Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1007/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżone postanowienie
Powołane przepisy: article: Art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: Art. 145
journal: Dz.U. 2020 poz 256
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie: WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko (spr.) WSA Janusz Kasprzycki po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 4 października 2021 r. sprawy ze skargi W. K. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2021 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wznowienia postępowania uchyla zaskarżone postanowienie.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowieniem z dnia 17 maja 2021 r. nr [...], działając na podstawie art. 149 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735 z późn. zm.) w zw. z art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1398, ze zm.), odmówił wznowienia postępowania w sprawie dotyczącej obowiązku poniesienia przez W. K. (dalej: "skarżąca") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach od 19 do 21 czerwca 2017 r.

Powyższe postanowienie zostało wydane w następujących okolicznościach stanu faktycznego i prawnego:

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] 2021 r. nr [...], ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach od 19 do 21 czerwca 2017 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wyniku złożenia oświadczeń, o których mowa wart. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach w wysokości 7706,40 zł. Decyzja została doręczona skarżącej w dniu 29 marca 2021 r.

W dniu 9 kwietnia 2021 r. do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej o wznowienie postępowania. We wniosku skarżąca wskazała, że zwróciłam się do austriackiej kasy chorych o udzielenie informacji czy w podanych okresach była ubezpieczona. Otrzymała pismo, aby tutejszy NFZ skontaktował się z nimi wskazując jakich dokumentów i za jaki okres potrzebuje. Do wniosku załączyła pismo Wiedeńskiej Kasy Chorych wraz z uwierzytelnionym tłumaczeniem z języka niemieckiego, w którym stwierdzono: "zaświadczenie typu Formularz S l ([...]) dla Pani W. K., ważne za okres od 25.05.2016 do 25.11.2016, zostało wystawione. Sprawdzenie, czy zostały spełnione przesłanki do korzystania ze świadczeń materialnych za okres od 01.01.2016 do 24.05.2016 oraz od 26.06.2016 do 29.11.2017 (ubezpieczenie rodzinne) wchodzi w zakres kompetencji ubezpieczyciela ubezpieczenia zdrowotnego / chorobowego w Polsce. Jeśli ubezpieczyciel ubezpieczenia zdrowotnego / chorobowego w Polsce po zweryfikowaniu przesłanek uzna, że formularz S1 jest potrzebny, prosimy, aby o niego wystąpił".

Po rozpoznaniu przedmiotowego wniosku, organ wydał opisane na wstępie postanowienie.

Uzasadniając podjęte rozstrzygnięcie organ stwierdził, że nie wystąpiły przesłanki do wznowienia postępowania, o których mowa w art. 145 § 1 i art. 145 a § 1 k.p.a. W trakcie postępowania dowodowego Fundusz dokonał w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych weryfikacji danych ubezpieczeniowych, które wykazały, że Poświadczenie nr [...], potwierdzające prawo do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terytorium RP obejmowało okres od 25 maja 2016 roku do 25 listopada 2016 roku. Odnosząc się do stwierdzenia austriackiej kasy chorych dotyczącego prośby o wydanie formularza S1, organ zwrócił uwagę, że Narodowy Fundusz Zdrowia tylko na pisemny wniosek ubezpieczonego może wystąpić do instytucji zagranicznej o wydanie przedmiotowego formularzu.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca podniosła, naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na rozstrzygnięcie tj.:

1) naruszenie art. 77 § 1 k.p.a. - poprzez nieprawidłowe przeprowadzenie postępowania dowodowego, wskutek czego miało to wpływ na treść postanowienia, polegającego na tym, że skarżąca nie posiadała wiedzy na temat obowiązku złożenia pisemnego wniosku Narodowemu Funduszowi Zdrowia, dzięki któremu Fundusz mógłby wystąpić do instytucji zagranicznej o wydanie formularza S1,

2) naruszenie art. 145 § 1 k.p.a. - poprzez błędne wskazanie całego przepisu jako uzasadnienia odmowy wznowienia postępowania,

3) naruszenie art. 146 § 2 k.p.a. - poprzez błędne uznanie, że w wyniku wznowienia postępowania mogłaby zapaść wyłącznie decyzja odpowiadająca w swej istocie decyzji dotychczasowej, gdzie w stanie faktycznym organ prowadzący postępowanie zakończone decyzją nr [...] z dnia [...] 2021 r. nie ustalił w sposób dostateczny czy skarżąca w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym,

4) naruszenie art. 148 § 1 k.p.a. - zastosowany w sposób niezasadny, z uwagi na terminy, w których instytucje zagraniczne krajów członkowskich Unii Europejskiej wydają informacje na temat podleganiu ubezpieczeniom kasy chorych.

Mając powyższe na uwadze, skarżąca wniosła o uchylenie postanowienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia 17 maja 2021 r. i uznanie, że zostało wydane z naruszenia prawa, dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, którego celem będzie ustalenie prawa do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terytorium RP przez skarżącą. Nadto skarżąca wniosła o wstrzymanie wykonalności decyzji nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] 2021 r., tj. obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonych jej w okresie od dnia 19 czerwca 2017 r. do dnia 21 czerwca 2017 r. w wysokości 7706,40 zł płatnych w terminie 14 dni od daty doręczenia ww. decyzji (pkt 1 i 2) oraz o przeprowadzenie dowodów z akt sprawy na okoliczności ujęte w uzasadnieniu skargi.

W uzasadnieniu skargi, skarżąca rozwinęła powyższe zarzuty.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Postanowieniem z dnia 30 lipca 2021 r. Wojewódzki Sad Administracyjny w Krakowie, odmówił wstrzymania wykonania decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] 2021 r.

Pismem z dnia 7 września 2021 r. pełnomocnik organu przesłał wydruk z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych [...], potwierdzający prawo skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących dni, w których zostały udzielone skarżącej ww. świadczenia zdrowotne.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Na wstępie wyjaśnić należy, iż sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.1842 ze zm.) Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Przeprowadzona przez Sąd kontrola zaskarżonego postanowienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia 17 maja 2021r pod kątem kryterium legalności, wykazała, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Należy także wskazać, że stosownie do art. 134 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. p.p.s.a.

W przedmiotowej sprawie skarżąca wystąpiła z wnioskiem o wznowienie postępowania, w skutek którego ustalony został obowiązek poniesienia przez nią kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 7 706,40 zł. Jako podstawę wskazała ona jako nową okoliczność fakt ubezpieczenia jej przez Austriacką Kasę Chorych, załączając dokument, zgodnie z którym zostało wystawione zaświadczenie za okres od 25 maja 2016r. do 25 listopada 2016r. Z kolei sprawdzenie czy skarżąca posiadała ubezpieczenie za okresy od 1 stycznia 2016 do 24 maja 2016r. oraz od 26 czerwca 2016r. do 29 listopada 2017r. należy do polskiego ubezpieczyciela. Dokument przedstawiony przez skarżącą datowany jest na 17 marca 2021r. Należy przy tym podkreślić, że fakt istnienia ubezpieczenia w okresie od 25 maja 2016 do 25 listopada został uwzględniony w postępowaniu administracyjnym. W trakcie postępowania przed sądem administracyjnym wpłynęło pismo od pełnomocnika Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym poinformowano, że do organu wpłynął dokument S073, z którego wynika, że skarżąca była ubezpieczona w okresie od 26 listopada 2016r. do dnia 19 września 2017r., a więc we wszystkie dni w których zostały jej udzielone świadczenia zdrowotne.

Należy przy tym podkreślić, że postępowanie prowadzone przez Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie ustalenia ponoszenia przez skarżąca kosztów świadczeń opieki zdrowotnej toczyło się na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.) i zakończyło się wydaniem ostatecznej decyzji administracyjnej. Od decyzji wydanej przez Prezesa Funduszu w tym trybie przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Skarżąca nie skorzystała z możliwości jej wniesienia, a zamiast tego wystąpiła z wnioskiem o wznowienie postępowania.

Zaskarżone postanowienie zostało wydane w nadzwyczajnym trybie weryfikacji decyzji administracyjnych, jakim jest wznowienie postępowania. Tryb ten stwarza prawną możliwość ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej zakończonej decyzją ostateczną, w sytuacji gdy postępowanie, w którym zapadło weryfikowane rozstrzygnięcie, było dotknięte jedną z kwalifikowanych wad procesowych wymienionych enumeratywnie w art. 145 § 1 k.p.a., art. 145a § 1 k.p.a. i art. 145b § 1 k.p.a.

Zasadniczo postępowanie w sprawie wznowienia postępowania zakończonego decyzją ostateczną, składa się z dwóch etapów. Pierwszy z nich polega na badaniu przez organ, który wydał decyzję w I instancji, formalnych przesłanek wznowienia i zmierza do ustalenia, czy istnieją ustawowe podstawy wznowienia. Spełnienie tego wymogu skutkuje wydaniem postanowienia o wznowieniu postępowania, które w kolejnej - drugiej fazie, stanowi podstawę do przeprowadzenia postępowania co do przyczyn wznowienia oraz co do rozstrzygnięcia istoty sprawy (vide: art. 149 § 1 i 2 k.p.a.). Na tym etapie organ zmierza do merytorycznego rozpoznania sprawy, która może zakończyć się wyłącznie jednym z rozstrzygnięć przewidzianych w art. 151 § 1 i 2 k.p.a. (por.m.in. wyrok WSA w Gdańsku z dnia 16 maja 2018 r., II SA/Gd 51/18, Lex nr 2500085), tj. odmową uchylenia decyzji dotychczasowej lub uchyleniem tej decyzji i wydaniem nowej decyzji rozstrzygającej o istocie sprawy, ewentualnie stwierdzeniem wydania decyzji z naruszeniem prawa z jednoczesnym wskazaniem okoliczności, z powodu których nie uchylono tej decyzji.

Wedle art. 147 zd. 1 k.p.a. wznowienie postępowania następuje z urzędu lub na żądanie strony. W tym drugim przypadku możliwość wniesienia przez stronę podania o wznowienie postępowania ograniczone jest terminem jednego miesiąca od dnia, w którym strona dowiedziała się o okoliczności stanowiącej podstawę do wznowienia postępowania, o czym stanowi art. 148 § 1 k.p.a.

Zgodnie z art. 145 § 1 k.p.a., w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli wystąpi któraś z enumeratywnie wymienionych w tym przepisie przyczyn. Ponadto przesłanki wznowienia zawierają art. 145a i art. 145b k.p.a. W niniejszej sprawie wnioskowaną podstawa wznowienia postępowania było wyjście na jaw istotnych dla sprawy nowych okoliczności faktycznych lub nowych dowodów istniejących w dniu wydania decyzji, nieznanych organowi, który wydał decyzję.

Uchylenie decyzji ostatecznej z uwagi na wystąpienie przesłanki z art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. obwarowane jest łącznym wystąpieniem czterech warunków: ujawnione okoliczności faktyczne i dowody są istotne dla sprawy (1), okoliczności faktyczne lub dowody są nowe (2), okoliczności faktyczne lub dowody istniały w dniu wydania decyzji ostatecznej (3), okoliczności faktyczne lub dowody nie były znane organowi, który wydał decyzję (4). Jeżeli którykolwiek z warunków nie został spełniony, niemożliwe jest uchylenie decyzji ostatecznej (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 27 maja 2021 r., I GSK 1769/18, LEX nr 3188674)

W niniejszej sprawie niewątpliwie skarżąca nie dostarczyła organowi nowych dowodów. Wskazała jednak na okoliczności nieznane organowi, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Należy także podkreślić, że w orzecznictwie sądów administracyjnych wskazuje się, że w dyspozycji art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. użyty został spójnik "lub" ("nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody"), a więc ustawodawca sformułował w tym wypadku alternatywę nierozłączną. W takiej sytuacji alternatywa dwóch zdań jest prawdziwa, jeśli co najmniej jedno z nich jest prawdziwe. Tak więc wystąpienie co najmniej jednego z członów tej alternatywy stanowi samoistną i wystarczającą przesłankę wznowienia, jeżeli równocześnie są spełnione pozostałe przesłanki tego przepisu (zob. na przykład wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 kwietnia 2021r., I GSK 2106/18, LEX nr 3187136).

Wznowienie postępowania powinno więc następować nie tylko wówczas gdy wyjdą na jaw nowych dowodów, ale także w sytuacji, gdy mamy do czynienia z nowymi okolicznościami faktycznymi istotnymi dla sprawy. Każda z tych przesłanek jest samodzielną podstawą wznowienia postępowania administracyjnego. W odniesieniu do nowych okoliczności istotne jest jedynie, aby miały one miejsce przed wydaniem decyzji, były one istotne dla sprawy, a nie były znane organowi w momencie jej podejmowania. Nową okolicznością istotną dla sprawy będzie więc taka okoliczność, która mogła odmiennie ukształtować rozstrzygnięcie, przy czym jest to okoliczność, która przedstawia stan faktyczny i prawny istniejący w dacie wydawania decyzji przez organ nieposiadający wiedzy o takiej okoliczności (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 16 listopada 2017r., I OSK 176/16, LEX nr 2440355). Nie jest także istotne, z jakich powodów nowe okoliczności nie były znane organowi prowadzącemu postępowanie. Nie ma więc znaczenia, czy brak uwzględnienia tych okoliczności był wynikiem zaniedbania organu prowadzącego postępowanie (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 kwietnia 2020r., I OSK 63/19, LEX nr 3047132).

W niniejszej sprawie okazało się, że skarżąca w spornym okresie, w którym pobierała świadczenia zdrowotne była ubezpieczona. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę uznał, że poprzez przesłanie pisma z Wiedeńskiej Kasy Chorych uprawdopodobniła ona fakt podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Problem sprowadzał się do tego, że jedynie NFZ mógł wystąpić z wnioskiem do Austriackiej Kasy Chorych o sprawdzenie, czy w spornych okresach była ona ubezpieczona. Z kolei takie sprawdzenie przez Prezesa NFZ mogło nastąpić jedynie na wniosek skarżącej. Skarżąca wystąpiła z przedmiotowym wnioskiem 26 maja 2021r. Z kolei samo postanowienie o odmowie wznowienia zostało wydane w dniu 17 maja 2021r. Tak więc Prezes NFZ w ramach postępowania o wznowienia postępowania, do którego także stosuje się podstawowe zasady postępowania administracyjnego, nie wstrzymał się z wydaniem postanowienia celem wystosowania właściwego pisma do urzędu zagranicznego, aby pozyskać formularz S1, który był istotnym dowodem w sprawie, ani nie przeprowadził postępowania dowodowego, chociaż istniały formalne podstawy do wznowienia postępowania. W obrocie prawnym nie może bowiem istnieć decyzja, która jest sprzeczna z prawem, a skoro ostatecznie okazało się, że skarżąca w spornym okresie była ubezpieczona, to decyzja nakładająca na nią obowiązek poniesienia kosztów świadczenia zdrowotnego była sprzeczna z prawem. Z kolei Prezes NFZ od momentu wystąpienia przez skarżącą z wnioskiem o wznowienia postepowania do momentu wydania postanowienia o odmowie wznowienia nie przeprowadził żadnego postępowania.

Zdaniem Sądu rozstrzygającego niniejszą sprawę przeprowadzone postępowanie wznowieniowe naruszało więc art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Nie został bowiem w sposób prawidłowy zebrany materiał dowodowy zgodnie zasadą prawdy obiektywnej oraz zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów administracji publicznej i stąd w sposób nieprawidłowy ustalony został stan faktyczny sprawy, istotny z punktu widzenia oceny zaistnienia przesłanki wznowienia postępowania. Naruszony również został art. 9 k.p.a., zgodnie z którym organy administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek. Brak w aktach jakiejkolwiek informacji, że skarżąca została poinformowana o tym w jaki sposób NFZ może uzyskać poświadczenia na formularzu S1 od Austriackiej Kasy Chorych, a więc że wymaga to wniosku samej skarżącej.

Z powyższych względów należy stwierdzić, że postanowienie Prezesa NFZ odmawiające wznowienia postępowania zostało wydane przedwcześnie bez przeprowadzenia właściwego postępowania dowodowego, pomimo, że skarżąca we wniosku o wznowienie uprawdopodobniła fakt, że podlegała ona ubezpieczeniu zdrowotnemu w spornym okresie w Austriackiej Kasie Chorych. Doszło więc do naruszenia przepisów procedury administracyjnej, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł o uchyleniu postanowienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 maja 2021r. na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w związku z art. 135 p.p.s.a.