Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1156/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2012-01-11 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Minister Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 153
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 25, art. 26, art. 26a
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: Art. 6, art. 7, art. 77, art. 107
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: Art. 7, art. 68, art. 87
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Grażyna Danielec Sędziowie WSA Tadeusz Wołek (spr.) WSA Janusz Kasprzycki Protokolant Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi A. Z. na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania kosztów transportu uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie z wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca zamieszkania w kraju w przypadku gdy wnioskodawcy zostały udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji - po rozpatrzeniu wniosku dotyczącego A. Z. - decyzją z dnia [...] 2009r. nr [...] umorzył postępowanie na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Decyzja zapadła na tle następującego stanu faktycznego:

A. Z. przebywając w miejscowości S na obszarze Chorwacji, w dniu 24 czerwca 2009 r. podczas skoku do wody doznał złamania kręgu szyjnego.

W dniu 30 czerwca 2009r. w trakcie transportu do Polski karetką, wystąpiły u A. Z. objawy niewydolności oddechowej. Dlatego transport przerwano i A. Z. został przyjęty na odział intensywnej terapii szpitala [...] na Węgrzech. Jak wynika z dokumentacji medycznej, szpital po konsylium z neurochirurgią w K i w S uznał za konieczne prowadzenie dalszego leczenia w Polsce zalecając jak najwcześniejszy transport, równocześnie wyrażając zgodę wyłącznie na transport drogą powietrzną.

W dniu 6 lipca 2009 r. w K, działając imieniem A. Z.- L. M. - ciotka, złożyła wniosek o pokrycie kosztów transportu A. Z. do K. Z uwagi na brak kompletu wymaganej do wniosku dokumentacji organ wezwał do przedłożenia dokumentacji medycznej A. Z. w języku polskim. Ponadto organ zwrócił się do szpitala N na Węgrzech o przesłanie historii choroby skarżącego i innych informacji niezbędnych do wydania decyzji. W wyniku prowadzonej korespondencji ze szpitalem na Węgrzech, organ powziął informację, że A. Z. został w dniu 8 lipca 2009r. przetransportowany do K do Szpitala Wojewódzkiego Specjalistycznego im. [...], a koszty transportu zostały pokryte przez rodzinę.

W toku postępowania administracyjnego, powołując się na § 10 ust 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenia lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu wezwał L. M. do przedłożenia uwierzytelnionego tłumaczenia węgierskiej dokumentacji (historii choroby i leczenia A. Z.) na język polski. Żądane tłumaczenie opisu choroby skarżącego z języka węgierskiego na język polski zostało dołączone.

Organ po powzięciu wiadomości o przetransportowaniu A. Z. do K uznał, że postępowanie stało się bezprzedmiotowe, gdyż transport został wykonany i umorzył postępowanie.

A. Z. wniósł skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, który wyrokiem z dnia 11 maja 2010 r. sygn. akt III SA/Kr 904/09 uchylił zaskarżoną decyzję.

Sąd stwierdził, że decyzja o umorzeniu postępowania zapadła w oparciu o niewłaściwa interpretację przepisów prawa materialnego (art. 25 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej...), co doprowadziło do błędnego uznania postępowania za bezprzedmiotowe. W szczególności sąd wskazał, że organ przyjął, że w sprawie zastosowanie znajduje art. 25 ust. 3 ustawy, jednakże zastosowana przez organ interpretacja tego przepisu nie uwzględnia jego literalnego brzmienia. Błędnie organ przyjął, że zgoda na pokrycie kosztów transportu chorego do kraju w celu kontynuowania leczenia może być udzielona wyłącznie przed wykonaniem tego transportu. W przedmiotowym stanie faktycznym nie zaistniały przesłanki do umorzenia postępowania, gdyż wydanie decyzji nie stało się bezprzedmiotowe. Sąd wskazał również, że organ winien był należycie zbadać stan fatyczny, zgromadzić niezbędną dokumentację oraz w zakresie dopuszczalnym przez prawo orzec w przedmiocie wnioskowanego udzielenia zgody na pokrycie kosztów transportu A. Z. do kraju.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 12 listopada 2010 r. nr [...] odmówił sfinansowania kosztów transportu - na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego w związku z art. 25 ust 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji organ podniósł, że biorąc pod uwagę wskazania sądu, dokonał ponownej analizy zgromadzonego materiału dowodowego.

W toku ponownego badania sprawy zapoznano się z wyceną kosztów leczenia A. Z. dokonaną przez Szpital im. [...] w K, który kontynuował leczenie pacjenta w Polsce. Wycena została dokonana w dniu 16 lipca 2009 r., a przekazana do organu w dniu 4 sierpnia 2009 r. Wycena nie była, więc analizowana przy podejmowaniu uchylonej przez sąd decyzji. Wycena stała się elementem istotnym dla dokonania kalkulacji kosztów przewidywanego leczenia poza granicami kraju oraz kosztów transportu do kraju, dla ustalenia czy wystąpiły okoliczności określone art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy. Podany przez Szpital im. [...] koszt leczenia w Polsce tj. kwota 26 243,58 zł zsumowany został z kwotą 29 518 zł stanowiącą koszt transportu do kraju zrealizowany przez SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (bez kosztów transportu kołowego z/do lotniska), co skutkowało ustaleniem kwoty 55 761, 58 zł.

Wydanie decyzji pozytywnej w oparciu o art. 25 ust 3 pkt 2 ustawy ma uzasadnienie jedynie w przypadku gdy ustalony łączny koszt leczenia w Polsce i transportu jest niższy niż koszt leczenia poza granicami kraju.

Tłumaczenie węgierskiej dokumentacji medycznej nie zawierało przewidywanych kosztów leczenia w placówce poza granicami kraju. Dlatego organ działając zgodnie z § 10 ust. 3a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, dokonał oceny spełnienia warunku określonego w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy na podstawie pozostałej dokumentacji załączonej do wniosku.

Ustalając okoliczności konieczne do wydania decyzji organ kierował się wytycznymi zawartymi w piśmie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008 r. znak [...]. Pismo zostało opracowane po konsultacjach z Ministrem Zdrowia celem ustalenia jednolitych zasad wydawania decyzji w sprawie pokrycia kosztów transportu, których nie dołączono wstępnego kosztorysu leczenia. Zgodnie z treścią pisma w takiej sytuacji ocena spełnienia warunku określonego w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej..., jest utrudniona i może mieć charakter uznaniowy. Dlatego też w celu wyeliminowania takiego charakteru wydawanej decyzji należy przewidywany koszt leczenia w kraju przemnożyć przez współczynnik określony dla poszczególnych państw UE w załączniku nr l do pisma.

Mechanizm obliczania współczynnika oparty jest na danych opublikowanych przez WHO - wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita w USD według parytetu siły nabywczej i dla Węgier wynosi on 1,61. Po dokonaniu przeliczenia (koszt leczenia w Szpitalu im. [...] tj. kwota 26 243,58 zł x współczynnik 1,61) ustalono, iż koszt leczenia pacjenta na Węgrzech wyniósł 42 252, 16 zł. Zatem jest on niższy niż kwota 55 761, 58 zł stanowiąca koszt transportu do kraju oraz koszt leczenia w Szpitalu im. [...] w K.

W ten sposób organ ustalił, że kwota leczenia za granicą byłaby niższa aniżeli koszty leczenia w Polsce oraz koszty transportu.

Zgodnie z art. 25 ust 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...), dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.

Mając powyższe na względzie organ odmówił sfinansowania kosztów transportu z zagranicy stwierdzając, że nie potwierdził wystąpienia okoliczności z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy.

A. Z. wniósł skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie. Zarzucił jej naruszenia przepisów prawa:

1. procesowego - art. 6, art. 7, art. 75, art. 77 § 1, art. 81 art. 107 § 3 k.p.a., które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy,

2. materialnego - art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ... przez jego błędną wykładnię, które miało wpływ na wynik sprawy.

Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, zasądzenie kosztów postępowania.

Uzasadniając zarzut naruszenia przepisów postępowania skarżący podniósł, że postępowanie dowodowe przeprowadzone zostało w sposób naruszający dyspozycję art. 75 k.p.a. Nie zostały przeprowadzone dowody, które mogły przyczynić się do pełnego wyjaśnienia sprawy. Organ wydał decyzję w oparciu o hipotetyczną wycenę kosztów leczenia sporządzoną w dniu 16 lipca 2009 r. Tymczasem w chwili wydawania decyzji w dniu 12 listopada 2010 r., proces leczenia skarżącego był już zakończony. Można, zatem było ustalić rzeczywiste koszty leczenia, jakie zostały poniesione podczas leczenia w kraju. Pomimo brzmienia art. 25 ust. 3 ustawy, zgodnie z wyrokiem sądu, możliwe jest zastosowanie tego przepisu do sytuacji, gdy leczenie w kraju jest już w toku lub nawet jest zakończone. Wymaga to odpowiedniego zastosowania wymienionego przepisu.

Braki dowodowe i skutkiem tego braki w ustaleniach faktycznych dotyczą kwestii ustalenia przyczyn z jakich szpital na Węgrzech nie podjął się leczenia skarżącego, żądał natomiast przetransportowania go do Polski. Okoliczność ta wydaje się być w sprawie niezmiernie istotna. Bardzo prawdopodobnym, bowiem jest, iż szpital na Węgrzech nie miał możliwości podjęcia leczenia chorego z takimi urazami jakie miał skarżący. Wniosek ten potwierdza fakt, że jedynym szpitalem, który mógł podjąć się leczenia skarżącego w K był szpital im. [...]. Tylko ten szpital ma oddział rehabilitacji, który zapewnia możliwość leczenia takich urazów, jakich doznał skarżący. Wskazywana przez szpital na Węgrzech konieczność szybkiego przetransportowania chorego do Polski podyktowana była koniecznością szybkiego przeprowadzenia odpowiednich operacji i zabiegów, aby ich skutkiem było przywrócenie skarżącego do pełnego stanu zdrowia, a nie trwałe kalectwo. Organ mając możliwość uzyskania odpowiednich informacji ze szpitala im. [...] w K, nie przeprowadził żadnego dowodu mogącego wyjaśnić stan faktyczny sprawy w tym zakresie. Brak ustaleń w tym zakresie dowodzi, że sprawa nie została rozstrzygnięta w oparciu o wnikliwie przeanalizowany materiał dowodowy, który został zebrany.

Powołanie przez organ w sposób zbiorczy materiału dowodowego, na którym oparł ustalenia, nie spełnia wymogów z art. 107 § 3 k.p.a. dla uzasadnienia decyzji. Zamiast wskazać, jakie elementy stanu faktycznego uznał za udowodnione i na jakich w tym zakresie oparł się dowodach, organ stwierdził, że "...przesłane tłumaczenie węgierskiej dokumentacji medycznej nie zawierało przewidywanych kosztów leczenia w placówce poza granicami kraju. Dlatego też organ działając zgodnie z § 10 ust. 3 rozporządzenia (...) dokonał oceny spełnienia warunku określonego w art. 25 ust. 3 pkt 2 ww. ustawy na podstawie pozostałej dokumentacji załączonej do wniosku". Brak przytoczenia konkretnych dowodów skutkuje niemożliwością dokonania oceny tego sformułowania i skontrolowania zaskarżonej decyzji w tym zakresie co do jej prawidłowości.

Ponadto jak wynika z dalszej treści uzasadnienia, jedyną podstawą do oceny spełnienia warunku z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy dla organu były wytyczne zawarte w piśmie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008 r. Zdaniem skarżącego, takie ustalenie wysokości "hipotetycznych kosztów leczenia za granicą" nie może stanowić dowodu w sprawie. Pomija, bowiem jakiekolwiek inne dowody zebrane w sprawie w tym zakresie, oraz czy i jakie procedury leczenia urazów takich, jakich doznał skarżący, są stosowane na Węgrzech. Pomija całkowicie fakt, że prawdopodobne jest, że hipotetyczne leczenie skarżącego na Węgrzech musiałoby się odbywać prawdopodobnie w szpitalu innym aniżeli szpital w N. Nie obejmuje, zatem kosztów ewentualnego, dodatkowego transportu oraz jego rodzaju, pomija czasokres takiego leczenia i możliwość wystąpienia kolejnych nagłych zmian w stanie pacjenta. Ponadto wskazane wytyczne są wewnętrznymi regułami, których prawidłowości skarżący nie ma możliwości sprawdzić. Nie są to także przepisy prawa, na podstawie których zgodnie z art. 6 k.p.a. działają organy administracji. Jako wytyczne wewnętrzne, nie mogą stać się "podstawą prawną" do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy z zakresu administracji. Taką podstawą natomiast w rzeczywistości się stały, w sprawie. Wytyczne te całkowicie zastąpiły dowody wskazane w § 10 ust. 2 pkt 1-3 i 5 rozporządzenia.

Organ nie podjął wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Jedyny interes, jakim kierował się organ przy wydaniu zaskarżonej decyzji była chęć chronienia kosztem obywatela, środków przeznaczonych na ochronę zdrowia m.in. także tego obywatela. Działanie takie w sposób rażący narusza dyspozycję art. 7 k.p.a., a nadto godzi w podstawową zasadę funkcjonowania ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce- zasadę solidaryzmu.

Od dochodów skarżącego, jak i innych aktywnych zawodowo osób, odprowadzane były i są składki na ubezpieczenie zdrowotne. Ze składek tych w okresie, kiedy skarżący nie chorował finansowane były świadczenia zdrowotne innych Polaków, którzy wymagali takich świadczeń. W sytuacji, gdy skarżący powinien, z tytułu swojej choroby, otrzymać świadczenia zdrowotne sfinansowane w ten właśnie sposób, organ odmówił mu tego. Przerzucił, zatem znaczną część jego leczenia na skarżącego. W ten sposób naruszył podstawową regułę finansowania świadczeń zdrowotnych, a także płynącą z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP regułę, że w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia obywatela nie kierował się ochroną tych wartości lecz ochroną środków będących w dyspozycji tego organu a skierowanych właśnie na ochronę zagrożonego zdrowia i życia tego właśnie obywatela.

Nadto organ dokonał błędnej wykładni art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy. Organ uznał, że przepis ten statuuje zasadę zwrotu kosztów transportu chorego z państwa UE do kraju tylko i wyłącznie w całości, że niemożliwy jest zwrot tych kosztów w takiej części, w jakiej suma kosztów tego transportu i hipotetycznych kosztów leczenia za granicą nie przekroczy kosztów leczenia w kraju. W sytuacji skarżącego wiązałoby się to z koniecznością zwrotu kwoty 16.008,58 zł. (koszty transportu w tej wysokości łącznie z hipotetycznymi kosztami leczenia za granicą nie przekraczałyby kosztów leczenia w kraju), a nie całkowitych kosztów transportu lotniczego, przyjętych przez organ w kwocie 29.518,00 zł. Wykładnia taka nie jest niczym uzasadniona i jest błędna. Zarówno art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy jak i § 10 rozporządzenia nie posługują się zwrotami "pokrycie całkowitych kosztów transportu do kraju". Użyto w nich sformułowania "zgoda na pokrycie kosztów transportu". Sformułowanie to powinno podlegać wykładni językowej i funkcjonalnej.

Wykładnia językowa prowadzi do wniosku, że możliwe i zasadne jest rozumienie tych przepisów, jako mówiących o zwrocie kosztów transportu w jakiejkolwiek ich części, byleby tylko kwota ta spełniała określone reguły, co do wysokości. Do podobnych wniosków prowadzi wykładnia funkcjonalna. Istotą i celem tego uregulowania jest wyrażenie zgody na zwrot kosztów w określonych sytuacjach, a nie odmowa zwrotu tych kosztów, w tych ściśle określonych sytuacjach. Wykładnia taka jest zgodna z zasadami, płynącymi z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.

Wykładnia odmienna, zaprezentowana przez organ prowadziłaby do sytuacji, w której zwrot kosztów transportu Polaków, którzy uzyskali świadczenia zdrowotne za granicą w celu kontynuacji lub prowadzenia leczenia w kraju, byłby wyjątkiem, a zasadą byłoby pokrywanie części kosztów leczenia (takim kosztem jest transport chorego) przez ubezpieczonego. Takie rozwiązanie jest niemożliwe w świetle zasad obowiązujących w prawnej regulacji ochrony zdrowia obywateli RP.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, szczegółowo odniósł się do podniesionych w skardze zarzutów.

W szczególności między innymi wskazał, że A. Z. będąc w stanie nietrzeźwości, podczas skoku do wody doznał złamania kręgu szyjnego.

OW NFZ z uwagi na stwierdzone braki formalne wniosku w postaci nie dołączenia dokumentacji, o której mowa w § 10 ust 2 rozporządzenia podjął czynności mające na celu uzyskanie brakujących informacji ze Szpitala N na Węgrzech. Niestety pomimo kilkukrotnego wystąpienia do Szpitala N na Węgrzech z prośbą o przekazanie ww. danych nie uzyskano żadnej odpowiedzi.

[Dowód: kopie pism kierowanych przez OW NFZ do szpitala na Węgrzech (e-maile, faksy itp.), notatka służbowa dokumentująca przebieg rozmowy ze Szpitalem]

I. Zasady rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych obywatelom polskim na terenie Unii Europejskiej.

Od 1 maja 2004 r. Polska jest państwem członkowskim Unii Europejskiej (UE) i stosuje przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Każde państwo członkowskie posiada własny powszechny system opieki zdrowotnej, dlatego wprowadzone zostały wspólne przepisy koordynujące zasady udzielania świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym na podstawie ustawodawstw państw członkowskich. Zasady te określają przede wszystkim: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. Przepisy te obowiązują w 27 państwach członkowskich UE, w tym na Węgrzech. Dzięki przepisom unijnym, prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych niezbędnych z medycznego punktu widzenia z tytułu posiadania statusu świadczeniobiorcy w Polsce jest realizowane w obrębie całej UE.

Dokumentem, na podstawie którego, w trakcie czasowego pobytu w innym państwie członkowskim, można skorzystać ze świadczeń zdrowotnych niezbędnych z medycznego punktu widzenia świadczonych przez lekarzy, przychodnie lub szpitale działające w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej w danym kraju, jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat Zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Na podstawie EKUZ przysługują świadczenia medyczne w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia. Lekarz udzielający pomocy ustala, czy dane świadczenie jest niezbędne w konkretnym przypadku, biorąc pod uwagę jego charakter oraz przewidywany okres pobytu ubezpieczonego w danym państwie członkowskim. Każde państwo członkowskie ustala własne kryteria i zasady udzielania świadczeń medycznych, dlatego polski świadczeniobiorca udający się na Węgry będzie, w zakresie prawa do świadczeń medycznych, traktowany jak osoba, która jest ubezpieczona w węgierskim systemie opieki zdrowotnej. EKUZ nie zapewnia pokrycia kosztów transportu medycznego do Polski dlatego aby uniknąć obciążenia tymi kosztami, wskazane jest wykupienie dodatkowego prywatnego ubezpieczenia.

Powyższe wprost wskazuje, iż zasadą udzielania świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym na podstawie ustawodawstw państw członkowskich jest wymóg wykonania świadczeń niezbędnych z medycznego punktu widzenia w państwie pobytu pacjenta tak jak osobie ubezpieczonej w tym kraju. Zatem koszty świadczeń opieki zdrowotnych udzielone skarżącemu w Szpitalu N na Węgrzech zostaną rozliczone na zasadach określonych w przepisach o koordynacji przez instytucje łącznikowe w okresie 3 lat od daty udzielonego świadczenia. Natomiast zupełnym wyjątkiem od powyższej reguły jest dokonywanie transportu pacjenta do kraju macierzystego za zgodą NFZ (uprawnienie) i to przy założeniu spełnienia enumeratywnie wyliczonych przesłanek.

II. Szczegółowe ustosunkowanie się do zarzutów.

Specyfika i stan faktyczny sprawy spowodowały, iż OW NFZ dokonując ponownej jej analizy był już w posiadaniu całego materiału dowodowego zgromadzonego w toku wydawania poprzedniej decyzji. Dlatego też fakty dotyczące sprawy były znane organowi z urzędu, a z uwagi na fakt, iż były one przedmiotem wcześniejszej skargi znane także były skarżącym.

Decyzja z dnia 12 listopada 2010 r. została wydana w oparciu o wycenę kosztów leczenia przedstawioną w dniu 3 sierpnia 2009 r. przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. [...] w K gdzie leczony był skarżący.

Nie zasługuje na uwzględnienie argumentacja zmierzająca do oparcia bilansu ekonomicznego przewidywanych kosztów leczenia za granicą oraz leczenia w kraju o rzeczywiste koszty tego leczenia. Takie rozwiązanie jest niezgodne z ratio legis omawianego przepisu ustawy. Przyjmując, bowiem za dopuszczalne proponowane rozwiązanie, oczywistym jest, iż w analogicznych sytuacjach pacjent poddany długotrwałemu procesowi leczenia wygeneruje koszty, które w przypadku braku kosztorysu przeliczane będą w oparciu o współczynnik obowiązujący w kraju pobytu (od 0,76 do 8,56) i co do zasady będą uzasadniać zwrot kosztów transportu z kraju pobytu. Takie rozwiązanie stanowi także zagrożenie dla racjonalnego i planowego zarządzania publicznymi środkami finansowymi przez jednostkę sektora finansów publicznych.

Ponadto z uwagi na fakt, iż przepisy dotyczące zwrotu kosztów transportu stosowane są najczęściej przed jego realizacją zarówno ustawa jak i rozporządzenie, nie precyzuje pojęcia zakresu i czasookresu leczenia (przewidywany, prawdopodobny) umożliwiających dokonanie bilansu, dlatego też niemożliwym jest określenie jednolitych zasad ustalania ram przedmiotowo temporalnych koniecznych do ustalenia wartości leczenia. Biorąc za przykład niniejszą sprawę - wypisanie ze szpitala nastąpiło w dniu 11 września 2009 r., natomiast wg danych OW NFZ ostatnie świadczenie zdrowotne przez szpital w zakresie leczenia skarżącego miało miejsce dnia 11 stycznia 2010 r. Nasuwa się zatem pytanie: jaki zakres i czasookres leczenia należy uwzględnić przy wydawaniu decyzji - świadczenia ściśle związane z rozpoznaniem, do daty wypisu ze szpitala, czy też do daty całkowitego zakończenia leczenia.

Dyrektor OW NFZ wskazał, iż wyrok traktuje o wyrażeniu zgody na pokrycie kosztów wykonanego wcześniej transportu, a nie o kosztach będącego w toku lub zakończonego leczenia w kraju.

[Dowód: kopie korespondencji ze Szpitalem [...] w K w zakresie kosztów leczenia, odpis wyroku WSA]

OW NFZ podejmował wielokrotnie bezowocne próby nawiązania kontaktu ze Szpitalem N na Węgrzech. Dlatego też zarzut nie ustalenia powodów dla których Szpital nie kontynuował leczenia uznać należy za nietrafiony. Ponadto już z treści tłumaczenia dokumentacji medycznej wywieść można, iż lekarze ją sporządzający, a zarazem diagnozujący skarżącego nie uznali jego stanu jako przypadku ostrego - wymagającego pilnej operacji neurochirurgicznej.

[Dowód: kopia tłumaczenia na język polski dokumentacji dołączonej do wniosku]

W 2009 i 2010 r. w M funkcjonowało 15 palcówek medycznych posiadających zawartą z OW NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej.

[Dowód: wydruk zestawienia ww. jednostek]

Dyrektor OW NFZ odnosząc się do zarzutów dotyczących zastosowania wytycznych zawartych w piśmie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008r. podniósł, że pismo zostało opracowane po konsultacjach z Ministrem Zdrowia celem ustalenia jednolitych zasad wydawania decyzji w sprawie pokrycia kosztów transportu na podstawie wniosków, do których nie dołączono wstępnego kosztorysu leczenia. Rozwiązanie wprowadzone zostało w celu wyeliminowania charakteru uznaniowego wydawanej decyzji. Polega ono na tym, iż przewidywany koszt leczenia w kraju przemnaża się przez współczynnik określony dla poszczególnych państw UE w załączniku nr 1 do ww. pisma. Mechanizm obliczania współczynnika oparty jest na danych opublikowanych przez WHO - wydatki publiczne na ochronę zdrowia per capita w USD według parytetu siły nabywczej. Mając powyższe na względzie oraz fakt braku możliwości kontaktu z placówką na Węgrzech taki sposób ustalenia kosztów leczenia w tejże placówce uznać należy za w pełni rzetelny.

[Dowód: kopia pisma Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2008 r.]

Przepisy ustawy oraz rozporządzenia nie przewidują możliwości częściowego (stosunkowego) zwrotu kosztów transportu - w zakresie w jakim koszty przeprowadzonego leczenia w kraju docelowym i transportu do niego przekraczają koszty leczenia w miejscu pobytu. Dlatego też OW NFZ jako jednostka sektora finansów publicznych nie może podejmować podobnych rozstrzygnięć bez istnienia ku temu podstawy prawnej.

Odnosząc się do zasady solidaryzmu oraz uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z tytułu przekazywanych składek na ubezpieczenie zdrowotne, Dyrektor OW NFZ na marginesie podniósł, iż zgodnie z dyspozycją art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej "Za świadczenia zdrowotne udzielone osobie znajdującej się w stanie nietrzeźwości publiczny zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, jeżeli jedyną i bezpośrednią przyczyną udzielonego świadczenia było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości tej osoby"- zatem Szpital im. [...] w K uprawniony był do obciążenia skarżącego kosztami leczenia.

Dyrektor OW NFZ podniósł także, iż koszty transportu określone w skardze opiewają na kwotę: 28 628, 34 zł podczas gdy w przedłożonej do wniosku dokumentacji, w tym wydruku przelewu wynoszą 29 518 zł.

[Dowód: kopia dokumentacji rozliczeniowej dołączonej do wniosku]

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r., nr 153, poz.1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność z prawem zaskarżonej decyzji przy czym w sprawowaniu tej kontroli nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną rozstrzygając w granicach danej sprawy (art. 134 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r., nr 153, poz.1270 ze zm.). Usunięcie z obrotu prawnego decyzji może nastąpić tylko wtedy, gdy postępowanie sądowe dostarczy podstaw do uznania, że przy wydawaniu zaskarżonej decyzji organy administracji publicznej naruszyły prawo w zakresie wskazanym w art.145 § 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Skarga zasługuje na uwzględnienie chociaż nie w pełnym uwzględnieniu podniesionych w niej zarzutów.

Na wstępie należy wskazać, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyrokiem z dnia 11 maja 2010 r. sygn. akt III SA/Kr 904/09 uchylił poprzednią decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] 2009 r.

Zgodnie z art. 153 p.p.s.a.: Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. Wskazaną zasadę należy rozumieć w ten sposób, że ilekroć dana sprawa będzie przedmiotem rozpoznania przez sąd, będzie on związany oceną prawną wyrażoną w orzeczeniu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy. Oznacza to, iż obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku sądu administracyjnego, ciążący na organie i sądzie, może być wyłączony tylko w wypadku zmiany stanu prawnego lub istotnej zmiany okoliczności faktycznych, a także po wzruszeniu wyroku zawierającego ocenę prawną, w przewidzianym do tego trybie.

Zdaniem Sądu, organ nie w pełni podporządkował się ocenie prawnej i wskazaniom co do dalszego postępowania wyrażonym w wyroku z dnia 11 maja 2010r. sygn. akt III SA/Kr 904/09.

Niewątpliwie organ podporządkował się ocenie, że błędnie przyjął, iż zgoda na pokrycie kosztów transportu chorego do kraju w celu kontynuowania leczenia może być udzielona wyłącznie przed wykonaniem tego transportu oraz, że nie zaistniały przesłanki do umorzenia postępowania, gdyż wydanie decyzji nie stało się bezprzedmiotowe.

Zdaniem Sądu, organ nie w pełni podporządkował się wskazaniu, że winien był należycie zbadać stan fatyczny, zgromadzić niezbędną dokumentację oraz w zakresie dopuszczalnym przez prawo orzec w przedmiocie wnioskowanego udzielenia zgody na pokrycie kosztów transportu skarżącego do kraju.

Sprawa poddana kontroli Sądu została wszczęta w wyniku wniosku skierowanego do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej organem, na podstawie przepisów art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej ustawą, oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., nr 249, poz. 1867), zwanego dalej rozporządzeniem.

Zgodnie z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy: dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju. Wprawdzie we wskazanym przepisie ustawodawca użył sformułowania "może" jednakże w ocenie Sądu, decyzja wydawana na tej podstawie prawnej nie ma charakteru uznaniowego a organ jest obowiązany wydać decyzję zawierającą zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, po ustaleniu spełnienia przesłanek ustawowych.

W art. 26a pkt 1 ustawy, Minister Zdrowia został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia m.in.: trybu składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku, o którym mowa w art. 25 ust. 2 i 3 oraz w art. 26 ust. 1 i 2 - mając na względzie dobro wnioskodawcy oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju, a także gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych. Treść tej delegacji ustawowej ma znaczenie dla prawidłowej wykładni przepisów które miały zastosowanie w sprawie.

Minister Zdrowia wydał wskazane powyżej rozporządzenie, które zgodnie z treścią § 1 pkt 2 określa: tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie wnioskodawcy zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju.

Zgodnie z treścią § 10 ust. 2 rozporządzenia: do wniosku należy dołączyć dokumentację zawierającą:

1) szczegółowe rozpoznanie kliniczne, z uwzględnieniem kodu ICD10;

2) opis aktualnego stanu zdrowia;

3) prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia;

4) wstępny kosztorys leczenia;

5) wskazanie ściśle określonych środków transportu, w szczególności środków transportu sanitarnego, możliwych do zastosowania ze względu na stan zdrowia wnioskodawcy.

Zgodnie z kolei z treścią § 10 ust. 3a rozporządzenia: w przypadku nieuzyskania wstępnego kosztorysu, o którym mowa w ust. 2 pkt 4, dyrektor oddziału Funduszu, na podstawie pozostałej dokumentacji wskazanej w ust. 2, dokonuje oceny, czy spełniony został warunek określony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, i wydaje zgodę na pokrycie kosztów transportu, wskazując najtańszy środek transportu możliwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, albo odmawia wydania zgody.

Istotą sporu w sprawie poddanej kontroli Sądu jest to czy organ z zachowaniem przepisów postępowania i prawa materialnego dokonał ustaleń dla wydania decyzji w przedmiocie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju, w odniesieniu do wynikającej z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy przesłanki -"gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju".

Niewątpliwie organ nie dysponował wstępnym kosztorysem leczenia o którym mowa w § 10 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia. Tłumaczenie węgierskiej dokumentacji medycznej nie zawierało przewidywanych kosztów leczenia w placówce poza granicami kraju.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ z tego powodu, działając-jak wskazał - zgodnie z § 10 ust. 3a rozporządzenia dokonał oceny spełnienia warunku określonego w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy na podstawie pozostałej dokumentacji załączonej do wniosku. To stanowisko nie w pełni odpowiada rzeczywistemu przebiegowi postępowania administracyjnego w sprawie jak i zebranym w toku tego postępowania dowodom.

Przede wszystkim należy zauważyć, że organ podejmował wielokrotnie próby nawiązania kontaktu ze Szpitalem [...] na Węgrzech (kopie dokumentów z k. 33-44 akt administracyjnych). Treść tych dokumentów poza kopią notatki z dnia 13.07.2009 r., sporządzonych w języku angielskim i węgierskim - co uniemożliwia w pełni ich kontrolę - wskazywać może, że organ zwracał się o dokumenty o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, w tym w szczególności o wstępny kosztorys leczenia. Dokumentów tych organ nie uzyskał po czym wydał decyzję z dnia 14 lipca 2009 r. uchyloną następnie przez Sąd wyrokiem z dnia 11 maja 2010r. sygn. akt III SA/Kr 904/09.

Tych czynności w odniesieniu do kosztorysu leczenia organ nie powtórzył w ponownie prowadzonym postępowaniu pomimo tego, że z treści kopii notatki z dnia 13.07.2009 r. wynika, iż uzyskano przyrzeczenie jej nadesłania oraz przede wszystkim pomimo tego, że Sąd w uzasadnieniu wyroku z dnia 11 maja 2010r. sygn. akt III SA/Kr 904/09 wskazał, że organ winien był należycie zbadać stan faktyczny, zgromadzić niezbędną dokumentację oraz w zakresie dopuszczalnym przez prawo orzec w przedmiocie wnioskowanego udzielenia zgody na pokrycie kosztów transportu A. Z. do kraju. Zdaniem Sądu, organ w ponownie prowadzonym postępowaniu z naruszeniem art. 153 p.p.s.a. nie w pełni podporządkował się temu wskazaniu.

Zaskarżona obecnie decyzja z dnia 12 listopada 2010 r. została wydana w oparciu o wycenę kosztów leczenia przedstawioną przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. [...] w K gdzie leczony był skarżący. Wycena została sporządzona w dniu 16 lipca 2009 r., a przekazana do organu w dniu 4 sierpnia 2009 r. Wycena stała się elementem istotnym dla dokonania kalkulacji kosztów przewidywanego leczenia poza granicami kraju oraz kosztów transportu do kraju, tym samym dla ustalenia czy wystąpiły okoliczności określone art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy.

Podany przez Szpital im. [...] koszt leczenia w Polsce tj. kwota 26 243,58 zł zsumowany został z kwotą 29 518 zł stanowiącą koszt transportu do kraju zrealizowany przez SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (bez kosztów transportu kołowego z/do lotniska), co skutkowało ustaleniem łącznej kwoty 55 761, 58 zł.

W ocenie Sądu, wskazany w § 10 ust. 3a rozporządzenia sposób oceny, czy spełniony został warunek określony w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy nie upoważniała organu do kierowania się wytycznymi zawartymi w piśmie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008 r. W szczególności nie upoważniał do tego, że wobec nieuzyskania wstępnego kosztorysu leczenia poza granicami kraju, należy przewidywany koszt leczenia w kraju przemnożyć przez współczynnik określony dla poszczególnych państw UE w załączniku nr 1 do ww. pisma, który dla Węgier wynosi 1,61.

Po dokonaniu ww. przeliczenia (koszt leczenia w Szpitalu im. [...] w Polsce tj. kwota 26 243,58 zł x współczynnik 1,61) ustalono, iż koszt leczenia pacjenta na Węgrzech wyniósł 42 252, 16 zł. Zatem jest on niższy niż kwota 55 761, 58 zł stanowiąca koszt transportu do kraju oraz koszt leczenia w Szpitalu im. [...] w K. Organ ustalił, zatem w ten sposób, że kwota leczenia za granicą byłaby niższa aniżeli koszty leczenia w Polsce oraz koszty transportu i zaskarżoną decyzją z dnia 12 listopada 2010 r. odmówił sfinansowania kosztów transportu stwierdzając, że nie potwierdził wystąpienia okoliczności z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, uzasadniających zgodę na pokrycie kosztów transportu do kraju z zagranicy.

Niewątpliwie przedmiotowa wycena nie była analizowana przy podejmowaniu uchylonej przez sąd poprzedniej decyzji. Była nowym dowodem w sprawie. Dowód ten umożliwiał dokonanie ustalenia stanu faktycznego w zakresie kosztów leczenia w kraju A. Z. na dzień 16 lipca 2009 r. a więc do tego dnia poniesionych przez Szpital im. [...].

Zdaniem Sądu, jeżeli na dzień sporządzenia wyceny leczenie skarżącego nie było zakończone, a w chwili wydawania zaskarżonej decyzji w dniu 12 listopada 2010r., proces leczenia skarżącego był już zakończony jak twierdzi skarżący, czemu organ nie zaprzecza, dowód ten nie był wystarczający do wyjaśnienia czy spełniona została przesłanka ustawowa z art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy - "gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju". Organ nie podjął jednak żadnych czynności zmierzających do ustalenia czy "koszty leczenia w kraju" uległy zmianie pomiędzy dniem sporządzenia wyceny - 16 lipca 2009 r., a dniem wydania decyzji - 12 listopada 2010 r.

Trafny był, zatem zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. (tj. Dz. U. z 2000 r., nr 98, poz. 1071 ze zm.) - zwanej dalej k.p.a., skoro nie zostały przeprowadzone dowody, które mogły przyczynić się do pełnego wyjaśnienia sprawy a organ wydał decyzję w oparciu o hipotetyczną wycenę kosztów leczenia sporządzoną w dniu 16 lipca 2009 r. i nie zostały ustalone rzeczywiste koszty leczenia, jakie zostały poniesione podczas leczenia w kraju.

Ponadto w ocenie Sądu, ustalenia dotyczące przewidywanych kosztów leczenia za granicą, zostały dokonane z naruszeniem nie tylko zasad postępowania dowodowego wnikających z art. 7, 77 k.p.a. statuujących zasadę prawdy obiektywnej i obowiązku dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, ale także fundamentalnej zasady legalizmu działania określonej w art. 6 k.p.a.: "Organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa."

Jak już powyżej wskazano w ponownie prowadzonym postępowaniu organ nie podjął żadnych czynności zmierzających do ustalenia przewidywanych kosztów leczenia poza granicami kraju. Niemożność ustalenia kosztów leczenia za granicą wynikająca z braku odpowiedzi placówek medycznych innego państwa świadczy jedynie o braku skuteczności działania organu wobec placówek medycznych w innym państwie członkowskim UE i nie daje żadnej podstawy do ustalania takich kosztów w oparciu o wykładnię prawa nie uwzględniającą ratio legis art. 25 ust 3 pkt 2 ustawy i rozporządzenia.

Przede wszystkim jednak ustalenie przewidywanych kosztów leczenia za granicą dla dokonania stosownej kalkulacji określonej w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy, zostało oparte na kosztach leczenia skarżącego w kraju a organ kierował się wytycznymi zawartymi w piśmie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008r. Trafnie, zatem skarżący zarzucił, że wskazane wytyczne są wewnętrznymi regułami i nie są to przepisy prawa, na podstawie których, zgodnie z art. 6 k.p.a. działają organy administracji publicznej. Będąc wytycznymi wewnętrznymi, nie mogą stać się "podstawą prawną" do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy z zakresu administracji. Taką podstawą natomiast w rzeczywistości stały się w sprawie poddanej kontroli Sądu.

Przepis art. 6 k.p.a. statuuje zasadę praworządności jako przestrzeganie prawa przez organy administracji publicznej. Takie rozumienie tej zasady najbardziej odpowiada konstytucyjnemu ujęciu zasady praworządności wyrażonej w art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 1997 r., nr 78, poz. 483 ze zm.), zgodnie z którym organy administracji działają na podstawie i w granicach prawa. Konstytucja RP określa zamknięty katalogu źródeł powszechnie obowiązującego prawa. Według art. 87 Konstytucji, do źródeł tych zalicza się: Konstytucję, ustawy, rozporządzenia, ratyfikowane umowy międzynarodowe, a także akty prawa miejscowego ustanowione na obszarze ich działania przez właściwe organy publiczne. Zatem pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008r. znak [...] do źródeł prawa nie należy.

Przytoczona powyżej regulacja prawna zarówno ustawy jak i rozporządzenia wskazuje, że budzi ona wątpliwości wskazywane zresztą przez organ w odpowiedzi na skargę. W szczególności rozporządzenie jak się wydaje nie w pełni wyczerpało delegację ustawową w zakresie ustalania przesłanek ustawowych dotyczących przewidywanych kosztów leczenia za granicą o których mowa w art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy w odniesieniu do sytuacji w której organ nie uzyska wstępnego kosztorysu leczenia za granicą. Niedopuszczalne jest jednak uzupełnianie treści ustawy czy też rozporządzenia "pismem" które nie jest znane obowiązującemu systemowi prawa obowiązującego określonego w Konstytucji RP. Nie jest, zatem możliwe stosowanie jako podstawy rozstrzygnięcia rozwiązań jakie w takim "piśmie" zostały przyjęte, jak to miało miejsce w sprawie podanej kontroli sądu. Stanowi to naruszenie prawa materialnego i już chociażby z tego powodu daje podstawę do wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonej decyzji.

Rolą organu w tej sytuacji był dokonanie wykładni przepisów ustawy i rozporządzenia. Określony w § 10 ust 3a rozporządzenia tryb ustalania kosztów leczenia za granicą w przypadku nieuzyskania wstępnego kosztorysu, o którym mowa w ust. 2 pkt 4 - nie daje podstawy do stosowania zasady, że należy przewidywany koszt leczenia w kraju przemnożyć przez współczynnik określony dla poszczególnych państw UE w załączniku nr l do pisma Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2008 r.

Jeżeli, zatem ani ustawa ani rozporządzenie nie dają wskazań jak należy koszty leczenia poza granicami ustalać przy braku kosztorysu leczenia i braku takich danych w dołączonej do wniosku dokumentacji- zasługuje na uwzględnienie argumentacja skarżącego zmierzająca do oparcia bilansu ekonomicznego przewidywanych kosztów leczenia za granicą oraz leczenia w kraju o rzeczywiste koszty tego leczenia. Takie rozwiązanie jest zgodne z ratio legis art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy.

Należy zauważyć, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30.04.2009 r. I OSK 1407/08 (LEX nr 570301)- wskazał, że: "Stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej art. 25 ust. 1 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiąc w art. 68 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

Wprawdzie wyrok ten dotyczy wykładni art. 25 ust. 1 ustawy, który określa, że: Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 - jednakże wskazuje na zasady wykładni dotyczącej przepisów ustawy a zatem w ocenie Sądu, także art. 25 ust. 3.

Należy zgodzić się z tezą wskazana przez organ w odpowiedzi na skargę, że przyjmując za dopuszczalne proponowane przez skarżącego rozwiązanie, oczywistym jest, iż pacjent poddany długotrwałemu procesowi leczenia wygeneruje koszty, które w przypadku braku kosztorysu przeliczane będą w oparciu o współczynnik obowiązujący w kraju pobytu (od 0,76 do 8,56) i co do zasady będą uzasadniać zwrot kosztów transportu z kraju pobytu a takie rozwiązanie stanowi także zagrożenie dla racjonalnego i planowego zarządzania publicznymi środkami finansowymi przez jednostkę sektora finansów publicznych. Nie sposób jednakże nie zauważyć, że rolą podmiotów odpowiadających za racjonalne i planowe zarządzanie publicznymi środkami finansowymi przez jednostkę sektora finansów publicznych jest dokonanie planowania aby takie sytuacje uwzględniać.

Niewątpliwie trafnie organ w odpowiedzi na skargę zwrócił uwagę, że przepisy dotyczące zwrotu kosztów transportu stosowane są najczęściej przed jego realizacją, że zarówno ustawa, jak i rozporządzenie nie precyzuje pojęcia zakresu i czasookresu leczenia (przewidywany, prawdopodobny) umożliwiających dokonanie bilansu. Nie można jednak zgodzić się twierdzeniem organu, że niemożliwym jest określenie jednolitych zasad ustalania ram przedmiotowo temporalnych koniecznych do ustalenia wartości leczenia. Określenie jednolitych zasad w tym zakresie jest możliwe przez właściwe odniesienie się do celów delegacji ustawowej zawartej w art. art. 26a ustawy- "mając na względzie dobro wnioskodawcy oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju, a także gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych". Nie można też nie zauważyć, że organ rozstrzygał w indywidualnej sprawie a zatem w odniesieniu do konkretnego stanu faktycznego niekoniecznie mogącego się powtórzyć w innych sprawach.

Trafny był także zarzut, że sposób powołania przez organ w sposób zbiorczy materiału dowodowego, na którym oparł ustalenia, nie spełnia wymogów stawianych przez art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnieniom decyzji administracyjnych. Zamiast wskazać, jakie elementy stanu faktycznego uznał za udowodnione i na jakich w tym zakresie oparł się dowodach, organ poprzestał na ogólnych stwierdzeniach. Trafność tego zarzutu potwierdza także analiza treści odpowiedzi na skargę w porównaniu do treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji - skoro nie było żadnych przeszkód ażeby uzasadnienie zaskarżonej decyzji zawierało formę i treść przywołaną dopiero w odpowiedzi na skargę. Należy podkreślić, że stanowiska organu jakie winno znaleźć się w uzasadnieniu decyzji zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a., nie zastępuje ani nie uzupełnia stanowisko zawarte w odpowiedzi na skargę.

Skarżący dopiero w skardze podniósł, że wykładnia funkcjonalna i językowa art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy pozwala na przyjęcie, że możliwy jest zwrot tych kosztów w takiej części, w jakiej suma kosztów tego transportu i hipotetycznych kosztów leczenia za granicą nie przekroczy kosztów leczenia w kraju, jak podnosi skarżący, a którą to wykładnię jak wynika z odpowiedzi na skargę, organ uznaje za błędną.

Funkcja kontrolna sądu administracyjnego ma charakter następczy i nie upoważnia do oceny stanowiska nie wyrażonego w zaskarżonej decyzji, ponieważ wyrażenie takiej oceny naruszałoby ustawowe kompetencje Sądu zastępując organ w podejmowaniu stosownych rozstrzygnięć co do istoty sprawy. Dlatego też jedynie na marginesie należy zauważyć, że postępowanie w trybie art. 25 ust. 3 pkt 2 ustawy jest postępowaniem wszczynanym na wniosek.

Zupełnie niezrozumiała i chybiona jest argumentacja zawarta w odpowiedzi na skargę w której odnosząc się do wywodu skarżącego dotyczącego zasady solidaryzmu oraz uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej, wskazano na treść art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz na to, że Szpital im. [...] w K uprawniony był do obciążenia skarżącego kosztami leczenia.

Uznając, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów prawa materialnego i postępowania w zakresie wyżej opisanym, które miało wpływ na wynik sprawy, Sąd działając na podstawie art.145 § 1 pkt 1 a, c ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – orzekł jak w sentencji.

Przy ponownym prowadzeniu postępowania organ jest zobowiązany uwzględnić oceny prawne i wskazania powyżej wyrażone zgodnie z dyspozycją art. 153 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.