Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1398/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-11-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1  lit. a, art. 200, art. 190
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 95n ust. 1, art. 95n ust. 16 pkt 2, art. 95n ust. 8, art. 95m ust. 3 pkt 1, art. 95l ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 2 ust. 4 i 5
journal: Dz.U. 2017 poz 844
law: Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant st. ref. Katarzyna Bytner po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2018 r. sprawy ze skargi C. Sp. z o.o. z siedzibą w T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz C. Sp. z o.o. z siedzibą w T. kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzje Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r. odmawiającą uwzględnienia protestu wobec niezakwalifikowania do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej C. Sp. z o. o. z siedzibą w T. (dalej jako: skarżąca, strona).

Powyższe rozstrzygnięcia wydano na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 95n ust. 9 pkt 1 oraz art. 95n ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r.. poz. 1793 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Do wydania powyższych decyzji doszło w następującym stanie prawnym i okolicznościach faktycznych.

Dnia [...] lipca 2017 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję odmawiającą uwzględnienia protestu wniesionego przez C. Sp. z o. o. z siedzibą w T. w przedmiocie niezakwalifikowania do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Na podstawie art. 95n ust. 8 ustawy o świadczeniach C. Sp. z o. o. z siedzibą w T. złożyła odwołanie od ww. decyzji. Skarżąca wniosła o zakwalifikowanie do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...] na podstawie art. 95n ust 3 ustawy o świadczeniach.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpoznając odwołanie stwierdził, że zgodnie z treścią art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach świadczeniodawcę kwalifikuje się do systemu zabezpieczenia, jeśli spełnia łącznie następujące warunki:

- udziela świadczeń opieki zdrowotnej w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć, na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której okres trwania wynosi co najmniej 2 ostanie lata kalendarzowe,

- spełnia kryteria kwalifikacji określone w ust. 6 pkt 1 albo 7 lub 8 oraz szczegółowe kryteria kwalifikacji określone w przepisach wydanych na podstawie ust. 12 pkt 1,

- do dnia ogłoszenia wykazu, o którym mowa w art. 95n ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego spełniającą łącznie następujące warunki:

- okres trwania umowy, w zakresie profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, wynosi co najmniej 2 ostatnie lata kalendarzowe,

- umowa, w odniesieniu do wszystkich profili systemu zabezpieczenia kwalifikujących danego świadczeniodawcę do danego poziomu systemu zabezpieczenia, dotyczy udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d.

Organ wskazał, że skarżąca nie posiada umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć, której okres trwania wynosi co najmniej dwa ostatnie lata kalendarzowe, zatem C. Sp. z o. o. z siedzibą w T. nie spełnia kryterium wskazanego w art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach, w związku z czym nie wypełnia jednego z obligatoryjnych kryteriów kwalifikujących do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia.

Organ zaznaczył, iż powyższy tryb kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, jest jedynie uprawnieniem nadanym dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, a nie obligatoryjnym działaniem.

Strona wniosła od powyższej decyzji skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zarzuciła zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.: art. 95 n ust. 3 ustawy o świadczeniach, poprzez jego nieprawidłowe zastosowanie, wobec wykazania, że skarżąca spełnia przesłanki do zakwalifikowania do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, bez spełnienia wszystkich kryteriów określonych w art. 95 m ust. 1 ustawy o świadczeniach; art. 95 n ust. 3 ustawy o świadczeniach, poprzez jego nieprawidłową wykładnię, i tym samym przyjęcie, iż w sytuacji ziszczenia się przesłanki braku zabezpieczenia właściwego dostępu do świadczeń zdrowotnych, dyrektor OW NFZ ma swobodę co do włączenia świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy zaistnienie tej przesłanki obliguje organ do zapewnienia dostępności świadczeń poprzez włączenie do "sieci" świadczeniodawców gwarantujących dostęp do udzielanych świadczeń; art. 95 n ust. 3 ustawy o świadczeniach, poprzez jego nieprawidłową wykładnię prowadzącą do stwierdzenia, iż zakwalifikowanie świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej bez spełnienia wszystkich kryteriów wymienionych w art. 95 m ust. 3 ustawy o świadczeniach jest w całości zależne od uznaniowej decyzji Dyrektora OW NFZ, bez konieczności przeprowadzenia wnikliwego postępowania dowodowego; art. 95 n ust. 3 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie, co doprowadziło do nie wystąpienia do Ministra Zdrowia w celu uzyskania opinii odnośnie zasadności zakwalifikowania skarżącej do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, i tym samym uznania, iż zaskarżona decyzja została wydana bez uzyskania wymaganego prawem stanowiska innego organu (art. 145 § 1 pkt 6 k.p.a.) .

Strona skarżąca zarzuciła nadto zaskarżonej decyzji naruszenie zasad prowadzenia postępowania administracyjnego, które miały znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy i niezgodne z Konstytucją RP niezastosowanie przepisów art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a.; naruszenie art. 68 ust. 2 Konstytucji RP poprzez jego niezastosowanie i tym samym doprowadzenie do sytuacji, w której wobec braku właściwego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w powiecie t. i d., Dyrektor [...] OW NFZ odmówił kwalifikacji świadczeń Świadczeniodawcy, zdolnemu zabezpieczyć potrzeby zdrowotne ludności regionu; art. 78 w zw. z art. 2 Konstytucji RP poprzez niezastosowanie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, sprzeczność z art. 95m ust. 3 pkt 1 lit a z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, poprzez wprowadzenie kryterium zakontraktowania Izby Przyjęć jako warunku włączenia Świadczeniodawcy do "sieci szpitali" bez wyraźnych i precyzyjnych kryteriów zobowiązujących NFZ do zakontraktowania świadczeń w ramach Izby Przyjęć, dostępności do świadczeń jako element formalny a nie merytoryczny.

Skarżąca wniosła o stwierdzenie nieważności zaskarżonej decyzji, ewentualnie uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji, zobowiązanie Dyrektora [...] OW NFZ do wydania decyzji o uwzględnieniu protestu Skarżącej i zakwalifikowania jej do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 95 n ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz zasądzenie od Prezesa NFZ na rzecz skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych.

Uzasadniając skargę w zakresie konieczności włączenia jej szpitala do sieci, skarżąca podniosła, iż na terenie powiatu [...] oraz powiatu [...] występuje stan ograniczenia dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego z zakresu chorób wewnętrznych, położnictwa i ginekologii oraz neonatologii. W jej ocenie, kryterium stosowane w decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] lipca 2017 r. jest całkowicie błędne i rażąco przeczy przesłance odpowiedniego dostępu. Zakładając, iż kryterium właściwego dostępu jest procent ogólnie udzielanych świadczeń w województwie, to - po pierwsze w sieci znalazły się szpitale o mniejszym procencie udzielanych świadczeń, po drugie - o dostępie nie może świadczyć liczba udzielanych świadczeń, ale dla szpitali powiatowych (pierwszego stopnia) przeliczenie wartości kontraktu na liczbę mieszkańców i liczba udzielanych świadczeń do liczby mieszkańców.

Rozumowanie zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji prowadzi natomiast do wniosku, iż w sieci powinny znaleźć się szpitale największe, bez względu na ich lokalizację, czyli wprost do systemu metropolitalnego nawet w takich dziedzinach, jak interna, czy położnictwo. Idąc dalej, skoncentrowanie wszystkich szpitali w K. także miałby świadczyć o zagwarantowaniu właściwego dostępu w Województwie. Powyższe jednak faktycznie nie ma nic wspólnego z dostępnością.

Spółka podniosła, iż w ramach zawartej dotychczas umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w trybie hospitalizacji realizuje świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu:

1) choroby wewnętrzne,

2) położnictwo i ginekologia,

3) neonatologia (II poziom referencyjny),

4) chirurgia ogólna, ortopedia, chirurgia naczyniowa, otolaryngologia - hospitalizacja jednodniowa.

Skarżąca podkreśliła, iż wbrew stanowisku organu I instancji, pojęcie "zabezpieczenia na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" nie oznacza, że można uznać, iż zapewniony jest właściwy dostęp do świadczeń zdrowotnych w sytuacji, kiedy w części danego województwa rzeczywiście jest on zapewniony, natomiast w niektórych jego rejonach nie. Artykuł 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach nakłada na dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ obowiązek właściwego, tj. równomiernego i adekwatnego do potrzeb danej populacji, zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dostęp ów musi być powszechny w każdym regionie danego województwa. Właściwy poziom zabezpieczenia, zwłaszcza w przypadku szpitali I poziomu zabezpieczenia, odnosi się bowiem do regionalnych potrzeb świadczeniobiorców. Zatem szerokie omówienie globalnej sytuacji województwa [...] przez Dyrektora [...] OW NFZ jest w ocenie skarżącej irrelewantne dla stwierdzenia, czy w danej części województwa (powiecie) zabezpieczony jest właściwy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Przedstawione dane, które stały się podstawą wydania decyzji nr [...] z dnia [...] lipca 2017 r., w jej ocenie świadczącą o wadliwości tej decyzji, która nie została naprawiona przez organ II instancji. Skarżąca podniosła, iż Dyrektor [...] OW NFZ odniósł się też do sytuacji występującej w powiatach [...] i [...]. Zestawienie to jednak cechuje znacznie mniejszy stopień analizy regionalnej sytuacji w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, niż to dokonane na poziomie województwa [...].

Ponadto, niezasadne jest wzięcie przez Dyrektora [...] OW NFZ pod uwagę tzw. subregionu [...]. O ile posługiwanie się zbiorczym pojęciem subregionu [...] dla powiatów [...],[...], t. [...] oraz m. T. (miasto na prawach powiatu) może być adekwatne w przypadku wdrażania na tym terenie inwestycji czy programów wspierania gospodarki, o tyle nie koreluje ono z mapami potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców. Skarżąca przytoczyła dane obrazujące strukturę lokalną funkcjonowania szpitali i specyfikę korzystania z nich przez okolicznych mieszkańców.

Przedstawione dane jednoznacznie świadczą w jej ocenie o tym, że jest ona w powiatach [...] (ginekologia i położnictwo, oraz neonatologia) i [...] ziemskim (interna, neonatologia, zakresy jednodniowe, oraz ginekologia i położnictwo) jedynym świadczeniodawcą z punktu widzenia udzielania świadczeń z zakresu chorób wewnętrznych oraz kluczowym świadczeniodawcą na szczeblu grupy powiatów.

Spółka na przestrzeni lat osiągnęła najwyższy w regionie stopień specjalizacji w przedmiocie dwóch ostatnio wymienionych zakresów świadczeń. Prowadzony przez nią szpital udziela zarówno największej ilości świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu położnictwa i ginekologii oraz neonatologii w powiatach [...] i [...], a świadczenia te cechuje najwyższa jakość.

Zdaniem skarżącej, obydwie wydane w sprawie decyzje cechuje brak pogłębionego rozważenia lokalnej sytuacji. Organy nie przedstawiły w nich analizy skutków braku realizacji w ramach środków publicznych przez szpital skarżącej ponad 2/5 wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej w dwóch wymienionych ostatnio zakresach, oraz zaprzestania udzielania świadczeń przez jedynego świadczeniodawcę wykonującego tego rodzaju świadczenia w powiecie [...]. Skarżąca podniosła nadto, że Dyrektor [...] OW NFZ nie odniósł się do szeregu prezentowanych przez nią argumentów takich jak: wielkość regionu obejmującego powiaty [...] i [...], wielkość populacji zamieszkującej ww. region, oddalenie podmiotów włączonych do sieci szpitali, problemy komunikacyjne regionu, kompleksowość i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, konsekwencje społeczno-gospodarcze niewłączenia podmiotu leczniczego do sieci szpitali. Podkreśliła, że skala działania jej szpitala obejmuje dwa sąsiadujące powiaty, wobec czego Świadczeniodawca zabezpiecza dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej na bardzo dużym obszarze układającym się z dwóch powiatów województwa [...]. C. zapewnia podstawowe szpitalne zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej dla 130.000 pacjentów - mieszkańców powiatu [...] i [...]. W jej ocenie, brak włączenia tego Świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia spowoduje ograniczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. powiatach. Spółka wskazała, iż podnosiła powyższe kwestie już w proteście z dnia [...] lipca 2017 r., jednak Dyrektor [...] OW NFZ w ogóle nie odniósł się do nich w zaskarżonej decyzji.

Skarżąca podkreśliła, iż skutkiem niewłączenia jej szpitala do sieci będą także niekorzystne konsekwencje społeczno-gospodarcze, gdyż jest on największym pracodawcą w powiecie t., zatrudniającym łącznie 530 osób, co pominęły w swoich decyzjach organy NFZ.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podkreślając, że tryb kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej jest jedynie uprawnieniem nadanym dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, a nie obligatoryjnym działaniem.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1302; dalej: p.p.s.a.), sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej i bada legalność zaskarżonego aktu administracyjnego stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 2188 ze zm.), nie będąc w sprawowaniu tej kontroli związany granicami skargi - zarzutami, wnioskami oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonej decyzji pod kątem jej zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, określającym formy działania organów administracji publicznej.

Na wstępie należy zaznaczyć, iż w niniejszej sprawie nie ulega wątpliwości kognicja wojewódzkiego sądu administracyjnego. Kwestię powyższą przesądził w wiążący sposób (art. 190 p.p.s.a.) Naczelny Sąd Administracyjny w postanowieniu z dnia 29 maja 2018 r. (sygn. akt: II GSK 94518), stwierdzając, że skoro mamy do czynienia z jednostronnym rozstrzygnięciem organu administracji państwowej o wiążących konsekwencjach obowiązującej normy prawnej dla indywidualnego oznaczonego podmiotu i konkretnej sprawy, podjętego przez organ w sferze stosunków zewnętrznych, to rozstrzygnięcie takie odpowiada cechom decyzji administracyjnej.

Skoro tak, to konsekwencją jest wynikający z treści art. 190 p.p.s.a. obowiązek Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zastosowania się do ww. wykładni prawa procesowego dokonanego przez Naczelny Sąd Administracyjny i dokonanie merytorycznej oceny zapadłych w sprawie rozstrzygnięć - decyzji administracyjnych.

Tak więc, należy zaznaczyć że do postępowania uregulowanego w art. 95n ust. 7 ustawy o świadczeniach ("Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protestu, decyzję o: 1) uwzględnieniu protestu oraz: a) zakwalifikowaniu świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia lub b) zmianie kwalifikacji świadczeniodawcy do danego poziomu zabezpieczenia, lub c) zmianie wskazania profili systemu zabezpieczenia , zakresów lub rodzajów, o których mowa w ust. 1 pkt 2, albo 2) odmowie uwzględnienia protestu") jak również w art. 95 n ust. 9 ww. ustawy( "Prezes Funduszu rozpatruje odwołanie, w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania, i wydaje decyzję, w której: 1) utrzymuje w mocy zaskarżona decyzję w całości albo w części i przekazuje ja do ponownego rozpatrzenia przez dyrektora oddziału Funduszu, albo 3) umarza postępowanie odwoławcze."), w myśl pkt 2) ust. 16 wskazanego artykułu - Kodeks postępowania administracyjnego nie ma zastosowania.

Przepis ten stanowi bowiem, iż do postępowania, o którym mowa w:

1) ust. 1-4, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego;

2) ust. 5-10 i 12-14, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, z wyjątkiem przepisów dotyczących wyłączenia pracownika i organu, pełnomocnictw, doręczeń, sposobu obliczania terminów, wydawania uwierzytelnionych odpisów lub kopii akt sprawy, sprostowań oraz stwierdzania nieważności.

Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017.844 dalej: ustawa zmieniająca) w art. 2 przewiduje, że "Tworzy się system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 95l ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, zwany dalej "systemem zabezpieczenia". W myśl art. 2 ust. 4 i 5 ww. przepisu: "Działając na podstawie przepisów ust. 2 i 3 oraz 6, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia sporządza i ogłasza w Biuletynie Informacji Publicznej Narodowego Funduszu Zdrowia pierwszy wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia, obejmujący wskazanie:

1) świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu zabezpieczenia na terenie danego województwa;

2) dla każdego ze świadczeniodawców, o których mowa w pkt 1, wszystkich profili systemu zabezpieczenia, o których mowa w art. 95l ust. 3 ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, zakresów lub rodzajów, w ramach których będą oni udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia, zgodnie z art. 95m ust. 3 pkt 1 i 2 lit. b i c, ust. 10 i 11 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 95m ust. 12 pkt 2 i 4 ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą".

"Wykaz, o którym mowa w ust. 4, ogłasza się dla terenu danego województwa w terminie do dnia 27 czerwca 2017 r. Wykaz obowiązuje od dnia 1 października 2017 r. do dnia 30 czerwca 2021 r.".

Wprowadzony do ustawy o świadczeniach na mocy przepisów ustawy zmieniającej Dział IVB zatytułowany: "System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej" powstał w celu zapewnienia świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: leczenia szpitalnego, świadczeń wysokospecjalistycznych, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w poradniach przyszpitalnych, rehabilitacji leczniczej, programów lekowych, leków stosowanych w chemioterapii oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym zagwarantowaniu ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń oraz stabilności ich finansowania (art. 95l ust. 1 ustawy o świadczeniach, po nowelizacji). Przepisy art. 95 l i m zawierają ścisłe wskazówki dotyczące zakwalifikowania danego świadczeniodawcy do systemu (PSZ), na okres 4 lat, w zakresie zakładu leczniczego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, prowadzonego dla danego województwa, przy czym kwalifikacja ta obejmuje włączenie danego świadczeniodawcy do danego poziomu zabezpieczenia. Podstawowym kryterium kwalifikacji jest spełnianie warunku co do wymaganej liczby profili systemu zabezpieczenia określonego rodzaju wskazanych dla danego poziomu. (art. 95m ust. 5 w zw. z art. 95l ustawy o świadczeniach). Od powyższej zasady ustawa przewiduje wyjątki.

Jak wynika z przepisów znowelizowanej ustawy o świadczeniach, umieszczenie szpitala w wykazie oznacza dla niego gwarancję zawarcia umowy z NFZ, a także stosownych funduszy na działalność w formie ryczałtu. Ponadto, z informacji zawartych na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia, wynika również, że na funkcjonowanie tego systemu będzie przeznaczone ok. 93% środków, z których obecnie jest finansowane leczenie szpitalne. Zakwalifikowanie szpitala do sieci zapewnia więc danemu podmiotowi zawarcie umowy z Funduszem - bez konieczności uczestniczenia w postępowaniu konkursowym, o którym mowa w art. 139 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na treść art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, stanowiący podstawę ubiegania się skarżącej spółki o umieszczenie w ww. wykazie.

Zgodnie z przywołanym przepisem, "W przypadku gdy wymaga tego zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca, który w dniu ogłoszenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, posiada umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, dotyczącą udzielania świadczeń w trybie hospitalizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 3 Id, oraz nie spełnia pozostałych warunków kwalifikacji, o których mowa w art. 95m, może zostać zakwalifikowany do jednego z poziomów systemu zabezpieczenia, z wyłączeniem poziomu szpitali ogólnopolskich, przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po uzyskaniu pozytywnej opinii ministra właściwego do spraw zdrowia".

Zdaniem organu, określona w art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach kompetencja dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do wystąpienia o opinię do ministra właściwego do spraw zdrowia została określona w formie uprawnienia, nie zaś w formie działania obligatoryjnego. Innymi słowy, do wyłącznej gestii dyrektora należy ocena, czy zabezpieczenie na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest na tyle prawidłowe, że nie wymaga zastosowania powyższego trybu kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu, stanowisko oraz sposób odniesienia się Prezesa NFZ do powyższej kwestii są nieprawidłowe. Przede wszystkim, mając na uwadze treść postanowienia Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 29 maja 2018 r. (jak była już o tym mowa powyżej - wiążące dla Sądu w myśl art. 190 p.p.s.a.), nie sposób przyjąć, aby ustawodawca, kreując uprawnienie po stronie dyrektorów OW NFZ, wyłączył je spod jakiejkolwiek kontroli - tak opinii publicznej, jak i sądów administracyjnych. Taka zaś sytuacja zachodziłaby, gdyby przyjąć rozumowanie organu II instancji zakładające istnienie po stronie dyrektorów OW NFZ swoistej prerogatywy w zakresie stosowania powyższej normy prawnej, nie wymagającej żadnego wyjaśnienia przesłanek, jakimi kierował się organ.

Wprawdzie - o czym była już również mowa na wstępie niniejszych rozważań - do postępowań w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do właściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie mają (co do zasady) zastosowania przepisy kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.), jednakże zdaniem Sądu, nie oznacza to całkowitej dowolności w podejmowaniu, jak również w uzasadnieniu wydanych w tych sprawach decyzji. Podkreślenia wymaga, iż zawierają one rozstrzygnięcie kwestii istotnej z punktu widzenia polityki zdrowotnej oraz dysponowania środkami publicznymi. Kontrola ze strony sądów administracyjnych musi być wobec tego możliwa nie tylko na płaszczyźnie stricte formalnej, ale również merytorycznej. Podstawowym wymogiem, jaki winno zatem spełniać uzasadnienie decyzji zapadłej w ww. przedmiocie jest jasność wywodu i zindywidualizowanie do okoliczności dotyczących danego podmiotu oraz podnoszonej przez dany podmiot argumentacji wykazującej spełnienie warunków włączenia go do systemu.

W niniejszej sprawie skarżąca podnosiła przede wszystkim, iż na terenie powiatu [...] oraz powiatu [...] występuje stan ograniczenia dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego z zakresu chorób wewnętrznych, położnictwa i ginekologii oraz neonatologii. W jej ocenie, kryterium stosowane w decyzji Dyrektora [...] OW NFZ z dnia [...] lipca 2017r. jest całkowicie błędne i rażąco przeczy przesłance odpowiedniego dostępu. Zakładając, iż kryterium właściwego dostępu jest procent ogólnie udzielanych świadczeń w województwie, to - po pierwsze w sieci znalazły się szpitale o mniejszym procencie udzielanych świadczeń, po drugie - o dostępie nie może świadczyć liczba udzielanych świadczeń, ale dla szpitali powiatowych (pierwszego stopnia) przeliczenie wartości kontraktu na liczbę mieszkańców i liczba udzielanych świadczeń do liczby mieszkańców.

Rozumowanie zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji prowadzi natomiast do wniosku, iż w sieci powinny znaleźć się szpitale największe, bez względu na ich lokalizację, czyli wprost do systemu metropolitalnego nawet w takich dziedzinach, jak interna, czy położnictwo. Idąc dalej, skoncentrowanie wszystkich szpitali w K. także miałby świadczyć o zagwarantowaniu właściwego dostępu w Województwie. Powyższe jednak faktycznie nie ma nic wspólnego z dostępnością.

Spółka podniosła, iż w ramach zawartej dotychczas umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w trybie hospitalizacji realizuje świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu:

1) choroby wewnętrzne,

2) położnictwo i ginekologia,

3) neonatologia (II poziom referencyjny),

4) chirurgia ogólna, ortopedia, chirurgia naczyniowa, otolaryngologia - hospitalizacja jednodniowa.

Skarżąca podkreśliła, iż wbrew stanowisku organu I instancji, pojęcie "zabezpieczenia na terenie danego województwa właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej" nie oznacza, że można uznać, iż zapewniony jest właściwy dostęp do świadczeń zdrowotnych w sytuacji, kiedy w części danego województwa rzeczywiście jest on zapewniony, natomiast w niektórych jego rejonach nie. Artykuł 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach nakłada na dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ obowiązek właściwego, tj. równomiernego i adekwatnego do potrzeb danej populacji, zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dostęp ów musi być powszechny w każdym regionie danego województwa. Właściwy poziom zabezpieczenia, zwłaszcza w przypadku szpitali I poziomu zabezpieczenia, odnosi się bowiem do regionalnych potrzeb świadczeniobiorców. Zatem szerokie omówienie globalnej sytuacji województwa [...] przez Dyrektora [...] OW NFZ jest w ocenie skarżącej irrelewantne dla stwierdzenia, czy w danej części województwa (powiecie) zabezpieczony jest właściwy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Przedstawione dane, które stały się podstawą wydania decyzji nr [...] z dnia [...] lipca 2017 r., w jej ocenie świadczącą o wadliwości tej decyzji, która nie została naprawiona przez organ II instancji. Skarżąca podniosła, iż Dyrektor [...] OW NFZ odniósł się też do sytuacji występującej w powiatach [...] i [...]. Zestawienie to jednak cechuje znacznie mniejszy stopień analizy regionalnej sytuacji w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, niż to dokonane na poziomie województwa [...].

Ponadto, niezasadne jest wzięcie przez Dyrektora [...] OW NFZ pod uwagę tzw. subregionu [...]. O ile posługiwanie się zbiorczym pojęciem subregionu [...] dla powiatów [...],[...],[...] oraz m. T. (miasto na prawach powiatu) może być adekwatne w przypadku wdrażania na tym terenie inwestycji czy programów wspierania gospodarki, o tyle nie koreluje ono z mapami potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców. Skarżąca przytoczyła dane obrazujące strukturę lokalną funkcjonowania szpitali i specyfikę korzystania z nich przez okolicznych mieszkańców.

Przedstawione dane jednoznacznie świadczą w jej ocenie o tym, że jest ona w powiatach [...] (ginekologia i położnictwo, oraz neonatologia) i [...] ziemskim (interna, neonatologia, zakresy jednodniowe, oraz ginekologia i położnictwo) jedynym świadczeniodawcą z punktu widzenia udzielania świadczeń z zakresu chorób wewnętrznych oraz kluczowym świadczeniodawcą na szczeblu grupy powiatów.

Spółka na przestrzeni lat osiągnęła najwyższy w regionie stopień specjalizacji w przedmiocie dwóch ostatnio wymienionych zakresów świadczeń. Prowadzony przez nią szpital udziela zarówno największej ilości świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu położnictwa i ginekologii oraz neonatologii w powiatach [...] i [...], a świadczenia te cechuje najwyższa jakość.

Zdaniem skarżącej, obydwie wydane w sprawie decyzje cechuje brak pogłębionego rozważenia lokalnej sytuacji. Organy nie przedstawiły w nich analizy skutków braku realizacji w ramach środków publicznych przez szpital skarżącej ponad 2/5 wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej w dwóch wymienionych ostatnio zakresach, oraz zaprzestania udzielania świadczeń przez jedynego świadczeniodawcę wykonującego tego rodzaju świadczenia w powiecie [...]. Skarżąca podniosła nadto, że Dyrektor [...] OW NFZ nie odniósł się do szeregu prezentowanych przez nią argumentów takich jak: wielkość regionu obejmującego powiaty [...] i [...], wielkość populacji zamieszkującej ww. region, oddalenie podmiotów włączonych do sieci szpitali, problemy komunikacyjne regionu, kompleksowość i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, konsekwencje społeczno-gospodarcze niewłączenia podmiotu leczniczego do sieci szpitali. Podkreśliła, że skala działania jej szpitala obejmuje dwa sąsiadujące powiaty, wobec czego Świadczeniodawca zabezpiecza dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej na bardzo dużym obszarze układającym się z dwóch powiatów województwa [...]. C. zapewnia podstawowe szpitalne zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej dla 130.000 pacjentów - mieszkańców powiatu [...] i [...]. W jej ocenie, brak włączenia tego Świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia spowoduje ograniczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. powiatach. Spółka wskazała, iż podnosiła powyższe kwestie już w proteście z dnia [...] lipca 2017 r., jednak Dyrektor [...] OW NFZ w ogóle nie odniósł się do nich w zaskarżonej decyzji.

Skarżąca podkreśliła, iż skutkiem niewłączenia jej szpitala do sieci będą także niekorzystne konsekwencje społeczno-gospodarcze, gdyż jest on największym pracodawcą w powiecie [...], zatrudniającym łącznie 530 osób, co pominęły w swoich decyzjach organy NFZ.

Powyższe argumenty, zdaniem Sądu, wymagają stosownej analizy i odniesienia się do nich w uzasadnieniu decyzji administracyjnej.

Temu zadaniu organ, w ocenie Sądu, nie sprostał, czego przyczyny można upatrywać w wadliwym zapatrywaniu na charakter praw i obowiązków organu na tle stosowania art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Gros uzasadnienia poświęcił kwestii nie spełnienia przez skarżącą kryterium wskazanego w art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach (brak umowy z NFZ o udzielenie świadczeń w zakresie szpitalnego oddziału ratunkowego przez ostatnie dwa lata kalendarzowe).

Podkreślenia jednak wymaga, że skarżąca nie kwestionowała okoliczności nie spełniania wszystkich warunków przewidzianych do kwalifikacji do systemu zabezpieczenia w trybie zwykłym, czemu dała wyraz ubiegając się o włączenie do systemu zabezpieczenia na podstawie art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach. Tryb obrany przez nią przeznaczony jest bowiem dla podmiotów, które w dniu ogłoszenia wykazu posiadały umowę dotyczącą udzielania świadczeń wydaną na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach (sprzed nowelizacji), a które nie spełniają pozostałych warunków, o których mowa w art. 95m tej ustawy (po nowelizacji).

W odniesieniu do niezastosowania art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach w stosunku do skarżącej organ wskazał jedynie na przyznaną przez ustawodawcę pełną dowolność działania, z czym, w ocenie Sądu, nie sposób się zgodzić.

Priorytetem w działaniu organu winna być, leżąca w interesie społecznym, transparentność w dysponowaniu środkami publicznymi, zwłaszcza w tak istotnej dziedzinie, jaką jest zapewnienie równego dostępu do profesjonalnie świadczonych usług w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli.

Przy ponownym rozpatrywaniu sprawy zadaniem organu będzie zatem przede wszystkim wyjaśnienie treści (wykładnia) pojęcia niedookreślonego "zabezpieczenia (...) właściwego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej". Brak wyjaśnienia sposobu rozumienia tego pojęcia przez organ czyni decyzję wyjętą spod możliwości dokonania prawidłowej kontroli ze strony sądów administracyjnych. Organ podda ponadto analizie wszelkie twierdzenia strony zmierzające do wykazania, iż nie jest możliwe prawidłowe zabezpieczenie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze strony mieszkańców woj. [...] bez umieszczenia skarżącej w wykazie, o którym mowa w art. 2 ust. 4 ustawy zmieniającej. Należy przy tym mieć na uwadze treść art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przewidujący zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, wykładnia przepisu prawa materialnego powinna zakładać konieczność wypełnienia zawartej w powyższym przepisie dyrektywy.

Zaznaczenia wymaga, iż w myśl art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego mające wpływ na treść rozstrzygnięcia uzasadnia eliminację zaskarżonej decyzji z obrotu prawnego. W niniejszej sprawie organ odwoławczy niezasadnie akceptując brak rozważenia przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przesłanek stosowania art. art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach, w szczególności zaś nie dokonanie wykładni pojęcia niedookreślonego zawartego w tym przepisie, niezasadnie utrzymał ją w mocy.

Tak więc, organ raz jeszcze zbada spełnienie przez skarżącą przesłanek uzasadniających zastosowanie wobec niej przepisu art. 95n ust. 3 ustawy o świadczeniach.

Jeżeli stwierdzi fakt spełnienia przesłanek podmiotowych zastosowania ww. trybu wobec skarżącej, uznając argumenty strony za wymagające odniesienia w szerszej perspektywie, organ skorzysta z możliwości przewidzianej w ust. 3 art. 95n (in fine) ustawy o świadczeniach i przed wydaniem decyzji, zasięgnie opinii ministra właściwego do spraw zdrowia.

Z uwagi na powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji, o kosztach rozstrzygając na podstawie art. 200 p.p.s.a.