Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 334/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-09-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.42b ust.1, art.42c ust.1 pkt 1, art.58
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 15 września 2022 r. sprawy ze skargi Z.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2022 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i 4, art. 42c ust. 1 pkt 1 w związku z art. 58, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1, art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.), ustalił Z.W. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 203,60 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 30 grudnia 2021 r. Z.W., reprezentowany przez pełnomocnika, złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, zrealizowanymi w dniu [...] sierpnia 2021 r. Do wniosku załączone zostały następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U. z rozpoznaniem: 184.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione również w języku polskim przez lekarza M.C. z ww. placówki, z rozpoznaniem: 184.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;

- oryginał faktury z dnia [...] sierpnia 2021 r. nr [...], wystawionej w języku polskim przez U., na kwotę 1300,60 zł, dotyczącej: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez U.;

- potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] sierpnia 2021 r.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami tj.:

1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia;

3. oryginału lub kopii zlecenia wystawionego przez lekarza.

Organ wskazał, że wnioskodawca w okresie od [...] do [...] sierpnia 2021 r. dwukrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań", dwukrotnie z powodu rozpoznania "przerost gruczołu krokowego" oraz raz z powodu rozpoznania "przerost gruczołu krokowego, przeszkoda w szyi pęcherza". Wnioskodawca złożył pięć wniosków o zwrot kosztów powyższych świadczeń na łączą kwotę 12.939 zł. W związku z tym organ - realizując zasadę prawdy obiektywnej wynikającą z art. 7 k.p.a. postanowił o przeprowadzeniu rozprawy administracyjnej. Z treści złożonych na rozprawie wyjaśnień wnioskodawcy oraz z treści dokumentacji medycznej załączonej do wniosku o zwrot kosztów w niniejszej sprawie nie wynikały wskazania do udzielenia wnioskodawcy świadczenia w postaci badania proctosigmoidoskopii w trybie szpitalnym. Wobec powyższego w celu dokonania wyceny świadczenia objętego wnioskiem organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawcy o przedstawienie informacji, co było powodem wykonania świadczeń medycznych udzielonych stronie w dniu [...] sierpnia 2021 r. w trybie leczenia szpitalnego. Ponadto wezwano pełnomocnika do przesłania dokumentacji medycznej, potwierdzającej ten fakt, w terminie 7 dni od otrzymania pisma pod rygorem przyjęcia, iż takiej dokumentacji nie posiada. Pełnomocnik H.J. odmówiła udzielenia tych informacji i nie przedstawiła dokumentacji medycznej. W związku z tym organ przyjął, zgodnie z rygorem zawartym w wezwaniu, że nie istnieje dokumentacja medyczna, potwierdzająca wskazanie do udzielenia świadczeń stronie w dniu [...] sierpnia 2021 r., w trybie leczenia szpitalnego.

Dalej organ podał, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak stosownie do art. 58 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego (...), na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Organ wyjaśnił, iż art. 58 u.ś.o.z. kształtuje jako regułę udzielanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym. Tylko w przypadku, gdy cel leczniczy nie może być w tych warunkach osiągnięty, uzasadnione staje się prowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Organ wyjaśnił, że z uwagi na istotne zróżnicowanie wartości kosztów obydwu trybów udzielania świadczeń, Fundusz zobowiązany jest do badania zasadności udzielania świadczeń medycznych danemu pacjentowi w danym trybie. Prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Warunek ten będzie spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Organ podkreślił przy tym, że skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia na właściwy oddział szpitalny świadczeniobiorcy. Wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, winny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te winny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. Na poparcie tak określonego stanowiska organ przywołał wyroki Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 15 października 2014 r., sygn. akt I ACa 696/14 i Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 2 czerwca 2016 r. sygn. akt I ACa 212/16.

Mając powyższe na uwadze organ uznał za konieczne ustalenie, czy u wnioskodawcy istniały jakiekolwiek wskazania do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, przy czym informacji takich organ nie ustalił na podstawie dokumentacji medycznej załączonej do wniosku. W wyniku postępowania wyjaśniającego organ ustalił, iż nie ma żadnej dodatkowej dokumentacji medycznej, z której wynikałaby konieczność realizacji świadczeń medycznych w trybie szpitalnym. Biorąc powyższe pod uwagę organ uznał za uzasadnione dokonanie wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawcy w trybie ambulatoryjnym.

Dalej organ wskazał, iż rozliczanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odbywa się z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (z późn. zm.), Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania 184.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD - 9 PL: 48.23 - procto- sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, organ przyporządkował świadczenie do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej - zakres skojarzony z 02.1500.001.02, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103).

Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021.W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 5a do zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w brzmieniu nadanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr 129/20121/DOSZ z dnia 09.07.2021 r., wprowadzającym zmiany w zarządzeniu Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, określono punktową wartość grupy: Z103. Zgodnie z liczbą porządkową 219 załącznika nr 1 - grupy Z i PZ do zarządzenia nr 129/20121/DOSZ Prezesa NFZ z dnia 09.07.2021 r., zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna grupa: Z103 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej została wyceniona na 173 punkty.

Świadczenie "porada specjalistyczna urologiczna" jest również świadczeniem udzielonym w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W związku z tym jego wycena dokonywana jest na podstawie zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. Zgodnie z liczbą porządkową 3 załącznika nr 1 - grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., świadczenie specjalistyczne I typu (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie w zakresie porady specjalistycznej) zostało wycenione na 44 punkty.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.51.00.0000103 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,0000 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1640.001.02 - świadczenia w zakresie urologii, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie proctosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem należy wycenić na kwotę 173,00 zł (173 x 1,0000, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. ), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44x 1,00 zł) z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13u.ś.o.z. zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek w kwocie 203,60 zł a w pozostałym tj. co do kwoty 1 097 zł wniosek nie został uwzględniony z następujących przyczyn: w zakresie kwoty 887 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., i wycenienie świadczenia objętego wnioskiem jako udzielonego w trybie ambulatoryjnym; w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na brak spełnienia przesłanek dotyczących bezpłatnego przewozu świadczeniobiorców art. 41 u.ś.o.z., zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.

Zgodnie natomiast z art. 41 ust. 2 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego - w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem. Organ zwrócił uwagę, iż z wniosku oraz załączonej do niego dokumentacji medycznej nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto wnioskodawca mieszka w [...] i wobec tego praktyka urologiczna w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Wnioskodawca nie wykazał również, jakoby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego, a podając powody skorzystania z transportu wskazał, że nie miała możliwości skorzystania z innego transportu. Tym samym ze stanu faktycznego niniejszej sprawy wynika w sposób niebudzący wątpliwości, iż brak jest przesłanek do uznania, że wnioskodawcy należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.

Skarżący, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. wniesionej w zakresie w jakim nie została skarżącemu zwrócona należność w pełnej wysokości tj. kwocie 1.300,60 zł, zarzucił naruszenie:

1. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), dalej Rozporządzenie, oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta co prawda jest świadczeniem gwarantowanym (a to : - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, - porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD - 9 89.00 ) - mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jednak w zakresie co do kwot 887,00 zł i 210 zł odmówiono uznania zasadności poniesienia ich, błędnie przyjmując, że świadczeniobiorcy nie przysługuje uprawnienie do leczenia szpitalnego w szpitalu bowiem cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne; podnosi się, że w art. 42 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie ma dyspozycji ani nie posługuje się pojęciem "powodu", "konieczności" czy też "zasadności" wykonania świadczeń medycznych w trybie szpitalnym bądź innym, skoro jednak - jak w okolicznościach sprawy - świadczenie wykonane zostało przez lekarza w zakresie jego kompetencji i uprawnień, zgodnie ze sztuką lekarską a pacjent odniósł korzyść i uzyskał odpowiednią pomoc w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, to kwestionowanie trybu udzielenia pomocy medycznej i wykonanego świadczenia medycznego nie ma uzasadnionych podstaw; zdaniem skarżącego, decyzja w tym zakresie jest uprawnieniem lekarza, który kwalifikuje pacjenta to zabiegu i określa w oparciu o wiedze medyczną zasadność i pilność wykonania zabiegu w odpowiednim trybie, w tym także skorzystania z odpowiedniej metody transportu;

a nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:

- art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

- art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącej jako pacjenta;

2. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to:

- art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 Rozporządzenia i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia dodatkowo postępowania dowodowego, m.in. poprzez rozpytanie w tym zakresie pacjenta i prowadzenie rozprawy administracyjnej;

2) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:

- decyzja nr [...] (lub [...] - cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 pin z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej o nazwie produktu jednostkowego F93 średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym w trybie leczenia szpitalnego, dzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec w trybie leczenia szpitalnego;

- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalające prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w trybie leczenia szpitalnego w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec.

Wobec tak sformułowanych zarzutów skarżący na zasadzie art. 145 § 1 p.p.s.a. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w pełnej wysokości oraz orzeczenie o kosztach postępowania wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.

Przedmiot kontroli stanowiła decyzja z dnia [...] kwietnia 2022 r., nr [...], którą Prezes NFZ ustalił skarżącemu prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 203,60 zł. W sprawie bezsporne było, że skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: 184.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec (tzw. "jednego dnia") został poddany zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1060 zł) oraz udzielona została mu porada specjalistyczna urologiczna oznaczona JGP W11 (Ip. 2 na rachunku - kwota 30,60 zł) i dokonany transport sanitarny (lp. 3 na rachunku - 210 zł). Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji uwzględnił wniosek skarżącego o zwrot kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej, tylko w części wnioskowanej kwoty, tj. w wysokości należnej za świadczenie opieki zdrowotnej (zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem) udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych oraz kosztów porady specjalistycznej.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 58. Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącego jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane. Jednak organ zwrócił uwagę, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało skarżącemu udzielone tj. zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, jest możliwe w warunkach zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych (wiążących się w sposób oczywisty z niższymi kosztami). Organ wskazał na art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.

Jak wskazuje się w doktrynie (Krzysztof Urban w: Komentarz do Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, red. A. Pietraszewska-Macheta, wyd. III, WKP 2018) oczywistą cechą relacji pomiędzy świadczeniem ambulatoryjnym a świadczeniem szpitalnym jest istotnie wyższy koszt tego drugiego, co determinuje konieczność weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach przez Fundusz w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższy krytycyzm Funduszu w weryfikacji powyższych wpisów wynika z faktu, że każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych świadczeniobiorcom, względem których cel leczniczy mógł być osiągnięty w ambulatorium, może determinować niewłaściwą realizację umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Mając na uwadze powyższe stwierdzić należy, że organ rozpoznając wniosek skarżącego, przy uwzględnieniu art. 58 u.ś.o.z., prawidłowo poddał analizie zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie było bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów i organ w ramach tego postępowania mógł dokonać ustaleń czy w stosunku do skarżącego zaistniał obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

Jak wynika z akt sprawy i treści zaskarżonej decyzji, organ poddał na tę okoliczność analizie dokumenty załączone do akt sprawy. Wobec stwierdzenia, iż ich treść nie wskazuje na istnienie wskazań do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, organ zwrócił się do pełnomocnika skarżącego z pytaniem co było powodem wykonania świadczenia w trybie leczenia szpitalnego oraz wezwał do przesłania dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt, zaznaczając, iż w przypadku braku odpowiedzi organ przyjmie, że nie ma innej dokumentacji niż załączona do wniosku. Wobec nieprzedstawienia żądanej dokumentacji organ był uprawniony do uznania, że nie zostały uprawdopodobnione w sprawie wskazania usprawiedliwiające wykonanie skarżącemu zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w warunkach szpitalnych. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącemu przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych.

Nie budzi żadnych zastrzeżeń dokonane przez organ rozliczenie tak zakwalifikowanego świadczenia opieki zdrowotnej, precyzyjnie opisane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem - 173 zł (173 pkt x 1,0000 zł), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł. Wprawdzie porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44 pkt x 1,00 zł), ale z zgodnie z art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, a według rachunku załączonego do wniosku koszt porady wyniósł 30,60 zł.

Jeżeli chodzi o zwrot kosztów transportu sanitarnego to organ zasadnie stwierdził, iż z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez skarżącego natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, a więc nie zostały spełnione warunki określone w art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. Słusznie też organ zauważył, iż sam skarżący w swoich wyjaśnieniach wskazał, że nie wie co było powodem skorzystania przez niego z transportu sanitarnego, a skorzystał z niego bo było to wygodne.

Odnosząc się do zarzutów skargi, Sąd uznał je za nieusprawiedliwione. Nie doszło do zarzucanego naruszenia § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż organ, o czym była mowa wyżej, był uprawniony do dokonania oceny wniosku skarżącego z uwzględnieniem art. 58 u.ś.o.z. i stąd gromadzenie przez organ materiału dowodowego w tym w zakresie.

Niezasadny był zarzut naruszenia art. 8 k.p.a. , gdyż organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. W sprawie nie występowały wątpliwości dotyczące okoliczności faktycznych ustalonych przez organ, lecz co do zastosowania przepisów prawa materialnego, na podstawie których określono wysokość kwoty zwróconej skarżącemu, stanowiącej koszty zrealizowanego świadczenia zdrowotnego. Brak było w związku z tym przesłanek do stwierdzenia naruszenia przez organ zasady pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej.

Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy u.ś.o.z., zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające z procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.

Końcowo i tylko na marginesie Sąd zauważa, że w skarżonej decyzji organ pominął okoliczność udzielenia skarżącemu dwóch tych samych świadczeń - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, w następujących po sobie dniach [...] sierpnia 2021 r. oraz [...] sierpnia 2021 r. (co wynika z tabeli stanowiącej załącznik do protokołu rozprawy administracyjnej z dnia [...] marca 2022 r.) i w związku z tym możliwość ewentualnego rozliczenia tych świadczeń jako jednego. Łączna analiza obu tych świadczeń udzielonych skarżącemu mogła mieć znaczenie w świetle § 26 pkt 12 zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, zgodnie z którym, jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie. Ponieważ jednak okoliczność wykonania dwóch świadczeń procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, w następujących po sobie dniach, nie została uwzględniona w skarżonej decyzji i nie była objęta skargą, Sąd nie mógł dokonać analizy tej okoliczności w kontekście przywołanego przepisu, gdyż prowadzić by to mogło do naruszenia zasady orzekania w granicach sprawy (art. 134 § 1 p.p.s.a.) oraz przewidzianego w art. 134 § 2 p.p.s.a. zakazu orzekania na niekorzyść skarżącego (refomationis in peius).

Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił skargę jako bezzasadną na podstawie art. 151 p.p.s.a.