Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 106/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2022-10-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 15,16,17,18,23
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, Sędziowie Sędzia WSA Dorota Fleszer, Sędzia WSA Adam Gołuch (spr.), Protokolant Monika Rał, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 października 2022 r. sprawy ze skargi B. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 listopada 2021 r. nr 428/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia 20 lutego 2018 r. nr [...].


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 listopada 2021 r. Nr 434/2021/KL (pierwotny nr [...]-sprostowany postanowieniem nr [...] z dnia 13 grudnia 2021 r.), wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 102 ust. 5 pkt 24a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2021 r. poz. 1285, ze zm.: zwaną dalej "ustawą o świadczeniach") w związku z art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 735; zwanej dalej "k.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania złożonego w dniu 27 lutego 2018 r. przez B. N. ( dalej: skarżąca) od decyzji nr [...] wydanej przez dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 20 lutego 2018 r. stwierdzającej obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższe decyzje zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 5 grudnia 2017 r., zawiadomił skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, w dniach: 25 marca 2013 r., 25 kwietnia 2013 r., 7 października 2014 r. 14 lutego 2017 r. oraz w okresie od 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w łącznej wysokości [...] zł.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją nr [...] z dnia 20 lutego 2018 r., stwierdził obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej na jej rzecz w dniach: 25 marca 2013 r., 25 kwietnia 2013 r., 7 października 2014 r. 14 lutego 2017 r. oraz w okresie od 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w łącznej wysokości [...] zł.

Z informacji posiadanych przez organ I instancji wynikało też, że skarżąca od dnia 1 grudnia 2015 r. do 30 marca 2017 r. została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny (płatnik składek [...], NIP:[...]).

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła w dniu 27 lutego 2018 r. odwołanie.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał na treść art. 50 ust. 16, ust. 18, ust. 18, art. 67 i art. 74 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym w okresie udzielanych świadczeń.

Organ wskazał, że z akt sprawy wynika, że skarżąca została zgłoszona jako członek rodziny B. N. od dnia 1 grudnia 2015 r., a następnie w okresie od 2 marca 2016 r. do 26 grudnia 2016 r. posiadała własny tytuł ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna niepobierająca zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium co spowodowało przerwanie jej ubezpieczenia jako członka rodziny. Następne zgłoszenie skarżącej jako członka rodziny nastąpiło od dnia 1 kwietnia 2017 r. W analogicznej sytuacji skarżąca została zgłoszona również jako członek rodziny B. N. od dnia 8 grudnia 2014 r. Następnie w okresie od 24 marca 2015 r. do 12 lipca 2015 r. posiadała własny tytuł ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna niepobierająca zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium, co spowodowało przerwanie jej ubezpieczenia jako członka rodziny. Następne zgłoszenie skarżącej również jako członka rodziny nastąpiło w okresie od dnia 31 sierpnia 2015 r. do 29 listopada 2015 r. W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia zaewidencjonowane są również zgłoszenie skarżącej jako członka rodziny nastąpiło w okresie od dnia 5 sierpnia 2003 r., od dnia 15 marca 2004 r. do 17 listopada 2004 r. od dnia 29 czerwca 2006 r. do 15 sierpnia 2006 r. od dnia 10 kwietnia 2007 r. do 4 września 2007 r. od dnia 21 stycznia 2008 r. do 31 stycznia 2008 r. od dnia 19 czerwca 2013 r. do 31 grudnia 2014 r. od dnia 16 stycznia 2014 r. do 6 sierpnia 2014 r.

Skarżącej udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: 25 marca 2013 r., 25 kwietnia 2013 r., 7 października 2014 r. w placówce L. Sp. z o.o. w R. (koszty refundacji leków) oraz w dniu 14 lutego 2017 r., w placówce V. S.A. Pracownia Rezonansu Magnetycznego w Z. (leczenie ambulatoryjne) gdzie złożyła oświadczenie że jest osobą ubezpieczoną. Natomiast w okresie od dnia 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w Uniwersyteckim [...] [...] w K. na oddziale Neurochirurgii (leczenie stacjonarne) skarżąca przedstawiła druk ZUS ZCNA zgodnie z którym została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny B. N. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. pismem z dnia 6 sierpnia 2021 r. poinformował organ, iż skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny B. N. od dnia 1 grudnia 2015 r. do 31 marca 2017 r. oraz od dnia 1 kwietnia 2017 r., do nadal przez płatnika składek [...] W. N. Skarżąca dołączyła do odwołania zaświadczenie z dnia 27 lutego 2018 r. wystawione przez płatnika składek, że sporządził on korektę dokumentów zgłoszeniowych wskazując okresy ubezpieczenia od 1 grudnia 2015 r. do 1 marca 2016 r. oraz od 27 grudnia 2016 r. do nadal.

Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie wynika, iż wobec skarżącej sporządzone zostały jakiekolwiek korekty.

Natomiast pismem z dnia 22 września 2021 r. płatnik składek potwierdził okresy ubezpieczenia skarżącej od 1 grudnia 2015 r. do 31 marca 2017 r. od 1 kwietnia 2017 r. do nadal. Płatnik nie przedstawił oświadczeń pracownika co do zgłoszenia skarżącej o które wnioskował organ.

W świetle powyższego organ uznał, że skarżąca w dniach, kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ponadto Organ podkreślił, iż biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Skarżąca ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Zatem wraz z uprawomocnieniem się decyzji organu I instancji, w przypadku nieuregulowania przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości i terminie wskazanym w decyzji, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania egzekucyjnego.

Organ pouczył skarżącą i wskazał, że w świetle art. 50 ust. 2 ustawy o świadczeniach istnieje możliwość wystąpienia z wnioskiem do dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o umorzenie lub rozłożenie na raty ustalonej należności.

Na powyższą decyzję wniosła skarżąca skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach w dniu 20 grudnia 2021 r..

Skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji błędne przyjęcie przez organ, iż w okresach wskazanych w ww. decyzji nie była ubezpieczona i nakazanie jej zwrotu wartości udzielonych świadczeń zdrowotnych. Podczas gdy ona była w ww. okresach ubezpieczona przy mężu jako członek rodziny, co potwierdza pracodawca.

W związku z czym wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o uchylenie poprzedzającej ją decyzji organu I instancji.

W uzasadnieniu skargi wskazała, że przedmiotową decyzję uważa za niesłuszną ponieważ zarówno organ I jak i II instancji dopuścił się wielu nieprawidłowości wskazanych w ww. zarzutach tj.: nieuwzględnienia faktu, ze skarżąca w okresie udzielonych świadczeń była ubezpieczona przy mężu jako członek rodziny, a pracodawca przedstawił dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne skarżącej. Zatem koszty wykonanych zabiegów winny zostać rozliczone pomiędzy ZUS i NFZ, ponieważ brak jest podstaw aby tymi kosztami obciążać skarżącą.

Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, ewentualnie o umorzenie postępowania administracyjnego,

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Podnosząc m.in. że postępowanie dowodowe wykazało, iż skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych we wskazanych okresach.

Na rozprawie w dniu 26 października 2022 r. skarżąca podniosła, że była dwukrotnie operowana, a była ubezpieczona z racji ubezpieczenia męża i jest przekonana, że mąż składał w szpitalu druk ZUS-RMUA potwierdzający ubezpieczenie. Podniosła również, że nie podejmowała pracy ani nie świadczyła umowy cywilnoprawnej co mogło by skutkować utratą statusu osoby ubezpieczonej lecz cały czas pozostawała ubezpieczona jako członek rodziny.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Stosownie do art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 329; dalej powoływanej jako: p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego w sposób, który miał wpływ na wynik sprawy bądź przepisów postępowania w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a także stosują środki określone w ustawie. Sąd administracyjny, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a, rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a p.p.s.a co oznacza, że jeżeli sąd administracyjny dostrzega naruszenie prawa w zaskarżonej decyzji, to niezależnie od argumentów skarżącego, tenże sąd administracyjny uprawniony jest do uwzględnienia skargi.

Z akt postępowania wynika, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 25 marca 2013 r., 25 kwietnia 2013 r., 7 października 2014 r. w placówce L. Sp. z o.o. w R. (koszty refundacji leków) oraz w placówce V. S.A. Pracownia Rezonansu Magnetycznego w Z. (leczenie ambulatoryjne) gdzie złożyła oświadczenie że jest osobą ubezpieczoną. Natomiast w okresie od dnia 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w Uniwersyteckim [...] [...] w K. na oddziale Neurochirurgii (leczenie stacjonarne). Podstawą świadczeń były złożone przez skarżącą oświadczenia o prawie do takich świadczeń, zaś podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach.

Poza sporem jest, że skarżącej udzielono ww. świadczeń.

W zakresie ww. udzielonych świadczeń skarga zasługuje na uwzględnienie z następujących względów: skarżąca nie posiadała własnego odrębnego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, będąc zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża ( od 2015 r. do nadal). Tak długi czas funkcjonowania w systemie ubezpieczeń zdrowotnych niemalże wyłącznie jako osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwagi na zgłoszenie do tego ubezpieczenia przez męża, mogło wykształcić u skarżącej przekonanie, że jest to w istocie stała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie zaszły przesłanki art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Nadto z akt postępowania wynika, że skarżąca niemal przez cały czas tj. od 2015 r. do nadal (z wyjątkiem okresu od 2 marca do 26 grudnia 2016 r., gdy była ubezpieczona jako osoba bezrobotna), była zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża.

W realiach przedmiotowej sprawy, ocenie podlega więc nie tylko fakt zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 grudnia 2015 r, do nadal, jako członka rodziny męża lecz też okres przerwy spowodowanej objęciem ubezpieczeniem skarżącej z tytułu uzyskania przez nią statusu bezrobotnej z uwagi na okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 14 lutego 2017 r., w placówce V. S.A. Pracownia Rezonansu Magnetycznego w Z. (leczenie ambulatoryjne) gdzie złożyła oświadczenie że jest osobą ubezpieczoną oraz w okresie od dnia 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w Uniwersyteckim [...] [...] w K. na oddziale Neurochirurgii (leczenie stacjonarne).

W ocenie Sądu bowiem, wbrew stanowisku zajętemu przez Prezesa NFZ, w stosunku do skarżącej zastosowanie znajdzie przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu nadanym art. 1 ust. 2 lit. b) ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 1774). Na mocy przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika bowiem z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ ustalił na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ, że skarżąca w okresie od 1 grudnia 2015 r., do nadal (z wyjątkiem okresu od 2 marca do 26 grudnia 2016 r., gdy była ubezpieczona jako osoba bezrobotna), była zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża. Zatem zdaniem organu skarżąca ze względu na posiadanie w okresie od 2 marca do 26 grudnia 2016 r., własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (gdy była ubezpieczona jako osoba bezrobotna) nie mogła być zgłoszona jako członek rodziny w związku z czym organ uznał, że w okresie, w którym były udzielane jej świadczenia opieki zdrowotnej, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W ocenie Sądu nie jest bezsporny fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżąca w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, co wynika z przedłożonych przez skarżącą zaświadczeń wystawionych przez pracodawcę jej męża tj. [...] z dnia 12 grudnia 2017 r. oraz pisma ZUS z dnia 6 sierpnia 2021 r. Organ nie podał ich ocenie, zwłaszcza nie ustalił dlaczego, skoro ZUS potwierdza, że w okresie od 1 grudnia 2015 r. do 31 marca 2017 r. i od 1 kwietnia 2017 r., do nadal skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego informacja ta nie została wprowadzona do CWU NFZ i kto za to odpowiada. Nie wskazał, powodów z jakich odmówił skarżącej zastosowania wobec niej art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach tj. przyjęcia, że w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo doświadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie doświadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W rozpatrywanej sprawie istotne jest, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej". Tym samym każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie.

W ocenie Sądu do postępowania w sprawach o ustalenie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.), dalej "k.p.a." ponieważ zgodnie z art. 50 ust 3 zd 3 ustawy o świadczeniach, do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, co oznacza m.in., że organ ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – winien mieć na względzie nie tylko ogólne zasady k.p.a., lecz organ jest zobowiązany z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku jak w niniejszej sprawie ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a. na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić czy dana okoliczność została udowodniona (art.80 k.p.a.), a w uzasadnieniu faktycznym zgodnie z przepisem art. 107 § 3 k.p.a. zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł oraz przyczyn z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Sąd stwierdził, że takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny, a następnie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji motywów nieziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach w sprawie zabrakło. Organ nie przeprowadził żadnego postepowania, mającego wyjaśnić przyczyny braku danych dotyczących prawa do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej skoro ZUS to prawo potwierdza.

Według Sądu przy wydawaniu zaskarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 7, art. 7a § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niewyjaśnienie, czy przedstawione a niezbadane przez organ okoliczności nie wskazują, że skarżąca w dacie udzielonych jej świadczeń działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ nie przytoczył żadnych argumentów, z których mogłoby wynikać, w jakim przypadku uważałby za uprawnione powołanie się na klauzulę działania przez świadczeniobiorcę w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej określoną w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i dlaczego w tak zakreślonym kręgu nie mieści się przypadek skarżącej.

Czym innym jest w świetle w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach prawidłowość objęcia skarżącej ubezpieczeniem z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, a czym innym świadomość skarżącej co do określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu wcześniejsze zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża, pozwala na przyjęcie, że składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca istotnie była o tym przekonana, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie w długotrwałym funkcjonowaniu jako osoby zgłoszonej do ubezpieczenia przez męża, w ramach którego to zgłoszenia żadne nieprawidłowości do tego czasu nie występowały. Jak już wcześniej było wspomniane warto mieć na uwadze, że w piśmiennictwie odnośnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, zauważono, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy tego rodzaju przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie, a na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów, niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (por. D. E. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, Praca i Zabezpieczenie Społeczne z 2017 r. Nr 2, 7-13). W niniejszej sprawie osobą dokonującą zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był mąż skarżącej.

Ponadto, co nie może zostać pominięte, w dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych gdzie złożyła oświadczenie że jest osobą ubezpieczoną, (tych najwyżej wycenionych tj.: w dniu 14 lutego 2017 r., w placówce V. S.A. Pracownia Rezonansu Magnetycznego w Z. (leczenie ambulatoryjne: koszt [...] zł) oraz w okresie od dnia 21 lutego 2017 r. do 9 marca 2017 r. w Uniwersyteckim [...] [...] w K. na oddziale Neurochirurgii (leczenie stacjonarne: koszt [...] zł.), istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez jej męża, na co zwracał uwagę sam organ, informując skarżącą w zawiadomieniu o wszczęciu postepowania administracyjnego z dnia 5 grudnia 2017 r., o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia, również za sporny okres. W takiej sytuacji gdyby nawet przyjąć, że skarżąca nie była ubezpieczona w pozostałych okresach tj. w dniach: 25 marca 2013 r., 25 kwietnia 2013 r., 7 października 2014 r. to łączny koszt udzielonych jej ww. świadczeń w L. Sp. z o.o. w R. wynosił [...] zł., co oznacza, ze zgodnie z art. 50 ust 15, 16, 23 ustawy o świadczeniach, że Prezes NFZ nie wszczyna postępowania, jeżeli w stosunku do tej samej osoby w okresie 12 następujących po sobie miesiącach koszt świadczeń opieki zdrowotnej nie przekroczyłby kwoty 500 zł. Co oznaczałoby, że postępowanie w tym zakresie byłoby bezprzedmiotowe.

Z uwagi, że Prezes NFZ nie dokonał rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawienia przez skarżącą w błędnym przekonaniu, o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postepowania wyjaśniającego w tym zakresie.

Zatem zgodzić należy się ze skarżącą, że w ww. okresie świadczeń opieki zdrowotnej pozostawała w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tym samym organ niezasadnie nieuwzględnił przesłanek odstąpienia od obciążenia jej kosztami udzielonego świadczenia zdrowotnego, na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Z tych przyczyn Sąd na postawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.