Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 2928/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-02-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Służba zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: par. 4 ust. 1 pkt 3 lit. b
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tomasz Janeczko, , Sędzia WSA Wojciech Sawczuk (spr.), Sędzia WSA Andrzej Siwek, Protokolant specjalista Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 lutego 2020 r. sprawy ze skargi Szpitali P. sp. z o.o. z siedzibą w Ł. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2019 r. znak [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz Szpitali P. sp. z o.o. z siedzibą w Ł. kwotę 697 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

I.

Decyzją z dnia [...] października 2019 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1-2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 1127 ze zm. - dalej jako ustawa):

1) uznał praktykę stosowaną przez [...] Sp. z o.o. z siedzibą w [...] (zwaną dalej "podmiotem leczniczym", "Centrum", "Szpitalem" lub "Spółką"), polegającą na niezapewnieniu przez Spółkę:

a) właściwej obsady lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, który całodobowo wykonywałby badania tomografii komputerowej (TK) w zakładzie podmiotu leczniczego: Szpital [...];

b) właściwej obsady lekarzy na Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz na Oddziale Pediatrycznym z Pododdziałem Neonatologicznym w Centrum Dializa - Szpital [...], tj. minimalnych norm zatrudnienia lekarzy stanowiących równoważnik co najmniej 2 etatów;

c) właściwej obsady personelu medycznego w komórce organizacyjnej Spółki: Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy [...] w [...], tj. minimalnych norm zatrudnienia lekarzy, psychologów lub psychologów posiadających tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej

- za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym, o którym mowa w art. 8 zd. 1 ustawy, oraz nakazał jej zaniechanie;

2) zobowiązał Szpital do złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym dziewięćdziesięciodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań polegających na dostosowaniu się do norm zatrudnienia określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 2295 - dalej jako rozporządzenie szpitalne), w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych (Dz. U. z 2008 r., nr 59, poz. 365 ze zm. dalej jako rozporządzenie ws. rentgenodiagnostyki) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1658 ze zm. - dalej jako rozporządzenie pielęgnacyjne), które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów;

3) nadał decyzji w pkt 1 rygor natychmiastowej wykonalności.

W uzasadnieniu zajętego stanowiska wyjaśnił, że zgodnie z art. 8 zd. 1 ustawy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Celem tego przepisu jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Przy tym podmiot leczniczy powinien kierować się zasadą ostrożności i zapewnić takie warunki udzielania tych świadczeń, które to bezpieczeństwo zapewnią.

Szpital realizując umowę z NFZ ma obowiązek spełnić wymagania określone m.in. w rozporządzeniu szpitalnym oraz w rozporządzeniu pielęgnacyjnym. Realizując świadczenia w zakresie diagnostyki obrazowej ma z kolei obowiązek stosować przepisy rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki.

Zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b. rozporządzenia szpitalnego świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych, o których mowa w § 3 ust. 1, w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, z wyłączeniem świadczeń realizowanych w szpitalnym oddziale ratunkowym, izbie przyjęć, wyjazdowym zespole sanitarnym typu "N" oraz zespole transportu medycznego, powinien zapewniać całodobowy dostęp do badań tomografii komputerowej. Zgodnie zaś z § 6 ust. 2 rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki w jednostce ochrony zdrowia udzielającej świadczeń zdrowotnych w zakresie tomografii komputerowej zatrudnia się co najmniej jednego lekarza specjalistę w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej w każdej pracowni, na każdą zmianę roboczą. Niewątpliwie Szpital jest jednostką ochrony zdrowia udzielającą świadczeń zdrowotnych w zakresie tomografii komputerowej. Tym samym powinien spełnić wskazaną w tym przepisie normę zatrudnienia lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Norma ta wynosi co najmniej jeden lekarz posiadający ww. specjalizację, w każdej pracowni oraz na każdą zmianę roboczą. Mając na uwadze fakt, że Szpital udziela świadczeń zdrowotnych stacjonarnie i całodobowo, a więc realizuje rodzaj działalności leczniczej, o której mowa w art. 8 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. 2018 r. poz. 2109 ze zm.), powinien zapewnić zmiany robocze przez całą dobę. Niedopuszczalna jest sytuacja w której np. w niedziele nie organizuje się zmiany roboczej, pomimo że dany podmiot leczniczy udziela świadczeń zdrowotnych. Szpital powinien zatem zapewnić dyżur co najmniej jednego lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej przez całą dobę.

W piśmie z dnia 18 stycznia 2018 r. skierowanym do Narodowego Funduszu Zdrowia Szpital wyjaśnił, że lekarze radiolodzy są zatrudnieni w godzinach rannych i popołudniowych. Przy tym przyznał, że nie ma obsady całodobowej. Zawarł umowę na podwykonawstwo z [...] S.A. oraz z [...] Centrum Medycznym w [...] na realizację badań tomografii komputerowej (TK). Wskazał również, że dostępni są całodobowo technicy radiologii, którzy wykonują badania TK i RTG.

Organ podzielił argumentację Narodowego Funduszu Zdrowia, który nie uznał wyjaśnień Szpitala, że całodobowe wykonywanie badań TK jest zapewnione przez podwykonawstwo. Jak wynika z rejestru podmiotów leczniczych zarówno [...] S.A. jak również [...] Centrum Medyczne w [...] nie posiadają komórek organizacyjnych zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie "Szpital [...]". Szpital musi zatem przewozić pacjentów do ww. podmiotów leczniczych. To jednak nie może dotyczyć pacjentów w stanie ciężkim, np. ze świeżym udarem mózgu. Taki pacjent powinien być zdiagnozowany na miejscu w danym podmiocie leczniczym, gdyż jego transport może narazić go na utratę życia lub zdrowia.

Organ uznał także, że Spółka naruszyła normy związane z obsadą personelu w jednostkach opisanych w pkt 1 lit. b) i c) decyzji, a określonych w załączniku nr 3 część 1, lp. 9 i 36 rozporządzenia szpitalnego a także w załączniku nr 4, lp. 1 Lekarze, pkt 1 i Lp 1 Pozostały personel, pkt 1 rozporządzenia pielęgnacyjnego.

Zatrudnienie jednego lekarza na Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz na Oddziale Pediatryczny z Pododdziałem Neonatologicznym w "Centrum Dializa - Szpital [...]" nie spełnia ww. norm zatrudnienia.

Z kolei z uwagi na ilość łóżek zgłoszonych do rejestru podmiotów leczniczych w komórce organizacyjnej Spółki: Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy [...] w [...], tj. 51, Szpital powinien zapewnić co najmniej: 1,45 etatu lekarza, 0,72 etatu psychologa lub psychologa posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej (łącznie 28,8 godzin w tygodniu).

Powołując się na treść art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, który wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie praw pacjentów organ podkreśl, że ustawodawca kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenia jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Stosowanie przedmiotowych praktyk przez Szpital nie było adresowane do konkretnej osoby lecz było wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta.

W niniejszej sprawie powstrzymano się od zapewnienia właściwej obsady lekarskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami rozporządzeń. Minimalne normy zatrudnienia służą zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów a niewypełnianie tych norm naraża pacjentów na utratę życia lub zdrowia.

Jednocześnie działając na zasadzie art. 64 ust. 2 ustawy, Rzecznik Praw Pacjenta nałożył na Szpital obowiązek złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania niedozwolonych praktyk.

II.

Skargę na powyższą decyzję wywiodła Spółka kwestionując ją w całości i zarzucając naruszenie:

1. § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia szpitalnego, popełnione na skutek jego błędnej wykładni w wyniku której przyjęto, że świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych, o których mowa w § 3 ust. 1 tego rozporządzenia, w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, obowiązany jest zapewniać całodobowy dostęp do badań TK w miejscu udzielania tych świadczeń i przez personel zatrudniony w tym miejscu,

2. nieprawidłowe ustalenie stanu faktycznego, tj. ustalenie, że w strukturze Skarżącej Spółki, będącej podmiotem leczniczym, nadal funkcjonują zakłady lecznicze: "Centrum Dializa - Szpital [...]" i "Centrum Dializa - Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy [...]", czego konsekwencją było nieuzasadnione skierowanie zaskarżonej decyzji do Skarżącej, albowiem powyższe zakłady nie funkcjonują od dnia 1 sierpnia 2019 r. w strukturze Skarżącej, a zatem nie może być ona adresatem nakazów zawartych w punktach 1 b) i 1 c) zaskarżonej decyzji.

Spółka wniosła o:

1. uchylenie zaskarżonej decyzji w części, tj. w pkt 1a) oraz w pkt. 2 i 3 w zakresie, w jakim dotyczą one pkt 1a),

2. stwierdzenie nieważności zaskarżonej decyzji w pkt 1b) i 1c) oraz w pkt 2 i 3 w zakresie, w jakim dotyczą one pkt 1b) i 1c),

3. orzeczenie o kosztach postępowania.

Zdaniem Spółki żaden przepis rozporządzenia szpitalnego ani żaden inny akt prawny, nie zobowiązuje świadczeniodawcy udzielającego świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, do zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK w miejscu udzielania tych świadczeń i przez personel zatrudniony w tym miejscu, bezpośrednio przez samego świadczeniodawcę. W szczególności nie zobowiązuje do tego § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia. Przepis ten stanowi o obowiązku zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK, ale nie określa w żadnej mierze sposobu zapewnienia takiego dostępu, a zwłaszcza nie stanowi, że dostęp ten ma odbywać się w miejscu udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przez personel zatrudniony w tym miejscu bezpośrednio przez świadczeniodawcę. Jeżeli tak miałoby być, ustawodawca nie rozdzielałby obowiązków świadczeniodawcy przewidzianych w § 4 ust. 1 pkt 3 i pkt 4 rozporządzenia szpitalnego na dwie odrębne jednostki redakcyjne i nie formułowałby ich w odmienny sposób. W § 4 ust. 1 pkt 4 tego rozporządzenia zastrzeżono nie tylko obowiązek całodobowego zapewnienia dostępu do badań, ale dodano również, że ma się to odbywać "w lokalizacji", a zatem w miejscu udzielania świadczeń gwarantowanych. Zastrzeżenia takiego brak w § 4 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, co oznacza, że całodobowy dostęp do badań TK nie musi być zapewniony "w lokalizacji". Wobec powyższego, zapewnienie całodobowego dostępu do badań TK, może odbywać się również w inny sposób, niż tylko wykonywanie takich badań przez całą dobę "w lokalizacji", czyli w miejscu udzielania świadczeń gwarantowanych, o których mowa w § 3 ust. 1 przedmiotowego rozporządzenia, w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, np. przy pomocy podwykonawców i w miejscach wykonywania tych badań przez tych podwykonawców, a świadczeniodawca główny obowiązany jest zapewnić pacjentowi wymagającemu takich badań właściwy transport do podwykonawcy. Odnosząc się do argumentu Rzecznika Praw Pacjenta, jakoby taka organizacja wykonywania badań TK zagrażała pacjentom w stanie ciężkim, np. ze świeżym udarem mózgu, podnieść należy, że Skarżąca nie posiada umowy z NFZ na leczenie świeżych udarów, czyli na tzw. grupy A48, A51, wobec czego nie jest uprawniona do udzielania takich świadczeń i Pogotowie Ratunkowe takich pacjentów do Szpitala w [...] nie przywozi, a nawet, gdyby taki pacjent trafił do tego szpitala, to i tak musiałby zostać przetransportowany do innego szpitala, posiadającego stosowną umowę z NFZ, i nie miałby wykonywanego badania TK w Szpitalu w [...].

Skarżąca zapewnia całodobowo zatrudnienie techników radiologii, którzy uprawnieni są do wykonania badania TK, nie posiadają jedynie uprawnień do opisywania tych badań. Równocześnie Skarżąca posiada stosowne umowy na podwykonawstwo zarówno badań TK, jak i samych ich opisów, z dwoma innymi świadczeniodawcami. Skarżąca może zatem w każdej chwili, przez całą dobę, wykonać badanie TK, a jedynie o jego opis zwrócić się do podwykonawcy. W maju 2019 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej wykonywanej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych (Dz. U. 2019 r. poz. 834) dopuszczające i uznające teleradiologię (a zatem praktykę stosowaną przez Skarżącą, a uznaną w zaskarżonej decyzji za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów) za praktykę prawidłową i mieszczącą się we współczesnych standardach lecznictwa.

Zaskarżoną decyzją nałożono na Skarżącą również obowiązki związane z prowadzeniem zakładów leczniczych "Centrum Dializa - Szpital [...]" i "Centrum Dializa - Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy [...]". Skarżąca od ponad dwóch miesięcy przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie prowadziła już powyższych zakładów. Przekazane one zostały do prowadzenia, na mocy porozumienia z dnia 19 czerwca 2019 r., w dniu 1 sierpnia 2019 r. [...] Sp. z o.o. z siedzibą w [...]. Zbycie to oznacza, że Skarżąca nie ma jakiegokolwiek wpływu na wskazane jednostki, a tym samym nie mogą być na nią nakładane jakiekolwiek zobowiązania z tego tytułu. Skarżąca była wprawdzie stroną postępowania prowadzonego przez Rzecznika, jednakże w zakresie zakładów leczniczych "Centrum Dializa - Szpital [...]" i "Centrum Dializa - Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy [...]" utraciła w toku tego postępowania taki status, a zatem zaskarżona decyzja z dnia [...] października 2019 r., w zakresie jej punktów 1 b) i 1 c) skierowana została do podmiotu niebędącego w tym zakresie już stroną. Zaskarżona decyzja była niewykonalna w dniu jej wydania i jej niewykonalność ma charakter trwały.

III.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w istocie podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Organ zwrócił dodatkowo uwagę, że rozporządzenie ws. teleradiologii nie precyzuje terminu w którym miałaby być wykonana usługa tego rodzaju. Nie ulega wątpliwości, iż w przypadku całodobowej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej w podmiocie leczniczym ocena i opis obrazu nastąpiłaby we wcześniejszym terminie (brak konieczności przesyłania, upewniania się co do jakości obrazu, kontaktowania się lekarzy z różnych podmiotów), co zwiększyłoby bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów.

Powołując się na art. 64 ust. 5 ustawy organ zauważył, że co do kwestii nie funkcjonowania zakładów leczniczych określonych w pkt 1 lit. b) i c) decyzji w strukturze Skarżącej to nie zostało wykazane, że doszło do zaniechania praktyk będących przedmiotem decyzji. W konsekwencji skoro Szpital nie wykazał, iż zaniechał stosowania tych praktyk, jak również nie poinformował organu, iż doszło do zmian w jego strukturze, Rzecznik był zobowiązany do wydania decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy. Nadto, Strona była informowana o zakończeniu postępowania, zgromadzeniu materiału dowodowego i możliwości wypowiedzi, z czego nie skorzystała.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

IV.

Skarga jest zasadna, choć Sąd nie podziela wszystkich sformułowanych w niej argumentów oraz żądań co do kierunku rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę, że istotą postępowania prowadzonego przez Rzecznika była próba udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy Skarżąca tj. [...] Sp. z o.o. z siedzibą w [...], stosuje w podległych jej jednostkach tego rodzaju praktykę, która zasługuje na uznanie jej za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością.

Nie ma i nie może być w związku z tym jakiejkolwiek wątpliwości, że aby można było przypisać Spółce naruszenie owych zbiorowych praw pacjentów, jednostka organizacyjna z działaniem której Rzecznik wiąże konkretne wadliwości w działaniu musi znajdować się w strukturze (gestii) podmiotu, do którego ostatecznie skierowana zostanie decyzja stwierdzająca naruszenia. Inaczej mówiąc, jeżeli naruszenie wiązane jest z funkcjonowaniem określonej jednostki organizacyjnej danego podmiotu leczniczego to co do zasady, na datę orzekania przez organ wadliwie działająca jednostka organizacyjna adresata decyzji musi się znajdować w jego strukturze organizacyjnej, tak aby możliwe było przypisanie mu odpowiedzialności za jej wadliwe funkcjonowanie (Sąd pozostawia przy tym pole do odmiennej interpretacji np. z uwagi na to gdyby zmiany organizacyjne w kontrolowanym podmiocie zmierzały do obejścia prawa bądź unikania odpowiedzialności przed Rzecznikiem).

Analiza dokumentów zgromadzonych w sprawie wskazuje, że organ sprawdził wewnętrzną organizację Skarżącej Spółki na dzień 20 sierpnia 2019 r. przyjmując, że w jej ramach funkcjonują jednostki opisane w pkt 1 lit. b) i c) decyzji. W tym zakresie organ posiłkował się wydrukiem z rejestru podmiotów medycznych, prowadzonym przez właściwy organ na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.). Rejestr ten jest przy tym dostępny również w formie elektronicznej pod adresem internetowym https://[...]

Zarzut jaki należy zatem postawić organowi w tych konkretnych okolicznościach sprawy to brak ustalenia najbardziej aktualnych danych o Skarżącej, jakie możliwe były do prostego pozyskania chociażby za pośrednictwem wspomnianego rejestru i wskazanej strony internetowej. Rejestr został bowiem utworzony na podstawie art. 100 i nast. ustawy o działalności leczniczej i zawiera informacje niezbędne do określenia aktualnej struktury organizacyjnej danego podmiotu medycznego, który - tak jak w tym przypadku - podlega ocenie organu. Sąd dostrzega oczywiście, iż Spółka, będąc zawiadomioną o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i zgłaszania wniosków dowodowych, nie poinformowała organu o dokonanych z dniem 1 sierpnia 2019 r. zmianach organizacyjnych, czym niewątpliwie naruszyła co najmniej dobre obyczaje, czy nawet zasadę koniecznej współpracy strony z organem w wyjaśnieniu istoty sprawy, którą można wywieść z art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm. - dalej jako k.p.a.). Niezależnie jednak od takiego postępowania Spółki, organ naruszył przepisy postępowania, tj. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy i art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm. - dalej jako p.p.s.a.). Należy podkreślić, iż pomiędzy ostatnią weryfikacją przez Rzecznika statusu organizacyjnego Skarżącej a datą wydania decyzji upłynęło bez mała 2 miesiące. W tych okolicznościach nie może budzić zastrzeżeń twierdzenie, że organ w omawianej kwestii nie wyjaśnił istoty sprawy w stopniu niezbędnym dla prawidłowego jej rozstrzygnięcia. Ponownie badając sprawę Rzecznik uwzględni zatem aktualną organizację Spółki.

Sąd nie podziela natomiast zarzutu Spółki, że w sprawie doszło do wady kwalifikowanej skutkującej nieważnością decyzji ze względu na jej skierowanie do podmiotu nie będącego stroną postępowania oraz ze względu, że decyzja była i jest w związku z tym niewykonalna a jej niewykonalność ma charakter trwały - art. 156 § 1 pkt 4 i 5 k.p.a.

Nie ma wątpliwości, że Spółka była i nadal jest stroną postępowania, zaś zmiany w jej strukturze organizacyjnej nie mogą świadczyć a limine o tym, że organ skierował decyzję do podmiotu niebędącego stroną w sprawie w rozumieniu art. 156 § 1 pkt 4 k.p.a. Taka sytuacja w tym przypadku nie występuje, bowiem zmian organizacyjnych kontrolowanej jednostki i zbycia określonych elementów przedsiębiorstwa, z działalnością których organ wiąże naruszenia, nie można utożsamiać automatycznie z wadą kwalifikowaną skierowania decyzji w ogóle nie do strony postępowania.

Nie zachodzi też przesłanka niewykonalności (pierwotnej i wtórnej) wydanej przez Rzecznika decyzji gdyż samo rozstrzygnięcie (a więc ustalenie wadliwej praktyki i nakazanie jej zaprzestania - bez względu czy jest słuszne czy nie czego Sąd w tym przypadku nie ocenia) jak najbardziej podlegać może wykonaniu. Rzecz w tym, że Spółka łączy niewykonalność decyzji z okolicznością, że nie jest już właścicielem danej jednostki organizacyjnej, której funkcjonowanie zanegował Rzecznik. Nie jest to jednak sytuacja niewykonalności decyzji. Zakładając, że naruszenie stwierdzone przez Rzecznika jest trafnie podniesione, decyzja jest wykonalna jednakże inny jest podmiot, który powinien zostać do tego zobowiązany przez organ.

V.

Nie jest słuszne stanowisko Rzecznika wyrażone w pkt 1 lit. a) decyzji. Organ prezentuje następujące przekonanie co do kwestii naruszenia przez Spółkę zbiorowych prawa pacjentów. Otóż jego zdaniem, skoro w rozporządzeniu szpitalnym w § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) zobowiązano świadczeniodawcę udzielającego świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej do spełnienia warunku w postaci zapewnienia całodobowego dostępu do badań tomografii komputerowej (TK), zaś z § 6 ust. 2 rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki wynika, że w jednostce ochrony zdrowia udzielającej świadczeń zdrowotnych w zakresie tomografii komputerowej zatrudnia się co najmniej jednego lekarza specjalistę w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej w każdej pracowni, na każdą zmianę roboczą, to należy przyjąć, że skoro Szpital funkcjonuje całą dobę (organizuje zmiany personelu na każde 24 godziny), to oznacza to, że winien zapewnić obsadę odpowiednich lekarzy w pracowni tomografii komputerowej również przez 24 godziny na dobę.

Należy w kontekście tego zauważyć, iż oceniając powyższą problematykę organ po pierwsze nie odniósł się do wszystkich argumentów strony i okoliczności wynikających z rozporządzeń mających w tego rodzaju kwestii zastosowanie. Po drugie, zdaje się nie dostrzegać istoty cytowanych regulacji, zwłaszcza w odniesieniu do reguły kolizyjnej lex specialis derogat legi generali w odniesieniu do rozporządzeń dotyczących zagadnień udzielania świadczeń danego rodzaju.

Nie przesądzając ostatecznego kierunku merytorycznego rozstrzygnięcia należy zwrócić uwagę, że zestawiając dwa akty prawne, jeden odnoszący się stricte do funkcjonowania podmiotów medycznych w ramach świadczonej opieki szpitalnej (a więc mający wprost i bezpośrednie przełożenie na działalność Skarżącej, którego realizacja jest wymagana umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia), drugi zaś regulujący funkcjonowanie pracowni TK, organ nie dostrzega ich wzajemnej relacji, a przynajmniej nie daje temu wyrazu w uzasadnieniu decyzji.

Sąd zwraca zatem uwagę, że w rozporządzeniu szpitalnym ustawodawca posługuje się dwojakim rozróżnieniem jeżeli chodzi o określenie wymaganych usług, jakie winny zostać zabezpieczone w ramach udzielanych świadczeń gwarantowanych. Otóż w odniesieniu do niewątpliwie koniecznego zapewnienia dostępu do badań TK wskazano w powołanym już § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia szpitalnego, że usługa taka ma zostać zapewniona całodobowo. Z kolei w tym samym akcie, w § 4 ust. 1 pkt 4 lit. a) i b) wskazano na konieczność zapewnienia całodobowo w lokalizacji realizacji badań: radiologicznych (RTG) i ultrasonograficznych (USG), zgodnych z profilem udzielanych świadczeń. Do tych dwóch regulacji rozporządzenia szpitalnego, odmiennie określających miejsce, w którym należy zapewnić poszczególne badania (w przypadku TK całodobowo, zaś w przypadku RTG i USG całodobowo w lokalizacji) organ się w ogóle nie odniósł, nie prezentując własnego stanowiska, zwłaszcza dlaczego prawodawca w jednym akcie prawnym regulującym udzielanie świadczeń szpitalnych rozróżnia co do niektórych badań obowiązek zapewnienia ich całodobowo w miejscu (lokalizacja szpitala), zaś do innych (TK) takiego obowiązku nie nakłada. Inaczej mówiąc, organ nie odnosi się do tego, dlaczego w jego ocenie nie ma znaczenia to, że prawodawca w jednym akcie prawnym różnicuje obowiązki świadczeniodawcy na takie które muszą być "realizowane całodobowo w lokalizacji" i takie do których dostęp musi być zapewniony jedynie całodobowo.

Zamiast tego organ odwołuje się literalnie do rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki, wskazując że w jego § 6 ust. 2 przewidziano konieczność zapewnienia w każdej pracowni TK obsady co najmniej jednego lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej na każdą zmianę roboczą. Tymczasem możliwa jest taka wykładnia owych przepisów, że w ramach gwarantowanych świadczeń medycznych z zakresu hospitalizacji i hospitalizacji planowej co prawda istnieje konieczność zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK, jednakże nie musi to się odbywać poprzez dostęp w pracowni znajdującej się u tego świadczeniodawcy lub przy pomocy lekarzy wyłącznie zatrudnionych w tej jednostce i obecnych w każdym czasie. W kontekście tego rzecznik nie odniósł się również do obowiązującego rozporządzenia ws. teleradiologii, dopuszczającego możliwość opisu wykonanego badania przez lekarza na odległość. Organ widzi te regulacje, jednakże zdaje się nie dostrzegać wątpliwości jakie nasuwają się w ramach ich wykładni literalnej. Zauważyć należy, że przyjęcie stanowiska organu (o konieczności zapewnienia zawsze obsady lekarskiej w pracowni TK), powodowałoby w zasadzie zbędność rozporządzenia ws. teleradiologii.

Sąd zwraca końcowo uwagę na podstawę prawną wydania rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki oraz to, że ustala ono minimalne wymagania dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych - § 1 pkt 1. Rozporządzenie szpitalne w § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) nakazuje zaś zapewnienie dostępu do badań. Pojęcia te nie są z pewnością tożsame. Świadczenie zdrowotne zostało generalnie zdefiniowane w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej i stanowi pewien kompleks czynności, na które składają się konieczne badania. Na wyraźne rozróżnienie w tym zakresie wskazuje także art. 11 powołanej ustawy, zrównujący w konkretnym przypadku badania (diagnostyczne) z pojęciem świadczenia zdrowotnego.

Materia ta jest tym samym nieco bardziej skomplikowana niż uważa Rzecznik i nie da się postawić prostego znaku równości pomiędzy wymogiem z § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia szpitalnego a § 6 ust. 2 rozporządzenia ws. rentgenodiagnostyki. W ogóle nie rozważono relacji pomiędzy "udzielaniem świadczeń" a "zapewnieniem dostępu do badań" w ramach udzielanych świadczeń szpitalnych".

Końcowo należy podkreślić, że Rzecznik powołuje się na liczne kontrole NFZ, które takową praktykę Szpitala [określoną w pkt 1 lit. a) decyzji] miały podważyć. Nie przedstawia jednak ich skutków, w szczególności czy owa wadliwa praktyka, która przecież trwa nadal, została przez NFZ w jakikolwiek inny, władczy sposób zakwestionowana np. poprzez wypowiedzenie umowy, nałożenie sankcji itp. Sam wynik kontroli nie przesądza jeszcze o tym, czy poczynione ustalenia są prawidłowe.

Powyższe uwagi Sąd czyni w kontekście art. 59 ust. 1 ustawy, który przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie m.in. bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

W kontekście sporu prawnego o zakres świadczonych obowiązkowo usług w ramach leczenia szpitalnego nie można swobodnie przyjąć, aby zaszły wyraźne i oczywiste podstawy, by w tych okolicznościach uznać praktykę Szpitala za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Bez wyjaśnienie wskazanych kwestii jest to niemożliwe.

W konsekwencji Sąd orzekł o uchyleniu zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. uznając, że organ naruszył art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy.

O kosztach postępowania, na które składają się: uiszczony wpis od skargi w kwocie 200 zł, wynagrodzenie pełnomocnika profesjonalnego w kwocie 480 zł i opłata od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł, orzeczono na podstawie art. 200 i 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt. 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1800 ze zm.)

-----------------------

14