Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1103/17
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-01-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 13
journal: Dz.U. 2014 poz 1491
law: Ustawa  z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz  niektórych innych ustaw.
article: art. 42b ust. 1 i 9, art. 42e ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 7 ust. 1 , art. 8
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący sędzia NSA Andrzej Kisielewicz sędzia NSA Gabriela Jyż sędzia del. WSA Urszula Wilk (spr.) Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 9 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej A. P. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 października 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 504/16 w sprawie ze skargi A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od A. P. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z 28 października 2016 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę A. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej..

Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd I instancji za podstawę rozstrzygnięcia przyjął następujące ustalenia:

W dniu [...] września 2015 r. A. P. (dalej także: "skarżący" lub "strona") złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"). Do wniosku dołączono szereg dokumentów w tym: kopię karty konsultacyjnej z dnia [...] listopada 2014 r. z Centrum [...] w G., rachunki wystawiona przez podmioty [...], dowody płatności oraz dokumentację medyczną dotyczącą hospitalizacji Pana A. P. w dniach [...] lutego 2015 r. - [...] marca 2015 r. w A., [...] - dokument w języku [...] oraz tłumaczenie na język polski.

Z przedstawionej dokumentacji wynikało, że skarżący w okresie od [...] lutego 2015 r. do [...] marca 2015 r. był hospitalizowany w [...], gdzie z powodu choroby [...] przeprowadzono operację [...].

W dniu [...] października 2015 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję administracyjną, w której orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 125 927,95 PLN poniesionych przez skarżącego za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w okresie od [...] lutego 2015 r. do [...] marca 2015 r. na terenie [...]. Stwierdził bowiem brak spełnienia przesłanki do udzielenia refundacji, tj. zgody organu, o której mowa w art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.

Od powyższej decyzji skarżący złożył odwołanie.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2016 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 42d ust. 19 w związku z art. 42d ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 5 w związku z art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Organ zauważył, że hospitalizacja związana z leczeniem operacyjnym choroby [...] skarżącego została zrealizowana w [...] w dniach od [...] lutego 2015 r. do [...] marca 2015 r. i w świetle obowiązujących przepisów jest to termin realizacji świadczenia gwarantowanego, które stanowi podstawę zwrotu, gdyż termin rozpoczęcia procesu terapeutycznego w Polsce nie może być uznany jako data rozpoczęcie realizacji świadczenia gwarantowanego zrealizowanego w [...], które na podstawie obowiązujących przepisów stanowi odrębne świadczenie gwarantowane. Tym samym Prezes NFZ uznał, że organ I instancji rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia za granicą w sposób prawidłowy zastosował przepisy art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach.

Organ uznał także, iż podstawą odmiennego rozstrzygnięcia sprawy i uwzględnienia żądania strony w przedmiocie refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju nie może stanowić okoliczność objęcia skarżącego tzw. pakietem onkologicznym, o którym mowa w art. 32a ustawy o świadczeniach. Powołał się w tym zakresie także na stanowisko Ministerstwa Zdrowia z dnia 12 listopada 2015 r.

A. P. wniósł skargę na tę decyzję.

Opisanym na wstępie wyrokiem Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r. poz. 718 ze zm., obecnie t.j. Dz. U. z 2017 r. poz.1369 ze zm., dalej: "p.p.s.a.").

Odwołując się do art. 42a i art.42b ustawy o świadczeniach, Sąd I instancji wskazał, że finansowanie przez Fundusz kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej dotyczy wyłącznie świadczeń gwarantowanych oraz wymaga uzyskania przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego.

W ocenie Sądu I instancji nie jest to sprzeczne z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, w tym zakresie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie odwołała się do art. 8 ust.1 i ust.2 wskazanej dyrektywy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zauważył także, że przepisy rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego - stanowiące m.in., że "zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby" oraz że "instytucja właściwa może odmówić wydania zezwolenia jedynie wtedy, gdy w ocenie instytucji miejsca zamieszkania warunki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie zostały spełnione w państwie członkowskim, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania lub gdy takie samo leczenie może zostać zapewnione we właściwym państwie członkowskim w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, uwzględniając aktualny i przewidywany przebieg choroby zainteresowanego".

Sąd I instancji wskazał, że w rozpoznawanej sprawie skarżący wniosek w przedmiocie refundacji złożył w dniu [...] września 2015 r., w związku z czym w tej sprawie znajduje zastosowanie tryb określony zmienionymi przepisami ustawy o świadczeniach, stanowiących transpozycję w tym zakresie postanowień tzw. dyrektywy transgranicznej. W ocenie Sądu I instancji okoliczność rozpoczęcia przez skarżącego leczenia [...] w kraju z dniem [...] października 2014 r., tj. przed wejściem w życie nowych przepisów, nie może mieć znaczenia dla kwestii refundacji świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego mu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, w okresie [...] luty 2015 r. - [...] marca 2015 r.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, organ rozpoznał zatem sprawę we właściwym trybie, tj. zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy o świadczeniach. Obowiązująca na dzień wydania spornych decyzji ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a określa zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego. Sąd I instancji podzielił stanowisko organu, że rozpatrywanie wniosków o zwrot kosztów na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów ww. dyrektywy transgranicznej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie odwołując się do art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach podniósł, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Sąd I instancji wskazał, że skarżący jest świadczeniobiorcą, a świadczenia objęte wnioskiem o zwrot kosztów należą do świadczeń gwarantowanych, które zostały udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Sąd I instancji nie stwierdził w tym przypadku niezgodności art. 42e ustawy o świadczeniach i poz. 1 wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. z art. 7 ust. 11 dyrektywy transgranicznej.

Odwołując się do art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach Sąd I instancji wskazał, że w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. W rozpoznawanej sprawie poza sporem pozostaje kwestia braku takiej zgodny ww. organu.

W ocenie Sądu I instancji brak jest także innych przesłanek wywodzonych wprost z prawa unijnego uzasadniających odstąpienie od trybu wydawania zgody na leczenie poza granicami kraju przez właściwy organ. Jak bowiem wynika z akt sprawy, świadczenie opieki zdrowotnej (operacja [...] skarżącego) mogła być przeprowadzona w kraju i został też wyznaczony czas jej wykonania. Skarżący wolał jednak poddać się leczeniu poza granicami kraju, tj. w [...], gdzie została przeprowadzona operacja [...] bez wystąpienia o stosowną zgodę. Po jej przeprowadzeniu skarżący był dalej hospitalizowany w kraju w ramach tzw. pakietu onkologicznego.

Zdaniem Sądu I instancji okoliczność zakwalifikowania świadczeniobiorcy do leczenia w ramach tego pakietu, o którym mowa w art. 32a ustawy o świadczeniach, nie oznacza jednak, iż nie musiał on uzyskać zgody na leczenie w innym państwie członkowskim w trybie art. 42b ust.9 ustawy o świadczeniach. Uprawnienie takie nie wynika w szczególności z karty diagnostyki leczenia [...], zastępującego skierowanie, o którym mowa w art. 57 ust 1 lub art. 58 ustawy o świadczeniach. Sąd I instancji podzielił w tym zakresie stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministra Zdrowia, iż zasada ta dotyczy jedynie świadczeń zdrowotnych realizowanych na terenie kraju (tj. świadczeń nielimitowanych), a nie uzyskiwanych poza jego granicami, w związku z czym zwrot kosztów świadczenia gwarantowanego udzielonego na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE musi być dokonywany z uwzględnieniem wymogów, określonych w art. 42b ustawy oświadczeniach. W ocenie Sądu I instancji brak jest bowiem podstawy prawnej do stwierdzenia, aby przepisy określające tzw. pakiet onkologiczny, które weszły w życie z dniem 22 lipca 2014 r., wprowadziły w tym obszarze wyjątek od zasady uzyskiwania stosownej zgody organu NFZ.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał też, że zakres tych regulacji jest różny – pierwsza dotyczy realizacji w kraju szczególnego rodzaju świadczeń zdrowotnych (onkologicznych) jako świadczeń gwarantowanych, zaś druga - określa zasady refundacji wszystkich świadczeń gwarantowanych poza granicami kraju, zatem nie można uznać aby świadczenia pakietu onkologicznego mogły w tym przypadku stanowić wyjątek (lex specialis) od ww. zasad refundacji świadczeń gwarantowanych.

Sąd I instancji podkreślił, że w kwestii zachowania procedury uzyskiwania zgody (skierowania) przy refundacji świadczeń zdrowotnych realizowanych poza granicami kraju, dotychczasowe orzecznictwo uznaje rozwiązania przyjęte w ustawie o świadczeniach, także po wdrożeniu tzw. dyrektywy transgranicznej, za zgodne z prawem UE.

W przypadku bowiem, gdy ubezpieczony udaje się do innego niż państwo właściwe państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu w celu uzyskania świadczenia zdrowotnego zastosowanie znajduje art. 20 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, który wskazuje, że "(...) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji".

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie powyższe przepisy jednoznacznie wskazują, że ubezpieczony w takiej sytuacji ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji, tj. Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżący o taką zgodę nie wystąpił, co w rozpatrywanej sprawie nie jest sporne, w związku z czym świadczenia udzielone mu na terenie [...] nie mogły zostać zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia także na podstawie przepisów o koordynacji. W świetle obowiązującego prawa nie jest możliwe łączenie dwóch mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Sąd I instancji odwołał się do punktu 30 preambuły do dyrektywy transgranicznej, który wskazuje: "Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał także podstawy prawnej do działania w celu sfinansowania świadczeń zdrowotnych uzyskanych na terenie [...] przez skarżącego na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004, gdyż celem udania się na terytorium [...] było uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej, w przypadku którego nie wystąpiono o wymaganą prawem zgodę.

Odwołując się do art.134 § 1 i art.135 p.p.s.a. Sąd I instancji stanął na stanowisku, że szereg zarzutów skargi wskazujących na kontekst sprawy, w tym polityki informacyjnej oraz finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia nie należy do przedmiotu rozpoznawanej sprawy i nie podlega ocenie sądu administracyjnego.

Skargę kasacyjną od tego wyroku wniósł A. P., zaskarżając go w całości.

W oparciu o art. 174 pkt 2) p.p.s.a. zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie przepisów postępowania polegające na:

1) niezastosowaniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a., poprzez nieuwzględnienie sprzeczności przepisów art. 32a i 32b z art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 581), która stanowiła podstawę prawną rozstrzygnięcia administracyjnego w niniejszej sprawie, co narusza artykuł 6 k.p.a.; wskazane uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ uwzględnienie wskazanego błędu w decyzji Prezesa NFZ skutkowałoby uwzględnieniem skargi skarżącego;

2) niewłaściwym zastosowaniu art. 151 p.p.s.a., poprzez niezasadne oddalenie skargi na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2016 r. w sytuacji błędnej oceny podstawy prawnej, złożonego przez skarżącego wniosku o zwrot kosztów gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - co stanowi naruszenie art. 6 k.p.a.: wskazane uchybienie miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ prawidłowa ocena podstawy prawnej przedmiotowego wniosku skutkowałaby uwzględnieniem skargi skarżącego;

3) niewłaściwym zastosowaniu art. 151 p.p.s.a., poprzez niezasadne oddalenie skargi na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...].01. 2016 r. z uwagi na zastosowanie przepisów ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, stanowiącą błędną transpozycję dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r., co wywołuje jej bezpośrednie skutki na prawo krajowe, naruszając w ten sposób art. 6 k.p.a.; wskazane uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ uwzględnienie wskazanego błędu w decyzji Prezesa NFZ skutkowałoby uwzględnieniem skargi skarżącego.

Powołując się na art. 174 pkt 1) p.p.s.a. zarzucono ponadto:

1) naruszenie art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. poprzez:

a) błędną wykładnię, polegającą na niezasadnym przyjęciu, że procedura ustalania czy wniosek o uprzednią zgodę, składany przez ubezpieczonego spełnia warunki rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r., jest związana z kryteriami stosowanymi do wydawania uprzedniej zgody w ramach dyrektywy 2011/24/UE,

b) skutkującą niewłaściwym zastosowaniem powołanego przepisu w niniejszej sprawie, polegającym na przyjęciu, że spełnienie tych wymagań, niezbędne do uzyskania zezwolenia na stosowne leczenie poza Państwem Członkowskim miejsca zamieszkania (dalej także " zezwolenie") w ramach przepisów rozporządzenia nr 883/2004 jest też niezbędne do uzyskania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z art. 8 i 9 dyrektywy 2011/24/UE;

2) naruszenie art. 42b ustawy z dnia 10.10 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustaw poprzez:

a) błędną wykładnię art. 42b ust. 3, polegającą na niezasadnym przyjęciu, że prawo do leczenia [...] na podstawie karty diagnostyki i leczenia [...], bez skierowania, o którym mowa w art. 57 ust. 1 lub art. 58, jest ograniczone do świadczeń zdrowotnych realizowanych tylko na terenie Polski pomimo braku takich ograniczeń w krajowych przepisach oraz błędną wykładnią art. 42b ust. 9, który w powiązaniu z art. 42e ust. 1 tejże ustawy jest niezgodny z art. 7 ust. 8 i 11 dyrektywy 2011/24/UE, naruszającą zasadę interpretacji przepisów prawa krajowego w zgodzie z prawem unijnym,

b) skutkującą nieprawidłowym zastosowaniem powołanych przepisów w przedmiotowej sprawie, które stały się jej podstawą prawną.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiono szczegółową argumentację na poparcie przytoczonych zarzutów.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w wypadkach określonych w § 2 tego przepisu. Żadna z wymienionych w nim sytuacji nie zaistniała w rozpatrywanej sprawie.

Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych.

Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą. Ze względu na ograniczenia wynikające ze wskazanych regulacji prawnych, Naczelny Sąd Administracyjny nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować.

Wniesiona w niniejszej sprawie skarga kasacyjna została oparta na obu podstawach kasacyjnych. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego sposób sformułowania zarzutów skargi kasacyjnej wniesionej w niniejszej sprawie uzasadnia ich łączne rozpoznanie, przy tym istotę sporu określają zarzuty naruszenia prawa materialnego, zaś zarzuty naruszenia przepisów postępowania są z nimi funkcjonalnie związane.

Przypomnienia wymaga, że w przedmiotowej sprawie, skarżący wnioskiem z dnia [...] września 2015 r. domagał się zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielnych mu w okresie [...] lutego - [...] marca 2015 r. na terytorium [...]. Skarżący nie uzyskał uprzedniej zgody organów NFZ na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia.

Na wstępie wskazać należy, że ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1491) wprowadzono do ustawy o świadczeniach w dziale II rozdział 2a "Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane poza granicami kraju". Nowelizacja ta, co należy podkreślić, miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293). Stosownie do art. 13 tej ustawy wprowadzone nią zmiany weszły w życie 15 listopada 2014 r.

Skarżący nie występował o wcześniejszą zgodę na przeprowadzenie leczenia, a wniosek o zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej złożył [...] września 2015 r., słusznie zatem Sąd I instancji zaakceptował stanowisko organów, że wniosek ten podlegał rozpoznaniu w oparciu o przepisy ustawy o świadczeniach z uwzględnieniem przepisów wprowadzonych powołaną wyżej ustawą z 10 października 2014 r.

W preambule dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE wskazano między innymi:

"(10) Celem niniejszej dyrektywy jest ustanowienie zasad ułatwiających dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości w Unii, zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości i promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie określania świadczeń zdrowotnych z tytułu zabezpieczenia społecznego, organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej i medycznej oraz organizacji i udzielania świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego, w szczególności świadczeń chorobowych.

(11) Niniejsza dyrektywa powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Jak potwierdził Trybunał Sprawiedliwości, ani jej szczególny charakter, ani sposób jej organizacji lub finansowania nie powodują wyłączenia opieki zdrowotnej z zakresu stosowania podstawowej zasady swobody świadczenia usług. Jednak państwo członkowskie ubezpieczenia może postanowić, że ograniczy zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej z powodów związanych z jakością i bezpieczeństwem świadczonej opieki zdrowotnej, gdy jest to uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego. Państwo członkowskie ubezpieczenia może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach, jeżeli jest to uzasadnione takimi nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym. Trybunał Sprawiedliwości rzeczywiście uznał, że ochrona zdrowia publicznego jest jednym z nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach.

(12) Pojęcie "nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym", do którego odnoszą się niektóre przepisy niniejszej dyrektywy, zostało ukształtowane przez Trybunał Sprawiedliwości w orzecznictwie dotyczącym art. 49 i 56 TFUE i może podlegać dalszej ewolucji. Trybunał wielokrotnie orzekał, że nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym mogą uzasadniać ograniczenie swobody świadczenia usług, takie jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał Sprawiedliwości uznał również, że cel, jakim jest utrzymanie - w interesie zdrowia publicznego - zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich opieki medycznej i szpitalnej, może również być objęty jednym z odstępstw przewidzianych w art. 52 TFUE, jeżeli przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał Sprawiedliwości stwierdził ponadto, że takie postanowienie TFUE umożliwia państwom członkowskim ograniczenie swobody świadczenia usług medycznych i szpitalnych w takim zakresie, w jakim utrzymanie zdolności do leczenia lub kompetencji medycznych na terytorium krajowym jest niezbędne dla zdrowia publicznego.

(29) Należy wprowadzić wymóg, aby także pacjenci chcący skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim w okolicznościach innych niż określone w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 mieli możliwość korzystania z zasad dotyczących swobodnego przemieszczania się pacjentów oraz swobodnego przepływu usług i towarów zgodnie z TFUE oraz z niniejszą dyrektywą. Pacjenci powinni otrzymać gwarancję, że koszty takiej opieki zdrowotnej zostaną pokryte w co najmniej takiej wysokości jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej.

(30) Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Przy tak sformułowanych założeniach wskazanych w preambule, art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

W ustępach 8 i 9 tego artykułu wskazano, że z wyjątkiem przypadków określonych w art. 8 państwo członkowskie ubezpieczenia nie może uzależniać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniej zgody. Państwo członkowskie ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, takich jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

Z kolei art. 8 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

W ustępie 2 lit a) tego artykułu wskazano, że opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:

a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:

(i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub

(ii) występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej.

Art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że w odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę.

Transpozycję tych regulacji do polskiego systemu prawnego stanowią przepisy art. 42b w powiązaniu z art. 42e ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Ustęp 9 tego artykułu stanowi, że w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.

Zgodnie z art. 42e ust.1 i 2 ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) świadczenia opieki zdrowotnej podlegające wymogom planowania niezbędnego dla zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do pełnego zakresu opieki zdrowotnej wysokiej jakości lub wynikającego z konieczności kontrolowania kosztów i uniknięcia niegospodarności w wykorzystaniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, a jednocześnie których udzielenie wymaga:

a) pozostawania pacjenta w szpitalu do dnia następnego lub

b) zastosowania wysokospecjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury i sprzętu medycznego;

2) świadczenia opieki zdrowotnej stwarzające szczególne ryzyko dla życia lub zdrowia świadczeniobiorcy.

W komentarzu do przywołanego przepisu wskazano, że "zapisy art. 42e stanowią kontynuację postanowień art. 42b ust. 9, zgodnie z którym warunkiem zwrotu kosztów świadczeń określonych w wykazie jest uprzednie wydanie zgody dyrektora oddziału Funduszu na uzyskanie danego świadczenia w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE. Minister Zdrowia, wykonując upoważnienie, jakie daje art. 42e ust. 1 u.ś.o.z., wydał rozporządzenie z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. poz. 1545). Przyzwolenie do wprowadzenia systemu udzielania zgody na wykonanie świadczenia, którego będzie dotyczył wniosek o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, państwa członkowskie UE otrzymały w art. 8 dyrektywy transgranicznej. Wprowadzenie systemu uzyskania zgody zostało obwarowane warunkami, które zostały uwzględnione przy tworzeniu wykazu świadczeń, w przypadku których zwrot kosztów uzależniony jest od uzyskania takiej zgody. Uzasadnieniem do wprowadzenia wykazu, zgodnie z treścią art. 42e ust. 1 u.ś.o.z., jest dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Wprowadzenie wykazu ma zapobiegać niekontrolowanemu wzrostowi kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, marnotrawstwu środków wydatkowanych na infrastrukturę medyczną w związku z jej niedostatecznym wykorzystaniem na skutek odpływu pacjentów za granicę. W ustawie wyraźnie wskazano, jakiego rodzaju opieka zdrowotna może zostać objęta wymaganiem uzyskania takiej zgody. Określenie takiego wykazu lub jego zmiany zostało uwarunkowane należytym zabezpieczeniem dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie kraju" (por. Kowalska-Mańkowska Iwona, Pietraszewska-Macheta Agnieszka, Sidorko Andrzej, Urban Krzysztof "Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz", LEX/el., 2016).

Wobec powyższego, zaakceptowane przez Sąd I instancji stanowisko organów, że wymóg uzyskania uprzedniej zgody organu na wykonanie przedmiotowych świadczeń był warunkiem koniecznym dla uzyskania zwrotu poniesionych kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim UE, nie narusza art. 92b ust. 9 w zw. z art.92e ustawy o świadczeniach również w świetle przywołanych wyżej dyspozycji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE.

W art. 8 ust.2 lit a) (i) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE wprost wskazano, że opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc.

W załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U.2014.1545) określono wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, wymaga uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 tej ustawy. W punkcie 1) tego załącznika wskazano: świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.

W niniejszej sprawie nie było przedmiotem sporu, że skarżący w związku z udzielonymi świadczeniami był hospitalizowany w terminie od [...] lutego do [...] marca 2015 r. i nie uzyskał uprzedniej zgody Dyrektora Oddziału NFZ. Prawidłowo zatem Sąd I instancji zaakceptował stanowisko organów Narodowego Funduszu Zdrowia o odmowie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Odnosząc się do zarzutów skargi kasacyjnej dotyczących uprawnień skarżącego wynikających z faktu objęcia go tzw. pakietem onkologicznym na podstawie karty diagnostyki i leczenia [...] wskazać należy, że ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1138) wprowadzono do ustawy o świadczeniach zmiany dotyczące m.in. dostępu do świadczeń z zakresu leczenia [...]. W art. 26 uregulowano kwestie wejścia w życie poszczególnych przepisów tej ustawy. Nowelizacja wprowadzona ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. dotyczy m.in. realizacji szczególnego rodzaju świadczeń zdrowotnych (onkologicznych) jako świadczeń gwarantowanych, zaś nowelizacja wprowadzona ustawą z dnia 10 października 2014 r. wprowadziła zasady refundacji wszystkich świadczeń gwarantowanych udzielonych poza granicami kraju. Brak jest podstaw do przyjęcia, że zmiany wprowadzone ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. wpływają na zasady zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej określone w rozdziale 2a ustawy o świadczeniach, bowiem wprowadzone tą nowelizacją przepisy dotyczą innych obszarów związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej.

W tej sytuacji za nieusprawiedliwione należało uznać sformułowane w skardze kasacyjnej zarzuty dotyczące naruszenia przepisów prawa materialnego.

Naczelny Sąd Administracyjny nie uwzględnił również podniesionych w skardze kasacyjnej zarzutów procesowych. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie nie naruszył art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. ponieważ zasadnie nie dopatrzył się po stronie organu naruszeń prawa materialnego, które miały wpływ na wynik sprawy i wobec nieuwzględnienia skargi prawidłowo orzekł o jej oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Podsumowując stwierdzić należy, że dokonana przez Sąd I instancji kontrola działalności administracji publicznej była prawidłowa, a podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty ocenić należało jako pozbawione usprawiedliwionych podstaw.

Wobec powyższego Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną.

O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1) p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2) lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2015.1804 ze zm.). Zasądzona kwota stanowi wynagrodzenie pełnomocnika organu za udział w rozprawie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym.