Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2304/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-01-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Asesor WSA Piotr Borowiecki Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2006 r. sprawy ze skargi M. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu endoprotezy stawu biodrowego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia [...] maja 2005 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...]z dnia [...] sierpnia 2005 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] maja 2005 roku stwierdzającą, iż M. Ż. nie przysługuje refundacja kosztów zakupu materiału medycznego - endoprotezy stawu biodrowego. Jako podstawę prawną wydanej decyzji wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210, poz. 2135/.

Decyzje obu organów zapadły w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

M. Ż. w trakcie hospitalizacji w Klinice [...] w K., w dniu [...] lutego 2000 roku, miała wykonany planowany zabieg alloplastyki stawu biodrowego z wszczepieniem protezy Elite Plus. Z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie zabiegu przedmiotowego świadczenia zdrowotnego podjęła decyzję o indywidualnym zakupie endoprotezy podpisując oświadczenie, iż świadomie i dobrowolnie wyraża zgodę na pokrycie zakupu endoprotezy i nie będzie dochodzić zwrotu zapłaconej kwoty. W toku postępowania administracyjnego potwierdzone zostało, że świadczenie zrealizowane na rzecz M. Ż. w Klinice [...] w K. nie zostało wykazane w rozliczeniach za 2000 rok z byłą [...] Regionalną Kasą Chorych, co oznacza, iż świadczeniodawca nie obciążył [...] Kasy Chorych kosztami wykonanego zabiegu. Zabieg miał więc charakter komercyjny. W związku z tym brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów wszczepionej endoprotezy stawu biodrowego w kwocie 2610.80 złotych.

W ocenie obu organów, w obowiązującym stanie prawnym z daty wykonania świadczenia, spoczywający na kasie chorych obowiązek zapewnienia dostępności świadczeń, o którym mowa w art. 31 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym /Dz.U.1997 r. nr 28, poz. 153 ze zm./ realizowany był poprzez zawieranie umów oraz finansowanie całego procesu leczenia szpitalnego, obejmującego koszty zabiegu operacyjnego, hospitalizacji oraz rehabilitacji. Szpital w ramach otrzymywanych środków w związku z realizacja zawartej z kasą chorych umową zobowiązany był, na mocy art. 36 ustawy, zakupić niezbędne dla zapewnienia pacjentowi kompleksowej opieki medycznej leki oraz materiały medyczne, w tym również endoprotezy. Podstawą takiego trybu postępowania była regulacja art. 4 ust. 2 ustawy, zgodnie z którym celem zabezpieczenia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą, kasa chorych gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zaigra umowy ze świadczeniodawcami, o których mowa w art. 7 pkt 23 ustawy. Równocześnie warunkiem skorzystania z nieodpłatnego implantu było wykonanie zabiegu według prowadzonej przez szpital listy oczekujących ustalonej na zasadzie art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zgodnie z jego brzmieniem, w sytuacji ograniczonej możliwości udzielania odpowiednich świadczeń, pacjent ma prawo skorzystać z opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Kasa chorych dopuszczała i akceptowała istnienie tego typu procedur, ze względu na istotę schorzenia oraz samego zabiegu wszczepienia endoprotezy, który nie jest zabiegiem ratującym życie, lecz poprawiającym motorykę człowieka a środki uzyskiwane ze składek nie pozwalają na finansowanie przedmiotowych zabiegów w szerszym zakresie.

Na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 roku skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła M. Ż.. Analiza skargi pozwala na przyjęcie, iż zarzuca ona zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na wynik sprawy. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyjaśnił należycie sprawy. Prosiła o okazanie pisma, w który dobrowolnie zobowiązała się do zakupu endoprotezy z własnych środków, albowiem nie przypomina sobie, aby takie oświadczenie składała.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie powołując się na argumentacje zawarta w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję z punktu widzenia powyższych kryteriów sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymaną nią w mocy decyzja z dnia [...] maja 2005 roku Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia naruszają ona prawo w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko organu I instancji-Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o braku podstaw prawnych do refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów przedmiotowego materiału medycznego. M. Ż., z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia zdrowotnego, podjęła decyzję o indywidualnym zakupie endoprotezy i wykonaniu zabiegu wszczepienia w lutym 2000 roku, w Klinice [...] w K., poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W zamian za ominięcie tzw. kolejki medycznej zobowiązała się do pokrycia kosztów endoprotezy stawu biodrowego z własnych środków i nie będzie dochodziła zwrotu zapłaconej kwoty..

Kategoryczne stwierdzenia obu organów o indywidualnym zakupie endoprotezy nie znajdują uzasadnienia w zebranym materiale dowodowym. W aktach brak oświadczenia skarżącej o pokryciu kosztów endoprotezy stawu biodrowego z własnych środków. Znajduje się natomiast jej oświadczenie z dnia 15 kwietnia 2005 roku o zakupie endoprotezy na wyraźne żądanie szpitala, nie z jej inicjatywy. We wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy z dnia 13 czerwca 2005 roku skarżąca zaprzeczyła, aby podpisywała jakiekolwiek dokumenty, prosiła o przedstawienie ich kserokopii. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poprzestał na twierdzeniach organu I instancji mimo braku jakiegokolwiek dowodu na okoliczność indywidualnego zakupu endoprotezy.

Obowiązkiem organu administracji publicznej jest przestrzeganie zasady dochodzenia do prawdy materialnej /art. 7 kpa/, a więc do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy. Musi więc w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy /art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa/ oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie /art. 107 § 3 kpa/. Powyższe rozważania dowodzą, iż organ uchybił powyższym zasadom. Oparł się na oświadczeniu, którego brak w aktach sprawy, a to znajdujące się w dokumentacji jest odmiennej treści. Skoro Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. powoływał się na oświadczenie M. Ż. o określonej treści nie dołączając go do akt sprawy, to obowiązkiem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, rozpoznającego sprawę w wyniku złożonego odwołania, wynikającym z art. 7 i 77 kpa, było wyjaśnienie powstałej wątpliwości dotyczącej treści przedmiotowego oświadczenia, zwłaszcza wobec zaprzeczeń przez skarżącą, jakoby zobowiązała się do pokrycia kosztów endoprotezy stawu biodrowego z własnych środków. Organ odwoławczy rozpoznaje bowiem sprawę ponownie merytorycznie w jej całokształcie, co oznacza, iż ma obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądanie strony i ustosunkować się do nich.

Zdaniem Prezesa, wykonany zabieg miał charakter komercyjny, czego dowodzi także brak obciążenia [...] Regionalnej Kasy Chorych kosztami wykonanego zabiegu przez Szpital [...] w K..

Istotnie organem właściwym do refundacji była Kasa Chorych, obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednakże brak obciążenia nie oznacza, że uprawniony nie może dochodzić zrekompensowania kosztów tego materiału, zwłaszcza w sytuacji indywidualnego zakupu materiału medycznego, przysługującego mu bezpłatnie w ramach ubezpieczenia na podstawie ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym /Dz.U. 1997r., nr 28, poz. 153 ze zm./. Ustawa powyższa nie przewidywała bowiem współfinansowania przez pacjenta zakupu endoprotezy. Zgodnie z art. 36 ustawy pacjent miał prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych, także bezpłatnej procedury alloplastyki stawu biodrowego. To Kasa Chorych realizowała umowy o świadczenia zdrowotne z podmiotami tych świadczeń, udzielanymi w ten sposób by zapewnić uprawnionym dostęp do świadczeń i odpowiednią ich jakość. Przywoływany przez organy przepis art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach zdrowotnych nie wyłączał przecież prawa do bezpłatnych świadczeń. Skarżąca nadal była objęty ubezpieczeniem zdrowotnym i miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. To prawo nie pozostawało w żaden sposób w sprzeczności z art. 4 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zadaniem Kasy Chorych była przecież bieżąca realizacja umów o oświadczenia zdrowotne z podmiotami tych świadczeń, udzielanymi w ten sposób by zapewnić uprawnionym do świadczeń.

Mając powyższe na uwadze i na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1) c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd orzekł jak w wyroku.

Rozpoznając ponownie sprawę organ uwzględni powyższe uwagi sądu.

W przedmiocie wykonalności uchylonej decyzji sąd orzekł na podstawie art. 152 p.p.s.a.