Decisional Capacity and Informed Consent in Fragile X Syndrome
Phase: NA
Conditions: Fragile X Syndrome (FXS)
Sponsor: RTI International

 
Study Title: Decisional Capacity and Informed Consent in Fragile X Syndrome 
 
NCT number: 02465931 
 
Most recent IRB approval date: June 11, 2018 
 
Date of the document: November 8, 2018 
 
 
 
 

Trial Design  
We will use a two‐arm, parallel design randomized control trial (RCT) with a 1:1 allocation ratio. 
Participants will be randomized into either the control or experimental group. Both groups will be 
exposed to the same informed consent content but delivered via different channels: a digital informed 
consent application (experimental) or paper informed consent/usual practice (control).  The content of 
both versions of the informed consent describes the requirements for participating in a hypothetical 
clinical trial for a fake prescription drug for FXS.  Both versions include IRB‐required information (e.g., 
study procedures, study duration, compensation). The digital informed consent application does not 
meet all of the regulated technical requirements for electronic informed consent (i.e., the signature 
component).  
Table 1. Overview of the study design, with details regarding how the variables differ across conditions. 
Component 
Control 
Experimental  
Delivery of information 
Paper informed consent form paired 
with verbal overview of key points 
Paper informed consent form paired 
with tablet‐based tool which contains 
visual and audio components  
Language 
Complex (paper) and simplified (verbal 
overview) 
Complex (paper) and simplified (tablet‐
based tool) 
Exposure to information  
Paper informed consent form will be 
sent to participant and family before 
data collection visit. They will be able 
to review as many times as they wish 
before visit.  
During visits, simplified overview of 
informed consent form will be 
provided in person just once.  
Paper informed consent form will be 
sent to participant and family before 
data collection visit. They will be able 
to review as many times as they wish 
before visit.  
During visit, the participant can go 
through the tablet‐based tool up to 3 
times. 
MacCAT questions 
All questions will be asked after the 
disclosure information has been 
presented.  
Questions will have the same wording 
as experimental condition.  
Procedures will mimic 
MacCAT/flipchart (incorrect or partial 
credit will be given opportunity to 
answer question again after disclosure 
information is repeated).  
All questions will be embedded within 
the vignettes/presentation of 
disclosure information.  
Use simplified wording for questions‐ 
similar to flipchart.  
Procedures will mimic 
MacCAT/flipchart (incorrect or partial 
credit will be given opportunity to 
answer question again after disclosure 
information is repeated).  

Multiple choice options rather than 
open‐ended.  
Paper and pencil data collection 
Multiple choice options rather than 
open‐ended.  
Response data stored within tool and 
exported to dataset for analysis. 
 
Participants 
Up to 50 pairs of adolescents or adults (aged 14 or older) with FXS, a subset of 250 individuals who 
completed a battery of neurocognitive assessments (including IQ, reading abilities, autism and anxiety 
co‐morbidities) between 2013‐2016, will participate in the study.  
 
Recruitment 
Three primary methods will be used for recruitment: (1) recontacting the families who have participated 
in prior longitudinal assessment studies conducted by the research team; (2) recruiting through the FX 
research registry maintained by the University of North Carolina at Chapel Hill; and (3) announcing the 
research on the National Fragile X Foundation Web site. We have been highly successful in recruiting FX 
study participants, including a large national survey of over 1,000 families [45] so anticipate few 
problems in recruiting an adequate sample. 
 
Inclusion / Exclusion 
Eligibility will be determined by a person’s scores on an initial assessment which included a standardized 
IQ and autism measure. Participants will be excluded if he or she (1) receives a score of 30 or less on the 
IQ measure; (2) receives a score between 31‐40 on the IQ measure and has a diagnosis of autism with 
severe autism symptoms as noted on a standardized autism measure; or (3) is determined to have other 
behavioral challenges that would preclude their inclusion (e.g. mutism, severe aggression). These 
exclusion criteria cut offs were established to ensure a minimal level of comprehension and adaptive 
behavior for the study; IQs of 35 or below are indicative of severe intellectual disability.  

Intervention  
Control group. Participants randomized to the control group will be exposed to a paper consent form 
that covers the same informed consent information presented in the tablet‐based application and 
mimics informed consent forms used for real clinical trials. The complex language that is typically used in 
current standard practice (i.e., participation vs. take part) will be retained in the paper version. The 
control group will be designed to mimic typical informed consent procedures, i.e., the verbal 
transmission of study information from a clinician to the individual and caregivers. To standardize this 
practice, we will develop a script that is verbally reviewed with control group participants including a 
simplified overview of the key information in the paper consent form.  
Experimental group: Participants randomized to the experimental group will receive the paper consent 
form (the same form the control group participants received) and will also be exposed to the tablet‐
based application. Given that the digital application does not meet the requirements of electronic 
consent, the paper consent form will still be needed for documenting that informed consent was 
obtained.  
 
Randomization 
We will employ a stratified, block randomization method to assign participants to the control or 
experimental group. Two stratification variables will be used: Verbal IQ score (3 levels) and age (2 
levels). Age was selected as a randomizing variable because children and adolescents under 18 are not 
able to provide informed consent, only assent, as their parents are their legal guardians. Verbal IQ was 
selected as a second variable because we had a small sample size and wanted to control for any possible 
effects on the outcome variables. However, we could have also chosen to account for any possible 
group differences based on IQ through statistical analyses. Given that enrollment for the RCT will be 

done on a rolling basis, a 10 block, 2 group design will be used. Thus, we will randomize 10 participants 
at a time into either the control or experimental group. We will utilize a random number generator 
(www.randomizer.com) to make the assignments.  
 
Blinding 
Due to the nature of the study, participants and data collectors were not blinded to group assignment.  
 
Study Setting and Data Collection Procedures 
Each study session will occur in the individual’s home and will be videotaped to allow subsequent coding 
of individual engagement in the decisional process. Approximately 10 days prior to the visit, the 
participant and/or their primary caregiver will be sent the standard paper consent form for a 
hypothetical clinical trial. All participants, including parents and caregivers, will be informed that the 
clinical trial is hypothetical. Participants will be asked to review the consent form as they would any 
research consent from.  
On the day of the visit, parents and individuals with FXS who are their own legal guardian will be asked 
to complete a 5‐ to 10‐minute pre‐test to assess their/their child’s belief and attitudes about 
participating in clinical trials. Pre‐test items included questions such as the participant’s possible reasons 
for participating in clinical trials, the likelihood of participating, and who they think should make the 
decision about enrolling in a trial (full list of domains in Study Outcomes section below). Participants will 
then complete either the experimental or control group informed consent procedure. Both the control 
and experimental groups will be asked the modified MacCAT examination items throughout the 
informed consent process to assess decisional capacity. The questions are identical for each group. After 
the informed consent procedure, all participants will again be asked to complete the post‐test questions 
about their beliefs and attitudes about clinical trials  

 
Study Outcomes 
The following measures will be collected as part of the study protocol: 
 
Time spent with decision aid or in discussion with research assistant 
 
Perceptions about reasons to participate in trials (e.g., altruism; pre‐ and post‐test item)  
 
Likelihood of enrolling in a clinical trial (pre‐ and post‐test item) 
 
Preferred level of involvement in the decision (pre‐ and post‐test item) 
 
Self‐efficacy related to decision‐making ability (pre‐ and post‐test item) 
 
Level of engagement in the decision‐making process (pre‐ and post‐test item) 
 
Satisfaction with the decision (post‐test only) 
 
Perceived value of the educational information provided (post‐test only) 
 
Session analytics, including time on page and session duration 
 
Participant Timeline 
Pre‐test measures, the intervention or control condition, and post‐test measures will all be conducted 
on the same day during an approximately 1‐hour study session. The pre‐and post‐test measures will 
take approximately 15 minutes to complete and the control and intervention condition will last 
approximately 30 minutes. No additional follow‐up is planned.  
 
Statistical Methods 
In the analyses, we will examine the effect of the app on decisional capacity, controlling for 
sociodemographic characteristics and severity of delay. We will first conduct bivariate analyses 
comparing decisional capacity, decision making preferences, and likelihood of trial participation across 
the two study groups (tablet vs. standard procedure), using chi‐square tests for categorical outcomes 

and t‐tests for continuous outcomes. In addition, we will conduct multiple regression models to 
compare study outcomes by study group after controlling for demographics and severity of 
developmental delay. Linear regression models will be conducted for continuous outcomes (e.g., 
decisional capacity scores, preferences) and logistic regression models for categorical outcomes (e.g., 
likelihood of participating in a hypothetical trial). Within these models, we will test for interactions 
between study group and demographic characteristics to identify differential impact of the intervention 
on particular subgroups. For example, testing an interaction between study group and severity of delay 
would allow us to determine if the tablet‐based intervention is more or less successful among more 
impaired participants. 
 
Power Analyses 
To determine the recommended sample size, we have conducted a power analysis using a between‐
subjects design (i.e., participants are randomized to control or experimental group). See Figure 1 below. 
With a sample size of 70 (35 participants per group), we will have 90% power to detect an effect size of 
.75.  
Figure 1. FXS Power Analysis  
 
 
t tests - Means: Difference between two independent means (two groups) 
Tail(s) = One, α err prob = 0.05, Allocation ratio N2/N1 = 1

 
 
 
Ethics and Confidentiality  
This research protocol was reviewed and approved by two Independent Review Boards from the 
University of North Carolina Office of Human Research Ethics (IRB Number: 13‐1128) and RTI 
International Office of Research Protection (0281200.276).  This study has been registered with 
ClinicalTrials.gov (NCT02465931).  
 
Power ሺ1 െβ err probሻ