e d: Aft er i niti al c o nt act a n d scr e e ni n g f or 
eli gi bilit y, as s o o n as p ossi ble partici pa nts will be as ke d t o set u p a p h o ne or vi de o c o nfere nce  meeti n g 
t o re vie w t he i nf or me d c o nse nt materials. 
 
 
4.  D escri b e a n y scr e e ni n g t o ols/pr oc e d ur es. A ns w er f or e ac h s u bj ect gr o u p .: 
 
Ex pl ai n i n d et ail:   T he c o m plete eli gi bilit y scri pt is i n A p pe n di x 1. It will be d o ne b y researc h 
assista nts i n pers o n at t he cli nics or b y p h o ne if t he pers o n prefers a n d gi ves c o ntact i nf or mati o n  
 
5.  Will s u bj ects b e c o m p e ns at e d (i ncl u di n g extr a cr e dit *) ?   
    Y es   x   N o  
 
 
A.  W h at is t h e c o m p e ns ati o n, h o w m uc h will t h e s u bj ect b e off er e d, a n d h o w will t h e y r ec ei v e it ? (i. e. 
extr a cr e dit, m o n e y, c as h, gift c ar d – s p ecif y t y p e, etc.)   If a m o u nt is o v er $ 5 0  i n a n y si n gl e i ncr e m e nt, 
t h e d e p art m e nt ma y b e r e q uir e d t o c oll ect i d e ntif yi n g i nf or m ati o n. 4 If t his i nt erf er es wit h s u bj ect 
c o nfi d e nti alit y, ex pl ai n h o w t his will b e r es ol v e d.  
Ex pl ai n i n d et ail:  N o  dir ect  c o m p e ns ati o n is off er e d,  h o w e v er, t h e tr e at m e nt s essi o ns will all b e  fr e e 
a n d  v al u e d at  a p pr oxi m at el y  $ 7 5 ‐$ 1 5 0/ s essi o n. 
 
B.  W h e n will t h e p artici p a nts b e c o m p e ns at e d ?    
    Bef or e t h e st u d y          Inst all m e nts d uri n g t h e st u d y  
    Wit h dr a w/c o m pl et e t h e st u d y 
 
C. If extr a cr e dit is b ei n g off er e d, h o w m uc h will t h e s u bj ect b e off er e d, a n d h o w will t h e y r ec ei v e it ? If 
st u d e nts will b e r ec ei vi n g extr a cr e dit f or p artici p ati o n, t h e y m ust b e a bl e t o c o m pl et e a n alt er n ati v e 
assi g n m e nt f or t h e s a m e a m o u nt of cr e dit s h o ul d t h e y c h o os e n ot t o p artici p at e. T his assi g n m e nt m ust b e 
c o m p ar a bl e, wit h r es p ect t o ti m e a n d eff ort, as p artici p ati o n i n t h e r es e arc h.   
E x pl ai n i n d et ail:           
 
 
 
 
C h o os e all t h at a p pl y a n d att ac h a p pr o pri at e f or ms t o t his a p plic ati o n. ( T e m pl at es a v ail a bl e at 
htt p:// w w w.ir b. ws u. e d u/ )  N ot e:   F or a list of r e q uir e d el e m e nts of i nf or m e d c o ns e nt s e e t h e d efi niti o ns at 
htt p:// w w w. h hs. g o v/ o hr p/ h u m a ns u bj ects/ g ui d a nc e/ 4 5cfr 4 6. ht ml # 4 6. 1 1 6 .) 
 
 
 
4 S e e W S U B P P M S ecti o n 7 0. 4 4  a n d  htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 4/ 7 0 - 4 4-gift -c ar ds-c as h-e q uiv al e nts -p urc h as e -us e. p df/  
, htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 0 4/ 4 5 -5 3- i nc e ntiv e-p ay m e nts -r es e arc h-p artici p a nts. p df/  , 
htt p:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 1 0/ 4 5 - 5 3-distri b uti o n -l o g-f or-p ay m e nts - of-c as h-gift -car ds -a n d -ot h er -c as h-e q uiv al e nts -a n d -
t a n gi bl e-pr o p ert y. p df  , a n d  htt p:// p olici es. ws u. e d u/ prf/ d oc u m e nts/ 2 0 1 7/ 1 0/ 4 5 -5 3 -r ec or d- of-distri b uti o n -a n d -r e q u est-f or-t ax p ay er-n u m b er -
a n d -c ertific ati o n. p df 
 
S E C TI O N 7.  I nf or m e d C o ns e nt/ P ar e nt al P er missi o n/ Ass e nt Pr oc ess  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 1 9  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
1.  x  Ad ult(s)      Par e nt(s)  
    Gu ar di a n(s)  
 
x  Writt e n  
A c o ns e nt or p er missi o n f or m t h at c o nt ai ns all of t h e r e q uir e d 
el e m e nts of i nf or m e d c o ns e nt.  
    Alt er ati o n of I nf or m e d 
C o ns e nt  pr oc ess  
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of s o m e or all of t h e el e m e nts of 
i nf or m e d c o ns e nt or p er missi o n (i. e. m e dic al r ec or d r e vi e w, 
d ec e pti o n r es e arc h, or c oll ecti o n of bi ol o gic al s p eci m e ns).  
If c h ec k e d, c o m pl et e A d d e n d u m 4  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n. 
x  Wai v er of 
D oc u m e nt ati o n of 
I nf or m e d C o ns e nt 
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of t h e r e q uir e m e nt f or 
d oc u m e nt ati o n of i nf or m e d c o ns e nt or p er missi o n (i. e. t el e p h o n e 
s ur v e y or m ail e d s ur v e y, i nt er n et r es e arc h, or c ert ai n i nt er n ati o n al 
r es e arc h). 
If c h ec k e d, c o m pl et e A d d e n d u m 5  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n. 
    Wai v er of I nf or m e d 
C o ns e nt Pr oc ess  
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of t h e r e q uir e m e nt f or t h e 
i nf or m e d c o ns e nt or p er missi o n pr oc ess (i. e. m e dic al r ec or d r e vi e w, 
d ec e pti o n r es e arc h, or c oll ecti o n of bi ol o gic al s p eci m e ns).  
If c h ec k e d, c o m pl et e A d d e n d u m 6  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n. 
 
2.      C hil dr e n 
    Vul n er a bl e P o p ul ati o n  
 
    Writt e n  
A n ass e nt or c o ns e nt f or m t h at c o nt ai ns all of t h e r e q uir e d el e m e nts 
of i nf or m e d c o ns e nt.  
    Alt er ati o n of I nf or m e d 
C o ns e nt  pr oc ess  
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of s o m e or all of t h e el e m e nts of 
i nf or m e d c o ns e nt (i. e. m e dic al r ec or d r e vi e w, d ec e pti o n r es e arc h, or 
c oll ecti o n of bi ol o gic al s p eci m e ns). 
If c h ec k e d, c o m pl et e A d d e n d u m 4  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n.  
    W ai v er of 
D oc u m e nt ati o n of 
I nf or m e d C o ns e nt 
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of t h e r e q uir e m e nt f or 
d oc u m e nt ati o n of i nf or m e d c o ns e nt (i. e. t el e p h o n e s ur v e y or m ail e d 
s ur v e y, i nt er n et r es e arc h, or c ert ai n i nt er n ati o n al r es e arc h). 
If c h ec k e d, c o m pl et e A d d e n d u m 5  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n. 
    W ai v er of I nf or m e d 
C o ns e nt Pr oc ess  
R e q u esti n g I R B a p pr o v al f or w ai v er of t h e r e q uir e m e nt f or t h e 
i nf or m e d c o ns e nt pr oc ess (i. e. m e dic al r ec or d r e vi e w, d ec e pti o n 
r es e arc h, or c oll ecti o n of bi ol o gic al s p eci m e ns).  
If c h ec k e d, co m pl et e A d d e n d u m 6  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n. 
 
3.  W h at st e ps h a v e y o u t a k e n t o pr e v e nt p ot e nti al c o erci o n or u n d u e i nfl u e nc e i n r ecr uiti n g s u bj ects a n d o bt ai ni n g 
c o ns e nt or ass e nt ?   
 
E x pl ai n i n d et ail: All pers o n nel i n v ol ve d i n recr uit me nt will be briefe d t o u n dersta n d c o nse nt pr ocess, 
v ol u ntar y nat ure of st u d y, a n d partici pa nt ri g hts t o ref use. T his is state d i n t he c o nse nt a n d will be 
reiterate d ver ball y. Scri pte d messa ges will be use d t o sta n dar dize i nteracti o ns bet wee n facilit y 
c olla b orat ors a n d partici pa nts t o pr otect a n d preser ve ri g hts. Partici pa nt i de ntities will be discl ose d 
t o cli nic me dical staff o nl y as nee de d f or me ntal healt h safet y a n d e val uati o n p ur p oses. All ot her 
c o m m unicati o ns re gar di n g recr uit me nt a n d st u d y acti vities will be directe d t o war ds cli nic staff w h o 
d o n ot ha ve a n y i n vest me nt i n t he st u d y o utc o mes. 
 
 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 0  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
 
1.  P ot e nti al ris ks t o p artici p a nts: ( C h ec k all t h at a p pl y).  T h es e ris ks m ust als o m atc h t h e R is ks list e d i n t h e 
C o ns e nt/ Ass e nt/ P er missi o n d oc u m e nts as w ell as miti g ati o n str at e gi es i n S ecti o n 8. 4  a n d 8. 5 . 
x  In v asi o n of pri v ac y t o t h e s u bj ect or f a mil y  
 
x  Br e ac h of c o nfi d e nti alit y 
 
x  Ph ysic al h ar m or disc o mf ort  
 
x  Ps yc h ol o gic al/ e m oti o n al disc o mf ort or distr ess 
 
    Ps yc h ol o gic al eff ect t h at is m or e t h a n disc o mf ort or distr ess 
 
    Soci al sti g m atiz ati o n  
 
    Ec o n o mic ( e. g., e m pl o y m e nt, i ns ur a bilit y)  
 
    Le g al   
 
    An y st u d y r el at e d acti vit y w hic h s u bj ects mi g ht c o nsi d er s e nsiti v e, off e nsi v e, t hr e at e ni n g, or 
d e gr a di n g ?  
 
    Wit h h ol di n g st a n d ar d c ar e a n d pr oc e d ur es 
 
x  Si g nific a nt ti m e or i nc o n v e ni e nc e 
 
    Ot h er:  
 
 
2.  D o es t h e st u d y p os e ris k t o i n di vi d u als ot h er t h a n t h e p artici p a nts ?  n o  
 
Ex pl ai n i n d et ail:   
 
 
 
 
3.  I n dic at e w hic h of t h e c at e g or y list e d b el o w acc ur at el y d escri b es t h e s p ecific p ot e nti al ris k l e v el b as e d o n all 
it e ms i n S ecti o n 8, q u esti o n 1 o n t h e a p plic ati o n :  
 
x N o m or e  t h a n mi ni m al ris k5 t o p artici p a nts 
  
     M or e t h a n mi ni m al ris k t o p artici p a nts.   
 
5 “ Mi ni m al ris k” m e a ns t h at t h e pr o b a bilit y a n d m a g nit u d e of h ar m or disc o mf ort a ntici p at e d i n t h e r es e arc h ar e n ot gr e at er i n a n d of 
t h e ms elv es fr o m t h os e or di n aril y e nc o u nt er e d i n d ail y lif e or d uri n g t h e p erf or m a nc e of r o uti n e p h ysic al or ps yc h ol o gic al ex ami n ati o n 
or t ests.  4 5 C F R 4 6. 1 0 2(i).   
S E C TI O N 8.  Ris k a n d B e n efit Ass ess m e nt  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 1  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
 
     R es e arc h n ot ot h er wis e a p pr o v a bl e w hic h pr es e nts a n o p p ort u nit y t o u n d erst a n d, pr e v e nt, or all evi at e 
a s eri o us pr o bl e m aff ecti n g t h e h e alt h or w elf ar e of s u bj ects  ( us u all y e m er g e nc y r es e arc h). 
 
4.  H o w will y o u mi ni miz e t h es e p ot e nti al ris ks i n or d er t o pr ot ect s u bj ects' ri g hts a n d w elf ar e ?  
 
Ex pl ai n i n d et ail:   
Pri vac y/c o nfi de ntialit y:  
Partici pa nts will be t ol d t hat t here are p ote ntial ris ks fr o m ta ki n g part i n t his st u d y, s uc h as t he l oss 
of c o nfi de ntialit y t hat c o mes fr o m gi vi n g o ut pers o nal i nf or mati o n. T he y will be t ol d t he researc h 
tea m is mi ni mizi n g t his ris k b y usi n g a sec ure we b site a n d n ot attac hi ng a n y i de ntif yi n g 
i nf or mati o n li ke na mes or s ocial sec urit y n u m bers t hat will be c o n necte d t o s ur ve y i nf or mati o n. 
Data will be c o de d a n d sec ure d. E mail c o m m u nicat o ns will be delete d t o decrease breac hes of 
pri vac y a n d a n a p pr o ve d s ur ve y pr o gra m. Q ualtrics a n d O ne Dri ve will be use d t o ma xi mize 
sec urit y. Z o o m tec h n ol o g y will be use d f or vi de oc o nfere nci n g d ue t o its e n ha nce d pr otecti o n 
feat ures a n d n o partici pa nt sessi o ns will be rec or de d . 
 
Ps yc h ol o gical/ e m oti o nal disc o mf ort/ distress : 
Partici pa nts will be t ol d o n i nf or me d c o nse nt a b o ut p ote ntial ps yc h ol o gical ris k wit h t hese 
state me nts: "It is p ossi ble y o u will feel stress or ps yc h ol o gical disc o mf ort w he n y o u are a ns weri n g 
pers o nal q uesti o ns or e n ga gi n g i n a n y of t he n o n- dr u g treat me nt o pti o ns. Y o u are e nc o ura ge d t o 
c o ntact a n y me m ber of t he st u d y tea m if y o u feel y o u nee d a d diti o nal c o u nseli n g or ot her s u p p ort, 
a n d we will refer y o u t o t he a p pr o priate ser vices.”  
 
P h ysical har m/ disc o mf ort/:  
Occasi o nall y, partici pa nts ma y ha ve a d verse effects fr o m a n y o ne of t h e c h ose n n o n - dr u g 
treat me nt o pti o ns s uc h as pai n, m uscle strai n, or i ncrease d fati g ue. T hese ris ks will be re d uce d 
t hr o u g h t he scree ni n g hist ories, p h ysical e xa m b y eac h treat me nt pr o vi der, a n d y o ur o w n 
c o m m u nicati o ns wit h pr o vi ders a b o ut y o ur b o d y a n d prefere nces. Y o u will n ot be f orce d t o d o 
a n yt hi n g y o u are n ot c o mf orta ble d oi n g or belie ve ma y ca use y o u har m. 
We ha ve c h ose n e x perie nce d pr o vi ders t o pr o vi de treat me nts w h o ha ve ma n y years of e va uati n g 
patie nts are w h o will ta ke e ver y preca uti o n t o preser ve  y o ur safet y a n d well - bei n g.  
 
Si g nifica nt ti me : Rec o g nizi n g t hat t his st u d y e ntails si g nifica nt ti me, we will pr o vi de eac h 
partici pa nt wit h a writte n sc he d ule a n d be s ure t he y u n dersta n d t he ti me c o m mit me nt pri or t o 
c o nse nti n g. We will all o w fle xi bilit y i n certai n as pects of t he st u d y w he n feasi ble, s uc h as t he  
a p p oi nt me nt da ys a n d ti mes a n d pr o vi de re mi n der calls..    
 
 
5.  I n t h e e v e nt t h at a n y of t h es e p ot e nti al ris ks occ ur, h o w will it b e h a n dl e d ( e. g. c o m p e ns ati o n, c o u ns eli n g, etc.) ?   
I ncl u d e s u p p orti n g m at eri als. 
 
Ex pl ai n i n d et ail:  
Pri vac y/c o nfi de ntialit y: K n o w n breac hes of c o nfi de ntialit y will be re p orte d t o partici pa nts a n d 
researc hers will ma ke e ver y atte m pt t o ass ure f ut ure data pr otecti o ns. C o n versati o ns will occ ur i n 
pri vate areas as m uc h as p ossi ble. Me dical a n d eli gi bilit y scree ni n gs will ta ke place i n pri vate.  
 
Ps yc h ol o gical/ e m oti o nal disc o mf ort/ distress : As i nf or me d i n t he c o nse nt pr ocess, if t he st u d y 
staff lear ns t hat de pressi o n scree ni n g or ot her st u d y data s u g gests t he p ossi bilit y of se vere or 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 2  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
hi g her de pressi ve s y m pt o ms (as defi ne d b y t he P H Q- 9 g ui deli nes) or partici pa nts i n dicate a n y 
s uici dal, h o mici dal, or self- har m pla n, t hat i nf or mati o n will be re p orte d t o t he st u d y me dical 
direct or a n d pri mar y pr o vi der of rec or d. Partici pa nts will be e nc o ura ge d t o see k a pr ofessi o nal 
e val uati o n a n d be gi ve n a n u m ber f or t he s uici de h otli ne. Researc h pers o n nel a n d treat me nt 
pr o vi ders will be trai ne d t o n otif y t he PI or st u d y p h ysicia n if a n y ps yc h ol o gical or e m oti o nal 
distress is n ote d. T he pri mar y i n vesti gat or or lice nse d c o- i n vesti gat or will be a vaila ble at all ti mes 
t o pr o vi de a d vice a n d i nter ve ne as necessar y. T he partici pati n g treat me nt pr o vi ders will be gi ve n 
directi o ns o n h o w t o ha n dle u ne x pecte d me dical or me ntal healt h e ve nts.    
 
P h ysical har m/ disc o mf ort:  Partici pa nt c o mf ort will be assesse d after e ac h st u d y treat me nt sessi o n 
a n d o p p ort u nit y will be a vaila ble t o mi ni mize a n y i m me diate a d verse e ve nts. All treat me nt  
sessi o ns will be deli vere d b y trai ne d a n d e x perie nce d lice nse d pr o vi ders a n d a n y pr o ble ms dealt 
wit h usi n g us ual pr oce d ures t hat are sta n dar d f or t heir pr ofessi o ns (see letters of c o m mit me nt i n 
A p pe n di x), s uc h as st o p pi n g treat me nt w he n necessar y  a n d i nitiati n g e mer ge nt care ( calli n g 9 1 1).  
Pr o vi ders will be trai ne d t o alert PI  f or a d verse e ve nts s uc h as p h ysical s y m pt o ms of a gitati o n, 
i ncrease d pai n, na usea, tre m ors, etc. A p h ysicia n a n d/ or lice nse d healt hcare pr o vi der wit h rele va nt 
e x perie nce wit h pai n p o p ulati o ns ( R N, M D) will be a vaila ble at all ti mes via p h o ne d uri n g t he 
treat me nt sessi o ns t o tr o u ble -s h o ot a n y a d verse e ve nts or u ne x pecte d res p o nses. If dee me d 
necessar y, partici pa nts will be see n b y a lice nse d healt hcare pr o vi der f or e val uati o n. Partici pa nts 
are i nf or me d d uri n g c o nse nt pr ocess t hat t he y or t heir healt h i ns ura nce will be res p o nsi ble f or 
c osts if a n y a d diti o nal me dical or ps yc h ol o gical ser vices are nee de d. T he st u d y tea m will assist i n 
c o n necti n g t he m wit h res o urces if nee de d usi n g state s p o ns ore d ser vices. 
 
Si g nifica nt ti me : If u ne x pecte d ti me dela ys occ ur d ue t o sc he d uli n g c o nflicts or ot her 
u na ntici pate d dela ys, t he PI will e x press a p preciati o n a n d offer a p ol o gies wit h a n a d diti o nal $ 1 0 
gift car d as a t ha n k y o u f or a d diti o nal ti me s pe nt. 
 
 
6.  Is it p ossi bl e t h at y o u will disc o v er a s u bj ect's pr e vi o usl y u n k n o w n p h ysic al or ps yc h ol o gic al c o n diti o n ( e. g. 
dis e as e, d e pr essi o n, s uici d al i d e ati o n, g e n etic pr e dis p ositi o n, etc.) as a r es ult of y o ur pr oc e d ur es ?  
x  YE S  
 
    N O 
 
If y es, w h at w o ul d t h e y b e a n d h o w will y o u h a n dl e t h es e sit u ati o ns ?  
 
Ex pl ai n i n d et ail:     
   It is p ossi ble healt h i nf or mati o n will be pr o vi de d o n t he s ur ve ys t hat s u g gests s o me u n derl yi n g 
p h ysical or ps yc h ol o gical c o n diti o ns. T hese will be re vie we d b y t he PI a n d f oll o we d u p wit h t o be 
s ure partici pa nts ha ve t he res o urces t he y nee d if a n y c o ncer ns arise 
         
 
7.  D escri b e t h e ex p ect e d b e n efits of t his pr oj ect (N O T E: c o m p e ns ati o n is n ot c o nsi d er e d a b e n efit) : 
A.  T o t h e i n di vi d u al s u bj ects:  
 
E x pl ai n i n det ail : P artici p a nts  m a y  b e n efit dir ectl y fr o m p artici p ati o n  d u e  t o t h e c o ns ult ati o n a n d  
tr e at m e nt pr o vi d e d  b y  n o n ‐o pi oi d tr e at m e nts a n d  als o  r ec ei v e t h e s atisf acti o n of  c o ntri b uti n g t o sci e nc e. 
It is p ossi bl e  t h e y will r ec ei v e s o m e r eli ef of  p ai n  or  e m oti o n al  dis tr ess vi a t h e tr e at m e nt s essi o ns.  
 

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 3  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
B.  T o s ociet y:  
 
E x pl ai n i n d et ail: T h e  k n o wl e d g e  g ai n e d  fr o m t his st u d y will i ncr e as e t h e u n d erst a n di n g  of  w h et h er n o n ‐
dr u g  p ai n  tr e at m e nts c a n assist  wit h  o pi oi d d os e  r e d ucti o n a n d  s y m pt o m m a n a g e m e nt.   
 
8.  E x plai n h o w, i n y o ur assess me nt, be nefits of t his st u d y o ut wei g h t he ris ks. (e. g. ris k/ be nefit rati o)  
 
T h e  ris ks ass oci at e d  wit h p artici p ati o n  i n t his st u d y ar e  n o  gr e at er t h a n t h os e or di n aril y e nc o u nt er e d  b y  
a d ults  w h o  s e e k m e dic al  tr e at m e nt a n d  p ai n  r eli ef of  a n y  ki n d.  B ec a us e  t h e b e n efits  c o ul d b e  lif e‐
c h a n gi n g if t h e y i m pr o v e o utc o m es  f or p ai n  a n d  o pi oi d us e,  it is o ur  b eli ef t h at t h e k n o wl e d g e  g ai n e d  
fr o m t his st u d y will o ut w ei g h  a n y  p ot e nti al  ris ks.  
 
 
 
 
1.  Will t h e pr oj ect i n v ol v e t h e p ot e nti al disc o v er y of c hil d  a b us e ? 
    Y es    x  N o  
 
If y es, t h er e ar e l e g al o bli g ati o ns t o discl os e t o t h e pr o p er a ut h oriti es  c ert ai n i nf or m ati o n a b o ut r e p ort a bl e 
acti viti es o bt ai n e d d uri n g r es e arc h.  T his o bli g ati o n a n d i nt e n d e d c o urs e of acti o n m ust b e c o m m u nic at e d t o 
t h e p artici p a nts i n t h e c o ns e nt f or m. 
 
 
 
 
1.      Y es    x  N o  
Will a n y i nf or m ati o n b e p ur p os el y wit h h el d fr o m t h e p artici p a nts or will t h e y b e gi v e n a n y 
misi nf or m ati o n ?  
If y es, t his will r e q uir e alt er ati o n of i nf or m e d c o ns e nt pr oc ess.  C o m pl et e  A d d e n d u m 4 a n d 
s u b mit al o n g wit h t h e a p plic ati o n. 
 
2.  W h y is t h e d ec e pti o n n ec ess ar y ?  
 
Ex pl ai n i n d et ail:            
 
3.  H o w a n d w h e n will t h e s u bj ects b e d e bri ef e d aft er t h e pr oj ect ? A tt ac h d e bri efi n g scri pt. 
 
Ex pl ai n i n d et ail:            
 
 
 
A d dr ess t h e f oll o wi n g q u esti o ns r e g ar di n g t h e us e of pr ot ect e d h e alt h i nf or m ati o n:  
 
S E C TI O N 9.   R es e arc h I n v ol vi n g P ot e nti al R e p ort a bl e Acti vit y  
S E C TI O N 1 0.   R es e arc h I n v ol vi n g D ec e pti o n  
S E C TI O N 1 1.  R es e arc h I n v ol vi n g H e alt h I ns ur a nc e P ort a bilit y a n d 
Acc o u nt a bilit y Act ( HI P A A)  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 4  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
1.  x  Y es        N o  
Will h e alt h i nf or m ati o n b e o bt ai n e d fr o m a c o v er e d e ntit y
6 ( a h e alt h c ar e pr o vi d er w h o bills 
h e alt h i ns ur ers e. g., W S U C o u g ar H e alt h S er vic es) ? 
 
2.      Y es    x  N o   
D o es t h e r es e arc h i n v ol v e t h e pr o visi o n of h e alt hc ar e i n a c o v er e d e ntit y, s uc h as W S U 
C o u g ar H e alt h S er vic es ? 
 
3.      Y es    x  N o  
If t h e st u d y i n v ol v es t h e pr o visi o n of h e alt hc ar e, will a h e alt h i ns ur er or billi n g a g e ncy b e 
c o nt act e d f or billi n g or eli gi bilit y ? 
 
4.  x  Y es        N o  
D o es t h e r es e arc h i n v ol v e us e or cr e ati o n of pr ot ect e d h e alt h i nf or m ati o n 7?  
 
If n o, t o all t h e q u esti o ns a b o v e y o u ar e n ot  s u bj ect t o HI P A A. 
If y es , t o a n y of t h e q u esti o ns a b o v e c o m pl et e A d d e n d u m 7 a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n.  Pl e as e 
b e a d vis e d t h at HI P A A pr ot ect e d d at a c a n n ot b e st or e d i n t h e cl o u d p er W S U p olic y.  
ht t ps://s ec urit y. ws u. e d u/ p olici es‐a n d ‐g ui d eli n es/ .   
 
 
 
 
1.      Y es    x N o  
Will a n y i n v esti g ati o n al n e w dr u g (I N D) b e us e d ?  
If y es, c o m pl et e A d d e n d u m 8 a n d att ac h it t o t h e a p plic ati o n.  
 
2.         Y es  x N o    
Will a n y ot h er dr u gs b e us e d ?
8   
If y es, c o m pl et e A d d e n d u m 8  a n d att ac h it t o t h e a p plic ati o n.  
 
3.        Y es    x N o    
Will a n y i n v esti g ati o n al d e vic e (I D E) b e us e d ?  
If y es, c o m pl et e A d d e n d u m 8 a n d att ac h it t o t h e a p plic ati o n.  
 
4.        Y es    x N o    
Will alc o h ol b e i n g est e d b y t h e s u bj ects ?  
If y es, d escri b e w h at t y p e a n d h o w it will b e a d mi nist er e d 9: 
           
 
 
6 T h e A d mi nistr ativ e Si m plific ati o n st a n d ar ds a d o pt e d b y H e alt h a n d H u m a n S ervic es ( H H S) u n d er t h e H e alt h I ns ur a nc e P ort a bility a n d 
Acc o u nt a bility Act of 1 9 9 6 ( HI P A A) a p pl y t o a n y e ntit y t h at is  
•  
a h e alt h c ar e pr o vi d er t h at c o n d ucts c ert ai n tr a ns acti o ns i n el ectr o nic f or m (c all e d h er e a "c o v er e d h e alt h c ar e pr o vi d er "). 
•  
a h e alt h c ar e cl e ari n g h o us e.  
•  
a h e alt h pl a n.  
A n e ntity t h at is o n e or m or e of t h es e t y p es of e ntiti es is r ef err e d t o as a "c o v er e d e ntit y" i n t h e A d mi nistr ativ e Si m plific ati o n 
r e g ul ati o ns. 
7 Pr ot ect e d h e alt h i nf or m ati o n is i n divi d u all y i d e ntifi a bl e h e alt h i nf or m ati o n us e d b y HI P A A ‐c ov er e d e ntiti es a n d t h eir b usi n ess 
ass oci at es i n t h e r el ati o n t o t h e pr o visi o n of h e alt hc ar e.  
8  “ Dr u g” d efi niti o n: htt ps:// w w w.f d a. g ov/ dr u gs/i nf or m ati o n o n dr u gs/ uc m 0 7 9 4 3 6. ht m . W S U C a n n a bis R es e arc h P olicy: 
htt ps:// ors o. ws u. e d u/ d oc u m e nts/ 2 0 1 8/ 0 2/ g ui d eli n e -1 5. p df/  
 
9 R ef er t o t h e g ui d eli n es f or a d mi nistr ati o n of et h yl alc o h ol i n  h u m a n ex p eri m e nt ati o n ( O G R D M e m o N o. 1 8 
htt p:// w w w. ors o. ws u. e d u/ d oc u m e nts/ 2 0 1 8/ 0 2/ g ui d eli n e -1 8. p df'  ) a n d NI A A A.  
 
S E C TI O N 1 2.  R es e arc h I n v ol vi n g I n v esti g ati o n al Dr u gs, D e vic es, Alc o h ol, Bl o o d, 
Tiss u e, B o dil y Fl ui ds or ot h er Bi ol o gic al S p eci m e ns  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 5  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
5.         Y es    x N o    
Will bl o o d, tiss u e, b o dil y fl ui ds, or ot h er bi ol o gic al s p eci m e ns b e c oll ect e d ?  
If y es, c o m pl et e A d d e n d u m 9  a n d s u b mit wit h t h e a p plic ati o n.  
 
N ot e: if y o u ar e usi n g bl o o d, tiss u e, b o dily fl ui ds or ot h er bi ol o gic al s p eci m e ns, y o u m ay als o n e e d t o s e e k 
I nstit uti o n al Bi os af ety A p pr ov al b ef or e y o u b e gi n t h e r es e arc h.  Co nt act t h e W S U Bi os af ety C o or di n at or 
at 5 0 9 -3 3 5 -7 1 9 5  or  i bc @ ws u. e d u. 
 
A.      Yes    x N o  
Will a n y of t h e bl o o d, tiss u e, b o dil y fl ui ds, or ot h er bi ol o gic al s p eci m e ns b e us e d 
f or g e n etic t esti n g ? 
 
 
B . D o y o ur st u di es i n v ol v e t h e a n al ysis of g e n es k n o w n t o b e i m plic at e d i n t h e dis or d er(s), s y n dr o m e(s) 
or c o n diti o n(s) y o u ar e st u d yi n g ? If s o, w h at g e n es will y o u b e st u d yi n g ?  
n o  
 
C.  Alt e r n ati v el y, d o y o ur st u di es i n v ol v e fi n di n g t h e g e n e(s) t h at m a y c a us e t h e c o n diti o n or g e n etic 
m ar k ers t h at c o ‐se gr e g at e wit h t his c o n diti o n ?  
 
n o  
 
D.  Pl e as e c o nfir m t h at t h e s a m pl es will n ot b e us e d f or a n y p ur p os e ot h er t h a n t o st u d y g e n es r el at e d 
t o t h e dis e as es disc uss e d i n t h e a p plic ati o n a n d t h e c o ns e nt f or m.  
 
           
 
 
 
 
I n dic at e t h at y o u h a v e r e a d a n d will c o m pl y wit h e ac h st at e m e nt b y c h ec ki n g t h e b o x es.  
 
1.  x I c ertif y t h at t h e i nf or m ati o n pr o vi d e d i n t his a p plic ati o n, a n d i n all att ac h m e nts, is c o m pl et e a n d c orr ect. 
 
2.  x     I u n d erst a n d t h at I h a v e ulti m at e r es p o nsi bilit y f or t h e pr ot ecti o n of t h e ri g hts a n d w elf ar e of h u m a n 
p artici p a nts, t h e c o n d uct of  t his st u d y, a n d t h e et hic al p erf or m a nc e of t his r es e arc h. 
 
3.  x     I a gr e e t o c o m pl y wit h all W S U p olici es a n d pr oc e d ur es, t h e t er ms of its F e d er al Wi d e Ass ur a nc e, a n d all 
a p plic a bl e f e d er al, st at e, a n d l oc al l a ws r e g ar di n g e h pr ot ecti o n of h u m a n p artici p a nts i n r es e arc h.  
 
4.  x     I a gr e e t h at l e g all y eff ecti v e i nf or m e d c o ns e nt, p er missi o n a n d/ or ass e nt will b e o bt ai n e d fr o m h u m a n 
s u bj ects as r e q uir e d a n d d oc u m e nt e d usi n g t h e I R B a p pr o v e d f or ms, u nl ess w ai v e d b y t h e I R B.  
 
5.  x     I u nd erst a n d t h at m y r es e arc h is s u bj ect t o p ost ‐a p pr o v al r e vi e w b y H R P P st aff o n b e h alf of t h e I R B.  
 
6.  x     I c ertif y a n d a gr e e t h at:  
•  
T h e p r oj ect will b e p erf or m e d b y q u alifi e d p ers o n n el acc or di n g t o t h e W S U I R B‐a p pr o v e d a p plic ati o n.  
S E C TI O N 1 3.  I n v esti g at or’s R es p o nsi biliti es a n d Ass ur a nc es  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 6  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
•  
T h e e q ui p m e nt, f aciliti es, a n d pr oc e d ur es t o b e us e d i n t his r es e arc h m e et r ec o g niz e d st a n d ar ds f or 
s af et y. 
•  
All d at a c oll ect e d f or t his r es e ar c h is t h e pr o p ert y of W as hi n gt o n St at e U ni v ersit y ( W S U) 1 0, w hic h r et ai ns 
ri g hts of acc ess a n d o w n ers hi p b ot h d uri n g m y ass oci ati o n wit h a n d aft er m y s e p ar ati o n 1 1 fr o m W S U.  
•  
U nl ess ot h er wis e pr o hi bit e d b y a d at a s h ari n g a gr e e m e nt or ot h er c o ntr act si g n e d b y W S U, I will r et ai n a n 
a p pr o pri at el y s ec ur e d b ac k u p c o p y of all d at a i n a m a n n er c o m pli a nt wit h W S U p olici es, wit h t w o W S U 
p ers o n n el h a vi n g acc ess t o it.  
•  
W S U ‐o w n e d d at a h el d o n n o n ‐W S U d e vic es a n d W S U d e vic es will b e d estr o y e d i n acc or d a nc e wit h 
Ex ec uti v e P olic y 8. N ot e:  R ef er t o t h e “ d at a r et e nti o n a n d dis p ositi o n” s ecti o n i n t h e p olicy, p a g e 8.  
•  
U n a ntici p at e d pr o bl e ms, a d v ers e e v e nts, a n d n e w i nf or m ati o n t h at m a y aff ect t h e ris k – b e n efit 
ass ess m e nt f or t his r es e arc h will b e r e p ort e d t o t h e W S U I R B Offic e ( 5 0 9 ‐3 3 5 ‐3 6 6 8; ir b @ ws u. e d u) a n d t o 
m y D e p art m e nt C h air/ Dir ect or/ D e a n.  
•  
I am f a mili ar wit h t h e l at est e diti o n of t h e W S U I R B P olici es a n d Pr oc e d ur es M a n u al
1 2, a n d I will a d h er e t o 
t h e p olici es a n d pr oc e d ur es ex pl ai n e d t h er ei n. 
•  
St u d e nt a n d c o ‐i n vest i g at ors o n t his pr oj ect h a v e r ec ei v e d a d e q u at e tr ai ni n g a n d ar e k n o wl e d g e a bl e 
a b o ut t h e r e g ul ati o ns a n d p olici es g o v er ni n g t his r es e arc h.  
•  
N o c h a n g e will b e m a d e t o t h e h u m a n s u bj ects pr ot oc ol or c o ns e nt f or m(s) u ntil a p pr o v e d b y t h e W S U 
I R B. 
•  
I will e ns ur e a d e q u at e s u p er visi o n of all r es e arc h pr oj ect p ers o n n el a n d t o m e et wit h t h e i n v esti g at or(s), if 
diff er e nt fr o m m ys elf, o n a r e g ul ar b asis t o m o nit or st u d y pr o gr ess.  
 
7.  x I f urt h er c ertif y t h at t h e pr o p os e d r es e arc h h as n ot y et b e e n d o n e, is n ot c urr e ntl y u n d er w a y, a n d will n ot 
b e gi n u ntil I R B a p pr o v al h as b e e n o bt ai n e d.  
 
PI N a m e:  M ari a n Wils o n Si g n at ur e* :     
  
  
  
  
D at e: 6/ 1 3/ 2 0 
 
* O nl y r e q uir e d if n ot s u b mitt e d fr o m t h e PI’s W S U e m ail acc o u nt . Pl e as e sca n t h e 
a p plic ati o n wit h si g n at ur e  a n d e -m ail t h e a p plic ati o n.  
S u b missi o n C h ec klist:  
     C o m pl et e d a p plic ati o n  
     R e q uir e d ad d e n d a – s e e list at: htt p:// w w w.ir b. ws u. e d u/f or ms. as p  
     Co ns e nt/ Ass e nt/ P er missi o n or A d d e n d u m 6, a n d tr a nsl at e d c o pi es 
     Dat a c oll ecti o n m at eri als  or li n ks  
     Recr uit m e nt m at eri als  
     All p ers o n n el h a v e c o m pl et e d CI TI tr ai ni n g or e q ui v al e nt  
 
 
1 0 htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ 4 5 - 0 0-c o nt e nts/ 4 5- 3 5-m a n a gi n g -r es e arc h-r ec or ds/ - “O w n ers hi p” S ecti o n.  
1 1  htt ps:// p olici es. ws u. e d u/ prf/i n d ex/ m a n u als/ 6 0 - 0 0-p ers o n n el/ 6 0 - 7 4-e m pl oy e e -d e p art ur e -pr oc e d ur es/  - “F aciliti es/ Pr o p erty” S ecti o n.  
1 2 htt p:// w w w.ir b. ws u. e d u/r es o urc es. as p  

D O N O T D EL E T E O R AL T E R A N Y P A R T O F T H E A P PLI C A TI O N  
Pa ge 2 7  of 2 7  
H u ma n S u bject A p plicati o n: N o n -E xe m pt ( Fe br uar y 2 0 1 9 ) 
H o w t o S u b mit:  
1.  All s u b missi o ns ( a p plic ati o n a n d t h e s u p p orti n g m at eri als) s h o ul d b e e m ail e d t o ir b @ ws u. e d u. S u bj ect 
li n e: “ H u m a n S u bj ect A p plic ati o n, f or e x p e dit e d or f ull b o ar d r e vi e w s u b missi o n”. 
2.  I d e all y s u b missi o ns s h o ul d b e s e nt b y t h e PI.  If s o m e o n e ot h er t h a n t h e PI ( e x a m pl e: gr ad u at e st u d e nt, 
p ost d oc, c o-PI or st aff) is s u b mitti n g t h e a p plic ati o n o n b e h alf of PI, t h e s u b missi o n m ust  b e c o pi e d t o 
PI . T h e e -m ail s h o ul d c o m e fr o m a W S U e -m ail  a d dr ess.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 1  of 8  
W A S HI N G T O N S T A T E U NI V E R SI T Y  
W S U C oll e g e of N ur si n g  
 
 
R e s e ar c h St u d y C o n s e nt F or m  
 
St u d y Titl e:  C O M F O R T: C o m m u nit y -e n g a g e d O pti o n s t o M a xi mi z e a n d F a cilit at e 
O pi oi d R e d u cti o n t hr o u g h T r e at m e nt 
R e s e ar c h er s:  
Pri n ci p al  i n v e sti g at or:  
M ari a n Wil s o n P h D, M P H, R N -B C | A s si st a nt Pr of e s s or  
W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y C oll e g e of N ur si n g, S p o k a n e, W A  
5 0 9 -3 2 4 -7 4 4 3  
m ari a n. wil s o n @ w s u. e d u  
 
C o -i n v e sti g at or: 
R o b ert L ut z M D , M P H | A dj u n ct Pr of e s s or  
W a s hi n gt o n S t at e U ni v er sit y D e p art m e nt of N utriti o n, E x er ci s e & P h y si ol o g y ,  
H e alt h Offi c er S p o k a n e R e gi o n al H e alt h Di stri ct  
S p o k a n e, W A  
5 0 9 - 32 4 -1 4 6 9       bl ut z @ sr h d. or g  
 
 
S p o n s or:  I n stit ut e of Tr a n sl ati o n H e alt h S ci e n c e s a n d R a y c e R u d e e n F o u n d ati o n  
 
K E Y I N F O R M A TI O N A B O U T T HI S S T U D Y  
  
•  Y o ur c o n s e nt i s b ei n g s o u g ht f or r e s e ar c h. P arti ci p ati o n i s v ol u nt ar y.  
•  T hi s r e s e ar c h st u d y i s b ei n g d o n e t o e x a mi n e w h et h er p ati e nt s wit h n o n -c a n c er 
c hr o ni c p ai n will b e n efit fr o m n o n -o pi oi d p ai n m a n a g e m e nt str at e gi e s .  
•   Parti ci p a nt s will c o m pl et e w e e kl y s ur v e y s, r e c ei v e a 1-h o ur ori e nt ati o n a n d p ai n 
a s s e s s m e nt, a n d b e i n vit e d t o tr y 2 diff er e nt n o n -o pi oi d p ai n tr e at m e nt o pti o n s 
o v er 6 w e e k s’ ti m e.   
•  All a cti viti e s will b e c o n d u ct e d vi a int er n et  or p h o n e.  
•  P arti ci p a nt s will b e s c h e d ul e d f or si x 4 5 -mi n ut e tr e at m e nt s e s si o n s of t h eir 
c h oi c e : 3 s e s si o n s of eit h er y o g a  t h er a p y or p h y si c al t h er a p y a n d 3 s e s si o n s of 
eit h er m a s s a g e t h er a p y or c hir o pr a cti c t h er a p y. All c o n s ult ati o n a n d t h er a p y 
s e s si o n s will b e c o n d u ct e d vi a int er n et or p h o n e.   
•  P arti ci p a nt s will n e e d t o h a v e a c c e s s t o a c o m p ut er or s m art p h o n e wit h i nt er n et 
a c c e s s f or th e tr e at m e nt s e s si o n s a n d i niti al p ai n a s s e s s m e nt . 
•  P arti ci p a nt s will b e a s k e d t o c o m pl et e a n a u di ot a p e d 1 -h o ur i nt er vi e w vi a p h o n e 
at t h e e n d of t h e 6 w e e k s t o t al k a b o ut t h eir e x p eri e n c e.  
 
 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 2  of 8  
•    P arti ci p a nt s will b e a s k e d t o w e ar a s m all fi n g er pr o b e t o m e a s ur e  sl e e p, h e art 
r at e, a n d o x y g e n l e v el f or 5 d a y s  a n d 5 ni g ht s, a n d c o m pl et e a d ail y sl e e p di ar y  
(t hi s p art of t h e st u d y i s  o pti o n al  a n d a d d s a p pr o xi m at el y 1 5 e xtr a mi n ut e s p er 
d a y t o c o m pl et e t h e di ar y ). 
•    P a y m e nt – $ 7 5 f or c o m pl eti n g all t h e s ur v e y s a n d i nt er vi e w. A n a d diti o n al  $2 5  
m a y b e e ar n e d f or r et ur ni n g t h e sl e e p di ar y. P arti ci p a nt s m a y c h o o s e t o r e c ei v e 
a gift c ar d fr o m Fr e d M e y er or A m a z o n  b y m ail or e m ail .  
•  T h e p ot e nti al ri s k s fr o m t a ki n g p art i n t hi s st u d y i n cl u d e e x p eri e n ci n g p o s si bl e  
f e eli n g s of str e s s, e m b arr a s s m e nt, or l o s s of pri v a c y w h e n y o u ar e a n s w eri n g 
p er s o n al q u e sti o n s. Tr yi n g n e w n o n -o pi oi d  tr e at m e nt ri s k s i n cl u d e p ot e nti al 
i n cr e a s e d p ai n, m u s cl e str ai n, str e s s, a n d f ati g u e .  
•  T h e p ot e nti al b e n efit s t o y o u f or t a ki n g p art i n t hi s st u d y ar e n ot g u ar a nt e e d. T h e 
tr e at m e nt s c h o s e n f or t hi s ex p eri m e nt  ar e k n o w n t o b e b e n efi ci al f or s o m e 
p e o pl e wit h p ai n, b ut w e c a n n ot k n o w w h et h er it  will h el p  y o u p er s o n all y. It i s 
p o s si bl e t h at i n t h e f ut ur e t h e i nf or m ati o n l e ar n e d fr o m t hi s st u d y will b e n efit ot h er 
p e o pl e wit h y o ur c o n diti o n.  T hi s i s a st u d y a n d s h o ul d n ot b e c o n si d er e d p art of 
y o ur m e di c al tr e at m e nt.   
•  W e pl a n t o e nr oll 3 0 a d ult s  i n t h e st u d y. 
•  T h i s pr oj e ct i s b ei n g f u n d e d b y gr a nt s fr o m t w o s o ur c e s: T h e I n stit ut e of 
Tr a n sl ati o n al H e alt h S ci e n c e s a n d t h e R a y c e R u d e e n F o u n d ati o n  
 
W h at y o u s h o ul d k n o w:  
 
Y o u ar e b ei n g a s k e d t o t a k e p art i n a r e s e ar c h st u d y c arri e d o ut b y Dr. M ari a n Wil s o n 
a n d t h e r e s e ar c h t e a m. T hi s f or m e x pl ai n s t h e r e s e ar c h st u d y a n d y o ur p art i n it if y o u 
d e ci d e t o j oi n. Pl e a s e r e a d t h e f or m c ar ef ull y, t a ki n g a s m u c h ti m e a s y o u n e e d. A s k t h e 
r e s e ar c h er t o e x pl ai n a n yt hi n g t h at y o u d o n ot u n d er st a n d. Y o ur p arti ci p ati o n i n t h e 
st u d y i s v ol u nt ar y. Y o u c a n d e ci d e n ot t o j oi n t h e st u d y. If y o u j oi n t h e st u d y, y o u c a n 
c h a n g e y o ur mi n d l at er or q uit at a n y ti m e. Y o u m a y r ef u s e a n y q u e sti o n, t e st, or 
pr o c e d ur e. T h er e will b e n o p e n alt y or l o s s of s er vi c e s or b e n efit s if y o u d e ci d e t o n ot 
t a k e p art i n t h e st u d y or q uit l at er. T hi s st u d y h a s b e e n a p pr o v e d f or h u m a n s u bj e ct 
p arti ci p ati o n b y t h e W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y I n stit uti o n al R e vi e w B o ar d.  
 
W h at i s t h e p ur p o s e of t hi s st u d y ?  
 
T hi s r e s e ar c h st u d y i s b ei n g d o n e t o st u d y h o w a d ult s pr e s cri b e d o pi oi d s f or c hr o ni c 
n o n c a n c er p ai n r e s p o n d t o i n vit ati o n s t o tr y n o n -o pi oi d o pti o n s. T h e o pti o n s a v ail a bl e i n 
t hi s st u d y ar e m a s s a g e t h er a p y, y o g a t h er a p y, c hir o pr a cti c a n d p h y si c al t h er a pi e s. T hi s 
i s a cli ni c al tri al, n ot a tr e at m e nt. D u e t o t h e C O VI D -1 9 p a n d e mi c, t h e s e o pti o n s will b e 
a v ail a bl e vi a t el e h e alt h vi sit s u si n g  a c o m p ut er or s m art p h o n e wit h i nt er n et c o n n e cti o n 
t o pr ot e ct y o u a n d o ur r e s e ar c h st aff fr o m a n y c o nt a gi o u s di s e a s e.  

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 3  of 8  
If y o u d o n ot h a v e a s m art p h o n e or a c c e s s t o a c o m p ut er wit h i nt er n et, t h e n y o u will n ot 
b e eli gi bl e t o p arti ci p at e i n t h e st u d y.  
 
Y o u ar e b ei n g a s k e d t o t a k e p art b e c a u s e y o u ar e a p ati e nt at o n e of o ur p art n eri n g 
cli ni c s w h o i s pr e s cri b e d o pi oi d s;  ar e e x p eri e n ci n g a l e v el 5 or a b o v e p ai n l e v el 
s y m pt o m b ur d e n  o n  a 0 -1 0 s c al e; h a s b e e n i d e ntifi e d a s s o m e o n e w h o mi g ht b e n efit 
fr o m a r e d u c e d o pi oi d d o s e; ar e 1 8 y e ar s of a g e or ol d er; c a n s p e a k a n d r e a d E n gli s h; 
a n d c a n pr o vi d e c o n s e nt.  
 
Y o u c a n n ot t a k e p art i n t hi s st u d y if y o u: ar e pr e g n a nt; a n d / or h a v e a m e di c al or 
p s y c hi atri c c o n diti o n t h at t h e i n v e sti g at or s d et er mi n e w o ul d c o m pr o mi s e s af e st u d y 
p arti ci p ati o n  (i n cl u di n g u n st a bl e m e di c al c o n diti o n s t h at mi g ht r e q uir e fr e q u e nt 
m e di c ati o n  c h a n g e s or h o s pit ali z ati o n s ).   
 
W h at will I b e a s k e d t o d o if I a m i n t hi s st u d y ?  
 
If y o u t a k e p art i n t h e st u d y, y o u will b e a s k e d t o m e et wit h a m e m b er of t h e r e s e ar c h 
t e a m vi a p h o n e or c o m p ut er c o nf er e n ci n g u si n g t h e i nt er n et f or a c o m pl et e r e vi e w of 
t hi s i nf or m e d c o n s e nt f or m. T hi s m e eti n g will l a st 3 0-6 0 mi n. If y o u a gr e e aft er t hi s 
i nf or m ati o n s e s si o n t o j oi n, y o u will b e a s k e d t o c o m pl et e a n o nli n e s ur v e y t h at will b e 
s e nt t o y o u vi a a n e m ail li n k t o a s e c ur e w e b sit e. A s e c ur e w e b sit e i s o n e t h at pr ot e ct s 
or di s g ui s e s y o ur pri v at e i nf or m ati o n w hil e y o u ar e u si n g t h e I nt er n et. Y o u will n e e d a 
c o m p ut er wit h I nt er n et c o n n e cti o n or a s m art p h o n e t o c o m pl et e s ur v e y s t hr o u g h o ut t hi s 
st u d y. T h e o nli n e s ur v e y will c o nt ai n i nf or m ati o n t h at c a n b e u s e d t o i d e ntif y y o u 
i n cl u di n g y o ur e m ail a d dr e s s a n d a u ni q u e c o d e n u m b er t h at c a n b e li n k e d t o y o ur 
n a m e b y t h e m ai n r e s e ar c h er. Y o u will al s o b e  a s k e d y o ur a g e, e d u c ati o n l e v el, r a c e, 
h e alt h hi st or y, a n d m arit al st at u s. W e will n ot a s k f or y o ur n a m e, p h o n e n u m b er, or 
ot h er i d e ntif yi n g i nf or m ati o n o n t h e s ur v e y w e b sit e. It s h o ul d t a k e n o m or e t h a n 1 0 
mi n ut e s t o c o m pl et e t hi s i niti al s ur v e y. O n c e t hi s i s c o m pl et e d, a r e gi st er e d n ur s e will 
p erf or m a c o m pl et e p ai n a s s e s s m e nt  u si n g vi d e o c o nf er e n ci n g . Y o u will al s o b e a s k e d 
t o li st t h e m e di ci n e s y o u ar e c urr e ntl y t a ki n g, b ot h pr e s cri pti o n a n d o v er-t h e-c o u nt er, a s 
w ell a s s u p pl e m e nt s. Y o u will b e gi v e n i nf or m ati o n a b o ut e a c h of 4 n o n -o pi oi d o pti o n s 
a v ail a bl e t o st u d y p arti ci p a nt s. Y o u will b e a s k e d t o c h o o s e t w o t o tr y – b et w e e n y o g a  
t h er a p y, p h y si c al t h er a p y, g ui d e d m a s s a g e t h er a p y or c hir o pr a cti c c o n s ult ati o n . Y o u will 
b e a s si st e d i n s c h e d uli n g a t ot al of 6 a p p oi nt m e nt o n e p er w e e k of y o ur c h oi c e: 3 
s e s si o n s of 2  diff er e nt t h er a pi e s .  
 
Y o u r p ai n tr e at m e nt s e s si o n s e a c h l a st ar o u n d 4 5 mi n ut e s. Y o u will b e all o w e d t o 
c h o o s e fr o m a s el e cti o n of ti m e s  a v ail a bl e  t o s c h e d ul e y o ur s e s si o n s. Yo u a n d y o ur 
t h er a p y pr o vi d er will d e ci d e ti m es t h at w or k b e st f or y o u b ot h . N o m att er w h e n t h e 
a p p oi nt m e nt i s s c h e d ul e d, y o u will b e e x p e ct e d t o att e n d o n ti m e. If y o u fi n d t h at y o u 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 4  of 8  
c a n n ot k e e p a s c h e d ul e d a p p oi nt m e nt, w e a s k t h at y o u l et t h e i n v e sti g at or s k n o w a s 
s o o n a s p o s si bl e u si n g t h e p h o n e n u m b er pr o vi d e d t o y o u. T h e s e s si o n will n ot b e 
r e s c h e d ul e d. If y o u mi s s t w o s c h e d ul e d s e s si o n s wit h o ut n otif yi n g t h e tr e at m e nt 
pr o vi d er s, t h e r e st of y o ur s e s si o n s  will b e c a n c ell e d o ut of c o urt e s y t o t h e tr e at m e nt 
pr o vi d er s. Aft er e a c h s e s si o n y o u will b e a s k e d t o c o m pl et e a bri ef 1 0 -mi n ut e s ur v e y 
t h at r e p ort s o n y o ur p ai n a n d h o w t h e tr e at m e nt s e s si o n w e nt f or y o u. At t h e c o n cl u si o n 
of t h e 6 w e e k s of tr e at m e nt, y o u will b e a s k e d t o s c h e d ul e a o n e h o ur i nt er vi e w t o 
e x pl ai n m or e f ull y y o ur e x p eri e n c e s r e c ei vi n g t h e p ai n tr e at m e nt s. T hi s i nt er vi e w will b e 
a u di o -r e c or d e d a n d c o m pl et e d o v er t h e p h o n e. Y o u will h a v e t h e o pti o n of p arti ci p ati n g 
i n a c oll e cti o n of a d diti o n al sl e e p d at a b y w e ari n g tr a c ki n g e q ui p m e nt at h o m e. T hi s 
p orti o n of t h e st u d y i s i nt e n d e d  t o h el p u n d er st a n d h o w t o m e a s ur e sl e e p t h at m a y b e 
aff e ct e d b y p ai n i n o ur p arti ci p a nt s . If y o u c h o o s e t hi s o pti o n, y o u will s el e ct a 5 -d a y 
p eri o d w h e n y o u will w e ar a s m all di s p o s a bl e pr o b e o n a fi n g er at b e dti m e t o m e a s ur e 
y o ur sl e e p h o ur s, h e art r at e a n d o x y g e n l e v el s w hil e y o u sl e e p . It i s c all e d t h e N i g ht O wl 
a n d y o u c a n r e a d a b o ut it if y o u wi s h  vi a t h e f oll o wi n g li n k:  w w w. ni g ht o wl. c ar e . Y o u will 
b e a s k e d t o s p e n d a b o ut 1 5 mi n ut e s o n a vi d e o c o nf er e n c e c all t o r e c ei v e i n str u cti o n s 
o n t h e sl e e p  a n d o x y g e n  m o nit ori n g e q ui p m e nt t h at will b e s e nt t o y o u i n t h e m ail. W hil e 
y o u  w e ar t h e Ni g ht O wl d e vi c e , y o u will b e a s k e d t o c o m pl et e a bri ef d ail y di ar y l o g gi n g 
y o ur h o ur s of ti m e t o b e d, t h e m e di ci n e y o u t a k e,  e x er ci s e, a n d a n y n a p s y o u t a k e . W e 
will a s k y o u t o r et ur n t h e di ar y i n a pr e -st a m p e d e n v el o p e  aft er t h e 5 d a y s of 
m e a s ur e m e nt .  
 
Y o u will h a v e t h e ri g ht t o r ef u s e t o a n s w er a n y q u e sti o n s y o u c h o o s e a n d t o dr o p 
o ut fr o m t h e st u d y if y o u c h o o s e at a n y ti m e. P arti ci p a nt s m a y r e q u e st r e s ult s of 
t h e st u d y fr o m m e m b er s of t h e r e s e ar c h t e a m o n c e t h e st u d y i s c o m pl et e d.  
 
All p arti ci p a nt s will h a v e t h e o pti o n of a d diti o n al m e eti n g ti m e wit h r e s e ar c h er s vi a p h o n e 
if t h e y n e e d m or e i nf or m ati o n o n p arti ci p at i o n.  
 
Ar e t h er e a n y b e n efit s t o m e if I a m i n t hi s st u d y ?  
 
T h e p ot e nti al b e n efit s t o y o u f or t a ki n g p art i n t hi s st u d y a r e n ot g u ar a nt e e d. If y o u 
a gr e e t o t a k e p art i n t hi s r e s e ar c h st u d y, t h er e m a y or m a y n ot b e dir e ct m e di c al b e n efit 
t o y o u. It i s p o s si bl e t h at y o ur c o n diti o n m a y r e m ai n u n c h a n g e d or e v e n g et w or s e. 
Alt h o u g h t h e c h o s e n tr e at m e nt o pti o n s ar e k n o w n t o h el p p e o pl e  wit h p ai n , t h e y ar e 
g e n er all y pr o vi d e d i n p er s o n a n d e a c h p er s o n r e s p o n d s diff er e ntl y. B e c a u s e y o u will 
o nl y r e c ei v e t hr e e s e s si o n s of a n y o n e tr e at m e nt o pti o n, a n d it will o nl y b e a v ail a bl e a s  
a t el e h e alt h vi sit u si n g t h e c o m p ut er or s m art p h o n e, w e d o n ot k n o w if t h e d o s e will b e 
e n o u g h t o h el p y o u , whi c h i s p art of t h e r e a s o n w h y w e ar e d oi n g t hi s st u d y.  
 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 5  of 8  
It i s p o s si bl e t h at i n t h e f ut ur e t h e i nf or m ati o n l e ar n e d fr o m t hi s st u d y will b e n efit ot h er 
p e o pl e wit h y o ur c o n diti o n  a n d h el p a d v o c at e f or h e alt h pl a n s t h at will i n cl u d e t h e s e 
tr e at m e nt s. W e will al s o l e ar n m or e a b o ut h o w w ell w e c a n h el p p e o pl e u si n g t el e h e alt h  
a n d h o w sl e e p m a y b e m e a s ur e d f or p e o pl e wit h p ai n .  
 
Ar e t h er e a n y ri s k s t o m e if I a m i n t hi s st u d y ?  
 
T h e p ot e nti al ri s k s fr o m t a ki n g p art i n t hi s st u d y i n cl u d e p o s si bl e f e eli n g s of str e s s, 
e m b arr a s s m e nt, or l o s s of pri v a c y w h e n y o u ar e a n s w eri n g p er s o n al q u e sti o n s. Y o u ar e 
e n c o ur a g e d t o c o nt a ct a m e m b er of t h e st u d y t e a m if y o u f e el y o u n e e d c o u n s eli n g, o r 
ot h er s u p p ort a n d w e will r ef er y o u t o t h e a p pr o pri at e s er vi c e s. If y o u r e v e al t h at y o u 
h a v e pl a n s t o h ar m y o ur s elf or ot h er s, t h e r e s e ar c h t e a m will f oll o w st at e l a w s r e g ar di n g 
r e p orti n g of s u c h i nf or m ati o n.  
 
E a c h of t h e tr e at m e nts pr o vi d e d h a v e ri s k s t h at will b e e x pl ai n e d t o y o u b y y o ur pr o vi d er 
i n cl u di n g p ot e nti al i n cr e a s e d p ai n, m u s cl e str ai n, str e s s d u e t o tr yi n g s o m et hi n g n e w, or 
f ati g u e. T h e s e ri s k s will b e r e d u c e d t hr o u g h t h e s cr e e ni n g hi st ori e s , e a c h pr o vi d er s’ 
a s s e s s m e nt t h at t h e y will c o n d u ct  d uri n g y o ur i niti al c o n s ult ati o n vi sit, a n d y o ur o w n 
c o m m u ni c ati o n t o t h e pr o vi d er s a b o ut y o ur b o d y, h e alt h, a n d pr ef er e n c e s . Y o u will n ot 
b e f or c e d t o d o a n yt hi n g y o u ar e n ot c o mf ort a bl e d oi n g or b eli e v e m a y c a u s e y o u h ar m. 
W e h a v e c h o s e n e x p eri e n c e d pr o vi d er s t o pr o vi d e tr e at m e nt s w h o h a v e m a n y y e ar s of 
e v a u ati n g p ati e nt s a n d w h o will t a k e e v er y pr e c a uti o n t o pr e s er v e y o ur s af et y a n d w ell -
b ei n g. Alt h o u g h w e ar e u si n g Z o o m t e c h n ol o g y f or t h e st u d y a cti viti e s t h at h a s pri v a c y 
pr ot e cti o n s b uilt i n, t h er e i s al w a y s s o m e ri s k of c o m p ut er “ h a c ki n g” or i nt erf er e n c e wit h 
pri v at e o nli n e a cti viti e s t h at m a y b e di str e s s i n g t o y o u if t h e y s h o ul d o c c ur. 
 
If y ou c h o o s e t o p arti ci p at e i n t h e o pti o n al sl e e p d at a c oll e cti o n , th e Ni g ht O wl fi n g er 
pr o b e c oll e ct s d at a a b o ut y o ur sl e e p, h e art r at e a n d o x y g e n l e v el t h at i s u pl o a d e d t o a 
cl o u d -b a s e d s y st e m  a n d re q uir e s y o u t o d o w nl o a d a n a p p o n y o ur p h o n e . W e will s h o w 
y o u h o w t o u s e t h e a p p i n t h e vi d e o c o nf er e n c e tr ai ni n g s o t h at n o i d e ntif yi n g i nf or m ati o n 
will n e e d t o b e s h ar e d wit h t hi s c o m p a n y a b o ut y o ur n a m e, y o ur h e alt h i nf or m ati o n, or 
a n y ot h er i nf or m ati o n y o u s h ar e wit h t h e r e s e ar c h t e a m. It i s p o s si bl e w e will s e e s o m e 
a b n or m aliti e s o n o ur sl e e p s cr e e ni n g t h at c o ul d b e i m p ort a nt f or y o ur h e alt h . W hil e w e 
c a n n ot di a g n o s e or tr e at y o ur h e alt h pr o bl e m s, w e c a n s h ar e wit h y o u if w e s e e 
s o m et hi n g o ut si d e of n or m al sl e e p v ari ati o n s  s o y o u c a n di s c u s s t hi s wit h y o u r h e alt h 
pr o vi d er if y o u c h o o s e. S u c h  i nf or m ati o n m a y c a u s e y o u a d diti o n al str e s s a n d w orr y . 
W e will pr o vi d e a d diti o n al r e s o ur c e s t h at m a y b e a c c e s s e d t o i n v e sti g at e y o ur sl e e p 
pr o bl e m s if y o u r e q u e st t hi s. If y o u d e ci d e w e ari n g t h e fi n g er pr o b e i s t o o m u c h tr o u bl e, 
y o u m a y c h o o s e t o s ki p t hi s p art of t h e d at a c oll e cti o n a n d j u st fill o ut t h e sl e e p di ar y  
a n d y o u will still b e p ai d t h e a d diti o n al $ 2 5 f or r et ur ni n g t h e di ar y. T h e fi n g er pr o b e i s 
di s p o s a bl e a n d d o e s n ot n e e d t o b e r et ur n e d.    
 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 6  of 8  
T h er e c a n b e n o g u ar a nt e e, h o w e v er, t h at n o h ar m will c o m e fr o m tr yi n g a n e w p ai n 
tr e at m e nt a p pr o a c h. Y o u or y o ur h e alt h i n s ur a n c e will b e r e s p o n si bl e f or c o st s if a n y 
a d diti o n al s er vi c e s ar e n e e d e d. N o c o m mit m e nt t o p a y y o ur bill s f or a d diti o n al 
h e alt h c ar e n e e d s or f or a n y a d v er s e r e s ult s fr o m p arti ci p ati n g i n t hi s st u d y i s m a d e b y 
i n v e sti g at or s, y o ur pri m ar y c ar e pr o vi d er or cli ni c, or t h e p arti ci p ati n g c oll e g e s at 
W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y.  
 
Will m y i nf or m ati o n b e k e pt pri v at e ?  
 
A p ot e nti al ri s k fr o m t a ki n g p art i n t hi s st u d y i s t h e l o s s of pri v a c y t h at c o m e s fr o m gi vi n g 
o ut p er s o n al i nf or m ati o n a n d u si n g w e b -b a s e d s ur v e y s y st e m s. T h e p ot e nti al ri s k of l o s s 
of pri v a c y r el at e d t o r e p orti n g t h o u g ht s of h ar m ar e m e nti o n e d a b o v e. T h e r e s e ar c h t e a m 
i s r e d u ci n g a d diti o n al ri s k s b y u si n g a s e c ur e w e b sit e a n d c o m p ut er t o st or e all st u d y 
i nf or m ati o n  a n d  li miti n g  a c c e s s  t o  y o ur  i nf or m ati o n.  W e  will  n ot  st or e  a n y  i d e ntif yi n g  
i nf or m ati o n li k e n a m e s or s o ci al s e c urit y n u m b er s wit h o ur d at a fil e. T h e d at a f or t hi s st u d y 
will b e k e pt c o nfi d e nti al t o t h e e xt e nt all o w e d b y f e d er al a n d st at e l a w. N o p u bli s h e d 
r e s ult s will i d e ntif y y o u, a n d y o ur n a m e will n ot b e a s s o ci at e d wit h t h e fi n di n g s. A k e y will 
b e k e pt t h at all o w s t h e r e s e ar c h er s t o  c o n n e ct y o ur s ur v e y i nf or m ati o n wit h y o ur st u d y 
i d e ntifi c ati o n n u m b er. U n d er c ert ai n cir c u m st a n c e s, i nf or m ati o n t h at i d e ntifi e s y o u m a y 
b e r el e a s e d f or i nt er n al a n d e xt er n al r e vi e w s of t hi s pr oj e ct b y t h e I n stit uti o n al R e vi e w 
B o ar d  t h at  o v er s e e s t hi s  r e s e ar c h.  T h e  r e s ult s  of  t hi s  st u d y  m a y  b e  p u bli s h e d  or  
pr e s e nt e d at pr of e s si o n al m e eti n g s, or u s e d t o s u p p ort f ut ur e r e s e ar c h gr a nt a p pli c ati o n s, 
b ut t h e i d e ntiti e s of all r e s e ar c h p arti ci p a nt s will r e m ai n a n o n y m o u s.  
 
T h e s ur v e y d at a f or t hi s st u d y will b e k e pt i n d efi nit el y a n d st or e d u si n g el e ctr o ni c fil e s 
u si n g p a s s w or d -pr ot e ct e d c o m p ut er s a c c e s si bl e o nl y b y t h e W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y 
st u d y t e a m. I d e ntifi er s will b e r e m o v e d fr o m t h e i d e ntifi a bl e pri v at e i nf or m ati o n. T h e o nl y 
i nf or m ati o n w e will a s k y o ur h e alt h c ar e pr o vi d er t o gi v e u s  fr o m y o ur m e di c al r e c or d s will 
b e  t o  c o nfir m  a n y  c h a n g e s  i n  y o ur  p ai n  m e di ci n e  pr e s cri pti o n s  t hr o u g h o ut  t h e  st u d y  
ti m efr a m e. If y o u d o n ot a gr e e t o t hi s, y o u m a y c h o o s e t o n ot j oi n t h e st u d y. Y o ur a u di o 
r e c or di n g s will b e de str o y e d aft er t h e i nt er vi e w a n al y si s i s c o m pl et e d. A c o d e will b e 
cr e at e d b y t h e pri m ar y i n v e sti g at or t o m at c h s ur v e y s wit h i d e ntiti e s; h o w e v er, all st u d y 
d at a will b e st or e d i n a fil e wit h o ut n a m e s att a c h e d t o pr ot e ct pri v a c y. C o n v er s ati o n s a b o ut 
y o ur p arti ci p ati o n will b e li mit e d t o t h o s e n e c e s s ar y f or st u d y t e a m m e m b er s or h e alt h 
c ar e  pr o vi d er s  t o  c o n d u ct  t h e  r e cr uit m e nt,  st u d y  pr o c e d ur e s,  a n d  s h ar e  y o ur  s ur v e y  
r e s ult s if y o u c h o o s e.  
 
 
 
 
 

Researc her Versi o n & Date  
Date:  
I R B Ver. 1/ 2 0 1 9 
Versi o n N o.:  
 
Pa ge 7  of 8  
Ar e t h er e a n y c o st s or p a y m e nt s f or b ei n g i n t hi s st u d y ?  
 
T h er e will b e n o c o st t o y o u f or t a ki n g p art i n t hi s st u d y. Y o ur i n s ur a n c e will n ot b e 
bill e d.  
 
T h e tr e at m e nt s e s si o n s ar e v al u e d at a p pr o xi m at el y $ 7 5 t o $ 1 5 0 p er s e s si o n a n d will b e 
fr e e t o y o u. If y o u mi s s a s c h e d ul e d s e s si o n, y o u will n ot b e c h ar g e d, b ut y o u will l o s e 
t h e o p p ort u nit y f or t h at fr e e s e s si o n. It will n ot b e r e s c h e d ul e d.  Y o u will r e c ei v e a $ 7 5 
gift c ar d fr o m o n e of t h e t w o a v ail a bl e v e n d or s at t h e ti m e t h at w e c o m pl et e y o ur fi n al 
i nt er vi e w. Y o u will r e c ei v e a n ot h er $ 2 5 gift c ar d if y o u h a v e o pt e d t o pr o vi d e sl e e p d at a 
a n d w e r e c ei v e t h e r et ur n e d sl e e p di ar y. T h e s e p a y m e nt s ar e m e a nt t o t h a n k y o u f or 
y o ur ti m e s p e nt p arti ci p ati n g i n t h e st u d y.   
 
W h o c a n I t al k t o if I h a v e q u e sti o n s ?  
 
If y o u h a v e q u e sti o n s a b o ut t hi s st u d y or t h e i nf or m ati o n i n t hi s f or m, pl e a s e c o nt a ct t h e 
r e s e ar c h er M ari a n Wil s o n, P h D, M P H, R N -B C , A s s o ci at e  Pr of e s s or, W a s hi n gt o n St at e 
U ni v er sit y C oll e g e of N ur si n g, S p o k a n e, W A, 5 0 9 -3 2 4 -7 4 4 3 , m ari a n. wil s o n @ w s u. e d u  
If y o u h a v e q u e sti o n s a b o ut y o ur ri g ht s a s a r e s e ar c h p arti ci p a nt, or w o ul d li k e t o r e p ort 
a c o n c er n or c o m pl ai nt a b o ut t hi s st u d y, pl e a s e c o nt a ct t h e W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y 
I n stit uti o n al R e vi e w B o ar d at ( 5 0 9) 3 3 5-7 6 4 6, or e -m ail ir b @ w s u. e d u, or r e g ul ar m ail at: 
N eill 4 2 7, P O B o x 6 4 3 1 4 3, P ull m a n, W A 9 9 1 6 4 -3 1 4 3.  
 
W h at if I h a v e a st u d y -r el at e d i nj ur y or w a nt t o wit h dr a w ? 
 
If y o u h a v e a st u d y r el at e d i nj ur y, ill n e s s, di str e s s a n d w a nt t o r e p ort t hi s t o t h e 
r e s e ar c h er s, c o nt a ct M ari a n Wil s o n, P h D, M P H, R N-B C , A s s o ci at e  Pr of e s s or, 
W a s hi n gt o n St at e U ni v er sit y C oll e g e of N ur si n g, S p o k a n e, W A, 5 0 9 -3 2 4 -7 4 4 3 , 
m ari a n. wil s o n @ w s u. e d u . I n or d er t o wit h dr a w y o ur pr e vi o u sl y c oll e ct e d d at a fr o m t h e 
st u d y , y o u m u st  l et Dr. Wil s o n k n o w vi a p h o n e, t e xt, or e m ail.   
 
W h at ar e m y ri g ht s a s a r e s e ar c h st u d y v ol u nt e er ?  
 
Y o ur p arti ci p ati o n i n t hi s r e s e ar c h st u d y i s c o m pl et el y v ol u nt ar y. Y o u m a y c h o o s e n ot t o 
b e a p art of t hi s st u d y. T h er e will b e n o p e n alt y t o y o u if y o u c h o o s e n ot t o t a k e p art. 
Y o u m a y c h o o s e n ot t o a n s w er s p e cifi c q u e sti o n s or t o st o p p arti ci p ati n g at a n y ti m e. 
Y o u will b e gi v e n a c o p y of t h e c o n s e nt f or m f or y o ur r e c or d s.  
 
W h at d o e s m y c o n s e nt m e a n ?  
 
B y cli c ki n g “I a gr e e” a n d c o m pl eti n g t h e i niti al b a s eli n e  s ur v e y, t h at h a s h e alt h -r el at e d 
a n d d e m o gr a p hi c q u e sti o n s, y o u ar e gi vi n g y o ur c o n s e nt t o t a k e p art i n t hi s r e s e ar c h.