Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SAB/Wa 78/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-05-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: § 3, § 4 ust. 1 i 2, § 5, § 6 ust. 1 i 4
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka Sędzia WSA Marzena Milewska – Karczewska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 maja 2015 r. sprawy ze skargi małoletniej M. K. na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie rozpoznania wniosku o sfinansowanie kosztów leczenia poza granicami Polski oddala skargę


UZASADNIENIE

Małoletnia M.K. (dalej: wnioskodawczyni, skarżąca) reprezentowana przez przedstawiciela ustawowego złożyła w dniu [...] listopada 2012 r. do Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, tj. zabiegu neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzkowatej z pnia mózgu. Zdaniem organu złożony wniosek zawierał braki formalne, gdyż część II i IIIb wniosku nie została wypełniona przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę właściwej dziedziny medycyny posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. W ocenie organu, stanowisko co do pełnej zasadności leczenia poza granicami kraju powinien był zająć lekarz neurochirurg, podczas gdy wskazane powyżej części wniosku zostały wypełnione przez specjalistę chorób dzieci i chorób zakaźnych.

Wielkopolski Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismami z dnia [...] grudnia 2012 r., [...] lipca 2013 r., [...] września 2013 r., [...] września 2013 r., [...] października 2013 r., [...] listopada 2013 r., [...] grudnia 2013 r., [...] stycznia 2014 r. oraz [...] czerwca 2014 r. zwracał się do przedstawicieli skarżącej o usunięcie braków formalnych wniosku, a wobec bezskuteczności wezwania z dnia [...] czerwca 2014 r. pismem z dnia [...] lipca 2014 r. poinformował pełnomocników reprezentujących skarżącą o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania stosownie do treści art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.), dalej: k.p.a.

Pismem z dnia [...] czerwca 2014 r. przedstawiciel ustawowy skarżącej złożył skargę na bezczynność organu polegającą na niezałatwieniu w terminie wniosku z dnia [...] listopada 2012 r., która została oddalona wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 listopada 2014 r., sygn. akt VI SAB/Wa 52/14.

Niezależnie od powyższego skarżąca wezwała organ do usunięcia naruszenia prawa, a następnie pismem z dnia [...] października 2014 r. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wniosła o nakazanie organowi podjęcia postępowania wszczętego wnioskiem strony i wydania decyzji, nałożenie na pracownika organu odpowiedzialnego za niezałatwienie sprawy konsekwencji porządkowych lub dyscyplinarnych oraz zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego, według norm przepisanych. Działaniu organu zarzucono naruszenie:

1) art. 35 § 1-5 oraz art. 36 § 1 i 2 k.p.a. przez pozostawanie wniosku bez rozpoznania, mimo istnienia ustawowego obowiązku wydania decyzji wobec złożenia przez skarżącą kompletnego wniosku oraz

2) art. 68 ust. 1-5 Konstytucji RP przez odmowę sfinansowania zabiegu medycznego finansowanego ze środków publicznych, którego przeprowadzenie na terenie kraju było niemożliwe w warunkach i terminie umożliwiających ochronę życia i zdrowia pacjenta.

W uzasadnieniu złożonej skargi wskazano, że w dniu [...] maja 2013 r. wnioskodawczyni zainicjowała postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia, które nie zostało wszczęte ze względu na złożony w 2012 r. wniosek o sfinansowanie kosztów leczenia. Ponadto poinformowano, że uzupełnienie wniosku z dnia [...] listopada 2012 r. o opinie właściwych specjalistów było niemożliwe z uwagi na odpowiedzi odmowne w sprawie wydania opinii medycznych, z którymi spotkała się wnioskodawczyni, w tym również wydane przez specjalistę wskazanego przez Wielkopolski Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Pełnomocnik skarżącej podniósł, że wniosek został wypełniony prawidłowo, a kwestia lekarza specjalisty wypełniającego dokumentację jest kwestią wtórną i zaznaczył, że przepisy prawa wymagające wypełnienia części wniosku przez specjalistę właściwej dziedziny medycyny nie definiują tego pojęcia. Zdaniem pełnomocnika skarżącej powyższe powoduje, że dokumentacja ta mogła zostać wypełniona przez lekarza pediatrę jako osobę uprawnioną do orzekania o stanie zdrowia dziecka. W ocenie pełnomocnika skarżącej stanowisko Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jest sprzeczne z ideą ochrony pacjenta. Pełnomocnik wskazał także, że Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka odmówił podjęcia się zabiegu chirurgicznego, deklarując jedynie gotowość dalszej diagnostyki i leczenia dziecka, co nie jest równoznaczne z gotowością przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego pomimo poważnego stanu pacjentki. W skardze zaznaczono również, że do krajowego porządku prawnego nie implementowano Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. WE L 88 z dnia 4 kwietnia 2011 r., s. 45) zapewniającej mobilność pacjentów zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości UE przez ustanowienie ram prawnych określających korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia.

W odpowiedzi organ wniósł o odrzucenie bądź ewentualnie oddalenie złożonej skargi, wskazując, że pomiędzy złożoną skargą a skargą z dnia [...] czerwca 2014 r. zachodzi tożsamość uzasadniająca w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: Prezes NFZ) występowanie przesłanek odrzucenia skargi. Odnosząc się do zarzutów postawionych w skardze, organ wskazał, że sprawa rozpatrywana była w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867 z późń. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie wniosku", a niewypełnienie wniosku w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia był podstawą wezwania strony postępowania do uzupełnienia wniosku. Prezes NFZ wskazał, że wypełnienie wniosku przez lekarza z dziedziny niezgodnej z zakresem wnioskowanego leczenia uniemożliwiał nadanie wnioskowi o przeprowadzenie leczenia dalszego biegu i wydanie decyzji administracyjnej.

Organ podniósł, że powyższy brak formalny nie został usunięty, a skarżąca prowadziła polemikę, co do zasadności wypełnienia wniosku przez lekarza z dziedziny medycyny zgodnej z zakresem wnioskowanego leczenia bądź wysuwała postulaty dążące do przerzucenia na NFZ spoczywającego na niej obowiązku przekazania do oddziału Funduszu wniosku z wypełnioną przez odpowiedniego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego częścią II i częścią IIIb wniosku. Prezes NFZ powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych, stwierdził, że wnioskodawca powinien aktywnie współdziałać z organem w celu ustalenia wszystkich okoliczności sprawy.

Jednocześnie organ wskazał, że twierdzenia skarżącej dotyczące niemożliwości uzyskania opinii medycznej właściwego specjalisty są niezgodne ze stanem rzeczywistym i nie mają potwierdzenia w zgromadzonym materiale dowodowym. Prezes NFZ wyjaśnił przy tym, że wnioskodawczyni informowana była o konieczności uzyskania opinii neurochirurga bądź neurochirurga dziecięcego oraz zaprzeczył, że jako jedynego specjalistę mogącego sporządzić opinię medyczną wskazywano prof. M.R. zatrudnionego w I.

Organ wyjaśnił również, że pojęcie "specjalisty właściwej dziedziny medycyny" opiera się na sformułowaniu "dziedzina medycyny właściwa ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych", w związku z czym lekarz specjalista chorób zakaźnych nie jest lekarzem właściwym do oceny możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia leczenia neurochirurgicznego wskazanego we wniosku. Prezes NFZ podniósł również, że w aktach sprawy brak jest dowodów wskazujących na odmowę przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego przez prof. M.R., który z inicjatywy lekarza prowadzącego dokonał analizy dokumentacji medycznej wnioskodawczyni oraz wskazał, że prof. M.R. poinformował o możliwości przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego w kraju. Organ zauważył również, że decyzję o podjęciu leczenia za granicą, a nie w ośrodku krajowym podjęli rodzice wnioskodawczyni. Decyzja ta nie był podyktowany stanem ogólnym dziecka.

Prezes NFZ w uzasadnieniu odpowiedzi na skargę wskazał, że organ ani oddziały NFZ nie posiadają uprawnień do występowania do właściwego lekarza o wypełnienie wniosku w części II i IIIb, gdyż w myśl § 4 rozporządzenia w sprawie wniosku części te są przekazywane przez wnioskodawcę do wypełnienia lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, a stosownie do § 5 tego aktu normatywnego wniosek przekazywany jest do oddziału NFZ z wypełnioną częścią I, II i odpowiednio częścią IIIa, IIIb albo IIIc. Organ podkreślił przy tym, że nieusunięcie braków formalnych złożonego wniosku uniemożliwiło Prezesowi NFZ rozpatrzenie wniosku i wydanie decyzji administracyjnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.

Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają w pierwszej instancji wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 ww. ustawy).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, należy uznać, że skarga nie ma uzasadnionych podstaw dla jej uwzględnienia.

W pierwszej kolejności należy podkreślić, że przedmiotem skargi jest bezczynność w zakresie braku merytorycznego rozpoznania wniosku z dnia [...] listopada 2012 r. o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju. Pismem z dnia [...] lipca 2014 r. właściwy organ, wobec bezskutecznego wezwania o uzupełnienie braków, pozostawił złożony wniosek bez rozpoznania.

Zgodnie z orzecznictwem sądowoadministracyjnym pismo o pozostawieniu bez rozpoznania ma charakter materialno-techniczny i nie podlega zaskarżaniu. Nie oznacza to jednak zdaniem Sądu, że tego rodzaju czynność nie podlega kontroli sądu administracyjnego. Zgodnie bowiem z uchwałą Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 3 września 2013 r., sygn. akt I OPS 2/13 na pozostawienie podania bez rozpoznania przysługuje skarga na bezczynności organu stosownie do treści art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.), dalej: p.p.s.a.

W związku z powyższym przedmiotem kontroli jest zbadanie przez Sąd czy w sprawie organ administracji pozostaje bezczynny, czy też podjęte przez niego kroki miały umocowanie w przepisach prawa. Innymi słowy, przedmiotem rozpoznania w sprawie jest prawidłowość pozostawienia bez rozpoznania wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju.

W myśl § 3 rozporządzenia w sprawie wniosku w celu uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju osoba składająca wniosek składa do Prezesa Funduszu, za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek, którego wzór określa załącznik do tego rozporządzenia. Jednocześnie w myśl § 4 ust. 1 i 2 rozporządzenia w sprawie wniosku osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, który wypełnia część II wniosku oraz w zależności od rodzaju wnioskowanego świadczenia część IIIa, IIIb lub IIIc wniosku. Stosownie do treści § 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku. W przypadku stwierdzenia braków formalnych oddział Funduszu zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych.

Mając powyższe na uwadze, należy zauważyć, że za wniosek wypełniony prawidłowo pod względem formalnym należy uznać wniosek wypełniony w części I przez osobę składającą wniosek a w części II oraz części IIIa, IIIb lub IIIc przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę właściwej dziedziny medycyny posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, i tylko takiemu wnioskowi może, zdaniem Sądu, zostać nadany dalszy bieg.

W tym miejscu należy zauważyć, że niniejszy spór koncentruje się wokół kwestii czy wniosek o leczenie poza granicami kraju wypełniony w części II i IIIb przez lekarza specjalistę chorób dziecięcych i zakaźnych, a nie przez lekarza neurochirurga lub neurochirurga dziecięcego jest wnioskiem pozbawionym braków formalnych i w związku z tym powinien był zostać poddany dalszym czynnościom w ramach procedury wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

Zdaniem Sądu powyższa kwestia sprowadza się do ustalenia treści pojęcia "lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę właściwej dziedziny medycyny posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych" użytego przez prawodawcę w przepisach rozporządzenia w sprawie wniosku. Analiza zastosowanego w powyższym akcie normatywnym wyrażenia wskazuje jednoznacznie, że opiera się ono na pojęciu "specjalisty właściwej dziedziny medycyny", która jest pochodną zakresu wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, na co wskazują przepisy § 6 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wniosku regulujący tryb konsultacji prawidłowo wypełnionego wniosku z konsultantem wojewódzkim. W związku z powyższym przyjąć należy, że skoro w zakresie zabiegów neurochirurgicznych kompetentni są neurochirurdzy, jako lekarze specjaliści posiadający odpowiednią wiedzę merytoryczną i doświadczenie kliniczne niezbędne do oceny zalecanego leczenia, to część II i IIIb wniosku z dnia [...] listopada 2012 r. powinna zostać wypełniona przez neurochirurga względnie neurochirurga dziecięcego. Tym samym dr hab. n. med. M.F., jako lekarz specjalista chorób dziecięcych i zakaźnych, nie może zostać uznana za "lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę właściwej dziedziny medycyny posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych" z uwagi na odmienny zakres specjalizacji. Tym samym Sąd nie podziela stanowiska pełnomocnika skarżącej, że wniosek o wyrażenie zgody poza granicami kraju w zakresie przeprowadzenia zabiegu neurochirurgicznego, a w szczególności jego część II i IIIb mogła zostać wypełniona przez lekarza pediatrę jako lekarza posiadającego dostateczne rozeznanie w stanie zdrowia małoletniego pacjenta.

Konsekwencją powyższego jest uznanie wniosku z dnia [...] listopada 2012 r. za posiadający wady formalne uniemożliwiające nadanie mu dalszego biegu. W sytuacji takiej stosownie do postanowień § 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany był zwrócić się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych. W tym miejscu należy przypomnieć, że pismami z dnia [...] grudnia 2012 r., [...] lipca 2013 r., [...] września 2013 r., [...] września 2013 r., [...] października 2013 r., [...] listopada 2013 r., [...] grudnia 2013 r., [...] stycznia 2014 r. oraz [...] czerwca 2014 r. Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia podejmował działania mające na celu usunięcie braków formalnych wniosku z dnia [...] listopada 2012 r. i nadać wnioskowi dalszy bieg.

W tym miejscu należy odnotować, że zgodnie ze stanowiskiem prezentowanym w literaturze przedmiotu bezczynność organu administracji publicznej występuje w przypadku, gdy w prawnie ustalonym terminie organ ten nie podjął czynności w sprawie lub wprawdzie przeprowadził postępowanie w sprawie, ale mimo istnienia ustawowego obowiązku, nie zakończył go wydaniem w terminie decyzji, postanowienia lub też innego aktu lub nie podjął stosownej czynności (por. T. Woś [w:] T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydanie 4, LexisNexis, 2011, s. 109).

W niniejszej sprawie jak wskazano to powyżej, wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju uzależnione było od złożenia poprawnego formalnie wniosku. W momencie stwierdzenia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, że złożony wniosek nie spełnia wymogów formalnych, zobowiązany był on zwrócić się do osoby składającej wniosek o usunięcie braków formalnych. Podkreślenia wymaga przy tym, że z kształtu obowiązujących przepisów, a w szczególności § 5 oraz § 6 ust. 1 zd. 2, wynika wprost, iż za złożenie poprawnego wniosku odpowiada osoba składająca wniosek, a działanie organu sprowadza się do wystąpienia o usunięcie stwierdzonych braków formalnych. Organ administracji nie jest przy tym uprawniony do podejmowania innych działań w tym w szczególności usuwania braków formalnych wniosku we własnym zakresie. Brak współdziałania osoby składającej wniosek z dnia [...] listopada 2012 r. z właściwymi organami w celu usunięcia braków formalnych wniosku, pomimo podejmowania przez organ kilku prób (9 prób) by wnioskodawca usunął brak formalny wniosku, skutkował pozostawieniem złożonego wniosku bez rozpoznania.

Mając na uwadze powyższe oraz uwzględniając działania podejmowane przez organ administracji, zdaniem Sądu, nie sposób uznać, że w sprawie nie były podejmowane niezbędne działania i na skutek bezczynności organu doszło do niewydania zgody na leczenie poza granicami kraju. Obowiązek wydania przez organ stosownego rozstrzygnięcia istniałby bowiem wyłącznie w przypadku, gdyby złożony wniosek był pozbawiony wad formalnych, co w realiach niniejszej sprawy nie miało miejsca, i mógł w wyniku tego otrzymać dalszy bieg. Tym samym za bezzasadny Sąd uznaje zarzut naruszenia przepisów art. 35 § 1-5 oraz art. 36 § 1 i 2 k.p.a.

Niezależnie od powyższego, odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1-5 Konstytucji RP, zauważyć należy, że konstytucyjna gwarancja prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w myśl art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji RP realizowana jest w zakresie i na warunkach określanych w odpowiedniej ustawie. W tym miejscu należy zauważyć, że problematyka dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej regulowana jest przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wydanych na jej podstawie aktach wykonawczych. Przestrzeganie przepisów ustawy i rozporządzeń wydanych na jej podstawie dotyczących zakresu świadczeń opieki medycznej i trybu ich udzielania ma na celu zapewnienie równego do nich dostępu. Niewątpliwie do przepisów tych należy również zaliczyć regulacje dotyczące trybu składania i rozpatrywania wniosków o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju, które jak zostało to wskazane powyżej, nie zostały naruszone przez organ administracji.

W konsekwencji zdaniem Sądu nie sposób przyjąć, że dochowanie w niniejszej sprawie trybu rozpatrywania wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju i pozostawienie go bez rozpoznania na skutek nieusunięcia przez osobę składającą wniosek jego braków formalnych jest równoznaczne z naruszeniem przepisów art. 68 Konstytucji RP. W ocenie Sądu równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym przypadku wykonywanych na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia poza granicami państwa, uwarunkowany jest bowiem od przeprowadzenia rzetelnej, merytorycznej oceny wniosku, która w przypadku niniejszej sprawy, mogła zostać przeprowadzona na skutek niezachowania przez osobę składającą wniosek wymogów formalnych.

Mając powyższe na uwadze, Sąd, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.