Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 434/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2021-11-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a, ust. 20, ust. 21
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 7, art. 9, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 145 par. 1 pkt 1c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 30 listopada 2021 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Monika Krzyżaniak (spr.) Sędziowie: Sędzia WSA Małgorzata Kowalska Sędzia NSA Janusz Nowacki po rozpoznaniu w dniu 30 listopada 2021 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...], numer [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256, dalej: "k.p.a."), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

1. ustalił obowiązek poniesienia przez M. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 04 - 05.04.2016 r., 08.04.2016 r., 13.04.2016 r., 20.04.2016 r., 11.05.2016 r., 25.05.2016 r. przez SP ZOZ Szpital Powiatowy im. [...] w [...] w łącznej wysokości 2.398,00 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji;

2. w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 1 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez M. K. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanych dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez organ m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną.

W toku postępowania wyjaśniającego, organ zwrócił się do świadczeniodawcy o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Organ ustalił, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w postaci: Leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna. W okresie od 04.04 - 05.04.2016 r. skarżącemu udzielono w Samodzielnym Publicznym zakładzie Opieki Zdrowotnej, Szpitalu Powiatowym im. [...] w [...] świadczenia w postaci leczenia szpitalnego, którego koszt wyniósł 2.236,00 zł. Ponadto w dniu: 8 kwietnia 2016 r., 13 kwietnia 2016 r., 20 kwietnia 2016 r., 11 maja 2016 r. i 25 maja 2016 r. skarżącemu udzielono w Samodzielnym Publicznym zakładzie Opieki Zdrowotnej, Szpitalu Powiatowym im. [...] w [...] świadczeń w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, których koszt wyniósł odpowiednio: 31,50 zł, 36,00 zł, 31,50 zł, 31,50 zł, 31,30 zł. Łączny koszt udzielonych stronie świadczeń wyniósł 2.398,00 zł.

Świadczeniodawca przedstawił kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" za dni: 08.04.2020 r., 13.04.2020 r., 20.04.2016 r., 11.05.2016 r., 25.05.2016 r. oraz za okres: 04 - 05.04.2016 r. kserokopię dokumentu w postaci pisma płatnika składek Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] z 06.04.2016 r. skierowanego do Szpitala Powiatowego w [...], z którego wynika, iż M. K. jako współmałżonek został zgłoszony od 04.04.2016 r. do ubezpieczenia zdrowotnego H. K. (potwierdzone za zgodność z oryginałem opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, kierując się wynikami podjętych czynności oraz dokonanej analizy zebranego materiału w niniejszej sprawie, zawiadomieniami z 11.12.2020 r. poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniach zaznaczył, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanych zawiadomieniach przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Powołane zawiadomienie skierowane do strony zostało doręczone w dniu 14.12.2020 r.

W odpowiedzi na powyższe, w dniu 17.12.2020 r. do organu za pomocą korespondencji elektronicznej wpłynęły wyjaśnienia, w których skarżący podniósł, że podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w kwietniu i maju 2016 r. Do ww. korespondencji strona dołączyła zdjęcie zaświadczenia z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówka Terenowa w [...] z 15.12.2020 r. nr [...], z którego wynika, że strona podlegała ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim jako rolnik w okresach:

- od 28.03.2012 r. do 11.09.2012 r.,

- od 01.11.2012 r. do 22.05.2015 r.,

- od 25.08.2015 r. do 05.07.2016 r.,

- od 01.09.2016 r. do 08.01.2017 r.,

- od 15.07.2017 r. do 17.12.2017 r.,

- od 01.07.2018 r. do 09.09.2018 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia powołując treść art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., wyjaśnił, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji niniejszej decyzji strona podpisała oświadczenia za dni: 08.04.2020 r., 13.04.2020 r., 20.04.2016 r., 11.05.2016 r., 25.05.2016 r. oraz za okres: 04-05.04.2016 r. przedstawiła pismo płatnika składek Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] z 06.04.2016 r. skierowane do Szpitala Powiatowego w [...], z którego wynika, iż M. K. jako współmałżonek został zgłoszony od dnia 04.04.2016 r. do ubezpieczenia zdrowotnego H. K., które zasugerowały świadczeniodawcy, że strona mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.

Organ odnosząc się do przedstawionego przez stronę zaświadczenia z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówka Terenowa w [...] z dnia 15.12.2020 r. wyjaśnił, iż wskazuje ono wyłącznie okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy, w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim. Powołane zaświadczenie nie wskazuje na posiadanie w rozpatrywanym okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony.

Analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.) wskazuje, iż strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 27.11.2012 r. do 22.05.2015 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010), posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego, po ww. okresie, miało miejsce od dnia 05.09.2016 r. do dnia 31.01.2017 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010). Brak informacji o zgłoszeniu strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej w dniu powołanym w piśmie płatnika składek z 06.04.2016 r. Powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

W tak ustalonym stanie faktycznym i prawnym, w ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zasadne jest obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozpatrywanych dniach, w łącznej wysokości 2.398,00 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. Ponadto organ zaznaczył, że zgodnie z art. 50 ust. 19 u.ś.o.z., w przypadku nieterminowego obowiązku wymienionego w sentencji niniejszej decyzji, od powyższej kwoty naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności wskazanej należności. Organ wyjaśnił także, że istnieje możliwość złożenia wniosku o rozłożenie należnej kwoty na raty, zgodnie z art. 50 ust. 22 u.ś.o.z.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi M. K. nie zgodził się z powyższym rozstrzygnięciem organu, podnosząc, że w latach 2012-2015 był ubezpieczony w KRUS [...]. Strona wskazała, że w 2015 r. wyjeżdżając do pracy w Norwegii zawiesił opłacanie składek KRUS, albowiem praca w Norwegii była legalna. Po powrocie do Polski skarżący chciał dalej płacić składki na ubezpieczenie w KRUS [...], ale odmówiono mu ubezpieczenia z uwagi na brak świadectwa pracy z Norwegii. Skarżący wyjaśnił, że nie mógł także znaleźć pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w [...]. W kwietniu 2016 roku podczas cięcia drzewa przeciął palec i wówczas trafił do szpitala w [...]. Skarżący wskazał, że dopisał się jako małżonek do ubezpieczenie żony, ale jako rolnik i tak nie podlegał ubezpieczeniu. W 2016 roku ponownie wyjechał do pracy w Norwegii. Po powrocie przywiózł świadectwo pracy i ubezpieczył się w KRUS [...] oraz zapłacił zaległe składki i uważał sprawę za zamkniętą. W grudniu 2020 r. otrzymał zawiadomienie od NFZ o wszczęciu postępowania administracyjnego. Po otrzymaniu tego pisma skarżący udał się do KRUS w [...] w celu wyjaśnienia sprawy i otrzymał informację, że w okresie leczenia strony w 2016 r. podlegał ubezpieczeniu społecznemu rolników w zakresie emerytalno-rentowym, wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim. Zaświadczenie to skarżący doręczył drogą elektroniczną do NFZ, wskazując, że był przekonany, że jego odwołanie jest skuteczne. Po otrzymaniu od NFZ pisma z żądaniem zapłaty za udzielone świadczenia skarżący ponownie udał się do KRUS w [...], gdzie otrzymał informację, że poprzednio zostało mu wydane złe zaświadczenie. Dlatego napisał wniosek o wydanie zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, które otrzymał i załączył do skargi.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do dołączonej do skargi kserokopii zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego wystawioną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [...] z dnia 30.03.2021 r. organ wyjaśnił, że zgodnie z powołanym dokumentem, skarżący dokonał zgłoszenia "wstecznego" do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. instytucji dopiero w dniu 29.03.2021 r., a zatem po terminie określonym w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Jednocześnie organ wyjaśnił, że skarżący był pouczony o treści wskazanego przepisu. W przedmiotowej sprawie, zgodnie z danymi przekazanymi przez Pocztę Polską, zawiadomienie zostało skutecznie doręczone skarżącemu w dniu 14.12.2020 r. Powyższe oznacza, że ustawowy termin przewidziany w powołanym artykule minął w dniu 13.01.2021 r., a zatem zgłoszenie dokonane po upływie wskazanego terminu nie stanowi w myśl powołanej regulacji tzw. wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

W piśmie procesowym z 19 maja 2021 r. skarżący podtrzymał zarzuty skargi, wnosząc o oddalenie roszczeń Narodowego Funduszu Zdrowia. Podniósł, że niniejsze postępowanie zostało wszczęte przez organ po 4 latach i 8 miesiącach od pobytu w szpitalu. M. K. wyjaśnił, że powiadomił NFZ, że podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, dostarczając stosowne zaświadczenie. Organ nie poinformował go, że złożone zaświadczenie jest nieprawidłowe. Gdyby powiadomił o tym skarżacego, to na pewno zdążyłby on w terminie określonym w art. 50 ust. 18a dostarczyć odpowiednie zaświadczenie o ubezpieczeniu wstecznym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek z innych przyczyn niż podniesione w skardze.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania,

a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz.1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec M. K. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej podlegającej refundacji w łącznej wysokości 2.398 zł.

W ocenie Sądu organ administracji miał podstawy, aby uznać, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w Samodzielnym Publicznym zakładzie Opieki Zdrowotnej, Szpitalu Powiatowym im. [...] w [...] i tak: w okresie od 4.04-05.04.2016 r. w postaci leczenia szpitalnego którego koszt wyniósł 2.236,00 zł; w dniu 8 kwietnia 2016 roku w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, której koszt wyniósł 31,50 zł, w dniu 13 kwietnia 2016 r. w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, której koszt wyniósł 36,00 zł, w dniu 20 kwietnia 2016 r. w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, którego koszt wyniósł 31,50 zł, w dniu 11 maja 2016 r., w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, której koszt wyniósł 31,50 zł oraz w dniu 25 maja 2016 r. w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, którego koszt wyniósł 31,30 zł. Łączny koszt udzielonych stronie świadczeń wyniósł 2.398,00 zł.

Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej.

Wskazać należy, że potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS. Z zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego, w szczególności z danych uzyskanych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 27.11.2012 r. do 22.05.2015 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010), posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego, po ww. okresie, miało miejsce od dnia 05.09.2016 r. do dnia 31.01.2017 r., jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010). Organ wskazał, że brak jest natomiast informacji o zgłoszeniu strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej w dniu powołanym w piśmie płatnika składek z 06.04.2016 r. W oparciu o powyższe dane organ miał podstawy, aby uznać, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia słusznie wskazał, że strona nie zakwestionowała udzielenia mu przedmiotowych świadczeń na koszt Funduszu, podnosząc, iż za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona, co miało wynikać z załączonego przez skarżącego dokumentacji fotograficznej, tj. zaświadczenia z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówka Terenowa w [...] z 15.12.2020 r. nr [...], z którego w ocenie strony wynika, że podlegała ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim jako rolnik w okresach: od 28.03.2012 r. do 11.09.2012 r., od 01.11.2012 r. do 22.05.2015 r., od 25.08.2015 r. do 05.07.2016 r., od 01.09.2016 r. do 08.01.2017 r., od 15.07.2017 r. do 17.12.2017 r., od 01.07.2018 r. do 09.09.2018 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odnosząc się do zarzutów strony prawidłowo wyjaśnił, że dokumenty przedstawione przez skarżącego nie potwierdzają posiadania przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej w okresach udzielonych mu świadczeń. Organ słusznie uznał, iż zaświadczenie to wskazuje ono wyłącznie okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy, w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim. Należało zgodzić się zatem z organem, że zaświadczenie nie wskazuje na posiadanie w rozpatrywanym okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony.

Podnieść należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, kierując w dniu

14 grudnia 2020 r. zawiadomienie o wszczęciu postępowania pouczył stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., tj., że w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a.

Jak wynika z akt sprawy strona w dniu 17 grudnia 2020 r. załączyła zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówka Terenowa w [...] z 15.12.2020 r. nr [...], które jednak nie potwierdzało posiadania przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej w okresach udzielonych mu świadczeń. Organ prawidłowo uznał, iż z zaświadczenia tego wynikały wyłącznie okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy, w zakresie emerytalno-rentowym oraz wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim. Odnosząc się natomiast do dołączonej do skargi kserokopii zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego wystawioną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny w [...] Placówka Terenowa w [...] z 30.03.2021 r. organ wyjaśnił w odpowiedzi na skargę, że zgodnie z powołanym dokumentem, skarżący dokonał zgłoszenia "wstecznego" do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. instytucji dopiero 29.03.2021 r., a zatem po terminie określonym w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania wraz z pouczeniem o treści wskazanego przepisu zostało skutecznie doręczone skarżącemu 14.12.2020 r. Powyższe oznacza, że ustawowy termin przewidziany w powołanym artykule minął 13.01.2021 r. Tym samym zgłoszenia dokonane po upływie wskazanego terminu nie stanowią w myśl powołanej regulacji tzw. wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że w okresie udzielania stronie świadczeń opieki zdrowotnej, strona nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia skarżącego kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust.16 u.ś.o.z.

Wskazać w tym miejscu należy, że termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. wynika, jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżący nie zachował wymienionego terminu, to nie można odstąpić od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.o.ś.z.

Niezasadny był także zarzut strony wskazujący na upływ terminu do wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Z kolei należności, o których mowa w ust. 18, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat, licząc od dnia, w którym decyzja ustalająca te należności stała się ostateczna (art. 50 ust. 21 u.ś.o.z.).

Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

W sprawie bezspornym jest, że w okresie 04-05.04.2016 r., w dniu 8 kwietnia 2016 r., 13 kwietnia 2016 r., 20 kwietnia 2016 r., 11 maja i 25 maja 2016 r. skarżącemu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, w łącznej kwocie 2.398 zł. Bezspornym jest również, że skarżący złożył oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja o zobowiązaniu skarżącego do poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w wysokości 2.398 zł została wydana w dniu 10 marca 2021 r., a pięć lat od udzielenia świadczeń upłynęło odpowiednio w kwietniu i maju 2021 roku.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019 r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r. w spr. II GSK 997/20).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 27.11.2012 r. do 22.05.2015 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010), posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego, po ww. okresie, miało miejsce od dnia 05.09.2016 r. do dnia 31.01.2017 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS (kod tytułu: 9010).

W ocenie Sądu, skarżący składając w dniach: 08.04.2020 r., 13.04.2020 r., 20.04.2016 r., 11.05.2016 r. i 25.05.2016 r. oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych, mógł nie mieć świadomości, co do faktu, iż jego tytuł jako członka rodziny osoby ubezpieczonej mu nie przysługuje. Strona składając ww. oświadczenia załączyła dokument w postaci pisma płatnika składek Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] z 06.04.2016 r., z którego wynika, iż M. K. jako współmałżonek został zgłoszony od 04.04.2016 r. do ubezpieczenia zdrowotnego H. K. - pracownicy Spółdzielni. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że posiadał i posiada tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem był i jest przekonany o podleganiu ubezpieczeniu. Jego przekonanie uznać przy tym należy, za znajdujące oparcie w przekazanych organowi dokumentach, zwłaszcza w piśmie płatnika składek Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] z 06.04.2016 r. Zaznaczyć należy, iż zgłoszenia współmałżonka do ubezpieczenia dokonuje osoba ubezpieczona w swoim zakładzie pracy. Skoro Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] wystawiła oświadczenie, że małżonka skarżącego zgłosiła go do ubezpieczenia od 04.04.2016 r., to przyjąć należy, że H. K. takiej czynności dokonała. Natomiast, wobec tego, że z późniejszych ustaleń organu wynika, że skarżący faktycznie nie został zgłoszony do ubezpieczenia jako współmałżonek przez Społem Powszechną Spółdzielnię Spożywców [...], to może sugerować że po stronie pracodawcy małżonki (płatnika składek) doszło do nieprawidłowości w zakresie sporządzonej i przesłanej ZUS dokumentacji za kwiecień 2016 r. Powyższa okoliczność nie powinna jednak obciążać skarżącego i rodzić dla niego tak dotkliwych skutków finansowych. Nie posiadał on bowiem uprawnienia zarówno do zgłoszenia siebie do ubezpieczenia jako współmałżonka, jak i sporządzenia i wysłania w tym zakresie odpowiednich dokumentów dla ZUS.

Dokument w postaci pisma płatnika składek Społem Powszechna Spółdzielnia Spożywców [...] wystawiony został w dniu 06.04.2016 r., a zatem bezpośrednio po pobycie skarżącego w szpitalu Powiatowym im. [...] w [...] w dniach 04.04. - 05.04.2016 r. i zapewne w celu wykazania oraz uzyskania prawa do bezpłatnych świadczeń. Skarżący składając zatem w dniach: 08.04.2020 r., 13.04.2020 r., 20.04.2016 r., 11.05.2016 r. i 25.05.2016 r. oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, mógł mieć usprawiedliwione przekonanie o prawdziwości tego faktu.

Jak wynika ponadto z akt sprawy, skarżący po otrzymaniu zawiadomienia o wszczęciu postępowania udał się do KRUS w [...] w celu wyjaśnienia sprawy i otrzymał informację, że w okresie leczenia strony w szpitalu w 2016 r. podlegał ubezpieczeniu społecznemu rolników w zakresie emerytalno-rentowym, wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim. Zaświadczenie to skarżący doręczył drogą elektroniczną do NFZ, wskazując, że był przekonany, że jego odwołanie jest skuteczne. Po otrzymaniu od NFZ pisma z żądaniem zapłaty za udzielone świadczenia, skarżący ponownie udał się do KRUS w [...], gdzie otrzymał informację, że poprzednio zostało mu wydane złe zaświadczenie. Dlatego napisał wniosek o wydanie zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, które otrzymał i załączył do skargi. Zgodzić się należy przy tym z zarzutem skarżącego, że skoro zawiadomienie o wszczęciu postępowania wraz z pouczeniem o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. zostało mu skutecznie doręczone 14.12.2020 r., a ustawowy termin przewidziany w powołanym artykule mijał 13.01.2021 r., to nic nie stało na przeszkodzie, aby po otrzymaniu drogą elektroniczną dokumentów wysłanych przez skarżącego w dniu 17.12.2021 r., ta samą drogą organ poinformował skarżącego, iż przekazane przez niego dokumenty nie potwierdzają, iż podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w kwietniu 2016 r. Takie działanie organu umożliwiłoby skarżącemu wcześniejsze "zareklamowanie" dokumentu wystawionego przez KRUS i dostarczenie organowi prawidłowego dokumentu przed datą 13.01.2021 r. Nie było bowiem żadnych przeszkód, aby skarżący przedłożył organowi prawidłowe zaświadczenie KRUS, skoro uczynił to zaraz po otrzymaniu decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej a z dokumentu KRUS z 30.03.20121 r. wynika, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie 04.04.2016 r. do 05.04.2016 r. oraz w dniach: 08.04.2016 r., 13.04.2016 r., 11.05.2016 r. i 25.05.2016 r. W tych okolicznościach szczególnego znaczenia nabiera wynikający z art. 9 k.p.a. obowiązek wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego oraz czuwania nad tym, by osoby uczestniczące w tym postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa. W orzecznictwie sądów administracyjnych wskazuje się, że realizacja obowiązków wynikających z art. 9 k.p.a. polega, między innymi, na powinności organu administracji poinformowania strony w sposób szczegółowy o tym, od jakich okoliczności zależy rozstrzygnięcie sprawy i jakie dowody powinny być przedstawione przez stronę, aby zostało wydane rozstrzygnięcie o treści żądanej przez stronę (vide: wyrok NSA z 6 września 2001 r., sygn. akt V SA 44/01, LEX nr 50158). Ponadto, obowiązek udzielania stronie informacji powinien być rozumiany w jak najszerszy sposób, jego naruszenie zaś należy traktować jako wystarczającą przesłankę do uchylenia decyzji (vide: teza pierwsza wyroku NSA z 25 czerwca 1997 r., sygn. akt SA/Lu 2087/95, LEX nr 30816). Zwrócić należy przy tym uwagę, że w postępowaniu przed organem strona skarżąca występowała bez profesjonalnego pełnomocnika, ani innego fachowego wsparcia. Natomiast norma postępowania zawarta w art. 9 k.p.a., zobowiązuje organ do udzielania stronie niezbędnych wyjaśnień i wskazówek z urzędu, a nie tylko na wniosek, a to wszystko w celu ochrony strony przed negatywnymi konsekwencjami braku wiedzy co do obowiązującego prawa. Organ nie podjął starań by w porę poinformować stronę, że wysłane w dniu 17.01.2021 r. dokumenty są niewystarczające, a bez złożenia prawidłowych dokumentów zostanie obciążona kosztami świadczeń opieki zdrowotnej. Brak ten, który w toku postępowania w porę nie został stronie zasygnalizowany przez organ, ostatecznie spowodował negatywne dla strony rozstrzygnięcie. W ocenie Sądu organ rozpoznający niniejszą sprawę nie sprostał zatem wymogom z art. 9 k.p.a.

Zdaniem Sądu powyższe okoliczności wskazują, że skarżący mógł mieć przekonanie, że przysługuje mu tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Choć nie wskazał konkretnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to powoływał się właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ tymczasem zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Celem ustalenia, czy skarżący w dacie składania spornych oświadczeń był w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest zatem dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła go do ubezpieczenia, czyli żony skarżącego, jak również płatnika składek żony. Organ powinien również pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując Sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej, osobistej i zawodowej skarżącego pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając mu wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy,

a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 374 ze zm.). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Na tle powołanego przepisu w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażono pogląd, iż "prawo do publicznej rozprawy nie ma charakteru absolutnego i może podlegać ograniczeniu, w tym także ze względu na treść art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w którym jest mowa o ograniczeniach w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, gdy jest to unormowane w ustawie oraz tylko wtedy, gdy jest to konieczne w demokratycznym państwie m.in. dla ochrony zdrowia. Nie ulega wątpliwości, że celem stosowania konstrukcji przewidzianych przepisami uCOVID-19 jest m.in. ochrona życia i zdrowia ludzkiego w związku z zapobieganiem i zwalczaniem zakażenia wirusem COVID-19 (...). Z perspektywy zachowania prawa do rzetelnego procesu sądowego najistotniejsze jest zachowanie prawa przedstawienia przez stronę swojego stanowiska w sprawie (gwarancja prawa do obrony) (...). Dopuszczalne przepisami szczególnymi odstępstwo od posiedzenia jawnego sądu administracyjnego na rzecz formy niejawnej winno bowiem następować z zachowaniem wymogów rzetelnego procesu sądowego" (zob. uchwała NSA z dnia 30 listopada 2020 r., sygn. akt II OPS 6/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy covidowej. Rozpoznanie przedmiotowej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z dnia 23.09.2021 r., jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że strona skarżąca pomimo wezwania nie potwierdziła możliwości technicznych w zakresie uczestniczenia w tej rozprawie, co skutkowało skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym strony zostały zawiadomione w drodze zarządzenia z dnia 04.10.2021 r. Odpis przedmiotowego zarządzenia został doręczony stronom postępowania 06.10.2021 r. i 07.10.2021 r. Nie ulega przy tym wątpliwości, że wymagany przywołaną wyżej uchwałą NSA standard ochrony praw stron w niniejszej sprawie został zachowany, skoro wskazanym zarządzeniem strony zostały powiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne i miały możliwość zajęcia stanowiska w sprawie, względnie uzupełnienia dotychczasowej argumentacji (zarządzenie o rozprawie zdalnej z dnia 23.09.2021 r.). Z możliwości tej strony postępowania nie skorzystały.

R. T-M.