Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 977/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-12-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję w części
Powołane przepisy: article: art. 68 ust. 1 i 2, art. 2
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 42j ust. 1 i ust. 2, art. 31d
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 8
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 153, art. 145 par. 1 pkt 1 lit a i c
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 listopada 2017 r. sprawy ze skargi D. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju i niewyrażenia zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca przeprowadzenia świadczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję w części odmawiającej skierowania D. P. do przeprowadzenia zabiegu opisanego w pkt. I tej decyzji; 2. oddala skargę w pozostałej części.


UZASADNIENIE

D. P. (dalej zwany też "Skarżącym", "Stroną"), wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lutego 2017 r., nr [...], którą organ:

1. odmówił skierowania Pana D. P. do przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec,

2. nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu Pana D. P. [...] do miejsca przeprowadzenia ww. świadczenia.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.), zwanej dalej "Kpa", § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. poz. 1551), zwanym dalej "rozporządzeniem".

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i prawne:

W dniu [...] stycznia 2016 r. skarżący złożył do Centrali NFZ wniosek wraz z dokumentacją medyczną domagając się: w części I wniosku w pkt. 1.1. - przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt. 1.2. pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Wniosek wypełniony w części III przez lekarza wnioskującego 7 stycznia 2016 r. dotyczył przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła, w ośrodku [...], Republika Czeska.

Prof. dr. hab. med. [...] - specjalista onkolog-radioterapeuta z [...], powołując opinię lekarza wnioskującego ustalił, że u D. P. rozpoznano raka nosogardła i przeprowadzono: chemioterapię neoadiuwantową, radiochemioterapię, dyssekcję zmian resztowych (węzłowych) prawej strony szyi, chemioterapię oraz brachyterapię z powodu wznowy. Lekarz wnioskujący wskazał, iż u wnioskodawcy brak jest możliwości kontynuacji leczenia miejscowego wznowy raka nosogardła, która jest jedynym ogniskiem nowotworu i uznał za konieczne przeprowadzenie protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła w ośrodku zagranicznym [...], Republika Czeska.

Prof. dr hab. med. [...] uzasadniając konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku zagranicznym wskazał, iż w Polsce brak jest ośrodka protonoterapii pozwalającego na objęcie leczeniem nosogardła.

Wniosek został pozytywnie zaopiniowany przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa łódzkiego - dr. n. med. [...], który potwierdził brak możliwości dalszego leczenia pacjenta w kraju (w części IV wniosku).

Prezes NFZ, korzystając z upoważnienia wynikającego z § 6 ust. 7 rozporządzenia wskazującego, iż Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, w piśmie z 11 stycznia 2016 r. wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej - prof. dr. hab. med. [...] o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku, wydanie jednoznacznej opinii (??? Skąd wątpliwości ???) w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w Polsce, a ponadto o wydanie opinii w zakresie wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Prof. dr hab. med. [...] - konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej - w odpowiedzi z 13 stycznia 2016 r. potwierdził zasadność wnioskowanego leczenia, powołując się na zapoznanie z przesłaną dokumentacją medyczną. Stwierdził ponadto, że lokalizacja guza, rozpoznanie histopatologiczne oraz przebieg choroby wskazują na istotną korzyść z zastosowania terapii protonowej, która nie jest dostępna w Polsce. Zaproponowany ośrodek czeski posiada kwalifikacje do realizacji wnioskowanej procedury. Konsultant krajowy zakwalifikował wnioskowane świadczenie do świadczeń gwarantowanych, przy czym - odnosząc się do wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia stwierdził, że stan pacjenta pozwala na przejazd do miejsca leczenia własnym środkiem transportu.

Organ wystąpił do zagranicznej placówki opieki medycznej [...], Republika Czeska w celu leczenia, ale z jej odpowiedzi z 27 stycznia 2016 r. wynika, że konsylium [...] w Pradze oceniło, że pacjent D. P. nie kwalifikuje się do leczenia protonowego z uwagi na wcześniej odbytą radioterapię i zadaną mu dawkę całkowitą.

Pismem z 29 stycznia 2016 r. organ poinformował lekarza wnioskującego prof. dr. hab. med. [...] niezakwalifikowaniu Skarżącego przez ośrodek czeski do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia i zwrócił się o przedstawienie opinii w sprawie konieczności przeprowadzenia na jego rzecz protonoterapii.

Prof. dr hab. n. med. [...] w odpowiedzi z 11 lutego 2016 r. stwierdził, że uznaje i przyjmuje opinię ośrodka w Pradze, że przeprowadzenie u tego pacjenta kolejnego kursu radioterapii, w związku z przebytym dwuetapowym napromienianiem fotonami, nie jest możliwe i może skutkować wysokim ryzykiem powikłań.

Pismem z 16 lutego 2016 r. organ ponownie zwrócił się do prof. dr. hab. med. [...] - konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, z prośbą o zajęcie ostatecznego stanowiska w przedmiotowej sprawie - w kontekście opinii prof. dr. hab. med. [...], informacji przekazanych przez ośrodek czeski, jak również pierwszej opinii prof. dr. hab. med. [...] w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.

Organ zwrócił się o ewentualne rozważenie możliwości przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła na rzecz Skarżacego w innym zagranicznym ośrodku wykonującym procedurę protonoterapii wraz ze wskazaniem tego ośrodka - w sytuacji uznania za zasadne przeprowadzenie wnioskowanego leczenia, w aktualnym stanie zdrowia pacjenta.

W związku z brakiem opinii konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, organ ponownie, pismem z 10 marca 2016 r. zwrócił się do ww. specjalisty o przedstawienie stanowiska w przedmiotowej sprawie.

Prof. dr hab. med. [...] w odpowiedzi z 4 kwietnia 2016 r. podtrzymał swoją opinię potwierdzającą zasadność wnioskowanego leczenia, jednocześnie prosząc o konsultację możliwości leczenia wnioskodawcy w ośrodku w Monachium, z uwagi na większe doświadczenie ośrodka niemieckiego w tej dziedzinie. W jego opinii wnioskowane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Z uwagi na powyższe, pismem z 5 kwietnia 2016 r. organ zwrócił się ponownie do prof. dr. hab. med. [...], z prośbą o zajęcie stanowiska lekarza wnioskującego – w kontekście opinii prof. dr. hab. med. [...] z dnia 4 kwietnia 2016 r.

Prof. dr hab. n. med. [...] w odpowiedzi z 18 kwietnia 2016 r. wskazał, wobec przedstawienia przez pacjenta wyniku badania PET z dnia 4 kwietnia 2016 r., które poza aktywnym stabilnym ogniskiem w stopie nosogardła wykazuje progresję metaboliczną w obrębie trzech węzłów chłonnych szyjnych w grupie III po stronie lewej, że zastosowanie ponownej radioterapii protonowej na obszar guza pierwotnego staje się niecelowe. Poinformował, że ww. węzły chłonne wymagają weryfikacji histopatologicznej w celu ostatecznego potwierdzenia progresji i rozsiewu raka, ponieważ w opinii lekarza opisującego to badanie, parametry wskazane w wyniku tego badania sugerują progresję choroby. Jako lekarz wnioskujący poinformował, że przedstawiona przez niego opinia jest zgodna z opinią prof. dr. hab. med. [...].

Organ ponownie pismem z 20 kwietnia 2016 r. zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, przedstawienie stanowiska w przedmiotowej sprawie.

Z uwagi na brak odpowiedzi, organ ponownie pismem z 16 maja 2016 r. zwrócił się do prof. dr hab. med. [...] o przedstawienie ostatecznej opinii w sprawie wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Prof. dr hab. med. [...] w piśmie z 23 maja 2016 r. wskazał, że w oparciu o ocenę prof. dr. hab. n. med. [...], wnioskowane na rzecz Pana D. P. leczenie uważa za niecelowe.

Wnioskodawca, pouczony o uprawnieniach strony wynikających z art. 10 § 1 Kpa, w piśmie z 11 czerwca 2016 r. (wpływ do Centrali NFZ w dniu 16 czerwca 2016 r.) wskazał, że prof. dr hab. med. [...], przedstawiając stanowisko w przedmiotowej sprawie, nie wziął pod uwagę korekty opisu badania PET. W opinii lekarzy ze szpitala w Łodzi i Gliwicach, stan pacjenta od czasu poprzedniego badania PET nie uległ zmianie, natomiast lekarz wnioskujący prof. dr hab. med. [...] przedstawił swoją opinię prof. dr. hab. med. [...] przed korektą wyniku tego badania.

Pismem z 23 czerwca 2016 r. organ wystąpił do wnioskodawcy o nadesłanie kopii wyników badań, które powołuje w piśmie z 11 czerwca 2016 r.

7 lipca 2016 r. do organu wpłynęła korespondencja zawierająca dwa wyniki badań Skarżącego: USG oraz biopsji cienkoigłowej.

Z uwagi na powyższe, pismem z 11 lipca 2016 r. organ zwrócił się do wnioskodawcy o wskazanie, które badanie PET (z jakiego dnia) powołuje w swoim piśmie jako ostatnie oraz, jeśli jest to badanie, którego wynik nie znajduje się w aktach sprawy - o nadesłanie opisu tego badania PET.

29 lipca 2016 r. do organu wpłynęło pismo Wnioskodawcy z 20 lipca 2016 r., ze wskazaniem, że wynik badania USG z biopsją z 20 kwietnia 2016 r. uważa za korektę badania PET z dnia 4 kwietnia 2016 r., które znajduje się w aktach sprawy i na podstawie którego prof. dr hab. med. [...] przedstawił swoją opinię. Załączył wyniki badań biopsji z lat 2014 i 2015.

Organ zwrócił się do prof. dr. hab. med. [...] pismem z 1 sierpnia 2016 r. o nadesłanie ostatecznej, wyczerpującej opinii co do zasadności lub braku zasadności przeprowadzenia radioterapii protonowej na rzecz D. P., z uwzględnieniem wyników badań oraz pism wnioskodawcy przekazanych w załączeniu. Pismami z 1 i 19 września 2016 r. organ monitował ww. specjalistę o udzielenie odpowiedzi.

10 października 2016 r. do organu wpłynęła korespondencja mailowa Pana D. P., do której załączono szacunkowy kosztorys przeprowadzenia protonoterapii w ośrodku [...], który został przekazany prof. dr. hab. med. [...], w korespondencji mailowej z 11 października 2016 r.

28 października 2016 r. organ monitował telefonicznie ww. specjalistę o udzielenie odpowiedzi w przedmiotowej sprawie.

17 listopada 2016 r. do organu wpłynęła opinia prof. dr. hab. med. [...]. Wskazał, że:

po zapoznaniu się z przesłaną dokumentacją medyczną, wynikami aktualnej biopsji oraz po konsultacji pacjenta w [...], ostatecznie potwierdził zasadność przeprowadzenia u Pana D. P. radioterapii protonowej,

ośrodek w Monachium posiada niezbędne kwalifikacje do wykonania wnioskowanej procedury,

wnioskowane świadczenie zostało wskazane w Wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń szpitalnych", w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 - 92.288 "Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów",

rozpoznanie C.l 1 "Wznowa raka nosowej części gardła" nie zostało zawarte w Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, oraz dodatkowych warunkach realizacji tych świadczeń, stanowiącym załącznik nr 4 do ww. rozporządzenia, pod poz. 35 "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku".

Wobec powyższego, organ zwrócił się do Ministra Zdrowia pismem z 24 listopada 2016 r. o wskazanie, czy przeprowadzenie poza granicami kraju terapii protonowej, w rozpoznaniach innych niż uwzględnione w załączniku nr 4 do rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych, można kwalifikować do świadczeń gwarantowanych poprzez wskazanie procedury wg klasyfikacji ICD-9: 92.288 "Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów", znajdującej się w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik Nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych w części I załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami" oraz, odpowiednio, właściwego rozpoznania, określonego w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami".

W dniu 4 stycznia 2017 r. do organu wpłynęła opinia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2016 r., w której wskazano, iż nie ma możliwości finansowania ze środków publicznych terapii protonowej poza granicami kraju, w rozpoznaniach innych niż uwzględnione w załączniku nr 4 do rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych.

W dniu 26 stycznia 2017 r. Pan D. P. przedłożył opinię Zastępcy Dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia z 26 stycznia 2017 r., zgodnie z którą nowelizacje rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych z czerwca 2016 r. oraz grudnia 2016 r. nie dotyczyły teleradioterapii protonowej stosowanej w nowotworach opisanych rozpoznaniem C.ll - wznowa raka nosowej części gardła.

Pismem z 26 stycznia 2017 r. organ poinformował wnioskodawcę o przysługujących mu uprawnieniach na podstawie art. 10 § 1 Kpa.

Skarżący 10 lutego 2017 r. zapoznał się z całością dokumentacji sprawy.

Prezes NFZ odmawiając w zaskarżonej decyzji uwzględnienia wniosku uznał, że nie zachodzą przesłanki do skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła (kod ICD-10: Cl 1.9) poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Stwierdził, że konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Przy czym wskazał, że odnośnie pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia poza granicami kraju, to zgodnie z 42j ust. 2 ustawy o świadczeniach, wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu jest możliwe w przypadku wydania przez Prezesa NFZ zgody na skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Ocenił, że zgoda nie mogła być udzielona, ponieważ teleradioterapia hadronowa wiązką protonów, w rozpoznaniu C. 11.9 Nowotwór złośliwy (część nosowa gardła, nieokreślona), nie należy do koszyka świadczeń gwarantowanych. Kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, lecznictwa uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego, opieki paliatywnej i hospicyjnej, świadczeń wysokospecjalistycznych i programów zdrowotnych, na podstawie art. 31b ustawy o świadczeniach, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia, po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń. Wspomniane rozporządzenia Ministra Zdrowia (wydane na podstawie ustawy o świadczeniach) określają warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane, tzw. "koszyk" świadczeń gwarantowanych.

Z opinii Ministra Zdrowia, podmiotu dokonującego kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego, wnioskowana procedura ICD-9: 92.288 Teleradioterpia hadronowa wiązką protonów może być sfinansowana ze środków publicznych wyłącznie w rozpoznaniach wskazanych w załączniku nr 4 do rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych, lp. 35 "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku". Jego zdaniem, procedura protonoterapii w rozpoznaniu Cl 1.9 Nowotwór złośliwy (część nosowa gardła, nieokreślona) nie należy do świadczeń gwarantowanych.

W odniesieniu do przedłożonej przez Skarżącego opinii Zastępcy Dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia z 26 stycznia 2017 r., organ potwierdził, że 6 czerwca 2016 r. wydane zostało rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 855). Zgodnie z ww. rozporządzeniem, w rozporządzeniu w sprawie świadczeń szpitalnych w załączniku nr 4 po lp. 34 dodano lp. 35 "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku" oraz wskazano enumeratywnie kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku.

Zgodnie z powyższą zmianą rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych z dnia 6 czerwca 2016 r., radioterapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku może być przeprowadzana tylko w ww. rozpoznaniach. Jej przeprowadzenie w rozpoznaniach nie wskazanych - wśród kryteriów kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku w załączniku nr 4 pod lp. 35 "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku" - nie może być finansowane ze środków publicznych - jako świadczenie niegwarantowane.

Prezes NFZ nie negował zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, które może przynieść poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Jednakże uznał, że nie jest możliwe wyrażenie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia niezakwalifikowanego jako gwarantowane, w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie D. P. wniósł o wyjaśnienie, dlaczego nie otrzymał niezwłocznie odmowy skierowania go do przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła poza granicami kraju w [...], Republika Federalna Niemiec i pokrycie kosztów transportu do miejsca przeprowadzenia ww. świadczenia.

Na rozprawie przed Sądem, Skarżący popierając skargę zarzucił organowi, że w chwili złożenia wniosku świadczenie o skierowanie go do przeprowadzenia protonoterapii w jego przypadku, było w koszyku świadczeń i mu przysługiwało., Przewlekłe postępowanie organu doprowadziło do tego, że zmieniły się przepisy i zabieg przestał być refundowany. Nie podjął innego leczenia, bo wnioskowana terapia była jedyną możliwością.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Podkreślił, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma kompetencji do wyrażania zgody na realizację i sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej z pominięciem przepisów ustawowych. Nie została spełniona przesłanka, o której mowa w treści art. 42j ustawy umożliwiająca Prezesowi NFZ skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, co zostało potwierdzone przez Ministra Zdrowia w opinii uzyskanej w trakcie procedowania przedmiotowej sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga podlega uwzględnieniu, albowiem narusza prawo.

Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Zagadnienie prawne sprowadza się zasadniczo do oceny, czy - skoro w chwili złożenia wniosku świadczenie o skierowanie Skarżącego do przeprowadzenia protonoterapii, jedynej możliwości leczenia w jego przypadku - było w koszyku świadczeń i mu przysługiwało - to, czy zmiana przepisów niższego rzędu zaistniała w toku postępowania - na niekorzyść Skarżącego, może skutecznie doprowadzić do odmowy realizacji takiego świadczenia wobec uznania, że ubiegający swoje uprawnienie, bo przestało być refundowane.

Stan faktyczny sprawy jest w istocie bezsporny.

Zakres objęty rozstrzygnięciem organu wyznacza wniosek Skarżącego złożony 8 stycznia 2016r., w którym wnioskodawca domagał się: w części I wniosku w pkt. 1.1. - przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt. 1.2. pokrycia kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń.

Wniosek, wraz z dokumentacją medyczną, wypełniony w części III przez lekarza wnioskującego prof. dr. hab. med. [...] - specjalistę onkologa-radioterapeutę, pozytywnie zaopiniowany przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa łódzkiego - dr. n. med. [...], a następnie - w odpowiedzi z 13 stycznia 2016 r. i z 4 kwietnia 2016r. – została potwierdzona zasadność leczenia przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej prof. dr hab. med. [...], do którego zwrócił się Prezes NFZ.

W toku postępowania nie budziła wątpliwości okoliczność, że Skarżący spełniał przesłanki art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 z późn. zm.), pozwalające na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju tj.:

ustalenia czy wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

ustalenia możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

ustalenia niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Także organ, zwracając się prof. dr hab. med. [...] pismem z 11 stycznia 2016r. wymagał od konsultanta krajowego zakwalifikowania wnioskowanego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach i scharakteryzowanych procedurami medycznymi wg kodu ICD-9 i taką kwalifikację uzyskał. Nie ma bowiem żadnych wątpliwości, że konsultant krajowy w odpowiedzi z 13 stycznia 2016 r. zakwalifikował wnioskowane świadczenie do świadczeń gwarantowanych, które znajduje się na pozycji 92.288 "Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów" w wykazie świadczeń gwarantowanych, przy czym uznał, odnosząc się do wniosku o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia, że stan pacjenta pozwala na przejazd do miejsca leczenia własnym środkiem transportu.

Należy podkreślić zatem, że na dzień sporządzenia tej opinii - świadczenie gwarantowane, nie zostało zrealizowane wyłącznie wobec stanowiska z 27 stycznia 2016 r. wyznaczonego ośrodka w Czechach. Niemniej jednak realizacji podjął się ośrodek w Niemczech, co z kolei wymagało uzupełnienia opinii.

Godzi się także podkreślić, że w odpowiedzi na pismo Prezesa NFZ, z 4 kwietnia 2016 r. prof. dr hab. med. [...] nie tylko podtrzymał swoją opinię potwierdzającą zasadność wnioskowanego leczenia, ale jednocześnie sam wnosił o konsultację możliwości leczenia wnioskodawcy w ośrodku w Monachium z uwagi na większe w tej dziedzinie doświadczenie ośrodka niemieckiego. Ponownie zaliczył wnioskowane świadczenie do świadczeń gwarantowanych.

Tymczasem, mimo pozytywnej rekomendacji konsultanta krajowego, organ ponowił pismem z 5 kwietnia 2016r. zapytanie do prof. dr. hab. n. med. [...] o ponowne stanowisko w zakresie zasadności leczenia, który, co wynika z późniejszej opinii nie dysponował całością dokumentacji lekarskiej, kiedy 18 kwietnia 2016r. stwierdził niecelowość leczenia radioterapią protonową.

Słuszna wydaje się w tym miejscu uwaga, że negatywne opinie prof. dr hab. n. med. [...] w odpowiedzi z 18 kwietnia 2016 r. oraz prof. dr hab. med. [...] w piśmie z 23 maja 2016 r. - w oparciu o ocenę prof. dr. hab. n. med. [...], oparte zostały na wyniku badania PET z dnia 4 kwietnia 2016 r., z pominięciem ww. korekty badania PET, które miało istotny wpływ na ostateczną zmianę opinii. Kolejne, w istocie ponad półroczne opóźnienie w rozpatrzeniu sprawy wynikło w istocie z konieczności uzupełnienia opinii o korektę badania PET z 4 kwietnia 2016r. o wynik badania USG z biopsją z 20 kwietnia 2016 r.

Wprawdzie ponaglany przez organ od sierpnia do listopada 2016r. prof. dr. hab. med. [...], nadal (po konsultacji pacjenta w [...]) potwierdził zasadność przeprowadzenia u Skarżącego radioterapii protonowej, do czego niezbędne kwalifikacje posiada ośrodek w Monachium - jednakże stwierdził, że samo rozpoznanie C.I 1 nie zostało zawarte w wykazie świadczeń gwarantowanych, bowiem zmieniło się rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Ustalił bowiem, że wnioskowane na gruncie niniejszej sprawy świadczenie – wprawdzie wskazane zostało w wykazie świadczeń gwarantowanych – w stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń szpitalnych", w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", jako procedura wg klasyfikacji ICD-9 - 92.288 "Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów", jednakże już rozpoznanie C.l 1 "Wznowa raka nosowej części gardła" nie zostało zawarte w nowym Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane – w związku ze zmianą cyt. rozporządzenia, po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, stanowiących załącznik nr 4 do ww. rozporządzenia, pod poz. 35 "Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku".

Tymczasem, co należy przypomnieć, w dacie złożenia wniosku - 8 stycznia 2016r., skarżący posiadał uprawnienia do świadczenia do czego organ nie miał wątpliwości, dlatego podjął pełną procedurę kwalifikującą Skarżącego do wnioskowanego leczenia na podstawie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2013.1520 ze zm.), które weszło w życie 27 grudnia 2013r.

Powyższe rozporządzenie, które dawało Skarżącemu uprawnienia do leczenia, co potwierdzone ostateczną opinią konsultanta krajowego, zostało zastąpione od dnia 1 lipca 2016 r. przez rozporządzenie Ministra Zdrowia Dz.U.2016.694 j.t. z dnia 6 czerwca 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2016.855), które weszło w życie 30 czerwca 2016r. i 1 sierpnia 2016r.

Co istotne dla uprawnień skarżącego, § 1 tego rozporządzenia stanowił, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694) w załączniku nr 4 po lp. 34 dodaje się lp. 35 w brzmieniu jaki został objęty obszerną tabelą.

Tabela ta w rubryce tzw. "pozostałe wymagania" wprowadziła kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, wprowadzając w poz. 1 pkt a-d enumeratywnie wyliczone rozpoznania – wśród których nie ma rozpoznania stwierdzonego u wnioskodawcy.

Przy czym, z § 2 ww. aktu jednoznacznie wynika, że przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 lipca 2016 r.

Nie ulega żadnej wątpliwości, że Skarżący składając wniosek, poparty przez lekarza, działał w zaufaniu do organów Państwa, które w tej dacie gwarantowały mu określone uprawnienia związane z ratowaniem życia.

Zasada zaufania wyrażona w art. 8 Kpa ma kontekst konstytucyjny i unijny. Organy administracji publicznej są obowiązane, w ramach wykładni zgodnej z Konstytucją RP, uwzględniać, że po pierwsze, zasada zaufania, również w aspekcie procesowym, jest zasadniczym elementem zasady demokratycznego państwa prawa i jako taka ma swoje umocowanie i źródło w art. 2 Konstytucji RP, po drugie, w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego wskazano wiele szczegółowych elementów zasady zaufania, które mogą mieć znaczenie w odniesieniu do tej zasady w sensie proceduralnym, w tym między innymi ochrona praw słusznie nabytych i niedziałanie prawa wstecz (orzeczenia TK: z dnia 25 czerwca 1996 r.,K 15/95, OTK 1996, nr 3, poz. 22, s. 196, i z dnia 17 grudnia 1997 r.,K 22/96, OTK 1997, nr 5-6, poz. 71, s. 511; wyrok z dnia 15 września 1998 r.,K 10/98, OTK 1998, nr 5, poz. 64, s. 407) czy zaufanie obywatela do interpretacji sądowej (w uzasadnieniu wyroku z dnia 13 kwietnia 1999 r., K 36/98, OTK 1999, nr 3, poz. 40, (...). 1 czerwca 2016r. weszła w życie zmiana art. 8 Kpa, który w § 1 po nowelizacji stanowi, że organy administracji publicznej prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. (Dz.U.2017.935). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań.

W ocenie Sądu, pozbawiona podstaw jest taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela ustawowego uprawnienia do kontynuowania ubiegania się o pomoc Państwa w realizacji świadczenia zdrowotnego, które przysługiwało mu w dacie złożenia wniosku (8 stycznia 2016 r.), a także w datach sporządzonych na wniosek organu, opinii lekarskich pozytywnie ten wniosek rekomendujących pod względem spełnienia przesłanek z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Na gruncie niniejszej sprawy Skarżący podjął zgodne z prawem działania celem ochrony zdrowia i życia, a jego uprawnienie zostało potwierdzone pod kątem formalno – medycznym. Nie budzi zatem wątpliwości, że świadczenie, o którym mowa we wniosku i załączonych opiniach, szczególnie opinii konsultanta krajowego prof. dr. hab. med. [...], winno być zrealizowane zgodnie z jego stanowiskiem.

Należy podnieść, że rozstrzygająca wniosek decyzja Prezesa NFZ jest wprawdzie uznaniowa, ale nie może być dowolna, a tym bardziej niedopuszczalne jest jej wydanie z naruszeniem zasady lex retro non agit, co miało miejsce w niniejszej sprawie. Za pomocą aktu niższego rzędu, jakim jest rozporządzenie, w trakcie wszczętego postępowania administracyjnego, została naruszona zasada "nie działania prawa wstecz". Zasada ta, inaczej zwana zakazem retroaktywności prawa, jest jedną z podstawowych zasad demokratycznego państwa prawa, mająca swoje korzenie w starożytnym prawie rzymskim i jest ona ściśle związana z problematyką norm intertemporalnych.

Należy podkreślić, że zasada lex retro non agit jest konsekwencją obowiązywania w Rzeczypospolitej Polskiej zasady demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji). Nie ma wprawdzie charakteru bezwzględnie obowiązującego, ale odstępstwo od niej może jednak mieć miejsce tylko wyjątkowo i to z bardzo ważnych powodów oraz zawsze powinno wynikać z samej treści ustawy [...]. Wyjątki od rozważanej zasady nie mogą obecnie wynikać z celu ustawy, do czego nawiązuje ustanowiona w odmiennych realiach ustrojowych, niezmieniona od 1964 r., treść tego przepisu. Zasada lex retro non agit nie obowiązuje zatem tylko wówczas, jeżeli co innego wynika z brzmienia ustawy." (Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z dnia 20 listopada 2013 r., I ACa 534/13 (LEX nr 1402848)

Wyrażona w kodeksie cywilnym, czy karnym, a także respektowana na gruncie prawa administracyjnego zasada niedziałania prawa wstecz, ma doniosłe znaczenie w związku z częstymi nowelizacjami przepisów. Wyjątki są dopuszczalne, gdy ustawa wprost to przewiduje lub gdy cel nowelizacji tego wymaga. Na gruncie prawa cywilnego, Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie II CK 328/02 (LEX nr 599527) , z dnia 24 stycznia 2014 r. w sprawie V CSK 93/13 (LEX nr 1430404) wskazał, że "ustanowione w art. 3 k.c. wyjątki, mogące uzasadniać odstępstwo od zasady nieretroakcji, powinny wynikać zawsze z brzmienia lub celu. Wielokrotnie i zgodnie w doktrynie oraz judykaturze podkreślano, że stosowanie retroaktywne prawa nie może być wyprowadzone w drodze interpretacji, a musi być jasno wypowiedziane w samej ustawie [...]." Przeciwnie zatem, niż w zaskarżonej decyzji organu.

W orzecznictwie podkreśla się, że nie jest dopuszczalnym "wyinterpretowanie" możliwości obejścia zasady nieretroakcji jedynie w oparciu o przepisy prawa, jeśli taka możliwość nie wynika z przepisów w sposób jednoznaczny. I tak w wyroku z dnia 24 stycznia 2014 r. w sprawie V CSK 93/13 (LEX nr 1430404) Sąd Najwyższy wskazał, że "wyjątki od stosowania zasady nieretroakcji mogą wynikać z brzmienia nowej ustawy albo jej celu.

W konsekwencji organ błędnie zastosował w niniejszej sprawie § 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2016.855) poprzez przyjęcie, że do rozpoznania niniejszej sprawy ma zastosowanie lp.35 poz. "pozostałe wymagania".

Wprowadzona powyższą zmianą tabela, w rubryce "pozostałe wymagania" wprowadziła kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, objęte poz. 1 pkt a-d w zakresie enumeratywnie wymienionych w punktach a-d rozpoznań. Wśród nich nie ma rozpoznania stwierdzonego u wnioskodawcy, mimo jego uznania w dacie wniosku .

Tymczasem zasada lex retro non agit jest jednym z istotnych elementów państwa prawa, a odstępstwo od niej może mieć miejsce z bardzo ważnych powodów i musi wynikać z samej treści nowych przepisów ustawy. Wielokrotnie i zgodnie w doktrynie oraz judykaturze podkreślano, że stosowanie retroaktywne prawa nie może być wyprowadzone w drodze interpretacji, a musi być jasno wypowiedziane w samej ustawie [...].(Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 16 grudnia 2003 r. w sprawie II CK 328/02 (LEX nr 599527).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy, jeśli zdarzenie prawne (wniosek realizujący świadczenie) miało miejsce w czasie obowiązywania dawnej ustawy, do jego skutków realizujących się po wejściu w życie nowej ustawy, zastosowanie powinna mieć w dalszym ciągu ustawa dawna (wyjątki od zasady lex retro non agit, także te działające na korzyść, są niedopuszczalne na gruncie prawa karnego i finansowego).

Natomiast retroaktywne stosowanie prawa surowszego jest objęte zakazem bezwzględnym (lex severior retro non agit).

Akceptacja zaskarżonej decyzji prowadziłaby do naruszenia powyższych reguł i zastosowania wobec Skarżącego prawa surowszego, bez żadnych ku temu podstaw prawnych. Nowelizacja przepisów odbierająca w istocie dotychczasowe uprawnienia, badane w zawisłym wcześniej, na wniosek strony postepowaniu, nie może niweczyć ogólnej zasady, że nowe ustawy obowiązują na przyszłość. Zgodnie z zasadą lex retro non agit, do zdarzeń prawnych zaistniałych w określonym czasie stosuje się przepisy prawa wówczas obowiązujące. Tym samym późniejsze przepisy nowelizujące określone regulacje prawne nie znajdują do nich zastosowania. Jednocześnie nowe prawo nie może prowadzić do formułowania odmiennych ocen prawnych tych zdarzeń, niż wynikające z treści przepisów prawa obowiązujących w czasie ich zajścia.

Zdaniem Sądu, nowa ustawa (rozporządzenie) obowiązuje na przyszłość. Mocy obowiązującej nowego aktu nie należy rozciągać. Stąd interpretacja językowa i celowościowa § 2 rozporządzenia zmieniającego (Dz.U.2016.855), który stanowi, że przepisy niniejszego rozporządzenia stosuje się do świadczeń gwarantowanych udzielanych od dnia 1 lipca 2016 r. nie pozostawia wątpliwości, że termin ten znajduje zastosowanie dla spraw wszczętych po 1 lipca 2016 r. Termin ten jest spójny z terminami wejścia rozporządzenia w życie tj. 30 czerwca 2016 oraz 1 sierpnia 2016r.

§ 2 rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego nie reguluje wprost sytuacji osób, których procedura kwalifikacyjna była już toku. Oznacza to, że ich wnioski podlegały dotychczasowej regulacji, w przypadku Skarżącego korzystniejszej. Nowe zasady objęte zmienionym rozporządzeniem obejmowały nowo złożone wnioski po 1 lipca 2016 r.

Powyższe oznacza, że wobec błędnej wykładni § 1 i § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2016.855) w związku z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach organ naruszył prawo materialne w sposób mający wpływ na wynik sprawy. Skutkiem bowiem błędnej wykładni było zwrócenie się przez Prezesa NFZ do Ministra Zdrowia z sugerującym odpowiedź pytaniem, zawierającym w istocie ocenę prawną poprzez kwalifikację terapii protonowej w rozpoznaniach enumeratywnie wyliczonych w lp.35, czyli wprowadzonych na podstawie na mocy § 1zmienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016r. , a w konsekwencji pominięcie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego w postaci opinii lekarskich.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, organ związany jest oceną Sądu na mocy art. 153 p.p.s.a. Dokona zatem ponownie oceny wniosku Skarżącego z 8 stycznia 2016 r. o: w części I wniosku w pkt. 1.1. - przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju oraz w pkt. 1.2. o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń dotyczący przeprowadzenia protonoterapii obejmującej obszar wznowy nowotworu nosogardła we wskazanym ośrodku niemieckim, którego zakresem przedmiotowym jest związany. Dokona oceny zgromadzonego materiału dowodowego - na podstawie norm prawa obowiązującego w dacie jego złożenia, nie wyłączając, co jest oczywiste, przeprowadzenia innych dowodów uwzględniających aktualny stan pacjenta w kontekście przesłanek określonych w art. art. 42j ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach.

Na gruncie niniejszej sprawy, podstawą prawną działania Prezesa NFZ jest art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowiący podstawę skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy oraz art. 42j ustępu 2 ustawy o świadczeniach przewidujący możliwość wydania zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia. Prezes NFZ uwzględni, co wyżej wskazano, że w dacie złożenia wniosku przysługujące Skarżącemu świadczenie gwarantowane przysługiwało na podstawie Wykazu świadczeń gwarantowanych stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694) – przed jego nowelizacją.

Tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługującym pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne.

Należy podkreślić, że w wykazie świadczeń gwarantowanych w części I załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia ujęto procedurę medyczną o kodzie 92.288 - terapia hadronowa (wiązką potonów). W swoich opiniach zarówno lekarz kierujący, jaki i konsultant wojewódzki oraz krajowy zwracali uwagę na umieszczenie w koszyku świadczeń gwarantowanych terapii hadronowej (wiązką protonów).

Wprawdzie w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP (zdanie drugie) postanowiono, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa, ale ust. 1 art. 68 ustawy zasadniczej ma podstawowe znaczenie dla prokonstytucyjnej wykładni ustawy i tym samym wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych.

Regulacja prawna, jakiej podlegał skarżący w dacie złożenia wniosku - w kontekście interpretacji przesłanek wyrażenia zgody na leczenie planowe w innym państwie członkowskim UE niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy wymaga dodatkowo przywołania wyroku Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C – 179/09, Georgi Iwanow Ełczinow v. Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa. Stwierdzono w nim, że nie można odmówić wydania takiej zgody, gdy świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, w których zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście.

W świetle powyższego wyroku właśnie takie przesłanki powinien zastosować organ przy ustalaniu dokładnej zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, mając na uwadze przede wszystkim uprawnienia skarżącego w dacie składania wniosku, które były dla niego korzystne, bowiem wynikały z umieszczenia terapii radioterapii protonowej w wykazie tych świadczeń

Powyższe mankamenty procesowe wskazujące na istotne, mające kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy uzasadniały zatem, stosownie do dyspozycji art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., uchylenie zaskarżonej decyzji.