Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1313/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-02-22 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Kasprzycki Sędziowie WSA Janusz Bociąga (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 lutego 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 6 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 680 (sześćset osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 6 września 2017 r. nr [...], działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 2 i art. 17 pkt 1 k.p.a. w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 54 ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej jako: "u.ś.o.z.",., utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. nr [...], odmawiającą Szpitalowi Specjalistycznemu [...] w K – dalej jako "skarżący" - potwierdzenia prawa J. C. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Szpital Specjalistyczny [...] w K w dniu 21 lutego 2017 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. C. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem – jak stwierdził organ I instancji - art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z uwagi na fakt, że przedmiotowy wniosek skarżący złożył po upływie ponad 4 lata od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym, a zatem wniosek ten nie został złożony "niezwłocznie" - Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa ww. świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skarżący Szpital Specjalistyczny [...] w K w odwołaniu od powyższej decyzji wyjaśnił przyczynę opóźnienia w złożeniu przedmiotowego wniosku potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 20 maja 2013 r., co zostało zakwestionowane przez OW NFZ. Wskazano, że J. C., nieubezpieczony, został przyjęty w stanie nagłym do Oddziału [...] ww. Szpitala z powodu ostrego zatrucia alkoholem etylowym oraz nasilonego alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Następnie w odwołaniu przedstawiono obszerną argumentację na okoliczność zasadności wydania decyzji potwierdzającej uprawnienia Świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co zdaniem skarżącego wynika z przywołanych w treści odwołania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skarżący wyjaśnił, że w przedmiotowej sprawie bez zbędnej zwłoki, po zakwestionowaniu przez NFZ podstawy do rozliczenia świadczeń, wystąpił do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazując na powyższe okoliczności skarżący wniósł o wydanie w niniejszej sprawie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 6 września 2017 r, utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy wskazał, że Specjalistyczny Szpital [...] w K wystąpił do MOPS w dniu 21 lutego 2017 r z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku strona skarżąca oświadczyła, iż w dniu w dniu 20 maja 2013 r., zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy, który został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wówczas świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorcy od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Organ odwoławczy wskazał, iż w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, a gdy świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia nie może uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki, w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu, jednak wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W dniu 20 maja 2013 r., Szpital udzielił świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony do organu w dniu 21 lutego 2017 r. tj., po upływie 4 lat od dnia udzielenia świadczenia. Zatem, wniosek ten nie został złożony przez stronę skarżącą niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Szpital Specjalistyczny [...] w K na powyższą decyzję wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, w której skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji: naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię to jest przyjęcie że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Mając powyższe zarzuty na uwadze, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji i o zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi skarżący powołał treść artykuł 68 ust. 1 Konstytucji RP. Wskazał jako podstawę do rozliczania świadczenia art.12 ust. 2 u.ś.o.z w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi przedstawiając, że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wyjaśnił, że po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd 50314050 - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Skarżący podkreślił, że wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mógł jednocześnie wskazywać innej tj. występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwrócił się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

Skarżący powołując treść art. 54 u.ś.o.z. podkreślił, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem.

W ocenie skarżącego treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ww. ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze podtrzymało swoje dotychczasowe stanowisko i wniosło o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2016.1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego, nie zaś według kryterium słuszności.

Na podstawie art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.) – dalej jako "p.p.s.a.". Sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Ponadto w myśl art. 135 p.p.s.a. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia.

Z punktu widzenia powyższego stwierdzić należy, że skarga okazała się być zasadna.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Sąd rozpatrując skargę rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie " niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, dlatego charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że skarżący wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń skarżącej nie odniosły.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art. 54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art.2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie czterech lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie.

Na marginesie sprawy należy zauważyć, że J. C. zmarł 26 października 2014 r. jeszcze przed wszczęciem postępowania administracyjnego, zatem nie mógł być jego uczestnikiem na żadnym etapie postępowania.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy.

Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.

O kosztach postępowania orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a.