Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 1354/12
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2013-12-31 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Ubezpieczenia
Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i orzeczenia organów I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 25 ust. 1, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Marzenna Zielińska (spr.) Sędzia NSA Joanna Kabat – Rembelska Sędzia del. WSA Piotr Pietrasz Protokolant Anna Ważbińska po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 8 lutego 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 2083/11 w sprawie ze skargi M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...]; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. W. kwotę 360 (trzysta sześćdziesiąt) zł tytułem kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 8 lutego 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 2083/11, Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalił skargę M. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

Wnioskiem z dnia [...] maja 2010 r. T. W. złożył wniosek o udzielenie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej NFZ) na leczenie onkologiczne poza granicami kraju.

W odpowiedzi na wniosek organ wezwał do uzupełnienia braków formalnych, których uzupełnienie jest konieczne, aby można było przekazać wniosek do Prezesa NFZ, tj. w części I wniosku określenie przedmiotu wnioskowanego leczenia poprzez oznaczenie punktów d 1 do 3, załączenie tłumaczenia części II wniosku na język kraju, w którym ma odbyć się leczenie, precyzyjne określenie przez lekarza wypełniającego części IIIa wniosku przewidywanego czasu oczekiwania na świadczenie oraz indywidualnie ustalonego dopuszczalnego czasu oczekiwania biorąc pod uwagę aktualny stan pacjenta, dotychczasowy przebieg choroby i dalsze rokowanie, uzupełnienie części IVa wniosku.

T. W. przesłał uzupełniony wniosek, w którym poinformował, że operacja już się odbyła i została zakończona sukcesem. Poinformował również, że niemożliwe było czekanie na decyzję, gdyż czas działał na jego niekorzyść i gdyby zabieg nie został sprawnie przeprowadzony mógłby już nie żyć. Podniósł również, że wnosi o pozytywne rozpatrzenie wniosku dotyczącego refundacji poniesionych wydatków.

Pismem z dnia [...] lipca 2010 r. M. Oddział Wojewódzki NFZ poinformował, że pomimo dalszego występowania braków we wniosku, zwraca go stronie. Poinformowano stronę, że z uwagi na fakt, że leczenie nastąpiło bez uzyskania zgody od Prezesa NFZ, nie odbyło się ono w imieniu NFZ, więc niemożliwy jest zwrot poniesionych kosztów leczenia.

Pismem z dnia [...] sierpnia 2010 r. T. W. zwrócił się z ponownym wnioskiem do Prezesa NFZ i sfinansowanie kosztów leczenia.

Pismem z dnia [...] września 2010 r. M. Oddział Wojewódzki NFZ zwrócił się do dr. hab. n. med. M. W. z prośbą o opinię w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju dla T. W..

W odpowiedzi na prośbę dr hab. n. med. M. W. poinformował, że T. W. nie został zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego w Oddziale Chirurgii w Szpitalu Wojewódzkim w S. z uwagi na stopień zaawansowania zmiany nowotworowej dróg żółciowych. Leczenie chirurgiczne tego typu zmian jest prowadzone m.in. w B., gdzie leczony był T. W.. Nadmienił, że decyzja w sprawie wniosku o leczenie powinna opierać się na opinii odpowiednich konsultantów wojewódzkich i krajowych.

Prezes NFZ wezwał lekarza do uzupełnienia wniosku, poprzez podanie adresu, numeru telefon i adres e-mail Kliniki polecanej, a lekarz podał adres i nazwę kliniki, informując, że numer telefonu i adres e-mail są dostępne na stronach internetowych ośrodka.

Pismem z dnia [...] lutego 2011 r. T. W. został wezwany do przedłożenia przetłumaczonej cz. II wniosku na język urzędowy kraju, w którym ma się odbyć leczenie.

W odpowiedzi, T. W. przedłożył tłumaczenie. Następnie przedłożył również komplet dokumentacji w sprawie.

Pismem z dnia [...] marca 2011 r. prof. dr hab. n. med. W. N. (konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii ogólnej) zaopiniował pozytywnie wniosek T. W. o skierowanie na leczenie poza granicami kraju.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2011 r. organ poinformował skarżącego, że w związku z brakiem możliwości wypełnienia cz. V wniosku, dalsze procesowanie nie jest możliwe, co jest powodem zwrotu wniosku.

Pismem z dnia [...] maja 2011 r. M. W. (dalej skarżąca) przedłożyła komplet dokumentów męża (T. W.) wraz z rachunkiem za wykonaną operację.

W odpowiedzi organ pismem z dnia [...] maja 2011 r. poinformował skarżącą, że przeprowadzanie leczenia przed uzyskaniem zgody stanowi przesłankę do umorzenia postępowania jako bezprzedmiotowego. W załączeniu przesłano wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia.

Pismem z dnia [...] maja 2011 r. M. W. (dalej skarżąca) przedłożyła wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie UE wraz z postanowieniem sądu w przedmiocie nabycia spadku po T. W..

Decyzją z dni [...] lipca 2011 r. M. Oddział Wojewódzki NFZ odmówił zwrotu kosztów leczenia przez T. W..

W wyniku rozpoznania odwołania od wskazanej decyzji, Prezes NFZ utrzymał ją w mocy (decyzją z dnia [...] sierpnia 2011 r.).

Przypomniawszy przepisy mające zastosowanie w sprawie oraz stan sprawy, organ wskazał, że T. W. wyjechał do Niemiec ([...] kwietnia 2010 r.) w celu poddania się leczeniu bez spełnienia warunków określonych przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249 poz. 1867, ze zm.; dalej rozporządzenie Ministra Zdrowia), tj. bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie.

Organ podkreślił, że T. W. był leczony w Klinice w B. w trybie stacjonarnym w terminie [...] kwietnia 2010 r. – [...] maja 2010 r. Wniosek od Prezesa NFZ wpłynął w dniu [...] maja 2010 r., tj. po wykonanym zabiegu operacyjnym, który miał miejsce [...] kwietnia 2010 r. Prezes NFZ zauważył, że zabieg ten był wykonany w trybie planowym bez uzyskania uprzedniej zgody organu. Organ stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164 poz. 1027 ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) nie przewiduje w tak ukształtowanym stanie faktycznym zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., oddalając skargę na wskazaną decyzję, w pierwszej kolejności przypomniał przepisy mające zastosowanie w sprawie i stwierdził, że w sytuacji gdy ubezpieczony przebywa na terenie kraju podstawę przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju stanowi pozytywnie rozpatrzony przez Prezesa NFZ wniosek i wydanie wnioskodawcy stosownego zaświadczenia.

Sąd wskazał, że w polskim ustawodawstwie brak jest jakichkolwiek przepisów powszechnie obowiązujących, które regulowałyby procedurę zwrotu kosztów leczenia planowego w trybie art. 49 TWE. Zasadne jest zatem wskazanie na normę wyrażoną w art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którą NFZ finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji.

Całokształt ustawodawstwa regulującego kwestie świadczeń opieki zdrowotnej pozwala na stwierdzenie, że polski ustawodawca, mając na względzie art. 46 TWE, przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej przed uzyskaniem leczenia planowego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń. Przemawia za tym również treść rozporządzenia Ministra Zdrowia, w którym dokonano transpozycji wspomnianych powyżej warunków, które zdaniem Trybunału Sprawiedliwości UE umożliwiają ustanowienie zasady uprzedniej zgody przy leczeniu szpitalnym.

WSA podkreślił, że poza sporem pozostaje, iż skarżąca nie złożyła w trybie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju. Wniosek wpłynął do M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu [...] maja 2010 r., tj. już po wykonanym zabiegu operacyjnym, więc zasadnym było niewyrażenie zgody na zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju.

Odnosząc się do stanowiska skarżącej, iż nie było możliwości uzyskania zgody na leczenie, albowiem każdy dzień zwłoki pogarszał stan zdrowia chorego, Sąd przypomniał, iż od chwili rozpoznania do chwili wykonania operacji upłynął ponad miesiąc, a zgodnie z art. 35 § 1 k.p.a. organy administracji publicznej obowiązane są załatwiać sprawy bez zbędnej zwłoki. Ponadto, od decyzji wydanych na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach przysługuje skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego.

WSA podkreślił również, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana.

Sąd I instancji podzielił stanowisko wyrażane we wcześniejszych orzeczeniach, że jeśli zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że zainteresowany uzyskałby zaświadczenie uprawniające do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E112), ale nie wystąpił z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddał się leczeniu za granicą we własnym zakresie i na własny koszt, to w świetle ustawy o świadczeniach nie ma prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną.

Ustosunkowując się do kwestii stanu bezpośredniego zagrożenia życia należy wskazać, iż zgodnie z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach stan nagły to stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410), tymczasem leczenie miało charakter planowy.

Potrzeba udzielenia świadczenia nie zaistniała w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, co oznaczało, że nie spełniała ona przesłanki warunkującej zastosowanie art. 22 ust. 1 lit a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Zdaniem Sądu w związku z brakiem podstaw do zastosowania tego przepisu nie zachodziła konieczność ustalenia przez Prezesa NFZ, czy świadczenie udzielone T. W. w Klinice w B. miało charakter świadczenia w stanie nagłym w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w sprawie.

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję, nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie, w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą oraz w uzasadnieniu decyzji podał motywy swojego rozstrzygnięcia.

Sąd I instancji podkreślił, że wyłączona jest możliwość stosowania uznania administracyjnego przez organ, który mógłby wziąć pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną skarżącej jak i efekty leczenia.

Skargę kasacyjną od wskazanego wyroku złożyła skarżąca, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w W. oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Na podstawie art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.) zarzuciła naruszenie prawa materialnego przez jego błędną wykładnię i w konsekwencji niewłaściwe zastosowanie, co dotyczy art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy o świadczeniach poprzez przyjęcie, że skarżącej nie przysługuje prawo do zwrotu kosztów leczenia w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej z powodu braku uprzedniej zgody organu na pojęcie takiego leczenia, w sytuacji gdy nie miała ona możliwości uzyskania takiej zgody przed podjęciem leczenia, a to z powodu zagrożenia życia i mimo że – co wykazało postępowanie przed organem – zachodziły wszelkie okoliczności uzasadniające wniosek, iż zgoda na leczenie w innym państwie członkowskim byłaby wyrażona. Nadto zarzucono, że przedstawiona interpretacja przepisów prawa ogranicza zasadę swobody świadczenia usług wyrażoną w art. 49 WE, której interpretacji należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego, było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej.

W uzasadnieniu wskazano argumenty na poparcie zarzutów skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, albowiem sformułowany w niej zarzut naruszenia prawa materialnego (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) – błędnej wykładni i w konsekwencji niewłaściwego zastosowania art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) w powiązaniu z zarzutem, że przedstawiona w wyroku interpretacja przepisów prawa ogranicza zasadę swobody świadczenia usług, wyrażoną w art. 49 WE – jest uzasadniony.

Jednocześnie należy zauważyć, że brak w skardze kasacyjnej zarzutów odnoszących się do naruszenia przepisów postępowania powoduje, że Naczelny Sąd Administracyjny – będąc związany granicami skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 p.p.s.a.) – jako punkt wyjścia dla dalszych rozważań przyjmuje te ustalenia faktyczne, które zostały poczynione przez organ i zaaprobowane przez Sąd pierwszej instancji, niezależnie od tego, czy uważa je za prawidłowe i wyczerpujące, czy też nie.

Z ustaleń tych wynika, że T. W. był hospitalizowany w dniach od [...] marca 2010 r. do [...] marca 2010 r. na Pododdziale Hepatologii i Transplantacji Wątroby Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S. z rozpoznaniem nowotworu dróg żółciowych – najprawdopodobniej cholangiocarcinoma – w stadium nieoperacyjnym z uwagi na stopień zaawansowania zmiany. Jak wskazał Sąd I instancji, Prezes NFZ ustalił, iż leczenie chorób nowotworowych, wymagających resekcji częściowej wątroby jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. (...), zabieg operacyjny w przypadku raka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych jest leczeniem ratującym życie i zabieg nie był możliwy do wykonania w żadnym ośrodku w Polsce. (vide str. 4 usasadnienia wyroku). Nieco ponad miesiąc później po owym rozpoznaniu, T. W. został przyjęty i w okresie od dnia [...] kwietnia do dnia [...] maja 2010 r. był leczony w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B., gdzie, już następnego dnia po przyjęciu ([...] kwietnia 2010 r.), został przeprowadzony zabieg operacyjny. Wniosek T. W. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął w dniu [...] maja 2010 r. (tj. po wykonanym zabiegu operacyjnym, który miał miejsce w dniu [...] kwietnia 2010 r.) Ww. wniosek T. W. został przyjęty i był rozpatrywany przez jedenaście miesięcy (str. 5 uzasadnienia wyroku), po czym pismem z dnia [...] maja 2011 r. (tj. już po śmierci T. W., który zmarł [...] kwietnia 2011 r.) M. W. została poinformowana, że nadesłany przez nią wniosek dotyczy wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, a nie zwrotu poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim i wobec tego w załączeniu tego pisma organ zwrócił wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia i przesłał wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskiemu/EFTA (str. 3 uzasadnienia wyroku).

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, dokonana w zaskarżonym wyroku przez Sąd pierwszej instancji wykładnia zarówno powołanych w skardze kasacyjnej przepisów krajowych (tj. art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej), jak i stosowanych w sprawie przepisów unijnych (wspólnotowych), tj. "przepisów o koordynacji", o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy (wskazanych w art. 5 pkt 32 tejże ustawy), w kontekście wynikającej z art. 49 TWE zasady swobody świadczenia usług, jest nazbyt formalistyczna i wyraźnie, jednostronnie, profiskalna. Została ona oparta wyłącznie o polski (wewnętrzny) porządek prawny i metodę wykładni językowej, z pominięciem metod wykładni celowościowej i systemowej, a przede wszystkim z pominięciem wykładni prokonstytucyjnej i prounijnej (prowspólnotowej), mającej pierwszorzędne znaczenie w tej sprawie.

Art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej stanowi, że Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. Z kolei art. 25 ust. 2 stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji. Wskazane w art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej "przepisy o koordynacji" – to przepisy rozporządzeń wspólnotowych (unijnych), wymienione w art. 5 pkt. 32 ustawy, w tym m.in. rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.

W zaskarżonym wyroku Sąd pierwszej instancji brał pod uwagę te przepisy, w tym w szczególności art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, jak również odnoszące się do nich orzeczenia Trybunału Sprawiedliwości UE (d. ETS), opierając się głównie na tezach zawartych w wyroku Trybunału z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 (Yvonne Watts v. Bedford Primary Care Trust Secretary of State for Health), jednakże – stosując wobec nich wyłącznie metodę wykładni językowej i de facto priorytetowo traktując krajowe przepisy wykonawcze – wyprowadził z nich niewłaściwy wniosek twierdząc, że "Przepisy rozporządzenia 1408/71 oraz u.ś.o.z. nie przewidziały możliwości następczej refundacji kosztów leczenia, w przypadku, gdy pacjent udał się na leczenie na terytorium innego państwa członkowskiego UE" (str. 9 uzasadnienia wyroku).

W wyroku tym Sąd pierwszej instancji wskazał m.in., że zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. b i c rozporządzenia 1408/71, instytucja właściwa może wyrazić zgodę ubezpieczonemu m.in. na udanie się za granicę na planowane leczenie odpowiednie do stanu zdrowia. Z kolei w drugim akapicie art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 stwierdza się, że udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c nie można odmówić, jeżeli leczenie, o którym mowa, należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie, jakiego na ogół wymaga zapewnienie takiego leczenia w państwie członkowskim zamieszkania, z uwzględnieniem jej aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby. WSA wskazał również, że w myśl art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jakby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania, oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Poza tym WSA zauważył (powołując się na wydane na podstawie art. 26a u.ś.o.z. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu), że "wydanie zgody na leczenie planowe kończy się wydaniem formularza E 112. Koszty świadczeń udzielonych na podstawie tego formularza rozliczane są pomiędzy instytucją właściwą a instytucją miejsca leczenia" (vide str.8-9 uzasadnienia wyroku).

Sąd pierwszej instancji dostrzegł również stanowisko Trybunału Sprawiedliwości UE (d. ETS), jakie w kwestii wykładni wskazanych przepisów rozporządzeń zajął Trybunał m.in. w ww. wyroku z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 (Yvonne Watts). W zaskarżonym wyroku WSA wskazał m.in., że "ETS potwierdził dotychczasowe orzecznictwo, że świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług (pkt 86). Okoliczność, że zwrot kosztów rozpatrywanej opieki szpitalnej jest żądany później od krajowej służby zdrowia, nie może spowodować odstąpienia od stosowania zasad swobodnego świadczenia usług gwarantowanych traktatem (...), że świadczenie medyczne nie traci swojego przymiotu świadczenia usług w rozumieniu art. 49 TWE, dlatego że pacjent, zapłaciwszy wynagrodzenie za opiekę usługodawcy zagranicznemu, ubiega się również o pokrycie kosztów tej opieki przez krajową służbę zdrowia (pkt 89 uzasadnienia)", że (...) "zgodnie z utrwalonym orzecznictwem art. 49 TWE stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług pomiędzy państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego..." – vide str.10 uzasadnienia wyroku.

Jednakże w swych rozważaniach Sąd pierwszej instancji skoncentrował się głównie na kwestiach ekonomicznych, wskazując, że "...pomimo tych zastrzeżeń Trybunał w pkt 71 uzasadnienia dał wyraz swoim obawom o możliwości ekonomiczne państw członkowskich dotyczące finansowania świadczeń uzyskiwanych w sposób niekontrolowany w innych państwach członkowskich oraz wskazał na duże koszty opieki szpitalnej i ograniczone zasoby środków przeznaczonych na usługi zdrowotne (...)", oraz że "...ETS orzekł już w przeszłości, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług...". Poza tym WSA podkreślił, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań "zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem" a "podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości", oraz że "w świetle uregulowań krajowych brak jest podstaw refundacji kosztów leczenia nawet wykonanego w przypadkach nagłych, bezpośrednio ubezpieczonemu" (str. 15 uzasadnienia wyroku), konkludując, że "podziela pogląd NSA wyrażony w wyroku z dnia 20 listopada 2008 r., II GSK 514/08 (...), iż zarówno powołane przepisy u.ś.o.z., jak i przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 (art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa Funduszu w trybie określonym w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia".(str. 16 uzasadnienia wyroku).

Odnosząc się do przedstawionej przez Sąd pierwszej instancji w zaskarżonym wyroku wykładni art. 25 (ust. 1 i 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej i powołanych w nich "przepisów o koordynacji" (tj. wymienionych w art. 5 pkt 32 ww. ustawy przepisów rozporządzeń wspólnotowych/unijnych), stwierdzić należy, że wykładnia ta jest wadliwa, przede wszystkim dlatego, że Sąd pierwszej instancji tylko pozornie uwzględnił mające w tej sprawie zastosowanie "przepisy o koordynacji", w istocie jako rozstrzygające przyjmując przepisy wewnątrzkrajowe – i to te, które zostały zawarte nie w samej ustawie, a w przepisach podustawowych, tj. głównie w "powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia".

Przesądzającym dla rozstrzygnięcia Sądu I instancji okazał się bowiem "tryb" określony w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia oraz względy ekonomiczne związane z finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, a nie przesłanki merytoryczne (medyczne) związane ze stanem zdrowia T. W. (męża skarżącej) oraz realnymi możliwościami polskiego systemu opieki zdrowotnej zapewnienia mu jakiejkolwiek pomocy w jego walce o życie.

Należy zatem przypomnieć, że wskazane w art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej "przepisy o koordynacji" – to głównie przepisy rozporządzeń wspólnotowych (unijnych), wymienione w art. 5 pkt. 32 ustawy, w tym m.in. stosowane przez Sąd pierwszej instancji w przedmiotowej sprawie. rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71. Należy również przypomnieć, że w myśl art. 288 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. (d. art. 249 TWE) rozporządzenia (unijne/wspólnotowe) mają zasięg ogólny, wiążą w całości i są bezpośrednio stosowane we wszystkich Państwach Członkowskich. Przepisy rozporządzeń (unijnych/wspólnotowych) stosowane są więc wprost ("bezpośrednio"), niezależnie od tego, czy zostały przywołane w przepisach krajowych – jak to uczyniono w art. 25 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, czy też nie, i na gruncie prawa polskiego mają moc równą ustawom; są one skierowane do nieograniczonej liczby podmiotów – tak do rządów (organów), jak i osób fizycznych – które w równym stopniu mogą powoływać się na ich postanowienia.

Jak już wyżej wskazano, Trybunał Sprawiedliwości (ETS) w ww. wyroku z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 (Yvonne Watts) przyjął, że "Wykładni art. 49 WE należy dokonać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, aby pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". Taka wykładnia art. 49 WE nie podważa jednak stanowiska Trybunału, że wymóg uzyskania zgody musi uwzględniać zasadę proporcjonalności.

W sposób bardziej kategoryczny i jednoznaczny w kwestii wykładni art. 49 WE oraz art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 Trybunał Sprawiedliwości wypowiedział się w późniejszym wyroku (z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C-173/09) stwierdzając, że "Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 sprzeciwiają się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody" (pkt 2 sentencji). Dalej Trybunał wyjaśnił, że "W istocie jakkolwiek prawo Unii zasadniczo nie sprzeciwia się systemowi uprzedniej zgody, jest jednak konieczne, z jednej strony by warunki ustalone dla przyznania takiej zgody były uzasadnione w świetle celu jakim jest zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości, zapewnienie kontroli nad kosztami i uniknięcie, w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Z drugiej strony jest konieczne by warunki te nie wykraczały one poza to, co w tym celu obiektywnie konieczne i aby ten sam rezultat nie mógł być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów. Ponadto tego rodzaju system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych, aby nie przerodziło się ono w dowolność. Przepisy krajowe, które wykluczają w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody odmawiają osobie objętej ubezpieczeniem społecznym – która ze względów związanych z jej stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie była w stanie złożyć wniosku o wskazaną zgodę lub nie mogła czekać na odpowiedź właściwej instytucji – pokrycia przez ową instytucję kosztów tych świadczeń, chociaż w pozostałym zakresie spełnione są przesłanki pokrycia, o którym mowa. Tymczasem pokrycie kosztów tego rodzaju świadczeń nie może zagrozić realizacji celów planowania szpitalnictwa, ani poważnie naruszyć równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego. Pokrycie to nie narusza utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby szpitalnej, ani możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym. W konsekwencji tego rodzaju przepisy nie są uzasadnione wskazanymi względami nadrzędnymi i w każdym razie nie spełniają wymogu proporcjonalności. W związku z powyższym przepisy te zawierają nieuzasadnione ograniczenie swobodnego świadczenia usług." (por. pkt 43-47, 51; pkt 2 sentencji).

Prawo unijne (wspólnotowe) co do zasady nie narusza kompetencji Państw Członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego, jednakże przy wykonywaniu swych kompetencji w zakresie stanowienia przepisów sytemu krajowego Państwa te są zobowiązane do poszanowania prawa Unii – o czym przypomniał TSUE w cytowanym wyroku z dnia 5 października 2010 r. (C-173/09), zaś przy ich stosowaniu muszą one uwzględniać prounijną (prowspólnotową) ich wykładnię.

Powyższe w równym stopniu należy odnieść do uregulowań ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzeń wykonawczych do tej ustawy, w tym rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., które muszą być interpretowane w zgodzie z przedstawioną wyżej wykładnią wiążących Polskę przepisów TWE (TFUE) i wspólnotowych (unijnych) rozporządzeń, w tym ww. rozporządzenia nr 1408/71. Przy ich wykładni należy mieć na względzie także i to, że art. 68 Konstytucji RP zapewnia, iż "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

Dokonując wykładni przepisów dotyczących refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą nie można też pominąć wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08, który – oceniając (podobnie jak to ma miejsce w rozpoznawanej sprawie) dopuszczalność wniosku o refundację kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą bez podjęcia procedury uzyskania zgody na to leczenie – wyjaśnił, że przy wykładni przepisów regulujących finansowanie leczenia za granicą należy stosować wykładnię systemową i celowościową. W wyroku tym NSA uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą należy dopuścić wyjątki i ustalić, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia, podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania wymaganej zgody na to leczenie. Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej podziela ten pogląd.

W kolejnym wyroku (z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10) Naczelny Sąd Administracyjny – analizując "przypadek, kiedy zgoda na leczenie nie została udzielona, ale także nie zapadła decyzja o odmowie zgody, bowiem leczenie zostało przeprowadzone przed merytorycznym zakończeniem postępowania w przedmiocie zgody, które następnie zostało umorzone jako bezprzedmiotowe", również podzielił ów pogląd, a nadto wskazał, że: "Zasada finansowania przez Fundusz tylko tych kosztów leczenia, które były poniesione za zgodą Prezesa Funduszu, wyjątkowo i stosownie do indywidualnych okoliczności każdego przypadku może doznawać ograniczeń. Skoro bowiem ETS wyjaśnił, że w zgodzie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego, to należy przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. Jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło".

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w tej sprawie w pełni ten pogląd podziela. Poza tym, jak zauważył NSA w ww. wyroku z 31 maja 2011 r., "Dopuszczalność takiej refundacji będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie".

Odnosząc powyższe uwagi do okoliczności sprawy niniejszej, należy zauważyć, że "pierwszy" wniosek (T. W.) wpłynął do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] maja 2010 r., tj. co prawda już po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym (który miał miejsce w dniu [...] kwietnia 2010 r.), ale jeszcze wówczas, gdy T. W. nadal (jeszcze przez cztery dni – do dnia [...] maja 2010 r.) przebywał ("był leczony") w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B.. Gdyby więc ów wniosek T. W. został od razu przez organ rozpatrzony negatywnie (odmownie) to problemu w zasadzie by nie było, albowiem – sądząc z treści uzasadnienia zaskarżonego wyroku – Sąd pierwszej instancji (podobnie jak i organ) dostrzegł to, że "Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana". Jednakże w przedmiotowej sprawie organ (z powodu "braków formalnych") zwlekał z wydaniem jakiejkolwiek decyzji przez jedenaście miesięcy, a ostatecznie – już po śmierci T. W. – zwrócił skarżącej "wniosek o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia i przesłał wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskiemu/EFTA" (vide str. 3 uzasadnienia wyroku). Brak (niewydanie przez organ przez okres 11 miesięcy) jakiejkolwiek decyzji, w tym decyzji odmownej, spowodował, że T. W. (a później jego żona) nawet nie byli w stanie doprowadzić do tego, by (w sposób formalny/procesowy) "bezzasadność" owej decyzji "została następnie wykazana". Tymczasem "bezzasadność" takiej (odmownej) decyzji w tej sprawie wydaje się oczywista, skoro Sąd pierwszej instancji sam przyznaje, iż: "Mając na uwadze stan faktyczny rozpatrywanej sprawy, można postawić tezę, że chory uzyskałby wymaganą prawem zgodę, albowiem bezspornym jest, że wnioskowane leczenie (zabieg operacyjny w przypadku raka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych) było leczeniem ratującym życie, nie było wykonywane w Polsce i znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiących załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r." (vide str. 12 uzasadnienia wyroku). Orzekając w tej sprawie (tj. oddalając skargę M. W.) Sąd pierwszej instancji oparł się więc wyłącznie na tym, że "... wymagany prawem wniosek o wyrażenie zgody nie został złożony przed wykonaniem operacji", notabene całkowicie pomijając przy tym wszelkie kwestie medyczne oraz to (co zresztą ma drugorzędne znaczenia w tej sprawie), że ów wniosek złożony był w czasie, kiedy T. W. jeszcze przebywał ("był leczony") w Klinice Szpitala C. w B..

Jak trafnie zauważył Naczelny Sąd Administracyjny w cytowanym wyżej wyroku z dnia 31 maja 2011 r. (sygn. akt II GSK 305/10) "Przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej". A zatem, tak jak w sprawie II GSK 305/10 tak i w sprawie niniejszej, "oceniając wniosek refundacyjny należało ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe".

Oddzielnie należy też zwrócić uwagę, że w przedmiotowej sprawie Sąd pierwszej instancji jako punkt wyjścia dla swoich rozważań przyjął powołane w art. 25 ustawy o świadczeniach "przepisy o koordynacji", tj. głównie przepisy rozporządzenia nr 1408/71, oraz odnoszące się do tych przepisów orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości (przede wszystkim wyrok w sprawie Yvonne Wats), jednocześnie przyjmując, że "wnioskowane leczenie... nie było wykonywane w Polsce..." . W związku z przyjętym przez Sąd pierwszej instancji założeniem, należy więc zauważyć, że to nie art. 25 lecz art. 26 ww. ustawy o świadczeniach odnosi się właśnie do "...leczenia lub badań... których nie przeprowadza się w kraju...".

Wypowiadając się na tle art. 26 ustawy o świadczeniach, Naczelny Sąd Administracyjny, rozważając w wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r.(sygn. akt II GSK 82/11), "czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielnie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy" – uznał, że na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco. Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w niniejszej sprawie ową konkluzję w pełni podziela.

Jak bowiem trafnie wskazał NSA (w sprawie II GSK 82/11), brak jest uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. "Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych." W wyroku tym NSA trafnie też wskazał, że "z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia(...)".

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej podziela również zaprezentowane w ww. wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. stanowisko, że "...prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania.(...) Powołany przepis Konstytucji stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy). Skoro każdy ma prawo do ochrony zdrowia, to obywatel, który podjął natychmiastowe i niezbędne działania dla ratowania swego życia i zdrowia nie traci uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych leczenia już wykonanego. Jego sytuacja nie powinna być ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ. Bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu". Poza tym, jak już wyżej wspomniano, za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach zdrowotnych wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08, w którym wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jak również w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10. Oba wyroki dotyczyły pokrycia kosztów leczenia wykonywanego w kraju, ale ze względu na nagłą konieczność podjętego za granicą, bez przeprowadzenia procedury uzyskania zgody na to leczenie. Taki sam pogląd Naczelny Sąd Administracyjny wyraził również w cytowanym wyżej wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., orzekając w sprawie II GSK 82/11, odnoszącej się do finansowania leczenia niewykonywanego w kraju.

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej ów pogląd w pełni podziela i, podobnie jak NSA w ww. wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., "wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń". Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, prokonstytucyjna, a w przypadku wymienionych w art. 25 ustawy o świadczeniach zdrowotnych "przepisów o koordynacji", także "prowspólnotowa", głównie oparta na orzecznictwie TSUE (ETS), wykładnia przepisów prawa krajowego, pozwala na wydanie właściwego rozstrzygnięcia także w sytuacjach nietypowych – zarówno wtedy, gdy chodzi o finansowanie leczenia wykonywanego, jak i niewykonywanego w kraju.

Biorąc powyższe pod uwagę, Naczelny Sąd Administracyjny uznał za uzasadniony (jedyny) podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut naruszenia prawa materialnego, tj. błędnej wykładni i w konsekwencji niewłaściwego zastosowania art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w powiązaniu z zarzutem, że przedstawiona w skarżonym wyroku interpretacja przepisów prawa ogranicza zasadę swobody świadczenia usług, wyrażoną w art. 49 WE.

W tym stanie rzeczy, ponieważ w rozpoznawanej skardze kasacyjnej nie podniesiono żadnych zarzutów procesowych (a Naczelny Sąd Administracyjny, będąc związany jest jej granicami – art. 183 § 1 p.p.s.a., nie może "dopowiadać" za kasatora tego, co nie zostało w niej ujęte) Naczelny Sąd Administracyjny, przyjmując stan faktyczny przyjęty w zaskarżonym wyroku, uznał, że w sprawie doszło wyłącznie do naruszenia prawa materialnego poprzez błędną wykładnię i w konsekwencji niewłaściwe zastosowanie art. 25 ust. 1 i art. 26 ww. ustawy o świadczeniach w zw. z art. 49 WE, a naruszenia tego dopuścił się zarówno Sąd pierwszej instancji, jak i organy administracji, i dlatego też – stosownie do art. 188 p.p.s.a. – Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i następnie rozpoznał skargę M. W.. A i w konsekwencji uchylił również obie wydane w tej sprawie decyzje administracyjne.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ w pierwszym rzędzie powinien rozważyć, który z omówionych wyżej przepisów (art. 25 czy art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych) powinien mieć w tej sprawie zastosowanie, ponownie też oceniając okoliczności przedmiotowej sprawy i zasadność wyrażenia zgody na finansowanie (refinansowanie) kosztów leczenia T. W., biorąc pod uwagę to, że wykonany w Klinice Chirurgii Ogólnej, Trzewnej i Transplantacyjnej Szpitala C. w B. zabieg operacyjny, był zabiegiem "ratującym życie" i "nie był możliwy do wykonania w żadnym ośrodku w Polsce" (jak to przyjęły organy i WSA). Poza tym, jak w każdej tego typu sprawie, organ winien ustalić w świetle posiadanych opinii lekarskich indywidualną sytuację medyczną wnioskodawcy i rozważyć, czy w sytuacji T. W.i przeprowadzenie procedury uzyskania zgody nie stanowiło zagrożenia dla jego zdrowia i życia. Organ powinien przy tym wziąć pod uwagę i to, że rozpatrzenie złożonego przez T. W. "pierwszego" wniosku (z dnia [...] maja 2010 r.), zajęło organowi ok. 11 miesięcy i nie zakończyło się wydaniem żadnej decyzji (choćby odmownej), lecz wniosek ten został "zwrócony" jego żonie, M. W. wraz z formularzem nowego wniosku ("o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskiemu/EFTA..."). Tak więc, ponownie oceniając wniosek refundacyjny, organ powinien ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe.

Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 188 p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. a w zw. z art. 135 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono zgodnie z art. 203 pkt 1 i 200 p.p.s.a.