Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1498/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-11-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 1 pkt 1, art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędzia WSA Dariusz Zalewski (spr.) Protokolant st. ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 października 2013 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję [...] Oddziału Wojewódzkiego Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

I. Stan sprawy przedstawia się następująco:

1. M. M. (dalej: “Skarżący") zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwrot poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych z zakresu chirurgii okulistycznej - zabiegu usunięcia zaćmy oka prawego i lewego, uzyskanego odpłatnie odpowiednio w dniach: [...] października i [...] listopada 2012 r. w [...] w [...]. W uzasadnieniu wniosku wskazał na konieczność wykonania zabiegów ze środków własnych z uwagi na długi czas oczekiwania na wykonanie leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Do wniosku dołączył m.in. kserokopię rachunku nr [...]z dnia [...] października 2012 r., wystawionego przez [...] na kwotę 6400 zł oraz kserokopię rachunku nr [...]z dnia [...] listopada 2012 r. wystawionego przez [...] na kwotę 5600 zł.

2. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po rozpatrzeniu ww. wniosku decyzją z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...]umorzył postępowanie z wniosku o zwrot poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych z zakresu chirurgii okulistycznej - zabiegu usunięcia zaćmy oka prawego i lewego, uzyskanego odpłatnie odpowiednio w dniach: [...] października i [...] listopada 2012 r. w [...] w [...], wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji.

3. Od tej decyzji Skarżący wniósł odwołanie, w którym przedstawił przebieg postępowania i zwrócił się o zwrot poniesionych kosztów za wykonane zabiegi usunięcia zaćmy.

4. Decyzją z dnia [...] kwietnia 2013r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Wyjaśnił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej “ustawa o świadczeniach").

Wskazał, że na podstawie art. 29 i art. 30 ww. ustawy - ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych (art. 29) lub szpitala (art. 30) spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie zaś z art. 132 ww. ustawy - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jednocześnie organ wskazał, że od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych, bowiem na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie nawet u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ wskazał, że zabieg usunięcia zaćmy jest świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy oraz, że [...], zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń we wnioskowanym zakresie.

Prezes NFZ wyjaśnił ponadto, że zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust. 5 ustawy, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

Ponadto wskazał, że świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej na podstawie przesłanek zawartych w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661). Jednocześnie wyjaśnił, że zgodnie z § 3 ww. rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Zatem ustalanie listy oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiłoby naruszenie obowiązujących przepisów prawa, bowiem zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Prezes NFZ podkreśłił, że [...] OW NFZ pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. znak [...]zwrócił się do [...]o wyjaśnienie okoliczności i podstaw prawnych obciążenia pacjenta kosztami wykonanego świadczenia.

Zgodnie z pisemnym wyjaśnieniem [...] z dnia [...] stycznia 2013 r., świadczenie wykonane na rzecz Skarżącego, obejmujące zabieg operacyjny w dniach: [...] października i [...] listopada 2012 r., wykonane zostało poza uprawnieniami z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczony podjął decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym i wyraził zgodę na odpłatne wykonanie zabiegu. Powyższe potwierdzone zostało dołączonym oświadczeniem Ubezpieczonego z dnia [...] października 2012 r. i z dnia [...] listopada 2012 r., zgodnie z którym odwołujący oświadczył, iż został poinformowany o możliwości wykonania zabiegu usunięcia zaćmy w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. "Z uwagi na konieczność oczekiwania na zabieg w kolejce w chwili obecnej świadomie rezygnują z powyższej możliwości i podejmują decyzją o poddaniu się zabiegowi komercyjnemu".

Z uwagi na powyższe organ odwoławczy wskazał, iż leczenie w ww. placówce było świadczeniem wykonanym w trybie komercyjnym (poza ustawą o świadczeniach). Świadczenie zostało zrealizowane za odpłatnością, z pominięciem listy oczekujących, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Płatności dokonano również bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy, czego dowodzi dołączony do wniosku rachunki.

Reasumując organ odwoławczy wskazał, że organ I Instancji prawidłowo wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w w/w ustawie. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie.

4. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz zobligowanie Prezesa NFZ do zwrotu kosztów poniesionych na opłacenie wykonanych zabiegów na oku prawym i lewym bezpośrednio świadczeniobiorcy, lub opłacenie wymienionych zabiegów świadczeniodawcy tj. [...]. Ubezpieczony umotywował skargę koniecznością wykonania zabiegów ze środków własnych z uwagi na długi czas oczekiwania na wykonanie leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

5. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując zaprezentowane wcześniej stanowisko.

II. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

1. Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.).

2. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia.

3. Rozpoznając skargę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga skarżącego jest zasadna, aczkolwiek z innych przyczyn, aniżeli w niej wskazane.

4. Przedmiotem rozpoznania jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2013 r. nr [...]utrzymująca mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r.

5. Przepis art. 105 § 1 k.p.a., na podstawie którego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie w sprawie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, a utrzymana w mocy przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2013 r. nie jest prawidłowa, ale z innych przyczyn niż te podawane przez Skarżącego. Powołany przez organ jako podstawa umorzenia postępowania przepis art. 105 § 1 k.p.a. kładzie akcent na bezprzedmiotowość, czyli na brak przedmiotu samego postępowania. W ocenie Sądu nie można na gruncie rozpatrywanej sprawy mówić o bezprzedmiotowości prowadzonego postępowania zainicjowanego wnioskiem Skarżącego, gdyż jego przedmiot w postaci zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego był aktualny i podlegał merytorycznemu rozstrzygnięciu niezależnie od okoliczności dokonanego już wyboru. Poglądy na istotę umorzenia postępowania administracyjnego są zatem uwarunkowane przez stanowisko odnośnie do samego przedmiotu tego postępowania. W piśmiennictwie na ogół przyjmuje się, że przedmiotem ogólnego postępowania administracyjnego jest sprawa administracyjna w rozumieniu art. 1 pkt 1 k.p.a. Prowadzi to do wniosku, że postępowanie administracyjne staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa, która miała być załatwiona w drodze decyzji albo nie miała charakteru sprawy administracyjnej jeszcze przed datą wszczęcia postępowania, albo utraciła taki charakter w toku postępowania. W pierwszym przypadku postępowanie staje się bezprzedmiotowe, gdyż przyczyna bezprzedmiotowości została wykryta w toku postępowania, w drugim natomiast dlatego, że przyczyna bezprzedmiotowości pojawiała po wszczęciu postępowania, a przed jego zakończeniem. Mając powyższe na uwadze, w postępowaniu prowadzonym w sprawie Skarżącego nie zaistniała okoliczność przesądzająca o jego przedmiotowości, gdyż sprawa zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego, będąca przedmiotem tego postępowania, winna być rozstrzygnięta w drodze decyzji administracyjnej, której wydanie obligował stan faktyczny i prawny tej sprawy. Innymi słowy z bezprzedmiotowością postępowania (art. 105 § 1 k.p.a..) mielibyśmy do czynienia tylko wówczas, gdyby w sposób oczywisty organ stwierdził brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy, czego nie uczynił.

6. Powyższa ocena jest zgodna zarówno z linią orzecznictwa NSA, jak i poglądami przedstawicieli doktryny. Postępowanie staje się bezprzedmiotowe, gdy sprawa indywidualna nie podlegała i nie podlega załatwieniu w drodze decyzji administracyjnej (por. wyrok NSA z 25 stycznia 1990 r., II SA 1240/89, ONSA 1990, nr 1, poz. 16 oraz wyrok NSA z dnia 18 kwietnia 1995 r. SA/Łd 2424/94, ONSA 1996, nr 2, poz. 80), w którym stwierdzono, że jeżeli żądanie strony nie dotyczy sprawy podlegającej rozstrzygnięciu co do istoty przez organ administracji, postępowanie administracyjne wszczęte takim żądaniem, jako bezprzedmiotowe, powinno ulec umorzeniu na podstawie art. 105 § 1 k.p.a., bez względu na przyczyny, z powodu których strona wystąpiła z odnośnym wnioskiem (M. Jaśkowska, A. Wróbel, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Zakamycze 2005, s. 622).

7. Mając na uwadze powyższe zasadnym było, w ocenie Sądu, aby organ rozstrzygając sprawę w tak ustalonym stanie faktycznym, dysponując wiedzą o warunkach udzielania i zakresie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zainicjowanego ich wnioskami, wydał decyzję merytoryczną. Jeżeli organ administracji publicznej nie znajduje podstaw prawnych do rozstrzygnięcia tej sprawy, to powinien odmówić zwrotu kosztów świadczenia zdrowotnego, nie zaś umorzyć postępowanie. Brak podstawy prawnej jest bowiem przesłanką materialnoprawną prowadzącą do nieuwzględnienia wniosku o zwrot kosztów (zob. wyrok NSA z dnia 28 października 2010 r., II GSK 1088/10, orzeczenia.nsa.gov.pl).

8. W tych warunkach, Sąd działając w oparciu o przepis art. 145 § 1 ust. 1 lit. c) p.p.s.a. orzekł jak w pkt 1 sentencji. O niewykonalności uchylonych decyzji orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a.