Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1058/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-09-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), Asesor WSA Paweł Groński, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 września 2007 r. sprawy ze skargi Szpitala [...] w W. na decyzję Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Warszawie z dnia [...] kwietnia 2007 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 1058/07

U Z A S A D N I E N I E

Prezydent W. decyzją z dnia [...] stycznia 2007 r. na podstawie art. 54 ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) po rozpatrzeniu wniosku Szpitala [...] w W. z dnia 1 grudnia 2006 r. odmówił potwierdzenia prawa S. M. – świadczeniobiorcy, do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że Szpital [...] w W. w dniu [...] grudnia 2006 r. złożył wniosek w sprawie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, wynikających z art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dla S. M. zamieszkałego w W. przy ul. [...], przyjętego do szpitalu w stanie nagłym w dniu [...] grudnia 2006 r.

Wniosek szpitala organ przekazał do Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy [...] w celu przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, odebrania oświadczenia o stanie majątkowym oraz kserokopii dowodu osobistego lub innych dokumentów potwierdzających, miejsca zamieszkania i obywatelstwo S. M. W wyniku prowadzonego postępowania ustalono, że nie ma możliwości wykonania rodzinnego wywiadu środowiskowego zgodnie z przepisem § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego, ponieważ S. M. zmarł [...] grudnia 2006 r. w Szpitalu [...] w W.

Z dalszych ustaleń organu wynikało, że zmarły S. M. nie figurował w kartotece emerytalno-rentowej i zasiłkowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, był zarejestrowany jako bezrobotny od dnia [...] kwietnia 2004 r. do dnia [...] maja 2004 r. W miejscu zamieszkania S. M., zameldowany jest także A. M. Pomimo kilkakrotnych wizyt pod tym adresem nie udało się skontaktować z A. M. i ustalić stopnia pokrewieństwa, a pisemne wezwania nie były odbierane.

W związku z powyższym zdaniem organu niemożliwe było wydanie decyzji potwierdzającej prawo S. M. do świadczeń opieki zdrowotnej gdyż nie udało się zebrać informacji wymaganych przepisem art. 54 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U z 2005 r. nr 77. poz. 672). Odwołanie od decyzji Prezydenta W. z dnia [...] stycznia 2007r., odmawiającej potwierdzenia prawa S. M. do świadczeń opieki zdrowotnej, wniósł Szpital [...] w W., domagając się uchylenia decyzji i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu odwołania wskazano, że S. M. był przyjęty w dniu [...] grudnia 2006r. do Oddziału Intensywnej Terapii Szpitala [...] w W. w stanie nagłym i hospitalizowany do dnia [...] grudnia 2006r., kiedy nastąpił jego zgon. W tej sytuacji szpital, jako świadczeniodawca, zwrócił się do Burmistrza Dzielnicy [...], zgodnie z obowiązującymi przepisami o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zdaniem odwołującego się szpitala decyzja odmowna została wydana z naruszeniem przepisów: art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. art. 8 i art.12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej, rozporządza Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego. Organ mógł odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych tylko wtedy, gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Nadto możliwe było ustalenie, że S. M. w okresie hospitalizacji spełniał kryterium dochodowe (art. 8 ustawy o pomocy społecznej), w oparciu o informacje pochodzące od sąsiadów oraz rozeznanie środowiskowe, jakie posiada Ośrodek Pomocy Społecznej. Odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych uniemożliwi szpitalowi, który udzielił pomocy w stanie nagłym, uzyskanie należności za wykonane świadczenia.

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2007r. Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. działając na podstawie art. 1 ust. 1 i art. 2 ustawy z dnia 12 października 1994r. o samorządowych kolegiach odwoławczych (Dz. U. nr 79 poz. 856), oraz art. 127 § 2 kpa po rozpatrzeniu odwołania Szpitala [...] w W. od decyzji Prezydenta W. z dnia [...] stycznia 2007r. odmawiającej potwierdzenia prawa S. M. do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu decyzji organ II instancji wskazał, iż zgodnie z art. 54 § 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Taka decyzja powinna być poprzedzona zebraniem dokumentów określonych w art. 54 § 2 w/w ustawy potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego, zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, braku okoliczności, o której mowa w art. 12 w/w ustawy o pomocy społecznej.

Zdaniem organu odwoławczego organ I instancji przeprowadził w sprawie kompleksowe postępowanie wyjaśniające. Biorąc pod uwagę, że postępowanie dotyczyło osoby zmarłej, organ I instancji podjął wszelkie możliwe działania zmierzające do ustalenia kompletnych danych o sytuacji rodzinnej i materialnej S. M. Pracownicy Ośrodka Pomocy Społecznej kilkakrotnie udali się pod adres w którym zmarły był zameldowany próbując ustalić uprawnienie do świadczeń na podstawie wywiadu z A. M. również tam zameldowanym. Wzywano go do osobistego stawiennictwa jednak bezskutecznie. W tej sytuacji w ocenie organu odwoławczego zarzut, iż przeprowadzone postępowanie nie było wszechstronne, jest bezzasadny.

Skargę na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] kwietnia 2007 r. złożył Szpital [...] w W. wnosząc o uchylenie tej decyzji jako niezgodnej z prawem.

W uzasadnieniu skargi wskazano, że w decyzja odmowna została wydana z naruszeniem przepisów, a całe postępowanie było przeprowadzone w sposób powierzchowny. Organ nie przeprowadził wywiadu środowiskowego, nie zebrał informacji, ani od zajmującego lokal A. M., ani od sąsiadów. Nie przeprowadzono rozeznania środowiskowego. Tymczasem możliwe było ustalenie, czy S. M. w okresie hospitalizacji spełniał kryterium dochodowe (art. 8 ustawy o pomocy społecznej), oraz że nie zachodzą okoliczności wskazane w art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Skarżący podkreślił, że organ mógł odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych tylko wtedy, gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe. Działanie organów administracji naruszało zasadę pogłębienia zaufania obywateli do organów Państwa jak również nie uwzględniało interesu społecznego jaki przemawiał za potwierdzeniem prawa do świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych.

W odpowiedzi na skargę, Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. wniosło o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje :

Skarga podlega uwzględnieniu.

Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego i postępowania administracyjnego. Sąd uznał, że w rozpatrywanej sprawie miało miejsce tego rodzaju naruszenie prawa, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji.

Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, że nie jest możliwe zebranie materiału dowodowego i wydanie decyzji potwierdzającej prawo S. M. do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przepisem art. 54 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U z 2005 r. nr 77. poz. 672).

Organ odwoławczy stwierdził nadto, że organ I instancji podjął wszelkie możliwe działania zmierzające do ustalenia kompletnych danych o sytuacji rodzinnej i materialnej zmarłego S. M.

Z oceną taką zgodzić się nie można. Wprawdzie przepis art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) stanowi, że w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej wymienionego świadczeniobiorcy, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonym w przepisach o pomocy społecznej, to jednak należy mieć na uwadze, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) przewiduje trzy odmienne sytuacje, kiedy decyzja o potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej może być wydana.

Zgodnie z art. 54 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzja taka może być wydana albo na wniosek świadczeniobiorcy ( niekiedy z inicjatywy własnej organu gminy), albo w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Te dwie odmienne sytuacje powodują, że interpretacja przepisów dotyczących postępowania przed wydaniem decyzji i gromadzenia materiału dowodowego niezbędnego do jej wydania podlegać będzie zasadniczym różnicom.

Z istoty stanu nagłego i udzielania świadczeń zdrowotnych w takim stanie zdrowia pacjenta wynika, iż dokonanie pewnych czynności przewidzianych przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego, będzie niemożliwe. Taka sama sytuacja zaistnieje w przypadku zgonu pacjenta po udzieleniu świadczenia, jak miało to miejsce w niniejszej sprawie.

Zdaniem Sądu przepis art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dlatego sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego. Przykładowo § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672) stanowi, że wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby której prawo ma zostać potwierdzone. Jest rzeczą oczywistą, że organ nie będzie mógł przeprowadzić stosownego wywiadu z osobą w miejscu jej zamieszkania w sytuacji gdy prowadzi ona wędrowny tryb życia, bądź gdy w wyniku zaistniałego stanu zdrowia nastąpił jej zgon, a całe postępowanie związane było z leczeniem szpitalnym udzielonym w stanie nagłym.

Tym niemniej nie wyklucza to zdaniem Sądu możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w oparciu o wszelkie inne dostępne źródła informacji oraz ich właściwą interpretację.

Wymaga tego również art. 7 kpa , który stanowi , że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Ponadto należy mieć na uwadze, iż przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które może dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Także rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego wydane na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej , określa zasady ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób i rodzin, na potrzeby wielu różnych, odmiennych postępowań.

Dlatego § 2 ust. 5 rozporządzenia stanowi, że pracownik socjalny na podstawie przeprowadzonego wywiadu dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

W ocenie Sądu można było w niniejszej sprawie dokonać takich ustaleń faktycznych dotyczących sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej zmarłego aby były wystarczające do sformułowania przez pracownika socjalnego wniosków i konkluzji.

W tej sytuacji rację ma skarżący wskazując, że obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Nadto słusznie podkreślono, że organ I instancji wykazał brak aktywności w zbieraniu materiału dowodowego, gdyż ocena sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej mogła być dokonana w oparciu o wiele innych źródeł np. informacje od sąsiadów, rodziny, na podstawie rozeznania środowiska w który żył S. M.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ zobowiązany będzie uwzględnić przedstawioną ocenę sprawy i przyjętą wykładnię przepisów.

Z powyższych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekał jak w sentencji.