Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1429/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-11-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono postanowienie I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 3 par. 2, art. 134 par. 1m art. 145 par. 1 pkt 1a, art. 200, art. 205 par. 1 i 2, art. 209
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 95n ust. 1 pkt 2 i ust. 5, art. 95n ust. 10 pkt 2 i ust. 11
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś – Rosińska (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 20 listopada 2018 r. sprawy ze skargi M. sp. z o.o. z siedzibą w L. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2018 r. nr [...] w przedmiocie nierozpatrzenia protestu 1. uchyla zaskarżone postanowienie i utrzymane nim w mocy postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz M. sp. z o.o. z siedzibą w L. kwotę 597 (pięćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

sygn. akt VI SA/Wa 1429/8

UZASADNIENIE

Postanowieniem z dnia [...] maja 2018r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 95n ust. 11 oraz art. 95n ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), oraz art. 123, art. 124. art. 144 oraz art. 138 § 1 pkt. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257. ze zm.), (dalej: k.p.a.). po rozpatrzeniu zażalenia z dnia [...] lipca 2017 r. wniesionego przez M. Spółkę z o.o., (dalej: Odwołujący), na postanowienie Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r. w sprawie uznania, iż nie podlega rozpatrzeniu protest dotyczący niezakwalifikowania odwołującego do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa łódzkiego, postanowił utrzymać w mocy zaskarżone postanowienie Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r.

Do wydania zaskarżonego postanowienia doszło następującym stanie faktycznym: w dniu [...] czerwca 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia sporządził i ogłosił w Biuletynie Informacji Publicznej wykaz świadczeniodawców. Odwołujący nie został zakwalifikowany w przedmiotowym wykazie.

W dniu [...] lipca 2017 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wpłynął protest, złożony przez Odwołującego, dotyczący niezakwalifikowania Odwołującego do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, a tym samym nieumieszczenie Odwołującego w w/w wykazie świadczeniodawców.

Dnia [...] lipca 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał postanowienie Nr [...], w którym wskazał, iż nie podlega rozpatrzeniu protest, dotyczący niezakwalifikowania odwołującego do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa łódzkiego, ponieważ protest nie spełnia wymagań określonych w art. 95 n ust. 5 ustawy o świadczeniach. Przedmiotowe postanowienie zostało doręczona Odwołującemu w dniu 17 lipca 2017 r.

Pismem z dnia 20 lipca 2017 r. odwołujący złożył zażalenie na postanowienie Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r.

W dniu [...] sierpnia 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał postanowienie Nr [...], w którym utrzymał w mocy swoje postanowienie Nr [...] z dnia [...] lipca 2017 r.

Następnie, odwołujący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi na postanowienie [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2017 r. W dniu 25 stycznia 2018 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi wydał wyrok w sprawie o sygn. akt III SA/Łd 987/17, w którym stwierdził m.in,, iż "(...) zażalenie odwołującego z dnia 20 lipca 2017 r. na postanowienie Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r. winno zostać rozpatrzone przez Prezesa Funduszu. Na takie stanowisko wskazuje również fakt, iż zgodnie z art. 95n ust. 8 ustawy o świadczeniach organem właściwym do rozpatrzenia odwołania od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w przedmiocie uwzględnienia lub odmowy uwzględnienia protestu jest Prezes Funduszu (...)".

Po rozpatrzeniu zażalenia z dnia 20 lipca 2017 r. na postanowienie Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r., a także uwzględniając wiążące wytyczne znajdujące się w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 25 stycznia 2018 r. w sprawie o sygn. akt III SA/Łd 987/17, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że odwołujący, na dzień ogłoszenia wykazu świadczeniodawców, posiadał zawartą, z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, umowę o sygn. [...], która swoim przedmiotem obejmowała udzielanie świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego: ortopedia i traumatología narządu ruchu - hospitalizacja planowa, natomiast w/w umowa nie obejmowała udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji.

Zgodnie z art. 95 n ust. 5 ustawy o świadczeniach, w przypadkach niezakwalifikowania do systemu zabezpieczenia, kwalifikacji do niewłaściwego poziomu systemu zabezpieczenia lub niewłaściwego wskazania profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów, o których mowa w ust. 1 pkt 2:

1) świadczeniodawca posiadający w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa powyżej, umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczącą udzielania świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, w trybie hospitalizacji określonym

w przepisach wydanych na podstawie art. 31d

2) świadczeniodawca, którego dotyczy wystąpienie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu o wydanie opinii, o której mowa w ust. 3

- może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, środek odwoławczy w postaci protestu.

Natomiast, art. 95 n ust. 10 pkt 2 oraz ust. 11 ustawy o świadczeniach stanowi, że protest nie podlega rozpatrzeniu jeżeli nie spełnia wymagań określonych w ust. 5, 6 i 8. o czym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu informuje na piśmie świadczeniodawcę wnoszącego protest, w terminie 7 dni od dnia wniesienia protestu. W takim przypadku wydaje się postanowienie w przedmiocie nierozpatrzenia protestu, na które służy zażalenie, do którego stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Mając na uwadze powyższe uregulowania organ stwierdził, że odwołujący w świetle w/w regulacji prawnych nie jest podmiotem uprawnionym do złożenia protestu, gdyż nie posiadał zawartej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego w trybie hospitalizacji. Odwołujący, na dzień ogłoszenia wykazu świadczeniodawców, posiadał zawartą, z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, umowę o sygn. [...], która swoim przedmiotem obejmowała udzielanie świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego: ortopedia i traumatología narządu ruchu - hospitalizacja planowa.

Organ wskazał, że w przepisach wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczenia tj. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 ze zm.), w § 2 pkt 2, 3 i 4 podane jest znaczenie określeń użytych w rozporządzeniu, m.in. hospitalizacji oraz hospitalizacji planowej, a także leczenia jednego dnia. Zgodnie z treścią w/w przepisów: hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeni obiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu; hospitalizacja planowa - hospitalizacja wykonywaną w trybie planowym; leczenie jednego dnia - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin.

Wobec takich uregulowań, zdaniem organu, bezspornym jest odrębne wyróżnienie hospitalizacji wykonywanej w trybie planowym, jednego dnia i w trybie hospitalizacji. Rozdzielenie tych pojęć znajduje potwierdzenie zarówno w art. 4 w ust. 1, art. 4a ust.1, art. 5 ust. 1. art.6 ust 1 rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520 ze zm.), jak i w załączniku 3 do w/w rozporządzenia,

w którym określone są warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych

z zakresu leczenia szpitalnego, odrębnie dla każdego profilu lub rodzaju komórki organizacyjnej z wyraźnym rozróżnieniem dla hospitalizacji i hospitalizacji planowej. Przyjęta ww. systematyka udzielania świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego

w trybie hospitalizacji, hospitalizacji planowej i hospitalizacji jednego dnia ściśle łączy się z systematyką określania kryteriów wyboru ofert, ocenianych na etapie konkursu ofert/rokowań, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1372 ze zm.) dla hospitalizacji, hospitalizacji planowej jak i jednodniowej. Umowa realizowana przez odwołującego została zawarta w wyniku postępowania konkursowego na realizację świadczeń w zakresie ortopedia i traumatologia ruchu- hospitalizacja planowa, uwzględniającego zarówno warunki realizacji umów jak

i wymogów do jej zawarcia.

Reasumując, organ podzielił stanowisko zawarte w treści postanowienia Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r., że pod pojęciem "udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji" nie należy rozumieć również udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji planowej. Odwołujący nie jest podmiotem, o którym mowa w art. 95 n ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach, gdyż regulacja cytowanego przepisu może znaleźć zastosowanie do podmiotu, który udziela świadczeń w ramach umowy zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji. Brak spełnienia w/w warunku wyklucza możliwość zastosowania w/w trybu kwalifikacji.

Organ stwierdził, że skarżący nie spełnia warunków podmiotowych określonych przez przepisy art. 95 n ust. 5 pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach uprawniających do złożenia środka odwoławczego, co w konsekwencji przesądza, o tym, że protest złożony w niniejszej sprawie nie podlega rozpatrzeniu.

Pismem z dnia25 czerwca 2018r. spółka wniosła skargę na powyższe postanowienie, zarzucając zaskarżonemu postanowieniu:

1. rażące naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

- art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 2 ust. 6 - 8 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków- publicznych

i art. 95n ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez jego niezastosowanie, tj. polegające na prowadzeniu postępowania administracyjnego w sposób nie budzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej, tj. na zaniechaniu wystąpienia do ministra właściwego do spraw zdrowia, ze wskazaniem stanowisk obu stron odnośnie kwalifikacji wiążącej strony umowy w zakresie leczenia szpitalnego, o wydanie opinii o możliwości zakwalifikowania skarżącego do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia;

- art. 10 § 1 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie, tj. uniemożliwienie skarżącemu przed wydaniem decyzji wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań;

2. rażące naruszenie przepisów prawa materialnego, mające istotny wpływ na treść wydanego postanowienia, tj.:

- art. 95n ust. 10 pkt 2 w zw. z art. 95 n ust. 5 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez ich błędną wykładnię, tj. poprzez uznanie, iż skarżący nie spełnia wymagań podmiotowych uprawniających do wniesienia protestu, tj. stwierdzenie, że skarżący

w dniu ogłoszenia wykazu szpitali zakwalifikowanych do tzw. "sieci szpitali" nie posiadał umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącej udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji, określonym

w przepisach wydanych na podstawie art. 31d, "hospitalizacja planowa", podczas gdy M. sp. z o.o. posiadała umowę na leczenie szpitalne

w wymaganym przez ustawę zakresie, ponieważ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r., wydanym na podstawie art. 31d ustawy, "hospitalizacja" to udzielanie świadczeń w7 trybie planowym albo nagłym, wobec czego fakt, iż M. sp. z o.o., posiadała umowę o udzielanie świadczeń

w zakresie hospitalizacji planowej jest jednoznaczne z posiadaniem umowy

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącej udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d;

- art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędną wykładnię, tj. uznanie, że skarżący nie może zostać zakwalifikowany

z zastosowaniem tej procedury do jednego z poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw- zdrowia, z uwagi na brak posiadania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącej udzielania świadczeń

w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, pomimo iż M. sp. z o.o. posiadała umowę na leczenie szpitalne w wymaganym przez ustawę zakresie, ponieważ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r., wydanym na podstawie art. 31d ustawy, "hospitalizacja" to udzielanie świadczeń w trybie planowym albo nagłym, wobec czego fakt, iż M. sp. z o.o. posiadało umowę o udzielanie świadczeń

w zakresie hospitalizacji planowej jest jednoznaczne z posiadaniem umowy

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącej udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d;

- § 2 pkt 2,3,4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2016, poz. 694) poprzez jego niezastosowanie z uwagi na nieuprawnioną zmianę definicji pojęcia hospitalizacji, którą według w/w rozporządzania jest "całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno - terapeutyczny oraz proces pielęgnowania oraz rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu" na definicję, o treści "całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych zarówno w trybie planowym jak

i nagłym, obejmujące proces diagnostyczno - terapeutyczny oraz proces pielęgnowania oraz rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu", co spowodowało, że organ w sposób bezprawny wykluczył skarżącego z kręgu podmiotów uprawnionych do zakwalifikowania do tzw. "sieci szpitali" zarówno w "zwykłym trybie", jak i w trybie "wyjątkowym";

- § 4 ust. 1, § 4a ust. 1, § 5 ust. 1, § 6 ust. 1 i załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz przepisów załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2016.1372, ze zm.) poprzez ich niewłaściwe zastosowanie w celu zdefiniowania pojęcia "trybu hospitalizacji", podczas gdy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w7 § 2 stanowi: "użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają: (...) 2) hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu", a zatem definicja hospitalizacji została wprost określona, a co za tym idzie wnioskowanie czym jest hospitalizacja z załączników do w/w rozporządzenia, które mają wyłącznie charakter techniczny jest nieuprawnione;

- art. 31 d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że stanowi on podstawę ustawową do wydania aktu wykonawczego w sprawie wyłączenia z trybu hospitalizacji (leczenia szpitalnego) hospitalizacji planowej, podczas gdy przepis ten stanowi podstawy wyłącznie do określenia, wykazów świadczeń gwarantowanych (o których mowa wart. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13) wraz z określeniem:

• poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art, 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kry ten a określone w art. 31a ust. 1;

• warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

Mając powyższe na uwadze strona wniosła o uchylenie w całości zaskarżonego postanowienia i zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania.

W uzasadnieniu M. sp. z o.o., wskazała, że prowadzi szpital, który jest placówką wyjątkową na skalę kraju. M. jest nowoczesnym, wielospecjalistycznym centrum medycznym działającym od 1987 roku, tj. ponad 30 lat specjalizującym się w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu i rehabilitacji. W Poradni Przyszpitalnej zarejestrowanych jest ponad 100 000 pacjentów z całej Polski. Ważną częścią działalności jest leczenie polskich sportowców, w tym mistrzów olimpijskich i mistrzów świata z różnych dziedzin sportu. M. świadczy również usługi z zakresu: rehabilitacji, neurochirurgii, neurologii, chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej, geriatrii, kardiologii

i medycyny pracy. W M. przeprowadzane są zabiegi i operacje narządów ruchu: rekonstrukcje więzadeł, artroskopie, endoprotezy stawu kolanowego i biodrowego, a także zabiegi operacyjne neurochirurgii i z zakresu chirurgii ogólnej. Zabiegi wykonywane są technikami małoinwazyjnymi, skutkującymi krótkim pobytem w szpitalu i szybkim powrotem do pełnej sprawności,

w komfortowych salach.

Zabezpieczenie finansowania dla skarżącego jest niezwykle istotne, aby funkcjonujący od 30 lat szpital wyspecjalizowany w leczeniu ortopedycznym na najwyższym poziomie mógł dalej funkcjonować.

Ustawą z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzono tzw. "sieć szpitali". Zgodnie z ustawą jest to system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwany dalej "systemem zabezpieczenia", zapewnia świadczeniobiorcom dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: leczenia szpitalnego, świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym zagwarantowaniu ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń oraz stabilności ich finansowania. Zakwalifikowanie do tzw. "sieci szpitali" gwarantuje finansowanie publiczne placówki na okres 4 lat. Świadczeniodawcę kwalifikuje się do systemu zabezpieczenia w zakresie dotyczącym zakładu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, prowadzonego na terenie danego województwa. W ustawie wyróżniono: szpitale 1 stopnia, szpitale II stopnia, szpitale III stopnia, szpitale onkologiczne lub pulmonologiczne, szpitale pediatryczne, szpitale ogólnopolskie. Poziomy systemu zabezpieczenia rozróżnia się ze względu na rodzaje udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ortopedia i traumatología narządu ruchu objęta jest w poziomie szpitali II stopnia.

Aby ubiegać się o kwalifikację do II poziomu placówka musi spełnić szereg warunków, m.in. do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n ust. 1 ustawy, musi posiadać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:

- okres trwania umowy, w zakresie profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,

- umowa ta, dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy.

Zdaniem skarżącej spełnia wszystkie warunki określone w ustawie. W ocenie strony skarżącej kluczowe w sprawie jest zdefiniowanie czym jest tryb hospitalizacji określony w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. Decyduje bowiem o tym, które podmioty zostaną zakwalifikowane do tzw. "sieci szpitali", a nawet określa krąg podmiotów uprawnionych do wniesienia protestu. Ponadto jest jedynym warunkiem wymaganym przez ustawę, aby w drodze wyjątku, mimo niespełnienia innych wymogów przewidzianych przez ustawę, zakwalifikować do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia z wyłączeniem szpitali ogólnopolskich).

Przepis art. 95n ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych rozszerza katalog podmiotów uprawnionych do złożenia protestu, tj. poza świadczeniodawcą, który

w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zwanej dalej również "nowelą), posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, także na świadczeniodawcę którego dotyczy wystąpienie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu o wydanie opinii, o której mowa w art. 2 ust. 6 noweli (uprawniony do wniesienia protestu, o którym mowa w art. 95n ust. 5 pkt 2 ustawy).

Ponadto, Dyrektor Wojewódzkiego Oddziału NFZ powinien zgodnie z art. 95n ust. 3 ustawy wystąpić do ministra właściwego do spraw zdrowia, aby wydał opinię, aby możliwe było zakwalifikowanie M. do jednego z poziomów zabezpieczenia. Szczególnie, że skarżący w toku postępowania przedstawił szereg rekomendacji szpitala, które jednoznacznie wskazują na jego wyjątkowy charakter. Zachodziło więc wysokie prawdopodobieństwo, że szpital może ubiegać się

o przyłączenie do tzw. sieci szpitali w trybie wyjątkowym.

W ocenie skarżącej strony zasada prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, wyrażona przez art. 8 § 1 k.p.a., wymagała w takiej sytuacji wystąpienia, do ministra właściwego do spraw zdrowia, ze wskazaniem stanowisk obu stron odnośnie kwalifikacji wiążącej strony umowy w zakresie leczenia szpitalnego, o wydanie opinii o możliwości zakwalifikowania skarżącego do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia. Wystąpienie Prezesa NFZ o wydanie opinii ministra właściwego do spraw zdrowia było konieczne po to, aby nie zamykać skarżącemu drogi odwoławczej od własnego rozstrzygnięcia.

Ponadto organ rozpatrując sprawę ponownie uniemożliwił skarżącemu przed wydaniem decyzji wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Gdyby zaś organ wezwał skarżącego do wypowiedzenia się zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a., to już wówczas skarżący mógłby zakwestionować prowadzenie postępowania odwoławczego przez organ II instancji.

Według skarżącego nie ma żadnego powodu, aby uznać że hospitalizacja planowa nie jest hospitalizacją w rozumieniu wydanego na podstawie art. 31d ustawy rozporządzenia. W zakres definicji hospitalizacji zgodnie z definicją zawartą

w rozporządzeniu wchodzi również hospitalizacja pianowa. Natomiast definicja hospitalizacji planowej zawiera określenie czym ona jest, nic wykluczając jej

z definicji hospitalizacji. Podobnie uszczegółowienie czym jest leczenie jednego dnia, nic wyklucza tego leczenia z pojęcia hospitalizacji, albowiem pacjent może być przyjęty w trybie nagłym do szpitala, gdzie wyciągnie się mu z oka np. opiłek żelaza bądź na zabieg koronarografii wykonywany np. w szpitalu w Aninie i tego samego dnia opuści szpital, czy też zszycia krwawiącej głowy.

Skoro więc art. 2 ust. 6 noweli odsyła do trybu hospitalizacji określonego

w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to należy przyjąć, że odesłanie to odnosi się do aspektu definicyjnego trybu hospitalizacji - jego znaczenia nadanego przez § 2 pkt 2 w/w rozporządzenia, które stanowi jego legalną definicję, a nie do znaczenia wydedukowanego przez organ z innych przepisów tego rozporządzenia i jego załączników.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2018, poz.2107) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 p.p.s.a., sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.).

Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia.

Stosownie do treści art. 95 n ust. 5 ustawy o świadczeniach, w przypadkach niezakwalifikowania do systemu zabezpieczenia, kwalifikacji do niewłaściwego poziomu systemu zabezpieczenia lub niewłaściwego wskazania profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów, o których mowa w ust. 1 pkt 2:

1) świadczeniodawca posiadający w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa powyżej, umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczącą udzielania świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, w trybie hospitalizacji określonym

w przepisach wydanych na podstawie art. 31d,

2) świadczeniodawca, którego dotyczy wystąpienie dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu o wydanie opinii, o której mowa w ust. 3

- może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, środek odwoławczy w postaci protestu.

Natomiast art. 95 n ust. 10 pkt 2 oraz ust. 11 ustawy o świadczeniach stanowi, że protest nie podlega rozpatrzeniu jeżeli nie spełnia wymagań określonych w ust. 5, 6 i 8. o czym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu informuje na piśmie świadczeniodawcę wnoszącego protest, w terminie 7 dni od dnia wniesienia protestu. W takim przypadku wydaje się postanowienie w przedmiocie ni ero zpat rżenia protestu, na które służy zażalenie, do którego stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Bezsporne w sprawie jest, że skarżąca M. posiada od 2012 r. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne. W dniu ogłoszenia wykazu szpitali zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów zabezpieczenia, tj. w dniu 27 czerwca 2017 r. M. sp. z o.o. posiadała umowę nr [...] o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne. W § 1 umowy określono przedmiot tejże umowy, jest nim udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi" , w zakresach określonych w planie rzeczowo finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. W planie rzeczowo finansowym określono zakres świadczeń. Są nimi ortopedia i traumatología narządu ruchu - hospitalizacja planowa, ortopedia i traumatología narządu mchu - hospitalizacja planowa - zabiegi endoprotezoplastyki, koszty świadczeń wynikające z rozporządzenia zmieniającego OWU leczenie szpitalne - oddziały szpitalne.

Spór między skarżącym, a organem sprowadza się do kwestii zdefiniowania czym jest tryb hospitalizacji określony w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. Decyduje to bowiem o tym, które podmioty zostaną zakwalifikowane do tzw. sieci szpitali, a nawet określa krąg podmiotów uprawnionych do wniesienia protestu.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2016, poz. 694), wydane na podstawie art. 31 d ustawy w § 2 stanowi, że użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:

2) hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno- terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu;

3) hospitalizacja planowa - hospitalizację wykonywaną w trybie planowym;

4) leczenie jednego dnia - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin"

W świetle powyższych uregulowań, zdaniem Sądu, wbrew twierdzeniom Prezesa NFZ, rację ma strona skarżąca, że definicja hospitalizacji zawarta w § 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego nie może przeciwstawiać pojęciu hospitalizacji, pojęcia hospitalizacji planowej. Nie wyłącza zatem hospitalizacji planowej z trybu hospitalizacji.

Dlatego, podzielić w ocenie Sądu należy stanowisko strony skarżącej, że nie ma podstaw, aby uznać że hospitalizacja planowa nie jest hospitalizacją

w rozumieniu wydanego na podstawie art. 31d ustawy rozporządzenia. W zakres pojęcia – hospitalizacji, zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu wchodzi również hospitalizacja planowa. Jednocześnie definicja hospitalizacji planowej zawiera określenie czym ona jest, nie wykluczając jej z definicji hospitalizacji. Podobnie uszczegółowienie czym jest leczenie jednego dnia, nie wyklucza tego leczenia z pojęcia hospitalizacji, albowiem pacjent może być przyjęty w trybie nagłym do szpitala i tego samego dnia opuści szpital.

Wobec powyższego stwierdzić należy, że strona skarżąca spełnia wymagania określone w art. 95n ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, uprawniające do wniesienia do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu protestu na niezakwalifikowanie do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Posiadała bowiem podpisaną z NFZ umowę dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji. Nie było zatem podstaw do zastosowania wobec skarżącej art. 95n ust. 10 pkt 2 tej ustawy i pozostawienie protestu bez rozpatrzenia.

Mając na uwadze stwierdzone przez Sąd w niniejszej sprawie naruszenia prawa materialnego Sąd na mocy art. 145 § 1 pkt 1a p.p.s.a. orzekł jak w wyroku.

W oparciu o art. 200, art. 205 § 1 i 2 oraz art. 209 p.p.s.a., Sąd zasądził od organu na rzecz skarżącej spółki kwotę 597 zł, obejmującą kwotę 100 zł uiszczoną tytułem wpisu, 480 zł poniesioną tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U.2015 poz.800) oraz 17 zł tytułem uiszczonej opłaty skarbowej.