Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 464/08
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2008-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 246
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Rafał Batorowicz Sędzia NSA Zofia Borowicz Sędzia del. WSA Magdalena Bosakirska (spr.) Protokolant Beata Kołosowska po rozpoznaniu w dniu 13 listopada 2008 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej B. M. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 12 grudnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 1201/07 w sprawie ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2007 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 12 grudnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1201/07, Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalił skargę B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2007 r., nr [...], w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie dotyczącej zwrotu kosztów leczenia.

I

Za podstawę rozstrzygnięcia Sąd I instancji przyjął następujące ustalenia.

Wnioskiem z dnia [...] sierpnia 2004 r. B. M., w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.; dalej cytowana jako ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r.), wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie kosztów leczenia lekami wg schematu Atzpodiena.

Decyzją z dnia [...] września 2004 r. Dyrektor [...] OW NFZ odmówił refundacji kosztów zakupu produktów leczniczych do chemioimmunoterapii wg Atzpodiena.

Skarżąca odwołała się od tej decyzji i sama sfinansowała koszty terapii podanej w Klinice Onkologii [...] w W. w okresie od [...] października 2004 r. do [...] stycznia 2005 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 28 października 2005 r., sygn. akt VI SA/Wa 623/05, uchylił zaskarżoną decyzję ze względów proceduralnych.

Decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r., nr [...], Dyrektor [...] OW NFZ, po ponownym rozpatrzeniu sprawy i uzupełnieniu postępowania dowodowego zgodnie z zaleceniami Sądu, ponownie odmówił refundacji wskazanych wyżej produktów leczniczych. Organ I instancji, wskazując na opinie trzech niezależnych ekspertów oraz na piśmiennictwo medyczne, stwierdził, że przedmiotowa terapia ma charakter eksperymentalny i zgodnie ze stanem prawnym, jaki obowiązywał w dniu złożenia przez ubezpieczoną wniosku, nie może podlegać finansowaniu ze środków publicznych.

Odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia złożyła od powyższej decyzji B. M.

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2007 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił decyzję organu I instancji i umorzył postępowanie w sprawie wniosku o zwrot kosztów chemioimmunoterapii wg Atzpodiena na rzecz skarżącej. Organ odwoławczy stwierdził, że w stanie prawnym obowiązującym w chwili wydawania decyzji, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.; dalej cytowana jako ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.), nie mieści się w granicach tej ustawy i nie stwarza podstawy prawnej do orzekania w takiej sprawie. Powołana ustawa w ogóle nie przewiduje możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą, zaś art. 109 tej ustawy nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 12 grudnia 2007 r. oddalił skargę i stwierdził, że sprawa z wniosku skarżącej złożonego w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia została zakończona decyzją ostateczną, która następnie została uchylona przez WSA w W. wyrokiem z dnia 28 października 2005 r. Ponowne postępowanie administracyjne zasadnie, zdaniem Sądu I instancji, prowadzone było na podstawie przepisów nowej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem postępowanie wszczęte na podstawie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. zakończone zostało ostateczną decyzją organu administracyjnego (art. 246 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Sąd I instancji stwierdził, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Natomiast z art. 15 ust. 2 pkt 1 tej ustawy wynika, że świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną.

Sąd I instancji wskazał, że każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane (art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych, przy czym wyjątkami od tej zasady są sytuacje, gdy badanie jest wykonywane w stanach nagłych, czyli jak w rozpatrywanej sprawie. Świadczenia zdrowotne są wówczas udzielane bez wymaganego skierowania (art. 60 wskazanej wyżej ustawy) i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo – jeśli takiej umowy nie zawarto – na podstawie rachunku wystawionego przez wykonującego świadczenie (art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest jednak wyłącznie świadczeniodawca, zaś wykluczona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej nie zna bowiem, zdaniem Sądu I instancji, instytucji refinansowania lub refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu.

W ocenie Sądu I instancji, skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to brak było przepisu uprawniającego organy administracji do rozstrzygania sprawy o przyznanie refundacji kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej. Organ odwoławczy zasadnie zatem umorzył postępowanie w przedmiotowej sprawie.

II

W skardze kasacyjnej B. M. zaskarżyła powyższy wyrok w całości, wnosząc o jego uchylenie oraz o zasądzenie od strony przeciwnej kosztów postępowania w sprawie.

Powołując się na podstawę kasacyjną określoną w art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej cytowana jako: p.p.s.a.), zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, to jest:

a) art. 153 p.p.s.a. w związku z art. 246 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przez uchylenie się przez Sąd od oceny prawnej zawartej w wyroku WSA z dnia 28 października 2005 r., w którym Sąd ten uznał, że postępowanie toczy się na dotychczasowych zasadach,

b) art. 134 § 1 p.p.s.a. w związku z art. 2, art. 8 ust. 2 i art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i w związku z art. 246 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej poprzez przyjęcie takiej interpretacji art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej), która łamie konstytucyjną zasadę praw słusznie nabytych i uniemożliwia skarżącej rozpoznanie jej żądania na podstawie ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. (dawnej).

W uzasadnieniu strona wnosząca skargę kasacyjną podniosła, że Sąd I instancji uchylił się od oceny prawnej zawartej w zapadłym w niniejszej sprawie wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 28 października 2005 r., sygn. akt VI SA/Wa 623/05, bowiem dokonana w tym orzeczeniu wykładnia art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej) wskazywała, że w sprawie powinny mieć zastosowanie przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. (dawnej).

Skarżąca wskazała, że już po wejściu w życie "nowej" ustawy otrzymała decyzją Naczelnika Wydziału NFZ w W. z dnia [...] stycznia 2005 r. finansowanie następnego etapu leczenia tą samą metodą i w tej samej, jak dochodzona w niniejszym postępowaniu, wysokości. Sąd I instancji naruszył ponadto konstytucyjne zasady: ochrony praw słusznie nabytych oraz równości stron wobec prawa, a także prawo do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych

W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie tej skargi. Podniósł, że skarżąca nie spełniała przesłanek do sfinansowania terapii w ramach ubezpieczenia zdrowotnego także na gruncie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ.

III

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Przystępując do rozpoznania skargi kasacyjnej należy przypomnieć, że stosownie do art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny /dalej zwany NSA/ rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod uwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania sądowego. Oznacza to, że zakres rozpoznania sprawy przez NSA, poza nieważnością postępowania, która w sprawie niniejszej nie zachodzi, jest ograniczony do zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej.

Granice skargi kasacyjnej wyznaczają podstawy kasacyjne. W ramach tych podstaw należy postawić zarzuty kasacyjne, tj. przywołać konkretne przepisy prawa, które naruszył Sąd I instancji oraz określić sposób naruszenia tych przepisów.

Rozpoznawana skarga została oparta na jednej ustawowej podstawie, o której stanowi art. 174 pkt 2 p.p.s.a., tj. naruszeniu przepisów postępowania, a w ramach tej podstawy sformułowane zostały konkretne zarzuty i powołane przepisy prawa, które zdaniem kasatora zostały naruszone przy rozpoznawaniu sprawy przez Sąd I instancji.

Skarga kasacyjna jest nieuzasadniona.

Nie jest trafny pierwszy zarzut skargi kasacyjnej naruszenia przez Sąd I instancji, orzekający w sprawie po raz drugi, art. 153 p.p.s.a. który to przepis ustanawia związanie sądu i organu oceną prawną dokonaną przez sąd w pierwszym wyroku. WSA w wyroku z dnia 28 października 2005 r. wskazał jedynie, że art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej) jest przepisem przejściowym i z jego brzmienia wynika, że postępowania wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy (1 października 2004 r.) toczą się przed Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej określany jako NFZ) na dotychczasowych zasadach, zatem przepis ten nie dotyczy postępowania sądowego, które toczy się przed WSA. Z takiego sformułowania nie wynika, że w ocenie Sądu do wniosku skarżącej stosuje się przepisy dawne i dawne procedury. Przeciwnie, Sąd wyjaśnił, że wobec zakończenia etapu postępowania administracyjnego, sąd administracyjny jest właściwy do rozpoznania odwołania, czyli do działania na nowych zasadach, bowiem to właśnie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowa) w art. 110 przewidywała zaskarżenie decyzji organu do sądu administracyjnego. Przypomnieć należy, że zaskarżona decyzja wydana została dnia [...] września 2004 r., tj. pod rządami ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. (dawnej), była zatem ostateczna w obowiązującym wówczas trybie administracyjnym. Sąd oceniał jej prawidłowość w świetle przepisów ustawy dawnej, które były podstawą jej wydania. Sąd stwierdził uchybienia procesowe i nakazał ponowne rozpoznanie sprawy, jednak w ogóle nie zajmował się kwestią, które przepisy będą stosowane przy ponownym rozpoznaniu sprawy. W tym stanie rzeczy zarzut naruszenia art. 153 p.p.s.a. przez Sąd rozpatrujący sprawę ponownie, poprzez niezastosowanie się do wskazań i oceny prawnej zawartych w pierwszym wyroku jest nietrafny, gdyż oceny, jaką skarżąca przypisuje Sądowi, w tym pierwszym wyroku nie było.

Nie jest też trafny drugi zarzut kasacji naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a w związku z art. 2, art. 8 ust. 2 i art. 68 Konstytucji RP poprzez błędną wykładnię art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej).

Na wstępie wskazać należy, że nie jest zrozumiałe powołanie, jako podstawy prawnej zarzutu kasacyjnego art. 134 § 1 p.p.s.a, który to przepis określa granice badania sprawy przez sąd administracyjny. Nie wynika z tak sformułowanego zarzutu, czy Sąd w ocenie skarżącej objął swoim rozpoznaniem sprawę administracyjną w zbyt dużym, czy w zbyt małym zakresie i czy przekroczył granice skargi ponad swoje uprawnienia, czy też nie przekroczył, mimo posiadania takiego obowiązku. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany granicami skargi kasacyjnej oraz zawartymi w niej zarzutami i nie jest powołany do interpretacji niejasnej lub nieprecyzyjnej skargi kasacyjnej.

Omawiany zarzut kasacji powołuje, jako naruszony art. 134 § 1 p.p.s.a., w związku z art. 2, art. 8 ust. 2 i art. 68 Konstytucji RP. Naruszenie powołanego przepisu, który reguluje postępowanie przed wojewódzkim sądem administracyjnym i określa granice rozpoznania sprawy przez sąd, nie może być spowodowane błędną wykładnią art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej). Błędna wykładnia to mylne rozumienie treści przepisu. Nie jest jasne, jak kasator wiąże błędną wykładnię art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. z naruszeniem przez Sąd I instancji art. 134 § 1 p.p.s.a.

Wskazać należy, że przepis art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej) jest przepisem o charakterze przejściowym. Reguluje on tylko procedury i stanowi, że postępowanie administracyjne toczące się przed Prezesem NFZ w dacie wejścia w życie nowych przepisów (dnia 1 października 2004 r.) toczy się na dotychczasowych zasadach, tzn. jest postępowaniem jednoinstancyjnym, w którym decyzje wydaje Prezes NFZ na podstawie procesowej z art. 42 ust. 3 i art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. (dawnej). To uregulowanie odnoszące się do dalszego trybu rozpoznawania spraw będących w toku, nie ma powiązania z granicami skargi rozpoznawanej wedle nowej procedury przez sąd administracyjny. Zarzut naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a. poprzez błędną wykładnię art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. jest więc wadliwie sformułowany i nie może być uznany za usprawiedliwiony.

Na marginesie tylko wskazać należy, że art. 246 w ogóle nie odnosi się do uregulowań prawa materialnego, co wynika wprost z jego brzmienia "postępowania /.../ toczą się /.../ na dotychczasowych zasadach" (tak też orzekł NSA w wyroku z dnia 12 września 2006 r., sygn. akt II GSK 150/06). Przepis art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (nowej) nie odnosi się więc do materialnych uprawnień skarżącej do świadczeń zdrowotnych, a jedynie do procedur wedle, których powinno być rozpoznane jej odwołanie (skarga) od decyzji z dnia [...] września 2004 r. Wykładnia tego przepisu nie dotyczy więc zakresu świadczeń zdrowotnych, do których uprawniona była skarżąca i nie może naruszać powołanych przez kasatora art. 2, art. 8 ust. 2 i art. 68 Konstytucji RP.

Nowe przepisy weszły w życie 1 października 2004 r. i, wobec braku uregulowań odrębnych, stały się podstawą materialnoprawną wszystkich decyzji wydawanych po tej dacie. Decyzje wydane w ponownym postępowaniu administracyjnym zapadły już pod rządami nowych przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. NSA w licznych orzeczeniach wyjaśniał, że ustawa ta w ogóle nie przewidywała rozliczeń między świadczeniobiorcami (pacjentami) a NFZ i nie dawała podstaw do uwzględniania po dniu 1 października 2004 r. (data wejścia w życie ustawy nowej) żądań refundacji leczenia sfinansowanego przez pacjenta (por. np. wyrok NSA z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05; wyrok NSA z dnia 22 stycznia 2008 r., sygn. akt II GSK 285/07). Wypada zaznaczyć, że z akt wynika, iż leczenie, którego dotyczy wniosek miało miejsce już w czasie obowiązywania nowej ustawy, w okresie od [...] października 2004 r. do [...] stycznia 2005 r., zaś nowe przepisy nie dawały podstaw do refundacji przez NFZ kosztów leczenia poniesionych przez pacjenta.

Z omawianych względów Sąd I instancji nie naruszył wskazanych skardze kasacyjnej przepisów prawa, a zarzuty skargi kasacyjnej są nieusprawiedliwione.

Zważywszy powyższe NSA działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną.