Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 370/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-13 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 5 pkt 38, art. 42b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: § 8 ust. 2
journal: Dz.U. 2020 poz 320
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 13 października 2022 r. sprawy ze skargi J.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił J.K. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2.893,28 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 25 października 2021 r. J.K. złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych jej w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie na terytorium Niemiec. Do powyższego wniosku zostały dołączone dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] lipca 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: N39.3 – [...] oraz D30.3 – [...],

- oryginał faktury nr [...];

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] lipca 2021 r.;

- zlecenie na transport sanitarny;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] lipca 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: N39.3 – [...] oraz D30.3 – [...];

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] września 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] lipca 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] lipca 2021 r. udzielonego H.J.

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza.

Dalej organ podał, że wnioskodawczyni w okresie od [...] lipca 2021 r. do [...] listopada 2021 r. dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u dr. C. dotyczących rozpoznania "[...]", czterokrotnie z powodu rozpoznania "[...]" i "[...]" oraz raz z powodu rozpoznania: "[...]". W okresie tym (w ciągu trzech miesięcy i 27 dni) miała wykonanych 18 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (2 procto-sigmoidoskopie, 1 wycięcie hemoroidów i 1 operacja hemoroidów laserem, 5 uretrocystoskopii i rozciągania pęcherza bez biopsji, 4 przezcewkowe wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej pęcherza moczowego, 4 operacje wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowe bez użycia taśmy).

W celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego organ postanowił o przeprowadzeniu rozprawy administracyjnej podczas której ustalono, że wnioskodawczyni stawiła się w dniu [...] lipca 2021 r. u dr. C. na wizycie za którą nie płaciła i nie była zorientowana kto za nie płacił.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ przyjął, że wnioskodawczyni z rozpoznaniem: N39.3 – [...] oraz D30.3 – [...], dnia [...] lipca 2021r. poddała się zabiegom w nietrzymaniu moczu.

Następnie organ podkreślił, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta i czas pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania N39.3 – [...] i D30.3 – [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD-9 PL: 59.794 – operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57.451 - uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 – inne przezcewkowe wycięcia lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005).

Dalej organ podał, że zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Określono też punktową wartość grupy M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu. Mianowicie, zgodnie z liczbą porządkową 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 3043 punkty. Stosownie zaś do cennika świadczeń określonego przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Organ w związku z tym wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego: operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, uretrocystoskopia i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego – 2.893,28 zł (3043 x 0,9508 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ podał też, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawczyni do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] lipca 2021 r. w terminie 7 dni. Pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi w tym zakresie, wobec powyższego organ dokonując oceny materiału dowodowego przyjął na jego podstawie, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami. Porada jest nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami, wobec czego jest stosownie do § 12 ust. 7 rozporządzenia składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek J.K. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 2.893,28 zł.

W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 4.247,32 zł organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 4.037,32 z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.,

- w zakresie kwoty 210,00 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

J.K., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, złożyła skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, poprzez uznanie, że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] lipca 2021 r. na kwotę łączną 7.140,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane cztery zabiegi i transport sanitarny;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (4) wraz z transportem sanitarnym odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2022 r., albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za cztery wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 7.140,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.).

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły powoływane w decyzji art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Istotą wyżej powołanego przepisu art. 42c ust. 1 pkt 1 u.s.o.z. jest zapewnienie z jednej strony dostępu do świadczeń wykonywanych poza granicami kraju, z drugiej zaś strony zapewnia, aby świadczenia te były finansowane w wysokości i na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej. Pacjent ma prawo do skorzystania z danego świadczenia poza granicami kraju, jednakże musi się liczy z tym, że zasady ponoszenia przez Fundusz kosztów tego świadczenia, są takie same – jak obowiązujące na terenie rzeczypospolitej Polskiej zasady rozliczeń między Funduszem a polskimi świadczeniodawcami. Jest to przepis gwarantujący równość w zakresie finasowania świadczeń pacjentów, którzy korzystają z opieki medycznej w Polsce, a także dla tych korzystających z opieki medycznej za granicą. Obie grupy pacjentów mają zapewnione finasowanie, na tych samych zasadach, co finasowanie realizowane w ramach umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartych przez Fundusz z polskimi świadczeniodawcami.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt wykazywać wyłącznie z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącej jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane, jak również, że zachodziły przesłanki uzasadniające wykonanie tego świadczenia- zabiegu w warunkach szpitalnych.

Z akt sprawy wynika, że skarżąca złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi udzielonych w dniu [...] lipca 2021 roku na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskie takich jak: uretrocystokopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji: inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmian patologicznych lub tkanki pęcherza moczowego; porada specjalistyczna urologiczna; operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy oraz transport sanitarny "daleki", które to świadczenia zostały wykonane na terenie Republiki Federalnej Niemiec. Powyższe znajduje potwierdzenie w przedłożonych przez skarżącą dokumentach takich jak karta informacyjna leczenia, faktura oraz skierowanie do szpitala.

W oparciu o powyższe dokumenty oraz informacje udzielone przez skarżącą w trakcie przesłuchania na rozprawie administracyjnej, która odbyła się w dniu 14 lutego 2022 roku organ opierając się na załączniku nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne zasadnie dokonał przypisania udzielonego stronie świadczenia do grupy JGP:M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, kod zakresu: 03.4640.032.02- urologia- zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005. Strona skarżąca powyższego stanowiska organu w tym zakresie nie zakwestionowała, ani też nie przedstawiła dowodów pozwalających powyższe ustalenia podważyć. Prawidłowa jest również przyjęta przez organ punktowa wartość tego zabiegu. Zgodnie z liczbą porządkową 432 załącznika nr 1a do powołanego wyżej zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia grupa: M05 -zabiegi w nietrzymaniu moczu w zakresie leczenia jednego dnia, gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie wartość tą określono na 3043 punkty. Zgodnie natomiast z cennikiem świadczeń określonych przez Centralę NFZ do rozliczeń świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie świadczeń 03.4640.032.02 – urologia – zespól chirurgii jednego dnia , kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł, co w przedmiotowej sprawie daje wartość wycenianego świadczenia w kwocie 2893,28 zł. Organ zasadnie przyjął do rozliczenia świadczeń szpitalnych zrealizowanych w dniu [...] lipca 2021 roku najwyżej wyceniane świadczenie. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ przedstawił zasady ustalania tej ceny wraz z wskazaniem przepisów prawa. Podstawę prawną odmowy przyznania zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne w wysokości 4037,32 zł, stanowił wskazany już wyżej przepis art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości kosztów do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Natomiast przepis § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ stanowi, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. W niniejszej sprawie była to grupa z katalogu grup JGP: M05.

Koszty porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł lp.3 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu [...] lipca 2021 roku. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2020r. poz. 320) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza, że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu odmawiające uznania kwoty odpowiadającej kosztom porady specjalistycznej należy zatem uznać zasadne, skoro gwarantowane świadczenie zdrowotne zostało skarżącej udzielone w warunkach leczenia szpitalnego. Organ w toku postepowania wyjaśniającego wzywał pełnomocnika skarżącej o wyjaśnienie jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] lipca 2021 roku. Wobec braku udzielenia odpowiedzi na powyższe zapytanie organ zasadnie przyjął, że zgromadzony materiał dowodowy pozwala przyjąć, że miała ona charakter konsultacji przed zabiegiem, była nierozerwalnie związana z wykonywanym w tym dniu zabiegiem w warunkach leczenia szpitalnego.

W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu. Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu, co wynika również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320). Transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego – a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie- koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego za trafne należy uznać stanowisko organu, że kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zawiera koszt transportu.

Podsumowując, zarzuty materialnoprawne skargi okazały się bezzasadne.

Tak też należy ocenić zarzuty proceduralne, gdyż nie doszło w sprawie do naruszenia przepisów postępowania, zarówno w zakresie ustaleń, jak uzasadnienia decyzji. Nie stanowi naruszenia art. 8 k.p.a. dokonanie przez organ wykładni przepisów prawa materialnego nie odpowiadającej poglądom, w tym zakresie reprezentowanym przez stronę skarżącą. Organ zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz ustalił dokładnie stan faktyczny sprawy, uwzględniając wszystkie istotne do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy okoliczności. Zachował wymogi określone w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Dokonał oceny zgromadzonego materiału dowodowego zgodnie z art. 80 k.p.a. Podkreślić należy, wobec postawionego zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a., że organ w toku postępowania wyjaśniającego zwrócił się do strony o złożenie pisemnych wyjaśnień, przekazanie informacji wyszczególnionych w piśmie noszącym datę [...] marca 2022 roku, wskazując jednocześnie jakiemu celowi te informacje mają w przedmiotowej sprawie służyć. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę (art. 151 p.p.s.a.).