Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 400/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2023-02-09 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 17
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska - Szostak, Sędziowie Sędzia WSA Sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca), Katarzyna Borońska, , po rozpoznaniu w Wydziale III w dniu 9 lutego 2023 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym sprawy ze skargi W. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2021 r. nr 20/01/2021/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz strony skarżącej kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Przedmiotem skargi W. S. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 25 stycznia 2021 r. nr 20/01/2021/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca obowiązek poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 8.385 zł udzielonych w dniach 1-9 grudnia 2016 r., wskazująca na obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty kiedy decyzja stanie się ostateczna oraz wskazująca na pobranie odsetek w przypadku nieterminowej zapłaty opłaty oraz wskazująca na podleganie przepisom ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Z akt sprawy wynika, że organ w wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU) ustalił, że stronie w dniach 1-9 grudnia 2016 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. [...] Uniwersytetu Medycznego im. [...] w P., które zostały sfinansowane przez Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Strona złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak jak ustalił organ strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Według systemów informatycznych NFZ, strona od 19 września 2016 r. do dnia 18 grudnia 2017 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego.

Prezes NFZ w postanowieniu o wszczęciu postępowania poinformował stronę o uprawnieniach wynikających z art. 50 ust. 18a i 18b ustawy o świadczeniach. Strona w piśmie z 5 stycznia 2021 r. przedstawiła zaświadczenie z dnia 31 grudnia 2020 r. wydane przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy – Filię w S. mające potwierdzać jej zgłoszenie w okresie od 27 czerwca 2016 r. do 4 grudnia 2017 r. jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umów cywilnoprawnych (dwóch równocześnie) przez Urząd Gminy D. oraz Gminny Ośrodek Kultury w D. Organ wskazał, że z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach wynika, że bieg trwania okresu ubezpieczenia od dnia 27 czerwca 2016 r. jako członka rodziny osoby ubezpieczonej został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia tj. z dniem 18 lipca 2016 r. Pismem z 29 grudnia 2020 r. organ poinformował stronę, że z dniem 18 stycznia 2021 r. upływa termin na dokonanie tzw. zgłoszenia wstecznego z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Zaskarżoną decyzją organ orzekł o braku prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie decyzji. Zarzuciła strona;

1. art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przez jego niezastosowanie w sprawie mimo, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do przysługiwania mu prawa do uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej;

2. art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w związku z art. 67 ust. 3 i 4 tej ustawy przez wydanie decyzji pomimo przysługiwania skarżącemu w dniu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej prawa do takiego świadczenia wskutek aktualnego na ten dzień zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy, na podstawie informacji przekazanej przez podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego małżonkę skarżącego;

3. art. 50 ust. 19 o świadczeniach w związku z art. 8 i art. 16 ust. 1 k.p.a. przez wadliwe określenie w decyzji terminu płatności orzeczonej kwoty, wskutek czego rozpoczął on swój bieg od chwili gdy treść decyzji nie była jeszcze skarżącemu znana.

4. art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 17 i 18 ustawy o świadczeniach przez niedokonania przez organ jakichkolwiek ustaleń faktycznych co do występowania usprawiedliwionego okolicznościami błędnego przekonania skarżącego o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu złożenia przez skarżącego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń i dokonania rozważenia tych ustaleń, nieprzesłuchania w sprawie małżonki skarżącego odnośnie przyczyn niepoinformowania przez nią Powiatowego Urzędu Pracy o koniczności wyrejestrowania skarżącego z ubezpieczenia zdrowotnego, informacji jakimi w zakresie zarejestrowania małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego dzieliła się ze skarżącym, pomimo że na podstawie zgromadzonego w aktach sprawy materiału dowodowego w postaci zaświadczenia z dnia 31 grudnia 2020 r. wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy, organ powinien był powziąć uzasadnioną wątpliwość, czy w sprawie nie występuje okoliczność pozostawania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu odnośnie przysługiwania mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, co w dalszej kolejności doprowadziło do niezastosowania w sprawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach;

5. art. 107 § 3 w związku z art. 76 § 1 i 3 i art. 80 oraz 8 i 11 k.p.a. przez brak wskazania konkretnych dowodów, które w ocenie organu skutecznie podważyły domniemanie płynące z dokumentu urzędowego w postaci zaświadczenia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnicy.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona nie skorzystała z możliwości wstecznego zgłoszenia z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w przewidzianym terminie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 1 - 9 grudnia 2016 r.

Zdaniem organu stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU. Skarżący w skardze i w toku postępowania wskazuje natomiast na prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 27 czerwca 2016 r. do 4 grudnia 2017 r. przez członka rodziny – żonę, co potwierdza zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnicy z 31 grudnia 2020 r.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja narusza zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

A stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy oświadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13). W sprawie osobą dokonującą zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia była jego żona, a więc z pewnością osoba, do której mógł on mieć zaufanie. Tych okoliczności jednak Prezes NFZ nie wziął pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a.

Jak wynika z ww. przepisów do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 19960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2022, poz. 2000 ze zm., dalej: k.p.a). A zatem organ prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy)

Odnosząc powyższe do okoliczności sprawy, w ocenie Sądu organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności. Przede wszystkim organ nie odniósł się do przedłożonego przez stronę w toku postępowania dokumentu, zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnicy z 31 grudnia 2020 r., z którego wynika, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 27 czerwca 2016 r. do 4 grudnia 2017 r., a zatem w okresie w którym uzyskał świadczenie medyczne. Organ przyjął, że z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach wynika, że bieg trwania okresu ubezpieczenia od dnia 27 czerwca 2016 r. jako członka rodziny osoby ubezpieczonej został przerwany w momencie powstania własnego obowiązkowego tytułu ubezpieczenia tj. z dniem 18 lipca 2016 r.

Powyższą informację organ uznał za wystarczającą do wydania zaskarżonej decyzji.

W ocenie Sądu działanie organu było nieuprawnione i przedwczesne. Skoro w toku postępowania został przez stronę przedłożony określony dokument, to obowiązkiem organu było wyjaśnienie wszystkich okoliczności i ocena przedstawionego dowodu oraz zawarcie stosownych ustaleń i ocen w uzasadnieniu wydanej decyzji. W zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do dowodu - zaświadczenia z dnia 31 grudnia 2020 r. wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy, a przyjął za wiarygodną informację, że strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umów cywilnoprawnych (dwóch równocześnie) przez Urząd Gminy D. oraz Gminny Ośrodek Kultury w D. Powyższe niewątpliwie świadczy o naruszeniu przez organ art. 7 i art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.

Ponadto zwraca Sąd uwagę, że wyjaśnienie kwestii i rozbieżności pomiędzy dokumentem przedłożonym przez stronę, a informacją, że strona podlegała obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zatrudnienia na podstawie umów cywilnoprawnych, ma istotne znaczenie również w kontekście możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. wystąpienia przesłanek które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń. Art. 50 ust. 17 ustawy przewiduje możliwość wykazania, że strona składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo do udzielonych jemu świadczeń posiadał. W sprawie organ nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki.

Reasumując sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy oraz przepis prawa materialnego – art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 17 ustawy, w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) w związku z art. 119 pkt 2 p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania sąd orzekł na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a.