Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2084/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-04-18 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Zawody prawnicze
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: journal: Dz.U. 2010 nr 10 poz 65
law: Ustawa z dnia 6 lipca 1982 r. o radcach prawnych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska – Kuraszkiewicz Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 kwietnia 2013 r. sprawy ze skargi A. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w G. z dnia [...] lipca 2012 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. L. kwotę 440 (czterysta czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

VI SA/Wa 2084/12

UZASADNIENIE

Decyzją z [...] sierpnia 2012 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) - zwanej dalej "K.p.a." po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez A. L., od decyzji wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] lipca 2012 r. stwierdzającej, że Pani A. L. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 1999 r. do dnia [...] października 2000 r. z tytułu umowy nr [...] – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Przedmiotowa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym.

A. L. zwróciła się pismem z dnia [...] stycznia 2011 r. do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, z wnioskiem o "przyjęcie rezygnacji z umowy nr [...] z 1999 r.".

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po analizie zgromadzonych dokumentów, wydał decyzję Nr [...] w dniu [...] stycznia 2012 r. stwierdzającą, że A. L. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 1999 r. do dnia [...] października 2000 r. z tytułu umowy nr [...].

Od tej decyzji A. L. wniosła odwołanie w dniu [...] stycznia 2012 r.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 o świadczeniach oraz w związku z art. 138 § 2 K.p.a. wydał w dniu [...] kwietnia 2012 r., decyzję nr [...] uchylającą zaskarżoną decyzję w całości i przekazującą sprawę do ponownego rozpatrzenia.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 12 stycznia 2012 r. (sygn. akt VI SA/Wa 2056/11) wskazał, że rozpatrując ponownie sprawę Dyrektor [...] OW NFZ powinien odnieść się do prośby A. L. o przywrócenie ciągłości ubezpieczenia w świetle argumentacji tego wyroku.

Po ponownym rozpatrzeniu sprawy, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2012 r. stwierdził, że A. L. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia [...] października 1999 r. do dnia [...] października 2000 r. z tytułu umowy nr [...].

Odwołanie od tej decyzji wniosła ponownie A. L.

W wyniku jego rozpatrzenia Prezes Narodowego Funduszu zdrowia wydał opisaną na wstępie decyzję z [...] sierpnia 2012 r.

W uzasadnieniu decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołując art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym" osoba nie wymieniona w art. 8 ww. ustawy może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych.

Zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, osoba zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym określonym w umowie zawartej przez tę osobę z kasą chorych, a przestaje być nim objęta po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacania składek, chyba że zaległość nie przekracza równowartości miesięcznej kwoty składki.

Organ wywodził, że ze zgromadzonych w sprawie dokumentów wynika, że A. L. zawarła w dniu [...] września 1999 r. umowę nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z [...] Regionalną Kasą Chorych. Zgodnie z § 2 ww. umowy, A.L. została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym od [...] października 1999 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w [...] pismem z dnia [...] marca 2011 r., znak: [...] poinformował, że w Kompleksowym Systemie Informatycznym ZUS zidentyfikowano zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w następujących okresach: [...]10.1999 r. - [...]02.2004 r. kod [...] oraz [...]03.2004 r. - [...]12.2009 r. kod [...].

Ponadto przy ww. piśmie przekazano wykaz wpłat dokonanych przez A.L. z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego za okres od października 1999 r. do lutego 2004 r.

Z ww. listy wpłat wynika, że A.L. dokonała płatności składki za wrzesień 2000 r. dopiero w dniu [...] października 2000 r., a zgodnie z umową powinna jej dokonać najpóźniej w dniu [...] października 2000 r. ([...] października 2000 r. przypadał na dzień wolny od pracy).

Zgodnie z § 4 pkt 1 ww. umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, Ubezpieczający zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

Zgodnie z § 5 pkt 2 ww. umowy, ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składkę w terminie do dnia 15 każdego miesiąca.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podnosił, że A. L. w odwołaniu z dnia [...] lipca 2012 r. zwróciła się z prośbą o przywrócenie ciągłości dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu umowy nr [...] z 1999 r. Potwierdziła, że opóźniła się o jeden dzień w opłaceniu składki, niemniej jednak kontynuowała opłacanie składek do 2004 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko organu pierwszej instancji, iż przepisy obowiązujące w niniejszym stanie faktycznym nie umożliwiają przywrócenia ciągłości ubezpieczenia oraz z żadnego przepisu prawa nie wynika, że osoba mogła zapłacić składkę po obowiązującym terminie. Stanowią wprost w jakich okolicznościach umowa ulega rozwiązaniu z mocy prawa. Nie przewidują także obowiązku ZUS ani NFZ powiadamiania strony umowy dobrowolnej o jej rozwiązaniu.

Skargę na opisaną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wywiodła A. L. zarzucając naruszenie art. 7, 8, 77 § 1 i 107 § 3 K.p.a., a tym samym niewyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności w sprawie, a także naruszenie zasady zaufania stron do organów prowadzących postępowanie.

Skarżąca żądała uchylenia zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu skargi skarżąca twierdziła, że przepisy obowiązujące w okresie, od opóźnienia zapłaty składki, do dnia [...] stycznia 2011 r., czyli dnia zwrócenia się do Dyrektora ONFZ z pismem zawierającym oświadczenie woli o rozwiązaniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, przez skarżącą, nakazywały poprzednikowi prawnemu ONFZ, czyli [...] Kasie Chorych, ZUS-owi powiadomić skarżącą, że począwszy od listopada 1999 r. nienależycie opłaca składki, a tym samym pośrednio zawiadomić o rozwiązaniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zdaniem skarżącej na podstawie przepisu art. 29 ust. 1 u.p.u.z., w brzmieniu obowiązującym do dnia 26 września 2001 r., to Kasy Chorych zwracały nienależnie pobraną składkę.

Skarżąca podnosiła, że od dnia [...] września 2001 r. zwrot nadpłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne, następuje według zasad określonych w ustawie 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Po myśli przepisu art. 24 ust. 6 lit. b/ zawiadomienia o istniejącej nadpłacie dokonuje ZUS i na wniosek zainteresowanego nadpłata zostaje zwrócona.

Zwracała uwagę, że w okresie od listopada 1999r. do września 2001 r. [...] Kasa Chorych, czyli poprzednik prawny ONFZ, powinna zwrócić jej nadpłatę. Skarżąca podnosiła, że w tym czasie dalej opłacała składki, w przekonaniu, że umowa nr [...] obowiązuje nadal.

Wskazywała też, że gdyby Kasa Chorych zachowała się prawidłowo, dowiedziałaby się o rozwiązaniu umowy.

Ponadto, skarżąca twierdziła, że skoro ubezpieczenie nawiązywało się na podstawie umowy, to należy do tej umowy stosować przepis art. 77 § 2 k.c., o formie odstąpienia od umowy, tj. formie pisemnej determinowanej formą samej umowy.

Podnosiła też, że o wygaśnięciu umowy nie była poinformowana oraz, że opłacała składki przez wiele lat po [...] października 1999 r. Ponadto, korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej.

W obliczu powyższego, milczenie [...] Kasy Chorych, a później ONFZ, skarżąca uznała za milczącą zgodę na kontynuowanie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymał argumentację wyrażoną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. – Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja i decyzja utrzymana nią w mocy naruszają bowiem przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. skutkuje ich uchyleniem.

Podstawą podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącą była umowa nr [...] zawarta między skarżącą a [...] Regionalną Kasą Chorych w dniu [...] września 1999 r. (kopia umowy w aktach adm.). W § 4 ust. 1 umowy zapisano, że ubezpieczający przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

Termin ten określony był w § 5 ust. 2 tej umowy tj. do [...] dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni.

W sprawach nieuregulowanych omawianą umową zastosowanie miały przepisy Kodeksu cywilnego (§ 8 umowy).

Podstawę prawną zawarcia takiej umowy zawierał art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (dalej u.p.u.z.), stanowiący, że osoba nie wymieniona w art. 8 (wymieniającym przypadki obowiązkowego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu) może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Kasie Chorych. Przepis art. 9 u.p.u.z. w ust. 3 wskazywał kiedy osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, to jest z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Ten ostatni przepis został znowelizowany ustawą z 20.07.2001 r., na mocy której osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej kwoty składki.

W myśl art. 23 w zw. z art. 26 ust. 3 pkt 1 u.p.u.z. ubezpieczony przekazywał składki na ubezpieczenie zdrowotne do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jednakże na mocy art. 26 ust. 4 u.p.u.z. ZUS miał obowiązek niezwłocznie, nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpływu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególne kasy chorych przekazać pobrane składki na ubezpieczenie zdrowotne wraz z pobranymi odsetkami za zwłokę do właściwej kasy chorych. Przy tym, zgodnie z art. 26 ust. 5 u.p.u.z. kasa chorych była uprawniona do nieodpłatnego dostępu do informacji o ubezpieczonym i opłacanej przez niego składce, w zakresie niezbędnym do realizacji ubezpieczenia zdrowotnego, znajdujących się w ZUS.

Ustawą z 20.07.2001 r. został dodany art. 26 ust. 4b u.p.u.z., który zobowiązywał ZUS do przekazywania do kas chorych i ministra właściwego do spraw zdrowia szczegółowych informacji (określonych przez art. 141 a ust. 2 pkt 1-6) o ubezpieczonych i przekazanych za nich składkach na ubezpieczenie zdrowotne i odsetkach za zwłokę, nie później niż w ciągu 15 dni roboczych od dnia wpływu składek i odsetek oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególnych ubezpieczonych.

Na mocy art. 195 pkt 1, art. 198 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.), obowiązującej od dnia 1 kwietnia 2003 r. do dnia 30 września 2004 r. Narodowy Fundusz Zdrowia przejął zadania kas chorych. Według obowiązującej od 1 października 2004 r. ustawy o świadczeniach (art. 252) Narodowy Fundusz Zdrowia przejął kompetencje NFZ powołanego ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Zasady uiszczania składek na ubezpieczenie zdrowotne i przekazywania informacji o ubezpieczonych pozostały takie same, to jest wpłacane są do ZUS, który przekazuje je do NFZ wraz z danymi o ubezpieczonych (art. 29 ust. 3 pkt 1, ust. 5 i 6 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, art. 86 ust. 6 i 7 ustawy o świadczeniach).

Omówienie to jest istotne, gdyż NFZ, dysponując kompletną dokumentacją, powinien mieć rozeznanie co do mocy obowiązującej umów o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.

Nadto do dnia 26 września 2001 r. to kasy chorych zwracały nienależnie pobraną składkę (art. 29 ust. 1 u.p.u.z.), a od dnia 27 września 2001 r. zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 29 ust. 1 u.p.u.z. w brzmieniu nadanym ustawą z 20.07.2001 r., art. 34 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, art. 94 ust. 1 ustawy o świadczeniach). Oznacza to, że według art. 26 ust. 6a, 6b, 7 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) zwrotu nadpłaconych składek dokonuje ZUS, po zawiadomieniu płatnika o nadpłaconych składkach.

Organ nie wskazał, aby którykolwiek z wyżej powołanych podmiotów: Narodowy Fundusz Zdrowia bądź jego poprzednik prawny – kasa chorych, bądź ZUS powiadomiły skarżącą, że po dniu [...] października 2000 r. nienależnie opłacała składki na ubezpieczenie zdrowotne. Organy (NFZ, a wcześniej kasa chorych) wbrew zasadzie zaufania obywateli do organów państwa przyjmując kolejne wpłaty nie zawiadomiły też skarżącej o ich stanowisku co do wygaśnięcia umowy.

Jak wynika ze znajdującego się w aktach administracyjnych wykazu wpłat dokonywanych przez skarżącą z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, skarżąca po dniu [...] października 2000 r. kontynuowała uiszczanie wpłat z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego aż do [...] marca 2004 r. Skarżąca wskazała też, że w spornym okresie, korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej czemu organ nie zaprzeczył.

Takie stanowisko organu i ZUS wskazywałoby, że mimo wpłacenia składki za wrzesień 2000 r. w dniu [...] października 2000 r. czyli z naruszeniem § 5 ust. 2 umowy, umowa ze skarżącą była kontynuowana.

Jest to również istotne, gdyż do [...] lipca 2011 r. obowiązywał 5 - letni okres dochodzenia zwrotu nienależnie opłaconych składek od daty ich opłacenia. Na mocy art. 3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 138, poz. 808) okres dochodzenia zwrotu nienależnie opłaconych składek został wydłużony do 10 lat.

Przyjmując stanowisko organu, skarżąca powzięłaby dopiero po kilku latach (w 2011 r.) wiadomość, że nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu, a przy tym jednocześnie część jej składek nie podlegałaby zwrotowi jako przedawnione (co do charakteru przedawnienia nienależnie pobieranych przez ZUS należności składkowych wypowiedział się Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 26 maja 2010 r., sygn. akt P 29/08, LEX nr 578127, co można także odnieść do charakteru składek na ubezpieczenie zdrowotne, należących do sfery zabezpieczenia społecznego). Charakter negatywnych skutków byłby nieproporcjonalny przy porównaniu zachowania skarżącej i braku reakcji organu na opóźnienie w zapłaceniu składki. Wobec tego zachowanie organu należało uznać jako zgodę na kontynuowanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia ze skarżącą, chyba że posiada dokumenty informujące skarżącą o rozwiązaniu umowy.

W tej sytuacji należało przyjąć, że organy nie wyjaśniły wszystkich istotnych okoliczności w sprawie, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, czym naruszono art. 7, art. 8, art. 77 i art. 107 § 3 K.p.a. Równocześnie nie wzięto pod uwagę wszystkich mających zastosowanie przepisów w powiązaniu z zapisami umowy.

Wobec powyższego organ jednoznacznie ustali, za jaki okres zostały zapłacone przez skarżącą składki i czy skarżąca była wcześniej pisemnie informowana o rozwiązaniu umowy. Przy ocenie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego organ weźmie pod uwagę przedstawione wyżej stanowisko Sądu.

Wobec powyższego, Sąd uznał, że organy nie wyjaśniły sprawy w sposób wymagany przez art. 7, 8, 77 i 107 § 3 K.p.a., które to naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Dlatego też Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku. Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zostało wydane na podstawie art. 152 p.p.s.a.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art.200 p.p.s.a.