Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 3086/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-05-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust. 5,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 maja 2014 r. sprawy ze skargi D. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. nr [...] w przedmiocie sfinansowania kosztów leczenia stomatologicznego oddala skargę


UZASADNIENIE

D. B. (dalej też jako skarżąca) wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia braku prawa do sfinansowania ponadstandardowego leczenia stomatologicznego.

Podstawę prawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poi. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267, dalej też jako k.p.a.).

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym:

Skarżąca zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację wykonania mostu porcelanowego w ramach środków publicznych, powołując się na swoją trudną sytuację materialną. Przedmiotowy wniosek został przekazany Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem przeprowadzenia postępowania administracyjnego.

W toku prowadzonego postępowania skarżąca wystąpiła z żądaniem dopuszczenia dowodu z opinii biegłych oraz zeznań świadków, w tym lekarzy, którzy znają stan jej jamy ustnej i są w stanie potwierdzić zasadność leczenia z zastosowaniem mostu porcelanowego.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2013 roku nr [...] umorzył postępowania z wniosku skarżącej o sfinansowanie ponadstandardowego leczenia stomatologicznego tj. wykonania mostu porcelanowego w ramach środków publicznych. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art. 15 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane m.in. z zakresu leczenia stomatologicznego. Z kolei wykaz tych świadczeń określony został w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2009 roku nr 140 poz. 1144 ze zm.) a w przedmiotowym wykazie nie zostało ujęte wykonanie mostu porcelanowego. Biorąc pod uwagę przedmiotowy wniosek oraz obowiązujące w tym zakresie regulacje prawne, na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. organ pierwszej instancji umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe.

Od ww. decyzji skarżąca wniosła odwołanie, załączając szereg dokumentów potwierdzających jej sytuację finansową w tym m.in. liczne decyzje, zaświadczenia Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, pisma Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] oraz pisma C.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2013 r. nr [...] uchylił decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 roku nr [...] i orzekł brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania na rzecz skarżącej ponadstandardowego leczenia stomatologicznego z zastosowaniem mostu porcelanowego. Organ odwoławczy zaznaczył, że sprawa z wniosku skarżącej o sfinansowanie wykonania mostu porcelanowego w ramach środków publicznych była już rozpoznana w trybie administracyjnym, przy czym Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 4 października 2005 r., sygn. akt VI SA/Wa 1304/05 oddalił skargę na decyzję odmowną w tym przedmiocie. Zdaniem organu rozpatrującego odwołanie z uwagi na zmianę przepisów obowiązujących w przedmiotowym zakresie oraz zmianę stanu zdrowia skarżącej jej nowy wniosek o sfinansowanie wykonania mostu porcelanowego w ramach środków publicznych należało rozpoznać w oparciu o obowiązujące przepisy prawa w tym zakresie. Organ uznał, że prawidłowo wskazano w zaskarżonej decyzji pierwszoinstancyjnej, iż leczenie z zastosowaniem mostu porcelanowego nie jest świadczeniem gwarantowanym. Z kolei zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Brak jest tym samym podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia wnioskowanych świadczeń w przedmiocie sfinansowania na rzecz skarżącej ponadstandardowego leczenia stomatologicznego z zastosowaniem mostu porcelanowego. Organ zauważył, że nie ma przepisów pozwalających na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnych ponadstandardowych, nawet w incydentalnych, nietypowych sytuacjach. Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach, zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych, w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, a ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Zgodnie z ukształtowanym w orzecznictwie administracyjnym poglądem, działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji, powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku, ani odmówić mu przyznania uprawnienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa. Zarazem rozpatrując odwołanie organ odwoławczy stwierdził, iż wniosek skarżącej nie jest wnioskiem o bezpośredni zwrot kosztów leczenia poniesionego z własnych środków, który rzeczywiście nie miałby oparcia w przepisach ustawy o świadczeniach, lecz dotyczy w istocie prośby o sfinansowanie kosztów leczenia stomatologicznego z zastosowaniem mostu porcelanowego a tym samym mieści się w pojęciu "ustalenia prawa do świadczeń" i zasługiwał na merytoryczne rozstrzygnięcie w trybie ustawy o świadczeniach. Z tych względów Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że zobowiązany był na podstawie art. 138 § I pkt 2 k.p.a. uchylić zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i orzec co do istoty sprawy.

Na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2013 r. nr [...] skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Sąd nie może opierać tej kontroli na kryterium słuszności lub sprawiedliwości społecznej. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem, jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i z przepisami prawa procesowego. Uchylenie decyzji administracyjnej, względnie stwierdzenie jej nieważności przez Sąd następuje tylko w przypadku stwierdzenia istotnych wad w postępowaniu lub naruszenia przepisów prawa materialnego, mającego wpływ na wynik sprawy (por. art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm., dalej jako: "p.p.s.a.").

Ponadto w świetle art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

W ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga D. B. nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP - każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W myśl art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

W ust. 2 art. 15 powołanej ustawy określony został enumeratywnie zakres świadczeń gwarantowanych, który przysługuje świadczeniobiorcom. Zgodnie z pkt 7 wskazanego przepisu, świadczeniobiorcy mają prawo do leczenia stomatologicznego.

Jednocześnie ustawodawca w art. 31 d ustawy o świadczeniach upoważnił Ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31 a ust. 1 (pkt 1), warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń (pkt 2).

W dniu 30 sierpnia 2009 r. Minister Zdrowia wydał, obowiązujące w dacie orzekania przez organy NFZ - rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2009 r. nr 140, poz. 1144 ze zm.).

W § 3 ust. 1 pkt 7 powołanego rozporządzenia Minister ustalił, że wykaz świadczeń z zakresu protetyki stomatologicznej określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. Jak wynika z powołanego załącznika, nie zawiera ono leczenia o które zabiega skarżąca D. B. - wykonania mostu porcelanowego.

Skoro zatem w koszyku świadczeń gwarantowanych nie przewidziane zostało leczenie implantoprotetyczne to Prezes NFZ jako organ administracji publicznej działający na podstawie i w granicach prawa - zasadnie stwierdził brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania wnioskowanego leczenia, jako ponadstandardowego.

Za słuszne uznać również należy oparcie skarżonej decyzji na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 K.p.a., albowiem rozstrzygnięcie Dyrektora [...]. NFZ o umorzeniu postępowania nie znajdowała podstaw. Uprawnienie do żądania wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia można wywodzić z art. 109 ustawy o świadczeniach, który w ust. 1 stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd podziela pogląd wyrażony w wyroku NSA z dnia 21 sierpnia 2012 r. sygn. akt II GSK 971/11, LEX nr 1223952 oraz uznaje go za własny, że przepis art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach ma charakter przepisu kompetencyjnego, regulującego kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania decyzji w sprawach w nim wymienionych.

Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się bowiem sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Wprawdzie świadczenie o które ubiegała się skarżąca nie jest objęte pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, ale o powyższym dowiaduje się od organu rozpatrującego według właściwości jej indywidualną sprawę.

Organ prawidłowo wskazał normy prawa materialnego ustawy o świadczeniach, które nie pozwalają mu na uwzględnienie wniosku. Nie przyznają one możliwości sfinansowania leczenia nie objętego koszykiem świadczeń gwarantowanych.

W świetle powyższego, w ocenie Sądu, Prezes NFZ zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyjaśnił fakty prawotwórcze istotne w niniejszej sprawie, odniósł je do właściwych norm prawa materialnego, a swoje stanowisko uzasadnił zgodnie z wymogami art. 107 § 3 K.p.a.

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.