Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2009/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-06-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109 ust. 1 i 3
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 czerwca 2009 r. sprawy ze skargi F. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia I. skargę oddala, II. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata N. O. z Kancelarii Adwokackiej w W. przy ul. [...], tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych), oraz kwotę 55 zł (pięćdziesiąt pięć złotych) tytułem 22% podatku od towarów i usług łącznie kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych).


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] października 2008r. znak: [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez F. S. od decyzji z dnia [...] sierpnia 2008 r., nr [...], wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, umarzającej postępowanie w sprawie refundacji usługi medycznej (iniekcja dogałkowa preparatu [...]),

← utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ podał, iż F. S. pismem z dnia 12 sierpnia 2008 roku, zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów usługi medycznej (iniekcja dogałkowa preparatu [...]) wykonanej w Centrum Mikrochirurgii Oka "[...]". Do wniosku dołączyła kopię faktury VAT nr [...] z dnia [...] czerwca 2008 r., wystawioną przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Mikrochirurgii Oka "[...]" na kwotę 3 600,00 zł.

Uznając, iż leczenie zrealizowane został poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, organ I instancji umorzył postępowanie bowiem uznał, iż brak jest podstaw prawnych do zwrotu poniesionych przez świadczeniobiorcę kosztów leczenia przeprowadzonego na zasadach komercyjnych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ponownie rozpatrując sprawę podzielił stanowisko organu I instancji. Dodatkowo wyjaśnił, iż zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednocześnie w myśl art. 29 cyt. ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

F. S. mimo, iż miała możliwość wykonania świadczenia opieki zdrowotnej w ramach umów zawartych między Funduszem, a świadczenidawcą z możliwości takiej nie skorzystała. Zawierając umowę z Centrum Mikrochirurgii Oka "[...]" z siedzibą w Warszawie, zrealizowała leczenie poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach komercyjnych. W tych okolicznościach, zdaniem organu, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Odwołując się do orzecznictwa sądowoadministracyjnego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, iż żaden z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie uzasadnia bezpośrednio zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonanie świadczenia, ponieważ ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Podsumowując swoje rozważania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, iż brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów usługi medycznej (iniekcja dogałkowa preparatu [...]) w kwocie 3600,00 zł., wykonanej w Centrum Mikrochirurgii Oka "[...]"- na wniosek F. S.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła F. S. Wskazała, iż z uwagi na pogarszający się stan oka zmuszona była podjąć szybko leczenie. Szpital w K., w którym leczyła się 2 lata odmówił leczenia preparatem [...]. Leczenie takie mogło zostać wykonane w L., jednakże w odległym terminie dlatego zdecydowała się na wykonanie zabiegu w Centrum "[...]", które wskazał jej lekaż prowadzący.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny, zważył co następuje:

Skarga podlega oddaleniu, albowiem zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem, a tylko w takim aspekcie, na podstawie art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.), podlega ona kontroli Sądu.

Na wstępie wskazać należy, iż art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiących podstawę prawną decyzji umarzającej postępowanie administracyjne z wniosku F. S., uprawnia właściwy organ Funduszu do rozpatrywania spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Należy zatem w pełni podzielić stanowisko Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, iż do spraw dotyczących ustalenia praw do świadczeń (w sprawie niesporne jest, że skarżąca objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym) nie zalicza się spraw związanych z refundacją kosztów leczenia poniesionych przez świadczeniobiorcę. Przepisy cytowanej ustawy nie przewidują bowiem możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) kosztów leczenia.

Podkreślić należy, iż zgodnie z art. 15 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z ustawy, która jak to wskazano, nie przewiduje finansowania świadczeń zdrowotnych udzielonych poza systemem opieki zdrowotnej w niej określonych, ani też na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego) poniesionych przez niego kosztów leczenia. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Funduszu. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż skarżąca miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu wskazanego we wniosku, a organ nie kwestionował możliwości wykonania zabiegu na zasadach określonych w ustawie. Jednakże poddanie się przez skarżącą zabiegowi w Centrum Mikrochirurgii Oka "[...]" na zasadach komercyjnych pozbawiło organy Funduszu możliwości merytorycznego orzekania w niniejszej sprawie.

Stwierdzenie braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia obligowało organ do umorzenia postępowania.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzeczono jak w sentencji.