Wyrok NSA, sygn. akt I OSK 1330/14
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2014-09-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 8, 9 i 11
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie : Przewodniczący: Sędzia NSA Irena Kamińska (spr.) Sędziowie: Sędzia NSA Małgorzata Pocztarek Sędzia NSA del. Jolanta Sikorska Protokolant asystent sędziego Aleksander Jakubowski po rozpoznaniu w dniu 5 września 2014 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej J.Z. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 sierpnia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1640/13 w sprawie ze skargi J.Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 15 kwietnia 2013 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 grudnia 2010 r., którą odmówiono J.Z. (dalej skarżący) wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia za granicą. Jako postawę zaskarżonej decyzji wskazano art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a.

Jak wynika ze sprawy skarżący we wrześniu 2007 r. wystąpił do Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Dyrektor Łódzkiego OW NFZ) o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego w Niemczech (odwarstwienie siatkówki oka). We wniosku poinformował, iż z uwagi na "(...) bardzo skomplikowany zabieg wewnątrz gałki ocznej, w pełnej narkozie, w Polsce rzadko i z różnym skutkiem przeprowadzany, jego pilność oraz ówczesną sytuację w kraju (strajki w służbie zdrowia, urlopy i wyjazdy lekarzy, zwłaszcza specjalizujących się w operacjach siatkówki z usunięciem ciała szklistego), planowane i nieplanowane remonty placówek szpitalnych (...) musiał zdecydować się na operację w Niemczech na własny koszt". Skarżący poinformował, że leczenie operacyjne zostało przeprowadzone 26 lipca 2007 r. w A. (Niemcy) i do wniosku załączył faktury za leczenie oraz za pobyt w hotelu na kwotę ponad 5.000 euro.

Dyrektor Łódzkiego OW NFZ decyzją z 15 stycznia 2008 r. umorzył postępowanie dotyczące wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą. Na skutek odwołania skarżącego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) decyzją z 21 lutego 2008 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu pierwszej instancji.

Na skutek skargi J.Z. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, Sąd ten wyrokiem z 2 lipca 2008 r., (sygn. akt VII SA/Wa 609/08) uchylił obie decyzje.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (dalej WSA) uznał, że zostały naruszone przepisy art. 7, 77, 107 k.p.a. W szczególności organy nie ustosunkowały się do podniesionego przez skarżącego tak w złożonym wniosku jak i w odwołaniu twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjął w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej. Przy takiej argumentacji skarżącego organy nie przeanalizowały wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (dalej: "ETS") z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04) – z którego wynika, że ETS uznaje jako uzasadnione istnienie systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie przewiduje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej, której bezzasadność została następnie wykazana (wykazano zaistnienie szczególnych okoliczności pozwalających sądzić, że termin oczekiwania zaoferowany zainteresowanemu przekracza termin medycznie możliwy do przyjęcia w takim przypadku). Nadto orzeczenie ETS wskazywało również na możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego w sytuacji, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne.

Wobec tego, przy bezspornym założeniu, że skarżący nie uzyskał zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą, organy obu instancji – po dokonaniu analizy przypadku medycznego skarżącego i związanego z nim przebiegu leczenia – powinny były ustalić czy J.Z. miał możliwość zwrócenia się i uzyskania (z uwagi na czas trwania tej procedury) zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w Niemczech.

Prezes NFZ złożył do Naczelnego Sądu Administracyjnego (dalej NSA) skargę kasacyjną, w wyniku rozpoznania której Sąd ten wyrokiem z 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08) oddalił tą skargę.

W uzasadnieniu tego wyroku wskazano, iż organ stosując przepisy o koordynacji, ograniczył się do wyłączenia ich stosowania ze względu na stwierdzenie, że skarżący podjął leczenie planowane i nie poczynił ustaleń czy zaistniał w przypadku wnioskodawcy stan nagłej konieczności dla ochrony życia lub zdrowia. W tym zakresie, jak wskazał NSA, należało się posiłkować stanowiskiem ETS zaprezentowanym w wyroku o sygn. C-372/04.

Odnosząc się do zarzutu braku materialnoprawnego przepisu pozwalającego na rozpoznanie sprawy refundacji kosztów leczenia operacyjnego udzielonego za granicą przez obywatela polskiego, Sąd kasacyjny przywołał art. 2 Konstytucji RP i art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 22 ust. 1 lit. c/ rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w zw. z art. 22 ust. 2 powołanego rozporządzenia Rady. Sąd kasacyjny powołał także wyrok ETS w sprawie C-372/04. Zauważył, że podstawą do przyjęcia odmiennego stanowiska nie może być art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72, który przyjmuje dopuszczalność zwrotu kosztów, gdy formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe. Podkreślił, że stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja RP w art. 68 mówiącym, że "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia". Sąd kasacyjny stwierdził również, iż nie było podstaw do zastosowania wykładni przyjętej w wyroku tego samego Sądu z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05, gdyż dokonana w nim wykładnia dotyczyła odmowy refundacji kosztów wykonanych w krajowej jednostce prywatnej, podczas gdy art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach zawiera regulację materialnoprawną finansowania ze środków publicznych kosztów leczenia za granicą.

Decyzją z dnia 30 października 2009 r. Dyrektor Łódzkiego OW NFZ odmówił wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia za granicą jednakże na skutek ponownego odwołania skarżącego Prezes NFZ decyzją z 3 grudnia 2009 r. uchylił powyższą decyzję i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu decyzji wskazał, iż organ pierwszej instancji nie odniósł się do wyroków Sądów z 2 lipca 2008 r. i z 30 kwietnia 2009 r. oraz do argumentów skarżącego uzasadniających jego zdaniem wykonanie leczenia poza granicami kraju.

Dyrektor Łódzkiego OW NFZ decyzją z dnia 10 maja 2010 r. odmówił wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia za granicą. Od decyzji tej skarżący ponownie złożył odwołanie.

Prezes NFZ decyzją z 29 czerwca 2010 r. uchylił rozstrzygnięcie Dyrektora i przekazując sprawę do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu zarzucił, że organ pierwszej instancji nie zastosował się do wytycznych sądu, co do prowadzenia postępowania przy wydawaniu decyzji. Wyjaśnił przy tym, że organ pierwszej instancji powinien przeprowadzić postępowanie tak by podjąć wszelkie niezbędne kroki w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i ocenić cały zebrany materiał dowodowy poprzez wskazanie faktów, które uznał za udowodnione oraz powodów, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności. W celu ustalenia czy w lipcu 2007 r. było możliwe przeprowadzenie u skarżącego zabiegu chirurgii witreoretinalnej zalecił organowi m.in. wyjaśnienie, jakie były wskazania łódzkich szpitali co do dalszego leczenia (w tym miejsca leczenia) skarżącego w lipcu 2007 r. oraz jak przebiegało leczenie skarżącego w szpitalu "J.".

Rozpatrując sprawę po raz czwarty Dyrektor Łódzkiego OW NFZ decyzją z 13 grudnia 2010 r. odmówił wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia za granicą.

Organ ten ustalił, że skarżący w dniu 24 maja 2007 r. został przyjęty do Oddziału Okulistyki III Szpitala Miejskiego P[...] w Ł. i poddany w trybie pilnym leczeniu operacyjnemu z powodu rozpoznania odwarstwienia siatkówki oka prawego. Powyższe było wynikiem skierowania z maja 2007 r. z zapisem "urgens" do ww. szpitala od lekarza okulisty ze Spółdzielni Lekarzy Specjalistów. Następnie 25 maja 2007 r. skarżący został poddany zabiegowi operacyjnemu. Jak wynika z wywiadu przedoperacyjnego zasłona przed okiem utrzymywała się już od tygodnia. Po wykonanym zabiegu operacyjnym (bez powikłań) – 6 czerwca 2007 r., skarżący został wypisany do domu z zaleceniem dalszej opieki ambulatoryjnej. Pogorszenie stanu zdrowia – odwarstwienie siatkówki, nastąpiło 20 lipca 2007 r., i jak wskazuje skarżący – zgłaszając się ponownie do szpitala, poinformowano go o nieobecności lekarza przeprowadzającego dotychczasowe leczenie.

Rozpoznając sprawę organ pierwszej instancji w dniu 14 grudnia 2009 r. zwrócił się do Konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki – prof. dr hab. med. J.S., z prośbą o wydanie opinii w zakresie dostępności przeprowadzenia w kraju leczenia, któremu poddał się we własnym zakresie skarżący w ww. ośrodku w Niemczech oraz o wskazanie ewentualnego terminu takiego leczenia w kraju, a także o zajęcie stanowiska czy udzielenia tego świadczenia w trybie "pilnym" było niezbędne, jak wynika to z twierdzenia skarżącego.

W odpowiedzi Konsultant krajowy stwierdził, że odwarstwienie siatkówki jako jednostka chorobowa wymaga pilnego zaopatrzenia chirurgicznego i dotyczy to również wznowy odwarstwienia. Jednocześnie lekarz ten wskazał na dostępność procedury chirurgii witreoretinalnej w ośrodkach znajdujących się w kraju, tj. w: Poznaniu, Lublinie, Warszawie, Łodzi, Wrocławiu, Gdańsku i Katowicach.

Na tej podstawie Dyrektor Łódzkiego OW NFZ w dniu 15 lutego 2010 r. wystąpił do ww. ośrodków w kraju o przedstawienie informacji w zakresie dostępności wykonania procedury chirurgii witreoretinalnej związanej z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia), wymagającej pilnego zaopatrzenia chirurgicznego, jak również wskazania możliwości wykonania ww. zabiegów we wskazanym okresie.

W odpowiedzi na to wystąpienie w marcu 2010 r. organ pierwszej instancji otrzymał następujące informacje:

1. Szpital Miejski im dr K.J. w Ł.potwierdził okoliczność podnoszoną przez skarżącego, iż w miesiącu lipcu 2007 r. nie było możliwości wykonania zabiegu chirurgii witreoretinalnej związanego z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia), z powodu remontu tej placówki. Niemniej jednak poinformowano, że w tym czasie lekarze okuliści byli dostępni w szpitalu całą dobę i w sytuacji zgłoszenia się skarżącego byłaby udzielona informacja o innych ośrodkach (także w Łodzi) wykonujących procedury chirurgii witreoretinalnej;

2. Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. [...] w P. poinformował, że w ww. placówce zabieg chirurgii witreoretinalnej, związanej z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia) w lipcu 2007 r. był dostępny;

3. Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w L. wskazała, że ww. zabieg w lipcu 2007 r. był dostępny. Jednocześnie podano, że rzadkie przypadki powikłanych witrektomii były odsyłane za granicę;

4. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 Ś. Uniwersytetu Medycznego w K. podał, że szacunkowy czas oczekiwania na wykonanie zabiegów w zakresie chirurgii witreoretinalnej dla przypadków stabilnych w lipcu 2007 r. wynosił 257 dni. Równocześnie jednak wskazano, że w przypadkach wymagających pilnego zaopatrzenia o przyjęciach decydował lekarz w Przyklinicznej Poradni Okulistycznej, bądź na Izbie Przyjęć;

5. Szpital Kliniczny D. w W. poinformował, iż czas oczekiwania na leczenie pacjentów zakwalifikowanych na wykonanie zabiegów w zakresie chirurgii witreoretinalnej w lipcu 2007 r. wahał się od 14 do 30 dni;

6. Szpital Kliniczny w Ł. podał, że w lipcu 2007 r. były dostępne w ww. placówce zabiegi chirurgii witreoretinalnej a okres oczekiwania wynosił od 1 dnia do 2-3 tygodni od momentu zgłoszenia się do kliniki. Jednocześnie wyjaśniono, że w niektórych powikłanych i powtórnych odwarstwieniach siatkówki rokowania są złe i podejmowane są decyzje o odstąpieniu leczenia zabiegowego;

7. Akademia Medyczna we W. stwierdziła, że w lipcu 2007 r. pilne przypadki związane z odwarstwieniem siatkówki przyjmowane były w ramach ostrych dyżurów okulistycznych;

8. Klinika Chorób Oczu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w G. podała, iż w lipcu 2007 r. były dostępne w jej placówce zabiegi chirurgii witreoretinalnej.

Dyrektor Łódzkiego OW NFZ w lipcu 2010 r. ponownie zwrócił się do Konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki o jednoznaczne ustalenie charakteru procedury chirurgii witreoretinalnej związanej odwarstwieniem siatkówki oka, jak również wznowy odwarstwienia, w oparciu o załączoną dokumentację medyczną skarżącego z leczenia w kraju.

W odpowiedzi Konsultant krajowy stwierdził, że skarżący został hospitalizowany w dniu zgłoszenia się do szpitala, a w dniu następnym został zaopatrzony chirurgicznie. Powyższe postępowanie było właściwe i w pełni odpowiada obowiązującym wymaganiom. Jednocześnie lekarz ten stwierdził, iż z dokumentacji skarżącego wynika, iż w lipcu 2010 r. powtórnie był operowany w Klinice Okulistycznej Uniwersytetu w Bremie.

Dyrektor stwierdziwszy, że odpowiedź Konsultanta krajowego nie zawierała rozstrzygnięcia w kwestii nagłego bądź nie nagłego charakteru powtórnej operacji, wystąpił do niego o uzupełnienie opinii i rozstrzygnięcie czy zabieg ponownego opasania siatkówki po wykonanej wcześniej operacji w Polsce według kryteriów medycznych należy zakwalifikować jako przypadek nagły, czy do leczenia w trybie planowym i wydanie tej opinii w oparciu o dokumentację medyczną z leczenia skarżącego w Klinice Okulistycznej Uniwersytetu w Bremie.

W odpowiedzi Konsultant krajowy podał, że dokumentacja zgromadzona z leczenia w Niemczech zawiera rysunek, z którego można wnioskować, że w miejscu opaski chirurgicznej na twardówce, dochodziło do podciekania płynu oraz, że okolica plamkowa nie była uniesiona. Dodatkowo zauważył, że załączona diagnoza przedstawiona w rachunku za usługę, tj. całkowite odwarstwienie siatkówki, nie koreluje z przedstawionym rysunkiem. Konsultant zwrócił także uwagę, że w dokumentach brak jest informacji o czasie odwarstwienia siatkówki. Uznał, że postępowanie chirurgiczne przeprowadzone w ośrodku w Bremie, tj. fakowitrektomia z peelingiem błony nasiatkówkowej, ILMu oraz retinektomią 340° i podaniem oleju silikonowego, było w pełni uzasadnione, jednak w oparciu o kryteria medyczne zabieg fakowitrektomii należy traktować jako przypadek pilny realizowany w trybie planowym.

W toku tego postępowania ustalono także, że koszty przeprowadzonej u skarżącego w Niemczech operacji (przy diagnozie: prawe oko odklejenie siatkówki stan po operacji cerclage – Polska) były finansowane na podstawie prywatnego rozliczenia pomiędzy tą placówką, a skarżącym. Szpital niemiecki nie podał przy tym, czy leczenie, któremu został poddany skarżący znajduje się wśród świadczeń udzielanych w niemieckim systemie osobom ubezpieczonym oraz jaki byłby koszt procedur, które zostałyby zwrócone temu szpitalowi przez niemiecki system ubezpieczenia zdrowotnego.

Wobec powyższego Dyrektor Łódzkiego OW NFZ uznał, że nie zachodził stan nagły, a zabieg fakowitrektomii, jaki przeprowadzono u skarżącego w niemieckiej klinice, należało potraktować jako przypadek pilny realizowany w trybie planowym (opinie Krajowego konsultanta w dziedzinie okulistyki). Ponadto, zdaniem organu, co do skarżącego nie miał zastosowania wyrok ETS w sprawie Y. Watts, gdyż stan zdrowia, który nie był nagłym nie wystąpił w trakcie pobytu skarżącego na terytorium innego państwa członkowskiego, lecz wystąpił na terenie Polski. Dodatkowo organ stwierdził, że leczenie związane z odwarstwieniem siatkówki oka przeprowadzone w Niemczech mogło zostać wykonane w wielu ośrodkach okulistycznych w Polsce, w dopuszczalnym ze względu na pilność przypadku czasie oczekiwania. Ustaleń tych organ pierwszej instancji dokonał na podstawie informacji uzyskanych z 8 placówek medycznych. Organ podkreślił, iż skarżący nie zarejestrował się w żadnej polskiej placówce, w której było dostępne wymagane dla niego leczenie i z żadnej nie otrzymał odmowy leczenia. Nie wystąpił o zgodę na leczenie za granicą. Ponadto z pisma uzyskanego z kliniki w Bremie wnikało, że koszty przeprowadzonej w tej klinice operacji były finansowane na podstawie prywatnego rozliczenia pomiędzy tą placówką a skarżącym. Zdaniem organu oznaczało to, że skarżący zapewniając sobie omawiane świadczenie czynił to świadomie na zasadach komercyjnych, co uniemożliwia uznanie tego świadczenia za udzielone w ramach przepisów o świadczeniach finansowych ze środków publicznych. Leczenie skarżącego nie podpadało pod leczenie określone w art. 22 ust. 1 lit. a/ rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a tym samym nie miał zastosowania art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72.

Dyrektor Łódzkiego OW NFZ podkreślił, że zasadą obowiązującą w przypadku leczenia za granicą jest uzyskanie uprzedniej zgody na takie leczenie od właściwego organu. Skarżący o taką zgodę w ogóle nie występował. Nie zarejestrował się także w kolejce oczekujących na pilne leczenie planowe. Akceptacja takiej sytuacji przez organ i refundacja kosztów leczenia naruszałaby plan finansowy oraz ustawę o finansach publicznych, jak i naruszałaby zasadę równości obywateli, określoną w art. 32 Konstytucji RP.

Ponadto, zdaniem organu pierwszej instancji, powoływanie się przez skarżącego, że działał w stanie nagłym, było związane z jego subiektywnym odczuciem i nie zostało potwierdzone przesłankami medycznymi, jak i faktem, że w ramach systemu krajowego było możliwe uzyskanie świadczenia w niezbędnym czasie.

Jako podstawę decyzji odmownej powołał art. 109 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 25 ust. 1 tej ustawy w brzmieniu obowiązującym do dnia 31 grudnia 2007 r. w zw. z art. 104 § 1 i 2 k.p.a.

Od ww. decyzji skarżący w terminie wniósł odwołanie.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ decyzją z 9 lutego 2011 r. powyższą decyzję uchylił i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. W uzasadnieniu wskazał, że organ nie wykonał dyspozycji z art. 107 § 3 k.p.a., to jest nie zawarł wskazania faktów, które uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś w uzasadnieniu prawnym nie wyjaśnił podstawy prawnej rozstrzygnięcia, z przytoczeniem przepisów prawa oraz nie wykonał wskazań i oceny prawnej wyrażonych w orzeczeniach NSA i WSA.

Rozstrzygnięcie Prezesa NFZ zostało przez skarżącego zaskarżone do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z 12 sierpnia 2011 r. (sygn. akt VI SA/Wa 945/11) uchylił zaskarżoną decyzję. Zdaniem Sądu Prezes NFZ wydając decyzję kasacyjną powinien był wykazać, że wymagane jest przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego w całości lub znacznej części, mimo przeprowadzenia przez organ pierwszej instancji szeregu czynności. Ponadto, mając na uwadze, że zaskarżona decyzją była już trzecim rozstrzygnięciem Prezesa NFZ w niniejszej sprawie (wcześniejsze decyzje, również kasacyjne w trybie art. 138 § 2 k.p.a. wydał w grudniu 2009 r. i czerwcu 2010 r.), organ ten powinien był wskazać, jakie okoliczności faktyczne miały znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, w myśl art. 138 § 2 zd. drugie k.p.a. W ocenie Sądu opisane zachowanie Prezesa NFZ stanowiło naruszenie art. 138 § 2, art. 15, art. 12 k.p.a., a także art. 7 i art. 8 k.p.a. Podkreślono, że postępowanie zostało wszczęte we wrześniu 2007 r. i między czasie zapadły dwa wyroki – Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z lipca 2008 r. i Naczelnego Sądu Administracyjnego z kwietnia 2009 r., a następnie zostało wydanych sześć decyzji (trzy Dyrektora i trzy – łącznie z zaskarżoną Prezesa NFZ). Zdaniem Sądu organ odwoławczy za każdym razem wydawał decyzję kasacyjną, nie rozważając przesłanek z art. 138 § 2 k.p.a. i art. 136 k.p.a. oraz związanych z tym ostatnim przepisem reguł dotyczących zbierania i oceny materiału dowodowego.

Od tego wyroku Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną, którą Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 4 lipca 2012 r. (sygn. akt I OSK 440/12) oddalił podzielając stanowisko WSA.

Odnośnie podniesionego w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniosku skarżącego o wydanie w trybie art. 193 w zw. z art. 155 § 1 p.p.s.a. postanowienia sygnalizacyjnego, to NSA uznał go za niezasadny. Wskazał, iż w przepisie art. 155 § 1 p.p.s.a. mowa jest o tym, że skład orzekający sądu administracyjnego, w razie stwierdzenia w toku rozpoznawania sprawy istotnych naruszeń prawa lub okoliczności mających wpływ na ich powstanie, może, w formie postanowienia, poinformować właściwe organy lub ich organy zwierzchnie o tych uchybieniach. Skład orzekający Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie podzielił stanowiska skarżącego i jego argumentacji bowiem zdaniem Sądu orzeczenie sygnalizacyjne ma charakter fakultatywny, co oznacza swobodę oceny czy w toku rozpoznawania sprawy doszło do istotnych naruszeń prawa lub okoliczności mających wpływ na ich powstanie. W ocenie NSA pojęcie "istotnego naruszenia prawa" nie może być utożsamianie z konstrukcją przesłanek uchylenia decyzji określonych w art. 145 § 1 i 2 p.p.s.a.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z 15 kwietnia 2013 r. Prezes NFZ wskazał, że przedmiotem postępowania administracyjnego jest zwrot kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego w Niemczech w dniach 26–28 lipca 2007 r. Zabieg został przeprowadzony wskutek odwarstwienia siatkówki oka. Organ wyjaśnił przy tym, że w niektórych przypadkach nie przeprowadzenie w szybkim terminie zabiegu witrektomii może spowodować utratę wzroku.

Następnie organ opisał stan faktyczny ustalony przez organ pierwszej instancji oraz czynności podjęte w toku postępowania administracyjnego.

Ustalając dalej stan sprawy Prezes NFZ podał, że z danych zawartych w skardze z 31 marca 2008 r. wynika, iż 20 lipca 2007 r. nastąpiło u skarżącego nagłe, całkowite odwarstwienie siatkówki oka prawego, czyli pełna ślepota połączona z istotnymi objawami chorobowymi w oku lewym (marszczenie szklistki). W omawianym czasie szpital [...] w Ł. był remontowany, a w szpitalu im. N. B. skarżący trafił na warunki tzw. "tępego, czyli nieoperacyjnego dyżuru". Specjaliści ze szpitala MSWiA byli zaś nieuchwytni. W skardze tej skarżący poinformował także o niemożliwości przeprowadzenia u niego operacji przed wrześniem, czego dowiedział się w klinice Konsultanta krajowego. Wobec powyższego z powodu całkowitej ślepoty oka prawego i nadal istniejącego zagrożenia widzenia dla oka lewego istniała konieczność natychmiastowego leczenia. Podał przy tym, że to lekarze z zamykanego latem 2007 r. szpitala im. K. J. w Łodzi skierowali go na dalsze leczenie do kliniki w Bremie.

Prezes NFZ wyjaśnił, że definicję przypadku pilnego określa rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 200, poz. 1661). Zgodnie z treścią § 2 ust. 1 pkt 1a, świadczeniodawca, dokonuje kwalifikacji świadczeniobiorcy stosując kryteria medyczne do kategorii przypadek pilny bądź przypadek stabilny. Powyższe nie dotyczy świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym (§ 1 powołanego rozporządzenia).

Rozwijając powyższą kwestię organ wskazał, że w zakresie leczenia sądy administracyjne nakazały rozpatrzeć przepisy dotyczące stanu nagłego w związku z brakiem ustosunkowania się do podnoszonego przez skarżącego, tak w złożonym wniosku, jak i w odwołaniu do twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjął w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej. W przypadkach nagłych zgodnie z art. 19 ust. 3 ustawy o świadczeniach w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Także w przypadku pilnym w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie miał możliwości wykonania świadczenia powinien wskazać lub zapewnić możliwość uzyskania świadczenia. Podobne uregulowania znajdują się również, w § 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484), to świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń.

Odnosząc się do odwołania Prezes NFZ stwierdził, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z art. 25 ust. 1 tej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 ustawy o świadczeniach. Akt ten przez przepisy o koordynacji rozumie (stosownie do treści art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach):

• rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.71.149.2 ze zm.), dalej rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71;

• rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.72.74.1 ze zm.),

oraz przepisy, które weszły w życie dnia 1 maja 2010 r. i zmieniły dotychczasowe regulacje w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego:

• rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE. L.2009.284.43 ze zm.);

• rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1).

Natomiast kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). Rozporządzenie to określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na:

1) przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, w sytuacji, gdy zainteresowany nie może być w Polsce poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia;

2) przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju;

3) kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA.

Prezes NFZ wyjaśnił, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia w powyższych sytuacjach należało i należy złożyć do niego, za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa ww. rozporządzenie. Ponadto, zgodnie z regulacjami prawnymi zawartymi w art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, który obowiązywał w czasie leczenia "pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:

a) której warunki wymagają świadczeń niepieniężnych, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, biorąc pod uwagę charakter świadczeń oraz spodziewaną długość pobytu;

b) lub

c) która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego;

d) której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie, ma prawo: do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez ustawodawstwo państwa właściwego."

Mając powyższe na uwadze organ uznał, że obecnie sprawę powinno się rozpatrywać przy zastosowaniu art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43 ze zm.), który brzmi: "1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. 2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby".

Natomiast, zgodnie z regulacjami prawnymi zawartymi w art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 (Dz.U.UE.L.72.74.1 ze zm.), który obowiązywały w chwili leczenia: "Jeżeli formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 rozporządzenia wykonawczego nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe, instytucja właściwa zwraca, na wniosek pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek poniesione koszty, zgodnie ze stawkami stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu".

Następnie organ zacytował art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia a następnie wyjaśnił, że wyjście poza powyższe przepisy powoduje ewentualną odpowiedzialnością osób, które podjęły decyzje skutkujące wypłatą środków finansowych, które nie wynikają z przepisów prawa polskiego, jak i wspólnotowego, nawet jeśli działałyby one zgodnie z ich przekonaniem sprawiedliwie i na zasadach słuszności. W omawianej sprawie zarówno przepisy polskie, jak i UE nakazują ustalenie, czy był złożony wniosek o leczenie poza granicami kraju oraz czy osoba wyjechała tam na leczenie w trybie planowym. Na potwierdzenie swojego stanowiska obszernie przytoczył komentarz do art. 44 ustawy o finansach publicznych LEX według Ludmiły Lipiec-Warzochy oraz szczegółowo zacytował wyrok ETS z 5 października 2010 w sprawie Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa, sygnatura akt (sprawa C-173/09).

Na podstawie tak przeprowadzonej analizy Prezes NFZ doszedł do wniosku, iż właściwa instytucja państwa członkowskiego nie ma prawa stosować bezpośrednio wyroków Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości, gdy orzecznictwo to nie znajduje bezpośredniego potwierdzenia w prawie wspólnotowym lub prawie krajowym.

Biorąc pod uwagę przedstawioną przez Konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki kwalifikację medyczną przeprowadzonego leczenia w Niemczech, Prezes NFZ uznał, iż nie zachodził w tym zakresie stan nagły, który zaistniał w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego UE i który uzasadniałby zwrot kosztów leczenia, z uwagi na nagłość przypadku i niezbędność przeprowadzenia leczenia, co jest stanem faktycznym odmiennym od będącego podstawą powołanego przez sądy administracyjne orzeczenia ETS z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C 372/04).

Zdaniem organu odwoławczego w rozpoznawanej sprawie ustalono, że leczenie związane z odwarstwieniem siatkówki oka przeprowadzone w Niemczech mogło zostać wykonane w wielu ośrodkach okulistycznych w Polsce, w dopuszczalnym ze względu na pilność przypadku, czasie oczekiwania. Mianowicie; w piśmie ze Szpitala Klinicznego w Ł., w miesiącu lipcu 2007 r. były dostępne zabiegi chirurgii witreoretinalnej, zaś okres oczekiwania wynosił od 1 dnia do 2-3 tygodni od momentu zgłoszenia się do tej placówki. Wbrew twierdzeniom skarżącego istniała zatem potencjalna możliwości rozpoczęcia leczenia w Polsce. Zważywszy, że skarżący nie zarejestrował się w żadnej placówce w Polsce, w której możliwe było takie leczenie i nie uzyskał z niej odmowy podjęcia się takiego leczenia, organ stwierdził, że w ustalonych okolicznościach nie istniały przesłanki do planowego poddania się leczeniu w Niemczech, bez uzyskania zaświadczenia E-112.

Nadto organ odwoławczy zaznaczył, że organ pierwszej instancji na zadane pytanie czy niemiecki zakład opieki zdrowotnej, wykonujący operację, posiada umowę na wykonywanie jej w ramach niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego, otrzymał odpowiedź, z której wynika, iż koszty przeprowadzonej u skarżącego operacji (przy diagnozie: prawe oko odklejenie siatkówki stan po operacji cerclage – Polska) były rozliczane na podstawie prywatnego rozliczenia pomiędzy tą placówką, a skarżącym. Zdaniem Prezesa NFZ skarżący zapewniając sobie przedmiotowe świadczenie we własnym zakresie, w takich okolicznościach, czynił to świadomie na zasadach komercyjnych, co wyklucza uznanie tego świadczenia za udzielone w ramach przepisów o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, w tym też na podstawie przepisów o koordynacji. W konsekwencji skoro zatem omawianego leczenia nie można było zakwalifikować jako leczenia udzielonego w okolicznościach określonych w art. 22 ust. 1 lit. a/ rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71, należało stwierdzić, iż w powyższej sprawie nie może mieć zastosowanie art. 34 rozporządzenia wykonawczego z dnia 21 marca 1972 r. Nr 574/72. Podobne uregulowania zawierają obecnie obowiązujące przepisy wspólnotowe, tj. rozporządzenie nr 883/2004 oraz rozporządzenie nr 987.

Z powyższych okoliczności organ odwoławczy wyprowadził wniosek, że skarżący poddał się leczeniu planowanemu w innym państwie członkowskim UE bez uprzedniej zgody Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, w sytuacji gdy była ona wymagana, tym samym realizacja świadczenia leczniczego nastąpiła zatem poza systemem ustawy o świadczeniach.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ stwierdził, iż organ pierwszej instancji uwzględniając wytyczne sądów administracyjnych obu instancji, przeprowadził merytoryczne postępowanie wyjaśniające, mające na celu ustalenie dostępności i możliwości przeprowadzenia przez skarżącego leczenia w Polsce, któremu poddał się we własnym zakresie w ośrodku niemieckim. Rozpatrując sprawę Dyrektor Łódzkiego OW NFZ ustosunkował się do wyroku ETS z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C 372/04), stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego, jak zostało to wskazane w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 2 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 609/08 i Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08. Prezes NFZ zgodził się przy tym z twierdzeniem organu pierwszej instancji, iż w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania ww. wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts, gdyż dotyczy on sytuacji zwrócenia się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskania zgody na realizacje świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W owym przypadku nie nastąpił zatem stan pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury.

Organ odwoławczy wskazał, że kluczowe jest również stwierdzenie zawarte w punkcie 110 uzasadnienia tego wyroku ETS, iż wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem koniecznym i racjonalnym. Nie ulega wątpliwości, że wyrok ten nie stanowi – i nie może stanowić, sam w sobie wystarczającej podstawy do dokonania refundacji kosztów leczenia w każdym przypadku i w odniesieniu do każdego z państw członkowskich UE. Organ zaznaczył, że wyrok ten nie przekreśla generalnej zasady, że każde z państw członkowskich w swoim prawie wewnętrznym określa warunki, na podstawie których możliwe jest sfinansowanie kosztów leczenia za granicą. Przedmiotowe postępowanie toczy się w sprawie zrefundowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w okresie poprzedzającym wydanie owej zgody, czyli zrealizowanych z pominięciem procedury, którą wyżej szczegółowo wskazano.

Reasumując Prezes NFZ stwierdził, że Yvonne Watts nie pominęła określonej przepisami prawa procedury, a jedynie uzyskała decyzję odmowną. Zgodnie z tezą trzecią tego wyroku "wykładni art. 49 WE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego, było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". W przywołanym wyroku Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że bezzasadnie odmówiono wydania zgody na leczenie za granicą i dopiero ta orzeczona bezzasadność wydania zgody na planowane leczenie jest podstawą do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju. Także tezy nr 114, 115 i 116 potwierdzają konieczność uzyskania zgody na planowane leczenie. I tak zgodnie z tezą szóstą instytucja właściwa może zrefundować koszty leczenia, jeśli okaże się, że danej osobie bezzasadnie odmówiono wydania zgody na planowane leczenia poza granicami kraju: "wykładni art. 49 WE należy dokonywać w ten sposób, że pacjent, któremu udzielono zgody na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu otrzymania tam leczenia szpitalnego, lub któremu odmówiono zgody, czego bezzasadność została później stwierdzona, ma prawo żądać od instytucji właściwej pokrycia kosztów..."

Zdaniem Prezesa NFZ skoro skarżący zdecydował o udaniu się na własny koszt za granicę w celu poddania się tam leczeniu, wobec powyższego nie mają w tej sprawie zastosowania liczne wyroki ETS w zakresie zwrotu kosztów leczenia, wydawane w sytuacjach, gdy odmowę wyrażenia zgody traktować należy jako nieuzasadnioną. W niniejszej sprawie nie może nie mieć znaczenia okoliczność bezsporna i niezmienna, że skarżący nigdy nie zwrócił się do systemu krajowego o przeprowadzenie leczenia poprzez zarejestrowanie się w kolejce oczekujących na pilne leczenie planowe lub poprzez wystąpienie o zgodę na leczenie za granicą. Organ odwoławczy podzielił stanowisko Dyrektora Łódzkiego OW NFZ, że pomimo potencjalnej możliwości rozpoczęcia leczenia w Polsce, skarżący planowo poddał się operacji w klinice w Bremie (Niemcy). Decyzję o wykonaniu tego zabiegu za granicą podjął we własnym zakresie, nie posiadając żadnego skierowania. Dokonane ustalenia w sposób bezsprzeczny potwierdzają, że odwarstwienie siatkówki w oku prawym wystąpiło w Polsce, a skarżący planowo poddał się operacji w Niemczech, bez rozpoczęcia procedury uzyskania zgody Prezesa NFZ w sprawie planowego leczenia – określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Prezes NFZ podał, że skarżący nie mógł z góry zakładać, że okres oczekiwania na zgodę na leczenie byłby zbyt długi z uwagi na pogarszający się stan jego zdrowia, co uzasadniałoby zapewnienie sobie świadczenia bez oczekiwania na tą zgodę, jak to miało miejsce w ww. stanie faktycznym sprawy C-372/04. Wyrok ów dotyczy czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast przypadek skarżącego dotyczy świadczenia udzielonego poza granicami kraju, bez wiedzy chorego o ewentualnym czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w kraju.

Prezes NFZ nie negując zasadności leczenia skarżącego poza granicami kraju, stwierdził, iż poddając się leczeniu w Niemczech – nie uzyskawszy uprzednio zgody Prezesa NFZ na to leczenie, sam podjął ryzyko braku możliwości sfinansowania tego leczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje bowiem możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a nie świadczeniobiorca. Przepisy ustawy o świadczeniach nie przyznają osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy, ponieważ pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w tej ustawie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zawartej w art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni tej ustawy w kontekście art. 68 Konstytucji RP. Na potwierdzenie ww. twierdzeń organ przywołał wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 24 kwietnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 302/07 oraz stanowisko zawarte w komentarzu do art. 25 ustawy o świadczeniach K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010.

Prezes NFZ raz jeszcze podkreślił, iż powołane przepisy ustawy o świadczeniach, jak również przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Zatem uznanie roszczenia skarżącego odnośnie zwrotu kosztów wykonanego w Niemczech zabiegu, stanowiłoby uruchomienie finansowania przez NFZ ze środków pochodzących ze składek obywateli, leczenia poza systemem zakontraktowanych na podstawie ustawy o świadczeniach. Działanie takie byłoby bez podstawy prawnej, naruszającym przepisy rangi ustawowej – ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz. 1240 ze zm.). Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi bowiem wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości. W istniejącym w Polsce systemie opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia nie może finansować usług zakupionych na zasadach wolnorynkowych, nie zakontraktowanych w ramach systemu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i uzyskanych bez spełnienia ustawowych wymagań umożliwiających uznanie tych świadczeń za finansowane w ramach systemu, czego warunkiem jest otrzymanie stosowanej zgody na podjęcie planowego leczenia za granicą. Nie ma przy tym znaczenia, czy świadczenie było wymagane i zasadne z medycznego punktu widzenia, tylko czy była możliwość jego udzielenia w kraju, w odpowiednim do stanu zdrowia terminie.

Prezes NFZ stwierdził, że rozpatrywanie przez niego żądań świadczeniodawców, dotyczących refundacji kosztów leczenia zagranicznego podjętego bez dokonania jakichkolwiek wymaganych prawem formalności, wpłynęłoby na zwiększenie skali tego zjawiska, co podważyłoby system kontraktowania świadczeń i całkowicie zmieniło, wbrew woli ustawodawcy, system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce. Brak regulacji prawnej w zakresie tych żądań nie może być więc uznany za lukę prawną, która może być uzupełniona orzecznictwem sądowym, lecz jest konsekwencją świadomego działania ustawodawcy dążącego do zapewnienia, co do zasady, równego dostępu do świadczeń zarówno w aspekcie czasu ich udzielania jak i jakości oraz poziomu ich cen.

Ponadto organ podniósł, że skoro żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy, w to w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny, pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. Żądanie refundacji poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz innych kosztów związanych z dojazdem oraz pobytem na terminie Niemiec, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie, bowiem zostały one poniesione z pominięciem warunków określonych w tej ustawie.

Prezes NFZ stwierdził, że zwrotu kosztów leczenia, które poniósł skarżący poddając się leczeniu bez wymaganej zgody Prezesa NFZ, nie można dokonać na podstawie obowiązujących uregulowań wspólnotowych, jak również na podstawie przepisów krajowych. W żadnym z państw członkowskich Unii Europejskiej nie wprowadzono zasady swobodnego wyboru świadczeniodawcy na terenie całej Unii Europejskiej, a kraje członkowskie mają prawo do organizowania ich własnych systemów zabezpieczenia społecznego. Suwerenne kompetencje, krajów należących do Unii Europejskiej, w zakresie opieki zdrowotnej, niejednokrotnie potwierdzał Europejski Trybunał Sprawiedliwości w wydanych orzeczeniach.

W marcu 2013 r. skarżący, przywołując art. 37 k.p.a. wezwał Prezesa NFZ do usunięcia naruszenia prawa poprzez rozpoznanie jego wniosku i wydanie decyzji.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie J.Z. zarzucił naruszenie art. 7, 8, 12, 75, 76, 77 § 1, 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 153 p.p.s.a., art. 2 i art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, a także ustawy o świadczeniach.

Zdaniem skarżącego organ wydając rozstrzygnięcie zignorował wszelkie oceny prawne zawarte w wyrokach sądów administracyjnych, które w niniejszej sprawie już zapadły oraz rozstrzygając sprawę uchybił terminom przewidzianym do jej załatwienia. Odnośnie ustalonego stanu faktycznego skarżący wyjaśnił, że opasanie gałki ocznej przeszedł w maju 2007 r. w Polsce, a nie jak podają organy w lipcu 2007 r. Nadto podniósł, że opasanie gałki ocznej było zabiegiem w miarę prostym, natomiast odtworzenie siatkówki już nie. Skarżący zarzucił, że Prezes NFZ w sposób nieuprawniony przyjął, że skarżący zaplanował przeprowadzenie zabiegu w Niemczech. Dlatego raz jeszcze wyjaśnił, że w lipcu 2007 r. zwrócił się do ośrodków w Polsce o pomoc, jednak we wszystkich usłyszał, że na tą chwilę takiego zabiegu nie ma kto przeprowadzić, z uwagi na okres urlopowy. Skarżący podniósł, że w żadnym przypadku nikt go nie poinformował o konieczności wypełnienia formularza, a poza tym sytuacja była nagła i pilna, tak jak sam Konsultant krajowy to stwierdził w swoich stanowiskach.

Ustosunkowując się do ustaleń organu dotyczących dostępności tego rodzaju świadczenia w Polsce to, zdaniem strony skarżącej, organ należycie nie wyjaśnił czy była wówczas możliwość operowania tak skomplikowanego, jak jego, przypadku odtworzenia zniszczonej siatkówki biorąc pod uwagę sprzęt medyczny i umiejętności.

Zdaniem skarżącego całość materiału dowodowego zgromadzonego przez organ pierwszej instancji stanowi wybiórcze przedstawienie treści pism ośrodków okulistycznych w kraju bez rzeczowej ich analizy. W szczególności nie wyjaśniono bliżej rodzaju świadczenia oraz co to jest tryb nagły (pilny) oraz co to jest tryb planowy. Ponadto podnosi, iż do Kliniki w Bremie skierowali go sami lekarze ze szpitala w Łodzi, gdzie był w maju 2007 r. operowany twierdząc, iż "u nas nie ma Pan szans, może za granicą". Wskazuje też, że z osobistych rozmów z zastępcą szefa Łódzkiego OW NFZ wynikało, iż jest to ciężki przypadek lecz nikt nie poinformował go o konieczności złożenia stosownego wniosku do Funduszu.

Skarga zawierała także wniosek o wydanie w trybie art. 155 § 1 p.p.s.a. postanowienia sygnalizacyjnego skierowanego do Ministra Zdrowia.

Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

W piśmie z lipca 2013 r. skarżący podtrzymał zarzuty i wnioski zawarte w skardze oraz wniosek o wydanie postanowienia sygnalizacyjnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie skargę oddalił.

Jak wskazał Sąd pierwszej instancji, stosownie do art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

Zgodnie z art. 190 p.p.s.a. Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny.

W myśl wytycznych Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz zaakceptowanych przez ten Sąd wskazań Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego zawartych w ww. wyrokach zadaniem organu było prawidłowe ustalenie stanu faktycznego i dopiero w oparciu o niewadliwie ustalony stan faktyczny rozstrzygnięcie czy skarżącemu przysługuje prawo do refundacji kosztów operacji oka przeprowadzonej w Bremie w lipcu 2007 r.

I tak w wyroku z 30 kwietnia 2008 r. sygn. akt I OSK 1407/08 wskazano, iż organ obowiązany był ustalić, czy stan zdrowia skarżącego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania w przewidzianej przepisami prawa procedurze jako przypadek nagły, a nie planowany zabieg. Stanowi to według powołanych przepisów prawa element stanu faktycznego, którego ustalenie daje podstawę do pozytywnego lub negatywnego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy.

Jednocześnie NSA w omawianym wyroku wyraził pogląd, że rozpoznając zarzut braku materialnoprawnego przepisu pozwalającego na rozstrzygnięcie sprawy refundacji kosztów leczenia operacyjnego udzielonego za granicą przez obywatela polskiego nie można pomijać art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej "Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej". Ponadto uznano, że stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiąc w art. 68 "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

Z kolei w wyroku z 4 lipca 2012 r. I OSK 440/12 podzielono pogląd WSA, że według obowiązującego od dnia 11 kwietnia 2011 r., nowego brzmienia art. 138 § 2 k.p.a., wprowadzonego na mocy art. 1 pkt 21 ustawy z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2011 r. Nr 6, poz. 18), organ odwoławczy może uchylić zaskarżoną decyzję w całości i przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji, gdy decyzja ta została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, a konieczny do wyjaśnienia zakres sprawy ma istotny wpływ na jej rozstrzygnięcie. Przekazując sprawę, organ ten powinien wskazać, jakie okoliczności należy wziąć pod uwagę przy ponownym rozpatrzeniu sprawy czego w niniejszej sprawie zabrakło. Jednocześnie uznano, że w tej sytuacji przedwczesnym byłoby ustosunkowanie się do zarzutu skargi dotyczącego naruszenia przepisów prawa materialnego, gdyż ocena zasadności zarzutu naruszenia prawa materialnego może być dokonana wyłącznie na podstawie niewadliwie ustalonego stanu faktycznego.

Odnośnie podniesionego w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniosku skarżącego o wydanie w trybie art. 193 w zw. z art. 155 § 1 p.p.s.a. postanowienia sygnalizacyjnego, to NSA uznał go za niezasadny.

Kontrolując rozstrzygnięcie sprawy przez organy NFZ w świetle wyżej wymienionych kryteriów Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżone decyzje nie naruszają prawa w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że Prezes NFZ przyjął za organem pierwszej instancji, że w rozpoznawanej sprawie miał miejsce przypadek pilny realizowany w trybie planowym. W tym zakresie odwołał się do opinii Krajowego konsultanta w dziedzinie okulistyki. Natomiast uznał, że w sprawie nie zaistniał stan nagły. Ponadto, w ocenie organu, stan ten nie wystąpił w trakcie pobytu skarżącego na terytorium innego państwa członkowskiego, lecz wystąpił na terenie Polski. Dodatkowo organ stwierdził, że leczenie związane z odwarstwieniem siatkówki oka przeprowadzone w Niemczech mogło zostać wykonane w wielu ośrodkach okulistycznych w Polsce, w dopuszczalnym ze względu na pilność przypadku czasie oczekiwania. Ustaleń tych organ pierwszej instancji dokonał, zaś Prezes NFZ zaakceptował, na podstawie informacji uzyskanych z 8 placówek medycznych z kraju. Organ podkreślił, iż skarżący nie zarejestrował się w żadnej polskiej placówce, w której było dostępne wymagane dla niego leczenie i z żadnej nie otrzymał odmowy leczenia. Nie wystąpił o zgodę na leczenie za granicą. Ponadto z pisma uzyskanego z kliniki niemieckiej wnikało, że koszty przeprowadzonej w tej klinice operacji były finansowane na podstawie prywatnego rozliczenia pomiędzy tą placówką a skarżącym. Ponadto organ pierwszej instancji na zadane pytanie czy niemiecki zakład opieki zdrowotnej, wykonujący operację, posiada umowę na wykonywanie jej w ramach niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego, otrzymał odpowiedź, z której wynika, iż koszty przeprowadzonej u skarżącego operacji (przy diagnozie: prawe oko odklejenie siatkówki stan po operacji cerclage – Polska) były rozliczane na podstawie prywatnego rozliczenia pomiędzy tą placówką, a skarżącym. Skarżący przyznaje, że istotnie o taką zgodę Funduszu nie wystąpił lecz z uwagi na pilną konieczność poddania się operacji ze względu na zagrożenie utraty wzroku znajdował się w stanie nagłym, zaś taki zabieg nie był możliwy do przeprowadzenia w Polsce ze względu na sprzęt i umiejętności, o czym informowali go sami lekarze ze szpitala w Łodzi.

Biorąc zatem pod uwagę wskazane wyżej okoliczności należy, zdaniem WSA, dojść do wniosku, iż spór w niniejszej sprawie, do którego doszło pomiędzy organami NFZ a skarżącym dotyczy w istocie dwóch zagadnień; po pierwsze czy stan zdrowia skarżącego mógł być uznany za stan nagły czy też jak przyjęły organy miał miejsce "przypadek pilny realizowany w trybie planowym". Po drugie, czy realizacja zabiegu operacyjnego, któremu został poddany skarżący w Niemczech była dostępna w owym czasie w Polsce.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią również oprócz ustawodawstwa krajowego także przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim cytowanego wyżej rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Zgodnie z art. 22 ust. 1 omawianego rozporządzenia osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Szczegółowej wykładni powołanego art. 22 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts. Trybunał wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. We wcześniejszym wyroku z dnia 23 października 2003 r. (C-56/01), w sprawie Patricia Inizan przeciwko Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, Trybunał dokonując wykładni art. 49 i 50 TWE wskazał, że przepisy te nie stoją na przeszkodzie uzależnieniu zwrotu kosztów leczenia w Państwie Członkowskim od zezwolenia wydanego przez kasę chorych (która ma te koszty pokryć) uwarunkowanego wykazaniem, że ubezpieczony nie mógł uzyskać odpowiedniego leczenia w swoim kraju. Jednak odmówić zgody można tylko wtedy, gdy leczenie krajowe jest tak samo skuteczne i bez zbędnej zwłoki.

Prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji Państw Członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego, jednak przy ich stanowieniu Państwa powinny przestrzegać prawa wspólnotowego. Zatem uregulowania ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia wykonawczego do tej ustawy, tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju muszą być interpretowane w zgodzie z prezentowaną wyżej wykładnią wiążących Polskę przepisów TWE i rozporządzenia nr 1408/71. Dodać należy, że przy ich wykładni należy także mieć na względzie, iż zgodnie z art. 68 Konstytucji "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

Dokonując wykładni przepisów dotyczących pokrycia kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą nie można też pominąć wytycznych z wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08), w którym Sąd ten, oceniając dopuszczalność wniosku o refundację leczenia przeprowadzonego za granicą bez podjęcia procedury uzyskania zgody na to leczenie, wyjaśnił, że przy wykładni przepisów regulujących finansowanie leczenia za granicą należy stosować wykładnię systemową i celowościową. NSA uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą należy dopuścić wyjątki i ustalić, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia, podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania wymaganej zgody na to leczenie.

Organy NFZ uznały, że 20 lipca 2007 r. nastąpiło u skarżącego nagłe, całkowite odwarstwienie siatkówki oka prawego, czyli pełna ślepota połączona z istotnymi objawami chorobowymi w oku lewym (marszczenie szklistki). Wobec powyższego z powodu całkowitej ślepoty oka prawego i nadal istniejącego zagrożenia widzenia dla oka lewego istniała konieczność natychmiastowego leczenia. Podano przy tym, że to lekarze z zamykanego latem 2007 r. z powodu remontu szpitala im. K. Jonschera w Łodzi skierowali go na dalsze leczenie do kliniki w Bremie. Wskazano przy tym, że definicję przypadku pilnego określa rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców w na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 200, poz. 1661). Zgodnie z treścią § 2 ust. 1 pkt 1a, świadczeniodawca, dokonuje kwalifikacji świadczeniobiorcy stosując kryteria medyczne do kategorii przypadek pilny bądź przypadek stabilny. Powyższe nie dotyczy świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym (§ 1 powołanego rozporządzenia). Natomiast w przypadkach nagłych zgodnie z art. 19 ust. 3 ustawy o świadczeniach w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Także w przypadku pilnym w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie miał możliwości wykonania świadczenia powinien wskazać lub zapewnić możliwość uzyskania świadczenia. Podobne uregulowania znajdują się również, w § 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484), to świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń. Biorąc pod uwagę wyżej wskazane przepisy oraz opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie okulistyki prof. dr. hab. med. Jerzego Szaflika oraz kwalifikację medyczną spornego przypadku przyjęto, iż w sprawie nie zachodził stan nagły, który zaistniał w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego UE i który uzasadniałby zwrot kosztów leczenia z uwagi na nagłość przypadku i niezbędność przeprowadzenia leczenia, co jest stanem faktycznym odmiennym od będącego podstawą powołanego przez sądy administracyjne orzeczenia ETS z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts ( C- 372/04).

W ocenie Sądu pierwszej instancji ze stanowiskiem takim należy się zgodzić. Stosownie do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 17 listopada 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 1003/05 przyjęty w art. 60 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) termin "stan nagły" nie może być rozumiany inaczej, niż określa to art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a jeżeli tak, to należy rozumieć, że sam fakt przyjęcia pacjenta bez skierowania właściwego lekarza do szpitala, z pominięciem procedury określonej w art. 20 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, oznacza, że pacjent znajduje się w stanie, w którym odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, a więc w stanie nagłym, wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia, o czym stanowi art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach (...), chyba że z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia wynika co innego. Zatem chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia. Należy więc uznać, że w pojęcie stanu nagłego obejmuje swoim zakresem pomoc lekarską, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom. W kontekście ziszczenia się przesłanek realizacji świadczenia w trybie określonym w art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istotne znaczenie ma więc "natychmiastowość" i "bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia. Ponadto świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.), zostały objęte w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Nie są nimi zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak są stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym.(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 stycznia 2007 r. sygn. akt V CSK 396/06, wyrok NSA z 3 października 2012 r. sygn. akt II GSK 1369/11).

Z akt sprawy nie wynika, żeby skarżący znajdował się w dniu 20 lipca 2007 r. w stanie nagłym, który z definicji wymaga natychmiastowej reanimacji lub co najmniej podjęcia niezwłocznych działań medycznych, bez których odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia. Dlatego też nie można zakwestionować ustaleń organów NFZ co do oceny stanu zdrowia skarżącego, które zostały oparte na opinii Konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, zaś z kolei ta opinia została wydana na podstawie analizy dokumentacji medycznej skarżącego ze szpitala w Łodzi oraz szpitala niemieckiego. Stąd też wniosek organów co do staniu zdrowia skarżącego jako przypadku pilnego lecz planowego znajduje swoje odzwierciedlenie zarówno w materiale dowodowym zebranym sprawie, jak też w ww. przepisach prawa. Jest to logiczne jeśli się zważy, iż skarżący został poddany operacji po upływie tygodnia licząc od chwili wystąpienia objawów wtórnego odwarstwienia siatkówki. Idąc tym tokiem rozumowania nie można uznać wystąpienia przesłanki z art. 19 ustawy o świadczeniach, w którym ustawodawca przewidział stan nagły jako; "wystąpienie nieoczekiwanych sytuacji, wymagających niezwłocznego udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej w stanach nagłych zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.)". Materiał dowodowy sprawy nie potwierdził, aby przypadek skarżącego mieścił się w tak określonym katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ. W konsekwencji nie można uznać za zasadne zarzutów skargi co do nieustosunkowania się organów NFZ do wytycznych NSA wyrażonych wyroku sygn. akt I OSK 1407/08 dotyczących konieczności ustalenia czy skarżący znajdował się w stanie nagłym.

Nie można również podzielić zarzutów skargi, iż w rozpoznawanej sprawie błędne są ustalenia organów NFZ w kwestii braku dostępności świadczenia w owym czasie w Polsce. Jak wyżej wskazano na podstawie informacji uzyskanych od Konsultanta krajowego o dostępności procedury chirurgii witreoretinalnej w ośrodkach znajdujących się w kraju, tj. w: Poznaniu, Lublinie, Warszawie, Łodzi, Wrocławiu, Gdańsku i Katowicach Dyrektor Łódzkiego OW NFZ w dniu 15 lutego 2010 r. wystąpił do ww. ośrodków w kraju o przedstawienie informacji w zakresie dostępności wykonania procedury chirurgii witreoretinalnej związanej z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia), wymagającej pilnego zaopatrzenia chirurgicznego, jak również wskazania możliwości wykonania ww. zabiegów we wskazanym okresie.

W odpowiedzi na to wystąpienie w marcu 2010 r. organ pierwszej instancji otrzymał następujące informacje:

1. Szpital Miejski w Ł. potwierdził okoliczność podnoszoną przez skarżącego, iż w miesiącu lipcu 2007 r. nie było możliwości wykonania zabiegu chirurgii witreoretinalnej związanego z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia), z powodu remontu tej placówki. Niemniej jednak poinformowano, że w tym czasie lekarze okuliści byli dostępni w szpitalu całą dobę i w sytuacji zgłoszenia się skarżącego byłaby udzielona informacja o innych ośrodkach (także w Ł.) wykonujących procedury chirurgii witreoretinalnej;

2. Szpital Kliniczny w P. poinformował, że w ww. placówce zabieg chirurgii witreoretinalnej, związanej z odwarstwieniem siatkówki (jak również wznowy odwarstwienia) w lipcu 2007 r. był dostępny;

3. K. w L. wskazała, że ww. zabieg w lipcu 2007 r. był dostępny. Jednocześnie podano, że rzadkie przypadki powikłanych witrektomii były odsyłane za granicę;

4. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny w K. podał, że szacunkowy czas oczekiwania na wykonanie zabiegów w zakresie chirurgii witreoretinalnej dla przypadków stabilnych w lipcu 2007 r. wynosił 257 dni. Równocześnie jednak wskazano, że w przypadkach wymagających pilnego zaopatrzenia o przyjęciach decydował lekarz w Przyklinicznej Poradni Okulistycznej, bądź na Izbie Przyjęć;

5. Szpital Kliniczny [...] w W. poinformował, iż czas oczekiwania na leczenie pacjentów zakwalifikowanych na wykonanie zabiegów w zakresie chirurgii witreoretinalnej w lipcu 2007 r. wahał się od 14 do 30 dni;

6. Szpital Kliniczny [...] w Ł. podał, że w lipcu 2007 r. były dostępne w ww. placówce zabiegi chirurgii witreoretinalnej a okres oczekiwania wynosił od 1 dnia do 2–3 tygodni od momentu zgłoszenia się do kliniki. Jednocześnie wyjaśniono, że w niektórych powikłanych i powtórnych odwarstwieniach siatkówki rokowania są złe i podejmowane są decyzje o odstąpieniu leczenia zabiegowego;

7. Akademia Medyczna we W. stwierdziła, że w lipcu 2007 r. pilne przypadki związane z odwarstwieniem siatkówki przyjmowane były w ramach ostrych dyżurów okulistycznych;

8. Klinika Chorób Oczu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w G. podała, iż w lipcu 2007 r. były dostępne w jej placówce zabiegi chirurgii witreoretinalnej.

Z powyższego zestawienia wynika, że w dwóch ośrodkach, a mianowicie w Gdańsku i w Poznaniu zabieg wznowy odwarstwienia siatkówki był dostępny od zaraz bez żadnych dodatkowych warunków. Ustalenia te są oparte na informacjach uzyskanych od placówek służby zdrowia, w których takie zabiegi były wykonywane w lipcu 2007 r. Sąd podzielił stanowisko organów NFZ, iż zabieg któremu poddano skarżącego w lipcu 2007 r. w Niemczech był dostępny również w Polsce. Oczywiste jest także, iż ustaleń tych dokonano w 2010 r. na skutek wytycznych sądów administracyjnych jednakże tak znaczny upływ czasu nie pozbawił tych ustaleń wiarygodności oraz mocy dowodowej. Nie można zatem podzielić stanowiska skargi, że analiza dostępności leczenia jego przypadku w Polsce była wybiórcza. Dla Sądu jest oczywiste, że w powyższych szpitalach w Gdańsku i w Poznaniu była możliwość operowania pacjenta z innego województwa w trybie pilnym. Należy też zwrócić uwagę, że ustaleń co do dostępności leczenia wznowy odwarstwienia siatkówki w Polsce dokonano na podstawie informacji Konsultanta krajowego prof. dr hab. med. J.S., który swą opinie wydał po zapoznaniu się z całą dokumentacją medyczną, w tym z dokumentacją ze szpitala w Bremie.

Po trzecie bezsporna w sprawie była – zdaniem WSA – okoliczność, że pogorszenie stanu zdrowia pacjenta i konieczność wykonania zabiegu operacyjnego miała miejsce w Polsce nie zaś za granicą. W tej sytuacji skoro potrzeba wykonania zabiegu operacyjnego nie zaistniała w trakcie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, zatem oznacza to, że nie została spełniona przesłanka warunkującej zastosowanie art. 22 ust. 1 lit. a/ rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71.

Organy NFZ słusznie przyjęły, że w mając na uwadze wyrok ETS z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C 372/04), stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego, oraz wytyczne zawarte w wyrokach Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 2 lipca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 609/08 i Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08, iż w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania ww. wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts. Wyrok ten dotyczy sytuacji zwrócenia się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskania zgody na realizacje świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W owym przypadku nie nastąpił zatem stan pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. Yvonne Watts nie pominęła określonej przepisami prawa procedury, a jedynie uzyskała decyzję odmowną.

Ponadto w tym wyroku w sprawie Yvonne Watts Trybunał Sprawiedliwości rozważał, czy konieczność uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej według prawa krajowego, stanowi nieuzasadnione ograniczenie w wykonywaniu swobodnego świadczenia usług medycznych pomiędzy państwami członkowskimi. Trybunał stwierdził, że wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym (pkt 110). Ponadto Trybunał podkreślił, że ryzyko poważnego zaburzenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. wyrok w sprawie Kohl z 28 kwietnia 1998 r., C-158/96 oraz wyrok w sprawie Yvonne Watts, pkt 103).

W konsekwencji powyższych rozważań Sąd pierwszej instancji nie podzielił również zarzutu naruszenia art. 68 Konstytucji. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Wobec powyższego WSA uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia.

Odnosząc się natomiast do wniosku strony skarżącej dotyczącego wydania postanowienia sygnalizacyjnego w trybie art. 155 § 1 p.p.s.a., to Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 4 lipca 2012 r. sygn. akt I OSK 440/12 uznał go za niezasadny. W myśl art.190 p.p.s.a stanowisko to jest dla Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wiążące.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł J.Z., zaskarżając go w całości. Zarzucił mu szereg naruszeń prawa.

Po pierwsze, naruszenie art. 151 i art. 141 § 4 p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 8, art. 12, art. 75, art. 76, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a. przez oddalenie skargi, pomimo naruszenia przez organy administracyjne podstawowych zasad postępowania, w tym dotyczących reguł postępowania dowodowego, w tym poprzez bezkrytyczne (mimo braku dowodów) zaakceptowanie stanowiska tych organów, iż uczestnik postępowania zdecydował się na przeprowadzenie operacji za granicą mimo możliwości wykonania takiego samego świadczenia w kraju.

Po drugie, naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. "c" w zw. z art. 3 § 1 p.p.s.a. oraz art. 134 § 1 p.p.s.a., a także w zw. z art. 7 k.p.a. – poprzez nie odniesienie się w zaskarżonym wyroku do istotnych zarzutów podniesionych w skardze, a tym samym poprzez niepełne, a więc wadliwe, uzasadnienie zaskarżonego wyroku.

Po trzecie, naruszenie art. 3 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 133 § 1 i art. 134 § 1 p.p.s.a. oraz w zw. z art. 6 i art. 8 k.p.a. poprzez niewłaściwe przeprowadzoną kontrolę działalności administracji publicznej i nieuchylenie decyzji wydanej z naruszeniem zasad prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do organów administracji, a tym samym poprzez aprobatę rozstrzygnięcia wydanego niezgodnie z przepisami prawa.

Po czwarte, naruszenie art. 190 p.p.s.a. przez błędną jego wykładnię polegającą na uznaniu swojego związania tym przepisem w zakresie dotyczącym wydania (niemożności wydania) postanowienia sygnalizacyjnego.

Po piąte, naruszenie art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, poprzez ich błędną wykładnię sprowadzającą się w istocie do stwierdzenia, iż "prawo do ochrony zdrowia" może być realizowane jedynie za zgodą urzędnika, w czasie i zakresie przez niego ustalonym.

Po szóste, naruszenie artykułu 190 p.p.s.a. poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji pominięcie wykładni prawa dokonanej w sprawie przez NSA w wyroku z 30 kwietnia 2009 r. (I OSK 1407/08).

Po siódme, naruszenie art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, poprzez przyjęcie, że to uregulowanie wyklucza przyjęcie, w odniesieniu do skarżącego, "stanu nagłego".

W związku z powyższym skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie, o wydanie postanowienia sygnalizacyjnego oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania kasacyjnego.

W obszernym uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiona została argumentacja, mająca przemawiać za jej uwzględnieniem.

Odpowiedź na skargę kasacyjną nie została wniesiona.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują wyliczone enumeratywnie w art. 183 § 2 powołanej ustawy, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu przy rozpoznawaniu sprawy Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

Skarga kasacyjna zawiera zarzuty naruszenia zarówno przepisów prawa procesowego, jak i materialnego. Ocenę jej zasadności należy zacząć od oceny zasadności naruszeń prawa procesowego, zwłaszcza że dotyczą one ustaleń stanu faktycznego, a dopiero prawidłowo ustalony stan faktyczny może być przedmiotem subsumcji pod określoną normę prawa materialnego.

W ustalonym stanie faktycznym następujące okoliczności nie są sporne i nie budzą wątpliwości. Wnioskodawca w dniu 25 maja 2007 r. poddany został w Szpitalu Miejskim [...] w Ł. zabiegowi operacyjnemu, w trybie pilnym, z powodu rozpoznania odwarstwienia siatkówki oka prawego. Po wykonanym zabiegu operacyjnym skarżący został wypisany do domu w dniu 6 czerwca 2007 r. z zaleceniem dalszej opieki ambulatoryjnej. W dniu 20 lipca 2007 r. nastąpiło pogorszenie się stanu zdrowia w postaci wznowienia odwarstwienia siatkówki. W dniu 26 lipca 2007 r. przeprowadzone zostało leczenie operacyjne w Augenklinik Reidel & Partner w Bremie (Niemcy), za które skarżący zapłacił z własnych środków kwotę ponad 5000 euro. Przed poddaniem się operacji skarżący nie zwracał się o wyrażenie zgody na refundację kosztów leczenia za granicą. Leczenie okazało się skuteczne, skarżący sprawuje w dalszym ciągu urząd sędziego.

Nie zostały natomiast wyjaśnione, pomimo prowadzenia postępowania administracyjnego przez okres kilku lat i pomimo pism skarżącego, w których wielokrotnie zwracał na to uwagę następujące okoliczności:

– czy w związku z remontem szpitala w Łodzi możliwe było uzyskanie dokumentacji lekarskiej dotyczącej skarżącego i ewentualna konsultacja lekarzy wykonujących powtórny zabieg z lekarzami wykonującymi pierwszą operację,

– czy przedstawiciele służby zdrowia udzielili skarżącemu wskazówek i wyjaśnień gdzie i kiedy powtórny zabieg może być wykonany i jakie do tego muszą być spełnione warunki (np. załączona dotychczasowa dokumentacja lekarska). W piśmie z dnia 7 września 2007 r. skarżący stwierdza, że to lekarze ze szpitala [...] w Ł. skierowali go do szpitala w Bremie i skontaktowali z lekarzami z tego szpitala. Nie została ponadto dostatecznie wyjaśniona okoliczność czy sam skarżący podejmował próby nawiązania kontaktów z ośrodkami leczniczymi w kraju, które mogłyby podjąć się powtórnej operacji oka – a jeżeli tak jakie były wyniki tych starań,

– nie ustalono jak długo, w świetle obowiązujących w lipcu 2007 r. przepisów prawa, choćby w przybliżeniu, trwałoby uzyskanie zgody na refundację kosztów leczenia za granicą,

– nie zbadano również, czy ówczesny stan zdrowia skarżącego pozwalał na jakąkolwiek zwłokę co do terminu wykonania ponownej operacji i czy oczekiwanie na znalezienie w Polsce ośrodka, który podjąłby się jej wykonania lub oczekiwanie na zgodę na refundację kosztów leczenia za granicą, groziło skarżącemu ślepotą na jedno lub w konsekwencji na oboje oczu.

Ustalenie wszystkich tych okoliczności pozwoli na bardziej kompleksową ocenę czy skarżący w lipcu 2007 r. miał realną możliwość wykonania powtórnej operacji oka w Polsce. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego dowodem na istnienie takiej możliwości nie mogą być pisma wysyłane wiele lat po tej dacie przez ośrodki, które informują, że w tym czasie funkcjonowały i mogły być w nich wykonywane zabiegi chirurgii witreoretinalnej. Z pism tych wynika zresztą, że skarżący mógłby ewentualnie udać się tylko do czterech ośrodków, tj. Poznania, Lublina, Wrocławia i Gdańska. Nie zostało jednak dowiedzione, że przy istniejącym stopniu skomplikowania omawianego przypadku medycznego pracujący tam lekarze podjęliby się wykonania zabiegu, czy konieczna była im do tego dokumentacja lekarska i czy jej uzyskanie w tym czasie było możliwe. Organy muszą przy tym mieć na uwadze art. 19 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym w przypadkach nagłych w razie braku możliwości udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Przy ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organy administracji muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem ducha przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Naczelny Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie bowiem nie zostało starannie – zwłaszcza w dacie złożenia wniosku kiedy dokonanie określonych ustaleń było łatwiejsze – przeprowadzone postępowanie dowodowe i nie wyczerpano wszystkich dostępnych możliwości dla wyjaśnienia istotnych wątpliwości i okoliczności. Nie przeprowadzono choćby dowodu z przesłuchania strony co do faktów podnoszonych przez nią w składanych pismach. Na wyjaśnienie zasługują zwłaszcza fakty wskazane w uzasadnieniu odwołania z dnia 16 maja 2010 r., gdzie skarżący wskazuje na podjęte działania zmierzające do znalezienia w Polsce ośrodka, który mógłby wykonać powtórną operację oraz na konieczność jej natychmiastowego przeprowadzenia.

Organy administracji nie odniosły się również do kwestii – a w tej mierze konieczne jest zasięgnięcie opinii biegłego okulisty, przy czym powinien to być biegły z listy biegłych sądowych – czy w świetle obowiązującego wówczas rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2004 r. w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz.U. z dnia 27 grudnia 2004 r.) staranie się o zgodę na wykonanie operacji poza granicami kraju groziłoby nieodwracalnymi zmianami i ślepotą zoperowanego oka. Wyjaśnienie tej kwestii ma fundamentalne znaczenie dla ustalenia czy przypadek skarżącego należy zakwalifikować jako stan "nagły" czy też "pilny planowany". Przepisy wskazanego wyżej rozporządzenia powodowały, że czas załatwienia wniosku o skierowanie na leczenie poza granicami kraju wynosił, co najmniej, około miesiąca i w tym kontekście przy uwzględnieniu ówczesnego stanu zdrowia skarżącego i zagrożeń związanych z utratą wzroku, oceniać należy niepodjęcie starań o uzyskanie stosownej zgody.

Zgodzić się trzeba z Sądem I instancji, że "stan nagły" nie może być rozumiany inaczej niż określa to art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym stan nagłego zagrożenia zdrowotnego określił jako stan polegający na nagłym lub przewidywalnym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia. Ustawodawca, jak wynika z brzmienia tego przepisu kwalifikuje stan zdrowia jako stan nagłego zagrożenia zdrowotnego ze względu na możliwe negatywne następstwa, które mogą wystąpić w przypadku niepodjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Organ musi zatem ustalić, na co nie wskazał Sąd I instancji, czy jakakolwiek zwłoka w przeprowadzeniu ponownej operacji, spowodowana poszukiwaniem ośrodka w kraju, w którym możliwe byłoby wykonanie ponownego zabiegu lub też spowodowana ubieganiem się o zgodę na wykonanie zabiegu za granicą – powodowałaby stan nagłego zagrożenia zdrowotnego ze względu na możliwe negatywne następstwa. Trzeba znowu przypomnieć, że okoliczność tę należy oceniać zgodnie z art. 8 kpa t.j. przy zastosowaniu zasady, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść wnioskodawcy. Tymczasem organ oparł swoje przekonanie co do kwalifikacji przypadku, pod kątem jego pilności lub nagłości, wyłącznie na opinii konsultanta krajowego, podczas gdy ustawa uzależnia taką kwalifikację od możliwych negatywnych następstw, a nie od treści opinii.

Okoliczność jakie następstwa mogłyby wystąpić w przypadku skarżącego, w razie dalszej zwłoki w ogóle nie została przez organy wyjaśniona. Nie jest w tej mierze miarodajna opinia konsultanta krajowego, na którą powołuje się Sąd I instancji. Jest on podmiotem biorącym udział w procesie opiniowania wniosków o zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju, a złożone przez niego oświadczenie nie zawiera szczegółowego i przekonywującego wywodu medycznego. Jak wspomniano wcześniej konieczne jest powołanie niezależnego biegłego, nie związanego z organem orzekającym w omawianej sprawie.

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w tej sprawie, w pełni podziela pogląd wyrażony w uzasadnieniu wyroku (również dotyczącego rozpoznawanej sprawy) z dnia 30.04.09 r. sygn. akt I OSK 1407/08, dotyczący podstawy prawnej roszczenia wnioskodawcy o refundacje kosztów leczenia. NSA uznał wówczas, ze istnieją podstawy do wyprowadzenia z art.22 ust.2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie ( Dz. Urz. UE L 72,74.1 ) interesu jednostki do wystąpienia o zgodę na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, a tym samym do rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy w tym przedmiocie w formie decyzji administracyjnej. Sąd w uzasadnieniu przywołanego wyroku stwierdził ponadto, że "stosowanie wykładni językowej, bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości należy od tej reguły dopuścić wyjątki. Daje temu podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiąc w art. 68. że każdy ma prawo do ochrony zdrowia".

W tej sytuacji za trafne uznać należy zarzuty, dotyczące naruszeń prawa procesowego, wskazane w punkcie 1, 2 i 3 skargi kasacyjnej. Co do naruszeń prawa materialnego za trafny uznać należy zarzut naruszenia art. 2 i art. 68 Konstytucji RP bowiem Sąd I instancji nie rozpoznał zarzutów skarżącego w kontekście uprawnień wynikających z norm konstytucyjnych. Zarzut naruszenia art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, uznać należy za przedwczesny. Dopiero bowiem po ustaleniu, czy stan medyczny, w którym znajdował się skarżący, był stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, będzie można ocenić, czy organy odmawiając zwrotu kosztów operacji przeprowadzonej za granicą naruszyły ww. normę prawną. Jednak oceny takiej należy dokonać przy uwzględnieniu wszystkich przedstawionych przez NSA wskazówek i treści art. 3 pkt 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, który już samą możliwość wystąpienia (a nie wystąpienie) następstw powodujących poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utratę życia kwalifikuje do stanu nagłego.

Za nietrafny należy natomiast uznać zarzut naruszenia art. 190 p.p.s.a., bowiem NSA we wskazanym i wydanym w sprawie I OSK 1407/08 wyroku zajął stanowisko, z którym, co do zasady nie polemizował Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a kwestia pytania sygnalizacyjnego została już wcześniej przesądzona.

Z tych wszystkich względów Naczelny Sad Administracyjny na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.