Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 145/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2022-06-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy: article: art. 102, art. 42d, art. 42b, art. 42c
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sędziowie Sędzia WSA Anetta Makowska-Hrycyk (sprawozdawca), Asesor WSA Barbara Ciołek, Anna Kuczyńska-Szczytkowska, , Protokolant starszy sekretarz sądowy Ewa Zawal, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 15 czerwca 2022 r. sprawy ze skargi M.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2021 r. Nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę w całości.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi M. K. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) z dnia 4 stycznia 2021 r. nr DWM/1/ZD/2021: 1) uchylająca w całości decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor Oddziału, organ I instancji) z dnia 22 czerwca 2020 r. nr 1536/2020/DT o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium R. i 2) orzekająca o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140 zł za świadczenie procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem udzielone stronie w dniu 21 listopada 2019 r. na terytorium R.

Jako podstawę prawną decyzji organ odwoławczy wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 1 i ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r., poz. 1493) i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256, ze zm., dalej: "k.p.a.").

Z akt sprawy wynika, że skarżący zwrócił się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych stronie w dniu 21 listopada 2019 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej (R.). Wskazał, że za świadczenia podane w przedłożonych rachunkach zapłacił kwotę 1 060 zł. Do wniosku zostały dołączone dokumenty, m.in.: 1) faktura wystawiona przez lekarza M. C. z placówki [...] w G. w N. (sporządzoną w języku n. i polskim) dotycząca procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem; 2) karta informacyjna leczenia (sporządzona w języku n. i polskim), w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącemu obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 184.2 "Guzki krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań", a wykonane postępowanie to według kodu ICD-9 48.23 "procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem"; 3) skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu 21 listopada 2019 r. przez lekarza M. C., w którym wskazano jako rozpoznanie: Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań kod ICD-10:184.2.

Pismem z dnia 13 marca 2020 r. Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, poinformował pełnomocnika strony o prawie do wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów, a także zgłoszonych żądań, jednocześnie wskazując, że w sprawie może zostać wydana decyzja niezgodna z żądaniem strony.

Decyzją z dnia 22 czerwca 2020 r. wydaną na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach Dyrektor Oddziału odmówił zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium R. z uwagi na uznanie go za świadczenie niegwarantowane.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wniósł o jej uchylenie w całości, zarzucając naruszenie przepisów postępowania: art. 8 § 1 i § 2 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym, decyzje NFZ z początku roku na dzień dzisiejszy; art. 80 k.p.a. poprzez dowolną wyrażoną uprzedzeniami ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja medyczna przedłożona przez pacjenta jest niewiarygodna; § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 48.23 procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem - jako świadczenie gwarantowane.

Prezes NFZ zaskarżoną decyzją uchylił decyzję Dyrektora Oddziału w całości i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 140 zł za świadczenie procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem. W uzasadnieniu wskazał na art. 42b ust. 1 i art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił, że w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów dokumentacją zostały udzielone świadczenia skarżącemu w dniu 21 listopada 2019 r., właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295, ze zm., dalej: "rozporządzenie ws. świadczeń gwarantowanych"). Podkreślił, że zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych, w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia (tzn. w części I. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") pozwala na uznanie udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej za "świadczenie gwarantowane". Zauważył, że procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w części I załącznika nr 1 ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi") do rozporządzenia, w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") brak jest rozpoznania określonego zgodnie z ICD-10 jako 184.2 Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne. Spośród rozpoznań z grupy 184, w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych wskazane zostały jedynie 184.4 Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami oraz 184.5 Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań. Organ odwoławczy podkreślił, że w celu potwierdzenia powyższych ustaleń, zwrócił się o opinię do Ministerstwa Zdrowia. W piśmie z dnia 12 września 2019 r. Dyrektor Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia wskazał: że "powyższego świadczenia nie można uznać za świadczenia gwarantowane. Rozpoznanie dla którego wykonano ww. świadczenia w zakresie leczenia szpitalnego w trybie jednego dnia nie jest rozpoznaniem scharakteryzowanym w rozporządzeniu z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego". Jednocześnie Prezes NFZ wskazał, że procedura 48.23 Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem znajduje się nie tylko w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych, lecz również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357, ze zm., dalej: "rozporządzenie ws. świadczeń gwarantowanych AOS"). Zaznaczył, że w ww. rozporządzeniu wśród warunków realizacji tej procedury nie została podana poradnia urologiczna, wskazana została jednak poradnia chirurgii ogólnej. Organ odwoławczy zauważył, że lekarz, który w dniu 21 listopada 2019 r. wykonywał zabieg posiada zarówno specjalizację II stopnia z zakresu urologii, jak i I stopnia z zakresu chirurgii ogólnej. Natomiast placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia warunki realizacji wskazane w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych AOS umożliwiające udzielanie porad specjalistycznych w chirurgii ogólnej. Wskazał też, że warunki te są spełnione zarówno w zakresie personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, dostępności większości badań i procedur, jak i pozostałych wymagań. Organ odwoławczy argumentował, że sposób organizacji zabiegów w innym państwie może odbiegać od sposobu ich przeprowadzania na terenie kraju. W żadnym zaś przepisie ustawy o świadczeniach ustawodawca nie przewidział, by zwrot kosztów był możliwy jedynie za świadczenia udzielone w sposób, który praktykowany jest na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Zauważył, że w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone skarżącemu w dniu 21 listopada 2019 r. na terytorium R. zastosowanie powinien znaleźć art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. Z dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy wynika, że procedurą najbardziej zbliżoną pod względem medycznym do procedury wykonanej u strony na terytorium R. jest procedura Z103 świadczenia zabiegowe grupa 103, kod produktu jednostkowego 5.31.00.0000103, w zakresie świadczenia zabiegowe w urologii - zakres skojarzony z 02.1640.001.02, kod zakresu 02.1640.101.02. Dokonana w oparciu o zasady określone w art. 42c ust. 6 w związku z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach wycena świadczenia o podanym kodzie produktu jednostkowego wynosi 140 zł, którą to kwotę należy uznać za należną skarżącemu.

Prezes NFZ podkreślił, że decyzja organu I instancji nie odpowiadała wymogom przepisu art. 107 § 3 k.p.a. poprzez pominięcie w niej istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności faktycznych i prawnych wynikających ze złożonych w sprawie dokumentów i wyjaśnień. Organ I instancji nie dokonał bowiem analizy, czy możliwe jest dokonanie zwrotu kosztów za świadczenie w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Z tych przyczyn Prezes NFZ uznał, że konieczne jest zastosowanie w sprawie art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a., tj. uchylenie decyzji Dyrektora Oddziału i orzeczenie co do istoty sprawy. W odniesieniu do zarzutu naruszenia art. 8 § 1 i § 2 k.p.a. wskazał, że nie zasługiwały na uwzględnienie.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu skarżący zarzucił naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym (procedura medyczna wg klasyfikacji ICD-9 48.23 - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, jako JGP:F34 - średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego (kod zakresu 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia; kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037)), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych lub zewnętrznych, bez rozróżnienia) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;

a nadto w ramach tej samej podstawy zarzucił naruszenie:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącego jako pacjenta;

3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 - jako świadczenie gwarantowane;

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

1) art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia świadczeń szpitalnych i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;

2) 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia poza granicami Polski;

3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

– decyzja nr 156/2018/UE (lub 136/2018/UE - cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia 28 maja 2018 r. Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149 pln z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej o nazwie produktu jednostkowego F93 średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, dzielonego na terytorium N. w dniu 1 marca 2018 r.;

– decyzja nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu 25 lutego 2020 r. na terenie N., w kwocie 1.116,99 zł.;

– decyzja nr 295/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze ustalające prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu 15 marca 2018 r. na terytorium N. w kwocie 389,66 zł.

Wobec powyższych zarzutów na zasadzie art. 145 § 1 p.p.s.a. wniósł o:

1) uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia w wysokości 966,62 zł;

2) orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoją dotychczasową argumentację w sprawie. Podkreślił, że - wbrew twierdzeniom zawartym w skardze - Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie określał świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, do czego nie ma ustawowych uprawnień, tylko oparł się na powszechnie obowiązującym i ogólnodostępnym wykazie świadczeń gwarantowanych, zawartym w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych. W odniesieniu do podanych w skardze trzech decyzji dyrektorów innych oddziałów NFZ, organ wskazał, że w decyzji nr 291/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r. Dyrektor Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przyznał stronie zwrot w wysokości 1 116, 99 zł za świadczenie wycięcie hemoroidów laserem (a więc za inne świadczenie niż będące przedmiotem skargi). Ponadto - przyczyną udzielenia ww. świadczenia było zdiagnozowanie guzów krwawiczych odbytu zewnętrznych bez powikłań, kod wg ICD-10: 184.5, a więc rozpoznanie, które wymienione zostało w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych. W systemie informatycznym Funduszu brak jest informacji o decyzji nr 295/2020/ZLZ z dnia 23 grudnia 2020 r., więc Prezesowi NFZ trudno odnieść się do prawdziwości podanych przez Skarżącego danych. Brak również w tym dniu innych decyzji, w których Dyrektor Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przyznałby zwrot w wysokości 389,66 zł. Nie ma poza tym decyzji o nr 295/2020/ZLZ wydanej w innym dniu niż podany w skardze dzień 23 grudnia 2020 r. Decyzja Dyrektora Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr 156/2018/UE z dnia 28 maja 2018 r. również dotyczyła zabiegu wycięcia hemoroidów, a więc innego świadczenia niż będące przedmiotem zaskarżonej decyzji. Przyczyną wykonania zabiegu było zdiagnozowanie guzów krwawniczych odbytu, kod wg ICD-10: 184. Dyrektor ww. Oddziału popełnił zatem błąd, nie wnioskując o doprecyzowanie rozpoznania i nie sprawdzając czy na pewno znajduje się ono w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W sprawie nie wpłynęło odwołanie, nie była ona zatem rozpatrywana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Biorąc zaś pod uwagę zasadę trwałości decyzji, brak jest podstaw do wzruszenia postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:

Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego.

W sprawie bezsporne jest, że skarżącemu zostało udzielone w dniu 21 listopada 2019 r. świadczenie zdrowotne na terytorium R. Z dołączonej przez skarżącego karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i n.) wynikało, że: 1) świadczenie udzielone skarżącemu obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 184.2 "Guzki krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań", 2) wykonane postępowanie to według kodu ICD-9 48.23 "procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem". Ponadto w skierowaniu do szpitala na oddział urologii, wystawionym w języku polskim w dniu 21 listopada 2019 r. wskazano jako rozpoznanie: Guzy krwawicze odbytu wewnętrzne bez powikłań kod ICD-10:184.2.

Spór w sprawie dotyczy zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenie zdrowotne. Zagadnienie objęte sporem była przedmiotem rozstrzygnięć sądów administracyjnych, m.in. wyrok WSA we Wrocławiu z 10 marca 2022 r., sygn. akt III SA/Wr 82/21 oraz wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego (NSA) z 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21, z 26 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 628/21, dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (dostępne w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl; dalej: "CBOSA"). Sąd w składzie orzekającym w sprawie podziela zaprezentowany w tych wyrokach pogląd prawny.

W pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach, z którymi korespondują przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowana do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21, CBOSA). Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.

Zgodnie z art. 42a ust. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Zgodnie natomiast z art. 42b ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z powołanego przepisu wynika, że jedyną określoną nim przesłanką – od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, a zatem także w zakresie spornego w niniejszej sprawie leczenia szpitalnego, wymienionego w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy). Wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach rozporządzeniem ws. świadczeń gwarantowanych Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Jak wynika z treści § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a) i b) tego rozporządzenia, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia. Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń szpitalnych tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń szpitalnych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (np. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane tam orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20, CBOSA). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy, następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Żaden przepis rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej części (por. wyrok NSA z dnia 7 maja 2021 r., sygn. akt II GSK 461/21, CBOSA).

W konsekwencji, skoro rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawniczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice n. świadczenia za świadczenie gwarantowane.

Zaskarżona decyzja jest prawidłowa.

Zrealizowane poza granicami Polski świadczenie było świadczeniem gwarantowanym, o którym stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, jednakże jako świadczenie z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie było natomiast świadczeniem gwarantowanym określonym w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia ws. świadczeń gwarantowanych, ponieważ nie zostało przewidziane w, ujętych w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia, świadczeniach scharakteryzowanych rozpoznaniami.

W rezultacie, uzasadniało to obowiązek Prezesa NFZ do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Zasadnie wskazał Prezes NFZ, że procedura procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została nie tylko w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, lecz również w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych AOS. Słusznie dostrzegł również organ, że w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych AOS wśród warunków realizacji tej procedury nie została podana poradnia urologiczna, ale wskazana została poradnia chirurgii ogólnej. Organ odwoławczy ustalił, że lekarz, który wykonywał zabieg u skarżącego posiada zarówno specjalizację II stopnia z zakresu urologii, jak i I stopnia z zakresu chirurgii ogólnej. A placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia warunki realizacji wskazane w rozporządzeniu ws. świadczeń gwarantowanych AOS umożliwiające udzielanie porad specjalistycznych w chirurgii ogólnej. W konsekwencji organ odwoławczy zasadnie uznał, że w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone skarżącemu na terytorium N. zastosowanie powinien znaleźć art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. Organ dokonał przy tym wyceny świadczenia - w oparciu o zasady określone w art. 42c ust. 6 w związku z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach i przyznał skarżącemu kwotę 140 zł.

W konsekwencji powyższego, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Za niezasadne Sąd ocenia zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach, mające zastosowanie w niniejszej sprawie, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopi sztywnym wziernikiem - przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu wewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE - należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.

Nie zasługują również na uznanie zarzuty skargi dotyczący naruszenia przez organy art. art. 8 i art. 80 k.p.a. Kontrola legalności zaskarżonej decyzji prowadzi do wniosku, że organ, działając na podstawie przepisów prawa, zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy. Nie uchybił przy tym zasadzie pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej. W odpowiedzi na skargę organ odniósł się do powołanych przez skarżącego decyzji, które miały być wydane w podobnych okolicznościach. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Ponadto, uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. W sprawie nie wystąpił spór dotyczący okoliczności faktycznych ustalonych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz co do zastosowania przepisów prawa materialnego na podstawie, których organy określiły wysokość kwoty zwróconej skarżącemu, stanowiącej koszty zrealizowanego świadczenia zdrowotnego. To zagadnienie Sąd wyjaśnił już powyżej.

Z tych względów Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.