Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 266/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-06-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Zielińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 maja 2018 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia za granicą 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] września 2017 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. S. kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19 oraz art. 42d ust. 2 pkt 4 i pkt 5. art. 42b ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938), zwanej dalej "ustawą oświadczeniach", art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257). zwanej dalej "k.p.a". oraz w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "[...] OW NFZ") nr [...] z dnia [...] września 2017 r. w sprawie odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 2 794.80 zł, poniesionych przez A. S. (dalej "skarżąca"), za świadczenia opieki zdrowotnej - w zakresie okulistyki - aplikacja leku Eylea do oka lewego w dniu 25 czerwca 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym.

Z akt sprawy wynika, że skarżącej w dniu [...] czerwca 2016 r. w placówce Zdravotnicke zanzeni Visus Medica s.r.o. Na Ćtvrti 22. 70030 Ostrava, wykonano iniekcję antyVEGF (Eylea 2mg/50ul) do ciała szklistego oka lewego w związku z rozpoznaniem H35.3 Zwyrodnienie plamki żółtej i bieguna tylnego.

W dniu 4 lipca 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek A. S. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku załączono:

1) oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku czeskim w dniu [...] czerwca 2016 r. przez Zdravotnicke zarizeni Visus Medica s.r.o. Senovska 1829, 73541 Petrvald za świadczenie udzielone A. S.: iniekcja anty VEGF (Eyelea 0,5ml) do ciała szklistego, na kwotę 17 000.00 koron czeskich, na dokumencie informacja o zapłaceniu kwoty 17 000.00 koron czeskich, wraz z tłumaczeniem na język polski;

2) oryginał skierowania do oddziału okulistycznego, dotyczącego A. S., wystawiony w języku polskim w dniu [...] czerwca 2016 r. przez dr. n. med. T.S. (specjalistę chorób oczu, nr prawa wykonywania zawodu: [...]) z NZOZ "[...]", W. [...] J., na dokumencie rozpoznanie: Pseudosoczewkowość oka prawego, zaćma oka lewego, AMD oka prawego;

3) kopię skierowania do poradni okulistycznej, dotyczącego A. S.. wystawionego w języku polskim w dniu [...] lutego 2016 r. przez B. H. (zgodnie z danymi na pieczątce: lekarz chorób wewnętrznych, specjalista medycyny pracy, specjalista medycyny rodzinnej, nr prawa wykonywania zawodu: [...]) z NZOZ Poradnia Lekarza "Rodzinnego i Medycyny Pracy [...]" ul. A, [...] W., na dokumencie rozpoznania: AMD, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca;

4) oryginał " karty wypisowej pacjenta", wystawionej w języku czeskim w dniu [...] czerwca 2016 r. przez Zdravotnicke zarizeni Visus Medica s.r.o., Śenovska 1829, 73541 Pethald. dotyczącej świadczeń udzielonych A. S. w dniu [...] czerwca 2016 r.: iniekcja antyVEGF (Eyelea 0.5 ml) do ciała szklistego oka lewego, wskazano rozpoznania: AMD wysiękowe oka lewego, pseudosoczewkowość oka prawego, zaćma oka lewego, wraz z tłumaczeniem na język polski.

Pismem z dnia 12 lipca 2016 r. [...] OW NFZ poinformował skarżącą o wszczęciu postępowania w tej sprawie. Następnie organ ustalił, że skarżąca posiadała w dniu [...] czerwca 2016 r. prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a także iż świadczenie będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów objęte jest obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody Dyrektora OW NFZ. Świadczenie to było bowiem gwarantowane w ramach umów ze świadczeniodawcami na realizację programu lekowego: Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 H35.3), od dnia 1 maja 2015 r.

W konsekwencji poczynionych ustaleń ww. organ decyzją z dnia [...] września 2016 r. nr [...] odmówił A.S. zwrotu kosztów leczenia w wysokości 2 794.80 zł, za świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące leczenie wysiękowej postaci AMD i zastosowaniem iniekcji doszklistkowej przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF/ rekombinowanego białka fuzyjnego do oka lewego w dniu [...] czerwca 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

Powyższa decyzja została uchylona przez Prezesa NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2016 r. [...], w której organ odwoławczy nakazał aby organ I instancji ponownie rozpatrując sprawę zgromadził materiał dowodowy, który pozwoli na jednoznaczne stwierdzenie jaki preparat, w jakiej dawce i do którego oka został podany doszklistkowo skarżącej, a także jeśli zajdzie taka potrzeba, uzupełnił braki formalne wniosku skarżącej o zwrot kosztów.

W odpowiedzi na wezwanie [...] OW NFZ z dnia 6 lutego 2017 r. do uzupełnienia wniosku, pełnomocnik skarżącej przy piśmie z dnia 28 lutego 2017 r. wskazał, że:

1) pacjentka nie uczestniczyła w programie lekowym, podjęła leczenie zagranicą:

2) skierowanie dotyczyło obu oczu z tą sama jednostką chorobową;

3) 1135 jest prawidłowym kodem ICD-10, a jego rozszerzona wersja to F135.3 (pozycja ta została poprawiona na karcie wypisowej).

Ponadto do przedmiotowego dokumentu załączono kartę wypisową, dotycząca świadczeń udzielonych A. S. w dniu [...] czerwca 2016 r. (iniekcja antyVEGF Eylea 2mg/50ul do ciała szklistego oka lewego), wystawioną w języku czeskim przez Zdravotnickć zanzeni Yisus Medica s.r.o. Na Ćtvrti 22. 70030 Ostrava (na dokumencie wskazano rozpoznanie: H35.3 Zwyrodnienia plamki żółtej i bieguna tylnego), wraz z tłumaczeniem na język polski.

W odpowiedzi na kolejne wezwanie z dnia 4 maja 2017 r., pełnomocnik strony przy piśmie z dnia 14 czerwca 2017 r. nadesłał skierowanie do oddziału okulistycznego, dotyczące A. S., wystawione w języku polskim w dniu 7 czerwca 2016 r. przez dr n. med. T. S. (specjalistę chorób oczu, nr prawa wykonywania zawodu: [...]) z NZOZ "[...]", W., [...] J., na dokumencie umieszczono rozpoznanie: "Pseudosoczewkowość oka prawego, zaćma oka lewego. AMD oka prawego i lewego".

W dniu [...] września 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję nr [...], w której odmówił Pani A. S. zwrotu kosztów leczenia w wysokości 2 794.80 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie okulistyki - aplikacja leku Eylea do oka lewego w dniu 25 czerwca 2016 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

W uzasadnieniu wskazał, że w dniu wykonania wskazanych we wniosku procedur medycznych, świadczenia te były finansowane jako świadczenie gwarantowane w ramach umów ze świadczeniodawcami na realizację programu lekowego: Leczenie neowaskulatnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) (ICD-10 1135.3), co miało miejsce od dnia 1 maja 2015 r. Organ wskazał, że wnioskowane świadczenie powinno wcześniej uzyskać wymaganą zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego, zgodnie z dyspozycją art. 42b ust. 6 ustawy o świadczeniach., zaś ubezpieczona nie dostarczyła zaświadczenia świadczeniodawcy potwierdzającego zakwalifikowanie do leczenia w tym programie, nie zwracała się także do Dyrektora [...] OW NFZ z wnioskiem o wydanie wymaganej uprzedniej zgody. W związku z tym faktem, w ocenie organu przedstawiony wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju nie ma podstaw do rozliczenia w oparciu o koszty leczenia w ww. programie lekowym. Zdaniem organu przekazane pismem z dnia 12 czerwca 2017 r. przez pełnomocnika A. S. skierowanie na leczenie, uzupełnione w części dotyczącej rozpoznania o AMD oka lewego, nie wpływa na możliwość sfinansowania wykonanego świadczenia ze względu na brak spełnienia wyżej opisanych przesłanek.

Po rozpoznaniu odwołania wniesionego przez A. S. od tej decyzji, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał wymienioną na wstępie decyzję z dnia [...] listopada 2017 r. utrzymującą w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji.

W uzasadnieniu organ odwoławczy przywołał mające zastosowanie w sprawie przepisy tj. art. 42b ust. 1, 6 i 9 oraz art. 42e ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Wyjaśnił, że świadczeniobiorca jest uprawniony do uzyskania od NFZ zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, należących do świadczeń gwarantowanych, udzielonych na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jednakże w przypadku części świadczeń zwrot kosztów uwarunkowany jest uzyskaniem uprzedniej zgody Dyrektora właściwego OW NFZ. Wskazał przy tym, że art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, stosownie do treści art. 42b ustawy o świadczeniach. Przesłanki które nie spełniła skarżąca to:

• warunek o którym mowa w art. 42b ust. 6 albo ust. 99 ww. ustawy (A. S. nie została zakwalifikowana do programu lekowego),

• okoliczność, że świadczeniobiorca, przed udzieleniem świadczeń opieki zdrowotnej nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 tej ustawy.

W ocenie Prezesa NFZ w ustalonym w przedmiotowej sprawie stanie faktycznym wyłączona była możliwość uznania administracyjnego. Ponadto wyjaśnił, że program lekowy jest świadczeniem gwarantowanym, leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Leczenie jest prowadzone w wybranych jednostkach chorobowych i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów. Kwalifikacja pacjenta do programu lekowego jest bowiem warunkiem niezbędnym do objęcie pacjenta leczeniem zarówno na terytorium Polski, jak i na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Powyższe wynika ze specyfiki świadczenia gwarantowanego, jakim jest program lekowy. Jest to takie świadczenie, dla którego Minister Zdrowia określa dokładnie grupę pacjentów, dla których świadczenie będzie finansowane ze środków publicznych. W przypadku, gdy pacjent nie spełnia określonych kryteriów, leczenie nie może zostać sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Prezes NFZ podkreślił, że przepisy na podstawie których została wydana zaskarżona decyzja są zgodne z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej.

Wskazał na treść art. 8 ust. 2 lit. a) tej dyrektywy, iż leczenie w ramach programu lekowego odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, a także jest związane z podaniem wysokokosztowej technologii lekowej. W odniesieniu do świadczenia gwarantowanego, jakim jest program lekowy, została zatem spełniona przesłanka wymieniona w art. 42e ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy o świadczeniach oraz art. 8 ust. 2 lit. a (ii) dyrektywy transgranicznej.

Skargę na powyższą decyzję wniosła A. S. domagając się jej uchylenia i zasądzenia kosztów postępowania. Wydanej decyzji zarzuciła naruszenie:

• art. 7, 8 i 9 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L Nr 88, s. 45 ze zm., dalej "dyrektywa transgraniczna"), poprzez zaniechanie ich bezpośredniego zastosowania w sprawie i odmowę zwrotu kosztów leczenia, jak wnioskowała skarżąca, w tym, zaniechanie bezpośredniego zastosowania przepisów opisanej dyrektywy, co wymusza jej niewłaściwa implementacja do przepisów krajowych;

• pominięcie w toku ustaleń faktycznych, że leczenie zostało wykonane w trybie tzw. leczenia jednego dnia, co nie wymaga uzyskiwania zgód opisanych szeroko w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

• przepisów postępowania - w szczególności art. 7 i 77 k.p.a. - poprzez podjęcie ustalenia, że skarżąca posiadała niewłaściwe skierowania dotyczące jednego oka (tu opisane szczegółowo na str. 6 zaskarżanej decyzji) chociaż jej pełnomocnik w toku postępowania przedkładał (uzupełniał na wezwanie organu) skierowania potwierdzające konieczność leczenia obu oczu. W tym wypadku organ pisze o tym na końcu str. 7 zaskarżanej decyzji, a co pozostaje w sprzeczności z ustaleniem z opisanej wcześniej na str. 6 tej decyzji i wywodu o skierowaniach.

W uzasadnieniu podniesionych zarzutów wskazała, że organ II instancji błędnie ustalił, że skarżąca posiadała niewłaściwe skierowania dotyczące jednego oka, chociaż jej pełnomocnik w toku postępowania przedkładał skierowania potwierdzające konieczność leczenia obu oczu. Podniosła również, że organ skupił się na wywodach odnośnie regulacji krajowej, a priori przyjmując, że dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej została prawidłowo implementowana. Organ nie odniósł się jednak do zarzutu odwołania, że polskie przepisy pozostają niewłaściwie dookreślone względem tej dyrektywy (przekraczając jej zakres i upoważnienia). Dlatego też powielając błąd organu I instancji organ odwoławczy naruszył wprost art. art. 7, 8 i 9 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE poprzez zaniechanie ich bezpośredniego zastosowania w sprawie i odmowę zwrotu kosztów leczenia za granicą zgodnie z wnioskiem skarżącej.

Skarżąca podkreśliła ponadto, iż w tzw. leczeniu jednego dnia, co miało miejsce w przedmiotowej sprawie, zgodnie z postanowieniami art. 8 ust. 2 dyrektywy 2011/24/UE - opieka zdrowotna świadczona w tym trybie nie wymaga uprzedniej zgody organu państwa członkowskiego UE.

W ocenie skarżącej, zgodnie z treścią dyrektywy 2011/24/UE brak jest możliwości arbitralnego i całkowicie swobodnego wprowadzenia - opisywanych ustawą o świadczeniach - ograniczeń czy też obowiązków właściwych do dalszego rozliczenia kosztów leczenia. Ponadto system udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody, ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (jt. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.; dalej: "p.p.s.a.")

Rozpoznając sprawę w świetle powyższych kryteriów stwierdzić należy, że skarga jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2017 r. oraz poprzedzająca ją decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2017 r. naruszają przepisy prawa w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

W ocenie Sądu, podstawowe znaczenie w sprawie ma relacja przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z przepisami dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 roku w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, a także kwestia prawidłowej implementacji tych przepisów.

Podkreślić należy, iż Dyrektywa jest aktem prawnym Unii Europejskiej, której przepisy wiążą państwa członkowskie, w odniesieniu do rezultatu, który ma być osiągnięty. Często pozostawiają zatem państwom członkowskim swobodę wyboru formy i środków prawnych w zakresie ich realizacji, chyba, że zakładają one pełną harmonizację prawa europejskiego z prawem krajowym.

Wskazać należy, że ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1491) wprowadzono do ustawy o świadczeniach w dziale II rozdział 2a "Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane poza granicami kraju". Nowelizacja ta miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65). Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293). Stosownie do art. 13 tej ustawy wprowadzone nią zmiany weszły w życie 15 listopada 2014 r.

W preambule dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE wskazano między innymi:

"(10) Celem niniejszej dyrektywy jest ustanowienie zasad ułatwiających dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości w Unii, zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości i promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie określania świadczeń zdrowotnych z tytułu zabezpieczenia społecznego, organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej i medycznej oraz organizacji i udzielania świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego, w szczególności świadczeń chorobowych.

(11) Niniejsza dyrektywa powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Jak potwierdził Trybunał Sprawiedliwości, ani jej szczególny charakter, ani sposób jej organizacji lub finansowania nie powodują wyłączenia opieki zdrowotnej z zakresu stosowania podstawowej zasady swobody świadczenia usług. Jednak państwo członkowskie ubezpieczenia może postanowić, że ograniczy zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej z powodów związanych z jakością i bezpieczeństwem świadczonej opieki zdrowotnej, gdy jest to uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego. Państwo członkowskie ubezpieczenia może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach, jeżeli jest to uzasadnione takimi nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym. Trybunał Sprawiedliwości rzeczywiście uznał, że ochrona zdrowia publicznego jest jednym z nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach.

(12) Pojęcie "nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym", do którego odnoszą się niektóre przepisy niniejszej dyrektywy, zostało ukształtowane przez Trybunał Sprawiedliwości w orzecznictwie dotyczącym art. 49 i 56 TFUE i może podlegać dalszej ewolucji. Trybunał wielokrotnie orzekał, że nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym mogą uzasadniać ograniczenie swobody świadczenia usług, takie jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał Sprawiedliwości uznał również, że cel, jakim jest utrzymanie - w interesie zdrowia publicznego - zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich opieki medycznej i szpitalnej, może również być objęty jednym z odstępstw przewidzianych w art. 52 TFUE, jeżeli przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał Sprawiedliwości stwierdził ponadto, że takie postanowienie TFUE umożliwia państwom członkowskim ograniczenie swobody świadczenia usług medycznych i szpitalnych w takim zakresie, w jakim utrzymanie zdolności do leczenia lub kompetencji medycznych na terytorium krajowym jest niezbędne dla zdrowia publicznego.

(29) Należy wprowadzić wymóg, aby także pacjenci chcący skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim w okolicznościach innych niż określone w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 mieli możliwość korzystania z zasad dotyczących swobodnego przemieszczania się pacjentów oraz swobodnego przepływu usług i towarów zgodnie z TFUE oraz z niniejszą dyrektywą. Pacjenci powinni otrzymać gwarancję, że koszty takiej opieki zdrowotnej zostaną pokryte w co najmniej takiej wysokości jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej.

(30) Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego".

Przy tak sformułowanych założeniach wskazanych w preambule, art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

W ustępach 8 i 9 tego artykułu wskazano, że z wyjątkiem przypadków określonych w art. 8 państwo członkowskie ubezpieczenia nie może uzależniać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniej zgody. Państwo członkowskie ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, takich jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

Z kolei art. 8 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

W ustępie 2 lit. a) tego artykułu wskazano, że opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:

a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:

(i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub

(ii) występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej.

Ponadto art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że w odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę.

Transpozycję tych regulacji do polskiego systemu prawnego stanowią przepisy art. 42b w powiązaniu z art. 42e ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Ust. 9 tego artykułu stanowi, że w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.

Zgodnie z art. 42e ust.1 i 2 ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) świadczenia opieki zdrowotnej podlegające wymogom planowania niezbędnego dla zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do pełnego zakresu opieki zdrowotnej wysokiej jakości lub wynikającego z konieczności kontrolowania kosztów i uniknięcia niegospodarności w wykorzystaniu zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, a jednocześnie których udzielenie wymaga:

a) pozostawania pacjenta w szpitalu do dnia następnego lub

b) zastosowania wysokospecjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury i sprzętu medycznego;

2) świadczenia opieki zdrowotnej stwarzające szczególne ryzyko dla życia lub zdrowia świadczeniobiorcy.

Wobec powyższego, zaakceptowanie przez Sąd stanowiska orzekających w rozpoznawanej sprawie organów, iż wymóg uzyskania uprzedniej zgody na wykonanie przedmiotowych świadczeń był warunkiem koniecznym dla uzyskania zwrotu poniesionych kosztów świadczeń udzielonych skarżącej w innym państwie członkowskim UE, wymagało spełnienia przede wszystkim przesłanek określonych w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE.

W art. 8 ust.2 lit. a) (i) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE wprost wskazano, że opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc.

W załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U.2014.1545) określono wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, wymaga uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 tej ustawy. W pkt 1) tego załącznika wskazano: świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.

W niniejszej sprawie nie było przedmiotem sporu, że skarżąca w związku z udzielonymi świadczeniami nie była hospitalizowana w szpitalu ponad 1 dzień, w związku z czym przesłanka uzyskania uprzedniej zgody organu nie wystąpiła.

Nie stwierdzono także, aby udzielone skarżącej świadczenia obejmowały leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa.

Pozostaje zatem do rozważenia ostatnia z przesłanek, tj. konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej.

Jak wskazały organy obu instancji świadczenie, o zwrot kosztów którego ubiega się skarżąca, jest świadczeniem gwarantowanym od dnia 1 maja 2015 r. i opis programu lekowego związanego z tym świadczeniem został opublikowany w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 23 kwietnia 2015 r. (poz. 23) - Wykaz refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2015 r.

Tymczasem w myśl art. 8 dyrektywy transgranicznej państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9 dyrektywy. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

W tym miejscu należy wskazać, że wprowadzenie dyrektywy, jak wynika z jej preambuły ma na celu ulepszenie funkcjonowania rynku wewnętrznego i swobodnego przepływu towarów, osób i usług. A zatem również swobodnego przepływu pacjentów pomiędzy państwami członkowskimi w celu wykonania określonego leczenia. Jej celem jest bowiem ustanowienie zasad ułatwiających dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości w Unii, zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości i promowanie współpracy w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji państw członkowskich w zakresie określania świadczeń zdrowotnych z tytułu zabezpieczenia społecznego, organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej i medycznej oraz organizacji i udzielania świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego, w szczególności świadczeń chorobowych.

Należy też zwrócić szczególną uwagę w tym zakresie na treść art. 7 ust. 7 dyrektywy transgranicznej, powołany z resztą przez organ, zgodnie z którym warunki, kryteria przysługiwania uprawnień i wymogi prawno-administracyjne nałożone zgodnie z niniejszym ustępem nie mogą być dyskryminacyjne, ani nie mogą stanowić przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów, usług lub towarów, o ile nie jest to obiektywnie uzasadnione wymogami planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącymi woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu, poniesione przez skarżącą koszty leczenia, nie należą do wygórowanych, wynoszą bowiem 2.794,80 zł dlatego też trudno dopatrzeć się w przypadku zwrotu tych kosztów istotnego marnotrawstwa zasobów finansowych, czy użyciu kosztownej infrastruktury medycznej. Podkreślić należy, iż koszty te zostały poniesione przez skarżącą w tzw. trybie leczenia jednego dnia, z natury rzeczy ograniczającym koszty niezbędnego leczenia tylko do wykonania określonego świadczenia opieki zdrowotnej, w tym przypadku w zakresie okulistyki - aplikacja leku Eylea do oka.

Zdaniem Sądu, aby uzależnić zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego w tym trybie nie wystarczy, w rozumieniu powyższych postanowień dyrektywy 2011/24/UE , samo zakwalifikowanie danego świadczenia do określonego programu lekowego, lecz uzyskanie uprzedniej zgody na leczenie musi mieć także swoje uzasadnienie ekonomiczne w postaci marnotrawstwa zasobów finansowych, czy użyciu kosztownej infrastruktury medycznej. Tej okoliczności, w przypadku świadczenia udzielonego skarżącej w trybie leczenia jednego dnia, organy obu instancji nie wykazały.

Wobec powyższego, Sąd uznał, że rację ma skarżąca, wywodząc iż w przypadku rozpoznawanej sprawy brak jest którejkolwiek wyjątkowej okoliczności wymienionych powyżej, statuujących możliwość uzależnienia rozliczenia zwrotu kosztów leczenia od uprzedniej zgody Dyrektora OW NFZ i w tym zakresie stosowanie przepisów ustawy o świadczeniach, a zwłaszcza ich interpretacja, musi być dokonywane zgodnie z założeniami i celami dyrektywy 2011/24/UE, mając na uwadze fakt, iż przepisy tej dyrektywy zawierają wprost odesłania w zakresie korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej wymagającej wcześniejszej zgody państwa członkowskiego ubezpieczenia do warunków rozporządzenia (WE) nr 883/2004, mającego bezpośrednie zastosowanie na obszarze Unii Europejskiej. Jeżeli warunki te są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl ww. rozporządzenia WE, chyba że ubezpieczony wyraża inną wolę.

Wobec powyższego, ponownie rozpoznając sprawę organy Narodowego Funduszu Zdrowia powinny przeanalizować wniesiony przez skarżącą wniosek z uwzględnieniem uprawnienia skarżącej do zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, wynikającego z bezpośredniego stosowania regulacji dyrektywy 2011/24/UE, w sytuacji stwierdzenia ograniczenia uprawnień ubezpieczonych, przyznanych na mocy dyrektywy transgranicznej (wykładnia zgodnie z dyrektywą).

W tym stanie rzeczy, uznając iż organy obu instancji rozstrzygając przedmiotową sprawę naruszyły przepisy prawa materialnego mające wpływ na wynik sprawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) oraz art. 135 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania Sąd orzekł w myśl art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1800 ze zm.), w brzmieniu obowiązującym w dniu wszczęcia postępowania sądowego w sprawie.