Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 247/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-06-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 42b, 42c
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Protokolant st. sekr. sąd. Elżbieta Dzięcielewska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 czerwca 2022 r. sprawy ze skargi S.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

1. Decyzją z dnia [...] lutego stycznia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1 i ust. 3, art. 42 c ust. 1 pkt. 1, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.; określanej dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 735; określanej dalej jako k.p.a.), ustalił S.P. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 985,20 zł.

1.1. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 30 grudnia 2021 r. S.P. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały m. in.:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: N40.0 - przerost gruczołu krokowego;

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r. w języku polskim przez lekarza M.C. z placówki U.; rozpoznanie: N40.0- przerost gruczołu krokowego;

- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] sierpnia .2021 r., przez lekarza M.C. z placówki U.;

- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim i niemieckim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez U. na kwotę 1 940,60 zł, dotyczącej zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, chorób gruczołu krokowego/prostaty, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia .2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez U.;

- potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej [...] sierpnia 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...].08.2021 r. udzielonego H.J.

Powyższe świadczenia wykonane zostały w U. (RFN).

1.2. Uzasadniając decyzję organ podał, że w wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji ustalono, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40 - rozrost gruczołu krokowego dnia [...] sierpnia 2021 r. został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji.

Odnosząc się do żądania zwrotu kosztów za udzielone świadczenie zdrowotne organ przywołał treść art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. Dalej podał, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego od 1 lipca 2008 r. odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta oraz czas pobytu.

1.3. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N40.0 - przerost gruczołu krokowego oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. Klasyfikacji ICD – 9PL 57.451 uretrocystoskopii rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, że świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: L30 - małe zabiegi pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030). Z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, że świadczenie zostało udzielone w 2021 roku organ stwierdził, że w sprawie należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021.

Zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L30 - małe zabiegi pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.

Organ określił punktową wartość grupy: L30 - małe zabiegi pęcherza moczowego. Zgodnie z liczbą porządkową 210 załącznika nr 1a do powyższego zarządzenia grupa ta w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1004 punkty. Zgodnie z liczbą porządkową 3 załącznika nr 1 - grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, świadczenie specjalistyczne I typu zostało wycenione na 44 punktów.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011030 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 02.1640.001.02, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł.

1.4. Mając na uwadze powyższe organ wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego, który wyniósł:

- za świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji - 954,60 zł (1004 x 0,9508 zł - art. 42c ust. 6 u.f.ś.o.z.),

- za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna, zrealizowana również w dniu [...] lipca 2021 r. wyceniona została jako W11 - Świadczenie specjalistyczne 1-go typu, kod zakresu 02.1640.001.02, kod świadczenia 5.30.00.0000011, kod procedury ICD-9: 89.00 - Porada lekarska, konsultacja, asysta (44 x 1,00 zł, art. 42c ust. 6 u.f.ś.o.z.) z tym, że w myśl art. 42c ust. 13 u.ś.o.z. zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1,

Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 985,20zł.

1.5. W pozostałym zakresie, uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 745,40 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.f.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

- w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.f.ś.o.z. w związku z art. 5 pkt 38 u.f.ś.o.z, zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

2. Od tej decyzji S.P., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę, w której zarzucił naruszenie:

1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia, w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z trzech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze oraz wniosku, na kwotę łączną 1.940,60 zł (w tym koszty transportu), gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie, łącznie na kwotę wskazaną we wniosku;

2) naruszenie przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów pełnomocnik skarżącego wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo jej zmianę poprzez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącego kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 1.940,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

3. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

4. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

5. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły powoływane w decyzji art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

6. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP L46 Choroby gruczołu krokowego - prostata (Ip. 3 na rachunku - kwota 650 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie.

7. Zdaniem sądu, podzielającego stanowisko wyrażone już uprzednio w podobnych sprawach rozpatrywanych w tutejszym sądzie, nie jest dopuszczalne składanie oddzielnych wniosków dla dwóch lub więcej świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z NFZ są rozliczane w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem.

Prawidłowe jest również przypisanie udzielonego stronie świadczenia do grupy L30 -małe zabiegi pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 57.451 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Prawidłowa jest również przyjęta przez organ punktowa wartość tego zabiegu (Ip. 401 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 grudnia 2019 r.) Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 954,60 zł (1004 pkt x 0,9508 zł). Niesporna jest kwota 30,60 zł, wskazana w lp. 2 na rachunku

W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 4 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu, co wynika również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320). W tym zakresie sąd podziela stanowisko przedstawione w podobnej sprawie o sygnaturze II SA/Go 177/22.

8. Podsumowując zarzuty materialnoprawne skargi okazały się bezzasadne. Ta też należy ocenić zarzuty proceduralne, gdyż nie doszło w sprawie do naruszenia przepisów postępowania, zarówno w zakresie ustaleń, jak uzasadnienia decyzji. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę (art. 151 p.p.s.a.).